Betänkande med utredning och förslag rörande hörselvården

ZKXK National Library of Sweden

Denna bok digitaliserades på Kungl. biblioteket år 2012

STATENS OFFENTLIGA UTREDNINGAR 1954:14

Inrikesdepartementet

BETÄNKANDE MED UTREDNING OCH FÖRSLAG RÖRANDE

HÖRSELVÅRDEN AVGIVET AV KOMMITTÉN FÖR DÖVHETENS BEKÄMPANDE

Stockholm 1954

Statens offentliga utredningar 1954 Kronologisk

förteckning

1. Svensk lamnbok 1954. Statens Reproduktionsanstalt. 224s. Fl. 2. Musikliv Sverige. Betänkande med förslag till åtgärder ftr att främja det svenska musiklivets utveckling. Idun. 447 s. K. 3. Kollektivius. Victor Petterson. 116 s.. 20 s. ni. S. 4. Moderskfpsförsäkring m. m. Idun. 154 s. S. 5. Värden vd ungdomsvårdsskolorna. Victor Petterson. 138 s. s. 6. Ärvdabalc. Norstedt. 257 s Ju. 7. Nordisk passfrihet. Del III. Upphävande av all passkontroll •'id gränserna mellan de nordiska länderna. Gernandt 39 s. U. 8. Nordisk lontakt. Betänkande om utgivande av en nordisk jarlamentarisk tidskriftspublikation. Gummesson. 14 s. Ju 9. Betänkanie angående instansordningen i vattenmål m. m. Gunmesson. 90 s. Ju. 10. Förslag til lag om sparbanker m. m. Victor Petterson. 330 ;. Vi. 11. Yrkesutbldningen. Haeggström. 467 s., 2 kartor. E. 12. Elkraftfö-sörjningen. Kihlström. 473 s. K. 13. En gemeisam nordisk marknad. Victor Petterson. 120 s. H. 14. Betänkanie med utredning och förslag rörande hörselvården Norstedt. 165 + VI s. I.

Anm. Om lärskild tryckort ej angives, är tryckorten Stockholm. Bokstäverna med fetstil utgöra begynnelsebokstäverna till det departement, under vilket utredningen avgivits, t. ex. K. = ecklesiastikdepartementet, Jo. = jordbruksdepartementet.

STATENS OFFENTLIGA UTREDNINGAR 1954: nr 14 Inrikesdepartementet

BETANKANDE MED UTREDNING OCH FÖRSLAG RÖRANDE

HÖRSELVARDEN AVGIVET AV KOMMITTÉN FÖR DÖVHETENS BEKÄMPANDE

STOCKHOLM 1954 KUNGL. BOKTRYCKERIET P. A. NORSTEDT & SÖNER

1%^ °w

Till Herr Statsrådet och Chefen för Kungl. Inrikesdepartementet.

Kommittén för dövhetens bekämpande får härmed vördsamt överlämna betänkande angående hörselvården. Stockholm i maj 1954. GUNNAR HOLMGREN LENNART HOLMGREN

RUBEN WAGNSSON

NILS MALM

INNEHÅLLSFÖRTECKNING.

Sid.

Skrivelse till statsrådet och chefen för inrikesdepartementet. Första kap. Inledning Andra » Orientering om hörselskadorna och deras sociala återverkningar. Tredje » Hörselskadornas psykiska verkningar. Åtgärder mot dessa Fjärde » Hörselskadornas utbredning i samhället Femte » Undersökning av hörseln Sjätte » Förebyggande åtgärder. Medicinsk och kirurgisk behandling . . . Sjunde » Tekniska hjälpmedel för hörselskadade Åttonde » Pedagogiska åtgärder Avläsning s. 58. — Hörselträning s. 61. — Röst- och talvård s. 65. — Den nuvarande verksamheten s. 68. — Kommitténs förslag s. 70.

1 7 16 30 35 43 50 58

Nionde

»

Hörapparatfrågan Inledning s. 77. — Kvalitets- och effektivitetsförhållanden s. 80. — Synpunkter på prissättningar s. 81. — Hörapparatsituationen i England och Danmark s. 83. — Kommitténs förslag s. 85. — Statsbidragsfrågan s. 92.

77 Tionde

i

Elfte Tolfte Trettonde Fjortonde Femtonde Sextonde

i » » » » »

Sjuttonde

»

Den lokala hörselvårdens organisation, ö p p e n och sluten hörselvård 101 Utbildningsfrågor för den hörselvårdande verksamheten 107 Stöd åt hörselskadades föreningsverksamhet 117 Hörselnormer 122 Yrkesdövheten 128 Militär audiologi 137 Behovet av forskning och samordning med den sjukvårdande verksamheten 140 Central institution för sjukvårds- och forskningsuppgifter 147 Förslag till organisation, personal- och lokalbehov s. 153. — Byggnadsfrågan s. 159. — Kostnader s. 160.

Adertonde i

Sammanfattning av kommitténs synpunkter och förslag

FÖRSTA KAPITLET.

Inledning. Genom beslut den 26 september 1947 bemyndigade Kungl. Maj :t chefen för inrikesdepartementet att tillkalla högst fem sakkunniga med uppdrag att verkställa utredning rörande de hörselskadades problem och därmed sammanhängande frågor samt att framlägga av utredningen föranledda förslag. I det yttrande till statsrådsprotokollet, varmed föredragande departementschefen statsrådet Mossberg anmälde berörda ärende anfördes bland annat följande: Under de senaste åren har i olika sammmanhang uppmärksamheten riktats på de hörseldefektas problem. Särskilt kronisk hörselnedsättning medför svårigheter, vilka öka ju starkare hörselnedsättningen är. Fortskridande dövhet påverkar sålunda på ett varaktigt sätt individens förvärvsmöjlighetcr. Den döve utestänges därjämte i högre eller lägre grad från normal social gemenskap. Hans svårigheter att nå språklig kontakt med medmänniskorna misstolkas ofta och uppfattas såsom intellektuell underlägsenhet. Den bristande förståelsen för lytet föranleder icke sällan, att den döve undviker umgänge med andra. Den härigenom skärpta isoleringen kan bilda underlag för psykiska depressionstillstånd. För samhället medför givetvis förekomsten av ifrågavarande defekt, att produktionslivet understundom undandrages arbetskraft, eller i vart fall att vederbörandes arbetsförmåga nedsättes. De samhälleliga åtgärder, som kunna tillgripas för att förebygga, bota eller mildra hörseldefekter samt för att lindra deras verkningar, äro huvudsakligen av medicinsk, teknisk, pedagogisk och social art. Det medicinska bekämpandet av öronsjukdomarna har i vårt land under de senaste decennierna snabbt utvecklats. Specialavdelningar för öron-, näs- och halssjuka, vid vilka härför utbildade läkare ombesörja behandlingen, ha upprättats vid ett stort antal av våra sjukvårdsanstalter. Den sålunda förbättrade sjukvården liksom den otologiska forskningens framåtskridande har givit påtagligt gynnsamma resultat i kampen mot hörselskador. Av naturliga skäl har emellertid öronavdelningarnas arbete i främsta rummet inriktats på behandlingen av de akuta öronsjukdomarna. De framsteg, som på senare år gjorts i fråga om den medicinska behandlingen av kroniskt hörselsvaga, ha däremot endast i ringa omfattning kunnat tillgodoses på grund av brist på utrymme och nödiga lämpliga sjukavdelningar med därtill hörande laboratorier. Det till yrkeshygienen hörande arbetet på att förebygga yrkesdövhet har först på senare år ägnats större uppmärksamhet. Forskningar på området utföras för närvarande vid statens institut för folkhälsan och karolinska mediko-kirurgiska institutet. Vad angår den tekniska verksamheten må framhållas, att forskning och undervisning i fysikalisk akustik tidigare icke i någon utsträckning torde ha förekommit vare sig vid de tekniska högskolorna eller vid universitetssjukhusen. Vid tekniska högskolan i Stockholm ha dock på senare tid vissa uppgifter inom denna

2 forskningsgren upptagits till behandling. Bristen på tekniskt forskningsunderlag minskar den medicinska vetenskapens möjligheter att — på grundval av ökade insikter i ljudets dynamik, fortplantning och intensitet m. m. samt med användande av förbättrade tekniska hjälpmedel — finna verksamma och effektiva utvägar för att lindra eller bota hörseldefekter. I allmänna marknaden saluföras såsom tekniska hjälpmedel för kroniskt döva ljudförstärkningsapparater av olika slag, de flesta numera elektriska. Apparaterna äro i allmänhet dyra och ha i vissa fall visat sig vara av underhaltig kvalitet. Dessa förhållanden torde hava lett till att fullgoda hörapparater icke begagnas i den utsträckning, som kunde vara befogad och önskvärd. De pedagogiska och sociala uppgifterna på området, vilka väsentligen avse det kroniska sjukdomsklientelet, omfatta bland annat undervisning åt barn i skolåldern, vilka lida av hörselnedsättning, undervisning av döva i konsten att avläsa tal från läpparna (labiologi), utbildning av lärare i labiologi, råd och anvisningar för de dövas yrkesval samt andra åtgärder för deras inlemmande i produktionslivet ävensom ingripanden i övrigt för att bryta de hörseldefektas isolering. För de rent pedagogiska uppgifterna torde ännu icke finnas tillräckligt antal lärare. Vissa förslag till hjälpåtgärder av väsentligen social natur ha framlagts av kommittén för partiellt arbetsföra i dess betänkande I angående effektiviserad kuralors- och arbetsförmedlingsverksamhet för partiellt arbetsföra m. m. (SOU 1946: 24). Dessa förslag ha emellertid ännu icke prövats av statsmakterna. En omfattande social och socialpedagogisk verksamhet för de döva utövas av föreningen hörselfrämjandet (tidigare benämnd svenska föreningen för dövas väl), vilken härför åtnjuter statsunderstöd. Dess resurser täcka dock endast en mycket liten del av behovet. Av den lämnade redogörelsen framgår, att visserligen beaktansvärda insatser redan gjorts i kampen mot dövheten och dess följder men att likväl påtagliga brister ännu vidlåda den samhälleliga verksamheten på detta område. Bortsett från otillräckligheten av de vid sjukhusen upplåtna vård- och laboratorieutrymmena torde en av de mest framträdande bristerna vara, att resurserna för den tekniskt- medicinska forskningen äro mycket begränsade. Vidare ha sociala ingripanden för att att på olika sätt kompensera de kroniska hörselskadorna och ge de kroniskt döva ökade möjligheter att hävda sig såsom samhällsmedlemmar endast i ringa omfattning kommit till stånd. En allvarlig olägenhet för dövvården i dess helhet är, att organ saknas för att samordna de olika åtgärder på skilda stadier, vilka böra ingå i bekämpande av dövheten och dess verkningar. En effektivisering av ifrågavarande verksamhet är följaktligen starkt påkallad. Förslag till åtgärder härutinnan kunna dock icke framläggas utan närmare utredning. På grund härav förordar jag, att särskilda sakkunniga tillkallas för att verkställa sådan utredning och avgiva de förslag, som därav kunna föranledas. Vid utredningen böra de sociala spörsmålen upptagas till ingående granskning. Utredningen bör vidare taga sikte på behovet av att den medicinskt-akustiska forskningen blir bättre tillgodosedd än för närvarande. Det bör därjämte vara de sakkunniga synnerligen angeläget att undersöka möjligheterna av att samordna de samhälleliga åtgärderna på dövvårdens område, såväl i vad gäller det på forskning och andra allmänna uppgifter inriktade arbetet som beträffande de enskilda hjälpåtgärderna. Vid utredningen bör hänsyn tagas till hela det klientel, som kan vara i behov av hjälp från samhällets sida. Särskilt böra de sakkunniga uppmärksamma de hos barn förekommande hörseldefekterna, vilka ofta verka starkt utvecklingshämmande. Likaledes böra de spörsmål, som sammanhänga med yrkesdövheten, noga beaktas. Vad angår frågan, hur de nu antydda syftena skola kunna nås, anser jag de sakkunniga böra pröva behovet och lämpligheten av att inrätta en central statlig institution med uppgift bland annat att tjäna såsom rådgivnings-, kontroll- och

8 samordningsorgan på dövhetens område. Institutionen skulle erbjuda undersökningsmöjligheter i fråga om individuella fall. Funktionsprövningar skulle kunna utföras för att utröna orsakerna till hörselnedsättningar i dessa fall, varjämte behovet av hörselapparat och utprovning av dylik skulle ske vid institutionen. Denna borde därjämte utöva en allmän kontroll av tekniska ljudförstärkningsapparater. Den samordnande uppgiften skulle närmast avse den sociala verksamheten för döva. Det torde vidare böra övervägas, huruvida medicinsk-akustisk forskning lämpligen skulle kunna utföras vid institutionen, eller om forskningsverksamheten helt borde äga rum vid universitet, högskolor eller andra forskningsinstitut. Slutligen bör undersökas, huruvida till institutionen bör knytas en medicinskkirurgisk avdelning för behandling och observation. Därest en institution av nu angiven karaktär finnes böra komma till stånd, torde noggranna beräkningar böra göras i fråga om kostnaderna för anskaffande av erforderliga lokaler och utrustning ävensom beträffande personallöner och andra löpande utgifter, varvid förslag till personalförteckning samt avlönings- och omkostnadsstater böra upprättas. Ett särskilt spörsmål, som de sakkunniga böra utreda, är frågan om statsunderstöd och statskontroll vid anskaffande av ljudförstärkningsapparater åt hörselsvaga. Å riksstalen för budgetåret 1947/48 är under V a huvudtiteln uppfört ett anslag å 25 000 kronor, avsett för utlämnande av bidrag till anskaffande och drift av hörapparater. Bidrag må beviljas den som av öronläkare förklaras vara för sitt arbete i behov av hörapparat och vilken med hänsyn till sin ekonomiska ställning kan antagas icke vara i stånd att utan bidrag förskaffa sig sådan apparat. Bidrag må utgå med i regel högst 2/3 av kostnaden för anskaffning av apparat och med högst 100 kronor för år för drift av apparat. De sakkunniga böra pröva, huruvida denna understödsverksamhet skäligen tillgodoser de dövas intressen. Ifrågasättas kan sålunda bl. a., huruvida icke ekonomisk hjälp bör lämnas oberoende av om den döve för sitt arbete är i behov av ljudförstärkningsapparat. Därest de nuvarande subventionsgrunderna skulle befinnas vara otillfredsställande, bör förslag till ändrade föreskrifter utarbetas. Ävenså bör medelsbehovet för ifrågavarande ändamål beräknas. Vidare bör av de sakkunniga övervägas, huruvida icke kvalitets- och effektivitetskontroll bör införas beträffande ljudförstärkningsapparaterna. Med hänsyn till de höga priser, som dessa ur socialmedicinsk synpunkt mycket värdefulla hjälpmedel betinga, synes det även angeläget att undersöka, huruvida ej försäljningen av desamma helt bör läggas under statlig kontroll, såvida icke garantier mot oskälig prissättning kunna ernås på annat sätt. Även möjligheten och lämpligheten av att genom stödåtgärder främja den inhemska produktionen av hörselapparater bör prövas. Utredning och förslag i nu angivna hänseenden bör snarast överlämnas. De sakkunniga böra vara oförhindrade att även i övrigt avgiva delförslag. Den 18 oktober 1947 tillkallade departementschefen såsom sakkunniga professor Gunnar Holmgren, docenten, numera laboratorn Lennart Holmgren, filosofie licentiaten, numera rektorn Nils Malm, docenten Johannes Ramberg samt dåvarande ledamoten av riksdagens första kammare, landshövdingen Ruben Wagnsson. Åt professor Holmgren uppdrogs att såsom ordförande leda de sakkunnigas arbete och åt Malm att tjänstgöra såsom sekreterare. De sakkunniga beslöt att antaga benämningen kommittén för dövhetens bekämpande. Den 9 mars 1951 förordnade Kungl. Maj :t, att med fullföljandet av det av kommittén bedrivna utredningsarbetet skulle från och med den 15 mars 1951 tills vidare anstå. På av kommittén den 14 januari 1953 gjord framställning

4 medgav Kungl. Maj:t den 23 januari 1953, att kommittén måtte återupptaga sitt arbete. Ledamoten Johannes Ramberg avled den 1 februari 1954. På grund av sjukdom hade han icke kunnat deltaga i det år 1953 återupptagna arbetet. Med vederbörligt tillstånd deltog ledamoten Lennart Holmgren såsom representant för kommittén dels under juli månad 1949 i andra internationella audiologkonferensen samt i internationella otolaryngologkongressen, båda i London, och bedrev i samband därmed studier rörande åtgärder för bistånd åt hörselskadade, dels under juni månad 1953 i den internationella kongressen i audiologi i Leyden, Holland. Under tiden oktober 1950—januari 1951 företog Holmgren vidare med statsbidrag en resa till U. S. A., där han jämte studier för andra ändamål bedrev observationer för kommitténs räkning. I samband med resor för andra ändamål har kommitténs ordförande samt ledamöterna Nils Malm och Ruben Wagnsson haft tillfällen att för kommitténs räkning göra iakttagelser utomlands, ordföranden och Malm vid resor i USA, Wagnsson vid resor i England och USA. På initiativ och under ledning av kommitténs ordförande anordnades år 1950 i Stockholm den första internationella audiologiska kursen. År 1948 ägde likaledes i Stockholm och under ordförandeskap av kommitténs ordförande den första internationella audiologiska konferensen rum. Såsom experter för överläggningar i vissa frågor respektive för särskilda utlåtanden har kommittén anlitat bland andra sekreteraren i föreningen Hörselfrämjandet, fil. kand. fröken Märta Berg, docenten, medicine doktorn Hans Engström, teknologie licentiaten Gunnar Fant, laboratoriechefen, fil. lic. Ernst Fredlund, professorn Bo Gernandt, ingenjören Bertil Johansson, doktorn Alfred Peyser, med. lic. Thor Röhrt, samt professorn Torsten Skoog. överläggningar har därjämte förekommit med ett stort antal utländska experter. Doktorn Alfred Peyser har på kommitténs uppdrag utfört vissa detalj utredningar, däribland en litteratursammanställning över de senare årens litteratur rörande dels yrkesdövheten och dess förebyggande, dels dövheten och psyket. Under gången av sitt arbete har kommittén vidare haft överläggningar i särskilda med utredningsuppdraget sammanhängande spörsmål med representanter för olika myndigheter och organ. Sålunda har sammanträden hållits med bland annat representanter för landstingsförbundet och landstingens inköpscentral, för föreningen Hörselfrämjandet, för Stockholms stads hörapparatkommitté, för hörapparatbranschen, för Stockholms stads sjukhusdirektion och för kommittén för partiellt arbetsföra. I skrivelse till byggnadsstyrelsen den 26 juni 1950 hemställde kommittén, att byggnadsstyrelsen ville biträda kommittén vid utredning om ifrågasatt byggnad för en planerad institution i kampen mot dövheten. Efter muntliga Överläggningar med numera generaldirektören Gunnar Wejke har inom byggnadsstyrelsen upprättats byggnadsförslag. Den 7 april 1948 ingav kommittén till chefen för ecklesiastikdepartemen-

5 tet en framställning om inrättandet av en personlig professur i fysiologisk akustik vid Karolinska medikokirurgiska institutet för den internationellt välkände och framstående forskaren, förre professorn i Budapest, George von Békésy, vilken på kommitténs förfrågan förklarat sig villig emottaga professuren. Denna inrättades från den 1 juli 1949. Beklagligtvis har Békésy, som vid professurens tillkomst uppehöll tjänst i USA, aldrig tillträtt den för honom inrättade forskartjänsten. Efter att under tre år ha åtnjutit tjänstledighet, beviljades han 1952 avsked från professuren. I framställning till chefen för ecklesiastikdepartementet 12 februari 1953 hemställde kommittén därefter, under hänvisning till att professuren i fysiologisk akustik sålunda indragits, om inrättande av en annan för den audiologiska verksamheten viktig forskartjänst, nämligen en laboratur i taltransmission. I samråd med Stockholms stads hörapparatkommitté vidtogs under år 1948 och 1949 åtgärder för distribution inom landet av den engelska hörapparaten Medresco. Ett i samband därmed inlett samarbete med svenska landstingsförbundet och landstingens inköpscentral ledde snart till, att det senare organet inträdde såsom intressent på hörapparatmarknaden, och att hörselvårdande verksamhet successivt startades i många landstingsområden. För denna verksamhet har i samråd med kommitténs ledamöter L. Holmgren och N. Malm anordnats utbildningskurser för blivande tjänstemän. Vid Karolinska sjukhuset har under chefskap av professor Torsten Skoog och med kommitténs ledamot Lennart Holmgren såsom ledare upprättats ett audiologiskt laboratorium, som, delvis bekostat med donationsmedel, bedrivit en forsknings- och försöksverksamhet av stor betydelse för utvecklingen av audiologien inom landet. Vid sina ställningstaganden i olika frågor har kommittén kunnat bygga på erfarenheter gjorda vid laboratoriet. Enskilda ledamöter av kommittén har anlitats såsom experter i utredningar av skilda detaljproblem inom det audiologiska fältet, t. ex. skolöverstyrelsens utredning den 7 april 1953 angående fostran och vård av hörselskadade elever i folkskolan, och sakkunnigutredningen av frågan om utnyttjande av de nya vetenskapliga rönen på audiologiens och audiometriens område i vården av döva barn. Kommittén har avgivit bland andra följande yttranden: den 27 november 1947 till chefen för handelsdepartementet över en av föreningen Hörselfrämjandet gjord framställning med hemställan om beaktande av de svårigheter, vilka till följd av importstoppet på vissa hörapparater drabbar de döva; den 22 december 1947 till chefen för inrikesdepartementet med hemställan om medel för inköp av två stycken Békésy-audiometrar; den 17 februari 1948 till riksdagens andra kammares andra tillfälliga utskott med remissyttrande över motion II: 127 angående förebyggande åtgärder mot yrkesdövheten; den 21 september 1948 underdånigt yttrande över föreningen Hörselfrämjandets framställning om anslag; den 30 mars 1949 underdånigt yttrande över föreningen Hörselfrämjan-

6 dets framställning om medel ur allmänna arvsfonden till anskaffande av hörapparater åt hörselskadade barn; den 12 maj 1949 underdånigt utlåtande över kommitténs för partiellt arbetsföra betänkande V; den 15 september 1949, den 21 januari 1950 och den 15 oktober 1950 underdåniga yttranden över föreningen Hörselfrämjandets framställning om anslag; samt den 5 oktober 1953 underdånigt utlåtande över utredning av skolöverstyrelsen angående fostran och vård av hörselskadade elever i folkskolan.

7 ANDRA KAPITLET.

Orientering om hörselskadorna och deras sociala återverkningar. Hörselskadornas omfattning. I en översiktlig framställning av de olika typerna såväl som arter och grader av hörselskador må några termer förutskickas. I svenska språket har tidigare för olika typer av dövhet saknats lämpligt ord, som täcker engelskans »hard of hearing», tyskans »schwerhörig» eller danskans »tunghöre» till skillnad från respektive deaf, taub, döve. I svenskan har i skriftspråket i olika sammanhang använts orden lomhörd eller hörselnedsättning, i talspråket helt enkelt döv, varmed avsetts alla grader av försämrad hörsel, från lätt dövhet ned till stendöv eller totalt döv. Med ordet hörselskada, som allt mer kommer fram i fack- eller populärmedicinsk litteratur, förstås i det följande ungefär detsamma som legat i talspråkets döv, oavsett om orsaken är en infektion, en mekanisk skada eller en medfödd defekt. Det synes sannolikt, att språkbruket småningom skall acceptera ordet hörselskada; det lämpar sig i varje fall väl för intyg eller utlåtanden, exempelvis i form av »här föreligger lätt hörselskada av ren nervtyp» eller »på grund av mångårigt bullerarbete har N. N. ådragit sig dubbelsidig, höggradig hörselskada» o. s. v. Ordet hörselskada definieras sålunda ur medicinsk-teknisk synpunkt. Ordet hörselskadad däremot bör endast användas om personer med sådana hörselskador, som icke kan kompenseras genom hörapparater. En hörselskadad person blir därför den, som har avsevärda svårigheter att höra under vanliga förhållanden. En analogi må här anföras. En höggradigt närsynt eller långsynt person har icke enligt gängse språkbruk dålig syn, d. v. s. är icke synskadad, om man medelst lämpliga korrektionsglas k a n upphäva brytningsfelet. Avsikten med föreliggande kapitel är att ge en framställning över de olika hörselskadornas natur och omfattning, både för de former, som lämpar sig väl för ingrepp eller ändra medicinska åtgärder och för sådana fall, där man för närvarande icke känner någon behandling, som ger säker förbättring utan får nöja sig med rent kompensatoriska åtgärder, hörapparat, avläsning, hörselträning o. s. v. En sådan framställning bygger på kännedomen om de olika leden i hörselmekanismen, varför här må anföras några ord om hörselns fysiologi. Hörselorganets uppgift är dels att uppfatta ljud över huvud taget, vanligen av buller- eller signalkaraktär. Sålunda att observera, att något för-

siggår i omgivningen och i en viss riktning, såsom att någon kominer eller rör sig, att det blåser och regnar o. s. v. Vidare signaler från dörrklocka och telefon, alla trafikljud, anrop m. m. Därjämte kan vi genom hörseln särskilja ljud av olika karaktär, känna igen dem, framför allt språkljuden, med andra ord förstå vad vi hör. Vi måste samtidigt ha klart för oss att hörselorganet endast förmedlar ljudintrycken till vårt medvetande, där det skall tydas och uppfattas. Då det i föreliggande sammanhang huvudsakligen är språkljuden, som har intresse, förbigås först nämnda allmänna hörselintryck, som väsentligen har en orienterande-vägledande karaktär, som en yttre ram kring språkhörseln. Under vanliga förhållanden når ljudet vårt öra luftledningsvägen. Ytterörat uppsamlar och hörselgången leder in luftens ljudsvängningar till trumhinnan och hörselbenen, som sättes i motsvarande vibrationer. God hörsel förutsätter därför öppen hörselgång, lättrörlig trumhinna och hörselbenskedja. Det innersta hörselbenet, stigbygeln, sitter mjukt infattat i ovala fönstret till innerörat, varigenom dess rörelser överföres till innerörats vätskefyllda hålighet. Här ligger hörselsnäckan med sin sirliga byggnad, det Cortiska organet, där hörselnervens ändförgreningar, sinnescellerna, upptar ljudsvängningarna. Efter det ljudet passerat denna omkopplingsmekanism har det överförts till nervimpulser, som föres vidare upp till hjärnbarken och når vårt medvetande. Hela mekanismen ligger mycket väl skyddad långt inne i skallens ben och är samtidigt så lättrörlig, att ett ljud, som endast påverkar trumhinnan någon miljondel av en millimeter, för med sig hela hörselbenskedjan, sätter snäckans vätska i vibration, retar några sinnesceller och ger oss en hörselförnimmelse med avseende på både styrka, karaktär och, om vi hör med båda öronen, också riktning. Den mycket höga känsligheten hos ledningsmekanismen är långt över vad som kan presteras av de finaste, specialbyggda mikrofoner. I en fullständigt störningsfri lokal kan svag viskstämma uppfattas tydligt på 20—30 m : s avstånd, medelstark samtalsröst något hundratal meter. I vår civiliserade tillvaro får vi dock sällan tillfälle att sätta vårt hörselorgan på sådana prov. Det allestädes närvarande, svårligen utestängda bullret minskar våra möjligheter att höra på avstånd och därmed kommer vi också att undervärdera vad vi i dagligt tal kallar normal hörsel. Är nu hörselmekanismen så ytterligt känslig, råkar den också lätt ur funktion, så att de olika delarna mer eller mindre skadas eller helt förstöres. Följden blir då alltid, att hörseln försämras, vanligen parallellt med den organiska skadan. En rubbning eller nedsättning i de ljudledande delarnas funktion förorsakar en hörselledningsskåda, motsvarande förändringar i innerörats nervdelar o. s. v. upp mot hjärnan en hörselnervskada. De olika hörselskadorna har således direkt samband med sådana hörselsjukdomar, som angriper viss del av hörselmekanismen. Antingen utgör det ett av delsymtomen vid en sådan sjukdom, mer eller mindre dominerande i

9 hela sjukdomsbilden eller också resttillstånd och kvarstående besvär sedan öronsjukdomen läkt ut. Hörselskada kan i anslutning härtill definieras dels såsom det dominerande symtomet vid i övrigt symtomfattiga öronsjukdomar, dels såsom delsymtom vid ärrbildningar eller andra rubbningar efter i övrigt utläkta öronsjukdomar. Hörselskador av ledningstyp. Utifrån och inåt äro följande sjukliga förändringar de vanligaste. 1) Tilltäppning av hörselgången, hos äldre personer vanligen genom vaxpropp, hos barn därjämte någon gång som följdtillstånd efter trepanation bakom örat eller medfödda missbildningar. Ibland har hörselgången icke utvecklats, ibland är den ej ens millimetervid. Ej sällan är i så fall även ytterörat ofullständigt utbildat. Den försämrade hörseln beror här på att luftsvängningarna icke når fram till trumhinnan, i varje fall ytterst försvagade. 2) Pågående inflammationer i mellanörat och följder härav är mycket vanliga hos barn, ibland med varbildning, ibland endast som en inflammatorisk retning med slembildning. E n hos barn allt oftare observerad rubbning i mellanörats rörlighet förtjänar att särskilt beaktas. Orsaken är en tilltäppning i örontrumpeten, varigenom trumhinnan buktar in, ofta förenad med slembildning i trumhålan. Får förändringarna stå för länge, växer trumhinnan fast i den felaktiga ställningen med nedsatt eller helt upphävd rörlighet som följd. Behandlingen är enkel: körteloperation, luftdusch samt framför allt förebyggande av barnaårens vanliga förkylningssjukdomar. Vid varbildning i mellanörat brister vanligen trumhinnan, och perforationen kan bli bestående, om icke lämplig behandling insattes. Ibland kan förstörelsen omfatta stora delar av eller t. o. m. hela trumhinnan. Vid upprepade eller kroniska varbildningar går förstörelsen ännu djupare, så att stundom även hörselbenen helt eller delvis förstöres. Samtidigt försöker organismen reparera skadan, och följden blir då ärrbildningar. Härigenom förtjockas och förkalkas de lättrörliga delarna — allt till art och grad beroende på hur elakartade bakterierna är och framför allt, hur länge varbildningen pågår. En rätt behandlad akut öroninflammation brukar läka efter några dagar och efterlämnar knappast synligt ärr. En försummad varbildning, särskilt i samband med nedsatt motståndskraft till följd av andra sjukdomar eller dåliga allmänt-hygieniska förhållanden, kan bli livslång och förstöra hörseln totalt. Hörselförlusten beror här på att de ljudledande delarnas rörlighet blivit nedsatt, de vibrerar ej så lätt, det blir som en sordin på en ljudande sträng. En vanlig, ofta till svår dövhet ledande sjukdom är otosclerosen, populärt kallad »förkalkning», där av ännu okänd anledning den mjuka infattningen av det lilla stigbygelbenet förbenas, så att benet växer fast i väggen till innerörat, medan både de ljudledande delarna i övrigt liksom innerörat kan vara felfritt. Sjukdomen ger vanligen besvär och diagnosticeras mestadels först från 20-årsåldern; den är vanligare hos kvinnor än hos män. Ärftliga

10 moment spelar stundom stor roll, likaså har man ansett, att rubbningar i kalkomsättningen, såsom vid graviditet, kan bidraga till en snabbare försämring, som sedan icke går tillbaka. Utmärkande för ledningsskadan är i korthet följande. Den är vanlig i barn- och ungdomsåren, utvecklas relativt hastigt ofta i samband med öronåkomma, som dominerar sjukdomsbilden, så att hörselnedsättningen kommer i bakgrunden (och eventuellt försummas). Rätt och i tid behandlade sjukdomstillstånd läker däremot praktiskt taget alltid utan kvarvarande men. De förut så fruktade trumhinneförstörelserna vid öronsjukdomar i samband med scharlakansfeber förekommer efter införandet av penicillinet praktiskt taget icke. Svåra dövhetsgrader är sällsynta annat än vid de kroniska åkommorna, och ett rent ledningsfel ger knappast sämre hörsel än 1—2 meters konversationsavstånd. Hörselskada av nervtyp. Bland den mångfald orsaksmoment, som möter i denna grupp, hör följande till de vanligaste, nämligen a) medfödda nervdefekter; b) följdtillstånd efter infektioner, framför allt av virustyp; c) bullerskador; d) åldersdövhet. De fyra kategorierna har här satts i kronologisk ordning, allt eftersom de möter individen. Bullerskadan och åldersdövheten skall närmare analyseras i annat sammanhang. De båda andra förekommer som naturligt är vid tilltagande ålder allt oftare samtidigt och till stor del så inblandade i varandra, att det väsentliga orsaksmomentet till en framskriden dövhet hos en individ ofta icke kan bestämmas. Hos barn och ungdom är bullerdövhet avhögre grad nu för tiden så gott som obefintlig. Av historiskt intresse är dock den s. k. »boilermakers disease», »ångpannenitarsjukan», en på 1800talet ej ovanlig dövhetstyp hos pojkar, som arbetat med nitning inuti ångpannor. Vid fall av nervskada i tidigaste barnaåren är det likaså ofta omöjligt att avgöra, hur mycket som är medfött och vad som kan ha uppstått genom någon infektion. Föräldrarna lägger till en början icke märke till annat än att barnets talutveckling är försenad. Först vid 2—3-årsåldern eller senare blir det uppenbart, att grundorsaken är den ofta mycket dåliga hörseln. Som orsak till den medfödda defekten får ärftliga faktorer anses bidraga i hög grad, vidare vissa infektioner hos modern under första graviditetsmånaderna, framför allt »röda hund». Lättare grader av nervdefekt upptäckes endast undantagsvis under förskoleåren, svårare grader leder vanligen till dövstumhet. De infektioner, som stundom ger nervskada, är de vanliga smittosamma barnsjukdomarna, framför allt scharlakansfeber och mässling. Lindriga till måttliga skador är här regel. Vid de sällsynta hjärnhinne- och hjärninflammationerna ser man oftare svåra skador, stundom total dövhet. Pås-

11 sjuka är en mycket vanlig barnsjukdom, som i sällsynta fall ger total dövhet, lyckligtvis nästan alltid endast ensidig. En analogi till förut omtalade bullerskador på hörseln är nervdefekten efter skador på kraniet, brott på skallbasen o. s. v., allt vanligare med tilltagande frekvens av trafikolycksfall. Utmärkande för nervtypen är i korthet följande. Den är relativt ovanlig i barn- och ungdomsåren, tilltar med stigande ålder som en summation av alla de infektioner, skador och slitage, som drabbar individen under hans levnad. Vid hög levnadsålder blir den därför regel. Hörselskador hos barn, medfödda eller efter infektioner, observeras ofta ej förrän åratal efter det de uppkommit, varför orsaken kan vara mycket svår att fastställa. En sådan skada återbildas icke och ger i höggradiga fall orsak till dövstumhet, om den drabbar barnet under förskoleåldern. Utöver de båda ovan skisserade typerna finnes en tredje grupp, som kombination mellan vilken som helst av ovannämnda sjukdomstillstånd och skador. Det blir naturligtvis en oöverskådlig rikedom av variationer, med övervägande lednings- eller nervkomponent, bland vilka man emellertid kan särskilja tvenne grupper av större intresse. Den ena utgöres av barn med långdragna, vanligen försummade, variga inflammationer i mellanörat. Om varbildningen fortgått mer än 5—6 veckor, har den nästan alltid övergått på benet bakom och omkring örat från trumhålan. Beninfektioner ha dålig läktendens och bli därför än mer utdragna. Följaktligen övergår den relativt oskyldiga flytningen från örat omärkligt i en för individens hörsel synnerligen allvarlig, kronisk beninfektion med flytning, som pågår i månader eller t. o. m. många år. Härvid förstörs trumhinnan och hörselbenen så småningom, varvid också ljudledningen i hög grad försvåras. Samtidigt svämmar giftämnen från bakterierna ut i den närmaste omgivningen, d. v. s. även mot innerörat och skadar därvid de känsligaste nervelementen. Resultatet blir en höggradig skada, beroende på både ledningsblockad och nervdefekt. De rinnandje öronen efter scharlakansfeber, som var så vanliga innan den nuvarande penicillinbehandlingen infördes, ledde ävenså ganska ofta till stark dövhet; nu är de en sällsynthet. En annan, praktiskt mycket viktig grupp av kombinerad hörselskada utgöres av barn med medfödd eller tidigt förvärvad nervskada, som är av så liten utbredning inom tonområdet, att den icke uppmärksammas av omgivningen. Kanske barnen lär sig tala litet sent, har svårt att uttala väsljuden, men att hörseln inte är fullt normal h a r föräldrar eller lärare ingen anledning att missänkta. Så får barnet snuva med en liten trumhålekatarr och därmed följande ledningshinder. Denna i sin tur försämrar ledningen över ännu en del av tonområdet, och vad som finns kvar räcker inte till att höra med. Följden blir en besvärande dövhet, som tyvärr ofta misstolkas, emedan den varierar från stund till stund, beroende på svullnadsgraden i trumhålan. Barnet blir därför beskyllt för olydnad eller slöhet, i synnerhet på morgonen då slem samlat sig över natten. Det får bannor, gråter och snyter sig. Därvid pressas ofta en del av slemmet bort från trumhåleområdet, och hörseln blir 2—533000

12 med ens avsevärt förbättrad. Man må ej undra på att förbättringen tillskrives bannorna. Även i skolarbetet får dessa barn betydligt svårare, genom att de hela tiden måste spänna sin uppmärksamhet för att följa med, när lärarinnan demonstrerar eller kamraterna svarar på frågor. Den som har fullgod hörsel kan sitta och följa med ganska bra även om tankeverksamheten är delvis avkopplad — man hör utan att direkt lyssna, och vet hela tiden vad som nyss passerade. Barn med dålig hörsel saknar helt denna förmåga, och de måste hela tiden spänna sin uppmärksamhet för att icke tappa kontakten med vad som pågår. De blir därför naturligtvis fortare uttröttade, får svårare att följa med och ger i det stora hela intryck av att vara både mindre begåvade och föga framåtsträvande. Föräldrar till barn i förskoleåldern, som känner till verkliga förhållandena, märker lätt på de små, när hörseln sjunker. Det blir en markant lynnesförändring, lättretlighet växlande med tungt humör, som säkert markerar den försämrade hörseln, därtill kanske en tyngdkänsla och tryck i huvudet, som barnen ej kan definiera men påtagligt lider av. I ovanstående framställning har de anatomiska förändringarna vid följdtillstånd efter olika sjukdomar diskuterats. Hur själva hörselskadan yttrar sig, d. v. s. hur »det låter» vid de olika typerna, är också av stor vikt att känna till, då man först härigenom får nyckeln till att rätt förstå de skadades svårigheter att vara med i tillvaron med — eller trots — sin dåliga hörsel. Ledningsskadan har härvidlag det minsta intresset. Den försvårade ljudöverföringen ger endast ett svagare ljud, jämfört med normalörat. Allting förefaller att komma från längre avstånd men hörs hela tiden tydligt och klart och missuppfattas sällan. Vi kan bäst få en föreställning om effekten genom att lyssna på en radioapparat, där ljudstyrkan efter hand minskas. P å nära avstånd hör vi allt, om också ganska t u n t och klanglöst; på längre håll drunknar ofta innehållet i buller från omgivningen. Just beträffande bullret haltar emellertid jämförelsen. När vi talar, anpassas röststyrkan efter rummets bullernivå. En normalhörande höjer alltså rösten, j u mer det bullrar. Den ledningsdöve hör däremot bullret betydligt svagare eller icke alls, varför hörseln blir skenbart bättre. I en mycket tyst och avdämpad lokal, där talaren blir lågmäld, går det betydligt sämre. Många döva har lagt märke till denna paradox och vill ha en förklaring, som ej är svår att ge. Annorlunda är det med hörselskador av nervtyp, både beträffande ljudoch språkuppfattningen och bullrets inflytande därpå. Hörselnerven är sammansatt av mångtusende trådar, envar med sina grupper ay sinnesceller, som endast reagerar för en enda ton av bestämt svängningstal eller tonhöjd. En nervskadande process ödelägger delvis eller helt några sådana grupper, och motsvarande toner försvagas eller försvinner helt. Både mekaniska och infektiösa skador drabbar företrädesvis de nervgrupper, som reagerar för toner av högt svängningstal, och resultatet blir vad vi kallar diskantdövhet — ett totalt utslocknande av reaktionsförmågan för de högsta tonoktaverna samt en försvagning av de därintill liggande. En liknelse klargör bäst inne-

13 börden av nervskadan. Om diskantsträngarna på ett piano gått av i viss utsträckning, ger motsvarande tangenter inget ljud, hur hårt man än slår på dem. Spelar man nu ett helt stycke på ett sådant piano, faller en del bort i diskanten, d. v. s. av själva melodistämman, under det att basen fortfarande hörs normalt. Det hela låter illa och blir kanske svårt att fatta. På samma sätt med språkuppfattbarheten för de nervskadade öronen. Vissa ljud, främst väsljuden, blir otydliga eller faller helt bort. Kvarstående fragment misstolkas lätt; s som f, b som v eller p. Svårigheterna ökar snabbt med stigande avstånd från den talande, emedan konsonanterna redan i och för sig är relativt svaga. Samtidigt ökar framför allt vokalerna i styrka vid högt tal, höres till sist uteslutande och dränker så att säga i sitt basbuller den fragmentariska konsonantdiskanten — melodistämman. Vuxna klagar över att omgivningen talar så otydligt, det fordras anspänning och koncentration för att följa med ett samtal, det tröttar eller ger huvudvärk o. s. v. För barn erbjuder nervskadan särskilt stora svårigheter. De saknar ännu känsla för språkmelodien, de måste höra orden tydligt för att fullt förstå dem och lär sig därför ej så lätt att tala. Redan vid måttlig diskantdövhet uppfattas kanske ej s-ljudet över huvud taget och saknas då också i deras ljudförråd. Vid höggradig nervdövhet blir språket helt obegripligt för de små barnen och dövstumhet följden. I bullersam omgivning, t. ex. i en skolklass, försvåras hörseln ytterligare, tvärt emot förhållandena hos den ledningsskadade. Bullret ligger i allmänhet nere i basen och stör alltså den enda del av hörseln som är normal. Även en lindrigt nervskadad har mycket stora hörselsvårigheter i en sorlande omgivning. Men även vid samtal mellan några få personer blir det svårigheter, eftersom en viss komplettering av den ofullständiga hörseln måste ske genom att iakttaga talarens mimik. Att växla mellan olika personer, som kommer med korta repliker vid en gemensam diskussion tröttar i högsta grad, och även vuxna med god färdighet i avläsning håller ej gärna ut länge. Det blir alltså till slut endast på tu man hand, som en höggradigt eller kanske endast måttligt hörselskadad kan kommunicera med omgivningen utan att direkt psykiskt pressa sig. Att så är fallet är välbekant för dem, som arbetar med hörselskadade barn. Full förståelse för svårigheterna kan m a n likväl först vinna genom att avlyssna grammofonskivor, som upptagits genom en filteranordning, motsvarande hörselrubbningen hos en nervskadad. Man häpnar då över h u r suddigt, ja förvrängt språket ljuder, h u r likartade ord ej säkert kan skiljas från varandra, hur eljest välljudande fraser övergår till oskönt buller. Så får man då också en helt annan inställning till svårigheterna för dem som lider av hörselskada av nervtyp, framför allt barnen. Såsom tidigare framhållits, tenderar kontakten individerna emellan alltmer till att försiggå via språk och hörsel. Hörselsvårigheterna kommer därför att redan nu och i framtiden i stigande grad försvåra den skadades möjligheter till kommunikation med omgivningen i en rad av vardagslivets alldagliga situationer. Härigenom får vi också möjligheter att klassifiera hör-

14 selskadans omfång just mot bakgrunden av dess sociala återverkningar. Bland de olika system som angivits, mer eller mindre utförligt motiverade, vill kommittén anföra följande. Grupp 1. Normal hörsel. Grupp 2. Lätt hörselskada. — Individen har svårigheter att höra i stora sällskap och lokaler (samkväm, kyrka, föreläsningssal, och liknande) men hör bra på nära håll utan apparat. Grupp 3. Måttlig hörselskada. — Individen har svårighet att höra samtal med vanlig röst på nära håll, men kan höra samtal med högljudd röst. Grupp 4. Höggradig hörselskada. — Individen har svårighet att höra samtal med högljudd röst men kan höra förstärkt tal genom stor hörlur eller hörapparat. Grupp 5. Dövhet. — Individen saknar förmåga att förstå samtal enbart med hjälp av hörseln; skadan uppkommen efter skolåldern. Om skadan däremot uppkommit före eller under skolåldern, har dövheten tidigare kallats dövstumhet. Någon större svårighet att klassificera varje enskilt fall finnes vanligen ei, samtidigt som gränsfall givetvis förekommer mellan de olika grupperna. Inom varje kategori kan vidare en viss uppdelning ske, framför allt gäller det den måttliga hörselskadan, till vilken får hänföras det stora flertalet med vad man i dagligt tal kallar hörselnedsättning, vanligen väl tillgänglig för behandling eller också för kompensation med hörapparat. Var gränsen skall sättas mellan måttlig och svår hörselskada, har varit föremål för ingående diskussion med rätt varierande bedömning i olika länder, framför allt ur försäkringsteknisk synpunkt. Den utvidgade yrkeslagen, som trädde i kraft den 1 januari 1945 stadgar: » Den, som jämlikt lagen den 17 j u n i 1916 om försäkring för olycksfall i arbete är försäkrad för skada till följd av sådant olycksfall, skall anses vara försäkrad jämväl för yrkessjukdom, som uteslutande eller till övervägande del framkallats genom inverkan dövhet eller svår hörselnedsättning, därest arbetaren varit utsatt av för inverkan av ihållande buller eller skakningar från maskiner eller tryckluftdrivna verktyg; » Har skadan icke sådan omfattning, att den kan betecknas som svår, utgår följaktligen ingen ersättning alls, även om hörselbesvären för individen förefaller avsevärda. Tendensen har de sista decennierna gått mot en avsevärd lindring (av fordringarna). Mot ett hörselavstånd för vanligt samtal av 0>3—0,5 m i tysk försäkringspraxis före 1939, står nu fall där 1 V 2 å 2 m : s avstånd berättigar till ersättning. Anmärkas bör därvid, att avståndet vanligen mätes med ett enkelt sifferprov, vars resultat anger skenbart bättre hörsel än vad som verkligen föreligger. Såsom i den tidigare anförda framställningen av hörselskadans art understrukits, medför en ledningsskada icke tillnärmelsevis samma hörselsvårigheter som en nervskada. Även en nästan total förstöring av den ljudledande mekanismen ger endast i undantagsfall mer än måttlig hörselskada. En måttlig nervskada däremot eller t. o. m. en lätt nervkomponent till en i

15 och för sig icke alltför besvärande ledningsdefekt kan draga ned hörseln mot eller över gränsen till höggradig hörselskada. De praktiska konsekvenserna gör sig bland annat gällande i ett mycket stort antal reella fall av följande typ. Individen har under barna- eller skolåren genomgått någon öronsjukdom som antingen icke tillbörligt behandlats eller blivit långdragen eller som återkommit ett flertal gånger. Som följd härav kvarstår viss ledningsskada, som dock icke besvärar individen så mycket att han finner anledning söka läkarhjälp medan möjlighet ännu finnes till behandling. I samband med militärtjänstgöring eller i något av de många starkt bullrande yrkena förvärvas så en alltmer tilltagande, begränsad nervskada, eller — senare i livet — på grund av vissa svåra påfrestningar, en allmänt avtagande känslighet i hörselnerven. Individen observerar nu sin allt sämre hörsel och söker till slut läkarhjälp. Någon möjlighet att förbättra hörseln genom ingrepp eller medicinska behandlingar finnes emellertid icke längre eftersom ledningsskadan är fixerad och nervskadan opåverkbar. Genom att hörselskadan sålunda uppkommit genom samverkan av olika faktorer kommer den icke att vara begränsad till en del av tonområdet utan är tämligen likformig över hela skalan. Möjligheterna att kompensera hörselsvårigheterna genom förstärkarapparat blir härigenom goda. Ytterligare synpunkter härom finnes anförda i kapitlet om de tekniska hjälpmedlen.

16 TREDJE KAPITLET.

Hörselskadornas psykiska verkningar. Åtgärder mot dessa. Problemet om hörselnedsättningarnas följder är omfattande och komplicerat. Den kortfattade framställning i ämnet, som lämnas i det följande, avser endast att belysa några mera väsentliga moment. Syftet är att motivera behovet av stöd från samhällets sida samt att ge en bakgrund till de förslag, som kommittén framlägger. Hos allmänheten finns ofta en benägenhet att hänföra personer med en likartad sinnesdefekt till en i psykologiskt avseende enhetlig särgrupp. Detta betraktelsesätt innebär en viss fara. Man kan inte från en enda utgångspunkt karakterisera människor med skiftande anlag och förutsättningar. Å andra sidan är det otvivelaktigt, att en allvarlig hämning av en sinnesfunktion sätter sin prägel på den drabbade och framkallar vissa drag hos flertalet personer med samma defekt. Rubbningar av hörselfunktionen vållar olika personer svårigheter på ett i många avseenden likartat sätt, vilket leder till likartade reaktioner. Det är nödvändigt att så noga som möjligt fastställa dessa gemensamma drag för att på grundval därav säkrare kunna bedöma det enskilda fallet och ge de hörselskadade effektiv hjälp. Enligt en gammal, populär uppfattning har de sinnesdefekta — såsom blinda och döva — ett »sjätte sinne». Någon sådan kompensation finns emellertid inte. Tron på det extra sinnet har sin psykologiska förklaring däri, att om ett eller flera sinnen saknas eller är hämmade, detta medför en intensivare övning av de återstående sinnesorganen. Därmed vinnes en ökad förmåga att uppfatta, tyda och utnyttja de sinnesintryck, som upptages genom dessa organ. Sålunda är t. ex. den blindes förmåga att orientera sig i r u m m e t i väsentlig grad en följd av en skärpt träning av hörsel- och temperatursinnena samt en koncentration av uppmärksamheten gentemot de av dem upptagna intrycken. E n dylik kompensation av en sinnesdefekt är möjlig, emedan de mänskliga organresurserna under normala förhållanden sällan utnyttjas i full utsträckning. Den normalhörandes hörsel t. ex. är överdimensionerad för de fordringar, som ställes på den i vardagslag; den har en viss reservkapacitet. Vid hörselnedsättning är det givetvis viktigt, att man till det yttersta söker tillvarataga denna reserv. Inte mindre betydelsefullt är det att genom en intensiv träning av synsinnet söka kompensera defektens verkningar. Genom de s. k. yttre sinnena, framför allt genom syn och hörsel, förmedlas intryck från yttervärlden. Genom dem flyter i en ständig ström till

17 medvetandet de förnimmelser, ur vilka föreställningar, begrepp och tankar tar form. Själslivets innehåll blir sålunda i hög grad beroende av människans upplevelse av den yttre världen. Bortfallet av hörselintrycken berövar den hörselskadade ljudkomponenterna i hans föreställning om yttervärlden. Av betydelse för hörselnedsättningens verkningar är arten och graden av skadan samt sättet och tiden för dess uppkomst. Beträffande sättet för skadans uppkomst måste man uppmärksamma de fall, då skadan inträder plötsligt. Inte sällan för det med sig svåra psykiska konsekvenser eller leder rentav till ett psykiskt trauma. Även vid en successivt inträdande hörselförlust inträder ofta svåra personliga kristillstånd, inte minst orsakade av vetskapen om det ödesdigra hotet. En medfödd eller under de tidigare barnaåren inträdande hörselnedsättning påverkar på ett grundläggande sätt barnets hela psykiska utveckling. Främst sker detta därigenom att skadan omöjliggör eller försvårar det spontana språktillägnandet och kontakten med miljön. I de svårare fall, där barnet inte alls eller blott till en oväsentlig del kan uppfatta det mänskliga talet, blir det helt stående utanför den språkliga gemenskapen och kallas dövstumt. I de fall åter, där hörselnedsättningen är mindre allvarlig, äger en språklig utveckling rum, ehuru långsammare än normalt. Såväl språkförståelsen som det egna talet blir dock ofta bristfälligt. Svåra och inte sällan ödesdigra är även följderna av sådana störningar av hörselfunktionen, som drabbar ett barn under skoltiden. Det är här inte bara fråga om de direkta verkningarna, sådana som svårigheterna att följa med i skolarbetet, att vinna och uppehålla den personliga kontakt med anförvanter och jämnåriga, som på detta stadium är synnerligen väsentlig, och att göra sig gällande i lek och arbete. Framhållas bör även den bristande förståelse, som barnen ofta blir föremål för och som, även då den bottnar i okunnighet om orsaken till barnets uppträdande, bidrar till att göra dess situation svår. Barnet får mindrevärdeskänslor, tilltron till det egna jaget minskar, och detta ökar dess isolering. Det är lätt att inse, att en hörselnedsättning, som uppkommer under ungdomsårens ömtåliga och viktiga utvecklingsskede, kan få ytterst allvarliga följder. Utbildningen för den önskade livsuppgiften försvåras. Inte sällan måste de uppgjorda framtidsplanerna helt skrinläggas. Åtskilliga bittra erfarenheter lär snart den drabbade, att kampen för tillvaron blir mycket hård. Det stimulerande fria och naturliga umgänget med andra människor inskränkes. Hörselskadan utgör ett hinder särskilt för den sociala gemenskapen i kamratlivet, yrkeslivet och organisationslivet. Den normala ungdomliga positiva inriktningen kan förbytas i komplexbildande känslor av vanmakt, underlägsenhet och fruktan för framtiden. Den känslomässiga utvecklingshämningen påverkar hela personlighetsutvecklingen och kan därigenom bli livsavgörande. Innan kommittén i det följande mera utförligt uppehåller sig vid de arbetsföra vuxna åldersgrupperna, berörs med några ord den åldrande männi-

18 skans situation vid en inträdande hörselnedsättning. Det säger sig självt, att denna inte är av samma allvarliga natur som för yngre. Några mera kännbara indirekta psykiska följder av de slag, som tidigare skildrats, torde i regel inte drabba en äldre person. Man har i regel vunnit en viss själslig stadga och förstår att med lugn resignation möta livets svårigheter. De direkta följderna kan dock vara svårare, än man vanligen förutsätter, även om åldringen ur försörjningssynpunkt i regel är mindre beroende av defekten. Läget kompliceras för honom av att han ofta drabbas även av andra besvär, såsom minskad synförmåga, avtagande rörlighet eller dylikt, vilket ökar hjälplösheten och isoleringen och ger åt vilan efter ett strävsamt liv en bitter biton. Hörselns betydelse. En väsentlig del av det förnimmelsematerial, som ligger till grund för orienteringen i tillvaron och för anknytningen till medmänniskorna, förmedlas genom hörseln. Vid en hörselnedsättning sker ett mer eller mindre avsevärt bortfall av detta material. Den viktigaste inkörsporten till det själsliga livet slutes till mer eller mindre. Man gör sig sällan en riktig föreställning om vad detta innebär. För att underlätta förståelsen må hörselns betydelse i korthet beröras. I främsta rummet tjänar hörseln den språkliga kommunikationen och är därmed förutsättningen för den själsliga gemenskapen människor emellan. I detta avseende här hörseln en viktig praktisk soeial funktion. Språkliga enheter, ord och satser, stå som symboler för företeelser av olika slag, ting, själstillstånd, abstrakta idéer etc. Språket utgör emellertid även grunden för allt högre själsligt liv. Genom språket blir människan delaktig av det kulturella arvet. Språket är grunden för det sociala och kulturella livet Även om det finns andra utvecklade språk än det på hörseln grundade ljudspråket, t. ex. åtbördsspråk, är dock det förra det ojämförligt överlägsna. En från tidig ålder inträdande hörselnedsättning, som omöjliggör en spontan inlärning av ljudspråket, h ä m m a r därför starkt den intellektuella tillväxten, liksom känslo- och viljebildningen, samt försvårar den sociala anpassningen. Då hörselnedsättningen inträder först efter det språket inlärts, är den direkta verkan mest framträdande. Man uppfattar inte alls eller blott med svårighet det talade ordet. I mer eller mindre utpräglad grad förlorar man även den kontroll över det egna talet, som hörseln ger. Detta leder lätt till rubbningar i såväl röstfunktion som artikulation och därmed till försämring av talet. Defekten kan kompenseras genom övning i avläsning, hörselträning, särskild talundervisning och användning av hörapparat. Trots detta kvarstår i många fall stora svårigheter med hänsyn till den språkliga kommunikationen. I detta sammanhang må även ljudens signalfunktion beröras. Denna spelar en betydande biologisk roll. Ljuden tjänar som tecken eller varningssignaler men ger också genom den mängd associationer, som knutits till dem, kunskap om händelser inom hörselsfären. Djuren har sina karakteristiska

19 läten, en mängd föremål sina specifika ljud. Hörseln informerar oss om en mängd företeelser omkring oss, ger oss möjlighet att lokalisera dem och ställer oss i aktionsberedskap mot dem. Särskilt viktigt är detta, när det gäller företeelser, som vi inte uppfattar med ögat, vare sig de faller utanför synkretsen eller inte iakttas på grund av mörker eller av andra skäl. Vi hör ett motorfordon, som kommer bakom hörnet, fast vi inte kan se det, vi hör vad det är för slags fordon, om det har hög eller låg hastighet m. m. Vi hör inifrån vår bostad, att någon är på väg uppför trappan, kanske kan vi t. o. m. urskilja, om det är ett barn, en vuxen människa eller en åldring, en man eller en kvinna. Arbetaren, som står vid sin maskin, hör genast om maskinen inte går som den skall, även om han inte ser något fel på den o. s. v. De olika ljudfenomenen, som varierar med hänsyn till tonhöjd, tonstyrka och klangfärg, bidrar sålunda på ett väsentligt sätt till vår orientering i tillvaron. På olika sätt utnyttjar man denna signalfunktion i den moderna kulturen, t. ex. ljudsignaler på trafikmedel, ringklockor, telefonsignaler etc. Bortfallet av de senast berörda akustiska företeelserna har givetvis praktiska konsekvenser. Den hörselskadade får svårt att reda sig i trafiken, där han helt måste lita till sin syn och i avsevärt högre grad än den normalt hörande är utsatt för risker. Såväl på arbetsplatsen som i hemmet och annorstädes möter han oupphörligt tillfällen, där ljudfenomen av signalkaraktär tidigare hjälpt honom till rätta. Han får svårt att reda sig och råkar in i mer eller mindre besvärliga situationer. En normalt hörande människa lever sitt dagliga liv mot en bakgrund av ljud. Dessa ljud ligger, som den psykologiska termen lyder, i randmedvetandet. Utan att vara medvetna därom hör vi människor röra sig och tala i angränsande rum, buller från trafiken på gatan, klockan som tickar, vindens tjut, regndropparnas fall, brus från ett vattenledningsrör etc. På samma sätt uppfattar vi med hörseln en mängd ljud från vår egen kropp och dess rörelser. Typiskt för dessa förnimmelser i randmedvetandet är, att de ständigt växlar. Inte heller förändringen blir medveten, förrän den når upp till en viss styrka. Då först påverkar den uppmärksamheten; detta sker i alarmerande syfte. Förnimmelserna i fråga tjänar att hålla oss informerade om skeenden omkring oss genom att vid behov påkalla vår uppmärksamhet. Hörseln bidrager sålunda till den ständiga kontakten med såväl världen omkring oss som vår egen kropp. Ljuden i bakgrunden stärker vår känsla av att vi lever och är en del av en levande värld. Den normalhörande fattar i regel inte den stora betydelsen av förnimmelserna i randmedvetandet, men en förlust av dem genom hörselnedsättning blir mycket märkbar. En känsla av osäkerhet gör sig gällande. Världen förefaller på något sätt mindre levande, orienteringen försvåras, individen känner sig till en del främmande för sig själv. Givetvis utgör de här var för sig behandlade akustiska komponenterna under normala förhållanden en enhetlig funktion, i vilken de olika processerna är sammanvävda till ett invecklat mönster.

20 Verkningar av en hörselskada i arbetsliv, hem etc. Av den lämnade redogörelsen framgår, att hörselskadan drabbar hårt, oberoende av ålder, kön och levnadsställning, även om den hårdast drabbar personer i växande åldrar och under utbildning samt personer, som i sitt arbete är mera direkt beroende av en fullgod hörsel. Bland de sistnämnda m å nämnas personer, som i sitt dagliga värv måste stå i direkt kontakt med människor, samt alla, som i sitt arbete måste begagna telefon. I en hel del fall måste man räkna med att en dylik yrkesutövare — om inte stödåtgärder vidtas — vid en inträdande hörselskada står inför tvånget att lämna sitt verksamhetsområde och söka sig till ett annat, där han är mindre beroende av sin hörsel. Vad detta innebär i fråga om svårigheter är lätt att inse. Även om inte vederbörande — något som dock ofta varit fallet — ställs utan försörjningsmöjligheter, uppstår ett allvarligt omställningsproblem. Det är inte heller lätt att lämna en livsuppgift, på vilken man offrat utbildning och som man lärt sig trivas med eller i varje fall vant sig vid. Får den hörselskadade stanna på arbetsplatsen, har han ändå i många avseenden känning av sin defekt. Han har inte längre samma möjligheter som tidigare att n å framgång på sin bana, befordringsutsikterna minskas, han får kanske finna sig i att bli förbigången. Alldeles särskilt tragiskt blir förhållandet, när hörselskadan drabbar en sångare, musiker, skådespelare eller annan person, som i särskilt hög grad är beroende av sin hörsel. Även om yrket inte i och för sig skulle kräva en korrekt hörsel, uppstår ändå ofta problem i det dagliga arbetet för personer med hörselnedsättning. Kontakten med arbetskamrater samt med över- och underordnade blir försvårad och kräver från den hörselskadades sida den yttersta koncentration av uppmärksamheten; missförstånd uppstår lätt och komplicerar situationen. Det är emellertid inte bara på arbetsplatsen hörselskadan ger kännbara verkningar, utan även i hemmet och familjelivet. Det naturliga samspråket med övriga familjemedlemmar hämmas eller hindras, mycket av det som ger charmen och värmen i samvaron, de fina nyanserna och tonfallen, går den hörselskadade förbi. Han befinner sig utanför gemenskapen, känner sig därför lätt kränkt och drar sig tillbaka. Då han redan efter dagens arbete är trött och irriterad, uppstår lätt konflikter och en tryckt stämning. Särskild uppmärksamhet bör ägnas de fall, där den i hemmet arbetande husmodern drabbas av hörselnedsättning. En mängd svårigheter av praktisk natur gör sig därvid gällande, t. ex. vid ombesörjande av erforderliga inköp, vid hushållsarbetet etc. Det största problemet blir barnens fostran och vård. Modern hör inte barnens skrik eller rop och måste därför ständigt h a dem »under ögonen». Hon går miste om den glädje, som ligger i att lyssna till det lilla barnets joller och första försök att tala. Hörselskadan hindrar henne att i den utsträckning hon önskar, leda och följa barnets språkliga utveckling. Allteftersom barnet blir äldre, uppstår nya hinder för den naturliga kontakten mellan barn och moder. I väsentliga avseenden förlorar den av hörselnedsättning drabbade kon-

21 takten med samhällslivet i övrigt. Han får svårighet att följa en predikan, njuta av en konsert, tillgodogöra sig en föreläsning eller deltaga i en studiecirkels arbete, medverka i vanligt föreningsarbete, lyssna på radio, vara verksam som samhällelig förtroendeman etc. I svårare fall blir han även utestängd från sitt tidigare personliga umgänge. Han drar sig för allt, som kräver språklig kontakt, undviker att gå i affärer, att tala i telefon, att göra personliga hänvändelser e t c , när detta inte är oundgängligen nödvändigt. Genom att på detta sätt draga sig undan, ökar han emellertid sina svårigheter. Dessa senast framhållna indirekta och subjektiva verkningar av en hörselnedsättning får säkerligen i många fall betraktas som de mest allvarliga. Den främsta orsaken härtill är att de på ett ingripande sätt berör känslolivet och därmed — då känslolivets orubbade hälsa är ett grundvillkor för det normala själslivet — hela personligheten. Schematiskt har man sökt ange de själsliga stadier, som den hörselskadade passerar, sålunda: hemlighållande, nedstämdhet, misstroende och resignation. Den hörselskadade vill till en början inte ens för sig själv erkänna, att han inte hör korrekt. Ofta vet en av lindrigare hörselnedsättning drabbad person själv inte om skadan, en situation, som inte sällan blir mycket besvärande. Särskilt bortfallet av den tidigare nämnda bakgrunden av ljud skapar en osäkerhetskänsla, som han kanske söker tillskriva andra orsaker. När den hörselskadade blivit medveten om sin hörselnedsättning, vill han som nämnts ofta hålla saken hemlig till en början i förhoppning att finna bot. Han besöker den ena specialisten efter den andra, besluten att till varje pris återvinna sin hörsel. Även sedan han av tillförlitlig expertis blivit upplyst om, att medicinsk bot icke står att få, klamrar han sig fast vid varje halmstrå och hoppas att något ovanligt skall hända och skänka honom hjälp. Han spanar ivrigt efter alla uppgifter i pressen om nya metoder, läkemedel eller apparater inom öronmedicinen. Så länge förhoppningen lever, vill han inte prisge, vad han tror vara en hemlighet för omgivningen. Detta medför dock endast större svårigheter för honom själv. Konversationen blir av typen goddag-yxskaft, missförstånd uppstår, och den hörselskadade r å k a r i situationer, som ger honom ett löjets skimmer. Hans svårigheter att följa med misstolkas och leder lätt till underskattning av hans intellektuella resurser, något som han får erfara i form av menande blickar och åtbörder, för att inte tala om de fall, där han blir utsatt för taktlösa skämt eller föremål för drift. Inte mycket bättre känner han sig inför den motsatta inställningen, medlidandet. Den språkliga kontakten blir tröttande. Det blir luckor i uppfattningen, som måste fyllas ut. Detta kräver en intensiv själslig verksamhet och en aldrig svikande uppmärksamhet. Men denna anspänning jämte den ökade ansträngning, som den hörselskadade ofta måste prestera för att tillfredsställande k u n n a fullgöra sina arbetsuppgifter, sliter på nervsystemet och tär på krafterna. Känslan av osäkerhet och fruktan för misstag försätter honom i en pinsam förnimmelse av egen oförmåga. En omständighet, som i vissa fall ökar svårigheterna, är de förnimmelser

22 av susningar, brus, visslingar etc. och svindel, som åtföljer hörselnedsättningen. Dessa företeelser är oerhört irriterande, de inte bara utgör ett hinder för uppfattningen via hörseln utan blir — framför allt för personer av mera labil konstitution — ett nästan större lidande än själva hörselskadan. Det bör inte förvåna, om de motigheter och svårigheter, som möter den hörselskadade, k a n skapa en depressiv stämning, vare sig denna karaktäriseras av en lätt förstämning eller olust eller hos mera ömtåliga och sårbara naturer fördjupas till svårmod och förtvivlan. I regel brukar detta tillstånd kunna övervinnas i och med att de svåraste direkta verkingarna av hörselnedsättningen bemästras. Även där så icke blir fallet, brukar den mindre känslige kunna laga sig ur dessa ofrivilliga depressionstillstånd. Hos personer med mera labilt känsloliv kan jämviktsrubbningen bli mer bestående. Från ett tillstånd av nedstämdhet och missmod sjunker en sådan person i vissa fall i djup pessimism. Han drar sig från människorna, och i och med att han gjort detta, förstår han mer och mer den stora betydelse, som just samvaron med människor har. Inte sällan lägger därjämte faktiska och inbillade förödmjukelser grunden till en mindrevärdesinställning, som ökar känslan av osäkerhet och fruktan för framtiden. I svårare fall kan känsloläget fördjupas till livsleda med självmordstankar. Man har här en motsvarighet till de djupt ingripande själsliga verkningar, som framkallas av ensamhetsupplevelse och känsla av själslig isolering under vissa andra särartade förhållanden. I den svårt hörselskadades handlingar anser man sig stundom kunna spåra drag av egocentrisk misstrogenhet och en utpräglad sårbarhet hos självkänslan. Särskilt under i övrigt ogynnsamma förhållanden torde det av hörselbortfallet förorsakade känsloläget kunna verka förvirrande på tankelivet och snedvridande på sinnet för proportioner. Som redan framhållits beträffande den hörselskadade ungdomen, blir nyssnämnda känslor lätt komplexbildande och stör det psykiska helhetsförloppet. Olustbetoningen kommer i centrum och alstrar en spänd och ängslig attityd, som förvillar det kritiska omdömet. Då irritabiliteten når det tillstånd av högspänning, som kan betecknas som krissituation, är man inte långt från ett psykostillstånd. I ett klassiskt psykiatriskt arbete finner man beskriven en särskild form av förföljelsemani hos hörselskadade, som utvecklar sig under halvt retligt, halvt ängsligt stämningsläge. Orsaken måste enligt författaren sökas i den känsla av ensamhet och osäkerhet, som uppkommer vid en avspärrning av hörselvägarna. I ett annat arbete framhålles, att dövheten har en stark kronisk inverkan på karaktären, och att den ständiga ensamheten och avkopplingen från den bekväma själsliga förbindelsen med omgivningen leder till ett själstillstånd av retlig misstrogenhet, som kan utvecklas vidare till en ängslig förföljelsemani. Gentemot den här skildrade uppfattningen om dövhetens betydelse för uppkomsten av psykiska sjukdomsformer har från annat håll gjorts gällande, att misstänksamheten hos döva personer ingalunda är så vanlig, som man i allmänhet är benägen att föreställa sig. Det framhålles vidare, att den döves psykiska situation, hur tung den än må synas, aldrig för

23 till egentlig sinnessjukdom. Även mycket djupa depressioner är, säges det, icke några varaktiga tillstånd utan endast en fas i lidandet. Den bild av verkningarna av en hörselskada, som i det föregående tecknats, har kanske i vissa avseenden blivit ofullständig, i andra överdrivet utförlig. Såsom alltid, då det gäller att skildra ett bestämt problem, har uppmärksamheten i främsta rummet riktats på de mera markanta dragen till lörfång för de mindre iögonfallande, även om de senare kanske är de vanligaste. Så har kanske mindre intresse ägnats åt sådana hörselskadade, som är i besittning av en själslivets motståndskraft mot psykiska påfrestningar, och som ej har benägenhet att med starka emotionella reaktioner möta svårigheter, och som slutligen har förmånen av en välvillig, förstående och hjälpsam miljö. I förgrunden har ställts de mera ömtåliga naturer, som lättare dukar under i kampen mot livets vedervärdigheter, och som på grund av sin läggning bemöter dem med starka affekter. Åtgärder mot hörselskadornas verkningar. I en rad följande kapitel behandlar kommittén olika åtgärder, vilka finnes att tillgripa i kampen mot dövheten och dess verkningar. I förevarande sammanhang vill kommittén endast antyda, vilka dessa åtgärder är, samt därefter utförligare uppehålla sig vid frågan om åtgärder vad avser de i det föregående berörda psykiska verkningarna av hörselskadorna. Inledningsvis vill kommittén betona vikten av, att den hörselskadade snarast möjligt efter defektens uppkomst kommer under sakkunnig behandling. Om medicinsk påverkan är möjlig, är detta givetvis särskilt angeläget. Men även om så inte är fallet, är tiden dyrbar. J u tidigare den hörselskadade utrustas med tekniska hjälpmedel, desto större är förutsättningarna att rationellt utnyttja kvarstående hörsel. J u tidigare den pedagogiska behandlingen påbörjas, desto bättre resultat ger den och desto bättre kompenseras hörselförlusten. De psykiska verkningarna av hörselnedsättningarna kan lättare förebyggas, mötas, lindras och hävas. Det mest radikala sättet att förebygga verkningarna av en öronsjukdom är naturligtvis en framgångsrik medicinsk behandling. Är en dylik behandling verkningslös eller utesluten, bör hörapparat samt i samband därmed metodisk hörselträning prövas. En tidigare stundom förekommande motvilja mot att bära hörapparat, bottnande i en viss ängslan att utåt erkänna defekten, synes numera vika för en mera rationell inställning. Härtill har utom de stora förbättringarna av apparattyperna och deras allt elegantare utseende även den omständigheten bidragit, att det blir mer och mer vanligt med hörapparat. Hörapparaten är till nytta inte bara som ljudförstärkare utan även därigenom, att den upplyser omgivningen om, att dess bärare har nedsatt hörsel och att tydligare uttal är påkallat. Bland övriga värdefulla tekniska hjälpmedel för den hörselskadade kan nämnas telefonförstärkare, individuellt byggda förstärkare i stationärt utförande för placering t. ex. på arbetsplatsen, förstärkare i kyrkor, föreläsningssalar m. m. samt signallampor, anslutna till ringledning eller dyl.

24 Hörsvltraningens betydelse för att underlätta den akustiska uppfattningen har först under senare år vunnit det beaktande, som den ovedersägligen förtjänar. Träningen avser inte bara ett effektivt utnyttjande av kvarstående hörsel, utan även en övning att på bästa sätt tillgodogöra sig hörapparatens ljudförstärkande effekt. På samma sätt som den hörselskadade i vissa fall har aversion mot att bära hörapparat och därigenom erkänna sin defekt, drar han sig för att deltaga i en avlasekurs. Han finner det motbjudande att erkänna, att h a n tillhör gruppen döva och hörselskadade. Hörselskadade med denna inställning bör övertalas att begagna sig av såväl det ena som det andra hjälpmedlet. Har han en gång kommit på en avläsekurs, finner han snart värdet därav, samtidigt som han nödgas konstatera, att avläsning är en svår färdighet, som kräver mycken övning och energi. Genom avläsekursen får han tillfälle att komma i kontakt med andra människor med liknande och kanske större problem, och på detta sätt får han dubbel nytta av deltagandet i kursen. Såsom framgått av den i det föregående lämnade redogörelsen uppstår inte sällan för den hörselskadade en hel del problem av praktisk, ekonomisk och social natur. Hörselnedsättningen kan leda till nedsatt arbetsförmåga och i svårare fall till att vederbörande nödgas lämna sin arbetsanställning eller överge en rörelse eller annat näringsfång. I dylika fall gäller det att i främsta rummet mobilisera alla resurser för att med stöd av tekniska hjälpmedel och pedagogisk behandling göra individen kapabel att återtaga sin tidigare sysselsättning. Ett viktigt moment härvidlag är att genom personlig påverkan söka återskänka den av hörselskadan drabbade självförtroendet ävensom att — om så är erforderligt — förmå arbetsgivaren att medverka till att underlätta återupptagandet av anställningen. I de fall där en återgång till det gamla arbetet icke är möjligt, behöver den hörselskadade hjälp att — med eller utan särskild omskolning och arbetsträning — finna ett nytt arbetsområde, där hörselskadan bereder minsta möjliga hinder. Unga människor med hörselskador ha härvid alldeles särskilt behov av en omsorgsfull yrkesvägledning. Dylika yrkesproblem har även vad gäller döva och hörselskadade behandlats av kommittén för partiellt arbetsföra, som förordar att yrkesvägledningen för samtliga handikappade ungdomar lägges i händerna på ungdomsförmedlingarnas yrkesvägledare. De äldre anses däremot böra få bistånd vid val och ombyte av yrke i första hand av de organ, som närmast har att svara för deras arbetsanskaffning d. v. s. arbetsförmedlingarnas arbetsberedningskontor. Kommittén för dövhetens bekämpande anser sig icke böra till diskussion upptaga spörsmålet, om den av kommittén för partiellt arbetsföra föreslagna anordningen ur alla synpunkter är mest ändamålsenlig. Kommittén vill dock framhålla, att det många gånger måste förefalla naturligast och lyckligast, att den hörselskadade i dessa ärenden — när tillfälle därtill finnes — söker råd hos den kurator, som han vänder sig till med sina övriga praktiska och personliga angelägenheter, och som k a n väntas ha den insikt i och förståelse för hans problem, som är en nöd-

25 vändig förutsättning för en rätt bedömning av hjälpbehovet i den aktuella situationen. Då dylika kuratorer emellertid inte torde komma att finnas mer än på vissa större platser, kommer troligen den av kommittén för partiellt arbetsföra förordade anordningen att i ett flertal fall behöva anlitas. Om på plats, där särskild kurator för hörselskadade finnes, denne kommer att närmast handhava nu berörda uppgifter, får man givetvis utgå ifrån att detta sker — såsom hittills varit fallet — i intimt samarbete med närmaste arbetsmarknadsorgan. Några särskilda anvisningar eller föreskrifter härför bör inte utarbetas utan erfarenheten får utvisa lämpligaste förfaringssätt med hänsyn till lokala och andra förhållanden. Med arbetsproblem följer icke sällan problem av ekonomisk art. Den hörselskadade har kanske längre eller kortare tid blivit utan arbetsförtjänst, kostnaderna för rådfrågning, behandling m. m. har tärt på hans tillgångar, han behöver hjälp att anskaffa lämplig hörapparat etc. Dessa ekonomiska svårigheter kan i sin tur medföra bostads-, familj e- och andra problem, vilka blir allt svårare att reda upp, särskilt för dem som på grund av hörselnedsättningen har en tendens att dra sig undan människor och icke vilja anlita samhällets vanliga hjälporgan. För att hjälpa den hörselskadade i nu berörda praktiska och ekonomiska svårigheter samt ge honom råd, upplysningar och stöd är det ett angeläget önskemål, att särskild kuratorsverksamhet anordnas på så många platser som möjligt. Som tidigare påvisats har en hörselskada ofta vissa ogynnsamma psykologiska följder, vilka stundom tenderar att bli bestående och därvid utgör ett allvarligt hot mot den drabbades själsliga jämvikt och oförmånligt påverkar hans sociala inställning och duglighet. Detta blir som förut framhållits oftast följden för personer som på grund av svaghet i den psykiska konstitutionen är mindre motståndskraftiga, medan människor med en mera robust läggning vanligen övervinner svårigheterna. Otvivelaktigt föreligger dock i varje fall av mera allvarlig hörselnedsättning en viss risk för komplicering genom nu berörda förhållande Vid den allmänna planläggningen av verksamheten för de hörselskadade bör detta givetvis beaktas. Kommittén övergår till frågan, hur detta bör ske, och vilka åtgärder, som härför bör övervägas. Till en början bör då framhållas, att då det här gäller företeelser av subjektiv natur, en aktiv medverkan från den hörselskadades egen sida är ett grundvillkor för ett gott resultat. Det första steget bör därför vara, att efter företagen omsorgsfull prövning ge den hörselskadade en klar överblick över hörseldefektens omfattning. Även om detta bör ske med skonsamhet, skall man sträva efter att ge en så verklighetstrogen bild som möjligt. En samtidig jämförelse med andra fall verkar mildrande, underlättar förståelsen för och bidrager till en mera objektiv och rationell inställning till den egna situationen. I många fall är det redan en lättnad att få det faktiska läget klarlagt. Det subjektiva erkännandet därav innebär ett avgjort framsteg.

26 Sedan den hörselskadade konfronterats med sin defekt, är nästa steg att hos honom söka skapa en positiv inställning och strävan att mobilisera alla krafter för att övervinna den. Han bör sålunda erhålla ingående upplysningar om, vilka hjälpmedel, som står till buds, och i övrigt uppgifter och råd med hänsyn till hans speciella fall. Vissa praktiska regler för beteendet kan vara till god hjälp, t. ex. att vid samtal med främmande människor bära hörapparat, inte bara för att öka ljudens effekt utan även för att på ett diskret sätt antyda hörselsvagheten, samt att såvitt möjligt söka förbereda olika situationer för att bättre k u n n a reda upp dem. En person med svag hörsel önskar t. ex. för en ifrågasatt resa hänvända sig till en» resebyrå. Om h a n i förväg studerat kartor och tidtabeller, så att han känner till de namn och övriga data, som samtalet kommer att röra sig om och noga tänkt över, vad det är han vill veta och därför kan ställa bestämda frågor, går det i regel också bra. I många andra avseenden kan en på erfarenheten grundad rådgivning i praktiska ting vara den hörselskadade till god nytta. När det gäller av en hörselskada orsakade psykiska symtom är det framför allt två (faktorer man har att taga hänsyn till, dels ogynnsamma yttre förhållanden, dels individens förmåga att stå emot av dem betingade påfrestningar. I försöken att bringa hjälp kan man rikta sig mot endera eller båda dessa faktorer, försöka att lägga de yttre förhållandena till rätta, så att de blir uthärdliga eller söka genom personlig påverkan eller på annat sätt öka den hörselskadades psykiska motståndskraft. Tyvärr är det i regel icke möjligt att i någon avsevärd utsträckning ändra de yttre förhållandena och därmed förbättra den hörselskadades läge. Genom råd och upplysningar till den hörselskadades närmaste miljö, familj och arbetsplats, kan givetvis något vinnas, liksom en bland allmänheten mera spridd kunskap om hörselskadorna och problemen i samband därmed torde kunna underlätta förståelsen för och kontakten med de hörselskadade. Huvuduppgiften måste dock — förutom att häva resp. kompensera hörselnedsättningen — bli att påverka den hörselskadade att själv klara upp sin situation. Denna uppgift är icke ringa. Den negativa känsloutvecklingen har i många fall dragit en isoleringens trollkrets omkring den drabbade. Det av denna utveckling betingade reaktionssättet och beteendet mot omgivningen har alltmer övergått till en vana. För att återställa den psykiska jämvikten, där rubbning i denna inträtt, bör man i första hand söka klargöra förloppet av den snedvridning av den själsliga utvecklingen som skett. Därefter bör man söka få vederbörande att inse, att svårigheterna och konflikterna i samvaron med människorna i icke ringa grad beror på en emotionellt betonad skev uppfattning hos honom själv beträffande miljöns inställning till honom och hans defekt. Särskilt bör framhållas att eventuell misstänksamhet och misstro mot omgivningen i många ifall är ogrundad och att benägenheten härför och tendensen att intaga en ängslig beredskaps- och försvarsattityd är subjektivt betingad. Skall man lyckas med denna i många fall svåra uppgift, måste man äga den hjälpsökandes förtroende, vilket i sin tur kräver förmåga att med fin

27 känsla och takt nalkas det ömtåliga ämnet, grundlig insikt i den speciella psykologiska problemställningen samt omfattande praktisk erfarenhet av de hörselskadades problem. Genom att söka hjälpa den hörselskadade att inse vad som försiggår i hans inre, ger vi honom en utgångspunkt, från vilken han har möjlighet att återföra sin situation till dess rätta proportioner. Nästa steg blir att söka skapa ett medvetet motstånd mot den negativa känsloutvecklingen, en medveten strävan att behärska affekterna och inte låta dem få övertaget. Detta får givetvis icke leda till ett förnekande av eller en bortträngning av det i personligheten givna, t. ex. oro och fruktan. Förekomsten av dessa känslor måste erkännas, men det är nödvändigt att komma till rätta med dem, att söka begränsa deras spelrum. Härmed banar man även väg för den naturliga läkekraften, den inre förmågan till andlig förnyelse, till att övervinna även de svåraste motgångar. En särskild uppgift är det därefter att bidraga till att den hörselskadades såväl yttre som inre isolering brytes, att söka hjälpa honom att återknyta kontakterna med livet. Härvid kan man lämpligen utgå från vederbörandes personliga intressen och pröva, om man här kan finna kompensation för det som förlorats genom hörselsvårigheterna. Många gånger är läget i detta avseende betydligt hoppfullare än vad den hörselskadade själv föreställer sig, även om början visar sig litet svår. Ett värdefullt stöd i sin strävan att återknyta de sociala kontakterna har den hörselskadade i en förening för hörselskadade. Verksamheten är där tillrättalagd för hans speciella svårigheter, allt göres för att han skall trivas och känna sig hemmastadd. Han finner här den förståelse, som han annars inte erfar i umgänget med människorna. Han får lätt kontakt med medlemmarna och blir delaktig av den samhörighetskänsla, som präglar deras tillvaro. Allt detta bidrager till att ge den hörselskadade ökat mod och hjälper honom att ta upp kampen mot svårigheterna. Anpassningen till samhällslivet i övrigt underlättas även. Från filosofiskt håll anfördes i äldre tider, att det vore en fördel att bli döv, sedan man lärt språket. Man kunde då i lugn och ro och utan störande buller få ägna sig åt tankediger lektyr och bli förskonad från att höra mycket dumt. Naturligtvis låter sig detta sägas, om man är filosof och har sin hörsel i behåll. Det ligger dock något att ta fasta på i uttalandet. Avstängdheten kan göras fruktbärande, ensamheten, som för många innebär en svår prövning, kan bli till välsignelse. I Till Damaskus låter Strindberg Den Okände yttra: »Icke döden, men ensamheten fruktar jag, ty i ensamheten är man icke ensam. Luften blir tätare, luften gror, och det börjar växa väsenden, som äro osynliga men förnimmas och äga liv.» Förvisso torde många personer, som genom dövhet drivits in i ensamheten, särskilt under den närmaste tiden efter dövhetens uppkomst, vilja instämma i Strindbergs yttrande. Så småningom kan de kanske dock — sedan de lärt sig att fördraga sitt öde och nått en mera harmonisk livsinställning — finna, att den levande ensamheten är en källa till hälsa och då vara benägna att verifiera ett utta3—533000

28 lande av Poul Bjerre: »Det finns ett helvete: det är att vara ensam — isolerad. Och det finns ett himmelrike: det är att kunna vara ensam med sig själv.» Det problem, som i det närmast föregående diskuterats, har främst avsett hur den avbrutna kontakten med medmänniskorna skall k u n n a återknytas, och hur därmed den yttre isoleringen skall kunna mildras eller hävas. Problemet om ensamheten är emellertid därmed inte slutbehandlat. En människa kan vara ensam trots de bästa yttre kontakter med miljön. Det som härvid brister är känslan av delaktighet i och samhörighet med det omgivande livet. Att denna inre ensamhet är betydligt svårare att uthärda än yttre isolering kan säkerligen intygas av varje nervläkare. I sin praktik stöter han ofta samman med detta problem, som tillhör de mest allmänmänskliga. Tyvärr är det nu så, att den av en hörselskada orsakade avstängdheten stundom drar med sig den bittra känsla av främlingsskap och beklämning, som präglar den hopplösa ensamheten. Frågan hur man skall finna en väg härur till den livsbejakande samhörighet med allt levande, som är karakteristisk för den levande ensamheten, måste besvaras individuellt för varje människa. Att följderna av en hörselskada med hänsyn till det själsliga livet kan bli särskilt allvarliga, när det gäller barn och ungdom, har tidigare antytts. Den nedsatta hörseln hindrar redan i och för sig den intellektuella tillväxten och verkar hämmande på den normala känslo- och viljeutvecklingen. För ett barn försvårar den dessutom i hög grad en normal anpassning till den sociala miljön. Svårigheterna i skolan, arbetet och det dagliga livet i övrigt ger — detta faktum måste ånyo upprepas — icke sällan anledning till konfliktsituationer, vilka bidrager till en negativ eller på annat sätt störd känsloinställning till omgivningen. Det hörselskadade barnet känner sig i umgänget med andra människor annorlunda och utomstående. Det blir, när det växer upp, oerhört känsligt för vad folk tänker om det. Det får en avvaktande och misstänksam, stundom eftergiven, stundom trotsig inställning mot samhället. Barnet avviker i sitt uppförande och beteende från andra barn. Detta förklaras även därav att barnet — genom att det är avstängt från en naturlig samvaro med andra människor — ofta har en mer eller mindre bristfällig kännedom om den allmänna meningen. Inte sällan frestas ett barn med hörselnedsättning att utnyttja denna sin svaghet för att skapa sig en gynnsammare position. Det inser, h u r fördelaktigt det kan vara att höra, när det inte är meningen att det skall göra det, och att påstå att det inte hört när detta passar, varigenom föräldrars och lärares arbete med dess uppfostran försvåras. Enligt direktiven för sitt uppdrag har kommittén att särskilt uppmärksamma de hos barn förekommande hörseldefekterna, »vilka ofta verka starkt utvecklingshämmande». Med starka skäl kan man sätta ifråga, om icke i det frågekomplex utredningsuppdraget omfattar, detta problem är ett av de viktigaste. Grundförutsättningen för dess lösning är en sådan planläggning av skolgången för de hörselskadade barnen, att denna anpassas efter deras

29 svårigheter samt tillgodoser deras behov av särskild mental omvårdnad. Tyngdpunkten för sk jutes härigenom från symtombotande vård till förebyggande verksamhet. I avsikt att medverka till en komplettering av en betänklig brist i den nuvarande skolorganisationen har kommittén avsett att lägga fram förslag till åtgärder i syfte att tillförsäkra varje barn med hörselskada den undervisning, som fordras för att defekten skall kunna kompenseras och barnet rätt kunna utveckla sina förutsättningar i övrigt. Sedan emellertid dylikt förslag numera framlagts av skolöverstyrelsen, (förslag angående fostran och vård av hörselskadade elever i folkskolan, 7 april 1953) vill kommittén varmt tillstyrka, att nu nämnda förslag snarast realiseras. Beträffande åtgärder för den psykiska hälsovården har tidigare förslag framlagts av 1940 års skolutredning (S.O.V. 1947: 11), av ungdomsvårdskommittén (S.O.V. 1947: 17) samt av 1946 års skolkommission (S.O.V. 1948: 27). Skolkommissionen föreslår bl. a. att rådgivning meddelas av skolpsykologer i samarbete med skolläkare och landstingens rådgivningscentraler. Skolpsykologerna skulle även bedriva upplysningsarbete bland lärare och föräldrar. Kommittén förutsätter, att därest skolkommissionens förslag realiseras, även de hörselskadade barnens behov av förebyggande mental hälsovård kommer att uppmärksammas, och anser sig därför inte behöva i detta avseende föreslå särskilda åtgärder. Kommittén förutsätter även, att ett nära samarbete må kunna etableras mellan skolornas psykologiska rådgivningsorgan och den centrala psykologiska verksamhet, som i det följande föreslås som ett medel i kampen mot hörselnedsättningarna och deras följder. Kommittén vill avsluta detta kapitel med att uppställa kravet, att all personal, som engageras i den hörselvårdande verksamheten, icke endast läkare och kuratorer utan även hörselvårdsassistenter, avläselärare och hörseltränare, i sitt arbete tager hänsyn till den hörselskadades individuella psykiska situation. En förutsättning härför är, att de äger god psykologisk blick, takt och gott omdöme samt en grundläggande kännedom om den kroniska hörselnedsättningens psykiska verkningar. Kommittén beaktar detta i sina förslag till specialutbildning för nyssnämnda grupper.

30 FJÄRDE KAPITLET.

Hörselskadornas utbredning i samhället. Ett flertal undersökningar har företagits i vårt land och utomlands för att fastställa hörselskadornas utbredning. De resultat, man kommit fram till, h a r varit mycket skiftande. Orsakerna härtill är flera. Man har använt olika undersökningsmetoder. Man har inte haft någon erkänd och enhetlig norm för gränsdragningen mellan normalhörande och hörselskadade, vilket i sin t u r sammanhänger med, att begreppet hörselskada inte ännu erhållit någon klar och tydlig definition. Det har slutligen funnits reella skillnader mellan de undersökta grupperna vad avser förekomsten av hörselnedsättningar. Inn a n undersökningsresultaten redovisas, skall dessa olika orsaker till variationer diskuteras. De viktigaste undersökningsmetoderna har varit: prov med audiometer, konversations- och viskningsprov samt intervjuer. Av stort intresse är de undersökningar, där man parallellt använt olika metoder och jämfört de erhållna resultaten. Vid skolbarnsundersökningar i Göteborg 1950—51 och i Stockholm 1950—52 användes på samma barnmaterial dels viskningsprov, lett av skolsköterska, dels audiometerprov. Med audiometermetoden påträffades nära dubbelt så inånga hörselskador som med viskningsmetoden. En av orsakerna till skillnaden är den, att viskningsprovet inte lika lätt avslöjar hörselnedsättningar för lägre frekvenser. Viskningsmetoden visade sig otillförlitlig även på så sätt, att vid prov med den flera barn betecknades såsom hörselskadade, som vid senare företagen kontroll befanns normalhörande. Ett försök till samordning av audiometermetoden och intervjumetoden gjordes bl. a. vid en amerikansk undersökning 1935—36. Hörselskadorna indelades i klasser efter graden av de sociala svårigheter de vållade enligt de intervjuades egna uppgifter, t. ex. svårighet att höra offentligt tal, svårighet att höra direkt tal på kort avstånd m. m. För varje sådan svårighetskategori beräknades den genomsnittliga hörselförlusten, mätt med audiometer. Amerikanarna L. Watson och Th. Tolan har på grundval av audiometermätningar uppskattat, att över 80 % av den vuxna befolkningen i U. S. A. h a r en nedsättning om minst 10 decibel någonstädes inom frekvensområdet 128—8192. De anser, att begreppet hörselskadad (hard of hearing) endast bör användas om personer, som har en nedsättning om minst 40 decibel på bästa örat inom frekvensområdet 1024—2048 samt om personer, som eljest behöver hörapparat. Vid viskningsproven har gränsdragningen växlat, dels beroende på att man

31 använt olika avstånd vid prövningen, dels beroende på undersökarnas krav på felfrihet och säkerhet i uppfattningen. Helt naturligt har procenttalet upptäckta hörselnedsättningar varierat vid undersökningar, där viskningsavståndet varit 0,5, 1, 2, 3, 4 och 7 meter. Bland skolbarn har exempelvis följande procenttal hörselnedsättningar erhållits vid viskningsprov på olika avstånd. När avståndet varit 0,5 och proven utförts av klasslärare, har ca 0,5 % hörselnedsättningar påträffats vid flera undersökningar, t. ex. 1928 i ett flertal svenska städer och samhällen, 1935 och senare i Finland och 1952 i Norrbotten. Med 1 meters avstånd har påträffats mellan 1 och 2 % hörselskadade vid danska undersökningar 1928—37 i Köpenhamn och i Holbaeks amt 1939. Vid 2 meter gav en undersökning i Finland 1,8 %, vid 3 meter undersökningen i Holbaeks amt 4,6 %, vid 4 meter en undersökning i Lund 1948 ca 4 %, och vid 7 meter en undersökning i England 1938 mellan 5 och 8 %. Den tredje huvudorsaken till olikheter i undersökningsresultaten är som nämnts reella skillnader mellan de undersökta grupperna. Man vet, att hörselskadorna ökar med åldern och att procenttalet skadade sålunda är högre för vuxna än för barn. Vidare har man funnit både i en svensk och i en amerikansk undersökning, att hörselskadorna är mindre utbredda inom mera välsituerade grupper av befolkningen. Den medicinska och den sociala omvårdnaden, som minskar hörselskadornas utbredning, är ej lika välordnad för alla grupper, områden och länder. Vissa trakter och länder har ett klimat, som medför större förekomst av öronsjukdomar och därmed vissa slag av hörselskador, och slutligen medför ökad industrialisering normalt flera fall av hörselnedsättning. I det följande redovisas resultaten av några viktigare undersökningar. Först skall därvid nämnas tre svenska undersökningar bland skolbarn. Deras syfte var att fastställa hela antalet barn med mera betydande hörselnedsättning, alltså ej endast antalet barn med så kraftig nedsättning, att specialundervisning kräves. Med audiometerprövning påträffades i Lund 1948 (Nils Lundgren) hörselnedsättning hos omkring 6 % av skolbarnen, i Göteborg 1950—51 hos 5,75 % och i Stockholm 1950—52 (Lennart Holmgren) hos 3,2 %. Med viskningsprov påträffades, som tidigare nämnts, ungefär hälften så många fall. Gränsdragningen mot normalhörande har skett så, att man i Göteborg räknat elever med icke oväsentlig hörselnedsättning, i Lund och Stockholm elever, som hade hörselskador med risk för framtida försämring. Detta motsvarade i Stockholmsundersökningen i stort sett en nedsättning på minst 30 decibel i medeltal för frekvenserna 500—1000—2000. De i denna undersökning konstaterade 3,2 % fördelade sig med 2,5 % på ledningsskador och 0,7 % på nervskador. Sammanlagt 2 % ansågs vara tillgängliga för behandling. En redogörelse för de snabba metoder som använts vid audiometerprövningen i Göteborg och Stockholm (screening) lämnas i den artikel av Lennart Holmgren, som upptagits bland litteraturanvisningarna i slutet av detta kapitel. Procenten skolbarn i vårt land med mera betydande nedsatt-

32 ning av hörseln torde med ledning av de nämnda undersökningarna kunna uppskattas till mellan 3 och 6 %. Vid andra undersökningar har syftet varit att fastställa förekomsten av hörselnedsättningar hos skolbarn, för vilka kräves särskilda pedagogiska åtgärder. Endast barn med mycket betydande nedsättning av hörseln h a r därvid medräknats. Urpo Siirala fann vid en undersökning i Finland 1937—38, att 0,45 % av eleverna var i behov av särundervisning. Vid den redan nämnda undersökningen i Lund 1948 konstaterade Nils Lundgren, att det hos 0,35 % av de prövade barnen förelåg en så kraftig hörselnedsättning, att den avsevärt nedsatte möjligheten till normal kontakt med omgivningen. I ett engelskt kommittébetänkande 1938, avgivet av Board of Education, uppges mellan 0,17 och 0,35 % av barnen vara i behov av särskilda åtgärder för att kunna tillgodogöra sig undervisningen. I en skotsk undersökning 1949—50, företagen av County Council of the County of Lanark, uppges motsvarande grupp till 0,55 %. De två sistnämnda undersökningarna indelade de starkt hörselskadade barnen i följande undergrupper: 1) de som behöver undervisning i skola för döva: eng. 0,07—0,io %, skot. 0,02 %, 2) de som behöver gå i specialklasser eller skolor för hörselskadade: eng. 0,05 %, skot. 0,02 %, 3) de som behöver särskilda övningar och särskild placering i vanlig klass: eng. 0,05—0,20 %, skot. 0,52 %. Antalet elever, som 1950 och 1951 undervisades i specialklasser för hörselskadade, utgjorde i några svenska städer följande procent av hela elevantalet: Stockholm 0,13 %, Göteborg 0,09 %, Malmö 0,07 %, Lund 0,57 %. Skolöverstyrelsen har i en framställning till Kungl. Maj:t den 7 april 1953 betecknat det som berättigat antaga, att ca 0,15 % av folkskolans elever i första hand bör beredas möjlighet till undervisning i specialklasser eller skolor för elever med hörselskador. I dessa siffror inräknas icke de barn, som behöver undervisning, avsedd för helt döva. Undersökningar av antalet hörselskadade inom den vuxna befolkningen har inte företagits i vårt land. Däremot föreligger från U. S. A. och England siffror, som kan vara av visst värde även för bedömningen av våra förhållanden. Vid en amerikansk gallupundersökning uppgav 6 % av de tillfrågade vuxna, att de haft svårigheter med sin hörsel på grund av hörselskada eller lomhördhet (deafness). Intervjufrågan hade emellertid ingen preciserad beskrivning av hörselskadans grad, något som minskar värdet av de erhållna resultaten. En sådan precisering gjordes däremot vid en amerikansk undersökning 1935—36, som genomfördes av U. S. Public Health Service och som analyserats och redovisats av W. C. Beasley. Här uppdelades hörselskadorna på olika kategorier, t. ex. 1) de som har svårt att höra offentligt tal (på teatern, i kyrkan, vid samtal i grupp), 2) de som har svårt att uppfatta normalt direkt tal på kort avstånd, 3) de som har svårt att uppfatta t. o. m. högljutt direkt tal utan hörapparat (eller tal i telefon), 4) de som ej alls kan uppfatta tal. Vid intervjuerna klassificerades de hörselskadade efter upp-

33 gifter från dem själva eller deras anhöriga. Den första gruppen, med svårighet att uppfatta offentligt tal, beräknades ha en genomsnittlig hörselnedsättning av 47 decibel i frekvensområdet 1024—2048. Beasley fann, att 1,23 % av befolkningen hade hörselskador enligt de uppställda normerna. Beasleys resultat har bekräftats av en senare amerikansk undersökning, World's Fair Hearing Tests, där man med audiometer prövat omkring en halv miljon personer. Vid den för tal viktiga frekvensen 1760 fann man, att 1 % hade en hörselförsämring på bästa örat av minst 50 decibel och 1,8 % en försämring av minst 40 decibel. På grundval av de två undersökningarna har amerikanska experter (L. Watson och Th. Tolan) dragit slutsatsen, att omkring 1,5 % av befolkningen kan anses ha hörselskada av sådan omfattning, att sociala svårigheter uppstår, och att behov av hörapparater finns för ungefär samma antal. År 1947 genomfördes en undersökning av hörselskadornas utbredning i Storbritannien av brittiska regeringens officiella organ för sociala undersökningar, vilket ledes av en allsidigt sammansatt forskargrupp och har tränade intervjuare till sitt förfogande. Intervjuerna fördelades på 10 av årets månader och omfattade representativa stickprov på tillsammans nära 32 000 personer. Med ledning av de intervjuades svar skedde en indelning av de hörselskadade i kategorier av i stort sett samma slag som i Beasleys amerikanska undersökning. När gränsen drogs på samma sätt som i denna, och personer med svårigheter att uppfatta offentligt tal räknades med (motsvarande en genomsnittlig förlust av 47 decibel), uppgick antalet hörselskadade bland den vuxna befolkningen till 4,9 %. Räknade man med även en kategori, som uppgav sig ha hörselnedsättning men kunde uppfatta offentligt tal, steg procenttalet till 8,5. Procenten hörselskadade i den engelska undersökningen visade sig stiga starkt med åldern. När frekvensen för hela befolkningen var 4,9 %, utgjorde den för 20-åringarna ca 1 %, för 35-åringarna ca 2 % och för 65-åringarna ca 9 %. Procenttalet fördubblades i stort sett för varje 15-årsperiod. De engelska siffrorna var betydligt högre än de motsvarande amerikanska. I den engelska rapporten anges som möjliga orsaker till skillnaden, att intervjuarna i den amerikanska undersökningen inte varit lika väl tränade och att de haft att ta hänsyn inte blott till de hörselskadades utan även till deras anhörigas omdöme. Härtill kan emellertid också komma, att anspråken (nivån) på god hörsel varit större i England och att reella skillnader finns till följd av det engelska klimatet m. m. Av de hörselskadade enligt den engelska undersökningen, d. v. s. personer som haft svårt att uppfatta offentligt tal samt grupper med större svårigheter, har 57 % någon gång sökt läkarhjälp. Beräknat på hela den vuxna befolkningen uppgår antalet personer, som sökt hjälp till 2,8 %. Något mer än hälften av dessa, ca 1,5 % av den vuxna befolkningen, har konsulterat läkare sista gången så sent som under de tre sista åren före intervjun. Uppgifter om motsvarande förhållanden i Sverige har m a n sökt erhålla på en annan väg. Det har sålunda beräknats, att enbart i Stockholm ca 20

34 personer dagligen söker läkare för nedsatt hörsel. Härvid har medräknats besök såväl vid sjukhus som hos privatpraktiserande läkare men borträknats sökande, som ej bott i Stockholm, samt återbesök som haft direkt samband med tidigare besök. Under ett år blir antalet besök därigenom ca 7 000, vilket motsvarar ca 1 % av Stockholms befolkning. Om undersökningen liksom den engelska hade avsett, hur många som sökt läkare under de senaste tre åren, borde man ha fått ett tal på 2—3 %. Besöksfrekvensen är högre i en stad som Stockholm än i ett helt land med landsbygd inräknad, såsom i den engelska undersökningen; det är därför naturligt, att den svenska siffran blir högre. Hörselskadornas utbredning diskuteras närmare i bl. a. följande framställningar: 1945 års dövstumutrednings betänkande (SOU 1947:64), sid. 271—273. Skolöverstyrelsens framställning till Kungl. Maj :t den 7 april 1953 angående fostran och vård av hörselskadade elever i folkskolan (dupl.). Lennart Holmgren: En översikt av hörselundersökningar på 26 000 skolbarn i Stockholms stad, Svensk Läkartidning 1952: 19: 918, nr 14. Leslie Wilkins: The Prevalence of Deafened in England, Scotland and Wales, Paper read before the International Conference on Audiology in London 1949. Leland Watson—Thomas Tolan: Hearing Tests and Hearing Instruments, William and Wilkins Co, Baltimore 1949, sid. 183—198.

[

FEMTE KAPITLET.

Undersökning av hörseln. Utgångspunkten för ett program, som syftar till att i största möjliga utsträckning häva, lindra eller kompensera hörselskadan, måste givetvis vara en noggrann prövning av hörselorganets funktion. Detta är nödvändigt med hänsyn inte bara till den medicinska bedömningen utan även till valet av hörapparat, hörselträning m. m. Så länge hörselprovets ändamål främst var att fastställa förekomsten av en eventuell hörselnedsättning samt att i förekommande fall i grova drag angiva dess art och omfattning, kunde man nöjaktigt reda sig med de mera primitiva diagnostiska hjälpmedel, vilka stod till buds — undersökning med konversations- och viskstämma samt med stämgafflar. Redan tidigt ledde dock insikten om otillräckligheten hos dessa prov till en målmedveten strävan att förbättra och komplettera dem. Efter tillkomsten av den otologiska specialiteten i mitten av 1800-talet och det i samband därmed stegrade intresset för hörselproblemen ökades kraven på mera exakta mätningar. Otologiens snabba utveckling under de följande decennierna aktualiserade ytterligare dessa krav. Samtidigt framträdde på många andra områden ett behov av fastare hållpunkter för bedömningen av skilda akustiska förhållanden samt förbättrade tekniska hjälpmedel för möjliggörande av mätningar med högre känslighet och precision. En intensiv forskning i samarbete mellan intresserade forskare från olika områden och under utnyttjande av den elektro-akustiska teknikens väldiga landvinningar tog sin börj a n och har — kanske alldeles särskilt under de senaste årtiondena — lett till högst väsentliga framsteg. Under det nyss berörda forskningsverksamhet pågått, har det allt tydligare framstått såsom nödvändigt att lägga skilda synpunkter på själva hörandet ävensom att skapa mätmetoder för dessa olika synpunkter. Det praktiska arbetet med hörselproblemen och med hörselnedsättningarna har givetvis i hög grad bidragit att utkristallisera problemställningarna. Längre tillbaka var den främsta uppgiften att fastställa vissa tröskelvärden för hörseln. Med de ännu tillämpade proven med konversationsoch viskstämma sker detta genom att avståndet mellan den prövande och patienten varieras. För enklare och mindre betydelsefulla prov samt såsom komplement till andra undersökningar är metoden tillfredsställande. Ett antal felkällor gör den däremot mindre lämpad i fall, där en mera exakt bedömning fordras.

36 Med användning av stämgafflar har man möjlighet att pröva hörseln för en serie toner med känd frekvens, varigenom man får ett mått på örats hörselkänslighet. Med hjälp av särskild metodik kan man vidare med stämgafflar erhålla upplysningar om en hörselskada är att hänföra till ett ledningsfel eller ett nervfel. Ett avgjort framsteg inom hörselmätningstekniken innebar konstruktionen på 1920-talet av audiometern, med vars hjälp man objektivt k a n kontrollera hörseln vid varierande intensitet och tonhöjd såväl för luft- som för benledning. Audiometern består av en tongenerator, en förstärkare och en telefon eller högtalare respektive en oscillator för benledning. Tonstyrkan regleras genom ett motstånd. Förutsättningen för en exakt mätning med audiometern är att undersökningen företages i ett väl ljudisolerat r u m . Ett flertal olika audiometertyper är i bruk. Bland dem må särskilt nämnas en vid tekniska högskolan i Stockholm av professor Georg von Békésy konstruerad apparat, vilken är övriga typer avgjort överlägsen. Apparaten verkar automatiskt och registrerar om hörselnedsättningen beror på förändringar i den ljudledande eller i den nervösa apparaten. Den undersökningsmetodik, som bygger på audiometern, benämnes audiometri. Den innebär en grafisk framställning av hörselmätningen p å ett audiogram, där den normala hörseln vid alla frekvenser representeras av en rät horisontell linje, och hörselförlusten anges för de olika frekvenserna. Audiogrammet är högst värdefullt för diagnosen. Genom regelbundet företagna prövningar kan man få en registrering av eventuella förändringar i hörseln. Audiogrammet ger dock inga absolut säkra hållpunkter för bedömningen av den viktigaste delen av hörselfunktionen, nämligen förmågan att uppfatta det talade ordet. Personer med i stort sett samma audiogram, kan ha olika förmåga att uppfatta tal. Anledningen till detta senare förhållande beror på, att även andra egenskaper än hörselskärpan är bestämmande för uppfattningen av talspråket. Språkljuden är tonkomplex. En del av dem, vokalerna, är rena klanger, medan andra, de tonlösa ljuden, har bullerkaraktär. Undersökningar över språkljudens struktur visar, att grupper av övertoner, s. k. formanter, främst karakteriserar ljuden i fråga, oberoende av att deras grundton varierar efter skilda talares röstläge. Noggranna forskningar har kartlagt språkljudens formanter och deras styrka. För det svenska språket har en dylik spektralanalys under senare år utförts av civilingenjören, tekn. lic. Gunnar Fant. I vanligt tal är språkljudens styrka avpassad efter normal hörsel under hänsynstagande till rummets akustiska förhållanden, avstånd till åhöraren och samtidiga buller eller andra omgivande ljud. Dock gör sig såväl ifråga om de enskilda ljuden som i talet i dess helhet tämligen stora olikheter gällande, varvid vokalerna är starkare än konsonanterna. Grundläggande för uppfattningen av det talade ordet är förmågan att uppfatta de olika i språkljudet ingående formanterna samt att bedöma deras intensiteter. Därjämte fordras förmåga att uppskatta deras tidslängd. Spe-

37 ciellt gäller detta, då det är fråga om att uppfatta enstaka separata språkljud. Vid uppfattningen av en sammanhängande muntlig framställning på känt språk åter, gör sig ett antal faktorer gällande, vilka bidrar till att underlätta förståelsen och därmed mildra kravet på hörselförmågan. En del ord och meningar uppfattas ehuru knappt hörbara, medan andra måste ges en betydligt högre intensitet, om de skall kunna uppfattas korrekt. Det är allmänt känt och lätt att konstatera, att t. ex. ord, som man är nära förtrogen med och van att höra och att själv uttala, uppfattas lättare än obekanta eller ovanliga ord. Ett ord med flera stavelser ger vanligen bättre hållpunkter för identifieringen än ett enstavigt ord, liksom ord med starkt hörbara vokaler och konsonanter är lättare att känna igen än ord med svagt ljudande vokaler och hög-frekventa konsonanter, särskilt om det är dessa senare, som har den särskiljande funktionen. Ord som skiljer sig från varandra genom sina högfrekventa element, förväxlas därför lätt med varandra redan av det normala örat. Självfallet är uppfattningen av dylika ord starkt försvårad för den som lider av en hörselnedsättning för det högre tonområdet. Utöver nu berörda förhållanden bör nämnas verkan av den yttre situationen vid den språkliga förbindelsen samt sammanhanget och meningsfullheten i de språkliga uttrycken, vilket allt samverkar att ställa de riktiga associationerna i beredskap. Ordens plats i talräckan, upprepningar, betoning, den talandes mimik m. m. är andra faktorer, vilka underlättar förståelsen. Av vad nu anförts torde med tydlighet framgå behovet av att komplettera kontrollen av tonuppfattningen med prov, om hörseln för talat språk ligger över eller under en viss nivå. Som tidigare berörts är det direkta talprovet med konversations- och viskstämma föga tillfredsställande, önskvärt är att erhålla objektiva från prov till prov jämförbara värden, liksom möjlighet till mätbar variation av talets ljudstyrka. Detta är möjligt med hjälp av den s. k. talaudiomeiern. Man talar i en mikrofon eller överför tal via en grammofon. Ljudet går vidare till en hörtelefon eller högtalare via en förstärkare, där inställningen på volymratten kan avläsas som en relativ hörselnedsättning eller uttryckas procentuellt. Audiometern normeras empiriskt genom prov med ett antal lyssnare med normal hörsel. Den prövade har att söka identifiera de talade orden vid de olika intensiteterna. Det räcker inte att såsom vid prövningen med tonaudiometer angiva, att ljuden just uppfattas. Uppfattningen av talat språk, ord och meningar, prövas på följande sätt. F r å n ett särskilt apparatrum dirigeras talet — antingen direkt från en mikrofon eller via grammofonskivor — genom en hörtelefon till patienten, som sitter i ett intilliggande prövningsrum. Varje öra prövas för sig. Ljudstyrkan varieras genom audiometern. Allt efter som ljudstyrkan avtar, ökar svårigheterna att uppfatta och antalet misstag stiger. Antalet rätt uppfattade ord registreras. Ett annat sätt att finna taltröskeln är att under läsning av en enkel text pröva olika intensiteter, tills man finner den nivå, där patienten utan särskild ansträngning kan följa med det lästa.

38 Under senare år har man ägnat allt större intresse åt dessa problem, och gjort upp ett antal olika listor för prövning av ord, meningar m. m. Listorna, som i regel tagits upp på grammofonskivor, med orden i grupper, har standardiserats genom prov på ett antal personer med normalhörsel. Vid valet av språkmaterial har man sökt taga tillbörlig hänsyn till faktorer sådana som tillgänglighet för lyssnare av alla kategorier, så att förståelsen inte kräver speciella kunskaper eller intressen, att de olika orden är så nära som möjligt jämförbara i fråga om bekanthetsgrad och förståelighet, att i orden samtliga språkljud är representerade i förhållande till sin frekvens i språket etc. Genom att pröva med ett relativt stort material och med olika slags listor söker man eliminera verkan av gissning och momentan ouppmärksamhet. Liksom man vid prövningen med tonaudiometern grafiskt framställer resultatet i ett tonaudiogram, kan man vid prövningen med tal genom ett s. k. talaudiogram ge en överblick av personens talhörsel. Man går då igenom testmaterialet, orden (respektive meningarna) i vissa testlistor med successivt ökande intensitetsgrader och registrerar, hur stor procent av materialet som uppfattas rätt. För en normalt hörande person och under gynnsamma villkor för lyssnandet når man till 100 % av orden rätt uppfattade, under sämre villkor eller då orden förmedlas genom ett återgivningssystem, som inte släpper igenom alla de för talet viktiga frekvenserna, blir 70—80 % korrekt uppfattat material maximalvärdet. Härav framgår, att med ett dylikt återgivningssystem en del av orden aldrig uppfattas korrekt, inte ens vid högsta förstärkning. För en person med hörselnedsättning för de höga frekvenserna kommer alltid vissa ljud att falla bort, och uppfattbarheten för enstaka ord blir aldrig 100-procentig. Talaudiogrammet ger upplysning om h u r stor förstärkning, som kräves för att ge den hörselskadade möjlighet att tillfredsställande uppfatta språket. Den övre gränsen för hörseln, ovan vilken ljuden på grund av sin styrka orsakar obehag, kittling eller t. o. m. smärta, varierar för olika individer, beroende på dels medfödda egenskaper dels vana att lyssna till starka ljud. Det har experimentellt påvisats att toleranströskeln för lomhörda i regel är densamma som för normalt hörande. Fastställandet av toleranströskeln har intresse inte bara med hänsyn till bedömningen av måttet av den ljudförstärkande effekt, som maximalt bör ges en hörapparat för att den inte skall åsamka obehag, utan även med hänsyn till bedömningen av verkan av yrkesbuller. Toleransen för starka ljud prövas vid hög intensitet. Intensiteten ökas gradvis, tills lyssnaren anger att h a n har obehag. Nästan allt vårt dagliga hörande avser ljud, som med hänsyn till sin intensitet ligger väsentligt över hörtröskeln. Det är mera sällan fråga om att uppfatta en viss enstaka ton utan mera komplicerade ljudbildningar mot en bakgrund av och i konkurrens med många andra samtidiga ljudbildningar. Man brukar kalla förmågan att särskilja ljudbildningar diskrimineringsförmåga. För att kunna mäta diskrimineringsförmågan, vilken har den största be-

39 lydelse för individen i vårt moderna bullrande samhälle, fordras särskilda prov. Olika sådana finnes utarbetade. Under ett konstant bakgrundsbuller (trafik-, kontorsbuller etc.) ges ett antal ord vid skilda intensiteter till tydning. I avsnittet om hörselträning framhåller kommittén nödvändigheten av att den hörselskadade övar sig att lyssna till tal i närvaro av buller ävensom att åtskilja likljudande ord. Speciella prov liksom träningsserier för ord med högfrekventa och lågfrekventa ljud företages härför. Det har i det föregående framhållits, att den ur praktiska synpunkter bästa uppskattningen av hörselförlusten erhålles genom att förmågan att korrekt uppfatta tal under vanliga villkor prövas. Genom jämförelse med standardresultaten kan dessa prov sättas i relation till det normala örats prestationer. En mindre hörselförlust för tal utgör i regel inget svårare handicap men i och med att den når över 50 % förlust för det bästa örat blir den ett allvarligt hinder i det dagliga livet. Det kan gå bra att, trots hörselnedsättningen och därav följande bortfall av vissa ord, fatta meningen i vad som säges. Förutsättningen härför är dock, att man talar med relativt stor ljudstyrka och att inte ett samtidigt buller hindrar uppfattningsförmågan. Tal med låg ljudstyrka eller från längre avstånd ävensom i bullrande omgivning, kan icke uppfattas korrekt ens med den största ansträngning. Sammanfattningsvis må beträffande hörselundersökningen anföras. För mindre exakta bedömningar kan fortfarande proven med konversations- och viskstämma vara användbara, önskvärt är dock att särskilda listor med ord och meningar utarbetas för dessa prov, i vilka hänsyn tagits till de ingående ljudens hörbarhet m. m. För mera exakta mätningar krävs i första hand en tonaudiometer samt en talaudiometer eller helst ett instrument, som i sig förenar dessa båda apparaters funktioner. Med denna apparatur upptages tonaudiogram, uppfattbarhetsprov enligt standardiserade ordlistor, prov för fastställande av området för brukbar hörsel samt eventuell förekomst av s. k. recruitment jämte toleransprov. I det föregående nämnda prov utnyttjas för mera allmänna undersökningar av hörselnedsättningar. För mera speciella fall krävs särskilda prov och resurser. Kommittén vill här såsom exempel på dylika speciella fall nämn a allvarliga hörselnedsättningar hos minderåriga barn samt hörselförlust av psykogen art. Att fastställa naturen och omfattningen av hörselnedsättningen hos starkt hörselskadade småbarn är en synnerligen svår uppgift, som hittills många gånger varit omöjlig även för den erfarne otologen. Det är samtidigt en\oerhört viktig uppgift, då läkarens diagnos i regel blir avgörande för inte bara eventuell behandling utan även för barnets placering i särskola. Det är av stor vikt, att allt göres för att vinna en säkrare bedömning om det vid en svårare talhämning hos ett barn rör sig om en total eller partiell dövhet, en afatisk rubbning eller hörstumhet, en bristande intellektuell utveckling eller helt enkelt om en bristfällig språklig förebild. Detta problem förstoras av skilda förhållanden bl. a. svårigheten att nå kontakt med barnen, då de inte har något språk, samt svårigheten i vissa fall att väcka barnens upp-

40 märksamhet för de akustiska intryck, som ges vid hörselprövningen. Det förhåller sig nämligen vid många tillfällen så, att ett barn, trots relativt goda hörselrester, aldrig lärt sig förstå, att hörselintrycken har någon betydelse och därför inte heller ägat dem någon uppmärksamhet. Orsaken härtill kan vara att de uppfattade ljuden varit för svaga och lösryckta för att bilda underlag för en normal hörsel- och talutveckling, eller att hörselnedsättningen varit förenad med otillräcklig begåvning eller annan komplikation. Följden har blivit en invand attityd av ouppmärksamhet mot hörselintryck, en riktig »hörseldvala». Hörselbanan har legat obrukad under de år sinnesövningen normalt har sina mest gynnsamma betingelser. De vanliga rutinproven med talprov för konversations- och viskstämma är i dessa fall helt utan värde. Audiometerundersökning bör företagas, men ger långt ifrån alltid tillförlitliga resultat. Ett av skälen härtill är att barnet oroar sig i samband med undersökningen, i synnerhet om den utförs av sjukvårdspersonal i undersökningsrum av sedvanlig karaktär. Ju mindre barnet är, desto längre tid måste förberedelserna ta. Bäst är att barnet lägges in på sjukhus och får vänja sig vid miljön under några dagar före undersökningen. E n särskild svårighet är att hålla barnets uppmärksamhet vid liv under hela hörselprövningen. Detta underlättas avsevärt genom till audiometern kopplade anordningar, s. k. »Peep-show», ett tillvägagångssätt, som särskilt i England nått en hög grad av utveckling. I Sverige har denna appar a t u r ännu icke kommit till användning annat än undantagsvis. En annan metod, som synes ha avgjorda fördelar framför både den vanliga audiometrien och Peep-show-metoden är »lekaudiometrien», som för närvarande är under utarbetande vid Karolinska sjukhuset. I många fall kan det vara nödvändigt att taga till grövre ljudskillnader t. ex. starka ljud från olika instrument, ävensom att företaga vissa övningsserier. Det är ganska självfallet att undersökningar av detta slag kräver avsevärd tid. Proven bör utsträckas över flera dagar. Nödvändigt är att därvid äga tillgång till särskild sakkunskap, främst sådan pedagogiskt-psykologiskt orienterad person, som förstår att vinna kontakt med barnet och få dess förtroende, och som äger möjlighet att företaga bedömning av dess intellektuella nivå. E n direkt metod, som endast tillämpats sedan några år tillbaka, innebär betydligt förbättrade resultat framför allt för så små barn, att m a n inte k a n få deras direkta medverkan. Undersökningen tillgår så, att man utsätter barnet för ett ljud, omedelbart följt av en hudretning, varvid en på elektrisk väg mätbar ökad hudfuktighet uppstår. Efter det att kombinationen hörsel- och hudretning upprepats några gånger, k a n den senare uteslutas, varvid det visar sig, att reflexen erhålles enbart vid förnimmelse av ljud. Genom att upprepa samma förfaringssätt för toner av olika höjd och styrka, erhålles ett vanligt tonaudiogram. Till skillnad från i det föregående n ä m n d a audiogram, vid vars upptagande den undersöktes medvetna deltagande krävs, kallas den nu skildrade metoden objektiv audiometri. Denna

41 lämpar sig företrädesvis för barn under skolåldern ned till ett å två årsåldern eller eljest, där man vill gå utanför den undersöktes subjektiva u p p fattning av sin hörsel. Frånsett de mycket små barnen må här särskilt nämnas fall, där det kan sättas i fråga om hörselnedsättningen är av psgkogen eller funktionell natur, d. v. s. betingad av psykiska eller psykoneurala orsaker. I dessa fall uppträder en mer eller mindre allvarlig oförmåga att höra trots friska hörselorgan. Den vanligaste typen av denna form av dövhet är den hysteriska, där hörselförlusten uppkommit såsom resultat av en konversion av svåra emotionella konflikter — vanligen omedvetna för den drabbade individen. Behandlingen av dessa fall kräver speciell sakkunskap och bl. a. medverkan av psykiater, diagnosen är mycket svår. Det har till och med ifrågasatts, om det överhuvud finnes något prov, som definitivt avgör, att ett fall hör till berörda kategori. Det finns dock speciella symtom, som ger antydan härom, och som rätt sammanställda ger en tillförlitlig ledning. För att finna dessa tecken eller symtom bör vissa prov företagas. Kommittén finner icke här anledning närmare beröra dessa prov, vilka samtliga k a n företagas på en central institution, om denna erhåller de personella och materiella resurser kommittén i annat sammanhang föreslår. För sådana mera exakta hörselundersökningar, vilka för olika ändamål blir nödvändiga vid en central institution för dövhetens bekämpande, bör givetvis möjligheter finnas för alla slag av nu nämnda prov. Den utrustning som krävs är framför allt tonaudiometrar, dels av ordinär dels av Békésy typ, talaudiometer samt ljudisolerade rum. Vidare fordras för svenska språket utarbetade listor med ord och meningar. Inom landet pågår sedan några år tillbaka en verksamhet, syftande till att frambringa för svenska förhållanden avpassad apparatur och prov. På samma sätt som i England och U. S. A. bedrivs detta arbete i intimt samarbete rned en industriell forskning, som verkställer kvalitetsundersökningar för telefonapparater och andra elektro-akustiska återgivningsorgan, såsom anropsanläggningar, militärförbindelseapparatur m. m., där kravet på god effektivitet i överförandet fordrar omsorgsfullt utförda mätningar. En talaudiometer, som väl tillgodoser de fordringar, som med ledning av här tidigare berörda synpunkter kan uppställas, har konstruerats av tekn. lic. G. Fant. I viss utsträckning har även språkliga prov utarbetats. På denna punkt återstår dock mycket att göra. Initiativet härtill bör tagas av den centrala instiutionen i kampen mot dövheten och erforderliga språkliga prov bör utarbetas i samråd med språkpsykologisk och fonetisk expertis under utnyttjande av utomlands vunna erfarenheter. Hänsyn bör därvid även tagas till behovet av speciellt språkligt övningsmaterial för hörselträning. Som närmare framhålles vid behandlingen av detta sistnämnda ämne bör upptagningar på grammofon eller band av skilda ljudbildningar finnas tillgängliga för såväl prövnings- som övningsändamål, t. ex. tal under olika slag av buller etc. Redan tidigare har framhållits att man vid hörselundersökningar i hög grad är beroende av undersökningsrummets akustiska förhållanden. Om

42 en prövning skall kunna bliva exakt, är det nödvändigt att den företages i tillfredsställande ljudisolerade rum. För varje arbetsenhet bör minst ett dylikt r u m finnas vid institutionen. Innanför prövningsrummet bör vidare finnas ett mindre kontrollrum för undersökningsledaren.

43 SJÄTTE KAPITLET.

Förebyggande åtgärder. Medicinsk och kirurgisk behandling. I tidigare kapitel om hörselskadornas utbredning har anförts, hurusom de långt avancerade, invalidiserande tillstånden vanligen är en följd av en rad skadliga moment. På samma sätt som det första hålet i en frisk tandgård kanske är inledningen till en lång process, som slutar med helprotes, så kan också den första försummade öroninflammationen vara början till ett mångårigt sjukdomstillstånd, som slutar med dövhet. Det är därför av högsta angelägenhetsgrad, att åtgärder vidtages för att öronsjukdomar skall komma till behandling så tidigt som möjligt. Då det vanligen är under barnaåren, som de första sjukdomssymtomen uppträder, kommer två indirekta åtgärder i första rummet, upplysning och kontrollundersökningar. Upplysning och utbildning. En upplysande verksamhet måste inriktas på såväl föräldrar och andra målsmän, som har hand om barnen under själva sjukdomstiden, som också på lärar- och annan pedagogisk personal, som kan kontrollera barnen sedan det första sjukdomstillståndet hävts. Lättillgängliga artiklar i veckopress och populärvetenskapliga böcker fyller här en stor mission. Kommittéledamoten L. Holmgren har här under de sista åren publicerat några uppsatser, som nått stor spridning, ex. »Va?» i Ica-kuriren och ett kapitel i boken »Vi och vår hälsa», varjämte under hösten 1953 en serie radioföredrag framförts av samme författare. För att ge lärarpersonalen vid våra skolor ökad kännedom om hörselskadornas uppkomst och bekämpande vill kommittén rekommendera utökning av detta läroobjekt vid seminarier och lärarhögskolor. Enär det är lärarna och icke skolornas sjukvårdspersonal, som har omedelbar och daglig kontakt med barnen, bör en ökad insikt hos lärarpersonalen om hörselskadornas uppkomst medföra avsevärt bättre kontroll av barnens hörsel i samband med och efter förkylningssjukdomar. Kommittén vill här förorda en mera allmän tillämpning av det system, som praktiserats i Stockholm sedan mer än 30 år tillbaka. Vid de årliga fortsättningskurserna i hälsovård för folkskollärare ingår sedan några år en föreläsning om »Hörselskador hos skolbarn». Vid de stora, centrala sköterskeskolorna ingår en serie föreläsningar om i—533000

44 öron-, näs- och halssjukdomar i den ordinarie utbildningen. Vid fortsättningskurser för distriktssköterskor jämte annan fortsatt utbildning ingår föreläsningar om »Hörselskadornas uppkomst och åtgärder mot desamma». Till frågan om utbildning i övrigt återkommer kommittén i elfte kapitlet: Utbildningsfrågor för den hörselvårdande verksamheten. Kontrollundersökningar. Både för vuxna och än mer för barn gäller, att en hörselskadande process, som utvecklas relativt långsamt, vanligen inte observeras, förrän den fortskridit rätt långt, så att den medför risker för bestående men. Vid noggranna undersökningar har också kunnat påvisas en förekomst av hörselskadande sjukdomar under skolåldern i så hög omfattning som inemot 3 % (jämför fjärde kap.). Vid dubbelsidiga åkommor har ofta föräldrar eller lärare lagt märke till hörselsvårigheterna men av olika anledningar icke underrättat skolans sjukvårdspersonal. En ensidig åkomma har däremot k u n n a t medföra höggradig eller till och med total dövhet utan att observeras. En förklaring till den påfallande benägenheten att undervärdera symtomen ligger i, att man misstolkar dem och i stället uppfattar dem som tecken på trötthet, överansträngning, bristande koncentration, slöhet eller till och med efterblivenhet. Även hos vuxna finner man förvånande ofta bristande reaktion inför en tilltagande hörselnedsättning, så länge den är ensidig. I motsats till vad som gäller för barn, angriper samma hörselskada hos vuxna först det ena och sedan det andra örat. Vid det första besöket hos läkare konstateras därför, att hörseln på det sämre örat sjunkit ned mot svår hörselnedsättning, på gränsen till dövhet, och att hörseln även på det andra örat avtagit så mycket, att svårigheter börjar göra sig gällande vid vanliga rumsavstånd. Med kännedom om vad i det föregående framhållits kan man icke vänta sig, att även en sådan väl genomförd upplysningsverksamhet, som anförts i det föregående, skall bära frukt förrän efter åratal, kanske decennier. Särskilt när det gäller barn, blir det därför en tvingande nödvändighet, att åtminstone under skolåren genomföra regelbundna kontrollundersökningar, i syfte att upptäcka fortskridande hörselskador i tid och härigenom förebygga ovan antydda feltolkningar av de avancerade symtomen. De kontrollerande åtgärder, som sedan gammalt varit i bruk och som ansetts borga för, att även smärre avvikelser från den normala hörseln skulle upptäckas, har varit undersökning genom den vanliga viskningsmetoden. Enligt gällande bestämmelser skall t. ex. i Stockholms folkskolor varje barn undersökas av klassläraren i början på varje termin eller eljest vid misstanke, att hörseln inte är normal. Det har emellertid visat sig, att denna kontrollåtgärd icke är tillräckligt effektiv, i det att endast ungefär en halv procent av barnen avslöjas såsom hörselskadade. En undersökning, som för ett par år sedan på enahanda sätt genomfördes av lärarpersonalen i Norrbottens län, visade samma resultat. Nära 33 000 barn undersöktes. Antalet påvisade hörselskador höll sig i medeltal omkring en halv procent. En

45 sådan kontrollåtgärd, där varje klasslärare får genomföra hörselprövningen, är sålunda inte tillfredsställande. Men även för undersökare, som är väl förtrogna med viskningsprovet, erbjuder det stora svårigheter att med säkerhet någorlunda snabbt påvisa lätta hörselsvårigheter hos barn. Vid jämförande undersökningar, som nyligen utförts i Stockholm, har det visat sig, att exempelvis skolsköterskor genom vanlig viskningsrutin icke lyckats få fram mer än ungefär hälften av de barn, som har en långsamt fortgående försämring av hörseln. I femte kapitlet omtalas den noggranna uppmätningen av hörseln medelst audiogram. För en van undersökare tar ett sådant audiogram för båda öronen en tid av ungefär fem—tio minuter, den högre siffran i allmänhet för barn i småskoleåldern. Den lämpar sig därför icke för snabba massundersökningar. Även en van undersökare hinner icke med mer än ungefär en och en halv klass per arbetsdag. Sedan vårterminen 1950 har emellertid vid Stockholms folkskolor tillämpats en annan undersökningsmetod, som visat sig fungera både snabbt och säkert. Det är med denna metod som den inledningsvis nämnda förekomsten av hörselskador hos barn intill 3 % kunnat påvisas. Metoden har, i analogi med uttrycket skärmbildsröntgen, i amerikansk litteratur fått namnet screening och apparaten screening-audiometer. Screening kan närmast översättas med skärma av eller sila ifrån och tillgår i korthet på följande sätt. Man mäter för varje oktav på den vanliga tonskalan om hörseln sjunkit under en viss nivå. Man fastställer alltså inte hörseln exakt, vilket är den procedur, som vid ett vanligt audiogram tar den längsta tiden, utan nöjer sig med att konstatera, att den så att säga icke är nedsatt. Det blir ungefär som att rita av ett föremål, inte genom att minutiöst följa varje liten detalj i ytan, utan genom att göra en mjukt avrundad konturlinje, som ändå väl anger föremålets form. Denna snabbundersökningsmetod av hörseln har vid upprepade kontroller visat sig vara fullt tillfredsställande, så att icke några hörselskador passerar igenom utan att upptäckas. En vanlig klass på 30—35 barn medhinnes i allmänhet inom loppet av en lektionstimma på 45 minuter. Vid undersökning av en enstaka klass kan provet genomföras av en person med assistans av läraren. För att genomföra kontiuerliga prov klass efter klass under någon längre tid fordras två personer, som alternativt utför själva mätningen eller assisterar vid densamma. En mycket stor fördel med metoden är vidare, att den icke erfordrar någon särskild ljudisolerad lokal utan kan genomföras i en någorlunda tyst belägen skolsal, bibliotek e. d. Vad slutligen kostnaderna beträffar, har de för en undersökning av 30 000 barn, såväl för personal som apparatanskaffning inklusive reparationer, uppgått till 75 öre per undersökt barn. De första undersökningarna med den nya snabbmetoden påbörjades som ovan anförts vid Stockholms folkskolor vårterminen 1950. Efter hand som dess fördelar blev kända bland öronläkare och skolvårdande myndigheter, har liknande undersökningar igångsatts jämväl på andra håll. Den är sålunda införd som rutinundersökning i Göteborg, Malmö och flera resi-

46 densstäder och sedan januari 1953 pågår en undersökning av samtliga barn i första klassen inom Östergötlands och Uppsala län. Såsom i annat sammanhang anförts, k a n frekvensen av personer med åtminstone måttliga hörselsvårigheter här i landet sättas till ungefär 2 %. Av dessa är inemot hälften av sådan karaktär, att det kan anses i högsta grad sannolikt, att de är följden av åkommor, som förvärvats under barnaåren och sedan successivt fortskridit. Det finnes därför starka skäl att antaga, att en vartannat år under skolåldern genomförd noggrann hörselundersökning kommer att reducera antalet vuxna med hörselskador till inemot hälften. En liknande uppfattning h a r nyligen framförts av den internationellt kände hörselspecialisten i Finland, professor Urpo Siirala i Åbo. Kommittén anser sig därför vilja föreslå, att statsbidrag utgår med hälften av omkostnaderna för dylika undersökningar i de landsting, som genomför en vartannat år återkommande rutinmässig hörselundersökning för all skolungdom inom länet. Beträffande kostnaderna för en sådan undersökning k a n hänvisas till de beräkningar, som gjorts inom Östergötlands läns landsting. Regelbundna kontrollundersökningar bör även företagas på personer, som arbetar i bullrande yrken i syfte att förebygga långsamt fortskridande hörselskador av typen yrkesdövhet. Behandling av sjukdomstillstånd, som medför hörselskador. öronsjukdomar med sekundära hörselförändringar. Vid behandlingen av den vanliga enkla öronsjukdomen, öronflytningen, varbildningen i örat — följer man principiellt två linjer. Den första avser de fall, som på ett tidigt stadium kommer under medicinsk behandling, där det gäller att snarast häva infektionen. Denna är från början begränsad till de ytliga delarna, den slemhinneklädda ytan i mellanörat och dess ljudledande delar. Härvid spelar en rätt och framför allt vid rätt tidpunkt insatt behandling med kemiska preparat, sulfa och antibiotica (penicillin), en mycket stor roll. Vid de fall däremot, där sådan behandling icke förmår häva infektionen, eller där den sjuke först efter veckors eller månaders öronsjukdom kommer under sakkunnig vård, har processen redan i fjärde— femte veckan börjat tränga ned under ytan och angriper själva benvävnaden. Här måste kirurgisk behandling tillgripas, framför allt för att avlägsna de skadade benpartierna, vilket sker genom den förr vanliga men nu ganska sällsynta trepaneringen bakom örat. Efter operationen sker sedan utläkningen vanligen genom kroppens egen regenererationsförmåga. Det förstörda benet växer dock icke ut igen. Kan ingreppet företagas vid gynnsam tidpunkt, vanligen inte senare än i fjärde—femte veckan, har ännu endast det särskilt känsliga bensystemet bakom örat blivit angripet. Någon försämring av hörseln efter en sådan operation behöver man därför inte räkna med. Har varbildningen däremot pågått några månader eller i åratal, kan man befara, att hela mellanörat med dess ljudledande delar fullständigt har smält ned. En operation kan här icke återställa den förlorade hörseln. Den före-

47 tages vanligen för att förhindra, att infektionen sprider sig än vidare, ibland med livshotande komplikationer som följd. En icke ovanlig misstolkning av den verkliga situationen k a n här förtjäna att anföras. Personer, som genomgått en sådan operation efter en längre tids öronflytning, anser ofta, att dövhetstillståndet uppträtt i samband med eller på grund av operationen. Detta är fel, ehuru ganska förklarligt, öronflytningen som föregick operationen, var icke förenad med smärta eller temperatur och efterlämnade därför icke något minnesintryck av betydelse. Omständigheterna kring operationen, sjukhusvistelsen, efterförloppet, omläggningar o. s. v. är däremot en upplevelse av helt andra mått, som kvarstår såsom det väsentliga i patientens minne. Man får därför inte förvåna sig över, att den för livet kvarstående hörselförsämringen tillskrives ingreppet och icke det ingreppet föregående sjukdomstillståndet. Det är icke bara ingreppen på grund av långvariga varbildningar i öronen, som blivit en sällsynthet. Även själva sjukdomstillståndet, öronflytningen, har icke tillnärmelsevis samma frekvens som för femton—tjugo år sedan. Orsaken härtill kan sökas antingen i mindre vimlens hos bakterierna eller i ökad resistens hos individerna. Vid dessa lindriga och framför allt kortvariga infektionstillstånd i örat finns naturligtvis en viss hörselrubbning med delsymtom i sjukdomsbilden. Den är emellertid för individen av underordnad betydelse, och efter en glatt utläkning blir hörseln också helt återställd, utan att individen ens tänkte på att den varit i riskzonen. Om man vid en analys av de hörselskador, som uppstår i samband med öronsjukdomar, följer en linje från de allvarligare sjukdomstillstånden och fram emot allt lättare infektioner, kommer man slutligen fram till en typ, där de primära öronbesvären kommer helt i bakgrunden. Feber, värk och öronflytning saknas, och i stället för en varbildning har vi bilden av ett katarrtillstånd. I många fall h a r kanske inte ens bakterierna nått fram till mellanörat, som ligger i utkanten av eller omedelbart intill infektionsområdet. Vid många sådana lindriga katarrtillstånd i själva örat eller dess närhet, blir det till slut endast hörselförsämringen, som fäster patientens uppmärksamhet på, att något håller på att hända med hans öra. Hörselskadan är därför icke längre en sekundär fas i utvecklingen utan det enda och det primära symtomet. Genuina hörselsjukdomar. Me llanöreka tarr. Riskerna med mellanörekatarren ligger i den slembildning, som uppstår i mellanörat, och som — om den icke avlägsnas i tid — kan leda till sammanväxningar och ärrbildningar. Om icke behandling inledes i rätt tid, övergår processen småningom till vad som kallas kronisk torr mellanörekatarr. Slutstadiet i det försummade örat är en utbredd ärrbildning, som delvis eller helt upphäver trumhinnans och mellanörats rörlighet med höggradigt nedsatt hörsel såsom följd. Åtgärderna avser dels att häva det prim ä r a katarrtillståndet i örat och dess omgivning, dels att avlägsna slem-

48 bildningen i mellanörat. Emedan uppkomsten vanligen står i samband med snuvtillstånd, riktar sig behandlingen mot näs- svalgregionen, där de flesta snuvor också har sitt ursprung. Har näs- svalgkörteln blivit avsevärt förstorad genom upprepade infektioner och småningom fört med sig öron- och hörselbesvär, bör den tagas bort genom den lika enkla som ofarliga »skrapningen bakom näsan». Allmänna åtgärder för att stärka individens motståndskraft mot infektionssjukdomar bör ej underlåtas. Har det gått till slembildning i örat och nyss nämnda åtgärder icke medför resultat, blir det nödvändigt att genom så kallat trumhinnesnitt försöka tömma ut vätskan ur trumhålan. Även detta är en enkel rutinsak, i varje fall för öronspecia1listen. Det viktigaste i hela sammanhanget är att ingripa i tid! Frekvensen av den katarrala hörselsjukdomen och åtgärderna däremot belyses väl av följande siffror. I städerna Stockholm och Göteborg, där på grund av kustklimatet förkylningssjukdomarna är vanliga särskilt under den kalla årstiden och där samtidigt riskerna för öronskadande sjukdomar sedan decennier varit föremål för stort intresse från de sjukvårdande myndigheternas sida, h a r ej mindre än 10—20 % av barnen genomgått ovan nämnda körteloperation redan före skolåldern, och intill 40—45 % vid avgången från folkskolans åttonde klass. Genuin otoscleros och dess behandling. Den form av otosclerossjukdom, som med stor framgång kan behandlas, har som väsentligt symtom hörselnedsättning av ledningstyp på grund av en mer eller mindre uttalad sammanväxning av hörselbenet stigbygeln med omgivande ben. Vid denna typ kan mycket god hörselförbättring erhållas, så att individen får praktiskt taget fullt användbar hörsel i upp till 80— 90 % av fallen. Detta sker genom en s. k. »fönsteroperation». Operationen innebär, att man anlägger en benfistel nära intill den fastvuxna stigbygeln, och genom detta nya »fönster» kan ljudvågorna fortplantas från mellanörat till innerörat. Svårigheterna består icke i att anlägga fisteln, utan i att utforma den på så sätt att den icke snart sluter sig igen. Vid varje skada på ett ben, ex. vid en spricka i samband med ett benbrott eller där man på kirurgisk väg tagit bort en bit av benet, strävar organismen att genom bennybildning fylla ut skadan. Sedan 1900-talets början har öronkirurgiens främsta forskare nedlagt oändlig möda att finna en teknisk lösning på problemet att hålla det nyanlagda fönstret öppet, så att det icke ånyo fylles av för ljudet ogenomtränglig benvävnad. Den man, som främst har äran av att försöken till sist krönts med framgång, har varit professor Gunnar Holmgren. Genom vidare utveckling av hans operationsmetod, som amerikanen Julius Lempert genomfört sedan 1948, har problemet att erhålla varaktig förbättring efter otosclerosoperationen nått så långt, som nyss anförda siffror anger. Denna ständigt förfinade operationsteknik, innebärande såväl bättre primära operationsresultat som varaktig förbättring i ett ständigt större procenttal, har som främste målsman här i landet professor Torsten Skoog vid Karolinska sjukhuset. Från hans senaste resultat må följande

49 siffror anföras. Efter ett—två års observationstid visar 82 % av de patienter, där hörselnedsättnnigen före operationen uteslutande berodde på förändringar i mellanörats ledningsförmåga, en sådan förbättring, att deras hörsel var »fullt tillfredsställande». Av dessa patienter i sin tur hade av materialet att döma (observationstid fem—sex år) 75 % utsikter att få sin hörselförbättring bestående. Ovan anförda siffror får icke betraktas såsom en definitiv värdering av hur långt en lyckad otosclerosoperation kan förbättra hörseln. Den endast anger hur långt vetenskapen hunnit just nu. Mot bakgrunden av att siffran 82 % för endast tio år sedan motsvarades av några få procent, framstår värdet av fortsatt och om möjligt intensifierad forskning på detta speciella område såsom odiskutabelt.

50 SJUNDE KAPITLET.

Tekniska hjälpmedel för hörselskadade. Redan i ett arbete från 1673 beskrives en s. k. »Ellipsis Otica», ett elliptiskt rör av ansenliga dimensioner, som användes i ljudförstärkande syfte. I börj a n av 1800-talet var hörlurar av horn, ofta elegant arbetade, mycket populära. Så småningom konstruerades allt flera olika typer, varierande till material och storlek och på skilda sätt konstrikt böjda. Redan vid denna tid framträdde hos den döve önskemålet att få ett hjälpmedel, som observeras så litet som möjligt. Man skapade därför hörlurar, som var camouflerade på olika sätt, t. ex. inbyggda i en solfjäder, avsedda att i form av en blomma fästas i håret, sammanbyggda med hårspännen, inmonterade i en spatserkäpp eller i en öronlappsfåtölj. De olika typerna av hörlurar har icke bara kuriositetsintresse. De visar också, att behovet av ljudförstärkande hjälpmedel varit stort, och att man kunnat draga nytta av dem. ö n s k a n att dölja hjälpmedlet och därmed defekten återfinner vi hos våra dagars hörselskadade, som stundom är obenägna att begagna hörapparat och att därmed öppet demonstrera sin hörselnedsättning. Utvecklingen från de första enkla hörlurarna till våra dagars ljudförstärkande apparater av olika slag utgör ett exempel på den akustiska fysikens och radioteknikens oerhörda landvinningar. Det är särskilt de senaste decenniernas forskning inom ljudförstärkningstekniken, som givit oss dessa effektiva medel i kampen mot dövheten, främst bland dem dagens eleganta portabla elektriska hörapparat. Fortsatta vetenskapliga och tekniska framsteg torde komma att ytterligare öka apparaternas effektivitet och även göra dem billigare i framställning och därmed lättare åtkomliga för den stora allmänheten. Den portabla hörapparaten behandlas i det följande utförligt. Uppmärksamhet ägnas därvid även den bedömningsprocedur, som erfordras för ett riktigt apparatval. Därjämte lämnas i korthet en redogörelse för en rad andra värdefulla tekniska hjälpmedel i kampen mot hörselnedsättningarna. De portabla hörapparaterna kan indelas i följande tre principiellt skilda grupper, nämligen 1. mekaniska apparater, till vilka räknas hörlurar, hörslangar, papprör och audiofoner; 2. elektriska kolkornsapparater; samt 3. rörförstärkta apparater. För förklaring av ljudförstärkningsprincipen vid användningen av fler-

51 talet mekaniska apparater må hänvisas till det allmänt kända faktum, att man vid svårighet att uppfatta ljud gärna kupar handen bakom örat. Verkan härav är, att en större mängd ljud uppsamlas. Förstärkningsgraden blir icke oväsentlig. I förbigående må nämnas en annan icke ovanlig följd av gesten, den att den talande oreflekterat ökar sin röststyrka och därmed underlättar uppfattningen för den hörselskadade. Hörlurens uppgift är att tjänstgöra som ett stort ytteröra, uppfånga ljudvågorna och genom den avsmalnande delen koncentrera dem till hörselgången. Den förstärkningseffekt, som utvinnes, beror på resonansegenskaperna och riktningsverkan hos ljudkanalen. En annan äldre typ av ljudförstärkare, den s. k. audiofonen, av vilken olika modeller en tid var i bruk, avser att förbättra benledningen. Audiofonen består av en metallplatta, som hålles med ena sidan mot tänderna. Plattans vibrationer överförs genom tänderna till huvudskålens ben och därmed till innerörat. I övrigt är flertalet mekaniska apparater till sin verkan i huvudsak av samma slag, och skillnaden mellan dem ligger främst i storlek, utförande och pris. Känner man principen för de mekaniska hörapparaterna, inser man omedelbart, att sådana apparater är värdelösa, om de görs alltför små. Så är fallet med öronspiraler och konstgjorda trumhinnor, som genom en hänsynslös reklam lockat många godtrogna köpare. En mekanisk apparat kan i vissa fall fortfarande anses vara ett gott hjälpmedel för en hörselskadad. Förstärkningen sker utan biljud och utan förvrängning av ljuden, vilka återges klart och tydligt. En lur är billig i inköp, lättskött och oöm. Särskilt för äldre personer, som besväras av tilltagande åldersdövhet, kan de t. o. m. ge bättre resultat än en elektrisk hörapparat. Hörlurar kan numera erhållas i eleganta, lätta och föga skrymmande utföranden i plåt eller celluloid. I den elektriska kolkornsapparaten erhålles den för ljudförstärkningen erforderliga energin från en elektrisk strömkälla, medan ljudupptagning och återgivning sker som i en vanlig telefon. Apparaten består sålunda av ett batteri, en kolkornsmikrofon samt en hörtelefon. Hörtelefonen är numera av miniatyr utförande och är antingen försedd med en öronpropp att sticka in i hörselgången eller avsedd att sättas direkt mot benet bakom örat såsom benledningstelefon. Apparaten ger en tillfredsställande kvantitativ förstärkning. Denna berör främst det för talet viktigaste frekvensbandet. Men ljudkvaliteten blir inte den bästa. Återgivningen påverkas nämligen av samtidigt bildade störande brus, rassel och knastringar. Trots detta har apparaten varit till god hjälp för många hörselskadade. Den var fram till omkring 1935 den enda hörapparaten av elektrisk typ. Numera torde den mera sällan förekomma i vårt land. Den rörförstärkta apparaten är i stort sett uppbyggd av samma slags delar som den elektriska kolkornsapparaten. Den består av en mikrofon, som uppfångar ljudvågen och omvandlar den till en elektrisk signal, en förstärkare med två eller tre subminiatyrrör, vilka ökar styrkegraden av de signaler mikrofonen avger, en hörtelefon, i vilken den elektriska energin

52 åter blir ljud, samt batterier för förstärkarens drift. Batterierna k a n vara lösa eller tillsammans med mikrofon och förstärkare inbyggda i ett hölje av plast eller metall. De flesta moderna apparater har inbyggda batterier. Från apparaten, som lämpligen placeras i en ficka, leder en tunn kabel till den lilla hörtelefonen. Denna kan liksom vid kolkornsapparaten vara avsedd för luftledning eller för benledning. Av de båda typerna är i regel anordningen för luftledning att föredraga, då den även har benledningseffekt. Användningen av benledningsapparaterna har därför blivit alltmera begränsad. Mikrofonen är i regel av kristalltyp och hörtelefonen av elektromagnetisk typ. Förstärkningen sker icke likformigt över hela tonområdet u t a n efter en kurva avpassad efter behovet för de flesta hörselnedsättningarna. I stort sett ökar förstärkningen för högre toner. Genom omställning av en på de flesta apparater befintlig tonkontroll kan ytterligare anpassning ske efter individuella behov. Hos en del apparattyper tillgodoses denna anpassning genom utbyte av hörtelefoner med varierande återgivning av förstärkningen. Jämte tonkontrollen finns på apparatens hölje ett regleringsorgan för volymkontroll, med vilket olika styrkenivåer efter behov kan ställas in. En del apparater ä r försedda med automatisk volymbegränsning AVC (automatic volume compression). Denna medför, att örat skyddas mot starka och irriterande ljud. Inställningen av begränsningen kan ske för olika styrkegrader. öronproppen skall tryckas fast på hörtelefonen, innan den sticks in i hörselgången. Det är viktigt, att proppen passar fullständigt till såväl hörselgången som öronmusslans vindlingar. Ett trångt sittande öronstycke åstadkommer obehag och smärta, ett alltför löst åter medför förluster i ljudstyrka och andra olägenheter. I handeln finns för olika öron avpassade standardproppar. Individuellt efter avtryck tillverkade proppar är dock att föredraga. Flertalet hörapparater är byggda för en hörtelefon, men det är relativt lätt att komplettera med ytterligare en. I regel ger försök med förstärkning för båda öronen icke tillfredsställande resultat, beroende på svårighet att anpassa förstärkningen efter båda öronen. Experiment och praktisk erfarenhet har dock gett belägg för att personer med på båda öronen likartade skador med fördel kan ha två hörtelefoner. Enstaka personer bär till och med två kompletta hörapparater, en för varje öra. Batterierna lämnar den energi, som förstärkaren kräver. 1 regel används två batterier, glödströmsbatteri för 1,5 volt och anodbatteri för 22,5 volt. Bränntiden utgör för glödströmsbatteriet i genomsnitt omkring 12—15 timmar och för anodbatteriet omkring 200 timmar. Som tidigare antytts, bör utvecklingen på hörapparatområdet icke betraktas som avslutad. Det arbetas alltjämt intensivt på att utveckla hörapparaten i skilda avseenden. Man syftar främst till att förbättra dess akustiska egenskaper och dess anpassning för varierande hörselnedsättningar, men också till att öka bränntiden hos batterierna och därmed nedbringa

53 driftskostnaderna samt att ytterligare minska storlek och vikt hos apparat och batterier. En del tekniska nyheter, som relativt snart torde slå igenom också på vårt lands hörapparatmarknad, må antydas. Sedan några år tillbaka har i U.S.A. gjorts försök att ersätta förstärkarröret i hörapparaten med en s. k. transistor. Transistorn, som består av ett mycket litet stycke av metallen germanium, knappt ett par millimeter i fyrkant, är ett förstärkningselement, som redan ersatt elektronrören inom skilda områden av förstärkningstekniken, och som väntas komma att öppna nya och hittills icke anade framtidsmöjligheter inom ett flertal användningsområden. Bland fördelarna med transistorn må nämnas, att den är mindre utrymmeskrävande än rören, varför apparaten kan göras mindre. Den främsta vinsten med transistorn är emellertid, att den endast fordrar ett batteri med mycket låg strömförbrukning. Driftskostnaderna blir därför avsevärt mycket lägre än i den rörförstärkta apparaten. Ett flertal hörapparatfabrikat har redan försetts med transistorer. Priserna på dessa apparater är dock ännu relativt höga. Tillgången på goda transistorer torde för närvarande vara begränsad. Problemet om massproduktion av den viktiga artikeln anses dock snart kunna lösas. Det är ändå för tidigt att bedöma den verkan med hänsyn till utvecklingen på apparatpriset, som kan komma att inträda. Ett par andra nyheter hänför sig till batterierna. Dels prövas för närvarande en ackumulator såsom ersättning för glödströmsbatteriet, i syfte att minska kostnaderna för strömförbrukrtingen. Ackumulatorn k a n laddas u p p från belysningsnätet i en liten enkel och prisbillig apparat. Dels finns i h a n deln redan en s. k. aktivator, genom vilken livslängden hos de båda batteriernas ökas avsevärt. Aktivatorn, som på svenska fått beteckningen batteriförnyare, är en apparat, i vilken hörapparatbatterierna, såväl A- som Bbatteri, kan insättas. Den anslutes till belysningsnätet (växelström) med en vanlig väggkontakt, varvid en »uppladdning» av batterierna sker, en process, varigenom den i det begagnade batteriet kemiskt bundna energin bättre tillgodogöres. Även beträffande mikrofonen hos den nuvarande hörapparaten väntas den tekniska utvecklingen medföra förbättringar. Kommittén har i det föregående uteslutande uppehållit sig vid frågan om individuella och portabla hörapparater. Dylika apparater är nämligen de vanligaste och mest kända. Kommittén övergår nu till en redogörelse för några andra typer av tekniska hjälpmedel för hörselskadade, vilka också förtjänar beaktande. I första hand bör då nämnas individuellt byggda apparater i stationärt utförande avsedda att hjälpa den hörselskadade t. ex. på hans arbetsplats. I många fall kan därvid belysningsnätet tjäna som strömkälla. En dylik apparat blir dyrare än den standardiserade portabla apparaten, som tillverkas i stora serier. Å andra sidan kan den göras effektivare och därmed bliva till större hjälp. Det större formatet medger även, att den kan göras mera stabil och hållbar. Principen är densamma som vid

54 den rörförstärkta hörapparaten, d. v. s. apparaten består av en mikrofon, en förstärkningsanordning och en telefon. Kontrollorganen bör i detta fall medge en noggrannare avvägning av såväl kvantitet som framför allt kvalitet hos ljuden. Detta är nödvändigt, då lyssnaren måste sitta på en bestämd plats (t. ex. i en skola, på en arbetsplats etc.) och icke har möjlighet att flytta sig på lämpligt sätt efter ljudkällans läge och styrka. En annan allt vanligare form av ljudförstärkningsinstrument är apparater avsedda för flera lyssnare, såsom anläggningar för skolklasser i skolor för hörselskadade samt anläggningar i kyrkor, föreläsningssalar, konsert- och teatersalonger eller i hörselskadades föreningsverksamhet. Ljudförstärkningsanläggningar för undervisning av hörselskadade barn har tidigare icke utnyttjats i önskvärd utsträckning i vårt land. Anledningen härtill torde främst ha varit bristande anslag och kvalitativt otillräckliga tekniska hjälpmedel. Under senare år har därvidlag inträtt en förändring. I 1945 års dövstumsutrednings betänkande SOU 1947:64 föreslogs en fullständig utrustning för dövstumskolorna med hörselmätningsinstrument och ljudförstärkningsapparatur för såväl individuell som gruppbetonad hörselträning samt en omläggning av pedagogiken mot ett effektivare utnyttjande av hörselresterna. Förslaget håller för närvarande på att realiseras. Även vid undervisningen av lomhörda barn, där såsom regel numera gruppförstärkare begagnas, är apparaturen givetvis av den allra största betydelse. För hörselskadade personer avsedda anläggningar i kyrkor, föreningslokaler etc. består i regel av elektrisk förstärkare, en eller flera mikrofoner, ett antal högtalaranläggningar utplacerade i lokalen samt ett antal hörtelefoner, vilka med fasta ledningar är anslutna till förstärkaren. I sådana fall måste bestämda platser vara reserverade för de hörselskadade. På senare tid har ett nytt system med magnetisk koppling börjat komma till användning. Härvid utlägges en kabelslinga i lokalen och anslutes till förstärkaren. Den hörselskadade kan använda sin egen hörapparat, förutsatt att den är försedd med en speciell magnetspole för koppling till det elektromagnetiska fältet, vilket redan är fallet i ett flertal apparattyper. Detta innebär avsevärda fördelar. Den hörselskadade kan välja plats fritt, och han får höra med den apparat han är van vid och vars förstärkning är anpassad till hörselnedsättningen. En ytterligare vinst med systemet är att allt störande biljud kan uteslutas. Ett annat område, där magnetspolen har funnit användning, är vid avlyssning av en radioapparat i hemmet. Radioapparaterna äro vanligtvis försedda med uttag för extra högtalare, och till dessa anslutes en kabelslinga, som utlagts i rummet. Den hörselskadade behöver icke sitta alldeles intill radion. Förses radioapparaten med en enkel strömbrytare, kan den normala radiohögtalaren urkopplas, och den hörselskadade kan följa radioprogrammet utan att omgivningen hör något. Magnetspolen är en mycket användbar extra finess hos hörapparaten,

55 som icke tar någon plats och knappast kostar något, och det är därför att förvänta, att allt fler hörapparatmärken kommer att komplettera sina hörapparater med den. Andra tekniska hjälpmedel för de hörselskadade, är telefonförstärkare samt signallampor. E n del personer med nedsatt hörsel har relativt lätt att höra i telefon. För andra åter är det omöjligt att höra vad som sägs. I den mån detta beror på att den ljudstyrka som produceras i telefonapparaten är otillräcklig för det defekta örat, kan en förbättring enkelt åstadkommas genom användning av en extra hörtelefon och avlyssning med båda öronen. En dylik hörtelefon kan erhållas från Rikstelefonbyrån till ett pris av 5 kronor i inträdesavgift och 50 öre per kvartal. En effektiv förstärkning vinnes genom en speciell telefonapparat med inbyggd förstärkare. Denna liknar en vanlig telefon men är försedd med två knappar, varmed ljudstyrkan kan regleras. Apparaten kan vara till stor nytta såväl i förvärvs- som i privatlivet. Den försälj es genom AB L. M. Ericsson. Vissa hörapparattyper kan omkopplas så att de på elektrisk väg utan anslutning till telefonapparaten kan upptaga och förstärka talet från denna. Genom att hörapparatens mikrofon i detta fall är bortkopplad, blir lyssnaren inte störd av buller i omgivningen. Många hörselskadade har stor olägenhet av att icke k u n n a höra då telefonen eller dörrklockan ringer. Särskilt för ensamboende — och de som söker dem — är det besvärande, att signalerna lämnas obesvarade. Det finns dock vissa hjälpmedel även härför. I fall, där hörsel för lägre toner finns kvar, kan telefonapparatens signalklocka ersättas av en s. k. summer, en akustisk anordning, som avger ett ljud med låga toner. Man k a n också till telefonen få en röd lampa inmonterad, som tänds, då telefonsignalen kommer. Härför är ett relä nödvändigt, för vilket till Telegrafverket betalas 10 kronor i inträdesavgift och 2,50 per kvartal. Dessutom tillkommer kostnaden för lampan och dess inmontering. För att kunna uppfatta ringningen på dörrklockan kan ordnas antingen så, att en röd lampa tänds, eller att belysningen i våningen på kvällen släcks och på dagen tänds ett ögonblick, då någon trycker på dörrknappen. I en översikt över tekniska hjälpmedel för hörselskadade bör slutligen inräknas vid undervisningen i skolor för döva använd utrustning, bl. a. förstärkningsapparater av olika slag för vibrationsöverföring (via fingertopparna, hörselgången och kroppen i dess helhet) samt elektroteknisk apparatur för visuell demonstration av skilda egenskaper hos ljuden. I samband härmed må även nämnas apparaturen för det i kapitlet om pedagogiska åtgärder berörda visible speech-systemet. Bedömning av hörapparatfall. Med konstruktionen av de elektriska hörapparaterna vann man inte bara en effektiv ljudförstärkning utan också möjlighet att anpassa denna efter hörselnedsättningens art och grad. Målet för den tekniska utvecklingen blev

56 att bringa bästa kompensation för varje särskild hörselskada enligt principen om förstärkning, så nära som möjligt svarande mot hörselkurvan. I enlighet härmed rådde den uppfattningen, att varje form av hörselnedsättning krävde sin särskilda förstärkningsapparat, och att villkoret för ett tillfredsställande apparatval var tillgång till ett stort antal skilda apparattyper. Det är naturligt att därmed även krav framträdde på objektiv bedömning av apparatens lämplighet i det enskilda fallet och på sakkunnig ledning vid valet av apparat. Erfarenheten har emellertid givit vid handen, att denna princip om en selektiv och variabel förstärkning ur praktisk synpunkt icke är hållbar. Den har sin grund i ett alltför ensidigt audiometriskt betraktelsesätt och tar inte tillbörlig hänsyn till alla de faktorer, som bestämmer uppfattningen av det talade språket. Det har under senare år från många håll påvisats, att en apparat med förstärkning över ett brett frekvensområde och uppbyggd efter behovet för en genomsnittlig hörselnedsättning i de flesta fall ger tillfredsställande resultat. Kommittén vill i detta sammanhang erinra om konstruktionen av den engelska hörapparaten Medresco. Denna tillkom efter förarbete av en av Medical Research Council tillsatt kommitté, bestående av landets främsta experter. På grundval av teoretisk forskning samt praktiska prov fastställde kommittén, hur en förstärkningskurva bör vara beskaffad för att ge bästa effekt för taluppfattningen vid olika typer av hörselnedsättning. Man fann, att förstärkningen i princip bör stiga med frekvensen till en bestämd punkt. Ovanför denna fordras två olika förstärkningsformer, den ena med en ökning av förstärkningseffekten, den andra med bibehållen förstärkningsgrad, sålunda en stigande och en flack kurva. I enlighet med de erhållna resultaten konstruerades en hörapparat, som fyllde de uppställda kraven. Genom ett manöverorgan på apparaten sker inställning för den olika förstärkningen för de högre frekvenserna. Enligt engelska uppgifter passar apparaten väl för 75—80 % av de hörselskadade. I stort sett torde sakkunskapen över hela världen numera vara enig med den engelska kommittén, att en förstärkningskurva med svagt ökad förstärkning för stigande frekvenser är den typ av hörapparat, som ger bäst resultat för flertalet hörselskadade. Det är naturligt, att den industriella utvecklingen följt liknande riktlinjer, och att apparatfabrikanterna inriktat sina strävanden på att få fram apparater, som var och en ger kompensation åt största möjliga antal hörselskadade. I enlighet härmed har praxis efterhand blivit, att provning och val av hörapparat begränsats till ett fåtal typer. Kommittén har med det anförda icke velat ifrågasätta behovet av en sakkunnig vägledning i fall, där fråga är om anskaffning av hörapparat. Kommitténs förslag i det följande om väsentligt ökade statsbidrag till hörapparater tvärtom skärper kraven på en objektiv och tillförlitlig bedömning av fallen. Viktigt är att denna bedömning sker efter rationella grunder och inriktas på väsentliga punkter. Grundförutsättningar är ingående kännedom i varje enskilt fall om arten och graden av hörselskadan samt om till-

57 gängliga apparaters akustiska funktion. Vid bedömningen av ett hörapparatfall bör först fastställas, om den hörselskadade verkligen har behov av hörapparat. Detta är givetvis en uppgift för öronläkaren, som bör undersöka örat och i görligaste m å n fastställa skadans art. Särskilt viktigt är det att därvid få konstaterat, om det finns möjlighet att på medicinsk väg häva eller lindra skadan, t. ex. genom kirurgiskt ingrepp, eller om hörselnedsättningen är psykogent betingad och den hörselskadade därför bör bli föremål för psykologisk behandling. Om en bestående hörselnedsättning konstaterats, har läkaren därefter att taga ställning till frågan, om patienten kan tillgodogöra sig apparatens förstärkningseffekt. Detta är nämligen inte alltid fallet, trots att de kvalitativt bättre apparaterna nu gör det möjligt att även vid mycket svåra hörselskador utnyttja den kvarstående hörseln. Säkrast sker avgörandet på denna punkt på grundval av audiometerprov, i första hand med tonaudiometer. Audiogrammet ger värdefulla anvisningar om den erforderliga förstärkningen. Det är också till god hjälp för att bedöma, till vilket öra apparaten skall anslutas. Med ledning av öronundersökningen och tonaudiogrammet kan man i de allra flesta fall bestämma, vilken apparattyp patienten behöver. För en mindre del av fallen fordras kompletterande uppgifter genom en serie systematiska prov, i första hand avsedda att fastställa hörselförlustens återverkan på taluppfattningen. Vid den apparatulprovning som f. n. i regel tilllämpas, sker kontrollen av uppfattbarheten för tal genom konversationsprov för olika avstånd mellan patienten och utprovaren. Detta prov har sitt stora värde, men som kommittén redan anfört i kapitlet om hörselundersökningar, är det vissa omständigheter, som gör det mindre tillfredsställande för mera exakta bedömningar. Kommittén har även framhållit, att genom utvecklingen inom hörselundersökningstekniken skapats metoder, som möjliggör säkrare och mera objektiv bedömning av hörseln för talat språk. Värdet av metoderna är odiskutabelt, och åtgärder för deras tillämpning vidtages successivt vid allt flera av öronklinikerna. Vid den ifrågavarande tekniken — »talaudiometri» — frambringas språkliga enheter, ord och meningar, vid bestämda ljudstyrkegrader med hjälp av grammofonskivor, som inspelats för ändamålet enligt särskilt utarbetade listor. De prov som bör komma i fråga är ordprov för fastställande av hörseltröskeln resp. hörselförmågan, prov på toleransen för starka ljud samt prov för uppfattning under svåra förhållanden (uppfattning av tal under skiftande buller m. m . ) . Proven företages såväl utan hörapparat som med olika apparattyper och sker bäst i ett väl ljudisolerat rum. Särskilda listor med ord och meningar för svenska språkförhållanden är utarbetade. Den här skisserade gången för bedömningen av hörapparatfallen blir mycket tids- och arbetskrävande och därmed relativt kostsam. Genom sin högre grad av tillförlitlighet är den emellertid motiverad för alla svårbedömbara fall.

58 ÅTTONDE KAPITLET.

Pedagogiska åtgärder. Sedan mycket lång tid tillbaka har man i kampen mot hörselnedsättningarna tillämpat en pedagogisk terapi, innebärande en träning att på bästa sätt tillgodogöra kvarstående hörsel samt att genom utnyttjande av andra sinnesorgan kompensera defekten. De nyare tekniska hjälpmedlen har till en del gjort denna pedagogiska verksamhet överflödig, nämligen i de mindre allvarliga fall, där hörapparatens ljudförstärkning ger en relativt fullständig återställelse. Å andra sidan har utvecklingen samtidigt medfört ökat behov av pedagogisk medverkan framför allt för ett rätt utnyttjande av de tekniska hjälpmedlen. Vid rehabilitationcentralerna för hörselskadade ute i världen har pedagogiken undan för undan kommit att ägnas större uppmärksamhet och beredes mera utrymme. Undervisning i avläsning samt talfelskorrektion är de grenar av den pedagogiska terapin, som tidigare varit förhärskande. Numera har programmet utökats med systematisk träning att rätt utnyttja kvarstående hörsel, hörövning eller hörselträning, samt särskild träning att rätt bruka hörapparaten, hörapparattillpassning. Hittills har i regel de olika momenten bedömts såsom från varandra avgränsade undervisningsgrenar. Utvecklingen torde emellertid snart komma att leda fram till en förening av dem i ett enhetligt program. Kommittén lämnar i det följande en redogörelse för den pedagogiska verksamheten, varvid kommittén under rubriken hörselträning särskilt utförligt behandlar hörövningen och hörapparattillpassningen. Avläsning. De flesta människor är nog knappast medvetna om, att de vid vanlig konversation utnyttjar ögat som uppfattningsorgan jämte örat. Så är emellertid fallet. Genom ögat förmedlas situationen, den talandes gester och ansiktsuttryck samt bilden av talrörelserna, vilket allt kompletterar hörselbilderna. Människor, som dagligen arbetar i starkt buller, tillägnar sig ofta en viss förmåga att på den talandes ansikte se vad han säger, att som det heter »avläsa» talet. För en person, som saknar eller har starkt nedsatt hörsel, kan sådan avläsning genom inlärning och trägen övning bli ett huvudmedel för den språkliga förbindelsen. Med avläsning betecknar man sålunda en genom träning förvärvad förmåga att genom ögat uppfatta och förstå talat språk. Ett synonymt uttryck

59 är labiologi, som dock inte är helt adekvat, eftersom man avläser inte bara läpparnas rörelser utan alla för ögat iakttagbara rörelser och ställningar hos talorganen. Då ett språkljud bildas, medverkar ett flertal skilda organ. Om nu samtliga dessa organs rörelser och ställningar vore synliga skulle man kanske kunna »avläsa» varje ljud. Så är emellertid inte fallet. Det man kan se av talet är läpparnas, underkäkens och en mindre del av tungans verksamhet samt vissa reflexer därav, utlösta i hals och kinder. Uppfattningen försvåras av skilda förhållanden. Synbilderna avlöser varandra oerhört snabbt. Flera av språkljuden bildas på till synes samma sätt. Den tid organen befinner sig i viloläge är obetydlig. Artikulationslägena för ett och samma ljud varierar efter föregående och efterföljande ljud. I regel finns det inte någon markerad övergång mellan orden. De för talförståelsen viktiga accenterna, som tjänar att ge uttryck för logiska och emotionella differenser, kan endast i mindre utsträckning uppfattas med synen. Härtill kommer, att språkljuden aldrig bildas på exakt samma sätt, att en del människor talar med starkt fixerad underkäke och i det närmaste sluten mun, att den talandes ansikte sällan befinner sig i stillhet och i lämplig vinkel framför den avläsande, samt att belysningsförhållandena ständigt växlar och lägger hinder i vägen för den intensiva iakttagelse, som är ett oeftergivligt villkor för ett gott resultat av avläsningen. Man kan med skäl fråga, hur avläsningen under dylika svåra förhållanden kan bli framgångsrik. I den mån frågan såsom här gäller de lomhörda, måste hänsyn tagas till att synen och den kvarstående hörseln kompletterar varandra. I regel uppfattas därvid med örat rytm och melodi samt de starkast hörbara vokalerna. Avläsningen tjänar i dessa fall att fylla ut luckorna i hörselbilderna och riktas speciellt mot de konsonanter, som först faller bort vid en hörselskada. Det förhållandet att man inte kan se alla talorgansrörelserna, utgör emellertid inte något absolut hinder för förståelsen av det talade, även om hörselnedsättningen är mera allvarlig. Då ett litet dövt barn lär sig avläsa enstaka ord och korta fraser, ser det på den talandes mun en viss typisk rörelsehelhet, vilken blir symbol för det betecknade. Så småningom observerar barnet, att vissa rörelser är gemensamma för skilda talrörelsebilder. Uppfattningen sker fortfarande i helheter, men en mot de enskilda elementen riktad uppmärksamhet ger stöd åt den och gör den säkrare. Den totala rörelseformen bestämmes av vissa väsentliga typiska drag, t. ex. stavelseantalet eller ordens längd och vissa lätt iakttagbara vokaler och konsonanter. Nu är emellertid skillnaden mellan de olika talrörelsebilderna många gånger mycket ringa och därmed mångtydigheten stor. Detta gäller särskilt de högfrekventa småorden. Här tillkommer verkan av situationen och sammanhanget, som genom att ställa bestämda associationer i beredskap möjliggör en riktig och entydig förståelse. Denna senare underlättas även av mimiken och åtbörderna, som kan vara mera uttrycksfulla än ord. Om avläsningen sålunda kan sägas i princip förlöpa på samma sätt som 5—533000

60 den vanliga språkuppfattningen via örat, blir det givetvis aldrig samma säkra och bekväma medel för språklig förbindelse som den senare. Då den ständigt ställer krav på skarp observation och intelligent tolkning, blir den mycket tröttande. Trots detta är den för den mera allvarligt hörselskadade den ojämförligt bästa för att inte säga den enda effektiva hjälpen mot det handikap, som den bristfälliga eller avbrutna språkliga kontakten innebär. Resultatet av undervisningen i avläsning är i hög grad beroende av läraren. Han måste förstå att gå fram med försiktighet, anpassa övningsmaterialet efter deltagarnas skilda förutsättningar och lämpa tillvägagångssättet efter deras skilda behov. Han bör äga den förståelse för den hörselskadades svårigheter, utan vilken han svårligen kan vinna den förmåga att inspirera och entusiasmera till de kraftansträngningar, som fordras för att resultatet av träningen skall bli gott. Undervisningen kan bedrivas gruppvis eller enskilt. I allmänhet är gruppundervisningen även bortsett från ekonomiska skäl att föredraga. Var och en i gruppen lär av kamraternas framgångar, iakttagelser och kommentarer men också av deras misstag. Rent psykologiskt medför gruppmetoden vissa fördelar. Den ger en för träningen gynnsam atmosfär. Kontakten med likställda påminner individen, att hans fall inte är så unikt och reducerar benägenheten för självömkan. Vid behov bör det dock ges tillfälle att komplettera gruppundervisningen med individuell träning. Man utgår numera vid undervisningen i regel från hela ord. Läraren talar dessa med tydliga munbilder och eleverna får försöka fatta vad som sägs. Det går trögt till en början, men så småningom lossnar det, och man känner igen flera ord med ögat, och kan uppfatta en del enklare meningar. På ett mera framskridet stadium sker träning för sådana skilda förhållanden, som ständigt råder vid den språkliga kontakten. Man övar att avläsa olika personer, på skilda avstånd och under varierande belysningsförhållanden samt att följa replikernas växling vid konversation flera personer emellan, en av de svåraste stötestenarna för den, som övervägande måste lita till avläsningen. Innan kommittén i det följande övergår till frågan om avläseundervisningens organisation behandlas i korthet ett system, medelst vilket en avläsning av det talade språket i mera egentlig mening kan äga rum, nämligen »visible speech». Systemet har utexperimenterats i U. S. A. Det innebär att språkljuden omformas till visuella mönster eller bilder. Omformningen sker efter en analys av ljudens frekvensspektra i en s. k. ljudspektrograf. De enskilda komponenterna bringas att framträda som ljus på en skärm i samma ögonblick ljuden uttalas. Tonhöjd, styrka och varaktighet hos ljuden representeras av läge och grad av infallande ljus. De olika språkljuden och orden visar varierande mönster men överensstämmer i stort sett för olika individers tal. De visuella bilderna k a n efter inlärning och träning identifieras som språkljud i respektive ord, och så småningom lär säkerhet kunna uppnås att på detta sätt uppfatta det talade ordet. Apparaten är an-

61 vändbar även för förmedling av tal via telefon eller radio. Utvecklingen har redan lett till konstruktion av dylika apparater för klassrum och föreläsningssalar. Målet för den fortsatta tekniska utvecklingen synes vara individuella portabla apparater. Man förväntar sig i U. S. A., att visible speech även skall k u n n a bli ett effektivt hjälpmedel vid talundervisningen för döva. Man tänker sig, att de visuella mönstren skall kunna ersätta de saknade hörselbilderna på det sättet, att den döve skall kunna jämföra de bilder spektrografen förmedlar med normerande sådana bilder och på den vägen förbättra sitt tal. Visible speech systemet befinner sig pedagogiskt sett ännu på experimentstadiet, och det är för tidigt att bedöma, vilken betydelse det kan komma att få för undervisningen av döva och hörselvårdsarbetet. Den fortsatta utvecklingen på området bör noga följas. Hörselträning. Hörselträning som ett medel i kampen mot dövhet är ingenting nytt. Sedan långt tillbaka har det propagerats för sådan träning av representanter för dövvården. Särskilt kan nämnas den franske läkaren Itard, som i början av 1800-talet påvisade, att en stor del av de som »dövstumma» rubricerade hade hörselrester, och att deras hörsel kunde förbättras genom hörövningar, samt Urbantschitsch i Wien, som i slutet av 1800-talet rekommenderade systematiska hörövningar i syfte att tillvarataga befintliga hörselrester hos eleverna i dövstumskolorna. Under 1900-talet är det England och U. S. A., som gått i spetsen för arbetet med hörövningar för döva och hörselskadade barn, under senare decennier med utnyttjande av den akustiska teknikens framsteg. Parallellt med den nämnda undervisningen h a r i Ungern läkaren och pedagogen Barczi från delvis andra utgångspunkter skapat en hörövningsmetodik, som av många anhängare betraktas som revolutionerande för undervisningen av döva barn. I vårt lands undervisning av döva har man särskilt under senare år intresserat sig för en metodisk och systematisk övning av elevernas hörselrester. I det betänkande angående dövstumundervisningen, som avlämnades 1947 (SOU 1947:64), föreslogs inköp av erforderlig teknisk apparatur för en effektiv tillämpning av metoden vid våra dövstumskolor. Medel för ändamålet har anvisats, och den föreslagna planen förverkligas successivt. Hörselövningar med personer, som blivit döva eller drabbats av hörselskada i vuxen ålder, är en relativt ny företeelse. Under den tid, som den prövats, har man blivit alltmer övertygad om att den utgör ett värdefullt tillskott till de vapen man äger i kampen mot hörselnedsättningarnas verkningar. Det kan vara lämpligt att var för sig behandla träningen av döva och hörselskadade barn och träningen av personer, som drabbats av hörselnedsättning i mera framskriden ålder. Grundförutsättningen för en träning av hörseln hos döva barn är förekomsten av hörselrester. Som redan nämnts, har man på olika håll kunnat kon-

62 statera, att även i skolorna för döva en högst väsentlig del av eleverna har sådana. I de flesta fall kan dock dessa hörselrester icke utnyttjas spontant. De är icke tillräckliga att tjäna individen under vanliga villkor. De ljudintryck, som uppfattas, är alltför svaga och lösryckta för att barnet skall k u n n a förbinda dem med de föremål, upplevelser e t c , som de representerar. I stället för att lära sig förbinda ljuden med mening, vänjer barnet sig vid att helt förbise dem. Ljudet blir inte av större betydelse än de sensationer vi har t. ex. av att bära kläder; vi kan rikta uppmärksamheten mot dem men är vanligen inte medvetna om dem. Barnet hör — praktiskt sett — ingenting, om det inte får särskild övning att höra. Hörselträningens mål är att rikta uppmärksamheten mot ljud samt att stimulera och utveckla hörseln. I detta syfte utsattes barnet — lämpligast under lekens form — för en mängd olika ljudfenomen. Det fullständigt omges med ljud. P å detta sätt söker man föra in barnet i ljudens värld och därmed öppna dörren till ett nytt förnimmelsefält. Knackningen på en dörr, raspet från en fil, bussens inbromsning och startande, en hostning eller ett skratt och olika djurläten må utgöra exempel på de vardagliga ljud, m a n genom förstärkningssystem söker ge barnen en uppfattning om. Nästa steg är att mera systematiskt t r ä n a barnen att åtskilja olika ljudbildningar, varvid man kan använda sig av ljudinstrumenten, övningarna kombineras så vitt möjligt med rytmisk och vibratorisk träning. Då barnet lärt sig skilja olika ljud från varandra, börjar man med tal. Till en hörjan tränar man enkla distinktioner, t. ex. att skilja olika vokaler, antingen ensamma eller i enkla ord. En annan utgångspunkt ä r att börja träningen med ett fåtal meningsfyllda fraser. Målet är därvid, att barnet skall känna igen hela frasen och anknyta en mening till den utan analys av dess delar. Då barnet lärt detta, tillfogas nya ord och fraser. Allteftersom fraserna blir mera bekanta, framträder ordens betydelse tydligare. I ett senare stadium tränar man för mera exakta åtskillnader samt för uppfattning av sammanhängande tal. Träningen underlättar även rytm och intonation i barnets eget tal. Hörselträning för hörselskadade vuxna. De mänskliga sinnesresurserna utnyttjas långt ifrån fullständigt under vanliga förhållanden. Vid behov kan en förmåga tränas upp långt utöver det normala. Inom vissa yrken, där t. ex. krav på stark syn eller hörsel föreligger, sker en dylik intensiv träning. Då ett eller flera sinnen saknas eller är hämmade, medför detta en större övning av de återstående sinnesorganen och därmed en skärpning av uppmärksamheten och en ökad förmåga att uppfatta, tyda och utnyttja de intryck som upptages. Den skärpning av känseln och särskilt hörseln, som sker hos blinda, h a r sin förklaring i detta förhållande. Även hörseln är, då den är normal, överdimensionerad för de fordringar, som ställes på den i vardagsbruk. Den äger icke oväsentliga reservresurser. Vid en hörselnedsättning utnyttjas givetvis i främsta rummet denna reservkapacitet. Det är ett faktum, att personer, som hastigt blivit döva, i många

63 fall efter en längre eller kortare tid börjar återfå en del av sin hörselförmåga. En förklaring härtill är, att den hörselskadade efter denna tid lärt sig utnyttja kvarstående hörselrester. Å andra sidan har det konstaterats, att personer, som drabbats av dövhet, i många fall inte helt utnyttjar tillgänglig hörsel. Den vanliga hörseluppfattningen av ljud som signaler eller tecken för någonting och mera speciellt uppfattningen av talade ljud såsom språk är icke bara en anatomisk-fysiologisk process utan även en psykisk. Det uppfattade ljudkomplexet måste tydas eller tolkas. Ett villkor för att tydningen skall kunna komma till stånd, är förmåga att k ä n n a skillnaden mellan olika ljudbilder, att känna igen deras särskilda karaktärer. Denna förmåga måste skiljas från vad vi kalla hörselskärpa, d. v. s. förmåga att över huvud uppfatta ljud. En viss hörselskärpa är dock en förutsättning för förmågan att skilja olika ljudenheter från varandra. Det normalt sinnesutrustade barnet lär sig känna skillnaderna mellan olika ljud genom erfarenheten. Till en början är det fråga om mera m a r k a n t a men så småningom även finare ljudskillnader. Snart känner det igen vissa ord och fraser. De egna upplevelserna, behoven och önskningarna medverkar till en systematisk uppsortering av olika ljudmönster. Vissa hörselvanor utbildas. Man får till slut till och med svårt att göra ljudåtskillnader utanför de invanda mönstren. Att detta förhållande måste spela en väsentlig roll vid fall av hörselnedsättning inses lätt. Det är icke längre — icke ens om m a n använder hörapparat — de gamla kända mönstren, som kommer fram, utan på olika sätt defekta och förändrade sådana. Detta skapar givetvis förvirring och orskar svårigheter i hörseluppfattningen. Men det är även naturligt, att en systematisk träning, som bygger upp nya hörselvanor på grundval av de förvrängda ljudmönstren, bidrager till att motverka hörseldefektens skadeverkningar. Lika väl som man bör ge döva barn alla chanser att lära sig höra, bör man inte försumma att ge vuxna med hörselnedsättning en chans till omskolning av hörselvanorna på grundval av resterande hörsel, givetvis med utnyttjande av förstärkningsanordningar. Man kan måhända här göra en jämförelse med uppövandet av muskelrörelser; en person, som har förlorat en hand eller ett ben och fått en protes i stället, kan återförvärva en synnerligen långt gående skicklighet på olika områden, men detta fordrar vanligen en omfattande träning. Var och en vet, att det krävs träning för att lära sig gå, spela piano m. m., men m a n tänker inte alltid på att det fordras träning även för att utveckla och bibehålla t. ex. syn- och hörselvanor. Om en person visar sig ha nytta av hörapparat, bör han använda denna vid träningen, så att h a n vänjer sig att tolka ljudmönstren så som de överförs till honom genom apparaten. Hörselträningen bör läggas upp metodiskt. Liksom för döva barn kan den lämpligen — där hörselnedsättningen är allvarlig — utgå från övningar att känna igen och åtskilja vardagliga ljud och ljud från musikinstrument.

64 övningen med talat språk kan börja med enkla åtskillnader, t. ex. olika språkljud, varvid en intensiv träning bör ägnas åt sådana språkljud, som är svåra att höra och sådana, som lätt förväxlas. Härigenom sker övergång till övning med språkliga enheter. På olika sätt söker man väcka uppmärksamheten för skillnaderna, genom ständiga upprepningar, inplacering av de aktuella språkljuden i olika ord, ökad ljudförstärkning, tydligt och distinkt uttal m. m. MåJet för övningarna är att finna nya hållpunkter för åtskillnaden mellan ljudbildningarna och att på grundval därav bygga upp nya hörselvanor och sålunda lägga en säkrare grund för språkuppfattningen. Vid träningen bör man sträva efter ett exakt och snabbt igenkännande, eftersom detta kräves i det dagliga livet, där man inte kan vänta sig upprepningar. Det har i det föregående framhållits, att vi på grund av en viss fixering av hörselvanorna blir mindre uppmärksamma, när det gäller fina skillnader mellan ljudbildningar. Om hörselträningen skall bli effektiv, måste denna invanda ouppmärksamhet motarbetas. Detta sker genom att m a n från början söker grundlägga en kritisk hörattityd hos deltagarna i träningskursen. Dessa får under särskilda lektioner, lyssnartimmar, jämföra olika ljud, såväl språkljud som andra ljud, och ange skillnaderna mellan dem. En annan metod är att låta deltagarna använda olika hörapparater och göra iakttagelser beträffande sin hörsel med dessa och sedan redogöra för de olika intrycken. Detta blir givetvis även en hjälp vid eventuellt val av hörapparat. I nästan vilken miljö man än befinner sig, förekommer ett visst buller. Ofta är man emellertid inte medveten därom.Man h a r vant sig vid att förvisa det u r uppmärksamhetsfältet. En person med hörselnedsättning förlorar efterhand denna förmåga att koppla ifrån bullret, eftersom h a n inte längre har behov av den. Om nu en sådan person börjar använda hörapparat, blir h a n i hög grad medveten om och störd av bullret, som förstärkes i apparaten. Det är denna bullerbakgrund, som ofta gör det svårt för äldre personer med hörselskada att vänja sig vid en hörapparat. I sådana fall fordras särskild övning att förvisa bullret u r uppmärksamhetsfältet. I det dagliga livet krävs hörsel inte bara för talat språk utan även för vissa andra akustiska företeelser. Hörselträningsprogrammet bör även omfatta sådana betydelsefulla ljudbildningar, t. ex. meningsfulla buller. För dylik träning kan man lämpligen använda upptagningar på stålband. Det händer ofta, att en person med nedsatt hörsel får svårigheter att bestämma, varifrån ljudet kommer. Normalt bygger ljudlokalisationen visserligen inte enbart på hörselsinnet. Vi kan med hörseln avgöra, om ett ljud kommer från vänster eller höger sida, beroende på att ljuden, som kommer från vänster träffar det vänstra örat något tidigare och med något högre styrkegrad än det högra. Genom att vrida huvudet i olika riktningar k a n vi utnyttja vår riktningshörsel även för att avgöra, om ljudkällan befinner sig framför eller bakom oss, ovanför eller nedanför en bestämd nivå. Utan att vi vanligen tänker på det, bidrager emellertid även synsinnet till oriente-

65 ringen — vi ser oss om efter ljudkällan — och dessutom medverkar en så småningom förvärvad erfarenhet om varifrån olika ljud brukar komma. Vi vet, att telefonen är i r u m m e t intill, och lokaliserar därför telefonsignalen dit; vi förstår att trafikbullret kommer nerifrån gatan. Det har konstaterats, att en ljudförstärkande apparat inte alltid gör ljudorienteringen lättare utan i vissa fall snarare försvårar den. I sådana fall bör den hörselskadade få hjälp dels genom råd, hur apparatens mikrofon lämpligen skall placeras, dels genom speciell träning att lokalisera ljud. Av stor betydelse är även en träning syftande till att öka förmågan att vid gruppkonversation snabbt följa .replikväxlingen. I förening med färdighet i avläsning ger denna förmåga den hörselskadade större möjlighet att deltaga i samtalet och icke känna sig isolerad. I samband med hörselträningen bör råd och upplysningar lämnas, h u r en hörapparat skall handhavas och vårdas samt hur enklare apparatfel rättas till. I viss utsträckning torde så småningom — sedan metoderna för träningen närmare utformats — den hörselskadade kunna med hjälp av anhöriga eller med stöd av lämpligt utarbetade grammofonskivor delvis eller helt bedriva en egen hörselträning. En jämförelse med systemen för att lära främmande språk på egen hand ligger här nära och torde vara adekvat. Sammanfattningsvis kan anföras, att en hörselträning efter föreslagna riktlinjer torde möjliggöra: att kvarstående hörsel och genom tekniska hjälpmedel utvunnen ljudförstärkning utnyttjas bättre, särskilt för uppfattningen av talat språk, att den mentala snabbheten vid uppfattningen av akustiska intryck ökas, att större anpassningsförmåga till ljudvärlden erhålles, att den tolerans mot buller som kräves, om den hörselskadade med fördel skall kunna använda hörapparat, uppövas,. att förmågan att höra mot olika ljudbakgrunder ökas, att en riktig samordning av hörseluppfattning och avläsning skapas, samt att ljudorienteringen förbättras. Resultatet av hörselträningen är i sista hand beroende av en hel del olika faktorer, såsom arten och graden av hörselskadan, tiden för dess inträde, den hörselskadades allmänt psykiska läggning samt föreställnings- och minnestyp. Man bör inte vänta sig några revolutionerande resultat av hörselträningen. Dock kan den väsentligt bidraga till att förbättra utgångsläget för den hörselskadade och därmed till att återföra honom till den samhälleliga position hans förutsättningar i övrigt berättigar honom till. Röst- och talvård. Som det tredje momentet i den pedagogiska terapin vid hörselskador behandlas i det följande åtgärder i syfte att skapa ett riktigt tal, respektive att bevara ett sådant eller att rätta till ett förvanskat tal. Vi talar på dessa punkter om talträning, respektive röst- och talvård samt talfelsrättning.

66 För att rätt förstå behovet av ifrågavarande åtgärder kräves en kort orientering om det mänskliga talet samt om hörselnedsättningarnas inverkan på detta. I vårt tal ingår språkljud, som brukar delas i vokaler och konsonanter, samt vad man ibland gemensamt kallar accenter; tryck, tidslängd och melodi. Accenterna ger oss rytmen och emfasen i talet. Med variationer i accenterna kan vi ge uttryck åt betydelseskiftningar och stämningslägen. Härtill kommer den personliga röstfärgen eller röstklangen, igenkännbar hos varje individ. Vi har genom den upprepade erfarenheten lärt oss och vant oss vid vissa mönster för språkljuden och accenterna såsom utmärkande för det konventionella talspråket. En avvikelse härifrån förhindrar eller försvårar den språkliga förståelsen. Om avvikelsen är mindre utpräglad ger den ändå talet en främmande, onaturlig, ibland frånstötande eller tillgjord karaktär och förtar därmed även effekten av det sagda. Då ett barn lär sig tala, sker det genom örats förmedling. Barnet hör vad personer i omgivningen säger, efterhärmar detta och förvärvar genom jämförelse mellan de egna och omgivningens ljudbildningar en allt säkrare behärskning av talmekanismens muskulatur. Om barnet på grund av ett tidigt hörselbortfall ingenting hör, lär det sig icke tala spontant. Om det har en mindre allvarlig hörselnedsättning, sker en talutveckling, ehuru långsammare än normalt och ofta med avsevärda bristfälligheter. Sådana barn t. ex., som hör låga frekvenser i talet, men inte de medelhöga och högre, förlorar de moment, som ger talet dess distinkta karaktär. I deras tal kommer av naturliga skäl de icke uppfattade momenten att saknas, och talet blir förvanskat, suddigt och svårförståeligt. Då en hörselnedsättning inträder senare i livet och efter det språket lärts in, bortfaller mer eller mindre kontrollen över det egna talet. Så länge m a n har kvar tydliga minnesbilder av det riktiga uttalet, är risken för talförsämring inte så stor, men den blir det, allteftersom bilderna förlorar i skärpa. Uppfattningen blir otydlig både av det egna talet och av andras. Benägenheten att tala på samma sätt som man hör, leder i svårare fall till bortfall av ljud eller uttalsfel, monotont och obetonat och därmed oskönt, onaturligt och svårförståeligt tal. Mycket vanligt även vid mindre svåra hörselskador är, att man förlorar förmågan till anpassning av styrkenivån efter de yttre förhållandena. Man har på grund av hörselskadan icke klart för sig, vad som krävs i ögonblicket, och uppfattningen om den egna röstens styrkegrad är osäker. Vid ledningsfel, då den egna rösten överföres till örat genom benledning, vilket ej är fallet med övriga ljud, förefaller rösten mycket starkade än omgivningens ljud. Man blir då benägen att minska styrkan och tala tystare än man bör. Vid nervfel förefaller den egna rösten svag, och man ökar styrkan i oproportionerlig grad. Nämnas bör slutligen faran för rubbningar i själva röstfunktionen och därav följande svårigheter. Att lära ett från tidig ålder dövt barn ett rätt uttal är en mycket speciell och svår pedagogisk uppgift, som sedan länge utföres i våra skolor för

67 döva. Då hörseln saknas, måste uppfattning och kontroll av talet vinnas genom andra sinnen, främst syn och känsel, i det senare inbegripet uppfattning via vibration samt rörelse- och lägesuppfattning. På samma sätt som en normalt hörande person bedömer sitt tal efter vad han hör, måste det döva barnet grunda sin bedömning efter känselintrycken. Läraren måste ingående känna till talets natur, det döva barnets begränsning och principerna för ett metodiskt utnyttjande av dess kvarstående sinnesresurser. Han måste vidare äga ett föredömligt tal och ett säkert öra. Till dess barnet vunnit en säker behärskning av den egna talapparaten, är det lärarens öra, som skall utöva kontroll över att talet utvecklas i enlighet med de riktiga mönstren. En systematisk metodik måste tillämpas, om tillfredsställande resultat skall kunna vinnas. Skilda slag av tekniska hjälpmedel användes. I den mån hörselrester förefinnes utnyttjas dessa i största möjliga utsträckning. Då fråga är om barn med mera betydande hörselrester samt om lomhörda eller hörselsvaga barn, blir vägen via örat huvudvägen för talundervisningen. Under förstärkning och genom speciell systematisk träning att höra olika ljudbildningar, stimuleras barnet att till det yttersta utnyttja sin hörsel för uppfattning, kontroll och vidareutveckling av talet. Så snart sig göra låter, bör detta barn utrustas med egen hörapparat. Effektivt stöd för talutvecklingen vinnes genom utnyttjande av förnimmelser från syn och känsel. I fråga om vuxna dövblivna är talträningens främsta uppgift att söka bevara talet intakt och motverka dess försämring, att försäkra den hörselskadade mot en ogynnsam talutveckling. Även vid fall av progressiv nedsättning är detta betydelsefullt. I regel bereder det inte större svårigheter, om träningen kan insättas tidigt efter hörselskadans uppkomst. Metodiken visar överensstämmelser med den, som tillämpas för de döva barnen. Den hörselskadade måste, då han förlorat kontrollen över sin talapparat, söka återvinna denna genom att träna upp syn och känsel och låta dessa sinnen kompensera den skadade hörseln. Är hörselförlusten total, får h a n lära sig att lita helt på känselsinnet, främst genom förnimmelsen av beröring, rörelse och läge hos talorganen i kombination med synförnhnmelser samt uppfattning av vibrationer. För detta måste h a n förvärva praktisk insikt om talorganens verksamhet vid talet och göra förnimmelserna från detta medvetna, vilket är en svår och tidsödande uppgift. Många pedagogiska konstgrepp måste tillämpas. Som exempel må nämnas, hur man för att vinna förmåga att anpassa ljudstyrkan efter skilda givna förhållanden tränar in ett antal varierande ljudstyrkenivåer att användas efter behov. I övrigt tillämpas erkända principer inom röst- och talvården. I de fall där en talförsämring redan inträtt, och där fel uppstått i fråga om röstkvalitet, artikulation, r y t m eller melodi, måste speciella övningar sättas in. Även vid dessa fall är det viktigt att utgå från en aktualisering av känsel- och synförnimmelser. Användningen av tekniska hjälpmedel underlättar korrigeringen, t. ex. apparatur genom vilken skilda moment i talet

68 k a n åskådliggöras för ögat, såsom demonstration av taltonens höjd och styrkevariationer. I nu berörda fall gäller det inte bara att påvisa felen, arbeta bort dem och lära in ett riktigt uttal utan också att befästa detta. Inte minst i detta senare avseende ställs krav på pedagogisk förmåga hos läraren. Ett särskilt problem i nu berörda avseenden utgör det faktum, att hörselskadade personer stundom inte själva är medvetna om taldefekten. Detta förhållande förklaras av att de inte själva kan kontrollera sitt tal och därmed konstatera bristerna. Arbetet med talträningen får inte bedömas såsom en från de övriga pedagogiska grenarna skild verksamhet. Tvärtom måste den metodiskt intimt förenas med avläseträningen och hörövningen. Som redan framhållits k a n syn- och känselintrycken av talorgansverkamheten i viss m å n verka kompenserande för den förlorade hörselkontrollen. Under hörselövningarna har den hörselskadade goda tillfällen att lära känna talets verksamhet, sådan den framträder för ögat, och samtidigt ägna uppmärksamhet åt känselförnimmelserna. För personer med kvarstående hörsel, även om den är obetydlig, ä r hörselträningen alltid en samtidig talträning. I högre grad än vid avläse- och hörselträningen krävs vid talträningen från lärarens sida arbete med de hörselskadade individuellt. Särskilt är detta nödvändigt vid korrektion av talfel. I det förebyggande talarbetet (conservation of speech) åter kan undervisningen med fördel ske gruppvis. Den nuvarande verksamheten. På initiativ av Svenska Föreningen för Dövas Väl startades redan under föreningens första år 1921 en kurs i avläsning för vuxna lomhörda och döva. Kurser har därefter anordnats på ett allt större antal orter och med växande deltagarantal. Under 1940-talet har mellan 60 och 150 personer årligen åtnjutit undervisning vid 12—20 kurser. År 1951/52 var antalet kurser över 20 med omkring 10 deltagare per kurs. 1952/53 har på ett 20-tal olika orter anordnats ett 30-tal kurser för över 300 deltagare. Jämte de lokala kurserna har sedan 1945 genom Hörselfrämjandets centralstyrelse i Stockholm givits koncentrerade sommarkurser för deltagande från hela landet med följande deltagarantal: 1945:10, 1946:7, 1947:15, 1948:14, 1949:20, 1950:27, 1951:24, 1952:42 och 1953:37. Labiologikurser har tidigare anordnats även av skolöverstyrelsen. Dessa kurser har varit helt statliga; kursdeltagarna har i m å n av behov åtnjutit fritt vivre eller bidrag till kostnaderna för uppehälle å kursorten. Anslutningen till dessa senare kurser har varit ringa. De av Hörselfrämjandet anordnade lokala kurserna har varit aftonkurser och ordnats dels som nybörjarkurser, dels som fortsättningskurser. De förra har omfattat 60—80 timmar; de senare har i regel varit mindre omfattande ned till 24 timmar. De centrala kurserna, som varit dagkurser, har pågått under 3—4 veckor med 4—5 timmar per dag.

69 Fram till budgetåret 1949/50 bekostades de lokala kurserna genom kommunala anslag, bidrag från Hörselfrämjandets donationsmedel samt k u r s avgifter, i regel 50 kronor per deltagare. Befrielse från kursavgiften har vid behov kunnat medgivas helt eller delvis. I en del fall har avläsekurser kommit till stånd genom A. B. F:s medverkan och på dess bekostnad. De fyra första koncentrerade kurserna finansierades genom anslag från pensionsstyrelsen samt Hörselfrämjandets fondmedel. För budgetåret 1949/50 beviljades under åttonde huvudtiteln 10 000 kronor till anordnande av labiologikurser. Anslaget utgick med oförändrat belopp under följande budgetår, men höjdes för budgetåret 1952/53 till 12 000 kronor. För budgetåret 1953/ 54 utgår anslaget med 15 000 kronor. Ur anslaget bestrids dels kostnaderna för lärarlöner, dels bidrag till uppehälle för vissa behövande deltagare i de koncentrerade kurserna. Såsom villkor för bidragets utgående skall gälla, att kursavgifter icke uttages av kursdeltagarna samt att mindre bemedlade kursdeltagare erhåller bidrag till sitt uppehälle under deltagandet i kursen. Undervisning i talfelsrättning har förekommit sporadiskt och i ringa utsträckning. Kurser i hörselträning och hörapparatanpassning har kommit till stånd först under de allra senaste åren. Under punkten Bidrag till hörselfrämjandet för kursverksamhet utgår under åttonde huvudtiteln för innevarande budgetår ett statsanslag om 2 000 kronor för hörselträningskurser, avseende användning av hörapparat. Anslaget utgick även förra budgetåret. Som jämförelse med förhållandena i vårt land må lämnas en redogörelse för organisationen av avlaseundervisningen i Danmark. Enligt en lag av den 27 januari 1950 faller den pedagogiska verksamheten för hörselskadade vuxna under socialministeriet, som svarar för lärarkostnaderna. Ungefär 50 lokala avläsekurser anordnas på orter över hela landet. Vidare finns två statliga avläseskolor, en i Köpenhamn och en i Fredericia. Vid skolan i Köpenhamn äger undervisning r u m i form av såväl dag- som aftonkurser. Skolan har en heltidsanställd föreståndare och ett antal helUdsoch deltidsanställda lärare. Elevantalet vid skolan utgör cirka 700 per år. För deltagare för hela landet finns därjämte sedan lång tid tillbaka Statens avläseskola i Fredericia. Kurstiden utgör där 7 månader, men i många fall följer därefter en fortsättningskurs om 3 månader. Utöver 4 timmars daglig avläse- och hörselträning samt talundervisning förekommer lektioner i slöjd samt annat manuellt arbete. Deltagarna bor på skolan. Genom att tillbringa fritiden tillsammans får de goda tillfällen att praktisera de förvärvade färdigheterna. Föreståndarna för de båda statliga skolorna har tillsyn över verksamheten vid de lokala kurserna. Man kan med berättigade skäl ställa frågan, varför omfattningen av den pedagogiska verksamheten i vårt land varit så mycket mindre än i Danmark. Anledningarna torde vara flera. Nämnas bör kanske först allmänhetens bristande insikt om värdet av undervisningen. Men även om en hörselskadad bibringats kännedom om avläsningens betydelse, är han kanske ofta ovillig att draga konsekvensen därav för egen del. I allmänhet ställer han sig tveksam inför ett medel, som kräver så mycket tid och arbete som

70 detta gör. Särskilt till en början föredrar han i stället att söka vägar att förbättra eller återställa hörseln. En viss ovilja att genom anslutning till en avläsekurs definitivt erkänna sin tillhörighet till de hörselskadades grupp gör sig gällande. Ett annat skäl till att avläsningen inte nått den framgång i vårt land, som den onekligen förtjänar, är att tillskriva den bristfälliga organisationen samt vissa förhållanden av praktisk natur. Lokala kurser har anordnats i större städer, och en central kurs har ägt r u m årligen. För det stora antalet hörselskadade på landsbygden, vilka av kommunikationsförhållandena ställs utanför de lokala kurserna, har den centrala kursen varit den enda möjligheten att lära avläsning. Självfallet är det emellertid av såväl ekonomiska som många andra praktiska skäl för många hörselskadade förenat med oöverstigliga hinder att under så läng tid, som det här är fråga om, lämna hem, familj och arbete samt att avstå från arbetsinkomsten. Även för hörselskadade i de tätorter, där kurser anordnats, är det kanske ofta svårt att få ledig tid för lektionerna. På flera platser med lokalföreningar av Hörselfrämjandet har intresse för kursverksamheten förefunnits, men bristen på kvalificerade instruktörer har omintetgjort en planerad verksamhet. I åter andra fall har finansieringen av en kurs utgjort stötestenen. Knappheten på tillgängliga medel har tvingat fram rigorösa bestämmelser för medelstilldelningen. Såsom ett väsentligt skäl till avläseundervisningens ringa omfattning i vårt land må till sist nämnas bristen på enhetlig ledning. Tillkomsten av kurser har till övervägande del varit beroende av enskilda lokala initiativ. Detta är också förklaringen till att medan i vissa städer kurser kunnat anordnas relativt regelbundet, i andra och större städer dylika kurser inte kommit till stånd. Självfallet är även, att verksamhetens uppläggning, undervisningsmetoden och andra förhållanden varit högst varierande. Kommitténs förslag. Ledmotivet för den framtida verksamheten för de hörselskadade bör vara att med anlitande av alla tillgängliga medel, kombinerade i ett enhetligt program, söka reducera hörselnedsättningarnas verkningar. I överensstämmelse med denna allmänna inställning ser kommittén den pedagogiska träningen som ett väsentligt och oundgängligt moment i det program, som varje' allvarligt hörselskadad person bör genomgå. Även vid fall av mindre omfattande hörselnedsättning, där risk föreligger för en fortskridande process, bör tillfälle beredas till deltagande i undervisningen. En intensifierad verksamhet för de hörselskadade ställer helt nya krav på den pedagogiska verksamhetens organisation, varvid det nuvarande främst på lokala initiativ uppbyggda systemet bör ersättas med en centralt ledd enhetlig verksamhet. Särskilda åtgärder är enligt kommittén starkt motiverade i syfte att sprida kunskap om den pedagogiska terapins värde. I främsta rummet bör en intensifiering ske av den redan verksamma propagandan genom sjukhusens öronavdelningar, öronläkare samt de hörselskadades föreningar. Därut-

71 över behövs en väl planlagd upplysningskampanj, riktad inte bara till allmänheten utan även till samtliga medicinska och sociala organ (läkare, sjuksköterskor, socialtjänstemän m. fl.) och skolor, förmedlad genom cirkulär, fackpress eller på annat sätt. Det bör bli en angelägen uppgift för den centrala ledningen i kampen mot dövheten att sörja härför. En annan uppgift blir att taga initiativ till en översyn av det metodiska förfaringssättet i det pedagogiska arbetet och till förmedling av de framsteg på området, som i vårt land ännu icke blivit tillämpade. I den utsträckning så prövas erforderligt och lämpligt, bör försöksverksamhet på det metodiska området bedrivas. Snarast möjligt bör vidare en handledning sammanställas för de i verksamheten anlitade lärarna. För närvarande finnes på svenska inte något som helst liknande rådgivande arbete. Behov föreligger också av särskilda läroböcker för kursdeltagarna. Självfallet bör den pedagogiska terapin beredas utrymme vid den centrala institution i kampen mot dövheten, som kommittén föreslår. Denna bör äga tillgång till välutbildade och erfarna instruktörer. För ändamålet lämpliga lokaler bör inredas där. För landet i övrigt bör skapas ett system av lokal kursverksamhet, som i största möjliga utsträckning möjliggör för alla, som har behov därav, att få erforderlig träning. Av ekonomiska, kommunikatoriska och andra skäl bör en dylik lokal verksamhet såsom hittills förläggas främst till tätorterna. För hörselskadade från glesorter, vilka icke kan deltaga i de lokala kurserna, bör vissa koncentrerade kurser komma till stånd. I de fall, där ekonomiska förhållanden lägger hinder i vägen för ett deltagande i kursverksamheten, synes det böra ankomma på samhället att undanröja dessa hinder. I samband med frågan om kursernas fördelning över landet bör spörsmålet om elevantalet vid kurserna behandlas. Härvid måste hänsyn tagas till kursens syfte, d. v. s. om den endast avser endera avläseträning, hörövning och hörapparatanpassning eller talfelsrättning, eller om den anordnas med samtliga dessa grenar förenade i ett gemensamt program. Kommittén h a r redan tidigare förordat det senare alternativet såsom det mest ändamålsenliga. I en kombinerad kurs bör deltagarantalet vara mindre än t. ex. i en kurs avseende endast avläsning eller hörselträning och hörapparatanpassning. Kommittén har redan tidigare nämnt, att det vid arbetet med talfelskorrektion ofta är nödvändigt med individuell undervisning. Antalet deltagare per kurs bör i regel icke överskrida sex. Vid kombinerad kurs samt kurs i talfelsrättning bör detta icke i något fall få förekomma. Där flera deltagare är anmälda, bör en uppdelning ske på flera grupper. Lokala kurser anordnas såsom grundkurs (nybörjarkurs) eller fortsättningskurs. I fortsättningskurs må endast deltaga personer, som tidigare genomgått grundkurs eller på annat sätt förvärvat grundläggande övning. Båda kurstyperna kan förläggas till dagtid eller kvällstid. Kurserna föreslås omfatta följande antal lektionstimmar:

72 Grundkurs: timantal

Kombinerad kurs avseende samtliga moment, kurs i avläsning

pedagogiska kvällskurs 60— 80 dagkurs 60—150

Kurs i hörselträning eller talvård-talfelsrättning eller båda dessa moment kombinerade kvällskurs 30— 80 dagkurs 30—150 Kurs endast avseende hörapparatanpassning 12— 30 Fortsättningskurs: Antal timmar

Kombinerad kurs eller kurs i avläsning, hörselträning och talvård-talfelsrättning 30— 60. Vid talfelsundervisning bör erforderlig del av kurstiden anslås till individuell undervisning. Vid kvällskurs bör en och samma kväll icke mer än två lektioner förekomma, och vid dagkurs inte mer än fem lektioner. I fortsättningskurs bör undervisningen med beaktande av de särskilda träningssynpunkterna kunna få koncentreras omkring visst ämne såsom svenska språket eller främmande språk, litteratur eller samhällslära. Vid dagkurs bör plats beredas för hörselskadade även från andra orter än kursorten. Ur sistnämnda synpunkt kan det vara fördelaktigt att anordna även till en kort tidsrymd koncentrerade dylika kurser. Syftet med de centrala kurserna har hittills främst varit att ge undervisning åt hörselskadade, vilka på grund av bostadsort eller arbetsförhållanden icke har möjlighet att följa en lokal kurs. Efter ett genomförande av kommitténs förslag om kurser på ett större antal orter och om ekonomiska bidrag kommer deltagandet i den lokala verksamheten att väsentligt underlättas. Vid de planerade dagkurserna bör som nyss nämnts plats kunna beredas även hörselskadade från andra orter och dessa kurser sålunda delvis ersätta de nuvarande centrala. Som hittills torde dock centrala kurser böra anordnas för deltagare från hela landet. För vissa hörselskadade fordras emellertid en kursform av en annan typ än de nämnda. Kommittén syftar härvid i första hand på personer, vilka hastigt drabbats av mer eller mindre total dövhet, och vilka är starkt beroende av en snabb och ingående pedagogisk träning för att kunna behålla sin anställning eller för att genomgå utbildning eller omskolning. Kommittén tänker vidare på personer, vilka på grund av dövhetens grad eller andra omständigheter icke med fördel k a n följa undervisningen vid de lokala kurserna, samt slutligen på personer, vilka av hörselnedsättningen bringas in i depressionstillstånd och därför har behov inte blott av undervisning utan även av miljöbyte och särskild personlig omvårdnad. För nu n ä m n d a fall synes en kursverksamhet efter mönster av den danska avläseskolan i Fredericia vara den lämpligaste. Kommittén anser sig inte på denna p u n k t böra framlägga något definitivt förslag, men vill redovisa ett par inom kommittén ifrågasatta alterna-

73 tiv till en lösning av frågan. Det ena är, att den särskilda skolan som ett komplement till institutionen för dövhetens bekämpande förlägges i omedelbar närhet av denna. Därest detta icke skulle befinnas lämpligt, bör möjligheterna prövas att anordna verksamheten vid någon internatskola. Kommittén vill i detta sammanhang erinra om ett av 1945 års dövstumutredning i dess betänkande 1947: 64 ifrågasatt förslag att anordna avläsekurser vid lantbruksskolan för döva i Broby i Funbo socken i Uppland. P å grund av att elevtillströmningen till denna skola blivit mindre än beräknat, står där under vissa tider lämpliga såväl förläggnings- som undervisningslokaler lediga. Befintlig ekonomipersonal torde i stort sett vara tillräcklig även för en genom ifrågavarande kursverksamhet ökad omfattning. Delta alternativ ställer sig fördelaktigt särskilt ur ekonomiska synpunkter. Ett tredje alternativ är, att en försiktigt upplagd försöksverksamhet startas i syfte att vinna närmare erfarenhet av behovet och av den lämpligaste formen för verksamheten. Det förefaller kommittén naturligt, att en dylik försöksverksamhet omhänderhas av de hörselskadades egen organisation, Hörselfrämjandet, som tidigare tagit initiativ till och haft ledningen av den pedagogiska verksamheten. Verksamheten i fråga kunde möjligen i detta fall kombineras med andra former av kursverksamhet, som föreningen bedriver, t. ex. allmänbildande sommarkurser. Om egen fastighet kan förvärvas för skolan, kan denna komma att utgöra en fast samlingspunkt för föreningen och dess medlemmar. Om Hörselfrämjandet önskar realisera förslaget synes statsbidrag böra utgå enligt samma grunder som till kursverksamheten i övrigt. Kommittén har redan tidigare gjort gällande, att det bör ankomma på samhället att undanröja de ekonomiska hindren för en hörselskadad person att få taga del i den pedagogiska träningen. Om den föreslagna organisationen av verksamheten skall kunna genomföras, är det emellertid nödvändigt, att det allmänna — och därvid närmast staten — inte bara ger ekonomiskt stöd utan ikläder sig ansvaret och åtager sig utgifterna för organisationen, främst kostnaderna för lärarlöner. Kommittén har övervägt om en medverkan från kommunernas sida skall påfordras för att täcka nu berörda utgifter. Kommuner och landsting har hittills i viss utsträckning anslagit medel till avläseundervisningen. Det kan anföras skäl för en fortsatt och ökad bidragsgivning av kommunala medel. Då det emellertid här rör sig om, relativt sett, mindre belopp, finner sig kommittén böra föreslå, att staten ensam ikläder sig ansvaret för kursverksamheten och de i samband härmed uppkommande kostnaderna. Kommittén anser sig i detta sammanhang böra erinra om, att landstingen och städerna utanför landstingen genom sina åtaganden inom hörselvården i övrigt kommer att åsamkas icke ringa utgifter. I detta sammanhang bör också frågan om kursavgifter beröras. Enligt för närvarande gällande bestämmelser för statsbidrag får avgifter ej uttagas av deltagarna. Innan statsbidrag beviljades för verksamheten, uttogs avgifter om upp till 50 kronor per deltagare, varvid dock behövande kunde erhålla

74 nedsättning i eller befrielse från avgiften. I Danmark tillämpas ett system med fri undervisning men en viss lägre inskrivningsavgift. Kommittén vill först framhålla, att kostnaderna för den enskilde bör göras oberoende av om deltagandet avser lokal eller central kurs eller om deltagareantalet i kursen är större eller mindre. Den enskildes utgifter bör med andra ord göras oberoende av de varierande faktiska utgifterna för den kursverksamhet, i vilken han deltager. Man kan nu tänka sig ett system i likhet med det tidigare tillämpade med en viss kursavgift om förslagsvis 50 kronor och nedsättning i denna avgift efter behovsprövning. Såväl avgiften som behovsprövningen kan emellertid komma att verka avskräckande på många personer, vilka annars kanske skulle söka sig till kurserna. Behovsprövningen medför särskilda kostnader och mycket arbete. Å andra sidan synes mot det för närvarande rådande systemet med avgiftsfritt deltagande kunna anföras vissa psykologiska skäl, främst kanske, att intresset för undervisningen blir större, om man för deltagandet i den själv gjort någon liten ekonomisk uppoffring. Risken för okynnesanmälningar och därmed följande svårigheter vid uppläggningen av kurserna bör också bli mindre, om något krav ställes för deltagande. Med beaktande av dessa senare synpunkter vill kommittén förorda, att deltagandet i undervisningen blir avgiftsfritt, med undantag av en inskrivningsavgift om 25 kronor per person. I vissa fall kan deltagandet i en kurs bli förenat med personliga utgifter av annan art. Nämnas bör de fall, där en deltagare bor utanför kursorten och resekostnader tillkommer, eller där vederbörande för deltagande måste vidkännas andra ekonomiska uppoffringar, t. ex. avdrag i lön om lektionerna respektive resorna infaller under arbetstid. Rättvisesynpunkter talar för att även dessa ekonomiska hinder undanröjes för obemedlade och mindre bemedlade. Behovsprövning måste företagas i dessa fall. Vid deltagande i koncentrerade lokala eller centrala kurser bör bidrag till obemedlade och mindre bemedlade kunna utgå för resor till och från kursorten samt till uppehälle under kurstiden, varjämte deltagare med försörjningsplikt bör kunna erhålla bidrag till familjens försörjning under utbildningstiden. Kommittén vill i detta sammanhang göra en jämförelse med förhållandet vid omskolning och utbildning av partiellt arbetsföra, till vilka redan nu liknande bidrag utgår. Frågan om den kompetens, som lärarna vid kursverksamheten bör äga, behandlar kommittén i kapitlet utbildningsfrågor. Där upptages också spörsmålet om utbildning av erforderlig personal för verksamheten. Ersättningen åt lärare vid kursverksamheten utgår för närvarande med olika belopp. I Stockholm utgör den 10 kronor per lektion om 45 minuter, på andra orter är den i regel lägre. Såsom lärare anlitas dövstumlärare, lärare vid hörsel- eller hörselsvagklasser eller lärare i folkskola, vilken genomgått en särskild kurs för utbildning av lärare för hörselsvaga. Arbetet är mycket tröttande och kräver omsorgsfull förberedelse. Det har visat sig förenat med svårigheter att erhålla lärare, villiga att utöver sin dagliga lärar-

75 ning åtaga sig uppgiften. Kommittén påyrkar i annat sammanhang en ökad utbildning av dylika lärare. Oberoende härav är det nödvändigt att sörja för skäliga timarvoden. Kommittén föreslår att arvodet per undervisningstimme måtte fastställas till 15 kronor oberoende av dyrort. Såsom förutsättning för att nu föreslagna ersättning skall utgå bör gälla, att vederbörande lärare eller instruktör av den centrala ledningen för verksamheten förklarats behörig att tjänstgöra vid kursverksamheten i fråga. Lokaler för undervisningen torde som hittills kunna erhållas i skolor, i Hörselfrämjandets föreningslokaler eller på annat sätt. För verksamheten krävs vidare viss utrustning, främst en god förstärkaranläggning. Härutöver erfordras en anläggning med mikrofon, högtalare och ett antal telefoner. I kapitlet om stöd åt föreningarna för hörselskadade föreslår kommittén, att bidrag beviljas dessa för anskaffande av sådan apparatur. Kommittén förutsätter att, om medel härtill beviljas, samtliga större föreningar snart kommer att vara försedda med erforderliga anläggningar och räknar sålunda icke med några extra kostnader i detta avseende för den pedagogiska träningen. Härutöver erfordras tillgång till inspelningar av en mängd skiftande ljudbildningar, t. ex. olika slags buller, lämpligt sammanställda ordlistor, tal med olika starka ljudbakgrunder, uppläsningar, musik etc. Självfallet fordras även apparatur för återgivning av ljudupptagningarna. Tillgång till en radioapparat är ävenledes högst värdefull. Nu nämnda materiel är relativt dyrbar. Anskaffningen torde böra ske successivt. Om den av kommittén föreslagna pedagogiska verksamheten skall kunna komma till stånd och bedrivas på ändamålsenligt sätt, fordras, som tidigare nämnts, en central ledning. En annan viktig förutsättning är ett nät av lokala anknytningspunkter över hela landet. I det senare avseendet r ä k n a r kommittén med välvillig medverkan dels från Hörselfrämjandets lokala föreningar och dessas ledande personer, och dels från landstingens hörcentraler och dess tjänstemän. Hörcentralerna får den första kontakten med de hörselskadade. Det måste ankomma på dess personal att ge upplysning om den pedagogiska terapin och dess värde samt att förmedla förbindelsen till kursverksamheten. De pedagogiska kurser för hörselskadade, som hittills ägt rum, har så gott som samtliga kommit till stånd på initiativ och under medverkan av Hörselfrämjandet och dess lokalföreningar. Sekreterare eller annan ledamot av föreningens styrelse har emottagit anmälningar, ordnat med lärare och lokal samt i övrigt lämnat stöd och hjälp. Kommittén förutsätter att i nu berörda avseende ingen ändring skall behövas. I kapitlet Stöd åt de hörselskadades föreningsverksamhet har kommittén föreslagit bidrag till föreningarna av statsmedel i syfte att underlätta för dem att utöva en för deras medlemmar och de hörselskadade i övrigt nyttig hörselvårdande verksamhet. Den pedagogiska verksamheten för de hörselskadade bör vara underställd skolöverstyrelsen. Emellertid fordras för den omedelbara ledningen av verksamheten en särskild tjänsteman med utbildning och erfarenhet på 6—535000

76 området. I personalförteckningen för den planerade institutionen upptager kommittén en mot deltidsarvode anställd konsulterande pedagog. Kommittén r ä k n a r med att till denna befattning knyta en framstående fackman att ha överinseendet över institutionens pedagogiska verksamhet. Vid sina tidigare överväganden ifrågasatte kommittén, att den konsulterande pedagogen därjämte skulle ha överinseendet över kursverksamheten. Den senare uppgiften torde emellertid komma att få en sådan omfattning, att den bör anförtros åt särskild i skolöverstyrelsen anställd tjänsteman. Denne bör samtidigt kunna åläggas vissa andra närliggande pedagogiska uppgifter, nämligen sådana i samband med undervisningen av hörselskadade småbarn och skolbarn. Tjänsten bör benämnas konsulent för undervisningen av hörselskadade och besättas med lärare med god utbildning och erfarenhet på området. Kommittén föreslår, att den placeras i lönegrad Ce 27. Intill dess tjänsten blir inrättad torde såsom hittills Hörselfrämjandet äga att under skolöverstyrelsen utöva den centrala ledningen samt att fördela beviljade anslag. Kostnadsberäkningar. Till den pedagogiska verksamheten för hörselskadade vuxna har för budgetåret 1953/54 anvisats ett sammanlagt belopp om 17 000 kronor under åttonde huvudtiteln. Den av kommittén föreslagna organisationen måste komma att medföra väsentligt ökade kostnader. Kommittén förutsätter, att ett realiserande av förslagen kommer att ha till följd en successivt ökad tillströmning av deltagare till kurserna. Redan från början torde man dock böra räkna med en betydligt större anslutning än för närvarande. Å andra sidan torde bristen.på tillgängliga kvalificerade lärare komma att utgöra en broms på utvecklingen under de närmaste åren. Kommittén r ä k n a r under dessa förhållanden med ett årligt medelsbehov för den pedagogiska kursverksamheten för hörselskadade om 60 000 kronor för de närmaste åren. Däri inbegripes lärarlöner samt bidrag för resor m. m. åt kursdeltagare enligt följande sammanställning: Lärarlöner 60 000 kronor, (beräknade efter 80 kurser med 50 timmar å 15 kronor) Bidrag till deltagarnas resor och uppehälle m. m 10 000 kronor. Härifrån avgår kursavgifter beräknade till 10 000 kronor. För den föreslagna konsulenttjänsten torde lön böra beräknas från och med budgetåret 1955/56.

f

NIONDE KAPITLET. Hö rapp ar at frågan.

I olika sammanhang i det föregående har kommittén framhållit den stora betydelse, som den moderna hörapparaten har i kampen mot hörselnedsättningarna. För den övervägande delen av de hörselskadade, särskilt för dem som först efter barndomsåren drabbats av sin hörselsjukdom, utgör den ett effektivt och relativt snabbt verkande hjälpmedel att övervinna hörselnedsättningens verkningar samt att öka möjligheterna till utkomst och social gemenskap. Ehuru detta numera torde vara allmänt känt, vill kommittén understryka förhållandet genom en redogörelse för en enquéte, som verkställts av Hörselfrämjandet, och som delvis bearbetats inom kommittén. Till personer, vilka under åren 1946—1949 erhållit bidrag till inköp av hörapparat, ställdes ett antal frågor om användandet av apparaten och nyttan av den. Sammanlagt utsändes 1 168 frågaformulär, av vilka 799 besvarades. På frågan: använder Ni den apparat Ni erhållit? lämnades 753 jakande svar, vilket innebär att nära 95 % av de svarande uppgav sig bruka apparaten. Av de 46 nekande svaren framgick, att i 7 fall hörseln förbättrats, medan i 3 fall total dövhet inträtt, i 6 fall utgjorde andra sjukdomar hinder att bruka apparaten, och i 2 fall hade annan apparat inköpts. I 5 fall hade apparatinnehavaren avlidit. Av de återstående 23 fallen uppgavs fel på apparaten eller proppen såsom orsak till att apparaten icke kom till användning. Av de omkring 750 fallen, i vilka hörapparaten användes, uppgavs att 465 eller ungefär 62 % använde den i arbetet. Av dem, som inte använde den i arbetet, var det ett flertal, som på grund av ålder eller annan orsak saknade förvärvsarbete samt hemarbetande kvinnor, som i arbetet i hemmet inte behövde apparaten. Denna uppgavs vara svår att bära i mycket rörliga yrken, i grov-, skogs- och gruvarbete samt i starkt bullrande yrken. I en del fall var man rädd om den eller ville spara på batterierna. Ett stort antal av de tillfrågade hade under punkten »ytterligare upplysningar» begagnat tillfället uttala sin tillfredsställelse med apparaten, i många fall i översvallande ordalag. Som exempel på yttranden må anföras: »Apparaten är oumbärlig för mig; jag är överlycklig över min apparat; utan apparaten är jag alldeles hjälplös; med hjälp av apparaten kan man känna sig som en människa och slippa vara avkopplad från allt; jag kan ej med ord beskriva, hur tacksam jag är mot dem, som gjorde en sådan uppfinning till de dövas väl; hörapparaten gör, att man får känna sitt människovärde höjas.»

78 Av ett beräknat antal om hundratusen personer i vårt land, vilka anses lida av allvarligt nedsatt hörsel, torde mellan 15—20 000 använda hörapparat. Material saknas för en mera exakt uppskattning på denna punkt. Inte heller är det möjligt att angiva säkra siffror för den årliga försäljningen för närvarande. Uppskattningsvis kan denna anges till omkring 6 000— 8 000 apparater. Siffror finnes däremot för åren 1948 och 1949, då importlicens krävdes för hörapparater. Under 1948 medgavs dylik licens för 5 420 och under år 1949 för 3 935 apparater till ett importvärde av 1948 1,3 miljoner kronor och 1949 925 000 kronor. Försäljningen torde emellertid särskilt under de allra senaste åren ha ökat med ökad insikt bland allmänheten om apparatens värde. Såväl ur de berörda individernas som ur samhällets synpunkt måste denna utveckling betecknas som önskvärd. Staten och kommunerna har genom att bevilja bidrag till inköp av hörapparater åt mindre bemedlade samt till Hörselfrämjandets utprovningsverksamhet lämnat stöd åt de hörselskadade. Målet bör vara, att envar, som har behov och nytta av hörapparat, skall komma besittning därav. Om detta mål skall k u n n a realiseras, måste åtgången av hörapparater bli betydligt mer omfattande än för närvarande. Samtidigt måste därmed ställas väsentligt ökade krav på bidrag från samhällets sida. Under sådana förhållanden måste det anses rimligt, att det skapas garantier för att allmänheten tillhandahålles hörapparater under tillfredsställande villkor, speciellt vad det gäller apparaternas kvalitet och pris. Kommittén vill i detta sammanhang hänvisa till vad i utredningsdirektiven anförts i denna fråga: »I allmänna marknaden saluföras såsom tekniska hjälpmedel för kroniskt döva ljudförstärkningsapparater av olika slag, de flesta numera elektriska. Apparaterna äro i allmänhet dyra och ha i vissa fall visat sig vara av underhaltig kvalitet. Dessa förhållanden torde hava lett till att fullgoda hörapparater icke begagnas i den utsträckning, som kunde vara befogat och önskvärt. De sakkunniga böra pröva, huruvida den nuvarande statliga understödsverksamheten skäligen tillgodoser de dövas intressen. Ifrågasättas kan sålunda bl. a., huruvida icke ekonomisk hjälp bör lämnas oberoende av om den döve för sitt arbete är i behov av ljudförstärkningsapparat. Därest de nuvarande subventionsgrunderna skulle befinnas vara otillfredsställande, bör förslag till ändrade föreskrifter utarbetas. Ävenså bör medelsbehovet för ifrågavarande ändamål beräknas. Vidare bör av de sakkunniga övervägas, huruvida icke kvalitets- och effektivitetskontroll bör införas beträffande ljudförstärkningsapparaterna. Med hänsyn till de höga priser, som dessa ur socialmedicinsk synpunkt mycket värdefulla hjälpmedel betinga, synes det även angeläget undersöka, huruvida ej försäljningen av desamma helt bör läggas under statlig kontroll, såvida icke garantier mot skälig prissättning kunna ernås på annat sätt. Även möjligheten och lämpligheten av att genom stödåtgärder främja den inhemska produktionen av hörselapparater bör prövas.» De frågor, som kommittén i anslutning till direktiven i detta kapitel främst har att taga ställning till, är frågan om åtgärder i syfte att garantera en för samhället och de hörselskadade tillfredsställande utveckling på hörapparatområdet särskilt vad gäller apparaternas kvalitet och pris, samt frågan om statsunderstöd till anskaffande av hörapparater. Behandlingen

79 av dessa frågor förutsätter en orientering om förhållandena på hörapparatmarknaden. Tillverkningen av hörapparater sker främst i monteringsfabriker i USA, England, Tyskland, Schweiz, Holland och Danmark m. fl. länder. Apparaterna sätts samman av delar, fabricerade i USA, England, Danmark och Tyskland. Praktiskt taget är alla apparater, som försäljs i vårt land, av utländskt ursprung. I ett par fall sker montering av hörapparater inom landet, men i dessa fall är flertalet delar importerade. Tillverkningen kräver stor teknisk sakkunskap och tillgång till precisionsmaskiner. Förutsättningen för en löpande produktion är därför uppläggning i större serier. Under den relativt korta tid, som rörförstärkta apparater funnits i marknaden, har produktionsförhållandena komplicerats därav, att den snabba tekniska utvecklingen och den starka konkurrensen på marknaden lett till konstruktion av allt bättre typer, som undan för undan trängt ut de äldre. Följden härav har blivit en viss labilitet på marknaden. Eftersom den tekniska utvecklingen på området alltjämt fortgår, måste denna fortfarande göra sig gällande. Under kriget fanns på den svenska marknaden endast ett fåtal typer. Då vägarna för införsel från utlandet efter kriget öppnades, tillfördes marknaden ett flertal nya och förbättrade typer, framför allt från USA. Den därefter inträdande bristen på dollarvaluta ledde emellertid mycket snart till en förskjutning i importen från amerikanska till europeiska apparater. Förändringen belyses av följande siffror för antalet licensbeviljade hörapparater åren 1948—1949. Exportland

USA England Danmark

Antal apparater. 1948 1949

3 185 1 102 1 133

375 1 560 2 000

Importen av amerikanska apparater, som alltjämt är licensbelagd, är fortfarande relativt obetydlig, medan andra länder tillkommit särskilt Holland och Schweiz. För närvarande säljes inom landet ett 40-tal olika apparattyper av cirka 15—20 olika firmor. En del av firmorna har en relativt obetydlig försäljning. I vissa fall är hörapparatförsäljningen en obetydlig detalj i företagets verksamhet. J ä m t e kompletta hörapparater importeras apparatdelar för montering av apparater samt reservdelar för service och reparationer. Även de för driften av hörapparaterna specialtillverkade batterierna importeras från utlandet, främst från England, Danmark och USA. Som tidigare nämnts kräver varje apparat dels ett anodbatteri och dels ett eller flera glöd strömsbatterier. Då apparattyperna är byggda för olika spänningar, och då vidare en del apparater har inbyggda och andra lösa batterier, tillhandahålles i handeln ett stort sortiment olika batterier.

80 Kvalitets- och effektivitetsförhållanden. De flesta hörapparater, som numera saluföras i vårt land, är av god kvalitet. Tidigare förekom emellertid i icke ringa utsträckning försäljning även av sämre och mindervärdiga typer. I vissa fall tillämpades — och tillämpas än i dag — försäljningsmetoder, som ur de hörselskadades synpunkt måste betecknas såsom högst otillfredsställande. Åtgärder i syfte att sanera marknaden har vidtagits. Av särskild betydelse har den verksamhet för utprovning och förmedling av apparater varit, som föreningen Hörselfrämjandet utfört genom sina fasta apparatsamlingar och resande utprovare. Förmedlingen har endast avsett goda apparater försålda av tillförlitliga firmor. Våren 1948 träffade Svenska Otolaryngologförbundet och Hörselfrämjandet ett avtal med apparatfirmorna, vilket innebar auktorisation av dessa på villkor, bl. a. att firmorna skulle låta underkasta sina apparater kvalitetsbedömning vid tekniska högskolan, endast försälja av Hörselfrämjandet godkända apparater samt garantera fullständig service och batteriförsäljning i minst 3 år. Då en del firmor emellertid icke tog del i avtalet, blev följden att en del apparater icke kunde bli föremål för teknisk kontroll. Så småningom visade det sig, att nämnda auktoriseringsavtal hade vissa mindre önskvärda konsekvenser. Från såväl öronläkare som hörselskadade och deras organisationer påtalades bl. a., att auktoriseringen i flera fall utnyttjades på ett mindre önskvärt sätt i firmornas reklam. Allmänheten hade bibringats den felaktiga uppfattningen, att firmornas utprovningar skett på Hörselfrämjandets tillskyndan och med dess gillande. Firmorna hade i vissa fall, sedan de erhållit auktorisation, i skydd av denna även sålt apparater, som icke underkastats teknisk kontroll och godkännande. Med anledning av berörda förhållanden återkallade Hörselfrämjandet och otolaryngologförbundet avtalet efter ungefär ett år. Mellan otolaryngologförbundet och fyra av de större hörapparatförsälj a r n a gjordes senare upp ett nytt avtal, som i princip var klart att träda i kraft den 1 mars 1950. Detta skedde dock aldrig. Anledningen härtill var pågående underhandlingar med statens priskontrollnämnd och hörapparatföretagen. De senare ansåg sig icke kunna uppfylla de i avtalstexten angivna förpliktelserna beträffande service, om priskontrollnämndens förslag genomfördes. Enligt det planerade avtalet förband sig försäljaren att saluföra apparater enbart av typ som godkänts av förbundet. Förbundets godkännande skulle baseras på tekniskt utlåtande från tekniska högskolans laboratorium för taltransmission. Därest prisstegringar ifrågasattes, skulle försäljaren meddela detta till förbundet. Om prishöjningen icke kunde tillfredsställande motiveras, ägde förbundet rätt att återkalla sitt godkännande. Service och reservdelar skulle hållas till varje apparat under den tid apparaten sannolikt komme att vara i bruk. Försäljaren skulle vidare förbinda sig att hänvisa kund, som kunde misstänkas lida av öron- eller hörselsjukdom, till öronläkare och rekommendera hörapparat först efter läkarens tillrådan, samt att i övrigt hänvisa kund till öronläkare i samband med apparatköpet.

81 En säker kontroll över importen av hörapparater blev möjlig, då statsmakterna år 1948 på grund av valutasvårigheter nödgades införa restriktioner även beträffande ljudförstärkningsinstrument. Importlicens beviljades av handelskommissionen efter hörande av sjukvårdsberedskapsnämnden. Genom överenskommelse med detta senare organ bereddes Hörselfrämjandet tillfälle att yttra sig över licensansökningarna. Föreningens centralstyrelse hade för ändamålet utsett en hörapparatnämnd. Vägledande för denna var en strävan att tillgodose marknaden med de märken, som erfarenhetsmässigt visat sig mest lämpliga. Tillstyrkan förutsatte i varje fall, att apparaten blivit godkänd vid kvalitetskontroll på tekniska högskolan. Synpunkter på prissättningen av hörapparater. Utvecklingen vad rör priserna på hörapparater under den tid dessa försålts i vårt land måste med hänsyn till den allmänna prisutvecklingen i vårt land samt den internationella prissättningen på hörapparater i stort sett sägas ha varit tillfredsställande. Trots att den tekniska utvecklingen medfört, att marknaden i fortlöpande följd tillförts allt bättre modeller, såväl vad gäller den akustiska kvaliteten som det mekaniska utförandet, har priserna successivt kunnat nedbringas. De kolkornsapparater, som försåldes i mitten på 1930-talet betingade ett pris av omkring 400 kronor. Under de första krigsåren steg priserna med ungefär 100 kronor. Nu kom de första rörförstärkta apparaterna, vilka kom att försäljas till i stort sett samma priser som kolkornsapparaterna. År 1948 utgjorde enligt beräkningar inom priskontrollnämnden medelutförsäljningspriset 436 kronor med en variation mellan 265 och 550 kronor. Enligt en sammanställning av Stockholms stads utredning var priserna på de 29 apparater, vilka år 1950 Hörselfrämjandet godkänt för utprovning: Apparatpris

150—199 200—249 250—299 300—349 350—399 400—449

An

apparat er

Apparatpris

1 0 0 1 10 0 9

450—499 500—549 550—599 600—649 650—699

Antal apparater

4 0 3 0 1

Flertalet apparater betingade ett pris på över 400 kronor. Endast två apparater försåldes till lägre pris än 350 kronor, av vilka den ena var Medrescoapparaten. Denna senare kostade 190 kronor och den därnäst billigaste 155 kronor mera eller 345 kronor. Enligt stockholmskommittén hade redan 1950 Medrescoapparatons införande haft ett välgörande inflytande på prissättningen av övriga apparater. I några fall hade kraftiga prissänkningar ägt rum. Krondevalveringen 1949 föranledde prishöjningar endast i två fall. Den 25 maj 1950 hemställde priskontrollnämnden att Kungl. Maj:t ville bemyndiga nämnden att dels förordna om sänkning av stoppriserna för hör-

82 apparater dels föreskriva att hörapparat av typ, som icke saluförts inom landet före den 1 januari 1950, icke måtte försäljas eller saluhållas med mindre priset för densamma godkänts av nämnden. Priskontrollnämnden hade inhämtat kalkyler från hörapparatförsäljarna avseende kostnadsförhållandena år 1948, då medel utförsäljningspriset var 436 kronor. Med ledning av kalkylmaterialet beräknade nämnden anskaffningskostnaderna och handelsmarginalen för ett flertal apparattyper. Skillnaden mellan apparatens pris vid försäljning till förbrukare och anskaffningskostnaderna, benämnd handelsmarginal, innefattande importörens omkostnader och vinst samt förmedlingsprovision eller återförsäljningsmarginal utgjorde mellan 37,8 och 192,8 % av anskaffningskostnaden, i kronor mellan 112:75 och 277:80. Nämnden fann dock samtidigt, att de höga handelsmarginalerna icke resulterat i att företagen lämnat anmärkningsvärt höga vinster. En mycket stor del av kostnaderna avsåg löner och reklam. Lönekostnaderna i sin tur var beroende på det exklusiva försäljningssättet förenat med en mycket omfattande personlig service, som tillämpades inom branschen. Enligt nämndens mening var de tillämpade handelsmarginalerna orimligt höga, och det syntes nämnden uppenbart, att hörapparater kunde säljas med betydligt lägre kostnader än vad som var fallet hos flertalet företag. En ökad efterfrågan kunde förväntas och därmed en ökning av omsättningen. Priskontrollnämnden framhöll i sin utredning vidare, att hörapparatförsäljningen inte syntes vara rationellt ordnad. Betydande besparingar borde ernås genom en omläggning av försäljningssättet. Enligt nämnden borde en sänkning av stoppriserna kunna genomföras genom en reglering av marginalen. Denna borde bestå av en fast del, högst 60 kronor per apparattyp, och en rörlig del om 15 % av anskaffningskostnaden. Tullen för hörapparater borde borttagas, varigenom ytterligare prissänkningar borde bliva möjliga. I ärendet avgavs yttranden av hörapparatbranschen, Stockholms Handelskammare, Svenska Otolaryngologförbundet, Hörselfrämjandet samt Svenska landstingsförbundet. Samtliga handlingar i ämnet överlämnades därefter under hand till kommittén för dövhetens bekämpande. Genom nådigt beslut den 12 j a n u a r i 1951 fann Kungl. Maj :t priskontrollnämndens framställning icke föranleda någon åtgärd och föreskrev, att hörapparater för lomhörda skulle undantagas från det allmänna prisstoppet. Enligt uppgifter från Hörselfrämjandet hade föreningen i januari 1954 ett fyrtiotal hörapparater från ett tiotal firmor prisnoterade. För rörförstärkta apparater varierade priserna mellan högst 492 och lägst 250 kronor med ett genomsnittspris av ungefär 340 kronor för luftledningsapparat. Hörselfrämjandets priser å tre hörapparater inköpta genom landstingens inköpscentral utgjorde samtidigt respektive 310, 310 och 300 kronor. För entransistorapparater, av vilka fyra apparater funnos med å noteringen, varierade priserna mellan högst 550 och lägst 435 kronor, och för tre alltransistorapparater mellan högst 950 och lägst 785 kronor.

83 Landstingens inköpscentral noterade samtidigt priser mellan högst 245 och lägst 169 kronor å sex kvalitativt mycket tillfredsställande rörförstärkta apparater. Skillnaderna i pris mellan de i inköpscentralens lista upptagna apparaterna och övriga är högst väsentliga. Återförsäljarrabatten bortfaller här, och köparen behöver inte svara för kostnaderna i distributionsledet. Den hörselskadades utgifter för bruket av hörapparat är inte bara beroende av engångskostnaden för apparaten utan också och i högre grad av kostnaderna för batterier och service. Detta inses lätt, om man betänker, att de årliga batteriutgifterna kan uppgå till 150—200 kronor för en person, som ständigt måste använda sin hörapparat. I genomsnitt kan kostnaden uppskattas till 75—100 kronor per år. Härtill kommer reparationskostnaderna. De nyare apparattyperna är visserligen driftsäkra, men förslitningen av delarna, olyckshändelser och andra förhållanden skapar ändå ett visst behov av reparationer och översyn. Priserna på batterier är liksom apparatpriserna varierande för olika märken. Nedanstående summariska sammanställning avser att ge en uppfattning om dagens prissituation på batterimarknaden: Anodbatterier Glödströmsbatterier Kvicksilverbatterier

3: 20 — 9: — 0: 35 — 2: 50 1: 90 — 3: 25.

De vanligaste märkena är Berec och Vidor, England, Hellesens, Danmark, samt Burgess, USA. Priset för en vanlig typ av anodbatteri är 4: —, glödströmsbatteri 0: 35 och kvicksilverbatteri 2: 50. I Sverige finnes ett antal producenter av elektriska batterier. På grund av tillverkningsmetoder samt vissa andra förhållanden föreligger dock svårigheter att inom landet tillverka för hörapparater lämpliga batterier. Batterier tillhandahålles av hörapparatfirmorna och deras återförsäljare samt hos vissa radiohandlare och specialoptiker. Därjämte försäljes batterier genom landstingens inköpscentral på flertalet av landstingens sjukhus. Hörapparatsituationen i England och Danmark. I England och Danmark har utvecklingen på hörapparatområdet nått betydligt längre än i vårt land. Flera av de hos oss ännu aktuella problemen har där redan erhållit sin lösning, i båda länderna genom de statliga myndigheternas försorg. Kommittén anser sig av dessa skäl böra lämna en kort orientering om förhållandena i de n ä m n d a länderna. England. Genom en särskild parlamentsakt år 1944 fastställdes, att alla partiellt arbetsföra utan hänsyn till arbetsoförmågans orsak eller karaktär skulle erhålla yrkesutbildning, proteser, specialistvård m. m. Därpå kom år 1946 the National Health Service Act, enligt vilken de engelska medborgarna kostnadsfritt erhåller läkarbehandling, medicin m. m., däri inbegripet även hörapparat och batterier vid hörselskada.

84 Redan år 1943 hade emellertid Ministry of Health uppdragit åt sitt organ Medical Research Council att utreda dövhetsproblemet. Forskningsrådet tillsatte i anledning härav tre expertkommittéer med uppgift att utreda olika delar av problemet: en för elektro-akustiska frågor, en för medicinska frågor och slutligen en för undervisningsfrågor. Den förstnämnda kommittén, som i förevarande sammanhang har störst intresse, avgav sitt utlåtande år 1947. Kommittén konstaterade på grundval av ingående undersökningar, h u r en förstärkningsapparat bör vara konstruerad för att ge tillfredsställande effekt åt flertalet hörselskadade. I kapitlet om tekniska hjälpmedel har lämnats mera detaljerade upplysningar om forskningskommitténs resultat. Sedan hörapparatkonstruktionen fastställts, uppdrog den engelska staten tillverkningen åt Kolster-Brandes Ltd. tillhörande Standard Telefon and Cables-koncernen. Apparaten, som har benämningen Medresco, är en trerörsförstärkare med lösa batterier. Under de fem år den distribuerats, har vissa förbättringar genomförts på den. Första beställningen gällde 60 000 apparater, som levererades till årsskiftet 1948—1949. Sedermera har ännu större leveranskontrakt tecknats. Tillverkningen av stora serier enligt rationella metoder har möjliggjort ett mycket lågt pris. Distributionen av hörapparater sker genom ett nät av diagnoscentraler och i anslutning till dem eller separat liggande utlämningscentraler. Sådana centraler har upprättats över hela landet. Hörapparattilldelningen sker efter undersökning av specialläkare och under medverkan av för tilldelningen särskilt utbildad och anställd personal. Denna ger också upplysning och råd om apparatens skötsel samt instruktion om, hur apparaten bäst skall utnyttjas. Hörapparaterna utlämnas med bruksrätt men icke med äganderätt. Den hörselskadade får således icke sälja apparaten eller lämna den i utbyte vid eventuellt köp av hörapparat från privatföretag. Danmark. Varje hörselskadad dansk medborgare, som erlagt stadgade avgifter till sjukkassa eller folkförsäkring, är berättigad att gratis erhålla hörapparat, om hans hörselnedsättning kan avhjälpas med sådan apparat. Han får vidare hjälp till driftskostnaderna med tre fjärdedelar av utgifterna för batterier. Om han är mindre bemedlad, kan han slutligen efter ansökan få bidrag till kostnad för reparation av hörapparat. Apparatdistributionen sker genom tre år 1952 upprättade statliga hörcentraler i Köpenhamn, Aarhus och Odense. Apparaterna inköps av invalideforsikringsretten i öppen upphandling och i relativt stora kvantiteter. Som leverantörer godtages endast företag med organiserad service inom Danmark. Hörcentralerna tillhandahåller ett fåtal apparattyper f. n. tre. Utvecklingen har under den tid verksamheten bedrivits gått i den riktningen, att en apparattyp blivit förhärskande. Centralerna har ingen egen batteriförsäljning. För sina batteriköp hänvisas de hörselskadade till hörapparatföretagen. Kunden inbetalar kontant en fjärdedel av batterikostnaden. Res-

85 terande tre fjärdedelar erhåller den levererande firman från invalideforsikringsretten. Service och reparationer ombesörj es av det företag, som levererat apparaten till hörcentralerna. Apparaten utlämnas som lån på livstid. Mottagaren får underskriva en förpliktelse att vårda apparaten väl, att hålla hörcentralen underrättad om sin bostadsadress, att på anmodan inställa sig på hörcentralen för efterundersökning samt att icke sälja, pantsätta, utlåna eller uthyra den erhållna apparaten. Hörcentralerna beräknas före sommaren 1954 ha avverkat den väntelista på ungefär 18 000 personer, som förelåg i slutet av år 1952. Sedan det sålunda samlade behovet fyllts, beräknas en årlig efterfrågan genom centralerna på omkring 6 000 apparater. Kommittén. I remissyttrande den 15 september 1949 över föreningen Hörselfrämjandets begäran om anslag av statsmedel för budgetåret 1950/51 till föreningens verksamhet samt till bidrag till anskaffande av hörapparater åt mindre bemedlade döva och lomhörda framhöll kommittén, att goda förutsättningar syntes föreligga att i marknaden få ut en eller flera apparattyper, billigare än de gängse. Apparaterna avsågs bli försålda genom kommunal eller humanitär organisation. I enlighet med sina direktiv hade kommittén redan i början av år 1948 upptagit hörapparatfrågan till behandling. Underhandlingar hade i frågan inletts med dåvarande borgarrådet Wahlbärj i Stockholm. En motion i Stockholms stadsfullmäktige om nedbringande av kostnaderna för hörapparater hade nämligen aktualiserat frågan inom Stockholms fattigvårdsnämnd, och en särskild kommitté för att utreda ärendet tillsattes under sommaren. Kommitténs ledamöter Malm och Ramberg utsågs till ledamöter även av Stockholmskommittén och dess arbetsutskott. I samband med en resa till USA hösten 1948 undersökte kommitténs ordförande, professor Gunnar Holmgren, möjligheterna att till Sverige importera hörapparater via statligt eller kommunalt organ. Underhandlingar inleddes med Zenithfabriken i USA. Provexemplar av fabrikens hörapparater, som professor Holmgren medfört till Sverige, undersöktes och befanns goda. Ungefär samtidigt hade ledamöterna landshövding Ruben Wagnsson och sedermera docent L. Holmgren tillfälle att vid besök i England se den engelska s. k. folkapparaten Medresco. Denna tillverkades, som i annat sammanhang i detta betänkande berörts, på den engelska statens beställning. Apparaten hade konstruerats på grundval av en ingående vetenskaplig undersökning om den lämpligaste formen för en förstärkningskurva. I januari 1949 kontaktade representanter för de båda kommittéerna AB Standard Radio Fabrik i Ulvsunda, systerföretag till den engelska fabrik, som tillverkade Medrescoapparaten. överenskommelse träffades om import av hörapparater genom Standard Radio, som skulle leverera apparaten till

86 ett pris av 129 kronor inklusive första batteriutrustning och väska. Genom Hörselfrämjandet utprovades därefter apparaten på personer, som genom Stockholms stad erhöll bidrag till inköp av hörapparat. Under den tid, som apparatproblemet behandlats inom kommittén, hade det framstått som önskvärt att vinna en lösning inte bara av prisfrågan utan samtidigt av de andra vitala spörsmålen inom området, särskilt metodiken för och organisationen av apparattilldelningen, den tekniska kontrollen av apparaterna, behovet av särskild träning för hörapparatanpassning samt kuratorisk och mental omvårdnad i samband med bedömningen av apparatbehov. Från utlandet ingångna uppgifter om framstegen i kampen mot dövheten visade, att nu berörda moment kommit att få allt större betydelse, medan utvecklingen i andra avseenden gått en väg, som visade avvikelser från förhållandena i vårt land. Det stod efter närmare överväganden inom kommittén klart, att en lösning efter sådana vidare riktlinjer förutsatte medverkan av de samhälleliga organ, landsting och städer, vilka närmast hade ansvaret för den sjukvårdande verksamheten i övrigt och därmed ägde erforderliga resurser att genomföra det omfattande program för hörselvården kommittén fann erforderligt. P å kallelse av dåvarande statssekreteraren Folke Thunborg anordnades den 22 september 1949 i inrikesdepartementet ett sammanträde i hörapparatfrågan med representanter för den statliga kommittén, Stockholms stads kommitté, Svenska Landstingsförbundet, Svenska Stadsförbundet samt Hörselfrämjandet. Under ordförandeskap av statssekreterare Thunborg diskuterades åtgärder för att lösa de aktuella frågorna inom hörapparatmarknaden. Från kommitténs sida förordades en lösning av frågorna under medverkan av landstingen och städerna i enlighet med ovan angivna riktlinjer. Representanterna från landstingsförbundet deklarerade, att förbundet hade intresse för en medverkan på området, samt att inköp och försäljning av hörapparater skulle kunna ske genom landstingens inköpscentral. Hörapparaterna skulle kunna förmedlas genom landstingens sjukhus. Det uppdrogs åt kommittén att snarast inleda underhandlingar med Landstingsförbundet. Dylika underhandlingar ägde rum under hösten 1949, parallellt med förhandlingar mellan representanter för landstingsförbundet och Stockholms stads hörapparatkommitté samt Hörselfrämjandet. I skrivelse till Svenska Landstingsförbundets styrelse den 21 november 1949 framhöll kommittén, efter en orientering om hörapparatsituationen, att det för kommittén framstått som ett önskemål att finna utvägar att på annat sätt än genom direkt statlig kontroll erhålla garantier för en tillfredsställanden utveckling på hörapparatmarknaden. Ett medel härför vore enligt kommittén, att ett samhälleligt eller annars allmännyttigt organ inträdde som intressent på hörapparatmarknaden. Genom att tillhandahålla kvalitativt goda hörapparater till skäliga priser, genom att sörja för att apparatutprovningen skedde under betryggande former, genom att skapa en god organisation för servicetjänsten

87 samt genom att i övrigt på ett förebildligt sätt tillgodose de hörselskadades behov skulle ifrågavarande organ kunna påverka utvecklingen i gynnsam riktning. En ifrågasatt ökning av anslagen till bidragen samt förenklade bidragsbestämmelser skulle underlätta verksamheten och erbjuda garantier för att verksamheten finge önskad omfattning. Under hänvisning till tidigare diskussioner i ämnet föreslog kommittén en viss uppläggning av en hörapparatverksamhet i landstingsförbundets regi och hemställde om förbundets ställningstagande till de framlagda förslagen. Enligt den föreslagna uppläggningen skulle priserna på apparater, reservdelar och service kalkyleras på sådant sätt, att kostnaderna för reklam, distribution och försäljning inkluderades, men att affärsvinst därutöver icke kom i fråga. Endast kvalitativt goda hörapparater skulle saluföras och kontroll av kvalitet och effektivitet ske i vederbörlig ordning. Importen och försäljningen skulle icke ensidigt bindas till vissa marknader eller apparattyper. Vederbörlig hänsyn skulle tagas till den tekniska utvecklingen på området. Försäljningen skulle ske efter provning genom Hörselfrämjandet eller på annat sätt, varom berörda organisationer enades. Uppmärksamhet skulle ägnas behovet av instruktion i rätt bruk av hörapparaten samt träning att höra med den. Slutligen föreslogs upprättandet av ett särskilt sakkunnigt organ att höras av förbundet i frågor av vikt i samband med hörapparatverksamheten med representanter för medicinsk, teknisk och psykologisk-pedagogisk sakkunskap. I svarsskrift den 16 december 1949 meddelade landstingsförbundets styrelse, att den fann det nödvändigt att det allmänna — i första hand landsting och städer utanför landsting — i större utsträckning än tidigare trädde hjälpande till såväl organisatoriskt som ekonomiskt för att lösa hörapparatfrågan på ett tillfredsställande sätt. Att förbundets inköpsorgan, landstingens inköpscentral, utnyttjades i detta sammanhang fann styrelsen naturligt och hade i stort sett intet att invända mot de riktlinjer, som kommittén uppdragit. Inköpscentralen startade sin hörapparatförsäljning med den engelska Medresco (Standard)-apparaten samt inledde snart underhandlingar med svenska importörer av hörapparater samt utländska apparattillverkare om import av sådana, i syfte att erhålla en komplettering av Standard-apparaten med andra märken, tillräcklig för att tillgodose olika individuella behov. Resultaten härav blev, att inköpscentralen snart kunde erbjuda ett antal kvalitativt goda apparater till för de hörselskadade mycket förmånliga priser. För närvarande är inköpscentralens huvudlinje att sluta fördelaktiga avtal med olika generalagenturer i Sverige. Avtalen utformas mycket försiktigt, så att inköpscentralen och därmed landstingen kan sluta tillhandahålla en viss hörapparat, som av någon anledning visat sig mindre lämplig och i stället ta upp ett annat märke. Varje avslut föregås av särdeles noggranna prov och inköpscentralen konsulterar ett särskilt råd innan beslut fattas. I rådet ingår kommitténs ledamöter docent Holmgren och rek-

88 tor Malm. De olika landstingen håller små baslager av hörapparater och allt eftersom apparaterna försäljs, sker påfyllning av lagret i regel från firmorna via inköpscentralen. Inköpscentralen har hittills funnit det förmånligast att generalagenten fått förbinda sig att svara för service av sina apparater. Från verksamhetens början stod det klart, att om det åsyftade målet skulle kunna vinnas, det vore nödvändigt att utbilda särskild personal för uppgiften att biträda öronläkarna på sjukhusen. Såsom i kapitlet utbildningsfrågor närmare redovisats, har detta skett i nära samråd och samarbete med kommittén. För landstingens hörselvårdande verksamhet lämnar kommittén en redogörelse i kapitlet om den öppna och slutna hörselvården. Kommittén lämnar i det följande en plan till en definitiv organisation av hörapparatverksamheten för landet i dess helhet. I denna plan bygger kommittén på den hörselvårdande verksamhet, som är under genomförande i landstingens regi. Med den uppläggning verksamheten erhållit, har utvecklingen kommit in på linjer, som bör kunna leda till en för de hörselskadade och det allmänna tillfredsställande lösning av hörapparatfrågorna. I syfte att erhålla ett statligt kontrollorgan tillsättes av Kungl. Maj :t en hörselvårdsnämnd bestående av ordförande jämte 6 ledamöter. Tre av ledamöterna skall vara experter inom audiologin och representera en den medicinska, en den elektrotekniska och en den psykologisk-pedagogiska sakkunskapen. Representanter utses vidare för Svenska Landstingsförbundet och Svenska Stadsförbundet, de hörselskadade, samt handelskammarnämnden. Nämnden skall övervaka hörselvården och taga erforderliga initiativ för dess utveckling. Särskilt skall åligga nämnden att på grundval av expertutlåtanden fastställa de hörapparattyper, för vilka hörselskadade skall kunna erhålla hörapparatbidrag av statsmedel. Antalet dylika apparater bör, i syfte att nedbringa antalet försålda typer och därmed priserna, hållas inom en mycket begränsad ram. Ur administrativ och ekonomisk synpunkt är en apparat den bästa lösningen (England), ur medicinskt-akustisk synpunkt åter kan antalet typer utan olägenhet inskränkas till två—tre ( D a n m a r k ) . Endast från psykologisk synpunkt kvarstår önskemålet om flera apparattyper. Nämnden skall vidare årligen avgiva förslag beträffande storleken av det statliga hörapparatbidraget samt bidraget till driftskostnader för hörapparat. Förslaget skall grundas på inhämtade uppgifter om prisutvecklingen inom det berörda området. Vid fastställandet av hörapparatsortimentet bör hänsyn inte endast tagas till apparatens pris och kvalitet utan även till andra förhållanden av betydelse för utvecklingen på marknaden. Inte minst bör beaktas, om försäljaren eller generalagenten på fullt betryggande sätt och till fördelaktiga priser kan åtaga sig att sörja för batteriförsäljning och service. Det är vid urvalet av apparater mycket viktigt att söka följa den tekniska utvecklingen och tillgodogöra marknaden förbättringar inom området så snart detta är möjligt. Å andra sidan bör vid urvalet även nödvändigheten att vinna en viss-

89 kontinuitet och stabilitet beaktas. Ett ständigt utbyte av hörapparattyper kommer att försvåra en gynnsam prisutveckling och att äventyra en tillförlitlig service. Inom det av nämnden fastställda sortimentet utväljer inköpscentralen det antal apparattyper den finner lämpligt för förmedling via sjukhusens hörcentraler. Det kan diskuteras, om inköpscentralens verksamhet skall fortgå enligt nu gällande riktlinjer, d. v. s. att avslut endast göres med generalagenter inom landet, eller om inköpscentralen därjämte själv skall uppträda som importör. Sett ur prisutvecklingssynpunkt är det otvivelaktigt ändamålsenligt med en direkt import genom inköpscentralen. Denna torde emellertid förutsätta, dels att avslut träffas om relativt stora partier, dels att inköpscentralen också sörjer för erforderlig service. Som i det följande närmare skall anges, torde en lösning även av servicefrågan genom inköpscentralens medverkan vara genomförbar och innebära fördelar. Beträffande direktimport av större partier genom centralen kan det däremot råda tveksamhet. Inköpscentralen kan genom importen bli bunden till vissa apparattyper och därigenom nödgas utöva en viss dirigering över apparatförmedlingen. Denna kan då komma att bli bestämd mera av kommersiella synpunkter än av kvalitetsförhållanden. Enligt kommitténs uppfattning bör vid en avvägning mellan de båda nämnda synpunkterna, å ena sidan kvalitetssynpunkten, å andra sidan prissynpunkten, den förra tillmätas avgörande betydelse. Kommittén vill emellertid med det nu anförda inte taga bestämd ställning till frågan, om en hörapparatimport genom inköpscentralen bör ske eller inte, utan har endast velat antyda en olägenhet, som en import kan komma att medföra. Samma riskmoment föreligger, om avslut avseende mycket stora partier träffas med svenska generalagenter. Frågan kommer givetvis i ett annat läge, om den eventuella importen genom inköpscentralen med hänsyn till kvantiteterna noga kan anpassas efter det behov av en bestämd hörapparattyp, som säkert kan förutses. Kommittén vill i detta sammanhang icke underlåta att nämna, att man såväl i England som Danmark valt vägen med avslut om stora partier från företrädesvis inhemska tillverkare för att erhålla lägsta priser. Kommittén förutsätter, att inköpscentralen, som inte har eget vinstintresse av verksamheten på hörapparatmarknaden, kommer att såsom hittills planera denna sin verksamhet helt med tanke på de hörselskadades och samhällets behov, samt att den statliga hörapparatnämnden kommer att vaka över utvecklingen. Kommittén redogör i det följande för gången av apparatförmedlingen till den hörselskadade. Kommittén utgår därvid från en organisation, förverkligad i enlighet med förslagen i kapitlet om den öppna och slutna hörselvården. Dessa förslag innebär i korthet, att hörcentraler upprättas dels på samtliga öronavdelningar vid landstingens sjukhus, dels på öronavdelning vid ett eller flera av sjukhusen i städerna utanför landstingen, öronläkaren leder den hörselvårdande verksamheten och har vid sin sida en eller

90 flera hörselvårdsassistenter samt i vissa fall därjämte särskild kurator och utbildad audiometris. Landstingens inköpscentral förser hörcentralerna med erforderligt lager av sina hörapparater, batterier och delar. Avräkning mellan inköpscentralen och landstingen respektive städerna sker i vanlig affärsmässig ordning. Allt efter behov sker påfyllning av hörcentralens lager från inköpscentralen. Kommittén anser sig inte här böra ingå på frågan om de mindre avvikelser i den skisserade organisationen, som kan komma att bli nödvändiga med hänsyn till varierande behov och förhållanden i övrigt. Då en hörselskadad person efter vederbörlig öron- och hörselundersökning konstaterats i behov av hörapparat, hänvisas han till hörselvårdsassistenten. I samråd mellan öronläkaren och hörselvårdsassistenten sker bedömning av, vilken apparattyp som i det individuella fallet bör komma i fråga. Inom ramen för därvid fastställt behov av förstärkning får den hörselskadade därefter prova ett mindre antal apparater och göra sitt val mellan dem. Den sålunda utvalda apparaten utlämnas på prov under viss tid, sedan rådgivning skett om det rätta bruket av den. Om apparaten visar sig lämplig — vilket i regel torde komma att bli fallet — görs köpet upp, varvid beviljat statsbidrag avräknas från apparatpriset. Även detta sista moment ombesörjes av hörselvårdsassistenten. Skäl kan anföras mot den föreslagna anordningen, att även den direkta försäljningen skall äga rum på hörcentralen. Den tyngst vägande erinringen torde vara, att det för hörselvårdsassistenten kommer att innebära svårigheter att jämte de speciella tekniska hörselvårdande uppgifterna även ha arbetet med apparatlager, försäljning och bokföring. Emot detta argument vill kommittén först framhålla, att den föreslagna anordningen bäst betjänar de hörselskadade. Dessa kommer att på ett och samma ställe och under samma sakkunniga och objektiva personal få undersökning, provning och köp verkställda. Vad som är lika viktigt är, att den hörselskadade därjämte erhåller apparaten till ett avsevärt lägre pris, än det han skulle få betala, om apparaten inhandlades annorstädes. Skulle hörselvårdsassistentens arbete genom de berörda uppgifterna i hög grad försvåras, torde en överflyttning av någon del av arbetet till sjukhusens kontor kunna ske utan hinder. Det torde inte behöva särskilt anmärkas, att kommitténs förslag inte syftar till att för de hörselskadade skapa tvång att köpa hörapparater genom hörcentralen. Det rör sig här inte alls om någon skyldighet utan enbart om en förmån. Frågan är därefter, i vad mån åtgärder är påkallade för att garantera en tillfredsställande batteriförsäljning och apparatservice. Härvid bör främst framhållas behovet av ett vittförgrenat nät av lokala försäljnings- och serviceställen. De hörselskadade bör, var de än bor i landet, utan alltför långa, tidsödande och kostsamma resor kunna inköpa sina batterier och få råd och hjälp med apparatens skötsel och vård. Tidigare har detta kunnat ske endast

91 på ett relativt litet antal större tätorter hos hörapparatfirmorna och deras ombud. Kommittén ifrågasatte därför på ett tidigt stadium av utredningen ett antal olika alternativ för en vidgning av den lokala försäljningsorganisationen, bland dem en medverkan av apoteken eller av konsumbutikerna i landet. Under de senare åren har emellertid situationen förbättrats avsevärt. Numera försäljes batterier utom av hörapparatfirmorna av ett växande antal radioaffärer och specialoptiker, vilka bådadera synes väl lämpade som mellanhänder vid batteridistributionen. Försäljning sker därjämte genom Hörselfrämjandets lokalföreningar samt genom ett flertal landstingssjukhus. Kommittén anser sig under dessa förhållanden inte böra föreslå några särskilda åtgärder beträffande batteridistributionen. Den tidigare berörda väntade utvecklingen av hörapparater med transistorer och väsentligt minskade driftskostnader är ett ytterligare skäl för kommittén att på denna punkt icke påkalla ändring i rådande system. I regel kan den enklare apparatservicen utföras hos batteriförsäljarna. Så är fallet beträffande radioaffärer och specialoptiker. På hörcentralerna bör service och enklare reparationer kunna utföras av hörselvårdsassistenterna. I deras utbildning ingår de teoretiska momenten »apparatfel och liten service» samt praktiska övningar i apparatservice. Större reparationer ombesörjes för närvarande, av hörapparatfirmorna. Kommittén har sig inte bekant, att några allvarliga erinringar riktats mot det sätt, varpå detta sker. Det är svårt att bedöma prissättningen på tjänsterna i fråga. Redan våren 1954 kommer emellertid enligt uppgift landstingens inköpscentral att starta en verkstadsavdelning för reparation av hörapparater. Avdelningen skall anslutas till en dentalverkstad i Stockholm för folktandvården, som inköpscentralen redan driver. Avsikten är att för reparation emottaga alla slags hörapparattyper, även äldre sådana, som det för närvarande är svårt att få reparerade. I främsta rummet syftar inköpscentralen till att med verkstaden tillgodose reparationsbehovet för de hörselskadade, som på sin hemort inte har tillgång till service- och reparationsställen, samt att möjliggöra eventuella garantiåtaganden beträffande funktionsdugligheten hos förmedlade apparater. Samtidigt räknar man med att kunna vid verkstaden ombesörja service och reparationer samt eventuellt nykonstruktioner för teknisk apparatur i övrigt för hörcentralerna. Verkstaden avses att få kvalificerad teknisk personal, som också skall kunna tjäna som rådgivare för de lokala hörcentralerna i frågor rörande den tekniska apparaturen. Kommittén finner under hänvisning till i det föregående anförda förhållanden icke skäl föreslå några åtgärder vad avser service och reparation av hörapparater. Vid flera tillfällen har frågan om tullen på hörapparater upptagits till behandling. Längre tillbaka, då hörapparaterna tulltaxerades enligt statistiskt nummer 1884, utgjorde tullen endast några öre per apparat. En därpå före1—533000

92 tagen överföring av apparaterna till statistiskt nummer 1889 fick väsentliga konsekvenser med hänsyn till tullavgiften. Denna kom att utgå med 10 % av värdet och uttages inte bara på varans fakturavärde utan därjämte på samtliga kostnader, som har med dess införsel att göra. Vid 1945 års riksdag väckte dåvarande ordföranden i Föreningen för Dövas Väl, kommitténs ledamot landshövding Wagnsson, en motion om tullfrihet för hörapparater för lomhörda. I motionen framhölls, att det ur såväl tullteknisk som humanitär synpunkt syntes riktigast, att till statistiskt nr 1884 hänföra även den rörförstärkta hörapparaten. Då merkostnaden drabbade de lomhörda, kunde överföringen till ett nytt nummer icke rimligen gagna något förnuftigt ändamål. Tvärtom borde den omständigheten, att elektriska hörapparater för lomhörda icke i fabriksmässig omfattning tillverkades inom landet, medföra, att apparaterna helt befriades från varje tullpålaga. Motionen utmynnade i en hemställan, att riksdagen måtte besluta en sådan ändring i gällande tulltaxa, att hörapparater för lomhörda jämte delar och tillbehör samt batterier till dessa måtte tullfritt införas i riket, eller, om detta inte kunde bifallas, att hörapparaterna ur tulltaxesynpunkt måtte återföras till statistiskt nummer 1884. Motionen föranledde ingen riksdagens åtgärd. Som tidigare nämnts, uttalade sig statens priskontrollnämnd i sin utredning om hörapparatpriserna den 25 maj 1950 för ett borttagande av tullen. Kommittén för dövhetens bekämpande delar principiellt den uppfattning, som erhöll uttryck i den förenämnda motionen. Kommittén har emellertid inhämtat, att de tekniska svårigheterna för ett genomförande av de i motionen föreslagna åtgärderna är avsevärda. Då vidare enligt kommitténs följande förslag den väsentligaste delen av kostnaderna för apparaterna och batterierna i regel kommer att åvila statsmakterna, kvarstår inte längre samma tungt vägande skäl för en förändring på denna punkt som tidigare. Nämnas bör slutligen, att tullavgiften — därest en fabriksmässig tillverkning av hörapparater och batterier kan komma att upptagas inom landet — kan bli av betydelse såsom skydd för denna. Med hänsyn till vad sålunda anförts, anser sig kommittén icke böra påyrka någon förändring av gällande tulltaxor i fråga om hörapparater och batterier. Kommittén vill däremot icke underlåta att i detta sammanhang framhålla, att den finner det starkt befogat, att de medel som staten uppbär genom tullen på hörapparater på andra vägar återföras till de hörselskadade. Vid avvägningen av de av kommittén begärda anslagen synes denna synp u n k t förtjäna beaktande. Statsbidragsfrågan. För bidrag till anskaffande och drift av hörapparater anvisades medel å riksstaten första gången av 1947 års riksdag. Dessförinnan hade under ett antal år från femte huvudtitelns reservationsanslag för åtgärder till förebyggande och hävande av invaliditet för samma ändamål anvisats ett belopp

93 av 10 000 kronor. Från och med budgetåret 1949/50 upptogs sistnämnda belopp under förstnämnda anslag. Anslaget har utgått med följande belopp: 1947/48: 25 000, 1948/49: 25 000, 1949/50: 60 000, 1950/51: 100 000, 1951/52: 100 000, 1952/53:100 000. För budgetåret 1953/54 har anslagits 110 000 kronor. Anslaget ställes till pensionsstyrelsens förfogande att av styrelsen utbetalas till föreningen hörselfrämjandet, som äger disponera anslaget. Bidrag beviljas och utbetalas av hörself räm j andet. Bestämmelser rörande anslagets användning har meddelats i Kungl. Maj :ts brev till pensionsstyrelsen den 14 maj 1948 med vissa senare ändringar. Enligt dessa bestämmelser må bidrag utgå till person, som av öronläkare förklaras vara för sitt arbete i behov av hörapparat, och vilken med hänsyn till sin ekonomiska ställning kan antagas icke vara i stånd att u t a n bidrag förskaffa sig sådan apparat. Bidrag må i regel utgå med högst två tredjedelar av kostnaderna för anskaffande av sådan apparat, som utprovats genom av hörselfrämjandet eller av landsting eller stad utanför landsting anställd befattningshavare, vilken i enlighet med av medicinalstyrelsen utfärdade föreskrifter erhållit för ändamålet erforderlig utbildning. Bidrag må i regel utgå med högst två tredjedelar av kostnaden för den prisbilligaste apparat, som prövats vara ur förstärkningssynpunkt tillfredsställande. Bidrag till kostnaderna för drift av hörapparat må utgå med högst 100 kronor för år. Bidrag har icke lämnats till personer över pensionsåldern och mera sällan till personer över 60 år. Inte heller har u r detta anslag beviljats bidrag åt hörselskadade barn och ungdomar. Endast i sällsynta fall har bidrag med två tredjedelar av apparatkostnaden utgått. Som regel har en begränsning till halva apparatpriset eller lägre belopp måst ske. Bestämmelsen om bidrag till drift av hörapparat har icke kunnat tillämpas, då anslaget icke ansetts tåla den belastning, som utanordnande av driftsbidrag skulle innebära. Av denna anledning har hörselfrämjandet föreslagit, att bidragsrätten bör inskränkas till att endast avse anskaffande av hörapparat. Utom läkarutlåtande och apparatprovning med angivande av höravstånd utan och med hörapparat samt bästa apparattyp i det individuella fallet erfordras för bedömning av frågan om statsbidrag en redogörelse för sökandens ekonomiska förhållanden med bestyrkt uppgift ur senaste inkomstlängden på det till statlig inkomstskatt taxerade beloppet. Utredningen av behovet av bidrag har grundats på detta. Den övre gränsen för beviljande av bidrag utgör för närvarande för ensam person 5 500 kronor i taxerad inkomst, för makar 7 000 kronor; därutöver tillägges för vart tillkommande barn respektive 600, 500, 400 och 300 kronor. Förtidspensionerade, för varaktig försörjning omhändertagna personer samt utländska medborgare kan som regel icke erhålla bidrag. Utöver nu berörda anslag har beviljats särskilda medel till barn och ungdom, nämligen ur medel från allmänna arvsfonden. Den 2 december 1949

94 beviljades ur arvsfonden 90 000 kronor och den 2 september 1951 100 000 kronor. Enligt kungl. brev den 9 december 1949 skall medlen i första hand disponeras för inköp och drift av hörapparater avsedda för träningsändamål och därefter för inköp och drift av apparater att tilldelas barn och ungdom. Den övervägande delen av de anvisade medlen är förbrukade. Bland de kommunala enheter, vilka beviljar medel till hörapparater åt mindre bemedlade bör särskilt nämnas Stockholms stad, som från och med år 1943 anvisat avsevärda belopp till hörselfrämjandets lokalförening i Stockholm och från och med 1947 beviljat omkring 25 000 kronor årligen som bidrag till hörapparater. I den utredning angående hörapparater m. ni., som avgavs av den av fattigvårdsnämnden tillsatta kommittén föreslogs, att ett förslagsanslag om 100 000 kronor måtte anvisas till bestridande av kostnaderna för bidrag till anskaffande av hörapparater. I enlighet med sina direktiv har kommittén att pröva, om det statliga understödet till anskaffande och drift av hörapparater skäligen tillgodoser de hörselskadades intressen. Kommittén har därvid att ifrågasätta, om icke ekonomisk hjälp bör lämnas oberoende av, om den hörselskadade för sitt arbete är i behov av ljudförstärkningsapparat. Kommittén har vidare i uppgift att utarbeta förslag till ändrade föreskrifter för bidragen, om de nuvarande subventionsgrunderna skulle befinnas vara otillfredsställande, samt att beräkna medelsbehovet för ändamålet. Kommittén vill inledningsvis ånyo understryka den avsevärda betydelse den moderna hörapparaten har för den hörselskadade som ett medel till utkomst och social gemenskap. Lika viktigt som stödbandaget eller protesen är för den vanföre, lika viktig är hörapparaten för en person med allvarlig hörselnedsättning. I förståelse för den hörselskadades behov och svårigheter ställer vissa länder redan hörapparater kostnadsfritt till de allvarligt hörselskadades förfogande. De grupper av vårt folk, vilka för närvarande icke kan komma i åtnjutande av det statliga bidraget, är dels barn och ungdom, åldringar, förtidspensionerade och vissa andra mindre grupper, dels alla personer, som enligt för bidragets beviljande tillämpad praxis med hänsyn till sin ekonomiska ställning antages vara i stånd att utan bidrag förskaffa sig sådan apparat. Vad först gäller barn och ungdom, torde det inte kunna råda någon tvekan om, att dessa grupper bättre än några andra bör tillgodoses. I fråga om åldringar föreligger den särskilda omständigheten, att eftersom förekomsten av hörselnedsättningar ökar med tilltagande ålder, behovet av hörapparater och därmed medel till bidrag i denna grupp är mycket stort. En äldre person är ur försörjningssynpunkt i regel mindre än en yngre beroende av hörseldefekten. Denna kan dock medföra stora svårigheter, särskilt i de fall, där läget kompliceras av andra besvär såsom minskad synförmåga eller avtagande rörlighet. Kommittén kan för sin del inte tillstyrka, att ifrågavarande grupp i fortsättningen ställes utan möjlighet att med statens stöd erhålla hörapparat. Kommitténs inställning är densamma beträffande förtidspensionerade

95 och andra för närvarande särskilt undantagna grupper. Kommittén har slutligen kommit till den uppfattningen, att en ekonomisk behovsprövning icke bör tillämpas vid bedömningen av frågan om en hörselskadad persons rätt till bidrag till hörapparat. I enlighet med vad sålunda anförts föreslår kommittén, att gällande bestämmelser om behovsprövning i bidragsföreskrifterna utgår vad avser behov för arbete eller behov med hänsyn till ekonomisk ställning. Kommitténs förslag innebär sålunda, att varje svensk medborgare, som på grund av allvarlig hörselnedsättning behöver hörapparat, skall kunna erhålla bidrag av statsmedel till anskaffande av apparat. Bidrag utgår för närvarande med högst två tredjedelar av kostnaderna för den prisbilligaste apparat, som prövats ur förstärkningssynpunkt tillfredsställande. Enligt detta bidragssystem har den hörselskadade sålunda att själv svara för lägst en tredjedel av apparat kostnaden. Kommittén finner övervägande skäl tala för att också i fortsättningen bidragsbeloppet begränsas, och att den hörselskadade blir skyldig att bidraga med viss del av kostnaden. Denna del bör emellertid enligt kommitténs mening fastställas till omkring en tredjedel av kostnaden och utgöras av en fast avgift lika för alla. Enligt det nuvarande systemet har en person oberoende av sina ekonomiska villkor haft en större eller mindre utgift för den utprovade apparaten beroende på priset på denna. Under de egenartade förhållanden, som rått u n , der de senaste åren, då samma apparater försålts till avsevärt varierande priser, lägre genom landstingens sjukhus och högre genom hörselfrämjandet och hörapparatfirmorna, har den hörselskadade, som icke haft förmånen erhålla apparat genom sjukbusen, kommit i en ogynnsam situation. Att även staten som bidragsgivare i det senare fallet blivit lidande, anser sig kommittén i detta sammanhang icke böra underlåta att nämna. Med för närvarande rådande prissättning på hörapparater beräknar kommittén, att kvalitativt goda rörförstärkta apparater via det föreslagna systemet med statlig nämnd och inköp genom landstingens inköpscentral för förmedling genom hörcentralerna skall kunna erhållas till ett pris av omkring 150 kronor per styck. Den fasta avgiften för den hörselskadade bör då fastställas till 50 kronor, oberoende av vilken apparat, som vid tilldelningen befinnes mest lämplig för honom. En särställning vad avser bidrag till hörapparater bör ges barn och ungdom. Som ett oundgängligt hjälpmedel för barnet att på bästa sätt tillgodogöra sig skolans undervisning bör hörapparaten helt bekostas av statsmedel. För budgetåret 1955/56 beräknar kommittén ett bidragsbehov till 7 500 apparater och i enlighet härmed ett medelsbehov om 750 000 kronor. En fortsatt prisreducering kan komma att minska medelsbehovet. Kommittén övergår härefter till frågan om bidrag till inköp av för hörapparatens drift erforderliga batterier. Enligt gällande föreskrifter må dylikt bidrag för närvarande utgå med högst 100 kronor för år. Då anslagna medel för ändamålet varit otillräckliga, har dock sådant bidrag i verkligheten icke

96 utgått. Kostnaderna för batteridriften varierar för olika apparattyper och för olika apparatinnehavare efter den tid apparaten brukas. Maximalt anges kostnaden uppgå till 150—200 kronor för år, i regel torde den dock ligga väsentligt lägre eller mellan 75 och 100 kronor. Kommittén har i kapitlet om tekniska hjälpmedel påvisat, att den tekniska utvecklingen väntas medföra möjligheter att högst väsentligt nedbringa kostnaderna för driften, främst genom ersättning av elektronrören med transistorer. Det är under dessa förhållanden mycket vanskligt att taga ställning till frågan om den lämpliga bidragsgivningen till hörapparatdriften. I överensstämmelse med förslaget om bidrag för anskaffande av hörapparat får emellertid kommittén förorda, att bidrag till hörapparatdriften beviljas utan behovsprövning med högst hälften av vederbörligen styrkta utgifter för batterier till apparater, dock högst 50 kronor per år. För budgetåret 1955/56 beräknar kommittén härför ett medelsbehov om 600 000 kronor. Kommittén r ä k n a r därvid med ca 15 000 personer, som nu h a r hörapparat, samt ca 8 000 under 1954 och 1955 tillkommande (antalet under denna tid försålda apparater blir sannolikt betydligt högre, men i många fall är det fråga om utbyte av äldre apparat). Från dessa siffror bör av olika skäl dragas c:a 3 000. Av kvarstående 20 000 personer beräknar kommittén, att högst 75 % kommer att söka bidrag. Genomsnittligt r ä k n a r kommittén med ett bidragsbelopp för budgetåret om 40 kronor per person. Kommittén finner däremot icke skäl föreslå bidrag av statsmedel för reparationer av hörapparat eller service i övrigt för densamma. I detta sammanhang vill kommittén i korthet beröra en fråga, som vid upprepade tillfällen aktualiserats, nämligen frågan om rätt för hörselskadade att vid taxering till skatt för inkomst åtnjuta avdrag för kostnader för i arbetet använda hörapparater och batterier för deras drift respektive att i sina självdeklarationer göra avdrag för kostnader för hörapparater och deras drift. I motioner till 1953 års riksdag I: 38 och II: 171 samt II: 209 har yrkanden om ändring av gällande skattelagstiftning gjorts i enlighet med ovanstående. Yrkandena h a r icke föranlett någon riksdagens åtgärd. Bevillningsutskottet avstyrkte motionerna under motiveringen, att kostnaderna i fråga vore att betrakta såsom levnadskostnader, för vilka avdrag principiellt icke kunde medgivas. Enligt ett regeringsrättsutslag den 21 j u n i 1951 medgavs icke en lärarinna, som i sin deklaration yrkat avdrag från inkomst av tjänst för vissa utgifter för hörapparat och batterier, avdrag för kostnaderna. Kommittén vill på denna punkt endast framhålla, att en mera generell rätt till avdrag för utgifter för hörapparatdriften skulle komma att medföra, att en hörselskadad person med stor inkomst skulle göra en relativt stor vinning, medan fördelen för den lägre inkomsttagaren skulle bli obetydlig. Därjämte vill kommittén erinra om, att enligt särskilda bestämmelser en skattskyldig kan erhålla ett särskilt avdrag, om hans skatteförmåga befinnes vara väsentligt nedsatt. Till denna sistnämnda bestämmelse har också bevillningsutskottet hänvisat i den förenämnda behandlingen av vissa motioner.

97 I det följande behandlar kommittén en rad detaljfrågor avseende statsbidragsgivningen. Kommittén upptar därvid främst frågan om de villkor, som bör vara knutna till erhållandet av statsbidrag, frågan om den tid, efter vilken förnyat statsbidrag till hörapparat skall kunna erhållas, frågan om prövningen av hörselnedsättningen och grunderna för att bestämma om hörapparat skall anses erforderlig, samt slutligen frågan om utdelningen av statsbidragen. Följande bestämmelser föreslås gälla för erhållande av hörapparat i enlighet med i det föregående angivna grunder. 1. Hörapparaten skall regelbundet brukas av innehavaren och får icke överlåtas för bruk av annan person. Om apparaten av innehavaren icke längre användes, skall den — därest icke längre tid än åtta år förflutit från dess erhållande — återlämnas till det organ, som utlämnat densamma. 2. Apparaten får icke uthyras, pantsättas eller avyttras. 3. Apparatinnehavare skall vara skyldig hålla hörcentralen underrättad om sin bostadsadress. På anmodan därom skall han vara skyldig inställa sig vid hörcentralen för efterundersökning respektive för kontroll insända hörapparaten. 4. Hörapparaten skall väl vårdas av apparatinnehavaren, som i förekommande fall är skyldig ombesörja att erforderlig service utföres på apparaten. Blivande apparatinnehavare, eller om denne är minderårig, hans målsman bör vara skyldig att underteckna en förbindelse att ställa sig till efterrättelse ifrågavarande bestämmelser. Utbyte av hörapparat: Kommittén föreslår att hörapparat, som erhållits med statsbidrag, efter förslitning får utbytas mot ny apparat, och att därvid samma ekonomiska grunder tillämpas som vid första tilldelningen. En utbytesavgift av samma storlek som grundavgiften vid första tilldelningen bör sålunda uttagas och den förslitna apparaten lämnas tillbaka. Själva tilldelningsproceduren bör vid utbyte av apparat kunna göras afv« sevärt enklare än första gången. Sålunda torde inte öron- och hörselundersökning i dessa fall vara absolut erforderlig. Utbytesavgiften torde utgöra en säker garanti mot okynnesbyten. Nu uppstår frågan om den tid, som en hörapparat skall kunna anses tjänlig, och därmed den tid, efter vilken utbyte av tidigare beviljad apparat bör medgivas. En hörapparats livslängd är beroende av en mängd skilda faktorer, och olika apparattyper kan givetvis variera i detta avseende. Det är naturligt, att en apparat, som användes ständigt, kommer att förslitas snabbare än den, som användes i mindre utsträckning, liksom att arten av det arbete, varunder apparaten brukas, inverkar. Viktigt är även h u r apparaten vårdas av innehavaren. Är denne ett barn, måste man i regel r ä k n a med kortare livslängd eller snabbare förslitning än i fråga om en vuxen person. Allt detta gör, att det är mycket svårt att ange den tid, som en hörapparat bör räcka. En individuell prövning av varje särskilt fall är i och för sig

98 påkallad. Detta skulle emellertid leda till ett avsevärt arbete för det organ, på vilket apparattilldelningen lägges. Kommittén vill därför förorda, att den generella bestämmelsen införes, att utbyte av försliten apparat såsom regel får ske först åtta år efter det apparaten erhållits. Kommittén avser, att dylikt utbyte skall medgivas endast under förutsättning, att apparatens ljudförstärkande funktion prövats icke längre vara tillfredsställande. Vederbörande organ bör emellertid äga möjlighet medgiva undantag från regeln i fall, där särskilda skäl föreligger. I inte fall bör enligt kommittén utbyte medgivas, där mindre än fyra år förflutit från den tidpunkt, då apparaten beviljades. I vissa fall torde andra skäl än apparatens förslitning kunna utgöra grund för behov av förnyad apparattilldelning, t. ex. där apparat förlorats genom stöld eller allvarligt skadats genom brand eller olyckshändelse. I dylika fall torde förnyad apparattilldelning oberoende av den tid som förflutit från den tidigare tilldelningen böra medgivas efter samma grunder som vid utbyte av försliten apparat. Utredning om förlusten respektive skadan bör ske i varje individuellt fall. Kommittén har i detta sammanhang diskuterat frågan om apparatförsäkring men icke funnit skäl att på denna punkt framlägga något förslag. Kommittén vill i samband med frågan om apparatutbyte slutligen nämna, att en situation kan uppstå, där ett mera allmänt apparatutbyte av ekonomiska skäl kan komma i fråga. Om nämligen den batteribesparande transistorapparaten kommer att motsvara kraven beträffande kvalitet och hållbarhet kan det under en viss prisnivå ur apparatinnehavarnas och — därest bidrag till batteridriften kommer att medgivas — även ur statens synpunkt bliva ekonomiskt fördelaktigt att genomföra ett sådant apparatutbyte. Då såsom framgår av kapitlet om tekniska hjälpmedel säkrare hållpunkter ännu saknas för en bedömning härav, kan kommittén icke taga ställning i frågan. Den torde i sinom tid, om den blir aktuell, böra prövas av den statliga hörapparatnämnden. Kommittén har redan i det föregående understrukit, att tilldelningen av hörapparat bör föregås av en omsorgsfull öron- och hörselundersökning i varje särskilt fall. I korthet torde nu böra behandlas frågan om omfattningen och graden av hörselnedsättning, vid vilken hörapparat skall beviljas. Redan från början bör härvid utsägas, att det är omöjligt att ange exakta hörselgränser för behov av apparat vare sig i konversationsavstånd eller i audiometriska mått. Språkhörseln är utom av den absoluta hörselskärpan beroende av ett antal andra individuellt synnerligen varierande faktorer sådana som levnadsålder, begåvning och språkbehärskning. Kraven på den språkliga uppfattningsförmågan är olika i olika yrken och ställningar. Den hörselskadades subjektiva uppfattning om behovet av förstärkningsinstrument — och denna måste också beaktas -— kan vara högst skiftande. Nu torde det emellertid vara ringa risk för, att någon helt i onödan kommer att söka erhålla apparat. Grundavgiften och den tidigare berörda allmänna obenä^

99 genheten att erkänna en hörselnedsättning torde utgöra en relativt säker garanti härför. Kommittén vill därför föreslå, att det överlåtes åt vederbörande tjänsteläkare vid hörcentralen att utan närmare formulerade bestämmelser avgöra, huruvida hörselnedsättningen och övriga föreliggande omständigheter motiverar beviljande av hörapparat. Kommittén förutsätter härvid, att särskilt i tveksamma fall avgörandet grundas på en allsidig undersökning, där den talaudiometriska prövningen tillmätes stor betydelse. Beträffande tveksamma fall vill kommittén för övrigt av psykologiska skäl tillråda, att apparat hellre beviljas, där den hörselskadade önskar detta, än avslås. Skulle behov av mera preciserade bestämmelser för apparattilldelningen i nu berörda avseende visa sig erforderliga, torde sådana böra utarbetas efter yttranden av vederbörande tjänsteläkare, sedan erfarenhet vunnits. Kommittén föreslår, att statsbidraget till hörapparater och batterier ställes till medicinalstyrelsens förfogande att av styrelsen disponeras i enlighet med givna bestämmelser. A pparatbidragen utbetalas av medicinalstyrelsen till hörcentralerna förslagsvis kvartalsvis i efterskott efter rekvisition undertecknad av vederbörande tjänsteläkare. Rekvisition sker enligt särskild lista upptagande den hörselskadades namn, yrke, födelsedatum, bostadsadress och kommun samt hörsel utan och med hörapparat, tilldelad apparattyp, apparatens pris och statsbidragets storlek. Bidrag till batterier har av kommittén i det föregående föreslagits skola utgå med högst hälften av vederbörligen styrkta utgifter för apparatens batteridrift, dock högst 50 kronor per år. Om förslaget realiseras, torde det vara lämpligast, att batteribidraget utbetalas endast en gång årligen förslagsvis för budgetåret i efterskott. Det kommer att innebära avsevärda fördelar ur många synpunkter, om hörcentralernas medverkan kan erhållas för förmedling även av detta bidrag. Samtliga uppgifter i samband med hörselvården och statsbidragen till densamma inom respektive landstingsområden samt städer utanför landsting blir samlade hos ett och samma organ, vilket ur såväl statens, de hörselskadades samt ur kontroll- och effektivitetssynpunkt torde vara det bästa. Kommittén tänker sig följande förfaringssätt för tilldelningen av batteribidragen. Under viss bestämd tidsperiod, förslagsvis två veckor i slutet av maj månad, har den hörselskadade att till hörcentralen inlämna eller med posten insända ansökan om bidrag, åtföljd av vederbörliga kvitton för under året inköpta batterier jämte avskrift av intyg av tjänsteläkare vid hörcentral, att han på grund av hörselnedsättning är i behov av att använda hörapparat. Dylikt intyg bör i regel utfärdas i samband med läkarundersökning för beviljande av hörapparat. Hörselskadad, som ej erhållit hörapparat med statsbidrag enligt i detta betänkande föreslagna grun-

100 der, och som önskar ansöka om bidrag till batteridriften, har att dessförinnan vända sig till hörcentralen för att erhålla berörda intyg. Vid bedömningen av behovet av batteribidrag tillämpas samma normer som vid bedömningen av apparatbehovet. Vid granskningen av företedda kvitterade räkningar eller kvitton å inköpta batterier bör medgivas att räkning även för det beräknade behovet av batterier till budgetårets utgång upptages. För att underlätta hörcentralernas arbete bör en särskild räknings- eller kvittensblankett utarbetas, där batteriförsäljaren i fortlöpande datumföljd för budgetåret kan stämpla in datum och belopp. Hörcentralen låter uppgöra en förteckning över bidragsbeloppen, upptagande den hörselskadades namn, yrke och bostadsadress jämte bidragsbeloppets storlek. Beloppen rekvireras i samma ordning som apparatbidragen. Utbetalning till den bidragsberättigade k a n därefter via posten ske antingen direkt från medicinalstyrelsen eller från hörcentralerna.

101 TIONDE KAPITLET.

Den lokala hörselvårdens organisation, öppen och sluten hörselvård. Kommittén finner det naturligt, att den hörselvårdande verksamheten anslutes till den befintliga sjukvårdsorganisationen, till öronavdelningarna vid landstingens och städernas sjukvårdsanstalter. Kommittén ansluter därmed sitt förslag till en utveckling, som sedan länge varit på väg, och som under de senaste åren starkt påskyndats. Sedan lång tid tillbaka har som regel öronläkarna på sina respektive orter såväl i som utom tjänsten intresserat sig för hörselvårdsfrågorna och bidragit till deras lösning. Ett flertal av dem har på området gjort mycket värdefulla insatser. Sedan under de senare åren landstingens intresse för verksamheten medfört anslag till personal och apparatur för ändamålet, har hörselvården ute i landet blivit allt mera omfattande. I en fullt utbyggd hörselvård bör enligt kommitténs mening hörcentraler finnas vid eller i anslutning till länslasarettens öronavdelningar samt öronavdelningar i de större städerna. Hörcentralens verksamhet bör ledas av öronläkare med audiologisk utbildning och erfarenhet. Vid sin sida bör öronläkaren ha en utbildad hörselvårdsassistent samt — åtminstone inom större upptagningsområden — en social kurator med särskild utbildning. Frågan om kraven på utbildning för nu nämnda biträdande tjänstemän behandlas i elfte kapitlet. Om möjligt bör man söka till verksamheten knyta sådan specialutbildad pedagog, varom närmare talas i åttonde kapitlet, för konsultering i frågor, som gäller den pedagogiska träningen. Därutöver erfordras biträden för hörselmätning och erforderligt kontorsarbete. Behovet i det senare avseeendet torde komma att variera efter lokala förhållanden. Vad avser hörcentralernas uppgifter må först framhållas, att det är mycket svårt att draga en absolut gräns mellan den hörselvårdande verksamheten och öronavdelningens arbete i övrigt. I praktiken är en sådan gränsdragning icke möjlig. Då kommittén i det följande nämner ett antal uppgifter, väljer kommittén sådana, vilka ha en mera markant hörselvårdande karaktär och av den anledningen kan representera hörselvårdsarbetet så som kommittén finner det böra läggas upp. Kommittén gör därvid en uppdelning av arbetet i sådant, som bör hänföras till öppen hörselvård och till sluten hörselvård. Till den öppna hörselvården r ä k n a r kommittén i främsta rummet mottag-

102 ning för hörselkontroll, hörselmätning och apparattilldelning. Denna del av arbetet kommer att få en avsevärd omfattning — särskilt om kommitténs förslag om apparatbidrag realiseras. Kommittén räknar vidare hit arbetet med att spåra upp och kontrollera barn i förskoleåldern med hörselnedsättningar samt att undersöka och i samråd med pedagogisk sakkunskap sörja för deras placering vid förskola respektive ge barnets föräldrar en sakkunnig information om vad som är att göra för barnet. Till arbetet för barn med hörselnedsättningar räknar kommittén vidare hörselkontroll medelst s. k. screening i skolorna, särskilt folkskolornas lägre klasser, samt därav betingade åtgärder i form av speciell öronkontroll, individuella hörselundersökningar, tilldelning av tekniska hjälpmedel samt särskild undervisning. En annan viktig uppgift för den öppna hörselvården är att i samarbete med vederbörande företag resp. där anställd medicinsk personal söka åvägabringa förebyggande åtgärder mot yrkesdövheten, såsom att genom byggnadstekniska och andra föranstaltningar förhindra onödigt buller i arbetslokalerna och att genom individuella hörselskydd eliminera riskerna för skador på hörseln av yrkesbuller. I detta arbete bör även ingå att taga audiogram på inom bullrande industrier nyanställda samt att sörja för fortlöpande hörselkontroll. Kontakt bör etableras med arbetsförmedlingsorganen, särskilt arbetsvårdsoch yrkesvägledningsexpeditionerna, i syfte att underlätta yrkesutbildning och arbetsanskaffning för de hörselskadade, som är i behov av samhällets stöd för detta. Från hörcentralen bör vidare kontakt och samarbete sökas och uppehållas med tjänsteläkare, distriktssköterskor och kommunala myndigheter. Genom föredrag, tidnings- och tidskriftsartiklar samt på andra sätt bör representanterna för hörselvården söka såväl hos allmänheten som hos arbetsgivare och myndigheter lämna sakkunnig upplysning om hörselnedsättningarna, deras verkningar och möjligheterna till förebyggande och botande därav. I den utsträckning detta befinnes erforderligt bör från hörcentralen tagas initiativ till den pedagogiska verksamhet, som tjänar de hörselskadade. Detta bör ske i samråd med de övriga organ, som avses komma att hava överinseendet över verksamheten i fråga, samt i samarbete med den föreningsverksamhet, som kan finnas på platsen. I samband med dessa uppgifter bör även nämnas behovet av lokala kurser för föräldrar med döva barn. Den slutna hörselvården torde främst böra omfatta medicinsk behandling av hörselsjukdomarna, framför allt sådana sjukdomar hos barn och ungdom. Dit bör vidare räknas utredningar av hörselnedsättningar särskilt snabbt fortskridande sådana och därav betingade åtgärder av medicinsk natur. I fall där svårigheter föreligger att på vanlig väg finna lämplig hörapparat, bör möjlighet finnas till intagning samt kontroll och eventuell träning och anpassning att lyssna med sådan apparat. Det synes därvid inte vara nödvändigt att patienten lägges in på sjukhuset. De fall, där hörselnedsättningen och dess verkningar är av mera speciell

art, torde böra remitteras till den föreslagna institutionen för dövhetens bekämpande. Ifrågakomma bör t. ex. fall av hörselsjukdom, som kräver kirurgisk behandling, som icke lämpligen kan utföras på den lokala öronavdelningen, fall som är svåra att diagnosticera, där t. ex. psykogen dövhet misstankes, fall där de psykologiska verkningarna av hörselnedsättning är av allvarlig art och medverkan av speciellt erfaren psykolog eller psykiater är önskvärd, fall rörande småbarn med allvarliga språkliga hämningar, där diagnosen förutsätter intagning och observation under längre tid i samarbete med särskild expertis. Svenska Landstingsförbundet har för sin del under de senare åren engagerat sig för en insats för hörselvården i enlighet med nu nämnda riktlinjer och i nära samråd med kommittén. Successivt har allt flera landsting börjat egen verksamhet för tilldelning av hörapparat, för hörselundersökningar, för kurser för mödrar med döva barn m. m. Denna utveckling har möjliggjorts genom att Svenska Landstingsförbundet låtit anordna kurser för hörselvårdsassistenter och att Landstingens inköpscentral åtagit sig förmedling av hörapparater. Någon helt enhetlig norm för verksamheten har ännu inte utbildats. Då behoven i skilda avseenden kan komma att ställa sig olika, är det inte heller nödvändigt att verksamheten lägges upp likartat över hela landet. Det torde också kunna anses lämpligt, att man särskilt till en början söker sig fram med delvis olika arbetsformer. Kommittén räknar med en medverkan från landstingsförbundets sida att få verksamheten införd inom samtliga landstingsområden. Inhämtade uppgifter från städerna utanför landstingen har givit vid handen, att en motsvarande utveckling där är att förvänta. Det aktuella läget inom de olika landstingen är enligt inhämtade uppgifter vid årsskiftet 1953/54 följande: Stockholms läns landsting har under 1953 låtit utbilda en hörselvårdsassistent. En hörcentral kommer att upprättas vid centrallasarettet i Stocksund. Uppsala läns landsting. Landstinget har låtit utbilda två hörselvårdsassistenter, av vilka den ena tjänstgör på Akademiska Sjukhuset i Uppsala. Utredning och undersökningar, omfattande bl. a. skolbarnsundersökningar, i syfte att kartlägga behovet av erforderliga åtgärder, pågår. Apparattilldelning har ännu icke påbörjats men är planerad. Ytterligare en assistent kommer att anställas för denna verksamhet liksom en audiometris. För genomförande av verksamheten har beviljats 20 000 kr. Södermanlands läns landsting. Hörselvårdsassistent har utbildats och verksamheten har hörjat i Eskilstuna och befinner sig i gjmnsam utveckling. Under somrarna 1952 och 1953 har landstinget bedrivit en föredömlig kursverksamhet i Flens skolhem för hörselskadade småbarn och deras mödrar. Östergötlands läns landsting. Landstinget beslöt år 1952 att ställa sig som huvudman för hörselvården inom landstingsområdet. Denna verksamhet handhaves av en hörselnämnd, bestående av tre ledamöter. Den audiologisk-medicinska delen av verksamheten handhaves av chefläkaren vid öron-, näs- och halsavdelningen vid Linköpings lasarett. Hörselkonsulent har anställts och börjat sin tjänst. Från september månad 1953 har en skola för hörselskadade barn i förskoleåldern startats. Hörselnämnden fungerar såsom skolans styrelse. Till hörselundersökningar av skolbarn anslog landstinget 10 000 kr. för år 1953.

104 Verksamheten är sålunda uppdelad på två linjer. /. Skolan för hörselskadade barn i förskoleåldern. Avtal om platser på skolan finnes med Norrköpings stad, Kalmar läns norra landsting, Södermanlands och Jönköpings läns landsting. II. Hörcentralen. Vid hörcentralen är en hörselkonsulent och två assistenter för skolbarnsundersökningar anställda. A. Skolbarnsundersökningar. Landsbygdens skolor besöks per bil och samtliga barn i klasserna 1 och 7 i landstingsområdet undersöks. De, som visar sig ha hörselnedsättning, inkallas till efterundersökning till öronklinikerna i Linköping och Norrköping. Läsåret 1952— 53 undersöktes 6 311 barn ute i skolorna och 595 erhöll remiss till efterundersökning. Kostnaderna för dessa undersökningar är uppdelade så att urvalsundersökningarna (den första undersökningen) skall betalas av landstinget liksom assistenternas arvoden. Kostnaden för barnens resor betalas av kommunen och läkararvodet för efterundersökningarna betalas av barnens föräldrar eller kommunerna, när omständigheterna så påfordrar. B. Hörapparattilldelning. C. Social verksamhet. D. Åtgärder i bullerbekämpande syfte av olika slag i samråd med vederbörande yrkesinspektör. Jönköpings läns landsting. Verksamheten har ännu inte påbörjats. Kronobergs läns landsting. Verksamheten har ej påbörjats. Kalmar läns norra landsting. Landstinget avser att i denna fråga gå samman med Östergötlands läns landsting. Kalmar läns södra landsting beslöt år 1950 att i samråd med Landstingens inköpscentral försöksvis anordna utprovning och försäljning av hörapparater vid Kalmar lasarett samt bevilja bidrag för anskaffning av hörapparater. Hörselvårdsassistent har utbildats, och verksamheten påbörjats. Gotlands låns landsting har ännu ingen utbildad hörselvårdsassistent. Blekinge läns landsting. Här har tidigare utbildats en hörselvårdsassistent och efter färdigställandet av nya lokaler, bl. a. innehållande ny öronpoliklinik, har verksamheten startats. Skolbarnsundersökningar har påbörjats. Till anskaffande av prov- och lagerapparater har anslagits 9 800 kr. Kristianstads läns landsting. Detta landsting har låtit utbilda en hörselvårdsassistent för att kunna börja med hörapparater. Verksamheten beräknas kunna utvidgas sedan nya lokaler iordningställts. År 1952 bemyndigade landstinget förvaltningsutskottet att vidtaga erforderliga åtgärder för att bereda barn i småskola, vilka visar tecken på nedsatt hörselförmåga, möjlighet till undersökning och behandling av specialist beträffande hörseln. Malmöhus låns landsting. År 1952 beslöts alt anordna en särskild audiologi.sk avdelning vid öronkliniken å Lunds lasarett. Vid avdelningen skall enligt förslaget tjänstgöra en för vården av hörselskadade utbildad kurator, en deltidsanställd fysiker eller ingenjör samt en lärarinna i hörselträning och avläsning. Landstinget har låtit utbilda två personer vid kursen för hörselvårdsassistenter. Apparatverksamheten väntas komma igång snarast. För ändamålet anvisades 59 000 kr. Hallands läns landsting. Hörselvårdsassistent har utbildats och verksamheten beräknas komma igång våren 1954. Göteborgs och Bohus läns landsting. Verksamheten har ännu inte påbörjats. Älvsborgs läns landsting. I Vänersborg finns två utbildade hörselvårdsassistenter. Verksamheten har redan fått en betydande omfattning. Från Borås deltog i en tidigare kurs en representant från Hörselfrämjandet, som nu är verksam med utprovning. Skaraborgs låns landsting. En hörselvårdsassistent har utbildats och tjänstgör på centrallasarettet i Falköping.

105 Värmlands läns landsting har anställda en hörselkurator och en hörselvårdsassistent. Hörcentralen är förlagd till Karlstad, och härifrån företages regelbundna resor till olika platser inom länet. Verksamheten har hunnit få en avsevärd omfattning och åtnjuter stort förtroende hos allmänheten. Örebro läns landsting. Redan i februari 1950 igångsattes en försöksverksamhet för utprovning av hörapparater i samarbete med hörselfrämjandet. Den 1 juli samma år övertog landstinget helt denna verksamhet samt anställde en hörselkonsulent i sin tjänst. Hösten 1951 träffades överenskommelse med Värmlands läns landsting om samarbete beträffande konsulentverksamhet, bl. a. innebärande att konsulenten skulle tjänstgöra inom båda länen. Konsulentens arbete inriktades huvudsakligen på ren kuratorsverksamhet. För hörselmätningar och apparatutprovning anställdes särskilda befattningshavare i vartdera landstingsområdet. Verksamheten utvidgades sedermera att omfatta även hörselundersökningar i skolorna samt undersökningar på arbetsplatser, där de anställda är utsatta för starkt buller. Samarbetet mellan de båda landstingen upphörde den 1 april 1952, då Värmlands läns landsting beslöt inrätta en heltidstjänst som hörselkonsulent för länet. För verksamhetens bedrivande under år 1953 har beviljats 26 024 kr. En förskola med skolhem för döva barn anordnades hösten 1951 på försök av landstingen i Örebro och Värmlands län. För verksamheten under läsåret 1952/1953 har av landstingen anslagits resp. 27 250 och 6 000 kr. Olika slag av kurser för hörselskadade samt för föräldrar till döva barn har anordnats inom de båda sistnämnda länen. Västmanlands läns landsting hör till de landstingsområden, där verksamheten ännu icke kommit i gång. Skolbarnsundersökningar har dock påbörjats. Kopparbergs läns landsting beslöt år 1952 att starta hörselkonsulentverksamhet inom länet. Landstinget har låtit utbilda två hörselvårdsassistenter, vilka båda f. n. sysslar med andra uppgifter. För utbildning och anställande av konsulent har beviljats 15 500 kr. Utprovning av hörapparater ordnas alltjämt i samarbete med hörselfrämjandet. Landstinget har också visat stort intresse för undersökningar av hörselskador hos barn under och i skolåldern, kurser för mödrar till hörselskadade småbarn samt för kurser i avläsning, hörselträning och talförbättring. En förskola för hörselskadade barn har nyligen startats i Falun. Gävleborgs läns landsting. Landstinget har låtit utbilda två hörselvårdsassistent ter. Verksamheten har påbörjats i Hudiksvall, där den ena hörselvårdsassistenten är stationerad. Den andra assistenten tjänstgör vid Centrallasarettet i Gävle, där verksamheten är under utbyggnad. Västernorrlands läns landsting. En hörselvårdsassistent har utbildats. Landstinget beslöt år 1952 att anordna utprovningsverksamhet av hörapparater. Enligt förslaget anställdes en hörselkonsulent, som stationeras på lämplig ort och gör regelbundna besök vid öronavdelningarna på lasaretten i länet samt utprovar och rekvirerar hörapparater. Förvaltningsutskottet har fått i uppdrag att närmare utforma riktlinjer för verksamheten. För år 1953 har beviljats 20 000 kr. till denna. Jämtlands läns landsting. En hörselvårdsassistent har utbildats. Verksamheten beräknas komma att starta inom den närmaste framtiden. Västerbottens läns landsting. Hörselvårdsassistent har utbildats och verksamheten har börjat. Hörselvårdsassistenten har sin verksamhet förlagd till centrallasarettet i Umeå och verksamheten kommer efterhand att utbyggas. Utprovningar sker varje dag. Hörselmätningar på skolbarn har påbörjats. Hörselvårdsassistenten avses även komma att företa resor inom länet. Norrbottens läns landsting igångsatte år 1952 hörselvårdande verksamhet, organiserad i samråd med öronläkaren vid Bodens garnisonssjukhus och med en hörselvårdsassistent, som har sin verksamhet förlagd till Boden men även besöker andra orter i länet. Verksamhetens utbyggnad fortsätter. Ett anslag om 29 000 kronor har anvisats till hörselvården under år 1954.

106 För Stockholms stad framlades i det förutnämnda betänkandet avgivet av stadens hörapparatkommitté förslag om en omfattande hörselvårdande verksamhet. Vid öronpoliklinikerna på Sabbatsbergs sjukhus och Södersjukhuset skulle anordnas undersökning, apparatutprovning och utlämning av apparater jämte kuratorsvård. Avtal skulle träffas med landstingens inköpscentral om inköp av hörapparater. Åt folkskoledirektionen skulle uppdragas att anordna kurser i avläsning och hörselträning för hörselskadade samt att vidtaga vissa åtgärder för förbättrad hörselvård i form av hörselkonsulentverksamhet. För år 1951 begärde kommittén ett förslagsanslag om 100 000 kronor till bestridande av kostnader för bidragsgivningen till anskaffande av hörapparater. Vid kursen för hörselvårdsassistenter har utbildats fyra personer för Stockholms stad. På uppdrag av fattigvårdsnämnden, socialvårdens planeringskommitté och sjukhusdirektionen utförs för närvarande av inspektör Å. Blom en förnyad utredning om verksamheten. Denna torde komma att leda till ett aktualiserande av de tidigare förslagen vad gäller apparatverksamheten, innebärande förläggning av denna till tvenne av stadens sjukhus, Södersjukhuset och Sabbatsbergs sjukhus. Verksamheten torde komma att i stort sett läggas upp enligt samma riktlinjer som vid landstingssjukhusen och sålunda i enlighet med kommitténs intentioner. Nära samråd h a r förekommit mellan kommittén och utredningsmannen. I Göteborgs stad har verksamheten i avvaktan på en genomgripande omläggning -av öron-, näs- och halssjukvården i dess helhet med ombyggnader endast delvis kunnat påbörjas. F r å n och med hösten 1954 avses heltidsanställd öronläkare komma att anställas som audiolog. Erforderlig biträdande personal kommer därjämte att anställas. Verksamheten planeras i samråd med kommitténs ledamot Lennart Holmgren. I Malmö stad h a r en verksamhet påbörjats vid Allmänna sjukhusets öronavdelning. En hörselvårdsassistent har utbildats och är anställd vid sjukhuset. Hörapparattilldelning sker på öronavdelningen. Anskaffning av hörapparater sker genom landstingens inköpscentral. 1 Hälsingborg har vederbörande tjänsteläkare hemställt om medel till lokaler, utrustning och erforderlig personal för en planerad hörcentral. Norrköping. Samtliga barn i folkskolans första klass genomgår öron-, näs- och halsundersökning vid öronavdelningen. Barn med hörselskador står under kontinuerlig läkarkontroll. Sedan hösten 1953 utföres audiometerundersökning enligt screeningmetoden av samtliga barn i folkskolan. Årliga undersökningar planeras för första, tredje och sjunde klasserna. Speciallärare i avläsning och talträning undervisar dagligen i folkskolan. Utprovning av hörapparater sker två gånger årligen genom Hörselfrämjandet, som också ordnar kurser i avläsning. Behovet av hörselvårdande verksamhet i övrigt tillgodoses i samarbete med Östergötlands läns landsting.

107 E L F T E KAPITLET.

Utbildningsfrågor för den hörselvårdande verksamheten. Om den hörselvårdande verksamheten skall bli effektiv, fordras intim samverkan mellan ett antal olika specialister såsom öronläkare, tekniker, pedagoger och socialtjänstemän. Alla dessa måste utöver sin grundutbildning ha en ingående orientering över hörselvårdsfrågorna allmänt samt en grundlig utbildning inom den del av hörselvårdsarbetet, som de särskilt skall syssla med. Den medicinska utbildningen. I studieplanen för medicine kandidater ingår öron-, näs- och halssjukdomar med en två månaders föreläsnings- och tjänstgöringskurs med något varierande utformning vid de olika läroanstalterna. Vid Karolinska sjukhuset ges årligen fyra öronkurser för inalles ca 100 medicine kandidater. Sedan 1941 har kurserna kompletterats med en särskild, teoretisk och praktisk kurs i hörselfysiologi omfattande åtta föreläsningar. Denna har tillkommit på initiativ av och under alla åren genomförts av kommittéledamoten Lennart Holmgren ulan särskild ersättning. Då frekvensen av hörselsjukdomar i den allmänpraktiserande läkarens klientel är hög, speciellt vad det gäller barn, bör varje läkare under sin utbildningstid erhålla en ingående orientering om hörselsjukdomarna och därmed sammanhängande problem. Förutnämnda kurs tillgodoser detta önskemål, och kommittén vill därför föreslå, att den, utan att i övrigt inskränka på öron-, näs- och halskursens omfattning, införes vid samtliga medicinska läroanstalter. I detta sammanhang anser sig kommittén jämväl vilja understryka, att de moderna medlen mot infektionssjukdomar inom öron-, näs- och halsområdet snarast ökat icke-specialistens behov av insikt om dessa sjukdomar. För att på tidigt stadium fästa de blivande läkarnas uppmärksamhet på betydelsen av att ägna öron- och hörselsjukdomarna särskilt intresse föreslår kommittén därför, att en rekommendation införes i läroanstalternas studiehandböcker att icke kombinera öronkursen med andra kurser. Detta så mycket mer som en bestämd tendens till en dylik uppvärdering av öronkursen alltmer börjat göra sig gällande från medicine kandidaternas egen sida. Kommittén kan således på denna punkt icke instämma i de synpunkter rörande öronkursen för med. kandidater, som framförts av läkarutbildningskommittén. För specialistkompetens som öronläkare uppställes inga krav på erfarenhet av den hörselvårdande verksamheten. Med den omfattning denna verk8—533000

108 samhet nu kan beräknas komma att erhålla, kommer den blivande öronläkaren av naturliga skäl i kontakt med arbetet. Då bestämmelserna för specialistkompetens nyligen omarbetats, anser sig kommittén inte nu böra föreslå ändring av dem. Emellertid finner kommittén önskvärt, att krav uppställes på styrkt erfarenhet av den hörselvårdande verksamheten, då bestämmelserna i fråga ånyo kan komma att revideras. Tjänstgöring vid institutet för dövhetens bekämpande eller vid audiologisk klinik bör därvid komma i fråga. Vid tillsättning av tjänst såsom lasarettsläkare vid öronavdelning synes erfarenhet av hörselvårdsarbete böra tillmätas stor betydelse vid meritvärderingen. Den pedagogiska utbildningen. Kommittén anser sig inte här böra beröra frågan om utbildningen av lärare för skolorna för döva. Efter förslag av 1945 års dövstumsutredning har denna utbildning lagts om och fördjupats. Särskilda kurser ha ordnats bl. a. för lärare i förskolor för döva. Kommittén vill endast uttala det önskemålet, att vid det föreslagna institutet för dövhetens bekämpande tillgänglig expertis och resurser i övrigt på det audiologiska området utnyttjas för lärarutbildningen i fråga i den utsträckning, som kan komma att finnas lämpligt. Kommittén övergår nu till frågan om utbildningen av lärare i övrigt för hörselskadade. Redan 1926 anordnades av dåvarande Svenska föreningen för Dövas Väl en kurs för lärare för hörselsvaga. Liknande kurser följde åren 1929 och 1931 samt efter ett längre uppehåll 1946, 1948, 1949, 1950, 1951 och 1952. 1953 års kurs utbyttes mot en nordisk fortbildningskurs för avläselärare. De senare kurserna ha anordnats av föreningen Hörselfrämjandet och varit förlagda till Manilla Dövstumskola i Stockholm, vars rektor varit kursledare. Anslag av statsmedel har utgått med 4 000 kronor per kurs. För en liknande kurs budgetåret 1953—54 har anvisats ett till 7 000 kronor höjt belopp. Kursens syfte har varit att utbilda lärare för det pedagogiska arbetet såväl bland döva och lomhörda barn i folkskolan som bland vuxna hörselskadade. Den h a r omfattat en tid av två månader och anordnats efter av skolöverstyrelsen fastställd plan. Som villkor för deltagande har gällt, att sökanden avlagt examen vid folkskoleseminarium eller småskoleseminarium eller haft motsvarande utbildning. Högst åtta deltagare ha antagits. Ordinarie och extra ordinarie folk- och småskollärare har under tjänstledighet för genomgående av kursen uppburit lön med B-avdrag. Till å kursorten icke bosatt deltagare har utgått dagtraktamente med fyra kronor. Kursen, som tidigare främst och huvudsakligen syftade till att utbilda avläselärare, har under de senaste åren utvidgats att omfatta ett program med ett flertal väsentliga moment, jämte avläseundervisning bland annat träning att effektivt tillgodogöra kvarstående hörsel, träning att handhava och utnyttja ljudförstärkande apparatur samt förebyggande och korrigering av genom hörselnedsättning uppkomna defekter i talet. Vid kursens uppläggning har därjämte behovet av en all-

män orientering inom det audiologiska fältet beaktats. I enlighet härmed har successivt allt flera audiologiska specialister tagits i anspråk såsom föreläsare och lärare vid kursen. Den teoretiska undervisningen kan sammanföras i följande huvudpunkter: 1. En allmän orientering om hörselorganets byggnad och funktion, örats sjukdomar, hörselskadorna och åtgärder mot dem, såväl förebyggande som terapeutiska, hörselundersökningens teori och praktik, tekniska hjälpmedel för dem hörselskadade, särskilt hörapparaten, dess konstruktion och funktion. Hörseln ur psykologisk synpunkt, hörselnedsättningarnas verkningar, direkta såväl som indirekta. 2. För förståelsen av språkhämningar hos hörselskadade barn och deras återverkningar på hela den själsliga utvecklingen och för belysande av den sociala isoleringen vid hörselbortfall en kort kurs i språkpsykologi, innefattande jämväl den normala språkliga utvecklingen, språkets symboliska funktion och dess sociala betydelse. Med avseende på verksamheten bland hörselskadade barn en redogörelse för undervisningen av döva och dess metoder liksom för undervisningen i specialklasser för hörselskadade. I samband härmed behandlas strävanden i våra dagar att genom särskilt tillrättalagd uppfostran och undervisning i tidig barnålder i hemmen och förskolor motverka följderna av en tidigt uppkommen allvarlig hörselnedsättning, samt frågan om speciell metodik för hörsel- och begåvningsprövning av hörselskadade och språkhämmade barn. Språkhämningar föranledda av andra orsaker än hörselnedsättning. 3. För avläseundervisningen en kurs i talorganens byggnad och funktion, språkljuden i modersmålet, deras bildning och förändringar i oiika sammanhang samt de skilda accentformerna och deras betydelse för språkuppfattningen. En jämförande översikt över olika vägar för uppfattningen av språket i syfte att belysa svårigheterna vid avläsningen. Den språkliga perceptionsprocessen. Viktigare metoder för avläseträning, råd och anvisningar för densamma. Med hänsyn till talfelskorrigeringen en kort kurs i röst- och talvård samt råd och anvisningar för rättande av talfel hos hörselskadade. För sinnesträningen särskilt hörselträningen orientering om dess metodik under skilda förhållanden, i samband härmed orientering om talets akustik. Det rätta bruket av tekniska hjälpmedel i sinnesträningens tjänst. 4. Orientering över de speciella psykologiska och sociala problem, som är förbundna med det hörselvårdande arbetet samt en redogörelse för organisationen av detta senare. Den teoretiska delen av kursen meddelas i form av föreläsningar med demonstrationer, seminarieövningar med litteraturreferat och diskussioner. Den praktiska utbildningen omfattar åhörande av och deltagande i lektioner vid skolan för döva å Manilla, skolan för tal- och hörselskadade i Örebro, hörselklasser i Stockholms folkskolor, skola för döva småbarn samt avläsekurser för hörselskadade, övningslektioner hålles under handledares ledning. Antalet vid de senare årens kurser utbildade lärare uppgår till omkring 50. Hur många av dem som arbetat eller arbetar med hörselskadade barn, kan inte här redovisas. Ett tjugotal av dem har ställt sig till förfogande såsom lärare vid den av Hörselfrämjandet anordnade avläseundervisningen för vuxna hörselskadade. Antalet tillgängliga lärare för denna och andra för de hörselskadade nyttiga undervisningsgrenar, såsom hörsel- och talträning och hörapparatanpassning, är emellertid fortfarande mycket otillräckligt. Bristen på särutbildade lärare ter sig så mycket allvarligare, om man t a r hänsyn till det stora behovet därav för de hörselskadade barnen ute i våra folkskolor.

110 I underdånig framställning den 7 april 1953 har skolöverstyrelsen i samband med förslag angående fostran och vård av hörselskadade elever i folkskolan behandlat frågan om den erforderliga lärarutbildningen. Kommitténs ledamöter docent Holmgren och rektor Malm har under utarbetandet av förslaget blivit hörda och haft tillfälle att framlägga sina synpunkter. Enligt förslaget utvidgas kursen för lärare för hörselskadade barn till att omfatta 12 deltagare årligen. Dagtraktamentet åt deltagare föreslås höjt till 12 kronor; därjämte föreslås fria resor till kursorten och åter. En avsevärd utökning av antalet föreläsningar och övningar är en annan viktig punkt i förslaget, enligt vilket den sålunda reformerade kursen bör komma till stånd våren U*55. Ett anslag om 17 000 kronor begäres för ändamålet för budgetåret 1954/55. Kursen kommer att äga rum i skolöverstyrelsens regi. Om nu berörda förslag realiseras, torde i stort sett kommitténs önskemål beträffande utbildning för den pedagogiska verksamheten bli tillgodosedda. Av naturliga skäl har kursverksamheten i skolöverstyrelsens plan i främsta rummet inriktats på det hörselvårdande arbetet inom skolorna. Intet torde emellertid hindra, att i fortsättningen såsom hittills samma personer även åtager sig den erforderliga pedagogiska terapin för vuxna hörselskadade. Tvärtom torde detta i regel vara den enda och bästa lösningen av frågan, nämligen i alla de fall, där anställning av lärarkraft på heltid för det senare arbetet icke kan komma i fråga. Kommittén vill i detta sammanhang betona vikten av att urvalet av kursdeltagare sker med hänsynstagande till vederbörandes tjänstgöringsort, så att successivt alla större tätorter i landet får utbildade lärare på området. I fall, där det kan bli fråga om heltidsanställning i det pedagogiska hörselvårdsarbetet för vuxna, är en mer omfattande utbildning önskvärd. I den mån det till en dylik tjänst är möjligt att erhålla en lärare, som genomgått fullständig utbildning för blivande lärare vid skola för döva, är detta att föredraga. Å andra sidan bör även för en heltidstjänst den kortare kursen anses tillfredsställande, om den kompletterats med praktisk erfarenhet av undervisning samt praktik från audiologisk klinik eller från institutet för dövhetens bekämpande. En detalj granskning av överstyrelsens förslag till kursplan med särskild hänsyn till de vuxna hörselskadades behov kan föranleda tveksamhet på vissa punkter. Sålunda torde ur denna synpunkt tiden för de moment, som avser den praktiska verksamheten, hörapparatanpassning, hörselträning, avläsning, röst- och talvård samt korrektion av talrubbningar, något kunna ökas och en motsvarande minskning ske på andra punkter. Om man emellertid, såsom skett och såsom i detta fall är nödvändigt, förutsätter att utbildningen inriktas för såväl hörselskadade barn som hörselskadade vuxna, torde inga allvarliga erinringar k u n n a göras mot den föreslagna planen. Kommittén förutsätter härvid, att smärre justeringar må kunna ske, om erfarenheten visar att detta är önskvärt, samt att i särskilda fall utbildningen för enstaka kursdeltagare skall kunna koncentreras omkring för vederbörandes framtida uppgift mera väsentliga moment i planen. Kommittén finner det slutligen önskvärt, att så småningom ett intimt samarbete mellan

Ill kursledning och ledningen för institutet för dövhetens bekämpande kommer till stånd. Innan kommittén lämnar frågan om utbildning av personal för den pedagogiska delen av hörselvården, vill kommittén i korthet beröra frågan om lärare speciellt för den förebyggande talvården och talfelskorrektionen. Inom detta område har man nämligen anledning r ä k n a med en viss tillgång till lärare utanför folkskolan. Otvivelaktigt kan det vara av stort värde, om väl utbildade och erfarna sådana lärare kan tillföras hörselvården. Å andra sidan är det med hänsyn till de speciella problem talpedagogiken för hörselskadade uppvisar, önskvärt, att innan så sker lärarna i fråga erhåller en viss grundläggande orientering om hörselvårdens pedagogiska verksamhet och arbetsmetoder, förslagsvis genom deltagande kortare tid i lärarkursen. Utbildning av hörselvårdsassistenter. För den personal vid Hörselfrämjandet, på vilken ansvaret för utprovning av hörapparater m. m. vilat, har enligt uppgift utbildning skett genom deltagande i arbetet vid förenings byrå under 3 månaders provtid. Aspiranten har därvid gått under ledning av erfarna utprovare. Kommittén räknar med att särskilda tjänstemän måste anställas i det hörselvårdande arbetet såsom biträden åt vederbörande öronläkare. Detta har också i viss utsträckning redan skett. Kommittén benämner ifrågavarande befattningshavare hörselvårdsassistenter. Enligt kommitténs uppfattning är det inte endast önskvärt utan absolut nödvändigt, att de blivande hörselvårdsassistenterna, innan de placeras i arbetet, erhåller en grundlig teoretisk-praktisk utbildning. Efter förberedande överläggningar med representanter för Svenska landstingsförbundet utarbetade år 1951 kommitténs ledamöter docent Holmgren och rektor Malm för landstingsförbundets räkning planer för en dylik utbildning. På grundval av dessa planer har Svenska landstingsförbundet därefter anordnat tre utbildningskurser för hörselvårdsassistenter, den första i oktober 1951, den andra i mars 1952 och den tredje i mars 1953. Kurserna har bekostats av landstingens inköpscentral. Varje kurs har haft ett tiotal deltagare, och sammanlagt har sålunda omkring 30 personer erhållit denna utbildning. I förslaget till plan för utbildningen diskuterades först frågan om den grundutbildning, som bör fordras av de ifrågavarande blivande hörselvårdstjänstemännen, samt frågan om kurstidens längd. Som önskvärd grundutbildning uppställdes krav på sjukvårdsutbildning eller socialutbildning eller däremot svarande utbildning eller tidigare erfarenhet av hörselvårdande verksamhet. Beträffande kurstidens längd framhölls, att behovet av tillräcklig tid för praktiska övningar måste vägas mot behovet att utforma kursen på sådant sätt, att god rekrytering kunde erhållas. En utgångspunkt för detta resonemang var, att kursdeltagarna själva skulle komma att få svara för kostnaderna för uppehället under utbildningstiden. Kursplanen motiverades på följande sätt: »Personer, som skola syssla med hörselvårdande arbete böra erhålla en allmän

112 orientering i samtliga problem, som beröra hörselskador och åtgärder för att avhjälpa och underlätta desamma. I första rummet böra de få kännedom om hörselorganets byggnad och funktion samt om örats sjukdomar. I samband härmed bör erfarenhet inhämtas om hörselskadornas verkningar i olika avseenden, direkta såväl som indirekta. Hörselundersökningens teori och praktik bör göras till föremål för särskild undervisning. Speciellt intresse bör ägnas yrkesdövheten samt problemet om hörselskadade barn. En utförlig redogörelse bör lämnas beträffande åtgärder mot hörselskadorna, såväl förebyggande som terapeutiska sådana, samt vidare beträffande tekniska hjälpmedel och pedagogisk verksamhet. Uppmärksamhet b ö r även ägnas frågan om sociala åtgärder och om de hörselskadades föreningsverksamhet. Hörselskadornas allvarligaste hämmande verkan berör språkuppfattningen. En kort översikt bör därför lämnas över språkets psykologi och fonetik i tillämpliga delar. Slutligen bör en orientering över lagstiftningen på området lämnas liksom erforderliga litteraturhänvisningar. Den mest väsentliga delen av kursen bör ägnas den praktiska utbildningen för de hörselvårdande uppgifterna. Kursdeltagarna böra sålunda under erfaren ledning förvärva praktisk kännedom om hörselmätningsteknik samt metodik för utprovning av hörapparater. Av vikt är även att de beredas tillfälle erhålla insikt i de speciella psykologiska och sociala problem, som äro förbundna med det hörselvård a n d e arbetet. Av denna anledning är det nödvändigt att varje blivande hörselvårdare får tillfälle att under ledning av med hörselvårdande arbete förtrogen kurator taga del av dessa uppgifter. I den praktiska utbildningen bör även ingå hospitering och studiebesök vid skolor för döva och lomhörda barn samt vid pedagogisk verksamhet i övrigt för hörselskadade. Den teoretiska delen av kursen meddelas i form av föreläsningar och seminarieövningar, den praktiska delen, såsom redan antytts, i form av hospiteringar, studiebesök samt övningsverksamhet under erfarna ledare, övning i hörselprövning samt utprovning av tekniska hjälpmedel synes kunna äga r u m på Hörselfrämjandet samt på Karolinska sjukhuset och i den m å n tillfälle finnes på andra sjukhus. Kursen synes böra omfatta en tid av lägst 5 veckor och förläggas till Stockholm. På grund av kursens karaktär av försöksverksamhet föreslås, att antalet deltagare begränsas till högst 10.» Kursplanen erhöll följande sammanställning: A. Teoretisk undervisning. Antal lektioner

Föreläsningar, seminarieövningar samt demonstrationer

Föreläsn. Tillämpad akustik ö r a t s anatomi och fysiologi ö r a t s sjukdomar, symtomatologi och terapi Hörselskadorna, förebyggande och terapeutiska åtgärder mot öronsjukdomarna Hörselundersökningens teori och pratik: ton- och talaudiometri Tekniska hjälpmedel: hörapparaten, konstruktion och funktion, utprovning, inträning, skötsel och vård, öronstycke, apparatfel och liten service, ljudförstärkningsapparater av annat slag; anläggningar för kyrkor, hörsalar m. m., apparater i stationärt utförande, telefonförstärkare, signallampor m. m Pedagogisk terapi: avläsning, hörselträning, talfelsrättning . . Hörselskadornas psykologiska verkningar

4 4 2

övningar och demonstrationer 2 2

8 6 2

4 2

113 Antal lektioner Föreläsn. Övningar och demonstrationer Sociala problem, föreningsverksamhet 2 Yrkesdövheten och åtgärder däremot: bullret och dess skadliga verkningar, yrkesrådgivning, belastningsprov, bullersanering och bullerskydd 2 2 Hörselskadade barn: spec, undersökningsmetodik i förening med begåvningsprov, erforderliga åtgärder 2 2 Språkets fonetik och psykologi i tillämpliga delar 2 Lagstiftning på området: lagen om yrkessjukdomar, fordringar på olika yrken med avseende på hörseln m. m. . . . 2 Litteraturhänvisningar under resp. kursmoment Summa lektioner 44 18 B. Praktisk utbildning. Demonstrationer och övningar i grupper om 3 å 4 elever under handledare, hospitcring, studiebesök. antal timmar Övningar i hörselundersökning med gängse metoder, speciellt med tonoch talaudiometer av olika typer 12 övningar i utprovning av hörapparater och lurar 30 övningar i modellering av öronproppar 2 övningar i apparatskötsel och service 5 Hörselträning 4 Kuratorsverksamhet 15 Hospitering: dövstumskola, hörselklasser, skola för döva småbarn, avläsekurser 12 Studiebesök 5 Summa timmar 85 Kurserna har varit förlagda till Karolinska sjukhuset, där de praktiska övningarna samt flertalet föreläsningar och demonstrationer hållits, samt till Manilla dövstumskola och Tekniska Högskolan. Den främsta tillgängliga expertisen har anlitats såsom lärare vid kurserna. Smärre avvikelser från den ursprungliga kursplanen har skett för att bereda utrymme för utvecklingen. I underdånigt yttrande den 10 januari 1952 över en av Svenska Landstingsförbundet gjord framställning upptog föreningen hörselfrämjandets centralstyrelse frågan om nu berörda kurser till en kritisk granskning. Inledningsvis anfördes, att utbildningen lagts på ett mycket högt plan. Centralstyrelsen ville dock på grund av föreningens mångåriga praktiska erfarenhet av dövvårdsarbete framföra vissa betänkligheter samt önskemål för kommande kurser. I det följande anfördes bl. a., att utbildningstiden vore för kort, att kursplanen hos kursdeltagarna förutsatte kunskaper, som endast i undantagsfall kunde förefinnas hos personer med sjukvårdsbiträdes allmänn a utbildning, att kursdeltagarna icke borde godkännas utan att deras kunskaper och färdigheter blivit prövade, samt att kursplanen borde för godkännande underställas medicinalstyrelsens prövning. Sedan nu berörda yttrande avgavs, har kursplanen för utbildning av hörselvårdsassistenter underställts medicinalstyrelsen för godkännande. Styrel-

114 sen har i cirkulär nr 125, den 8 oktober 1952 meddelat följande föreskrifter angående utbildning av vissa befattningshavare för utprovning av hörapparater, för vilkas anskaffande och drift statsbidrag må utgå: Kurs för meddelande av sådan utbildning — vilken kurs anordnas i samarbete med audiologiska laboratoriet vid Karolinska sjukhuset — skall omfatta dels teoretiska föreläsningar av specialutbildad medicinsk och teknisk personal, varjämte även sakkunskapen inom dövstumvården skall anlitas, dels ock praktiska demonstrationer, varvid särskild vikt bör fästas vid upptagning av audiogram och utprovning av hörapparater. Kursplan skall underställas medicinalstyrelsen för godkännande. För tillträde till kurs erfordras, att hörselfrämjandet eller vederbörande landstingsorgan eller motsvarande organ i stad utanför landsting i samråd med öronläkare väl vitsordat sökandens lämplighet, varvid hänsyn bör tagas till tidigare verksamhet inom hörapparatområdet. Kurs skall avslutas med prövning i de teoretiska ämnena och praktiska prov (audiometerundersökning och hörapparatutprovning). Kursledaren åligger det att för deltagare, som genomgått godkänd teoretisk kurs och avlagt godkända praktiska prov, utfärda bevis härom. Även redan utbildad befattningshavare, som av öronläkare — i regel lasarettsläkare vid öronavdelning — förklaras kompetent eller som genomgått av svenska landstingsförbundet tidigare anordnade kurser för samma ändamål eller som under hörselfrämjandets ledning erhållit mångårig erfarenhet inom hörapparatområdet, kan få sin kompetens i efterhand godkänd av medicinalstyrelsen, därest hörselfrämjandet eller vederbörande landstingsorgan eller motsvarande organ i stad utanför landsting gör framställning därom till styrelsen. Kommittén. Samtliga ledamöter i kommittén har varit informerade om uppläggningen av utbildningen för hörselvårdsassistenterna och har därvid redan givit sin anslutning till densamma. Erfarenheterna av utbildningsverksamheten har också varit övervägande positiva. Genom initiativet på denna punkt har tagits ett viktigt steg framåt mot en effektivisering av hörselvården samt en decentralisering av densamma. Allteftersom utbildad personal anställes av landstingen och städerna skapas nu förutsättningar att inom de olika landsändarna sörja för hörselvården på ett sätt, som tidigare icke kunnat ske. Kommittén anser sig ändå böra i korthet beröra vissa detalj spörsmål beträffande utbildningen, och vill därvid först ta upp frågan om utbildningstiden. Kommittén delar den uppfattning, som framfördes av dess ledamöter L. Holmgren och Malm vid kursens uppläggning, att det kan förefalla tveksamt, om fem veckor är tillräckligt lång tid för att ge deltagarna den grundliga skolning, som är önskvärd. Vid liknande kurser i England är utbildningstiden två till sex månader. Då emellertid hittills vunna erfarenheter givit vid handen, att de olika momenten i utbildningen blivit väl tillgodosedda, har kommittén ingen erinran att göra på denna punkt. Kommittén vill i detta

115 sammanhang nämna, att avsikten är att de utbildade hörselvårdsassistenterna efter något eller några års tjänstgöring skall kallas till kortare repetitions- och fortsättningskurser. Därjämte kommer de tjänstgörande assistenterna att genom cirkulärskrivelser ges en fortlöpande upplysning under medverkan av experter om utvecklingen på området. Som redan tidigare anförts, har också frågan om den grundutbildning de blivande hörselvårdsassistenterna bör äga, varit föremål för behandling. Kommittén finner de uppställda önskemålen om sjukvårds- eller social utbildning motiverade. I likhet med landstingsförbundet anser emellertid kommittén att detta inte bör tolkas så, att avlagd examen vid sjuksköterskeskola eller vid socialinstitut skall uppställas. Sådan examen kan inte sägas utgöra en nödvändig förutsättning för arbetet. Det är inte rimligt att ställa krav, som av naturliga skäl för huvudmännen för hörselvården måste få konsekvenser bl. a. i fråga om lönesättningen, som icke kan anses rimliga. Viktigare än kravet på grundutbildning är slutligen i ett fall som detta, där det rör sig om ett mindre antal befattningshavare, att erhålla för tjänsten personligen lämplig sökande. Ur nu nämnda synpunkter finner kommittén hittills tillämpad praxis mest ändamålsenlig: att varje landsting eller annan kommunal enhet i samråd med vederbörande öronläkare utifrån de allmänt givna förutsättningarna utser person, som anses lämpad för uppgiften. Beträffande de av föreningen hörselfrämjandets centralstyrelse framför da erinringarna vill kommittén efter att ha inhämtat noggranna informationer om kursverksamheten framföra, att utbildningen tillrättalägges med hänsyn till deltagarnas förkunskaper, och att kursdeltagarna under kursen och särskilt vid dess avslutning noga prövas med hänsyn till inhämtade kunskaper och färdigheter. Kursplanen har som tidigare nämnts godkänts av medicinalstyrelsen, som också utfärdat bestämmelser för legitimation av hörselvårdsassistenter, grundad på den av föreningen kritiserade utbildningen. Föreningens uttalande om förkunskaperna hos »personer med sjukvårdsbiträdes allmänna utbildning» torde efter vad i det föregående anförts icke behöva upptagas till behandling. Vid förfrågan har meddelats, att landstingsförbundet har för avsikt att på egen bekostnad anordna de ytterligare kurser, som kan komma att fordras för att tillgodose det ständigt ökade behovet av hörselvårdsassistenter, samt att därvid efter särskild överenskommelse mottaga deltagare från de städer, vilka önskar få hörselvårdsassistenter utbildade. Förbundet avser vidare att under samma betingelser anordna repetitions- och fortbildningskurser för tjänstgörande hörselvårdsassistenter samt att genom cirkulär till dessa fortlöpande hålla dem underrättade om utvecklingen inom området. Kommittén har under sådana förhållanden ingen anledning framlägga förslag till åtgärder från statsmakternas sida. I likhet med vad som anförts under övriga utbildningspunkter vill kommittén uttala ett önskemål om att ett nära samarbete etableras mellan utbildningen och det föreslagna institutet för dövhetens bekämpande. Beträffande utbildningen av personal i övrigt inom det hörselvårdande

116 arbetet torde inga särskilda åtgärder redan nu böra föreslås. I viss utsträckning torde ifrågavarande utbildning kunna inordnas under i det föregående behandlade kurser. Så bör t. ex. blivande hörselvårdskuratorer med fördel kunna inhämta sin utbildning vid endera av kurserna. I övrigt torde erforderlig utbildning böra ske vid institutet för dövhetens bekämpande.

117 TOLFTE KAPITLET.

Stöd åt de hörselskadades föreningsverksamhet. Av naturliga skäl har i vårt land som i flertalet andra länder öronavdelningarnas och öronspecialisternas arbete inriktats på behandling av de akuta öronsjukdomarna, under det att de kroniska hörselsjukdomarna icke i önskvärd omfattning blivit föremål för omsorg. Anledningen härtill är främst, att sjukhusen saknat erforderliga resurser för de hörselvårdande uppgifterna. Andra bidragande orsaker är, att man icke ägt tillräckliga insikter om hörselskadornas natur och verkningar och om medlen för deras bekämpande. Bristande samarbete mellan de erforderliga krafterna har också varit ett vägande skäl. Omsorgen om de kroniskt hörselskadade har sålunda under lång tid kommit att i väsentliga avseenden ligga utanför sjukvårdsorganisationens ram. Behovet av åtgärder ledde för över tre årtionden sedan till skapandet av en organisation, där de hörselskadade själva och för deras bästa intresserade personer samverkat i en strävan att motverka hörselnedsättningarna och deras följder. Efter att till en början ha fört denna kamp med mycket små resurser har organisationen med stöd av successivt ökade bidrag från stat och kommun kunnat göra en allt mera betydande insats. Framgången belyser den ökade förståelsen hos såväl allmänheten som myndigheterna för de hörselskadade och deras problem. En värdefull insats i föreningens arbete har gjorts av de närmast sakkunniga på området, särskilt öronläkare och lärare för döva. Kommittén har redan i det föregående antytt den gagnerika verksamhet, som utförts och alltjämt utföres av de hörselskadades sammanslutningar. För att närmare belysa den praktiska betydelsen av denna verksamhet må i korthet omfattningen av anslutningen till föreningarna samt dessas viktigaste arbetsuppgifter i korthet redovisas. Föreningen Hörselfrämjandet, som grundades år 1921 under benämningen Svenska föreningen för Dövas Väl, har över 7 000 medlemmar fördelade på 33 lokalavdelningar, sedan en i Malmö fristående förening för hörselskadade i mars detta år uppgått i föreningen. Hörselfrämjandet söker fylla sin uppgift att hjälpa de hörselskadade genom att bl. a. på skilda sätt sprida upplysning om hörselsjukdomarnas n a t u r och följder, genom att ge vägledning vid anskaffning av hörapparater och andra tekniska hjälpmedel och genom att anordna pedagogiska kurser särskilt i avläsning. Genom föreningsliv, bildningsverksamhet m. m. söker m a n i de lokala föreningarna bringa medlemmarna en lättnad i den isolering, som hörselskadan ofta medför.

118 Hörselfrämjandets verksamhet ledes av en centralstyrelse. Föreningen har en byrå i Stockholm, som med stöd av statsanslag bl. a. ombesörjer hörselundersökningar och utprovning av hörapparater dels i Stockholm och dels i samarbete med lokalföreningarna och lasarettens öronavdelningar ute i landet genom utprovningsresor. Sistnämnda verksamhet har, såsom tidigare påvisats, under senare år successivt kommit att mer och mer övertagas av landstingen. Kommittén förutsätter att relativt snart såväl apparatverksamheten som en hel del av de uppgifter i övrigt inom hörselvården, som tidigare ombesörjts genom Hörselfrämjandet, kommer att överflyttas på hörselcentralerna vid sjukhusen i enlighet med den plan kommittén skisserat i kapitlet om den öppna och slutna hörselvården. Den naturliga utvecklingen torde därför bli, att de hörselskadades organisation intensifierar den viktiga del av verksamheten, som tar sikte på att inom lokala föreningar bidraga till att underlätta situationen för de hörselskadade på orten. Den lokala föreningsverksamheten har till huvuduppgift att på olika sätt befordra de hörselskadades intressen. Detta sker genom anordnande av avläsekurser, gudstjänster, föreläsningar och kurser, studiecirklar och diskussioner, underhållning och samkväm samt särskilt för ungdom fritidssysselsättningar av olika slag, utfärder, nöjen m. m. I flera föreningar finns för verksamheten lämpade ljudförstärkningsanordningar med mikrofon och hörlurar, vilka särskilt vid förhandlingar och bildningsarbete är av den största betydelse. Några föreningar har egna kuratorer, som biträder medlemmarna och övriga hörselskadade på orten i skilda sociala, ekonomiska och personliga angelägenheter. I övriga lokalföreningar står vanligen sekreteraren till tjänst med råd och upplysningar samt direkt hjälp på olika sätt. Lokalföreningarna brukar dessutom taga initiativ till olika lokala åtgärder till hjälp för de hörselskadade. Den största av lokalföreningarna, Stockholmsföreningen, som räknar över tusentalet medlemmar, har vidare ett eget semesterhem. Vid flertalet föreningar har verksamheten nått en sådan omfattning och en sådan stabilitet, att en mera bestämd värdesättning av dess insats är möjlig. Föreningarna måste utan tvekan anses ha fyllt och fyller en synnerligen viktig mission, inte endast som hjälp- och rådgivningsorgan utan även som bildnings- och fritidscentra för hörselskadade, för vilka deltagande i allmänt föreningsliv och bildningsarbete är förenat med svårigheter. På samma gång — och detta är kanske det väsentligaste — utgör föreningen en fristad för den av hörselskada drabbade, som ännu icke lyckats finna vägen ur dess svåraste följder, depression och ensamhetskänsla. I föreningen finner man gemenskap med likaställda och känner den samhörighet, som där präglar arbetet. Man får hjälp att återknyta sociala kontakter, som kanske tidigare brutits, och att komma ut ur isoleringen. Medlemskapet i föreningen innebär emellertid här som i flertalet andra föreningar långt ifrån alltid ett intensivt deltagande i föreningslivet. För en del av medlemmarna utgör samkväm, underhållningar och fester det väsentliga.

119 Då antalet hörselskadade i vårt land uppskattas till ca 100 000, kan frågan ställas, varför inte mer än omkring 7 000 är anslutna till nämnda föreningar. Skälen härför är flera. Föreningarna är relativt unga och befinner sig under tillväxt. För varje år tillkommer nya lokalföreningar och medlemsantalen i de gamla ökar. Lokalföreningar kan endast upprättas i tätorter och de hörselskadade på landsbygden, som på grund av avstånd och bristande kommunikationer har svårt att komma till den plats, där det finnes en förening, är givetvis mindre hågade för anslutning. En avsevärd dei av de hörselskadade reder sig så bra med hörapparat och avläsning, att de utan större svårighet kan deltaga i vanligt ideellt, politiskt eller religiöst föreningsarbete samt i bildningsarbete och annan samhällelig verksamhet, och de har sålunda icke något behov av att ansluta sig till de hörselskadades organisation. En väsentlig orsak till den relativt begränsade medlemsanslutningen är även den, att föreningarnas blygsamma ekonomi hindrar dem att nå ut till vidare kretsar och att intensifiera verksamheten i den utsträckning, som måste anses synnerligen önskvärd. Medlemsavgifterna kan inte sättas så höga, att man genom dem får en ekonomisk grundval för arbetet. Flertalet föreningar erhåller visserligen anslag från landsting eller kommuner, men dessa medel förbrukas huvudsakligen för utgifter i hjälpverksamheten. För utgifter i samband med den direkta medlemsverksamheten måste inan lita till enskild välvilja, medlemmarnas egna insatser, försäljning vid marknader, lotteriverksamhet etc. Att uppbringa medel till sådana väsentliga åtgärder som t. ex. anskaffande av egen föreningslokal är endast i undantagsfall möjligt. De ekonomiska betingelser, under vilka de hörselskadades föreningar i många fall arbetar är otillfredsställande. Kommittén vill ifrågasätta, om icke, såsom ett led i de strävanden, som under senare år från samhällets sida aktualiserats i syfte att främja en målmedveten och samhällsgagnande förenings- och fritidsverksamhet, det vore motiverat, att statsmakterna i en eller annan form gåve de hörselskadades lokala föreningar sitt stöd och därmed underlättade för dem att i högre grad än för närvarande göra en insats för dem, som på grund av ett olyckligt öde blivit mer eller mindre avskilda från livsviktig social gemenskap. Kommittén vill härvid understryka, att föreningarna icke endast genom sin direkta hjälpverksamhet utan även genom bildningsarbetet, fritidsverksamheten och den direkta medlemsvården i icke oväsentlig grad tjänar ett samhälleligt ändamål. Innan fråga om sättet för statsmakternas eventuella stöd behandlas, vill kommittén i korthet beröra de mest angelägna önskemålen för föreningarnas fortsatta och utvidgade verksamhet. Kommittén anser sig härvid inte k u n n a förbigå den del som berör direkt rådgivnings- och upplysningsverksamhet, eftersom sådan verksamhet, även sedan hörcentraler upprättats, kommer att behövas, särskilt på platser, där hörselvårdande verksamhet icke bedrives genom myndigheternas försorg. Ett av de angelägnaste önskemålen är anskaffandet av permanenta föreningslokaler, dit medlemmarna kan gå, när de så önskar, och där trygghet

120 och hemtrevnad kan skapas på ett helt annat sätt än i tillfälligt förhyrda lokaler. Dessa lokaler borde utrustas med tidningar, böcker, spel av olika slag, samt anordningar för fritidssysselsättningar i övrigt. Ett eller flera rum borde därvid reserveras för kursverksamhet såsom avläse- och hörselträning samt utrustas för ändamålet. Varje förening borde vidare ha en effektiv ljudförstärkningsanläggning för förhandlingar och bildningsarbete, en s. k. konferensapparat. Ett annat önskemål är en med hänsyn till ljudåtergivningen god radiomottagare med uttag för hörtelefoner eller slinga för uppfattning via individuella hörapparater. En utvidgning av bildningsverksamheten bör — enligt vad kommittén inhämtat från skolöverstyrelsens folkbildningsrotel — kunna underlättas genom statliga bidrag enligt redan gällande föreskrifter. Kommittén vill dock förorda, att dispens från givna bestämmelser — i den mån detta ä r erforderligt — bör kunna givas för att föreningarna skall kunna erhålla vederbörliga anslag. Särskilt när det gäller hörselskadad ungdom innebär bildningsverksamheten samt deltagande i föreningsarbetet i övrigt en medborgerlig skolning av mycket stor betydelse. Ett bibliotek i föreningslokalen med god och stimulerande litteratur ä r ett annat angeläget önskemål, som måhända kan realiseras genom tillmötesgående från det offentliga biblioteket på orten. I över 30 år har inom Hörselfrämjandet utgivits ett medlemsblad, som varit det enda populära specialorganet i landet för hörselvårdsfrågor. Tidskriften, som numera benämnes Auris, har haft en viktig uppgift, dels som spridare av vederhäftig upplysning och dels som ett föreningsband mellan de hörselskadade, för vilka tidskriften kommit att betyda mycket. Den utgår för närvarande gratis till alla föreningsmedlemmar och utdelas därjämte som reklam. Upplagan är f. n. 8 300 ex. och kostnaderna för tryckning och distribution av 6 nummer under år 1952 uppgick till 9 200 kronor. Enligt kommitténs uppfattning är denna tidskrift synnerligen väl förtjänt av stöd för fortsatt utgivande. Sedan behovet av en intensifiering av verksamheten sålunda motiverats, övergår kommittén till spörsmålet om vilken stödform, som lämpligen bör ifrågakomma från statsmakternas sida. I anslutning till kommitténs tidigare förslag beträffande anslag för den sociala verksamheten för hörselskadade ifrågasätter kommittén till en början mindre bidrag till arvode till sekreterare eller annan styrelseledamot, som har att svara för rådgivnings- och upplysningsverksamhet i förening å ort, där sådan verksamhet icke bedrives i annan ordning. Kommittén finner vidare skäligt, att föreningarna erhåller bidrag med viss del — förslagsvis 2 / 3 — av kostnaderna för sådan ljudförstärkningsapparat med mikrofon och högtalare, som i det föregående angivits såsom en grundförutsättning för föreningsarbetet på skilda områden. För att i övrigt skapa gynnsammare villkor för den berörda verksamheten — i första hand förhyrning av egen permanent lokal — förordar kommittén ett visst årligt statligt grundanslag till behövande föreningar i proportion

121 till omfattningen av dess verksamhet. Kommittén föreslår slutligen, att statsbidrag beviljas för fortsatt utgivande av tidskriften Auris i enlighet med de principer, som gäller för statsbidrag till tidskrifter av motsvarande karaktär. Det torde böra ankomma på Hörselfrämjandets centralstyrelse att efter prövning av lokalföreningarnas ansökningar om anslag för nu nämnda önskemål ingå med framställning i ämnet till myndigheterna samt att fördela erhållna anslag och övervaka deras användning.

122 TRETTONDE KAPITLET.

Hörselnormer. Hörselmätningen var under öronläkekonstens unga år styvmoderligt behandlad. Noggranna mätmetoder utarbetades visserligen tidigt av framstående forskare som tyskarna Helmholtz och Bezold, och man hade snart möjlighet att med en serie stämgafflar göra en grundlig analys av öronsjukdomarnas hörselnedsättande verkningar. Stämgaffeltekniken blev emellertid med få undantag endast ett medel att analysera öronsjukdomens natur. Ännu för ett fåtal år sedan användes av det stora flertalet läkare och öronläkare endast en stämgaffel med vars hjälp man ansåg sig kunna fastställa varför hörseln inte fungerade tillfredsställande. Den kvantitativa värderingen av hörseln medelst viskning och konservationsstämma var också mycket noggrant utvecklad redan mot slutet av 1800-talet. På hur långt avstånd från en viskande person varje vokal- och konsonantljud kunde uppfattas av normalörat studerades i en för dåvarande akustiska förhållanden utmärkt lokal, kejserliga ridhuset i Wien med dess ljuddämpande sågspånsgolv. En värdering av de normala hörselavstånden för konversationsstämma, som krävde vida större rymd i mätlokalen, utfördes ungefär samtidigt av ett par franska fysiker genom prov mellan tvenne luftballonger. Men mellan dylika tämligen exakta mätningar och visknings- och konversationsproven, såsom de vanligen utföres för närvarande, finns ej mycket gemensamt. Det sätt, på vilket proven brukar utföras, inrymmer en sådan mängd variabla faktorer och felkällor, att proven måste sägas tillhöra eller representera mindre exakta mätmetoder. Samtidigt måste man tyvärr konstatera, att både de som utför proven och än mer de som skall bedöma de erhållna resultaten tillmäter dem ett värde och en exakthet, som de inte alls motsvarar. För att åskådliggöra bristerna och inexaktheten må följande analogi anföras. Att ange ett hörselavstånd i ett visst antal meter konversationsstämma är lika osäkert som att doppa ned stortån i badvattnet och sedan säga, hur många grader varmt det är. Därför skall man emellertid inte helt underkänna konversationsprovet. Alla mätmetoder har ett visst värde. Om man vid stortåprovet i stället för att ange gradantalet säger, att vattnet är iskallt, ljummet, varmt eller däromkring, då motsvarar omdömet metodens exakthet och fyller sitt ändamål. Om man i analogi därmed anger hörseln som normal, nedsatt eller obefintlig och sedan graderar upp för-

123 sämringen i någon, måttlig och stark, då kan konversationsprovet också anses tämligen tillfredsställande. Hur rimmar nu ovanstående värdering av röstproven såsom mätmetod för bestämning av en hörselnedsättning med de i olika författningar angivna bestämmelserna beträffande normalhörsel eller tillåten hörselnedsättning i vissa yrken, uppgifter för bedömning av invaliditetsgraden vid hörselskador o. s. v.? Härom kan endast sägas, att röstproven i en erfaren och omdömesgill läkares hand ändå får ett visst värde. Framför allt gäller detta för den läkare, som alltid arbetar i samma undersökningslokal, där han så småningom fastställer en viss normering av sin röststyrka i förhållande till rådande buller och rummets akustiska förhållanden. Däremot måste med skärpa framhållas, att de av olika läkare erhållna resultaten vanligen icke tål jämförelse sinsemellan. Vetenskapliga undersökningar har visat, att de värden som två olika läkare erhåller för en och samma hörselnedsättning kan divergera upp till tio gånger. I praktiken bekräftas också denna osäkerhet, framför allt vid bedömningen av försäkringsfall. Hörseinedsättningen hos en och samma patient kan sålunda av olika läkare vid skilda tillfällen ha angivits till en halv, två, tre och t. o. m. fem meter, där m a n med till visshet gränsande sannolikhet samtidigt kunnat konstatera, att patientens hörsel icke undergått några som helt variationer. Med det anförda har kommittén velat påvisa, att de metoder enligt vilka hörselundersökningarna i regel sker, icke kan anses garantera ett tillförlitligt resultat. Det kan under sådana förhållanden icke anses riktigt att tillmäta proven i fråga utslagsgivande betydelse, särskilt inle vid sådana för den enskilde individen och samhället viktiga ställningstaganden, som tidigare nämnts, såsom vid bedömning av hörselgraden hos sökande till tjänster eller vid fastställande av invaliditetsgrad i samband med hörselnedsättning. Det är enligt kommitténs uppfattning önskvärt, att alla liknande fall hänvisas till specialistkontroll. Då kommittén inser, att detta av praktiska skäl är svårt att realisera, vill kommittén begränsa sitt förslag på denna punkt till en rekommendation, att prov med konversations- och viskningsstämma måtte användas endast för mindre betydelsefulla rutinundersökningar samt att i de fall, där vid prövning med denna metod hörselnedsättning konstateras, hänvisning för kontroll genom specialistundersökning måtte ske. Med den utveckling av den hörselvårdande verksamheten vid öronavdelningarna på sjukhusen i landet, som pågår, torde det snart inte behöva föreligga några svårigheter att tillgodose behovet av undersökningsmöjligheter. Enligt det i anslutning till kungl. kung. den 18 juli 1935 avfattade intygsformuläret för läkarintyg för vinnande av anställning i statens tjänst angives synförmågan med eller utan korrektionsglas. Den härvid tillämpade principen torde vara regel vid prövning av synförmågan. Vid bedömning av synskärpan torde likaledes som regel förbättringen genom korrektionsglasen tillgodoräknas. Enligt kommitténs mycket bestämda uppfattning är ett motsvarande förfarande motiverat vid hörselundersökningen, på det sättet nämligen att hörseln prövas med och utan ljudförstärkande apparat, och att 9 1 —533000

124 hörselförmågan utan och med förstärkningsinstrument angives. Tveksamhet har tidigare kunnat råda på denna punkt, då hörapparaterna var mindre tillfredsställande med hänsyn till sin ljudförstärkande funktion och till driftssäkerhet. Med den utveckling hörapparattekniken under det senaste årtiondet genomgått, finns inte längre skäl för en sådan tveksamhet. I de fall då den undersökte med hörselnedsättning icke tidigare brukat hörapparat men kan förmodas ha gagn därav, bör rekommendation av lämplig apparat och förnyad undersökning med denna ske, om möjligt dock först efter det att vederbörande beretts tillfälle att under någon tid öva sig att höra med apparaten. Vid bedömning av hörselförmågan till exempel hos en sökande till en tjänst, är det som regel förmågan att uppehålla den språkliga kontakten i tjänsten, som det främst är av betydelse att få fastställd. Nu kan det emellertid med skäl sättas i fråga, om icke under dessa betingelser hänsyn bör tagas även till den kompensation av en hörselnedsättnings verkningar, som en god färdighet att avläsa erbjuder, d. v. s. förmågan att på grundval av synintryck av talorganens rörelser utfylla de luckor i uppfattningen av det talade språket hörselnedsättningen ger upphov till. Under alla förhållanden finner kommittén det angeläget, att denna i regel först efter långvarig träning och med stor möda förvärvade färdighet, som i många fall bevisligen är av mycket stort värde vid den språkliga förbindelsen, på ett eller annat sätt får komma till uttryck i samband med avgivandet av intyg över hörselförmågan, förslagsvis i form av en särskild anteckning därom, samt att vid bedömning av den sökande vederbörlig hänsyn tages härtill. Med de i det föregående i detta kapitel berörda synpunkterna har kommittén kommit in på den viktiga frågan om kraven på hörseln, deras formulering, innebörd och praktiska återverkningar för den hörselskadade individen och samhället. Beträffande kraven på hörseln råder för närvarande en avsevärd förbistring och oklarhet. Gällande bestämmelser visar en brist på enhetlighet, som torde vara ganska enastående. Det föreskrives ett minsta avstånd i meter för i ett fall stark, i ett annat medelstark och i ett tredje svag viskstämma eller viskning, medan i åter andra fall kravet avser hörsel för samtalsstämma, vanlig samtalsstämma eller vanligt medelhögt tal, allt för varierande avstånd, såsom framgår av följande utdrag: »SF. 1917. Nr 930—932. Angående läkarintyg för sjöfolk. § 2.

Att tillräcklig hörselförmåga må anses förefinnas hos den, som på fyra meters avstånd väl uppfattar medelstark viskning. Tjänstemeddelande från Försvarets sjukvårdsstyrelse. 1952. Dnr. 102: 21. Nr 7. Försvarets sjukvårdsstyrelses reglemente till ledning vid läkarbesiktning av värnpliktiga och av dem som söka fast anställning vid krigsmakten

125 9. Den som på 4 meters avstånd väl uppfattar viskstämma på vartdera örat anses hava god hörsel. Föreskrifter angående särskilda undersökningar för utväljande au hydrofonister m. fl. vid marinen. Hörsel: Svag viskstämma skall uppfattas på 8 meters avstånd med vartdera örat. Gemensamma bestämmelser vapnet eller såsom dykare.

angående personal, avsedd för tjänstgöring

vid

ubåts-

3. Sålunda skall viskning med vartdera (för dykare ettdera) örat uppfattas på 5 meters avstånd. Telegrafverkets Författningssamling. 1946. Serie C: 49 och 49 a.

§ 6. VIII. Nedsättning av hörselförmågan i sådan grad att viskning icke å någotdera örat kan uppfattas på 4 meters avstånd. § 7. På grund av de högre fordringar i hälsohänseende, som för att möjliggöra ett tillfredsställande utförande av tjänsteåliggandena måste ställas å innehavare av befattning såsom telegrafassistent, radiotelegrafist, telegrafexpeditör, telegrafist eller telefonist, gälla i fråga om sökande till dylik anställning samt för kvinnlig sökande till anställning såsom telegrambärare (med tanke på framtida övergång till telefonistanställning) i nedan angivna avseenden följande skärpta fordringar: 2. Hörselförmågan måste vara sådan, att viskning kan uppfattas av vartdera örat på ett avstånd av 4 meter. SF. 1936. Nr. 561.

Motorfordonsförordning. 6 Kap. § 19.

Erforderlig grad av hörselförmåga anses föreligga, därest åtminstone å det ena örat vanlig samtalsstämma väl uppfattas på 4 meters avstånd. Statens järnvägars författningssamling. Särtryck nr 9 a. 1917. Föreskrifter angående fordringarna i avseende å kropps- och sinnesbeskaffenhet hos befattningshavare vid statens järnvägar. Ändringstryck nr 2. Juni 1947. Fordringar för antagande i aspirant- samt extra ordinarie och ordinarie befattning. § 1. b) Hörselförmåga, så att medelstark viskning kan uppfattas av vartdera örat på minst 4 meters avstånd och samtalsstämma av vartdera örat på minst 8 meters avstånd. Fordringar

i kroppsligt

hänseende

å verkstadspersonal

m. fl.

f) Hörselförmåga understigande den normala i den grad, att samtalsstämma icke kan uppfattas av båda öronen på en gång på ett avstånd av 3 meter.

126 Minimifordringar

§ 3. i vissa hänseenden för kvarstående i innehavd

befattning.

c) Hörselförmåga, så att medelstark viskning kan uppfattas av vartdera örat på minst 2 meters avstånd och samtalsstämma av vartdera örat på minst 5 meters avstånd. § 4. Läkarundersökning. c) Hörselförmågan prövas på det sätt att undersökaren på 4 meters avstånd med medelstark viskning uttalar räkneorden 1—15 i oordning, och skall den som undersökes högt repetera, vad han hör; Angående medicinalväsendet Ser. A. 1939. Kungl. medicinalstyrelsens bestämmelser, rörande de krav beträffande fysisk och psykisk lämplighet, som skola gälla för erhållande av certifikat om behörighet att göra tjänst ombord å civila luftfartyg, samt rörande de läkarundersökningar m. m., som erfordras för prövning av hur nämnda krav äro uppfyllda; Trafikflygare. Hörselavstånd under 7 meter för vanligt medelhögt tal. Förkortad perception för stämgaffelsvängningar inom området 64—4096/sek. (C—c"). Privatflygare, navigatör och mekaniker. Ensamflygare och glidflygare. Hörselavstånd under 7 meter för vanligt medelhögt tal. Radiotelegrafist och -telefonist. Hörselavstånd under 2,5 meter för viskstämma. Kungl. Skolöverstyrelsen. Anvisningar till ledning för rektorer och läkare vid folk- och småskoleseminarier vid bedömande av inträdessökandes lämplighet för seminariearbetet och lärarkallet med hänsyn till de sökandes kroppsbeskaffenhet och hälsotillstånd (stadgan för folkskoleseminarierna § 22 mom. 1 e och § 24, respektive stadgan för småskoleseminarierna § 22 punkt e och § 24), meddelade av Kungl. Skolöverstyrelsen den 1 februari 1950. VIII. Hörselsinnet. Hörselnedsättning då följande krav icke uppfyllas: uppfattning av viskstämma på minst 7 meters avstånd på ena örat och av konversationsstämma med andra örat på minst 4 meter.» Det föreligger enligt kommitténs uppfattning ett starkt behov av en översyn av ifrågavarande bestämmelser i syfte dels att reellt ompröva kraven, dels att erhålla en entydig, enhetlig och preciserad formulering av dem. Med hänsyn till den reella bedömningen vill kommittén starkt understryka sina tidigare angivna synpunkter beträffande prövning även med hörapparat samt angivande i förekommande fall av färdighet i avläsning. Därutöver vill kommittén betona, att hörselkrav endast i sådana fall må uppställas respektive givas en bestämd formulering, där verkliga skäl därtill föreligger, d. v. s. där det föreligger tvingande skäl att genom sådana bestämmelser utestänga personer med hörselnedsättningar. Det bör vara samhällets skyldighet att övervaka, att icke rutinföreskrifter om kropps- och sinnesbeskaffenheten i onödan lägger hinder i vägen för en grupp samhällsmedlemmar. Kommittén

127 syftar i främsta rummet på föreskrifter beträffande anställning i statlig och kommunal tjänst, samt föreskrifter för inträde vid yrkesutbildningsanstalter och högre läroansalter. Vad avser kraven på viss hörselförmåga för inträde vid utbildningsanstalter, vill kommittén förfäkta den meningen, att särskilda fordringar bör uppställas endast i de fall, där utbildningen som sådan förutsätter hörselförmågan, eller där utbildningen leder fram till ett yrke eller arbetsområde, för vilket hörselkraven anses nödvändiga. I samband med den sålunda föreslagna översynen torde även böra beaktas problemet om den hörselnedsättning, som uppkommer efter det att en person erhållit sin tjänst, sitt körkort eller vad det nu kan gälla, för vilket krav på viss hörselförmåga uppställes, och de svårigheter och risker, som därmed kan uppstå för individen och samhället. För några år sedan framlades av synkravskommittén efter utredning preciserade förslag om fordringar på synförmågan för anställning i allmän eller enskild tjänst. En motsvarande utredning beträffande kraven på hörselförmågan är, som redan framhållits, av behovet påkallad. Då denna uppgift faller utanför kommitténs uppdrag, har kommittén på detta sätt endast velat rikta uppmärksamheten på frågan.

128 FJORTONDE KAPITLET.

Yrkes dövhet en. Iakttagelser över de skadliga verkningarna på hörseln av långvarigt buller gjordes först på smeder och personer, sysselsatta med plåtarbete eller nitning. I England beskrevs i mitten på 1800-talet allvarliga hörselskador eller verkliga dövhetstillslånd hos barn, vilka arbetat som mothållare vid nitning, placerade inne i små ångpannor. Hörselskadan jämte vissa åtföljande subjektiva och psykiska störningar fick namnet »boiler-makers disease». Senare påvisades hörselskador bl. a. hos arbetare i den tunga industrien, särskilt gruvindustrien, och i väverier samt över huvud taget i all verksamhet, där arbetaren under större delen av arbetsdagen vistas i buller av sådan styrkegrad, att samtal på nära håll försvåras. I våra dagar har frågan om industribullret, dess natur och skadeverkningar av såväl fysisk som psykisk art blivit föremål för ingående studium, och problemen om lämpliga skyddsåtgärder hör till dagordningen vid diskussioner mellan arbetare, skyddsombud, yrkesinspektörer och arbetsgivare. Det är emellertid inte bara långvarigt starkt buller, som har skadlig inverkan på hörselorganet. Detsamma är fallet även vid momentana mycket starka ljud av detonationskaraktär, såsom vid skjutningar och sprängningar etc. De karakteristiska verkningarna för hörselns vidkommande, som härvid uppstår, sedan länge kända under namnet »artilleridövhet», överensstämmer väl med industribullerskadan. Tvärt emot gängse uppfattning, att bullerdövheten beror på förändringar i trumhinnans ställning och rörlighet, har genom undersökningar säkert visats, att ljudledningsmekanismen fungerar normalt. Ett undantag utgör de direkta trumhinnebristningarna i samband med explosioner. Dessa skador räknas dock icke in under begreppet yrkesdövhet och skall därför icke behandlas i detta sammanhang. Bullerskadan drabbar i stället hörselsnäckans nervelement, som bedövas mer eller mindre, sätts ur funktion eller förstörs. E n sådan utveckling fortskrider vanligen långsamt — över decennier — varför det vanligen först blir höggradiga hörselsvårigheter, som driver arbetaren till undersökning och diagnos. I sådana fall finns det icke någon möjlighet att på medicinsk eller kirurgisk väg häva eller ens lindra skadan, och då några möjligheter till omskolning inte finns och en överflyttning till bullerfri sysselsättning ofta inte kan komma i fråga, blir följden den, att arbetaren återgår till sitt bullrande arbete. Så försämras hörseln allt mer, tills han på grund av nära nog fullständig dövhet icke längre kan kvarstå

129 i sitt yrke. Denna utveckling är ingen svartmålning utan kan i alla faser iakttagas i varje starkt bullrande industri. Samtidigt som hörselskadans grad sammanhänger med omfattningen av expositionen för buller, såväl beträffande antalet timmar under arbetsdagen som antalet arbetsår, står den även i bestämd relation till bullerintensiteten. En tredje faktor av största intresse i bullerfrågan är den varierande känsligheten hos olika individer. Det förefaller att hos en del personer finnas en stark överkänslighet för ljud, som medför risk för tidigt uppträdande av allvarliga skador, även vid måttliga bullerstyrkor. De yttre konturerna i begreppet bullerskada-yrkesdövhet har länge varit rätt väl kända, men det är först de sista decenniernas audiologiska forskning, som närmare klarlagt den fysiologiska mekanismen vid skadans uppkomst. Samtidigt har ton- och framför allt talaudiometriska undersökningar möjliggjort en bättre insikt i de hörselsvårigheter, som bullerskadan medför för indviden. Härigenom har man ur försäkringssynpunkt fått en säkrare och rättvisare bedömning av den hörselskadades ersättningsanspråk. Och det inte minst betydelsefulla, möjligheter har skapats att på olika sätt skydda arbetaren. Åtgärderna kan dock anses effektiva, först när de kompletteras med sakkunnig upplysning om inte bara hur utan framför allt varför de skall användas. Kommittén har därför funnit det lämpligt att även i detta kapitel ge en viss kort orientering av audiologisk karaktär, även om denna i vissa delar kan utläsas redan ur tidigare kapitel om hörselskadorna. När det gäller sjukdomsbegrepp och sjukliga förändringar i organismen vill man gärna beskriva och förklara genom jämförelser med tidigare väl kända företeelser i dagligt liv och omgivning. Så fort det blir fråga om hörseln och ännu mera om dövhet, är det emellertid svårt att finna liknelser och åskådliga bilder. En ingående redogörelse för hörselförloppet och vissa akustiska lagar erfordras för att giva klarhet åt vad som sker. Att vårt öra hör ett talat ord, förefaller enkelt. I verkligheten är det en lång och invecklad fysiologisk-psykologisk process. Det är inte bara fråga om att uppfatta ljuden utan även att samtidigt omedelbart analysera deras ursprung, skilja på buller och språkljud och att ytterligare särskilja vokaler och konsonanter. Liksom ögat ser spektrums olika färger, så hör också örat olika ljudkvaliteter, låga och höga toner, bas och diskant. I ett pianostycke hör man dels en mera markerad rytm- och styrkekomponent, basen, dels en harmonisk melodistämma. I språket bildar också vokalerna en slags bas och konsonanterna en diskant. Om endast basen spelas i ett musikstycke, får det föga värde — och analogt, om vi lyssnar till ett språk, där endast vokalerna finns med, genom att konsonanterna silats ifrån, t. ex. genom ett elektriskt filter, så förstår vi nästan intet av vad som sägs. För a t t ytterligare åskådliggöra innebörden härav, må här anföras en grovt schematisk liknelse. I följande stycke har alla konsonanter uteslutits: -eä-e-o- o - - o - a - - e - - a , -o-a-ö å i--e-ö--ei -a-oi-eo--a-a-.

130 Som synes är det fullständigt obegripligt. För jämförelsens skull återges nedan samma text, där i stället alla vokaler uteslutits: D—t —r g n m k—ns—n—nt—rn—, s—m m—n f—rst—r —nn—b—rd—n — v—d s—m skr—v—s —ch t—1—s. En dylik jämförelse mellan skrift- och talspråket innebär visserligen endast en analogi men åskådliggör väl betydelsen av konsonanterna och därmed också av att man hör dem. Med ovan demonstrerade förhållande som bakgrund må här i största korthet hörselorganets funktion beröras. Ljudet ledes genom hörselgången och trumhålan in till snäckan, utgångspunkten för hörselnervens känsliga ändförgreningar. Ljudvågorna ledes dit in och retar dessa i takt med ljudkällans svängningar. Härvid uppstår nervimpulser, som ledes till hjärnans hörselcentrum och uppfattas som ljud. Skilda ljudkvaliteter går emellertid inte fram inom samma nervbanor. Efter denna lilla tonanalys och skissering av hörselmekanismen kan bullret föras in i sammanhanget, det alla andra ljud uppslukande, öronbedövande och nervsönderslitande bullret, som trots detta är föga beaktat och i alltför ringa utsträckning föremål för effektiva åtgärder. Bullret är tusentals gånger starkare än en forcerad röst, det hörs och stör vida omkring, det skakar t. o. m. loss fönsterrutor ur deras kittade fogar. Och mitt inne i centrum av detta inferno står arbetaren. Med sina oskyddade öron, känsligare än den finaste mikrofon, står han vid sin maskin timme efter timme, arbetsdagar och år och skakar med de häftiga ljudvågorna, som vibrerar kring honom och går igenom honom. Man får ej förundra sig över att hans känsliga hörselmekanism skakar sönder, att sinnescellerna slits loss från sina nervtrådar, att hela grupper av nervceller vartefter bedövas, förlamas, förstörs. Visserligen har naturen förlänat örat de mest sinnrika skyddsanordningar mot alltför starka ljud, men de förslår inte. Redan en halv timmes vistelse i mycket intensivt maskinbuller sänker känsligheten för vissa ljud med 20—30 %, man blir lomhörd för flera timmar efteråt. Upprepas försöket sjunker känsligheten på nytt och något mer för varje gång och återgår så småningom ej längre fullt till det normala. Men denna fortskridande försämring sker så sakta, och hörseln blir ändå så bra efter varje nattvila, i jämförelse med bedövningstillståndet strax efter arbetet, att arbetaren vanligen inte märker, att det så småningom glider utför. Vilopauserna spelar här en mycket väsentlig roll. Genom försök har man t. ex. kunnat påvisa, att två timmars exposition för även mycket starkt buller icke ger bestående skador, om tillräcklig paus i annat, bullerfritt arbete förekommer. Ingående och uttömmande försök på mänskligt material för att utröna h u r starkt, respektive långvarigt bullret får vara i förhållande till vilopausernas längd, för att bestående skada skall respektive icke skall följa, har av naturliga skäl ej kunnat utföras. Först en noggrann, fortlöpande audiometerkontroll av arbetarnas hörsel vid bullerindustrier kommer efter årtionden att kunna bidraga till vår kännedom härom. Så mycket kan dock redan nu sägas, att det är det kontinuerliga bullret, som är ojämförligt mera riskabelt än t. o. m. smärtsamt starka ljud av intermittent karaktär.

131 Noggranna mätningar från skeppsvarv med skrällande buller har visaL att de flesta arbetare efter 25—30 års exposition inte längre kan höra vanligt samtal mer än på någon meters avstånd ens efter veckors vila — hörselnerven är där delvis utsliten och kan aldrig repa sig igen. Själva sättet för förslitningen måste här liksom tidigare hörselförloppet göras till föremål för en kort analys. Förändringarna drabbar nämligen icke nerven likformigt över hela tonkänslighetsomfånget, utan endast till vissa delar. En jämförelse med stränginstrumenten kan åter anföras. Om ett piano utsätts för omild behandling, t. ex. skakas om ordentligt vid transport på knaggliga vägar, så går en del strängar av. Det blir diskantsträngarna, som är tunnast och samtidigt hårdast spända, och vi vet att basen håller i det längsta. Så skakas även den delen av hörselnerven sönder, som reagerar för diskantljuden. En av de första iakttagelserna blir, att syrsornas gnisslande läte försvunnit — för alltid. Därnäst försvagas signaler från den vanliga telefonklockan och hörs snart ej alls annat än på mycket nära håll. Samtidigt uppstår svårigheter att uppfatta vissa konsonantljud, f kan ej skiljas från s och d — t, b — p förväxlas. Fortfarande uppfattar m a n ändå sammanhängande tal på nära håll och hela meningen är tydlig, så att sammanhanget hjälper över enstaka otydligheter. Men med åren ökar svårigheterna och från 40—50-årsåklern tillkommer en faktor, som drar den hörselskadade än längre ned på det sluttande planet -— åldersdövheten. Denna börjar nämligen redan vid sagda levnadsålder och fortskrider år för år. En normalhörande har sådana hörselreserver, att svårigheterna knappast observeras förrän vid 60—70 års ålder. Den hörselskadade h a r däremot inga sådana reserver och går därför så att säga mot gubbhörseln trettio år eller mera i förväg. Även om han slutar sitt bullrande arbete, är det lika illa beställt. Han har redan förbrukat sina hörselresurser, han är ur hörselsynpunkt en gubbe, tjugo—tjugofem år före pensionsåldern. För varje år ökar hans besvär, mer och mer glider han obönhörligt mot de svårigheter, som tidigare illustrerades med den konsonantfria texten. På tu man hand går det kanske hjälpligt, men på litet avstånd eller när flera talar samtidigt — vid diskussioner, konferenser, samkväm och föredrag — är han helt ställd utanför. Både i arbetet och på fritid är h a n ur praktisk synpunkt döv. En utveckling av nyss skildrade typ är intet undantagsfall utan en ideligen återkommande företeelse för öronläkaren. På en stor öronpoliklinik, t. ex. vid Karolinska sjukhuset, kommer årligen ett par tusen hjälpsökande på grund av hörselsvårigheter. Bland dem finner man ett flertal, som inte längre kan fortsätta med sin vanliga arbetsuppgift uteslutande på grund av en allt mer besvärande dövhet, vars orsak de inte känner. Man frågar om tidigare arbete i buller och får jåkande svar. Det enda man har att göra för alla sådana fall är att försöka kompensera hörselförlusten genom förstärkarapparat. På grund av att det i de avancerade fallen i allmänhet inte längre rör sig om en nedsatt känslighet i hörselnerven utan ett fullständigt bortfall av hörsel för en del av tonområdet, blir hörapparaten dock endast

132 undantagsvis till verklig nytta. De flesta patienter med höggradiga bullerskador och än mer med allvarliga skjutskador utgör i själva verket problemfallen vid hörapparatprövningen. Som inledningsvis nämndes, har yrkesdövheten länge varit känd. Efter hand har åtgärder börjat vidtagas för att minska riskerna för i starkt buller arbetande personal. De olika framkomliga vägar, på vilka bullerdövheten kan bekämpas är följande: 1) Minskning av bullerutstrålningen från arbetsmaskinerna. 2) Isolering av starkt bullrande enheter genom väggar eller avskärmningar samt ljudabsorberande, bullerdämpande väggbeklädnad i arbetslokalerna. 3) Individuella, ljudisolerande hörselskydd — kåpor, proppar e. dyl. 4) Strängt genomfört skiftesarbete vid starkt bullrande maskiner. 5) Hörselkontroll före anställning i bullerindustrier och fortlöpande kontroll med omplacering vid tidigt uppträdande hörselförsämring. Bullerutstrålningen kring en arbetande maskin och åtgärder däremot är en fråga av rent ingenjörsteknisk karaktär. En kort sammanfattning av nuvarande synpunkter härpå är följande: Maskiners konstruktiva utförande: Ett ytterst minutiöst arbete bör nedläggas, så att samtliga bullerkällor om möjligt elimineras. Maskiner får inte dimensioneras för snålt. Sekundära maskindetaljer (skyddsplåtar m. fl.) utgör ev. störande bullerkällor. Bullrande detaljer skärmas akustiskt. Hög bullernivå tyder på, att energi tages i anspråk för onyttiga ändamål. Maskiners uppställning: Fasta, tunga fundament samt vibrationsdämpande fastsättningsanordningar användes. Arbetsprocesser: Bör ge minsta buller! Onödigt forcerande undvikes! Sammanfattningsvis kan sägas, att »sett u r psykologisk synvinkel skapar buller en känsla av att verksamheten är livlig». Satsen kan kompletteras till: » . . . s k a p a r en falsk k ä n s l a . . . » , ty minskat buller ger i sista hand ökad produktion! De olika metoderna för att nedbringa själva bullerkällans utstrålning har, som framgår av ovanstående uttalande, tämligen begränsad räckvidd. Detsamma gäller för möjligheterna att genom placeringen av starkt bullrande maskiner och användningen av ljudabsorberande material i väggar och tak hindra, att bullret fortplantas inom arbetslokalen. Värdet och begränsningen härav beskrevs av civilingenjör Ove Brandt vid Sv. industriläkarföreningens årsmöte 5. 3 1950. Här citeras ett par avsnitt av hans anförande. »I ett r u m med en eller flera bullerkällor kan m a n i varje punkt av rummet tänka sig ljudet sammansatt av direktljud, som kommer direkt från källan, och det reflekterade ljudet, som kommer fram genom reflexer en eller flera gånger mot rummets begränsningsytor eller fasta föremål. Närmast källan är direktljudet dominerande, men ju längre man avlägsnar sig från källan, desto större betydelse får det reflekterade ljudet. I fältet som bestämmes av ljudreflexerna har man en ljudnivå, som varierar mycket

133 litet från punkt till punkt. Denna ljudnivå, uppmätt i decibel, betecknar man i allmänhet som rummets genomsnittliga ljudnivå. Ett r u m s genomsnittliga ljudnivå beror på styrkan hos bullerkällan eller källorna och rumsytornas reflekterande egenskaper. Ju mer absorberande rumsytorna är, desto mindre ljudenergi blir det kvar efter varje reflexion och desto lägre blir den genomsnittliga ljudnivån. Skall denna sänkas väsentligt, måste man kläda de väggytor, som är väl exponerade för ljudet, med så kraftigt absorberande material som möjligt. De material som kan komma i fråga vid beklädnaden är speciellt utvecklade till att ge en hög ljudabsorption men skall icke här beskrivas. På sista tiden har en ny typ av absorbenter utexperimenterats, vilka icke som akustikplattorna fastsättes på ytorna utan är utformade som koner, sfärer el. liknande av poröst material och upphänges fritt under taket i snören. Sådana absorbenter ger en mycket stor absorption per ytenhet och lämpar sig väl för lokaler, där man av någon anledning har svårighet att kläda med de vanliga akustikplattorna. Det är viktigt att ha klart för sig, att den reduktion i bullernivån, som åstadkommes med hjälp av ökad ljudabsorption i rummet, blott uppnås i de punkter, där nivån är bestämd av ljudreflexerna. Däremot får man ingen förbättring ganska nära intill en maskin, där ofta arbetarna är sysselsatta, detta under förutsättning att maskinerna inbördes lämnar ett buller av ungefär lika storleksordning. Är emellertid en av maskinerna avsevärt mera bullrande än de övriga, har alla arbetarna utom den, som är sysselsatt vid den mest bullersamma, nytta av den ökade ljudabsorptionen i rummet. Som nyss nämnts kan arbetaren i en odämpad lokal förutom bullret från den egna maskinen även i hög grad höra bullret från andra maskiner i rummet. Det är ett välkänt faktum, att man utan svårighet accepterar det buller, man själv åstadkommer eller har under kontroll, medan man är ganska intolerant mot det buller, man icke själv ger upphov till. Genom absorptionsökningen minskas bullret, som härstammar från 'andras' maskiner. I ett odämpat r u m förlorar man i någon mån möjligheten att lokalisera, varifrån bullret kommer. En arbetare, som skall sköta flera maskiner på en gång, kan därför ha svårt att snabbt avgöra, vilken maskin som krånglar. En driftsstörning yttrar sig nämligen ofta genom att maskinen avger ett ovanligt ljud. En bullerdämpning ökar alltså sådana lokaliseringsmöjligheter. Ett buller är sammansatt av ljud av olika frekvenser. Det ställer sig lättare att absorbera de höga frekvenserna hos ett ljud än de låga, och de flesta akustikmaterial är också enbart effektiva mot medelhöga och höga frekvenser. Nu slumpar det sig så väl, att det också är de höga frekvenserna hos bullret som verkar mest irriterande. Av denna orsak känns en ökning av absorptionen som en stor behaglighet, även om bullerminskningen är föga förnimbar. När bullret har en slagaktig karaktär — t. ex. slag med hamrar, nitning — upprepas varje slag genom de återkommande reflexerna mot de odäm-

134 pade rumsytorna. Man irriteras och uttröttas av reflexerna, och det känns som en stor lättnad att slippa höra annat än originalljudet, vilket man uppnår när ytorna dämpas. Av det sagda framgår, att man kan ha stor nytta av absorptionsmaterial, när man syftar att ge bullret en mera behaglig karaktär och att göra det mindre irriterande och tröttsamt. Däremot bör man icke vänta sig någon större reduktion i dess styrka. Man får sålunda icke räkna med en så väsentlig reduktion, att ett buller, som i förväg är direkt skadligt för hörseln, t. ex. 110—120 decibel, nedgår till en nivå utan sådana risker. Åtgärden medför alltså större psykologisk än fysiologisk nytta. För att införa en väsentlig bullerminskning har man i största allmänhet ingen annan utväg än att begränsa den eller de största bullerkällorna genom att uppbygga skärmväggar. Helst bör extremt kraftiga bullerkällor icke placeras i en lokal, där andra mindre bullersamma arbeten pågår, utan de bör placeras i så små rum som möjligt. Den personal, som vistas i en sådan lokal, bör förses med hörselskydd och lokalen sedan isoleras så väl som möjligt mot de angränsande rummen.» Att varje slags tilltäppning av hörselgången minskar bullerstyrkan, är lika känt som självklart. Arbetaren stoppar in fetvadd eller trasselsuddar, pistolskytten en tom patronhylsa och vid skjutning med kanon sätter servicemanskapet helt enkelt fingrarna i öronen. En fullständig tilltäppning medför emellertid samtidigt den olägenheten, att man inte heller hör för arbetet nödvändiga ljud, hur maskinen går, vad kamrater och förmän säger, o. s. v. Härom har formulerats den frasen, att ett öronskydd, varigenom man inte hör, är lika olämpligt som ett splitterskydd för ögonen, varigenom m a n inte kan se. En mångfald konstruktioner har därför under hand sett dagens ljus, som avser att utestänga det skadliga bullret och samtidigt släppa igenom vissa önskvärda ljud. I en nyligen publicerad undersökning angående bullret i gruvorna och hörselskyddande åtgärder däremot (Bertil Johansson, Jernkontorets Annaler vol. 136, 1952) anföres följande: »Ett hörselskydd skall kunna användas av arbetaren på arbetsplatsen! Ett hörselskydd skall vara billigt i tillverkning. Man bör kunna tappa det. Det skall vara effektivt dämpande för de frekvensområden i bullret, som anses skadligast. Det får ej vara irriterande för huden i hörselgångsmynningen. Det skall vara lätt att applicera och ta ut, även med fumliga fingrar. Det skall vara lätt att rengöra.» Utöver de medicinska och akustiska synpunkterna på hörselskydden finnes en minst lika viktig, den psykologiska. Ett hörselskydd må vara aldrig så effektivt. Om det icke användes regelbundet, är det praktiskt taget värdelöst. Det kan i detta sammanhang icke nog understrykas, att en av de allvarligaste bristerna i den hittillsvarande kampen mot yrkesdövheten varit och alltjämt är den enskilde arbetarens bristande insikt, om vilka risker han löper i sin dagliga verksamhet. Det har sålunda ofta förekommit, att utlämnade hörselskydd under olika förevändningar över huvud taget icke

135 varit i bruk. Å andra sidan möter man industriledare, som mer eller mindre öppet deklarerar, att hörselskydden icke behövs och snarast innebär ett pjosk och samtidigt utgör ett hinder i arbetet. En kontinuerlig kontroll särskilt av snabbgående arbetsmaskiner för automatdrift är oundgängligen nödvändig, för att minsta störning i driften omedelbart skall upptäckas. En arbetare som är van vid sin maskin, bör genast höra, om den börjar krångla. Motståndarna till hörselskydd har trott, att skydden minskar kontrollmöjligheterna och ökar riskerna. Undersökningar, som utförts framför allt vid de stora flygmaskinsfabrikerna i Los Angeles, har emellertid visat, att förhållandet är rakt motsatt nämnda antagande. Det är de av bullret bedövade hörselorganen, som icke medger noggrann kontroll av maskinljuden. Med lämpligt avpassade hörselskydd går det t. o. m. att samtala under sådana bullerförhållanden, där detta annars vore en omöjlighet. Allt flera insatser görs sedan några år tillbaka för att propagera för hörselskydd mot yrkesdövhet. Både från Statens Institut för Folkhälsan och Audiologiska laboratoriet vid Karolinska sjukhuset har utgått propagandamaterial i form av föredrag och populärmedicinska artiklar i såväl veckopress som föreningstidskrifter och broschyrer. En mycket uppmärksammad artikel med titeln »Buller och Dövhet, ett medicinskt problem» publicerades i mars 1951 i tidskriften Metallarbetaren. Den bästa, personliga propagandan på varje arbetsplats blir dock här liksom annorstädes de egna erfarenheterna. Den arbetare, som vant sig vid och känt fördelarna av att använda effektiva hörselskydd, har i första hand observerat det behagliga i att slippa det värsta bullret. Han har ofta också observerat sin ökade prestationsförmåga och precision tack vare mindre uttröttning, särskilt mot slutet av arbetsdagen. Han har vidare erfarit lättnaden efter arbetstiden, då den annars vanliga bedövningskänslan och susningarna i öronen uteblivit — och han vill gärna fortsätta med hörselskydd och rekommenderar dem sedan till kamraterna. Den ur såväl medicinsk som social synpunkt största vinsten för honom, nämligen att han undgår yrkesdövheten, den kan han vid unga år ännu knappast tänka på. Det kommer därför att behövas upplysning och propaganda i decennier, innan det blivit lika självklart med hörselskydd som med skyddsglas vid svetsningsarbete. Vid t. ex. ASEA-koncernen i Stockholm har genomförts skiftesarbete vid starkt bullrande maskiner samt hörselkontroll. För varje nyanställd arbetare registrerar verkssköterskan hörseln med ett fullständigt tonaudiogram, som sedan kontrolleras med bestämda mellanrum. Visar det sig, att hörselln börjar sjunka efter några månaders stark bullerexposition, verkställes en omflyttning av vederbörande till en mindre riskabel avdelning. Lika litet som en arbetare med svag rygg skall sysselsättas med tunga lyft, lika litet skall den som har känsliga hörselorgan onödigtvis arbeta i starkt buller. I mindre industrier, där endast ett fåtal arbetare är anställda, blir det för dyrbart med egen mätapparatur. Det vore därför önskvärt med centrala komtrollställen, åtminstone i större industriområden och städer. I detta sam-

136 manhang kan anföras, att man på olika håll angivit metoder, varigenom bullerkänsligheten skulle kunna fastställas på förhand, t. ex. redan i yrkesskolorna, så att för buller överkänsliga personer kunde inriktas på icke riskabelt arbete. Tyvärr har det visat sig, att metoderna icke varit helt tillförlitliga, ej heller så enkla att de medgivit snabba rutinundersökningar. Man kan för närvarande endast plocka ut de mest känsliga, men även detta är en omständlig procedur. Man skulle i stället behöva en metod, som lika säkert och snabbt som skärmbildsundersökning av lungorna gåve ett mått på bullerkänsligheten. Beträffande bullerskadornas försäkringstekniska bedömning må följande i korthet anföras. Enligt lag av 19. 5. 1944, som trädde i kraft den 1. 1. 1945 utan retroaktiv verkan, upptogs bland yrkessjukdomarna »— — — dövhet eller svår hörselnedsättning, därest arbetaren varit utsatt för inverkan av ihållande buller eller skakningar från maskiner eller tryckluftdrivna verktyg ». I en kunglig kungörelse 24. 11. 1944 uppräknas flera exempel på verksamhet, som här k a n komma i fråga. Med hänsyn till bullerskadornas mycket stora socialmedicinska betydelse framstår det för kommittén som en synnerligen angelägen uppgift att en samordning åstadkommes av alla erforderliga åtgärder mot yrkesdövheten. I första hand måste bättre metoder skapas såväl för uppmätningen av bullerkänsligheten som för snabba kontrollmätningar. Den planerade institutionen i kampen mot dövheten har här en forskningsuppgift av mycket betydande mått och av största värde både för individen och samhället. En annan uppgift som bör kunna fullgöras i samarbete med Laboratoriet för taltransmission vid Kungl. Tekniska Högskolan är fortlöpande kontroll av marknadens många olika hörselskydd jämte utformning av ytterligare sådana lämpade för arbete i buller av olika karaktär och styrka.

137 FEMTONDE KAPITLET.

Militär audiologi. Den militära utvecklingen går principiellt efter två linjer, dels att tekniskt förbättra vapnen, dels att genom uppträning av den personal, som betjänar dem, öka prestationerna. Den tekniska linjen har särskilt under de sista decennierna nått en sådan utveckling, att den hunnit långt förbi motsvarande mänskliga förmåga. Effektiviteten hos en rad vapen bestäms därför för närvarande av prestationsförmågan och möjligheten att anpassa den enskilda individen efter de uppgifter, som tekniken kräver. Militära fordringar på hörselorganet gäller i huvudsak tvenne diametralt motsatta förhållanden, nämligen: 1) Förmågan att uthärda ljud av detonationskaraktär, dels — under övningsmoment — t. ex. knallen från egna vapen och sprängningar, dels — vid krigstillfällen — briserande projektiler, bomber, o. s. v. Denna punkt gäller för snart sagt varje m a n oavsett tjänstegren. 2 a) Förmågan att uppfatta ljud av signalkaraktär under mycket besvärliga yttre störningar. Detta gäller signalister och radiotelegrafister samt besättningar på stridsvagnar och liknande, 2 b) Förmågan att uppfatta ljud och buller, lokalisera och känna igen dem, även om de är mycket svaga och oregelbundna. Detta gäller lyssnare vid marinen, hydrofonister och perifonister. Den skadliga inverkan av ljud av detonationskaraktär har redan behandlats i föregående kapitel. Där analyserades uppkomsten av hörselskador, deras symtom och utveckling samt slutligen följderna för uppfattningen av talet. I fråga om skyddsåtgärderna, framför allt konstruktionen av lämpliga hörselskydd, anfördes endast synpunkter på ljuddämpningsförmågan. När det gäller konstruktionen av hörselskydd för militära förhållanden kommer en annan synpunkt i förgrunden, nämligen att man skall kunna höra så gott som normalt genom dem. Denna fordran uttryckes väl genom tidigare anförda omdöme: »Ett hörselskydd, genom vilket man icke kan höra, är ur militär synpunkt lika omöjligt som ett splitterskydd för ögonen, genom vilket m a n icke kan se.» Problemet att konstruera en hörselpropp, som skyddar för starka detonationsljud, samtidigt som den släpper igenom svaga ljud, har visat sig mycket svårlöst. Följden har blivit en rad kompromissförsök, där den ena eller andra av fordringarna kommit mer eller mindre i förgrunden. En tredje

138 fordran som slutligen icke får underskattas är, att skyddet skall vara militärt praktiskt användbart. Flera olika skydd har konstruerats, vilka varit fullt tillfredsställande ur laboratoriesynpunkt men absolut icke användbara under fältmässiga förhållanden. Frågan om ett gott militärt hörselskydd är därför ännu icke definitivt löst. Nykonstruktioner på området tillkommer vanligen såsom skydd mot industribuller, sändes sedan till Tekniska högskolan för bedömning av den bullerdämpande effekten och slutligen till Försvarets sjukvårdsstyrelse för militärmedicinsk bedömning. Det är väl känt och erkänt av den militära sjukvårdens målsmän, att bullerskyddsfrågan kräver en snar lösning. Knall- och detonationsskador på hörseln, som ger en många gånger avsevärd och för hela livet kvarstående invalidisering, hör icke till sällsyntheterna. Härmed följer också många gånger icke oväsentliga ersättningsanspråk på kronan. Kommittén, som blivit ingående orienterad i ovan anförda frågor av en av ledamöterna, som är Sjukvårdsstyrelsens vetenskapliga råd i hörselvårdsfrågor, finner här ett synnerligen angeläget arbetsfält för den planerade institutionen. Problemet rörande förmågan att uppfatta ljud av signalkaraktär eller uppehålla telegrafi- och telefonförbindelse trots den bullersamma omgivning, som vanligen är ofrånkomlig under militära fält förhållanden, ligger övervägande på det tekniska och psykologiska planet. Såvitt kommittén har sig bekant, behandlas frågorna för närvarande dels vid Försvarets forskningsanstalt, dels vid Laboratoriet för taltransmission vid Tekniska högskolan. Kommittén vill på denna punkt framhålla det intima samarbete, som äger rum mellan nämnda institutioner och Audiologiska laboratoriet vid Karolinska sjukhuset. De frågor, som gäller marinens lyssnarpersonal, hydrofonister och perifonister, såväl vad beträffar deras uttagning och utbildning som tjänstgöring och fortlöpande kontroll, har sedan hösten 1940 varit anförtrodda åt ledamoten av kommittén L. Holmgren. De mätningar och försök, som sedan dess fortlöpande pågått med speciell genom Sjukvårdsstyrelsens försorg anskaffad apparatur, har varit av grundläggande betydelse för utvecklingen av Audiologiska laboratoriets verksamhet vid Karolinska sjukhuset. Kommittén vill här anföra, att nämnde ledamot hösten 1950 på kommitténs förslag och på Försvarsdepartementets bekostnad i USA gjorde en omfattande studieresa för att sätta sig in i ifrågavarande förhållanden vid amerikanska marinen. Ur rapporten över denna studieresa vill kommittén anföra följande: Vid de största militära försökslaboratorierna finns särskilda avdelningar för samordning av de medicinskt-fysiologiska och tekniskt-mekaniska problemen, framför allt vad som rör syn och hörsel, d. v. s. radar- och lyssnarutrustningen. Avdelningen undersöker bl. a., hur sinnesorganens kapacitet bäst utnyttjas för olika ändamål och deltager i den tekniska utformningen av mätapparaturen, så att den motsvarar vad sinnesorganen kan prestera. Det har också blivit nödvändigt med ett intimt samarbete mellan dessa speciella avdelningar och de skolor, där radar- och lyssnarpersonal utbildas. Vidare följer man noggrant tjänstgöringsförhållandena ombord. Avdelning-

139 en uppehåller slutligen ständig kontakt med de företag, som tillverkar de olika apparaterna. Härigenom försöker man komina underfund med vad som fattas eller vad som kan förbättras. Kommittén har den uppfattningen, att samordning av de medicinskt-fysiologiska och tekniskt-mekaniska frågorna i sådan utsträckning som ovan anförts ännu icke kommit till stånd i vårt land. Visserligen står sedan ett antal år tillbaka teknisk, medicinsk och psykologisk-pedagogisk expertis i ständig kontakt med varandra. Härigenom har vissa problem, särskilt på hörapparatområdet, kunnat bliva föremål för gemensam behandling. De i detta kapitel berörda militära förhållandena har däremot icke samordnats på liknande sätt. Orsaken härtill synes närmast vara den, att någon gemensam institution, där teknisk-fysiologisk-medicinsk behandling av militära hörselforskningsproblem kan företagas, ännu icke organiserats. Det synes kommittén mycket ändamålsenligt och ekonomiskt välmotiverat, att en sådan samordning skedde inom ramen av den planerade institutionen.

10—533000

140 SEXTONDE KAPITLET

Behovet av forskning och samordning med den sjukvårdande verksamheten. Audiologien, d. v. s. vetenskapen om hörseln, omfattar samtliga de vetenskaper, som var för sig arbetar med hörselproblem. Termen audiologi är ny och definieras av en av dess främsta pionjärer, dr Norton Canfield i New Haven, Conn., USA, på följande sätt: »Audiologien omfattar allt som gäller den mänskliga hörseln och innehåller mer än den medicinska synen på öronsjukdomar. Den omfattar varje del av konst eller vetenskap som kan bidraga till eller bilda en del av fortplantandet av ljud, dess överförande till örat, dess öde inom den mänskliga organismen, den psykologiska process, som baseras på tolkningen av det uppfattade ljudet och den reaktion, som följer på detta intryck. Audiologien tar hänsyn till allt, som kan bli till nytta eller skada av ljud som kan, eller borde kunna höras.» Den mångfald av olika vetenskaper, som gemensamt utgör audiologien, har intill det sista decenniet arbetat var för sig. Något systematiskt samarbete dem emellan har icke förekommit och man har icke haft klarhet i, h u r betydelsefullt ett sådant samarbete skulle vara. Man har inte heller haft någon rätt uppfattning om hur viktiga hörselproblemen är både ur individens och samhällets synpunkt. Någon fullt tillförlitlig statistik över hörselskadornas förekomst finns inte tillgänglig från något land. Uppgörandet av en sådan statistik stöter på mångahanda svårigheter, bland vilka kan omnämnas att ännu inga allmänt antagna och använda mätningsmetoder existerar. Inte heller råder någon enig uppfattning om vilken grad utav hörselnedsättning, som kan anses vara av den betydelse, att ett upphjälpande därav både för individen och samhället har ett väsentligt intresse. Man har emellertid allm ä n t nått full klarhet i att hörselnedsättningar är utomordentligt vanliga, långt vanligare än man tidigare föreställt sig. Om man säger, att upp emot 10 % av kulturländernas befolkning lider av en påtaglig icke övergående hörselnedsättning, kommer man grovt räknat sanningen någorlunda nära. Hur stor del av dessa som är så drabbade av sin hörselnedsättning, att deras kontakt med omgivningen är väsentligt nedsatt, är säkerligen mycket växlande på olika håll och under olika förhållanden och kan inte tillnärmelsevis riktigt beräknas. Att antalet är mycket stort och att antalet av dem, som lider av s. k. industridövhet, är statt i stark ökning är höjt över varje tvivel. Bullerskadade inom industrin förekommer i mycket oroande omfattning och s. k. artilleridövhet, d. v. s. hörselskador på grund av detonationer, har under och

141 efter andra världskriget spelat en mycket stor roll. 1 själva verket är det de till sin hörsel krigsskadade, som varit den primära orsaken till det stora intresse, som audiologien tillvunnit sig, och den nästan explosionsartade utveckling, som hela detta ämne framtvungit, särskilt i Förenta Staterna. F r å n kriget till USA återvända soldater befanns hörselskadade till mycket stort antal och så starkt skadade, att de inom många yrken inte var arbetsföra. USA:s arme och flotta inrättade därför s. k. audiology centers, d. v. s. stora sjukhus, som hade till uppgift att såvitt möjligt återställa så många av dessa krigsskadade som möjligt till ekonomiskt och socialt livsdugliga individer och att på ett tillfredsställande sätt ordna för dem, som inte kunde hjälpas till självhjälp. Dessa audiology centers, till en början endast 4—5 stycken, utrustades med alla de hjälpmedel och hjälpkrafter, som befanns behövliga. Ledningen utgjordes av öronläkare i förening med psykologer och pedagoger, fysici och teknici och det arbete, som där utfördes, ledde till överraskande gynnsamma resultat. Det befanns, att en mycket stor del av de till sin hörsel krigsskadade hade skador av psykogen art, som kunde hjälpas genom samarbete mellan psykologer och pedagoger. I andra fall gällde det skador på mera perifera delar av hörselapparaten, tillgängliga för medicinsk behandling, och för vilka hörapparater i stor utsträckning kunde nyttiggöras. De gynnsamma resultat, som nåddes vid dessa arméns och flottans audiology centers, väckte enormt intresse över hela USA och man fann snart, att dessa sjukhus var nödvändiga även för behanding av de civila hörselnedsatta inom den stora befolkningen. Audiology centers inrättades därför vid ett flertal öronkliniker och öronsjukhus över hela staterna och f. n. kan man räkna med att där finns omkring 120 dylika centra. På grund av klientelets beskaffenhet i de civila centra ligger tyngdpunkten av behandlingen på den medicinska linjen, medan den psykologiska, i motsats till vad fallet är vid de militära centra, vid de civila spelar en andrahandsroll. Den pedagogiska är ungefär lika väsentlig för bägge grupperna av fall. Grundläggande för den utveckling audiologien tagit och för de resultat, som vunnits vid de audiologiska centra, är samarbetet mellan samtliga de vetenskaper, som gemensamt rymmes inom begreppet audiologi. Avgörande betydelse tillkommer här forskningen, i första rummet forskningen inom de basala vetenskaperna. Högt kvalificerade krafter, för såväl den teoretiska som den praktiska forskningen, måste samverka inom gemensamma arbetsoch forskningsgrupper för att väsentliga resultat skall k u n n a nås. Anatomin, och särskilt den mikroskopiska anatomin, histologin, har visat sig vara en av de basala vetenskaper, som utgör en nödvändig förutsättning för att kliniskt och experimentellt forskningsarbete skall kunna utföras vid ett audiologiskt centrum. Klart och tydligt hade detta redan tidigt insetts av flera av världens ledande otologer, och det har visat sig, att en rad av dessa (Wittmaack, O. Mayer, Nager, Guild, Fowler m. fl.) själva skaffat sig en grundlig utbildning inom den normala och patologiska anatomin. Många av otologins och audiologins grundläggande forskningsresultat bygger just på

142 dessa forskares histologiska kunnande. I de fall, där högt kvalificerat audiologiskt arbete f. n. utföres, betraktas ett histologiskt laboratorium och en därtill knuten histolog som en nödvändighet. Histologens arbete inom audiologien kommer att omfatta dels studiet av olika typer och grader av hörselnedsättningar, dels studiet av olika operationsmetoders möjligheter och felkällor. Han skall vidare intimt samverka med kliniker och fysiologer i det experimentella arbetet på institutionen samt, kanske framför allt, med moderna metoder söka utforska hörselorganets byggnad och funktion. Moderna forskningsmetoder med elektronmikroskopi, röntgen- och elektronspektrografi, vävnadsodling m. m. har öppnat vägar, som säkerligen i en nära framtid kommer att i hög grad vidga vår kännedom om hörsel- och jämviktsorganens byggnad. Många andra problem av stor betydelse för förståendet av olika former av hörselnedsättningar väntar på sin lösning. Hit hör t. ex. de familjära formerna av hörselnedsättning, läkningsmöjligheterna inom hörselorganet Aid inflammatoriska skador, vid bullerskador och syfilis m. m. Här har moderna behandlingsmetoder med sulfapreparat och antibiotica (penicillin, aureomycin, streptomycin, terramycin m. m.) helt förändrat det kliniska handlandet. De senaste årens arbete har tillfört oss ytterligare vetande och synpunkter av stor betydelse, och det är uppenbart, att ytterligare stora framsteg är att emotse med de moderna och högeffektiva metoder, som nu kommit i bruk. Ett arbetsområde av mycket stor betydelse har histologen också inom otosclerosforskningen. Genom studier på stora material har det under senare tid kunnat visas, att otoscleros är en hos den vita rasen mycket vanlig sjukdom. Ovan 20—30-årsåldern synes den förekomma hos ca 10 % av befolkningen i undersökta områden. Lyckligtvis medför sjukdomen icke allvarlig hörselskada hos alla, som lider av sjukdomen, men det är ändå ett mycket betydande antal människor bara i Sverige, som genom otosclerosen åsamkas en grav, invalidiserande hörselskada. Oerhört mycket arbete har nedlagts på att söka uppklara otosclerossjukdomens anatomiska bild, medan hittills ganska litet arbete ägnats åt att studera de tidigare faserna i sjukdomen, dess förekomst hos olika raser o. d. Genom nyligen utförda undersökningar har amerikanen Guild kunnat visa, att sjukdomen otoscleros är mycket mindre vanlig hos negrer (coloured people) än hos vita. Guilds intressanta arbete för fram frågan om man genom studiet av olika raser eller folk med olika sedvänjor kan komma sjukdomens ursprung närmare inpå livet för att söka få en preventivt ingripande behandling mot denna betydelsefulla folksjukdom. En sådan undersökning är ett jättearbete, som kräver många år av intensiv forskning av därför kompetenta personer med all den tekniska assistans, som kan ställas till förfogande, Detta är bara ett exempel på den forskningsverksamhet, som bör och kan utföras på en histologisk avdelning vid ett centralinstitut för dövhetens bekämpande och som i och för sig till fullo motiverar en fullt utrustad histologisk avdelning vid ett dylikt institut.

143 En histologisk avdelning är naturligtvis också nödvändig för de löpande undersökningarna vid institutet i samband med operationer. E n avdelning för psykologi, omfattande såväl experimentalpsykologi som mentalpsykologi, är likaledes nödvändig i ett institut av ovannämnda art. På detta i vårt land ännu relativt litet beaktade fält är alldeles särskilt mycket att vinna. Mentalpsykologins forskningar gäller hörselskadornas verkningar på det psykiska området och synes för närvarande ha sin största betydelse beträffande barn. Ett barn, som föds med eller under tidig ålder förvärvar hörselnedsättning i högre eller lägre grad, får därigenom ett handicap, som i tallösa fall blir bestående livet igenom. Hörselnedsättningen drar i dessa fall med sig en hämning av den normala språkliga utvecklingen, som i sin tur starkt försvårar barnets allmänna intellektuella tillväxt, åstadkommer rubbningar i känslo- och viljelivets utveckling samt hindrar en normal social anpassning. I huvudsak faller problemet om de hörselskadade barnen inom den speciella dövpedagogiken. Denna är emellertid i sin tur för sin utveckling beroende av på dess elevklientel inriktad psykologisk forskning. Ett viktigt arbetsfält för psykologen utgör också de hörselskadade barnen i de tidigaste åldrarna. Här möter honom inte bara teoretiska utan också i hög grad praktiska problem, som väntar på sin lösning. Beträffande behovet av tillgång till psykologisk sakkunskap för personer, vilka i senare ålder drabbas av hörselnedsättning, har lämnats en utförlig redogörelse i kapitlet om hörselskadornas verkningar. Experimentalpsykologin, som samarbetar intimt med sinnesfysiologin i fråga om hörselfunktionen under normala resp. av öronsjukdom förändrade betingelser samt om hörselnedsättningarnas verkningar i olika avseenden, har problem av utomordentligt intresse och största betydelse framför sig, vilka knappast kan komma till lösning annat än i samband med ett centralinstituts många olika grenar. Den moderna sinnesfysiologin har under de senaste årtiondena undergått en allt snabbare utveckling genom att man till sitt förfogande fått en förfinad apparatur för studiet av de olika sinnesorganens funktioner. Detta har möjliggjorts genom den moderna teleteknikens utveckling. När den tekniska utvecklingen stod stilla fanns det perioder av relativt stillestånd inom sinnesfysiologin, men varje nytt framsteg inom registreringsapparaternas känslighet och reaktionshastighet är upptakten till ny kännedom om våra sinnesorgans funktioner. Samtidigt som apparaturen förbättrats och utvecklats har behovet av speciellt utbildad personal för dess handhavande emellertid också ökat. All aktivitet inom nervsystemet samt hos de olika sinnesorganen är åtföljd av elektriska spänningsförändringar. Genom att den använda apparaturen tillåter en oerhört kraftig förstärkning av dessa elektriska manifestationer går dessa nu att registrera och mäta. Dessa förfinade metoder ger oss alltså en möjlighet att på ett mera direkt och objektivt sätt studera de olika sinnesorganens funktion såväl under normala förhållanden som vid sjuk-

144 liga tillstånd. Även lokalisationsproblem, d. v. s. de från sinnesorganet förlöpande nervernas förlopp och slutstationer inom högre belägna delar av centrala nervsystemet, har delvis kunnat lösas medelst elektrofysiologiska metoder. Fortsatta undersökningar kräves emellertid för att vårt operativa terapeutiska handlande skall kunna vara baserat på säkra experimentella fakta. Även örats funktion har i allt större utsträckning studerats med dessa förfinade metoder. Utsattes örat för en ljudretning kan man från snäckan avleda ett elektriskt svar, som till såväl frekvens som amplitud överensstämmer med den hörselretning som tillförts, ö r a t verkar alltså i detta sammanhang såsom en mikrofon. Genom att vid djurförsök studera förändringarna hos det elektriska svaret efter experimentellt utförda ingrepp inom olika, strängt lokaliserade delar av hörselsystemet, har man erhållit värdefulla upplys^ ningar, som kunnat ställas i relation till olika sjukliga processer. Detta förfarande att experimentellt åstadkomma förändringar, som överensstämmer med sjukliga processer, tillåter att mekanismen hos de senare delvis kunnat klarläggas, och vi har fått ett säkrare underlag för valet av behandlingsform. Vi har också härigenom fått en ytterligare möjlighet att bedöma värdet av nya operationsmetoder för örat. En fråga, som alltmera kommit i förgrunden men som hittills ej blivit löst, är den nedsatta funktionen hos hörselnerven, som förekommer antingen isolerad eller i samband med skador inom andra delar av hörselorganet. Här har emellertid genom ett samarbete mellan sinnesfysiologer och histologer delresultat kunnat framläggas som antyder de fortsatta vägar, på vilka en lösning skall kunna erhållas. Ett allt mera betydelsefullt praktiskt problem inom öronfysiologin är den hörselförlust, som i allt större utsträckning uppmärksammats hos personer, som arbetar inom bullersamma yrken. Genom vissa orienterande sinnesfysiologiska försök har man kunnat experimentellt lokalisera och bedöma skadornas omfattning i samband med utförda bullerförsök. Betydelsen av förekomsten utav icke-sonora ljud, som skadligt agens för örat, är en fråga, som varit föremål för stort intresse, den s. k. ultraljudsjukan. Markpersonal, som t. ex. utsattes för den hypersonora ljudretning, som erhålles från de moderna reaktionsdrivna flygmaskinerna, är speciellt drabbade av hörselskador. Det har emellertid vid närmare undersökning framkommit, att det icke är den höga frekvensen hos ljudretningen, som är det skadliga, utan faran ligger i den höga intensiteten. Ytterligare och mera systematiska undersökningar torde här kunna giva oss viktiga upplysningar. Sådana praktiska problem, vilkas lösning är av både stort ekonomiskt och psykologiskt värde, kan tagas som exempel på betydelsen av sinnesfysiologisk forskning. Sjukliga processer lokaliserade inom det centrala nervsystemet kan medföra betydande rubbningar i hörselfunktionen. Inom hjärnstammen förlöper hörselnerverna under sin väg till projektionsområdena belägna inom stora hjärnans bark. Medelst elektrofysiologiska metoder har det nu visat sig möjligt att kartlägga nervernas förlopp inom den nervösa strukturen

145 samt exakt bestämma projektionsområdenas läge. De hittills erhållna resultaten har öppnat nya möjligheter för prognosen vid expansiva processer (t. ex. tumörer) lokaliserade inom de delar av centrala nervsystemet, som har samband med hörselfunktionen. Platsen för och värdet av olika neurokirurgiska ingrepp kan därför genom dessa grundläggande sinnesfysiologiska undersökningar förutses och bedömas på ett allt mer exakt sätt. En effektiv audiologisk forskning med ändamål att öka våra möjligheter att bekämpa dövheten och dess följder förutsätter samverkan mellan otologer, histologer, neurofysiologer, fysiker och psykologer. Var och en av dessa mäste behärska tillräckligt mycket av de andras arbetsfält för att ett befruktande samarbete skall vara möjligt. Vid sidan av medicinsk otologi innefattar audiologien ett stort antal specialiteter såsom fysiologisk akustik, elektroakustik, experimentell hörselpsykologi. Vissa av dessa områden kan endast behärskas av en fysiker och i övriga fall är en fysiker erforderlig för det gemensamma arbetet inom gruppen. Den viktigaste uppgiften för en fysiker vid det planerade institutet är att syssla med utveckling av metodiken vid hörselmätningar. För vissa komplicerade fall av hörseldefekter har vi för närvarande ej fullt för diagnosen tillfredsställande mätmetoder. Metoderna för ton- och talaudiometri har ursprungligen utvecklats av fysiker och ingenjörer. Numera bedrives detta utvecklingsarbete i samarbete med läkare och psykologer vid forskningsinstitut och hörselinstitut. Det grundläggande arbetet göres emellertid fortfarande av fysiker och ingenjörer. Det har visat sig vara lättare att lära en fysiker det nödvändiga i fråga om fysiologi och psykologi än att lära en representant för någon av de andra fakulteterna tillräckligt med matematik och fysik. Endast genom medverkan av en elektroakustiskt skolad fysiker kan institutet göra en insats för utveckling av hörapparater och för metoder att utnyttja hörapparater på bästa sätt. Institutet bör ha tillräckligt goda mättekniska resurser för att kunna kontrollera hörapparaternas överföringsegenskaper. Grundforskningen inom den fysiologiska akustiken, d. v. s. i fråga om ljudets fortplantning och överföring i hörselorganen, är ett område, som endast ett litet fåtal specialister inom både fysik och fysiologi har möjlighet att ägna sig åt. Men även en fysiker, som saknar djupare fysiologisk utbildning, kan i samarbete med en otologkirurg bidraga till operationsmetodernas effektivisering. Det centrala objektet för audiologien är människans hörsel, men då hörseln främst utnyttjas för kommunikation mellan människor på grundval av det talade ordet, måste fysikern intimt samarbeta med representanter för både fonetik och foniatri. Han bör ha en god allmänorientering i språkvetenskap och bör hålla sig väl underrättad om den fonetiska forskningens framsteg. Några exempel: Värdet av de mätningar, som utföres för att fastställa en människas förmåga att samtala med sina medmänniskor och tillgodogöra sig tal, är beroende av det sätt på vilket hörselprovet har utförts

146 och vilket språkligt material som har utnyttjats. En effektiv hörselträning och talträning för döva barn bör utföras med iakttagande av förstärkningsapparaturens möjligheter, talets akustiska struktur och även det sätt på vilket en bristande talutveckling är betingad av hörselförlusten. Metoder för tal- och hörselträning genom taktil och visuell taltransmission, deras utveckling och praktiska tillämpning är i hög grad beroende av ett samarbete mellan fysiker, fonetiker, pedagoger och psykologer. Den akustiska forskning, som påbörjats vid Tekniska högskolans institution för telegrafi och telefoni är en god grund, som bör utvecklas och fullföljas vid det föreslagna centralinstitutet. Tack vare det utvecklingsarbete som där har bedrivits i samarbete med bl. a. Karolinska sjukhuset och skolan för döva å Manilla finns det tillgång till specialutbildad personal och ett värdefullt erfarenhetsmaterial, som med fördel bör kunna utnyttjas vid ett blivande centralinstitut. Behovet av en fysiker som en nödvändig stöttepelare för centralinstitutets verksamhet är ofrånkomligt. Behovet av histologisk, psykologisk, fysiologisk och fysisk forskning har här i korthet motiverats. På dessa fyra hörnstenar bygger sedan den kliniska forskningen med dess månghövdade problem rörande ärftlighetens och miljöfaktorernas betydelse för uppkomsten av hörselnedsättning, inverkan av diet, gifter, fokalsjukdomar, överkänslighetssjukdomar och yrkesdövheten för att endast nämna en del exempel. En väsentlig del, kanske den viktigaste, av den kliniska forskningen äger r u m på laboratorierna och det torde numera vara en allmänt insedd och erkänd sanning, att ett sjukhus utan tillgång till vetenskapliga laboratorier inte kan tillfullo fylla sin uppgift och inte har möjlighet att tillgodogöra sig gjorda erfarenheter till förmån för vetenskapen och de sjuka. På en avdelning av här ifrågavarande art blir det inte minst de experimentella studierna och operationerna, som kommer i förgrunden. Det är därför nödvändigt, att institutet utrustas med en fullgod djuravdelning, möjligheter att utföra djurexperimentella studier och operationer och dessutom alla de laboratorieutrymmen, som är erforderliga för lösande av de olika uppgifter, som tillkommer institutet. Den histologiska avdelningen, det neurofysiologiska laboratoriet, den fysiska institutionen med därtill anknuten verkstad och avdelningen för psykologi utgör sålunda själva grundförutsättningen för att det föreslagna centralinstitutet skall kunna fullgöra sin uppgift.

U7

SJUTTONDE KAPITLET.

Central institution för sjukvårds- och forskningsuppgifter. I det föregående har påvisats, att de hörselskadade ofta inte kan bli tillfredsställande behandlade med den nuvarande sjukvårdsorganisationens resurser. Man kan nämligen inte nå önskad effekt, så länge mottagning och undersökning har poliklinikkaraktär. Tillräcklig tid står inte till förfogande för undersökning och för de åtgärder mot den konstaterade hörseldefekten, som krävs för verkligt goda resultat. Vad man i allmänhet har svårt att hinna med är sådan teknisk, psykologisk och social utredning, där noggrannhet står i främsta rummet. Kommittén har i sitt förslag till förbättrad vård av de hörselskade velat ta hänsyn till dessa synpunkter. En utförlig motivering för behovet av forskning beträffande hörselskadorna h a r lämnats i sextonde kapitlet. Där framhölls också behovet av en samordning av vård och forskningsarbete. Kommittén har efter ingående överväganden funnit, att den effektivaste åtgärden till förbättrad behandling av de hörselskadade i vårt land är inrättande av en central institution för dövhetens bekämpande. Institutionen bör få karaktären av två med varandra intimt samarbetande enheter, den ena avseende forskning och den andra avseende undersökning och vård. Den sistnämnda skall tillgodose de vårdsökandes behov så långt sig göra låter. Forskningsavdelningen skall bygga vidare bl. a. på de erfarenheter, som därvid göres, och söker sig fram på nya vägar, som öppnar perspektiv för allt bättre möjligheter till såväl undersökning som behandling. Den lämpliga omfattningen av verksamheten vid undersöknings- och vårdavdelningen har noggrant övervägts. Såsom anförts i fjärde kapitlet, söker enbart i Stockholms stad omkring 25 personer dagligen de sjukvårdande organen för svårigheter med hörseln. Man kan vänta en avsevärt större tillströmning till en institution, som är särskilt utrustad för ändamålet, och som står öppen för vårdsökande från hela landet. Emellertid torde man icke böra beräkna att ta emot mer än 35—40 patienter dagligen. Vid större omsättning skulle verksamhetens karaktär nivelleras till poliklinisk rutin och institutionen förfela sin uppgift. Ett antal av 35—40 undersökta patienter för den mottagande avdelningen i sin helhet kan beräknas medföra ett behov av 40 sängar på en till institutionen knuten vårdavdelning av B-karaktär. Med vårdtid på tre dagar för 20 patienter, en vecka för 10 patienter och fyra veckor för 10 patienter blir medelintagningen på vårdavdelningen ca. 9 fall om dagen, d. v. s. var

148 fjärde av de vårdsökande på mottagningsavdelningen skulle tagas in på vårdavdelningen. Institutionens medicinska del föreslås i princip bli uppbyggd av tre avdelningar, en mottagande avdelning, en vårdavdelning och en kirurgisk avdelning. Gemensamt för den mottagande avdelningen och vårdavdelningen föreslås en enhet för audiologisk behandling och pedagogisk träning. Vid den mottagande avdelningen uppdelas klientelet i a) fall, som kan hänvisas till vanlig öron-, näs- och halspoliklinik (lättare fall kan omedelbart avhjälpas), i huvudsak barn och yngre vårdsökande; b) fall med permanenta hörselskador, vanligare med stigande ålder. Utredning enligt schema i det följande. Eventuell tilldelning av hörapparat; c) fall, där utredning inte ger säker diagnos, fall med höggradiga skador och framför allt allvarliga fall med snabb försämring. Intagning för observation och behandling. Grupp b) utgör huvudgruppen av klientelet, medan grupp a) får ringa omfattning. Såsom tidigare framhållits kan man räkna med en undersökningskapacitet under förmiddagen av 35—40 patienter per dag. Av dessa kan ungefär hälften beräknas behöva hörapparat. Denna siffra är givetvis mycket approximativ, men då institutionen övervägande kommer att arbeta med remisser, vari bör ingå förhandsuppgifter om patienten, kan man lämpligen göra en sådan fördelning av det klientel, som emottages, att mottagningens arbetskapacitet utnyttjas. På samma sätt med emottagandet av de patienter, som beräknas skola intagas på avdelningen för ytterligare undersökning, utredning och hörselprövning. Som ovan anförts föreligger ett mycket stort latent behov av ingående hörselutredningar inom snart sagt alla samhällskategorier i stad som på landsbygden. Institutionen kan därför räkna med en stor mängd undersökningar, åtminstone under första tiden av verksamheten. Avsikten med institutionen är förbättrad sjukvård på hörsel- och dövhetsområdet, och kommittén har ansett, att en sådan uppgift bäst löses, om institutionen icke absorberar mer än ett lämpligt antal av det vårdsökande klientelet och ägnar detta så mycket mera tid. Samtidigt med att det så utvalda klientelets sjukvårdsbehov tillgodoses, vinner man en fördjupad insikt i de medicinskt-tekniska problemen, varigenom också förbättrat och mindre tidsödande tillvägagångssätt kan utarbetas. De vid institutionen sålunda vunna erfarenheterna skall sedan på lämpligaste sätt komma de lokala hörselcentralerna tillgodo. Vårdavdelningen avses dels för de under c) nämnda allvarligare observationsfallen, dels för patienter från landsorten, som måste vara tillgängliga under några dagar för annan utredning, undersökning eller behandling. En avsevärd del av den sistnämnda gruppen kommer att utgöras av sådana fall, där tilldelning av hörapparat och inträning av denna är förenad med avsevärda svårigheter, och där man får beräkna en vårdtid av ett par dagar till några veckor. Denna avdelning erhåller till en mindre del karaktär av invärtes medicinsk vårdavdelning, medan den till större delen får karaktären

149 av B-avdelning. Som helhet har avdelningen ringa behov av sköterske- och annan vårdpersonal. En kirurgisk avdelning inrättas för patienter, som bedömes tillgängliga för operativ behandling främst otoscleros- och mellanöronkirurgifall. Inom en snar framtid kan man vidare räkna med, att en mångfald andra fall av hörselskador kommer att kunna effektivt behandlas genom kirurgiska ingrepp. Verksamheten bör dock icke ha karaktären av kirurgisk rutinbehandling. För operation vid institutionen bör komma i fråga endast sådana fall, som bedömes vara särartade eller komplicerade, eller där man genom kirurgiska ingrepp och efterföljande observation kan vinna erfarenheter för förbättring av gängse teknik. Kommittén har särskilt på denna punkt ingående diskuterat olika alternativ och enhälligt anslutit sig till nyss anförda principer. De nu beskrivna behandlingsformerna gäller för klientelet i sin helhet. Bland de vårdsökande kan man emellertid särskilja tre kategorier, som fordrar särskilt beaktande: 1) Patienter, som på grund av hörselskada blivit psykiskt deprimerade. För dessa fordras stor varsamhet vid undersökningen, vilken därför kräver avsevärd tid. I behandlingen ingår även konsultation av psykiater och eventuellt psykoterapi. 2) Patienter, som ådragit sig s. k. bullerdövhet, eller som avser att ägna sig åt arbete med för hörseln riskabelt buller. Dessa fordrar speciell testning med avseende på bullerkänslighet. Av praktiska skäl bör de omhändertagas på särskild kvällspoliklinik med personal och apparatur för snabba massundersökningar. 3) Barn, som har höggradiga hörselsvårigheter eller är på gränsen till dövhet. Dessa fall kan icke utredas annat än i samband med noggrann observation efter intagning på vårdavdelningen. Modern bör därvid om möjligt medfölja under utredningen för att dels biträda vid denna, dels sköta vården av barnet och dels slutligen erhålla information om, vad som från hemmets sida kan göras för barnet efter utskrivningen. För att utröna hur lång tid en utredning av ordinära hörselskador i medeltal tar i anspråk, har sedan hösten 1949 bedrivits en viss försöksverksamhet på Karolinska sjukhuset. Arbetet har där varit förlagt till Audiologiska laboratoriet, för vars arbete i detta avseende här må lämnas en utförligare redogörelse. En fullständig undersökning omfattar följande moment: 1) öronläkare — konfrontation med läkaren, som orienterar sig om fallet i stora drag och gör sedvanlig rutinmässig öron-, näs- och halsundersökning c. 10 min. 2) Audiologassistent — noggrann sjukhistoria med avseende på ärftlighet, barnsjukdomar av betydelse, sjukdomens framträdande och utveckling, miljöfaktorer och levnadsvanor av betydelse, andra omständigheter, som kan tänkas påverka hörseln, hörselskadans betydelse för den sjuke med avseende på arbetsförhållanden samt den psykiska reaktionen inför svårigheterna, och vilka vägar som prövats för kompenseringen, c. 40 min. (inkl. utskrivning av journal). 3) Hörselvårdsassistent — undersökningar medelst ton- och talaudiometri c. 45 min.

150 4) Läkaren, assistenten och patienten — diskussion om de erhållna resultaten och förutsättningar och utsikter att behandla eller kompensera hörselskadan c. 20 30 min. 5) Hörselvårdsassistent — undersökning för eventuell tilldelning av hörapparat och första instruktion beträffande dess användning c. 75. min. 6) Kurator — social-ekonomisk utredning. Summering av ovanstående arbets- och tidsuppgifter: 1) öronläkarens undersökning och instruktioner (10 + 20 å 30) . . . . c. 35 min. 2) Audiologisk assistent, utredning (30 å 40 + 10) c. 45 min. 3) Hörselvårdsassistent, undersökning m. m. (45 + 75/2) c. 80 min. 4) Eventuellt: social kurator, utredning. Beträffande dessa siffror må anföras, att de gäller arbetsförhållanden för öronläkare, som ägnat sig åt audiologisk verksamhet 5 å 10 år. Klientelet har utgjorts av personer, vilka kunnat lämna säkra uppgifter och haft lätt att följa instruktioner. De erhållna siffrorna anger sålunda ett minimum för den erforderliga utredningstiden. Mottagande avdelningen samt avdelningen för audiologisk behandling och pedagogisk träning. Personalbehov. Om antalet undersökta beräknas till 35 å 40 patienter per dag och de anförda siffrorna för de olika personalkategoriernas arbetsuppgifter tages till utgångspunkt, kommer man fram till följande personalbehov: Läkare, 6 st. E n av läkarna bör vara institutionschef med professors tjänsteställning i överensstämmelse med vad som gäller för föreståndaren för Statens Institut för Folkhälsan. En av läkarna bör ha tjänsteställning och arbetsuppgifter motsvarande biträdande överläkares. De övriga fyra läkarna bör ha l:e underläkares tjänsteställning. Av de fyra underläkarna bör minst två vara utbildade otologer med specialistkompetens. Dessa bör bindas till institutionen under en eller flera treårsperioder. Yngre läkare må tjänstgöra vid institutet 1 å U/2 år under sin otologutbildning. Kommittén är av den uppfattningen, att det icke kommer att erbjuda några svårigheter att erhålla kvalificerade läkare till de föreslagna tjänsterna. Den färdigutbildade öronläkarens klientel består nämligen i tilltagande grad av fall, där hörselnedsättningen utgör avsevärd del av eller hela sjukdomsbilden och behovet av speciell audiologisk utbildning har därför under sista decenniet blivit allt större. Läkarna avses skola tjänstgöra på mottagande avdelningen under förmiddagen, på laboratorier och vårdavdelningar under eftermiddagen. Med en minimiarbetstid av fyra timmar kan sex läkare medhinna utredning av 34—40 patienter. Förslagsvis inpassas detta arbete som förmiddagsskift mellan kl. 8.00—12.00. Detta är den centrala arbetsuppgiften i institutio-

151 nens sjukvårdande verksamhet och kan därför tjäna som utgångspunkt för beräkningen av behovet av annan personal och dess verksamhet. Psykolog. Psykologens verksamhet avser dels forskning och är dels förlagd till vårdavdelningens klientel. Därjämte bör han kunna vid behov konsulteras även för verksamheten vid dess mottagande avdelning. Till sitt förfogande har psykologen en av de audiologiska assistenterna. Pedagoger. För den pedagogiska träningen erforderliga lärare beräknas till en början kunna anställas såsom timlärare. Frågan om kraven på lärarna har närmare behandlats i kapitlet om pedagogiska åtgärder. Audiologiska assistenter, 4 st. . . . . Assistenten skall biträda läkaren vid utredningen. Härför beräknas åtgå en tid av i medeltal en timme för ungefär hälften av fallen och i medeltal 10—20 minuter för den andra hälften. Den förra hälften representeras av yngre och medelålders fall, där möjlighet finnes till behandling, den senare i allmänhet av äldre patienter med rena åldersnedsättningar, som kan bedömas med ledning av en kortare undersökning. Särskilt de sistnämnda får ej heller tröttas för mycket, om de också skall orka med en hörapparatprövning i anslutning till ett enda besök. Minst fyra audiologiska assistenter erfordras. Kommittén utgår därvid från att de yngre läkarna huvudsakligen själva utför den psykologisktakustiskt-tekniska undersökningen, till en början under ledning av de äldre läkarna, sedermera på egen hand. Därvid förutsattes dock samarbete med de audiologiska assistenterna för att arbetet skall fortgå kontinuerligt trots ombytet av läkarna. De audiologiska assistenterna bör ha samma utbildning som landstingens hörselvårdsassistenter. De anställes vid institutionen med fasta heldagstjänster. Under förmiddagsskiftet har de sålunda sin verksamhet förlagd till den mottagande avdelningen, under eftermiddagen till vårdavdelningens klientel. Vid behov biträder de vid laboratorie- och forskningsarbete. Akustiska assistenter, 4 st. Ur psykologisk synpunkt är det alltid önskvärt, att varje patient får passera så få undersökare som möjligt. Det vore dock slöseri med de kvalificerade audiologiska assistenternas arbetstid, om de måste göra jämväl alla enkla rutinmätningar. Vid landets öronavdelningar har sedan många år detta arbete anförtrotts åt s. k. audiometriser, som av öronläkare instruerats att upptaga tonaudiogrammen, på några håll även talaudiogram. De kommer att utföra ett arbete motsvarande ett kvalificerat laboratoriebiträdes uppgifter. Antalet akustiska assistenter bör vara fyra. Man kan nämligen icke räkna med full arbetstid i denna

152 tjänstgöring, som samtidigt är mekaniskt rutinmässig och psykiskt pressande. Erfarenheter från Karolinska sjukhuset har också visat, att endast en del av arbetsdagen kan användas till hörselmätningar. Halva arbetsdagen bör därför beräknas för hörselmätningar, den andra hälften för expeditionsarbete. De akustiska assistenternas utbildning bör omfatta samma ämnen som för de audiologiska assistenterna, fast i mindre omfattning, med huvudvikten lagd på hörselmätningsteknik. Sociala kuratorer, 2 st. Kuratorernas uppgifter överensstämmer med deras gängse verksamhet inom sjukvårdande institutioner. Enär kuratorernas utredning kan grundas på de uppgifter, som upptagits av de audiologiska assistenterna, kan tvenne kuratorer anses tillfyllest för att täcka institutionens behov. Kuratorerna skall jämväl arbeta med polikliniskt klientel. Sköterskor, 3 st. Då mottagande avdelningen väsentligen arbetar med undersökning och icke med behandling, kan en sköterska beräknas räcka till för att assistera tre läkare. Därjämte erfordras en speciell laboratoriesköterska för löpande rutinarbete. Sekreterare och skrivmaskinspersonal. En omfattande korrespondens kan förväntas inom institutionen, dels förfrågningar om blivande undersökningar, dels och framför allt, för fortsatt rådgivande verksamhet. Föreslås en chefssekreterare, tillika bibliotekarie, 2 maskinskriverskor, varav en under förmiddagstimmarna tjänstgör vid inskrivningen av de vårdsökande. Sjukhusbiträden, 4 st. För hela mottagande avdelningens sjukvårdande verksamhet samt administrationen beräknas fyra sjukhusbiträden, som jämväl sköter städningen. Övrig personal. Det övervägande arbetet vid institutionen utgöres av akustiska och fysiologiskt-psykologiska mätningar. Den elektroakustiska apparaturen är synnerligen komplicerad och samtidigt ömtålig och i behov av ständig översyn. Stora krav på noggrannhet i apparatvården måste uppställas. Smärre felaktigheter, som likväl medför missvisande resultat, märks nämligen icke av den som handhar apparaturen vid undersökningen. Såsom teknisk- och verkstadspersonal föreslås därför en elektrotekniker med ingenjörskompetens samt en mekaniker och elektriker. Av administrativ personal föreslås en kassör och två kontorsbiträden.

153 Lokalbehov. Väntrum i två avdelningar, för vuxna och för barn med mödrar. Institutionen kommer att övervägande arbeta med remissklientel, som får bestämda mottagningstider, varvid också väntetiden i samband med undersökningen bör k u n n a bli ett minimum. Ett undantag härvidlag utgör de planerade kvällsmottagningarna av arbetare i bullersamma yrken, där en löpande undersökning efter gängse polikliniksystem måste tillgripas. Även för dessa beräknas det föreslagna vänteutrymmet räcka till. Socialkuratorsrum såsom arbetsrum för personlig kontakt med klientelet samt sekreteriat för korrespondensverksamhet efter rådgivningen. Rum för biträdande social kurator bör ligga i nära anslutning till huvudkuratorns arbetsrum. Rum för hörapparatprövning, demonstration av apparater samt förvaring av apparater och batterier. Läkarrum med tillhörande apparatrum och ljudisolerad box. Här möter läkaren patienten och får en allmän orientering om hörselsvårigheternas omfattning. Så följer en undersökning av öron- näsa- svalg, innan hörselmätningarna vidtager. Rummet bör vara utrustat som ett konsultationsrum med plats för medicinsk undersökning. Apparatrummet bör ligga innanför läkarrummet, varigenom viss ljudisolering vinnes. Här skall finnas plats för en fullständig utrustning för tonoch talaudiometri. Ingång till den isolerade ljudboxen sker genom tättslutande dörr. Kontakt med patienten uppehälles genom glasfönster i väggen och dubbelverkande mikrofon-högtalarsystem. Särskild omsorg ägnas ventilationen av ljudboxen med urblåsningsanordning mellan varje undersökning. Genom att lägga ljudboxen inåt mot korridoren vinner man dels ökad isolering mot den bullersamma yttervärlden, dels att undersökarens arbetsrum får ett fönster utåt. Tidigare bruklig placering av såväl ljudbox som apparatrum inom isolerat hölje, helt avskilt från yttervärlden, medför i längden nedsatt effektivitet hos den personal, som skall arbeta där under större delen av dagen. Förslaget omfattar inalles sex läkarrum med tillhörande apparatrum samt tre rum för hörapparatprövning. Man kan preliminärt antaga, att hörapparattilldelning endast kommer att utföras på ungefär halva antalet av det undersökta klientelet. Då tiden för undersökning med avdiometer samt hörapparatprövning är ungefär densamma, blir därför fördelningen av de olika lokalerna tillfredsställande. Flygel för forskningslaboratorier samt djuroperationer, med ett avdelat större utrymme för vardera av de sex läkarna samt tre gemensamma smärre laboratorier. De större laboratorierna avses inrymma utrustning för experimentell akustisk forskning och bör sålunda vara försedda med viss isolering samt ljuddämpande väggar och tak. Väggarna mellan dem bör vara flyttbara för att möjliggöra mera rumskrävande undersökningar. De smärre laboratorierna avses för mera fysiologiskt inriktad forskning i anslutning

154 till arbetet i djuroperationsrummet. Även här bör finnas möjligheter att flytta eller taga bort mellanväggar. Samlingsrum för läkare och rum för assistenter. Samlingsrummet avses i huvudsak för tillfälliga diskussioner mellan exempelvis läkare, audiologiska assistenter och kurator samt konferenser och konsultationer i övrigt. Assistenternas rum avses bl. a. för klädbyte före och efter arbetet. Rum för Békésyaudiometer avses för både rutin- och speciella undersökningar medelst professor Békésys typ av audiometer, varvid samtidigt tre audiogram kan upptagas. Rummet bör vara utrustat med trenne från varandra skilda, ljudisolerade boxar, förslagsvis mot korridoren såsom övriga ljudboxar, samt ett utrymme för apparatur mot ytterväggen. Rutinlaboratorium avses såsom medicinskt laboratorium för enklare rutinundersökningar. Steriliseringsrum med kokar för sterilisering av medicinska undersökningsinstrument. Vilorum, manligt och kvinnligt, vardera för 2 patienter, avses för sådana fall, där undersökningen är särskilt omfattande eller där patientens allmänna kondition icke tillåter mer än en undersökning i sänder. Vardera avdelningen med toalettrum. Därintill särskild personal- jämte barntoalett. Barnundersökningsrum avses för barn i förskoleåldern, där vanliga tonoch talaudiometriska undersökningar icke kan genomföras. I stället undersökes dessa barn genom lekaudiometri, det psykogalv. skin-testprovet eller medelst apparatur av typen »peep-show», inspelade buller, djurläten o. s. v. Väggarna i detta r u m bör vara särskilt dekorerade för att motsvara ändamålet. Trapphus och hiss samt entré till vårdavdelningar och operation. Inskrivningsrum med disk mot korridoren utanför väntrummet. Förbindelse med angränsande maskinskrivningsrum via ett utrymme för kort- och journalskåp. Maskinskrivningsrum för renskrivning av journaler, utredningar och resultat, som på resp. rum intalas på diktafon. Expedition. Kapprum, toiletter och entré för patienter. I den del av huvudbyggnaden, som ligger omedelbart ovanför mottagande avdelningen bör en rad olika rum inredas, där både klientel från mottagande avdelningen och vårdavdelningen skall omhändertagas för olika syften. Vidare bör här inrymmas hörsal, konferensrum, bibliotek samt rum för institutionens chef och hans sekreterare. Bibliotek och i omedelbar anslutning till detta ett utrymme betecknat som läsrum uppdelat i tre mindre rum. Med tanke på den forskningsverksamhet, som kommer att bedrivas vid institutionen, är sådana läsrum nödvändiga. Konferensrum avses för återkommande allmänna diskussioner mellan institutets teoretiskt och praktiskt arbetande forskare. En eftermiddag i

155 veckan bör ägnas åt en gemensam genomgång av journalerna för de patienter på vårdavdelningarna, som erbjuder allmänt eller speciellt intresse. Ytterligare en eftermiddag i veckan bör ägnas åt diskussion av pågående forskningsuppgifter med redogörelse för utvecklingen. Åtminstone en eftermiddag i månaden bör komma i fråga för allmän diskussion om institutionens verksamhet, målsättning, resultat o. s. v. Ej bara forskningen utan även löpande rutinarbete kommer under en följd av år att röra sig inom sådana områden, att man hela tiden får räkna med att söka sig fram efter varierande linjer, där nya vägar ständigt måste prövas för att vinna effektivitet. En sådan uppläggning av verksamheten förutsätter en nära kontakt mellan institutionens olika enheter och dess befattningshavare, som också måste få tillfälle att med korta mellanrum framföra synpunkter och erfarenheter och framför allt förslag. Härigenom blir arbetet ständigt levande med bästa garantier för en livskraftig utveckling och ett ständigt bättre resultat. Chefsrum och sekreterare-rum. Dessa rum utrustas med centralapparat för »chefstelefon» med mottagarapparater inom varje arbetsrum vid institutionen. Journalrum, med sådan uppläggning av kort- och journalsystem, att uppsökning och identifiering av olika patient- eller dövhetsgrupper för statistiska eller andra ändamål lätt kan genomföras. Rum för talfelsbehandling avses för sådana patienter, där talrubbningar uppstått till följd av långvariga dövhetstillstånd. Rummet utrustas bl. a. med bandupptagningsapparat, så att patientens tal kan upptagas och arkiveras för jämförelse med hans vidare utveckling, samt vissa andra hjälpmedel. Två rum för undervisning gruppvis i avläsning. Apparatrum för bullermiljö i tre skilda enheter. När en hörapparat utprovas och dess effektivitet och lämplighet skall bedömas, måste man först mäta upp förstärkningen i ett fullständigt ljudisolerat rum. Den miljö, i vilken patienten skall använda sin apparat, är emellertid ofta mycket bullrande. Man måste därför dels kontrollera, att den apparat, som patienten skall utrustas med, lämpar sig för ifrågavarande buller-miljö, dels samtidigt träna in patienten att handha den riktigt. Detta innebär, att han lär sig ställa in apparatens olika regleringsanordningar så, att besvärande buller undertryckes i förhållande till talljuden medan han dessutom vänjer sig vid bullerkvaliteten och lär sig att bortse från densamma. Dessa apparatrum urustas med radioförstärkare och skivspelare. De bör vara väl isolerade från omgivningen. Två rum för hörselträning med hörapparat. Rummen utrustas med grammofonförstärkare med tvenne skivtallrikar så att utskiljningsprov för en skiva kan utföras med samtidigt störning från den andra. Psykologrum avses för den konsulterande mentalpsykologen. I utrustningen bör ingå materiel för psykologiska testningar av olika slag. 11—533000

156 Utrustning. Läkarnas undersökningsrum utrustas med fullständig undersökningsenhet för öron, näsa, hals, d. v. s. vrid- och höj bar patientstol och vridstol för läkaren, taklampa av pendeltyp, instrumentbord med fullständig utrustning, instrumentpanel med utrustning för tryckluft och sug, kaustik, endoscopi. Hörapparatprövningsrum utrustas med fullständig uppsättning av olika typer hörapparater, batterier, reservdelar. Specialbyggda skåp uppsattes längs väggarna för att få överskådlighet för några hundra olikartade detaljer. Grammofonförstärkare med högtalare. Tal-, ljud- och bullerskivor, de sistn ä m n d a representativa för sådana olika bullermiljöer, i vilka patienten kan tänkas komma att använda sin hörapparat. Apparatutrymmen för hörselmätning kan utrustas på principiellt två olika sätt. 1. Tonaudiometer, talaudiometer, apparatur för buller och för differenslimenmätning av i handeln gängse typer med den ombyggnad, som erfordras för tvårumssystemet med vägg mellan undersökare och patient. Denna anordning är lätt att arrangera men kan antagas bliva dyrbar och ger icke enhetlighet i mätresultaten mellan de olika undersökningsrummen, om icke regelbundet återkommande kontroller utföres. 2. Specialbyggd apparatur med en enda instrumentpanel för samtliga undersökningar, identiska tonoch bullergeneratorer för varje mätenhet, gemensam ljudkälla för talaudiogrammen, utförd som central reproduktionsanläggning för på band upptagna språkljud, ord och meningar. Härigenom vinner man konstanta utgångsvärden för talaudiogrammen, lika för varje undersökningsenhet, samt betydligt bättre ljudkvalitet än vid systemet med reproduktion genom inspelade grammofonskivor. Kostnaden för denna typ av anläggning, som tekniskt blir den första typen avgjort överlägsen, bör samtidigt icke bli högre. Barnundersökningsrummet utrustas med ton- och talaudiometer av gängse typ, två olika modeller av »peep-show» samt utrustning för objektiv audiometri enligt metoden psyko-galvanisk skintest. Rikhaltig uppsättning av leksaker, företrädesvis av melodisk och bullrande typ erfordras. Samtliga rum av undersöknings- eller utredningskaraktär utrustas med diktafonanläggning. Vårdavdelningen. Tidigare har givits en summarisk översikt av vilka fall, som lämpligen bör intagas för ytterligare observation och utredning, ev. behandling. Härutöver må följande anföras. De hörselskadade har tidigare i allmänhet icke inrangerats under rubriken »sjuka» eller »patienter». Att detta icke kan vara riktigt är utan vidare uppenbart, om man tänker på alla de svårigheter, som hörseldefekten medför med olika grader av invalidisering. Därför blir det också en i första hand medicinskt-teknisk angelägenhet att söka kompensera åtminstone följderna, med en medicinsk vårdavdelning såsom bästa förutsättning härför. Vårdavdelningens klientel blir ett mindre antal patienter med akut förlöpande hörselrubbningar, som fordrar fortlöpande observation och behand-

157 ling i överensstämmelse med de resurser som endast en institution av ifrågavarande karaktär tills vidare kommer att förfoga över. Sådana patienter utredes visserligen nu liksom tidigare på landets öronavdelningar, där m a n emellertid många gånger får utskriva patienten med den otillfredsställande diagnosen: hörselnedsättning av okänt ursprung; utsikter för framtiden — troligen fortskridande dövhet. Det råder inget tvivel om att — genom sådan verksamhet, som i detta betänkande planeras — vi inom en snar framtid kommer att ur denna grupp kunna särskilja olika typfall, som blir tillgängliga för behandling, varigenom åtminstone sjukdomens progression kan förhindras. En annan, likaså mindre grupp patienter blir sådana fall, där vi redan nu känner till sambandet mellan hörselåkomman och sjukdomstillstånd inom andra organ. Sådana patienter förutsattes bli remitterade från andra sjukvårdande avdelningar och institutionens vårdavdelning måste därför ha möjligheter till viss medicinsk rutinverksamhet jämsides med hörselutredningen och behandlingen. Den större delen av vårdavdelningens patienter kommer att utgöras av fall med hörselskador inom örats nervdel, där inträningen av erforderlig hörapparat tar avsevärd tid. Erfarenheter från motsvarande amerikanska institutioner ger vid handen, att en vårdtid av 5 veckor icke anses kunna underskridas, om resultatet skall bli tillfredsställande. Lika litet som man kan fixera en underbensprotes till lårstumpen efter en amputation och sedan be patienten gå sin väg och lära sig nyttja protesen på egen hand — lika litet kan man vid vissa icke ovanliga typer av hörseldefekter »hänga på» patienten en hörapparat och efter en kortare instruktion låta honom klara sig på egen hand. Sådana hörselskador har ofta utvecklats helt sakta under en följd av år och har i allmänhet den karaktären, att vissa delar av tonområdet fallit bort under det att andra är oskadade. Patientens uppfattning av ljud och tal har blivit förvrängd, och han känner därför icke igen det naturliga språket, sådant han hör det i en rätt anpassad apparat. F. n. dä vi icke har resurser att sakta träna in honom i den riktiga ljuduppfattningen, blir följden i sådana fall vanligen den, att patienten avböjer eller bestämt vägrar att använda apparat, till och med inför risken av en tilltagande isolering ifrån omgivningen. Här förtjänar framhållas, att det ingalunda enbart rör sig om äldre eller ens medelålders personer. Även en del av de hörselskador som hos yngre individer uppkommer i samband med skjutningar eller ihållande starkt buller får en sådan karaktär, att kompensation medelst hörapparat erbjuder mycket stora svårigheter. En tredje kategori patienter på vårdavdelningen kommer slutligen att utgöras av klientel från landsorten, där man av sociala eller andra lämplighetsskäl — minderåriga, psykiskt efterblivna — endast kan tänkas genomföra viss observation eller behandling inom en vårdavdelning. Lokalbehov. Byggnadstekniskt och ur driftssynpunkt motsvarar en enhet om 40 vårdplatser bäst ovan skisserade uppgifter och verksamhet. llf— 533000

158 Fördelningen av patienterna på olika rum föreslås sålunda: 7 r u m å 4 patienter, 4 rum å 2 patienter och 4 rum å 1 patient. Någon särskild uppdelning i avdelningen mellan manliga och kvinnliga patienter har ej ansetts erforderlig annat än att vardera gruppen har egen toalettavdelning. Den övervägande delen av patienterna kommer att vistas uppe under dagarna, varför någon olägenhet av att sammanföra dem i fyrasängsrum ej behöver uppstå. Den föreslagna fördelningen minskar också behovet av personal på avdelningen. Vårdavdelningens personal. För att bedöma personalbehovet vid en avdelning av ifrågavarande karaktär har jämförelse gjorts med förhållandena vid en motsvarande avdelning vid Pensionsstyrelsens sjukhus i Nynäshamn. På grundval härav föreslås en avdelningssköterska, tre sjukvårdsbiträden och en städerska. Utrustning. På två av fyrsängsrummen, två av tvåsängsrummen samt alla fyra ensängsrummen föreslås viss ljudisolering samt dämpande material i väggar och tak. Vårdavdelningens undersökningsrum bör förses med sedvanlig apparatur för rutinundersökning av öron-näsa-hals samt kommersiell audiometer. Detta rum bör vara fullständigt ljudisolerat och ha dubbla dörrar. Kirurgisk avdelning. Vid analysen av ett klientel, som har svårigheter med sin nedsatta hörsel, finner man, att ungefär 2/3 utgöres av defekter eller skador i örats nervdel och återstoden av rubbningar i de ljudledande delarna. Av de senare blir också en stor del tillgängliga för någon form av kirurgisk behandling. Speciellt gäller detta otoscleros-sjukdomen, där den kirurgiska behandlingen under det sista decenniet utvecklats så långt, att man på visst utvalt klientel kan räkna med 85—90 % god hörselförbättring med en varaktighet av åtminstone några år. Detta gäller emellertid endast en förhållandevis liten grupp av hela otosclerosmaterialet, för de övriga får man räkna med betydligt sämre siffror och osäkrare resultat. En av svårigheterna har varit att på förhand avgöra, till vilken prognosgrupp den enskilde patienten hör. En annan svårighet är, att om vissa förändringar vidtas i själva operationstekniken, det dröjer något eller några år, innan man statistiskt kan avläsa resultaten. En utveckling av operationstekniken för dessa fall kan endast med svårighet ske inom en vanlig öronavdelning. Ett tillräckligt stort antal likartade operationer måste utföras inom relativt kort tid och därtill helst av samma person som operatör. Ett lika stort eller än större antal hörselskador finner man i de kroniska torra mellanöreprocesserna, särskilt vanliga i vårt land på grund av de klimatiska förhållandena framför allt i kustbanden. För dessa som ofta medför en måttlig eller t. o. m. höggradig hörselrubbning, har icke förrän de sista åren en operation visat sig så tillfredsställande, att den kunnat tillämpas.

159 En tredje grupp av hörselskador, där man på olika håll utomlands alltmera tillämpar kirurgisk behandling, är fall med trumhinnedefekter på grund av infektioner i mellanörat. Även andra, smärre grupper kan framdragas, där utan tvekan operativ behandling kan medföra mycket goda resultat, men där bristen på erforderliga försöksanordningar, tillräcklig tid och speciellt utvalt klientel f. n. försvårar eller omöjliggör en god utveckling. En centralinstitution som avser att behärska alla de faktorer som ingår i orsaksmomenten till dövhet av vad slag det vara må, måste därför även i sig inrymma en kirurgisk avdelning, där dels de olika ingreppen kan utföras, dels eftervård ordnas. Kommittén föreslår en avdelning med tvenne operationsrum och 17—19 vårdplatser. En sådan kombination utgör en ur sjukvårdsteknisk synpunkt god enhet. Avdelningen bör utrustas med ett särskilt akustiskt undersökningsrum i överensstämmelse med vad som anförts för vårdavdelningen av B-typ. I övrigt föreslås operationsavdelningen utrustad enligt gängse principer såväl beträffande personal som inredning och instrumentell utrustning. Forskningsavdelning. Kommittén har i sextonde kapitlet dragit upp grundlinjerna för behovet av forskning i kampen mot dövheten. I anslutning till vad där närmare anförts, föreslår kommittén, att vid institutionen inrättas forskartjänster i histologi, experimentalpsykologi, sinnesfysiologi och fysiologisk akustik. I enlighet härmed föreslår kommittén, att följande laboratorier inrymmas inom institutionen: histologiskt laboratorium, laboratorium för experimentalpsykologi, neurofysiologiskt laboratorium och elektro-akustiskt laboratorium. I anslutning till laboratorierna beräknas ett utrymme avsett såsom gästrum för besökande forskare. Byggnadsfrågan. På grundval av ett av kommittén utarbetat program för lokalbehovet för den planerade institutionen har inom kungl. byggnadsstyrelsen uppgjorts preliminärt utredningsförslag till lokaler för densamma. Detta förslag i form av planritningar daterade den 15 juli 1953 överlämnades av byggnadsstyrelsen till kommittén med nedanstående skrivelse den 1 februari 1954. Till Kommittén för dövhetens

bekämpande.

Byggnadsstyrelsen får härmed till kommittén överlämna utredningsförslag dagtecknat den 15 juli 1953 beträffande centralinstitut för dövhetens bekämpande, vilket förslag tidigare under hand tillställts sekreteraren, rektor Nils Malm. I anslutning härtill får styrelsen anföra. Styrelsen har, utan att för närvarande vilja föreslå en definitiv byggnadsplats, övervägt de krav som bör ställas på institutets belägenhet. Sålunda synes böra beaktas önskvärdheten av ett läge i närheten av dels en blivande anläggning som

160 avses ersätta nuvarande Manillaskolan, dels tekniska högskolans audiologiska institution samt dels ett lämpligt fullvärdigt sjukhus. I sistnämnda avseende bör man enligt styrelsens mening utgå ifrån att det — främst på grund av den begränsade marktillgången — är uteslutet att till karolinska sjukhuset anknyta sådana anläggningar, som icke med tvingande nödvändighet måste förläggas dit. Styrelsen avser för sin del att undersöka möjligheten av ett samgående med landstinget beträffande samarbete med något av länets sjukvårdsinrättningar — i första hand Mörby — för vissa sådana institutioner som bör ha tillgång till de behandlingsmöjligheter en större sjukhusanläggning erbjuder. Detta synes icke behöva utesluta att ett visst vetenskapligt samarbete bedrives mellan institutet och karolinska sjukhuset. Till grund för den gjorda utredningen har legat det av kommittén överlämnade lokalprogrammet. Vid förslagets upprättande har räknats med en huvudbyggnad utformad i 4 våningar. Till denna tankes ansluten en flygelbyggnad i n r y m m a n d e i programmet upptagna laboratorier. Huvudbyggnaden disponeras i stort sett så att i bottenvåningen och våningen 1 trappa inrymmes lokaler för poliklinik, administration, undervisning och behandling samt i de övre våningarna vårdavdelningar och operationsavdelning. Flygelbyggnaden inrymmer främst forskningslaboratorium och neurofysiologiskt laboratorium samt djuravdelning. Då institutet beräknas förlagt i anslutning till andra institutioner har man räknat med uppvärmning från en gemensam panncentral. Vid planeringen har styrelsen, som ovan sagts, utgått från det av Eder framlagda lokalprogrammet. Då styrelsen räknar med att svårigheter uppstå att under rådande förhållanden kunna uppföra hela anläggningen i ett sammanhang, har densamma utformats så att den kan utföras i tre etapper, den första omfattande huvudbyggnaden t. o. m. 3:e våningen, den andra etappen omfattande laboratoriebyggnaden och den tredje etappen huvudbyggnadens 4:e våning. Styrelsen har funnit en sådan uppläggning motiverad även med tanke på att det enligt styrelsens mening fortsättningsvis synes böra prövas, huruvida den sista etappen överhuvud bör tillkomma eller huruvida, i fråga om den vård och behandling som avses bedriven inom fjärde våningen, i stället ett samarbete bör utvecklas med karolinska sjukhuset, där denna behandling i så fall skulle ske. Styrelsen vill understryka att den här redovisade utredningen är att betrakta som mycket preliminär och främst syftande till att rent allmänt belysa byggnadsfrågan. Styrelsen r ä k n a r med att, sedan statsmakterna fattat principiellt beslut i fråga om organisationen av berörda verksamhet, ett mera detaljerat förslag utarbetas. Stockholm den 1 februari 1954. På kungl. byggnadsstyrelsens vägnar: H. BRUNNBERG Sten O.

Roempke

Kostnader. D e u t g i f t e r k o m m i t t é n s förslag till en statlig c e n t r a l i n s t i t u t i o n i k a m p e n m o t d ö v h e t e n k o m m e r a t t m e d f ö r a ä r dels årliga, dels av engångskaraktär. E n g å n g s u t g i f t é r n a h ä n f ö r sig f r ä m s t till k o s t n a d e r för e r f o r d e r l i g a b y g g n a d e r s a m t till u t r u s t n i n g av dessa. S å s o m f r a m g å r av b y g g n a d s s t y r e l s e n s i d e t f ö r e g å e n d e c i t e r a d e s k r i v e l s e till k o m m i t t é n , h a r s t y r e l s e n p å k o m m i t t é n s h e m s t ä l l a n v e r k s t ä l l t en u t r e d n i n g r ö r a n d e behovet av e r f o r d e r l i g a b y g g n a -

161 der. Styrelsen har emellertid i samband med denna preliminära utredning icce lämnat någon beräkning av kostnaderna för byggnaderna. Kostnaderna för inventarier och utrustning kommer av naturliga skäl att bl väsentliga. I främsta rummet gäller detta laboratorier och undersökningsrum, men även flera övriga av den föreslagna institutionens enheter kommer at: kräva ansenliga engångsutgifter, om den av kommittén planerade verksamheten skall kunna bedrivas. Efter att ha inhämtat vissa uppgifter från karolinska sjukhusets intendentsexpedition samt från ett antal sakkunniga inom olika berörda områden, fur kommittén nedan sammanställt kostnaderna för inredning, inventarier och utrustning för institutionen. De olika utgiftsposterna är att betrakta såsom preliminära och summariskt beräknade. Inredning och inventarier till den mottagande avdelningens lokaler, undersökningsrum och pedagogikrum samt till klinikens 40 -T 17 vårdplatser (beräkningen grundad på kostnaderna för den nya reumatologiska kliniken på karolinska sjukhuset) 450 000 kr Instrument och apparatutrustning för mottagande avdelningar -f- pedagogikavdelningen 100 000 » kirurgiska avdelningen 47 000 » verkstad jämte tryckluftsanläggning för hela institutionen . . . . 17 000 » Inredning, inventarier och utrustning för laboratorierna sex stycken läkarelaboratorier å 10 000 . 60 000 » histologiskt laboratorium 60 000 » laboratorium för experimentalpsykologi 40 000 » Beträffande laboratorierna för neurofysiologi och elektroakustik anser sig kommittén icke kunna framlägga någon kostnadsberäkning, då kostnaderna i fråga är beroende av flera förhållanden, vilka kommittén icke för närvarande helt kan överblicka, bl. a. i vilken utsträckning samarbete kan bedrivas med motsvarande institutioner på karolinska institutet och tekniska högskolan. De årliga utgifterna kan hänföras till anslag dels till löner och dels till omkostnader och materiel. Behovet av medel till omkostnader och materiel uppskattas av kommittén för de första verksamhetsåren grovt till 200 000 kronor. Avlöningskostnaderna framgår av nedanstående personaluppställning, där kommittén räknat med att samtliga lönegradsplacerade befattningshavare åtnjuter lön enligt lägsta löneklassen i vederbörande lönegrad i ortsgrupp 5. Befattning r>eiaLLiinig

Antal befattnmgshavare

Lönegrad och loneklass

Professor och föreståndare Laborator Läkare Läkare Kurator Kurator Ingenjör

1 4 1 4 1 1 1

Co 14 Ca 34: 34 18 696 21924 Ca 19: 19 Ca 17: 17 Ca 25:25

Årslön

30 720 97 632 18 696 87 696 11868 10 908 16 464

162 Befattning

Antal befattningshavare

Lönegrad och löneklass

Årslön

Kassör Audiologassistent Akustisk assistent Sjuksköterska Laboratoriesköterska Assistentsköterska Kontorist Kanslibiträde (sekreterare) Reparatör Vaktmästare Laboratoriebiträde Kontorsbiträde Sj ukvårdsbiträde Ekonomibiträde (städers»kor) Konsulterande pedagog Avläse-, hörseltränings- samt och talvårdspedagoger

1 4 4 5 1 3 1 1 1 1 2 3 8 5 1

Ca 18:18 C e l 5 : 15 Ce 13:13 Ca 14: 14 Ca 14:14 Ca 12:12 C e l 3 : 13 C e l l : 11 C e l 3 : 13 Ca 12: 12 Ce 11:11 Ce8:8 Ce5:5 Ce5:5 årsarvode

11 340 40 368 37 392 48 420 9 684 27 000 9 348 8 652 9 348 9 000 17 304 22 644 51 072 31 920 2 500

timarvoden

22 000

röst-

Av de fem sjukskötersketjänsterna i Ca 14 beräknas en ö\ ersköterska för vardera mottagande avdelningen och B-avdelningen, en operationssköterska för operationssalen samt en avdelningssköterska och en nattsköterska för operationsavdelningen. Av de tre assistentskötersketjänsterna avses en för mottagande avdelningen, en för operationssalen och en för operationsavdelningen. Av de åtta sjukvårdsbiträdestjänsterna beräknas tre för B-avdelningen, tre för operationssalen och två för operationsavdelningen. De båda tjänsterna som laboratoriebiträde är avsedda för laboratorierna i histologi och neurofysiologi. E h u r u det i och för sig varit motiverat har i personalförteckningen icke upptagits någon befattning för institutionens mentalpsykologiska verksamhet. Kommittén har räknat med att ledningen för denna verksamhet till en början och tills den nått större omfattning skall kunna läggas på innehavaren av den föreslagna befattning som laborator i experimentalpsykologi.

163 ADERTONDE KAPITLET.

Sammanfattning av betänkandet om hörselvården. Kommittén för dövhetens bekämpande redogör i betänkandet inledningsvis för hörselskadorna och deras verkningar samt deras utbredning i samhället. Efter en orientering om äldre och nyare metoder för hörselundersökning behandlas utförligt de olika åtgärder, som finnes att tillgripa för att förebygga och bota hörselskadorna samt för att mildra deras verkningar. Åtgärderna, som främst är av medicinsk, teknisk, pedagogisk och social art, har på grundval av snabba framsteg inom berörda områden under senare år givit allt mera påtagliga resultat i kampen mot dövheten. Ännu kvarstår dock väsentliga möjligheter till fortsatt utveckling på området. Kommittén understryker med skärpa behovet av en effektivt hörselvårdande verksamhet. Genomförandet av en sådan verksamhet för landet i dess helhet förutsätter ett ingripande från samhällets sida såväl med hänsyn till verksamhetens organiserande som dess finansiering. Organisatoriskt finner kommittén behov av dels en ledande och samordnande central institution dels ett nät av lokala hörcentraler. Den centrala institutionen föreslås organiserad på två med varandra intimt samarbetande enheter, den ena avseende forskning och den andra avseende undersökning och behandling. Till institutionen föreslås knutna specialister från samtliga de olika fack, av vilka den audiologiska utvecklingen är beroende. Institutionen föreslås utrustad med laboratorier för forskning, en mottagande avdelning, en vårdavdelning, en kirurgisk avdelning samt en enhet för audiologisk behandling och pedagogisk träning. Med hänsyn till den lokala hörselvården finner kommittén det naturligt, att denna anslutes till den befintliga sjukvårdsorganisationen och föreslår i enlighet härmed, att hörcentraler upprättas vid öronavdelningarna vid landstingens och städernas sjukvårdsanstalter. Kommittén ansluter detta sitt förslag till en utveckling, som redan länge varit på väg, och som starkt påskyndats under de senaste åren, då hörselvårdande verksamhet startats vid allt flera öronavdelningar. Bland de uppgifter, vilka kommittén främst finner böra upptagas av hörcentralerna, namnes inom den öppna hörselvården hörselmätning, apparattilldelning, hörselkontroll bland skolbarn samt arbete med att spåra upp, kontrollera och vidtaga åtgärder för barn i förskoleålder med hörselnedsättningar, och inom den slutna hörselvården utredningar av hörselnedsättningar och därav betingade åtgärder av medicinsk natur, ö r o n läkarna måste i detta arbete ha hjälp av särskilt utbildade assistenter och sociala kuratorer.

164 Sedan lång tid tillbaka har man i kampen mot hörselnedsättningarna tilllämpat en pedagogisk terapi, tidigare övervägande omfattande träning i avläsning men numera kompletterad med träning att lyssna samt med röstoch talvård. I överensstämmelse med uppfattningen att ledmotivet för den framtida verksamheten för de hörselskadade bör vara att med anlitande av alla tillgängliga medel, kombinerade i ett enhetligt program, söka reducera hörselnedsättningarnas verkningar, ser kommittén den pedagogiska träningen som ett väsentligt och oundgängligt moment i det program, som varje allvarligt hörselskadad bör genomgå. I enlighet härmed föreslår kommittén, att den pedagogiska kursverksamheten utvidgas väsentligt samt göres tillgänglig för alla hörselskadade. Statsbidrag föreslås till lärarlöner samt för att underlätta kursdeltagarnas resor och uppehälle. En särskild konsulenttjänst för verksamheten föreslås inrättad inom skolöverstyrelsen. I syfte att vinna en sanering av hörapparatmarknaden och kontroll över kvalitets- och effektivitetsförhållanden vad avser hörapparater förordar kommittén, att en statlig hörselvårdsnämnd tillsättes med uppgift bl. a. att fastställa de hörapparattyper, för vilka bidrag av statsmedel bör utgå samt att avgiva förslag beträffande storleken av de statliga bidragen till hörapparat och dess drift. Kommittén föreslår vidare, att sådana bidrag må utan behovsprövning utgå till varje svensk medborgare, som på grund av allvarlig hörselnedsättning är i behov därav. Genom inköp för förmedling till hör^ centralerna av stora partier hörapparater under medverkan av svenska Landstingsförbundet och Landstingens Inköpscentral räknar kommittén med en avsevärd sänkning av hörapparatpriserna. Utbildning av personal för den hörselvårdande verksamheten, särskilt av hörselvårdsassistenter, kuratorer och instruktörer för den pedagogiska träningen, är en nödvändig förutsättning för en fullt utbyggd hörselvård. Sedan inånga år tillbaka har vid skolan för döva å Manilla i Stockholm anordnats kurser för blivande lärare för hörselskadade. En utbyggnad av dessa kurser har nyligen beslutats av statsmakterna. Tillgången på instruktörer för den pedagogiska träningen torde därmed kunna tillgodoses. I samarbete med två av kommitténs ledamöter har vidare av Landstingens Inköpscentral anordnats kurser för utbildning av hörselvårdsassistenter. Kommittén förordar, att utbildningen fortsattes i enlighet med tillämpade principer. Under lång tid har omsorgen av de hörselskadade i väsentliga avseenden legat utanför sjukvårdsorganisationens ram, framför allt på de hörselskadades egna organisationer, numera sammanslutna inom föreningen Hörselfrämjandet. Föreningen har gjort en mycket betydande insats, såväl genom sin centralt ledda verksamhet avseende vägledning vid anskaffande av hörapparat och andra tekniska hjälpmedel, anordnande av pedagogiska kurser m. m. som genom föreningsliv, bildningsverksamhet m. m. i de lokala föreningarna. Även om hörselvården i stort överflyttas på hörcentraler enligt kommitténs förslag, kommer föreningarna att ha en viktig mission att fylla som hjälp- och rådgivningsorgan, som bildnings- och fritidscentra och som en fristad för den av hörselskadan isolerade. Kommittén föreslår av

165 denna anledning, att statsbidrag måtte utgå till föreningarna för vissa särskilt angivna ändamål, däribland till fortsatt utgivande av tidskriften Auris och till anskaffande av ljudförstärkningsanläggningar. Kommittén föreslår slutligen, att en översyn företages av gällande bestämmelser rörande hörselkrav och hörselnormer i syfte att dels reellt ompröva kraven, dels erhålla en entydig, enhetlig och preciserad formulering av dem, att vid bedömning av hörseln — i analogi med vad fallet är vid synprövning — hänsyn må tagas även till hörselförmågan med förstärkningsinstrument, samt att i förekommande fall färdighet i avläsning angives.

Statens offentliga utredningar 1954 Systematisk

förteckning

(Siffrorna inom klämmer beteckna utredningarnas nummer i den kronologiska förteckningen.)

Allmän lagstiftning. Rättsskipning. Fångvård.

Fast egendom. Jordbruk med binäringar.

Arvdabalk. [fi] Betänkande angående instansordningen i vattenmål m.m. [9] Vattenvägen. Skogsbruk. Bergsbruk. Statsförfattning. Allmän statsförvaltning.

Industri. Kommunalförvaltning.

Handel och sjöfart.

Statens och kommunernas finansväsen. Kommunikationsväscn.

Politi. Bank-, kredit- och penningväsen. Förslag till lag om sparbanker m. m. [10]

Försäkrings väsen. Nationalekonomi och socialpolitik. Bostadskollektiva kommittén. 2. Kollektivhus. [3] Socialförsäkringsutrcdningen. 2. Moderskapsförsäkring m. m. [41 Vården vid ungdomsvårdsskolorna. [5] Kyrkoväsen. Undervisningsväsen. Andlig odling i övrigt. lliilso- och sjukvård. Betänkande med utredning och förslag rörande hörselvården. [14]

Svensk namnbok 1954. [1] Musikliv i Sverige. Betänkande med förslag tilt åtgärder för att främja det svenska musiklivets utveckling. [2] Yrkesutbildningen. [11] Försvarsväsen.

Allmänt näringsväsen. Elkraftförsörjningen. [12]

Utrikes ärenden. Internationell rätt. Nordiska parlamentariska kommittén. 6. Upphävande av all passkontroll vid gränserna mellan de nordiska länderna. [7] Nordisk kontakt. Betänkande om utgivande av en nordisk parlamentarisk tidskriftspublikation. [8] En gemensam nordisk marknad. [13]

S T O C K H O L M 1 9 5 4 . K U N G L . B O K T R Y C K E R I E T P. A. N O R S T E D T a SÖNER