Regionsjukvården

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2013

Rçgion- SJUKvården

Statens offentliga utredningar WW 1978:72

l% Socialdepartementet

Regionsjukvården

-

2 Huvudbilaga Kirurgi

Bilaga till regionsjukvårdsutredningens betänkande

Stockholm 1978

Omslag Johan Hillbom Jernslröm Omeuryck AB

ISBN 91-38-04l74-X ISSN 0375-250X Gotub Stockholm 1978

Förord

Regionsjukvårdsutredningen har som underlag För sitt arbete låtit göra ett antal specialutredningar inom skilda medicinska verksamhetsområden. Detta material, som härmed överlämnas, är ett expertmaterial där respektive angiven författare helt svarar För innehållet. Experternas arbete har utförts inom ett särskilt projekt kallat RIA, regionsjukvårdens innehåll och avgränsning mot länssjukvården m. m. Projektledare har varit medicinalrådet Kurt Roos, sedermera även expert i utredningen, samt biträdande projektledare docenten Olof Edhag, företrädesvis medicinska discipliner, och docenten Sven Dahlgren, företrädesvis kirurgiska discipliner. Sekreterare har varit byrådirektören Marianne Thorén och projektadministratör byrådirektören Gunnar Holmberg. _ Utredningens betänkande publiceras i SOU 1978:70. De expertrapporter som avser kirurgiska discipliner publiceras i denna SOU som bilaga 2 medan de som avser medicinska discipliner och onkologi publiceras som bilaga 1 i SOU 1978:71.

Innehåü

Allmän kirurgi Barnkirurgi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Handkirurgi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Neurokirurgi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Ortopedisk kirurgi . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Plastikkirurgi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Brännskadevård . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Thoraxkirurgi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Urologisk kirurgi . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 Gynekologi och obstelrik . . . . . . . . . . . . . . . 239 ä

1 Ögonsjukvård . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265

Ör0n-, näs- och halssjukdomar . . . . . . . . . . . . . 281 Audiologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305

1 Foniatri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329

: Bilaga l Redovisning av enkät avseende viss kvalificerad kirurgisk

Bilaga 2 Enkät

Allmän

kirurgi

Av Sven Eric Bergemz, Göran Gerdes, Dan Holmlund, Kjell Kjellgren, Rolf Sundh/ad

Innehåll

1Regi0nsjukvârd1975 l.1AIlmänt.. 1.2 Regionsjukvårdens innehåll . . . . . . . . . . . . 11 1.3 Avgränsningsfrågor . . . . . . . . . . . . . . . 13 1.4 Regionsjukvårdens omfattning . . . . . . . . . . . 14 1.5 Organisations- och resursfrågor . . . . . . . . . . . 17 1.6 Sammanfattning . . . . . . . . . . . . . . . . 18

2 Utvecklingsperspekriv . . . . . . . . . . . . . . . . 19 2.1 Förändringar i sjukdomspanoramat . . . . . . . . . 19 2.2 Medicinska och tekniska framsteg . . . . . . . . . . 19 2.3 Sjukvårdsorganisatoriska förändringar . . . . . . . . 20

3 Framtidsperspekriv. regionsjukvárd 1985 . . . . . . 22 3.1 Kriterier för vård av patienter inom regionsjukvård 1985 . . 22 innehåll - 3.2 Regionsjukvårdens patientgrupper och diagnos . 23 3.3 Avgränsningsfrâgor . . . . . . . . . . . . . . . 24 3.4 Regionsjukvårdens omfattning . . . . . . . . . . . 25 3.5 Resursfrågor . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Bilaga A Regionvârd Linköping 1973 och 1974 . . . . . . . 28

Bilaga B Opererade utomlänsparientel i Malmö 1973 och 1974 . . 29

Bilaga C Regionsjukvârdsoperationeli Lund 1973 och 1974 . . . 30

. . . . . . . . . 31 Bilaga D Planerad regionvârd Umeå 1974

Bilaga E Rapport om urbygging av nyretransplantagonsvirksomheten i de nordiske land

Regionsjukvård

1.1 Allmänt

Allmän kirurgi är i dag inte i egentlig mening en regionspecialitet, men vid bedrivs en inte obetydlig vid de allmänalla regionsjukhus regionsjukvård kirurgiska klinikerna. Både omfattning och inriktning av denna vård varierar vid de olika sjukhusen. En mycket stor del av regionsjukvården utgörs av transplantationsverksamhet. För övrigt bestäms den allmänkirurgiska regionsjukvårdens omfattning och inriktning i stor utsträckning av de olika sjukhusens speciella resurser eller någons intresse för vissa sjukdomar. Detta gör att patienter inte bara rekryteras från den egna regionen utan även från stora delar av landet i övrigt. Även inom länssjukvården är verksamheten i vissa fall personbunden. När en överläkare inom länssjukvården således anser att en patient får bättre vård vid ett visst regionsjukhus remitteras patienten dit. Dessutom Förekommer att enstaka patienter remitteras till regionsjukhuset av psykologiska skäl. Regionsjukhusens allmänkirurgiska kliniker behöver för sina utbildningsoch forskningsuppgifter ett differentierat och ibland mycket speciellt patientmaterial. vid dessa kliniker är därför mycket viktig även Regionsjukvården om volymen mätt i vârdtillfállen och vårddagar relativt sett inte är så stor.

1.2 Regionsjukvårdens innehåll

kliniker vid regionsjukhus remitteras förhål-

Till samtliga allmänkirurgiska landevis ofta patienter med

D endokrinologisk sjukdom, speciellt parathyroideapatienter D kärlsjukdomar i digestionstractus och då framförallt ulcerös colit och Mb D sjukdomar Crohn D vissa maligna tumörer, t. ex. levercancer Detta framgår av tabell l. Tabellen har for klinikerna i Lund och Umeå beräknats C och D. För övriga kliniker har på basis av data i bilagorna siffrorna hämtats ur Socialstyrelsens vårdstatistik där huvuddiagnosen angivits på tre-siffernivå.

12 Allmän kirurgi

Tabell 1 Faktiskt antal vårdtillfállen av planerad specialiserad vård på vissa allmänkirurgiska regionkliniker, fördelad på vissa diagnosgrupper 1974, (exkl. urogenital kirurgi och transplantationskirurgi)

Av tabell l framgår hur regionklinikens inriktning styrs av tillgången på speciell resurs vid sjukhuset. Ett exempel på detta är att patienter med blödningssjukdom, koagulopati, behandlas i Malmö tack vare tillgång till koagulationslaboratorium. Tabellmaterialet inklusive bilagorna A-D belyser också effekten av en viss persons intresse för behandling av en speciell sjukdom. Detta illustreras av antalet patienter som vårdats för Iedskadori Linköping och njurartärstenos i Malmö. [tabell 2 har totalantalet vårdtillfällen för patienter i behov av kvalificerad allmänkirurgi 1974 beräknats och fordelats på vissa huvuddiagnoser. Beräkningen bygger på materialet i tabell l. som avser vissa regionklinikers samtliga utomlänsfall. l tabell 2 har dessa siffror uppräknats till att avse hela riket, dvs. inklusive patienter med sjukdomar av s. k. regionvårdskaraktår från regionsjukhusens egna närområden. Om man kalkylerar med en medelvårdtid lör dessa vårdtillfallen på omkring tolv dagar, vilket förefaller rimligt av tillgängliga siffror från Umeå. Malmö och Göteborg att döma. betyder det att 115 vårdplatser utnyttjades för denna typ av vård i landet 1974. En mycket stor del av allmänkirurgins regionsjukvård utgör transplantationsverksamheten. Där sådan verksamhet bedrivs i stor omfattning domi-

Tabell 2 Beräknat antal várdtillfällen i landet av planerad utomlänsvård vid allmänkirurgiska regionkliniker 1974 (exkl. urogenital kirurgi samt transplantationskirurgi), fördelat på vissa diagnosgrupper

l

i

l

l

l

sou 1978:72 Allmän kirurgi 13 Tabell 3 Antalet utförda njurtransplantationer i landet

nerar den helt dessa klinikers regionsjukvård. Detta gäller framförallt Sahlgrenska sjukhusets kirurgiska klinik l och kirurgkliniken på Huddinge sjukhus. Njurtransplantationsverksamhetens utveckling och omfattning illustreras i tabell 3. Denna verksamhet har nyligen varit föremål fören särskild utredning av en nordisk expertkommitté vars utlåtande bifogas som bilaga E.

1.3 Avgränsningsfrågor

Avgränsning mellan regions/ukvârd och /änssjzikvârd

För att utröna i vilken utsträckning som nämnda kategorier av patienter också vårdas vid andra allmänkirurgiska kliniker än vid regionsjukhusen har en enkätundersökning utförts. Denna redovisas i detalj i huvudbilaga A. Av enkätsvaren framgår att man vid Iänssjukhusen bedriver en omfattande kâirlkirurgisk verksamhet och att en hel del parathyroideapatienter och patienter med ulcerös colit och Crohns sjukdom också behandlas där. Vid /änst/P/Ssjll/(hllsen är denna verksamhet i allmänhet liten. Det framgår också att man vid samtliga Iänssjukhus, utom ett, anser att dessa patientkategorier normalt skall vårdas vid länssjukhusen. Vid länsdelssjukhusen är man mer osäker och benägen att remittera dessa patienter till regionsjukhusen. Förhållandevis fler patienter remitteras alltså till regionsjukhuset från än från Iänssjukhus. Vid regionsjukhusen slutligen finns en länsdelssjukhus önskan att mer eller mindre samla dessa patienter till regionsjukhusens allmâinkirurgiska kliniker. Under senare år har länssjukhusens allmänkirurgiska kliniker forstärkts med ett flertal med olika subspecizlliteter. Exempelvis har nya överläkare Skövde och Växjö i dag egen kärlkirurg. som i stort sett svarar för respektive läns behov av perifer kärlkirurgi. Antalet remisser till regionsjukhusen på patienter med kärlsjukdomar har därmed markant minskat. Liknande utveckling har skett och sker med parathyroideakirurgin. När länssjukhusen får kirurger med stor erfarenhet av denna verksamhet och dessutom tillförs patologer, som utvecklar en fryssnittsteknik kan patienter med hyperparathyroidism framgångsrikt skötas på länssjukhusen. Som framgår av redovisningen av regionsjukvårdens innehåll i allmän kirurgi och av enkätsvaren är

14 Allmän kirurgi

det mycket svårt att klart avgränsa sjukdomstillstånd eller operationer som absolut kan hänföras till regionsjukvård. Detta gäller även den onkologiska kirurgin. Idag torde njurtransplantationerna vara de enda ingrepp som absolut är att betrakta som ren regionsjukvård. l övrigt förefaller det inte finnas någon absolut gräns. Kirurger på länssjukhusen har ofta tillgång till kringresurser som ärjämforbara med dem som finns på regionsjukhusen. Dessa kirurger har ofta fått sin utbildning på regionsjukhusen och hardär fått träning på vissa speciella tillstånd och därmed möjlighet att ta hand om dessa. Avgränsningen blir därför oskarn och olika för olika regionsjukhus. Slutligen förekommer att länssjukhus och t. o. m. länsdelssjukhus fungerar som regionens specialsjukhus for vissa sjukdomsgrupper. Sålunda remitteras patienter med gasbrand från t. ex. regionsjukhuset i Umeå till Bodens lasarett där regionens enda utrustning för hyperbar terapi finns för närvarande.

Avgränsning mellan allmän kirurgi och andra specialiteter

på regionsjukhusen

Den allmänkirurgiska regionsjukvården är tämligen klart avgränsad från övriga specialiteters regionvård. Vissa undantag finns: K ärlkirurggi Denna bedrivs i dag både vid vissa thoraxkliniker och vid allmänkirurgiska kliniker. Vanligen begränsar sig dock thoraxkirurgerna till den intrathoracala kärlkirurgin.

Oesøphagtrskiru/gi Avgränsningen mellan thoraxkirurgin och allmänkirurgin synes förhållandevis klar. Distala oesophagus och cardia handläggs vanligtvis av allmänkirurger medan övriga delen av oesophagus rimligen hör till thoraxkirurgin.

Onkøløgisk kirurgi Generellt sett är gränsen mellan allmän onkologi och allmän kirurgi inklusive onkologisk kirurgi klart definierad. men vid de olika onkologiska centra, som inrättats vid regionsjukhusen varierar samarbetsformerna.

Gaslrøenlerologin Den endoskopiska verksamheten av typ gastro- och coloskopi har ännu inte funnit sin definitiva och enhetliga form. Den bedrivs såväl på medicinska gastro-enterologiska enheter som vid allmänkirurgiska och röntgenologiska kliniker.

1.4 Regionsjukvårdens omfattning

Sluten vård Den planerade utomlänsvårdens omfattning och andel av den totala vården vid de allmänkirurgiska regionsjukhusklinikerna framgår av tabell 4. Man finner här att utomlänsvården utgör en betydande del av verksamheten vid i Uppsala och Lund samt vid klinik l på Sahlgrenska sjukhuset. klinikerna

sou 1978:72 Allmän kirurgi 15 Tabell 4 Omfattningen av planerad vård 1973 (vårdtillfâllen)

I Avser såväl akut som planerad vård. b Inklusive urologisk kirurgi. PInklusive patienter från Gotland.

Det senare förklaras i första hand av njurtransplantationsverksamheten. Av tabellen kan också utläsas att sistnämnda klinik är något av riksklinik, då 16 % av den planerade vården utgörs av patienter som inte tillhör den egna regionen. Vid de under senare år etablerade regionklinikerna i Linköping, Umeå och Örebro är utomlänsvårdens andel av den totala vården relativt liten. Uppgifter från såväl Linköping som Umeå tyder dock på att utomlänsvårdens andel där ökar. För övriga kliniker är det däremot svårt att se någon klar tendens. l Göteborg ökade andelen under uppbyggnaden av njurtransplantationsverksamheten men är nu tämligen konstant. 1 tabell 5 redovisas den totala omfattningen av 13 sjukvårdsområdens utomlänsvård vid de allmänkirurgiska klinikerna på Karolinska sjukhuset (KS), Akademiska sjukhuset i Uppsala (UAS). Lasarettet Lund, Malmö allmänna sjukhus (MAS), Sahlgrenska sjukhuset samt Regionsjukhuset Örebro. Då uppgifter saknas från Linköping och Umeå samt vissa övriga sjukhus i Stockholm där utomlänsvård bedrivs, utgör redovisningen delvis en minimisiffra. De sjukvårdsområden som redovisas i tabellen torde emellertid ha en obetydlig vårdkonsumtion vid regionsjukhusen i Linköping och Umeå. Vidare har de sjukvårdsområden som ingår i Linköpingsrespektive Umeåregionen uteslutits. Av tabellen framgår, att de redovisade huvudmännen utnyttjat 22 393 vårddagar vid nämnda regionkliniker, vilket i genomsnitt ger 6 918 vårddagar per miljon invånare vilket motsvarar ca 25 vårdplatser per miljon invånare eller for landet 205 vårdplatser totalt. Den senare siffran förutsätter att konsumtionen av regionsjukvård är i stort sett likartad över hela landet vilket också tycks vara fallet. Med ett par undantag ligger utnyttjandet av vårdplatser mellan 20 och 25 vårdplatser per miljon invånare. Den avvikande siffran från K län förklaras av att Lunds allmänkirurgiska klinik under detta år skötte den avancerade onkologiska kirurgin från detta län. Numera sköts den

16 Allmän kirurgi Tabell 5 Omfattning av total utomlänssjukvård i allmän kirurgi vid regionsjukhus 1974 för vissa sjukvårdsomraden

vid länssjukhuset under ledning av nytillsatt klinikchef som Fått sin utbildning i Lund. l tabell 6 anges på motsvarande sätt omfattningen av planerad utomlänsvård. Härvid har dock endast klinikerna på UAS, MAS. Sahlgrenska sjukhuset samt Regionsjukhuset Örebro kunnat medtagas, då dessa huvudmän hade sitt material uppdelat på total och planerad vård. Av tabellen framgår. att de angivna huvudmännen utnyttjat 8 955 vårddagar, vilket i genomsnitt ger 4 100 vårddagar per miljon invånare. Detta ger 14,6 vårdplatser per miljon invånare eller 120 vårdplatser för hela landet. Med utgångspunkt från tabell 2 hade antalet vårdplatser för vissa speciella sjukdomstillstånd tidigare beräknats till 115. l ovanstående beräkning ingår dock njurtransplantationerna.

Tabell 6 Omfattning av planerad utomlänssjukvárd i allmän kirurgi vid regionsjukhus 1974 för vissa sjukvårdsområden

sou 1978:72 Allmän kirurgi 17 Tabell 7 Antalet läkarbesök i öppen vård vid Sahlgrenska sjukhuset av icke-göteborgare

Öppen värd

g Omfattningen av den öppna vården på utomlänspatienter vid regionsjukhus är liten i Förhållande till närsjukvården. Uppgift om storleken av denna vård i har inte erhållits från alla regionkliniker. För Sahlgrenska sjukhuset redovisas omfattningen for åren 1973 och 1974 i tabell 7.

Konsul rverksamh er Telefon- och brevkonsultationer förekommer i allmänhet i relativt liten omfattning vid de allmänkirurgiska regionklinikerna. Omfattningen i Umeå överstiger inte fem timmar och i Malmö inte tio timmar per månad. Ett undantag utgör emellertid de mycket omfattande telefonkonsultationerna vid njurtransplantationscentra. Omfattningen här kan skattas till minst 40 timmar per månad.

1.5 Organisations- och resursfrâgor

Vârdplatser och kliniker

Av tabell 8 framgår det totala antalet vårdplatser vid allmänkirurgiska kliniker vid regionsjukhus. Regionsjukvård i betydelsen planerad utomlänsvård bedrivs vid samtliga allmänkirurgiska kliniker vid regionsjukhus. Några vårdplatser specifikt avdelade för regionsjukvård finns däremot inte och verksamheten regleras ej enligt regionvårdsavtal. En fastare organisation för den regionsjukvård som bedrivs vid dessa allmänkirurgiska kliniker önskas på många håll. Verksamheten har inte varit så stabiliserad som vid de formella regionvårdsklinikerna och det har därför

Tabell 8 Vårdplatser 1974

18 Allmän kirurgi

varit svårt att få gehör för specifika krav på personella och lokalmässiga resurser.

Läkare och läka/tjänster Antalet tjänster för vidareutbildade läkare vid regionklinikerna i oktober 1975 framgår av tabell 9.

Tabell 9 Tjänster för vidareutbildade läkare Sjukhus/Klinik Antal tjänster Sjukhus/Klinik Antal tjêinster KS l0 Sahlgrenska l Huddinge 8 Sahlgrenska Il 30 UAS ll Sahlgrenska lll

0 Varav fem tjänster avser öppen vård. b Varav två tjänster avser öppen vård. f Varav en tjänst avser öppen vård.

1.6 Sammanfattning

Regionsjukvårdens innehåll och omfattning synes således vad gäller allmänkirurgin vara föremål förständiga förändringar. Det är i det enskilda fallet inte alltid lätt att förklara dessa svängningar. l princip gäller dock att regionsjukvårdsdelen av verksamheten vid en regionklinik speglar i vilken utsträckning som dess forsknings- och utvecklingsprogram uppfattas som så värdefullt av , och ibland l regionen även av landets allmänkirurger att de gärna sänder aktuella patientkategorier dit. Regionsjukvärdens omfattning bestäms också av länssjukvårdens utbyggnad och funktion inom regionen. En väl utbyggd i länssjukvård med god tillgång på välutbildade specialister med goda l

i

kringresurser medför en reduktion av regionsjukvårdens volym. l

2 inför 1985

Utvecklingen

2.1 Förändringar i sjukdomspanoramat

Den väsentliga förändringen i sjukdomsbilden som man måste ta hänsyn till är den successiva förskjutningen av populationen mot högre ålder. Detta medför framförallt en ökning i incidensen av cardiovasculära sjukdomar av olika slag. Vidare medför det en ökning av antalet fall med maligna tumörer.

2.2 Medicinska och tekniska framsteg

De medicinska och tekniska framstegen som kommer att dominera det närmaste decenniet torde ligga inom onkologin. Framstegen kommer att gälla både tumörbiologi, kemoterapi, immunoterapi samt kirurgisk teknik. Tumörbiologi och kemoterapi är två områden som just nu utvecklas kraftigt och där kunskapsstoffet tenderar att bli så stort att vissa kirurger måste specialinriktas på detta fält. Det torde vara lämpligt att ett antal kirurger bör ha möjlighet att arbeta aktivt i det team som inom ramen för ett onkologiskt center planerar och leder utvecklingen på detta område. Den onkologiska kirurgen blir också en naturlig konsult för regionens kirurger och bör få ansvaret för efterutbildning och information inom detta fält. Han bör också vara den som samordnar eventuella vårdprogram som i framtiden kan bli aktuella inom detta område. lmmunoterapin har i dag liten plats i behandlingen av maligna tumörer men även här kan man vänta sig en snabb utveckling. lmmunologisk expertis bör snarast knytas till onkologiskt center för samverkan bland annat med onkologisk kirurg. Då det gäller den operativa tekniken går utvecklingen från extensiva, “superradikala” ingrepp mot mer begränsade ingrepp. För att rätt kunna planera ingreppet och relatera det till annan terapi krävs också tumörbiologisk kunskap. Av tekniska framsteg som under de senaste åren haft betydelse för tumörkirurgin bör nämnas extracorporeal organkirurgi, som hittills kliniskt endast utnyttjats beträfTande njurar. Det är inte osannolikt att denna kirurgi kommer att utvecklas ytterligare. Denna typ av kirurgi, liksom immunologiskt kunnande utgör en förbindelselänk mellan tumörkirurgi och transplantationskirurgi som sannolikt kommer att vara av betydelse i framtiden. För transp/antarionskirzzngin i stort gäller att dess fortsatta utveckling är

20 Allmän kirurgi

mycket starkt beroende av utvecklingen på det immunologiska området. Njurrransplan/ationsverksanz/ieieri är i dag fast etablerad. Antalet njurtransplantationer i Sverige har under de senaste fyra åren legat omkring 200, inklusive retransplantationer. Vid de fyra sjukhus där transplantationer numera bedrivs (Huddinge sjukhus. Göteborg, Malmö och Uppsala) täcker resurserna väl behovet. Det finns vissa tecken som tyder på att frekvensen av uremiframkallande njursjukdomar (framförallt glomerulonephrit och läkemedelsinducerad pyelonephrit) sjunker, något som delvis kompenseras av ett ökat antal diabetesnefropatier. Antalet retransplantationer stiger också. Totalt är det därför rimligt att räkna med i stort sett oförändrad njurtransplantationsveksamhet under det närmaste decenniet. LeverIransp/antariøn och hjärnransplanraiion görs på några få ställen utomlands. Man kan räkna med att denna verksamhet kommer att tas upp i Sverige om ett genombrott kommer inom immunologin som gör den immunosuppressiva terapin mer specifik och ofarlig. Problemen med pancreasIrans/r/anlalioner (dvs. transplantation av den endokrina delen av pancreas) bearbetas intensivt över hela världen. Något genombrott kan dock inte skönjas. Den del av kärlkirunein där man kan vänta sig en kraftig utveckling under de närmaste åren är inom coronarkärlskirurgin. Den är i dag mycket betydande i USA men i Sverige bedrivs den endast i begränsad omfattning. Eftersom den formen av kärlkirurgi i huvudsak tillhör thoraxkirurgin analyseras problemet inte närmare här. Perifer kärlkirurgi kommer att utvecklas framförallt med införandet av en mikrokiru/gisk teknik som kan appliceras för gastrointestinal kirurgi, plastikkirurgi, vid reimplantation av extremiteter etc. Tekniska framsteg inom andra discipliner kan komma att inverka på den allmänkirurgiska regionsjukvården. Som exempel kan nämnas röntgendiagnostiska möjligheter med superselektiv kateterisering för provtagningsändamål och möjligen i terapeutiskt syfte. Utvecklingen av darortømogra/irekniken kan föranleda koncentration av en del fall till vissa centra både för diagnostiska och kanske också terapeutiska stereotaktiska åtgärder. Koncentration av denna speciella utrustning till vissa regionsjukhus kan bli nödvändig p. g. a. de höga investeringskostnaderna för apparaturen. Här är dock prognosen svår att ställa. Redan nu visar erfarenheterna av datortomografi av skallen att undersökningsmetoden mycket väl kan vara i rutinbruk på länssjukhusen inom tio år. Helkropps datortomografien befinner sig i dag på experimentstadiet men också den kan mycket väl vara ute på länssjukláusen inom tio år.

2.3 Sjukvårdsorganisatoriska förändringar

Länssjukvârdens utbyggnad och specialisering De förändringar i länssjukvårdens utbyggnad som är av störst betydelse för regionsjukvårdens planering är den profilering av allmänkirurgin son där l håller på att ske och som är nödvändig av flera skäl. Ett skäl är den stora l l ökning av antalet kirurger, som gör att varje kirurg får erfarenhet av ett i l . l l l

Allmän kirurgi 21

relativt begränsat antal ingrepp. Specialiseringen kommer att ske i riktning mot onkologi, kärlkirurgi, gastrointestinal kirurgi och endokrin kirurgi. Länssjukvårdens utbyggnad inom andra områden än kirurgin kommer också att inverka på regionsjukvården. l dag remitteras t. ex. patienter med parathyroideasjukdom till regionsjukhus ofta p. g. a. att patolog saknas på länssjukhuset. Vissa cancerfall kan behöva remitteras p. g. a. avsaknad av cytolog. Dessa brister kommer att avhjälpas successivt under det närmaste decenniet. Behandlingsprinciper och utredningsgångar kommer sannolikt att styras av vårdprogram,som kan möjliggöra att regionfallen vårdas kort tid på regionsjukhusen men utreds och följs på länsnivå. minskar i framtiden. Det bör

l Många faktorer gör att regionsjukvården

emellertid i framtiden kan

i

påpekas att det är lättare att se hur länssjukvården l klara vad som i dag är regionsjukvård än att förutse de komplexa skeenden l som kan göra att sjukdomstillstånd som i dag behandlas på länsnivå i en nära framtid fordrar regionsjukhusets resurser.

Utbyggnad av onkologisk vård

Utbyggnaden av den onkologiska vården är i dag föremål för intensiv debatt och aktivitet. Tyngdpunkten i den kirurgiska cancervården kommer sannolikt att ligga på länsnivå och den kommer att handhas av varje allmänkirurg. Även på denna nivå kommer dock behov av kirurger med speciella kunskaper i onkologiska problem att finnas. När diagnostik- och behandlingsprogram görs upp och den uppsökande verksamheten samt efterkontroller planeras bör dock de onkologiskt profilerade kirurgerna på regionnivå vara initiativtagare i nära samverkan med övriga läkare vid onkologiskt centrum och med regionens allmänkirurger. och onkologiskt profilerade kirurger.

3 Framtidsperspektiv, regionsjukvård 1985

3.1 Kriterier för vård av patienter inom regionsjukvård 1985

Krav pâ speciell kunskap Urvalet av patienter som skickas till regionsjukvård beror i mycket hög grad på den remitterande kirurgens speciella kompetens, erfarenhet och omdöme. Allt eftersom nya kirurger med speciellt Fördjupade kunskaper och profilering kommer ut i länssjukvården i överläkarställning kommer patienter som tidigare handlagts vid regionsjukhusen att kunna skötas på länssjukhus. Samtidigt kommer emellertid dessa nya kirurger att finna problem som de själva inte kan klara och som föranleder specialistremiss. Vi har sett den utvecklingen under de gångna åren och det är mycket sannolikt att den kommer att fortsätta.

Krav på speciell resurs Vid regionsjukhusen finns vissa specialkliniken som drar till sig fall av speciell typ. Om dessa fall kräver kirurgisk terapi bör den oftast ges på det sjukhus där specialkliniken finns, även om det kirurgiska ingreppet icke alltid kräver speciell kunskap eller färdighet. Patienter med koagulaopatier måste sålunda opereras vid något av de tre regionsjukhus där koagulationslaboratorium finns. Patienter med endokrina rubbningar som är ovanliga eller som kräver speciell utredning kommer att opereras vid ett regionsjukhus där det finns en endokrinologisk enhet. Patienter med svårbehandlade maligna tumörer, eller sällsynta tumörer. kan kräva speciella resurser som bara finns på regionsjukhuset, t. ex. immunolog, medicinsk onkolog etc.

Krav pá parientunderlag

Då det gäller sjukdomstillstånd som är ovanliga eller komplicerade och svårbehandlade är det viktigt att undvika spridning på alltför många sjukhus. En av avsikterna med regionsjukhuset ärjust att sådana fall skall koncentreras till ett sjukhus inom ett relativt stort upptagningsområde. Dei bör påpekas att denna idé riskerar att delvis förfuskas genom att det i vissa regioner finns mer än ett regionsjukhus. Detta gäller stockholmssjukhusen och klinikerna i Lund-Malmö. Tyvärr har inte någon klar profilering av

sou 1978:72 Allmän kirurgi 23

regionsjukvården skett i dessa fall annat än undantagsvis (t. ex. då det gäller transplantationskirurgin). Det är angeläget att en sådan profilering genomförs.

-

3.2 Regionsjukvårdens innehåll patientgrupper

och diagnos

Sluten värd

Kärlkirurgi De vanligaste typerna av perifer kärlkirurgi flyttas till länssjukhuset där den sköts av profilerade allmänkirurger. Detta gäller framförallt ischemiska tillstånd i nedre extremiteten, men också carotisstenos. Denna verksamhet är kvantitativt betydande. En del Visceral kärlkirurgi, såsom tarmens ischemiska sjukdomar och njuranärstenos bör tills vidare skötas på regionnivå, framförallt beroende på att de är och sannolikt kommer att förbli ovanliga och därför kräver ett större patientunderlag. Patienter med njurartärstenos förutsätter dessutom speciell utredning och tillgång till endokrinologisk expertis. Andra komplicerade fall t. ex. vissa arteriovenösa fistlar och reoperationer av olika slag kommer också att remitteras. När det gäller den venösa kirurgin kan man skönja en utveckling mot rekonstruktionsförfarande vid vissa tillstånd av venös insuffciens, men något genombrott på den punkten kan inte skönjas. l så fall kan man räkna med att det blir många patienter som kan behöva remitteras.

Endokrin kirurgi Parathyreoideakirurgin, som har utvecklats till ett av de vanligaste endokrinkirurgiska ingreppen, håller redan i dag på att flytta från regionsjukhus till länssjukhus. Denna utveckling kommer säkerligen att fortsätta i och med att dessa sjukhus får patologservice. Ett stort antal parathyroideafall kommer emellertid även i framtiden att skötas på regionklinikerna, särskilt sekundära och tertiära hyperparathyroidismer samt reoperationer. Samtidigt kommer andra endokrinkirurgiska fall att öka på regionkliniken. Det gäller ovanliga och svårbedömda fall, samt fall som är viktiga ur forskningssynpunkt, såsom endokrint aktiva tumörer i gastro-intestinalkanalen samt vissa binjuretumörer. Dessa fall är dock relativt få.

Digestionssjukdomar Behandlingen av inflammatoriska tarmsjukdomar har under de senaste åren delvis flyttats ut till länssjukhus, och denna utveckling kommer säkert att fortsätta. Vissa komplicerade fall, såsom recidiv efter tidigare Crohnoperation, eller fulminanta former av ulcerös colit. kommer dock fortfarande att kräva regionsjukvårdens resurser. Även andra patienter med sjukdomar i digestionskanalen kommer att behöva remitteras. Det kan röra sig om patienter med kirurgiska komplikationer av olika slag, där antingen kompli-

24 Allmän kirurgi

cerade reoperationer kan vara nödvändiga eller där det är av värde att en annan grupp kirurger engageras.

Onkologisk kirurgi Kirurger med kunskap i cancerbiologi samt erfarenheter av cytostaticabehandling och immunoterapi kommer att spela en stor roll vid behandlingen av vissa cancerformer, speciellt då de solida tumörerna i matsmältningskanalen och vissa endokrint aktiva tumörer. För dessa tumörer gäller att kombinerad operativ och medicinsk behandling har visat sig nödvändig och samordningen av dessa två terapiformer bör lämpligen vila på en kirurg. lnom ramen för det onkologiska centrat bör finnas onkologisk kirurg med ansvar för planeringen av den onkologiska vården inom regionen rörande det speciella område av cancervård där både operativ och medicinsk terapi blir aktuell. Den onkologiske kirurgen vid det onkologiska centrat bör deltaga i uppföljningen av kirurgiskt behandlade tumörfall. lnom detta försummade område torde stora vinster, inte minst vetenskapligt, vara att göra. Hela denna verksamhet bedrives givetvis med utnyttjande av de resurser som på t. ex. dokumentationsområdet finns att tillgå inom ramen for detta center.

Transplantationskirurgi Transplantationskirurgernas uppgift kommer framförallt att röra njurtransplantationerna vilka i dag uppgår till ca 200 per år. Denna siffra är relativt stabil. Transplantationskirurgema kommer också att vara engagerade vid vissa typer av extracorporeal organkirurgi och tumörkirurgi, eftersom de biologiska problemen är mycket närbesläktade vid dessa behandlingar.

Öppen våra

Regionsjukvårdens innehåll när det gäller den öppna vården är ännu mer svårfångat än vad gäller den slutna vården. I regel kommer patienterna att, sedan den slutna vården fullföljts, överföras till länssjukvården. Endast i enstaka fall kommer vården att fortsätta inom regionsjukvårdens öppna vård.

K onsultverksamher Konsultverksamheten på regionnivå spelar en viktig roll som ökar ioch med att sektorsansvar införs for vissa grenar av allmänkirurgin. Det är en verksamhet som i stor utsträckning sköts per korrespondens och telefon.

3.3 Avgränsningsfrågor

Regionsjukvârd/Iänsgukvârd .

Utvecklingen inom allmän kirurgi har varit att man på universitets- eller regionkliniken bedrivit utvecklingsarbete-forskning samt utbildning av specialister. När en verksamhetsform blivit etablerad har den förts ut på

Allmän kirurgi

- Iänsnivå bl. a. av de specialister som utbildats centralt. Ute på länsnivå liksom på central nivå - har nya medicinska frågeställningar framkommit som i sin tur bearbetats på regionsjukhus. På så sätt har forskningen förts framåt. Den medicinska utvecklingen måste alltså många gånger innebära, att det som i dag är regionvård i morgon är länssjukvård och vice versa. Avgränsningen mellan regionsjukvård och länssjukvård kommer således ständigt att ändras allt eftersom forskningsfronten förskjuts, och utbildningen och erfarenheten hos länssjukvårdens läkare förändras. Som exempel på denna utveckling kan kärlkirurgin nämnas. Behovet av kärlkirurgisk verksamhet har med utgångspunkt från erfarenheten från Malmö kommun beräknats till mellan 600 och 800 fall per år och miljon invånare. En så stor omfattning som denna verksamhet kan förväntas få bör i första hand handläggas på länsnivå.

Allmän kirurgi/andra verksamhetsområden inom

regionsjukvården

När det gäller kärlkirurgi kommer avgränsningen att bli förhållandevis klar mellan thoraxkirurgi och allmänkirurgi, då man kan utgå ifrån att allmänkirurgin kommer att få hand om den kärlkirurgiska verksamheten utanför thorax. Givetvis kommer gränserna att kunna variera något beroende på specialkunskap inom kärlkirurgi hos enskilda kirurger. Avgränsningen inom oesophaguskirurgin torde vara relativt klar såtillvida att allmänkirurgerna kommer att syssla med distala oesophagus i anslutning till cardia, medan thoraxkirurgerna kommer att ägna sig åt övriga delar av oesophagus. Även här kommer förhållandena att kunna variera beroende på specialkunnande hos enskilda individer inom de olika verksamhetsområdena. De onkologiska centra som planeras vid de olika regionsjukhusen kommer att utformas något olika men principen kommer alltid att vara att detta center är en organisatorisk och inte lokalmässig enhet. Den onkologiska kirurgen kommer alltid att ingå som en viktig länk i denna organisation. Formerna för samordningen av den kirurgiska verksamheten med övrig verksamhet inom ramen för ett onkologiskt center kommer sannolikt att variera och en viss försöksverksamhet att behöva tillgripas.

3.4 Regionsjukvårdens omfattning

Omfattningen av allmänkirurgisk regionsjukvård 1985 är ytterst svår att förutse. Man har anledning tro att antalet kärlkirurgiska fall kommer att minska men att de blir mer komplicerade och kräver längre vårdtider. Detsamma torde komma att gälla den endokrina kirurgin. Den onkologiska kimrgin och digestionssjukdomarnas kirurgi är mer svårbedömd. Vi har anledning anta att ett onkologiskt center kommer att dra till sig patienter från regionen som kommer att medföra en minst oförändrad nivå på den onkologiska kirurgin. De digestionssjukdomar som nu vårdas vid regionsjukhusen, ulcerös colit och Crohn, kommer i viss utsträckning i framtiden att vårdas på länsnivå. Kontinenta ileumreservoirer kommer sannolikt att

26 Allmän kirurgi

ännu några år behöva koncentreras till ett fåtal centra. Anspråken på denna stomiform växer. Vi bedömer dock att totalt kommer antalet fall med digestionssjukdomar att minska något. 1 tabell 10 har vi låtit våra bedömningar utmynna i siffror. Som bas har vi använt tabell 2 som redovisar nuläget.

Tabell 10 Beräknat antal vårdtillfällen totalt för riket för i huvudsak planerad utomlänsvârd vid allmänkirurgiska regionkliniker år 1985, fördelat på diagnosgrupper

Med oförändrad medelvårdtid på cirka 12 dagar motsvarar beräknat antal vårdtillfállen 28 800 vårddagar dvs. 103 vårdplatser. Medelvårdtidens längd kan dock vara svår att förutse. Ett striktare urval av patienten för regionsjukvård kan medföra större vårdtyngd och en Förlängning av medelvårdtiden. Onkologins utveckling, sjukdomar i digestionskanalen samt speciella sjukdomar inom endokrinologisk kirurgi är exempel på faktorer som kan medföra en Förlängd medelvårdtid. Om medelvårdtiden beräknas till 15 dagar ger detta 36 000 vårddagar vilket motsvarar ett behov av 130 vårdplatser 1985 totalt i landet för i huvudsak planerad allmänkirurgisk regionsjukvård. Till detta skall så läggas njurtransplantationsverksamhetens behov av platser. Antalet njurtransplantationer är för närvarande omkring 200/år och har varit relativt konstant. Enligt en nyligen publicerad utredning Njurforsk- - av statens medicinska 1976, kan ning långtidsplanering, forskningsråd antalet möjligen förväntas gå upp till 300/år inklusive retransplantationer. Med en medelvårdtid på 30 dagar ger detta ett vårdplatsbehov på mellan 25 (200 transplantationer per år) och 35 (300 transplantationer per år). Till detta kommer så behovet för nefrologisk vård före respektive efter transplantation. Detta har av den nefrologiska expertgruppen beräknats till 3 till 4 vårdplatser per miljon invånare dvs. omkring 30 vårdplatser totalt. Hur detta sammanlagda behov av vårdplatser för transplantationsverksamheten fördelas mellan olika enheter och verksamhetsområden får diskuteras i särskild ordning. Den nordiska expertgrupp som analyserat transplantationsverksamheten föreslår för Sveriges del tre tillräckligt utbyggda centra. Om man till det allmänkirurgiska behovet av regionvårdplatser i Sverige på 103-130 vårdplatser lägger vårdplatsbehovet för enbart operativ transplantationsverksamhet får man ett totalbehov av platser på 130-165 vårdplatser.

sou 1978:72 Allmän kirurgi 27

3.5 Resursfrågor

Allmänkirurgin är i dag officiellt ingen regionspecialitet, likväl sköts en del specialistremissfall på alla universitetskliniker, i Örebro, samt på vissa stockholmssjukhus. Dessa kräver ofta stora arbetsinsatser eftersom de är komplicerade att handlägga och krävande att behandla. Det är angeläget att man vid dimensioneringen av de sjukhus som har att handlägga specialistremissfall tar hänsyn till dessa förhållanden. Njunransplantationsverksamheten intar en viss särställning. Den är llerregional. Vårdtiden är relativt lång. Flera operationer måste ofta göras på samma patient. Arbetet med att anskaffa nekronjurar kräver speciella insatser med plötsliga resor till andra sjukhus etc. Verksamheten fordrar egen jourverksamhet. Njurtransplantation har karaktär av en liten subspecialitet inom allmänkirurgin, som kräver speciella resurser.

Vârdplarser

Det beräknade behovet av ca 130-165 vårdplatser för allmänkirurgisk regionsjukvård skall fördelas på i dag 10 regionkliniker. Det kan diskuteras 4. om ett så litet vårdplatsunderlag är tillräckligt som underlag för högspecialiserad vård på så många kliniker. Det är sannolikt nödvändigt att en “ profilering av regionklinikerna genomförs för att garantera patienterna en bättre och mer specialiserad vård.

Läkare Det är väsentligt att man vid bemanningen tar hänsyn till de speciella krav som regionsjukvården har, t.ex. tillgång till specialister som behärskar speciell kirurgisk teknik (kärlkirurger) och speciella biologiska problem (onkologisk kirurg). Till detta kommer rransp/anlationsverksamheien som förutsätter tillgång till speciellt utbildade och tillräckligt många läkare ur arbetshygienisk synpunkt.

Övriga resurser

För att en allmänkirurgisk klinik vid regionsjukhus skall fungera tillfredsställande krävs en fortsatt utbyggnad av medicinsk service. När det gäller diagnostiken kan man hoppas att helkroppsdator-tomografen håller vad den synes lova, nämligen säkrare diagnostik inom de områden, där diagnosen i dag är svår att få t. ex. beträffande pancreas sjukdomar. För behandlingen av maligna tumörer behövs specialister med immunologiskt kunnande och specialister på kemoterapi och tumörbiologit För uppföljning av fallen krävs ett väl fungerande informations- och patientadministrativt system inom ramen for onkologiskt center.

Bilaga A Planerad regionvård Linköping Allmänkirurgi inklusive urologi

1973 1974 99-Iislan Organsysl. Antal 99-1istan Organsysl. Antal 89 bedskador 46 89 Ledskador 73 10, 11,52 Dig. app. 28 10. 11, S2 Dig. app. 50 60. 61 Urologi 24 19, 22, 24 Endokrin. 24 96 Brännskador 11 60, 61 Urologi ll 46 Artär-ven 10 96 Brännskador 10 19, 22, 24 Endokrin. IO 46 Anär-ven 8

. . .

v

hanne-wanna: .

Bilaga B Opererade utomlänspatienter i

Malmö

.- O\I Laul .- O\I JÄ

Artärfall Njurartärstenos 8 18 _. Clztudictttio. ancurysm etc. 53 33 g i 17 Varicer, berusår etc. 25 li Crohn och ulcerös colit 27 20 3 Endokrinologiska fall

Bilaga C Regionvårdsoperationer i Lund

1973 1974 Gastrointestinal cancer

Övrig cancer

Endokrin

Atheroscleros

Bilaga D Planerad

regionvård Umeå

Allmän

kirurgi

Kåirlfall Tzirmsjukdomar Endokrina sjukdomar, Hyperparathyr Mb Hodgkin Övriga sjukdomar överflytlade från annan avdelning (JK fia) Övriga

Summa

32 Allmän kirurgi

-

E Instilling no 3 om utbygging av Bilaga

nyretransplantasjonsvirksomheten

i de nordiska land

lnnledning

Den Nordiske Ekspertkomite har tidligere avgitt 2 innstillinger til respektive vedrørcnde det nordiske samarbeijde om dialyse og helsemyndigheter Hittil konsentrert oss om resurser til transplantztsjon. har vi vesentlig av vevstypelaborattoriene, Iøsning av transportproblemer og utbygging men vi har i mindre grad diskutert selve den transdialysevirksomheten. virksomhet med hensyn til organisasjon. behov osv. plantzisjonskirurgiske i de Ved utgangen av året 1975 var det ialt utført 2 863 nyretransplantasjoner skandinaviske land. det vesentlige av dette er skjedd etter at samarbeidsorganisasjonen Scandiatrzinstulztnt begynte å fungere i 1969. vedrørende den Komiteen har giennom det siste året diskutert problemer kirurgiske del av nyretransplantztsionsvirksomheten og det har vaert generell enighet om at oppbyggingen av denne ikke er tilfredsstillende i dag. Det er komitéens at nyretransplztntasjonskirurgien er et oppfatning som foruten den rent kirurgiske virkkirurgisk biologisk spesialområde behandsomhet inkluderer insikt i preservasjonsteknikk. immunosuppressiv ling, immunologiske problemer osv. Komitéen vil iden foreliggende innstilling gøre rede for arbeidsoppgavene ved en transplztntasjonskirurgisk avdeling. hvordan transplantasjonssenteret det skal ha og hvilket behov det foreligger bør planlegges, hvilken kapasitet for nyretransplzintasjon innenfor Skandinavia.

A Transp/antasjonskirzugens arbeidsoppgaver Arbeidsmengden ved en transplztntasjonskirurgisk avdeling er betydelig og omfatter ikke bare selve transplztntasionen. men også en lang rekke andre kirurgiske problemer med relasjon både til dialyse og transplztntasjonsvirksomheten og i den postoperative fase etter transplantasjonen. En transplantasjonskirurgisk dVdCllng vil måtte ha ansvar for følgençle aktiviteter:

1 Se/ve nyrerrans/›/anIa$/0nør7 er ofte en vanskelig og langvarig operasjon. hvis mottakeren har Dette gjelder spesielt når nyrene har flere arterier, betydelig åreforkalkning i bekkenarteriene (dette er hyppig). eller hvis det urinveistidligere er operert i regionen (tidligere transplztntztsjon og/eller kirurgi). 2 Uttak av nyre som skal brukes ved transplzintasjonen, enten fra levende iAVgm-av den nordiske Teknikken ved uttak av nyrer i ekspertkomité. giver eller fra nylig avdød (nekronyre).

Allmän kirurgi

transplanlasjonsøyemed kan vzere vanskelig og krever stor ekspertise fordi problemet ikke bare er å ljerne nyren, men nyren skal også vaere zmvendelig etter ut den cr tatt ut. Nckronyretrunsplantzisjonene er de dominerendc i Skandinavizi, og p. g. a. dette påligger det transplzmtasjonskirurgene et stort zirbeide for å sikre tilstrekkelig tilgang på nekronyrer. Dette zirbeidet innebzerer at man må rcise ut og propagandere ved andre sykehus for å skalTe nekronyrer. Kirurgene må olle reise ut for åta nyrene ut og demonstrere fremgangsmâten, både for selve uttagningen av nyrene og for hvordan de skal behandles etterpå. Dette kommunikasjonsarbeidet mellom andre sykeshus og transplantasjonssentrene, og også mellom transplantasjonssentrene, må pågå til stadighet for å sikre tilgangen å nekronyrer slik at uremikerne kan lå behandling. Dette er en meget belastende oppgave og må ikke sjelden foregå på ubekvemme tider. Ivaretagelse av nyrene, spesielt nekronyrene etter at de er tatt ut fra giver. Det dreier seg her dels om perfusjon av de uttatte nyrer med den til enhver tid optimale teknikk, og forøvrig emballering av nyrene og forsendelse av disse. Man må her sikre seg at nyrene ikke mister kvalitet under en eventuell lengre tidkrevende transport. Det er nevnt under punkt 2 at når nyrene fjernes på pasienter som ligger i sykehus utenfor transplantasjonssentrene er det nødvendig med en utrykningstjeneste fra transplantasjonskirurgisk avdeling. Som regel er dette ønskelig og i praksis har det vist seg at det som regel er nødvendig i de fleste tilfeller. I dagens situasjon blir ca halvparten av nekronyrene fjernet ved sykehus utenfor transplantasjonssentrene, og avhengig av den avstand som er mellom transplantasjonssentrum og donorsykehus kan det medgå inntil 24 timer for en slik virksomhet. Utrykningstjenesten forutsetter ikke bare deltagelse av kirurg, men kan også nødvendiggjøre assistanse av operasjonssykepleier og ikke sjelden nevrologisk, nevroradiologisk eller nevrofysiologisk ekspertise. De praktiske problemer som er forbundet med forsendelse av en nekronyre fra et transplantasjonssenter til et annet påhviler som regel kirurgen fordi mottakerstedet trenger telefonisk informasjon om nyrens beskaffenhet (anatomiske forhold, donors tilstand før døden, ischemitid m. v.) Uttak av den nyresyke pasients egne nyrer isaer når det foreligger betydelig hypertensjon (høyt blodtrykk) og/eller betydelig urinveisinfeksjon som ikke lar seg behandle med medikamenter. Denne operasjonen utføres undertiden samtidig med nyretransplantasjonen, ikke sjelden før denne (under pågående dialyse), eller også en tid etter at selve transplantasjonen er gjennomført. Rekonstruktive operasjoner hvis det inntreffer komplikasjoner på den innopererte nyre. Dette gjelder saerlig ved operasjoner på urinlederen, men kan også gjelde kraftige blødninger som oppstår omkring den transplanterte nyre, eller det kan vaere nødvendig å gjøre plastisk operasjon på pulsåren som går til nyren hvis denne pulsåre er blitt trang. Operative inngrep for å sikre permanent tilgang til pasientens kretsløp i forbindelse med dialyse.

34 Allmän kirurgi

Det dreier seg her om å anlegge såkalte shunter eller å etablere kunstige forbindelser mellom pulsåre og samleårer (aneriovenøs ñstel). Shuntene brukes hovedsakelig ved akutte dialyser og sentra som har et opptaksområde på ca 1 million mennesker behandler årlig ca 40 slike pasienter med akutt nyresvikt som trenger en kortvarig dialyseperiode før de restitueres. Andre kirurgiske problemer som foreligger hos disse pasienter blir i første omgang også transplantasjonskirurgens ansvar. For pasienter med terminal nyresvikt benyttes både listel og shunt og arbeidet med å etablere slik tilgang til pasientens kretsløp krever en betydelig erfaring, spesielt når slike inngrep har vaert gjort flere ganger tidligere, og hvor muligheten for fortsatt dialyse kan begrenses nettopp ved dette at det ikke lykkes å etablere en permanent tilgang. Transplantasjonskirurgen må dessverre ikke sjelden gå til det skritt å fjerne den nyre som tidligere er transplantert. Dette kan ofte vaere nødvendig å gjøre som et akutt inngrep hvis det inntreffer akutte komplikasjoner i nyren, eller det må gjøres fordi det er inntrådt en forkastelsesreaksjon som ikke lar seg behandle, og som medfører at nyrens funksjon opphører. 10 Alle transplantasjonspasientene får immunosuppressiv behandling. og denne innebaârer at det ikke sjelden inntrelfer spesiclle komplikasjoner, l. eks. blødninger fra mavesekken eller en lang rekke forskjellige infeksiøse komplikasjoner som krever kirurgisk intervensjon. Det er transplantasjonskirurgens oppgave å ha den primeere overvâkning av pasienter med slike komplikasjoner. og det blir ofte nødvendig for transplantasjonskirurgen selv å utføre zikutte operzisjoner når slike komplikasjoner inntrefler. 1 ›_. Encrkonrroll. Det skal videre fremheves at det er nødvendig med et intimt samarbeid mellom transplantasjonskirurgene, nefrologene og transplantasjonsimmunologer får å oppnå et optimalt resultat ved behandlingen av uremikere. Pasientene bør derfor behandles i fellesskap både før, under og etter transplantasjonen, og også når det gielder den langsiktige etterkontroll av vellykket transplanterte pasienter. Dette arbeidet kommer naturlig nok til å ta mere tid i årene som kommer. fordi det stadig er flere pasienter som hører til en slik kategori. Det har i praksis vist seg at de fleste av de avdelinger som i øyeblikket beskjeftiger seg med transplantasjonskirurgisk arbeid ikke er tilstrekkelig bemannet for å oppfylle denne etter komitéens mening helt nødvendige forutsetning for et optimalt resultat av den transplantasjonskirurgiske virksomhet.

B Transplantasjonssenrer-ers planlegging Plassering: Det praktiske arbeidet med nyretransplantasjon har klart dokumentert at virksomheten bare kan gjennomføres optimalt i naert samarbeid med en rekke andre spesialiteter: Nefrologi, teoretisk og klinisk transplantasjonsimmunologi, optimal transfusjonsservice, patologisk anatomi med immunolog, radiologi, klinisk kjemi, nukleaermedisin, anestesiologi, bakteriologi, fysioterapi og gjenopptrening, sosialservice, psykiatri samt ekspertise fra alle subspesialiteter i kirurgi og indremedisin. Den transplantasjonskirurgiske service må derfor plasseres på store, høyt spesialiserte universitetssykehus.

Allmän kirurgi

Organisasjon: Komitéen mener at et transplantasjonskirurgisk senter kan organiseres enten som en selvstendig enhet eller som en del av en større kirurgisk enhet. Uansett organisasjonsformen må resursene til det spesielle transplantasjonskirurgiske arbeidet vaere fullt utbygget. Bemanning: Det må vaere minst 3 fast ansatte kirurger med selvstendig ansvar for driften av den transplantasjonskirurgiske service. Årsaken er at de problemer som knytter seg til den operative virksomhet som tidligere angitt, er meget spesilikke og krever stor og vedlikeholdt erfaring. De fast ansatte leger må derfor kunne tilkalles på alle tider av døgnet, og vaktbelastningen kan av denne grunn ikke veere større enn tredelt vakt. Fagets beskjedne størrelse rent kvantitativt (pasienttallet) innebaerer at det må bli et begrenset antall med faste sluttstillinger for kirurger til slik virksomhet. Man kan derfor ikke regne med at yngre leger i utdannelse vil tjenestegjøre ved slike avdelinger over noe lengre tidsrom. De underordnede leger i utdannelse vil ha stor nytte av kortvarige rotasjonstjenester (f. eks. 6 måneder) ved slike transplantasjonsavdelinger, og vi mener at staben må vazre tilstrekkelig for å dekke en 3-delt primmrvakttjeneste (primaerjour). l tilslutning til disse tjenester bør det også vaere knyttet en forskningsbetonet stilling til den transplantasjonskirurgiske service. Den omtalte bemanning bør betraktes som et Supplement til den allerede eksisterende stab hvis den transplantasjonskirurgiske service blir en integrert del av en større kirurgisk enhet. Lokaliterer: Sengetallet for en slik transplantasjonsenhet som beskrevet bør sannsynligvis vaere fra 20-25 senger. Den optimale sengekapasitet for et integrert samarbeid mellom transplantasjonskirurger og nefrologer er større enn dette, og sengekapasiteten må vurderes i lys av hvordan samarbeidet mellom transplantasjonskirurgene og nefrologene foregår. Hvis disse to funksjoner er adskilt fysisk vil det antydede sengetall for transplantasjonsenheten vaare riktig. Hvis de to enheter skal knyttes fysisk sammen vil sengetallet for den integrerte virksomhet antagelig vare 40-60 senger. Man vil her behandle pasienter med terminal nyresvikt før aktuell kirurgisk behandling, nytransplanterte pasienter, transplanterte pasienter med spesielle problemer i det postoperative forløp og pasienter med akutte kirurgiske komplikasjoner før og etter transplantasjonen og når pasientene innlegges p. g. a. forkastningsreaksjon, kronisk pyelonephritt, virusinfeksjoner o. l. Under forutsetning av at transplantasjonssenteret skal ha en kapasitet som senere angitt må det vaere adgang til en tilfredsstillende og prioritert adgang til nødvendige operasjonsfasiliteter. Transp/anras/onskapasiteren. Et transplantasjonssenter med den skisserte organisasjon kan utføre omkring 100 nyretransplantasjoner pr. år. Etter komitéens mening vil dette innebaere en optimal utnyttelse av resursene. Den nominelle oppbygging av staben som er beskrevet foran er etter komitéens mening nødvendig for å opprettholde et kompetent vaktberedskap, og et mindre antall transplantasjoner med en slik stab vil ikke vaere rasjonell utnyttelse av resursene. For å gi et inntrykk av den kirurgiske virksomhet pr. 100 nyretransplantasjoner er det gjort en oppstilling i nedenforstående tabeller som viser det samlede antall kirurgiske inngrep og deres type (se tabell 1 og 2). Disse

36 Allmän kirurgi

tabellene er utarbeidet av overlege Fjeldborg i Århus, men det er enighet i komitéen om at dette representerer et realistisk gjennomsnitt for alle sentra.

C Transplantasjonsbehover i Skandinavia Inntil nå er det utført nyretransplantasjoner ved 13 ulike sentra i Skandinavia, men antallet varierer betydelig mellom de enkelte sentra (se tabell 3). Virksomheten har hittil vaert basert på lokalt initiativ, men det er på det rene at de sentra som i dag har den største virksomhet er desidert underbemannet i forhold til den struktur som foran er skissert. Komitén mener derfor at det er grunn til å øke de resurser som benyttes til denne virksomheten for å oppnå en optimal effekt av den økonomiske og faglige innsats som er satt i verk på dette feltet. Den kvantitative virksomhet ved de ulike sentra siden 1969. da Scandiatransplant-samarbeidet ble startet, er gjengitt i nedenstående tabell. Det vil fremgå av tabellen at det i Skandinavia i dag bare er 3 sentra som naermer seg den foreslåtte optimale virksomhet, men det er bare l av disse sentra, nemlig Goteborg, som har en organisatorisk oppbygning som omtrent svarer til det som komitéen her har forutsatt. Frekvensen av nye tilfeller med terminal nyresvikt synes å variere noe mellom de nordiske land. Det er antagelig noe lavere i Island og Norge enn i Danmark, Finland og Sverige. Ikke alle disse pasienter egner seg for transplantsjon. på den annen side må man regne med at endel pasienter mister sitt nyre og må tilbake på dialyse. Mange av disse pasientene viI så i neste tur bli transplantert om igjen (re-transplantasjon). Mengden av disse pasienter vil avhenge noe av i hvor stor grad det benyttes familiaer levende giver ved nyretransplantasjon. I sum vil man anta at transplantasjonsbehovet er 30-40 pr. million pr. år. Den gjengitte tabell over transplantasjonsvirksomheten antyder derfor at det samlede behov for transplantasjon i Skandinavia enda ikke er dekket. Dette vil i sin tur medføre en kumulativ stigning av antall pasienter i dialyse. og dette er en situasjon som intet land i dag kan beherske. Takket vare den høye transplantasjonsfrekvens i Skandinavia er de nordiske land i henhold til intemasjonal statistikk de eneste som kan komme med et behandlingstilbud til alle som i dag har behov for det.

D Lovgivning Et annet viktig moment i nekronyreproblematikken er den lovmessige regulering av donorforholdene i de forskjellige skandinaviske land. Komitéen har tidligere uttalt seg om dette og har sterkt ønsket en harmonisert lovgivning i de skandinaviske land. Forholdene i Finland og Norge ligger optimalt til rette for en utnyttelse av potensielle nekronyredonores. og har medført at man har fått en kraftig stigning i tilgangen på nekronyrer med meget høy kvalitet. Forholdene er ikke optimale i Sverige og Danmark, spesielt når det gjelder kvaliteten på nekronyrene, og komitéen vil her igjen benytte anledningen til å påpeke det sterke ønske komitéen har om en harmonisert lovgivning på dette område.

sou 1978:72 Allmän kirurgi 37

K onk/ugon Gjennom de siste 6 år har det vaert en intensiv nyretransplantasjonsvirksomhet i de nordiske land. Erfaringene med de praktiske problemer som knytter seg til denne kirurgiform er derfor betydelige og langt bedre enn de var da komitéen avga sine tidligere innstillinger. Den Nordiske Ekspertkomité har derfor gjennom det siste året inngående drøftet både den ideelle organisasjonsform for transplantasjonsvirksomheten og behovet for nyretransplantasjoner i de nordiske land. Komitéen er enstemmig av den oppfatning at man både av medisinske og resursmessige grunner må satse på en vesentlig utbygging på enkelte av de avdelinger som i dag utfører nyretransplantasjoner. Denne utbygging bør foregå etter de retningslinjer som er angitt ovenfor slik at man får 7-8 vel utbygde sentra i Norden. Tre tilstrekkelig utbygde sentra i Sverige, 2 i Danmark, l i Norge og 1-2 i Finland vil vaere nødvendig og vil kunne dekke det samlede behov. Dette forutsetter at den transplantasjonskirurgiske service på disse sentra utvides til å omfatte minst 3 fast ansatte kirurger, et tilstrekkelig antall underordnede Ieger for å dekke 3-delt primaervakt (primaarjour) og l lege i forskerstilling. Samtidig må operasjonsfascilitetene på disse sentra utbygges, og det må gis muligheter for oppbygging av intensivavsnitt hvor transplantasjonspasientene kan behandles i intimt samarbeide mellom transplantasjonskirurg, nefrolog og transplantasjonsimmunolog.

Helsingfors, Oslo, Stockholm, Århus januar 1976

Ole Fjeldborg Audun Flatmark Curt Franksson Bjørn Lindstrøm Sven-Erik Bergentz generalsekretaâr

38 Allmän kirurgi Tabell l Nefrokirurgisk operationsaktivitet per 100 transplantationer Trans- Nefrect. Kompl. Shum

Tabell 2 Nefrokirurgisk operationsaktivitet per 100 transplantationer Trans- Nefrect. Kompl. Shum

+ 5 udrykningsoperationer.

Tabell 3 Den kvantitativa verksamheten vid de olika centra sedan 1969

1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 Totalt

31 32 O Odense 2

Finland Helsingfors 18

Norge RH 8 b.)

UI levål 4 un_

12 b)O\

Sverige Göteborg 69 Stockholm 10 Lund 9

0803.33 Malmö 2 Uppsala 6 Umeå 0

96 146 I v.

Barnkirurgi Av Nils 0lQfErikss0n, Gunnar Grorre

Barnkirwknrgi 41

Innehåll

l Regionsjukvård 1975 1.1 Kriterier för vård . . 43 1.2 Regionsjukvårdens innehåll 44 1.3 Avgränsningsfrågor . . . . . . 46 1.4 Regionsjukvårdens omfattning . . . . . . . . . 48 1.5 Organisations- och resursfrågor inom regionsjukvården 5 1 1.6 Resursutnyttjande inom regionsjukvården 5 2

2 Utveckling inför 1985 . 54 2.1 Sjukdomspanoramat . . . . . 54 2.2 Medicinska och tekniska framsteg 54 2.3 Sjukvårdsorganisatoriska förändringar 55

3 F ramtidsperspektiv 1985 g 56 3.1 Kriterier för regionsjukvård 56 3.2 Regionsjukvârdens innehåll 1985 56 3.3 Avgränsningsfrågor . . . . 57 3.4 Regionsjukvårdens omfattning 58 3.5 Organisations- och resursfrågor 59

Bilaga A Vârdens omfattning vid de barnkirurgiska klinikerna 1974,

vårdtiIlfd/Ien totalt 61

Bilaga B Vârdens omfattning vid de barnkirurgiska klinikerna 1974, vårddagar totalt

Regionsjukvård 1975

l .l Kriterier för vård

Barnkirurgi omfattar dels missbildningar och sjukdomar vilkas behandling kräver speciella personella och tekniska resurser samt stor klinisk erfarenhet, dels något enklare fall, där psykologiska eller andra förhållanden motiverar vård vid kirurgisk barnklinik.

Krav pá speciell kunskap

Barn är inte rena miniatyrer av vuxna. De har somatiskt och psykiskt väsentliga särdrag, som har lett till att barnmedicinen tidigt avskildes från den allmänna internmedicinen. Kirurgiskt sjuka barn har samma särdrag, mest uttalade hos nyfödda och späda barn, successivt avtagande mot puberteten. Barnkirurgen måste ha ingående kunskap i dessa for barnen specifika avseenden, beträffande respiration, cirkulation, infektionsbenägenhet, vätske- och elektrolytbalans etc., samt hur dessa egenskaper varierar mellan olika åldrar. För diagnostik och operativ terapi måste barnkirurgen behärska den speciella och vävnadsskonande teknik, som barn kräver.

Krav på speciell resurs Barnkirurgin kräver for provtagning och operation speciell instrumentuppsättning, inklusive endoskopiutrustning, anpassad till patienternas format. Vanlig efteroperativ vård och särskilt intensivvården kräver dessutom respiratorer och kuvöser m. m. Barnanestesiologi av hög klass och med moderna möjligheter för artificiell respiration är en förutsättning för kvalificerad vård. Kringresurser som behövs är särskilt röntgendiagnostik, där tekniken ur fiera olika synpunkter måste vara anpassad för barn. Speciella röntgenavdelningar för barn är därvid ett oavvisligt krav. Beträffande laboratorieverksamheten ställs stora krav på möjligheten att med mikrometoder göra önskade analyser på minimala mängder blod.

Krav på patienrunderlag För vidmakthållande av kunskaperna fordras tillräcklig och fortlöpande kvalificerad verksamhet och därmed ett visst patientunderlag. De mest

44 Barnkirurgi

krävande sjukdomsgrupperna, som de allvarliga medfödda missbildningarna och de svåra sjukdomarna hos späda barn, omfattar relativt få patienter. Denna essentiella del av barnkirurgin kan i viss mån skiljas från allmänkirurgi på barn, som utgör en mycket stor patientgrupp. Även inom allmänkirurgi på barn är sjukdomspanoramat delvis ett annat än inom den övriga allmänkirurgin och dess subspecialiteter. 1 den mån allmänkirurgi och barnkirurgi rör sig inom samma diagnosgrupper kan ändå föreligga betydande skillnader i diagnostik och terapi.

1.2 Regionsjukvårdens innehåll

Sluten värd De barnkirurgiska klinikernas slutna sjukvård beträffande utomlänspatienter rör huvudsakligen några diagnosgrupper. Dessa svarar för en något varierande del av vården vid olika kliniker och under olika år. l tabell 1 angivs de vanligaste diagnosgrupperna med fördelning av vårdtillfällen och medelvårdtid enligt tillgänglig statistik.

Tabell] Antal vårdtillfállen och medelvårdtider i planerad utomlänsvård 1973 vid vissa barnkirurgiska kliniker

Sjukhus Akademiska sjht. Lunds lasarett Östra sjht

Under 1970 utgjorde missbildningarna drygt 50 % av remissfillen frân samtliga registrerade län. I flertalet län är förhållandet ännu detsanma. För . Kronobergs, Blekinge och Kristianstads län har urinvägssjukdomzrna sedan 1972 utgjon 60 % eller mer av utomlänspatienterna medan andelen missbildningar minskat. Samtliga dessa län hör till Malmö-Lund-regonen och remitterar således i huvudsak till Lundakliniken. Nedan redovisas en mera detaljerad specifikation av den planerade utomlänsvården enligt den officiella statistiken för Östra sjikhuset i Göteborg 1974. 1 huvudsak torde denna vara relevant för barrkirurgin i stort.

sou 1978:72 Barnkirurgi 45 19 il/Ialigna Iumärm 91 Hydronefros 7

58 Övr. sju/cd. (liguorg. 537 Ventr duoden sjd 1 83 Med/I missbildn. å 40 Akut app 1 741 Sp.bif.0p. 22 l 50 Hernia ing 3 42 Nydronefr 2

Enligt missbildningsregistret 1973 föds i landet per år omkring 140 barn med missbildningar som rör matsmältningsorganen:

Antalet urinvägsmissbildningar är obekant. svårighetsgraden varierar. Endast hypospadi-frekvensen är känd, omkring 1,3 promille av antalet gossebarn. På ett Födelsetal av 57000 gossar/år torde förekomma 70-80 hypospadier, av vilka 50-60 kräver operation och hälften av dessa behandlas vid barnkirurgiska kliniker. Malignzi tumörer. som kräver kirurgisk behandling. torde uppgå till ca 50-60 nya fall/âr. varav:

Övriga (provex. spelcktomi etc) 10-20 Skelettumörer

46 Barnkirurgi

Öppen värd

Den öppna regionsjukvården berör i forsta hand regionvårdsfall från närområdet. För mera avlägset boende inom regionen kan behovet av sluten regionsjukvård för vissa patienter inte avgöras enbart av konsulthandlingarna. Vissa fall, t. ex. hypospadier, patienter med urin- eller fäcesinkontinens, kan kräva undersökning i öppen vård för att fastställa operationsindikation eller annan anledning till sluten vård. Denna öppna vård är ordnad så att vårdplats finns reserverad för undersökningsdagen, varigenom de som kräver sluten vård kantas in, medan övriga efter konsultationen omedelbart kan åka hem.

K onsulrverksamher Konsultationer beträffande regionfall berör alla organsystem och åldrar, med viss kvantitativ övervikt för urinvägssjukdomar och de yngsta barnen.

Utvecklings- ochförsöksverksamhet En utveckling av dagoperativ verksamhet har högst avsevärt minskat det tidigare hårda trycket på sluten vårdresurs. Relativt enkla diagnosgrupper, bråck, hydrocele, limosis, mindre hudtumörer etc. kan i största utsträckning och med fördel opereras i dagvård. Denna vård är kvalitativt likvärdig med sluten vård och har visat sig inte vara socialt besvärande.

Vidare- och efIerurbi/dning Förutom klinikernas egen interna utbildning förekommer programmerad vidareutbildning för barnkirurger genom Nämnden för Läkares Vidareutbildning (NLV). Barnkirurger medverkar i vidareutbildning i pediatrik och flera kirurgiska subspecialiteter. Efterutbildning sker dels internt, dels vid regelbundna konferenser.

1.3 Avgränsningsfrågor

Avgränsning mellan region- och länssjukvärd Avgränsningen mellan region- och länssjukvård bereder inga väsentliga problem. Konsultationer och remitteringar sker så vitt känt är utan komplikationer. I mån av resurser och kompetens vårdas kirurgiskt sjuka barn i betydande utsträckning vid hemortssjukhus. Av den totala allmånkirurgiska vården av barn i Stockholmsområdet svarar länssjukhusen for 7 %, i M-län för ca 50 %. Det är uppenbart att länssjukvården i mycket högre grad svarar för barnavården i län med större avstånd till barnkirurgisk klinik. l Uppsalaregionen vårdades år 1968 sålunda 84 % av de kirurgiskt sjuka barnen vid allmänkirurgiska kliniker. Till barnkirurgisk regionsjukvård hänförs nyfödda och späda barn med allvarliga missbildningar eller sjukdomar, som kräver operation eller speciell utredning. I regionsjukvården ingår vidare gruppen maligna tumörer, där

lagsamarbete mellan olika specialister är nödvändigt för en kvalificerad vård. Även missbildningar eller sjukdomar, som länssjukvården har liten erfarenhet av, hänvisas till regionvård. Stora delar av den allmänkirurgiska vården av barn kan emellertid skötas på länssjukhus om avståndet till en barnkirurgisk klinik är besvärande stort. En detaljerad gränsdragning är omöjlig att genomföra på grund av individuella variationer hos patienter och läkare. Vid länssjukhusen i Umeå, Uppsala- och Göteborgsregionerna vårdades 1973 inga barn med analatresi, kongenital megakolon eller diafragmabråck För Stockholms-regionen gäller detsamma och med största sannolikhet även för Lund-Malmö-regionen. En rimlig slutsats är att barnkirurgiska patienter som är i reellt behov av specialvård remitteras från länssjukvården.

Avgränsning mellan barnkirurgi och övriga kirurgiska verksamhetsområden Avgränsningen mot andra verksamhetsområden ger något större problem. Barnkirurgin hävdar vikten av att sjuka barn vårdas på barnsjukhus, av dess speciellt skolade vårdpersonal och i dess speciella miljö. Ett hävdande av andra vårdprinciper med hänsyn endast till teknik eller uppbyggnad av viss subspecialitet innebär ett steg tillbaka. Vid ett ensidigt och överdrivet framhållande av den operativa teknikens betydelse glömmer man ofta bort barnets specifika särdrag och behov. Barnen bör vårdas på barnklinik oberoende av vilken läkare eller subspecialitet, som där skall ansvara för vården.

Samarbetet mellan olika subspecialiteter behöver intevmedfora svårare

komplikationer. Beträffande neurokirurgi har de barnkirurgiska klinikerna vid Karolinska sjukhuset (KS), Östra sjukhuset och Akademiska sjukhuset i Uppsala (UAS) i stor utsträckning vårdat och opererat myelomeningocele, hydrocefalus och craniosynostos, antingen i intim samverkan med neurokirurg eller relativt självständigt. Från pediatrisk, barnkirurgisk och habiliteringssynpunkt hävdas värdet av det teamarbete som för urval och planering av patientens framtida komplicerade behandling har utvecklats internationellt och nationellt. Det anses rimligast att pediatrisk neurolog är centralfiguren i ett dylikt team, där övriga nämnda specialister i lämplig samordning utför sina specifika uppgifter. Beträffande rhoraxkirurgi bör framhållas att barnkirurgin i vissa avseenden initierat och utvecklat lung-hjärtkirurgi på barn. Hjärtkirurgi med och utan hypotermi bedrivs vid Szt Görans sjukhus och Östra sjukhuset. Maskinfallen har på administrativ väg överförts från barnkirurgin till thoraxkirurgin. Lungkirurgi vid kongenitala missbildningar, tumörer eller andra sjukdomar på små barn utföres vid barnkirurgiska kliniker i Stockholm och Göteborg. Beträffande plastikkirurgi föreligger enligt samråd inga större olikheter i uppfattningen. Samarbetet beträffande traumatologi, brännskador m. m. fungerar väl. Barn med svåra brännskador, som kräver intensivvård, vårdas vanligtvis på brännskadeavdelningarna, medan barn med lättare brännskador vårdas antingen på plastikkirurgisk eller barnkirurgisk avdelning. 1 Jmf. huvudbilaga A.

48 Barnkirurgi

Beträffande Ortopedi har icke heller förelegat några väsentliga motsättningar. F rakturbehandling på barn bedrives i största utsträckning vid flertalet barnkirurgiska kliniker, när det gäller patienter från klinikernas närområden. Den är en normal del av traumatologivården. Frakturbehandling är inte ett regionvårdsproblem for barnkirurgin. Beträffande urologi har utvecklats ett gott samarbete med de urologiska klinikerna. De for barnen mera specifika urologiska missbildningarna eller sjukdomarna, inklusive tumörer remitteras i stor utsträckning till barnkirurgin medan flera andra urologiska sjukdomar eller missbildningar sköts på länsplanet.

1.4 Regionsjukvårdens omfattning

Sluten vård Vårdtillfallen och vârddagar l tabellerna 2 och 3 redovisas såväl den totala som enbart den planerade utomlänsvården vid de barnkirurgiska klinikerna på Karolinska sjukhuset (KS), Akademiska sjukhuset i Uppsala (UAS), Lunds lasarett och Östra sjukhuset i Göteborg i den mån statistik varit tillgänglig.

Tabell 2 Total utomlänsvård. Vårdtillfällen (VT) 06h Vårddagaf (VD) Samt andel av klinikens totala vård År KS UAS Lunds las. Östra sjht Sjh 1970 VT 400 0,16 430 0.44 272 0,21 VD 3 705 0,23 4181 0,58 2 109 0,32 1972 VT 424 0,18 440 0,28 VD 3 876 0,24 1973 VT 484 0,40 453 0,26 684 0,25 VD 4110 0,27 4608 0.54 2641 0.39 7522 0,36 1974 VT 347 0,17 522 0,41 452 0,26 694 0,23 VD 3751 0,27 6138 0,62 2595 0,40 6946 0,33

Tabell 3 Planerad utomlänsvård. Vårdtillfällen och vårddagar samt andel av klinikens totala planerade vård

3 717 0,43

Barnkimrgi 49

Utomlänsvårdens omfattning kan alltså inte bedömas enbart efter den planerade intagningen då 20-30% av utomlänspatienterna tas in akut. Gränsen mellan akut och planerad vård är dessutom oklar. Endast ett obetydligt antal av de intagna utomlänspatienterna utgörs av patienter som under tillfällig vistelse nära regionsjukhuset blivit i akut behov av vård. Utomlänspatienternas andel av den totala vården varierar således avsevärt mellan olika kliniker. Såväl regionsjukvård som länssjukvård för det egna länets kirurgiskt sjuka barn bedrivs vid samtliga kliniker. Av tabell 2 kan utläsas att totala antalet vårddagar i barnkirurgisk utomlänsvård 1974 var 19 430, vilket motsvarar 70 vårdplatser. Dessa vårddagar har i princip konsumerats helt av patienter utanför de fyra sjukvårdsområden där det finns barnkirurgisk klinik. Antalet invånare i övriga sjukvårdsområden var 1974 drygt 5,5 milj. Med anledning härav kan utomlänsvården sägas uppgå till omkring 3530 vårddagar per miljon invånare. Under förutsättning att all utomlänsvård är högkvaliftcerad barnkirurgisk vård kan den totala konsumtionen av sådan vård i riket beräknas till ca 8,2 x 3530 vårddagar eller knappt 29 000 vårddagar, motsvarande ca 104 vårdplatser. I bilagorna A och B redovisas den totala omfattningen av barnkirurgisk vård vid landets samtliga barnkimrgiska kliniker utom kliniken vid S:t Görans sjukhus. Omfattningen redovisas såväl i antal vårdtillfállen (bil. A) som i antal vårddagar (bil. B) för år 1974, fördelat på patienternas hemortslandsting. Slutligen har i bil. B konsumtionen av vårddagar omräknats till antal utnyttjade vårdplatser totalt och per miljon invånare för respektive landsting. Av bilagorna framgår att remitteringsfrekvensen varierar avsevärt mellan de olika sjukvårdsområdena. Nedan framgår dessa differenser uttryckt i vårdplatser per miljon invånare.

Antal sjukvårdsområden

11111 H1 1011 12131415161718i

Utnyttjade vårdplatser 1974 per miljon invånare.

Den extremt låga remitteringsfrekvensen motsvarande en vårdplats härrör från Malmö kommun och förklaras av att man vid Malmö allmänna 1 sjukhus Enligt docent Söderlund har en barnkirurgisk med egen överläkare vid allmänkirurgiska bedrevs vid S:t Görans avdelning kliniken. sjukhus som har ett stort I diagrammet redovisas inte de sjukvårdsområden där de bamkinärupptagningsområde rurgiska klinikerna finns. Diagrammet och bilagorna avser förhållandena under 1975 regionsjuk- 1974 men stora variationer förekommer mellan olika år. vård i betydelsen resurs- Om man kan förutsätta ett i ston sett relativt likformigt sjukdomspano- krävande sjukvård på 685 patienter vid 753 rama i olika län, och om hänsyn tas till rimliga årsvariationer,.kan de stora vårdtillfállen under 5 519 differenserna förklaras av olika stor remissbenägenhet från olika delar av vårddagar. Av dessa länssjukvården. Detta kan givetvis sammanhänga med olika kompetens och patienter var ca 200 resurser att där vårda kirurgiskt sjuka barn. Då båda dessa faktorer är skrivna utom länet.

50 Barnkirurgi

underkastade ständiga förändringar är det svårt att använda tillgängliga uppgifter om antalet vårdtillfällen per miljon invånare som bas för långtidsplanering av barnkirurgin. Under 1970-talets första hälft har medelvårdtiderna stadigt sjunkit vilket framgår av tabell 4. Tabell 4 Medelvårdtider i planerad vård vid vissa barnkirurgiska kliniker År UAS Lund Östra sjhl. Tot. Utomläns- . Utomläns- Tot. Utomläns-

Utomlänspatienterna har i genomsnitt längre vårdtid än det egna länets patienter. Det är uppenbart att patienternas sammansättning, möjligheter att utnyttja poliklinisk utredning,evakueringsmöjligheter etc. avsevän påverkar vårdtidens längd. Möjligheter att i dagvård och utan att belasta den slutna vårdens resurser kunna behandla enklare sjukdomsgrupper som bråck, fimosis, hydrocele m. m. innebär givetvis att endast större utrednings- och operationsfall intas på kliniken, vilket förlänger medelvårdtiden. Man kan rimligen anta, att läkningstiden efter kirurgisk behandling är i huvudsak densamma hos olika individer med samma diagnos. 1 realiteten Föreligger knappast några väsentliga olikheter i medelvårdtid för behandlingen av en och samma diagnosgrupp.

Väntelistor Väntelistan för utomlänspatienter till sluten vård kan delvis bedömas. Vid KS upptog väntelistan 83 utomlänspatienter i slutet av 1975, \arav 68 var inbokade. Vid Östra sjukhuset upptog väntelistan 409 utomlänspatienter i mitten avjanuari 1976. Dessa utgjorde 60 % av väntelistan och domineras av urologfall. Vid UAS upptog motsvarande väntelista i december 1975, 234 utomlänspatienter varav 24 inbokade. För samtliga kliniker to^de gälla att akuta fall kan tas in omgående och patienter i behov av förtur inom nâgra dagar-veckor.

Öppen våra

Den öppna vården storlek avseende utomlänspatienter är mycket bristfälligt känd. Enligt uppgifter från Spri avseende M-län var antalet besöl: 1971, 1972 och 1973 resp. 68, 79 och 140 vid kliniken i Lund. För år 1972 anges för Uppsala 223 utomlänsbesök i öppen vård. För Stockholms del är antalet sådana besök i relation till det totala antalet öppenvårdsbesök forsvinnande litet. Från Göteborg redovisas dock en icke så liten frekvens av äkarbesök i öppen vård av icke göteborgare vid Östra sjukhuset, där antalet var 976 besök 1973 och 1 087 besök 1974.

Barnkirurgi 51

K onsu/Iverksamher Frekvensen av s. k. tjärrkonsultationer är svår att bedöma. På Karolinska sjukhusets barnkirurgiska klinik är 221 brevkonsultationer bokförda för år 1974 medan antalet telefonkonsultationer inte har noterats. För Uppsala uppges 150 eller flera brevkonsultationer och för Lund ca 150.

1.5 Organisations- och resursfrågor inom regionsjukvården

Vârdplarser och kliniker Barnkirurgi förfogar för närvarande över fem specialkliniker: vid Szt Görans sjukhus och Karolinska sjukhuset i Stockholm, vid Östra sjukhuset i Göteborg, Akademiska sjukhuset i Uppsala och Lasarettet i Lund. 1 Malmö finns en barnkirurgisk avdelning med 23 vårdplatser inrymd i kirurgkliniken. Den har specialistbehörig överläkare men saknar separat redovisning av patienterna. Vid kirurgklinikerna på regionsjukhusen i Linköping och Umeå är viss verksamhet under uppbyggnad för allmänkirurgi på barn men denna är inte avsedd för mer avancerad barnkirurgi. 1 Örebro finns officiellt 15 vårdplatser för barnkirurgi men då de inte utnyttjas för detta ändamål och saknar specialistbehörig läkare har de inte tagits med i tabell 5.

Tabell 5 Disponibla vårdplatser hösten 1975

Läkare och läkarrjänster Nedan redovisas inrättade tjänster för specialistbehöriga läkare inom barnkirurgin. Av de redovisade tjänsterna är en tjänst vid Szt Göran och två vid Östra sjukhuset avsedda för enbart öppen vård. Antalet läkare i offentlig tjänst med specialistbehörighet i barnkirurgi väntas öka till omkring 50 år 1978.

S2 Barnkirurgi

Tabell 6 Tjänster för vidareutbildade läkare Sjukhus 1970 1976 Per l 0000 barn 0-14 år i resp region

“ Tjänsten är formellt inrättad inom verksamhetsområdet allmänkirurgi.

Kringresurser Intensivvård för barn bedrives fortfarande i rätt stor utsträckning på vårdavdelningarna, vilket ibland inneburit en splittring av resurserna. Barnanestesi är en specialitet som är nödvändig för barnkirurgin. Specialiteten är under utveckling men antalet läkare är underdimensionerat. Med alltför knapp läkartillgång kan specialservice inte kontinuerligt uppehållas. Nattetid och lördag-söndag är anestesiverksamheten därför ofta avsevärt försämrad. Speciella röntgenavdelningar för barn inom barnklinikerna finns vid Szt Görans sjukhus, Karolinska sjukhuset och Östra sjukhuset. l Uppsala och Lund bedrivs högt kvalificerad diagnostik inom den allmänna röntgenavdelningen.

1.6 Resursutnyttjande inom regionsjukvården

Länssjukvârdens omfattning vid regionkliniker

Regionklinikerna i barnkirurgi svarar för länssjukvården i det egna länet och är inte bara en remissinstans. Omfattningen av länssjukvården varierar med klinikens storlek och befolkningstalet i närområdet. Vissa diagnosgrupper hänförs ofta till någon enstaka kliniker genom att någon läkare av speciellt intresse eller utbildning driver och utvecklar diagnostik och behandling av ett tidigare relativt obearbetat område.

Barnkirurgi 53 Tabell 7 Antal vårdplatser och vårddagar för utomlänspatienter år 1974

” l vårdplats = 280 vårddagar.

ResursIil/gäng iförhâllande till efterfrågan på regionsjukvârd

Barnkirurgiens vårdplatser för regionvård bedöms för närvarande totalt sett som något otillräckliga. Läkarantalet är underdimensionerat med hänsyn till önskvärd forskning samt grund- och randutbildning.

Över- eller underkonsumrion av regiønsjukvård Erfarenheten talar närmast för en viss underkonsumtion. Först relativt nyligen har efterfrågan på regionvård kunnat tillgodoses inom rimlig tid.

2 inför 1985

Utveckling

2.1 Sjukdomspanoramat

Demografiska förändringar Samtidigt som landets befolkning sakta ökar har födelsetalet snarast visat en tendens att minska. Under perioden 1961-1965 var antalet levande födda barn 14,96 promille av medelfolkmängden, svarande mot i runt tal 116 000 barn. 1970-1972 var motsvarande tal 13,89 respektive 112900. Denna tendens mot lägre nativitet är inte så uttalad att den kan få nämnvärd betydelse för barnkirurgins regionvårdsbehov. En ändrad befolkningssammansättning genom immigration, har inte medfört någon säkert observerad ändring av sjukdomspanoramat.

Epidemiologiska _ förändringar Med de bristfälliga uppgifter som Föreligger om de barnkirurgiska sjukdomarnas epidemiologi är det svårt att bedöma om antalet kirurgiskt sjuka barn i behov av regionsjukvård ökar eller minskar.

2.2 Medicinska och tekniska framsteg

Inom barnkirurgi

Diagnostiska framsteg torde inte ge någon nämnvärd ändring i resursbehovet för barnkirurgisk regionsjukvård. Terapeutiska framsteg förekommer och innebär givetvis en mer kvalificerad vård, bättre primära behandlingsresultat och sannolikt en reduktion av antalet reoperationer. Som exempel kan nämnas fri muskeltransplantation vid behandling av anal- eller urininkontinens och myotomi för att förlänga övre oesophagussegmentet vid oesophagusatresi, varvid primäranastomos oftare blir möjlig och de mer komplicerade colontranpositionerna färre. Operativ behandling av rententio testis har tidigare vanligen utförts omkring IO-årsåldern och allmänt räknats tillhöra allmänkirurgin och länssjukvården. Endast om det funnits en barnkirurgisk klinik i närheten har remittering till denna varit vanlig. För närvarande rekommenderas operation i S-årsåldern och retentio testis har därmed varit gränsfall mellan barnkirurgi och allmänkirurgi. Av biologiska skäl anses den lämpligaste operationsåldern numera var 1»1 l/z-årsåldern. 1 den situationen är retentio testis ett

sou 1978:72 Barnkirurgi 55

regionsjukvårdsproblem ur diagnostisk, anestesiologisk och operativ synpunkt.

Inom andra verksamhetsområden Framsteg inom andra verksamhetsområden av betydelse för barnkirurgin kan förväntas. Beträffande röntgendiagnostik förefaller det sannolikt att eventuella förbättringar inte ökar behovet av barnkirurgisk regionsjukvård. i Förbättrad laboratoriediagnostik förbättrar sjukvården men torde inte heller öka antalet vårdtillfállen. Klinisk genetik kan förväntas ge avsevärda bidrag till barnsjukvården. Samråd med genetiker, professor Jan Lindsten, har klargjort att genetiska landvinningar inte kan förutspås öka barnkirurgins behov av regionvårdplatser. En ökad genetisk rådgivning till föräldrar kan snarast ge en minskning av vissa ärftliga sjukdomar. Detta påverkar dock inte antalet patienter inom barnkirurgin nämnvärt. Möjligheten till diagnostik av ryggmärgsbråck på fosterstadiet kan möjligen förväntas ge en minskning av denna missbildning genom abortering. Vid cystisk fibros finns vissa genrubbningar, men denna sjukdom är inte något resurskrävande kirurgiskt problem. Ur genetisk synpunkt kan man knappast tänka sig en påverkan på antalet andra missbildningar i annan mån än vad genetisk rådgivning kan innebära för minskning av frekvensen. Immunologi kan ännu inte förutspås påverka barnkirurgins regionvårdsbehov. Efter diskussion med immunologer, professorerna Erna och Göran Möller, kan följande påstående göras. Inom onkologien har de immunologiska studiemöjligheterna relativt nyligen kommit igång, och det förefaller inte rimligt att denna specialitet skulle ge någon större kvantitativ ändring för barnkirurgi. Det förefaller sannolikt att man så småningom genom uppspårande av infektionskänsliga patienter och tidig intensivbehandling av dessa möjligen kan tänkas reducera de kroniska pyelonefriterna. I vad mån detta kan påverka antalet refluxfall och övriga pyelonefritpatienter i behov av barnkirurgisk sjukvård är oklart. Beträffande ulcerös colit och Crohn“s sjukdom kan man för närvarande inte säkert bedöma immunologins möjligheter ur terapeutisk synpunkt. Dessa patienter utgör för närvarande ett ringa antal.

2.3 Sjukvårdsorganisatoriska förändringar

l länssjukvården kommer att ingå allmänkirurg och barnläkare och båda bör _ ha viss randutbildning i barnkirurgi för att omhänderta allmänkirurgi på barn, t. ex. akuta bukfall. Detta bör möjligen öka vårdkvaliteten. Det kommer dock inte att minska regionvårdsbehovet. En förbättrad primärvård och länssjukvård kan leda till ett något ökat remissbehov från läns- och regionsjukvården. Den onkologiska vården av barn bör vara en regionvårdsangelägenhet. En centralisering till vissa regionsjukhus bör göras för att samla erfarenhet av de relativt få kirurgiska tumörfallen, för samarbete med högt specialiserade onkologiska centra med kemoterapeutisk och biologisk expertis samt för utveckling av ny diagnostik och terapi.

3 1985

Framtidsperspektiv

3.1 Kriterier for regionsjukvård

Krav pa” speciell kunskap och speciell resurs Såvitt man kan bedöma torde det ställas samma krav 1985 som nu för regionsjukvård. I vad mån mikrokirurgi och transplantationskirurgi kommer att spela någon väsentlig roll kan inte ännu med säkerhet bedömas. Behandling och vård av mindre vanliga missbildningar och sjukdomar kräver stor erfarenhet och därmed är en rätt långt gående centralisering rekommendabel ur sjukvårdssynpunkt. I länder med hög medicinsk utveckling och stor befolkning (USA, Japan, England, Canada), finns ofta större barnkirurgiska centra inom barnsjukhusets ram. Dessa centra har i regel långt driven subspecialisering. Upptagningsområdet omfattar i regel en folkmängd på flera miljoner. I Europa finns sedan några år en European Union of Pediatric Surgical Associations. Denna förening anser att det bör finnas en barnkirurgisk klinik för en population på minst en miljon. Vi anser att uppemot två miljoner fordras för rationell drift och resursutnyttjande av en barnkirurgisk klinik for svenska förhållanden. Länssjukvårdens läkare bör ha rätt att remittera även enklare fall av olika anledningar. För klinisk forskning och utvecklingsarbete t. ex. beträffande onkologi kan mycket väl tänkas uppstå behov av utökad remissrätt även om typ och omfattning inte kan anges nu. För undervisning i grundutbildningen till läkarexamen torde ingen extra hänvisning behöva komma ifråga. Regionklinikerna forutsättes ta hand om allmänkirurgi på barn från sitt närområde, vilket ger tillräckligt underlag for undervisning på grundnivå och for vidareutbildning inom denna del av barnkirurgin samt för utveckling av diagnos- och terapimetoder.

3.2 Regionsjukvårdens innehåll 1985

Sluten värd I sluten vård förväntas patient- och diagnosgrupper vara i huvudsak oförändrade vad avser egentlig barnkirurgi. Retentio testis utgör en större diagnosgrupp som kan tänkas övergå från länssjukvården till regionsjukvården. Frekvensen retentio testis är inte med säkerhet känd. Vanligen uppges

sou 1978:72 Barnkirurgi 57

2,5-l0 % av nyfödda gossar, vilket med ett födelsetal av 57 000 innebär l 400-5 700 nya fall per år. Den förra siffran är mest sannolik. Om spontan nedvandring av testikeln förekommer torde man ändå få räkna med 500-600 patienter per år. Vid Karolinska sjukhuset och Szt Göran svarar denna patientgrupp för ca 7 96 av vårdtillfállen och vårddagar. De angivna siffrorna ger en antydan om storleken av den förväntade ökningen av barnkirurgins regionsjukvårdsresuiser. Genom att patienterna kommer att opereras i späd ålder, torde samtliga åtminstone tills vidare behöva sluten vård.

Öppen värd

Den öppna regionsjukvården kommer innehållsmässigt sannolikt att vara oförändrad.

K onsu/ rverksamh e! Konsultverksamheten torde till sitt innehåll i huvudsak vara densamma som tidigare. Möjligen kan en ökning vara att vänta beträffande retentio testis avseende operationsindikationer. Klinikerna kommer även att i någon mån beröras av konsultationer rörande barnpatienter som tillhör andra kirurgiska subspecialiteter.

Forskning För forskning och utveckling är det nödvändigt att de barnkirurgiska regionklinikerna även tar emot barn med allmänkirurgiska sjukdomar från

närområdet. Även inom dessa diagnosgrupper måste uppföljning och

kontroll ske fortlöpande och parallellt med utveckling av nya metoder. För forskning och därmed sammanhängande utvecklingsarbete bör utökad remissrätt förekomma t. ex. beträffande onkologi.

Undervisning Undervisningen i barnkirurgi är förlagd till kurserna i kirurgi och pediatrik för Iäkarexamen. Liksom inom forskningen fordras för undervisningen av med. kand. även patienter med allmänkirurgiska sjukdomar. Omfattningen av denna ”länssjukvård” vid regionklinikerna framgår av avsnitt 1.4.

3.3 Avgränsningsfrågor

Avgränsning mot länss/ukvård Inledningsvis har barnkirurgi deñnierats till sitt innehåll i nuläget. Avgränsningen mot länssjukvård kan komma att förändras, om den stora gruppen av retentio testis kräver behandling redan under de två första levnadsåren. Länssjukvårdens kirurger kommer med stor sannolikhet att under överskådlig tid ha mycket olika erfarenhet av och randutbildning i barnkirurgi. Det är därför svårt att dra en skarp gräns mellan läns- och regionvård och fixera vissa diagnosgrupper inom allmänkirurgin på barn som absolut

58 Barnkirurgi

tillhörande den ena eller andra vårdnivån. Kirurgi länssjukvården bör ha rätt att till barnkirurgisk klinik remittera även ”enklare” fall, varav länsvården saknar tillräcklig erfarenhet. Psykologiska förhållanden som föräldrarnas önskan om remittering bör också vara en godtagbar anledning.

Avgränsningen mot andra verksamhetsområden

Som framhållits tidigare (avsnitt 1.3) gäller avgränsningen de övriga kirurgiska specialiteterna thorax-, neuro-, pIastik-, ortopedisk och urologisk kirurgi. Barnavården inom regionsjukhuset bör koncentreras till en enhet, där inte bara medicinskt-tekniska aspekter tillgodoses, utan där även dagens krav på lekterapi, skolgång, habilitering m. m. uppfylls. Vi anser därför att barnfallen inom ovannämnda discipliner så långt som möjligt vårdas inom barnsjukhusets ram. Hjärt- och lungkirurgi på barn har till stor del utvecklats av barnkirurger och bedrivs for närvarande på tvâ barnkirurgiska kliniker (S:t Görans barnklinik och Östra sjukhuset). Barnkirurgerna bör som nu handha hjärtlungkirurgi på barn. Denna verksamhet bör även inkludera öppen hjärtklrurgi (s. k. maskinfall). Den blivande barnthoraxkirurgen bör ha utbildning såväl inom barnkirurgi som thoraxkirurgi. Vad gäller myelomeningocele-hydrocefalus, har vid Karolinska sjukhuset, Östra sjukhuset och Akademiska sjukhuset, utvecklats ett teamarbete med i regel pediatrisk neurolog som centralfigur(avsnitt 1.3). I teamet samarbetar barnkirurg, neurokirurg och ortoped vad gäller operativa ingrepp. Någon organisatorisk förändring är här ej att vänta fram till 1985. Beroende på lokala förhållanden kan organisationen variera något vid de olika regionklinikerna även i framtiden. För övrigt torde avgränsningarna vara oförändrade.

3.4 Regionsjukvårdens omfattning

Sluten värd Den slutna vården förutsätts vara i huvudsak oförändrad beträffande antal vârdtillfallen, vårddagar och medelvårdtid. Viss förkortning av medelvårdtiden kan förekomma, i den mån diagnostik kan ske i öppen vård i större utsträckning, och om eftervård kan genomföras i länssjukvården. Den barnkirurgiska kliniken bör emellertid svara for både pre- och postoperativ vård. Patienter bör icke omedelbart efter en operation överföras till annan sjukvårdsnivå. Efter fullgjord regionbehandling utskrivs flertalet patienter till hemmet, men i fall, som kräver mycket lång allmän eftervård, bör man kunna överföra patienten till länssjukhusen. Om retentio testis skall behandlas i tidigare ålder än nu, kommer platsbehovet sannolikt att öka med 5-7 %. Den totala omfattningen av högkvalificerad barnkirurgisk vård beräknas nu till ca 29 000 vårddagar, vilket motsvarar 104 vårdplatser. Med hänsyn till vad ovan sagts och särskilt till en överföring av retentio testis till regionnivå, kan platsbehovet i exklusiv barnkirurgi for den närmaste lO-årsperioden beräknas till ca 110-115 platser. För det totala platsbehovet vid regionklinikerna tillkommer sedan behovet av närsjukvård samt platsbehovet p. g. a. undervisning och forskning (se 3.2.4 och 3.2.5).

Barnkirurgi 59

Öppen värd

Den öppna regionsjukvårdens omfattning är liten och väntas så förbli. Det är en allmän trend att överföra allmän eftervård till primär- eller länssjukvårdsnivå, vilket kommer att underlättas genom Ökad utbildning av där verksamma läkare och övrig personal. Detta torde icke medföra någon ytterligare minskning av den för närvarande marginella öppna regionvården.

konsultverksamhet Konsultverksamheten förutses öka i omfattning, dels som telefon- eller brevkonsultationer från primärvårdens läkare, dels och kanske framförallt i form av konsult- och vidare- eller efterutbildningskonferenser för de allmänkirurger och barnläkare i primär- och länssjukvården, som där tar hand om bukfall och andra allmänkirurgiska barnsjukdomar.

3.5 Organisations- och resursfrågor

Värdplarser och kliniker Varje regionsjukhus bör som nämnts så långt som möjligt koncentrera barnavården till en enhet. Inom den kirurgiska sektorn är barnen i nuläget ofta spridda på småenheter inom t. ex. thoraxkirurgi, Ortopedi, plastikkirurgi. Dessa verksamheter bör så långt som möjligt inkorporeras inom barnsjukhusets ram och i de fall där antalet patienter är tillräckligt stort bör underavdelningar skapas. Om patientunderlaget är för litet, vilket diskuteras inom t. ex. thoraxkirurgi på barn, bör verksamheten koncentreras till färre antal barnkirurgiska kliniker än idag befintliga fem. Antalet vårdplatser för regionsjukvården anses nu för landet i sin helhet vara något otillräckligt och bör utökas till 110-115 vårdplatser fram till 1985 (avsnitt 3.4). Det förefaller angeläget att inte ytterligare öka ut antalet barnkirurgiska kliniker för högt specialiserad barnkirurgi. I Linköping och Umeå och eventuellt i Örebro bör kirurgi på barn bedrivas men icke högspecialiserad barnkirurgi. Det ringa antalet patienter av denna kategori blir i annat fall så utspritt att ingen klinik får tillräcklig erfarenhet av de svåraste fallen. De två barnkirurgiska klinikerna i Stockholm bör förenas till en, for möjlighet till subspecialisering och rationell drift.

Läkart/änsrer Läkartjänsterna vid de barnkirurgiska klinikerna bör utökas betydligt, både för sjukvård, undervisning, vidare- och efterutbildning, för forskning, ökad konsultverkamhet och med tanke på arbetstidsregleringen.

K ringreszzrser Inrättande av speciella intensivvårdsavdelningar för barn skulle rationalisera barnsjukvården. För övrigt föreligger för barnkirurgin samma resursbehov som för barnmedicin. De barnkirurgiska klinikerna har för regionsjukvård ett stort behov av

60 Barnkirurgi

större möjligheter till fysiologiska och kemiska m. fl. undersökningsmetoder för blodgasanalyser, separata njurfunktionsundersökningar, tryckflödesmätningar, isotopdiagnostik m. m. Fler Iäkartjänsteri klinisk fysiologi och övriga servicediscipliner, speciellt avsedda för barnsjukvård är starkt motiverade. Barnanestesiologi och barnröntgen bör företrädas av egna överläkare i självständig ställning för respektive avdelning.

Kompetens För barnkirurgi liksom för flertalet övriga kirurgiska specialiteter är den formella specialistbehörigheten inte liktydig med reell kompetens för överläkartjänst. Den senare kräver ytterligare mångårig träning i olika avseenden. En specialistkompetent kirurg måste även vidmakthålla sin skicklighet och se mer än enstaka fall av de specifika sjukdomsgrupperna och missbildningarna. Annars blir kompetensen skenbar.

Vârdens omfattning vid de

Bilaga

A barnkirurgiska klinikerna 1974, vårdtillfallen totalt

Vårdens omfattning vid de barnkirurgiska klinikerna 1974, vårdtillfâllen totalt

1._unds las Ostra sjht 2 1 4 l 91 2 6 2 l l 76 2 355

Totalt l 681 750 107 64 104 146 53 14 66 189 16 1 263 80 2 355 Per 1 milj. inv. 1 130 3 295 428 166 345 866 221 259 426 702 64 2601 365 5 262

Sjukhus Remitterande huvudmän

O P R S T U W X Y Z AC BD Uppgift Totalt saknas

Karolinska sjht 2 2 12 26 9 46 5 9 3 7 10 15 2 011 Akademiska sjht 2 3 5 86 95 130 52 49 24 46 1 1 267 las 4 1 l 714

[Zunds

Ostra sjht 140 188 93 65 3 2 1 2 15 3 049

Totalt 140 196 95 80 31 98 143 135 62 52 31 58 32 12 1964 Per l milj. inv. 526 473 363 282 113 377 513 462 232 392 132 223 1 494

Exkl kliniken vid Szt Görans sjukhus. b lnkl Szt Görans sjukhus 4 155 vårdtillñillen.

62 Barnkirurgi SOU 1978: 72

B m ao a B V å .m e n S O m :nia t t n ing vid de

.barnkirurgis ka klinikerna 1974,

totalt

vårddagar

v2. mom omm wa. mom oom o: ä;

o.o__

mdmm

m.:

:MLOF _mmm_

m o :å

m_ m_ om om m_.

mmcxum

. .

.

mm

omm

osm

m_ 3

. . :v

m2 m._ 3

m m

a

oâ ms 2 o.: Ev

:a _u_ o.m_

m

m

mvm mvm ...ä mvo Z

m m._ o.m _ å: o.:

ä.

._83

å: å?

m

mmm

s.: mvmm

m.m

o.m_

.Eua_._..=..›

o_

am_ Emm

o.m_

avg_

;n

Ev_ _m_ o.m

aFSäEU_

_.v _m _.m

o.o_ o:

mmo_ 30m

I

m n: :å o.:

_

om ...a 5

emma??

mä o.m_ å.

a:

m8_ o.:

:E2032:

S;

CWEUJDC

o m

.mässa

axmu._=.__._:.=3

v m

o_

En

2 mm om:

ammo_ vmmm

...om mm

_Em m_mm

.z _ä_

U n_ _m

?§00

oucåuêEoz

.mä_a_:m

u..

UUCWÖZFCQZ

m_ m

253m

E.. oo_ :m

_mmo_

ES .om o.vm o_.m_ :kv S. e.: _

m o_ O _ä_

E H

a=_::a._Ec

:§25

.:_..:_E .:_..:_E ;säs .=_.___e .mwsnEg

ma_

aoêEouavzx

tuâ2avå

ä_ :m

iu2m_a_:m

E? E?

mxmêousvâ

nxmczoäv_ canvas.:

:SoH

axmczobmv_ uumaiåb

_ _

:SoH

massa

_ _

.cam

22:5» 353m

omm .EE

mncsn_ musa_ .Emo

:än

§50

E? E? E? a.. a.. 5._ _un_ a a .

Handkirurgi Av Svante Edshage, Sune Johansson

Innehåü

lReg/onsjukvârd 1975 . . . . . . 67 l.l Kriterier för vård av patienter inom regionsjukvård 1975 . . 67 1.2 Regionsjukvårdens innehåll . . . . . . . . . . . . 67 1.3 Avgränsningsfrågor . . . . . . . . . . . . . . . 69 1.4 Regionsjukvårdens . . . . . . . . . . . 70 omfattning 1.5 Organisations- och resursfrågor inom regionsjukvården . . 75 1.6 Resursumyttjande inom regionsjukvården . . . . . . . 76

2 Utvecklingen inför 1985 . . . . . . . . . . . . . . . 78 2.1 Demograñska förändringar . . . . . . . . . . . . 78 2.2 Epidemiologi . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 2.3 Medicinska och tekniska . . . . . . . . . . 79 framsteg 2.4 Sjukvårdsorganisatoriska . . . . . . . . 80 förändringar

3 F ramridsperspektiv 1985 . . . . . . . . . . . . . . . 81 3.1 Kriterier lör vård av patienter inom regionsjukvård 1985 . . 81 3.2 Regionsjukvårdens innehåll 1985 - patientgrupper och diagnoser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 3.3 Avgränsningsfrágor . . . . . . . . . . . . . . . 83 3.4 Regionsjukvårdens omfattning . . . . . . . . . . . 83 3.5 Resursfrågor . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 .

Bilaga A Förslag till nivástrukturering inom handkirurgin i Sverige .

1975 Regionsjukvård

Handkirurgin befinner sig i etableringsskedet och finns bara vid regionsjukhus. självständig handkirurgisk klinik finns endast i Malmö. Vid övriga regionsjukhus är verksamheten ansluten antingen till ortopedisk eller plastikkirurgisk klinik.

1.1 Kriterier för vård av patienter inom regionsjukvård 1975

Krav pâ speciell kunskap

Ingående kunskap iden friska och den sjuka handens funktionella anatomi är väsentlig för indikationsställning, lör val av operationsmetod och for pre- och postoperativ behandling. Den operativa tekniken är delvis specifik, här ingår även mikrokirurgisk teknik som fordrar ständig övning. Tillräcklig kunskap och erfarenhet inom det handkirurgiska området kan bara den få och upprätthålla som på heltid enbart ägnar sig åt denna verksamhet med stort och varierat patientunderlag.

Krav pâ speciell resurs

I handkirurgisk behandling ingår som en viktig del specialinriktad sjukgymnastik och arbetsterapi. För utredningsarbetet behövs bland annat röntgenologisk, neurofysiologisk och reumatologisk expertis.

1.2 Regionsjukvårdens innehåll

Handen slutar i allmänhet i och med handleden. Till handkirurgin räknas dock även skador och sjukliga tillstånd på underarm och överarm som innebär en nedsatt handfunktion och som kräver kirurgisk behandling. Beträffande perifera nerver tillhör även axelpartiet med plexus brachialis handkirurgin. Allmänt sett hör till regionsjukvården: El De svåra traumatiska fallen i akutskedet El Rekonstruktioner beträffande speciellt böjsenor och nerver Cl Större hudplastiker på händerna n Djupa II och III-gradsbrännskador El Elektriska brännskador på händerna

68 Handkirurgi SOU l978t72

u Större rekonstruktiva ingrepp vid reumatisk artrit Cl Svårare fall av Dupuytren*s kontraktur u Maligna tumörer på händerna El Medfödda handmissbildningar El Rekonstruktiva ingrepp vid cerebral pares

Sluten värd Av vårdtillfállen för regionvård utgör vid avdelningarna i Malmö, Göteborg och Uppsala skade- och rekonstruktionsfallen efter skada 72 %, reumatiska fall 8 % och övriga fall (bl.a. Dupuytren”s kontraktur och kongenitala missbildningar) 20 %. Det bör då observeras att en och samma patient under en behandlingsperiod kan ha ett flertal vårdtillfállen, ofta med operativt ingrepp. Detta gäller framför allt patientgrupperna rekonstruktion efter skada, reumatiska fall och medfödda missbildningar.

Öppen vård

l handkirurgisk öppen vård är grupperna reuma och medfödda missbildningar mindre och här dominerar alltså trauma och “övrigt” mer än i den slutna vården.

K onsulrverksamher Konsultverksamhet utanför den egna avdelningen förekommer knappast alls. Från Karolinska sjukhuset bedrivs dock viss konsultverksamhet vid Riksförsäkringsverkets sjukhus i Nynäshamn. Tidigare konsultverksamhet vid Danderyds sjukhus har upphört på grund av brist på handkirurger.

Utveck/ingsarbete Utvecklingsarbete i form av såväl klinisk som experimentell forskning bedrivs i viss mån på alla handkirurgiska avdelningar ehuru med stora svårigheter på grund av trycket från rutinsjukvården.

Vidareutbildning

De handkirurgiska avdelningarna i Stockholm, Malmö, Göteborg och Uppsala deltar i NLV:s vidareutbildningsprogram med speciella kurser i handkirurgi för läkare under utbildning till specialister i allmän k.rurgi och Ortopedi. Dessutom ges i mån av möjlighet randutbildning åt ortopeder under sex månader. Vidare ordnar avdelningarna i Malmö och Göteborg. som har den största läkartätheten, i NLV:s regi kurser för blivande specialister i handkirurgi. Efterutbildningen av färdiga specialister i handkirurgi sker väsentligen genom internationella kontakter vid kurser och kongresser.

sou 1978:72

Handkirurgi 69

1.3 Avgränsningsfrågor

Avgränsning mellan regionsjukvârd och Iänåsjukvârd inom handkirurgin

Specialiserad handkirurgisk verksamhet utgör bara en mindre del av all kirurgi på handen och skall endast bedrivas vid handkirurgiska avdelningar. All övrig kirurgi på handen såsom okomplicerade sårskador, enkla frakturer, handinfektioner, ganglier, stenoserande tendovaginiter och enklare fall av Dupuytrens kontraktur hör hemma på länssjukhusens allmänkirurgiska och/eller Ortopediska avdelningar. Vid regionsjukhusen som även fungerar som länssjukhus för närområdet sköts en varierande del av “kirurgi på handen” av de handkirurgiska avdelningarna. Denna verksamhet är integrerad med handkirurgin, då den är nödvändig för utbildningen av såväl handkirurger som för randutbildning av allmänkirurger och ortopedkirurger. Omfattningen av den kirurgi på handen som bedrivs vid regionsjukhusens beror för handkirurgiska avdelningar närvarande dels på tillgången på vårdplatser och övriga resurser och dels på förekomsten av respektive frånvaron av läns- och länsdelssjukhus inom det egna upptagningsområdet. Alla utomlänspatienter och större delen av patienterna från närområdet kommer till den handkirurgiska avdelningen med remiss från ortoped eller allmänkirurg. Det förekommer att patienten efter sänds undersökning tillbaka till den inremitterande läkaren med förslag om lämplig åtgärd om denna inte anses ligga inom den specialiserade handkirurgin. Emellertid innebär återremitteringen ej sällan problem. Ofta önskar patienten eller den inremitterande läkaren att behandlingen genomförs på den handkirurgiska avdelningen. På de flesta länssjukhus saknas ännu läkare med randutbildning i handkirurgi och där råder viss osäkerhet även rörande tekniken vid elementära kirurgiska ingrepp på handen. De enstaka patienter från regionen som härigenom vårdas vid den handkirurgiska specialavdelningen innebär dock ingen större belastning på den slutna vården. De avgränsningsproblem som finns mellan handkirurgi och andra verksamhetsområden inom regibnsjukvården har diskuterats inom RIA. Dessa diskussioner redovisas nedan.

Neurokirurgi

Neurokirurgerna har uttryckt önskemål om att perifera nervskador skall tas om hand inom handkirurgin, särskilt då de är belägna på övre extremiteten. Möjligen bör även perifera nervskador på underextremiteten hänföras till den handkirurgiska specialiteten då det nödvändiga kunnandet beträffande teknik, särskilt då mikrokirurgisk finns teknik, inom det handkirurgiska verksamhetsområdet. Slutgiltigt ställningstagande till detta har dock inte tagits.

Barnkirurgi

Kongenitala missbildningar på händerna på barn bör behandlas på handkirurgisk avdelning liksom även större traumatiska och rekonstruktiva fall.

70 H andkirurgi

Plastikkirurgi Medfödda missbildningar liksom även djupare brännskador lokaliserade enbart till händerna bör behandlas på handkirurgisk avdelning.

1.4 Regionsjukvårdens omfattning

Sluten vård

Vårddagar, vårdtillfällen Då den officiella statistiken tyvärr är bristfällig och inte belyser omfattningen av handkirurgisk vård tillfredsställande har en egen statistik tagits fram. Inte heller denna är invändningsfri då det är svårt att bryta ut det handkirurgiska verksamhetsområdet ur basklinikernas statistik. Dessutom är flera handkirurgiska avdelningar nyetablerade och saknar jämforelsematerial. Underlaget utgörs av material från avdelningarna i Uppsala, Malmö och för åren 1972 och 1974. l redovisningen av vårdtillfallen fördelade Göteborg har södra delen av N-län för Malmökliniken och Y-län på hemortslandsting forts till övriga. Som befolkningstal for norra delen av Nför Uppsalakliniken län för Göteborgs-klinikens del har för 1972 räknats med 97 000 och för 1974 100000 innevånare. Malmö-klinikens siffror inkluderar inte verksamheten vid avdelningen i Lund. Materialet har indelats i tre stora grupper: “skador och rekonstruktiva ingrepp”, ”reuma samt kongenitala missbildningar och övrigt. Den senare gruppen inkluderar t. ex. Dupuytren”s kontraktur, nervkompressioner, tumörbildningar och följdtillstånd efter förlamningar. Någon specialinriktning hos någon avdelning kan inte fastställas. Förhållandet mellan närsjukvård och utomlänsvård vid de olika avdeloch samtliga sjukdomsgrupper utom ningarna visar for samtliga avdelningar reuma i Göteborg en förskjutning mot ökad utomlänsvård och för de tre avdelningarna sammanlagt ökar utomlänsvården från 38 % 1972 till 45 % 1974. Den högsta frekvensen utomlänspatienter finns i gruppen skador och rekonstruktiva i ingrepp. Den utgör i Uppsala 62 resp. 75 % , under det att den Göteborg endast utgör 31 resp. 39 %. Den lägsta frekvensen utomlänsvård utgör vid samtliga kliniker gmppen reuma. över regiongränserna sker i mycket liten utsträckning vilket Remittering av tabell 1. De något högre siffrorna for avdelningen i Malmö framgår beträffande gruppen ”akuta skador och rekonstruktiva ingrepp” betingas av att avdelningen i Malmö fortfarande omhändertar patienter från såväl F- som H-län, då avdelningen i Linköping ännu ej kommit i funktion. I övrigt rör det om medvetna remitteringar över regiongränserna utan sig här knappast snarare om akut inträffade skador. Som framgår av tabell 2 remitteras patienter i mycket varierande omfattsjukvårdsområdena. Uttryckt i vårdtillfällen per ning från de redovisade 1 000 innevånare varierar remissfrekvensen 1974 mellan extremvärdena 0,07 och 0,50. Anledningen till att vissa sjukvårdsområden generellt ligger mycket lågt eller med viss utbildning i kan vara att någon ortoped allmänkirurg etablerat vad som kan karaktäriseras som en enmansavdelning handkirurgi

sou 1978:72 Handkirurgi 71

Tabell l Antal vårdtillfállen vid de handkirurgiska avdelningarna i Malmö, Uppsala och Göteborg fördelade på hemortslandsting och vissa diagnosgrupper 1972 och 1974

Sjukhus 1972 resp. huvudman Skada + Reuma Cong + Totalt rekonstr. övrigt 96

resp.

72 Handkirurgi

Tabell 2 Antal vârdtillfälløen per 1000 invånare vid de handkirttruiska avdelningarna i Malmö. Uppsala och Göteborg fördelade på hemortslandsting och vissa diagnosgrttpper 1972 och l974

Sjukhus 1972 1974 resp. huvudman Skada + Rcumu Cong + Totalt Skada + Rcumu Cnng + Totalt rckonstr. övrigt rckonstr. övrigt

Malmö

Uppsala

Göteborg OG 0.68 0.31 0.28 1.26 0.73 0.30 0.53 1.55

det handkirurgiska Göteborgs och Bohus län, 0,1 l , Skaraborgs län, 0,08, och Kronobergs län, 0,14 vårdtillfallen l Malmöhus län finns en avdelning med per 1 000 innevånare. vilket förklarar siffran 0,07 vårdtillfállen per 1000 invånare. handkirurg, Denna avdelning är specialinriktad på reumatisk kirurgi vilket förklarar frånvaron av remissfall inom denna grupp till handkirurgiska kliniken i Malmö. För i tabell 2 angivna sjukvårdsomrâden ökar antalet vårdtillfállen per 1 000 invånare från 0,23 1972 till 0,32 1974. Medianvärdena ökar ännu mer eller från 0,17 1972 till 0,37 1974. till större delen av planerad vård, framförallt gäller Handkirurgi utgörs detta utomlänsvården, vilket framgår av tabell 3. Medelvårdtiden var 1974 vid kliniken i Malmö 7,5 dagar, vid avdelningen i Uppsala 7,5 dagar och vid avdelningen i Göteborg 4,6 dagar.

Tabell 3 Den planerade vårdens omfattning 1974

sou 1973:72 Handkirurgi 73

Flera faktorer inverkar på medelvårdtidens längd. För en lång medelvårdtid verkar framförallt en hög andel regionvårdsfall, speciellt då av akut karaktär. Av betydelse kan även vara en låg läkartillgång med åtföljande låg genomströmningshastighet på avdelningen. För en kortare medelvårdtid verkar ett stort närsjukvårdsområde med korta resavstånd, många patienter i behov av vård, få vårdplatser och samtidigt god läkartillgång. Vissa av dessa faktorer har säkerligen inverkat på de redovisade medelvårdtiderna. Sålunda har säkerligen den dåliga tillgången på vårdplatser hållit nere medelvårdtiden i Göteborg under det att medelvårdtiden i Uppsala varit något längre på grund

g av dålig tillgång på läkare. En geografiskt stor region med långa reseavstånd

x för patienterna och ett stort antal akuta skadefall medför en längre medelvårdtid i Malmö-regionenjämfört med t. ex. Stockholms-regionemdär det finns möjlighet att sända hem patienterna tidigt för att därefter sköta dem i öppen vård. Förändringar av medelvårdtiden har i detalj endast kunnat framräknas för avdelningen i Göteborg från 1972 och 1974. Medelvårdtiden har beräknats för patienter från Göteborgsområdet och från övriga regionen inom grupperna Sårskador på handen (1882) och “Sårskador på fingrarna (1883). En närmare specilicering inom dessa ganska stora grupper har icke varit möjlig. Slutligen har patienterna fordelats på akut respektive övrig vård.

I abell 4 Medelvårdtider 1974 vid Göteborg

Patienter från Göteborgsområdet vårdades alltså i genomsnitt avsevärt kortare tid än regionsjukvårdspatienterna. Förhållandet år likartat i Malmö, där enligt utredning regionsjukvårdspatienter 1973 hade en medelvårdtid på 8,8 dagar, under det att medelvårdtiden för hela kliniken var 7,4 dagar. Detta beror till större delen på de kortare resavstånden, men även till stor del på att de skador som remitteras till regionsjukvård i större utsträckning är av svårare karaktär än de som kommer från närsjukvårdsområdet. Från 1972 till 1974 har medelvårdtiden vid avdelningen i Göteborg sjunkit från 5,9 till 4,6 dagar. För Göteborgspatienterna har vårdtiden sjunkit från 6,3 till 4,0 dagar, medan den för regionsjukvårdspatienterna ökat från 4,5 till 5,9 dagar, tabell 5. Förändringarna inom grupperna “Sårskador på handen och “Sårskador på fingrarna” är inte helt enhetlig. lnom den förstnämnda gruppen ökar medelvårdtiden såväl för närsjukvårdspatienter som för regionvårdspatienter. Inom den andra gruppen sjunker medelvårdtiden för närsjukvårdspatienterna från 4,4 till 3,1 dagar, under det att den för regionvårdspatienterna stiger från 2,0 till 5,1 dagar. Dessa förändringar beror på ett ändrat

74 Handkirurgi

Tabell 5 Förändringar i medelvårdtid mellan 1972 och 1974 Sjukdomsgrupp 1972 1974 Patienter från Patienter från Göte- Övr. re- Total Göte- Övr. re- Total borg gionen borg gionen Sårskador på handen 5,5 5,2 5,4 7.0 8,3 Sårskador på fingrarna 4,4 2,0 3.2 3,1 5.1 Samtliga intagn. vid klin. 6,3 4.5 5,9 4.0 5,9

remitteringsmönster med större andel svåra akuta fall än tidigare. På grund av det begränsade platsantalet har avdelningen tvingats att sänka vårdtiderna för närsjukvårdsområdets lättare skador, eller i större utsträckning än tidigare behandla dessa i öppen vård. Det är svårt att yttra sig om den ideala medelvårdtiden med så små material som det rör sig om som grund, men en låg medelvårdtid med hög genomströmningshastighet vid en handkirurgisk avdelning är inte enbart av godo, då det innebär ökade risker lör mindre lyckade behandlingsresultat.

Väntelisra Väntelistans värde För bedömning av vårdbehov är ifrågasatt, men försiktiga slutsatser kan dras med dess hjälp. Förändringarna på väntelistan säger mer än storleken av densamma. l det följande visas som ett exempel på detta väntelistan vid avdelningen i Uppsala.

Tabell 6 Väntelistans utveckling i Uppsala 1973 Antal

Tabell 7 Väntetid för operation i Uppsala 1973 och 1975

Handkirmgi

Som framgår av tabell 6 har väntelistan för sluten vård ökat med drygt 100 patienter årligen. Tabell 7 visar att väntetiden ökar även för de högst prioriterade patienterna. De flesta av dessa, frånsett i gruppen kongenitala i väntan på intagning och krävde vid missbildningar, går sjukskrivna mättillfället sammanlagt cza 9 000 sjukskrivningsdagar under väntetiden. Då återanpassningen till arbetslivet försvåras av en lång sjukskrivning är den samhällsekonomiska förlusten i antalet sjukdagar större. Reumatikerna år oftast oprioriterade och deras relativa andel av väntelistan tenderar att stiga(från 32 % 1973 till 37 % 1975). Under den långa väntetiden har sjukdomen ofta förändrats så att ny bedömning måste göras vid intagningen. Man finner då ibland efter ytterligare utredning att den ursprungliga behandlingsplanen måste ändras och/eller kompletteras. På Karolinska sjukhuset i Stockholm är väntelistan ännu längre än i Uppsala och oprioriterade fall får där vänta fem á sex år på intagning. Inom avdelningar förekommer också väntelistor av varieövriga handkirurgiska rande av storlek. Vid kliniken i Malmö omfattar väntelistan 1976 ca 300 patienter för inläggning. Detta innebär för högprioriterade fall en väntetid på upp till 9 månader. Förhållandet är likartat i Göteborg där väntelistan 1976 tendens är alltså gemensam för uppgår till ca 275 fall och stiger. Denna väntelistan vid alla handkirurgiska avdelningar.

Öppen värd

Den öppna vården utgör en avsevärd del av den handkirurgiska verksamheten. Sålunda registrerades 1974 i Uppsala 5 250, i Malmö 14694 och i Göteborg 7842 besök. Tyvärr har det inte varit möjligt att göra någon av dessa besök i region- och närsjukvård. Av de till avdelningen i uppdelning Uppsala remitterade kom emellertid 1974 38 % från regionen. Av operationer i öppen vård utfördes i Uppsala 1972 712 ingrepp och av dessa avsåg 29 96 regionvårdspatienter. Motsvarande siffror för 1974 var 800 1 Göteborg utfördes 1974 478 operationer i ingrepp med 18 % regionvård. öppen vård och av dessa var 10,5 % på regionvårdspatienter.

1.5 Organisations- och resursfrågor inom regionsjukvården

Värdplarser och kliniker

Handkirurgin befinner sig i Sverige i etableringsskedet. Vid Malmö allmänna sjukhus finns landets enda självständiga klinik. Denna etablerades i början på 1960-talet. Regionkliniker finnes inte. Avdelningen vid Akademiska sjukhuset i Uppsala fungerar dock med regionavtal. Denna avdelning ärliksom de flesta existerande inbyggd i plastikkirurgiska kliniken. Avdelningen i Göteborg och Lund ingår dock som delar i Ortopedkirurgiska kliniker. Vid regionsjukhuset i Linköping har en handkirurgisk avdelning planerats.

76 Handkirurgi

Läkare och läka/vänster

Tabell 8 Läkarljänstttlveckling l97ll-l97fi. vidareuthildadt- läkare

Sjukhus 1970 l976 Tjiinstcr/ Anm. milj. inv. Kztrolinsku sjht Q 1.9 Sztbbzttsbcrgs sjh _,._ Akademiska siht 1,5 Linköpings rcgiottsih 1,0 Tjänsten ännu q besatt

rvrvL--$›-I\)l\)>-

Malmö ztllmåinnzt sjh V 3,4 Lunds lztsztrctt â-ø Sahlgrenska sjht 2,7 Örebro regionsih 2,3 Varav en tjänst /akant Umeå rcgionsjh 3.1

2 l9 LR

Vid Karolinska sjukhuset finns dessutom en tjåinst lör plastikkirurgi besatt med läkare med vitlztrctttbiltlttittg i båtlc plilSllk- och ltznttlkirurgi. h Hiirtttövcr linns en tjänst som uvclclningslåikurc i ortopctlisk kirurgi. nen inte i hztntlkirurgi.

Tillgången på läkartjänster varierar således avsevärt mellan de olica regionerna. Variationerna beror till stor del på att specialiteten beñmer sig i etableringsfasen och vissa avdelningar är nyetablerade. Enligt en tndersökning om läkares arbetstider och tjänster 1974 (LATT-74) beräknas våren 1976 ca 16 vidareutbildade läkare ñnnas i handkirurgi.

K ringresurser

Endast i Malmö och Göteborg linns separata avdelningar med egna lokaler

och egen personal. Övriga avdelningar har för operation gemensampersonal

och för mottagning gemensamma utrymmen med plastikkirurgi(i Lund med ortopedisk kirurgi). Förutsatt att den plastikkirurgiska klinikenförfogar över goda resurser är detta möjligt och kan t. 0. m. innebära ett ratonellare utnyttjande av resurserna. Speciellt i Stockholm är dock lokaltrna för framförallt den operativa verksamheten så små att handkirurgernts arbete hämmas. För den handkirurgiska verksamheten finns vid de flesta handkrurgiska avdelningarna speciella sjukgymnaster och arbetsterapeuter anstälda. Anestesi, röntgenologi och neurofysiologi finns att tillgå vid samtliga handkirurgiska avdelningar. Viss brist i anestesiservice förekommeidock på flera håll och För röntgen och neurofysiologiska undersökningar föreligger viss väntetid. l Uppsala saknas ännu reumatologisk specialavdelnng.

Handkirurgi 77

1.6 Resursutnyttjande inom regionsjukvården

Länssjukvârdens omfattning inom regionklinik

Mängden närsjukvård varierar avsevärt mellan de olika avdelningarna. Den låga andelen närsjukvård i Uppsala 1974, 26 %, förklaras dels av att befolkningsunderlaget endast utgör 19 % av regionens totala folkmängd och dels av att endast 2,5 platser av totalt 12, 21 %, får utnyttjas för närsjukvård. Detta innebär att i Uppsala enbart vårdas regionvårdspatienter från närsjukvårdsområdet i sluten vård, av tabell 2 framgår att patienter i Uppsala län endast kunde beredas 0,62 vårdtillfállen per l 000 invånare l974jämfört med 1,90 resp. 1,55 for patienter i Malmö resp. Göteborg. En stor del av den öppna vården for närsjukvårdsområdet rör “kirurgi på handen och ej specialiserad handkirurgi. Det är emellertid att den väsentligt handkirurgiska avdelningen även får sköta en del av den icke specialiserade kirurgin på handen dels för undervisningsändamål dels för utveckling av vårdprogram.

Resurstillgâng i/örhâllande till efterfrågan på regionsjukvârd

Efterfrågan på regionvård stiger med all sannolikhet. Detta illustreras kanske bäst av utvecklingen i Göteborg, sedan avdelningen 1974 tillförts ökade resurser att omhänderta regionvårdsfallen. Medeltalet vårdtillfállen per tusen invånare for remitterande landsting var 1972 0,14, 1974 0,23 och 1975 0,27. Värdena från första kvartalet 1976 pekar mot 0,34 vårdtillfállen per 1 000 invånare för detta år. Vid avdelningen i Göteborg visas för Skaraborgs län Följande utveckling: 1972 14 vårdtillfállen, 1974 24 och 1975 58 vårdtillfállen. Värdena från första kvartalet 1976 pekar mot 110 for detta år. Den låga resurstillgången kan avläsas i de ökande väntelistorna vid

samtliga avdelningar. Sämst tillgodosedda är Uppsala- och Örebroregionerna

med 9 resp. 8 vårdplatser och 1,5 resp. 2,3 läkare per miljon invånare. Även avdelningar med större tillgång på vårdplatser och läkare tvingas dock att uppskjuta behandlingen av högprioriterade patienter p. g. a. otillräckliga resurser. Väntelistesituationen tyder på en stor underkonsumtion av handkirurgisk sjukvård. En förstärkning av resurserna är nödvändig for att de stigande kraven från remitterande instanser skall kunna tillgodoses. Detta bör ske genom en koncentrerad utbyggnad av regionavdelningarna och inte genom en splittring av resurserna med inrättande av enmansavdelningar utanför regionsjukhusen.

2 inför 1985

Utvecklingen

2.1 Demografiska förändringar

Befolkningsutvecklingen fram till 1985 kommer knappast att ha någon större inverkan på handkirurgins uppbyggnad i annat avseende än vad som betingas av ren befolkningsökning. Handkirurgin påverkas alltså sannolikt inte av förskjutningar i åldersfördelningen.

2.2 Epidemiologi

Skador och rekonstruktiva ingrepp Antalet handskador i arbete har under tio-ârsperioden 1965-1975 varit konstant. En viss minskning 1985 kan förhoppningsvis komma i och med ökat arbetarskydd samt genom att tidlön i stället för ackord införs i större utsträckning. Beträffande skadorna utom arbetet kan ingen minskning förväntas. Snarare kommer den ökade fritiden som ger möjlighet att utöva ibland ovan hobbyverksamhet att ge en ökning av olycksfallen. Till detta bidrar exempelvis användandet av el- och motordrivna handverktyg i allt större utsträckning. Skador och sekundära infektioner hos missbrukare av olika slag är redan idag i stigande. Om inte sociala och förebyggande åtgärder mot alkoholism och narkomani kan sättas in kan man tyvärr förvänta sig en fortsatt stegring av frekvensen olycksfall i denna grupp. Även om en effektiv medicinsk eller immunlogisk behandling av polyartrit skulle komma kan man knappast vänta sig ett så snabbt genombrott att detta skulle påverka behovet av rekonstruktiv handkirurgi vid reumatiska âkommor år 1985. Effekten av eventuellt genombrott på detta område kan väntas ha effekt först i slutet av l980-talet. Detta framförallt på grund av den eftersläpning i behandlingen som föreligger beträffande denna grupp av patienter. Sammanfattningsvis kan man alltså omkring 1985 för hela gruppen skador och rekonstruktion se en måttlig stegring av frekvensen.

Medfödda missbildningar och övrigt Frekvensen missbildade händer torde i stort sett bli oförändrad 1985, även om risken att en ny Thalidomidkatastrof” inträffar givetvis finns.

sou 1978:72 Handkirurgi 79

Onkologin med immuno- och kemoterapi kan komma att reducera antalet operationer av maligna tumörer. lnom det handkirurgiska verksamhetsområdet utgör dock dessa en så liten del att denna reduktion ej kommer att påverka utbyggnadsbehovet inom handkirurgin. Trots att forskning pågår inom kollagenbiokemin och framsteg gjorts tyder inget på att en medicinsk behandlingsmetod gentemot Dupuytrens” kontraktur kommer inom den närmaste tioårsperioden. Ett genombrott på denna front skulle dock for handkirurgin innebära en avsevärd minskning av en stor patientgrupp.

2.3 Medicinska och tekniska framsteg

M ikrokirzngi Den senaste femârsperioden har inneburit ett kraftigt uppsving för s. k. mikrokirurgi. Denna form av kirurgi med möjligheter till sutur av kärl med mindre än en mm diameter med bibehållet flöde samt möjlighet till faskikulär sutur på perifera nerver har inneburit att handkirurgiska rekonstruktiva ingrepp som tidigare ej var möjliga nu klart ligger inom möjlighetens gräns. Redan idag finns med mikrokirurgisk teknik goda möjligheter for renplantation av fingrar och handdelar och möjligen även underarmar. Det är numera tekniskt möjligt även att överföra sammansatta lambåer via direkt artär- och vensutur. Genom en forfining av denna teknik kan denna del av den handkirurgiska verksamheten beräknas öka under den närmaste tioårsperioden. (Se även avsnitt 3.1).

Endoproreskirurgi Utvecklingen av implanterbara artificiella leder torde inom den närmaste tioårsperioden komma att bli avsevärd. Med största sannolikhet kommer denna utveckling att 1985 göra det möjligt att rekonstruera leder, där idag endast steloperation står till buds som behandlingsmetod.

Terraplegikirurgi

Vid de höga ryggmärgsskadorna som uppkommer exempelvis genom dykning på för grunt vatten forlamas ofta patienten i stort sett helt. Ofta finns dock rester av rörelsemöjligheter kvar i axlar och armar. Genom utvecklingsarbete och forskning av professor Erik Moberg har för dessa patienter en helt ny rehabiliteringsmöjlighet kommit fram. Det har blivit möjligt att återställa viss gripformåga och även viss möjlighet för den skadade att förflytta sig från säng till rullstol utan hjälp. Antalet fall som lämpar sig för denna högt specialiserade handkirurgi kan i Sverige skattas till ca 25 á 30 per är.

80 Handkirurgi

2.4 Sjukvårdsorganisatoriska förändringar

Länssjukvârdens utbyggnad och specialisering

Resurserna kommer inte heller 1985 att räcka till för en utlokalisering av handkirurgi till länssjukvården. Däremot kommer vid denna tidpunkt sannolikt samtliga ortopeder att ha sex månaders randutbildning i handkirurgi, vilket skulle göra det möjligt att helt Följa det förslag till nivåstrukturering som finns som bilaga A.

Utbyggnad av den onkologiska värden Maligna tumörer utgör en så liten grupp inom handkirurgin att någon Förändring genom utbyggnad av den onkologiska vården inte kan beräknas lör det handkirurgiska verksamhetsområdet.

3 1985

Framtidsperspektiv

3.1 Kriterier för vård av patienter inom regionsjukvård 1985

Krav på speciell kunskap och speciell resurs För att nå verkligt goda resultat inom handkirurgin krävs en kontinuerlig träning såväl beträffande operativa ingrepp som indikationsställning och uppföljning av patienterna efter operation. Denna speciella kunskap kan inte förvärvas och bibehållas annat än på handkirurgiska centra. Dessutom krävs utöver den formella specialistkompetensen handledning av äldre kolleger under lång tid. En verkligt bra fungerande röntgenavdelning med utredningsmöjligheter med angiograñ är ett oavvisligt villkor, lika väl som ett kliniskt fysiologiskt laboratorium med möjligheter till bestämning av nervledningshastighet och liknande undersökningar. För den postoperativa vården och träningen är tillgång till specialtränade sjukgymnaster och arbetsterapeuter ett oavvisligt krav. l vissa fall kan andra skäl än behov av den speciella kunskap eller resurs som finns vid handkirurgisk avdelning motivera hänvisning av patienter till regionsjukhus. Här kan exempelvis nämnas psykologiska faktorer som dåligt resultat av tidigare åtgärd vid länssjukhus eller specialintresse hos någon regionavdelning. Att idag yttra sig om storleken av vården av dessa skäl är helt omöjligt. Det är idag inte heller möjligt att yttra sig beträffande koncentration av patienter beroende på forskning. Med all sannolikhet kommer sådan centralisering att bli relativt marginell.

Krav pâ parientunderlag

För att upprätthålla den speciella kunskap som nämnts måste patientunderlaget med nödvändighet vara relativt stort. Att specificera vad en redan Specialistutbildad handkirurg med nödvändighet behöver utföra för att upprätthålla sitt kunnande är svårt, men följande lista bör kunna ge viss ledning. Den specialistutbildade handkirurgen bör alltså utföra ett böjseneingrepp (primär eller sekundär sensutur, fri sentransplantation, tenolys eller sentransferering) per vecka och minst ett mikrokirurgiskt ingrepp samt ett större akut varannan vecka för att

handskadefall

kunna upprätthålla sitt kunnande. Detta innebär att regionen blir det minsta möjliga upptagningsområdet som är tänkbart. Regionen förutsätts då ha ca en miljon invånare. Vissa av de nuvarande regionområdena kan alltså tänkas

82 Handkirurgi

vara för små for att ge en rimlig träning åt det nödvändiga antalet verksamma

handkirurger.

lnom finns nu två avdelningar, som vardera har ett

Stockholmsregionen invånare. Som framgår av ovanstående upptagningsområde på ca 700000 diskussion är ett sådant upptagningsområde for litet för att kunna ge en till att bibehålla nödvändig teknisk skicklighet för ett fullgod möjlighet stort antal kirurger och för utbildning av blivande specialister. tillräckligt vinster borde kunna åstadkommas en sammanslagning av Stora genom avdelningarna till en normalstor handkirurgisk avdelning med jour för hela skulle bl a vinnas minskad jourbelastning, större regionen. Härigenom åt stödpersonal och ett minskat behov av möjlighet av nödvändig träning tekniska kringresurser. Den som är nödvändig för vissa typer av ingrepp t. ex. långa erfarenhet av amputerade handdelar och en rätt preoperativ bedömning av renplantation och det förhållandevis ringa antalet patienter det här rör sig om tetraplegifall vård bör koncentreras till ett eller högst två centra i landet. gör att denna kräver stor personaltäthet ijourberedskap med Renplantationsverksamheten i mikrokirurgisk verksamhet. Där tetraplegikimrgi fortlöpande träning bedrivs bör även en neurorehabiliteringsklinik finnas.

3.2 innehåll 1985 - patientgrupper

Regionsjukvårdens

och diagnoser

Sluten vård

Innehållet kommer 1985 i stort sett att vara oförändrat i regionsjukvården med nuvarande förhållande. Till regionvårdsfallen kommer därför att jämfört räknas: Svåra traumatiska skador i akutskedet Rekonstruktioner, speciellt böjsenor och nerver

Större hudplastiker Djupa ll- och III-gradbrännskador, även i akutskedet Elektriska brännskador på händer och underarmar Större rekonstruktiva ingrepp vid reumatisk artrit

Medfodda missbildningar på händerna Svåra fall av Dupuytrens kontraktur samt recidiv efter aponeurosectomi

Maligna tumörer på händerna

Öppen värd

Den öppna vården kommer i huvudsak att utgöras av preoperativa samt besök. l övrigt kommer knappast öppen vård ifråga för postoperativa regionvårdspatienterna.

K ønsulrverksamhet

l och med en utbyggd organisation torde en konsultverksamhet inom bli möjlig. Denna bör kunna bli ett gott komplement till en länssjukvården

83 Handkirurgi

obligatorisk randutbildning i handkirurgi för ortopeder och allmänkirurger. En avsevärd del av konsultverksamheten framförallt då det gäller akuta fall torde bli i form av telefonkonsultationer.

3.3 Avgränsningsfrågor

Avgränsning av handkirurgi gentemot övriga regionspecialiteter och mellan region- och lanssjukvård torde 1985 inte medföra några som helst problem och några större Förändringar förväntas inte. Nivåstruktureringen torde alltså

E

bli helt oförändrad och kunna följa det nivåstruktueringsprogram som finns

i

som bilaga. Fortfarande kommer alltså uppdelningen i handkirurgi

l respek-

l tive kirurgi på handen att finnas. Den förstnämnda gruppen kommer då att

tillhöra regionsjukvården och den senare länssjukvården.

S

l

3.4 Regionsjukvårdens

omfattning i

Sluten värd - vârdtill/Zil/en, vårddagar, medelvârdrid

Då några säkra statistiska uppgifter från längre tidsperioder ej finns är det mycket svårt att ställa prognos beträffande vårdens omfattning 1985. Avgörande för den slutna vårdens omfattning är vårdbehovet och medelvårdtiden. Vårdbehovet kan uppskattas från antal vårdtillfállen per 100 000 invånare för utomlänsvård. Dessa är för klinikerna i Uppsala, Malmö och Göteborg 42, 36 respektive 24. Behovet är dock inte tillfredsställande täckt ens i Uppsala. Med den ökning av vårdbehovet som förutses kan därför 45 vårdtillfállen per 100000 invånare och år anses motsvara vårdbehovet relativt väl 1985. Medelvårdtiden är nu ca 7,5 dagar. Fram till 1985 bör en sänkning av ç medelvårdtiden till 6,5 dagar vara möjlig. Detta förutsätter dock en kraftig utbyggnad av dagavdelningar och patienthotell. Dessutom krävs god läkar-

i

tillgång och goda kringresurser. 6,5 dagars medelvårdtid får dessutom endast i anses som ett riktvärde för hela landet och lokala variationer som betingas av

i

geografiska faktorer och patienternas sammansättning kan vara ganska i stora. Någon sänkning av medelvårdtiden under 6,5 dagar torde inte bli

1 möjlig då en ökning av antalet regionvårdspatienter som remitteras akut med

i längre vårdtider (jämför tab. 4 och 5) kan förutses i och med att antalet

randutbildade

E allmänkirurger och ortopeder ökar inom länssjukvården. En

l l sådan ökning kan redan nu konstateras (imfr avsnitt 1.4). l 45 vårdtillfállen med 6,5 dagars vårdtid innebär 292 vårddagar per 100 000 l invånare och år. Detta värde kan jämföras med 221 vårddagar per 100000 l

invånare och år i Malmö för utomlänsvård 1973. Ökningen av antalet l vårddagar betingas framförallt av ökad reumatikervård. En undersökning

l utförd av reumatologer visar att av den tredjedel av reumapatienterna som 1 behöver kirurgi står endast 3 % på någon väntelista för sådan behandling. r Även beträffande skador och rekonstruktion efter skador kan som framhållits i avsnitt 2.1 en viss ökning av behovet förväntas.

84 H andkirurgi

Öppen vård

Storleken av den öppna vården kommer att helt bestämmas av den slutna vården. En möjlighet att överföra patienter från sluten vård till öppen vård är inrättandet av dagvârdsaWie/ningar. Detta kan dock endast bli aktuellt för fall av regionvårdskaraktär från närsjukvårdsområdet. Patient/iom!! skulle kunna ge möjlighet till vård även av utomlänspatienter Sådana dagvårdsavdelningar måste dock utrustas på dagvårdsztvdelningar. och bemannas så att såväl pre- som postoperativ vård kan bedrivas. l annat fall överförs denna funktion till operationsavdelningen vars personal och lokalbehov ökas och vinsten med dagvårdszivdelningen försvinhärigenom ner.

3.5 Resursfrågor

Vârdplarser och kliniker För regionsjukvård kommer med de siffror som angivits ovan och med en effektivitet av 280 vårddagar per vårdplats 1.04 vårdplatser att behövas per 100 000 invånare. Vid de handkirurgiska avdelningarna kommer utbildning av såväl blivande handkirurger som randutbildning av allmänkirurger och Ortopedkikommer ett visst antal vårdplatser för rurger att ske. För denna utbildning från det egna upptagningsområdet att behövas. En randutbildnärsjukvård ning under 6 månader bör för att vara meningsfylld ge tillfälle till att se och operera ungefär följande: El 10 fall av normala Dupuytrenkontrakturer n 15 fall av reumatisk åkomma El 25 fall av enklare sårskada, som dock kräver inläggning 0 5 fall av ligamentskador och de frakturer som kräver öppen behandling El 10 fall av nen/kompression

Sammanlagt 65 fall Detta material från närsjukvårdsområdet bör även ge möjlighet för regionenheten att utarbeta vårdprogram och utföra produktkontroll för denna del av “kirurgi på handen”. Medelvårdtiden för dessa enklare fall kan beräknas till fyra dagar. Detta innebär 260 vårddagar per utbildning och halvår. Med ett halvt års utbildning för läkare under specialistutbildning i handkirurgi och fyra randutbildare per år blir behovet 5 X 260 vårddagar, alltså 1 300 vårddagar. Detta motsvarar 4,6 vårdplatser per klinik. Med dessa siffror som bas blir vårdplatsbehovet för hela riket vid de handkirurgiska enheterna 131 vårdplatser (89,44 + 41,4 = 130,84). Fördelas dessa med utgångspunkt från nuvarande indelning av regionsjukhusens upptagningsområden blir platsernas fördelning i enlighet med tabell 9.

l 1,04 vårdplatser x 8 596 milj. inv. = 89,44. 4,6 vårdplatser x 9 kliniker = 41,4.

H andkirurgi 85 Tabell 9 Vårdplatsbehov 1985 Region Region- Närsjuk- Nödvän-

För regionsjukhusets närsjukvårdsfunktion kommer att krävas ytterligare ett ganska stort antal vårdplatser för“kirurgi på handen”. lnom vilken klinik dessa placeras kan avgöras från Fall till fall av den lokale huvudmannen. ingenting hindrar givetvis att dessa förläggas till den handkirurgiska enheten l om denna ges motsvarande förstärkning av läkarstaben och kringresuri serna. ; För att renplantationsverksamhet ska kunna startas bör ett centrum

upprättas på ett ställe i landet dit lämpliga patienter efter telefonkontakt 1 remitteras. För att upprätthålla en adekvat jourverksamhet krävs tre l kompetenta jourhavande läkare med vana av mikrokirurgi och dessutom en l i väl fungerande operativ enhet.

l Ingen av de idag existerande avdelningarna är emellertid bemannad så att

l l en sådan jourverksamhet kan upprätthållas. l l Rekonstruktiv verksamhet vid höga ryggmärgsskador förekommer redan i l Göteborg och det speciella kunnande och de speciella neurorehabiliterings-

l resurser som krävs finns där. Denna verksamhet som kan antagas omfatta

s l 25-30 patienter per år bör därför koncentreras dit.

i

Läkare

l Ett lämpligt arbetsschema för läkare inom handkirurgi är två dagars

l 1 operationsverksamhet i sluten vård, två dagars öppen vård inklusive

l ambulanta operationer och en dag för administration, undervisning och l i l forskning per vecka. l Under de två operationsdagarna kan en utbildad handkirurg operera ca åtta

patienter. Enligt rapport om operationsverksamheten 1972 är operationstiden 0,95 timmar per operation. En assistent är så gott som alltid nödvändig inom denna form av kirurgi, varför fyra operationer per läkare och vecka kan göras till underlag för beräkningarna. Specialistkompetenta läkare assisterar och har vårdansvar då läkare under utbildning opererar. med Fyra operationsfall 6,5 dagars medelvårdtid kommer att kräva 26 vårddagar. Med 280 vårddagar

per vårdplats och år(5,38 vårddagar per vårdplats och vecka) innebär detta att

86 H andkirurgi Tabell 10 Behov av specialistkompetenta läkare

göteborg

en kirurg kan sköta 4,83 vårdplatser operativt. Denna siffra och tidigare framräknade vårdplatsbehov ger för hela riket ett behov av 27,33 läkartjänster, vilket med s. k. lattfaktor ger 39,08 läkare. Med utgångspunkt från de förutsättningar som gäller för tabell 9 kan läkarbehovet inom de olika regionerna fördelas enligt tabell 10. Ett utökat antal vårdplatser för närsjukvård medför ett ytterligare behov av specialistkompetenta läkare. Det bör observeras att värdena både för antalet vårdplatser och läkare baseras på en bristfällig statistik, varför en omprövning efter tre-fyra år är att rekommendera för att undvika såväl över- som underproduktion av läkare. Inom handkirurgin fordras åtskilliga års träning utöver de två åren handkirurgi som ingår i utbildningen till specialistkompetens för att man på ett adekvat sätt självständigt ska kunna sköta fyra vårdplatser.

K ringresurser För en verkligt effektiv drift, vilket förutsätts vid beräkning av behovet vårdplatser och läkare krävs att avdelningarna görs till självständiga sektioner med egna vårdplatser och egen mottagning samt att de disponerar tillräckligt för operativ verksamhet. Den handkirurgiska verksamheten är i utrymme mycket hög grad beroende av specialtränad stödpersonal såväl på mottagning och operation som på vårdavdelning. Utan en sektionering av klinikerna kan knappast en sådan specialträning av stödpersonalen komma till stånd och en avsevärt nedsatt effektivitet såväl beträffande genomströmning som kvalitet kommer att bli följden. Tillgång till specialutbildade sjukgymnaster och arbetsterapeuter, helst med verksamheten förlagd i geografisk närhet till mottagningsavdelningen är ett krav. Av de övriga resurser som kan anses som helt nödvändiga kan nämnas tillgång till kliniskt fysiologiskt laboratorium och en välutrustad röntgenav- Ett oavvisligt krav är även fullgod anestesiologisk service. delning.

Bilaga A Förslag till inom nivåstrukturering

i

handkirurgin Sverige

Vid Svenskt handkirurgiskt foreningsmöte i dec. 1974 i Stockholm tillsattes en kommitté bestående av Mattsson.Såilgeback och Carstant for utredande av handkirurgins nivâstrukturering. Efter fullgjort uppdrag har kommittén framlagt ett Förslag som med vid årsmötet i nov. l975 företagna smärre ändringar anses överensstämma med föreningens policy.

F örursätlningeri/ör nedansIâende/örs/ag är att respektive al/mänkirulg 00h/

eller orropedkirurg vid cenlral- eller normallasarelt har en randutbildning i handkirurgi. Målsättningen för de handkirurgiska enheterna i detta avseende får vara en strävan att ge så många som möjligt av ovanstående kirurgkategorier denna randutbildning om minst 6 månader. Om specialister i handkirurgi har verksamhet som ortopedkirurger eller allmänkirurger utanför regionsjukhusen, ändrar detta ej i princip på nedanstående struktureringsförslag såvida ej lokala överenskommelser om annan Fördelning kommer till stånd mellan vederbörande regionchef och specialisten utanför regionsjukhuset.

S enskador

Böjseneskador Begreppet no man”s land förutsätts innefatta området distalt om handleden. Flexorskador i detta område är fall för specialavdelningen såväl vad beträffar akutingrepp som sekundär rekonstruktion. I akuta skeden bör specialistavdelningen konsulteras. lsolerade llexorseneskador proximalt om no mans land bör med fördel kunna behandlas på det lokala planet.

Sträckseneskador

lsolerade färska sträckseneskador bör kunna sutureras primärt på det lokala sjukhuset. Extensiva extensorskador, sekundära extensorrekonstruktioner och skador på dorsalaponeurosens mediala skänkel (butten-hole-deformitet) är fall för specialistenheten.

88 Handkirurgi

Nervskador Skador på nervus medianus och ulnaris bör remitteras i akut skede speciellt när de som oftast är kombinerade med andra skador, exempelvis senskador eller frakturer. Speciellt gäller detta skador på medianus i carpaltunneln och vola, medan isolerade digitalnervskador kan adapteras på det lokala planet. Beträffande de vanligaste nervkompressionssyndromen bör dessa kunna diagnostiseras och opereras lokalt medan ev. recidiv eller oklara och atypiska fall bör remitteras. Sekundära rekonstruktioner efter nervskador hör självklart till specialistenheten.

Skelert och leder Handfrakturerna torde i de flesta fall kunna omhändertas lokalt. men multipla frakturer och dislocerade intraarticulära frakturer är spec.-fall. Ligamentskador av typ ulnara collateralligamentrupturer i tummens metacarpophalangealled bör kunna skötas på länslasaretten. Den sekundära rekonstruktiva skclcttkirurgitt av typcn osteotomier. ledrekonstruktioner och pesudarthrosopcrationcr. bör dock remitteras till respektive specialenhet. Skelettumörer av oklar typ bör likaså ccntrztliscras.

Hud Täckning av begränsade huddcffektcr med fria lransplztntztt bör kunna utföras lokalt. likaså enkla åirrkorrcktioncr och CXClSlOHCF av mindre hudtumörer. Större extensiva hudlesioneri kombination med andra skador äri akut skede fall för specialistenheten.

Dupuytren s kontraktur

Flertalet fall av Dupytren”s kontraktur bör kunna opereras lokalt medan avancerade fall och recidivfall samt även isolerade strängar på fingrarna med mer uttalad kontraktur i pip-leden hör hemma på specialistenheten.

C ongenirala huru/missbildningar Praktiskt taget samtliga congenitala handmissbildningar skall remitteras till specialenheten.

Tumörer De få fallen av maligna tumörer i handområdet bör remitteras till specialklinik. Detsamma gäller exempelvis s. k. xantomatösa jättecellstumörer och andra oklara tumörfall. Banala ganglion bör skötas på länslasaretten.

Handkirurgi

Rheumaroid artrit De enklare ingreppen av typ dorsala tenosynovectomier, caput ulnaresektion, capitulum radiiexcisioner, ñnger- och handledsarthrodeser bör kunna tas omhand lokalt. Större grepprekonstruktioner av gravt deformerade reumahänder, exempelvis arthroplastiker eller volara flexortenosynvectomier bör remitteras till specialenhet.

K omplicerade handskador De stora komplicerade handskadorna med multipla skador på senor, nerver, skelett, hud skall remitteras i akut skede. l tveksamma fall bör specialistenheten konsulteras.

K omakl med Specialisten/rem Som framgår av ovanstående rekommenderas i alla tveksamma fall kontakt med specialistenheten. Generella regler är svåra att fastställa men ett telefonsamtal från denjourhavande kirurgen lokalt till specialistenheten kan från fall till fall avgöra det bästa sättet att handha det individuella fallet.

Neurokirurgi Av Hugo Andersson, Lars Granholm

Innehåü

l Regionsjtrkvârd inom neurokirzngi l 975 . . . . l.l Kriterier för vård av patienter inom regionsjukvård 1975 l.2 Regionsjukvårdens innehåll 1.3 Avgränsningsfrågor . l.4 Regionsjukvårdens omfattning 1.5 Organisations- och resursfrågor

2 Urvecklingsperspekriv in/ör 1985 2.1 Förändringar i sjukdomspanoramat 2.2 Medicinska och tekniska framsteg . . . . . . . 2.3 Sjukvårdsorganisatoriska förändringar och effekten därav på regionvårdens innehåll och omfattning

3 Framridsperspekriv . . . . . . . . . . . . 3.1 Kriterier för vård av patienter inom regionsjukvård 1985 3.2 Regionsjukvårdens innehåll 1985 3.3 Avgränsningsfrågor . 3.4 Regionsjukvårdens omfattning 3.5 Resursfrågor

4 Sammanfattning och kommentarer

Regionsjukvård inom 1975 neurokirurgi

1.1 Kriterier för vård av inom

patienter regionsjukvård 1975

Krav pâ speciell kunskap

Neurokirurgi har tämligen ren regionsjukvårdskaraktär och avgränsning mot länssjukvård är inom de flesta diagnosgrupper inte svår att genomföra. När det gäller tumörkirurgi, vaskulärkirurgi samt funktionell och stereotaktisk kirurgi har endast specialistkompetenta verksamma vid neurokirurger, regionkliniker erforderliga kunskaper. Detsamma kan i stort sett sägas om traumatologi och missbildningskirurgi. Beträffande traumatologin kräver dock den akuta karaktären av skall-hjärnskador att ett tillräckligt antal kirurger vid alla akutsjukhus har erforderliga kunskaper for att dessa skador primärt skall kunna handläggas på ett adekvat sätt. När det gäller missbildningskirurgin finns,särskilt beträffande nyfödda barn, geografiskt varierande lösningar i landet.

Krav på speciell resurs

Neurokirurgi har intensivvårdskaraktär och kräver mycket stor personaltäthet, både pâ läkarsidan och beträffande övrig personal. Nyopererade patienter lika väl som patienter med akuta skallskador och vaskulära åkommor fordrar en mycket resurskrävande övervakning. Förutsättning för sådan övervakning är speciella kunskaper och färdigheter, som finns hos en välutbildad personal. Endast i ringa omfattning kan denna övervakningsverksamhet överlåtas till gängse intensivvård på avdelningar övervakade av anestesiologiskt skolad personal. Dessa krav på speciella resurser motiverar en

i centralisering av neurokirurgiska patienter.

i Neurokirurgin är for att kunna fungera också beroende av speciella

kringresurser, framförallt i form av högt kvalificerad neuroradiologi med goda möjligheter till akut beredskap. Modern neuroradiologi är kostnads- och l resurskrävande och utgör i och för sig en anledning att centralisera neurokirurgin regionvis. Specialiteten har även absoluta krav på god l neuropatologisk och neuroanestesiologisk service. Samarbete sker på regionnivå också med neurofysiologi, neurologi, endokrinologi, oftalmologi, psykiatri och laboratorier för isotopdiagnostik.

96 Neurokirurgi

Krav pá patientunder/ag

Då örebroregionen, som saknar neurokirurgi, har uppdelats på existerande neurokirurgiska kliniker, varierar upptagningsområdena mellan 1,8 miljoner invånare (Karolinska sjukhuset) och 0,6 miljoner (Umeå lasarett). Med den tillgång på specialistkompetenta läkare, som råder i dag, räcker i de flesta fall regionvis. Det kan emellertid förutses att läkarantalet vid patientunderlaget klinikerna kommer att öka starkt under de närmaste åren. Det är tveksamt räcker för att alla kliniker i framtiden skall kunna om patientunderlaget bedriva en högkvalitativ neurokirurgisk sjukvård. En omfördelning av upptagningsområdena kan därför komma att bli aktuell.

1.2 Regionsjukvårdens innehåll

Sluten vård Neurokirurgin kan schematiskt indelas i diagnosgrupperna l. Traumatologi 2. Tumörkirurgi 3. Vaskulärkirurgi 4. Funktionell och stereotaktisk kirurgi 5. Missbildningskirurgi Ad 1) Traumatologins omfattning varierar mycket mellan de olika neurokirurgiska klinikerna men det kan som exempel nämnas, att vid Karolinska sjukhuset vårdades 1974 398 patienter inom traumagruppen ijämförelse med 168 patienter med tumörsjukdomar. Vid Sahlgrenska sjukhuset vårdades under samma tid 113 patienter inom mot 204 planerade vårdtillfállen för tumörer. Vid traumagruppen neurokirurgiska klinikerna i Lund var siffrorna 225 respektive 212. Dessa siffror är ej helt jämförbara sinsemellan, eftersom sättet att föra statistik varierar. Ad 2) I landet diagnostiseras per år ca 800 primära hjärntumörer och 150 ryggmärgstumörer. En majoritet av dessa torde en eller flera gånger vårdas vid neurokirurgisk klinik, flertalet blir föremål för kirurgi. Ad 3) Den stora diagnosgruppen inom vaskulärkirurgi utgöres av subarachnoidalblödningar. Mer än 1 500 sådana diagnostiseras per år i landet, mer än hälften av dessa torde vårdas någon period vid neurokirurgisk klinik och nästan hälften (ca 700) blir föremål för någon form av kirurgisk terapi. Ad 4) Vid Karolinska sjukhuset (som exempel) utförs mellan 200 och 300 stereotaktiska ingrepp per år. Karolinska sjukhuset har för närvarande med hänsyn till speciella resurser inom det stereotaktiska området rikssjukhuskaraktär och många av dessa ingrepp görs i diagnostiskt eller terapeutiskt syfte hos fall med hjärntumör. Beträffande funktionell neurokirurgi kan i övrigt nämnas att vid Karolinska sjukhuset göres per år ca 100 operativa ingrepp vid kroniska smärttillstånd. Ad 5) Största gruppen patienter inom missbildningskirurgin omfattar rygg-

Neurokirurgi 97

märgsbråck och hydrocephalus. Mellan 200 och 300 fall diagnostiseras per år i landet. Vid Sahlgrenska sjukhuset vårdades exempelvis 1974 80 patienter inom gruppen vid 137 vårdtillfallen. Detta innebär att missbildningskirurgiska fall svarar för drygt lO % av vårdklientelet och 20 96 av intagningarna vid Sahlgrenska sjukhuset. Vid Karolinska sjukhuset sker betydligt fler ingrepp inom gruppen stereotaktisk kirurgi än vid andra kliniker. Vid samtliga neurokirurgiska kliniker förekommer dock verksamhet inom alla fem diagnosgrupperna. Något försök har ej gjorts till en mer detaljerad statistik, eftersom siffermaterialet är för litet för att utgöra underlag för prognostiska bedömningar.

Öppen va°rd

Den neurokirurgiska öppenvården har relativt ringa omfattning (se 1.4). Flertalet patienter som behandlats vid neurokirurgiska kliniker återförs till sluten eller öppen vård inom länssjukvården. Vid utskrivningen från regionkliniken erhåller dessa patienter rekommendationer om fortsatt handläggning på länsnivå. De patienter som fortsättningsvis kontrolleras vid regionsjukhusets öppenvårdsmottagning är dels sådana som bor i regionsjukhusets närhet, dels sådana som med hänsyn till sjukdomens speciella karaktär inte kan få adekvat bedömning på annat håll.

Konsultverksamhet Konsultverksamheten är, liksom när det gäller annan regionsjukvård, omfattande. En del av de närboende konsultpatienterna bedöms i öppen vård. En vanlig konsultform är skriftlig förfrågan om vårdbehov for en patient som mer eller mindre fullständigt utretts med neuroradiologiska metoder vid länseller länsdelssjukhus. Verksamhetens omfattning framgår av avsnitt 1.4.

Utvecklings- och försöksverksamhet, utarbetande av underlag _för vårdprogram m. m.

Vissa delar av neurokirurgin har flerregional karaktär med hänsyn till utvecklings- och försöksverksamhet. Sålunda existerari dag vid Karolinska sjukhuset exempelvis metoder for stereotaktisk lokalisation, diagnostik och behandling av vissa tumörformer m. m. Sjukhuset har speciella resurser for detta utvecklingsarbete. Successivt ökande efterfrågan på smärtbehandling kan med tiden komma att leda till att regionala smärtkliniker eller -centra inrättas. Neurokirurgiska vårdprogram existerar ännu inte men det förefaller troligt att sådana inom de närmaste åren kan komma att utarbetas inom traumatologi. Ett riksomfattande vårdprogram for spinala skador har efterfrågats. Beträffande skall-hjärntraumatologin kommer varierande geografiska förhållanden sannolikt att leda till att vårdprogrammen får en regional prägel.

98 Neurokirurgi

Vidareutbildning, efterutbildning

Vidareutbildningen bedrivs dels i form av kurser anordnade av Nämnden för läkares vidareutbildning (NLV) dels som intern fortbildning. Två NLVkurser anordnas per tre terminer. Dessa kurser har en allmänt orienterande karaktär och kan ej helt täcka ämnesinnehållet. Vid varje neurokirurgisk klinik förekommer fortsatt vidareutbildning i form av regelbundet återkommande staff-meetings. Dessa staff-meetings har även efterutbildningskaraktär. Dessutom anordnar specialiteten sedan flera år tillbaka årligen ett i regel välbesökt vårmöte med efterutbildningskaraktär.

1.3 Avgränsningsfrågor

Avgränsning mellan regionsjukvârdsuppgifter och

länssjukvârdsuppgifter

Bl. a. geografiska skäl gör att skall- och hjärnskadade patienter inom glest befolkade delar av landet med långa transportavstånd till regionsjukhus måste skötas vid lokala akutsjukhus. Vid varje sjukhus som handlägger traumatiska fall måste därför tillräckligt många läkare ha tillräckliga kunskaper inom neurokirurgi. är högre från regionklinikernas närområde än från lntagningsfrekvensen dess periferi. Vid Sahlgrenska sjukhuset utgjorde 1974 som exempel traumatiska inomlänsfall 22 % av vårdtillfállena, traumatiska utomlänsfall 10 %. Skillnader mellan regionens centrum och periferi i antalet vårdtillfállen är inte enbart betingade av traumatiska fall utan även av t. ex. smärtfall. En svåranalyserad faktor är också, att antalet skadefall är högre i regionens tätort än i dess glesbygd.

mellan neurokirurgi och angränsande verksamhetsområden Avgränsning

inom regionsjukvården

Ortopedi diskuterats. Eftersom det Med ortopederna har svåra traumatiska ryggskador rör sig om få patienter är det ur dimensioneringssynpunkt oväsentligt var de behandlas. Ämnet lämpar sig troligen for vårdprogramskrivning. Patienterna bör sammanföras till spinal units på flerregional nivå. Diskbråckens kirurdelas för närvarande mellan ortopeder och neurokirurger i giska behandling Diskbråcken har av ortopederna i växlande omfattning i de olika regionerna. stor utsträckning delegerats till länssjukvården. Diskbråckens kirurgiska behandling ingår som en naturlig diagnosgrupp i neurokirurgi, där särskilt de större diskbråcken och de medialt belägna är en rent neurokirurgisk behandlingsgrupp. En viss del av diskbråcken kommer därför att behöva behandlas på neurokirurgisk klinik. Möjligen kommer denna grupp att öka om tendensen till utspridning av diskbråckskirurgi inom ortopedi håller sig, eftersom de komplicerade diskbråcken kräver expertkirurgi.

Neurokirurgi 99

Handkirurgi

Perifera nervskador behandlas för närvarande såväl vid handkirurgiska som vid neurokirurgiska kliniker. Det ter sig naturligt att handkirurgerna i detta avseende låter gränsen for handen gå ungefär vid nyckelbenet. Däremot torde handkirurgerna ej ha kompetens eller resurser för kirurgisk behandling av alla former av perifera nervskador. Kranialnervernas kirurgi kommer även i fortsättningen att sortera under neurokirurgi. Behovet av perifer neurokirurgi är sannolikt ej tillgodosett i landet och handkirurgema torde sakna resurser for omhändertagande av t. ex. entrapmentkirurgin (entrapment = tryck på perifer nerv), när det rör bålen och nedre extremiteterna. Ett ökat antal kirurgiska ingrepp vid skador på perifera nerver kan förutses och kommer delvis att belasta de neurokirurgiska klinikerna.

Barnkirurgi Diskussioner har förts med barnkirurgerna beträffande centrala nervsystemets missbildningar och deras kirurgi. Missbildningarna behandlas lämpligen med neurokirurgisk teknik av neurokirurger medan å andra sidan barnet mår bäst av att vårdas vid barnklinik. Detta har lett till att barnneurokirurgin for närvarande har geografiskt varierande lösningar.

1.4 Regionsjukvårdens omfattning

Sluten vård

Vårdtilllällen, vårddagar, medelvårdtider

Några större förändringar av den slutna neurokirurgiska regionsjukvårdens volym och inriktning torde ej ha skett under perioden 1970-1974 i landet i sin helhet. Totalt tas omkring 6000 patienter in i sluten vård och ca 5000 operationer utförs. Eftersom vissa patienter opereras mer än en gång, är antalet opererade lägre än fem sjättedelar av de intagna.

Tabell l a Neurokirurgi i Sverige 1974 l Antal Antal vårdplatser

i

Antal Antal Antal Medelvärdkliniker for neurokirurgi opera- vârd- tid intag-

i i landet tioner na dagar

l dagar l 7 328 l 4 969 5 872 ca 90 000 15,5 l

sou 1978:72 › 100 Neurokirurgi

Tabell l b Neurokirurgins omfattning 1974 per klinik” Lund KS SöS Linköping Uppsala Göteborg Umeå

Sängantal 63 74 30 42 34 60 25

1234 679 553 598 610 870 425 Antal op per år l9.6 9.2 18.4 14.2 l7.9 l4.5 17,0 Antal op per säng H22 l 132 473 709 675 93I 530 Antal intagna per år 22.6 l5.3 l5.7 16.9 l9.9 l5.5 2l.2 Antal pat per siing l=l3.9 Medclvårdtitl l2.7 17.1 l9 15.5 “ ll 19.3 15.8 (dagar) ll=l2.0 Beläggning ai l=90 (dvs medclvårdadc 89.5 85 9l.8 97 i 9l R3 per (lag: “(1 av platser) ll=89

Neurotraumatologiskzi kliniken vid KS har inriiknztts i den neurokirurgiska kliniken dåir. De två neurokirurgiska saknar neurokirurgi. medan två klinikcr finns i klinikerna i Lund har ej redovisats separat. Orcbmrcgionctt Stockholm. KS och SöS. Från l976-02-0l har vårdplatsantatlct i Uppsala Ökat från 34 till 46. [tabell 2 redovisas den totala omfattningen av angivna sjukvårdsområdens utomlänsvård vid vissa neurokirurgiska kliniker 1974. De regionsjukhus uppgifter hämtats från är Karolinska och Akademiska sjukhuset, lasarettet i Lund och Sahlgrenska sjukhuset. Med utgångspunkt från tabellen kan en försiktig uppskattning göras av landets totala konsumtion av neurokirurgisk regionsjukvård.

Tabell 2 Omfattning av neurokirurgisk vård l974 för vissa sjukvárdsområden

Sjukvårds- Vårdtill- Vård- Vårddgr/ Vårdpl/ omr. fallen dagar milj milj

Summa/ genomsnitt l 484 23 264 7 786 28

Av tabellen att remitteringsfrekvensen varierar mellan olika framgår För flertalet motsvarar remitteringen ca 22-26 vårdsjukvårdsområden. platser per miljon invånare. För andra områden motsvarar remitteringen omkring 40 vårdplatser per miljon invånare. Totalt har de i tabellen

SOU l978z72

Neurokirurgi 101

redovisade områdena utnyttjat drygt 23 000 vårddagar vid nämnda neurokirurgiska kliniker 1974. Detta motsvarar omkring 28 vårdplatser per miljon invånare eller uppräknat ca 230 vårdplatser för hela landet. Enligt landstingsförbundets statistik över antalet debiterade vårddagar i utomlänsvård har de sjukvårdsområden som saknar eget regionsjukhus erhållit ca 41 850 vårddagar vid neurokirurgisk klinik 1974. Beroende på att såväl in- som utskrivningsdag räknas som vardera en dag vid debitering överstiger antalet debiterade vårddagar antalet faktiska vårddagar något. Uppskattningsvis har därför de sjukvårdsområden som saknar eget regionsjukhus utnyttjat omkring 39000 vårddagar vid neurokirurgisk klinik 1974. Detta motsvarar uppräknat till hela landet omkring 260 vårdplatser. Under förutsättning att l konsumtionen av kvalificerad neurokirurgisk vård är i stort sett likartad i hela landet motsvarar denna således omkring 230-260 vårdplatser. Härvid har l alltså ingen hänsyn tagits till att olycksfallsfrekvensen är större i storstäderna

l

med en betydande lokal ökning av neurotraumatiska fall, och inte heller till att de neurokirurgiska klinikerna sköter en stor del av länssjukvården i

E

närområdet av t. ex. neurotraumatologi och kroniska smärttillstånd.

t .. . Vantelistor

l

i Tabell 3 visar väntelistesituationen per 1976-04-01 vid de neurokirurgiska

klinikerna i landet. Väntelistan är emellertid sannolikt en dålig mätare på å resursbehovet. Antalet patienter på väntelistan kan variera med sättet att föra i

l väntelista, men avspeglar naturligtvis också rent tillfälliga resursbrister.

; Väntelistorna fluktuerar därför på de flesta kliniker ganska avsevärt under ett kalenderår.

l

l l Tabell 3 Väntelistesituationen vid neurokirurgiska kliniker l976-0l-0l

Sjukhus Antal patienter på VL VLs omsätt- Jourfall : ningstid 36 Totalt Oprio- För- Dubbel (månader)

E riterade tur förtur

l

p Ur tabellen kan även utläsas att neurokirurgi är en akut specialitet,

f eftersom procenten jourfall

genomgående är hög, drygt 50 % av de intagna. Variationer mellan klinikerna kan förorsakas av varierande handläggning. Som jourfall rubriceras sådana som tas in utan att ha varit placerade på väntelista. Här varierar tekniken avsevärt, då det är troligt att vissa kliniker för upp patienten på väntelista även om intagningsbeslutet sker inom ett fåtal timmar.

102 Neurokirurgi

Öppen vård

Den neurokirurgiska regionkliniken genomför i de flesta fall endast kvalificerad diagnostik och eventuell operation, varefter majoriteten av patienterna överlämnas till annan vårdnivå eller vårdform. Detta leder till att öppenvård vid de olika neurokirurgiska klinikerna har relativt liten omfattning. För 1974 redovisas t. ex. Karolinska sjukhuset ca l 000 patienter i öppen vård Sahlgrenska sjukhuset ca 1 600 patienter i öppen vård Lunds lasarett ca 2 500 patienter i öppen vård

K onsultverksamher Det förekommer en omfattande konsultationsverksamhet. Som exempel kan nämnas att Karolinska under 1975 fick 713 skriftliga remisser, i sjukhuset regel med bifogad röntgenñlm. Den tid handläggningen har tagit har inte registrerats men torde uppgå till mellan en och två läkartimmar per patient. Vid Sahlgrenska sjukhuset uppgick regionremisserna till ca 500 per år, interna sjukhusremisser till ca 600 och konsultfall inom pediatrik dessutom till ca 500 per år.

1.5 Organisations- och resursfrâgor

Vârdplarser och kliniker

kliniker finns i samtliga sjukvårdsregioner utom i Örebro- Neurokirurgiska regionen. Tabell 4 anger antalet vårdplatser och respektive kliniks upptag-

ningsområde sedan Örebroregionens invånare delats upp på de existerande

klinikerna. Tillgänglig statistik medger inte bedömning av det absoluta resursbehovet i för neurokirurgi. Gissningsvis är den sammanlagda tillgången på vårdplatser stort sett tillräcklig.

Tabell 4 Vårdplatser (vpl)

Linköping

Sahlgrenska Umeå 25 0,64 39 Totalt 328 8,18 40 1 Från 1976-02-01 46 vpl dvs 36 vpl per miljon invånare.

sou 1978:72

Neurokirurgi 103

Läkare och Iäkartjänsrer

Antalet läkare med specialistkompetens i neurokirurgi beräknas vara ca 45 stycken våren 1976. Specialiteten har under en längre tid dragits med en besvärande brist på kompetenta operatörer, men utbildningen har för närvarande sådan omfattning att denna brist snabbt torde fyllas. Antalet tjänster for vidareutbildade läkare vid de neurokirurgiska klinikerna framgår av tabell 5.

Tabell 5 Läkartjänstutveckling 1970-1976 (vidareutbildade läkare)

Sjukhus/klinik 1970 1976 Tjänst/milj inv

KS l 4 6

, KS n l 2 i 5*°

g ses 3 5 8,3

UAS 3 6 4,7 Linköping 2 5 5,3 Lund 1 3 5

Lund 11 2 3 i 5A

l Sahlgrenska 4 8 5,4

; Umeå 2 5 7,8

g

Totalt 24 45 5,6 l

Kringresurser Neuropatologi saknas vid vissa regionsjukhus och bara ett fåtal kliniker har speciellt utbildad neuroanestesiolog. En skyndsam översyn och upprustning av neuropatologin är ett gemensamt önskemål för flera av de neurokirurgiska , regionklinikerna. Detta framförs även i publikationen Medicinsk service, i Stockholm 1975 där det bl. a. anförs “att vissa specialiteter (neuropatologi) måste vara representerade vid flertalet regionsjukhus” etc. Bortsett härifrån 5 torde samtliga neurokirurgiska regionkliniker ha tillgång till kringresurser i ; acceptabel omfattning. En nytillkommen resurs, som snarast bör tillföras de neuroradiologiska avdelningar, som utreder neurokirurgiska fall, är utrust-

i ning för cerebral datortomografi.

Om medelvårdtiderna

i

för olika diagnoser varierar med tillgången på i resurser kan inte utläsas av befintlig statistik och inte heller om klinikernas

l resursuppsättning är avgörande för medelvårdtiderna.

l

Länssjukvârdens omfattning vid regionkliniker

Enjämförelse mellan medelvårdtiderna för inomläns- och utomlänspatienter visar att de neurokirurgiska klinikerna inom storstadsregionerna har svårigheter att placera sina patienter i lämplig vårdnivå sedan den kvalificerade i regionvården avslutats. Särskilt markant framgår detta för Sahlgrenska i sjukhuset i tabell 6 där för 1972 den planerade vården var cirka 30 % längre for inomlänspatienter än för utomlänspatienter. Skillnaden är mindre markant 1974 men kan fortfarande utläsas ur tabellen. Regionkliniker belastas alltså

104 Neurokirurgi Tabell 6 Medelvårdtid uttryckt i dagar

med långvårdspatienter ien utsträckning som påverkar kapaciteten inom det avsedda vårdområdet. Mycket korta vårdtideri Uppsala avspeglar resursbrist, medan vissa variationer i övrigt i vårdtid kan bero på varierande bokföring (t. ex. om en patient under vårduppehåll skrivs ut eller om vårduppehållet rubriceras som permission).

2 inför 1985

Utvecklingsperspektiv

2.1 Förändringar i sjukdomspanoramat

l l l Demografiska förändringar

Eftersom neurokirurgi är en exklusiv regionvårdsspecialitet kommer folkför-

flyttningar mellan olika geografiska områden ej att innebära krav på

i organisationsförändring. l av medellivslängden mot högre åldrar medför inte heller Förskjutning åkommor har en

i

någon betydande förändring då de flesta neurokirurgiska och då patienterna är väl spridda i naturlig övre operationsåldersgräns

i åldrarna. l

l

i Epidemiologi l l tid varit Antalet fall av neurokirurgiska sjukdomar har under överskådlig

konstant när det gäller grupperna samt miss-

l

mycket tumörer, kärlkirurgi bildningskirurgi. Någon större förändring i frekvensen av dessa fall kan i knappast förväntas fram mot 1985. Eventuellt kan dock gruppen missbildl i centrala nervsystemet (CNS) komma att minska l ningar med slutningsdefekt något genom utbyggnad av antenataldiagnostiken. Effekten av detta l l kommer dock att bli marginell. troligen

l När det gäller gruppen traumatologi är det svårare att blicka in i framtiden.

l De senaste decenniernas ökade urbanisering samt trafikutvecklingen och i l någon mån ökningen av grova våldsbrott, har medfört en absolut ökning av l

l antalet behandlingsbara skador på CNS. Här kan man nog snarast förvänta sig

av denna är dock omöjlig att bedöma.

l

ytterligare ökning. storleksordningen l För närvarande utgör trafikolycksfallen 70 % av de traumatiska fall, som l sjukhusvårdas. Traumatologins omfattning i fortsättningen är därför berol ende i första hand av biltrafikens utveckling. Trafikpolitiska ingripanden l under senare år har lett till att antalet dödade och skadade i trafiken legat vid l en tämligen konstant nivå under den senaste tioårsperioden trots en våldsam

l och successiv ökning av trafiken. Nuvarande och framtida trafikpolitiska l l ingripanden av typ hastighetsbegränsningar, bilbälteslag, väg- och fordons-

förbättringar, övergång till kollektivtrafik etc. kan komma att påverka l volymen av traumatologi inom neurokirurgin. När det slutligen gäller den sista gruppen, dvs. funktionell neurokirurgi kan

man förvänta sig en expansion, inte av epidemiologiska skäl utan genom

106 N eurokirurgi

omhändertagande av det dolda behov som redan ñnns framförallt av smärtkirurgi.

2.2 Medicinska och tekniska framsteg

Inom neurokirurgi Det är snarast en truism att säga att det är oerhört svårt att överblicka den medicinska utvecklingen tio år framåt. De senaste decenniernas landvinningar har varit enorma och det finns grundad anledning att förvänta sig ytterligare tekniska framsteg inom det närmaste decenniet. Gissningsvis kommer stora förändringar främst inom den funktionella kirurgin samt inom smärtbehandlingen men även betydande tekniska framsteg inom såväl kärlkirurgin som inom missbildnings- och tumörkirurgin. Inemot hälften av tumörfallen inom neurokirurgin utgöres av maligna gliom. Några nämnvärda framsteg i behandlingen av dessa har ej skett under senare år. Tumörerna är immunologiskt svårtillgängliga, de svarar dåligt på

konventionell kirurgisk och onkologisk terapi. övervägande andelen av

dessa fall vårdas inom regionsjukvård under kort period för radiologisk utredning och kirurgisk verifikation. Om metoderna förbättras kommer detta att leda till en avsevärt ökad belastning på regionkliniker inom neurokirurgi och onkologi.

Inom andra verksamhetsområden av betydelse för neurokirurgi Tekniska framsteg inom de diagnostiska specialiteterna, framför allt inom neuroradiologin är att förvänta. Ett exempel på ett sådant framsteg är den sedan några år tillbaka tillgängliga datortomografen. Ytterligare förbättring av den diagnostiska precisionen kan förväntas inom det närmaste decenniet och förändringar inom diagnostiken kan medföra ändring av proportionerna öppen-sluten vård samt kortare vårdtider. Ett område, där möjligen tekniskt utvecklat kunnande kan inverka på den neurokirurgiska vården är kateterteknik for obliteration av intrakraniella kärlmissbildningar. Dessa tekniker har f. n. karaktär av försöksverksamhet och det är svårt att bedöma eventuella effekter på den neurokirurgiska vården. Slutligen kommer naturligtvis organisationen av skallskadevården att influera på det neurokirurgiska resursbehovet. En absolut nödvändig ökning av allmänkirurgernas kompetens och kunnande inom neurotraumatologi reducerar inte behovet av neurokirurgisk specialvård inom detta område.

2.3 Sjukvårdsorganisatoriska förändringar och effekten därav

på regionsjukvârdens innehåll och omfattning

Länssjukvärdens utbyggnad och specialisering

Organisatoriska förändringar inom länssjukvården får mycket liten effekt på den neurokirurgiska regionsjukvârden. Något större överförande av sjuk-

Neurokimrgi 107

domsgrupper till länssjukvård kommer inte att bli aktuellt. Förbättrad skallskadevård på länsnivå reducerar troligen inte behovet av sådan regional vård. Länssjukvårdens diagnostiska resurser i form av t. ex. datortomografi kan dock i någon mån tänkas reducera behovet av neurokirurgisk utredningskapacitet.

Utbyggnad av den onkologiska vården

Den planerade utvecklingen av onkologi kommer inte att kunna minska vårdbehov och vårdtid för vissa tumörfall även om bättre behandlingsformer kan komma att utvecklas. Kemoterapeutisk behandling utvecklas nu snabbt och kan inom planperioden tänkas bli rutinbehandling även vid maligna tumörer i centrala nervsystemet. De onkologiska regionklinikerna har inte resurser att ta emot dessa patienter. Belastningen ökar i stället på de neurokirurgiska klinikerna. I Sverige diagnostiseras ca 800 hjärntumörer per år och om hypotetiskt alla de mer maligna formerna (ca 400 per år) skulle komma att kräva förlängda vårdtider, är detta en avsevärt ökad belastning för de neurokirurgiska regionklinikerna. Onkologiskt skolad neurokirurg är den naturlige ledaren för sådan verksamhet.

3 Framtidsperspektiv

3.1 Kriterier för vård av patienter inom regionsjukvård 1985

Krav på speciell kunskap och speciell resurs

Ingen väsentlig förändring i kraven på kunskaper och resurser inom regionsjukvården förväntas till 1985 förutom att kraven ökar på specialinstrument, exempelvis inom funktionella neurokirurgin och för endoskopisk neurokirurgi. Stigande personaltäthet och lönekostnader torde medföra stigande intresse för tekniska övervakningsresurser genom elektronisk övervakning av patienter under intensivvårdsskedet. För en specialitet, som har så liten genomströmning av läkare under utbildning är det också väsentligt att det inrättas ett relativt stort antal överordnade tjänster för läkare, då rekryteringen till specialiteten annars kommer att bli svag.

Krav pá patientunderlag

kommer inte att ändras drastiskt. Däremot ökar läkartät- Sjukvårdsbehovet heten vid de neurokirurgiska klinikerna med de för- och nackdelar detta innebär. Neurokirurgi karakteriseras av akutvård och kräver sjukhusbunden jour, är sannolikt inte en tänkbar lösning. Detta motiverar en stor samjour läkarstab. Eftersom det egna utbildningsbehovet är litet och eftersom efterfrågan på sidoutbildning från andra specialiteter också är litet (totala antalet utbildningsplatser kan planeras till två till tre per klinik) kommer läkarstaben till övervägande del att bestå av specialister i neurokirurgi. Exakta antalet läkare i en sådan stab kan ej beräknas men ca 15 är inget orimligt krav. För en klinik av denna storleksordning behövs ett patientunderlag på 1,5-2 invånare för att bereda de specialistkompetenta läkarna möjlighet att miljoner i tillräcklig omfattning. Kravet på adekvat patientunderlag kan operera motivera en koncentration av den neurokirurgiska regionsjukvården på sikt.

3.2 Regionsjukvårdens innehåll

Sluten vård Med hänvisning till vad som tidigare sagts under avsnitt 2.2 och 2.3 måste bedömningen bli att den slutna vården kommer att vara i stort sett oförändrad

N eurokirurgi

till volym och innehåll. Undantag härifrån kan betingas av ökning av antalet traumatiska fall, n ökad vårdtid inom vissa delar av tumörkirurgin genom onkologiska framsteg D minskning av antalet vaskulärkirurgiska ingrepp genom kateterteknik. Härvidlag bör dock beaktas att samtidigt kan en ökning ske genom att idag inoperabla fall går att behandla. Det är därför möjligt att vårdläget när det gäller kärlkirurgi blir oförändrat, D Den funktionella kirurgin med smärtkirurgi kommer att öka i omfång. För stereotaktisk teknik kommer indikationerna att öka och därmed volymen av sådan kirurgi. 1:: Antalet patienter med cerebro-spinala missbildningar kommer i stort sett att vara konstant, men förändringar i behandling och vårdrutiner kan komma att ändra resursbehovet med förskjutning mot andra medicinska verksamhetsområden på regionnivå.

Öppen värd

Den öppna vården kommer sannolikt inte att ändras i nämnvärd grad under planperioden.

K onsulrverlcsamher Konsultverksamheten kommer sannolikt att vara av samma omfattning som nu. Sker en ändring blir det sannolikt en ökning. Exempel på en möjlig ökning av den öppna konsultverksamheten är en utökad förläggning av konsultverksamhet till länssjukvård. Det kan tänkas. att ökad tillgång på specialistkompetenta neurokirurger kan möjliggöra mobila neurokirurgiska lag, som handlägger vissa akuta traumafall vid länssjukhus som inte ligger alltför långt från regionkliniken.

3.3 Avgränsningsfrâgor

Fler och bättre transportmedel kan komma att medföra en ökning av andelen traumatiska fall vid regionkliniken genom att dessa oftare än i dag överförs från länssjukvård till regionsjukvård. En utbildning av allmänkirurger på lasarettsläkarnivå i neurokirurgins grunder är ett starkt önskemål. Genom en sådan utbildning kan möjligen kravet på regionvård för traumatiska fall minska. Här kan också hänvisas till möjligheten av brandkårsutryckning från regionsjukhuset till länssjukhuset. De avgränsningsregler som i dag finns mellan neurokirurgi och andra medicinska verksamhetsområden kommer knappast att ändras. När det gäller ortopedi kan man förvänta sig en ökning av samarbetet i traumatiska fall. Det rör sig om små patientgrupper med effekter marginella på resursbehovet. När det gäller allmänkirurgi hänvisas till vad som tidigare sagts. Här kommer framtida policy att medföra naturliga möjligheter till avgränsning. Fler barn än i dag kommer att vårdas vid barnklinik i stället för

l lO Neurokirurgi

vid neurokirurgisk klinik men under neurokirurgisk ledning. Behandlingsteamen för de multidisciplinära missbildningarna blir fler och bättre organiserade än i dag. Dessa team kommer att vara förlagda till regionsjukvården. Man kan förvänta sig ett ökat samarbete med otologin beträffande skallbasframför allt vid vissa tumörformer. Med plastikkirurgi har redan kirurgi, samarbete inletts på riksnivå inom craniofacialkirurgin, vilket möjligtvis kommer att ske också inom facialismikrokirurgin. Extrakraniell carotiski- Om trenden inom allmänkirurgi till rurgi har fått lokalt varierande lösningar. i kärlkirurgi på länsnivå består, kommer sannolikt detta att subspecialisering innebära en minskning av den vaskulära extrakraniella kirurgin vid neurokliniker. Ur kvantitetssynpunkt får detta helt marginella effekkirurgiska ter.

3.4 Regionsjukvårdens omfattning

S luren värd Medelvårdtiden kommer att minska som en följd av förbättrade tekniker framför Ökad tillgång till datortomograf reducerar allt på utredningssidan. vårdtiderna. och för patienten riskabel och drastiskt En komplicerad smärtsam som nu kan kräva åtskilliga dagars vårdtid kan utredning, reduceras till en smärtfri och ofarlig undersökning, som kräver några minuter. Utredningen kan i avsevärt större utsträckning än i dag göras i öppen vård. De neurokirurgiska storstadsklinikerna belastas nu av patienter i kommer att resultera i behov av långtidssjukvård. Förbättring härvidlag sänkt medelvårdtid. Med nuvarande inriktning på vården torde därför totala Å antalet vårddagar kunna reduceras inom neurokirurgisk regionsjukvård. andra sidan kommer förbättrade onkologiska tekniker (se 2.3) att leda till ett ökat resursbehov på de neurokirurgiska klinikerna. Allmänhetens krav på förbättrad skallskadevård kan leda till en ökning av vårdtillfállena inom för funktionell neurokirurgi och denna kategori. En ökning av vårdbehovet kan förutses. kommer därför behovet av sluten smänkirurgi Gissningsvis vård vid neurokirurgiska regionkliniker uttryckt i totala antalet vårddagar att vara oförändrat det närmaste decenniet.

Öppen värd

vård kommer sannolikt att vara ganska oförändrad med reservation

Öppen

inom funktionell kirurgi och för ökning av konsultationsverksamheten smärtkirurgi.

3.5 Resursfrågor

Vârdplatser

Med hänsyn till vad som framförts ovan är det svårt att uttala sig om antalet vårdplatser tio år fram i tiden, men en kvalificerad gissning blir att totalt i riket kommer behovet av vårdplatser att vara oförändrat.

Neurokirurgi lll

Läkare

Läkanätheten ökar automatiskt genom den centrala som införts. En styrning del av tillskottet kommer att slukas av arbetstidsförkortning etc. Enligt prognosen kommer det att ñnnas ca 80 specialister inom 1985. neurokirurgi Detta kan anses vara fullt tillräckligt och är sannolikt alltför En för mycket. stark ökning av antalet läkare inom en teknisk specialitet måste medföra kvalitetslörsämring av den meddelade vården.

K ringresurser

En omfattande redogörelse för neurokirurgins behov av kontaktytor och kringresurser på regionnivå har givits i avsnitt 1.1. Programmet bör fullfoljas i den mån detta inte redan skett. Utbyggnad av neuropátologisk service, tillgång till neuroanestesiolog samt resurser för datortomografi vid neuroradiologiska avdelningar är krav som snarast måste realiseras.

4 Sammanfattning och kommentarer

Stora delar av den neurokirurgiska regionvården kommer att vara helt oförändrad till 1985. Neurokirurgins vårdplatsantal är under planperioden troligen adekvat, om inte radikala Förändringar av patientfördelningen mellan och allmänkirurgi genomförs. En förväntad oerhörd neurokirurgi av den diagnostiska neuroradiologin samt en oväntad men utveckling i onkologisk terapi påverkar neurokirurgins resursefterlängtad Förbättring behov. men med diametralt motsatta effekter. Expansion kan förutses. framför allt inom den funktionella neurokirurgin. Någon radikal förändring av fördelningen mellan regionsjukvård och länssjukvård inom specialiteten är - sett ur dagens synpunkt - inte möjlig. Läkartjänstutvecklingen med en planerad och styrd specialistutbildning kommer att få till följd att varje neurokirurgisk klinik fåren stor läkarstab som till väsentlig del består av specialistkompetenta neurokirurger. Läkarstabens storlek bestäms mer av arbetstidsfaktorer än av de_t reella patientunderlaget. Med tanke på det relativt ringa antalet vårdade och opererade patienter är en sådan utveckling olycklig. Lämpligt underlag för en klinik med många neurokirurgiska specialister torde vara av storleksordningen 1,5-2 miljoner invånare. Denna utveckling motiverar i och för sig med all sannolikhet en organisatorisk översyn och en omfördelning av regionerna. i den tidigare regionvârdsutredningen från slutet av 1950-talet har Mycket förverkligats och utredningen kan därför betecknas som framsynt. Vad man är emellertid läkartjänstutveckinte tagit hänsyn till i föregående utredning lingen med de effekter denna kan komma att få på den svenska neurokirurgin. Om denna utveckling kunnat förutses för 20 år sedan, är det troligt att struktur. specialiteten i dag haft en annan organisatorisk

Ortopedisk kirurgi

Av Sven-Arne Ahlgren, Anders Lidström, Erland Lysell, Karl-Erik Olsson

Innehåll

l

I l Regionsjukvârd 1975 . . . . . . . . . . . . . . . . 117 å

i l.l Kriterier för vård av patienter inom regionsjukvården 1975 . 117

1 1.2 Regionsjukvårdens innehåll . . . . . . . . . . . . 117

1 1.3 Avgränsningsfrågor . . . . . . . . . . . . . . . 119

i

1.4 Regionsjukvårdens omfattning . . . . . . . . . . . 122 l 1.5 Organisations- och resursfrågor inom regionsjukvården . . 127

l

1.6 Resursutnyttjande inom regionsjukvården . . . . . . . 129

2 Utvecklingsperspektiv inför 1985 . . . . . . . . . . . . 130 å g 2.1 Förändringar i sjukdomspanoramat . . . . . . . . . 130

i 2.2 Medicinska och tekniska framsteg . . . . . . . . . . 131

1 2.3 Sjukvårdsorganisatoriska förändringar . . . . . . . . 132

3 Framtidsperspektiv 1985 . . . . . . . . . . . . . . . 133 3.1 Kriterier för regionsjukvård

i

. . . . . . . . . . . . 133 3.2 Regionsjukvårdens innehåll 1985 - patientgrupper och dia-

3.3 Avgränsningsfrâgo . . . . . . . . . . . . . . . 135 3.4 Regionsjukvårdens omfattning . . . . . . . . . . . 136

i

3.5 Resursfrågor . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

I

1 Bilaga A Ortopedisk kirurgi i Göteborg 1972, sluten värd enl. statistik-

journal . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 l l Bilaga B Planerade várddagar enligt Socialstyrelsens statistik l

1975 Regionsjukvård

1.1 Kriterier för vård av patienter inom

g regionsjukvården 1975

Följande kriterier kan för närvarande utgöra indikation for regionsjukvård:

0 Litet antal fall på länsnivå. 0 Behov av insatser av flera specialister av vilka en del inte finns på länsnivå. o Speciellt kunnande och speciellt intresse hos någon eller några specialister på regionnivå. 0 Utvecklingsarbete beträffande diagnostik och/eller terapi. Komplikation till tidigare behandling. o Särskilda skäl t.ex. psykologiska skäl eventuellt i kombination med komplikation till tidigare behandling på länsnivå.

Kombinationer av ovannämnda kriterier är inte ovanligt. Tumörkirurgins L utveckling i Göteborg beror t. ex. på ett personligt intresse hos en av specialisterna där. Diagnostiken och behandlingen kräver dessutom

i medverkan av andra specialister och antalet patienter inom länssjukvården är

i jämförelsevis litet. Tumörkirurgin är även ett exempel på att vissa ovanliga

i fall från flera regioner har koncentrerats till ett regionsjukhus.

1.2 Regionsjukvårdens innehåll

° 4 SI r u en var d i *Ortopedi och ortopedisk Utomlänsvården fördelar sig på ett stort antal diagnoser. Inom ett flertal av de kirurgi är Synoniima .

Ortopediska diagnoserna kan det tänkas uppkomma problem, som motiverar begrápp .Och *mvamls

f°”““g°" Wax vård på re ions g ju kh us. I ta bell 1 ed r ovisas v r å dd agarnas r d l or e ning Vl vissa d _ . . lande_ ortopedisk kirurgi

i regionsiukhus 1973 på de diagnosgrupper som i huvudsak är aktuella inom är den omciena beteck-

* utomlänsvård vid regionsjukhus. ningen på specialiieten.

118 Ortopedisk kirurgi sou 1973:72

Tabell 1 Antal vårddagar 1973 inom såväl akut som planerad utomlänsvård

Göteborg Uppsala Lund Malmö

Abs 96 Abs 96 Abs 96 Abs 96

- - - - 383 21 Scølias 2 816 32 (1 735) Tumörer 1 188 14 12 0 386 14 11 1 (Kap. ll) frakturer 1 780 20 l 910 S3 1 270 45 455 25 lux, sárskador (Kap. XVIl) 1 470 l 7 600 17 177 6 58 3 Missbildning (Kap. XIV) Reum. arlril 213 2 18 0 610 22 82 5 (l 712) Omsleøartrøs m m 269 3 168 5 106 4 329 18 (1 713) Övrigt 988 1 1 932 26 271 10 499 29

Totalt 8 724 100 3 640 100 2 820 100 l 817 100

För att tolka tabellen krävs kännedom om förhållandena vid de olika regionsjukhusen. I Göteborg är scolios och tumörer de dominerande diagnosgrupperna med nästan hälften av utomlänsvårddagarna. Detta beror på den specialisering som skett. Alla vårddagarna för scolios faller på klinik I och den överväldigande majoriteten av vårddagarna for tumör på klinik II i Göteborg. I södra regionen finns en överenskommelse om att Malmö tar regionens scolioser och Lund dess tumörfall. I Uppsalaregionen remitteras sådana patienter till Stockholm. Gruppen frakturer, luxationer, sårskador och liknande utgör en på sätt och vis förvånande stor del av regionsjukvårddagarna. l Göteborg och till viss del i Lund ingår de handkirurgiska fallen i denna statistik. Det speciella intresse for frakturkirurgi som finns vid Ortopediska kliniken i Uppsala avspeglar sig i dess mycket höga andel vårddagar i denna diagnosgrupp. Det höga antalet utomlänsvårddagar i gruppen reumatoid arthrit i Lund avspeglar likaså den specialinriktning som finns där med en stor, väl fungerande reumatologisk och reumaortopedisk verksamhet. Särskilt kan nämnas en viss typ av halsryggoperation, vilken är speciellt krävande. g Den relativt sett höga men i absoluta tal blygsamma siffran för utomlänsvårddagar for artroskirurgi i Malmö, torde vara uttryck för en läkares ä specialintresse och kunnande. Av siffrorna för södra och västra regionerna torde man kunna dra slutsatsen att scolios och tumör är de två diagnosgrupper som dominerar behovet av regionsjukvårdsdagar, vilket också bekräftas av siffror från Skaraborgs län, där under åren 1971-1974 cirka hälften av antalet regionsjukvårdsdagar togs i anspråk av dessa fall. Reumatoid artrit och artros, som utgör en stor del av ”vardagsortopedin”

Ortopedisk kirurgi

på ett länssjukhus, har haft litet behov av regionsjukvård. Siffran för Lund motsäger inte detta utan kan förklaras av de speciella förhållandena där samt av att viss handkirurgi ingår. Av bilaga A framgår vårddags- och vårdplatskonsumtion i Göteborg 1972 för de tio mest frekventa diagnoserna. Tabellen är baserad på datajournal från 1972 vid de två ortopedisk-kirurgiska klinikerna i Göteborg och redovisar dels samtliga nettovårddagar konsumerade av icke göteborgare, dels andelen därav som utgörs av akutintagna patienter. Den planerade utomlänsintagningen vid Göteborgsklinikerna uppgick till 5 822 vårddagar motsvarande 20,2 vårdplatser ständigt belagda under året. Detta i sin tur innebär att 9,3 % av antalet fastställda vårdplatser används för planerad utomlänsvård.

Öppen vård och konsultverksamhet

Den öppna regionvården sker till absolut största delen som bedömning före sluten vård och som uppföljning därefter. Konsultverksamheten torde huvudsakligen ske per brev eller telefon. Det är sannolikt att det finns en skillnad mellan planerad vård och akut vård på så sätt att konsultationema beträffande de senare i större omfattning sker per telefon.

Utveckling och _lörsöksverksamhel m. m.

Utveckling och försöksverksamhet utgör en naturlig del av universitetsklinikernas verksamhet och förekommer på samtliga ställen. Vårdprogram i detta ords bokstavliga bemärkelse förekommer inte inom ortopedin men inom samtliga regioner finns muntliga överenskommelser om behandlingsprinciper och remitteringsprinciper för vissa diagnosgrupper t. ex. tumörer, scolios och barnortopedi.

1.3 Avgränsningsfrågor

Regionsjukvârd respektive länssjukvârd inom ortopedi

Avgränsningen mellan regionsjukvård och länssjukvård kan vara antingen tillfällig eller permanent. Tillfälligt kan diagnostiska eller terapeutiska problem koncentreras till regionkliniken för att man där skall vinna erfarenhet. Denna erfarenhet förmedlas sedan till länssjukhusen. Till regionsjukhusen hänvisas däremot permanent sådana patienter som kräver specialister som ej finns inom länssjukvården. Avgränsningen mellan regionoch länssjukvård är emellertid inte bara en funktion av diagnosen utan beror också på kapacitet, intresseinriktning och erfarenhet hos de läkare som finns på länssjukhuset. De flesta av länssjukhusets remisser går till det ”egna” regionsjukhuset men i vissa problematiska fall söker läkaren på länssjukhuset inte ett regionsjukhus utan en person eller grupp av personer som kan behandla dessa patienter. Då ortopeder vid länsdelssjukhus är ovanligt, sker i allmänhet remittering

120 Ortopedisk kirurgi

till regionsjukhus via länssjukhusen. Det förekommer dock att patienter från kirurgklinik på länsdelssjukhus remitteras till onopedisk klinik på regionsjukhus. I Örebro har bl. a. på grund av resursbrist speciella förhållanden förelegat och Ortopediska kliniken har knappast fungerat som regionklinik.

Tumörer Principen att remittera tumörpatienter till regionsjukvård eller till flerregional vård är tämligen väl etablerad. I fall där man har bedömt det möjligt att resecera tumören i ett stycke med god marginal förekommer dock även tumörkirurgi på länssjukhus. I vissa fall föregås detta av telefon- eller brevkonsultation med regionsjukhuset.

Scolioser Scoliosbehandling har hittills i stor utsträckning varit en flerregional verksamhet. Kirurgi har icke förekommit på länssjukhusen. Däremot har vissa länssjukhus skött den icke operativa behandlingen med korsett, medan andra remitterat samtliga sina behandlingsfall. Observation av scolioser fram till det att de blivit aktuella för behandling vid regionsjukhus torde förekomma allmänt på länsnivå.

Barnortopedi Här synes behandlingsprinciperna något mindre fast etablerade än för de två ovannämnda grupperna men bedöms ändå ha varit i stort sett tillfredsställande och överenskommelse har nåtts på de flesta ställen. Medfödd höftledsluxation hos barn har i mycket ringa omfattning remitterats till regionklinik.

Höftartros Denna kirurgi bedrivs till största delen på länssjukhus. I blygsam skala har ett antal s. k. höga congenitala luxationer remitterats till Malmö och i något större omfattning har infektionskomplikationer till höftplastik remitterats till Lund. Ett fåtal patienter med ankylotiska höfter vid Morbus Bechterew har remitterats till Lund.

Trauma I allmänhet sköts den primära handläggningen på länssjukhuset men i enstaka fall, där avståndsförhållandena varit gynnsamma har patienten remitterats akut. Senare i förloppet, när rekonstruktion behövts, har remitteringsfrekvensen sannolikt varit något högre. Personfrågor spelar här en viss roll.

sou 1978:72 Ortopedisk kirurgi 121

Reumatoid artrit Få patienter i behov av reumaortopedi har remitterats från ortopedisk klinik på länssjukhus till ortopedisk klinik på regionsjukhus medan fler patienter remitterats till handkirurgisk klinik eller avdelning på regionsjukhus.

Kotfraktur med neurologisk komplikation Principerna för behandling av dessa patienter har varierat i olika regioner och emellan olika sjukhus.

Handkirurgi Handkirurgi är en självständig specialitet men eftersom handkirurgiska avdelningar och kliniker inte finns på länsnivå bedrivs viss handkirurgi av ortopeder och även av allmänkirurger. Avgränsningen mellan läns- och regionnivå har inte varit klar men utveckling har skett i samband med att handkirurgi på regionnivå byggts ut och åtminstone i södra och västra regionerna har remitteringsprinciperna blivit allt mer entydiga. Expertgruppen har inget väsentligt att invända mot PM ”Förslag till nivåstrukturering inom handkirurgin i Sverige, vilket ger principerna för avgränsning mellan läns- och regionsjukvård.

Andra verksamhetsområden i förhållande till ortopedi inom regionsjzzkvärden

Tumörer Dessa fall vårdas till största delen på den ortoped-kirurgiska klinken men kan i samband med annan terapi överföras till annan klinik på regionsjukhus.

Scolioser Beträffande scolioser föreligger inget avgränsningsproblem gentemot andra verksamhetsområden.

Barntraumatologi

Förhållandena inom barntraumatologin varierar. I Göteborg och Stockholm går dessa patienter till barnkirurgiska kliniken, utom i enstaka fall då t Karolinska sjukhusets ortopediska klinik tar hand om dem. I Lund ligger dessa barn på ortopediska kliniken.

Kotfrakturer med neurologisk komplikation Dessa patienter vårdas ibland på neurokirurgisk ibland på ortoped-kirurgisk klinik på regionsjukhuset och ofta sker samarbete mellan specialiteterna vid operation. Efter den akuta behandlingen överförs patienterna till (neurologisk) rehabiliteringsklinik.

122 Ortopedisk kirurgi

Infekterade ortoped-kirurgiska patienter Infekterade patienter vårdas i största möjliga utsträckning på infektionsklinik och några avgränsningsproblem föreligger inte.

Handkirurgi Avgränsningen mot handkirurgi bedöms inte utgöra något problem på sjukhus där det finns handkirurg.

1.4 Regionsjukvårdens omfattning

Sluten vård Antalet vårddagar enligt Socialstyrelsens statistik för några olika regionsjukhus och år framgår av tabell 2. Tämligen betydande variationer föreligger mellan de olika sjukhusen. Den höga andelen utomlänsvård vid ortopedkirurgiska kliniken I vid Sahlgrenska sjukhuset, torde förklaras av den scolioskirurgi som bedrivs där. De låga siffrorna från Malmö förklaras rimligen i sin tur av att denna klinik av tradition inte tagit regionsjukvårdspatienter utan dessa har gått till Lund till största del. Av tabellen framgår, att utomlänsvården vid regionsjukhusens ortopediska kliniker till övervägande delen är planerad vård. Sålunda utgjordes den totala utomlänsvården år 1973 till 73 % av planerad vård och till 27 96 av akut vård vid regionsjukhusen i Uppsala, Malmö, Lund och Göteborg. För de sjukvårdsområden utan eget regionsjukhus för vilka statistik är tillgänglig utgjordes antalet vårddagar vid regionsjukhus till 64 % av planerad vård och 36 96 akut vård år 1974. Isiffrorna för akutsjukvård ingår inte bara de patienter som remitterats akut från regionen utan även patienter som råkar ut for olycksfall inom regionsjukhusets närsjukvårdsområde och av denna orsak tas in. Proportionerna mellan dessa två grupper av patienter framgår inte av befintlig statistik. 1 bilaga B redovisas den planerade vårdens omfattning för åren 1970-1974 i mån av tillgång på statistik. Av bilagan framgår bl. a. att utomlänspatienterna ökat med över 100 % i Malmö från 1970 till 1974. Detta torde förklaras av

Tabell 2_ Omfattningen av utomlänsvård 1973 (vårddagar)

Sjukhus/klinik Akut + planerad vård Endast planerad vård

Tot Utomliinsvård Tot Ulomliinsvård dgr dgr

Ortopedisk kirurgi Tabell 3 Omfattningen av ortopedisk och handkirurgisk vård vid regionsjukhus 1973

ovannämnda överenskommelse om scolioskirurgin, som började i Malmö 1973. Utomlänsvårdens omfattning har däremot sjunkit i såväl Lund som Uppsala, sannolikt beroende på den fortgående utbyggnaden av länsortopedin. För att närmare analysera omfattningen av regionsjukvård har antalet vårddagar per 100 000 invånare och år beräknats för vissa sjukvårdsområden utan eget regionsjukhus. Tabell 3 anger totala antalet vårddagar som dessa sjukvårdsområden konsumerat 1973 för ortopedi och handkirurgi enligt landstingsforbundets statistik. Vårddagar for meddelade vid handkirurgi Sahlgrenska sjukhuset inkluderas i siffrorna för Ortopedi, då handkirurgin inte går att särskilja från ortopedin i statistiken. Som framgår av tabellen är variationen i regionsjukvårdskonsumtion relativt stor. Detta kan delvis förklaras av att det i vissa län, K, L och N, det aktuella âret inte fanns tillräckligt många kompetenta onopeder. En annan förklaring är att de handkirurgiska fall som remitterats till Linköping från Foch H-län inte finns med i statistiken eftersom handkirurgi i Linköping bedrivs inom den plastikkirurgiska kliniken. För de fem första länen (F, G, H, K, L)i tabellen kan man räkna fram att medeltalet vårddagar för ortopedi per 100 000 invånare är 411. För O-, P- och R-län är samma medeltal for ortopedi och handkirurgi 467. Enligt uppgift från den handkirurgiska arbetsgruppen avsåg 75 av dessa vårddagar handkirurgi. Således utnyttjade dessa tre län 392 vårddagar per 100 000 invånare för ortopedisk kirurgi, vilket stämmer väl med siffran 411 för de tidigare nämnda fem länen. l tabell 4 redovisas den totala omfattningen av några sjukvårdsområdens utnyttjade vård vid vissa ortopediska kliniker på regionsjukhus 1974. De regionsjukhus, som uppgifter hämtats ifrån är KS, UAS, Lunds lasarett, Sahlgrenska sjukhuset och Regionsjukhuset i Örebro. Med utgångspunkt från tabellen kan en försiktig uppskattning göras av landets totala vårdkonsumtion inom ortopedisk kirurgi på regionsjukvârdsnivå. Remitteringsfrekvensen varierade således avsevärt mellan olika huvud-

124 Ortopedisk kirurgi

Tabell 4 Omfattning av total vård vid regionsjukhus 1974 för vissa sjukvårdsområden

män 1974. Härvid bör dock observeras att i redovisningen från Sahlgrenska sjukhuset och i viss mån Lund ingår även handkirurgi, då respektive handkirurgiska avdelning där ligger inom de Ortopediska klinikerna. Följande analys grundar sig på i tabellen angivna sjukvårdshuvudmän, som ej tillhör Göteborgsregionen, dvs. D, G, K, L, S, U, W, X och Z. Totalt har dessa huvudmän utnyttjat 7 631 vårddagar vid Ortopediska kliniker på regionsjukhus 1974. Detta motsvarar i genomsnitt 366 vårddagar per 100 000 invånare. Omräknat i vårdplatser motsvarar detta ca 1,3 platser per 100 000 invånare eller för landet totalt 106 platser. Det senare under förutsättning att konsumtionen av regionsjukvård är i ston sett likartad inom hela landet. Motsvarande beräkning för de huvudmän, som remitterar till Sahlgrenska sjukhuset i första hand (N, O, P, R) ger totalt 6 109 vårddagar eller 531 vårddagar per 100 000 invånare. Här inkluderas således handkirurgi. För år 1974 utgjorde handkirurgin i Göteborg ca 120 vårddagar per 100 000 invånare. Den rena ortopedin skulle därför För dessa huvudmän motsvara 411 vårddagar per 100000 invånare eller 122 vårdplatser för hela landet. Av denna redogörelse kan Följande slutsatser dras:

El att behovet av regionvårddagar i ortopedisk kirurgi har varit omkring 400 1 | per 100 000 invånare och år. 1 a att landets totala behov av regionvårdplatser kan beräknas ha varit mellan å 1 1 106 och 122. Uppskattas vårddagsbehovet till 400 alternativt 425 per s 100000 invånare och år blir vårdplatsbehovet för regionsjukvård 116 respektive 124.

Behovet av regionsjukvårdsdagar kan även beräknas från ett sjukvårdsområdes synpunkt. Skaraborgs län med ca 260000 invånare producerade 1 En vårdplats = 280 1974 på sin ortopediska klinik 21 774 vårddagar och konsumerade 1375 vårddagar. vårddagar på regionsjukhus, totalt 23149 vårddagar. Regionsjukvårdsda-

Ortopedisk kirurgi

garna utgör 5,9 % av totalantalet. Handkirurgi är då inräknat. Malmö stad och Malmöhus län hade år 1973 69 888 vårddagar för egna patienter (tabell 2). Med utgångspunkt från ovannämnda uppskattning av regionvårddagsbehovet till 425 per 100 000 invånare kan behovet av regionvård för dessa två sjukvårdsområden med 731000 invånare beräknas till 3 107 vårddagar, vilket utgör 4,4 % av faktisk vårddagskonsumtion 1973. Även i denna siffra ingår viss handkirurgi från Malmöhus län. Görs beräkningen enbart för Malmö stad (244 000 inv.) blir behovet av regionvårddagar 1 037, vilket utgör 2,7 % av totalkonsumtionen vårddagar for egna fall (38 443). Medelvårdtiden vid några regionsjukhus enligt socialstyrelsens statistik 1973 framgår av tabell 5. Medelvårdtiderna för samtliga patienter och för det egna sjukvårdsområdets patienter stämmer väl överens, vilket kan förklaras av att den senare gruppen är dominerande. I Malmö och Göteborg finns rätt stora skillnader mellan utomlänspatienter och länspatienter och en tänkbar förklaring är att tumör- och scolioskirurgi ger rätt långa vårdtider. Lund har dock, trots sin tumörkirurgi, något kortare vårdtid för utomlänspatienterna än för egna patienter och detta kan möjligen förklaras av att tumörkirurgin utgjort en relativt liten del av Lunds totala verksamhet.

Tabell 5 Medelvårdtider 1973 i planerad vård

“ Uppgiften avser 1975.

Vänrelisror Utomlänspatienternas karaktär gör att de i allmänhet måste tas om hand relativt snabbt. Prioritering sker på samma sätt som för sjukvårdsområdets egna patienter med motsvarande sjukdomsbild. För närvarande utgör väntetiderna för dessa patientkategorier ej något medicinskt problem.

Öppen vârd

Statistiken beträffande öppen vård är föga omfattande. [tabell 6 redovisas den öppna vården i Göteborg 1975. På ortopediska kliniken i Lund är cirka 5 % av totalantalet besök i öppen vård regionvårdfall, vilket i absoluta tal ger cirka 1 700 besök per år. 1 Malmö var antalet utomlänspatienter på scoliosmottagning under 1974 och 1975, 107 respektive 109. Umeå anger antalet regionpatienter i öppen vård till mindre än 1 96 och Linköping uppskattar dessa till ett par procent.

126 Ortopedisk kirurgi

Tabell 6 Utomlänspatienter 1975 i Ortopedi i Göteborg, öppen vård. Handkirurgi ej inräknat. % anger andel av tofalantalel besök vid klinikerna Klinik Egna regionen Övriga län Totalt Abs % Abs O/n Abs 96 Ortoped klin l 913 4,9 390 2.1 I 303 7.0 Ortoped klin ll 528 2.4 187 0.8 715 3.2 1441 3.5 577 1.4 2018 4.9

Antalet öppenvårdsbesök utgjorde cirka 130 per 100 000 invånare 1975 i västsvenska regionen. I ett fåtal fall, hur många kan inte anges, föranleder öppenvårdsbesöket inte intagning på regionsjukhuset utan endast att en bedömning görs varefter ett eventuellt ingrepp görs senare på hemortssjukhuset.

Konsultverksamhet Statistikunderlaget är även här bristfälligt men en enkät har gjorts och resultatet redovisas i tabell 7. Som synes är variationerna stora men förklaras troligen till största delen av den bristande registreringen och endast till mindre del av reella skillnader.

Tabell 7 Antal üärrkonsullafioner

Att läkare från regionsjukhuset åker ut till läns- eller länsdelssjukhus förekom inte i Lund, Malmö eller Uppsala år 1975. 1 Göteborg åkte en konsult ut till Mölndal tre gånger under året för neuroortopediska konsultationer och från Umeå åkte en läkare till Boden av samma skäl fyra gånger.

U tbildningsverksamhet NLV-kurserna under 1975 fördelade sig på följande sätt: Göteborg en (en inställd), Lund två, Malmö tre, Uppsala och Linköping ingen, Umeå en. Regelbundna möten med klinikerna inom regionen förekom inte under år 1975 i Umeå och i Uppsala och endast en gång i Linköping. Malmö hade två

Ortopedisk kirurgi 127

sådana möten och Lund fem. Göteborg har under terminerna varje vecka en föreläsning av karaktären vidareutbildning och till dessa Föreläsningar har klinikerna i regionen en stående inbjudan och programmen utsänds regelbundet.

1.5 Organisations- och resursfrågor inom regionsjukvården

Vârdplarser och kliniker

Tabell 8 Várdplatser i Ortopedi vid regionsjukhus 1974

l Sjukhus/klinik Vård- lnvånarantal Vpl per 100000 inv platser Länet Regionen Länet

Regionen

l

I l Sahlgrenska 1 115 450 I 463 48A 143 l 103 §ahlgrenska ll

i

Orebro 54 274 859 19,7 6,3 Umeå 73 234 640 31,2 1 1 .4

inkluderar vårdplatser i Ortopedi vid liinssjukhus.

i l

Av tabell 8 framgår att de tio regionklinikerna har sammanlagt 1011 vårdplatser och att vårdplatstätheten varierar mycket mellan olika regioner.

Läkare och Iäkartjänster l l l Betydande variationer i ”ortopedtäthet” Förekommer mellan de olika regionerna vilket framgår av tabell 9. Södra och västra regionerna har den bästa tillgången till ortopedisk specialistvård. Det bör observeras att tabellen anger totalantalet tjänster på region-, läns- och länsdelssjukhus. Tabell 10 visar antalevtjänster enbart på själva regionsjukhusen, fördelade på öppen och sluten vård. Beräkningen av antal 1000 invånare per regionkliniktjänst visar en rejäl övervikt för södra regionen, vilket beror på det stora antalet tjänsteri Malmö. Räknas Malmö bort får man 124 för södra regionen.

128 Ortopedisk kirurgi

Tabell 9 Totala antalet tjänster för vidareutbildade läkare inom ortopedi i de olika regionerna för 1976 Antal Antal liikartjiinster Antal Region 1 000 1 000 inv Huvud- Enbart Totalt inv/ sakli- öppen tjänst gen vård sluten vård

Stockholmsregionen 1 547 29 4 33 46,9 AB. l 1 200 25 1 26 46.2 Uppsalaregionen C.U.W.X.Z Linköpingsregionen 930 19 3 22 42.3 E,F.H MaImö-Lundregionen 1 337 33 11 44 30.4 MM.M,G.K.L Göteborgsregionen 1 616 33 10.5 43.5 37.1 OG.N.O.P.R Örebroregionen 810 13 5 18 45.0 T.S.D Umeåregionen 768 14 3 17 45.2 AC,Y.BD Riket 8 208 166 37.5 203.5 40.3

Tabell 10 Sammanställning över läkartjänster på de ortopediska klinikerna vid regionsjukhusen Låikttrtiiinster 1975 Antal Sjukhus l 000 inv/ n Sluten Oppen Totalt tjänst vård vård

Rcgionsjukhuset

2 Totalt

Ortopedisk kirurgi

K ringresurser

Bandageverkstäder och kvalificerad röntgendiagnostik är väsentliga för framgångsrik ortoped-kirurgisk verksamhet. Det torde vara överflödigt att påpeka nödvändigheten av anestesiologisk service. Olika yrkesgruppers insatser i habilitering och rehabilitering är också väl kända, liksom långvårdsklinikernas betydelse. Behovet av patolog med speciell kunnighet i mesenkymala tumörer bör också påpekas. I Uppsala finns Gåskolan som är en flerregional institution. Utanför det rent medicinska verksamhetsområdet har i Göteborg Förekommit samarbete med Chalmers tekniska högskola lör protesutveckling och i Lund med ekonomisk expertis för beräkning av vårdkostnader.

1.6 Resursutnyttjande inom regionsjukvården

Länssjukvârdens omfattning inom regionklinik Malmö stad och Malmöhus län hade år 1973 totalt 731 000 invånare. Under förutsättning av att dessa sjukvårdsområden hade ett regionsjukvårdsbehov på 425 vårddagar per 100 000 invånare och år skulle dessa områden behövt köpa vid klinikerna i Lund och Malmö 3 107 vårddagar om de inte haft egna regionsjukhus. Till övriga län har de sålt 1 8l4+ 2 820 =4 634 vårddagar och totala antalet regionsjukvårdsdagar vid klinikerna i Lund och Malmö är således 4 634 + 3 107 = 7 741. Detta utgör 10,4 % av klinikernas sammanlagda antal vårddagar, som enligt tabell 2 uppgick till 74 522. Länssjukvården utgör alltså 89,6 96. Motsvarande beräkningar för Uppsala och Göteborg visar att länssjukvárden utgör 83,5 respektive 84,1 %. Andelen utomlänsvård varierar enligt tabell 2 mellan 5 och 15 % och utgör i medeltal 10,2 96.

l l , . i till

t Resurstillgâng förhållande efterfrågan pâ regiongukvârd

l r l har sagts att väntelistan för regionvårdspatienter . Tidigare av flera regionl l sjukhus inte bedömts som något problem. Det är dock självklart att det egna . sjukvårdsområdets patienter hade haft kortare väntetider om inte regionsjukvården hade tagit en del av resurserna i anspråk. Här finns således en balansgång mellan läns- och regionsjukvård. 1 Göteborg är t.ex. vissa vårdplatser avsatta for scolioser men p. g. a. resursbrist har viss typ av scolioskirurgi måst avvisas.

130 sou 1978:72

2 inför 1985

Utvecklingsperspektiv

2.1 Förändringar i sjukdomspanoramat

Scolios Någon ökning av antalet nytillkommande patienter med scolios beräknas inte.

Tumör Någon ökning av primära mesenkymala tumörer kan inte förutses. Däremot kan ett stigande antal sekundära skelett-tumörer (metastaser) som kräver ortopedisk vård förutses i och med att antalet åldringar i befolkningen ökar.

Trauma Ett ökat antal äldre personer medför ett ökat antal frakturer framförallt i lårbenshalsen. Några väsentliga förändringar beträffande trafikskadornas omfattning förväntas inte. lnte heller torde eventuella förändringar i bostädernas utformning ha någon inverkan på skadefrekvensen. En eventuell ökning av narkotikamissbruket med ökad olycksfallsfrekvens och ökad förekomst av vissa sällsynta infektioner torde spela en marginell roll. Förbättringar i arbetsmiljön kan förhoppningsvis minska olycksfrekvensen.

l

l

Barnortopedi Cerebral pares (CP), ryggmärgsbråck och andra former av missbildningar

i

beräknas inte öka i frekvens. Svårighetsgraden av cerebral pares kan däremot förväntas öka, paradoxalt nog som en följd av den förbättrade neonatalvården. Den medför att lättare grader av CP förhindras men samtidigt räddas barn med gravare former till livet för att i framtiden kräva ortopedkirurgisk behandling. Frekvensen av congenital höftledsluxation beräknas vara oförändrad men med förbättrad tidig diagnostik och behandling kan antalet patienter som kräver s. k. sen behandling minska.

Ortopedisk kirurgi

A rtrøs

Med stigande antal åldringar ökar antalet artrosfall.

Amputationer Amputationer på nedre extremiteten förorsakade av kärlsjukdom kommer

att öka p. g. a. det större antalet åldringar. Ökningstakten har hittills varit en

ungefärlig fördubbling varje decennium.

Reumatoid artrit Frekvensen av reumatoid artrit beräknas inte öka under den närmaste tioårsperioden utan vara oförändrad.

2.2 Medicinska och tekniska

framsteg

; Fortfarande föreligger en kraftig skillnad mellan efterfrågan och behovstillfredsställelse vad gäller ortopedisk sjukvård och detta illustreras av väntetiderna till de ortopediska klinikerna i landet. Den successiva utbyggnad som nu sker, sugs således i första hand upp av det ackumulerade behovet. Artroplastik i höftleden är nu en väl etablerad behandlingsmetod. Knäartroplastiker har ännu inte nått riktigt samma ställning men utvecklingsarbetet är intensivt och indikationerna kan förväntas öka. Med förbättrad teknik kan man också förmoda att artroplastiker i andra leder kommer att i göras i allt större omfattning. Med anledning av anroplastikernas utveckling är nu förebyggande och behandling av infektion föremål for speciellt intresse inom ortopedisk kirurgi. Utveckling och spridning av artroscopiteknik kan medföra rationaliseringsvinster. Beträffande ryggsjukdomarnas diagnostik och behandling är förhållandena svårbedömda. Framsteg kan förväntas men hur stora vet man inte och inte ; heller hur snabbt eventuella nya kunskaper kan spridas. * Cytostaticabehandling som komplement till kirurisk terapi har redan nu en § etablerad ställning inom tumörbehandlingsområdet och immunologin väntas inte få någon stor betydelse inom den närmaste framtiden. Reimplantationer av förlorade extremiteter eller delar därav kan möjligen bli aktuell inom den närmaste tioårsperioden. smärtbehandling genom kirurgi eller på annat sätt kan förväntas få relativt stor effekt. Genomförda och kommande förändringar i socialförsäkringarna kan ha en effekt, som dock är ytterligt svår att bedöma. Den rent kirurgiska verksamheten påverkas knappast men utredningsverksamheten t. ex. beträffande samband mellan liksom antalet intyg. Utbygg-

arbete_0ch sjukdomssymptom

naden av den yrkesmedicinska verksamheten kommer rimligen att innebära ett rätt stort samarbete med ortopedisk kirurgi.

Även om ett stort framsteg skulle ske i den internmedicinska behandlingen

av reumatoid kommer artrit, reumaortopedin rimligen att vara tämligen oförändrad de närmsta tio åren. Nu befintliga reumatikers behov av rekonstruktiv kirurgi torde ta resurser i anspråk under denna tidsperiod.

132 Ortopedisk kirurgi sou 1978:72

2.3 Sjukvårdsorganisatoriska förändringar

Med bättre tillgång på ortopeder torde en profilering, dvs. en viss “subspecialisering”, på länssjukhusen komma att ske, och detta kan tänkas minska behovet av regionsjukvård. Å andra sidan medför en utbyggnad och

profilering av ortopedisk kirurgi på länsnivå att fler fall upptäcks och detta

kan, åtminstone tillfälligt, öka behovet av regionsjukvârd. Tillkomst av reumatolog på länssjukhusen torde öka behovet av reumaortopedi framförallt på länssjukhusen men även i viss mån på regionsjukhusen.

i

3 1985

Framtidsperspektiv

3;] Kriterier för regionsjukvård

Krav på speciell kunskap

Remiss till regionsjukvård är ju i hög grad beroende av den remitterande ortopedens speciella kompetens, erfarenhet och omdöme. Tillåter resurserna att man får en profilering av ortopedin på länsnivå, får man här fördjupade kunskaper. Fler patienter kan då skötas inom länssjukvården och behöver inte regionsjukvård. Detta minskade behov av regionsjukvård motverkas i dock i någon mån av att fler patienter specialistbedöms inom länssjukvården och att man då upptäcker problem, som i sin tur kan motivera regionsjuki vård.

Krav pá speciell resurs

På regionsjukhusen finns vissa specialkliniker, t. ex. neurologisk habilitering och rehabilitering. De ortopediska ingrepp, som krävs för dessa patienter, bör i göras på det sjukhus där specialklinikerna finns även om ingreppet som i sådant inte kräver speciell kunskap eller färdighet.

Krav på patiehrunderlag

Vissa ovanliga sjukdomar och skador, som dessutom är svärbedömda och

svårbehandlade, bör koncentreras till ett fåtal sjukhus och här är det inte säkert att en region är ett tillräckligt stort upptagningsområde utan dessa fall bör koncentreras till ett fåtal regionsjukhus.

3.2 Regionsjukvårdens innehåll 1985 -

patientgrupper och diagnoser

Sluten värd Scolios Redan nu upptar gruppen scolios en väsentlig del av regionsjukvården. Detta bedöms även vara fallet 1985, möjligen i något högre grad än nu.

134 Ortopedisk kirurgi

Tumör För de primära tumörerna gäller samma bedömning som när det gäller scolios medan sekundära tumörer endast torde kräva ortopedisk regionsjukvård när patienten av andra skäl är intagen på onkologisk regionklinik.

Trauma Kotfrakturer med neurologiska komplikationer bör definitivt centraliseras och det är tveksamt om varje region utgör tillräckligt stort underlag utan detta bör vara flerregional vård. Även när det gäller stora komplicerade traumafall av annat slag med krav på speciella tekniska resurser inom ortopedin och/ eller annan specialitet (-er) bör en viss centralisering ske. För båda dessa grupper och framförallt för kotfrakturerna med neurologisk komplikation gäller att tillgången till snabba och goda transporter är väsentlig.

Barnortopedi

Utvecklingen inom barnortopedin är beroende av utvecklingen inom barnhabilitering. Några väsentliga Förändringar för ortopedins del väntas inte.

Artros År 1985 beräknas liksom nu huvuddelen av artroskirurgi ske inom länssjukvården. Utveckling och utprovning av nya artroplastikmetoder liksom behandlingen av komplikationer till artroplastik kommer sannolikt, åtminstone temporäit, att ske på ett fåtal kliniker.

Amputationer Amputationer på nedre extremiteterna och efterföljande protesförsörjning bedöms inte kräva regionvård. För eventuellt utvecklingsarbete torde alla regionsjukhus ha tillräckligt patientunderlag inom närsjukvårdsområdet.

Reumatoid artrit Reumaortopedi som absolut kräver regionsjukvård är sällsynt. Bland annat därför att tekniken vid denna kirurgi väsentligen är den samma som vid artroskirurgi, kommer det närmaste decenniet majoriteten av reumaortopedin att göras inom länssjukvården. Efter hand som handkirurgin byggs ut på regionnivå, kommer fler stora rekonstruktioner på reumatiska händer att remitteras till handkirurgisk regionklinik.

Öppen vård

Den öppna vården kommer väsentligen att ske i anslutning till den slutna vården och är alltså beroende av denna. Förändringarna bedöms bli marginella.

sou 1978:72 135 Ortopedisk kirurgi

K onsultverksamhet

Utvecklingen av konsultverksamheten beror bl. a. på eventuella överenskommelser och beslut angående sluten och öppen vård. Konsultverksamheten är dock nu praktiskt taget obeñntlig och bör utvecklas. En ökad konsultverksamhet kan medföra minskat behov av sluten och öppen vård på regionsjukhus men ställer i gengäld större krav på läkarbemanningen på regionkliniken.

Vidareutbildning

Regionerna uppvisar nu stora skillnader och verksamheten behöver utökas på de flesta ställen. Vidareutbildning får inte vara begränsad till utbildning inom landet utan ska även kunna ske på utländska Sådan sjukhus. i utlandsutbildning får ej vara begränsad enbart till regionsjukhusens persoi nal. g Efterutbildning av all personal knuten till den Ortopediska specialiteten å bedöms vara av väsentlig betydelse lör att bibehålla och öka kunnandet såväl på läns- som regionnivå. Efterutbildningsverksamheten bör således organiseras och stödjas.

3.3 Avgränsningsfrågor

Regionsjukvârd respektive länssjukvård inom ortopedin

Avgränsningen mellan regionsjukvård och länssjukvård är inte statisk utan ändras kontinuerligt. En persons kunskap, intresse och erfarenhet kan göra ; att centralisering av vissa patienter mycket väl kan ske till länssjukhus. En sådan utveckling kan göra länssjukhusen mer attraktiva lör högt utbildade

i personer och då kringresurserna på länssjukhusen i många fall är tillräckliga,

kan en profilering ske där. En sådan koncentration kan vara tillfällig, t. ex. i

E

i samband med utvecklingsarbete, eller mer permanent.

Regionsjukvård karaktäriseras således av innehållet i vården och inte av lokalisationen. l de fall där det krävs medverkan av specialist (-er), som inte ñnns och som rimligen aldrig kommer att ñnnas på länssjukhusen, är en mer permanent centralisering till regionsjukhusen naturlig. För att lösa avgränsnings- och samarbetsproblem bör samråd ske och ett råd eller en nämnd med allsidig sammansättning kan vara ett lämpligt forum. Tidigare har sagts att regionen i vissa fall är för litet upptagningsområde och även mellan regionsjukhusen bör en specialisering ske.

Andra verksamhetsområden i

förhållande till ortopedin

Handkirurgi

Avgränsningen är klar på de regionsjukhus där det finns handkirurg.

Ortopedisk kirurgi

Barnkirurgi På regionsjukhus där barnkirurgiska klinikerna har hand om barnfrakturerna kan vissa utbildningsproblem uppstå. Kunskap om barnfrakturer krävs av länsonoped eftersom dessa frakturer på länsnivå behandlas på ortopedisk klinik.

Neurokirurgi Såväl beträffande smärtkirurgi som behandling av kotfraktur med neurologisk komplikation krävs ett samarbete som lämpligen utformas genom lokal överenskommelse.

Barnmedicin Barnhabilitering är i hög grad ett lagarbete och ortopeden bör vara konsult vid befintliga och planerade centra för barnhabilitering.

Reumatologi Även här bör ortopeden ingå som konsult i det lag som sköter patienter med reumatoid artrit. Den modell for sådan verksamhet, som finns i Lund, synes fungera väl.

3.4 Regionsjukvårdens omfattning

Sluten va°rd

Scolios Beräknat efter nuvarande scoliosfrekvens är nytillskottet av idiopatisk scolios och 100 operationsfall. Dessutom 300 patienter per år, därav 200 korsettfall tillkommer vissa patienter som kräver särbehandling och mycket långa vårdtider Slutligen finns och som bör finnas endast på ett fåtal regionsjukhus. en del äldre där deformiteten tidigare negligerats men som patienter fortfarande Professor Alf Nachemson har kan dra nytta av operation. kalkylerat landets behov av vårdplatser for scoliosvård till ca 40 stycken. l och Örebro beräknas inte några scoliosoperationer ske utan enbart Linköping korsettbehandling.

Tumör Primära tumörer i rörelseorganen uppskattas till drygt 600 patienter per år. Dessa bör, liksom nu i stor utsträckning sker, koncentreras till tre eller fyra kliniker som har specialintresse och speciell erfarenhet for ortoped-kirurgiska detta område och som samarbetar med allmänonkologisk avdelning. De sekundära skelettumörerna bedöms endast undantagsvis behöva regionvård på ortopedisk klinik. Landets totala behov av Ortopediska regionvårdsplatser för dessa två grupper av tumörfall beräknas till 40.

sou 197372 Ortopedisk kirurgi 137

Trauma Kotfrakturer med neurologisk komplikation bör koncentreras till tre eller fyra ställen i landet och bilda speciella enheter, varför något behov av Ortopediska regionvårdsplatser inte bedöms uppstå. Däremot finns ett inte oväsentligt behov av Ortopediska konsultationer vid dessa enheter. Som tidigare nämnts bör speciellt krävande traumafall av annat slag till viss grad centraliseras, men behovet av regionvårdsplatser bedöms bli marginellt.

Barnortopedi Då ortopediskt sjuka barn bör ligga på barnklinik eller barnhabiliteringsklinik beräknas inte något behov av vårdplatser inom ortopedi finnas för dessa.

Artros Ett fåtal platser kan behövas för speciella fall och komplikationsfall.

Amputationer Inget behov av regionvårdsplatser.

Reumatoid artrit Ett litet antal särskilt ovanliga fall kan tänkas kräva regionvårdsplatser. Om en ortopedisk operation skall göras medan patienten ligger på reumatologisk klinik på regionsjukhus bör patienten ligga kvar på reumatologiska kliniken. Skall operationen göras senare bör den utföras på länssjukhuset sedan den rent reumatologiska bedömningen gjorts på regionsjukhuset.

Övrigt

Efter hand som länsortopedin byggs ut bedöms behovet av regionsjukvård för dessa ströfall minska väsentligt.

1. Öppen värd

i Omfattningen av den öppna vården är beroende på beslut och överenskommelse beträfTande sluten vård och konsultverksamhet, men eventuella i förändringar bedöms bli marginella.

3.5 Resursfrågor

Vârdp/alser

Nuvarande behov av regionvårdsplatser har i tidigare avsnitt uppskattats till ca 120. Utbyggnaden av länsortopedi får på det hela taget Forutsättas minska behovet av ortopediska regionvårdsplatser. Vårdplatsbehovet för scolioser och tumörer kan uppskattas till ca 80 och behovet för övriga diagnosgrupper

138 Ortopedisk kirurgi

kan grovt uppskattas till 20, varfor man kan beräkna behovet av regionvårdsplatser till omkring 100.

Läkare Vid tilldelning av läkartjänster till regionsjukhus bör man ta hänsyn till att patienterna där är speciellt arbetskrävande beträffande konsultationer och konsultoperationer. Detta gäller i synnerhet grupperna kotfrakturer med neurologisk komplikation, barnortopedi och reumaortopedi. Dessutom måste kontinuitetskravet beaktas och t. ex. beträffande scoliosbehandling bör det på varje regionklinik som har sådan finns minst två “superspecialisn [CT .

K ringsresurser Efter hand som den Ortopediska kirurgins resurser ökar måste kringresurser i form av röntgendiagnostik, anestesiologi, sjukgymnastik, arbetsterapi, bandageverkstad, sjukvårdspersonal m. m. byggas ut. Utvecklingen inom reumatologi kommer att spela en viss roll och utvecklingen inom långvårdsmedicinen bedöms ha väsentlig betydelse for patientomsättningen på de Ortopediska klinikerna, såväl på läns- som regionnivå.

Bilaga A Ortopedisk kirurgi i Göteborg 1972,

sluten vård enl.

statistikjournal

Tio i topp. Vårddagar och vårdplatskonsumtion. Enbart icke göteborgare.

i Netto- Vårdpl- % av fastst. vårdd. konsumtion antal vårdpl. Tora/intag

Akulinlag

B Planerade vårddagar Bilaga enligt Socialstyrelsens statistik

Totalt Egna Utomläns u Abs

Plastikkirurgi

Av Lars Hakelius, Hans Holmström, Carl Evert Jonsson, Björn Palmer

Innehåll

1 Plastikkirurgi 1975

i 1.2 innehåll . . . . . Regionsjukvårdens . . . . . . . 145 1.3 Avgränsningsfrågor . . . . . . . . . . . . . . . 148 1.4 Regionsjukvårdens . . . . . . . . . . . omfattning 149 1.5 Organisations- och resursfrågor . . . . . . . . . . . 155 l

i 2UtveckIingenin/örl985 . . . . . . . . . . . . . . . 156

5 2.1 Demografiska förändringar . . . . . . . . . . . . 156 2.2

l Medicinska och tekniska framsteg . . . . . . . . . . 157

i

Sjukvårdsorganisatoriska förändringar . . . . . . . . 158

3 Framtidsperspektiv 1985 . . . . . . . . . . . . . . . 160 3.1 Kriterier för vård av patienter inom regionsjukvârden 1985 . 160 3.2 Regionsjukvårdens innehåll 1985 . . . . . . . . . . 161 3.3 Avgränsningsfrågor . . . . . . . . . . . . . . . 162 3.4 Regionvårdens omfattning . . . . . . . . . . . . . 163 3.5 Resursfrâgor . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 l 4 Kommentarer . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

Bilaga A Vârddagar samt operationer pa inneliggande patienter

1 1975

Plastikkirurgi

1.1 Inledning

Plastik- och rekonstruktiv kirurgi är en specialitet som behandlar missbild. ningar, skador och tumörer såväl primärt som vid etablerade defekttillstånd inom hud, slemhinnor och stödjevävnad. Som gemensam nämnare föreligger en viss kirurgisk teknik utan inriktning på speciell ålder, speciellt organ eller särskilt anatomiskt område. Plastikkirurgin är på 1970-talet en etablerad kirurgisk subspecialitet som är representerad inom samtliga regioner. En fortsatt utbyggnad planeras enbart i Stockholm med en ny klinik på Huddinge sjukhus. Handkirurgin håller under mitten av 70-talet på att skilja sig från plastikkirurgin i de fall den varit knuten till denna och etablera självständiga kliniker.

1.2 Regionsjukvårdens innehåll

Plastikkirurgin varierar något från klinik till klinik, men torde principiellt ha följande omfattning:

I Medjödda missbildningar a) Missbildningar inom ansiktets skelett och mjukdelar: Spaltmissbildningar inom läpp, käke och gom (LKG-fall). Käkanomalier ledande till abnorma bettförhållanden och utseendemässiga avvikelser. Avancerade missbildningar av mellanansiktet genom för tidig slutning av ansiktsskelettets suturer. Andra utvecklingsanomalier inom ansiktets mjukdelar såsom öronmissbildningar eller felställningar, ptos epikantus etc. b) Missbildningar inom de yttre genitalorganen exempelvis hypo- och epispadi samt vaginalaplasier. Dessa missbildningar behandlas även på barnkirurgisk och urologisk samt gynekologisk klinik. c) Hand- och fotmissbildningar exempelvis syndaktyli, polydaktyli etc, som även behandlas vid hand- och Ortopedkirurgiska kliniker. d) Hudmissbildningar exempelvis haemangiom, pigmentanomalier och jättenaevi. e) Andra missbildningar av hud och underliggande vävnader exempelvis över- eller underutveckling av bröst och primärt lymfödem.

146 Plastikkirurgi

II Traumariska skador samt defekter och deformirerer sekundära till skador a) Brännskador jämte sekundära korrektioner av ärr och/eller felställningar. av större mjukdels- och skelettskador i b) Primärt omhändertagande ansiktet samt sekundära korrektioner av dessa. ofta i kombination med c) Större hudskador på andra ställen än i ansiktet, samt sekundära korrektioner efter sådana skador, mjukdelsskador, decubitussår t. ex. d) Strikturer och rupturer i urethra. Dessa fall handläggs även på urologiska och barnkirurgiska kliniker.

III Kirurgisk behandling av tumör i hud, slemhinnor och mjukdelar där rekonstruktiv teknik är nödvändig, samt omhändertagande av resttillstånd efter kirurgisk och radiologisk behandling av tumörer. Sekundärt lymfödem

(efter kirurgisk eller radiologisk behandling).

IV Andra defekter eller deformiteter i hud och underliggande vävnader, sekundära till exempelvis kärlsjukdom (bensår), nervsjukdom (facialispares) eller inflammation (huddefekt - acne conglobata).

V Deformiteter sammanhängande med åldrande eller variation i kroppsstorlek exempelvis cutis laxa facei, mammarhyperplasi, abdomen pendulans.

I tabell 1 redovisas antalet inlagda patienter under fjärde kvartalet 1975 vid . Göteborgskliniken fördelade efter diagnos (operation) för att mer konkret verksamheten vid en plastikkirurgisk klinik. exemplifiera och kompetens har medfört att olika kliniker har Intresseinriktning för vissa åkommor t. ex.

utvecklat speciella metoder och behandlingsformer

fri muskeltransplantation vid olika tillstånd av för läpp-käk-gomspalt, muskelinsufficiens (facialispares, analinkontinens), speciell rekonstruktionsmetod vid urethrastrikturer och -rupturer, korrektion av grava ansiktsmissbildningar genom kraniofaciell kirurgi samt kirurgiska ingrepp på transsexuella som undergår könsbyte. Inom vissa av dessa vårdkategorier har därför en tendens till riksspecialisering ägt rum. Detta gäller urethrarekonstruktiv till Göteborg; kraniofaciell kirurgi till Malmö och Göteborg och kirurgi könsbytesoperationer till Stockholm och Uppsala. Även vissa brännskadekliniker har erhållit större upptagningsomrâde än sjukvårdsregionerna (Uppsala och Stockholm). Denna riksspecialisering har ansetts vara berättigad p. g. a. de speciella resurs- och kompetenskrav som föreligger vid behandling av dessa tillstånd samt relativt få patienter.

147 Plastikkirurgi

Tabell] Fördelning pá olika diagnoser (operationer) av inlagda patienter vid Göteborgskliniken under fjärde kvartalet 1975

Grupp Diagnos Antal patienter Medelvárdtid __44_lör samtliga Totalt Varav med specialistremiss

l Medlödda . Prim, LKG-missb. 6 missbildningar 39 “G 2. Sek, LKG-näsplastik bentranspl, palatopharyngeallambå. läpplastik.

19 9/0 2. Vinkl. benstöd

lll Tumörer l. Basalcellscancer

Summa

148 Plastikkirurgi

1.3 Avgränsningsfrågor

Avgränsning mellan regionsjukvârdsuppgwer och

Iänssjukvârdsuppgmer

vårdas och behandlas även inom En del patienter ur ovanstående grupper länssjukvården. Detta torde gälla de i grupp ll-V upptagna sjukdomstillstånden, såsom mammarhyperplasier, huddefekter efter exempelvis brännskador och bensår samt hudcancer. l synnerhet gäller detta vid länssjukhus är verksam. Vid llerseansfordär läkare med plastikkirurgisk randutbildning farande däremot, liksom vid medfödda missbildningar, där flera specialisters medverkan är önskvärd, handläggs fallen vid regionens plastikkirurgiska klinik. klinikerna är remissinstans. Klinikerna erhåller De plastikkirurgiska komplicerade fall från såväl länssjukvården som andra kliniker på regionplanet. Mindre tillstånd särskilt av akut och ambulant natur komplicerade kommer från närområdet och är nödvändiga som åskådningsfall för utbildoch randutbildare. För att närmare utröna omfattning av egna specialister av regionsjukvårdsdelen vid en plastikkirurgisk klinik ningen och innehållet patienterna vid Göteborgskliniken. Man valde liksom tidigare analyserades att analysera under fjärde kvartalet 1975. Endast 30 % av patienterna patienterna var ickegöteborgare under denna tid (69 % av befolkningsunderlaget i regionen är icke göteborgare). Det undersökta kvartalet skiljer sig dock avsevärt från genomsnittet vad beträffar andel regionpatienter, eftersom man for hela 1975 hade en vårdandel på 53 % icke göteborgare. Detta mönster med under fjärde kvartalet beror på ovillighet från ett lågt antal icke göteborgare patienter med lång resväg att läggas in fore och under jul- och nyårshelger. av de studerade 101 remisspatienterna i tabell 1 är dock Fördelningen tämligen jämförbar med årsfördelningen. Man finner en hög andel regionpatienter inom främst läpp-käk-gomvården och med penismissbildningar(hypospadi). Vidare är regionandelen hög for de som fordrar näsplastik och bröstreduktionsplastik. Av de 241 patienter behandlade patienterna som var från Göteborgs kommun hade 44 % remitterats av allmänläkare och resten från olika specialistmottagningar (se tabell 2).

Tabell 2 Remisspatienter från Göteborg

Allm. P0l.spec. Summa läkf mott.”

ü Distriktsläkare, företagsläkare, privatläkare etc. l denna grupp ingår även specialistkompetenta privatläkare. ”Såväl sjukhusbundna som fristående specialistmottagningar och även övertagningar från andra vårdavdelningar inom Göteborg.

sou 1978:72 Plastikkirurgi 149

Ett mycket stort antal patienter med maligna tumörer liksom ett stort antal patienter med för stor byst respektive ökad armsvettning remitteras direkt från allmänläkare. 1 gruppen medfödda missbildningar och skador sker däremot remitteringen vanligtvis via specialistmottagning. En del av förklaringen till överrepresentationen av patienter från Göteborg är troligen att samtliga större hudcancerfall samt fall som fordrar en bestämd plastisk

operation (t. ex. olika reduktionsplastiker och operation for axillär hyperhi-

dros) behandlas på plastikkirurgiska kliniken. I regionen i övrigt handhas dessa patienter vid de perifera kirurgiska klinikerna, i den mån de kommer till behandling.

Plasrikkirurgins avgränsning mot angränsande verksamhetsområden inom regionsjukvärden 1975 Avgränsningen är något varierande från klinik till klinik. Det är i allmänhet viktigare att hålla möjligheten till samarbete och samgående mellan olika specialiteter öppen än att söka avgränsa vilka fall eller vilken

svårighetsgrad

av en åkomma som skall handläggas inom den ena eller andra specialiteten. Intresseinriktning och utbildning hos överordnade läkare vid såväl den plastikkirurgiska kliniken som de inremitterande klinikerna och andra regionkliniker (barn-gyn-urolog-ögon- samt öronklinik), bidrar till klinikens profilering. Plastikkirurgiska kliniker erhåller specialistremisser från en mängd olika instanser i regionen. Vid Göteborgskliniken var således 1975 V 57 96 remitterade från kirurgisk klinik, 28 % från barnklinik, 7 % från öronklinik och 7 % från övriga kliniker i vilka ingår exempelvis gynekolo-

i gisk, urologisk och odontologisk klinik. 1 vissa regioner behandlas traditio-

nellt plastikkirurgiska tillstånd helt eller delvis på andra kliniker (t. ex. hypospadier, blåsextroñer, urethrastrikturer och ansiktsfrakturer). I de flesta regioner deltar plastikkirurger ofta i teamoperationer på andra kliniker (Öron-, näs- och hals-, gynekologi, allmän kirurgi och ortopedi) vilket i statistisk bearbetning inte ger rättvisa åt den plastikkirurgiska vården (gäller i hög grad Karolinska sjukhuset där 250 plastikkirurgiska operationer/år utförs på andra kliniker).

1.4 Regionsjukvårdens omfattning

Sluten vård Under perioden 1970-1974 har det totala antalet vårddagar vid de plastikkirurgiska klinikerna i landet varit konstant, medan antalet operationer på Tabell 3 Totala antalet vårddagar och operationer 1970-1974“

4 Motsvarande uppgifter för respektive klinik återfinns i bilaga A.

l

“Inklusive handkirurgi och brännskadevård. b Antal plastikkirurgiska fall cirka l 300. Tabell 5 Vårddagar 1973 i planerad vård

Malmö allm sjukhus 13 762 5 359 21,4 7 763 6,5 Sahlgrenska sjukhuset 13 084 5 758 12,8 5 841 5,8

“inklusive handkirurgi och brännskade vård.

inneliggande patienter successivt ökat bl. a. beroende på en utvidgning av de operativa möjligheterna i Malmö. Plastikkirurgisk vård kännetecknas av att den till största delen är planerad. Intagning sker oftast på grund av en förestående operation och endast få patienter tas in på grund av utredning. l tabell 5 ingår patienter av regionkaraktär från det egna länet. Med stöd av tabell 6 har ett försök gjorts att analysera den totala konsumtionen av högspecialiserad (”regionvårds”) plastikkirurgi i nuläget. l tabell 6 redovisas den totala omfattningen av angivna sjukvårdsområdens vård vid vissa plastikkirurgiska kliniker på regionsjukhus 1974. De regionsjukhus uppgifter hämtats från är Karolinska sjukhuset (KS), Akademiska sjukhuset (UAS), Malmö Allmänna sjukhus (MAS), Sahlgrenska sjukhuset och Regionsjukhuset i Örebro. Då uppgifter saknas från klinikerna i Linköping och Umeå utgör redovisningen delvis en minimikonsumtion. 1 tabellen har uteslutits de huvudmän som ingår i Linköpings- respektive

Umeå-regionema. Övriga sjukvårdsområdens vårdkonsumtion vid dessa

sjukhus torde vara marginell. Remitteringsfrekvensen varierade som synes avsevärt 1974 mellan olika huvudmän. Detta kan bero på högst varierande kompetensnivå i plastikkirurgi på länssjukhusen. l G-län finns t. ex. en specialistkompetent plastikkirurg. Totalt utnyttjade de redovisade sjukvårdsområdena 26 089 vårddagar, vilket motsvarar knappt 29 vårdplatser per miljon invånare. Uppräknat till riksnivå skulle detta för 1974 innebära en konsumtion motsvarande ca 235 vårdplatser. I regionsjukhusens närområde föreligger emellertid en relativt

sou 1973:72 Plastikkirurgi 151

Tabell 6 Omfattning av utomlänsvård vid regionsjukhus för vissa sjukvårdsområden 1974

Summa, snitt 2 395 26 089 8 060 28,9

sett större konsumtion av plastikkirurgi. Detta beror dels på att en viss länssjukvård bedrivs där (typ hudtumörer) dels på att mer regionsjukvård utförs for närområdets befolkning (typ mammarhyperplasier). Medelvårdtiderna (vårddagar/inlagda patienter) är under perioden = 1970-1973 relativt oförändrade vid de olika klinikerna med undantag for , Karolinska sjukhuset, där betydande skillnader redovisas. År 1974 är medelvårdtiden där 15,2 dagar. Skillnaderna i medelvárdtid mellan de olika klinikerna sammanhänger bl. a. med patientsammansättning och tillgång till särskilda eftervårdsresurser vid de olika klinikerna.

Tabell 7 Medelvårdtider 1970-1973

Tabell 8 Medelvårdtid för vissa sjukdomsgrupper

Diagnos Akademiska Malmö allm. Sahlgrenska Örebro Karolinska sjukhuset sjukhus sjukhuset sjukhus sjukhuset

19. Övr. maligna tumörer m. m. 11,5 (107) 16,7 (118) 15,7 (236) 14,9 ( 51) 10,4 (198) 67. Ovr. kv. geniLmamm. 6,4 (129) 6,9 ( 78) 7,5 ( 45) 7,0 ( 67) 5,8 ( 77) 83. Medf. missb. 6,7 (350) 14,9 (357) 10,4 (312) .8,4 (225) 5,6 (255) 92. Brännskador 15,5 ( 64) 14,2 ( 43) 16,1 ( 31) 9,2 ( 38) 34,2 (105) 0 Siffror inom parentes anger antalet vårdtillfállen i de olika diagnosgrupperna.

152 Plastikkirurgi

Tabell 9 Medelvårdtid 1970-1973 för vissa sjukdomsgrupper vid Malmökliniken

Diagnos 1970 1972 1973 1974 19. Övr. maligna tumörer m.m. 19,1 ( 82) 17,6 ( 89) 16,7 (118) 13,0 ( 91) 67. Övr.kv. genit. 7,1 ( 29) 9,2 ( 29) 6,9 ( 78) 9,2 ( 45) 83. Medf. missb. 15,9 (193) 15,2 (209) 14,9 (357) 13,9 (307) 92. Brännskador 17,8 ( 39) 15,8 ( 21) 14,2 ( 43) 12,3 ( 42)

Siffrorna inom parentes anger antalet vårdtillfällen i de olika diagnosgrupperna.

Vissa skillnader i medelvårdtid föreligger mellan de olika klinikerna för de redovisade sjukdomsgrupperna. Man kan vidare här spåra en något skild profilering vid de olika klinikerna. Den långa medelvårdtiden i Malmö och Göteborg för medfödda missbildningar kan förklaras av att komplicerade ansiktsmissbildningar behandlas vid dessa kliniker. Medelvårdstid vid bröstoperationer är ungefär lika lång vid alla kliniker beroende på enhetlig teknik över landet. Den mycket höga medelvårdtiden för brännskador vid KS beror på dess särskilda brännskadeavdelning, där enstaka patienter har vårdtider på flera månader. Antalet maligna fall är särskilt högt vid Göteborgskliniken och på KS och antalet brännskador särskilt högt vid UAS och KS medan samtliga kliniker behandlar ett stort antal medfödda missbildningar. Medelvårdtiderna under perioden 1970-1974 vid Malmökliniken har generellt minskat. Detta kan bero på långvårdens utbyggnad, förbättrade

transportmöjligheter och ökade möjligheter för eftervård i hemmen.

Väntelista (vârdplaneringslisra)

Plastikkirurgin kännetecknas av långa vårdköer för de flesta patientgrupper. Undantag är cancersjukdomar, primära missbildningar och trauma. Markant stora väntelistor finns i Malmö, Linköping och på KS. 1 Linköping kan man förmoda att den utbyggda avdelningen kommer att minska väntelistan på lång sikt. Detta har skett i Malmö sedan den nya kliniken fardigbyggts. Totala antalet patienter på vårdplaneringslista håller sig dock relativt konstant i landet under perioden 1970-1974. Situationen är emellertid särskilt besvärlig inom Stockholmsområdet. Vid Karolinska sjukhuset är väntetiden för ambulanta nybesök ca tre år för oprioriterade fall, ca ett år för patienter med förtur och tre veckor för patienter med extra förtur.

Tabell 10 Totala antalet patienter upptagna på vårdplaneringslista till sluten vård

Inklusive öppen vård.

sou 1978:72 Plastikkirurgi 153

För att få en inblick i vilka grupper som dominerar väntelistan till en plastikkirurgisk klinik gjordes en närmare analys vid Göteborgskliniken vid ett visst tillfälle (december 1975). Självklart är profilen vid övriga kliniker inte helt identisk med denna men eftersom Göteborgskliniken är stor och har en bred verksamhet kan den ändå antas vara representativ för plastikkirurgiska väntelistor i landet. Det framgår att de stora grupperna är 1äpp-käkgomspalter med ca 10 %, näskorrektioner med 20 96 och reduktionsplastik bröst 22 96. Antalet maligna fall är mycket litet eftersom de tas in med dubbel förtur från väntelistan.

Tabell ll Analys av vårdplaneringslistan december 1975 vid Göteborgskliniken med avseende på diagnoser (operationer)

2 Sek. LKG-näsplastik, benstranspl. pala-

Summa

154 Plastikkirurgi

För att få en uppfattning om hur de inlagda patienterna fördelade sig i förhållande till väntelistan/vårdplaneringslistan har även samtliga patienter som varit intagna under fjärde kvartalet 1975 (tabell 1) analyserats. Antalet maligna fall är relativt litet på väntelista i förhållande till antalet intagningar. En viss balans föreligger i gruppen medfödda missbildningar. När det gäller ansiktsmissbildningar är väntelistan ofrånkomlig i de flesta fall medan man avvaktar en viss ålder hos patienterna som är lämplig för ett operativt ingrepp (egentligen vårdplaneringslista). Antalet augmentationsplastiker för bröst (grupp l, l 1) är dock mycket stort i förhållande till intagningarna, vilket beror på detta ingrepps ringa prioritet i förhållande till övriga grupper. De patienter som opererats är patienter med total bröstaplasi medan fall med en viss hypoplasi eller hypotrofi av brösten således sällan opereras. När det gäller skador är också väntelistan för posttraumatiska näskorrektioner stor och väntetiden lång. Grupp lV.1 hyperplasia mammae, vilka fordrar reduktionsplastik är en stor grupp som ökar beroende på allt fler remisser. Detta gäller även gruppen abdominal ptos som erfordrar bukreduktionsplastik. Ansiktslyftningar utförs till mycket ringa del och endast på indikation excessiv cutis laxa facei. Under gruppen diverse excisioner ryms en mängd diffusa hudproblem som ärr efter trauma och acne samt en del godartade hudtumörer som fordrar lokal plastik eller hudtransplantation. En del av patienterna i denna grupp har ringa angelägenhetsgrad.

Öppen värd

Den totala omfattningen av den plastikkirurgiska öppna vården har under perioden 1970-1974 varit relativt konstant, såväl vad gäller besök som operationer. Antalet polikliniska operationer är relativt konstant för varje klinik under åren, medan en markant nedgång noteras för polikliniska besök vid Sabbatsbergs sjukhus från drygt 14 000 1970 till ca 8 500 1974. Detta förklaras av att kliniken omorganiserats under perioden. Nedgången vid Sabbatsberg maskeras till stor del av en lätt ökning av besöksantalet vid de övriga klinikerna.

Tabell 12 Antal besök och operationer i öppen vård i landet 1970-1974

Konsulrverksamhei Yttre konsulter förekommer men i ringa omfattning frånsett vid brännskadeklinikerna.

sou 1978:72 Plastikkirurgi 155

1.5 Organisations- och resursfrågor

Vârdplatsei och kliniker

I tabell 13 redovisas bl.a. antalet vårdplatser vid de plastikkirurgiska klinikerna. På flera ställen har handkirurgi varit knuten till plastikkirurgisk klinik under den aktuella perioden. En fortgående avspjälkning av handkir rurgin pågår emellertid. I tabellen har därför vårdplatser avsedda För handkirurgi ej medräknats.

i

Tabell 13 Vårdplatser

Läkarrjänster Som framgår av tabell 14 har någon genomgripande Förändring av resurserna inte ägt rum under 1970-talet beroende på att handkirurgiska tjänster kommit att återföras till plastikkirurgi. Detta gäller t. ex. i Örebro där två tjänster i handkirurgi tillkommit 1975 varför en fjärde tjänst återlörts till plastikkirurgin.

Tabell 14 Läkartjänstutveckling 1970-76 (vidareutbildade läkare)

a Varav en tjänst för biträdande överläkare vid Södersjukhuset.

156 sou 1978:72

2 Utvecklingen inför 1985 .

2.1 Demografiska förändringar

Behovet av plastikkirurgisk vård fram till 1985 kan påverkas endast måttligt av den väntade långsamma befolkningsökningen. Med ett relativt konstant födelsetal finns det ingen anledning att vänta någon större ökning av missbildningsfallen och därav ökat behov av plastikkirurgi. En förskjutning av patientunderlaget mot högre åldersklasser kan däremot medföra ökat tryck på den plastikkirurgiska onkologin. Allmänt stigande levnadsstandard och ökad medvetenhet hos patienter och läkare inom andra specialiteter om möjligheten av plastikkirurgiska korrektiva ingrepp kan medföra att ett ökat antal patienter söker eller remitteras för plastikkirurgisk bedömning och vård.

Epidemiologi Antal patienter med cancer i hud- och mjukdelar kommer sannolikt att öka i framtiden. Enligt cancerregistret ökade exempelvis frekvensen av maligna melanom under perioden 1963-1968 med 100 %. Detta är den största ökning som noterats bland samtliga tumörer. Liknande siffror har rapporterats från

andra länder. Ökningen kan ej förklaras av förbättrad diagnostik. Hudcan-

cerfrekvensen bland den vita befolkningen i Australien och Sydafrika är idag 5-10 gånger högre än i vårt land. Ökat intresse för friluftsaktiviteter, ökade möjligheter till turistresor och därigenom ökad exposition av sol och UV-ljus kan ha betydelse. Även antalet rekonstruktioner vid den alltmer radikala cancerkirurgin (huvud-hals, extremiteter) ökar. Plastikkirurgi innefattar korrektion av ett flertal medfödda missbildningar. Man kan inte utesluta att det ständigt ökade utbudet inom livsmedels- och läkemedelsindustrin kan resultera i “teratogena olyckor” (jfr neurosedynkatastrofen). Ökad kunskap och medvetenhet om miljöpåverkan kommer l sannolikt att öka vår förståelse för de missbildningar, som för närvarande i behandlas av plastikkirurg och urogenitala i (läpp-, käk- och g0mspalter(LKG) missbildningar), men kan knappast väntas påverka deras frekvens. Den ”traumatologiska plastikkirurgin”, t. ex. ansikts- och brännskador håller sig i fredstid relativt konstant. Genom åldersförskjutningen och den ökade medvetenheten hos patienterna kommer en ökad plastikkirurgisk vård att krävas av patienter med kroppsliga förändringar som kan härledas till ålder och avvikande utseende.

Plastikkirurgi

lndikationerna för plastikkirurgiska ingrepp i dessa fall måste emellertid vara medicinskt väl definierade. Redan föreligger emellertid ett stort antal förfrågningar om “estetisk kirurgi”. Hur många patienter det kan röra sig om är svårt att bedöma. Dessa patienter utgör en potentiell patientgrupp som för närvarande av resursskäl måste avvisas från klinikerna.

2.2 Medicinska och tekniska

framsteg

Den snabba metodologiska utvecklingen inom den kraniofaciala kirurgin har medfört att tidigare icke behandlingsbara grava deformiteter inom ansikte och skalle nu blivit tillgängliga för kirurgisk korrektion. Denna verksamhet ligger och kommer att ligga inom det plastikkirurgiska verksamhetsområdet även om samarbete med neurokirurgisk specialist i vissa fall kan vara motiverat. En följd av denna medicinska utveckling är även ökad och förbättrad behandling av käkmissbildningar (LKG, otomandibulärt syndrom). Mikrokirurgins snabba utveckling under 1970-talet kommer med stor sannolikhet att medföra betydande kliniska vinster inom det kommande decenniet. Med mikrovasculär teknik kommer man i framtiden med relativt stor säkerhet att direkt och genom fri förflyttning kunna överföra hud och fettväv för täckning av stora vävnadsdefekter. Denna teknik kan få stor betydelse i utvalda fall såväl inom traumatologi som onkologi. Dessa operationer kräver förutom speciell apparatur även en kirurgisk teknik, som bara kan upprätthållas genom frekvent utövande. Det operativa förfarandet är ytterst tidskrävande, men vinsterna i vårdtid kan å andra sidan bli betydande. Mikroneurokirurgin som möjliggör suturering och transplantation av finkalibriga nerver öppnar möjlighet till vävnadsöverföring med bibehållen funktion och sensibilitet. Mikrokirurgin är redan vid vissa utländska kliniker etablerad for försök till resuturering av traumatiskt amputerade fingrar och kommer i framtiden sannolikt att förbättra den rekonstruktiva facialispareskirurgin (kombination av fri muskeltransplantation och nervanastomos). Användningsområdet for fria muskeItransp/antar med en teknik som utvecklats sedan slutet av 1960-talet har hela tiden vidgats, och omfattar nu en rad tillstånd där förlorad muskelfunktion kan ersättas (facialispares, muskelsfmkterinsufficiens inom tarm- och urinvägar). Laserkniven har under senare tid fått ökad användning inom kirurgin. Den omedelbara haemostasen i kombination med liten vävnadsskada gör instrumentet användbart inom plastikkirurgi exempelvis för excision av hemangiom. Även inom brännskadekirurgin är det möjligt att laserkniven kan få användning. Tidig excision av omfattande brännskador har, i de få fall där den har kunnat genomföras, visat sig livräddande. Det är således möjligt att vissa patienter med omfattande brännskador kan räddas till livet med denna teknik. Utveckling och ökad användning av de s. k. biologiska förbunden (frystorkad och frysförvarad eller strålbehandlad människohud alternativt grishud) har även gynnsamt påverkat brännskadevården. (Se rapport angående brännskadevård). Även inom tumörkirurgin torde laserteknik kunna medföra vinster i fonn

158 Plastikkirurgi sou l978:72

av Förbättrad haemostas och minskad risk för hematogen spridning av tumören under operation. Genom utveckling av den onkologiska specialiteten och randdiscipliner (radioterapi, cytologi, tumörpatologi, nucleärmedicin, klinisk immunologi) har ett flertal nya vägar öppnats för behandling av cancersjukdomar i kurativt och/eller palliativt syfte. Med cytostaticaterapi kan man vid vissa tumörformer avsevärt förlänga patientens överlevnad. Viktigt för kroppens immunförsvar är dock att själva tumörmassan kirurgiskt reduceras. Genom den medicinska utvecklingen inom dessa discipliner kan således en del patienter som tidigare ansetts utom behandling nu bli aktuella för kirurgi och eventuell rekonstruktion.

2.3 Sjukvårdsorganisatoriska förändringar

Länssjukvárdens utbyggnad och specialisering

De allmänkirurger, ortopeder och otologer som randutbildas på de plastikkirurgiska regionklinikerna kommer att tjänstgöra inom länssjukvården och använda den plastikkirurgiska operariønstekniken. Härigenom skapas förutsättningar för en förbättrad patientvård. Dessa läkare kommer i mån av intresse, tid och fallenhet att ta hand om en del fall som kan sägas motsvara den plastikkirurgiska regionklinikens “närsjukvård”, dvs. enklare fall av hudtäckning (sårskador, hudtumörer) ansiktstraumatologi (näs- och okbensfrakturer) samt reduktionsplastiker (buk- och bröstreduktioner). För framtiden har framförts önskemål om en plastikkirurgiskt randutbildad kirurg och/eller otolog på varje länssjukhus. Randutbildningstider på tre till sex månader som nu i allmänhet praktiseras kan ge en orientering i plastikkirurgisk randutbildning men för att vara meningsfylld bör tjänstgöringen inom plastikkirurgi uppgå till ett år. Genomförandet av en sådan randutbildning till 1985 förutsätter ökad utbildningskapacitet på de plastikkirurgiska regionklinikerna (s. 3.5) Till länssjukhusen kommer ett antal patienter, som kan behandlas där om plastikkirurgisk specialist finns tillgänglig. Erfarenheter visar att man även på länssjukhus som haft tillgång till plastikrandutbildade kirurg(er) har haft behov av plastikkirurgisk expertis i fomi av konsult, som varit knuten på deltid till den kirurgiska kliniken. Denna specialist kan då p. g. a. sin större erfarenhet ta ansvar för behandling av patienter med speciella plastikkirurgiska problem, diskutera fallen med sin klinikchef och även utföra operationer ensam elleri samarbete med kirurg. Den sjukvârdsproduktion, som en ensam plastikkirurgspecialist organisatoriskt knuten till en annan klinik kan kan hans insatser e

utföra måste nödvändigtvis bli högst begränsad. Däremot

som rådgivare och lärare bli betydelsefulla. Konsultverksamhet på länsnivå är praktiskt genomförbar endast där de geografiska avstånden mellan länssjukhus och regionklinik är små; inom Storstockholm-området, Lund-Malmä, Norrköping-Linköping, Mölndal-Uddevalla-Göreborg. Erfarenheter från Danderyds sjukhus och Södersjukhuset pekar dock på svårigheter att med denna Organisationsform hävda vårdplatsbehov och vårdkontinuitet. Ingen av ovan diskuterade organisationsformer kan i nämnvärd grad komma att påverka den plastikkirurgiska regionsjukvårdens omfattning.

Plastikkirurgi

En organisation med två plastikkirurgiska specialister och två underläkare som bildar en p/astikkiruzgisk enhet inom den kirurgiska storkliniken kan vara mer effektiv. Enheten, som bör disponera en egen avdelning med (15)-20 sängar, bör ansvara för den plastikkirurgiska verksamheten inom länet och minska remissbelastningen på regionklinikerna. En mycket väsentlig uppgift för enheten blir även att ansvara för grundutbildningen i plastikkirurgi för underläkare vid kirurgkliniken. De patientgrupper, som skulle tas om hand kommer huvudsakligen att ligga inom grupp lI till IV (imfr t. ex. tabell 1). i Detta innebär att en del av den verksamhet, som i dag utförs på regionklir l l niken skulle kunna utföras inom länssjukvården. l En sådan utveckling av plastikkirurgin föreslogs redan i Engels utredning 1958. Plastikkirurgiska länskliniker har tidigare diskuterats vid nybyggnad i flera landsting. Sådana länsresurser bör geografiskt placeras med hänsyn till befolkningsunderlaget i regionen. På sikt torde det bli behov av en länssjukhusenhet inom varje region.

Utbyggnad av den onkologiska vården

Som redan påpekats är och förblir plastik- och rekonstruktiv kirurgi nödvändig inom onkologin. En utbyggd onkologisk specialitet i form av onkologiska regioncentra kommer följaktligen att medföra samtidig plastikkirurgisk verksamhet. Möjlighet till plastikkirurgisk konsultation måste föreligga, då man primärt bedömer cancerpatienten för planering av riskfriaste, utseendemässigt mest tillfredsställande och funktionellaste rekonstruktion. Detta gäller främst patienter med hudcancer, mjukdelscancer och cancer inom huvud- och halsregion.

sou 1978:72

3 Framtidsperspektiv 1985

3.1 Kriterier för vård av patienter inom

regionsjukvården 1985

Krav pâ speciell kunskap

Den plastikkirurgiska specialiteten fordrar god teoretisk kunskap och operationsvana vid ett flertal rekonstruktiva tekniker. Då verksamhetsområdet få s. k. ”standardfall”. De flesta inte är begränsat till vissa organ förekommer patienter fordrar individuell bedömning, där det planerade ingreppet måste ställas i relation till patientens ålder, psykiska status samt förväntat utseendemässigt och funktionellt resultat. Den vävnadsatraumatiska teknik, ett önskemål inom all som utvecklats av plastikkirurgerna är givetvis verksamhet. Inom är den emellertid ett krav för kirurgisk plastikkirurgi acceptabelt resultat. Den tekniska som skisserats inom mikrokirurgin ställer även utvecklingen krav på operativ färdighet, som endast kan upprätthållas genom kontinuerligt utövande. Man kan tänka sig en utveckling vid den plastikkirurgiska där en kirurg blir ansvarig for mikrokirurgin, en for LKGregionkliniken, vården, en för brännskade- och traumavården och en för den kirurgiska onkologin, huvudgrupper, som var och en erbjuder speciella problem. Med en sådan utveckling blir det naturligt att vissa speciellt resurskrävande sällsynta koncentreras till flerregionenheter. Hit räknas t. ex. sjukdomstillstånd omfattande brännskador, patienter med grava kraniofaciala missbildningar, elektiv rekonstruktiv urinvägskirurgi, patienter som på psykisk indikation undergâr könsbyte samt avancerade cancerrekonstruktionsfall.

Krav pâ speciell resurs

är såsom en praktiskt opererande disciplin relativt litet Plastikkirurgi resurskrävande. Ett speciellt kirurgiskt instrumentarium, som underlättar den atraumatiska förutsätts för verksamheten. För den Ä operationstekniken förväntade medicinsk-tekniska utvecklingen krävs tillgång till operationsoch mikrokirurgiskt instrumentarium. Laserknivens möjligheter mikroskop inom brännskade- och tumörkirurgi har redan berörts (2.2). krävs betydande i form av utbildade För plastikkirurgin kringresurser for teamarbete inom llera patientkategorier. Sålunda krävs specialister till onkolog, cytolog och tumörpatolog inom den onkologiska tillgång

sou 1978:72 Plastikkirurgi 161

plastikkirurgin, ortodont, käkprotetiker, foniater, otolog och barnpsykolog inom LKG-vården samt intensivvårds- och infektionsläkare inom brännskadevården.

Krav på patienlunderlag

Patientunderlaget är inom många patientgrupper mer än tillräckligt för att upprätthålla en hög operativ kvalitet liksom for undervisning och utbildning. Vissa patientgrupper kan på grund av sin lägre frekvens komma att hänföras till flerregional sjukvårdsenhet.

Vissa patientgrupper står under långa tidsperioder under kontinuerlig

kontroll, och blir föremål för upprepade operativa ingrepp i för patienten Iämpligaste ålder. Detta gäller t. ex. de medfödda läpp-, käk-, gomspaltmissbildningarna. Ett ökat antal av dessa fall på ett fåtal läkare skapar bättre förutsättningar för uppföljning och metodkontroll. Även här finns således ett önskemål om flerregional sjukvård. (Beträffande brännskadevården se speciell utredning).

3.2 Regionsjukvårdens innehåll 1985

Sluten vârd Den plastikkirurgiska regionkliniken kommer 1985 att behandla såväl regionvârdsfal/ som närsjukvârdsfall. Till den första gruppen räknas alla de fall inom regionen som p. g. a. personella, tekniska och laboratoriemässiga behov inte kan behandlas pá annan klinik. Detta torde framför allt gälla patientgrupper med medfödda missbildningar. Vidare alla rekonstruktionsfall av mer komplicerad natur, exempelvis större primära ansiktsskador och brännskador. Vidare rekonstruktionsfall efter eller i samband med kirurgisk eller radiologisk behandling av tumöri hud, slemhinnor och mjukdelar(grupp lll). Vissa fall ur grupp lV exempelvis facialispareser för rekonstruktion bör också föras till regionvården, där de torde kunna behandlas på olika kliniker i eventuellt samarbete med varandra (neurokirurg, otolog, plastikkirurg). Slutligen bör vissa fall som är föremål för klinisk forskning efter överenskommelse centraliseras till regionklinik. Till regionkliniken kommer även att föras en stor patientgrupp hörande till närs/ukvârden (grupp IV och V). Dessa fall är för regionkliniken nödvändiga ur utbildningssynpunkt. De bildar också delvis underlag för den kliniska forskning som skall bedrivas vid regionkliniken.

Öppen vård

Ett av plastikkirurgins särmärken är mycket lång pre- eller postkirurgisk uppföljning, där tillväxt, funktion, yrkesval etc. påverkar tidpunkt för och metod vid rekonstruktion. Detta medför en kraftig belastning på den öppna vården. Dessutom tillkommer kontroller av exempelvis tumörpatienter (ärr och recidiv), brännskadepatienter (kontrakturer, sårbildningar i ärr etc). Dessa kontroller fordrar för att vara meningsfulla stor klinisk erfarenhet och

162 Plastikkirurgi

måste därför ligga på hög specialistnivå. De kan därför endast ytterst sällan anförtros läkare i perifer öppen vård.

Konsultverksamher . av den onkologiska vården på andra kliniker kommer att kräva Utbyggnad vilket berörts i avsnitt 2.3. Anhållan om ökad plastikkirurgisk verksamhet, plastikkirurgisk konsultation från andra specialiteter inom regionsjukvården kommer framförallt att gälla rekonstruktiva problem i samband med akuta eller kroniska huddefekter. Denna verksamhet kommer 1985 sannolikt att vara ungefär lika stor som nu.

3.3 Avgränsningsfrågor

Plastikkirurgi utförd av specialister existerar för närvarande inte i nämnvärd utsträckning inom länssjukvården. Allmän plastikkirurgi lämpar sig dock väl for länssjukvård (3.1). Avgränsningen gentemot andra specialiteter på regionnivå är många gånger svår och varierar nu från klinik till klinik beroende på personella resurser. Patientkravet på vård av högsta kvalitet förutsätter att team skapas bestående av läkare från olika specialiteter. vilka gemensamt svarar för patientens behandling. En specialitet måste dock så att säga bära huvudansvaret (den klinik där patienten vårdas). Ansiktstraumatologin ligger på vanligen hos plastikkirurgerna, vilka utbildar otologer och regionnivå allmänkirurger, som i sin tur kommer att ha ansvar för motsvarande på länsnivå. Intresse Föreligger därför från otologhåll att dela patientgrupp ansvaret för denna regionvård. Motsvarande problem kan sägas existera gentemot barnkirurgerna, som på vissa håll hävdar att vården av alla minderåriga patienter bör ske på barnavdelningar. Flera plastikkirurgiska kliniker har dock egna sådana (for LKG och hypospadifall, samt for hudrekonstruktion av akuta brännskador och sequelae, haemangiom, baddräktsnaevi). Att av vårdtekniska skäl överföra hela denna patientgrupp till barnkirurgisk eller bammedicinsk avdelning ter sig idag orealistiskt. Det förutsätter dock att aktuella plastikkirurgiska kliniker har tillgång till de resurser som krävs för omhändertapatienter, t. ex. barnpsykolog, lekterapeut och gande och vård av minderåriga lärare. Gentemot andra specialiteter kan avgränsningsproblem tänkas uppstå för enstaka patientgrupper, mot gynekologerna vid fall av vulvacancer, mot urologerna vid fall av rekonstruktiv urethrakirurgi. Rekonstruktion efter cancerkirurgi inom huvud- halsregionen utförs av plastikkirurg i samarbete med otolog - den kirurgiska excisionen oftast av otolog i samarbete med plastikkirurg. Någon större förskjutning i bedömningen av dessa frågor är ej att vänta fram till 1985.

sou 1978:72 Plastikkirurgi 163

3.4 Regionvårdens omfattning

Sluten värd Under perioden 1970-1974 har trots resursutbyggnad vårdplaneringslistorna för hela specialiteten upptagit 11 000-12 000 patienter, vilket visar att nuvarande vårdorganisation ej har möjlighet att möta aktuell vårdefterfrågan. Redan i Engels utredning 1958 föreslogs en utbyggnad av plastikkirurgin till 450 vårdplatser (5,5/100000 inv.) vilket kontrasterar mot dagens 320 platser (3,9/l00 000 inv.). Belastningen på regionvården torde, om länssjukvården utvecklas med plastikkirurgiskt kunnande, minska något beträffande patienter med diagnoser i grupperna ll-V. Detta motverkas dock dels av att man idag generellt har långa och på flera ställen ökande väntelistor, dels av nya vårduppgifter, enligt avsnitt 2.1 och 2.2. Vidare kommer förskjutningen mot högre åldersgrupper också att öka behovet av vårdplatser och vårdtillfállen. Då plastikkirurgi är en i första hand opererande specialitet, där den preoperativa utredningen många gånger utförs på annan klinik eller i öppen vård är vårdtiden for de flesta diagnosgrupper redan nu kort, och patienten överförs till öppen vård så snart tillfredsställande sårläkning erhållits. Undantag från denna regel utgör patienter, som undergår rekonstruktion med flerseansförfarande, vilka på grund av de speciella fixationslägen som fordras exempelvis vid överförande av hudrör från buken till ansiktet via underarmen, nödvändigtvis måste kvarstanna på kliniken under flera seanser. I framtiden kan emellertid dessa vårdtider möjligen komma att nedbringas genom mikrovaskulär teknik. På grund av flerregional specialisering kan medelvårdtiden komma att variera högst avsevärt från klinik till klinik. Speciellt lång vårdtid torde de omfattande brännskadoma kräva (se särskild utredning rörande brännskador). Medelvårdtiden vid de olika klinikerna torde for närvarande ligga mellan 10-15 dagar (tabell 7). Patientgrupper av lägre specialiseringsgrad, som skulle kunna åtgärdas inom länssjukvården har oftast lägre medelvårdtid (tabell 8). En reduktion av dessa patientgrupper skulle följaktligen snarast innebära en ökning av regionklinikens medelvårdtid.

Öppen vård

Den öppna vården som i den retrospektiva undersökningen visat sig ligga mycket konstant kommer sannolikt även i framtiden av skäl som skisserats i avsnitt 3.2 att vara stor men i huvudsak inte vara av regionvårdskaraktär. Några skäl för utbyggnad av den öppna vården inom plastikkirurgi, annat än i takt med den slutna vårdens utbyggnad, föreligger inte för närvarande. På vissa kliniker t. ex. i Linköping saknas dock för närvarande möjlighet till operationer i öppen vård vilket innebär att dessa fall kommer att belasta den slutna vården.

164 Plastikkirurgi

3.5 Resursfrågor

Vârdplarser och kliniker

1 denna utredning är behovet av regionsjukvårdsplatser huvudtemat. Ett av full utbyggnad av vårdplatsbehov på ca 200 torde, under förutsättning Emellertid krävs därutöver länssjukvården enligt Förslaget, vara realistiskt. ett visst antal vårdplatser på regionklinikerna för närsjukvård samt för att regionsjukhusets uppgifter beträffande utbildning och forskning. tillgodose Till detta kommer övriga landets behov av vårdplatser för plastikkirurgisk Detta kan antingen på länsnivå (2.31 i form av närsjukvård. tillgodoses plastikkirurgiska enheter inom de kirurgiska storklinikernas ram. eller på genom utbyggnad av de förefintliga klinikerna. regionnivå En utveckling i enlighet med förslaget skulle leda till att plastikkirurgin skulle få en ändrad struktur då den ju hittills i stort sett varit en Om den skisserade utbyggnaden på länsnivå ej kommer till regionspecialitet. stånd kommer behovet av vård vid regionsjukhusens plastikkirurgiska kliniker att öka. De 235 vårdplatser som 1974 beräknades motsvara i landet (jmfr 1.4) kommer i så fall att vara för regionsjukvårdskonsumtionen få 1985. i Linköping, som hittills fungerat under provisoriska Regionkliniken former och därför fått dras med den kanske tyngsta väntelistan, har byggts ut och den nya kliniken kommer att tas i bruk under början av 1977. Detta innebär en ökning av platsantalet från 21 till 46, varav dock 8-10 kommer att för handkirurgi. Även personalresurserna kommer att utökas med disponeras två tjänster (3-5) vilket kan komma att påverka vårdplaneringslistan gynnsamt. En ny plastikkirurgisk klinik inom Storstockholmsområdet är planerad att 1979. Landstinget har dock föreslagit att tas i bruk vid Huddinge sjukhus klinik flyttas till Huddinge. Om detta blir fallet Sabbatsbergs plastikkirurgiska utökas inte antalet vårdplatser inom Storstockholmsregionen. Den mycket stora patientbelastningen på KS-kliniken talar dock för nödvändigheten av en utbyggnad (se 2.3). Det totala vårdplatsantalet torde för 1977 vara ca 330. En total resursförstärkning för plastikkirurgisk vård om 80-100 platser inom den närmaste tioårsperioden, vilket svarar mot 1 000-2 500 intagna patienter/år, torde på sikt reducera vårdplaneringslistorna till en nivå som kan anses skälig (250-500 patienter/klinik).

Läkare Antalet utbildade är i förhållande till antalet tjänster för specialister närvarande Underskottet beräknas dock med nuvarande utbildotillräckligt. vara kompenserat 1980. En nedskärning av arbetstiden från 50 till ningstakt 40 timmar/vecka kommer att innebära att ytterligare 9-12 läkare behövs för bibehållen sjukvårdsproduktion. För att möta den väntade efterfrågan på plastikkirurgisk vård krävs 10-16 tjänster inom den närmaste tioårsperioden. Totalt torde man ytterligare få kalkylera med ett behov av omkring 55-65 specialisttjänster 1985 dvs. en läkare per åtta vårdplatser.

Plastikkirurgi

På samtliga kliniker bör dessutom finnas tjänster avsedda för utbildning (inom egen specialitet och randutbildning inom annan specialitet). Det torde vara realistiskt att kalkylera med en fördubbling av antalet FV-block i plastikkirurgi till fyra block/år. En utökning av läkarantalet enligt detta förslag torde svara mot en ökning av sjukvårdsproduktionen från nuvarande 17 000 operationer/år till 27000 operationer/år(inneliggande patienter + öppen vård). Viktigt är att utrymme skapas för grund- och klinisk forskning samt noggrann patientuppföljning. Genom vetenskapligt grundad metodutveckling kan Förutom förbättrade resultat för patienten även betydande ekonomiska vinster göras (färre operationer/patient, minskad vårdtid).

Övrig personal

Mycket stort ansvar ligger på den paramedicinska personalen vid de plastikkirurgiska avdelningar, där patientvården många gånger är helt avvikande från vården på allmänkirurgisk avdelning vad beträffar omläggningar, kontinuerlig övervakning och skötsel av transplantat och lambåer. Speciellt gäller detta naturligtvis brännskadeavdelningar, som har de mest vårdkrävande patienterna inom hela vårdsektorn. Den personella utbyggnaden är därför ett villkor för att vården på dessa kliniker skall vara meningsfull.

K ringresurser Den medicintekniska utvecklingen kommer att skapa ett resutsbehov som tidigare skisserats (3.1). Operationsmikroskop och mikrokirurgiska instrument torde snart ingå i den plastikkirurgiska rutinutrustningen. Laserapparatur kan bli ett önskemål vid onkologiska centra och specialenheter för brännskador. Behovet av teamarbete inom delar av det plastikkirurgiska verksamhetsområdet har berörts (3.l, 3.3). Detta gäller speciellt vårdområden där en flerregional koncentration kan bli aktuell. t. ex. LKG-vård, brännskadevård och kraniofaciell kirurgi. För den del av plastikkirurgin som föreslagits förlagd till länssjukvârden finns på de större länssjukhusen, eller kommer att finnas, de discipliner med vilka samarbete behövs, ortopedi, kirurgi, otolaryngologi, dermatovenerologi, gynekologi och allmän onkologi. En plastikkirurgisk enhet på länsnivå bör således kunna fungera och skapa förutsättningar för en bättre vård av patienter, som på grund av den stora belastningen på regionsjukhuset nu får vänta onaturligt länge eller tvingas till behandling på otillfredsställande låg kompetensnivå på det lokala planet.

K omperens Liksom för andra specialiteter fordras inom plastikkirurgi efter erhållande av specialistkompetens en kontinuerlig efterutbildning inom specialiteten och angränsande ämnesområden. Vanligtvis avsätter klinikchefen en återkommande del av arbetstiden för gemensam genomgång av litteratur och övrig

166 Plastikkirurgi

vetenskaplig information. Tid bör också avsättas lör regelbundet deltagande i kongresser inom ämnet och kurser i specialomrâden inom och angränsande till ämnet. Studieresor till andra centra för att penetrera vissa specialproblem rörande vård och organisation är nödvändiga. Liknande krav på efterutbildning För upprätthållande och höjande av kompetensen måste ställas på viss paramedicinsk personal, som arbetar inom specialiteten.

4 Kommentarer

Plastikkirurgi är en relativt ung, men viktig specialitet som karaktäriseras av specifika kunskaper och speciell operativ teknik inom ett mångfasetterat verksamhetsområde. Som grundmotiv för patientens hänvisning till regionklinik ligger kravet på optimal specialistvård. De långa väntelistorna inom den plastikkirurgiska specialiteten belyser att detta krav är mycket stort både från patienternas och remitterande läkares sida. En lösning som siktar till att en patientgrupp som remitterats till regionsjukvård återförs till länssjukvârden måste därför betraktas som olycklig och från patientens sida inte önskvärd med mindre än att en plastikkirurgisk enhet etablerats vid länssjukhuset (35). Det ständigt stegrande behovet av plastikkirurgi, både självständigt arbetande och som stöd för andra specialiteter talar För en kraftig utbyggnad av specialiteten. Denna utbyggnad bör huvudsakligen ligga inom länssjukvårdens ram. Ökade resurser till regionvårdklinikerna torde dock också vara nödvändiga.

samt

Bilaga

A

Vårddagar operationer på

inneliggande patienter

År Umeå Uppsala KS Sabbats- Lin- Örebro Göle- Malmö Totalt berg köping borg Antal vârddagar vid de olika klinikerna

Ama/ operationer (inne/iggande palienler)

Brännskadevård Av Carl E verr Jonsson

Innehåll

1Regi0ns/zIkvârdI975 . . . . . . . . . . . . .

1.2 Regionsjukvårdens innehåll . . . . . . . . . . . . 175 1.3 Avgränsning . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 1.4 Regionsjukvårdens omfattning . . . . . . . . . . . 176 1.5 Organisation och resursfrågor . . . . . . . . . . . 199

2 Utvecklingen [rr/ör 1985 . . . . . . . . . . . . . . . 182 2.1 Förändringar i sjukdomspanoramat . . . . . . . . . 182 2.2 Medicinska och tekniska framsteg . . . . . . . . . . 182 2.3 Sjukvårdsorganisatoriska förändringar . . . . . . . . 183

3 Framridsperspekliv m0/ 1985 . . . . . . . . . . . . . 184 3.1 Kriterier för vård av patienter inom regionsjukvården 1985 . 184 3.2 Regionsjukvårdens innehåll 1985 . . . . . . . . . . 185 3.3 Avgränsningsfrågor . . . . . . . . . . . . . . . 186 3.4 Regionsjukvårdens omfattning . . . . . . . . . . . 186 3.5 Resursfrågor . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187

4 Övriga morivför/Ierregiona/ brännskadevárd

Regionsjukvård 1975

1.1 lnledning

Brännskador uppstår när kroppen utsätts for förhöjd temperatur. Orsakerna kan vara många, t ex kraftig solbestrålning, vatten med hög temperatur (s k skållningsskada). eldllammor eller elektrisk ström.

Hudens olika cellager dödas i varierande grad. Vid tex kraftig solbestrålning blir skadan ytlig (l:a gradens skada) och läker inom några dagar. Vid skällningsskada är skadan djupare men vanligtvis linns levande delar av huden kvar (2:a graden). Denna skada läker efter cirka 2 veckor. oftast utan men. Flammor och smältor åstadkommer djupa skador (3:e graden“). Hudens alla cellager är döda. Om skadan är begränsad kan den läka med endast sedvanlig särbehandling, om den är större måste hud transplanteras från annat ställe av kroppen till den sårbildning som uppstår när den döda huden stöts av. När högspänningsström passerar genom kroppen blir skadan alltid djup. Djupa skador ger alltid kvarstående men.

Hur pass allvarlig skadan är beror bl. a. på skadans djup, utbredning och lokalisering. En skada som omfattar mer än 20 96 av kroppsytan är livshotande även om man framgångsrikt lyckats behandla enstaka patienter med 80 % av kroppsytan bränd. Djupa brännskador är alltid farligare än ytliga. Djupa brännskador inom ansikts- och halsregionen kan vara kombinerade med t. ex. lungbrännskador varför prognosen ofta är dålig. Möjligheterna att klara av en stor skada är begränsad redan efter 30-årsåldern. De brännskadade patienterna kan schematiskt indelas i tre grupper: lindriga, medelsvåra och svåra skador. Till gruppen lindriga skadar hör patienter som inte kräver chockbehandling eller transplantation (dvs. ytliga skador, mindre än l0 % av kroppsytan)och som är mellan 15-60 år. Som svåra skadefall räknas de med en total utbredning av minst 30 % av kroppsytan (eller 20 % djupa skador och som därför kräver ett flertal operationer), alla djupa skador inom huvud-halsregionen (som oftast måste respiratorbehandlas) samt alla elektriska brännskador. För vissa specialgrupper är skadan att betrakta som svår redan om den totala ytan utgör 20 96 (10 % djup). Hit räknas vidare patienter som är yngre än 15 år och äldre än 60 år samt patienter med extrem fetma, diabetes, alkoholism, narkomani eller annan psykisk grundsjukdom eller där brännskadan är kombinerad med

andra skador (t. ex. benbrott). Övriga brännskador räknas i det följande som

medelsvåra.

174 Brännskadevârd

Tabell l Antalet dödsfall i Sverige på grund av öppen eld, hett ämne m. m. och olycka med elektrisk ström, enligt Statistiska centralbyrån, E-listan (dvs. enligt skadans yttre orsak)

Tabell 2 Antal döda på grund av brännskador orsakade av öppen eld, fördelade efter sjukvårdsregioner (Statistiska centralbyrån, A-listan, AE 142)

_Ciöteborg

Årligen ådrar sig ca 20000 personer lätta brännskador som behandlas i

vård. Omkring 2000 personer tas in akut på sjukhus på grund av öppen brännskador. Av dessa vårdas ca 350 på plastikkirurgisk avdelning varav ca 100 utgörs av patienter med svåra brännskador. Omkring 130 dödsfall inträffar årligen, se tabell 1. Omkring hälften dör på olycksplatsen (jämför tabell 2 och 5). Den vanligaste dödsorsaken är sängrökning. De flesta dödsfallen inträffar inom Stockholmsregionen, se tabell 2.

Brännskadan utlöser en serie reaktioner i kroppen. Genom att stora mängder vatten, salter och blodäggvitor läcker från blockbanan ut i vävnaderna och ut från hudytan är risken för chock mycket stor om patienten ej snabbt kommer under behandling. Under de första dygnen inriktar sig behandlingen på att ersätta dessa förluster. Före 1950-talet dog de flesta patienterna med svåra skador under chockfasen (under de forsta dygnen) Blod/ärgi/ining är nu den vanligaste orsaken till dödsfall bland patienter med svåra skador som överlevt chockfasen. Den brända ytan och de sårytor som senare blottas .e utgör en utmärkt grogrund för bakterier. Risken för spridning till blodbanan och andra u.: organ är därför utomordentligt stor till dess att alla ytor är läkta. f För hudtäckning måste patienterna genomgå en serie transplantationer varför vårdtiden blir lång. När skadorna är läkta måste patienterna ofta genomgå operationer för korrektion av funktionella defekttillstånd och utseendemässiga deformiteter. Svåra och medelsvåra brännskador resulterar således i en tämligen omfattande planerad vård framförallt av plastikkirurgisk karaktär.

Brännskadevârd

Under 1960-talet har vården av patienter med svåra brännskador centraliserats till regionsjukhusen där de plastikkirurgiska klinikerna i allmänhet svarat för behandlingen, ofta i samarbete med intensivvårdsavdelningarna. Särskilda brännskadeavdelningar har tillkommit vid KS och UAS, vilka fungerar som flerregionala enheter. Bidragande orsaker till denna centralisering har varit dels speciella vårdproblem förknippade med hudbrännskador (t. ex. chock, infektion, hudtäckning), dels krav på tillräckligt stort patientunderlag för undervisning och forskning. Generellt sett har koncentrationen av brännskadevården lett till betydande behandlingsframsteg. Som ett icke oväsentligt resultat av denna centralisering har personalen på avdelningarna fått stor erfarenhet och rutin. Även om flertalet av de mycket svårt brännskadade patienterna fortfarande avlider kan en acceptabel vård beredas patienterna in i det sista.

1.2 Regionsjukvårdens innehåll

Sluten vård Till regionsjukvården hör svåra samt vissa medelsvåra brännskador. Vid svåra brännskador kan många komplikationer tillstöta, vilket gör sjukdomsbilden komplicerad. Ett flertal specialiteter kan komma att engageras (intensivvårdsläkare, bakteriolog, infektionsläkare, hjärt- och njurspecialist, allmänkirurg, klinisk kemist, klinisk fysiolog. psykiater). Under senare år förefaller det allt vanligare att patienter med psykiska sjukdomar (ofta kombinerade med sprit- och narkotikamissbru k) vårdas på specialavdelningarna. Vid regionsjukhusen vårdas dessutom en del patienter med lindrigare brännskador.

Öppen vård

Flertalet brännskador är lätta fall som behandlas i öppen vård. Denna vård är inte av regionsjukvårdskaraktär.

K onsulrverksamhel

Specialavdelningarna konsulteras ofta vid det primära omhändertagandet av patienter med svåra eller medelsvåra brännskador på akutmottagningarna. Efter telefonkonsultation inleds chockbehandlingen som eventuell samtidigt transport och vidare vård planeras. Patienter med svåra skador sänds oftast vidare till regionsjukhusen i nära anslutning till skadetillfállet. l enstaka fall omhändertas djupare skador under de första veckorna på hemortslasarettet for att senare sändas till plastikkirurgisk klinik för hudtäckning. Vid barnkirurgiska kliniker vårdas ett flertal brännskadade barn (jämför tabell 6) oftast med lindrigare skador. Ett fåtal kräver intensivvårdsbehandling och kirurgisk behandling. Dessa omhändertas delvis vid landets brännskadeavdelningar.

176 Brännskadevârd

1.3 Avgränsning

Avgränsning mot Iänssjukvârden

Lindriga brännskador handläggs i allmänhet inom länssjukvården och vårdas då på de allmänkirurgiska avdelningarna. Länssjukvården omhändertar primärt de medelsvåra och svåra brännskadorna och remitterar flertalet vidare till plastikkirurgisk klinik eller annan specialklinik. Av medicinska skäl bör transporten av den svårt brännskadade patienten ske inom de första åtta timmarna. Under senare år har detta blivit allt vanligare medan man förr sände patienterna till specialklinik först när komplikationer tillstötte.

Avgränsning mor annan regionspecialiret Den brännskadade patienten har sin primära skada i huden. När denna skada läker (med eller utan operativa ingrepp) tillfrisknar patienten. Så länge patienten har hudsår är risken for komplikationer mycket stor. Behandlingen skall sträva till att läka hudskadorna snabbast möjligt. All annan behandling är av understödjande karaktär, dock nödvändig sådan. Ibland krävs insatser av intensivvårdsenheter för att upprätthålla cirkulation och ventilation (vid och njurpåverkan). Vid utbredda brännskador där t. ex. lungbrännskada samtidigt andra skador finns (skelettdelar och inre organ) och där blödningstillstånd kan komplicera bilden fordras intim kontakt med allmänkirurg. Genom att den brännskadade patienten är potentiell bakteriespridare och själv mycket infektionskänslig krävs mycket goda isoleringsmöjligheter. Dessa patienter bör endast undantagsvis och under kortare perioder behandlas på intensivvårdsavdelning. En strävan har därför varit att vårda den brännskadade på särskild avdelning med isoleringsmöjligheter ledd av sakkunnig specialist.

1.4 Regionsjukvårdens omfattning

Som framgår av tabell 3 bedriver, förutom de plastikkirurgiska klinikerna, framför allt kirurg- och ögonkliniker men även infektions-, barn- och öronkliniker m. fl. en omfattande vård av brännskador. Dessa är oftast av lindrig natur med kort vårdtid. Denna vård är till övervägande delen akut men kräver i regel inte intensivvård eller operativ behandling. Av de allvarliga brännskadorna remitteras flertalet till specialkliniker. Ett fåtal fall torde vara så allvarliga att behandling bedöms som utsiktslös. Medelvårdtiden varierar beroende på skadans svårighetsgrad. Vid plastikkirurgiska kliniker är den omkring 19 dagar (tabell 3), men stora spridningar finns. Vårdtiden for en patient med djupa brännskador på ca 50 % av kroppsytan är mer än fyra månader. Den planerade vården av brän nskadade patienter, som i huvudsak bedrivs vid de plastikkirurgiska klinikerna, utgörs av fall som på grund av funktionella defekter eller utseendemässiga deformiteter kräver rekonstruktiv kirurgi (tabell 4).

Brännskadevârd

Tabell 3 brännskador, sluten vård 1973. Fördelning per kliniktyp och region, såväl läns- som regionvård

Klinikfall Antal fall Antal Medel- Antal Op i vård- vård- döda antal Totalt Därav dagar tid akuta

Uppsa/aregionen

13,6 Skâneregiønen

Extrem- och

12,0 Källa: Socialstyrelsen. Patientstatistik: 18. Sluten kroppsvård i Uppsala sjukvårdsregion och i Skåne 1973. Diagnosfrekvenser (99-listan) per kliniktyp.

Tabell 4 Totala antalet patienter intagna med huvuddiagnos brännskador år 1973. läns- och regionsjukvârd

Källa: Socialstyrelsen. patientstatistik: 18.Sluten kroppsvård i Uppsala sjukvärdsregion och i Skåne 1973. Diagnosfrekvenser(99-listan)per kliniktyp.

Anm: 1971 utfördes i Svensk Plastikkirurgisk Förenings regi en undersökning av :antalet (Ikma brännskador vid respektive kliniker mellan 1966 och 1970. l genomsnitt vårdades 337 patienter per år. Fall med briinnskadeutbredning större än eller lika med 30 % var cirka 50 stycken per år.

178 Brännskadevârd

Tabell 5 Akut intagna patienter per 100 000 invånare och därav döda âr 1973 Område l 000 inv. Akut Akut in- Antal dödat intagna intagna per l0 000 Stockholms läns

Skåneregionenb Totalt 3 743 953 25.4 25

I Hêilso- och sjukvårtlsstzttistik lör Stockholms liins landsting. b Socialstyrelsen. Patientstzilistik: l8. Sluten kroppsvård i Lippstlizl sjukvårdsrcgione och i Skåne 1973. Diagnosfrekvenscr(99-Iistztn) per kliniktyp.

Av tabell 5 kan det totala antalet patienter med akuta brännskador som årligen tas in för sluten vård beräknas till omkring 2000 (ca 25 patienter/ Av dessa vårdas omkring 335 vid plastikkirurgiska kliniker eller 100000). motsvarande. Antalet fall som kräver speciella resurser torde vara l00 fall/år (se tabell 7 och 8). För att få en uppfattning om vårdens omfattning har patienter vårdade vid Karolinska sjukhuset (KS) och Akademiska sjukhuset (UAS) analyserats (tabell 6). Antalet vårdtillfállen är tämligen konstant vid KS där brännskador på barn vårdas vid barnkirurgiska kliniken. Hos dessa är medelvårdtiden låg med den lör vuxna beroende på att brännskador hos barn ofta är av jämfört lindrig natur. Vid UAS ökade 1975 antalet fall medan medelvårdtiden minskade.

1974 och 1975. Tabell 6 Akut intagna på grund av brännskador vid KS och UAS 1973, Antal vårdtillfállen och medelvårdtid Klinik 1973 1974 1975

Vård- Medel- Vård- Medel- Vård- Medeltill- vârd- till- vård- till- vård-

Barnkirurgi

På brännskadeavdelningarna vid KS och UAS vårdades patienter som

tillhörde såväl den egna regionen som andra regioner (tabell 7). Detta gäller i UAS. För båda brännskadeavdelningarna har andelen patienter synnerhet från andra ökat i och med att antalet svåra fall ökat (tabell 8). regioner

Patienter från västra och Örebroregionen dominerar uiomregion-

regionen vården vid UAS och KS.

sou 1978:72 Brännskadevârd 179

Tabell 7 Regiontillhörighet (vårdtillfällen och medelvårdtid) för akut brännskadade patienter vårdade vid brännskadeavdelningen vid KS och UAS

Sjuk- 1974 1975 hus Egen region Annan region Egen region Annan region

Vård- Medel- Vård- Medel- Vård- Medel- Vård- Medeltillf. vård- tillf. vård- tillf. vård- tillf. vård- ; tid tid tid tid 1 KS 67 31,6 7 35,2 55 32,0 15 37,5 UAS 18 20,5 34 36,5 20 14,8 49 26,5

Av tabell 8 framgår att 55 respektive 78 svåra brännskador vårdats under 1974 och 1975 vid brännskadeavdelningarna på KS och UAS. 1 Skåne respektive Linköpings-regionen vårdas de svåra brännskadorna vid sjukhusen i Malmö och Linköping. Antalet intagna patienter med svåra brännskador på dessa sjukhus uppskattas till totalt 20-25 per år. Totala antalet intagna patienter med svåra brännskador i landet kan således uppskattas till ca 100 per år.

Tabell 8 Antal vårdtillfällen och medelvårdtid för patienter med lätta. medelsvåra och svåra brännskador (för definiton se 1.1) vårdade vid brännskadeavdelningarna vid KS och UAS 1974 och 1975

Sjuk- Skadegrupp 1974 1975 hus

1.5 Organisations och resursfrågor

Vârdp/arser och kliniker

Speciella brännskadeavdelningar finns i Stockholm (KS) och i Uppsala (UAS). Brännskadeavdelningen vid KS har 6 vårdplatser. Denna avdelning sorterade till 1971 under den kirurgiska kliniken men tillhör nu den plastikkirurgiska kliniken. Under 1976 rustades avdelningen upp för att tillfredsställa krav på isolering av infekterade patienter och for att kunna ge tillfredsställande intensivvård. Patienter med utbredda brännskador kan i ett senare skede överföras till vårdavdelning för allmän utan att vårdkontinuiplastikkirurgi teten bryts. Lätta fall (som kräver behandlas helt sjukhusvård) på sådan

180 Brännskadevärd

vårdavdelning. Sjukhusets barnkirurgiska klinik vårdar barn med lindriga brännskador. Barn med svåra skador vårdas i mån av plats på brännskade- Läkare från den plastikkirurgiska kliniken biträder vid vården avdelningen. och sköter den kirurgiska behandlingen. Brännskadeavdelningen vid UAS inrättades 1967. Denna avdelning moderna krav på isolering och intensivvård. Avdelningen har 9 uppfyller och ingår i den plastikkirurgiska kliniken. Barn och vuxna vårdas vårdplatser vid avdelningen. Vid Regionsjukhuset i Linköping finns vid kirurgklinikens traumatologavfor brännskadade patienter. Denna avdelning har alla delning två vårdplatser faciliteter for brännskadebehandling. Utbyggnad till 6 platser pågår. Vid plastikkirurgiska kliniken i Malmö vårdas alla svårare brännskador inom regionen. Kliniken har 12 rum med isoleringsmöjligheter. Vid infektionsklinikens andningsvårdavdelning vårdas patienter med respiratoriska komplikationer eller sepsis. 1 Göteborg vårdas brännskadade patienter vid plastikkirurgiska kliniken inom Sahlgrenska sjukhuset och inom barnkirurgiska kliniken vid Östra Vid den plastikkirurgiska kliniken finns ett isoleringsrum med sjukhuset. speciell, for brännskadevård. anpassad inredning och utrustning. l övrigt blandas brännskadade patienter med avdelningens övriga patienter. Detta har bedömts vara otillfredsställande, vilket påtalats hos Socialdepartementet av sjukvårdsforvaltningen i Göteborg. Vid Östra sjukhusets barnkirurgiska klinik omhändertas for närvarande alla brännskadade barn i Göteborg. Klinikens intensivvårds- och isoleringsmöjligheter bedöms som tillräckliga. Regionsjukhuset i Örebro saknar vårdresurser. Plastikkirurgiska kliniken i Umeå har en plats for brännskadevård. finns ca 20 vårdplatser for brännskadade patienter i Sammanfattningsvis landet. Inom de regioner (Stockholm och Uppsala) där speciella brännskadeavdelningar fmns bor ca 2,8 miljoner invånare, dvs. 34 % av befolkningen. Antalet platser per 100 000 invånare utgör 0,53. Inom syd- och västregionen (Malmö och Göteborg) med ca 35 % av befolkningen och inom mellanre- (Linköping och Örebro) med ca 22 % utgör motsvarande siffror gionen 0,20-O,28 respektive 0,12 vårdplatser per 100 000 invånare. Som ovan påpekats har därför vårdplatser vid KS och UAS tagits i anspråk av patienter från andra regioner, framför allt från västra regionen. Totala antalet tillgängliga platser för speciell brännskadevård torde vara tillräckligt men resurserna är otillfredsställande inom de väl befolkade sydoch västregionerna då platserna är spridda på ett llertal enheter.

.E Läkare och läkarrjänster vid brännskadeavdelningarna är bristfälliga. Läkartjänster i Läkarresurserna överordnad ställning saknas for att kunna leda och utveckla vården och ge kontinuitet i forskning och undervisning. Vid KS har chefen for den plastikkirurgiska kliniken det medicinska ansvaret för brännskadevården. Vid avdelningen tjänstgör två läkare i underordnad ställning. En av dessa har specialistbehörighet i plastikkirurgi, den andre är läkare under utbildning.

Brännskadevárd 181

Fram till 1971 leddes verksamheten av överläkaren vid den plastikkirurgiska kliniken, tillsammans med en biträdande överläkare vid den kirurgiska kliniken, Sten-Otto Liljedahl, som under vissa perioder var biträdande professor vid Medicinska Forskningsrådet med uppgift att utveckla metoder for brännskadebehandling. När denna lämnade sjukhuset och avdelningen helt överfördes till den plastikkirurgiska kliniken, tillfördes denna klinik ej någon läkartjänst i överordnad ställning. Vid brännskadeavdelningen pá Akademiska sjukhuset åligger det medicinska ansvaret chefen för den plastikkirurgiska kliniken. En läkare vid den plastikkirurgiska kliniken med i princip samma kompetens som motsvarande läkare vid KS tjänstgör vid avdelningen. Till brännskadeavdelningen är Statens Medicinska Forskningsråds grupp for brännskadeforskning knuten. Denna leds av professor Gösta Arturson som biträder sjukvården vid brännskadeavdelningen som konsult (10 tim/vecka). Vid brännskadeavdelningen i Linköping har chefen för den kirurgiska kliniken ansvaret i samarbete med chefen vid plastikkirurgiska kliniken.

2 inför 1985

Utvecklingen

2.1 Förändringar i sjukdomspanoramat

Under freds-förhållanden utgör äldre patienter och patienter med fysiska eller psykiska handikapp en stor del av dem som kräver sjukhusvård på grund av brännskador.

Demografiska förhållanden

Antalet i samhället kommer att öka, vilket innebär att de hos åldringar åldringar redan så vanliga brännskadorna kommer att öka. Hög ålder utgör för brännskadade patienter ett allvarligt riskmoment.

Epidemiologi

studier av i landet vårdade patienter med Tillförlitliga epidemiologiska brännskador saknas. En allmän uppfattning vid landets brännskadeavdelär att andelen patienter med fysiska handikapp eller psykiska ningar abnormitetstillstånd har ökat de senaste åren. l vad mån denna del av befolkningen kommer att öka eller minska är svårt att bedöma. Patienter som fått brännskador genom olycksfall i arbetet utgör en annan huvudgrupp. Totala antalet vårdade patienter har de senaste åren varit tämligen konstant. Då man genom upplysningsverksamhet och förebyggande åtgärder sannolikt endast kan få marginella effekter bedöms antalet brännskadade patienter ur epidemiologisk synpunkt förbli konstant.

,Ãlndrade politiska jörhâllanden och katasrrofsituarionei-

Det bör påpekas att sjukdomspanoramat totalt kommer att ändras i händelse av krig, där brännskador är en mycket stor skadegrupp. Beredskap måste finnas på det kunskapsmässiga och materiella planet för att möta krav vid ändrade utrikespolitiska förhållanden, vid terrordåd och /eller katastrofsituationer.

2.2 Medicinska och tekniska framsteg

Inom den understödjande intensivvårdsbehandlingen har under det senaste decenniet betydande framsteg gjorts, vilket medför att allt fler patienter med

Brännskadevârd

utbredda brännskador överlever. Moderna mätmetoder av kroppens homeostatiska förhållanden under det dynamiska initialskedet och under den kirurgiska behandlingen har gett möjlighet till säkrare övervakning och exaktare behandlingsmetoder. Våra kunskaper om kroppens metaboliska störningar vid brännskada har breddats väsentligt under de senaste åren. Behandlingsmetoder för dessa störningar torde komma att utarbetas och ge positiva resultat. Under senare år har stora framsteg nåtts genom att under de första dagarna efter skadan operera bort de brända hudytorna och omedelbart täcka med hudtransplantat. Metoden kräver stor initial kirurgisk insats men i gengäld kan vårdtiden förkortas, vilket innebär stora fördelar för patienten ur smärtsynpunkt. Mindre svåra skador kan behandlas som rena skador vilket innebär stora kostnadsbesparingar. Rutinmässigt används nu på många håll för tillfällig hudtäckning hud från annan individ, vanligen i form av levande, färsk hud från avlidna personer eller fryst eller frystorkad vävnad från andra species (vanligen från grisar). Nya metoder kommer att utarbetas för tillvaratagande och förvaring av vävnader av detta slag. Erfarenheterna är goda varför man kan förvänta att riklig tillgång på biologiskt acceptabel vävnad ytterligare kommer att underlätta behandlingen. Fortfarande utgör infektioner ett centralt problem inom brännskadevården. Nya högeffektiva antibiotika har varit livräddande i vissa situationer, men erfarenheten har visat att resistenta bakterie- och svampstammar ej sällan uppträder lokalt i såren och i blodet. För framtiden kan man hoppas att ökade möjligheter att tidigt spåra och diagnostisera patogena bakterier samt att förbättrade möjligheter att isolera patienten minskar risken för sepsis och därvid minskar vanligaste orsaken till dödlig utgång. Forskningen rörande patientens infektionsförsvar kommer säkerligen att göra framsteg och resultera i nya behandlingsmöjligheter. En begränsande omständighet vid behandling av utbredda och djupa brännskador är att patientens egen hud används för slutgiltig täckning. Om man kan lösa de immunologiska problemen kring avstötningsmekanismen förändras möjligheterna helt att framgångsrikt behandla brännskador.

2.3 Sjukvårdsorganisatoriska förändringar

De flesta brännskadade patienter har lindriga brännskador dvs. okomplicerade hudskador, som ej kräver vätskebehandling eller primära eller sekundära kirurgiska åtgärder hos i övrigt friska individer. (Med sekundära åtgärder menas de tillfällen när funktionella eller utseendemässiga defekter korrigeras.) Dessa bör även i framtiden kunna vårdas inom länssjukvården. Möjligen kommer praktiska bedömningar (risk för att dessa patienter sprider infektioner) att göra att fler patienter remitteras till specialklinik.

3 Framtidsperspektiv mot 1985

3.1 Kriterier för vård av patienter inom

regionsjukvården 1985

För närvarande remitteras patienter med medelsvåra och svåra brännskador. Indelningen av patienter är fiktiv, i synnerhet när det gäller den brän nskadade då problemen varierar från patient till patient. Enighet torde råda om att i övrigt friska patienter med utbredda brännskador (dvs. de som kräver vätskebehandling i mer än 3 dygn), med djupa skador (dvs. de som kräver omfattande kirurgisk behandling), patienter med lungbrännskador eller brännskador på grund av elektrisk ström skall behandlas vid specialkliniker. Patientgrupper med speciella problem är barn, åldringar, diabetiker, alkoholister, narkomaner och patienter med fysiska handikapp. För dessa grupper är gränsen mellan svåra och inte svåra brännskador mindre lätt att definiera. Brännskadan behöver ej vara omfattande eller djup men för att klara av de komplikationer som kan tillstöta ställs speciella krav på vården. Stora framsteg inom brännskadebehandlingen har gjorts under senare år mycket tack vare centralisering av vården. Medicinska och praktiska skäl talar for att patienter med svåra brännskador även i fortsättningen ska behandlas på speciella rikskliniker. Eftersom transportmöjligheterna inom landet är goda behöver patienterna inte få inadekvat vård på grund av långa avstånd till specialkliniker. I det följande skisseras en utveckling där patienter med svåra och vissa medelsvåra brännskador behandlas vid brännskadeavdelningar (llerregionvård), medan patienter med medelsvåra och lindriga brännskador tas om hand inom region- eller länssjukvården.

Krav pâ speciell kompetens

I Flerregionvård (brännskadeavdelningar) De speciella problemen med brännskadade patienter kräver stor kunnighet och vana hos all personal. Djupa brännskador på händerna orsakar ofta hög grad av invaliditet varför erfaren handkirurg måste vara knuten till verksamheten. Vid regionsjukhusen finns de specialister (intensivvårdsläkare, bakteriolog, infektionsläkare, klinisk fysiolog, klinisk kemist, kardiolog, allmänkirurg, internmedicinare, rehabiliteringsläkare, nefrolog etc), som i vissa fall behöver konsulteras. Dessa bör ha erfarenhet av brännskadevård.

sou 1978:72 Brännskadevárd 185

ll Regionvård Den kompetens inom skilda områden som skisserats ovan finns även inom den övriga regionsjukvården, frånsett att den speciella erfarenheten av brännskadevård saknas. Svåra fall skall därför remitteras för flerregionvård.

Krav pa speciell resurs

I Flerregionvård Vården av den brännskadade kräver möjligheter till isolering, klimatreglering, specialbad, fysioterapi, mikrobiologisk och kemisk-fysiologisk diagnostik. En separat operationsavdelning skall finnas och därtill möjligheter att erhålla och förvara kadaverhud (hudbank). Möjligheter till forskning, antingen som egen verksamhet eller som del i andra projekt bör ovillkorligen ñnnas vid sjukhuset. Väsentligt är att plastikkirurgisk eller kirurgisk vårdavdelning (med isoleringsmöjligheter) linns i nära anslutning till brännskadeavdelningen. På så sätt kan patienter överföras till lättare (och mindre dyrbar) vård och vid behov ge plats för akuta fall. Patientens rehabilitering kan underlättas och vårdkontinuiteten behöver ej brytas.

Il Regionvård Möjligheter till isolering, klimatreglering(i begränsad omfattning), mikrobiologisk och kemisk-fysiologisk diagnostik bör finnas.

Krav på parientunderlag

l Flerregionvård För att kunna upprätthålla adekvat vårdkvalitet bedöms en brännskadeavdelning kräva 40-50 brännskador av llerregionkaraktär samt ca 50 lindriga och medelsvåra brännskador per enhet.

II Regionvård För närvarande vårdas ca 50 patienter per år med lindriga och medelsvåra brännskador på vardera av de plastikkirurgiska klinikerna (eller motsvarande). Detta bedöms i framtiden vara tillräckligt för att upprätthålla god vårdkvalitet.

3.2 Regionsjukvårdens innehåll 1985

Sluten vård l Flerregionvård

Brännskadade patienter(barn och vuxna). som kräver intensivvårdsövervakning under lång tid och ett flertal operativa ingrepp kommer att vårdas på

186 Brännskadevärd

dessa specialavdelningar. Hänill kommer ett ston antal patienter med hög ålder, fysiska och psykiska handikapp plus närområdets Iäns- och regionvårdsfall.

ll Regionvård Patienter (barn och vuxna) med lätta och medelsvåra brännskador kommer att vårdas inom regionvården. Antalet åldringar kommer att öka.

Öppen värd

Antalet lätta fall torde vara oförändrat. Dessa kan behandlas adekvat inom primärvården. Efterkontroll av patienter (i synnerhet av barn) som opererats på grund av brännskador, bör som tidigare ske vid den klinik där operationerna utförts.

K onsultverksamher Brännskadeavdelningarna kommer även i framtiden att konsulteras vid det akuta omhändertagandet av brännskador. Dermatologer konsulterar av och till brännskadespecialister vid fall av utbredd exfoliativ dermatit. Denna verksamhet är av ringa omfattning och kommer knappast att öka. Vid flera tillfällen har landets brännskadeavdelningar konsulterats vid flygplanshaverier där svenskar varit inblandade. sjukvårdspersonal från brännskadeavdelningarna har även biträtt vid hemtransporten av skadade. l vad mån detta kommer att öka i framtiden är osäken. Klart är dock att svenskar brännskadade i samband med katastrofer på våra populära semesteroner utomlands även i fortsättningen skall beredas snar hemtransport.

3.3 Avgränsningsfrågor

Som tidigare nämnts bör lindriga brännskador hos barn och vuxna vårdas inom länssjukvården (plastikkirurgi, allmänkirurgi, pediatrisk kirurgi) medan patienter med svåra brännskador och vissa medelsvåra skador bör remitteras till flerregional sjukvårdsenhet. Det är väsentligt att snarast täcka huden vid svåra brännskador. Den som är mest tränad att behandla sårskadan bör ha ansvar for vården. Infektionsfaran utesluter att dessa patienter annat än undantagsvis behandlas på intensivvårdsavdelningar.

3.4 Regionsjukvårdens omfattning

Totalt torde, med oförändrade indikationer, omkring 100 resurskrävande brännskadade tas omhand vid speciella brännskadeavdelningar. På grundval av de data som redovisas i tabell 8 torde ca 3 000 vårddagar fordras för dessa patienter. Härutöver beräknas 250 patienter med medelsvåra och lätta brännskador vårdade inom plastikkirurgin behöva ca 5 000 vårddagar varav

sou 1978:72 Brännskadevârd 187

en del utgör Iänssjukvård. Många av patienterna opereras senare på grund av ärrdeformiteter. Detta måste beaktas vid dimensioneringen av de plastikkirurgiska kliniker som kommer att beröras.

3.5 Resursfrågor

Vârdplatser m. m.

l Flerregionvård

Vården av patienter med svåra brännskador bör under fredsförhållanden

förläggas till flerregionala vårdenheter. Organisatoriskt bör de tillhöra de plastikkirurgiska klinikerna. Läkartjänster i överordnad ställning bör inrättas och intensivvårdsläkare bör formellt knytas till verksamheten. Samarbete bör upprätthållas med de allmänkirurgiska klinikerna i framtiden (viktig utbildningsaspekt både under freds- och krigstid). För att upprätthålla hög vårdkvalitet bör resurserna fördelas på högst två eller tre enheter. På sikt kan nuvarande organisation med spridning av resurserna på ett flertal mindre enheter inte fungera effektivt och vårdkvaliteten bedöms ej kunna hållas tillfredsställande. Mindre allvarliga brännskador bör även i fortsättningen vårdas inom region- eller länssjukvården. För vård av ca 100 patienter med allvarliga brännskador behövs omkring 10-20 vårdplatser i landet under förutsättning att de utnyttjas maximalt. Varje brännskadeenhet bör dessutom ta hand om ett antal mindre allvarliga fall vilket motiverar ytterligare nâgra vårdplatser per enhet. På grundval av hittillsvarande erfarenheter med tidvis anhopning av svåra brännskador bedöms nuvarande totala vårdplatstillgång (ca 20) adekvat för att rimlig buffert skall finnas. Denna bedömning gäller för den tillströmning som kan förväntas under fredsförhållanden. Vid enstaka speciella tillfällen under fredstid bör möjlighet finnas att remittera svårt brännskadade till brännskadeavdelning utanför landet framförallt i Köpenhamn. Avdelningarnas effektivitet har stor betydelse. För hög effektivitet krävs stor personaltäthet på alla nivåer samt möjligheter att överföra patienterna till fortsatt lättare vård på an nan avdelning, när detta är motiverat. Det är därför viktigt att brännskadeavdelningen är en integrerad del av en klinik, så att man kan flytta över patienter från brännskadeavdelningen vid extraordinära förhållanden. Brännskadeavdelningarna bör finnas inom de tätbefolkade regionerna där de flesta skadorna inträffar. En lång transport behöver inte skada patienterna men om vårdtiden blir lång blir problemen för de anhöriga betydande. Av största vikt är den kompetensnivå enheterna kan erbjuda. Av betydelse för lokaliseringen är därför även var den samlade erfarenheten av brännskadevärd finns.

Il Regionvård

Med den föreslagna organisationen och dimensioneringen av regionsjukvården utanför brännskadeavdelningarna bedöms antalet vårdplatser som nu finns vid de plastikkirurgiska klinikerna vara tillräckligt även 1985.

188 Brännskadevârd

Läkare och Iäkartjänster Vid de flerregionala enheterna bör läkartjänster i självständig ställning inrättas. Från de plastikkirurgiska klinikerna bör avdelningsläkare och läkare under vidareutbildning avdelas För rutinsjukvården. lntensivvârdsläkare i ansvarig ställning bör vara formellt knuten till verksamheten och biträda i sjukvården. Den ansvarige läkaren (plastikkirurg) bör vara överläkare och vara insatt i intensivvård och ha dokumenterad vetenskaplig skicklighet, då det får anses som en nödvändighet att denna patientgrupp blir föremål lör vetenskaplig bearbetning. I övrigt bör ej speciell behörighet krävas. Rutinsjukvården bör skötas av specialistkompetent plastikkirurg som bör följa fortbildningen inom sin egen specialitet, men även inom intensivvård, bakteriologi och infektionssjukdomar. Allmänkirurger, anestesiologer och intensivvårdsläkare bör erhålla randutbildning i brännskadebehandling. Det är dessa som på de flesta ställen inom länssjukvården får ta emot den skadade, bedöma skadorna och ordna med eventuell transport.

K ringresurser En flerregional brännskadeavdelning bör vara byggd och utrustad så att isoleringsmöjligheterna är de bästa möjliga och att värmebehandling och trycksårsprofylax kan genomföras. Fullständig utrustning för intensivvård måste finnas. En operationsenhet (ev. med Iaserutrustning) bör ñnnas på avdelningen. Patienterna skall kunna bada på avdelningen (även under narkos) och få annan fysikalisk behandling. På sjukhuset bör en hudbank finnas. Personaltätheten måste med nödvändighet vara stor. Kemisk-fysiologiskt och bakteriologiskt laboratorium, sjukgymnastisk avdelning, rehabiliteringsavdelning samt blodcentral med dygnet runt service är nödvändigt. Landningsplats för helikopter bör finnas i nära anslutning till sjukhuset.

Övriga motiv

4 för

flerregional

brännskadevård

För att upprätthålla beredskap i händelse av katastrofer måste organisatoriskt välfungerande enheter tillskapas. Ett stort patientunderlag gör det möjligt att utveckla och pröva nya behandlingsmetoder, meddela undervisning och bedriva forskning. En centralisering av brännskadevården till nâgra specialkliniker bör innebära en avsevärd avlastning lör vissa regionsjukhus och i begränsad omfattning även för länssjukvården.

Thoraxkirurgi Av Lennart Johanson, Per I Olsson

Innehåll

lRegionsjztktrârd 1975 . . . . . . . . . . . . .

1.2 Regionsjukvårdens innehåll . . . . . . . . . . . . 195 1.3 Avgränsningsfrågor mellan thoraxkirurgi och andra verksamhetsområden . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 1.4 Regionsjukvårdens omfattning . . . . . . . . . . . 199 1.5 Organisation- och resursfrågor inom regionsjukvården . . . 202

2 Utvecklingsperspektiv in/ör 1985 . . . . . . . . . . . . 206 2.1 Förändringar i sjukdomspanoramat . . . . . . . . . 206 2.2 Medicinska och tekniska framsteg . . . . . . . . . . 208

3 F ramtidsperspektiv regionsjukvârden 1985 . . . . . . . . . 209 3.1 Kriterier for regionsjukvård . . . . . . . . . . . . 209 3.2 Regionsjukvårdens innehåll . . . . . . . . . . . . 210 3.3 Avgränsningsfrågor . . . . . . . . . . . . . . . 210 3.4 Regionsjukvårdens omfattning . . . . . . . . . . . 211 3.5 Resursfrâgor . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

Bilaga A Översikt över den operativa verksamheten vid landets thoraxkirurgiska kliniker. Antal operationer . . . . . . . 213

Bilaga B Omfattning av thoraxkirurgisk vård 1974, vârdti/[lällen

Bilaga C Omfattning av thoraxkirurgisk vård 1974, vârddagar totalt 215

Regionsjukvård 1975

1.1 Inledning

Thoraxkirurgi eller som den också ibland kallas thoracal och cardiovaskulär kirurgi omfattar sjukdomarna i organen i bröstkorgen samt missbildningar och tumörer i denna. Med få undantag (en del sluten hjärt› och lungkirurgi på barn och pacemakervård) sköts patienter med dessa sjukdomar på någon av de sex regionklinikerna lör thoraxkirurgi. 1 mycket stor utsträckning har thoraxklinikerna blivit opererande avdelningar som mottagit lärdigutredda patienter från de inremitterande avdelningarna, antingen dessa varit cardio- I0g-, pneumolog-, neurolog- eller kirurgavdelningar. De speciella thoraxkirurgiska frågeställningarna har gjort att thoraxkirurgin i stort sett är ett avgränsat område som bara ñnns på regionnivå.

1.2 Regionsjukvårdens innehåll

Thoraxkirurgin omfattar idag hjärtkirurgi, kirurgi på lungor, mediastinum, oesofagus, övre delen av magsäcken, mellangärdet, bröstväggen, centrala och perifera blodkärl samt inläggning av pacemaker. 1 tabell 1 presenteras en utveckling av thoraxkirurgin under åren 1969 till 1974. Ett mer detaljerat sifferunderlag fördelat per klinik redovisas i bilaga A.

Tabell 1 Utveckling av olika thoraxkirurgiska behandlingsformer i riket 1969-1974. Antal operationer

Kirurgi på lungor, mediastinum och bröstvägg 780 820 860 l 009 29 Kirurgi på esofagus och

196 Thoraxkirurgi

För att rätt kunna bedöma denna tabell bör även omsättningen på väntelistorna både inom de kardiologiska och thoraxkirurgiska avdelningarna studeras. Den gängse uppfattningen om väntelistorna är att de sakta ökar istorlek och med tabell 1 som underlag kan man därför säga att det har inträtt en markant ökning inom thoraxkirurgin under de angivna åren. Vad som är mest betydelsefullt är att den öppna hjärtkirurgin, dvs. den tyngsta delen av thoraxkirurgin, har ökat med 74 % samt att kirurgin på lungor har ökat med 29 %, vilket sammanhänger med lungcancerökningen. l övrigt redovisas en måttlig ökning inom kirurgin på esofagus, diafragma och perifera kärl. De olika thoraxkirurgiska klinikerna har något olika inriktning. Regionkliniken i Örebro och kliniken i Malmö bedriver ingen öppen hjärtkirurgi. 1 Örebro har perifer artärkirurgi kommit att utgöra en mycket stor del av klinikens totala operativa verksamhet och i Malmö tycks lungkirurgi dominera, vilket även framgår av tabell 2.

Tabell 2 Översikt över den operativa verksamheten vid de thoraxkirurgiska klinikerna (antal operationer) 19744

Malmö Lund Göteborg Stockholm Örebro Uppsala

Tot 96 Tot % Tot 96 Tot % Tot % Tot %

14 0,04 127 0,14 131 0,11 332 0,27 9 0,01 260 0,27 Hjärta,t0t - 73 108 305 - 195 Ecc

Lungor, mediast. 132 232 222 159 92 174 samt bröstvägg Esofagus+ 65 52 68 26 49 37 diafragma Tot thoracala 211 411 0,45 421 0,35 517 0,42 150 0,22 471 0,50 operationer 0,53 Perifera kärl 20 15 2 170 202 56 Tot större 231 0,58 426 0,46 423 0,35 687 0,56 352 0,51 527 0,56 operationer Pacemakers 168 368 498 374 347 468 Mediasti noscop. - 123 204 160 1 12 Tot mindre 168 0,42 491 0,54 702 0,65 534 0,44 348 0.49 480 0,44 operationer 399 1,00 917 1,00 1200 1,00 1221 1,00 695 1,00 948 1,00 Summaoperationer

0 Motsvarande uppgifter avseende åren 1969-1974 återfinns i bilaga A.

innehåll med utgångspunkt från de 1 det följande diskuteras thoraxkirurgins viktigaste diagnosgrupperna.

I. Kirurgi på aorta- och mitralisklaffarna. Fel på aorta- och mitralisklaffarna är de vanligaste förvärvade hjärtsjukdomarna. Oftast måste klaffarna tas bort och ersättas med en protes av något slag. Ungefär 80 % av all öppen hjärtkirurgi är idag sådana operationer. 2. Coronarscleros har opererats sedan 20 år. Möjligheten att behandla coronarsclerossymptom - angina pectoris - var i början begränsad. Sedan

1968, då man började shunta blod från aorta till de sjuka coronarkärlen, har emellertid indikationerna vidgats betydligt och goda resultat nåtts. Vissa undersökningar har också visat en betydligt bättre prognos och

Thoraxkirurgi 197

överlevnad efter kirurgisk behandling än efter medicinsk både beträffande den kroniska formen och den hotande hjärtinfarkten. Värdet av denna operationsmetod understryks av att patienterna, som ofta är i arbetsför ålder men arbetsoförmögna, åter kan sköta sin försörjning efter operationen. . Congenita/a (medfödda) hjärt/el hos vuxna har numerärt sett utgjort en relativt liten del av den öppna hjärtkirurgin. Tidigare har man tvekat att operera barn under ett-tvåårsåldern med medfödda hjärtfel med hjälp av hjärtlungmaskin (i extra corporeal cirkulation). Man har i stället gjort en palliativ operation med sluten teknik, låtit barnen växa upp och därefter totalkorrigerat i extracorporeal cirkulation i högre ålder. Det visade sig emellertid att palliativ operation + väntan under några år + korrektion i extracorporeal cirkulation medförde mycket hög dödlighet ända upp till 40 %. Därför har ett annat synsätt vuxit fram for vilket senare redogors. . Pacemakerparienrerna har under årens lopp ökat i antal beroende på att indikationerna för pacemakerbehandling vidgats. 1973 var behovet av pacemaker 147 per miljon invånare, 1974 156 per miljon invånare och 1975 178 per miljon invånare. Totalt behandlades 1973 3 082 patienter av vilka 1 202 fick en förstagångspacemaker. 75 % av alla pacemakerpatienterna eller 2 324 stycken behandlades på thoraxkirurgiska klinikerna. 1974 var pacemakerpatientantalet 3 277 av vilka 1 278 var forsta inläggningen. 68 °o eller 2 223 behandlades på thoraxkirurgiska kliniker. 1975 föreligger endast uppgifter på förstagångspatienter som var 1 463. Denna ökning av pacemakerpatienterna har delvis skett inom ramen för den thoraxkirurgiska verksamheten. Stockholm har det bäst ordnat med särskild pacemakeravdelning och en biträdande överläkartjänst inom den medicinska specialiteten placerad på thoraxkirurgiska kliniken vid Karolinska sjukhuset. . Kör/kiruna:) som tidigare var en begränsad specialitet, bedrivs nu vid de flesta allmänklrurgiska avdelningarna i växlande omfattning. Detta beror på intresset hos kirurgerna att odla denna kirurgiform. Det framgår tydligt av en undersökning inom Umeå-. Uppsala- och Göteborgsregionen 1973 och 1974 att den dominerande delen av den perifera kärlkirurgin bedrivs inom den allmänkirurgiska klinikens ram. Endast i Uppsala utfördes 30 96 av regionens kärlkirurgi på thoraxkirurgiska kliniken. Under samma tid har en omfattande kärlkirurgisk verksamhet bedrivits vid thoraxkirurgiska klinikerna på Karolinska sjukhuset och i Örebro liksom på allmänkirurgiska kliniken på Allmänna sjukhuset i Malmö. . Lungør. mediasr/num och bröstvägg. Här har operationsindikationer och operationsmetoder under många år varit i stort sett oförändrade. Nya diagnosgrupper har uppträtt, t. ex. trachealstenoser och lokala emfysem, men dessa fall är inte så många att de kan förklara den stora ökningen på 30 % som skett i landet. Under samma tid har också lungtuberkulosen t minskat som operationsindikation. Förklaringen till det ökade behovet av lungkirurgi ligger främst i den starkt ökade frekvensen av lungcancer, ca 2 000 nya fall årligen (Cancer lncidence in Sweden 1971). samt möjligen i större benägenhet att i tid skicka in dessa patienter för utredning och operation. .lmfr huvudbilaga A.

V]

198 Thoraxkirurgi

7. Oesqføguskirzizçqin. lnom de undersökta regionerna utförs ca hälften av oesofagusoperationerna på thoraxkirurgiska kliniker. På en del thoraxkliniker har under årens lopp betydande rand- eller sidoutbildning ägt rum av allmänkirurger. Helt naturligt medför denna utbildning att förtrogenheten med de intrathoracala organens sjukdomar leder till en fortsatt verksamhet inom bl. a. oesofaguskirurgi. Detta var också utbildningens ändamål. l andra fall torde oesofaguspatienterna höra hemma inom thoraxkirurgin. 8. Traumaro/ogi. Den thoraxkirurgiska randutbildningen omfattar helt naturligt också traumatologi där behandlingen blir kirurgisk med ett understödjande av respiration. Genom anestesiologins frammarsch är den senare delen tillgodosedd, och genom den tidigare omtalade randutbildningen är den kirurgiska kunskapen delvis tillgodosedd. Dessutom äger inte oväsentlig telefonkonsultation rum inom regionen vid behov.

1.3 mellan thoraxkirurgin och andra

Avgränsningsfrågor

verksamhetsområden

Alla former av hjärtkirurgi på vuxna och barn hör hemma på thoraxkirurgiska kliniker. Visserligen utförs idag en del hjärtkirurgi på barnkirurgiska kliniker i Stockholm och Göteborg. Detta torde hänga mer samman med intresseriktningen hos enskilda läkare än med av sådan vårdform på barnkirurgisk klinik. Ca 450 barn per år behöver operation med hjälp av extracorporeal cirkulation. Det har ofta hävdats av bamkirurger att barn med hjärtfel hör hemma på barnkliniken med den erfarenhet utav postoperativ vård som finns samlad här. Vi tror att det är viktigt att spädbarn vårdas på intensivvårdsavdelningar men att det är ännu viktigare med den erfarenhet av postoperativt, extracorporeal cirkulation och operationsteknik på hjärtat som finns samlad på de thoraxkirurgiska klinikerna. Kirurgi på lungor, mediastinum och oesofagus bör i princip utföras på de thoraxkirurgiska klinikerna. Som påpekats tidigare har emellertid en sidoutbildning i thoraxkirurgi skett av allmänkirurger varför vissa delar av t. ex. oesofaguskirurgin redan nu utförs inom länssjukvården. Den perifera kärlkirurgin utförs i dag i huvudsak på allmänkirurgiska kliniker. Delar av denna kirurgi måste dock finnas kvar inom thoraxkirurgin. Kirurgin på de stora centrala kärlen innebär nämligen ofta operationr även på de perifera kärlen. Svåra thorax-traumatologiska fall bör i största möjliga utsträckning handläggas på thoraxkirurgiska kliniker. Ett av de svåraste olycksfallen är traumatisk aortaruptur som obehandlat på lång sikt har en IOO-procentig mortalitet. 20 % av patienterna med denna skada överlever dock ungefär l timme, och kan om de får rätt diagnos bli föremål för livräddande behandling. Det är därför nödvändigt att den thoraxkirurgiska randutbildningen ger god thorax-traumatisk erfarenhet för att sådana patienter skall kunna tas om hand rätt.

sou 1973:72 Thoraxkirurgi 199

1.4 Regionsjukvårdens omfattning

Tabell 3 visar total meddelad vård vid de thoraxkirurgiska klinikerna under 1974. Enligt denna tabell utgör regionsjukvården den största delen av vården i Uppsala och Lund medan den i Stockholm utgör den minsta delen. Stockholm och Malmö har å andra sidan den största delen länssjukvård, vilket väl är lätt forklarligt med tanke på de folkrika, närliggande upptagningsområdena. Uppsala har bara 18 % länssjukvård, medan av utomregionsjukvård Stockholm och Uppsala tar ungefär 20 %, vilket tyder på att en icke foraktlig del av landets thoraxkirurgiska konsultverksamhet skickas till dessa kliniker. Sålunda har 17 % av Uppsalas vårddagar utnyttjats av Umeåregionen och 9 % av Karolinska sjukhusets vårddagar av Linköping respektive Umeå-regionen tillsammans.

Tabell 3 Total meddelad vård 1974 (vårddagar)

1 bilagorna B och C redovisas den totala omfattningen av thoraxkirurgisk vård vid landets samtliga thoraxkirurgiska kliniker 1974. Omfattningen redovisas såväl i antal vårdtillfállen (bilaga B) som i antal vårddagar (bilaga C) fördelat på patienternas hemortslandsting. Slutligen har i bilaga C vårddagskonsumtionen omräknats i antal utnyttjade vårdplatser totalt och per miljoner invånare för respektive landsting. Av bilagorna framgår att de sjukvårdsområden som saknar egen thoraxkirurgisk klinik har utnyttjat tillsammans 34 218 vårddagar vid dessa kliniker. Detta motsvarar ca 6 872 vårddagar per miljon invånare. Omräknati vårdplatser gör detta ca 25 per miljon invånare. Med en befolkning på 8,2 miljoner invånare och under förutsättning att konsumtionen av thoraxkirurgisk regionsjukvård är lika stor i hela landet kan man således anta att drygt 200 vårdplatser används totalt for kvalificerad thoraxkirurgisk vård 1974. Tabell 4 visar antalet operationer 1974 och fördelningen på de olika regionklinikerna. Det framgår av denna tabell att den öppna hjärtkirurgin är av störst omfattning i Stockholm och Uppsala, att den övriga torakala kirurgin bedrivs i stor utsträckning i Malmö och Lund, att perifera artärsjukdomar opereras mest i Örebro. Frekvensen pacemakerinläggningar är relativt likartad vid de olika centra med undantag för Stockholm, som har lägst antal, sannolikt beroende på att pacemakerinläggning sker även på andra ställen än vid de thoraxkirurgiska klinikerna.

200 Thoraxkirurgi

Tabell 4 Antal operationer 1974

Klinik Antal samt Operationer/IOO 000 inv. i regionen % av total i riket Öppen Övrig Perifer Pacehjän- thora- artär maker kir. cal kir. kir.

92l (19) 7 22 - 34 Göteborg Lund 794 ( l 6) 5 2 37 38 399( 8) - _ Malmö

i Enbart Uppsalaregionen. b Enbart Örebroregionen. Enbart Stockholmsregionen. ”Stockholm - Linköping - Örebroregionen. ?Stockholm + Linköpingsregionen. /Uppsala + Umeåregionen.

Tabell 5 redovisar den vård som sker över gränserna för de etablerade thoraxkirurgiska regionerna. Patientutbyte mellan de etablerade thoraxkirurgiska regionerna är förhållandevis lågt, och gäller möjligen th0rax-traumat0logiska fall.

Tabell 5 Andel meddelad vård (vårddagar) över regiongränserna 1974

Från Till Göteborg Malmö/ Lund Stockholm Uppsala Örebro % % % % %

- l ,3 2 0,8 0 Göteborg

Tabell 6 visar att medelvårdtiderna varierar mellan 7,4 och 19,4 dagar. Malmö har den längsta medelvårdtiden genom att kliniken även tjänstgör som utredningsavdelning för patienter med lungsjukdomar. Denna utredning handhas vanligtvis av lungmedicinska avdelningar inom de andra regionerna. I Uppsala är medelvårdtiden 7,4 dagar vilket beror på att kliniken är liten. För att den någorlunda skall kunna betjäna sitt upptagningsområde måste därför genomströmningen vara stor. Genomströmningen underlättas

Tabell 6 Medelvårdtid (dagar) 1974 per intagen patient

Göteborg 14,6 Stockholm 17,3 Lund 14,3 Uppsala 7,4 Malmö 19,4 Örebro 10,7

Thoraxkirurgi

av att de inremitterande sjukhusen i regionen tar tillbaka patienterna för den fortsatta medicinska eftervården så snart den kirurgiska eftervården är avklarad. Patienterna kan sålunda skickas till hemortslasaretten utan att man äventyrar resultatet av operationen. Denna möjlighet finns inte för de övriga thoraxkirurgiska klinikerna, där sannolikt vårdplatserna räcker för att patienterna skall kunna stanna till dess att de kan överföras till konvalecentvård. 1 tabell 7 redovisas medelvårdtiden för olika typer av ingrepp vid Uppsalakliniken 1974.

Tabell 7 Medelvårdtid iUppsala 1974 (1n- och utskrivningsdag = 1)

Patienter Vårddagar Medelvårdtid -_-;-- år Antal dagar Tot 96 Tot 96

Hjärtkirurgiska fall totalt 32 44 9,5 Övriga thoraxkirurgiska

0 Av de intagna 1 268 patienterna opererades 78 96.

Den längsta medelvårdtiden har patienter inlagda för öppen hjärtkirurgi respektive thoraxkirurgiska ingrepp, medan patienter med pacemaker har relativt kort medelvårdtid. Tabellen visar också den procentuella fördelningen på de olika sjukdomsgrupperna respektive den procentuella fördelningen av vårddagar dem emellan. Hjärtfallen är den sjukdomsgrupp som är näst störst men som tar den största andelen av vårddagarna.

Väntelisror Långa och sakta ökande väntelistor inom de flesta kliniker talar för att något steady state inte är uppnått. En undersökning av väntelistan har tyvärr inte

givit något påtagligt resultat men det finns ett inte oväsentligt antal

hjärtkirurgiska patienter på väntelistorna till en del kardiologiska avdelningar samt ett antal patienter som väntar på operationen vid thoraxkirurgiska kliniker. I Uppsala och Stockholm är antalet nya remisspatienter som kommer färdigutredda för öppen hjärtkirurgi till thoraxkliniken lika stort som antalet patienter som opereras per vecka. Listan för öppen hjärtkirurgi är därför konstant. Förhållandena torde vara likartade vid andra thoraxkirurgiska kliniker. Långa väntetider är emellertid av ondo för dessa patienter då symptomen en gång inställt sig eftersom man då får räkna med en fortskridande försämring. Olsson (1970) och Cullhed (1972) har visat att patienter dör i väntan på öppen hjärtkirurgi. Persson från Lund har visat att patienter med aorta vitier fått vänta för länge på att operationsindikation

skulle ställas. Åberg och Kihlgren (1975) har visat att ca l/4 av patienterna är

202 Thoraxkirurgi

lörtidspensionerade lör sitt hjärtfel när de kommer till operation och detta har medfört en ytterst grav prognos både medicinskt och socialt. Dessa patienter har således kommit lör sent till operation.

Öppen vård

Belastningen på den öppna vården varierar högst avsevärt, vilket framgår av tabell 8. Uppsala saknar lokaler för öppenvård medan Malmö bedriver en mycket omfattande öppenvård. Den öppna värden består till största delen av remiss- och kontrollfall. De senare utgörs av opererade patienter för närliggande upptagningsområdet samt pacemakerpatienter. l Stockholm sköts dock pacemakervården av en specialmottagning ansluten till den specialkardiologiska kliniken på KS.

Tabell 8 Antal besök i öppen vård 1974

Göteborg 3 621 Stockholm 1 222 Lund 994 Uppsala ca 100 Malmö 5 000 Örebro 2 695

1.5 Organisation- och resursfrågor inom regionsjukvården

Vârdplatser och kliniker

Thoraxkirurgi bedrivs varken inom Östergötlands läns landsting eller

Umeåregionen utan patienter från dessa områden har i huvudsak remitterats till Karolinska sjukhuset och Akademiska sjukhuset i Uppsala. Kalmar och Jönköpings län remitterar i huvudsak till Malmö och Lund. Av tabell 9 framgår antal vårdplatser per 100000 invånare i de olika regionerna. Relationstalet är gynnsammast lör Lund-Malmö-regionen och sämst lör

Uppsalaregionen. Stockholm får emellertid all thoraxkirurgi från Östergöt-

Tabell 9 Vårdplatser 1974 * Region 1 000 Sjukhus/klinik Vpl Vpl per Vpl Per inv. region 100 000 inv.

AB 1 543 Karolinska sjukhuset 67 67 43 C 1 268 Akademiska sjukhuset 32 32 25 E 928 - M, MM l 469 Malmö allm. sjukhus 50 106 72 Lunds lasarett 56

AC Totalt 8 175 315 315 39 ü Av dessa platser utgör 7 tekniska vårdplatser belägna på intensivvårdsavdelningen. Patienter kan ej inskrivas på dessa platser varför vårdplatsantalet egentligen är 25.

Thoraxkirurgi 203

lands läns landsting och en betydande del av thoraxkirurgin, nämligen den öppna hjärtkirurgin från T-regionen och Umeåregionen skickar en stor del av sina patienter till Uppsala. De angivna relationstalen återspeglar således inte de faktiska förhållandena. Genom nämnda regioners utnyttjande av Stockholm respektive Uppsala har belastningen på dessa kliniker blivit större än från början varit avsett.

Tabell 10 Tillgängliga vårdplatser 1974 och antalet vårdplatser disponibla enligt regionsjukvårdsavtalen samt andel regionsjukvård av total I eddelad sjukvård (vårddagar) Tillgäng- Platser Andel region- Andel region-a

“md _. 105 35 0.33 60

lvlalmo

Orebro 30 18 0,60 45

Totalt 297 ü Enligt avtal.

Tabell 10 visar det totala antalet vårdplatser 1974, antal vårdplatser disponibla enligt regionsjukvårdens avtal samt procentuell andel regionsjukvård i förhållande till totala sjukvården i vårddagar räknat. Som framgår av tabellen har Uppsala respektive Lund-Malmöregionen flest platser for regionsjukvård, men andelen regionsjukvårdsplatser av totalantalet platser är mycket olika vid dessa kliniker. l Lund-Malmö är 33 % regionvårdplatser medan det är en brist på vårdplatser i Uppsala för att täcka in regionens avtalade platser. Den högsta andelen regionsjukvård bedrivs i Uppsala, Lu nd och Örebro men även de övriga klinikerna har hög andel regionsjukvård i Förhållande till sina avtalade regionvårdsplatser. Som framgår av tabell 10 har Uppsalajämfört med de kliniker som bedriver öppen hjärtkirurgi en extremt låg vårdplatstillgång. Den thoraxkirurgiska platstillgången måste dock i viss mån bedömas tillsammans med regionsjukhusets resurser for lungmedicin och kardiologi.

Läkare och läkarrjänsrer I tabell 11 redovisas antalet tjänster för vidareutbildade läkare. Totalt fanns våren 1976 35 läkartjänster medan antalet vidareutbildade läkare beräknades till 36 inom thoraxkirurgin.

Tabell 12 och 13 visar belastningen på personalen i form av antal operationer per läkare respektive sjuksköterska och undersköterska på intensivvårdsavdelningen. Det är endast de större operationerna som har medtagits och pacemakerpatienter ingår inte i jämförelsen. Båda tabellerna talar sitt tydliga språk i det att personaltillgången inte är relaterad till omsättningen på avdelningen utan är beroende på avdelningens storlek.

TAbell 12 Vårdplatser och personaltillgång 1974

Region Vård- Antal Egen in- Tjänster på intensivplatser läkare tensiv- vårdsavdelningen for öl, böl, vårdsal, ul avd. Sjuksköt- Undersköterska terska

Nej Tabell 13 Antal operationer 1974 per läkare-, sjuksköterske- och underskötersketjänst på intensivvårdsavdelning

Resursumyttjande inom regionsjukvârden

Vi har valt Uppsala-kliniken som exempel, eftersom det har varit möjligt att få fullständiga uppgifter från denna.

Thøraxkirurgi

Antalet intagna patienter rör sig om ca l 200 per år av vilka ungefär 80 96 opereras. Av operationerna utgörs ca 200 av öppen hjärtkirurgi. För den operativa verksamheten åtgår ca 20 96 av de 23 000 tappade blodenheterna. Av övriga blodprodukter förbrukar thoraxkliniken 5 96 av erytrocytkoncentrattillverkningen och 30 96 av trombocytplasman, allt till ett totalt pris av ca 706 000 kronor år 1974. Röntgenavdelningen som betjänas av en överläkare och en läkare under randutbildning gjorde 132 högerangiografier, 141 vänsterkammarangiografier, 210 coronarangiografier och 158 thoracala aortografier samma år. De senaste 5 åren har verksamheten fördubblats och torde knappast kunna ökas utöver den nuvarande. Av sjukhusets klinisk- fysiologiska verksamhet utförs i genomsnitt mellan 13 och 30 % av undersökningarna på patienter som remitterats thoraxkirurgi. Dessutom finns det en cardiologisk avdelning där 814 patienter varit intagna 1975 för utredning med tanke på öppen hjärtkirurgi. men där endast 50 % har opererats. Härutöver kommer fzirdigutredda patienter från Falun respektive Umeå-regionen. Genomströmningen vid kliniken har varit förhållandevis hög tack vare en väl fungerande intensivvårdsavdelning samt möjligheten att placera patienterna på hemortslasaretten då det akuta thoraxkirurgiska skedet är över och patienten endast fordrat den medicinska eftervård som de har behov av en tid efter operationen. Med nuvarande resurser torde det vara förhållandevis svårt att öka genomströmningen vid kliniken. Stockholmskliniken har väl en viss möjlighet till kapacitetsökning och klinikerna för Öppen hjärtkirurgi i Göteborg och Lund borde mot bakgrund av sin storlek kunna öka kapaciteten väsentligt. Det är dock viktigt att påpeka att en del kliniker saknar egna effektiva intensivvårdsavdelningar. Först efter tillskapande av effektiva sådana kan man räkna med att genomströmningen på kliniken skall kunna öka.

Eftersom endast 4 av landets 6 thoraxkirurgiska enheter bedriver fullständig thoraxkirurgi har upptagningsområdena speciellt i Uppsala och Stockholm ökat i storlek utan motsvarande resursökning vid klinikerna. Detta innebär att belastningen på dessa fyra kliniker blivit ytterst olika och klinikerna har tvingats till prioritering av olika verksamhetsfált. Av tabell 9 framgår Lex. att antalet vårdplatser per 100 000 invånare för thoraxkirurgi varierar högst avsevärt. Om hänsyn tas till fördelningen av öppen hjärtkirurgi blir siffrorna for Karolinska sjukhuset och Akademiska sjukhuset 20 respektive 13 medan motsvarande siffror förde två övriga klinikerna är 50 och 38. Thoraxklinikerna i Malmö och Örebro har gjort och gör betydande insatser. Den säregna konstruktionen att hjärtkirurgi inte bedrivs på dessa tvâ kliniker har medfört stora svårigheter att rekrytera kompetenta läkare samt att klinikerna inte kan ge utbildning inom thoraxkirurgins alla områden.

2 inför 1985

Utvecklingsperspektiv

2.1 Förändringar i sjukdomspanoramat

Väsentliga förändringar i sjukdomspanoramat är sannolikt inte att vänta inom thoraxkirurgin. Genom den ökning av andelen äldre inom befolkningen som har förespåtts inför slutet av detta århundrande så kommer sannolikt också de åldersanknutna, thoraxkirurgiska sjukdomarna att öka i motsvarande grad.

A fljärtkirurgi Den slutna hjärtkirurgin kommer att ersättas av den öppna då den slutna är en mycket otillfredsställande operationsmetod som skapats i brist på bättre. Mitralisvitierna kommer att avta då den reumatiska febern är på nedgång. Genom invandrare kommer emellertid reumatiska klaffsjukdomar att finnas i sin kroniska form och fortfarande tjäna som operationsindikation. Medfödda hjärtfel i vuxen ålder kommer att minska. Det påpekades i kapitlet om regionsjukvårdens innehåll att den kombinerade mortaliteten vid palliativ behandling av spädbarn med medfödda hjärtfel var mycket hög ända upp till 40 %. Man har därför sökt sig ned i åldrarna, gjort den korrektiva operationen i allt lägre åldrar och fått så goda resultat att den kombinerade behandlingen nu är kontraindicerad i flertalet fall. Den öppna hjärtkirurgin på barn kommer således att öka. Detta gäller främst Fallofs tetrad, transposition av de stora kärlen och kammarseptumdefekter. Man räknar med att frekvensen av hjärtmissbildningar är 7 på 1000 levande födda barn. Det skulle för Sveriges del vara ungefär 700 per år. Möjligen att intrauterint avgöra huruvida ett congenitalt hjärtfel finns eller inte och därmed om en abort på ett tidigt stadium skulle kunna utföras undandrar sig för närvarande vårt betänkande. Skulle så vara fallet så kommer sannolikt den uppgivna siffran att minska högst avsevärt. Av de medfödda hjärtfelen är 35 % dvs. 245 kammarseptumdefekter. Av dessa sluter sig ca 14 % spontant och behöver inte opereras. Coarctation och öppetstående ductus Botalli är vardera 10 % eller 140 stycken. Dessa behöver ej öppen hjärtkirurgi. Förmaksseptumdefekter, aortastenoser och transpositioner är vardera 7,5 % och utgör 160 stycken tillsammans. Pulmonalistenosen och Fallots tetrad utgör 5,5 % vardera eller tillsammans 80 stycken. Tillsammans utgör det knappt 500 fall som behöver extracorporeal cirkulatlOn.

Thoraxkirurgi

Coronarsclerøs. Det framtida behovet av coronarkärlskirurgi i Sverige är svårt att fastställa. l Amerika görs idag 300 coronarkärlsoperationer per miljon invånare och man räknar med en 10-procentig ökning per år. Om man bortser från befolkningens sammansättning och sjukdomens eventuellt olika natur i Sverige och Amerika och räknar med att det relativa behovet här är endast 1/3 av det i USA kommer ca 800 patienter att behöva opereras årligen. Behovet av akut hjänkirurgi vid infarkter eller hotande infarkt kommer att öka när man fått större erfarenhet av coronarkärlskirurgi. Det betyder att den kirurgi som utförs för att förbättra cirkulationen i kranskärlen respektive den som behövs för att undanröja de akuta faserna av samma sjukdom kommer att öka väsentligt. Vi får alltså under den närmaste IO-årsperioden räkna med att behovet av öppen hjärtkirurgi kommer att öka bl. a. för att minska väntelistorna så att operation kan ske i nära anslutning till utredningen. Detta innebär en besparing då många patienter för närvarande måste undersökas på nytt då tidigare undersökning genom en lång väntetid blivit inaktuell vid tidpunkten for operation. Vidare kommer säkert indikationen att omfatta något högre åldersgrupper än vi idag anser oss ha möjlighet att operera. Sammanfattningsvis måste man räkna med en betydande ökning av den extracorporeala verksamheten under den närmaste 10-årsperioden. Grovt skattat kan ökningen ligga omkring 1 000 patienter per år.

B Pacemakerbehandling

Pacemakerbehovet kommer sannolikt inte att öka i samma takt som hittills och en viss avlastning kommer kanske att ske genom att batterityper med längre varaktighet har konstruerats. Vi räknar i Sverige idag med ungefär 160-170 pacemakerinläggningar per miljon invånare. Enligt uppgifter från en kongress i Tokyo 1976 ökar efterfrågan på pacemakervård och i Amerika hade man kommit upp till ungefär 300 per miljon invånare per år. Om dessa förhållanden kommer att råda även i de skandinaviska länderna så kommer en fördubbling av pacemakerinläggningarna således att ske. En icke oväsentlig del av pacemakerpatienterna kommer att skötas av de thoraxkirurgiska klinikerna även om en betydande decentralisering av denna vård genomförs.

C Lungkirurgi

Då omkring åtta procents årlig ökning av lungcancerfrekvensen är att vänta under de närmaste decennierna måste också behovet av operativ behandling öka. Ytterligare faktorer kan komma att accentuera ökningen av den operativa verksamheten. Enligt Hallén-Hansson (1972) och Larsson (1973) var doctors delay ca sex månader. En minskad doctor“s delay och förbättrad tidig diagnostik med skärmbild och sputumcytologi i speciella riskgrupper skulle säkerligen bidra till att flera patienter skulle komma till operation i tid. Dessa åtgärder är så mycket viktigare då resultaten av kirurgi i ett tidigt stadium är förhållandevis goda. Bättre resultat när det gäller preoperativ behandling med cytostatica och

208 Thoraxkirurgi

strålterapi på tumörer som nu anses inoperabla kan möjligen leda till en utvidgning av operationsindikationerna. En hittills relativt begränsad del av lungkirurgi har rört lungemfysem. Resektion av lokala emfysem kan få komprimerad lungvävnad att expandera och funktionen att öka. Vissa fynd tyder på att denna grupp kan komma att öka. En försiktig prognos för de närmaste tio åren torde innebära en 30procentig ökning av antalet operationer för olika Iungsjukdomar.

2.2 Medicinska och tekniska framsteg

Inom områdena hjärttransplantation och långtidsperfusion (l-7 dagar vid andningsinsufficiens) är utvecklingen svår att förutse. Om de immunologiska och rättsliga problemen kan lösas kan hjärttransplantationsverksamht påbörjas. Omfattningen av denna verksamhet är svår att avgöra men kommer sannolikt under den närmaste tioårsperioden att vara mycket liten och bedrivas vid endast en klinik i landet. Långtidsperfusion kommer däremot att bli en angelägenhet for de flesta klinikerna, eftersom reversibla lungförändringar t. ex. trauma och virusinfektioner är vanliga hos unga människor. Enligt amerikanska undersökningar torde behovet for lângtidsperfusion av nämnda anledningar vara närmare 100 per miljon invånare.

3 1985

Framtidsperspektiv regionsjukvården

3.1 Kriterier för regionsjukvård

Krav pâ speciell kunskap

Thoraxkirurgi är som nämnts en opererande specialitet som

utpräglad

givetvis skall baseras på läkare med specialitet och mångårig erfarenhet i

ämnet. På regionsjukhus utan egen thoraxkirurgisk klinik och länssjukhus skall man inom det kirurgiska blocket ha tillgång till kirurger med gedigen randutbildning i thoraxkirurgi För att på adekvat sätt kunna bedöma och handlägga thoraxtraumatologiska fall och andra thoraxkirurgiska problem som uppkommer i samband med övrig kirurgi och utredningar etc.

Krav på speciella resurser

Den thoraxkirurgiska avdelningens verksamhet är intimt förknippad med verksamheterna inom pneumologi, kardiologi, klinisk fysiologi, radiologi och kanske även med verksamheten på koagulationslaboratorium. Som också tidigare nämnts fordras för rationell verksamhet en effektiv blodgivarorganisation, dvs. den thoraxkirurgiska kliniken måste vara belägen i ett tätbefolkat område. Den thoraxkirurgiska specialiteten kräver sannolikt den mest avancerade teknologiska kringutrustningen i form av hjänlungmaskiner, respiratorer, elektronisk kontrollapparatur etc. Behovet av ingenjörer och tekniker av olika slag bedöms därför här vara större än vad som är vanligt i andra kirurgiska specialiteter. Enligt erfarenheten är specialutbildade anestesiologer och speciella intensivvårdsavdelningar oavvisliga krav for en rationell thoraxkirurgisk verksamhet. Varje patient som opererats inom thoraxkirurgin har jämfört med t. ex. patienter som opererats för en vanlig allmänkirurgisk åkomma betydligt större behov av intensivvård och då ofta av speciellt slag.

Krav pâ patientunderlag

Då det gäller thoraxkirurgi är det viktigt att patienterna koncentreras till relativt få sjukhus för att få den bästa och efektivaste vården. Upptagningsområdet för varje regionklinik inom thoraxkirurgi bör vara 2 miljoner människor.

210 Thoraxkirurgi SOU 1973:72

3.2 Regionsjukvårdens innehåll

Sluten värd Thoraxkirurgins innehåll kommer i stort sett att vara oförändrat men en betydande ökning av patienterna kommer att ske. Tabell 14 bygger på det antal operationer som utförs idag på thoraxkirurgiska kliniker med tillägg for den antagna ökningen inom de olika diagnosgrupperna (jmfr även 2.1).

Tabell 14 Prognos beträffande olika thoraxkirurgiska behandlingsformer 1985. Antal operationer

Öppen värd

kommer att vara relativt obetydlig. Det Den öppna vården vid regionsjukhus vård kommer att är troligt att flertalet patienter efter sluten thoraxkirurgisk överföras till länssjukvård.

K onsulrverksamhet Konsultverksamheten är viktig och kommer att öka med den på regionnivå ökande morbiditeten. Denna verksamhet omfattar huvudsakligen korrespondens och telefon samt ibland konferenser rörande patienter som utreds där thoraxkirurgi saknas. inom annat regionsjukhus

3.3 Avgränsningsfrågor

kommer sannolikt inte att i någon större omfattning bedrivas Thoraxkirurgi kommer som hittills att remitteras till på länssjukhus, utan patienterna for vård. och oesofaguskirurgin kan eventuellt regionsjukhusen Lungkomma att utföras på länssjukhus. Den ökning av lungtumörerna som sannolikt kommer torde å andra sidan bättre tas om hand på regionsjukhusen, i synnerhet som den onkologiska vården där blir bättre tillgodosedd. Gränsområdet mellan allmän kirurgi och thoraxkirurgi kommer som tidigare att omfatta oesofagus- och kärlkirurgi. Viss del av pacemakervården kommer även i framtiden att kräva regionsjukvård men flertalet patienter torde kunna omhändertas av länssjukvården. Problemet där är upptagningsområdets storlek och populationens

sou 1978:72 Thoraxkirurgi 211

utseende. Sannolikt fordras en koncentration till vissa lämpligt belägna länssjukhus for att en betryggande frekvens av behandlade patienter skall garantera ett tillfredsställande resultat. Den framtida pacemakerorganisationen bör sannolikt ha ett befolkningsunderlag på 500 000 invånare for varje central enhet för ett rationellt utnyttjande av personella och ekonomiska resurser.

3.4 Regionsjukvårdens omfattning

Med det tidigare förda resonemanget om ökningen av thoraxkirurgin kommer man fram till att väsentligt större krav ställs på regionsjukvården 1985.

Ökningen i antalet operationer från 1974 är som framgår av tabell 14 ca

25 %. Att ökningen i antalet operationer ej blivit större sammanhänger med att pacemakerpatienterna till stor del överflyttas till länssjukvården. Detta innebär att vårdtyngden på en thoraxkirurgisk klinik i framtiden kommer att öka avsevärt, mer än stegringen i antalet operationer. För närvarande opereras 80 % av de till thoraxkirurgisk klinik intagna patienterna. Det finns inget skäl att anta att denna siffra kommer att ändras nämnvärt fram till 1985. Med ca 5 700 operationer betyder detta att drygt 7 100 patienter har behov av att tas in på thoraxkirurgisk avdelning 1985. Den genomsnittliga vårdtiden är for närvarande i Uppsala 7,5 dagar och vid Karolinska sjukhuset 17,3 dagar. Eftersom vårdtyngden kommer att öka genom bl. a. högre andel öppen hjärtkirurgi och mindre andel pacemakerpatienter är det orealistiskt att tänka sig kortare vårdtider än 12-13 vårddagar i medeltal per opererad patient. Redan denna korta medelvårdtid kommer att ställa stora krav på länssjukvårdens kapacitet att ta tillbaka opererade patienter. Vidare kommer kravet på den diagnostiska kapaciteten (kardiologi, pneumologi, radiologi, klinisk fysiologi och blodgivarorganisation) inom regionsjukvården att öka avsevärt. Med en medelvårdtid om 12-13 dagar per opererad patient blir totala antalet vårddagar for dessa patienter drygt 71 000. Lägges därtill de ytterligare l 400 patienter som inte opereras med en medelvårdtid om ca 10 dagar erhålls ett totalt behov av ca 85 000 vårddagar 1985.

3.5 Resursfrågor

vårdplatser

Kliniker och Som tidigare framhållits bör den kommande thoraxkirurgiska avdelningen ha ett befolkningsunderlag på två miljoner människor. Vid de kliniker som for närvarande bedriver öppen hjärtkirurgi uppgår antalet tillgängliga vårddagar till ca 60 000 eller 217 vårdplatser. För att de fyra planerade thoraxkirurgiska klinikerna skall kunna klara de 85 000 vårddagarna 1985 fordras en utbyggnad till drygt 300 vårdplatser. Det sammanlagda antalet thoraxkirurgiska platser i landet idag utgör 297. Redan i dagens situation hämmas verksamheten på grund av otillräckliga

2 l 2 Thoraxkirurgi

operationsavdelningar, för små intensivvårdsavdelningar och överbelastade utredningsavdelningar. Det är alltså uppenbart att här måste en betydande teknisk upprustning och personallörstärkning göras (se tabell 13) under de nännaste åren.

Personal Man kan då fråga sig om de aktuella personella resurserna räcker till lör denna Det finns i dag 44 specialistkompetenta läkare i thoraxkirurgi. Det ökning. betyder För Sveriges del 5,5 läkare per miljon invånare. Herbert Sloan har i novembernumret av Anuals of Thoracic Surgery 1975 redogjort för behovet av amerikanska thoraxkirurger och fastslagit att 10 läkare per miljon invånare är en acceptabel siffra. Det skulle för Sveriges del betyda att för att klara av den väntade ökningen av thoraxkirurgiska patienter skulle 80 läkare vara nödvändiga någon gång under denna tioårsperiod. Då det idag finns 44 utbildade läkare så fordras alltså ytterligare 36 stycken att utbilda under denna tioårsperiod. Med den nuvarande FV-utbildningen kan högst 9 av önskvärda 36 utbildas under denna period. Vid behovsräkningen har inte tagits hänsyn till att alla överläkare har avgått under denna period och inte heller att någon förkortad arbetstid har inträtt. Man kan därför starkt misstänka att det från den nuvarande personalpolitikens synpunkt är omöjligt att omhänderta det ökade behovet av thoraxkirurgi.

:I

mamamb

ä S

m? 8_

m?

:I

n u _ m_ m_ n mm

001 Cu

Eöcxøoñ

.hêozuhønc

o.. S.

001 ä_

_å=

QoåEE

§1

2. om om

a..

§_m_u._=:u_xn.o:_

8 ä K

om.

22:5_

F|

0:51_

5 S. ü. 3. E 8

E.. o? S..

.

:8o=Eumx.$›

_ _ 2 2 :I

_

aêaäao

3, m_ mm

a?

:av

...mmEoE

+

E5

mwmâmnün ._3805

:S2

å. E3_ .no

_mEa .Sam

aoumoczmaäoå

.ao

mEwEEv kococåøno

EoxuEoowm

mzwusaomøo

3:230 aEEm :owcsq oGEE

.vom

425:.. 8050._

.Emm 85a

Emm _aE :Sch :SoH

:SS

=o_§__=_=§ cwEusås smEvsåc

om

D .å 05 z

.E2 U SN ä_ m Nm

ouSEEEom uv:m._o:_Eum

_

E?

s

m m5 ;o S.. O

xå..:_.=.a.ø...

...a .EE Fa .EE

:S9 .ön ._29 ä_

å 2.2 E? E? :+8 .am

_âameêü måne.:

E?

ma_ Fwçoñø. .m2 Fwcoño..

»E53.se mäånzaz .gmêouavâ wxmcäwEam :u=w,:=_n.å =u__m=_e.m mäêoav_ ,szsuusä mxmcåmEmm =o__m.=__s.w =o__w§§w

oss: musa.. 050.0 oss: 2:51_ 0520

:S8

hugg...?

:NEU-.SDC

Q mm 2

CWEUSDS

z

.v5-

m n ä o.

om M5 ma. .å od ä

U 3 m g N. 3 QR m o

Em.,

oucñnxzEøz uvEtoEEom

00m

m... _ 8_ m ä O

xaäzzzxahøs.

...am ...a

.EE .EE .EE .EE

._an_m

E?

43:?

ä E? E?

mccmEzm

:S9

E?

:S2

E?

Fwcoüo_

5a :ä E?

mccmêzm swcoüo.

.om .ön

295mm_ :Bums

M:_:S5EO mxmczâmv_ mxzøcuvmxø. mxmcümEmw .mwmuEm .mwmuEa onmvtâsb 0.3.2553 mxm:=o._mv_ aäsoumvâ wxmcämEmw .mwuvnzaxø .nmmvEm ooaväåb unøväåb

08.22 musa). 0.580 også 2:54 0.5.0.0

Urologisk kirurgi Av Lennarr Andersson, Åke F ritjofsson, Nils H ulrengren

Innehåü

l Regionsjukvâra 1975 . . . . . . . . . . . . . . 221 1.1 Kriterier for vård av patienter inom regionsjukvård 1975 221 1.2 Regionsjukvårdens innehåll 221 1.3 Avgränsningsfrågor . . 224 1.4 Regionsjukvårdens omfattning 224 1.5 Organisations- och resursfrågor . . . . 226 1.6 Regionklinikerna och länssjukvården m. m. 228

2 UIveck/ingsperspekriv inför 1985 230 2.1 Förändringar i sjukdomspanoramat 230 2.2 Medicinska och tekniska framsteg . . . . . . . . 231 2.3 Sjukvårdsorganisatoriska förändringar och effekter därav på regionsjukvårdens innehåll och omfattning 232

3 Framtidsperspektiv . . . . . . . . . . . . . . . 233 3.1 Kriterier för vård av patienter inom regionsjukvård 1985 233 3.2 Regionsjukvårdens innehåll 1985 234 3.3 Avgränsningsfrågor . . 235 3.4 Regionsjukvårdens omfattning 236 3.5 Resursfrågor 237

Bilaga A Omfattningen av vissa huvudmäns erhållna värd vid regionsjukhusens urologiska kliniker 1974. Värt/tillfällen totalt 239

Bilaga B Omfattningen av vissa huvudmäns erhållna värd vid regions/ukhusens urologiska kliniker 1974 (våra/dagar) 240

Bilaga C Underlagföt* beräkning av denframtida urologiska regionsjukvärdens omfattning

1975 Regionsjukvård

1.1 Kriterier för vård av patienter inom regionsjukvård 1975

Behovet av urologisk vård på regionsjukhuset varierar inom regionerna. I de områden där länssjukhus med urologavdelning finns är behovet av regionvård bergränsad medan det är större i de delar av landet där sådan avdelning saknas.

Krav pá speciell kunskap och speciell resurs På regionsjukhuset finns speciella kunskaper och resurser for omhändertagande av patienter med urologiska problem. Hit hör t. ex. onkologisk klinik, nefrologisk och neurologisk sakkunskap liksom endokrinologisk expertis, väl utrustad röntgenavdelning for specialundersökningar och laboratorieservice inom bakteriologi, kemi, patologi och cytologi. Pâ några av regionsjukhusen finns även reproduktionsfysiologiskt laboratorium för fertilitetsstudier. På en del regionsjukhus är resurserna ännu inte utbyggda i full omfattning, vilket _ har till följd att remittering sker över regiongränserna. Detta gäller t. ex.

l patienter med inkontinensbesvär. Samarbete med plastikkirurgiska och

f barnkirurgiska kliniker bedrivs i stor omfattning.

Krav pâ patientunderlag Vissa urologiska sjukdomar är så pass ovanliga att det for en tillfredsställande bedömning fordras en viss minimifrekvens. Likaså är vissa mera komplicerade operativa ingrepp så pass krävande att en regelbunden förekomst är nödvändig for uppehållande av en tillfredsställande teknisk rutin. Som exempel kan nämnas en del operativa ingrepp for tumörsjukdomar i urogenitalorganen, liksom vissa passagehinder inom övre urinvägarna, ovanligare missbildningar samt en del sterilitetsfall. Vissa sjukvårdsregioner är med hänsyn till detta för närvarande i minsta laget.

1.2 Regionsjukvårdens innehåll

Sluten värd Av tabell l framgår antal vårdtillfállen och vårddagar i planerad utomlänsvård vid urologiska regionklinikerna i Lund 1972 samt Göteborg och Örebro

222 U rologisk kirurgi

1974. Vårdtillfállena har grupperats med utgångspunkt från diagnoserna varvid den s. k. 99-listan använts. Förutom absoluta tal anges också utomlänsvårdens procentuella andel av totala antalet vårdtillfállen och vårddagar i de olika diagnosgrupperna.

Tabell 1 Antal vårdtillfállen (Vt) och vârddagar (Vd) i planerad utomlänsvárd samt utomlänsvårdens andel av totala antalet Vt och Vd per diagnos (siffrorna inom parentes). Diagnosgruppering enligt 99-listan

Lund (1972) Göteborg (1974) Örebro (1974)

Vt Vd Vt Vd Vt Vd

04 Annan tbc (urogenitaltbc) 1 (100) 6 (100) 2 (67) 15 (35) 1 (20) 9 (13) 17 Malignatumörer 14 (14) 160 (19) 8 (10) 66 (8) 4 (15) 27 (7) iprostata 19 Andramalignatumörer (urogenitala tumörer) 188 (46) 1751 (42) 213 (38) 1856 (40) 77 (41) 927 (41) 21 Benignatumörer (urogenitala tumörer) 1 (13) 3 (6) 3 (24) 21 (8) 2 (40) 40 (66) 60 Stensjukdomar iurinvägarna 20 (18) 260 (19) 19 (21) 251 (20) 11 (17) 153 (19) 61 Övrigasjukdomar iurinvägarna 90 (42) 1040 (41) 89 (43) 704 (39) 39 (42) 585 (51) 62 Prostatahyperplasi 6 (5) 43 (3) 13 (11) 136 (12) 13 (9) 191 (11) 63 Andrasjukdomari manligagenitalia 21 (21) 122 (22) 15 (25) 81 (19) 2 (11) 7 (7) 83 Medfödda missbildn. 22 (46) 242 (48) 14 (43) 107 (43) 2 (13) 5 (6) (urinvägarna) 96 Urogenitalaskador 1 (50) 7 (44) 2 (100) 37 (100) 0 0 genom yttreorsak

Tabell 2 Antal vårdtillfállen (Vt) och vårddagar (Vd) 1974 i planerad utomlänsvârd samt utomlänsvårdens andel av totala antalet Vt och Vd (Siffrorna 100m parentes) per diagnos Klassificering enligt internationella sjukdomsklassifikationen (ICD)

Diagnos Göteborg Örebro

V1 Vd Vt Vd

2 (67) 15 (35) 1 (20) 9 (12) Urogenitaltuberkulos Onkologi 226 (33) 2 000 (33) 84 (37) 1 005 (34) 40 (75) 246 (64) 3 (37) 44 (43) l-lydronefros 19 (21) 251 (20) 11 (17) 153 (13) Njur-uretärsten 16 (34) 128 (36) 11 (28) 164 (47) Njur-uretärsjukdom Urethrastriktur 1 (8) 4 (3) 5 (31) 113 (43) 13 (10) 136 (11) 13 (8) 191 (10) Prostatahyperplasi 11 (73) 43 (66) 0 0 Manlig sterilitet Missbildningar 14 (42) 107 (42) 2 (12) 5 (5) 96 (35) 795 (34) 113 (50) 670 (41) Övrigt

Totalt 438 (33) 3 725 (31) 243 (32) 2 354 (29)

Medelvårdt id

Urologisk kirurgi 223

I tabell 2 har utomlänsvården uppdelats på huvuddiagnos enligt den internationella sjukdomsklassiliceringen (ICD). För denna uppställning finns statistik tillgänglig endast från Göteborg och Örebro. Även idenna tabell har utomlänsvården ställts i relation till totala antalet vårdtillfállen och vårddagar per diagnos. Som framgår av tabellerna l och 2 var parktiskt taget hela spektrum av urogenitalsjukdomar representerat bland utomlänspatienterna. Det är påfallande att tumörsjukdomarna utgjorde den största gruppen men även l stenbildning och missbildningar inom urinvägarna intar framskjutna platseri utomlänsvården.

l

Tumörsjukdomarnas dominans i utomlänsvârden dokumenteras även i

l

l annan statistik. 1973 utgjordes exempelvis vid Lunds lasarett 27 % och vid l Sahlgrenska sjukhuset 57 % av alla utomlänsvårdtillfällen av urogenitaltul mörer. 1974 upptog urinblåsetumörerna 45 % av vårdtillfallen for utomläns- V patienter vid Sahlgrenska sjukhuset, i Örebro var siffran 29 %. Vid Karolinska sjukhuset har ca 60 % av vårdtillfállena inom regionvård upptagits av l patienter med tumörsjukdomar.

Öppen värd

g Den öppna vården intar vad avser utomlänsvården en mycket liten del av den 4 urologiska verksamheten. Den omfattar for närvarande väsentligen kontroll _ av tidigare behandlade tumörpatienter, en del infertilitetsfall samt enstaka patienter med neurogena blåsrubbningar. Bland dessa patienter förekommer även en del patienter med terapiresistenta urinvägsinfektioner.

K onsultverksamher Den externa konsultverksamheten är for närvarande av stor omfattning vid urologavdelningarna, eftersom urologin ännu inte är helt utbyggd på länsplanet. Denna verksamhet omfattar så gott som alla urologiska diagnoser, såsom stenfall, missbildningar, prostatasjukdomar, infektioner etc. Även den interna konsultverksamheten är omfattande vid alla de urologiska regionavdelningarna. Som exempel på avnämare av denna konsultverksamhet kan nämnas neurologiska kliniker och rehabiliteringscentra, medicinska och nefrologiska kliniker, reumatologiska kliniker, långvårdskliniker samt onkologiska avdelningar.

Urvecklings- och ørsöksver/csamhet, utarbetande av underlag

för vårdprogram m. m.

Stora krav ställs på regionavdelningarna när det gäller utveckling av specialiteten och utarbetande av vårdprogram. Som exempel på uppläggning av vårdprogram kan nämnas de program som görs upp for de nyligen organiserade onkologiska centra vid regionsjukhusen. Till utvecklingsverksamheten bör även räknas den vetenskapliga utbildningen och produktionen, men vid de flesta av regionklinikerna är rutinsjukvården for närvarande så betungande att det inte är möjligt att tillgodose kraven i dessa avseenden.

få 224 Urologisk kirurgi SOU l978z72

Vidareutbildning, ejierutbildning Såväl vidareutbildning som efterutbildning tar avsevärd tid och insats i anspråk vid regionavdelningarna. För närvarande ges tre NLV-kurser per åri landet for specialiteten urologisk kirurgi och dessutom kurser for blivande specialister i allmänkirurgi, gynekologi, nefrologi, onkologi, långtidsvård etc. Efterutbildningen har for närvarande huvudsakligen karaktär av symposier om aktuella ämnen, arrangerade i samband med vetenskapliga kongresser. Den efterutbildning som for närvarande förekommer i Sverige inom den urologiska specialiteten är klart otillräcklig.

1.3 Avgränsningsfrågor

Avgränsningen mellan regionsjukvârd och /änss/ukvârd

I de delar av landet där urologiska kliniker finns på länssjukhus är fallen som remitteras till få. Det finns emellertid en tendens att regionsjukhuset allmänkirurgiska kliniker, som tidigare handlagt rutinurologi såsom prostam. m., i allt större utsträckning remitterar dessa tasjukdomar, stensjukdomar till specialkliniker. l de sjukvårdsområden där länssjukvård inom urologi finns, remitteras patienterna till länssjukhuset, där sådan saknas till regionsjukhuset.

Andra verksamhetsområden i förhållande till urologin på

regionsjukvârdsnivâ

tas praktiskt hand om vid Vid vissa regionsjukhus taget alla urologpatienter de urologiska klinikerna. Så är fallet exempelvis i Lund, Umeå, Örebro och vid Karolinska På andra ställen, exempelvis i Göteborg och sjukhuset. vid de allmänkirurgiska klinikerna. Uppsala vårdas många urologpatienter Erfarenheterna har Detta är givetvis en fråga om resursernas fördelning. emellertid visat att efterhand som urologiska kliniker tillkommer och byggs avdelningarna i allt mindre utsträckning hand om ut, tar de allmänkirurgiska urologiska patienter, vilket är en naturlig utveckling. Binjurekirurgin fördelas for närvarande mellan kliniker för urologi och allmänkirurgiska kliniker med sektion För endokrin kirurgi. Vid de regionsjukhus där barnkirurgisk klinik finns behandlas de pediatriska urologfallen där. på andra ställen vid de urologiska klinikerna. Urethrakirurgin har hittills till viss del bedrivits vid plastikkirurgiska kliniker. Tendensen är emellertid att den allt mer tas över av de urologiska klinikerna.

1.4 Regionsjukvårdens omfattning

Sluten värd

I tabell 3 redovisas omfattningen av utomlänsvården i urologi for sådana som saknar regionsjukhus. Vården redovisas i antalet sjukvårdsområden

Urologisk kirurgi 225

Tabell 3 Utomlänsvårdens omfattning vid regionsjukhus 1974 för vissa sjukvårdsområden

vårddagar totalt samt i form av utnyttjade vårdplatser per miljon invånare. Siffrorna avser 1974. Tabell 4 redovisar utomlänsvårdens andel av den totala sjukvården vid några olika urologiska regionavdelningar under olika år, uttryckt i antal vårdtillfállen.

Tabell 4 Utomlñnsvårdens andel vid vissa regionavdelningar

Várdtillfállen

År Totalt Utomläns- Utomreg.l patienter patienter

l

% es l

Remitteringsfrekvensen varierade som synes avsevärt mellan olika huvudmän. En väsentlig Förklaring till detta kan vara läkarnas olika L utbildning i och därmed även intresse lör urologi vid olika sjukhus och att det finns speciella resurser lör urologisk kirurgi vid vissa länssjukhus. I genomsnitt utnyttjades knappat 17 vårdplatser vid regionsjukhusens urolo- 1 giska kliniker per miljon invånare från de redovisade sjukvârdsområdena. Omräknat till riksnivå (8,2 miljoner invånare) skulle detta innebära omkring i 136 vårdplatser.

226 Urologisk kirurgi

Orsaken till att andelen utomregionpatienter vid Karolinska sjukhuset var så hög 1970 och 1972 är troligen att några regionkliniker inte fanns i Uppsala och Linköping vid denna tidpunkt. Medelvårdtiden för utomlänspatienterna vid regionsjukhusen är ungefär 9,0 dagar.

Väntelistor Genomsnittliga väntetiden för intagning på regionsjukhusen är för patienter med förtur 0,9-4,2 månader och för vanlig turordning l,2-5,l månader. Genomsnittliga antalet patienter på vårdplaneringslista för hela riket är per klinik ungefär 300 patienter. På grund av den långa väntetiden får det egna länets patienter stå tillbaka för regionpatienterna. Även om väntelistan inte verkar alltför lång är den emellertid otillfredsställande, då ett flertal patienter i väntan på operation får gå med KAD (permanent kateter), vilket medför risk för urinvägsinfektioner och nedsatt njurfunktion.

Öppen värd

Utomlänsvården upptar en mycket liten del av den öppna vården i förhållande till den stora kvantiteten öppen vård för det egna upptagningsområdet. l Göteborg förekom sålunda under 1973 sammanlagt 701 besök och 1974 522 i öppen vård av utomlänspatienter.

K onsulrverksa mh er Konsultverksamheten vid regionavdelningarna är mycket omfattande såväl beträffande konsultation vid övriga delar av regionsjukhuset som beträffande ljärrkonsultationer per brev eller telefon.

1.5 Organisations- och resursfrågor

Vârdplatser och kliniker Sammanlagt finns 273 vårdplatser vid regionsjukhusavdelningarna. Fördelningen av dessa framgår av tabell 5.

Tabell 5 Antalet vårdplatser 1976-01-01 vid regionsjukhusens urologiska kliniker Antal Regionsjukhus Vård- Region l 000 inv. platser Stockholmsreg. 1 547 Karolinska sjukhuset 40 Uppsalreg. 1 267 Akademiska sjukhuset 33 Linköpingsreg. 930 Linköpings regionsjukhus 28 Malmö-Lundreg. l 337 Lunds lasarett 58 Göteborgsreg. l 616 Sahlgrenska sjukhuset 48 862 Örebro regionsjukhus 36 Örebroreg. Umeåreg. 647 Umeå lasarett 30

Totalt 8 206 273

SOU 1978172 227 Urologisk kirurgi

Tabell 6 Totala antalet vårdplatser 1976-01-01 för urologisk kirurgi

Region Antal Sjukhus med Vård- Vårdplatser inom l 000 urologisk klinik platser regionen inv. eller enhet Totalt per l 000 inv.

Stockholmsreg. Karolinska sjh. AB,1 Huddinge sjh. 22 M5 0093 Danderyds sjh. 40 St Eriks sjh. 43 Uppsalreg. 1 267 Akademiska sjh. 33 C, U (del av), Västerås sjh. 30 m 0995 w, x, z, Y (del av) Falus las. 28

1 Sundsvalls sjh. 30

i

Linköpingsreg. 930 Linköpings regsjh. 28 48 0952 E, F, H Jönköpings sjh. 20 Malmö-Lundreg. l 337 Lunds las. 58 MM, M, G, K, L Malmö allm. sjh. 57

l

157 0* 18 Helsingborgs sjh. 22 Karlskrona sjh. 20 i 1 Göteborgsreg. l 616 48 Sahlgrenska sjh. 9 OG,N,O.P,R Borås sjh. 24 1 Trollhättan-Väners- 127 0,078 | borgs sjh. 31 Skövde kärnsjh. 24 | Örebroreg. 862 Örebro regsjh. 36

i

62 0 072 ” | T, S, D, U (del av) Karlstads sjh. 26 Umeåreg. 647 Umeå sjh. 30 60 0993

i

AC. v (del av), BD Bodens sjh. 30

, Totalt 8 206 720 720 0,088

Totala antalet vårdplatser inom de olika regionerna framgår av tabell 6. Av 1 s tabellen framgår att antalet vårdplatser per 1000 invånare varierar stort 1 mellan de olika regionerna. I Linköpingsregionen är regionvårdsplatserna 0,052 per 1 000 invånare under det att i Malmö-Lundregionen antalet uppgår 1 till 0,118.

Läkare och läkartjänsrer

Antalet tjänster for vidareutbildade urologer totalt i landet och i de olika regionerna framgår av tabell 7. Våren 1976 beräknas antalet vidareutbildade urologer vara 52 och 1978 64 stycken. Antalet tjänster för vidareutbildade urologer har således mer än tredubblats från 1970 till 1976. För regionsjukhusens vidkommande är ökningen från 12 till 30 tjänster.

228 Urologisk kirurgi Tabell 7 Antal tjänster för vidareutbildade urologer 1970 och 1976

Två tjänster i Y län fördelade på vardera Uppsala- och Umeåregionerna.

K ringresurser De kringresurser som fordras for regionsjukvården inom urologi saknas på många av sjukhusen. Onkologisk service finns på samtliga, men nefrologi, neurologi, endokrinolog samt spermatologiskt laboratorium och urodynamiskt laboratorium finns ej på samtliga regionsjukhus. Andra resurser som behövs är plastikkirurgi och barnkirurgi. Behovet av dessa specialiteter for urologiens vidkommande är emellenid ej större i dag än att specialfall kan remitteras över regiongränserna.

1.6 Regionklinikerna och länssjukvården m. m.

Länssjukvârdens omfattning vid regionklinikerna

Länssjukvården vid regionklinikerna utgör för närvarande ungefär 75 % av totala antalet patienter. Enligt tillgänglig statistik har länssjukvårdens omfattning vid regionsjukhusen minskat de senaste åren i de regioner där urologiska enheter inrättats på länssjukhus.

Resurstillgâng i _förhâllande till efterfrågan på regionsjukvârd

Tillgången på regionvårdsplatser måste anses vara tillfredsställande. Däremot råder vid regionavdclningarna brist på vårdplatser för det egna upptagningsområdet. Detta innebär att det egna länets patienter får stå tillbaka for regionfallen. Även om vårdplaneringslistorna inte ger intryck av att vara avskräckande stora är väntesituationen dock otillfredsställande. Den innebär nämligen att, som redan tidigare nämnts, ett stort antal patienter i väntan på operation måste bära permanent kateter, vilket orsakar urinvägsinfektion som inte sällan kompliceras med stenbildning och nedsatt njurfunktion.

229 Urologisk kirurgi

Över- eller underkonsumrion av regionsjukvärd

Som ovan angivits minskar remitteringen till regionavdelningarna genom urologins utveckling på länsplanet. Detta innebär att en större vårdkapacitet kan ställas till förfogande till regionavdelningarna för sådana patienter som verkligen behöver utnyttja de speciella resurser som står till buds vid regionsjukhusen.

2 inför 1985

Utvecklingsperspektiv

2.1 Förändringar i sjukdomspanoramat

Demogrq/iska _lörändringar Statistiska kalkylerar för den närmaste framtiden med ett Centralbyrån fruksamhetstal av 1,75-l,80 (IPF 1975:6). Detta skulle medföra en lätt som bör bli märkbar omkring 1983. Huruvida denna befolkningsminskning minskning kommer att kompenseras och eventuellt överkompenseras genom invandring är inte möjligt att bedöma. lnom befolkningen kommer en viss förskjutning mot de högre åldersgrup- 1975 var 15,2 % av totalbefolkningen över 65 år. perna att göra sig gällande. Motsvarande siffra för 1980 beräknas till 16,3 % och för 1985 till ca 17,1 %. 1 över 75 år kommer den procentuella ökningen att bli åldersgrupperna avsevärt större. Då många av urogenitalorganens sjukdomar är tämligen utpräglade ålderssjukdomar kommer en relativ förskjutning till de högre åldrarna att få konsekvens för den Urologiska kirurgin inom framförallt Däremot har åldersförskjutningen sannolikt ingen större länssjukvården. betydelse för regionsjukvårdens del. Om någon mer omfattande invandring till Sverige blir aktuell kommer även detta att få konsekvenser för sjukvården. Frekvensen av tuberkulos är exempelvis påfallande hög i vissa invandrargrupper.

Epidemiologi Frekvensen av maligna tumörer inom urinvägar och de manliga reproduktionsorganen är i stigande. Tabell 8 redovisar antalen till Svenska Cancerregistret anmälda fall av maligna tumörer i urinvägarna och manliga genitalorganen under åren 1959-65 samt 1971 som är det senaste år för vilket rapport finns tillgängliga. För testis är frekvensen ca 1,3 gånger högre 1971 än under perioden 1959-1965 och vad beträffar njurar, prostata och urinvägar ca 1,6 gånger högre. Tumörincidensen vari de tre storstadsområdena Stockholm, Göteborg och Malmö högre än på landsbygden och i mindre samhällen. Den förskjutning mot högre åldrar som beräknas infor 1985 kommer med all sannolikhet att medföra en ytterligare ökning av tumörfallen eftersom de maligna tumörerna speciellt drabbar de högre åldrarna. Blåstömningsrubbningar, orsakade av prostatahyperplasi och blåshalsskleros hos mannen och inflammatoriska förändringar i urethra hos kvinnan

Urølogisk kirurgi Tabell 8 Maligna tumörer i urinvägar och manliga genitalorgan

Andra manl. gen. inkl. penis 381 54 66 8 Njure 5 338 763 1 067 130 Övre urinvägar inkl. blåsa 4996 714 1 175 145

tilltar även i frekvens i högre åldrar. Detta har emellertid endast i begränsad omfattning betydelse för regionsjukvården. Stensjukdomen inom urinvägarna ökar klart i frekvens. Eftersom stenpatienterna tas om hand av alla urologavdelningar har detta endast begränsad betydelse för regionsjukvården. Män med sterilitetsproblem har under de senaste åren sökt läkarvård i kraftigt tilltagande omfattning. Man kan därför vänta ett ökat antal sterilitetsfall, vilka i väsentlig grad blir en regionvårdsangelägenhet. Ryggmärgsskador med paraplegi är speciellt orsakade av trafikolyckor och olycksfall i arbetet. I den mån trafiken ökar måste man samtidigt förmoda att antalet paraplegifall med svåra blåsrubbningar kommer att stiga. Detta kommer att belasta regionvården.

2.2 Medicinska och tekniska framsteg

Inom urologin förväntas ökade möjligheter till kemoterapi mot maligna tumörer. Dessa cytostatiska farmaka kan ges som ensam behandling eller i kombination med operation eller strålterapi. Nyare forskningsrön har gjort det sannolikt att man i framtiden med biokemiska undersökningsmetoder skall kunna mera tillförlitligt karakterisera maligna tumörers natur och fastställa tumörens känslighet för hormoner och cytostatika. De urodynamiska undersökningsmetoderna håller på att utvecklas, så att man mera detaljerat kan analysera olika slag av miktionsrubbningar och därmed också ge en mer effektiv behandling. Tillkomst av nya typer av proteser har inneburit en förbättring av behandlingen av urininkontinens och impotens. Dessa behandlingsmetoder befinner sig i sin början och kan förväntas bli successivt förbättrade. Med immunologiska metoder kommer man sannolikt att i många fall kunna ställa en tumördiagnos tidigare än vad som nu är möjligt och även på ett bättre sätt upptäcka recidiv och spridning av tumörer. Det finns anledning förmoda att man även genom aktiv immunisering skall kunna hämma växten av malign tumör och förebygga recidiv. Med ultraljud och radioisotoper kan man numera diagnostisera tumörer, cystor, konkrement och en del andra förändringar i urinvägarna på ett mer

232 Urologisk kirurgi

skonsamt sätt än med röntgenundersökning. Metoderna är emellertid ännu ofullständiga. De kan förväntas bli alltmer förlinade och tillförlitliga inom en relativt nära framtid. Tekniska framsteg inom röntgendiagnostiken och utarbetande av nya instrument har gjort det möjligt att genom percutana punktionsmetoder under genomlysning i två plan utföra vissa operativa ingrepp i övre urinvägarna på ett för patienten skonsamt sätt. Som exempel på detta kan nämnas tryckmätningari njurbäckenen och uretererna, avlastning av njurar med passagehinder, avlägsnande av konkrement i njurbäckenet i speciella fall samt avstängning av en urinledare, då man önskar hindra urinflöde till blåsan. Dessa tekniker har ännu en mycket begränsad omfattning, men kan förväntas få en starkt ökad användning. Inom endokrinologin kan väntas en förbättrad diagnostik vad gäller hyperparathyreoidism och binjuretumörer, bl. a. med användande av immunologiska analysmetoder.

2.3 förändringar och effekten därav

Sjukvårdsorganisatoriska

på regionsjukvårdens innehåll och omfattning

Länssjukvârdens utbyggnad och specialisering

Urologin byggs för närvarande ut och beräknas 1985 vara representerad vid samtliga länssjukhus. Detta medför troligen att färre patienter med prostatahyperplasi, urinvägskonkrement och liknande kommer att remitteras till regionklinikerna än vad som nu är förhållandet. För närvarande vårdas ett stort antal urologfall på allmänkirurgiska kliniker. Detta förhållande kommer sannolikt att kraftigt ändras, då den urologiska länssjukvården är utbyggd.

Utbyggnad av den onkologiska vården Genom inrättande av onkologiska centra kommer en ökad centralisering av tumörsjukvården till regionsjukvården att äga rum. Redan nu finns en tämligen klar uppdelning mellan regionsjukvården och länssjukvården. Tumörer i testiklar, penis, njurbäcken, ureterer och blåsa behandlas vid de onkologiska centra eftersom de i allmänhet fordrar en kombinationsbehandling, med operation, strålbehandling och eventuellt cytostatika. Däremot kan de allra flesta fallen av prostatacancer behandlas på länssjukhus. Det är mer tveksamt var de maligna njurparenkymtumörerna bör behandlas. För närvarande sker detta i stor utsträckning vid länssjukhusen. Det är sannolikt att en del av njurcancerfallen kommer att koncentreras till onkologiska centra, speciellt de patienter som har lågt differentierad cancer. Nya forskningsrön har gjort det sannolikt att behandlingsresultatet blir bättre med kombinerad radiologisk och kirurgisk behandling av dessa patienter. Det är även önskvärt att de patienter med prostatacancer, som lämpligen skall behandlas med radikal kirurgi koncentreras till regionklinikerna. Anledningen till detta är att frekvensen av sådana operationer i annat fall torde bli låg och erfarenheten därför otillräcklig.

3 Framtidsperspektiv

3.1 Kriterier för vård av patienter inom regionsjukvård 1985

Krav på speciell kunskap och speciell resurs

Vid regionsjukhuset bör finnas resurser för komplett utredning och behandling av alla de maligna tumörer som Förekommer inom urogenitalorganen. Detta innebär kunskap om och utrustning för cytologiska och histopatologiska undersökningar, immunologiska analysmetoder, allsidigt och djupgående operationstekniskt kunnande och fullständig instrumentell utrustning. Bl. a. bör det finnas möjlighet att operera under röntgengenomlysning med så l god teknik att man kan identifiera små konkrement i njurarna. Det bör vidare finnas fullständig utrustning for endoskopisk undersökning av nedre och | sannolikt även i framtiden av övre urinvägarna samt möjligheter till

i fotodokumentering av undersökningsfynden.

f Regionklinikerna bör ha ett urodynamiskt laboratorium, som tillåter en

detaljerad analys av miktionsrubbningar. Detta fordrar även neurologisk sakkunskap hos de urologer som arbetar med dessa fall. Utredning av sterilitetsfall och en rad andra sjukdomar i reproduktionsorganen fordrar tillgång till spermatologiskt och endokrinologiskt laboratorium r samt djupgående kunskaper i reproduktionsfysiologi. z Om regionavdelningarna skall kunna hålla god kvalitet på en så differeni tierad verksamhet som ovan har skisserats torde det vara önskvärt med en viss subspecialisering inom kliniken. Detta befrämjar även forskningen.

Krav på patienrunderlag

Patientunderlaget bör vara relativt stort för att garantera ett differentierat sjukdomspanorama och en så hög frekvens av olika typer av fall, att sjukvårdens kompetens kan uppehållas. Detta är även nödvändigt för utbildningen på olika nivåer och for den medicinska forskningen. En annan anledning till ett relativt stort patientunderlag är att man bör effektivt utnyttja de kostnadskrävande resurser som exempelvis ett onkologiskt centrum, en neuro-urologisk enhet och ett andrologiskt centrum fordrar. Patientunderlaget bör inte understiga storleksordningen l miljon, men kan gärna vara större. Vid vissa typer av ovanliga fall eller speciellt komplicerade sjukdomstillstånd är det önskvärt med en starkare koncentration än regionen för att få tillfredsställande erfarenhet och för att uppehålla en så god rutin som är

234 Urologisk kirurgi

önskvärd ur säkerhetssynpunkt. Som exempel på fall som lämpligen bör handläggas vid superregionala centra kan nämnas renal hypertoni, transsexualism och njurtransplantationer. Dessa verksamheter handläggs för närvarande i vårt land endast delvis vid urologiska avdelningar, men detta påverkar givetvis inte den principiella synpunkten på llerregional sjukvård.

3.2 Regionsjukvårdens innehåll 1985

Sluten vård Ovan har redovisats att en avsevärd del av den slutna vården för närvarande omfattar onkologiska fall. Antalet tumörpatienter kommer sannolikt att öka ytterligare i framtiden och behandlingsmetoderna kommer att bli mer differentierade än för närvarande. Utredning och behandling av subfertila män kan på basis av nuvarande erfarenheter förutsättas ta mera regionvårdsplatser i anspråk. Eftersom behandlingen av inkontinens och impotens håller på att förbättras kommer sannolikt dessa patienter att öka i antal. Då behandlingen fordrar avancerade tekniska hjälpmedel kommer denna del av vården sannolikt att i huvudsak ges vid regionavdelningarna. Urethrastrikturer behandlas i ökande omfattning vid urologklinikerna och denna tendens förväntas fortsätta. När det gäller prostatahyperplasi och konkrement inom urinvägarna kan man vänta att en utbyggnad av urologin på länsplanet kommer att innebära att regionklinikerna får färre sådana fall än för närvarande. En del stenpatienter med svår urinvägsinfektion eller recidivstenar kommer sannolikt även i fortsättningen att remitteras till regionavdelningarna bl. a. därför att man vid operationerna bör ha tillgång till speciell röntgenologisk utrustning. Andelen övriga infektionsfall, urinvägstraumata och hydronefrosfall kan förväntas minska då de kommer att tas om hand inom länssjukvården. Neurogena blåsrubbningar på patienter med paraplegi eller andra sjukdomar i nervsystemet kommer att vara en del av regionvården.

Öppen vård och konsultverksamhet

Regionvårdens andel inom urologavdelningarnas öppna vård är liten och bör betraktas som marginell. Den externa konsultverksamheten kommer rimligtvis att minska då urologavdelningar kommer till på länsplanet. Däremot kan den interna konsultverksamheten förväntas öka, efterhand som de onkologiska centra byggs ut, de urodynamiska laboratorierna utrustas och den andrologiska verksamheten blir mer differentierad.

Utbildning Utbildningen är en synnerligen väsentlig del av regionavdelningarnas ansvarsområde. Denna utbildning kommer att omfatta olika kompetensnivåer. För närvarande sker större delen av specialistutbildningen vid region-

Urologisk kirurgi

avdelningarna. Möjligen kommer detta förhållande att ändras i framtiden, men under alla omständigheter kommer specialistutbildningen att åtminstone delvis meddelas vid regionavdelningama, bl. a. därför att den ofta lämpligen kombineras med forskarutbildning. Utbildningen till lasarettsläkarkompetens bör i väsentlig mån ske vid regionsjukhusen på grund av den differentierade verksamhet, som bedrivs där. Som en del i denna utbildning bör läkarna lå en god och allsidig erfarenhet i operationsteknik. Detta nödvändiggör ett rikhaltigt och mångsidigt patientmaterial. Om operationerna har låg frekvens kommer detta att lå en starkt menlig inverkan på utbildningens kvalitet och på lasarettsläkarnas kompetens. Om patienterna till övervägande delen kommer att bestå av specialiserade fall, kommer även detta att innebära en otillfredsställande läkarutbildning. Det är viktigt att lasarettsläkarna har stor erfarenhet av de olika variationerna inom de s. k. vanliga sjukdomsgrupperna såsom prostatasjukdomar och urinvägskonkrement. Det är angeläget att detta beaktas vid planeringen av såväl regionsjukvårdens omfattning som av storleken på regionavdelningarnas närupptagningsområde och på klinikernas dimensionering.

Forskning Forskningen är en annan betydelsefull del av regionklinikernas verksamhet. Den medicinska vidareutvecklingen bör befrämjas av en sådan sektionering av klinikernas verksamhet som ovan har skisserats. Det förutsätts att forskningslaboratorier med speciell utrustning för metodutveckling etc. kommer att finnas knutna till regionsjukhusen. Man bör emellertid framhålla det angelägna i att forskningen koncentreras inte blott till de kategorier som räknas till regionvården utan även ägnas de stora sjukdomsgrupperna t. ex. prostatahyperplasi och urinvägskonkrement. Ett rikhaltigt patientmaterial är en förutsättning for att ge underlag for en sådan forskning. Även detta är en anledning till att regionavdelningama inte bör vara alltför små och till karaktären exklusiva.

3.3 Avgränsningsfrâgor

Regionzyukvârd respektive länssjukvârd inom urologin

I och med att den urologiska länssjukvården blir utbyggd torde gränsdragningen mellan länssjukvård och regionsjukvård bli klarare än för närvarande.

övervägande antalet prostatahyperplasier och urinvägskonkrement kommer

att behandlas vid länssjukhusavdelningarna. Som ovan nämnts kommer vissa stenfall av komplicerad art att remitteras till regionavdelningama liksom enstaka fall av prostatahyperplasi, exempelvis sådana som har koagulationsrubbning, vissa hjärtsjukdomar eller njurinsufñcienser. Andra urinvägsmissbildningar liksom traumatiska njurskador torde huvudsakligen bli Omhändertagna på länssjukhusen. Däremot torde tumörfallen i ännu högre grad än for närvarande remitteras till regionavdelningama liksom även sterilitetsfallen.

236 Urologisk kirurgi

Andra verksamhetsområden iförhâllande till urologin

pâ regionsjukvârdsnivá

Avgränsningen mellan urologi och andra verksamhetsområden kommer inom regionsjukvården att i huvudsak vara oförändrad. Urethrastrikturer och traumatiska urethraskador behandlas för närvarande dels vid plastikkirurgiska och dels vid Urologiska kliniker. Verksamheten flyttas alltmer över till de urologiska klinikerna. Denna utveckling torde fortsätta. Patienter med transsexualism bör liksom nu behandlas av plastikkirurgiska och urologiska kliniker i samverkan. När det gäller barn tas rutinbetonade fall inom länssjukvården om hand av urologenheten medan de vid regionsjukhusen väsentligen tas om hand av de barnkirurgiska klinikerna. Så torde bli fallet även i framtiden. Vissa speciella fall bör emellertid koncentreras till ett par centra för pediatrisk urologi i landet. Som exempel på sådana sjukdomar kan nämnas urinvägstumörer samt transuretral kirurgi i spädbarnsâldern. Dessa sjukdomar eller operationer är så pass ovanliga att en stark koncentration bör genomföras för upprätthållande av kompetensen. Med hänsyn till patienternas ålder är det önskvärt att dessa centra förläggs inom barnsjukhusen. Läkarna bör ha såväl urologisk som barnkirurgisk utbildning.

3.4 Regionsjukvårdens omfattning

Sluten värd Som nämnts förväntas vissa patientkategorier, exempelvis tumörfall, sterilitetsfall och inkontinensfall att öka medan andra kategorier kommer att minska inom regionsjukvården t. ex. prostatahyperplasi och urinvägskonkrement. Medelvårdtiden i regionklinikernas utomlänsvård är för närvarande omkring 9 dagar. Det kan knappast förväntas att vårdtiden förkortas ytterligare. En viss förkortning av medelvårdtiden kan givetvis uppnås då långtidsvården blir utbyggd. En analys av dagens förhållanden visar emellertid att de urologiska regionavdelningarna har så pass få utomlänsplatser upptagna av patienter som väntar på långtidsvård att förändringen kommer att bli helt marginell. Vi bör alltså räkna med en ungefär oförändrad medelvårdtid. l analysen av nuläget redovisades att i genomsnitt knappt 17 vårdplatser per miljon invånare utnyttjas för utomlänsvård vid regionsjukhusens urologiska kliniker. Uppräknat till riksnivå skulle detta innebära totalt ca 136 vårdplatser. När länssjukvården blir fullt utbyggd kommer behovet av urologisk regionsjukvård att minska. Hur stor denna minskning blir är mycket svårt att förutsäga. Efter analys av de olika sjukdomsgrupperna har vi kommit fram till det sannolika antagandet att man kan räkna en minskning med ca en sjättedel dvs. till totalt omkring llO vårdplatser, eller 13-14 vårdplatser per miljon invånare. Underlaget för denna beräkning återfinns i bilaga C.

SOU 1973172

Urologisk kirurgi 237

Öppen värd

Som ovan nämnts är regionsjukvârdens del av den öppna vården mycket liten. Detta förhållande kommer inte att nämnvärt ändras.

3.5 Resursfrågor

Vârdp/atser

Utbyggnaden av urologin vid länssjukhusen kommer alltså att medföra ett minskat behov vårdplatser för regionsjukvård. Det är emellertid ett vitalt i intresse för uppehållande av sjukvårdens rutiner och kompetens liksom för i utbildningen av specialister och för forskningen att patientmaterialet blir så rikhaltigt som möjligt. En solid lasarettsläkarutbildning fordrar som nämnts stor rutin då det gäller vanliga fall och förtrogenhet med olika varianter av sjukdomarna och olika komplikationer samt operationsteknisk rutin.

i Regionklinikerna måste därför vara relativt stora, dvs. ha ett tillfredsställande

eget närupptagningsområde. En uppsplittring av resurser på många små j enheter innebär minskad erfarenhet och därmed minskad kompetens och samtidigt ofta en dubblering av resurser med som följd ökade kostnader.

Läkare Regionklinikerna fordrar en större läkartäthet än övriga sjukhus. Detta av fiera anledningar. Den subspecialisering som fordras för att en regionavdelning skall kunna ge fullgod service fordrar även en viss sektionering av läkarna, även om alla måste ha en god allmänurologisk skolning. Om utbildningen på olika nivåer skall kunna bedrivas på ett effektivt sätt fordras handledare, som verkligen kan avsätta tid för utbildningen.

K ringresurser Den urologiska regionavdelningen måste ha ett väl utrustat urodynamiskt laboratorium och en allsidig utrustning för endoskopiska undersökningar och fotografisk dokumentering av undersökningsfynden. Det bör finnas utrustning för att krossa urinvägskonkrement i anslutning till endoskopiska undersökningar. Sannolikt kommer detta i framtiden att ske huvudsakligen med ultraljudteknik. Den urologiska operationsavdelningen bör ha en röntgenologisk utrustning av hög kvalitet för att små konkrement belägna i njurens perifera delar skall kunna tas bort. Det bör finnas tillgång till ultraljudundersökning samt undersökningar med radioisotoper för bestämning av njurarnas genomblödning och funktion samt passagehinder i urinvägarna. Urologavdelningen bör ha tillgång till ett spermatologiskt laboratorium som kan vara beläget inom kliniken eller som ett separat laboratorium. Inom kliniken bör finnas resurser och kunskaper för cytologiska undersökningar av mer rutinbetonad karaktär. Den urologiska regionvårdsavdelningen är beroende av en specialiserad röntgendiagnostisk service med resurser för bl. a. angiografier och percutana

238 SOU l978:72 Urologisk kirurgi

punktioner av bl. a. övre urinvägarna. Inom det onkologiska centrat fordras resurser för strålbehandling av olika samt for En fullgod onkologisk vård kommer i slag cytostatikaterapi. framtiden även att bli beroende av en immunologisk avdelning. För den neurourologiska verksamheten fordras inte bara ett urodynamiskt laboratorium utan även samverkan med neurologisk och neuro-kirurgisk klinik samt en rehabiliteringsenhet. För den andrologiska delen av verksamheten behövs tillgång till endokrinologisk avdelning med hormonlaboratorium samt en genetisk avdelning. För med njurinsufliciens erfordras tillgång till nefrologisk patienter samt for dialysbehandling. För fall av uroarthrit och expertis möjlighet vid urinvägsinfektioner är kliniken beroende av att ha ögonkomplikationer tillgång till reumatologisk och oftalmologisk expertis. och histopatologisk service är nödvändiga inte bara for Cytologisk tumörfallen av olika slag utan även for vissa urogenitalsjukdomar. En god och avdelning är en förutsättning for att de Cytologisk histopatologisk skall kunna följas upp på ett tillfredsställande onkologiska patienterna sätt.

K omperens

Att läkarna måste få en god och allsidig skolning inom specialiteten är en För en effektiv regionservice fordras att man inom kliniken gör självklarhet. en viss subspecialisering. Detta är önskvärt även for att befrämja forskarut- Dock måste läkarna ständigt hålla kontakt med hela det bildningen. arbetsfältet och även uppehålla kontinuerlig operationsvana, rutin urologiska fordrar förtroav öppen vård etc. Den urologiska operationsverksamheten med abdominalkirurgi, kärlkirurgi och i viss utsträckning även med genhet Frekvensen och exempelvis thorakotomier är thoraxkirurgi. kärloperationer inte så hög inom urologin att utbildning i enbart urologi ger en tillfredsställande baskunskap i operationsteknik. Det är emellertid enligt vår uppfattning stakt önskvärt att den urologiske specialisten har en god allmänkirurgisk i botten, minst så mycket som fordras for specialitet inom skolning allmänkirurgi. helst mer. De tidigare generationerna av urologer i landet har haft en god utbildning i Det skulle vara mycket olyckligt for urologins framtida allmänkirurgi. verksamhet om vi inte även i framtiden sörjer för att urologerna samtidigt har en någorlunda bred allmänkirurgisk kompetens.

Bilaga A Omfattningen av vissa huvudmäns vård vid regionsjukhusens urologiska kliniker 1974. Vårdtillfállen totalt

Omfattningen av vissa huvudmäns erhållna vård vid regionsjukhusens urologiska kliniker 1974 vårtillfâllen totalt

a Exkl. kliniken i Umeå.

B Omfattningen av vissa huvudmäns Bilaga erhållna vård vid regionssjukhusens kliniker 1974 (vårddagar) urologiska

Omfattningen av vissa huvudmäns erhållna vård vid regionsjukhusens urologiska kliniker 1974 (Vårddagar) Sjukhus Remitterande huvudmän AB C D E F G H 1 K L MM M N OG 204 7 141 1 Karolinska sjh. Akademiska sjh. 6

Per 1 milj. inv.

Akademiska sjh. Malmö allm. sjh. 15 73 Lunds las. 47 12 56 1 177 l 456 593 25 24 1 34 15 12 89 Sahlgrenska sjh.

Per1mi|j.inv.

Uttnyttj. v. platser 4,3 5,2 2,1 6,2 2,5 2.4 9.8 5,5 259-,5

Per 1 milj. inv. 16,0 12,0 8,0 21,0 9,0 8,0 33.0 41,0 163

a Exkl. kliniken i Umeå.

Bilaga

C för den

Underlag beräkning av

framtida

urologiska regionsjukvårdens omfattning

Den resurskrävande kommer tumörsjukvården i allt större utsträckning att koncentreras till regionsjukhusens onkologiska centra. Många av patienterna behandlas med både operation och strålterapi, ibland även med cytostatika. Även sådana patienter som får enbart strålbehandling och cytostatika l i nära samverkan handläggs med den urologiska kliniken. De onkologiska j fallen kommer att dominera den urologiska regionsjukvården. Av tabell 8

i framgår att de urologiska tumörerna ökar i frekvens. Denna ökning har varit

kontinuerlig under senare år och det torde vara realistiskt att räkna med en fortsatt ökning. Med samma ökningstakt som gällde under perioden 1959 till l97l och med utgångspunkt från Cancerregistrets statistik från 1971 kan en beräkning av antalet tumörer per miljon invånare visa den bild som framgår av tabell C l. Inom de tre regionerna som tillhör regionsjukhusen i Lund, Göteborg och Örebro bor omkring 3,8 miljoner invånare varav 2,6 miljoner utanför regionsjukhusets eget sjukvårdsområde. Dessa 2,6 miljoner invånare behandlades enligt tabell 1 vid totalt drygt 500 vårdtillfállen under drygt 4 850 vårddagar vid urologisk regionklinik for tumörsjukdomar år 1974 (i Lund 1972). Detta motsvarar omkring 200 vårdtillfällen och l 900 vårddagar per miljon invånare. Antalet nya urologiska tumörer kan vid denna tid beräknas ha varit ca 730 per miljon invånare. Som framgår av tabell C 1 kan antalet nya urologiska tumörer 1985 komma att vara omkring 1 300 per år och miljon invånare dvs. en ökning med nära

Tabell Cl Beräkning av antalet uroloiska tumörer 1985

760 Andra manliga genitala inkl. penis 2,3 8 11 Njure 3,8 130 218 Ovriga urinvägar samt blåsa 5,8 145 320

Summa 667 1 331

242 Urologisk kirurgi

80 % jämfört med 1974. Under förutsättning av att lika stor andel av patienter med urologisk tumör remitteras till regionsjukvârd 1985 och att medelvärdtiderna per patient är oförändrade skulle i så fall ca 360 vårdtillfzillen och 3 400 per miljon invånare konsumeras vid urologisk regionklinik, vilket vårddagar motsvarar omkring 12 vårdplatser per miljon invånare. Den beräknade ökningen kan ifrågasättas framförallt om ökningstakten mellan 1962 kraftiga och 1971 till någon del kan hänföras till underregistrering av tumörfall under

skede av perioden. övervägande skäl talar dock för en betydande reell

tidigt ökning av tumörincidensen. Mot denna bakgrund räknar expertgruppen med att ca 10 vårdplatser/miljon invånare kommer att konsumeras för urologisk tumörvård. Behovet av regionsjukvårdsplatser för den övriga urologiska bl. a. vissa patienter med inkontinens, impotens och regionsjukvården neurogena blåsrubbningar m. m. kan uppskattas till 2-4 platser per miljon invånare. Det totala behovet av urologisk regionsjukvård skulle därför motsvara 12-14 platser per miljon invånare 1985 eller för hela landet 100-120 vårdplatser. Det är möjligt att den beräknade siffran av 12-14 regionvårdplatser per miljon invånare är för lågt tilltagen, om man skall utnyttja de onkologiska centra såsom planerats. Sannolikt är dock siffran tillräcklig eftersom en del av patienterna kommer att vårdas vid den onkologiska avdelningen och eftersom även avdelningarna vid länssjukhusen kommer att ge en omfattande onkologisk service. Även vid fullt utbyggd urologisk sjukvård vid länssjukhusen måste man ta hänsyn till att olika intresseinriktningar och olika utbildning hos läkarna kommer att innebära vissa olikheter i remitteringsfrekvensen från en region till en annan.

Gynekologi och obstetrik Av Elof Johansson, Harald Johansson, Bo A. Nilsson, Göran Rybo

Innehåll

1 Regionsjukvârd 1975 . . . . . . . . . . . . . . . . 247 1.1 Kriterier För regionsjukvård 1975 . . . . . . . . . . 247 1.2 Regionsjukvårdens innehåll samt avgränsningsfrågor . . . 248 1.3 Regionsjukvårdens omfattning . . . . . . . . . . . 254 1.4 Organisations- och resursfrågor . . . . . . . . . . . 257

2 Utveeklingsperspektiv inför 1985 . . . . . . . . . . . . 259 2.1 Förändringar av sjukdomspanoramat . . . . . . . . . 259 2.2 Medicinska och tekniska framsteg . . . . . . . . . . 261 2.3 Sjukvårdsorganisatoriska förändringar . . . . . . . . 263

3 Framtidsperspektiv . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 3.1 Kriterier för regionsjukvård 1985 . . . . . . . . . . 264 3.2 Regionsjukvårdens innehåll 1985 - patientgrupper och diagnoser - samt avgränsningsfrågor . . . . . . . . . . . . . 264 3.3 Organisalions- och resursfrågor . . . . . . . . . . . 266

Bilaga A Sammanställning över anmälda doktorander vid svenska zmde/visningssjtzkhus vårterminen l 977

1975 Regionsjukvård

Obstetriken och gynekologin har under de senaste decennierna förändrats på många sätt. Fram till 1950-talet var det medicinska innehållet begränsat och väldefinierat. Specialiteten var i stort sett tydligt avgränsad mot andra specialiteter och behovet av regionsjukvård var länge litet. Under 1960- och 1970-talen har verksamheten fördjupats och breddats så att gränsen mot verksamhetsområden som endokrinologi, onkologi, urologi, socialmedicin och klinisk genetik blivit allt svårare att urskilja. Detta beror såväl på tekniska och medicinska framsteg som på Förändringar i våra sociala och etiska värderingar inklusive uppfattningen om kvinnans roll i familj och samhälle. De sociala och samhällsbetingade förändringarna har således skapat mycket stora krav på den obstetrisk-gynekologiska vården. Den stora volymen av vad som kan betecknas som socialgynekologi (hälsokontroller, abort och sterilisering, familjeplanering och sexualrådgivning) sköts dock inom primär- och länssjukvården och behöver sällan regionsjukvårdens resurser. De medicinska och tekniska framstegen har emellenid bl. a. medfört ett ökat behov av sådan vård för behandling av vissa sjukdomar eller sjukdomsgrupper. Trots detta utgör regionssjukvården dock en mycket liten andel av den totala kvinnosjukvården.

1.1 Kriterier för regionsjukvård 1975

Behovet av regionsjukvård bestäms bl. a. av utbildnings-, kompetens- och resursnivån på länsplanet. Dessa faktorer kan vara mycket olika inom olika sjukvårdsområden. Regionsjukhusens möjligheter att ge högspecialiserad vård är också mycket varierande. Varje regionklinik har sin egen profil beroende på dels den forskning och det utvecklingsarbete som utförs av klinikens läkare, dels den personal och de materiella resurser som finns vid laboratorier och andra kliniker vid sjukhuset. De olika sjukhusens specialiseringsprofil är inte statisk utan ändras genom åren. Alla regionsjukhus har således inte resurser för alla typer av regionvård. Många problem är så speciella eller så sällsynta att ett eller ett par sjukhus tar hand om patienterna från flera regioner (flerregional vård). I övrigt styrs efterfrågan av vård vid regionsjukhus av bl. a. följande kriterier: Krav på speciell kunskap. Såväl inom obstetrik som gynekologi krävs inom regionsjukvården samarbete med högt specialiserade läkare inom andra specialiteter. Som exempel kan nämnas behov av samarbete med kardiolog

248 Gynekologi och obstetrik

och thoraxkirurg beträffande gravida kvinnor med hjärtfel respektive med neurolog och neurokirurg vad gäller patienter med hypofystumör. Krav på speciella resurser är ett annat viktigt kriterium för regionvård. Det kan vara fråga om laboratorier med speciella tekniska eller metodologiska resurser men också om teknisk resurs för behandling eller en kombination av diagnostiska och terapeutiska resurser, som inte finns inom länssjukvården t.ex. närheten till hormonlaboratorium och kliniskt genetiskt laboratorium. För några sjukdomsgrupper gäller att patientunderlaget är så litet att erfarenheterna av diagnostik eller behandling blir så ringa inom länssjukvården att adekvat vård inte kan ges där. Som exempel kan nämnas avancerad gynekologisk cancerkirurgi eller omhändertagande av kvinnor med isoimmunisering inom framförallt Rh-systemet, som kräver behandling med intrauterin blodinjektion till fostret. Utbildning, metodutveckling och forskning är viktiga uppgifter för regionsjukhusen. Vissa patientgrupper kan behöva centraliseras till regionsjukhus för att patientunderlaget där skall bli tillräckligt stort. Till denna kategori hör vissa fall av såväl manlig som kvinnlig infertilitet. Utredning och behandling kan i dessa fall ibland även ske lokalt i samarbete med regionkliniken. Psykologiska skäl för remiss till annat sjukhus har särskild tyngd inom obstetrik och gynekologi. Problem, som rör t. ex. sexualitet och infertilitet, kan for vissa patienter vara så känsliga att de bäst sköts utanför det egna sjukvårdsområdet. Även om vissa av dessa patienter remitteras till regionsjukhus är behandlingen rent medicinskt dock vanligen inte av regionsjukvårdskaraktär. Ofta föreligger en kombination av flera av de diskuterade kriterierna.

1.2 Regionsjukvårdens innehåll samt avgränsningsfrågor

Obstetrik

lnom obstetriken är behovet av regionsjukvård begränsat. Resurserna för vård av de flesta komplikationer, som förekommer i samband med graviditet och förlossning, är i regel goda inom Iänssjukvården. Några patientgrupper är dock klara regionvårdsfall, andra grupper kan bli aktuella för regionsjukvård p. g. a. att resurserna är bristfälliga inom vissa sjukvårdsområden. indikation för regionsjukvård inom obstetriken kan vara:

Prenatal diagnostik genom analys av fostervatten En rad genetiska sjukdomar hos fostret kan diagnostiseras genom cytogenetisk eller biokemisk analys av fostervatten Provtagningarna (amniocentes) 1 Indikationer, målgrupbör göras av gynekolog. lnom vissa sjukvårdsområden centraliserar man per och metodik diskuprovtagningen till regionsjukhus då man anser att detta ger fördelar genom teras ingående i supplement till Medicinsk ser- större rutin hos provtagaren och bättre förutsättningar för växt i cellkultuvice med rubriken Kli- rerna. lnom andra sjukvårdsområden sker provtagningen lokalt och provet nisk Genetik. skickas till regionkliniken för analys.

och obsretrik 249

Gynekologi

Isoimmuniseringar p. g. a. blodgruppsinkompatibilitet Denna grupp har minskat avsevärt genom rutinmässig profylax mot Rhimmunisering i samband med abort, förlossning och amniocentes. Eftersom profylaxen inte är 100 %-igt effektiv kommer ett litet antal vanliga Rhimmuniseringar (D-immuniseringar) att finnas kvar. Bilden domineras dock av mera ovanliga typer av immuniseringar inom Rh-systemet eller inom andra blodgruppssystem. En del av dessa patienter kan kräva regionsjukvård p. g. a. att resurser för behandling av hämolytisk sjukdom hos barnet saknas. Andra remitteras till sådan vård p. g. a. svårigheter att skaffa blod for eventuell transfusion till modern, om hon skulle råka ut fören stor blödning i samband med förlossningen. En viss centraliserad vård är aktuell även lör ABO-immuniserade mödrar, som tidigare fött barn vilka behandlats med utbytestransfusion. lnom vissa sjukvårdsområden sköts dessa mödrar inom länssjukvården, inom andra remitteras de till regionsjukhus. Avgörande for praxis är framför allt resurser och intresse vid respektive medicinska barnkliniker.

Graviditet med annan komplicerande sjukdom Gravida kvinnor med ovanliga, svårbedömda eller svårbehandlade sjukdomar som hör till andra specialiteter kan kräva obstetrisk vård på regionsjukhus. Karakteristiskt är att patienternas vård kräver intimt samarbete mellan obstetriker och en eller flera andra specialister. Typiska exempel är patienter med svåra hjärtfel, framför allt sådana som är opererade eller har pace-maker. Till denna grupp hör också det fåtal kvinnor som genomgått njurtransplantation eller som har koagulopatier, hypofystumörer, myasthenia gravis m. m. Den sistnämnda sjukdomen är också exempel på att regionvård kan behövas for ett adekvat omhändertagande av barnet. Exempel på andra sjukdomar med pediatrisk eller kombinerad maternell och pediatrisk indikation för regionsjukvård är misstanke om risk för cystisk ñbros eller annan genetisk betingad sjukdom eller missbildning som kräver särskild barnmedicinsk eller barnkirurgisk behandling. Diabetes hos modern är sällan indikation for regionsjukvård eftersom behandlingsprinciperna är såväl invärtes-medicinskt som obstetriskt väl etablerade. Behandlingsresultaten är framför allt beroende på de behandlande läkarnas intresse och engagemang och patienternas egna insatser.

Gynekologi lnom gynekolog/n förekommer de patienter som är aktuella för regionsjukvård huvudsakligen inom områdena:

Gynekologisk onkologi Gynekologisk endokrinologi Infertilitet (manlig och kvinnlig) Gynekologisk urologi

250 Gynekologi och obstetrik sou 197372

Gynekologisk onkologi Den gynekologiska onkologin har i vån land delvis skiljts från den egentliga gynekologin. Särskilda enheter for gynekologisk onkologi finns vid samtliga De ligger i regel inte i anslutning till kvinnoklinikerna utan är regionsjukhus. lokalmässigt närmare knutna till klinikerna for allmän onkologi. En stor del av behandlingen av maligna tumörer i genitalorganen sker enligt riktlinjer, som dragits upp av läkarna vid regionens enheter for gynekologisk onkologi i samråd med gynekologerna inom länssjukvården. Beroende på tumörsjukdomens karaktär och utbredning sker dock själva behandlingen på olika vårdnivåer. lcke invasiva former(carcinoma in situ) av cancer i /ivmodersha/sen behandlas praktiskt taget helt inom länssjukvården medan nästan alla former av invasiv cervixcancer strålbehandlas vid enheter för gynekologisk onkologi. En del av de strålberegionsjukhusens handlade patienterna blir därefter föremål for kirurgisk behandling med utvidgad hysterektomi och körtelutrymning. Operationerna görs i regel vid kvinnokliniker. I vissa regioner skrivs patienterna därvid regionsjukhusens in vid dessa kliniker medan de inom andra skrivs in vid den onkologiska kliniken. C anceri livmoder/nappen behandlas olika beroende på graden av patologisk anatomisk differentiering av tumören och på tumörens utbredning. Tumörer med spridning utanför livmodern liksom lågt differentierade tumörer strålbehandlas i regel vid regionsjukhusens enheter for gynekologisk onkologi. Högt differentierade tumörer som antas vara begränsade till livmoderkroppen opereras i regel primärt vid kvinnokliniken inom det egna sjukvårdsområdet varefter de remitteras till regionens enhet för gynekologisk onkologi for strålbehandling. Vid ovarialcancer är den primära behandlingen kirurgisk. Operationerna görs i stor utsträckning på länssjukhusens kvinnokliniker. Många patienter får därefter upprepade behandlingar med cytostatika under lång tid. Denna för gynekologisk onkologi vid behandling ges i vissa fall på enheten regionsjukhus, i andra fall på kvinnokliniken vid länssjukhus. Även i de fall där cytostatikabehandling inleds vid regionsjukhus fortsätts den ofta senare Ett mindre antal patienter med ovarialcancer får efter på länssjukhuset. operation strålbehandling. Denna ges huvudsakligen vid regionsjukhus. Behandling av vulvacancer är praktiskt taget helt centraliserad till de onkologiska regionklinikerna. Maligna trafoblasrtumörer (choriocarcinom, malign mola etc.) behandlas huvudsakligen med cytostatika. Denna behandling ges i regel vid länssjuk-

husens kvinnokliniker. Övriga maligna tumörer i kvinnliga genitalia utgör en

ganska liten grupp, som huvudsakligen behandlas vid regionsjukhus. Det är alltså en ganska liten del av den gynekologiska onkologin som sköts vid regionsjukhusens kvinnokliniker. Det rör sig om vissa patienter huvudsakligen med cervixcancer vilka opereras efter föregående radiologisk behandling.

Gynekologisk endokrinologi Endokrina sjukdomar ger ofta menstruationsstörningar, infertilitet eller störd könsutveckling. Kvinnor med sådana symtom sökeri forsta hand gynekolog.

SOU 1978172 Gynekologi och obsretrik 251

Utredningen inleds ofta vid länssjukhus. l många fall utnyttjas då regionsjukhusets laboratorier framför allt för hormonanalyser och cytogenetiska utredningar. Ofta sker utredningen i samråd med gynekolog eller endokrinolog vid regionsjukhus. De mest komplicerade fallen remitteras for vård vid sådant sjukhus. Detta rör huvudsakligen patienter med vissa sjukdomar i hypofys eller gonader (könskörtlarna) med symtom som utebliven ägglossning (anovulation) med eller utan abnorm behåring (hirsutism) utebliven menstruation (amenorré) stört blödningsmönster (dysfunktionella uterusblödningar), abnorm mjölksekretion, rubbninga i könsutvecklingen eller störd pubertet. Utredning och behandling ställer stora krav på laboratorieresurserna och förutsätter intimt samarbete med läkare från andra specialiteter (se vidare under 1.3). Även övrig sjukvårdspersonal behöver, för att ta hand om dessa fall, särskilda kunskaper och vana vid provtagningsrutiner och andra åtgärder som ingåri utredningarna. Kapaciteten i dessa avseenden varierar vid de olika regionsjukhusen. Förhållandet är heller inte statiskt utan ändras i takt med förskjutningar av de olika klinikernas bemanning och i forskningens profilering. Vården har i viss mån kunnat decentraliseras genom att länssjukhusen tillförts läkare med kunskap även inom gynekologisk endokrinologi. Behandling för att framkalla ägglossning hos infertila kvinnor ges vid länssjukhus. De mera svårbehandlade patienterna remitteras dock i regel till regionsjukhusens kvinnokliniker där behandlingen i stor utsträckning sker i öppen vård och där optimala resultat med minsta möjliga risk för kvinnan bara erhålls genom att patienten följs med daglig kontroll av hormonnivåer, cervixsekret m. m. Detta kräver snabb, daglig laboratorieservice. Den gynekologiska endokrinologins avgränsning mot endokrinologin i övrigt är oklar. I vissa regioner (t. ex. Uppsala) har den invärtesmedicinska endokrinologin varit dåligt tillgodosedd. De gynekologiska klinikerna har där kommit att ta hand om huvuddelen av de rubbningar som gett gynekologiska symtom, dvs. menstruationsrubbningar, infertilitet, hirsutism eller störd könsutveckling. lnom andra regioner liggertyngdpunkten av vården av dessa patienter på den endokrinologiska kliniken. Även om huvudansvaret för patienten ibland ligger hos endokrinologen och ibland hos gynekologen är samarbetet vid utredning och behandlingi regel väl utvecklat mellan de bägge specialiteterna. Det är även nödvändigt med ett nära samarbete med specialister inom olika servicediscipliner som klinisk kemi, klinisk fysiologi och röntgendiagnostik samt vid hormonlaboratorium och kliniskt genetiskt laboratorium. Den gynekologiska endokrinologin kräver intimt samarbete även med specialister inom andra medicinska verksamhetsområden än de nämnda. Vid misstanke på sjukdomar i hypofys-mellanhjärna är neurologisk och neurokirurgisk bedömning ofta nödvändig liksom oftalmologisk och röntgenologisk undersökning. Transsexuella patienter måste skötas i samråd med härför speciellt erfaren psykiater och eventuellt plastikkirurg. Denna verksamhet bedrivs endast vid ett fåtal regionsjukhus. Vid störd könsutveckling är kontakten med klinisk genetik viktig.

252 Gynekologi och obstetrik

Infertilitet Ofrivillig barnlöshet drabbar ungefär 10 % av alla par. som försöker få barn. Det är därför en av de vanligaste anledningarna till att kvinnor söker gynekolog. l regel sker utredningen av både den manliga och kvinnliga parten inom primär- eller länssjukvården. Därvid utnyttjas dock ofta regionsjukvårdens laboratorier för hormonanalyser, cytogenetiska, immunologiska och biokemiska undersökningar. Barnlösheten kan bero på att kvinnan inte ovulerar (uppskattningsvis 10-15 96 av fallen), på patologiska Förändringar i äggledarna (20-30 96) eller på cervikala faktorer (ca 5 %). Den kan också helt eller delvis bero på sjukliga förändringar hos den manliga panen (ca 40 %) medan man hos 10-20 % av paren inte ñnner någon förklaring. Kirurgisk behandling av kvinnlig inferriliie/ och med/Edda missbildningar hos kvinnan. Kirurgisk behandling av “mekanisk” infertilitet hos kvinnan (skadade äggledare) görs f. n. i stor utsträckning inom länssjukvården. För att få goda resultat krävs dock speciell teknik av särskilt tränade och intresserade operatörer. Diagnostik och kirurgisk behandling av medfödda missbildningar i kvinnliga genitalia kräver i regel den erfarenhet som bara kan samlas av den som handlägger tillräckligt många patienter vilket innebär att verksamheten hör hemma inom regionsjukvården. Uterusmissbildningar opereras i första hand vid kvinnoklinikerna medan vaginala missbildningar kan föranleda samarbete med plastikkirurg. Manlig infertilitet. En misstänkt infertil eller subfertil man kan få morfologisk, biokemisk, bakteriologisk och immunologisk spermaundersökning utförd genom länssjukhusens försorg. l den mån lokala resurser saknas för denna utredning kan regionsjukhusens laboratorier utnyttjas. Även en klinisk undersökning av allmäntillstånd och könsorgan kan i allmänhet göras lokalt av urolog, kirurg eller gynekolog inom länssjukvården. l ett mindre antal fall kan därefter ytterligare andrologisk utredning behövas. Vid vissa regionsjukhus handläggs dessa patienter av i andrologi särskilt intresserade gynekologer, vid andra regionsjukhus av urologer. Efterfrågan på heterolog insemination är relativt stor. Sådan verksamhet pågår f. n. i organiserad form endast vid ett fåtal region- och länssjukhus. De centra som gör inseminationerna har begränsad kapacitet och lång väntetid. De får remisser från hela landet och har växande väntelistor. Verksamheten bygger helt på några få läkares personliga engagemang och intresse och kräver mycket tid och stora arbetsinsatser. Spermagivare skall anskaffas och utredas allmänt-medicinskt och genetiskt. De skall katalogiseras så att de kan matchas till mottagaren med utgångspunkt från fysiska egenskaper som hårfärg, ögonfarg, hy, behåring och allmän kroppstyp. Vidare måste inseminationerna i tiden anpassas till kvinnans spontana eller framkallade ägglossningar. Detta förutsätter noggrann planering av arbetet samt service även under veckoslut och på helgdagar under de perioder behandling pågår. Spermabanker förekommer inte i någon större utsträckning i landet. De fall som inte kan klaras upp inom länssjukvården remitteras till regionsjukhus för vidare utredning. För utredning och behandling av infertilitet i de mera komplicerade fallen krävs i vissa fall specialister i

Gynekologi och obstetrik 253

gynekologisk endokrinologi medan andra fall kräver stor erfarenhet av tubarkirurgi. På laboratoriesidan är verksamheten i regel ganska väl utbyggd även om en del av de metoder som används drivs med forskningsanslag och inte av rutinlaboratorier. Resurser för undersökning och behandling av resp. rådgivning till den manliga parten är otillräckligt utbyggda vid flertalet regionsjukhus.

Gynekologisk urologi Gynekologisk urologi omfattar framför allt utredning och behandling av patienter med inkontinens och andra blåsrubbningar med eller utan samtidig förekomst av prolaps (framfall). Denna patientgrupp står för en stor del av vårdtillfállena och en ännu större del av vårddagarna inom gynekologin. Huvuddelen sköts f. n. inom länssjukvârden. Ett litet antal remitteras dock till regionsjukhus t. ex. beroende på att behandling på länsnivâ inte gett önskat resultat. Patienter med svårbehandlade blåsñstlar eller andra blåsskador efter kirurgisk eller radiologisk behandling behandlas endast i begränsad omfattning vid gynekologisk klinik på regionsjukhus. Flertalet av dessa patienter remitteras till urologisk klinik vid antingen läns- eller regionsjukhus. Utomlänsvårdens omfattning inom olika diagnosgrupper framgår av tabeller i avsnitt 1.3.

K onsulrverksamher Inom obstetriken sker en viss konsultverksamhet per brev och telefon framför allt i fråga om immunisering, prenataldiagnostik och genetisk rådgivning. En viss informell rådgivning sker beträffande metoder och utrustning för olika former av vård, diagnostik eller övervakning. Inom gynekologin är denna informella konsultverksamhet sannolikt mera omfattande. Detta gäller kanske framför allt inom den gynekologiska endokrinologin, där utredningsresultat och laboratorievärden mycket ofta diskuteras per brev eller telefon.

Utvecklings- och _försöksverksamher m. m.

Utvecklings- och försöksverksamhet pågår vid samtliga regionkliniker inom specialiteten. Omfattning och inriktning varierar från klinik till klinik. På flera av universitetsklinikerna är den vetenskapliga aktiviteten mycket hög med forsknings- och utvecklingsprojekt, som påverkar den kliniska verksamheten. En betydande del av detta arbete görs av doktorander och deras handledare. Samarbete med forskare på andra kliniker och laboratorier är vanligt. Även samarbete med kliniker inom andra sjukvårdsområden förekommer. Inom ramen för denna verksamhet utarbetas och prövas nya metoder för diagnos och terapi och äldre metoder utsätts för kritisk granskning. De läkare som deltar i den vetenskapliga utbildningen får lära sig metoder för kritisk analys, kontroll och värdering av den medicinska verksamheten. Fortlöpande produktionskontroll är nödvändig inom hälso- och sjukvården, om

254 Gynekologi och obstetrik

man skall kunna utnyttja resurserna optimalt. Den vetenskapliga utbildningen och träningen i kritisk metodvärdering är särskilt viktig för dem som siktar på tjänst som överordnad läkare i sluten vård vid region- eller länssjukhus. Strukturerande vårdprogram i egentlig mening forekommeri ringa omfattning inom gynekologi och obstetrik. På vissa områden har emellertid en för regionen gemensam praxis utvecklats som ett resultat av konferenser och intern konsultationsverksamhet.

Utbildning Undervisning bedrivs vid alla gynekologiska kliniker vid regionsjukhus. Grundutbildning for läkarexamen ges vid kvinnoklinikerna på samtliga regionsjukhus utom det i Örebro. Vid detta sjukhus liksom vid vissa länssjukhus ges i stället barnmorskeutbildning. Vidareutbildning av läkare sker beträffande den kliniska tjänstgöringen inom specialiteten såväl vid läns- som regionsjukhus. En viss del av allmäntjänstgöringen (AT) efter läkarexamen kan fullgöras vid kvinnoklinik, som valfri del av ett AT-block. Den utbildningen sker dock bara i begränsad omfattning vid regionsjukhusen. Läkare under fonsatt vidareutbildning (FV) till specialist i obstetrik och gynekologi kan göra hela den praktiska tjänstgöringen inom specialiteten vid regionsjukhus eller länssjukhus. Ett antal regionblock” inom vilka delar av utbildningen görs vid kvinnokliniken på länssjukhus och andra delar vid regionsjukhus planeras. Organiserade veckokurser for blivande specialister (vidareutbildning) ordnas av kvinnoklinikerna vid samtliga regionsjukhus med stöd av Nämnden för Läkares Vidareutbildning (NLV-kurser). Läkare från regionklinikerna deltar också som lärare vid NLV-kurser som anordnas inom andra specialiteter och av vissa gynekologkliniker vid länssjukhus. Efterutbildning i öppen och sluten vård förekommer i form av veckokurser vid regionsjukhusen i en turordning, som regleras av Svensk gynekologisk förening. Vid lokala sammankomster inom länssjukvården anlitas ofta läkare från regionsjukhusen som föreläsare över visst forskningsområde. Forskarutbildning inom obstetrik och gynekologi sker praktiskt taget enbart vid undervisningssjukhusen. Antalet anmälda for utbildning med sikte på medicine doktorsexamen vårterminen 1977 vid de olika kvinnoklinikerna vid undervisningssjukhus framgår av bilaga A.

1.3 Regionsjukvårdens omfattning

Utomlänsvårdens omfattning inom sluten vård vid regionklinikerna är liten inom kvinnosjukvården. En del av denna vård är dessutom inte egentlig regionsjukvård utan avser akut inlagda patienter som tillfälligt vistas inom regionsjukhusets upptagningsområde. Den totala Utomlänsvårdens omfattning vid vissa regionkliniker framgår av tabell 1 med utgångspunkt från uppgifter från socialstyrelsens statistikbyrå.

Gynekologi och obstetrik 255

Tabelll Utomlänsvårdens omfattning inom sluten vård vid vissa regionkliniker 1974

Sjukhus Totalt Utomlänsvárd Utomlänsvårdens Vård- Vård- Medelw Vård- Vård- Medel- andel tillf dagar vårdtid tillf dagar vårdtid (vårddg)

Karolinska 3 147 5,7 l 234 8,3 7 96 Akademiska 2 518 17 211 6,8 317 2156 6,8 13 % jz Lund 2 303 12 558 5,5 38 159 4,2 1 96 ä Sahlgrenska 7 234 53 212 7,4 482 3 364 7,0 6 96 Örebro 2 578 19 557 7,6 68 337 5,0 2 96

Tabell 2 Antal várdtillüillen för utomlänspatienter per diagnos vid vissa regionkliniker 1974

Diagnos Sjukhus

Karolinska Akademiska Lunds Sahlgrenska Örebro sjukhuset sjukhuset lasarett sjukhuset

Tumörsjukdomar 29 - - 17 7 Menstruation och

ljrenatal vård Ovriga 98 200 33 391 51 varav:

1 tabell 2 redovisas utomlänsvårdens omfattning i sluten vård vid vissa regionkliniker med Fördelning på vissa diagnosgrupper. Under 1977 genomfördes en undersökning över den kvalificerade

mars

öppna vårdens innehåll och omfattning vid samtliga kvinnokliniker vid undervisnings- och/eller regionsjukhus. l tabell 3 redovisas antalet utomlänspatienter vid de kliniker som besvarat undersökningen. 1 tabell 4 redovisas omfattningen av den specialistremissvård som respektive sjukvårdsområde erhållit från regionklinikerna enligt avtal 1975. Sammanställningen bygger på Landstingsförbundets statistik över debiterade vårddagar. Vårddagarna har även omräknats till vårdplatser per miljon invånare varvid en vårdplats beräknats motsvara 280 vårddagar. Av tabellen framgår att utnyttjandet av regionklinikernas resurser varierar starkt mellan olika sjukvårdsområden. För 10 av de 19 sjukvårdsområden som saknar eget regionsjukhus motsvarar regionsjukvården i gynekologi två vårdplatser eller mindre per miljon invånare medan endast ett område utnyttjar mer än fem vårdplatser per miljon invånare.

256 Gynekologi och obstetrik sou 1978:72

Tabell 3 Antal remitterade utomliinspatienter i öppen vård under mars 1977 vid vissa kvinnokliniker enligt genomförd enkät

Tabell 4 Sammanställning över vård enligt avtal (debiterade vårddagar) 19750

OG

0 Erhållen vård enligt utomlänsavtalet och regionsjukvårdsavtalet samt erhållen vård vid Karolinska sjukhuset.

Gynekologi och obstetrik 257

För de nitton sjukvårdsområden som saknar eget regionsjukhus utgjorde utomlänsvården omkring 3 600 vårddagar i gynekologi och omkring 2 500 vårddagar i obstetrik. Detta motsvarar omkring tre resp. två vårdplatser per miljon invånare. Om hänsyn tas till att viss del av den redovisade obstetriska vården ej är av regionkaraktär utan en följd av speciella avtal för viss befolkning m. m. kan totala regionsjukvården inom kvinnosjukvården därför skattas till omkring 30 till 35 vårdplatser.

1.4 Organisations- och resursfrågor

Vârdplatser och Iäkarljänster Läkartjänsttätheten är inom kvinnosjukvârden relativt lika mellan de olika regionerna, möjligen med undantag av den norra regionen där antalet tjänster per l 000 kvinnor är något högre. Detta framgår även av tabell 5.

Tabell 5 Totala antalet tjänster för vidareutbildade läkare inom kvinnosjukvârden 1977

Region Antal Antal läkartjänster Antal l 000 1 000 i kv/tjänst kvinnor Huvud- Enbart Totalt sakligen öppen sluten vård vård

Stockholmsregionen AB, 1 801 63 16 79 10,1 Uppsalaregionen C, U, W, X, Z 601 36 21,5 57,5 10,5 Linköpingsregionen E, F, H 468 37 13 50 9,4 Malmö-Lundregionen MM, M, G, K, L 676 42 26 68 9,9 Göteborgsregionen OG, N, O, P,R 813 62 27,5 89,5 9,1 Örebroregionen T, S, D 406 21 22 43 9,4 Umeåregionen AC, Y. BD 381 36 9 45 8,5

Riket 4 146 297 135 432 9,6

I tabell 6 redovisas såväl antal vårdplatser som tjänster lör vidareutbildade läkare enbart vid regionsjukhusens kvinnokliniker.

K ringresurser

Som även tidigare nämnts förutsätter en stor del av regionsjukvården för kvinnosjukvårdens del nära samarbete med andra specialiteter som t. ex. gynekologisk onkologi, endokrinologi och barnmedicin och beträfTande vissa patienter även med t. ex. neurologi och kardiologi. Även inom den egna

5 258 Gynekologi och obstetrik

Tabell 6 Sammanställning över tjänster för vidareutbildade läkare och vårdplatser vid regionsjukhusens kvinnoliniker

Sjukhus Läkartjänster 1977 Vårdplatser 1976

Sluten Öppen Totalt Varav vård vård Gynekologi Obstetrik

0 Tillkommer 30 för prematur vård.

specialiteten är viss subspecialisering aktuell t. ex. för gynekologisk endokrinologi och tubarkirurgi. Vidare krävs samarbete med en rad laboratoriediscipliner som klinisk genetik och immunologi. För utredning och behandling av svårare fall av manlig infertilitet fordras en andrologisk enhet och för heterolog insemination en särskild organisation. Kvinnoklinikernas profil på regionsjukhusen styrs som nämnts till stor del av klinikernas forskningsinriktning. Ofta skapas nya resurser genom att metoder först tas upp för forskningsändamål för att senare överföras i rutinen. De olika regionklinikerna har därför ofta varierande kringresurser till sitt förfogande. Vid flera av regionsjukhusen finns betydande laboratorie- och personalresurser som helt eller delvis drivs och bekostas av anslag för vetenskaplig forskning.

Resursumyrrjande inom regionsjukvârden

Mer än 95 % av den slutna och öppna vården vid regionsjukhusens kvinnokliniker består av länssjukvård eller akutsjukvård enligt utomlänsavtalet. Den senare kräver i regel inte regionsjukvårdens speciella resurser utan sammanhänger med akut insjuknande utanför hemorten. l stort sett kan efterfrågan på sluten gynekologisk regionsjukvård tillgodoses utan alltför långa väntetider. Sådana förekommer dock för vissa former av mycket speciell vård, som bara ges vid ett eller ett par sjukhus i landet. Exempel på detta är tubarkirurgin i Göteborg. l den öppna vården har framför allt områdena gynekologisk endokrinologi, manlig och kvinnlig infertilitet samt heterolog insemination en kapacitet som är otillräcklig och därför maximalt utnyttjad. Väntetiderna för sådan vård är j följaktligen i regel långa.

2 inför 1985

Utvecklingsperspektiv

2.1 Förändringar av sjukdomspanoramat

Demograji Sjunkande födelsetal och ändrat dödlighetsmönster i de aktiva åldrarna leder till att befolkningens åldersfordelning ändras. Födelsetalet kommer sannolikt inte att fortsätta att minska. Politiska beslut, som gynnar barnfamiljer kan t. o. m. få trenden att vända. Genom invandring har framför allt antalet barn och människor i arbetsför ålder ökat. Invandrama har ofta flera barn per familj än infödda svenskar. Tabell 7 visar att man enligt Statistiska Centralbyråns befolkningsprognoser inte väntar sig några särskilt dramatiska förändringar vare sig i det totala invånarantalet eller i den procentuella fördelningen på de olika åldersgrupperna fram mot år 2000.

Tabell 7 Befolkningen i olika åldersgrupper i absoluta och relativa tal åren 1900, 1975. 1985 och 2000 (1 000-ta1) Ålder 1900 1975 1985 2000

Antal % Antal % Antal 96 Antal %

0-14 1 666 32,4 1 697 20,7 1 559 18,6 1 554 18,3 15-24 910 17,7 1095 13,3 l 173 14,0 1036 12,3 25-44 1 256 24,5 2 200 26,8 2 391 28,6 2 331 27,6 45-64 873 17,0 1 964 23,9 1 811 21,6 2177 25,7 65- 431 8,4 l 250 15,2 1 432 17,1 1 367 16,2

Totalt 5136 100,0 8208 100,0 8366 100,0 8457 100,0

lnllyttningen till storstäder och industricentra omfattar framför allt yngre, arbetsföra människor i barnafödande åldrar. Detta ökar behovet av socialgynekologi (hälsokontroll, familjeplanering och mödravård) och förlossningsvård i tätbefolkade områden, medan sjukdomar som drabbar äldre framför allt gynekologisk urologi och cancervård dominerar i glesbygderna. Statistiska Centralbyrån gjorde 1973 en prognos över förändringar i antal födda barn fram till år 20()0 under olika förutsättningar beträffande invandringens omfattning. Prognosen som redovisas i tabell 8 visar att man underskattat nedgången i fodelsetal avsevärt redan för prognosperiodens inledande år. Lägsta prognossiffran 1976 var således ca 114000 nyfödda

. , 260 Gynekologi och obstetrik ,... 94.4; .an

Tabell 8 Beräknat antal levande födda 1973-2000

s._-i;..-..a-

UM = Antagande om att skillnaden mellan antal inflyttade och utflyttade är lika med 0 för respektive år. MM :Antagande om att antal inflyttade överstiger utflyttade med 15 000 lör respektive år. Källa: Information i prognosfrågor 1973:6. Befolkningsprognos för riket.

medan den verkliga siffran var något mindre än 100000 levande födda barn. De demografiska förändringarna leder sannolikt inte till några större förändringar i antal förlossningar. Dessa koncentreras dock mer än hittills till

merkantilt och industriellt aktiva delar av landet. Ökningen av antalet

kvinnor i och över medelåldern ökar antalet patienter med gynekologisk cancer. Möjligen ökar av samma skäl också antalet patienter med framfall. Denna tendens motverkas dock av att kvinnorna föder färre barn än tidigare. Bland vissa grupper av invandrare förekommer gynekologiska sjukdomar och lör förlossning komplicerade tillstånd i större omfattning än vad som gäller för befolkningen i övrigt. Genom fortsatt invandring och även genom ökad internationell rörlighet kommer sannolikt sjukdomspanoramat att ändras beträffande t. ex. genitala infektioner. Detta kan i sin tur påverka incidensen av infertilitet p. g. a. rubbad äggledarfunktion. Varken förändringarna i befolkningens ålderssammansättning eller i födelsetalet har dock någon större betydelse för regionsjukvårdens omfattning under den närmaste perioden.

Epidemiologi Epidemiologiska studier över sambandet mellan miljöfaktorer eller medicinska åtgärder å ena sidan och morbiditet och mortalitet i olika sjukdomar å den andra sidan kommer att vara angelägna upgifter vid regionsjukhusen. Beträffande Kvinnosjukvården gäller detta särskilt inom obstetriken (perinatal mortalitet och morbiditet. medfödda missbildningar) och inom den gynekologiska onkologin. Familjeplaneringen gör att man får allt svårare att acceptera att en planerad graviditet slutar med att fostret dör eller skadas. Detta medför krav på bättre övervakning under graviditet och förlossning och ökade möjligheter till prenatal diagnos för mödrar med ökad risk för missbildning hos barnet. Målgrupp för denna diagnostik, som kommer att utnyttja cytogenetiska och biokemiska metoder, blir i första hand gravida kvinnor 35 år (ca 1 800/år)

sou 1973:72 och obstetrik 261

Gynekologi

och kvinnor som tidigare fött missbildade barn (ca 3 000/år). Huvuddelen av diagnostiken förläggs till de genetiska och kemiska laboratorierna vid regions _iukhusen, det mesta av provtagningen till primär- och länssjukvård. Möjligen kommer ca 5-10 % av patienterna att remitteras till regionsjukhusens kvinnokliniker för särskild utredning eller behandling (200-250 patienter/år). Ökad exposition för miljögifter och njutningsmedel (alkohol, tobak, narkotika) kan dock öka risken för missbildningar och fosterskador och därmed behovet av prenatal diagnostik högst avsevärt. Det är viktigt att incidensen av sådana skador följs fortlöpande inom regionerna och delar av dessa. Under de senaste två-tre generationerna har kvinnans fertila period förlängts med ca 10 år genom tidig pubertet och sen menopaus. Den förlängda expositionen för östrogent hormon förefaller ge en ökad incidens av cancer och muskelknutor i livmoderkroppen och ev. bröstcancer. En ökad användning av östrogena substanser för behandling av klimakteriska besvär kan få liknande effekter. Orsaken till att ovarialcancer och andra former av genitalcancer ökar mer än vad som förklaras av åldersförskjutningarna i befolkningen är okänd. Regelbunden gynekologisk hälsokontroll får allt större spridning vilket framför allt bör kunna leda till en minskning av antalet patienter med avancerad cancer i livmoderhalsen. Däremot är det tveksamt om de tidiga formerna av denna eller av andra former av gynekologisk cancer kan påverkas i nämnvärd grad. En ökning av antalet sexuellt överförda infektioner kan medföra en ökad incidens av mekaniskt betingad infertilitet. De förutsebara epidemiologiska faktorernas effekt på behovet av regionsjukvård vid kvinnoklinikerna blir troligen små med undantag för den mest avancerade prenatala diagnostiken.

2.2 Medicinska och tekniska

framsteg

Inom obstetriken

De viktigaste orsakerna till perinatal mortalitet och morbiditet framgår av tabell 9.

Tabell 9 Orsaker till perinaltal död 1974

262 Gynekologi och obstetrik

Siffrorna i tabellen visar var det medicinska utvecklingsarbetet främst bör sättas in. Forskning rörande de faktorer som ger störningar i graviditetens eller förlossningens förlopp och i fostrets normala utveckling eller förmåga att tåla påfrestningarna under förlossningen, kommer att utgöra en viktig del av arbetet för vetenskapligt utbildade läkare vid framför allt regionklinikerna. Här finns ett rikt fält för epidemiologisk, klinisk och experimentell forskning för obstetrikern i samarbete med kliniska genetiker, fysiologer, kemister, anestesiologer, barnläkare och medicinska tekniker vid sjukhus och inom industrin. Dessa aktiviteter kommer sannolikt inte att nämnvärt påverka behovet av regionsjukvård inom obstetriken. Möjligen kommer vissa grupper av patienter att centraliseras till ett eller fiera sjukhus för att ge tillräckligt patientunderlag för utvecklingsarbetet.

Inom gynekologin inom den gynekologiska forskningen har de senaste årtion- Tyngdpunkten dena legat inom den gynekologiska endokrinologin. Man kan inom detta fält vänta sig fortsatta framsteg som ytterligare ökar våra kunskaper om och reproduktionsprocessens styrning i hypofysens och gonadernas funktion Detta leder fram till bättre och mer specifika metoder inte bara för övrigt. behandling av infertilitet och menstruationsrubbningar utan också för antikonception. Infertilitet, som beror på skadade äggledare, är ett stort problem. Resultaten av kirurgisk behandling med konventionell teknik är dåliga. Med vävnadsatraumatisk teknik skulle de sannolikt kunna förbättras. mikrokirurgisk Tekniken är tidsödande, fordrar särskild utrustning och speciellt tränade operatörer. Erfarenheter bör i första hand samlas vid ett eller ett par centra i landet.

Inom andra verksamhetsområden Vid de medicinskt tekniska avdelningarna vid sjukhusen och inom industrin kommer man att utveckla och förfina apparatur och metoder for övervakning under graviditet och förlossning. Framför allt gäller detta ultraljudsapparatur och metoder för kontinuerlig övervakning under förlossning av fostrets och biokemiska och fysiologiska status i andningsgaser, syra-basbalans övrigt. Den kliniska genetiken kommer att inta en central roll för den prenatala av medfödda genetiska rubbningar samt för utredning och diagnostiken av infertilitet och hormonrubbningar hos kvinnan och behandling mannen. Utveckling av känsliga, specifika och enkla bestämningsmetoder för de inom obstetrik aktuella hormonerna kan och gynekologisk endokrinologi väntas ske vid hormonlaboratorier knutna till kliniskt kemiska laboratorier, endokronologi- eller kvinnokliniker. Intensifierad forskning inom venorologi och klinisk bakteriologi beträffande sexuellt överförda genitala infektioner kan ge resultat av betydelse för och av infertilitet, missfall, prematuritet och

behandling förebyggande

fosterskador.

sou 1978:72 Gynekologi och obstetrik 263

Förbättrade metoder för röntgen och ultraljuddiagnostik kan få ökad betydelse inom såväl obstetrik 50m gynekologi.

2.3 Sjukvårdsorganisatoriska förändringar

Länssjukvârdens utbyggnad och specialisering

Länssjukvården inom obstetrik och gynekologi är väl utbyggd genom självständiga kvinnokliniker i samtliga sjukvårdsområden. Under den närmaste tioårsperioden ökar antalet vidareutbildade läkare markant. Den kommande ökningen av antalet tjänster för överordnade läkare vid länssjukhusen medger en ökad subspecailisering även vid dessa sjukhus. Detta gäller såväl kvinnoklinikerna som andra medicinska verksamhetsområden vilka utgör viktiga samarbetspartners speciellt vid utredning och behandling av patienter med komplicerad sjukdom. Även teknisk utrustning och metodkunnande på laboratoriesidan kommer att breddas. Den ökade subspecialiseringen kommer att leda till att patienter med komplicerade sjukdomar i ökande omfattning kommer att tas om hand inom länssjukvården. Detta kan dock medföra att behovet av konsultationer per brev, telefon och annan rådgivning från regionsjukhusen kommer att öka.

Utbyggnad av onkologisk värd Onkologins utveckling och tillkomsten av onkologiska centra medför sannolikt krav på ökade insatser från kvinnoklinikerna inom den gynekologiska cancerkirurgin. Detta antagande stöds av att onkologerna (även de gynekologiska) i framtiden får en på radioterapi och internmedicin inriktad utbildning, där randutbildning i kirurgi inte ingår. Mycket av den gynekolo-

giska cancerkirurgin kan skötas på länssjulkhusens kvinnokliniker. Man kan

dock vänta sig en utveckling mot mera omfattande. radikala ingrepp som kräver sådan särskild kunskap hos de opererande läkarna som endast kan erhållas genom centralisering av ingreppen till regionsjukhusens kvinnokliniker. I vilken utsträckning den avancerade cancerkirurgin kommer att öka är dock omöjligt att förutsäga.

3 Framtidsperspektiv

3.1 Kriterier för regionsjukvård 1985

Kriterierna för regionsjukvård blir i princip oförändrade. Det kommer även i fortsättningen att vara krav på speciell kunskap, speciella resurser eller kombinationer av resurser samt krav på patientunderlgets storlek. Den medicinska och tekniska utvecklingen gör dock att innehållet och omfattningen av regionsjukvård ständigt förändras. Det kommer bl. a. att bestämmas av hur kunskap, resurser och kapacitet vid en given tidpunkt fördelas mellan länssjukvården och regionsjukvården.

- och

3.2 Regionsjukvårdens innehåll 1985 patientgrupper

- samt

diagnoser avgränsningsfrågor

Diagnostiska och terapeutiska framsteg kommer att ha en kontinuerlig effekt på behovet av regionsjukvård inom både obstetrik och gynekologi. lnom obstetriken kan man i dag inte förutse något vetenskapligt genombrott som förändrar vårdpanoramat i väsentlig grad. Möjligen kan man vänta sig framgångsrika försök med behandling redan under graviditeten av foster med tillväxthämning (s. k. placentainsufliciens). Gränsen mellan region- och länssjukvård kommer ständigt att variera. Vissa sjukvårdsområden kommer att ha hög specialiseringsgrad vid länssjukhusen, andra en relativt låg sådan. Även regionsjukhusens kunskapsnivå kommer att ändras i takt med klinikernas forskningsprofil och resurstillgång. Inom den gynekologiska onkologin kommer behandlingen att principiellt omfatta kirurgiskt eller radiologiskt avlägsnande av primärtumören så långt detta är möjligt. l en andra fas försöker man därefter genom långvarig interrnittent kemisk hormonell eller immunologisk behandling förhindra recidiv eller tillväxt av dottersvulster (metastaser). En ökning av cancerklrurgin vid kvinnoklinikerna blir följden av de ändrade behandlingsprinciperna (se punkt 2.3). Vid hormonell behandling av cancer krävs medverkan av specialister i gynekologisk endokrinologi.

i

Gynekologi och obstetrik 265

Obsrerrik

lsoimunniseringar Antalet isoimmuniserade mödrar, som behöver regionsjukvård, kan antas minska något som en följd av att Rh-profylaxen slår igenom med full kraft. Ett litet antal ovanliga immuniseringar, som inte berörs av profylaxen, kommer dock att även i fortsättningen kräva regionsjukhusens resurser. Det kommer uppskattningsvis att röra sig om några tiotal patienter per år i landet med en medelvårdtid på l0 dagar uppdelade på llera vårdtilllällen (ca 200 vårddagar).

Graviditeter med komplicerande sjukdomar Gravida kvinnor med komplicerande sjukdom kan trots länssjukvårdens ökade resurser även i fortsättningen kräva regionsjukvård. Vilka patientgrupper som blir aktuella är svårt att förutse. Det kommer att variera med resurstillgången både vid de olika länssjukhusen och vid regionsjukhusen. Troligen kommer en superregional specialisering att göra sig alltmer gällande, styrd av de olika regionvårdsklinikernas vetenskapliga profilering. Det totala behovet av regionsjukvård på denna indikation kan förväntas bli oförändrat.

Prenatal diagnostik Som tidigare framhållits kommer kraven på ökade resurser för prenatal diagnostik att aktualiseras under planperioden. Detta påverkar i första hand länssjukvården och de kliniskt genetiska laboratorierna och bara i begränsad omfattning kvinnoklinikerna vid regionsjukhusen. För dessa kliniker kan det röra sig om totalt 200 patienter per år med en genomsnittlig vårdtid på 2-4 dagar. Troligen överstiger behovet 1985 inte 600 vårddagar. Det är också troligt att en stor del av patienterna kan handläggas i öppen vård.

Sammanfattningsvis kan man lör obstetrikens del säga att behovet av prenatal diagnostik kommer att öka. Behovet av regionsjukvård vid kvinnoklinik för denna kategori uppskattas till högst 200 patienter per år. lnom övrig obstetrik blir behovet av regionsjukvård under de närmaste tio åren i stort sett oförändrat både kvalitativt och kvantitativt.

Gynekologi

Gynekologisk onkologi

lnom den gynekologiska onkologin kan man vänta sig en viss ökning av de kirurgiska insatserna vid regionsjukhusens kvinnokliniker i samband med utbyggandet av onkologiska centra vid dessa sjukhus. Om man inte under planperioden övergår till mera radikala och avancerade operationsmetoder kan dock huvuddelen av cancerkirurgin ske på länssjukhusen. l annat fall kan ett ökat platsbehov vid regionsjukhusens kvinnokliniker förutses.

266 Gynekologi och obstetrik

Gynekologisk endokrinologi och urologi lnom den gynekologiska endokrinologin kan en förskjutning ske mot mera svårbehandlade och resurskrävande patienter. Vårdbehovet beräknas emellertid bli kvantitativt ungefär oförändrat. Detsamma gäller i stort sett för kvinnor med gynekologiskt urologiska sjukdomar. Avgränsningen mot endokrinologin och urologin kommer troligen även 1985 att vara oklar och olika vid olika sjukhus beträffande dessa patienter.

Infertilitet Även behovet av vård för infertila kvinnor kommer att vara oförändrat. Forskning kring infenilitetsorsaken hos mannen har i allmänhet varit knuten till kvinnokliniker. Denna forskning har kunnat dra nytta av den snabba utvecklingen inom gynekologisk endokrinologi, eftersom samma typ av metoder kan användas på den manliga sidan. Hittills har infertilitetsforskning på mannen inte gett upphov till samma möjligheter till behandling som hos kvinnan. Det är dock sannolikt att dessa kommer att öka, varvid problem kommer att uppstå beträffande manliga patienters inplacering i sjukvården. Eftersom det infertila paret lämpligen behandlas som en enhet, förefaller det naturligt att manlig infertilitetsbehandling och andrologi knyts till obstetrik och gynekologi som en underavdelning. Samarbete kan då lämpligen etableras med endokrinologer och urologer. Ett nära samarbete över klinikgränserna kan väntas ske mellan kvinnoklinikerna och ett flertal andra specialiteter.

Sammanfattning: Med reservation för det svårbedömda behovet av vårdplatser för ökad cancerkirurgi kan vârdbehovet även för gynekologin väntas bli ungefär oförändrad under planperioden.

3.3 Organisations- och resursfrågor

Behovet av vårdplatser inom den slutna kvinnosjukvården beror delvis på hur vissa organisatoriska frågor löses. En stor del av såväl de obstetriska som de gynekologiska patienter, som remitteras till regionsjukvård kan under en del av vårdtiden skötas i öppen vård eller vid lättvårds- eller dagavdelningar. För många regionvårdspatienter beror vårdformen till stor del på hur resurserna för billigare vårdformer byggs ut och på tillgången av platser vid patienthotell. F. n. finns en tendens att lägga in vissa patienter av icke medicinska skäl p. g. a. att den öppna vården vid regionsjukhusen har för låg kapacitet och ägnar alltför mycken tid åt fall som snarast hör hemma i primärvården. Patienter som skall forlösas eller opereras måste naturligtvis läggas in på

sjukhuset. Övriga patientkategorier kan säkerligen, med en förändrad

organisation, till stor del skötas i öppen vård. I den öppna vården är resurserna emellertid i dag otillräckliga redan for länssjukvården. Mycket litet utrymme

Gynekologi och obsterrik 267

finns för regionsjukvård som ju ofta är särskilt tidskrävande. l takt med att primärvården byggs ut kan dock en så_ stor del av patienterna från det egna länet med enklare sjukdomar överföras till primärvården att utrymme skapas for en ökad Öppen regionsjukvård. Antalet vårdtillfállen, vårddagar och medelvårdtider i sluten vård respektive antalet besök i öppen vård kan inte forutsägas så länge man inte vet vilka organisatoriska förändringar som kommer att ske fram till 1985. Behovet av kvinnokliniker endast vårdplatser vid regionsjukhusens påverkas emellertid av regionsjukvården. Som tidigare nämnts används for närvamarginellt rande omkring 35 vårdplatser totalt för kvinnosjukvårdens regionsjukvård. Ökade möjligheter att behandla även långväga regionvårdspatienter i öppen vård kan komma att minska behovet av vårdplatser för regionsjukvården något.

Läkare överförs till primärvården och de lättare Om de lättare öppenvårdsfallen slutenvårdsfallen till öppna vården vid regionsjukhusens kvinnoklinikerökar vårdtyngden i både den öppna och slutna vården. Den blir genom regionvården tyngre än vid länssjukhusen. Därtill kommer den merbelastning på som forskning, undervisning, utvecklingsarbete, foskarutregionsjukhusen bildning och konsultverksamhet innebär. Framför allt undervisningsbördan har hela tiden en tendens att öka. Vid beviljande av nya tjänster för läkare och övrig personal är det nödvändigt att regionsjukhusens samtliga arbetsuppgifter beaktas.

K ringresurser Den obstetriska och gynekologiska regionsjukvården kräver liksom i dag även i framtiden ett högt kvalificerat samarbete med andra kliniker och laboratorier. och En utbyggnad av den kliniska geneteiken är viktig för både obstetriken gynekologin. Den medicin-tekniska servicen är dåligt utbyggd vid de flesta Framför allt obstetriken har här stort behov av att region- och länssjukhusen. resurserna eftersom övervakningsapparaturen blir alltmer sofistiförstärks, kerad. till dagvård och flera platser vid patienthotell skulle som Ökade möjligheter nämnts göra det möjligt att sköta många regionvårdspatienter i öppen vård.

Bilaga A över Sammanställning anmälda doktorander vid svenska undervisningssjukhus vårterminen 1977

Ögonsjukvård

Av Kjell Dyster-Aas, Bertil Linder, Sven Erik Nilsson, Ursula Rexed, Björn Tengroth

Innehån

l Regions/itkvärd 1977 1.1 Kriterier för regionsjukvård . . . . . . . . . . . . 273 1.2 Regionsjukvårdens innehåll . . . . . . . . . . . . 273 1.3 Avgränsnings- och samarbetsfrågor . . . . . . . . . 275 1.4 Regionsjukvårdens omfattning . . . . . . . . . . . 275 1.5 Organisations- och resursfrågor . . . . . . . . . . . 276

2 Utvecklingsperspektiv och regionsjukvärd I 985 . . . . . . . 278 2.1 Förändringar i sjukdomspanoramat . . . . . . . . . 278 2.2 Medicinska och tekniska framsteg samt regionsjukvårdens fram- 278 tida innehåll . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Regionsjukvårdens omfattning . . . . . . . . . . . 280 2.4 Resurs- och organisationsfrågor . . . . . . . . . . . 281

Bilaga A Utomlänsvärdens totala andel av den akuta somaliska sjuk-

Bilaga B Sammanställning över tjänsterför vidareutbi/dade läkare och vårdplatser inom verksamhetsområde! ögonsjukdomar 1974 och l 977

1977 Regionsjukvård

Inom ögonsjukvården har regionsjukvården en relativt stor omfattning. Procentuellt sett motsvarar regionsjukvården inom ögonsjukvården således genomsnittet for övriga specialiteter.

1.1 Kriterier för regionsjukvård

Inom ögonsjukvården har motivet for remittering till regionklinik hittills i stor utsträckning varit en remittering till vissa läkare med specialkunskaper och dessa läkare har huvudsakligen varit verksamma vid regionklinikerna. Remitteringen beror även till viss del på läkarbristen på främst de mindre ögonklinikerna. Följande kriterier kan för närvarande utgöra indikation for regionsjukvård - eller ibland flerregional sjukvård:

- Krav på speciell kunskap kan förekomma ifråga om mera avancerad glaskropps- och retinalkirurgi, viss tumörkirurgi, cornealtransplantationer och vid vissa ingrepp på barn. Även vid andra komplicerade fall och vid läkemedelsbiverkningar kan behov av regionsjukvård föreligga. - Behov av insatser av flera specialister varav vissa inte finns att tillgå inom länssjukvården. För ögonsjukvården är det därvid främst fråga om neurokirurgi. - Krav på speciell utrustning och därtill knuten kunskap. - vilket är fallet beträffande Begränsat patientunderlag, vissa kirurgiska åkommor.

En kombination av flera av ovannämnda kriterier är inte ovanlig. Således kan ett litet patientunderlag medföra att någon eller några få läkare i landet skaffar sig specialkunskap for att behandla patienter med en viss diagnos och därigenom av två orsaker - litet patientunderlag och specialkunskaper bedriver flerregional vård.

1.2 Regionsjukvårdens innehåll

Inom ögonsjukvården är sjukdomens svårighetsgrad mer utslagsgivande för var patienten skall omhändertas än diagnosen. I nedanstående tabell redovisas emellertid några av de mest frekventa utomlänsdiagnoserna 1974 vid vissa regionsjukhus i syfte att bl. a. belysa den

274 Ögonsjukvârd

Tabell l Antal vårdtillfällen inom några diagnosgrupper för utomlänspalienter 1974 vid vissa regionkliniker

Övriga sjukdomar i näthinnan samt syn-

varierande inriktningen av verksamheten vid regionklinikerna. Av tabellen framgår således att en viss specialisering skett. Till Örebro remitteras således ett betydande antal patienter med näthinneavlossning och sockersjuka även från sjukvårdsområden utanför den egna regionen. Gruppen övriga i tabellen innehåller ett stort antal diagnoser med vardera få vårdtillfállen. Den öppna vården inom regionsjukvården består i huvudsak av utredningar före samt kontroll efter kirurgiska ingrepp och patientsammansättningen är därför densamma som för den slutna vården.

Ögonklinikerna vid regionsjukhusen får ofta Förfrågningar från regionsjuk-

husets övriga specialiteter såsom reumatologi, endokrinologi och neurokirurgi. Handläggningen av de patienter det gäller kräver dock i allmänhet inga särskilda resurser utöver vad som kan erbjudas vid varje ögonklinik. Ett undantag utgör dock neurooftalmologi som genom sin nära anknytning till neurokirurgi och vissa specialresurser är av regionkaraktär. En stor del ögonkonsultationer meddelas telefonledes. Detta gäller samtliga Ögonkliniker, såväl vid region - som länssjukhus. Utvecklings- och försöksverksamhet förekommer främst vid regionsjukhusen t. ex. beträffande fotokoagulation och viss kirurgi. Underlag för riktlinjer beträffande diagnostik och terapi liksom uppföljning av vårdrutiner är andra väsentliga uppgifter för regionklinikerna. Regionklinikerna har också stor betydelse för utbildning och forskning. Såväl vidare- som efterutbildningen kräver ett nära samarbete mellan i en 2 region- och länssjukhus. I någon region har tidigare med god erfarenhet utbildningsform tillämpats som innebar att sex månaders grundutbildning erhölls på regionnivå. Därefter följde två års tjänstgöring vid länssjukhus. Sedan denna tjänstgöring avslutats kunde en återföring ske till regionkliniken. Den mer formaliserade vidareutbildningen av typ NLV-kurser inom specialiteten bedrivs i huvudsak vid regionsjukhusen. Efterutbildning förekommer och håller på att vidareutvecklas.

sou 1978:72 Ögonsjukvârd 275

1.3 Avgränsnings- och samarbetsfrågor

Någon klar avgränsning mellan Iäns- och regionsjukvård finns f. n. inte. lnte ens beträffande diagnoser som förekommer sparsamt är avgränsningen helt klar. l första hand kan sägas att sjukdomens svårighetsgrad avgör om en remittering till regionsjukvård skall företas. Främst gäller detta avancerad näthinne- och glaskroppskirurgi samt hornhinnetransplantationer (keratoplastik). Genom speciell intresseinriktning hos läkare vid länssjukhus förekom mer det i begränsad omfattning, att högt specialiserad vård meddelas även vid sådana sjukhus. De specialiteter vid regionsjukhus som främst utnyttjar konsultinsatser från Ögonkliniken är neurokirurgi, neurologi och internmedicin/endokrino-

logi. Även det omvända förhållandet gäller. Ögonsjukvården har vidare

behov av närhet till allmän onkologi, öron- näs- och halssjukvård samt plastikkirurgi.

1.4 Regionsjukvårdens omfattning

l likhet med genomsnittet för samtliga specialiteter i somatisk akutsjukvård motsvarar utomlänsvården inom ögonsjukvården ungefär 4 % av totala antalet vårddagar (jfr bilaga A). Merparten av denna vård ges vid region- * sjukhus. I följande tabell redovisas ögonsjukvårdens omfattning såväl totalt som enbart utomlänsvård för 1974 vid regionsjukhusen.

Tabell 2 Ögonsjukvárd vid regionsjukhus 1974

Sjukhus Totalt Varav utomlänsvård

Vård- Vård- Medel- Vård- Vård- Medel- Andel 96 till- dagar vård- till- dagar vård- (vård-

Sahlgrenska l 201 10 484 8,7 256 2 500 9,8 24 leinköping 945 9 519 10,1 74 590 8,0 6 Orebro 1 273 11 940 9,4 404 4 823 11,9 40 Umeå 727 7 021 9,7 277 4

Örebrokliniken har det dominerande antalet regionvårddagar, vilket har sin förklaring i en specialisering på näthinnesjukdomar sedan mer än 10 år tillbaka. Totalt omfattar enligt tabellen utomlänsvården vid regionsjukhus drygt 11000 vårddagar. En del av denna utgöres av vård föranledd av lokala överenskommelser och iviss mån av vård av akut insjuknade patienter under tillfällig vistelse i närheten av regionsjukhuset. Den ögonsjukvård som är föranledd av specialistremiss uppgår till drygt 9 0()O vårddagar (tabell 3).

276 Ögansjukvârd

Tabell 3 Sammanställning över erhållen specialistremissvård enligt avtal 1974 (avser debiterade vârddagar enligt Landstingsförbundets statistik)

För att kunna göra jämförelser och beräkningar beträffande utomlänsvårdens omfattning bör denna ställas i relation till aktuellt invånarantal. I tabell 3 har antalet vârddagar omräknats till vårdplatser genom att en vårdplats antagits motsvara 280 vårddagar. Vårdplatserna har därefter relaterats till invånarantal i respektive sjukvårdsområde. Som framgår av tabellen varierar utomlänsvårdens omfattning påtagligt mellan de olika sjukvårdsområdena åtminstone delvis beroende på den lokala vakanssituationen vid vissa En del av utomlänsvården vid regionklinikerna är därför ögonkliniker. snarast av länssjukvårdskaraktär. För de sjukvårdsområden som saknar eget regionsjukhus inom sjukvårdsområdet varierar omfattningen av utomlänsvården i allmänhet mellan 3 och 10 vårdplatser per miljon invånare. Med hänsyn till vad som sagts ovan och under förutsättning av att behovet av högspecialiserad vård är likartad även i områden med regionsjukhus kan den totala vårdens omfattning av regionkaraktär i landet beräknas motsvara omkring 40-45 vårdplatser.

1.5 Organisations- och resursfrågor

Läkarkapaciteten inom den slutna vården har hittills varit låg vid flertalet regionkliniker. Detta har t. ex. medfört att operationsavdelningarna inte -l alltid kunnat utnyttjas rationellt och att vårdtidernai vissa fall blivit längre än å \ vad som kan anses medicinskt motiverat. :l 1 för vidareutbildade läkare i l bilaga B redovisas det totala antalet tjänster t1 inom verksamhetsområdet ögonsjukdomar 1974 och 1977 fördelat per sjukvårdsområde. Vidare redovisas antalet vårdplatser vid befintliga kliniker för ögonsjukvård. Motsvarande uppgifter för regionklinikerna återfinns i tabell 4. I takt med den ökade utbildningen har allt fler tjänster för oftalmologassistenter och ortoptister inrättats vilket haft stor betydelse för att öka

Ögonsjukvârd

Tabell 4 Vårdplatser och läkartjänster vid regionsjukhusens ögonkliniker 1974 och 1977

vårdkapaciteten trots de f. n. knappa läkarresurserna. Denna utveckling kommer sannolikt att fortsätta och eventuellt medföra organisatoriska förändringar genom att arbetsuppgifter förskjuts mellan olika personalkategorier. Regionklinikerna har som regel en mera avancerad diagnostisk och kirurgisk utrustning inom varierande områden än klinikerna inom länssjukvården. Närheten till specialiteter som neurokirurgi och neurologi, samt vid behandlingar av tumörsjukdomar även allmän onkologi, otologi och speciell neuroradiologi är av stor betydelse.

2 Utvecklingsperspektiv och

regionsjukvård 1985

2.1 Förändringar i sjukdomspanoramat

Befolkningsutvecklingen i riket medför en förskjutning mot högre åldrar. Redan i dag domineras ögonsjukvården av åldersbetingade sjukdomar såsom katarakt (grå starr), glaucom (grön starr), amotio retinae (näthinneavlossning), maculadegeneration (näthinneförtvining). Med ökande antal äldre personer kommer också antalet patienter med nämnda sjukdomar att stiga. Viss riskfylld apparatur, framförallt i fråga om strålning inom arbetslivet kan förorsaka ögonskador. En ökad användning av sådan utrustning kan komma att kräva en ökad oftalmologisk insats, i första hand vad gäller forskning och preventiva åtgärder, men även genom kontrollundersökningar och utredningar inom ögonsjukvården.

2.2 Medicinska och tekniska framsteg samt regionsjukvårdens

framtida innehåll

I diagnostiskt hänseende kan en utveckling väntas inom avancerad elektro- _åsiølogi samt ultraljud. Elektrofysiologiska undersökningar av funktionen hos ögats näthinna och hjärnans synbark har fått betydelse dels beträffande degenerativa (ledande till förtvining) och metaboliska (ämnesomsättningsberoende t. ex. diabetes) näthinnesjukdomar, dels vad gäller samsynrubbningar. Metoderna. som är objektiva, är värdefulla främst i samband med undersökningar av barn, som ju inte har den vuxnes förmåga till subjektiv medverkan vid prövning av synfunktionens olika kvaliteter, samt då ögats medier är grumlade (t. ex. före glaskroppskirurgi vid diabetisk glaskroppsblödning). Undersökningarna är av intresse framförallt vid bedömning av prognosen vid degenerativa sjukdomar, dvs. frågan om risken för framtida blindhet, samt vid bedömning av indikationer för glaskroppskirurgi. Metoden bör på sikt finnas tillgänglig, åtminstone i sina enklare former, på flertalet regionkliniker eller där glaskroppskirurgi bedrivs. Ultraljudundersökning kommer att få en framträdande ställning for den preoperativa bedömningen vid glaskroppskirurgi. Även i samband med diagnostik av tumörer samt näthinneavlossning kommer ultraljud att spela en allt större roll. Detta förutsätter att flertalet regionkliniker utrustas med ultraljudsappa-

Ögonsjukvârd 279

ratur. även om vissa ställen möjligen kommer att ägna sig mera åt glaskroppseller tumörkirurgi och andra ställen huvudsakligen åt degenerativa och metaboliska sjukdomar. Kvantitativt sett är denna verksamhet endast måttligt belastande. Onko/øgi (tumörsjukdomar) inom ögonsjukvården kommer givetvis att påverkas av den allmänna utvecklingen vad gäller diagnostik och behandling av tumörer. Datortomogrq/i (avancerad röntgenmetod) väntas få en ökad användning t. ex. vid diagnostik av tumörer i orbita (ögonhålan). På grund av behovet av nämnda kringresurser bör tumörområdet i stor utsträckning koncentreras till regionsjukvården. Verksamheten har icke någon större omfattning kvantitativt sett, men den kommer att växa och sannolikt ge ökad möjlighet att rädda ögon från enucleation (borttagande av hela ögat). Fortsatt utveckling av mikrokirurgi, som ger möjlighet till dels terapeutiskt säkrare kirurgi, dels behandling av mera komplicerade fall, t. ex. lokala resektioner vid tumörer kan förväntas. Flertalet tumörer i iris (regnbågshinnan), corpus ciliare (stråkroppen) och uvea i övrigt (åderhinnan), där lokal resektion bedömes vara lämplig eller möjlig, bör omhändertas på regionsjukhus. Alla mera komplicerade hornhinnetransplantationer, t. ex. på ögon med påtagliga kärlinväxt i hornhinnan, bör i framtiden utföras på regionklinik. Detta kommer icke att innebära någon större kvantitativ belastning för regionvården. Phaco-emulsification (utsugning av linsen efter att denna mjuk-gjorts) är en relativt ny metod vid operation av grå starr som kan komma att betyda kortare vårdtid. Metoden som är relativt vanlig i t. ex. USA och England, är ännu i huvudsak oprövad i Sverige. Om den kommer att få större användning i vårt land, torde en koncentration till regionkliniker och vissa andra större kliniker få diskuteras, eftersom operationsresultatet anses vara i stor utsträckning beroende av kirurgens erfarenhet av ingreppet. Den vitreo-rerinala kirurgin (kirurgiska ingrepp på glaskropp och näthinna)i samband med mera komplicerade fall av näthinneavlossning, diabetes etc., befinner sig för närvarande i ett intensivt utvecklingsskede, som kommer att fortsätta under ett flertal år framåt. Den tekniska utvecklingen med nykonstruerade instrument för arbete i ögats glaskroppsrum och med samtidigt utnyttjande av operationsmikroskop har inneburit ett genombrott for en förbättrad behandling av t. ex. svåra näthinneavlossningar och diabetes-blödningar i glaskroppen. Apparaturen blir snabbt alltmer komplicerad och dyrbar samt ställer ökade krav på kirurgens utbildning och erfarenhet. Inom detta område är en koncentration till regionsjukhusen inom en snar framtid den enda realistiska och rationella lösningen. Då t. ex. frekvensen av diabetes ökar, kan man också räkna med en märkbart ökande omfattning av regionvården inom detta område. F0rokoagularionsbehand/ing (bränning med ljusstråle) vid diabetesretinopati (näthinneforändringar vid sockersjuka) är den för närvarande enda lovande behandlingsmetoden på detta område. Diabetesretinopatin är en viktig sjukdomsgrupp som hittills varit den vanligaste orsaken till blindhet hos personer i arbetsför ålder. Enligt nya rapporter från USA och England har fotokoagulation, visat sig ha positiva effekter i sådan grad, att man allvarligt måste överväga att bygga ut möjligheten till fotokoagulation i Sverige. Redan

280 Ögonsjukvârd

idag är trycket från patienternas sida synnerligen stort. En sådan utbyggnad skulle innebära kvantitativt stor satsning vad gäller både utrustning och personal där regionsjukvårdens uppgift i huvudsak skulle innebära utveckling och utvärdering av metoden. Neurooftalmoløgin intar en viktig plats bland de åtgärder man vidtar for säker och rationell diagnostik vid neurologiska eller neurokirurgiska sjukdomar. Även om neurooftalmologisk kunskap visserligen är nödvändig på centrallasarettsnivån, kommer mera kvalificerade insatser inom detta område särskilt att krävas på regionnivå. Oftalmolog med speciell neurooftalmologisk inriktning bör därför finnas vid varje regionögonklinik. Ergøfralmologin, dvs. oftalmologi i yrkeslivet, har fått allt större betydelse samtidigt som kunskaperna ökat. Denna verksamhet som idag huvudsakligen ligger på forskningsplanet kräver speciell teknisk utrustning och speciella kunskaper, varför en koncentration till regionsjukvården förefaller nödvändig. För att resultaten skall komma det praktiska yrkeslivet tillgodo, behövs resurser vid varje regionklinik för konsultverksamhet gentemot industrin och den öppna vården.

Sammanfattningsvis kommer utvecklingen på det medicinska och tekniska området att få påtaglig betydelse for ögonspecialiteten och på sikt leda till en ökad koncentration av främst diagnostik och kirurgisk verksamhet till regionklinikema. En relativt omfattande del av regionklinikernas verksamhet kommer att utgöras av vidare- och efterutbildning. Såsom redan nu är fallet kommer även i framtiden utvecklings- och forskningsarbetet inom ögonsjukvården att ledas av regionklinikema. En allt väsentligare uppgift for främst regionsjukvården är den typ av forskning som syftar till en vetenskaplig värdering av såväl nya som tidigare tillämpade diagnos- och behandlingsmetoder. Denna typ av verksamhet är en förutsättning för en rationell sjukvård.

2.3 Regionsjukvårdens omfattning

Liksom inom länssjukvården kommer antalet patienter att öka även inom regionsjukvården med anledning av befolkningsutvecklingen och förskjutningen mot högre åldrar. Som ovan framhållits kommer även den medicinska och tekniska utvecklingen inom ögonspecialiteten att medföra krav på allt längre utbildning och större erfarenhet i samband med t.ex. avancerade kirurgiska ingrepp. Detta medför krav på en koncentration av vissa diagnosgrupper eller kanske främst de mer komplicerade fallen inom vissa diagnosgrupper till regionsjukvården. Det förefaller inte vara vare sig medicinskt eller ekonomiskt rationellt att sprida denna typ av verksamhet till ett större antal kliniker. Dessa faktorer kommer således att leda till en ökad remittering till regionsjukvård i förhållande till nuläget. Å andra sidan bör lokala resursbrister i länssjukvården ej spela så stor roll for remiss till regionsjukhuset 1985 som for närvarande är fallet.

sou 1978:72 Ögonsjukvârd 281

2.4 Resurs- och organisationsfrågor

Den medicinska och tekniska utvecklingen gör en ökad profilering av ögonsjukvården angelägen inom regionsjukvården. Bakgrunden härför är att goda resultat säkrast uppnås om stor erfarenhet av viss avancerad apparatur och vissa komplicerade och relativt sällsynta ingrepp samlas på ett fåtal ställen. För vissa typer av sjukdomar kan därför flerregional vård bli aktuell. Även specialisering inom respektive regionklinik kommer att krävas. Behovet av vårdplatser för sluten regionsjukvård beror delvis på hur vissa organisatoriska frågor löses. För vissa regionvårdspatienter beror vårdformen nämligen på kapaciteten inom de olika vårdformerna. I den öppna vården är resurserna för närvarande otillräckliga redan för länssjukvården och mycket lite utrymme finns för regionsjukvård som ju ofta är särskilt resurskrävande. En ökning av den öppna vården vid regionsjukhusen förutsätter emellertid att dessa erhåller de resurser som krävs för ett kvalificerat omhändertagande i denna vårdform. En viss del av ökningen av regionsjukvården bör alltså kunna klaras genom delvis förändrad användning av resurserna vid regionklinikerna. Dessutom bör den medicinska och tekniska utvecklingen, förutsatt en förbättrad tillgång på kompetent personal, komma att medföra kortare vårdtider för vissa grupper av patienter. Den förväntade ökningen av regionsjukvârdens omfattning kommer således sannolikt inte att leda till behov av ett större antal vårdplatser totalt sett för ögonsjukvården. En omfördelning mellan de olika vårdnivåerna kan däremot vara aktuell. För att kunna svara upp mot önskemål om en ökad patientgenomströmning och kortare vårdtider och för att kunna ta tillvara de medicinska och tekniska framstegen på ett rationellt sätt kommer en bättre tillgång på såväl vidareutbildade läkare som annan vårdpersonal att fordras vid regionsjukhusens ögonkliniker. Den fortgående specialiseringen inom ögonsjukvården medför även att efterutbildningen kommer att behöva intensifieras vilket i sin tur ökar behovet av handledare. Bedömningen av bemanningsbehovet vid regionklinikerna måste givetvis också beakta den effekt som en utbyggd decentraliserad öppen sjukvård kan ge framförallt beträffande den öppna länssjukvårdens omfattning vid enheterna. Som tidigare nämnts medför den medicinska och tekniska utvecklingen även ökade krav på teknisk utrustning vid regionsjukhusens ögonkliniker och utvecklingen inom radiologin och immunologin kommer att få stor betydelse för den framtida ögonsjukvården.

Bilaga A Utomlänsvårdens totala andel av

den akuta

somatiska 1975

sjukvården

Utomlänsvården inom ögonsjukvården är i absoluta tal ca dubbelt så stor som vad gäller för infektionssjukdomar och på ungefär samma nivå som för reumatologi. I procent av totala antalet vårddagar blir riksgenomsnittet lör samtliga specialiteter 4 96, vilket precis motsvarar ögonsjukvårdens siffra. För medicinblockets specialiteter är siffran 2 och för kirurgblocket 5. Eftersom utomlänsvården for ögonspecialitetens del i hög grad uttgöres av regionvård blir konklusionen, att ögonregionvården i dagsläget har en icke oväsentlig omfattning.

Bilaga A. Utomlänsvårdens totala andel av den akuta somatiska sjukvården 1975

Totalt antal Utomlänsvård Procent vårddagar utomlänsvárd 1975 1975

Allm intern medicin Med njursjukdomar 3 590 645 74 857 2 Hjärtsjukdomar Reumatiska sjukdomar

Allm kirurgi Handkirurgi Ortopedisk kirurgi Neurokirurgi 3 911 105 210 215 5 Thoraxkirurgi Plastikkirurgi Urologisk kirurgi Kvinnosjukdomar l 502 245 6 744 0 Ögonsjukdomar 255 696 ll 119 4 Öron-, näs- o halssjukdomar 318 634 26 093 8

Totalt 11 703 943 503 583 4

B över för

Bilaga Sammanställning tjänster

vidareutbildade läkare och vård-

platser inom verksamhetsområdet

1974 och 1977

Ögonsjukdomar

Bilaga B. Sammmanställning över tjänster för vldareutbildade läkare och vårdplatser inom verksamhetsområdet Ögonsjukdomar 1974 och 1977 Sjukvårdsområde Tjänster för vidareutbildade läkare” Antal l 000 Antal vård- Antal l 000 (landsting) inv/tjänst platser!? inv per 1974 1977 vårdplatser Sluten Öppen Sluten Öppen vård vård vård vård

Enligt Socialstyrelsens sammanställning b Enligt uppgift från respektive huvudman juli 1977.

Ör0n-, och

näs-

halssjukdomar

Av Herman Diamant, Björn Frirzell, Knut Flisberg, Olle Hallén. Gunnar Lidén, Gunnar Nilsson

Innehåll

1Regi0nsjukvârd1977 . . . . . . . . . . . . . l.l Kriterier för regionsjukvård . . . . . . . . . . . . 289 1.2 Regionsjukvårdens innehåll . . . . . . . . . . . . 290 1.3 Avgränsningsfrågor . . . . . . . . . . . . . . . 292 1.4 Regionsjukvårdens omfattning . . . . . . . . . . . 293 1.5 Resursfrågor . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297

2 Utvecklingsperspekriv inför 1985 . . . . . . . . . . . . 301 2.1 Förändringar i sjukdomspanoramat . . . . . . . . . 301 2.2 Medicinska och tekniska framsteg . . . . . . . . . . 302 2.3 Sjukvårdsorganisatoriska förändringar . . . . . . . . 303

3 Framtidsperspekriv, regionsjukvârd 1985 . . . . . . . . . 304 3.1 Kriterier för regionsjukvård 1985 . . . . . . . . . . 304 3.2 Regionsjukvårdens innehåll . . . . . . . . . . . . 304 3.3 Avgränsnings- och samarbetsfrågor . . . . . . . . . 305 3.4 Regionsjukvårdens omfattning . . . . . . . . . . . 306 3.5 Resursfrågor . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307

Bilaga A Sammanställning över vänster för vidareutbildade läkare och vårdplatser inom verksamhetsomrâdet öron-, näs- och halssjukdomar 1977

Regionsjukvård 1977

Öron- näs- och halssjukvården avskildes tidigt från kirurgin. Redan på 1930talet fanns öron- näs- och halskliniker på många håll utanför regionsjukhusen. I dag finns det förutom regionklinikerna minst en öron-klinik i varje sjukvårdsområde. Dessutom finns ett stort antal öppenvårdstjänster. Sjukdomspanoramat inom specialiteten har ändrats väsentligt under de senaste decennierna. Tidigare dominerades den operativa verksamheten av komplikationer till övre luftvägsinfektioner, medan den i dag domineras av tumörkirurgi och hörselförbättrande operationer av olika slag. Hörselproblemen utgör en stor del av den öppna vården såväl inom region- som länssjukvården.

1.1 Kriterier för regionsjukvård

Omfattningen av regionsjukvård bestäms av kompetens och resurser på såväl regionsjukhus som länssjukhus. Det är svårt att ange några generella regler, giltiga för hela landet, efter vilka patienter för närvarande remitteras till regionsjukhusen.

Krav pä spec/ell kunskap Vid regionklinikerna finns p. g. a. såväl speciell intresseinriktning som avancerade forskningsprojekt betydande kunskaper. Regionsjukhusens öronkliniker har ett stort antal läkare med olika specialkunnande vilket bidrar till en större kompetens ifråga om avancerade och/eller mera sällsynta sjukdomar. Därtill kommer ett väl utvecklat samarbete med andra specialiteter med närliggande problem och sjukdomspanorama. Således bjuder regionsjukvården t. ex. bättre möjligheter att följa utvecklingen av cytostatikaterapi, immunologisk terapi och strålterapi vid maligna tumörer. Detsamma gäller diagnostiska och terapeutiska möjligheter vid misstänkta tumörer i mellersta skallgropen, t. ex. acusticusneurinom, där yrsel och hörselnedsättning är dominerande symtom men där tillgång till neurolog och neurokirurg fordras for adekvat handläggning. Detta gäller även genomförandet av tekniskt avancerade undersökningar och operationer.

290 Öron-, näs- och halsgukdomar

Krav pa speciella resurser

De speciella resurser som ett regionsjukhus kan erbjuda är många gånger avgörande för remittering till regionsjukvård. Det kan då gälla tekniska, diagnostiska och/eller terapeutiska resurser. Till regionsjukhusens speciella resurser hör också andra specialiteter såsom onkologi, thoraxkrirugi, plastikkirurgi och neurokirurgi. Inom öron- näs- och halsområdet finns på regionsjukhuset de tekniska resurser som är dyra och kräver högt specialiserad personal framför allt inom verksamhtsområdena audiologi och foniatri, samt inom otoneurologi och oesophagologi. Dessa resurser finns ofta i samlade i speciella laboratorier. Vissa avancerade operationer kräver speciella resurser i fråga om apparatur och service. Dessutom är för närvarande viss form av öronkirurgi så tidskrävande, att man på normala länssjukhus ej kan ge utrymme åt dessa operationer. Regionsjukhusen har i varje fall för närvarande större resurser att genomföra dessa.

Krav på parientunderlag Operativ behandling av vissa sjukdomar Förekommer så sällan att det inte finns någon möjlighet att få tillräcklig erfarenhet inom länssjukvården. l vissa fall kan även ”flerregional” vård vara aktuell. För regionsjukhusen spelar patientunderlaget en viktig roll for att utbildning, metodutveckling och forskning skall kunna bedrivas tillfredsställande. Regionsjukhusets eget upptagningsområde är i vissa fall inte tillräckligt stort för att ge ett sådant underlag. Den psykologiska fakrørn kan många gånger vara anledning for remiss till regionsjukhus. Det finns sjukdomstillstånd som ej kan botas. I sådana fall är det helt naturligt att patienten vill rådgöra med högsta sakkunskap” innan han accepterar ett sådant besked. Även specialist inom länssjukvård upplever detta som en stor tillgång. En kombination av samtliga ovan nämnda kriterier kan vara aktuellt vid vissa ingrepp, framför allt inom tumörkirurgin, där komplikationsrisken är stor t. ex. vid maligna parotistumörer för dacialispares eller där ingreppet leder till svår invaliditet såsom vid lung- och larynxcancer.

1.2 Regionsjukvårdens innehåll

Regionsjukvårdens innehåll kan grovt indelas i diagnosgrupperna tumörer, öronsjukdomar inklusive otoscleros, respirationsorganens sjukdomar, samt oesophagus (matstrups-) sjukdomar. Dessutom innehåller regionsjukvården ett antal mindre frekventa sjukdomar såsom Méniere”s sjukdom och andra balansrubbningar m. m. l tabell l redovisas antal vårdtillfállen för utomlänspatienter vid vissa regionsjukhus fördelade på olika diagnosgrupper. Tabellen

ger inte någon direkt uppfattning om den totala omfattningen av regionvård

vid de olika klinikerna då närupptagningsområdenas storlek varierar avsevärt. Som framgår av tabellen utgör tumörer den dominerande orsaken till

Ör0n-, näs- och halssjukdømar 291

Tabell 1 Antal vårdtillfällen (VT) m m för utomlänspatienter vid vissa regionsjukhus 1974

Diagnos- Karo- Akade- Lunds MAS Sahl- Örebro linska miska las grenska vårdtid ETUPP VT % VT VT % VT % VT % VT %

Tumörsjuk- 108 46 201 27 173 47 12 11 206 47 44 32 14,1 domar 70 30 205 28 38 10 29 26 137 31 26 19 7,1 Öronsjukdomar inkl otoscleros 41 17 123 17 27 7 47 42 53 12 36 26 6,0 Respirationsorg sjukdomar 5 2 25 3 55 15 3 3 7 2 12 9 3.5 Oesophagussjukdomar Övriga 13 5 184 25 74 20 20 18 37 8 21 15 6,8

Totalt 237 100 738 100 367 100 111 100 440 100 139 100 9,3

intagning av utomlänspatienter. Drygt 35 % av dessa patienter vårdades således för tumörsjukdomar. Genom att medelvårdtiden för dessa är jämförelsevis lång upptar tumörpatienterna mer än hälften av utomlänsvårddagarna vid samtliga sjukhus i tabellen utom vid Malmö allmänna sjukhus. En del maligna tumörer kan visserligen rent tekniskt opereras av ett flertal läkare inom länssjukvården, men kravet på onkologisk och foniatrisk bedömning t. ex. vid larynxcancer före operation och uppföljning efter operation gör att patienter med dessa sjukdomar remitteras till regionsjukhusen. Det stora antalet vårdtillfállen inom gruppen respirationsorganens sjukdomar beror på att många patienter med lungtumörer som remitteras för thoraxkrirugisk behandling passerar öronkliniken för bronkoskopi. I gruppen ingår även patienter i behov av foniatrisk vård. Av tabellen framgår att regionsjukvården delvis är profilerad. Detta gäller i första hand behandling av t. ex. Méniére°s sjukdom med ultraljuddestruktion och saccus - endolymfaticusoperationer i Uppsala, behandling av trachealstenoser i Malmö och Uppsala, operation av hypofystumörer vid Karolinska sjukhuset, bentransplantationskirurgi i Göteborg och oesophagusmotilitetsundersökningar i Lund. Vid regionsjukhuset i Umeå förekommer en viss specialisering på spottkörtelsjukdomar och i Linköping på rekonstruktiv mellanörekirurgi. Den öppna regionsjukvárden består till stor del av kontroller av tumörpatienter och audiologiska bedömningar. Vidare behandlas flertalet patienter i behov av foniatrisk vård inom den öppna vården, speciellt då resavstånden till regionsjukhuset ej är för stort. Konsulrverksamher i form av telefon- och brevkontakter mellan läns- och regionklinikerna är på de flesta håll omfattande. Detta kan många gånger bespara en remittering till regionsjukhuset. Inom framför allt audiologi och foniatri förekommer på många håll att specialister vid regionsjukhuset besöker länssjukhusen som konsult.

292 Öron-, näs- och halssjukdomar

Urvecklings- och jörsöksverksamhet bedrivs i första hand vid regionklinikerna eftersom den dominerande delen av forskningen utförs där. Detta arbete sker dock på många håll i samarbete med specialister inom länssjukvården. Även utarbetandet av vårdprogram leds från regionklinikerna men i nära samverkan med såväl länssjukvård som primärvård. Vidareutbildningen och efterurbi/dningen har under senare år förbättrats avsevärt genom NLV-kurser för blivande specialister på regionsjukhusen, regelbundna sammankomster för regionspecialister, symposier och efterutbildningskurser. l många fall har dessa givits i öronläkarföreningens regi. Vidare bedrivs efterutbildning för allmänläkare, många gånger med stöd från läkemedelsföretag. Samtliga dessa verksamheter har visat sig vara mycket värdefulla.

1.3 Avgränsningsfrågor

Avgränsningen mellan regionsjukvård och länssjukvård är som tidigare nämnts inte helt skarp. Vissa sjukdomar koncentreras dock i stor utsträckning till regionsjukhusen. Hit hör tumörsjukdomarna eftersom tillgång till ett samlat onkologisk specialkunnande som endast finns vid regionsjukhusen ofta är en förutsättning för adekvat behandling. För andra sjukdomar är gränsen osäkrare. Nya metoder utvecklas och prövas på regionkliniken men kan ofta flyttas ut till länssjukvården antingen genom att läkaren där efterutbildas eller genom att nya läkare tar med sig metod och teknik från region- till länssjukhusen. Som exempel på detta kan nämnas hörselförbättrande operationer av olika slag. Ett område inom regionsjukvården där avgränsnings- och/ eller samarbetsfrågor är speciellt aktuella utgör behandlingen av tumörer i mellersta skallgropen t. ex. acusticusneurinom där yrsel och hörselnedsättning är dominerande symtom. För adekvat handläggning av dessa tumörer fordras samarbete med både neurolog, neurokirurg och neuroradiolog. I Sverige är det för närvarande knappast någon öronklinik som opererar sådana tillstånd medan operation av bl. a. vestibulära åkommer, akustikustumörer och affektioner av nervus facialis på flera ställen utomlands utföras av öronläkare. När det gäller avgränsningen mot andra specialiteter varierar förhållandena från region till region beträffande behandlingen av vissa sjukdomar av länssjukvårdskaraktär. Ett sådant gränsområde är ansiktsfrakturerna. Här förekommer det olika praxis både på region- och länsnivå. På en hel del sjukhus sköts ansiktsfrakturerna av öronkliniken i samarbete med tandläkare och i vissa fall plastikkirurg om sådan finns. På vissa håll sköts behandlingen uteslutande av plastikkirurger i samarbete med tandläkare. Ett annat gränsområde utgör de endoskopiska ingreppen. Tidigare var det enbart öronläkare som gjorde bronkoskopier och oesophagoskopier. Den moderna glasfiberoptiken har emellertid gjort att denna undersökningsmetod blivit alltmer spridd och för närvarande görs t. ex. oesophagoskopier inte bara av öronläkare utan av både allmänkirurger och invårtesmedicinare. Fiberbronkoskopin har även gjort att lungläkare börjat intressera sig för bronkoskopier och de har på en del håll övertagit denna verksamhet.

Ör0n-, näs- och halssjukdomar 293

Ytterligare ett gränsområde är den operativa behandlingen av struma. På de allra flesta håll opereras både benigna och maligna strumor av kirurgerna, men på vissa regionsjukhus har det utvecklats en praxis att öronläkarna handlägger de maligna sköldkörteltumörerna, framför allt i de fall där operationen kombineras med radikal utrymning av halslymfkörtlar. Ett annat område där det är svårt att dra skarpa gränser är allergologin. Just nu diskuteras inom Svensk Otolaryngologisk Förening hur och var de allergiska tillstånden inom ÖNH-området skall handläggas. De komplikationer som fordrar kirurgiska åtgärder, näspolyper och kroniska bihåleinllammationer behandlas dock av öronläkare.

1.4 Regionsjukvårdens omfattning

Den slutna regionsjukvårdens omfattning har under senare år sannolikt ökat något. Den totala utomlänsvården for de sjukvårdsområden som saknar eget regionsjukhus inom området Ökade således från 20 106 vårddagar 1973 till 21 278 vårddagar 1974 och till 24 768 vårddagar 1975. Detta motsvarar 4,6, 4,9 resp. 5,4 vårddagar per 1 000 invånare. Fördelningen av denna vård på olika sjukvårdsområden framgår av tabell 2. I tabellen anges även det genomsnittliga antalet vårddagar per år och 1 000 invånare under perioden inom de olika sjukvårdsområdena. Frånsett vissa extrema uppgifter vilka eventuellt härrör från statistiska svagheter visar flertalet sjukvårdsområden en relativt jämn eller ökande konsumtion av utomlänsvård under åren 1973 till 1975. Stora variationer förekommer emellertid mellan olika sjukvårdsområden även om flertalet återfinns inom intervallet tre till sju vårddagar per 1 000 invånare. Anledningarna till variationerna är sannolikt flera. Beträffande personella resurser är det sannolikt att läkarresurserna har dominerande betydelse. Det gäller då

Tabell 2 Utomlänsvårdens omfattning fördelat på de sjukvårdsområden som saknar eget regionsjukhus inom områder

Sjuk- Antal vårddagar Genom- Sjuk- Antal vårddagar Genom- Vårds- :ej- -j--á snitt per vårds- snitt per område 1973 1974 1975 år och område 1973 1974 1975 år och l 000 inv. l 000 inv.

D 1 137 938 1 167 4,3 P 1078 1023 1482 2,9 F l 359 1 262 1 483 4,5 R 547 996 848 3,0 G 873 827 920 5,1 S 367 195 1 150 2,0 H 1 845 2 194 2 744 9,4 U 608 867 918 3,1 l 433 630 837 11,7 W 1 453 2 022 2 737 7,4 K 878 952 1 076 6,2 X 2 281 2 116 2 424 i 7,7 L l 538 1525 1400 5,4 Y 767 1 152 1 170 3,8 N 1 499 l 357 1 508 6,6 Z 1 352 1 811 l 476 11,5 0 l 650 1 083 986 4,6 BD 441 328 442 1,5

Totalt 20 106 21 278 24 768 5,0

Enligt Iandstingsforbundets statistik över vård enligt avtal.

294 Ör0n-, näs- och halssjukdomar

inte enbart antalet tjänster respektive vakanser utan snarare läkarnas kompetens. Även de geografiska förhållanden är av betydelse liksom de för olika regionerna gällande avtalen for regionvård. De betydande olikheter som föreligger mellan sjukvårdsområden beträffande materiella resurser tycks dock inte ha något samband med utnyttjandet av vårdplatser vid regionsjukhuset. I vissa fall vårdas patienter med öronsjukdomar vid andra enheter än öronkliniker t. ex. barnkliniker och onkologiska kliniker. l vilken omfattning detta påverkar den totala utomlänsvårdens omfattning inom öronsjukvården har inte analyserats. Den totala öronsjukvården 1975 utgjorde 318 634 vårddagar vilket motsvarar knappt 40 dagar per 1 000 invånare eller omkring 2 % av den totala slutna akutsjukvården i landet. 1 tabell 3 redovisas den slutna öronsjukvårdens omfattning 1975 fördelat på olika sjukvårdsområden. I tabellen redovisas såväl den vård som lämnats inom det egna sjukvårdsområdet som den vård som erhållits vid regionsjukhus. Eftersom de extrema siffrorna i tabellen gäller ganska små befolkningsunderlag kan totala antalet vårddagar ställas mot invånarantalet for beräkning av ett riksgenomsnitt. 1 genomsnitt utnyttjade således de i tabell 3 angivna sjukvårdsområdena drygt 5,4 vårddagar per 1 000 invånare vid regionsjuk-

Tabell 3 Den slutna öronsjukvârdens omfattning 1975, vårddagar

a Reducerad verksamhet p g a ombyggnation.

Ör0n-, näs- och halssjukdømar 295

husens öronkliniker 1975. Landets totala konsumtion av öronsjukvård motsvarade samma år knappt 39 vårddagar per 1000 invånare. Under förutsättning av att behovet av regionsjukvård är någorlunda likartat inom regionsjukhusens närupptagningsområden som landet i övrigt kan omkring 14 % av den totala öronsjukvården beräknas vara regionsjukvård medan resterande 86 % utgör länssjukvård. Mot denna bakgrund kan landets totala konsumtion av regionsjukvård beräknas till omkring 44000 vårddagar 1975. 1 tabell 4 redovisas såväl den totala vårdens som utomlänsvårdens omfattning vid regionklinikerna 1974 med utgångspunkt från tillgänglig patientstatistik. Av tabellen framgår bl. a. att medelvårdtiden för utomlänspatienter är betydligt längre än for övriga patienter. Detta sammanhänger till stor del med att tumörpatienterna, som har en relativt lång vårdtid, utgör en stor andel av utomlänspatienterna. För landet i sin helhet utgör medelvårdtiden omkring 5 dagar.

Tabell 4 Vårdens omfattning vid regionklinikerna 1974

Sjukhus Totala vården Utomlänsvården Andel utom- Vård- Vård- Medel- Vård- Vård- Medel- läns-

“Enligt landstingsforbundets statistik över debiterade vårddagar.

Väntelistor intagningen vid regionklinikerna består av såväl akut inlagda patienter som patienter från väntelistor. 1 väntelistorna fördelas patienterna i tre kategorier; Patienter med dubbel_ förtur som bör tas in inom en vecka, Patienter med enkel _förtur som bör tas in inom en månad, Patienter utan/örtur som tas in i mån av kapacitet. Det är således endast den sista kategorien som finns anledning att diskutera. 1 tabell 5 har väntetiden for några av de vanligaste typerna av icke prioriterade intagningar angivits (situation år 1977). Tabellen visar att det föreligger avsevärda olikheter beträffande väntetiden för oprioriterade fall vid landets regionkliniker. Det framgår tydligt att den otologiska kirurgin dominerar denna väntelista både vad beträffar tid och antal. Med all säkerhet domineras väntelistorna i länssjukvården också av kroniska otiter. Beträffande rekonstruktiva öroningrepp kan man utifrån de senaste 10-15 årens verksamhet konstatera att väntetiderna ökat. Den främsta orsaken till detta är att den operativa tekniken successivt har utvecklat alltmer sofistikerade

296 Öron-, nás- och halsyukdømar

Tabell 5 Väntetider i månader för operativ behandling av fn oprioriterade patienter 1977

metoder vilka i sig är resurskrävande. Situationen utgör alltså ett typiskt exempel där kvalitet och kvantitet konkurrerar. Operationer av denna typ kärver också en ökad anestesiologisk insats som for närvarande utgör en trång sektor på flera av regionsjukhusen. För patienter innebär denna ökade väntetid inga väsentliga medicinska risker men är givetvis otillfredsställande ur psykologiska, sociala och andra synpunkter.

Öppen värd

1 Göteborg gjordes under 1969, 1970 och 1971 en mycket stort upplagd

undersökning av konsumtionen öppen vård den s. k. ÖVK-undersökningen.

Detta material som finns redovisat i ett flertal SPRI-rapporter omfattade individuell klassificering och bedömning både av läkare och patient av icke mindre än 16 000 öppenvårdsbesök. Under samma tid arbetade i Göteborg en

samplaneringsgrupp for öronsjukvård den s. k. ÖSAG-gruppen. ÖSAG tjänstgjorde som expertgrupp inom ÖVK-undersökningen, hade fri tillgång

till hela materialet och gjorde utifrån det WHO-klassificerade patientmaterialet en rent medicinsk bedömning, således oberoende av vad patienten respektive doktorn ansåg om på vilken nivå patienten ifråga skulle behandlasl. ÖSAG definierade 3 medicinska nivåer; l. Superspecialistnivå: vård som kräver regionsjukhusets personella och materiella resurser 2. Specialistnivå: all annan Specialistvård 3. Allmänläkarnivå: all annan ÖNH-vård

Indelningen överensstämmer nästan identiskt med nivåstruktureringen i socialstyrelsens principprogram for hälso- och sjukvård infor 80-talet, (regionsjukvård, länssjukvård och primärvård). Resultatet av ÖSAG:s bedömning (2 400 enskilda fall) resulterade i att 3 % ansågs tillhöra regionsjukvård, 48 96 länssjukvård och 49 % primär vård. Någon dokumentation av tillnärmelsevis denna storlek finns inte senare utförd. Några remarkabla förändringar har inte skett ifråga om öronsjukvår-

dens organisation eller diagnostiska panorama. Man kan därför med stor

Jmf SPRI-rapport 11/72. sannolikhet förmoda att dessa siffror fortfarande är adekvata.

Ör0n-, näs- och halssjukdomar 297

K onsultverksamhet Regionklinikerna bedriver en omfattande konsultverksamhet såväl i sluten som öppen vård. I den slutna värden tas således vissa patienter in endast for bedömning och terapiforslag medan den fortsatta handläggningen sker inom länssjukvården. Den konsulterande verksamheten inom den öppna vården sker dels i form av formella konsulter, dels i form av informella konsulter. Med defbrmeI/a konsulterna avses de patienter som via skrivna remisser sänds for bedömning på regionnivå. Dessa remisser utgör en dominerande andel av de angivna 3 % öppen regionsjukvård. De in/brmel/a kontakterna dvs. framför allt telefondiskussioner mellan läkare inom länssjukvården och regionsjukvården om enskilda patienter är ganska vanliga men utgör fortfarande en blygsam andel av den totala regionsjukvården.

1.5 Resursfrågor

Vârdplarsez Totala antalet vårdplatser inom öronsjukvården uppgår till omkring 1 400 (bilaga A) varav knappt 500 vid regionsjukhusens öronkliniker. För att bilda sig en uppfattning om vilka konsekvenser regionsjukvården har för verksamheten på regionklinikerna bör regionsjukvårdens omfattning ställas i relation till bl. a. antalet vårdplatser. Avgörande är härvid den faktor som används för transferering av antalet vårddagar till antalet vårdplatser. l allmänhet används därvid normen 280 vårddagar =1 vårdplats. För öronsjukvården är emellertid denna norm inte tillämplig. Skälen härför är dels att vårdtiden för flertalet patienter är mycket kort speciellt inom länssjukvården, dels att öronsjukvården karaktäriseras av ett mycket heterogent patientmaterial. Bland patienterna återfinns således kvinnor - män, barn - vuxna åldringar, sterila - infekterade osv. Det krävs därför ett relativt stort antal vårdplatser for att kunna driva sluten öronsjukvård på rätt sätt med hänsyn till såväl ekonomi, personal och patienter. Detta är en av förklaringarna till att en genomsnittliga beläggningen vid landets samtliga öronkliniker 1975 redovisades till omkring 58 %. Detta skulle motsvara ett transfereringstal på 210 vårddagar per vårdplats. I stället for att använda ett transfereringstal är ett annat sätt att beräkna regionsjukvårdens omfattning vid regionklinikerna att utgå från befintligt antal vårdplatser och den vård som utförts på dessa. Totalt fanns år 1975 l 502 vårdplatser for öronsjukvård i landet varav 763 vårdplatser fanns inom de sjukvårdsområden som saknar regionsjukhus. Detta motsvarar omkring 174 vårdplatser per miljon invånare, vilka således helt använts för länssjukvård. Tidigare har redovisats att länssjukvården svarar för 86 % av totala antalet vårddagar inom öronsjukvården medan restemade 14 % är regionsjukvård. Som redovisas i avsnitt 1.2 och tabell 1 är framför allt genom den omfattande tumörvården medelvårdtiden väsentligt längre for regionsjukvården. Denna bidrar således till ett effektivare utnyttjande av regionklinikernas platser. Mot denna bakgrund bedöms regionsjukvården motsvara omkring 22 vårdplatser per miljon invånare. Med dessa uppgifter kan antalet vårdplatser i nuläget

298 Öron-, näs-

och halssjukdomar

Tabell 8 Jämförelse mellan faktiskt antal vårdplatser och beräknat antal platser utifrån beräkningsmodellen enligt ovan Region Faktiskt antal vårdplatser” Beräknat antal vårdplatser Totalt i Varav inom Vid region- Totalt i Varav inom Varav låns- För regionregionen regionsjhts sjukhuset regionen regionsjhts sjukvård sjukvård

Enligt uppgift från sjukvårdshuvudmännen juli

beräknas och jämföras med det verkliga antalet vårdplatser 1977 i de olika regionerna. Detta redovisas i tabell 8. Det bör observeras att antalet vårdplatser reducerats något under perioden 1975 till 1977. Av tabellen framgår bl. a. att regionsjukvårdens omfattning kan beräknas motsvara omkring 180 vårdplatser. Detta är omkring 36 % av antalet vårdplatser vid regionsjukhusen. Andelen varierar mellan de olika regionsjukhusen bl. a. med hänsyn till de olika regionernas storlek i förhållande till regionsjukhusets närupptagningsområde. Med utgångspunkt från tabellen kan sägas att vårdplatstillgången är låg i förhållande till det enligt ovan framräknade vårdplatsantalet inom flertalet regioner. Regionpatienterna utgörs av två dominerande grupper. Den ena är tumörpatienterna vilka är prioriterade med dubbel förtur och således bereds

den plats som behövs omgående. Den andra gruppen utgörs av patienter med

kroniska otiter som kräver regionsjukvårdens resurser beträffande utredning och operation. Dessa patienter är i stor utsträckning oprioriterade och resursbristen inom regionsjukvården kommer framför allt att avspegla sig i väntetiden för denna patientkategori. Man kan även konstatera att såväl väntelistorna som väntetiden för dessa patienter sakta men säkert stiger och att det här föreligger en bristsituation. Bristen gäller som nämnts i forsta hand inte vårdplatser utan operationskapacitet (operativ instrumentering, narkos och intensivvård).

Läkarrjänster l bilaga A redovisas bl. a. det totala antalet tjänster for vidareutbildade läkare inom verksamhetsområdet öron- näs- och halssjukdomar 1977 fördelat per sjukvårdsområde. Motsvarande uppgifter för regionklinikerna återfinns i tabell 9. En strikt uppdelning av verksamheten i öppen och sluten vård är inte aktuell inom öronsjukvården eftersom bl.a. öppenvårdsspecialister har behov av nära kontakt med den slutna vården. Enligt uppgifter ur under-

Ör0n-, näs- och halssjukdomar 299

Tabell9 Läkartjänster vid region- och undervisningssjukhusens öronkliniker 1977

Tjänster för vidareutbildade läkare Sjukhus

Sluten vård Öppen vård

Karolinska Huddinge Akademiska Linköping

LAUI\IO\\I©\IU|\I

Lund Malmö allm. Sahlgrenska Örebro Umeå

Totalt U1 % OO

sökningen över läkares arbetstider och tjänster, LATT-77, arbetade totalt 94 läkare vid region- och undervisningsklinikerna i mars 1977. Uppgifterna avser såväl läkare under utbildning som vidareutbildad läkare vid samtliga regionskliniker utom kliniken i Örebro men inklusive Sabbatsbergs sjukhus i Stockholm. Nedan framgår hur dessa läkare fördelade den totala arbetstiden om 4 500 arbetstimmar på olika aktiviteter. Som enjämförelse redovisas även hur samtliga 270 läkare som var anställda vid någon öronklinik fördelade sin arbetstid.

Tabell 10 Fördelning av läkarnas arbetstid enligt LATT-77

Aktivitet Samtliga läkare Varav läkare vid

forskningsarbete

K ringresurser Av stor betydelse för regionsjukvårdens kvalitet inom öronsjukvården är tillgång till audiologisk kompetens och utrustning. Även den foniatriska enheten utgör ett starkt stöd För regionsjukvården vid öronkliniken. Dessutom finns vid flera av universitetsklinikerna såväl vestibularislaboratorium som oesofaguslaboratorium. Vid en del universitetskliniker finns också en allergivårdenhet med speciell kompetens.

300 Ör0n-, näs- och halssjukdømar

Av utomordentligt stor betydelse för regionsjukvårdens kvalitet är även tillgång till speciell kompetens och utrustning inom en eller ett flertal andra verksamhetsområden, där förutom samverkan med servicespecialiteterna mikrobiologi, patologi och röntgen samt anestesiologi och intensivvård bör framhållas samverkan med onkologi, endokrinologisk kirurgi, neurokirurgi, plastikkirurgi, thoraxkrirugi, neurologi, ögonsjukvård samt ett flertal enheter inom Odontologiska fakulteten. För den operativa verksamheten är det främst två olika utrustningar som är av intresse. Otomikroskopin kräver en hög kvalitet både beträffande operationsmikroskop och instrumentell utrustning. När det gäller den endoskopiska verksamheten har en mycket snabb utveckling skett under de sista 10 åren av fiber-endoskop. Dessa instrument betingar höga kostnader och är dessutom ömtåliga. En väl avvägd investeringsplan är förutsättningen för att kunna följa med beträffande denna tekniska utveckling.

2 Utvecklingsperspektiv inför 1985

2.1 Förändringar i sjukdomspanoramat

Demografiska jörändringar Befolkningsutvecklingen i landet under den närmaste IO-årsperioden innefattar dels en viss befolkningsökning, dels en förändrad åldersfördelning. Detta innebär sannolikt en ökad belastning på öron-, näs- och halsspecialiteten. En ökning av patienter i de övre åldersgrupperna medför således en ökning av patienter med åldersdövhet, och även om detta kan motverkas av den ökade satsningen på profylaxen av bullerskador torde förskrivningen av hörapparater och tekniska hjälpmedel öka. En för regionsjukvården väsentligare faktor är att en ökning av antalet cancerpatienter kan förutses i takt med att befolkningen blir äldre.

Epidemiologi

En ökning av larynxcancer har kunna konstateras inom vissa regioner. Miljögifter och njutningsmedel av typen tobak utgör en väsentlig orsak till det ökande antalet cancerfall. För närvarande är proportionen mellan män och kvinnor när det gäller larynxcancer 10-20 män per kvinna. Med den starkt ökade cigarettrökningen bland i synnerhet unga kvinnor kommer sannolikt proportionen att förändras. När det för övrigt gäller onkologin är det svårt att säga om någon förändring kommer att inträffa. Det finns vissa tendenser till ökning då det gäller oral cancer, men de är ytterligt svaga. När det gäller bihålecancer rör det sig tveklöst om en minskning. Såväl den medicinska som operativa behandlingen av kroniska öroninflammationer, antingen de förorsakar mer beskedliga centrala perforationer på trumhinnan eller mer aggresiva randstående perforationer, har utvecklats mycket. Med hänsyn till att många av dessa inflammationer är komplicerade och fordrar långvarig operationstid samt ofta långvarig uppföljning handläggs de där samlad expertis finns. Så småningom kan man troligen räkna med nedgång i antalet patienter med dessa sjukdomar åtminstone med central perforation. Någon väsentlig förändring fram till 1985 kan man dock ej räkna med. Det ökade bullret kan tänkas leda till en ökning av de sensorineurala hörselnedsättningarna även om bullret sannolikt endast är en del i denna form av hörselnedsättning. Numera är dock satsningen på bullerförebyg-

302 Öron-, näs- och halssjukdomar

gande åtgärder så stor att man kan hoppas på att bullerskadorna rent av kommer att minska. Eftersom ett starkt ärftligt inslag finns beträffande dessa sjukdomar och detta inslag endast är obetydligt studerat är det svårt att bedöma den framtida frekvensen.

2.2 Medicinska och tekniska framsteg

Diagnostik Många av de tekniska framstegen ligger på det diagnostiska området och då främst inom den audiologiska diagnostiken. Det är nödvändigt med en ytterligare förbättring av diagnostiken av i första hand inneröreskadorna. Den objektiva undersökningens s. k. electrical evoked response audiometri kommer säkert att utvecklas ytterligare och kanske göra hörselmätning rent objektiv. Den vanliga ton- och talaudiometrin kommer emellertid med hänsyn till dess enkelhet även i framtiden att vara den dominerande. Detta område utvecklas även i rapporten avseende audiologi. Endøskøpi inom området innebär en undersökning av Iuftvägar och matstrupe antingen med stela metallrör i vars ena ände belysning finns eller med böjligt glasfiberinstrument. Med detta fiberskop kan man nå betydligt djupare ner i luftvägarna och ta prov från perifert belägna delar samtidigt som man genom filmning och fotografering kan dokumentera fynden på ett enkelt sätt. Operationer med hjälp av mikroskop har inom otologin varit rutin sedan flera årtionden och tekniken befinner sig i kontinuerlig utveckling. Från början användes mikroskop uteslutande vid öronoperationer, men har nu fått mycket stor användning både vid larynx- och näsoperationer. För laryngologin har denna utveckling spelat en avgörande roll och även delvis ändrat operationstekniken. Tekniska framsteg inom den mikrokirurgiska tekniken och de därtill hörande instrumenten kommer att leda till en förfining av den nuvarande operationsmetodiken.

I nnerörekirurgi Tidigare ansågs labyrintkapseln vara den inre gränsen för operativa ingrepp. Under de senaste åren har emellertid en stark utveckling av innerörekirurgin skett. När det gäller de i inre hörselgången belägna acusticustumörerna är diagnostiken av mycket stor betydelse. En utveckling av röntgentekniken har möjliggjort diagnostik av även mycket små acusticustumörer. Det är framförallt två otologiska operationsmetoder som är möjliga, dels en translabyrintär, dvs. tvärs igenom innerörat som dock medför förstoring av balans- och hörselorgan, dels en via mellersta skallgropen. Bägge vägarna möjliggör användning av operationsmikroskop och därmed operation av även mycket små tumörer. Hittills opereras dessa tumörer endast på enstaka öronkliniker. Den kirurgiska behandlingen av yrselsjukdomen Morbus Meniéré, som är ett mycket vanligt och ofta invalidiserande tillstånd, har tidigare i stort sett bestått av en förstöring av såväl balans- som hörselsinnet. På olika sätt har

Ör0n-, näs- och halssjukdømar 303

man försökt att ändra operationstekniken så att man kan bevara framförallt hörselfunktionen. En utveckling av denna teknik är operation av saccus endolymphaticus, dvs. den direkta förbindelsen mellan innerörat och hjärnhinnerum met. Denna operation börjar användas allt mer men kan dock ännu inte betraktas som rutinmetod. Ett utvecklingsområde för hjälp åt totalt döva utgör inläggning av elektroder i innerörat som praktiseras av t. ex. Housegruppen i Los Angeles och Pialoux-gruppen i Paris. Metoden är i början av sin utveckling och stora svårigheter måste övervinnas då det gäller att få hjärnan att översätta införda elektriska impulser till meningsfullt ljud. Hittills har framgångarna varit mycket begränsade. I Sverige finns tills vidare ingen erfarenhet på detta område och metoden har ännu inte tagits upp på något regionsjukhus trots att tekniska förutsättningar finns.

M ikrokärlkirurgi lnom tumörkirurgin förutses inom en mycket snar framtid en tämligen omfattande tillämpning av tekniken med transplantation av fria organtransplantat med tillhörande kärl. Därigenom kan även mycket stora defekter täckas och läkning erhållas trots att de normala läkningsförhållandena är försämrade p. g. a. behandling med stora stråldoser.

Transplantationskirurgi Ett annat område som är under utveckling är transplantationskirurgin. lnom öron-, näs- och halssjukvården har man dels transplanterat larynx i sin helhet, dels också hörselben med trumhinna från avlidna. Sedan länge har hörselben bevarats från andra operationer eller tagits från avlidna och använts efter lämplig preparering. Vid transplantation av hörselben och trumhinna tycks avstötningsrisken vara mindre än vid annan överföring. En transplantationsteknik som håller på att provas ut är benpreformat, där man exempelvis av höftben modellerar ett transplantat som man senare använder t. ex. som ersättning för underkäke eller hörselben.

2.3 Sjukvårdsorganisatoriska förändringar

Den specialiserade öron-, näs- och halssjukvården kommer inte att förändras nämnvärt under den närmaste 10-årsperioden förutom att den öppna vården kommer att byggas ut. En sådan utbyggnad betyder som regel ingen minskning av den slutna vården, men den kan innebära vissa förändringar i beläggningskaraktären. Utbyggnaden av den onkologiska vården kommer inte att medföra nämnvärda förändringar inom öronsjukvården. Den största delen av tumörpatienterna kommer således som hittills att behandlas på regionsjukhusen i nära samarbete med de onkologiska avdelningarna. En ändring av regionindelningen medför naturligtvis ändring av antalet patienter inom de skilda regionerna.

3 1985

Framtidsperspektiv, regionsjukvård

regionsjukvård

3.1 Kriterier för 1985

Kriterierna för regionsjukvård kommer i princip att vara oförändrade fram till 1985, dvs. kraven på speciell kunskap och speciella resurser kommer med all sannolikhet att finnas kvar liksom behovet av att koncentrera sällan förekommande sjukdomar för att få ett tillräckligt stort patientunderlag. Den speciella kunskap och de speciella resurser som är specifika för regionsjukhusen kommer emellertid att variera.

3.2 Regionsjukvårdens innehåll

Regionsjukvårdens innehåll kommer att förändras allteftersom en del av den kunskap och de resurser som idag finns endast vid regionsjukhusen så småningom når länsplanet. Samtidigt kommer man emellertid vid regionklinikerna, där bevakningen av utvecklingen helt naturligt är störst, att ta upp nya behandlingsmöjligheter för prövning och utvärdering. Dessutom är möjligheterna att få fram nya resurser, t. ex. i form av teknisk utrustning, större på regionsjukhusen. Förhållandet mellan region- och länssjukvården liksom profileringen mellan regionsjukhusen kommer således inte att vara stastiskt utan kommer att vara dynamiskt genom bl. a. ett ständigt pågående utvecklingsarbete. Ett exempel på detta är den vid Karolinska sjukhuset pågående prövningen av nya behandlingsprinciper vid larynxpapillom. Genom att patienter samlas från hela landet är behandlingen nu att betrakta som flerregional vård men när resultaten utvärderas kan denna behandling sannolikt flyttas ut till länssjukvården, eftersom det rör sig om en i och för sig enkel metod. Regionsjukvårdens innehåll kommer emellertid säkerligen att även i framtiden domineras av tumörsjukvården. Oberoende av om behandlingen kommer att ändras från kirurgisk till medicinsk vård eller till en kombination av dessa båda, måste tumörvården även i fortsättningen vara centraliserad till regionsjukhusen eftersom resurser för bedömning och uppföljning av tumörpatienterna endast finns där. Någon större förändring av antalet tumörpatienter för regionsjukhusens öronkliniker är inte sannolik i förhållande till nuläget. Inte heller for övriga sjukdomsgrupper som nu är av regionsjukvårdskaraktär är någon större förändring av antalet patienter att förvänta. För att

Ör0n-, näs- och halssjukdomar 305

utvecklingsarbetet inom regionsjukvården skall kunna bedrivas ändamålsenligt och få optimal effekt kan det bli aktuellt att bedriva flerregional vård beträffande vissa mindre vanliga sjukdomar. Detta gäller t. ex. rekonstruktiv kirurgi vid trachealstenoser, (förträngning av luftstrupen, ofta beroende på intubationsskador), rekonstruktion av underkäkar efter större tumöroperationer, vissa former av labyrintkirurgi och operationer av vissa sällsynta och svårbehandlade missbildningar i hörselgången (atresier). Den öppna regionsjukvården kommer även framledes att bestå av kontroller av tumörpatienter, audiologiska bedömningar och foniatrisk vård. Möjligen kommer den öppna vården att öka något speciellt om uppföljningen av tumörpatienterna kommer att utökas. Å andra sidan medför sannolikt utvecklingen inom länssjukvården att antalet patienter som remitteras till regionsjukhusets öppna mottagning för audiologisk bedömning kommer att minska. Konsultverksamheten från regionsjukhusen till länssjukvården bör rimligen öka genom att de foniatriska avdelningarna byggs ut vid regionsjukhusen. I vissa områden kommer detta sannolikt även att gälla audiologin om denna ej byggs ut i önskad omfattning inom länssjukvården. Vid vissa regionsjukhus kommer av naturliga skäl patienter med vanliga sjukdomar inte att få samma utrymme som vissa specialfall. Under utbildningstiden är det därför nödvändigt med ett nära samarbete mellan läns- och regionsjukhusen för att utbildningen skall bli så bred som möjligt. I flera regioner börjar redan nu läkaren sin block-utbildning på länssjukhus för att därefter fortsätta på regionsjukhus. Försök pågår även i västra regionen med en kombinerad vidare- och efterutbildning av liknande karaktär. Ytterligare breddning av samarbetet är möjligt genom multilokulär produktionskontroll. Detta innebär samtidigt uppföljning av patienter av en viss karaktär på flera läns- och regionsjukhus, vilket ger ett större antal undersökta patienter än vad som annars är möjligt.

3.3 Avgränsnings- och samarbetsfrågor

Avgränsningen mellan region- och länssjukvård är som tidigare nämnts i mycket hög grad betingad av resurstillgången och av tillgången på läkare. Regionsjukhusen kommer även i framtiden att ha tillgång till fler fasta läkartjänster, fler läkare under utbildning och dessutom möjligheter till en helt annan samordning med andra specialiteter än vad som är möjligt vid länssjukhusen. Detta kommer att leda till att patienter med komplicerad sjukdom, operationer som tar lång tid och patienter som kräver utredning av flera specialiteter kommer att remitteras till regionsjukhuset. I den mån som länssjukhuskliniken leds av specialist med särskilt intresse för vissa sjukdomar kan givetvis patienter med dessa sjukdomar behandlas vid länssjukhuset.. Vad beträffar avgränsningen mot andra specialiteter skiljer sig f. n. förhållandena mellan de olika regionerna, särskilt beträffande vissa sjukdomar av länssjukvårdskaraktär. Dessa är i första hand ansiktsfrakturer, endoskopiska ingrepp och vissa allergier. Gemensamt för dessa är att de inom länssjukvården handläggs av öronläkare. Ansiktsfrakturerna är relativt

306 Öron-, näs- och halssjukdomar

vanligt förekommande och tillgången på plastikkirurger är begränsad. Inte heller framdeles kommer plastikkirurger att finnas vid länssjukhus i allmänhet varför dessa frakturer även fortsättningsvis till stor del bör behandlas av öronläkare inom länssjukvården. Det är därför nödvändigt att blivande otologer får utbildning härför. Ansiktsfrakturerna bör därför i första hand handläggas vid regionsjukhusets öronklinik. Vid de regionsjukhus där dessa frakturer även fortsättningsvis behandlas vid plastikkirurgisk klinik bör blivande otologer ur utbildningssynpunkt tjänstgöra viss tid på denna klinik. Även om lungläkare och thoraxkirurger på vissa håll övertagit den bronkoskopiska diagnostiken av lungaffektioner kommer sannolikt även fortsättningsvis bronkoskopierna till mycket stor del att utföras av öronläkare inom länssjukvården och även inom regionsjukvården. Det gäller speciellt patienter, och i synnerhet barn, med främmande kroppar i luftvägarna. Ur utbildningssynpunkt är det nödvändigt att ett rimligt antal bronkoskopier även i framtiden utförs på öronkliniken. Öronklinikerna har tillgång till och erfarenhet av såväl stela bronkoskop som fiberbronkoskop och har därför goda förutsättningar för undervisning inom detta område. De nasala allergierna kompliceras ofta av polyper och andra förändringar i näsan som fordrar kirurgiska ingrepp. Utbildning inom detta område är därför nödvändig för blivande öronläkare. Ett samarbete avseende allergier mellan olika specialiteter som hudsjukdomar, barn-, lung- och invärtesmedicin sker på många regionsjukhus och man kan mycket väl tänka sig rhinologer kopplade till den allergologiska avdelningen. Relationerna till andra verksamhetsområden som onkologi, endokrinologisk kirurgi, neurokirurgi, plastikkirurgi m. fl. kommer sannolikt inte att undergå några anmärkningsvärda förändringar fram till 1985. Rent allmänt kan sägas att relationerna mellan olika medicinska verksamhetsområden kommer sannolikt att präglas av ett allt större utbyte av erfarenheter och samarbete i framtiden än vad som ofta nu är fallet.

3.4 Regionsjukvårdens omfattning

Under förutsättning att nuvarande ambitionsnivå för öronsjukvården i landet bibehålls finner man knappast underlag för några radikala förändringar av regionsjukvårdens omfattning fram till 1985. Den upprustning av länssjukvården som skisseras i HS.80 kan dock medföra en viss minskning av trycket

på regionsjukvården. De demografiska förändringarna under perioden fram

till 1985 talar för en viss ökning av regionsjukvården medan den medicinska och tekniska utvecklingen inte väntas medföra någon förändring beträffande regionsjukvårdens omfattning. Den öppna regionsjukvården utgör för närvarande en ringa andel av den totala öppna öronsjukvården. Den utbyggnad som förestår beträffande primärvården kommer under förutsättning att tillfredsställande insatser görs beträffande allmänläkarnas vidare- och att innebära

efterutbildning en

förskjutning av den öppna vården från specialistnivå till allmänläkarnivå. Detta i sin tur friställer resurser inom länssjukvården och möjliggör en gemensam satsning inom region- och länssjukvården på metodutveckling

Ör0n-, näs- och halssjukdomar 307

och uppföljning. En utökad uppföljning av tumörpatienter medför större krav på den öppna regionsjukvården. Den Förväntade utbyggnaden av audiologi inom länssjukvården kommer emellertid sannolikt att medföra en reduktion av denna verksamhet vid regionsjukhusens öppna mottagningar. Sammantaget kan förändringarna inom den öppna regionvården därför väntas bli små.

3.5 Resursfrågor

Tillgången på läkare varierar avsevärt vid de olika regionsjukhusen. Stabens storlek är starkt beroende av situationen beträffande öppenvårdsspecialister, privatpraktiker samt tillgång till allmänläkare. Det avsevärda vårdtrycket har undan för undan dragit läkarinsatser från undervisning och forskning till sjukvård. Den närmaste 10-årsperioden karaktäriseras främst av ökande krav beträffande framför allt vidareutbildning och efterutbildning. I detta perspektiv ter det sig som en riktig utveckling med en ökad samverkan inom regionen och att lärarkompetenta överläkare inom länssjukvârd i ökad utsträckning engageras i både undervisning och forskning. De kringresurser inom öronsjukvården som tidigare beskrivits är etablerade och kommer att bestå. Frågan om allergologiskt laboratorium vid öronklinikerna är f. n. under utredning i annat sammanhang. Några avsevärda förändringar kan knappast förväntas fram till 1985. Foniatrin är underutvecklad i förhållande till audiologi och öron-, näs- och halsverksamheten både vad beträffar sjukvårdsresurser och undervisningskapacitet. När det gäller övriga kringresurser råder speciella förhållanden beträffande anestesiologi. Narkosservicen i samband med den operativa verksamheten vid regionklinikerna riskerar att bli en trång sektor för öronklinikerna. Detta beror på att anestesiologin under det senaste decenniet har blivit alltmer komplicerad och resurskrävande bl. a. genom mer omfattande förberedelser inför narkos och att äldre människor och patienter med komplicerade sjukdomar opereras i större utsträckning än tidigare. l den analys av vårdplatssituationen 1975 för regionsjukvården som redovisats i avsnittet angående resursutnyttjande inom regionsjukvården har visats att det vid flera regionsjukhus finns bristande tillgång på vårdplatser. Vid ett av regionsjukhusen är denna brist markant. Som en allmän filosofi beträffande vårdplatser kan framhållas att sängen och rummen omkring sängen drager mycket små kostnader (sannolikt ca 3 %) i förhållande till personalinsatsen. Det väsentliga i en resursoptimering är därför att vårdplatsernas antal anpassas så att personalen kan arbeta med goda förutsättningar. En viss upprustning av regionsjukvården inom de regioner som idag är sämst ställda är därför en rimlig målsättning för den närmaste 10-årsperioden. Det är även önskvärt att den administrativa isoleringen mellan kompo- nenterna regionsjukvård undervisning och forskning minskas och man bör sträva efter en ökad identitet mellan sjukvârdssystemet och universitetet.

13 Bilaga A Sammanställning över tjänster för vidareutbildade läkare och vårdplatser inom öron-, näs- och 1977 halssjukvården