Betänkande med förslag till steriliseringslag

= tdC7s; National Library of Sweden

Denna bok digitaliserades på Kungl. biblioteket år 2012

STATIONS OFFENTLIGA

UTREDNINGAR

1029:14

S O C I A 1 D E P A UT E M I; N T E T

BETÄNKANDE MED FÖRSLAG TILL

STERILISERINGSLAG AVGIVET A V

TILLKALLADE

SAKKUNNIGA

DEN 30 APKIL 1929.

S T O C K H O L M 19

2 1)

Statens offentliga utredningar 1929 Kronologisk 1. Betänkande och förslag till förenkling av organisation och förvaltning å flottans stationer och varv samt örlogsdepån i Göteborg. Vissa byggnadsarbeten m. m. vid flottans station i Stockholm. (Supplement till del 3. Lokilfrågor.) Beckman. 80 s. Fö. 2. Betlnkande och förslag angående vissa ekonomiska spörsmål berörande enskilda järnvägar. Beckman. 64 s. K. 3. Betlnkande och förslag angående tryggande av hos enskild arbetsgivare anställd personals rätt till utfäst penEion. Norstedt. 92 s. Ju. 4. Svenska aktiebolags balansräkningar åren 1911—1925. Tiden. 529 s. Fi. 5. Redogörelse för de ecklesiastika boställena. 6. Kopparbergs län. Av Henrik Bovin. Beckman, lij, 718 s. E. 6. Utredning och förslag rörande studieunderstöd åt lärjungar vid statens läroverk och med dem jämförliga läroinstalter. Norstedt. 107 s. 14 pl. E. 7. Berättelse rörande studier i vissa sinnessjukvårdsfrågor — sirskilt arbetsterapi och hjälpverksamhet — i Danmark, Tyskland, Holland och Schweiz. Norstedt. 117 s. S.

förteckning 8. 1928 års tjänstesakkunnigas utredning och föirslag i fråga om underofficerarnas tjänsteställning. Fahlcjrantz. 90 s. Fö. 9. Betänkande med förslag till lagstiftning om åtgärder mot lösdriveri samt åtgärder mot sedeslöst levemie av samhällsskadlig art. Norstedt. 208 s. S. 10. Utredning och förslag rörande praktisk lärarkiurs för blivande lärare vid de allmänna läroverken m. fl. undervisningsanstalter. Norstedt. 116 s. E. 11. Förslag till omorganisation av rättsobducentväisendet m. m. Norstedt. 66 s., 1 karta. S. 12. Lagberedningens förslag angående vissa internationella rättsförhållanden. 1. Förslag till konvention mellan Sverige, Danmark, Finland och Norge innehållande internationellt privaträttsliga bestämmelser om äktemskap, adoption och förmynderskap m. m. Norstedt. 130 s. Ju. 13. Lagberedningens förslag angående vissa internationella rättsförhållanden. 2. Förslag till konvention mellan Sverige, Danmark, Finland och Norge angåemde indrivning av unélerhållsbidrag m. m. Norstedt. 59 s. Ju. 14. Betänkande med förslag till steriliseringslag. Beckman. 111 s. S.

Aniil. Om särskild tryckort ej angives, är tryckorten Stockholm. Bokstäverna med fetstil utgöra begynnelsebokstäverna till det departement, under vilket utredningen avgivits, t. ex. E. = ecklesiastikdepartementet, Jo. = jordbruksdepartementet. Enligt kungörelsen den 3 febr. 1922 ang. statens offentliga utredningars yttre anordning (nr 98) utgivas utredningarna i omslag med enhetlig färg för varje departement.

STATENS OFFENTLIGA UTREDNINGAR

1929:14

SOCIALDEPARTEMENTET

BETÄNKANDE MED FÖRSLAG TILL

STERILISERINGSLAG A V G I V E T AV TILLKALLADE

SAKKUNNIGA

DEN 30 APRIL 1929.

STOCKHOLM 1929 K. L. BECKMANS BOKTRYCKERI [1016 29]

3 Till Herr Statsrådet och Chefen för Kungl Socialdepartementet

G

ENOM B E S L U T DEN 30 D E C E M B E E 1927 bemyndigade Kungl. Maj:t dåvarande statsrådet och chefen för socialdepartementet att tillkalla högst fem sakkunniga att inom departementet biträda med utredning angående medgivande till sterilisering i vissa fall av sinnesslöa, sinnessjuka och fallandesjuka. Med anledning av detta bemyndigande tillkallade statsrådet såsom sakkunniga undertecknade Lindstedt, Essen-Möller, Sjövall och Wigert, därvid undertecknad Lindstedt tillika förordnades att vara de sakkunnigas ordförande och sekreterare. Såsom biträdande sekreterare hava de sakkunniga anställt e. o. hovrättsnotarien Carl Borgström i Lund. Till de sakkunniga hava för att tagas i övervägande vid uppdragets fullgörande överlämnats dels genom remiss den 9 januari 1928 följande handlingar, nämligen 1) av kungl. medicinalstyrelsen den 28 oktober 1924 avgiven utredning i ärendet med därvid fogade bilagor; 2) andra lagutskottets utlåtande nr 24 vid 1922. års riksdag; 3) ett särtryck ur förhandlingar vid nordiska psykiatriska kongressen 1922 innefattande en uppsats av Alfred Petrén om steriliseringsproblemet; 4) en år 1922 till trycket befordrad uppsats av Gunnar Hedrén med titel »Några reflexioner med anledning av till vid innevarande riksdag väckta motionen om utredning rörande sterilisering av sinnesslöa m. fl.»; samt 5) en av Mjölby stads fattigvårdsstyrelse den 16 december 1924 till statens fattigvårdsinspektör avlåten, av bilaga åtföljd skrivelse, innefattande upplysningar rörande vissa sinnesslöa, dels ock två genom särskilda remisser överlämnade, av enskilda personer gjorda framställningar i ämnet. Från utrikesdepartementet hava de sakkunniga infordrat upplysningar rörande steriliseringsfrågans läge i vissa främmande länder. Under arbetets gång hava särskilda utredningar verkställts, av undertecknad "Wigert rörande de väsentligaste rönen beträffande sinnessjukdomarnas

4 ärftlighet, med särskild hänsyn till möjligheten att genom sterilisation åstadkomma en sjukdomsprofylax, av undertecknad Sjövall rörande sinnesslöhetens orsaker och ärftlighetens betydelse därvid, samt av Borgström rörande steriliseringsfrågans läge i vissa främmande länder. Därjämte har på hemställan av de sakkunniga professor emeritus B. Gadelius välvilligt tillhandahållit en av honom verkställd utredning rörande ärftlighetsgången vid fallandesot, avsedd att ingå i en av honom utarbetad uppsats rörande nämnda sjukdom. Dessa särskilda utredningar hava bilagts betänkandet. Sedan uppdraget numera slutförts, få de sakkunniga, med återställande av de till dem överlämnade handlingar, till Herr Statsrådet härmed vördsamt överlämna av motiv åtföljt förslag till steriliseringslag. Vid motiverna hava fogats de därtill hörande bilagorna I—IV.

GUSTAF LINDSTEDT. E L I S ESSEN-MÖLLER. Lund den 30 april 1929.

EINAR SJÖVALL.

VIKTOR WIGERT.

5 Förslag till

Steriliseringslag:. Härigenom förordnas, som följer:

!§• Föreligger grundad anledning antaga, att någon på grund av arvsanlag skall komma att till sina barn överföra sinnessjukdom, sinnesslöhet eller fallandesot, som gör dem oförmögna att taga vård om sig själva, må han efter tillstånd enligt denna lag underkastas medicinskt ingrepp, varigenom han berövas fortplantningsförmågan (sterilisering). Lag samma vare, där någon på grund av sjukdom, som ovan sagts, är varaktigt ur ståud att handhava vårdnaden om sina barn och skäl äro att antaga, att sjukdomen är ärftlig. Sterilisering må endast ske genom ingrepp av sådant slag, att i allmänhet skada till hälsan ej är därmed förenad. Sterilisering må ej äga rum å den, som ej uppnått den för äktenskaps ingående stadgade lägsta ålder, med mindre särskilda skäl därtill äro; ej heller å sinnessjuk, där skälig förhoppning om hans tillfrisknande finnes. Ej må någon steriliseras, som ej med insikt om åtgärdens innebörd samtyckt därtill, eller någon steriliseras mot sitt nekande eller motstånd. Underårig, som står under annans vårdnad, må ej steriliseras utan dennes samtycke; ej heller må den, som på grund av rubbning i själsverksamheten eller stadigvarande missbruk av rusgivande medel är ur stånd att vårda sig själv, steriliseras utan förmyndarens samtycke. r

3§.

Tillstånd till sterilisering meddelas av medicinalstyrelsen. 4

§•

Vill någon, att sterilisering skall å honom företagas, göre ansökan därom hos medicinalstyrelsen. För underårig må ansökan ock göras av den, som har vårdnaden om honom, och för den, som är å allmän anstalt intagen, av anstaltens föreståndare. Förmyndare, som i 2 § tredje stycket avses, må ock göra ansökan i fråga om myndlingen. 5 §• Ansökan om sterilisering skall ske skriftligen och vara av sökanden egenhändigt undertecknad. Ansökningen skall vara åtföljd av prästbevis rörande den, vilken åtgärden avser, innefattande enahanda uppgifter som flyttningsbetyg, intyg av anför-

6 vanter, make eller andra rörande de omständigheter, som äro av betydelse för bedömandet, om sådant fall är för handen, att sterilisering må äga rum, intyg av legitimerad läkare angående verkställd undersökning av den, vilken ansökningen avser, samt, därest till åtgärden erfordras samtycke av annan än sökanden, egenhändigt undertecknad handling, vari samtycket givits. Läkarintyget skall innefatta bevis därom, att den, vilken ansökningen avser, så ock en var annan, vilkens samtycke jämlikt 2 § utgör villkor för steriliseringen, av läkaren upplysts om åtgärdens innebörd och följder samt med insikt om dem samtyckt till åtgärden. Ansökningen och de handlingar, som skola åtfölja den, skola, med undantag av prästbeviset, vara avfattade å formulär, som fastställts av medicinalstyrelsen. 6§Har ansökan om sterilisering rätteligen skett, pröve medicinalstyrelsen, så fort ske kan, om steriliseringen må äga rum. Är den, som ansökningen avser, gift och framgår ej av handlingarna, att den andre maken samtyckt till åtgärden, skall styrelsen, där så ske kan, bereda denne tillfälle att yttra sig över ansökningen. Erfordras eljest för prövningen ytterligare upplysningar, förelägge styrelsen sökanden viss tid att därmed inkomma. « §• Beslut om tillstånd skall skriftligen utfärdas. givas den tid, för vilken tillståndet gäller. Över beslutet må klagan ej föras.

I beslutet skall tillika an-

8§Meddelat tillstånd vare förfallet, där steriliseringen ej verkställts inom den i beslutet angivna tid.

9§Sterilisering skall verkställas å lasarett eller sjukstuga av där anställd läkare. Innan steriliseringen sker, skall läkaren erinra den, vilken åtgärden avser, om dess innebörd och verkan. Om verkställd sterilisering och vad därvid förekommit skall läkaren ofördröjligen insända meddelande till medicinalstyrelsen. 10 §• Läkare eller annan, som närvarit vid eller deltagit i handläggning av ärende angående sterilisering eller i sådant ärende avgivit intyg eller yttrande, må ej i oträngt mål yppa något av vad han därvid erfarit. Den häremot bryter bote från och med femtio till och med ett tusen kronor, där ej förseelsen enligt allmän lag är med svårare straff belagd. Böterna tillfalla Kronan. Förseelse, som i denna paragraf avses, må ej åtalas av allmän åklagare, där den ej av målsägaren till åtal angives. Denna lag träder i kraft den

7 Allmän motivering. Den moderna medicinska ärftlighetsforskningen har på många områden inledning kunnat belysa frågan, huru de sjukdomar, som kunna antagas bero på arvsanlag, nedärvas och giva sig tillkänna. Ej minst hava härvid de sjukdomar eller sjukliga tillstånd, vilkas symptombild helt eller huvudsakligen faller inom det psykiska området, varit föremål för uppmärksamhet. Flera av dessa sjukdomar äro av sådan art, att de för den sjuke omöjliggöra ett liv under vanliga samhälleliga former och inskränka hans förmåga av självförsörjning. I den mänskliga samlevnaden bliva dessa sjuka tärande och icke närande personer. Från samhällets synpunkt sett, måste det framstå som ett betydelsefullt önskemål att kunna förebygga födelsen av sådana individer, vilka genom arvsanlag äro predestinerade att måhända redan under barnaåren eller senare under livets verksamma skeden förete dylika psykiska rubbningar och vilka därjämte kunna föra det ogynnsamma arvsanlaget vidare till sina efterkommande. Så länge de sjuka endast utgöra ett fåtal av befolkningen, kunna de visserligen icke vålla samhället mera allvarliga olägenheter. Men situationen blir annorlunda, då deras antal är stort och särskilt om det ökas. J u färre de kulturbärande samhällselementen bliva, dess tyngre bliva också deras och hela samhällets bördor för underhållet och vården av de sjuka. De icke sjukas insats för samhället och dess förkovran minskas genom det arbete, som vården och underhållet av de sjuka och asociala nödvändiggöra. I diskussionen om dessa frågor användas ofta uttryck såsom »bättre och sämre rustade» eller »högvärdiga och mindervärdiga» individer. Det framgår emellertid av det redan sagda, att det här icke är fråga om högre och lägre samhällsklasser eller om ekonomiskt bättre eller sämre ställda eller ens om begåvade eller obegåvade i dessa ords alldagliga betydelse. Uttrycken hänföra sig å ena sidan till individer, som ur ärftlighetssynpunkt äro väl rustade och som samhället väl behöver, de må sedan tillhöra vilken samhällsklass som helst, å andra sidan till individer, vilka ur samma synpunkt äro att betrakta som sjuka och i biologiskt avseende mindervärdiga och beträffande vilka det ligger i samhällets intresse, att de uppträda i så litet antal som möjligt. Det nämnda samhällsintresset motiverar ett aktivt ingripande. Därvid kan man söka gå till roten och upphovet till det onda och med ingripandet eftersträva att helt utrensa de ifrågavarande sjukdomsanlagen ur befolkningen. Denna synpunkt är den rashygieniska i vidsträckt bemärkelse. Ingripandet kan också hava en mera begränsad uppgift och åsyfta att i möjligaste mån minska risken, att förefintliga sjukdomsanlag så förena sig eller utvecklas, att sjukdom uppstår. Denna synpunkt kan även, i inskränkt bemärkelse, kallas rashygienisk men bör bättre benämnas den sjukdomsprofylaktiska. Då härmed det samhälleliga intresset skjutits i förgrunden, så är icke sagt, att icke även humanitära synpunkter kunna framföras med krav på beaktande. För de personer, vilka leva eller önska leva i äktenskap och vilka såsom bärare av ödesdigra arvsanlag tyngas av sannolikheten att fortplanta detta arv till sin barnkrets, bör det vara ett berättigat önskemål att

8 bliva förskonade från ett sådant föräldraskap. Samhälleliga och individuella intressen gå här hand i hand. Den uppmärksamhet, som ägnas dessa sjukdomar, är sålunda synnerligen väl motiverad. Med särskild oro har mången iakttagit den officiella statistikens uppgifter, vilka kunna giva anledning till den uppfattningen, att sinnessjukdomarna skulle visa benägenhet att vinna ökad spridning. Enligt den engelska statistiken har sålunda exempelvis befolkningen i England och Wales sedan 1860-talet ungefär fördubblats, under det antalet sjukhusvårdade sinnessjuka fyrdubblats. I Preussen är utslaget än starkare; under de 3 årtiondena 1875—1905 ökades befolkningen med hälften, men de anstaltsvårdade sinnessjuka 4 gånger. I Sverige vårdades 1862 1 100 sjuka å sinnessjukhus; 60 år senare hade. antalet stigit till 12 000; befolkningen hade under tiden ökats med 50 %. År 1926 uppskattades de sinnessjukas antal i vårt land till 22 484, enligt de av kyrkoherdarna och hälsovårdsnämnderna lämnade uppgifterna. Emellertid får tolkningen av de siffror, som skulle angiva en ökning av antalet sinnessjuka, företagas med varsamhet. Till viss del kunna dessa siffror förklaras som uttryck för just den större uppmärksamhet, som valtid ägnar åt dessa sjukdomar. Omvårdnaden om de sjuka och elända företages på ett människovänligare sätt och i betydligt större omfattning nu än förr, och flera sjukdomsfall komma på grund härav i dagen. Till en sannolikt väsentlig del förklaras den ökning av antalet sinnessjukdomar, som statistiken synes utvisa, genom det tydligare framträdandet av sjukdomsanlaget, som det moderna samhället med den ökade fordringen på den enskilde föranleder. Likaså kan den höga frekvensen i särskilt de stora städerna till en del förklaras genom den attraktion, som livet därstädes utövar på en del själsligt egenartade, för sinnessjukdom disponerade individer. Det är genom dessa och andra omständigheter väl möjligt, att de stora siffrorna på sinnessjukdomsfrekvensen i vår tid icke betyda något annat än en starkare framtoning av sjukdomsanlag, som redan förut funnits i ungefär enahanda utbredning inom befolkningen. Även om emellertid denna sistnämnda möjlighet vid en kritisk granskning av det statistiska materialet framstår som den sannolika och man följaktligen äger rätt att ställa sig ganska tvivlande inför den påstådda faran av en mera väsentlig ökning av sinnessjukdomarna, hava dock de återgivna siffrorna genom själva sin storlek varit i hög grad ägnade att mana till allvarlig eftertanke. Detta understrykes ytterligare genom det besked i frågan ärftlighetsforskningen giver, varav framgår, hur vanskligt det är att hysa förhoppning om en mera avsevärd minskning i dessa sjukdomars utbredning. Analysen av de ärftliga sinnessjukdomarna har givit en inblick i utbredningen av de arvsfaktorer, på vilka anlagen för dessa sjukdomar grunda sig, och det kan beräknas, att dessa faktorer förekomma ofantligt mycket oftare inom befolkningen än sinnessjukdomarna själva. Det kan icke råda någon tvekan om att fortbeståndet av dessa sjukdomar till mycket avsevärd del just beror på de arvsfaktorer, som förefinnas starkt utbredda inom den icke sjuka befolkningen. Endast till mindre del fortplantas sinnessjukdomarna genom de sjuka personerna själva. Det måste följaktligen framstå som en betydelsefull samhällsuppgift att noggrant studera dessa förhållanden, för att därigenom insikt skall kunna förvärvas om de ändamålsenliga medlen för bekämpandet av dessa sjukdomar. I fråga om de sinnesslöa visar den officiella statistiken för vårt lands vidkommande under de senaste decennierna en relativt obetydlig ökning. Ar 1902 räknades i Sverige med 165 sinnesslöa på 100 000, år 1927 med 190. Denna statistiskt påvisade ökning är så föga betydande, att det i betrak-

9 tände av statistikens ökade noggrannhet under dessa årtionden snarast är troligt, att en minskning av antalet sinnesslöa föreligger, något som i sin tur torde få antagas i viss mån vara beroende därav, att den oansvariga barnalstringen bland vissa sinnesslöa, vilkas defekt är ärftligt betingad (närmast de imbecilla), kompenserats genom det hinder för fortplantning, som interneringsåtgärder åstadkommit. Denna omständighet kan dock icke rubba uppfattningen, att ett viktigt samhällsintresse förefinnes även på detta område. Den erfarenhet om dessa sjuka, som den under senare år alltmer förbättrade sinnesslövården givit, har föranlett mycket bestämda uttalanden om behovet av åtgärder till förebyggande av att de sinnesslöa giva upphov till avkomma. Särskilt hava erfarenheterna från ålderdomshem och andra fattigvårdsanstalter givit anledning till dylika uttalanden. Hur upprörande situationer, de sinnesslöas barnalstring kan föranleda, belyses särskilt tydligt av de rapporter, som ingivas av statens fattigvårdskonsulenter. Ur det betänkande (Statens offentliga utredningar 1927:28), som avgivits av professor Alfred Petrén, torde följande fall kunna anföras. På ett ålderdomshem födde en sinnesslö kvinna ett barn, fadern till barnet var även sinnesslö. Barnet blev fullkomlig idiot. I en kommun, där ålderdomshem saknas, funnos två sinnesslöa män och två sinnesslöa kvinnor, vilka förökade sig till elva stycken, alla idioter. I en kommun hyste fattigvården en sinnesslö »hustru» med fyra barn i åldern 13, 7, 5 och \x/2 år. Barnen voro allesamman mer eller mindre sinnesslöa. I en annan kommun hade en degenererad blind man, vars fader och syster voro blinda, gift sig med en »tidtals svagsint» kvinna och fem gossar föddes; tre av dem blevo blinda, en hade hjärtfel, en var mindre försigkommen och den yngste helt sinnesslö. Ä en större fattigvårdsanstalt vistades en sinnesslö kvinna, som även led av fallandesot. Under 4 års tid födde hon på anstalten 3 barn; redan förut hade hon 2 barn, båda kroppsligt och psykiskt undermåliga. I en annan fattiggård åter funnos sammanlagt icke mindre än 23 barn, födda av sinnessjuka, sinnesslöa eller brottsliga personer, vilka barn i allmänhet voro mer eller mindre undermåliga i fysiskt och psykiskt avseende. Slutligen kan anföras ännu ett fall, som nyligen kommit till de sakkunnigas kännedom. E n imbecill flicka flyttade samman med en man, som i ett sitt föregående äktenskap hade fyra barn, av vilka en var idiot och en hydrocephal; själv var han asocial, och kommunen hade måst taga hand om barnen. Flickan fick med honom ett barn, fick därefter en psykos och vårdas nu på anstalt. Att fall av ifrågavarande art skola vara i hög grad ägnade att föra tanken på frågan om åtgärder till förhindrande av en dylik barnalstring, som efter de yttre omständigheterna att döma från den ena generationen till den andra genom ärftlighet fortplantar de arvsfaktorer, vara de psykiska bristerna bero, är utan vidare uppenbart. Uppfattningen av sinnessjukdomarnas och sinnesslöhetens, liksom även Använda och om fallandesotens ärftlighet har, trots den bristfälliga kunskapen om dessa ifrågasatta sjukdomssjukdomars natur och sättet för deras nedärvning — i vårt land redan profylaktiska tidigt — föranlett åtgärder i sjukdomsprofylaktiskt syfte. Helt naturligt åtgärder. har den åtgärd, man i första hand tillgripit, blivit den otvivelaktigt när- Äktenskapsmast till hands liggande, nämligen förhindrandet av äktenskap, då kontraförbud. henterna eller någon av dem var behäftad med sådan sjukdom, som man med rätt eller orätt antog vara ärftlig. Tanken, att vissa ärftliga sjukdomar böra grunda äktenskapshinder, har även tidigt kommit till uttryck i lagbestämmelser, vilka, jämkade och vidare utvecklade, ingå i nu gällande lagstiftning uti såväl vårt eget land som ett flertal främmande länder.

10 Hos oss stadgade 1686 års kyrkolag, i 4 punkten av 16 kap. 2 §, att skillnad i trolovning tillätes, om ena parten var behäftad med »smittosamma och obotliga sjukdomar», därvid bland exemplen härpå angåvos fallandesot, vettlösa och raseri. För att sådan rättsverkan skulle knytas till sjukdomen, finge densamma antingen hava hemligen förelegat före trolovningen eller ock efteråt hava tillkommit. Sedan den smittosamma sjukdomens obotlighet behörigen konstaterats, skulle jämlikt 3 § av samma kapitel trolovningen upphävas, även mot kontrahenternas vilja. 1734 års lag upptog i 4 kap. 2 § giftermålsbalken samma grund för återgång av fästning som kyrkolagen för skillnad, men saknade motsvarighet till den senares uttryckliga stadgande om trolovningens hävande, oberoende av j^rkande från någon av kontrahenterna. En viss obestämdhet vidlådde därför lagbestämmelserna på detta område. I anledning av uppkommet tvivelsmål om rätta förståendet av 16 kap. 2 § kyrkolagen förklarades genom kungl. brevet av den 25 november 1757, att om någon för fallandesot känd person ville träda i äktenskap, först på angivet sätt skulle utrönas, om sjukdomen »är den rätta fallandesoten eller epilepsia idiopathica». Var detta fallet, skulle äktenskapet ej tillåtas. Förelåg däremot endast epilepsia sympatica, utgjorde detta intet hinder för äktenskap. Det kungl. brevet erbjuder för övrigt stort intresse därutinnan, att äktenskapsförbudet uttryckligen motiverades från rent rashygieniska synpunkter. Det heter sålunda ordagrant: »Och aldenstund efter Collegii medici härutinnan aflåtne underdånige utlåtande, de mast förfarne Läkare ifrån äldsta tider derom kommit öfwerens, at en rätt fallande sjuka, kallad Epilepsia Idiopathica, fortplantas ifrån Föräldrar på barn och barnabarn; och dageliga förfarenheten intygar, at föga någon med denna sjukdom behäftad gifves, så framt icke en af Dess Förfäder på Fäderneeller Möderne-sidan varit plågad med fallande soten; Men at derjemte denna fallande soten icke bör blandas med den så kallade Epilepsia Sympathica eller convulsioner och ryckningar, hvilka ofta till utseende likna fallande soten, fast de af andra ordsaker härröra och af en skickelig Läkare kunna urskiljas och botas, och således på barnen icke fortplantas, samt derföre ej kunna hindra ägtenskap; Fördenskull, och emedan det enda medel, at efter handen utrota den rätta fallande soten; är att aldeles förbjuda giftermål för de personer, vare sig man eller qvinna, hvilka härmed äro besvärade; Ty är Kongl. Maj:ts nådiga vilja, det » — Även om det möjligen kan råda tvivel om den avsedda innebörden av detta kungl. brev i förhållande till de äldre lagbestämmelserna, så har dock i praxis den uppfattningen med bestämdhet omfattats, att den verkliga fallandesoten vore den enda sjukdom, som i och för sig utgjorde hinder för äktenskap. Denna uppfattning gjorde sig även i fortsättningen gällande, oaktat vissa bestämmelser i instruktionen för collegium medicum den 28 oktober 1797 och för sundhetskollegium den 6 december 1815 synas giva vid handen, att även »annan ärftlig smittande sjukdom» av lagstiftaren uppfattats såsom ovillkorligt hinder mot äktenskap. De anförda lagbestämmelserna kvarstode sedermera oförändrade ända till år 1917, då genom lagen den 12 november 1915 om äktenskaps ingående och upplösning äktenskapsförbudet i fråga erhöll följande avfattning: »Ej må den träda i äktenskap, som är sinnessjuk eller sinnesslö» och »Den som är behäftad med fallandesot, vilken härrör av övervägande inre orsaker, må ej ingå äktenskap, med mindre Konungen finner skäligt tillåta äktenskapet» (2 kap. §§ 5 och 6). Även dessa stadganden hava, enligt vad förarbetena till lagen utvisa, grundats å sjukdomsprofylaktiska synpunkter. Frånsett dessa bestämmelser, har naturligtvis alltid den, som på grund av psykisk sjukdom varit berövad rättslig handlingsförmåga och följaktligen

11 saknat förmåga att sluta avtal, därigenom även varit förhindrad att ingå äktenskap. Till våra ovan berörda stadganden avseende fallandesjuka torde i utländsk lagstiftning saknas motsvarighet med undantag, på grund av historiska förhållanden, för den finländska, samt sedan kortare tid tillbaka för några nordamerikanska staters lagstiftning. I fråga om sinnessjukdom såsom hinder för äktenskap hava bestämmelser härom liksom i vårt land ofta uttryckligen eller underförstått sammankopplats med stadganden om rättslig handlingsförmåga såsom behörighetsvillkor för ingående av giltigt äktenskapsavtal. Detta synes vara förhållandet i schweiziska och italienska civillagarna samt i österrikiska borgerliga lagboken. I Portugal liksom i en del nordamerikanska stater stadgas äktenskapsförbud för sinnessjuka. Även om det hinder för äktenskap, lagstiftningen sålunda skapat, från början, med hänsyn till då rådande förhållanden och lagstiftningen i övrigt rörande äktenskaps rättsverkningar, arvsrätt m. m., måhända varit av någon betydelse i förevarande avseende, så har dock den otillräckliga möjligheten hos äktenskapsmyndigheterna att bedöma hindrets närvaro avsevärt förringat åtgärdens profylaktiska verkan. Detta har säkerligen så mycket mer varit fallet, som sjukdomstecknen ofta äro av den art, att endast den sjuke själv eller hans närmaste hava tillfälle att iakttaga dem. Någon säkerhet för att de verkligen iakttagas och, om de iakttagits, vare sig till sin betydelse uppfattas eller för sakkunnig prövning yppas, finnes givetvis icke. Vidare är att märka, att — såsom detta betänkande senare skall belysa — de ärftliga psykiska sjukdomarna ofta överföras till nästa generation genom personer, vilka själva icke förete sådan sjukdom och sålunda icke drabbas av äktenskapsförbudet. Förbudet lägger icke heller hinder i vägen för att en person, som tillfrisknat från en dylik, ärftligt betingad sjukdom, gifter sig, oaktat hans egenskap att kunna överföra sjukdomen till sina efterkommande icke rubbas av detta tillfrisknande. Slutligen är förbudet verkningslöst beträffande sådana sjuka, vilkas sjukdom yppar sig först efter äktenskapets ingående. Redan med hänsyn till nu angivna synpunkter måste det äktenskapsförbud, lagstiftningen sålunda innebär, såsom profylaktiskt medel emot spridningen genom arv av sinnessjukdomar bliva av ganska ringa värde, något som jämväl av liknande skäl torde gälla fallandesot. I samma riktning verkar emellertid även en annan omständighet. Den förskjutning i den moraliska uppfattningen i allmänhet inom kulturstaterna och särskilt i vårt land, som under de senare åren gjort sig gällande och som bland annat tagit sig uttryck i en mänskligare lagstiftning rörande ogifta mödrars och utom äktenskap födda barns rättigheter, har i sin tur föranlett en icke oväsentlig förskjutning i förhållandet mellan antalet utom och antalet inom äktenskap födda barn. Vad vårt land beträffar torde, lämpligen böra erinras, hurusom förstnämnda antal, som under åren 1831—40 utgjorde allenast 6 9 3 % av hela antalet födda, och år 1900 cirka 11 %, år 1920 uppgick till nära 15 % i medeltal för hela riket och sistnämnda år i huvudstaden utgjorde icke mindre än 33 %. Den nämnda jämkningen i rättsuppfattningen torde jämväl på det sätt vara av betydelse, att även personer, som eljest av etisk eller religiös övertygelse skulle velat besegla en sin förbindelse med äktenskap, då hinder härför lagligen möter, numera i stället utan äktenskap sammanbo. Fall hava sålunda förekommit, då trolovade, som vägrats hinderlöshetsbetyg på grund av sinnessjukdom resp. fallandesjuka hos den ena kontrahenten, utan legalisering av sin förbindelse bildat familj. Men särskilt beträffande vissa kategorier av sinnesslöa är äktenskapsförbudet ur nu ifrågavarande synpunkt av ringa värde. Sinnesslöheten är ej

12 sällan, även i fall, där den står på ärftlig grund, förbunden med en illa tyglad könsdrift, vilken i förening med en av den andliga undermåligheten betingad lättleddhet giver upphov till de lösaste sexuella förbindelser, vid vilka icke ringaste hänsyn tages till att det ena barnet efter det andra födes till världen. Denna barnalstring blir ur ärftlighetssynpunkt så mycket betänkligare, som i en mängd fall även den andra kontrahenten av lätt insedda skäl icke heller är andligen fullmålig. Under nu anförda förhållanden torde vara klart, att stadgandet om sinnessjukdomar, sinnesslöhet och fallandesot som äktenskapshinder icke kan anses utgöra något effektivt medel i kampen mot dessa sjukdomars spridning genom arv från den ena generationen till den andra. Uppenbarligen måste de åtgärder härutinnan, som kunna förväntas medföra resultat, vara av beskaffenhet icke blott att verka befruktningshindrande, utan även att kunna tillgripas, när helst den ärftliga sjukdom, mot vilken man riktar sig, konstateras, vare sig detta sker, sedan äktenskap redan ingåtts, eller dessförinnan. Internering. Det har i det föregående framhållits, hurusom den minskning i de sinnesslöas relativa antal, som sannolikt inträtt under senare år, kan tänkas hava samband med de företagna interneringsåtgärderna. Det skulle således också kunna tänkas, att en internering i större utsträckning än hittills skulle kunna förläna ökad effektivitet åt kampen för förhindrandet av spridningen av förevarande sjukdomar till kommande släktled. Utan tvivel är också en sådan effekt att vänta av den större platstillgång på olika vårdanstalter för psykiskt sjuka, som torde komma att vinnas under det närmaste årtiondet. Men flera omständigheter kunna anföras, vilka lägga hinder i vägen för ett så långt utsträckande av interneringsåtgärderna, som ur nu ifrågavarande sjukdomsprofylaktiska synpunkt vore nödvändigt. Hitintills har internering allenast utgjort en form för samhällets omvårdnad i allmänhet om dem, som av en eller annan orsak sakna förmåga att taga hand om sig själva, eller ock en försvarsåtgärd gentemot sådana, som på grund av sin sinnesbeskaffenhet äro farliga för den allmänna säkerheten. Det kan ock med fog göras gällande, att ifrågavarande åtgärd icke kan anses rättsligen berättigad av enbart sjukdomsprofylaktiska skäl. Särskilt torde härvid böra framhållas, att åtgärden i vissa fall skulle komma att drabba friska bärare av sjukliga arvsanlag. Härutöver kan framhållas, att även ekonomiska skäl försvåra ett utsträckande av interneringsåtgärderna i den grad, som skulle krävas för tillgodoseendet av det här berörda profylaktiska syftet. Kostnaderna för uppförandet och driften av de anstalter, vilka en dylik, konsekvent genomförd internering i så fall skulle betinga, torde kunna betraktas som oöverstigliga. Dessutom torde böra erinras om den strävan, som särskilt på senaste tid gjort sig märkbar i vårt land, att bereda annan, friare vård åt sådana internerade, vilka icke oundgängligen äro i behov av anstaltsvård, en strävan, som otvivelaktigt är i hög grad beaktansvärd. Sterilisering. Då således varken äktenskapsförbud eller anstaltsvård kan vara tillfyllest för förhindrande av den icke önskvärda barnalstringen, har tanken naturligt nog förts in på frågan, om icke det åsyftade målet skulle kunna nås genom sådant operativt ingrepp (sterilisering), varigenom ifrågavarande personer berövades sin fortplantningsförmåga. Steriliseringsåtgärder hava under senare tid påyrkats, icke blott av sjukdomsprofylaktiska skäl med tanke på en framtida minskning av antalet psykiskt sjuka eller asociala individer inom befolkningen, utan även av andra skäl, gemenligen kallade sociala, och syftande på en mera omedelbar lättnad i samhällets bördor. Omsorgen om avkomman gäller ju icke endast

13 arvsegenskaperna utan även de lämpliga uppväxtbetingelserna, vilka ofta och, i fråga om barn av sinnesslöa såsom regel, te sig synnerligen otillfredsställande. Såväl sinnessjukdom (och understundom fallandesot) som framför allt sinnesslöhet hos någondera av makarna måste uppenbarligen i hög grad minska hemmets lämplighet för uppfostran av barn, och vad särskilt barn av sinnesslöa beträffar, är det ett känt och redan ovan (sid. 8) exemplifierat förhållande, att de i mycket stor utsträckning falla det allmänna till last. Visserligen bör en internering icke möta lika starka principiella betänkligheter, då fråga är att skydda samhället mot sådana sinnesslöa, vilka hava benägenhet att föra ett otuktigt levnadssätt, som då åtgärden skulle tillgripas i sjukdomsprofylaktiskt syfte, men de förut anförda ekonomiska hindren möta naturligen även här och tvinga till användandet av andra utvägar. Tanken på att genom sterilisering skydda samhället mot dylika mera direkta olägenheter av de ifrågavarande sjukas ofta anmärkningsvärt rikliga barnalstring vinner sålunda i aktualitet även för dem, för vilka den sociala synpunkten trätt i förgrunden. Och denna tanke kan påräknas vinna ytterligare insteg, därest åtgärden i fråga kan vidtagas utan annan skada för den enskilde än mistningen av fortplantningsförmågan. Det har varit vår tid förbehållet att upptaga frågan om steriliseringsåt- Steriliserings gärder till allvarlig prövning och att påbörja den praktiska tillämpningen frå9an » utlandet därav. Föregångslandet i detta hänseende har varit Nordamerikas förenta stater. Redan i slutet av förra århundradet började en del amerikanska läkare, av vilka den mest bekante var doktor H. C. Sharp, att i rashygieniskt syfte utföra steriliseringsoperationer. Till stor del tack vare doktor Sharps energiska propaganda infördes år 1907 i staten Indiana en lag rörande sterilisering av sådana å statens anstalter intagna vaneförbrytare, idioter, sinnesslöa och våldtäktsförbrytare, som vore fysiskt och psykiskt oförbätterliga och olämpliga att fortplanta sig. Redan efter ett par år upphörde man emellertid att tillämpa lagen, som dessförinnan kommit till användning i ett hundratal fall. År 1921 förklarades lagen inkonstitutionell av högsta domstolen, enär den ansågs utgöra ett undantag från regeln om likhet inför lagen. Emellertid hade det av Indiana givna exemplet följts av ett flertal av de öviga staterna. En del av de i dessa stater antagna lagar hava sedermera blivit upphävda och ersatta med nya, andra åter hava i likhet med lagen i Indiana förklarats inkonstitutionella av domstol. De stater, i vilka lagar om sterilisering ännu gälla, äro (årtalen inom parentes angiva stadfästelsedagen) Washington (1921), California (1917), Connecticut (1919), Iowa (1915), Kansas (1917), Wisconsin (1913), Michigan (1923), North Dakota (1927), Nebraska (1915), New Hampshire (1917), Oregon (1923), South Dakota (1925), Montana och Delaware (1923), Virginia (1924) samt Minnesota, Utah, Idaho och Maine (1925). Av dessa lagar föreskriva de flesta tvångssterilisering. Undantag utgöra endast low a, Nebraska, Neiv Hampshire, Maine och Minnesota, i vilka stater sterilisering endast får ske med vederbörandes eller hans målsmans samtycke, samt Montana, där sterilisering endast i vissa fall får ske utan samtycke. I praktiken torde emellertid även i övriga stater endast frivillig sterilisering hava kommit till användning på grund av den allmänna opinionens reaktion mot den tvångsvis verkställda steriliseringen. Vad beträffar de kategorier individer, å vilka lagarna äro tillämpliga, så äro bestämmelserna härom tämligen likartade i de olika staterna. I det övervägande flertalet stater äro sålunda lagarna tillämpliga å sinnessjuka, sinnesslöa eller fallandesjuka individer, som äro intagna å statsanstalter. I en del stater är lagen dessutom tillämplig å vaneförbrytare, sexuellt per-

14 versa och moraliskt degenererade personer, vilkas degeneration är ärftlig. Michigan intager i viss mån en särställning, enär lagen där är tillämplig endast å sinnesslöa men icke å sinnessjuka. Vad därefter angår rätten att besluta om sterilisering, så utövas denna i de flesta staterna av en kommission av läkare, stundom i samråd med vederbörande anstalts styrelse eller någon ämbetsman i statens hälsovårdsstyrelse. Än finnes en kommission för varje anstalt, än finnes en för hela staten gemensam kommission. Kommissionens beslut kan i regel överklagas hos domstol. Förfarandet kan emellertid även vara annorlunda anordnat. I Washington ligger sålunda beslutanderätten i händerna på statens hälsovårdsstyrelse. I Virginia och Utah hava styrelserna för vederbörande anstalter ensamma beslutanderätt. I Michigan åter kan endast domstol förordna om sterilisering efter ansökan från den sjukes närmaste släktingar eller vissa tjänstemän. Vad beträffar operationsmetoderna, så föreskriva vissa lagar en bestämd metod, vanligen angiektomi, resp. salpingektomi. Så är förhållandet i Kansas, New Hampshire, South Dakota, Virginia, Utah, Maine och Minnesota. 1 de övriga staterna äger vederbörande myndighet att i varje särskilt fall bestämma metoden. I flera lagar finnes bestämt förbud mot kastration. Ändamålet med steriliseringen är något olika i olika stater. I Washington, Oregon och Idaho säges syftet sålunda vara att förbättra vederbörandes fysiska och psykiska tillstånd eller att skydda samhället från den skada, som skulle uppstå genom vederbörandes fortplantning. I de övriga staterna avser man rasförbättring samt i en del av dessa även förbättring av vederbörande individers tillstånd. I en del lagar framhålles uttryckligen, att steriliseringen icke får uppfattas såsom ett straff. Om frekvensen av i Förenta staterna utförda steriliseringsoperationer får man en föreställning, då man erfar, att sådana till den 1 juli 1925 utförts till ett antal av 5 934, därav 3 156 hos män och 2 778 hos kvinnor (i dessa siffror äro icke kastration erna medräknade; med dessa uppgick antalet till 6 224). Av dessa operationer komma icke mindre än 3 560 på staten California. De därnäst kommande staterna äro Nebraska med 256 och Kansas med 252. I de övriga har antalet operationer icke överstigit 100-talet. Vad härefter de europeiska länderna angår, så har steriliseringsfrågan där icke avancerat så långt som i Förenta staterna. Någon lagstiftning har sålunda icke kommit till stånd, ehuru frågan sedan åtskilliga år är föremål för ingående undersökningar. Det land, som för närvarande hunnit längst i detta hänseende och vilket för oss torde hava det största intresset, är otvivelaktigt Danmark. Sedan en ansökan om att få sterilisera en å anstalt intagen sinnessjuk sedlighetsförbrytare blivit avslagen av justitieministeriet med den motiveringen, att i dansk rätt icke funnes stöd för utförande av sterilisering, ingav överläkaren vid sinnesslöanstalten i Brejning, professorn Ch. Keller, till anstaltens styrelse en skrivelse med hemställan, att erforderligt lagförslag i ämnet måtte utarbetas. Skrivelsen remitterades till Sundhedsstyrelsen, som i sin tur avlät en skrivelse till justitieministeriet, vilken skrivelse utmynnade i en hemställan om noggrann utredning för utrönande av lämpligheten av lagstiftning i ämnet. E n kommission tillsattes också den 23 december 1924 för undersökning av frågan. Kommissionen avgav i november 1926 ett betänkande med utkast till »Lov om Adgang till Sterilisation». I betänkandet framhöll kommissionen till en början, att densamma, såsom redan av rubriken till utkastet framginge, icke ansett tiden ännu vara inne för en lag om tvångssterilisering. Enligt utkastet skulle medgivande till sterilisering kunna lämnas åt två kategorier individer, nämligen dels sådana, hos vilka könsdriftens

15 abnorma styrka eller riktning utsatte dem för risken att begå förbrytelser och därmed åstadkomma fara för dem själva och samhället, och dels sådana, som åtnjöte anstaltsvård och rörande vilka det måste anses vara av synnerligen stor vikt för samhället, att de sattes ur stånd att fortplanta sig. Avgörandet, huruvida sterilisering i visst fall skulle få äga rum, föreslogs skola anförtros åt en central myndighet, en kommission, bestående av en av justitieministern förordnad domare och två av »Retslaegeraadet» bland dess medlemmar utsedda läkare. Ansökan om sterilisering skulle beträffande den första kategorien individer endast kunna göras av vederbörande själv och endast om han uppnått myndig ålder. Vad den andra kategorien angår, skulle ansökningen göras av direktionen för den anstalt, där den sjuke vårdades. Ansökningen skulle biträdas av den sjuke själv samt, om han vore omyndigförklarad eller minderårig, av förmyndare. Sedan ansökningen inkommit till kommissionen, skulle denna undersöka, huruvida skäl förefunnes för medgivande till sterilisering. Därest ansökningen bifölles, skulle kommissionen föreskriva den metod, som skulle komma till användning vid ingreppet, därvid den metod skulle väljas, som med hänsyn till omständigheterna i det särskilda fallet vore lämpligast. Särskilt anmärkningsvärt är, att beträffande den första av de här ovan nämnda kategorierna även kastrering skulle kunna föreskrivas. Vidare innehöll utkastet en del ordningsföreskrifter samt bestämmelser om ersättning åt kommissionen. På grundval av betänkandet och utkastet utarbetades sedermera inom justitieministeriet ett förslag till »Lov om Adgang till Sterilisering». I förslaget föreslogos ändringar i de i utkastet föreslagna bestämmelserna bland annat därutinnan, att beslutanderätten föreslogs skola anförtros åt justitieministern med skyldighet för honom att inhämta yttrande från »Retslsegeraadet» och »Sundhedsstyrelsen». I övrigt överensstämde lagförslaget med några smärre undantag med utkastet. Förslaget framlades för riksdagen i oktober 1928 och antogs av Folketinget den 1 mars 1929 med vissa smärre ändringar. I Finland dryftades frågan om sterilisering av sinnesslöa första gången 1912 vid ett då anordnat möte i Hälsingfors. Under de närmast följande åren utfördes steriliseringsoperationer i ett 10-tal olika fall, sannolikt å sinnessvaga förbrytare. Då detta kom till myndigheternas kännedom, utfärdades emellertid förbud mot sterilisering. Sedermera, i juni 1925, hölls på föranstaltande av socialministeriet en kongress, som avsåg att uppdraga riktlinjerna för vården av sinnessvaga. Denna kongress, liksom ock medicinalstyrelsen, uttalade sig för tillsättandet av en kommitté för utredning av de förutsättningar, under vilka en sterilisering av sinnesslöa personer skulle kunna tillåtas. Vidare uttalades önskvärdheten av att kommittén jämväl finge i uppdrag att utreda frågan om sterilisering av sinnessjuka och fallandesjuka. Som följd härav tillsattes år 1926 en kommitté, vars uppdrag blev att framlägga grundlig utredning av frågan om sterilisering av sinnesslöa, sinnessjuka och fallandesjuka på sociala och allmänmänskliga grunder, och att, om kommittén ansåge det önskvärt, utarbeta förslag till en sådan lag. Enligt tillgängliga uppgifter har kommittén utarbetat betänkande med förslag till lag i ämnet, och kommer betänkandet att inom den närmaste tiden föreligga färdigt. I Norge finnes icke någon lagstiftning rörande sterilisering. Den norska strafflagskommissionen av år 1922 har emellertid till behandling upptagit frågan om användandet av operativa ingrepp mot sedlighetsförbrytare. I den i juni 1925 avgivna första delen av sitt betänkande sade sig kommissionen icke kunna anbefalla dylika åtgärder varken som straff eller som säkerhetsåtgärder. Däremot förklarade kommissionen sig hava för avsikt att under revisionen av kapitlet om brott mot den kroppsliga integriteten (i en senare

16 avdelning av betänkandet) föreslå, att lagen uttryckligen medgåve företagande av en operation i könsorganen med patientens samtycke i ändamål att befria honom från en abnorm könsdrift, som bragt eller hotade att bringa honom i kontakt med rättvisan. Denna senare del av betänkandet har ännu icke publicerats. Frågan har emellertid i oktober och november 1926 varit föremål för behandling och diskussion i »Det norske medicinske selskap» i Oslo, därunder uttalanden gjordes såväl för som emot sterilisering, utan att man kom till något bestämt resultat. I Ungland uttalade British Medical Association år 1906 som sin mening, att laglig sterilisering vore nödvändig med hänsyn till den stora fruktsamheten hos med psykiska defekter behäftade personer, och en läkare, doktor Rentoul i Liverpool, har förstått att trots starkt motstånd skaffa insteg för den steriliseringsmetod, som efter honom kallas Rentouls operation och som består i borttagande av en del av sädesledaren. Frågan har även på andra håll i Storbritannien varit under diskussion, särskilt inom det år 1909 bildade sällskapet »Eugenics Education Society» i London. Emellertid synes opinionen i England numera vara avgjort emot steriliseringen. Vid en diskussion i British Medical Association år 1925 rörande »prophylaxis of mental disorder» ställde sig sålunda inledaren, Sir Humphrey Rolleston, avvisande till frågan, och under den fortsatta mycket livliga diskussionen höjdes icke någon röst för steriliseringen. Vidare har »Board of control» (hospitalsstyrelsen) i sina årsredogörelser åren 1925, 1926 och 1927 tagit bestämt avstånd från kravet på sterilisering. I Tyskland hade redan tidigt enstaka stämmor höjts för ingreppets berättigande. Sterilisering företogs första gången år 1897, då gynekologen Kerer i Heidelberg steriliserade en kvinna med 7 barn, av vilka några voro abnorma och sinnesslöa. Frågan har sedan dess ofta varit föremål för diskussion i Tyskland och särskilt ivrigt efter kriget, då frågan aktualiserats på grund av de stora förlusterna av värdefullt människomaterial. Lagstiftning rörande sterilisering har ännu icke blivit införd, men den allmänna uppfattningen bland läkare, särskilt psykiater, och jurister går otvivelaktigt i riktning för sterilisering, även om åsikterna ännu äro delade angående sättet för ingreppets utförande och om de sjukdomar, som böra indicera detsamma. Särskilt anmärkningsvärt är det initiativ, som tagits av en läkare, doktor Boeter i Zwickau. Han lyckades genomdriva, att ett lagförslag rörande sterilisering framlades i sachsiska riksdagen. Enligt detta förslag skulle vissa kategorier av psykiskt mindervärdiga individer kunna steriliseras. Förslaget ledde till att sachsiska regeringen föreslog införande av en bestämmelse i strafflagen, enligt vilken sterilisering under vissa förutsättningar icke skulle anses innebära straffbar kroppsskada. Sålunda skulle sterilisering av vissa sinnessjuka och sinnesslöa samt vissa förbrytare vara tillåten under den förutsättning, att det enligt två legitimerade läkares utlåtande vore sannolikt, att vederbörande individers avkomma skulle ärva de dåliga anlagen. Huruvida detta förslag ännu blivit antaget av riksdagen, har icke kommit till de sakkunnigas kännedom. I Frankrike och Italien hava enstaka läkare föreslagit sterilisering av undermåliga, men dessa förslag hava hittills icke vunnit någon allmännare anslutning. Schiveiz torde vara ett av de länder i Europa, där kravet på laglig sterilisering kraftigast påyrkats. Redan år 1892 hade psykiatern Forel föranstaltat om kastration av en sinnessjuk. Detta fall var dock en enstaka företeelse, tills år 1905 den schweiziska psykiaterkongressen enhälligt antog en resolution, att sterilisering av sinnessjuka vore önskvärd och att frågan krävde laglig reglering. Efter detta uttalande hade ett icke obetydligt antal

17 sådana ingrepp utförts, alla på frivillighetens väg. Det kan även framhållas, att föreningen av jurister och psykiater i Zurich år 1910 uttalade sig för »die zweifellose Berechtigung und die sociale Wichtigkeit der amerikanischen Versuche» samt att föreningen av psykiater i Kreuzling år 1925 uttalade sig för fakultativ sterilisering av abnorma. Någon lagstiftning i ämnet har emellertid ännu icke kommit till stånd. I en av kantonerna, Vaud, har år 1928 framlagts ett lagförslag, gående ut på ett tillägg till lagen om vård av sinnessjuka och sinnesslöa, som skulle medföra rätt till sterilisering under vissa förutsättningar av sådana personer. Förslaget har tillstyrkts av kantonparlamentets för behandling av frågan tillsatta särskilda utskott. I övriga europeiska stater med undantag av vårt land hava — såvitt de sakkunniga hava sig bekant — icke några åtgärder vidtagits för genomförande av sterilisering. Vad Sverige angår, utfördes, såvitt de sakkunniga hava sig bekant, den Steriliseringsförsta steriliseringen av ifrågavarande art å kvinnokliniken i Lund år 1906. frågan i Sveri A samma anstalt har sedermera ingreppet utförts åtskilliga gånger och säker9«ligen hava liknande ingrepp utförts även på andra sjukhus i vårt land, ehuru de icke blivit offentliggjorda. Redogörelse för de första ovannämnda fallen publicerades åren 1915 och 1922. Kort före sistnämnda tidpunkt hade professor Bror Gadelius berört frågan om sterilisering i sitt arbete »Det mänskliga själslivet», vari han bland annat yttrar följande: »Även med godkännande av den rashygieniska omtanke, som fått sitt uttryck i äktenskapslagen, kan man med skäl spörja, om ej tryggheten för avkomman på annat sätt än genom äktenskapsförbud skulle kunna tillgodoses. E n utväg vore här steriliseringen.» År 1922 väcktes av professor Alfred Petrén i riksdagens första kammare en motion, nr 38, i vilken hemställdes, att riksdagen ville besluta en skrivelse med^ begäran, att^ Kungl. Maj:t ville låta verkställa utredning, under vilka förhållanden sterilisering av sinnesslöa, sinnessjuka och fallandesjuka, eventuellt sedlighetsförbrytare, kunde äga rum, samt för riksdagen framlägga det lagförslag, vartill denna utredning kunde giva anledning. Andra lagutskottet, till vilket motionen remitterades, avgav den 27 maj samma år sitt utlåtande, nr 24, däri utskottet bland annat anförde följande: Utskottet ansåge, att det för staten måste framstå såsom en angelägenhet av synnerlig vikt att om möjligt försöka hindra de psykiskt defektas fortplantning. Denna fråga hade också blivit beaktad inom vårt lands äktenskapslagstiftning genom förbudet för vissa psykiskt defekta att ingå äktenskap. Emellertid bleve detta förbud illusoriskt, så länge de, mot vilka förbudet vore riktat, hade möjlighet att utan äktenskap sätta barn till världen. Utskottet vore av den uppfattningen, att ett samhällsintresse här förelåge av sådan betydelse, att det med allt fog kunde ifrågasättas rätt för samhället att medelst av motionären föreslagen åtgärd inskrida till förebyggande av det missförhållandet, att personer, för vilka äktenskapsförbud vore stadgat av rashygieniska skäl, dock fortplantade sig. Angående förutsättningarna och de närmare formerna för ett dylikt möjliggörande syntes erforderlig reglering böra äga rum genom lagstiftning. Detta borde dock ske först efter en fullt betryggande och allsidig utredning, varför utskottet anslöte sig till motionens hemställan om en framställning till Kungl. Maj:t i dylikt syfte. Utskottet ansåge sig emellertid böra framhålla vissa av de synpunkter, som enligt utskottets mening borde vid utredningen komma under närmare bedömande. Vad då först anginge de olika metoderna för sterilisering, syntes kastrering icke för någotdera könets del böra komma i fråga med hänsyn till de ej sällan svåra fysiska och psykiska rubbningar, som denna ope1016 29

18 ration förorsakade. Ej heller borde röntgenbehandling ifrågakomma. Däremot talade enligt utskottets förmenande både humanitära och praktiska skäl för att av hittills kända steriliseringsmetoder endast vasotomi, vasektomi resp. tuberotomi, tuberektomi borde tillåtas. Dessa operationer vore nämligen i och för sig av synnerligen enkel beskaffenhet och förorsakade icke några följdsymtom. Vad därefter anginge de grupper, som enligt motionen kunde ifrågasättas böra inbegripas under blivande lagstiftning a området, så vore enligt utskottets mening behovet av steriliseringsåtgärder störst beträffande sinnesslöa, av vilka, därest sterilisering ägde rum, ett avsevärt antal icke såsom nu skulle behöva hållas internerade å anstalt. Vad de sinnessjuka anginge, så torde det ifrågavarande spörsmålet icke hava samma betydelse, då det stora flertalet sinnessjuka i allt fall på grund av sjukdomens yttringar vore i behov av vård å sinnessjukhus, och anstaltsplatser också numera funnes för det stora flertalet vårdbehövande sinnessjuka. I övrigt borde allenast sådana sinnessjuka, vilkas sjukdom vore av varaktig art eller av periodiskt återkommande natur, kunna göras till föremål för sterilisering. Härför talade icke blott rashygieniska utan även yttre sociala skäl såsom oförmåga att fylla föräldraplikten o. s. v. Vad därefter de fallandesjuka beträffade, så syntes det från såväl humanitär som rashygienisk synpunkt finnas ett visst fog för att utsträcka medgivandet till sterilisering att gälla alla sådana i fruktbarhetsåldern varande psykiskt normala personer, som lede av fallandesot, vilken härrörde av övervägande inre orsaker. Det erinrades, att i motionen fråga varit väckt om rätt till sterilisering av vissa brottslingskategorier, men funne emellertid utskottet vägande skäl tala för att ett steriliseringsförfarande i rashygieniskt intresse för närvarande begränsades att gälla allenast sådana individer, för vilka äktenskapsförbud vore stadgat. Vidare förklarade sig utskottet ansluta sig till ståndpunkten^ att i utredningen icke borde innefattas frågan om obligatorisk sterilisering, utan att densamma endast skulle gälla fastställande av regler, när sterilisering av sociala skäl vore tillåten. Uti en blivande lagstiftning borde till förhindrande av missbruk inrymmas noggranna föreskrifter rörande bestämmanderätten till och sättet för operationens utförande m. m. Vad särskilt bestämmanderätten beträffade uttalades, att det i vissa fall, såsom i fråga om sinnesslöa, måhända icke behövde möta några betänkligheter att låta den enskilde läkaren besluta om sterilisering eller eventuellt att låta åtgärden vara beroende av två läkares samstämmiga uppfattning. I fråga om fallandesjuka och sinnessjuka vore det däremot måhända lämpligast att överlämna avgörandet åt medicinalstyrelsen. Utlåtandet utmynnade i en hemställan, att riksdagen måtte hos KungL Maj:t anhålla, att Kungl. Maj:t ville låta verkställa utredning, under vilka förutsättningar och i vilken ordning sterilisering av sinnesslöa, sinnessjuka och fallandesjuka måtte kunna företagas, samt för riksdagen framlägga det förslag, vartill utredningen kunde föranleda. Denna hemställan blev även av riksdagen bifallen och avläts den 2 juni 1922 skrivelse i ärendet till Konungen. MedicinaistyMed anledning av denna riksdagens skrivelse infordrade socialdeparte-reisens ytt- mentet utredning från medicinalstyrelsen, under vilka förutsättningar och i rande år 1924. v ilk e n ordning sterilisering av sinnesslöa, sinnessjuka och fallandesjuka måtte kunna företagas. Den 28 oktober 1924 inkom medicinalstyrelsen med den begärda utredningen, vilken resulterade i en hemställan, att Kungl. Maj:t ville 1) uppdraga åt särskilt tillkallade representanter för juridik, psykiatri och kirurgi att verkställa utredning av frågan om sterilisering på humanitära skäl av vissa sinnesslöa, sinnessjuka och fallandesjuka samt att avgiva förslag till lagbestämmelser härom;

19 2) till riksdagen avlåta proposition om uppdrag åt statens institut för rasbiologi att, så fort lämpligen ske kunde, bearbeta i vårt land redan befintligt material beträffande sinnessjukas, sinnesslöas och fallandesjukas ärftliga belastning i syfte att utröna, huruvida och i vad mån det sjukliga anlagets överförande till avkomman borde genom sterilisering förhindras; 3) av riksdagen äska ett förhöjt årligt anslag till statens institut för rasbiologi för att därigenom underlätta forskningsarbetet beträffande sinnessjukdomarnas ärftlighetsförhållanden i allmänhet. Vid medicinalstyrelsens utredning fanns fogat yttrande från styrelsen för Yttrandeavinstatens institut för rasbiologi, däri styrelsen förklarade sig tillstyrka, att stitutet för rassärskilda lagbestämmelser måtte utfärdas angående rätt till sterilisering av *Mo&vissa psykiskt undermåliga individer, och kunde de principer, som enligt styrelsens mening borde läggas till grund för en dylik lagstiftning, kort sammanfattas i följande punkter: »Sterilisering i rashygieniskt syfte må endast företagas, då det av vetenskapliga skäl måste befaras, att personen i fråga eljest skulle alstra i psykiskt avseende mindervärdiga avkomlingar, och sedan medicinalstyrelsen efter prövning av föreliggande omständigheter därtill lämnat sitt medgivande. Vid prövning av ett dylikt ärende skall medicinalstyrelsen hava tillgång till: 1) Redogörelse för en av sakkunnig läkare verkställd undersökning av den ifrågavarande personens kroppsliga och psykiska tillstånd samt den utredning av hans ärftlighetsförhållanden, som kunnat vinnas, ävensom upplysningar om hans levnadsomständigheter, för såvitt dessa äga betydelse för behovet av sterilisering. Ar personen gift eller trolovad, skall (där så prövas skäligt) även redogörelse för liknande undersökning av den andra kontrahenten erfordras. 2) Skriftligt medgivande av personen själv, eller, om han saknar förståndets bruk, av hans målsman samt, därest han är gift eller trolovad, av den andra kontrahenten, att sterilisering må äga rum. I de fall, då personen är minderårig, ersattes eller kompletteras hans medgivande av målsmans (enligt särskilda bestämmelser). Efter verkställd sterilisering skall rapport därom insändas till medicinalstyrelsen. Formulär till ovan angivna redogörelser och rapporter böra utfärdas av medicinalstyrelsen.» Vid föredragning i statsrådet den 30 december 1927 av riksdagens ovan- Departementsnämnda skrivelse med däröver avgivna yttranden anförde statsrådet och chefen chefen för socialdepartementet bland annat följande: »Den nu behandlade frågan är utan tvivel av stor betydelse. Omvårdnaden av de svaga och hjälplösa i samhället har alltmera utvecklats och fördjupats. Från denna omvårdnad är steget numera icke långt till åtgärder i syfte att förebygga födelsen av individer, vilka, enligt vad med säkerhet kan förutses, måste bliva till en börda för sig själva och för andra. Emellertid får ej förbises, att en legalisering av de åtgärder, som i detta avseende ifrågasatts, skulle innebära ett avsteg från den eljest gällande regeln om skydd för individens kroppsliga integritet. Såväl på grund härav som med hänsyn till de grannlaga detalj spörsmål, som på detta område inställa sig, måste frågan om ^ sterilisering av mindervärdiga individer betraktas såsom synnerligen ömtålig och svårlöst. Innan man kan bestämma sig för vissa statsåtgärder härutinnan, kräves alltså en grundlig och allsidig utredning. I andra lagutskottets utlåtande har antytts den riktning, i vilken enligt utskottets förmenande lösningen av en del av de hithörande spörsmålen borde gå. Beträffande grunderna för den blivande utredningen torde man också delvis kunna följa dessa uttalanden. Med utgångspunkt från att syftet med en eventuell steri-

20 liseringslagstiftning bör vara det av mig nyss antydda, anser jag sålunda lika med utskottet, att den krets av personer, för vilka dylik lagstiftning skulle gälla, i första hand kan tänkas begränsad till det"område, som innefattas av vår gällande lagstiftning om äktenskapsförbud. Detta bör dock icke utesluta, att vid utredningen undersökes, huruvida med samma utgångspunkt ännu snävare avgränsning kan befinnas lämpligare. En synpunkt, som härvidlag möjligen även bör beaktas, är den inverkan, som åtgärder av nu ifrågasatt slag kunna hava på behovet av vederbörandes internering å anstalt. Vad beträffar frågan, huruvida lagstiftningen bör bereda möjlighet att framtvinga sterilisering eller om den blott skall legalisera frivilligt undergående av sådan åtgärd, intager jag i huvudsak samma ståndpunkt som utskottet. Därvid bör dock beaktas, att kravet på frivillighet i vanlig mening endast kan upprätthållas beträffande dem, som äro vid sina sinnens bruk, d. v. s. de fallandesjuka, som icke tillika äro sinnessjuka eller sinnesslöa, och — om de skola inbegripas — de periodiskt sinnessjuka. Särskilt beträffande huvudparten av de sinnesslöa kan ju däremot något verkligt medgivande från vederbörande själv icke komma till stånd, men detta bör — därest andra garantier kunna erbjudas — enligt min mening icke få utgöra avgörande hinder för sterilisering. I vad mån i dylika fall begäran eller godkännande av förmyndare eller den, som eljest har vårdnaden om vederbörande, bör vara förutsättning, är tydligen en fråga, som bör behandlas vid utredningen. I fråga om det sätt, på vilket sterilisering skulle ske, vågar jag i det skick, vari ärendet ännu befinner sig, icke ansluta mig till utskottets förord för ett visst slags metod, utan anser jag, att vid utredningen samtliga metoder, som kunna komma i fråga, böra bliva föremål för övervägande. Därvid bör synnerlig uppmärksamhet ägnas åt den hälsorisk, som kan vara förenad med den ena eller andra metoden. Tillika bör undersökas, huruvida tillräckliga skäl föreligga att i lagstiftningen fastslå viss metod med uteslutande av andra. Bland andra punkter, som utskottet framhållit och vilka uppenbarligen måste omfattas av den blivande utredningen, är sättet för prövning och avgörande av frågor rörande huruvida sterilisering må äga rum eller ej, ävensom de bestämmelser, som böra gälla för dylika operationer. Vid utredningen bör givetvis även behovet av detaljerade kontrollföreskrifter i olika hänseenden noga beaktas.» På statsrådets hemställan beslöt Kungl. Maj:t bemyndiga honom att tillkalla högst 5 sakkunniga att inom departementet biträda med utredning angående medgivande till sterilisering i vissa fall av sinnesslöa, sinnessjuka och fallandesjuka. I enlighet härmed tillkallades samma dag de fyra sakkunniga, som verkställt den föreliggande utredningen. Steriliserings- Syftet med den lagstiftning om sterilisering, vars införande i vårt land nu metoder och ifrågasattes, torde kunna sammanfattas så, att därmed avses att bereda möjderas inne- 1 ^ ^ a t t förebygga födelsen av individer, vilka genom arvsanlag äro ut' satta för avsevärd risk att redan under barnaåren eller senare under livets verksamma skeden förete allvarliga sjukliga rubbningar, varjämte även beaktats önskvärdheten av att olämpliga uppväxtbetingelser undvikas. Av den föregående framställningen framgår vidare, att såväl äktenskapsförbud som internering måste anses vara otillräckliga såsom medel för åstadkommande av det åsyftade målet och att fråga sålunda är, om och i vad mån syftet skulle kunna vinnas genom sådant ingrepp, varigenom förmågan att avla barn upphävdes (sterilisering i vidsträckt mening). För bedömandet av denna fråga är det uppenbarligen nödvändigt att först göra klart för sig steriliseringens innebörd, sättet för dess utförande och dess konsekvenser. Härom torde i korthet böra anföras följande.

21 Könskörtlarna — testiklarna hos mannen och äggstockarna hos kvinnan — hava en dubbel uppgift, Dels producera de könsceller, sädeskroppar resp. ägg, som äro nödvändiga för uppkomsten av en ny individ, dels avsöndra de till blodet ämnen, hormoner, som giva kroppen dess könskaraktär, d. v. s. äro de faktorer, som göra mannen till man och kvinnan till kvinna. Dessa hormoner gå från testiklarna och äggstockarna direkt i blodet, medan sädeskropparna resp. äggen föras från körtlarna till yttervärlden genom särskilda kanaler, som hos mannen kallas sädesledare och hos kvinnan äggledare. Avlägsnas testiklarna eller äggstockarna, blir följden alltså dubbel. Dels upphör bildningen av könsceller och vederbörande individ blir efter ingreppet steril, dels upphör även hormonbildningen. Dessa båda faktorers försvinnande är emellertid för kroppen av mycket olika betydelse. Steriliteten, omöjligheten att avla eller concipiera, har intet direkt inflytande på det kroppsliga välbefinnandet. Vederbörande individ känner sig det oaktat fullt frisk, och vad som här särskilt bör framhållas är, att han eller hon genom steriliteten icke lider någon påverkan i sexuellt avseende; potensen är ostörd och vederbörande kan leva i äktenskap, endast med den skillnad att detta blir barnlöst. Om däremot jämte produktionen av könsceller även hormonbildningen är upphävd, t, ex. genom testiklarnas eller äggstockarnas avlägsnande vid operation (kastration), har detta en helt annan och ingripande betydelse för individen. Utföres ingreppet före könsmognaden, gör bristen på hormoner, att vederbörande stannar i sin kroppsutveckling, blir så att säga könslös, varpå klassiska och välkända exempel finnas i eunucker och andra kastrater. Sker operationen först efter könsmognaden, inträda sådana förändringar, som konstateras vid ålderdomens inträde, endast med den skillnad, att de nu börja visa sig strax efter ingreppet; de åtföljas då också vanligen av svåra kroppsliga symptom och det är heller icke ovanligt, att psykiska förändringar uppträda, som för individen kunna bli både långvariga och svåra. Lyckligtvis är det nu möjligt att på operativ väg upphäva den ena funktionen av könskörtlarna, produktionen av sädeskroppar och ägg, utan att åstadkomma den minsta rubbning i den andra och för individen betydelsefullare, produktionen av hormoner. Om man nämligen avlägsnar ett stycke av sädesledaren (angiektomi) eller äggledaren (salpingektomi), så fortgår könsverksamheten som förut med avsöndring av sädeskroppar, ägg och hormoner men äggen och sädeskropparna kunna sedan icke framkomma till sin bestämmelseort utan sönderfalla och försvinna, medan hormonerna, såsom förut, avsöndras till blodet. Vederbörande individ märker, sedan operationssåret är läkt, icke någon förändring vare sig i det allmänna eller det sexuella välbefinnandet. x Det är denna operation, som numera vanligen kallas sterilisering (sterilisering i inskränkt mening), medan avlägsnandet av könskörtlarna vanligen kallas kastration. Den senare benämningen innebär alltså både upphävande av fortplantningsförmågan och uppträdande av senila förändringar i orga1 I detta s a m m a n h a n g torde följande anmärkning böra göras angående operationens namn. Ingreppet kallas ofta hos mannen vasotomi eller vasektomi, båda delarna u r språklig synpunkt olämpliga såsom sammansatta av en latinsk och en grekisk komponent. Detsamma gäller den benämning, som förekommer i den ovannämnda motionen och lagutskottets utlåtande, tuberotomi eller tuberektomi, vilka båda dessutom äro direkt felaktiga. Operationen bör hos mannen heta vasoresektion, om man nödvändigt vill använda ett latinskt ord, eller bättre angiektomi (spermangiektomi) med en grekisk b e n ä m n i n g ; hos kvinnan bör den benämnas med den grekiska termen salpingektomi eller den latinska tubarresektion. I det följande användes t e r m e r n a angiektomi och salpingektomi.

S

22 nismen, den förra innebär endast oförmåga att alstra barn, utan inverkan på kroppen i övrigt. Hos mannen är steriliseringsoperationen synnerligen lätt och kan ske, utan att han behöver intagas på sjukhus samt med endast lokal bedövning. Hos kvinnan utgör den på grund av äggledarnas läge inuti bukhålan ett större ingrepp, som kräver narkos och sjukhusvistelse under en till två veckor. Hos henne måste man därför även räkna med en viss operationsrisk, som dock med nutida teknik, även om mindre allvarliga skador inräknas, är mycket ringa (mindre än 1 %). Bland de metoder, som föreslagits och prövats, är även röntgeiibestrålningen. Otvivelaktigt kan man på denna väg med lämplig dosering av strålarna på ett för patienten relativt ofarligt sätt åstadkomma effektiv sterilisering. Mot denna metod torde emellertid två allvarliga invändningar kunna göras. Dels är det ännu icke tillräckligt utrett, huruvida en på detta sätt åstadkommen sterilisering också är definitiv eller om körtlarna småningom kunna hämta sig efter bestrålningen på ett sådant sätt att avlingsförmågan återkommer, liksom det ännu icke är avgjort, om i sådant fall en senare avkomma lidit men av bestrålningen eller ej. Dels medför bestrålningen, om den är tillräckligt grundlig, icke endast ett upphävande av avlingsförmågan, utan även ett upphörande av hormonbildningen, alltså samma effekt på patientens allmänna befinnande som efter en operativ kastration, med vilken alltså röntgenbehandlingen ur denna synpunkt är att likställa. Samma skäl, som tidigare anförts mot den operativa kastrationen, gälla alltså här. I Amerika pågå för närvarande försök med en annan metod, bestående däri, att man från slidan på galvanisk väg söker bränna och därmed tillsluta äggledarens inmynning i livmodern. Metoden har redan år 1913 föreslagits av en rysk forskare, som säger sig hava använt den med gott resultat i 9 fall (Prudnikov). Det torde emellertid vara mycket tvivelaktigt, om det skall lyckas att på detta sätt åstadkomma en definitiv sterilisering ens i de fall, där det verkligen lyckas att från livmoderns insida anträffa ifrågavarande ställe. I alla händelser saknar för närvarande metoden varje praktisk betydelse. Bortser man från frågan, om överhuvudtaget operativt ingrepp för borttagande av avlingsförmågan bör få äga rum eller ej, torde som allmänt resultat av den lämnade redogörelsen framgå, att den operativa steriliseringen i form av salpingektomi och angiektomi är den enda, som fyller anspråken på både tillförlitlighet och största möjliga ofarlighet. Densamma kan icke i och för sig anses innefatta något så kraftigt ingrepp, att den nämnda frågan om steriliseringens berättigande av sådant skäl måste besvaras nekande. Åtgärden i nu angivna form kan icke antagas på något direkt sätt skada individen och det är möjligt för honom att efter operationen utföra sitt arbete som förut, liksom även att ingå äktenskap och därmed komma i åtnjutande av hemlivets företräden och lugnande inflytande. Principiella Otänkbart vore visserligen icke, att steriliseringen indirekt, på psykisk invändningar väg, hos en eller annan individ kunde utöva ett ogynnsamt inflytande därmot sterili- igenom, att vederbörande kände sig nedstämd över att vara berövad den tering. primitiva, i djupa biologiska drifter grundade rätten att alstra avkomma, eller så att medvetandet om bärandet av dåliga arvsanlag hos en ömtålig person kunde rubba den andliga jämvikten. Detta beror emellertid i så fall icke på ingreppet, utan på oriktiga föreställningar om detsamma, sådana som hos ifrågavarande individer kunna framkallas av snart sagt vilken anledning som helst. Vidare bör erinras, att steriliseringen icke är avsedd att utsträckas till psykopatiska individer, samt att åtgärden diskuterats som en

23 frivillig, icke tvångsåtgärd. Och om bland dem, hos vilka sterilisering kan ifrågasättas, finnas individer, som i sin överkänslighet skulle föreställa sig nyss antydda följder av ingreppet, så bör även ihågkommas, att inom dessa grupper även finnas samvetsömma personer, vilkas andliga jämvikt hotas under nuvarande förhållanden, därigenom att de av pliktkänsla avstå från äktenskapet och hemlivet. För sådana personer skulle steriliseringen kunna öppna möjlighet till ett mera harmoniskt liv. Farhåga har även yppats, att steriliseringen av sådana sinnesslöa, som sakna förmåga att tygla sin könsdrift, skulle medföra den icke önskvärda verkan, att dessa personer efter ingreppets utförande skulle känna sig säkrare än förr och därför än mera ohejdat hängiva sig åt sedeslöshet till men för den allmänna moralen. Härvid är emellertid att märka, att hos många av de ifrågavarande sinnesslöa tanken på en möjlig befruktning icke utgör det ringaste hinder för tillfredsställandet av könsdriften. I andra fall kan däremot farhågan hava visst fog. Då det emellertid här så gott som alltid är fråga om sådana sinnesslöa, vilka bland annat just på grund av sina sexuella böjelser måste bliva föremål för anstaltsvård, om de icke steriliseras, kan den ogynnsamma verkan av en sterilisering övervinnas genom den enkla åtgärden, att vederbörande återintages på anstalten. Jämväl andra lagutskottet sade sig i sitt ovannämnda utlåtande till 1922 års riksdag icke kunna tillmäta den ifrågavarande invändningen någon större betydelse, därvid utskottet bland annat framhöll, att det för samhället dock vore av betydelse, att dessa sinnesslöa eller eljest abnorma icke skaffade till världen en avkomma, som med största sannolikhet bleve av mycket dålig beskaffenhet. Emellertid hava även andra invändningar mot lagstadgad sterilisering framställts. Sålunda har det framhållits, att kännedomen om ärftlighetsförhållandena ännu vore alltför bristfällig för att steriliseringsindikationerna skulle kunna riktigt bedömas. Vidare har det gjorts gällande, att steriliseringen skulle komma att visa sig praktiskt taget av ringa värde som sjukdomsprofylaktisk åtgärd. Då fråga om det berättigade i dessa invändningar utgör ett av de viktigaste föremålen för de sakkunnigas utredning, hänvisa de sakkunniga till den följande utförliga framställningen i denna del. Redan här torde dock med fog kunna framhållas, att på sätt andra lagutskottet anfört och i inledningen till detta betänkande berörts, de sjukdomsprofylaktiska och sociala skälen måste vid bedömandet stödja och komplettera varandra. Det är icke önskvärt, att personer, vilka lida av en måhända ärftlig sjukdom och på grund av denna sjukdom äro mera stadigvarande oförmögna att fylla sin vårdnadsplikt, sätta barn i världen. Slutligen har även gjorts gällande, att ett ingrepp, som riktade sig mot något för samhället så fundamentalt som den mänskliga fortplantningen, så helt strede mot hittills gällande rättsgrundsatser, att en lagstiftning, som låt vara endast i vissa särskilda fall tilläte detsamma, icke borde få ifrågakomma, särskilt som det vore att befara, att lagstiftningen, en gång genomförd, skulle komma att framdeles utvidgas och leda ut i rashygieniska experiment. De sakkunniga kunna icke dela den uppfattning, varpå denna invändning grundats. Åtminstone för vårt lands vidkommande torde rättsuppfattningen i denna del under senare år undergått en avsevärd förändring, vilket tydligast framgår av steriliseringsfrågans behandling vid 1922 års riksdag. Redan förefintligheten av äktenskapsförbudet torde för övrigt visa, att tanken på att hindra en icke önskvärd fortplantning icke är för vår rätt främmande. Med avseende å faran att lagstiftaren framdeles skulle komma att fortsätta på den en gång inslagna vägen, synes en invändning av sådant slag, som lärer kunna göras mot varje lagstiftning, till vilken utvecklingen

på det ena eller andra området giver anledning, icke förtjäna beaktande, utan torde det få ankomma på varje tids lagstiftande myndigheter att pröva önskvärdheten av de lagar, varav behov kan yppas. Enligt de sakkunnigas förmenande kan sålunda varken av steriliseringsingreppets innebörd i och för sig eller av dess konsekvenser några principiella skäl hämtas mot en lagstiftning av den art, varom här är tal, därest fråga är om de former för sådant ingrepp, angiektomi och salpingektomi, vid vilka fortplantningsförmågan upphäves, utan att den inre sekretionen rubbas. Om och i den mån en sådan lagstiftning lämpligen kan bliva av betydelse för de syften, den är avsedd att tjäna, bör densamma enligt de sakkunnigas förmenande också komma till stånd. Fall, där sterilisering kan ifrågakomma.

Det råder ingen tvekan om att under diskussionen om den omfattning, i vilken steriliseringsåtgärder kunna ifrågakomma, å vissa håll såväl hos oss som i utlandet en vidsträckt användning av steriliseringsåtgärder åsyftats. De sakkunniga hänvisa härutinnan till sin redogörelse för lagstiftningen rörande sterilisering. Sådana åtgärder hava sålunda påyrkats, icke blott i sjukdomsprofylaktiskt syfte utan även i rashygieniskt till rasens förbättrande eller upprätthållande, såsom medel att minska samhällets utgifter för anstaltsoch fattigvård och till förebyggande av sedlighetsförbrytelser. Lagstiftningen skulle sålunda icke blott rikta sig mot de sinnessjuka, sinnesslöa och epileptici, vilkas sjukdomstillstånd kunde tänkas gå i arv till deras avkomma, utan även avse personer, vilka på grund av föräldrahemmets beskaffenhet måste komma att sakna nödig vård i hemmet och därför falla det allmänna till last, ävensom vissa psykopater, sedlighetsförbrytare och andra psykiskt undermåliga förbrytare.

Sterilisering i sjukdomsprofylaktiskt syfte.

De skäl, på grund av vilka användning av steriliseringsåtgärden påyrkats, torde sålunda i stort sett kunna sammanföras i följande grupper, nämligen sjukdomsprofylaktiska (ev. rashygieniska), sociala och kriminalpolitiska. Vad då först angår frågan om lagstiftning rörande sterilisering i sjukdomsprofylaktiskt syfte, avseende således att förhindra födelsen av individer, vilka genom arvsanlag löpa avsevärd risk att redan från barnaåren eller senare under livets verksamma skeden förete allvarliga själsliga rubbningar, har uppmärksamheten så gott som allestädes enstämmigt koncentrerats kring sinnessjukdomar, sinnesslöhet och fallandesot, d. v. s. de sjukdomar, som enligt gällande äktenskapslagstiftnings bestämmelser utgöra äktenskapshinder. För att kunna bedöma, om och i vilka fall man vid dessa sjukdomar bör och kan genom sterilisering förhindra en icke önskvärd barnalstring, är det uppenbarligen nödvändigt att äga kännedom om sjukdomens art och ärftlighetsförhållanden. Att här lämna närmare utredning om sjukdomarnas olika kännetecken och förlopp torde icke låta sig göra, utan få de sakkunniga i sådant hänseende hänvisa till den i ämnet förekommande populärvetenskapliga litteraturen. Däremot har den förut anmärkta invändningen, att kännedomen om ärftlighetsförhållandena vid ifrågavarande sjukdomar alltjämt vore mycket bristfällig, föranlett de sakkunniga att med särskild noggrannhet giva en överblick över vetenskapens nuvarande besked i detta hänseende. Dessa utredningar bifogas som bilagorna II—IV till detta betänkande. I särskild till varje utredning fogad sammanfattning angives, i vilken mån ärftlighetsanalysen för närvarande kan utnyttjas för den praktiska frågan om betingelserna för steriliseringsåtgärder. De tre utredningarna bilda underlaget för den närmast följande delen av

25 detta betänkande. Men innan de sakkunniga ingå härpå, vilja de sakkunniga giva uttryck åt vissa, för det allmänna bedömandet av förevarande fråga betydelsefulla synpunkter. Analysen av de ärftliga sinnessjukdomarna har, jämte den orientering om Grunddessa sjukdomars nedärvning, som är analysens mera speciella föremål, givit en läggande inblick i utredningen av de arvsfaktorer, på vilka anlagen för vissa — och däri- fynP™nkJer bland några av de mest betydelsefulla — av dessa sjukdomar antagas grunda sig. * / £ * , « £ ? Det kan — såsom redan i inledningen till detta betänkande anförts — beräknas, dena. att dessa arvsfaktorer förekomma ofantligt mycket oftare inom befolkningen än sinnessjukdomarna själva. Det kan icke råda någon tvekan om att fortbeståndet av dessa sjukdomar till största delen just beror på de arvsfaktorer, som förefinnas, starkt utbredda, inom den icke sjuka befolkningen. Endast till mindre del fortplantas dessa sinnessjukdomar genom de sinnessjuka personerna själva. Till detta förhållande kommer nu också insikten om att vissa av de arvsfaktorer, som under ogynnsamma kombinationer kunna framtona som sådan sinnessjukdom, under "andra förbindelser kunna bilda grundvalen för personliga egenskaper av otvivelaktigt värde för samhället. Den moderna forskningen har med stor målmedvetenhet inriktat sig på möjligheten av en väsensgemenskap mellan å ena sidan de båda stora sinnessjukgrupperna dementia prsecox och manisk-depressiv psykos och å andra sidan vissa själsliga egenskaper inom den icke sjuka befolkningen. Denna forskning har gjort ett dylikt samband ganska sannolikt. Den har härmed också givit en antydan om, hur svårt det är att i en enkel formel innefatta de personliga egenskaper, vilka äro önskvärda eller mindre önskvärda. Utan tvivel erfordras för en rik och givande växelverkan människor emellan i det moderna kultursamhället en stor mångfald av olika egenskaper, bland dem jämväl de, vilka i sjukligt kombinerad eller förstorad form synas utgöra grunden för de båda nämnda sinnessjukdomarna. Det anförda giver en utblick över frågan om de ärftliga sinnessjukdomarna och samhället, väsentligen skild från den uppfattning, som vanligen väljes. Man står inför ett biologiskt-medicinskt växelspel med både mörka och ljusa sidor. De arvsanlag, vilka under ogynnsamma konstellationer kunna framkalla sinnessjukdom, kunna måhända icke undvaras utan att den rika facetteringen i den mänskliga själsverksamheten otjänligt försvagas. Den frågan framställer sig sålunda, om icke de mindre önskvärda fallen av sinnessjukdom måste tolereras av samhället, då man ej kan frigöra sig från detta utslag av arvsenheternas konstellation utan att förlora jämväl fördelen av deras gynnsamma kombinationer. Den tankegång, för vilken här redogjorts — enskildheterna behandlas i den redan ganska rikhaltiga litteratur, som sysselsätter sig med frågan om konstitutioner och sinnessjukdom — torde ådagalägga, hur svårt det är att välja ståndpunkt till frågan, i vilken grad samhället bör medverka till åtgärder till förhindrande av att en avkomma alstras, hos vilken de arvsfaktorer ingå, som under ogynnsamma förhållanden kombinera sig till sinnessjukdom. I alla händelser torde vara klart, att dylika åtgärder icke kunna förordas efter någon enkel regel med generell giltighet för alla fall. Likaså bör det framgå, att den åsikten, att man borde genom befruktningshindrande åtgärder i stor skala söka i grunden utrota sinnessjukdomarna, knappast kan påräkna aktualitet, även om det — mot all förmodan — skulle ligga inom möjlighetens gränser att förverkliga densamma. Uppgiften bör begränsa sig till den anspråkslösare, men mera välgrundade, att söka utröna, under vilka förhållanden befruktning inom familjer med sinnessjukdom kan beräknas medföra särskild våda för avkomman. Ur ärftlighetssynpunkt blir då

26 denna våda liktydig med vådan av sådan fortsatt ogynnsam konstellation av arvsenheterna, att nya fall av sinnessjukdom med sannolikhet och i mera betydande antal äro att befara. I vissa stycken annorlunda ställer sig frågan, när undersökningen rör sinnesslöhetens orsaker och förekomst inom befolkningen. Det gäller här personer, hos vilka medfödda psykiska brister föranleda en samhällelig övervakning och vilka icke kunna reda sig utan dylik hjälp. Skärskådas denna grupp av abnorma personer ur ärftlighetssynpunkt, så yppar sig emellertid en osäkerhet av helt annan omfattning än vid de ovan berörda sinnessjukdomarna. Det kan i talrika fall av sinnesslöhet vara tveksamt, huruvida denna rubbning i den själsliga utvecklingen överhuvudtaget står på ärftlig grund. Därest dock i allt fall vissa grupper av sinnesslöhet med sannolikhet eller visshet nedärvas, så synes frågan ur samhällelig synpunkt om förhindrande av denna nedärvning ligga väsentligen enklare till än vid sinnessjukdom. Det är icke i någon mån sannolikt, långt mindre bevisat, att de arvsenheter, på vilka viss sinnesslöhet grundar sig, skulle kunna i andra kombinationer medföra gynnsam effekt. Efter allt att döma är ett dylikt arv ett dåligt arv. Det betecknar, latent eller manifest, en ökning av den intellektuella mindervärdigheten inom befolkningen. H u r komplicerat problemet av »rasens höjande» i övrigt är, borde därför ingen meningsskiljaktighet kunna råda därom, att om inom det område, som denna utredning omfattar, samhälleliga åtgärder till förhindrande av befruktning äro önskvärda, så bör det närmast vara här. J u mindre samhället tynges av någon arvsbunden intellektuell mindervärdighet, desto bättre för ett folks lyckliga bestånd. Beträffande slutligen fallandesoten kan en erinran om andra orsaksmoment än arvsanlag med minst samma rätt göras gällande som beträffande sinnesslöhet. Och om nedärvning i vissa fall är sannolik, kan därtill framhållas, att talrika fall av denna sjukdom tillåta bäraren att utföra ett samhällsnyttigt arbete. Fallandesotens betydelse som mindervärdighetsmoment får således ur samhällssynpunkt icke överdrivas. Enskildheter i Med denna väsentligen olika allmänna inställning på de olika förevarande ärftlighets- sjukdomstillstånden övergå de sakkunniga nu till enskildheterna i skildringen förhållan- m e ( j g yf te a t t belysa, under vilka omständigheter sjukdomens art och ogynnsam miljöinverkan kunna bilda tillräcklig motivering för ingrepp av det slag, varom här är fråga. I några fall äro ärftlighetsförhållandena någorlunda välkända och lätta att överblicka. Visserligen äro dessa fall fåtaliga och därigenom kvantitativt sett föga betydelsefulla. Men de äga sitt värde för klarläggandet av den medicinska tankegången på detta område, och de sakkunniga finna det därför särskilt önskvärt att beröra dessa fall och att inleda skildringen av de båda huvudtyperna för nedärvningen, den recessiva och den dominanta, med just dessa. Sinnessjukdomar. Enkelt recessiva.

En dylik sjukdom är myoklonusepilepsien liksom även den amaurotiska idiotien, vilken behandlas i detta sammanhang, ehuru den riktigare skulle inbegripits i den följande skildringen av sinnesslöhetens nedärvning. I båda de nämnda sjukdomarna äger man rätt att utgå ifrån att en monohybrid, recessiv ärftlighetsgång föreligger. Denna terminologi, hämtad från den moderna ärftlighetsläran innebär, att sjukdomen grundar sig på avvikelse inom arvmassan i fråga om endast en arvsenhet eller arvsfaktor (resp. det samhöriga par av arvsfaktorer, som en individs kroppsceller innehålla till följd av nedärvningen från båda föräldrarna) och att denna faktors framtoning är vikande; då den förekommer tillsammans med den motsvarande faktorn för hälsa, överväger denna senare och sjukdomsanlaget blir latent.

27 Med denna utgångspunkt är det lätt att teoretiskt definiera gången av nedärvningen. Sjukdomen framträder endast sällan som ett arv direkt från föräldrar till barn. De föräldrar, vilkas barn förete sjukdomen, äro sålunda i regel själva båda fria från densamma, men bära båda anlaget latent; de äro s. k. heterozygoter. Och när det sjukliga arvet överförts till något eller några av barnen från båda föräldrarna, kommer det till framtoning, dessa barn bliva s. k. recessiva homozygoter. Om emellertid sjukdomen här sällan förekommer i rakt nedstigande släktled, så förekommer den däremot så mycket oftare i sidoled, inom föräldrarnas syskonkrets, i kusin- eller sysslingled, eller dyl. Ingifte bidrager till ökningen av sjukdomsfrekvensen. Allt detta förklaras genom den heterozygoti, som förekommer inom en sådan familj mångfaldigt oftare än den recessiva homozygotien; just genom ingifte ökas utsikten, att båda föräldrarna skola äga den ödesdigra egenskapen att som heterozygoter föra sjukdomsanlaget vidare. Detta förhållande föranleder en reflektion, som i första hand måhända verkar förbryllande. Den vanliga uppfattningen vid tal om steriliseringsåtgärder mot sinnessjukdom eller sinnesslöhet är den, att åtgärden skall företagas å den sjuka, resp. sinnesslöa individen själv. Med en recessiv ärftlighetsgång, den må vara monohybrid eller ej, är detta emellertid icke så säkert. Såsom nu skildrats, är det heterozygoterna, som förnämligast överföra det otjänliga arvet, och det franitonar i deras barnkrets. Visserligen bliva, statistiskt sett, endast ett mindertal av barnen recessivt homozygota, men ett flertal av dem bliva heterozygota liksom föräldrarna och endast ett mindertal bliva helt fria från arvet. Vilka av barnen, som gå helt fria, och vilka, som äro heterozygoter, vet man emellertid ej; det säkra är däremot, att båda föräldrarna till ett sjukt barn äro heterozygoter. Konsekvensen härav kan endast bliva, att i sådana fäll böra steriliseringsåtgärderna inriktas på föräldrarna, där sjukdomen yppats bland barnen och föräldrarna alltjämt befinna sig i befruktningsduglig ålder. Så är ofta fallet beträffande de båda nämnda sjukdomarna. Den amaurotiska idiotiens symptom framträda ej sällan, medan barnet ännu är mycket ungt, och sällan efter tioårsåldern. Och tecknen på myoklonusepilepsi börja visserligen något senare, men bruka dock, även de, uppträda redan i barnaåren. Det är under dessa omständigheter väl möjligt, att barnskaran kan ytterligare ökas, även efter det att sjukdomen framträtt hos något av barnen. Detta betraktelsesätt vinner beträffande de ifrågavarande sjukdomarna i styrka därigenom, att individer med amaurotisk idioti aldrig och personer med myoklonusepilepsi relativt sällan giva upphov till avkomma. Skall ett steriliseringsingrepp företagas ur ärftlighetssynpunkt vid dessa sjukdomar, så blir det alltså helt enkelt oundgängligt att inrikta detta ingrepp mot de föräldrar, vilkas heterozygotism och därmed farlighet framträtt genom förekomsten av sjukdomen inom barnkretsen. E t t dylikt ingrepp kan här anses som särskilt välbetänkt på grund av arvets enkla, monohybrida karaktär. Den nyss nämnda ärftlighetsgången framträder här på det sätt, att bland barnen inom syskonkretsen, där sjukdomen visat sig, 25 % äro hotade av sjukdomen och ytterligare 50 % bliva som heterozygoter bärare av det ödesdigra arvet. Även om en dylik heterozygot gifter sig med en genotypiskt frisk person, alstras nya heterozygoter till ett antal av 50 % i barnkretsen. 1 1 Då här och i det följande talas om att vissa procent äro hotade av sjukdomen, är d e t t a ett genomsnittsvärde av samma innebörd som riskerna i försäkringsväsendet. Uttrycken avser sålunda alla dylika familjer tillsammantagna. I en enskild familj med dess relativt låga b a r n a n t a l bliva dessa värden givetvis icke alltid exakt realiserade. I en familj k u n n a alla barnen bliva sjuka, i en annan alla friska, även om antalet »hotade» i båda fallen är t. ex. 25 %. Man kan sålunda icke heller mot en tilltänkt sterilisering av föräldrarna till sjuka barn invända, att »de sjuka» redan äro födda.

2K

Givetvis framträder önskvärdheten av sterilisering vid ifrågavarande ärftlighetsförhållanden även beträffande de sällsynta fall, där risk finnes, att den sjuke själv kan komma att fortplanta arvet. Däremot är det, på grund av de båda ifrågavarande sjukdomarnas sällsynthet, icke behövligt ur medicinsktprofylaktisk synpunkt att påtänka steriliseringsingrepp beträffande de icke sjuka men mycket ofta heterozygota barnen inom nu berörda syskonkretsar. Dessa personer kunna visserligen giva upphov, såsom nyss nämnts, åt ytterligare ett antal heterozygota individer, men däremot åt sjuka barn endast under förutsättning, att även den andra maken är heterozygot, och risken härför är i förevarande fall — om man bortser från påtagligt ingifte — mycket ringa. Anlaget till sjukdomen försvinner således icke, men det blandas in i populationen på sådant sätt, att sannolikheten för en ny konstellation av två heterozygota makar statistiskt sett blir synnerligen obetydlig. Det kan samtidigt anmärkas, att den medicinskt sjukdomsförebyggande synpunkt, som här anlagts, är väsentligt snävare än den rashygieniska, om därmed — såsom i inledningen till detta betänkande angivits —• avses en önskan att såvitt möjligt helt utrensa sjukdomsanlaget ur populationen. E n sådan önskan kan vara mycket förklarlig just vid så svåra ärftliga sjukdomar som de båda nu berörda. De äro helt ödeläggande för de individer, som drabbats därav, och för de familjer, som erhållit någon av dessa sjukdomar som släktdrag, måste detta förhållande kännas synnerligande betungande. Den rashygieniska synpunkten kräver här sterilisering, varhelst heterozygotism kan misstänkas föreligga. Synpunkten torde emellertid, trots sitt teoretiska berättigande, få anses som mycket vansklig att omsätta i praktiskt handlande. Den heterozygotism, som uppträder i familjer, inom vilka även sjukdomen själv förekommer, är endast en ringa del av all förekommande heterozygotism, och denna är vid recessiv ärftlighet icke möjlig att uppspåra annat än då uppträdandet av sjukdomen lämnar indiciet härpå. E t t rashygieniskt förfarande skulle således, trots den principiella strängheten, komma att lida av mycket stor ofullständighet i tillämpningen. Detta förhållande måste väsentligen rubba tilltron till en dylik inriktning av åtgärderna, och det synes de sakkunniga särdeles väl förklarligt, att den allmänna opinionen bestämt motsätter sig införandet av tillstånd till sterilisering på dylik i praktiskt hänseende osäker grund. Komplicerat Om emellertid den försiktigare, medicinskt-profylaktiska synpunkten väljes, recessiva, bör insikten om ärftlighetsgången, sjukdomsriskens grad och de nu diskuterade sjukdomarnas elakartade typ giva ett klart och lätt insett stöd för steriliseringsåtgärders berättigande här. Så enkelt är icke bedömandet vid den tyvärr mycket vanliga, ofta starkt ödeläggande och därför kvantitativt och kvalitativt ytterst betydelsefulla sinnessjukdomen dementia preecox. F ö r det första är det visserligen mycket sannolikt, att ärftlighetsgången även här följer den recessiva linjen, men det är icke fråga om den enkla, monohybrida nedärvningen. Och därmed minskas mycket avsevärt risken att mer än ett sjukdomsfall skall uppträda inom en syskonkrets. Enligt de beräkningar, som föreligga, äro syskonen till dementia prsecox-sjuka hotade av sjukdomen endast i 4V2—6 %, om — som vanligt — båda föräldrarna äro fria från sjukdomen (ehuru som heterozygoter båda bärare av anlaget till densamma). Härtill kommer, att denna sjukdom — i motsats till de båda förutnämnda — i regel först utbryter i 20—30-årsåldern, stundom t. o. m. senare, och att sålunda det steriliseringsingrepp, som även här skulle närmast påtänkas inriktat mot de friska föräldrarna, kommer för sent; när sjukdomen yppar sig i barnkretsen, hava föräldrarna oftast överskridit den befruktningsdugliga åldern. Båda dessa omständigheter göra det mycket tveksamt, huruvida ett steriliseringsingrepp här kan anses berättigat ur rent sjukdomsprofylaktisk synpunkt.

2'.)

Om åter sjukdomen drabbat den ena av föräldrarna, äro barnen hotade av sjukdomen i en grad, som visserligen är särdeles växlande alltefter den andra makens arvskonstitution, men dock i genomsnitt uppgår till omkring 9 %. Denna siffra stiger ytterligare, om den andra av föräldrarna själv företer psykiska rubbningar (eller, anmärkningsvärt nog, tuberkulos), särskilt om även denna make lider av dementia precox. Visserligen minskas de absoluta siffrorna på antalet insjuknade i dessa barnkretsar (därigenom att nativiteten under dessa förhållanden är avsevärt lägre än hos genomsnittsbefolkningen), och det får icke förbises, att barnen här ofta äro födda före sjukdomens utbrott hos fadern eller modern. Men understundom kan situationen vara sådan, att nu nämnda faktorer icke äro verksamma, och i så fall kan det anses befogat att taga under omprövning, huruvida genom sterilisering av den sjuke det befarade uppträdandet av sjukdomen även i nästa släktled skall förhindras. Samtidigt giver den vetenskapliga utredningen klart besked om vikten att i dessa fall fälla avgörandet under stor hänsyn till den andra makens tillstånd. I detta sistnämnda ligger ännu en erinran om hur individualiserande man bör framgå vid denna prövning. Man kan med den danska kommissionen beklaga, att man icke med kraftigare sjukdomsprofylaktiska åtgärder kan ingripa mot denna djupt ödeläggande sinnessjukdom. Dess lömskhet bottnar i dess invecklade och åtminstone till väsentlig del recessiva ärftlighetsgång, och härtill kommer den ovan berörda, starkt komplicerande faktorn, att de här ifrågavarande arvsfaktorerna i andra konstellationer kunna bilda grundval för personliga egenskaper av otvivelaktigt värde. Man måste vara nöjd med att några resultat kunna påräknas genom de tilltänkta steriliseringsåtgärderna. I denna mera anspråkslösa omfattning kan dessas värde dock belysas även på det nu berörda, ur ärftlighetssynpunkt svårutredda området. Om man härifrån övergår till de själsliga förändringar på ärftlig grund, dar ärftlighetsgången kan antagas helt eller delvis följa den dominanta linjen, så skulle det från början tyckas, som om bedömandet av steriliseringsåtgärders berättigande skulle vara väsentligt lättare. Den dominanta ärftlighetsgången innebär, att nedärvningen ofta mycket påfallande försiggår i rakt nedstigande led. Om en av föräldrarna är sjuk, så uppträder sjukdomen — den må vara monohybrid eller mera komplicerad — i regel i barnkretsen och därvid ofta hos flera av barnen. En dylik nedärvningstyp av enkelt slag föreligger vid den Huntingtonska Enkelt chorean. Denna sjukdom är, i likhet med den amaurotiska idiotien och myok- dominanta. lonusepilepsien, sällsynt i vårt land och därigenom här, kvantitativt sett, föga betydelsefull i nu förevarande sammanhang. Men den kan likväl anföras, enär riktlinjerna för steriliseringsåtgärder här äro lätta att giva, till följd av den klara och enkla ärftlighetsgången. Även denna sjukdom grundar sig på avvikelse i fråga om endast en arvsfaktor (resp. ett samhörigt par av arvsfaktorer). Vid en dylik monohybrid dominant ärftlighet inträffar, att redan när endast en av föräldrarna har sjukdomsanlaget såsom heterozygot (i »enkel dos»), barnen äro till 50 % hotade med detsamma. Då det är fråga om en så allvarlig sjukdom som den nu berörda, bör denna överhängande sjukdomsrisk mana till allvarlig begrundan, huruvida överhuvud någon person, som skäligen kan misstänkas bära sjukdomsanlaget, bör alstra avkomma. Även här återkommer också tanken att utföra det steriliserande ingreppet icke på den sjuke själv utan på annan person — nu på hans ännu icke insjuknade barn. Sjukdomen uppträder först i relativt hög ålder, då den sjuke ofta icke längre alstrar ytterligare avkomma. Det är de ännu till synes friska barnen, som komma att föra arvsanlaget vidare, och skäl finnes att utsträcka steriliseringsåtgärder till hela barnkretsen; ty då anlaget ej röjer sig före

30 insjuknandet och steriliseringen måste företagas i tid, finnes ingen annan utsikt till effektivt bekämpande av sjukdomen än en åtgärd, riktad mot allabarnen; effektiviteten kan icke köpas för mindre offer än att de barn, som äro fria från det dåliga arvet, göras fortplantningsodugliga jämte sina i arvshänseende sämre syskon. Komplicerat En dominant ärftlighetsgång kan vidare antagas föreligga vid den andra dominanta. a v (j e båda, genom sin utbredning betydelsefulla sinnessjukdomarna på ärftlig grund, den manisk-depressiva sinnessjukdomen. Här möta dock avsevärda svårigheter av olika slag för bedömande, när sterilisering skall anses påkallad. Denna sjukdom har för det första mycket ofta ett lindrigt förlopp; och genom benägenheten att uppträda periodvis kan den begränsa sig till några korta episoder under en persons liv. Och även om symptomen under en sjukdomsperiod kunna vara svåra, är det dock regel, att de avklinga så fullständigt, att den tillfrisknade blir fullkomligt densamma som förr. H ä r framträder alltså en ytterst betydelsefull skillnad mot sjukdomsförloppet vid dementia precox med dess alltid hotande benägenhet att låta själsliga defekter kvarbliva som outplånliga rester efter sjukdomens attacker. Den manisk-depressiva sinnessjukdomen har sålunda i stort sett en god prognos, och därmed bortfaller givetvis till icke ringa del motiveringen för företagande av befruktningshindrande ingrepp vid denna sjukdom. Härtill kommer — och nu i likhet med förhållandet vid dementia precox — den komplicerade ärftlighetsgången. Med en viss sannolikhet föreligger här en s. k. polymeri, ett samspel mellan ett flertal likartade arvsfaktorer, och den lätthet vid beräkningen av nedärvningen, som den dominanta ärftlighetsgången skulle innebära, försvåras sålunda genom den ojämna fördelningen av de olika arvsfaktorerna inom barnkretsen. Det är sannolikt, att, när dessa arvsfaktorer nedärvas i bevarad konstellation, en svårare sjukdom uppstår, under det att en svagare framtoning av arvet är att förvänta hos de barn, vilka erhållit endast en del av dessa faktorer. Det måste emellertid ytterligare framhållas, att nu nämnda åsikt ingalunda får anses som säker, en omständighet, som ytterligare ökar vanskligheten vid bedömandet. Det är t. ex. icke bevisat, att en av täta eller långvariga sjukdomsperioder lidande person överför sjukdom i denna svåra form till barnkretsen. Säkert kan sägas, att ett sjukdomshot föreligger, som, även om det sträcker sig till en stor del av barnen, dock i övervägande antalet fall icke förverkligas på annat sätt än att vederbörande är sjuk under vissa, stundom endast korta perioder av sitt liv. Om morbiditetsrisken vid förbindelsen mellan en sjuk och en frisk make synes uppgå till den ansenliga siffran 25 %, så mildras allvaret i denna siffra genom sjukdomens ofta godartade beskaffenhet, delvis måhända också genom möjligheten att gynnsamma levnadsförhållanden förebygga sjukdomens utbrott. E n hållpunkt med praktisk betydelse för avgörandet finnes dock även här, och denna är den andre makens tillstånd; risken för barnen synes bliva större, då båda föräldrarna visa tecken på sjukdomen. I den mån ett steriliseringsingrepp bör vara befogat ur sjukdomsprofylaktisk synpunkt — det bör i så fall här alltid inriktas på de personer, som själva visa sjukdomen — bör samma individualiserande omprövning företagas som vid dementia pra?cox. Tilläggas kan, att åtminstone i en del av de fall, där ärftlighetshänsyn skulle föranleda dylik åtgärd, denna åtgärd antagligen komme att påtänkas även på rent medicinsk indikation; det händer, att sjukdomsperioderna hos kvinnor påtagligt utlösas av havandeskap och återkomma med detta och att sålunda hänsynen till kvinnans egen hälsa kan göra en sterilisering befogad. Sinnesslöhet. Den osäkerhet i fråga om ärftlighetsgången, som förekommer vid de nu skildrade tvenne stora sinnessjukdomarna, gör sig än mera gällande, då

31 spörsmålet kommer in på området för sinnesslöheten. Den undersökning om sinnesslöhetens orsaksförhållanden, som nu företagits, har — om man frånräknar sakläget vid den amaurotiska idiotien och den likaledes sällsynta tuberösa sklerosen, beträffande vilken kan hänvisas till det, som ovan sagts om den Huntingtonska chorean — ytterligare kunnat understryka det nämnda förhållandet. Efter allt att döma hava stora grupper av sinnesslöhet och därvid särskilt de svåraste formerna föga eller intet med ärftlighet att göra. I återstående fall kan på grund av utpräglad familjär förekomst ett ärftligt anlag förmodas, men längre än till en förmodan kan man för det närvarande icke komma. Det gäller här närmast den grupp av imbecilla, som kunna vistas utanför de slutna specialanstalterna och stundom kunna visa den grad av själslig utveckling, att de nödtorftigt kunna föras igenom folkskolans hjälpklasser. Förekomsten av den intellektuella undermåligheten i rakt nedstigande led under flera generationer synes även här tyda på att ärftlighetsgången åtminstone delvis följer den dominanta linjen. Med detta utgångsläge blir det givetvis riktigt att, såsom den danska kommissionen framställt det, fordra en noggrann individuell undersökning av de sinnesslöa för att i första hand såvitt möjligt utesluta, att sinnesslöheten beror på andra orsaker än nedärvning; i många fall torde t. ex. tecknen på en förvärvad, begränsad skada av hjärnan göra dylik avgränsning möjlig. Därnäst bör en viss grad av familjär förekomst av undermåligheten kunna anföras som mera positivt stöd för en nedärvning. Och om denna på sådant sätt gjorts sannolik, torde i dessa fall den kvarstående osäkerheten knappast behöva tynga alltför starkt i vågskålen emot sterilisering. Det har ovan betonats, att de arvsfaktorer, på vilka vissa fall av sinnesslöhet grunda sig, antagligen beteckna något för samhället ogynnsamt; de komplicerade förhållandena vid sinnessjukdom föreligga icke här. Och i så fall torde en steriliseringsåtgärd kunna vara försvarad även ur ärftlighetssynpunkt; den skäliga misstanken, att ett ogynnsamt arv föreligger, bör här vara tillräckligt. Tilläggas kan redan i detta sammanhang, att ärftlighetssynpunkten givetvis här i regel intimt förenar sig med den sociala synpunkten. Om sålunda även här — trots all osäkerhet i fråga om ärftlighetsgången — Fallandesot. vissa riktlinjer kunna lämnas för ett steriliserande ingrepp, så är i fråga om fallandesot vanskligheten att träffa ett avgörande än större. Så till vida ligger frågan likartat med frågan om sinnesslöheten, att även fallandesoten säkerligen ofta har en yttre orsak; måhända föreligger för båda understundom ett gemensamt orsaksmoment i form av en skadegörelse å hjärnan under förlossningsakten. Överhuvudtaget kan fallandesot antagas bero på en säregen krampbenägenhet hos hjärnan, utlöst eller framkallad genom de mest skilda orsaker. Ätt denna benägenhet förefinnes i kombination med tecken på psykopati är en sedan gammalt väl grundad observation. Men längre än till allmänna uttalanden är det emellertid för närvarande icke möjligt att komma. Och samma skäl, vilka tala för att tills vidare utesluta annan psykopati från området för steriliseringsåtgärder, skulle således kunna göra sig hörda även beträffande fallandesoten. De sakkunniga kunna icke underlåta att bedöma denna fråga även ur synpunkten, att fallandesot, som härrör av övervägande inre orsaker, grundar äktenskapsförbud enligt nu gällande svenska äktenskapslagstiftning. Det ligger nära till hands att ställa frågan om steriliseringsmöjlighet för personer, lidande av dylik fallandesot, i samband med tanken att på dylik väg underlätta möjligheten för dessa personer att erhålla Konungens tillåtelse att ingå äktenskap. De sakkunniga hava dock icke funnit lämpligt att föreslå möjlighet till sterilisering i dylikt syfte, utan torde det vara principiellt

32 riktigare, att denna fråga löses i annan ordning. Att tilltänka en steriliseringsmöjlighet ur nu ifrågavarande synpunkt skulle vara liktydigt med att godtaga en utgångspunkt, om vars berättigande välgrundad tveksamhet kan råda. Och det kan icke fördöljas, att ju mera tveksam vetenskapen ställer sig till frågan om fallandesotens ärftlighet, dess mera föråldrat måste det ifrågavarande äktenskapsförbudet komma att te sig, och den tidpunkten torde icke vara avlägsen, då denna för Sverige och Finland unika lag kommer att helt upphävas. De sakkunniga finna det däremot berättigat att förorda möjlighet till sterilisering vid fallandesot under omständigheter, snarlika dem, som framhållits i fråga om sinnesslöhet. I de, låt vara sparsamma fall, där en mera framträdande familjär förekomst av fallandesoten giver visst stöd åt möjligheten av en nedärvning och sjukdomen dessutom synes hava benägenhet att medföra allvarliga själsliga rubbningar, synes intet vara att invända mot en rätt till sterilisering, trots den rådande osäkerheten i ärftlighetsteoretiskt hänseende. Slutsatser. Av vad de sakkunniga sålunda anfört rörande de här omhandlade sjukdomarna, nämligen sinnessjukdomar, sinnesslöhet och fallandesot, framgår sålunda, att vissa av dem, vilka måste anses vara av så svår beskaffenhet, att de betaga den sjuke förmågan att deltaga i det gemensamma arbetet och taga vård om sig själv, äro ärftliga och att andra på ganska goda grunder kunna antagas vara det. Härvid kan arvlåtaren själv vara frisk, och sannolikheten för sjukdomens uppträdande hos avkomman kan stundom på förhand till en viss grad beräknas. Det framgår även av redogörelsen, att ett eventuellt beslut om rätt till sterilisering ständigt fordrar stor kunskap på ifrågavarande områden av den mänskliga ärftlighetsläran och att avgörandet endast i ringa utsträckning kan ske efter mera enkla regler. Mestadels erfordras en omprövning, vid vilken snart sagt varje fall kräver sin särskilda analys, och den ännu rådande bristfälligheten i kännedomen om ärftlighetsförhållanden manar till stor försiktighet. Ehuru det anförda utgör en varning mot överdrivna förväntningar i fråga om steriliseringsåtgärders rashygieniska effekt, torde det dock samtidigt få anses visat, att med ett mera begränsat program steriliseringsåtgärder otvivelaktigt kunna påräknas bliva av samhälleligt värde för minskningen av en del svårare yttringar av nedärvd abnormitet på det själsliga området. På grund härav förorda de sakkunniga, att sterilisering skall, i fråga om sådan svårare sjukdom, som ovan sagts, få äga rum i de fall, där — såvitt med hänsyn till ärftlighetsforskningens ståndpunkt kan bedömas — sjukdomen är ärftlig och med avsevärd statistisk sannolikhet kommer att framträda i barnkretsen. Sterilisering Vad härefter angår frågan, i vilken mån ej blott ärftlighetsgrunder utan på sociala ä v e n sociala skäl skola få väga med i motiveringen för en åtgärd i steriliskaL seringssyfte, torde det knappast behöva mera ingående belysas, att gränserna på detta sociala område snarast äro mera odefinierbara och glidande än på ärftlighetsområdet, och att å andra sidan ärftlighetsgrunderna och de sociala skälen i många fall väva sig så tillsammans, att de måste gemensamt bedömas. Den danska kommissionen framhåller i detta hänseende med full rätt, att en avkomma, som sättes i världen med dåliga anlag och sedan på grund av föräldrarnas mindervärdighet löper risken från första början att bliva vanvårdad, oftast blir förutbestämd till en tillvaro, som är en börda för personen själv och medför stor våda för samhället. I de enskilda fallen kan stundom ärftlighetssynpunkten, stundom den sociala synpunkten träda i förgrunden.

33 Vårdnadssynpunkten, vilken naturligen ingår som ett huvudmoment i den sociala argumenteringen, kan givetvis framträda vid alla de former av själslig rubbning, som här äro på tal. Men även på denna punkt förete förhållandena dock så stora skiftningar, att det kan vara behövligt att något uppdela skildringen. Beträffande de sinnessjuka kunna förhållandena redan vid den maniskdepressiva psykosen vara sådana, att vårdnaden om barnen och hemmet höggradigt försummas. Särskilt gäller detta för de fall, då sjukdomen visar benägenhet att återkomma med korta mellanrum. Och i så fall kan man vara berättigad att låta denna omständighet tynga i vågskålen jämte de ärftlighetsgrunder, som kunna anföras till förmån för sterilisering av den sjuka makan. Men denna sociala argumentering bör dock här tillämpas med' försiktighet. Som redan anförts, är det för denna sjukdom utmärkande, att tillfrisknandet från ett sjukdomsfall försiggår utan efterlämnande av någon själslig defekt. Hoppet om att den sjuke skall kunna återupptaga sin vårdnadsskyldighet på ett tillfredsställande sätt får sålunda icke uppgivas, förrän upprepade återfall visat sjukdomsfallets svåra och envisa beskaffenhet. Å andra sidan kan även vid den sociala argumenteringen den andra makens tillstånd förtjäna beaktande. Skulle även denna genom en eller annan omständighet vara mindre lämpad för fullgörande av vårdnadsplikten, så bör detta naturligtvis öka styrkan av de sociala skälen för en steriliseringsåtgärd vid denna form av sinnessjukdom. För dementia precox' vidkommande ligger saken väsentligen enklare. Den grad av stillastående eller utläkning av sjukdomen, som möjliggör för den sjuke ett återupptagande av hemlivet, är här ofta icke så stor, att den tillfrisknande helt återföres till hälsotillståndet före sjukdomens uppträdande. Risk föreligger sålunda, att en dylik alltjämt sjuk person icke fullt tillfredsställande skall kunna fullgöra sin vårdnadsplikt i hemmet, och anledning finnes att förmoda, att denna brist skall bliva bestående. På grund härav bör det vara berättigat att låta den sociala motiveringen för en steriliseringsåtgärd här utgöra ett starkt komplement till de motiv, som bygga på risken för nedärvning av sjukdomen. Ännu starkare kan den sociala argumenteringen framträda, när frågan om företagande av steriliseringen gäller fall av sinnesslöhet. Den visserligen ganska osäkra ärftlighetsargumenteringen i dessa fall följes här, såsom redan förut antytts, på ett betryggande sätt i enskildheter av den sociala. De sinnesslöa, vilkas mindervärdighet kan misstänkas stå på ärftlig grund, återfinnas icke sällan bland dem, vilka hava förmåga att leva sitt liv utanför de slutna specialanstalterna. Man träffar dem på försörjningsinrättningarna eller i anspråkslös tjänareställning i enskilda hem. Naturligtvis inträffar det sällan, att de få tillfälle eller äga möjlighet att ingå äktenskap, även om bestämmelserna i gällande lagstiftning om äktenskapsförbud stundom tillämpas med en viss tolerans på denna punkt. Men i de fria förbindelserna utom äktenskapet framträder ofta starkt deras samhälleliga mindervärdighet. Den medfödda oförmågan att känna ansvar, parad med en ej sällan livlig könsdrift, föranleder — såsom redan i inledningen anförts — hos många av dessa sinnesslöa ett otyglat könsumgänge, och det är därvid i regel själsliga, på olika sätt defekta män, som söka sig till och kunna finna tillfredsställelse hos sinnesslöa kvinnor. Denna oansvariga, ohejdade, i grunden motbjudande barnalstring giver upphov till en avkomma, som icke blott mycket ofta är andligen lytt liksom föräldrarna utan även i regel faller samhället till last — liksom föräldrarna. Möjligheten att taga vård om barnen saknas ju hos dessa. Och denna situation kan klart och tydligt förutses. Bristen i förmågan är obevekligt kvarstående liksom sinnesslöheten själv. 1016 29

-

34 Slutsatser

Så mycket starkare kan här den sociala argumenteringen för en sterilisering och en sterilisering i god tid framträda. Även om ur en förbindelse någon gång en normal eller på visst sätt högtstående människa skulle kunna alstras, måste denna ärftlighetsteoretiska möjlighet dock träda i bakgrunden för de mångfaldigt större risker för samhället, som dessa förbindelser innebära. Vad slutligen gäller fallandesoten, så kunna de sakkunniga, med lianvisning till vad ovan sagts å sid. 31 inskränka sig till att framhålla, att just i de fall, där vissa skäl kunna anföras för sjukdomens ärftlighet, jämväl dess ådagalagda grad av benägenhet att själsligen bryta ned den sjuke och därmed minska hans möjlighet att fullgöra sin vårdnadsplikt, bor utgöra ett starkt komplement till det motiv för sterilisering, som misstanken om nedärvningen kan utgöra. . H u r starkt de sociala synpunkterna än här tynga i vagskalen till lonnän för sterilisering, torde försiktigheten dock bjuda att icke grunda en stenliseringsåtgärd enbart på dylika skäl utan därtill fordra åtminstone någon grad av sannolikhet för att sjukdomen i det till bedömande föreliggande fallet har ärftlig orsak. Innan erfarenhet vunnits om verkan av steriliseringsingrepp på annan indikation än den rent medicinska, bör det utgöra en garanti mot ett alltför vidsträckt utnyttjande av rätten till sådana ingrepp, att den provande myndigheten giver sitt medgivande till ingreppet allenast av rent ärftlighetsteoretiska skäl eller av dylika skäl i förening med sociala skal, olika starkt tyngande i olika fall. . Då de sakkunniga förorda denna begränsning för det närvarande, innebar detta även, att de sakkunniga ur sin diskussion utesluta en del sjukdomar på det själsliga området, vilka visserligen på grund av sm allvarliga natur skulle kunna innebära en nog så stark social indikation for sterilisering i vissa fall, men vid vilka ärftlighetsindikationer saknas. Sådana sjukdomar äro paralysie générale och de svåra, kroniska formerna av sömnsjukan (encephalitis lethargica). Även de kroniska formerna av alkoholpsykos kunna i nu förevarande sammanhang hänföras till denna uteslutna grupp av psykiska sjukdomar. Det degenerativa anlag, som kan skönjas vid alkoholpsykoserna och som i många fall kan anses som den djupaste grunden till alkoholmissbruket i dessa fall, är för mångskiftande och till sin ärfthghetsgång for outrett för att kunna medtagas i diskussionen om indikationerna for steriliseringsåtgärder. .. ,. Vad här alldeles särskilt måste tagas i betraktande, ar den omständigheten, att om sjukdomen hos föräldrarna eller den ena av dem med säkerhet kan förklaras hava annan än ärftlig grund, barnen hava god utsikt att bliva friska och följaktligen, låt vara omhändertagna av samhällets barnavård sannolikt bliva arbetsföra medborgare, som icke behöva falla samhället till last, sedan deras uppfostran avslutats, samt att den sjukes föräldrar, syskon eller andra släktingar, i den mån de finnas i livet, jämväl kunna vara friska och kunna tänkas villiga och lämpliga att omhändertaga barnets eller barnens vård. E t t ingripande med steriliseringsåtgärder i sådana fall, skulle följaktligen mången gång endast erhålla karaktären av en samhällets strävan att minska sina utgifter för sin barnavård och sålunda samtidigt kunna komma att te sig som en av fattigdom hos föräldrarna eller deras slakt betingad åtgärd. Det torde även böra framhållas, att om barnen aro friska, 4å de av fattigvården omhändertagas, anledning till klagan från annan an ekonomisk synpunkt icke synes berättigad, då det väl måste antagas, att även samhället i stort sett kan fostra dugliga medborgare. Helt annorlunda ställer sig förhållandet, om sjukdomen står på ärftlig grund och våda således kan förefinnas, att även barnen bliva intellektuellt undermåliga. Enligt de sakkunnigas förmenande böra sålunda de anförda sociala skalen

35 kunna åberopas till stöd för rätt till sterilisering jämväl i fråga om dem, som på grund av sådan sinnessjukdom, sinnesslöhet eller fallandésot, om vilken skäl äro att antaga, att sjukdomen är ärftlig, äro varaktigt ur stånd att handhava vårdnaden om sina barn. Vad härefter angår frågan, om steriliseringsåtgärder lämpligen böra komma Sterilisering till användning i kriminalpolitiskt syfte, synes till en början klart, att det av sedlighetsför vårt lands del icke kan ifrågasättas att stadga kastration såsom straff förbrytare. för vissa slag av förbrytare. Däremot kunna skäl åberopas till stöd för ett ingripande i förebyggande syfte mot vissa sexuellt abnorma, särskilt sedlighetsförbrytare. På sätt framgår av den ovan lämnade redogörelsen för steriliseringsfrågans förutvarande läge i utlandet, har sterilisering av sedlighetsförbrytare föreskrivits i en del amerikanska lagar. Då andra lagutskottet inom svenska riksdagen år 1922 behandlade detta spörsmål, uttalade utskottet emellertid betänkligheter mot en sådan åtgärd. Av erfarenheten från Schweiz framginge, att det sexuella inslaget i tankeoch känsloliv visst icke försvunne efter könskörtlarnas borttagande och att potensen ofta först efter längre tid — månader, ja åratal — fullständigt slocknade. Även i fråga om en kastrerad synes man alltså kunna hava att räkna med otuktiga handlingar, försök till våldtäkt m. fl. sedlighetsförbrytelser. Införandet av en straffpåföljd, bestående i att brottslingen berövades sina könskörtlar, skulle ju för övrigt innebära ett återfall till en gången tids barbarism, då stympningar, till arten bestämda efter det begångna brottet, vore även för vårt lands del förekommande strafformer. Då förlusten av könskörtlarna därjämte icke sällan medförde svåra rubbningar i organismen, tog utskottet bestämt avstånd från tanken på en kastration, med mindre rent medicinsk indikation för dess utförande förelåge. Den danska kommissionen hyser en annan uppfattning. Den betonar, att ett operativt ingrepp förmodligen kommer att göra livet lättare för en del olyckliga människor, vilka visserligen hava vilja men icke förmåga att hålla sitt abnorma driftliv inom lagens råmärken. I samband med denna hjälp åt personerna i fråga skulle även en hotande börda avlastas från samhället. Risken att behöva internera dessa personer såsom samhällsfarliga skulle minskas och slutligen skulle den operativa åtgärden hava värde genom att förhindra dessa personers fortplantning. Det torde vara mycket sannolikt, att de barn, vilka måhända eljest skulle avlats, skulle blivit i arvshänseende delvis mycket allvarligt och höggradigt belastade. Kommissionen framhåller, att denna synpunkt måhända skulle redan nu göra det tillåtligt för en läkare att företaga ett kastrerande ingrepp. Men den stannar dock för uppfattningen, att en klar auktorisation av det kastrerande ingreppet vore att föredraga framför dettas utförande efter den enskilde läkarens subjektiva skön. Även de sakkunniga finna denna fråga mycket betydelsefull. Det vilar slutsatser. ofta en djup, mänsklig tragik över de sexuellt abnormas livsöden, deras förbrytelser uppröra starkt känslorna och deras offer bliva ej sällan svårt förfördelade; så mycket större orsak att söka hjälpa denna grupp av abnorma, även om hjälpmedlet icke alltid helt visar sig motsvara syftet. Även bör risken, att kastreringen understundom medför ovälkomna biverkningar, vägas mot önskvärdheten ur samhällssynpunkt, att något hjälpmedel här försökes. De sakkunniga finna dock, att den rent medicinska indikationen för kastration i dessa fall ökas tämligen jämsides med samhällsrisken, och det torde sålunda vara befogat att här, utan särskild lagstiftning, lägga rätten till sterilisering och avgörandet i det enskilda fallet i den undersökande och den opererande läkarens hand.

36 Praktiska Då de sakkunniga, enligt vad ovan anförts, ansett sig kunna förorda verkningar av lämpligheten av sterilisering i vissa fall beträffande sinnessjuka, sinnesslöa steriliserings- oc^ fallandesjuka, hava de sakkunniga ansett sig icke böra underlåta att än la blträfflandT e n g å n S framhålla, att man åtminstone för det närvarande icke kan förvänta internerings- särskilt stora resultat av en lagstiftning av ifrågavarande art. I ett avsebehovet. ende torde denna uppfattning kunna något närmare beröras. Den synpunkten har mången gång framskymtat, att efter genomförandet av en lagstiftning om sterilisering, anstaltsvården, interneringen, skulle i stor utsträckning bliva överflödig. De steriliseringsåtgärder, vilka under åren 1912— 1921 företogos i Finland på initiativ av ledningen för sinnesslöanstalterna (denna sterilisering har sedan förbjudits under avvaktan på reglerande lagstiftning på området), hade främst dylik motivering. Även den diskussion om dylika åtgärder, som förts i vårt land, har flerstädes tagit hänsyn till denna synpunkt, och den danska kommissionen berör densamma samt understryker därvid, att ledningen för ifrågavarande anstalter (även för sinnessjuka) ofta skulle komma att tänka just härpå för att efter företagen sterilisering kunna verkställa vederbörande persons permission eller utskrivning. Dock varnar kommissionen mot att väcka förhastad förhoppning härom och låter även den uppfattningen framskymta, att steriliseringen ej får i allmänhetens ögon bliva till en åtgärd, som från samhällets sida komme att företagas i första hand för att bliva kvitt en ekonomisk börda. Även för de sakkunniga är det självfallet, att den ekonomiska synpunkten icke får stå i centrum för argumentationen; denna plats måste konsekvent förbehållas åt de sjukdomsprofylaktiska synpunkterna i större eller mindre samband med vårdnadssynpunkterna. Och vad beträffar den omfattning, i vilken sterilisering skulle komma att göra internering av sinnessjuka eller sinnesslöa överflödig, så torde det vara försiktigast att icke hysa överdrivna förväntningar. Det är i varje fall otvivelaktigt, att internering i flertalet fall är motiverad genom andra omständigheter än risken att den internerade efter utskrivningen skulle giva upphov till en ovälkommen avkomma. Pågående symptom av sinnessjukdom, erfordrande övervakning och annan medicinsk behandling, defekttillstånd efter sinnessjukdom, förenade med samhällsoduglighet, sinnesslöhet, förbunden med vanart eller orostillstånd, liksom även de djupare graderna av sinnesslöhet överhuvud indicera en fortsatt anstaltsvård, alldeles oberoende av frågan om förhindrande av en barnalstring. Dessa fall äro avgjort de flesta av de på anstalterna för sinnessjuka eller sinnesslöa i vårt land förekommande. Men lika tydligt är, att ett visst antal fall kunna förväntas vara av den art, att valet mellan fortsatt internering och utskrivning i viss mån kan påverkas jämväl av synpunkten, huruvida risken för barnalstring kan undvikas. Det kan visserligen ej helt förbises, att det redan t. ex. under vistelsen å en sinnesslöanstalt kan bliva tal om lämpligheten att företaga en steriliseringsåtgärd för att möjliggöra för den intagne att få röra sig mera fritt. Men naturligtvis får denna fråga större betydelse, då det gäller utskrivning. Det är icke förut utrett, i hur många fall denna frågeställning skulle kunna antagas bliva aktuell vid de ifrågavarande anstalterna i vårt land, därest tillstånd till sterilisering i vissa fall skulle givas. För att få åtminstone någon överblick häröver hava de sakkunniga gjort en hänvändelse till ledningen för statens hospital med begäran om svar på följande frågor: 1) Finnas å hospitalet intagna några sjuka (sinnessjuka, sinnesslöa, epileptici), vilkas utskrivning skulle möjliggöras genom en eventuell sterilisering, och i så fall hur många? 2) H u r många av dessa antagas efter operation och utskrivning från sinnessjukhus likväl vara i behov av annat slags anstaltsvård (t. ex. försörjningsanstalt) eller av kontrollerad familjevård?

37 3) Kan det antagas, att återstoden efter operationen och utskrivningen skulle kunna leva under vanliga sociala förhållanden (ev. med ekonomiskt stöd från det allmännas sida)? Svar å denna hänvändelse hava inkommit från 16 hospital, och dessa svar bestyrka den ovan anförda erinran mot alltför stora förväntningar på att steriliseringen skulle göra internering överflödig. Som svar å frågan nr 1 angåvos sammanlagt från de 16 hospitalen ej mer än 20 a 21 sinnessjuka, 28 ä 29 sinnesslöa och 2 a 3 epileptici, vilkas utskrivning skulle möjliggöras genom eventuell sterilisering, och bland dessa skulle, trots steriliseringen, 14 av de sinnessjuka, 22 av de sinnesslöa och 1 epileptiker vara i behov av annan slags anstaltsvård eller i något fall av kontrollerad familjevård. Endast ett ringa antal skulle således kunna efter operationen leva sitt liv under vanliga fria sociala förhållanden. Det intryck, som dessa siffror kvarlämna, skarpes ytterligare, då man finner, att ej mindre än 11 av de 16 hospitalen, enligt vad de inkomna svaren utvisa, icke hysa någon enda sinnessjuk och 8 hospital icke någon sinnesslö, vars utskrivning skulle kunna påtänkas efter sterilisering. Att siffrorna likväl uppgått till nu angivna tal, beror huvudsakligen på beskedet från ett av hospitalen, att av de därstädes intagna ej mindre än 15 sinnessjuka, 8 sinnesslöa och 2 epileptici skulle kunna utskrivas efter sterilisering, och från ett annat hospital, att 3 sinnessjuka och 9 sinnesslöa därstädes skulle lämpa sig för dylik åtgärd. Detta visar än vidare, hur vanskligt det är att överblicka den situation, som här kan komma att föreligga. Det är antagligt, att beskedet om individer, som ur förevarande synpunkt äro lämpade för sterilisering, skall växla ganska ansenligt efter anstaltsläkarnas olika uppfattning om detta ingrepps värde. Dock torde man redan nu kunna säga, att värdesättningen av steriliseringsingreppet säkerligen kommer att bliva gynnsammare i fråga om de sinnesslöa än beträffande sinnessjuka. Redan de ovannämnda svaren synas angiva detta, som jämväl överensstämmer med den gängse uppfattningen inom ledningen för anstalter för bildbara sinnesslöa (skolhem och arbetshem). Vid dessa anstalter, som eftersträva att i möjligaste mån placera de intagna i hemvård efter avslutad skolgång, kommer sannolikt steriliseringsingrepp före utskrivningen mången gång att giva anstaltsledningen känslan av garanti, att utskrivningen skall kunna företagas utan större risk. Under alla omständigheter kan det vara befogat att låta denna utskrivningssynpunkt addera sig till den ärftlighetsteoretiska vid prövningen av huruvida sterilisering i ett visst fall kan vara berättigad. Vid den utredning, de sakkunniga sålunda här ovan återgivit, hava de Gällande lagsakkunniga såsom sin mening uttalat, att sterilisering i vissa fall till före- stiftnings byggande av födelse av sinnessjuka, sinnesslöa och fallandesjuka måste anses ^Ilning till motiverad, även om det därmed åsyftade resultatet skulle komma att bliva ,teV~^V£08~ relativt obetydligt. Då emellertid, på sätt ovan framhållits, åtgärden i fråga, a 9ar er' i huvudsaklig överensstämmelse med de direktiv, den nämnda redogörelsen må anses innefatta, redan nu i viss utsträckning utan lagstiftning vunnit tillämpning, torde för bedömande av, huruvida lagstiftningsåtgärder äro erforderliga eller ej, böra undersökas, om icke möjligen steriliseringen redan därförutan måste enligt svensk rätt eller rättsuppfattning anses tillåten i sådana fall, då den kan anses önskvärd. Vid bedömandet av denna fråga må till en början framhållas, att det ända sedan äldsta tider ansetts som en synnerligen svår rättskränkning att beröva en människa hennes fortplantningsförmåga. I den romerska rätten räknades sålunda kastration till den svåraste graden av misshandel. Det-

38 samma var förhållandet i våra landskapslagar och landslagar. I 1734 års lag var »avskärandet av tunga, näsa eller annan lem» belagt med dödsstraff. I förarbetena till vår nu gällande strafflag (lagkommissionens och lagberedningens förslag till allmän kriminallag) namnes uttryckligen bland de svåraste graderna av misshandel sådan, som medför förlust av fortplantningsförmågan. 1 lagen blev emellertid detta icke uttryckligen angivet, men varken i teori eller praxis torde tvekan råda därom, att förlust av fortplantningsförmågan är att hänföra till sådan svår kroppsskada, som omförmäles i 14 kap. 10 § strafflagen. Även det av professor Thyrén utarbetade utkastet till strafflag betecknar uttryckligen förlusten av fortplantningsförmågan såsom svår kroppsskada. Man återfinner samma ståndpunkt i de flesta utländska lagar och lagförslag. Trots den samstämmighet i uppfattningen på denna punkt, som sålunda råder, skulle det likväl möjligen kunna anses tveksamt, huruvida under alla förhållanden förlusten av fortplantningsförmågan borde betraktas såsom svår kroppsskada. Visserligen må fortplantningen anses utgöra ett av livets väsentligaste ändamål, men med den individernas i det moderna samhället naturliga strävan att begränsa densamma, synes knappast berättigat att tillmäta förmågan därav samma betydelse under alla förhållanden. Den skada, som genom förlusten av denna förmåga tillskyndas en äldre, men dock ännu fortplantningsduglig individ, som redan satt flera barn till världen, skulle på sätt och vis kunna sägas vara mindre än den skada, som därigenom skulle tillskyndas en yngre livskraftigare individ. Den förre vore kanske tillfredsställd med det antal barn, han har, och skulle ej betrakta mistningen av förmågan att få flera såsom något ingrepp i sin intressesfär. Den misshandel, som berövar honom hans fortplantningsförmåga, utan att tillskynda honom någon som helst annan skada av vad slag det vara må, framstår icke för honom som en svår kroppsskada. Att en dylik åtskillnad mellan olika fall icke kommit till uttryck i den äldre lagstiftningen, skulle kunna tänkas hava sin grund i det förhållande, att en misshandel av ifrågavarande slag, vid vilken fortplantningsförmågan upphäves utan att könskörtlarna och därmed den inre sekretionen samtidigt skadas, varit något på den tiden såväl för lagstiftningen som vetenskapen okänt. Även om uppenbarligen de här anförda synpunkterna i de särskilda fallen kunna komma i betraktande vid straff mätningen, torde de dock, åtminstone enligt gällande rättsuppfattning, icke vara av beskaffenhet att inverka på bedömandet av frågan, huruvida den skada den ifrågavarande misshandeln medför, är att anse såsom svår kroppsskada eller ej. I varje fall torde enligt svensk rätt uppsåtlig sterilisering principiellt vara att anse såsom ett brott, straffbart enligt 14 kap. 10 § strafflagen. Emellertid har hos oss liksom tidvis även i utlandet den uppfattningen gjort sig gällande, att en sterilisering, som företages på anmodan av vederbörande eller med samtycke av denne, skulle vara tillåten. Denna uppfattning stöder sig därpå, att samtycke i regel utesluter brottslighet (»volenti non fit iniuria»). Detta gäller sålunda obetingat de brottskategorier, som innebära angrepp mot förmögenhetsrättigheter eller s. k. förytterliga rättigheter. Men det gives intressen, som anses vara av den oförytterliga beskaffenhet, att de böra skyddas även mot angrepp, för vilka deras bärare frivilligt vill utsätta desamma. Det torde sålunda icke råda något tvivel därom, att allt uppsåtligt dödande, även med samtycke, är straffbart. I fråga om andra ingrepp i den kroppsliga integriteten, som i lagen rubriceras såsom misshandel, skiljer man emellertid vid frågans bedömande mellan lindrigare och svårare misshandel. Vad den förstnämnda kategorien beträffar (motsvarande strafflagens 14 kap. 12 och 13 §§), anser man, att genom sådan

39 misshandel, vid vilken endast den enskilde individens rätt trades för nära, samtycke upphäver rättsstridigheten. Såsom förut nämnts, är emellertid sterilisering att hänföra till de svårare arterna av misshandel (14 kap. 10 § strafflagen), vid vilka jämväl ett samhälleligt intresse i viss mån beröres, och i fråga om sådan grövre misshandel är inom juridisk teori och praxis den åsikten förhärskande, att brottsligheten icke upphäves genom samtycke. För att misshandeln i sådant fall skall bliva rättsenlig, fordras följaktligen uttrycklig lagbestämmelse därom, utan vilken misshandeln, även om den sker med vederbörandes samtycke, åtminstone i regel är att anse såsom rättsstridig. Emellertid kunna vid detta som vid andra brott omständigheter förekomma, som upphäva eller minska rättsstridigheten. Fall kunna sålunda finnas, där man genom utförande av en i och för sig brottslig handling avser att skydda ett annat rättsenligt intresse än det, som genom handlingen skulle kränkas. Det uppstår en kollision mellan tvenne var för sig rättsligen skyddade intressen, som kan göra den eljest brottsliga handlingen tillåten. Handlingen får emellertid helt naturligt endast tillgripas, då så är oundgängligen erforderligt. Rätten att tillgripa den är en nödfallsrätt. Det förutsattes följaktligen, att det förefinnes en icke alltför avlägsen fara för ett av samhället skyddat intresse, och att den skada, som följer av den brottsliga handlingen, är väsentligt mindre än den skada, som skall avvärjas. Och det gäller vidare, att skadan av den brottsliga handlingen icke får göras större, än som kräves för avvärjandet, och ej heller kunna ersättas av en annan, mindre skadlig åtgärd. Då en sterilisering företages på rent medicinsk indikation, torde i allmänhet en intressekollision av angivet slag föreligga, som upphäver rättsstridigheten hos ingreppet. Men man måste härvid noga beakta det ovan sagda om förhållandet mellan det intresse, som skall räddas genom det rättsstridiga ingreppet, och den skada ingreppet kan förorsaka. Såsom allmän regel torde kunna sägas, att en steriliseringsoperation är tillåten, då den företages för att bota eller förebygga en sjukdom, vare sig kropps- eller sinnessjukdom, som för vederbörande skulle medföra avsevärt större men, än själva steriliseringen medför, och då det icke finnes möjlighet att med samma eller tillnärmelsevis samma resultat använda ett lindrigare ingrepp. Det har emellertid ifrågasatts, huruvida icke en sterilisering, som en läkare företager av sociala skäl, även är att betrakta som rättsenlig. Man har därvid anfört, att även här en intressekollision skulle förefinnas. I sitt ovannämnda utlåtande nr 24 till 1922 års riksdag anförde andra lagutskottet i denna del bland annat, att i vad mån en operation för åstadkommande av sterilitet, förestavad av rashygieniska, humanitära eller därmed likvärdiga motiv, skulle, i händelse frågan bragtes under domstols prövning, komma att föranleda ett straffällande, torde bliva beroende av förhållandena i de särskilda fallen. Av det exempel på dylika fall, utskottet därvid anfört såsom sannolikt icke medförande straffpåföljd, vill det dock närmast synas, som hade även de ovan anförda synpunkterna angående kroppsskadornas betydelse för individen i det särskilda fallet jämte de sociala skälen kommit att ligga till grund för utskottets uttalande. Men därest man utgår ifrån att svår kroppsskada följer av steriliseringsåtgärden, torde trots samtycket domstolens utslag bliva fällande. Det måste nämligen fastslås, att även om en intressekollision i sådana fall skulle föreligga, densamma är av helt annan natur än den förut omtalade. Man torde nämligen i allmänhet icke kunna med fog påstå, att en sterilisering, som företages av sociala skäl, verkställes för att avvärja ett omedelbart förestående angrepp på ett av samhället skyddat intresse. Det föreligger m. a. o. i sådant fall icke någon nödfallsrätt. En sterilisering i

40 ändamål till exempel att förhindra en kvinna, som av en eller annan anledning är olämplig såsom uppfostrare, att få barn, kan följaktligen icke anses tillåten enligt gällande svensk rätt. Än mindre är en sterilisering av rashygieniska skäl i dylika fall tillåten. En sammanfattning av det ovan anförda torde giva vid handen, att sterilisering även med vederbörandes samtycke så gott som undantagslöst är rättsstridig, såvida densamma icke företages på rent medicinsk indikation. För möjliggörande av de ingrepp, som de sakkunniga, enligt vad ovan anförts, ansett lämpligen böra få äga rum, torde följaktligen uttryckliga lagbestämmelser vara erforderliga. Frivillig steri- Den fråga, som först uppställer sig till bedömande, när det gäller att Usering eller avgöra, under vilka förutsättningar och i vilken ordning den ifrågasatta tvångsstenh- steriliseringen skall få äga rum, är den, huruvida samhället i de fall, då stetenng. rilisering befinnes önskvärd, skall föreskriva operationens vidtagande eller om vederbörandes samtycke skall erfordras därför. Uppenbarligen måste en var, som lever i ett ordnat samhälle, underkasta sig de inskränkningar i sin personliga frihet, som äro nödvändiga för det helas bästa. Därest det från denna synpunkt erfordrades, kunde därför en lagstiftning, innefattande tvång i vissa fall till sterilisering, i och för sig försvaras. Den gällande lagstiftningen om äktenskapsförbud kan på visst sätt anses innebära ett sådant tvång, liksom vissa bestämmelser i annan lagstiftning med social-medicinsk innebörd. Det torde vara tillräckligt att här erinra om bestämmelserna angående internering av sinnessjuka och sinnesslöa, om isolering och karantän vid epidemiska sjukdomar och om föreskrifterna i lagen angående åtgärder mot utbredningen av könssjukdomar. Med hänsyn till dessa tvångsföreskrifter ligger det nära till hands att anse det ur principiell synpunkt berättigat, att samhället även söker skydda sig mot dem, vilka genom att överföra sjukliga anlag till sin avkomma kunna giva upphov till uppenbart abnorma individer eller som genom sin av ett själsligt lyte betingade oförmåga att taga vård om sina barn utgöra ett ovälkommet element inom folkstocken. Med denna utgångspunkt är ock den amerikanska lagstiftningen om sterilisering i en del stater så formulerad, att sterilisering skall företagas, då den vederbörliga prövningen utmynnat i ett besked om att förutsättningarna för densamma äro för handen. Emellertid torde den anförda analogien med andra av samhället tillgripna tvångsåtgärder gentemot medborgarnas frihet icke äga berättigande. De nämnda åtgärderna utgöra samtliga ett samhällets nödvärn mot en omedelbar, påtaglig fara för övriga medborgare, under det tvångssteriliseringen endast skulle hava till syfte att värja samhället som sådant mot en möjlig, låt vara antaglig risk för kostnader eller för en mindre gynnsam framtida samhällsutveckling. Det är även lärorikt att iakttaga, hurusom tvångsbestämmelserna i Amerika i praktiken kommit att eftergivas. Man har i görligaste mån sökt förtaga intrycket av tvångslagstiftning genom att, så snart ske kunnat, inhämta medgivande till åtgärden från den, på vilken den skolat företagas, eller dennes förmyndare. Anledningen till detta försiktiga förfaringssätt har varit allmänhetens misstänksamhet och motvilja mot denna nya lagstiftning, och såsom en följd därav har lagen i vissa stater upphävts eller lämnats utan vederbörlig sanktion och i andra, där den trätt i kraft, tillämpats i endast mycket ringa utsträckning. Bortsett emellertid från att den allmänna opinionen sålunda visat sig ogilla en tvångslagstiftning på detta område, torde mot en lagstiftning av sådan art ytterligare ett synnerligen viktigt skäl föreligga. Ur ärftlighetsteoretisk synpunkt erfordras för närvarande ett noggrant och mycket sak-

kunnigt övervägande i snart sagt varje fall för att kunna komma fram till avgörandet, om ett steriliseringsingrepp överhuvud kan vara tillrådligt, och trots all noggrannhet kan detta avgörande uppenbarligen komma att färgas av bedömarnas subjektiva uppfattning i vetenskapligt omtvistade frågor. Ur social synpunkt erfordras likaså en noggrann och sakkunnig prövning för att icke lagbestämmelsernas tillämpning skall utmynna i ett lättsinnigt handhavande av steriliseringsförfarandet. Med de osäkra gränser, med vilka man måste räkna vid bedömandet ur denna synpunkt, kan det icke undvikas, att ett subjektivt moment kan komma att spela in även vid den allvarligaste omprövning. Konsekvensen härav kan knappast bliva mera än en: lagstiftningen på detta område måste — i alla händelser tills vidare — klart uppbyggas på frivillighetens grund. Det måste här gälla att, med tillbörliga garantier mot missbruk, fastställa en rätt till sterilisering i vissa fall, men intet därutöver. Den danska kommissionen har i sitt betänkande och förslag givit bestämt besked i denna riktning, och den i vårt land förda diskussionen i ämnet har även givit uttryck för samma uppfattning. I motionen vid 1922 års riksdag betonades, att lagstiftningen borde byggas på principen om frivillighet, och lagutskottet har i sitt betänkande över motionen uttryckligen framhållit, att »i den ifrågasatta utredningen icke borde innefattas frågan om obligatorisk sterilisering, utan att densamma endast skulle gälla fastställande av regler, när sterilisering av sociala skäl må vara tillåten», samt ytterligare anfört, att för en sådan begränsning även talar, att »man därmed undanröjt den viktigaste invändningen mot lagstiftning på detta område, vilken just gällt tvånget till sterilisering». I huvudsak samma ståndpunkt har intagits av socialministern i dennes anförande till statsrådsprotokollet. Mot denna eniga uppfattning skulle måhända kunna erinras, att vissa fall dock ligga så klart ur ärftlighets- eller social synpunkt, att man åtminstone beträffande dem skulle kunna, för tillgodoseende av ett alldeles oomtvistligt samhällsintresse, tilltänka en tvångslagstiftning. Såsom exempel på dylika fall skulle ur ärftlighetssynpunkt kunna nämnas uppträdandet av amaurotisk idioti, myoklonusepilepsi eller Huntingtons chorea och ur social synpunkt särskilt upprörande fall av sinnesslöhet. Den gjorda erinringen kan från teoretisk synpunkt äga ett visst berättigande, men synes likväl icke kunna läggas till grund för en tvångslagstiftning. Det bör nämligen kunna förutsättas, att ett frivilligt lämnat medgivande till sterilisering nästan alltid skall vara möjligt att erhålla just i de fall, då steriliseringens berättigande ligger i öppen dag. Det kan här erinras om, i hur hög grad redan nu andra frivilliga åtgärder företagas i konceptionshindrande syfte. Sakkunskapen och den allmänna opinionen kunna här förväntas komma att samverka, och en tvångslagstiftning, vilken alltid är i viss mån osympatisk, bör här vara överflödig. Frågan om tvångslagstiftning torde sålunda för det närvarande även sakna aktualitet. »Det må», för att citera den danska kommissionen, »vara en framtida lagstiftning förbehållet att eventuellt, efter hand som man vunnit erfarenhet, utvidga bestämmelsen (om sterilisering) till att omfatta fall, där samtycke icke kan erhållas, men förhållandena synas uppväga denna brist». P å nu anförda skäl hava de sakkunniga ansett lagstiftningen på ifrågavarande område böra grundas på frivillighet och ej på tvång. Även om emellertid lagbestämmelser komme till stånd, som medgåve sterilisering efter vederbörandes samtycke, skulle dock vissa svårigheter uppstå vid dess tillämpning, med hänsyn till de villkor, som uppställas för att ett samtycke skall anses vara rättsligen giltigt. Härför erfordras bland annat, att samtycket utgår från en person, som äger rättslig handlingsförmåga.

42 Denna kan saknas antingen på grund av bristande personlig utveckling eller ock på grund av psykisk abnormitet. Beträffande verkningarna av sådana förhållanden givas i privaträtten regler såväl om omyndigas rättshandlingar som om rättshandlingar, vilka tillkommit under inflytande av rubbad själsverksamhet. Det torde kunna ifrågasättas, huruvida icke privaträttens regler i dessa hänseenden kunna äga motsvarande tillämpning inom straffrätten. E n sådan motsvarighet finnes också, då fråga är om ingrepp av ekonomisk art. Genom samtycke från en sinnessjuks målsman kan sålunda brottsligheten hos ett mot den sinnessjuke begånget bedrägeri upphävas. Men då fråga är om ingrepp av annnan än ekonomisk art, exempelvis misshandel, där ingreppet innebär en rättsstridig kränkning av en omyndigs oförytterliga rättigheter, är det icke tillräckligt för att upphäva kränkningens brottslighet att samtycke till handlingen lämnas av den omyndiges förmyndare. Den omyndige måste själv lämna sitt samtycke. Men den omyndiges samtycke kan upphäva rättsstridigheten endast under den förutsättningen, att han i psykiskt avseende är så utvecklad, att han kan bedöma, vad handlingen i fråga för honom betyder. Är hans psykiska tillstånd sådant, att han av sådan grund icke kan anses kunna taga vård om sig själv och följaktligen helt saknar rättslig handlingsförmåga, kan ett giltigt samtycke till steriliseringen icke av honom givas. Även om sålunda en lagbestämmelse av ovan antytt innehåll komme till stånd, skulle denna likväl icke kunna hava den verkan, att en sterilisering av sådana sinnessjuka och sinnesslöa, som sakna förmåga att taga vård om sig själva, skulle kunna utföras utan att den, som utförde steriliseringen, bleve fälld till ansvar. Vill man, att lagstiftningen skall inrymma möjlighet till sterilisering även i dylika fall, måste man följaktligen åtminstone på det sätt övergiva kravet på frivillighet, att samtycke i juridisk-teknisk mening icke kan uppställas såsom villkor för tillstånd till steriliseringen. Trots att sålunda i vissa fall den möjligheten måste tänkas föreligga, att ett samtycke av vederbörande icke kan med rättslig verkan givas, hava de sakkunniga likväl ansett kravet på frivillighet såsom villkor för sterilisering i princip kunna upprätthållas. I själva verket torde nämligen sterilisering i regel icke komma att ifrågasättas för personer med så grov själslig defekt, att de äro helt oförmögna att förstå ingreppets natur och följder. I dylika fall torde så gott som alltid behov av stadigvarande anstaltsvård föreligga. I övriga fall lärer vederbörande, även om han saknar rättslig handlingsförmåga, i allmänhet dock äga förmåga att fatta ingreppets betydelse, och, då så är förhållandet, torde kravet på frivillighet i den mening, varom här är fråga, vara tillgodosett. Med den ståndpunkt, de sakkunniga sålunda intagit, bör följaktligen, även när fråga är om person, som står under förmynderskap, hans eget samtycke till åtgärden inhämtas. Därest man emellertid, på sätt de sakkunniga sålunda föreslå, för giltigheten av samtycke till sterilisering icke fordrar rättslig handlingsförmåga, utan allenast förmåga att fatta ingreppets betydelse, är det uppenbarligen nödvändigt att skapa garantier för att samtycke också göres med insikt om ingreppets betydelse. För vinnande härav torde böra föreskrivas, att det operativa ingreppet i intet fall må företagas, förrän den, på vilken det skall utföras, erhållit nödig upplysning om ingreppets natur och framtida innebörd. Gäller det sinnessjuk person, och är ett tillfrisknande från sjukdomen att förvänta, bör dylik tidpunkt avvaktas, innan nämnda upplysning lämnas honom och hans samtycke till ingreppet inhämtas. I motsatt fall skulle risk förefinnas, att ett samtycke, som givits under sjukdomen och efterföljts av det steriliserande ingreppet, skulle ogillas av den tillfrisknade. Vad

43 åter beträffar fall av sinnessjukdom, vid vilka intet tillfrisknande är att förvänta, liksom även fall av sinnesslöhet, bör även i fråga om dessa dylik upplysning föregå samtycket. Bortsett från sådana obotligt sinnessjuka och de sinnesslöa, vilka, enligt vad ovan nämnts, alltid äro i behov av stadigvarande anstaltsvård, kunna nämligen ifrågavarande sjuka förväntas äga en sådan grad av själslig förmåga, att de förstå steriliseringens innebörd, och en sterilisering utan personens efter dylik undervisning lämnade medgivande skulle därför i många fall kunna bliva liktydig med en tvångsoperation, ett ingrepp under hans protester. Det torde ligga i öppen dag, att en dylik situation — oavsett det personligen pinsamma, som den skulle innebära — skulle allvarligen strida mot den strävan efter hänsynsfullhet och försiktighet, med vilken den principiella rätten till sterilisering bör vara förbunden. Att de sakkunniga även ansett andra garantier böra skapas mot missbruk av sterilisering, då fråga är om underåriga och andra, som stå under annans vårdnad, framgår av stadgandena i förslagets 2 § och den till stöd för dem åberopade särskilda motiveringen (sid. 51). Det ligger i sakens natur, att då genom lagstiftning av ifrågavarande art Myndighet en rätt till sterilisering medgives, garantier måste skapas för att denna rätt f°r prövning icke missbrukas. Det är sålunda till en början klart, att den enskilde icke av. aten'%9*~ ensam kan få avgöra, huruvida sterilisering å honom skall företagas. Han ningar. kan uppenbarligen ej besitta erforderliga insikter för bedömandet av frågan, om sådant fall är för handen, att enligt vad här ovan anförts sterilisering bör ifrågakomma. Huruvida den sjukdom, varav individen lider, är av den art, att den kan grunda rätt till sterilisering, och huruvida den sannolika ärftlighetsfrekvensen i det föreliggande fallet med hänsyn till arvsanlagens förekomst hos föräldrar eller släktingar är sådan, som enligt vad de sakkunniga ovan anfört måste förutsättas för att sterilisering skall kunna ifrågakomma, är uppenbarligen frågor, för vilkas avgörande erfordras sakkunskap. Steriliseringen måste följaktligen vara beroende av ett efter sakkunnig prövning meddelat tillstånd. Den sakkunskap, som erfordras, kan säkerligen icke varje legitimerad läkare anses besitta, utan synes klart, att prövningen måste ankomma på specialutbildade sakkunniga. Det kan sålunda icke ifrågasättas, att en prövning, likartad med den, som enligt gällande författningar måste föregå intagning å hospital, skulle kunna vara tillfyllest. E t t visst stöd för en decentraliserad prövning skulle emellertid kunna hämtas från den amerikanska lagstiftningen. Visserligen finnes i allmänhet i de länder, där lagstiftningen genomförts, en central högsta prövningsmyndighet, men i en del stater har rätten att meddela tillstånd respektive beslut om sterilisering överlämnats åt domstolarna eller anstaltsstyrelserna, med eller utan samverkan av läkare, eller ock åt anstaltsläkarna. Även lagutskottet har i sitt utlåtande till 1922 års riksdag anfört, att »i vissa fall såsom i fråga om sinnesslöa behövde det kanske icke möta några betänkligheter att låta den enskilde läkaren besluta om sterilisering eller eventuellt låta åtgärden vara beroende av tvenne läkares samstämmiga uppfattning». Det synes de sakkunniga icke råda något tvivel därom, att prövning av endast en, låt vara specialutbildad läkare icke kan vara tillfyllest. Skälen häremot torde klart hava framgått redan av den föregående framställningen. Vad däremot angår tanken på ett samstämmigt uttalande av tvenne läkare såsom tillräcklig garanti mot steriliseringsrättens missbrukande, har, frånsett lagutskottets nyssnämnda uttalande, förslag därom även från annat håll framkommit. Förslag i sådan riktning har sålunda bland annat framställts av nuvarande överinspektören E. Göransson i hans till medicinalstyrelsen avgivna, vid dess un-

44 derdåniga utlåtande över riksdagens skrivelse i ämnet fogade yttrande. Förslaget står jämväl i överensstämmelse med det sätt, på vilket man under diskussionen om införandet av reglerande bestämmelser i fråga om läkares rätt att avbryta havandeskap ansett garantien mot missbruk av dylik rätt böra skapas. I skrivelse den 30 november 1920 till statsrådet och chefen för kungl. justitiedepartementet framhöll ock Lunds läkarsällskap, där sistnämnda fråga varit föremål för ingående behandling, »att dylikt ingrepp (avbrytande av havandeskap) skall såvitt möjligt företagas först efter samråd mellan tvenne läkare, av vilka den ene skall vara i besittning av särskild kunskap på området». Sällskapet, liksom ock i fråga om steriliseringen, lagutskottet förutsatte, att rapport över varje företaget ingrepp skulle avgivas till kungl. medicinalstyrelsen, respektive i fråga om sterilisering den centralmyndighet, utskottet ansåg böra inrättas. Mot vad sålunda anförts till stöd för prövning av endast två läkare, torde till en början böra framhållas, att en icke ringa skillnad förefinnes mellan avbrytandet av ett havandeskap och ett omöjliggörande av havandeskap för all framtid, vartill steriliseringsåtgärden syftar, och att följaktligen de lämplighetshänsyn, som i det förra fallet kunna åberopas till stöd för en, låt vara försiktig decentralisation av prövningen, icke äga samma styrka, då det gäller steriliseringen. Visserligen kunna även i fråga om sterilisering fall anföras, då avgörandet måste anses så enkelt, att detsamma utan fara skulle kunna anförtros en sådan lokal prövning, varom här är fråga, men såsom regel kan detta icke sägas vara fallet. Den av lagutskottet ifrågasatta utvägen att inrätta en central myndighet, men i enklare fall anförtro prövningen åt en eller två läkare, torde icke kunna anses möjlig. Enligt de sakkunnigas förmenande kunna nämligen några klara och tydliga gränser mellan de olika fallen icke uppdragas, något som för sådant fall skulle varit ovillkorligen erforderligt, och följaktligen kan icke heller gränsen för en dylik lokal prövningsnämnds befogenhet med erforderlig klarhet preciseras. Härtill kommer, att prövningen i allmänhet kräver kännedom icke blott om sjukdomens art utan även om ärftlighetsfrekvensen, sådan den ter sig enligt senaste vetenskapliga rön. Dessutom måste särskild granskning i de förekommande fallen äga rum rörande tillförlitligheten av verkställd undersökning rörande sättet och omständigheterna vid samtyckets avgivande o. s. v. Vid avgörandet av frågan, vilken myndighet prövningen av steriliseringsrätten bör anförtros, måste särskilt tillses, att garanti vinnes för försiktighet vid tillståndsbeviljandet, som det allmänna vid genomförandet av en lagstiftning av ifrågavarande art ovillkorligen måste kräva. En dylik garanti kan endast vinnas genom en enhetlig, likformig tillämpning i alla förekommande fall och genom kompetens hos prövningsmyndigheten att ej blott skickligt företaga den svåra ärftlighetsteoretiska omprövningen utan även följa och i sitt arbete beakta den vetenskapliga ärftlighetsforskningens fortsatta framsteg. För åstadkommande härav fordras uppenbarligen, att prövningen anförtros en enda central myndighet. Detta överensstämmer i princip med andra lagutskottets ståndpunkt, och de sakkunniga hava för sin uppfattning jämväl funnit stöd hos den danska kommissionen, som föreslår ett centralorgan för prövningen av alla fall och betonar dess betydelse som garanti mot mer eller mindre motiverade experiment på ifrågavarande ömtåliga område. Genom att prövningen sålunda centraliseras, vinnes även den icke oväsentliga fördelen, att myndigheten kan genom sin materialsamling och uppgifterna om steriliseringsåtgärdernas företagande erhålla den största möjliga överblick över lagbestämmelsernas praktiska tillämpning. Visserligen skulle den centrala myndighet, på vilken tillståndsprövningen sålunda bör ankomma, kunna tänkas helt fristående och för ändamålet sär-

45 skilt inrättad. Men det synes dock de sakkunniga ändamålsenligt, om de tilltänkta arbetsuppgifterna skulle kunna anförtros ett redan befintligt statens ämbetsverk. Det, som härvid främst bör komina i åtanke med hänsyn till arbetsuppgifternas art och den sakkunskap, som eftersträvas, är medicinalstyrelsen. Tanken härpå har under den förda diskussionen flerstädes framkommit, och de sakkunniga ansluta sig så mycket hellre till densamma, som den redan förefintliga rättspsykiatriska nämnden inom medicinalstyrelsen bör vara i hög grad lämpad för den nya uppgiften, som ligger nämndens hittillsvarande verksamhet synnerligen nära. Genom den samverkan, som redan finnes mellan denna nämnd och representanterna för psykiatri inom styrelsens vetenskapliga råd, erhålles också den tillbörliga garantien för sakkunskap på området för ifrågavarande ärftlighetsforskning. Även erforderlig juridisk sakkunskap är tillgänglig inom styrelsens vetenskapliga råd. Något behov i övrigt av lekmannainflytande vid avgörandet hava de sakkunniga icke ansett föreligga. P å här ovan anförda skäl hava de sakkunniga föreslagit, att alla frågor om tillstånd till sterilisering böra prövas i medicinalstyrelsen av dess rättspsykiatriska nämnd. Vad härefter angår förfarandet, uppställer sig till besvarande först den frågan, huruvida tillstånd till sterilisering skall kunna sökas såväl av vederbörande själv som av hans vårdare. Denna fråga sammanhänger i viss mån med huruvida bestämmelserna om rätten till sterilisering — i den mån de gälla abnorma personer — uteslutande skola gälla dem, vilka äro intagna på anstalt. Det danska förslaget intager denna ståndpunkt och innehåller i enlighet därmed bestämmelse, att ansökan skall inlämnas av vederbörande anstalts styrelse, med gillande av personen i fråga eller, om det gäller omyndig, av förmyndaren. Till stöd för detta förslag åberopar den danska kommissionen, att det här gäller en lagstiftning på prov och att det under tiden för lagens praktiska prövning bör vara lättast att komma till rätta med anstaltsfallen. En anstaltsledning bör — genom möjligheten till långvarig och ingående observation — vara särskilt skickad att giva de noggranna beskeden om den person, för vilken rätten till sterilisering sökes. Vid diskussionen i vårt land om ämnet har en sådan begränsning till de anstaltsvårdade icke påyrkats, och de sakkunniga finna för sin del begränsningen varken önskvärd eller av omständigheterna påkallad. De flesta fall, för vilka ansökan kommer att inlämnas, torde även i vårt land antagligen komma att utgöras av anstaltsvårdade. Bland dessa befinna sig givetvis i regel de viktigaste, för sterilisering mest lämpade fallen. Men det synes knappast riktigt att genom formella hinder utestänga de övriga fallen från möjligheten att komma under bedömande, även om prövningen i regel skulle komma att utmynna i ett avslag. Härtill kommer den viktiga omständigheten, att steriliseringsåtgärden, för att bliva effektiv, stundom bör företagas icke på de sjuka personerna utan på till synes friska människor. Om sålunda även personer utanför anstalt skola innefattas i bestämmelserna, blir konsekvensen givetvis, att ansökan skall kunna inlämnas dels genom anstaltsledningen, med gillande av personen, respektive förmyndaren eller den person, åt vilken vårdnaden är anförtrodd, dels också direkt av vederbörande person själv, respektive förmyndare eller den, som har vårdnadsplikten. Detta överensstämmer i" stort sett med det förslag, som lagutskottet framställt. Det är uppenbart, att ansökan om sterilisering måste vara åtföljd av fullständig utredning, i främsta rummet läkarintyg, grundat på undersökning och avgivet efter särskilt formulär. Formuläret bör vara så uppställt, att detsamma föranleder upplysning om alla de faktiska omständigheter, som

46 måste vara kända vid prövning av ansökan om rätt till sterilisering. Härav torde följa, att formuläret lämpligen bör uppgöras av den sakkunniga myndighet, medicinalstyrelsen, som har att pröva ansökningarna. Formuläret torde icke böra givas sådan avfattning, att den intygsgivande läkaren därigenom tvingas att giva en tillstyrkan till ansökan om rätt till sterilisering. En dylik fordran skulle utan tvivel stundom ställa honom inför ett spörsmål, på vilket han skulle bliva svaret skyldig. Det torde sålunda vara riktigast att begränsa läkarens del i ärendets handläggning till den objektiva uppgiften att registrera de faktiska omständigheter, som äro av betydelse för den centrala nämndens bedömande av ansökningen, honom dock obetaget, därest han så skulle finna önskvärt, att göra ett uttalande av till- eller avstyrkande art. När ärendet efter utredning kommer inför medicinalstyrelsen, bör denna givetvis äga rätt att på önskvärt sätt få ansökningshandlingarna kompletterade. Den danska kommissionen har i detta hänseende föreslagit befogenhet att »infordra från varje offentlig myndighet de upplysningar och uttalanden, som befinnas nödvändiga, förhöra eller låta förhöra personer, vilka kunna antagas hava kännedom om förhållandena, samt företaga andra nödvändiga eller ändamålsenliga undersökningar». Detta förslag, som ej upptogs i propositionen, torde i vad det avser de direkta undersökningarna och förhören, icke vara anpassat efter svenska förhållanden. Därest den rättspsykiatriska nämnden inom medicinalstyrelsen, på sätt de sakkunniga föreslagit, kommer att bliva prövningsnämnd för ifrågavarande ansökningar, torde nämnden icke behöva annan rätt till erhållande av upplysningar än den, som redan finnes tillförsäkrad medicinalstyrelsen genom §§ 9 och 10 i den för styrelsen gällande instruktionen. Enligt dessa författningsrum äger styrelsen från en var av de under dess inseende ställda personer i förekommande fall begära och erhålla upplysningar, förklaringar eller underrättelser samt att av offentliga och kommunala myndigheter äska och erhålla de upplysningar, det biträde och den handräckning, som ligga inom området för vederbörande myndighets befogenhet och som för styrelsens verksamhet erfordras. Det torde härav framgå, att nämndens möjlighet att erhålla ansökningshandlingarna kompletterade är väl tillgodosedd genom dessa bestämmelser. Prövning och Då nämnden skall företaga den sakliga prövningen av ansökan, bör nämnverkställighet. den tillse, att rätten till sterilisering begränsas till området för de medicinska äktenskapsjäven och att steriliseringen endast medgives i överensstämmelse med de här ovan angivna grunderna. I övrigt lämnar de sakkunnigas förslag, liksom det danska, fria händer åt nämnden att med ledning av föreliggande ärftlighets- och sociala skäl fatta sin ståndpunkt. Mera detaljerade bestämmelser skulle här vara till intet gagn. Den centrala prövningen bör åtnjuta det förtroende i sin verksamhet, som en frihet i enskildheterna innebär, och den bör blott hava till ledmotiv att anpassa sitt bedömande efter sin kännedom om ärftlighetsforskningens läge och en klok uppfattning om hur långt de sociala skälen enligt den allmänna rättsuppfattningen må bidraga till ett bifall till ansökningen i fråga. vad angår den läkare, som skall äga befogenhet att företaga det operativa ingreppet, synes ingen annan inskränkning böra stadgas, än att operationen skall utföras å lasarett eller sjukstuga. Kravet på sakkunnigt utförande måste anses därigenom bliva på ett betryggande sätt tillgodosett. För vinnande av kontroll och överblick över lagens praktiska tillämpning hava de sakkunniga ansett det böra föreskrivas, att meddelat tillstånd endast skall gälla för viss i tillståndsbeslutet angiven tid och att rapport om utförd operation skall inlämnas till nämnden av den opererande läkaren.

47 Med hänsyn till att de frågor, som beröras av det föreslagna sterilise- Sekretess. ringsförfarandet, äro av synnerlig ömtålig natur, är det nödvändigt, att förfarandet omgives med tillbörlig sekretess. Samma synpunkter, som i detta hänseende kommit till uttryck i de ändringar i tryckfrihetsförordningen, som vidtogos åren 1921 och 1918 i samband med utfärdandet av dels lagen om äktenskaps ingående och upplösning och dels lagen om åtgärder mot utbredning av smittosamma könssjukdomar, göra sig tydligtvis även här gällande. I den kungl. propositionen, vari förstnämnda ändring föreslogs, åberopades ett av medicinalstyrelsen år 1911 avgivet underdånigt yttrande i fråga om revision av äktenskapslagstiftningen, vilket yttrande finnes intaget i lagberedningens betänkande med förslag till lag om äktenskaps ingående och upplösning. I detta yttrande hade styrelsen riktat uppmärksamheten på att de läkarutlåtanden, som i äktenskapsfrågor kunde komma att avgivas angående personer, vilka förmenades lida av epilepsi, sinnessjukdom, sinnesslöhet med flera sjukdomar, måste för att giva en fullgod skildring av sjukdomens art innehålla detaljerade upplysningar angående den ifrågavarande personens och hans släkts enskilda förhållanden; i fråga om dispensansökningar gällde detsamma vardera parten och hans släkt. På grund härav hade styrelsen funnit det önskvärt, att sådan ändring i gällande tryckfrihetsförordning komme till stånd, att dylika handlingar undandroges offentligheten. Ävenledes framhölls i kungl. propositionen, att lagberedningen i sitt nämnda betänkande anfört, att även beredningen funne behov av skydd i detta hänseende föreligga och att detta skydd vore påkallat även för andra handlingar i äktenskapsfrågor än läkarutlåtanden och koncept till dessa. De sakkunniga kunna helt ansluta sig till de uttalanden angående önskvärdheten av att undandraga dylika handlingar offentligheten, som tidigare gjorts av medicinalstyrelsen och lagberedningen, och vilja framhålla, att dessa uttalanden i måhända ännu högre grad måste anses gälla för nu ifrågavarande handlingar. En ändring av tryckfrihetsförordningen i nu förevarande hänseende synes följaktligen nödvändig. Emellertid torde härmed icke syftet att i största möjliga grad omgiva steriliseringsförfarandet med den erforderliga sekretessen vara vunnet. Det torde sålunda icke vara tillräckligt att förhindra obehöriga att taga del av de i förfarandet förekommande handlingarna, utan det torde därjämte erfordras, att tysthetsplikt ålägges de personer, som haft befattning med ärende rörande sterilisering. Visserligen kan ett sådant stadgande synas överflödigt, då i 60 § i gällande läkarinstruktion stadgas förbud för läkare »att i oträngt mål uppenbara, vad han angående sjukdom eller dess uppkomst själv funnit». Men det är att märka, att detta stadgande endast har avseende å läkare men icke å biträden eller andra personer, som med ärendet taga befattning. Med anledning härav hava de sakkunniga föreslagit, att i lagen intages en bestämmelse av innehåll, att läkare eller annan, som närvarit vid eller deltagit i handläggning av ärende rörande sterilisering eller i sådant ärende avgivit intyg eller yttrande, ej må i oträngt mål yppa något av vad han därvid erfarit. De sakkunniga hava jämväl tagit i betraktande de konsekvenser, den nu Förhållande föreslagna lagstiftningen kan komma att medföra för äktenskapsrätten. Om till äktensålunda under bestående äktenskap den ena maken låter sterilisera sig utan skapslagshftmn den andras samtycke, uppstår spörsmålet, huruvida den andra maken på 9*ngrund därav bör kunna påyrka skillnad i äktenskapet. Denna lösning hava de sakkunniga ej ansett sig kunna utan vidare avvisa, då det måste medgivas, att den make, som låtit nämnda åtgärd med sig vidtagas, åsidosatt

48 en av sina främsta plikter gentemot den andra maken. De sakkunniga hava emellertid trots detta ej velat föreslå någon ändring i gällande lag utan hava ansett, att reglerna om hemskillnad äro tillfyllest även för ifrågavarande fall. Anser sig genom steriliseringsåtgärden den andra maken verkligen kränkt, torde de allmänna förutsättningarna för hemskillnads vinnande på yrkande endast av ena maken, nämligen att djup och varaktig söndring uppstått mellan makarna, snart nog få anses uppfyllda, Det kan ej heller bestridas, att sterilisering, även mot den andra makens bestridande, kan innebära en ytterst obetydlig kränkning, såsom fallet är, då makarna nått högre ålder eller i äktenskapet hava flera barn, och med hänsyn särskilt till dessa fall, som ej torde komma att utgöra det mindre antalet, torde det få anses lämpligt och befogat, att den make, som anser sig genom åtgärden kränkt, under hemskillnadsåret tvingas till eftertanke, huruvida denna kränkning för honom verkligen är av den svåra art, att skillnad i äktenskapet framstår såsom enda utväg. Samma synpunkter, som här ovan anförts i fråga om sterilisering av ena maken under bestående äktenskap utan den andras samtycke, göra sig gällande med avseende å de fall, då ena maken redan före äktenskapet blivit steriliserad utan att före vigseln tillkännagiva detta för den andra maken. Gällande rätt medgiver i detta fall icke återgång, såvida steriliseringen endast medfört oförmåga till fruktbart könsumgänge (se lagberedningens motiv till nya giftermålsbalken sid. 338). Någon ändring därutinnan synes icke erforderlig, utan torde jämväl för detta fall reglerna om hemskillnad erbjuda den andra maken möjlighet att få äktenskapet upplöst, därest i övrigt förutsättning härför finnes. E n som det vill synas logisk konsekvens av den ifrågasatta nya lagstiftningen är en ändring av giftermålsbalkens bestämmelser om äktenskapshinder. Därest, vilket torde vara fallet, fallandesot, sinnessjukdom och sinnesslöhet uppställts såsom äktenskapshinder ur huvudsakligen medicinskt profylaktisk synpunkt, torde för de fall, då sterilisering skett, de viktigaste skälen för dessa sjukdomars bibehållande såsom äktenskapshinder hava bortfallit. Även om emellertid de nämnda skälen vid giftermålsbalkens tillkomst varit de för lagstiftaren dominerande, torde det ej kunna bestridas, att jämväl sociala och etiska skäl tala mot äktenskap mellan personer, av vilka endera eller båda äro behäftade med sjukdom av ifrågavarande art. Dessa senare skäl hava synts de sakkunniga så vägande, att de för sin del ej velat föreslå någon ändring i gällande lag i avsikt att bereda möjlighet till äktenskap i de ifrågavarande fallen, därest sterilisering skett.

Speciell motivering. Av den allmänna motiveringen framgår, att de sakkunniga tänkt sig, att såsom villkor för tillstånd till sterilisering skulle erfordras, att fråga är om en sådan psykisk sjukdom, som medför särskilt allvarliga följder för den, som lider därav. Sjukdomen skall medföra oförmåga för den därav lidande att taga vård om sig själv eller göra honom varaktigt ur stånd att handhava vårdnaden om sina barn. Av sådan beskaffenhet är sinnesslöheten och vidare en del sinnessjukdomar. I fråga om fallandesoten torde i stort sett kunna sägas, att densamma oftast icke är förenad med sådan verkan, där den ej samtidigt är kombinerad med sinnessjukdom. Även om därför fallandesoten här

49 medtages bland de sjukdomar, som skulle kunna grunda tillstånd till sterilisering, torde man dock kunna utgå ifrån att den ifrågavarande lagstiftningen, i vad den avser denna sjukdom, icke kommer att få någon större praktisk betydelse. ^ Då det gällt att avgöra, i vilka fall steriliseringen skall få äga rum, då sådan svårare sjukdom som nyss sagts är i fråga, hava de sakkunniga av ovan anförda skäl utgått ifrån två olika grupper av fall, nämligen dels sådana, där, såvitt med hänsyn till ärftlighetsforskningens ståndpunkt kan bedömas, sjukdomen _ är ärftlig och med avsevärd statistisk sannolikhet kommer att framträda i barnkretsen, dels ock sådana, där detta visserligen ej kan med samma grad av sannolikhet påstås, ehuru även i fråga om dem skäl till antagande därav finnas, men där, utöver de ifrågavarande sjukdomsprofylaktiska skälen, starka sociala och i vissa fall även humanitära skäl för steriliseringsåtgärdens vidtagande föreligga. Denna gruppering av de olika fallen hava de sakkunniga i första paragrafen sökt angiva och därvid i första stycket upptagit de rent sjukdomsprofylaktiska fallen och i det andra de fall, där båda synpunkterna förenas. Äv vad de sakkunniga anfört rörande ärftlighetsgången torde framgå, att densamma är beroende icke blott på sjukdomens natur som sådan utan även på den grad, i vilken de ogynnsamma arvsanlagen kombinerats hos föräldrarna och släkten. Frågan i vad mån anledning finnes att antaga, att någon skulle komma att till sina barn överföra en viss sinnessjukdom, varav han lider, eller vartill han är bärare av anlag, kommer följaktligen städse att bliva beroende av omständigheterna i det särskilda fallet och kan i allmänhet ej avgöras med hänsyn till att någon av föräldrarna lider av en viss sinnessjukdom. Någon visshet om att sjukdomen skall komma att nedärvas på barnen kan sålunda aldrig föreligga, utan endast en viss uppfattning om sannolikheten av att arvsanlagen komma att överföras. Då dessutom den vetenskapliga ärftlighetsforskningen kan komma att giva nya resultat och föranleda ökad kunskap om hithörande frågor, har det synts de sakkunniga nödvändigt att giva stadgandet i paragrafens första stycke sådan avfattning, att det alltid skall ankomma på den prövande sakkunniga myndigheten att avgöra, huruvida med hänsyn till omständigheterna i det till bedömande föreliggande fallet grundad anledning finnes att antaga, att sjukdomen skall komma att överföras på barnen. Då icke i något fall sjukdomen praktiskt sett ärves av alla barnen, torde vara uppenbart, att den omständigheten, att en del av barnen kunna förväntas bliva friska, icke är avsedd att utesluta tillämpning av steriliseringslagen, icke ens för det fall att detta gäller flertalet av barnen. Med avseende å grunderna till stadgandet i paragrafens andra stycke hava desamma återgivits i den allmänna motiveringen, varav tydligt torde framgå, att sterilisering av enbart sociala eller humanitära skäl icke är avsedd att få äga rum, utan att för sterilisering på grund av stadgandet i detta stycke ovillkorligen kräves, att av utredningen framgår sådana omständigheter, att skäl finnes att antaga, att den sjukdom, sinnessjukdom eller sinnesslöhet, som berövar föräldrarna förmågan att handhava vårdnaden om sina barn, är av ärftlig natur. I de fall, då sjukdomen icke är obotlig eller endast uppträder under kortare perioder, hava de sakkunniga ansett sterilisering på de i andra stycket angivna grunder icke böra äga rum och följaktligen såsom villkor för tillstånd till åtgärden föreskrivit, att den ifrågavarande oförmågan att handhava vårdnaden skall vara varaktig. Beträffande arten av det ingrepp, varigenom steriliseringen skulle verkställas, hava de sakkunniga visserligen tänkt sig (sid. 20), att åtgärden i allmänhet skulle ske genom angiektomi resp. salpingektomi. Då emellertid dels 1016 29

50 nya lika lämpliga metoder kunna tänkas framdeles framkomma och dels fall kunna förekomma, då det måste stå den opererande läkaren öppet att använda även andra metoder, som kunna av omständigheterna påkallas, hava de sakkunniga icke ansett lämpligt att i lagen lämna föreskrift om viss metod, som skulle för alla fall tillgripas. Med hänsyn till de skadliga verkningar, som enligt vad ovan sagts äro förenade med kastration, hava de sakkunniga däremot ansett detta ingrepp böra i lagen uttryckligen undantagas och i enlighet därmed i paragrafens tredje stycke intagit stadgande därom, att sterilisering endast må ske genom ingrepp av sådant slag, att annan skada än fortplantningsförmågans hävande i allmänhet icke är förenad med ingreppet. Att detta stadgande icke utesluter kastration i sådana fall, där en dylik åtgärd av medicinska skäl måste anses påkallad, är uppenbart (jfr sid. 34). 2§Utgår man såsom de sakkunniga gjort från den grundsatsen, att endast den bör kunna steriliseras, som fullt frivilligt underkastar sig åtgärden, torde det vara tydligt, att sterilisering icke bör få verkställas, utan att full klarhet vunnits därom, icke blott att samtycke givits till åtgärden, utan även att samtycket givits med full insikt om operationens beskaffenhet och följder. Det villkoret måste därför uppställas, att den, vilkens sterilisering är i fråga, uppnått den mognad, att han kan rätt uppfatta och bedöma vad förlusten av fortplantningsförmågan innebär för hela hans framtida levnadsförhållande. Den grad av mognad, som härvid kräves, torde närmast vara jämförlig med den, som fordras för bedömandet av frågan om äktenskaps ingående och valet av make. Den ålder, som i sistnämnda hänseende ansetts böra krävas, är enligt 2 kap. 1 § giftermålsbalken för mannen tjugoett och för kvinnan aderton år. Den, som icke uppnått sålunda föreskriven ålder, må ej träda i äktenskap utan Konungens tillstånd. I analogi härmed hava de sakkunniga ansett såsom förutsättning för tillstånd till sterilisering böra såsom regel stadgas, att sterilisering ej må äga rum å man under tjugoett och kvinna under aderton år. Liksom i fråga om äktenskapsåldern lagen förutsätter, att dispens från huvudregeln i vissa fall skall kunna meddelas av Konungen, måste även med avseende å den nu ifrågavarande åldersgränsen förutsättas, att omständigheterna i vissa fall kunna vara sådana, att något hinder för en sterilisering före den för normalfallen stadgade lägsta åldern icke föreligger. En dylik sterilisering före äktenskapsåldern torde ock i vissa fall kunna komma att utgöra förutsättning för bifall till ansökan om dispens för äktenskaps ingående. De sakkunniga hava sålunda ansett den ifrågavarande åldersgränsen icke böra göras absolut, utan möjlighet till undantag beredas, när särskilda skäl därtill äro. En dylik undantagsbestämmelse har synts de sakkunniga så mycket mer motiverad, som fall förekomma, då det med hänsyn till steriliseringens ändamål måste anses önskvärt, att operationen företages vid tidigare ålder. P å sätt framgår av den ovan rörande de olika slagen av sinnessjukdomar och sinnesslöhet lämnade redogörelsen, torde en dylik förtidssterilisering vara påkallad, då fråga är om vissa former av sinnesslöhet och sinnessjukdom, beträffande vilka skälig förhoppning om tillfrisknande saknas. De sakkunniga hava på nu anförda skäl ansett, att i dylika särskilda fall åtgärden skall få äga rum, därest den prövande myndigheten finner av ansökningshandlingarna klart framgå, att den, vars sterilisering ifrågasatts trots minderårighet till äktenskap, måste anses uppnått den mognad, som för bedömande av sakens innebörd kräves, eller ock åtgärdens vidtagande med hänsyn till omständigheterna synes böra utan dröjsmål äga rum.

51 Av skäl, som de sakkunniga i den allmänna motiveringen anfört (sid. 43), har i denna paragraf jämväl intagits stadgande därom, att sterilisering ej' får ske å sinnessjuk, om vilkens tillfrisknande skälig förhoppning finnes. Även om såsom allmän princip för lagstiftningen i förevarande ämne gäller, att steriliseringen skall vara frivillig, kan det uppenbarligen, på sätt i den allmänna motiveringen framhållits (sid. 37), icke undvikas, att om något väsentligt skall kunna av lagstiftningen utvinnas, man i vissa fall måste nöja sig med den frivillighet, som ej är grundad på samtycke i juridiskteknisk mening. Vid sådant förhållande är det uppenbarligen synnerligen angeläget, att alla de garantier skapas, som, utan åsidosättande av lagstiftningens ändamål, kunna vara ägnade att bereda trygghet för att tillgången till sterilisering i dylika fall icke missbrukas, utan åtgärden endast kommer till användning, där samtycket bör kunna presumeras. Av nu anförda skäl hava de sakkunniga dels ansett prövningen av frågan om tillstånd till åtgärden böra vara förbehållen särskild sakkunnig myndighet, på vilken allt tillståndsmedgivande skulle ankomma (§ 3), och därvid jämväl meddelat särskilda föreskrifter för vinnande av garantier för en allsidig utredning i de särskilda fallen (§ 4), dels även i förevarande paragraf meddelat särskilda föreskrifter i ändamål att såvitt möjligt trygga iakttagandet av deras rätt, vilkas samtycke ej kan efter vanliga rättsgrundsatser anses tillfyllest. Då de sakkunniga härvid föreslagit, att i fråga om underårig, som icke är gift, samtycke till åtgärden skall hava givits av den, som har vårdnaden om honom, kommer detta att innebära, att i regel den underåriges föräldrar skola hava gillat åtgärden, oavsett om särskild förmyndare är förordnad eller ej. Samma skäl, som föranlett lagstiftaren att för underårigs äktenskap fordra föräldrarnas samtycke, synes tala härför. Den begränsning i föräldrars rätt att vara sina underåriga barns giftoman, som 2 kap. 2 § giftermålsbalken „ stadgar, hava de sakkunniga däremot icke ansett sig böra här upptaga. Även om understundom föräldrarna eller någon av dem lider av sinnessjukdom eller sinnesslöhet, synas de likväl, så länge vårdnaden om barnen är dem bibehållen, vara närmast till att giva sitt bifall till steriliseringsåtgärden. Vad nu sagts gäller emellertid endast så länge icke sådana särskilda förhållanden äro för handen, som enligt 8 § lagen om barn i äktenskap eller 2 § lagen om barn utom äktenskap böra föranleda vårdnadens överflyttande å annan. H a r vårdnaden icke överflyttats, men föräldrarna eller endera av dem på grund av sjukdom är oförmögen att giva samtycke, synes, där ej sådant fall föreligger, som i 7 § förstnämnda lag avses, en tillämpning av 8 § samma lag eller ovannämnda 2 § i lagen om barn utom äktenskap utan olägenhet kunna avvaktas. I fråga om omyndigförklarad har det icke ansetts erforderligt att kräva samtycke av förmyndaren i andra fall än då omyndigförklaringen har sin grund i förhållande, som avses i 1 kap. 2 § punkterna 1 och 3, d. v. s. de fall, då den omyndige är oförmögen icke blott att taga hand om sina ekonomiska angelägenheter utan även att taga vård om sig själv. Det skäl, som föranlett lagstiftaren att i 2 kap. 3 § giftermålsbalken helt generellt föreskriva, att omyndigförklarad ej må ingå äktenskap utan förmyndarens samtycke, föreligger ej här, där fråga ej är om vidtagande av någon åtgärd med ekonomiska konsekvenser. Den ifrågavarande bestämmelsen har givits den avfattning, att sterilisering i de avsedda fallen ej kan företagas, med mindre förmyndare förordnats. Enligt det danska förslaget får den, som är gift, ej steriliseras utan den andra makens samtycke, utom för det fall, att det äktenskapliga samlivet ej upprätthålles. Då emellertid fall kunna tänkas förekomma, då sterilisering måste kunna få äga rum även mot den andra makens bestridande, hava de

52 sakkunniga ansett tillräckligt, att denne hörts i ärendet. Härvid har åtskillnad icke ansetts böra göras mellan äktenskap, där samlivet upprätthållas, och sådana, där detta ej är förhållandet. Även om makarna erhållit hemskillnad, är den möjligheten icke utesluten, att sammanlevnaden återupptages. I de fall, då den andra maken håller sig undan eller eljest icke kan anträffas, torde emellertid hans hörande icke böra utgöra villkor för tillstånd till sterilisering, där sådant eljest anses böra meddelas. Trots de garantier, som de nu berörda bestämmelserna om samtycke av föräldrar, förmyndare och make torde innebära, synes dock icke uteslutet, att fall kunna "förekomma, då dessa garantier mot missbruk icke kunna anses tillfyllest. Även om det i de här åsyftade fallen med fog kan sägas, att samtycke av den, å vilken åtgärden skall vidtagas, icke kan anses utgöra uttryck för en på insiktsfullt bedömande grundad viljeyttring och samtyckets förekomst därför icke kan anses tillräckligt, är därmed icke sagt, att frånvaron av ett uttryckligt medgivande av den underårige eller omyndigförklarade kan helt ersättas av föräldrarnas eller förmyndarens på dylikt insiktsfullt bedömande grundade samtycke. Den omyndige kan säkerligen, även om han ej kan klart bedöma operationens innebörd och följder, dock hava fullt klart för sig, att han ej under några förhållanden vill underkasta sig operationen. Och om han vägrar att låta operera sig eller, vilket i själva verket torde innefatta ett nekande, söker sätta sig till motvärn mot operationen, synes icke kunna anses överensstämmande med den ifrågavarande lagstiftningens anda att tvinga honom därtill under åberopande av att han av ena eller andra anledningen ej förstår saken. De sakkunniga hava därför ansett det riktigast att förbjuda sterilisering av någon mot hans nekande eller motstånd, oberoende av huruvida han därförut givit sitt samtycke eller ej. 3§Såsom av den allmänna motiveringen framgår, hava de sakkunniga tänkt sig, att ärenden rörande sterilisering skola i medicinalstyrelsen handläggas och avgöras av den rättspsykiatriska nämnden. Det har därvid förutsatts, att den ledamot av det vetenskapliga rådet, som företräder juridisk teori och praxis, städse skall vara tillkallad. De sakkunniga hava ej ansett bestämmelser i nämnda hänseenden behöva intagas i lagen, utan har det synts tillräckligt, att erforderliga, föreskrifter meddelas i den för medicinalstyrelsen utfärdade instruktionen. Ändring i instruktionen synes för sådant ändamål erforderlig beträffande dess 25 §, till vilken tillägg torde böra göras i nu angivet syfte. Vad nämnda författningsrum innehåller om ledningen av förhandlingarna, ärendes föredragning, omröstning m. m., torde böra oförändrat gälla. Den juridiskt bildade ledamoten av det vetenskapliga rådet skall följaktligen icke deltaga i avgörandet, men äger han, där hans mening avviker från medicinalstyrelsens beslut, få densamma antecknad i protokollet. 4 §. Utöver vad rörande stadgandena i denna paragraf i den allmänna motiveringen anförts, torde här böra framhållas, att det med hänsyn till ärendets natur icke ansetts lämpligt föreskriva, att ingiven ansökan, som skall vara egenhändigt undertecknad, jämväl skall vara bevittnad. De föreskrifter, som meddelats i 5 § angående handlingar, som skola åtfölja ansökningen, och den undersökning, dessa handlingar förutsätta, ävensom bestämmelsen i 2 § andra stycket, att ej någon må steriliseras mot sitt nekande eller motstånd, torde innefatta tillräckliga garantier mot missbruk i förevarande hänseende.

53 De sakkunniga hava icke ansett förmyndare för omyndigförklarad böra äga rätt att göra ansökan om myndlingens sterilisering i andra fall än då omyndighetsförklaringen grundats på förhållande, som i 2 § tredje stycket omförmäles, d. v. s. då myndlingen saknar förmåga att taga vård om sig. Det ligger i sakens natur, att om vårdnaden tillkommer båda föräldrarna, ansökningen skall göras av dem bägge. På sätt förut anförts, torde det böra ankomma på medicinalstyrelsen att genom fastställande av formulär till de handlingar, som böra bifogas ansökan om sterilisering, skapa garanti för att alla de upplysningar och uppgifter, som för ansökningens omsorgsfulla prövning krävas, komma att föreligga vid ärendets handläggning. I huvudsak torde detta krav komma att bliva tillgodosett med dels läkarintyg avfattade i huvudsaklig överensstämmelse med de av medicinalstyrelsen fastställda formulär till intyg, som jämlikt 3 kap. 2 § 4 och 5 mom. giftermålsbalken skola företes för vinnande av lysning, och dels prästbevis, innefattande enahanda uppgifter som flyttningsbetyg. Enligt vad de sakkunniga ovan anfört (sid. 41), är det icke avsett, att vederbörande läkare, som verkställer den undersökning, som enligt denna paragraf skall äga rum, jämväl skall avgiva sakkunnigutlåtande angående steriliseringsåtgärdens lämplighet och berättigande i det särskilda fallet. I stort sett har han endast att enligt fastställt formulär hopsamla och anteckna de faktiska uppgifter, som krävas för ärendets prövning. Vid sådant förhållande torde knappast kunna anses motiverat att begränsa behörigheten att verkställa utredningar enligt denna lag till tjänsteläkare, utan torde en var legitimerad läkare i regel få anses kompetent därtill. I de fall, då den, vilkens sterilisering är i fråga, är gift och upplysningar rörande den andre maken äro av vikt för ärendets prövning, torde medicinalstyrelsen, där upplysningarna icke kunna av handlingarna inhämtas, föranstalta om erforderlig komplettering. Det har synts de sakkunniga klart, att såsom förutsättning för giltigheten av samtycke, som enligt 2 § skall föreligga, måste fordras, att samtycket, även då det gives av förmyndare och föräldrar, måste vara grundat på full insikt om steriliseringsåtgärdens innebörd. För vinnande av garanti härutinnan har det synts angeläget att tillse, att även i dylika fall den, som avgivit samtycket, dessförinnan erhållit upplysning i sådant hänseende och att denna lämnats av den läkare, som har hand om undersökningen. I överensstämmelse härmed har i denna paragraf föreskrivits, att läkarintyget skall innefatta bevis därom, att upplysning, som nu sagts, lämnats. Därest ansökningen avser sökanden själv, erfordras uppenbarligen icke, att han dessutom i särskild handling förklarat sig samtycka till åtgärden. Den egenhändigt undertecknade ansökningen är då otvivelaktigt att anse som tillfyllest. För sådant fall torde läkarens intyg böra innehålla bevis därom, att ansökningen undertecknats först efter upplysning, som här avses, och med insikt om steriliseringsåtgärdens betydelse. 6 - 9 §§. I fråga om grunderna för stadgandena i dessa paragrafer hänvisa de sakkunniga till vad de förut anfört (sid. 43). De sakkunniga hava icke ansett skäl föreligga att bereda sökanden möjlighet överklaga medicinalstyrelsens beslut och hava därför i 7 § intagit stadgande därom, att klagan över beslutet ej må föras.

54 För vinnande av ytterligare säkerhet därför, att sterilisering ej vidtages, utan att vederbörande har full klarhet om vad saken gäller, hava de sakkunniga ansett det böra föreskrivas, att erinran om ingreppets innebörd ånyo skall givas vid det tillfälle, då verkställigheten är i fråga. Bestämmelsen härom har intagits i 9 §. Vad med lasarett och sjukstuga förstås, framgår av stadgandet i sjukhuslagen 2 § 2 mom. 10 §. • De sakkunniga hänvisa i fråga om stadgandet i denna paragraf till vad därom ovan anförts (sid. 47).

55 Bilaga 1.

Steriliseringsfrågans läge i vissa främmande länder. Inledningsvis torde böra framhållas, att det enda land, där någon lagstiftning på ifrågavarande område ännu blivit genomförd, är Nordamerikas förenta stater. Den lagstiftande myndigheten i delstaterna handhaves emellertid som bekant av varje stat för sig och, såsom den följande översikten giver vid handen, har lagstiftning rörande sterilisering endast genomförts i en del av staterna. Vad de europeiska länderna angår, kommer översikten endast att omfatta Schweiz, Tyskland, Storbritannien, Danmark, Norge och Finland. I de övriga europeiska staterna synes icke, med undantag för Frankrike och Italien, där enstaka läkare påyrkat steriliserings genomförande, några åtgärder hava vidtagits i förevarande hänseende. I övrigt hänvisas till den följande framställningen.

Nordamerikas förenta stater. Föregångslandet framför andra, då det gällt att praktiskt tillämpa steriliseringen, har utan tvivel varit Nordamerikas förenta stater. Redan år 1855 infördes sålunda i territoriet Kansas en lag, enligt vilken en neger eller mulatt, som begått eller försökt begå våldtäkt mot en vit kvinna eller som tvingat eller försökt tvinga en vit kvinna att ingå äktenskap med en neger eller mulatt, straffades med kastrering. Huruvida denna lag, o som icke längre synes gälla, någonsin tillämpats, har icke kunnat utrönas. År 1894 föreslog en läkare i Texas, att dödsstraffet skulle utbytas mot kastration. Detta förslag väckte emellertid stor opposition och dess upphovsman fick lida åtskillig smälek. En annan läkare, doktor J. E. Mears, föreslog kort därefter, att man i stället för att kastrera mindervärdiga individer skulle för att i rashygieniskt syfte hindra deras fortplantning avskära sädesledaren. E t t flertal andra läkare intresserade sig även för frågan, framför allt läkaren vid förbättringsanstalten i Jeffersonville i Indiana, doktor H. C. Sharp, som år 1899 å ett 70-tal ungdomliga förbrytare utförde steriliseringsoperationer (angiektomi). Dessa operationer utfördes emellertid i syfte att göra slut på vederbörandes benägenhet för masturbation. Först senare kom han på den tanken, att man på detta enkla sätt skulle kunna hindra mindervärdiga personer att fortplanta sig. I detta syfte företog Sharp sedermera ett stort antal steriliseringsoperationer, trots det han av brist på lagstiftning icke kunde företaga ingreppet i fråga utan vederbörandes samtycke. Man försökte emellertid även få frågan reglerad genom lagstiftning. Sålunda framlades i Michigan och Pennsylvania förslag till lagar om sterilisering av sinnesslöa och epileptiker ävensom vissa kategorier av förbrytare. I förstnämnda stat antogs icke förslaget. I Pennsylvania blev det visserligen antaget år 1905, men guvernören vägrade sin sanktion, och lagen trädde icke i kraft. Däremot genomfördes tack vare doktor Sharps energiska propaganda i Indiana år 1907 en lag om sterilisering av sådana å statens anstalter intagna vaneförbrytare, idioter, sinnesslöa och våldtäktsförbrytare, som voro fysiskt och

56 psykiskt oförbätterliga och olämpliga att fortplanta sig. Redan efter ett par år upphörde man emellertid på grund av guvernörens motstånd att tillämpa lagen, som dessförinnan kommit till användning i ett 100-tal fall. Är 1921 förklarades lagen inkonstitutionell av högsta domstolen, enär den ansågs utgöra ett undantag från regeln om likhet inför lagen. Det av Indiana givna exemplet hade emellertid följts av ett flertal stater. Så infördes lagar om sterilisering år 1909 i Washington (ersatt med ny lag 1921), California (nya lagar 1913 och 1917) och Connecticut (ändrad 1919), år 1911 i Iowa (nya lagar 1913, 1915, lagförslag 1927), Nevada (förklarad inkonstitutionell 1918) och Neiv Jersey (förklarad inkonstitutionell 1918), år 1912 i Neiv York (sedermera upphävd, nytt förslag 1928), år 1913 i Kansas (ny lag 1917), Wisconsin, Michigan (ny lag 1923) och North Dakota (ny lag 1927), år 1915 i Nebraska (nytt förslag 1927), år 1917 i New Hampshire, Oregon (förklarad inkonstitutionell 1921; 1923 ersatt med en ny lag) och South Dakota (ändrad 1925), år 1923 i Montana och Delaware, år 1924 i Virginia samt år 1925 i Minnesota, Utah, Idaho och Maine. Orsakerna till att lagarna i en del stater förklarats inkonstitutionella, har varit olika. Än har, såsom där steriliseringen åtminstone i viss mån varit att anse såsom straff {Nevada, Iowas lag av år 1913), anförts, att vederbörande stats författning förbjöde användandet av grymma och ovanliga straff (»cruel and unusual punishment»), än har man åberopat, att steriliseringsförfarandet betoge vederbörande honom lagligen tillkommande rättsskydd (»due process of law»). Rörande de olika lagarnas nuvarande giltighet och den utsträckning, vari de tillämpas, hänvisas till kartskissen å sid. 57. Vad innehållet i de nu gällande lagarna angår, är följande att märka. I Washington är lagen tillämplig å sådana å statsanstalter intagna sinnesslöa, sinnessjuka, fallandesjuka, vaneförbrytare, moraliskt degenererade och sexuellt perversa, vilkas degeneration synes vara ärftlig och vilka sannolikt komma att bliva en börda för samhället. Den myndighet, som äger fatta beslut rörande sterilisering, är »the institutional board of health». Det åligger överläkaren vid resp. anstalter att kvartalsvis till styrelsen inrapportera alla å anstalten intagna personer, å vilka lagen kan tänkas vara tillämplig. Styrelsen har därefter att föranstalta om undersökning av dessa personers sykiska och fysiska tillstånd, deras medfödda anlag, antecedentia och släktistoria samt har för detta ändamål rätt att höra vittnen. Om majoriteten av styrelsen finner antingen att en sådan persons fortplantning skulle frambringa barn med ärftliga anlag för sinnesslöhet, sinnessjukdom, fallandesjuka, kriminalitet eller degeneration samt att det icke är antagligt, att personens tillstånd skulle så förbättras, att fortplantning kan anses tillrådlig, eller ock att personens tillstånd kan förbättras genom sterilisering, skall styrelsen förordna överläkaren vid vederbörande anstalt att låta verkställa sterilisering. Beslutet skall delgivas vederbörande eller, om han är sinnesslö eller sinnessjuk, hans förmyndare, och äger han, resp. förmyndaren, att inom 15 dagar överklaga beslutet hos överrätten i den domkrets, där anstalten är belägen. Domstolen handlägger målet såsom civilmål, dock för allmänne åklagaren myndighetens talan. Vad operationsmetoden angår, så äger styrelsen föreskriva sådan slags sterilisering, som anses mest effektiv, varjämte föreskrives, att »operationen skall företagas med vederbörlig hänsyn till den internerades fysiska tillstånd och på ett ofarligt och humant sätt». Lagen angiver sig hava till syfte dels att förbättra vederbörandes psykiska och fysiska tillstånd och dels att skydda samhället från den skada, som kan uppstå genom hans fortplantning. Det framhålles uttryckligen, att steriliseringen icke får uppfattas såsom straff.

E

58 Med lagen i Washington i huvudsak likartade lagar finnas i North Dakota, Oregon, Montana och Idaho. Liknande bestämmelser återfinnas även i ett år 1928 i staten Neiv York framlagt lagförslag i ämnet. I de fyra förstnämnda staterna ligger dock beslutanderätten i händerna på en särskild mjmdighet, i Oregon, Montana och Idaho »the board of eugenics» och i North Dakota »the board of examiners». I Montana får sterilisering dessutom verkställas utan särskilt tillstånd, om samtycke till åtgärden gives av vederbörandes närmaste släkting eller förmyndare. Vad Iowa beträffar, är lagen där tillämplig å personer, som äro intagna å vissa i lagen uppräknade statsanstalter och som äro behäftade med sinnessjukdom, sinnesslöhet eller syfilis. Sterilisering får endast ske med samtycke av vederbörande själv, därest hans sinnestillstånd så medgiver, i annat fall med samtycke av make, föräldrar, förmyndare eller närmaste släkting. Sedan samtycke givits, avgör överläkaren vid vederbörande anstalt i samråd med sina underlydande läkare, huruvida sterilisering må äga rum eller ej, därvid hänsyn skall tagas till individens och samhällets bästa. Sterilisering får dock ej ske utan tillstånd av »the board of control» (hospitalsstyrelsen). Som operationsmetod föreskrives angiektomi resp. salpingektomi. Lagar med i huvudsak liknande innehåll finnas i Nebraska, New Hampshire, Maine och Minnesota, dock att i dessa stater för sterilisering icke kräves tillstånd av hospitalsstyrelsen. I Utah är lagen tillämplig å sådana å statsanstalter intagna personer, som äro behäftade med sexualkriminella anlag, sinnessjukdom, sinnesslöhet eller fallandesjuka och som antagas kunna giva upphov åt en socialt mindervärdig avkomma, behäftad med samma lyte. Beslutanderätten är anförtrodd åt styrelsen för vederbörande anstalt. Därest överläkaren å någon anstalt finner det ligga i samhällets eller individens intresse att någon å anstalten intagen person steriliseras, äger han göra framställning därom till styrelsen. Då sådan ansökan inkommit, skall styrelsen kalla vederbörande och i förekommande fall hans förmyndare till muntligt förhör. Finner styrelsen, att vederbörande individs och samhällets välfärd därigenom skulle främjas, och kan det ske utan fara för hans allmänna välbefinnande, skall styrelsen förordna om hans sterilisering. Styrelsens beslut kan överklagas hos domstolen i det distrikt, där anstalten är belägen. Tillåtna operationsmetoder äro angiektomi resp. salpingektomi. I huvudsak liknande bestämmelser gälla i Virginia, California, Delaware, Wisconsin, Connecticut och Kansas. Vad den förstnämnda staten beträffar, gäller dock lagen endast sådana individer, som, om de steriliserades, skulle kunna utskrivas och försörja sig själva, varjämte anstaltens beslut gäller utan appell. Det sistnämnda gäller även Delaware. I Kansas är beslutanderätten anförtrodd åt olika myndigheter, beroende på vilken kategori individer, som är i fråga. Michigan intager i flera avseenden en särställning. Lagen är där tillämplig å »defekta» personer, varmed förstås sinnesslöa men icke sinnessjuka. När en person av domstol förklaras »defekt» (d. v. s. sinnesslö), må domstolen, på sätt här nedan sägs, förordna om hans sterilisering. Förordnande kan givas efter ansökan av 1) hans fader, moder, make, syskon, barn eller annan nära släkting; 2) allmän åklagare, vissa fattigvårdstjänstemän, styrelserna för vissa statliga anstalter ävensom i visst fall andra personer, som av domstolen kunna förklaras kompetenta i förevarande hänseende. Sedan ansökan gjorts, skall domstolen utsätta dag för prövning av densamma och därom underrätta 1) den person, rörande vilken ansökningen är gjord, om han är över tio år, 2) vederbörande allmänna åklagare, 3) personens make, fader eller moder, vuxna barn eller husvärd, ävensom, om icke släktingar kunna anträffas,

59 4) hans förmyndare »ad litern», som för ändamålet skall utses av domstolen. Domstolen skall låta den »defekte» undersökas av tre ansedda läkare i den ordning, som är föreskriven för undersökning av personer, som påstås vara defekta (sinnesslöa), i avsikt att erhålla utlåtande, huruvida personen i fråga faller under lagens bestämmelser. Vid behandling av ärendet skall domstolen med hänsyn tagen till den »defektes» psykiska och fysiska tillstånd samt till hans egen och samhällets välfärd pröva, om lagens bestämmelser böra tillämpas å honom. Domstolen må därefter förordna om behandling eller operation, som gör den »defekte» oförmögen till fortplantning, därest det vid ärendets behandling befinnes: 1. a) att den »defekte» visar sådana sexuella böjelser, som göra det antagligt, att han skulle fortplanta barn, med mindre han bleve inspärrad eller oförmögen att fortplanta sig. b) att hans avkomma kommer att visa ärftliga anlag för psykiska defekter. c) att det ej är antagligt, att hans tillstånd skall så förbättras, att hans barn icke få dylika anlag, eller 2. a) att han visar sådana böjelser, som i 1. a) sägs, och b) att han icke skall bli istånd att draga försorg om sina barn och att barnen på grund därav antagligen skulle falla det allmänna till last. Domstolen må vidare med samtycke av den »defektes» föräldrar eller förmyndare förordna om hans sterilisering, om det vid ärendets behandlingskulle visa sig, att hans psykiska eller fysiska tillstånd därigenom skulle avsevärt förbättras eller det eljest skulle vara honom till gagn. Domstolen skall förordna en kompetent läkare att företaga operationen. Den »defekte» äger klaga över domstolens beslut om sterilisering i samma ordning, som gäller om personens förklarande för »defekt» (sinnesslö). Såsom operationsmetod föreskrives röntgenbehandling, angiektomi resp. salpingektomi eller ock annan mindre riskabel behandling. Jämväl lagen i South Dakota företer en del olikheter i jämförelse med de övriga lagarna. Lagen är tillämplig å personer, intagna å statens skola och hem för sinnesslöa. Vidare kunna sådana sinnesslöa personer, som kunna lämnas åt sig själva, undgå att bliva intagna å sagda hem genom att undergå sterilisering. Den beslutande myndigheten är »State commission for the control of feeble minded», vilken det åligger att, då den får kännedom om en sinnesslö person, genast anmäla denne för »The county board of insanity» i det distrikt, där personen finnes. Om sagda styrelse finner, att en sådan persons fortplantning skulle frambringa barn med anlag för sjukdom eller sinnesslöhet eller ock att personens psykiska tillstånd antagligen skulle förbättras genom sterilisering, skall styrelsen förordna om hans intagande å ovannämnda hem. Det åligger därefter föreståndaren vid hemmet att undersöka, huruvida förutsättningarna för sterilisering föreligga. Om emellertid styrelsen finner, att personen i fråga kan taga vård om sig själv, därest faran för fortplantning avlägsnas, och om det inom en kortare tid visas, att han undergått en operation, som betager honom fortplantningsförmågan, skall internering å hemmet ej äga rum. Är sterilisering ifrågasatt, skall beslutet härom delgivas med vederbörande eller hans föräldrar eller förmyndare. Därest dessa icke inom viss tid till föreståndaren för ovannämnda hem framställt begäran om muntligt förhör i saken, verkställes operationen utan vidare formaliteter. Skulle däremot muntligt förhör begäras, skall »the State commission for the control of the feeble-minded» utsätta tid för samt hålla förhöret. .Kommissionen beslutar härefter, om sterilisering skall äga rum eller icke. Över beslutet kan klagan föras hos domstolen i det distrikt, i vilket förhöret ägt rum, därvid domstolen behandlar saken som civilmål. Vad

60 operationsmetoden beträffar, så föreskrives i lagen angiektomi resp. salpingektomi. Även om emellertid, såsom av det föregående framgår, obligatorisk sterilisering är föreskriven i det stora flertalet stater, bör det dock framhållas, att i praktiken i regel icke företages något ingrepp utan att vederbörandes eller hans målsmans samtycke inhämtas. Anledningen härtill är den opinion mot tvångssterilisering, som kommit till uttryck i samtliga stater. Rörande lagarnas tillämpning i övrigt torde följande tabell* vara belysande. Tabellen avser operationer, utförda till den 1 juli 1925. Män

K v i n n o r

S t a t

Summa

1. California 2. Connecticut 3. Delaware 4. Idaho . 5. Indiana 6. Iowa 7. Kansas 8. Maine 9. Michigan 10- Minnesota 11. Montana 12. Nebraska 13. Nevada 15. New J e r s e y 16. New York 17. N o r t h Dakota 18. Oregon 19. South Dakota 20. Utah 21. Virginia 22. W a s h i n g t o n 23. Wisconsin i

Summa

Angiektomi

Kastration

Salpingektomi

Ovariotomi

2 624 6 2 0 118 41 148 0 7 0 11 141 0 4 0 1 18 6 0 0 2 1 26

1 0 0 0 0 0 58 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 91 0 0 1 0 0

1936 75 3 0 2 15 104 0 39 0 12 1J5 0 37 0 36 14 184 0 0 88 0 118

75 12 0 1 0 0 25 0 2 0 0 6 0 0 0 5 1 32 0 0 0 0 0

4 636 93 5 1 120 56 335 0 48 0 23 262 0 41 0 42 33 313 0 0 91 1 114

2 778

6 224

I ovanstående tabell äro, som synes, jämväl de stater upptagna, i vilka lagen sedermera blivit upphävd eller förklarad inkonstitutionell.

Schweiz. Schweiz torde vara det land i Europa, där man tidigast började intressera sig för steriliseringsfrågan. Redan år 1892 föranstaltade sålunda psykiatern Forel om kastration av en sinnessjuk. Visserligen var detta en enstaka företeelse, men sedan början av 1900-talet hava åtskilliga steriliseringsoperationer företagits i Schweiz, även av rent sociala skäl, särskilt sedan år 1905 den schweiziska psykiaterkongressen enhälligt antagit en resolution, att sterilisering av sinnessjuka vore önskvärd och att frågan krävde laglig reglering. Det har framför allt varit de schweiziska läkare (Oberholtzer, Hans W. Maier, v. Sury, Miiller-Schurier), vilka varit knutna till de asyler, där steriliseringen utförts och där indikationerna för sterilisering framkommit, som 1

H ä m t a d u r H a r r y H. Laughlin: Eugenical sterilization 1926.

61 skriftligen och muntligen tagit till orda för steriliseringen. Den omfattning, i vilken steriliseringsoperationer företagits, har varit olika i de olika kantonerna. Vad särskilt kantonen Zurich beträffar, hade till år 1922 ett 60-tal ingrepp utförts, mestadels på sinnessjuka kvinnor, som till följd av havandeskap skulle kunna drivas till brottsliga handlingar. Därjämte hade i enstaka fall kastration verkställts på sådana sexualförbrytare, om vilka det fanns förhoppning, att deras abnorma drift skulle minskas eller upphöra. I samtliga fall hade vederbörande lämnat sitt samtycke till ingreppet, varjämte tillstånd givits av administrativ myndighet. De därefter följande åren hava fortsatta ingrepp verkställts efter samma principer och i samma omfattning. Erfarenheterna hava varit övervägande goda, och vad särskilt angår de kastrerade sedlighetsförbrytarna, som tidigare genom ständiga återfall utgjort en betydande samhällsfara, så har det i de flesta fall lyckats att återföra dem till ett ordnat levnadssätt. Vad den rättsliga sidan av saken angår, så finnas icke några lagbestämmelser i ämnet. Men man har dock, som ovan nämnts, i varje särskilt fall inhämtat tillstånd av administrativ myndighet till ingreppets utförande. Principerna för beviljande av tillstånd äro olika i de olika kantonerna. De schweiziska myndigheterna synas i allmänhet hava den uppfattningen, att man under inga omständigheter kan utföra operationen utan vederbörandes samtycke, men om samtycke lämnas, förefinnes icke någon anledning för läkaren att icke utföra operationen, såvida samhällets och individens intressen så synas påfordra. Enligt de erfarenheter man gjort, förefinnes emellertid fara för att en sterilisering av ekonomiska skäl kan eftersträvas av t. ex. fattigvårdsmyndigheterna. För att förekomma operationer av dylika motiv har man hos myndigheterna föreslagit, att alla fall, där sterilisering ifrågasattes, skola föreläggas en av jurister och läkare sammansatt kommission. Några bestämmelser hava emellertid varken i detta eller i andra hithörande hänseenden kommit till stånd. Emellertid har i kantonen Vaud år 1928 framlagts ett förslag till ändring i lagen om vård av sinnessjuka och sinnesslöa. Enligt detta förslag skulle ett medicinskt ingrepp för att upphäva fortplantningsförmågan kunna företagas å sinnessjuka och sinnesslöa ävensom å sådana personer, vilka missbrukade narkotiska medel, såvida vederbörande vore i behov av vård eller utgjorde en fara för sig själv eller andra, och under förutsättning tillika att han vore bevisligen obotlig och att hans avkomma efter allt att döma skulle bliva mindervärdig. Ingreppet skulle endast få företagas efter tillstånd av medicinalstyrelsen. Innan styrelsen fattade beslut i frågan, skulle yttrande infordras från två av styrelsen utsedda läkare. Förslaget har förelagts kantonparlamentet och har med vissa ändringar tillstyrkts av kantonparlamentets särskilda utskott.

Tyskland. I Tyskland hade redan tidigt enstaka stämmor höjts för ingreppets berättigande, men den egentliga vändpunkten torde kunna sättas till 1897, då gynekologen Kehrer i Heidelberg för första gången steriliserade en kvinna med 7 barn, av vilka några voro abnorma och sinnesslöa. Frågan har sedan dess ständigt debatterats i Tyskland och särskilt ivrigt efter kriget med dess stora förluster av värdefullt människomaterial. Enligt gällande tysk rätt är sterilisering, även om den utföres med vederbörandes samtycke, straffbar, men den allmänna uppfattningen bland läkare, särskilt psykiater,

62 och jurister går otvivelaktigt i riktning för sterilisering, även om åsikterna ännu äro delade angående sättet för ingreppets utförande eller om de sjukdomar, som böra indicera detsamma. Följande exempel från Tyskland kunna anföras. I en statlig anstalt i Zwickau har dess chef, professor H. Braun, utfört en del sådana ingrepp, vilkas antal i maj 1925 uppgingo till 63. Samtliga hade utförts med patienternas medgivande eller, där dessa ej själva varit i stånd att bedöma dess betydelse, med förmyndarens eller borgmästareämbetets gillande. Dessa Brauns operationer voro föranledda av ett anmärkningsvärt initiativ av en doktor Boeter i Zwickau, som utfärdat ett upprop till tyska läkarvärlden av den betydelse, att en redogörelse för detsamma här bör lämnas. Detta upprop har sedermera livligt diskuterats med det resultat, att ett lagförslag, den s. k. lex Zwickau inlämnats till riksdagen för behandling. Förslaget lyder i översättning som följer: 1. Barn, som vid inträdet i skolpliktig ålder av medfödd blindhet, medfödd dövhet, epilepsi eller sinnesslöhet äro oförmögna att tillgodogöra sig vanlig folkskoleundervisning, skola snarast möjligt underkastas en operation, som upphäver deras fortplantningsförmåga. Därvid skola de för den inre sekretionen viktiga organen kvarlämnas (sterilisering). 2. Sinnessjuka, sinnessvaga, epileptiker, blindfödda, dövfödda och moraliskt hållningslösa (moralisch Haltlose), som vårdas i offentliga eller enskilda anstalter, skola steriliseras före utskrivningen. 3. Sinnessjuka, sinnesslöa, epileptiker, blind- och dövfödda må först efter sådan sterilisering ingå äktenskap. 4. Kvinnor (Frauen und Mädchen), som hava fött flera barn, där faderskapet icke kunnat fastställas, skola undersökas till sin sinnesbeskaffenhet. Visar sig då ärftlig undermålighet, skola de antingen steriliseras eller hållas i slutna anstalter, tills deras konceptionsförmåga upphört. 5. Straffångar, vilkas ärftliga undermålighet är otvivelaktig, kunna på egen begäran erhålla en viss strafflindring, om de frivilligt underkastat sig sterilisering. Rättsförfarandet gentemot sedlighetsförbrytare fastställes genom särskild lag. 6. Ingreppen kunna utföras endast av sådana läkare, som äro tillräckligt skolade i kirurgi och gynekolog! och förfoga över alla erforderliga hjälpmedel. Operation och efterbehandling av mindre bemedlade är kostnadsfri. 7. Sterilisering av normala (vollwertige) människor straffas som kroppslig misshandel (schwere Körperverletzung). 8. Handhavandet av denna lag regleras genom särskild förordning. Detta Boeters förslag ledde till ett förslag av sachsiska regeringen, att i strafflagen skulle tillfogas en bestämmelse, enligt vilken sterilisering av vissa individer icke skulle anses som straffbar kroppsskada; vidare att sterilisering av vissa sinnessjuka och sinnesslöa samt vissa förbrytare skulle vara tillåten under den förutsättning, att två erkända läkares utlåtande gjorde det sannolikt, att vederbörande individers avkomma skulle visa motsvarande arvsanlag. Ifrågavarande läkare måste vara antingen psykiater eller erfarna i eugenik och rashygien. Steriliseringen skulle slutligen icke få företagas utan vederbörandes medgivande eller, beträffande omyndiga, medgivande av deras rättsliga målsman (gesetzlicher Vertreter) och i båda fallen med instämmande av »Vormundschaftsgericht». Slutligen föreslogs även, att möjlighet till vädjan till högre instans (Berufungsinstans) skulle finnas. Detta regeringens förslag innebar alltså både ett principiellt erkännande av steriliseringens berättigande i vissa särskilda fall, men tillika också en avsevärd beskärning av de Boeterska önskemålen.

63 Huruvida detta förslag lett till några lagbestämmelser i ämnet är icke känt.

Storbritannien. I Storbritannien uttalade British Medical Association år 1906 som sin mening, att laglig sterilisering vore nödvändig med hänsyn till den stora fruktsamheten hos med psykiska defekter behäftade personer, och en läkare,, doktor Rentoul i Liverpool, har förstått att trots starkt motstånd skaffa insteg för den steriliseringsåtgärd, som efter honom kallas Rentouls operation och som består i borttagande av ett stycke av sädesledaren. Även på andra håll i Storbritannien har frågan varit under debatt, särskilt i det år 1909 bildade sällskapet »Eugenics Education Society» i London. På senaste _ tiden synes emellertid opinionen avgjort hava varit emot sterilisering. Vid en diskussion i British Medical Association år 1925 rörande »prophylaxis of mental disorder» ställde sig inledaren, Sir Humphrey Rolleston, avvisande till steriliseringen, dels emedan den konsekvent driven »skulle allvarligt missgynna rasens fortsatta framsteg, ty den tendens till variation, som vore grunden både till psykisk sjukdom och intellektuell högvärdighet, skulle därigenom avlägsnas, dels emedan kunskapen om ärftlighetsgången vid psykiska sjukdomar vore alltför bristfällig». Under den följande mycket livliga diskussionen höjdes icke någon röst för sterilisering. Vidare h a r »Board of control» (hospitalsstyrelsen) i sina »annual reports» åren 1925, 1926 och 1927 tagit bestämt avstånd från kravet på sterilisering, under motivering, att sterilisering icke skulle avsevärt minska det omedelbara behovet av ökade anstaltsutrymmen och av bättre villkor för vården och tillsynen av de sjuka, som vistades utanför anstalterna, samt att en stor del psykiskt sjuka, vare sig de steriliserades eller icke, fortfarande skulle vara i behov av anstaltsvård på grund av deras oförmåga att taga vård om sig själva. Det framhölls slutligen, att ämnet kräver ingående studium och undersökning och att man ännu alltför litet känner till de slutliga resultaten av sterilisering för att något förslag till lagstiftning i ämnet skall kunna framläggas. Danmark. I Danmark aktualiserades steriliseringsspörsmålet år 1918. Sagda år ingavs nämligen av Thisted Amt till justitieministeriet en ansökan om att få sterilisera en å anstalt intagen, sinnessjuk sedlighetsförbrytare. Ansökningen avslogs emellertid med den motivering, att i dansk rätt icke funnes någon bestämmelse, varigenom sterilisering kunde anses tillåten. Två år därefter ingav överläkaren vid sinnesslöanstalten i Brejning, professor C. Keller, till undervisningsministeriet en skrivelse med hemställan om att lagstiftning i ämnet måtte komma till stånd. Denna hemställan resulterade så småningom i att Sundhedsstyrelsen år 1921 i skrivelse till justitieministeriet tillstyrkte, att utredning om lämpligheten av sådan lagstiftning måtte företagas. I det betänkande, som 1923 avgavs av den år 1917 tillsatta strafflagskommissionen, blev jämväl steriliseringsfrågan föremål för behandling. I betänkandet tog kommissionen bestämt avstånd från användandet av sterilisering i _ någon form som straff eller surrogat för straff, liksom det enligt kommissionens åsikt icke borde vara någon som helst förbindelse mellan en sådan operation och ett för en begången förbrytelse förskyllt straff varken sålunda, att förbrytaren skulle hava rätt att välja mellan straff och operation eller sålunda, att förbrytaren skulle vänta sig benådning som följd av operationen. Däremot framhöll kommissionen, att humanitetsskäl kunde tala för att det under vissa villkor borde medgivas att underkasta personer, som

64 själva så önskade, en steriliseringsoperation för att därigenom avlägsna, eller i vart fall nedsätta, en abnorm eller abnormt våldsam könsdrift, som kunde driva personen i fråga att begå brott. Kommissionen uttalade vidare i betänkandet, att enligt gällande rätt en sådan operation icke lagligen kunde företagas, enär vederbörandes samtycke icke fritoge den, som företoge operationen, t. o. m. om det vore en legitimerad läkare, från ansvar för grov misshandel, naturligtvis med undantag för det fall, att operationen företoges av rent medicinsk indikation. I motiverna till det strafflagsförslag, som utarbetats med ifrågavarande betänkande som grund, uttalades samma åsikt samt tillades, att operationen redan efter nu gällande rätt kunde vara lagligsåsom medel icke blott mot sjukdomar i könsorganen utan ock efter omständigheterna mot sinnessjukdom och andra sjukdomar. Strafflagsförslaget nämnde uttryckligen bland grov misshandel sådan skada, som medförde förlust av fortplantningsförmågan, varjämte enligt förslaget samtycke i detta hänseende endast kunde medföra straffnedsättning men icke straffrihet, fortfarande med ovannämnda undantag för operationer på rent medicinska indikationer. Vid strafflagsförslagets framläggande i riksdagen den 2 december 1923 utlovade justitieministern, att en kommission skulle tillsättas med uppdrag att undersöka frågan om sterilisering i allmänhet både med hänsyn till den enskilde och med hänsyn till rashygieniska och andra sociala synpunkter. Den 23 december 1924 tillsattes också en kommission bestående av 13 medlemmar, jurister och läkare, med uppgift att undersöka, »omförebyggande åtgärder och ingrepp i den personliga friheten med eller utan vederbörandes vilja av samhälliga hänsyn, även rashygieniska, kunde anses försvarliga och berättigade ifråga om personer, som vore degenerativt belastade, eventuellt vilka åtgärder, som borde företagas, huru de borde företagas, huru de borde genomföras och i fråga om vilka personer de borde användas». Kommissionen avgav i november 1926 ett betänkande med utkast till »Lov om Adgang till Sterilisation». Redan av rubriken framgår, att utkastet endast avsåg frivillig sterilisering. Kommissionen ansåg nämligen för sin del tiden ännu icke vara inne för en lag om tvångssterilisering. Enligt utkastet skulle medgivande till sterilisering kunna lämnas åt två kategorier individer. Den första kategorien omfattade personer, hos vilka könsdriftens abnorma styrka eller riktning utsatte dem för att begå förbrytelser och därmed åstadkomma fara för dem själva och samhället (1 §). Den andra kategorien avsåg psykiskt abnorma personer, som åtnjöte anstaltsvård och för vilkas vidkommande, även om de icke innebure sådan fara för rättssäkerheten som de förut nämnda, det måste anses vara av synnerlig vikt för samhället att de sattes ur stånd att fortplanta sig (2§). I övrigt innehöll utkastet följande bestämmelser: Avgörandet, huruvida sterilisering i visst fall skulle få äga rum, föreslogs skola anförtros åt en central myndighet, en kommission, bestående av en av justitieministern därtill förordnad domare och två av »Retsleegeraadet» bland dess medlemmar utsedda läkare, av vilka en skulle vara psykiater. Efter ansökan av kommissionen skulle justitieministern kunna för visst fall förordna ytterligare två ledamöter. Ansökan om sterilisering skulle beträffande den första kategorien personer endast kunna göras av vederbörande själv och endast om han uppnått myndig ålder. Ansökningen skulle i detta fall vara åtföljd av läkarutlåtande och innehålla så fullständiga uppgifter som möjligt rörande de orsaker, som föranlett ansökningen. Vore sökanden omyndigförklarad, skulle ansökningen biträdas av förmyndaren. Därest sökanden vore gift och sammanlevde med sin make, skulle i allmänhet makens samtycke fordras. Beträffande den andra kategorien, de psykiskt abnorma, skulle ansökningen göras av direktionen för den anstalt, där den sjuke vårdades. Ansökningen

65 skulle vara åtföljd av utlåtande från anstaltens läkare eller vederbörande tjänsteläkare. Ansökningen skulle biträdas av den sjuke själv samt om han vore omyndigförklarad eller minderårig av förmyndaren. Därest den sjuke utan att vara omyndigförklarad till följd av sin sinnesbeskaffenhet vore ur stånd att förstå innebörden av ingreppet, skulle ansökningen biträdas av en för detta ändamål tillsatt god man. Om den sjuke vore gift utan att samlivet vore upplöst genom hemskillnad eller eljest, skulle i allmänhet samtycke av maken fordras. I motiverna till utkastet hade kommissionen beträffande nu ifrågavarande kategori framhållit, att en av de huvudsakligaste anledningarna för anstaltsdirektionen att föreslå sterilisering borde vara, att man efter operationen hade för avsikt att verkställa en provisorisk eller definitiv utskrivning av den sjuke. I utkastets 3 § finnas vidare bestämmelser rörande förfarandet hos kommissionen. Sedan ansökningen inkommit till kommissionen, skulle denna sålunda undersöka, huruvida skäl förefunnes att medgiva sterilisering. Kommissionen skulle därvid kunna avfordra varje offentlig myndighet de upplysningar och utlåtanden, den kunde finna vara nödvändiga för bedömande av ärendet, samt avhöra eller låta avhöra de personer, naturligtvis även sökanden, som kunde antagas hava kunskap om förhållandena i det särskilda fallet ävensom företaga andra nödvändiga eller ändamålsenliga undersökningar — sålunda en synnerligen vidsträckt befogenhet. Det skulle åligga kommissionen att förvissa sig om att den person, som skulle bliva föremål för sterilisering, resp. hans förmyndare fullt förstode innebörden och de antagbara följderna av det ingrepp, som ifrågasattes. Därest kommissionen skulle bifalla ansökningen, skulle kommissionen bestämma, vilken metod, som skulle komma till användning vid ingreppet. Någon bestämd metod förordades sålunda icke, utan kommissionen hade att välja den, som med hänsyn till omständigheterna i det särskilda fallet vore lämpligast. Kommissionen skulle sålunda vara berättigad att föreskriva icke blott operationer av olika slag — även kastrering — utan ock behandling med röntgenstrålar och andra icke-operativa behandlingsmetoder, som kunde vara ägnade att medföra det åsyftade resultatet. Beträffande valet av den läkare, som skulle utföra ingreppet, föreslogs, att de personer, som vore att hänföra till den första kategorien, själva finge utse läkare, medan vederbörande anstaltsdirektion utsåge läkare för de å anstalten intagna personerna. Det ålåge läkaren att, när ingreppet hade ägt rum, därom omedelbart underrätta kommissionen. Skulle kommissionen avslå ansökningen, finge förnyad ansökan icke göras förrän ett år efter avslagets dag, med mindre omständigheter av beskaffenhet att kunna inverka på frågans avgörande, vilka icke förelegat vid den tidigare ansökningen, sedermera inträffat. I utkastets 4 § föreskrevs tysthetsplikt för ledamöterna i kommissionen. I 5 § fanns stadgat, att ersättning åt kommissionen skulle utgå av statsmedel. I 6 § stadgades straff för den, som företoge sådant ingrepp, som i utkastet omförmäldes, antingen utan att hava erhållit vederbörligt medgivande därtill av kommissionen eller ock utan _ att ingreppet ur medicinsk synpunkt varit berättigat. Slutligen föreslogs i 7 §, att lagen, såsom varande en »försökslag», tills vidare endast skulle gälla under fem år. På grundval av betänkandet och utkastet utarbetades i justitieministeriet ett »Forslag till Lov om Adgang till Sterilisation». Detta förslag innebar ändringar i utkastet i följande hänseenden. Beslutanderätten föreslogs skola anförtros åt justitieministern med skyldighet för honom att inhämta yttrande från Retshegeraadet och Sunclhedsstyrelsen. Vidare tillades en bestämmelse om att kostnaderna för sterilisering av de i 1 § omförmälda personerna skulle bekostas av statskassan, medan kostnaderna för sterilisering av den andra kategorien individer skulle bestridas av fattigvården, allt under förut1016 29

6^ sättning att vederbörande vore medellös. I övrigt överensstämde förslaget i huvudsak med utkastet. Förslaget framlades i Folketinget den 9 oktober 1928. I pressen väckte det stor uppmärksamhet och erhöll ett övervägande välvilligt mottagande. Majoriteten av Folketingets Udvalg föreslog i sitt utlåtande att Folke tinget måtte antaga förslaget med en del smärre ändringar. Udvalget anförde i sin motivering bland annat, att man skulle påtaga sig ett alltför stort ansvar genom att lägga hinder i vägen för försläget. Vid den slutliga behandlingen i Folketinget den 1 mars 1929 blev också förslaget antaget med så stor majoritet som 85 röster mot 8. Förslaget skall nu gå till behandling i Landstinget.

Norge. I Norge finnes icke någon lagstiftning i steriliseringsfrågan. Ej heller synes åtminstone så sent som 1925 någon steriliseringsoperation hava foretagits på andra än rent medicinska skäl. Den norska strafflagskommissionen av år 1922 har emellertid till behandling upptagit frågan om användandet av operativa ingrepp mot sedlighetsförbrytare. I den i juni 1925 avgivna första deleu av sitt betänkande säger sig kommissionen icke kunna anbefalla dylika åtgärder varken som straff eller som säkerhetsåtgärder. Däremot förklarar kommissionen sig hava for avsikt att under revisionen av kapitlet om brott mot den kroppsliga integriteten (i en senare avdelning av betänkandet) föreslå, att lagen uttryckligen medgiver företagande av en operation i könsorganen med patientens samtycke i ändamål att befria honom från en abnorm könsdrift, som har bragt eller hotar att bringa honom i kontakt med rättvisan. Enligt den gällande norska strafflagen är nämligen icke samtycke av patienten tillräckligt for att göra operationen straffri. Denna senare del av betänkandet har ännu icke P

Frågan har emellertid i oktober och november 1926 varit föremål för behandling och diskussion i »Det norske medicinske selskab» i Oslo. Därunder gjordes uttalanden såväl för som emot sterilisering. Man syntes dock vara ense om att en sterilisering av rent medicinsk indikation vore tillåten samt att området för sterilisering av sådan indikation borde utvidgas. Den åsikten, att sterilisering av endast rashygieniska skäl icke, med hansyn till den ringa kännedom vi äga om sjukdomens ärftlighet, borde lfrågakomma syntes vara övervägande. E n sterilisering av humanitära skäl ansågs pa en del håll icke böra tillåtas. I stället rekommenderades en förbättring av den antikonceptionella tekniken och framkallande av abort på ett tidigt stadium. Finland. I Finland dryftades steriliseringsfrågan första gången offentligt år 1912 på en kongress för abnormsaken i Hälsingfors. De närmaste åren etter denna kongress företogs en del enstaka steriliseringsoperationer, sammanlagt ett tiotal, sannolikt å sinnesslöa förbrytare. Då detta kom till myndigheternas kännedom, utfärdades emellertid förbud mot sterilisering. * r i l g a n har sedermera i läkarkretsar varit under diskussion vid ett flertal tillfallen, därvid olika ståndpunkter kommit till uttryck. Även i det förslag till strafflag, som under de senaste åren utarbetats av f d professorn A. Serlachius, har steriliseringsfrågan varit foremål for behandling. I det ursprungliga förslaget fanns nämligen intagen en bestämmelse av följande innehåll: »Om upphävande av sinnessloas fortplantnings-

67 förmåga stadgas särskilt.» I det särskilda stadgande, som här åsyftades, skulle tillåtelse till sterilisering kunna lämnas under vissa förutsättningar. Av motiverna till stadgandet framgår, att detsamma grundades å rasbiologiska skäl. Av vissa orsaker kom emellertid stadgandet icke att inflyta i det slutliga förslaget till strafflag. Sedermera har steriliseringsfrågan varit föremål för diskussion vid den allmänna^ kongress, som av socialministeriets barnskyddsbyrå anordnades i juni 1925 och som avsåg att uppdraga riktlinjerna för en utveckling av vård av sinnesslöa i Finland. Därvid antogs av kongressen enhälligt en resolution, vari föreslogs, att statsrådet måtte hänskjuta frågan om sterilisering av sinnesslöa till en av psykiater, jurister och andra sakkunniga sammansatt kommitté samt lämna kommittén i uppdrag att tillika uppgöra förslag till lag, som möjliggjorde verkställande av sterilisering. Sedan socialministeriet förberedelsevis behandlat ifrågavarande spörsmål, anhöll ministeriet i skrivelse den 18 juni 1925 om medicinalstyrelsens utlåtande i saken. I sitt med anledning härav avgivna utlåtande yttrade medicinalstyrelsen, att den för sin del ansåge det önskvärt, att sinnesslöa personer i vissa fall av sociala och allmänna humanitetsskäl finge steriliseras, och förty funne nödigt, att utredning rörande de förutsättningar, under vilka sterilisering borde tillstädjas, införskaffades. Styrelsen uttalade vidare sin anslutning till socialministeriets i nämnda skrivelse framställda förslag om tillsättande av en kommitté, bestående av en psykiater, en kirurg och en jurist, med uppdrag att införskaffa grundlig utredning samt jämväl uppgöra lagförslag rörande sterilisering av sinnesslöa. Tillika föreslog medicinalstyrelsen, att i sagda kommittés uppgift även skulle inbegripas utredning av frågan, huruvida och på vilka villkor även sinnessjuka och epileptiska personer finge på förenämnda skäl steriliseras. Dessa åtgärder resulterade däri, att statsrådet på framställning av socialministeriet den 15 april 1926 tillsatte en kommitté, bestående av justitierådet i högsta domstolen Valter Andersin såsom ordförande, samt av dåvarande överläkaren vid Nickby sinnessjukhus, medicine licentiaten Edvard Johan Horelli, dåvarande biträdande läkaren vid allmänna sjukhusets i Hälsingfors kirurgiska avdelning, docenten Aarne Johannes Palmen, och professorn i genetik vid Hälsingfors universitet, fil. doktor Harry Federley, såsom ledamöter. Kommittén erhöll i uppdrag: 1) att införskaffa grundlig utredning om, huruvida det vore önskligt, att i Finland stiftades en lag, som möjliggjorde sterilisering på sociala och allmänna humanitetsskäl av svagsinta, sinnessjuka och epileptiska personer, samt 2) att, så framt detta prövades av kommittén vara önskligt, uppgöra förslag till lag i ämnet. Kommittén har i dagarna slutfört sitt uppdrag samt utarbetat betänkande med förslag till lag i ämnet. Betänkandet väntas inom några veckor föreligga i korrektur. Carl Borgström.

68 Bilaga

2.

översikt över de viktigaste rönen beträffande sinnessjukdomarnas ärftlighet, med särskild hänsyn till möjligheten att genom sterilisation åstadkomma en sjukdomsprofylax. Att ärftligheten är en faktor av stor vikt för uppkomsten av psykiska sjukdomstillstånd är en allmän sanning, som sedan länge varit känd. Det är emellertid först de allra senaste årtiondenas forskningar, som haft möjlighet att göra några första försök till vetenskapligt klarläggande av ärftlighetens verkliga betydelse för dessa sjukdomar. Denna möjlighet har inträtt sedan det å ena sidan lyckats den kliniska psykiatrien att i den väldiga massan av psykiska sjukdomsbilder i någon mån urskilja vissa biologiskt olikartade tillstånd och sedan å andra sidan den allmänna ärftlighetslärans grundläggande sanningar blivit kända. I avsaknad av dessa primära förutsättningar har en äldre vetenskap icke med någon som helst utsikt till framgång kunnat angripa problemen om ärftlighetens roll för de psykiska sjukdomarnas uppkomst. Det är därför vår egen tid förbehållet att kunna påbörja bearbetandet av detta ytterligt svårtillgängliga arbetsområde. De tidigaste moderna arbetena på detta område datera sig från åren 1913—1916. I betraktande dels härav, dels av de stora svårigheter, som möta en exakt ärftlighetsforskning beträffande psykiska sjukdomar, dels också av de sannolikt ytterst komplicerade ärftlighetsgångar, som föreligga, är det förklarligt, att de hittills ernådda resultaten oftast äro särdeles vaga och famlande, och endast i enstaka fall säkert hållbara. I nu föreliggande sammanhang är det förhållandet av största vikt, att en betydande del av de med psykiska symptom förlöpande sjukdomarna klart visat sig vara väsentligen betingade av exogena (yttre) sjukdomsframkallande moment och att ärftliga faktorer för dessa sjukdomars uppkomst således spela alls ingen eller i varje fall en föga framträdande roll. För den exogena uppkomsten av de psykiska sjukdomar, som framträda under typen av sinnesslöhet, redogöres i professor Sjövalls framställning. Beträffande de egentliga sinnessjukdomarna må här endast i korthet anföras, att de exogent betingade formerna äro talrika och att man förvisso har att vänta att i och med vetenskapens framsteg ytterligare ett stort antal för närvarande beträffande ursprunget oklara sjukdomsformer skola kunna hänföras till denna grupp. I de till de exogena sjukdomsgrupperna hörande sjukdomsfallen kan givetvis icke någon profylaktisk verkan beträffande avkomman ernås genom ett sterilisationsförfar ande. Även för den återstående massan av sinnessjukdomar, för vilka yttre sjukdomsorsaker av väsentlig betydelse icke kunnat påvisas och som därför och även av andra skäl kunna antagas stå på endogen grund, även för denna massa gäller det, att den icke är biologiskt enhetlig, utan att skilda biologiska sjukdomsformer i den finnas representerade. När så är fallet, måste vi antaga, att de olika sjukdomsformerna, i den mån de äro ärftliga, betingas av olika sjukdomsanlag, vilka i sin ärftlighetsgång visserligen samtliga äro under-

69 kastade de allmänna Mendelska ärftlighetslagarna, men likväl vart och ett nedärves enligt sitt speciella ärftlighetsmodus. (En äldre vetenskaplig uppfattning antog ett mera enhetligt nervöst-psykopatiskt ärftligt sjukdomsanlag, vilket hos olika individer kunde uttrycka sig i synnerligen olika neuropatiska och psykopatiska sjukdomstillstånd. Detta betraktelsesätt om en polymorfism hos det ärftliga sjukdomsanlaget har om icke vederlagts, så åtminstone gjorts högst osannolikt av de moderna forskningarna på detta område.) Den biologiska grupperingen av de sinnessjukdomar, för vilka exogena betingelser av avgörande betydelse icke kunnat påvisas eller för vilka dylika äro osannolika, står ännu blott vid sin allra första början. Först när den kliniska psykiatrien kan erhålla ett ökat stöd från den patologiska anatomien, från den fysiologiska kemien och från andra teoretiskt-medicinska forskningsgrenar, är en fullständigare sådan gruppering möjlig. En biologiskt riktig gruppering är emellertid en synnerligen viktig förutsättning för utforskandet av en eventuell ärftlighetsgång. I enstaka fall har denna förutsättning funnits; så har t. ex. varit fallet med myoklonusepilepsien och med den Huntingtonska chorean. I båda fallen har ärftlighetsgången blivit klarlagd, och den skall jämte möjligheten att genom sterilisation förebygga uppkomsten av nya sjukdomsfall närmare belysas här nedan. Trots att säkert naturliga sjukdomsgrupper endast i sådana undantagsfall kunnat angivas, har ärftlighetsforskningen likväl i anslutning till den elementära gruppering av sinnessjukdomarna, som hittills varit möjlig, ansett sig kunna räkna med vissa mera enhetliga ärftlighetsgrupper (»arvkretsar»), och dessa äro den schizophrena (dementia prsecox-gruppen), den manisk-depressiva och den epileptiska. Inom de båda förstnämnda av dessa arvkretsar föreligga en del första, preliminära resultat av ärftlighetsforskningen, och för de viktigaste av dessa resultat skall här nedan likaledes lämnas en redogörelse. Att det även finnes andra ärftliga sjukdomsfaktorer än de som göra sig gällande inom dessa »arvkretsar» är emellertid uppenbart, men utforskningen av dessa har ännu icke givit sådana resultat, som ens kunna betecknas såsom preliminära. E n sjukdomsgrupp, där ärftliga sjukdomsfaktorer säkerligen i stor utsträckning äro av betydelse, utgöres av de psykopatiska personligheterna (eller de abnorma karaktärerna), men utöver ett visst allmänt konstaterande därav har forskningen ännu näppeligen kommit. Ännu mindre ha några resultat ernåtts, som kunna läggas till grund för speciella uttalanden om prognosen för en eventuell avkomma till de hithörande personerna. P å basis av ärftlighetserfarenheter inom de enskilda familjer, där nu ifrågakommande psykiska rubbningar uppträda, torde det dock vara möjligt att i individuella fall (särskilt i sådana där båda barnalstrande kontrahenterna äro kända) förutse, att avkommans psykiska konstitution är mer eller mindre hotad. Ärftlighetsgången vid dementia praecox. I första hand torde innebörden av sjukdomsbegreppet dementia praecox böra något belysas. Äldre tiders försök att genom en noggrann symptomanalys ernå en djupare differentiering av de psykoser, som kunde förmodas vara endogena, visade sig icke leda till det önskade målet. Man kunde icke på detta sätt isolera några naturliga sjukdomsgrupper, i vilka de enskilda fallen lydde gemensamma lagar och därför kunde antagas ha en inre samhörighet. Först genom den av Kraepelin inaugurerade metoden, som med bortseende från tillfälliga

70 svmptomatologiska likheter eller olikheter söker gruppera sjukdomsfallen efter likheter i deras under flera årtionden iakttagna förlopp och likheter i de sluttillstånd (hälsa, periodiskt förlopp, demens av olika typ), som slutligen inställa sig, lyckades man någorlunda differentiera det växlande materialet och kunde bland annat uppställa de två ganska karakteristiska grupperna, den manisk-depressiva sjukdomen och dementia prgecox. ^ Vad som kännetecknade den senare gruppen skulle vara ett i relativt tidig ålder, puberteten och åren därefter, insättande kroniskt-progredient förlopp, fortskridande i riktning mot ett visst demenstill stånd, väsentligen utmärkt bland annat av ett utslocknat eller åtminstone förlamat känsloliv. Denna stora grupp av psykoser, som erhöll namnet dementia prsecox och som väsentligen sammanhölls av ovannämnda egenskaper, visade sig innehålla de skenbart mest växlande symptombilder. Men vid en djupare analys av dessa olika symptombilder kunde man eruera fram vissa åtminstone i stort sett gemensamma drag, de s. k. schizophrena symptomen, efter vilka sjukdomsgruppen jämväl benämnes schizophreni. Man kunde möjligen tänka sig, att dessa djupare symptomatologiska likheter skulle givit ökad fasthet åt sjukdomsbegreppet genom att tillföra detsamma ytterligare karaktenstika, men så är icke fallet. De typiska schizophrena symptomen återfinnas nämligen även i sådana sjukdomsfall, som icke träffas av de tidigare bestämningarna, och den fortsatta kliniska forskningen har måst i hög grad uppoffra dessa bestämningar, med vilkas tillhjälp sjukdomsgruppen ursprungligen blev sammanfogad. Man vet nu, att sjukdomen icke behöver börja i pubertetsåren, utan kan uppträda långt senare i livet. Det kroniskt-progredienta förloppet behöver ej heller förekomma: förloppet kan i stallet vara utomordentligt växlande med intermissioner, remissioner och icke så sällan tillfrisknanden å ena sidan, brådstörtade progressioner å den andra. Men även om förloppskurvans detaljer således förlöpa synnerligen växlande, anser man sig emellertid i sådana fall, där sjukdomen faktiskt fortskrider, kunna urskilja en gemensam riktningsprognos hän mot de ovan antydda demenstillstånden. Sjukdomsgruppen skulle likväl vara tämligen klart begränsad, om de schizophrena symptomen alltid vore fullt gripbara, så att man in casu kunde säga, att här föreligga sådana symptom, här föreligga de icke. Dessvärre ar dock detta icke fallet. Hur pregnanta de schizophrena symptomen an aro, då de äro tydligt utvecklade, hur skarpt de under denna förutsättning avteckna sig mot de normala psykiska företeelserna, så närma de sig vid tillräcklig förtunning alltmera dessa företeelser och sammanfalla slutligen med dem. De schizophrena sjukdomssymptomen kunna således uppträda med en ytterst skiftande intensitet, som möjliggör en utan skönjbar^ gräns fortskridande förtoning hän emot psykiska normalföreteelser. (Schizophrembegreppets skapare Bleuler talar om en »kontinuerlig skala av kvalitativt likartade företeelser».) Sådana karaktärsdrag betecknar man såsom schizoida, och deras bärare betecknar man såsom schizoida personligheter eller karaktärer. Att det icke endast är fråga om en ytlig likhet mellan de schizoida karaktärsdragen och de schizophrena sjukdomssymptomen, utan om ett verkligt väsensammanhang dem emellan, framgår dels därav, att de utpräglat schizoida personligheterna äro synnerligen vanligt förekommande bland de friska medlemmarna i sådana familjer, där utpräglad schizophreni förekommer bland andra medlemmar, dels därav att en schizoid karaktär mycket ofta varit kännetecknande för schizophrenisjuka före sjukdomens utbrott, dels slutligen därav att en överstånden schizophreni, från vilken vederbörande tillfrisknat, ofta kvarlämnar en typisk schizoid karaktär.

71 I stort sett kan emellertid sägas, att schizoidien är ett konstitutionellt och i varje fall väsentligen stationärt tillstånd, under det att schizophrenien principiellt är en sjukdomsprocess, som innebär en förändring av vederbörandes mentala tillstånd och som trots möjligheten av såväl långvariga stillaståenden som återgångar och fullständiga försvinnanden oftast har en progressiv tendens. Huruvida schizoidien är att uppfatta såsom ett stationärt tillstånd i de lindrigaste graderna av schizophreni eller om den snarare är att jämställa med andra former av konstitutionell egenart, resp. psykopati, är en öppen fråga. Här må anföras, att den schizoida karaktären icke kan i och för sig uppfattas som en socialt eller individuellt mindervärdig företeelse. Allt kommer här an på den konstellation av schizoida och andra psykiska egenskaper, som föreligger. Allt efter olika kombinationer kunna de schizoida karaktärsdragen konstituera en förringad, en genomsnittlig eller förhöjd livsduglighet och kunna t. o. m. vara väsentligt integrerande faktorer i en bestående genialitet. Något försök till siffermässig bestämning rörande de schizoida personligheternas spridning ovanför och nedanför ett normalt livsduglighetsvärde (i fall nu ett sådant är tänkbart) finnes, såvitt förf. vet, icke. Icke heller gentemot vissa andra psykopatologiska företeelser kan en bestämd avgränsning ske av den schizophrena sjukdomsgruppen. Såväl i riktning mot olika former av psykopati som mot olika endogena psykoser, ja t. o. m. gentemot den in extremis rent väsensskilda cycloida sjukdomskretsen existera kvantitativa förtoningar av schizophrenien, som omöjliggöra distinkta differentieringar. Inom den schizophrena sjukdomsgruppen saknas icke kroppsliga sjukdomstecken av olika slag, vilka emellertid icke förekomma med den regelbundenhet eller tydlighet, att de kunnat tillvinna sig någon större betydelse för sjukdomsgruppens begränsning. Detsamma gäller de på senare år gjorda iakttagelserna om en förefintlig affinitet mellan den schizophrena, resp. schizoida mentaliteten och vissa utformningar av den totala kroppsbyggnaden, vilka iakttagelser f. ö. ännu icke kunnat tillfyllest bekräftas. Den patologiska anatomien och dess olika hjälp vetenskaper ha icke varit i stånd att ens tillnärmelsevis definiera de somatiska förändringar i hjärnan, som motsvara den kliniska bilden schizophreni, eller de förändringar inom andra delar av organismen, som tilläventyrs kunna betinga den störda hjärnfunktionen. Förvisso hava förändringar såväl i hjärnan som i andra organ iakttagits, men vad man härutinnan funnit har icke haft den konkreta eller lagbundna karaktär, som varit erforderlig för att därur skall framgå vare sig en konsolidering eller en upplösning av det kliniska schizophrenibegreppet. Under sådana förhållanden har man icke kunnat ta bestämd ståndpunkt till frågan, huruvida den kliniska sjukdomsformen schizophreni är uttryck för en enhetlig sjukdomsprocess i hjärnan (eller annorstädes) eller om bakom densamma dölja sig flera olikartade dylika, vilka således — trots sin biologiska väsensskiljaktighet — alstra för den grova kliniska iakttagelsen likartade sjukdomsbilder. Flertalet klinici torde faktiskt ansluta sig till den senare meningen, och schizophrenibegreppets skapare, Bleuler, har alltid bestämt hävdat densamma. Ständigt göras nya försök till en uppdelning av schizophrenigruppen (senast av pariserprofessorn Claude) utan att något enda kan sägas ha varit så grundat, att det vunnit mera allmänt gillande. Schizophrenien (eller dementia prcecox) är sålunda ett på patopsykologiska och kliniskt-psykiatriska iakttagelser vilande sjukdomsbegrepp, vars avgränsning åt olika håll icke låter sig exakt utföras och om vars räckvidd synnerligen delade meningar äro rådande bland fackmännen, men som icke desto mindre i sina mera centrala delar framträder i full pregnans.

72 Sjukdomen har en utomordentligt stor utbredning inom alla samhällsklasser och kan med skäl betecknas såsom en av de betydelsefullaste folksjukdomar, som härja i det moderna samhället. (Rörande statistiska försök att beräkna morbiditetsrisken hänvisas till sid. 81.) Vad som ger den en särskilt stor social betydelse är, att den huvudsakligen träffar individer i de yngre levnadsåldrarna, som således stå inför eller mitt upp i sin livsgärning, och att den i flertalet fall leder till mer eller mindre framträdande psykisk invaliditet. Då sjukdomen samtidigt icke är livshotande utan tillåter en normal livslängd, kommer denna invaliditet att sträcka sig över flera decennier. På grund härav komma de dementia praecox-sjuka att utgöra huvudmassan av de kroniskt sinnessjuka, och på vårdanstalter för dylika sjuka ingå de till en procent, som knappast kan sättas lägre än 80. Ehuru de biologiska (anatomiska, resp. kemiska) grundlagarna för dementia praecox äro oss obekanta, är det emellertid även vid ett ytligt betraktande av förhållandena tydligt, att ärftligheten är en faktor av stor vikt för sjukdomens uppkomst. Om graden av ärftlighetens betydelse lämna dock kända fakta ännu intet klart besked. Medan en del forskare helt och hållet lägga den etiologiska tyngdpunkten på det ärftliga sjukdomsanlaget, finnas andra — och sådana av den högsta auktoritet — vilka icke anse sig kunna draga vidare bestämda slutsatser än att det finnes en grupp av dementia praecoxfall, som på ett eller annat sätt gå i arv. (Bumke.) Några yttre faktorer, som med säkerhet kunna påstås orsaka dementia praecox, känner man icke, men däremot talar all klinisk erfarenhet därför, att en mycket växlande skara av dylika faktorer likväl är av största betydelse för sjukdomens framträdande. En viss vikt bör härvid tillmätas sådana ogynnsamma miljöförhållanden (i vidaste mening), som på psykogen väg framkalla sjukdomen. I allmänhet torde man vara benägen att antaga en samverkan mellan konstitutionella, oftast sannolikt ärftligt betingade sjukdomsanlag och yttre sjukdomsframkallande faktorer. Huruvida härvidlag accenten ligger på anlaget eller på de yttre faktorerna, är en öppen fråga. Den meningen, att sjukdomens slutliga framträdande vid förefintligt (ärftligt) sjukdomsanlag är ödesbestämt, har sina förespråkare i facklitteraturen, likaväl som den, vilken i »anlaget» ser en banal, hos en mängd, ja, kanske t. o. m. hos alla människor förefintlig egenskap, som kommer dem att reagera med en schizophren symptombild under inflytande av olika yttre skadligheter, och en mängd schatteringar, som få rum mellan dessa bägge extrema tolkningar, ha också sina anhängare. Under 1928 har emellertid Luxenburger publicerat en undersökning rörande dementia praecox' uppträdande hos enäggiga tvillingsyskon till dementia praecox-sjuka, vilka tvillingsyskon således ha samma arvkonstitution som de sjuka och denna undersöknings resultat äro ägnade att föra de ärftliga sjukdomsalstrande faktorerna starkt i förgrunden. Utgående från ett antal av icke mindre än 6 443 dementia praecox-sjuka av klassisk typ fann han, att 106 av dessa voro födda som tvillingar. Endast i 65 av dessa tvillingfall hade tvillingsyskonet uppnått mogen ålder. 17 av dessa 65 tvillingpar kunde på olika grunder antagas vara enäggiga. Av de 17 tvillingsyskonen till de sjuka hade 10 passerat den ålder, då avsevärd risk för insjuknande i dementia praecox icke längre föreligger. Av dessa 10 företedde 6 en säker dementia praecox, 3 hade sannolikt denna sjukdom. Endast en var fri; i detta fall skall emellertid diagnosen dementia praecox hos probandtvillingen ha varit osäker. Bland de 7, som ännu icke passerat åldersgränsen, hade 4 dementia praecox, 2 betecknades som psykopater och 1 var psykiskt symp-

73 tomfri. — Beträffande tiden för insjuknandet, sjukdomens symptomatologi och förlopp m. m. funnos emellertid stora olikheter mellan de sjuka tvillingarna — ett förhållande som bekräftar den kliniska iakttagelsen, att även yttre faktorer äro verksamma vid sjukdomens utbildning och utformning. Av det ovan anförda torde framgå, att svårigheterna för en exakt utforskning av ärftlighetsgången i dementia praecox äro högst betydande, ja, vid våra nuvarande kunskaper om denna sjukdomsgrupp säkerligen oövervinneliga. De väsentliga hindren äro följande: 1) Sjukdomsgruppen kan icke bestämt begränsas varken gentemot psykiska normaltillstånd, ej heller gentemot andra (endogena) psykiska sjukdomstillstånd. Även vid tillgång till ett stort och noggrant observerat genealogiskt material finnes därför ingen möjlighet för en exakt rubricering av de enskilda individerna i friska, dementia praecox-sjuka och annorledes psykiskt sjuka. Denna rubricering måste inom vida gränsområden äga rum med en viss godtycklighet, som ger den matematiskt-statistiska bearbetningen av materialet en synnerligen vacklande grund. 2) De genotypiskt sjuka individerna behöva, ifall yttre omständigheter äro av avgörande betydelse för sjukdomens framträdande, icke röja sig i den fenotypiska bilden. Även detta lägger hinder för en riktig rubricering av primärmaterialet. Den möjlighet, som eljes står ärftlighetsläran till buds, att avslöja individens genotypiska konstitution, nämligen korsningsförsök, är här utesluten. 3) Det är ovisst, för att icke säga osannolikt, att bakom den synnerligen växlande, men dock i vissa avseenden enhetliga kliniska bilden schizophreni ligger ett biologiskt enhetligt sjukdomstillstånd. Schizophrenien kan grunda sig på flera, väsensolika sjukdomstillstånd eller m. a. o. den någorlunda likartade schizophrena fenotypen kan motsvara olika genotyper. Detta lägger utomordentliga hinder i vägen för tolkning av ärftlighetsgången i det med större eller mindre visshet rubricerade genealogiska materialet. Till dessa teoretiska svårigheter sälla sig de enorma vanskligheter, som vidlåda insamlandet av ett psykiatriskt belyst genealogiskt observationsmaterial. Den omständigheten t. ex., att sjukdomen mången gång uppträder först vid mera mogen ålder, gör att endast flera generationers forskningsarbete kan frambringa ett fullt tillfredsställande genealogiskt utgångsmaterial. Alla dessa teoretiska och praktiska svårigheter hava emellertid icke avskräckt en del forskare att söka sprida något ljus över ärftlighetsgången i denna sjukdom. I allmänhet har man härvid gått till uppgiften med den största reservation beträffande de möjliga resultaten och betecknat det hela såsom ett famlande efter lagarna för nedärvningen inom sjukdomsgruppen. ^ Nästan alla, som trängt frågan närmare in på livet, finna, att fakta tyda på att en recessiv faktor är verksam vid nedärvningen av sjukdomsanlaget. Därför talar i första rummet den påfallande och av en mängd forskare obekräftade sällsyntheten av direkt ärftlighet från föräldrar till barn, medan i stället den kollaterala, resp. atavistiska arvgången är förhärskande. Riidin, som är den ledande forskaren på detta område, och vars viktigaste resultat här nedan refereras, anför, att ett kontinuerligt direkt nedärvande av dementia praecox utöver 2 generationer måste vara »utomordentligt sällsynt». Dylikt förekommer ingen enda gång i Riidins stora material och finnes enligt honom ej heller tydligt framlagt i litteraturen. Direkt arv från föräldrar till barn kunde i ett material av över 1 000 dementia praecox-familjer endast konstateras i 34 fall. Skulle en dominant ärftlighetsgång föreligga, borde ett direkt arv från föräldrar till barn genom generationer vara regel.

74 För recessiv ärftlighet talar även den omständigheten, att styvsyskon till dementia praecox-sjuka sällan sjukna i dementia praecox, även om ett dementia prsecox-anlag kan antagas vara förefintligt hos den gemensamma fadern, resp. modern. (Riidin.) E n sjuklig arvsfaktor måste således tillföras från båda föräldrarna. Antagandet om recessiv ärftlighet stödes även därav, att man finner ett visst övermått av kusinäktenskap i ascendensen till dementia pnvcox-sjuka. Så fann Hoffman att i 700 familjer, där dementia praecox uppträdde hos barnen, funnos kusinäktenskap i 14 fall, d. v. s. 2 % gentemot 1 % hos totalbefolkningen på samma ort (Munchen). Såsom en schematisk, ofta förekommande typ för arvgången i dementia praecox-familjer må följande tavla (efter Hoffman) återgivas. ~ O

cf

o

V of o* 9

ef

+

o d" o

d* o

-4-

+

Som synes är det belastning av sidolinjerna och avsaknad av direkt ärftlighet, som karakteriserar detta schema. På grund av sin bekanta undersökning om Listersläkten, vilken inrymmer ej blott fall av myoklonusepilepsi utan även dementia praecox, blev Herman Lundborg den förste iakttagaren av denna recessiva arvgång. Han ansåg sina iakttagelser tyda på en enkel (monohybrid) recessiv nedärvning av sjukdomen. På basen av andra släktforskningar kommo även andra forskare till liknande resultat. Fördjupade forskningar, vilka bearbetats med nya, statistiskt mera korrekta metoder, ha emellertid tydligt visat, att arvsförhållandena äro mera komplicerade. Dessa forskningar äro väsentligen utförda vid Deutsche Forschungsanstalt fur Psychiatrie i Munchen. Det grundläggande och för vår kännedom om dementia praecox' ärftlighet alltjämt viktigaste arbetet är utfört av Riidin och publicerat 1916. Väsentligen har han behandlat sitt stora material med Weinbergs probandmetod på syskonkretsar. Ur Riidins ytterst komplicerade och under hänsyn till varjehanda felkällor utförda arbete må här nedan några i nu föreliggande sammanhang särskilt intresserande resultat anföras. Riidin utgår därifrån, att dementia praecox företer en recessiv arvgång av något slag, vilket innebär, att dementia praecox-fria (obs. därför icke fria från andra psykiska rubbningar, alkoholism eller dyl.) föräldrar till dementia praecox-sjuka barn måste vara recessiva heterozygoter. När han då med de Weinbergska metoderna undersöker syskonkedjor till dementia praecox-sjuka personer, vilkas föräldrar äro dementia praecox-fria, en undersökning som omfattar 701 syskonkedjor med inalles 4 823 medlemmar, finner han, att dementia praecox-morbiditeten hos sådana föräldrars (recessiva heterozygoters) barn uppgår till 4'48 %. Morbiditeten i »andra psykoser»* uppgår till 4'12 %. Vid en monohybrid recessiv arvgång, sådan som man tidigare antagit, borde 1 Dessa fördela sig på utomordentligt olika diagnoser: hysteri, Morb. Basedo-wl, epilepsi, manisk-depressiv psykos, sinnesslöhet, anstaltspsykopati, »Kinderlähmung». paralys. syfiht och andra organiska (däribland arteriosklerot., senila) psykoser samt paranoida tillstånd.

75 inorbiditeten i dementia praecox enligt de Mendelska lagarna uppgå till 25 %. E n sådan arvgång kan således icke föreligga. Vid dihybrid recessiv arvgång ligger det undre gränsvärdet för praecoxmorbiditeten vid 1 / 16 = 625 %. Siffran överensstämmer icke med de funna 4'4 8 %, men huvudsakligen med hänsyn till att det är den genotypiska konstitutionen, som ärves, under det att det är den fenotypiska bilden, som iakttas, anser sig Riidin, därvid även stödd på andra fakta, kunna med största försiktighet våga ett antagande, att dementia praecox möjligen ärves med dihybrid recessivitet. E n del fakta häntyda emellertid på att vid sjukdomens uppkomst medverka andra faktorer, som ej ha med ärftlighet i och för sig att göra, utan i stället hänföra sig till miljön, d. v. s. äro exogena. Detta överensstämmer väl med den ovan anförda, allmänna kliniska erfarenheten, att dementia praecox' uppträdande är i viss utsträckning miljöbestämd. Enligt samma metoder, men på ett av ovan anförda skäl betydligt mindre material, 34 syskonkedjor med inalles 166 individer,* beräknar Riidin morbiditeten hos barnen, när den ena av föräldrarna har dementia praecox (recessiv homozygot), den andra är dementia praecox-fri (recessiv heterozygot). Dementia praecox-frekvensen bland barnen blir då 6*18 %. Vid monohybrid recessivitet borde denna siffra bli 50 %; även vid dihybrid recessivitet borde den enligt beräkning bli väsentligt högre, nämligen 25 eller 50 % alltefter den heterozygota andra föräldradelens genotypiska konstitution. »Andra psykoser» uppträda i en frekvens av 10'3 0 %. Av dessa »andra psykoser» (summa 5) äro 3 starkt misstänkta för att vara dementia praecox, en troligen hypomani och en epilepsi. 2 — Till resultaten av direkt räkning av dementia praecox-sjuka föräldrars barn skall framställningen här nedan återkomma. Riidin undersöker även inflytandet av »andra psykoser», alkoholism o. dyl. hos de dementia praecox-fria föräldrarna. Det visar sig, att dylika faktorer betinga ökad dementia preecox-morbiditet hos barnen i förhållande till de barn, som födas av föräldrar, där de ej förekomma. Finnes således hos den ena maken »annan psykos» 3 och den andra är psykiskt frisk, uppträder dementia praecox i barnskaran (under given förutsättning att båda föräldrarna äro recessiva heterozygoter för dementia praecox) med en frekvens av 8"21 % och »andra psykoser» likaledes i 8'2i %. Likaså stiger dementia praecox-morbiditeten hos barnen till samma slags föräldrar, om en eller båda föräldrarna äro hemfallna åt alkoholism eller om båda föräldrarna förete »andra psykoser». I det senare, givetvis sällsynta fallet stiger dementia praecox-morbiditeten bland barnen till 2 2 % . * Hos styvsyskon till dementia praecox-sjuka är, såsom ovan anförts, dementia praecox-morbiditeten mycket ringa, blott 0"5 6 %. »Andra psykoser» förekomma i l - 7o %. Denna ringa morbiditet beror icke på frånvaron av dementia praecox-anlag hos den gemensamma föräldradelen. Riidin snuddar även vid frågan, om den recessiva heterozygotien för dementia praecox möjligen — trots att den ej röjer sig i en manifest psykos — 1 Observera h u r mycket mindre nativiteten är i dessa familjer, nämligen 4*88 b a r n per familj, mot 6'8S i det fall då föräldrarna äro friska. (Siffrorna t a g a i intetdera fallet h ä n s y n till de barnlösa familjerna.) 2 P å ett annat material finner Riidin bland b a r n till dementia prsecox-patienter suicidium, »övergående svårmod», alkoholpsykos, psykopatier, debilitet, obekanta psykoser. 3 Dessa fördela sig med hälften på r e n t organiska samt icke n ä r m a r e bestämbara psykoser och hälften på s. k. »funktionella psykoser» (mano-depressiva, klimakteriska, hysteriska sjukdomar, puerperalpsykoser o. dyl.) 4 Med skäl kan man med W i m m e r fråga sig, orn det ändå icke h a r varit fråga om något dementia prsecox-tillstånd, möjligen i heterozygot form, hos dessa av »andra psykoser» lidande föräldrar.

76 likväl kunde vara iakttagbar. På ett utomordentligt försiktigt sätt framför han ett antagande, att »de schizophrena psykopaterna», ett begrepp, som kan anses ungefär sammanfalla med de »schizoida personligheterna», vilka som ovan sagts ofta uppträda i dementia praecox-familjer, möjligen äro att uppfatta som fenotypiska uttryck för recessiv heterozygoti. Den icke obetydliga förekomsten av »andra psykiska rubbningar» i dementia praecox-familjer är enligt Bli dins mening ingen för ärftlighetsf rågan likgiltig biomständighet. Denna förekomst kan betyda, att de ifrågavarande sjukdomarna såväl som dementia praecox äro produkter av komplicerade Mendelska klyvningar. Även den tolkningen anser emellertid Riidin vara möjlig, att dylika anlag av annat slag kunna verka som ett förstärkande supplement till ett dementia praecox-anlag, som först därigenom blir i stånd att framträda som manifest psykos. Riidins undersökningar ha blivit upprepade av andra. Tvenne av dessa undersökningar må här anföras. Så har Zoller undersökt ett relativt stort material (356 syskonserier med 1 945 syskon) från sinnessjukhuset i Rottenmunster. I stort sett kommer han till samma resultat som Riidin. H o s dementia praecox-fria föräldrars (recessiva heterozygoters) barn finner han m en dementia praecox-morbiditet på 6"i6 % gentemot Riidins 4"4 8 %. Zoller finner också en ökad dementia praecox-morbiditet hos barnen, om föräldrarna företett andra sinnessjukdomar eller alkoholism. Några fall, där de undersökta syskonserierna härstammade från säkert dementia praecox-sjuka föräldrar, funnos alls icke i Zollers material. Av stort intresse är, att dementia praecox-morbiditeten bland barnen stiger till Yl%, om tuberkulos föreligger hos föräldrarna (varvid varken sinnessjukdom eller alkoholism kunde påvisas hos dem). x E t t skandinaviskt material har blivit undersökt av den bekante danske psykiatern Wimmer. Han behandlade med Weinbergs probandmetod det honom tillgängliga dementia praecox-materialet vid Köpenhamns sinnessjukhus (S:t Hans hospital), omfattande 202 familjer med 831 barn. Endast i 3 fall förelåg ett direkt arv, i vilket dementia praecox kunde återfinnas hos probandernas föräldrar. Wimmer fann en dementia praecox-morbiditet på 5'2 % (motsvarande Riidins 4"4 8 %). I intet enda fall fanns dementia praecox hos styvsyskonen till probanderna. I detta material uppträder manisk-depressiv psykos ytterst sällan i samma familjer som dementia praecox. De »andra psykoser», som "Wimmer finner i dementia praecox-familjerna, är han icke benägen att tolka som uttryck för polymorfism hos det ärftliga anlaget eller såsom ett »supplement» till dementia praecox-anlaget. Han är mera benägen att söka förklaringen till deras uppträdande dels i inblandning av andra ärftliga sjukdomsfaktorer, dels i uppträdandet av exogena sjukdomar. Wimmer sammanfattar sitt resultat sålunda: Dementia praecox är troligen en ärftlig psykos med dihybrid recessiv ärftlighet. Herediteten är homolog, men på ett fullständigt förhärskande sätt diskontinuerlig, med fenotypiskt friska föräldrar till de sjuka individerna. Hos barn till fenotypiskt friska föräldrar uppträder den i barnskaran med en frekvens av ungefär l/u. Den till synes enkla metoden att direkt studera avkomman till dementia praecox-sjuka är icke så lätthanterlig och givande, som man måhända kunde vänta. Enär man måste avvakta en levnadsålder på bortåt 40 år hos barnen, innan man med någorlunda säkerhet kan utesluta sjukdomens uppträdande, 1 Denna iakttagelse bestyrkes av en del senare undersökningar, som ganska klart utvisa, att en positiv korrelation förefinnes mellan de familjära anlagen till dementia praecox och till tuberkulos. (Luxemburger.)

77 måste man beträffande föräldragenerationen gå tillbaka så långt i tiden, att säkra diagnoser och andra uppgifter o. dyl. äro svåra att vinna. Emellertid finnas en del korrekt utförda dylika direkta iakttagelser på avkomman. Så fann Riidin, att 20 gamla dementia praecox-sjuka hade inalles 81 barn. Dementia praecox hade uppträtt hos 2 (högst 3) bland dem, motsvarande en dementia praecox-morbiditet av 1: 40. »Andra psykoser» uppträdde i 4 fall, varav 1 var senil demens och 2 betecknades såsom »im Alter nicht ganz richtig». På ett större material har Hoffman gjort undersökningar över descendensen från föräldrar, av vilka den ena företett dementia praecox. Beträffande Hoffmans metodik är att märka, att han i sitt statistiska material särskilt beräknar fallen av schizoidi, som flyta över i de normala företeelserna, och fallen av dementia praecox. Av vad som ovan anförts om frånvaron av fixa kriterier måste en sådan indelning bli mycket subjektiv och inrangerandet av fallen i den ena eller andra kategorien mången gång godtycklig, något som naturligtvis även gäller särskiljandet av de schizoida från de icke schizoida. Ur denna synpunkt har Hoffmans arbete mött allvarlig och säkerligen icke oberättigad kritik. o Materialet grupperas efter den levnadsålder, som vid observationen uppnåtts av barnen till de föräldrapar, vars ena part varit dementia praecoxsjuk. I första gruppen är det yngsta levande barnet över 60 år. Denna grupp omfattar 7 föräldrapar med 12 vuxna barn. Här finnes blott ett fall av dementia praecox bland barnen, 5 av de 11 icke sinnessjuka betecknas som schizoida. Bland barnbarnen, som givetvis ej äro följda till särdeles hög ålder, finnes ingen dementia praecox, 5 schizoida (därav en med »degenerativ hysteri»), 28 icke schizoida. I andra gruppen är det yngsta levande barnet över 50 år. Den omfattar 16 familjer med 37 barn. Av dessa ha 3 dementia praecox, 20 äro schizoida (därav en med progressiv paralys), 12 icke schizoida (2 äro obekanta?). Bland 21 barnbarn finnes ingen dementia praecox. I tredje gruppen är det yngsta levande barnet över 40 år. Här finnas 12 familjer med 17 barn, 1 (ev. 2) företer dementia praecox, 11 (ev. 10) äro schizoida, 5 icke schizoida. Bland barnbarnen ett självmord vid 15 års ålder (dementia praecox); i detta fall voro båda föräldrarna schizoida. I fjärde gruppen är det yngsta levande barnet över 30 år. Här finnas 16 familjer med 34 barn. Av dem förete 2 dementia praecox, 13 äro schizoida (därav en med epilepsi) och 18 icke schizoida. Genom sammanräkning av detta material utvidgat med vissa andra sammanställningar kommer Hoffman till en dementia praecox-procent bland barnen till föräldrar, vars ena part företer sjukdomen, som uppgår till 8-6, ev. 10 %. 9 % blir Hoffmans genomsnittssiffra. — En senare likartad undersökning av Schulz ger siffran 8"4 %. Hoffmans undersökning lämnar många betydelsefulla detaljresultat, som här ej skola i vidare utsträckning beröras. Vid försöken att från mendelistisk synpunkt tolka de vunna resultaten är Hoffman — liksom Riidin — ytterst återhållsam beträffande mera bestämda slutsatser, och han ansluter sig till Riidins ord om att tiden ännu icke är kommen för beräkning av lagbundna proportioner. Mest benägen är Hoffman dock att tolka resultaten såsom uttryck för en dihybrid recessiv ärftlighet, så som Riidin och andra tidigare antagit. Men han visar, att även andra tolkningar äro möjliga, bland annat en trihybrid recessivitet. Även Hoffman vill liksom Riidin betrakta schizoidien som'fenotypiskt uttryck för heterozygoti. Den omständigheten att dementia praecox-

78 barn kunna födas i familjer, där båda eller endera av föräldrarna, vilka vid den antagna regeln måste vara recessiva heterozygoter, likväl icke förete schizoidi, finner sin förklaring med hjälphypotesen, att heterozygoter av typen AaBb (där A och B betyda de dominanta egenskaperna frihet från schizoidi, a och b de recessiva abnorma egenskaperna) icke röja sitt anlag fenotypiskt, medan heterozygoter av typerna aaBb och Aabb, vilka i anseende till egenskaperna a, resp. b äro homozygoter, förete fenotypiskt i akttagbar schizoidi. Till Hoffmans undersökning är att märka följande, som givetvis beaktats av honom. Enligt ärftlighetslagarna ställer sig frekvensen av sjuka barn olika i de ifrågavarande äktenskapen (där den ena maken har dementia praecox) dels allteftersom den andra parten är genotypiskt frisk eller recessiv heterozygot, dels alltefter typen av föreliggande recessiv heterozygoti hos denne. Vi ha ingen säker möjlighet att identifiera de recessiva heterozygoterna (antagandet om deras samhörighet med den kliniskt iakttagbara schizoidien är alltför hypotetiskt), och vi veta ej, i vilken frekvens de förekomma i befolkningsmassan. Om nu de fenotypiskt friska föräldradelarna i Hoffmans material kunna anses representativa för normalbefolkningen (någon anledning att anta annat finnes ej), måste en dementia praecox-frekvens bland barnen om 9 %, vid antagen dihybrid recessiv ärftlighet, implicera — enligt en av Hoffman företagen beräkning — att hälften av den fenotypist friska befolkningen är recessiv heterozygot för dementia prcecox. Vid denna beräkning förutsattes givetvis ytterligare, att de olika typerna av recessiva heterozygoter förekomma i naturlig spridning. Andra försök till beräkning ge snarlika resultat. Någon annan betydelse kan emellertid ej tillerkännas sådana beräkningar, än att de visa storleksordningen på den siffra, som anger frekvensen av de ifrågavarande recessiva heterozygoterna bland normalbefolkningen. Deras oerhörda frekvens verkar måhända chockerande på lekmannen, men kan icke göra det på en fackman. 1 Den sålunda av en del forskare såsom möjlig antagna dihybrida recessiviteten vid nedärvningen av dementia praecox innebär bland annat följande: Dementia praecox-sjuka barn kunna endast födas, då båda föräldrarna äro recessiva heterozygoter i fråga om båda arvsfaktorerna (eller om båda äro homozvgoter, d. v. s. dementia praecox-sjuka, eller om den ena är heterozygot, den andra homozygot). Om båda föräldrarna äro homozygoter, d. v. s. sjuka, måste alla barnen bli genotypiskt sjuka. Morbiditetsrisken bland barn till en dementia praecox-sjuk blir mycket 1 Den danska sterilisationskommittén anför rörande denna fråga följande exempel: »Dersom der f. Eks. blot i 1 af 10 000 Söskenderaekker hos normalt fremtoningsprasgede Foraeldre fmdes Individer med et Skavank, der betinges af en given recessiv Arveenheds Förekomst i dobbelt dosis (recessiv homozygoti) vil denne Arveenhed fmdes i enkel R e prsesentation (recessiv heterozygoti) hos 1 af 100 i Fremtoningspraeget normale personer.» Med fog tillägger den danska kommittén: »Saadanne beregninger kaster et uhyggeligt Lys over de menneskelige Befolkningers Anleegspraägs Mangier; og det viser racehygiejniske Bestraebelsers uhyre Vanskelighed. E t er at söge Raceforandring. noget ganske andet at internere eller sterilisere Personer med degenerativt bestemt Fremtoningspraeg for at hindre dem at göre Fortrsed i Samfundet.» Denna de recessiva heterozygoternas för dementia praecox utomordentligt stora frekvens bland normalbefolkningen återspeglar sig också i den förvisso höjda, m e n dock relativt låga ingiftesprocenten hos föräldrarna till dementia praecox-sjuka barn. Detta antyder, att sjukdomsanlaget icke endast är koncentrerat till vissa släkter. Den stora frekvensen av dementia praecox måste, om nu denna sjukdom väsentligen står på ärftlighetsgrund, huvudsakligen bero på att anlaget i enkel representation (recessiv heterozygoti) finnes hos normalbefolkningen i ett ytterst stort antal.

79 olika alltefter den genotypiska konstitutionen hos den andra föräldradelen. Detta åskådliggöres av nedanstående översikt: AABB X aabb = 4 AaBb. AABb X aabb = 2 AaBb + 2 Aabb. AaBB X aabb == 2 AaBb 4- 2 aaBb. AaBb X aabb = AaBb + aa Bb + Aabb + aabb. AAbb X aabb = 4 Aabb. Aabb X aabb = 2 Aabb + 2 aabb. aaBB X aabb = 4 aaBb. aaBb X aabb = 2 aaBb + 2 aabb. (aabb X aabb = 4 aabb). Med en genotypiskt frisk avlar en dementia praecox-sjuk således endast fenotypiskt friska barn. Med recessiva heterozygoter av typerna AABb, AaBB, AAbb, aaBB avlar han likaledes endast fenotypiskt friska barn. Med recessiva heterozygoter av typen AaBb avlar han genotypiskt sjuka barn i frekvensen 1 av 4. Med recessiva heterozygoter av typerna Aabb och aaBb avlar han genotypiskt sjuka barn i frekvensen 1 av 2. Alla barn till en dementia praecox-sjuk måste, om de ej äro sjuka, vara recessiva heterozygoter av något slag. Den empiriskt funna morbiditetsrisken hos barnen till en dementia praecox-sjuk och en fenotypiskt frisk är emellertid betydligt mindre än vad översiktens summa utvisar. Tolkningen av arvgången i dementia praecox såsom dihybrid recessiv göres emellertid i viss mån tvivelaktig genom det ärftlighetsmaterial, som sedermera publicerats. Sålunda har — enligt vad Sören Hansen meddelat — en dansk antropologisk kommitté framfört den alternativa tolkningen, att dementia praecox beror på två faktorer, av vilka den ena är dominerande, den andra (eller möjligen de andra) recessiv. Denna tolkning har vunnit stöd genom en utförlig undersökning av Kahn. Liksom Hoffman anser sig Kahn kunna hålla i sär dementia praecox (schizophrenien) och schizoidien, vilken senare i Kahns hand icke är en förtunnad schizophreni, utan något från denna kvalitativt skilt. P å grundval av en undersökning av schizoidiens ärftlighetsgång menar han sig kunna visa, att denna kännetecknas av dominans. Dementia praecox återigen ärves uppenbarligen recessivt. Enligt Kahns teori är schizoidi en förutsättning för att det schizophrena anlaget skall komma till synes. Uppkomsten av sjukdomen dementia praecox betingas således av två arvsfaktorer, den dominanta schizoida och den recessiva schizophrena. Detta antagande om arvgången vinner stöd bland annat av samme författares undersökning av descendensen i familjer, där båda föräldrarna företett dementia praecox. Fallet är givetvis mycket sällsynt, och Kahn har endast kunnat uppleta 8 dylika familjer. Enligt teorien om dihybrid recessiv arvgång borde alla barnen i sådana familjer bli genotypiskt dementia praecoxsjuka. Men ehuru dementia praecox-frekvensen bland barnen visar sig vara betydande, visar det sig dock, att de icke med nödvändighet behöva bli fenotypiskt sjuka. 1 Belysande är en familj (Loele), där båda föräldrarna hade dementia praecox, men där de båda till vuxen ålder komna barnen voro 1 Av 17 barn, som n å t t vuxen ålder, ledo 9 av dementia praecox. 5 betecknades som schizoida och 3 betecknades som psykiskt normala.

80 psykiskt friska, t. o. m. utan schizoida karaktärsdrag. Vardera, av dessa barn hade med frisk make stora barnskaror (11, resp. 12 barn). Även dessa 23 barn äro psykiskt friska. Detta förbluffande förhållande har föranlett Riidin till en rad av frågemässigt framförda tolkningar, vilka här må anföras, då de belysa ovissheten på detta ärftlighetsområde. »Är måhända de båda föräldrarnas dementia praecox genotypiskt olikartad? Eller är den enas (eller kanske bådas) dementia praecox paratypisk? Eller kommer ett homomert ärftlighetsmodus i fråga? Eller måste man räkna med att de båda barnen skola sjukna i högre ålder? Eller härstamma de från en annan fader? Eller saknas hos dessa båda barn tilläventyrs ett yttre utlösande moment, sådant som antages av många författare?» Kahn själv finner emellertid, att den egendomliga iakttagelsen är förenlig med hans antagande om ärftlighetsgången. A är schizoidifaktorn, b schizophrenifaktorn. Den schizophrena är AAbb eller Aabb. Vid parning av den första typen med AAbb eller med Aabb bli alla barnen sjuka. Vid parning av den senare typen med Aabb blir emellertid V4 av avkomman aabb, cl. v. s. homozygot i förhållande till schizophrenifaktorn, vilken emellertid ej gör sig gällande, enär schizoidfaktorn saknas. Enligt principen för dominant ärftlighet »en gång fri, alltid fri» kan schizoidfaktorn ej återuppträda bland avkomman till aabb, som således förblir fri från schizoidi och således ej heller kan förete dementia praecox, även om den skulle råka vara homozygot för schizophrenifaktorn. Först vid förnyad förbindelse med någon, som äger den dominanta schizoidifaktorn, kan sjukdomen återuppträda. Nedanstående översikt angiver dementia praecox-morbiditeten i descendensen till en dementia praecox-sjuk vid äktenskap med individer av olika typer — under antagande att Kahns tolkningar äro riktiga. AAbb\ A 7, > dementia praecox. AABB starkt schizoid, ingen faktor för schizophreni. AABb » » , recessiv heterozygot för schizophreni. AaBB schizoid , ingen faktor » » AaBb » , recessiv heterozygot » » aaBB genotypiskt frisk. aaBb ej schizoid, recessiv heterozygot för schizophreni. aabb » » , homozygot » » Om en dementia praecox-sjuk av typen AAbb avlar barn med de olika typerna uppstår AABB X AAbb = 8 AABb. AABb X AAbb = 4 AABb + 4 AAbb. AaBB X AAbb = 4 AABb + 4 AaBb. AaBb X AAbb = 2 AABb + 2 AaBb + 2 AAbb + 2 Aabb. aaBB (genot. frisk) X AAbb = 8 AaBb. aaBb X AAbb = 4 AaBb + 4 Aabb. aabb x AAbb = 8 Aabb. AAbb (sjuk) X AAbb = 8 AAbb. Aabb (sjuk) X AAbb = 4 AAbb + 4 Aabb. Om en dementia praecox-sjuk av typen Aabb avlar barn med samma typer uppstå:

81 AABB X Aabb = 4 AABb + 4 AaBb. AABb x Aabb = 2 AABb + 2 AaBb -f 2 AAbb + 2 Aabb. AaBB x Aabb = 2 AABb + 4 AaBb + 2 aaBb. AaBb x Aabb = AABb + 2 AaBb + aaBb + aabb + AAbb + 2 Aabb aaBB (genot. frisk) x Aabb = 4 AaBb -f- 4 aaBb. aaBb x Aabb = 2 AaBb + 2 aaBb + 2 aabb + 2 Aabb. aabb X Aabb = 4 aabb -f- 4 Aabb. AAbb (sjuk) x Aabb = 4 AAbb + 4 .4aM. .-lafifc (sjuk) x Aabb = 2 AAbb + 4 Aabb + 2 aabb. Översikten visar, i hur oerhört hög grad morbiditetsrisken hos barnen till en dementia praecox-sjuk vid sådan arvgång är beroende av den andra makens genotypiska konstitution, vilken emellertid till sina allra väsentligaste delar måste vara oss obekant. Ej heller denna översikt visar någon överensstämmelse med den empiriskt funna morbiditetsrisken av 9 % hos barnen till en dementia praecox-sjuk och en fenotypiskt frisk. Av intresse är att man även försökt sig på att utföra undersökningar rörande dementia praecox-morbiditeten hos syskonbarn till dementia praecoxpatienter samt hos kusinerna till samma slags patienter. Vad syskonbarnen beträffar fann Schulz, att 1'4 % (ev. l a %) av dem sjukna i dementia praecox. Morbiditeten ökas, om den ena eller båda av föräldrarna synes psykiskt abnorm, i synnerhet om de tillhöra typen »Sonderlinge». Uttalade »andra psykoser» återfunnos icke bland syskonbarnen. — För kusinerna fann Irma Weinberg en dementia praecox-morbiditet på 1'44 %. Dessutom sjukna 1*2 % i oklara psykoser, som kunna vara dementia praecox. E n motsvarande undersökning av Juda gäller barnbarnen till dementia praecox-sjuka. Här är morbiditetsrisken 1*8 %, d. v. s. betydligt mindre än hos barnen, något högre än hos syskonbarn och kusiner. Alla författare, som gjort efterforskningar rörande fruktsamheten i äktenskap, där den ena maken har dementia praecox, angiva att den är minskad. Aktenskapsfrekvensen för de sjuka är givetvis också låg. Så fann t. ex. Schulz hos syskonen till sina dementia praecox-probander 7 praecox-sjuka, men av dessa var det endast en, som överhuvudtaget hade barn. För värdesättandet av de här ovan återgivna siffrorna vore det av vikt att besitta kännedom om dementia praecox-frekvensen och överhuvud frekvensen av olika psykoser i genomsnittsbefolkningen. Någon systematisk undersökning av en stor befolkning är icke bekant. Däremot har man i Munchen genom statistiska beräkningar på mindre material fått fram en del siffror rörande morbiditetsrisken (»Erkrankungswahrscheinlichkeit») "i några psykiska sjukdomar hos genomsnittsbefolkningen. Dessa siffror angiva emellertid icke de ifrågavarande sjukdomarnas faktiska frekvens utan endast den sannolikhet, med vilken de äro att förvänta under den (fiktiva) förutsättningen, att alla personerna nå en ålder, som låter dem uppleva den ifrågavarande sjukdomen (Schulz). Luxenburger anser sig på grund av dylika undersökningar kunna uttala, att denna morbiditetsrisk är praktiskt fastslagen för dementia praecox, manisk-depressiv psykos, epilepsi och progressiv paralys hos genomsnittsbefolkningen i en stad (Munchen); den utgör enligt denne auktoritative förf. för dementia praecox Oss %, för manisk-depressiv psykos 0'4i %, för epilepsi 0-2 9 %, för paralys 1*78 %.x En nyligen med liknande metoder av Brugger utförd undersökning av befolkningen i Basel ger en betydligt större morbiditetsrisk för dementia praecox, nämligen 1*53 %. Därest detta h ö g a tal ej beror på statistiska faktorer, skulle sjukdomen således vara mycket vanligare i Schweiz än i Munchen, något som även på andra grunder synes kunna antagas. 1 0 1 6 29

82 Under förutsättning av att dementia precox är en sjukdom, som huvudsakligen utvecklar sig på ärftlig grund, och att de moderna tolkningarna av ärftlighetsgången äro någorlunda riktiga, ter sig frågan om att genom sterilisation åstadkomma ett förhindrande av sjuka individers födelse på sätt, som här nedan diskuteras. All erfarenhet visar, att de dementia praecox-sjuka individerna till en övervägande del födas av dementia prmcox-fria föräldrar. Förhindrandet av dessa sjuka individers födelse kan således i allmänhet endast vinnas genom sterilisation av dementia praecox-fria individer (föräldrarna). Dessa föräldrars egenskap att föda dementia praecox-sjuka barn kan emellertid icke konstateras genom undersökning av dem själva. Först sedan ett av barnen röjt sina sjukliga anlag, är det möjligt att/beteckna föräldrarna såsom recessiva heterozygoter. Då sjukdomen emellertid i regel ej utbryter förrän i 20—30-årsåldern, är föräldrarnas prokreationsålder oftast tillända vid denna tid. Därtill kan framhållas, att även om man ur tidssynpunkt skulle äga möjlighet att förhindra föräldrarnas fortsatta prokreation, så är dock morbiditetsrisken för de andra barnen icke särdeles stor (472—Ö%). Den dementia prcecox-sjuke själv föder med fenotypiskt friska en avkomma, vars morbiditetsrisk alltefter den andra föräldradelens genotypiska konstitution är mycket växlande, från 0 % och uppåt, men som i genomsnitt uppgår till c:a 9 %. Härvid är emellertid att märka, dels att nativiteten i sådana äktenskap är avsevärt lägre än genomsnittsbefolkningens, dels att barnen i en mängd, troligen flertalet fall, äro födda före sjukdomens utbrott hos vederbörande. Någon undersökning över i vilken frekvens barn till dementia praecox-sjuka födas efter sjukdomens konstaterande finnes icke, men en dylik borde ganska lätt kunna göras. Antalet sådana födelser kan emellertid antagas vara mycket lågt. De motverkas dels därigenom, att den dementia praecox-sjukes tillstånd i flertalet fall kräver sjukhusvård, dels genom den naturliga obenägenheten hos icke blott den friska, utan mången gång även hos den sjuka maken att efter genomgången sjukdom hos denna föda barn. I enstaka fall torde emellertid dessa faktorer icke vara verksamma. Genom sterilisation av endera maken kan man i dylika fall förhindra uppkomsten av en avkomma, som i genomsnitt till omkring 9 % är hotad med dementia praecox. I de fall åter, där maken till en dementia prcccox-sjuk själv företer psykiska rubbningar (jämväl tuberkulos), växer morbiditetsrisken bland de eventuella barnen. Genom sterilisation av endera maken kan man här förhindra uppkomsten av en avkomma, som till mera än 9 % är hotad av dementia praecox. — Av detta framgår, att vid eventuella sterilisationsåtgärder med syfte att förekomma uppkomsten av en dementia praecox-sjuk avkomma hänsyn bör tagas till båda makarnas mentala tillstånd.

Ärftlighetsgången vid manisk-depressiv sjukdom. Rörande det manisk-depressiva sjukdomsbegreppets uppkomst kan hänvisas till vad som sagts i »Ärftlighetsgången vid dementia praecox». Det är en allmän mening, att denna sjukdomsgrupp åtminstone i sina centrala delar är biologiskt sett betydligt mera enhetlig än dementia praecox. Den manisk-depressiva sjukdomen utmärkes — åtminstone principiellt — av en god prognos, så till vida att den sjuke efter dess överstående blir fullkomligt densamme som förr. Den har dock en stark recidivtendens, men recidiven ha samma goda prognos som det första sjukdomsanfallet. Recidiven — eller bättre de nya sjukdomsanfallen — kunna i några ogynnsamma fall komma ganska tätt, årligen eller t. o. m. oftare, men i det övervägande fler-

83 talet fall inträffa de endast ett par gånger under hela livet, och mången gång utebli de alldeles. De enskilda sjukdomsanfallen kunna ha en duration växlande mellan några veckor till något år, men de kunna ibland också dra längre på tiden. Sjukdomsanfallen ha en viss affinitet till de högre levnadsåldrarna. I icke mindre än 28 % av fallen inträffar det första sjukdomsanfallet efter 40:de levnadsåret. Symptomatologiskt utmärkes sjukdomen i första hand antingen av en sjuklig nedstämdhet (depression) eller av en sjuklig upprymdhet (exaltation) Kroppsliga symptom av betydenhet ha icke iakttagits. Såsom är att vänta vid ett sjukdomstillstånd av så flyktig och funktionell natur, så har den patologiska anatomien icke kunnat på ringaste sätt fixera några for sjukdomen karakteristiska förändringar vare sig i hjärnan eller i andra organ. Snarare kunde man hoppas på ett besked från den medicinska kemien rörande autotoxiska betingelser för sjukdomsanfallen, men trots mycket ivriga forskningar har något sådant besked ej kunnat lämnas Däremot kan det anses fastslaget, att ärftliga faktorer ha en synnerligen stor betydelse för sjukdomens uppkomst. Ehuru patogenesen och de psykiska sjukdomssymptomens kroppsliga underlag således är okänt, synes sjukdomen bland annat på grund av sitt relativt karakteristiska förlopp och på grund av sin någorlunda likformiga symptomatologi i viss mån utgöra en naturlig enhet. Meningarna äro emellertid icke fullt samstämmiga på denna punkt. Antaganden att den fenotypiskt likartade symptombilden i själva verket kan grunda sig på olika genotyper ha forts fram, bland annat av en så framstående ärftlighetsforskare som Lenz, vilka antaganden ha vissa stöd i erfarenheten. Men även om den manisk-depressiva sjukdomen innefattar ett biologiskt enhetligt tillstånd, möta för närvarande oöverstigliga svårigheter att angiva detta sjukdomstillstånds begränsningar. Även här gäller det, att de kliniska symptomen icke alltid framträda med sådan pregnans, att man in casu kan avgöra, huruvida fallet tillhör denna eller andra sjukdomsgrupper. Även här existera kvantitativa förtoningar hän mot andra psykopatologiska tillstånd av olika slag, och det ligger utom våra möjligheter att med nu tillgängliga hjälpmedel angiva, var gränsen eller gränserna befinna sig. Men den allra största avgransningssvårigheten gäller övergången till normala psykiska företeelser. Med påtagligen ännu större berättigande än beträffande dementia praecox kan man har tala om en kvantitativ förtoning av de manisk-depressiva sjukdomstecknen hän mot psykiska normalförhållanden, en förtoning i vilken alla tänkbara schatteringar äro till finnandes. De psykiska företeelser, som falla mom detta gränsområde, benämner man cycloida. Varje antydan till biologiska gränser mellan de utpräglat manisk-depressiva tillstånden de cycloida företeelserna och vissa psykiska normalföreteelser är oss obekant. Allt tyder på att dessa olika grupper endast representera kvantitativa variationer av likartade ting. Mellan sjukdomsanfallen förete de manisk-depressiva i regel inga sjukdomssymptom. Däremot framträder hos dem gärna en viss karaktärsläggning, som helt och hållet motsvarar det cycloida normaltemperamentet De manisk-depressiva sjukdomsanfallen kunna hos olika personer, och jam val hos samma person, uppträda med en mycket växlande intensitet. I man som de avtaga i detta avseende te de sig endast som periodiska stämnmgsyuxlmgar, än hän mot en viss lynnesförhöjning, än mot en lynnessanknmg. Dessa svagare stämnings växlingar benämnas cyclotymi. Vid alltmera avtagande intensitet möta vi de banala lynnesväxlingar, som en var kan erfara, men som oftast inträffa hos personer med det cycloida temperamentet.

S4

De manisk-depressiva tillstånden påkalla ej på långt när den samhälleliga uppmärksamhet, som måste ägnas åt dementia praecox. För flertalet sjuka äro anfallen endast kortare sjukdomsperioder, vilka inträffa någon eller några få gånger under livet. Visserligen kan sjukdomen vara förbunden med mycket lidande för de sjuka, och de kunna därunder vålla ratt mycket besvär för sin omgivning och visserligen måste de under sjukdomstiden komma i åtnjutande av sina medmänniskors stöd, men då sjukdomen ar övergående, äro de i stort sett i stånd att fylla sin samhälleliga gärning liksom de psykiskt friska. Sjukdomens ganska betydande affmitet till de högre levnadsåldrarna är också en omständighet ägnad att förringa dess samhälleliga betydelse. — I ett visst antal fall kan sjukdomen emellertid leda till verklig invaliditet, därigenom att sjukdomsanfallen antingen draga så betydligt ut på längden eller uppträda med så täta mellanrum, att vederbörande blir urståndsatt att reda sig själv i livet. — Vad det cycloida temperamentet åter beträffar, representerar det i och för sig på intet vis någon samhällelig mindervärdighet. Snarast kunde man ha anledning antaga, att de cycloida i sitt övervägande flertal tillhöra det mänskliga samhällets mera värdefulla element. Sjukdomen är synnerligen vanlig, 1 speciellt i sina lindrigare former, vilka icke falla in under vad man egentligen menar med sinnessjukdom. Det är blott dess svårare former, som räknas dit. De lindrigare (och säkerligen vanligare) formerna falla i allmänhet under beteckningarna »neuros», »nervositet» o. dyl. Dels på grund härav, dels på grund av sjukdomsanfallens relativa kortvarighet utgöra de manisk-depressiva sjuka på sinnessjukhusen icke större antal än ungefär 10 %. Såsom ovan anförts är det fastslaget, att ärftliga faktorer ha en synnerligen stor betydelse för sjukdomens uppkomst. Men även här möta i stort sett samma teoretiska och praktiska svårigheter för ärftlighetsgångens utforskning som vid dementia praecox. Dessa svårigheter må här angivas: 1) Sjukdomsgruppen kan icke bestämt begränsas varken mot vissa andra psykiska sjukdomstillstånd eller gentemot normaltillstånd. Övergångarna äro särskilt i det senare avseendet så utomordentligt flytande, att avgränsningarna bliva särdeles godtyckliga. Det är framför allt denna omständighet, som vållat hinder för ärftlighetsforskningen. En exakt klassificering av de enskilda individerna i manisk-depressiva, annorledes sjuka och friska är således icke möjlig vid våra nuvarande kunskaper. 2) Mycket talar för att jämväl yttre faktorer medverka vid sjukdomens framträdande. Detta innebär, att de genotypiskt sjuka företeelserna icke alltid behöva röja sig i den fenotypiska bilden. 3) De praktiska hindren för ärftlighetsgångens utforskning äro högst betydande och f. n. säkerligen oöverstigliga. Då sjukdomen ofta icke framträder förrän i de högre levnadsåren, erfordras ett under människoåldrar observerat material till grundlag för forskningen. På grund av sjukdomsanfallens episodiska och ofta ytterst godartade karaktär är det oerhört svårt att erhålla exakta uppgifter om dem; i en mängd fall bliva de bortglömda, obeaktade ev. även förhemligade icke blott av den sjuke själv utan framför allt av hans anhöriga och omgivning, genom vars upplysningar det genealogiska materialet erhålles. 2 Några i hög grad famlande och beträffande 1

Körande morbiditetsrisken för genomsnittsbefolkningen se sid. 81. Man betänke t. ex. svårigheten att erhålla exakt besked därom, att en längesedan avliden t a n t i ungdomsåren haft en period av tungsinthet under några månader. Eller kanske av en smula överdriven livsglädje. Och lägg härtill vanskligheten att avgöra arten av detta tungsinne, resp. denna livslust. 2

85 resultaten säkerligen mycket osäkra försök att utforska ärftlighetsgången vid här ifrågakommandé tillstånd ha emellertid gjorts — trots alla vanskligheter. Många omständigheter antyda redan från början, att en dominant faktor på något sätt är verksam vid ärftlighetsgången. Sålunda kan sjukdomen observeras kontinuerligt gå i arv från föräldrar till barn genom flera generationer. Ofta föreligger emellertid icke någon sådan kontinuerlig arvgång, något som strax antyder, att förhållandena måste vara ganska komplicerade. Sålunda visade Riidins material av 650 manisk-depressiva probander, att icke mindre än i runt tal 3 / 4 härstammade från friska föräldrar. I ett material av 61 familjer kunde Hoffman påvisa ett kontinuerligt arv genom 3—4 generationer endast i 7 fall. För en dominant arvgång talar också den omständigheten, att man finner en betydande morbiditet hos de manisk-depressivas styvsyskon (Wimmer). Särskilt är detta fallet, om den för de båda syskongrupperna gemensamma föräldradelen är manisk-depressiv (Riidin). — Ingiftesprocenten hos de maniskdepressivas föräldrar är ej heller större än normalt (Riidin), något som man borde vänta vid en recessiv arvgång. Hoffman har gjort vidlyftiga undersökningar över avkomman i äktenskap, där den ena maken är manisk-depressiv. Den oöverkomliga svårigheten att avgränsa sjukdomstillstånden gentemot de normala karaktärsvariationerna söker han kringgå genom att tillämpa tre olika (givetvis godtyckliga) gränser och således skapa tre olika typer av sjukdoms begreppet, en »med trängsta fattning», en »med trängre fattning» och en »med vidaste fattning». Den första typen, grupp 1), omfattar de tydliga psykoserna, den andra, grupp 2), innefattar även de hypomaniska och depressiva temperamenten, och den tredje, grupp 3), innefattar även vissa normala, eller åtminstone icke sjukliga karaktärsföreteelser. Materialet är dock för litet för statistik bearbetning, och därför icke statistiskt oklanderligt. Ej heller i andra avseenden är det fritt från invändning. Det är indelat i olika avdelningar alltefter åldern hos det yngsta levande barnet. Det är emellertid att märka, att man icke kan angiva någon åldersgräns, ovanför vilken vederbörande icke längre kan förete sjukdomen. Avdelning I. Yngsta levande barn över 60 år, omfattar 4 familjer med 13 barn. Av dessa tillhöra grupp 1) (trängsta fattning) » 2) (trängre » ) » 3) (vidaste » )

3 indiv., motsv. 23 % 5 » » 38 % 8 » » 61*5 %

^ Avdelning I I . Yngsta levande barn över 50 år, omfattar 6 familjer med 25 barn. Av dessa tillhöra grupp 1) 6 indiv., motsv. 20"4 % » 2) 13 » 52 % 3) 17 » » 6 8 % Avdelning I I I . Yngsta levande barn över 40 år, omfattar 15 familjer med 34 barn. Av dessa tillhöra grupp 1) 9 indiv., motsv. 26"4 % 2) 13 3 8 o/o 3)

»

47 %

86 Avdelning IV. Yngsta barnet över 30 år, omfattar 19 familjer med 52 barn. Av dessa tillhöra 21 indiv., motsv. 40*8 % grupp 1) 28 » 53-8 % » 2 34 » » 65-3 % » 3 Sammanslås de fyra avdelningarna erhåller man, att av 124 barn tillhöra grupp 1) 39 indiv., motsv. 31*4 %x 5 » 2) 59 » » 47-5% » 3) 75 » » 60-5% Dessa tal anses av Hoffman samtliga vara för höga för att låta sig förenas med antagande om en recessiv ärftlighetsgång. Om den sjuka föräldradelen skulle vara recessiv homozygot, kan den andra delen vara genotypiskt frisk eller recessiv heterozygot. I förra fallet bli alla barnen fenotypiskt friska, i senare fallet 50 % av barnen sjuka. Hoffman sammanslår de båda fallen och räknar med högst 25 % morbiditet vid recessiv arvgång; denna metod förutsätter givetvis, att de båda fallen äro lika vanliga. Hoffman anser därför, att hans siffror bekräfta antagandena om en dominant arvgång. Den närmare uttolkningen av denna dominanta arvgång vållar emellertid de största svårigheter. Hoffman försöker ett par olika tolkningar, men betonar starkt, att han icke därmed anser sig kunna klarlägga ärftlighetsgången. »Det kan tills vidare ingen.» I första hand tänker sig Hoffman möjligheten av en enkel dominans. Under antagande att den friske är RR och den sjuke DD eller DR, samt att de båda senare typerna äro lika vanliga (ett antagande, som Hoffman ej uttalar, men som är nödvändigt), erhåller man — enligt följande schema — DD %

i I - A % DR

,

RR O

DR

©

o

,

i

% DR

RR

L

l # DR

1 O RR

att 75 % av den sjukes barn skulle förete det ifrågavarande anlaget. Vid »vidaste fattning» av sjukdomsbegreppet (grupp 3) erhåller man en procentsats av 60 % bland barnen. Dessa tal skulle enligt Hoffman icke vara alldeles oförenliga. Man skulle då kunna antaga, att det manisk-depressiva totalanlaget (vilket således inkluderar en mängd psykiska normalföreteelser) ärves med enkel dominans. Detta totalanlag, »måhända en labilitet i den affektiva apparaten», skulle vara det manisk-depressiva grundsymptomet. För uppkomsten av manisk-depressiva psykoser skulle erfordras tillstötande av ännu en faktor, vilken likaledes kunde vara av ärftlig art. Rörande dessa tillstötande faktorers ärftlighetsgång låter sig naturligtvis ingenting f. n. sägas. Men dessa tillstötande faktorer kunde också vara exogent betingade. Man tänker härvid i första hand på sådana omständigheter som könsmognad, involution och senium. En liknande uppfattning som denna har Lenz. Han uttalar, att den cycloida psykopatien synes i regel ärvas dominant. Genom ännu icke kända 1 I ett senare arbete meddelar Hoffman, att ungefär hälften av dessa sjuka »varit relativt litet hindrade i livet genom sina stämningsväxlingar». Sålunda hade 20 (motsv. 16'1 %) blott relativt lätta stämningsrubbningar (delvis blott en enda gång). 9 (motsv- 7'2 %) hade en enda djupare depressiv period.

87 omständigheter utlösas de egentliga sjukdomsfallen. Att Lenz antar, att det finnes olika arvsanlag, som kunna leda till manisk-depressiv psykos, är redan förut anfört. Det andra ärftlighetsmodus, som Hoffman ifrågasätter för den maniskdepressiva sjukdomen, är dominant homomeri (d. v. s. sjukdomsanlagets beroende på flera likartade ärftliga faktorer, vilkas verkan summerar sig). Härigenom förklaras icke blott att sjukdomen hos olika personer uppträder i så olika intensitetsschatteringar utan även en del andra iakttagelser, som svårligen kunna förenas med antagandet om enkel dominans, t. ex. det förhållandet, att manisk-depressiva barn kunna födas även om blott den ena maken företer cycloida karaktärsdrag. Båda dessa av Hoffman ifrågasatta arvmodus representera dock endast spekulationer om ärftlighetsgången. I sina slutsatser kommer Hoffman icke längre än att det är högst sannolikt, att en dominant ärftlighetsgång av något slag föreligger. Vissa andra undersökningar, dessvärre dock på ett synnerligen litet material, synas illustrera det naturliga förhållandet, att morbiditetsrisken ökas för barnen, om båda föräldrarna förete hithörande psykiska rubbningar. Wimmer har verkställt en undersökning rörande ifrågavarande sjukdoms ärftlighetsgång enligt Weinbergs probandmetod. Såsom sjuka räknar han emellertid icke endast fall med periodiska sjukdomsfaser, utan också vissa konstitutionella karaktärsanomalier. Undersökningen omfattar 224 familjer med 1183 barn, av vilka 236 voro sjuka. Han fann en morbiditet på 32'9' % i syskonkedjorna. Även då Wimmer särskilt beräknar det fall, då den ena av föräldrarna är frisk och den andra sjuk (den därvid funna siffran angives icke), erhåller han ingen överensstämmelse med de 50 % (ev. 100 %), som skulle väntas vid en enkel dominant arvgång. Wimmer kommer icke heller längre i sin slutsats, än att den manisk-depressiva sjukdomen sannolikt är homologt och direkt ärftlig och att ärftlighetsgången är på ett komplicerat sätt dominant. — I de av Wimmer undersökta familjerna var uppträdandet av dementia praecox praktiskt taget uteslutet. Detta är av särskilt intresse, eftersom Hoffman funnit rätt många (4 %) dementia praecox-sjuka barn till sina manisk-depressiva probander. Hoffman anmärker dock, att dessa probander varit atypiska och till en del schizophreni-misstänkta. Slutligen har Riidin i största korthet publicerat en del undersökningar över dessa frågor. Han prövade syskonserier till manisk-depressiva probander enligt Weinbergs metod och fann bland annat i 566 syskonserier, vars föräldrar icke voro manisk-depressiva, 7"43 % manisk-depressiva barn. Styvsyskonen i denna grupp voro sjuka blott i 1'4 2 %, i 84 syskonserier, där den ena av föräldrarna var manisk-depressiv, 23"8 2 % manisk-depressiva barn (vid enkel dominans skulle man vänta 50—100 % sjuka), x i 59 syskonserier med indirekt (atavistisk eller kollateral) belastning med manisk-depressiv sjukdom 14*84 % manisk-depressiva barn. Det är synnerligen svårt att tolka ärftlighetsgången enligt de av Riidin funna talen. Allt tyder på en särdeles komplicerad ärftlighetsgång. Bäst skola talen — enligt Riidin — överensstämma med dem, som skulle vinnas vid en trimeri med 2 recessiva och ett dominant faktorspar. Vid korsningen »icke manisk-depressiv X icke manisk-depressiv» borde man då enligt Riidin vänta 10"5 % sjuka barn emot de funna 7'4 7 %, Vid korsning »manisk-depressiv X icke manisk-depressiv» väntas sjuka barn i 22"6 % mot de funna 1 Siffrorna äro påfallande lägre än W i m m e r s ; möjligen använder ett vidare sjukdomsbegrepp än Rudin.

beror det på att Wimmer

88 23'82 %. Korsningen »icke manisk-depressiv X icke manisk-depressiv», men med förefintlig indirekt belastning, borde ge 14-4 % sjuka barn mot de funna 14-9 4 %. Manisk-depressiva halvsyskon skulle väntas i 'ds % mot de funna 1'4 2 %. — Då en del av de funna värdena äro för små, kan man räkna med möjligheten att ett exogent moment är med i spelet. Men siffrorna kunna — enligt Riidin — också överensstämma med antagandet om en 10—12-faldig eller ännu högre, dominant polymeri. Förutom de här ovan refererade undersökningarna, vilka kunna betraktas som huvudarbetena på detta område, finnas en del smärre undersökningar, vilka emellertid näppeligen fört frågorna närmare sin lösning. 1 Av ovanstående framgår, att den komplicerade ärftlighetsgången vid den manisk-depressiva sjukdomen icke för närvarande kan ens tillnärmelsevis vetenskapligt klarläggas. Det enda som kan sägas, är att med största sannolikhet medverkar en dominant faktor vid arvgången. Emellertid är det ådagalagt, att morbiditeten i manisk-depressiv sjukdom är betydande hos barnen till personer, som lida av denna sjukdom. Genom sterilisation av personer, som förete eller företett den manisk-depressiva sjukdomen, kan man sålunda förhindra födelsen av barn, som äro starkt hotade av sjukdomen i någon form. Det må emellertid ännu en gång betonas, att sjukdomshotet i det övervägande flertalet fall icke förverkligas på annat sätt, än att vederbörande är sjuk under vissa, stundom endast korta, perioder av sitt liv. Någon möjlighet att från styrkan av föräldrarnas sjukdom säkert sluta sig till barnens finnes icke. Vi veta således icke, att en av täta eller långvariga sjukdomsperioder lidande person överför sjukdomen i denna svåra form till sina barn. Morbiditetsrisken bland barnen synes bliva större, om även den andra maken företer manisk-depressiva sjukdomssymptom. Vid ifrågasatt sterilisation av manisk-depressiva sjuka bör därför hänsyn även tagas till båda makarnas mentala tillstånd. Om bland barnen till friska föräldrar uppträder fall av _ manisk-depressiv sjukdom, synas de andra syskonen vara hotade med sjukdomen i 7'4 3 %. Genom sterilisation av endera av dylika föräldrar kan man således förebygga födelsen av barn med denna morbiditetsrisk. I det övervägande flertalet fall röjer sig dock ej den manisk-depressiva sjukdomen hos något av barnen förrän föräldrarna äro ur prokreationsåldern, varför sterilisation här blir utan praktisk betydelse.

Ärftlighetsgången vid den Huntingtonska chorean och vid myoklonusepilepsien. Den Huntingtonska chorean synes, ehuru observerad i vårt land, likväl vara mycket sällsynt hos oss. Myoklonusepilepsien är likaledes sällsynt. Trots clessa sjukdomars ringa frekvens förtjäna de att i nu föreliggande sammanhang särskilt observeras, ty det är här fråga om kroniska och ärftliga sinnessjukdomar, vilkas ärftlighetsgång är huvudsakligen klarlagd. Det har därför ett särskilt intresse att undersöka, huruvida och på vad sätt genom sterilisation uppkomsten av nya fall kan förebyggas. Den Huntingtonska chorean är en sjukdom, som börjar i medelåldern, 1 Det må anföras, att några undersökningar, som utvisa att de svårare fallen av sjukdomen ha en allvarligare ärftlighetsprognostisk betydelse för avkomman än de lindrigare, icke finnas. Många iakttagelser tyda på att en sådan regel icke existerar. Hoffman är emellertid benägen att anta, att så är fallet, men tillägger, att undersökningar rörande detta förhållande äro önskvärda.

89 mestadels mellan 30 och 50 år, och som kännetecknas av ett småningom fortskridande demenstillstånd, utmärkt av minnesförlust och slöhet, vilket demenstillstånd åtföljes av chorea-liknande (danssjuke-liknande) krampfenomen. Till demensen sälla sig en mängd olikartade psykiska sjukdomssymptom (tankevillor, orosutbrott m. m.). Sjukdomens början är ytterst smygande och hela förloppet kroniskt fortskridande. De patologisk-anatomiska förändringarna i hjärnan, som betinga sjukdomssymptomen, äro relativt väl kända. Denna sjukdom är ärftlig, och det har utrönts, att den nedärves enligt enkel dominans. Sjukdomen ärves sålunda oavbrutet från föräldrar till barn. När en av föräldrarna har sjukdomsanlaget, äro barnen till 50 % hotade med densamma — givetvis oavsett om de äro födda före eller efter sjukdomens utbrott i föräldragenerationen. De barn, som undgått sjukdomsänlaget, äro definitivt fria därifrån och överföra ingenting därav till sin avkomma. Följande schematiska släkttavla illustrerar arvgången

O—

O

O,

Anlaget återkommer hos 50 % av Alla efterkommande de efterkommanfria från anlaget de vid äktenskap med genotypiskt friska.

Genom sterilisation av en person, som är sjuk i Huntingtons chorea, kan man således förhindra uppkomsten av en avkomma, som till 50 % är hotad med sjukdomen. Då emellertid sjukdomen först röjer sig i relativt hög ålder, och då det är frågan om en så allvarlig sjukdom som denna, kan risken för att den sjuke efter sjukdomsutbrottet skall föda barn betraktas som ytterst ringa. I stället för den sjuka av föräldrarna är det därför barnen, som ur sterilisationssynpunkt träda i förgrunden. Förrän sjukdomen visat sig, vilket kan ske ända till 50-årsåldern och även därefter, är det omöjligt att säga vilka av barnen, som äro bärare av anlaget. Det enda, som kan sägas, är att var och en av dem med 50 % sannolikhet är bärare av anlaget. Men det finns samma sannolikhet för var och en att vara fri därifrån, och de från sjukdomsanlaget fria barnen överföra ej heller anlaget till sin avkomma. Först efter sedan 50-årsåldern överskridits och sjukdomen ej inställt sig, kan med stor sannolikhet (dock ej med visshet) antagas, a t t vederbörande är fri från sjukdomsänlaget. En så överhängande sjukdomsrisk både för vederbörande själv och för avkomman bör givetvis leda till allvarlig begrundan av frågan, huruvida något av barnen bör giva liv åt efterkommande. I den mån denna verkan skall vinnas genom sterilisation, kan detta likväl av praktiska grunder ej ske annorlunda än genom åtgärder riktade mot alla barnen. Myoklonusepilepsien är en ärftlig sjukdom, vars ärftlighetsförhållanden blivit utredda genom de ryktbara Lundborgska undersökningarna över en svensk bondesläkt i Blekinge, som följts ända från en på 1700-talet levande stamfader och som innehållit icke mindre än 2 232 medlemmar. I denna släkt uppträder myoklonusepilepsien i de olika generationerna. I sin helhet har den dock endast registrerats i 17 fall. Sjukdomen börjar i allmänhet i den senare barnaåldern och har ett kroniskt fortskridande förlopp. Den börjar oftast med epileptiska anfall, till

90 vilka sedermera komma egendomliga muskelryckningar (myokloni). Vidare inträda psykiska rubbningar: intelligensen avtager, de sjuka bli tröga, nedstämda och mycket retliga, tidtals omtöcknade. Denna demens kan utveckla sig till de högsta grader. De flesta sjuka dö efter 10—20 år, men en del kunna också nå hög ålder. Denna sjukdoms ärftlighetsgång sker — enligt vad Lundborg uppvisat — enligt monohybrid recessivitet. Detta innebär, 1) att den sjuke själv med en från sjukdomsanlaget fri maka (frisk homozygot) föder fenotypiskt friska barn, vilka emellertid alla äro recessiva heterozygoter för myoklonusepilepsi. 2) Den sjuke själv föder med en recessiv heterozygot (något som på grund av sjukdomens relativa sällsynthet endast torde ske genom ingifte) barn, som enligt sannolikhetsberäkning till 50 % bliva sjuka, till 50 % recessiva heterozygoter. 3) En recessiv heterozygot (således själv fenotypiskt frisk) föder med en annan recessiv heterozygot barn, som enligt sannolikhetsberäkning till 25 % äro sjuka, till 50 % recessiva heterozygoter och till 25 % friska homozygoter. Med andra genotypiskt friska personer föder emellertid var och en av dem fenotypiskt friska barn, men 50 % av dessa äro enligt sannolikhetsberäkning recessiva heterozygoter. Det torde ha sitt intresse att i detta sammanhang taga reda på procentantalet recessiva heterozygoter, som uppstå i de följande generationerna under förutsättning att avkomman oavbrutet och likformigt fortplantar sig med personer, som icke på något sätt äro bärare av sjukdomsänlaget. Helt upphöra aldrig de recessiva heterozygoterna att födas, men deras relationsantal blir efter några generationer försvinnande litet. Nedanstående tabell, som är uppgjord under det antagandet, att barnantalet är konstant, belyser detta. Översikt av de efterkommande till 2 recessiva heterozygoter vid monohybrid ärftlighetsgång, under antagande att de efterkommande städse ingå äktenskap med friska homozygoter och att barnantalet är konstant. i l:a generation » 2:a » » 3:e » » 4:e » » 5:e » » 6:e » >, 7:e '» » 8:e >

Sjuka

Heterozygoter

Friska

25% 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 %

50% 50 % 25 % 12-5 % 626 % 3-12 % 1-56 % 0-77 %

25% 50 % 75 % 87'6 % 93"76 % 96-88 % 98-44 % 99-33 %

Tabellen är uppgjord under förutsättning att även de sjuka individerna i l:a generationen föda barn. Sker ej detta (såsom i regel är fallet vid myoklonusepilepsien), får tabellen följande utseende: i 1 :a generation » 2:a » »-3:e » » 4:e » 5:e » » 6:e » » 7:e » > 8:e »

Sjuka

Heterozygoter

Friska

25 % 0 % 0% 0 % 0 % 0 % 0 % 0 %

50 % 33 % 16-66% 8-33 % 4-16 % 2-08 % 1-04 % 0-52 %

25 % 66 % 83-34% 91-66 % 95"8 4 % 9792 % 98'0 6 % 99"48 %

91 I båda fallen försvinna de sjuka redan i andra generationen. Först när en av de recessiva heterozygoterna åter råkar förena sig med en annan recessiv heterozygot, kan sjukdomen återuppträda. Vid antagande om fyrbarnsystem giver sannolikhetskalkyl vid handen, att i 31 "6 % av sådana heterozygotäktenskap bli alla fyra barnen fenotypiskt friska, i 42-2 % 3 friska och 1 sjuk, i 21 i % 2 friska och 2 sjuka, i 4'7 % 1 frisk och 3 sjuka och i 0'4 % alla fyra barnen sjuka. Att en person lidande av myoklonusepilepsi själv föder eller har fött barn, hör på grund av sjukdomens tidiga början och dess svåra förlopp till sällsyntheterna (ehuru det två gånger förekommit i den av Lundborg undersökta släkten). Sterilisation av de sjuka själva är därför i regel utan betydelse för förebyggande av nya sjukdomsfall. Uppmärksamheten riktas i stället mot de tillsynes friska föräldrarna till ett barn, som drabbats av sjukdomen. Dessa föräldrar, som då fortfarande kunna vara i prokreatiönsaldern, äro båda recessiva heterozygoter, och de barn, som de kunna alstra med varandra, äro till 25 % hotade med sjukdomen. Genom sterilisation av endera av de fenotypiskt friska föräldrarna kan således födelsen av dylika med sjukdomen hotade barn förebyggas. V.

Wigert.

92 Bilaga

3.

Sinnesslöhetens orsaker och ärftlighetens betydelse härvid. Sinnesslöhet är uttryck för en förlångsammad själslig utveckling. Förmågan att emottaga och bevara sinnesintryck är i regel orubbad, och de förändringar, som känslo- och instinktlivet kunna förete, visa inga specifikt utmärkande drag. Det kännetecknande är den bristfälliga förmågan att utfinna associativa förbindelser och att bilda begrepp. Förmågan saknas visserligen ej helt, men den är förkrympt. Denna undermålighet framträder olika starkt i olika fall, och man skiljer på debilitet, imbecillitet och idioti. Särskilt vid det samhälleliga omhändertagandet spela dessa kvantitativa olikheter stor roll; så även, när en uppdelning företages mellan statlig och annan omvårdnad och staten härvid har för avsikt att omhändertaga de fall, i vilka sinnesslöheten förbundit sig med vanart eller affektlabilitet. Men denna uppdelning efter symptombildens olika styrka bryter på intet sätt den förefintliga artlikheten, och denna framträder även däri, att den förlångsammade själsliga utvecklingen kan följas bort till den tidigaste barndomen; grundad anledning finnes till antagandet av en medfödd mindervärdighet. Med denna definition är sinnesslöheten i egentlig mening tillbörligt klart fattad. Den avgränsas tydligt från cle med intelligensrubbning förenade sinnessjukdomar, som drabba en dessförinnan själsligt normal person under uppväxtåren. Likaså avgränsas den från följdtillstånden efter andra hjärnsjukdomar (hjärnhinne- och hjärninflammationer), som kunna drabba en uppväxande och försämra dennes möjlighet till fortsatt själslig utveckling. Dylika former av uppenbart genom sjukdom förvärvad intellektuell mindervärdighet räknas visserligen stundom in under sinnesslöheten. Men det synes riktigare att avskilja dessa påtagligt sekundära rubbningar från sinnesslöheten i egentlig mening och därmed understryka dennas karaktär av medfödd undermålighet. Särskilt när det gäller att efterforska, i vilken mån sinnesslöhet står på ärftlig grund, framträder denna begränsning som mycket naturlig. Till arten är det medicinska begreppet sinnesslöhet sålunda mycket enhetligt. Olikheterna gälla, vid sidan av vissa enskildheter i symptombilden, som senare skola beröras, de ovannämnda graderna i hämningen av den själsliga utvecklingen. Avgränsningen i detta kvantitativa hänseende är givetvis mindre skarp. Mellan debiliteten och den fysiologiska dumheten finnas flytande övergångar, och endast ur uppfostrings- och annan social synpunkt kan man göra någorlunda bestämd uppdelning. När enligt kyrkoherdarnas och hälsovårdsnämndernas uppgifter år 1926 antalet sinnesslöa i Sverige uppgår till 11 237, innefattas här allenast de svårare formerna; de lindrigare måste på lätt insedda skäl lämnas ur räkningen. Ur medicinsk synpunkt är ett dylikt förfaringssätt icke fullt riktigt. Det är mycket sannolikt, att de lättaste graderna av hämning i den själsliga utvecklingen kunna uppstå på liknande grund som den egentliga sinnesslöheten, och vid utforskningen av sinnesslöhetens orsaker skulle det beteckna en stor ofullständighet att lämna dessa lättare grader av själslig rubbning obeaktade. Sannolikt äro dessa lättare former betydligt talrikare än de, som återfinnas i de statistiska rapporterna. I Tyskland, där de sinnesslöa, som åtnjuta anstaltsvård, utgöra ungefär l % o av befolkningen, har Ziehen kommit till den uppfattningen, att antalet stiger

93 till 1 % av befolkningssiffran, alltså det 10-dubbla, om alla grader av sinnesslöhet, även den lätta debiliteten, medräknas. Vid studiet av sinnesslöhetens orsaker skulle det i första hand ligga nära att antaga, att en till sin art så välavgränsad själslig rubbning som sinnesslöheten skulle vara lika enhetlig till sin orsak. Men så är påtagligen icke fallet. Gemensamt är endast, att de olika orsaksmomenten föranleda en försämring av beskaffenheten hos stora hjärnan, det egentliga underlaget för själs verksamheten. Men denna försämring kan betingas av ett dåligt arvsanlag, en annorledes åstadkommen försämring av grodden eller en påverkan någon gång under fosterutvecklingen ända fram till fosterlivets slut. Flera olika möjligheter finnas sålunda, rent principiellt taget, till sådan påverkan, som åstadkommer sinnesslöhet, och inom vardera av dessa möjligheter finnes utrymme för olika slags inverkan. Därjämte kan naturligtvis i det enskilda fallet en kombination av olika orsaksmoment tänkas föreligga. Problemet om sinnesslöhetens orsaker har också visat sig mycket svårlöst, och ännu kan det ingalunda anses som slutgiltigt utrett. Vad härvid först beträffar förmodan om en nedärvning av sinnesslöheten, så är det visserligen känt, att denna förmodan länge framhävts; även den nutida önskan att göra sterilisering av sinnesslöa tillåten söker sig gärna tillbaka till denna förmodan. Men det framgår av det redan anförda, att en dylik uppfattning icke kan stödjas genom undersökningar, som företagits genom att utan urskillnad sammanföra ärftlighetsförhållandena hos ett antal sinnesslöa, för tillfället vårdade på en och samma anstalt. Dylik klumpstatistik var ännu för kort tid sedan den vanliga. Så t. ex. anför Tredgold i sin i engelsktalande länder mycket spridda lärobok Mental deficiency en sådan klumpstatistik, omfattande en undersökning av 200 sinnesslöa familjer och utmynnande i att en viss ärftlig belastning förefinnes i 80 % av fallen. En sådan statistik är snarast ägnad att förvilla och förvirra. Vad som behövs är naturligtvis en så noggrann primäruppdelning som möjligt av sinnesslöheten i naturliga grupper och en analys av orsaksförhållandena inom varje grupp för sig. Denna fordran har helt nyligen särdeles klart framställts av Erik J. Larsen från den Kellerska sinnesslöanstalten i Danmark, liksom även av Strohmeyer i dennes nyss utkomna, monografiska skildring av sinnesslöheten (Handbuch der Geisteskrankheiten Bd 10, 1928). Nu har den moderna ärftlighetsforskningen här kunnat komma till hjälp på grund av en särskild omständighet, som förut ej tillbörligt beaktats. Enligt denna forsknings resultat kan ett arvsanlag ligga latent under ett eller flera släktled, och det kan i vissa fall vara till sin framtoning könsbundet; men när det »mendlar ut» i en syskonkrets, har det ingen benägenhet att föredraga något eller några av numren i ordningsföljden inom syskonkretsen. Har man lyckats fastställa, att en sjuklig företeelse uppträder med särskild förkärlek inom vissa av dessa nummer, har härmed alltså en anvisning lämnats, att orsaken till den sjukliga företeelsen helt eller delvis måste sökas på annat håll än i ett mindervärdigt arvsanlag. Detta förhållande har man velat återfinna i fråga om sinnesslöheten. På flera håll har betonats, att de första numren inom barnserien uppvisa relativt många fall av sinnesslöhet. I Dollingers noggranna undersökningar angives, att 80 % av alla sinnesslöa falla på l:sta—3:dje barnet; 37 % utgöras av förstfödda. Dessa siffror kunna väl med nuvarande låga födelsetal knappast längre betraktas som särskilt höga; det är uppenbart, att ju mindre antal barn, som födas i familjerna, dess mera stiga procentsiffrorna för de första numren i serien. Så falla, för att taga ett exempel, 44 % av födelserna vid Lunds lasaretts barnbördsavdelning på de förstfödda och just 80 % på l:sta— 3:dje barnet. Men Dollinger anför sina siffror som anmärkningsvärt stora,

94 och det är möjligt, att han kan hava rätt, i betraktande av det högre födelsetalet i det land där dessa undersökningar utförts (Tyskland). Så tolkas Dollingers tal även av Strohmayer, som betonar, att ett överraskande stort antal förstfödda finnes bland de sinnesslöa. A andra sidan är det välbekant, att sinnesslöheten ökas inom de sista numren av en lång barnserie. Givetvis bevisar det nu nämnda icke, att sinnesslöhet överhuvud skulle sakna ärftlig grund. Det kan lika väl angiva, att sinnesslöheten, trots den enhetliga s}inptombilden, består av grupper, vilka i orsakshänseende äro klart skilda och bland vilka tvenne, som på ovan angivet vis synas markera sig, samtidigt demonstrera, att de hava var sin speciella, icke ärftlighetsbundna orsak. Denna senare åskådning synes i själva verket vara den riktiga, och under alla omständigheter kan man med fog taga det anförda till utgångspunkt för en viss primär uppdelning av undersökningsmaterialet. Den grupp, som äger förkärlek för de senare numren i barnserien, visar också genom andra kännetecken sin egenart. Den utgöres av de s. k. mongoloida idioterna eller mongoloiderna. De äro lätta att känna igen och man träffar dem i regel inom varje anstalt för vård av sinnesslöa barn; de beräknas utgöra 3—10 % av alla sinnesslöa. Deras antropologiska kännetecken framgå delvis ur namnet; de visa snedställda ögon, trång ögonspringa med inre veck (epikantus), glesa ögonhår, något sadelformad näsa med bred bas och framåtriktade näsborrar samt runt huvud och påminna härigenom om den mongoliska rasen, ehuruväl det synes osannolikt, att de skulle vara ett uttryck för någon verklig rasfrändskap med denna. Denna egendomliga form av sinnesslöhet har genom detta karakteristiska utseende länge tilldragit sig uppmärksamhet. På en av de gamla holländska mästarnas tavlor finnes ett dylikt barn återgivet, och det är belysande för dessa konstnärers iakttagelseförmåga och realistiska framställningskonst, att barnet avbildas i knäet på en åldrande moder. Just denna konstellation är det utmärkande. Av 138 mödrar i Shuttleworths statistik voro 51 % 31—40 år och 38 % över 40 år; i van der Scheers statistik, omfattande ej mindre än 329 mödrar, vilkas ålder vid dessa barns födelse kunde utrönas, voro mödrarna i 45'3 % av fallen äldre än 40 år. Hultgrens undersökningar från vårt land, omfattande 41 fall, visade, att i ej mindre än 83 % av fallen var mödrarnas ålder över 35 år och i nära 49 % över 40 år. Ofta födes mongoloiden som åldrande föräldrars enda barn eller också, såsom ovan framhållits, i slutet på en lång syskonserie. I en ingående analys av 70 sinnesslöa, som Dollinger publicerat, har han 7 fall, vilka föddes som vederbörande moders 6:te — 15:de barn, och av dessa 7 fall voro ej mindre än 5 mongoloider. I en sammanställning av Gallo, omfattande 94 fall, tillhörde de flesta den sjätte eller än senare graviditet. I van der Scheers material utgjordes 56 % av sistfödda, Förklaringen till uppkomsten av mongoloiderna är icke i enskildheter funnen. Att intet ärftligt anlag för sinnesslöhet föreligger, belyses visserligen ytterligare därav att en mongoloid i regel uppträder som en isolerad företeelse i en familj, inom vilken sinnesslöhet i övrigt saknas; vid van der Scheers omfattande undersökning anträffades — i överenstämmelse med föregående observationer — då och då missbildningar (klumpfot; spina bifida) inom de 338 familjegrupperna, men endast i 12 fall annan sinnesslöhet. Men den mera positiva förklaringen till uppkomsten av mongoloiderna kan än så länge endast lämnas under en form, som egentligen blott betecknar en omskrivning av själva de observerade förhållandena, Mongoloiderna framkomma sannolikt som uttryck för att moderns fortplantningskraft tillfälligt eller definitivt starkt försvagats, och fortplantningsprodukten får då karaktären av en »Verkiimmerungsform». I själva verket angiver mycket, att här skapats liv utan växtkraft. Mongoloiderna äro i regel små vuxna, med slapp

95 muskulatur samt tecken på klen verksamhet hos sköldkörteln och dålig könsutveckling; de hava ofta hjärtfel; deras luftvägar äro mycket känsliga för infektioner, och till följd härav dö de snart. Tuberkulos härjar starkt bland dem. Homburger angiver, att 75 % dö före pubertetens inträdande och att icke 10 % uppnå 25 års ålder. I den av van der Steinen nyligen offentliggjorda undersökningen hade icke mindre än 87 % dött före skolåldern (mest i lunginflammation) och endast 4 % nått över det 20:de levnadsåret. Emellertid förekomma, såsom Homburger framhåller, ett icke ringa antal barn, som förete en del av mongoloidernas antropologiska kännetecken utan att dock vara sinnesslöa. Några av dessa äro svagt begåvade, andra utan någon iakttagbar själslig brist. Måhända yppar sig här, sålunda bland de mera livskraftiga barnen, antydan till samma förändring, som i utvecklade former framträder som en stark hämning av den själsliga utvecklingen och minskad livsduglighet. Frågan är ännu outredd och därmed en icke oviktig del av mongoloida idiotiens problem olöst. Den grupp av sinnesslöa, som antagits äga förkärlek för de första numren i barnserien, har icke varit så lätt att avgränsa. Men en viss utredning har även här kunnat förebringas. Omfattande undersökningar, först av Yllpö och sedan av Schwartz och B. Fischer hava givit visst stöd för uppfattningen, att, särskilt när en förlossning inträder avsevärt före havandeskapstidens normala avslutning och fostret till följd härav födes mycket ofullgånget, så åstadkommer föriossningsakten ej sällan en skada på fostrets hjärna; anatomiskt framträder denna skada som blödningar och en ofta utbredd uppmjukning i stora hjärnan. Att ofullgångna foster företrädesvis skulle drabbas av denna skadegörelse, trots det att deras huvuden äro små, kan sannolikt antagas betingat därav, att hjärnskålens skyddande ben ännu äro för mjuka för sin uppgift och att hjärnans blodkärl icke ännu fått sin elastiska vävnad tillräckligt kraftig. Om på så vis en hjärnskada uppkommit och barnet överlevat skadegörelsen, är det icke osannolikt, att framtida men skall kunna kvarstå, yttrande sig även under formen av en förlångsammad själslig utveckling. Samma kan vara att förvänta vid en lång och svår förlossning, även när fostret är fullgånget. Och då särskilt den första förlossningen kan vara mera svår och bland de förstfödda också förekommer ett jämförelsevis stort antal förtidigt födda eller vid födelsen klena, så skulle härmed en väg vara banad för förståelsen av att de första numren i barnserien skulle kunna inrymma ett relativt större antal sinnesslöa. För denna förmodan har man sökt finna stöd genom att närmare undersöka de förhållanden, under vilka de sinnesslöa fötts. Bland Dollingers ovan nämnda 70 sinnesslöa visade sig i själva verket ej mindre än 40 % vara förtidigt födda och ytterligare 6 % klena vid födelsen. Berberich och Wiechers kunde vid efterforskning av 54 sinnesslöa ofta registrera, att förlossningen varit lång och svår; stundom hade modern trångt bäcken. Liknande skildringar föreligga även från äldre tid (Langdon-Doivn, Mitschell, Bullard, Fleischer, Wulff). Helt nyligen har Carl Looft offentliggjort ingående undersökningar på detta område. Vid dessa har han bland 150 elever å Ekelundska skolhemmet för imbecilla funnit 12 förtidigt födda (med födelsevikt under 2 500 gram) och bland 221 imbecilla från andra skolhem i Norge 22 förtidigt födda. En annan väg för bevisföringen i denna fråga har varit att utgå från ett antal förtidigt födda (även här med en födelsevikt under 2 500 gram) och se efter, hur deras själsliga utveckling gestaltat sig. Vid dylik undersökning å ett antal av 278 barn med redan några års ålder fann Yllpö 24 ( = 7'4 %) idioter eller klart imbecilla. Looft fann bland 91 barn, som fötts å barnbördshuset i Bergen åren 1910—1916, 7 ( = 7"7 %) med intellektuell efter-

96 blivenhet; ur sitt eget klientel av förtidigt födda barn under de sista 10 åren (105) kunde han framvisa 10 med dylik efterblivenhet (9ö %); han uppskattar den förra procentsiffran såsom något låg, den senare såsom något hög. Vid Flensburgska vårdanstalten i Malmö har en liknande undersökning företagits. Denna har omfattat 190 barn, som vårdats å anstalten under åren 1915—1924. Av dessa hade 82 dött, 35 hava ej kunnat anträffas, 73 hava funnits. Bland dessa sistnämnda, alltså det egentliga undersökningsmaterialet, funnos visserligen en del barn, som utvecklat sig oklanderligt eller verkligen duktigt. Men ej mindre än 4 voro idioter eller imbecilla och ytterligare 9 efterblivna; därutöver visade minst 14 mera påfallande tecken på psykopati. Måhända skulle det styrkt värdet av nu nämnda undersökningar, om uppgift lämnats, huruvida bland mödrarna till dessa barn tecken på medfödd andlig undermålighet kunnat uteslutas. Även skulle de skildrade resultatens värde starkare hava framträtt, om ett fylligare jämförelsematerial förebragts. De nämnda, sinsemellan ganska väl överensstämmande iakttagelserna hava emellertid erhållit ytterligare aktualitet genom registreringen hos sinnesslöa av organiska rubbningar från centralnervsystemet, vilka skulle kunna tolkas som kvarstående märken efter en förlossningsskada. I själva verket förekomma dylika fenomen ej sällan hos sinnesslöa. Såsom sådana kunna anföras centralt betingad facialisförlamning, halvsidig eller dubbelsidig förlamning av cerebral typ, epilepsi av s. k. Jacksons typ, medfödd hydrocephalus, möjligen även vissa fall av genuin epilepsi. Särskild vikt har från vissa håll lagts vid förekomsten av s. k. nystagmus; detta fenomen, som ej sällan skall kunna iakttagas å nyfödda som uttryck för en förlossningsskada även å innerörat och som i regel försvinner efter ett par månader, säges skola kvarstå i de fall, då idioti eller epilepsi blir följden av förlossningsskadan på hjärnan. En undersökning, som är ägnad att på ett mera fördjupat sätt granska detta antagna samband, företages för närvarande i vårt land, och undersökaren, dr E. Rydberg i Stockholm, har just publicerat ett förelöpande meddelande över resultaten. Då han utvalt sitt undersökningsmaterial, har han utgått från principen att undersöka barn, som under den närmaste tiden efter förlossningen visat kliniskt antagliga tecken på en förlossningsskada å hjärnan, men som överlevat detta akuta sjukdomstillstånd; det vetenskapliga spörsmålet blir härvid, hur den fortsatta utvecklingen gestaltar sig hos dessa barn. E t t konkret exempel ur Bydbergs skildring kan åskådliggöra, hur registreringen företagits; exemplet visar samtidigt, huru man på denna kasuistiska väg kan komma fram till sannolikheten av ett samband mellan förlossningsskada och sinnesslöhet. Fallet gäller ett barn, som vid födelsen var ftillgånget; förlossningen avslutades med tång på grund av hotande kvävning av fostret. Barnet visade under de närmaste dagarna dålig andning, och vid lumbalpunktion fanns cerebrospinalvätskan blodig. På 4:de dagen gjordes punktion genom stora fontanellen, och man konstaterade därmed en utbredd blödning mellan hjärnhinnorna. Omkring 8 cm 3 blod utsögs. Härefter förbättrades tillståndet, och när benägenhet till försämring ånyo inställde sig, företogos förnyade fontanellpunktioner. Efter 8—9 dagar förbättrades tillståndet tydligt. Men en för hjärnskada karakteristisk spänning av kroppsmuskulaturen kvarstod. När barnet var årsgammalt, framträdde säkra tecken på den abnormitet, som föräldrarna redan dessförinnan anat. Barnet fick ryckningar och krampanfall, vilka förvärrades under de närmaste åren. Under den första tiden märktes tecken på själslig utveckling, men därefter framträdde en alltmera utpräglad avtrubbning och intresse-

97 löshet. Barnet lärde aldrig att tala ett enda ord. Vid 12 års ålder är det alltjämt helt outvecklat; äter som ett spädbarn, utstöter oartikulerade ljud och är osnyggt. Krampanfallen fortsätta, en nästan fullständig blindhet synes föreligga. Rydbergs undersökningsmaterial omfattar f. n. 41 fall, som kunnat följas olika långt, en del dock endast kort tid. Hans preliminära resultat angiver, att av de 37 barn, som voro mera än årsgamla, något mera än */, voro idioter eller höggradigt imbecilla. Av de övriga visade blott 3—4 tecken på kvarstående, mera allvarlig åverkan av annan art. Något mera än hälften syntes hava utan avsevärt men för den fortsatta utvecklingen rett upp sin förlossningsskada. Beträffande de fall, i vilka en kvarstående åverkan av starkare eller lindrigare art förelåg, kunde registreras 6 instrumentalförlossningar (alla med tång), 4 långvariga förlossningar (sannolikt beroende på bäckenförträngning hos modern) och 3 förtidiga födelser. Det torde icke kunna förnekas, att dessa nu skildrade undersökningar äro förtjänta av stor uppmärksamhet. De beröra kapitel inom området för själsliga och nervösa förändringar hos barn, där orsakssammanhanget förut varit mycket dunkelt och till följd därav allsköns lösa hypoteser frodats. Någon slutgiltighet kunna emellertid dessa undersökningar icke göra anspråk på. Hela denna lära om förlossningsskada som orsak till en viss grupp av de sinnesslöa är ännu mycket ung och bör därför upptagas med tillbörlig varsamhet. Som viss kontroll bör också, liksom vid mongoloidgruppen, förväntas, att denna orsak närmast skall kunna finna användning vid sådana fall, där sinnesslöhet uppträder som en jämförelsevis ensamstående företeelse i en familj. I Berbericlis och Wiechers skildring framhålles också, att just i de fall, där förlossningsskada framstått som den sannolika orsaken, hållpunkter för ärftlig belastning av något slag saknats. Framställningen har nu uppehållit sig vid de två grupper, som framträtt vid beaktandet av frekvensen av sinnesslöhet inom de olika numren av barnserien. Det återstår att söka analysera, huru de återstående fallen, måhända representerande flertalet, gestalta sig. Antaget, att dessa fall fördela sig jämnt på hela barnserien, så är därmed möjligheten av en nedärvd undermålighet given. Men den är därmed icke bevisad. Det behöver knappast framhållas, att även yttre orsaksmoment kunna fördela sig på samma vis. Men man vet föga om dylika orsaksmoment här. Och det är belysande, att en rad av orsaker, som förut hypotetiskt nämnts — ofta på de mest lösliga grunder — (t. ex. psykiska eller fysiska insulter, för vilka modern varit utsatt under havandeskapet; utomäktenskaplig börd: pauperism) numera skjutits alldeles åt sidan. E t t särskilt omnämnande förtjänar alltjämt tanken på en syfilitisk påverkan. Syfilis ansågs förr på många håll som en av de viktigaste orsakerna till sinnesslöhet. Beräkningar av Wildermuth, liksom av Binzwanyer angåvo, att omkring 12 % av all sinnesslöhet stod på syfilitisk grund, och ändå större procentsiffror framkommo; så t. ex. ansåg Krcepelin minst l/3 av all höggradig sinnesslöhet bero på medfödd syfilis. Numera har en stark ändring i denna uppfattning inträtt, särskilt med ledning av undersökningar å förekomsten av positiv Wassermann-reaktion hos sinnesslöa. En sådan undersökning, utförd av Oluf Thomsen m. fl. och omfattande samtliga sinnesslöa i Danmark, angav medfödd syfilis i ej mera än 1*6 %. Alfhild Tamm har, vid en undersökning å 300 sinnesslöa i Sverige, kommit till ungefär samma resultat (2 %). Dessa låga siffror äro säkerligen uttryck för att medfödd syfilis numera är en lyckligtvis ganska sparsamt förekommande sjukdom i dessa länder. Och erfarenheten från Welanderhemmens verksamhet visar, att en sakkunnig, tillräckligt tidigt inledd behandling möjliggör en själsligt normal utveckling i de flesta fall av medfödd 1016 29

i

98 syfilis. En omständighet, som ej heller får lämnas ur räkningen, är också, att barn med medfödd syfilis ofta födas avsevärt förtidigt; det är sålunda, i betraktande av vad som ovan anförts, väl tänkbart, att orsakssammanhanget medfödd syfilis—sinnesslöhet kan vara medelbart, med en vanlig förlossningsskada som det verksamma. Det har emellertid framhållits, att syfilis skulle kunna äga betydelse för hämningen av barnens själsliga utveckling även utan att syfilissmittan överföres på dem. Bresler har år 1904 givit uttryck åt den tanken, att föräldrarnas syfilis kunnat skada deras könsceller och därigenom giva upphov till mindervärdighet hos avkomman utan att själva smittoämnet övergått på densamma, och denna uppfattning har sedermera ofta framställts. Tamm anför den, och i Homburgers år 1926 utgivna föreläsningar över barnaålderns psykopatologi betonas uttryckligen, att man skulle bliva mycket ofullständigt underrättad om syfilis' betydelse för uppkomsten av sinnesslöhet, om man icke beaktade nu nämnda möjlighet. »Man möter barn av syfilitiska föräldrar, som visserligen äro fria från säkra tecken på medfödd syfilis men äro från födelsen kroppsligen klena, giva negativ Wassermannreaktion i blod och cerebrospinalvätska och visa sig vara imbecilla.» Observationen är otvivelaktigt riktig, och slutledningen kan också hava visst fog. Blott kan det härvid tilläggas, att svårigheterna för ett exakt konstaterande av orsakssammanhanget kunna vara betydande och att möjligheten av samverkan med andra orsaksmoment — varvid den syfilitiska infektionen spelar den mindre rollen — icke kan anses utesluten. Denna kritiska syn torde vara än mera befogad, då det gäller att taga ställning till uppfattningen om alkoholmissbruk hos någon av föräldrarna (eller båda) som orsak till sinnesslöhet. Alkoholism hos föräldrarna till en del av de sinnesslöa kan helt enkelt vara uttryck för att alkoholvanor ingå i folkseden, till följd varav alkoholism bör anträffas i en viss utsträckning även bland de sinnesslöas föräldrar. Eller också kan föräldraalkoholismen vara uttryck för en mindervärdighet hos dessa personer, som framtonar även hos barnen; alkoholmissbruket är sålunda här. närmast ett epifenomen, en indikator för den i orsakshänseende betydelsefulla, ursprungliga mindervärdigheten. H u r ofta alkoholmissbruk numera — sedan alkoholvarorna reglerats genom restriktiva bestämmelser av olika art — står på grundval av sådan mindervärdighet, belyses starkt genom Wimmers analys av de alkoholister, som intagits å den av honom ledda avdelningen av Kommunehospitalet i Köpenhamn. Dollinger ställer sig också tvivlande till frågan, om alkoholmissbruk kan räknas med bland sinnesslöhetens orsaker, och anför, hur starkt uppgifterna härom växla i de olika statistiska sammanställningarna; under det att Weygandt anser »mer än hälften av alla fall av sinnessvaghet hos barn» bero på alkoholism hos föräldrarna, finner Kind blott 3-6 8 %, Schott 3'9 % och Schlesinger intet fall, där alkoholism kunde fastställas såsom det enda orsaksmomentet. Även förhållandena i vårt land, med det ohejdade spritmissbruket för några mansåldrar sedan, tala emot alkoholen som något mera viktigt orsaksmoment till sinnesslöhet; hade så varit förhållandet, hade sinnesslöhet av olika grader utan tvivel förekommit betydligt oftare. Däremot är det uppenbart, att hämning av den själsliga utvecklingen förekommer i samband med tecknen på rubbning av vissa endokrina körtlars verksamhet, och det är en viktig vetenskaplig uppgift att finna orsaken till sådana fall av sinnesslöhet. Vad härvid först själva kombinationen beträffar, är den ganska månghövdad. Det, som i första hand tilldragit sig uppmärksamheten, är sambandet mellan förändringar i sköldkörteln och hämning av den själsliga utvecklingen. Arten av detta samband framträder

99 klart i de sporadiskt uppträdande fall, i vilka sköldkörteln endast är för liten och därför icke tillräcklig för sin uppgift; den andliga hämningen kan här hållas inom måttligare gränser, eller helt bringas att vika, om sköldkörtelsubstans ordineras. Så enkelt är icke orsakssammanhanget vid kretinismen. Vid denna rubbning, vilken som bekant är en till vissa trakter lokaliserad men där mycket utbredd företeelse, är sköldkörteln visserligen nästan alltid märkbart förändrad; överhuvud är denna körtel större hos hela befolkningen i dessa trakter än hos befolkningen å platser utan kretinism. Men sambandet mellan rubbning i sköldkörtelns funktion och kretinismen är invecklat. Ordination av sköldkörtelsubstans eller av jod (som ingår i sköldkörtelns sekret) kan endast i relativt ringa grad bringa de sjukliga företeelserna att vika. Orsaken till dessa är icke en klent anlagd och därför dåligt verksam sköldkörtel utan olämpliga förhållanden i de yttre livsbetingelserna i dessa trakter. Brist på jod i födan har härvid betydelse, men icke ensamt. Dessa förhållanden äro ännu icke tillfyllestgörande utredda. Men det är under alla omständigheter av stort intresse, att yttre miljöförhållanden kunna i så betydande grad påverka den själsliga utvecklingen och de endokrina körtlarna, som här är ådagalagt. Dylika _ yttre orsaksmoment hava däremot icke kunnat spåras i de fall, då en bristfällig själslig utveckling befinnes kombinerad med tecken på en rubbad verksamhet hos andra endokrina körtlar. Speciellt är det hypofysen eller könskörtlarna, som här äro påverkade, antingen med tecken på en abnormt stark eller tidig eller på en försvagad funktion. Påverkan på längdtillväxten, ämnesomsättningen och könsmognaden äro uttryck för denna rubbning, och i själva verket anträffas abnormiteter i dessa hänseenden ej sällan hos de sinnesslöa. Szondi har ansett sig kunna påvisa dylika abnorma karaktärer hos '/ 3 av de av honom undersökta sinnesslöa. Längdtillväxten var därvid ökad i en del fall, men minskad i flera; könsmognaden inträdde stundom för tidigt, oftare för sent. Sinnesslöheten är i dessa fall i regel mera lindrigt utpräglad; ej sällan befolka dylika barn skolornas svagklasser. Orsaken till dessa fall av rubbad själslig och endokrin utveckling är mycket dunkel, och fältet är alltså fritt för hypoteser av allehanda art. Anknytning till förut omnämnda sinnesslöhetsorsaker har sökts. Förbindelsen mellan den mongoloida idiotien och tecken på svag sköldkörtelverksamhet har utnyttjats för uppfattningen, att en svaghet vid fostrets anläggning skulle förklara även de nu skildrade fallen. Anhängarna av uppfattningen om syfilis' förmåga att ogynnsamt påverka avkomman även utan smittoöverföring hava i denna omständighet velat se anledningen även till den endokrina rubbningen. Och entusiasterna (om man så får kalla dem) för uppfattningen om förlossningsskadornas förhärskande betydelse vid uppkomsten av sinnesslöhet påtänka, åtminstone för hypofysens vidkommande, en skadegörelse på den endokrina körteln av samma art som den, vilken drabbar hjärnan. Intrycket av osäkra, outredda orsaksförhållanden är här mycket starkt. Men hur osäkra de framställda hypoteserna än äro, så framhäva de likväl möjligheten, att sinnesslöheten även här kan finna förklaring utan att uppfattningen om en verkligen nedärvd undermålighet behöver anlitas. Intet av det hittills anförda har direkt inriktat tanken på ett ärftligt underlag för sinnesslöheten, om än framställningen någon gång snuddat vid denna tanke. Det ligger sålunda i öppen dag, att det skall vara en mycket vansklig uppgift att verkligen utreda, om trots allt vissa fall av sinnesslöhet dock bero på arv. Men utredningen har behövts och till en del har den visat sig möjlig att företaga med framgång. Med de resultat, som nu föreligga, kan det för framställningen vara av värde att först framhålla en helt nyligen ut-

100 förd eller t. o. m. endast påbörjad undersökning, nämligen den, tsom företagits av Erik J. Larson å materialet från den Kellerska anstalten. Vid en förundersökning grupperade han detta material på det vanliga sättet i asylister, elever i prövningsskolan (i vilken utrönes, om barnen i skolundervisningshänseende höra till obildbara eller bildbara) och egentliga skolelever och företog registrering, hur ofta han inom vardera av dessa grupper kunde återfinna de här förut nämnda tecknen på mongoloid typ, tecknen p å sådana symptom, som kunde angiva en förlossningsskada, och tecken på medfödd syfilis eller på rubbning av sköldkörtelns verksamhet; sålunda alla de tecken, genom vilka en verklig nedärvning skulle göras mindre sannolik eller kunna uteslutas. Besultatet av denna förundersökning blev, att sådana tecken förekommo bland asylisterna (100) i 70 %, bland prövningsskoleleverna (47) i 29-7 % och bland de egentliga skoleleverna (62) i 20'9 %. Sålunda, ju höggradigare sinnesslöheten är, desto oftare finnas tecken, som angiva, att den icke står på ärftlig grund. Till samma principiella resultat har senare även Rydberg kommit i sin förut skildrade undersökning. Den sinnesslöhet, som möjligen beror på nedärvning, bör således antagligen sökas framför allt bland de lindrigare graderna. Givetvis finnas även här en del fall, som med större eller mindre grad av sannolikhet icke äro nedärvda (angående de till sin orsak tvivelaktiga fallen med endokrin rubbning från hypofys eller könskörtlar har redan framhållits, att de just rekrytera dessa lindrigare grader); men det är påtagligen oriktigt att, såsom Dollinger helt nyligen gjort, antaga, att tecken på förlossningsskada skall vara att förvänta i ett »övermåttan stort» antal fall bland de lindrigare graderna av sinnesslöhet. Biktigheten av Larsens och Rydbergs uppfattning styrkes av Wildenskovs förut utförda undersökningar (på samma material som Lar sen) över familjeförhållandena inom de tre grupperna. Bland 100 skolelever fann han 17 familjer med sinnesslöhet inom syskonkretsen; sammanlagt här 37 sinnesslöa syskon. För 100 asylister ställde sig förhållandena på följande sätt: 8 familjer med sammanlagt 11 sinnesslöa syskon. Skillnaden är påfallande; den familjära utbredningen är betydligt större hos de mera bildbara sinnesslöa. Det är uppenbart, att denna starka anhopning av sinnesslöhet inom familjer, där de mildare graderna uppträda, är ett tecken, som positivt pekar i riktning mot något ärftligt. Givetvis behöver denna anhopning icke alltid antyda detta. Någon gång kan, såsom redan ovan framhållits, en anhopning förekomma som uttryck för en mer eller mindre tillfällig upprepning av ett yttre orsaksmoment (de särskilda förhållandena vid den lätt igenkännbara kretinismen kunna här lämnas å sido). Men är upprepningen så talrik, att i 17 syskonkretsar 54 sinnesslöa barn förekomma, så är det knappast möjligt att längre tänka på några tillfälligheter. Denna familjära typ kan icke sällan iakttagas. Om uppträdandet i olika släktled av en familj anför Homburger följande, som torde väl motsvara en allmän erfarenhet: »Den, som vid undersökning av imbecilla barn, särskilt därvid elever i svagklasser, låter föräldrarna komma med, kan icke undgå att konstatera, att påfallande ofta ej blott den ena av föräldrarna, utan båda, äro svagt begåvade, och att ett flertal, om icke alla barnen inom en dylik syskonkrets fått detta i arv, stundom i lättare stundom i svårare grad än föräldrarna. Och den som ytterligare utvidgar sin undersökning, kommer att instämma i Ziehens iakttagelse, att i ett visst antal fall visserligen icke föräldrarna men far- eller morföräldrarna äro svagt begåvade och att här sålunda föreligger en atavistisk företeelse på samma sätt som detta icke så sällan och otvetydigt kan registreras även i fråga om karaktärsdrag och särskilt yttre kännemärken.» Inom vårt land har samma observation gjorts, ej minst av personer, som haft beröring med fattigvården. Ur fattigvårdskonsulenternas rapporter framlyser bekymret,

101 att själshgen undermåliga understödstagare, oförmögna till personlig ansvarskänsla, sätta det ena barnet efter det andra till världen och att även dessa barn i regel äro höggradigt andligen undermåliga. Helt naturligt sker här ofta en ackumulering av det ärftliga anlag, som förefinnes; det är huvudsakligen mindervärdiga män, som söka det för en normal person motbjudande umgänget med sinnesslöa kvinnor. Att med den vetenskapliga ärftlighetsforskningens metoder genomarbeta denna grupp av sinnesslöa återstår ännu. Det gäller ju härvid, för att än en gång anföra Larsens yttrande, att så noga som möjligt avgränsa de fall, som skola vara utgångspunkterna för den mera ingående analysen. Och denna avgränsning kan visserligen, om utpräglad familjär anhopning förefinnes, vara lätt, men eljest är den utan tvivel förbunden med stora svårigheter, om den skall vara exakt. Larsens egna fortsatta, men ännu ej offentliggjorda undersökningar torde just befatta sig med denna del av problemet. Men redan nu kan man konstatera ytterligare en svårighet. Den grupp av sinnesslöhet, där det är fråga om nedärvd undermålighet, är icke enhet1 g !. - . ^ r f l e i l s a m u i a har man kunnat avskilja tvenne speciella typer, som var för sig bilda en sluten enhet. Den ena av dessa typer kännetecknas i symptombilden bland annat därigenom, att till den själsliga utvecklingshämningen sällar sig, antingen mycket tidigt eller under de senare uppväxtåren, en blindhet (blindhet kan, såsom Rydbergs ovan skildrade fall angiver, förekomma även i enstaka fall av annan sinnesslöhet), och den patologiska anatomien har visat, att nu nämnda typ karakteriseras genom fullständigt specifika förändringar i hjärnans ganglieceller. Det är den s. k. amaurotiska idiotien. Den finnes i vårt land, särskilt inom vissa landskap, och fall av sjukdomen förekomma som oftast å blindinstitutet i Lund. Sjukdomens juvenila form och dennas ärftlighetsgång äro för närvarande föremål för ingående studium av dr Sjögren å S:t Lars sjukhus vid Lund; till grund för denna undersökning ligger ett sällsynt rikt och noggrant registrerat släktmaterial. Ej mindre än 64 släkter hava undersökts; åtskilliga av dem visa gemensamma anor, och mycket ofta förekommer ingifte. Sistnämnda omständighet har, liksom vid Lundborgs bekanta undersökningar över Listerfamiljen med myoklonusepilepsi, varit mycket betydelsefull för framträdandet av det sjukliga arvet. Ärftlighetsgången synes också vara identisk, nämligen monohybrid och recessiv. Till liknande resultat har Goldfeder nyligen kommit beträffande sjukdomens infantila form, vilken särskilt uppträder mom den judiska rasen. Härigenom har det vetenskapliga kravet på en ärftlighetsundersökning uppfyllts och denna lilla, lyckligtvis ganska sällsynta undergrupp mom sinnesslöhetens brokiga mångfald exakt avgränsats. Den andra speciella typen av ärftlig sinnesslöhet benämnes efter den utmärkande^ anatomiska hjärnförändringen tuberös hjärnskleros. I övrigt kännetecknas sjukdomen genom kombinationen med vissa kroppsliga förändringar, särskilt talgkörtelförstoringar på båda sidor om näsan samt svulster i njurar och hjärta. Sinnesslöheten är i de flesta fall höggradig, men kan, motsvarande en mindre utpräglad hjärnförändring, vara lindrigare; det förefaller också, som om denna förändring och därmed den andliga undermåligheten skulle kunna helt saknas, men den nedärvda dispositionen yppa sig allenast genom de kroppsliga förändringarna. Sjukdomen nedärves genom dessa senare fall. Ärftlighetsgången kan icke anses helt klarlagd, men sannolikt är den dominant. De nu beskrivna båda typerna utgöra emellertid endast en ringa del av gruppen sinnesslöa med antagligen ärftlig grund. Och det, som återstår, är utan tvivel det ur social synpunkt viktigaste. Om man här står inför

102 något ur ärftlighetssynpunkt enhetligt eller om en ytterligare uppklyynmg i olika typer skall företagas, undandrager sig f. n. vår kännedom. Ärftlighetsgången är till följd härav icke heller utredd. Man har i första hand tänkt på en recessiv typ; den direkta nedärvningen från släktled till släktled skulle i så fall förklaras därav, att sinnesslöa ofta alstra barn inbördes. Men denna direkta nedärvning synes nästan vara för allmän för att nöjaktigt kunna förklaras på detta sätt, och Strohmayer har på grund härav låtit tanken på en dominant typ för ärftlighetsgången framskymta. Vid sidan om denna alltjämt förefintliga osäkerhet föreligger här också vansklighet att överblicka, hur ofta en kombination av arv och tillstötande andra orsaksmoment uppträder i fall av sinnesslöhet. Så t. ex. är det ännu outrett, om icke den ärftliga minclervärdigheten i vissa fall kan vara orsaken till inträffad förtidig födelse och därmed understundom till en ödesdiger förlossningsskada. Det är tydligt, att denna osäkerhet ofta måste i hög grad försvåra omdömet om vad som genom sterilisering skulle kunna vinnas för minskande av sinnesslöhetens frekvens. För den i ärftlighetshänseende säkerställda amaurotiska idiotien kan visserligen situationen anses klarlagd. En sterilisering av de sjuka själva är här meningslös. Effekt skulle däremot vinnas genom sterilisering av de fänotypiskt friska föräldrarna, så fort sjukdomen yppat sig hos något av barnen; härigenom kunde även den farliga alstringen av recessiva heterozygoter avbrytas (till 50 % äro barnen i dessa syskonkretsar heterozygoter). Den tuberösa hjärnsklerosen torde endast sällan kunna begränsas genom steriliseringsåtgärder, enär den nedärves genom heterofäna individer; har sjukdomen yppat sig i en syskonkrets, skulle en sterilisering av föräldrarna kunna bryta alstrandet av dessa ur ärftlighetssynpunkt farliga heterofäna individer. Vad övrig ärftlig sinnesslöhet beträffar, yppar sig i första hand svårigheten att på ett enstaka fall avgöra, om det verkligen är fråga om nedärvd mindervärdighet. På grund härav kommer säkerligen ännu en tid framåt den rashygieniska motiveringen för sterilisering av sinnesslöa att kunna användas endast i ett ganska begränsat antal fall. Närmast kommer det här att gälla ett urval bland de fall, där en sinnesslö moder redan alstrat barn, vilka även förete den själsliga undermåligheten. Sterilisering av modern likaväl som av barnen (vid lämplig tidpunkt) kan då komma på tal för hejdandet av den fortsatta spridningen av arvsanlaget. Einar Sjövall.

103 Bilaga 4.

I vilken mån kan ett ärftligt anlag anses som orsak till fallandesot? (Ur professor Bror Gadelius' uppsats: Är ett »antingen-eller», äktenskapsförbud eller sterilisering, beträffande epileptikern ett berättigat samhällskrav?) Ärftlighetsforskningen i äldre tider utgick i sina beräkningar från oriktiga principer och särskilt beträffande epilepsiens direkta övergång från ascendens till descendens kom man på denna grund till resultat, vilka varit i hög grad missvisande. Det är väsentligen på dessa äldre beräkningar äktenskapslagens förbudsbestämmelser vila. Representanter för denna äldre uppfattning voro framför allt Echeverria (1880) och Féré. Den senare har i sina kända arbeten: »Les epilepsies» (1890) och »La famille neuropathique» (1894) utförligt framlagt resultatet av sina undersökningar och ansluter sig till samma ödesdigra uppfattning som Echeverria. Dennes resultat var i korthet följande. 1 Av 136 föräldrapar, av vilka minst en av kontrahenterna var epileptiker, föddes 553 barn. Av dessa angivas 78 som epileptici, vilket gör 14-6 %. Endast 105 av barnen förblevo friska, ty bland återstoden funnos en mängd sinnessjuka, paralytici och hysterici, samt barn lidande av strabism och chorea. Lägger man härtill, att 195 dogo i konvulsioner, och gör man med Féré det antagandet, att även dessa ledo av epilepsi, så kommer man till en siffra för det direkta arvet av 50 %. Då^ man vid denna tidpunkt icke så noga åtskilde »den genuina epilepsien» från »den symptomatiska», så kan man med skäl, såsom ju också Riklin gör, förmoda, att det såväl i föräldragruppen som bland den epileptiska avkomman ej var så helt med diagnosernas riktighet. Féré har visserligen förtjänsten att vara en bland de förste, som betonade det heterogena i begreppet »epilepsi», och han föredrog därför termen »les epilepsies» såsom mera riktig, men han buntade dem alla samman som likvärdiga företeelser, varvid det mest vilseledande synes ha varit, att han till epilepsierna också räknade konvulsiva sjukdomar av olika slag såsom tetani, spasmofili, eklamptiska tillstånd, glottiskramp m. m. Emellertid må framhållas, att den uppfattning, som under denna förmendelska tid företräddes av Echeverria och Féré, ingalunda saknade motståndare. Redan Morel förnekade epilepsiens direkta nedärvning, och Delasiauve uttalade sig om denna möjlighet tämligen reserverat. P å samma sätt Baillarger och Foville, och Laségue ser i epilepsien ett genom trauma eller en »spontan deformation» av kraniet förvärvat lidande. Pierre Marie, till vilken jag i det följande skall återkomma, hävdar redan 1887 den åsikt, att, ehuru man visserligen hos epileptikern har anledning att förutsätta en viss nervös (cerebral) disposition, så beror epilepsien lika fullt närmast på en intoxikation eller infektion vare sig i barnaåren eller senare och kommer utan denna lika litet till utbrott som en paralys utan en förutgången syfilis. 1

M. G. Echeverria

(New York):

The journal of mental science.

1880—81. p. 364.

104 Om de i genetiskt avseende från varandra, åtminstone i de typiska fallen, isolerade egenskapsgrupper eller syndrom, vilka vid arvsgången utgöra ett slags enheter, hade man mot slutet av förra århundradet ingen aning, och de formkretsar, på vilka man i våra dagar baserar ärftlighetsforskningen, hade ej kunnat nppdragas, då ju uppfattningen av sinnessjukdomarna i systematiskt avseende alltjämt befann sig i sin tidigare, rent symptomatologiska period. Visserligen torde dessa formkretsar ingalunda vara så enkelt sidoordnade, att de, som Knepelin på sin tid förmodade, i egenskap av sjukdomar sui generis kunna läggas som dominobrickor bredvid varandra, men tager man hänsyn till de mera typiska fallen av mano-depressiv sinnessjukdom och dementia praecox, så har man dock numera ett någorlunda fast grepp om vissa karakteristiska egenskaper, vilka vid ärftlig överföring, om ock på ett synnerligen komplicerat och ännu långt ifrån klarlagt sätt, sannolikt följa de Mendelska lagarna. På Echeverrias och Férés tid nöjde man sig med en enda stor formkrets, »la famille neuropathique». Man sammanslog i denna klumpsumma likt och olikt av psykopatologiska egenskaper och tillstånd, vilkas många oförenliga detaljer angåvo olika stadier på det sluttande plan, som kallades degeneration. Ärftligheten var visserligen i någon mån bestämmande för denegerationsförloppens hastighet, men allt ansågs dock hamna i samma hög, och någon lagbundenhet såg man ej. Det är på saknaden av denna insikt om ärftlighetens lagbundna förlopp, som ovan antydda överdrifter bero. I stället för en enda stor formkrets söker man nu skilja det ena från det andra. Uppfattningen om de olika formerna av sinnessjukdom har mer och mer fördjupats. Från en ytlig symptomatologisk indelningsgrund har man på de vägar, Knepelin angivit, nått fram till den konstitutionella synpunkten. Man ser i de stora sjukdomsgrupperna släktföreteelser, som på ärftlighetens väg föras vidare, led efter led, utveckla sig eller i bästa och gynnsammaste fall utjämnas och försvinna. Beträffande epilepsien är dock ännu i denna dag utgångspunkten svävande och obestämd, och om epilepsiens formkrets och patologiska väsen äro meningarna delade. Man skiljer, som redan antytts, den genuina epilepsien från den symptomatiska, och vår svenska äktenskapslags förbudsbestämmelser gälla endast den förra, d. v. s. »fallandesot som beror på övervägande inre orsaker». I förbigående vill jag med ett exempel framhålla, till vilka underliga konsekvenser man genom denna åtskillnad med hänsyn till äktenskapshindret kan komma. En person, lidande av epileptiska anfall, önskade ingå äktenskap, och ansökan om dispens hade till Konungen ingivits. För observation intogs han å Karolinska institutets nervklinik, och det visade sig här, att han led av hjärnsyfilis, och att de epileptiforma anfallen voro symptom av denna sjukdom. Denna upptäckt undanröjde med ens alla hinder för äktenskapets ingående. Från den genuina epilepsien måste alltså frånräknas utom hjärnsyfilis, paralysie générale och hjärnarterioskleros, symptomatisk epilepsi i sammanhang med tuberös och lobär hjärnskleros, amaurotisk idioti, myoklonusepilepsi, Huntingtons chorea, urämi, encephalit, traumata capitis och hjärntumörer, endokrina rubbningar och vissa förgiftningar. Härtill kommer ock, att man numera, i anslutning till Husler, Riidin m. fl., uppdrager en skarp skillnad mellan epilepsien och en mängd konvulsiva sjukdomar under barnaåren, tetani och spasmofili, och vare sig dessa bero på endokrina rubbningar eller på mera centrala störningar av kalium-kalciumregulationen i blodet och kroppens vävnader. Detta hindrar dock ej, att den genuina epilepsien även

105 hos barn kan förekomma och stundom är svår att skilja från krampformer av annan art. Vi spörja nu, vari består den genuina epilepsien, och vad är själva kärnan i det epileptiska anlaget? Mer och mer är man benägen att antaga, att det centralt väsentliga icke ligger i den stegrade krampberedskap, man måste förutsätta för uppkomsten av ett epileptiskt anfall. Hos varje människa förefinnes ju en rent fysiologisk krampberedskap, så till vida som en tillräckligt intensiv retning, mekanisk eller kemisk, kan resultera i ett krampanfall. Skillnaden mellan en epileptiker och en normal människa har därför av Frisch i hans epilepsiarbeten preciserats med uttrycket »sänkning av den konvulsiva toleransen». Sannolikt är, att man hos barn, innan hjärnbarkens hämmande och reglerande, högre centra hunnit utvecklas, normalt finner en lågt stående toleranströskel. Men ändock är ju ingalunda uteslutet, att hos spasmofila barn en ytterligare sänkning föreligger vare sig denna beror på nyss antydda endokrina resp. vegetativa rubbningar eller liar sin grund i andra orsaker. Det vore ju eljest rätt egendomligt, att ej långt flera barn, än nu är förhållandet, lede av konvulsioner. Jag vill i detta sammanhang påminna om den uppfattning Pierre Marie helt nyligen (1928) l uttalat. I anslutning till sin för 40 år sedan framställda åsikt, att epilepsien icke kan betraktas som en ärftlig sjukdom, gör han nu gällande, att det stora flertalet fall av epilepsi under den tidiga barnaåldern beror på traumata, som vid partus kunnat uppkomma på grund av tångförlossning vid bäckenförträngning eller för tidig avgång av fostervattnet, och att alltså hjärnans förhöjda retbarhet icke har något med hereditära omständigheter att göra. Smärre med förlossningen sammanhängande blödningar, vilka läkts under bildningen av en kvarstående glios, kunna ju ock tänkas vara orsaken till en även i senare år uppträdande epilepsi, vartill, särskilt för dessa fall, även tillkomma de redan i Pierre Maries första artikel (Progrés_ médicale 1887) beaktade infektiösa orsakerna. Tager man vidare hänsyn till mängden av symptomatiska epilepsiformer, där krampanfallen bero på en av olika omständigheter betingad stegring av hjärnans retbarhet, där alltså det väsentliga för dessa former måste sökas i genetiska moment av olika art, antingen dessa äro förvärvade (syfilis, alkoholism, akuta infektionssjukdomar m. m.) eller medfödda (olika former av utvecklingsrubbning ss. Huntingtons chorea, tuberös skleros m. m.), så ligger frestelsen bra nära att helt enkelt förneka tillvaron av en genuin form av epilepsi och stanna vid det antagandet, som företrädes av vissa franska författare Pierre Marie, Picard2 m. fl. och som även stödes av en och annan tysk epilepsiforskare under senaste tid (Frisch). Pierre Marie antager visserligen, att hjärnans motståndskraft mot traumata, infektioner och giftverkan i olika släkter kan vara konstitutionellt olika, och finner häri förklaringen till det förhållande, att epilepsien genom att drabba flera medlemmar av samma familj får skenet av att vara en ärftlig sjukdom. Den uppfattning, åt vilken den tyske psykiatern Frisch i sin nyligen utgivna monografi, >Das vegetative System der Epileptiker», givit uttryck, har icke så få beröringssynpunkter med den av Marie och Picard angivna. För Frisch är epilepsien icke en ren nervsjukdom. Dess orsaker ligga väsentligen utanför hjärnan inom »det vegetativa systemet», åt vars funktioner han i överensstämmelse med Fr. Kraus tillerkänner en icke ringa grad av autonomi. Visserligen underlåter icke Frisch att ägna uppmärksamheten åt regulationscentra i mellanhjärnan, men ställer dock de rubbningar av ämnesom1 3

Presse Médicale, jan. 192S. Jean Picard: L e n c e p h a l e . Déc. 1928.

106 sättningen och utbytet mellan blodet och vävnaderna, vilka han anser ligga till grund för epilepsien, i sammanhang med den mer eller mindre självständiga apparat av biokemiska detalj förrättningar, åt vilken Fr. Kraus givit namnet »det vegetativa systemet». Detta system sorterar visserligen under sympaticus och parasympaticus, men dessa äro i sina funktioner beroende av biokemiska förhållanden och konstellationer, framför allt av kalium-kalciumkoncentrationen, och på en starkt framträdande labilitet inom detta system, vars funktioner mera gå sina egna biokemiska vägar än de lyda under cerebrala impulser, bero de ämnesomsättningsrubbningar, vilkas giftverkan vid den genuina epilepsien utlösa krampanfallen. Som stöd för denna uppfattning kan även anföras det förhållandet, att Spielmeyer i 36 fall av genuin epilepsi icke funnit några förändringar i hjärnan. Emellertid äro meningarna beträffande den genuina epilepsiens väsen, såväl bland psykiatrici, vilka mera behärska de patologiskt-anatomiska synpunkterna, som bland ärftlighetsforskarna, mycket delade. Att uppfattningen bland de förstnämnda i högst väsentlig grad influerats av beskaffenheten av de fall som undersökts är ju givet. Det förhåller sig i stort sett med den genuina epilepsien som med dementia praecox. Båda kunna med skäl betecknas som processjukdomar, och om organiska förändringar i hjärnan efter döden påträffas beror helt och hållet på, i vilket stadium, den föreliggande processen befunnit sig, då döden inträffat, och som det finnes gynnsamt förlöpande fall av dementia praecox, så finnes det ock gynnsamt förlöpande fall av epilepsi, och till dessa senare höra väl det stora flertalet av dem, vilka blott hava sina krampanfall men i övrigt måste betraktas som psykiskt friska och därför, naturligt nog, även önska gifta sig. De olika meningarna beträffande epilepsien på sakkunnigt håll sammanhänga med den omständigheten, att man skurit alla fall över en kam. Se här några exempel på olika forskares uppfattning. Jakob (1914) är av den mening, att vi måste söka det epileptiska anlaget i cerebrala utvecklingsrubbningar, vilka, såsom Krcepelin uttrycker saken, »bana väg» för epilepsien. De fall, vilka Jakob i detta sammanhang utförligt demonstrerar, kliniskt och patologiskt-anatomiskt, tillhöra dock närmast den symptomatiska formen. Redlich håller för troligt, att i en hel del fall av medfödda epileptiska anlag detta anlag utlöses av en encephalit. Heilbronner uttalade den mening, att den genuina epilepsien grundar sig på en mikroskopiskt påvisbar och progredierande process, medan Binswanger hävdat den uppfattning, att inga vare sig kliniska eller anatomiska iakttagelser berättiga till den uppfattning, att epilepsien är en organisk sjukdom; om man bortser från de epilepsier, som hava ett med toxiska, syfilitiska eller traumatiska m. fl. orsaker sammanhängande ursprung, är epilepsien ett konstitutionellt-dynamiskt lidande. I detta sammanhang vill jag av egen erfarenhet framhålla, huru svårt det mången gång kan vara att draga gränsen mellan hysteriska och epileptiska anfall, och huru ett »epileptiskt» anlag i form av en förhöjd krampberedskap opportunt kan utnyttjas, och även dylika fall kunna lätt löpa risk att inrangeras som epilepsi av övervägande inre orsaker och detta givetvis med rätta, ty här föreligger sannolikt endast en graduell skillnad. De patologiskt-anatomiska förändringar, som i ogynnsamt förlöpande fall av genuin epilepsi komma till utveckling — den av Meynert först skildrade ammonshomssklerosen och Chaslins randglios — ansågos ju redan av Nissl och Alzheimer som sekundära företeelser, vilka på vanligt sätt angiva spåren av avlupna processer och sålunda ej kunna tillskrivas någon primär betydelse. Det är bland psykiatrici givetvis vår tids ärftlighetsforskare, som med alldeles särskilt intresse behandlat frågan om den genuina epilepsiens väsen.

107 I vad det gäller de mano-depressiva och schizofrena sinnessjukdomarnas nedärvning har man numera i de, närmast av Kretschmer skapade begreppen, cycloid och schizoid, tvenne formkretsar att hålla sig till, och det har med en viss iver sports, om vi, som utgångspunkt vid våra försök att följa det epileptiska arvet, äga ett motsvarande syndrom av epileptoida egenskaper. Bleuler har därvid tagit fasta på den »epileptiska karaktären» och ser i den karaktärstyp, han benämner »epileptoid», den genuina epilepsien i sin första utvecklingsform. Intellektuell tröghet och begränsning, affektiv retlighet och häftighet, envishet och egocentrisk otillgänglighet äro de egenskaper, som enligt erfarenhet utmärka epileptici, och dessa egenskaper, när de förefinnas hos personer, som aldrig haft några krampanfall, konstituera den typ, Bleuler kallar epileptoid. Även vid vissa somatiska egenskaper och symptom har man i detta sammanhang fäst avseende. Så anses på en del håll migränen vara ett lidande av epileptoid natur, och Steiner har fäst uppmärksamheten vid det förhållandet, att vänsterhänthet dels ofta förekommer bland epileptici, dels ock, att bland vänsterhänta personer epilepsi är vanligare än bland högerhänta. Med vänsterhäntheten är då ofta förenad talrubbningar, såsom stamning m. m. Vad angår det ärftliga sammanhanget mellan migrän och epilepsi, är detta ännu obevisat. _ Riidin framhåller, att epileptoida drag ofta kunna iakttagas hos personer lidande av migrän, men att å andra sidan migränen ej spelar någon roll inom familjer, där den genuina epilepsien fått insteg. Viggo Christiansen har i sin monografi om »Migraenen» tagit avstånd från den eljest rätt allmänna uppfattningen, att epilepsi skulle förekomma i 5 % av alla fall av migrän. Större intresse har måhända frågan om vänsterhäntheten som en epileptoid egenskap, men även detta antagande kräver otvivelaktigt en närmare utredning. I nära anslutning till Bleulers »epileptoid» har man ock tagit hänsyn till den »psykiska epilepsien» och närmast till de för inånga år sedan av' Samt beskrivna »äkvivalenterna». Men icke heller dessa kunna, där krampanfall i anamnesen saknas, skänka oss en pålitlig utgångspunkt för våra ärftlighetsberäkningar. Såväl med hänsyn till melankoliska raptus som ock till den likhet, som finnes mellan de epileptiska förvirringstillstånden och »de transitoriska manierna», föreligger sådan osäkerhet med avseende på diagnosen epilepsi, att man gör riktigast att för denna städse fordra förekomsten av epileptiska anfall. Visserligen anses på vissa håll (Minkowska) den manodepressiva formkretsen och epilepsien utesluta varandra, men å andra sidan ges det forskare (särskilt Rittershaus), vilka antaga en viss samhörighet mellan båda. Såväl de epileptoida tillstånden som den psykiska epilepsien förtjäna visserligen den största uppmärksamhet. Genom fortsatt tillämpning av den Weinbergska probandmetoden och det noggranna studiet av syskonkretsar tillhörande epileptikerfamiljer kan man möjligen hoppas att nå till ett säkrare diagnostiskt grepp om dessa tillstånd och psykopatologiska fenomen. Tills vidare känna vi dem alltför ofullständigt för att kunna taga dem till utgångspunkt för en arftlighetsberäkning, och än mindre kunna de såsom fall av genuin epilepsi berättiga oss att på dem tillämpa förbudslagen. Ur synpunkten av en rationell eugenik vore dock detta önskvärt såväl beträffande de epileptoida tillstånden, därest Bleulers ovannämnda uppfattning är riktig, som framför allt beträffande den psykiska epilepsien, vilken av alla former av sinnessjukdom anses medföra den största samhällsvådligheten. Även i detta avseende är alltså, med vår nuvarande ofullständiga kännedom om epilepsiens väsen, förbudslagstiftningen en synnerligen otillfredsställande halvmesyr.

108 Bleulers »epileptoida karaktärstyp» har av Kahn accepterats, men denne gör dock gällande, att även ett annat väsentligt moment fordras för att göra den epileptoide till epileptiker. Den genuina epilepsien kommer till stånd vid sammanträffandet av tvenne faktorer eller anlagselement (Kahn). Det ena av dessa moment är det epileptoida anlaget, som enligt Kahn representerar en typ med flytande övergång mot det normala. Den epileptoide hör till psykopaternas grupp men företer icke den sjukdom, vi kalla genuin epilepsi, vilken yttrar sig i anfall och har karaktär av en organisk process med destruktivt förlopp. Dessa tre för den genuina epilepsien utmärkande drag, anfallen, sjukdomens karaktär av en organisk process och destruktiva tendens tillkomma först, när det epileptoida anlaget sammanträffar med det andra anlagselementet, »die epileptische endotoxische Grundstörung». Det är under den vidare utvecklingen av denna destruktiva process, som alla drag i den epileptiska karaktären allt tydligare skärpas. De egenskaper, om vilka vi redan hos den epileptoide se en antydan, framträda allt bjärtare i sammanhang med en fortskridande demens. Vi igenkänna i detta betraktelsesätt samma tanke, som ledde Kretschmer att ur de mano-depressiva och schizofrena symptombilderna extrahera karaktärstyperna cycloid och schizoid. Beträffande den senare och dess förhållande till schizofrenien gör dock Kahn gällande samma krav på ett kvalitativt nytt moment som i fråga om den genuina epilepsiens utveckling. Schizoid och epileptoid äro icke nog, det förra anlaget kräver tillkomsten av »die endotoxische schizophrene Noxe» för att utvecklas till dementia praecox, det senare blir först med sammanträffandet av ett anlag för ovannämnda destruktionsprocess vad vi kalla genuin epilepsi. Ehuru vi ingenting veta med säkerhet om epilepsiens väsen och den symptomkomplex av konstitutionell betydelse, med vilken vi vid nedärvningen av denna sjukdom hava att räkna, synes det dock, om Kahns uppfattning är riktig, som förelåge vid fallandesoten samma komplicerade arvsmodus, med minst tvenne faktorer eller anlagselement som vid dementia praecox. Man är ju ock i allmänhet mest benägen att antaga, att arvgången här liksom vid dementia praecox är av recessiv natur, varvid dock i olika fall den olika valensen mellan de tvenne anlagselementen på växlande sätt göra sig gällande. Allt befinner sig emellertid, såsom av Riidins 1924 publicerade artikel »Der gegenwärtige Stand der Epilepsieforschung» framgår, i ett tillstånd av oklarhet, som ännu ej tillåter några säkra slutsatser. Blott i en punkt har man kommit till större visshet, och denna är för syftet med min redogörelse det viktigaste; man är numera fullt ense om att de äldre ärftlighetskalkylerna givit felaktiga och betydligt överdrivna resultat. Redan i 8:de upplagan av hans »Handbok» finner man hos Krapelin ett tydligt uttryck för denna ändrade uppfattning. Epilepsien förefaller mera vara följden av en groddskada än bero på direkt ärftlig belastning, och som skadligt moment nämner Kroepelin i första rummet alkohol och därnäst syfilis. Förekomsten av alkoholism hos föräldrar till epileptici är enligt Krcepelins egna statistiska beräkningar vida vanligare än förekomsten av epilepsi hos dessa. Ärftlig belastning i form av epilepsi hos föräldrarna fann Krcepelin enligt sina senaste undersökningar (1913) blott i 7'6 %, Lange i 8 %, Petges och Cardenal i 6 % av fallen. Skulle det nu förhålla sig så, att alkoholen verkligen har den utomordentliga betydelse som ett groddförstörande gift, Krcepelin antagit, så kan det med skäl spörjas, varför drabbar icke förbudslagen alkoholisterna? Eugeniken skulle ju under nämnda förutsättning vara bättre tillgodosedd, och ur social synpunkt vore ett sådant förbud en välsignelse. Men lika säkra som de skäl äro, vilka berättiga till det sistnämnda påståendet, lika ovissa äro, enligt

109 senare undersökningar, grunderna för det Krccpelinska antagandet. Jaghänvisar beträffande dessa undersökningar till de uppgifter, som återfinnas hos Riidin, Entrés m. fl. Det första försöket att med tillämpning av de Mendelska lagarna bestämma ärftligheten vid epilepsi gjordes av amerikanarna Davenport och Weeks 1911. Emellertid vilar denna undersökning, såsom Riidin framhåller, på mycket osäker grund. Beräkningarna sakna all önskvärd enhetlighet, enär de medtaga utom epilepsien även medfödd undermålighet, alkoholism, migrän, chorea, paralys, neuroser och hysteri. Beträffande epilepsien anse sig dessa forskare ha funnit en enkel recessivitet. Mera pålitliga, ehuru baserade på ett väl litet undersökningsmaterial, anser Riidin (1924) följande beräkningar vara: Hoffman-Tubingen. Från 8 äktenskap, däri en av föräldrarna var genuin epileptiker, stamma 32 barn, av vilka 5 dogo i späd ålder. Av de överlevande 27 företedde 3 genuin epilepsi. Resultatet alltså l l i %. Klaus, Hamburg—Friedrichsberg. 55 epileptici, 157 barn, 20 döda. Av de överlevande 137 ledo 13 av genuin epilepsi = 9"48 %. Amerikanarne Thom och Walker = 1'8b %. Else Sachs (summarisk sammanställning och av Riidin blott betraktad som »vorläufig») 23 epileptiska mödrar, 5'63 % epileptiska barn, 25 epileptiska fäder — ingen epileptisk avkomma. Icke utan anmärkning finner Riidin de uppgifter vara, som lämnats av Collins (resultatet = 2-53 %) och Burr, som efter 1449 epileptiska föräldrar i avkomman blott funnit 6 barn, lidande av fallandesot. I allmänhet synas de hittills gjorda undersökningarna peka i den riktning, som Entrés (1928) i anslutning till Riidin påföljande sätt angiver: »dass sich die Epilepsie-Ziffem bei den Kindern Epileptischer der Grösse nach etwa wie die Dementia prcecox-Ziffern bei den Kindern der Dementia proecox-Kranken verhalten d. h. sich etwa um 9 % herum bewegen». För egen del yttrar sig Riidin dock ytterst reserverat, och även om han på grund av en mängd undersökningar, gjorda av olika forskare, är av den övertygelse, att den genuina epilepsien eller epilepsierna gå i arv, så är det lika fullt ännu långt ifrån klart, »om dessa epilepsier jämförda med varandra äro etiologiskt, kliniskt och genotypiskt likvärdiga och till sitt väsen likartade». Man antager ju ock, att epilepsiens ärftlighetsgång är recessiv. En och annan tidigare undersökning, exempelvis den av Oberholzer (1913) publicerade x synes visserligen tyda på en mera dominant arvsgång. Emellertid framgår av den av Oberholzer återgivna släkttavlan, att ett förhållande här gör sig gällande, som icke saknar sitt intresse, när det gäller att bedöma följderna och vådan av det epileptiska arvet. Det framgår nämligen av denna släktundersökning, omfattande flera generationer, att en tendens i senare led till en förmildring av sjukdomsanlaget gör sig gällande, anfallen utebliva, och vad som kvarstår är epileptoida tillstånd och mildare former av psykisk epilepsi. Dessa synas alltså vara mera persistenta. Denna av Oberholzer gjorda iakttagelse synes mig möjligen kunna sammanställas med ovannämnda av Kahn uttalade förmodan, att tvenne anlagselement, det epileptoida och det destruktiva processanlaget, skulle fordras för uppkomsten av den genuina epilepsien. Det första steget mot en regeneration skulle då vara, att det mera ödesdigra momentet av det dubbelanlag, som Kahn förutsätter för uppkomsten av genuin epilepsi, försvinner. Ett annat förhållande som möjligen kan tydas på samma sätt är följande. Enligt de flesta forskares mening har migränen en dominant karaktär, och den betraktas, såsom i det föregående antydes, av mången, och framför allt av Redlich, som en sjukdom, 1

Zeitschr. f. d. ges. Neur. u. Psych. B. 16.

110 vilken tillhör den epileptiska formkretsen. Å andra sidan har man, som redan nämnt, goda skäl att skarpt skilja den från den genuina epilepsien. Mig synes, som läte sig de meningarna försona, om man räknar migränen till de epileptoida fenomenen, i vilka dock något väsentligt saknas för uppkomsten av en genuin epilepsi. Slutligen vill jag efter Entrés utförliga sammanställning av litteraturen på detta område citera en undersökning, som publicerats av Russel Brain. Brain tror sig av sina undersökningar hava funnit, att bland epileptiska barn, födda av föräldrar, av vilka den ena lidit av epilepsi, flera komma på de förstfödda än på de senare födda, och drar härav den slutsats, att det vid nedärvningen av fallandesoten rör sig om en predisposition, men att ett utlösande moment här måste tillkomma för att genuin epilepsi skall kunna uppstå. Det stora antalet förstfödda bland epileptici ger Brain anledning att som en följd av traumata vid förlossningen tänka sig den genuina epilepsiens uppkomst. Sinnessjukdomar anser Brain icke förekomma oftare i epilepsiens ascendens än bland genomsnittsbefolkningen utan epilepsibelastning. Av det ovan sagda torde med tydlighet framgå, att vår tids forskning beträffande epilepsien ännu ej hunnit därhän, att någon fast utgångspunkt finnes för en tillförlitlig ärftlighetsberäkning. Meningarna äro ännu i hög grad stridiga. Å ena sidan forskare, som förmoda, att den genuina epilepsien överhuvudtaget icke existerar, och å andra sidan den största osäkerhet om begreppets begränsning och verkliga innebörd. Därom torde dock alla vara ense, att sjukdomens kliniska omfång blivit allt mindre i samma mån omfånget för de symptomatiska epilepsierna och andra om fallandesoten ytligt påminnande krampformer vidgats. Att även inom restområdet, den genuina epilepsien, »som övervägande beror av inre orsaker», olika former finnas är i hög grad sannolikt. Tidigare och senare studier av fallandesoten och dess natur grunda sig i stort sett på sådana fall, som varit observerade å hospital. Men en stor mängd epileptici finnas, vilka aldrig varit i behov av sjukhusvård, och bland dem säkerligen många, som icke ens förete den s. k. epileptiska karaktären i sådan grad, att de i detta avseende tydligare avsticka från normala människor, ty otvivelaktigt är, såsom vi ovan antytt, utvecklingen av dessa egenskaper ett uttryck för den destruktiva processens större omfattning. En betydande grad av osäkerhet råder alltså i fråga om fallandesotens orsaksförhållanden. De nya, mera exakt och kritiskt inriktade undersökningarna på detta område hava högst väsentligt rubbat tilltron till föregående besked om ärftlighetens stora, rent utav överskyggande roll för uppkomsten av fallandesot, och spörsmålet har visat sig så svårutrett, att man för det närvarande icke ens kan vid fallandesoten framlägga sådana approximativa siffror angående risken för nedärvning, som — till trots av kvarstående osäkerhet om enskildheterna i ärftlighetsgången — kunna lämnas vid dementia praecox och mano-depressiv sinnessjukdom. Lägges härtill det förhållandet, att, när det överhuvud kan vara fråga om fallandesot på ärftlig grund, en helt eller delvis recessiv ärftlighetsgång måste antagas, så framstår vanskligheten att i det enskilda fallet giva tillbörlig bevisning för att fallandesoten — för att använda äktenskapslagens ord — härrör av övervägande inre orsaker. Jag har ur detta sakläge kommit att draga i starkt tvivelsmål, om äktenskapsförbudet vid denna sjukdom överhuvud bör bibehållas, såvida icke fallandesoten kompliceras genom sinnessjukdom eller sinnesslöhet. Ur rent ärftlighetsteoretisk synpunkt torde endast de enstaka fallen kunna förekomma för ett steriliserande ingrepp, vid vilka en mera påtaglig anhopning av epilepsifall eller med epilepsi lik-

Ill värdig psykopati kan registreras inom släkten. För det närvarande kan emellertid tanken på sterilisering vid fallandesot framkomma även med hänsyn till gällande äktenskapslagstiftuing. Om person, lidande av fallandesot, vilken kan tänkas härröra av övervägande inre orsaker, önskar ingå äktenskap, bör rätten till sterilisering kunna väsentligt vidga möjligheten att erhålla den erforderliga tillåtelsen av Konungen. Därvid bör ju dock, såsom jag för egen del av humanitära skäl och i överensstämmelse med ovanberörda uppsats finner behjärtansvärt, varje särskilt fall noggrant prövas, att icke gällande förbud för epileptikern att ingå äktenskap berövar honom möjligheten till ett fritt val. Mer än eljest bör man i dylikt fall kräva en personlig insikt om att det offer av fortplantningsförmåga vederbörande underkastar sig sker med god insikt om dess eugeniska syfte.

Statens offentliga u t r e d n i n g a r 1929 Systematisk

förteckning

(Siffrorna inom klämmer beteckna utredningarnas nummer i den kronologiska förteckningen.)

Allmän lagstiftning. Rättskipning. Fångvård. Förslag till omorganisation av rättsobducentväsendet in. m. Ill] Lagberedningens förslag ang. vissa internationella rättsförhållanden. 1. Förslag till konvention mellan Sverige, Danmark, Finland och Norge innehållande Internationellt privaträttsliga bestämmelser om äktenskap, adoption och förmvnderskap m. m. [12 2. Förslag till konvention mellan Sverige, Danmark, Finland och Norge ang. indrivning av underhållsbidrag m. m. [131 ,

Statsförfattning.

Allmän statsförvaltning

Y ätten väsen.

Skogsbruk.

Itergsbruk.

Industri

Handel och sjöfart.

Kommunalförvaltning.

Kom in u ii i ka tions väsen. Betänkande och förslag ang. vissa ekonomiska si örsmål berörande enskilda järnvägar. [2]

Statens och kommunernas il nans väsen

Hank-, kredit- och penuiiigväsen.

1'oliti. Betänkande med förslag till lagstiftning om åtgärder mot lösdriveri samt åtgärder mot sedeslöst leverne av samhällsskadlig art. [9] "

Försäkrings v ii sen. Betänkande och forslag ang. tryggande av hos enskild arbetsgivare anställd personals rätt till utfäst pension. [8]

Socialpolitik. Svenska aktiebolags balansräkningar åren 1011—1925

Kyr ko väsen. Undervisningsväsen. Andlig odling i övrigt. Utredning och förslag röran studieunderstöd åt lärjungar vid statens Hiroverk och i 1 dem !).iml'jil'ga 1 troanstil ter. Utredning oeli förslag rörande praktisk lärarkurs för blivande lärare vid de allmänna läroverken m. ti. undervisnii r. [10]

Ilälso- och sjukvård. Berättelse rörande studier i vissa sinnessjukvårdsl särskilt arbetsterapi och hjälpverksamhet — i Dauniark, Tyskland, Holland och Schweiz. [7] Betänkande med förslag till steriliseringslag. [14]

Allmänt näringsväsen.

Försvarsväsen. Förenkling av organisationen å flottans stationer ni. lu. Vissa byggnadsarbeten m. ni. vid flottans station i Stockholm. (Supplement till del 3. Lokalfrågor.) ;i 1928 års tjänstesakkunnigas utredning och förslag i fråga om underofficerarnas tjänsteställning.

Utrikes ärenden. Fast egendom. Jordbruk med binäringar. Kedogörelso för de ecklesiastika boställena. G. Kopparbergs län. [Sr] •>•

Stockholm, K. L. B e c k m a n s B o k t r . , 1929. 1016 29

Internationell rätt.