Regionsjukvården Huvudbil. 1,betänkande.

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2013

H§9i0n= sjukvarden

Statens offentliga utredningar

WW 1978:71 E?

Socialdepartementet

Regionsjukvården

-

Huvudbilaga 1 Medicin och onkologi

Bilaga till

regionsjukvârdsutredningen betänkande

Stockholm 1978

Omslag Johan Hillbom Jernström Offsettryck AB

ISBN 91-38-03800-5 ISSN 0375-2SOX Gotab, Stockholm 1978

Regionsjukvårdsutredningen har som underlag för sitt arbete låtit göra ett antal specialutredningar inom skilda medicinska verksamhetsområden. Detta material, som härmed överlämnas, är ett expertmaterial där respektive angiven författare helt svarar för innehållet. Experternas arbete har skett i form av ett särskilt projekt kallat RIA, regionsjukvårdens innehåll och avgränsning mot länssjukvården m. m. Projektledare har varit medicinalrådet Kurt Roos, sedermera även expert i utredningen, samt biträdande projektledare docenten Olof Edhag, företrädesvis medicinska discipliner, och docenten Sven Dahlgren, företrädesvis kirurgiska discipliner. Sekreterare har varit byrâdirektören Marianne Thorén och projektadministratör byrådirektören Gunnar Holmberg. Utredningens betänkande publiceras i SOU 1978:70. De expertrapporter som avser medicinska discipliner samt onkologi publiceras i denna SOU som huvudbilaga 1 medan de som avser kirurgiska discipliner publiceras som huvudbilaga 2 i SOU 1978:72.

Innehåll

Barn medicin Hudsjukdomar Allmän internmedicin Endokrinologi Hjärtsjukdomar Infektionssjukdomar Lungsjukdomar Gastroenterologi Njurmedicin Reumatologi Yrkesmedicin Neurologi Allmän och gynekologisk onkologi

Barnmedicin

Av Torsren Berg, Ingrid Gamstorp, Karl-Henrik Gustavsson, Astrid Thilén, Lars Wranne

Innehåll

1 Regions/“u/wârd 1975 . . 1.1 Kriterier För regionsjukvård 1975 1.2 Regionsjukvårdens innehåll 1.3 Avgränsningsfrågor . . . . 1.4 Regionsjukvårdens . . . . . . . . . omfattning 1.5 Organisations- och resursfrågor inom regionsjukvården

2 UIveck/ingsperspekriv inför 1985 2.1 Förändringar i sjukdomspanoramat 2.2 Medicinska och tekniska framsteg 2.3 Sjukvårdsorganisatoriska förändringar

3 F ramridsperspekriv 3.1 Kriterier För regionsjukvård 1985 . . . . . . . 3.2 Regionsjukvårdens innehåll 1985 patientgrupper och diagnoser . . . . . . . . . 1

3.3 Avgränsningsfrâgor

3.4 Regionsjukvårdens omfattning 3.5 Resursfrågor

4 Övriga

motiv för hänvisning av palienrer Iil/ regionsjukvård

Regionsjukvård 1975

Barnmedicin är barnaårens invärtesmedicin i vid bemärkelse. Tidigare har gränsen mellan barnmedicin och vuxenmedicin gått vid 16 år. Under de senare decennierna har man dock övergett denna stela åldersgräns. Flertalet barnkliniker i landet, inom såväl region- som länssjukvården, behåller nu de långvarigt sjuka barnen tills de nått en rimlig mognad i såväl fysiskt, psykiskt som socialt avseende. l barnmedicinen ingår sådana grenspecialiteter som i vuxensjukvården utvecklats självständigt, exempelvis allergologi, endokrinologi, neurologi, kardiologi. Barnmedicinen präglas av dels att dess patienter är växande individer, dels att sjukdomspanoramat i många avseenden är helt annorlunda än vuxenmedicinens. Barnmedicinen har ibland problemet att patienterna med en viss sjukdom är så få. För att gejust dessa barn en adekvat sjukvård fordras koncentration till regionkliniker och ibland till en eller några få kliniker i landet. Den barnmedicinska länssjukvården har till helt nyligen karaktäriserats av ganska små kliniker med få fast anställda läkare. Verksamheten har vanligen innehållit ett stort antal tämligen banala sjukdomsfall samt ett fåtal mycket komplicerade, ovanliga fall. För att kunna ge dessa senare en adekvat vård har länsklinikerna sedan länge utnyttjat regionklinikernas stöd genom olika former av konsultverksamhet, konferenser, personliga kontakter, deltagande i kurser m. m. Den fortbildning som barnläkarna inom en sjukvårdsregion på så sätt erhåller fungerar på sätt och vis som barnmedicinska vårdprogram. Alla former av barnmedicinsk regionvård finns inte på alla regionsjukhus. Mest resurskrävande bland grenspecialiteterna är kardiologi. Tre av sjukvårdsregionerna har ej fullständig kardiologisk verksamhet bl. a. beroende på avsaknad av hjärtkirurgi. I andra fall kan verksamhetens inriktning hänga samman med tillgång till särskilda laboratorieresurser for både vuxna och barn. Detta är exempelvis fallet med specialdiagnostik av barn med blödarsjuka, vilken huvudsakligen bedrivs i Malmö och Stockholm. Den interregionala arbetsfordelningen har dock huvudsakligen berott på de enskilda regionklinikernas forskningsinriktning. Där ett aktivt forskningsoch utvecklingsarbete pågått har också patienter med svårtolkade och svårbehandlade sjukdomstillstånd samlats. En utveckling som startats inom en region som llerregional specialitet har, om behovet varit stort, många gånger senare tagits upp och vidareutvecklats i andra regioner. Så är t. ex. fallet vid sjukdomen cystisk fibros. Flerregional specialisering är alltså inget statiskt begrepp, utan dynamiskt löränderligt.

12 Barnmedicin

Ett annat exempel på llerregional specialisering är att en enskild forskare som skaffat sig en ingående kännedom om en viss sjukdom genom sitt forsknings- och utvecklingsarbete kan komma att påverka behandlingen av sjukdomen i hela landet. Detta behöver inte medföra någon större konsumtion av vårddagar eller öppenvårdsbesök vid regionklinik men utgör likväl en belastning i form av många ljärrkonsultationer. l dessa fall kan gränsen mellan sjukvård och forskning vara omöjlig att definiera, men det är klart att stora sjukvårdsmässiga vinster ofta har gjorts.

1.1 Kriterier för regionsjukvård 1975

Genom att barnmedicin har så brett spektrum av sjukdomstillstånd är det omöjligt för en enskild läkare att hålla sig fullständigt orienterad inom områdets alla delar. Det vanligaste kriteriet för regionsjukvård är därför behovet av speciell kunskap och erfarenhet. Detta kan å andra sidan ej erhållas utan tillräckligt stort patientmaterial. Dessa två kriterier, kunskap och patientunderlag, är för stora delar av bammedicinen de väsentligaste motiven för regionsjukvård. Härtill kommer ofta ett behov av speciella laboratorieresurser och samarbete med andra kliniker. Dessa frågor kommer att behandlas även i samband med redovisningen av barnmedicinens olika sjukdomsgrupper under 1.2 nedan.

1.2 Regionsjukvårdens innehåll

Barnmedicinen omfattar lika många sjukdomsgrupper som invärtesmedicinen, men någon specialisering i form av separata kliniker för kardiologi, endokrinologi, neurologi, njurmedicin, onkologi osv. förekommer ej. Vuxenmedicinen har stora patientgrupper med ålderssjukdomar medan inom bammedicinen nyföddhetsmedicinen utgör ett stort arbetsfält. Antalet barn med svårutredda sjukdomstillstånd är visserligen rätt stort men, räknat för varje enskild diagnos, litet. Detta medför som ovan framhållits i många fall behov av koncentration av diagnostik och behandling till ett fåtal ställen.

Sluten och öppen vård Regionsjukvårdens huvudgrupper är kardiologi, neurologi och habilitering.

Övrig regionsjukvård fördelar sig på ett stort antal diagnosgrupper. Trots att

fördelningen kan variera från region till region och från län till län kan man schematiskt ange att den barnmedicinska regionvården förutom habilitering till ungefär lika delar består av kardiologi, neurologi och övrig barnmedicin. Habiliteringsvården är mycket olika utformad i olika regioner och har därför växlande omfång. För landet i dess helhet upptar den dock fler regionvårddagar än den egentliga bammedicinen.

Öppen regionvård förekommer regelmässigt men är av många skäl

varierande till sitt omfång.

Barnmedicin 13

1.3 Avgränsningsfrågor

Den barnmedicinska vården av ett “regionfall” är sällan en punktinsats, utan som regel ett kontinuerligt förlopp med intagningar och/eller öppenvårdbesök på regionklinik samt regelbundna besök och/eller intagningar på hemortens barnmedicinska klinik. Därför gäller avgränsningsfrågan inte enbart vilken typ av patienter som fordrar regionvård, utan också hur stor del av behandlingen av en enskild patient som behöver ske på regionnivå. Den medicinska utvecklingen påverkar vidare den vårdnivå på vilken det sjuka barnet tas omhand. Det finns sålunda flera exempel på att en patientgrupp som för ett decennium sedan omhändertogs i regionvård nu sköts på länsnivå, medan regionvården får nya grupper av patienter genom t. ex. utveckling av nya behandlingsmetoder. lnom barnneurologin sker huvuddelen av vården inom Iänssjukvården. Svårigheter med avgränsningen synes sällan föreligga. lnom kardiologin Föreligger inte några väsentliga svårigheter i avgränsningen mot andra specialiteter på regionnivå annat än mot opererande avdelningar. Operationen av ett medfött hjärtfel kommer oftast ej i direkt anslutning till den kardiologiska utredningen, utan senare. Patienten erfordrar då några dagars vård före operationen och en avsevärd vårdperiod därefter. Vid vissa regionsjukhus sker hela denna vårdperiod på thoraxkirurgisk klinik medan vid andra vården sker på barnmedicinsk klinik med undantag För operationsdagen och de närmast följande dagarna. Vårdstatistiska uppgifter är därför ej alltidjämförbara. Den senare vårdprincipen kan ha stora fördelar För barnen. När det gäller habilitering föreligger stora variationer inom landet. Dessa beror på att såväl regionlänen som icke regionlän har byggt ut habiliteringsvården i så olika omfattning. Den största delen av habiliteringen sköts i öppen vård av de habiliteringscentraler som finns knutna till en barnklinik i varje län. Ett konsekvent samarbete mellan region- och länsnivå är nödvändigt; habilitering är en kontinuerlig verksamhet. En strävan är att så få barn som möjligt skall behöva tillbringa långa perioder på institution, vare sig

institutionen är på region- eller länsnivå. Ju effektivare habiliteringen kan

bedrivas i öppen vård inom länssjukvården, desto mindre är behovet av institutionsvård under hela terminer eller läsår.

1.4 Regionsjukvårdens omfattning

Sluten vård Ur Landstingsförbundets statistik för 1973 har hämtats det antal vårddagar som varje län med regonsjukhus lämnat till län utan länssjukhus. Bräcke-

Östergård, grundskola, gymnasieskola och behandlingshem för västregio-

nens rörelsehindrade barn och ungdomar, ingår ej i förbundets statistik men har tillfogats (tabell 1). Befolkningen i de mottagande länen var 4,34 milj. Mottagna vårddagar per 100 000 invånare var lör barnmedicin 573 och habilitering 790. En lokalt utförd räkning av barnmedicinska vårddagar vid Akademiska

14 Bammedicin Tabell l Antal vårddagar som år 1973 meddelats vid regionsjukhus (motsv.) enligt utomlänsavtal till sjukvårdsområden utan regionsjukhus

Malmö-Lund 193 - Örebro - Umeå 2 232 7 981 - Göteborg - 23 285 Bräcke-Östergård

24 887 34 307

i Örebro visar att ovanstående siffror sjukhuset i Uppsala och regionsjukhuset torde vara något for låga, för Uppsalas del bör adderas ca 300 vårddagar och for Örebros del ca 100. Vidare beräknas i Uppsala en medelvårdtid inom

habilitering på ca 2 månader. För att få en uppfattning om utvecklingen under 1970-1974 har uppgifter från Akademiska sjukhuset i Uppsala studerats. För att eliminera förskjutoch remissvägar medräknas vårddagar bara ningar av upptagningsområdet for barn från Västmanlands, Kopparbergs, Gävleborgs och Jämtlands läns eftersom huvuddelen av remisserna från dessa landsting går till landsting statistik redovisas per budgetår i tabell 2. Uppsala. Sjukhusets

Tabell 2 Utomlänsvård som Akademiska sjukhuset lämnat till Västmanlands, 000 inv.) Kopparbergs. Gävleborgs och Jämtlands läns landsting (= 965

men Någon säker tendens till ändring av antalet intagna tycks ej föreligga inom habiliteringen sjunker möjligtvis antalet vårddagar. av barnmedicinens olika huvudgrupper har studerats år 1974 Fördelningen for Jönköpings (F). Örebro (T) och Västmanlands (U) läns landsting genom insamling av data från barnklinikerna och/eller landstingen (tabell 3). Utöver varitionerna kan skillnaden mellan de tre de slumpmässiga ha flera orsaker. Barnkliniken i Örebro ingår i ett jämstora landstingen

Barnmedicin Tabell 3 Antal vårddagar som tre landsting köpt från olika regionsjukhus 1974

Genomsnitt per 100000 invånare 34 42

regionsjukhus med utbyggd medicinsk service, t. ex. neurofysiologi och neuroradiologi. Den har emellertid inte fungerat som regionenhet för barnmedicinen. Örebroklinikens låga antal vårddagar inom kardiologi kan bero på redovisningsdetaljer vid operationer av medfödda hjärtfel. l fråga om habilitering är skillnaderna mellan landstingen ändå större (tabell 4). Detta förklaras huvudsakligen av att T-läns har egen landsting habiliteringsinstitution.

Tabell 4 Antal köpta regionvårddagar vid habiliteringsinstitution 1973

Lån F T U

vårddagar 39

Regionsjukvårdens fördelning har också studerats med uppgifter från Uppsalakliniken budgetåret 1973/74. Kardiologiska

regionfall utgjorde 276

av 673 utomlänsintagningar (= 41 %) och neurologiska fall 233 av 673 (= 35 %). En viss “underregistrering” av neurologfall kan ha förekommit. Kardiologfallen är överrepresenterade då även hjärtsjuka barn från Umeåregionen tagits emot. l tabell 5 redovisas en skattning av antalet intagningar och vårddagar per 100 000 invånare för barnmedicinsk regionsjukvård fördelat på några huvudgrupper. inom barnkardiologin utförs knappt 10 hjärtkateteriseringar och angiokardiografier och knappt 5 thoraxkirurgiska ingrepp per år och 100000 invånare.

Öppen vård

Andelen öppen vård vid regionsjukhus varierar både mellan och inom barnmedicinens olika grenspecialiteter. Overslagsmässigt förekommer inom

16 Barnmedicin

Tabell 5 Antal intagningar och vårddagar per 100 000 invånare och âr samt medelvårdtiden för huvudgrupperna inom barnmedicinsk regionsjukvárd. (Uppskattade siffror) Intagning Vårddagar Medelvårdtid

Barnkardiologi Övrig barnmedicin 15-20 200-300 14

Totalt 40-55 400-600 10

kardiologin 30-50 och inom neurologin 10-20 besök per 100 000 invånare och år. lnom habilitering är den öppna vården på regionnivå tämligen liten.

konsultverksamhet Flertalet vårdtillfállen vid barnmedicinsk regionklinik börjar med en eller flera ljärrkonsultationer. och ytterligare kontakter per brev eller telefon brukar erfordras för den fortsatta vården i hemorten. Exakta uppgifter om antalet ljärrkonsultationer saknas. Dock beräknas att inom onkologin totalt 5-10 konsultationer (inkl. sker för varje upptäckt fall. benmärgscytologi) 1n0m inleds t. ex. ett enskilt barns regionvård med en kardiologin ljärrkonsultation, och fortsatta ljärrkonsultationer (totalt ca 5) är regel under barnets uppväxttid. Grovt räknat torde beträffande kardiologi antalet fjärrkonsultationer vara 15-30 per år och 100 000 invånare. Samma siffra torde gälla för neurologi. Inom neurologin och habiliteringen förekommer i flera regioner konsultverksamhet genom att läkare på regionsjukhus reser ut. Räknat per 100 000 invånare 8-10 patienter undersöks och görs O,5-1 besök per år, varvid ytterligare lika många diskuteras. Därutöver tillkommer en icke oväsentlig konsultverksamhet per korrespondens eller telefon.

1.5 och resursfrågor inom regionsjukvården Organisations-

Vårdplatser, kliniker och Iäkartjänster

Som framgår av tabell 6 varierar såväl totala antalet barnmedicinska vårdplatser som antalet vårdplatser utanför regionklinikerna mellan regionerna. Fullständig barnkardiologisk verksamhet bedrivs vid de barnmedicinska klinikerna i Lund, Göteborg, Uppsala samt vid Karolinska sjukhuset och Szt Görans sjukhus. En strikt uppdelning av kardiologin gentemot övrig barnmedicin föreligger vanligen ej varför antalet platser ej kan anges. Den kardiologiska verksamheten vid nämnda sjukhus förestås i regel av överläkare. 1975 fanns i Uppsala och Lund samt vid Szt Görans sjukhus endast en tjänst för vidareutbildad läkare avsedd enban för kardiologi vilket omöjliggör kontinuerlig verksamhet. 1 Göteborg och på Karolinska sjukhuset har tvâ läkare anställts. Utbildningstjänster i egentlig mening finns ej.

sou 1978:71 Barnmedicin 17

Tabell 6 Vårdplatser och läkarantal för barnmedicinska kliniker och habiliteringsavdelningar i relation till antalet barn inom regionen”

Region Antal barn Vårdplatser Antal tjänster för Vård- (tusental) barnmedicin specialister i barn- platser medicin (huvudsakl. habilisluten vård) tering

l re- l sjuk- Totalt Varav Totalt På regionen vårdsomr. i re- på re- i re- gionsjh gionen gionsjh gionen

a Av praktiska skäl har de sjukvårdsområden som formellt tillhör flera regionsjukhus (Hallands, Västmanlands och Västernorrlands läns landsting) i tabellen forts till endast en region (Göteborgs, Uppsala- resp. Umeåregionen). b Uppgifterna for invånare och tjänster avser förhållandena 1976-01-01 medan vårdplatsuppgifterna är från 1974. C Avser Karolinska sjukhuset, Szt Görans sjukhus samt Huddinge sjukhus. d lnkl. platser for utvecklingsstörda rörelsehindrade. 9 Bräcke-Östergård inkl. gymnasieskola och elevhemsplatser.

Barnneuro/ogisk verksamhet är organiserad på alla regionsjukhus fast på något olika sätt. Barnneurologin disponerar ej bestämda vårdplatser inom de barnmedicinska klinikerna utan vården är integrerad med övrig region- och länssjukvård. Tjänst for överläkare eller biträdande överläkare inom barnneurologi finns inrättad inom alla regioner. l Örebro är en biträdande överläkare ansvarig for såväl barnneurologi som habilitering. I allmänhet finns ej tjänst för ytterligare Specialistutbildad läkare, vilket ger samma kontinuitetsproblem som inom kardiologin. Utbildningstjänster finns ej. Habiliteringsverksamheten är mycket olika anordnad inom de olika regio-

nerna. Tre regioninstitutioner finns, nämligen Bräcke-Östergård i Göteborg,

Ekhagaskolan i Linköping och Folke Bernadottehemmet i Uppsala. Norra och södra regionen saknar regioninstitution men i viss utsträckning tillgodoses detta vårdbehov genom de barnmedicinska regionklinikerna. l Stockholm tillgodoses habiliteringen på flera sätt. Örebro har habiliteringsinstitution enbart for det egna landstinget. institutionerna varierar sinsemellan när det gäller tillgång på platser för gymnasieungdom och särskoleungdom. Inom alla regioner utom Örebro finns inrättat eller pågår inrättande av överläkartjänster för barnhabilitering.

18 Barnmedicin

Kringresurser Olika grenar av barnmedicin har skiftande krav på kringresurser. Gemensamt för alla är behovet av dels medicinskt vetenskapligt bibliotek dels klinisk forskning. Härtill kommer nästan alltid ett stort behov av samarbete med flertalet av ett undervisningssjukhus kliniker och laboratorier. För att tillgodose barnens särskilda behov inom den diagnostiska verksamheten har en viss specialisering utvecklats, t. ex. barnröntgenologi, som finns vid flera regionsjukhus. Barnkardiølogi fordrar avsevärda kringresurser främst av klinisk-fysiologisk art. Vanligen finns endast en mindre del av dessa på den barnmedicinska kliniken och större delen på det kliniskt fysiologiska laboratoriet. Detta gäller såväl apparatur som personal. Därutöver finns för den kardiologiska diagnostiken behov av avancerad röntgenologisk service. Då behandlingen av medfödda hjärtfel oftast är kirurgisk_ är samarbete med den thoraxkirurgiska avdelningen självklar. Erfarenheterna visar att fullgoda resultat endast uppnås om den utredande och opererande kliniken arbetar i nära kontakt på samma ort. Avsaknad av thoraxkirurgisk verksamhet på vissa regionsjukhus har därför medfört att fullständig barnkardiologisk verksamhet ej byggts upp på dessa ställen. Den barnneurologiska diagnostiken och terapin bedrivs i samarbete med psykologer och/eller specialutbildade förskolelärare. För sjukgymnaster, dessa väsentliga personalgrupper finns i allmänhet alltför få tjänster. En fungerande barnhabilitering utgör en förutsättning för barnneurologin. Barnneurologin har behov av samarbete med många andra specialiteter, särskilt neurokirurgi, ortopedi, ögon och öron (med audiologi och foniatrik). Servicelaboratorier utgör också en förutsättning för barnneurologin, särskilt kliniskt neurofysiologiska och neuroradiologiska men även övriga laboratorier är betydelsefulla. Speciallaboratorier för neuropatologi, neurokemi och för diagnostik av medfödda metaboliska rubbningar och kromosomavvikelser har också stor betydelse. Barnhabilitering fordrar - förutom läkare och sjukvårdspersonal - personella resurser som arbetsterapeuter, logopeder, psykologer och sjukgymnaster samt specialutbildade pedagoger för förskole- och skolundervisningen. En väl utbyggd barnneurologisk verksamhet vid barnmedicinska kliniken är drivs i samarbete med ortopedisk och också nödvändig. Habiliteringen barnpsykiatrisk expertis. Därutöver krävs samordning med kommunernas förskolor och skolor.

Resursutnyttjande inom regions/Likvârden

Då de barnmedicinska regionklinikerna även har uppgifter inom länssjukvården och då barnkardiologin är integrerad i barnmedicinen i övrigt utgör avgränsningen dem emellan ej något problem. Möjligen förekommer ett visst överutnyttjande av regionklinikens kardiologer för länssjukvård, huvudsakligen i form av öppen vård. All efterfrågan på kardiologisk barnmedicinsk regionsjukvård har kunnat tillgodoses, dock har härvid måst tas i anspråk avsevärd övertid på läkarsidan.

Barnmedicin 19

lndikationerna för kardiologisk specialutredning är så klara att någon överkonsumtion av regionsjukvård knappast torde föreligga. Ej heller torde några barn i landet gå miste om nödvändig vård på grund av bristande resurser. Genom överuttag av arbetstid på läkartjänster synes resurserna för barnneurologisk regionsjukvård täcka behovet i vissa regioner, medan inom andra finns en uppenbar underkapacitet. Det verkliga vårdbehovet inom barnneurologi är inte känt och därmed ej heller om det föreligger en underkonsumtion av regionsjukvård. Någon överkonsumtion av regionsjukvård torde ej föreligga.- Resurstillgången vad gäller habilitering är uppenbart snedfordelad inom landet då det inom tre regioner inte kan erbjudas någon form av regionsjukvård på habiliteringsinstitution. De barn som bor i landsting med regionsjukhus utnyttjar ofta regionhabiliteringens slutna vård mindre och öppna vård mer än barn från övriga sjukvårdsområden. Barnen från vissa landsting har små möjligheter till vård på regionsjukvårdsnivå, medan barn i andra landsting har så små möjligheter att få behandling i hemorten att de - kanske onödigtvis - måste hänvisas till långvarig regionvård. Därför kan förmodas att såväl under- som överkonsumtion av regionsjukvård förekommer.

Barnkarc/ialøgi (hjärtsjukdomar) Barnkardiologin sysslar huvudsakligen med medfödda missbildningar i hjärtat och de stora kärlen. Härtill kommer rytmrubbningar och andra hjänåkommor. Sedan 1960talet finns möjlighet att operera vissa hjärtfel redan under första levnadsveckorna. Hjärtsjuka barn remitteras därför ofta redan under nyföddhetsperioden till regionklinik, vilket lett till minskad dödlighet för dessa barn.

Barnnezirologi (nervsjukdomar) Inom barnneurologin har de patienter som fordrar omhändertagande på regionnivå misstänkta eller säkerställda tumörer inom centrala nervsystemet. progressiva degenerativa sjukdomar, missbildningar i centrala nervsystemet. muskelsjukdomar, svåra epilepsier, oklara former av psykisk utvecklingsstörning eller svårtolkad cerebral pares. Gränsen mellan barnneurologi och barnhabilitering är flytande. Ett barn med neurologisk sjukdom fordrar ofta både neurologisk utredning och habiliterande åtgärder. Hur ett sådant bam registreras påverkas också av sådana faktorer som att särskilda platser för habilitering inte finns vid alla regionsjukhus.

Barn/iabi/ilering Barn med kroniska rörelsehandikapp är i behov av habiliterande (ibland rehabiliterande) åtgärder. l/l0 av dessa barn har icke-neurologiska sjukdomar, t. ex. missbildningar. skador och sjukdomar i ben och leder, medan resten har neurologiska handikapp. Till de neurologiska handikappen hör t. ex. cerebral pares. ryggmärgsbråck. muskelsjukdomar samt senare under barndomen uppkomna skador på centrala nervsystemet t. ex. till följd av tralikskador och drunkningstillbud. Barn med sent uppkomna skador motsvarar de patienter som i vuxen ålder omhändertas inom rehabiliteringsorganisationen. Ursprungligen omfattade habiliteringsverksamheten enbart rörelsehandikappade barn utan andra handikapp. Efter hand har den utsträckts till att innefatta också rörelsehindrade barn med andra handikapp, framför allt psykisk utvecklingsstörning. Habilitering är ett lagarbete som fordrar samverkan av många medicinska och ickemedicinska experter. Fullt utbyggda lag, där medlemmarna förutom grundläggande

20 Barnmedicin

yrkesutbildning också har stor erfarenhet av rörelsehandikappade barn. kan organiseras bara på regionnivå. Många av de svårt eller måttligt svårt rörelsehandikappade

tillgång till korta behandlingsperioder på regioninstitution då

barnen behöver därför barnet kan få en allsidig bedömning och man kan dra upp riktlinjer för den kontinuerliga behandlingen på länsnivå. Besök i öppen vård vid regioninstitutioner kan också förekomma. Fjärrkonsultationer sker i viss utsträckning genom att ett arbetslag från regioninstitutionen reser ut på besök i länen.

Övrig barnmed/Ciri

“övrig barnmedicin inne- Den fjärde stora gruppen inom barnmedicinen, fattar ett flertal olika diagnosgrupper som ofta föranleder regionvård.

Onkologi (tumörsjukdomar). Drygt 200 barn i landet insjuknar årligen i tumörsjukdomar. Härav utgör leukemigruppen 60-70 fall. Behandlingen av leukemi sker huvudsakligen på länsnivå men regionvård kan behövas, t. ex. om hemortslandstinget ej har adekvata radioterapeutiska resurser. Ett något mindre antal barn insjuknar i tumöreri centrala nervsystemet. Deras behandling sker i samarbete mellan neurokirurg, strålterapeut, barnneurolog och i ökande omfattning även barnonkolog. l efterforloppet kan såväl medicinsk behandling som habilitering vara nödvändig och har i viss utsträckning skett vid regionklinik och i viss utsträckning inom länssjukvården. Fördelningen av vårdinsats mellan de olika klinikerna växlar. Övriga tumörsjukdomar, främst i njurar och binjurevävnad. uppträder årligen hos cirka 70 barn. Behandlingen innebär även här samarbete mellan barnkirurgisk, barnmedicinsk och strålterapeutisk och expertis. Regionvård är regel i det akuta stadiet medan långvarig efterbehandling uppföljning med fördel kan utföras inom länssjukvården. Blodsjukdomaz (beträffande leukemi se ovan) är ibland av komplicerad natur och erfordrar då kortare eller längre regionsjukvård. Dessa fall är dock låtaliga. Diagnostiken av koagzz/arionsrzzbbningar. särskilt blödarsjuka. fordrar en omfattande laboratorieverksamhet och stor erfarenhet, varfor undersökning på regionklinik är vanlig. Behandlingen kan fordra många fortsatta kontakter mellan läns- och regionkliniken. Antalet årligen upptäckta. behandlingskrävande fall av blödarsjuka hos barn torde vara fall omkring 30. Härtill kommer att det har stor betydelse att även undersöka lindriga och släktingar till barn med blödarsjuka. Med/ödda meraboliska rubbningar (ämnesomsättningssjukdomar) i äggvite- och sockeromsättningen har under senare år tilldragit sig stor uppmärksamhet. Varje nyfött barn undersöks beträffande tecken till fenylketonuri (PKU) och galaktosemi. Frekvensen av dessa sjukdomar är låg. antalet årligen i Sverige nyupptäckta fall till sin uppskattas till 5 å 7 fall av PKU respektive 1-2 av galaktosemi. Utöver dessa i frekvens rätt välkända sjukdomar finns ett stort antal olika ämnesomsättningsrubbför ningar, vilka i regel är minst lika sällsynta. Diagnostiken är därför en angelägenhet regionsjukvården. l de fall där effektiv behandling finns bör denna som regel inledas på eller skötas från regionklinik. Service från speciallaboratorium erfordras. Bland de endokrinologiska sjukdomarna dominerar diabetes med 300-400 nyinsjuknade barn per år. Dessa, liksom de många fallen av thyreoideasjukdomar, fordrar sällan regionvård. Sjukdomar i övriga endokrina organ kan, liksom tillstånd av ofullständig könsdifferentiering och rubbningar i puberteten, vara synnerligen svårutredda och fordra kontakt med barnendokrinologisk expert vid regionsjukhus. Brev- och telefonkonsultationer är vanliga. Reumatoid artrit utgör många gånger ett stort kliniskt problem. Dess sjukdomsbild kan vara svår att avgränsa mot övriga bindvävssjukdomar. och svårighetsgraden kan växla. Det är därför svårt att ange antalet årligen nyinsjuknade barn men det uppgår troligen till ett hundratal. En del av dessa barn kan fordra bedömning och/eller specialbehandling vid regionklinik. Fjärrkonsultationer torde i detta sammanhang ha

Barnmedicin 21

särskild betydelse. Reumatologiska kliniken i Lund har en barnavdelning som fungerar som riksklinik. Vissa sjukdomsgrupper utgör en stor och tung belastning på Iänsklinikerna, men behöver mer sällan regionvård. Exempel härpå finns inom gastroenterologi, allergologi, neonatologi och nefrologi. Ne/i-ologi (medicinska njursjukdomar). Urinvägsinfektioner dominerar den barnmedicinska nefrologin. l dessa fall kan någon gång regionsjukvård vara aktuell dels vid barnmedicinsk klinik. dels vid barnkirurgisk klinik. Det är däremot vanligt att regionsjukvård behöver utnyttjas för undersökning eller behandling av barn med progredierande njursufficiens. nefros och nefrit. Detta gäller särskilt om njurbiopsi skall utföras (50-100 fall per år i landet)eller i de fåtaliga fall där dialysbehandling och/ eller njurtransplantation kan övervägas. Fjärrkonsultationer är vanliga. Gasrroenteroløgi (matsmältningsorganens medicinska sjukdomar). Frånsett akuta enteriter arbetar den pediatriska gastroenterologin särskilt med malabsorptionstillstånd hos spädbarn och småbarn. Diagnostiken och behandlingen av dessa tillstånd kan i enstaka fall vara svår och kräva medverkan av regionsjukvårdskaraktär. En viktig undersökningsmetod är tunntarmsbiopsi som tidigare praktiskt taget utfördes enbart vid vissa universitetskliniker. Sedan sådana biopsier numera utförs på många länskliniker kan många barn utredas och behandlas inom länssjukvården. Bland de något äldre barnen kan diagnostik och handläggning av fall av ulcerös colit. Crohns sjukdom och vissa andra mer ovanliga tillstånd kräva specialresurser av både barnmedicinsk och barnkirurgisk typ. Fjärrkonsultationer med regionklinik är vanliga. Behovet av vårddagar inom regionklinik är ganska litet om resurserna är goda i hemortslänet. Lungsjukdomar. Utöver bronkialastma, som är den klan dominerande lungsjukdomen hos barn, är antalet fall av kroniska lungsjukdomar hos barn relativt litet. Exempel på dylika är cystisk libros, bronkiektasier och lungmissbildningar. Barnal/e/go/øgi. Barnallergologi utgör kvantitativt en betydande del av pediatriken, ca 20 % av öppenvården och 10 96 av slutenvården, varför barnallergologin måste fungera tillfredsställande på länsnivå. Ibland fordras dock de speciella resurser för utredning och behandling som regionsjukhusen har. För långvarig institutionsvård fanns fram till hösten 1976 två internal. Solstickegården i Täby och Hagahemmet i Örebro. På grund av de stora medicinska framsteg som gjorts inom barnallergologin har emellertid det senare kunnat läggas ned. Fjärrkonsultationer förekommer, och länssjukvården utnyttjar ofta regionsjukhusens Iaboratorieresurser för immunologisk diagnostik. Neonarologi (nyföddhetsvård) har i Sverige utvecklats snabbt under de senaste decennierna. Universitetsklinikerna har härvid varit ledande, och resultatet av vårdförbättringarna kan avläsas i reducerad neonatal dödlighet och sjunkande frekvens av skador på nervsystemet. Transport av dåliga, nyfödda barn är svår att genomföra på tillfredsställande sätt, vilket är en orsak till att många av landets barnmedicinska kliniker byggt upp en god nyföddhetsvård. l enstaka delar av Sverige är förhållandena dock sådana att den mest krävande nyföddhetsvården, exempelvis respiratorbehandling, koncentrerats till regionklinik. Till nyföddhetsvården bör också räknas omhändertagandet av nyfödda barn till Rhimmuniserade mödrar. Under 1950-talet centraliserades förlossning och vård av dessa nyfödda till regionsjukhus. Antalet patienter och vårddagar var då stort. Under slutet av 1960-talet tillkom möjlighet till blodöverföri ng till svårt sjuka foster före förlossning, vilket ytterligare motiverade en koncentration av vården. Mot slutet av 60-talet och början av 70-talet infördes profylaktisk behandling av Rh-negativa mödrar och antalet sjuka nyfödda har därefter successivt sjunkit. Utbytestransfusioner till nyfödda p. g. a. hyperbilirubinemi har också varit en vanlig orsak till regionsjukvård. På grund av bättre nyföddhetsvård och införande av andra

22 Barnmedicin

behandlingsmetoder har behovet av regionvård för dessa barn starkt minskat. Härtill kommer att många länskliniker numera utför utbytestransfusioner. Gener/sk rådgivning förekommer tämligen ofta inom pediatriken och lämnas av pediatrikern på länssjukhus. I många fall, särskilt de som remitteras till regionklinik, är emellertid förhållandena så komplicerade att en klinisk genetiker eller annan genetiskt skolad läkare vid regionsjukhus behöver konsulteras. Såväl fjärrkonsultationer som direktkonsultation förekommer. Vid Akademiska sjukhuset i Uppsala registrerades år 1975 ll4 fall av genetisk rådgivning varav 55 gällde regionvård. Klinisk genetik och därmed sammanhängande frågor, vilka är av stor vikt för pediatriken. tas inte upp i detta sammanhang. eftersom de har behandlats av en särskild utredning inom Medicinsk Service i socialstyrelsen som hösten 1976 publicerats som ett supplement till serien Hälso- och sjukvård inför 80-talet.

K onsulrverksamher Barnmedicinen har sedan länge karaktäriserats av nära kontakter mellan läkarna inom region- och länssjukvården, vad gäller både enskilda patientoch principiella frågor. Kontakterna sker via brev- och telefonkonproblem sultationer men också vid vetenskapliga konferenser som arrangeras på riks- Inom viss verksamhet, särskilt barnneurologi och habilioch regionplanen. ut till länssjukhuset för undersöktering, reser regionsjukhusets specialister Detta system har förutom praktiska fördelar även den ning av patienter. fördelen att barnen kunnat undersökas i närvaro av sitt ordinarie behand- Konsultverksamheten har också stor lingslag, vilket ger god vårdkontinuitet. för vidare- och fortbildningen av länssjukvårdens läkare. betydelse Många fjärrkonsultationer leder till beslutet att varken öppen eller sluten är nödvändig, att vården kan uppskjutas eller att den vård vid regionklinik helt kan ske på hemortens barnklinik. Fjärrkonsultationer har därför stor ekonomisk betydelse och medför givetvis även att regionklinikens mottagningar och vårdavdelningar ej belastas i onödan.

Utvecklings- och _lörsöksverksamher

Den snabba utvecklingen av barnmedicinens och habiliteringens olika grenar

och utvecklingsarbete som har möjliggjorts av det intensiva forskningsbedrivits Detta arbete, liksom fortbildningen av särskilt på regionsjukhusen. regionsjukhusens specialister, har förutsatt nära kontakter med vetenskapinom och utom landet. Regionsjukhusens specialister har liga föreningar sedan inom nationella föreningar och regionala sammankomster i lämpliga delar vidarebefordrat sitt kunnande till länsklinikerna. Därutöver har länsklinikernas läkare ibland själva haft omfattande internationella kontakter.

Vidareutbildning av barnspecialister till “grenspecialister” såsom barnkar- Vidareutbildning osv. har skett genom tjänstgöring som underläkare vid diolog, -neurolog regionsjukhus. Då det nya utbildningssystemet ej längre ger denna möjlighet är en lösning av grenspecialiteternas utbildningsfrågor angelägen.

2 inför 1985

Utvecklingsperspektiv

2.1 Förändringar i sjukdomspanoramat

Fram till 1985 förväntas inte några större förändringar i antalet födda barn eller några andra demografiska förändringar som kan påverka den barnmedicinska regionsjukvården i större utsträckning. Förändringar av sjukvårdsregionernas upptagningsområden kommer dock sannolikt att påverka underlaget för vissa subspecialiteter inom regionsjukvården. Olika preventiva åtgärder, t.ex. ökad prenatal diagnostik och genetisk rådgivning, kan ge en minskad incidens av vissa medfödda utvecklingsrubbningar och hjärnskador. Ett ökat antal adopterade barn från u-Iänder medför att nya sjukdomsgrupper kan bli aktuella.

2.2 Medicinska och tekniska

framsteg

Utvecklingen inom barnmedicin

Den medicinska och tekniska inom barnmedicinen utvecklingen kommer troligen att i huvudsak beröra följande verksamheter.

Ökade krav på perinatalvårdens resurser. Fortsatta förbättringar av perinatalvården kan tänkas medföra en fortsatt minskning av antalet fall av cerebral pares och mental retardation Förbättrad diagnostik av indexfall (forsta fall av ärftlig sjukdom i en familj) och ökad sållningsundersökning (screening) av nyfödda beträffande behandlingsbara medfödda ämnesomsättningssjukdomar leder till att behandling kan sättas in i tid och eliminera eller lindra permanenta följdtillstånd av sådana sjukdomar. Allmän rubella- och möjligen cytomegalovirusvaccination av flickor före puberteten leder till att ett minskat antal barn föds med sådana missbildningar, mental retardation och andra tillstånd som beror på infektion med ovannämnda smittoämnen under graviditeten. Utöver den medicinska och tekniska utvecklingen kommer sociala förändringar i samhället att påverka barnsjukvårdens innehåll liksom normaliseringsprincipen inom omhändertagandet av de psykiskt utvecklingsstörda, fysiskt handikappade och kroniskt sjuka barnen.

Utvecklingen inom barnmedicinens olika områden kommer att behandlas mer detaljerat under avsnittet 3.2.

24 Barnmedicin

Utvecklingen inom andra verksamhetsområden av betydelse för barnmedicinen Inom nedanstående verksamheter kan den medicinska och tekniska utvecklingen komma att påverka barnmedicinen. D Förbätrad mödrahälsovård och förlossningsvård kan ge en viss fortsatt minskning av perinatal sjuklighet, dödlighet och handikapptillstånd. El En fortsatt snabb ökning av möjligheterna att i tidig graviditet diagnostisera medfödda utvecklingsrubbningar - särskilt slutningsdefekter i centrala nervsystemet, kromosomrubbningar och metaboliska störningar - kan förutses. Detta kan förväntas medföra färre födda barn med sådana rubbningar, eftersom möjlighet ges att avbryta graviditeten. Om fostrets kromosomuppsättning undersöks hos alla äldre gravida skulle en markant minskning av antalet födda barn med mongolism kunna uppnås. Utvecklingen inom röntgendiagnostik, framför allt utvecklingen av datortomografi, kan förväntas ge bättre metoder för diagnostik av dels barnneurologiska _ sjukdomar, dels olika typer av missbildningar och andra förändringar av inre organ. Nya och förbättrade metoder för kemisk specialdiagnostik av medfödda ämnesomsättningsrubbningar kan förväntas medföra ökade krav på speciella laboratoriepå regionplanet för såväl diagnostik som inledande mässiga utredningsresurser behandling av dessa sjukdomar. Framsteg inom det immunologiska området kan förväntas påverka behandlingen av allergiska sjukdomar och immunopatier. Utvecklingen inom farmakokinetik och klinisk farmakologi med bl. a. förbättrade eller nya analysmetoder ger ökade möjligheter för individualiserad terapi baserad på koncentrationsbestämningar. Detta är framför allt önskvärt för patienter med kroniska sjukdomar och för läkemedel som vid överdosering medför stor risk för allvarliga biverkningar. Utvecklingen inom barnkirurgin, bl. a. de ökade rekonstruktiva möjligheterna, kommer att ställa krav på bl. a. ökade diagnostiska insatser från barnmedicinen.

2.3 Sjukvårdsorganisatoriska förändringar

Med ökad sakkunskap på länsnivå minskar antalet remitterade patienter till regionklinikerna. De som remitteras kommer dock att vara kvalitativt mer krävande fall och därför kräva ökade insatser jämfört med nuläget. På grund av att regionsjukvården har mer avancerad utrustning än länssjukvården kommer vissa patienter att remitteras för kompletterande undersökningar, som ej kan utföras i hemorten. Antalet fjärrkonsultationer kommer att öka och detta leder till en viss minskning av utredningstiden för patienterna på regionklinik, men ökar läkarinsatserna vid dessa kliniker. Konsultresor, som fyller ett stort behov från såväl sjukvårds- som utbildningssynpunkt, kan i vissa fall spara tid och kostnader för patienterna, men ökar också läkarinsatserna. Dessa konsultresor är väsentliga för att ge länssjukvårdens läkare en god efterutbildning. Ovan redovisade förändringar kommer samtidigt som de innebär en ökad effektivitet att medföra behov av större personella insatser per vårddag respektive per öppenvårdsbesök jämfört med nuläget.

3 Framtidsperspektiv

3.1 Kriterier för regionsjukvård 1985

Kriterierna för regionsjukvård 1985 kommer liksom i nuläget att vara dels behovet av speciell kunskap och erfarenhet, dels behovet av ett tillräckligt stort patientunderlag. Barnmedicinen är därutöver i behov av ett nära samarbete med Företrädare för ett flertal specialiteter samt till tillgång speciella laboratorieresurser. För att erhålla tillräcklig erfarenhet på såväl det diagnostiska som terapeutiska området samt speciella utredningsresurser kan det i vissa fall bli nödvändigt med en koncentration av verksamheten till ett eller ett fåtal ställen i landet (flerregional vård).

3.2 Regionsjukvårdens innehåll 1985 patientgrupper

och diagnoser

Barnmedicinens huvudgrupper kommer sannolikt att vara desamma 1985 som i nuläget dvs. kardiologi, och samt neurologi habilitering övrig barnmedicin, som omfattar ett flertal olika diagnosgrupper. Med de förväntade bättre behandlingsmöjligheterna kommer dock krav på förbättrad diagnostik att ställas. Härför erfordras välutrustade utredningsenheter på regionnivå vid vilka en på förhand programmerad utredning kan genomföras. Uppföljningen bör i möjligaste utsträckning decentraliseras i samarbete med den regionenhet som anlitats. Detta förutsätter ett väl fungerande samarbete mellan alla vårdnivåer. Kardiologi. lncidensen medfödda hjärtfel kommer sannolikt att vara oförändrad 1985. lndikationerna för operation under nyföddhetsperioden kommer att vidgas och kirurgin kommer mer att inriktas på en total korrektion av hjärtfelet än på de nuvarande palliativa Då det i åtgärderna. nyföddhetsperioden kan vara mycket svårt att avgöra om ett sjukt barn har hjärtfel eller lungfunktionsrubbning kan en avsevärt ökad remittering av nyfödda väntas från länssjukhusen. Detta ökar belastningen på regionsjukhusens diagnostik. Utvecklingen av hjärt- och lungtransplantationer på barn med medfödda hjärt- och lungfel är mera oviss, men dylika transplantationer kan komma att bli aktuella i framtiden om de immunologiska problemen kan lösas. Tillkomsten av fler kardiologutbildade barnläkare kommer att ge en bättre selektion vid remitterandet till regionsjukvård. som antalet Samtidigt

26 Barnmedicin

remitterade kan förväntas sjunka kommer de patienter som patienter remitteras och terapeutiskt mer krävande fall. att utgöras av diagnostiskt av essentiell hypertoni och ateromatos har blivit alltmer Tidig diagnos aktuell och är därmed också en pediatrisk och barnkardiologisk angelägenhet delvis av regionkaraktär. Neurologi. Liksom inom kardiologin förväntas en ökning av den barnneurologiska sakkunskapen inom länssjukvården leda till att färre men samtidigt mer komplicerade fall remitteras till länssjukvården. Ökade insatser på kommer att krävas t. ex. för etiologisk diagnostik vid psykisk regionnivå utvecklingsstörning, muskelsjukdomar, degenerativa nervsjukdomar. Konsultverksamheten förväntas öka. Habilitering. Det är svårt att dra någon gräns mellan läns- och regionsjukvård inom habiliteringen. lnom habiliteringsvården kommer i allt större utsträckning att omhändertas utvecklingsstörda rörelsehandikappade barn, varvid barn med komplexa sjukdomstillstånd delvis kommer att hänvisas till

regionsjukvården. En minskning av såväl antalet perinatalt uppkomna fall av cerebral pares som antalet barn med ryggmärgsbråck kan förväntas. Det tillstånd, som brukar kallas minimal brain dysfunction (MBD), är vanligt och uppmärksammas i ökad omfattning. Dessa barn fordrar samverkan mellan medicinska och icke-medicinska och allt fler av dem omhändertas inom experter, Även barn med reumatoid artrit och svåra kroniska habiliteringsvården. behöver till resurser. Barn lungsjukdomar ha tillgång habiliteringsvårdens som blivit rörelsehandikappade genom olycksfall kräver intensiva insatser av många olika experter och därför ofta vård på regionnivå. Genom länshabiliteringens utbyggnad förutses inom regionsjukvården en successiv utveckling mot alltmer korttidsvärd för bl. a. specialistbedömningar av olika slag. inom habilitering kommer förutom sina uppgifter vad Regionsjukvården och konsultverksamhet att ha en viktig uppgift beträfgäller utbildningsfande information till och utbildning av föräldrar och andra vårdnadshavare till vissa svårt bam. En viss ökad belastning på hela handikappade kan således förväntas, och denna belastning habiliteringsorganisationen torde göra sig gällande på både läns- och regionnivå. och hemaroløgi. Behandlingsresultaten vid barnaårens solida Onkoløgi tumörer har drastiskt förbättrats under den gångna IO-årsperioden. Detta har en samordnad och intensiv terapi innefattande kirurgi, möjliggjorts genom strålbehandling och olika kemiska läkemedel och medför att ett ökat antal barn har stort behandlings- och övervakningsbehov. Denna utveckling kommer att fortsätta. I dagens läge används dessutom försöksmästroligen vilken i en nära framtid kan tänkas bli en sigt immunologisk behandling, del av terapin vid vissa tumörformer. Merparten av barnonkorutinmässig login hör hemma inom regionsjukvården, dock kan uppföljning och långtidsbehandling i ökad omfattning ske på länsnivå i samråd med regionklinik. För att få ett tillräckligt stort patientunderlag och erforderlig samlad erfarenhet torde det bli nödvändigt med en verksamhet av flerregional karaktär. Även vid leukemi har förbättrade behandlingsresultat uppnåtts genom kombination av läkemedel och strålbehandling. Om strålterapi framdeles

Barnmedicin 27

endast kan erhållas vid regionsjukhusens onkologiska kliniker kan alla barn med leukemi komma att behöva en tids vård på regionnivå. Även om strålbehandling ges inom länssjukvården kommer sannolikt vissa leukemiformer att behöva omhändertas på regionsjukhus. Flera av barnaålderns blodsjukdomar utöver leukemi är sällsynta och kräver regionsjukhusets speciella resurser. Icke endokrina metaboliska sjukdomar. Utvecklingen inom detta område är för närvarande mycket snabb och forskningsresultaten får ofta direkt praktisk klinisk betydelse, exempelvis i form av foster- och annan tidigdiagnostik, nya behandlingsmetoder etc. Regionsjukvården kommer att omhänderha utredning av dessa patienter och deras familjer för att säkerställa diagnos, nedärvningsmönster, för att ge genetisk rådgivning och för eventuell behandling. En grenspecialisering vid vissa regionkliniker behöver utvecklas. Endokrinologi. Det finns förhoppningar om nya och effektivare behandlingsmetoder vid juvenil diabetes, exempelvis B-cellstransplantation. Ett dylikt genombrott skulle medföra stora krav på regionsjukvården. Man kan förvänta sig en fortsatt snabb utveckling inom neuroendokrin fysiologi, vilket kan komma att medföra ytterligare indikationer för regionsjukvård. För vissa endokrinologiska sjukdomsgrupper är en koncentration av utrednings- och behandlingsresurser till ett fåtal enheter önskvärd. Reumarologi. Flertalet barn med reumatoid artrit kan även i framtiden behandlas inom länssjukvården. Ett antal barn har dock så svår form av sjukdomen att bedömning och/eller specialbehandling vid regionklinik krävs. Fjärrkonsultationer torde i detta sammanhang få stor betydelse. Dessutom kommer det att finnas behov av att remittera enstaka barn till särskild enhet för barnreumatologi. Ne/i-o/ogi. Utvecklingen fram till 1985 är svårbedömd. Tänkbara patientgrupper. som kräver nya eller utökade diagnostiska och behandlingsmässiga specialresurser, är barn med ryggmärgsbråck, barn med manifest njurinsufficiens samt barn med svåra ärrbildningar efter pyelonefriter uppkomna under första levnadsåren. Barnnefrologin torde på grund av de relativt få fall som kräver speciella utredningsresurser med fördel kunna vara representerad på endast ett par regionkliniker. Gas/roenrerø/øgi. Liksom i nuläget kommer den pediatriska gastroenterologin på regionnivâ i huvudsak att omfatta svårutredda malabsorptionstillstånd och andra kroniska diarréer samt viss del av vården av patienter med Crohns sjukdom och ulcerös colit. Lungsjukdomar. Några större förändringar i regionsjukvårdens innehåll fram till 1985 kan inte förutses. Flerregional verksamhet bör - med tanke på de relativt få patienterna - bli aktuell. Patienter med cystisk fibros bör ha möjlighet till konsultation av specialist vid regionsjukhus med speciell insikt i barnaålderns Iungsjukdomar. En flerregional samordnande verksamhet för cystisk fibros kan vara lämplig for att ge konsultationer, att organisera en eventuell screening av nyfödda barn och socialpediatrisk verksamhet i form av bl. a. familjeveckor och kolonier samt att ge information och utbildning beträffande sjukdomen. Allergologi och immunologi. Allergologin har genom de immunologiska, biokemiska och farmakologiska landvinningarna fått en allt fastare veten-

28 Barnmedicin

skaplig förankring. Allergologin är i stor utsträckning en del av den kliniska immunologin som kommer att byggas ut vid regionsjukhusen. Antalet för barn med allergiska sjukdomar är i specialistvårdsremisser nuläget tämligen litet och behovet av regionsjukvård torde knappast komma att öka under den kommande 10-årsperioden. Behovet av internatplatser för långtidsvård av barn med svår astma har minskat så påtagligt att en av de två för detta ändamål avsedda institutionerna lades ned 1976. Det förefaller naturligt att allergologerna vid regionsjukhus i sin verksamhet har det primära sjukvårdsansvaret även for vissa andra sjukdomar med immunologisk bakgrund, t. ex. immundefekter och autoimmuna sjukdomar, medan kliniska immunologer ansvarar för den immunologiska laboratoriediagnostiken. Neonaro/ogi. Omhändertagandet av nyfödda barn har genomgått viktiga Förbättringar under den senaste IO-årsperioden, vilket avspeglas i sjunkande morbiditets- och mortalitetssiffror samt sjunkande frekvens av permanenta handikapp. l takt härmed har nyföddhetsvården fått en alltmer teknisk prägel och i vissa avseenden intensivvårdskaraktär. Denna utveckling kan väntas fortsätta. För att kunna erbjuda en specialiserad nyföddhetsvård är en centralisering av förlossningsvården till tillräckligt stora enheter en förutsättning. En sådan medför också förutsättningar för ett optimalt perinatalt omhändertagande av barnet, vilket förutsätter ett nära samarbete mellan obstetriker och neonatalinriktad pediatriker. För de barnkliniker som inom överskådlig framtid kommer att sakna resurser for kontinuerlig neonatal intensivvård är en regional intensivvårdsorganisation nödvändig.

3.3 Avgränsningsfrâgor

Regionsjukvârd respektive länss/ukvârd inom barnmedicin

Avgränsnings- resp. samarbetsfrågor inom barnmedicinen 1985 har behandlats ovan under 3.2 i samband att olika diagnosgrupper beskrivits. Några avgränsningsproblem synes inte kunna förutses, däremot ett även i fortsättningen långtgående samarbete. Avgörande blir i många fall vilka resurser som finns inom länssjukvården. Exempelvis bör regionklinikerna ta hand om förlossnings- och nyföddhetsvård vid diabetes eller svår toxikos hos modern om resurser härför saknas inom länssjukvården. Det är mycket väsentligt för den perinatala forskningen och därmed utvecklingen av nylöddhetsvården i Sverige att det finns forsknings- och sjukvårdsmässigt välutrustade regionala centra med tillräckligt stort patientunderlag, som driver högkvalificerad perinatalvård. Ett annat exempel malabsorptionstillstånd och utgör sjukdomsgruppen kroniska diarréer där tunntarmsbiopsi och screening av pankreasfunktionen bör kunna göras på länssjukhus. Behövs ytterligare utredning får detta göras på regionsjukhus och då på de regionkliniker som har gastroenterologiskt intresse och kunnande. Som en generell regel kan sägas att patientuppföljningen så långt det är möjligt bör ske inom länssjukvården i samarbete med regionenheten.

Barnmedicin 29

Andra verksamhetsområden i _förhâ//ande ril/ barnmedicin

pá

regionsjukvârdsnivâ Avgränsning mot andra verksamhetsområden är aktuell beträffande flera vuxenspecialiteter. Den åldersmässiga avgränsningen mot vuxenspecialiteterna bör som förut vara flexibel och anpassad till individens mognad. Alla sjuka barn bör i princip vårdas på barnklinik, oberoende av vilken specialitet som ansvarar för vården. Om av något skäl barn vårdas på annan klinik bör det i framtiden vara en regel att pediatriker tjänstgör som konsult vid sådana avdelningar. En ökad integrering mellan barnmedicin och barnkirurgi är önskvärd. Vidare krävs en väl utvecklad barnanestesiologisk verksamhet. Ett ökat samarbete med barnpsykiatrin kan förväntas. En ökad specialisering inom servicedisciplinerna i form av barnröntgenologi osv. är angelägen.

3.4 Regionsjukvårdens omfattning

Sluten vård En utbyggnad av länssjukvården kommer att leda till att undersökningar och behandlingar som i dag sker inom den slutna regionsjukvården i framtiden kommer att utföras inom Iänssjukvården. En ökning av ljärrkonsultverksamheten kan därför förväntas. Dessa faktorer kommer att medföra en minskning av antalet vårdtillfállen och vårddagar. Samtidigt kommer ökade medicinska resurser inom regionsjukvârden, mer långtgående specialisering samt fler svårt sjuka barn som överlever, exempelvis inom onkologin. att leda till en ökning av antalet vårddagar. Samma effekt kommer att fås genom ett fortsatt överforande av barn från andra kliniker till barnmedicinsk klinik. I vissa fall kan erhållas minskat antal vårddagar men ökad vårdtyngd. En koncentration av undersökningarna till en 4-5 dagars vecka är trolig. Sammanlagt kan tänkas att behovet av vårdplatser och vårddagar förblir oförändrat eller något mindre medan vårdintensitet och vårdtyngd ökar.

Öppen »ârd

Den öppna kan förväntas regionsjukvården att öka genom att många undersökningar, som tidigare krävt inläggning av patienter, nu kan utföras ambulant. Man kan därför förutse fler och mer arbetskrävande besök i öppen regionsjukvård.

K onsu/Iverksamher En markant ökning av konsultverksamheten och framför förväntas, allt kommer ljärrkonsultationer per brev eller telefon att bli allt vanligare. En ökning av antalet konsultfall på regionklinikens förväntas. mottagningar Konsultresor ut i regionen av grenspecialister kommer att få allt större betydelse. Dylika resor är av stort värde även för efterutbildning och vårdprogramfunktion på länsplanet.

30 Barnmedicin

3.5 Resursfrågor

Vårt/platser och läkare

Behovet av vårdplatser kommer troligen att vara oförändrat medan däremot för läkarna ökar. Vad gäller lokaliseringen av resurser arbetsuppgifterna kommer det i åtskilliga fall att vara mest ändamålsenligt med llerregional vård. l vissa fall kan det vara lämpligt med en samverkan mellan regionbarnklinikerna i form av gemensamma utrednings- och behandlingsprogram i stället lör en koncentration till endast ett par kliniker. Vad behovet av läkare krävs inom alla barnmedicinens stora gäller grenspecialiteter tillgång till minst två specialister for att uppehålla året-runtverksamhet. Inom exempelvis barnkardiologi krävs dygnet-runt-beredskap, vilket kräver minst tre grenspecialister. Vidare behövs tillräckligt många vidareutbildade läkare för att sköta inom barnmedicinens övriga olika grenspecialiteter samt for att sjukvården tillgodose behovet av grund- och vidareutbildning i pediatrik jämte forsknings- och utvecklingsarbete.

K ringresurser Flera för barnsjukvården specialutbildade sjukgymnaster, dietister, förskollärare, lärare, psykologer och kuratorer kommer att krävas. Inbyggd barnpsykiatrisk verksamhet på barnmedicinska kliniken i form av ett pediatrisktbarnpsykiatriskt team är önskvärd. För de bamkliniker som inom överskådlig tid kommer att sakna resurser lör kontinuerlig neonatal intensivvård är en regional intensivvårdsorganisation en tänkbar lösning. Samtliga serviceavdelningar vid ett regionsjukhus är av betydelse for pediatrisk regionsjukvård, men speciellt viktiga är pediatrisk klinisk fysiologi, pediatrisk klinisk kemi, barnanestesiologi och barnradiologi.

Åtskilliga sjukdomar fordrar speciella laboratoriemässiga utredningsre-

surser på regionplanet för såväl diagnostik som inledande behandling. Ökade krav kan t. ex. förväntas på regionsjukhusets resurser för såväl biokemisk som cytogenetisk diagnostik. Mera omfattande endokrinologiska utredningar kommer att bli alltmer beroende av samarbete med kvalificerat medicinskt-kemiskt laboratorium. Vad beträffar habiliteringen kommer ökad samverkan med arbetsvård och vuxenrehabilitering att behövas.

Utbildning och kompetens specialistkompetens i pediatrik är basal kompetens för allt arbete inom barnmedicin. Denna utbildning behöver kompletteras för verksamhet inom För blivande överläkare i pediatrik bör tjänstgöring vid grenspecialitet. krävas. Behörighetsfrågorna är under utredning inom NLV. regionklinik Den nya läkartjänstkonstruktionen har försvårat och ibland försämrat av grenspecialister i barnkardiologi, barnneurologi och barnhautbildningen bilitering. l en snar framtid fordras for dessa och eventuellt ytterligare grenspecialiteter en organiserad vidareutbildning. Det behövs även utbild-

Bammedicin 31

ningstjänster för specialister som avser bli överläkare vid barnmedicinsk klinik på länssjukhus. Regionkliniken kommer att få ökat ansvar för utbildning av barndietister, chefförskollärare lör lekterapiavdelningar, barnsjuksköterskor m. fl. personalkategorier. Den kvalificerade barnhabiliteringen förutsätter en aktiv intern vidareutbildning, framförallt av sjukgymnaster.

motiv för hänvisning av

4 Övriga

till regionsjukvård

patienter

för en regionklinik är att utveckla nya undersök- En mycket viktig funktion och föra ut denna information till länsklininings- och behandlingsmetoder kerna. En annan viktig funktion är utbildningen på olika nivåer: grundutfortsatt vidareutbildning, forskarutbildning, utbildning av överläbildning, kare och kvalificerad efterutbildning. Ett mycket viktigt motiv for hänvisning av patienter till regionsjukhus är att vissa sjukdomar är så pass sällsynta att endast koncentration till ett regionsjukhus kan ge tillräckligt kvantitativt underlag for effektiv sjukvård. utbildning och forskning. För många av dessa sjukdomar krävs avancerade specialdiagnostiska resurser, som ofta baseras på klinikernas forskningsinriktning.

Hudsjukdomar Av Nils Kur/torp, Hans Rorsman

Innehåll

lRegions/Lzkvård 1975 . . . . . . . . . . . . . 37 1.1 Kriterier fbr vård av patienter inom regionsjukvård 1975 37 1.2 Regionsjukvårdens innehåll 37 1.3 Avgränsningsfrågor . . . . . . . 39 1.4 Regionsjukvårdens omfattning . . . . . . . . 39 1.5 Organisations- och resursfrågor inom regionsjukvården 43

2 Utvecklingsperspekliv inför 1985 46 2.1 Förändringar i sjukdomspanoramat 46 2.2 Medicinska och tekniska framsteg 46 2.3 Sjukvårdsorganisatoriska förändringar 46

3 Framtidsperspekriv . . . . . . . . . . . . . . 47 3.1 Kriterier För vård av patienter inom regionsjukvård 1985 47 3.2 Regionsjukvârdens innehåll 1985 48 3.3 Avgränsningsfrågor . . . . . . . . . . 48 3.4 Regionsjukvårdens omfattning och resursbehov 48

1975 Regionsjukvård

l regionsjukvårdsutredningen 1958 lörutsattes att dermatologin skulle komma att etableras även utanför regionsjukhus. Specialiteten är numera löreträdd med specialistkompetenta läkare inom nästan samtliga sjukvårdsområden. Utbyggnaden inom länssjukvården har medfört en avlastning av regionsjukhusen samtidigt som den inneburit ökade krav på speciellt kvalificerad diagnostik och omhändertagande på regionnivå. Utvecklingen har präglats av ökade möjligheter att omhänderta de remitterade patienterna inom öppna vårdformer.

1.1 Kriterier för vård av patienter inom 1975 regionsjukvård

Dermatologi på regionnivå innebär speciella kunskaper och resurser som inte alls eller endast delvis finns vid länssjukhus. För den dermatologiska regionsjukvården är det väsentligt med nära samarbete med klinisk genetik, klinisk immunologi, dermatologisk patologi, och onkologi, plasttikkirurgi kärlkirurgi. Inom de regioner där en eller flera av ovannämnda verksamheter är otillräckligt utbyggd eller saknas helt återverkar detta negativt på den dermatologiska verksamheten. Såväl hudpatologi som dermatologisk immunologi och yrkesdermatologi finns endast på ett fåtal ställen. Det patientunderlag som finns vid regionklinikerna idag får anses vara stort nog for att tillgodose såväl behovet av diagnostisk och terapeutisk erfarenhet av olika sjukdomstillstånd som behovet att kunna bedriva adekvat utbildning och forskning.

1.2 Regionsjukvårdens innehåll

Sluten och öppen vård Vid Akademiska sjukhuset i Uppsala har man indelat remisserna till hudkliniken i Följande tre grupper 1. Svår, mycket vårdkrävande hudsjukdom 2. Sjukdom där diagnosen är oklar och specialundersökningar och speciellt kunnande krävs 3. Sjukdom där prövad behandling ej haft effekt.

Grupperna 2 och 3 har under senare år dominerat.

sou 1978:71 38 Hudsjukdomar

som regionklinikerna särskilt hand om är De sjukdomsgrupper tagit erythrodermier, reticuloser av typen mycosis fungoides, blåsdermatoser, med hudmanifestationer, allergiska dermatoser av särskilt kollagenoser problematisk art samt hudtumörer och yrkesdermatoser. Nedan redovisas antalet intagningar vid hudkliniken i Lund fördelade på huvuddiagnos. Tabell l upptar endast intagningar från det egna sjukvårdsområdet medan tabell 2 redovisar utomlänsintagningar.

minst 5 intagningar per i

De diagnoser som redovisas i tabellerna omfattar i tabell 2 den överväganden delen av diagnos. Gruppen övriga utgör således ett stort antal diagnoser med endast intagningarna och rymmer enstaka patienter per diagnos. Som framgår av tabellen är remitteringsfrekvensen varierande mellan olika sjukvårdsområden (jfr 1.4). mycket

Tabell 1 lntagningar vid hudkliniken i Lund år 1972 från Malmöhus läns landsting fördelade på diagnos

Antal Andel Andel Huvuddiagnos intag- av planerad ningar vården vård

Annat eksem eller dermatit Variceri nedre extremiteterna l8 8 39

Eczema infantum och liknande till- 17 8 47 stånd Kroniskt hudsår l3 6 23 l0 5 50 Pemphigus (hudsjukdom) 9 4 44 Erytematösa tillstånd (hudsjukdom) 56 26 22 Övriga

Totalt 2l3 l00 42

Tabell 2 Utomlänsintagningar vid hudkliniken i Lund år 1972. fördelade efter diagnos och sjukvårdshuvud-

man inom södra regionen

Andel Andel Huvuddiagnos Antal utomlänsintagningar av pla- Krono- Ble- Kristi- Hallands Övriga Totalt vården nerad anstads län 96 vård bergs kinge län län län %

Psoriasis och ll 4 l5 24 80 liknande Annat eksem 2 4 l l 8 13 50 eller dermatit

Erytematösa tillstånd (hudsjuk- 4 l 5 8 20 __dom) 4 19 4 3 5 35 56 51 Ovriga

Totalt

Hudsjukdomar 39

Iden öppna vården behandlas flertalet yrkesdermatoser och hudtumörer. I övrigt domineras den öppna vården av samma diagnosgrupper som enligt tabell 1 dominerar den slutna vården.

Konsultverlcsamhet En viktig roll för regionkliniken är att tjäna som diagnostiskt och terapeutiskt konferenscentrum. Denna verksamhet har olika omfattning beroende på bl. a. geografiska omständigheter. Konsultverksamheten på regionnivå är ofta informell med telefondiskussioner, mottagande av histopatologiska preparat och journaler. Konsultkonferenser på regionkliniken med tillresande patienter och läkare från regionen är en effektiv vårdform som förutom att den har mycket positiv effekt på samarbetet mellan regionsjukvård och länssjukvård även har stort utbildningsvärde. Önskemål om utökning och vidareutveckling av sådan konsultverksamhet finns från såväl region- som länsnivå.

U Ibildningsfrâgor

Regionklinikerna fyller en viktig funktion beträffande vidare- och efterutbildning av dermatologer. Dermatologer såväl på region- som på länsnivå medverkar i utbildningen av allmänläkare och andra specialister. Det stora behovet av dermatologisk sjukvård på länsnivå har dock medfört att utbildning inte kunnat bedrivas i erforderlig omfattning.

1.3 Avgränsningsfrågor

Arbetsfördelningen mellan läns- och regionsjukhus har undergått en snabb förändring. Dermatologin har först under senare tid blivit generellt företrädd på länsnivå, vilket medfört att en stor grupp av dennatoser, som tidigare måst remitteras till regionsjukhus, nu kan omhändertas på länssjukhus. Som ovan nämnts har decentralisering av dermatologisk expertis medfört att från länsnivå ställs ökade krav på dermatologiskt specialkunnande på regionnivå. Dermatologin har knappast några avgränsningsproblem gentemot andra specialiteter. Allergologin inom dermatologin är av så central betydelse för specialiteten att denna del inte meningsfullt kan sammanföras med internmedicinsk allergologi. Yrkesdermatologin är så differentierad gentemot yrkesmedicinen att den måste töreträdas självständigt men bör organisatoriskt höra till de dermatologiska klinikerna.

1.4 Regionsjukvårdens omfattning

Sluten vård Den totala vårdens omfattning vid vissa dermatologiska kliniker på regionsjukhus 1974 framgår av tabell 3. l tabellen redovisas även utomlänsvårdens omfattning.

Hudsjukdomar

Tabell 3 Antal vårdtillfällen och vårddagar samt medelvârdtid vid vissa dermatologiska kliniker på regionsjukhus 1974

Antal vårdtilllällen Antal vårddagar Medel- Sjukhus vård- Totalt Varav utomlänsvård Totalt Varav utomlänsvård tider

Antal Andel 96 Antal Andel %

l03 7 25 270 l 299 5 17 Karolinska sjht 1 508 680 401 59 9 776 5 520 56 14 Akademiska sjht Lunds lasarett 340 80 24 7 ll7 l 794 25 21 324 18 6 6 292 323 5 19 Malmö allmänna sjh Sahlgrenska sjht l 052 l20 ll 390 75 19 7 383 l 109 15 19 Regionsjht i Örebro

1 tabellen även att medelvårdtiden varierar mellan de olika framgår klinikerna. i medelvårdtid mellan läns- och utomläns- Någon större differens patienter förelåg ej med undantag För kliniken i Örebro resp. vid Karolinska där utomlänspatienternas medelvårdtid var cirka 15 resp. 13 sjukhuset dagar. Antalet utomlänsintagningar har under Första delen av 70-talet ökat något vid hudklinikerna i Lund och Malmö vilket illustreras av tabell 4._

Tabell 4 Antal intagningar vid klinikerna i Lund och Malmö 1970-74

nedgången av totala antalet intagningar reducerades från 52 till 25. mellan åren 1973 och 1974 av utomlänsintagningarna i Lund

Ökningen

beror i första hand på ett ökat antal intagningar av patienter från Kronobergs län och Malmö kommun, vilket visas i tabell 5. Av tabellen framgår även att utanför den södra antalet remitterade patienter från sjukvårdsområden gäller inom hudspecialiteten att remittering regionen är mycket få. Generellt över regiongränserna endast gäller enstaka patienter. Isåväl tabell 5 som 6 visas att antalet remitterade patienter varierar avsevärt mellan olika sjukvårdsområden och i viss mån mellan olika år (tabell 5). 1 tabell 6 har antal vårdtillfállen och vårddagar vid regionsjukhus 1974 även

sou 1978:71 Hudsjukdomar 41 Tabell5 Utomlänsintagningar 1970-1974 vid hudkliniken i Lund fördelade efter huvudman inom södra regionen

I Totalt 65 80

beräknats per miljon invånare. Vidare har vårddagskonsumtionen omräknats i vårdplatser per miljon invånare med utgångspunkt i att 1 vårdplats utgör 280 vårddagar. För att utröna i vad mån tillgång till speciell resurs inom det dermatologiska området inom länssjukvården påverkar remitteringsfrekvensen anges i tabell

i

l 6 även antal inrättade tjänster för vidareutbildade läkare 1974-07-01 inom , respektive sjukvårdsområde. Som framgår av tabellen Föreligger inget samband mellan antal inrättade och remitteringsfrekvens.

i

entydigt tjänster

i Vakanser på inrättade tjänster och varierande resurstillgång vid regionklini-

kerna är faktorer som kan förklara den bild som tabellen ger. , Den genomsnittliga vårdtiden uppgår enligt tabellen till omkring 17 dagar.

l Tabellen visar att konsumtionen av regionsjukvård motsvarar mellan 0 och

l 25 vårdplatser per miljon invånare. Med tillgängliga data är det svårt att göra

i en säker bedömning av den totala konsumtionen av dermatologisk region- E sjukvård lör riket. Den dermatologiska vården är dessutom inte fullt utbyggd

l l

Tabell 6 Omfattning av vård vid regionsjukhusens dermatologiska kliniker 1974 för vissa sjukvårdsområden

l

l Sjuk vårdsområde Vårdtilllällen Vårddagar Vård- Antal tjänster lör l platser vidareutb. läkare Totalt Per Totalt Per per l

42 H

udsjukdomar

inom vare sig läns- eller regionsjukvården med därav följande risk för såväl över- som underkonsumtion på regionnivå. 1 genomsnitt motsvarade emellertid regionsjukvårdens omfattning ca 13 vårdplatser per miljon invånare 1974 for de i tabellen redovisade huvudmännen. För de huvudmän som hade l1er än en tjänst för vidareutbildad dermatolog motsvarade regionsjukvården ca 11 vårdplatser. För riket totalt motsvarar detta cirka 90 vårdplatser under förutsättning att konsumtionen av regionsjukvård vore likartad över hela landet. Som tidigare påpekats förekommer emellertid variationer mellan olika år som gör det otillförlitligt att göra vårdplatsberäkningar med utgångspunkt i ett enda års statistik.

Öppen värd

l tabell 7 redovisas öppenvårdsvolymen 1974 vid några av hudklinikerna på regionsjukhus.

Tabell 7 Besök i öppen vård 1974

Av tabell 8 framgår att antalet utomlänsbesök under perioden 1970-73 varit relativt konstant totalt sett. Betydande variationer förekommer emellertid dels mellan olika sjukvårdsområden, dels i viss mån mellan olika år. I genomsnitt gjordes 1 329 utomlänsbesök per år under perioden 1970-73 vid hudkliniken i Lund. För den aktuella befolkningen i de fyra län som remitterat patienter till kliniken motsvarar detta cirka 1 900 besök per miljon _ invånare och år.

Tabell 8 Antal utomlänsbesök i öppen vård vid hudkliniken i Lund år 1970-1973

Sjukvårdsomrâde 19700 1971 1972 1973

Kronoberg 76 32 31 17 Blekinge 501 614 727 985 Kristianstad 770 605 269 312

.. .- 4 Inkl. yrkesdermatologi detta år. ,. a.. w.

wasuekmwy. -

sou 197371 H udsjukdomar 43

K onsulrverksamhet Det är svårt att precisera konsultverksamheten genom sifferuppgifter. På vissa håll sker varje vecka åtskilliga konsultationer per brev och telefon. På andra håll uppger man sig ha tämligen sporadiska kontakter i konsultsyfte. Där yrkesdermatologisk verksamhet finns inom regionkliniken sker frekventa kontakter med företagsläkare och industrier inom regionen. l

1.5 Organisations- och resursfrågor inom regionsjukvården

l Kliniker och vårdplatser samt /äkarrjänster

l

l

Hudkliniker finns vid samtliga regionsjukhus och vid flertalet länssjukhus. Antalet vårdplatser för hudsjukvård uppgår till knappt 700 vilket motsvarar

l drygt 8 vårdplatser per 100 000 invånare. Vårdplatsernas fördelning på olika

l sjukvårdsregioner samt regionsjukhus framgår nedan.

Tabell 9 Antal vårdplatser 1974

l Totalt 689 326 85 40

Anm. l tabellen har de sjukvårdshuvudmâin som formellt tillhör flera regioner (Hallands, Västmanlands och Västernorrlands länli sin helhet forts till en enda region (Göteborgs. Uppsala- och Umcårcgionernzt).

I tabell 10 redovisas såväl antal tjänster för vidareutbildade läkare som antal vårdplatser per sjukvårdsområde. l läkartjänsterna ingår även tjänster avsedda för yrkesdermatologi. Vidare redovisas såväl antal disponibla som upplåtna vårdplatser enligt regionsjukvårdsavtal samt antal utnyttjade vårdplatser for utomlänsvård vid regionsjukhus 1974. Uppgifter saknas beträffande utnyttjade vårdplatser för sjukvårdsområden inom Linköpingsoch Umeåregionerna. Som framgår av tabellen är generellt sett antalet utnyttjade vårdplatser for regionsjukvården lägre än antalet kontrakterade vårdplatser.

44 H udsjukdomar sou 197371

Tabell 10 Sammanställning över vårdplatser och läkartjänster per sjukvårdsontråde

Sjukvärdsområde Antal tjänster Antal vårdplatser 1974

lör vidareutbildade

läkare 1976 Totalt Upplátna Disponibla Utnyttjade i? inom vid vid vid

Sluten Öppen området regionsjh regionsjh regionsjh

vård vård

8 191 2 - - Stockholms län 16,5 5 1 42 32 - (19,7) Uppsala län 2 l - - 2 6,1 Södermanlands län 4 4 28 - - - Östergötlands län 2 2 19 - - / Jönköpings län 2 - 20 - l 0,3 Kronobergs län 2 - 7 - - / Kalmar län - - - - 2 2,1 Gotland l l - - 2,6 4,0 Blekinge län

Hallands län 6 7 80 17 - (7,1) Göteborgs kommun 2 1 29 - 9 1,8 Göteborgs 0 Bohus län 2 29 - 1 ca 1,0 Älvsborgs län 3 l 1 - - 5 3,5 Skaraborgs län Värmlands län 3 l 21 - 3 0,1 4 1 24 6 - (3,6) Örebro län Västmanlands län 2 1 29 8 2,6 2 1 25 - 8 5,1 Kopparbergs län 3 1 15 - 9 5,2 Gävleborgs län Västernorrlands län 2 2 16 - 11 / - 2 - - 4 3,1 Jämtlands län 4 - 25 17 - - Västerbottens län Norrbottens län 1 2 20 - 10 /

Totalt 78,5 48 689 84,1 84,1

a Med utgångspunkt i socialstyrelsens patientstatistik.

/ = Uppgift saknas.

K ringresurser

Som ovan nämnts har dermatologin på regionnivå ett uttalat behov av en ;

verksamhet inom klinisk genetik, klinisk immunologi, dermatovälutbyggd logisk patologi, onkologi, plastikkirurgi, kärlkirurgi. I de fall någon eller några

av dessa specialiteter inte finns löreträdda på regionnivå begränsas region-

hudklinikernas Förmåga att utgöra centrum för dermatologin inom områ-

det.

För närvarande är yrkesdermatologi och hudpatologi otillräckligt

utbyggda. Välfungerande yrkesdermatologiska enheter finns således endast i

Lund och Stockholm och hudpatologi finns endast på ett fåtal ställen, vilket

medför negativa effekter För den diagnostiska verksamheten.

Hudsjukdomar 45

Resursurnytyande inom regionsjukvârden För närvarande utnyttjas regionvårdsplatserna endast delvis för regionsjukvård medan länssjukvården dominerar vid regionklinikerna. Detta äri och för sig naturligt med hänsyn till de sjukdomsgrupper det här gäller. Dock har den stora andelen Iänssjukvård vid regionsjukhusen utgjort ett hinder för den specialisering som skulle göra det meningsfullt för dermatologen inom länssjukvården att remittera patienter till regionsjukhus. Som exempel kan nämnas att på de ställen där t.ex. yrkesdermatologi utvecklats har remittering till regionsjukhuset snabbt ökat.

2 inför 1985

Utvecklingsperspektiv

2.1 Förändringar i sjukdomspanoramat

Med rådande trend mot allt fler personer i allt högre åldrar följer en ökande som ofta är svårbehandlade och starkt frekvens av typiska åldersdermatoser, resurskrävande. kommer att utgöra ett De perifera vaskulära sjukdomarna dock huvudsakligen inom länssjukvårstort problem inom dermatologin, den. Den utveckling som pågår med ett ökat uppmärksammande av ekologiska faktorer inom dermatologin samt av speciella industriella och yrkesmedicinska skadefaktorer kan beräknas fortsätta. Detta kan medföra dels krav på ökade dermatologiska utredningsinsatser, dels på sikt möjligheter till profylaktiska insatser med minskat sjukvårdsbehov som följd.

2.2 Medicinska och tekniska framsteg

Utvecklingen inom klinisk immunologi, immunpatologi samt genetik kan förväntas innebära ökad precision på dermatologins diagnostiska område. Behandlingsutvecklingen kommer sannolikt att bli störst inom psoriasisområdet, där kombinationen av ljussensibiliserande medel och speciell ultraviolettbehandling kan väntas medföra radikala förändringar. Behandlingsmöjligheterna för kollagenoser och maligna retikuloser kommer att vidgas och dermatologins roll i dessa sammanhang sannolikt att ökas. Den ökande användningen av immunterapi vid maligna sjukdomstillstånd gör att

inom detta område ökar, eftersom man härvid_

dermatologens engagemang rörande fördröjda överkänslighetsreaktioner som replierar på de erfarenheter finns inom dermatologin.

2.3 Sjukvårdsorganisatoriska förändringar

Eftersom flera huvudmän finns representerade inom samma region kan ._4._..._._

varierande modeller för länssjukvårdens utbyggnad och specialisering bli aktuella. Från dermatologiskt håll anses det önskvärt att sammanföra till några fåenheter i stället för att decentralisera verksamheten. specialisterna får dock inte drivas ,... Detta berörs närmare under 3.1 nedan. Centraliseringen så långt att den medför allvarliga olägenheter för patienterna. Organisationen av den onkologiska vården med bland annat onkologiska ,. medföra en mer konsekvent registrering och .,, centra kan för dermatologin av behandlingsresultaten än hittills. . uppföljning .›. , ...

“Ur-utannuwa

3 F

ramtidsperspektiv

3.1 Kriterier för vård av inom 1985

patienter regionsjukvård

Krav på speciella kunskaper och resurser

Genom immunoiluorescensstudier kan den dermatologiska patologin och

immunologin vidareutvecklas. Sådana studier

är svåra att genomföra och kräver specialutbildad personal och specialutrustning for att biopsier skall kunna analyseras på optimalt sätt. Motsvarande vissa gäller biologiska undersökningar, exempelvis för att kartlägga lymfocyt- respektive granulo-

cytfunktionen, antikroppsreaktioner både vad gäller humoral och cellulär immunitet, samt läkemedelsreaktioner. lnom yrkesdermatologin krävs omfattande arbetsinsatser för att kartlägga speciella ämnen. inte minst bestämning av primärtoxiska koncentrationer, vilket motiverar att sådan verksamhet bedrivs endast på regionnivå.

Krav på patientunderlag

Då i framtiden merparten eller kanske all specialistutbildning i dermatologi kommer att ske vid regionenheterna är det nödvändigt att dessa får det

patientunderlag som utbildningen kräver. Ett visst krävs patientunderlag även för att kunna bedriva forsknings- och utvecklingsarbete. Patientunderlaget har betydelse ur två synpunkter. Den ena är, som ovan

nämnts, utbildnings- och forskningsaspekten. Detta medför att patientunderlaget måste vara sådant att inte endast utan även sällsynta vanliga sjukdomar, som mycket väl kan handläggas inom måste länssjukvården, vara representerade på regionsjukhuset.

Utöver ovannämnda kvalitativa aspekter på behövligt patientunderlag måste detta även beaktas ur en kvantitativ För synvinkel. att erhålla tillräcklig erfarenhet på såväl det diagnostiska som området terapeutiska krävs ett visst antal patienter. l vissa fall kan det bli nödvändigt med en koncentration till ett eller ett fåtal ställen. Som exempel kan nämnas den dermatologiska onkologin där det pågår en kontinuerlig utveckling inom

terapiområdet och de aktuella sjukdomstillstånden inte är alltför vanliga. Detsamma gäller utredning av ljusdermatoser. är här så Testningsforfarandet pass komplicerat, att man kan överväga llerregional vård.

48 H udsjukdomar

3.2 innehåll 1985

Regionsjukvårdens

lnom den slutna vården kan man räkna med omhändertagande av utbredda, svårdiagnostiserade och svårbehandlade dermatologiska sjukdomstillstånd, t. ex. svår eller komplicerad psoriasis, utbredda eksem, maligna retikuloser och ett flertal blåsdermatoser. Inom den öppna vården kan förutses av svårdiagnostiserade och ovanliga sjukdomar som inte i omhändertagande samma som ovannämnda tillstånd omöjliggör öppen vård samt grad yrkesdermatologiska fall. Konsultverksamheten kommer att gälla de ovannämnda patientkategorierna. Formerna for sådan verksamhet blir ofta en klinisk konferens eller diskussion av översända bilder, laboratorievärden samt histologiska preparat. kontakt mellan länssjukhus och Nödvändigheten av regelbunden personlig regionsjukhus är inom dermatologin kanske större än inom många andra specialiteter. Konferensverksamheten är på många ställen redan väl utformad, exempelvis äger sådana kontakter rum varje vecka i storstadsområdena.

3.3 Avgränsningsfrågor

Av speciellt intresse vad gäller avgränsningen mellan region- och länssjukvård är yrkesdermatologin. Yrkesderrnatologi har först nu börjat ta form inom regionsjukvården genom att speciella tjänster for verksamheten inrättats i samtliga regioner. Verksamheten är dock inte etablerad på alla finns for få yrkesdermatologer för att besätta ställen, då det for närvarande kräver tillgång till tjänsterna. Den yrkesdermatologiska regionsjukvården och speciell laboratorieutrustning i samarbete med de yrkeshygieniker yrkesmedicinska klinikerna. En utbyggnad av yrkesdermatologi på länsnivå bör från aktualiseras först sedan regionsjuresursfördelningssynpunkt kvården blivit ändamålsenligt utbyggd. Ett faktum är dock att omfattande yrkesdermatologiska utredningar måste ske på hudklinikerna på länssjukhus och att alltmer ökade krav ställs på dessa kliniker. Det är exempelvis viktigt att åtminstone någon av hudklinikens läkare kan göra arbetsplatsundersökningar eftersom det många gånger är Ett nära samarbete först då man får något begrepp om vissa yrkesdermatoser. måste etableras mellan region- och länssjukvården så att naturligtvis länssjukvården kan tillgodogöra sig regionsjukhusets resurser när det gäller laboratorium och forskningsresultat och erhålla assistans vid arbetsplatsun- Länssjukvården måste öka sitt dermatologiska kunnande dersökningar. parallellt med regionsjukvården vilket innebär att resurser måste finnas vid nu etablerade yrkesdermatologiska kliniker för utbildning av specialister för länssjukvårdens behov.

3.4 omfattning och resursbehov

Regionsjukvårdens

Såväl demografiska som epidemiologiska skäl talar for en ökande omfattning vård. Huvuddelen av denna ökning kommer emellenid att av dermatologisk

Hudsjukdomar 49

kanaliseras till länssjukvården. Mot bakgrund av vad som redovisats under avsnitt 1.4 är det osäkert vilken betydelse en utbyggnad av länssjukvården kommer att ha för regionsjukvårdens omfattning 1985. Som bl. a. framgår av tabell 6 medför emellertid en väl utbyggd länsdermatologi en reduktion av antalet remitterade patienter. En grov uppskattning är att den pågående och förväntade utbyggnaden av länsdermatologin kommer att minska remitteringen till regionsjukvården med åtminstone hälften ifrån dessa områden. Utvecklingen mot en ökad andel öppen vård inom dermatologin kommer att få konsekvenser även för behovet av sluten Under regionsjukvård. förutsättning att erforderliga resurser för kvalificerad öppen vård tillkommer vid regionenheterna med bl. a. tillgång till ändamålsenliga mottagningar med samma diagnostiska och laboratoriemässiga resurser som finns inom den slutna vården kommer den öppna regionsjukvården sannolikt att öka markant. Om dagvårdsavdelningar och närbelägna patienthotell finns kan en viss del av utredningsverksamheten även på långväga patienter bedrivas i öppen vård. Underlag saknas för en bedömning av i vad mån medelvårdtiden för de patienter som 1985 tas in för sluten vård kommer att förändras. Under förutsättning av en i stort sett oförändrad medelvårdtid och mot bakgrund av vad som sagts ovan kommer sannolikt den slutna dermatologiska regionsjukvården att kräva mellan l 000 och 2 000 vårddagar per miljon invånare och år. Detta motsvarar omkring fyra till sju vårdplatser invånare per miljon eller för hela landet 30-60 vårdplatser. bör framhållas Avslutningsvis att det är väsentligt att hudpatologin byggs ut till samtliga regionsjukhus och att länssjukvården ges rätt att utnyttja denna speciella resurs även om patolog finns inom det egna sjukvårdsområdet.

5:1...

väg.

.

Allmän internmedicin

Av Sven Olof Berlin, Per Björntorp, Harry Boström, Leif Hallberg, Jan Hällén, Tore Leonhardt, Björn Lindholm, Karl Holger Sjöberg

Innehån

lRegiongukvârd/Wá . . . . . . . . . . . . . 55 l.l Behov av och kriterier för regionvård . . . . . . . . . 56 1.2 Regionsjukvårdens innehåll . . . . . . . . . . . . 56 1.3 Avgränsningsfrågor . . . . . . . . . . . . . . . 58 1.4 Regionsjukvårdens omfattning . . . . . . . . . . . 61 1.5 Organisations- och resursfrågor inom regionsjukvärden . . 67

2 UIvøck/ingspe/*spøkliv fri/ör 1985 . . . . . . . . . . . . 70 2.1 Förändringar i sjukdomspanoramat . . . . . . . . . 70 2.2 Medicinska och tekniska framsteg . . . . . . . . . . 71 2.3 Förändringar av läkarutbildningen . . . . . . . . . . 71 i 2.4 Sjukvårdsorganisatoriska förändringar . . . . . . . . 72

3 lnlernrnedicinens organisalion vid røginnsjirkhus - (lass slralegiska 73 betydelse/öl denjfamlida llIVE(k//I7g('Il av inlerntrrørlicilrøri . . . . 73 3.1 Regionklinikens arbetsuppgifter . . . . . . . . . . . 73 3.2 Utvecklingstendenser och aktuella problem . . . . . . 75 3.3 Olika organisationsmodellers lör- och nackdelar . . . . . 77 3.4 Regionsjukvårdens omfattning . . . . . . . . . . . 77 3.5 Tidsfaktorn

Bilaga A RemitIer/ngarfrân Kalmar läns medicink/in/ker lill specialisr-

Bilaga B Antal remitteringar 1973 från Kalmar läns medicinkliniker (öppen värd)

1 1976

Regionsjukvård

Till invärtesmedicin i vid bemärkelse hör sjukdomar i nervsystem. hjärta och cirkulationsapparat. lungor, mag-tarmkanal med lever och bukspottkörtel, njurar, blod och blodbildande organ, inre sekretoriska organ, metaboliska sjukdomar. immunologiska sjukdomar och infektionssjukdomar samt åkommor i hud, skelett och rörelseapparat, då nämnda sjukdomstillstånd drabbar personer över 15 års ålder. Ofta utredes av den invärtesmedicinske Specialisten patienter. vilkas sjukdomsbild till sitt ursprung är oklar även vad gäller tillhörigheten till de ovan nämnda grupperna. lnvärtesmedicinaren har då att ta ställning till symtom som t. ex. trötthet, avmagring. andfåddhet, smäna och feber vars klarläggande fordrar omfattande kunskaper om samtliga ovannämnda sjukdomsgrupper, Till invärtesmedicinens ansvarsområde hör ej, åtminstone terapeutiskt, patienter med sjukdomar som fordrar kirurgisk behandling. patienter med psykisk sjukdom (även om invärtesmedicinaren har ansvar for ett omfattande psykosomatiskt präglat klientel). patienter med sjukdomar vars diagnos och terapi kan skötas av allmänläkare samt de vars sjukdom fordrar långvarig institutionsbunden omvårdnad. lnvärtesmedicinen har efter hand uppdelats i allmän internmedicin och ett flertal grenspecialiteter och angränsande specialitetense 1.3). Vårdenheter for sådana specialiteter har i varierande omfattning inrättats huvudsakligen på regionsjukhus och länssjukhus. lnvärtesmedicinen har alltså olika innehåll på olika kliniker. På länsdelssjukhuset har internisten ett vårdansvar motsvarande invärtesmedicin i vidaste bemärkelse. På regionsjukhuset däremot är det internmedicinska verksam hetsområdet uppdelat i en allmän del och en del innehållande idag etablerade specialiteter. Till den allmänna delen hör dels de diagnostiskt och terapeutiskt mindre krävande patienterna med åkommor hänförbara till grenspecialiteterna, dels samtliga patienter inom övriga delar av internmedicinen, dvs. även de mest krävande fallen inom områden som inte motsvaras av etablerade specialiteter. Exempel på sådana områden är hematologi, invärtesmedicinsk allergologi och blödningssjukdomar. Etableringen av grenspecialiteter har varit olika på olika regionsjukhus och allmän internmedicin har följaktligen ett varierande innehåll på de olika regionklinikerna (se 1.5). Mot denna bakgrund behandlas i denna PM allmän internmedicin i vid bemärkelse. Synpunkter kommer således att ges på uppgifter som i större eller mindre omfattning faller på etablerade grenspecialiteter respektive angränsande specialiteter.

56 Allmän internmedicin

1.1 Behov av och kriterier for regionvård

Behovet av samarbete mellan kliniker på länsnivå och regionnivå är ömsesidigt. Det är både för den enskilde patienten och för samhället betydelsefullt att detta samarbete är effektivt. Läns- och länsdelssjukhusens behov av samarbete kan gälla:

D Önskemål att utnyttja regionklinikens större erfarenhet eller kunskap rörande

handläggningen av en viss typ av sjukdomsfall. Det kan gälla sällsynta sjukdoms- l

tillstånd, där större erfarenhet under årens lopp samlats vid regionkliniken eller tillstånd, för vilka nya undersöknings- och behandlingsmetoder håller på att införas

l

och där regionkliniken ligger ett steg före i introduktionen av dessa metoder. D Önskemål att utnyttja den större erfarenhet och kunskap rörande handläggning av ett visst sjukdomsfall, som finns samlad vid det mottagande sjukhuset, t. ex. vid dess egna laboratorier eller närliggande vetenskapliga institutioner och som därför via den mottagande medicinkliniken kan utnyttjas för utredning och behandling såväl av patienter från andra delar av regionen som från sjukhusets eget upptagningsområde. D Önskemål att utnyttja tekniska resurser, som saknas vid det egna sjukhuset. D Önskemål om förflyttning av en patient till regionsjukhuset kan i sällsynta fall uppstå och vara berättigad av psykologiska skäl, t. ex. vid kontaktsvårigheter mellan patient och lokalt behandlingsteam. o Regionsjukhusets medicinska klinik har a sin sida påtagligt behov av samverkan med länssjukvården för att den skall kunna fylla sin uppgift att tillhandahålla högt specialiserad och differentierad sjukvård samt svara för den medicinska utvecklingen. för stora delar av grund-r vidare- och efterutbildning av läkare och annan sjukvårdspersonal och för introduktion och spridning av ändamålsenliga vårdrutiner inom egen sjukvårdsregion gällande stora och viktiga sjukdomsgrupper. För att kunna fullgöra ovannämnda arbetsuppgifter föreligger vid regionsjukhuset behov av tillgång till ett större och mera differentierat patientmziteriel än vad det egna upptagningsområdet kan erbjuda. Detta innebär att, när det gäller sällsynta sjukdomar eller sjukdomar där en ny utvecklingsfas pågår rörande diagnostik eller behandling, det från regionsjukhusets synpunkt är av stor vikt att få tillgång till ett representativt patientmaterial. l en sådan * situation kan remittering till regionsjukhuset vara önskvärd även om den enskilde patienten kan få en medicinskt acceptabel vård på sitt hemortssjukhus. För att regionsjukhuset skall kunna fullgöra alla sina arbetsuppgifter föreligger vid regionsjukhuset givetvis ett stort behov av specialutbildade läkare och specialutbildad övrig personal samt av tekniska och administrativa i resurser.

1.2 Regionsjukvårdens innehåll

Sluten vård Att för varje tänkbar diagnos precisera vilka patienter, som fordrar vård på regionklinik låter sig ej göras. Arten av sjukdomstillstånd som föranleder

Allmän internmedicin 57

specialistremiss växlar från region till region, mellan läns- och länsdelssjukhus och mellan sjukhus av samma kategori. Denna variation är en följd av bl. a. regionklinlkernas varierande intresseinriktning, som också kan ändras från tid till annan. Specialistremitterandets omfattning och innehåll är dock framför allt beroende av invärtesmedicinarens på länsnivå intresse och kunnande liksom kompetensen på det egna lasarettets andra kliniker samt tillgången på medicinsk service och dessas kompetens. Stor skicklighet kan leda till såväl hög som låg remitteringsfrekvens. En viss uppfattning om arten av remitterade fall ger bil. A, som anger specialistremissdiagnosen i de fall patienter remitterats från medicinsk klinik i Kalmar läns landsting 1973.

l

Öppen värd

Denna omfattar sannolikt till övervägande del eftervårdsfall, där det terapeutiska resultatet skall värderas, t.ex. patienter med hematologisk sjukdom. l bil. B har angivits specialistremissdiagnos i de fall patienter remitterats för öppen regionvård från Kalmar län 1973. Bilagan omfattar endast fall. där det framgått av specialistremissen att öppenvårdsbesök avsetts. Även i andra fall kan remissinstansen ha mottagit patienter i öppen vård. Omfattningen av ev. ambulant eftervård framgår ej.

i

l K onsu/tverksamhet konsultverksamhet bedrivs per telefon och i form av översändande av stundom omfattandejournalhandlingar. ibland röntgenlilmer. Dessa konsultationer omfattar ställningstagande till fortsatt handläggning. Telefonkonsultation gäller inte sällan om remittering skall ske eller ej och andra mindre komplexa problem. Bedömning på grundval av journalhandlingar kräver ofta en betydande arbetsinsats av regionkliniken. Vissa läkare på länsnivå använder denna kommunikationsfonn i stor omfattning. andra utfärdar direkt specialistremiss i komplicerade fall. Regionklinikens internister bedriver också en omfattande konsultverksamhet visavi specialistvårdsfall intagna på andra kliniker på sjukhuset.

Utvecklings- och _försöksverksamhen vidareutbildning, efrerutbi/dning

samt vårdprogram verksamhet

Det forsknings- och utvecklingsarbete som bedrivs på regionnivå och den för samhället viktiga produktionskontrollen, som regionklinikerna har särskilt goda förutsättningar att utföra, är en förutsättning för klinikernas standard. En hög standard på regionklinikerna är i sin tur en förutsättning för deras existens och för speclalistremitterandet. Det är av största vikt att specialister l primärvård och länssjukvård får ta del av regionklinikens kunnande och informeras om där aktuell intresseinriktning. Detta sker bäst i form av regelbundet återkommande konferenser, som nu förekommer i de flesta 1 regioner och vid sidan av Svensk lnternmedicinsk Förenings vetenskapliga

i möten utgör en viktig del iefterutbildningen av internmedicinska specialis-

l ter. Auskultation på regionkliniken av vidareutbildade läkare från regionen

58 Allmän internmedicin SOL 1978:71

förekommer i dag i mycket begränsad omfattning. Frågan om formerna for samarbete mellan region- och länsnivå när det gäller vidareutbilcning är komplex. Dagens system med vidareutbildningsblock kan tänkas leda till inskränkning i läkarnas möjlighet att skaffa sig universitetsutáildning utanför den region, där AT-tjiinstgöringen inleddes. Verksamheten vid ovannämnda konferenser kan betraktas som ett vårdprogramarbete även om ej vårdprogram utformas och distribueras.

1.3 Avgränsningsfrågor

Regionsjukvârd resp. länssjukvârd Som framgår av punkt I.l och 1.3 finns ingen enhetlig avgränsning mellan allmän internmedicin (AlM) och grenspecialiteterna respektive de angränsande invärtesmedicinska specialiteterna. Följande mönster kan urskiljas, när det gäller remitteringar av patienter till regionklinik: D Från medicinsk synpunkt finns det ingen principiell skillnad mellan remisser enligt s. k. regionsjulwårdsavia/ och enligt urom/änsavtal. Så t. ex. finns ofta regionsjukvårdsavtal när det gäller kardiologi och nefrologi, medan t. ex. endokrinologi och reumatologi går enligt utomlänsavtal. Vid diskussion av regionsjukvárd resp. länssjukvård inom det intemmedicinska verksamhetsområdet finns alltså ej anledning att skilja mellan remitteringar enligt de båda avtalen. D Huvudparten av de patienter som remitteras till regionklinik gär till grenSpeCia/iteler eller till AlM-gränsande specialiteter. Från Kalmar läns landstings medicinkliniker remitterades således 1973 enligt regionsjukvårds- och utomlänsavtal totalt 373 patienter tillhörande det intemmedicinska verksamhetsområden 37 (10 96) hade remitterats till AIM-kliniker på regionsjukvårdsnivå och av dessa utgjordes största delen av patienter med hematologiska och gastroenterologiska problem. Av motsvarande specialistremisser(155) från Älvborgs läns landstings norra sjukvårdsdistrikt år 1975 avsåg 91 sluten vård på kliniker av internmedicinsk karaktär. Endast två hade ställts till AIM-avdelningen” vid regionsjukhuset medan övriga 62 -även om de formellt ställts till “överläkaren vid medicinkliniken - avsåg grenspecialiteter. Förhållandet varjämförbart vad gällde specialistremittering från centrallasarettet i Västerås 1974 (se tabell l, 1.4). Då AIM har olika innehåll på olika . regionsjukhus (se inledning). är den ovan beskrivna situationen ej representativ for alla regionkliniker. El Antalet remisser till regionsjukhusens grenspecialiteter/angränsande specialiteter visar en klar tendens att sjunka i och med att specialiteten ifråga bygges ut på länssjukhusen. Detta gäller t. ex. kardiologin i Älvsborgs läns landstings norra sjukvårdsdistrikt. Förhållandet är särskilt markant inom neurologimdär remisserna till regionsjukhusen minskat drastiskt efter det att neurologspecialster tillförts länssjukhusen t. ex. i Jönköpings och Älvsborgs läns landsting. C1 Grenspecialiteternas och angränsande specialiteters remisser utgör till stor del ställningstagande till operativ behandling. Många remitteras direkt til opererande kliniker t. ex. till thoraxkirurgi och neurokirurgi. Av 112 remisser for sluten vård år l 1975 från medicinska klinikerna i norra Älvsborgs län hade således 48 gått direkt till opererande kliniker. Följande specialiteter handlägger i stor utsträckning preoperativa utredningsfall.

Allmän internmedicin 59

Kardiologi (klaffel och medfödda hjärtmissbildningar, angina pectoris) Pneumonologi (lungtumörer) Neurologi (hjärntumörer) Nefrologi (njunransplantation). Även endokrinologerna sysslanehuru i mindre utsträckning, med ställningstaganden till operativ behandling (hyperparatyreodism. feokromocytom, mb Cushing). Gastroenterologerna får väga operativ mot medicinsk behandling vid mb Crohn och ulcerös kolit och reumatologerna anlitas särskilt for ställningstaganden till onopedkirurgisk och handkirurgisk behandling. El När regionsjukvårdsavtal ej finns remitterar sjukvårdens medicinkliniker även till andra kliniker än det egna regionsjukhuset. Detta framgår av remitteringarna från medicinklinikerna i Kalmar län 1973. (Bil. A.) Två faktorer synes vara utslagsgivande for remiss-styrningen: a) Tradition jämte personliga relationer till vissa kliniker vid regionsjukhusen. b) Specialintresse for en viss sjukdom eller sjukdomsgrupp vid den remissmottagande kliniken. Medicinkliniken vid Malmö Allmänna Sjukhus har t. ex. tidigare fungerat som remissinstans for bl. a. karcinoidos och myelomatos från skilda delar av landet. Någon lista över sjukdomar som leder till regionsjukvårdsremiss kan knappast göras upp inom det internmedicinska verksamhetsområdet. Av de olika grcnspeciztlisternas/angränsande specialisternas rapporter framgår vilken typ av fall som remitteras. Vissa sjukdomstillstånd hör emellertid inte självklart till en viss grenspecialitet, utan där bestämmes remissgången av intresseinriktningen vid regionsjukhuset. Fall av njurartâirstenos med hypertoni remitteras således i Göteborgs-regionen oftast till njursektionen vid medicinska kliniken l vid Sahlgrenska sjukhuset. medan endokrinologkliniken vid Malmö allmänna sjukhus tar sådana fall från en stor del av södra Sverige. Det förekommer givetvis att patienter med oklara sjukdomstillstånd remitteras till AIM-klinik vid regionsjukhus for att där kunna bedömas av ett kvalificerat läkarteam med tillgång till stora kringresurser. Exempel på detta är oklar feber. oklar gastrointestinal blödning. svår anemi av oklar genes etc. Sådana remisser är emellertid sällsynta i förhållande till sjukdomstillståndens vanlighet, då resurserna på Iansdels- och lanssjukhusen som regel räcker för adekvat omhändertagande av flertalet patienter. Särskilt intresse har i RlA onkologiska sjukdomar som for internmedicinens del på regionnivå domineras av hematologiska åkommor och maligna lymfom. Myelom skötes så gott som uteslutande med länssjukvårdens resurser. Undantag utgör ett fåtal, som fordrar ratioterapi. om sådan ej linns att tillgå inom det egna sjukvårdsområdet, eller neurokirurgisk alternativt ortopedisk specialkunskap. Kronisk myeloisk leukemi, polycytemi och kronisk lymfatisk leukemi är åkommor som f. n. endast i sällsynta fall kräver regionsjukvård. Fall av akut leukemi. framför allt där patienten är yngre än 60 år. omhändertages i dag i betydande omfattning i mån av platsresurser på regionsjukhusens medicinska kliniker. Patienter med maligna lymfom. framför allt malign lymfogranulomator omhändertages särskilt inledningsvis på regionsjukhusen. Kartläggning av sjukdomens utbredning. ett lagarbete som vinnar på erfarenhet från många fall. är av stor betydelse för terapival och prognos. Fortsatt cytostatisk terapi

60 Allmän internmedicin

kan ofta i samarbete med regionkliniken skötas på länsnivå liksom vissa patienter vilkas sjukdom redan från början är utbredd. Neurologisk onkologi leder så gott som alltid till remittering till regionsjukhuset med dess neurokirurgiska klinik. Malign neoplasi av annat slag. t. ex. i mag-tarmkanal eller urinvägar remitteras om den diagnostiseras på medicinsk klinik i majoriteten av fallen till kirurg på samma sjukhus. l_de fall, där kirurgen av olika skäl inte kan vidtaga någon åtgärd, återstår för invärtesmedicinaren stundom att pröva möjligheten av cytostatisk eller radioterapeutisk palliativ terapi. av vilka det sistnämnda kan fordra remittering till regionsjukhus. l

F örhâ/Iander på regions/ukvårdsnivâ :ne/lan andra verksamhetsområden

och inrernmedicin

Avgränsning inom det internmedicinska verksamhetsområdet Enligt Svensk internmedicinsk förenings utredning rörande iniernmedicinens framtida organisation (DIMFOG) kan det internmedicinska verksamhetsområdet delas i tre specialitetsbehörighetsgrupper: l) Allmän intern- l I som i sin l medicintAlM), som utgör stamspecialiteten. 2) Grenspecialiteterra. huvudutbildning har två års AIM. 3) Angränsande specialteter, som l visserligen har stor kontaktyta mot AIM men som bara har en onare tids AIM i huvudutbildningen (t. ex. akuta infektionssjukdomar).

l

Grenspecialiteterna är:

endokrina sjukdomar eller endokrinologi hjärtsjukdomar eller kardiologi lungsjukdomar eller pneu monologi medicinsk gastroenterologi medicinska njursjukdomar eller nefrologi reumatiska sjukdomar eller reumatologi yrkesmedicin Hit kan också räknas behörighetsämnenzi:

hematologi invärtesmedicinsk allergologi Angränsande specialiteter är:

l

akuta infektionssjukdomar hudsjukdomar eller dermatologi nervsjukdomar eller neurologi Inga enhetliga gränser kan dragas mellan AIM och grenspecialiteterna eller mellan AIM och angränsande specialiteter. Grenspecialisterna ta bara hand i om en liten del av patienterna inom de sjukdomsgrupper, som annars faller inom AIM. Utvecklingen av grenspecialiteter är beroende av specialitetens art och arbetsvolym. Dessutom har grenspecialisterna följande viktiga funktioner: 1) Konsultverksamhet inom AIM och inom andra saecialiteter, även utanför internmedicinska verksamhetsområdet. 2) Utbildning av blivande grenspecialister, “randutbildning” av blivande AIM-specialister, NLV-kurser, efterutbildning. 3) Medverkan i sammanställning av vårdpro-

Allmän internmedicin 61

gram. 4) Forskning, utveckling, produktionskontroll. På regionsjukhusen Förekommer i dag två typer av organisation beträffande grensjueciztliteterna. De kan vara representerade i form av självständiga kliniker, på vilka vårdas endast “grenspecilikzi” fall. Alternativt kan de utgöra sektioner inom medicinska storkliniker, vanligen med vårdansvztr också för ett allmänt internmedicinskt patientklientel.

Avgränsning mot andra medicinska verksamhetsområden AIM samarbetar i större eller mindre utsträckning med alla andra medicinska verksamhetsområden. Många allmän internmedicinska sjukdomar medför symtom som fordrar allmän- eller specialkirurgisk behandling av öron-. näs-, hals- eller ögonspecialist. radiologisk behandling etc. lbland kan symtomen medföra att patienterna för en tid övervägande omhändertages inom andra medicinska verksamhetsområden. Ulkussjukdomen kan t. ex. omväxlande vara ett kirurgiskt och ett medicinskt problem. Patienter med morbus Crohn och med ulcerös kolit kan behöva genomgå tarmresektion. patienter med organiska hjärtfel är ibland tillgängliga för operativ behandling. En iridocyklit kan ibland vara det för tillfället mest framträdande symtomet hos en patient med reumatisk sjukdom som då behöver följas av ögonspecialist. Gränsdragningsproblem kan uppkomma. Så tycks t.ex. patienter med morbus Crohn i stor utsträckning ha behandlats av kirurger i Malmöregionen, medan på andra håll internmedicinsk specialist eller medicinska gastroenterologer har hand om den fortlöpande kontrollen av dessa patienter. Som regel är dock gränsdragningsproblemen lösta och samarbete sker ofta på ömsesidig konsultbasis. Enheterna för medicinsk service har samtliga en viktig funktion gentemot AIM och dess grenar/angränsande specialiteter. Vissa avgränsningsfrågor kan föreligga, t. ex. då det gäller AIM - klinisk fysiologi, klinisk kemi och klinisk immunologi; viss laboratorieverksamhet kan ske inom den patientl vårdande klinikens ram, skild från den egentliga servicespecialiteten.

l . .

.

1.4 Regionsjukvårdens

l

omfattning

l Sluten värd

Vårdtillfállen, vårddagar, vårdplatsbehov

För att belysa remitteringsfrekvensen till regionsjukhus inom det intern- { f medicinska fältet har uppgifter hämtats från:

El Specialistremisser från Kalmar läns landsting (H) 1973 till kliniker för allmän internmedicin och dess grenspecialiteter (källor: “Regionsjukvård och utomlänsvård 1969-1970, Regionsjukvård 1969-1973” utgivna av Kalmar läns landsting 1972 resp. 1975). Samtliga remisser har granskats och diagnos och vårdtider framtagits. C1 Specialistremisser från Gävleborgs läns landsting (X) 1973 (Källa: SPRI projekt 3035 ur vilket preliminära uppgifter ställts till förfogande av dr E Michaeli). D Specialistremisser från medicinklinikerna i Älvsborgs läns landstings norra

62 Allmän internmedicin

sjukvårdsdistrikt (P) 1975 dvs. länssjukhuset Vänersborg-Trollhättan och länsdelssjukhuset i Bäckefors samt länsdelssjukhusen i Kungälv (Göteborgs och Bohus län) och Säffle (Värmlands län). Vid sjukhuset i Vänersborg-Trollhättan finns specialistkompetens i kardiologi och nefrologi. Här bedrivs även dialysverksamhet. ü Specialistremisser från medicinska kliniken centrallasarettet Västerås 1974. Vid kliniken finns specialistkompetens i endokrinologi och vid lasarettets lungklinik liksom vid öronkliniken bedrivs bl. a. allergologisk verksamhet. Se tabell l.

Uppgifterna för Kalmar läns landsting och Älvborgs läns landsting gäller

remisser för sluten vård. från Gävleborgs läns landsting öppen och sluten vård och Västerås sluten vård med undantag för dem till kardiologisk och njurmedicinsk avdelning, varav några kan avse öppen vård. lnternmedicinsk “storklinik” vid Akademiska sjukhuset. Uppsala (regionsjukhus för Gävleborgs läns landsting och Västerås) försvårar i någon mån jämförelser. För Kalmar läns landsting gäller att totala remitteringsfrekvensen för alla specialiteter ligger något över riksgenomsnittet enligt Socialstyrelsens “Patientstatistik l970-74. Tämligen god överensstämmelse finns dock mellan remitteringsfrekvensen till medicinkliniker samt till kliniker för *angränsande specialiteter och grenspecialiteter från Kalmar läns landsting och Gävleborgs läns landstingl90 resp. 8l per 100 000 invånare). Adderas antalet remisser till

Övrig internmedicin och till de 5 däröver i tabell l angivna ämnesområdena

(en ämnesomfattning som motsvarar medicinska kliniken. Akademiska exklusive kardiologi och nefrologi) får man för Kalmar läns sjukhuset landsting 30, för Gävleborgs läns landsting 26, för norra Älvsborgs läns landsting l9 och för Västerås ll. Rimligen är antalet remisser för öppen vård till dessa enheter obetydligt. varför en jämförelse är berättigad. Den relativt låga totala remitteringsfrekvensen från norra Älvsborgs läns landsting förklaras av att området framför allt betjänas av ett länslasarett med kardiologisk specialistkompetens och dialysverksamhet. Liksom för Västerås har endast remisser från medicinsk klinik medtagits. Remitteringen från andra kliniker till internmedicinskt verksamhetsområde vid regionsjukhus torde dock vara blygsam. Siffrorna för Västerås kan for kardiologi och nefrologi vara felaktigt höga. då här kan ingå remisser för öppen vård. Lungmedicinska fall vårdas ej på medicinkliniken Västerås. som i betydande utsträckning sänder patienter med reumatisk sjukdom för fysikalisk terapi till reumatikersjukhus och Sätra hälsobrunn. Endokrinologisk specialistkompetens och gastroenterologiskt specialintresse avspeglas i tabell l. Den sammanlagda konsumtionen av regionvårdplatser för de ämnesområden som angivits i tabell l är 8,3 per 100000 invånare för Kalmar läns landsting med dess relativt höga remitteringsfrekvens. l tabell 2 har antalet vårddagar som remisserna från Kalmar läns landsting lett till omräknats till vårdplatskonsumtion per 100000 invånare och år. Den varierande organisationen av internmedicinen vid de olika regionsjukhusen medför speciella problem när det gäller att redovisa omfattningen av internmedicinen i snäv bemärkelse. l tabell 3 redovisas emellertid den totala omfattningen av angivna sjukvårdsområdens vårdkonsumtion uttryckt i vårddagar vid vissa medicinska kliniker på regionsjukhus 1974. Underlaget till tabellen utgöres av respektive utomlänspatients utskriv-

sou 1978:71 Allmän imemmedicin 63

Tabell 1 Specialistvårdsremisser till regionsjukhus per 100 000 invånare från vissa länssjukvårdsomráden” Klinik Område/År Kalmar Gävleborgs Norra Älvs- Västeråsb län län borgs läns” 1974 ltg 1973 ltg 1973 ltg 1975 1 000 inv.

f Inom parentes anges remisser till opererande enhet föranledda av sjukdomar inom aktuellt ämnesområde i fall där uppgift finns om sådana remisser. F. ö. se nedan under 1.4. b Omfattar endast remiss från medicinklinikerna.

Tabell 2 Av Kalmar läns landsting utnyttjade vårdplatser per 100 000 invånare vid regionsjukhus år 1973

ningsbesked vid någon av angivna medicinska enheter vid regionsjukhusen i Uppsala. Lund, Malmö. Göteborg och Örebro samt vid Karolinska sjukhuset. Med utgångspunkt i tabellen kan en försiktig uppskattning göras av landets totala konsumtion av internmedicinsk vård 1974. Totalt omfattade i tabellen angivna sjukvârdsområden 3 237 000 invånare

64 Allmän internmedicin

1974. Dessa konsumerade under året totalt 33 346 vårddagar vid de redovisade klinikerna. Mellan de olika sjukvårdsområdena varierar antalet vårdplatser. Frånsett vissa sjukvårdsområden är dock variatioutnyttjade nerna påfallande små och uttryckt i vårdplatser utnyttjade man i allmänhet mellan 32 och 42 vårdplatser per miljon invånare 1974. 1 genomsnitt har de redovisade huvudmännen utnyttjat knappt 37 platser per miljon invånare. Variationerna i antalet remisser till olika delar av det medicinska blocket iir p. g. a. de olika regionsjukhusens organisation självklart stora. De huvudmän som har Sahlgrenska sjukhuset som regionsjukhus har sålunda i huvudsak haft patienter vid den internmedicinska storkliniken. Vid vissa internmedicinska regionkliniker utgör endokrinologin en integrerad del. vid andra njurmedicin etc. För att skilja ut dessa delar ur den allmänna internmedicinen beräknas i det Följande delarnas omfattning. Cl Njurmedicin. De kliniker som ingår i redovisningen finns i Uppsala och Lund. Huvudmän som ingåri Uppsala och Lund-Malmöregionen och som sålunda i huvudsak remitterar sina njurpatienter till nämnda kliniker är G, K, L, U, W, X och Z. Totalt har dessa huvudmän utnyttjat 5 599 vårddagar vid dessa kliniker, vilket motsvarar ca 13 platser per miljon invånare. u Endokrinologi. De kliniker som ingår i redovisningen är kliniken vid KS och motsvarande i Malmö. De huvudmän som remitterar i stort sett samtliga sina endokrinologiska fall till dessa kliniker är D, G, K och L. Totalt har dessa huvudmän utnyttjat 1 787 vårddagar vid dessa kliniker eller omräknat i vårdplatser ca 7,6 per miljon invånare. c: Kardiologi. De kardiologenheter som ingår i redovisningen finns vid KS, UAS och Lunds lasarett. En del av utomlänsvården för bl. a. D-län görs i Stockholm vid andra sjukhus än KS, varfor ej D-län medtagits i följande

Tabell 3 Omfattning av total utomlänsvård vid regionsjukhus för vissa sjukvårdsområden 1974

Allmän imemmedicin 65

beräkningar. Däremot ingår sjukvårdsomrádena G, K, L, U, W, X och Z. Totalt har dessa utnyttjat 3 862 vårddagar 1974, motsvarande 8,9 vårdplatser per miljon invånare. Med utgångspunkt i vad som ovan sagts beträffande vårdens omfattning inom grenspecialiteterna njurmedicin, endokrinologi och kardiologi kan den övriga delen av regionsjukvârd inom det medicinska blocket beräknas till omkring 9, 4 vårdplatser per miljon invånare (jfr tabell 4). Häri ingår såväl ”ren internmedicin som allergologi, hematologi och gastroenterologi.

Tabell 4 Omfattningen av medicinsk utomlänsvârd 1974

Flerregionspecialitet Vissa regionsjukhus är för vissa sjukdomsgrupper remissinstans for hela riket p. g. a. där samlat kunnande och resurser. Det bästa exemplet är en heterna for

koagulationsrubbningar i Stockholm, Göteborg och Malmö; i viss utsträck-

ning bedrivs håir ambulant utredning även av utomlänspatienter.

Väntelistor Regionsjukhusen har ofta väntelistor av olika utformning, och väntetiderna är enligt samstâimmiga uppgifter svårbedömda. lnte sällan finns uttalad platsbrist vid ett flertal kliniker med intagningsstopp ofta vad gäller patienterna från regionen. (Se 1.5.)

Öppen värd

De enda tillgängliga siffrorna gäller remittering från Älvsborgs läns norra

sjukvårdsdistrikt. Från området sändes (inom parentes antal patienter/ 100 000 invånare) till:

Verksamhetsområde Antal Verksamhetsområde Antal

Kardiologi 12 (7) Gastroenterologi 2 (1) Njurmedicin 1 (0,6) Allergologi 8 (5) Lungmedicin 0 Hematalogi I (0,6) Reumatologi 3 (2) lçoagulations lab. 3 (2) Endokrinologi 0 Ovrig internmedicin O

66 Allmän intemmedicin

.E

:u:

CWE= .EEE E962:

A e. o..

V m: n_ å_

_0551_

.OM._0.: _mo_

uv=maemå

.OEEUI

v?

_mo_

hoøzzavh?

.OgNEJOM

e

o_ å m

_mo_ :S

.S55 3:1.: c

mzsv

v o m_ m_ m_ s

.aEouxzw

+ + + + + +

men...

o o_ Z om 3

8C

m_

.E 80

Eoezmwon

-ozmmü -E25 _mo_

om m_ m_

dra_

.xsqmwcsq .mEou 1:.:

.mt A3: ?ut G3 Q8 CC 88

âsxzmmåzuo..

ao_

+

.o_u.=..v_

_..._› om o_ å om m

_mo_

.cause

23:5... .OCCxOUCW

e. o_ 2

_mo_ AMC

.oâszzzg

axm:_u__.o=.=..2:_

än?

.ötozâmmmukühzoz

.m:§_:.w:o_wo_

.

E2:

_N=._ :EGP

E2:

.mznxsw

a..

.32

ums_u._aø_m:c_ü_om

43:53.;

.ansa

magic:

.om.a_.::m›

8:5

E

mEmaaD »E2050

Esiêm

050.0 8:5

Essüoñ

_ F? _ _ .um

aa :så

.å

m:._o_o:ux_::v_

.ER .ER

mxmênzmcom

.ömäiöxaEuoam

;FW

:o

8.8.5.

.aswcsx

.c

.Ew

sens...

g

_uäe:_.w=o_mom _uâsxäacoñoz _umåvzeacoñum

.on::mD

m

uo.o__Ea$_._u› _gmszzsv_ mêeonmvsx mxäuüzâ

owsaca:

?inom

:wash 32x56 §5 ©E_mZ nåmv_

E

e a .V w

Allmän internmedicin 67

Konsultverksamhet

Omfattningen av denna verksamhet (se l.2) är oklar då tids- och frekvensuppgifter saknas. Den medför för remissmottagarna en visserligen stimulerande men samtidigt tidskrävande arbetsuppgift.

1.5 Organisations- och inom resursfrågor regionsjukvården

Vârdp/arser och kliniker

Den internmedicinska verksamheten vid regionsjukhusen har en mycket varierande struktur och organisation. Grenspecialiteterna med behörighetsiimnena hematologi och invärtesmedicinsk Förekommer allergologi som fristående kliniker. sektioner med ett visst antal platser inom kliniken for AIM eller som en ej särskilt strukturerad verksamhet inom AIM-kliniker. Den mycket varierande strukturen gör att siffrorna för antalet vårdplatser är svårbedömda. Detta belyses bl. a. av att exempelvis sektionerna for njursjukdomar och allergologi vid Sahlgrenska sjukhuset disponerar ett ston antal vårdplatser, som dock i icke ringa utsträckning användes för helt andra

sjukdomstillstånd. Särskilt vid Karolinska sjukhuset och Lunds lasarett förfogar grenspecialiteterna över självständigt arbetande kliniker (tabell 5). RIA-gruppen för allmän internmedicin har hos klinikcheferna vid respektive regionsjukhus också inhämtat uppgifter om ungefärligt antal platser for kvalificerad vård att jämställa med regionvârd inom grenspecialiteterna och

behörighetsämnena. Uppgifterna har sammanställts i tabell 6.

Tabell 6 Ungefärliga antalet vårdplatser för kvalificerad vård att jämställa med regionvård inom grenspecialiteterna och behörighetämnena. För de självständiga klinikerna hänvisas till resp. expertrapport (-)

Sjukhus Endo- Kardio- Gastro- Med. njur- Reuma- Hema- Allergokrino- logi entero- sjukdomar tologi tologi logi logi logi m. dialys

Karolinska sjht, Stockholm (-) 7 + 5a l2 20 + 4 10 (-) Huddinge sjh, Stockholm l2 l9 15 b P l5 16

l Akademiska sjht, Uppsala l2 15 4 14 + 9

6 6 Regionsjukhuset i Linköping l0 7 l2 (-) 0 6 0 Lunds lasarett 2-4 (-) 2-6 l (-) (-) 8-10 4 l Malmö allmänna sjh (-) 2-4 4 9 + l2 2-4 6

l Sahlgrenska sjht, Göteborg 12 l2 6 l3 + l5 lO ll l0

Regionsjukhuset i Örebro 4 l0 4 lO + 12 8 f (-) l Regionsjukhuset i Umeå l-2 10 5 ll + 7 l (-) 5-l0 l 1 Pacemakerplatser.

l b Vårdas f. n. på Szt Eriks sjukhus.

i P

Vårdplatsbehov f. n. 5 men överflyttning av reumatologenheten vid Szt Eriks sjukhus övervägs. d Vårdas f. n. på lungklin. och med. klin.

i

Allmän internmedicin

Läkare och läka/Tjänster l tabell 7 redovisas totala ztmalet tjänster för vidareutbildade Iäkttre vid de internmedicinsktt klinikerna på regionsjukhus. Tjänsterna har lördelztts på av socialstyrelsen medgivna verksamhetsområden. Beträffande Iäkarbemztnning på grenspeciztliteternzts självständiga kliniker hänvisas till respektive expertrapport.

klinikerna vid regionsjukhus 1976 Tabell 7 Tjänster för vidareutbildade läkare vid de internmedicinska Allmän Endo- Kardio- Gastro- Med. njur- Reuma- Hema- Allergo- Sjukhus intern- krino- logi entero- sjukdomar tologi tologi logi medicin logi logi m. dialys

- - l - l 4 Karolinska sjht, Stockholm 9 Huddinge sjh, Stockholm 10 ll 2 2 Akademiska sjht, Uppsala

Regionsjukhuset i Örebro 2 i Umeå 11 1 Regionsjukhuset l i ” Dessutom 2 tjänster för lungsjukvård. b Varav 1 tj i öppen vård. Varav 1.5 tj i öppen vård. d Varav 2 tjänster i öppen vård.

PVarav 4 tjänster i öppen vård. 1

- = självständig klinik finns vid sjht. Källa: Sjukvårdshuvudmännens redovisning till Socialstyrelsen september 1976.

Kringresurser

Inom allmän internmedicin

Hjärtinfarktvården har på senare år fått ökad betydelse. och speciella enheter har inrättats, som ofta har mycket skiftande struktur och dimensionering. Dessutom finns vid vissa kliniker. ofta knutna till viss person. smärre laboratorier för ofta väldeñttierztde undersökningar och laborationer.

Inom annat verksamhetsområde av betydelse för allmän l internmedicin l Medicinkliniken flertalet av de traditionella kringresurserna i form l utnyttjar etc. Något för det medi- l av röntgen. laboratorier, intensivvårdsavdelningar cinska verksamhetsomrâdet utmärkande finns ej. l l

Resursumytrjande inom regionsjtzkrtârden

Länssjukvårdens omfattning vid regionklinikerna i

andel av verksamheten varierar ntcllzm klinikerna. Regionsjukvårdens Länssjukvården dominerar och kan ibland p. g. a. underdimensionerat

Allmän intemmedicin 69

vårdplatsantal omöjliggöra regionsjukvård i önskvärd omfattning. Det finns

dock i dagens läge ej anledning att lokal- och/eller personalmässigt skilja

regionsjukvårdsdelen från länssjukvårdsdelen. Vid en förfrågan. som RIA-gruppen för AIM gjort hos klinikcheferna vid resp. regionsjukhus AIM-klinik, har alarmerande uppgifter framkommit om AIM-verksamheten. särskilt i Stockholm. Göteborg. Malmö och Lund. Sålunda har den förplanerade vården. inkl. regionsjukvården, tidvis helt eller delvis fått stå tillbaka för omhändertagande av patienter i behov av långtidsvård. Flera av klinikcheferna vid AIM-klinikema ansåg att grenspccialiteterna arbetar alltför exklusivt inom sina egna områden utan jouransvar. ansvar för långtidsvårdspatienter etc. med ökad belastning och platsbrist som följd vid moderklinikerna.

Resurstillgång och efterfrågan på regionsjukvård

Situationen växlar från klinik till klinik. Medicinska kliniken vid Akademiska sjukhuset har t. ex. resurser och önskan att taga hand om ett ökat antal specialistvårdsfall. Medicinska klinikerna vid Sahlgrenska sjukhuset har å i andra sidan under senare år p. g. a. stor länssjukvårdsbörda periodvis fått l avböja intagning av patienter från regionen. En sådan situation kan tänkas leda till minskat remitterande från läns- och Iänsdelssjukhusen med härav följande underutnyttjande av regionvårdsresurserna även under perioder av normal platstillgång.

l Över- och/eller underkonsumtion

av regionsjukvård l

l Överkonsumtion av regionsjukvård

i form av för frikostigt remitterande

l

synes icke föreligga. Detta framkom vid granskning av diagnoserna i de fall.

l

l där patienterna från Kalmar läns landsting fått specialistvårdsremiss samt vid l l diskussionen mellan gruppens läns- och regionsjukvårdsrepresentanter. Av

I

I grenspecialisternas rapporter att döma föreligger ej heller vid dessa kliniker l Överkonsumtion av regionsjukvårdsresurser. Överkonsumtion kan emell l Iertid tänkas förekomma i form av onödigt långa vårdtider på en regionklinik l eller fortsatt kontroll av fardigutredda patienter, som kan skötas på länsnivå.

l

Någon precisering går ej att göra, men förhållandet förtjänar uppmärksamhet. Omfånget av ev. underkonsumtion går ej att precisera p. g. a. de växlande 3 vårdsituationer som föreligger på länsnivå och som diskuterats under l.2. Det

i är troligt att underutnyttjande av regionvårdens resurser förekommer i l begränsad omfattning. ett förhållande som bör kunna avhjälpas med

l förbättrade kommunikationer mellan region- och länsnivå.

2 inför 1985

Utvecklingsperspektiv

l l

l

I

l

2.1 Förändringar i sjukdomspanoramat

Demogrq/iska förändringar Det kommer att ske en successiv ökning av antalet och andelen äldre mot högre åldrar har ofta endast associerats

personer i landet. En förskjutning med ett ökat behov av långtidssjukvård. Tillgänglig statistik visar emellertid

tydligt att behovet av akut somatisk vård också ökar mycket kraftigt. Detta l

(Se: Sluten kroppsvård i Uppsala l

gäller i särskilt hög grad för intemmedicin.

sjukvårdsregion år 1973, socialstyrelsen PB 3.) Jämföres som ett exempel i

åldersgrupperna 15-69 och 70-74 år ökar antalet vårddagar per 1 000 invånare

cirka 5 ggr. Den absoluta ökningen av antalet personer i åldersgruppen 70-74 l

år beräknas till 16 %. Göresjämförelsen av behovet av internmedicinsk vård av förväntat vårdbehov ännu större och för ännu högre åldrar blir ökningen ökningen av absoluta antalet äldre personer blir också större. Man kan sålunda förvänta sig att det tilltagande antalet åldringar (gäller särskilt åldersgruppen över 85 år) kommer att medföra ökade anspråk på inom alla nivåer. Möjligen kan kommunernas satsning på ökat sjukvård samt bidraga till omhändertagande av åldringarna utbyggd primärvård Med de snabbt ökande kunskaperna finns det minskat behov av sjukhusvård. förmoda att ett tämligen stort antal åldringar kommer att dock anledning behandlas för komplexa sjukdomstillstånd som många gånger kräver stora resurser och kanske regionsjukvård. Det är därför troligt att behovet av mer

i

vård och sålunda av regionvård kommer att öka. Det bör erinras” specialiserad

l

om att det här åsyftade ökade vårdbehovet vid högre ålder inte kan mötas av långtidssjukvården eftersom det här rör sig om genom en ökad utbyggnad eller akuta försämringar av kroniska sjukdomar som med akuta sjukdomar i nuvarande vårdstandard och vårdetik behandlas inom akutvården. Vad som åsyftas är sålunda inte en allmänt ökad regionvård av åldringar utan ett ökat vårdbehov av akut sjuka äldre personer med mer komplexa sjukdomar. En bättre vård medför ju enligt den s. k. medicinska paradoxen att fler personer till kan återinsjukna i sin tidigare sjukdom eller förvärva nya komplikationer denna och/eller förvärva nya sjukdomar.

Epidemiologi Ökade insatser att t. ex. uppspåra och behandla sjukdom är givetvis av stort värde. För t. ex. högt blodtryck skulle detta sannolikt medföra en minskad frekvens vilket ur den enskilda individens synpunkt är av hjärnblödningar,

Allmän internmedicin 71

ytterst angeläget. Detta medför å andra sidan inte att vårdbehovet totalt sett minskat i samhället eftersom en förlängd överlevnad måste medföra en ökad sannolikhet för att andra vårdkrävande sjukdomar i stället ökar, t. ex. cancersjukdomar. Fler individer lever längre och kan drabbas av andra sjukdomar.

2.2 Medicinska och tekniska

framsteg

Den medicinska internationella utvecklingen går mot en alltmer ökande specialisering och införande av alltmer avancerade metoder för diagnostik och terapi. Denna utveckling ställer därför krav på såväl specialutbildad personal som avsevärda investeringar i utrustning och lokaler. Utvecklingen är så snabb att avskrivningar av utrustning blir mycket stora (= stort behov av ständiga nyinvesteringar) och behovet är också stort av att en kontinuerlig fortsatt utbildning ges och att den internationella utvecklingen noga följes. Exempel på utrustning som idag måste anses förbehållen regionsjukhusen är datastyrd tomografi med totalkroppsscanner. Även om den tekniska utvecklingen kan leda till en decentralisering av sådan utrustning även till länslasaretten kommer successivt nya metoder och ny apparatur av ekonomiska skäl och kunskapsskäl att först- och ibland endast- användas vid regionsjukhusen. Utvecklingen på cytostatikaområdet är för närvarande mycket snabb - det är rimligt att det under den närmaste tioårsperioden kommer att bli nödvändigt att centralisera behandlingen av fall som kräver mer komplex cytostatikaterapi. Behandling av leukemier och vissa andra närliggande sjukdomar är exempel på sjukdomar där initialterapi och viss kontinuerlig kontroll måste ske vid regionsjukhusens medicinkliniker inom enheter för t. ex. onkologisk hematologi. Även utveckling på endoskopi- och biopsiområdet är snabb. Här är svårt att i dag ge exempel på vad som kommer att förbli regionuppgifter. Säkert är att utvecklingen leds från regionsjukhusen som därför genom fortlöpande utvecklingsarbete alltid kommer att ligga före och kommer att kunna erbjuda större diagnostiska möjligheter. Vad som talar för detta är också tendensen mot alltmer komplex och dyrbar utrustning för allt fler undersökningar. Exempelvis kommer nya typer av s. k. gammakameror med tillhörande datoranläggning att ersätta nuvarande system, men de kommer också att ställa anspråk på mer specialutbildad personal respektive ett tillräckligt antal undersökningar per månad/år såväl för att ge tillräcklig erfarenhet som för att hålla nere kostnaden för den enskilda undersökningen. Internmedicinen vid regionsjukhuset får fungera som den överblickande förmedlande länken för olika nya metoder och får hålla sig å jour med dessa metoders risker, begränsningar och möjligheter. Allmän internmedicin på regionsjukhus kan därför väntas få en allt viktigare koordinerande sjukvårdsuppgift.

2.3 Förändringar av läkarutbildningen

Det aktuella utbildningssystemet för läkare från grundutbildning till vidareutbildning kan tänkas påverka behovet av regionsjukvård. Huvuddelen av

72 Allmän internmedicin

dagens läkare i självständig ställning vid läns- och länsdelssjukhusens medicinkliniker har en mycket lång och ofta mångfasetterad utbildning. Flera har tjänstgjort vid stora kliniker som inte varit formellt eller reellt grenspecialiserade och har under åren skaffat sig mycket solida kunskaper och stor erfarenhet från hela det internmedicinska verksamhetsomrâdet. Dagens utbildningssystem har vissa Fördelar framför det tidigare Lex. genom en formaliserad kursmässig utbildning under vidareutbildningen. Systemet har emellertid den nackdelen att möjligheterna är avsevärt mindre for en sjukvårdsansvar att få en utbildning av _blivande läkare med självständigt liknande bredd som tidigare. Det är svårt att i dag sia om de samlade effekterna av det nya utbildningssystemet, eftersom dagens läkare med självständigt sjukvårdsansvar har den tidigare breda utbildningsprofilen. När det nya utbildningsvarit igång under längre tid skulle slutresultatet kunna bli såväl systemet ökade möjligheter till omhändertagande i primärvården genom ökat antal allmänläkare som ett ökat behov av regionsjukvård, dels till följd av en mindre bredd i utbildningen av specialister i AIM, dels till följd av tidigare nämnda demografiska m. fl. faktorer.

2.4 Sjukvårdsorganisatoriska förändringar

Länssjukvârdens utbyggnad och specialisering

De under 2.3 diskuterade eventuella effekterna av den nya läkarutbildningen kan komma att motverkas av en ökad utbildning av inom länssjukvården grenspecialister och en ökad differentiering av läkarstaberna på länssjukhusnivå. I en första fas då nuvarande läkarstaber av brett utbildade lasarettsläkare kompletteras med grenspecialister kan man förvänta sig att ett ökat antal tas om hand vid länssjukhusen med åtföljande minskning av antal patienter remisser till regionsjukhus. Eftersom mer avancerade behandlings- och undersökningsresurser knappast kan byggas ut i samma takt på länsnivå som på regionnivâ blir det emellertid troligen relativt snart en ökning av behovet av regionvård. Ett ökat antal grenspecialister på länsnivå kan och bör också leda till att fler patienter som behöver vård på regionsjukhus upptäckes. En ökad tillgång på grenspecialister inom länssjukvården kommer att ställa stora krav på god integration av sjukvården som i sin tur kommer att ställa brett utbildade specialister i krav på att det finns tillräckligt många tillräckligt allmän internmedicin. Detta kommer att bli den strategiska frågan för den internmedicinska sjukvårdens organisation och kommer därför att behandlas särskilt i avsnitt 3. Sammanfattningsvis kommer troligen under en övergångsperiod behovet av regionsjukvård att minska i takt med grenspecialiteternas utbyggnad på länsnivå. Det är dock troligt att nya och komplicerade undersöknings- och behandlingsmetoder tillkommer inom regionsjukvârden med ökad remitteringsfrekvens som följd. Ett utökat kunnande inom länssjukvården kommer troligen också att ge anledning till remiss till regionsjukhus för speciella åtgärder.

Internmedicinens organisation

-

vid dess

regionsjukhus strategiska

betydelse för den framtida

utvecklingen

av internmedicinen

l

l

3.1 Regionklinikens arbetsuppgifter

Valet av Organisationsform för regionkliniken måste göras med hänsynsta› gande till att kliniken skall kunna lösa samtliga sina uppgifter på ett tillfredsställande sätt. Förutom de centrala sjukvårdande uppgifterna har regionkliniken avsevärda utbildningsuppgifter och ett stort ansvar för utvecklings- och forskningsarbetet inom specialiteten.

l

De sjukvårdande uppgifterna vid en regionklinik utgöres till största delen

i

av det lokala upptagningsområdets länssjukvård. Det är angeläget att regionkliniker har den dubbla funktionen att ge såväl länssjukvård

i som

l regionsjukvârd för att kliniken skall kunna lösa sina uppgifter inom

l

l utbildning, forskning och utveckling och for att klinikens lärare och läkare l skall kunna optimalt utnyttjas för samtliga arbetsuppgifter. l Regionklinikernas utbildningsuppgifter är omfattande och mångfasettel rade. De för regionklinikerna specifika uppgifterna utgöres av (l) grundutbildning av läkare(f. n. vid 6 av de 7 regionsjukhusen),(2) vidareutbildning av läkare inom ett mycket stort antal specialiteter, (3) all forskarutbildning av läkare och den därmed delvis sammankopplade s. k. lasarettsläkarutbildningen - dvs. den viktiga fortsatta utbildningen av specialister som under innehav av t. ex. avdelningsläkar- eller biträdande samlar överläkartjänst erfarenhet som merit för tjänst som överläkare. (4) Efterutbildning av läkare är och kommer att bli en allt viktigare uppgift. Forsknings- och utvecklingsarbetet utgör en mycket viktig del av regionklinikens arbetsuppgifter. Regionkliniken har även ansvar för utveckling av nya undersöknings- och behandlingsmetoder, utarbetande av vårdprogram och medverkan vid spridande av information till regionens övriga sjukhus.

3.2 Utvecklingstendenser och aktuella problem

Den medicinska utvecklingen har lett till allt starkare krav på grenspecialisering inom internmedicinen. Vid regionsjukhusen har därför etablerats allt fler särskilda enheter antingen som separata kliniker eller som delar av en sammanhållen s. k. storklinik. Tillförandet av specialister till regionnivå representerande internmedicinens olika grenar och behörighetsämnen är en nödvändig förutsättning for att regionklinikerna skall kunna lösa sina

74 Allmän internmedicin

arbetsuppgifter. Efterfrågan på akut internmedicinsk vård har ökat kraftigt under framför allt de senaste 10-15 åren. En viktig orsak till detta har varit det ökande antalet och andelen äldre personer och införandet av mer effektiva behandlingsmetoder som lett till att fler personer t. ex. överlever en hjärtinfarkt och kan återinsjukna i ny infarkt, annan hjärtsjukdom eller annan sjukdom. Hela denna utveckling som från allmänhetens synpunkt är synnerligen värdefull har lett till att utrymmet för förplanerad vård successivt har minskat för regionklinikernas allmäninternmedicinska delar, eftersom dessa haft att svara för huvuddelen av akutvården. Det ökande antalet äldre personer har också ökat behovet av långtidssjukvård. En stor del på detta behov genereras från det internmedicinska patientklientelet. På de flesta håll har detta lett till en okontrollerbar “översvämning” inom vårdavdelningar för allmän internmedicin. Det samtidiga trycket från långtidssjukvården och från den mest akuta delen av internmedicinen (ioursjukvård) har tyvärr lett till att nästan all förplanerad vård kommit att tas om hand inom grenspecialiserade enheter. av tjänstgöring vid en allmän internmedicinsk vårdavdel- Utbildningsvärdet ning vid regionsjukhus har därför minskat i takt med det successivt ökade och i takt med utbyggnaden av grenspecialistenheter vid yttre trycket regionsjukhuset som kunnat ta hand om förplanerad vård. av den internmedicinska slutna vården i landet är planerad

l

Huvudparten att ges av specialisteri allmän internmedicin. Länsdelssjukhusens läkarstaber liksom större delen av Iäkarstaberna vid utgöres enbart av sådana specialister länssjukhusens medicinkliniken Utbildningen av framtida överläkare i specialiteten allmän internmedicin vid regionsjukhusen utgör därför en mycket viktig fråga för den framtida sjukvården. Förutom de centrala sjukvårdande uppgifterna kommer dessa specialister att ha huvudansvaret för utbildningen av blivande allmänläkare i internmedicin inom länssjukvården. Valet av organisationsmodell för regionsjukhusens medicinkliniker har

sålunda sannolikt en mycket stor betydelse för sjukvårdens framtida kvalitet

på alla nivåer i vårdorganisationen. företagen enkät till klinikcheferna för medicinklinikerna vid Enligt regionsjukhusen föreslås enhälligt att den s. k. storkliniken skall äteruppstå inom invärtesmedicinen, dvs. att de fristående klinikerna inom grenspecialiteterna skall återföras för att bilda sektioner inom en medicinsk storklinik med ett jämförelsevis litet antal platser till förfogande för exklusiva specialistfall från det egna länet och från regionen. Av flera anledningar g önskar man ha ett ganska differentierat patientmaterial för övrigt på i i avdelningen, bl. a. för att förbättra utbildningen. Detta förutsätter ett brett invärtesmedicinskt kunnande även hos företrädarna för grenspecialiteterna så att joursamverkan kan åstadkommas och ett i stort likvärdigt omhänder- 2 tagande av alla invärtesmedicinska fall kan ges på samtliga avdelningar 5 oavsett om viss strukturering införts.

Allmän internmedicin 75

3.3 Olika organisationsmodellers för- och nackdelar

Medicinkliniken på ett regionsjukhus kan tänkas vara organiserad på olika sätt. Enligt en extrem variant skulle alla vårdplatser kunna vara uppdelade på olika grenspecialiteter inom en storklinik eller som separata kliniker, och jourfall skulle då fördelas på dessa olika enheter enligt något lämpligt system. Utbildning i allmän internmedicin kan då fbrvärvas endast genom en rotationstjänstgöring inom de olika grenspecialiteterna. En extremvariant åt andra hållet skulle utgöras av en klinik där alla vårdplatserna vore att betrakta som allmän internmedicin och där grenspecialisterna fungerade som konsulter med rätt att belägga t. ex. ett visst antal vårdplatser. Ingen av dessa extremvarianter är bra. utan en medelväg måste sökas som är anpassad till vårt utbildningssystem och våra vårdtraditioner. Rotationssystem som skulle vara huvudprincip for utbildningen i AIM i den först nämnda varianten har aldrig fungerat väl någon längre tid. Systemet har en inneboende tröghet, och det ständiga bytet av läkare uppleves negativt såväl av berörda läkare själva som av vårdpersonal, patienter och utbildande läkare. Från sjukvårdssynpunkt kan uppenbara svårigheter uppkomma om vilken grenspecialitet vissa patienter tillhör. Detta är aktuellt vid flera vanliga sjukdomar som t. ex. diabetes och hypertoni. Det är också aktuellt för

i patienter med flera åkommor. För studenter under grundutbildning kan det

innebära avsevärda nackdelar att få ett delvis i förväg uppsorterat patientklientel. Det blir också omöjligt under femmånaderskursen i medicin att samtidigt tillgodose kraven på rotation på olika grenspecialitetsavdelningar

l och kraven på tillräckligt lång tjänstgöring för att komma in i

I på en enhet l arbetsrutin och for att följa sjukdomslörlopp hos ett större antal patienter.

l De grenspecialiserade vårdenheterna behöver egna vårdplatser för mer

l avancerad diagnostik och terapi. Endast nâgra exempel skall anföras. Det är

l

l lämpligt att kardiolog ansvarar for hjärtinfarktavdelningen även om från utbildningssynpunkt läkare under AIM-utbildning bör tjänstgöra vid sådana enheter; reumatologer för vårdplatser med mer intensiv fysikalisk terapi, rehabilitering osv.; hematologen for den mer intensivvårdsbetonade leukemibehandlingen med bl. a. goda isoleringsmöjligheter osv. För att allmän internmedicin (AIM) skall kunna fungera som det avancerade länssjukhuset inom regionsjukhuset krävs att AIM inte bara svarar for akutvård utan även för sådan forplanerad vård som i stort motsvarar vad som i dag ges vid länssjukhusens medicinavdelningar. Detta betyder att det måste ske en noggrann avvägning av patientflödet mellan AIM och grenspecialiteter. Som framgår av tabell 6 är de vårdplatser som bedömts nödvändiga for kvalificerad vård -jämställd med regionvård - en relativt liten andel av medicinklinikernas totala antal vårdplatser. Den egentliga regionsjukvården torde inom varje region for varje enskild grenspecialitet som regel behöva ett mindre antal vårdplatser än vad som motsvarar en vårdavdelning. På grund av svårigheterna att dela sjukvårdsansvar inom en vårdavdelning torde det vara mest rationellt om grenspecialister ändå administrerade hela vårdavdelningar eller i varje fall avgränsbara moduler av t.ex. en storavdelning. Avgörande är det totala antal enheter (vårdavdelningar och motsvarande) som internmedicinen totalt förfogar över inom regionsjukhuset. Fördel-

76 Allmän internmedicin

ningen av vårdplatser som administreras av AIM och grenspecialiteter vid en medicinklinik vid regionsjukhus är svår att exakt ange och är delvis beroende på sjukhusets storlek och storleken på läns- resp. regionsjukvårdens upptagningsområden. Som ett grovt riktmärke skulle t. ex. kunna anges en lika fördelning av antalet vårdplatser som administreras av AIM och av grenspecialiteterna tillsammans. Detta förutsätter dock att en del av de vårdplatser som administreras av grenspecialisterna användes för joursjukvården inom AIM. Utöverjoursjukvården är en förplanerad vård inom AIM en nödvändighet för att regionsjukhuset skall kunna fungera väl som upptagningsområdets länssjukhus. Det är också en förutsättning för att verksamheten skall få tillräckligt allmänt utbildningsvärde för såväl studenter som läkare under vidareutbildning och fortsatt utbildning. Förutsättningen för att förplanerad vård skall kunna äga rum är att ett visst antal vårdplatser specifikt avsättes härför. Denna skulle omfatta dels mindre komplicerade fall (länssjukvårdsfall), dels högspecialiserade fall från sådana delar av internmedicinen som inte motsvaras av grenspecialist vid regionsjukhuset. Vid en vårdavdelning där en grenspecialist är ansvarig för vården skulle på motsvarande sätt exempelvis 10 eller 20 vårdplatser vara avsatta för högspecialiserad förplanerad vård och återstoden för joursjukvård av AIM-patienter. Fördelningen av vårdplatser inom en avdelning måste givetvis bli olika för olika grenspecialiteter och vid olika regionsjukhus liksom fördelningen av vårdplatser som administreras av AIM- och grenspecialister beroende på befolkningsunderlag, tillgängligt antal vårdavdelningar och vårdplatser samt olika specialiteters särskilda behov. För att optimalt utnyttja resurserna vid en medicinsk storklinik krävs en god samordning av såväl joursjukvård som förplanerad vård. Joursjukvården är som regel relativt enkel att samordna. Den förplanerade vården däremot behöver en lämplig styrenhet för att fördela samtliga patienter mellan enheter administrerade av grenspecialister och AIM-specialister. I annat fall kommer regionsjukhusens AIM-avdelningar inte att kunna lösa vare sig sina utbildnings- eller sjukvårdsuppgifter. En gemensam policy bör utarbetas mellan AIM och grenspecialiteterna så att klinikens samtliga arbetsuppgifter kan lösas på ett optimalt sätt. Läkarbemanningen inom olika grenspecialiteter bör vara sådan att en god_ konsultverksamhet vid AIM-enheterna säkerställas. På så sätt uppnås dels att sjukvårdens krav på adekvat resursutnyttjande tillgodoses, dels att läkarna vid AIM får en kontinuerlig vidareutbildning av olika grenspecialister. Stora fördelar uppnås också i undervisningen under grundutbildningen. Grundprincipen i en modell för den invärtesmedicinska verksamhetens organisation på regionsjukhus kan sålunda vara art AIM ansvarar för cirka hälften av vårdplatserna och att dessa skall rymma inte bara akutvård utan även en inte ringa andel förplanerad vård, an grenspecialister ansvarar för cirka hälften av vårdplatserna inom medicinkliniken vid regionsjukhuset. an såväl akutvård som förplanerad vård på lämpligt sätt fördelas mellan AIM och grenspecialiteter, all långvårdsfall endast i begränsad omfattning får tillåtas blockera vårdplatser avsedda för högkvaliñcerad vård.

Allmän inrernmedicin 77

3.4 Regionsjukvårdens omfattning

Som framgår av tidigare avsnitt utgör regionsjukvården en varierande del av regionklinikernas totala verksamhet. Omfattningen är till stor del beroende av vilka subspecialiteter som etablerats vid regionsjukhuset och av arbetsfördelningen mellan dessa och allmän internmedicin. Vid en väl utbyggd subspecialisering utgörs ungefär hälften av regionsjukvården inom allmän internmedicin av hematologi varav knappt hälften utgörs av s. k. maligna blodsjukdomar. Behovet av regionsjukvård for dessa sjukdomar kommer sannolikt att öka. Resterande del av regionsjukvården utgörs av medicinsk allergologi, patienter med komplexa, oklara sjukdomstillstånd eller patienter med manifestationer f rån flera organ. Totalt torde behovet av regionsjukvård inom AIM motsvara omkring 90-100 vårdplatser.

3.5 Tidsfaktorn

Utbildning av läkare och specialister tar många år. Nuvarande utbildningssituation på en del kliniker utan eller med föga integrering ger lågt utbildningsvärde i AIM. Det kan ta lång tid innan de negativa effekterna härav blir helt uppenbara. Tendensen är dock så tydlig att det betraktas som en realitet av dem som tjänstgör vid sådana enheter. En korrigering av nuvarande system vid regionsjukhusen tar också lång tid for att få full effekt. Det är därför angeläget att man centralt uppmärksammar faran i en fortgående specialisering som inte uppväges av en integration av storklinikmodell och som inte garanterar en bibehållen “länssjukvård” inom regionklinikens AIM-del. Det bör också erinras om att AIM vid regionsjukhus även har att svara for regionfall inom de delar av internmedicin som inte faller inom grenspecialitetens verksamhetsområden eller som t. ex. har mer oklara sjukdomsbilder som måste allsidigt utredas. Systemets stora tidskonstant gör det angeläget att snarast försöka lösa de vitala organisationsfrâgorna för medicinklinikerna vid regionsjukhus.

Bilaga A från Kalmar läns Remitteringar

medicinkliniker till

specialistkliniker enligt utomlänsavtalet

(antal och 1973

patienter diagnoser)

Medicinklinik Linköping 16 (polycytaemia vera 1, leuchaemia myeloblastica l, idiopatisk trombocytopen purpura 2, Mb Hodgkin 2, myeloñbros 3, kollagenos 2, retikelcellsarkom l, panytopenia l, melena 2, hypertonia l). = 533 vårddagar Lund ll (kronisk lymfatisk leukemi l, retikuloendotelios l, trombocytopeni l, pancreatitis chronica recidivans + thrombosis venae portae l, hepatitis chronica cum splenomegalia et hypersplenismus l, mb Takayasu 2, autoimmun sjukdom l, nefros -amyloidos l, feberutredning 1, 0steoporos 1). = 271 várddagar

Szt Erik (ulcerös colit 3. mb Crohn l) = 145 vårddagar Malmö (mb Crohn 2. carcinoidsyndrom l) 81 = vårddagar KS (arthritis rheumatoides I) = 10 vårddagar SöS (myasthenia gravis 1) 10 = vårddagar Uppsala (anaemia aplastica 1) = 30 várddagar Endokrinolog- Linköping (polyendokrin insufl l, neoplasma klinik non det gl pituitaria l, hypofysär insuff l, tyreotoxikos l, hyperparathyreos 2) 90 = vårddagar Malmö (thyreoiditis chron c hypothyreosis 1, amenorré + hypertrikos 1, akromegali + diabetes mellitus 1, thyreotoxikos l, hirsutism 2, mb Cushing + diabetes mellitus l, neoplasma suprarenalis dx c metastasibus l, endokrinologisk utredning 1, hypertonia 2) = 205 vårddagar

Reumatolog- Lund (pelvo-spondylitis ossilicans 2, arthriklinik tis rheumatoides 8) = 459 vårddagar

Allmän internmedicin 79

KS (arthritis rheumatoides 3, pelvospondylitis ossiñcans 3) = 397 vårddagar Linköping (yersiniaaffektion med ledengagemang l) = 10 vårddagar

Långvårds- Kungsgärdets (hyperlipoproteinemi l) klinik sjh, Uppsala = 62 vårddagar

Koagulations- Malmö (koagulationsrubbning, (KK), haelab mophilia hereditaria (medicin) l. thrombocytopathi (medicin) l, koagulationsutredning (medicin) l, haemophilia (arthrosis femoropatellaris dx) (ortoped) l) = 55 várddagar Neurolog- KS (subarachnoidalblödning l) klinik = 2 vårddagar Hudklinik Linköping (erythema multiforme l. parapsoriasis l, psoriasis 3, alopecia l, erythraemia l. erythematodes l, eksemsjukdomar 4) = 2l3 vårddagar

KS (rhinitis allergica l) = 59 vårddagar

Lund (urticaria 1) = l5 värddagar

Lungklinik Lund (essentiell pulmonell hypertension l. malign pleuratumör 1. status post spontan pneumothorax l. inliltratio pulmones l) = 147 vårddagar

KS (tumor pulm l) = 26 vårddagar

Njurtransplan- Göteborg (utredning av ev njurdonation + tation operation av njurdonator) (kirurg + = 146 vårddagar medicin) (njunransplamation) = 376 vårddagar

Kirurgklinik Malmö 25 (mb Crohn 10, colitis ulcerosa 4, claudicatio intermittens 6, arteriosclerosis obliterans l. arteriosclerosis cruris sin 1, arteriosclerosis extremitatum inferiorum l. feokromocytom l. elephantiasis cruris amb l) = 496 vårddagar

Uppsala (arteriosclerosis extremitatum inferiorum) = 50 vårddagar

Lund (cirrhosis hepatis l. neoplasma malignum pancreatis l) = 23 vårddagar

80 Allmän in ternmedicin

Göteborg (colitis ulcerosa 1) = 30 vårddagar

Linköping (neoplasma malignum vesicae urinariae op 1) = 129 vårddagar

Växjö (arteriell cirkulatorisk insulT l) f = 18 vårddagar

KS (obesitas l) = 6l vårddagar

Thorax-kir KS 15 (lörmakseptumdefekt 1, mitralisstenklinik os 1, mitralisinsulT 1, mitrulis- och tricuspidalisinsulT l. aortavitium l, aortastenos + insuff 3, coarctatio aonae 1, coronarinsuff l. stenosis arteriae brachiocephalio dx l. arteriosclerosis arteriae subclaviae sin l, oesophagitis med passagehinder l, infiltratio pulm l) = 309 vårddagar

Malmö (angina pectoris op 2, syndroma Adams-Stoke 7,status post infarctum myocardii l. cancer ventriculi l) = 325 vårddagar

Handkir Malmö (arthritis rheumatoides 1) klinik = 15 vårddagar

Urologisk Göteborg (ectopia vesicae urinarii op 1) klinik = 4 vårddagar

Norrbacka- Stockholm (coxarthrosis gravis sin l) institutet 26 = vârddagar Ortopedisk Lund (arthritis rheumatoides 1) klinik = ll vårddagar

Ögonklinik Malmö (basalcellscarcinom 1) = 22 vårddagar

Yrkesmedicinsk KS (asthma bronchiale l) klinik = l3 vårddagar

Bilaga B Antal 1973 från Kalmar remitteringar läns medicinkliniker till specialist-

kliniker och med att

notering om

besök i öppen vård avses

Medicindinik Szt Erik (ulcerös colit 7, mb Crohn 2)

-NJNO

Linköping (kronisk Iymf l. l, myeloñbros l) Lund (malabsorption l) Kardiolcgisk Linköping (angina pectoris l) klinik Endokrinolog- Linköping (thyreotoxicosis c. struma diffusa l) klinik Malmö (sekundär amenorrhe l) Neurologisk Karolinska (epilepsia l) klinik Lungklinik Lund (inñltratio pulm. l) Hudklinik Linköping Reumatolog- Lund klinik Radiologisk Lund (tumor cerebri l, lymfogranulomat. klinik mal. l) Kiru rgklinik Malmö (ulcerös colit 3, mb Crohn l) Lund (autoimmun sjd l) Thoraxkir. Malmö (Adam Stokes attack l, VOC (Fallofs klinik tetr. l) Göteborg (coarctatio aortae op l) Plastikkir. Uppsala (rheumatoid artrit l) klinik Ortoped. Lund (rheumatoid artrit l) klinik

Totalt 77 remisser varav 33 från hudklinik dvs. 32 besök per 100000 (om hud frånräknas 18 besök per 100 000 invånare). Från medicnkliniken i Kalmar 23. Västervik 45 (därav 29 till hudklinik) och Oskarshamn 9 patienter.

.Sjukdomar som orsaka! remirteringen Ulcerös colii 10 Endokrina sjukdomar Mb Crohn 3 Malabsorbtion Blodsjukdonar 3 Epilepsi Reumatiska sjukdomar 18 lnñltratio pulm. Hjärtsjukdomar 4 Hjärntumör Hudsjukdomar 33 6

Endokrinologi Av Kerstin Hall, John-Fredrik Dym/ing

Innehåll

lRegionsjukvärd 1975 . . . . 87 1.1 Kriterier för regionsjukvård 1975 87 1.2 Regionsjukvårdens innehåll 88 1.3 Avgränsningsfrâgor . . . . . . . 1.4 Regionsjukvårdens omfattning . . . . . . . 92 1.5 Organisations- och resursfrågor inom regionsjukvården 95

2 UIveck/ings/øerspekIiv iii/ör 1985 98 2.1 Förändringar i sjukdomspanoramat 98 2.2 Medicinska och tekniska framsteg 99 2.3 Sjukvårdsorganisatoriska förändringar 101

3 FraI7lIldS/76l1S])(/\Ii\'.' Regions/ukvårtl år 1985 103 3.1 Kriterier För regionsjukvård 1985 . . . . . 103 3.2 Regionsjukvårdens innehåll 1985 - patientgrupper och diagnoser . . 103 3.3 Avgränsningsfrågor . 104 3.4 Regionsjukvårdens omfattning 105 3.5 Resu rsfrâgor 106

Bilaga A Vårdri/lfdllen och vârddagar vid de endøkrinølogiska klinikerna

/ördelade pa de olika länen 108

Bilaga B A nia/et besök i öppen värd pa endokrinoløgiska kliniken vid

MAS 111

Bilaga C Åldersfdrdelningen av patienterna vid endokrinologiska klini-

ken KS 1974 112

Bilaga D Beräkningsmodellför behovet av /äkarrjänster vid endokrinologiska kliniken, MAS 113

Regionsjukvård 1975

Endokrinologin har under det senaste decenniet undergått en mycket snabb utveckling. Denna har i betydande grad påverkat även basspecialiteten allmän internmedicin och angränsande verksamhetsområden. Det finns grundad anledning att förmoda att denna utveckling kommer att vara minst lika snabb under den närmaste tioårsperioden. Den planering som nu skall genomföras får därför inte göras alltför statisk. Det förefaller i princip rimligt att olika organisatoriska modeller för endokrinologisk verksamhet prövas inom olika regioner beroende på tillgång till personal med särskild kompetens och intresseinriktning.

1.1 Kriterier för regionsjukvård 1975

Krav pâ speciell kunskap

De endokrinologiska sjukdomarna är dels sådana med hög frekvens, s. k. folksjukdomar där en del av verksamheten bör kunna bedrivas inom primärvården. dels mer sällan förekommande sjukdomar vars handläggning kräver speciell kompetens och som därför bör koncentreras till enstaka specialavdelningar trots att speciella diagnostiska metoder numera i stor utsträckning finns tillgängliga inom länssjukvården. Huvudparten av den s. k. klassiska endokrinologin utgörs av sjukdomar i hypofys, binjurar, gonader, tyreoidea och paratyreoidea. Av dessa är sjukdomar i hypofys, binjurar och gonader relativt ovanliga och kräver den speciella kunskapsnivå som finns på regionsjukhus. Detsamma är förhållandet med vissa problem vid tyreoidea- och paratyreoideasjukdomar samt diabetes ehuru flertalet sådana sjukdomsfall kan skötas inom länssjukvården eller i primärvården. av sällsynta ett visst behov av För handläggandet sjukdomar föreligger flerregional sjukvård. Detta medför ett internt remissforfarande mellan endokrinologiska enheter i olika regioner.

Krav på speciella resurser

Den endokrinologiska verksamheten kräver tillgång till särskilda vårdavdelningar med personal som under det dagliga arbetet skolas i vissa fastställda funktioner. Anledningen härtill är att enstaka analyser på serum eller plasma oftast ej är tillfyllest för fastställande av diagnos och behandling. l stället krävs att dynamiska förlopp följs med upprepade blod- och urinanalyser under

“

88 Endokrinologi

bestämda betingelser, antingen i samband med akuta belastningar eller under mera långdragna tidsperioder och varierade betingelser. Dessa betingelser omfattar i icke ringa utsträckning även dietära Förhållanden varfor en nödvändig resurs utgörs av ett särskilt dietkök under ledning av kvalificerad dietist eller tillgång till sådan hjälp. l vissa fall krävs s. k. metaboliska enheter. Optimalt utnyttjande av en sådan specialiserad resurs kräver också tillgång till närliggande serviceenheter: kemiska, radioimmunologiska, röntgenologiska och andra laboratorier samt tillgång till exempelvis kirurg med speciella kunskaper i endokrinologi.

Krav pâ patientunderlag Utbyggandet av endokrinologin i landet har visat att en sådan specialenhet inom varje region tillfredsställer sjukvårdsmässiga krav. De praktiska erfarenheterna har också givit vid handen att patientunderlaget i en region är tillfyllest för att erbjuda en sådan enhet tillräcklig kvantitet specialiserat arbete så att kompetensen kan bibehållas och vidareutvecklas. Utveckling av diagnostiska och terapeutiska metoder samt forskning är väsentliga uppgifter för regionvården. Framsteg inom grundforskningen måste innan de tillämpas mer allmänt under ett utvecklingsskede bearbetas vid specialkliniken. Sådant utvecklingsarbete kräver med hänsyn till frekvensen av vissa endokrina sjukdomar ett större patientunderlag än som finns tillgängligt inom regionen. Detta innebär ett krav på flerregional sjukvård. Endokrinologi på regionsjukhus har vidare skyldigheter inom grunda vidare- och efterutbildningen. Dessa uppgifter kräver ett patientunderlag som jämväl omfattar sjukdomar som i övrigt till stor del vårdas inom länssjukvård respektive primärvård. Detta innebär att regionvårdsenheten parallellt med sin uppgift som remissinstans för regionen bör fungera som länssjukhus for ett definierat upptagningsomrâde.

1.2 Regionsjukvårdens innehåll

Sluten värd Vid de nu verksamma endokrinologiska enheterna vårdas regionens klientel av klassisk endokrinologi och motsvarande klientel från det lokala upptagningsområdet. På flertalet enheter vårdas dessutom ett icke oväsentligt antal patienter med allmäninvärtesmedicinska åkommor. Detta blandade patientmaterial är väsentligt, icke minst från utbildningssynpunkt. Detta kräveri sin tur att de överordnade läkarna har specialistkompetens inom såväl allmän internmedicin som endokrinologi. För närmare precisering av regionsjukvårdens innehåll med avseende på subspecialiteten endokrinologi har klinikerna vid Karolinska sjukhuset (KS) och Malmö allmänna sjukhus (MAS) närmare studerats. Tabell l anger totala antalet vårdtillfällen vid nämnda kliniker fördelade på diagnos. Andelen regionsjukvård inom de olika diagnosgrupperna har ej kunnat anges. Orsaken

Endokrinologi 89

härtill är dels att huvudparten av regionsjukvården vid KS kommer från Stockholms län. dels att statistik saknas för fördelningen av diagnos mellan olika landsting. Expertgruppens bedömning är dock att patienter inom diagnosgrupperna hypofysens sjukdomar och hypertoni tillhör regionsjukvården. Skillnaden i antal vårdade fall mellan KS och MAS är ett uttryck för flerregionalt samarbete. Vid KS-kliniken har man visat speciellt intresse för hypofysens sjukdomar och utarbetat speciella diagnostiska metoder. Dessutom har samarbetet med neurokirurgiska kliniken och öronkliniken vid KS lett till att behandlingsmetoder såsom transsfenoidal hypofysektomi. gammalesion och stereotaktisk punktion kan utnyttjas. Vid MAS-kliniken har man speciell kompetens vad avser endokrin hypertoni. De senaste årens forskning har lett till insikt om humorala faktorers roll vid hypertoni. Den klassiska njurartärstenosen kräver således - vad beträffar såväl diagnostik - resurser. Inom detta område har som kirurgisk terapi regionsjukvårdens kliniken vid MAS utvecklatdiagnostiska metoder, som särskilt väl lämpar sig för bedömning av operationsindikationer. Vid MAS finns dessutom kärlkirurg med speciellt intresse för dessa sjukdomar. Den prooentuella fördelningen inom diagnosgrupjaernai binjuresjukdomar. tyreoideasjukdomar och övriga endokrinologiska sjukdomar visar god överensstämmelse mellan de två klinikerna. Dessa patienter kräver till stor del regionsjukvård. Det stora antalet vårdtillfzillen inom diagnosgruppen diabetes mellitus vid KS beror på klinikens speciella intresse för diabetes och är huvudsakligen länssjukvård. Endast en mindre del utgörs av regionsjukvård. Gruppen övrigt är likaledes huvudsakligen länssjukvård. vilket framgår av att dessa vårdtillfallen i Malmö utgör 53 u av den totala vården men endast 24 ln av den planerade vården.

Tabell l Antal vârdtillfállen vid endokrinologiska kliniken på KS och MAS fördelade på diagnos Endokrin klin Endokrin klin KS 1974 MAS 1973

Antal Andel Antal Andel Andel

412” a 659 utgör det totala antalet intagningar vid kliniken; 412 det planerade intaget dvs. ej akut intagna.

90 Endokrinologi

Öppen vård och konsultverksamhet

Den öppna vården bör fylla minst tre funktioner. Där skall för det första utredas patienter med sjukdomar som kräver endokrinologisk kompetens hos läkaren och där utredningen kan göras ambulant. För det andra skall inom öppenvården effekten av vissa utförda ingrepp respektive insatt terapi följas upp. För det tredje bör i den öppna vården inrymmas möjligheter för konsultationer mellan endokrinologen och den behandlande läkaren. dels direkt med patienterna, dels per telefon respektive korrespondens. Endokrinologer fullgör en viktig funktion som konsultorgan till ett flertal specialiteter. Ett typexempel utgör det nödvändiga samarbetet med de neurokirurgiska klinikerna. Även andra kirurgiska verksamhetsgrenar t. ex. kärlkirurgi har behov av endokrinologisk kompetens i det pre-. per- och postoperativa förloppet vid operation av njurartärstenos. Det är vidare självklart att endokrin kirurgi inte kan bedrivas utan tillgång till endokrinologisk kompetens. Dessutom bedrivs samarbete med de gynekologiska klinikerna.

Utvecklings- och _ försöksverksamhet Det föreligger inom den klassiska endokrinologin ett stort behov av avancerade laboratorieresurser. Vid flertalet nu verksamma enheter har detta lösts genom samarbete med befintliga såväl kemiska som nuklearntedicinska laboratorier. Dessutom har endokrinologavdelningarna vid KS, MAS och regionsjukhuset i Linköping dokumenterat ett behov av egna laboratorier. Dessa har varit en förutsättning för utveckling av metoder inom diagnostik och terapi och nödvändiga för vidareutveckling och anpassning av sjukvården till den vetenskapliga utvecklingen.

Vidareutbildning, efterurbildning Samtliga nu befintliga endokrinologiska enheter är lokaliserade till undervisningssjukhus. Detta innebär att de har ansvar för såväl grundutbildning som vidareutbildning, forskarutbildning och efterutbildning av läkare i endokrikrävs medverkan nologi. Dessutom av endokrinologeri den s. k. paramedicinska undervisningen. En av regionsjukvårdens viktigaste uppgifter är att vara ett utbildningscentrum för läkare verksamma inom Iänssjukvården. Endokrinologins arbetsuppgift inom vidareutbildning sker delvis inom ramen för NLV:s utbildningsprogram för specialister i allmän internmedicin

och i endokrinologi. Efterutbildningen kommer att domineras av kurser för

läkare verksamma inom primärvården och allmän internmedicin. Till detta bör fogas kraven på efterutbildning av speciell karaktär för specialister i endokrinologi.

1.3 Avgränsningsfrågor

Avgränsningen mellan region- och länssjukvård är för den klassiska endokrinologin förhållandevis enkel. Flertalet tyreoidea- och paratyreoidea-

Endokrinologi 91

kan utredas och behandlas inom länssjukvârden varvid dock sjukdomar endokrinologisk kompetens är värdefull. Vid operativ behandling av sjukdomar inom dessa organ krävs tillgång till tränade kirurger och möjligheter för patologisk snabbdiagnos. Kontrollen och vården av postoperativ hypoparatyreoidism, hyperkalcemisk kris liksom vården vid komplicerad hypertyreos bör ske på regionsjukhusen. Det dominerande klientelet med hypofys-, binjure-, pankreas- och gonadsjukdomar respektive metaboliska rubbningar av förvärvad eller kongenital typ kräver regionsjukhusets samlade resurser. Den genomförda kartläggningen demonstrerar att det ofta finns ett behov av de endokrinologiska enheternas resurser vid handläggning av vissa problem vid diabetes och hypertoni och för utvecklingsarbete inom dessa sjukdoms-

grupper. Det är svårt att helt avgränsa endokrinologi från basdisciplinen allmän internmedicin. Olika organisatoriska modeller har utvecklats vid olika Detta sammanhänger med speciell kompetens och intresseregionkliniker. inriktning hos läkarna vid ifrågavarande enheter. För att exempliftera har valts att diskutera avgränsningsproblemen inom en frågeställningarna enda sjukdomsgrupp, diabetes. Diabetikerna tas huvudsakligen om hand inom primär- respektive resurser krävs i speciella situationer vid t. ex. länssjukvården. Regionvårdens och retinopati. Vid njurinsufftciens är det framför terapi av njurinsufñciens till och utförande av njurtransplantation som är aktuell. allt ställningstagande Dessa patienter. som ofta inte är lämpade för dialys. sköts i samarbete mellan nefrologer och endokrinologer. De gravida diabetikerna kräver också speciellt för att reducera fosterdödligheten. Flera nu verksamma omhändertagande endokrinologiska enheter har påtagit sig ansvaret för en del av detta totalt cirka 500 per åri hela landet. Anledningen är dels begränsade klientel. kan vara nödvändiga. dels att adekvat vård att speciella laboratorieresurser anses kräva att enheten handlägger minst 100 sådana patienter årligen. En rad endokrinologiska sjukdomar såsom tillväxtrubbningar. kromosomala aberrationer och kongenitala metabola sjukdomar tas om hand inom verksamhetsområdet. Då pediatrisk endokrinologi inte är det pediatriska erkänd som egen specialitet handläggs dessa patienter i icke ringa utsträckskaffat kompetens i ning av pediatriker som på eget initiativ sig särskild endokrinologi. har ännu inte funnit lämpliga organisatoriska former Gastroenterologin inom regionvården. Ett område där såväl gastroenterologer som endokrinoett intresse är de gastrointestinala hormonerna och loger har dokumenterat därav betingade sjukdomar. Gynekologerna handlägger ofta sjukdomstillstånd orsakade av hormonella rubbningar och har behov av ett nära samarbete med endokrinologer. Andrologin utgör ett gränsområde som f. n. handläggs av såväl gynekologer och urologer som endokrinologer. Onkologin har under de senaste decennierna i stigande omfattning hormonella och utvidgat samarbete med utnyttjat behandlingsmetoder endokrinologin.

Endokrinologi

1.4 Regionsjukvårdens

omfattning

Sluten va°rd l tabellbilagorna Al och A2 redovisas vårdtillfállen och vårddagar med ledning av socialstyrelsens statistik samt data från endokrinologiska kliniken i Malmö och vid KS samt enheterna på Sahlgrenska sjukhuset och Linköping åren 1973 och 1974. Tabellbilagan A3, baserad på tabellerna Al och A2 samt invånarantalet i de olika landstingen, visar antalet vårdtillfállen per 100 000 invånare. Motsvarande tabell för vårddagar kan ej sammanställas p. g. a. att uppgifter för alla olika vârdtillfállen ej kunnat erhållas. Uppgifterna i tabell Al och A2 har dock använts för att uträkna medelvårdtiderna. Skillnaden i medelvårdtid mellan de olika klinikerna avspeglar ej medelvårdtiden for patienter utan snarare tendensen att dela upp vårdtiden i mer än ett vårdtillfálle. Som framgår av siffrorna finns ingen påtaglig skillnad mellan utomlänspatienter och det egna länets patienter och ej heller mellan år 1973 och 1974. Av tabell A3 framgår att variationen i utnyttjande av endokrinologavdelningarna är stor mellan olika sjukvårdsområden. Då primäruppgifter rörande endokrinologiska fall vid UAS och Umeå remitterade från Uppsala- och Umeåregionernas saknas. kan några slutsatser beträffande dessa regioners endokrinologi ej dras. För Linköpingsregioncn gäller att den endokrinologiska enheten öppnades först 1974. För den endokrinologiska avdelningen i Göteborg råder en pressad vårdsituation. Jämfört med endokrinologiska klinikerna på KS och MAS vårdades i Göteborg patienter med diabetes och hypertoni vid andra vårdenheter, och patienter med hyperparatyreoidism intogs direkt på kirurgisk klinik och sköttes konsultvägen. Av tabell Al och A2 framgår att vårdtillfallen liksom antal vårddagar vid Göteborgsavdelningen minskade från år 1973 till 1974 för både det egna länets intagningar och utomlänsintagningar. Det finns inga hållpunkter för att detta skulle avspegla en minskning av behovet. Vid de endokrinologiska avdelningarna på KS och MAS Ökade antalet vårddagar för utomlänspatienter under åren 1973 och 1974. För MAS finns tillgänglig statistik över antalet vårdtillfállen under åren 1970-1974. Antalet utomlänsintagningar ökade från 169 till 293 med en årlig stegringstakt av cirka 30 vårdtillfállen. Expertgruppens uppfattning är att denna ökning avstannat under de följande två åren och att antalet intagningar vid MAS 1974 skulle fylla behovet. I tabell 2 redovisas omfattningen av endokrinologisk regionvård 1974 förde sjukvârdsområden, där det antages att nästan samtliga patienter med behov av sådan vård remitterades till klinikerna vid MAS och KS. Antalet vårdtillfzillen var 2l per 100 000 inv. och medelvårdliden för dessa utomlänsfall l 1,5 dagar. Motsvarande siffra for medelvårdtiden samma år vid samtliga endokrinologiska avdelningar var 13.8 dagar enligt tabell A2. Efter korrigering av de saknade uppgifterna i tabell 2 kan det beräknas att de angivna huvudmännen utnyttjat 2 130 vårddagar för endokrinologi vid regionsjukhus 1974. Detta motsvarar 2 379 vårddagar per miljon invånare. Omräknat i vårdplatser ger detta 8.6 platser per miljon invånare. Motsvarande analys for dessa huvudmän avseende 1973 ger en total konsumtion av l 915 vårddagar per miljon invånare motsvarande 6.8 vårdplatser per miljon

Endokrina/og!” 93

Tabell 2 Omfattning av endokrinologisk vård 1974 vid endokrinologiska avdelningarna for vissa sjukvårdsområden vid endokrinologiska avdelningarna vid KS och MAS

I Vårddagar För 1 vt saknas. b Vårddagar För 2 vt saknas.

invanare. Eftersom patienter med endokriitologiskat sjukdomar i behov av regionvård även vårdats vid internmcdiciitskzt avdelningar har det totala behovet av endokrinologi för södra regionen dctziljgrztnskzits. Tabell 3 anger vårdtillllillett och utomlâinsitttagningztr 1973 vid endokrinologiskei kliniken vid MAS samt utomlänsintagningzir med endokriitologisk diagnos (ej diabetes) vid medicinklinikerna i Malmö och Lund. fördelade på hemlandsting. lnremitteranue läkare inom liinssjukvårdeit har ansett att dessa patienter varit i behov av regionsjukvård. Granskningen av journaler rörande patienter från Blekinge och Kronobergs låin har också visat att endokrinologisk klinik varit korrekt vårdnivå. Vid studium av tabellen bör observeras att patienterna från Hallands låin (N) huvudsakligen tillhör och remitteras till Göteborg och att såväl Kalmar (H) som Jönköpings (F) läns landsting tillhör Linköpingsregionen.

Tabell 3 Antal utomlänsintagningar med endokrinologisk diagnos 1973 i Lund och Malmö

Sjukvârds- Endokrin Medicin Medicin Totalt lnv Vårdtill-

l tabell 4 har uppgifterna i tabell 3 kompletterats med antal vårdtillfzillen vid landets övriga endokrinolgiska avdelningar erhållna ur tabell A1.

94 Endokrina/og! sou 197371

Tabell 4 Antal utomlänsintagningar med endokrinologisk diagnos 1973 frán södra regionen Sjukvårds- Lund-Malmö Sthlm-Gbg Totalt lnv. Vårdtillområde 105 fallen per 105 inv. i

tabelgn

regionen (G. K, L.) var 1973 antalet vårdtillfzillen 22,5 per 100 000 invånare. Med en antagen medelvårdtid om ll dagar motsvarar det 248 vårddagztr per 100 000 invånare eller 8.9 vårdplatser per miljon invånare är 1973. Under förutsättning att samma antal utomliinstuzttienter med endokrinologisk diagnos även år 1974 vårdades vid ntedicinska zivdelningzir skulle det totala antalet endokrina vårdtillfällen i regionvård bli 29.5 per 100 000 invånare och ej 21 ,4 per 100 000 som redovisats i tabell A3. Med en antagen ntedelvårdtid om ll dagar ger detta 298 vårddagzir per 100 000 invånare ellcr 10.6 vårdplatser per miljon invånare. Som framgårav tabell A3 tillhörde sjukvårdsontråden som ovan redovisats dem som i högre grad än andra remitterar patienter till endokrinologisk regionsjukvârd. Det allmänna intrycket är att vissa sjukvårdsområden underutnyttjar regionklinikerna. Skälen härtill har inte närmare analyserats. Erfarenheterna vid de nyetablerade endokrinologiska enheterna talar för att det finns ett dolt behov. Som framgår av tabell A3 ökade således antalet vårdtillfállen på regionnivå från Kalmar län från 7,9 till 19,6 per 100000 invånare i samband med tillkomsten av endokrinologiska avdelningen i i Linköping. Vårdplaneringslistor förekommer vid samtliga endokrinologiska avdelningar. Den statistik som kan utläsas ur dessa är dock icke representativ. Som exempel kan nämnas att väntelistan vid kliniken vid MAS även omfattar planerade intagningar. Man kan i vissa situationer fastställa att ny intagning bör äga rum om ett år, patienten uppföres på vårdplaneringslista och kommer att belasta kliniken med en formell väntetid på 360 dagar. Denna är på intet sätt reell. Vårdplaneringslistan vid MAS fluktuerar något men innehåller som regel 120-160 namn, varav flertalet utgöres av planerad intagning av nämnda typ.

Öppen vård och konsultverksamhet

Den stora kvantiteten öppen vård vid de endokrinologiska klinikerna exempliñeras av tabell 5 och bilaga B. Den senare visar antalet besök i öppen

Endokrinologi 95

vård vid endokrinologiska kliniken vid MAS. Kliniken startade sin verksamhet under hösten 1966. Under hela verksamhetstiden har man kunnat notera en stigande efterfrågan på ambulanta konsultationer, och detta behov synes ej vara mättat. Vid studium av tabell 5 bör observeras att endast patienter med endokrinologisk sjukdom omhändertas inom den öppna vården såväl vid KS som vid MAS.

Tabe1l5 Antal besök i öppen vård vid endokrinologiska klinikerna vid KS och MAS 1971 1972 1973 1974

Nedan redovisas antalet registerade ljärrkonsulter vid medicinkliniken 111 i Malmö under en tvåveckorsperiod i september 1974.

Antal kontakter Tidsåtgång 14 2 tim 57 min 11 2 tim 6 min 13 1 tim 50 min

38 6 tim 53 min

Blekinge. Kristianstads och Malmöhus läns landsting svarar för största delen av konsultationerna. Sju konsultationer kommer från huvudmän utanför södra regionen.

1.5 Organisations- och resursfrågor inom regionsjukvården

Vârdplarser, avdelningar samt /ä/care och läkart/ärzsrez

Verksamhetsområdet endoknnologi var hösten 1975 representerat av fyra avdelningar: Stockholm (KS). Göteborg (Sahlgrenska). Malmö (MAS) och Linköping. Avdelningen i Linköping tillkom först ijuni 1973. Vidare finns bitrêdzmde överläkare i allmän internmetlicin, speciellt endokrinologi, vid Szt Görans sjukhus. regionsjukhuset i Örebro och lasarettet i Lund. Därutöver finns vid ett antal allmåinmedicinska klinikcr läkare med specialistkompetens i cndokrinologi. Det nuvarande antalet vårdplatser iir 102. Låikztrrepresentationen inom de olika regionerna framgår av tabell 6.

96 Endokrinologi

Tabell6 Vårdplatser och antal läkare vid de endokrinologiska klinikerna hösten 1975 Region ln- Vård- Läkare Anmärkning vånare platser prof-öl-bölmilj al-ul-ant Stockholm 1.5 33 1+0+3+1+3+0 Enbart cndokrinologi. 1 laborator KS, l böl St Göran Uppsala 1,2 0 Linköping 0.9 20 0+1+l+0+2+0 Även AlM

Kringresurser Anknutet till de endokrinologiska enheterna vid KS, Linköping och MAS finns specialutrustade laboratorier, som sorterar direkt under respektive avdelning. På KS forestås detta laboratorium av en särskild laborator. På respektive sjukhus finns dessutom tillgång till såväl kemiska som nuklearmedicinska laboratorier, högkvalilicerad röntgendiagnostik, klinisk fysiologi och mikrobiologi, i Lund och Stockholm dessutom särskilda enheter for klinisk genetik. Samtliga enheter förfogar över specialutbildad vårdpersonal inklusive instruktionssköterskor och dietister. Vid vissa av enheterna finns dessutom en utbyggd metabolisk enhet. Operativ behandling är frekvent förekommande vid endokrina sjukdomar. Denna kräver varierande kompetens. exempelvis kompetens i neurokirurgi. otologi. thoraxkirurgi, bukkirurgi, kåirlkirurgi och gynekologisk kirurgi. På* vissa regionsjukhus har detta behov lett till att särskilda en heter för endokrin kirurgi skapats.

Resursurnyrtjande inom regionsjulxvârden

De olika endokrinologiska enheterna har som framgått inrättats vid olika tidpunkter. Detta har medfört att olika organisatoriska modeller tillämpats, vilket bl. a. innebär att länssjukvårdens omfattning vid klinikerna varierar högst avsevärt. Av tabell 7 framgår antalet vårdtillfallen vid endokrinologiska kliniken vid MAS, såväl det totala antalet som antalet utomlänsintagningar. Under perioden 1970-1973 utgjorde andelen intagna patienter med endokrina sjukdomar 50-60 %. Samtliga utomlänsintagningar utgjordes av endokrint sjuka patienter och svarade för 35-40 % av det totala antalet intagningar. Resterande 10-20 % av totalantalet utgjordes av endokrint sjuka patienter bosatta i Malmö kommun. En del av dessa var patienter som krävde

Endokrinologi 97

Tabell7 Antal vårdtillfällen vid endokrinologiska kliniken, Malmö allmänna sjukhus

regionklinikens resurser, andra var sådana som på grund av sin bostadsort hamnat vid endokrinologisk klinik trots att de eljest hade kunnat vårdas på länssjukhus. De *aktuella resurserna inom endokrinologin motsvarar ej som ovan påtalats efterfrågan på regionsjukvård. En ytterligare utbyggnad har redan planerats.

2 Utvecklingsperspektiv inför 1985

2.1 Förändringar i sjukdomspanoramat

Demogrq/iska _lörärid/irigai Regionvårdsbehovet av endokrinologi är tämligen jämnt fördelat inom olika åldersgrupper (bilaga C). Förändringar i befolkningens åldersfordelning kommer därför ej att påtagligt ändra vårdbehovet. Under planperioden förväntas endast en marginell ökning av den totala populationen. varför förändringar ej beräknas påverka behovet av regionvård inom demografiska endokrinologi.

Epidemiologi Tillfredsståillande statistik över endokrin epidemiologi saknas. En översiktlig bedömning ger vid handen att dramatiska förändringar i detta avseende inte kan förutspås under planperioden. Förändringar i vårdbehovet kommer att bero på andra faktorer såsom medicinska framsteg. förbättrad tidigdiagnostik, krav på profylax och ett stigande krav från individerna i viilfärdssamhället på förbättrad diagnostik och behandling. Som exempel kan nämnas att w den nuvarande profylaxen mot atoxisk struma med jodering av bordssalt efter hand blivit alltmera ineffektiv. Detta sammanhänger med minskad

l

mjölkkonsumtion samt ökad tillförsel av föda från storhushåll och ökad förbrukning av prefabricerade livsmedel. Dessa bereds ofta med icke-joderat_ i * salt. vilket lett till ökad frekens av jodbriststruma. Exempel på profylaktiskzi åtgärder som kan bli aktuella är behandling av latent diabetes. Detta skulle åtminstone teoretiskt - kunna medföra minskat insjuknande i hjärtinfarkt eftersom det föreligger ett samband mellan latent diabetes mellitus och kardiovaskulära sjukdomar. Ett annat exempel är tillförsel av aktiva Dvitaminmetaboliter för att förebygga osteoporosi vilket skulle kunna medföra en avsevärd minskning av vårdbehovet inom gruppen med lårbenshalsfrakturer. De senaste åren har klart visat att förändringar i den yttre miljön, dvs. förändringar som föroreningar av luft, vatten och föda, påverkar individerna. Det är sedan länge välkänt att substanser som fluor, insekticider och litium påverkar de endokrinologiska regleringsmekanismerna. Man kan således befara att förändringar i den yttre miljön kommer att kunna leda till som kräver sådan forskning, utvecklingsarbete, vård och sjukdomssymtom behandling som faller inom endokrinologin.

Endokrinologi 99

2.2 Medicinska och tekniska framsteg

Utveckling inom endokrinologi Endokrinologin har utvecklats mycket snabbt under det senaste decenniet. Nya metoder för bestämning av hormonnivåer har utvecklats, särskilt radioimmunologiska och radioreceptormetoder samt proteinbindningstekniker. Dessa har till stor del utarbetats i anslutning till de endokrinologiska klinikerna och har lett till avsevärt förbättrad diagnostik av endokrina sjukdomar. Man kan förvänta att dessa metoder inom den närmaste tioårsperioden kommer att utnyttjas i än större utsträckning inom andra verksamhetsområden såsom psykiatri, onkologi, gastroenterologi, obstetrik och gynekologi samt hematologi. Den nuvarande grundforskningen inom endokrinologi har lett till en ökad förståelse för samspelet mellan hormonella och centralnervösa faktorer, delvis av hormonkaraktär, och bidragit till att öka kunskaperna om homonernas betydelse för uppkomsten av sjukdomstillstånd. Därtill har kunskaperna om hormoners verkningsmekanism i perifera vävnader avsevärt utökats. Man kan förmoda att denna forskning, som vidgat kunskaperna om sjukdomars patogenes, kommer att utnyttjas ytterligare och medföra förbättrad diagnostik och nya terapeutiska möjligheter. Hur forskning och vidareutveckling inom endokrinologin påverkat och kan komma att påverka det egna verksamhetsområdet framgår av följande exempel. H ypo/ysens sjukdomar. Man kommer inom den närmaste tioårsperioden att i än högre grad utveckla metoder för differentiering mellan hypotalamiska, centralnervösa och hypofysära orsaker till endokrina sjukdomar. Detta kommer med stor sannolikhet att ge oss förbättrade och mer riktade medikamentella behandlingsmetoder vid dessa sjukdomar. Detta kan under en längre utvecklingsfas komma att medföra ökat endokrinologiskt vårdbehov på regionnivå men samtidigt också en viss minskning av behovet av operativ och röntgenologisk behandling av dessa sjukdomar. Binjurarnas sjukdomar. Framtagandet av selektiva hämmare av binjurebarksyntesen torde under en tidsperiod leda till ett utökat behov av vård på regionnivå. En följd av sådan utveckling kommer med säkerhet att bli att symtom på rubbad steroidproduktion som hypertrikos, som nu ej kan behandlas adekvat, kan bli tillgängliga för terapi. Gonademas sjukdomar. Framsteg inom fortplantningsforskningen kommer att leda till nya former lör behandling av infertilitet och nya hormonella medel för barnbegränsning. Man kan förvänta sig att den manliga delen av befolkningen också kommer att kunna behandlas for infertilitet. Preventivmedel av hormonkaraktär för män kommer med säkerhet att tas fram. Detta kan förväntas öka behovet av vårdplatser inom endokrinologin. Pararyreoideas/iikz/onzar. Bestämningar av kalcium i serum görs nu rutinmässigt och nuvarande frekvens av paratyreoideasjukdomar återspeglar sannolikt den reella incidensen. l flertalet fall bör dessa åkommor kunna diagnostiseras och behandlas inom länssjukvården. När vederbörande läkane så önskar bör regionklinikens platser utnyttjas för diagnostik och behandling av dessa sjukdomar. Den förändring som kan tänkas inträffa under planperioden är att medicinska behandlingsmodeller för paratyneoidea-

100 Endokrinologi

sjukdom kan bli aktuella. Tyreoideas sjukdomar. Diagnostiken och behandlingen av sjukdomar som hypotyreos och kronisk tyreoidit är nu så tillfredsställande att ett utökat antal patienter bör kunna handläggas inom länssjukvården. Vidare kan bestäml ning av tyreoglobulin i plasma komma att ge betydande vägledning vid

l

diagnostiken av tyreoideacancer och andra former av struma. Detta torde kunna underlätta handläggningen av cancerfallen så att de i större utsträckning än nu kan skötas på länsnivå. Å andra sidan kan ytterligare kunskaper rörande etiologin för tyreotoxikos och exoftalmus komma att medföra ökat vårdbehov vid regionsjukhusen. Diabetesmo/Iilus. Under den närmaste tioårsperioden kan profylax och sekundär prevention av diabetessjuktlomen bli aktuell. Tillgång till interna monitorer lör insulinfrisåittning. behandling med hormonella substanser som somatostatin, kan påverka diabetesvården och leda till ett ökat vårdbehov på regionnivå. Dessutom kommer preparat sannolikt att utvecklas. som påverkar de insulinproducerande cellcrnas känslighet lör glukos och de perifera cellernas káittslighet för insulin. Man kan hoppas på ökade insikter rörande sambandet mellan sockersjuka och diabetisk zingiopztti och dFlCFlOskleros, vilket skulle kunna medlörzt möjligheter till behandling av de degenerativa kärlsjukdomarna. Den numera accepterade behandlingsfomten av njurinsufliciens med njurtransplantzttion kan inte undandras det stora klientelet av diabetespzttieitter med njurskada och kommer därför att leda till ett ökat vårdbehov på regionnivå inom endokrinologi och nefrologi. De gravida diabetikernzt behöver speciell omsorg För att den perinzttala dödligheten skall minska. Dessa patienter bör vårdas på regionnivå i de fall länssjukvården saknar de speciella resurser som krävs För denna typ av vård. Pankreas, gastrointestinala Iiormoner. Ett ökat vårdbehov för patienter med endokrina pankreassjukdomar och sjukdomar med samband med gastrointestinala hormoner kan förutses. Sådana sjukdomar kommer då att kräva endokrinologisk och gastroenterologisk regionvård. Mambo/iskarubbningar. Nya kunskaper rörande bakgrundsmekanismen för sällsynta metaboliska sjukdomsgrupper kan öppna vägar lör terapi, där sådan tidigare inte varit tillgänglig. Dessa patienter kommer att samlas där_ specialkunnande finns, vilket i så fall leder till ökat vårdbehov på regionnivå. Dessa patienter torde dock vara så sällsynta att de endast marginellt kan påverka det totala vårdbehovet. Ti//\ä.\fI'lIbÖII/I1_L(0I'. Skolhälsovårdens Iongitudinella kontroll av längdutvecklingen kommer att öka behovet av tidigdiagnostik av behandlingsbara tillvâixtrubbningar och leda till ett ökat konsultbehov. Forskningen avseende tillväxtfaktorer har lett till upptäckten av peptidhormoner. lnom en tioårsperiod kan dessa tillváixtfaktorer få betydelse både vid diagnostik och vid terapi. Utvecklingen inom endokrinologin kommer även att påverka andra medicinska verksamhetsområden: de kliniska servicedisciplinerna klinisk kemi. klinisk genetik, klinisk immunologi. nuklearmedicin. röntgendiagnostik och klinisk fysiologi. Dessutom kan man förvänta sig ett ökat samarbete med onkologin och psykiatrin.

Endokrinologi 101

Utveckling inom andra tterksamhetsomrâden av betydelse/ör endokrinologi Utvecklandet av nya tekniker inom röntgendiagnostik och nuklearmedicin som datortomografi och olika typer av scintigrafi kommer att förenkla Iokaliserandet av endokrina tumörer. Eftersom den erforderliga apparaturen är utomordentligt komplicerad kommer den att kräva en relativt lång utvecklingsperiod innan den kan rationellt utnyttjas annat än på regionsjukhus. Förmodligen kan man inte räkna med tillgång till sådan apparatur inom länssjukvården under den aktuella planperioden, Nya behandlingsformer inom neurokirurgin som gammalesioner och stereotaktiska punktioner leder till en motsvarande flerregional specialisering inom endokrinologin. Upparbetande av klinisk genetik och klinisk immunologi som regionspecialiteter leder till att ärftliga sjukdomar i större utsträckning än tidigare kan diagnostiseras. Möjligheterna till perinatal diagnostik skärper behovet av differentialdiagnostik vid de medfödda metaboliska sjukdomarna.

2.3 Sjukvårdsorganisatoriska förändringar

Länss/ukvârdens inbyggnad och specialisering Enligt tidigare beslut är verksamhetsområdet endokrinologi fram till 1985 planerat som regionspecialitet och ej som länsspecialitet. Utbildningen av specialister i endokrinologi har dock medfört - och kommer under de kommande åren i än högre grad att leda till - anställning av läkare med endokrinologisk kompetens vid länssjukhusens medicinska kliniker. Detta har hittills ej minskat behovet av regionvårdplatser utan snarare avslöjat dolda sjukvårdsbehov. Patienter med livslång substitutionsterapi som fortfarande i viss utsträckning kontrolleras polikliniskt vid endokrinologiska kliniker kommer dock att kunna skötas på länsnivå. Detta påverkar endast marginellt platsbehovet inom regionsjukvården men minskar behovet av öppen vård något.

Utbyggnad av onkologisk värd Behandling av patienter med benigna och maligna tumörer i de endokrina körtlarna och patologisk hormonproduktion kräver grundliga kunskaper i endokrinologi och invärtesmedicin. Detta medför att sådana patienter även i fortsättningen bör utredas och initialt behandlas vid de endokrinologiska klinikerna. Endokrin terapi av maligna tumörer i andra organ som mammae och prostata kommer troligen även fortsättningsvis att skötas vid de onkologiska enheterna liksom i flertalet fall ovarialtumörerna vid de gynekologiska enheterna. Man kan dock i detta sammanhang förvänta sig en utökad endokrinologisk konsultverksamhet. Man kan dessutom förmoda att man inom onkologin i större utsträckning än hittills kommer att utnyttja endokrinologklinikernas laboratorieresurser. Många tumörer har visat sig bilda bilogiska analoger till peptidhormoner. vilka kommer att kunna bestämmas i plasma och urin. Redan nu har

102 Endokrinologi

bestämning av ”big ACTH” och kalcitonin visat sig vara av betydelse för tidigdiagnostiken och uppföljning av lungcancer och mammarcancer. Utbyggnaden av onkologin kommer således att ställa ökade krav på endokrinologin.

SOU 1978:771

3 Framtidsperspektiv:

år 1985

Regionsjukvård

3.1 Kriterier för regionsjukvård 1985

Ovanstående diskussion av nuläget och utvecklingsperspektivet klarlägger behovet av endokrinologisk kompetens och endokrinologiska resurser inom regionsjukvården. l första hand motiveras detta av diagnostiska och terapeutiska åtgärder avseende de sjukdomsgrupper som diskuterats ovan. Till detta kommer behovet av vidareutveckling beträffande diagnostiska metoder. För detta krävs tillgång till dels patientmaterial. dels laboratorier sorterande direkt under respektive enhet. Införandet av nya terapeutiska metoder kräver likaledes att tillräckligt antal patienter samlas på en och samma enhet lör att möjliggöra adekvat utvärdering. Vid sällsynta sjukdomar innebär detta flerregional vård och nödvändiggör ett internt remisslörfarande mellan endokrinologiska enheter i olika regioner. Behoven av särskilda endokrinologiska avdelningar i anslutning till serviceenheter och högspecialiserade enheter inom de kirurgiska disciplinerna kvarstår. likaså behovet av metaboliska enheter med kompetent vårdpersonal av olika kapacitet. Patientunderlaget inom de olika regionerna

ger full täckning lör en endokrinologisk enhet inom varje region. Med hänsyn

till vidareutveckling och undervisning måste dessa avdelningar jämväl bedriva länssjukvård lör ett definierat upptagningsområde.

3.2 Regionsjukvårdens innehåll 1985 - patientgrupper

och diagnoser

Sluten vård Behovet av sluten vård med avseende på patientgrupper och diagnoser förändras kontinuerligt i takt med diagnostiska och terapeutiska framsteg. Dock kommer även under planperioden regionsjukvård att krävs lör patienter med hypofyssjukdomar, endokrint aktiva tumörer. tillväxtrubbningar och vissa metaboliska rubbningar. Vidare krävs regionvård for vissa rubbningar i binjurar. gonader, tyreoidea och paratyreoidea. Slutligen tillkommer eventuellt nya sjukdomsgrupper.

104 Endokrinologi

Öppen vård och konsultverksamhet

Den öppna vården har kontinuerligt ökat under endokrinologins hela verksamhetstid. Detta förhållande kommer troligen att fortsätta under planperioden. Likaledes finns grundad anledning att förvänta en betydande ökning av konsultverksamheten vilket framgått av ovanstående diskussion under “Utvecklingsperspektiv. Man ser i framtiden också möjligheter för direktkonsultationer genom överföring av data via dataterminaler och television.

Utarbetande av tmderlag/ör vårdprogram

Enligt socialstyrelsens planering ingår utarbetande av underlag för vårdprogram i verksamheten vid regionkliniker. Termen vårdprogram är olycklig och bör ej användas i planeringsarbete då den ännu ej är entydigt definierad. l den mån man avser en plan för det medicinska handlandet på olika vårdnivåer kan sådana handlingsprogram utarbetas lör vissa endokrina sjukdomar. De måste emellertid då vara resultat av en i relation till nuläget avsevän utökad kommunikation mellan olika vårdnivåer och utgöra en syntes av nuvarande kunskaper tillämpade på lokalt inom regionen befintliga resurser. De måste förankras ansvarsmässigt så att ansvaret för vârdprogrammet läggas på länssjukvården och så att den endokrinologiska kompetensen vid regionkliniken i sammanhanget endast är vägledande och vid behov biträder med kunskapsmässig bakgrund vid utarbetandet av handlingsprogrammen. Denna ansvarsfördelning är nödvändig för att tillåta tillfredsställande flexibilitet och för att inte ogynnsamt påverka vården av den enskilde patienten eller hämma utvecklingen.

3.3 Avgränsningsfrågor

Regionsjukvârd respektive /änssjukvdrd inom endokrinologi Avgränsningen mellan regionsjukvård och länssjukvård inom endokrinologin förväntas visa endast marginella under planperioden. . Förändringar Diagnostik, differentialdiagnostik och terapival vid en stor del av sjukdomarna inom klassisk endokrinologi kommer även fortsättningsvis att kräva regionvårdens resurser. En utbyggd länssjukvård kan förväntas att i större utsträckning än idag kontrollera patienter med livslång substitutionsterapi. Regionvårdens resurser kommer här i fråga i komplicerade fall. Under utvecklingsskedet behöver vissa patientgrupper sammanföras till flerregional vårdnivå för att säkerställa ett patientunderlag för utvecklingsarbetet. Möjligheter bör därför kvarstå att remittera patienter mellan regionklinikerna.

Andra verksamhetsområden i _lörhâllande ti/I endokrinologi inom regionsjukvârden Subspecialiteten endokrinologi, som utgått från internmedicinen, har många frågeställningar gemensamma med basspecialiteten. Olika gränsdragningar

E ndokrinologi 105

vid olika regionsjukhus baserade på speciell kompetens hos har genomförts läkarna, och sådana förhållanden kommer att kvarstå. Även avgränsningen till internmedicinska subspecialiteter som t. ex. gastroenterologi och nefroflytande, och olika organisatoriska modeller logi är för vissa patientgrupper bör prövas. Endokrina problem inom gynekologin kommer sannolikt liksom nu att handläggas både på endokrina och gynekologiska vårdavdelningar. Terapeutiska resurser inom andrologin gör att behovet av regionvård för dessa patienter kommer att öka betydligt. Åtminstone en del av dessa patienter kommer att vårdas vid de endokrinologiska enheterna. De kliniska problemens komplexitet inom pediatrisk endokrinologi kan motivera inrättandet av särskilda enheter för pediatrisk endokrinologi på regional eller flerregional nivå. Om sådana enheter ej tillkommer får man räkna med att detta klientel till icke ringa del kommer att handläggas vid de endokrinologiska enheterna. Den framtida terapin av hormonberoende tumörer liksom utnyttjandet av hormonalyser som en värdefull parameter vid diagnostik och uppföljning av maligna tumörer kräver utökad endokrinologisk verksamhet. Detta medför inte nödvändigtvis ett ökat vårdbehov vid de endokrinologiska klinikerna utan innebär mer ett betydande arbete när det gäller utvecklandet av laboratoriemetoder, därtill ökad konsultverksamhet. En utökad endokrinologisk verksamhet kan förväntas inom psykiatrin. De kunskaperna om det nära sambandet mellan psykosociala och nyvunna hormonella faktorer samt neurala mekanismer kommer med all sannolikhet att leda till ett ökat utnyttjande av de metoder som används inom endokrinologin. Detta kommer att medföra en utökad konsultverksamhet.

3.4 Regionsjukvårdens omfattning

1 avsnitt 1.4 har redovisats att konsumtionen av endokrinologisk regionsjukvård i södra regionen vid endokrinologisk avdelning år 1974 var 21 vårdtillfállen per 100 000 invånare. Det totala behovet uppskattades dock till 29 per 100 000 invånare. Utnyttjandet av regionsjukvård inom detta område bedömdes i det närmaste motsvara vårdbehovet. Erfarenheterna talar för att ett dolt behov av kvalificerad endokrinologi finns inom stora delar av landet. Inget talar för en drastisk förändring av behovet av endokrinologisk regionsjukvård fram till 1985 av epidemiologiska skäl. Det är dock väsentligt att resurser skapas för att nuvarande dolda vårdbehov skall kunna mötas adekvat. En rimlig bedöm-

ning synes alltså vara att i genomsnitt 25-30 intagningar per 100 000 invånare

kommer att krävas i endokrinologisk regionsjukvård 1985. Medelvårdtiden för utomlänspatienter var år 1974 ca 13 dagar. En viss reduktion av vårdtider torde kunna förväntas tack vara förbättrade diagnostiska metoder samt genom tillkomst av dagvårdsavdelningar och patienthotell, som kan utnyttjas för endokrinologiska utredningar och avlasta de endokrinologiska vårdplatserna under väntan på specialundersökningar. Ökad vårdtid kan å andra sidan komma att visa sig nödvändig för

106 Endokrinologi

sjukdomsgrupper inom vilka utvecklingsarbete pågår. Med en medelvårdtid om ll dagar och en frekvens av 25-30 vårdtillfállen per 100 000 invånare motsvarar den endokrinologiska regionsjukvården 1985 totalt för landet 24 000-29 000 vårddagar. Efterfrågan på öppen vård beräknas stiga. För närvarande saknas dock möjligheter att beräkna denna ökning.

3.5 Resursfrågor

V ârdplalser

För att möta ovan redovisade behov av vårddagar i endokrinologisk regionsjukvârd krävs 85-100 vårdplatser totalt för landet. Härtill kommer ett antal platser för regionsjukhusets länssjukvård, dvs. närområdets mindre kvalificerade endokrinologi. En kompletterande upprustning av endokrinologin vid de regionsjukhus som idag formellt sak nar endokrinologi är i hög grad motiverad. Av praktiska skäl och med hänsyn till verksamhetsområdets speciella krav på resurser (särskilt intrimmade vårdteam) bör en normal vårdavdelning vid vartdera sjukhuset avsättas för endokrinologi. De patienter som skall vårdas vid denna avdelning har sedan länge omhändertagits vid regionsjukhus, varför det huvudsakligen är fråga om en omfordelning av vårdplatser och ej en utbyggnad av slutenvårdsresurserna. Läkartjänster inom verksamhetsområdet endokrinologi behöver däremot tillföras. Vid dessa avdelningar bör såväl patienter med allmänmedicinska som endokrinologiska sjukdomar vårdas i likhet med nuvarande förhållanden vid de endokrinologiska avdelningarna i Linköping, Malmö och Göteborg. Denna organisation är rationell och meningsfylld då den ger möjlighetertill en bred kontaktyta med basdisciplinen och samtidigt ger god flexibilitet för endokrinologin. Den förutsätter dock. som tidigare nämnts. att de överordnade läkarna vid avdelningen har specialistkompetens i såväl allmän internmedicin som endokrinologi.

Läkare Det nuvarande antalet läkartjänster vid de endokrinologiska klinikerna är underdimensionerat. Detta orsakas dels av ökande sjukvårdsmässiga krav men också i betydande utsträckning av utökad undervisning inom endokrinologi, framförallt inom NLV:s ramar. Man kan förvänta att efterutbildningen av läkare under planperioden kommer att kräva ytterligare resurser. Ett försök att beräkna läkarbehovet vid en endokrinologisk klinik framgår av bilaga D. Endokrinologiska kliniken vid MAS har utgjort bas för beräkningarna, Att märka är att utgångspunkten varit 40-timmars arbetsvecka, vilket beräknats ge l 850 arbetstimmar per år. Det totala behovet uppgårtill 8 läkare, varav minst 5 bör vara i Överordnad ställning. En lämplig fördelning torde vara 2 öl, 2 böl och l al. Till detta kommer läkare under vidareutbildning inom dels endokrinologi och dels allmän internmedicin.

E ndokrinologi 107

Övriga resurser

Endokrinologin kräver oförändrad kvantitet och kvalitet med avseende på kringresurser till det egna verksamhetsområdet. En förutsättning är metaboliska enheter med specialutbildade dietister och dietkök. Vidare kräver vidareutveckling tillgång till laboratorier, som sorterar direkt under enheterna. V Om särskilda avdelningar lör diabetesvård knyts till endokrinologiska enheter, krävs dietister, instruktionssköterskor, kuratorer och pedikyrister för dessa avdelningar. Avancerade laboratorieresurser inom framför allt klinisk kemi. nuklearmedicin och röntgendiagnostik är nödvändiga lör att de endokrinologiska enheterna skall fungera. Regionvårdens samlade resurser inom praktiskt taget samtliga verksamhetsområden men framför allt de opererande disciplinerna krävs för ett fullgott terapeutiskt resultat. De endokrinologiska enheterna kan i viss utsträckning utnyttja dagvårdsavdelningar och patienthotell.

108 sou 1978:71

A

Bilaga

Tabell A21 Vårdtillfällen och vårddagar vid de endokrinologiska klinikerna 1973 fördelade på de olika länen Region Län Vårdlillfällen Vårddagar KS Sahlgr. MAS Summa KS Sahlgr. MAS Summa

Göteborg

Linköping

Uppsala

Summa samtl. regioner 626 330 415 1 371 11 883 4 685 4 660 21 228 Medelvårdtid 18,9 14,2 11,2 15,5

Endokrinologi 109

Tabell A:2 Vårdtlllfällen och vårddagar vid de endokrinologiska klinikerna 1974 fördelade på de olika länen Region Län Vårdlillfállen Vårddagar KS Sahlgr. MAS Linköp. Summa KS Sahlgr. MAS Linköp. Summa Stockholm AB 502 - 502 9 500

16 l

g Z

WOZZ äro_ so-vai

Ao å c Summa 4 Linköping 3

ooA-Nox

I-wxolc-xi

2 Summa m

-Nmw

Örebro

4.|oouu unow

ro 5)r-n›-

w u: (_11 x;

oxoo-w--M

osxowoo-

I--luul

›- O\ ru UI

h®r-\O

».-

.- O\(›Jl\) NN) O-*bá

Summa u; k)›- t

Løb)

Utomlands I b) 32 Rest 573 Summa samtl. regioner 4 lll 24 570 Medelvårdlid

110 Endokrina/og!” SOU 1973:71

TabellAz3 Vårdtillfállen per 100 000 invånare vid endokrinologiska klinikerna. Karolinska sjukhuset, Sahlgrenska sjukhuset, Malmö allmänna sjukhus och Regionsjukhuset i Linköping, fördelade på de olika länen

6,0 . 6,5 . 6.5 6.5 . 6.5

Bilaga B Antalet besök i öppen vård på endo-

krinologiska kliniken vid MAS

Antal besök

6 000-1

r_

4 000*

2 000-

g

J_ - 1966 1968 1970 1972 1974 1976 År ä F

i

112 sou 1978:71

Åldersfördelningen av patienterna vid

Bilaga

C

kliniken KS 1974

endokrinologiska ,

Procent i 20-

Bilaga

D behovet

Beräkningsmodell för av läkartjänster vid endokrinolo-

giska kliniken, MAS

700 vårdtilllällen beräknas kräva 3 500 arbetstimmar/år 10 000 konsultationer i öppen vård beräknas kräva 5 000 arbetstimmar/år Undervisning inom grundutbildning omfattade 1974 enligt en utredning gjord av utbildningsnämnden 500 arbetstimmar/år Undervisning inom vidareutbildning (NLV) har beräknats till 600 arbetstimmar/år Undervisning inom efterutbildning beräknas till l 200 arbetstimmar/år Summa lO 800 arbetstimmar/är

Till detta kommer utvecklingsarbete, forskning, handledning med avseende på såväl sjukvård som forskarutbildning som kan beräknas till 500 arbetstimmar per läkare och år. Detta ger ett behov av 8 läkare som enligt beräkningsmodellen presterar 14 800 arbetstimmar per år motsvarande l 850 arbetstimmar per läkare.

Hjärtsjukdomar Av Stig Holmberg, Lars Mogensen, Jan Sievers

Innehåll

1 Regionsjukvârd 1975 . . . . . . . . . . . . . . . 119 1.1 Kriterier För regionsjukvård 1975 . . . . . . . . . . 119 1.2 Regionsjukvårdens innehåll . . . . . . . . . . . . 119 1.3 Avgränsningsfrågor . . . . . . . . . . . . . . . 124 1.4 Regionsjukvårdens omfattning . . . . . . . . . . . 124 1.5 Organisations- och resursfrágor inom regionsjukvården . . 128

2 Urvecklingsperspektiv . . . . . . . . . . . . . . . 132 2.1 Förändringar i sjukdomspanoramal . . . . . . . . . 132 2.2 Medicinska och tekniska framsteg . . . . . . . . . . 132 2.3 Sjukvârdsorganisatoriska förändringar . . . . . . . . 133

3 Framridsperspektiv . . . . . . . . . . . . . . . . 135 3.1 Kriterier för regionsjukvård 1985 . . . . . . . . . . 135 3.2 Regionsjukvårdens innehåll . . . . . . . . . . . . 136 3.3 Avgränsningsfrågor . . . . . . . . . . . . . . . 138 3.4 Regionsjukvårdens omfattning . . . . . . . . . . . 138 3.5 Resursfrågor . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

Bilaga A Vârdtill/ä/Ien och vårddagar, i kardioløgisk regionsjukvârd, uppdelade efter län och diagnos. Göteborgsregionen 1974 . 141

Bilaga B Vârdri/I/ä/len och vårddagar, i kardiologisk regions/ukvârd, uppdelade efter län och diagnos. Linköpingsregionen I 974 142

1 1975

Regionsjukvård

Hjärtsjukdom är vanligaste dödsorsaken i Sverige. Hjärtat är det organ, som oftare än något annat ger symtom som föranleder konsultation på internmedicinsk klinik. Kranskärlssjukdom, åderförkalkningssjukdom och hjärtpåverkan på grund av högt blodtryck är de vanligaste orsakerna till hjärtsjukdom. Medlödda och förvärvade klaffel och andra medfödda förändringar i hjärtat och de större kärlen samt rytmrubbningar av varierande genes är andra omfattande delar av kardiologin (läran om hjärtsjukdomar). Pâ grund av det stora antalet hjärtsjuka kan vården endast delvis skötas av specialister (kardiologer) som utbildats i hjärt-kärlsjukdomar. Merparten av hjärt- och kärlsjuka har hittills vårdats av företrädare för allmän internmedicin och av allmänläkare inom den öppna vården. Så kommer det även att förbli inom överskådlig framtid. Att beskriva i detalj vad som bör handläggas av allmänläkare, internmedicinare respektive av kardiolog låter sig inte göra då bl. a. rutinerna varierar och gränserna måste vara flytande. Komplicerade kardiologiska problem hänskjuts emellertid till kardiologen. Kardiologi finns f. n. formellt etablerad enbart inom regionsjukvården.

1.1 Kriterier för regionsjukvård 1975

Regionsjukvården omhändertar de få patienter som ger speciellt svårbemästrade diagnostiska och/ eller terapeutiska problem och som kräver samverkan mellan högt specialiserade läkare och/eller utrustning som är dyrbar, komplicerad eller svår att sköta.

1.2 Regionsjukvårdens innehåll

Sluten värd Kardiologiska slutenvårdsfall i regionsjukvården kan i princip fördelas på följande diagnosgrupper: Cl Förvärvade klajfel, som remitteras för utredning, före eller efter thoraxkirurgiskt ingrepp. Cl Medjödda hjärtfel, som på samma sätt remitteras lör utredning före eller efter thoraxkirurgiskt ingrepp. El Angina pectoris eller andra kliniska manifestationsformer av kranskärlsdär utredningen i stor utsträckning kommer att sikta till sjukdom

120 Hjärtsjukdomar

operation inkluderande korrektiv kärlkirurgi och aneurysmectomi på inkompensations- eller arytmiindikation. El Avancerade arytmiutredningar där omfattande, invasiva elektrospeciellt fysiologiska, undersökningar krävs och där administrering av ovanliga antiarytmika eller tillämpning av ovanliga elektrofysiologiska behandlingsmetoder krävs. För att kunna analysera regionsjukvårdens innehåll krävs en detaljbeskrivning av patientmaterialet. Ett minimikrav är beskrivning efter huvuddiagnos vid vårdtillfállet. En genomgång har därför gjorts av regionsjukvårdens patientmaterial i Göteborg och Linköping, vilket redovisas i bilagorna A och B fördelat på de län från vilka patienterna remitterats. Då bilagorna är svåröverskådliga har för översiktlighetens skull i tabell l några väsentliga diagnosgrupper sammanförts, uttryckta i procent av den totala utomlänsvården.

Tabell l Några väsentligare kardiologiska diagnosgrupper i procent av totala utom- Iänsvárden 1974

Diagnos Göteborg Linköping

Förvärvade klaffel 394-6, 2420 39 55 Medfödda hjärtfel 746-747 8 8 Hypertoni 401 I l infarkt. angina pectoris 4l0,4l2,413 17 6 Hjärtsäcksinliammation 420, 423 3 1 Symtomatisk hjärtsjukdom 427,429, 458,782 8 14 ü Diagnoser enligt internationell klassifikation.

Förvärvade klaffel (VOC aqvirata) dominerar vid båda sjukhusen, dock med lägre frekvens i Göteborg. De medfödda hjärtfelen (VOC congenita) är färre . men utgör lika stor andel vid båda sjukhusen. Dessa siffror kan jämföras med motsvarande procentandelar för Lund 1975 (Spri-konsult). För diagnosgrupperna VOC aqvirata har Lund en procentandel av 55,1 och för VOC congenita 8,2 sålunda synnerligen snarlika tal. Diagnoserna infarkt och angina pectoris förekom oftare vid Sahlgrenska sjukhuset än vid regionsjukhuset i Linköping trots att man där hade en aktiv attityd vad gäller koronarkirurgi 1974. Sahlgrenska sjukhuset hade samma år stora problem med omhändertagande av patienter för koronarkirurgi, framförallt på grund av en kraftigt underdimensionerad thoraxkirurgisk kapacitet. Olika diagnostiska kriterier kan förklara skillnaden då sjukhuset i Linköping hade fier fall av symtomatisk hjärtsjukdom än Sahlgrenska sjukhuset. Fall med svårartade arytmier efter infarkt kan i Linköping ha fått arytmin som huvuddiagnos medan infarkten varit huvuddiagnos i Göteborg. Medelvårdtiden är längre i Göteborg än i Linköping, 8,9 mot 6,6 dagar. Detta förklaras huvudsakligen av att i Göteborg fanns en liten grupp

Iijärtgukdomar 121

med diagnoserna infarkt, kardiomyopati och Iungemboli, som vårdats under lång tid och därför höjt medelvärdet för vårdtiden. För de stora patientgrupperna är skillnaderna i vårdtid mindre. Patienter med förvärvade klaffel hade en medelvårdtid på 7.6 dagar i Göteborg mot 6,6 i Linköping och motsvarande siffror för medfödda klaffel var 5,8 mot 5.2 dagar. En väsentlig fråga är om siffrorna är representativa för landet i dess helhet. När det gäller medfödda hjärtfel och förvärvade klaffel kan man anta att så är fallet. För dessa patientkategorier finns sedan länge etablerade regler vad gäller både diagnostik och terapi. och de har sedan länge prioriterats på både utrednings- och operationssidan. Patienter med kranskärlssjukdom såsom infarkt och angina pectoris är en heterogenare och betydligt mer svårbedömd grupp. Då kranskärlskirurgin är under snabb utveckling och ännu inte funnit sin definitiva plats bland terapiformerna torde denna patientgrupps storlek utgöra en av de svåraste att bedöma inte bara i nuläget utan även i framtiden. [Göteborg utreddes år 1974 23 och i Linköping 9 patienter med ischaemisk hjärtsjukdom. Motsvarande siffror var för Uppsala 87 och för Karolinska sjukhuset 65 patienter. Gruppen symtomatisk hjärtsjukdom som innefattar exempelvis svårdiagnostiserade och/eller svårbehandlade arytmier är också en svårbedömd grupp bl. a. därför att möjligheterna till diagnostik och behandling varierar kraftigt mellan regionerna och är under mycket snabb utveckling. Att beskriva regionsjukvården enbart som antalet patienter i respektive sjukdomsgrupp ger en onyanserad uppfattning om verksamhetens innehåll. Därför har en analys gjorts av omfattningen av ett antal undersökningar i Göteborg 1974, tabell 2. I tabellen har antalet invånare i regionen minskats med befolkningen i Borås upptagningsområde eftersom Borås lasarett sänder sina kardiologiska regionvårdsfall till Karolinska sjukhuset. Vidare har endast hälften av befolkningen i Hallands län medräknats, vilket är en approximation för nuvarande uppdelning av länet mellan Lund och Göteborg. Avdelning 3 i tabell 2 berörs inte i fortsättningen. Det mest påfallande i tabell 2 är den stora andelen avancerade undersökningar, såsom vänsterhjärtkateteriseringarna med eller utan angiografi samt koronarangiograñer. Vidare utgör HlS-elektogram och övrig elektrofysiologi en stor andel trots att dessa undersökningar för några år sedan nästan inte alls utfördes. Man kan inte med bestämdhet påstå att tabell 2 är representativ för riket i övrigt men en jämförelse med Linköping, tabell 3, visar att andelen vänsterhjärtkateteriseringar med och utan angiografi väl stämmer överens om talen ses i relation till vårdvolymen (jfr tabell 4). Den mest påfallande differensen är EKG från hjärtats insida Linköpings relativt stora antal ”övrig angio”. Denna skillnad beror endast på för att klargöra retledolikheter i registreringen av utredningsrutinerna. ningsförhållandena.

122 Hjärtsjukdomar sou 1978:71

Tabell 2 Undersökningar inom kardiologisk regionsjukvård i Göteborgsregionen år 1974

Undersökningar Hemortslän Regionlän (-Borås) Totalt (445000inv.) (8l4000inv.) (l 259000inv.) , Antal undersökn. Antal undersökn. Antal undersökn. 1

Totalt Per Totalt Per Totalt Per 100 000 100 000 100 000 inv. inv. inv.

l. Kaleteriseringar + angiøgrq/ier Högerkat. 9 2,0 3 0,4 12 1,0 Vänsterkat. inkl.

Totalt kat. + angio 145 32,6 114 14,0 259 20,6

2. Elektrofysioløgiska 56 12,6 11 1,4 67 5,3

ljlls-EKG

Ovriga elfysiol. 17 3,8 4 0,5 21 1,7

Totalt eLfys. 73 16,4 15 1,9 88 7,0

3. Normal/all + utvecklingsarbete l 0,2 - - l 0,2 Högerkat. 9 2,0 - - 9 2,0 ELfysiologi

Totalt forskn. 10 2,3 - - 10 2,3

Tabell 3 Olika undersökningar avseende kardiologisk regionsjukvârd på Sahlgrenska sjukhuset och regionsjukhuset i Linköping 1974

Sahlgrenska Regionsjukhuset sjukhuset Linköping

Kateterisering + angiograñ samt

Öppen vård

En innehållsmässig beskrivning av den öppna regionsjukvården går inte att göra då statistiskt underlag helt saknas. Den öppna vården domineras dock helt av följande verksamhet: 1:1 Poliklinisk bedömning av remitterade patienter där patientens tillstånd och sjukdomens art tillåter att utredningen i sin helhet fullföljs i öppen

Iljärtsjukdomar 123

vård. Till denna grupp hör godartade former av medfödda missbildningar samt vissa klaffel med typisk klinisk symtombild där avancerad terapi som operation inte är aktuell. Poliklinisk bedömning av patienter där sluten vård planeras. i öppen vård av patienter som tidigre utretts och/eller Uppföljning opererats. Till denna patientgrupp hör exempelvis patienter med opererade klaffel som följs upp genom årliga öppenvårdskontroller eller som får mer svårbedömbara komplikationer som ändå inte fordrar sluten vård, exempelvis tillkomst av blåsljud i postoperativt skede.

Konsultverksamhet Konsultverksamheten utgör en viktig del av regionsjukvården och består av telefonsamtal och korrespondens, mer eller mindre systematiserade regionmöten inom etc. Denna verksamhet finns inte bokförd och specialiteten omfattningen är därför okänd. Fjärrkonsultationer förekommer dock i en eller annan form så gott som dagligen och ökar genomgående.

Utvecklings- och _försöksverksamhen vårdprogram

och försöksverksamhet bedrivs i mycket olika omfattning vid Utvecklingsde olika regionsjukhusen. Tillgången på vidareutbildade läkare (se 1.5) torde En hämmande faktor är vara av avgörande betydelse för denna verksamhet. att utvecklings- och försöksverksamhet fortfarande ibland säkerligen betraktas som ”forskning” och därmed som statens och inte som sjukvårdshuvudmannens angelägenhet. Systematiska bearbetningar av vårdprogram förekommer ingenstans. Lokalt upprättas skriftliga anvisningar för handläggning av olika sjukdomar eller symtom, och inom vissa regioner distribueras dessa till övriga sjukhus inom regionen. 1 denna sporadiska verksamhet ligger rimligen ett fruktbart embryo till det i framtiden planerade arbetet med vårdprogram.

Vidareutbildning, efrerurbildning i kardiologi har genom FV- Vidareutbildning för specialistkompetens blocksystemet schematiserats och behöver inte kommenteras i detta sammanhang. Det bör påpekas att utbildning av blivande specialister i AIM (allmän internmedicin) erbjuder speciella svårigheter. En allsidig utbildning inom denna specialitet fordrar också tjänstgöring vid kardiologisk sektion vilket på många håll varit svårt eller omöjligt att erbjuda. Omfattningen av efterutbildningen, exkl. den systematiserade NLVvarierar starkt mellan regionsjukhusen. Genomgående efterutbildningen frågas ökad efterutbildning, speciellt från läkare inom den öppna vården. har ofta varit större än de kardiologiska sektionerna haft resurser Efterfrågan har i stor utsträckning haft för att tillgodose. Denna typ av efterutbildning karaktären av frivilliga åtaganden som utförts utanför ordinarie arbetstid.

124 Iijärtyukdømar

1.3 Avgränsningsfrågor

Regionsjukvârd respektive länssjukvârd inom kardiologi

Regionkardiologin medför idag inga speciella medicinska avgränsningsproblem gentemot länssjukvården. På intern medicinska kliniker med kardiologenhet brukar denna omhänderha vården av patienter med akut hjärtinfarkt på särskild hjärtinfarktavdelning. På regionsjukhuset sköts denna omfattande länssjukvårdsuppgift av klinikens kardiologer. Däremot föreligger avsevärda sjukvårdstekniska problem vad gäller gränsdragningen mellan kardiologisk regionsjukvård och länssjukvård inom regionkliniken. Det är mångas erfarenhet att patienterna från regionklinikens primärupptagningsområde tar så stor del av resurserna att möjligheten att fullgöra regionsjukvården blir mycket svår. Patienter från regionlänen kan då drabbas av långa väntetider och inadekvata vårdformer, exempelvis korridorplatser, vilket måste anses otillfredsställande.

Avgränsning mot andra specialiteter inom regionsjukvârden Verksamhetsområdet kan avgränsas mot dels allmän internmedicin (AIM), dels klinisk fysiologi. Avgränsningen gentemot AlM är idag flytande i sjukvårdsstatistiken men torde praktiskt inte erbjuda några speciella problem. Regionkardiologin är en förhållandevis tekniskt betonad specialitet (hjärtkateteriseringar, invasiva EKG-registreringar etc.) som på ett naturligt sätt avgränsar sig mot AIM. Avgränsning mot klinisk fysiologi utgör inte heller något nämnvärt problem. Kardiologen har den kontinuerliga patientkontakten och det slutliga sjukvårdsansvaret och är den som gör den sammanfattande bedömningen av kliniska data och laboratoriedata. Kliniskt fysiologiskt laboratorium finns inrättat på alla regionsjukhus. Arbetsfördelningen mellan kardiolog och klinisk fysiolog varierar vid utredningar av klaffel och andra komplicerade hjärtsjukdomar vad avser hjärtkateterisering och icke invasiva undersökningar. Kateteriseringarna utförs på någon klinik enbart av kardiolog, på en annan av klinisk fysiolog. Något avgränsningsproblem föreligger dock inte utan relationerna karaktäriseras i stället i stort av ett väl fungerande samarbete.

1.4 Regionsjukvårdens omfattning

Sluten va°rd En beskrivning av den kardiologiska regionsjukvårdens omfattning är svår, främst därför att tillgänglig officiell statistik är otillförlitlig. l Göteborg respektive Linköping har man gjort försök att utföra en detaljerad analys av omfattningen av kardiologisk regionsjukvård. Av registreringstekniska skäl har detta varit möjligt endast för år 1974. Genom komplettering med uppgifter från Lund har man kunnat få en komplett registrering av antalet vårdtillfallen och antalet vårddagar på regionnivå för patienter från Jönköpings, Kalmar, Hallands, Göteborgs och Bohus, Skara-

l-Uärtsjukdomar 125

borgs och Älvsborgs län. Älvsborgs län har tagits med trots särdraget att vara

det enda bland de uppräknade där Kardiologi finns representerad på centrallasarett (Vänersborg). Borås lasarett remitterar patienter i behov av kardiologisk regionsjukvård till Karolinska sjukhuset. Från Älvsborgs läns befolkning, 41 2 000 invånare, har därför frånräknats de 250 000 invånare som tillhör Borås upptagningsområde. Tabell 4 redovisar vårdtillfállen och vårddagar i absoluta och relativa tal för utomlänsvården vid regionsjukhusen i Göteborg och Linköping. Jämförbarheten mätt på detta sätt är god.

Tabell 4 Vårdtillfällen och vårddagar inom kardiologisk regionsjukvård, avseende Göteborgs- och Linköpingsregionerna” 1974

a Exklusive Göteborgs kommun respektive Östergötlands läns landsting.

Tabell 5 anger antalet vårdtillfällen vid regionsjukhusen i Lund. Göteborg och Linköping 1974. utnyttjade av patienter från ovannämnda län. Totalt representerar de sex länen 1 440 000 invånare motsvarande 17 % av rikets l genomsnitt har de konsumerat 32,1 kardiologiska vårdtillfallen befolkning. på regionnivå per 100 000 invånare och år.

Tabell 5 Antal vårdtillfállen avseende kardiologisk regionsjukvârd för sex av rikets län år 1974

P

Tabell 6 ger for samma befolkningsområde motsvarande siffror uttryckta i vårddagar. Genomsnittligt har de sex länen tagit i anspråk 250 vårddagar per 100 000 invånare och år.

126 Iljärtsjukdømar Tabell 6 Antal vårddagar avseende kardiologisk regionsjukvård för sex av rikets län år 1974

rås) R 261 360 360 138

Totalt l 440 957 l 592 l 056 3 605 250

Alla data hittills är framtagna vid regionsjukhus, dvs. de mottagande instanserna. En värdefull kompletterande information föreligger från Västerås, som representerar en inremitterande instans. Därifrån har erhållits siffror beträffande antalet fall som remitterats för specialistvård vid kardiologiska sektionen i Uppsala under åren 1970, 1972 och 1974. De utgjorde 25, 50 respektive 43 fall. Västerås lasarett har ett upptagningsområde på 150 000 personer och for 1974 ger detta en frekvens av 28 vårdtillfällen per 100000 invånare. Detta skalljämforas med 32.1 i tabell 5. De två regionsjukhusen i Göteborg och Linköping har under 1974 inte haft något sjukvårdsmässigt samarbete och inget av sjukhusen har heller haft något samarbete med centrallasarettet i Västerås. Att ändock de mycket snarlika siffrorna 28 och 32,1 erhålls för antalet vårdtilllällen per 100000 invånare år 1974 talar starkt för att funna värden är representativa för kardiologi på regionnivâ i landet. För den kardiologiska sektionen vid Akademiska sjukhuset i Uppsala föreligger visst siffermaterial, sammanslaget for åren 1973-74. Under dessa två år vårdades regionvårdsfall från regionlänen Jämtlands, Gävleborgs, Kopparbergs och Västmanlands län vid sammanlagt 513 vårdtillfällen vilket _ ger 21 vårdtillfällen per 100 000 invånare och år. Detta är en minimisiffra for den kardiologiska regionsjukvården från nämnda län då det är känt att ett mindre antal patienter från dessa remitterats till andra regionsjukhus än Akademiska sjukhuset. Även om siffran 21 är en underskattning kommer Uppsala sannolikt att ligga något lägre än tidigare siffror. Detta måste ställas i relation till den helt unika situation som föreligger i Uppsala vad gäller läkarbemanning och väntelistor. Sålunda gällde 1974 enligt uppgift en väntetid om tre till fyra år for okomplicerad förmaksseptumdefekt medan enkel förtur hos symtomgivande klaffel medförde en väntetid om en till två månader. Dessa väntetider är betydligt längre än for Göteborgs- och Linköpingsregionerna.

Antalet vårdtillfállen är lägre for Älvsborgs och Skaraborgs län, P och R, än för övriga redovisade län (tabell 5). Lägst är siffran för Älvsborgs län, 12,8. Detta är intressant då Älvsborgs län som nämnts är det enda av ifrågavarande

län som har kardiologi representerad inom länssjukvården.

fljärtyukdomar 127

Siffran 12,8 börjämföras med den siffra för sluten och öppen hjärtkirurgi som framgår av thoraxkirurggruppens siffermaterial. nämligen 10 å 1l hjärtoperationer per 100 000 invånare under 1974. Detta skulle innebära att från Älvsborgs län remitterats mycket få patienter utöver dem som efter verkställd thoraxkirurgisk operation. Enligt uppgift från utredning gått till Vänersborgs lasarett har remissindikationerna varit stränga och remittering skett först då operation varit aktuell. Angina pectorisfall har inte heller remitterats då den thoraxkirurgiska kapaciteten varit otillräcklig i Göteborg. Siffran 12,8 orsakas dels av högre kardiologisk sakkunskap inom länssjukvârden, dels av otillfredsställande thoraxkirurgisk kapacitet på regionnivå. Sammanfattningvis har omfattningen av den slutna regionsjukvården analyserats beträffande vårdtillfällen och vårddagar i sex län. De sex länen omfattar l 440 000 invånare motsvarande 17 % av rikets befolkning. Tillsammans har dessa konsumerat 32,1 vårdtillfällen per l00 000 invånare och år. Omräknat i vårddagar ger detta genomsnittligt 250 vårddagar per 100000 invånare och år. Vid extrapolering till rikets hela befolkning erhålls ca 2 600 vårdtillfallen med tillsammans 20 000 vårddagar.

Vänrelisroz statistik beträffande väntelistor finns inte tillgänglig. Det Någon tillförlitlig går att visa att centralt förd datastatistik över väntelisor vid landets sjukhus inte motsvarar den sjukvårdande verkligheten och detta siffermaterial kan därför inte användas. Enligt uppgift från representanter for Hera regionenheter varierar väntelistorna starkt och är delvis s. k. tekniska väntelistor. Ett samband finns mellan antalet läkartjänster och väntelistornas längd. Sålunda har Uppsala med de i särklass längsta väntelistorna också det lägsta antalet tjänster for vidareutbildade läkare.

Öppen värd

Den öppna vården utgör en väsentlig del av regionsjukvården och är viktig att få belyst men även här saknas siffror. Från Göteborg har därför, baserad på egen statistik, vilken sannolikt är mycket tillförlitlig då den utgjort huvudmannens debiteringsunderlag, gjorts en sammanställning av regionvårdsbesöken. Siffrorna är framtagna för januari-september 1975 och är extrapolerade till att gälla hela kalenderåret (tabell 7).

Tabell 7 Regionvårdsbesök vid kardiologiska polikliniken. med.klin. I, Göteborg 1975

128 IJjärts/ukdomar

Dessa siffror kan jämföras med den kardiologiska öppna regionsjukvården i Lund under åren 1970-73:

År Antal besök i öppen vård

1970 308 1971 257 1972 268 1973 326

1.5 Organisations- och inom resursfrågor regionsjukvården

Vârdplarser och kliniker

Endast en separat kardiologisk klinik finns inom regionsjukvården, nämligen den i Lund. För övriga regionsjukhus finns sektioner i kardiologi inrättade inom de medicinska klinikerna. Samarbetsformerna mellan den kardiologiska sektionen och resten av medicinkliniken varierar från sjukhus till sjukhus liksom de statistiska redovisningsformerna. mellan Fördelningen den kardiologiska sektionen och den övriga medicinkliniken varierar också vad gäller antal vårdplatser. Någon närmare analys har dock inte förefallit motiverad då de kardiologiska sektionernas till allra största vårdplatsantal delen bestäms av respektive sektion länssjukvårdsfunktion medan antalet vårdplatser för ren regionsjukvård endast utgör en ringa del därav.

Läkarrjänster Tabell 8 visar för de olika regionsjukhusen dels antalet tjänster för vidareutbildade läkare. dels antalet invånare i hemortslän och regionlän. Sifforna har hämtats ur Socialstyrelsens sammanställning över läkartjänster.

Tabell 8 Läkartjänster för vidareutbildade läkare i kardiologi samt antal invånare i hemortslän och regionlän för rikets samtliga regionsjukhus 1976-01-01

a Södersjukhuset 4, Karolinska sjukhuset l och Serafimerlasarettet 1.

Av praktiska skäl har hela Hallands län i redovisningen forts till Göteborgsregionen. Mer än hälften av länets remissfall går dock till Lund. Från Kalmar och Jönköpings län, som hör till Linköpingsregionen, remitteras en del

Iljärtsjukdømar 129

patienter till Lund. Trots det sålunda bristfälliga sifferunderlaget framgår av tabell 8 att det är stora variationer mellan regionerna beträffande antalet kardiologtjänster. Tabellen säger dock ingenting om tillgången på kardiologer för regionsjukvård. Endast en del av kardiologin på regionsjukhus utgörs av regionsjukvårdsuppgifter. Hur stort behovet av kardiologer är på ett regionsjukhus beror därför delvis även på storleken på sjukhusets funktion inom länssjukvården. Ytterligare en Förklaring finns till att antalet kardiologer varierar så starkt från regionsjukhus till regionsjukhus. Praxis har varierat kraftigt vad gäller graden av differentiering av tjänster inom det invärtesmedicinska blocket. l tabell 9 har en sammanställning gjorts för 1976 för att belysa denna varierande grad av specialisering. l sex sjukvårdsområden varierar totalantalet tjänster i AIM kardiologi endast mellan 6,1 och 8,7 per l00 000 invånare medan andelen kardiologtjänster av dessa däremot varierar mellan 6 och 24 %.

Tabell 9 Antal läkartjänster isluten regionsjukvård, i allmän internmedicin (AIM). respektive kardiologi. januari 1976

Sjukvårds- lnvån. i AIM- Kardio- Totalt % andel Totalantal område 1 000-tal tj. logt_i. antal kardio- lêikartj/ tj. logtj. 000

l00

inv.

K ringresurser Den kardiologiska regionsjukvården har från diagnostisk synpunkt mest samarbete med klinisk fysiologi och röntgendiagnostik. Från terapeutisk synpunkt har regionkardiologen ett nära samarbete med thoraxkirurgi. lnom de olika regionsjukhusen varierar organisationsformerna i viss utsträckning. Gemensamt för alla är tillgången till diagnostiska och terapeutiska resurser utöver dem som står länssjukvården till buds. Hit kan hänföras:

D Utrustning för och kunskaper i invasiv hemodynamisk utredning med kateterisering av hjärtats samtliga rum samt kransartärerna. E] Utrustning för och kunskaper i utförandet av kardioangiografier och koronarangiografier. El Utrustning för och kunskaper i utförandet av ett flertal noninvasiva undersökningsmetoder. D Utrustning för och kunskaper i utförandet av intrakavitär EKG-diagnostik. El Utrustning för och kunskaper i utförandet av speciellt krävande arytmianalys, exempelvis med bärbar EKG-registrering.

130 fljärtsjukdomar

Resursutnyrtjande inom regionsjukvârden Under de senaste 10 åren har speciella hjärtinfarktavdelningar införts vid rikets samtliga regionsjukhus och därmed har den länssjukvårdande uppgiften kommit att dominera regionenheterna. Till detta bidrar den snabba utvecklingen under de Senaste fem till tio åren inom arytmidiagnostik och arytmiterapi, inbegripet pacemakervården. Merparten av vårdresurserna vid regionenheterna åtgår för att täcka sjukvårdsbehovet inom primärupptagningsområdet. Möjligheten att lämna regionsjukvård bestäms främst av antalet tjänster for vidareutbildade läkare. Regionsjukvårdsfallen är som ovan påpekats förhållandevis få men tar mycket stor andel av arbetstiden för vidareutbildade läkare. Som framgår av tabell 8 varierar tillgången på vidareutbildade läkare starkt och i omvänd proportion även väntelistorna. Då en stor andel av regionkardiologins patienter också blir föremål för thoraxkirurgiskt ingripande kommer regionkardiologin tillsammans med klinisk fysiologi, röntgenologi och thoraxkirurgi att utgöra en vårdkedja. Underdimensionering, kvalitativt eller kvantitativt, orsakar “flaskhalsar, och väntelistor som sedan återverkar på hela kedjan. För närvarande varierar förhållandena starkt mellan olika regionsjukhus. Sålunda intar Akademiska sjukhuset i Uppsala en särställning genom sina långa väntelistor på den kardiologiska sektionen. Motsvarande enhet i Göteborg kan inte utnyttja sin fulla kapacitet då Flaskhalsen där ligger på den thoraxkirurgiska enheten. Någon för riket enhetlig planering syftande till eliminering av nämnda olägenheter finns sålunda inte. Göteborg och Linköping har detaljanalyserats i denna nulägesbeskrivning och det är därför av speciellt intresse att studera väntelistorna vid dessa två sjukhus. Som nämnts föreligger en överkapacitet som inte helt kan utnyttjas i Göteborg medan det i Linköping finns en väntelista på omkring tre till fyra månader, med vissa årstidsvariationer. Genom personlig kontakt har kunnat

Tabell 10 Undersökningar inom kardiologisk regionsjukvård i Göteborgsregionen 1974. Relativtal i förhållande till befolkningen i hemortslänet respektive regionlänen

Undersökningar Hemortsláin Regionlän

K atereriseringar + angiografier

lçoronarangiogralier

Ovrig angiografi 1.4 1

Totalt kat. + angio 2,3 l

E lektrojjzsioløgi 9.0 1

l-lIS-EKG

Övrig el. fysiol. 7,6 1

Totalt el. fysiol. 8,6 l

Iijärtsjukdomar 131

konstateras att förhållandet i Lund är ungefär detsamma som i Linköping. De långa väntelistorna i Uppsala har tidigare nämnts. Det har diskuterats huruvida hemortslänets befolkning är föremål för övervârd“ på regionnivå. Detta kan belysas med användande av siffermaterialet i tabell l0. 1 tabellen har antalet undersökningar per 100 000 invånare i regionlänen givits siffran l varefter det motsvarande relativtalet for hemortslänet beräknats från uppgifterna i tabell 2. Vänsterhjärtkateteriseringar, både med och utan angiograñ, samt även koronarangiograli. är samtliga både mycket kostnadskrävande undersökningar och också behäftade med en viss risk lör allvarliga komplikationer. Det kan utan vidare förutsättas att detta slags undersökningar föregås av ett allvarligt övervägande huruvida de är medicinskt välmotiverade. Av tabellen framgår att relativtalen i Göteborg for dessa undersökningar i hemortslänen ligger mellan 1,8 och 2,6 per 100 000 invånare. En analys har också gjorts för Linköping. där motsvarande relativtal beräknats till 2,0. Från Linköpingsregionen har dock ett antal patienter översänts till Lund, varför överensstämmelsen mellan de båda regionerna är mycket god. Mot denna bakgrund kan relativtalen för nämnda undersökningar approximeras till ca 2,2 undersökningar per 100 000 invånare. Detta innebär möjligen att antalet remitterade regionsjukvårdspatienter inte visar hela behovet av kardiologisk sjukvård, sådan den idag bedrivs på regionnivå. Detta behov skulle med ovan tillämpat resonemang vara drygt dubbelt så stort. De ännu högre relativtalen for elektrofysiologiska undersökningar beror troligen på att dessa relativt nya undersökningsmetoders kliniska användningsområden var mindre kända inom länssjukvården 1974 varfor patienter i begränsad utsträckning remitterades for sådana undersökningar. Om man är återhållsam med remittering från hemortslän till regionsjukhus kan det innebära att bästa tidpunkt för operation av klaffel inte alltid kan utnyttjas. vilket medför ett sämre resultat av operationen. Samma resonemang måste föras även beträffande medfödda hjärtfel. Också för patienter i gruppen ischaemisk hjärtsjukdom kan “underremittering” medföra såväl en ökad dödlighet som förlängda besvär av typen angina pectoris eller rytmrubbningar vilka annars kunde hindrats eller förkortats. Vad innebär det förda resonemanget om kardiologi blir representerat på länssjukhusen? Verksamheten på regionnivå kommer att i viss mån förändras. Å enda sidan minskar säkerligen antalet enklare undersökningar, som helt överförs till länsnivå, å andra sidan ökar frekvensen tunga undersökningar (kvoten 2,2 i tabell lO ovan går mot 1.0). Det kan förutspås att en fortsatt spridning av kardiologer till länsnivå möjligen ger en minskad volym regionsjukvård mätt efter antal vårdtillfállen men en ökad volym vad gäller kvalificerade undersökningar, dvs. både en strukturförändring och en volymförändring.

132 SOU 1978:7]

2 Utvecklingsperspektiv

2.1 Förändringar i sjukdomspanoramat

Under den närmaste 10-årsperioden väntas inte det kardiologiska sjukdomspanoramat eller de demografiska förhållandena förändra sig på sätt som kan få någon avgörande betydelse för dimensioneringen av kardiologisk regionsjukvård 1985. De förändringar som kommer att ha den helt dominerande betydelsen ligger istället inom området medicinska och tekniska framstegfse nedan under 2.2). Vissa Förändringar av antalet patienter inom de olika sjukdomsgrupperna kan förväntas.

2.2 Medicinska och tekniska framsteg

Utvecklingen har de två senaste årtiondena varit explosionsartad inom kardiologin. Som exempel kan nämnas att Följande vårdformer och metoder. som idag ingår i rutinsjukvården, för 10-20 år sedan över huvud taget inte fanns och delvis knappast kunde förutses: hjärtinfarktavdelningar och hela den arytmibekämpningsfilosofi som ligger bakom dessa. nuvarande kirurgiska behandlingsformer av angina pectoris. intrakardiella elektrokardiografiska undersökningsmetoder. avancerad arytmidiagnostik med bärbar bandspelare, telemetri och datoranalys. pacemakerbehandling med förmaks- och kammarstyrda system. aneurysmkirurgi. noninvasiva

undersökningsme_

toder med bland annat isotopstudier. selektiva coronarangiografier och tvåplans cineangiografter samt hjärttransplantation. Det skulle krävts en mycket visionär författare år 1966 för att ge en bild av dagens sjukvårdande verklighet. Inget tyder på att utvecklingen de nännste tio åren skall gå långsammare, snarare tvärtom. Därför måste en bedömning av 1985 års regionkardiologi delvis bli spekulativ. Den pre- och postoperativa bedömningen av förvärvade klafTel och medfödda hjärtfel kommer även fortsättningsvis att delvis vara av invasiv karaktär. En allt större andel av utredningarna kommer dock att utgöras av noinvasiva undersökningar. lnom detta område har metod- och zipparatutvecklingen på bara några få år resulterat i undersökningsmetoder som kompletterar och ibland ersätter de invasiva. De är även bekvämare och riskfriare för patienterna. Den snabbaste tekniska utvecklingen kommer troligen att gälla metoderna för undersökning av olika sjukdomstillstånd som hänger samman med

Hjärtsjukdomar 133

åderförkalkning. Man kan vänta en utveckling mot alltmer detaljerad angiografisk diagnostik av coronarkärlen, rutinmässiga undersökningar av den regionala myokardiella genomblödningen -troligen med isotopteknik och sannolikt även rutinmässiga studier av metaboliska förlopp i friskt och ischaemiskt myokardium. Kirurgiska ingrepp kommer att kunna ske inte bara vid angina pectoris utan även i ökande omfattning vid hotande infarkt. symtomgivande kammaraneurysm samt myokardiella förändringar med medikamentellt icke åtgärdbara arytmier. Däremot förefaller det mindre sannolikt att hjärttransplantation kommer att få klinisk betydelse under aktuell tidsperiod, om inte de immunologiska problemen kan lösas. Den del av kardiologin som de senaste åren utvecklats snabbast är diagnostik och behandling av rytmrubbningar. Möjligheter till alltmer detaljerad intrakavitär EKG-registrering kommer att innebära en betydligt mer nyanserad bild av olika arytmiers uppkomstmekanism, och 1985 års kardiologi kommer troligen att betrakta dagens arytmidiagnostik som mycket grov och ofullständig. Arytmibehandlingen kommer att utvecklas genom tillkomsten av nya. potenta och mera specifikt verkande antiarytmika, vilka tillsammans med ökade kunskaper vad gäller farmakokinetik och farmakodynamik kommer att kunna öka den terapeutiska effektiviteten. Härtill kommer en snabb utveckling vad gäller elektrotekniken. Nya system för arytmidetektering och brytande av paroxysmala arytmier finns redan på försöksplanet och inom kort kommer sannolikt implanterbara automatiskt arbetande defibrillatorer att prövas kliniskt. Framgångsrika hundforsök har redovisats i litteraturen. Pacemakervården kommer att öka kraftigt. 1958 yttrade en av världens då ledande forskare inom pacemakerutvecklingen att sannolikt inte merän cirka 50 patienter i Sverige vore betjänta av pacemakerbehandling. Siffran är idag 4 000-5 000. År 1985 kan man förvänta sig dels betydligt vidare indikationer for pacemakervård än idag, dels elektrodsystem och strömkällor med helt annan driftsäkerhet och mer raffinerad elektrofysiologisk funktion än idag. Utvecklingen inom thoraxkirurgi, klinisk fysiologi och röntgendiagnostik är av avgörande betydelse för den kardiologiska utvecklingen, och dessa områden har delvis berörts tidigare. Kardiologen har således behov av samarbete med framförallt klinisk fysiolog och röntgenolog men även thoraxkirurg. Flera av de framtida undersöknings- och behandlingsmetoderna kan förväntas att på vissa håll handläggas av kliniska fysiologer medan på andra håll kardiologer utför motsvarande uppgifter. Detsamma gäller pacemakervården som inom vissa regioner kommer att handläggas av thoraxkirurg. allmänkirurg eller anestesiolog, inom andra delvis även av kardiolog.

2.3 Sjukvårdsorganisatoriska förändringar

Enligt socialstyrelsens principprogram for hälso- och sjukvård infor 80-talet (Socialstyrelsen anser 1976:1) skall 1985 kardiologi finnas företrädd vid länssjukhusens medicinska kliniker. Dessa sjukhus kommer då med säkerhet att ha infarktavdelning och behöver då kardiologisk bakjourverk-

134 Iijärtsjukdomar

samhet. Tillkomsten av vidareutbildade kardiologer inom länssjukvården kommer att förändra den kardiologiska regionsjukvården från framförallt kvalitativ synpunkt. Som ovan framhållits kommer en hårdare selektion av remissfall att ske på länsnivå med resultat att på regionnivå fås en ökad vårdtyngd per patient.

3 Framtidsperspektiv

3.1 Kriterier för regionsjukvård 1985

Utöver de resurser som står till förfogande för kardiologen på länsnivâ måste regionkardiologen 1985 ha tillgång till följande speciella resurser:

D Avancerad invasiv hemodynamisk diagnostik. Härmed avses kateterisering av vänsterhjärtat inklusive transseptal metodik. Det är rimligt att anta att kateterisering av högerhjärtat och lilla kretsloppet samt minutvolymbeutförs på länsnivå. Mer omfattande hemodynamiska utredstämningar ningar torde däremot även 1985 höra hemma inom regionsjukvården, eftersom de kräver en mer komplicerad mätutrustning, och ett visst antal måste förekomma på varje enhet for att läkarna skall undersökningar en tillfredsställande kvalitativ nivå. upprätthålla El A vancerad angiokardiogrq/isk diagnostik, speciellt omfattande vänsterhjärtat och koronarkärlen. Även här spelar inte bara behovet av dyrbar röntgenoen roll utan allra viktigast är att frekvensen undersöklogisk utrustning per radiolog är så hög att tillfredsställande teknisk och klinisk ningar erfarenhet kan upprätthållas. El Avancerad utrednings- och behandlingsmöjlighet. HISelektrofysiologisk har redan funnit fast fot i dagens regionkardiologi och torde elektrogram 1985 ñnnas även på Iänsnivå. Med hänsyn till den betydande utvecklingen inom området bedöms regionsjukhuset 1985 ha tillgång till invasiv och noninvasiv utredningsmetodik. Denna bedöms ha elektrofysiologisk krävande gruppen svårbedömda eller betydelse for den sjukvårdsmässigt svårbehandlade Denna grupps storleksordning är svår att pacemakerfall. sia om då den är beroende av hur praktiskt avändbara tachycardibrytande och andra specialpacemakers visar sig vara. n Avancerad noninvasiv teknisk undersökningsmetodik. Redan idag tenderar noninvasiva undersökningar att delvis ersätta de invasiva. De enklare formerna kommer med säkerhet att finnas på länsnivå 1985 medan mera avancerade former kommer att bli kvar på regionnivå av såväl apparattekniska orsaker som frekvensskäl. Som exempel kan nämnas isotoptekniska undersökningar av genomblödningsdistribution i myokardiet. El Närhet till thoraxkirurgisk enhet. Regionkardiologin kommer 1985 liksom nu att i stor utsträckning intimt samarbeta med thoraxkirurger för av operationsindikationer, pre- och postoperativ vård samt bedömning handläggning av komplikationer liksom uppföljning av operationsresultat.

136 Hjärtsjukdomar

Begreppet närhet behöver icke innebära geografisk närhet och specialsakkunniga för thoraxkirurgi är överens med kardiologerna att fullt utbyggd kardiologisk verksamhet bör finnas på alla regionsjukhus även om thoraxkirurgi icke skulle finnas på orten. Det finns redan idag exempel på att nära samarbete mellan thoraxkirurgi och kardiologi fungerar väl även om enheterna inte är placerade pâ samma regionsjukhus. Som tidigare påpekats krävs att vissa undersöknings- och behandlingsmetoder koncentreras till regionenheterna för att patientunderlaget skall bli tillräckligt stort för att erforderlig erfarenhet och en hög kvalitativ nivå skall kunna erhållas. En region bör inte nämnvärt understiga en miljon invånare.

3.2 Regionsjukvårdens innehåll

Innehållet vad avser diagnosgrupper kommer i stort sett att vara oförändrat för regionkardiologin medan däremot utredningsgången sannolikt kommer att förändras avsevärt.

Sluten värd Omfattningen av sluten kardiologisk regionsjukvârd 1985 är svårbedömd då den måste basera sig på en skattning av den tekniska och medicinska utvecklingen inom de närmaste tio åren och även av utbyggnaden av kardiologin inom länssjukvården. Följande generella riktmärkten kan dock framföras: El Förvärvade klajfel inom regionsjukvården kommer att förekomma i något större omfattning 1985 än idag. För närvarande utgör förvärvade klaffel 50-60 % av regionvårdsfallen och uppräknat till riket in dess helhet cirka 1 300 vårdtillfállen/år. Den förväntade minskningen av reumatiska hjärtfel kommer under tioårsperioden mer än väl att uppvägas av en stigande ålder för operabilitet och därigenom ökande omfattning av sclerotiska aortaklaffel. Dessutom tillkommer invandrare från länder med kvarstående hög frekvens av reumatisk feber. Vidare har den moderna proteskirurgin medfört att, även om nettoinflödet av nya patienter minskar, en allt större grupp kontinuerligt måste kontrolleras och vårdas och även i viss utsträckning reopereras på grund av protesdysfunktion. Siffran l 300 vårdtillfällen per år kan därför uppskattningsvis ökas till l 500 år 1985. El Med/ödda hjärtfel är idag en liten andel av regionsjukvârden, nämligen 5-6 °/o av vårdtillfállena per år och beräknat för riket i dess helhet cirka 130 vårdtillfällen. Några väsentligare förändringar förväntas inte. Den ökande andelen av i barnaåren opererade medfödda hjärtfel som senare kommer att omhändertas av vuxenkardiologin kommer dock att medföra en viss ökning, uppskattningsvis till 160 vårdtillfällen/år. n Angina pectoris och andra former av ischaemisk hjärtsjukdom utgör den volymmässigt största osäkerhetsfaktorn. Under senare år har en snabb utveckling skett beträffande möjligheterna till kirurgisk behandling av

Iijärtsjukdomar 137

angina pectoris. I USA är entusiasmen för denna behandlingsform stor och antalet opererade patienter kan räknas i sexsiffriga tal. I Europa är återhållsamheten hittills större och kontrollerade studier på multinationell bas av behandlingseffekten pågår. Attityderna i Sverige varierar idag från region till region. Det är dock troligt att den närmaste tioårsperioden kommer att medföra en explosionsartad ökning av denna patientgrupp. Expertgruppen för thoraxkirurgi har beräknat att cirka 800 nya fall/år kommer att bli aktuella för operation 1985. Denna siffra är mycket osäker och stora variationer uppåt eller neråt är möjliga. Regionkardiologin 1985 bör bedömt från dagens utgångspunkt förberedas för ett omhändertagande av en patientvolym motsvarande den thoraxkirurgerna förväntar sig. Då i dagens läge endast cirka 60 % av de för operabilitetsbedömning inremitterade fallen går vidare till kirurgi skulle detta innebära ett behov av l 300 vårdtillfällen/år för hela riket 1985. Till denna siffra måste läggas den mängd ytterligare vårdtillfällen som efterundersökningar i uppföljnings-syfte skapar. Idag efterundersöks med invasiv teknik i stort sett samtliga opererade fall vilket är naturligt då operationstekniken är förhållandevis ny. 1985 kan detta rimligtvis inte behövas men en genomsnittlig efterundersökningsfrekvens om cirka 30 % kan förmodas. Detta medför ett ytterligare behov av 240 vårdtillfallen/år för hela riket. Arytmiutredningar torde med ovan påpekad vidareutveckling inom omrâdena antiarytmika och elektroteknik öka men ökningen förmodas väsentligast vara av kvalitativ natur. Arytmiutredningar kommer troligen att ske på länsnivå 1985 (exempelvis HIS-elektrogram, bandinspelningar etc.) medan i framtiden mera invecklade arytmiutredningar kommer att ske på regionsjukhus. Även här är den volymmässiga bedömningen mycket svår att göra men det kan förmodas att överförandet av en rad idag centraliserade undersökningartill länsnivå och utvecklingen av nya metodertar ut varandra, så att en oförändrad vårdvolym, mätt i antal vårdtillfällen erhålls på regionnivå 1985. Om siffrorna från sjukhusen i Göteborg och Linköping vägs samman erhålls då med en uppräkning till riket i dess helhet 230 vårdtillfällen per år. Denna siffra bedöms sålunda gälla även 1985. Pacemakerfall av ovanlig och svårbedömd karaktär. Rutinverksamheten inom pacemakervården bör clock kunna handläggas på länsnivå, varfor omfattningen av regionsjukvård torde bli liten. UIredningsfâ/l av ovanlig karaktär. Till denna grupp får räknas sällsynta tillstånd som intrakardiella tumörer och ovanliga kardiomyopatiformer. Det kan också vara ovanliga komplikationer till vanliga sjukdomar, t. ex kammarseptumdefekt och papillarmuskeldysfunktion efter hjärtinfarkt. Sådana tillstånd kan förväntas vara så sällsynta att kardiologen på länsnivå icke kan upprätthålla tillfredsställande erfarenhet. Dessa sjukdomstillstånd kommer 1985, liksom i dag, att utgöra en så liten grupp att den saknar intresse for den kvantitativa helhetsbedömningen.

Öppen värd

1985 bör den öppna vården vid regionenheterna vara så utbyggd att en adekvat poliklinisk uppföljning av tidigare utredda och/eller behandlade fall

138 Iljärtsjukdomar

kan ske. Därutöver måste den öppna vården dimensioneras så att regionkardiologen i öppen vård kan primärbedöma en väsentlig andel av de till regionsjukhuset remitterade patienterna, då detta har en avgörande betydelse för vårdplaneringen.

3.3 Avgränsningsfrågor

Mot bakgrund av vad som anförts under 3.1 kommer länssjukvården inom kardiologin att domineras av infarktvården på speciella infarktavdelningar, pacemakervården, uppföljning av icke komplicerade medfödda och förvärvade klaffel såväl före som efter eventuell operation samt arytmidiagnostik och arytmibehandling av mera konventionellt slag. Avgränsningen gentemot allmän imernmedicin torde 1985 vara ännu klarare än idag. Kardiologin tenderar att bli en alltmer tekniskt betonad disciplin som genom speciell undersökningsmetodik och särskilda behandlingsformer på ett naturligt sätt avgränsar sig mot moderspecialiteten. De praktiska svårigheter beträffande avgränsningen som förekommer och kan tänkas förekomma, främst beträffande antal vårdplatser, gäller i huvudsak regionenheternas länssjukvårdsfunktion (t. ex. infarktvården) och faller sålunda inte inom ramen för denna utredning. Avgränsningen gentemot klinisk fysiologi torde inte heller 1985 utgöra något problem. Det kan förmodas att samspelet mellan den kliniska specialiteten kardiologi och laboratoriespecialiteten klinisk fysiologi kommer att variera mellan de olika regionsjukhusen beroende på personliga intresseinriktningar hos olika företrädare för de två disciplinerna men kriterierna för kardiologi på regionnivå kommer 1985 liksom idag att vara baserade på tillgången till speciella resurser och speciellt kunnande inom kardiologi, klinisk fysiologi och röntgendiagnostik.

3.4 Regionsjukvårdens omfattning

Sluten värd Tabell 11 sammanfattar antalet vårddagar och vårdtillfällen i hela riket per 100000 invånare och år. Hänsyn har härvid tagits till den förväntade befolkningsökningen fram till 1985 och medelvårdtiden har antagits förbli oförändrad.

Tabell 11 Kardiologiska vårdtillfällen och vårddagar i hela riket 1975-1985

Vårdtill- Medel- Vård- Várdlill- Vårddagar/

Hjärtsjukdomar 139

Öppen värd

När länssjukvården tillförts kardiologer i beräknad omfattning kommer kvalificerad öppenvård att i mycket stor utsträckning kunna handläggas där, vilket ger patienterna stora fördelar. Kardiologisk öppenvård på regionnivå kommer att omfatta dels omhändertagandet av komplikationer efter thoraxoperationer(sepsis. läckage efter klaffoperationer. occlussion efter koronarkidiagnostiska bedömningar, ofta i form av rurgi etc.), dels mer krävande konsultationer från länskardiologen. Den öppna vårdens omfattning är svår att uppskatta. Denna verksamhet kommer dock knappast att belasta regionsjukvårdens speciella undersökningsresurser i någon högre grad.

3.5 Resursfrågor

Enligt beräkningarna ovan erfordras for regionsjukvård drygt en vårdplats per 100 000 invånare dvs. omkring 90 vårdplatser 1985 för kvalificerad kardiolo-

gisk vård i hela riket. Det krävs minst två tjänster på överläkar-/biträdande överläkarnivå för med speciellt kvalificerat kunnande. Därutöver behövs avdelkardiologer ningsläkartjänst for utbildning till kardiolog på regionnivå och for utbildning av överläkare i kardiologi inom länssjukvården. Det torde vara helt klan att i formell bemärkelse inte är en tillräcklig utbildning for specialistkompetens inom länssjukvården. Hitintills har dessa överläkartjänst som överläkare längre utbildning än som krävs tjänster besatts med personer med betydligt för formell Ett avvikande härifrån vore att åsamka specialistkompetens. sjukvården en allvarlig kvalitetssänkning. utförs såväl regionsjukvård som länssjukvård. De Vid regionsjukhuset flesta kardiologenhet kommer att vara patienterna på regionsjukhusets länsfall. Det totala antalet kardiologtjänster blir därför beroende av länssjukvå rdens omfattning. På regionsjukhusen behövs därför ytterligare tjänster för vidareutbildade läkare för länssjukvården. Riktmärke beträffande antalet for hälso- och sjukvård inför 80angives i socialstyrelsens principprogram talet (socialstyrelsen anser 1976: l). Utöver traditionell utrustning för vårdavdelningar och öppenvård kommer regionkardiologin 1985 att kräva viss teknisk utrustning av typen EKGapparater knuten till vårdavdelningen, olika typer av temporär pacemakermaterial etc. 1985 kommer att kräva en omfattande utrustning för regionkardiologin invasiva och noninvasiva undersökningar och behandlingar. Denna utrustning kommer delvis eller kanske i stor utsträckning att vara förlagd till kliniskt laboratorier och användas i samarbete mellan kardiofysiologiska fysiologen. På samma sätt kommer kardiologin att logen och den kliniska vara beroende av väl fungerande röntgenenheter för angiografter och isotopstudier. Slutligen måste forutsättas att thoraxkirurgin i landet byggs ut så att adekvat operativ verksamhet kan genomföras utan otillbörligt långa väntetider mellan utredning och operation. Ju fler operationer det blir inom sjukdomsgruppen angina pectoris och andra former av coronarsjukdom desto större blir kravet på korta intervaller

140 fljärrgukdømar

mellan utredning och ingrepp. Om pågående utredningar beträffande möjligheterna till akut eller halvakut operation vid hotande hjärtinfarkt kan uppvisa gynnsamma resultat kommer den thoraxkirurgiska verksamheten att i ännu större utsträckning än idag belastas av akutkirurgi vilket är nödvändigt för kardiologin.

SOU 1978 71 Iijärtyukdomar 141

A

Bilaga

nn

0.0 ...n 3 od oá o; i 2 3 0A. I v._ E..

_.v_ WE o oo_

00:00:. _ 4:550_ _._ m... m... ...w Qo m.” 3 m... mm d_ Qm 3 m4 3

.dm 0.0_

om å. .: 8_

._0902 3.:;

f. 3 vd 3 0.5 04m

En

0.0 .ä o.: E: Q0 S: 3 å m6 3

v o vw å wv om mv m om ä n 2 a

vmm vmm m: Na å_

u _

amEêsm

m m w _ v 0 w 5 m v v om n 2 o_ o_ mm

t 2._

v5_

| p | o m | u 2 mm m_ 2 2 2 2

v m: Z_ Sn 5

3520:35

:äâuåmwuoaåwo

| _ _ 0 n _ n _ m m | m m | m

.om .: E t. m:

m | u | 0 | w | | | .. o_

om | mm ov m.

w m_

.mecuaê

mmönmzøv

n | _ v | | I N t _ v u | | .. m

._00 Sv o; a n_

:m:

v N. o v o n

3:0

om E å om 3. o_ n 2

n sm ä_ e: å

?som

mmönoöO

0:20.25:

m m _ _ _ 5 _ m m .

vom t

e n e v v

:oo vn m» om

83 I | | | m | n

5 2 m_ z n Q. Ä 2 E

c u SN omm

vä›x=_.m:ø_u0.. .==m4 mvcnzm:

1 _ m m .. N m v m 1 x _ | | N

SN .: m_ mm z

52-2

xmñoäzzax

sin:

_

...oo

Ewan:

_:..:..0__._0a

aaz

mtoöøa

:P:3__._0a mgâäou

.uêwx

03:05:...

E:

mzâåx

humana...?

12a:

Eozoâ: êe.__.._._m :naoEo_u._3_ .Eozâm :Beans: _scswzá

853m_ aEmc 528V_ .uämf ._5730

mmönmzø.

:oo UO .§05 =§ 50 UO 0.50 .MED SE

ooo

=0__m:=::m

Søwwoxxm

än vmv m?

Edman_ 822.30...

.än .än _ov o: m: n.. omv m? m? omv 5 .av m: omv 03. 5 m3 a

142 fljärtgukdomar w .W m 7

Bilaga B

0.0 1 1 3 0._ 3 n» u E u ...e mo 0.0 |

u då E_

8_

,

;wcwmå ;E289

_ od u | od u - n E 0.0 3 3 2 to

?m

E.

0.9 mm å t 8_

-_0002 ;E3

od 3 u r 3 3 3 | tm od s Nm 3 3 1 od

o.:

o a u m | a o | 8 : 2. 8 Nm 8

m? v: ...B a_

n _

:o=o_uo._mu=_am_._=_q

mEEzm

_ u u m _ _ u N. u m | S o_ 2 9 2 .m

:a .: a_

,

.meåaä

u u u m I m u m. | o | om o_ e. ä

v m8 2.. S_

:oo

minmxcoa

E:

n 1 | H 1 _ m | _ _ n

sm c

u m w n

St»

om o» n

ovaäuaa:

o u a | | a n | 8 : 3 om m_ om

u En

å_ at.. m2

c .

Eøvâzqââuo_

55x53 _asså_

_ u n w _ u m | o u m | m |

9a .: ä.. m_ 8 n

xm_uo_ø=...ax _

225.2 E068 :Eøxtoa

DDZ

.union :E858 mêomcou

03:05:...

_§53_

_auauøäs

_v.32_

_ago›so=zwz

:EE

:onsomcå

_

mocmmå. Eozuaä: :css mEmc .32 52.3_ .Essä .uwzmf .mâo __a._..Bo .E50 _mäâmöñ

:ua UO .Em .oo UO .E

Sooozzsoe

=o__m.==::m

m2 v? me.

Edman_ .å .än s.. o: m; m: os. n.. 5 omv Rv .m2 S» oc. o: 5:. m2

_

sou 1978:71 143

Infektionssjukdomar

Av Jan Barr, Sten lnrarson, Kurt Lanrorp

i

Innehåll

l Regionsjtzkvärdøn 1975 . . . 1.1 Behov av och kriterier för regionvård 1.2 Regionsjukvårdens innehåll 1.3 Avgränsningsfrågor . . . . l.4 Regionsjukvårdens omfattning . . . . . . . . . 1.5 Organisations- och resursfrågor inom regionsjukvården

2 Urvecklingsperspekriv inför 1985 2.1 Förändringar i sjukdomspanoramat 2.2 Medicinska och tekniska framsteg 2.3 Sjukvårdsorganisatoriska förändringar

3 Regionsjukvärd 1985 3.1 Kriterier För vård av patienter inom regionsjukvården 1985 3.2 Regionsjukvårdens innehåll 1985 - patientgrupper och diagnoser . . . 3.3 Avgränsningsfrâgor . . . . 3.4 Regionsjukvårdens omfattning 1985 3.5 Resursfrågor

Bilaga A lnlêktionss/zlkvârdens kontaktyror

Regionsjukvârden 1975

lnfektionssjukvårdens nuvarande utformning får ses mot bakgrunden av de förändringar som skett under de senaste decennierna vad gäller bl. a. sjukdomspanorama, smittskyddslagstiftning, ökad turism och ökad specialisering inom hela det medicinska fältet. lnfektionsmedicinen är idag väletablerad på såväl läns- som regionnivå och omfattar totalt 30 kliniker i riket. Trots sin specialinriktning har infektionsspecialiteten nära anknytning till ett flertal andra discipliner utanför medicinblocket såsom pediatrik, kirurgi, ortopedi, intensivvård samt framför allt medicinsk mikrobiologi (Bilaga A). Infektionsklinikerna spelar därför ofta rollen av servicedisciplin för många andra specialiteter, inte bara för isolering och smittskydd utan för kvalificerad Specialistvård. Sålunda har det visat sig att infektionsklinikerna tidvis mottar upp emot hälften av sina inneliggande patienter från andra kliniker eller andra öppna vårdinrättningar. En av orsakerna härtill är den ökade uppmärksamheten på s. k. sjukhusinfektioner. lmportsjukdomarna ökar i takt med resandeströmmen till avlägsna resmål, såväl de mera banala sjukdomarna som salmonella och liknande som de mera exklusiva tropiska sjukdomarna som malaria och amöbiasis. Ovan har anförts några exempel som visar förändringar i sjukdomspanoramat vilka medfört en ökad belastning på infektionsklinikerna under senare år.

1.1 Behov av och kriterier för regionvård

Behovet av regionvård inom specialiteten kan illustreras på olika sätt. Önskemål föreligger från länskliniken att kunna utnyttja regionklinikens bredare erfarenhet av och större kunskap om ovanligare sjukdomsfall eller sjukdomar där regionkliniken genom metodutveckling och forskning kan erbjuda nya behandlingsformer, vilka ännu inte introducerats på länsnivå. Från regionkliniken föreligger ofta önskemål om samverkan med länskliniken genom behov av ett större patientmaterial än det egna upptagningsområdet kan erbjuda när det gäller vissa ovanligare sjukdomsgrupper. För att regionkliniken ska kunna fullgöra sina uppgifter inom utbildning, forskning och metodutveckling, är det ett måste att så allsidigt patientmaterial som möjligt genomströmmar regionkliniken. Remittering till regionklinik är sålunda i vissa fall motiverad även om acceptabel medicinsk vård i och för sig

148 Infektionssjukdomar

kan erbjudas på länsnivå. En ytterligare anledning till vård vid infektionsklinik på regionsjukhus kan vara att patient fått komplicerande infektion vid vård på annan regionklinik. Behovet av konsultverksamhet från t. ex. neurokirurg, transplantationskirurg etc. kan då vara huvudmotivet för att dessa patienter erhåller fortsatt vård vid regionsjukhus.

1.2 Regionsjukvårdens innehåll

Sluten värd

För att försöka beskriva regionsjukvårdens innehåll idag har detaljstudium gjorts av de planerade utomlänsintagningarna vid regionkliniken i Göteborg, tabell 1. Redovisningen bygger på manuell av arkiverade bearbetning specialistremisser for perioden 1971-73. Diagnoserna redovisas för översiktens skull i 8 grupper. Som framgår av tabell l rör det sig i allmänhet om sjukdomsgrupper som vanligen vårdas på länsnivå. De fall som remitterats till regionklinik är sådana som man på länskliniken ansett alltför resurskrävande och där krav på regionklinikens kunskaper och erfarenheter förelåg för ett adekvat medicinskt omhändertagande. De diagnosgrupper som redovisas i tabellen torde inte i något väsentligt avseende skilja sig från andra regionklinikers då de i stort täcker hela det infektionsmedicinska ämnesområdet. De redovisade frekvenssiffrorna kan dock skifta något från regionklinik till regionklinik.

Tabell l (intagningsdiagnoser) för planerade utomlänsintagning-

Diagnosfördelning

ar. Infektionskliniken. Ostra sjukhuset. Göteborg. l97I-l973 (127 patienter) %

benröta, sårinfektion

Öppen värd

Denna vård omfattar bl. a. vissa eftervårdsbesök från tidigare inneliggande patienter och denna öppenvård bör ha ungefär samma innehåll som den slutna vården (tabell 1). Varje regionvårdspatient erbjuds som regel minst ett efterbesök på regionkliniken. Därefter sker fortsatta kontroller som regel på hemortskliniken. I övrigt rör det sig om ett mindre antal patienter som årligen specialistremitteras for enbart öppen infektionssjukvård. Hit hör patienter

Infektionssjukdomar 149

med vissa tropiska infektioner, vilka med fördel utreds i öppen vård på regionnivå t. ex. parasitsjukdomar, masksjukdomar, vissa dysenterifall etc. Omfattningen av denna regionala öppenvård inom tropikmedicinska sektorn är svår att visa i siffror. Den varierar också avsevärt inom olika regioner beroende på olika omfattning av länssjukhusens tropikmedicinska verksamhet. Som exempel kan nämnas, att man vid tropikmedicinska laboratoriet, Roslagstulls sjukhus i Stockholm, gjorde ll 857 tropikanalyser 1975. Cirka hälften av dessa analyser utfördes på prover från annan huvudman. Motsvarande siffror for tropiklaboratoriet vid Infektionskliniken i Göteborg ligger på 4331 analyser 1975. Av dessa prover kom ca l 600 från andra huvudmän i regionen.

K onsu/ttrerksamher Häri inkluderas telefonkonsultationer, s. k. ljärrkonsultationer, vilkas omfattning är svår att beräkna. Under en vecka (vecka 42, 1975) registrerades ll dylika ljärrkonsultationer vid Göteborgskliniken. Detta antal ligger sannolikt över riksgenomsnittet, eftersom man vid regionkliniken i Lund vid en SPRl-studie registrerade endast en fjärrkonsultation under en 14 dagars period 1974. Riksgenomsnittet ligger sannolikt någonstans mitt emellan men med stora variationer mellan skilda regionkliniker.

Urvecklingsverksamiiet, regionala vårdprogram, e/rer- och l vidareutbildning

i

Regionklinikernas ansvar omfattar såväl forsknings- och tttvecklingsarbete

som produktionskontroll. På senare år har de s. k. vårdprogrammen kommiti

Inom infektionsspecialiteten har sedan flera år systemet med

K

blickpunkten. regionala vårdprogram praktiserats med regionkliniken som samlande och i

E ledande kraft.

l Ansvaret av läkarna ligger idag till for vidareutbildning och efterutbildning stor del på regionklinikerna, där den allsidigaste utbildningen kan ges. Länssjukhusens infektionskliniker samarbetar med regionsjukhusens dels via patientkonsultationer och patientremitteringar, dels också via gemensamma efterutbildnings- och vårdprogram. Detta samarbete mellan regionoch länsnivå har även formaliserats i regionala infektionsläkarföreningar såsom t. ex. Sydsvenska, Västsvenska, Östsvenska regionforeningarna. Avsikten är att på sikt systematiskt leda regionala utbildnings- och vårdprogram från regionkliniken inom ramen for dessa regionföreningar.

1.3 Avgränsningsfrågor

Regionsjzikvård resp. Iänssjzikvârd inom special/roten in/êklionssjzikdomai l stort sett är det länskliniken som styr avgränsningen mellan länssjukvård och regionvård. De fall som av olika skäl inte bedöms kunna klaras på länsnivå sänds till regionnivå. Avgränsningen mellan läns- och regionnivå

150 Infektiøhssjukdomar

måste av naturliga skäl variera på olika håll beroende på aktuella resurser på länsnivâ jämfört med regionnivåns. Trots detta förefaller avgränsningsbedömningarna förvånande lika inom t. ex. Göteborg och Lundaregionen, om man ser till regionsjukvårdens omfattning (1.4). Några generella avgränsningsproblem föreligger ej inom specialiteten.

Avgränsning mellan infektionsspecialiteten och andra verksamhetsområden pâ regionnivâ Infektionssjukvården på regionnivå tar hand om ett väldelinierat patientklientel, som svårligen kan ges ett adekvat omhändertagande inom andra verksamhetsområden. I övrigt fungerar infektionskliniken på regionsjukhuset som en serviceresurs for annan regionverksamhet vid infektionskomplikationer. Därigenom blir det den remitterande instansen som avgör vilka patientkategorier som infektionsklinikerna tar hand om.

1.4 Regionsjukvårdens omfattning

Detaljstudier har gjorts vid infektionsklinikerna i Lund (SPRl-rapport) respektive Göteborg avseende regionsjukvårdens omfattning. Eftersom infektionsspecialiteten ej har inlemmats i det s. k. regionvårdsavtalet har siffrorna analyserats med avseende på det s. k. utomlänsavtalet, varvid en uppdelning i vissa fall gjorts i planerade och akuta intagningar.

Sluten värd Vårdtillfallen Tabell 2 visar antalet utomlänsintagningar vid infektionsklinikerna i Lund och Göteborg åren 1970-74. Totala antalet intagningar i Lund under perioden var 5 900, varav 590 (l0 °o) utgjordes av utomlänsfall. De planerade Lzromlänsin/agningarna utgjordes genomsnittligt av 20 patienter (1.4 (36) per år. Genomsnittliga antalet utomlänsintagningar per år i Göteborg under perioden 1971-73 var 355 (ll,5 0/0 av samtliga intagningar). De planerar/e Lzrom/änsinragn/ngarna var genomsnittligt 43 (1,4 % av samtliga intagningar) per år. År 1970 är för Göteborgsklinikens del ej representativt på grund av överllyttning till annat sjukhus. År 1974 ingicks samarbetsavtal med O-län som innebär att patienter från södra Göteborgs och Bohus län kan söka vård i Göteborg direkt. Redan tidigare har viss sådan vård givits till invånare i Mölndalområdet. Som framgår av tabellen utgör de planerade utomlänsintagningarna endast 12-14 % av totala antalet utomlänsintagningar vid de redovisade klinikerna. De planerade intagningarna utgöres i huvudsak av patienter som remitterats från annan klinik inom länssjukvården. I övrigt utgöres utomlänsvården av såväl akut insjuknade patienter under tillfällig vistelse inom regionsjukhusets sjukvårdsområde som patienter från annan regionklinik infekterade patienter som överförts till infektionskliniken på grund av infektionskomplikation.

Infektionssjukdomar 151

Tabell 2 Utomlänsintagningar vid infektionsklinikerna i Lund och Göteborg År Lu nd Göteborg Antal intagningar Antal intagningar Totalt Varav utomlänsvård Totalt Varav utomlänsvård Totalt (96) Varav planerad Totalt (96) Varav planerad - 21 (l) 1970 1403 154 (11) 28 (2) 2709 1971 1429 161 (ll) 20 (2) 3254 299( 9) 38 (1) 1972 1381 116( 8) 9(1) 3034 289(13) 33(1) 1973 1687 159 ( 9) 22 (1) 2821 376 (13) 55 (2) 1492 - 2994 398 (13) 2211) 1974 l18( 8) Genomsnitt per år 1971-73” 1475 147 (10) 20 (1,4) 3033 355 (12) 43 (1,4) ü 1970 och 1974 ej representativa år (jfr texten).

Vårddagar m. m. l tabell 3 redovisas den totala utomlänsvârdens omfattning vid vissa regionkliniker 1974.

Tabell3 Totala antalet intagningar samt várddagar för utomlänsvård vid några regionkliniker 1974 Sjukhus Antal intagningar Antal vårddagar Totalt Varav % Totalt Varav %

Qstra sjht

Orebro reg sjh 1481 63 4 21775 921 4

I tabell 4 redovisas vissa sjukvårdsområdens totala debiterade vårdkonsumtion vid regionsjukhus 1974 inom infektionssjukvård. l tabellen har antalet vårddagar per miljon invånare omräknats till vårdplatser per miljon invånare genom att 280 vårddagar beräknats motsvara en vårdplats. Med utgångspunkt i tabellen kan en försiktig uppskattning göras av landets totala konsumtion av infektionsvård vid regionsjukhus 1974. Av tabellen framgår att remitteringsfrekvensen för flertalet sjukvårdshuvudmän är relativt likartad omkring eller under 100 vårdtillfállen per miljon invånare. Undantag härifrån utgöres av Blekinge, Kristianstads och Västmanlands län med ungefär dubbla antalet remitteringar. Vidare framgår att patienter remitterade från Hallands län i genomsnitt har

152 Infektionssjukdomar

Tabell 4. Omfattning av vissa sjukvårdsomrádens regionsjukvárd 1974 Län - Vårdtill- Vt/ Vård- Vårdda- Vårdplatfallen milj. dagar gar/milj. ser/milj.

legat på regionkliniken i 22 dagar medan motsvarande siffra för patienter från Skaraborgs län är 8 dagar. Totalt för de angivna huvudmännen är den genomsnittliga vårdtiden ca 15 dagar. Totalt har de i tabellen angivna huvudmännen utnyttjat 4 607 vårddagar vid nämnda infektionskliniker 1974. Detta motsvarar 1691 vårddagar per miljon invånare. Omräknat i vårdplatser motsvarar detta 6 vårdplatser per

miljon invånare för den totala, såväl akuta som planerade utomlänsvården

vid regionsjukhus.

För infektionsklinikerna i Lund och Malmö redovisas totalt 1 639 vårddagar för utomlänsvård meddelade patienter inom den egna regionen. Beräknat på regionens befolkning - ca 710 000 invånare (exkl. Malmöhus län och Malmö kommun) ger detta ca 2 300 vårddagar per miljon invånare. Vid infektionskliniken i Göteborg redovisas en genomsnittlig årlig förbrukning av 1 738 vårddagar for planerade utomlänsintagningar under perioden 1971-73. Av dessa meddelades 1 337 vårddagar till patienter från den egnairegionen. Detta ger en konsumtion av ca 1 320 vårddagar per miljon invånare i regionen för planerad infektionssjukvård, vilket motsvarar ca 4,7 vårdplatser per miljon invånare. Av den totala utomlänsvården vid infektionsklinikerna den utgöres egentliga regionsjukvården, dvs. vård som kräver regionsjukhusets speciella resurser och kompetens, dels av planerad vård, dels av ett fåtal akut intagna patienter. Under förutsättning att konsumtionen av denna vård kan antagas vara i stort sett likartad över landet med förhållandena i Göteborgs-regionen ger detta knappt 40 vårdplatser för landets totala regionsjukvård åren 1971-73. I

Öppen värd

Den öppna infektionssjukvården på regionnivå (utomlänsfall) kan exempliñeras med siffror från infektionskliniken i Göteborg, vilken i genomsnitt haft ca 175 planerade utomlänsbesök per år 1971-73.

Infektionssjukdomar 153

Fördelas dessa besök på 1013000 individer i regionen (Göteborgs kommun undantagen) blir resultatet omkring 0,17 planerade besök/l 000 invånare.

1.5 Organisations- och resursfrågor inom regionsjukvården

l Värdplarser och kliniker l

f Av tabell 5 framgår de sjukhus där infektionsklinikerna utgör regionkliniker

samt antalet vårdplatser vid dessa kliniker. Några speciellt öronmärkta” regionvårdsplatser existerar ej inom specialiteten som ej heller ingår i det s. k. Eftersom regionvården endast tar en mindre del av den regionvårdsavtalet. slutna vårdens kapacitet i anspråk, uppkommer relativt sällan svårigheter att i nuläget bereda plats for dessa patienter. Regionklinikerna har för bl. a. detta ändamål en något högre platskvot genomsnittligt jämfört med vad länsklinikerna har. Ett speciellt konsultprogram föreliggeri Stockholm, där flera stora sjukhus, Karolinska sjukhuset, Södersjukhuset och Huddingesjukhuset fortfarande saknar egen infektionsklinik.

Läkare och läkarz/änsrez lnfektionsklinikernas bemanning omfattar totalt i landet ca 230 läkare, varav 116 på tjänster for specialistkompetenta läkare ijanuari 1976. Regionklinikernas omfattande verksamhet och ansvarsområde kräver en relativt stor läkartäthet. l dagens läge föreligger en akut bristsituation i detta

avseende vid infektionsklinikerna i Uppsala och Umeå. Övriga kliniker har i

bemanning, men situationen kan snabbt ändras dagsläget tillfredsställande om inte s. k. ”restblock” och ”vanliga FV-block” ersätts med fasta tjänster eller nya FV-block efter hand (se även Utvecklingsperspektiv inför 1985, 3.5 Läkare).

TabelIS. Antal vårdplatser och tjänster för vidareutbildade läkare vid regionsjukhus

9 2 kliniker.

154 Infektionssjukdomar

K ringresu/ser

Vid varje regionsjukhus och vid vissa länssjukhus finns specialutrustade tropiklaboratorier med specialutbildad personal. Dessa är lokaliserade till infektionskliniken. Speciellt utrustade röntgenlaboratorier med ingång direkt utifrån gatan krävs i allmänhet for undvikande av infektionsspridning inom röntgenavdelningen.

Samma krav finns på infektionsklinikernas öppenvårdsmottagningar. Där i

krävs mottagningsenheter med slussystem och ingång direkt utifrån. Krav finns också på möjligheter till närkonsult från framför allt anestesiologer,

ortopeder, kirurger, öronläkare, Ögonläkare, lungläkare och mikrobiologer. l

Länssjukvârdens omfattning vid regionklinikerna m. m.

g

Som ovan framgår utgör länssjukvården den helt dominerande delen av verksamheten vid regionklinikerna även om regionsjukvårdsfallen genom-

snittligt har större vårdtyngd än länssjukvårdsfallen.

1 Enligt expertgruppens bedömning föreligger ingen överkonsumtion av regionsjukvård inom infektionsmedicinen. Huruvida regionsjukvården

ligger på optimal nivå är osäkert. Möjligen föreligger från regionklinikernas i \

synpunkt ett behov av att öka antalet ovanligare sjukdomsfall bl. a. från j undervisnings- och utbildningssynpunkt.

l

SOL 1978:71

2 inför 1985

Utvecklingsperspektiv

2.1 Förändringar i sjukdomspanoramat

Demogra/iska förändringar Utvecklingen under de närmaste 10 åren kommer att kännetecknas av ett allt större antal människor i högre åldrar och ett större antal svårt sjuka individer. Efekten härav beskrivs nedan under 2.2. Befolkningsutvecklingn med fortsatt koncentration till Skåne, Västsverige och Mälardalen kommer att innebära ett ökat tryck på regionklinikerna i dessa områden, både vad gäller länssjukvård och regionsjukvård.

Epidemiologi Under 1900-talet har en drastisk minskning av dödsfallen på grund av infektionssjukdom ägt rum i vårt land. lnfektionerna utgör idag bara några få medan hjärt- och kärlsjukdomarna dominerar. procent av våra dödsorsaker, Detta innebär dock inte att infektionssjukdomarna minskat i betydelse. Tvärtom visar riksforsäkringsverkets statistik att mer än 50 % av sjukpenningfallen i riket orsakas av infektioner i andningsorgan och annorstädes. Ser man till antalet insjuknade har infektionerna sålunda även idag den allra största betydelse. Sjukdomarna under vår levnad, varav majoriteten är infektionssjukdomar, får anses vara väl så betydelsefulla för livskvaliteten som den sjukdom som råkar bli den sista. Vissa förhoppningar ställs till att olika preventiva åtgärder (t. ex. vaccinationer) ska kunna minska den mängd av infektioner som påverkar vår ”livskvalitet”. Detta fårdock sannolikt ingen praktisk betydelse före 1985.

2.2 Medicinska och tekniska framsteg

Nya behandlingsmöjligheter är att förvänta inom perioden när det t. ex. gäller att förebygga smittsam gulsot. Vidare kommer nya antibiotika att utvecklas, men detta torde knappast påverka regionvårdens omfattning eller innehåll. Utvecklingen inom medicinsk mikrobiologi kommer att innebära nya och känsligare diagnostiska metoder vilka först kommer att introduceras och vidareutvecklas på regionklinikerna. En förlängd överlevnad vid tumörsjukdomar genom cellgiftsbehandling

156 lnfekrionssjukdomar

medför ökad frekvens av svârbehandlade infektioner vilket kan öka behovet av infektionsvård på regionnivå. Detsamma kan förmodas när det gäller utvecklingen inom vissa kirurgiska subspecialiteter som t. ex. transplantationskirurgin, tumörkirurgin, kärlkirurgin. En ökad volym stora kirurgiska ingrepp medförökad frekvens av svårbehandlade infektioner, framför allt hos patienter under cytostatisk behandling eller som av andra orsaker har nedsatt

immunförsvar. Överhuvudtaget torde den medicinska som

utvecklingen medför allt längre överlevnad vid allt svårare sjukdomstillstånd öka risken för infektionskomplikationer och på längre sikt öka trycket på regionvården inom infektionsspecialiteten.

2.3 Sjukvårdsorganisatoriska förändringar

Länssjukvârdens inbyggnad och specialisering Infektionsklinikerna är redan idag väl utbyggda på länsnivå. Inom ett par landstingsområden är klinikerna dock gamla och omoderna. Enligt föreliggande planer kommer nybyggnad att ske på dessa ställen inom en femårsperiod. Det är inte sannolikt att detta i och för sig påverkar regionsjukvården i ena eller andra riktningen. Däremot kan den pågående utbyggnaden av mikrobiologiska laboratorier inom länssjukvården medföra att regionsjukvården får ett ändrat kvalitativt innehåll. Utrednings- och behandlingsprinciper kommer i framtiden att i större utsträckning styras av vårdprogram. Det är därigenom sannolikt att kortare vårdtider kan uppnås för en del av regionvårdsfallen. kan detta Möjligen kompensera den ökade belastning på regionklinikerna som förväntas genom bl. a. onkologins, kärl- och transplantationskirurgins utveckling samt genom förskjutningen av patienterna mot högre åldrar.

3 Regionsjukvård 1985

3.1 Kriterier får vård av patienter inom

regionsjukvården 1985

Det är möjligt att ett förväntat ökat tryck på regionvården kan medföra strängare kriterier för vård på denna nivå 1985. Detta avhänger dock till stor del av utvecklingen inom andra verksamhetsområden. De ökande krav på utbildning av olika personalkategorier som åvilar regionklinikerna talar dock för att en relativt liberal inställning till vård av olika patienttyper inom regionvården utan alltför strikta kriterier bör eftersträvas. Det är från utbildningssynpunkt och för metodutveckling väsentligt med ett så allsidigt patientmaterial på regionklinikerna som möjligt. Kravet på patientunderlag för optimal regionvårdsfunktion är svårbedömt, men med utgångspunkt från dagens erfarenheter torde ett upptagningsområde på omkring 1 1/2 miljon ligga i närheten av det lämpliga. Såväl undervisning, metodutveckling som medicinsk forskning kräver tillgång till ett relativt rikligt och differentierat patientmaterial för att önskvärd effekt ska uppnås. Det synes därför väsentligt att relativt liberala kriterier tillämpas för vård på regionnivå. Kanske än mera så i framtiden än vad som är fallet idag.

3.2 Regionsjukvårdens innehåll 1985 - patientgrupper

och diagnoser

Sluten llâfd lnom infektionssjukvårdens huvudgrupper torde en viss förskjutning komma att ske jämfört med dagens situation. De allvarligare sjukhusinfektionerna kommer sannolikt att öka genom att allt fler äldre människor kommer att bli föremål för sjukvård. [övrigt blir regionvårdsinnehållet 1985 for infektionsspecialitetens del beroende av de infektionskomplikationer som utvecklingen inom andra verksamhetsområden såsom t. ex. onkologi och kirurgi/ortopedi kan komma att medföra. Generellt sett kan man dock förvänta svårare och kanske oftare antibiotikaresistenta infektioner i framtiden. För detta talar bl. a. utvecklingen i USA under den senaste 10årsperioden. I detta sammanhang kan nämnas risken för att vi under perioden kan komma att drabbas av helt nya och för oss obekanta sjukdomstyper med dödlig utgång. Det är möjligt att man for vård av dessa mycket svårbemästrade sjukdomar måste tänka sig ett flerregionalt eller t. o. m. supernationellt omhändertagande, t. ex. vid en centralt belägen klinik i Norden.

158 Infektionsgukdomar

Öppen värd

Den öppna regionvården kan förväntas öka relativt kraftigt särskilt inom det tropikmedicinska området. Detsamma gäller antalet provanalyser vid de regionala infektionsklinikernas tropiklaboratorier.

Konsult iterksamher En markering av regionklinikens ledande ställning inom regionen är att förvänta. Detta innebär bl. a. en ökad konsultinsats, främst till länssjukvården, ett intensifierat samarbete avseende vårdprogram m. m. samt en ökad insats vad gäller vidare- och efterutbildning av skilda personalkategorier.

3.3 Avgrånsningsfrågor

Avgränsningsfrågorna mellan länssjukvård och regionvård inom egna verksamheter torde inte ställa sig väsentligt annorlunda 1985 än idag (se 1.3 ovan). Som tidigare påpekats har infektionssjukvården idag stora kontaktytor mot ett flertal andra verksamhetsområden (se bilaga A). Några egentliga avgränsningsproblem förväntas ej heller i framtiden eftersom det blir den remitterande specialiteten som liksom i nuläget drar upp gränserna för vad som kan kallas specialiserad infektionssjukvård.

3.4 Regionsjukvårdens omfattning 1985

Sluten värd Det är sannolikt att antalet vårdtillfällen på regionnivå kommer att öka något genom den medicinska utvecklingen och de ökade risker för infektionskomplikationer som denna utveckling medför inom flera verksamhetsområden. Det är möjligt att en ökad fjärrkonsultverksamhet och vårdprogrammering samt utbyggnaden av de mikrobiologiska laboratorierna på länsnivå kan verka i motsatt riktning så att regionvården 1985 kan komma att ha ungefär samma omfattning som idag.

Öppen värd

Som framgår under punkt 3.2 förväntas flera och mer arbetskrävande besök inom öppen infektionssjukvård. Detta gäller särskilt inom det tropikmedicinska fältet. Generellt torde utvecklingen gå mot att försöka överföra även resurskrävande utredningsfall till den öppna vården inom alla verksamhetsområden. Huruvida detta kommer att påverka den öppna infektionssjukvården på regionnivå redan 1985 är svårt att förutse.

3.5 Resursfrågor

Varje region- respektive länssjukhus bör enligt expertgruppen ha tillgång till infektionsklinik. Saknas sådan måste en omfattande konsultverksamhet

Infektionssjukdomar 159

bedrivas. Även länsdelssjukhusen bör ha tillgång till konsulterande infektionsläkare från sjukvårdsområdets infektionsklinik.

Värt/platser Enligt de beräkningar som redovisats under 1.4 föreligger idag för hela riket en konsumtion motsvarande ca 4,7 vårdplatser per miljon invånare för infektionssjukvård på regionnivå. Sannolikt kommer detta vårdplatsbehov att bli oförändrat. Detta innebär således ett totalt behov av omkring 40 platser även 1985.

Läkare Ovan har redovisats att regionklinikerna förväntas få en allt större betydelse som samlande och ledande kliniker inom respektive region. Utöver regiont och länssjukvård har dessa att i framtiden ansvara för utveckling av nya diagnostiska och terapeutiska metoder, leda forskningen inom ämnesområdet samt bl. a. ta initiativ till vårdprogramverksamhet och ett utökat samarbete med länssjukvården i form av vidgad konsultverksamhet m. m. Även utbildningen kommer att ställa ökande krav på regionklinikerna genom att flertalet block för fortsatt vidareutbildning (FV-block) förläggs till dessa kliniker. Vid tilldelning av resurser till regionklinikerna är det givetvis nödvändigt att klinikernas samtliga funktioner vägs in. Den ideala läkarbemanningen vid 5 regionklinikerna ligger således väsentligt högre än vad som enbart motiveras av sjukvårdsmässiga skäl. En rimlig bedömning är att regionklinikerna bör

l

dimensioneras ca 50 % större än vad som av sjukvårdsmässiga skäl är | motiverat. Som tidigare nämnts omfattar läkarbemanningen vid landets infektionskliniker totalt 230 läkare. Beroende på bl. a. viss nybyggenskap och upprustning samt normalisering av arbetstiden inom såväl läns- som regionsjukvården krävs sannolikt omkring 280 läkare år 1985 inom verksamhetsområ-

l

l det.

Övrig personal

Samtidigt som läkartjänsterna förutses öka måste övriga personalresurser förstärkas. Detta gäller t. ex. sekreterare, arkivpersonal etc. Brist på sådan personal är alltför ofta en begränsande faktor for rationellt arbete även idag.

Utbildning och kompetens specialistkompetens inom egna verksamhetsområdet kan bara vara en grund att bygga vidare på. Svenska infektionsläkarforeningens årliga efterutbildningskurser liksom de olika regionernas egen efter- och vidareutbildning kan med fördel ingå i den utvidgade efterutbildning som 1985 måste anses vara ett om inte formellt så i varje fall praktiskt krav för tjänst i ledande ställning vid regionklinik.

160 lnfektionsgukdomar

Bilaga

A

Infektionssjukvårdens kontaktytor

Övriga operativa spec.

INFEKTlON

Klin. bakt. klin. Virologi sjukhushygien klin. imunologi

Lungsjukdomar Av Lars Andér. Gunnar Dahlström, Leif Rosenhall

Innehåll

1 Regionsjukvârd 1975 . . . 1.1 Kriterier för regionsjukvård 1975 1.2 Regionsjukvårdens innehåll 1.3 Avgränsningsfrågor . 1.4 Regionsjukvårdens omfattning 1.5 Organisations- och resursfrågor

2 Utvecklingsperspektiv inför 1985 2.1 Förändringar i sjukdomspanoramat 2.2 Medicinska och tekniska framsteg 2.3 Sjukvårdsorganisatoriska förändringar

3 F ramtidsperspekriv

1 1975

Regionsjukvård

Lungsjukvården har en skiftande organisation och uppbyggnad på de olika regionsjukhusen och även inom olika län. Detta medför skillnader när det gäller omfattningen och inriktningen av regionsjukvården. Då denna i stor utsträckning är betingad av utredningar och bedömningar av patienter med säkra eller misstänkta lungtumörer bedrivs den framför allt vid lungklinikerna vid de regionsjukhus där thoraxkirurgi och onkologi finns.

1.1 Kriterier för regionsjukvård 1975

Vid regionsjukhuset finns en större samlad kunskap och erfarenhet när det gäller handläggandet av vissa sjukdomstillstånd. Inom lungmedicinen gäller detta framför allt de maligna tumörsjukdomarna där utredning och bedömning görs i samråd mellan lungmedicinare, thoraxkirurger, onkologer och patologer. Kompletterande bronkologiska undersökningar är ofta nödvändiga och mediastinoskopi företages endast på ett fåtal länssjukhus. Vissa biopsier, framför allt då grovnålsbiopsi, utförs också huvudsakligen vid regionklinikerna. Inom ett fåtal sjukvårdsområden saknas i dag tillfredsställande lungmedicinska sjukvårdsresurser. Från dessa områden kan ett större och mer omfattande behov av regionvård beräknas föreligga. Klinisk [vs/ologi: Vissa metoder som är nödvändiga för framför allt tumörutredningar men även for andra lungmedicinska fall finns som regel tillgängliga endast på regionsjukhus. Hit hör t. ex. regional Iungfunktion, hjärtkateterisering och vissa mer avancerade lungmekaniska undersökningsmetoder. Rön/gendiaglroslik: Vissa angiograñska undersökningar är ibland nödvändiga. Resurser for dessa undersökningar finns endast vid regionsjukhus. K lin/sk imnzuno/qgi och al/0rg0lr›_q/. Laboratorier med kliniskt immunologisk verksamhet finns endast vid regionsjukhusen. Vid de lungkliniker där speciella allergiavdelningar finns kan omfattande och tidskrävande in vivotest utföras. En kvantitativt mycket liten regionvård motiveras av den koncentration av patientunderlag som är nödvändig för visst utvecklingsarbete och forskning. En viss superregional verksamhet förekommer inom lungmedicin i och med att pneumokoniosfall bedöms av en central nämnd.

166 Lungsjukdomar

1.2 Regionsjukvårdens innehåll

Huvuddelen av den lungmedicinska verksamheten bedrivs i sluten vårdform och endast en mindre del i öppen vård. Vid de flesta regionklinikerna förekommer fjärrkonsultationer per brev och genom att journalhandlingar och röntgenfilmer sänds för bedömning.

Sluten vård Den nuvarande regionsjukvården beskrivs bäst genom att de olika diagnosgrupperna diskuteras var för sig.

Tumörsjukdomar Detta är den grupp som kvantitativt dominerar trots att långt ifrån alla tumörfall kräver regionvård. 1974 och 1975 diagnostiserades vid lungkliniken i Sundsvall tillsammans 174 fall av malign lungtumör av vilka 48 ansågs betjänta av fortsatt utredning vid regionsjukhus. Vid lungkliniken i Gävle diagnostiserades under samma tid 95 fall varav 37 remitterades vidare. Således är det ungefär en tredjedel av nyupptäckta tumörfall som i dag remitteras för regionvård. Det finns fall där operationsindikationen är uppenbar och som med fördel direkt remitteras till thoraxkirurgisk klinik. De patienter som kommer till regionsjukhusets lungklinik fördelar sig på följande huvudgrupper: c: Patienter med oklar diagnos I första hand utnyttjas här regionsjukhusets större resurser när det gäller bronkologisk diagnostik, biopsier samt möjligheter till direktkonsultation med patolog. Vissa avancerade röntgenologiska metoder kan också bli aktuella. El Patienter med tveksam operabilitet Patienter med tumörsjukdomar har ofta hög ålder och sjukdomsbilden är komplicerad av andra medicinska problem. Lungfunktionen är ofta så nedsatt att operabiliteten kan ifrågasättas. Detta kräver avancerad lungfysiologisk diagnostik, t. ex. regional lungfunktionsundersökning, för vilken resurser f. n. i regel finns endast på regionsjukhuset. Den lokala utbredningen av tumören kan avgöra operabiliteten och det är önskvärt att i dessa fall den bronkologiska bedömningen blir så kvalificerad och likartad som möjligt.

n Patienter för icke kirurgisk behandling indikation för regionvård är inte enbart en eventuell operation, utan väl så ofta är det aktuellt med behandling med joniserande strålning eller cytostatika. Ställningstagande till behandling görs i samråd med den onkologiska kliniken. Eftersom fullt utbyggda onkologiska kliniker endast finns vid ett fåtal länssjukhus kvarstannar patienterna i regel vid regionsjukhuset för att erhålla strålbehandling. . Ett slutgiltigt ställningstagande till terapi kan i det enskilda fallet ofta ej

Lungsjukdomar

undersökningar på regionsjukhuset och göras förrän efter kompletterande efter ingående diskussion med thoraxkirurg och onkolog. Att patienten vårdas vid lungkliniken har den psykologiska fördelen att patienten ej behöver uppleva det som ett definitivt nederlag att en operation ej kan utföras.

Andra operarionsbedömningar För de patienter där huvuddiagnosen är tuberkulos, bronkiektasier eller recidiverande pneumothorax som f. n. remitteras till regionvård är indikationen i regel en preoperativ bedömning. Samma resonemang som vid tumörsjukdomar gäller även för denna grupp. Vid tveksamhet remitteras patienten i första hand till lungkliniken och endast i uppenbara fall direkt till thoraxkirurgen. För tuberkulos finns knappast någon annan indikation för regionvård än en eventuell operation, förutsatt att en fungerande lungsjukvård finns i remitterande län.

Astma- och allergiutredningar Allergiutredningar kan som regel ske på länssjukhus. Vissa tidskrävande och mindre vanliga provokationsmetoder samt vissa immunologiska undersökningar är dock förbehållna regionsjukhuset.

Övriga kroniska obsrruktiva lungsjukdomar

Inom de sjukvârdsområden där en fungerande lungsjukvård finns blir behovet av regionvård litet inom denna i och för sig mycket stora patientgrupp, eftersom varje lungavdelning måste kunna ta ansvar för vård även av svåra fall med respiratorisk insufliciens.

Övriga sjukdomar

Det förekommer en rad ovanliga sjukdomar som är antingen primära i lungor eller allmänsjukdomar med lungmanifestationer, t. ex. sarkoidos, kollagenoser, ospeciñka lung- och lungsäcksinflammationer, genetiskt betingade sjukdomar samt yrkessjukdomar. De utgör var för sig inte några numerärt stora grupper men ger upphov till betydande problem när det gäller diagnostik och behandling som kräver speciell sakkunskap. Avancerad lungfysiologisk diagnostik med utnyttjande av regionsjukhusets kliniskt fysiologiska laboratorium är ofta en förutsättning för rätt diagnos och behandling. Likaså kan i många fall grovnålsbiopsier och andra diagnostiska undersökningar med fördel centraliseras till regionkliniken. En mer detaljerad genomgång av den nuvarande regionsjukvården har gjorts inom Uppsalaregionen. I denna region finns i varje sjukvårdsområde väl fungerande lungsjukvård. I tabell 1 finns en redogörelse for diagnosfördelningen av de utomlänspatienter, som inlagts vid region-lungkliniken under 2 konsekutiva år. Den skenbara minskningen av frekvensen intagna patienter är en ren tillfällighet och betingad av organisatoriska förhållanden. En preliminär

168 Lungsjukdomar

Tabell] Utomlänspatienter intagna vid lungkliniken 1973 och 1974 fördelade på huvuddiagnos (sammanlagt 309 patienter, varav 19 vårdats båda åren)

granskning av 1975 års siffror visar att frekvensen åter har ökat. Thoraxkirurgiska kliniken i Uppsala intog under samma år 92 lungfall direkt från länssjukhus eller från lungregionkliniken i Umeå. Tillsammans intages sålunda vid lungkliniken och vid thoraxkirurgiska kliniken i Uppsala ca 200 fall per år lör regionvård. Nittio procent utgörs av operationsbedömningar, fem procent av allergologiska utredningar samt fem procent av övriga lungmedicinska utredningsfall. Från Uppsalaregionen som helhet remitteras dessutom årligen knappt 20 patienter till onkologisk behandling i Umeå och dessutom i medeltal 2 patienter per år till annan klinik än regionlungkliniken där specialallergologisk utredning bedrives.

Utvecklingsarbete och forskning lnom varje region praktiseras i viss utsträckning vårdprogram när det gäller tumörutredningarna. Den utredningsgång som praktiseras på regionsjukhuset blir normgivande även for utredningarna på Iänsplanet. En annan typ av “vårdprogram” är de riktlinjer for tuberkulosbehandling som utarbetats inom Svensk Iungmedicinsk förening. Vid de olika regionsjukhusen bedrivs ett aktivt forsknings- och utvecklingsarbete. Exempel på detta är utvecklingen av finnåls- och grovnålsbiopsier, ñberbronkoskopi, kliniskt immunologiska undersökningar, hyperreaktivitetsbestämningar, studier av kronisk respiratorisk insufliciens, utredningar för salicylöverkänslighet, epidemiologiska studier av kronisk obstruktiv lungsjukdom, lungcancer m. m. De olika regionklinikerna svarar också huvudsakligen for innehållet vid specialistföreningens vetenskapliga sammanträden.

Vidareutbildning och efterutbildning

Regionmöten förekommer i begränsad omfattning. Auskultation vid regionklinik förekommer. liksom vikariatstjänst. l flera fall har läkare från länsklinik under kortare tid tjänstgjort på regionsjukhus lör att erhålla vidareutbildning. låtskilliga fall har också sköterskor och sjukgymnaster från olika länssjukhus erhållit speciell vidareutbildning vid regionkliniken.

Lungsjukdomar 169

1.3 Avgränsningsfrågor

lndikationerna för regionsjukvård är tämligen likformiga inom de olika regionerna och några problem när det gäller avgränsningen mellan länssjukvård och regionsjukvârd förefaller knappast att finnas. Avgränsningen gentemot andra kliniker på regionsjukhuset varierar beroende på lokala resurser och traditioner. Framför allt synes thoraxkirurgiska klinikens storlek och platstillgång vara avgörande. l Göteborg och Lund finns speciella allergispecialister som tar hand om allergipatienterna. I Stockholm finns allergologisk sakkunskap knuten till en av lungklinikerna, medan en annan samarbetar med en allergologisk klinik vid samma sjukhus. Inom övriga regioner handläggs dessa patienter på lungkliniken. Bronkologins organisation varierar också mellan de olika regionerna.

1.4 Regionsjukvårdens omfattning

Av tabell 2 framgår att f. n. ungefär 10 patienter per 100 000 invånare årligen remitteras for regionsjukvârd vid lungklinik. Som framgår av tabell 3 Förekommer i dag stora variationer men det synes att de län som har en liten vårdplatsandel regionsjukvård vid uppenbart lungklinik i stället har en högre andel vid thoraxkirurgisk klinik. Omräknat till riksnivå uppskattas omfattningen regionsjukvård inom lungmedicin till ca 70-75 vårdplatser.

Tabell 2 Utomlänspatienter vårdade vid regionlungklinik, fördelade efter länstillhörighet Region Län 1973 Intagna pat. per 1974 lntagna pat. per 100000inv. 100000inv.

Uppsala» U 28 11 22 8

Malmö-Lund- G 22 13 regionen K 10 6 L 19 7 Göteborgs- R 36 13 regionen

170 Lungsjukdomar Tabell3 Total regionsjukvård 1974 vid thoraxkirurgiska och lungmedicinska kliniker uttryckt i utnyttjade vårdplatser per miljon invånare

Sluten värd

Stockholmsregionen

Regionkliniker finns vid Karolinska sjukhuset och Huddinge sjukhus. Huvudsakligen vårdas patienter från det egna länet. Vid Karolinska sjukhuset förekommer dock en kvantitativt sett liten regionsjukvård av patienter från Gotlands och norra Kalmar län. Exakta sifferuppgifter har ej kunnat erhållas.

Uppsalaregionen

Budgetåret 1974-75 var totalantalet vårddagar vid lungkliniken 20 495 varav 4 576, dvs. 22,3 %, var utomlänsfall.

Linköpingsregionen

I Linköping finns ännu ingen lungklinik. Thoraxkirurgisk klinik saknas också. Regionvårdsfall från denna region måste således skickas till annan region. Thoraxkirurgisk verksamhet har i viss omfattning bedrivits vid Kolmårdssjukhuset.

Lund-Malmöregionen Regionsjukvârd bedrivs huvudsakligen vid lungkliniken i Lund. I Malmö intages endast i enstaka fall patienter för planerad utomlänsvård. I Lund har antalet intagningar stadigt ökat under 70-talet. 1970 rörde det sig om 38 fall, dvs. 7,3 % av intagningarna per år, medan 1973 och 1974 är uppe i 77 resp. 88 intagningar per år, dvs. drygt 12 % av totala antalet intagningar. Antal vårddagar för utomlänsfall var 1973 l 757 och 1974 1 794, dvs. ca 14 % av totala antalet vårddagar. På grund av den lokala platssituationen har tidigare majoriteten av operationsutredningar direkt intagits vid thoraxkirurgiska

Lunggukdomar 171

medan intagningarna vid lungkliniken huvudsakligen utgjordes av kliniken, mer “rena” fall. En Förändring av detta förhållande har lungmedicinska inträffat de senaste åren. Nu utgörs regionvårdspatienterna vid lungkliniken till en betydande del av fall som kommit för ställningstagande till operation. l Lund finns också specialklinik för invärtesmedicinsk allergologi dit en del utomlänspatienter remitteras.

Göteborgsregionen vid Renströmska sjukhuset för 1973 intogs 286 och 1974 445 patienter

regionvård. Ökningen beror delvis på ändring av upptagningsområdet.

av fallen är preoperativa utredningar med ställningstagande till Huvudparten operation. Majoriteten av dessa patienter passerar lungkliniken. Knappt 10 % utgörs av patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom. Allergifallen remitteras däremot till allergologiska kliniken vid Sahlgrenska sjukhuset. Vid Renströmska sjukhuset omfattade utomlänsvården 1974 3 867 vårddagar och 1975 3 559 vårddagar, vilket utgör 9,3 resp. 9,1 % av samtliga vårddagar.

Örebroregionen

Lungkliniken i Örebro har hittills legat utanför regionsjukhuset lokalmässigt. Endast ett fåtal patienter har där vårdats på utomlänsremiss. Operationsfallen går direkt till thoraxkirurgiska kliniken.

Umeåregionen 1 Umeå finns ingen thoraxkirurgisk klinik. Detta förhållande påverkar vid lungkliniken, där huvudsakligen rena lungmediregionsjukvården cinska fall eller patienter som behandlats vid onkologiska kliniken vårdas. Per år uppgår antalet regionvårdsfall på specialistremiss till ca 20. 1975 utgjorde utomlänsvården 2,3 % av vårddagarna vid lungkliniken.

Öppen värd och konsultverksamhet

vård förekommer i mycket liten omfattning. Brev och telefonkonsul-

Öppen

tation förekommer vid samtliga regionlungkliniker. Telefonkonsultationerna till 17, i Umeå till 2 och i Stockholm till per vecka har i Lund uppskattats 15.

1.5 Organisations- och resursfrågor

I tabell 4 redovisas såväl antal tjänster för vidareutbildade läkare som antalet vid samtliga lungmedicinska enheter i landet fördelade per vårdplatser sjukvårdsområde.

172 Lungsjukdomar

Tabell 4 Sammanställning över tjänster för vidare-utbildade läkare och vårdplatser

Sjukvärdsområde Antal tjänster För vidare- Antal vårdplatser Utomlänsvårdens omutbildade läkare 1976-01-01 vid regionsjukhus fattning vid regionklinik uttryckt i Totalt Varav vid vårdplatser region- Sluten Öppen sjukhus vård vård

Stockholms län 10 3.5 KS” 5 KS 75 HS 3 HS 44 Uppsala län 4 73 15.5 Södermanlands län

Nwmå

Östergötlands län Jönköpings län Kronobergs län Kalmar län Gotlands kommun Blekinge län Kristianstads län Malmö kommun La.) 82 Malmöhus län 45 Hallands län Göteborgs kommun 140

hJb-JhJ@(aJ§oJbJb-Jl\)f\JâbJJÄbJO\bJ-°-I\JI\J

Göteborgs o. Bohus län Älvsborgs län Skaraborgs län Värmlands län Örebro län 57 Västmanlands län Kopparbergs län Gävleborgs län Västemorrlands län Jämtlands län Västerbottens län 2 50 Norrbottens län 4

Totalt 79 18.5 30 566 36

t Med utgångspunkt i landstingsförbundets redovisning över meddelad vård. b KS = Karolinska sjukhuset. HS = Huddinge sjukhus.

2 inför 1985

Utvecklingsperspektiv

Lungsjukvården har under senaste åren genomgått en snabb Förändring, såväl när det gäller omfattning som innehåll. För att få ett underlag för prognostisk bedömning måste därför den aktuella utvecklingstrenden beaktas. En uppfattning om denna fås i tabell 5 där förändringen i lungsjukvårdens kvantitativa omfattning illustreras.

2.1 Förändringar i sjukdomspanoramat

Beträffande den framtida får man ta hänsyn till den ökade

i

utvecklingen medellivslängden och den ökade tumörincidensen i högre åldrar. Inom lungsjukvården betyder sannolikt de ändrade rökvanorna och deras effekt på sjukdomspanoramat ännu mer. Lungcancer befinner sig i stark ökning och denna ökning kommer att fortsätta. De obstruktiva lungsjukdomarna ökar också. En annan sjukdomsgrupp som snabbt kommer att få allt större betydelse är yrkesbetingade lungsjukdomar.

2.2 Medicinska och tekniska framsteg

[nom lungmedicinen kommer utvecklingen att leda till en ökad användning av biopsier inom diagnostiken. Bronkologin är också stadd under snabb utveckling. Sannolikt medför den ökade användningen av tiberbronkoskopin att denna undersökningsmetod i större utsträckning än nu kommer att användas av lungmedicinarna. Immunologiska metoder kommer att spela en större roll för diagnostik och terapi. Kliniskt immunologiska laboratorier kommer att inrättas vid samtliga regionsjukhus och ge service dels till de olika regionklinikerna, dels till länssjukhusen. De lungfysiologiska utredningsresurserna kommer att förbättras och spela en allt större roll i det kliniska arbetet. Utvecklingen inom patologi och röntgenologi kan också förväntas medföra stora kliniska framsteg. En subspecialisering har redan inletts inom dessa områden vid regionsjukhusen. Utvecklingen inom onkologin kan leda till att större patientgrupper med lungtumörer blir tillgängliga för kausalterapi och därigenom kommer att kräva vård vid regioncentra. De yrkesmedicinska centra som kommer att byggas upp vid regionklinikerna kommer att kräva samarbete med lungmedicinsk sakkunskap. Detta

174 Lungsjukdomar

ac

vm ma_ _mm_

:m-mf-OEO:

8 _om_ m: mmm E _mm_

a..

so:

E om så N ä.: .m0 mom mm_ v00 så

ousuvhm_

a m5_ mm m: ä _mm_ mmm c mm_ o.: a:

Awoäouå_

50:_ co

$ mv › ä: .me omm _mm_ 8_ Rv :o

:etui:

m3_ 8 så _om_ s: _mm_ mo_ com vmm ms

1595:035

må_ se

8 _mm_ mm x S_ _ä_ 3_ mmm :s

:OO

m3_ mm ê 83 _mm_ _me_ omm G9 mv_ än

_55_ m_

82 _ma_ _mo_ 83 om 3 S_ o: _ ma. _E_

.Mha-

._00 m3_ ä ä :O _S_ å a: :m mm _mm_

äs S _om_ D e.. Gm_ mmm _mm_ sm om :o

:o=o_uo..a_am.:_:

v0 _mm_ mvm _E_ mmm G: mom mvm s:

ma_ _

cmicocü:

w-:Oø-_ø-:ø-Miä_

mm_ Gm_ m: Gm_ .å s: av m5 :c U nå_ _

i:

EomåEo

E?

2:2_

:ååw

_mE

.omoâsu

.iaenêa

m

moäfoøsh Ewaaooz

:Sep

mccain_ §50

sou 1978:71 Lungsjukdomar 175

kommer att innebära ett ökat behov av regionvård vid lungklinikerna. Viktigast är dock att klinisk kunskap vidmakthålls och utvidgas i takt med sjukdomspanoramat genom att vården av lungsjukdomarna koncentreras till särskilda enheter.

2.3 Sjukvårdsorganisatoriska Förändringar

Omfattningen av lungsjukvården är så storüfr tabell 5)att det utan tvekan bör finnas en fungerande lungenhet vid varje länssjukhus. Det finns därför ingen anledning att tänka sig annan modell i planeringen än att lungsjukvården på länsplanet skall ha egna vårdplatser och eget jouransvar med flera tjänster för vidareutbildade läkare. Det måste lämnas till lokal planering om denna lungenhet skall arbeta som sektion inom storklinik eller utgöra självständig klinik. Vid lungenheten måste personal tränas i andningsvård och vara väl förtrogen med omhändertagandet av patienter med respiratorisk insufftciens och andra svåra andningsproblem. Lungsjukvården tillhör i utpräglad grad de l i vårdområden där hela vårdlagets -inte bara läkarens - specialkunnande är av avgörande betydelse för patienten. När det gäller tumörsjukdomar svarar lungsjukvården vid länssjukhuset för primärdiagnostik och gör en selektion av de fall som bör remitteras till regionsjukvård. Vidare svarar enheten för det fortsatta omhändertagandet av i de fall som varit på regionklinik och följer upp eventuell fortsatt behandling. * De fall där utgången blir ogynnsam kräver ofta ett specialiserat omhändertagande när det gäller andningsproblem. Eventuellt kan onkologisk vård beträffande lungsjukdomarna bedrivas på länssjukhuset, särskilt om mer t effektiva än nu kommer att bli tillgängliga. cytostatika När det gäller den mycket stora gruppen med obstruktiva lungsjukdomar kräver de svårare fallen från hela länet vård på länssjukhusets lungavdelning men torde sällan ha behov av regionsjukvård. Den allergologiska och lungfysiologiska totalbedömningen av dessa patienter bör också principiellt centraliseras till länssjukhuset. Visst behov av regionvård föreligger och kan I komma att öka beträffande speciella allergologiska och immunologiska problem. Tuberkulosvârden, såväl den slutna som öppna, ledes från länssjukhusets lungenhet. Behovet av regionvård inom denna grupp kan beräknas vara mycket litet. Man har att räkna med en betydande ökning av utredningar beträffande yrkesmedicinska sjukdomar i lungorna, vilka primärt kommer att skötas vid länssjukhusets lungavdelning men där ett betydande behov av regionvård kommer att finnas. I gruppen övriga lungsjukdomar, som kommer att erhålla sin vård vid länssjukhusets lungenhet, kommer ett visst behov av regionvård att förekomma. Detta gäller framför allt fall som kräver lungbiopsi och kompletterande lungfysiologisk utredning.

3 F

ramtidsperspektiv

Indikationerna för regionsjukvård 1985 kommer i huvudsak att överensstämma med de indikationer som i dag är aktuella. Av vad som ovan sagts framgår att en viss ökning av regionsjukvården när det gäller Iu/niirsjitkr/Umar och framför allt _irkøsnzer/icinska .sjukdomar kan förutses. De ökade resurserna på länssjukhusen samt i allmänhet kortare vårdtider kan dock innebära ett minskat vårdbehov. 1985 kommer regionlungklinikerna sannolikt att tjänstgöra som centra för vården av tumörfall, i nära samarbete med de thoraxkirurgiska och onkologiska klinikerna. Detta är i överensstämmelse med den utveckling som skisserats av expertgruppen för thoraxkirurgi. Vid fullt utbyggd lungsjukvård på länsplanet och med ett ökat antal platser vid de thoraxkirurgiska klinikerna kan fler patienter än nu remitteras direkt från länsplanet till kirurgi. Totalt ökar dock antalet tumörfall. Som ovan framhållits (avsnitt 1.2) finns också i många fall andra aspekter än de rent kirurgiska att beakta i dessa sammanhang. och man kan utan tvekan förutsätta att man från länslungkliniken ofta önskar sända patienter med lungtumörer eller Iungtumörmisstanke till Iungkliniken vid regionsjukhuset for en samlad bedömning. Den moderna utbildningen innebär att den blivande lungläkaren förvärvar god kännedom om allergologiska undersökningsmetoder. Med utnyttjande av dessa kunskaper och av den kliniska immunologins serviceresurser måste länsavdelningen kunna ta hand om flertalet av de allergologiska specialutredningar som är nödvändiga, men visst behov av konsultation på regionplanet blir som ovan framhållits (avsnitt 2.3) behövlig. När det gäller läkartillgången blir det sannolikt nödvändigt med en viss sektorisering vid regionklinikerna. Den framtida utvecklingen inom laboratoriedisciplinerna ställer stora krav på klinikerna när det gäller den praktiska applikationen. Detta ökar kravet på sektorisering. Intressegrupperna blir här t. ex. allergologi-klinisk immunologi, onkologi, yrkesmedicin. Utbildnings- och informationsfrågor kommer i framtiden att bli ännu mer betydelsefulla än nu. Regionkliniken måste vara ett centrum för vidareutbildning och utvecklingsarbete i forsta hand för de olika specialisterna inom regionen. Å andra sidan måste på länsplanet Iungkliniken fylla samma funktion, framför allt när det gäller vidareutbildningen av öppenvårdsläkarna och invärtesmedicinskt verksamma läkare vid länsdelssjukhusen. Utbildningsaspekter inom alla nivåer av sjukvården måste få en större betydelse.

Lungsjukdomar

Sammarz/áltnirlg En fortsatt utbyggnad och fullståindigare bemanning av lungsjukvården på låinsplztnet jämte en ökning av thoraxkirurgins resurser borde i princip kunna leda till minskat behov av lungsjukvård på regionplanet. Dock ökar tumörgruppen, och det finns i många fall andra aspekter att beakta än de rent kirurgiska varför man måste räkna med att man från Iiinslungklinikernzt inte såillztn önskar sända ;matienter med säkra eller misstänkta tumörer till regionkliniken för samråd och samlad bedömning.

Övriga lungsjukdomsgrupper för vilka regionsjukvård nu kommer i fråga

iir relativt små jämfört med tumörgruppen. Man kan dock säkerligen räkna med en ökning av utredningsbehovet för yrkesbetingade lungsjukdomar. Även för viss allergologisk bedömning samt för vissa diagnostiska ingrepp * i kommer ett behov av regionsjukvård att kvarstå. i , Motverkande faktorer försvårar sålunda bedömningen av det framtida l l platsbehovet för regionsjukvård vid lungklinikerna. lnom Uppsalaregionen, där låinssjukvårtlen inom specialiteten är utbyggd. kan man för närvarande räkna med ett behov av ca 12 platser per miljon innevånare (jfr tabell 3). Det synes rimligt att för hela landet för år l985 räkna med ett behov av omkring lO platser pcr miljon innevånare. Behovet kommer att vara störst vid de rcgionsjukhus där thoraxkirurgi finns men ett visst behov kommer också att föreligga vid övriga regionsjukhus. Det är dock i dagens läge knappast realistiskt att försöka bedöma fördelningen mellan de regionkliniker, som är verksamma i “thoraxblock” och övriga.

Gastroenterologi Av Hans Reichard

Innehån

lRegions/“ukvârd 1975 . . . . . . 183 1.1 Kriterier för vård av patienter inom regionsjukvården 1975 . 183 1.2 Regionvårdens innehåll patientgrupper och diagnoser . . 184 1.3 Avgränsningsfrågor . . . . . . . . . . . . . . . 185 1.4 Regionsjukvårdens . . . . . . . omfattning . . . . 185 1.5 Organisations- och resursfrågor . . . . . . . . . . . 186 1.6 Sammanfattande kommentarer . . . . . . . . . . . 187

2 Urvecklingspe/spekriv inför 1985 . . . . . . . . . . . . 188 2.1 Förändringar i sjukdomspanoramat . . . . . . . . . 188 2.2 Medicinska och tekniska . . . . . . . . . framsteg . 188 2.3 Sjukvårdsorganisatoriska förändringar . . . . . . . . 189

3 Framtidsperspekriv . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 3.1 Kriterier för vård av patienter inom regionsjukvården 1985 . 190 3.2 Regionsjukvårdens innehåll . . . . . . . . . . . . 191 3.3 Avgränsningsfrågor . . . . . . . . . . . . . . . 191 3.4 Regionsjukvårdens omfattning och resurser . . . . . . 192 3.5 Sammanfattande kommentar . . . . . . . . . . . . 193

sou 1978:71

1 1975

Regionsjukvård

Gastroenterologiska sjukdomar är en sammanfattande benämning på de sjukdomar som drabbar mag-tarmkanalen, lever, gallblåsa och bukspottkörtel. I Sverige finns en medicinsk grenspecialitet i gastroenterologi. Någon finns inte på kirurgsidan. l våra grannländer Norge och motsvarighet Danmark finns speciella överläkartjänster och avdelningar För gastroenterologi, något som främjat gastroenterologins utveckling där. l Sverige finns hitintills endast två överläkartjänster för specialiteten gastroenterologi. Detta kan delvis förklara den eftersläpning i utvecklingen som gastroenterologin i Sverige drabbats av. l t. ex. Danmark, Norge, Tyskland, Frankrike, England och USA år gastroenterologins ställning ungefär motsvarande kardiologins, neurologins och endokrinologins. Trots frånvaron av särskilda sluttjänster i gastroenterologi har i Sverige under senare år inom skapats grupper eller några stora medicinkliniker sektioner som handlägger såväl enklare som svårare fall av gastroenterologisk sjukdom. Dessa gastroenterologiskt aktiva enheter har icke alltid status av regionsjukvårdsinstans men har de facto fungerat som sådana i gastroenterologiskt hänseende; t. ex. Stt Eriks sjukhus i Stockholm. l Sverige vårdas För närvarande ej sällan komplicerade fall av gastroenterologisk sjukdom på icke specialiserade avdelningar, något som ibland kan leda till otillfredsställande behandlingsresultat hos ofta unga patienter.

1.l Kriterier för vård av patienter inom

regionsjukvården 1975

Anledningen till att remiss utfärdas till regionvård varierar starkt inom och mellan Detta beror bl.a. på de olika länssjukhusens och regionerna. varierande resurser på läkar- och utrustningssidan. regionsjukhusens utfärdas remiss för att patientens sjukdom kräver särskild Vanligen kunnighet och erfarenhet hos läkaren, eller för att särskilda resurser behövs for utredning och behandling. De särskilda resurserna” kan bestå av tillgång till viss endoskopi, tillgång till speciella resurser inom t. ex. intensivvård, eller röntgenologi. Ibland har regionsjukhusets intresse for vissa kirurgi, sjukdomar ökat flödet av patienter med sådana sjukdomar till regionvården.

i

lfálliråastrojenterøløgi

1.2 -

Regionvårdens innehåll patientgrupper och diagnoser

Sluren och öppen vård

Diagnoserna på de patienter som skickas till regionvård har bl. a. varit inflammatoriska tarmsjukdomar, kronisk krobukspottkörtelinflammation, nisk leverinflammation, malabsorption, utredning av gastroenterologisk endokrinopati, mag-tarmblödning utan säker lokalisation och psykosomatiskt betingade bukbesvär. Flertalet remissfall har långa vårdtider talande för sjukdomarnas svåra karaktär (K. H. Sjöberg: Utredning om remisser från Kalmar läns landsting till regionsjukvård). Knappheten på vårdplatser har under senare år alltmera styrt utredning och behandling av gastroenterologiska fall från den slutna till den öppna vården. Sålunda Förekommer numera ambulant ibland t. o. m. av handläggning patienter med medelsvâra skov av tjocktarmssjukdomen ulcerös kolit. en riskabel vårdform vid denna sjukdom. På några håll har bristande intresse och kunskap hos internisten varit orsaken till att svårbehandlade i patienter onödan styrts från medicinsk till kirurgisk avdelning vilket ibland inneburit för tidig operation. Detta gäller ej minst för patienter med magsår och inflammatoriska tarmsjukdomar. På några få stora medicin- och infektionskliniker har speciella mottagningar arrangerats för sjukdomsgrupper med behov av långvarig kontroll av t. ex. Crohns sjukdom, ulcerös kolit, malabsorption, leversjukdom.

K onsulrverksamher

De få etablerade gastroenterologiska enheterna har en stor konsultverksamhet inom det egna sjukhuset beträffande patienter som skall opereras, som icke blivit bra efter operation, som på andra medicin- eller kirurgavdelningar eller polikliniker ej kunnat åsättas någon säker diagnos eller som ej svarat tillfredsställande på given behandling. Härtill kommer många telefonkonsultationer från andra sjukhus samt mycket tidskrävande konsultationer beträffande patienter där journalhandlingar och röntgenbilder skickats.

U rvecklingsarbete

Utvecklingsarbetet består i successiv förbättring av gällande utrednings- och behandlingsmtiner (vårdplanering), kontroll av nya behandlingsmetoder, forskning samt forskningshandledning.

Vidareutbildning, efIerutbi/dning

En viktig uppgift inom regionsjukvården är undervisning i gastroenterologi för läkare som skall bli specialister i internmedicin, kirurgi m. m. Härtlll kommer utbildning av blivande specialister i gastroenterologi samt vidareutbildning. Denna utbildning sker dels fortlöpande och icke formaliserat i samband med utredning och behandling av inneliggande patienter, dels formaliserat för blivande specialister i form av s. k. NLV-kurser.

sou 1978:71

Gastroenterologi 185

1.3 Avgränsningsfrågor

Regionsjukvârd respektive /änssjukvârd inom specialireren Gränsen mellan region- och Iåinssjukvård inom specialiteten är oskarp. Undersökningar som speciell endoskopi eller angiograñ som

tryckmätning,

kräver dyrbar apparatur respektive sådana som kräver speciell kunskap koncentreras i regel till regionsjukhus.

Andra verksamhetsområden [förhållande till gasrroenterologi

pá regionsjukvârdsnivâ

Skiljelinjen mellan allmän inlernmedicirz och gastroenterologi - där sådan resurs finns -dras olika på olika håll beroende på internmedicinarens intresse och kunnande. På vissa sjukhus anser sig medicinaren kompetent att sköta nästan all gastroenterologi, på andra remitteras patienterna i större utsträckning. Även mellan kirurgisk och medicinsk gastroenterologi dras skiljelinjen olika inom olika delar av landet. T. ex. sköts vid några sjukhus koliter i huvudsak av kirurger men på andra håll i huvudsak av medicinska gastroenterologer och på andra håll åter av internmedicinare. En icke obetydlig del patienter med gastroenterologisk sjukdom och då främst sådana med symtom tydande på leversjukdom eller malabsorption utreds och behandlas for närvarande vid bl. a. infektionskliniker. De gastroenterologiska endoskopierna sköts på några håll av internister på andra av kirurger och/eller röntgenologer. Vissafunkrionsprov såsom undersökningar av magsaft, bukspott, tryckmätning i matstrupe eller tjocktarm har i regel utförts där intresset för undersökningen varit störst, ibland på medicin- eller kirurgkliniken, ibland på det kliniskt-kemiska eller kliniskt-fysiologiska laboratoriet.

1.4 Regionsjukvårdens omfattning

Det finns ingen pålitlig statistik om gastroenterologiska fall av regionvårdskaraktär. Nedanstående beräkning av behovet grundas på undersökningar av remissfrekvensen från några få landstingsområden eller länssjukhus samt den allmänna erfarenheten vid de enheter som mottar remissfall. Allmänt kan sägas att patienter med gastroenterologiska symtom är vanliga. Av« alla på sjukhus intagna patienter har omkring 10 % en huvuddiagnos av gastroenterologisk art (Socialstyrelsen redovisar patientstatistik: 18, 1975, sid XII och XIII). Enligt en undersökning från Göteborg utgjordes 7 % av alla patientbesök i öppen vård av fall med gastroenterologiska symtom (Spri rapport l/72, sid. 29). Motsvarande siffra från Tierp är 4 %

(Spri rapport 9/74, sid. 18).

Matsmåiltningsorganens sjukdomar svarar för 9 “n av sjukskrivningsfallen (Riksförsäkringsverket. Statistisk rapport nr 1974:1. sid. 9). Sjukskrivningen sker med ungefär samma frekvens i alla åldersgrupper från l6 år och uppåt.

186 åGastroentero/øgi sou ;ram

Andelen röntgenundersökningar beträffande matsmältningsorganen utgör cirka 10 hi av alla röntgenundersökningari landet. Per år utförs cirka 100 000 röntgenundersökningar av magsäcken, 80 000 av gallblåsa och gallvåigzir samt 100 000 av tjocktarm (Socialstyrelsens statistik från 1973). Enligt en redovisning från medicinklinikerna inom Kalmar läns landstings sjukvårdsområde remitterades 1973 cirka 4 patienter per 100 000 invånare till

;img-xbásøl-ø-møáv-.Aøøgr

regionsjukvård på grund av medicinsk gastroenterologisk sjukdom. Motsvarande siffror för Gävleborgs läns landsting l974 var 5/l00 000. för Västerås lasarett 1974 inga fall alls och för Vänersborgs lasarett var antalet remissfall

1975 7/100 000. Amway... « ,

Enligt uppgifterna från Kalmar läns landsting var antalet vårddagar på regionsjukhuset omkring 35 per remitterad patient. Härav skulle vårdplatsbehovet för gastroenterologisk regionsjukvård kunna uppskattas till omkring 0,4 vårdplatser per 100 000 invånare och år.

Uppgifter om regionvårdsremisser till öppen vård saknas. Öppen vård för

sådana patienter finns dock i regel där gastroenterologer är verksamma, främst vid Szt Eriks sjukhus i Stockholm och Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg.

1.5 Organisations- och resursfrågor

Vârdplatser och kliniker l Sverige ar alla gastroenterologiska enheter knutna till internmedicinska kliniker. Vid Szt Eriks sjukhus i Stockholm har sedan länge medicinkliniken ll en öppen mottagning for gastroenterologiska fall samt en vårdavdelning med 9 platser som är öppen måndag t. o. m. fredag och främst är avsedd for utredningsfall. Vid Södersjukhuset i Stockholm linns vid medicinkliniken lV en gastroenterologisk sektion med en öppen mottagning för gastroenterologiska sjukdomar med möjlighet att lägga in patienterna på särskild avdelning för utredning och behandling. Vid Sahlgrenska sjukhuset har medicinkliniken ll två överläkare och en biträdande överläkare särskilt avdelade for medicinsk gastroenterologi, och de kan på sin avdelning lägga in patienter for utredning och behandling på grund av gastroenterologisk sjukdom. Vid Lunds lasarett har sedan 1975 ett 10-tal vårdplatser reserverats för gastroenterologi. Vid några av de övriga undervisningsklinikerna planeras inrättande av gastroenterologiska enheter.

Läkare och läkartjänstei Tre läkartjänster särskilt avsedda for gastroenterologi finns i landet. alla placerade vid medicinkliniken ll vid Sahlgrenska sjukhuset. Antalet specialister inom gastroenterologi i landet var vid årsskiftet 1975/ 76 sammanlagt 9l. Endast ett litet antal av dessa. kanske l5. kan anses vara kompetenta att självständigt arbeta som gastroenterolog på regionnivå. Flertalet specialister inom gastroenterologi har erhållit sin utbildning för många år sedan och har inte arbetat på regionnivå inom specialiteten under de senaste åren.

Gastrøenterologi

Kringrcasurser Kring vissa gastroenterologiska enheter har successivt byggts upp endoskopicentraler. “maglaboratorier, samt ordnats personella resurser i form av kuratorer, dietister och stomipersonal. Emlnskopi har på senare år blivit av särskilt stor betydelse. Under de senaste 2 åren har endoskopiska enheter vuxit upp vid flertalet länslasarett. men dessa täcker inte alla typer av endoskopi. Fullständig endoskopisk service omfattande gastroduodenoskopi, endoskopisk-retrograd-cholangiopankreatikografi (ERCP), totalkoloskopi och laparoskopi finns endast på ett fåtal sjukhus. Överallt där medicinsk gastroenterologi bedrivs har även den gastroenterologiska kirurgin utvecklats. Sistnämnda verksamhet och tillgång till intensivvård är en förutsättning för gastroenterologisk sjukvård på regionplanet. Dessutom har successivt gastroenterologiskt orienterade röntgenologer och patologer kommit till. Till stor hjälp är tillgång till psykosomatiskt orienterad psykiater där sådan finns.

Resursutnytrjande inom regionsjukvârden

Vid alla regionsjukhus med gastroenterologisk verksamhet mottas såväl enklare sjukdomsfall från närområdet som remissfall från eget eller andra landstingsområden. Fall från det egna närområdet, dvs. ren länssjukvård, dominerar den gastroenterologiska sjukvården vid flertalet regionkliniker. Akuta gastroenterologiska sjukdomsfall med behov av regionsjukvård har alltid kunnat tas emot omgående. Däremot har mindre brådskande gastroenterologiska utredningar haft svårighet att konkurrera med övriga akut- och utredningfall i regionen och har då ibland fått vänta under avsevärd tid. Det ringa antalet patienter med remiss till gastroenterologisk regionsjukvård talar bl. a. för att det föreligger en för låg konsumtion av regionvård. Detta kan bero på att alldeles för få gastroenterologer för närvarande finns vid regionsjukhusen och att därigenom kapaciteten, kompetensen och kontinuiteten där är dålig. Detta avhåller naturligtvis länssjukhusets läkare från att remittera till regionsjukhuset.

1.6 Sammanfattande kommentar

Gastroenterologiska sjukdomar utgör en väsentlig del av sjukdomspanoramat. Dessa sjukdomar drabbar ofta patienter i arbetsför ålder och har därför stor social och ekonomisk betydelse. Behovet av gastroenterologisk regionsjukvård är större än vad här presenterade siffror utvisar. Det låga antalet remisser till regionvård beror bl. a. på att gastroenterologer saknas eller är för få och att kringresurser vid regionsjukhusen är otillräckliga. Den låga remitteringsfrekvensen kan försvåra fullgörandet av regionsjukhusets uppgifter, som icke bara består av sjukvård utan även omfattar undervisning av blivande specialister i bl. a. allmän internmedicin, kirurgi och gastroenterologi i ämnet gastroenterologi, utvärdering av behandlingsresultat, utarbetande av vårdplaner samt övrigt forsknings- och utvecklingsarbete.

188 sou 1978:71

2 inför

Utvecklingsperspektiv 1985

.--om

4.1.4.

,mmmu-uunms...

2.1 Förändringar i sjukdomspanoramat

Det ökande antalet åldringar kommer att föra med sig att antalet fall av cancer i mag-tarmkanalen. främst i bukspottkörtel och tjocktarm, kommer att Öka. Crohns sjukdom. en inflammatorisk sjukdom i tunntarm och tjocktarm med okänd orsak. har ökat de två senaste decennierna (Barany m. ll. Läkartidningen 1973. 70). Sannolikt kommer antalet nya patienter med denna sjukdom att öka även i fortsättningen. Crohns sjukdom drabbar främst människor under 40 års ålder. Det successivt ökande alkoholbruket. som börjar i allt yngre åldranjämte narkotikamissbruket ger på sikt allt flera fall av akuta magblödningar och flera patienter med skador på lever och bukspottkörtel. Den ökande turismen medför ökad frekvens av smittosamma tarmsjukdomar såsom salmonella och dysenteri och en ökad mängd tropiska sjukdomar t. ex. amöbiasis och giardiasis. Dessa patienter kommer inte sällan ifråga for bedömning av gastroenterolog innan de eventuellt slutligen behandlas av infektionsläkare. Påfrestningarna på människan i det moderna samhället ger allt fler fall av psykosomatiska sjukdomar med symtom från mag-tarmkanalen. Dessa är ofta svårutredda och det krävs lång erfarenhet for att rätt handlägga dessa patienter.

2.2 Medicinska och tekniska

framsteg

Den gastrointestinala endoskopin kommer att utvecklas ytterligare med effektivare instrument och nya användningsområden. En del av den konventionella kirurgin vad beträffar stoppande av blödningar i matstrupe och magsäck, avlägsnande av polyper och andra mindre tumörer i magtarmkanalen, extraktion av främmande kroppar i magtarmkanalen samt borttagande av mindre stenar i gallvägarna kommer att ersättas av ingrepp via endoskop. Nya potenta mediciner såsom t. ex. histamin-2 blockerare kommer kanske att göra en del av magsårskirurgin onödig och behandling med gallsaltsliknande preparat kommer eventuellt att påverka profylax mot och behandling vid gallstenssjukdom.

Gastroenterologi 189

Nya typer av diagnostisk cancerprq/ylax med hjälp av kemiska, immunologiska och cytologiska metoder kan förväntas. Utvecklingen av cytotoxiska läkemedel kommer att Förbättra behandlingen av cancer. lnom patologin kommer Förlinade metoder för att påvisa cancer i mycket tidigt stadium att utvecklas. Vid ulcerös kolit kan patologen redan nu genom undersökning av biopsier från tjocktarmen med stor säkerhet uttala sig om cancer kommer att uppstå eller ej. Härigenom kan profylaktiska operationer sättas in i god tid. Olika belastningsprov och metaboliska studier kommer att möjliggöra tidigare behandling vid t. ex. celiaki (i småbarnsåldern uppträdande svår nutritionsrubbning). Stressforskningen kommer säkerligen att påvisa nya samband mellan arbetsmiljö och gastroenterologisk sjukdom lmmunokemin kan både ge nya diagnostiskt värdefulla hjälpmedel och leda till Förbättrade terapeutiska möjligheter. Röntgendiagnostiken och strålterzipin kommer att utvecklas ytterligare.

2.3 Sjukvårdsorganisatoriska Förändringar

På länssjukhusen finns redan eller kommer särskilda tjänster att successivt inrättas För vården av hjärt- och njursjukdomar och För patienter med reumatiska sjukdomar. Även gastroenterologin kommer att behöva bli företrädd på länsnivå genom särskilda tjänster i ämnet. Hinder mot detta kommer att föreligga åtminstone de kommande åren då antalet gastroenterologer ej kommer att räcka för en sådan i sig själv önskvärd utbyggnad.

3 F

ramtidsperspektiv

l

3.1 Kriterier för vård av patienter inom

regionsjukvården 1985

Krav på speciell kunskap och resurs

Den huvudsakliga orsaken till att patienter från länssjukvården kommer att skickas till regionsjukvården kommer nu som tidigare att vara den större specialkunskapen och erfarenheten hos regionsjukhusets läkare. En bidragande orsak är det stora sjukhusets möjlighet till bildande av specialinriktade läkarteam. Risken lör att t. ex. tjocktarmscancer är under utveckling hos en patient med ulcerös kolit kan behöva bedömas tillsammans av den medicinska gastroenterologen, kirurgen, patologen och röntgenologen, var och en med sina särskilda kunskaper och erfarenheter. Till regionsjukhusen kommer därför att sändas svårbedömda och svårbehandlade fall, ofta med frågeställning om operationsindikation föreligger. Olika vetenskaplig inriktning på regionsjukhusen kan komma att påverka remissfallens fördelning. Den tekniska utrustningen på länssjukhusen är på flertalet håll god redan i dag och kommer att förbättras ytterligare. Regionsjukhusen kommer dock även framdeles att förfoga över mer avancerad utrustning.

Som exempel kan 1

nämnas möjligheter att kanylera gallvägarna via endoskop, att via speciella I

endoskop extrahera stenar ur gallgångarna, att kunna undersöka hela I

tjocktarmen med koloskop, att kunna utföra tryckmätningar i tjocktarm, i

matstrupe och eventuellt gallvägama. Patienter med sjukdomar som behöver

sådana avancerade tekniska resurser, som endast finns på regionsjukhuset, i

kommer även i fortsättningen att remitteras till regionvård.

Krav på patientzmder/ag Antalet patienter måste vara tillräckligt stort för att utbildning av personalen skall kunna ske fortlöpande och undersökningsmetoderna kunna utnyttjas tillräckligt frekvent för att upprätthålla skickligheten. Det behövs därför dels patienter med vanliga gastroenterologiska sjukdomarllänssjukvård). dels fall av ovanlig gastroenterologisk sjukdom (regionsjukvård). Erfarenhetsmässigt l bör närområdet (länssjukvård) omfatta 100000 personer eller ller medan regionen. till vilken endast de mer komplicerade sjukdomstillstånden remitteras (regionsjukvârd). bör ha omkring l miljon invånare eller mer.

Gastroenterologi 191

3.2 Regionsjukvårdens innehåll

Sluten vård, öppen vård, konsultverksamhet kan förväntas öka dels på grund av nya Trycket på regionsjukvården terapeutiska möjligheter såsom operation vid porta hypertension (en vanlig till skrumplever) och operation vid kronisk inflammation i komplikation bukspottskörteln, dels på gund av att just dessa sjukdomar ökat såsom följd av det ökande alkoholmissbruket. Läkarna inom primärvården och länssjukvården kommer på grund av de förbättrade diagnostiska möjligheterna att oftare än förr skicka till regionsjukvården for bedömning och patienter eventuell Även patienterna kommer i allt större utsträckning att utredning. kräva remittering till regionvård. Unga människor med livslång gastroenterologisk sjukdom såsom ulcerös kolit. Crohns sjukdom, colon irritabile, gastroenterologisk alkoholsjukdom och celiaki kommer att vilja få optimal behandling. Om regionsjukhusens öppenvårdsresurser på gastroenterologisidan byggs ut kommer mycket av den verksamhet som for närvarande sköts patienter såsom belastningsprov och endoskopi att kunna på inneliggande utföras i öppen vård.

Utveckling, metodkontroll och undervisning

Vid regionsjukhusen måste skapas möjligheter till en successiv uppbyggnad av och forskning om av nya metoder, kontroll kring dem samt undervisning deras användning. En metodvärdering på regionsjukhuset ger snabbare och säkrare resultat än motsvarande prövning på flera mindre sjukhus utan samordning. Dessutom kan utvärderingen och resultaten av denna samtidigt användasi utbildningen av läkare och annan personal. Vid regionenheten fås samlad erfarenhet även av ovanliga och kompliceoch undersökningsmetoder. eftersom mera sällan rade sjukdomstillstånd förekommande undersökningar och sjukdomar koncentreras dit. Detta är av stor vikt inte minst från utbildnings- och utvecklingssynpunkt.

3.3 Avgränsningsfrågor

av de gastroenterologiska resurserna kommer att medföra att en En utökning som i dag omhändertas för allmän del av de patienter på avdelningar eller infektionssjukdomar i stället kommer att internmedicin. allmänkirurgi remitteras till gastroenterologenhet. Detta bör bli till fördel for många patienter som tidigare hamnat “fel” och fått sin behandling präglad av den behandlande läkarens specialitet. Alla patienter med långvariga. oklara eller komplicerade sjukdomstillstånd med symtom från mag-tarmkanalen bör åtminstone någon gång, helst tidigit bedömas av en utbildad Dessutom bör i sjukdomsförloppet gastroenterolog. gastroenterolog konsulteras fore alla stora ej akuta operationer i magtarmkanalen för att ingreppen skall planeras bli så effektiva och skonsammzi som möjligt. Detta gäller inom såväl läns- som regionsjukvården. Gastroenterologiska avancerade undersökningsmetoder t. ex. gastroente-

192 Gastroenterøløgi

sou 197371

rologisk endoskopi bör handhas av gastroenterolog eller bedrivas i samverkan mellan denne och annan specialist. Liksom hittills kommer man även i framtiden lokalt att avgöra vilka jvatienter som ska remitteras till regionsjukvård. Många patienter med gastroenterologisk sjukdom kommer att kunna få adekvat vård och bedömning på länssjukhuset. Man bör dock framdeles ta stor hänsyn till regionsjukhusets behov av patienter så att regionsjukhuset kan fullgöra sin uppgift inom utveckling och utbildning.

3.4 Regionsjukvårdens omfattning och resurser

VâI(f/7/(IIS(I' 00/1 organisarimz

Gastroenterologin har hittills inte. vad gäller tjänster och speciella avdelningar, kunnat etablera sig på samma sätt som andra grenspecialiteter. Gastroenterologin har länge varit en eftersatt specialitet. l och med tillkom« sten av tekniskt krävande undersökningsmetoder såsom biopsitztgning från olika delar av magtzirmkzinztlen samt endoskopi har intresset för och utvecklingen av gastroentcrologin skett mycket snabbt. Allmänlâikztren. invärtesspecialisten och specialisten i kirurgi har icke förmått att följa med i gastroenterologins hela utveckling. För att gastroenterologin i Sverige skall kunna utvecklas till en standard jämförbar med t. ex. Norges och Danmarks. måste speciella gastroenterologiska enheter inrättas här. på samma sätt som i grannländernzt. Detta kan ske antingen i form av särskilda kliniker eller. vilket för närvarande synes mera lämpligt. inom ramen för en intermedicinsk klinik. Enligt undersökningarna från Kalmar och Gävleborgs läns landsting uppskattas vårdplatsbehovet för enbart regionvârd inom gastroenterologi till l/2 plats per l00 000 invånare.dvs. 5 perl miljon. Härtill kommer behovet av 3-5 vårdplatser för regionsjukhusets länssjukvårdsandel. dvs. närområdets gastroenterologipatienter. Dessutom behövs l å 2 vårdplatser för metaboliska observationer nödvändiga för utredning av främst malabsorptionstillstånd. Förutsatt att resurser finns för att flertalet utredningar och behandlingar kan , skötas i öppen vård eller vid särskilda utredningsvdelningar av den tidigare

i

beskrivna typ som finns vid Szt Eriks sjukhus. bör således sammanlagt ett tiotal vårdplatser

g

per miljon invånare finnas. Antalet vårdplatser bör vara flexibelt och kunna utökas om väntelistan på gastroenterologisidan är stor och ntinskas om trycket från andra specialiteter samt akutvården så

l

kräver. . För närvarande finns på några sjukhus för vissa specialmottagningzir sjukdomar beroende på respektive läkares särintressen. Framdeles måste det inrättas såirskilda mottagningar för patienter med svåra. livslånga sjukdomar där exakt diagnos och noggrann övervakning och behandling är av livsavgörande betydelse. Sådana specialmottagningar bör inrättas bl. a. för patienter med ulcerös kolit. Crohns sjukdom, kroniska hepatiter och celiaki. Vårdpla- i neringen för dessa relativt sparsamt förekommande sjukdomar kräver erfarenhet och läkarkontinuitet och får icke splittras på för många händer. Välorganiserade specialistmottagningar vid regionsjukhusen kan även

Gastroenterologi 193

utgöra basen lör patientanknuten forskning av typen produktkontroll. Dimensioneringen av de öppna specialmottzigningarnzi kommer att bero på tillgängliga resurser och bör uppskattningsvis omfatta 30-50 patienter per vecka. Till den gastroenterologiska enheten bör även knytas en endoskopiverksamhet där det bör utföras minst cirka 500 gastroskopier, 100 höga koloskopier och l00 ERCP-undersökningar per år för att undersökarna skall hålla sin skicklighet uppe samt nya endoskopister successivt skall kunna utbildas.

Läkare För att sköta alla funktioner vid en gastroenterologisk enhet såsom avdelningsarbete, öppen vård, konsultverksamhet, utvecklingsarbete, endoskopiverksamhet krävs totalt 5-8 läkare. Förutsatt att gastroenterologenheten deltar i medicinklinikens ordinarie arbete med ansvar for en egen vårdavdelning inom vilken de gastroenterologiska vårdplatserna ryms, ingår i jourverksamheten och har egen öppen vård behövs således minst 3 specialistkompetenta läkare. T. ex. l överläkare. 1 biträdande överläkare samt en avdelningsläkare. Dessutom fordras minst 2 läkare under vidareutbildning och 2 AT-läkare. Genom konstruktionen med 3 specialister kommer alltid minst 1, i regel 2, att vara i tjänst samtidigt for att ge kontinuitet i sjukvård och utbildning.

K ringresurser En endoskopienhet och ett “maglaboratorium eller utvecklingslaboratorium bör knytas till varje regionenhet. Som föreslagits bl. a. vid Sahlgrenska sjukhuset kan en for kirurgi och medicin gemensam utredningscentral skapas. Möjligen kommer olika regionenheter att specialisera sig på olika områden, t. ex. pankreassjukdomar, tryckmätning etc. Gastroenterologin kommer även i framtiden att ha behov av en nära samverkan med främst gastroenterologisk kirurg. intensivvårdsläkare, röntgenolog, klinisk patolog. klinisk kemist och i förekommande fall klinisk fysiolog. Likaså förväntas ett ökat samarbete med somatiskt orienterade psykiatrer.

3.5 Sammanfattande kommentar

Gastroenterologin är en viktig grenspecialitet av allmän internmedicin. Tidigare har invärtesmedicinaren ofta kunnat sköta nästan all gastroenterologi. Detta är dock inte längre möjligt på grund av det ökade och mycket snabbt växande kunskapsstoffet och nya tekniskt krävande undersökningsmetoder. t. ex. endoskopi. Utvecklingen de senaste 15 åren har varit snabb. och det finns alla skäl att tro att den kommer att fortsätta att vara det. Gastroenterologin har i Sverigejämfört med grannländerna utvecklats sakta. Den framtida utvecklingen kommer att bero på resurstilldelningen de närmaste åren. En stor återhållsamhet från huvudmannens sida i fråga om

l3

Gastroenteroløgi

sluttjänster i gastroenterologi skulle kunna göra skada i detta skede. Å andra sidan skulle en alltför snabb ökning av antalet sluttjåinster i gastrocttterologi. innan kvalificerade sökande finns. kunna bli olycklig. En rimlig utveckling vore, att man så snart det på ett regionsjukhus finns en tillräckligt kompetent drivande gastroenterolog inrättar en självständig överliikartjänst i gastrocnterologi och sedan successivt kring denna bygger ut specialiteten. Målet bör vara att bygga kompletta enheter med minst tre specialister i gastroettterologi. Denna enhets uppgift blir att dels bedriva kvalificerad gastroenterologisk sjukvård. dels bedriva undervisning i specialiteten. Dessutom skall enheten svara för all gastroenterologisk endoskopi som inte kan klaras av på annat håll inom regionen, utveckla nya metoder. efterkontrollera patienter, utföra forskning och ge handledning åt blivande forskare. Liksom för andra grenspecialiteter är en långt driven specialisering en fara även för gastroenterologen. En bred kontaktyta måste finnas mot främst allmän internmedicin, bl. a. för att gastroenterologerna skall kunna delta i internmedicinklinikens sjukvård inklusive jourverksamhet.

Njurmedicin Av Jarl Ahlmén, Tore Lindholm

Innehåll

1 Regionsjukvård 1975 . . . . . . . . . . . . . . . . 199 1.1 Kriterier för regionsjukvård 1975 . . . . . . . . . . 199 1.2 Regionsjukvårdens innehåll . . . . . . . . . . . . 200 1.3 Avgränsningsfrâgor . . . . . . . . . . . . . . . 202 1.4 Regionsjukvårdens omfattning . . . . . . . . . . . 203 1.5 Organisations- och resursfrågor inom regionsjukvârden . . 206

2 Urvecklingsperspekliv . . . . . . . . . . . . . . . . 211 2.1 Förändringar i sjukdomspanoramat . . . . . . . . . 211 2.2 Medicinska och tekniska framsteg . . . . . . . . . . 211 2.3 Sjukvårdsorganisatoriska förändringar . . . . . . . . 212

3 Framlidsperspektiv . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 3.1 Kriterier för regionsjukvård 1985 . . . . . . . . . . 213 3.2 Regionsjukvårdens innehåll 1985 . . . . . . . . . . 213 3.3 Avgränsnings- och samarbetsfrågor . . . . . . . . . 214 3.4 Regionsjukvårdens omfattning . . . . . . . . . . . 215 3.5 Resursfrågor . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216

4 Övriga motiv/ör remitlering till regiansju/svârd

1975 Regionsjukvård

Nefrologi (njurmedicin), som omfattar de icke-kirurgiska sjukdomarna i njurar och urinvägar, blev ett självständigt verksamhetsområde först i slutet av 1950-talet. Den medicinska och tekniska utvecklingen inom detta område har varit mycket snabb under de senaste decennierna. lnom vissa sjukvårdsregioner är njurmedicinen fortfarande starkt integrerad med den allmänna internmedicinen, vilket gör det svårt att få fram statistiskt material avseende vårdbehov, vårdkonsumtion. resursbehov 0. d. Njurmedicinare (nefrologer) är for närvarande verksamma nästan uteslutande inom regionsjukvârden. Deras verksamhet är i huvudsak inriktad på utredning och behandling av vissa sjukdomar i njurar och urinvägar, t. ex. långvarig eller progredierande glomerulonefrit, nefrotiskt syndrom av oklar genes, malign eller misstänkt renal hypertoni. recidiverande eller progredierande pyelonefrit, recidiverande bakteriuri och svårbehandlade cystouretritbesvär. Nefrologernas verksamhet omfattar vidare “konservativ” behandling (elektrolyt-vätskebalanskontroll och dietbehandling)0ch/eller dialysbehandling vid kronisk respektive akut njurinsufliciens, medverkan vid njurtransplantationsutredning och efterkontroll av patienter med njurtransplantat. Slutligen bör nefrologerna handha undersökningsmetoder, som kräver träning och särskilda kringresurser, t. ex. njurbiopsi och vissa speciell njurfunktionsutredningar. Likaså bör specialomrâden som immunosuppression och komplicerad antibiotikaterapi skötas av njurmedicinare. Alla medicinska njursjukdomar kan och behöver inte skötas av specialist i njurmedicin. Merparten av de vanligt förekommande och i regel godartade medicinska njursjukdomarna som t. ex. flertalet urinvägsinfektioner sköts av specialister i allmän internmedicin och/eller allmänläkare.

1.1 Kriterier för regionsjukvård 1975

Regionsjukvård är nödvändig för att en samlad sakkunskap skall erhållas t. ex. inom specialområden som immunosuppression och avancerad antibiotikaterapi. Inom regionsjukvården finns även mer avancerade resurser for att omhänderta komplikationer av olika slag. L Av stor vikt är även behovet av samarbete med företrädare för andra specialiteter som immunologi, immunopatologi, klinisk bakteriologi, klinisk

l i

kemi, klinisk fysiologi, urologi och transplantationskirurgi. Flera av dessa verksamheter finns endast inom regionsjukvården.

200 /Vjurmedicin

Den avancerade njurmedicinska diagnostiken och behandlingen kräver i hög grad medicintekniska resurser som t. ex. elektronmikroskop och isotoplaboratorier förutom alla med dialysverksamheten sammanhängande tekniska resurser. Sådana resurser, varav vissa är lokaliserade till andra än njurmedicinska enheter, måste i tämligen stor utsträckning förläggas till regionsjukvården för att utnyttjas på bästa sätt. Dialysverksamheten utgör härvid ett undantag, eftersom stora delar av denna verksamhet under början av 1970-talet kunnat föras ut till länssjukvården. En regel är att patienter med komplicerad njursjukdom initialt bedöms och behandlas inom regionsjukvården. Skälen härför är tillgången till samlad sakkunskap inom både njurmedicin och angränsande specialiteter. behovet av speciella tekniska resurser. t.ex. av diagnostisk art. samt behovet av enhetliga kriterier för vård av patienter med njursvikt. Regionsjukvårdcn har också behov av ett tillräckligt stort patientunderlag för att upprätthålla skicklighet och erfarenhet beträffande olika sjukdomsgrupper. Den fortsatta behandlingen av olika slag av rutinkontroller kan däremot förläggas till länssjukvården i samarbete med regionsjukvården. Vården av patienter med terminal njursvikt kan vara så resurskrävande vid inledandet av den aktiva uremibehandlingen med hänsyn till både personal och utrustning att denna inledande aktiva uremivård bör koncentreras till regionsjukvården. Vid ett mer stabilt sjukdomsläge kan vården med fördel därefter överföras till länssjukvården och i vissa fall även till hemsjukvården (hemdialys),

1.2 Regionsjukvårdens innehåll

Sluten vård Sluten njurmedicinsk regionsjukvård krävs för diagnostik och terapi av progredierande glomerulonefrit, utredning av genesen till nefrotiskt syndrom, utredning och behandling av malign hypertoni och renal hypertension, recidiverande eller snabbt progredierande pyelonefrit m. m. Regionsjukvårdens resurser erfordras även för njurbiopsiundersökningar och speciella njurfunktionsutredningar. Patienter med allvarlig njurinsufftciens kräver likaledes en tids sluten vård för ställningstagande till lämpligaste terapiform samt för den inledande behandlingen. Patienter som genomgår njurtransplantation omhändertas vanligen inom sluten njurmedicinsk regionsjukvård både före och efter ingreppet. Dessa patienter behöver oftast såväl antibiotika- som immunosuppressiv behandling. Profileringen av den aktiva uremibehandlingen är olika vid olika njurmedicinska avdelningar vilket också avspeglas i diagnosfördelningen. Förhållandena i Lund och Göteborg i dessa avseende framgår av tabell 1. Vid njurmedicinska enheten i Göteborg har samarbetet med transplztntationsenheten lett till att aktiv uremivård inriktats på transplantation. och dessa patienter vårdas vid kirurgisk klinik med stöd av njurmedicinsk konsult. Vid njurmedicinska kliniken i Lund har hemdialys haft en mer framträdande roll vid behandling av terminal njursvikt medan däremot njurdonatorsutredning helt saknas. Antalet patienter med interstitiell nefrit är väsentligt högre i Lund än i Göteborg. men i övrigt är diagnosöverens-

sou 1978:71 /Vjurmedicin 201 Tabell l Diagnosfördelning bland 3|8 regionvårdspatienter i Göteborg och Lund år 1974

stämmelsen god mellan de båda regionenheterna. Den största diagnosgruppen är glomerulonefrit vid båda enheterna.

Öppen våra

En stor del av regionvårdspatienterna i öppen vård är uremipatienter som genomgår dietbehandling respektive aktiv kontroll efter njurtrztnsplantzition. Båda dessa patientgrupper har ökat. En ytterligare ökning kan förväntas parallellt med att hemdialysverksamheten ökar.

Konsult verksam/zei Konsultverksamheten vid en njurmedicinsk regionklinik kan uppdelas i nedanstående två delar. n Konsulrverksamhet inom det egna regionsiukhuser. Vid ett regionsjukhus med avancerad kirurgisk verksamhet Förekommer icke sällan behov av nefrologisk expertis i samband med manifest eller hotande njurinsufflciens och elektrolyt-vätskebalansproblem. Vid de fyra regioncentra där njurtransplantationsverksamhet bedrivs förekommer en kontinuerlig kontakt mellan transplantationsenheten och den nefrologiska enheten. E] Konsulrverksamhet âr andra sjukhus inom regionen. Telefonkonsultationer torde vara det vanligaste, men även brevkonsultationer med översändande av journalhandlingar förekommer i icke ringa omfattning. Vid några njumiedicinska regionenheter reser en nefrologkonsult ut till sjukhusen inom regionen ett par gånger i månaden för eventuell rådgivning beträffande dialysverksamheten, ställningstagande till den fortsatta vården av inneliggande patienter samt bedömning av patienter i öppen vård.

202 Njurmedicin

Utvecklings- och försöksverksamhet, utarbetande av underlag/ör vårdprogram: m. m. Njursjukvårdens viktigaste uppgift är att Förhindra uppkomst av terminal njurinsufliciens. Utvecklings- och försöksverksamhet bedrivs intensivt vid alla njurmedicinska regionenheter, och några tecken på stagnation inom detta område Föreligger för närvarande inte. De diagnostiska metoderna har i hög grad utvecklats. Som exempel kan nämnas njurbiopsi med inte endast vanlig ljusmikroskopisk utan även elektronmikroskopisk undersökningsteknik, immunolluorescens. Förenklade och säkrare clearancebestämningsmetoderoch gammakameraundersökning lör separat njurfunktionsbestämning. lnom det terapeutiska omrâdet har hemdialysbehandlingen alltmer förbättrats vad avser såväl tekniken För tillgång till blodbanan. själva dialysatorutrustningen som övervakningsmonitorerna. Hemdialysverksamhet har utvecklats under den senaste l0-årsperioden. Samtidigt har den konservativa uremibehandlingen med noggrann elektrolyt-vätskebalanskontroll och adekvat dietbehandling i hög grad bidragit till att senarelägga tidpunkten För insättande av dialys eller transplantation. lnom flera av ovannämnda områden har lorskningsverksamheten vid de svenska njurmedicinska regionenheterna lämnat även från internationell synpunkt sett väsentliga bidrag.

U tbildningsfrâgor

De njurmedicinska regionenheterna svarar för utbildning av läkare och annan sjukvårdspersonal inom såväl region- som länssjukvården beträffande bl. a. diagnostiska metoder och uremibehandling. Vid flera regionenheter förekommer dessutom utbildning För patienter med uremi och deras anhöriga för att man i hemmet skall kunna klara av dietbehandling respektive hemdialys, som från samhällsekonomisk synpunkt är det klart fördelaktigaste dialysalternativet. En begränsad efterutbild ning respektive sidoutbildning av såväl njurmedicinska specialister som icke specialister äger rum vid alla regionenheter. i Däremot har någon organiserad efterutbildning av njurmedicinska specialister ännu inte kommit till stånd på grund av bristande ekonomiska och tidsmässiga resurser.

1.3 Avgränsningsfrågor

Regiansjukvârd respektive /änssjukvârd inom nefrologin

För ett optimalt utnyttjande av regionsjukvârdsresurserna krävs njurmedicinsk sakkunskap på specialistnivå inom länssjukvården. Detta saknas i stor utsträckning För närvarande men enligt socialstyrelsens principprogram för hälso- och sjukvård inför 80-talet (Socialstyrelsen anser 1976:1) förutsätts nefrologer bli verksamma inom länssjukvården. Dialysbehandling bedrevs under 1950-talet endast på ett fåtal platser i landet och var då att betrakta som en llerregional sjukvård. Idag bedrivs

[Vjurmedicin 203

dialysverksamhet inte endast på regionenheterna utan på eller i nära anslutning till såväl länssjukhus som vissa länsdelssjukhus varvid verksamheten i flera fall leds av en njurmedicinskt kunnig överläkare eller biträdande överläkare. Den njurmedicinska regionenheten bör dock ha huvudansvaret for all dialysverksamhet inom regionen. lnom de flesta regionerna bedrivs dialysverksamhet i intimt samarbete mellan region- och länssjukhus med ett flöde av patienter i båda riktningar. l och med tillkomsten av viss njurmedicinsk sakkunskap inom länssjukvården har även viss annan utrednings- och behandlingsaktivitet kunnat förläggas dit. Avgränsningen i nuläget mellan region- och länssjukvård framgår av 1.2 ovan.

Andra verksamhetsområden i _lörhâ/Iande till ne/iologin inom

regionsjukvârderi

Som framhållits under l.l har njurmedicinen behov av samarbete med ett flertal olika specialiteter. Förutom speciallaboratorier är njurmedicinen beroende av endokrinologisk och klinisk genetisk enhet liksom vävnadstypningslaboratorium. För immunosuppressiv behandling av patienter med glomerulonefrit. systemsjukdomar med njurengagemang och transplanterade patienter krävs intimt samarbete med klinisk farmakolog for att undvika interaktioner mellan olika farmaka. som ofta metaboliseras på ett speciellt sätt hos patienter med njurinsufliciens. Miljöfaktorernas betydelse för uppkomsten av kronisk njursjukdom har alltmer uppmärksammats under senare år, varfor även samarbete med yrkesmedicinska och socialmedicinska kliniker är av betydelse för att förhindra uppkomsten av kronisk njurinsufficiens.

1.4 Regionsjukvårdens omfattning

Som ovan påpekats är det svårt att kartlägga regionsjukvårdens omfattning eftersom njurmedicinen på vissa håll är mycket nära anknuten till allmän internmedicin och det är svårt att få fram erforderliga statistiska uppgifter.

Sluten värd Vid de njurmedicinska avdelningarna i Göteborg (13 vårdplatser) och Lund (42 vårdplatser) har viss kartläggning av patientmaterialet från år 1974 utförts. Patienter från den egna regionen erhöll i Göteborg 38 % och i Lund 37 % av de vid respektive avdelning totalt under året givna vårddagama. Cirka 40 % (Göteborg 36 %, Lund 44 %) av vårddagarna givna till regionpatienterna gavs till patienter med aktiv uremivård i form av dialys och/eller transplantation.

Åldersfordelningen förde 137 regionvårdspatientema i Göteborg och förde

181 regionvårdspatienterna i Lund framgår av figur 1.

204 Murmedicin

Antal patienter li 50 -

-uumsm

40-

30- __._J 20-

Figur I Å /dersjärdeIn/ngen hos regionvârdspa/ienrer IOvårdade i Gä/ebolg (137 patienter. lie/dragen //rz/ø) och i Lund (I8I patienter. slreckad linje) under ___.____J 1974. l5 15 25 55 35 45 55 65

AE

Ar

En analys av regionvårdspatienter remitterade från län utan egen njurmedicinsk verksamhet visar en variation i antalet patienter under olika år, men totalt en stigande trend. Tabell 2 visar antalet vårddagar under 1974 vid den njurmedicinska regionenheten i Göteborg fördelade på olika sjukvårdsnivåer. En uppdelning har också gjorts med avseende på uremivård och övrig njursjukvård. Man finner att vid denna enhet utgör antalet vårddagar meddelade till patienter från regionen och från andra sjukvårdsregioner lika många som antalet vårddagar meddelade till patienter inom det egna sjukvårdsområdet. Man kan likaledes konstatera att inom Iänssjukvården överväger uremivården, medan patienter från regionen och från övriga regioner till större del har remitterats av andra orsaker än uremiterapi. Vid njurmedicinska kliniken i Lund meddelades 1974 sammanlagt 3 711 vårddagar till 181 regionvårdspatienter, av vilka l 616 dagar gavs till 66 patienter i aktiv uremibehandling. Andelen patienter vårdade enligt utomläns- och regionsjukvårdsavtalen förefaller öka enligt statistiken från njurmedicinska kliniken i Lund under åren 1971, -72, -73 då den procentuella andelen utomlänspatienter ökat från 35 % till 40 respektive 44 %.

Tabell 2 Antalet vårddagar under 1974 vid den njurmedicinska specialavdelningen i Göteborg fördelade på olika sjukvårdsnivâer. Uppdelning har gjorts avseende andelen vårddagar för uremivård kontra övrig njursjukvârd

Njurmedicin 205

Vid njurmedicinska enheten i Göteborg har beräknats att medelvårdtiden for uremiskt vårdkrävande patienter tillhörande länsnivå är 21 dagar, tillhörande regionnivå 14 dagar och riksnivå 10 dagar. Medelvårdtiden var 16,3 dagar for uremiska patienter medan medelvårdtiden for genomsnittligt övriga patienter inom enheten var 8,2 dagar. 1 tabell 3 redovisas antalet patienter och vårddagar per 100 000 invånare från olika län vårdade vid njurmedicinska kliniken i Lund 1974. Högsta antalet patienter for icke uremisk nefrologvård kom från Kronobergs och Kristianstads län och uppgick till ca femton patienter per 100000 invånare.

Tabell 3 Antal patienter och vårddagar per 100000 invånare och antal utnyttjade vårdplatser per miljon invånare från olika län vid njurmedicinska kliniken i Lund 1974

Hallands länb (del av) 9 125 4 2 50 2 t Replierar även på Sahlgrenska sjukhuset. Göteborg. och Regionsjukhuset. Linköping. * Replierzrr även på Sahlgrenska sjukhuset. Göteborg. varfori tabellen angivna siffror ej speglar hela utomlåinsvården.

Tabell 4 visar utnyttjandet av de njurmedicinska sjukvårdsresursernzt i Uppsala från den egna sjukvârdsregionen år 1974. Av tabell 3 och 4 framgår att utomlåinsvârtlens omfattning vid regionsjukhus varierade mellan 7 och 22 vårdplatser per miljon invånare. För de sjukvårdsområden som saknar dialysvård motsvarar utomlänsvården omkring 15 vårdplatser. 1/3-1/2 av denna vård avser uremibehandling. Vid akuta sjukdomstillstånd kan samtliga njurmedicinska regionenheteri

Tabell 4 Antal vårddagar. vårdtiilfällen och antal beräknade vårdplatser per miljon invånare grundat på patienter remitterade till njurmedicinska enheten i Uppsala från den egna sjukvårdsregionen 1974

Siukvårtlsområde lnv. Vårdtillfallen Vårddagar vårdplatser

206 Njurmedicin

regel ombesörja ett omedelbart omhändertagande. För icke akuta tillstånd kan väntetiden variera, men torde uppskattningsvis inte överstiga 2-3 månader.

Öppen vård

Den öppna vården omfattade under 1974 vid de njurmedicinska mottagningarna i Göteborg 5 031 och i Lund 6 593 besök. Andelen besök från regionvårdsområdet utgjorde i Göteborg ca 20 ln och i Lund ca 10 96.

K onsul rverksanlher Konsultverksamheten inom det egna regionsjukhuset är i regel omfattande vid samtliga enheter och speciellt vid de enheter där njurtransplantationsverksamhet finns. Telefon- och brevkonsultationer från sjukhus utanför regionsjukhuset är vanliga och torde kräva en insats om ca en arbetsdag per vecka och enhet. l några fall reser regelmässigt en nefrolog ut till annat sjukhus för konsultativ verksamhet (t. ex. från Lund till Halmstad och från Linköping till Motala).

1.5 Organisations- och resursfrågor inom regionsjukvården

Nefrologiska enheter inom regionsjukvården finns för närvarande som självständiga njurmedicinska kliniker i Lund. Linköping och Stockholm (S:t Eriks sjukhus). 1 övriga regioner är njurmedicinska vårdplatser mer eller mindre integrerade med allmäninternmedicinska platser. Några regionenheter med relativt få vårdplatser måste utnyttja intermedicinska vårdplatser för sina patienter. andra regionenheter måste på grund av den allmänna vårdsituationen bereda plats även för icke nefrologiska fall. Landets äldsta njurmedicinska klinik vid Lunds lasarett är knappt tjugo år gammal, varför gränserna för regionområdena inom njurmedicinsk specialitet inte har kommit att sammanfalla med gränserna för andra medicinska verksamhetsområden (tabell 5). Sålunda har t. ex. Jönköpings län kommit att tillhöra Lund-Malmö-regionen i stället för Linköpings-regionen. och Västmanlands och Jämtlands län fördelar sina regionpatienter till både Uppsala och Umeå. l de fall där antalet nefrologiska vårdplatser linns definierade framgår detta av tabell 5. Som tidigare framhållits är emellertid integreringen mellan njurmedicin och invärtesmedicin mycket stor. Dessa förhållanden ger alltså stora svårigheter vid försök till beräkning av vårdplatssiffror i exempelvis antal vårdplatser per miljon invånare.

sou 1978:71 Murmedicin 207

Tabell 5 De njurmedicinska sjukvårdsregionerna med angivande av antalet läkartjänster och i förekommande fall antalet vårdplatser (1976)

Antal Antal Antal Antal 1 000 Region samt däri ing. län/motsv. 1 000 inv. vårdpl. Iäkanj. inv/läkanj

Stockholm AB,1 1 543 23 7 220 Uppsala C, U, W, X, del av Z och Y 1 194 14 2 597 Linköping E, H 626 22 4 157 Malmö-Lund MM, M, G, K, L, F, del av N 1 770 51 7 253 Göteborg 0G. O, P. R. del av N l 470 13 6 245 Örebro, T. S. D 808 inget def. 3 269 antal Umeå, AC, BD. del av Y och Z 764 30 2 382

Riket 8 175 - 31 264

Aktiv uremibehandling i form av regelbunden hemodialysbehandling bedrivs förutom vid samtliga regionenheter dessutom på länssjukhus och Iänsdelssjukhus inom ett flertal sjukvårdsregioner. Dialysbehandling bedrivs för närvarande vid 27 sjukhus i landet (figur 2). Antalet hemodialysplatser vid sjukhus var i september 1976 174. Verksamheten räknas huvudsakligen som öppen vård. Den 31 oktober 1976 uppgick antalet patienter med pågående regelbunden dialysbehandling till 444 av vilka ca 25 % vari hemdialys, vilket sammanlagt motsvarar 54 patienter per miljon invånare. Antalet dialysbehandlingar inom riket torde sålunda för närvarande överstiga 50 000 per år. Antalet patienter i aktiv uremivård ökar fortfarande kumulativt och kan beräknas göra så fortfarande fram till minst l990-talet.

208 /Vjurmedicin

Aggr = Antaldialysplatseribruk _ Pat = Antal patienter i regelbunden sluk- HLISÖUHÖQITWEWOÖWYS Norrland Svea+ Hela HD = Antal Göta|and Landet

FD = Antal patienterirege patienterihemltâialyás un enperio- _t

. 20 156 174

-- --- Boden

Aggr2 Pat 6

Sollefteå “D O

PD 0 Aggr2 Pat 3 HD O

PD 0 -------- --Umeâ

Östersund --_\

:gt-gr 1;

A99”

H13 1

Pat 7 PD 4 """" Härnösand

:g å”

--------- -39 1 """""""" --Sundsvall

---------------- --Bollnäs at .-Falun HD 0 MOVE! - - - - - . . . _ ______ - m Aggr3 PD O

:a 8

:ger:

å??? at PD O HD 1

PD 0 8

.. C---- ----:::_::::.: Ufêpásab Orebro ------ -- 9 _\ ““* f Motala . Aggr

Ag9r12 Aggr4 gPat 22

Pat 19 Pat 4 :HD O

HD 0 HD 0 ;PD 2 PD 0 PD 0 ____ I V ''''''' e sborg-if°' ,.__-- --L_1__1ÖPE9_ .

A-_gg,r13

äge- Aggr15 g Pat 23 PD Pat 40 _ i_ HD 1 HD 12 Stockholm 1,/ PD o 0 St. Erik KS x PD Danderyd scss v 9 5 ,x Aggr 4 12

götebfgg_

\\ ggr x Pat 17 7 4 19 Pat 21 Kalmar \ : HD 49 o O O “D 5 5

:Aggrs

A99 \ PD 7 0 0 0 PD 1 Pat 11

:E301 O \_

HD O 59V- :PD 0 HD O PD o Jönköping ..

6 i_ M l/ \\ \ PD 0 âggrå at

Ägg, Aggr12 HD 0

Pat 10 “x

PD O HD o tema

:få 23

PD O Aggr16 PD 0 Pat 46

HD 40

PD 1

FIgu/Z

Fördelningen av patienterna iaktiv urentivård (dialys och transplztntation)

mellan de olika regionerna redovisas i tabell 6. av vilken framgår att påtagliga

skillnader Föreligger mellan regionerna. Antalet i aktiv uremivård nyupp-

tagna patienter 1975-11-01-1976-10-31 framgår av tabell 7.

i sou 1978:71

Murmedicin 209

Tabell 6 Aktiv uremivård i Sverige I976-l0-3l

Hela riket, genomsnitt 120 55 24

Tabell 7 l aktiv uremivård nyupptagna patienter l975-ll-0l-I976-l0-3l i varje region per miljon invånare

Hela riket. genomsnitt 35

Antalet Iäkartjâinster har inom det njurmedicinska verksamhetsomrâdet successivt utökats från 19 tjänster 1970 till 25 1974 och 31 1976. vilka är fördelade enligt tabell 5. av vilken även framgår antalet invånare per läkartjåinst inom de olika regionerna.

K ringresurser

Utöver sedvanlig sjukvårdspersonal måste en dialysenhet även förses med teknisk personal med särskild utrustning. Vid de regionenheter där hemdialysverksamhet bedrivs behövs dessutom en särskild organisation För att sköta service till hemdialyspatienterna. dels i form av medicinsk sakkunskap och kontroll och dels i fonn av försörjning med Forbrukningsmateriel. För att avancerad nefrologisk diagnostik och terapi på regionnivå skall kunna bedrivas krävs ett nära samarbete med ett flertal andra specialiteter som klinisk immunologi. klinisk mikrobiologi, patologi. fysiologi, näringslära, urologi och transplantationskirurgi.

R esurszlrnyrz/ande inom regionsjukvârden

En analys av statistik över regionsjukvårdspatienter från såväl Göteborg som Lund visar att någon överkonsumtion av regionsjukvård definitivt inte

210 Njurmedicin

Snarare Förekommer ett visst underutnyttjztnde av regionsjukföreligger. vårdsresurserna. möjligen med undantag för det egna närupptagningsområkan nämnas att patienter med det. Som exempel på underkonsumtion proteinun för närvarande inte diagnostiseras och Ltppföljzts i önskvärd För sjukvårdsregionen i dess helhet kan detta undcrutnyttutsträckning. jande inte uppskattas i siffror. Vid tillstånd som kräver en i sjukdomsförloppet tidigt insatt åtgärd i ett försök att hindra en njursjukdoms progress hänföras till bristande remittering från måsteen stor del av underutnyttjandet primärvården. Av hittills studier beträffande patienternas lämplighet för aktiv gjorda uremiterapi med dialys och njunransplzintzttion har det visat sig att drygt som bedömts vara lämpade för aktiv 20 96 av patienter retrospektivt inte har kunnat erhålla denna vård av olika zuiledningztr. Detta uremiterapi kan delvis hänföras till bristande information om behandlingsmöjligheternzt och deras resultat ut till de olika sjukvårdsområdena. Senare års undersökningar har däremot inte kunnat påvisa ett sämre utnyttjande av regionsjukvårdsresurserna vid terminala njurinsullicienstillståntl i glesbygdsområden med sämre kommunikationer och mindre läkartäthet jämfört med mer

tättbefolkade områden med lättillgängliga sjukvårdsresurser. av Tabell 4 iavsnitt 1.4 kan utgöra ett exempel på en trolig överkonsumtion sjukvårdsresurser inom regionsjukvården. Dessa uppgifter. njurmedicinska som remitterats till den njurmedicinska enheten i som gäller patienter i antalet vårdtillfállen per miljon invånare Uppsala, visaren kraftig diskrepans och Gävleborgs läns landsting. Denna med höga siffror för Västmanlands skillnad och förklaras troligen till stor del av att patienter från Västmanlands Gävleborgs läns landsting sändes till regionenheten i Uppsala för dialysbe-

handling. För närvarande utnyttjas regionenhetens resurser för terminal njursjukvård vad gäller regionsjukhusets länssjukvård. En troligen optimalt utbyggnad av dialysresurserna inom länssjukvården med njurmedicinskt skolad personal som ansvarig för denna vård borde öka regionenhetens möjlighet till ett totalt sett mer optimalt utnyttjande av de njurmedicinska

resurserna.

2 Utvecklingsperspektiv

2.1 Förändringar i sjukdomspanoramat

Antal patienter med uremi orsakad av kronisk interstitiell nefrit har enligt en undersökning i Göteborg 1966-1971 visat en tendens till minskning. De lägsta incidenssiffrorna stöds av en morbiditetsundersökning 1974-1975 i vissa regioner i Sverige (Spri rapport under publicering 1977). Denna typ av njursjukdom upptäcks oftast då patienterna är i åldern 55-65 år. Sjukdomsgruppen glomerulonefrit, inklusive de fall som orsakas av systemisk lupus erythematosus (SLE), kommer troligen inte att minska under den kommande tioårsperioden. systemsjukdomar med njurengagemang såsom sekundär amyloidas och diabetes mellitus har under senare år kommit att aktivt tas om hand inom njurmedicinen och en ökning härvidlag kan förutses. lnom samtliga diagnosgrupper gäller att forskningsresultaten kan leda till att antalet patienter i behov av krävande uremivård kan komma att minska mot slutet av perioden. Däremot kan kraven på diagnostik och omhändertagande av patienterna på de njurmedicinska enheterna knappast förväntas minska. Genom att man i ökad omfattning accepterar allt äldre patienter för aktiv uremivård kommer denna patientgrupp att öka jämfört med nuvarande förhållanden. Förändringar inom sjukdomspanoramat för övriga specialiteter kan inom planperioden i viss mån tänkas ytterligare belasta resurserna för aktiv uremiterapi, exempelvis med tidigt opererade patienter med myelomeningocele. Orsakerna till njursjukdom är till stora delar okända. Vissa virusinfektioner och miljöfaktorer är idag kända orsaker, vars betydelse är svår att överblicka. Under den kommande tioårsperioden kan möjligen sådana faktorer komma att bli påverkbara.

2.2 Medicinska och tekniska

framsteg

De allt bättre diagnostiska metoderna kommer att leda till en ökad kunskap om såväl immunologiska, infektiösa som toxiska njursjukdomar. Under perioden fram till 1985 kommer man att få förbättrade möjligheter att bland patienter med recidiverande urinvägsinfektioner kunna selektera det fåtal individer som förutses drabbas av nedsatt njurfunktion och sätta in förebyggande behandling.

212 Njurmedicin sou 1978:71

Asymtomatisk bakteriuri, dvs. en patologiskt ökad bakterihalt i urinen, förekommer i alla åldrar även om individer i hög respektive låg ålder samt gravida kvinnor förefaller ha asymtomatisk bakteriuri oftare än andra. Med vissa undantag råder stor tveksamhet om detta tillstånd skall behandlas med antibiotika eller inte. Forskningsframsteg rörande asymtomatisk bakteriuri kan förväntas leda till att behandlingen kan inriktas på sådana patienter som förutses komma att utveckla njurskador. Forskningen angående glomerulonefritens orsaker och utveckling är intensiv. De medicinska framstegen kommer bland annat att innebära en ökad användning av såväl specifik som ospecifik immunosuppression vid de njurskador där immunologiska skademekanismer är primärt eller sekundärt verksamma. I behandlingen av såväl akut som kronisk njurinsufficiens kan en ökad kunskap om de uremiska toxinerna inom den närmaste 5-10-årsperioden komma att medföra förändringar. Den konservativa behandlingen kommer att förbättras så att den dels blir lättare att fordra för patienten och dels minskar risken för sekundära organskador och metaboliska rubbningar. Förändringar i dialystekniken kan förutses som medför mera lättskött och förhoppningsvis billigare utrustning. En förenklad dialysteknik kommer att leda till en ökad rehabilitering av de uremiska patienterna och mer decentraliserad dialysvård med ökande frekvens av hemdialys. Utnyttjande av adsorbents och eventuellt helt andra behandlingsmetoder. delvis som ersättning för dialys, är en möjlig utveckling under den kommande tioårsperioden. Utvecklingen inom immunologin kommer att ha stor betydelse för utvecklingen inom njurmedicinen såväl vad avser diagnostiken av många vanliga njursjukdomar som för att kunna genomföra framgångsrika njurtransplantationer. Utvecklingen inom histopatologins område inklusive elektronmikroskopi, immunofluorescens och histokemisk teknik kommer för regionsjukvårdens del att få stor betydelse för ytterligare uppdelning och förbättrad diagnostik inom framför allt glomerulonefritgruppens sjukdomar. En förbättrad njurfunktionsdiagnostik med utnyttjande av isotoper kommer att kunna genomföras med enklare metoder.

2.3 Sjukvårdsorganisatoriska förändringar

Den planerade och påbörjade utbyggnaden av njurmedicin med specialister på lansnivå kommer att innebära dels att patienter som tidigare inte diagnostiserats kommer att tas om hand. dels att ett annat remitteringsmönster erhålls. Även behandlingsmässigt kommer utbyggnaden av njurmedicin inom länssjukvården att få positiva effekter bl. a. genom att de terapeutiska framstegen inom njursjukvården snabbare får en allmän spridning. En stor del av nu förekommande utomläns kronisk dialysbehandling på regionenhet kommer att kunna överföras till länssjukvården liksom vissa delar av regionklinikens öppna vård. Samtidigt som regionsjukvården zivlastzis genom tillkomsten av nefrologer inom Iänssjukvården förutses dock som ovan nämnts ett tillskott av patienter som tidigare inte diagnostiserats eller omhändertagits adekvat, vilket ställer ökade krav på regionsjukvårdens mer avancerade njurdiagnostiska resurser.

3 Framtidsperspektiv

3.1 Kriterier för regionsjukvård 1985

Regionsjukvård kommer även i framtiden att bli nödvändig dels för att en samlad sakkunskap skall erhållas inom specialområden inom njurmedicinen, dels for att speciella medicintekniska resurser endast finns inom regionsjukvården och samarbete med företrädare för andra specialiteter är nödvändigt för att specialresurserna inom diagnostik och behandling skall kunna utnyttjas. Även framdeles bör patienter i behov av förñnad diagnostik eller med komplicerad njursjukdom initialt bedömas och behandlas inom regionsjukvården. Skälet härför är förutom ovannämnda behov av samlad sakkunskap och speciella tekniska resurser ett behov av enhetliga kriterier inom regionen. Ytterligare ett motiv för regionsjukvård är kravet på ett tillräckligt stort patientunderlag. Patientunderlaget har betydelse från två synpunkter. För det första är vissa sjukdomstillstånd så komplicerade eller svårbehandlade eller uppträder så sällan att tillräcklig erfarenhet för ett adekvat omhändertagande inte kan upprätthållas inom länssjukvården. För det andra krävs för att regionsjukhuset skall kunna fullgöra sina uppgifter inom utbildning. utvecklingsarbete och forskning tillgång till ett i vissa fall större och mer differentierat patientunderlag än det egna sjukvårdsområdet ger. För att kunna fullgöra ovannämnda funktioner kan därför remittering till regionsjukhus i vissa fall vara motiverad även om medicinskt acceptabel vård kan ges inom länssjukvården. För njurmedicinens del innebär dettajämfört med nuläget en ökad remittering från primär- och länssjukvård till regionsjukvård.

3.2 Regionsjukvårdens innehåll 1985

En ökning av antalet patienter med glomerulära sjukdomar och en minskning av antalet patienter med interstitiella njursjukdomar förväntas till år 1985. Njursjukvården kommer att i ökad utsträckning behandla patienter med systemsjukdomar som medför njurengagemang, t. ex. diabetes mellitus. Viss diagnostisk verksamhet bör av de skäl som tidigare anförts förläggas till regionnivå. Detta gäller t. ex. högkvalificerad isotopteknik för studier av njurfunktionen vid bl. a. renovaskulär hypertoni och radioimmunologiska

214 /Vjurmedicin

metoder vid hypertoniutredningar. Till regionsjukvârden hör även diagnostik inom sjukdomsgruppen glomerulonefrit där förbättrade immunogiska och histopatologiska metoder förutses. Som ovan nämnts bör patienter med grav njursvikt även i framtiden bli föremål för initial bedömning vid regionenhet infor uppläggning av behandlingsprogram. l och med att njurmedicin i allt större utsträckning tillförs länssjukvården kommer en stor del av den behandling och de efterkontroller som krävs efter den initiala bedömningen vid regionsjukhuset att fortsättningsvis kunna ske inom läns- och primärsjukvården i samarbete med regionsjukvården. Regionsjukvårdens innehåll kommer inom en tioårsperiod relativt sett mer att omfatta profylax och tidig-diagnostik och mindre dialys. Vid de regionenheter där njurtransplantationsverksamhet bedrivs kommer speciella krav att ställas på den njurmedicinska enheten vad gäller utredning och omhändertagande av patienten före och efter transplantation. Jämfört med dagens situation förväntas en ökning av antalet patienter som kommer till sluten vård enbart för en diagnostisk utredning. vid vilken njurbiopsi kommer att inta en central plats. Då huvudsakligen uremivårds» patienter med komplikationer kommer att remitteras till regionenheten kommer vårdtyngden att öka inom denna sjukdomsgrupp. Detta gäller även andra diagnosgrupper. Den öppna vårdens innehåll inom regionsjukvården förväntas bli oförändrat fram till 1985. Vid de regionenheter där aktiv transplantationsverksamhet bedrivs förutses dels en ökning av den öppna vården dels en viss ändring av dess innehåll. T. ex. kommer patienter med diabetesnefropati inte att behandlas enban med njurtransplantation utan även med transplantation av insulinproducerande celler. alternativt blodsockerreglering via kontinuerlig insulininfusion med bärbar utrustning. Uppföljning och kontroller i öppen vård av dessa patienter kan fram till 1985 beräknas äga rum i en kombinerad nefrologisk-internmedicinsk-kirurgisk verksamhet.

K onsultverksamhet Den njurmedicinska regionenhetens konsultverksamhet åt andra sjukhus inom regionen, som förekommer på vissa håll, kommer att ersättas av den successivt utbyggda njurmedicinska länssjukvården. En full utbyggnad av denna kan dock knappast beräknas ha ägt rum till 1985. Inom vissa regioner kommer sålunda en sådan extern konsultverksamhet fortfarande att existera 1985 med regelbundet återkommande besök av nefrolog på länssjukhus för konsultation och diskussion. Den interna konsultverksamheten inom det egna regionsjukhuset torde knappast genomgå någon större förändring.

3.3 Avgränsnings- och samarbetsfrågor

Gränsen mellan njurmedicin och allmän internmedicin inom regionsjukvården kommer i vissa fall att vara tydligare markerad 1985 än idag. För närvarande ligger dialysverksamheten vid gravt nedsatt njurfunktion helt

[Vjurmedicin 215

inom Fram till 1985 förutses en ökad medverkan av njurmedicinen. njurmedicinare i samband med verksamhet som utnyttjar extrakorporeal cirkulation, t. ex. kontinuerlig insulininfusion med bärbar utrustning och av svåra intoxikationsfall. I det senare fallet krävs intimt behandling samarbete med medicinsk intensivvård och anestesiologi. Njurens betydelse för uppkomsten av hypertoni gör att denna diagnosgrupp i ökad omfattning kommer att omhändertas inom njurmedicinen. Samarbetet med allmän internmedicin förutsätts även fortsättningsvis vara intimt då patientgrupper med grundsjukdomar som diabetes, amyloidos eller SLE kräver ett sådant samarbete. Den akuta uremins handhavande, som regionsjukvårdens konsultverkidag utgör en stor del av den njurmedicinska samhet, kräver likaledes samarbete med såväl urologisk, anestesiologisk som allmän kirurgisk verksamhet, varvid huvudansvaret åvilar den njurmedicinska Njurtransplantationsverksamheten kan komma att regionenheten. leda fram till en utveckling mot speciella tlerregionala enheter där nefrologiska, internmedicinska, immunologiska och kirurgiska specialister samverkar. kommer på grund av speciella kunskaper och Njurbiopsiverksamhet resurser som förbehålls regionsjukvården endast i undantagsfall att bedrivas utanför denna. Njurmedicin inom länssjukvården kommer i högre grad än inom regionsjukvården att vara integrerad med allmän internmedicin med ett ömsesidigt utnyttjande av tillgängliga vårdplatser. Den tekniska utrustning som krävs för dialysverksamhet med bl. a. speciella infektionsförebyggande åtgärder gör det dock nödvändigt att dialysverksamheten lokalmässigt avgränsas från allmän internmedicin. Medan själva dialysverksamheten i mycket stor utsträckning kan decentraliseras bör däremot utbildning och utbyggnad beträffande hemdialysverksamheten ledas från regionenheten.

3.4 Regionsjukvårdens omfattning

l avsnitt 1.4 har uppfattningen av njurmedicinsk vård vid regionsjukhus för de sjukvårdsområden som saknar egna dialysresurser beräknats uppgå till i genomsnitt ca 15 vårdplatser per miljon invånare. Av dessa synes ca 1/3-1/2 konsumeras for uremivârd. Som framhållits ovan kommer omfattningen av utomläns dialysvârd vid regionenheterna att successivt minska i takt med inom länssjukvården. Antalet patienter med njursjukvårdens utbyggnad interstitiella beräknas också minska. Patienter med glomerunjursjukdomar däremot öka. Till detta kommer eliminerandet av lära sjukdomar förväntas den underkonsumtion av njurmedicinsk vård som för närvarande forekommer och som närmare utvecklats i avsnitt 1.5. av njurmedicinsk länssjukvård bedöms vidare medföra en Utveckling ökad inriktning på tidig diagnostik med stöd av regionsjukhusets speciella diagnostiska resurser. En ökning av antalet patienter med njursjukdomar som är kombinerade med diabetes mellitus, reumatoid artrit med sekundär amyloidos och olika kollagenossjukdomar förutses inom den öppna vården. Dennas omfattning påverkas också av hur transplantationsverksamheten organiseras. Den öppna

216 [Vjurmedicin

vården som avser denna verksamhet bedöms bli av flerregional karaktär och kan antingen ligga inom njurmedicinen eller inom en speciell öppen vårdform för transplantationsverksamhet. En minskning av den öppna vården på regionsjukhus kommer att äga rum vad gäller uppföljning och efterkontroll då detta i ökad omfattning kommer att göras inom länssjukvården.

3.5 Resursfrågor

Vârdplarser l avsnitt 1.5 påpekades att integreringen mellan ocl. allmän njurmedicin internmedicin var sådan att det inte gick att beräkna antalet vårdplazser. För närvarande finns endast tre självständiga njurmedicinska kliniker. 1985 beräknas dock även övriga njurmedicinska enheter ha fått en mer a\gränsad och självständig ställning. Det är för närvarande svårt att förutse effekten av under 3.4 beskrivna faktorer på den slutna regionsjukvårdens omfattning 1985. En rimlig uppskattning är att denna kommer att vara i storleksordningen 10-15 vårdplatser per miljon invånare beroende bl. a. på utbyggnadsgraden av den njurmedicinska länssjukvården, omfattningen av transplantationsverksamheten och graden av utbyggd hemdialysverksamhet. Behovet av njirmedicinska regionvårdsplatser 1985 kommer således att variera inom de olika regionerna. lnom regioner med transplantationsverksamhet beräknas ytterligare 3 á 4 vårdplatser per miljon invånare krävas för de preoperativa utredningarna och den postoperativa vården och efterkontrollerna. Dessa vårdplatser kan lokaliseras inom njurmedicinsk antingen enhet eller inom transplan:ationskirurgisk enhet. Vid regionenheterna behövs därutöver vårdplatser för njurmedicinsk länssjukvård inom regionsjukhusets eget upptagningsområde.

Läkare

Behovet av vidareutbildade nefrologer kommer att variera mellan ce olika regionenheterna. För regionsjukvård samt regionsjukhusets övriga uppgifter inklusive närområdets länssjukvård kan dimensioneringsnormen er läkartjänst per 150 000 invånare i regionen anses rimlig. Härvid förutsitts att kontinuerlig tillgång till nefrologiskt kunnande finns inom länssjukvârden i enlighet med socialstyrelsens principprogram för hälso- och sjukvård inför 80-talet (Socialstyrelsen anser 1976:1). Detta innebär ca 50 nefrologljänster vid regionsjukhuset jämfört med dagens 31 (1976). Om en reducering av nuvarande arbetstider införs fram till 1985 kommer behovet av läkanjänster att öka ytterligare.

K ringresurser

Utvecklingen inom njurmedicinen kommer som tidigare framhållit; i hög grad att vara beroende av utvecklingen inom framför allt immunologir. Inom

[Vjurmedicin 217

vissa verksamhetsområden som patologi och röntgenologi finns nefrologiskt inriktade tjänster. Kliniska immunologer med huvudintresse för njursjukdomar förutses komma att vara verksamma vid åtminstone några av de njurmedicinska regionenheterna. Den teknologiska utvecklingen inom såväl dialys- som transplantationsområdet medför ett ökat behov av tekniskt utbildad personal.

4 Övriga motiv för remittering till

regionsjukvård

Som tidigare framhållits är det nödvändigt med ett tillräckligt stort patientunderlag vid regionenheten inte endast for att erfarenhet och skicklighet avseende olika diagnosgrupper skall kunna upprätthållas utan även for att en adekvat undervisning skall kunna ges och meningsfylld klinisk forskning och utvecklingsarbete bedrivas. En forfrnad diagnostik kommer inom den kommande tioårsperioden att leda till en säkrare indelning och avgränsning av framför allt de glomerulära sjukdomstillstånden men även av övriga diagnosgrupper. Det är av stor vikt att enhetliga behandlingsprinciper och en samlad bedömning vid val av behandlingsmetod tillämpas inom regionen samt att forskningsresultaten så snabbt som möjligt kan föras ut inom regionen till gagn for den enskilde patienten. För att detta skall kunna ske krävs att regionenheten har ett så stort patientunderlag att adekvata utvärderingar av verksamheten inom profylax, diagnostik och behandling kan göras.

Reumatologi

Av Erik Allander, Frans-Erik Berg/af

Britta Domeij-Nyberg, Per-Olof Gedda

Ragnhild Gullberg, Frank Wollheim

Reumatologi 221

Innehåll

1 Regimisj/zi/tvtiiz/ l 975 223 1.1 Kriterier för regionsjukvård 1975 225 1.2 Regionsjukvårdens innehåll 226 1.3 Avgränsningsfrågor . . . 231 1.4 Regionsjukvårdens omfattning . . . . . . . . . 233 1.5 Organisations- och resursfrågor inom regionsjukvården 237

2 UI\(('k//IIyS/i('Ii$/)('/(I/1' iii/ör l 985 240 2.1 Förändringar i sjukdomspanoramat 240 2.2 Medicinska och tekniska framsteg 241 2.3 Sjukvårdsorganisatoriska Förändringar 242

3 FIYIHII/(ÅS/7PIS/)(/(I/\' . . . 243 3.1 Kriterier för regionsjukvård 1985 . . . . . . . . . . 243 3.2 Regionsjukvårdens innehåll 1985 - patientgrupper och diagnoser . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 3.3 Avgränsningsfrâgor . 244 3.4 Regionsjukvårdens omfattning 245 3.5 Resursfrågor 245

Bilaga A PM angående reumakirurgisk verksamhet 246

Bilaga B Angående omfattningen av barnreumatologisk vård 249

BilagaC Utdrag ur Erik A//anders undersökning 1970 rörande vissa patienter med reumatoid artrit 251

1 1975

Regionsjukvård

Rörelseorganens sjukdomar är den sjukdomsgrupp som orsakar störst antal lörtidspensioner i Sverige. År 1974 fanns för kvinnorna 35 % av samtliga lörtidspensioner i denna grupp. För män var motsvarande siffra nybeviljade 30 %. De inflammatoriska ledsjukdomarna, reumatoida artriter och liknande, står för 10 % . gruppen artros för 50 % och degenerativa ryggsjukdomar For 33 % av samtliga nybeviljade förtidspensioner inom rörelseorgaberörs reumatologin av olika nens sjukdomar. Med olika volym och intensitet förändringar i sjukdomspanoramat. Rörelseorganens sjukdomar visar stor variation i sjukdomsmönster, förlopp och behandling. Det största antalet patienter med dessa sjukdomar och symtom behandlas i primärvården. Det är varken önskvärt eller möjligt att strikt dela upp ansvaret på denna sjukdomsgrupp. dvs. rörelseorganens Vårduppgiften måste ses som en sjukdomari på olika verksamhetsområden. gemensamt arbetsomviktig del i ett För två eller fiera verksamhetsområden råde. Även om många specialiteter på ett eller annat sätt är delaktiga i arbetet, är det dock klart att reumatologi. Ortopedi och handkirurgi delar huvudansvaret. För att belysa reumatologins situation är några kommentarer om definitioner m. m. nödvändiga. Den internationella sammanslutningen mot reumatism - en sammanslutning av olika länders reumatologföreningar - har en definition på verksamhetsområdet reumatologi: Rheumatology is that branch of medicine concerned with rheumatic complaints, which term includes systematic disorders of connective tissue, inflammatory arthritis, (osteo-) arthrosis, back troubles and soft tissuemon-articular) rheumatism.” I den viktiga och uppslagsrika rapport som “International Commission on Arthritis and Related Musculoskeletal diseases” publicerad 1976 definieras reumatologi som “Science of rheumatism”. Kommissionen definierade reumatism som Any of a variety of disorders marked by inflammation, degeneration or metabolic derangement of the connective tissue structure of the body”. Kunskapsomrâdet reumatologi kommer alltså enligt dessa definitioner- som accepteras av svensk reumatologi - att omfatta en stor del av det totala symtom- och sjukdomspanoramat. Av detta Följer att reumatologer på ett tillfredsställande sätt skall känna till, kunna diagnostisera och behandla hela spektrum av icke-kirurgiska sjukdomar i rörelseorganen. Det måste dock understrykas att detta inte För med sig att verksamhetsområde! reumatologi måste innefatta samtliga patienter med dessa sjukdomar eller

224 Reumatologi

symtom. En sådan tolkning är samtidigt både missvisande och orealistisk. Distinktionen mellan verksamhetsområde och kunskapsområde är viktig och av speciell betydelse när det gäller att definiera och avgränsa de för reumatologin och andra specialiteter gemensamma verksamhetsområdena. Tyngdpunkten i den reumatologiska verksamheten har varit och iir i dag den inflammatoriska delen. En klar förskjutning av verksamheten har clock skett mot andra delar av kunskapsområdet. Sålunda behandlas ett ökat antal artroser, metaboliskt betingade artriter och fall av mjukdelsreumatism av reumatologer framför allt i öppen vård. Detta är ett resultat av det speciellt för regionsjukvården viktiga samspelet mellan kliniskt arbete och forskning. Reumatologins utveckling av sitt kunskapsområde har inneburit att det nödvändiga sambandet mellan kunskaps- och verksamhetsområde blivit bättre etablerat. Att detta är en förutsättning för god sjukvård år allmänt accepterat. Det för olika patienter varierande behovet av speciellt kunnande och olika diagnostiska och terapeutiska insatser styr vilken eller vilka specialister som jämte reumatologen skall engageras i vården av den enskilda patienten. Detta gäller också sjukvårdens nivå. då inte sällan insatser från såväl flera specialister som flera nivåer krävs. Patienter med kronisk ledgångsreumatism är i särskilt stort behov av samordnade insatser från flera olika områden: reumatologi, Ortopedi, handkirurgi, sjukgymnastik, arbetsterapi, socialmedicin etc. Lagarbetet kring och tillsammans med patienten utgör en viktig del av den reumatologiska verksamheten. Patienter med mindre komplicerad sjukdom kan ofta klaras inom primärvård och inom allmän internmedicin. Variationen i struktur och resursfördelning mellan olika specialiteter kan leda till att ansvarsfördelning och samarbetsformer får olika utformning beroende på olika förutsättningar i sjukvårdsområdena. Reumatologiska sjukdomar kan i vissa fall vara livshotande medan de i andra fall snabbt kan leda till invaliditet. Exempelvis kan reumatoid artrit eller psoriasisartrit i grava fall snabbt destruera lederna och invalidisera patienten. Vid allvarlig malign reumatoid artrit förekommer uttalade allmänsymtom även utbredda vaskuliter orsakande förlamningar och känselbortfall, svårläkta sår och gangrän. Konventionella behandlingsmetoder kan vara ineffektiva vid behandlingen av vissa patienter medan andra patienter inte kan genomgå terapin på grund av komplicerande sjukdom eller intolerans för effektiva läkemedel. Verkligt svåra fall, såväl diagnostiskt som terapeutiskt, finns även i gruppen generaliserade bindvävssjukdomar(s. k. kollagenoser) med symtom från många olika organsystem. De kan orsaka svåra vaskulära förändringar, som drabbar t. ex. ögonen och/eller centrala nervsystemet. Reumatologin har i förhållande till vårdbehovet etablerats långsamt och förklarades för specialitet i Sverige först 1969. Den snabba utvecklingen inom reumatologin medför starkt ökade möjligheter att framgångsrikt behandla reumatiska sjukdomar och förhindra eller minska invalidisering, men för detta behövs fortlöpande kontroller av patienterna och adekvata åtgärder i rätt tid. De nya behandlingsmöjligheterna har dock hittills kunnat komma endast en mindre del av patienterna tillgodo.

sou 1978:71 225

Reumatologi

De reumatologiska regionklinikerna uppvisar stora olikheter i storlek och resurser. Generellt kan sägas att den reumatologiska verksamheten bedrivs under särdeles knappa betingelser. De i Förhållande till arbetsuppgifterna fåtaliga läkarna är överhopade av rent sjukvårdande arbetsuppgifter till förfång för undervisning och forskning. Basresurser saknas för klinisk forskning. Nuvarande brister inverkar menligt på rekryteringen och därmed på den fortsatta utvecklingen av disciplinen. Otillräckliga resurser för delfunktioner som fysikalisk terapi, arbetsterapi och kuratorsverksamhet medför dessutom förlängda vârdtider. På grund av att reumatologin är bristfälligt utbyggd inom länssjukvården har regionklinikerna tvingats ta hand om svåra fall av reumatologisk sjukdom som i annat fall skulle ha kunnat omhändertagas inom länssjukvården. Det som här beskrives som reumatologi inom regionsjukvård i nuläget, framför allt beträffande öppen vård, är således i väsentlig grad ej regionsjukvård i egentlig bemärkelse utan länssjukvård för utomlänspalienter.

1.1 Kriterier för regionsjukvård 1975

Till regionsjukvården hör patienter med ovanliga eller svårtolkade sjukdomstillstånd, som kräver ett regionsjukhus olika speciella resurser, patienter som inte svarar på eller inte tolererar konventionell farmakoterapi eller patienter som behöver speciella reuma-kirurgiska åtgärder. Som konkreta exempel kan nämnas svår systemisk lupus erytematosus, polyarteritis nodosa eller systemisk skleros och malign reumatoid artrit som hotar att snabbt invalidisera patienten eller som är komplicerad med generella kärlinflammationer med allvarliga genomblödningsrubbningar.

Krav pâ speciella kunskaper och resurser Reumatiska sjukdomar är ofta förenade med andra sjukdomar och symtom som kräver ett nära samarbete med en rad andra specialister, varav vissa endast finns på regionsjukhus. Vissa sjukdomstillstånd behandlas med immunosuppressiva läkemedel. Eftersom dessa medel samtidigt som de är högeffektiva medför risk för allvarliga biverkningar, krävs speciell erfarenhet för att väga farmakoterapins risker mot risken for spontan försämring av själva sjukdomen. Vissa former av reumakirurgiska ingrepp utgör grund för reumatologisk regionsjukvård vilket utvecklas närmare i bilaga A. Ställningstagandena till operation måste alltid ske i samråd mellan reumatolog och reuma-kirurg. Det har visat sig vara en fördel att patienten vårdas på den reumatologiska avdelningen även i samband med reuma-kirurgiska operationer, vilket innebär kontinuitet i den övriga behandlingen. Verksamheten vid reumatologiska kliniken i Lund har tjänat som en förebild genom sin integrering av reuma-kirurgi, och fysikalisk terapi rehabilitering i den övriga reumatologiska verksamheten. Denna typ av högt utvecklat grupparbete med totalbedömning av patientens situation och samordnade insatser uppvisar mycket positiva resultat. Vård av allvarligare fall av reumatologiska sjukdomar hos barn fordrar

Reumatologi

speciella barnreumatologiska kunskaper, speciellt avpassad sjukgymnastik innebärande en och speciella hand- och övriga reumakirurgiska åtgärder inom reumatologin. Dessa resurser finns än så länge superspecialisering endast vid den reumatologiska kliniken i Lund.

Krav på patientunderlag

Vissa typer av fall koncentreras för närvarande till ett enda eller ett fåtal sjukhus i landet för att vinna eller utnyttja samlade erfarenheter av en ovanlig sjukdom, t. ex. juvenil reumatoid artrit, eller för att utnyttja en speciell eller behandlingsteknik. Som exempel på allvarliga men undersökningssällsynta sjukdomar, vilka fordrar speciell samlad reumatologisk erfarenhet, kan nämnas Wegeners granulomatos, Behcets syndrom, dermatomyosit. eosinofil fasciit, polyarteritis nodosa och andra arteritsjukdomar. Vad gäller svårbemästrade fall av reumatisk sjukdom hos barn krävs som ovan nämnts dels speciella resurser, dels på grund av att antalet patienter inte är så stort, en koncentration av diagnostik och behandling till ett eller ett fåtal ställen i landet för att få en samlad erfarenhet. För utvecklingen av undersöknings- och behandlingsmetoder vid vanliga reumatiska sjukdomar är det viktigt med ett tillräckligt stort patientmaterial från närområdet som kontinuerligt följs upp så att erfarenheter kan vinnas. En god balans mellan regionsjukvårds- och länssjukvårdspatienter garanterar ett brett patientunderlag representerande olika stadier av såväl vanliga som ovanliga reumatologiska sjukdomar. Detta är nödvändigt även med tanke på undervisningen på alla nivåer.

1.2 Regionsjukvårdens innehåll

för om viss vård bör ske inom region- eller länssjukvården är Avgörande sjukdomens svårighetsgrad snarare än diagnosen. Med andra ord kan en vanlig reumatologisk sjukdom ha ett komplicerat mönster som fordrar expertbedömning. Som ovan påtalats råder inom reumatologin speciella förhållanden vilket medför att regionenheterna utöver de rena regionsjukvårdande funktionerna ombesörjer en omfattande länssjukvård även på utomlänspatienter. Det är därför svårt att i nuläget urskilja några klara gränser för vad i verksamheten som är region- respektive länssjukvård.

Sluten vård Svårt sjuka och/eller invalidiserade patienter med reumatiska sjukdomar fordrar sluten vård. Det finns dock en inte oväsentlig del av de reumatologiskt sjuka som kan erhålla adekvat vård på en veckoavdelning eller i dagvård, eventuellt kombinerad med patienthotellverksamhet. Ett långtgående samarbete med sjukgymnaster, arbetsterapeuter och kuratorer ökar effektiviteten av vården och förkortar vårdtiderna. Dessa har under de senaste 10 åren bl. a. på grund av effektivare behandlingsmetoder sjunkit till hälften. I jämförelse med södra Sverige är den reuma-kirurgiska verksamheten liten i Stockholm. Utvecklingen där har fördröjts dels av bristen på såväl

Reumatologi

resurser som på ortopeder med reuma-kirurgiskt specialintresse, dels av organisatoriska skäl försvårat samarbete mellan reumatolog och ortoped. Samordning av olika medicinska och kirurgiska åtgärder försvåras i Stockholm genom att patienten sjukvårdsorganisatoriskt kan tillhöra olika sjukhus när det gäller reumatologi och kirurgi. 1 tabell l visas hur den slutna vården på reumatologiska kliniken vid regionsjukhuset i Umeå fördelade sig på diagnoser år 1975. Som tidigare påpekats föreligger stora skillnader mellan de reumatologiska enheterna i landet. Uppgifterna från Umeå torde dock vara representativa för den genomsnittliga slutenvårdsverksamheten vid en reumatologisk avdelning.

Tabell 1 Fördelningen av diagnoser i sluten vård vid den reumatologiska kliniken i Umeå 1975

Diagnos Vårdtillfállen (%) Medelvårdtid (dagar)

Vårdavd. Dagvård Vårdavd. Dagvård

Seropos. reumatoid artrit 35,4 64,9 15 16 Reumatisk systemsjukdom

Vid flertalet regionsjukhus bedrivs en omfattande reuma-kirurgisk verksamhet. Många av patienterna med reumatisk sjukdom genomgår en eller flera operationer. Ofta erhåller patienterna såväl pre- som postoperativ vård på den reumatologiska avdelningen och är således inskrivna på denna även vid operationstillfállet. Vid Lunds reumatologiska klinik är 37 % av intagningarna kombinerade med en eller flera reuma-kirurgiska operationer, och det genomsnittliga antalet operationer per patient är mer än en. Vid Lunds lasarett finns en reuma-kirurgisk avdelning inom ortopediska kliniken, något som varit betydelsefullt för reumakirurgins utveckling inte bara i Lund utan även i övriga delar av landet. I tabell 2 redovisas den totala reuma-kirurgiska verksamheten vid dels den handkirurgiska, dels den ortopediska kliniken vid Malmö allmänna sjukhus. l flertalet fall har patienten varit inskriven vid den reumatologiska kliniken såväl före som efter ingreppet.

228 Reumatologi Tabell 2 Reuma-kirurgisk verksamhet i Malmö

i Siffrorna for 1975 förklaras delvis av brist på personal, varfor sannolikt siffrorna for 1974 är mera representativa.

b Siffrorna för 1975 torde återspegla efterfrågan, då väntetiden varit kort för ingrepps utförande efter operationsbeslut och väntelistan ej ökat under året.

Öppen vård

En allt större del av reumapatienterna kan med de ökande möjligheterna till framgångsrik behandling omhändertas i öppen vård. Denna har emellertid i nuläget otillräckliga resurser för att tillgodose det stora vårdbehovet. Verksamheten gäller såväl omhändertagande av nya patienter som uppföljning. Det är av stor vikt att inte spoliera vunna behandlingsresultat genom en

bristande uppföljning. Åtskilliga exempel finns på patienter som avskrivits

från kliniken och på egen hand upphört med sin medicinering vilket lett till avsevärt forvärrade sjukdomstillstånd. Patienter med reumatoid artrit är i särskilt stort behov av kontinuerlig sakkunnig övervakning eftersom de har en tendens att anpassa sig till smärtor och tilltagande invalidisering utan att ställa berättigade krav på sjukvården. Den ökade användningen av potenta farmaka med avsevärda biverkningsrisker fordrar också regelbundna kontroller med bland annat laboratorieundersökningar. Hur täta kontrollerna skall vara avgörs av hur allvarlig sjukdomen är och vilken terapi som krävs. Det blir ofta ett samspel mellan regionvård och övriga vårdnivåer. Vidare måste patienternas funktionsstatus övervakas för att förebyggande eller terapeutiska åtgärder skall kunna sättas in vid rätt tidpunkt. Den öppna vården avlastar givetvis den slutna vården. En väl fungerande öppen vård vid regionsjukhusen har också mycket stor betydelse såväl for arbetet med att utpröva nya behandlingsmetoder och värdera deras effekter på kortare och längre sikt som for undervisningen. Den öppna reumatologiska vården är också betydelsefull som stöd vid primärvårdens omhändertagande av personer med ledbesvär.

SOU 1978:7]

Reumatologi 229

Den öppna vårdens Fördelning på olika diagnoser framgår av tabellerna 3, 4 och 5.

Tabell 3 Diagnosfrekvens i öppen vård vid reumatologiska kliniken i Umeå, uttryckt i procent av antal besök

Diagnos Juni-dec.

1974 1975 1:a besök 1:a besök

96 %

Seropos. reumatoid artrit

._79

_gg_

Mjukdelsreumatism

›_›-.-_›_.i_,.;

xlc-Nm

Icke-definierad artrit

O\\O$*O\ O\©OO\O\|

Reaktiv artrit .- Seroneg. reumatoid artrit Reumatisk systemsjukdom (”kollagenoser) Artros Pelvospondylit

l-Nmbäosxl

Spondylos

UIU-dU#II\JI\)F*DJLIIUIKN QD*4F4N)P\JI\J§J1§X

Sacroiliit Psoriasisartrit Kristallartrit Seplisk artrit Akut anrit I Juvenil reumatoid anrit Övrigt k)

ä ä 100 Totalt antal besök UIh)Ö å 3 059

Tabell 4 Förhandsbeställda läkarbesök uppdelade på diagnoser under tiden 1976-05- 05-05-11 vid reumatologiska mottagningen Karolinska sjukhuset

Pelvospondylit Psoriasisartrit Kronisk polyartrit Uro-anrit Postinfektiös artrit Mb Reiter Systemisk skleros Dermatomyosit Polyaneritis nodosa Mb Takayasu Syndroma Cogan

\O\O

230 Reumatologi Tabell 5 Primärdiagnos hos 183 patienter vid reumatologiska mottagningen. Malmö allmänna sjukhus. tagna ur patientregistret i alfabetisk ordning (A-D)

Som framgår av ovanstående tabeller finns olikheter beträffande fördelningen av diagnoser mellan Umeå. KS och Malmö. Överallt dominerar reumatoid artrit. Vissa skillnader föreligger dels beträffande Malmö å ena sidan och Stockholm och Umeå å andra sidan vad gäller de reumatiska systemsjukdomarna, dels mellan Umeå och Stockholm vad gäller sacroiliit. Dessa skillnader kan i viss mån avspegla olikheter i profileringen. Materialet från Karolinska sjukhuset måste dock bedömas med reservation för att det bara är en stickprovsundersökning, varvid akutfallen och besöken hos överläkaren och biträdande överläkaren inte inkluderats.

Konsulrverksamher De reumatologiska klinikerna har erfarenhetsmässigt en viktig konsultfunk= tion gentemot andra kliniker. Då reumatiska sjukdomar ofta uppvisar symtom från många olika organsystem kan patienter med reumatisk sjukdom initialt hamna hos olika specialister beroende på vilka symtom som dominerar sjukdomsbilden. De kan också initialt förete en diffus sjukdomsbild och först vissa patologiska laboratoriefynd indikerar att reumatisk sjukdom föreligger. Konsultverksamheten sker huvudsakligen genom remissförfarande och samtal, men också per brev. Många olika kliniker konsulterar reumatolog, t. ex. hud-, infektions-. neurologa medicin-, ortoped- och kirurgkliniker.

Utvecklings- och _försöksverksamhen utarbetande av underlagför vårdprogram m. m. Vid Karolinska sjukhusets reumatologiska klinik har särskilt intresse ägnats dels reumatiska sjukdomar associerade med infektioner i urogenitalorganen,

Reumatologi 231

kroniska sjukdomar i tarmen och rubbningar i tarmfloran, dels en utveckling av farmakoterapin. Vid Lunds lasarett har Förutom den tidigare nämnda föregångsmodellen med integrerad vård av patienter med reumatoid artrit stor uppmärksamhet ägnats åt ledvätskediagnostik. I Malmöhus län har också genom försöksverksamhet utvecklats olika former för dispensärvård, lättvård och reumavård på vårdcentral. Försöksverksamhet pågår även i Umeå med att i tillämpliga delar föra ut sådana arbetsformer till distriktsläkarmottagningar i regionen. Erfarenheter från dylika forsöksverksamheter kan bilda underlag for vårdprogram. Ett sådant program har nyligen antagits av Malmöhus läns landsting. Vid den reumatologiska kliniken i Umeå pågår vidare vårdkonsumtionsstudier som en inledning till formulering av vårdprogram. Den stora variabiliteten i sjukdomsmönster, sjukdomsförlopp, invaliditetsrisker och svar på olika typer av behandlingar gör det svårt att formulera mera allmängiltiga vårdprogram annat än för mindre delar av verksamheten, typ laboratorieprover och andra undersökningar som måste utföras vid en viss medicinering och vissa enklare utrednings- och behandlingsmodeller.

Vidareutbildning och efterutbildning Vidareutbildning i reumatologi bedrivs i form av NLV-kurser i Stockholm, Lund och Umeå for blivande specialister i reumatologi och allmän internmedicin. Underbemanning av de reumatologiska klinikerna med lärare och över huvud taget specialistkompetenta läkare begränsar dock för närvarande möjligheterna att genomföra NLV-kurser. Efterutbildning sker i samband med Svenska Läkaresällskapets medicinska riksstämma och symposier och kongresser i nationella och internationella sammanhang. l Lund och Umeå bedrivs systematisk utbildning i reumatologi for distriktsläkare. Lokala initiativ har även tagits för att i form av falldemonstrationer undervisa de distriktsläkare och privatpraktiserande läkare som skall sköta kontrollerna av patienter som inte längre behöver reumatologisk specialistvård. Det finns ett mycket stort behov av undervisning i reumatologi för allmänläkare och specialister i allmän internmedicin.

1.3 Avgränsningsfrågor

Regionsjukvârd respektive länssjukvård inom reumatologin

Avsaknaden av reumatologisk länssjukvård på de flesta håll medför att majoriteten av s. k. regionvårdsfall vid de reumatologiska regionvårdsenheterna i Stockholm, Örebro, Lund, Malmö, Göteborg, Umeå och Linköping inremitteras från medicinska kliniker. I den reumatologiska vårdens nuvarande utvecklingsskede med bara begynnande ansatser till en utbyggd länssjukvård är det därför ännu inte aktuellt eller möjligt att definiera avgränsningsfrågor mellan regionsjukvård inom den egna specialiteten. Vid Karolinska sjukhusets reumatologiska klinik är ca 10 % av de intagna patienterna specialistremissfall. Vid ett stickprov bedömdes 40 % av de

232 Reumatologi

inneliggande patienterna som fall krävande regionvård. I Lund beläggs närmare 40% av vuxenplatserna med utomlänspatienter. Behovet av reumatologisk regionsjukvård, om det funnes reumatologisk länssjukvård, går dock knappast att uppskatta från antalet specialistremisser från medicinska kliniker till reumatologiska regionenheter (se vidare 3.3).

Andra verksamhetsområden i/örhâllande till reumarologin

inom regionsjukvârden

Ortopedisk kirurgi och handkirurgi Det går inte att bedriva modern reumatologisk vård utan tillgång till ortoped och handkirurg. Reuma-kirurgiska åtgärder måste beslutas gemensamt av reumatolog och kirurg efter ingående funktions- och målsättningsanalys med beaktande även av sociala och psykologiska aspekter. De kirurgiska åtgärderna måste inpassas i den kontinuerliga medicinska och fysikaliska behandlingen. Patienterna kan med fördel vårdas på den reumatologiska avdelningen i samband med operationer. (Jämför bilaga A.) Ett avgränsningsproblem utgör de akuta artriterna. Även icke-traumatiska akuta artriter sköts ofta av ortopeder och kirurger. Dessa patienter är dock i behov av att snabbt komma under reumatologisk vård for utredning och farmakoterapi.

Fysikalisk medicin och rehabilitering Patienter med reumatiska sjukdomar behöver sjukgymnastik, undervisning i ledskydd, arbetsterapi med utprovning av tekniska hjälpmedel och arbetsvårdande insatser. Denna verksamhet måste vara integrerad i den reumatologiska vården och anpassad till växlingar i sjukdomsaktiviteten. funktionsklass och stadium av sjukdomen. Det föreligger for närvarande knappast några avgränsningsproblem gentemot rehabiliteringsmedicinen.

Lângvårdsmedicin Långvårdsmedicinen har hand om en stor del av vården i slutskedet av invalidiserande ledsjukdom. l Malmö var under åren 1969-1974 i genomsnitt 10 % av platserna belagda med reumatoid artrit-patienter. Det måste dock bl. a. av psykiska skäl anses som en nödfallslösning att placera yngre reumapatienter på långvårdsklinik. På regionnivå finns inga avgränsningsproblem mellan reumatologi och långvård.

Allmän internmedicin och subspecialiteter inom intermedicinen När det gäller de systemiska bindvävssjukdomarna (de s. k. kollagenoserna) är situationen mer komplicerad än for polyartritpatienterna som klart hör hemma inom reumatologin, åtminstone på regionnivå. I allmänhet har reumatologen större kunskaper och erfarenheter än invärtesmedicinaren, men särskilt komplicerade organsymtom kan motivera speciellt omhändertagande av exempelvis nefrolog. Vanligen vårdas dock patienten på den

SOU 1978: 71 Reumatologi 233

reumatologiska avdelningen medan olika subspecialister inom invärtesmedicinen vid behov konsulteras. Det föreligger emellertid olika lokala traditioner och det kan inte hävdas att de s. k. kollagenoserna skall höra till den ena eller den andra specialiteten. Vissa metaboliska rubbningar, t. ex. osteoporos, är gemensamma kunskaps- och verksamhetsområden för reumatologi, Ortopedi och endokrinologi.

Övriga specialiteter

Då hudsymtom är vanliga vid reumatiska sjukdomar kan det ibland bli fråga om vem som skall bära huvudansvaret för patienten, reumatologen eller dermatologen. Dessa frågor brukar dock lösas i bästa samförstånd och under fortsatt samarbete. Detsamma gäller reumatologins avgränsning mot neurologi, oftalmiatrik, infektionsmedicin etc. Behov av avancerad farmakoterapi med exempelvis immunosuppressiv terapi är ofta en orsak till att patienten flyttas över till reumatologisk klinik.

1.4 Regionsjukvårdens omfattning

Sluten värd Vid samtliga regionsjukhus utom Akademiska sjukhuset i Uppsala finns speciella resurser för reumatologisk vård antingen i form av egen klinik eller som sektion inom ramen för medicinsk storklinik. I tabell 6 redovisas uppgifter angående vårdtillfallen, vårddagar och medelvårdtider för de självständiga reumatologiska klinikerna vid regionsjukhus samt för reumatologiska sektionen inom medicinkliniken i Malmö. För kliniken i Umeå, som inrättades först 1974, samt avdelningen i Linköping saknas motsvarande uppgifter.

Tabell 6 Den totala vårdens omfattning vid vissa kliniker/sektioner för reumatologi

Sjukhus/År 1970 1974

Vård- Vård- Medel- Vård- Vård- Medeltillf. dgr vårdtid tillf. dgr vårdtid

Karolinska sjht 40e 583 19 287 33,1 Lunds lasarett 553 18 468 33,4 489 14 771 30,2 l_\_/lalmö allm. sjh. 51 l 644 32.2 123 2 240 18,2 Orebro reg.sjh. 454 16 949 37,3 452 16 260 36,0

Vid den reumatologiska sektionen inom medicinkliniken vid Sahlgrenska sjukhuset var 1974 antalet vårdtillfállen 295. Som framhållits ovan utgörs klinikernas verksamhet till stor del av länssjukvårdspatienter från sjukhusets eget närområde. Endast vid klinikerna på Karolinska sjukhuset och regionsjukhuset i Örebro existerar formella regionsjukvârdsavtal. Därutöver har kliniken i Lund en väletablerad verksamhet av regionsjukvårdskaraktär. 1 Lund finns även landets enda

234 Reumatologi sou 197371 Tabell 7 Utomlänsvårdens omfattning vid vissa kliniker

specialklinik for reumatologiskt sjuka barn. 1 tabell 7 redovisas utomlänsvårdens omfattning vid nämnda kliniker vissa år. Som framgår varierar utomlänsvårdens andel av den totala vården såväl mellan olika kliniker som mellan olika år. Remitteringsfrekvensen varierar också avsevärt mellan olika sjukvårdshuvudmän, vilket illustreras av tabell 8. En stor del av förklaringen till den varierande remitteringsfrekvensen ligger dels i de inom länssjukvården verksamma läkarnas olika intresse för och utbildning i reumatologi och dels i vilka speciella resurser för reumatologi som finns såväl lokalt som vid respektive regionsjukhus. l de fall speciella läkartjänster fanns inrättade 1974 för reumatologi inom länssjukvården har detta markerats i tabellen liksom inom vilka sjukvårdsområden Riksförbundets mot reumatism (RMR) sjukhus är belägna. I tabellen har respektive sjukvårdshuvudmans totala antal vårdtillfällen respektive vårddagar vid regionklinik för reumatologi omräknats per miljon invånare. Vidare har antalet utnyttjade vårdplatser beräknats med utgångspunkt i att 280 vårddagar/år motsvarar en vårdplats.

Tabell8 Vissa sjukvårdshuvudmäns konsumtion av regionsjukvård 1974 vid de reumatologiska klinikerna på Karolinska sjukhuset, Lunds lasarett och regionsjuk-. huset i Örebro

RMR, Östersund

sou 1978:71 Reumatologi 235

Tabellen visar att, då reumatologisk Specialistvård fanns inom länssjukvården 1974. motsvarade regionsjukvården 1-5 vårdplatser per miljon invånare medan motsvarande siffra då lokal specialistresurs ej fanns tillhands var 1-28 vårdplatser. Remitteringsfrekvensen varierar även med hänsyn till regiontillhörighet. De sjukvårdsområden som tillhör södra regionen samt

Örebro-regionen har generellt högre remittering (5-28 resp. 5-17) än övriga

sjukvårdsområden (0-1 l). Eftersom den reumatologiska vården är bristfälligt och varierande utbyggd inom såväl läns- som regionsjukvården följer därmed risk for över- respektive underkonsumtion av reumatologi på regionnivå. Med tillgängliga data är det därför svårt att göra en säker bedömning av den totala konsumtionen av reumatologisk regionsjukvård för riket. Som tidigare påpekats förekommer dessutom variationer mellan olika år som gör det otillforlitligt att beräkna vårdplatser bl. a. av tabell 9 avseende utomlänsvårdens fördelning olika år vid kliniken i Örebro.

Tabell 9 Utomlänsvårdens fördelning vid reumatologiska kliniken i Örebro 1970-75 uttryckt i vårddagar

Utomlänsvårdens andel av totala antalet vårddgr. % 5 8 5 7 1l 11

Vid landets enda specialenhet för barnreumatologi i Lund bedrivs en omfattande verksamhet av rikskaraktär. År 1973 belades således 89 % av vårddagarna vid avdelningen av patienter från andra områden än Malmöhus läns landsting. Totalt remitterade 23 olika huvudmän patienter till avdelningen. En detaljerad redovisning av avdelningens vårdstatistik för 1973 återfinns i bilaga B. I tabell 10 redovisas bl. a. väntelistans omfattning per 1976-01-01 vid vissa reumatologiska regionkliniker. Vidare redovisas antal intagna patienter och den genomsnittliga teoretiska väntetiden för patienter uppsatta på väntelista. Den faktiska väntetiden varierar med hänsyn till vilken prioritetsgrupp patienten tillhör (dubbel förtur, förtur, oprioriterade).

236 Reumarologi

Tabell 10 Redovisning av vissa uppgifter avseende väntelistor

Sjukhus Antal patienter på vänte- Antal Teoretisk lista 1976-01-01 intagna väntetid patienter månader Totalt Varav med per fr. VL i;- mån. Dubbel Förtur totalt förtur

1 Under 1:a kvartalet 1976.

Öppen vård

En betydande del av de reumatologiska klinikernas verksamhet utgöres av öppen vård. Merparten av denna utgöres dock av länssjukvård på befolkningen inom sjukhusets eget omland. l tabell 11 redovisas tillgänglig statistik över det totala antalet öppenvårdsbesök vid de reumatologiska klinikerna 1970-74.

Tabell ll Totala antalet besök i öppen vård vid reumatologiska kliniker 1970-74

F Avser 1975.

Som framgår av tabellen har öppenvårdsvolymen vid de reumatologiska klinikerna totalt sett ökat under början av 70-talet, sannolikt bl. a. till följd av ökat läkarantal och ökade möjligheter till framgångsrik behandling i öppen vård. Utomlänspatienternas andel av den öppna vården är liten och utomlänspatienter i öppen vård har i princip behandlats bara vid Lunds lasarett, Karolinska sjukhuset och regionsjukhuset i Örebro. Vid de senare sjukhusen utgjorde utomlänsvârden 5-10 % under perioden 1970-74. l tabell 12 redovisas utomlänsvårdens omfattning i Lund.

SOU 1978:771 Reumatologi Tabell 12 Utomlänsvärdens andel av den öppna vården vid reumatologiska kliniken i Lund

”T. o. m. 75-10-31.

K onsulnterksamhet Ett stickprov vid kliniken på Karolinska sjukhuset visar att antalet konsultbesök hos den biträdande överläkaren var ca 80 per månad under januari-mars 1975. Fjärrkonsultationer Förekommer vid alla regionsjukhus, som regel i form av brevförfrågningar eller telefonkonsultationer. Exakta siffror på denna verksamhetsvolym saknas. men for Malmös del torde den ligga i storleksordning 1/2-1 timme per vecka.

1.5 Organisations- och resursfrågor inom regionsjukvården

Vårdplatser och kliniker

Den reumatologiska vården befinner sig i ett utbyggnadsskede. Reumatologisk vård bedrivs, förutom vid regionklinikema i Stockholm, Lund, Örebro och Umeå, f. n. även (1976) av specialistkompetenta läkare vid sektion inom internmedicinsk klinik på Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg, Allmänna sjukhuset i Malmö, Regionsjukhuset i Linköping och vid länssjukhusen i Danderyd, Karlskrona, Falun, Uddevalla och Boden. Vidare finns en reumatologisk klinik vid Szt Eriks sjukhus och vid en av medicinklinikerna på Södersjukhuset, Stockholm bedrivs reumatologisk verksamhet. Riksförbundet mot Reumatism har reumatikersjukhus i Strängnäs, Spenshult och Östersund. Tabell 13 visar antalet vårdplatser för reumatologi vid regionsjukhus. Häri inkluderas platser för de patienter som undergår kirurgisk behandling vid intagning på reumatologisk enhet.

238 Reumatologi

Tabell 13 Vårdplatser får reumatologi vid regionsjukhus

Reumatologisk klinik resp. avd./ Antal vårdplatser Anm. sjukhus a? Sluten 5 d. Dagvård vård vård

0 Reumatologisk klinik. b Sektion inom medicinklinik.

Läkare och Iäkartjänster Utbyggnaden av reumatologin begränsas av tillgången på specialisteri ämnet. Dessa torde i dag totalt i landet understiga 40. Antalet reumatologer under utbildning har emellertid ökat markant de senaste åren. Specialisterna återfinns vid ovan angivna sjukhus. Härutöver finns privatpraktiserande läkare i Stockholm och Malmö. Tabell 14 visar antalet läkartjänster vid regionklinikerna. Ett par av dessa tjänster är för närvarande vakanta.

Tabell 14 Läkartjänster i reumatologi vid regionsjukhus 1976

Övriga resurser

För kvalificerad diagnostik och terapi av reumatologiska sjukdomar krävs förutom samarbete med ett flertal kliniska discipliner även tillgång till avancerad laboratorieutrustning och -teknik. Sålunda krävs möjligheter till avancerade mikrobiologiska undersökningar. t. ex. särskilda anaerobodlingar och Chlamydiaodlingar samt speciella serologiska undersökningar. Det ställs

sou 1978:71 Reumatologi 239

höga krav på klinisk immunologi, eftersom immunologiska processer är betydelsefulla i utvecklingen av många reumatiska sjukdomar. lmmunologin betraktas for närvarande som en av de viktigaste basvetenskaperna till reumatologin. Speciella krav ställs också på röntgenologisk diagnostik for fastställande av förändringar i leder, rygg och mjukdelar, scintigraft av leder, identifiering av kristaller i ledvätska med röntgendiffraktionsmetodik, patologisk-anatomisk diagnostik av vävnadsförändringar, elektro-fysiologiska undersökingar av muskler och nerver. Klinisk-fysiologiska och kliniskkemiska undersökingar är givetvis också nödvändiga. Då det gäller att diagnostisera och adekvat behandla infektioner orsakande reumatiska sjukdomar kan samarbete behövas med urolog, androlog, venereolog, gynekolog, otolog eller infektionsläkare. Med reumatisk sjukdom ofta associerade andra sjukdomar eller symtom kräver därutöver samarbete med en rad andra specialister: dermatolog. oftalmolog. neurolog, gastroenterolog, nefrolog, kardiolog. lungmedicinare.

Resursumy/Uande inom regionsjulwârden

Verksamheten vid regionsjukhusens reumatologiska kliniker domineras helt av länssjukvård. Såväl omfattning av som innehåll i regionvården varierar mellan olika kliniker/avdelningar beroende på intresse. kompetens och resurstillgång. Kraven på en utbyggnad av reumatologin är stora. Beträffande handkirurgi för reuma-patienter föreligger en allvarlig bristsituation i Stockholm med väntetider på 4-6 år vid Karolinska sjukhuset; visserligen med det undantaget att inneliggande patienter vid sjukhusets reumatologiska klinik prioriteras. l Uppsala bedrivs däremot en omfattande handkirurgisk verksamhet för reuma-patienter men där saknas i stället reumatolog. Även bristen på utbildade reumatologer utgör en begränsande faktor. Regionvårdsresurserna torde i dag motsvara efterfrågan från sjukvårdssynpunkt i Stockholm. Lund. Örebro och Umeå. l nuvarande uppbyggnadsskede är emellertid regionsjukhusens reumatologiska forsknings-, undervisningsoch utbildningsresurser underdimensionerade. En alltför snabb utbyggnad av länssjukvården hotar att utarma regionsjukhusen på kvalificerade reumatologer. Förutom läkarbrist råder även brist på sjukgymnaster och kuratorer vid flera reumatologiska enheter, vilket särskilt får konsekvenser för den öppna vården. Ett annat exempel på bristområden inom etablerade verksamheter är svårigheterna att på vissa håll erhålla ögonkontroller av klorokinbehandlade patienter, vilket kan medföra att många patienter går miste om en värdefull terapi.

2 inför

Utvecklingsperspektiv 1985

2.1 Förändringar i sjukdomspanoramat

Genesen till de flesta ledsjukdomarna är fortfarande oklar. Det är därför svårt att förutse hur framtida förändringar i exogena faktorer som infektioner, olika miljöfaktorer, terapeutiska framsteg och genetiska faktorer kommer att påverka det reumatologiska sjukdomspanoramat. Genom utvecklingen av medicinska informationssystem kommer emellertid att erhållas förbättrade möjligheter att följa sjukdomspanoramat mera i detalj. Preliminära bearbetningar av en större befolkningsundersökning från 1968 och 1974 visar samtidigt en påtaglig ökning av antalet personer med symtom från rörelseapparaten. För att kunna planera för den reumatologiska vårdens framtida innehåll och organisation krävs ett bättre kunskapsunderlag bl. a. ur epidemiologisk synvinkel samt en analys av vilka åtgärder som måste vidtas för att råda bot på nuvarande brister. Som en utgångspunkt för beräkning av det totala vårdbehovet finns epidemiologiska undersökningar av reumatoid artrit (bilaga C). Vissa data finns även för andra reumatiska sjukdomar. För närvarande dominerar sjukdomsgruppen reumatoid artrit den reumatologiska verksamheten. ingenting talar dock för någon ökad insjuknandefrekvens i reumatoid artrit. utan denna sjukdomsgrupp synes på sikt få en minskad i omfattning förhållande till andra reumatiska sjukdomar. Man kan förvänta sig att en uppföljning av både epidemiologiska och kliniska material kommer att bidra till kunskaperna om naturalhistorien hos vissa reumatiska tillstånd. Man kan också förvänta sig att nuvarande bedömning av vårdbehovet gradvis kommer att ersättas med ett mera nyanserat synsätt genom en ökad tillämpning av bl. a. socialmedicinska forskningsresultat (se bilaga C). De degenerativa sjukdomarna i rörelseorganen kommer att öka numerärt genom att den äldre delen av befolkningen kommer att bli större. Såväl diagnostiska som terapeutiska framsteg kan förväntas inte endast beträffande de degenerativa sjukdomarna utan också for sjukdomsgruppen mjukdelsreumatism. Sacroiliit och andra ledsymtom associerade med urogenitalinfektioner, som t. ex. icke-gonorroisk uretrit och prostatit och tarmåkommor, som t. ex. morbus Crohn, har under senare år ökat såväl i Sverige som i andra länder. Det är troligt att denna tendens kommer att fortsätta. Den gonorroiska artriten kan väntas bli ett större problem i framtiden på grund av resistenta

1 241

Reumatoløgi

bakteriestztmmar. Läkemedelsbetingztde symtom eller sjukdomar, t. ex. SLE-liknande syndrom. kan komma att öka genom ökad användning av olika blodtrycksmediciner, :antiepileptika och andra läkemedelsgrupper. Man kan dock lika väl tänka sig en minskning av antalet sjukdomar eller symtom som kan uppstå av viss medicinering dels genom att ökad kunskap erhålls om orsakssambandet, dels genom ökad uppmärksamhet på ev. biverkningsrisker. För närvarande Föreligger en betydande underdiagnostik av pelvospondy- Iiter. uroartriter och sacroiliacaledsartrit samt pyrofosfzitartropati (kalkgikt) och deras förstadier. Med ökande reumatologisk kunskap generellt inom läkarkåren kommer man sannolikt att identifiera betydligt flera fall inom dessa speciella sjukdomsgrupper.

2.2 Medicinska och tekniska

framsteg

Under senare år har snabba framsteg inom mikrobiologi och immunologi förbättrat diagnostiken samtidigt som olika orsakssamband börjar urskiljas. Det måste betonas att reunt wtologin liksom andra berörda medicinska discipliner kommer genom de cxpanderande kunskapsområdena att tekniskt och intellektuellt ställas inför en svår problematik. Bland de senaste årens upptäckter kan nämnas betydligt ökad kunskap om vissa immungenetiska faktorer, bl. a. finns en statistiskt påvisbar association mellan många olika sjukdomar och s. k. vävnadsgrupper. Denna upptäckt har initierat en betydelsefull forskning rörande ev. ärftlig predisposition for reumatisk sjukdom. Samspelet mellan exogena faktorer, bl. a. mikrobiella agens, och individens predisposition är härvid ett centralt problem i den reumatologiska forskningen. Forskning pågår for närvarande beträffande bestämning av vävnadstyper som kan få praktisk klinisk betydelse för att identifiera olika grupper av reumatiska sjukdomar, som i flera avseenden, bl. a. behandlingsmässigt, skiljer sig från varandra. lnom detta område kan man förvänta sig ytterligare landvinningar fram till 1985. Vävnadstypning kan i framtiden även komma att innebära prevention av reumatisk sjukdom hos riskgrupper. Flera riskgrupper kommer också att kunna identifieras. Bland patienter med pelvospondylit har ca 90 % ett fynd av HLA-B27, medan frekvensen är ca 10 % i kontrollpopulationer. Även patienter med Reiters syndrom och andra uroartriter, sacroiliacaledsartrit, Yersiniaartrit och polyartrit vid morbus Crohn, ulcerös colit m. fl. enterogena artriter är i hög frekvens HLA-B27-associerade. I tolkningen och tillämpningen av dessa fynd återstår dock mycket arbete men man kan förutsäga att det kommer att påverka praktiskt sjukvårdsarbete med reumatiska sjukdomar. Forskning rörande långsamma virusinfektioner kan komma att ge resultat när det gäller vissa reumatiska sjukdomar, t.ex. SLE. l en del fall kan svåridentifterbara mikrobiella faktorer spela en roll. t. ex. kan vid reumatoid artrit konstateras rubbningar i tarmfloran utan lokala tarmsymtom. Artros är bara till en del beroende på faktorer som ärftlig predisposition, abnorm belastning och hög ålder. Artros kan orsakas av många olika sjukliga

l6

242 Reumatolagi

processer, t. ex. artrit eller metaboliska rubbningar. lnom gruppen metaboliska rubbningar kan pyrofosfatartropatin ge symtom i form av både artros och akuta häftiga artritattacker. Även apatitartropati kan gå med akuta artritattacker. En fortsatt intensiv utveckling väntas ske inom detta område med en differentiering av den heterogena gruppen artros och upptäckter av nya metaboliska samband med ökande möjligheter till effektiv terapi i tidigt skede. Utvecklingen inom reumatologin har givetvis ett samband med utvecklingen inom andra kliniska och teoretiska discipliner. Fortsatta framsteg inom bl. a. mikrobiologi och immunologi kan förväntas klarlägga viktiga orsakssammanhang och kan bli grundläggande för en alltmer kausal eller åtminstone selektivt inriktad terapi. Riktade epidemiologiska studier kan klarlägga miljöfaktorers roll i samspel med ärftliga faktorer. Fortsatta framsteg inom farmakologi och reuma-kirurgi kan komma att ytterligare minska de invalidiserande följderna av de reumatiska sjukdomarna.

2.3 Sjukvårdsorganisatoriska förändringar

1 enlighet med socialstyrelsens principprogram för hälso- och sjukvård inför 80-talet (Socialstyrelsen anser 1976:1) kommer framför allt primärvården att byggas ut kraftigt under den närmaste 10-årsperioden. Vidare kommer länssjukvården att i allt högre grad tillföras specialister inom olika subspecialiteter vilka för närvarande enbart eller nästan enbart finns företrädda vid regionsjukhus. Enligt programmet bör bl. a. reumatologi vara representerad vid samtliga länssjukhus 1985. Det stora vårdområdet innebär att många reumatiskt sjuka även år 1985 måste skötas av andra läkarkategorier än reumatologer. Mot denna bakgrund är en viktig uppgift för länsreumatologerna att svara för att lokala vårdprogram för omhändertagande av patienter med reumatiska besvär tillämpas bl. a. genom utbildning och fortlöpande rådgivning till exempelvis distriktsläkare och sjukgymnaster. De direkta engagemang som Riksförbundet mot reumatism har i den reumatologiska vården genom sjukhusen i Spenshult, Strängnäs och Östersund kommer enligt beslut av Riksförbundets kongress 1976 att avvecklas och överföras till sjukvårdshuvudmännen. Detta gäller även Riksförbundets utlandsvård.

3 Framtidsperspektiv

3.1 Kriterier för regionsjukvård 1985

Regionsjukvårdsenheten bör leda utvecklingen av diagnostiska och terapeutiska metoder baserade på forskningsinsatser. Regionsjukvården har i dag fyra funktioner, nämligen att a) fungera som närsjukhus, b) bedriva undervisning, c) ge underlag för forskning, d) vårda patienter som kräver regionsjukvårdens resurser. Dessa fyra funktioner kommer att finnas kvar 1985. Funktionerna går delvis i varandra, varför en bedömning av hur många patienter som exklusivt måste vårdas på regionsjukvårdsnivâ är svår att göra. Det är naturligt att regionenheten bedriver länssjukvård. Vid regionsjukhuset kommer som nu högt kvalificerad kompetens att finnas för speciella typer av sjukdomsproblem som innefattar både diagnostik och behandling. Man kan förutsätta att sådana situationer även 1985 kommer att finnas, där endast ett fåtal personer adekvat kan behärska vissa speciella situationer, problem eller sjukdomar. Det finns fyra olika motiv för att patienter bör tas om hand inom regionsjukvård. Vanligen är fiera av dessa motiv aktuella samtidigt. Komplicerade diagnostiska problem, där både den kunskapsmässiga och tekniska specialistnivån på regionsjukhuset krävs för att lösa problemet. Den avancerade reumatologiska diagnostiken handlar till stor del om sällsynta syndrom eller sjukdomar. Det måste bedömas som sannolikt att denna grupp kommer att öka som en följd av kunskapsmässig och teknisk utveckling. Komplicerad behandling där cytostatika av olika typer och andra nya läkemedel används kommer att utgöra en speciell grupp. För att kunna följa dessa patienter kommer att delvis krävas komplicerade metoder som endast finns tillgängliga på regionsjukhus. Därtill kommer komplicerade reumakirurgiska fall att kräva gemensamma insatser av handkirurg, ortoped och reumatolog m. fl. specialister vid regionsjukhus. Komplicerade sjukdomsförlopp där engagemang av flera organ och multipla förändringar inom det immunologiska systemet samverkar på ett sådant sätt att patienten inte på ett acceptabelt sätt går att sköta inom länssjukvården. Denna grupp kommer sannolikt ej att öka. Livshorande tillstånd vid svårbehandlad reumatisk sjukdom.

244 Reumatologi

3.2 Regionsjukvårdens innehåll 1985 - patientgrupper

och diagnoser

Det är svårt att förutse inom vilka speciella verksamhetsfalt som utvecklingstakten kommer att vara snabbast. Fördelningen av olika patientkategorier mellan regionsjukvârd och länssjukvård kommer att vara beroende av i vilken takt och utsträckning de medicinska framstegen inom regionsjukvården blir mogna att användas även inom länssjukvården och kanske på sikt inom primärvården. Åtminstone följande sjukdomsgrupper torde dock komma att kräva regionsjukvårdens resurser: svårdiagnostiserade jämte sällsynta sjukdomstillstånd såsom dermatomyosineosinoñl fasciit m. m.. terapiresistenta fall av malign reumatoid artrit, psoriasisartrit och andra kroniska polyartriter, svåra akuta uroartriter hos unga personer med intrikata ställningstaganden till cytostatikaterapi, reumatiska sjukdomar med behov av regionvårdens speciella reuma-kirurgiska resurser (se bilaga A). reumatiska systemsjukdomar med grava angrepp på njurar. cirkulationsorgan. centrala nervsystemet m. m., livshotande komplikationer såsom amyloidos vid reumatoid artrit och pelvospondylit (reumatoid artrit är numera den klart vanligaste orsaken till amyloidos).

3.3 Avgränsningsfrågor

En utbyggd länssjukvård kommer å ena sidan att innebära att allt fler patienter kan diagnostiseras och omhändertas inom denna samtidigt som man får en bättre selektion av fall som hänvisas till regionsjukvård. Stigande ambitionsnivå inom reuma-vården och en ökande tendens att koncentrera sällsynta sjukdomar och nya undersöknings- och behandlingsformer till ett fåtal sjukhus kan å andra sidan leda till en ökande remitteringsfrekvens. En snabb utbyggnad av länsreumatologin kommer att medföra att tjänster besätts med reumatologer utan längre erfarenhet. Det kommer sannolikt att

innebära ett ökat remitteringsbehov förutom ökade krav på efterutbildg

ning. lnom den reumatologiska vården kommer det även framdeles att finnas ett stort behov av nära samarbete med företrädare för ortopedi, handkirurgi, fysikalisk terapi, socialmedicin m. fl. samt primärvård. Den mångfasetterade sjukdomsbilden vid många reumatiska sjukdomar kräver som tidigare nämnts även nära samarbete med en rad andra kliniska discipliner. laboratoriespecialister och röntgendiagnostik. De ökande specialkunskaperna inom olika verksamhetsområden intensifierar behovet av ett större samarbete över specialitetsgränserna. En av reumatologens viktiga uppgifter är att sammanhålla, överblicka och samordna vården av den av ledsjukdom drabbade patienten. Långvårdsklinikerna kommer att få svara för vården av gravt invalidiserade reumatiker och patienter som på grund av komplicerande sjukdom ej kan bli föremål för mera avancerad reumatologisk behandling. Reumatologen bör dock medverka som konsult.

Reumarologi 245

3.4 Regionsjukvårdens omfattning

Som framgår av tidigare avsnitt kan på grundval av nuvarande förhållanden och utvecklingen av den reumatologiska vårdorganisationen inga säkra prognoser ställas beträffande regionsjukvårdens framtida omfattning och fördelning mellan sluten och öppen vård. Pågående och kommande strukturförändringar inom sjukvården med ökad satsning på alternativa vårdformer till den slutna vården såsom dagvård och kvalificerad öppen vård kommer att medföra en ökad omfattning reumatologisk regionsjukvård i öppen vårdfonn. Under senare år har också medelvårdtiderna successivt minskat inom reumatologin genom allt effektivare vård. Effektiviteten i vården har på vissa kliniker ökats bland annat genom personalförstärkningari form av sjukgymnaster, arbetsterapeuter och kuratorer. Såväl den öppna vården och dagvården av regionsjukvårdskaraktär som regionklinikernas konsultverksamhet kommer att öka markant.

3.5 Resursfrågor

En väsentlig vårdresurs inom reumatologi är det sammansatta vårdteamet med möjlighet att omhänderta patienten i öppen vård, dagvård alternativt sluten vård. Slutenvårdens omfattning är svår att förutse men enligt expertgruppens bedömning kommer omkring 10 regionvårdplatser per miljon invånare, dvs. totalt i riket 80-85. att utnyttjas 1985 varav totalt 30 vårdplatser inom barnreumatologi. (Se vidare bilaga B.) Vid denna tidpunkt förutsätts den reumatologiska regionsjukvården vara fullt utbyggd. Detta innebär en kraftig upprustning av nuvarande enheter beträffande lokaler. utrustning och inte minst olika personalkategorier. Den barnreumatologiska specialistvården bör samlas till 2, högst 3, centra i riket. Sjukdomens komplicerade natur och vanligen långa vårdtid samt ofta återkommande vårdbehov gör det angeläget att god kontakt med hemmiljön kan upprätthållas. Centra bör därför fördelas på ett kommunikationsmässigt lämpligt sätt. Den barnreumatologiska vårdens innehåll behandlas närmare i bilaga B. Läkarna vid de reumatologiska universitets- och regionklinikerna är f. n. hårt utnyttjade för rent sjukvårdsarbete. Det måste i framtiden finnas tillräckligt många läkare för att också tillgodose undervisningens, forskningens och utvecklingsarbetets behov. För att detta skall kunna förverkligas krävs att region- och undervisningsenheternas läkarresurser dimensioneras 50 % större än som är motiverat för att täcka region- resp. länssjukvårdens rent sjukvärdsmåssiga behov. När det gäller reumatologisk vård har det visats att en god vårdorganisation innefattande ett tillräckligt antal sjukgymnaster, arbetsterapeuter och kuratorer jämte samverkan med reumakirurgiskt specialintresserad ortoped och handkirurg ökar vårdens effektivitet och förkortar vårdtiderna. På en vårdavdelning om 20 vårdplatser behövs 2 heltidsanställda sjukgymnaster samt arbetsterapeut och kurator 30 resp. 20 timmar/vecka. Dagvårdens och den öppnavårdens effektivitet är givetvis i lika hög grad som inom den slutna vården beoende av goda resurser för den rehabiliterande verksamheten.

246.

Bilaga

A PM

angående reumakirurgisk

verksamhet

Av Håkan Brattström, Lund Oddvar Eiken, Malmö Karl-Erik Olsson, Karlskrona Frank Wollheim, Malmö

Nuläge

Vid flertalet regionsjukhus bedrivs en omfattande reuma-kirurgisk verksamhet i nära samarbete mellan reumatolog, ortoped och handkirurg. Eftersom reumakirurgisk verksamhet behandlas i expertrapporterna avseende såväl Ortopedi och handkirurgi som reumatologi (iämfor t. ex. avsnitt 1.2) har denna PM om reumakirurgi utarbetats i samråd mellan företrädare för dessa verksamhetsområden. Reumakirurgisk verksamhet bedrivs inom såväl region- som länssjukvârden. Särskild enhet för handkirurgi finns dock endast inom regionsjukvården. Den största patientgruppen inom reumakirurgin som dessutom erbjuder speciella medicinska problem är polyartritpatientema, som har ett komplicerat rörelsemönster med små marginaler, och därför är mycket känsliga för även obetydliga förändringar i statiken. Sjukdomarna utmärks av ett växlande förlopp med förbättringar och forsämringar. De operativa åtgärderna måste därför inpassas i ett komplext terapeutiskt skeende som kan sträcka sig över decennier. svårigheterna att fatta riktiga beslut angående kirurgiska ingrepp är betydande, även för erfarna behandlingsteam. Långa väntetider på ingrepp är oacceptabla, bl. a. därför att indikationerna kan. ändras radikalt under kort tid.

Framtidsperspektiv infor 1985

För att kunna bedriva reumakirurgi under kvalitativt tillfredsställande former krävs följande. A. Det skall vid sjukhuset finnas ett fullständigt behandlingsteam. bestående av reumatolog, fysioterapeut, arbetsterapeut och kurator, med vilket ortoped respektive handkirurg kan samarbeta. Operatören skall kunna avsätta en betydande del av sin tid för verksamheten. B. Den slutna vården i samband med ingreppen skall ske på vårdavdelning, som är anpassad för omhändertagande av rörelsehindrade reumatiker. Sålunda skall personalen kunna grunderna för ledskonande levnadssätt. Inredningen måste vara ledvänlig, t. ex. beträffande dörrar, sittmöbler, kranar, toaletter, tvättutrymmen, sängar och nattduksbord. Lätt porslin

Reumatologi 247

och lämpligt bestick skall finnas och användas. Tillgång till nödvändiga terapiutrymmen fordras. C. Ett tillräckligt stort patienrunder/ag krävs för att kunna upprätthålla skicklighet och erfarenhet.

Erfarenheter från Malmö, representerande ett avgränsat sjukvårdsområde med en sedan 10-15 år etablerad reumakirurgisk verksamhet, som utesluter större uppdämda behov, visar på ett totalt behov av ca 100 ingrepp per 100 000 invånare och år, varav hälften handkirurgiska. En stor del av den reumakirurgiska verksamheten kommer år 1985 att bedrivas inom länssjukvården. Även med en fullt utbyggd länssjukvård kommer dock regionsjukvårdens resurser att krävas i vissa fall. Detta gäller främst en stor del av de handkirurgiska ingreppen men även Ortopediska ingrepp med låg frekvens och av särskilt komplicerad natur, vilka i vissa fall kräver flerregional vård (se punkt l och 2 nedan). Nedan anges vilka delar av reumakirurgin som även 1985 bör ligga inom regionsjukvården.

1. Alla ingrepp på barn bör utföras där bamreumatologisk enhet finns. 2. Patienter med symtomgivande reumatiska förändringar i halsryggen bör centraliseras till några få regionsjukhus med neurokirurgisk klinik, och handläggas gemensamt av ortoped och neurokirurg. 3. Ovanliga ingrepp på patienter med pelvospondylit (Bechterews sjukdom) i utföras vid bör på grund av låg frekvens och hög komplikationsrisk regionsjukhus. 4. ”Multipla ledfall” där hela rehabiliteringsprocessen förutsätter ett flertal större och/ eller nära integrering mellan handkirurgen och ingrepp ortopeden bör huvudsakligen handläggas inom regionsjukvården. 5. Nedan lämnas exempel på handkirurgiska ingrepp som företrädesvis bör utföras inom regionsjukvården. - i distala volan och på fingrarna. Flexortenosynovectomier - inklusive och eventuellt sentransplanta- Senplastiker sentransferering tion. - med eller utan proteser. Arthroplastiker - Grepprekonstruktioner. 1 Med tillfredsställande - Ulnardriftskorrektion av annat slag än anhroplastik. utbildning förstås enligt lntrinsic plus och intrinsic minus deformiteter. Brattström, Eiken och l i MCP-leden. Wollheim dels en grund- Tumaffektioner utom isolerade destruktioner läggande utbildning på Armbågsled: patienter med ulnarisneuropathi, armbågsarthroplasti- 6 månader ingående i ker. specialistutbildningen i Handled: protesfall eller om flera extensorsenerupturer diagnostiseras onopedisk kirurgi, dels en 3 månaders utbildpreoperativt. ning i reumakirurgi, bör kunna utföras inom länssjukvården således totalt 9 månaders

Övriga handkirurgiska åtgärder

handkirurgi. Enligt Olsunder förutsättning att de utföres av där verksam ortoped med tillfredsstälson innebär sådan utbildlande utbildning i handkirurgi ning att även vissa av ovan uppräknade hand- 6. Omhändertagande av patienter där terapin sviktat eller komplikationer kirurgiska ingrepp bör uppträtt. kunna utföras inom läns- 7. Utveckling av nya operations- och behandlingsmetoder. sjukvården.

248 Reumatologi

Slutsats Ovanstående innebär att en stor del av den reumakirurgiska verksamheten 1985 kommer att bedrivas inom länssjukvården. [ett flertal fall kommer dock att krävas regionsjukvårdens resurser som exempliñerats ovan.

B

Bilaga Angående omfattningen

av

barnreumatologisk vård

Behovet av barnreumatologisk Specialistvård är kvantitativt litet men det rör sig ofta om från behandlingssynpunkt komplicerade fall. S. k. juvenil reumatoid artrit skiljer sig i många väsentliga avseenden från den vuxnes reumatoida artrit. Polyartrit som drabbar en växande individ kan i grava fall på kort tid leda till svåra felställningar och nedsatt rörlighet i Iederna, en utveckling som ofta kan förhindras med adekvat behandling. Ett högt kvalificerat och samtränat vårdteam med bl. a. reumatolog, barnmedicinare, ortoped, handkirurg, sjukgymnast behövs för att komma tillrätta med problemen. För att effektivt kunna minska sjukdomsaktiviteten måste inte sällan behandling med kortikosteroider och ibland med cytostatika tillgripas trots att riskerna med sådan terapi är särskilt stora när det gäller barn. l tabell B 1 redovisas vårdens omfattning vid barnavdelningen, reumato- Iogiska kliniken, Lund 1973. Avdelningen är den enda i landet för specifik barnreumatologi och omfattar 18 vårdplatser. Av tabellen framgår att Malmöhus läns landsting (MLL) utnyttjade 445 vårddagar vid avdelningen, vilket motsvarar 3,2 vårdplatser per miljon invånare. Motsvarande siffror för övriga delen av Lund-Malmöregionen jämte Hallands, Kalmar och Jönköpings län är l 031 vårddagar och 2,2 vårdplatser per miljon invånare. Landet i övrigt utnyttjade totalt 2 536 vårddagar och 1,5 vårdplatser per miljon invånare vid ifrågavarande avdelning. Differensen mellan Lund-Malmöregionen och övriga landet i antal utnyttjade platser betingas sannolikt till stor del av att stora geografiska avstånd är en hämmande faktor för remittering av barn som har behov av att en förälder kan såväl medfölja på resan som stödja barnet under vårdtiden. För att öka möjligheten att remittera barn även från de mellersta och norra delarna av landet till barnreumatologisk avdelning bör en sådan etableras i Stockholmsområdet eller norr därom. Med utgångspunkt i ovanstående uppgifter från Lund för år 1973 har barnreumatologisk vård på specialavdelning beräknats kräva omkring 20 vårdplatser. Detta vårdplatsbehov ökar påtagligt om en barnreumatologisk avdelning förläggs till exempelvis Stockholmsområdet, då en sådan avdelning kommer att omhänderta en del av de barn med reumatisk sjukdom som for närvarande vårdas vid medicinsk barnklinik eller barnhabiliteringsavdelning. Expertgruppen anser därför att det totala behovet av vårdplatser för barnreumatologisk Specialistvård kommer att vara omkring 30 vårdplatser 1985. Denna uppfattning överensstämmer med en av Riksförbundet mot reumatism genomförd utredning där minimibehovet för kvalificerad barnreumatologisk vård beräknats till 30 vårdplatser.

250 Reumatologi Tabell Bl Antal patienter och vårddagar vid barnavdelningen på reumatologiska kliniken i Lund 1973

C Utdrag ur Erik Allanders

Bilaga

1970 rörande vissa

undersökning

med reumatoid artrit

patienter

l Erik Allanders 1970 publicerade populationsundersökning omfattande 293 patienter med diagnosen reumatoid artrit (RA) i Stockholmsregionen år 1965-68 har en analys gjorts av bl. a. vårdbehov och sociala konsekvenser. Köns- respektive åldersfördelningen av patienter med reumatoid artrit framgår av tabell l.

Tabell l

Invaliditetsgraden hos de funna patienterna med reumatoid artrit bedöms enligt den internationella funktionsindelningen enligt Steinbrocker (tabell 2).

Tabell 2

Funktionsklass Prestationsförmåga % av popul. med RA

l Klarar dagliga livets krav utan 4 hinder ll Klarar trots smärtor, stelhet, rörelseinskränkning i leder det väsentligaste av dagliga livets krav 83 IIl Har betydande svårigheter med eller s H kan ej klara klädsel, hygien, arbete och hem 11 lV Helt invalidiserad (rullstolsinvalid eller sängbunden)

252 Reumatologi

Vidare studerades sjukdomens elTekt på Förmågan att behålla förvärvsarbete. Allanderjämförde därvid gruppen reumatoid artrit med en likartat sammansatt genomsnittsbefolkning (kontrollgrupp) (tabell 3)

Tabell 3 Arbetsförmâga i en RA-population 96 lörvärvsarb. 96 tillf. sjukskr. Män Kvinnor Män Kvinnor

Sjukskrivning

Under en 4-årsperiod var ca 80 % av patienterna med reumatoid artrit sjukskrivna minst 1 gång under i genomsnitt 70-80 dagar/år. Hela gruppen visade 6 gånger fler sjukskrivningar än kontrollpopulationen.

F örridspension Många patienter med reumatoid artrit måste fortidspensioneras. l åldersgruppen 50-60 år hade 16 % förtidspension. Inte mindre än 30 % av dem som uppnått 67 års ålder hade dessförinnan varit lörtidspensionerade längre eller kortare tid.

Sjukvârdsbehov 81 % av populationen ansågs behöva minst ett besök årligen med följande fördelning: 20 % l besök per år, 41 % 2 besök per år, 20 % 4 eller flera besök per år. 22 % av patienterna var i stort behov av intagning på sjukhus, varav l % omedelbart, 2 % inom 1 månad, 8 % inom 3 månader och 11 % inom 65 månader. 33 % var i behov av större eller mindre rekonstruktiva reuma-kirurgiska åtgärder. Endast 3 % av patienterna stod på väntelista För operation.

Kommentar Denna undersökning belyser den otillräckliga dimensioneringen av reumatologisk Specialistvård i Stockholm 1965. Stockholm var dock en av de få platser i landet med reumatologisk specialistvård. Om 80 % av patienterna med reumatoid artrit behöver i genomsnitt 2 besök per år innebär enbart detta 240000 besök per år. Moderna behandlingsprinciper inklusive resurskrävande kontroller av farmakoterapi kräver dock en betydligt tätare kontroll av många patienter. Därtill kommer ett stort antal patienter med andra reumatiska sjukdomar än reumatoid artrit krävande minst lika stora vårdresurser.

sou 1978:71 253 \

Yrkesmedicin

Av Olav Axelson, Christer Hogstedt, Lennart Sundell

Innehåll

lRegionsjukvärd 1975 . . . . . 257 1.1 Kriterier för vård av patienter inom regionsjukvård 1975 258 1.2 Regionsjukvårdens innehåll 259 1.3 Avgränsningsfrâgor . . . . 264 1.4 Regionsjukvårdens omfattning . . . . . . . . . 268 1.5 Organisations- och resursfrågor inom regionsjukvården 271

2 Utvecklings- och _framtidsperspekriv inför 1985 . . . . 274 2.1 Regionsjukvård respektive länssjukvård inom yrkesmedicinen 1985 . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 2.2 Andra verksamhetsområden i Förhållande till yrkesmedicinen på regionnivå 1985 . . . . . . . . . . . . . 276 2.3 Arbetsmedicinsk verksamhet utanför yrkesmedicinska kliniker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 2.4 Teoretisk beräkning av behovet av yrkesmedicinska specialister och yrkeshygieniker . . . . . . . . . . . . . . . 277 2.5 Praktisk utbyggnad av den yrkesmedicinska verksamheten 1977-1985 278 Bilaga A Beräkning av personal vidfullt utbyggd regional yrkesmedicinsk klinik 1985 279

1 1975

Regionsjukvärd

Inledning Hälso- och sjukvårdsfrågor inom arbetslivet har länge varit föremål för uppmärksamhet. Redan på 1600-talet anställdes medici för att ta hand om gruvarbetarnas hälso- och sjukvård. Senare har denna verksamhet utbyggts i form av företagshälsovård och omfattar idag knappt en tredjedel av de yrkesverksamma i Sverige. Behovet av yrkesmedicinsk sakkunskap inom den offentliga sektorn har påtalats länge. Det dröjde dock fram till 1938 innan läkare deltidsanställdes vid arbetarskyddsstyrelsen. Samma år inrättades också statens institut för folkhälsan med en yrkeshygienisk avdelning. Denna uppgick 1966 i Arbetsmedicinska institutet, som senare införlivats med arbetsmedicinska avdelningen vid arbetarskyddsstyrelsen. Sjukhusanknuten yrkesmedicinsk verksamhet startades på 1940-talet vid Karolinska sjukhuset i form av särskild mottagning. 1947 omvandlades mottagningen till ”central för undersökning och behandling av samt forskning rörande yrkessjukdomar”. I början av 1950-talet tillkom motsvarande mottagningar vid Södersjukhuset, lasaretten i Eskilstuna, Örebro och Lund 1955. Senare har tillkommit ett yrkesmedicinskt centrum vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg samt arbetsmedicinsk filial i Umeå. För närvarande pågår planering för yrkesmedicinsk verksamhet vid regionsjukhusen i Linköping och Uppsala. De yrkesmedicinska klinikernas utveckling har varit långsam. Behov av organisationsformer angavs i den statliga utredningen ”Yrkesmedicinska sjukhusenheter. Behov och organisation” (SOU 1963:46) - se vidare nedan. Utredningen var framsynt, men utbyggnaden har likafullt gått långsamt. Huvudanledningen torde vara bristande insikt om yrkesmedicinens preventiva möjligheter, och dessutom försvårades utvecklingen av avsaknad av yrkesmedicinsk specialitet för läkare samt för lågt antal tjänster för att utgöra rekryteringsgrund. Genom tillkomst av yrkesmedicinsk specialitet (1975) och FV-block för fortsatt vidareutbildning av läkare och organiserad utbildning inom nämnden för läkarnas vidareutbildning (NLV) har en del av dessa hinder undanröjts - se vidare 1.2. Rekryteringen till yrkesmedicinen är dock fortfarande låg och tjänsterna är få. Planerings- och samordningsfunktionen inom omrâdet är outvecklad. 1963 års utredning resulterade aldrig i någon regeringsproposition eller beslut

av riksdagen. Övergripande styrinstrument för utbyggnaden saknas. För

närvarande måste beslut fattas på enskild Iandstingsnivå eller på regionsjukvårdsnivå.

258 Yrkesmedicin

De senaste åren har präglats av en kraftigt ökad medvetenhet om riskerna på arbetsplatserna. Massmedia har utförligt behandlat miljögifter såsom asbest, lösningsmedel, vinylklorid m. fl. och även psyko-sociala risker. Arbetsmiljöutredningen har lagt fram delförslag och huvudbetänkande, yrkesskadeutredningen har publicerats och yrkesskadestatistikutredningen blev klar under 1976. Yrkesinspektionsdistrikten har närmast fördubblats till antalet och personellt förstärkts. Utbildningen för företagshälsovårdspersonal och andra arbetsmiljöarbetare har kraftigt utvidgats. Hygieniska gränsvärdeslistan har ökat kraven på mätningar. Alla dessa faktorer och fler i därtill har bidragit till en kraftigt ökad arbetsbörda för de yrkesmedicinska i klinikerna.

1.1 Kriterier för vård av patienter inom regionsjukvård 1975

Verksamheten vid de yrkesmedicinska klinikerna definierades och kartlades i utredningen “Yrkesmedicinska sjukhusenheter. Behov och organisation. (SOU 1963:46). Enligt denna utredning angavs uppgifterna vara: undersöka och behandla patienter med yrkessjukdomar samt verkställa utredningar av sådana fall, där yrkessjukdom misstänkes föreligga samt i förekommande fall genomföra försäkringsmässiga utredningar av yrkessjukdomar, på begäran utföra undersökningar av grupper av för yrkessjukdomsrisker utsatt personal och kontrollgrupper för att utröna tydliga avvikelser från det normala hälsotillståndet. Dessa undersökningar, som i stor utsträckning utföres på arbetsplatserna, kan också ge underlag för hygieniska gränsvärden, studera hur arbetsmiljön påverkar individens fysiska och psykiska arbetsförmåga, efter erhållet förordnande utföra i lag fastställda läkarbesiktningar vid yrkessjukdomsrisker, där så erfordras verkställa yrkeshygieniska, tekniska arbetsplatsundersökningar, utföra experimentellt utrednings-, utvecklings- och forskningsarbete i anslutning till ovanstående, fungera som konsultations- och informationsorgan för myndigheter, institutioner, företag och enskilda, då det gäller yrkesmedicinska och yrkestoxikologiska problem samt utbilda läkare och annan personal för yrkesmedicinskt arbete. Utredningen fastslog att den yrkesmedicinska verksamheten borde förläggas till högt differentierade sjukhus (regionsjukhus), detta bl. a. för att tillgodose behovet av specialistkonsultationer. Angående personalstaten se 1.5.

Yrkesmedicin 259

1.2 Regionsjukvårdens innehåll

Den yrkesmedicinska klinikens funktioner

Den yrkesmedicinska klinikens verksamhet idag beskrivs bäst funktionellt. Det bör framhållas att det för närvarande endast existerar regionkliniker och att det således är en sådan kliniks verksamhet som beskrivs.

Yrkesmedicinsk riskbedömning Yrkesmedicinsk riskbedömning kan påkallas av misstanke om översjuklighet i en industri, bransch etc. eller föranledas av toxikologisk bakgrundsinformation beträffande ämnen eller processer. Kliniken kan härvid utgå från uppgifter från anställda, företagshälsovården, yrkesinspektionen eller initiera riskbedömningar på grund av egna erfarenheter eller litteraturuppgifter. Riskbedömningar baserar sig på överväganden och kunskap inom ämnesområdena toxikologi, ergonomi, psykologi och epidemiologi.

Toxikologi Antalet kemiska ämnen inom arbetslivet ökar snabbt och även de biologiska effekterna av dessa ämnen. Det ställer krav på litteraturstudier och metodutveckling för toxikologiska analyser. Yrkeshygieniska mätningar är nödvändiga för att kartlägga expositionerna - den yrkeshygieniska verksamheten beskrivs närmare nedan. Kliniska undersökningar av exponerade grupper kan krävas för att avslöja tidiga effekter av olika toxiska ämnen. Utvärdering efter litteraturstudier, mätningar och kliniska undersökningar kräver samarbete mellan yrkeshygieniker och yrkesmedicinare. Djurtoxikologiska studier utföres vid yrkesmedicinska kliniken på Karolinska sjukhuset och kan även fortsättningsvis förväntas bli centraliserade till ett fåtal ställen i landet.

Ergonomi Den ergonomiska riskbedömningen innefattar bedömning av de effekter som fortsatt underlättande av fysiskt tunga arbeten kan medföra. Framförallt ökar intresset för de nya påfrestningar i form av statisk belastning som halv- och helautomatiska arbeten medför. Bullerproblemen inom svensk industri har sannolikt ökat under senare år och bullrets effekter även utanför hörselorganen måste värderas och kräver forskningsinsatser. Dålig belysning är en viktig faktor för ökad uttröttbarhet och olycksfallsrisker. Klimatfaktorer såsom värme, kyla och drag påverkar arbetstyngden och måste värderas vid riskbedömningar. Joniserande och icke joniserande strålning får ökad industriell användning och ställer krav på mätningar, riskbedömningar och forskningsinsatser. Olycksfallsforskningen har varit eftersatt trots dess kvantitativt stora betydelse som riskfaktor inom arbetslivet och måste intensifieras.

260 Yrkesmedicin

Psykologi Psykologisk bakgrundsinformation har hittills utnyttjats endast i mindre omfattning vid de yrkesmedicinska klinikerna men det är uppenbart att arbetsmiljöns psykiska påverkan som orsak till ohälsa kommer att kräva ökad uppmärksamhet. Metoder for att utvärdera påfrestningar från ökad arbetsintensitet, Skiftarbete, nattarbete och arbete med ökad monotoni måste värderas och bedömas. Olycksfallsforskningen innehåller väsentliga psykologiska moment, liksom psykologiska faktorer påverkar användningen av personlig skyddsutrustning. Toxikologisk påverkan kan ibland undersökas med psykologiska textmetoder, som visat sig mycket värdefulla vid riskbedömningar av neurotoxiska ämnen (t. ex. lösningsmedel). _ Vid utarbetande och testning av frågeformulär torde psykologisk medverkan vara värdefull.

Epidemiologi Epidemiologiska undersökningar, dvs. studiet av sjukdomarnas utbredning i en grupp och sjukdomars orsaker i förhållande till expositionen har visat sig värdefulla for att påvisa och värdera risker for såväl specifika som ospecifika sjukdomar. Med ospecifik yrkessjukdom avses sådan sjukdom som förekommer oftare hos vissa yrkesgrupper men även kan ha sin etiologi utanför arbetsmiljöfaktorer. Epidemiologisk utvärdering och sambandet mellan yrkesmässig exposition och ohälsa är en förutsättning för att tidigt upptäcka nya yrkesrisker och därmed för det preventiva arbetet. Den yrkesmedicinska diagnostiken i enskilda fall är ofta svår. Sambandsfrågorna kan i många fall lösas endast då man har tillgång till tillräckligt stora grupper som under relativt lång tid exponerats for olika ämnen i arbetsmiljön. Stora krav måste ställas på kunskaperna inom epidemiologisk teknik vid de yrkesmedicinska avdelningarna. Misstänkta cancerogena effekter, säkerheten hos hygieniska gränsvärden m. m. skall kunna bearbetas med standardiserade metoder och befmtlig utrustning.

Inom företagshälsovården insamlas värdefulla medicinska uppgiften

speciellt vid regelbundna hälsokontroller. Om dessa medicinska undersökningar kan kopplas med individrelaterade miljömätningar erhålles ett värdefullt underlag för epidemiologisk bedömning. De yrkesmedicinska klinikerna bör således kunna utnyttja datarutiner for epidemiologiska undersökningar som kan omfatta upp till ett tusental anställda som observeras under en flerårig tidsperiod. Vid riksomfattande undersökningar krävs tillgång till en central epidemiologisk enhet for arbetsepidemiologi. Med epidemiologisk metodik kan såväl toxikologiska som ergonomiska och psykologiska risker studeras.

R iskkonrrollei Yrkesmedicinsk riskbedömning tenderar att i forsta hand syssla med misstänkta och ännu oetablerade yrkesrisker. Ett stort antal yrkesrisker är

Yrkesmedicin 261

emellertid kända men kräver kontroll. Denna del av verksamheten torde kvantitativt dominera i den yrkesmedicinska verksamheten i en överskådlig tid. När företagshälsovården är fullt utbyggd kommer en stor del av riskkontrollerna att hanteras av denna, men behovet av mer specialiserad kunskap och mer avancerade laboratorierutiner kommer att kvarstå.

Yrkeshygienisk verksamhet Den yrkesmedicinska kliniken sysslar i stor utsträckning med att kontrollera de personer som utsätts för kända risker i arbetslivet. Dessa kontroller utföres huvudsakligen genom hygieniska mätningar och biologiska prover. I båda fallen insamlas prover som skall analyseras på ett yrkeshygieniskt laboratorium. Biologiska kontrollmetoder finns för bly, kadmium, kvicksilver, fluor, styren, trikloretylen, vissa bekämpningsmedel m. fl. Proverna tas ofta i företagshälsovårdens regi men analyseras på ett yrkeshygieniskt laboratorium. Med yrkeshygieniska mätningar kontrolleras lufthalterna av organiskt och oorganiskt damm, metaller, gaser och lösningsmedel m. fl. De insamlade proverna analyseras därefter på laboratoriet. l vissa fall finns direktregistrerande instrument som omedelbart anger halten av de kontrollerade ämnena. För planläggning och utvärdering av mätresultat svarar yrkeshygieniker. Yrkeshygieniker bör ha akademisk, kemisk grundutbildning och flerårig erfarenhet från arbetsplatsundersökningar, vidare god kännedom om mätinstrument, provtagningsteknik, kemisk analysmetodik, statistiska metoder, utvärdering och bedömning av miljödata samt kunskaper i eliminationsteknik och förebyggande åtgärder. Vid de yrkeshygieniska laboratorierna förekommer en kvalificerad kemisk analysutrustning innefattande bl. a. gaskromatografer, atomabsorptionsspektrofotometrar, infrarödfotometrar etc. Proverna utgöres ibland av okända ämnen som förekommer i synnerligen låga koncentrationer. Det ställer stora krav på analytisk precision och förmåga, och noggrann metodkontroll erfordras då felaktiga analyser kan få svåra såväl tekniska som medicinska följdverkningar. Behovet av yrkeshygieniker och yrkeshygieniska laboratorier har ökat i samband med anvisningar om obligatoriska mätningar och genom den tyngd som de hygieniska gränsvärdena fått. Detta ställer synnerligen stora krav på provtagningsstrategi, provtagningsteknik, analysteknik och rapportskrivning. Samma förhållande gäller det ökande antalet biologiska kontrollprover, framförallt i blod och urin men även i utandningsluft. Utvecklingsarbetet for att kunna analysera allt fler ämnen måste accelereras. De yrkeshygieniska laboratorierna utnyttjas av enheternas egna läkare och yrkeshygieniker, men utgör också regionala laboratorier för yrkesinspektionen, företagshälsovården. andra sjukvårdsenheter m. fl.

Övriga riskkonrro/Ier

Riktade hälsokontroller mot stendamms- och blyexponerade personer är idag obligatoriska. Avsevärt fler grupper kommer inom de närmaste åren att omfattas av sådana obligatoriska, riktade hälsokontroller, och de yrkesmedi-

262 Yrkesmedicin I

cinska klinikerna kommer att engageras vid utarbetandet av sådana hälsokontrollprogram. En lång rad icke obligatoriska hälsokontroller förekommer inom industrin, och såväl för uppläggning som utvärdering av sådana program engageras yrkesmedicinska kliniker (t. ex. lösningsmedelsexponerade, nitroglycerinexponerade, kadmiumexponerade etc.). Hörselkontroller utföres huvudsakligen av företagshälsovården och audiologiska avdelningar, men i vissa fall kan även den yrkesmedicinska kliniken utföra denna typ av riskkontroll.

Patienrverksamher Yrkesmedicinska patienter undersöks så gott som uteslutade polikliniskt. l andra länder förekommer yrkesmedicinska kliniker med åtskilliga sängplatser. Yrkesmedicinska patienter avgränsas i Sverige till i stort sett sådana som har eller misstänks ha sådana yrkessjukdomar som omfattas av lagen om yrkesskadeförsäkring, 1954, § 6 första stycket b) och c) och innefattar således inte olycksfall eller kroniska förslitningssjukdomar. En ny arbetsskadeförsäkringslag föreslås i regeringens proposition 1975/ 762197 och kommer troligen påtagligt att öka antalet patientbedömningar vid de yrkesmedicinska klinikerna.

Öppen vård

Den yrkesmedicinska klinikens verksamhet är föga patientintensiv kvantitativt räknat. Antalet individuellt remitterade patienter uppgår till 200-400 per år. Ett betydligt större antal undersöks i samband med gruppundersökningar och hälsokontroller. Den kliniska undersökningen är en tidsmässigt obetydlig del av tidsåtgången för en yrkesmedicinsk patientbedömning. l allmänhet föranleder dock patientbesöket ett arbetsplatsbesök där både läkare och yrkeshygieniker deltar. l allmänhet måste arbetsplatsbesöket följas upp med mätningar och produktinventeringar från patientens arbetsmiljö. l vissa fall krävs gruppundersökningar av arbetskamraterna för att ytterligare värdera en enstaka patients symtom och laboratorievärden. Även i de enklare fall där endast arbetsplatsbesök behövs blir tidsåtgången stor eftersom de geografiska avstånden inom en region är avsevärda, och i allmänhet innebär ett arbetsplatsbesök en heldagsförrättning. Ett exempel på diagnosgruppsfördelningen bland individuellt undersökta patienter vid Örebrokliniken 1973-1974 ges nedan. Regionala olikheter kan förekomma på grund av näringslivets sammansättning, Specialintressen hos kliniken, företagshälsovårdens omfattning och inriktning m. m. Nedanstående diagnosfördelning kan inte användas som mått på yrkessjukdomarnas utbredning och fördelning. Det relativt stora antalet pneumokonioser i tabellen uppkommer på grund av att riksförsäkringsverket remitterar dessa patienter för omprövning av invaliditetsersättning. Vissa yrkessjukdomar, såsom bullerskada och hudbesvär, går automatiskt till specialkliniker.

Yrkesmedicin 263

Procentuell fördelning_ av individuella diagnoser vid yrkesmedicinska mottagningen på regionsjukhuset i Orebro 1973-1974

Procent

Yrkesmedicinskr specifika diagnoser 30 Pneumokonioser 19 6 Metallpåverkan Retande gaser 2 Traumatisk vaso-spastisk sjukdom (vibrationsskada) 3

Yrkesmedicinskr ospecilika diagnoser 70 Neuropsykiatriska tillstånd (huvudvärk, psykoorg. syndrom,

Ospecifika yrkessjukdomar (se även epidemiologi ovan) dominerar bland diagnosgrupperna. De traditionella, specifika yrkessjukdomarna av typ silikos och blyförgiftning minskar. I stället framträder ett behov av diagnostik av svåravgränsade reaktioner på faktorer i arbetsmiljön. Samband med omgivningshygieniska omständigheter och den sociala miljön måste övervägas. Det ställer ökade krav på yrkesmedicinsk diagnostik, arbetsmiljöinventeringar, yrkeshygieniska mätningar och epidemiologisk metodik.

Information

Massmedias utförliga behandling av olika miljögifter under de senare åren har medfört en kraftigt ökad medvetenhet om riskerna på arbetsplatserna vilket i sin tur ställt helt nya krav på information från de yrkesmedicinska klinikerna. Misstankar om nya yrkesmedicinska risker publiceras internationellt sett bokstavligen dagligen. För att kunna lämna aktuell och vederhäftig information krävs snabb tillgång till internationella tidskrifter, böcker, litteratursökningar och faktasammanställningar. Dokumentationsarbetet är tidskrävande och kräver nya resurser men torde likafullt vara det billigaste sättet att uppmärksamma och värdera nya arbetsmiljörisker och yrkessjukdomar. Information från yrkesmedicinska kliniken delges förutom genom telefonsamtal och brev via speciella notisblad, föredrag för fackliga organisationer, arbetsgivarorganisationer, foretagshälsovårdens personalkategorier, yrkesinspektörer, hälsovårdsinspektörer, sjukhuspersonal m. fl. Utvecktalar för att speciella dokumentalister kommer att behövas vid de lingen regionala yrkesmedicinska klinikerna liksom utökade sekreterarrutiner.

Utbildningsfrâgor

De yrkesmedicinska klinikernas personal är engagerad i utbildning av läkare under fortsatt vidareutbildning (FV-läkare). yrkeshygieniker, företagshälso-

264 Yrkesmedicin

vårdens personalkategorier, besiktningsläkare, skyddsombud, arbetsledande personal, sjukvårdspersonal m. ll. Utbildningsbehovet kommer att kräva nya tjänster.

Yrkesmedicinsk specialitet En av nämnden för läkares vidareutbildning (NLV, socialstyrelsen) särskilt tillsatt utredningsgrupp har 1973-08-21 avgivit förslag beträffande nyinrättandet av yrkesmedicinsk specialitet. Utredarna anför bl. a. ”att invärtesmedicinen utgör den naturliga basen for yrkesmedicinen. Här läggs grunden för den kliniska yrkesmedicinska handläggningen av yrkessjukdomarnas diagnostik och terapi. Det bör dock observeras att det traditionella begreppet yrkesmedicin förändrats och problemområdet vidgats betydligt. Det har skett en förskjutning från diagnostik av yrkessjukdomstillstånd till fastställande och förebyggande av svåravgränsade reaktioner på faktorer i arbetsmiljön, ofta även i samspelet mellan allmän och social miljö. Detta kräver kontakter med många andra specialiteter och med arbetslivet.” Utredningsgruppens forslag accepterades av NLV och inarbetades i de förändringar av behörighet att utöva läkaryrket som antogs 1974-12-06. Yrkesmedicinen infördes där som en särskild grenspecialitet inom huvudspecialiteten invärtes sjukdomar. Huvudutbildning: Två års tjänstgöring inom specialiteten. Två års tjänstgöring inom allmän internmedicin (av vilken tid högst ett halvt år får bytas ut mot tjänstgöring inom dermatologi och venerologi, vid kliniskt laboratorium eller vid enhet för företrädesvis invärtesmedicinsk allergologi). Sidoutbildning: Ett halvt års tjänstgöring inom allmän psykiatri.

1.3 Avgränsningsfrågor

Regionsjukvärd resp. länssjukvärd inom yrkesmedicinen Erfarenheter av yrkesmedicin på länsplanet finns inte idag. Örebrokliniken betalades enbart av Örebro läns landsting fram till 1975-06-30 men hade delvis karaktär av regionspecialitet. I Göteborgsregionen är det ännu inte avgjort vilka landsting som kommer att ansluta sig till det yrkesmedicinska centrumet men på grund av Göteborgs kommuns storlek är det svårt att jämföra verksamheten vid yrkesmedicinskt centrum med yrkesmedicinsk verksamhet på länsplanet. Dessutom saknas en central, yrkesmedicinsk enhet vid YMC. De tänkbara utvecklingstendenserna skisseras i senare avsnitt.

Avgränsning mot andra specialiteter pa regionnivâ

Kraven på samarbete mellan olika specialister ökar. Särskilt kan framhållas dagens stora krav på tidig bedömning av yrkesbetingad lungsjukdom av typen dammlunga (pneumokonios). Det kräver en tekniskt fullgod röntgen-

Yrkesmedicin 265

utrustning och stor erfarenhet av bedömarna. I detta sammanhang kan också påpekas de synnerligen goda erfarenheter som ernåtts vid s. k. silikospaneler. Sådan finns centralt hos arbetarskyddsstyrelsen. men även regionala paneler har börjat fungera. l en sådan panel sammanfattas yrkesmedicinarens synpunkter med röntgenologens, lungmedicinarens, fysiologens och yrkeshygienikerns. Motsvarande förhållande gäller diagnostik av yrkesbetingade nerv- och hjärnskador. Här föreligger ett behov av samarbete mellan psykiater, neurolog, neurofysiolog och psykolog förutom yrkesmedicinaren och yrkeshygienikern. Yrkesdermatologiska specialister finns idag vid Karolinska sjukhuset och regionsjukhusen i Lund och Örebro. Dessa kliniker behöver samarbete med yrkesmedicinare och yrkeshygieniskt laboratorium för utvärdering av faktorer som kan föranleda yrkessjukdomar. Under senare tid har motsvarande samarbete med invärtesmedicinsk allergologi visat sig ha stor betydelse, och speciell yrkesallergolog finns vid yrkesmedicinskt centrum i Göteborg. De audiologiska klinikerna har sedan länge tagit hand om de bullerskadade. Onkologiska centra kommer att behöva omfattande konsultationer med de yrkesmedicinska klinikerna lör bedömning av yrkesexpositioner och epidemiologisk utvärdering. På grund av den tilltagande mängden misstänkta eller säkerställda ospecilika yrkessjukdomar kommer samarbete att behövas med praktiskt taget alla medicinska specialiteter.

Företagshälsovård och yrkesmedicin - likheter och skillnader

Följande schematiska uppdelning av innehållets olika aktiviteter inom företagshälsovård resp. yrkesmedicin kan göras.

lnnehåll/ Företagshälsovård Yrkesmedicin Aktivitet

Riskbedömning Deskriptiv epidemiologi Etiologisk epidemiologi Anmäla misstänkta. nya Utreda och bedöma misssamband (§ 52 fall) tänkta. nya samband Riskbedöma nya produkter. Följa och delge intermaskiner och lokaler i nationell litteratur om företaget toxikologi. ergonomi och psykosociala Förhållanden Medicinsk Riktade hälsokontroller Utarbeta program För riskkoniroll Biologisk expositions- riktade hälsokontroller kontroll Metodutveckling och rutinanalys av biologiskt expositionsmaterial Teknisk Mäta och registrera exposi- Mätstrategiskt utvecklingsriskkontroll tion arbete Skyddslöreskrifter Utprovning och utlåning av Personlig skyddsutrustning instrument

266 Yrkesmedicin

lnnehåll/ Företagshälsovård Yrkesmedicin Aktivitet

Skyddsronder Följa internationell litteratur avseende mätteknisk utveckling Sjukvård Utredning. bedömning och Yrkesmedicinsk utredning i eventuell remittering av komplicerade och tvivelaktiyrkesrelaterade sjukdoms- ga fall (samordning av tillstånd specialistbedömningar) Olycksfallsvård efter remittering Vårdprogram för akuta yrkessjukdomstillstånd Utredningsprogram av yrkes› medicinska sjukdomar Försäkringsmässig bedömning och invaliditetsprövning Konsult för företagshälsovården Rehabilitering Förbättra och anpassa Ergonomisk expertis arbetsplatser Samarbete med Försäkrings- Omplacering kassa. länsarbetsnämnden Anpassningsgrupp och arbetsvården Utbildning skyddsombud. arbetsledare. FV-läkare. yrkeshygieniker. löretagshälsovårdspersonal löretagshälsovårdspersonal. och även sjukvårdspersonal regionala skyddsombud. m. ll.

Yrkesmedicinsk verksamhet utanför yrkesmedicinska kliniker och .löreragshä/sovârd

Arbetarskyddsstyrelsen Inom arbetarskyddsstyrelsen ligger tillsynsavdelningen med de 19 yrkesinspektionsdistrikten samt arbetsmedicinska avdelningen, som är en forskningsenhet. Inom båda dessa delar av arbetarskyddsstyrelsen återfinns såväl tekniker som läkare med yrkesmedicinska uppgifter.

Tillsynsavdelningen

Vid tillsynsavdelningen finns för närvarande centralt 2 läkartjänster och vid varje yrkesinspektionsdistrikt tjänstgör för närvarande en yrkesinspektionsläkare 6 timmar per vecka. Läkartiden vid yrkesinspektionen förväntas öka och varje distrikt torde få 20-40 timmar per vecka 1985. Även den centrala enheten kan förväntas bli utbyggd. Sammanlagt kan man således förvänta sig att 15-25 yrkesmedicinska specialister kommer att återfinnas inom tillsynsavdelningen inklusive yrkesinspektionsdistrikten. På yrkesinspektionsdistrikten finns idag 1-3 yrkeshygieniker, och även antalet tjänster kan inom detta område förväntas öka kraftigt under den närmaste tioårsperioden. Ett 80-tal yrkeshygieniker sammanlagt inom denna organisation förefaller realistiskt.

Yrkesmedicin 267

Arbetsmedicinska avdelningen Inom arbetarskyddsstyrelsens arbetsmedicinska avdelning finns en medicinsk enhet med sektioner for medicinsk yrkeshygien, yrkestoxikologi, yrkesmedicin, yrkesdermatologi och fysikalisk yrkeshygien och dessutom en arbetsmedicinsk filial i Umeå och en arbetsfysiologisk enhet. Sammanlagt finns ca lS läkartjänster. De flesta tjänsteinnehavarna har annan klinisk specialitet, men arbetets karaktär förefaller sammanfalla med allmän yrkesmedicinsk verksamhet. Arbetsmedicinska avdelningen är landets största forskningsinstitution inom det yrkesmedicinska fältet och kan förväntas utökas kraftigt mot bakgrund av uppgifternas omfattning och opinionstrycket. Åtminstone ett 30-tal tjänster med yrkesmedicinsk karaktär torde återfinnas här 1985. I arbetsmedicinska avdelningen återfinns även en kemisk enhet och en teknisk enhet med sektioner för gaser, aerosoler, ventilation och värme samt buller och vibrationer. Ett flertal tekniska tjänster finns även inom tillsynsavdelningens centrala delar, och antalet tjänster med yrkeshygienisk karaktär torde uppgå till ett 40-tal. Om man även här räknar med en fördubbling skulle det 1985 behövas ca 80 tjänster med yrkeshygienisk karaktär. Personal kan förväntas ”vandra” mellan yrkesmedicinska kliniker, yrkesinspektionsdistrikten och de centrala delarna av arbetarskyddsstyrelsen.

Arbeismarknadens parter Såväl Svenska Arbetsgivarföreningen som Landsorganisationen och Tjänstemännens Centralorganisation har läkare och tekniker anställda centralt for att tillgodose huvudmännens behov av expertis inom arbetsmiljöfältet.

De fackliga organisationerna LO har idag 2 läkartjänster och TCO 1 läkartjänst för arbetsmiljöfrågor. Den kvantitativa omfattningen av denna centrala verksamhet torde även fortsättningsvis bli liten. De enskilda fackförbunden tar i allt större utsträckning experter till hjälp för att bistå sina medlemmar i yrkesmedicinsk rådgivning. Det finns även krav på att fackforbunden skall upprätta sitt eget arbetsmil- Det är omöjligt att förutse den kommande omfattningen av denna jöinstitut. verksamhet inom LO, TCO och fackförbunden men det yrkesmedicinska torde vara klokt att räkna med att 5-10 yrkesmedicinska läkare och kan vara knutna till de fackliga organisationerna 1985. yrkeshygieniker

A rbersgivaroiganisa tioner SAF har idag 2 läkartjänster och 2 tekniska tjänster inom arbetsmiljöområdet centralt. Det är tänkbart att arbetsgivarnas branschorganisationer kommer att knyta yrkesmedicinsk expertis till sig, och även här kan en viss utbyggnad förväntas till 1985, omfattande 4-8 läkare resp. tekniker.

268 Yrkesmedicin

Riksförsäkringsverket och _försäkringskassorna Riksförsäkringsverket har idag några yrkesmedicinska specialister för bedömning av yrkesskadefall. En stor del av denna verksamhet skall övertas av forsäkringskassornas länskontor. Det ökande antalet anmälda yrkessjukdomar och framförallt den vidgning av arbetsskadebegreppet som föreslås i yrkesskadeförsäkringskommitténs betänkande (SOU 1975:84) kommer att ställa ökade krav på yrkesmedicinsk expertis knuten till forsäkringskassorna och riksförsäkringsverket. Räknat i heltidstjänstertorde ett 15-tal yrkesmedicinska specialister komma att behövas.

Övrig verksamhet med behov av yrkesmedicinsk expertis

Ett flertal företag som utför yrkeshygieniska mätningar och i någon mån riskbedömningar har vuxit upp utanför organisationer och institutioner under senare år. Det är tänkbart att dessa kommer att knyta yrkeshygieniker och även deltidsanställda yrkesmedicinska läkare till sin verksamhet. Antalet sådana tjänster framdeles är omöjligt att beräkna, men ett 10-tal teknikerplatser och 3-5 läkartjänster är inte otänkbart 1985. Vissa ämbetsverk kan komma att behöva yrkesmedicinsk expertis, såsom socialstyrelsen, naturvårdsverket, arbetsmarknadsstyrelsen m. fl. Medicinska och tekniska forskningsråd, Arbetarskyddsfonden och andra forskningsorganisationer kan även tänkas behöva yrkesmedicinsk specialistkunskap. Ett 10-tal tekniker» och läkartjänster kan beräknas.

1.4 Regionsjukvårdens omfattning

Verksamhetens omfattning vid de olika yrkesmedicinska klinikerna Patientregistreringen sker på olika sätt vid de yrkesmedicinska klinikerna, och någon preciserad statistik är svår att presentera. Likaledes saknas enhetligt diagnossystem för yrkesmedicinska sjukdomar och tillstånd. Med anledning härav lämnas en ytterst kortfattad undervisning av verksamhetens innehåll (översiktligt behandlat under avsnitt 1.2) och omfattning vid resp. yrkesmedicinsk klinik.

Karolinska sjukhuset, Stockholm Den forsta yrkesmedicinska kliniken i Sverige startades vid Karolinska sjukhuset. Kliniken svarar för närvarande för de två norra upptagningsområdena inom Stockholms län med ca 600 000 invånare. Karolinska sjukhusets tidigare karaktär av rikssjukhus kvarstår och patienter kan mottagas från hela landet på specialistremiss. Vid kliniken finns ingen yrkeshygieniker och inget yrkeshygieniskt laboratorium. Tillgång till djurförsök och forskningsresurser finns genom Gustaf Vzs forskningsinstitut samt genom samarbetet med arbetarskyddsstyrelsen. Överläkaren tjänstgör som föreståndare vid medicinska enheten vid arbetsmedicinska avdelningen i arbetarskyddsstyrelsen. På mottagningen undersöks årligen mellan l 000 och 1 200 patienter. 60 %

Yrkesmedicin 269

av dessa bedöms vara remissfall. Antalet gruppundersökningar har under senare år minskat och antalet individuella remissfall ökat. För närvarande finns inga utbyggnadsplaner vad gäller yrkesmedicinska kliniken på Karolinska sjukhuset.

Södersjukhuset, Stockholm Södersjukhuset svarar för de södra forvaltningsområdena inom Stockholms läns landsting med ca 900 000 invånare. Vid kliniken bedrivs endast öppen vård. Huvudparten av patienterna mottages efter remiss, även om absolut remisstvång ej föreligger. Mottagningen är tidsbeställd och akuta fall som kommer dit och måste tas om hand omgående är sällsynta. Däremot förekommer av och till akuta/subakuta konsultationer per telefon med anledning av inträffade olyckshändelser och forgiftningstillbud inom olika arbetsmiljöer. Bunden jourverksamhet förekommer ej vid kliniken. En betydande del av verksamheten vid kliniken har konsultativ karaktär och omfattar bedömning av yrkesrisker, planering av gruppundersökningar m. m. i samråd med exempelvis representanter för den medicinska och tekniska företagshälsovården vid företag och foretagshälsovårdscentraler inom upptagningsområdet. Vid sidan av remissmottagningen av gängse modell, dit individuella fall remitteras med specifik frågeställning, utförs vid kliniken även större upplagda gruppundersökningar på arbetstagare med for vissa miljöfaktorer exponerat arbete (exempelvis exposition för metaller, kolmonoxid, lösningsmedel etc.). Totalantalet besök under tertialet 1.9-23.12.1974 var 321, fördelade på 151 nybesök och 170 återbesök. Motsvarande siffra för kvartalet 2. 1-27.3. 1975 var 241 totalbesök. varav 143 nybesök och 98 återbesök. Det föreligger således en tendens till ökande antal nybesök. Huvudparten av till kliniken remitterade patienter är i arbetsför ålder. Den exakta åldersfordelningen kan for närvarande inte anges, men uppskattningsvis är minst 75 % av patienterna omkring 50 år eller yngre.

l Lunds lasarett

Yrkesmedicinska kliniken ansvarar för hela sjukvårdsregionen med ca 1,5 miljoner invånare. Till kliniken hör ett mycket välutrustat och utbyggt laboratorium där ca 25 000 analyser per år utföres. Kostnaderna for den yrkesmedicinska kliniken debiteras solidariskt mellan samtliga deltagande landsting i förhållande till antalet skattekronor. All service från kliniken är gratis.

Sahlgrenska sjukhuset, Göteborg Den yrkesmedicinska verksamheten i Göteborg är organiserad i form av ett Yrkesmedicinskt centrum. De medicinska enheterna ledes som regel av överläkare eller biträdande överläkare och är medicinskt underställda resp. klinikchefer. Samtliga

270 Y rkesmedicin

tjänster vid enheterna är dock administrativt och ekonomiskt knutna till det yrkesmedicinska centret. Särskild medicinsk enhet - med Specialistutbildad yrkesmedicinare - skall ñnnas vid centret för den ovan angivna samordnande, koordinerande yrkesmedicinska verksamheten och utbildningen.

Utförda prestationer vid Yrkesmedicinskt centrum i Göteborg 1975 (Preliminära siffror)

(4 500)*

I Analyser utförda ute på arbetsplatser (CG och IR). ”Siffran beroende pá vilka typer av analyser som skall medräknas som specifikt yrkesmedicinska.

Regionsjukhuset i Örebro ”Yrkesmedicin i regionsjukvårdsutredningen” är författad vid yrkesmedicinska kliniken i Örebro och beskriver i sina principiella delar verksamheten där. Kliniken upprättades 1966 och för kostnaderna stod enbart Örebro läns landsting fram till 1975-06-30 då kliniken blev regionspecialitet för Örebro, Värmlands, Södermanlands och hela Västmanlands län, varefter kostnaderna fördelas lika mellan de deltagande landstingen. Örebro-kliniken har varit länsklinik rent administrativt men i praktiken fungerat som regionklinik och även före regionavtalet tagit emot patienter på specialistremiss från övriga landsting. Under senare år har 300-400 patienter undersökts individuellt på grund av remittering eller att patienten sökt själv. Ungefär lika många har undersökts i i samband med obligatoriska och icke obligatoriska hälsokontroller(exklusive de undersökningar som utförts i samband med ”småföretagsprojektet”, som enbart omfattar Örebro län). En diagnosfördelning av de individuellt undersökta återfinns i avsnitt 1.2. Antalet avrapporterade arbetsplatsbesök har varit 40-60. Kliniken har organiserat kurser på mellan l och 5 dagar, bl. a. i epidemiologi, silikoskontroller, mätteknik. Under 1974-1975 har avrapporterats vetenskapliga projekt angående epidemiologisk metodik, jämförande mätningar av fluorider i luft och urin, fyra studier av lösningsmedelsexponerade arbetare, undersökning av isocyanatexponerade samt testning av kontinuerligt registrerande instrument for isocyanater, värmebelastning i yrkesarbete samt en studie av mortalitet och tumörincidens vid herbicidexposition. Ett exempel på vilka analyser som utföres vid ett yrkeshygieniskt laboratorium (förutom strikt medicinska prover såsom hemoglobinhalt, sänkningsreaktion m. m.) ges nedan från Örebro-kliniken för åren 1972-1974.

SOU 1978:771 Yrkesmedicin 271

74 73 72

Damm Asbestbestämning, luft 4 ( 2) ( 2) Dammanalyser, gravimetriska 840 (550) (333)

844 (552) (335) Gaser Koloxid i blod 24 ( 27) ( 50) Oorganiska gaser i luft 0 (120) (100)

24 (147) (150) Lösningsmedel Lösningsmedel ialveolarluft 10 ( 80) (105) Lösningsmedel i blod 8 ( 36) ( 45) Lösningsmedel i luft 210 (180) (175) Lösningsmedel i prover på 12 ( 12) ( 0) kem.tekn.prep. bösningsmedel i urin 6

246 (308) (334) Metaboliter och enzymer ALA-dehydratas,blod 0 ( 1) ( 11) A-ALA, i urin 401 (422) (457) Cholinesteras i serum 16 ( 8) ( 8) Fenylglyoxylsyra i urin 0 ( 50) (176) Mandelsyra i urin 51 ( 50) (176) PBP i urin 89 ( 15) ( 31) Triklorättiksyra-trikloretanol 89 ( 83) ( 48) i urin

646 (629) (907)

1.5 Organisations- och resursfrâgor inom regionsjukvârden

Kliniker och vårdplatser

De existerande yrkesmedicinska klinikerna (se inledningen) har 3-6 sängplatser reserverade på de medicinska klinikerna. Dessa utnyttjas ytterst sällan men kan tas i bruk för mer komplicerade utredningar. Akuta förgiftningar och kroniska yrkesmedicinska sjukdomstillstånd som kräver sjukhusvård behandlas på intensivvârdsavdelning eller inom resp. organspecialitet.

Läkarrjänsrer m. m. vid yrkesmedicinska kliniker

Nedan följer en sammanställning över utlysta resp. tillsatta tjänster för läkare och yrkeshygieniker vid de yrkesmedicinska klinikerna avseende 1.3.1976.

Yrkes- Bitr. Under-

lfrofessor

hygieniker Overläkare överläkare läkare

Beviljade tjänster 12 7 4 6 Tillsatta tjänster 9 4 3 3

272 Yrkesmedicin

Förutom ovanstående tjänster återfinns åtskilliga tjänster vid arbetarskyddsstyrelsens arbetsmedicinska avdelning med yrkesmedicinsk prägel för såväl tekniker som läkare. Även arbetarskyddsstyrelsens tillsynsavdelning har två läkartjänster centralt och vardera av dem 19 yrkesinspektionsdistrikten har l-4 yrkeshygieniker med arbetsuppgifter som är likartade de vid de yrkesmedicinska klinikerna.

Organisation av yrkesmedicinska sjukhusen/rem enligt SOU 1963:46 För personalstaten angavs följande minimisammansättning. Läkare: Två permanenta läkartjänster (specialister i yrkesmedicin). Två underläkare. Utbildningstjänster för läkare (antal ej angivet). För överläkaren påpekades behovet av att tjänsten knytes fast till universitet på orten samt att överläkaren fick samma ställning som övriga läkare vid universitetssjukhus. Behovet av särskilda tjänster inom området yrkesdermatologi påpekades också. Tekniker: För yrkeshygieniska arbetsplatsundersökningar, för biokemiska undersökningar etc. behövs tillgång till ett särskilt yrkeshygieniskt speciallaboratorium. För denna verksamhet krävdes enligt utredningen kvalificerade tekniker varav minimibehovet fastställdes till Två kvalificerade tekniker med akademisk utbildning, varav en på chefslöneplanet Två laboratorieassistenter En kvalificerad sekreterare Två skrivbiträden En laboratorieassistent till djurförsök. För apparatutrustning av speciallaboratoriet beräknades i 1963 års siffror 500 000 kronor.

Beviljade akademikertjänster vid yrkesmedicinska kliniker 76-02-01

Läkare Yrkeshygieniker

Stockholm Karolinska Överläkare sjukhuset Bitröverläkare Underläkare Söder- Överläkare l yrkessjukhuset Bitr. överläkare hygieniker Underläkare Lund Överläkare 4 yrkes- Bitr. överläkare hygieniker 3 underläkare (Malmö Planerad bitr. överläkare från 1.101976) Örebro Överläkare 4 yrkes- Bitr. överläkare hygieniker Underläkare

Yrkesmedicin 273

Läkare Yrkeshygieniker

Göteborg Överläkare 3 yrkes- (ej tillsatt) hygieniker Umeå Överläkare - (Bitr. överläkare och underläkzire planeras när överläkartjänsten är tillsatt) Linköping Professur i medicin särskilt yrkesmedicin (Uppsala - -)

K ringresurser

BeträfTande de yrkeshygieniska, tekniska är arbetsplatsundersökningarna dessa ej enbart beroende av kemiska miljöfaktorer utan väl så ofta av fysikaliska, ergonomiska och även biologiska miljöfaktorer. Den tekniska funktionen inom den yrkesmedicinska verksamheten behöver således kvalificerade, välutbildade yrkeshygieniker med akademisk grundutbildning inom resp. fack. Dessa yrkeshygieniker bör vara placerade vid regionsjukhusen och där ha tillgång till välutrustat laboratorium. yrkeshygieniskt Laboratoriet kan med fördel placeras inom och integreras med verksamheten vid ett kliniskt kemiskt centrallaboratorium. Viss befintlig dyrbar analysutrustning, exempelvis masspektrometer, datamaskiner o. d. kan då utnyttjas och metodkontrollen förbättras. g Om yrkesmedicinska enheter etableras vid länslasaretten skall även yrkeshygieniker finnas vid dessa enheter. Särskilda yrkeshygieniska laboratorier behöver däremot inte finnas på dessa platser.

Resursumyrrjande inom regionsjukvârden Från yrkesmedicinska kliniken vid Södersjukhuset har påpekats att antalet remisser för närvarande är relativt begränsat. Det är dock en klar överrepresentation av vissa remissutfardare. Detta Förhållande tyder på att för närvarande endast ett begränsat antal läkare är medvetna om möjligheten att l remittera patienter till yrkesmedicinsk utredning. Specialiteten befinner sig

l således ännu i ett initialt skede och har ännu inte hunnit att helt inpassas i ett

större medicinskt sammanhang som del i en breddad medicinsk rutinverksamhet. En betydande expansion sammanhängande med företagshälsovårå dens utbyggnad är emellertid att vänta under de närmaste åren.

z

i

i

.z

s

2 Utvecklings- och framtidsperspektiv

inför 1985

Redan i utredningen Regionsjukvården“ (SOU 1958:26) angavs att det förelåg behov av intensifierat arbetarskydd och utökad yrkesmedicinsk verksamhet. Härvid föreslogs att yrkesmedicinsk sakkunskap borde tillföras den utbyggda hälsovårdsorganisationen vid länsstyrelserna samt att yrkesmedicinska borde inrättas vid centrallasarett. l utredbehandlingscentraler ningen anfördes vidare att yrkesmedicinen med dess behov av intim kontakt med omgivningshygienens målsmän, arbetsplatserna och industriläkarna inte kunde centraliseras till regionsjukhus utan borde knytas till centrallasaretten med för verksamheten nödvändiga serviceorgan. Merparten av enligt var ännu inte forverkligad år ovan föreslagen organisation av yrkesmedicinen 1975. Utredningens förslag är emellertid fortfarande aktuella. Nedan skall närmare redovisas den utveckling som kan förväntas fram till 1985 såväl inom ren yrkesmedicinsk verksamhet som inom närliggande områden. Den hastigt ökande medvetenheten om riskerna i arbetsmiljön har medfört och kommer att medföra en kraftigt ökad arbetsbörda för de yrkesmedicinska l den vetenskapliga utvecklingen kan förutses att studier av regionklinikerna. ett eventuellt samband med olika agens och kanske företrädesvis tu mörsjukdomar kommer att inta en framskjuten plats. Olycksfallsforskningen kommer att intensifieras. De psykosociala riskerna kommer att kartläggas och preciseras. Lungfysiologiska metoder kommer att utarbetas för att kunna före röntgenologiska förändringar. Allt avslöja påverkan på andningsorganen större vikt kommer att fästas vid gruppundersökningsresultat och kommer att framtvinga en betydligt ökad precision i normalvärden, som en förutsättning för utökade studier av ospecifika yrkessjukdomar. Det ökade intresset för immunologiska sjukdomar kommer att återspeglas bland yrkessjukdomarna. Större vikt än hittills kommer att fästas vid ergonomiska belastningar såsom statisk belastning, värme, bullrets påverkan utanför hörselorganen, belysningsfaktorer, påverkan av joniserande respektive icke joniserande strålning m. m. På den tekniska sidan kommer antalet mätningar av alla kategorier att öka för statistisk av sådana mätningar kommer att och principer bearbetning utarbetas och förfinas. Ett fortsatt utökande av direktregistrerande instrument kan förväntas. Metoder for biologiska prover kommer att arbetas fram och detektionsgränserna (minsta möjliga mätbara mängd) kommer att sänkas. Nya och snabbare laboratorieinstrument kommer att behövas och den datoriella bearbetningen kommer att bli rutin. Merparten av de yrkesmedicinska undersökningarna i Sverige kommer

Yrkesmedicin 275

förmodligen inte att utföras av vare sig regionala eller länsvisa yrkesmedicinska kliniker utan inom företagshälsovården (se nedan). De demografiska förändringar som kan komma att ske under perioden fram till 1985 kommer knappast i någon väsentlig grad att påverka utvecklingen för yrkesmedicinska kliniker. Antalet yrkesverksamma kommer att inta samma storleksordning som 1975.

2.1 Regionsjukvård respektive länssjukvård inom

yrkesmedicinen 1985

Regional verksamhet kommer att skiljas ifrån länsmottagningarna genom att resurser här bör finnas för samordnade utredningar och mer omfattande riskbedömningar. Program och metoder för riskkontroller skall i allmänhet utarbetas av regionklinikerna och tillämpas av länsmottagningarna. Resurser för datasökning och mer omfattande litteraturstudier skall likaledes finnas vid regionklinikerna. Psykologisk och ergonomisk expertis kommer troligen att återfinnas endast på regionnivå. Utprovning av ny apparatur, upprättandet av nya analysmetoder och den huvudsakliga, rutinmässiga laboratorieverksamheten kan forutsättas ske på regionklinikerna. Personella och maskinmässiga (datorer) resurser för mer omfattande epidemiologisk verksamhet kommer sannolikt att återfinnas endast på regionklinikerna. Länsmottagningarna skall samordna företagshälsovården inom varje län, och regionklinikerna bör samordna yrkesmedicinen och företagshälsovården på regionnivå. En regionklinik skall kunna utföra samtliga funktioner vid en yrkesmedicinsk klinik enligt den beskrivning som givits ovan (1,2). En länsenhet kan förväntas koncentrera sig på följande arbetsuppgifter: Vara konsult (med eller utan patienter) inom området arbetsmedicin. Företa gruppundersökningar.

ClElUElEl

Bedriva egen uppsökande verksamhet, speciellt inom mindre företag. Samarbeta med yrkesinspektionen. Bedriva och utbildning undervisning till skyddsombud, arbetsledare, personal inom företagshälsovården och sjukvården inom länet.

Yrkeshygieniska avdelningen vid länsenheten bör framförallt ha registrerande instrument samt mindre utrustning för analys. . Den organisatoriska skillnaden mellan region- och länsverksamhet är således mest uppenbar i laboratorieverksamheten, som förutsätts huvudsakligen bedrivas på regionklinikerna. Brister på specialistkompetenta yrkesmedicinare och det faktum att halva Sverige saknar yrkesmedicin på regionnivå idag kommer att medföra att yrkesmedicinska enheter på länsnivå knappast kommer att bli vanliga före 1985.

276 Yrkesmedicin

2.2 Andra verksamhetsområden i förhållande till

yrkesmedicinen på regionnivå 1985

Nödvändigheten av regionkliniker framträder tydligt i Förhållande till samarbetet med andra kliniska ämnesområden. Yrkesmedicinsk verksamhet är till sin natur tvärvetenskaplig och kräver vid olika riskbedömningar, riskkontroller och patientutredningar samarbete med företrädare för andra specialiteter såsom neurologer, neurofysiologer, fysiologer, lungmedicinare, immunologer. dermatologer, psykiatrer, audiologer m. fl. Organisatoriska uttryck för detta finns främst i uppbyggnaden av ett yrkesmedicinskt centrum i Göteborg men även i de s. k. silikospaneler som idag utvecklas regionalt och beskrivits tidigare. Ett synnerligen aktivt samarbete kan förväntas mellan onkologiska centra och yrkesmedicinska regionkliniker i spårandet av samband mellan arbetsmiljöfaktorer och tumörsjukdomar.

2.3 Arbetsmedicinsk verksamhet utanför

yrkesmedicinska kliniker

Yrkesmedicinsk verksamhet bedrivs redan idag i stor utsträckning utanför de klinikerna och omfattningen av denna kan förväntas öka yrkesmedicinska kraftigt. Det ställer ökade krav på de yrkesmedicinska klinikerna genom att såväl antalet konsultationer som utbildningsbehovet kan förväntas öka. Under uppbyggnadsskedet av sådan yrkesmedicinsk verksamhet utanför klinikerna krävs speciella insatser från de yrkesmedicinska klinikerna for att om möjligt minska bristerna i den övriga verksamheten.

Företagshälsovård Företagshälsovården förutses bli heltäckande för samtliga företag och anställda i Sverige. Antalet yrkesverksamma torde 1985 uppgå till omkring 4 miljoner. Enligt normer från LO och SAF bör det om företagshälsovården_ avser endast ett företag. finnas l läkare. 2 sköterskor och l á 2 skyddsingenjörer per 2 000 anställda. Vid företagshälsovârdscentral som omfattar flera arbetsplatser bör samma personalbesättning finnas perl 500 anställda. Om en miljon yrkesverksamma förutsätts vara anställda vid storföretag och tre miljoner vid mindre företag skulle denna norm kräva 2 500 företagsläkare, 5 000 löretagssköterskor och 2 500-5 000 skyddsingenjörer. förutom övrig tänkbar företagshälsovårdspersonal (t. ex. psykologer. kuratorer. sjukgymnaster, toxikologer, ergonomer). l företagshälsovårdsutredningen (SOU 1968:44) gjordes en prognos på cirka l 500 företagsläkare 1980. En ny utredning om företagshälsovården tillsattes i april 1976 av arbetsmarknadsministern. Oavsett om denna utbyggnad av företagshälsovården sker genom speciella företagshälsovårdscentraler eller integreras med den allmänna hälso- och sjukvården kommer det att uppstå dels ett kraftigt ökat behov av konsultationer angående individuella patienter, gruppundersökningar. yrkeshygie-

Yrkesmedicin 277

niska mätningar och utvärderingar, dels ett allmänt informations- och utbildningsbehov. Företagshälsovårdens utbyggnad och dess konsultationsbehov blir en styrande faktor för utbyggnaden av yrkesmedicin på länsnivå, med återverkningar på regionklinikerna, såväl tekniskt som medicinskt. Erfarenheterna från Örebro län talar for att det behövs en specialistkompetent yrkesmedicinare och en yrkeshygieniker for att besvara förfrågningar från 20 företagsläkare och 2040 skyddsingenjörer. Det skulle innebära att vid fullt utbyggd företagshälsovård skulle det behövas cirka 125 yrkesmedicinska specialister och samma antal yrkeshygieniker. Utvecklingen talar också för att branschorganisationer och större företag, speciellt sådana med kemiska risker, behöver yrkesmedicinska specialister som bransch- eller koncernläkare. Behovet här är svårt att bedöma men kan uppskattas till ett 50-tal.

Andra institutioner m. m. Även andra institutioner och organisationer, såsom arbetsmarknadens parter, arbetarskyddsstyrelsen, riksförsäkringsverket m. ll. har och kommer att ha behov av yrkesmedicinsk och yrkeshygienisk expertis. De grovt beräknade behoven framgår av 1.3.

2.4 Teoretisk beräkning av behovet av yrkesmedicinska

specialister och yrkeshygieniker

Om man utgår från de beräkningar som redovisats ovan under l.3 och 2.3 fås följande behov av specialister inom yrkesmedicinsk respektive yrkeshygienisk specialitet (läkare).

Yrkesmedicinsk Yrkeshygienisk

Arbetsmedicinska avd.. Arbetarskyddsstyrelsen 30 30 Tillsynsavdelningen,

specialister beräknas till 300 och utbildade yrkeshygieniker till 400. Det bör åter igen understrykas att dessa siffror är grova och preliminära och bygger på förutsättningen att företagshälsovården är fullt utbyggd.

278 Yrkesmedicin

2.5 Praktisk utbyggnad av den yrkesmedicinska

verksamheten 1977-1985

l första hand bör den yrkesmedicinska verksamheten byggas ut vid regionsjukhusen. Tillkommande utbildningsplatser bör i forsta hand tilldelas befintliga yrkesmedicinska kliniker och därefter nyinrättade kliniker vid regionsjukhus. Först när de regionala enheterna fått en tillfredsställande utbyggnad bör yrkesmedicinska länskliniker diskuteras. Utbyggnaden kan påskyndas genom inrättande av sluttjänster, FV-block vid befintliga kliniker samt särskilda utbildningsblock, främst för invärtesmedicinska specialister. För en fullt utbyggd yrkesmedicinsk verksamhet vid regionsjukhusen behövs 1985 ca 40 yrkesmedicinska specialister. Två tredjedelar av dessa bör kunna utbildas på befintliga och tillkommande FV-block och en tredjedel via särskilt inrättade utbildningsblock för främst invärtesmedicinska specialister. Ovanstående förslag till utbyggnad av yrkesmedicinska regionkliniker förefaller möjligt att genomföra beträffande utbildning av läkare. Det bör dock starkt betonas att samtidigt behöver man ha en utbyggnad av tjänster för och utbildning av yrkeshygieniker. arbetsmedicinska psykologer, laboratorieingenjörer, ergonomer, informationssekreterare och sekreterare för att verksamheten skall kunna vara väl etablerad på regionsjukhusen 1985.

A

Beräkning

av

Bilaga personal vid fullt utbyggd regional yrkes-

medicinsk klinik 1985

överIiikare/klinikchef yrkesmedicinska specialister (öl. böl. al)

M-Jä-lä_

FV-läkzire under utbildning avdelningsföreståndare företagssköterskor För gruppundersökningar och kontakt med företagshälsovård arbetspsykologer i självständig ställning biträdande arbetspsykologer ergonomisk specialist informationssekreterare på akademisk nivå

OO--Jä-ÄUJON--NJN

yrkeshygieniker biträdande yrkeshygieniker (under utbildning) laboratorieingenjörer laboratorieassistenter expeditionsföreståndare sekreterare

Neurologi

Av Lars Henrik Blomberg, Lars Lund Per Olov Lundberg, Carl Einar Westerberg

Innehåll

lRegions/zlkwrârd 1975 . . . . . 285 l.l Kriterier lör vård av patienter inom regionsjukvård 1975 285 1.2 innehåll 286 Regionsjukvårdens 1.3 287 Avgränsningsfrågor 1.4 omfattning . . . . . . . 288 Regionsjukvårdens 1.5 och resursfrågor inom regionsjukvården 295 Organisations- 1.6 kommentarer 296

Övriga

2 UIVPCk/ÃIIgSPE/“Spêklill fri/ör 1985 297 2.1 Förändringar i sjukdomspanoramat 297 2.2 Medicinska och tekniska framsteg 297 2.3 Sjukvârdsorganisatoriska förändringar 299

3 Framtidsperspektiv . . . 301 3.1 Kriterier för vård av patienter inom regionsjukvård 1985 301 3.2 innehåll . . . 303 Regionsjukvârdens 3.3 och samarbetsfrågor . . . . . 4 305 Avgränsnings- 3.4 omfattning samt resursfrågor 306 Regionsjukvårdens

1 1975

Regionsjukvård

har sedan 1915 varit en särskild specialitet i vårt land. Utveck- Neurologi lingen har emellertid gått långsamt. De flesta patienter med neurologiska sköttes i början av l950«talet av internmedicinzire som sjukdomstillstånd Neurologin omfattade vid denna hade en relativt god neurologisk utbildning. de fall där speciella utrednings- och behandlingsresurser krävdes. tidpunkt En stor del av utredningarna gjordes för att bedöma om neurokirurgisk behandling var dkllleli. Under de senaste två decennierna har bilden ändrats väsentligt. Möjligheterna att utreda och behandla neurologiska sjukdomar har ökat betydligt. Utvecklingen inom specialiteten har också medfört att internmedicinarnas utbildning i neurologi blivit otillräcklig och att därför remittering till neurolog Planering av neurolosker oftare än tidigare. 1 Socialstyrelsens publikation (Råd och anvisningar nr 26. 1972) rekommenderades en gisk sjukvård” av den neurologiska sjukvården i landet bl. a. genom att förstärkning tillfördes de dåvarande centrallasziretten neurologiskt specialkunnttnde (numera länssjukhus). Till de neurologiska hör tumörer och missbildningar inom sjukdomarna hjärna och ryggmärg. vissa typer av inflammatoriska sjukdomar. degenerativa sjukdomar i nervsystemet som Parkinsons sjukdom. demyeliniserande sjukdomar som multipel skleros och vissa muskelsjukdomar som myasteni och muskeldystrofi. Neurologisk utredning krävs även för patienter med som huvudvärk. yrsel, epilepsi och extremitetssymtom med värk. symtom lörlamningar eller känselrubbningar. Dessa utredningsfall utgör en avsevärt större andel av det totala zintalet patienter vid en neurologisk klinik än andelen patienter med neurologiska sjukdomar av ovannämnt slag. De senaste åren har i allt större utsträckning neurologisk sakkunskap anlitats vid utredning och vård av patienter med vaskulâira cerebrala sjukdomar.

1.1 Kriterier för vård av patienter inom regionsjukvård 1975

Kriterierna för vård på neurologisk klinik vid regionsjukhus varierar för närvarande beroende på om inom länssjukvården finns tillgång till neurolog eller vilken neurologisk erfarenhet som finns inom kretsen av internmedicinare. Detta innebär att remisserna till regionsjukvården från de sjukvårdsområden som saknar egen neurologisk resurs i hög grad är av karaktären De skiftande kriterierna för regionsjukvård återneurologisk länssjukvård.

286 Neurologi

speglas även under avsnitt 1.2 och 1.4. Det bör särskilt observeras att en stor del av patienterna med misstänkt hjärntumör numera remitteras direkt till neurokirurgisk klinik. i synnerhet i de fall där neurolog finns inom länssjukvården. Grunden för remiss till regionsjukvård är förutom den speciella neurologiska sakkunskapen tillgången till särskilda resurser inom neurortttliologi, neurokirurgi, neurofysiologi m. ll. områden (se vidare 1.5). Ett annat skäl för regionsjukvård är att regionkliniken for att främja utvecklingsarbetet inom regionen ofta behöver tillgång till ett patientmztteriztl som är större än det egna sjukvårdsområdets, dvs. ett forskningsmåissigt behov Föreligger från regionklinikens sida. Detta kan t. ex. manifestera sig som en specialmottagning vid regionkliniken för hela regionens patienter med en viss muskelsjtxkdom. Därutöver behöver vissa mindre koncentreras patientgrupper till regionsjukhus för att tillräcklig erfarenhet av diagnostik och behandling skall erhållas och skickligheten kunna upprätthållas.

1.2 Regionsjttkvårdens innehåll

En stor del av den diagnostiska och terapeutiska verksamheten inom neurologin sker inom den öppna vården. En erñtren neurolog kan således utföra ett stort antal utredningar i öppen vård vilket inkluderar dels en grundlig klinisk undersökning. dels kompletterande utredningar som EEG. EMG, ENG. hjärnscintigrañ jämte kemiska och cytologiska likvorundersökningar. Detta har medfört att behovet av vårdplatser kunnat begränsas. Sluten vård krävs i vissa fall. Som exempel kan nämnas patienter som fordrar mera krävande neuroradiologisk utredning eller behöver observeras under längre tid (t. ex. patienter med anfallssjukdomar). Det går inte att ge någon enhetlig bild av vilka diagnosgrupjuer som för närvarande remitteras till regionsjukvård. eftersom utbyggnad av neurologin inom länssjukvården pågår och således medför en skiftande remitteringsbild beroende på graden av utbyggnad. Generellt gäller att där neurolog saknas inom länssjukvården kommer regionsjukvården att få omhänderta för utredning och behandling patienter som i annat fall kunnat handläggas inom länssjukvården. l de fall neurokirurgiskt ingrepp anses aktuellt remitteras dessa patienter vanligen inte direkt till neurokirurgisk klinik utan först till neurologisk klinik. ett undantag från detta utgör dock son1 ovan nämnts misstänkta hjärntumörer. Erfarenheter från de länssjukhus som har egen neurolog visar i ston sett följande. Till sluten regionsjukvård remitteras t. ex. svårbehandlade epilepsipatienter. patienter där primärutredningen tyder på svårtolkade neurokemiska rubbningar eller patienter med muskelsjttkdomar. som fordrar speciella resurser för att klarläggas. Vissa speciella sjukdomar som myastenia gravis. hypofystumörer, vissa kroniska smärtfall samt även ovanliga manifestationer av cerebrala vaskulära sjukdomar motiverar sluten regionsjukvård. Patienter med misstänkt hjärn- eller ryggmärgstumör. som ej bedöms böra utredas lokalt. remitteras i allmänhet direkt till klinik. neurokirurgisk

Neurologi 287

Patienter med misstänkt hjärntumör med stegrat intrakramellt tryck utreds

vanligen gemensamt av neurolog och neurokirurg på regionsjukhus.

Huvudparten av de patienter som remitteras från neurologisk länssjukvård

till den öppna vården inom regionsjukvården utgörs av fall. där prognosen bedöms vara allvarlig. t. ex. motorneuronsjukdom. och där både läkare och

patient vill ha ytterligare specialistbedötttniitg. ofta också av psykologiska

skäl. En annan öppenvårdsgrujaj) är patienter som remitteras till neurofysio-

med EMG och ENG och där utredning inom länssjuklogisk undersökning vården ej givit helt klart besked. l relativt stor förekommer konsultation per brev eller utsträckning

telefon. är utvecklings- och försöksverksamhet En viktig uppgift för regionenheten förbättrade och terapeutiska metoder kan erhållas. varigenom diagnostiska dessa endast vid regionkliniken medan de Under en övergångstid tillämpas därefteri vissa fall kan föras ut inom länssjukvården medan de i andra fall.

t. ex. av resursskäl, kvarstannar inom regionsjukvården.

l tabell l redovisas antal vårdtillfällen per diagnos l974 i sluten vård vid

neurologkliniken i Uppsala för utomlänspzttienter från Uppsalaregionen.

år Tabell l Utomlänspatienter från Uppsalaregionen vid neurologiska kliniken, Akademiska sjukhuset Uppsala. l974. fördelade efter länstillhörighet och huvuddiagnos vid varje enskilt vårdtillfálle

Summa: Diagnos Län. inv. (tusental)

X U W Y Z Totalt Antal inom

292 209 278 l25 l33 Uppsalaregionen pcr IOOOOO inv.

3 2 2 l l 9 0.9 lnfektionssjukdomar l9 29 l7 l0 7 82 7.9 Tumörsjukdomar därav intrakrztniellzi tumörer (exkl. 3 8 7 5 4 hypolystumörerl 9 18 8 3 3 4l 4 0 Hypofystumörer l3 - - 4 l l8 l 7 Endokrina sjukdomar l7 9 3 4 l 34 3 3 Psykiska sjukdomar Ärftliga degenerativzt sjukdomar i 2 9 8 4 3 26 2 5 nervsystemet och muskulaturen 8 2 4 4 - l9 l.7 Multipel scleros lO 4 7 l 3 25 2.4 Parkinsons sjukdom 30 14 l4 2 4 64 6 2 Epilepsi l2 l3 l9 6 5 55 5 3 Huvudvärk därav migrän 5 6 6 2 3 31 l7 7 3 4 62 6.0 Sjukdomar i perifera nervsystemet l8 l3 l9 3 3 56 5 4 Hjärnans kärlsjukdomar Medikamentellt behandlingsbara 9 l5 2 - 4 30 2.9 muskelsjukdontztr - - - därav Polymyosit 5 4 l5 2 - 4 därav Myasthenizt gravis 8 2 3 l l 15 1.4 Traumatiska skador på nervsystemet 92 48 2l 27 l9 207 20.0 Övrigt

Summa totalt

Antal vårdtillfällen per IOOOOO inv.

288 Neurologi

Som framgår av tabellen omfattade utomlåinsvården i Uppsala 1974 ett mycket brett diagnosregister. Till de mer frekventa regionvårdspatienterna hör emellertid patienter med tumörsjukdomar och sjukdomar i perifera nerver samt patienter med epilepsi. Det bör dock här påpekas att inget av i regionen befintliga Iâinssjukhus hade tillgång till egen neurolog detta år.

1.3 Avgränsningsfrågor

Erfarenheten har visat att neurologi är en specialitet som behövs inom länssjukvården. För att belysa omfattningen av neurologisk vård vid olika sjukvårdsenheter inom ett sjukvårdsområde med neurologisk regionklinik har en utredning gjorts inom Uppsala län angående var de vuxna patienterna med neurologiska huvuddiagnoser i somatisk korttidsvård vårdades 1974. Av totalt 24 083 vårddagar hänförde sig endast 3 132 (13 M till neurologiska kliniken vid Akademiska sjukhuset medan ll 258(47 ”n)av vårddagzirna föll på de internmedicinska klinikerna vid Akademiska sjukhuset, Samariter-

hemmet och Enköpings lasarett. Övriga

patienter med neurologisk sjukdom vårdades sålunda på andra kliniker eller vid andra sjukhus. Huvuddelen av de vârddagar som inte föll på neurologiska kliniker med avsåg patienter vaskulära läsioner. Vid neurologiska kliniken vid Akademiska sjukhuset i Uppsala finns nu 17 platser för Uppsala länspatienter. På dessa platser vårdas patienter från det egna länet av såväl Iänssjukvårds- som regionsjukvårdskztrziktâir. Till övervägande del torde dessa patienter dock lå betraktas som regionfall“.

Neurologins avgränsning mot andra verksamhetsområden på regionnivä

Mellan olika dicipliner inom regionsjukhuset finns en rad betydelsefulla gränsomrâden.

D Vaskulära läsioner (T ransitoriska ischemiska attacker, slaganfal/ m. m.)g När det gäller utredningen av dessa patienter föreligger för närvarande ett avgränsningsproblem mot internmedicin då huvuddelen av dessa patienter av resursskäl omhändertages av allmän intemmedicin. Kirurgisk behandling av dessa patientgrupper omhändertages av neurokirurger och thoraxkirurger (kärlkirurger).

El Smärtfall Vad beträffar utredningen av patienter med smärtor i framförallt armar och ben och i mindre utsträckning i bålen föreligger ett avgränsningsproblem framförallt mot ortopedi men även mot allmän kirurgi och intemmedicin. Behandlingen sker i samarbete med neurokirurger och anestesiologer.

sou 197371 Neurologi 289

El Yrselfall

Huvuddelen av dessa patienter utreds på öronkliniker. I viss mån sker också utredningen på neurologisk eller internmedicinsk klinik. Behandlingen sker framförallt på öronkliniker.

Cl Anfallsurredningar

Huvuddelen av patienterna med anfall medförande medvetslöshet eller l

l cerebrala bonfallssymtom utreds och behandlas av neurolog. Om anfallen

l misstänks vara av kardiovaskulär natur sker utredningen i samarbete med internmedicinare som då tar hand om behandlingen.

Cl Huvudvärk

Vid vissa regionsjukhus (t. ex. Akademiska sjukhuset) tas alla patienter med huvudvärk om hand för utredning och behandling vid den neurologiska kliniken. Andra kliniker som t. ex. ögon-. öron-. och psykiatriska klinikerna kan i någon mån medverka. Vid andra regionsjukhiis tas endast en mindre del av de neurologiska fallen hand om av neiirologer. Patienterna kan då vara utspridda på flera olika specialiteter. Avgränsningsproblem finns givetvis även inom andra områden och med ytterligare specialiteter. Det rör sig dock i de flesta fall snarare om samarbete än om avgränsningsproblem. Exempel på detta är att om en patient söker ögonklinik för synnedsättning och man finner hållpunkter for att denna beror på en skada på opticus, chiasma eller i hjärnan remitteras patienten i allmänhet vidare for utredning till neurologen. Detsamma gäller om en patient söker öronklinik för yrsel eller balansrubbningar och hållpunkter för att symtomen skulle bero på en skada i hjärnstammen framkommer eller om en patient söker kirurg, urolog, gynekolog för vattenkastningsbesvär och man finner hållpunkter for att en neurogen blåsrubbning föreligger osv. Vad beträffar samarbetet med, respektive avgränsning mot, psykiatri kan sägas att om psykiatern misstänker organisk nervsjukdom eller expansiv i process remitterar han patienten vidare till neurolog och om neurologen misstänker psykisk sjukdom remitterar han patienten vidare till psykiater. Patienter remitteras från neurolog till neurokirurg när utredningen visar att sjukdomen kan och bör behandlas kirurgiskt respektive till onkolog när I sjukdomen bör behandlas radiologiskt.

l

1.4 Regionsjukvårdens omfattning

i

Eftersom länsneurologin ännu befinner sig i utveckling är det svårt att få fram å l ett tillräckligt säkert och omfattande statistiskt underlag for att bedöma den neurologiska regionsjukvårdens omfattning. l tabell 2 redovisas den totala

l

vården samt iitomlänsvården vid vissa neurologiska regionkliniker 1974.

i

Frånsett vid Akademiska sjukhuset utgör således iitomlänsvården en relativt begränsad del av regionklinikernas verksamhet. Av en utredning 1975 (T Broman) rörande patienterna som vårdats vid

290 Neurologi

Tabell 2 Antal várdtillfällen och vårddagar samt medelvårdtid vid vissa neurologiska kliniker på regionsjukhus 1974

Antal vårdtillfállen Antal vårddagar Medelvârdtid Sjukhus “

Sahlgrenska sjht Regionsjht i Orebro 1 066 179 17 18 737 2 358 13 18 13

neurologiska och neurokirurgiska klinikerna i Göteborg framgår att 23 0a var icke-göteborgare. Dessa fördelade sig sålunda: Neurologiska kliniken, Sahlgrenska 16 ”n Neurologiska pol., V. Frölunda 20 ln Neurokirurgiska klin.. Sahlgrenska 48 “n

Behovet av neurologisk regionservice är alltså stort trots att inom regionen finns väl utbyggd länsneurologi. Merparten av patienterna förefaller dock att remitteras direkt till neurokirurgisk klinik. För att kunna bedöma hur tillkomsten av länsneurolog påverkar behovet av neurologisk regionsjukvård genomfördes i november 1975 en enkät till samtliga länsneurologer. Av denna framgick att tillkomsten av en länsneurolog med eller utan egna vårdplatser hade medfört en minskning av antalet till regionsjukhuset remitterade patienter (jfr tabell 3). 1 tabell 3 redovisas ett exempel på den Förändrade konsumtionen av

regionsjukvård efter inrättande av länsneurologtjiinst. Överläkartjåinst i neurologi inrättades i Jönköping 1972. Neurologisk avdelning öppnades_

januari 1973.

Ett annat exempel utgör Älvsborgs län (folkmängd ca 410000) där neurologisk klinik funnits i Borås sedan 1959 och överläkartjêinst i neurologi

Tabell3 Jönköpings läns landstings konsumtion av neurologisk regionsjukvârd 1971-1974

Neurologi 291

inom internmedicinska klinikens ram i norra länsdelen sedan 1974. Antalet

regionvårdplatser for Älvsborgs läns landsting har sänkts från åtta till två.

1 tabell 4 visas antalet patienter som remitterats till regionsjukvård i

Göteborg från Älvsborgs län under åren 1970-1974.

Tabell 4 Utvecklingen av behovet av neurologisk regionsjukvárd för Älvsborgs län 1970-1974. Antal intagna patienter, antal vårddagar samt antal besök i öppen vård vid regionkliniken per år

Under 1975 remitterades från Älvsborgs län till sluten regionsjukvård 8

patienter, till öppen regionsjukvård 5 patienter. Motsvarande siffror lör neurokirurgisk vård var 95 resp. 12. l de flesta fall kunde alltså en tillfredsställande utredning göras inom Iänssjukvården innan neurokirurg inkopplades. Förhållandena är dock speciella i detta avseende inom Älvsborgs län, där väl fungerande neurologisk klinik sedan 15 år finns på länsplanet. Motsvarande resurs finns f. n. inte inom något annat län. Ovanstående resultat måste ses mot bakgrund av att de neurologer som var verksamma inom länssjukvården när enkäten utfördes är synnerligen välutbildade och sedan länge vana vid självständigt sjukvârdsansvar. Stora regionala skillnader föreligger i utnyttjandet av tillgängliga regionvårdplatser. Detta framgår av tabell 5 och 6 med utgångspunkt i landstingsförbundets statistik. Tabell 5 visar i vilken utsträckning landsting utan regionsjukhus utnyttjade de disponibla regionvårdsplatserna 1973.

292 Neurologi sou 1978:71 Tabell 5 Utnyttjande av regionsjukvård från landsting utan regionsjukhus år 1973

Utnyttjandegraden varierar starkt med som lägst 16 “n och som högst 153 01). Genomsnittligt utnyttjades 66 “u av regionvårdsplatserna.

Tabell 6 Tillgängliga och utnyttjade regionvårdsplatser vid regionsjukhusen år 1973

Antal invånare inom Disponibla Utnyttjande Procentuellt regionen per vidare- regionvårds- regionvårds- utnyttjande utbildad neurolog platser platser (l OOO-tal)

Av tabellen framgår att i genomsnitt endast ca 2/3 av det totala antalet regionvårdsplatser i landet 1973 tttnyttjades. Utnyttjandegraden varierar starkt mellan olika regionsjukhus. Detta framgår även av tabell 7. År 1973 saknades länsneurolog i Uppsalaregionen, Lund-Malmöregionen och Skillnaden i antal -

Örebroregionen. utnyttjade regionvårdsjülzttser

sou 1978:71 Neurologi 293

11 -12 vårdplatser per miljon invånare - mellan å ena sidan Uppsalaregionen

och å andra sidan Lund-Malmö- respektive Örebroregionen kan sålunda inte

förklaras av skillnader i tillgång till neurologisk resurs på länsplanet. ljanuari 1974 tillkom den neurologiska kliniken i Kristianstad inom Lundaregionen. Siffrorna för antalet vårdtilllêillen respektive vårddagar avseende detta år visar ändå stora skillnader mellan Uppsalaregionen och Lundaregionen.

Tabell 7 Regionsjukvârdens omfattning inom neurologi för vissa regioner 1973 och 1974

Regionsjukvård per milj. inv. i regionen texkl. det egna länet) Uppsala- Lund-Malmö- Örebroregionen regionen regionen 1973 Utnyttjade regionsjukvård-

Utnyttjade regionsjukvårdsplatser tschablonberäknad uppgift) 32 21 14

1 tabell 8 har antal vårdtilllällen och vårddagar vid regionsjukhus 1974 Fordelats på vissa sjukvårdsområden. Vidare har en beräkning gjorts per miljon invånare. Vårddagskonsumtionen har även omräknats i vårdplatser per miljon invånare med utgångspunkt i att 1 vårdplats utgör 280 vårddagar.

Tabell8 Omfattning av vård vid regionsjukhusens neurologiska och neurokirurgiska kliniker 1974 för vissa sjukvårdsområden Sjukvårdsområde Inv Vårdtillfállen Vårddagar Vårdplatser (1 000) Totalt Per Totalt Per Per miljon invånare

294 Neurologi

Av de i tabellen redovisade huvudmännen hade Kristianstads och

Hallands län tjänster inrättade för vardera en neurolog. och Älvsborgs län hade en neurologtjänst i Vänersborg samt två vid kliniken i Borås. Övriga

huvudmän saknade vid denna tid formellt neurologisk specialistresurs. För att utröna i vilken omfattning lågremittering till neurologisk regionklinik kompenseras av remittering direkt till neurokirurgisk klinik redovisas i tabell 8 även vårdens omfattning vid neurokirurgiska kliniker intryckt i vårdplatser per miljon invånare. Av tabellen framgår att remitteringsfrekvensen varierar betydligt mellan olika sjukvårdsområden. Variationen inom neurologin förklaras delvis av

till lokal specialistresurs, framförallt gäller detta Älvsborgs län.

tillgång Vidare framgår att remitteringsmönstret till neurologisk-neurokirurgisk regionsjukvård varierar mellan skilda delar av landet, vilket även redovisas i tabell 9.

Tabell 9 Regionsjukvårdäens omfattning inom neurologi och neurokirurgi 1974

Region Vårdtillfállen/milj. inv. Vårdplatser/milj. inv.

Neuro- Neuro- Totalt Neuro- Neuro- Totalt logi kir. (avrund.) logi kir.

Lundaregionen (G, K, L, N) 270 729 l 000 14 37 51 Uppsalaregionen (U, W, X, Z, Y) 594 402 1000 26 19 45

Den totala remitteringsfrekvensen till neuroblocket är som framgår av tabellen lika stor i Uppsala och Lundaregionerna. men variationerna inom blocket är betydliga. Detta förklaras sannolikt snarare av resursernas varierande fördelning mellan neurologiska och neurokirurgiska klinikerna vid regionsjukhusen i Lund och Uppsala än av olikheter i behovet av regionsjukvård. Ur tabell 8 kan den genomsnittliga vårdtiden for remitterade patienter beräknas till omkring 13 dagar vid neurologiska regionkliniker. Med tillgängliga data är det svårt att göra en säker bedömning av den totala konsumtionen av kvalificerad neurologisk vård för hela landet. l genomsnitt motsvarade emellertid remitteringarna knappt 350 vårdtillfallen eller 4 600 vårddagar per miljon invånare for i tabell 8 redovisade huvudmän 1974. Orsakerna till observerade skillnader i utnyttjande av regionsjukvård har berörts i avsnitt 1.1. Avgörande synes vara dels den eventuella tillgången av neurologisk resurs inom länssjukvârden, dels vilka resurser som finns på regionnivå.

sou 1978:711 Neurologi 295

1.5 Organisations- och resursfrågor inom regionsjukvården

Vârdp/alsei m. m.

har först under mitten av 1970-talet blivit företrädd utanför Neurologi regionsjukhusen i någon större omfattning. Fram till 1973 fanns specialiteten förutom vid de sju regionsjukhusen endast vid Södersjukhuset och Centrallasarettet i Borås. Efter 1973 har neurologisk expertis tillförts flera centrallasarett, antingen i form av överläkare med egna vårdplatser(Jönköpingjan-73. Kristianstad jan-74) eller i form av överläkare i öppen vård (Vänersborg-

Tabell 10 Vårdplatser och läkartjänster för neurologi 1976

Sjuk- Sjukhus Vård- Tjänster för vidareutb. vårds- platser läkare område Sluten Öppen Totalt/ vård vård sjukv.område

AB Karolinska sjht l

28%

I 21

KJIO\\D

Södersjukhuset Huddinge sjukhus Danderyds sjukhus 2 St Görans sjukhus l Akademiska sjukhuset 46” 6

-rirncn pggh|gx

Linköpings reg. sjukhus 30 Jönköpings lasarett

r-dI_l›_lL[|

Vilhemsro Växjö lasarett

Kalmar lasarett 1 ›-n›-

gzrw-:o

Kristianstads lasarett 15 1 1 Z

:›_-m|pg|

Lunds lasarett 72 7 1 Halmstads lasarett ›-

OZ O Sahlgrenska sjukhuset 49 7 2

V Frölunda vc r Uddevalla lasarett 1

OO Borås lasarett 19 _p_

Vänersborg-Trollhättan lasarett NN

I Skövde lasarett 1 l 1

-imw

Karlstads lasarett Örebro reg. sjukhus 4

||._.|_..,g;._..._

Västerås lasarett 1

I

l 2=

I l Gävle lasarett i

N-<

l l Umeå reg. sjukhus 30 4

a: w

Totalt 509

1 Samt 24 vid neurologisk behandlingsavdelning.

296 Neurologi

l

Trollhättan jan-74, Danderyds sjukhus. St Görans sjukhus 1974, Halmstad aug-74, Gävle jan-75. Kalmar aug-75). Socialstyrelsen har för 1976 medgivit inrättande av överläkartjänster i neurologi inom Kronobergs, Skaraborgs, Värmlands och Västmanlands läns Iandstings sjukvårdsområden. Av tabell 10 framgår antalet vårdplatser vid landets neurologiska kliniker samt hur läkartjänsterna fördelar sig.

K ringresurser Som tidigare konstaterats är motiven for remittering till regionsjukvård i de fall neurologisk sakkunskap finns inom Iänssjukvården snarare behovet av tekniska resurser än av neurologiskt kunnande. Härmed avses sådana resurser som finns inom t. ex. neurokirurgi, neuroradiologi, neurofysiologi. neurokemi, neuropatologi. neurofarmakologi. neuropsykiatri, neurootologi och neurooftalmiatrik.

1.6 Övriga kommentarer

Neurologin präglas av en betydande och mångfacetterad utveckling - både inom region- och länssjukvård. Den allt dyrare sjukvården gör det nödvändigt att söka utnyttja tillgängliga resurser på bästa sätt. Neurologin är ingen dyrbar specialitet då de flesta patienterna kan utredas i öppen vård. Tillkomsten av en neurolog vid ett länssjukhus kan därför medföra en betydande rationalisering som bl. a. innebär ett mer adekvat utnyttjande av regionsjukvården. Den minskade omfattning av utomlänsvård vid regionklinikerna bör emellertid ersättas med att regionkliniken får ett större ansvar för närområdets länssjukvärd. Detta gäller framförallt behandling och profylax av kärlsjukdomar inom centrala nervsystemet (se vidare avsnitt 2.3).

2 Utvecklingsperspektiv infor 1985

2.1 Förändringar i sjukdomspanoramat

Utvecklingen under senare tid har dels medfört en förändring av sjukdomspanoramat framförallt beroende på en ändrad ålderssammansättning, dels medfört avsevärt förbättrade möjligheter till utredning och behandling av patienter framförallt med cerebrovaskulära läsioner. Det finns ingen anledning att tro att utvecklingen i denna riktning skulle stoppas upp utan snarare kommer att accelereras. Mot bakgrund av den alltmer “topptunga” ålderspyramiden kan således förändringar i det neurologiska sjukdomspanoramat väntas även under fram till 1985. Frekvensen av cerebrovasculära sjukdomar och perioden kommer att öka. Förbättrad diagnostik och behandling av t. ex. parkinsonism de cerebrovasculära sjukdomarna och hjärntumörerna medför, att fler patienter överlever och lever längre tid efter sjukdomsdebuten. lntensifierade insatser av neurolog, då det gäller det akuta skedet av de vasculära sjukdomarna, blir säkert nödvändiga i ökad omfattning. Därmed kan man räkna med att invaliditet förhindras och långvårdsplatser sparas. Detta har kvantitativt en mycket stor betydelse. Under perioden 1961 till 1963 var i bidragande dödsorsak hos 18,4 % av Sverige slaganfall primär eller väsentligt alla avlidna personer. Man har beräknat att siffran 1980 genom förändringar i befolkningens ålderssammansättning kommer att överstiga 20 %. I en undersökning från Danmark (Marquardsen 1969) fann man, att 50 % dog inom 2 månader efter insjuknandet. Av de överlevande bedömdes 45 % vara beroende av daglig hjälp från personer i omgivningen för att klara elementära

k

funktioner såsom pâklädning, hygien, förflyttning, födointag etc. Det bör kanske understrykas att patienterna inte bara bestod av mycket gamla

i människor - hälften av patienterna var yngre än 70 år, 20 % tillhörde

I l åldersgruppen 30-59 år. Av de patienter som överlever den akuta fasen efter

l

har ca hälften dött inom 5 år; annorlunda uttryckt lever 25 % av slaganfallet patienterna med varierande grad av invaliditet i mer än 5 år. ; l

2.2 Medicinska och tekniska framsteg

Kunskapsstoffet inom den kliniska neurologin kommer under den närmaste IO-årsperioden att öka avsevärt. De cerebrøvasculära sjukdomarna (hjärnans kär/sjukdomar) är som ovan

298 Neurologi

illustrerats en av de stora sjukdomsgrupperna inom neurologin. Inom detta område bör ökad kunskap om de patofysiologiska förhållandena och större diagnostisk precision genom nya undersökningsmetoder, t. ex. datortomografi, kunna leda till förbättrad diagnos och terapi. Den medikamentella behandlingen av Parkinsons sjukdom kommer sannolikt att ytterligare förbättras genom ökade kunskaper om den patofysiologiska bakgrunden till detta sjukdomstillstånd. En intensifiering av behandlingen av patienter med elakartade former av hjärnrumörei kan väntas. l behandlingsteamet bör ingå neurolog, neurokirurg och onkolog. Den neurofysiologiska bakgrunden till epileptiska att/all kommer ytterligare att klarläggas under perioden. Fortsatt intensiv klinisk forskning rörande antiepileptika väntas leda till ytterligare förbättrade behandlingsresultat. För den mycket stora gruppen av patienter med olika typer av huvudvärk kan förbättrade behandlingsmöjligheter väntas. Detta gäller särskilt de båda största grupperna av huvudvärk, nämligen spänningshuvudvärk och migrän, där nya behandlingsmetoder redan börjat införas. Kontroll och eftervård under neurologiskt sakkunnig ledning av de akuta traumatiskafallen (skal/skador), särskilt dem med hjärnskador men också de “lätta” fallen med s. k. postcommotionella symtom, har visat sitt stora värde om behandlingen insättes tidigt och en utbyggd neurologisk rehabilitering finns tillgänglig. Banbrytande forskningsresultat har under de senaste åren publicerats vad gäller orsaken till en annan viktig neurologisk sjukdom, multipel skleros. Huruvida detta genombrott i MS-forskningen inom den aktuella 10årsperioden kommer att leda till etiologiskt inriktad terapi är ännu for tidigt att bedöma. Inom demensforskningen kommer sannolikt stora framsteg att göras. Redan nu finns möjlighet att bland den stora gruppen av senila och särskilt presenila demenser finna sjukdomstillstånd som är behandlingsbara, t. ex. kommunicerande hydrocefalus. De diagnostiska och terapeutiska möjligheterna rörande detta mycket vanliga tillstånd kan väntas förbättras kraftigt under perioden. i När det gäller det vegetativa netvsystemets sjukdomar med symtom från urogenitalsfáren och gastro-intestinalkanalen är en liknande utveckling att vänta. Trots att neurologer traditionellt inte har medverkat i särskilt stor utsträckning vid handläggningen av dessa mycket stora patientgrupper torde neurologiskt tänkande och neurologisk teknik komma att få betydelse i framtiden. För den icke så lilla grupp av patienter med kroniska svârbehand/ade smärtor av annat slag än huvudvärk har en centraliserad bedömning och behandling redan nu påbörjats i landet med inrättande av smärtbehandlingsenheter, i vilka ingår bl. a. neurolog, neurokirurg, neurofysiolog och anestesiolog. En fortsatt centraliserad bedömning av dessa patienter bör leda till förbättrade behandlingsresultat. Ett relativt nytt område inom neurologin som kan väntas expandera är yrkesneuro/øgin. En ökad kunskap rörande akuta eller kroniska intoxikationers inverkan på centrala eller perifera nervsystemet är givetvis viktig for att undvika att människor exponeras för skadliga ämnen.

Av tekniska framsteg under det närmaste decenniet bör i första hand nämnas datortomogrqfin, som kan väntas bli mera allmänt tillgänglig och då medföra ökad diagnostisk precision och minskat behov av idag använda tidsödande, kostnadskrävande, ofta plågsamma och ibland riskabla neurorasom t.ex. pneumoencefalografi och cerebral diologiska undersökningar, Det bör dock påpekas, att användandet av datortomografi måste angiograñ. Denna kan baseras på noggrann klinisk neurologisk bedömning. utveckling komma att medföra en centralisering av de mer omfattande traditionella

neuroradiologiska undersökningarna. Sammanfattningsvis kan sägas, att betydande diagnostiska och terapeutiska är att vänta för den kliniska neurologins del under den framsteg närmaste 10-årsperioden, inte minst genom applicering av landvinningarna inom de teoretiska neurodisciplinerna neurofysiologi, neurofarmakologi, neurokemi och neuropatologi. Ett ökat samarbete med andra medicinska eller discipliner utanför medicinen är att vänta och kommer att specialiteter avsätta resultat i form av förbättrad diagnostik och behandling.

2.3 Sjukvårdsorganisatoriska förändringar

som i första hand kommer att få De sjukvårdsorganisatoriska förändringar effekt när det gäller neurologi är utbyggnaden av på regionsjukvården Vid årsskiftet 1975/76 saknades tjänst för neuroloneurologin på länsnivå. gisk specialist vid elva länssjukhus. Man bör dock räkna med att också dessa sjukhus, i enlighet med socialstyrelsens rekommendationer, får tillgång till

neurologisk expertis under de närmaste åren. kan vara organiserad på olika sätt. Behovet av att kunna Länsneurologin remittera patienter till regionsjukvård kommer i hög grad att vara beroende på och resurser. Man kan tänka sig i princip tre länsneurologins organisation olika alternativ. Alternativ I (Borâsmodellen): Länsneurologin har egna vårdplatser och eget med minst Vid en fullt jouransvar tre tjänster för vidareutbildade neurologer. klinik vid länssjukhuset kan akuta fall omhändertagas i utbyggd neurologisk och personalen kan arbeta i specialiserat vårdteam egen regi av neurologerna, i Andra fördelar l med sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut och kurator. ll är att man får större möjligheter till kontinuitet i läkarvården och att man kan l bedriva av olika kategorier inklusive internmedi-

i undervisning vårdpersonal

i cinare på länsdelssjukhusen.

i hand sköta de

l Länsneurologin organiserad på detta sätt kan i första i l fall som f. n. skötes av länssjukhusets neurologpatienter inklusive akuta ii del av de l internmedicinare, men bör också kunna klara av en större l i till i neurologpatienter som nu remitteras regionklinikerna. Alternativ 2 (Jönköpingsmode/len): Länsneurologin disponerar vårdplatser inom medicinklinikens ram och har en eller två tjänster för vidareutbildade

neurologer. kommer att kunna ta hand om de patienter som nu sköts av Neurologen internmedicinarna vid länssjukhus, men blir tvungen att skicka en betydande del av de fall som nu remitteras till regionklinik. De akuta neurologiska fallen

kommer i regel inte primärt att bli Omhändertagna av neurolog. Möjligheten

300 Neurologi

att ta hand om patienten i neurologiska vårdteam blir ringa. Alternativ 3 (den modell som t. ex. tillämpas på vissa Stockho/mss/“ukhzzs uran neurologisk klinik): Länsneurologin saknar egna vårdplatser och har primäransvar endast för öppen vård och är vad beträffar sluten vård konsult på dagtid åt internmedicinerna. Behovet att remittera patienter till regionklinik kommer att vara ganska stort. Vilket alternativ som än Föreligger kommer länssjukhusens neurologiska enheter dock att vara alltför små för att kunna tillgodose krav på länsneurologens fortbildning. En koppling av länsneurologtjänsterna till regionsjukhuset är sannolikt nödvändig, speciellt gäller detta vid alternativen 2 och 3, t. ex. genom att länsneurologen under en tid tjänstgör vid regionsjukhuset som under denna tid ställer kompetent vikarie till förfogande. Ett sådant förfarande kommer också att underlätta rekryteringen till neurologtjänsterna inom länssjukvården. Som framgår av rapportens tidigare del medför tillgång till neurolog vid länssjukhus att antalet remisser till regionsjukhusens neurologiska kliniker minskar vilket av alternativen som än väljs. En viss försiktighet vid bedömning av i vilken omfattning framtida utflyttning av neurologer medför en liknande minskning av remissflödet är dock påkallad då de neurologer som hittills arbetat inom länssjukvården alla har varit synnerligen väl meriterade med en lång erfarenhet vid regionsjukhus och själva kunnat täcka stora delar av det neurologiska kunskapsstoffet. Redan nu kan man dock märka en klar ändring så att tillträdande länsneurologer har betydligt kortare neurologisk tjänstgöring bakom sig och därför i större omfattning är i behov både av efterutbildning och av möjlighet att konsultera regionsjukvården.

3 Framtidsperspektiv

3.1 Kriterier för vård av patienter inom regionsjukvård 1985

Krav på kunskaper och resurser

av sjukdomssymtom och syndrom inom neurologin samt de Mångfalden mycket stora och snabba framstegen när det gäller diagnostik och behandling med neurologiska kommer att i framtiden ställa av patienter sjukdomar

i mycket stora krav på kunskapsnivån hos neurologerna. Den tendens till

inom neurologin som redan nu kan märkas kommer att bli

i

subspecialisering fullt inom den närmaste 10-årsperioden. Det kommer inte att bli i tydlig möjligt för några få neurologer på länsnivå att täcka alla aspekter av den

E

kliniska neurologin.

i

av de tekniska resurserna på regionsjukhus respektive läns- Förändring i sjukhus kommer också att påverka möjligheten att på olika nivåerta hand om patienterna. l första hand kommer här den genomgripande förändringen inom neuroradiologin som införandet av datortomografi medfört att spela en stor roll. Erfarenheten av datortomografi är emellertid både utommycket lands och framförallt i vårt land ännu så pass ringa att det är svårt att bedöma

i vilka effekterna blir. Det är givetvis också svårt att sia om hur snabbt

i utvecklingen kommer att gå. Rimligen bör man dock räkna med att någon

i avancerad neuroradiologi inte kommer att bedrivas på länssjukhus. Ence-

i

phalogralier kommer sannolikt i framtiden aldrig att utföras på dessa sjukhus i en allt minskande kommer och angiografier omfattning. Datortomografi

l

med säkerhet att finnas på regionsjukhusen och eventuellt också på

i av

i länssjukhusen. Det kan dock klart sägas redan nu att för rätt utnyttjande i kunnande inom det denna mycket stora resurs krävs ett gediget kliniskt aktuella området. Datortomografi kommer sålunda t. ex. ej att kunna

i utbild-

användas av allmänpraktiker och internmedicinare utan neurologisk t i ning för screening av patienter på hjärntumörmisstanke. Det är helt orimligt i skulle bli föremål för datortomoatt tänka sig att alla huvudvärkspatienter

i grafi. Datortomografin kommer däremot. om den finns på länssjukhuset, att

vara till utomordentlig hjälp för länsneurologen.

g

att göra EEG och konsultvägen få EEG bedömt beräknas

i Möjligheter

i finnas vid länssjukhusen. Däremot kommer fullt utbyggd klinisk neurofy-

i siologi med möjligheter att göra EMG. ledningshastighetsbestämningar osv.

knappast heller i framtiden att finnas på länssjukhusen. Hur olika tekniska resurser kan tänkas påverka behovet av regionvård

302 Neurologi

kommer nedan under avsnitt 3.2 att exemplifieras för en rad sjukdomstillstånd.

Krav pa° parieritunderlag

Såväl sjukvårdsmässiga som utbildnings- och forskningsmässiga skäl talar för en centralisering av vissa lågfrekventa sjukdomar till regionsjukhusen. För speciella sjukdomar där regionens underlag är för litet finns även ett behov av centralisering till riksnivå. Vissa relativt ovanliga men kunskapsmässigt och tekniskt mycket krävande sjukdomstillstånd, t. ex. myasthenia gravis och hypofystumörer, kan på detta sätt komma att centraliseras till ett mindre antal ställen i landet. Vi har i framtiden att räkna med att merparten, eller kanske all, såväl grundutbildning som specialistutbildning i neurologi kommer att ske vid regionsjukhusen. Patientunderlaget måste vara sådant att inte endast sällsynta utan även vanliga sjukdomar som i och för sig mycket väl skulle ha kunnat handläggas inom länssjukvården, måste vara tillräckligt representerade på regionsjukhuset. Regionsjukhuset bör ha ett patientunderlag som möjliggör och stimulerar forskningen. För att möjliggöra ett kliniskt forskningsprojekt kan det vara nödvändigt att flertalet patienter med en viss sjukdom under en viss tidsperiod sänds till regionsjukhuset. Utveckling och värdering av diagnostiska och terapeutiska landvinningar bör i första hand centraliseras till regionsjukhusen. För att tillräcklig erfarenhet skall uppnås krävs ett tillräckligt patientunderlag. Det blir sedan regionneurologins uppgift att via efterutbildning föra det sjukvårdsmässiga utnyttjandet av dessa landvinningar vidare till länsneurologin.

Lokala vårdprogram

Tillkomsten av neurolog på länssjukhus betyder att man då får goda förutsättningar och möjligheter att i samråd med andra kliniker lägga upp vårdprogram framförallt i följande grupper. De cerebrovaskulära sjukdomarna De traumatiska fallen (skallskadorna)

GDEID

Patienter med kroniska smärttillstånd Uppföljning och behandling av patienter med kroniska och handikappande neurologiska sjukdomar El Utredning, behandling och uppföljning av patienter med epilepsi eller andra medvetanderubbningar Det är helt naturligt att all vårdprogrammering bör ske i samråd med regionkliniken och med utnyttjande av dess Överblick över forskningsresultat och speciella kunskaper inom de olika områdena.

sou 1978:71 Neurologi 303

3.2 Regionsjukvårdens innehåll

Parienlgrupper och diagnoser Bedömningen av vilka patientgrupper som vid en fix/Ir utbyggd neurologisk länssjukvård bör remitteras till regionsjukhus måste naturligtvis bli avhängig av lokala, personella och tekniska förutsättningar på båda nivåerna och därför komma att variera mellan olika delar av landet. [nom följande områden bör dock den neurologiska utredningen och/eller behandlingen i framtiden helt eller delvis ligga på regionnivå.

Transiroriska ischemiska attacker [enlighet med internationell erfarenhet beräknas incidensen av transitoriska

l ischemiska attacker till 1000 per miljon invånare och år. Det primära

omhändertagandet och primärutredningen kommer att göras inom länssjuk-

i vården. Omkring 10-15 % av patienterna, tidvis mellan 100 och 150 patienter

x per miljon invånare kommer sannolikt att remitteras för ställningstagande till kärlkirurgiskt ingrepp. Denna bedömning förutsätter samarbete mellan i l neurolog, neuroradiolog och kärlkirurg. De senare kategorierna finns endast l vid regionsjukhus även 1985. Beroende på vårdplatsernas fördelning vid regionsjukhuset mellan neurologi och kärlkirurgi kommer antalet patienter vid neurologisk klinik att variera.

Hjärnblödning Incidensen av slaganfall beräknas internationellt till omkring 1 750 per miljon invånare och år, av vilka omkring 5 % eller 90 patienter per miljon invånare beräknas behöva neurokirurgisk behandling. Beslutet om operation grundas i lika hög grad på fortlöpande klinisk observation som på resultatet av röntgenundersökningar, och bedömningar av dessa patienter bör därför ske i samråd mellan neurolog och neurokirurg. Hur många av patienterna som kommer att vårdas vid neurologisk respektive neurokirurgisk regionklinik blir beroende av vårdplatsernas fördelning mellan dessa kliniker.

Hjärmumörez 1 De oklara fallen av hjärntumörer handläggs av neurolog i samarbete med neurokirurg och onkolog. I allt större utsträckning kommer det viktigaste diagnostiska hjälpmedlet vid misstanke om hjärntumör att bli datortomografi medan encephalografi kommer att bli en alltmer ovanlig undersökning som i framtiden på grund av komplikationsrisker och bristande erfarenhet hos allmänradiologerna endast bör utföras av neuroradiolog vid regionsjukhus.

H ypojjøsrumörer Hypofystumörer kräver stor erfarenhet och stort fysiologiskt (endokrinologiskt) kunnande vid bedömningen. Utredningen och behandlingen bör ske i

i 304 Neurologi

samråd med neurokirurg, neurooftalmolog, neuroradiolog, onkolog, gynekolog, endokrinolog, otolog med erfarenhet av operationer på denna grupp patienter samt hormonlaboratorium. Totalantalet patienter är relativt litet, men då patienterna bör följas för resten av livet är antalet vårdtillfallen större.

H ydrocepha/us i vuxen ålder Utredningen av patienter med hydrocephalus i vuxen ålder kräver encephalograñ eller datortomografi, isotopcisternografi och likvortryckmätningar, eventuellt mera ingående likvordynamiska studier, förutom den kliniska bedömningen. Utredningen bör genomföras i samarbete mellan neurolog och neurokirurg och kan knappast ske utanför regionsjukhusen.

M yasrhenia gravis Vård av patienter med Myasthenla gravis kräver specialkunskaper och samarbete med klinisk neurofysiolog, barnneurolog och intensivvårdsavdelning.

Övriga muskelsjzikdomai

Behandling av dessa övriga muskelsjukdomar kräver specialkunskap och samarbete med barnneurolog, neuropatolog och klinisk neurofysiolog, vilka bara finns på regionnivå.

Heredodegenerariva nervsjukdomar

Diagnostik av heredodegenerativa nervsjukdomar kräver stora specialkunskaper och nära samarbete med genetiker och kemister. Enstaka fall av medfödda ämnesomsättningsrubbningar kan för närvarande behandlas och fler kommer att kunna behandlas i framtiden. Det rör sig om få fall av varje typ men dessa fall bör centraliseras, eventuellt till riksnivå.

H yperkinesier (ofrivilliga rörelser) Flertalet hyperkinesier såsom Parkinsonfall, hereditära tremorfall och liknande bör kunna skötas inom länssjukvården. men ett mindre antal specialfall kräver särskilda kunskaper i neurofarmakologi och samarbete med neurokirurg och sålunda regionsjukhusets resurser.

K roniska smärrril/stând Patienter med kroniska smärttillstånd kräver i vissa fall samarbete med neurokirurg, klinisk neurofysiolog och anestesiolog. Det rör sig om relativt många patienter, varav en del ej kan klaras av inom länssjukvården.

sou 1978:71 Neurologi 305

Epilepsi

Det övervägande antalet patienter med epilepsi bör - under förutsättning att resurser i form EEG-laboratorier och blodbestämningsmetoder för antiepileptika finns eller tillskapas - kunna klaras av inom länssjukvården. Vissa svårare fall och vissa diagnostiskt oklara fall kräver specialresurser på regionnivå, t. ex. telemetrisk EEG-registrering och liknande. Med utgångspunkt av erfarenheter från Uppsala-regionen (jfr tabell l) redovisas nedan den ungefärliga frekvensen av ovan redovisade sjukdomsgrupper. Remitteringsmönstret till Akademiska sjukhuset har i viss mån varit annorlunda än till övriga regionsjukhus då Akademiska sjukhuset delvis haft uppgifter av llerregional karaktär. De angivna frekvensgrupperna . kan därför inte summeras och uppräknas till riksnivå. De torde dock ge en l uppfattning om storleksordningen av olika sjukdomsgrupper.

Sjukdomsgrupp Antal vårdtillfállen vid neurologisk regionklinik per milj. inv. och år

1 Hyperkinesier

l Kroniska smärtillstånd 10

l Epilepsi 50

Övriga (jämför nedan) 45

I och med en utbyggnad av länsneurologin beräknas antalet vårdtillfállen inom övriga diagnosgrupper reduceras med ungefär 90 %. Med utgångspunkt i förhållanden vid Akademiska sjukhuset 1974 kan därför för dessa grupper beräknas omkring 45 vårdtillfällen per miljon invånare och år. Med kännedom om bl. a. de olikheter som föreligger mellan olika regioner och med hänsyn till vad som nämnts i tidigare avsnitt har expertgruppen i avsnitt 3.4 beräknat den totala omfattningen av behovet av regionsjukvård 1985.

3.3 Avgränsnings- och samarbetsfrågor

Som framgår av ovanstående kommer även i framtiden det väsentligaste avgränsningsproblemet att vara gentemot internmedicin, framförallt inom länssjukvården. Givetvis kommer även i framtiden avgränsningsproblem att finnas mot andra specialiteter men som framgår av exempliñeringen under 3.2 bör avgränsningsproblemen i framtiden snarast komma att förvandlas till

306 Neurologi

effektivt samarbete. En alltmer teknisk och specialiserad sjukvård medför dock ett ökande krav på atten viss specialitet håller i” patienten och erbjuder kontinuitet i läkarvârden. l samarbete med de mycket tekniska specialiteterna neurokirurgi och thoraxkirurgi kommer därför neurologin rimligen att få ökade uppgifter att på detta sätt ta hand om patienten. Regionneurologi har ett stort behov av samarbete med neurokirurgi på en lång rad områden som diagnostik och behandling av hjärntumörer, behandling av vissa former av vaskulära sjukdomar, stereotaktisk kirurgi vid hyperkinesier, smärtkirurgi osv. Speciellt utvecklingen inom neurologin skulle hämmas om inte direkt samarbete på platsen vore möjligt. l princip bör därför en neurokirurgisk klinik finnas vid alla de sjukhus där neurologisk regionsjukvård bedrivs.

3.4 Regionsjukvårdens omfattning samt resursfrågor

Behovet av sluten regionsjukvård kommer i hög grad att vara beroende av länsneurologins utbyggnadsgrad och organisation. Med hänvisning till avsnittet om tre alternativ för länsneurologins organisation görs nedan ett försök till uppskattning av behovet av regionvårdsplatser med hänsyn även till de faktorer, som diskuterats i avsnitt 2.1 t. 0. m. 3.1.

Vârdplatsei

I Länsnettroløgin ärfiIl/t inbyggd enligt alternativ 1 (sid. 393) Behovet av regionvårdsplatser uppskattas till 5 per miljon invånare, vilket för hela landet motsvarar 40-42 vårdplatser. Därtill kommer emellertid det speciella vårdplatsbehov, som är betingat av långa reseavstånd i de två nordliga regionerna. Sannolikt krävs för detta 7-14 vårdplatser för de två norra regionerna tillsammans. Detta vårdplatsbehov minskar ej vid en utbyggnad av länsneurologin, eftersom behovet av specialundersökningar på regionsjukhuset knappast kan förväntas minska genom tillkomsten av länsneurologer. i Sammanfattningsvis beräknas antalet regionsjukvårdsplatser för hela riket enligt alternativ l till mellan 47 och 56.

II Länsneurologin ärfu/It utbyggd enligt alternativ 2 (sid. 393) Behovet av regionvårdsplatser uppskattas till 8 per miljon invånare vilket för hela riket blir 68 platser + 7-14 platser, betingade av den “geografiska faktorn”, dvs. totalt 75-82 regionvårdsplatser.

III Länsneurologin ärfullt utbyggd enligt alternativ 3 (sid. 394) Behovet av regionvårdsplatser uppskattas till 10 per miljon invånare. vilket för hela riket blir 85 platser + 7-14 platser, betingade av den “geografiska faktorn”, dvs. totalt 92-99 platser. Oavsett vilket alternativ som är aktuellt bör antalet vårdplatser vid regionsjukhus dock vara tillräckligt stort för att tillgodose

sou l978z7l Neurologi 307

länsneurologins behov av neurologisk eller laboratoriell hjälp med diagnostik och/eller behandling, b regionneurologins behov av tillräckligt stort patientmaterial for utveckling och värdering av diagnostiska eller terapeutiska landvinningar, c regionneurologins behov av att i ett senare skede sjukvårdsmässigt utnyttja dessa landvinningar, regionneurologins behov av patienter för undervisning, i e behovet av centralisering på riksnivå av utredning och behandling av vissa speciella sjukdomar t. ex. myasthenia gravis, hypofystumörer, vissa kroniska smärtfall. Kvantitativt betydelsefullast är idag grupp a. Avgörande for dess storlek är tillgången på neurologisk expertis på länsnivå. Om utbyggnaden av länsneurologin sker i avsedd takt kommer denna del att successivt minska, om utbyggnaden fordröjs kommer behovet av ett relativt stort antal regionvårdsplatser att finnas kvar.

Läkartillgâng

l landet finns f. n., som framgår av tabell 9, endast ca 75 tjänster for vidareutbildade neurologer. För att regionsjukhusen, speciellt de som också bedriver undervisning, skall kunna klara alla sina uppgifter och göra detta kontinuerligt under hela året och for att dessutom en viss subspecialisering skall kunna ske krävs minst 2 överläkartjänster, 4 bitr. överläkartjänster och 4 AL-tjänster vid varje regionklinik.

Krav på tekniska resurser Tillgång till fullständig neuroradiologisk service, innefattande både datortomografi och de klassiska encephalografi- och angiografimetoderna, bör finnas vid varje regionsjukhus. Fullt utbyggt kliniskt neurofysiologiskt centrallaboratorium förutsätts också finnas vid dessa sjukhus, liksom tillgång till likvorlaboratorium. Likvorprover kan dock sändas. Kliniskt-kemiskt centrallaboratorium med resurser bl. a. for bestämning av läkemedel är givetvis också en förutsättning. För speciella kemiska undersökningar i utredningen av patienter med medfödda ämnesomsättningsrubbningar kan dock prover sändas till centralt laboratorium i landet. Om det vid regionkliniken handläggs patienter med hypothalamo-hypofysära rubbningar måste också hormonlaboratorium finnas på platsen. Då det i dessa fall är fråga om avancerade testmetoder kan laboratorieproverna inte utan vidare sändas från ett sjukhus till ett annat. Neuropatolog bör i princip finnas vid alla regionsjukhus. Muskelbiopsier kan centraliseras till l ä 2 ställen. I så fall krävs emellertid lokal organisation för omhändertagande av proven.

SOU l978z7l

Allmän och gynekologisk onkologi

Av Jerzy Einhorn, Olle Kjellgren, Lars-Gunnar Larsson, Martin Lindgren. Torsten Norin

Innehåll

1 Rffq/DIIS/lllülåld 1975 . . . . . . . 313 l.l Den onkologiska vårdens omfattning 314 1.2 Vårdplalser och läkartjänster 320

2 Utvecklingen inför 1985 . . . . . 322 2.1 Förändringar i sjukdomspanoramat 322 2.2 Förändringar 323 Sjukvårdsorganisatoriska 2.3 Medicinska och tekniska framsteg 326

3 Onkoløgisk regionsj/ttlwâ/zl 1985 328 3.1 Kriterier För regionsjukvård 1985 . . . . . . . . . 328 3.2 innehåll - och diagnoser 329 Regionsjukvårdens patientgrupper 3.3 Avgränsningslrågor 331 3.4 Vissa resursfrågor 332

Bilaga A l Antalet nyanmälda fall under är 1972 av de tio vanligaste cancerformerna hos män och kvinnor 335

Bilaga A 2 Sammanställning över totala antalet nyupptäckta tumörer 1972 336

Bilaga B Procentue/l/ördelning av tumärsjukvârd vid lasarettet i Lund 1973 och Umeå 1976 337

Bilaga C Andelen tumörsjukvärd räknat i procent av resp. kliniks totala antal vârddagarfdr lasaretten i Lund 1973 och Umeå 1976 339

Bilaga D Sammanställning över totala antalet upptäckta tumörer 1972 fördelade per s/ukvärdsamrâde 341

Bilaga E Sammanställning över medde/ad värd (vârddagar) år 1975 342

Bilaga F Procentuell förändring av âldersjusterad tumörincidens är 1959-1972

Allmän och gynekologisk Onkologi 313

1975 Regionsjukvård

Inledning

Tumörsjukdomarna har med få undantag under senare år ökat i Sverige. Detta beskrivs närmare i avsnitt 2.1. År 1972 upptäcktes omkring 31 000 nya tumörfall i landet. Till de mer frekventa formerna hör prostata- och lungcancer hos män och bröstcancer hos kvinnor. En redovisning av samtliga nyupptäckta elakartade tumörer 1972 återfinns i bilaga A. lnom verksamhetsområdet onkologi bedrivs diagnostik, behandling och uppföljning av vissa patienter med tumörsjukdomar. Av all sluten korttidsvård vid tumörsjukdomar som ges vid region-. läns- resp. länsdelssjukhus svarar de onkologiska klinikerna för 20-25 96. Onkologin är uppdelad i dels allmän dels gynekologisk onkologi. Onkologi är huvudsakligen en terapeutisk specialitet. Av praktiska skäl kan viss primärdiagnostik förläggas till de onkologiska klinikerna. Den primära diagnostiken av maligna tumörer bedrivs dock företrädesvis inom primärvården, inom kirurgiska specialiteter och inom vissa icke opererande specialiteter, såsom invärtesmedicin, barnmedicin. dermatologi, lungmedicin och neurologi. För vissa utredningar remitteras patienterna ibland från dessa specialkliniker eller direkt från primärvården till onkologiska kliniker. Vid de onkologiska klinikerna bedrivs med stöd från regionsjukhusets serviceavdelningar och övriga kliniker ett omfattande utredningsarbete för att bestämma vilken typ av tumörsjukdom som föreligger och kartlägga tumörsjukdomens utbredning. kliniska stadium. cytologisk- och histopatologisk malignitetsgrad etc. Vid de onkologiska klinikerna bedrivs vidare alla former av ickekirurgisk cancerterapi. dvs. strålterapi. cytostatikabehandling och hormonterapi samt utvecklingsarbete lör tillämpning av andra medikaiÅr 1974 påbörjades en mentella behandlingsmetoder. omstrukturering av be- De onkologiska klinikerna har övertagit de radioterapeutiska klinikernasl

nrjlligü radioterztneutiskit

väl utbyggda system for uppföljning av cancerpatienter efter behandlingen

gn(ê'rfo°rln°äêå*r*rl

och svarar normalt för uppläggningen av uppföljningen inom hela regionen]

orgamsiáloriskél föränd_

vissa fall sköter regionsjukhusets onkologiska klinik även efterkontrollen av e ,ing ännu ej ä, hen Shu. l behandlade vid annan klinik inom regionen. ford. kommer båda bcpatienter “ll dm/im

Den helt dominerande delen av strålbehandlingen vid cancersjukdomar “äml”g“_“**

. . . .. . . . .. das t. ex. I samband med ges numera vid de onkologiska region- och lansklinikerna. En VlSS

rontgen- redovisningen av Viss

behandling bedrivs dock fortfarande vid odelade radiologiska enheter vid Smistik_ 5C även avsnitt läns- och länsdelssjukhus. (tabell 4 och 5). Vid de onkologiska klinikerna 2.2.

314 Allmän och gynekologisk onkologi SOU l978z7l

utförs av praktiska skäl också viss icke onkologisk strålterapi som t. ex. isotopterapi vid hyperthyreos. Utredning av sistnämnda patienter inför sådan behandling sker likaså ofta vid onkologisk klinik. Medikamentell behandling vid cancersjukdomar bedrivs såväl vid onkologiska som vid andra kliniker. Som exempel kan nämnas att cytostatikabehandlingen vid abdominala tumörer ofta ges vid allmänkirurgiska kliniker och hormonbehandling av prostata cancer vid urologiska och allmänkirurgiska kliniker. Behandlingen av akuta leukemier bedrivs oftast vid medicinska kliniker eller vid hematologiska specialavdelningar. Den medikamentella behandlingen av maligna lymfom kan äga rum såväl vid onkologiska som vid medicinska kliniker. Behandlingens uppläggning bestäms oftast i samarbete mellan onkologer och övriga berörda specialister och eventuella vårdprogram utarbetas också i samråd.

1.1 Den onkologiska vårdens omfattning

Mot bakgrund av att den svenska cancervårdens organisation är baserad på insatser från såväl organspecialiserade kliniker som radioterapeutiska/ onkologiska kliniker är en av de sistnämndas väsentligaste uppgifter att i samråd med de förra svara för behandlingens uppläggning. Den slutna tumörvården vid regionsjukhus kan exemplifieras med siffermaterial från Lund och Umeå (se tabell l och bilaga B). Vid bägge dessa regionsjukhus svarade de onkologiska klinikerna för ca en tredjedel respektive ca hälften av all sluten tumörsjukvård, medan resten fördelade sig på återstående kliniker. De onkologiska klinikerna svarade vidare för ca 75 96 av den slutna utomlänscancervården vid Umeå lasarett (bilaga B3). Eftersom tumörvården är uppdelad på många specialiteter bedriver de onkologiska klinikerna en omfattande konsultationsverksamhet dels i form av gemensamma behandlingskonferenser med företrädare för andra specialiteter, dels per telefon och brev beträffande såväl patienter som har blivit undersökta vid onkologiska kliniker som sådana som inte kunnat beredas tillfälle till undersökning vid dessa kliniker. l tabell l redovisas fördelningen av den slutna tumörsjukvården mellan olika specialiteter vid lasaretten i Lund och Umeå. Det bör observeras att redovisningen omfattar såväl läns- som regionsjukvård. Det bör observeras att en av orsakerna till i tabell l redovisad skillnad i vårdens fördelning på olika områden är att thorax- och barnkirurgisk klinik saknas i Umeå. Uppgifterna i tabell l och bilaga B överensstämmer väl med av WHO redovisad fördelning av tumörvården mellan olika specialiteter. En expertgrupp inom WHO har således studerat utnyttjande av s. k. “akuta” vårdplatser för cancervården i tre europeiska länder, Tjeckoslovakien, Frankrike och Italien (WHO, Technical Report No 322, 1966). l dessa tre länder, liksom i andra europeiska länder, var frekvensen av cancersjukdomar i mitten av 1960-talet 3 200-3 500 nya cancerfall per miljon invånare och år. Av 3 500 cancerpatienter kunde 500 behandlas ambulant, l 000 patienter behövde tas in på sjukhus under en del av behandlingstiden och de återstående 2 000 patienterna var inneliggande på sjukhus under hela

Allmän och gynekologisk onkologi 315

Tabell l. Procentuella fördelningen av den totala tumörsjukvården (vårddagar) på olika kliniker vid Lunds lasarett!? 1973 och Umeå lasarett 1976 (tabellen omfattar både maligna och benlgna tumörsjukdomar) Kirurg. klin. Lund Umeå Med. klin. Lund Umeå klin. 15,8 13,7 Medicinska klin. 5,6 5,9 Kirurgiska

R adio terapeutiska / Onko/ogiska kliniken Allmänna avdeln. 23,5 36,1 Gynekolog. avdeln. 10,5 14,1

34,0 50,2

l bilaga C redovisas den procentuella andelen tumörsjukvård räknat i vårddagar vid vissa kliniker på regionsjukhusen i Lund och Umeå.

behandlingstiden. Sammanlagt krävdes i dessa tre länder 130 000 vårddagar for cancervård per miljon invånare. WHO:s utredning har också studerat hur vården fördelades mellan olika behandlingsmetoder, oberoende av på vilken typ av klinik patienterna har varit intagna. Härvid framkom att 46 % av vården avsåg kirurgisk terapi, 31 % strålterapi och 23 % medikamentell cancerterapi (cytostatika- eller hormonbehandling). WHO:s utredning omfattade inte “kronisk cancervård. Man påpekar dock att kroniskt sjuka cancerpatienter kräver långa hospitaliseringsperioder och avsevärd insats av sjukvårdspersonal. en (riktlinjer for samordning av cancervården inom Enligt utredning Stockholms läns landstingsområde, januari 1975) inom Stockholms läns landsting och Gotlands kommun (totalt 1,5 miljon invånare) var under 1974 i genomsnitt över 800 vårdplatser lör akutsjukvård och ca 500 långvårdsplatser inom dagligen belagda med cancerpatienter. Avvikelser mellan regionen WHO-siffrorna och Stockholmsundersökningen kan bl.a. sammanhänga med incidensskillnader till följd av de olika undersökningsperioderna. Under de ca 10 år som skiljer de bägge undersökningarna har med säkerhet en betydande ökning av den totala cancerfrekvensen skett i alla berörda länder. l tabell 2 nedan redovisas med utgångspunkt från Iandstingslörbundets statistik över antal debiterade vårddagar hur många vårddagar de sjukvårdsområden som ej har eget regionsjukhus konsumerat vid regionsjukhusens dåvarande kliniker för allmän och gynekologisk radioterapi under vissa år.

g i

Det totala antalet vårddagar har även omräknats till vårdplatser per miljon

316 Allmän och gynekologisk onkologi Tabell 2. Vissa sjukvårdsområdens konsumtion av vård vid onkologlska kliniker vid regionsjukhus 1974 och 1975” Sjukvårdsområde Vårddagar inom allmän Vårdplatsutoch gynekologisk onko- nyttjande

A. För sjukvärdsomrâden uran egen radioterapeutisk klinik

B. För sjukvârdsømráden med egen radioterapeutisk /änsklinik

“l vissa fall ingår såväl in- som utskrivningsdag i angivet antal vårddagar.

invånare för 1975 under antagande av att en vårdplats motsvarar 280 vårddagar. Tabellerna visar en betydande skillnad i utnyttjande av regionsjukhusens radioterapeutiska kliniker mellan de sjukvårdsområden som saknade respektive de som hade egen radioterapeutisk klinik. De sjukvårdsområden som saknade egen radioterapeutisk klinik utnyttjade 1974-75 omkring 100 vårdplatser per miljon invånare vid regionsjukhusen medan sjukvårdsområden med egen radioterapeutisk klinik utnyttjade omkring 35. Totalt fanns inom de senare områdena 107 vårdplatser vid radioterapeutiska kliniker vilket motsvarade 69 vårdplatser per miljon invånare. Under förutsättning att dessa var belagda hela året utnyttjade alltså de sjukvårdsområden som hade egna kliniker totalt sett drygt 100 vårdplatser per miljon invånare vid radioterapeutisk klinik. Det totala antalet vårdplatser vid regionsjukhusens och Malmös radioterapeutiska kliniker var 710. Av dessa har totalt 93 000 vårddagar (tabell 3). dvs. ca 330 vårdplatser utnyttjats För utomlåinsvård. Patienter från regionsjukhusens egna upptagningsontråden har dels anviint resterande 380 vårdplatser. dels de 50 vårdplatser som linns vid Danderyds sjukhus och

Allmän och gynekologisk onkologi 317 Tabell 3 Sammanställning av sluten utomlänsvård vid region- och undervisningssjukhusens radioterapeutiska kliniker

i Hela Västernorrland har förts till Umeå-regionen.

Södersjukhuset. Totalt ntotsvarztr detta ll0 vårdplatser per miljon invånare inom dessa områden. l tabell 3 redovisas den slutna utomlansvårtlen vid regionsjukhusens radioterapeutiska kliniker. Sammanfattningsvis kan alltså konstateras att den iztnspråktagnzt slutna vården vid radioterapeutisk klinik motsvarade drygt 100 vårdplatser per miljon invånare 197445 med små skillnader i genomsnittlig utnyttjandenivå om man inom ett sjukvårdsområde har rcgionklinik eller Iänsklinik eller saknar egen onkologisk enhet. De. i några fall betydande. Skillnader i vårdens omfattning som Föreligger har många orsaker. Det finns dels regionala olikheteri patientfördelningen mellan olika kliniker vid regionsjukhusen (ifr. tabell 1). dels torde fördelningen mellan sluten och öppen vård variera något beroende på reseavstånd och tillgången till patienthotell. Möiligheterntt att vid onkologiska kliniker ambulatoriskt behandla (t. ex. strålbchandlal patienter som ligger intagna på andra sjukhus iir också starkt varierande: de år goda i ett storstadsområde men saknas helt vid de mindre regionsjukhusorterna. Man kan också förmoda att bedömningsgruttdernzt för i första hand palliativ behandling varierat och ofta anpassats till resurstillgången. Ytterligare en Förklaring är att man vid några odelztde radiologiska enheter fortfarande bedriver en ganska omfatttantlc radioteretpeutisk verksamhet. l tabell 4 redovisas en sammanställning över antalet strålbehandlingar vid radioterztpeutiska (onkologiska) kliniker 1969-76. Somjêimförclse redovisas i tabell 5 antalet röntgenbehandlingar inom tre regioner vid de sjukhus. som saknar radioterzipeutisk klinik. Högst 15-20 “u av dessa behandlingar torde representera tumörbehandling. Antalet våixlar som synes starkt mellan regionerna och mellan de olika sjukhusen. Även om det totala antalet behandlingar är betydande förekommer inom de undersökta regionerna mer omfattande verksamhet bara vid ett par odelade radiologiska avdelningar l (Falun, Halmstad) av vilka den ena även disponerar 10 vårdplatser för sin

l terapeutiska verksamhet. Geografiska incidensskillnader torde också ha

betydelse (jämför avsnitt 2.1 och bilaga D).

“I 318 Allmän och gynekologisk onkologi

Tabell 4 Antalet strålbehandlingar givna vid radioterapeutiska/onkologiska kliniker år 1969, 1974, 1975, 1976

Sjukhus 1969 1974 1975 1976

Totalt Därav for maligna tumörer

Regionsjukh us/ undervisningsgukhus Lunds lasarett 35 849 33 426 38 254 35 153 45 481 50 432 44 432 46 310 40 787 44 057 Sahlgrenska sjukhuset Regionsjukhuset i Orebro 18800 13 220 14 324 18 231 20182 Regionsjukhuset i Lin-

Länssjukhus

Gynekologisk radioterapiavdelning tillkom i Örebro 1975 och innebar att all strålbehandling av gynekologiska tumörer överfördes till regionkliniken.

En väsentlig orsak till det relativt låga utnyttjandet av regionvårtlsplatser som redovisas i tabell 2 B har med all sannolikhet varit att de regionala . radioterapeutiska kliniker. som berörs av sjukvårsområdena i denna tabell, genomgående varit ofullständigt utbyggda beträffande läkarantal. vårdplatser och apparatur. Utbyggnaden av radioterapi/onkologi inom länssjukvården har fått störst omfattning inom de regioner (Göteborgs, Uppsala-, Örebrooch Linköpingsregionen) där de radioterapeutiska klinikerna på regionsjukhusen haft och fortfarande har ofullständiga resurser. Detta har medfört att vid här aktuella radioterapeutiska kliniker på länssjukhus bedrivits tumörbehandling av såväl större omfattning och mer avancerat slag än som troligen varit fallet om regionsjukhusens resurser varit fullt utbyggda. Av ovannämnda skäl samt med hänsyn till den snabba utvecklingen inom cancervården anser expertgruppen att uppgifterna i tabell 2 och 3 inte utan vidare kan läggas till grund för en bedömning av behovet av sluten onkologisk regionsjukvård under 1980-talet. Det bör också påpekas att omvandlingen av de radioterapeutiska klinikerna till onkologiska kliniker ej hade genomförts vid de tidpunkter som uppgifterna avser.

Allmän och gynekologisk onkologi 319 Tabell 5. Antal röntgenbehandlingar vid odelade radiologiska avdelningar 1974-76 (sjukhus utan radioterapeutisk/onkologisk klinik) inom tre regioner

“ Karlskrona 2 331 1 994 1 438 i Karlshamn 1 782 1 752 1 405

Uppsalarøgioneri

Fagersta, Ludvika. Avesta, Bollnäs, Sandviken, Söderhamn 0 0 0 Summa ca 14 700 14 000 10 300 Umeäregionen

Tumörsjukvården är den största uppgiften inom regionsjukvården med engagemang förutom inom allmän och gynekologisk onkologi även inom f1ertalet kirurgiska specialiteter och vissa icke opererande specialiteter såsom t. ex. internmedicitt och lungmedicin. Tumörsjukvârdens betydelse framgår även av övriga expertrapporter beträffande regionsjukvårdens innehåll och avgränsning. Tabell 6 redovisar med utgångspunkt från dessa rapporten en grov uppskattning av hur stor andel den onkologiska vården utgör av den totala regionsjukvården inom här aktuella verksamhetsområden. Vissa rapporter anger alternativa uppgifter beträffande regionsjukvårdens omfattning. Tabellen grundar sig i dessa fall på ungefärliga medelvärden.

320 Allmän och gynekologisk onkologi

Tabell 6 Uppskattning av ndelen tumörsjukvård inom sluten regionsjukvård (exklusive onkologiska kliniker)

1974 1985

Vårdplatser för Beräknad Vårdplatser för Beräknad regionsjukvård andel regionsjukvård andel i? tumör- j? tumör- Totalt varav sjuk- Totalt varav sjuktumör- vård tumör- vård sjukv. 96 sjukv 96

Medicinska specialiteter 960 100-150 10-15 915 100-150 11-16 Kirurgiska specialiteter l 505 350400 23-27 l 565 400-450 26-29

Summa 2 465 450-550 18-22 2 480 500-600 20-24

Av vårdplatsernzt vid onkologiska regionkliniker beräknas huvuddelen ha utnyttjats lör regionsjukvård. Onkologiska kliniker svarar för ca 17 ”fi av den totala utomlänsvården, vilket är den största volymen lör ett enskilt verksamhetsområde. (En redovisning per region finns i bilaga E).

1.2 Vårdplatser och läkartjänster

Onkologisk klinik finns utöver vid regions_jukhusen vid ytterligare 8 sjukhus (Malmö, Borås. Karlstad. Eskilstuna, Jönköping, Gävle samt Södersjukhuset och Danderyds sjukhus i Stockholm). l tabell 7 redovisas antalet vårdplatser inom allmän och gynekologisk onkologi i Sverige. Sammanlagt linns lör närvarande 658 vårdplatser vid de regionala onkologiska klinikerna och 209 vårdplatser vid övriga onkologiska kliniker. Detta motsvarar i genomsnitt nära ll vårdplatser per 100 000 invånare. Vidare redovisas i tabellen antalet tjänster lör vidareutbildade läkare inom allmän “ och gynekologisk onkologi, dvs. tjänster för överläkare, biträdande överläkare och avdelningslâikttre, vid början av 1977. Utöver dessa tjänster finns vid de onkologiska klinikerna på vissa regions_iukhus även tjänster för kliniska amanuenser, vilka kan besättas med vidareutbildade läkare. Dessutom finns eller planeras några få tjänster för specialister i allmän internmedicin med tjänstgöringen helt förlagd till respektive onkologiska klinik. En sådan tjänst i allmän kirurgi har också inrättats (Göteborg).

Allmän och gynekologisk onko/ogi

Tabell 7 Vårdplatser och tjänster för vidareutbildade läkare inom allmän och gynekologisk onkologi

Region/Sjukhus vårdplatser (1976) Tjänster (1977-01 -01)

Allm Gyn Tot Tot Allm Gyn Tot Tot onk onk onk onk

Stockholmsregionen Karolinska sjht 88 44 11 5 Danderyds sjh 20 3 Södersjukhuset 30 3 116 101 3 11 Uppsalaregionen

a Hela Västernorrland räknas här till Umeåregionen. 7 lnom röntgenavdelningen.

A 322 Allmän och gynekologisk onkologi

2 inför

Utvecklingen 1985

2.1 Förändringar i sjukdomspanoramat

l alla i-länder visar tumörsjukdomarna en stigande frekvens. Under lO-

årsperioden 1960-1970 ökade antalet nyupptäckta cancerfall i Sverige med ca

40 % och 1972 inträffade som nämnts i Sverige ca 3l 000 nya cancerfall. Även

om frekvensen av cancersjukdomarna inte fortsätter att öka kommer var 4:e

nu i Sverige levande person att utveckla en cancersjukdom. Mönstret är olika

för olika tumörformer vilket framgår av följande figur.

^ Prima-r lever- och MÄN 270_ KV|NNOR gallvagscancer 260* Melanom 250- Melanom 240_ 230- 220- Unnvagar Iever- oc”. 210- P3°935

/Pnmav gallvagscancer - -“9°

2004. ?Prostata Lungor 190* Unnvagar /NNVW N9W$V5lem 180- Hud exkl melanom 770 Iymtom, leukemi

pancreas //Mal

Hud exkl melanom 160_ /och .ønyelom K. Cem _/ Mal. Iymiom, leukemi 150* 140- \ Bros! Nima, 130- á -/ °“ Ovaner Colnn \ Corpus ulen 120_ Nervsyslem 1 10. Rectum 100- å á á __ \\ _ ““ *- -- Ventnkel 90 _ m_ Cervix uten

Nashála. sinus

\*gk

Venrnkel 50_ L.$› 50* \ Nashála_ smus

1959 1972 1959 1972

Figur I Procenruell/örändring av anta/el nyuppläckta tumörer

l Figuren sammanställd ur cancerregistret. Motsvarande figurer men med åldersjus-

terad incidensutveckling återfinns i bilaga F.

Allmän och gynekologisk ønkologi

Vissa mindre frekventa former av maligna tumörer visar således en mycket stark ökning såsom maligna melanom och lcvercancer. Även prostatacancer och lungcancer ökar snabbt medan ett fåtal former, t. ex. ventrikelcancer. har minskat i frekvens. Även under de närmaste decennierna förutses en betydande ökning av tumörsjukdomarna. En av orsakerna till detta är populationens förskjutning mot högre ålder, men denna faktor kan förklara högst hälften av den iakttagna ökningen. l övrigt kan ökningen endast till en mindre del förklaras av förbättrad diagnostik. utan beror sannolikt i stället huvudsakligen på faktorer som miljö. levnadsvanor etc. BeträlTande några tumörformer känner man till något om arten av dessa faktorer. men i flertalet fall är de ännu helt okända. Variationer i cancerfrekvensen mellan olika sjukvårdsområden och regioner är uppenbar (jämför bilaga D) och dessa olikheter liksom förändringar i cancermönstret inom en och samma region kan vara en viktig indikator på förändringari miljön som påverkar frekvensen av cancersjukdomar. Det är därför viktigt med en fortlöpande epidemiologisk analys av cancerincidensen. Detta talar för att en regional cancerregistrering i anslutning till onkologiska centra bör komma till stånd vid sidan av socialstyrelsens centrala cancerregister och i samarbete med detta register. Under det närmaste decenniet kan en fortsatt ökning av cancerfrekvensen förutses, betingad dels av forskjutningar inom åldersfördelningen dels av miljöfaktorer.

2.2 Sjukvårdsorganisatoriska förändringar

De medicinska och tekniska framstegen (se vidare avsnitt 2.3) håller på att förändra förutsättningarna för vården av cancerpatienterna. Betydligt större personella och instrumentella resurser kommer att krävas för såväl den primära vården som för omhändertagande av det växande antalet cancerpatienter. lnom nästan alla i-länder har därför under senare år utredningar tillsatts för att ta ställning till vilka organisatoriska förändringar som bör vidtagas för att möta dessa förändrade krav. Flera sådana utredningar har också initierats av WHO. l Sverige publicerade socialstyrelsen i februari 1974, efter omfattande remissbehandling bl.a. bland sjukvårdens huvudmän, ”Planering av onkologisk sjukvård” (Råd och anvisningar nr 32, 1974). Internationellt forespråkas att den personal som tar hand om cancerpatienterna (läkare, sjuksköterskor, biträden, radioterapiassistenter, socialkuratorer, eventuellt psykologer och psykiatriker) i största möjliga utsträckning bildar för cancervården speciella team. Två principiella organisatoriska lösningar föreslås i WHO:s utredningar och i utredningarna från olika länder för att möta dessa krav. a) stora regionala cancersjukhus där alla terapeutiska och diagnostiska resurser är specialiserade uteslutande för cancervården, b) organisatorisk samordning av befintliga resurser inom ramen för s. k. onkologiska centra. Socialstyrelsen i Sverige förordar i ovannämnda Råd och anvisningar det senare alternativet med tillskapande av onkologiska centra i första hand

324 Allmän och gynekologisk onkologi namn.: .

y;

awnsaunø.

genom samordning av respektive regionsjukhus” samlade resurser för cancervård.

Onkologiskr centrum l ”Planering av onkologisk sjukvård föreslås att inom varje sjukvårdsregion etableras ett onkologiskt centrum vid respektive regionsjukhus. Ett onkologiskt centrum är enligt anvisningarna en funktionell enhet, där den onkologiska kliniken tilldelas övergripande ansvar beträffande centrets administrativa och organisatoriska uppgifter. Ett onkologiskt centrums uppgifter specificeras i nio punkter. De viktigaste bland dessa är följande: initiera utarbetandet av vårdprogram for olika tumörsjukdomar, samordna regionsjukhusets och regionens resurser för cancervård, utveckla formerna för interdisciplinärt samarbete mellan olika specialiteter och ansvara för regional cancerregistrering och viss cancerstatistik. Vidare skall man beakta frågor beträffande forskning, undervisning av alla personalkategorier verksamma inom cancervården, upplysningsverksamhet, psykologiska, psykiatriska och sociala aspekter av tumörsjukdomarna samt vara rådgivande vid hälsoundersökningar. I sig självt innebär tillkomsten av onkologiska centra inte en ökad centralisering av cancersjukvården utan endast en ökad samordning. Regional cancerregistrering innefattande också uppgifter om sjukdomarnas stadier och behandlingsåtgärder (vilket saknas i det centrala cancerregistret) är nödvändigt bl. a. för uppföljning av vårdprogram. På sikt bör detta också ge kunskap om orsakerna till olikheter i vårdkonsumtionen t. ex. vad som är epidemiologiskt betingat eller beror på skillnader i vårdprogram. l Planering av onkologisk sjukvård” föreslås vidare att medikamentell cancerterapi och radioterapi samordnas inom ramen för de onkologiska klinikerna och att den invärtesmedicinska sakkunskapen vid dessa kliniker förstärks. Beträffande den kirurgiska behandlingen av tumörsjukdomar föreslås att denna liksom tidigare sker på de olika kirurgiska specialavdelningarna. Den gynekologiska onkologin skulle tills vidare bibehållas som ett särskilt verksamhetsområde på regionnivâ. Den operativa behandlingen av _ gynekologiska tumörer sker i stor utsträckning vid kvinnoklinikerna. Alltsedan Planering av onkologisk sjukvård” publicerades 1974 pågår en successiv omorganisation av cancervården i Sverige i enlighet med de utfärdade anvisningarna. Onkologiska centra är numera organiserade eller under förberedelse vid samtliga regionsjukhus. Alla radioterapeutiska kliniker har redan omstrukturerats eller kommer att omvandlas till onkologiska kliniker. Parallellt härmed har utbildningens innehåll ändrats och åtgärder har vidtagits för att förstärka den invärtesmedicinska sakkunskapen vid flertalet regionsjukhus. På längre sikt bör kurativt syftande radiologisk behandling av tumörpatienter i ännu större utsträckning än för närvarande koncentreras till regionsjukhusens onkologiska kliniker. Mycket talar för att även mera intensiv cytostatikabehandling under vissa perioder bör koncentreras till regionsjukhusen, där högt specialiserade multidisciplinära tumörteam kommer att bildas.

Allmän och gynekologisk orikologi 325

Onkoløgi inom länssjukvârden

Vissa stora tumörgrupper kommer även i fortsättningen helt eller under större delen av vårdtiden att handläggas inom länssjukvârden. Samarbetet mellan onkologisk regionsjukvård och länssjukvård kommer framför allt att gälla underhållsterapi efter den primära behandlingen och uppföljning och medverkan i behandlingen av kroniskt sjuka cancerpatienter. För att möta dessa behov behövs enligt “Planering av onkologisk sjukvård vid de länssjukhus. där onkologisk klinik inte finns. läkare i ansvarig ställning som erhållit utbildning vid onkologisk klinik. Sådana tjänster föreslås knytas till annan lämplig klinik, t. ex. invärtesmedicinsk eller allmänkirurgisk. Expertgruppen anser att dessa läkare bör ha specialistkompetens i allmän onkologi och också att det bör vara självständiga tjänster med vårdplatser eller -till en - Eventuell början konsulttjänster från respektive regionklinik. anknytning av dessa tjänster till annan lämplig klinik får bedömas bl. a. med hänsyn till tillgängliga resurser. Tillkomsten av dessa tjänster vid länssjukhusen kommer att komplettera och förbättra den på länssjukhusen redan nu befintliga cancervården. De länssjukhus som nu saknar onkologiska kliniker har i regel inga radioterapeutiska resurser eller endast sådan röntgenbehandlingszipgizirzitur som UlnylljillS vid odelade radiologiska avdelningar. Expertgruppen anser att det i flertalet fall är fullt adekvat att inrätta tjänster för vidareutbildade onkologer vid Iänssjukhus som saknar radioterapeutiska resurser eller enbart har s. k. konventionell röntgenbehandlingszippziratur (200 kV). Onkologen vid ett länssjukhus kommer då att arbeta som en allmän konsult på sjukhuset när det gäller diagnostik och behandling av tumörsjukdomar. Han kommer också i stor utsträckning - och ofta i samarbete med regionsjukhuset - att kunna omhänderta medikamentell cancerbehandling och uppföljningsverksamhet. Alla eller flertalet patienter, som behöver strålbehandling - såväl kurativ - kommer att remitteras till regionsjukhusct men som palliativ förberedande utredning. eftervård och Lippföljning kommer oftare än för närvarande att kunna skötas på Iiinssjukhuset. Om s. k. konventionell finnes vid sjukhuset är det dock självklart att röntgenbchandlingsapparzttur onkologen. som har radioteraiaeutisk utbildning bör ha ansvaret för denna zipparatur. Den möjliggör kurativ behandling av ytligt belägna cancerformer (hud- och läppcancer) och pzllllilllV. smärtlindrande behandling vid Lex. metastaser i skelett. Den medför samtidigt väsentligt lägre kostnader än s. k. miljonvoltsapparzitur. som är (lyrare i anskaffning. ställer större krav på byggnadens utformning och innebär kontinuerlig medverkan av radiofysisk och teknisk personal. Expertgruppen förutser att de nuvarande onkologiska Iänsklinikerna kommer att finnas kvar i befintlig form och att de i allt högre grad kommer att utnyttjas för konsultationer inom respektive län. patientuppföljning. medikamentell cancerterapi och för avlastning av regionsjukhusen. Strålbehzindatt få en alltmer palliativ inriktning. Samverkan lingen vid dessa kommer mellan länsklinikerna och regionklinikerna kommer att bli allt viktigare och bör lösas bl. a. genom regionala vårdprogram. Expertgruppen kan tänka sig en utveckling som innebär att patienter med vissa typer av tumörer i högre grad än för närvarande blir föremål för bedömning vid onkologiskt centrum på

326 Allmän och gynekologisk onkologi sou 197371

regionsjukhus som också svarar för uppläggningen av behandlingsprogrammet. Behandlingen torde dock i icke oväsentlig utsträckning kunna ske inom länssjukvården. Även de onkologer som kommer att verka ;nå låinssjukhus utan onkologisk klinik bör ha tillgång till ett visst antal vårdplatser för den speciella onkologiska vården. Eftersom vårdplatsantztlet för onkologi på ett länssjukhus påverkas bl. a. av de radioterapeutiska resursernas fördelning synes det lämpligt att man i första hand beaktar det totala vårdplatsantztlet for onkologi inom en region utan att strikt skilja mellan region- och länsvårdstalatser. Antalet tjänster för vidareutbildade läkare i ztllmåin onkologi vid låinssjukhus blir naturligtvis beroende av verksamhetens omfattning och organisation. Med hänsyn bl. a. till kontinuitetsfrågor bör dock ;antalet ej understiga två läkare per låinssjukhus. Den radioterapi som bedrivs vid odelade radiologiska avdelningar vid länsoch Iänsdelssjukhus har under senare år minskat i omfattning. Enligt expertgruppens mening böri framtiden all strålbehandling av cancer liksom annan mera kvalificerad strålterapi bedrivas av läkare med behörighet i onkologi. Detta skulle innebära att sådan behandling koncentreras till regionsjukhusens och länssjukhusens onkologiska kliniker samt -i den mån behandlingsresurser finnes -till de länssjukhus som saknar onkologisk klinik men har anställt läkare med behörighet i onkologi (på heltid eller konsultbasis).

2.3 Medicinska och tekniska framsteg

Från flera av de kirurgiska och medicinska expertgrupperna framhålles att de maligna tumörerna har stor betydelse genom sin höga frekvens och att betydande framsteg kan förväntas beträffande diagnostik och terapi. En fortsatt utveckling av metoder som möjliggör en så tidig diagnostik som möjligt liksom förbättrade metoder att kartlägga och kontrollera redan diagnostiserade tumörsjukdomar kan förväntas. Vad gäller behandlingen har framsteg inom kirurgi, radioterapi, cytostatikabehandling och endokrin behandling liksom inom anestesi- och intensivvård väsentligt förbättrat cancervården. Behandlingen var tidigare ofta avslutad genom den primära behandlingen i form av kirurgi och/eller strålterapi. Det har nu visat sig att man vid vissa cancersjukdomar genom understödjande (s. k. adjuvant) behandling med t. cytostatika kan förbättra prognosen och minska frekensen av återfall. Principerna för sådan understödjande behandling är att relativt intensiv

cytostatikabehandling ges regelbundet under flera år efter den primära g

kirurgiska och/eller radiologiska behandlingen. Även adjuvanta immunologiska och endokrina behandlingsmetoder prövas i omfattande kliniska försök ofta i samarbete med hämatologiska och endokrinologiska enheter. Utvecklingen av metoder för palliativ (lindrande) behandling innebär att alltfler patienter som inte kan botas ändå hålls iett meningsfullt och aktivt liv under allt längre perioder. Detta medför ökade krav på långvarig, ofta livslång behandling och uppföljning av allt större grupper “kroniskt sjuka” cancer-

Allmän och gynekologisk onkologi 327

patienter. Inom radioterapin kan en fortsatt teknisk utveckling förväntas. Behandlingens precision kommer att öka genom datoriserad stråldosplanering och användning av datortomografi. Man kan också Förutse att tillämpningen av nya rön såsom kombination av strålbehandling med cytostatiska medel, nya stråltyper (såsom neutroner) och nya fraktioneringsmetoder kommer att öka strålbehandlingens lokala effekter. Man kan hittills inte skönja att de nya medlkamentella behandlingsmetoderna har minskat användningen av strålterapin. Dessutom kvarstår strâlterapi och kirurgi som de enda metoderna som kan avlägsna större massor av solida tumörer och de enda kurativa metoderna vid flertalet av dessa tumörer.

328 Allmän och gynekologisk onkologi

3 1985

Onkologisk regionsjukvård

3.1 Kriterier för regionsjukvård 1985

Krav pá speciell kunskap Inom onkologiska centra vid regionsjukhus kommer att bildas team specialiserade for omhändertagande av olika typer av tumörsjukdomar. Som exempel härpå kan nämnas interdisciplinära samarbetsgrupper med onkologer och specialkirurgisk expertis som endast finns vid regionsjukhus (t. ex. thoraxkirurgi, specialiserad otolaryngologisk kirurgi, specialiserad urologisk kirurgi, neurokirurgi, barnkirurgi). De patienter som är i behov av sådan samlad sakkunskap bör remitteras till regionsjukhusen. Detta kommer att behöva äga rum i samband med uppläggningen av den primära behandlingen av en cancersjukdom, i samband med särskilt komplicerad och resurskrävande eftervård och i samband med introduktion och utprovning av nya behandlingsmetoder vid nyupptäckt eller recidiverande tumörsjukdom. Vid vissa former av intensiv cytostatikabehandling krävs personal med särskild erfarenhet härav liksom goda resurser för nödvändig kompletterande terapi och avancerad laboratorieverksamhet. Cancervården kommer således att förfoga över för ändamålet specialutbildade läkare, sjuksköterskor, undersköterskor och biträden, radiofysiker, radioterapiassistenter och tekniker. 1 framtiden kommer sannolikt att finnas även kuratorer och psykologer m. fl. särskilt utbildade för att ta hand om de psykologiska och socialmedicinska problemen inom cancervården. Vid vissa enheter som blodcentralen, bakteriologiska avdelningen m. fl. kommer att krävas särskilda kunskaper för att möta de problem som uppkommer i samband med intensiv cytostatikabehandling.

Krav pâ speciell resurs

För avancerad cancervård krävs en omfattande uppsättning apparatur for strålterapi som är dyrbar i inköp och drift och kräver exklusiva byggnadsåtgärder. Hit hör olika typer av behandlingsapparatur som betatroner och linjäracceleratorer, apparatur för lokal applikation av radioaktiva preparat, särskilt vid olika former av livmodercancer, särskild apparatur för planering av avancerad strålterapi och resurser för viss isotopterapi och isotopdiagnostik. Många av ovannämnda resurser kräver tillgång till ADB. Vid blodcentralen behövs särskild apparatur; cellcentrifuger för framställning av olika

Allmän och gynekologisk onkologi

blodersättningsprodukter -främst granulocyter, nödvändiga i samband med intensiv cytostatikaterapi och för plasmafores - samt annan utrustning t. ex. for djupfrysning och förvaring av blod med sällsynta blodgrupper. l allt större utsträckning kommer vårdavdelningar med särskilda isoleringsmöjligheter och med specialutbildad personal att behövas för intensiv cytostatikabehandling. Slutligen ställs speciella krav på journal- och arkivfunktion.

Krav pá parientunderlag

Ett betydande befolkningsunderlag behövs för att resurserna vid ett onkologiskt centrum skall kunna utnyttjas effektivt. l Sverige utgör sjukvårdsregionerna naturliga upptagningsområden för onkologiska centra. Erfarenhetsmässigt är mer än hälften av samtliga patienter med nyupptäckt cancersjukdom i behov av ett onkologiskt centrums speciella resurser. Vissa tumörsjukdomar är så sällsynta (jämför bilaga A2) att samarbete krävs mellan flera regioner eller hela landet. Om detta samarbete skall lösas genom gemensamma vårdprogram eller genom en centralisering av vissa cancerformer till ett fåtal onkologiska centra är en fråga som måste lösas från tumörgrupp till tumörgrupp. Patientunderlaget är av betydelse inte endast för att tillförsäkra patienterna optimal bedömning utan även då det gäller att tillräcklig erfarenhet skall kunna samlas inom rimlig tid beträffande utprovning och utvärdering av nya behandlingsmetoder. Dessa erfarenheter innebär dels att man kan upphöra med sådana behandlingsmetoder som inte visar sig vara av tillräckligt stort värde i förhållande till biverkningar och kostnader, dels att man har ett fullgott underlag innan man mer allmänt inför nya, ofta toxiska eller dyrbara behandlingsmetoder.

3.2 innehåll -

Regionsjukvärdens patientgrupper

och diagnoser

Vissa patienter kommer att behöva vårdas på regionsjukhuset under en del av sjukdomstiden, t. ex. för primär utredning och behandling och inledande av adjuvant cytostatikabehandling, medan andra faser av vården såsom underhållsterapi och uppföljning i stor utsträckning kommer att kunna ske vid länsoch länsdelssjukhus. Dessutom kommer det att finnas behov av att remittera från länssjukvården till regionsjukhuset för bedömning i olika faser patienter kommer det att finnas patientgrupper där av sjukdomens förlopp. Slutligen hela behandlingen och uppföljningen kommer att behöva förläggas till regionsjukhuset. Vid en utbyggd regional cancervård bör patienter med tumörer i huvudhals-regionen, centrala nervsystemet, en stor del av patienter med intrathoracala tumörer, maligna tumörer i skelett och mjukdelar, maligna lymfom, akuta leukemier liksom barn med solida tumörer hänvisas till regionsjukhuset, i varje fall under primärbehandlingen. Detsamma gäller för flertalet patienter med gynekologisk cancer, liksom också för patienter med vissa urologiska tumörformer som testikel-, penis- och urinblåsecancer. Motsvarande uppfattning redovisas även i organspecialisternas expertrapporter. För

330 Allmän och gynekologisk onkologi SOU l978z7l

närvarande finns redan en praktiskt taget total centralisering till regionklinikerna av de gynekologiska cancerformerna och cancer i huvud- och halsområdet. För vissa tumörformer kan man räkna med att behandlingen i ökande grad kommer att koordineras genom regionala vårdprogram. Dessa vårdprogram kommer dock inte att ersätta behovet av bedömning och behandling vid regionsjukhuset. Med hänsyn till de begränsade resurserna vid de onkologiska klinikerna kan man också räkna med att även primärvården i högre grad utnyttjas för uppföljningen av patienterna. Inom vissa stora tumörgrupper kommer liksom för närvarande primärbehandlingen att till stora delar ske inom länssjukvården. Detta gäller t. ex. ventrikelcancer, coloncancer och bröstcancer.

Sluten vård En hel del strålterapi inom allmän onkologi, all radiumbehandling av gynekologiska sjukdomar och viss intensiv cytostatikabehandling kommer att behöva skötas inom sluten onkologisk regionsjukvård. En del patienter som behandlas polikliniskt kommer dessutom att behöva tas in på grund av biverkningar i samband med behandlingen. Vissa patienter kommer att behöva tas in i samband med mera omfattande eller särskilt krävande utredningar for val av lämplig terapi och i samband med planering av behandlingen. Slutligen kommer i ökande utsträckning meningsfull terapi att kunna erbjudas patienter vid recidiv av tumörsjukdom för vilket ofta krävs den slutna vårdens resurser.

Öppen värd

Flertalet patienter med cancersjukdom kommer att kunna behandlas i öppen vård. Detta kommer att ställa särskilda krav på tillgång till mottagningsavdelningar utformade och utrustade for kvalificerad regionsjukvård, platser på patienthotell och dagvårdsavdelning t. ex. för cytostatikabehandling i öppen vård. Strålbehandlingsresurserna måste likaså dimensioneras for såväl öppen som sluten vård. En annan stor grupp inom öppen vård utgör patienter som kontrolleras efter avslutad behandling. Dessa kontroller bör emellertid relativt ofta s liksom nu, kunna skötas inom länssjukvården.

K onsultver/csamhet Onkologernas konsultverksamhet är omfattande och tidsmässigt mycket = betungande men särskilt viktig inom den form av cancervårdens organisation som beslutats i Sverige. En stor del av onkologens arbetsdag tillbringas på olika patientkonferenser. Detta är den vanliga formen for samarbete inom de specialiserade onkologiska samarbetsgrupperna. Dessutom skötes en betydande del av konsultverksamheten från de onkologiska klinikerna per korrespondens och telefon.

Allmän och gynekologisk 331

onkologi

3.3 Avgränsningsfrågor

Avgräns/iing :ne/lan onkologisk regionsjukvård och /änssjukvârd Uppdelning av patienterna mellan onkologisk regionsjukvård och länssjukvård bör regleras genom överenskommelser t. ex. inom ramen för strukturerade vårdprogram. Dessa vårdprogram kommer att behöva förändras kontinuerligt med hänsyn till utvecklingen av undersöknings- och behandlingsmetoderna och kommer att styras bl. a. av tillgängliga resurser. Vårdprogrammen kommer att behöva anpassas till de geografiska förhållandena och de rådande resursförhållzindenzi inom såväl läns- som regionsjukvården. varför olika vårdprogram kommer att behövas För olika regioner. l många fall kommer ett långtgående samarbete mellan olika regioner att vara lämpligt beträffande vårdprogrammens utformning och genomförande.

Avgränsning mel/an onkologi och andra verksamhetsområden

inom regionsjukvården

Allmän internmedicin Akuta leukemier kommer vid flertalet sjukhus även i fortsättningen att skötas vid de invärtesmedicinska klinikerna. vid behov i samråd med onkologer. Detta kommer i viss utsträckning att gälla även kroniska leu kemier. medan maligna lymfom i stor utsträckning kommer att skötas vid de onkologiska klinikerna. Också vissa andra tumörgrupper utreds primärt på invärtesmedicinska kliniker och en del behandlas även där. Avgränsningen kommer här att variera mellan olika sjukhus beroende på specialkunskaper hos onkologerna respektive internisterna.

Pediatrik Barn med maligna tumörer kommer att omhändertas i sluten vård på barnklinikerna och skötas i samarbete mellan onkologer och barnmedicinare,

vid behov under medverkan av barnkirurg. Öppenvårdsmottagningar kan

förläggas antingen till barnklinikerna eller till särskilt inrättade lokaler vid onkologisk klinik.

Allmän kirurgi och kirurgiska subspecialiteter Den primära diagnostiken kommer som hittills att till stor del bedrivas inom kirurgiska specialiteter. Behandlingen av flertalet patienter bör om möjligt läggas upp vid en gemensam överläggning inom ett tumörteam eller anpassas till ett gemensamt vårdprogram. strålbehandling kommer därefter att äga rum vid den onkologiska kliniken och operativ behandling vid den kirurgiska kliniken. När det gäller hormonbehandling och cytostatikaterapi kommer gränserna ständigt att behöva ändras beroende på den medicinska utvecklingen, befintliga resurser och specialkunskaper vid respektive klinik. Det är emellertid uppenbart att de onkologiska klinikerna genom sin specialinriktning måste fylla en viktig funktion vid denna behandlings uppläggning

332 Allmän och gynekologisk onkologi SOU 1978:571

och ofta även genomförande. Helst bör dessa gränser bestämmas inom ramen for gemensamt överenskomna vårdprogram.

Gynekologi Den diagnostiska verksamheten beträffande de gynekologiska cancersjukdomarna bör utformas i nära samråd mellan kvinnoklinikerna och den onkologiska regionklinikens gynekologiska avdelning medan den terapeutiska uppläggningen bör ske vid de gynekologiska onkologiavdelningarna. Alla radiumbehandlingar och övrig strålterapi bör utföras vid de onkologiska klinikernas gynekologiska avdelningar. Den övriga kirurgiska verksamhetens utformning - utöver den intrakavitära behandlingens - bör ske i samverkan med kvinnoklinikerna. Det opererande läkarteamets specialisttillhörighet kan variera, men ett absolut krav är att detta teams huvudsakliga arbetsuppgifter är cancerbehandling.

3.4 Vissa resursfrågor

Av naturliga skäl är det ej möjligt att i dag mera exakt bedöma det totala resursbehovet för cancervården 1985 och hur dessa resurser skall fördelas mellan olika specialiteter och mellan region- och Iänssjukvård. Följande faktorer talar emellertid starkt för ett behov av ökade resurser for cancervården 1985: - Antalet årligen nyregistrerade cancerfall ökade 1959-72 med ca 50 %. vilket motsvarar en årlig ökning på drygt 3 %. Av denna ökning kan ca hälften hänföras till förskjutningen av befolkningen mot högre åldrar medan den andra hälften av ökningen måste ha andra orsaker t. ex. miljömässiga. Utvecklingen av cancerfrekvensen efter 1972 är ej känd men sannolikt har ökningstakten varit av samma storleksordning som tidigare. Om trenden för perioden 1959-72 håller i sig kan man grovt uppskatta det årliga antalet nyregistrerade cancerfall 1985 till ca 45 000. Motsvarande siffra 1959 var ca 20000 och 1972 ca 31000. -Den medicinska utvecklingen som innebär dels att allt fler cancerpatienter lever längre efter den primära tumörbehandlingen och underhållsbehandlingen av de kroniskt sjuka cancerpatienterna blir alltmer intensiv, komplicerad och långvarig. dels att adjuvant “förebyggande” cytostatikabehandling av kliniskt tumörfria patienter kräver långa behandlings- och observationstider. l När det gäller de onkologiska regionklinikernas slutenvårdsresurser är belastningen redan for närvarande mycket stor och resurserna inom flera regioner otillräckliga. För att möta det ökande vârdtrycket bör cancervården i ännu större omfattning än för närvarande bedrivas i öppen vård (patienthotell) och dagvård. Vidare bör en utbyggnad av låinssjukvården tillkomma genom att onkologisk sakkunskap tillförs länssjukhus så att vissa patienter som nu är hänvisade till regionsjukvården kan erbjudas adekvat vård inom länssjukvården. Även med dessa åtgärder bedömer dock expertgruppen en ökning av vârdplatsantalet vid regionklinikerna som ofrånkomligt om det ökade vårdtrycket skall kunna mätas.

Allmän och gynekologisk onkologi 333

1 Norge planeras 620-650 vårdplatser vid 5 regionala onkologiska kliniker, vilket motsvarar 16 vårdplatser per 100000 invånare förlagda till dessa regionkliniker. En av den tidigare regionvårdsutredningen tillsatt arbetsgrupp (Stig Lindgren, C-A Hamberger, L-G Larsson) beräknade behovet av vårdplatser för radioterapi i Sverige till 14 vårdplatser per 100 000 invånare. I Sverige finns för närvarande knappt 11 vårdplatser per 100 000 invånare vid onkologiska region- och länskliniker. Det är emellertid väsentligt att inte bara se på vårdplatsantal utan på total diagnostisk kapacitet och behandlingskapacitet vid de onkologiska regionenheterna (se avsnitt 3.2). Sammanfattningsvis anser expertgruppen att man for närvarande inte i detalj kan ta ställning till hur vårdplatserna för icke-kirurgisk cancervård bör fördelas mellan olika specialiteter och mellan region- och länssjukvården. Denna Fördelning bör påverkas av faktorer som regionens geografiska struktur, förekomsten av onkologiska Iänskliniker, den fortsatta medicinska_ utvecklingen m. m. Expertgruppen är dock övertygad om att den medicinska utvecklingen av behandlingsmetoderna liksom ökningen av cancerincidensen kommer att kräva totalt sett ökade resurser, liksom att en väsentlig del av denna resursökning bör ligga inom onkologiska kliniker, dvs. kliniker som speciellt profilerats för icke-kirurgisk cancerbehandling. Det undandrar sig expertgruppens bedömning om de ökade resurserna kan tillskapas genom omfordelning av befintliga resurser eller om nya behöver tillföras. Med hänsyn till de utpräglade internationella tendenserna till koncentration av framför allt kurativt syftande cancerbehandling till väl differentierade centra bedömer dock expertgruppen att dessa ökade behov även i Sverige, åtminstone till en väsentlig del, bör tillgodoses genom en ökning av resurserna för cancervården inom regionsjukvârden bl. a. genom en viss utökning av vårdplatsantalet. Det totala vårdplatsantalet för allmän och gynekologisk onkologi på region- och länsnivå bör enligt expertgruppen ej understiga 14-15 per 100000 invånare. Fördelningen mellan region- och länskliniker måste dock bli beroende av t. ex. geografisk struktur och befintlig organisation. Minst lika viktigt som en resursforstärkning av den slutna vården är ökade resurser för öppenvård och dagvård. Tillsammans med den slutna vårdens resurser kommer detta att kräva personalforstärkning i form av läkare, fysiker, sjuksköterskor, med. tekn. assistenter, sekreterare etc. och också ökade materiella resurser för t. ex. behandlingsavdelningarna. Adekvat tillgång till patienthotellplatser kommer också att vara en förutsättning för att möte det ökande behovet av cancersjukvård. Bedömningen av behovet av läkartjänster inom onkologin på 1980-talet är en komplex fråga som för närvarande är under utredning. Den innefattar behovet av tjåinster för normalisering av arbetstid, tjänster för LATT-faktorn och behovet av tjänster för utbildning bl. a. för den omfattande vårdyrkesutbildningen som bedrivs vid de onkologiska klinikerna. Utöver dessa behov, som är gemensamma för många discipliner, bör man vid bedömningen av behovet av läkartjänster inom onkologin beakta särskilt: - Flera av de regionala onkologiska klinikerna är ännu inte utbyggda. Såväl dessa kliniker som de redan utbyggda regionala onkologiska klinikerna har relativt små möjligheter för närvarande att möta det starkt ökade behovet av konsultationsverksamhet. En förstärkning av den invärtesmedicinska

334 Allmän och

gynekologisk onkologi

sakkunskapen sker nu vid de onkologiska klinikerna genom att man där inrättar överläkar- eller biträdande överläkartjänster För läkare med invärtesmedicinsk specialitet. Även rekrytering till onkologi av yngre läkare med basutbildning vid invärtesmedicinsk klinik förekommer. - har behov av onkologer. Länssjukhusen - Den fortlöpande ökningen av antalet cancersjuka kommer trots länssjukvårdens utbyggnad att innebära krav på den onkologiska regionsjukvården. vilket medför behov av ett ökat antal tjänster. - bör de onkologiska centra Enligt Planering av onkologisk sjukvård” tillgodose behovet av klinisk onkologisk utbildning till olika kategorier av den vârdyrkespersonal som sysslar med cancervården. Även detta medför ett ökat behov av utbildade onkologer. -Vid onkologiska centra bör inrättas tjänster för psykiater och/eller psykologer eller särskilt skolade kuratorer För att kunna bevaka de psykologiska och psykiatriska aspekterna av cancervården inom regionen.

Allmän och gynekologisk onkologi 335

Bilaga A1 Antalet nyanmälda fall under år

1972 av de tio vanligaste

cancerformerna hos män och

kvinnor

Antalet nyanmälda fall under år 1972 av de tio vanligaste cancerformerna hos män och kvinnor Män Antal Andel Kvinnor Antal Andel Prostata 3 389 21,8 Bröst 3 596 23,4

Källa: Cancer lncidence in Sweden 1972.

F F *E*

A2

Bilaga

sou 1978:71

Sammanställning över totala antalet nyupptäckta tumörer 1972

S118 Sex Sweden SllC Sex Sweden

No No

140 A” 51155 M 15 517 171 Cervix uteri F 768

2115 F 15 369 F 849 _ .11 l72 Corpus uleri 1 140 L111 M 177 173 Chorionepilhelipntzi F 4 F 13 of uterus

141 111113118 174 Uterus. unspeciñed F 122

§1

17 5 O . be: d F 99 6

142 Salivziry glands

bgâçjynêälne:

1:4 45:3

176 Other, and unspec. F 141

143 1:101 1111111111111 female genital Organs

:_11 12

177 Prosme M 3 389 144 Mouth other mrts 1 M 54 178 111111115 M 121

and unyspeciñtzld F 47

179 Penis. scrotum, other and M 71 [45 Mesopharynx M 16 unspeciñed male genital Organs F 10

180 1(111111Fy M 619 146 Nasopharynx M 27 F 449 F [8 181 and M 954

147 Hypopharynx M 45 Bladderiurethrat

other unnary Organs F 356 F 20

190 melanomzi 148 Phurynx* unspeciñed

Matglänztnl [M

IM ?

191 Skin (melanomas exkluded) M 540 150 Esophagus M 201 F 290 F 108

192 Eye M 50 151 Stomach M 1293 F 55 F 832 193 NFFVOUS5115111111 M 458 152 Duodenum small M 65 F 550 intestine F 72 194 1111111111111 g1a1111 M 93 153 Colon except M l 070 F 242 rectum F 1 217 195 Other endocrine glands M 139 154 Reüum M 731 1- 332 F 555 196 Bone M 155 Biliary passages and M 386 F liver, primary F 564 197 Connectivetissuemuscle M 116 156 Livermnsmciñed as m M 75 F 103 whether prim. or not) F 72

199 Other and unspeciñed M 417 157 pancreas 1 M 649 sites F 464 F 492

. 200 Malignant non- M 346 158 P emoneum F 311

KM

Hodgkin lymphoma å 2111 Hodgkhfs 1115111156 M 161 160 Nose nasal cavities M 48 F 103 middle ear, accessory F 17

sinuses 202 Reticulosis and related M 7

1°lm5 F 7 161 Larynx M 192

F 15 203 Multiple myeloma, M 243

11111Sm°11y1°m11 F 197 162 Trachea. bronchus, M l 591

F 413 204 Leucemia (erythremia M 502 Iung and phgum, prim_ 1111111 6111111111111” F 401 163 Lung (unspeciñed as 10 M 120

204.5 Erythremia vera M 64 whe1her prim_ or not) F 43

F 61 164 Meöiastinum 1v1 10

F 2 205 Mycosis fungoides M 13

F “ 170 Breast M 33 ,

F 3 596

Källa: Cancer lncidence in Sweden 1972.

SOU |978:71 Allmän och gynekologisk onkologi 337

Bilaga B Procentuell fördelning av

tumörsjukvârd vid lasaretten i Lund

1973 och Umeå

1976 (vårddagar)

Kirurgisk

klinrL--j

avd.

,r-Allmän

- Gyn. avd.

Thoraxkir. klin._* “

g Med. klin. A

Öf°k“--“**"J .i Lungmed. klin. k-z--e- Barnmed. klin, kvinnoklin.

i

Ovriga “i”

Ne“°°9i5k Figur l Lunds las. 1973.

Ovriga Totalt.

Kirurgisk klinik

Urologisk kIinik--› Neurokir. klin. Oronkliniken _\* lgvinnoklin, Ovriga

e

-allmän avdelning Övriga _ Neurologisk klin. Barnmed. k|in._.

Lungkhniken

Medicinsk klinik Figur 2 Umea las. 1976. ** Tom/lgynekologisk avdelning

338 Allmän och gynekologisk onkølogi

Kirurgisk klinik Urologisk klinik Neurokir. klin.

-Onkologiska kliniken Neurologisk klin. __ _ .Barnmed. alimanna avdelningen klin._.›_ Lungkliniken Medicinsk klin.

gynekologisk avd. Figur 3 Umea las. 1976. Avser endast urømlänspa- Iienler.

i

å

Allmän och gynekologisk onkølogi 339

Andelen räknat i

Bilaga C tumörsjukvård

% av resp. kliniks totala antal

vårddagar

Kardiologisk klin. 405/ 9.535 Kirurgisk klin. 12564/39221 Kvinnoklin. 3.612/14.312 Lungmed. klin. 4.080/ 12.160 Med. klin. A 4534/40926 Med. klin. B 367/ 1 1.230 Neurokir. klin. A 3.728/ 13.042 Neurokir. klin. B 1.743/ 6.630 Neurologisk klin. 1.504/22.353 Onkol. klin. allm. 18.550/ 18.718 Onkol. klin. gyn. 8.401/ 8.453 Ortopedisk. klin. 1.177/33.461

% Figur] Lunds las. 1975.

340 Allmän och gynekologisk onkologi

iiiii | I I I I Barnklinik 2207/19267 : | l | , Hudklinik rlI 376/ 7025

lll|l|

lnfektionsklinik 72/ 8805 ||l|l:

||||I

Kirurgisk klinik 7750/31254 __;-n"

|l:ll| Kvinnoklinik 1956/12074 ,i||ll

|llll

Lungklinik 3167/13651 :nl I I

l I : | : : Medicinsk klinik 3348/48712

klinik L724/ 6900 iiI'

Neurokirurgisk

i

I I I

Neurologisk klinik L259/ 8733 llllll

I 1 1 i I

Onkologisk klinik 28346/29684 ll

Ortopedisk klinik 585/20832 www [I

illill

Plastikkirurgisk klin. 637/ 7606 i i l I l {

Reumatologisk klinik 45/14679 ||l|l| I u |

, |

i|l

Urologisk kllinik 2679/ 7839

|II:

I I I||||I l

ögonknnm 131/ 9493 I I I , I il : II

- öronkunm 2198/11118 Ii | I l I I

:

|IJIl l

l 4 . . : . l l 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 V °/o

Q Figur 2 Umeå las. 1976:

Värisrer del av ;tape/:ma//gna

tumörer / WH 0 140-2091, höger del av stapel=benigna tumörer /WHO 2l0-239/.

Allmän och gynekologisk onkologi 341

Bilaga D över totala antalet

Sammanställning

nyupptäckta tumörer 1972 fördelade

på sjukvårdsområde

Sammanställning över totala antalet nyupptäckta tumörer 1972 fördelade per sjukvårdsområde

I Med rikets befolkning 1970 som standardpopulation.

342 Allmän och gynekologisk onkologi Bilaga E Sammanställning över meddelad vård (vårddagar) år 1975

Sammanställning över meddelad vård (vårddagar) år 1975

9 Enligt landstingsförbundets statistik över debiterade várddagar. Avser all utomlänsvård enligt regionsjukvårdsavtal och utomlänsavtal inom somatisk akutsjukvård. 9 lnkl. Karolinska sjukhuset. f Inkl. Akademiska sjukhuset.

Allmän och gynekologisk onkologi 343

Bilaga F Procentuell förändring av

tumörandelen år

åldersjusterad

1959-1972

Män 24e- Kvinnor

240* Meianom 230” Memnom

230- 220- /

220* 2 10 200 Pnmavlever och 2\O- / ganvagscance 200- Pnmavleve! och 790

190- 180_ /

(Lgallvagscancer “19” / Urmvagar

180- pmsmm 170.. /á / / :Lungor 170- “Unnvagar 150- / , Panaeas /

160* Mal Iymlom Ieukemn 150” / ,/meV5V5em N73

.l ochmyelom 140 _ / 150 Mal Ivmlomleukemi

/Pancreas 130- / ochmyelom

140* Z -,N,ma, _Z

130- exkl melanom 120-

Z/“Hud áåsiâs ex . m n k ea om I

120-* / 7 1yo- Råclum

gwen. ervsvslemel

| 10_ 1004

\colon

Reclum \\ \ g X Ovaner OO _ 90 _ \ g *g Corpusuten ” g 90 “ \ 80* Cervu ulern Ä Venrnkel 80 - g \ 70 .4 ,\ \ Nashála. Smus * ä 70 ä* x 60* \ Venmkel 504 -\ 60 so- 40 E Nashäla. smus

1959 |972 1959 1972

Figur] Procenrue/ljör-

ändring av anta/el nyupp-

täckta tumörer med äl-

dersjusrerad icidensul-

veckling

Statens offentliga utredningar 1978

Kronologisk förteckning

. Stat-kyrka, Ändrade relationer mellan staten och svenska kyr- 61. Bistándets organisation. Ud. kan. Kn. 62. Regionalpolitiska stödformer och styrmedel. A. . Stat-kyrka. Bilaga 1. Kyrkans framtida organisation. Kn. 63. Riksdagens insyn i statliga företag. l. . Statvkvrka. Bilaga 2-12. Utredningar i delfrágor. Kn. 64. Översyn av vallagen 1. Ju. . Skolplanering och skolstorlek. Faktaredovisning och bedöm» G5. Skolan. En ändrad ansvarsfördelning. U. ningsunderlag, U, 66. Andelsbolagslag. Ju. . Föräldrautbildning. S. 67, Nya bolagsregler m. m. Ju. . Ny skogspolitik. Jo, 68, Industri till Norrbotten. l. . Skog för framtid. Jo. 69. Upphovsrätt l. Fotokopiering inom undervisnings- . Hyresrätt 2. Lokalhyra. Ju. verksamhet. Ju, . Ny konkurrensbegränsningslag. H. 70. Regionsjukvården. S. . Barnets rätt, i. Om förbud mot aga. Ju. 71, Regionsiukvården. Huvudbilaga 1 - Medicin och onkologi. S. . Kapitalmarknaden i svenskekonomi. E, . Kapitalmarknaden i svensk ekonomi. Bilaga 1. E. . Kapitalmarknaden i svensk ekonomi. Bilaga 2-4. E. . Arbete åt handikappade. A. . Praktikfrågor-átgârder i ett kort perspektiv. U. . Regional konsumentpolitisk verksamhet. H. , Energi. l. . Öresundsförbindelser. K . Öresundsförbindelser. Bilaga A. Ritningar. K . Öresundsförbindelser, Bilaga B. Konsekvenser för företag och hushåll. K. . Bemanning av fartyg. K. . Energi, strukturomvandling och sysselsättning. A. . Våxtförädling. Jo. . Ny renhåIlningslagstiftning. Jo, . Etablering av miljöstörande industri. Bo. . Hälso- och sjukvárdspersonalen. S. . Fortsatt körkortsreform. K . Kvinnors förvärvsarbete och förvärvshinder. A. . Arbete i jordbruk och trädgård. A. . Brand inomhus. Bo. . Trafikpolitik-kostnadsansvar och avgifter. K , Ny indelningslag för kommuner, landstingskommuner och församlingar. Kn. . Ordningsvakter. Ju. . Förstärkt skydd för fri- och rättigheter. Ju. . Regional utvecklingsplanering, lânsplanering, vidgad länsdemokrati. Kn. . Arrenderätt 1. Ju. , Hotell- och restaurangbranschen. H. . Jämställdhet i arbetslivet. A. . Föräldraförsäkring. S. . Tvistlösning på konsumentomrädet. H. . Statlig personalutbildning. B. . Kommunernas medverkan i sysselsättningsplanering. A. . Miljökostnader. Jo. . Kommunalt hälsoskydd. S. . Allmän arbetslöshetsförsäkring. A. . Att främja regional utveckling. I. . Att främja regional utveckling. Bilagedel. l. . Konkurrens på lika villkor. B. . Energi. Hälso-miljö- och säkerhetsrisker. l. . Ny várdutbildning. U. . Svensk trädgårdsnäring, Jo. . Lägg besluten närmare människorna! Kn. . Förbud mot investeringar i Sydafrika. H. , Personregister-Datorer-Integritet. Ju. . Att sambo och gifta sig. Ju. . Kultur och information över gränserna. Ud, . Resor till arbetet, A. . Organisatoriska frågor inom länsstyrelsen. Kn. . JK-âmbetat. Ju. . Arbetsmarknadspolitik i förändring, A.

Statens offentliga utredningar 1978

Systematisk förteckning

Justitiedepartementet Handelsdepartementet Hyresrätt 2. Lokalhyra. [8] Nv konkurrensbegränsningslag. [9] Barnets rätt. 1.Om förbud mot aga. [10] Regional konsumentpolitisk verksamhet. [16] Ordningsvakter. [33] Hotell- och restaurangbranschen. [37] Förstärkt skydd for fri- och rättigheter. [34] Tvistlösning på konsumentomrádet. [40] Arrenderätt 1.[36] Förbud mot investeringar i Sydafrika. [53] Personregister-Datorer-Integritet. [54] Att sambo och gifta sig, [55] Arbetsmarknadsdepartementet JK-ambetet. [59] Svsselsättningsutredningen. 1. Arbete åt handikappade. [14] 2. Översyn av vallagen 1.[64] och sysselsättning. [22] 3, Kvinnors Energi, strukturomvandling 1974árs bolagskommitté. 1.Andelsbolagslag. [66] förvärvsarbete och förvärvshinder. [28] 4. Kommunernas medver- 2. Nya boiagsregler m. m. [67] kan i sysselsättningsplanering. [42] 5. Resor till arbetet. [57] 6. Upphovsrätt l Fotokopiering inom undervisningsverksamhet. [69] stödforrner och styrmedel. [62] Regionalpolitiska Arbete i jordbruk och trädgård. [29] Utrikesdepartementet Jämställdhet i arbetslivet. [38] Kultur och information över gränserna. [56] Allmän arbetslöshetsförsäkring. [45] Bistândets organisation. [61] Arbetsmarknadspolitik i förändring. [60]

Socialdepartementet Bostadsdepartementet [5] Etablering av miljöstörande industri. [25] Föraldrautbildning. Hälso- och sjukvárdspersonalen. [26] Brand inomhus. [30] Föräldraförsäkring. [39] Kommunalt hälsoskydd. [44] lndustridepartementet RegIonsiukvårdsutredningen. 1.Regionsjukvárden. [70] 2. Region- 1. Energi. [17] 2. Energi. Hälso-miljö- och Energikommissionen. sjukvården. Huvudbilaga 1 - Medicin och onkologi. [71] säkerhetsriskar. [49] Expertgruppen för regional utredningsverksamhet. 1. Att främja Kommunikationsdepartementet regional utveckling. [46] 2. Att främja regional utveckling. Bilagedel. 1975års danska och svenska öresundsdelegationer. 1.Öresunds- [47] 3. Industri till Norrbotten. [68] förbindelser. [18] 2. Öresundsförbindelser. Bilaga A. Ritningar. [19] Riksdagens insyn i statliga företag. [63] 3. Oresundsförbindelser Bilaga B. Konsekvenser för företag och hushåll. [20] Kommundepartementet Bemanning av fartyg. [21] Kyrkoministerns stat-kyrka grupp. 1.Stat-kyrka. Ändrade relationer Fortsatt körkortsreform. [27] mellan staten och svenska kyrkan. [1] 2. Stat-kyrka. Bilaga 1. Trafikpolitik-kostnadsansvar och avgifter. [31] Kyrkans framtida organisation. [2] 3. Stat-kyrka. Bilaga 2-12. Utredningar i delfrågor. [3] Ekonomidepartementet Nv indelningslag för kommuner, landstingskommuner och försam- Kapitalmarknadsutredningen, 1. Kapitalmarknaden i svensk eko- lingar.[32] nonii. [1 1] 2. Kapitalmarknaden i svensk ekonomi. Bilaga 1.[12] 3. Regional utvecklingsplanerlng, länsplanering, vidgad Iänsdemokrati, Kapitalmarknaden i svensk ekonomi. Bilaga 2-4. [13]. [35] Lägg besluten närmare människorna! [52] Organisatoriska frågor inom länsstyrelserna. [58] Budgetdepartementet Statlig personalutbildning. [41] Konkurrens på lika villkor. [48]

Utbildningsdepartementet Skolplanering och skolstorlek. Faktaredovisning och bedömningsunderlag. [4] Utredningen om vissa vårdutbildningar inom högskolan. 1.Praktikfrågor-åtgärder i ett kort perspektiv. [15] 2. Ny vårdutbildning. [50] Skolan. En ändrad ansvarsfördelning. [65]

Jordbruksdepartementet 1973års skogsutredning. 1.Ny skogspolitik. [6] Z. Skog för framtid. [7] Växtförâdling. [23] Ny renhállningslagstiftning. [24] Miljökostnader. [43] Svensk trâdgárdsnärlng. [51]

Anm, Siffrorna inom klammer betecknar utredningarnas nummer i den kronologiska förteckningen.

KUNGL. BEL. 1979 -01- I I

STOCKHOLM

H72*

LiberFörlag

ISBN 91-38-03800-5 Allmänm Förlaget ?SSN O375-25OX