Utbildningar för framtidens tandvård betänkande

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2014

Utbildningar

för framtidens

tandvård

Betänkande av om över-

utredningen

av

tandvårdsutbildningama

m. m.

syn

SM]

1989:28

Errata

Fel har insmugit sig i tabellerna på sidorna 16, 63 och 69. Kon-igerade tabeller redovisas

(Tabell till sidan 16)

Ort Umeå Totalt Göteborg Huddinge Malmö

Tandläkare /år 50 80 50 40 220

Tandtekniker /åI 16 28 16 20 80

(Tabell till sidan 63)

(Tabell till sidan 69)

Statens

offentliga utredningar

ggg?

1989:28

Utbildningsdepartementet

för

Utbildningar

framtidens tandvård

Betänkande av

ggedningen om översyn av

tandvårdsutbildningarna m. m.

Stockholm 1989

Allmänna Förlaget har utgivit en bibliografi över SOU och Ds som omfattar åren 1981-1987. Den kan köpas från förlagets Kundtjänst, 106 47 STOCKHOLM. Best. nr. 38- 12078-X.

Beställare som är berättigade till remissexemplar eller friexemplar kan beställa sådana under adress: Regeringskansliets förvaltningskontor SOU-förrådet 103 33 STOCKHOLM Tel: 08/763 23 20 Telefontid 81° - l2°° (externt och internt) 08/763 10 05 l2°° - 16° (endast internt)

REGERINGSKANSLIETS OFFSETCENTRAL ISBN 91-38-10317-6 Stockholm 1989 ISSN 0375-250X

Till

Statsrådet och chefen för

Utbildningsdepartementet

Den 10 oktober 1987 bemyndigades chefen för att utbildningsdepartementet tillkalla en särskild utredare med uppdrag att göra en översyn av tandvårdsutbildningarna inom högskolan med mera. (Dir 1987:43). Den 22 1988 juni utvidgades uppdraget genom (Dir 1988:38) till att även omfatta de som för närvarande

tandvårdsutbildningar ges inom gyrnnasie-

skolan.

Med stöd av regeringens förordnade bemyndigande departementschefen universitetsdirektören vid Uppsala universitet Andersson den 15 Johnny februari 1988 till särskild utredare. Den 31 mars 1988 förordnade departementschefen avdelningsdirelctören vid statens Hans J elf förhandlingsnämnd till att biträda den särskilde utredaren såsom sekreterare.

Till experter förordnades den 1 oktober 1988 övertandläkaren Johan Friskopp, avdelningsdirektören vid skolöverstyrelsen Birgitta von Hofsten, avdelningsdirektören vid universitets- och högskoleämbetet Eivor Johansson, 1:e sekreteraren vid Catharina Blom Landstingsförbundet (tidigare Nilsson) och byråchefen vid Hans socialstyrelsen Sundberg (t. o. m 1989-01-31). Friskopp har på heltid biträtt sekretariatet som odontologisk sakkunnig.

Socialdepartementet har efter samråd med for utbildningsdepartementet kännedom till den 21 utredningen juni 1988 översänt socialstyrelsens rapport (Ds 1988:30) Tandhygienisten i framtiden.

har direktiven haft att beakta direktiven (Dir. 1984:5) Utredningen enligt till kommittéer och särskilda utredare angående utredningens samtliga och konsekvenser. Utredningen har vidare haft att beakta (Dir. forslag 1988:43) Kommittédirektiv till kommittéer och särskilda utredare angående beaktande av EG-aspekter i utredningsverksamheten.

de direktiven skulle redovisas före utgången Enligt urspnmgliga uppdraget av år 1988. I och med att utredningen erhöll tilläggsdirektiv har utredningen under hand fått tiden utsträckt till våren 1989.

har under arbetets gång haft kontakt med, förutom de myndig- Utredningen heter som i är representerade med experter, samtliga odontoloutredningen giska fakulteter i Sverige, Sveriges Tandläkarförbund, Sveriges Tandhygie- Svenska Tandsköterskeförbundet och Sveriges Tandteknikers nistförening, Riksförbund. Utredningen har vidare haft kontakt med Sveriges Tandoch besökt ett antal tandvårdskliniker med mera. vårdschefsförening

överlämnar härmed betänkandet för framtidens Utredningen Utbildningar tandvård.

Stockholm den 19 april 1989

Johrmy Andersson

/Hans Jelf

Johan Friskopp

Innehållsförteckning

Skrivelse till statsrådet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Sammanfattning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

1 Utredningsuppdraget . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

2 Arbetets uppläggning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

3 Nuvarande . . . . . . . . . . . . . . 21

tandvårdsutbildningar

3.1 Tandhygienistutbildning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 3.2 Tandläkarutbildning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 3.3 Tandsköterskeutbildning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 3.4 Tandteknikerutbildning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 3.5 Utbildning till tandvårdslärare . . . . . . . . . . . . . . . 24

4 Tandvården . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 4.1 Dagens tandvård . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 4.1.1 Organisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 4.1.2 Arbetssätt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 4.1.3 Behörighet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 4.1.4 Pågående törsöksverksamheter . . . . . . . . . 36 4.1.5 Tandhälsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 4.2 Framtida tandvård . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 4.2.1 Organisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 4.2.2 Arbetssätt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 4.2.3 Behörighet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

5 Behov av i framtiden

tandvårdspersonal . . . . . . . . . 45

5.1 Yttre faktorer som olika påverkar efterfrågan på kategorier av tandvårdspersonal . . . . . . . . . . . . . . 46

5.1.1 Tandvårdsförsäkiing . . . . . . . . . . . . . . . . 46

5.1.2 Amalgamförbud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 5.1.3 Tandhälsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 5.1.4 Diagnostiska lcriterier . . . . . . . . . . . . . . . 49 5.1.5 Krav på estetisk tandvård . . . . . . . . . . . . . 49 5.1.6 Nya hälsokriterier . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 5.1.7 Arbetstidsförkomxing . . . . . . . . . . . . . . . . 50 5.2 Inre faktorer som påverkar efterfrågan på olika kategorier av tandvårdspersonal . . . . . . . . . . . . . . 51 5.2.1 Arbetsfördelning inom klinikerna . . . . . . . . 51 5.2.2 Arbetsfordelning mellan specialister och allmäntandläkare . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 5.3 Beräknat framtida behov av tandvårdspersonal . . . . S2 5.3.1 Tandläkare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 5.3.2 legitimerad tandsköterska . . . . . . . . . . . . 55 5.3.3 Tandtekniker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 5.4 Dimensionering och lokalisering av utbildningarna . . 56 5.4.1 Tandläkarutbildning . . . . . . . . . . . . . . . . 60 5.4.2 Tandsköterskeutbildning . . . . . . . . . . . . . . 65 5.4.3 Tandteknikerutbildning . . . . . . . . . . . . . . 68

Förslag till tandvårdsutbildningar . . . . . . . . . . . . . . . 71

6.1 Samspelet mellan de olika utbildningarna . . . . . . . 71 6.1.1 Tandläkarutbildning och låkarutbildning . . . 74 6.1.2 Tandläkarutbildning och utbildning till legitimerad tandsköterska . . . . . . . . . . . . . 77 6.1.3 Tandläkarutbildning och tandtelmikerutbildning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 6.2 Förslag till tandläkarutbildning . . . . . . . . . . . . . . 82 6.2.1 Förkunskapskrav . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 6.2.2 Prekliniska ämnen . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 6.2.3 Kliniska ärrmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 6.2.4 Allmäntjänstgöxing AT . . . . . . . . . . . . . . 98 6.2.5 Fortbildning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 6.2.6 Specialistutbildning . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 6.2.7 Forskarutbildning . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 6.2.8 Utbildning av handledare . . . . . . . . . . . . . 105

6.3 Förslag till utbildning till legitimerad tandsköterska . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 6.3.1 Förkunskapskrav . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 6.3.2 Prekliniska änmen . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 6.3.3 Kliniska ämnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 6.3.4 Allmåntjänstgöring AT . . . . . . . . . . . . . . . 110 6.3.5 Fortbildning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 6.3.6 Specialistutbildning . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 6.3.7 Forskarutbildning . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 6.3.8 Utbildning av lärare och handledare . . . . . . 112 6.4 Förslag till tandteknikerutbildning . . . . . . . . . . . . 114 6.4.1 Förkunskapskrav . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 6.4.2 Grundutbildning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 6.4.3 Fortbildning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 6.4.4 Specialistutbildning . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 6.4.5 Forskarutbildning . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

7 av den

Neddragningen Odontologiska forsknings-

organisationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

8 Förslagen i förhållande till inom EG . . . . . . . 125 regler

9 och till

Kostnadsberälcningar förslag genomföran-

de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 9.1 Tandläkarutbildningen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 9.2 Legitimerad tandsköterskeutbildningen . . . . . . . . . 129 9.3 Tandteknikerutbildning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 9.4 Totala kosmadseffekter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 9.5 Forskningen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

Bilagor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

Bilaga 1 Direktiven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Bilaga 2 Tillåggsdirektiven . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Bilaga 3 Fördelning av tandläkare . . . . . . . . . . . . . 145 Bilaga 4 Förslaget till i Malmö

tandvårdshögskola 147

Sammanfatming

- Nuvarande tandvård

Sverige har ungefär 9 600 tandläkare, 1 800 tandhygienister och 14 000 tandsköterskor som är fackligt anslutna. Till detta kommer dessutom personal som till exempel tandvårdsbiuäden och läkarsekreterare.

Trots att det inte är nödvändigt för arbetets skull samarbetar allt fler tandläkare i grupper om 2 eller 3 för att vinna fördelar, som till tillgång andras kompetens. Detta arbetssätt som är etablerat inom folktandvården håller långsamt på att sätta sin även prägel på privattandvården.

Den tandtekniska verksamheten är till större delen i Antalet privat regi. personer som arbetar vid tandtekniska laboratorier till 2 600 uppskattas examinerade tandtekniker och 600 tandtelmiska biträden.

Dagens tandvårdsorganisation är inriktad på att tillgodose ett stort behov av reparativ vård. Arbetssätten är avpassade till det stora reparativa behov som fortfarande fanns hos vuxna när tandvårdsförsäkringen infördes 1974. Sedan dess har stora vårdinsatser vuxna. Tandhälsan hos barn och

orts på

ungdom har förbättrats. Behovet av reparativ vård har därmed förändrats.

Under de senaste 20 › 30 åren har den assisterande personalens arbetsuppgifter gradvis ändrat Parallellt med de växande insikterna i hur tandsjukdomar kan förebyggas, har flera av vårduppgifter förebyggande karaktär börjat utföras av andra än tandläkare. Tandsköterskan har därmed fått arbetsuppgifter med direkt vilket patientkontakt, gjort tandsköterskeyrket mer omväxlande och mer Tillkomsten av i ansvarsfyllt. tandhygienister

10 Sammanfattning SOU 1989:28

slutet av 60-talet har varit utomordentligt nyttig för vården, eftersom de utfört en avsevärd del av de profylaktiska insatser som sannolikt bidragit till den förbättrade tandhälsan.

- Framtida tandvård

Resurserna i tandvården måste utnyttjas så effektivt som möjligt, därför bör patienten vårdas på den lägsta nivå av omhändertagande som är möjlig. I den framtida tandvården bör finnas tre nivåer vilka symboliseras av de personalkategorier som utför av behandlingarna vid respektive nivå: - tandsköterska legitimerad - tandläkare legitimerad specialisttandläkare

Det som främst påverkar behovet av tandvårdspersonal är naturligtvis efterfrågan på tandvård. Efterfrågan på de olika kategorierna av tandvårdspersonal är i sin tur beroende av tandhälsan, tandvårdsförsäluingens ersättningsregler och tandvårdens organisation.

I den framtida organisationen av tandvården kommer tandläkaren att i större omfattning vara arbetsledare och övrig personal kommer att kunna behandla patienter i större utsträckning än för närvarande. Detta innebär att tandläkaren i framtiden kommer att kunna ha ett betydligt större patientunderlag.

Utredningen förutser en gradvis förändring av arbetssättet fram till år 2025, vilket är det tidsperspektiv som utredningen arbetat med. Denna förändring kommer framför aHt att innebära att fler arbetsuppgifter delegeras till de legitimerade tandsköterskorna, vilket är en av förutsätmingarna för den av utredningen förutsedda minskningen av tandläkarkåren skall kunna genomföras.

På kort sikt kommer efterfrågan på tandtekniker att vara mycket stor, vilket möjligen skulle kunna tolkas som att antalet utbildningsplatser borde utökas. Utredningen anser att den nuvarande mycket stora efterfrågan

Sammanfattning

delvis beror på ett och att den framtida uppdämt behov, efterfrågan kommer att stabiliseras på en nivå än den nuvarande. lägre

- irmehåll

Utbildningamas och utformning

Samtliga tandvårdsutbildningar bör inledas med en propedeutisk kurs om minst fem veckor (fem poäng). Denna kurs skall ge de studerande kunskap om vad tandvård, tandteknisk innebär och vilka respektive verksamhet, speciella krav som ställs och på språkkunskaper (svenska engelska), psykisk stabilitet, omdöme och ñnmotorik. För fortsatta studier skall krävas godkänt betyg på kursen.

I framtiden kommer tandlåkarens ansvar för och av diagnostik behandling sjukdomar i munhålan att utökas. Framtidens tandläkare måste ha djupare och vidare kunskaper och måste i större kommunicera med utsträckning andra vårdgivare.

Det som tandläkare och tandsköterskor kommer legitimerade att ha gemensamt i sitt yrkesarbete är: av samt vissa omhändertagandet patienten avsnitt av diagnostik och både i och i behandling. Samarbete, yrkeslivet utbildningen, är därför viktigt främst i ämnen men också psykosociala i biologiska och kliniska ämnen.

I den framtida tandvården kommer rollerna att förändras. I takt med att tandhälsan förbättras kommer legitimerade tandsköterskor att behandla allt fler individer, vilket medför stöne ansvar och krav större på kunskaper. Eftersom de legitimerade tandsköterskorna kommer att behandla patienter i mycket större utsträckning än i dag kommer de att behöva mer omfattande grundutbildning. Ett skäl att de ytterligare ge legitimerade tandsköterskoma goda kunskaper i och teknik år att det skulle biologi underlätta studier till tandläkare för dem som önskar utbilda sig vidare.

Nya material och metoder har introducerats i i tandvården, synnerhet inom den tandtekniska verksamheten. Så har till avancerade metoder för exempel behandling med implantat bli under börjat tillgängliga 80-talet, vilket

Sammanfattning

kommer att innebära förändringar både i tandläkarens och tandteknikerns arbete. tandläkare och tandtekniker kommer att få allt mer Morgondagens kunskaper eftersom metodutveckling ständigt tillför nytt specialiserade ktmnande. För att tandtekniker och tandläkare inte skall förlora den goda kommunikation som hittills funnits måste undervisningen från början betona samarbetet mellan kategorierna.

Eftersom tandteknikerutbildning endast kommer att finnas på samma orter som de odontologiska fakulteterna är det möjligt att förena tandläkarutbildtekniska avsnitt och tandteknikerutbildningen. En integration av ningens dessa skulle innebära avsevärda möjligheter till rationaliutbildningsresurser sering. Den skulle också göra att tandteknikerutbildningen tillfördes lärare med klinisk erfarenhet och med utbildning i ämnen med medicinsk karak-

Ätnnen som förekommer på både den odontologiska och den medicinska fakulteten bör undervisas på endera fakulteten. Detta bör gälla även för snarlika har att vinna att fakultetema har parallellt Ingen något på arbetande institutioner, snarare kan man förvänta rationaliseringsvinster av en driven med läkarutbildningen. Det är också rimligt att långt integration förvänta en kvalitetshöjning när man gemensamt får tillgång till de bästa resurserna. Denna integration att beröra de institutio-

kommer prekliniska

nerna i första hand.

Vid de kliniska institutionerna undervisas de studerande för specialiserade närvarande i behandlingen av olika sjukdomstillstånd, eller i olika tekniska metoder att undersöka patienten, vilket är gott - men inte gott nog. Den framtida tandvården kommer att kräva bättre sammanhang både i vården och i undervisningen. Utredningen föreslår av det skälet att kliniker för allmän tandvård inrättas vid fakulteterna; en klinik för tandvård av barn och en eller två kliniker för vård av vuxna.

Vid en sådan klinik kan de studerande få undervisning, framför allt inom diagnostik och terapiplanering, på ett sätt som betonar den samlade behandlingen av patienten före de enskilda ingreppens teknik.

Sammanfattning

Förslaget till en integrerad klinik innebär också nya möjligheter att ändra institutionsindelningen. En förändring av antalet kliniska institutioner skulle medföra rationaliseringsvinster. Eftersom stora insütutioner kan rymma mer än en enda forskningsinriktning, kommer förslaget att medföra större frihet för fakultetema att låta olika forskargrupper satsa på aktuell och okonventionell forskning. Denna integraüon kommer att beröra de kliniska institutionerna.

Utredningen anser att det nuvarande vårdinnehållet, och därmed färdighetsträningen, i allmäntjänstgöringsåret, AT-året, är tillfredsställande. Det avslutande AT-provet skall behållas, men dess innehåll bör förändras så att det även speglar kunskaper som inhämtats under allmäntjänstgöringen och inte enbart kunskaper från grundutbildningen.

Tandläkarutbildningen skiljer sig från de krav som den europeiska gemenskapen, EG, ställt upp, i två avseenden. Utredningen föreslår bland annat av detta skäl att en kurs i öron-näsa-hals sjukdomar infogas i grundutbildningen av tandläkare. Utredningen anser att EGs krav att på utbildningen inklusive praktisk tjänstgöring skall omfatta minst fem år väl av tillgodoses utredningens förslag, trots att den på formella grunder awiker från EGs direktiv, eftersom tandläkarexamen kan beviljas redan efter och ett fyra halvt års studier.

Utredningen Föreslår att de Odontologiska fakultetema i samverkan med tandvårdshuvudmännen får ansvaret att tillse att AT-handledama har aktuella Odontologiska kunskaper. bör med Efterutbildningen genomföras hansyn till villkoren hos tandvårdshuvudrnânnen, och bör i genomföras samarbete med landstingens specialisttandvård.

De odontologiska och medicinska fakultetema bör i efterutbildengageras ningen av tandläkare. Kurser i olika och medicinska ämnen Odontologiska för praktiskt verksamma tandläkare kommer dessutom att ge en värdefull återföring av klinisk kunskap till fakultetema. I samband härmed uttrycker utredningen sin principiella uppfattning att viss och viss efterutbildning omfattning av klinisk tjänstgöring bör krävas för att tandläkaren skall få

Sammanfattning

behålla sin legitimation. Utredningen redovisar en principskiss till hur detta skulle kunna genomföras.

- och av

Dimensionering lokalisering utbildningarna

Utredningen har beräknat behovet av tandläkare fram till år 2025, och funnit att en total utbildningskapacitet om 220 nybörjarplatser per år kommer att tillgodose behovet. Utredningen har vidare beräknat behovet av legitimerade tandsköterskor och funnit att en total utbildningskapacitet om cirka 550 nybörjarplatser per år under början av perioden kommer att täcka behovet. En senare ökning av antalet platser till cirka 860 krävs för att vid slutet av perioden täcka den förväntade efterfrågan.

Det har visat sig att tandläkarna i sitt val av verksamhetsort är starkt beroende av på vilken ort de utbildats. Detta kan medföra lokal brist på tandläkare på vissa orter, eller i vissa regioner.

Utredningen anser att fördelningen av utbildningsplatserna bör styras av hur stort område som skall försörjas med tandläkare, antalet utbildningsplatser i olika delar av landet bör därför vara proportionellt mot befolkningstalen i regionerna. Antalet utbildningsplaner i den norra regionen bör dock vara något högre per innevånare än för landet i övrigt. Utredningen föreslår att tandteknikerutbildningen får ett mycket nära samarbete med tandläkarutbildningen. Detta innebär att tandteknikerutbildning blir en linje vid odontologisk fakultet och därmed bara blir möjlig på orter där det finns odontologisk fakultet.

Utredningen redovisar två alternativ till förläggning av tandläkarutbildning. Utredningen föreslår det alternativ där odontologiska fakulteter inom den statliga högskolan skall finnas i Umeå, Huddinge, Göteborg och Malmö. Det andra alternativet är att grundutbildning bedrivs endast på tre orter och att den Odontologiska fakulteten i Malmö läggs ned.

Utredningen föreslår att tandläkarutbildningen även i framtiden skall bedrivas som en egen linje, tandlåkarlinjen, vid fakulteter. odontologiska

Sammanfattning

Utredningen föreslår att den framtida skall omfatta tandläkarutbildningen 4,5 års studier, det vill säga 180 studieveckor eller 180 poäng. För att erhålla legitimation som tandläkare skall dessutom krävas ett års allmäntjänstgöring. Den sammanlagda utbildningstiden blir därmed i praktiken 5,5 år.

Utredningen anser att en indelning av landet i med var sitt fyra regioner, centrum för odontologisk och är utbildning forskning rimlig både med avseende på kostnadema och att förse alla delar av landet möjligheterna med tandvårdspersonal.

Utbildningen till legitimerad tandsköterska bör, i ännu större utsträckning än tandläkarutbildningen lokaliseras med till det lokala behovet av hänsyn tandvårdspersonal. Utredningen antar att utbildningen till legitimerad tandsköterska kommer att locka sökande med mindre något geografisk rörlighet än utbildningen till tandläkare. För att få till tillgång legitimerade tandsköterskor i alla delar av Sverige kommer det därför att bli nödvändigt att sprida denna till flera orter. utbildning

Utredningen föreslår att en ny inrätta inom den kommunala utbildningslinje högskolan, tandsköterskelinjen. Den föreslagna utbildningen skall ersätta både den nuvarande inom tandhygienisrutbildningen den kommunala högskolan och den nuvarande inom tandsköterskeutbildningen gymnasieskolan. En konsekvens av blir att dessa två utredningens förslag utbildningar awecldas.

Utredningen föreslår att den framtida omfattar tandsköterskeutbildningen 2 års studier, vilket innebär 80 studieveckor eller 80 poäng. Utredningen anser att även tandsköterskor bör ha legitimation. För att erhålla legitimation skall krävas 0,5 års Den alhnäntjänstgöring. sammanlagda utbildningstiden föreslås dämred att i praktiken bli 2,5 år.

Utredningen föreslår att utbildningen till tandsköterska sker de orter på som har en högskola och för närvarande har

tandsköterskeutbildning eller tandhygienistutbildning. Den mer exakta och lokaliseringen dimensionering-

Sammanfattning

en ort får planeras i samarbete mellan utbildningsmyndigheterna på varje och vårdhögskolorna.

Utredningen föreslår att en ny linje inrättas vid de odontologiska fakulteterna, tandteknikerlinjen.

föreslår att den framtida tandteknikerutbildningen skall Utredningen omfatta 3 års studier, det vill säga 120 studieveckor eller 120 poäng. Av dessa skall 40 studieveckor vara fårdighetsträning vid fristående laboratorier.

Utredningen föreslår att nybörjarplatserna på tandläkar- respektive tandteknikerutbildningen fördelas enligt följande:

Ort Umeå Göteborg Totalt Huddinge Malmö

Tandläkare /år 50 80 60 40 220

Tandtekniker /år 16 28 16 20 80

-

Forskningsorganisationen

Utredningen har haft till uppgift att belysa möjligheterna att åstadkomma en forskningsorgartisation som motsvarar tre fjärdedelar av den nuvarande. l kapitel 7 ges en sådan belysning. Den utgår från att vissa rationaliseringar kan uppnås genom institutionssammanslagningar och samarbete mellan odontologisk och medicinsk fakultet samt genom profilering av forskning mellan fakulteterna. Utredningen anser att det finns ett samband mellan tjänsteorganisation och utbildningsdimensionering. De föreslagna förändringarna i grundutbildningen kommer därför att kunna inverka på antalet tjänster vid de Odontologiska fakulteterna. De föreslagna förändringarna i måste ske på sikt.

i

Utredningsuppdraget

Utredningen om översyn av tandvårdsutbildningama m. m. tillsattes den 15 februari 1988 av statsrådet och chefen för (Dir utbildningsdepartementet 1987:43). I utredningsuppdraget ingick att se över de två högskoleutbildningarna på tandvårdsområdet, tandläkar- och tandhygienistutbildningarna.

Utredning erhöll den 22 1988 tillåggsdirektiv (Dir 1988:38) innebärande att utredningen även skulle ta till de två ställning gymnasieutbildningarna inom tandvårdsområdet, tandsköterske- och tandteknikerutbildningarna. Det är enligt statsrådet att man en viktigt anlägger helhetssyn på samtliga tandvårdsutbildningar.

Utredningen har därigenom fått möjlighet att betrakta utsamtliga fyra bildningar som en helhet. Utredningen har tolkat direktiven så att utgångspunkten för förslagen till ändrade tandvårdsutbildningar bör vara ett försök att förutse det framtida tandvårdsbehovet och hur arbetet inom tandvården bäst organiseras för att tillgodose vårdbehoven. Med detta som utgångspunkt lägger utredningen fram förslag till vilka utbildningar som krävs för att bäst tillgodose den framtida tandvården. har härvid haft Utredningen som utgångspunkt att vården kan utföras med i stort sett samma reala resurser som idag.

Utredningen har även haft att ta till hur skall ställning utbildningarna dimensioneras och var de lämpligast skall förläggas. Utredningens utgångspunkt har här varit att försöka se till att dels nå en arbetsmarkjämvikt på naden så att efterfrågan på personal motsvarar och att dels de tillgången personella resurserna för tandvården fördelas så över landet som jänmt möjligt.

Utredningsuppdraget

Beträffande den forskningsorganisationen har utredningen Odontologiska haft till om hur en dimensionering som motsvarar uppgift att ge ett förslag tre fjärdedelar av den nuvarande lämpligast genomförs. Utredningen redovisar hur en sådan på lång sikt kan genomföras. neddragning

har också haft att beakta kommittédirektiven till samtliga Utredningen kommittéer och särskilda utredare angående utredningsfirslagens inriktning (Dir 1984:5) och kommittédirektiv till kommittéer och särskilda utredare angående beaktande av EG-aspekter i utredningsverksamheten (Dir 1988:43).

Vad beträffar uppfyllandet av direktiven angående utredningsförslagens inriktning har ett förslag som innebär en omfördelning av utredningen givit vissa kostnader men som totalt sett inte innebär några ökade kostnader för tandvården som helhet. ser förslaget som en helhet, vilket Utredningen innebär att genomförs föreslagna besparingar utan att föreslagna utökningar kommer, utredningen, det framtida tandvårdsbehovet inte genomförs enligt att kunna tillgodoses på ett tillfredsställande sätt.

Utredningen har som ovan nämnts även att beakta EG-aspekter. Utredhar haft kontakt med Sveriges vid EG. Hur utredningen representant ningens förslag harmonierar med reglerna inom EG redovisas i ett separat kapitel.

2 Arbetets

uppläggning

Det har gjorts många tandvårdens område. Dessa utredutredningar på

ningar har berört olika delar av området. enskild har Varje utredning

presenterat statistik. Denna utredning, som fått i att ta ett samlat uppdrag

grepp på tandvårdsutbildningarna, har därför inte sett det som nödvändigt

att själv samla in statistiska eller enkäter. uppgifter göra De statistiska

uppgifter som utredningen använt är en av ett ur sammanställning utdrag

Sveriges tandläkarförbunds medlemsregister. Detta material så visar, långt

uppgifterna medger, fördelningen av tandläkare i landet med till hänsyn

ålder och examinationsort. har också en riktad Utredningen gjort förfrågan

till och

tandsköterskeutbildningarna tandteluiikemtbildrtingama, som visar

att många elever har även vid den gynmasiekompetens utbildningsfonn som

grundas på genomgången grundskola. Dessutom har använt utredningen

statistiska centralbyråns befolkningsprognos 1989.

Utredningen har till sig knutit experter från berörda statliga myndigheter

och berörd offentlig arbetsgivare. Utredningen har vidare haft kontakter

med intressenter på området. Dessa kontakter har utformats så att utred-

ningen haft möjlighet att ta till och idéer. sig kunskaper

Det område haft att och lämna utredningen belysa förslag till förändring av,

innesluter många olika intressen med skilda och åsikter viljor om tandvår-

dens utformning och genomförande, och om hur utbildningen för olika

funktioner inom denna skall s t t i i i * i gestaltas» samt behovet av och forskning

dennas inriktning. Detta har medfört att ansett utredningen det menings-

löst att arbeta med en referensgrupp av experter som vanligen sker. I stället

har utredningen bett de förordnade bistå experterna med sitt speciella

kimnande samt även samlat till experterna ett par genomgångar av utred-

ningens preliminära förslag. Därefter har utredningen utformat sitt slutliga

20 Arbetets SOU 1989:28

uppläggning

att detta i enskildheter kommer att möta kritik från förslag i förvissningen olika intressenter, men också att ett samlat och övergripande förslag knappast att vara av kompromisser mellan olika berörda tjänar på präglat parter. Den allmänna offentliga debatten kring förslaget samt remissinstansemas åsikter får utgöra grund for eventuellt behov av kompromiss vid regeringens och riksdagens stälhüngstagande.

3 Nuvarande

tandvårdsutbildningar

3.1 Tandhygienistutbildning

Tandhygienistutbildmng är en utbildningslinje inom den kommunala vårdhögskolan. Den omfattar 40 poäng (vilket motsvarar 1 års studier). För antagning till tandhygienistutbildning krävs i dag genomgången tandsköterskeutbildning. Tandhygienistutbildningen är därmed den enda utbildning inom tandvårdsområdet där yrkets karaktär blir avgörande för antagningen, genom att särskilda krav ställs på tandvårdsanknyming hos de sökande.

Utbildning till tandhygienist finns i dag på följande orter: Falun, Gävle, Göteborg, Halmstad, Huddinge, Jönköping, Karlstad, Kristianstad, Malmö, Umeå, och Örebro

För närvarande finns cirka 175 nybörjarplatser per år för tandhygienister.

Utbildningen omfattar grundläggande kunskaper i biologiska och beteendevetenskapliga ämnen, samt innehåller klinisk i vissa separata avsnitt av nutida tandvård. Denna kliniska träning berör främst vården av tandlossningssjukdom, men även förebyggande vård, och vård av tidiga stadier, av karies berörs.

Det pågår en försöksverksamhet sedan höstterminen 1988 med en tvåårig tandhygienistutbildning, där eleverna inte behöver ha genomgången tandsköterskeutbildning såsom förkunskaper.

22 Nuvarande tandvårdsutbildningar SOU 1989:28

3.2 Tandläkarutbildning

Tandläkarutbildning är en statlig högskoleutbildning som ges vid odontologiska fakulteter. Utbildningen är För närvarande 180 poäng (vilket motsvarar 4,5 års studier), följt av 1 års allmäntjänstgöring (AT).

Odontologiska fakulteter finns i dag på fyra orter, varav tre för närvarande har intagning till grundutbildning. Utbildningskapaciteten har varierat starkt under de senaste 30 åren vilket beskrivs nedan:

Antal år

nybörjarplatser/

Ort: Umeå Göteborg Totalt Stockholm Malmö

År:

För närvarande finns 260 nybörjarplatser per år för tandläkare.

Utbildningen omfattar grundläggande kunskaper i biologiska, tekniska och beteendevetenskapliga ämnen. De grundläggande delarna av utbildningen leder vidare till kliniska tillämpningar, vilket innebär i praktisk träning tekniska och kliniska färdigheter. innehåller därför Tandläkamtbildningen en viss del av egen patientbehandling.

Tandläkarutbildning omfattar också efterutbildning i form av Specialistutbildning vid landstingskliniker och fakulteter och även vid forskarutbildning fakultet.

SOU 1989:28 Nuvarande tandvårdsutbildningar 23

3.3 Tandsköterskeutbildning

Tandsköterskeutbildningen är för närvarande en grundskoleanknuten gynmasieutbildning som omfattar två års studier. Tandsköterskeutbildning finns för närvarande på följande orter: Borås, Eskilstuna, Falun, Gävle, Göteborg, Halmstad, Huddinge, Järfälla, Jönköping, Kalmar, Karlskrona, Karlstad, Kristianstad, Lund, Malmö, Mariestad, Norrköping, Vänersborg, Västerås, Umeå, Uppsala och Örebro.

I denna tvååriga utbildning ingår förutom allmänna ämnen svenska och engelska likvärdigt med tvåårig gymnasieutbildning, undervisning i anatomi och fysiologi, vårdkunskap, famiakologi, tandsjukdornslära och tandvårdskunskap, röntgenkunskap och röntgentelmik totalt 1 480 timmar. Dessutom tillkommer psykologi 80 timmar och tandvårdspraktik 1 400 timmar.

Den kliniska praktiken har till syfte att ge kännedom om och förståelse för tandvårdssituationen hos patienter av olika åldrar samt kumiighet i att fungera som aktiv medlem i tandvårdsteamet.

Dessutom ingår i utbildningen i instruktion och information beträffande förebyggande åtgärder.

Tandsköterskeutbildning finns också på försök som en högre specialkurs omfattande 3 tenniners studier. Denna försöksverksamhet överensstämmer med den tvååriga utbildningen innehåll med undantag av de allmänna

Anledningen till försöket medan avkortad standsköterskeutbildnings är att * utbildningsmyndigheten fmmit att många av de studerande vid den ordinarie tandsköterskeutbildningen tidigare genomgått gymnasieutbildning.

För närvarande finns cirka 550 intagningsplatser per år för tandsköterskor.

24 Nuvarande SOU 1989:28

tandvârdsutbildningar

3.4 Tandteknikerutbildning

Tandteknikerutbildningen är för närvarande en treårig grundskoleanknuten specialkurs inom gymnasieskolan, som ñnns på följande orter: Umeå, Huddinge, Göteborg och Malmö.

För närvarande finns 78 intagningsplatser per år för tandtekniker.

I tandtelmikerutbildningen ingår änmena svenska och engelska motsvarande tvåårig gymnasieutbildning samt idrott. Specifika ämnen för kursen är Inateriallära, plattprotetik, kron- och broprotetik, tandsjulwård. I årskurs tre ingår även undervisning i tandreglering, apparatur vid kirurgisk behandling, laboratorieorganisation och laboratoriepraktik. sammanlagda antal timmar är 1 720. dessutom ingår också färdighetsträning i de metoder som används för framställning av tandtekniska arbeten. vidare ingår en viss tids praktik vid laboratorier utanför skolorna.

3.5 till tandvårdslärare

Utbildning

Utbildning till vårdlärare med inriktning tandvårdskunskap respektive odontologisk profylaktik sker på vårdlärarlinjen som är en allmän linje inom högskolan.

En översyn av vårdlärarutbildningarna pågår för närvarande.

Den nuvarande omfattningen är 60 poäng det vill säga ett och ett halvt år. Utbildningen består av änmesutbildning 20 poäng och praktisk och pedagogisk utbildning 40 poäng. Ur behörighetssynpunkt är de sökande indelade i två grupper, grupp I: II sjuksköterska/skötare, grupp övriga: sjukgymnaster, laboratorieassistenter, tandsköterskor med flera.

Tillträdeskraven är allmän behörighet och särskild behörighet. För grupp [I krävs grundutbildning inom respektive vårdområde, vilket för tandsköterskor innebär (vårdlärare med mot tandvårdsgymnasieutbildning inrikming

SOU 1989:28 Nuvarande

tandvårdsutbildningar 25

kunskap) eller gyxrmasieutbildning plus tandhygienistutbildnmg (40 poäng) (vårdlärare med inriktning mot odontologisk och för profylaktik) sjukgymnaster, laboratorieassistenter, högskoleutbildning (80 poäng).

För tandsköterskor krävs att genomgått särskild avseende slutförd prövning lärokurs i ämnet anatomi och fysiologi samt i och mikrobiologi hygien årskurs två på vårdlinjens gren för hälso- och Detta innebär att sjukvård. vårdlärare med inriktning mot tandvårdskunskap, till skillnad från alla andra grupper av vårdlärare, inte har någon grundläggande högskoleutbildning. Det är den sistnänmda gruppen som undervisar i gymnasieskolan.

4 Tandvården

- Definitioner

Vård kan beskrivas på flera sätt och med olika termer. Här beskrivs vård som låg-, mellan- eller högkvaliñcerad. de Indelningen syftar på kunskaper och den färdighet som vårdgivaren behöver för det aktuella ingreppet. [ågkvaliñcerad vård blir alltså inte högkvaliñcerad om någon med lång utbildning och stor erfarenhet utför den - det är vårdarbetets karaktär som avgör benämningen.

Tandvård har ibland indelats i mellan- eller låg-, högteknologisk vård. Denna indelning kan associera till till omständigheterna kring ingreppet, exempel till tekniskt avancerad apparatur. Ofta kan vård lågteknologisk också vara lågkvaliñcerad, men inte alltid. av tänder Rotbehandling kräver till exempel sällan mer omfattande utrustning men kan ändå kräva mycket av operatören.

Följande ingrepp är exempel på lågkvaliñcerad tandvård:

- av depuration supragingival tandsten (vanned avses borttagande av alla sorters beläggningar på den del av tanden som år i munsynlig nen)

- s s t putsa och polering av tänderochsfyllrtingars

hygieninstruküoner

28 Tandvården SOU 1989:28

är på mellankvaliñcerad tandvård: Följande ingrepp exempel

fyllningsterapi

- (teknikerframställda fullkronor av samtliga förekommande kronterapi direktframställda kronor i amalgam eller plastmaterial) material,

- av tänder med okomplicerad rotanatomi rotbehandling

- av milda former av tandlossningsjukdom hos medelålders behandling eller äldre (inklusive depuration, varmed avses patienter subgingival av alla beläggningar på tandytor nere i tandköttsñckor, borttagande och tandköttsoperationer)

ingrepp är exempel på högkvaliñcerad tandvård: Följande

- av tänder med komplicerad rotanatomi rotbehandling

- av svåra former av tandlossingssjukdom behandling

- av tänder operativt avlägsnande

tandregleringsbehandling

irnplantatbehandling

- omfattande behandling protetisk

4.1 Dagens tandvård

Ett mål för tandvården., oavsett Organisationsform, är god övergripande tandhälsa hos och i befolkningen. Med god tandhälsa avses inte patienterna bara att individerna har friska tänder, utan också att bettet som helhet har funktion. insatser har medfört att tandhälsan har nått en god Profylaktiska

SOU 1989:28 Tandvården 29

nivå där tandläkaren inte längre måste välja stympande behandlingar (det vill säga dra ut ett flertal tänder) av ekonomiska skäl.

Det anses av många att förebyggande vård är ekonomiskt eftergynnsam som den leder till att det allmänna behovet av minskar. Utredvårdåtgärder ningen har antagit detta betraktelsesätt i sitt arbete.

4.1.1 Organisation

Det exakta antalet personer sysselsatta inom tandvården är känt. Tandej läkare är legitimerade av socialstyrelsen vilket tandläkare gör att gruppen finns i ett centralt register. För andra inom tandvården finns inte grupper motsvarande register. För att göra beskrivningen av personalen inom tandvården så likformig som möjligt har utredningen valt att använda tillgängliga uppgifter av samma typ för alla personalkategorier, nämligen medlemskap i respektive fackförening. Ett ytterligare skäl att beskriva tillgången på tandläkare med av om har hjälp uppgifter facklig tillhörighet varit möjligheten att där få om sambandet mellan examinationsuppgifter ort och verksamhetsort (se bilaga 3).

För vissa yrkesgrupper är den stor och antalet medfackliga anslutningen lemmar i de olika facksammanslutningama då en om ger uppfattning antalet yrkesverksamma. För andra inom tandvården inte grupper gäller detta. Osäkerheten om antalet ökas också av att inom sysselsatta många, alla yrkeskategorier, arbetar mindre än heltid. Bland tandläkare blir bedömningen dessutom osäker på grund av den mycket varierande pensionsålder-ii inom den privata sektorn. De som redovisar i det uppgifter utredningen följande är av dessa orsaker inte exakta, men har bedömutredningen gjort ningen att de är tillfyllest för utredningens ändamål och har därför inte avsatt mer tid och resurser för att om möjligt få fram mer exakta uppgifter.

Utredningen har avstått från att använda arbetad tid (tandläkartimnxaf) som ett mått på tandvårdens Ett av skälen till detta är att omfattning. rapporteringen av arbetad tid skett med olika inom förutsättningar privattandvården och folktandvården, vilket och totalbegör att både jämförelser

30 Tandvården SOU 1989:28

med dessa rapporter som grund blir osäkra. Utredningen har dömningar också sett osäkerhetsfaktorer vid en tänkbar omräkning av tjänstgöring till Därför har valt att använda antalet inheltidstjänstgöring. utredningen divider inom olika yrkeskategorier som mått på tandvårdens omfattning.

Sverige har ungefär 9 600 tandläkare, 1 800 tandhygienister och 14 000 tandsköterskor som är anslutna. Uppgifterna har lämnats av fackligt respektive fackliga organisation. Andelen fackligt anslutna är mycket hög bland tandläkare (cirka 95 procent) och tandhygienister, och är något lägre bland tandsköterskor. Till detta kommer dessutom personal som till exempel tandvårdsbiträden och läkarsekreterare. Medlemmar äldre än 65 år har ej

De olika _yrkesgruppema fördelar sig på offentlig och privat vård så att 5 400 tandläkare (här redovisas också de cirka 400 tandläkare som tjänstgör vid de odontologiska fakultetema, se nedan), 10 000 sköterskor och 1 000 tandhygienister är verksamma inom offentlig tandvård. 4 100 tandläkare, 4 000 tandsköterskor och 800 tandhygienister är verksamma inom privat tandvård. Till detta torde komma något tusental ej fackansluma tandsköterskor inom den privata sektorn, vilka i stor utsträckning saknar formell kompetens.

- Undervisande personal

Antalet tandläkare som undervisar är svårt att beräkna. Drygt 400 tandläkare är medlemmar i tandläkarförbundets särskilda läraravdelningar. Många av de 1 000 specialisterna (se nedan) ägnar en varierande del av sin arbetstid till undervisning. Dessutom finns ett antal tandhygienister och tandsköterskor som är instruktörer vid de olika utbildningarna. Sammantaget torde mer än 1 000 personer undervisa i mer än halva sin arbetstid. Till detta kommer ett okänt antal kursgivare och föreläsare som huvudsakligen är kliniskt och praktiskt verksamma.

SOU 1989:28 Tandvården 31

- Allrnäntandvård

Allmän tandvård bedrivs till allra största delen i fristående mottagningar, utan sammanhang med annan vård. Detta att bygger på förutsättningen patienterna har möjlighet att uppsöka mottagningama.

Storleken på klinikerna där tandvård bedrivs varierar De flesta kraftigt. inom den privata sektorn är mycket små med 1 - 3 tandläkare och 1 - 6 tandsköterskor och hygienister. Den allra minsta, det vill säga den med 1 tandläkare är fortfarande vanligast. Inom folktandvården varierar klinikstorleken från 1 till 10 (eller ännu fler) tandläkare och 1 till 15 (eller ännu fler) tandsköterskor och hygienister.

Tandvård är ofta en form av ensamarbete, där tandläkare och tandsköterska tillsammans är den arbetsgrupp som behövs. I är detta inte egentlig mening ensamarbete, men i många fall är denna lilla arbetsgrupp i professionellt avseende isolerad från andra. Trots att det inte är for arbetets nödvändigt skull samarbetar allt fler tandläkare privatpraküserande i grupper om 2 eller 3 för att vinna fördelar. Sådana fördelar kan vara ideella, som tillgång till andras kompetens, eller ekonomiska, till delad exempel genom hyreskostnad eller utrustning.

Inom folktandvården har fördelarna med att samla flera tandläkare utnyttjats länge. Tendensen inom till privattandvården en ny struktur med gruppraktiker är tydlig, men förändringen där fortfarande går långsamt.

- Specialisttandvård

Specialisttandvård är till allra största delen tandvård. högkvaliñcerad

Tandbehandling i vid bemärkelse innefattar

många olika behandlingsmeto-

der som kan ha helt olika och

Tandregleringsbehandling kirurgisk behandling, till exempel, avsevärt både från varandra skiljer sig och från konventionell behandling med De olika fylhiadsmaterial. karaktärerna hos behandlingsmetodema har gjort att tandläkare har kunnat ñnna metoder som intresserat dem mer än andra, och därmed har intresse och övning

32 Tandvården SOU 1989:28

lett fram till att vissa tandläkare blivit speciellt skickliga på genom praktik utförandet av vissa behandlingar.

är alltså särskilt duktiga inom något speciellt område Specialisttandläkare inom odontologin; de representerar däremot inte något område som är avskilt inom odontologin (och inte heller något område skilt från odontosom inte logi). Som en följd av detta innebär kompetensbeviset specialist för tandläkaren. Legitimationen som några ytterligare bemyndiganden tandläkare är det som tillåter behandling av patienter oavsett behandlingens art. Det är emellertid rimligt att kräva att en specialisttandläkare inom sin skall ha särskilt stora och kunskaper för att kunna specialitet färdigheter biträda sina allmänpraktiserande kollegor med råd och hjälp.

(1984:545) om behörighet att utöva yrke inom hälso- Enligt förordningen och sjukvården m. m. finns följande sju specialiteter inom tandvården:

bamtandvård, tandreglering, tandlossningssjukdomar, tandsystemets oralprotetik och odontologisk kirurgiska sjukdomar, rotbehandling, röntgendiagnostik.

Bevis om specialistkompetens för tandläkare utfärdas av socialstyrelsen enligt lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m. m.

Landstingen och de landstingsfria kommunerna har enligt tandvårdslagen (1985:125) skyldighet att svara för tandvård för barn och ungdomar till och med det år de fyller 19 år, samt specialisttandvård för vuxna. Flera landsting har dessutom tandläkare som särskilt ägnar sig åt bettfysiologi, åt sjukhustandvård och åt patienter som har låg tolerans mot fyllnadsmaterial. Endast tandläkare kan bli erkända specialister, tandhygienister och tandsköterskor kan inte få någon formell bekräftelse på speciella färdigheter inom något särskilt område av odontologin.

Ungefär 1 000 tandläkare har specialistkompetens, vilket år 9 procent av alla legitimerade tandläkare. Detta kan tolkas som att ungefär 10 procent av tandvårdens resurser är specialisttandvård i någon fonn.

SOU 1989:28 Tandvården 33

Kliniker för oral och bmkar finnas

kirurgi sjukhustandvård vid sjukhus, de

övriga specialitetema är oftast lokaliserade på samma sätt som allmäntand-

vårdens kliniker.

- Tandtekniker

När förlorad tandsubstans skall ersättas alltid individuellt gör tandläkaren

avpassade ersättningar. Vissa material lämpar väl för att bearbetas sig

direkt i muxmen, till exempel

amalgam och vissa plastmaterial. Andra mate-

rial, till exempel guld och porslin, ger ersättningar med goda egenskaper,

men materialen inte för direkt av

lämpar sig framställning ersättningen i

munnen. Guld måste till exempel

utas vid en temperatur över 1 O00° C.

Sådana material kan ändå användas att man först framställer en genom modell av den skadade tanden. Modellen blir sedan för det

underlag

fortsatta arbetet utanför munnen. Därmed får tandläkaren också

möjlighet att överlåta detta arbete på en speciell tandtekniyrkeskategori, nämligen

kem. Derme arbetar alltså med modeller av tänderna, som förberetts genom

tandläkarens behandling. Tandteknikerns är att framställa individuuppgift ellt anpassade ersättningar till genom exempel formgivning i vax, gjuming av guld och sintring av porslin eller genom att använda olika plastmaterial.

Den slutliga utföres av tandläkaren som också sätter anpassningen fast de ersättningar som skall vara permanenta i munnen.

Den tandtekniska verksamheten är nästan helt i endast en liten

privat regi, del av den totala arbetsvolymen utförs vid folktandvårdens laboratorier.

Dessa är i stor för

utsträckning speciallaboratorier tandregleringsbehandling och för speciella former av oftast vid för protetik, specialisttandldiniker

protetik.

Antalet personer som arbetar vid tandtekniska laboratorier uppskattas till cirka 3 200, varav 2 600 examinerade tandtekniker och 600 så kallade tandtekniska biträden. Andelen deltidsarbetande är svår att beräkna, men

är förmodligen stor med tanke hur

på tandvårdsersätming för tandtekniska

arbeten fördelas till olika laboratorier. Det finns 1 000 tandtekungefär

34 Tandvården SOU 1989:28

niska laboratorier som debiterar tandtekniska arbeten. Av dessa regelbundet svarar 500 för 90 procent av utbetalad ersättning, alltså har ett stort antal laboratorier mycket låg omsättning. Koncentrationen av tandteknisk verksamhet är större än vad som framgår av dessa siffror, de 30 största laboratorierna svarar gemensamt för 40 procent av den totala debiteringen.

4.1 .2 Arbetssätt

Utmärkande för dagens tandvård är att patienterna i stor utsträckning besöker tandläkare regelbundet, även om behovet av vård i många fall är litet. Mer än 95 procent av bam och ungdom (till och med 19 års ålder) besöker regelbundet tandläkare. Den höga besöksfrekvensen beror på att barn och ungdom har avgiftsfri tandvård och på att patienterna kallas till tandläkaren genom vårdgivarens försorg. Bland vuxna är besöksfrekvensen något lägre, men är ändå så hög som cirka 80 procent, vilket också här kan bero på att vårdgivarna många gånger kallar patienterna till regelbundna årsvisa kontroller.

De höga besöksfrelwensema är alltså delvis beroende av aktiva åtgärder från vårdgivarna; en stor del av tandvården görs alltså på initiativ av dem som ger vården. Det är möjligt att bilden av vården, både efterfrågan och vårdutbudet skulle förändras om initiativet till tandvård i större utsträckning skulle vara patientens. Fortfarande finns skillnader mellan storstad och glesbygd samt mellan de som är födda i Sverige och invandrare.

Dagens tandvårdsorganisation är inriktad på att tillgodose ett stort behov av reparativ vård, både av enklare och av mer komplicerad natur. Arbetssätten är avpassade till det stora reparativa behov som fortfarande fanns hos vuxna när tandvårdsförsäkringen infördes. Sedan dess har stora vårdinsatser gjorts på vuxna. Tandhälsan_ hos barn och ungdom har förbättrats. Behovet av reparativ vård har därmed förändrats.

Det finns ett stort antal barn och även ett antal vuxna som regelbundet undersöks av tandläkare utan att något behov av reparativa åtgärder kan

SOU 1989:28 Tandvården

upptäckas. En avsevärd del av tandläkarresurserna används alltså för närvarande till tandhälsokontroller av individer som är friska. väsentligen

I dag är det endast tandläkaren som tar emot patienter för behandling, åtminstone rent formellt. De övriga personalkategorierna biträder tandläkaren i hans behandling av patienten. Tandhygienisten, som är den längst utbildade och mest självständiga av tandläkarens får samla in medarbetare, vissa uppgifter (till exempel mäta djupet på tandköttsñckorna), men får inte behandla patienten utan att tandläkaren ställt och diagnoser planerat behandling.

Under de senaste 20 - 30 åren har den assisterande personalens arbetsuppgifter gradvis ändrat Parallellt med de växande insiktema i hur tandsjukdomar kan förebyggas, har flera av vårduppgifter förebyggande karaktär börjat utföras av andra än tandläkare. Tandsköterskan har därmed fått arbetsuppgifter med direkt vilket patientkontakt, gjort tandsköterskeyrket mer omväxlande och mer Tillkomsten av ansvarsfyllt. tandhygienister i slutet av 60-talet har varit för utomordentligt nyttig vården, eftersom de utfört en avsevärd del av de insatser som profylaktiska sarmolikt bidragit till den förbättrade tandhälsan. har Samtidigt tillgången på en särskild yrkeskategori för profylax i någon mån hämmar av tandsköutvecklingen

terskeyrket eftersom den ort det att renodla

möjligt tandsköterskans roll som tandläkarens assistent.

4.1 .3

Behörighet

Behörighet att utöva yrke inom tandvården regleras i Lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och m. m. och sjukvården förordningen (1984:545) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m. m. e s

Fyra olika personalkategorier; tandhygienister, tandläkare, tandsköterskor och tandtekniker, år för närvarande engagerade i tandvården. Av dessa är det bara tandläkaren som har formell legitimation som medger rätt att behandla patienter. och Tandhygienister tandsköterskor har en form av

36 Tandvården SOU 1989:28

som inte dem att självständigt behandla patienter; de behörighet berättigar har endast rätt att biträda tandläkaren i dennes behandling av patienter. Tandtekniker har För närvarande inte någon fonnell behörighet.

Förutom ovan nämnda behörighet kan tandläkare erhålla formell kompetens i en eller flera Odontologiska specialiteter. Sådan specialistbehörighet ger inte rätt att behandla utan är endast ett erkännande av utvidgad patienter, skicklighet inom ett avgränsat område. speciell

Socialstyrelsen får meddela föreskrifter om den kompetens som skall krävas för att biträda en tandläkare i dennes yrkesutövning och om den behörighet sådan kompetens ger.

4.1.4 Pågående försöksverksamheter

På flera olika orter bedrivs försöksverksamheter med alternativa former för tandvård. Det som i första hand är andra former för arbetsfördelning prövas inom tandvårdsklinikerna än de konventionella. Gemensamt för flera av försöken är att tandläkarens arbete får mer av arbetsledande funktion och att andelen övrig personal som arbetar relativt självständigt med patientvård ökar. Denna arbetsfördelning är en anpassning till patienternas gradvis förändrade behov av tandvård, det vill säga till tandvårdens förskjutning mot mera av profylaktisk behandling och mindre av mellankvaliñcerad reparativ vård. I praktiken genomförs denna förändring genom att patienter som är relativt friska behandlas av tandhygienist, vilket gör att tandläkaren får mer tid till de patienter som har ett större vårdbehov.

Utredningen har tagit del av erfarenheter från dessa försöksverksamheter vid ett seminarium anordnat vid socialstyrelsen 17 oktober 1988. Utredningen har också besökt ett antal tandvårdskhniker med en okonventionell arbetsfördelning.

SOU 1989:28 Tandvården 37

- län. Gustavs, Kopparbergs

Gustavs är en ort med cirka 3 000 innevånare och ett beräknat patientunderlag på cirka 2 400 personer. Vid kliniken i Gustavs utförs för närvarande huvuddelen av tandvården för 1 300 patienter av 4 tandhygienister och 1 tandläkare. Denna personalsammansättning medför nya krav på arbetsledning från tandläkaren, som inte längre i varje stund kan titta i varje mun. En påtaglig skillnad mot konventionell tandvård är att i Gustavs går patienterna inte till tandläkaren - de går till tandhygienisten. Tandhygienisten tar emot patienten och genomför behandling och kallar på tandläkaren först när den nödvändiga behandlingen ligger utanför hennes kompetens. Förhållandet mellan tandläkare och hygienist i Gustavs liknar det vanliga förhållandet mellan specialist och tandläkare, det vill säga att tandläkaren är en resurs som hygienisten tillkallar vid speciella svårigheter. Dock är kontaktvägarna mycket korta.

- Stockhohn och Solna. Privatmottagningar,

Utredningen har besökt fyra olika privatpraktiker som är organiserade med relativt god tillgång på assisterande personal. De var tre kliniker för allmän tandvård och en specialisttandklinik för ortodonti. Gemensamt för dessa kliniker är arbetssättet; _e_1_1 tandläkare arbetar tillsammans med gå_ tandsköterskor (ibland ännu fler), som tar emot patienter i var sitt behandlingsrum. Tandläkaren kommer till behandlingsrummet Först när behandlingen är förberedd, och lämnar det innan den skall avslutas. Eftersom relativt mycket behandlingstid måste avsättas för sådant som att sätta fast gummiduk på tänder som skall rotbehandlas, att prova ut provisoriska kronor, att låta patienten skölja mmmen, och att reservera tid för nästa besök, kan tandläkaren vinna mycket arbetstid genom att helt lämna över dessa

arbetsuppgifter till tandsköterskan. Genom att tandläkaren bara ägnar sig

åt käman av behandlingen, det vill säga de kvalificerade åtgärder som sköterska och hygienist inte har kompetens för, och låter sköterskan ta hand om nödvändiga, men mindre vinner tandkompetenskrävande delar, vårdsteamet som helhet ökad produktivitet.

38 Tandvården SOU 1989:28

Gemensamt för dessa kliniker är att tandläkaren har ansvaret för behandlingen, och att man lägger stor vikt vid tandläkarens ansvar för diagnoser. Gemensamt för både privattandvårdens och folktandvårdens kliniker med okonventionell delegering av arbetsuppgifter är att lokalerna är öppna och har lätt tillgängliga arbetsplatser.

4.1 .5 Tandhälsa

Tandvårdsbehovet är svårt att beräkna, det kan anses bero på flera faktorer. Två viktiga faktorer är befolkningens storlek och de ekonomiska resurserna. Utredningen utgår från att, som nämnts tidigare, de reala resurserna för tandvård kommer att vara lika med dagens. Befolkningsförändringarna är därmed den faktor som kommer att förändra behovet.

Befolkningen är enligt statistiska centralbyråns redovisning den 31 December 1987; 8 414 000 personer totalt, varav 1 940 000 är 60 år och äldre.

De som är 35 år och yngre är för närvarande väsentligen friska och har ett relativt litet reparativt vårdbehov, även om enstaka individer kan ha ett mycket stort och resuxskrävande vårdbehov. Yngre än 35 var 3 818 000 personer, 35 år och äldre var 4 596 000 personer.

4.2 Framtida tandvård

4.2.1 Organisation

Utredningen diskuterar här det framtida behovet av tandvårdspersonal, och hur det skall tillgodoses. föreslår att det skall finnas tre olika Utredningen personalkategorier i den framtida tandvården. I det följande framgår motiven till detta.

För att en individ skall kunna utföra ett visst arbete krävs kunskap vilken i sin tur förutsätter utbildning. Här beskrivs tandvården i tre olika nivåer.

SOU 1989:28 Tandvården 39

Med dessa nivåer avses att spegla de utbildningsinsatser som krävs för att göra det möjligt för den enskilde att genomföra, och ta ansvar för, skilda typer av tandvård.

Resurserna i tandvården måste utnyttjas så effektivt som möjligt, därför bör patienten vårdas på den lägsta nivå av omhändertagande som är lämplig i det enskilda fallet. l den framtida tandvården bör i princip finnas tre nivåer av omhändertagande. Dessa nivåer kan symboliseras av de personalkategorier enligt utredningens förslag som antas utföra majoriteten av behandlingarna vid respektive nivå:

legitimerad tandsköterska, Benämningen legitimerad tandsköterska används här för att läsaren av texten lätt skall kunna skilja förslaget till den nya utbildningen från de befintliga utbildningarna till tandhygienist och tandsköterska.

Inom hälso- och sjukvården finns yrkeskategorierna läkare, sjuksköterska och undersköterska. Utredningens förslag till legitimerad tandsköterska syftar till en yrkesverksarnhet med visst självständigt ansvar och med egen legitimation, i likhet med den som sjuksköterskan redan har, till skillnad från den nuvarande för tandhygienisten och tandsköterskan. Den legitimerade tandsköterskan kommer att ha en stor andel självständigt arbete. Vid en jämförelse med hälso- och sjukvårdens sjuksköterska blir benämningen legitimerad tandsköterska enligt utredningen den mest lämpliga.

allrnäntandläkare,

specialisttandläkare.,

På den första nivån behandlas av den tandsköterskan patienten legitimerade efter tandläkarens Patienten kan möta tandläkaren för konsultationer och terapidiskussioner även på denna nivå, där övervägande lågkvaliñcerad vård skall bedrivas. Sådan vård kan till vara exempel

40 Tandvården SOU 1989:28

hygieninstruktioner, depuration, eftervård vid kirurgisk behandling, framställning av olika provisoriska ersättningar, och den kan också innebära långsiktig övervakning av patienter och kommer därvid att medföra en viss form av diagnostik, inom givna ramar. Mellankvaliñcerad vård vid tandlossningssjukdom kan också ges på denna nivå, i form av subgingival depuration.

Utredningen anser att utbildningen av både den legitimerade tandsköterskan och av tandläkaren skall syfta till en relativt självständig roll för den legitimerade tandsköterskan. I framtiden skall tandläkaren samarbeta med en annan vårdgivare, den legitimerade tandsköterskan, som också kommer att biträda tandläkaren i dennes egen patientbehandling.

På den andra nivån behandlas patienten av tandläkaren som biträds av en legitimerad tandsköterska. På denna nivå skall i första hand mellankvaliñcerad och högkvaliñcerad vård ges, men lågkvaliñcerad vård kan förekomma där så är fördelaktigt för patienten. Från derma nivå kan patienten till vård hos tandsköterska eller hos legitimerad specialist.

På den tredje nivån skall patienten behandlas av specialisttandläkare biträdd av, och i samarbete med, legitimerad tandsköterska. Här skall företrädesvis högkvaliñcerad vård ges, efter remiss från annan tandläkare. Den legitimerade tandsköterskan som arbetar under ledning av specialister kommer av naturliga skäl att öva upp olika färdigheter som gör att det kan vara lämpligt att överföra särskilda arbetsuppgifter. Ett exempel på detta kunde vara den verksamhet som de nuvarande så kallade ortodontiassistenterna bedriver. Under vissa omständigheter, som till exempel direkt övervakning, kan det vara lämpligt att den legitimerade tandsköterskan arbetar utanför sin strikt formella kompetens.

Utredningen är angelägen att påpeka att de tre kompetensnivåerna som beskrivits ovan, ryms inom två behörighetsnivåer, nämligen behörigheten hos den legitimerade tandsköterskan den tandrespektive legitimerade läkaren.

SOU 1989:28 Tandvården 41

4.2.2 Arbetssätt

Utredningen anser att patienterna i framtiden kommer att besöka tandvårdsmottagningarna på samma sätt som i alltså i stor dag, utsträckning genom olika former av kallelser från vårdgivama, både inom den privata och den offentliga sektorn. kommer även i Tandvårdsmottagningarna framtiden att vara lokaliserade på samma sätt som i dag.

Nya patienter skall i de flesta fall börja på den andra hos en allnivån, mänpraktiserande tandläkare, för att av derme antingen behandlas eller till någon av de andra nivåerna. Patienter vars vårdbehov är okänt, skall alltid få träffa en tandläkare för och och undersökning diagnos terapiplan. Patienter med ett sedan kan tidigare klarlagt behandlingsbehov med fördel undersökas av en legitimerad tandsköterska, som förutsätts ta kontakt med tandläkare om eller behandlingsbehovet sjukdomsutvecklingen awiker från det förväntade.

En förändrad framtida organisation av tandvården blir främst beroende av förändringar av attityder, och utbildning, behörighetsregler ekonomiska faktorer, men också av tillgång till lokaler och har utrustning. Utredningen förutsatt att av dagens omstrukturering privattandvården, där en-tandläkamottagningar ersätts med gruppraktiker, kommer att fortsätta. Utredningen anser att arbetsklimatet i en gruppraktik av arbetsbefrämjar delegering uppgifter. Några slutsatser av en nyligen försvarad om doktorsavhandling Odontologiska ansvarsfrågor (René 1988) är:

För framtiden bör en mera satsning på utbildning och insikt om etik samt var gränserna såväl som går, odontologiskt för den egna förmågan, göras. Gruppraktiker och teamarbete har troligen en positiv inverkan på vårdstandarden ökad genom insyn.

Mot bakgrunden av den förmodade av tandhälsan är utvecklingen det rimligt att anta att legitimerade tandsköterskor kommer att utföra regelbunden kontroll och av relativt behandling friska patienter. Det måste naturligtvis stå klart för inom vilket patienten kompetensområde den legitimerade tandsköterskan arbetar, så att de patienter som så önskar kan

42 Tandvården SOU 1989:28

även om behovet av hos dessa konsultera en tandläkare, tandbehandling tidigare bedömts vara litet. patienter

4.2.3 Behörighet

har inte som att föreslå hur behörighetsregler skall Utredningen uppdrag utformas i framtiden, men har utformat sina förslag för att tillgodose de krav som en eventuell utökad behörighet kommer att ställa på utbildningarna.

- tandsköterska Legitimerad

Det arbetssätt som utredningen antar kommer att dominera den framtida tandvården förutsätter att inte bara tandläkaren kan arbeta självständigt, utan att även den tandsköterskan kommer att kunna arbeta legitimerade inom ramar. Utredningen har utformat förslaget om självständigt givna tandsköterska med antagandet att legitimation kommer att legitimerad införas för denna yrkesgrupp.

- Tandläkare

har från att tandläkare även i framtiden kommer att Utredningen utgått vara och att form av behörighet kommer att erkännas legitimerade, någon för tandläkare som specialiserar sig inom vissa delar av tandvården. Umedhar vidare att inte får fonn av en ningen antagit specialistbehörighet särskild medförande ytterligare befogenheter att behandla legitimation, utöver vad som följer av legitimation som tandläkare. patienter

SOU 1989:28 Tandvården 43

- Tandtekniker

Utvecklingen inom tandtekniken och att även materialhantexingen gör tandteknikem bör ha ett fonnellt ansvar för den laboratorietekniska delen av protetiska har utformat rehabiliteringar. Utredningen förslaget om tandteknikerutbildning med antagandet att tandtekniker kommer att få en formell behörighet att göra tandtekniska arbeten.

- Begränsningar

Utredningen anser att utbildning efter examen är lika som idag nödvändig den som bedrivs fram till vilket för examen, gäller samtliga yrkeskategorier. Efterutbildning är särskilt viktig för dem som har till att behandla uppgift andra människor. Utredningen anser att som tandlegitimation legitimerad sköterska respektive tandläkare bör den som examinerats beviljas från respektive utbildning, eller som på annat sätt kan dokumentera motsvarande kunskaper. Utredningen anser vidare att denna bör vara legitimation tidsbegränsad, se kapitel 6.2.5 och 6.3.5. Sådan bör legitimation förnyas på villkor av dokumenterad efterutbildning och i tjänstgöring yrket.

5 Behov av i framtiden

tandvårdspersonal

Att utbilda personal tar viss tid. kan därför få konse- Utredningens förslag kvenser ute på klinikema år 1995 tidigast för legitimerad tandsköterska och tandtekniker, respektive 1998 för tandläkare. Därför har valt utredningen att uppskatta behovet av, och från efterfrågan på, tandvårdspersonal år 2000 och till år 2025, för att få en om hur uppfattning undervisningen bör planeras och dimensioneras.

Behovet av tandvårdspersonal är beroende av till många faktorer, exempel

befolkningens storlek och ålderssarmnansättning, den faktiska tandhälsan

och vår uppfattning av tandhälsan. Dessa faktorer är, med något undantag, svåra att påverka för dem som arbetar inom tandvården och utredningen har därför valt att redovisa dem som yttre faktorer” (se nedan). Efterfrågan på tandvård och på personal styrs dessutom av ekonomiska tillgängliga resurser och sättet att fördela dessa resurser.

Behovet av olika kategorier av är också tandvårdspersonal beroende av hur olika arbetsuppgifter fördelas mellan olika inom personalgrupper tandvården. Detta år i sin tur beroende av den formell och kompetens, verklig, som finns tillgänglig. Dessa faktorer är direkt utbildpåverkbara genom ningarna och genom organisationen på arbetsplatserna. Utredningen har valt att redovisa dem som inre faktorer (se nedan).

i SOU 1989:28

46 Behov av tandvårdspersonal framtiden

faktorer som olika kategorier

5.1 Yttre påverkar efterfrågan på

av tandvårdspersonal

5.1.1 Tandvårdsförsäkring

både kliniker och anställda inom landsting, Samtliga vårdgivare, på privata har strikta ekonomiska krav på vårdverksamheten. Intäkter från mycket och ersättning från försäkringskassan har en avgörande betypatientavgifter delse. i ersätmingsreglerna får snabbt betydelse för terapival Förändringar och val av Som av arvodet för bevårdgivare. exempel gav en höjning hos snabbt i ett ökat utbud av behandling hos handling hygienist utslag och en ökad efterfrågan på tandhygienister på arbetsmarknatandhygienist den. Så kan också bestämmelser om hur stor andel patientavgiften skall vara av den totala konsmaden påverka patienternas efterfrågan på vård. I korthet: höga arvoden leder till stort utbud, låga patientavgifter leder till stor efterfrågan.

Efterfrågan på tandvård, och utbudet av tandvård, kommer även i framtiden att vara mycket starkt beroende av tandvårdsförsälcringens utformning. är det därför angeläget att förändringar av Enligt utredningens uppfattning ses i samband med önskad inriktning av tandvårdsförsäkringens utformning vården och fördelning på kategorier av tandvårdsutbildningsutbudets personal.

Den tandläkare som vill verka som privatpraktiker inom tandvårdsförsäkram måste få två myndigheters godkännande, dels Socialstyrelsens ringens som beviljar legitimation och dels den lokala föräkringskassans som beviljar anslutning till tandvårdsförsälu-ingen. Båda tillstånden är lika viktiga, men skiljer sig på så sätt att antalet legitimationer inte regleras, alla som uppfyller givna förutsättningar beviljas legitimation, under det att antalet till försäkringskassorna ansluma tandläkare är reglerat. Hittills har regleringen inneburit att antalet till tandvårdsförsälcringen anslutna tandläkare i princip inte tillåtits öka. Om denna begränsning av etableringar vid försäkringskassoma förändras eller försvinner kommer utbudet av tandvård att förändras; man kan förutse en ökning av antalet verksamma tandläkare i

SOU 1989:28 Behov av i

tandvårdspersonal framtiden 47

storstadsregionema och en minskning i Detta skulle leda till att glesbygd. tandläkarna i storstadsområden var och en hade färre patienter att ta hand om än tandläkama i glesbygd. Det är därför att en koncentration troligt av tandläkarresursema till storstäderna kommer att leda till att patienterna i dessa områden kommer att allt mer av erbjudas högkvaliñcexad vård.

Om tandläkarresursema blir mycket fördelade kan man förutse ojämnt att samma diagnos kommer att leda till helt olika i storstad behandling och i glesbygd. Det år därför angeläget att de skillnader som finns i inte dag förstärks, utan de bör i stället utjämnas.

5.1.2 Amalgamförbud

Ett förbud mot att använda skulle öka amalgam efterfrågan på mellankvaliñcerad vård. Små kan med fyllningar framgång göras i plastmaterial (composite), större måste i förekommande fall göras som av tandtekniker framställda guld- eller Sådana porslinsfyllningar. fyllningar är mer arbetskrävande i kliniken än det konventionella alternativet amalgam, och kräver dessutom medverkan av tandtekniker.

Effekterna av att i stor skala länma som amalgam tandfyllnadsmaterial är okända. Somliga befarar att bieffekter som till exempel sekundärkaries och pulpanekroser kommer att öka vilket kort kraftigt, och gott betyder att

sjukdomsutvecklingen i den enskilda tanden fortsätter trots

behandling. Detta skulle i sin tur medföra en av antalet ökning rotbehandlingar och behandlingar med fastsittande kronor och broar.

Ett förbud mot att använda skulle också amalgam troligen leda till att många patienter kommer att önska att få sina gamla amalgamfyllningar utbytta mot alternativa material, vilket skulle ytterligare öka efterfrågan på mellankvaliñcerad vård.

Även utan ett förbud kommer både patienter och tandläkare att vilja byta ut ett antal av befintliga amalgamfyllningar. Detta kommer att ta en betydande del av de befintliga resurserna i anspråk under flera års tid.

i SOU 1989:28

48 Behov av tandvårdspersanal framtiden

5.1.3 Tandhälsa

Tandhälsan har förbättrats under tiden från 1960-talet och framåt, även om man kan rikta mot sättet att mäta denna (se 5.1.4). Det är invändningar att tandhälsan kommer att förbättras under 90-talet, i troligt ytterligare bland medelålders Detta kommer att innebära en synnerhet personer. av behovet av mellankvaliñcerad vård bland medelålders persominskning ner.

har valt att en prognos för tandhälsan vid två tidpunk- Utredningen göra år 2000 och år 2025. Dessa har valts eftersom de i stort ter, tidpunkter omsluter den som man kan förvänta hos den peryrkesverksamma period sonal som kommer att utbildas under 1990-talet. Beräkningarna grundar sig statistiska centralbyråns senaste befolkningsprognos 1989. på

- Är 2000

Enligt statistiska centralbyrån kommer befolkningens ålderssammansätming att ändras så att antalet personer som är 60 år och äldre ökar obetydligt till 1 943 000, som befolkningen totalt växer till 8 787 000. samtidigt

Centralbyrån antar vidare att antalet individer ökar i åldersgrupper där utredningen bedömer att det kommer att fimtas ett litet reparativt vårdbehov, år 2000 kommer de flesta individer som är yngre än 45 år att väsentligen vara friska. Det kommer att ñnnas 5 045 000 individer som är yngre än 45, och 3 742 000 äldre än 45 år.

- Är 2025

Centralbyrån antar att åldersfördelningen ändras så att antalet personer som är 60 år och äldre ökar till 2 458 000 samtidigt som befolkningen Ökat till 9 024 000.

SOU 1989:28 Behov av i

tandvårdspersønal framtiden 49

Utredningen antar vidare att antalet individer med ökar god tandhälsa år 2025 kommer de flesta ytterligare, som är yngre än 55 att väsentligen vara friska. De kommer att vara 5 982 000 personer. De som är äldre än 55 kommer att vara 3 042 000.

Utredningen finner det att angeläget påpeka att till exempel invandring av personer med okänt behov av tandvård och med en annan efterfrågan på tandvård i någon mån gör prognosen mer osäker.

5.1.4 Diagnostiska kriterier

Vad som skall anses vara en indikation för att utföra en viss är behandling en fråga om kunskap, erfarenhet och omdöme. Omdömet är personligt olika bedömare har olika toleransnivåer. Dessutom varierar den allmänna inställningen från en tid till en annan. En allmän i bedömförändring ningsgrundema, på grund av vetenskapliga rön eller annan erfarenhet, kan påverka vår om uppfattning behandlingsbehovet utan att det faktiska hälsotillståndet behöver förändras.

Medelbehandlingstid eller genomsnittlig är alltså inte behandlingskosmad nödvändigtvis enbart uttryck för hur är utan kan sjuk patienten också

innehålla en återspegling av tandläkarens En allmän

bedömningsgrunder. förändring av bedömningsgrunderna skulle påverka uppfattningen av vårdbehovet, så att mer (eller mindre) mellankvaliñcerad vård skulle utföras.

5.1.5 Krav estetisk

på tandvård

Tandregleringsbehandling på barn efterfrågas till viss del av estetiska och

sociala skäl. Om allmänhetens (Föräldrar och kamrater) uppfattning om vad som är vackert i munnen förändras kommer också efterfrågan på tandreg-

leringsbehandling att förändras, vilket kan ha eftersom

betydelse sådan behandling oftast är högkvaliñcerad och ges av specialist.

Behov av i SOU 1989:28

50 tandvårdspersonal framtiden

Estetiska alltid vid av förlorade tänder eller hänsyn väger tungt ersättning vid med fyllnadsmaterial. Detta kan tyckas mindre viktigt än att behandling behandla men tåndema betyder mycket för utseendet och därmed sjukdom, för Många ingrepp som har positiva estetiska effekter är av självkänslan. mellankvaliñcerad vård. En ökad efterfrågan på sådana åtgärder typen kommer alltså att påverka vårdens sammansättning på

5.1.6 Nya hälsokriterier

Vad som allmänt uppfattas som normalt och eftersträvansvärt kan variera. Att behålla alla sina tänder genom hela livet betraktas som nödvändigt av många människor, men långt ifrån av alla. En attitydförändring i någon antingen bland dem som ser egna tänder som nödvändiga eller grupp, bland dem som utan större saknad kan avstå, kommer att påverka vårdefterfrågan och kraven på tandvård.

Om de som i betraktar tänder som mindre (och som patienter dag viktiga kan tänka sig tämligen enkla proteser som ersättning) byter attityd, kommer vi i framtiden att få en ökad efterfrågan på mellan- och högkvaliñcerad vård framför allt bland äldre patienter. Ett aktuellt exempel är på detta är introduktionen av fasta implantat vid fall av tandlöshet, så kallade käkbensförankrade broar. Till en början praktiserades den nu erkända metoden vid en enda klinik (i Göteborg under ledning av professor Brånemark), för att senare under 80-talet spridas till ett antal specialistkliniker, där kirurger och protetiker samarbetat i behandlingarna. inför 90-talet förväntar uuedningen en ytterligare spridning av denna behandlingsform varvid allmäntandläkare i viss utsträckning också engageras i behandlingen.

5.1.7 Arbetstidsförkortning

En allmän förändring av arbetstiderna, till exempel en arbetstidsforkortning, skulle få stor betydelse för behovet av antalet personer inom tandvården. Utredningen har valt att räkna med den arbetstid som gäller idag och har inte gjort några beräkningar om vad olika alternativa förkortningar skulle

SOU 1989:28 Behov av

tandvârdspersonal i framtiden 51

innebära. Skulle en arbetstidsförkorming genomföras måste utredningens

dimensioneringförslag göras om.

5.2 Inre faktorer som

påverkar efterfrågan på olika kategorier av

tandvårdspersonal

5.2.1 inom klinikema

Arbetsfördelning

I kan tandläkaren princip utföra samtliga förekommande sysslor eller ingrepp inom den kliniska vilket dock tandvården, knappast praktiseras någonstans. Genom att överlåta olika avsnitt på andra, kan tandläkaren höja sin produktivitet. Vissa delar av vården är också starkt specialiserade vilket gör att kvaliteten blir högre om en specialiserad medarbetare gör delmomentet, till ett tandtekniskt arbete. exempel

Hur mycket, och vilka av vårdarbetet delar, som överlåts till andra har varierat. Utvecklingen under 1900-talet har inneburit att nya yrken har skapats för att utföra vissa delmoment av vården. Tillkomsten av tandtekniker och tandhygienister år denna exempel på utveckling. Genom att utnyttja assistans av tandsköterska, som utför vissa delarbeten ju och sysslor i vården, har tandläkaren fått mer tid för andra delmoment. Hittills har tandsköterskans arbete varit relativt okvaliñcerat, och det skulle vara möjligt att öka andelen mer kvalificerade Därmed skulle uppgifter. varje tandläkare, tillsanmtans med annan personal, kunna ge mer vård, antingen till fler patienter eller mer kvalificerad vård till det antal patienter som redan går under behandling.

5.2.2 mellan

Arbetsfördelning specialister och allmäntand-

läkare

tillkomsten av specialiteter inom tandvården

är en anpassning till den stora

variationen av

behandlingsåtgärder som kan behövas när hela befolkningens

vårdbehov skall tillfredsstållas. Vissa

behandlingsmoment som kräver stor

i SOU 1989:28

52 Behov av tandvårdspersonal framtiden

kan vara relativt Det är därför inte möjligt att alla färdighet sällsynta. tandläkare alla behandlingsmoment, varför uppnår tillräcklig färdighet på det är bättre att ett fåtal tandläkare ägnar sig åt dessa behandlingar.

Under 60- och 70-talen har både antalet och antalet erkända specialister 2 procent av tandläkarna speciaspecialiteter ökat kraftigt. 1965 var cirka lister, 1985 var cirka 9 procent specialister. Som en följd har också utbudet av ökat. I dag behandlas till exempel tandlossningsbehandlingsmetoder än då många patienter sjukdom i en mycket större omfattning på 50-talet, och tandläkare förlusten av tänder som en naturlig accepterade samtliga del av åldrandet.

Allmäntandläkaren har med införandet av de odontologiska specialitetema fått att hänvisa till, i sådana fall där behandlingen är mindre vanlig någon i Det har inneburit att vissa behandlingar som annars inte allmänpraktik. skulle utförts har blivit Det har också inneburit att verkligen gjorda. allmåntandläkaren att remittera till har avstått från att genom specialist göra vissa högt kvalificerade behandlingar som han tidigare gjorde själv.

För att få enstaka utförda är det möjligen bäst för behandlingsmoment att alltid bli remitterad till rätt men för vården i sin patienten specialist, helhet och på lång sikt för patienten kan det vara bättre att få behandling hos en och samma tandläkare. För allmäntandvården kan, om remitterandet till konsekvenserna i ett bli att den specialister ökar, längre perspektiv tandläkarens förråd av behandlingsmetoder utarmas. allmänpraktiserande

5.3 Beräknat framtida behov av tandvårdspersonal

Behovet av tandvård är en faktor bland flera som bestämmer efterfrågan på tandvård. Som av det föregående varierar den individuella uppframgår fattningen om tandvårdsbehovet högst avsevärt. Det är därför inte möjligt än att utifrån något slag av objektiva kriterier ange det aktuella behovet, mindre förutsäga ett framtida. Utredningen lämnar därför frågan om behovet av tandvård och diskuterar i stället efterfrågan.

SOU 1989:28 Behov av tandvårdspersonal i _framtiden 53

Tillgänglighet och kostnader för den enskilde, år viktiga faktorer, även om man är långt från den vanliga marknadssituationen genom att den enskilde efterfrågar vården och samhället står för en stor del av kostnaderna. Tandvårdsförsäkringen är beroende av politiska beslut. Sjunker kostnaden för tandvård för den enskilde kommer mer tandvård att efterfrågas. Utredningen har här utgått från att inga större förändringar sker och att samhället, i reala termer, kommer att satsa lika mycket resurser som för närvarande på tandvård.

Det som främst påverkar behovet av tandvårdspersonal är naturligtvis efterfrågan på tandvård. Efterfrågan på de olika kategorierna av tandvårdspersonal är i sin tur beroende av tandhälsan, tandvårdsförsäkringens ersättningsregler och tandvårdens organisation. Till exempel kommer en förbättring av tandhälsan att minska efterfrågan på rotbehandlingar (utförs alltid av tandläkare), vilket kan ge utrymme för amtan typ av vård, och därmed öka efterfrågan på vård producerad av legitimerade tandsköterskor. Legitimerade tandsköterskor ger företrädesvis förebyggande vård, vilket i sin tur påverkar tandhälsan.

Med dessa förutsättningar har utredningen beräknat den framtida efterfrågan på tandvårdspersonal av olika kategorier.

5.3.1 Tandläkare

I Sverige fanns den 31 december 1987 6 351 000 innevånare 20 år gamla eller äldre och 1 567 000 bam och ungdomar 4 till 19 år gamla. Det finns idag 8 200 allmäntandläkare, således en allmäntandläkare på 960 innevånare över 4 års ålder. Dessutom finns cirka 1 000 specialisttandläkare och cirka 400 tandläkare verksamma vid de Odontologiska fakulteterna (dessa grupper sammanfaller till viss del).

Utredningen förutser inte några omfattande förändringar i efterfrågan på specialisttandläkare och lärare vid de odontologiska fakulteterna. Förutom allmänt verksamma tandläkare inom folktandvård och privattandvård utgår

54. Behov av i

tandvårdspersanal framtiden SOU 1989:28

utredningen från att det kommer att finnas cirka 1 400 tandläkare verksamma som specialister eller lärare.

Enligt en prognos för tandläkartillgången 1985 - 2025 (socialstyrelsen PM 175/87), var yrkesverksamhetsgraden 85 procent år 1985. Efter år 1980 har yrkesverksamhetsgraden sjunkit något. Det är dock ännu for tidigt att uttala sig om huruvida det är en långsiktig tendens. Det är mycket möjligt att utvecklingen under 80-talet är ett resultat av den försämrade arbetsmarknaden för tandläkare under 80-talets första del.

Socialstyrelsen har i sin prognos redovisat olika alternativ, ett med samma yrkesverksamhetsgrad som år 1985 och ett med en till 75 procent sänkt yrkesverksamhetsgrad. Utredningen anser att yrkesverksamhetsgtaden troligen kommer att stabiliseras på nuvarande nivå eller eventuellt öka och bli något högre än den som var 1985. Detta främst beroende på att det tidigare överskottet på tandläkare kommer att reduceras på grund av pensioneringar och på grund av minskat antal nybörjarplatser. Utredningen räknar här med en yrkesversamhetsgrad av 85 procent under större delen av perioden 2000 till 2025. En osäkerhetsfaktor här är det stora antalet studerande med utländsk härkomst som eventuellt kan förväntas återvända till sina hen1länder.

I den framtida organisationen av tandvården, som föreställer utredningen sig, kommer tandläkaren att i större omfattning vara arbetsledare och övrig personal kommer att kunna behandla patienter i större än för utsträckning närvarande. Detta innebär att en tandläkare i framtiden kommer att kunna ha ett betydligt större patientunderlag.

Utredningen anser att, med de föreslagna av tandvårdsutförändringarna bildningarna och med de antaganden som utredningen gjort angående tandhälsan, organisation av arbetet m. m., ett rimligt patientunderlag för en alhnäntandläkare inom vuxentandvården år 2025 är mellan 1 500 och 2 000 personer. Motsvarande för en allmäntandläkare inom barn- och ungdornstandvården är något lägre, cirka 1 200 till 1 600.

SOU 1989:28 Behov av i

tandvârdspemonal framtiden 55

Med dessa beräkningar behövs det år 2025 mellan 3 400 och 4 500 tandläkare för allmän vuxentandvård och för barn- och ungdomstandvård 980 respektive 1300. Till detta konuner cirka 1 400 tandläkare inom specialisttandvård och fakulteter. Det totala behovet av tandläkare i framtiden kommer därmed att ligga i intervallet 5 800 till 7 200.

Den utbildning som utredningen föreslår kommer att ha effekter på arbetsmarknaden tidigast från och med 1998. Den förändring av bland annat delegation av arbetsuppgifter som utredningen har förutsatt när behovet av tandläkare beräknats, kommer att ske under tiden fram till är 2025. gradvis Detta innebär att behovet av tandläkare kommer att minska successivt under perioden.

5.3.2 Legitimerad tandsköterska

Legitimerade tandsköterskor kommer att efterfrågas på samma grunder som tandläkare, vilket att de faktorer som tandbetyder styr efterfrågan på läkare, och som redovisats ovan (5.3.1) också kommer att styra efterfrågan på legitimerade tandsköterskor. Utredningens analys av behovet av legitimerade tandsköterskor bygger därför på utredningens om antaganden behovet av tandläkare.

Behovet av legitimerade tandsköterskor kommer också att bero på tandvårdens organisation och arbetssätt. Utredningen förutser en gradvis förändring av arbetssättet under prognospetioden år 2000 till 2025. Denna förändring kommer framför allt att innebära att fler arbetsuppgifter till de delegeras legitimerade tandsköterskoma, vilket är en av förutsättningarna för den av utredningen förutsedda minskningen av tandläkarkåren skall kunna genomföras utan att brister i skall

vårdkapaciteten uppstå.

Utredningen förutser att det kommer att behövas knappt två legitimerade tandsköterskor per tandläkare år 2000, och cirka tre tandläkare år per 2025. Detta innebär att antalet yrkesverksamma legitimerade tandsköterskor bör vara ungefär 18 000 individer vid slutet av Antalet blir perioden. lägre om det omräknas i tjänstgöringstid motsvarande heltid. vill här Utredningen

Behov av i SOU 1989:28

56 tandvårdspersanal framtiden

peka på svårigheten att förutse yrkesverksamhetsgrad i det delvis nya yrke som legitimerad tandsköterska kommer att bli. Om yrkesverksamhetsgraden blir högre,och om antalet heltidstjänstgörande blir större än bland tandhygienister och tandsköterskor i dag, kommer behovet av legitimerade tandsköterskor att bli lägre.

5.3.3 Tandtekniker

På kort sikt kommer efterfrågan på tandtekniker att vara mycket stor, vilket möjligen skulle kunna tolkas som att antalet nybörjarplatser borde utökas. Utredningen anser att den nuvarande mycket stora efterfrågan delvis beror på ett behov, och att den framtida efterfrågan kommer att stabiliuppdämt seras på en lägre nivå än den nuvarande. Den förmodade tekniska utvecklingen och minskade sjukdomsfrekvensen hos befolkningen gör att det inte ñnns anledning att anta att behovet av tandtekniker kommer att öka; det kommer snarast att minska något mot slutet av prognosperioden, 2000 till 2025.

5.4 Dimensionering och lokalisering av utbildningarna

Vid beslut om lokalisering av tandläkarutbildning bör man främst beakta tillgång till patienter, elever och lärare och effekterna på fördelningen av tandläkare över riket.

Tandläkarutbildningen är starkt beroende av att det i angränsande område finns ett tillräckligt stort patientunderlag, där alla förekommande tandsjukdomar finns representerade. Detta innebär att tandläkarutbildning bör vara lokaliserad till en relativt stor stad. Det största antalet möjliga nybörjarplatser på en viss ort är givetvis också beroende av tillgången på patienter.

Därefter kommer ytterligare faktorer som bestämmer de praktiska möjligheterna att bedriva utbildning viss ort; till på någon tillgång kompetenta lärare och tillströmning av studerande med goda förutsättningar att bedriva

SOU 1989:28 Behov av i

tandvårdspersønal framtiden 57

studierna. Dessutom tillkommer ekonomiska aspekter, kostnaderna är sarmolikt i någon mån beroende av lokaliseringen.

Det har visat sig att tandläkama i sitt val av verksamhetsort år starkt beroende av på vilken ort de utbildats (se bilaga 3). En tandläkare flyttar således helst inte långt från studieorten. Detta medför att det kan vara brist på tandläkare på vissa orter, trots ett litet tandläkaröverskott totalt sett.

För att bedöma landets med tandläkare har valt att försörjning utredningen dela in landet i regioner. har arbetat med två alternativ. Utredningen För närvarande finns det Odontologiska fakulteter på fyra orter i Sverige: Umeå, Stockholm, Göteborg och Malmö. Fakulteten i Malmö har för närvarande ingen antagning till grundutbildning. De två alternativa regionindelningarna ar;

1 nord, ost, väst och syd (dvs en för region varje odontologisk fakultet),

2 nord, ost och väst (dvs en för fakultet som region varje odontologisk har antagning till grundutbildning),

Gnmden för båda indelningarna i regioner lcring fakulteterna har varit att få befolkningsmässigt ungefär lika stora regioner. utdelningarna framgår av bilaga 3. Den norra regionen, som är lika i bägge alternativen, har avsevärt mindre befolkning än de andra, men med tanke på den geografiska omfattningen och den tidigare svårigheten att Norrland med tandförsörja läkare, har utredningen ändå valt detta sätt att dela in landet.

Försörjningen med tandläkare fram till år 2010 kommer till stor del att grundas på den kår av tandläkare som finns i och som utbildades dag, under 70- och 80-talen då vi tidvis (1973 - 1980) hade så mycket som 500 nybörjarplatser/år. Fördelningen av tandläkare och av nybörjarplatser samvarierar i inte särskilt dag väl, vilket är naturligt med tanke på den av fördelning nybörjarplatser som fanns under 70 - och 80-talen, då Stockholm och Malmö hade väsentligt fler än i nybörjarplatser dag.

i SOU 1989:28

58 Behov av tandvårdspersonal framtiden

Alternativ 1 Norra har 1 184 000 innevånare och 785 tandläkare (30 till regionen 50 år Antal innevånare per sådan tandläkare; 1 508. gamla).

Östra har 3 371 000 innevånare och 2 555 tandläkare (30 regionen till 50 år gamla). Antal innevånare per sådan tandläkare; 1 319.

Västra har 1 950 000 innevånare och 1 459 tandläkare (30 regionen till 50 år Antal innevånare sådan tandläkare; 1 336. gamla). per

Södra har 1 900 000 innevånare och 1 385 tandläkare (30 regionen till 50 år Antal innevånare sådan tandläkare; 1 371. gamla). per

Alternativ 2 Norra har 1 184 000 innevånare och 785 tandläkare (30 till regionen 50 år Antal innevånare sådan tandläkare; 1 508. gamla). per

Östra Kalmar län plus östra regionen enligt alternativ 1, har regionen, 3 608 000 innevånare och 2 708 tandläkare (30 till 50 år Antal innevånare per sådan tandläkare; 1 332.

Västra regionen, resten av södra regionen plus västra regionen enligt alternativ 1, har 3 613 000 innevånare och 2691 tandläkare (30 till 50 år Antal innevånare sådan tandläkare; 1 343. gamla). per

Tanken bakom alternativen är att redovisa hur nyböijarplatserna bör fördelas om gnmdutbildningen sker vid tre eller fyra fakulteter. Anledtill att utredningen valt åldersgruppen 30 till 50 år bland tandläkare ningen är att den troligen har en stabil yrkesverksamhetsgrad, och dänrned med stor sarmolikhet kommer att vara verksam i det tidsintervall i vilket utredningen beräknar behovet av tandläkare. Tandläkare äldre än 50 kommer endast att vara under en begränsad del av perioden, varför yrkesverksamma utredningen valt att inte utgå hån dem när tillgången och behoven beräknats.

SOU 1989:28 Behov av i

tandvårdspersonal framtiden 59

Försörjningen med tandläkare från och med år 2010 blir beroende av den utbildning som skett från 1990 och framåt. som Utredningen har, nyss nämnts, undersökt sambandet mellan och utbildningsort verksamhetsort genom en analys av dessa faktorer i tandläkarförbundets medlemsregister. Undersökningen redovisas i bilaga 3, där det att en stor framgår del av tandläkarna arbetar i den där region utbildningsorten är belägen. Utred-

ningen har inte ort någon närmare om orsakerna

undersökning till detta. En slutsats som dock är är att rimlig utbildningsorternas belägenhet har

betydelse för regionernas med tandläkare.

försörjning

Utredningen anser att antalet ort bör nybörjarplatser på varje styras av hur stort område som skall med forsörjas tandläkare, antalet nybörjarplatser bör därför vara proportionellt mot i befolkningstalen regionen. Antalet nybörjarplatser i den norra bör dock vara regionen något högre per innevånare än för landet i Erfarenheterna visar övrigt. nämligen att fárdigutbildade tandläkare gärna bosätter i den sig region där de utbildats, och att de lättare flyttar söderut från Umeå än norrut utbildningsorten från någon av de övriga utbildningsortenaa.

Vid en de olika regionindelning enligt alternativen fördelas befolkningen enligt följande:

En annan faktor som bör styra fördelningen av antalet nybörjarplatser år

att en fakultet med bör grundutbildning ha ett visst minirniantal studeran-

de. anser att ett Utredningen lämpligt minimiantal är 50 nybörjarplatser.

Kostnader för lärare, och forskning övrig administration blir höga med för

litet antal nybörjarplatser. Vid lika stor resurstilldelningen per nybörjarplat-

s får en med utbildning färre än 50 platser alldeles för få för högre tjänster

i SOU 1989:28

60 Behov av tandvårdspersonal framtiden

och Detta skulle inverka menligt på kvaliteten hos undervisning forskning. både undervisning och forskning.

förslag till tandteknikerutbildning är att den skall bli en egen Utredningens fakulteterna. Detta medför att tandteknikerutbildlinje vid de Odontologiska ningens lokalisering följer tandläkarutbildningens.

av tandteknikerutbildningen bör samma Vad beträffar dimensioneringen och användas som vid tandläkarutbildningen. principer regionindelning en minsta storlek som är försvarlig, som en följd av att Även här finns anser att resurserna skall sambrukas med tandläkarutbildutredningen ningen.

Koncentrationen till södra av arbetsplatser för tandtekniker gör att regionen en större tandtekniker i denna region. Av man kan förvänta efterfrågan på denna bör en större tyngd ges tandteknikerutbildningen i södra, anledning alternativt västra regionerna.

Även för till tandsköterska bör samma principer utbildningen legitimerad av i proportion till regionemas gälla, nämligen fördelning nybörjarplatser Eftersom till denna utbildning kommer att befolkningstal. rekryteringen domineras av samma kategorier sökande som de nuvarande utbildningarna kan utbildningen inte koncentreras till till tandhygienist och tandsköterska, eller utan måste till lika många platser som tre fyra orter, spridas ungefär nuvarande måste vara anden tandsköterskeutbildningen. Utbildningen knuten till en eller universitet. Det bör ankomma vårdhögskola, högskola huvudman för om det beñnns lämpligt, anordna på vårdhögskola att, arman ort än den där en vårdhögskola år decentraliserad utbildning på belägen.

5.4.1 Tandläkarutbildning

För närvarande finns 260 tre fakulteter; Karolinnybörjarplatser per år vid ska institutet - 120, Göteborg - 80 och Umeå - 60.

SOU 1989:28 Behov av i

tandvårdspersonal framtiden 61

Socialstyrelsen (PM 175/87) har beräknat antalet yrkesverksamma tandläkare under olika förutsättningar. I sitt grundaltemativ, 260 nybörjarplatser och 85 procent examinationsfreltvezis, kommer styrelsen fram till att Sverige år 2025 har 5 556 yrkesverksamma tandläkare.

Universitets och högskoleämbetet (Arbetsrapport från utredningssektionen 19) har i februari 1989 också gjort en beräkning av antalet tandläkare fram till år 2025. Ämbetet har kommit fram till att med oförändrat intag, 260, till tandläkarutbildningen och med en examinationsfrekvens av 75 procent kommer antalet tandläkare år 2025 att vara 6 500.

Utredningen har ovan beräknat det framtida behovet av tandläkare till ett intervall, 5 800 - 7 200. Utredningen anser att det är att nu sikta rimligt ungefär mot mitten av intervallet, det vill säga cirka 6 300 tandläkare år 2025, och att framtiden får utvisa om det är att gå fortare fram möjligt Risken är annars att dagens goda tillgång på tandläkare till brist förbyts på tandläkare under andra decenniet av 2 000-talet.

För att möta det beräknade behovet av tandläkare behövs cirka 220 nybörj-

arplatser per år (se tabell nedan). Beräkningama är orda med förut-

sättning av att examinationsfrekvensen under början av perioden är 65 procent och att den senare kommer att öka till 85 procent. Exarninationsfrekvensen är för närvarande låg beroende på att det finns ett stort antal studerande med utländsk härkomst, som av bland annat på grund språksvårigheter har svårt att följa undervisningen. Yrkesverksamhetsgraden beräknas till 85 procent och den yrkesverksamma tiden till 30 år.

Tandvårdsförsäkringen som infördes 1974 medförde att efterfrågan på tandvård ökade kraftigt. För att möta en ökades till efterfrågan intaget tandläkarutbildningen. 1978 års tandvårdsutredning föreslog en minskning av intaget till tandläkarutbildningen, och som en konsekvens därav nedläggning av grundutbildningen vid fakulteten i Malmö. Det Odontologiska stora antalet tandläkare som examinerats under slutet av 70-talet och början av 80-talet har medfört ett utbud än högre efterfrågan, på några håll med viss arbetslöshet bland tandläkare eller med någon undersysselsåtming som följd.

62 Behov av i SOU 1989:28

tandvårdspersonal framtiden

Kalkyl över behovet av nybörjarplatser i den NYA tandläkarutbildningen

Beräknat antal nybörjarplatser per år under perioden:

Detta ger ett tillskott av tandläkare per år:

Beräknad examinationsfrekvens: 0,65 0,75 0,85 0,85 0,85 0,85

Tandläkarkårens storlek vid slutet av respektive period:

9 400 8 900 8 200 7 300 6 400 6 300

Antal invånare per tandläkare: 940 1 000 1 090 1 230 1 400 1 440

Antal tandläkare som påbörjat sina studier före år 1991:

8 600 7 250 5 600 3 800 2 000 900

Ackumulerat antal nya tandläkare 780 1 610 2 550 3 480 4 425 5 370

I det föregående har utredningen föreslagit två alternativa regionindelningar för rekrytering av studerande och av regionernas försörjning

tandläkare. Avsikten med alternativen är att visa hur av

fördelningen nybörjarplatser bör ske om det i Sverige skall finnas fyra respektive tre

Odontologiska fakulteter.

Detta medför att i alternativ 1 måste kraftiga minskningar genomföras på de fakulteter som nu har till antagning tandläkarutbildning. Utredningen för ovan ett om den minsta storleken en resonemang på effektiv grundutbildning. har där fast att 50 Utredningen lagt platser är ett

Detta är ett av skälen till att fakulteten i Umeå föreslås få så många platser som 50. i norra Befolkningsunderlaget regionen skulle ge 31 platser vid strikt proportionalitet. Ett annat skäl till den relativa storleken är rekryteringlåget för tandläkare i landets norra delar.

Utredningen har i det föregående redovisat tillgängliga uppgifter om tandläkamas spridning över landet och att denna står i relativt starkt förhållande till utbüdningsortert. De uppgifter om de studerandes val av utbildningsort som statistiska centralbyrån i olika redovisat sammanhang pekar också entydigt mot att dessa som ñnns väljer utbildning inom den egna regionen, och om den önskade inte finns tenderar utbildningen man att välja ett annat studiealternativ. Det innebär att med nuvarande uppsättning utbildningsorter för tandläkare kommer den södra regionen på sikt att få svårigheter med av tandläkare. försörjning I lokala undersökningar hävdas att studerande från denna redan nu i mindre region utsträckning än tidigare väljer

tandläkarutbildrüng.

Utredningen har också att behovet gjort bedömningen av tandläkare kan tillgodoses med en antagningskapacitet om 220 nybörjarplatser per år, vilket är cirka 15 procent än för närvarande. lägre Detta förutsätter en

i SOU 1989:28

64 Behov av tandvårdspersonal framtiden

över landet och en flexibilitet för att rimlig spridning av utbildningen snabbt kunna om det skulle framöver bygga ut utbildningskapaciteten sekelskiftet - att antagandena i något avseende är för visa sig - omkring Mot demia förordar utredningen att tandläkarutoptimistiska. bakgrund vid den Odontologiska fakulteteni Malmö återupptas och ges bildningen en om 40 platser, det vill säga alternativ 1 enligt antagningskapacitet tabell. medför utredningens förslag beovanstående Tillsamrnantaget minskningar av antalet nybörjarplatser vid ett par tandläkaruttydande de vid karolinska institutet och universitetet i bildningar, nämligen samt en mindre minskning vid universitetet i Umeå. Utred- Göteborg rörande annan utbildningen vill här erinra om vad som nyss anförts som tillförs fakulteterna och de vidgade uppgifter dessa ningsverksamhet bör kunna få inom vidareutbildning och fortbildning av tandvårdsperso-

nal.

Ett av tandläkarutbildningen vid den Odontologiska återupptagande fakulteten i Malmö leder till vissa kostnader rörande bland annat lokalerna. Dessa är i behov av viss Utredningen anser att renovering. såsom en för återupptagandet av grundutbildningen, frågan förutsättning om av lokalerna med mera bör lösas vid förhandlingar, upprustning mellan staten och Malmö kommun om kommunalisering av tandvården

vid fakulteten.

anser att det skulle kunna vara av stor betydelse för den Utredningen framtida inom tandvårdsutbildningama om det fanns utvecklingen resurser avsatta för viss experimentverksamhet. Utredningens förslag både och en successiv förändring av tandvårdens förutsätter påskyndar För en sådan omdaning behövs såväl utbildningsinsatser organistion. som administrativa insatser samt att dessa kan genomföras med framåtsyftande tänkande.

Fakulteten i Malmö föreslås få 40 nybörjarplatser. Detta antal ger en relativt kostnad tandläkare. Utredningen anser att högre per utbildad fakulteten i Malmö därmed kommer att ha vissa resurser som bör kunna också för ovan nämnda Resurserna bör nyttjas experimentverksamhet. användas till okonvenüonella utbildningsinsatser utöver grundutbild-

SOU 1989:28 Behov av i

tandvårdspersonal framtiden 65

ningen till tandläkare och tandtekniker. Det kan gälla utbildningsinsatser riktade till den befintliga tandvårdspersonalen. Den praktiska tillämpningen av utredningens om i förslag efterutbildning, synnerhet AT handledanitbildning och forskarutbildning (se 6.2.5 - 8 och 6.3.5 - 7 och 6.4.4 - 5) bör också kunna prövas i olika former med hjälp av denna pedagogiska resurs.

Odontologiska fakulteten i Malmö har på uppdrag av universitets- och högskoleämbetet gjort ett förslag till tandvårdshögskola med integration av utbildningarna till tandläkare, och tandsköterska. tandhygienist Utredningen anser att förslaget till av olika skäl inte tandvårdshögskola kan genomföras i sin helhet (se Delar av är intresbilaga 4). förslaget santa och värda att pröva. Det är då att detta sker inom lämpligt ramen för den föreslagna experimentverksantheten.

Det låga antalet platser vid på tandläkarlinjen fakulteten i Malmö kompenseras till viss del av förslaget om där tandteknikerutbildning, antalet arbetsplatser i södra regionen påverkat förslaget (se 5.4.3). Eftersom resurserna till och tandläkarutbildningen tandteknikerutbildningen i vissa delar föreslås bli måste även gemensamma (se 6.1.3) studerandeantalet på tandteknikerlinjen beaktas när tandläkarutbildningens storlek på utbildningsorganisationen bedöms.

Tandsköterskeutbildning

Utbildningen till legitimerad tandsköterska bör, i än större utsträckning än lokaliseras tandläkarutbildningen med hänsyn till det lokala behovet av tandvårdspersonal. antar att Utredningen utbildningen till legitimerad tandsköterska kommer att locka sökande med mindre något geografisk rörlighet än till tandläkare. För att få utbildningen till legitimerade tandsköterskor i alla delar av kommer det därför Sverige att bli nödvändigt att sprida denna till flera orter. utbildning

Utredningen anser att de skolor som för närvarande utbildar tandhygienister har de resurser som krävs för den nya utbildningen till legitime-

i SOU 1989:28

66 Behov av tandvårdspersonal framtiden

rad tandsköterska. Vid dessa skolor skulle den nya utbildningen kunna starta med relativt kort förberedelsetid. Dessa skolor har för närvarande en om cirka 170 den ettåriga kapacitet nybörjarplatser per år enligt för Eftersom flera av skolorna byggts för studieplanen tandhygienister. större antal studerande än det nuvarande, skulle dessa nybörjarplatser kunna bli mer än 100 enligt utredningens förslag om nybörjarplatser utbildning till legitimerad tandsköterska.

Utredningen ser inga vägande skäl att ändra lokaliseringen av den nya utbildningen i jämförelse med den gamla tandsköterskeutbildningen annat än att bör vara förlagd till en högskoleort. På de utbildningen orter där tandsköterskeutbildning förekommer i dag och där det finns en kommunal bör i framtiden den nya utbildningen till legitimerad högskola tandsköterska kunna ges. På samtliga de orter där tandhygienistutbildning också tandsköterskeutbildning. En sammanges i dag ñnns av resurserna för den nuvarande tandsköterskeutbildningen och slagning till nya enheter för utbildning till legitimerad tandhygienistutbildningen tandsköterska skulle därmed inte påverka lokaliseringen av utbildningen.

lärarna vid de befintliga utbildningarna till tandhygienist respektive tandsköterska har olika förutsättningar inför den föreslagna utbildningen till tandsköterska. tandhygienister fyller kraven för legitimerad Dagens att bli legitimerade tandsköterskor enligt utredningens förslag, dagens tandsköterska: saknar emellertid vissa kunskaper och färdigheter, vilket också gäller lärarna vid de beñntliga utbildningarna. Den kompetenshöjning bland lärarna som kommer att krävas för att de befintliga utbildningarna till tandsköterska skall kunna ge utbildning till legitimerad tandsköterska medför att utbildningen på de orter som har tandskötermen ej tandhygienistutbildning, kommer att kunna skeutbildning, genomföras något senare, än där tandhygienistutbildning redan finns.

Den av utredningen föreslagna neddragningen av antalet utbildningsvid de odontologiska fakulteter-na i Göteborg, Stockholm och platser Umeå medför att dessa fakulteter övergångsvis får viss överkapacitet. Denna överkapacitet kan utnyttjas till att fortbilda lärare vid tandsköterskeutbildningarna och tandhygienistutbildningama så att dessa kan

SOU 1989:28 Behov av i

tandvârdspersonal framtiden 67

uppnå de som bör ställas dem kunskapskrav på i den nya utbildningen till legitimerad tandsköterska. Som nämnts får även tidigare fakulteten i Malmö viss överkapacitet som i ett också kan inledningsskede utnyttjas på samma sätt.

Utredningen beräknar behovet av till tandnybörjarplatser legitimerad sköterska enligt nedanstående tabell:

Beräkning av behovet av tiH nyböijarplatser legitimerad tand-

sköterska för tiden 1990 - 2000

Period: 1991- 1996- 2001- 2006- 2011- 2016- 2021- -1995 -2000 -2005 -2010 -2015 -2020 -2025

Nybörjarplatser till legitimerad tandsköterska: 555 615 650 740 765 810 865

Beräknad examinationsfrekvens: 0,65 0,65 0,75 0,75 0,75 0,75 0,75

Antal legitimerade tandsköterskor i slutet av respektive period: 1 805 3 800 6 235 9 020 11 880 14 920 18 170

Antal tandsköterskor med äldre utbildning i slutet av respektive period: 14 570 12 140 9 715 7 290 4 860 2 430 0

Antal tandsköterskor per tandläkare i slutet av respelaive period: 1,7 1,7 1,8 2,0 2,3 2,7 2,9

Totalt behov av tandsköterskor i slutet av respelaive period: 16 380 15 940 15 950 16 300 16 740 17 350 18 170

Utredningen känner inte till

åldersfördehiingen i gruppen tandsköterskor

med äldre utbildning. Utredningen räknar med en yrkesverksam tid om 35 år. Utredningen har i inte skiljt på tandsköterskor med äldre utbildning och därför tandhygienister, att utredningen ser båda som en grupperna beñntlig resurs för framtiden - trots olikheterna i utbildning, och kompetens arbetsområde.

Behov av i SOU 1989:28

68 tandvârdspemonal framtiden

Utredningen föreslår i kapitel 6.3.5 att möjlighet till vidareutbildning skall ordnas för gamla tandsköterskor så att de kan erhålla legitimation. Denna vidareutbildning påverkar inte dimensioneringen av utbildtill tandsköterska emedan de tandsköterskorna med ningen legitimerad äldre utbildning är med i

5.4.3 Tandteknikerutbildning

Utredningen föreslår att tandteknikerutbildningen får ett mycket nära samarbete med tandläkarutbildningen. Detta innebär att tandteknikerutbildning i framtiden bara blir möjlig på orter där det ñnns odontologisk fakultet.

Socialstyrelsen har tidigare ort en bedömning att det behövs cirka 80

nybörjarplatser för tandtekniker för perioden år 1985 till 2000 (PM 71/84). Utredningen ñnner ingen anledning att för närvarande göra annan utan anser att siffran är Den brist på någon bedömning rimlig. tandtekniker som finns i dag beror i stor utsträckning på att examinationsfrekvensen varit osedvanligt låg. Detta anser utredningen beror på att den nuvarande gymnasieutbildningen lockat sökande som först under studierna insett yrkets inriktning, och då i många fall valt att avbryta studierna.

Utredningen anser att med den föreslagna propedeutiska kursen och i och med att utbildningen blir en högskoleutbildning kommer eleverna att vara bättre förberedda. Examinationsfrelcvensen kommer därför att gå upp på en sådan nivå att tillräckligt många tandtekniker kommer ut på arbetsmarknaden. Att nu omedelbart kraftigt öka intaget till tandteknikerutbildningen skulle förmodligen enbart skapa stora problem. Det finns inte tillräckligt med välutrustade utbildningslaboratorier eller kompetenta lärare.

En puck i tillgången på tandtelmiker skulle kunna uppstå. En sådan puckel är aldrig lyckad. Den medför stora svårigheter vid planeringen av den framtida dimensioneringen.

SOU 1989:28 Behov av i

tandvårdspersonal framtiden 69

Utredningen föresår att tandteknikerutbildningen förläggs och dimensioneras enligt följande:

Dimensioneringen på de olika orterna är föranledd av att det är en koncentration av tandteknikerlaboratorier till södra delen av landet.

6 till

Förslag tandvårdsutbildningar

6.1 samspelet mellan de olika utbildningarna

Som beskrivits i det föregående kommer den kliniskt verksamme tandläkaren i framtiden att vara arbetsledare i större utsträckning än i dag. I framtiden kommer tandläkarens ansvar för diagnostik och behandling av sjukdomar i munhålan att utökas. Framtidens tandläkare måste ha större kunskaper och vidare kunskaper, och måste i större utsträckning kommunicera med andra vårdgivare.

För att kunna kommunicera framgångsrikt måste man ha gemensamma kunskapsbaser. Därför är det viktigt att tandläkare och läkare i framtiden har liknande kunskaper i grundläggande biologiska ämnen.

Fler moment i vården kommer i framtiden att överlåtas på legitimerade tandsköterskor. För att kunna vara en god arbetsledare krävs att tandläkaren känner till, och i vissa betydelsefulla avsnitt delar den legitimerade tandsköterskans kompetens.

Nya erfarenheter av reaktioner hos patienterna på främmande material och nya kunskaper inom toxikologi och immunologi gör att den som tar ansvar för protetiska arbeten på en måste förena inom de patient goda kunskaper biologiska och tekniska områdena. Det vore för tandvården om olycldigt goda tekniska kunskaper inte kombinerades med goda kunskaper i biologi.

Eftersom tandläkare även i framtiden kommer att ha en central i position tandvården, och kommer att fungera som arbetsledare och som en länk mellan olika vård.forrner, måste förändras och undervisningen fördjupas

72 till tandvårdsutbildningar SOU 1989:28 Förslag

inom flera vitt skilda områden. Tandläkaren ser de flesta av sina patienter regelbundet. Många sjukdomar har tidiga symptom i munhâlan. Tandläkaren bör därför i viss utsträckning kunna identifiera dessa symptom för att kunna behandla själv eller remittera patienten vidare. För att kunna bli den framtida tandvårdens dirigent måste tandläkaren därför utbildas till att kunna:

- diagnostisera många olika sjukdomar med symptom i munhålan och remittera patienterna vidare till den läkare eller tandläkare som bäst behärskar behandlingen av den aktuella sjukdomen,

- behandla de förekommande i tänderna och vanligast sjukdomarna tändernas omgivning,

- leda och samarbeta med den legitimerade tandsköterskan, som själv skall behandla vissa patienter,

- samarbeta med högt specialiserade tandtekniker, och kunna ge dem direktiv som grundas på diagnos och kliniska förhållanden.

Dessa tre huvudriktningar kan vara svåra att förena, vilket ställer stora krav på undervisningen. Undervisning som syftar till stora kunskaper eller stor färdighet inom något specialområde kommer troligen inte att rymmas inom den tillgängliga tiden utan bör hänföras till specialistutbildningen.

Kraven på den kliniskt verksamme tandläkaren kommer fortlöpande att förändras, i huvudsak genom att nya uppgifter läggs till de gamla. Allt mer utbildning måste därför rymmas inom befintliga ramar. Innehållet i varje kurs i de Odontologiska utbildningarna måste därför fortlöpande omprövas; ges motsvarande kunskaper i någon amtan utbildning och kan de berörda kurserna i så fall samordnas? Organisationen av utbildningen måste också omprövas. Kan kurser samordnas utan sammanslagningar av institutioner, eller är det rationellare att slå ihop institutioner eller att byta huvudmannaskap för en kurs?

SOU 1989:28 till

Förslag tandvârdsutbildningar 73

I det följande beskrivs samarbetet mellan olika med tandvårdsutbildningar utgångspunkt från tandläkarutbildningen. till detta är att Anledningen tandläkaren redan i dag har en central roll som förmedlare av och kunskap initiativ mellan olika yrkeskategorier.

Det går till exempel att ställa krav av en fast motstridiga på utformningen brokonstruktion. Dels skall den vara stark, det tandtelmiska kravet syftar till robust utformning som i extrema fall kan bli och klumpig ohygienisk, och dels skall den var lätt att göra ren, vilket i extrema fall kan leda till att bron utfomtas så tunn och smäcker att den sönder av I bryts tuggtrycket. många fall behövs den kompetens som kan sarmnan krav väga motsnidiga till en fungerande Dessutom behöver både kompromiss. tandteknikem och den legitimerade tandsköterskan få veta skälen till för att kompromissen kunna vidareutveclda sin del av vårdarbetet. Tandläkaren alltså i fungerar sådana fall som en länk mellan till tandtekniker och den exempel legitimerade tandsköterskan.

I framtiden kommer denna roll ledare och förmedlare av att kunskap fördjupas, vilket gör det rimligt att beskriva samarbete med utgångspunkt i tandläkarutbildrüngen. Samarbete mellan olika berör i första utbildningar hand prekliniska kurser. Avsnitt 6.1 blir därmed också en av beskrivning den prekliniska utbildningen, främst den som i ingår tandläkarutbildningen. Avsnitten 6.2.2, som beskriver den prekliniska tandläkarutbildningen, och 6.3.2, som beskriver den prekliniska till tandutbildningen legitimerad sköterska, är därmed kortfattade för att undvika upprepningar.

Utredningen vill i detta sammanhang nämna att den också haft till uppgift att beakta det förslag till och ny tandläkarutbildning tandhygienistutbildning som Odontologiska fakulteten vid universitetet i Lund gjort på uppdrag av universitets och Även om högskoleämbetet. utredningen anser att förslaget inte bör genomföras i alla delar

sina av skäl som närmare framgår

av bilaga fyra, så har unedningen tagit intryck av huvudtankarna bakom förslaget.

74 till SOU 1989:28

Förslag tandvârdsutbildningar

6.1.1 och läkarutbildning Tandläkarutbildning

Det att tandläkaren har en medicinsk allmänär viktigt för patienten god och inte bara blir en Biologiska och medicinska bildning, tandreparatör. kunskaper nivå skall vara likartade hos tandläkare och på grundläggande läkare; cellnivå är munhålan inte unik. Eftersom tandläkare och läkare på måste dela ansvaret för diagnostik av olika sjukdomar i munhålans mjukvävnader, både farliga sjukdomar, måste också de godartade respektive som studerar till tandläkare få en omfattande biologisk grundutbildning.

De och medicinska fakultetema har samarbetat under lång Odontologiska tid i frågor som rör undervisningen, i synnerhet i grundläggande prekliniska Det finns därför goda traditioner på detta område som kan underlätta en utökad samundervisning.

Alla ämnen, kurser och institutioner som inte är unika för tandvården bör omprövas. De änmen som förekommer på både den Odontologiska och den medicinska fakulteten bör undervisas endera fakulteten. Detta måste på även för ämnen där preñxet oral döljer likhet och samhörighet med gälla motsvarande institutioner vid medicinska fakulteter. Denna omprövning bör så långt som möjligt gälla också för kurser i andra Varken studerande, patienter, tandläkare eller den Odontologiska forskningen har något att vinna att fakultetema har parallellt arbetande institutioner; snarare på kan man förvänta av en långt driven integration med rationaliseringsvinster läkarutbildningen. Det är också rimligt att förvänta sig en kvalitetshöjning som följd av en integration, där man gemensamt får tillgång till de bästa resurserna.

Benärnningar på olika institutioner respektive undervisningsärnnen kan variera något, ärrmet mikrobiologi kan ibland benämnas bakteriologi, ämnet bettfysiologi kan benämnas klinisk oral fysiologi, och så vidare. Utredningen har inte analyserat de ñna distinktioner som ligger till grund för skillnaderna i benämning utan har betraktat institutionerna som likvärda till form och innehåll.

SOU 1989:28 till

Förslag tandvårdsutbildningar 75

Undervisningen i följande ämnen i den nuvarande tandläkarutbildningen kan med fördel för båda med utbildningarna integreras läkarutbildningen.

- Oral mikrobiologi

Mikroorganismer i munhålan är orsak till de två sjukdomar som leder till de största arbetsinsatsema inom tandvården. Därför är ämnet mikrobiologi intressant och viktigt för den undervis- Odontologiska ningen och forskningen. Ämnena och behandlar cariologi parodontologi de kliniska aspekterna av av följderna mikroorganismer-nas närvaro på tandytan. Dessa kliniska institutioner kan inte samla rimligen någon fullständig kunskap om mikroorganismer som sådana, utan måste självklart samarbeta med specialister området. på

Detta samarbete är för närvarande organiserat så att de odontologiska och medicinska fakulteterna har var sitt och var sin undervisningsärnne institution för De som studerar till tandläkare får en kurs mikrobiologi. i allmän mikrobiologi vid medicinska fakulteten och en särskild kurs vid Odontologiska fakulteten. Denna där konstruktion, gränsen mellan de olika institutionernas ansvarsområden inte är till självklar, inbjuder oavsiktlig dubbelundervisning och ineffektivitet. Kursinnehåll och

institutionstillltörighet bör därför omprövas. är inte

Mikroorganismema unika för munhålan. Det finns skäl att dubblera inga undervisningen i mikrobiologi. Den som skulle odontologiska sakkunskapen, motivera en odontologisk tillhörighet, finns redan hos de kliniska institutionerna. Undervisningen och forskningen i mikrobiologi, även den som berör munhålan, kommer att stärkas om resurserna koncentreras till en institution vid varje universitet och vid karolinska institutet.

- Oral patologi

Tanden och dess stödjevävnader finns bara i munnen och är alltså typiska för munhålan. Sjukdomsprocesser i dessa vävnader kan således inte förekomma i for - och är alltså kroppen övrigt begränsat intres-

76 till SOU 1989:28

Förslag tandvårdsutbildningar

santa för den allmänna Tanden är kroppens hårdaste vävpatologin. vilket medför tekniska svårigheter vid studiet av sjuknad, speciella domar i tanden eller tandens omedelbara närhet. Detta kunde vara ett skäl till att behålla en särskild institution för oral patologi.

Tandläkarens ansvar för av har med tiden diagnostik sjukdomar utökats till att inte enbart avseende tanden och dess gälla symptom omedelbara närhet utan för munhålan i sin helhet. Detta irmebär att tandläkaren har anledning att bevaka andra vävnader än tanden. Den och diagnostiken av ben och mjukhistopatologiska bearbetningen vävnader är desamma inom allmän och oral patologi. Diagnostiken har därför mycket att vinna på att resurserna för patologiska undersökningar samlas till en institution vid varje universitet. Därvid måste universitetet ta särskild hänsyn till att speciella metoder behövs for histologisk bearbetning av tandens hårdvävnad.

- Oral histologi

Ämnet oral har en särställning, precis som ämnet oral patolohistologi av tandens unika struktur. Ämnet oral histologi är redan gi, på grund idag organiserat som en särskild del av den allmänna histologin.

Vid medicinska fakulteten har flera ämnen, till exempel fysiologi, kemi och delats i två en och en klinisk del, som mikrobiologi avsnitt, preklinisk undervisas på var sin institution. Avsikten med detta är att låta vissa delar av undervisningen i till förutsätta vissa kunskaper i exempel fysiologi och klinik. Det skulle armars kunna bli svårt att beskriva fysiologispatologi ka som de studerande inte kände till. Kurserna i aspekter på sjukdomar oral och oral histologi förutsätter däremot inte större kliniska mikrobiologi kunskaper hos de studerande än ämnena mikrobiologi och histologi.

Immunologi är ett särskilt undervisningsämne vid de medicinska fakulteterna men inte vid de Odontologiska, där immunologi undervisas vid kurserna i oral mikrobiologi och parodontologi. Detta är inte tillfredsställande.

SOU 1989:28 till

Förslag tandvårdsutbildningar 77

Immunologi måste bli ett eget utbildningsärnne. i immuno- Undervisningen logi bör organiseras vid medicinska fakultetens institution för immunologi, på motsvarande sätt som undervisningen i bör ordnas vid mikrobiologi institutionen för mikrobiologi.

Avsikten med att föra över viss till institutioner vid undervisning medicinska fakulteten är att stärka utbildningen. De samlade resurserna för undervisning i de ämnen som berörs kan inte minska utan men för utbildningen. Det är angeläget att den och Odontologiska undervisningen forskningen närmas de prekliniska institutionerna vid medicinska och det är fakulteten, samtidigt angeläget att sambandet med klinik bibehålls och odontologisk stärks.

Utredningen vill i detta sammanhang framhålla följande: För att säkerställa fortsatt och forskning undervisning med odontologisk karaktär kommer det att bli att reservera nödvändigt vissa tjänster för tandläkare med forskarutbildning vid medicinska fakultetens institutioner för fysiologi, histologi, kemi, och immunologi, mikrobiologi, patologi.

6.1.2 och

Tandläkarutbildning utbildning till legitimerad tand-

sköterska

Det som tandläkare och legitimerade tandsköterskor kommer att ha gemensamt i sitt yrkesarbete är av omhändertagandet patienten, samt vissa avsnitt av diagnostik och Vad som inte behandling. kommer att vara gemensamt är andra delar av och diagnostik behandling, tekniska åtgärder och administration. både Samarbete, i yrkeslivet och i utbildningen, är därför viktigt främst i psykosociala ämnen och i viss också i utsträckning biologiska och kliniska ämnen.

Patienten har kanske betraktats någon gång som ett bihang till tanden. Detta är givetvis även om det sker i bästa olyckligt, Så har till exempel många vuxna obehagliga minnen av sin barndoms skoltandvård. Vad barnet inte kunde förstå var att tandläkarens produktionskrav, räknat som nygjorda lämnade fyllningar, mycket begränsat utrymme för patienter-

78 till SOU 1989:28

Förslag tandvårdsutbildningar

nas rädsla. Situationen berodde att det för den tidens tandhâlsa givetvis på fanns for få tandläkare och att produktionskravet därför var mycket högt.

Ofta kan tandläkarens och sköterskans betyda lika mycket som attityder ett kanske outtalat, sårar mer än något annat. smärtupplevelse, missnöje, Att orsakas av att arbetet svårare till missnöjet patienten gör genom att är som även barnet kan men det exempel sin vägran gapa något inse, gör inte saken lättare att fördra.

Det kan att tändernas är obetydliga, de är ju inte livshotyckas sjukdomar tande. God tandhälsa har dock stor betydelse för vårt välbefinnanmycket de. Även om tänderna är för organismen är de betydelsefulla för obetydliga individen. Munnen är ett område som både och djur vill skydda från främmande att bli behandlad i denna region har stor känslointrång, Allt detta av sjukdomar i tänder och mässig betydelse. gör att behandling munhåla måste innehålla en stor hänsynstagande till patienten. God portion i tandvård måste därför innehålla betydande avsnitt av beteenutbildning med särskild av omhändertagandet av patienten. I devetenskap, betoning dessa avseenden är de två yrkeskategorierna lika viktiga, här måste uttill legitimerad tandsköterska och tandläkare vara lika. bildningarna

Även om omhändertagandet av patienten är viktigt och

det psykologiska

skall skall i detta inte ersätta

uppmärksammas i utbildningen undervisning

eller tränga undan undervisningen i grundläggande biologiska ämnen.

I dagens arbetsliv har tandläkaren, tandhygienisten och tandsköterskan olika arbetsuppgifter och ansvar. För att kunna genomföra en viss arbettill exempel att ställa en diagnos, krävs vissa kunskaper. Därför är suppgift, det viktigt att undervisningen är relevant för de kommande arbetsuppgifterna.

I den framtida tandvården kommer rollerna att förändras. I takt med att tandhälsan förbättras kommer legitimerade tandsköterskor att behandla allt fler individer, vilket medför större ansvar och krav på större kunskaper. Ett ytterligare skäl att ge de legitimerade tandsköterskoma goda kunskaper i

SOU 1989:28 till

Förslag tandvårdsutbildningar 79

biologi och teknik är att det skulle underlätta studier till tandläkare för dem som Önskar utbilda sig vidare.

De institutioner, och allra helst de lärare, som ger kursen i oral biologi för tandläkarstuderande, bör på fakultetsortema, också ge motsvarande kurs till de som studerar till legitimerad tandsköterska. Förutsätmingarna är givetvis inte desamma, men det är ändå betydelsefullt att de blivande legitimerade tandsköterskoma får direkt av lärare undervisning som själva är engagerade i forskningsarbete. Ett sådant skulle personsamband bidraga till att ge ele› verna en forskningsanknuten Det år däremot inte utbildning. nödvändigt eller ens önskvärt att kursen med motsvarande integrera kurs i oral biologi för tandläkarstuderande.

Kursen i oral biologi för tandsköterskor legitimerade bör om möjligt erbjudas även de skolor som inte finns fakultetsorterna. Det bör kunna på ske genom olika former av decentraliserad utbildning.

6.1.3 och

Tandläkarutbildning tandteknikerutbildning

Tidigare tandläkarutbildning innehöll en omfattande del av tandteknisk träning, i princip var tandläkare som examinerats Före mitten av 60-talet också utbildade till tandtekniker. Eftersom till stor tandteknikerskolningen del innebär är den relativt fárdighetsövning tidskrävande. För att kunna styra vården och kunna ge till tandtekniker anvisningar måste tandläkaren ha stora kunskaper i odontologisk teknologi, men det är inte nödvändigt att tandläkaren har lika stora tekniska färdigheter som en tandtekniker.

Som en följd av detta har i för tandläkare undervisningen teknologi minskat för att ge utrymme åt biologiskt orienterade ämnen. av Varje förändring studieplanerna som genomfördes under 60- och 7.0- talen innehöll en omfördelning av studierna så att ämnet fick avstå tid och resmser teknologi till förmån for andra ämnen. Som exempel kan nämnas att vid fakulteten i Malmö undervisades de studerande i teknologi (eller motsvarande), 215 studiedagar 1965, 144 dagar 1975 och 90 dagar 1985. Motsvarande reduktion har skett vid de fakulteterna. övriga Denna reduktion av ämnet

80 till SOU 1989:28

Förslag tandvärdsutbildningar

har varit eftersom den utgick från en nivå med mycket teknologi möjlig omfattande undervisning i Den har också varit nödvändig teknologi.

eftersom den friort resurser för annan undervisning.

reducerad till 18 eller 20 studieveckor. De I dag är teknologiundervisningen studerande undervisas i begränsad utsträckning i preparationsteknik och avoch får orienterande kurser i framställning av protetiska artrycksteknik beten, som till exempel kronor, broar och helproteser. I teknologiundervisningen ñnns för närvarande inte utrymme för avancerade protetiska tekniker, som till implantat-teknik eller nya metoder att använda exempel porslin.

och metoder har introducerats i tandvården, i synnerhet inom Nya material den tandtekniska verksamheten. Så har till exempel avancerade metoder för behandling med implantat blivit under 80-talet. Dessa metoder tillgängliga har inneburit både i tandläkarens och tandtekniker-ns arbete. förändringar Dagens tandläkare och tandtekniker får alltså allt mindre av gemensamma kunskaper i som metodutvecklingen ständigt tillför utbildningen samtidigt nytt kunnande inom den tekniska delen av tandvården. Faran är därför stor att tandtekniker och tandläkare kommer att förlora en viktig förutsättning för den goda kommunikation som hittills fimnits.

En omfattande utbildning i tandteknik skulle ge insikt i tekniska svårigheter, och skulle därmed ge en bra grund för samarbete. Samarbetet med tandtekniker skulle alltså kunna förbättras genom att öka andelen undervisning i teknologi för de som studerar till tandläkare. Detta är dock knappast möjligt. Undervisningen i teknologi är både tids- och resurskrävande och det är än mer angeläget att stärka undervisningen på andra områden inom de ekonomiska och tidsmässiga ramar som finns. Det vore emellertid olyckligt för det professionella samarbetet att ytterligare reducera undervisningen i teknologi. Den framtida undervisningen i teknologi för tandläkarstuderande bör betona avsnitt som beskriver tekniska möjligheter och svårigheter för att ge tandläkarna en bättre förståelse för tandteknikens begränsningar. Det är emellertid inte nödvändigt för tandläkarstuderanden att själv göra alla avancerade arbeten för att förstå svårigheterna. Undervisningen bör också ägnas åt hur kliniska krav skall formuleras i anvis-

SOU 1989:28 till

Förslag tandvârdsutbildningar 81

ningar till tandteknikem och hur kvaliteten på tandtekniska arbeten skall bedömas. I framtiden måste samarbete mellan tandläkare och tekniker bli den viktigaste delen i Detta bör undervisningsärnnet teknologi. kunna ske genom ett djupgående samarbete mellan för teknologiundervisningen tandläkare och undervisningen för tandtekniker.

Under senare tid har både patienter och inom tandvården vårdgivare fått en allt mer kritisk syn på de material som används vid tandbehandling. Debatten om amalgam som är ett aktuellt tandfyllnadsmaterial exempel. Amalgam är det material som mest diskuterats i massmedia. I har fackpress debatten haft större bredd, där har även andra material diskuterats. De alternativa material till som finns För närvarande är inte amalgam perfekta. Så har till exempel de flesta för motstånd plastmaterial dåligt mot nöming, vilket gör att de inte är alternativ för alla något självklart individer.

Det år möjligt att tandläkarna i framtiden kommer att individuella göra analyser av patienternas tolerans för olika material innan någon protetisk behandling genomförs. Därvid kommer det att vara minst lika att viktigt bedöma dessa material från en och biologisk toxikologisk utgångspunkt som att skärskåda deras tekniska och ekonomiska fördelar. egenskaper För att kunna göra sådana och kunna förklara bedömningar, dem för de studerande krävs att lärarna har i både djupa kunskaper biologi och teknik. Detta måste gälla både för och för tandläkarutbildningen tandteknikerutbildningen. Lärarna vid de nuvarande är tandteknikerutbildningarna visserligen erfarna tandtekniker, men saknar i stor de utsträckning kunskaper i biologi och medicin som kommer att vara önskvärda i framtiden.

En svaghet i den nuvarande oavsett tandteknikerutbildningen, dess organisation i övrigt, är att eleverna inte får kontakt någon med patienter. Inte heller lärama vid tandteknikerskolorna har för närvarande någon direkt kontakt med patienter.

Eftersom

tandteknikerutbildning endast finns på samma orter som de

Odontologiska fakulteterna skulle det att en samvara möjligt genomföra manslagning av enheterna för odontologisk teknologi inom tandläkarutbildningen och

tandteknikerutbildningen. En integration av dessa ut-

82 till SOU 1989:28

Förslag tandvårdsutbildningar

skulle irmebära avsevärda möjligheter till rationalisering, bildningsresurser både avseende och materiella tillgångar. Den skulle också göra att personal tandteknikerutbildningen tillfordes lärare med klinisk erfarenhet och med utbildning i ämnen med medicinsk karaktär, syftande på immunologi och toxikologi.

Genom en av utbildningsresursema skulle dessutom möjligheter integration till och odontologisk utveckling öppnas för tandtekniforskningsanknytning att forskarutbildade tandläkare blev lärare. Det är kerutbildningen, genom önskvärt att även tandteknikerutbildningen blir en högskoleutbildning med direkt till forskning, i synnerhet som materialforskning även av anknytning allmänhet och patienter kommer att betraktas som en mycket viktig del av tandvården. Samarbete med tandläkarutbildningen, och integration av resurserna, skulle också öppna möjligheter för tandtekniker till forskningsverksamhet fristående från dentalvarubranschen, som dominerar detta område i dag.

6.2 Förslag till tandläkarutbildning

Utredningen föreslår att tandläkarutbildningen även i framtiden skall

bedrivas som en egen linje, tandläkarlinjen, vid odontologiska fakulteter som skall finnas inom den statliga högskolan.

Utredningen föreslår att den framtida tandläkarutbildningen skall omfatta 4,5 års studier, det vill säga 180 studieveckor eller 180 poäng, vilket leder till tandläkarexamen. För att uppnå behörighet för legitimation som tandläkare skall dessutom fullgöras ett års allmäntjänstgöring.

Som redovisas i kapitel 8 innebär EGs direktiv till sina medlemsländer att utbildning inklusive praktik skall omfatta minst fem år. Den svenska utbildningen svarar således i saklig mening väl mot EGs krav även om allmäntjänstgöringen i formell mening inte ingår i tandläkarexamen. Utredningen har övervägt möjligheten att föreslå en förändring i detta avseende för att också fonnellt få likställdhet med EGs direktiv. Med

SOU 1989:28 till

Förslag tandvârdsutbildningar 83

hänsyn till de organisatoriska frågor som därvid måste lösas har utredningen avstått från att lägga förslag härom. Till finns de kliniker exempel vid vilka hos tandvårdshuvudmännen allmäntjäxtstgöringen genomförs och utbildningsmyndigheten saknar befogenheter att verksamheten vid styra dessa. Eftersom som tandläkare väl legitimation uppfyller EGs krav bör sådan av formella skäl motiverad organisatorisk tills förändring vidare anstå.

Förkunskapskrav

Behörig att antas till tandläkarlinjen bör vara den som dels uppfyller de villkor för allmän behörighet som i 5 14-17 anges kap §§ högskoletörordningen, dels har kunskaper enligt följande uppställning:

svenska tre årskurser teoretisk på någon linje i gymnasieskolan (komvux lägst etapp 3)

engelska tre årskurser på någon teoretisk linje i gymnasieskolan (komvux lägst etapp 3)

matematik tre årskurser på treårig samhällsvetenskaplig, ekonomisk eller naturvetenskaplig linje eller fyraårig teknisk eller två årskurlinje ser på tvåårig teknisk linje (komvux lägst etapp 3)

fysik tre årskurser på treårig naturvetenskaplig eller fyraårig teknisk linje eller två årskurser teknisk på linje (komvux lägst etapp 3)

kemi tre årskurser på treårig naturvetenskaplig linje eller två årskurser på fyraårig teknisk linje eller en årskurs teknisk på tvåårig linje (komvux lägst etapp 3)

till SOU 1989:28

84 Förslag tandvårdsutbildningar

två årskurser linje eller avgångsbetyg biologi på treårig naturvetenskaplig från (den framtida omvårdnadslinjen) eller motsvaranvårdlinjen de (komvux lägst etapp 2)

Kraven i svenska, matematik, fysik, kemi och på kunskaper engelska, biologi skall alltid avse lägst betyget 3.

Dessa krav innebär en av kraven på kunskaper i svenska och höjning som för närvarande motsvarar två årskurser på någon linje i engelska, är kraven desamma som gymnasieskolan (komvux lägst etapp 2). För övrigt för närvarande.

I den framtida tandvården kommer tandläkarens fönnåga att kommunicera, både med patienter och med andra vårdgivare, att få allt större betydelse för Eftersom språket är vårt viktigaste verktyg i sådan behandlingen. kommunikation är goda språkkunskaper nödvändiga. Vetenskapssamhället är internationellt och dess språk år engelska. Goda kunskaper i engelska är för att tandläkaren skall kunna ta del av nya forspråket nödvändiga skningsrön.

Att studera till tandläkare, och att vara det är olika saker. I synnerhet de inledande studierna awiker starkt från den praktiserande prekliniska tandläkarens vardag. I antagningsbestärmnelserna och i de inledande studierna ställs höga krav på intellektuell kapacitet, vilket är väsentligt för tandläkaren. I det förändras kraven, då tillkommer praktiska vardagsarbetet dessutom krav motorisk och emotionell stabilitet. När den på god färdighet tandläkaren efter fyra och ett halvt års studier får en klar nyexaminerade om tandläkaryrkets villkor, det vill säga under allmäntjänstuppfattning är det mycket sent att ångra sitt yrkesval. En inledande kurs, som göringen, främst beskriver den praktiskt verksamme tandlåkarens arbete, skulle hjälpa de studerande att göra ett väl grundat yrkesval.

Tandläkarutbildningen bör inledas med en propedeutisk kurs om minst fem veckor (fem poäng). Denna kurs skall ge de studerande kunskap om vad tandvård innebär, bland annat bör arbetsplatsbesök ingå, och vilka speciella krav som ställs på språkkunskaper (svenska och engelska), psykisk stabili-

SOU 1989:28 till 85

Förslag tandvårdsutbildningar

tet, omdöme och ñnmotorik. För fortsatta studier skall krävas godkänt betyg på kursen. Utbildningsmyndigheten får balansera intaget till tandläkarutbildningen så att utbildningsplatserna i den fortsatta utbildningen efter den propedeutiska kursen kan utnyttjas fullt ut.

6.2.2 Prekliniska ämnen

Studier i prekliniska ämnen skall ge gnmdläggande i biologi och kunskaper teknik samt i beteendevetenskap. Kurser i ämnen bör följande prekliniska ingå i tandläkarutbildningen:

anatomi, cellbiologi, farmakologi, fysiologi, histologi, immunologi, mikrobiologi, samhällsodontologi, patologi, psykologi och teknologi.

Dessutom bör en sammanfattande kurs i oral ingå i den prekliniska biologi undervisningen, i stället för separata kurser i till exempel oral mikrobiologi. Förslaget om en kurs i oral biologi beskrivs utförligare i följande avsnitt. Därutöver kan också vissa kortare kurser ingå, som till exempel en kurs i ergonomi.

Utredningens förslag om förändring av de prekliniska studierna förutsätter en nära samverkan och samordning av verksamheten inom ett flertal odontologiska prekliniska institutioner, med motsvarande institutioner vid medicinsk fakultet. Syftet med dessa förslag är - som redan nämnts - att på sikt bredda den vetenskapliga basen för tandläkarens prekliniska studier, men också att ge förutsättningar för en effektivare användning av de inom de båda berörda fakulteterna samlade resurserna för preklinisk utbildning och forskning. De institutioner vid fakultet som berörs är odontologisk främst de nuvarande institutionerna för oral mikrobiologi och oral patologi, vilket beskrivs iavsnittet 6.1.1. * * . k . * *

Dessutom föreslår utredningen en omorganisation av ämnet teknologi vilket

så långt som bör med Detta möjligt integreras tandtelmikerutbildningert. förslag behandlas mer utförligt i avsnittet 6.1.3.

86 Förslag till tandvårdsutbildningar SOU 1989:28

Det ankommer på universiteten att själva besluta om indelning i institutioner och organisation av verksamheten. Om de åtgärder utredningen föreslår skall leda till institutionssanunanslagningar eller andra organisatoriska förändringar får således avgöras lokalt från fall till fall. Utredningen vill dock för sin del framhålla att den samordning av resurser och aktiviteter den förordar, sannolikt kan uppnås med olika organisatoriska medel, men att samordning och samverkan är en nödvändig förutsättning för att genomföra utredningens förslag. Därvid bör sådana lösningar eftersträvas som minimerar administrativa insatser och frigör resurser som kan tillföras forskning och undervisning. Utredningen vill också erinra om att vetenskapernas indelning i discipliner och den administrativa indelningen i institutioner inte behöver vara kongruenta, och på många håll inte är det.

I tandläkarutbildningen fram till och med slutet av 70-talet var de prekliniska studieåren i princip utan kontakt med patienter. Detta var uppenbart ett fel i utbildningen, och ändrades i den utbildningsplan som gäller för närvarande. Den nuvarande ordningen är vällovlig på så sätt att de studerande möter patienter tidigt i utbildningen, men till priset av vissa störningar i de prekliniska teoretiska studiema. Detta är möjligen mer påtagligt på orter där de olika avsnitten i utbildningen är skilda åt (Solna - Huddinge, Lund - Malmö). Det är viktigt att behålla den tidiga kontakten med patienter, men det kan bli nödvändigt att koncentrera dessa avsnitt av undervisningen, allt för att underlätta schemaläggning av teoretiska ämnen och samarbete med medicinska fakultetens institutioner.

- Oral biologi

De biologiska ämnena skall så lång möjligt integreras med motsvarande avsnitt i läkarutbildningen. De prelliniska kurserna i biologiska ämnen är starkt specialiserade och bundna till sina respektive metoder, men syftet är ändå att ge en samlad uppfattning av kroppens uppbyggnad och funktioner. I alltför hög grad är den som studerar till tandläkare lämnad att själv göra denna sammanfattning.

SOU 1989:28 Förslag till 87

tandvârdsutbildningar

I stället för att, som för närvarande, ge separata kurser i oral och histologi oral mikrobiologi, bör en kurs i oral biologi ges. Denna kurs skall vara en fortsättning av undervisningen i anatomi, fysiologi, histologi, immunologi, kemi och mikrobiologi, och skall innehålla moment från alla dessa ämnen. Kursen skall vara både en påbyggnad med på munhålan och hänsyftning tanden, och en sammanfattning av de kurserna. För att få grundläggande tillräckligt sammanhang krävs att kursen i oral biologi får en egen kursnämnd med representanter för alla medverkande institutioner och att en kliniskt verksam lärare, till från av institutionerna för car-ioexempel någon logi, oral kirurgi, parodontologi eller protetik, ges särskilt ansvar att ordna kursen och att vara examinator. Genom att välja en kliniskt verksam lärare vinner man samband mellan och klinik. preklinik

De tekniska ämnena bör samordnas med tandteknikerutbildningen. Om så är möjligt kan vissa begränsade avsnitt vara identiska i tandläkar- och tandteknikerutbildninganra.

Den skall lill att förbereda de beteendevetenskapliga undervisningen syfta studerande för yrkeslivets krav på av omhändertagande patienten, på samarbete med andra vårdgivare och på arbetsledning.

l de beteendevetenskapliga ämnena skall i stor undervisningen utsträckning vara identisk i utbildningarna till tandläkare och tandsköterska. legitimerad I de avsnitt som förbereder studeranden inför av omhändertagandet patienten är det väsentligt att ställa lika krav båda höga på yrkeskategorierna alltså skall utbildningarna i detta avseende vara lika. Detta medför att den som godkänts i utbildningen till legitimerad tandsköterska skall få räkna sig dessa gemensamma avsnitt tillgodo vid en eventuell fortsatt till utbildning tandläkare.

6.2.3 Kliniska ämnen

Studier i kliniska ämnen skall vara en av de tillämpning grundläggande kunskaper som inhämtats i de kurserna. Studierna skall också prekliniska innebära i individuella i enskilda fall av behandställningstaganden

88 till SOU 1989:28

Förslag tandvârdsutbildningar

där många olika faktorer skall vägas samman till en plan för beling, Studierna skall vidare innehålla fárdighetsuäning under handhandlingen. ledning. Kurser i följande kliniska ämnen bör ingå i tandläkarutbildningen:

cariologi, endodonti, odontologisk röntgendiagnostik, oral bettfysiologi, kirurgi, oral protetik, Ortodonti, parodontologi, pedodonti

Denna uppräkning av olika undervisningsänmen är inte en uppräkning av institutioner som utredningen anser att fakultetema bör ha. Undervisning i något eller några av dessa ämnen kan mycket väl integreras i färre kurser och färre institutioner än för närvarande.

Den kliniska undervisningen i tandläkarutbildningen bedrivs för närvarande i ett antal små sektorer, som i stort sett motsvarar de av socialstyrelsen erkända Odontologiska specialiteterna. Denna uppdelning i mycket små avsnitt kan ha fördelar på institutionsnivå, men har övervägande nackdelar för utbildningen som helhet.

Inom tandvården, som redan i sig innebär stark specialisering, kommer ytterligare specialiserade medarbetare att utföra många delmoment. För att samordna olika delmoment, och för att bedöma deras samlade effekt krävs bred kunskap. Betydelsen av att tandläkaren har god kunskap om alla former av tandvård bör betonas redan i grundutbildningen. Vidare måste de olika delmomentens sammanhang demonstreras i den kliniska undervisningen. Förmågan att se sammanhang mellan flera olika diagnoser cdi terapier måste övas upp genom egen behandling av patienter.

Vid de många olika, högt specialiserade, kliniska institutionema undervisas de studerande för närvarande i behandlingen av olika sjukdomstillstånd, eller olika tekniska metoder att undersöka patientens mun och tänder. Ingenstans på fakulteterna praktiseras för närvarande samlad behandling av patientens samtliga olika tandvårdsbehov.

De studerande som skall bli allmänpraktiserande tandläkare har alltså mycket svårt att finna förebilder vid de nuvarande fakulteterna. Eftersom tandläkaren i framtiden i ökande omfattning kommer att verka som ledare

SOU 1989:28 till

Förslag tandvårdsutbildningar 89

och samordnare måste de undervisningen på Odontologiska fakulteterna betona sammanhangen i vården.

Vid de Odontologiska fakulteterna har från tid till amian försök att gjorts bryta den isolering som den strikta instirutionsindelningen till. ger upphov Vid fakulteten i har till fmmits Huddinge exempel en gemensam behandlingsenhet, organiserad av institutionerna för cariologi, och parodontologi protetik. Tyvärr varade detta försök endast en kortare tid; efter år några

orde en föregiven brist resurser att allt

på återgick till det gamla.

- Idiniker för allmän tandvård

Ett sätt att kraven tillgodose på sammanhang och överblick, är att inrätta kliniker för allmän tandvård vid en klinik för tandvård av barn fakultetema; och en eller två kliniker för vård av vuxna, beroende antalet studerande. på

Avsiktema med förslaget om kliniker för alhnän tandvård är att:

- de studerande erbjuda undervisning, framför allt inom diagnostik och terapiplanering, på ett sätt där den samlade behandlingen av patienten betonas före de enskilda teknik. ingreppens

erbjuda patienterna vid de Odontologiska fakultetema vård tandenligt vårdslagens krav i första hand och i andra hand. undervisningens

De klinikerna skulle föreslagna få egen personal i viss utsträckning: några legitimerade tandsköterskor och ett par heltidsanställda tandläkare, framför allt för att leda kliniken och ge den kontinuitet i och adminipatientvård stration. Kliniken bör ledas av en av dessa tandläkare.

De klinikerna skulle få handledare föreslagna från de olika kliniska institutionerna. Kliniken för allmän bamtandvård skulle förses med handledare från en grupp av institutioner motsvarande de nuvarande institutionerna för: cariologi, endodonti, pedodonti och Ortodonti. Kliniken för allmän

90 till SOU 1989:28

Förslag tandvårdsutbildningar

vuxentandvård skulle få handledare från en grupp av institutioner motsvarande: bettfysiologi, cariologi, endodonti, oral protetik och parodontologi.

Dessa kliniker för allmän tandvård kan, om så skulle vara önskvärt, kompletteras med speciella kliniker, där företrädare för de olika undervisningsämnena kan bedriva specialisttandvård och även bedriva fördjupad undervisning inom specialområdet. En mindre del av de studerandes tjänstgöringstid kunde förläggas till dessa särskilda, institutionsbundna kliniker.

Inom ämnesområdena odontologisk röntgendiagnostik, _0ral kirurgi och ortodonti bör den kliniska handledningen tills vidare huvudsakligen organiseras

vid separata kliniker vid varje institution. Åtgärder inom dessa ämnen som

inte ställer särskilda krav på lokaler, utrustning eller utbildning, bör dock i så stor omfattning som möjligt utföras vid de föreslagna klinikema för allmän tandvård.

Den föreslagna organisationen av den kliniska utbildningen skulle ge de studerande en sammanhållen praktisk undervisning i de dominerande avsnitten av tandvården, vilka är diagnostik och behandling av karies och parodontit. En sådan sammanhållen undervisning skulle göra det lättare för de studerande att överföra sina teoretiska kunskaper till olika modeller för omhändertagande av ett oselekterat patientklientel. Förslaget innebär också nya möjligheter att ändra institutionsittdelrxingen. En förändring av antalet kliniska institutioner skulle kunna medföra rationaliseringsvittster. Eftersom stora institutioner måste kunna rymma mer än en enda forskningsinriktning, kommer förslaget att medföra större frihet för fakultetema att låta olika forskargrupper satsa på aktuell och okonventionell forskning.

Inom en stor institution kommer troligen någon grupp av forskare att syssla med det som av tradition anses höra till ämnesområdet, vilket gör att undervisningens krav (som oftast är konventionella) kommer att uppfyllas. I detta sammanhang vill utredningen påminna om att antalet högre tjänster vid fakultetema inte måste vara direkt relaterat till antalet institutioner.

SOU 1989:28 till

Förslag tandvârdsutbildningar 91

Nedan följer en översikt av ämnen som bör finnas i tandläkarutbildningen. De ämnen, där utredningen anser att en skulle långt gående integration vara till fördel, är beskrivna tillsammans.

- endodonti Cariologi, och pedodonti

Ämnet endodonti har en gång haft namnet en berotfyllnadskonst, nämning som väl beskriver de stora manuella som krävs av färdigheter den som skall göra Ämnet försvarar rotbehandlingar. sin plats i utbildningen främst genom den fárdighetsträning som ingår.

Kariesangrepp orsakas till en början av tandens ntikroorganismer på yta, som fräter sönder tandens hårda skal av I det fortsatta emalj. sjukdomsförloppet tränger mikroorganismema in i det relativt porösa dentinet. Dessa mikroorganismer inne i tanden, helt nära tandpulpan, är den i särklass orsaken till vanligaste pulpaskador och följaktligen också till rotbehandlingar.

Så länge skadan i tanden inte når eller pulparummet, ger patienten tandvärk, hör behandlingen till institutionen for och cariologi det gör också undervisningen om och diagnos behandling. När skadan når pulparummet eller orsakar tandvärk och går behandling undervisning vanligen över till institutionen för endodonti.

Ämnena och endodonti cariologi har mycket gemensamt. Båda änmena beskriver uppkomsten av skador i tandens båda beskriver vävnader, behandling - bland annat med av skadad konstgjord ersättning tandsubstans. Både undervisningen om skador i tandens hårdvävnader och undervisningen om skador i tandens skulle vinna en mjukvävnader på närmare samverkan resurser. kring tillgängliga En väg att uppnå detta är naturligtvis att bilda en institution för dessa gemensam båda verksamhetsfált.

Ämnet pedodonti har en karaktär tvärvetenskaplig eftersom det ägnas åt alla av av bam. aspekter tandbehandling I synnerhet har behandling

till SOU 1989:28

92 Förslag tandvårdsutbildningar

av tandvårdsrâdda länge varit av stort intresse inom pedopatienter dontin. När av barnen däremot har avsett mer avanbehandlingen cerade metoder, eller problem som ñnns representerade odontologiska bland andra har remitterats till specialiteter, patienterna vanligtvis oralkirurger, ortodontister eller parodontologer.

Den dominerande tandsjukdomen i barnaåren är karies, en sjukdom som redan utgör ett eget forskningsfält som är typiskt för odontologin och som redan beaktats i undervisningen genom förekomsten av en institution för cariologi.

Utredningen anser att en särskild klinik behövs för behandling av barn, och för i denna behandling. Det är emellertid inte praktisk utbildning att denna klinik för barntandvård till någon särskild nödvändigt knyta institution. Det är sannolikt att undervisningen i kariessjukdomen på barn skulle bli effektivare om resurserna för undervisningen i karies, både för bam och för vuxna integrerades i en institution. Ett bra sätt att effektivisera undervisningen ktmde vara att behålla en klinik för allmän bamtandvård, och samtidigt förena resurserna för undervisningen i en institution.

- och oral Bettfysiologi, parodontologi protetik

Ämnet vid karolinska institutet benämnt klinisk oral bettfysiologi, beskriver och uppkomst av störningar i bettets fysiologi, symptom normala funktion. Olika former av behandling beskrivs också.

I ämnet behandlas uppbyggnad, det vill bettfysiologi tuggapparatens säga käkamas form, tändernas lägen, tuggytornas detaljutseende samt

funktionen hos musklerna i huvud-hals regionen. Dessa kunskaper är

nödvändiga För att kunna förstå den nonnala fimktionen hos tuggapparaten, och är också nödvändig för att kunna upptäcka och förstå felaktiga ñmktioner i detta område.

SOU 1989:28 till

Förslag tandvårdsutbildningar 93

Dessa kunskaper är också för att kunna större nödvändiga göra protetiska rekonstruktioner, till exempel stora broar, helproteser och irnplantatbroar. Vissa kunskaper, till exempel om samspelet mellan muskelfunktioner och detaljutformningen av tändernas är tuggytor, nödvändiga även for att med någorlunda framgång kunna göra små ersättningar, som till exempel enstaka kronor. Flera aspekter av ämnet bettfysiologi har alltså mycket stort intresse för i undervisningen protetik.

Destruktiva processer i käkleden och orsaker till smärtor psykologiska i kälmiuskler, är två vitt skilda områden av intresse för tämligen bettfysiologin. Dessa områden av odontologisk klinik och kan forskning med fördel hänföras till institutionerna för oral oral kirurgi respektive protetik.

Vid institutioner för bedrivs ofta av smärttillbettfysiologi utredningar stånd i huvud - hals ställer stora regionen. Smärtutredningar krav på diagnostisk förmåga, eftersom smärta kan ha många olika orsaker. I huvud-hals regionen är dessutom de anatomiska förhållandena mer komplicerade än i någon annan del av Detta medför att den kroppen. som är lämpad att utreda och behandla fall av kroniska smärtori detta område kan ha en skiftande och kan vara eller bakgrund, oral-kirurg proteliker (= tandläkare), eller neurolog eller Desotolog (= läkare). sutom kan smärta i området ha faktorer psykologiska aspekter. Många gör alltså att smärtutredningar av käkleden och tuggapparaten i övrigt har en och därmed lika tvärvetenskaplig karaktär, väl kan genomföras på flera olika kliniker.

Eftersom så gott som alla rekonstruktioner proteliska påverkar tuggytomas utformning är en bettfysiologi omistlig del av den orala protetiken. Det skulle därför vara till fördel för om de båda ämnena till en närmare bringades samverkan, till exempel inom ramen för en gemensam institution.

Protetisk behandling, det vill säga behandling genom konstgjorda kommer i fråga främst vid förluster av de egna naturliga

94 till SOU 1989:28

Förslag tandvårdsutbildningar

tänderna. En avsevärd del av tandförlusterna hos vuxna individer orsakas av tandlossningssjukdom. För att på bästa sätt utnyttja kvarvarande tänder som stöd för den ersättningen är det många protetiska gånger bra att samarbeta med en specialist på tandlossningssjukdomar. Ett annat skäl till samarbete är att försöka undvika fortsatta tandförluster i framtiden, vilket ju skulle kunna äventyra också det protetiska arbetet.

Eftersom det finns goda skäl att beakta parodontologiska aspekter på finns det också goda skäl att beakta dem vid protetisk behandling, undervisning i protetik. Ett samgående mellan institutionema för parodontologi och protetik skulle därför kunna medföra vinster både i utbildningshänseende och för vården av patienterna vid fakultetema.

Vid behandling av tandlossningssjukdom kan lång tid krävas För att en behandlingsåtgärd skall ge synligt resultat, vilket försvårar undervisningen inom grundutbildningen. Detta gäller i synnerhet behandlingsåtgärder av hygienbefrâmjande karaktär och på patienter med svåra skador. I andra fall och med andra metoder kan resultaten komma tämligen snart. Undervisningens krav har därför ibland påverkat valet av behandlingsmetod, det är självklart av stort pedagogiskt värde att kunna visa resultat av behandlingsarbetet. Denna tidsfaktor medverkar till att göra parodontologi till en viktig del av AT-årets utbildning och till en viktig del av efterutbildningen, eftersom man då har bättre möjligheter att se effekterna av olika behandlingsåtgärder.

- Odontologisk röntgendiagnostik

Ämnet odontologisk röntgendiagnostik består, precis som namnet, av två delar; odontologi och radiologi.

Röntgenteknik för olika undersökningar används inom flera områden, medicin, odontologi och naturvetenskap (till exempel för att kontrollera material). Utvecklingen inom röntgentelmiken är i betydande utsträckning gemensam för de olika användningsområdena. Det som är

SOU 1989:28 till

Förslag tandvårdsutbildningar 95

speciellt för Odontologiska är i första hand tillämpningar lösningar på praktiska problem, som till exempel hur man bäst filmer i placerar förhållande till patient och strålkälla och liknande. När det gäller den rent tekniska skulle alltså ett nära utvecklingen samarbete med institutioner för medicinsk radiologi kunna innebära rationaliseringsvinster.

För att kunna tolka och formulera en röntgenbildema diagnos, krävs kunskaper i odontologi. Den samlade som ñnns vid institutiokunskap nerna för är unik odontologisk röntgendiagnostik och karaktäristisk för tandvården. Behovet av sådan inom kunskap diagnostiken gör att det är värdefullt att behålla särskilda institutioner för odontologisk röntgendiagnostik.

-Oral kirurgi

Den odontologiska kirurgin omfattar i både relativt enkla dag behandlingsåtgärder av enstaka tänder och större som berör hela ingrepp Till det relativt enkla kan räknas att dra ut tänder, att operera bort cystor i nära till tänder anslutning och att operera ut visdomständer som inte kommer fram i på plats tandbâgen. Denna typ av odontologisk kirurgi benämnas här tandkirurgi. Stora kirurgiska ingrepp är i detta till sammanhang exempel de operationer där lcrafriga underbett korrigeras. Denna av benämns här typ kirurgi

Tandkirurgi har ett uppenbart samband med tandvård. vanlig Tandkirurgiska ingrepp, till exempel utföres tanduttagningar, vanligen av allmänpraktiserande tandläkare, ofta i samband med annan behandling och i samma behandlingsrum och med samma som vid grundutrustning all arman vanlig tandvård.

Käkkirurgiska ingrepp .ram anda

på specialisttandklinik för oral

kirurgi, i särskilda lokaler och med särskilt utrustning avpassad för ändamålet. För att kunna genomföra käkldmrgisk behandling behöver man ofta andra resurser utnyttja som till exempel narkos, och ofta behövs

behandlingsplatser på en sjukhusavdelning.

Käkkimrgisk

96 till SOU 1989:28

Förslag tandvårdsutbildningar

behandling utföres därför ofta i samarbete mellan oralkirurger och öronläkare.

Undervisningen i oral kirurgi domineras gärna av käkkirurgiska ingde som åskådningsexempel lätt ett starkt intryck på de repp, gör studerande. Det är emellertid väl så viktigt för den allmänpraktiserande tandläkaren att ha goda i tandkirurgi, och i hur kirurgiska kunskaper ingrepp kan utföras utan tillgång till specialisttandldirüketts och stora resurser. Det är därför viktigt att undervisningen i sjukhusets får ett nära samband med övrig tandvård. Ert nära samartandkirurgi bete med de av utredningen föreslagna klinikerna för allmän tandvård kunde vara ett sätt att avdramatisera denna del av oralkirurgin, och göra allmäntandläkaren bättre rustad att självständigt ta ansvar för några av de kirurgiska ingrepp som idag utföres på specialisttandkliniker.

Utvecklingen mot allt bättre tandhälsa gör att tandläkaren allt mer sällan drar ut vanliga tänder. För att tandläkarens kirurgiska kompetens inte skall utarmas måste dessa behandlingsmoment praktiseras. Även med en förbättrad tandhälsa kommer visdomständer att vara ett problem för många patienter, som bäst behandlas med att tänderna avlägsnas genom ett kirurgiskt ingrepp. Det vore därför möjligt att både möta ett stort behandlingsbehov och att bibehålla kirurgisk kompetens hos allmäntandläkaren genom att utbilda for tandkirurgisk verksamhet i allmänpraktik.

- Oto-rhino-laryngologi

Ett område inom läkarutbildningen som ligger relativt nära tandläkarutbildningen är ämnet öron-, näsa,- halssjukdomar. I den framtida tandvården, där varje enskild tandläkare får fler patienter, kommer varje tandläkare att oftare möta patienter med sjukdomar vid sidan av karies och tandlossningssjukdom. Kraven på tandläkarens diagnostiska fönnåga måste därför öka vad avser sjukdomar med symptom i munhålan och angränsande vävnader. Ett bra sätt att ge tandläkaren bättre underlag för diagnoser är att ge tandläkarstuderande samma utbildning i oto-rhino-laryngologi som de läkarstuderande.

SOU 1989:28 till

Förslag tandvårdsutbildningar 97

En kurs i kan oto-rhino-laryngologi knappast rymmas inom den studietid som för närvarande vid utnyttjas tandläkarutbildningen utan att något annat undervisningsmoment utesluts. kan inte anvisa Utredningen någon sådan lösning utan föreslår att fakultetema skapar utrymmet genom att utnyttja studietemiinema fullt ut, det vill säga genom att alla schemalägga 20 studieveckor varje termin.

- Ortodonti

Tandregleringsbehandling skiljer sig från annan tandbehandling, bland

annat genom att enskilda oftast tar behandlingar lång tid, ibland upp tiH 2 år. Den långa tid som behövs innan en visar behandlingsåtgärd resultat försvårar i ortodonu i undervisning grundutbildningen till tandläkare.

På grund av de ibland mycket långa behandlingstiderna blir undervisningen koncentrerad på vissa enklare teoretiska behandlingar, på resonemang och på vissa delmoment i mer omfattande behandlingar. De studerande får lära sig diagnostik, och får i att ut utbildning välja fall till behandling hos I sitt specialist. dagliga arbete är det många tandläkare som själva ägnar åt Ortodonti och dänned sig övar upp avsevärda färdigheter inom detta De flesta specialområde. tandläkare har dock relativt små inom

färdigheter tandregleringsbehandling.

Utbildningen i både Ortodonti och hämmas av den parodontologi något tid som tar att behandlingarna genomföra. Den tid som står till förfogande under AT-året ger emellertid en värdefull att möjlighet omsätta teoretiska kunskaperti praktisk Därför är det handling. viktigt att institutionerna för Ortodonti och parodontologi.(eller motsvarande) har ett nära samarbete med tandvårdshuvudmärmen, som ju ansvarar för

allmäntjänstgörirtgens organisation. Utredningen anser att fakulte-

ternas undervisning i dessa ämnen måste utformas med särskild hänsyn till de rutiner som ñnns .hos

tandvårdshuvudmännen, och också att

till SOU 1989:28

98 Förslag tandvårdsutbildningar

institutionerna bör ha nära kontakt med AT-handledama. Se även avsnitt 6.2.8.

6.2.4 Allmäntjänstgöring AT

bör liksom hittills vara en introduktion till yrket efter Allmäntjänstgöringen klinisk under

avslutad utbildning, och skall innebära träning handledning.

Tandläkaren kommer i framtiden att få större ansvar som ledare för ett skall därför i större omfattning än för vårdlag. Allmäntjänstgöringen närvarande behandla arbetsledning.

Utredningen anser att det nuvarande vårdinnehållet, och därmed färdigi AT-året är tillfredsställande. Det avslutande AT-provet anser hetsträningen, utredningen skall behållas, men dess innehåll bör förändras så att det även under och inte speglar de kunskaper som inhämtats allmäntjäxistgöringezi, enbart kunskaper inhämtade under grundutbildningen. Det bör ankomma på att se till att utformas enligt utredningens tillsynsmyndigheten provet intentioner.

som även fortsättningsvis bör vara ett år skall full- Allmäntjänstgöxingen göras vid en distriktstandpoliklinil: som uppfyller vissa av socialstyrelsen uppsatta krav. Utredningen menar att tandvårdshuvudmännen bör medges rätten att låta allmäntjänstgöring ske vid privatrnottagningar som i övrigt krav. Tandvårdshuvudmäxmen som enligt tanduppfyller socialstyrelsens har för tandvården, bör ha ansvaret för AT vårdslagen planeringsansvaret oavsett om sker på en privat klinik eller inom folktandtjänstgöringen vården. skall ske på en klinik med tillräcldigt stort patient- Tjänstgöringen underlag, i vad för att garantera en allsisynnerhet gäller vuxentandvård, dig

Främst i storstadsområdena dominerar den privata tandvården vad beträffar vuxentandvård. Det finns där kliniker som skulle vara lämpliga för tjänstgöring. En förutsättning är givetvis att där ñnns lämpliga, utbildade handledare.

SOU 1989:28 till

Förslag tandvårdsutbildningar 99

Handledaren är mycket viktig för allmäntjänstgöringen. av hand- Utbildning ledare behandlas nedan vid 6.2.8.

6.2.5 Fortbildning

För att kunna utföra tandvård och enligt vetenskap beprövad erfarenhet måste tandläkaren hålla sig infonnerad om och om vetenskapens utveckling nya erfarenheter inom tandvården. har de senaste 20 åren Exempelvis medfört en utveckling av om hur vård skall uppfattningen förebyggande bedrivas eller vilka som bör behandlas med kariesangrepp fyllningar. Dagens uppfattning awiker från det som lärdes ut inom tandläkarutbildningen under 60-talet. Tandlåkarkårens uppfattningar om symptom, som av vissa patienter härleds från har en amalgamfyllningar, genomgått försiktig förändring under senare tid. På andra områden kan nänmas Smittskydd; sjukdomen AIDS var inte upptäckt på mitten av 70-talet. Först sent under 80-talet har tandläkarutbildningen alltså kunnat ta till förekomsten hänsyn av AIDS.

Det är uppenbart att liksom annan tandläkarutbildningen utbildning är bunden till sin tids och Det år lika kunskaper värderingar. uppenbart att den legitimerade tandläkaren måste sina i takt med att förnya kunskaper nya rön, metoder och tekniker blir Det vore önskvärt att den praktiserande tandläkaren alltid hade lika aktuella som den kunskaper nyexaminerade AT-tandläkaren och dessutom större och erfarenfärdigheter heter.

Tandläkarkåren har länge visat stort intresse för i olika efter-utbildning former. Ungefär hälften av alla tandläkare form av kurs går på någon varje år, och använder ungefär fyra arbetsdagar om året till Den efterutbildning. övervägande delen av denna utbildning sker genom olika enskilda initiativ, främst genom Sveriges tandläkarförbunds kursnämnder. Ett exempel på detta är de kurser inom specialistutbildningen, sidoutbildningskurser, som regelbundet arrangeras av Sveriges tandläkarförbund. Många av dessa kurser skulle vara mycket svåra att annat sätt. genomföra på

100 till SOU 1989:28

Förslag tandvårdsutbildningar

Enskilda har egen verksamhet för efterutbildning, där framför allt landsting utnyttjas som lärare vid olika kurser. landstingets specialisttandläkare Eftersom landstingens interna i vissa fall redovisas som normal utbildning arbetstid av kursdeltagarna kommer denna undervisning ibland inte med i statistiken över utbildning. Utredningen förutsätter att denna typ av efterutbildning kommer att utvidgas och eventuellt också erbjudas privattandvårdens tandläkare.

Även andra organisationer har ett omfattande utbud av fortbildningskurser.

Särskilt intressant är organiserade efterutbildning av

tandvårdstearn. Det är och framsynt att man i kursverksamheten också tar med assisterande och att man så starkt personal, betonar vikten av att tandvårdsteamen går på kurser gemensamt.

Flera delstater i USA har sedan några år ett krav på efterutbildning för tandläkare för att de skall få behålla sin behörighet att behandla patienten i repektive delstat. Det system som tillämpas där irmebär i korthet att vissa kurser och konferenser auktoriseras av en delstatlig myndighet. Deltagande i sådana kurser ges ett meritvärde, och kvaliñcerar sålunda tandläkaren att få behandla patienter även i fortsättningen.

Det är inte i första hand utbildningsanordnarens utan tillsynsmyndighetens angelägenhet att se till att kompetensen upprätthålls inom tandläkarkåren. Det är av stor betydelse för vårdtagarna att de kan lita på att vårdgivama kontinuerligt och aktivt följer utvecklingen inom området och därigenom bibehåller en aktuell kompetens. Utredningen har den principiella uppfatmingen att ett slags garanti för sådan aktuell kompetens hos verksamma tandläkare måste utformas och ges ett dokumenterbart innehåll. Det ligger inte inom utredningens arbetsuppgifter att lärarna förslag i denna fråga. Med hänsyn till den vikt den dock måste tillmätas både rent vårdpolitiskt och för efterutbildningen av tandläkare lämnar utredningen en principskiss till en tänkbar utformning av en sådan garanti”.

1 Företrädaren för tandvårdshuvudmärmen bland utredningens experter delar inte utredningens uppfattning att en sådan garanti behövs.

SOU 1989:28 till

Förslag tandvârdsutbildningar 101

För att få förbli legitimerad bör krävas att tandläkaren bibehåller och utvecldar sina och sin erfarenhet. Det bör vara ett kunskaper krav att tandläkama dels genomgår vissa kurser och dels är yrkesverksamma till en viss grad.

Utredningen förutsätter att arbetsgivaren även i framtiden kommer att svara för att ett varierat utbud av kommer att vara efterutbildning tillgängligt. Detta gäller inom både den och den offentliga privata tandvården. Kurser och annan efterutbildning som genomförs enskilda till på initiativ, exempel genom tandläkarförbundets kmsverksamhet, kommer att spela en stor roll i den framtida även när i viss utsträckefter-utbildningen, kursdeltagande ning blir obligatoriskt.

De Odontologiska och medicinska fakulteterna bör i efterutbildengageras ningen av tandläkare. Kurser i olika och medicinska änmen odontologiska för praktiskt verksamma tandläkare kommer dessutom att ge en värdefull återföring av klinisk kunskap till fakulteterna.

Utredningen anser att tio år bör dagars efterutbildning per ge en rimlig garanti för bibehållandet av aktuell klinisk Av dessa kompetens. kursdagar bör hälften ha ett innehåll som aktuella om de ger tandläkaren kunskaper avsnitt av tandvårdens utveckling som berör centrala delar av befolkningens

behandlingsbehov. Övrig kurstid bör respektive tandläkare själv avgöra vad

han eller hon är i behov av.

Demia efterutbildning bör kvantitativt räknas i och tillsamfemårsperioder mans med bevis om yrkesverksamhet av tandläkaren redovisas tillsynsmyndigheten för att få legitimationen förnyad.

En gradvis av hela omfonnning tandvårdens arbetssätt bör Därför är det angeläget att redan verksamma tandläkare samma erbjuds utbildning i arbetsledning som de som studerar till tandläkare får i sin grundutbildning.

102 till SOU 1989:28

Förslag tandvårdsutbildningar

6.2.6 Specialistutbildning

Specialisttandvård ges för närvarande till allra största delen inom folktandvården. Tandvårdslagen (1985:125), föreskriver att landstingskommunerna skall vara huvudmän för den specialiserade tandvården.

och specialisternas roll i den framtida Specialisttandvårdens omfattning tandvården kommer helt att påverka allmäntandvården, framför naturligt

allt lill arten av den vård som kommer att ges av allmäntandläkaren.

har att allmäntandläkaren i framtiden skall lämna över Utredningen antagit till den legitimerade tandsköterskan, för att själv kunna arbetsuppgifter ägna sig åt vissa speciella arbetsuppgifter. Utredningen anser att arbetsuppgifterna kommer att förskjutas till höger i figuren nedan, både för allmäntandläkaren och för specialisttandlälmren.

Framtida tandvård

Vård volym

Nuvarande tandvård

Låg Mellan Hög (kvalifikationsgrad)

Behandlingsvolym i förhållande till åtgärderna: kvaliñkationsgrad (fritt efter Barmes).

SOU 1989:28 till 103

Förslag tandvårdsutbildningar

Utvecklingen av den legitimerade tandsköterskans och tandläkarens arbetsuppgifter förutsätter att specialisttandvården gradvis lämnar vissa vårduppgifter, som i dag betraktas som en del av specialisttandvården. I stället bör specialisttandläkama ägna en betydelsefull del av sitt arbete till efterutbildning av allmäntandläkare, bland annat för att göra förskjutningen av arbetsuppgifter möjlig. Inom specialisttandvården bör nya metoder utveck4 las som sen kan tillföras allmäntandvården.

Den skisserade utvecklingen av tandvården förutsätter därför ingen volymökning av specialisttandvården, och heller inte någon ökning av specialistutbildningen.

Utredningen har antagit att en specialist skaffar sig stora och färdigheter kunskaper inom vissa områden delvis till priset av en hejdad personlig utveckling inom andra områden. Med hänvisning till att allsidig kunskap sannolikt är den bästa grunden för samarbete och menar utredarbetsledning, ningen att alltför mycket specialisering kan ha negativa effekter på den framtida tandvården.

Specialistutbildning inom tandvården innebär framför allt att tandläkaren vidareutvecklar vissa färdigheter och ökar sina erfarenheter och kunskaper. Utbildning till olika specialiteter bör alltid ske vid kliniker med

därför

omfattande vårdverksamhet. Specialistutbildningen skall också innehålla sidoutbildningar och orlenterande kurser, varav vissa med särskild inriktning på aktuell forskning.

Med tanke på landstingens ansvar för att och organisera specialisttandvård med tanke på de odontologiska specialiteternas karaktär, med en stark betoning av det praktiska och kliniska vårdarbetet, är det lämpligt att organisera specialistutbildrling inom folktandvården. i i i i i

Huvudtjänstgödng förläggas av

socialstyrelsen godkända kliniker, som kan finnas både inom folktandvården och vid de odontologiska fakulteter-na. och kurser kan Sidoutbüdning övriga ske vid institutioner vid Odontologiska eller medicinska fakulteter eller vid

104 Förslag till tandvårdsutbildningar SOU 1989:28

medicinska respektive kirurgiska kliniker vid sjukhus eller vid folktandvårdskliniker, allt efter socialstyrelsens godkännande.

6.2.7 Forskarutbildning

Fakulteterna svarar för organisation och genomförande av forskarutbildningen. De främsta syftena med demia är att säkerställa tillgången på forskare för såväl den Odontologiska grundforskningens behov som den Odontologiska utbildningens och utvecklingens. Forskarutbildningen innehåller i sig en betydande forskningsinsats. Med hänsyn till att forskningen avses leda till nya kunskaper och upptäckter kan dess resultat inte heller med lätthet förutses. Dessa förhållanden leder till att forskarutbildningen inte kan anpassas till den kliniska verksamheten annat än i den utsträckning den valda forskningsuppgiften förutsätter detta.

Det kliniska vardagsarbetet förutsätts ju vara grundat på vetenskap och beprövad erfarenhet, medan främsta är att forskningens uppgift producera nya kunskaper, pröva nya metoder som så småningom kan bli klinisk standard. Måttstocken för god forskning och en god forskarutbildning utgörs ju också ytterst av acceptans i det internationella forskarsamhället. Av samma skäl är det också nödvändigt att se forskarutbildning och efterutbildning som skilda verksamheter, även om det kan finnas en gemensam bas bland annat i att stärka det kritiskt granskande och analyserande förhålhringssätt som grundutbildningen skall förmedla. Efterutbildningen skall ju därutöver främst bredda det kliniska kumrandet.

Fortbildning i största allmänhet för tandvårdspersonal bör följa vetenskap och beprövad erfarenhet. Derma instälhring skulle vara konservativ och skadlig för den vetenskapliga utvecklingen om den praktiserades genomgående på forskarutbildningen, som bör pröva också det okända och alltså oprövade. Av detta skäl måste forskarutbildning få stå fri från övrig efterutbildning.

Andelen doktorander som avlägger doktorsexamen är liten, vilket kan bero på flera olika faktorer.

SOU 1989:28 till

Förslag tandvårdsutbildningar 105

En viktig faktor kan vara de studerandes ekonomiska och sociala situation; många doktorander börjar sina studier vid doktoranfarniljebildande ålder; der får - kort - att bilda uttryckt välja mellan familj eller fullfölja studierna.

En annan faktor kan vara den osäkerhet som i ligger forskningsuppgiften; doktorandstudierna är endast delvis studier i samma som den utmening bildning som föregått dem. innebär inte endast Forskningsuppgiften längre reproduktion av andras kunskap, utan också av självständigt nyskapande kunskap. Svårigheten ligger i att rätt utnyttja självständigheten, total självständighet gör ofta att studierna förlängs i onödan på grund av triviala misstag beroende på bristande erfarenhet. det Detaljstyrande handledning, vill säga mycket liten leder lättare och snabbare självständighet, fram till examen, men leder också lätt till att den examinerade doktorn förblir osjälvständig som forskare och inte själv kan leda olika forskningsprojekt.

Erfarenheterna från andra fakultetsområden visar att forskarutbildningen tenderar att bli effektiv när den kan bedrivas inom breda forskningsprogram med många deltagande forskarstuderande och forskare i olika Den projekt. förändring av de Odontologiska fakultetemas institutionella organisation samt det nännande till den medicinska och forskningen utbildningen som utredningen rekommenderar bör ge en bättre för sådana breda grund forskningsprogram. Därigenom förbättras också miljön för forskarutbildmngen.

6.2.8 av handledare

Utbildning

AT-handledare

Grundutbildningen vid de Odontologiska fakultetema och den efterföljande kliniska träningen vid tandvårdskliniker är två delar av samma utbildning. Det är att inte se dem som två oberoende viktigt utbildningar - det måste alltid finnas ett nära samband mellan dem.

106 till SOU 1989:28

Förslag tandvårdsutbildningar

Allmäntjänstgöringen har hittills varit ett mycket uppskattat inslag i utbildningen, och det har sannolikt i stor utsträckning givit god klinisk träning och gott kliniskt omdöme till dem som deltagit. Sådan kunskap och sådana färdigheter tar ofta lång tid att tillägna sig, beroende på att behandlingar inte kan (naturen har sin gång; ett sår läker inte fortare för att skyndas på Av detta skäl är AT-året en nödvändig tidspassa in i någon kursplan). i utbildningen. Detta gäller för alla former av tandvård och i synnerperiod het där kan ta lång tid, som till exempel inom ortodonu och behandlingen parodontologi.

Eftersom allrnäntjänstgöringen är viktig, och troligen har ett stort inflytande över den nyexaminerade tandläkarens utveckling till en duktig kliniker, är AT-handledarens och egen utbildning mycket viktiga. Det egen kompetens är att AT-handledaren både har goda praktiska och kliniska angeläget och och aktuella teoretiska kunskaper. Genom färdigheter samtidigt goda sitt kliniska arbete bibehåller handledaren men hittills har färdigheterna, kunskapsförmedlingen till handledarna varit otillräcklig.

När infördes med den nuvarande studieplanen,

allmäntjänstgöringen

genomfördes en tämligen omfattande utbildning av handledare, där olika fakulteter och institutioner engagerades för kursgivningen. Utredningen menar att denna kursgivning måste återupptas. Många av handledama som gick de ursprungliga kurserna har slutat som handledare. Tillräckligt lång tid har också förflutit för att nya forskningsresultat skall ha kunnat medföra vissa inom den kliniska verksamheten. perspektivförskjumingar

Utredningen föreslår att de Odontologiska fakulteterna i samverkan med tandvårdshuvudmännen får ansvaret att tillse att AT-handledarna har aktuella Ett sätt att organisera detta ktmde vara Odontologiska kunskaper. att dela landet i ett antal en för varje fakultet. Varje fakultet får regioner; därvid ansvaret för efterutbildning av AT-handledama i sin region, vilket naturligtvis inte utesluter samarbete mellan fakulteterna eller en viss frihet för AT-handledarna. Efterutbildningen bör genomföras med hänsyn till villkoren hos tandvårdshuvudmännen (till exempel genom att ta hänsyn till vilka typer av behandling som är mest efterfrågade), och bör genomföras i samarbete med landstingens specialisttandvård.

SOU 1989:28 till

Förslag tandvårdsutbildningar 107

Fakulteternas engagemang i en kontinuerlig kontakt med verksamma AT-handledare kommer också att medföra att kunskaper och erfarenheter från den kliniska vardagen överförs till fakulteten. Ett sådant samarbete skulle därmed vara berikande även för fakultetema och ge till impulser förändringar i grundbildningen.

Det ovan föreslagna engagemanget i av AT-handledare kunde fortbildningen tjäna som mall för ett framtida engagemang från fakultetemas sida i den allmänna fortbildningen av alla tandläkare.

6.3 Förslag till utbildning till tandskötetska legitimerad

Utredningen föreslår att en ny utbildningslinje inrättas inom den kommunala högskolan, tandsköterskelinjen. Den föreslagna skall ersätta utbildningen både den nuvarande tandhygienistutbildningen inom den kommunala högskolan och den nuvarande inom tandsköterskeutbildningen gymnasieskolan. En konsekvens av utredningens blir att dessa två förslag utbildningar awecklas.

Utredningen har i det tidigare föreslagit en ny i tandvårpersonalkategon den. Denna personalkategori benämns här tandsköterska för att legitimerad undvika förväxling med nuvarande Den personalkategorier. legitimerade tandsköterskans arbetsuppgifter sammanfaller med de nuvarande för både tandsköterska och tandhygienist. Därför finns inte den utbildföreslagna ningen för närvarande, men den kan med jämföras tandhygienistutbildningen och tandsköterskeutbildningen.

Utredningen föreslår att utbildningen skall omfatta två års studier omfattande 80 srudieveckor (80 poäng) och att den skall innehålla eömåna-e ders allmäntjäxistgöring.

108 till SOU 1989:28

Förslag tandvârdsutbildningar

6.3.1 Förkunskapskrav

Behörig att studera till tandsköterska är för närvarande den som gått ut Behörig att studera vid tandhygienistlinjen är den som är grundskolan. examinerad tandsköterska. Eftersom den föreslagna utbildningen till legitimerad tandsköterska skall vara postgymnasial kan villkoren för tillträde bäst med dem som gäller vid de pågående försöken med en 2-årig jämföras utbildning till tandhygienist.

Behörig att antas till den utbildningen bör vara den som dels föreslagna uppfyller de villkor För allmän behörighet som anges i 5 kap 14-17 §§ högskoleförordningen, dels har kunskaper enligt följande uppställning:

svenska två årskurser på någon linje i gyrrmasieskolan (komvux lägst etapp 2)

naturkunskap två årskurser motsvarande social i alternativt linje gymnasieskolan vårdlinjen (den framtida omvårdnadslinjen) (komvux lägst etapp 2)

Utbildningen till legitimerad tandsköterska bör inledas med en propedeutisk kurs om minst fem veckor (fem poäng). Denna kurs skall ge de studerande kunskap om vad tandvård innebär, bland annat genom arbetsplatsbesök, och vilka speciella krav som ställs på språkkunskaper (svenska och engelska), psykisk stabilitet, omdöme och ñnmotorik. För fortsatta studier skall krävas godkänt betyg på kursen. Utbildningsmyndigheten får balansera intaget till utbildningen så att utbildningsplaner-na i den fortsatta utbildningen efter den propedeutiska kursen kan utnyttjas fullt ut.

6.3.2 Prekliniska änmen

Utbildningen skall innehålla prekliniska kurser i biologiska ämnen, i tekniska ämnen ochi beteendevetenskapliga ämnen. De prekliniska ämnena skall omfatta två terminers studier.

SOU 1989:28 till

Förslag tandvårdsutbildningar 109

De biologiska ämnena skall där så är samordnas med tandläkarutmöjligt bildningen.

Den prekliniska tekniska utbildningen skall vara specifik för yrket, den skall förbereda för de praktiska och administrativa delarna av arbetet.

De beteendevetenskapliga ämnena skall samordnas med motsvarande i tandläkarutbildningen. De flesta delmomenten skall vara identiska. På fakultetsorterna bör om Den som blivit undervisningen möjligt integreras. godkänd i den föreslagna skall få räkna tandsköterskeutbildningen sig tillgodo motsvarande kursavsnitt på tandläkarutbildningen, om vederbörande senare önskar utbilda sig till tandläkare.

6.3.3 Kliniska ämnen

De kliniska ämnena syftar dels till vårdarbete och dels till självständigt assistans av tandläkare, och skall omfatta två terminers studier.

Den första kliniska studieterminen skall innebära i i inträning assistans, samling av diagnostiska data - inklusive - och röntgenbildtagning på patient preliminär diagnostik av karies och parodontit.

Den andra kliniska studietenninen skall innebära en fördjupning i eget vårdarbete. Den fortsatta utbildningen i eget vårdarbete skall irmehålla undervisning i alla de kliniska moment som i den nuvarande ingår tandhygienistutbildningen. Detta innebär att eleverna undervisas även i medikamentell i olika behandling (fluor former) av karies, och inte bara i behandling av tandlossningssjukdom. vill att avsikten Utredningen påpeka inte är att den legitimerade tandsköterskan skall utbildas till att göra invasiva ingrepp, det vill borra och skära säga att slipa, även i fortsättningen skall hänföras till tandläkarens arbete och Den utbildning. legitimerade tandsköterskan skall däremot utbildas för att kunna utföra efterbehandlingar i olika till former, exempel suturborttagning efter operativa ingrepp eller framställning av olika provisoriska ersättningar.

110 till SOU 1989:28

Förslag tandvårdsutbildningar

6.3.4 Allmäntjänstgöring AT

Utbildningen till tandsköterska skall avslutas med 6 månaders legitimerad allmäntjänstgöring vid en av socialstyrelsen godkänd folktandvårdsklinik. Det är önskvärt, liksom för tandläkarutbildningen, att även denna allmänefter tandvårdshuvudmannens medgivande kan förläggas till tjänstgöring privatmottagningar som i övrigt uppfyller Socialstyrelsens fordringar. (se avsnitt 6.2.4)

6.3.5 Fortbildning

Patienter och allmänhet bör ha samma rätt till garantier för den legitimerade tandsköterskans kompetens inom sitt område som för tandläkarens. På samma sätt som vid tandläkares fortbildning anser utredningen att det vore lämpligt med en tidsbegränsad legitimation, där krav ställs både på efterutbildning och pâ tjänstgöring för att legitimationen skall fömyasz.

Eftersom den nuvarande efterutbildningen för tandhygienister och tandsköterskor har relativt liten omfattning och eftersom i första hand samma resurser kommer att vara tillgängliga för efterutbildning av de legitimerade tandsköterskorna, kommer till en början även den framtida efterutbildningen att vara relativt begränsad. Utredningen anser att efterutbildningen på längre sikt måste förstärkas betydligt för legitimerade tandsköterskor, både för att kunna bibehålla kvaliteten i vården men också för att ge stimulans i yrkesverksamheten och för att kunna behålla legitimerade tandsköterskor i yrket.

Även vid genomförandet av efterutbildning av legitimerade tandsköterskor bör det Odontologiska fakulteterna i framtiden engageras. De legitimerade tandsköterskoma är visserligen utbildade vid vårdhögskolor, men deras efterutbildning borde i stor utsträckning kunna bygga vidare på den

2 Företrädaren för tandvårdshuvudmännen bland utredningens experter delar inte utredningens uppfattning att en sådan garanti behövs.

SOU 1989:28 till 111

Förslag tandvårdsutbildningar

utbildningen, vilket i flera fall säkerligen kommer att kräva resurser som endast finns vid de Odontologiska fakulteterna.

6.3.6 Specialistutbildning

Det har till utredningen framförts till särskilda för förslag legitimationer tandsköterskor som genomgått en tio-veckors kurs i oral-kirurgisk verksamhet. anser att det för närvarande inte finns skäl Utredningen att organisera någon specialistutbildning för legitimerade tandsköterskor. Utredningen föreslår att en liten del av de legitimerade tandsköterskoma argenom betsplatsträning specialiserar sig med inriktning på ortodontivård eller oral

Avsikten med detta är inte att grunda några formella eller att specialiteter i praktiken genomföra någon djupgående specialisering. En specialisering av legitimerade tandsköterskor skulle strida mot allmänna utredningens strävanden till samarbete och förenkling.

Forskarutbildning

Utbildningen till legitimerad tandsköterska kommer i flera fall att vara förlagd till orter som inte har fakultet. någon odontologisk Utredningen anser att forskningsanknytningen är men att viktig, forskningsverksamhet av naturliga skäl främst bör bedrivas vid de som är utbildningar förlagda till utbildningsorter med fakultet. eller odontologisk Forskning forskarutbildning vid övriga bör ske i samverkan med utbildningsorter närmast belägna fakultet.

Forskningsanknytningen i undervisningen syftar bland annat till att bibringa de studerande det kritiska och analyserande som skall förhållningssätt gälla för all och även att högskoleutbildning skapa intresse hos de studerande för att fördjupa och vidga såväl under kunskaperna utbildningen som framför allt senare i yrkesversamheten. i Forskningsanloaytrüng undervisningen åstadkommes bäst genom ett det vill personsamband, säga genom att aktiva

112 till tandvårdsutbildningar SOU 1989:28 Förslag

forskare deltar i undervisningen. Lärare vid den nya tandsköterskelinjen kommer i många fall att vara legitimerade tandsköterskor. Av detta skäl är det viktigt att bereda möjligheter för och stimulera ett antal legitimerade tandsköterskor och nuvarande tandhygienister att gå vidare till forskarut- Efter denna utbildning bör de som aktiva forskare också verka bildning. som lärare inom den nya tandsköterskeutbildningen.

Forskning inom odontologi har många olika sidor. Det år inte nödvändigt att all odontologisk forskning grundas på djupa kunskaper i till exempel molekylärbiologi; genom att ställa sådana krav på alla forskare utesluter vi många kompetenta individer från forskningsarbete, och riskerar att hämma forskning inom andra intressanta områden.

Det är därför angeläget att det vid linjen för utbildning av legitimerade tandsköterskor i framtiden kommer att finnas både forskarutbildning och forskningsverksarnhet. Av praktiska skäl kommer detta under ett relativt långt inledningsskede sannolikt bara att bli möjligt att genomföra på de orter som har fakultet. odontologisk

6.3.8 Utbildning av lärare och handledare

Lärare

Utredningen har i det föregående föreslagit att den nya tandsköterskeutbildningen skall ges om en kommunal högskoleutbildning, och ligga på en nivå som motsvarar nuvarande tandhygienistutbildning. För att genomföra en sådan förändring fordras såväl ett program för fortbildning och vidareutbildning av lärare som nu är engagerade i tandsköterskeutbildningen samt också rekrytering och inskolning för vissa moment av tandläkare och tandhygienister.

Utredningen anser att det bör ankomma på utbildningsmyndigheterna att utforma ett sådant fortbildnings- och vidareutbildningsprogram. Det bör också vara möjligt att genomföra detta i sådan tid att den tandsköternya skeutbildningen kan börja genomföras läsåret 1991/92. vill Utredningen

SOU. 1989:28 till

Förslag tandvârdsutbildningar 113

erinra om att utbildningen är varför det för vissa av lärarna tvåårig, finns något längre tid att genomföra ett sådant program. återkom- Utredningen mer till denna fråga i kapitel 9.

AT-handledare för legitimerade tandskötexskor

Grundutbildningen vid högskolorna och den efterföljande kliniska träningen vid tandvårdskliniker är två delar av samma Det är att utbildning. viktigt inte se dem som två oberoende - det måste alltid ñmtas ett utbildningar nära samband mellan dem.

Enligt utredningens förslag skall handledningen av tandsköterskor under allmäntjäxtstgöringen utföras av tandläkare, med samma kvalifikationer som AT-handledare för tandläkare, och av legitimerade tandsköterskor. Skälen till detta dubbelkommando är två. Den legitimerade tandsköterskan behöver kontakt med någon som arbetar med självständigt behandlingar som ligger nära, men ändå hermes utanför, eget kompetensområde för att kunna utvecldas i sin roll som behandlare. Den tandsköterskan legitimerade behöver handledning av som har någon egen erfarenhet av assistansarbete för att snabbt öva de som behövs vid upp färdigheter assistans av tandläkare.

Eftersom är är den AT-handledande

allmäntjänstgöringen viktig, skötexskans

egen kompetens och egen utbildning mycket Det är viktiga. angeläget att den handledande sköterskan har både goda praktiska färdigheter och samtidigt också aktuella teoretiska Genom sitt kunskaper. kliniska arbete bibehåller handledaren färdigheterna. Därutöver kommer dock att behövas viss

kunskapsförmedling.

Utredningen föreslår att vårdhögskolorna i samverkan med

tandvårdshuvud- k männen får att de

ansvaret att tillse handledande sköterskoma har aktuel-

la kunskaper. får

Vårdhögskolorna därvid ansvaret för viss efterutbildning

av handledama i sin vilket inte region, naturligtvis utesluter samarbete mellan högskolorna eller en_ viss frihet för AT-handledama.

114 till SOU 1989:28

Förslag tandvårdsutbildningar

6.4 till tandteknikerutbildning Förslag

föreslår att en ny inrättas vid de Utredningen linje, tandteknikerlinjen, odontologiska fakulteterna, och att tandteknikerutbildningen inom gymnasieskolan läggs ned.

Den föreslagna utbildningen skall omfatta 3 års studier, det vill säga 120 studieveckor (120 poäng), varav 40 studieveckor (40 poäng) skall utgöras av fárdighetsträning på laboratorier utanför fakulteten.

6.4.1 Förkunskapskrav

Tandteknikeryrket är praktiskt och tekniskt, utbildningen måste därför vara praktisk och teknisk. För att kunna tillgodogöra sig en tekniskt orienterad utbildning krävs god naturvetenskaplig orientering. På en tandtekniker ställs stora krav på motoriska färdigheter och på fárg- och formsinne.

Behörig att antas till tandteknikerutbildningen bör vara den som dels uppfyller de villkor för allmän behörighet som anges i 5 kap 14-17 §§ högskoleforordningen, dels har kunskaper enligt följande uppställning:

svenska två årskurser på någon linje i gymnasieskolan (komvux lägst CWPP 2)

engelska tvâ årskurser på någon linje i gymnasieskolan (komvux lägst etapp 2)

kemi, fysik två årskurser på treårig naturvetenskaplig linje eller teknisk linje (komvux lägst etapp 2)

Tandteknikerutbildningen bör inledas med en propedeuüsk kurs om minst fem veckor (fem poäng). Denna kurs skall ge de studerande om kunskap

SOU 1989:28 till

Förslag tandvårdsutbildningar 115

vad tandteknikerverksarnhet innebär, bland annat bör arbetsplatsbesök ingå. Kursen skall vara särskilt ägnad åt med krav övningar höga på motorik, fonnuppfattning och fárgsinne. För fortsatta studier skall krävas godkänt betyg på kursen. Utbildningsmyndigheten får balansera till utbildintaget ningen så att utbildningsplatserna i den fortsatta efter den utbildningen propedeutiska kursen kan utnyttjas fullt ut. I kursen skall en kortare ingå tids praktik vid ett av tandtekniskt socialstyrelsen godkänt laboratorium.

Utredningen anser att det är väsentligt att införa en särskilda propedeutisk kurs i eftersom de manuella tandteknikerutbildningen, färdigheterna är helt dominerande i tandteknikeryrket. En tandtekniker som inte har goda färdigheter i dessa avseenden kan inte bristerna med till kompensera exempel god empatisk förmåga. Erfarenheterna av tidigare utbildningsfonner, där den egentliga av utbildningen föregicks någon form av elevtjänstgöring, jämförda med erfarenheterna från nuvarande med direktinintagningsregler, tag från grundskolan, talar för införandet av särskilda och en kortare prov tjänstgöring på tandtekniskt laboratorium som villkor för till antagning

tandteknikerutbildningen.

Om tandteknikerutbildrtingen inte kommer att inledas med en propedeutisk kurs där de sökandes manuella kommer förmåga prövas, själva utbildningen och i vissa fall den Första tiden i yrket, att fungera som ett prov. Det är bättre att eleverna får en om sina i uppfattning möjligheter inledningen till en yrkesutbildning med mycket krav. speciella fysiska

Grundutbildning

Utbildningen till tandtekniker skall vara och tekniskt praktiskt inriktad och skall innehålla avsnitt som belyser biologiska aspekter av tandtekniken.

Tre och en halv terminer skall vara teoretiska studier och handledda övningar vid skolas laboratorier. respektive I denna del av utbildningen skall ingå en kortare klinisk kurs som visar munhålans normala utseende och som introducerar de studerande till sjukdom, diagnostik och terapival.

116 till SOU 1989:28

Förslag tandvårdsutbildningar

Två terminer skall ägnas åt praktisk tjänstgöring vid något tandtekniskt laboratorium godkänt av socialstyrelsen.

6.4.3 Fortbildning

För tandtekniker finns för närvarande inte skäl att organisera någon Det är därför inte oviktigt med fortbildning i obligatorisk efterutbildning. material och metoder. Demia utbildning bör kunna genomföras på nya samma sätt som för närvarande, genom olika enskilda initiativ.

av resurser och med Den av utredningen föreslagna integrationen personal bör kunna leda till att efter-utbildningen av tandteknitandläkarutbildningen ker och tandläkare samordnas i högre grad än vad som är fallet i dag.

6.4.4 Specialistutbildning

Tandteknisk verksamhet innebär ofta en ytterligare specialisering för den enskilde, till med på att göra arbeten i guld eller i exempel porslin eller på att framställa tandregleringsapparatur. Denna specialisering bör inte börja redan i grundutbildningen och bör heller inte formaliseras. Utredningen anser att formellt erkända specialiteter inte bör införas för tandtekniker och att det inte finns skäl att införa någon specialistutbildning för tandtekmker.

Tandtekniker som är verksamma vid sjukhus, och i nära samarbete med kliniker för oral kirurgi, utvecklar ofta särskilda kunskaper i rehabilitering med proteser som representerar okonventionell och ovanlig protetik. Det kan finnas skäl att anordna särskild efterutbildning för tandtekniker som skall arbeta inom detta område. Denna utbildning bör organiseras av tandvârds- och sjukvårdshuvudmännen, eftersom verksamheten alltid bör ske i nåra kontakt med de tandläkare och läkare som behandlar patienten, vilket gör att den nästan uteslutande är knuten till den offentliga tandvården. Kraven på tandteknikerna och kraven på kursernas utformning är alltså bäst kända av tandvårdshuvudmärmen. Den faktiska specialisering, som verksam-

SOU 1989:28 Förslag till tandvårdsutbildningar 117

heten inom tandteknik i anslutning till sjukvården kan innebära, är inte tillräcklig för att motivera införandet av formella kriterier för någon form av specialistkompetens.

6.4.5 Forskarutbildning

Den aktuella debatten om olika fyllnadsmaterial visar att det finns anledning att betona materialkunskap och toxikologi både i tandläkarutbildningen och i tandteknikerutbildningen. Om tandtekniker får möjligheter att själva och i samarbete med tandläkare bedriva på olika forskning material skulle tandteknikerkåren på lång sikt få bättre materialkânnedom och bättre förståelse för biologiska effekter av med olika behandling material.

Utvecklingen inom tillverkningsindustri ger att fönnoda att flera anledning av de moment som i dag är hantverk i framtiden kommer att kimna överföras till maskinell bearbetning också inom den tandtekniska verksamheten. Det är möjligt att teknik med datorstyrda maskiner kommer att förändra flera moment i tandteknikerarbetet som i dag utförs för hand, så att formgivningen utföres vid ett elektroniskt ritbord. En sådan utveckling skulle ställa krav ytterligare högre på kunskap hos tekniker-n, och krav på kunskaper som har anknytning till nya vetenskaper. En sådan utveckling är ännu ett skäl till att göra till en tandteknikerutbildningen högskoleutbildning, eftersom det i framtiden kan ñnnas att undervisa också anledning i datavetenskap för tandläkare och tandtekniker, och att behöva forskning i dessa frågor.

7 av den

Neddragningen Odontologiska forskningsorga-

nisationen

Tandläkarutbildningens dimensionering har förändrats kraftigt under de senaste årtiondena. Under större delen av 1970-talet var antalet antagningsplatser 500 per år. För närvarande ñnns 260 antagningsplatser per år. Denna kraftiga dimensioneringsminslming har inte mer än marginellt påverkat forskningsorganinsationen. Utredningen förslår en ytterligare minskning av antalet antagningsplatser till 220 per år. Det kan ifrågasättas om inte forskningsorganisationens storlek bör påverkas av sådana kraftiga förändrm gar i grtmdutbildningens dimensi °onering.

Utredningen skall enligt sina direktiv överväga på vilket sätt den odontologiska forskningsorganisationen i landet som helhet lämpligast ges en storlek motsvarande tre fjärdedelar av den nuvarande. Den första fråga som möter vid fullgörandet av denna del av uppdraget är vad som skall förstås med fozskningsorganisation. Utredningen har för sin del tolkat direktiven så att med forskningsorganisation avses den Odontologiska forskning som kan ñnansieras av medel som anvisas över fakultetsanslag. Sådan forskning som finansieras genom uppdragsmedel, forskningsrådsmedel, donationsmedel eller från andra liknande källor kan rimligen inte inbegripas. Med detta konstaterande begränsar sig utredningen till att behandla på vilket sätt anslaget till de Odontologiska fakulteterna skulle kunna minskas med 25 procent eller cirka 17 miljoner kronor.

Utredningen diskuterar i kapitel 5.4.1 två alternativa av lokaliseringar grundutbildningen. I det första alternativet, som utredningen förordar, återupptas grundutbildningen i Malmö. l detta fall måste besparingarna på forskningsorganisationen ske på alla fyra Odontologiska fakulteter.

120 Neddragningen av forslmingsørganzlsationen SOU 1989:28

Skulle regering och riksdag komma till slutsatsen att grundutbildning i Malmö inte bör återupptas, är det utredningens uppfattning att även forskningsorganisationen bör awecklas. Det grundläggande skälet för denna uppfattning år att erfarenheterna visar att en organisation för gnmdforskning som saknar direkt anknytning till grundläggande utbildning på sikt kommer att lida av sådana problem vid rekrytering av nya forskare att verksamhetens kvalitet knappast kan upprätthållas. Ett sådant ställningstagande skulle innebära att forskningsorganisationen därigenom minskas i den omfattning som utredningen enligt sina direktiv skall belysa.

Med den koppling som finns inom odontologisk fakultet mellan utbild-

ningens dimensionering och forskningsorganisationens omfattning - lärarna bedriver både och - av undervisning forskning påverkar neddragningen utbildningskapaciteten också tjänsteorganisationen inom forskningen. Hur stor en sådan påverkan är skiftar mellan dels ämnen - hur omfattande deras engagemang i utbildningen är - dels tjänstekategorier. Utredningen har inte haft möjlighet att göra någon kartläggning av dessa förhållanden och anser inte heller att detta skulle varit särskilt meningsfullt. Fördelningen av arbetsuppgifterna på olika inom en insütution måste

personalkategorier

alltid bero av de för varje institution vid en given tidpunkt rådande förhållandena och således beslutas lokalt. Från denna utgångspunkt ter det sig

rimligare att arbeta med en schablonmässig bedönming.

från - efter att ha studerat Utredningen utgår verksamhetsplaner for forskning och utbildning vid de odontologiska fakulteterna - att de medel som frigörs på sektorsanslaget vid av endast neddragningen utbildningen påverkar tjänsteunderlaget inom forskningen upp till ett belopp motsvarande halva smmnan av dessa medel. Det innebär med andra ord att om kostnaden för utbildning minskas med en kronor så det miljon påverkar tjänsteunderlaget inom forskningen motsvarande en halv miljon. Konsekvensen härav blir att nedskärningen inom utbildningen i många fall lämnar kvar underlag endast för delar av tjänster inom Det forskningsorganisationen. kan antas att innehavama av dessa för att stanna kvar i tjänstedelar forskningen måste få tjänsteutfyllrtad på något sätt. Detta i sin tur fordrar en minskning av antalet vilket anställda eller tjänster, ger färre nytillskott

SOU 1989:28 av 121

Neddragningen forskningsorganisatiønen

av resurser för att hålla antalet personer inom forskningsorganisationen intakt.

Utredningen anser att det inte finns eller rent något inomvetenskapligt forskningspolitiskt proportionellt samband mellan utbildningens dimensionering och forskningsorganisationens omfattning. Däremot finns som nämnts ett tjänsteorganisatoriskt och ekonomiskt samband. rekommen- Utredningen derar därför att om en av skall neddragning forskningsorganisationen genomföras en del därav knyts till minskningen av utbildningskapaciteten genom att de medel ur som bekostar av fakultetsanslagen forskningsdelen de tjänster som förlorar sitt undervisningsunderlag dras in.

I det föregående har att till utredningen föreslagit antagningskapaciteten tandläkarlinjen minskas från 260 till 220 per år. Det innebär 15 procentig neddragning. I analogi med det tidigare förda skulle detta resonemanget påverka det tjånsteorganisatoriska underlaget För den del av forskningsorganisationen som bekostas ur fakultetsanslaget upp till ett belopp om mellan 3 - 4 miljoner kronor eller cirka 5 - 6 procent av statsanslaget Odontologiska fakulteterna. Utredningen anser att forskningsorganisationen skall minska i takt med att neddragningen av slår utbildningskapaciteten igenom på de olika institutionerna, det vill säga under en femårsperiod. Dessa medel bör således dras in.

Eftersom ett vetenskapligt och samband saknas mellan forskningspolitiskt önskad forskningskapacitet och å ena sidan och tandläkarut- -inriktning bildningens omfattning å andra sidan anser utredningen att den besparing i forskningsorganisationen som görs från här angiven utgångspunkt bör föras över till det medicinska forskningsrådet för att den vägen återgå till forskning, men då utifrån en nationell nivå av vetenskaplig prövning på angelägna forskningsprojekt.

I sitt förslag till har med tandläkarutbildning utredningen utgångspunkt i kraven på utbildningen förordar inom den delen en nära prekliniska samverkan mellan läkarutbildning och samt inom den tandläkarutbildning kliniska delen en mellan olika ämnen mera odontologiska integrerad utbildning. Konsekvenserna av dessa förslag för den institutionella organisa-

122 av SOU 1989:28

Neddragningen forskningsorganisationen

tionen borde bli en sammanföring av resurser på prekliniska området mellan oral och oral patologi å ena sidan och motsvarande mikrobiologi ämnen inom medicinsk fakultet å den andra sidan. På det kliniska området förordar en av resurserna till fem block vilket utredningen sammanföring också kan vara fem institutioner om vederbörande fakultet skulle ñnna denna organisation mer entydig.

Ny Befintliga institution institutioner

(protetik) bettfysiologi, parodontologi, protetik

(caxiologi) cariologi, endodonti, pedodonti

(oral radiologi) odontologisk röntgendiagnostik

(oral oral kirurgi kirurgi)

(Ortodonti) Ortodonti

Utredningen har i dessa förslag inte enbart beaktat utbildningens behov av en mera sammanhållen och mellan ingående ämnen integrerad studiegång utan också att forskningen och forskarutbildningen genom sådana resursblock skulle ges ökade möjligheter till gränsöverskridanden, sammanhållna forskningsprogram och större kritiska massa för respektive forskningsmiljö.

De Odontologiska fakultetemas nuvarande uppdelning i ett antal små institutioner kräver förhållandevis stora administrativa och tekniska resurser. Utredningen som haft tillgång till de olika fakulteternas verksamhetsplaner konstaterar att de kostnader som för dessa ändamål tas ur fakultetsanslagen är betydande. Om utredningens rekommendationer rörande samordningen av resurser genomförs bör det vara möjligt att dra ned kostnaderna för administrativ/teknisk personal med för samtliga fakulteter cirka 5 miljoner kronor. En sådan neddragning skulle således

SOU 1989:28 av

Neddragningen forskningsorganisationen 123

inte alls beröra den forskande personalen. har inte heller i sin Utredningen kalkyl beaktat de möjligheter till som ett effektivt rationaliseringar utnyttjande av ny teknik för såväl administrativa som tekniska ändamål kan innebära utan anser att frukten av sådana bör stanna effektiviseringar inom organisationen.

Med de här angivna åtgärderna skulle vid de forskningsorganisationen Odontologiska fakulteterna minska med cirka 8 - 9 miljoner kronor, det vill säga ungefär hälften av den omfattning sina direktiv utredningen enligt skall belysa. Återstående är nedskåming knappast möjlig att göra utan att minska antalet forskartjånster, det vill eftersäga i huvudsak professurer, som de odontologiska fakulteterna har förhållandevis få andra forskartjänster. Utredningen anser sig varken ha eller kompetens underlag för att lämna något detaljerat förslag av den dess Enligt uppfattning måste en lösning på ett så ställt sökas efter problem följande linjer.

Varje odontologisk fakultet måste ha en i odontolouppsättning professurer giska basämnen. Grovt uttryckt skulle dessa på det kliniska området kunna sammanfalla med de block redovisat. De utredningen nyss övriga ämnena i blocken skulle då inte behöva finnas företrädda genom tjänster som professor på alla orter utan en viss skulle kunna profilering göras mellan orterna. Denna skulle kunna utgå från en av det samlade vidarebearbetning fakultetsprogram som UHÄ i samverkan med de dekanerna Odontologiska redovisade i en rapport 1986

(Ul-IÃ-rapport 1986:27). När det gäller den preldiniska delen av forskningen skulle samverkan med de medicinska insti-

tutionerna mycket väl i ett och annat fall också kunna leda till att ledigblivna Odontologiska inte återbesätts eller topptjänster återbesättas på annan nivå.

Institutionen ñr teknologi vid kan tandläkarutbildningen överföras till

tandteknikerutbildningen. Ett fortsatt engagemang i

forskningsverksamhet hos tandläkarna vid institutionen kräver sannolikt samma administration som i dag. Den forskningsadntinisnation som kan komma att uppstå som en följd av tandteknikers bör då kunna forskningsverksamhet inrymmas i befintliga resurser.

av SOU 1989:28

124 Neddragningen forskningsorganisationen

För nivån av den att nå upp till den i direktiven begärda på neddragningen forskningsorganisationen fordras att resurser frigörs enligt Odontologiska den beskrivna modellen motsvarande cirka 8 till 10 professurer. Tidigare har konstaterats att huvudsakligen består av tjänster som forskartjänsterna Det innebär att neddragningen inte kan göras snabbare än att professor. sådana blir och då som stämmer överens med den tjänster lediga tjänster fakultetema. Vidare fordras att önskade proñleringen av forskningen mellan - i de fall då är den ende läraren i ämnet - hans eller hennes professorn av en annan kompetent kraft. undervisning fullgörs

Med till det som anförts förordar utredningen att en eventuell hänvisning neddragning av den odontologiska forskningsorganisation i den omfattning som i direktiven bör av ett till UHÄ att efter en anges föregås uppdrag av den mellan fakulteterna som redovisades i vidareutveckling profilering den fram en flerårsplan för beskärning av nyssnämnda rapporten lägga fakulteternas Utredningen anser vidare att de medel forskningsorganisation. som dras in från fakulteterna ett sådant förfarande bör ställas till genom det medicinska förfogande för forskningsprojekt. Utredforskningsrådets har två skäl för denna Det ena är att ett sådant förfaningen ståndpunkt. rande sannolikt skulle av profilen mellan fakulteterna främja utvecklingen eftersom det kan antas att proñlområden inom en fakultet ligger på en hög internationell nivå och således väl kan konkurrera om forskningsrådsmedel.

Det andra skälet är att i sitt arbete inte ftmnit tecken som utredningen skulle kunna att behovet av odontologisk forskning är i avtagande. tyda på Det förhållandet att tandhälsan förbättrats innebär ingalunda att tandsjukdomarna försvtmnit. Som beskrivit är vårdbehovet i utredningen tidigare ett annat där mera komplicerade ingrepp blir vanligare, utvecklingen av dag olika tekniker och material blir allt väsentligare i takt med att våra kunskaom nuvarande materials och teknikers verkningar ökar etper negativa cetera. kan det vara möjligt att tillgodose- Enligt utredningens uppfattning endet av dessa forskningsbehov underlättas om forskningsrådet ges något att medverka i proñleringen av forskvidgade resursmässiga förutsättningar som en neddragning av fakultetemas forskningsorganisaningen samtidigt tion öppnar for att på sikt nå en viss omstrukturering av de permanenta forskningsresursema.

8 Förslagen i förhållande till inom EG regler

När det gäller hannonisering av utbildningar inom EG utformar EG föreskrifter, så kallade direktiv. I dessa direktiv anges minimikrav för utbildningen i fråga.

På tandvårdens område har EG endast utfärdat föreskrifter beträffande tandläkare.

EG har utfärdat två direktiv avseende tandläkare (78/686/EEC, 78/687/EEC). Det första direktivet föreskriver att tandläkarutbildning erhållen i ett EG-land skall vara i även i EG-länder. Det andra giltig övriga direktivet , som är en förutsättning för det första, anger minimikrav på tandläkarutbildningen.

Enligt direktiven skall det finnas en rådgivande grupp om tandläkarutbildningen inom EG, som skall ge närmare riktlinjer utifrån direktiven. Denna grupp har publicerat ett antal rapporter och föreskrifter.

EGs krav på tandläkarutbildningen skiljer sig på två från den punkter svenska. Utredningen anser att en direkt bör göras vad avser att anpassning i utbildningen skall ingå en kurs i oto-rhino-laryngologi, det vill säga öronnäsa- och halssjukdomar. Det har länge varit ett önskemål från fakulteterna att en sådan kurs skall ingå i den svenska Utredtandläkarutbildningen. ningen har av dessa anledningar föreslagit att en sådan kurs skall föras in i tandläkarutbildningen (se kap 6.2.3).

EG kräver att utbildningen inklusive praktik skall vara minst femårig. Utredningen som behandlar denna fråga i kapitel 6 anser att en sådan

126 Förslagen i till inom EG SOU 1989:28

förhållande regler

förändring enbart är motiverad av formella skäl och därför nu inte bör genomföras.

Utredningen vill påpeka att de krav på språkkunskaper, som utredningen föreslår (se kap 6.2.1) väl stämmer överens med EGzs direktiv (78/686/EEC artikel 18, 3.) där det sägs Member States shall see to it that, where appropriate, the persons concerned acquire, in their interest and in that of their patients, the linguistic knowledge necessary for the exercise of their profession in the host Mmnber State.

9 och till

Kostnadsberälmingar förslag genomförande

Utredningen har lagt ett till hur de framtida principförslag tandvårdsutbildningarna bör vara utfonnade. Utredningens kan därför inte utan förslag vidare förberedelsearbete på utbildningsmyndigheterna genomföras. Om statsmakterna godtar utredningens bör förslag uppdrag ges till universitetsoch högskoleämbetet att i samverkan medberörda utbidningsmyndigheter vidta de åtgärder som fordras för att genomföra förslagen. Till sådana åtgärder hör att utarbeta och utbildnings- studieplaner, utfomia och genomföra program för vidareutbildning av olika informera lärarkategorier, de presumtiva studenterna om kommande förändringar med mera.

Utredningens förslag innebär också stora organisatoriska förändringar, bland annat blir en tandteknikerutbildningen statlig högskoleutbildning och utbildningen till legitimerad tandsköterska blir en kommunal högskoleutbildning. För att genomföra förändringarna på ett för utbildningarna bra sätt anser att det krävs att utredningen utbildningsanordnama får tillräckligt med tid för genomförandet. föreslår därför Utredningen att utbildningsmyndighetema bör ha ett år på sig att förbereda efter genomförandet, det att statsmakterna fattat beslut, till dess den första till de antagningen nya utbildningarna sker. Antagning till de

nya utbildningarna bör således

ske tidigast till höstterminen år 1992.

Beträffande av

återupptagandet tandläkarutbildningen i Malmö bör detta

ske så snart som Den möjligt. tidigast tänkbara tidpunkten är varsamhetsåret 1990/91. Genomförs

återupptagandet vid denna tidpunkt bör

neddragning i motsvamde mån ske samtidigt vid i Stockutbildningarna holm och Göteborg, det vill säga med 20 nybörjarplatser på vardera orten. Fakulteterna bör dock under ett år få behålla en del av resurserna för att kunna medverka vid av lärare för

utbildning övriga tandvårdsutbildningar.

och till SOU 1989:28

128 Kostnadsberälcningar förslag genomförande

versamhetsår det vill bör resterande neddragning av Följande säga 1991/92 tandläkarlinjens dimensionering genomföras. Enligt utredningens uppbör den tandteknikerutbildningen kunna införas vid samma fattning nya Beträffande tandsköterskeutbildningen kan tveksamhet råda om tidpunkt. det är att denna i fullsakala från verksamhetsåret möjligt genomföra 1991/92. Mot detta talar ett behov av vidareutbildning av lärare betydande inom nuvarande tandsköterskeutbildningar och också behov av viss nyrekryav lärare. uppfattning kan en metod vara att den tering Enligt utredningens så att den det första året ges en något nya utbildningen genomförs etappvis lägre dimensionering men inrättas inom varje landstingskommunal för att senare ut i full omfattning. Utredningen utgår från högskola byggas att förutsättningarna för en sådan etappindelning kommer att belysas i remissytnrandena.

Förändringarna avseende forskningen bör genomföras på liknande sätt.

9.1 Tandläkarutbildningen

På tandläkarlinjen tas idag in 260 studerande per år. Utredningen föreslår att intagningen minskar till 220 per år. Den föreslagna tandläkarutbildningen år idag på 9 terminer exklusive allmäntjänstgöringen. Neddragningen med 40 antagningsplatser innebär således en besparing på 360 studieterminer per år.

De förslag som utredningen lägger till förändringar av tandläkarutbildningen innebär inga utökade kostnader. Utredningen anser att förslaget till förlängning av terminema till 20 studieveckor inte medför några extra kostnader, kostnader för personal och lokaler blir desamma som för rande.

Vad beträffar nystartandet av grundutbildning i Malmö föreslår utredningen att den upprustning av lokalerna som behövs skall finansieras i samband med avtal med Malmö kommun om kommunalisering av tandvården vid fakulteten.

SOU 1989:28 och till

Kostnadsberâlcningar förslag genomförande 129

9.2 Legitimerad

tandsköterskeutbildningen

För närvarande tas in cirka 550 idag studerande per år på den gymnasiala utbildningen till tandsköterska. har försök Skolöverstyrelsen på startat en treterminers högre specialkurs till tandsköterska av att av på grund många de sökande till redan tandsköterskelinjen genomgått gymnasieskolan på annan linje. Detta innebär att till utredningens förslag högskoleutbildning inte innebär merkosmader för dessa elevers gymnasieutbildning.

Till utbildningen till tas in cirka tandhygienist årligen 180 studerande till en

tvåterminersutbildning, 40 poäng. Dessa studeranden har alla genom-

gången tandsköterskeutbildning. Detta innebär att endast 370

antagningsplatser producerar tandsköterskor för verksamhet som sådana.

Utredningen föreslår att fram till 1995 årlige 550 studerande skall tas in på utbildningen till legitimerad tandsköterska. Kostnaderna för denna utbildning beräknas bli lika med den för ungefär nuvarande tandhygienister, det vill säga att för 180 av de 550 platser uppstår inga merkostnader.

Som nänmts ovan har redan idag många av de studerande på tandsköterskelinjen redan gymnasiekompetens. Detta innebär att cirka 185 av de återstående 370 som utbildar till tandsköterska sig går tre terminer efter sin gymnasietid. Merkostnadema för dessa är således en termin, det vill säga 185 studieterminer per år.

För återstående 185 legitimerade tandsköterskor blir merkostnaden för

fyratenninersutbildningen 740 studieterrniner per år.

Utredningen beräknar att kostnaderna för en per termin högskoleutbildning

är ungefär lika med kostnaden för en gymnasieutbildning eller något lägre. Detta innebär att den totala merkosmaden för utbildningen till legitimerad tandsköterska blir 925 studieterrniner år. per

och till SOU 1989:28

130 Kostnadsberälazingar förslag genomförande

9.3 Tandteknikerutbildning

föreslår förändring i antalet antagningsplatser för Utredningen ingen tandtekniker. Vidare föreslår ingen förändring av utbildningens utredningen eller kostnadspåverkande förändringar av innehållet. längd,

beräknar att att föra in utbildningen på de odontolo- Utredningen förslaget fakulteterna inte kommer att ge upphov till några merkostnader. Vissa giska kan dock därför att samordning skall ske rationaliseringseffekter uppnås med och forskning. Dessa tandläkarutbildningens teknologiundervisning rationaliseringsvinster är dock svåra att beräkna.

innebär i kostnadsfördelningen mellan Utredningens förslag förändringar stat och emedan utbildningen föreslås bli kommun/landstingskommun statlig högskoleutbildning.

9.4 Totala kosmadseffekter

Utredningen har enligt ovan beräknat besparingar på tandläkarutbildraingen med 360 studieterminer kostnader med 925 studietermiper år och utökade ner per år på utbildningen till legitimerad tandsköterska.

beräknar att kostnaden för en studietermin för utbildningen till Utredningen tandsköterska är cirka två av kostnaden för en legitimerad tredjedelar studietermin på tandläkarutbildningen.

Den totala merkosmaden kan således beräknas till 385 studieterminer för tandsköterskor år, vilket motsvarar knappt 100 antagningslegitimerade per till utbildningen till legitimerad tandsköterska. platser

Utredningens till förändring av arbetsfördelning mellan tandläkare förslag och kommer att på längre sikt medföra rationaliseringar och övrig personal därmed i vården. Med förändringar i tandvårdstaxan kan dessa besparingar användas till reella besparingar eller kvalitetshöjning av vården. besparingar

SOU 1989:28 och till

Kostnadsberäkningar förslag genomförande 131

9.5 Forskningen

Utredningen har haft till uppgift att belysa hur den forsk- Odontologiska ningsorganisationen skulle kunna begränsas till tre fjärdedelar av den nuvarande. I kapitel 7 beskrivs en tänkbar modell för en sådan åtgärd. Modellen baseras på att rationaliseringar kan institutionsuppnås genom satnrnanslagningar och på samarbete mellan och medicinsk odontologisk fakultet samt på viss profilering av mellan fakulteterforskningsinrikmirxgen na. De föreslagna måste ske sikt. Det år därför inte meförändringarna på ningsfullt att redovisa kostnadsberälmitrgar i detta skede utöver de kalkyler som lämnats i i kapitlet fråga.

Bilaga 1 Direktiven

Kommittédirektiv

Översyn av tandvårdsutbildningama m. m.

Dir 1987:43 Beslut vid regeringssarmnanträde 1987-10-15 Chefen för utbildningsdepartementet anför

Mittförslag Jag föreslår att en särskild utredare dllkallas med att se över uppgift

tandvårdsutbildningama m. m.

Den särskilda utredaren bör överväga om den som för närvarande

tandvårdsutbildning inom högskolan ges

motsvarar den utbildning som bedöms mot av den nödvändig bakgnmd förbättrade tandhälsan,

om, mot denna bakgrund, innehållet i utbildningarna behöver ändras

134 1 Direktiven SOU 1989:28

Bilaga

om eventuella förändringsbehov vad gäller utbildningarnas innehåll bör föranleda av utbildningar-nas längd, dimensionering och förkunskapskrav

om tandvårdsutbildningama i vissa delar kan integreras utan att avkall görs på kvaliteten i respektive utbildning

på vilket sätt den odontologiska forskningsorganisationen i landet som helhet lämpligast ges en storlek motsvarande tre ijårdedelar av den nuvarande.

Bakgnmd

Tandvården i framtiden

Den framtida tandvårdens har behandlats i en rad utredningar både nationellt och intemationellt. Gemensamt för dessa utredningar är att de visar på en bättre tandhälsa hos befolkningen, fler äldre med egna tänder och ett framtida stort behov av förebyggande tandvård för att förhindra att tandsjukdomar uppstår och att redan uppnådda behandlingsresultat äventyras.

I universitets- och högskoleämbetets rapport 1985:7 Tandläkarutbildningen och den odontologiska forskningsorganisationexis omfattning sammanfattades utvecklingen inom den svenska tandvården på följande sätt:

- En ökande andel av den yngre kommer att ha ett minbefolkningen skande tandvårdsbehov.

- Mindre delar av befolkningen, i alla åldrar, kommer riskgxupperna fortsättningsvis att ha ett omfattande behov av avancerad tandvård.

SOU 1989:28 Bilaga 1 Dire/Given 135

- Tandläkarna kommer i större utsträckning än nu att fungera som arbetsledare i ett tandvårdslag, där delar av den förebyggande vården delegeras till amtan tandvårdspersonal.

- Vid sidan av karies och tandlossning kommer andra orala sjukdomar och störningar, vars behandling i dag är eftersatt, att kräva Odontologiska, diagnostiska och terapeutiska insatser.

Detta innebär att allmäntandläkaren ställs inför mera kvalificerade arbetsuppgifter än för närvarande och att nya diagnos- och terapimetoder kommer till användning. Arbetsledningsansvaret kan komma att utvidgas till att omfatta större arbetslag med armorlunda arbetsfördelning än den som nu råder.

Sammanfattningsvis säger rapporten att kommande förändring i folkhälsan på tandvårdsområdet medför ett behov av modernisering av tandvårdsutbildningarna. Utbildning för sådan behandling som fått minskad omfattning eller andra åtgärder som fått minskad betydelse för tandhälsan bör totalt sett också få minskat utrymme i tandlåkarutbildningen. I motsvarande mån bör sådana utbildningsmoment ges ökad omfatming som förbereder för behandling eller andra insatser som kan få ökad betydelse i den framtida tandvården.

I den tandvårdslag (1985:125) som trädde i kraft den 1 januari 1986 anges målet för tandvården som en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor. I lagen förutsätts att patienterna ges en adekvat förebyggande och reparativ vård och att behandlingen skall baseras på de tekniska och terapeutiska landvinningar som gjorts under de senare åren. Dessutom har tandvårdslagen definierat vad tandvården skall bestå av. Vårdområdet består förutom av tänder, även av tandkött, slemhinnor, munhåla och käkmuskler, vilket innebär ett vidgat vårdområde jämfört med tidigare.

136 Bilaga 1 Direktiven SOU 1989:28

I lagen ställs specificerade krav på den tandvård som utförs både vad gäller dess kvalitet och det sätt på vilket den ges till patientema. Dessa lagstadgade krav måste beaktas i den odontologiska utbildningen i betydligt större omfattning än tidigare. Genom lagen får de kliniskt verksamma personalkategorierna inom tandvården vidgar ansvar och ställs inför ökade krav inte minst beträffande det psykologiska omhändertagandet av patienterna. I den framtida tandvårdande verksamheten måste, av såväl kvalitetsmässiga som ekonomiska skäl, alla kategorier av vårdgivande personal utnyttjas på ett betydligt effektivare sätt inom ramen för dess kompetens.

Alctuellauppdmgavinuesseföruuedningen

Den 23 april 1987 gav regeringen ett uppdrag till riksförsäkringsverket att se över nuvarande ersättningssystem inom tandvårdsförsäluingen för att genom den stärka den förebyggande vården. I direktiven står bl. a. att taxan bör stimulera till rationaliseringar och optimalt resursutnyttjande t.ex. genom ökat utnyttjande av andra personalkategoñer än tandläkare.

Tülåggsdirektivtilltmedningenföröversynavvissaansvarsñ-ågorinom

hålso-ochsjukvårdenCr-ÖVA)

Utredningen behandlar behörighetsregleringen för den assisterande tandvårdspersonalen. Betänkandet (Ds S 1986:10) Behörighetsreglering för assisterande tandvårdspersonal har remissbehandlats och bereds för rande inom regeringskansliet. I utredningen föreslås bl. a. legitimation för och av 8 §

tandhygienister slopande lagen (1984:542) omlbehörighet att

utöva yrke inom hälso-och sjukvården. (Bestämmelserna i lagen anger bl. a. tandhygienisternas och tandsköterskomas yrkesställning i förhållande till tandläkarna. Deras uppgift är att biträda tandläkarna. Någon motsvarande generell regel avseende personal inom den övriga hälso- och sjukvården finns inte).

SOU 1989:28 1 Direktiven

Bilaga 137

Uuedningarhossocialstyrelsenmm.

Den 5 december 1985 ñck i socialstyrelsen uppdrag av regeringen att utreda förutsätmingarna för att i viss tandhygienisterna utsträckning skall komma att svara för regelbundna tandvårdsbesök samt inventera och följa den försöksverksamhet som pågår inom området. skall redovisas Uppdraget till Socialdepartementet i december 1987.

Socialstyrelsen presenterade den 11 1987 en september tillgångsprognos på tandläkare fram till år 2025. kommer under Styrelsen hösten även att presentera en prognos över på tandhygienister.

Statens förhandlingsnämnd i av den gavs uppdrag regeringen 23 maj 1979 att förhandla med berörda kommuner och om bl. landstingskommuner a. av den tandvård kommunalisering som bedrivs i statlig regi. Avtal har träffats med Västerbottens läns medan landsting förhandlingar pågår med Stockholms läns landsting och kommun. Göteborgs

Universitets- och högskoleämbetet av (UHÃ) gavs i uppdrag regeringen den 18 juni 1987 att redovisa till en förslag försöksutbildning på tandhygienistområdet, med beaktande av vad som anförts i proposition 1986/87:100, bil. 10, UbU 18, rskr. 157. skall redovisas senast Uppdraget den 31 oktober 1987.

Tandvårdsutbildningar

[nom högskolan finns två

tandvårdsutbildningar

tandläkarlinjen 180 poäng

-tandhysienistünien 40 Poäng-t

Tandläkarlinjen finns vid karolinska institutet samt universiteten i Göteborg och Umeå och har budgetåret 1987/88 260 nybörjarplatser sammanlagt.

1 Direktiven SOU 1989:28

138 Bilaga

som är en kommunal högskoleutbildning, finns på Tandhygienistlinjen, tolv orter och har 173 nybörjarplatser under budgetåret 1987/88.

I finns det budgetåret 1987/88 två tandvårdsutbildgyrrmasieskolan ningar.

- Tandteknikerutbildningen, som är en treårig specialkurs inom gymnasieskolan, ñnns på fyra skolor i landet och omfattar 78 nyböijarplatser.

- som är en tvåårig specialkurs inom gym- Tandsköterskeutbildningerx, nasieskolan, finns på 21 skolor och omfattar 554 platser.

Uppdraget

1. Motsvarar tandvårdsutbildningama vårdbehovet?

Mot av vad som har redovisats om tandvården i framtiden bakgrund krav bör utredaren om tandvårdsutoch den nya tandvårdslagens överväga inom motsvarar den utbildning som bedöms nödbildningarna högskolan för att möta de vårdbehov som och förväntas uppstå inom vändig föreligger en överskådlig framtid.

2. Utbildningamas innehåll

Om utredaren i sina överväganden ñrmer att det framtida vårdbehovet föranleder en annan av eller ett annat innehåll i högskoleutbör förslag till lämnas. I förslagen bör utredaren bildningarna redovisa såväl eventuella konsekvenser avseende utbildningarnas längd och dimensionering, som förändrade Förkunskapskrav.

för tandläkare bedrivs av flera huvudmän. Utredaren bör Fortbildning redovisa och innehåll. Om redovisningen visar fortbildningens omfattning att det föreligger behov av kompletterande fortbildning för tandläkare och/eller bör förslag på åtgärder läggas fram. Även de tandhygienister

SOU 1989228 1 Direktiven

Bilaga 139

fortbildningsinsatser som kan bli en följd av förändrad skall grundutbildning redovisas. Det bör dock påpekas att ytterligare statliga kostnader inte kan komma ifråga.

3. Konsekvenser för den Odontologiska forskningsorganisationen

Odontologisk forskning och forskarutbildning bedrivs vid universiteten i Lund, Göteborg och Umeå samt vid karolinska institutet. Anslaget till de Odontologiska fakulteterna uppgår innevarande budgetår till ca. 60 kr. milj. Därtill kommer externa medel som framför allt finansierar olika forskningsprojekt. Vid var och en av de berörda högskoleenheterna finns tretton femton professurer, flertalet inom identiska ämnesområden.

Omfattningen och lokaliseringen av den Odontologiska forskningsorganisationen måste ha visst samband med och dimensionering lokalisering av utbildningarna inom tandvårdsområdet. De senaste åren har antalet utbildningsplatser på tandläkarlinjen minskat. Förändringarna har i större eller mindre grad gällt berörda Med beaktande samtliga högskoleenheter. av detta och av de förändringar inom som utredatandvårdsutbildningarna ren kan komma att föreslå bör utredaren vilket sätt den överväga på Odontologiska forskningsorganisationen i landet som helhet lämpligast ges en storlek motsvarande tre av den nuvarande. fjärdedelar

4. av Integrering utbildningarna

Utredaren bör bedöma hur skall kunna utbildningsmålen uppnås till lägsta kostnad. En väg att kan vara uppnå kostnadsbesparingar genom en integrering av olika utbildningar de orter där båda på utbildningarna finns.

I sin redovisning till UHÄ av från den 6 februari uppdraget 1987 skriver Odontologiska fakulteten vid universitetet i Lund följande:

Att förändra tandvården år svårt om man inte förändrar samtidigt utbildningen. För den som genom hela sin och senare utbildning yrkesverk-

140 1 Direktiven SOU 1989:28

Bilaga

samhet av den hittillsvarande vårdorganisationen är det svår att präglats För en förnyelse av tandvården är det av stor vikt att de byta perspektiv. olika tillsammans har tränats i en vårdmodell som personalkategorierna bygger på ett gemensamt arbete från delvis nya utgångspunkter

Förslaget till en tandvårdshögskola med en sammanhållen utbildningsplan för tandvårdens olika personalkategorier utgår från att det finns stora oprövade möjligheter till bättre samarbete i såväl utbildning som yrkesverksamhet. Det syftar också till att pröva nya vägar för vidareutbildning, där tidigare inhämtade kunskaper tas till vara på ett bättre sätt än i dag.

l ingår att utarbeta olika modeller för hur och i vilka ämnen uppdraget en integrering kan ske. Utredaren bör pröva huruvida de två högskoleutbildningarna skulle kunna integreras i vissa delar utan att avkall görs på kvaliteten i respektive utbildning.

Ramarförutredarensarbete

Utredaren skall samråda med berörda myndigheter, organisationer, statliga kommittéer och särskilda utredare.

Odontologiska fakulteten vid universitetet i Lund har på uppdrag av UI-IÄ under våren 1987 bl. a. föreslagit en mer kvalificerad tandhygienistutbildning samt en ny tandläkarutbildning. Utredaren bör beakta resultatet av detta uppdrag i sitt arbete.

Berörda huvudorganisationer och i förekommande fall annan berörd central arbetstagarorganisation med vilken staten har eller brukar ha avtal om löner och andra anställningsvillkor skall informeras vid arbetets påbörjande samt vidare under arbetets gång och därvid få tillfälle att framföra synpunkter.

I sitt arbete bör utredaren beakta de resultat som har redovisats eller redovisas till följd av tidigare nämnda uppdrag.

SOU 1989:28 1 Direktiven 141

Bilaga

För utredarens arbete gäller direktiven (dir. 1984:5) till samtliga kommittéer och särskilda utredare angående utredningens och förslag konsekvenser.

Uppdraget skall redovisas före utgången av år 1988.

Hemställan

Med till vad jag nu anfört hemställer jag att beregeringen myndiga: chefen för utbildningsdepartementet

att tillkalla en särskild utredare - omfattad av kommittéförordningen (1976:119) - med uppdrag att göra en översyn av tandvårdsutbildningarna inom högskolan m. m.

att besluta om sakkunniga, sekreterare och referensgrupper, experter, annat biträde åt utredaren..

Vidare hemställer jag att regeringen beslutar

att kostnaderna skall belasta åttonde huvudtitelns anslag Utredningar m. m.

Beslut

Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och bifaller hans hemställan.

(Utbildningsdepartementet)

SOU 1989128

Bilaga Tilläggsdirektiven

Kommittédirektiv

Tilläggsdirektiv till om utredningen översyn av tandvårdsutbild-

ningarna m. m.

Dir 1988:38

Beslut vid tegeringssammanträde 1986-06-22

Chefen för utbildningsdepartementet anför.

Mitt förslag

Jag föreslår att utredningens till uppdrag utvidgas att omfatta gymnasieutbildningarna på tandvårdsområdet.

Utredningen om översyn av

tandvårdsutbildningarna m. m. (Dir

1987:43) har i uppdrag främst att se över

utbildningarna inom högskolans område.

Utbildningarna för tandsköterskor och tandtekniker ligger inom gymnasieskolan. Det år enligt min att man mening viktigt anlägger en hel-

144 2

Bilaga Ulläggsdirelctiven

hetssyn på samtliga tandvårdsutbildningar. Jag föreslår därför att även nyssnämnda utbildningar får ingå i utredningens översyn.

Uppdxaset

Utredningen bör i sitt arbete överväga om de tandvårdsutbildningar som för närvarande ges inon1 gymnasieskolan motsvarar den utbildning som bedöms mot bakgrund av den förbättrade tandhâlsan och om, nödvändig mot denna bakgrund, utbildningarnas innehåll behöver

Utredningen bör överväga om sådana eventuella förändringsbehov

också bör föranleda av utbildningamas längd, dimensionering och

förkunskapskrav. Utredningen bör samråda med skolöverstyrelsen i dessa frågor.

Hemställan

Med hänvisning till vad jag nu har hemställer jag att regeringen

anfört

utvidgar utredningens uppdrag i enlighet med vad jag har anfört.

Beslut

ansluter sig till föredragandens överväganden och bifaller hans Regeringen hemställan

(Utbildningsdepartementet)

3 tandläkare

Bilaga Fördelning av

Medlemmar i Sverige: tandläkarförbund

Utredningen har fått ta del av ett material över medlemmar i tandlåkarförbundets 27 geografiska lokalföreningar, där föreningar och indelning i län ungefárligen överensstämmer. De olika lokalföreningarna har av utredningen samlats i fyra regioner, en för var och en av de nuvarande fakultetema. Indelningen i regioner i föreliggande material är som följer:

i i Norra : regionen:

Gävleborg, Jämtland, Mellersta Norrland, Norrbotten och Västerbotten.

Denna region har 1 184 000 innevånare.

Östra regionen: Dalarna, Gotland, Norrköping, Stockholm, Sörmland, Uppsvenska, Väst-

manland, Örebro och Östergötland. Denna region har 3 371 000 innevåna-

te.

Västra regionen: Bohuslän, Göteborg, Halland, Skaraborg, Värmland, Västgöta Dal och

Älvsborg. Denna region har 1 950 000 innevånare.

Södra regionen: Blekinge, Jönköping, Kalmar, Kronoberg, Nordöstra Skåne och Sydsvenska. Denna region har 1 900 000 innevånare.

146 Bilaga 3 av tandläkare SOU 1989:28

Fördelning

Tabell 1. Medlemmar i tandläkaxförbundet, fördelade enligt lokalförening och ålder. Ålder -29 30-39 40-49 50-59 6065 Alla Region

Tabell 2. Medlemmar i tandlâkarförbundet, 30 - 49 år, fördelade enligt lokalförening och examinationsort Fakultet Okänd Malmö Umeå Gbg Sthlm Totalt Region

4 till i Malmö

Bilaga Förslaget tandvårdshögskola

TANDVÃRDSHÖGSKOLA VID TANDLÃKARl-IÖGSKOLAN I MALMÖ.

Den rapport som refereras nedan är ett förslag till nya tandvårdsutbildningar som utarbetats av Odontologiska fakulteten vid Lunds universitet på uppdrag av UHÄ. Referatet år uppdelat i några underavdelningar: Förutsättningar, Tandvårdsutbildningar gemensamt, Tandhygienistutbildning, Tandläkarutbildning, Tandsköterskeutbildning och Tandteknikexutbildning. Till referatet har fogats några av utredningens kommentarer av förslaget.

Förutsättningar

Allmänna krav på tandvårdsutbilg g Till en början beskrivs några allmänna krav man bör ställa tandvårdsutpå bildning:

- Den skall syfta till vård som bedrivs i samarbete mellan olika kategorier, i synnerhet tandhygienister och tandläkare.

- Den skall vara till anpassad tandvårdslagens krav, det vill såga den skall beakta patientens medbestärnmande och Genom rättigheter, trygghet. lagen får de kliniskt verksamma inom tandvården personalkategoriema vidgar ansvar och ställs inför ökade krav inte minst beträffande det psykologiska omhändertagandet av patienterna.

- Den skall utbilda till med väl definierade ansvarsområden och med yrken gemensamma målsättningar för vårdarbetet. Avsikten är att ge samtliga kategorier en gemensam grund inte bara i fråga om kunskaper utan också när det gäller färdigheter och attityder.

148 4 till i Malmö SOU 1989:28

Bilaga Förslaget tandvârdshögskola

Nuvarande tandhälsotillstånd Därefter följer en kort beskrivning av hälsoläget. Här konstateras att tandhälsan har förbättrats och att detta till stor del är en följd av förebyggande insatser. Förbättringen är särskilt tydlig hos bam och ungdom, och särskilt tydlig när det gäller karies. Hos vuxna nöjer man sig med att konstatera att allt fler tänder behålls allt högre upp i åldrarna. Men: Trots detta finns det fortfarande i alla åldrar grupper som har betydligt fler och svårare angrepp av tandsjukdomar än genomsnittet. Sådana patienter konsumerar en stor andel av tillgängliga vårdresursefü

Därefter gör utredarna en försiktig prognos av det framtida behovet av och den framtida efterfrågan på tandvård. Man förutspår att:

- behovet av fyllningsterapi på bam kommer att minska något, medan det kvarstår tämligen oförändrat på vuxna (där kommer det att finnas anledning att byta ut gamla fyllningar).

- behovet av bettkorrektioner eller eller båda) på (tandreglering kirurgi bam kommer att vara oförändrat.

- estetiskt rekonstruktioner kommer att öka efterfrågan på förstklassiga bland vuxna.

- kommer att öka bland vuxna. efterfrågan på implantat

- ökande krav på socialt och psykologiskt omhändertagande.

- ett flertal diagnostiska metoder kommer att utvecklas ytterligare, vilket kommer att underlätta diagnostik av små och öka förändringar möjligheterna för förebyggande åtgärder och tidig behandling.

Dessutom räknar man upp områden och sjukdomar som haft stort intresse i debatten som t ex AIDS och oral galvanism.

SOU 1989:28 Bilaga 4 Förslaget till i Malmö 149

tandvårdshögskola

Kommentar: Utredningen delar i allt väsentligt den uppfattning som redovisas i förslaget om hur den framtida tandvården kommer att se ut. Utredningen vill dock något starkare än vad som framgår av förslaget från Odontologiska fakulteten i Malmö, betona den vanliga tandvården. De mindre rubrikskapande sjukdomarna karies och tandlossning kommer enligt utredningens uppfattning även i framtiden att vara tandvårdens huvudsakliga uppgift, trots det stora intresset för AIDS, allergier, oral galvanism och liknande.

Tandvårdsutbildningar gemensamt

Forskning Här framhålls att nya metoder för diagnostik och behandling utvecklas snabbt: Säkrare metoder för att på tidiga stadier identifiera grupper som löper ökad sjukdomsrisk ha utvecklats under de senaste decennierna och kommer sannolikt att bli kliniskt användbara i framtiden. Det är därför viktigt att de studerande, av alla kategorier, kommer i kontakt med odontologisk forskning för att lära sig att senare, i sin yrkesverksamhet tolka och Förstå de nya resultat som kommer att redovisas.

Kommentar: Utredningen delar uppfattningen att det är viktigt att de studerande får kontakt med forskningsverksamma lärare under sina studier, framför allt för att tillägna sig det kritiska och analyserande förhållningssätt som är typiskt för god naturvetenskaplig forskning. Utredningen år däremot lite försiktigare i att rekommendera ett nära samband med forskningen på grund av nyhetsvärdet i forskningen. En viss prövotid kan vara lämplig innan forskningsresultat omsåttes i allmän klinisk praktik. En sådan överföring kan också ofta vara lämpad för rutinerade, kliniskt verksamma tandläkare.

Integrering av ämnesområden Nuvarande relativt rigida uppdelning mellan de odontologiska ämnena, får ge vika för en integrering med gemensam planering och samordnad undervisning, vilket gagnar undervisningen och dessutom bör minska den administrativa belastningen.

150 Bilaga 4 Förslaget till tandvârdshögskola i Malmö SOU 1989:28

Ämnesområdena i de nya utbildningarna vid tandvårdshögskolan sammanförs i 4 block med gemensam inriktning.

Blocken föreslås bli följande:

1. BIOLOGI (Cell och organbiologi, Oral biologi, Näringslära

2. IIILÄMPAD MEDICIN OCH DIAGNOSTIK (Oral mikrobiologi, Odontologisk röntgendiagnostik, Allmän och oral patologi, Oral diagnostik, Kirurgi, Fatmakologi/toxikologi, Medicin, Öron-näs-hals)

3. ODONTOLOGISK KLINIK (oral fysiologi, Profylaktik, Materiallära, Oral kirurgi och oral medicin, Klinisk bettfysiologi, Parodontologi, Kariologi, Endodonti, Protetik, Teknologi, Ortodonti, Pedodonti)

4. SAMHÄLLS OCH BETEENDEVETENSKAP (Vetenskaplig metodik, Pedagogik/psykologi, Samhällsodontologi, Statistik, Ergonomi)

inom varje block ansvarar särskilda nämnder för uppläggning och genomförande av de integrerade kurserna. En studierektor från varje nämnd svarar dessutom för den kontinuerliga utvärderingen av undervisningen och integreringen mellan de olika blocken.

mblemorienterad undervisg g De olika undervisningsämnena följer på varandra i en sådan ordning att eleverna på ett logiskt sätt kan överföra de förvärvade biologiska kunskaperna till den kliniska situationen. Denna s k problemorienterade sekvenseringen innebär att man i direkt anslutning till undervisningen av de allmänna grunderna i exempelvis anatomi, histologi och fysiologi övergår till den Odontologiska tillämpningen d v s till munhålans vävnader och funktioner. De medicinska ämnena förläggs i direkt anslutning till de Odontologiska för att belysa sambandet mellan orala sjukdomar och den allmänna hälsan.

SOU 1989:28 4 till

Bilaga Förslaget tandvârdshögskola i Malmö 151

Kommentar: Utredningen anser att förslaget till problemorienterad år undervisning väl menat, men att det sannolikt skulle medföra stora schematekniska svårigheter. Det måste därför bli utbildningsanordnarens uppgift att vid varje utbildning, och så det är tekniskt långt möjligt, att organisera undervisningen så att grundläggande biologiska snabbt kan kunskaper användas till kliniska Det är därmed problemlösningar. knappast möjligt för utredningen att lämna några eller detaljerade förslag bindande i detta avseende. anvisningar

Samundervisggg Enligt förslaget skall avsevärda delar av ske undervisningen gemensamt, framför allt för tandläkare och undervisning hygienist, men även för tandsköterskor. Så skall till exempel 80 % av tandhygienistemas utbildning ske i form av med tandläkare och sköterskor. samundervisning För tandtekniker finns inget förslag, men utredarna menar att deras utbildning bör samordnas i tillämpliga moment, till materiallâra och exempel toxikologi.

Kommentar: Utredningen anser att odontologiska fakultetens i Malmö till förslag samundervisning mellan och

tandläkarutbildningen tandhygienistut-

bildningen är alltför omfattande. Bland annat tar inte tillförslaget räcldig hänsyn till att man kan förvänta olika hos förkunskaper tandlåkarstuderande respektive tandhygieniststuderande. Uu-edningen anser att förslaget i sin nuvarande inte utformning är genomförbart.

Tandhygienistutbildning

Den föreslagna förutsätter

tandhygienistutbildningen intag från

gymnasiet,

och kräver alltså inte och

tandsköterskeutbildning iyrkeserfarenhet som

tandsköterska. Den nya

tandhygienistutbildningen skall omfatta 2 års

studier.

152 4 Förslaget till tandvârdshögskola i Malmö SOU 1989:28

Bilaga

får ett vidgat ansvar såväl beträffande utvärderingen av Tandhygienisten som beträffande att kliniska iakttade egna vårdinsatserna fömiågan göra av den karaktär som det diagnostiska underlaget. Mot denna gelser ger den tandhygienistutbildningen bl a till att ge bakgrund syftar föreslagna samt en ökad klinisk skicklighet inom fördjupade biologiska kunskaper ramen för deras nuvarande kompetensområde.

Kommentar: På denna punkt, som berör formell och reell kompetens hos den övriga personalen, är förslaget mycket återhållsamt. Utbildningen enligt Odontologiska fakultetens förslag leder sarmolikt fram till en verklig som är tillräcklig för diagnostik inom ett begränsat område, kompetens

har i sitt förslag påpekat att ett formellt erkännande av ningen eget denna reella kompetens bör kunna leda till förändrade arbetsuppgifter och därmed också till möjligheter att påverka antalet tandläkare i vården och därmed också dimensioneringen av tandläkarutbildningen.

Under det första studieåret ges i samundervisning med tandläkarstuderande en omfattande kurs (14,5 studieveckor) i tillämpliga delar av de medicinska och Odontologiska ämnena i det biologiska blocket.

Inom det samhälls- och beteendevetenskapliga blocket ges samma kurs i och i interkulturell kommunikation som för tandläkarsmdesamtalsträning O! rande.

En betydligt utökad undervisning ges inom de biologiska, samhällsodontologiska och beteendevetenskapliga ämnesområdena.

Undervisningens forskningsanknytning ger de studerande god i att på egen hand följa utvecklingen och fördjupa sina kunskaper.

Studier-nas uppläggning skapar förutsättningar för att ge tandhygienistema möjlighet att studera vidare till tandläkare.

SOU 1989:28 Bilaga 4 Förslaget till tandvârdshögskola i Malmö 153

I grundutbildningen ingår undervisning av behandlingsmoment, främst beträffande den s k högteknologiska vården, som i dag ligger inom specialisttandvården.

Tandsköterskeutbildning

Förslaget innebär en förändring på två punkter jämfört med nuvarande utbildning:

man vill kräva gymnasiekompetens för intag,

man vill samundervisa med tandhygienister och tandläkare.

Utbildningen skall omfatta 3 terminer.

För att kunna genomföra en för samtlig tandvårdspersonal samordnad undervisning i de teoretiska änmesområdena krävs att utbildningar-nas behörighetskrav inte är alltför disparata

Kommentar: Förslaget till tandsköterskeutbildning skulle i stort sett konsolidera den pågående försöksverksamheten med en tre-terminen tandsköterskeutbildning som har gymnasieutbildning som antagningskrav. Detta kan vara tillfyllest för dagens tandvård, men det sk1.1l1e enligt utredningens uppfattning inte vara möjligt att förändra den framtida tandvården om de nuvarande yrkesrollerna bibehålles. För att kunna minska antalet tandläkare och samtidigt utveckla tandvården kommer det att behövas ett stort antal kompetenta vårdgivare vid sidan av tandläkarna. Förslaget till tandsköterskeutbildning år därmed inte vad den framtida tandvården behöver, och bör inte genomföras, utan resurserna bör i stället användas till en mer kvalificerad och mer kvaliñcerande tandsköterskeutbildning.

154 Bilaga 4 Förslaget till i Malmö SOU

tandvårdswgskola 1989:28

Tandteknikerutbildning

Hår redovisas inget förslag till utbildning, men man uttrycker en uppfatming:

Kraven på den tandtekniska yrkesverksamheten kommer att öka i takt med det växande behovet av fastsittande protetiska rekonstruktionen Tandteknikerutbildningen har f n en praktisk teknisk och det kan konstateras att behov ñnns av en utbildningsmöjlighet på högskolenivå.

Utveckling och forskning inom detta specialområde skulle dessutom berikas genom en forskningsanknuten utbildning av tandtelmikema.

.ugn-u KUYWSS... man -

1989 -05 2 5

Statens 1989

offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

l. Rapport av den särskilde utredaren för granskning av hotbilden mot och säkerhetsskyddet kring statsminister Olof Palme. C. . Beskattning av fámansföretag. Fi. . Integriteten vid statistikproduktion. C. . Fasta Öresundsförbindelser. K. . Samordnad länsförvaltning. Del 1: Förslag. C.

GOOQOUIAUJN

. Samordnad länsförvalming. Del 2: Bilagor. C. . Vidgad etableringsfrihet för nya medier. U. . UD:s presstjänst. UD. . Särskild inkomstskatt för utländska artister mfl. Fi. 10. Tvá nya treåriga linjer. U. ILHuSháIIssparandet - Huvudrapport fran Spardelegationens sparundersökning. Fi. 12. Den regionala problembilden. A. 13. Mångfald mot enfald. Del 1. A. 14. Mångfald mot enfald. Del 2. Lagstiftning och rättsfrágor. A. 15. Storstadstrafik 2 - Bakgnmdsmaterial. K. 16. Kostnadsutveckling och konkurrens i banksektorn. Fi. 17. Risker och skydd för befolkningen. Fö. l8.SÄPO - Säkerhetspolisens arbetsmetoder. C. 19. Regionalpolitikens förutsättningar. A. 20. Tullregisterlag m.m. Fi. 21. Sätt värde på miljön - miljöavgifter på svavel och klor. ME. 22. Censurlagen - en modernisering av biografförordningen. U. 23. Parkeringsköp. Bo. 24. Statligt finansiellt stöd? I. 25.Rapporter till finansieringsuuedningen. I. 26. Kustbevakningens roll i den framtida sjöövervakningen. Fi. 27. Forskning vid de mindre och medelstora högskolorna. U. 28. Utbildningar för framtidens tandvård. U.

Statens 1989

offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Utrikesdepartementet Civildepartementet

UD;s Presstjänst_ [g] Rapport av den särskilde utredaren för granskning av hotbilden mot och säkerhetsskyddet kring statsminister u Olof Palme. [1]

F°rsvarsdepariememet Integritelen vid statistikproduktion. [3]

Risker och skydd för befolkningen. [17] Samordnad länsförvaltning. Del l: Förslag. [5]

Samordnad länsförvaltning. Del 2: Bilagor. [6]

_ _ SÄPO - Säkerhetspolisens arbetsmetoder. [18]

Kommumkatlonsdepartementet Fasta Öresundsförbindelser. [4] Bostadsdepartementet

Storstadstrañk 2 - Bakgrundsmaterial. [15] pmkedngsköp_ [23]

Miljö- och energidepartementet Finansdepartementet

Sätt värde på miljön - miljöavgifter på svavel och klor. Beskattning av fámansföretag. [2] [21] Särskild inkomstskatt för utländska artister mil. [9] Hushâllsparandet - Huvudrapport från Spardelegationens sparundersökning. [1 l] Kostnadsutveckling och konkurrens i banksektorn. [16] Tullregisterlag m.m. [20] Kustbevakningens roll i den framtida sjöövervakningen. [26]

Utbildningsdepartementet

Vidgad etableringsfrihet för nya medier. [7] Två nya treåriga linjer. [10] Censurlagen - en modernisering av biografförordningen. [22] Forskning vid de mindre och medelstora högskolorna. [27] Utbildningar för framtidens tandvård. [28]

Arbetsmarknadsdepartementet

Den regionala problembildcn. [12] Mångfald mot enfald. Del 1. [13] Mångfald mot enfald. Del 2. Lagstiftning och rättsfrágor. [14] Regionalpolitikens förutsättningar. [19] 3

Industridepartementet

Statligt finansiellt stöd. [24] i ; Rapporter till ñnansieringsutredningen. [25]

KUNGL. FSJiEL. *

1989 -05 2 5

...güçiållghhll

NSSI

ALLMÄNNA FÖRLAGET

XOSPSLEO

; ›BE$TÄLLNINGVA§RZ›ALLMÄNNA _FÖRLAGEL Kusprgimsj, 10:6 47 STOCKHOLM; TEL208-739 9630, FAX: 08-7399548Ä v INFORMATIÖNSBÖKHANDELN, MALMTOVRGSGATAN 5 (vu) BRUNKEBERGSTORG), STOCKHOLM.