Rapportering från den öppna vården basdata för uppföljning : delbetänkande
Hänvisat till av
Ur KB:s samlingar
Digitaliserad år 2014
Rapportering
från
deII öppnaVården
Basdata
V
förñuppföljning
V
Betänkande av om
utredningen
och
ifinfonnationsstrukturen
hälso-
j fö; sjukvården
Statens offentliga utredningar
E5] §33 1990:98
@ Socialdepartementet
från den
Rapportering
Vården
Öppna
Basdata för
uppföljning
Delbetänkande av om informationsstrukturen utredningen för hälso- och sjukvården Stockholm 1990
SOU och Ds kan köpas från Allmänna Förlaget, som också på uppdrag av regcringskansliets förvaltningskontor ombesörjer remissutsändningar av dessa publikationer.
Adress: Allmänna Förlaget Kundtjänst 106 47 Stockholm Tel 08/7 39 96 30 Telefax: 08/739 95 48
Publikationerna kan också köpas i Informationsbokhandeln, Malmtorgsgatan 5, Stockholm.
1040015 ISBN 91-38-10690-6 Libergraf Graphic Systems AB, Göteborg 1990 ISSN O375-250X
Till statsrådet och chefen för
Socialdepartementet
Enligt regeringens bemyndigande tillkallade statsrådet Sigurdsen 1988-05-19 en utredning om informationsstrukturen m.m. för hälso- och sjukvården. Med stöd av detta bemyndigande forordnade departementschefen dåvarande politiskt sakkunnige Anders Lönnberg, som särskild utredare. Lönnberg entledigades från uppdraget 1988-10-18 då generaldirektör S Åke Lindgren förordnades som särskild utredare. Som sakkunniga förordnades fr.o.m. 1988-06-20, professorn i medicin Harry Boström, sektionschefen vid Landstingsförbundet Lars J ohansson, 1:e sekreteraren vid Landstingsförbundet Björn Ljungqvist, avdelningsdirektören vid datainspektionen Gunilla Simonsson (entledigad 1990-03-15), avdelningschefen vid socialstyrelsen Gunnar Wennström, departementssekreteraren vid socialdepartementet Birgitta Wittorp, utvecklingsrådet vid Sjukvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut Ulla Åhs. Vidare förordnades 1988-08-22 avdelningschefen vid statistiska centralbyrån Nils Elmhammer, 1988-12-20 byråchefen vid socialstyrelsen Hans och 1989-04-01 Sundberg departementssekreteraren vid civildepartementet Lars Söderström som sakkunniga. Som experter tillkallades 1988-06-20 vice verkställande direktören i Norrdata Sune Andreasson, 1:e sekreteraren vid Landstingsförbundet Anne-Christine Centerstig, organisationsdirektören vid statskontoret Ann-Marie Nilsson, sekreteraren vid Kommunförbundet Jan Olsson (entledigad 1988-11-28), sektionschefen vid Kommunförbundet Carl-Göran Sjögren (entledigad 1989-12- 31). Dessutom tillkallades som experter 1988-08-28 professorn vid Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi Björn Lindgren samt 1988-11-01 revisionsdirektören vid riksrevisionsverket Hans Noaksson. Som sekreterare i utredningen förordnades på halvtid 1988-08-01 ekonomie doktor Anders Norlund (entledigad 1989-04-30). Från 1989-11-29 förordnades Dr.Med.Sc. Britta Mattsson som sekreterare och 1990-03-16 leg.läk. Gunilla Grahn. Utredningen har antagit namnet INFHOS (S 88:02). Utredningen får härmed överlämna betänkandet ( ) Rapportering från den öppna vården - basdata för uppföljning. Formellt är utredningen ett uppdrag till S Åke Lindgren som särskild utredare. Arbetet har emellertid utförts i nära samråd med sakkunniga och experter som
4 också till alla delar ställt sig bakom de redovisade förslagen och övervägandena. Vi fortsätter vårt arbete och avser att i kommande betänkanden och arbetsrapporter behandla resterande delar av utredningsuppdraget. Stockholm i augusti 1990
S Åke Lindgren
/Britta Mattsson Gunilla Grahn
O
InnehaH
Sammanfattning 1 Bakgrund
2 Utredningen om hälso- och sjukvårdens
informationsstruktur, direktiven 3 Den öppna vårdens organisation och omfattning 4 Behov av information om den öppna vården 4.1 Lokal nivå/vårdcentralen 4.2 Lokal nivå/öppen Specialistvård 4.3 Landstingsnivå 4.4 Central nivå 5 Nuvarande informationsforsörjning 5.1 Basdata i den slutna vården 5.2 Data om den öppna vården 6 Registreringsrutiner, manuella/datoriserade 6.1 Datoriserade rutiner/datajournal 6.2 R/P-blankctten 7 Begrepp, definitioner och klassifikationer 8 Förslag till basdata, som skall rapporteras till central instam 8.1 Variabler för central rapportering 8.2 Personalkategorier 8.3 Typer av mottagningar
Sâäââåüüä
8.4 Urvals- eller totalundersökning
8.5 Återrapportering
8.6 Genomförande
Sammanfattning
Kunskaperna om den öppna vårdens verksamhet och omfattning är bristfälliga. Den information, som finns tillgänglig, kommer främst från tillfälliga studier eller med stöd av informationssystem som finns inom några landsting. Under det senaste decenniet har såväl öppen Specialistvård som primärvård byggts ut kraftigt. Utbyggnaden har dragit stora kostnader. Det finns ute i landstingen, såväl som på central nivå, krav på en samlad redovisning av nyttan i förhållande till insatsen. Bland annat på grund av det stora antalet besök, har emellertid många landsting tvekat inför den arbetsbelastning och kostnad som en totalregistrering av samtliga besök i öppenvården innebär. På olika håll i landet bedrivs studier och försök med viss registrering inom öppen vård. Vid några vårdcentraler pågår avancerade projekt med stöd av datajournaler. Det är angeläget att data som samlas och information som bildas om primärvård och öppen specialistvård blir enhetlig och möjliggör jämförelser inom och mellan olika primärvårdsområden och studier av flöden mellan sluten och öppen vård. I ett delbetänkande har utredningen redovisat ett förslag till registrering inom och rapportering från den öppna vården till central nivå. Det förslag som nu läggs fram, täcker endast en del av behoven hos basenheterna. Det är utformat med tanke på att det skall kunna genomföras snabbt och för uppgiftslämnarna på enklaste sätt. Endast ett fåtal strategiska uppgifter (variabler) föreslås rapporteras till central nivå utöver de uppgifter om öppenvårdsverksamhetens omfattning och kostnader, som redan rapporteras inom ramen för den landstingskommunala ekonomiska långtidsplaneringen. Vilka uppgifter, som i övrigt skall registreras lokalt, skall givetvis varje sjukvårdshuvudman själv avgöra. Den föreslagna rapporteringen till central nivå skall ske i avidentitierad form och innebär således inte uppbyggnad av ett personregister i datalagens mening.
1 Bakgrund
Hälso- och sjukvården i vid mening svarar i dag för närmare en tiondel av den svenska samhällsekonomin och arbetsmarknaden. Samtidigt som hälsooch sjukvården byggts ut i snabb takt från och med 1950-talet, har den befintliga verksamheten omprövats och omstrukturerats. Särskilt under 1980-talet har öppen vård vid sjukhus, primärvård och hemsjukvård byggts ut successivt och en omfördelning av patienter skett mot dessa vårdformer från den slutna specialistsjukvården. Inom landstingen har ansvaret för hälso- och sjukvården kraftigt decentraliserats med syftet att bl.a. uppnå ökad tillgänglighet, kontinuitet och ett bättre resursutnyttjande. Som en konsekvens av detta kommer ett allt större ansvar inom landstingen att vila på de s.k. basenheterna för såväl verksamhet som ekonomi. För att kunna leva upp till detta ansvar, ställer basenheternas ledning krav på information om bl.a. verksamhetens mål, befolkningssammansättning inom betjäningsområdet, befolkningens behov av och efterfrågan på hälso- och sjukvårdens tjänster, tillgängliga resurser, verksamhet och resultat. Informationsbehoven inom landstingen tillgodoses till sin huvuddel genom för varje landsting avpassade lösningar och ett utvecklingsarbete på lokal nivå, där grunddata insamlas, registreras och används. Den information som efterfrågas på de regionala och nationella nivåerna, är ofta mindre detaljerad. Behovet kan till en del tillgodoses med aggregerade uppgifter. Ur den lokalt framtagna informationen bör behoven av underlag för styrning, uppföljning och utvärdering av olika verksamheter kunna tillgodoses. Delar av det lokalt framtagna informationsmaterialet bör rapporteras till landstingens patientdatabaser på regional nivå. Den därifrån fortlöpande framtagna informationen för centrala behov bör optimeras med hänsyn till angelägna informationsbehov.
Sedan 1960-talet har rapportering om patienter inom den slutna vården
vid sjukhus (både somatiska och psykiatriska) lämnats till socialstyrelsen. Denna rapportering är sedan 1984 rikstäckande. Det har sedan länge ansetts önskvärt att få till stånd en liknande rapportering om den öppna vården, såväl vid som utanför sjukhus. Detta är också nödvändigt för att man skall kunna följa vårdutnyttjandet som helhet inom landet med de skillnader som finns mellan olika vårdområden och de förändringar som sker över tiden. Flera gånger under 1980-talet har förslag lagts till grundläggande information om den öppna vården vid och utanför sjukhus. Svensk förening för Allmän Medicin, Svenska distriktsläkarföreningen, socialstyrelsen och Spri bildade 1981 en arbetsgrupp (Basdatagruppen)
10 Bakgrund
med uppgift att ta fram ett förslag till enhetlig registrering av uppgifter om verksamheten inom primärvården. Rapporten (Spri-rapport 142/1983) lämnade förslag till väsentliga uppgifter för planering, ledning och utvärdering av primärvårdens verksamhet. I oktober 1984 tillsatte hälso- och sjukvårdens statistikberedning en arbetsgrupp under ledning av socialstyrelsen med uppgift att ta fram ett förslag till minimiinnehåll för statistik över den öppna hälso- och sjukvården. Gruppen tog fram en variabellista där för varje variabel angavs om den var obligatorisk, önskvärd eller tveksam. Med hänsyn till att för ändamålet avpassade och lätthanterliga klassifikationer saknades, avsåg gruppen att innan förslag lämnades om fortlöpande registrering, genomföra en försöksverksamhet. Någon sådan kom dock aldrig till stånd.
2 om hälso- och
Utredningen sjuk-
vårdens informationsstruktur,
direktiven
I dag registreras en mängd uppgifter inom hälso- och sjukvården för såväl administrativa som medicinska ändamål i direkt anslutning till vården. En del av dessa används också som underlag för sammanställningar på regional och nationell nivå. Registreringen av uppgifter sker emellertid inte på ett helt enhetligt sätt. Rapporteringen är ojämn över riket. Detta förhållande, liksom brist på ändamålsenliga rapporteringsrutiner, försvårar uppföljning och systematiska jämförelser inom hälso- och sjukvården. Detta medför i sin tur bristande motivation hos uppgiftslämnare att lägga ner möda på leverans av data till ett system som inte lämnar nyttig information tillbaka. Bl.a. mot den bakgrunden tillkallades under år 1988 en utredningsman med uppdrag att lämna förslag till en för staten och sjukvårdshuvudmännen gemensam informationsstruktur för hälso- och sjukvården (Dir. 1988:28). Avsikten var att data som inhämtats på ett strukturerat sätt skulle kunna formas till information som underlag för planering, styrning, uppföljning och utvärdering av verksamheten på olika nivåer inom hälso- och sjukvården. Direktiven anger entydigt principen att endast nyttiga data i basenhetens perspektiv skulle inhämtas för dess syften och användas i den dagliga driften. Genom att data inhämtas på ett enhetligt och strukturerat sätt skulle förutsättningar skapas att sammanställa information om verksamheten med möjlighet att inom enheten göra jämförelser över tiden. Genom en strukturering och standardisering av rapportering (format, trafikregler m.m.) skulle vissa uppgifter för olika verksamhetsområden, patientgrupper eller geografiska områden kunna sammanställas för behov på regional och central nivå. Direktiven betonar särskilt behovet att kunna relatera prestationer till resursförbrukning och prestationer till resultat samt ytterst till verksamhetseffekter på människors hälsa. En annan central ansats i direktiven har inte fått en lika tydlig avsiktsförklaring. Den handlar om jämförelser mellan likvärdiga diagnosgrupper eller mellan olika befolkningsgrupper, geografiska områden eller mellan olika organisatoriska enheter och över tiden. Bakom den ansatsen kan man ana förhoppningar om att kunna få fram goda exempel och föredömen för utvecklingen inom hälso- och sjukvården, men tvingas naturligtvis också notera dess motsatser. En annan avsikt kan vara att i ett marknadsperspektiv, vilket ju också finns för serviceföretag, skaffa underlag
12 Hälso- och sjukvårdens infonnationssnuktur
för bedömning av bl.a. verksamhetens innehåll, kvalitet, pris, produktivitet och effektivitet. Som en konsekvens av direktivens avsikter är det naturligt att utredaren tidigt skall lämna förslag till basdefinitioner, klassiñkationer, beskrivningssätt och och andra enhetliga anvisningar som behövs för att aggregering och jämförelser av data skall kunna göras på olika nivåer. Detsamma gäller krav på datastandards, informationsöverföring och datalagring. I valet av lösningar skall kravet på sekretess och personlig integritet noga beaktas.
3 Den vårdens
Öppna organisation
och
omfattning
Det övergripande målet för hälso- och sjukvården är enligt hälso- och sjukvårdslagen God hälsa och vård på lika villkor för (landets) alla invånare. Hälso- och sjukvårdens organisation regleras dock inte i hälso- och sjukvårdslagen. Landstingskommunerna utformar den därför med hänsyn till lokala förutsättningar och krav. Strukturen med primärvård, länssjukvård och rcgionsjukvård är emellertid relativt enhetlig. Den öppna vården, som bedrivs vid sjukhus, vårdcentraler (motsvarande), mödra- och barnavårdscentraler, distriktssköterskemottagningar, psykiatriska barn- och ungdomscentraler och av privatläkare, omfattar såväl sjukvård som hälsovård. Till den senare hör exempelvis vaccinationer och annan förebyggande verksamhet. Totalt under ett år görs 24 milj. läkarbesök inom den sjukhusanslutna öppna vården och primärvården. I denna siffra ingår dock inte läkarbesök vid mödra- och barnavårdscentraler, vilka uppgår till ca 1,2 milj. Besök hos andra personalkategorier än läkare, dvs. distriktssköterskor, sjuksköterskor och sjukgymnaster mil., beräknas till ca 25 milj. om året.
4 Behov av information om den
vården
öppna
I en alltmer decentraliserad hälso- och sjukvård med lokal ledning kommer basenhetens - vårdcentralens och klinikens - behov av kunskap om den egna verksamheten att öka. Basenhetens ledning kommer att efterfråga data som både kvalitativt och kvantitativt belyser vårdarbetet på ett ofta mycket detaljerat sätt. Uppgifter om ekonomi och kostnadsfördelning får ökad betydelse. Redan nu utvecklas system för diagnosrelaterad kostnadsberäkning. Inom sluten vård pågår försök med att relatera kostnaderna till grupper av diagnoser med tillhörande åtgärder, bl.a. baserat på det amerikanska DRG-systemet. Ett likartat system diskuteras för öppen vård. I dessa redovisningssystem beräknas genomsnittskostnader för vårdtillfällen inom olika diagnosgrupper. I primärvården är både diagnosbegreppet och vårdepisoden svåravgränsade för många patientkontakter. Det kan därför vara mer ändamålsenligt att där ha patienten som kostnadsbärare än diagnos eller vårdepisod.
4.1 Lokal nivå/vårdcentralen
För vårdcentralen är åtgärderna vid patientkontakten styrande både kvalitativt, kvantitativt och ekonomiskt. För att få användbara operativa data måste den enskilde patientens kontakter med basenheten och de åtgärder som
vidtas vid kontakten ligga till grund för registreringen. Åtgärderna är ofta
kopplade till flera problem/diagnoser, vilket innebär att samtliga vid kontakten åtgärdade problem bör registreras. De är av jämbördig dignitet om man önskar beskriva verksamhetens innehåll med relevans. Allmänmedicinen som är primärvårdens dominerande specialitet arbetar multiproblemorienterat. Gamla människor som är en stor patientgrupp har ofta flera likvärdiga kroniska sjukdomar och därtill av och till akuta problem. Varje handlagt problem omfattar ett flertal åtgärder - utredande (läkarens egen undersökning, laboratorieprover, röntgenundersökningar, konsultati0ner); behandlande (läkemedel, rådgivning, fysikalisk terapi, kirurgisk och medicinsk behandling etc); förebyggande och rehabiliterande samt administrativa (sjukskrivning och olika intyg). Det är alltså inte möjligt att beskriva verksamheten ens med en åtgärd per avhandlat problem om man önskar följa primärvårdens utveckling och effekter. För basenheter med eget operativt och därmed ekonomiskt ansvar kan man inte ge rekommendationer om ett enhetligt innehåll av data för planering och verksamhetsuppföljning. Behoven kommer att variera både mellan basenheter och över tiden. Innehållet i registreringen av data kring patientkontakten diskuteras i - Basdatarapporten Spri-rapport 142/1983. Där finns också olika begrepp definierade. Rapporten kan fortfarande ge vägledning för utveckling. För primärvården finns utarbetad en särskilt anpassad och förkortad
16 Behov av information om den öppna vården
version av den vanliga sjukdomsklassiñkationen.
4.2 Lokal
nivå/öppen Specialistvård
De allra flesta patienter som kommer till en distriktsläkare tas om hand utan tillgång till slutenvårdsresurser. Ibland behövs emellertid tillgång till specialistkompetens som en allmänläkare inte alltid besitter. Många patienter, framför allt i storstadsområden, vänder sig direkt till akutmottagningar-
na. Öppenvårdsenheterna vid sjukhus, vilka egentligen är avsedda för
specialistkonsultationer, utnyttjas alltså delvis för andra ändamål än som avsetts. Utvecklingen av ny medicinsk metodik respektive värdering av existerande metoder har resulterat i att ett flertal medicinska ingrepp, som tidigare utfördes med patienten inskriven vid en vårdavdelning på ett sjukhus, i dag kan utföras i öppen vård, dvs. med patienten boende i sitt hem eller på hotell. Det finns ett behov av att i sjukvårdsstatistiken kunna följa sådana förändringar. För närvarande saknas också förutsättningar för att studera flöden mellan olika organisationsnivåer och därmed att läsa av effekter av organisationsförändringar. Erfarenheter från såväl sjukhusansluten öppen vård, som primärvårdsenheter är att förhållandevis enkelt insamlade data och därav bildad information bidrar till förbättrad kvalitet och dessutom ökad effektivitet i vården. Behovet av diagnosregistrering är olika för primärvården och öppen specialistvård. Vid används den vanliga sjukhusmottagningarna regelmässigt sjukdomsklassiñkationen (ICD 9) i vissa fall kompletterad med specialklassifikation, t.ex. inom dermatologin och gynekologin.
Landstingsnivå
Landstingen (motsvarande) har fått större frihet att själva svara för verksam-
heterna på grundval av de övergripande mål, som finns angivna i hälso- och
sjukvårdslagen m.m. Beslutsfattare på landstingsnivå behöver för sin (HSL) planering, styrning, uppföljning och utvärdering av vården, data från basenheterna, vilka speglar verksamhetens innehåll och kvalitet. Dessa data skall ge en beskrivning av vårdverksamheten (produktionen), men också möjlighet att jämföra verksamheten vid den berörda enheten med andra motsvarande enheter. Man behöver också data som underlag för förebyggande arbete och för att kunna identifiera vårdbehov.
4.4 Central nivå
Hälso- och sjukvården har under de senaste decennierna byggts ut kraftigt, utvecklats och omstrukturerats. Under 1990-talet bedöms som en konsekvens av ändrade behov, krav och resurstillgång ytterligare väsentliga av verksamheternas inriktning, innehåll och struktur komma att förändringar ske.
Behov av infomtation om den öppna vården 17
I regeringens skrivelse om den offentliga sektorns förnyelse (skr 1984/85: 202) framhålls bl.a. att de centrala ämbetsverken inom tillsynsuppgiftens ram bör utveckla en systematiserad uppföljnings- och utvärderingsverksamhet. Syftet med denna är att för riksdag och regering skapa en bild av hur de Verksamhetsmål, som anges i lagstiftningen uppfylls och vilka problem som orsakar brister i måluppfyllelse m.m. Det ankommer på socialstyrelsen, enligt rikdagens beslut (prop. 1988/89:130) att fungera som en sådan tillsynsmyndighet inom socialsektorns område samt att vara ett kunskaps- och expertorgan åt bl.a. riksdag och regering. För att socialstyrelsen skall kunna fylla sin tillsynsfunktion fordras tillgång till information såväl om hälsoutvecklingen inom landet och dess olika delar och om risker för att drabbas av sjukdom och skada som om hälso- och sjukvårdens verksamheter, dess resurser, insatser, kostnader, kvalitet, resultat och effekter. Rapporteringen till central nivå skall baseras på grunddata som insamlas, bearbetats och används lokalt och som utnyttjas för planering, styrning, uppföljning och utvärdering på denna nivå. Av vikt är att här få till stånd en process med egenkontroll och egentillsyn, som kan stimulera till förnyelse och förändring av verksamheten. Det är angeläget att denna process snabbt kan komma igång med registrering vid vissa utvalda enheter för att sedan utvidgas när erfarenheter har erhållits. Den öppna specialistvården torde vara mest förberedd för ett igångsättande under 1991. Syftet med insamlingen och bearbetningen av informationen på central nivå är att ge socialstyrelsen i dess egenskap av statens tillsyns-, kunskapsoch expertorgan underlag för att följa utvecklingen vad gäller befolkningens hälsa, sjukdoms- och skaderisker samt hälso- och sjukvårdsverksamheten, för att jämföra dessa förhållanden och tillstånd inom olika delar av landet och för olika befolkningsgrupper samt för att värdera insatsernas betydelse mot bakgrund av de mål och riktlinjer, som fastställts av regering och riksdag. I folkhälsoperspektivet har krav tests på förbättrad information om dödlighet, sjuklighet, sjukfrånvaro och förtidspensionering samt utnyttjande av hälso- och sjukvårdens resurser på kommun- eller kommundelsnivå. För Landstingsförbundet, som företrädare för den landstingskommunalt organiserade hälso- och sjukvården, är det angeläget att ha tillgång till strategisk information som gör det möjligt att följa verksamhetens utveckling i fråga om såväl hälso- och sjukvårdsutnyttjande som resursernas användning. De samhällsekonomiska restriktionerna kommer endast att medge en begränsad utbyggnad av hälso- och sjukvården samtidigt som behoven är stora och ökar. Sjukvårdshuvudmännen kommer därför i allt större utsträckning att ställas inför svåra prioriteringar. Det blir då alltmer betydelsefullt att man har kvalitativt bra underlag för att kunna utnyttja resurserna på bästa sätt. Landstingsförbundet har här sett en viktig uppgift vara att se till att landstingen förses med olika jämförelsetal/nyckeltal för att därigenom stimulera processen till ett bättre resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården. I dagsläget saknas exempelvis den basinformation som behövs för att tillfredsställande kunna beskriva den öppna vården då det gäller övergång av operationer till öppen vård.
/Ã/ // //
5 Nuvarande
informationsförsörj-
ning
5.1 Basdata i den slutna vården
Inom den slutna vården registrerar samtliga sjukvårdshuvudmän redan en om patienterna. Uppgifterna inhämtas på begränsad uppsättning uppgifter ett likformigt sätt för riket och rapporteras till socialstyrelsen. Registreringen började i mitten på 1960-talet som en försöksverksamhet i Uppsala sjukanvänds främst för statistikproduktion. Försöksvårdsregion. Uppgifterna verksamheten skapade underlag för den riksomfattande patientstatistik, som baseras på en rekommendation från socialstyrelsen (SOSFS 1983:45) och som varit i bruk sedan år 1984. Statistiken bygger på en individbaserad redovisning av avslutade vårdtillfällen inom den slutna vården. I minimiinnehållet ingår bl.a. uppgifter om hemortskommun, in- och utskrivningsdag samt diagnoser och operationer. För närvarande och i awaktan på en eventuell särskild Iagreglering, registreras inte personnummer i detta centrala register.
5.2 Data om den öppna vården
Den öppna vården utgör kvantitativt hälso- och sjukvårdens dominerande kontaktyta gentemot allmänheten. Under senare år har stora resurser satsats på primärvården. Även den öppna vården vid sjukhus har expanderat. En strävan med dessa satsningar är att sjukvården skall bli mer låtttillgänglig för medborgarna. Avsikten är vidare bl.a. att, vid en utbyggnad av den öppna vården, vinster skall kunna tas hem genom att den sängbundna vården kan minska i omfattning. På nationell nivå vet man emellertid endast hur många besök som görs. Uppgifter om kön, ålder, hemortskommun och diagnos saknas. Ett undantag utgör apoteksbolagets diagnos- och receptundersökning, som pågår fortlöpande sedan 1978 på urvalsbasis. Diagnos- och receptundersökningen utförs med hjälp av ett urval läkare, som under en veckas tid kompletterar sina recept med uppgifter om diagnoser eller symptom som föranlett förskrivningen. Bortfallet i diagnos- och receptundersökningen beräknas uppgå till ca 20 procent. Data om läkemedelsförskrivning insamlas på apoteken, där vart 288:e recept sparas och utgör underlag för apoteksbolagets statistik. Även om kunskaperna om den öppna vården på central nivå i dag är bristfälliga eller otillräckliga registreras dock lokalt i varierande grad up-
20 Nuvarande infonnationsförsörjning
om verksamheten. På flera håll, t.ex. vid vårdcentralerna pgifter i Tierp, Dalby, Gråbo och Kronan i Sundbyberg, genomförs mycket omfattande studier av öppenvårdsverksamheten. Verksamheten vid Gråbo har redovisats i Spri-rapport 282. Vid de enheter där demonstrationsprojekt med bl.a. ovan nämnd inriktning framgångsrikt bedrivs, har personalen fått diktera sina behov av för dem nyttig information och också tillförsäkrats en snabb återrapportering som underlag för uppföljning, utvärdering och prioriteringsbeslut. I Spri-rapport 142/1983 Basdata om kontakter i primärvården redovisas några exempel på hur data om primärvården kan utnyttjas och t.ex. möjliggöra jämförelser mellan olika enheter. Dessa utgör bra exempel på hur nyttig information kan bildas av relativt enkelt insamlade data. Redan tillgängliga uppgifter om verksamheten inom den öppna vården utnyttjas tyvärr inte på ett rationellt sätt. Detta är en anmärkning, som gäller hela hälso- och sjukvårdssystemet. Användbarheten av insamlade data kan ökas väsentligt om de kombineras med relevanta uppgifter från andra myndigheter. Exempelvis bör demografiska uppgifter (i aggregerad form) kunna hämtas från statistiska centralbyrån på ett bättre sätt än i dag och med högre grad av automatik. Information av betydelse för folkhälsoarbetet bör vidare kunna hämtas på ett sätt som tar hänsyn till gällande regler för sekretess och integritet från exempelvis försäkringskassa, länsarbetsnämnd och den kommunala socialtjänsten. Då det gäller den sjukvårdande verksamheten bör man, med ett fåtal nyckeluppgifter, kunna beskriva sin kundkrets, dess behov och utnyttjande av tillgängliga resurser. De förutsättningar som behövs för att belysa samverkan mellan öppen och sluten vård som i dag saknas bör skapas. Med vissa tillägg till erforderliga administrativa basuppgifter, ges möjligheter att granska kvaliteten i verksamheten.
6 manuella/
Registreringsrutiner,
datoriserade
Mycket få enheter inom primärvården har i dag tillgång till modern datorteknologi. Fortfarande sköts besökshantering, kassafunktioner och journalhantering manuellt. Mottagningar inom den öppna specialistvården vid sjukhusens mottagningar har i större utsträckning tillgång till den slutna vårdens ofta mer datoriserade rutiner.
6.1 Datoriserade
rutiner/Datajournal
En registrering av den föreslagna omfattningen fordrar att basenheten på sikt erhåller datorstöd. Det fordras att datafângsten görs vid källan, dvs. kopplad till journalregistreringen. Endast ett fåtal enheter har för närvarande resurser för detta. I ett flertal landsting bedrivs viss öppenvårdsregistrering. Diagnosregistrering är mycket sällan förekommande. Intresset för att utnyttja datorstöd ökar. För datajournalen - den effektivaste lösningen av datafångst - finns redan nu realistiska lösningar. Allt talar för att utvecklingen går mot en fortlöpande datafångst med datorstöd vid öppenvârdens basenheter före år 2000. Det är viktigt att man tar tillvara och arbetar vidare med de kunskaper som pågående utvecklingsprojekt inom området ger. Spris insatser är strategiskt viktiga och bör ges kraftfullt stöd. Datorstödda informationssystem, som möjliggör att data endast behöver registreras en gång i samband med informationshanteringen kring patientkontakten kommer att bli nödvändiga. Den absolut nödvändigaste insatsen nu är kunskapen om och verktygen för medicinsk informationsbehandling utvecklas. Data som är av strategisk betydelse för styrning av verksamheten både på basenheten och på högre nivåer kan variera tid efter annan. Det är därför viktigt att bygga upp en informationshantering som kan anpassas till nya situationer. Centralt är att kunna bedöma resultatet av en patients kontakt med vårdorganisationen och resultatets relation till prestationer och resursförbrukning. I ett längre perspektiv kan det bli aktuellt att också bedöma effekterna av insatserna. Viktigt är också att informationshanteringen upplevs som meningsfull och tar ett minimum av tid.
22 Registreringsmtiner; manuella/datoriserade
6.2 R/P-blanketten
För att underlätta arbetet använder fortfarande många basenheter den av Spri utarbetade och standardiserade registerings- och planeringsblanketten, R/P-blanketten (Spri-rapport 142/1983). Blanketten används for registrering av uppgifter om samtliga patientkontakter inom mottagningen och kan fungera som enda informationsbärare från kontakttillfället till dess att uppgifterna har antecknats i patientens journal, alternativt registrerats i datoriserade system.
7 och
Begrepp, definitioner
klassifikationer
För att det skall vara möjligt att göra jämförelser inom och mellan olika medicinska verksamhetsområden och vårdnivåer, krävs ett gemensamt språk. Språket består av entydiga och enhetliga begrepp, definitioner och klassiñkationer. Det har i många fall visat sig svårt att med en administrativt och praktiskt sett rimlig resursinsats, finna exakta och allmänt accepterade definitioner. Definitioner av basuppgifter är dock nödvändiga för att kunna mäta rätt saker på identiskt lika sätt. Korrekta jämförelser blir annars omöjliga att genomföra. För att siffermässigt kunna sammanställa och jämföra information, såväl inom olika nivåer i hälso- och sjukvården, som mellan nivåer, krävs utöver enhetliga definitioner och klassifikationer också möjlighet att inordna uppgifterna i lämpliga grupperingar och system. Begrepp och termer, som används i olika sammanhang måste ha samma innebörd.En klassifikation kan definieras som ett system av kategorier och klasser till vilka enheter hänförs efter bestämda kriterier och principer (indelningsstruktur). Inom hälso- och sjukvården finns i dag ett antal väl inarbetade klassifikationer. För klassificering av diagnoser finns en särskild sjukdomsklassifikation fastställd: Klassifikation av sjukdomar 1987. Systematisk förteckning. Den bygger på en internationell överenskommen klassifikation (ICD 9). Den fastställda klassifikationen används inom den slutna vården och är även lämpad för den öppna specialistvården vid sjukhus. Vid vissa specialistmottagningar anses dock ICD 9 inte tillräckligt detaljerad för att tillgodose behov av underlag för uppföljning. I stället används kompletterande klassifikationer utarbetade av specialistsammanslutningar. Dessa är vanligen fördjupningar av ICD 9. Förkortade versioner av ICD 9 förekommer också, vanligen i form av utdrag med de vanligast förekomman-
de diagnoserna inom specialiteten.Inom många specialiteter förekommer
tillägg till sjukdomsklassiñkationen, vilka godkänts och inregistrerats av socialstyrelsen. Detta är viktigt eftersom lokalt framtagna och använda s.k. lathundar kan vara oprecisa och på grund av bristande standardisering omöjliggöra jämförelser. För primärvården finns utarbetad en därtill anpassad och förkortad version av sjukdomsklassiñkation Klassifikation av sjukdomar 1987. Primärvård. Arbete pågår inom Socialstyrelsen med att utforma en klassifikation av åtgärder inom primärvården. Socialstyrelsen beräknar att denna skall vara klar under 1990.
24 Begrepp, definitioner och klasszfkationer
Socialstyrelsen har nyligen givit ut Definitioner inom hälso- och sjukvårdsstatistikcn som innehåller definitioner av termer för organisation och indelning av sjukvårdsverksamheter inom öppen och sluten vård samt vissa statistiska termer. En ny institutionsförteckning kommer att utges av Socialstyrelsen under 1990.
8 till skall
basdata,
som
Förslag
till central instans
rapporteras
En utgångspunkt för utredningens överväganden är att uppgifter, som för strategiska syften skall rapporteras uppåt till central nivå, skall kunna hämtas från uppgifter som för operativa syften registreras på lokal nivå. De uppgifter som rapporteras till central nivå avser alltså inte att fylla basenheternas eller landstingens egna behov av information om den öppna vården. Dessa behov måste bedömas av det enskilda landstinget eller basenheten. För närvarande saknas för den öppna vården basala uppgifter av det slag, som finns för den s.k. slutna vården. Avsikten med rapporteringen från den slutna vården var att skapa förutsättningar för en enhetlig uppföljning av vårdens utveckling och vårdinsatsernas fördelning mellan olika organisationsnivåer. Huvudändamålet med sammanställningen av uppgifter var till en början den centrala nivåns informationsbehov. Landstingsförbundet har i ett flertal rapporter utnyttjat vissa data från det s.k. slutenvårdsregistret hos socialstyrelsen. Socialstyrelsen har också ställt material till förfogande för vetenskapliga studier. Beroende på begränsade resurser inom socialstyrelsen (bl.a. medicinska, ekonomiska och statistiska) har materialet dock inte till fullo kunnat utnyttjas. Utredningen kommer därför att föreslå att inom socialstyrelsen snarast tillskapas sådana resurser. Detta borde kunna ge stöd och stimulans också för det viktiga utvecklingsarbetet på lokal nivå. Motsvarande basuppgifter behövs på central nivå även för den öppna specialist- och allmänläkarvården. Det finns emellertid ett tydligt uttalat krav att främst på lokal nivå kunna studera inte bara effektivitet och produktivitet inom basenheten utan också flöden mellan olika enheter och nivåer. Utredningen har på uttalat krav från landstingsförbundet och socialstyrel-
sen ägnat registrering av förhållanden inom öppenvården och rapportering
från denna särskild uppmärksamhet. Det förslag, som nu läggs fram, täcker enbart en del av behoven hos basenheterna. Det är utformat med tanke på att det skall kunna genomföras snabbt och för uppgiftslämnarna på enklaste sätt. Endast ett fåtal strategiska uppgifter (variabler) föreslås rapporteras till central nivå utöver de uppgifter om öppenvårdsverksamhetens omfattning och kostnader som redan rapporteras inom ramen för den landstingskommunala ekonomiska långtidsplaneringen (LKELP). Vilka uppgifter som i övrigt skall registreras lokalt skall givetvis varje sjukvårdshuvudman själv avgöra. Det bör framhållas att de uppgifter som föreslås skall rapporteras till den centrala nivån - så långt möjligt via datamedium - inte skall identiñera en enskild individ och således inte innebära uppbyggnad av ett personregister i
26 till basdata Förslag
datalagens mening. Av samma skäl medför det föreslagna uppgiftslämnandet inte heller krav på sekretessprövning enligt sekretesslagen. Inget bör dock hindra att kliniker och vårdcentraler registrerar patientens identitet för egna ändamål, t.ex. för uppföljning och utvärdering av den egna verksamheten för att möjliggöra samordnade studier av bl.a. öppen och sluten vård inom landstingen.
8.1 Variabler för central rapportering
Följande administrativa variabler föreslås: mottagning personalkategori - besöksmånad - födelseår - kön län/kommun/församling När det gäller medicinska data måste en åtskillnad göras mellan öppen specialistvård och primärvård. Inom den öppna specialistvården finns en erfarenhet av ICD Q-klassiñkationen. Det nära sambandet med specialitetens slutenvård gör det naturligt att använda diagnos och operationsbeteckning på samma sätt som inom slutenvården. Detta kan även gälla specialistmottagningar inom primärvården eftersom den utförliga klassifikationen går att konvertera till primärvårdsklassifikationen. För primärvården i övrigt ställer det sig annorlunda. En av primärvårdens grundtankar kan sågas vara att en människas olika medicinska problem skall kunna tas om hand vid ett tillfälle. Kontakten med vården föranleds vanligen av ett eller flera problem. Diagnos ställs inte alltid. För den öppna specialistvården föreslås följande medicinska variabler: huvuddiagnos bidiagnos operation - remiss till/från
För primärvården föreslås följande medicinska variabler: -
problem/diagnos (två per besök)
åtgärd för varje registrerat problem - remiss till/från
Variabeln remiss till/från belyser vårdflöden. Begreppet avser de tillfällen vårdansvaret aktivt flyttas från en basenhet till en annan. På detta sätt får man en god uppfattning av vårdflödet utan kostsam överföring och lagring av personidentiñerade uppgifter i landstingens centrala databaser. De integritetsproblem som följer centrala personregister undviks också. För närvarande finns ingen variabel för bl.a. vissa undersökningar och behandlingar t.ex. röntgen, cytostatikabehandling och radioterapi, vid sjukhusen. Ingen av de föreslagna variablerna ger heller någon information om
Förslag till basdata 27
vårdens kvalitet eller effekter. Det är angeläget att kunna komplettera variabelförteckningen i dessa avseenden. Om användbara mått kan tas fram inom ramen för INFHOS fortsatta arbete kan en komplettering av variablerna redan där kunna göras. De klassifikationer, som skall användas är de av socialstyrelsen fastställda; Förteckning över sjukvårdsanläggningar (en omarbetad upplaga utges av socialstyrelsen 1990), Klassifikationer av sjukdomar 1987, systematisk förteckning, Klassifikation av sjukdomar 1987, Primärvård samt Klassifikation av operationer, sjätte upplagan. För läns- och kommunkoder används SCB:s Rikets indelningar. Socialstyrelsen förväntas före 1990-12-31 fastställa en åtgärdsklassiñkation avsedd för primärvården.
Personalkategorier
Förslaget är att rapporteringen till att börja med endast omfattar besök hos läkare. Det finns skäl för att på sikt utvidga rapporteringen till andra personalkategorier. Detta bör dock anstå till dess att man utvecklat bra rutiner och vunnit erfarenheter. Inget hindrar givetvis att enskilda landsting, distrikt eller kliniker låter registrera ytterligare personalkategorier utan att dessa tills vidare vidarerapporteras.
8.3 av
Typer mottagningar
I princip bör samtliga mottagningar både inom och utanför sjukhusen i den offentliga hälso- och sjukvården rapportera uppgifter om besök i öppen vård. Med primärvård avses här hälso- och sjukvård som huvudmannen för den offentliga primärvården ansvarar för och som normalt bedrivs vid vårdcentral. Undantag för den psykiatriska vården har föreslagits. Flera remissinstanser har dock påpekat att denna vårdgren inte bör särbehandlas i relation till andra vårdgrenar. Det är därför angeläget att psykiatrin redan från början deltar i utvecklingsarbetet. Ytterligare en aspekt som talar för detta är att avgränsningen mellan primärvårdens och psykiatrins ansvar för omhändertagandet av psykiskt störda varierar mellan olika delar av landet. Möjligheterna att utnyttja insamlade data kan komma att begränsas om inte rapporteringen görs oberoende av om patienten tagits om hand i primärvården eller inom den psykiatriska öppenvården. På de psykiatriska kliniker som registre-
rar sina patienter inom ramen för det s.k. LUPP-projektet (Lokal uppfölj-
ning/utvärdering av praktisk psykiatri) bör man undersöka möjligheten att samordna registreringen för att undvika dubbelarbete. Med tanke på den sektoriserade psykiatrins arbetssätt bör man också på längre sikt överväga möjligheten att registrera andra besök än läkarbesök. Vad beträffar besök hos privatläkare, bör uppgifter om dessa kunna hämtas från sjukförsäkringssystemet. Hur motsvarande uppgifter från företags-hälsovården skall kunna inhämtas, skall diskuteras med arbetarskyddsstyrelsen. Båda dessa områden behöver utredas ytterligare.
28 Förslag till basdata
8.4 Urvals- eller
totalundersökning
Besöksvolymerna inom den öppna vården är av en helt annan storleksordning än antalet vårdtillfällen i den slutna vården. I den offentliga vården uppgår enbart läkarbesöken under ett år till 24 milj., varav 9 milj. avser besök på vårdcentraler/läkarstationer. Detta skall jämföras med 1,7 milj. intagningar i den slutna vården. Det är mot denna bakgrund inte nödvändigt eller praktiskt och ekonomiskt försvarbart att till den nationella nivån rapportera om alla uppgifter besök i den öppna vården. En genomtänkt urvalsundersökning ger i det närmaste samma informationstillgång som en totalundersökning, men till en väsentligt lägre kostnad. Ofta ger urvalsundersökningar i praktiken bättre information genom att de kan bearbetas, analyseras samt redovisas snabbare. Det urvalsförfarande som väljs, måste vara jämförelsevis enkelt att tillämpa. Något helt idealiskt förfarande finns inte. Ett flertal remissinstanser har föreslagit att registrering startas vid några utvalda basenheter inom respektive landsting. Erfarenheter från dessa kan sedan successivt utnyttjas i det fortsatta utvecklingsarbetet. Det väsentliga i sammanhanget är att de uppgifter som registreras och rapporteras är av god kvalitet och representativa så att de kan ligga till grund för en uppföljning av den öppna vårdens utveckling.
Återrapportering
8.5 Det är angeläget att få till stånd en snabb återföring av information från de uppgifter som registreras i den öppna vården. Redovisningen måste ske i former, som den lokala och regionala nivån uppfattar som ändamålsenliga. En uppdelning på kön, ålder, kommun, diagnos och åtgärd kommer att vara värdefullt för utvärdering av verksamheten. Andra viktiga sammanställningar kan avse mottagningarnas prestationer och exempelvis i vilken utsträckning vårdutnyttjandet förändras.
8.6 Genomförande
Ansvaret för att genomföra förslaget bör ankomma som på socialstyrelsen bör tillsätta en genomförandegrupp. I arbetsgruppen bör ingå representanter för socialstyrelsen, sjukvårdshuvudmännen och berörda specialistsammanslutningar. Vid behov kan genomförandegruppen biträdas av ytterligare expertis. Förslaget förutsätter emellertid att socialstyrelsen tillförs resurser för detta. Beslutsgången och förberedelsearbetet bör, innefattande även kostnadsberäkningar, bedrivas med inriktning på att sjukvårdshuvudmännen skall kunna påbörja registrering av uppgifter om den vården vid öppna sjuk-
husens öppenvårdsmottagningar fr.o.m. 1991-04-01 samt inom primärvården
så snart erforderliga definitioner och klassiñkationer finns tillgängliga. Formerna för urval och rapportering till den centrala nivån samt antalet rapporteringstillfällen per år bör fastställas av socialstyrelsen med utgångs-
Förslag till basdata 29
punkt i genomförandegruppens förslag. Det bör noteras att förslaget till registrering och rapportering endast avser den medicinska verksamheten. Det omfattar alltså inte uppgifter som ger underlag for att bedöma utfall eller resursförbrukning. För att vidga registreringen och rapporteringen till att omfatta även sådana uppgifter krävs ytterligare utredning och överväganden. Sambandet mellan de diskuterade begreppen visas i följande ñgur.
Figur: Samband mellan diskuterade begrepp
w
VÅRD- UTFALL förbrukar P R ESTATION .__.
t
ge, en Lakarbesök _ Besöksmanad utförs
motiveras_ operation N
av Remiss tilVirán på en
pnoaLEM h BASENHET
DIAGNOS utförs Mottagning lÖf en avse
S ansvarar för * k j
en \s PATIENT Födelseår Kön Län/Kom/Förs
. .
M » w w.
LMLÅVQW!?
.W w , i
Statens 1990
offentliga utredningar
Kronologisk förteckning
l. Företagsförvärv i svenskt näringsliv. I. 41.Tio år med jämställdhetslagen - utvärdering och 2. Överklagningsrätt och ekonomisk behovsprövning förslag. C. inom socialtjänsten. S. 42. Internationellt ungdomsutbyte. C. 3. En idrottshögskolai Stockholm - struktur, 43. Förenklad statistikreglering; med förslag till lag om organisation och resurser för en självständig den statliga statistikframställningen. C. högskola på idrottens område. U. 44. Demokrati och makt i Sverige. SB. Transportrådet. K. 45. Kapitalavkastningen i bytesbalansen. Fi. Svensk säkerhetspolitik i en föränderlig värld. Fö. 46. Särskild skatt i den finansiella sektorn. Fi.
wvøwå
Förbud mot tjänstehandel med Sydafrika m.m. UD. 47. Beskattning av stipendier. Fi. . Lagstiftning för reklam i svensk TV. U. 48. Samhällsstöd till underhållsbidragsberåttigade bam, . Samhällsstöd till underhållsbidragsberättigade bam. del III. S. Idéskisser och bakgrundsmaterial. S. 49. Arbete och hälsa. A. 9. Kostnader för fastighetsbildning m. m. Bo. 50. Ny folkbokföringslag. Fi. 10. Strömgatan 18 - Sveriges statsministerbostad. SB. Sl. SÄPO Säkerhetspolisens arbetsmetoder, personalll.Vidgad vuxenutbildning för utvecklingsstörda. U. kontroll och meddelarfrihet. C. 12. Meddelarrätt. Ju. 52. Utbyte av utländska körkort. K. 13.Översyn av sjölagen 2. Ju. 53.1 skuggan av de stora - De mindre partiernas villkori 14.Långtidsutredningen 1990. Fi. kommunalpolitiken. C. l5.Beredskapen mot oljeutsläpp till sjöss. Fö. 54. Arbetslivsforskning - Inriktning. organisation, 16.St0rstadstrañk 5 - ett samlat underlag. K. finansiering. A. 17. Organisation och arbetsformer inom bilateralt 55. Flygplats 2000 - De svenska flygplatserna i utvecklingsbistånd. UD. framtiden. K. 18. Lag om folkbokföringsregister m.m. Fi. 56. Skatt på lotterier och spel. Fi. 19. Handikapp och välfärd? - En lägesrapport. S. 57. Personalutbildning inom totalförsvaret. Fö. 20. Välfärd och segregation i storstadsregionerrta. SB. 58. Konkurrens i inrikesflyget. C. 21. Den elintensiva industrin under kämkmftsavveck- 59. Sätt värde på miljön! Miljöavgifter och andra lingen. ME. ekonomiska styrmedel. M. 22. Den elintensiva industrin under kärnkraftsavveck- 60. Skada av vilt. Jo. lingen. Bilagedel. ME. 61. Skärpt tillsyn - huvuddrag i en reformemd 23.Tomträttsavgäld. Bo. datalag. Ju. 24. Ny kommunallag. C. 62. Konkurrensen inom bygg/bosektom. C. 25. Konkurrensen inom livsmedelssektom. C. 63. Svensk lönestatistik. C. 26. Fönnánssystemet för värnpliktiga m. fl. Fö. 64. Årlig revision i statsförvaltningen. C. 27.Post & Tele - Affarsverk med regionalt och socialt 65.Folkhögskolan i framtidsperspektiv. U. ansvar. K. 66. Det fria bildningsarbetet. Debattinlägg om 28.Att följa upp kommunal verksamhet- En folkbildningen och folkhögskolan i framtiden. U. internationell utblick. C. 67. Återbetalning av mervärdeskatt till utländska 29.Tobakslag. S. företagare. Fi. 30.Översyn av upphovsrättslagstiftningen. Ju. 68. Vad kostar ett statsbidrag? C. 3 l .Perspektiv på arbetsförmedlingen. A. 69. SIPRI 90 - om SlPRIs finansiering och arbetsformer. 32.Staden. SB. UD. 33. Urban Challenges. SB. 70. Lokalt ledd närradio. U. 34. Stadsregioner i Europa. SB. 7 l. Sekretess för landskapsinformation. Fö. 35.St0rstädemas ekonomi 1982-1996. SB. 72. Lokalkontor. C. 36. Storstadsliv. Rika möjligheter- hårda villkor. SB. 73. Transportstöd. K. 37.Författ.ningsreglering av nya importrutiner m.m. Fi. 74. Skuldsaneringslag. Ju. 38. Översyn av naturvårdslagen m.m. ME. 75. Utvärdering av försöksverksamheten med treårig 39. Konstnärens villkor. U. yrkesinriktad utbildning i gymnasieskolan. 40. Kämkraftsavveckling - kompetens och sysselsätt- Andra året. U. ning. ME.
Statens 1990
offentliga utredningar
Kronologisk förteckning
76.Allmän pension. S. 77. Allmän pension. Bilagor. S. 78.Allmän pension. Expert rapporter. S. 79. Ullänningsnämnd. A. 80.Försk0la för alla barn 1991 - hur blir det? S. 81. Vapenfriprövningens effekter. En undersökning av tillstândsärenden 1980 - 1989. Fö. 82. Vad kostar begravningar - vem betalar? C. 83. Ny budgetproposition. C. 84. Sprâkbyte och språkbevarande. Ju. 85.Översyn av skatten på dryckesförpackningar. M. 86. Finansiering av vägar och järnvägar. K. 87. Den nya centrala jordbruksmyndigheten. Jo. 88. Nya mål och nya möjligheter. M. 89.En ny vämpliktslag. Fö. 90. Pedagogiska meriter i högskolan. U. 91. Samerätt och samiskt språk. Ju. 92. Våld och brottsoffer. Ju. 93. Miljön i Västra Skåne. A: 2000 i vara händer. M. 94. Miljön i Västra Skane. Diverse underlagsmaterial och sammanställningar. M. 95. Miljön i Västra Skåne. Underlagsmaterial Mark och vattendrag. M. 96. Miljön i Västra Skåne. Underlagsmaterial Energi. M. 97.Miljön i Västra Skane. Underlagsmaterial Trafik. M. 98.Rapportering från den öppna vården. Basdata för uppföljning. S.
Statens 1990
offentliga utredningar
Systematisk förteckning
Allmän pension. [76]
Statsrådsberedningen
Allmän pension. Bilagor. [77] Strömgatan 18 - Sveriges statsministerbostad. [10] Allmän pension. Expert rapporter. [78] Välfärd och segregation i storstadsregionema. [20] Förskola för alla barn 1991 - hur blir det? [80] Staden. [32] Rapportering från den öppna värden. Basdata för Urban Challenges. [33] uppföljning. [98] Stadsregioner i Europa. [34] Storstädemas ekonomi 1982-1996. [35] Storstadsliv. Rika möjligheter- hårda villkor. [36]
Demokrati och makt i Sverige. [44] Kommunikationsdepartementet
Transporträdet. [4] Storstadstrafik 5 - ett samlat underlag. [16]
Justitiedepartementet
Post & Tele - Affärsverk med regionalt och socialt Meddelarrätt. [12] ansvar. [27] Översyn av sjölagen 2. [13] Utbyte av utländska körkort. [52] Översyn av upphovsrättslagstiftningen. [30] Flygplats 2000 - De svenska flygplatserna i framtiden. Skärpt tillsyn - huvuddrag i en reformerad datalag. [55] [61] Transportstöd. [73] Skuldsaneringslag. [74] Finansiering av vägar och järnvägar. [86] Språkbyte och sprákbevarande. [84] Samerätt och samiskt spräk.[9l]
Våld och brottsoffer. [92] Finansdepartementet
Lángtidsutredningen 1990. [14]
Utrikesdepartementet Lag om folkbokföringsregister m.m. [18]
Förbud mot tjänstehandel med Sydafrika m.m. [6] Författningsreglering av nya importrutiner m.m. [37] Organisation och arbetsformer inom bilateralt Kapitalavkastningen i bytesbalansen. [45] utvecklingsbistånd. [17] Särskild skatt i den finansiella sektorn. [46] SIPRI 90 - om SIPRIs finansiering och arbetsformer. Beskattning av stipendier. [47] [69] Ny folkbokföringslag. [50] Skatt på lotterier och spel. [56] Återbetalning av mervärdeskatt till utländska
Försvarsdepartementet
företagare. [67] Svensk säkerhetspolitik i en föränderlig värld. [5] Beredskapen mot oljeutsläpp till sjöss. [15]
Fönnänssystemet för värnpliktiga m. fl. [26] Utbildningsdepartementet
Personalutbildning inom totalförsvaret. [57] En idrottshögskolai Stockholm - struktur, organisation Sekretess för landskapsinformation. [71] och resurser för en självständig högskola pâ idrottens Vapenfriprövningens effekter. En undersökning av omrâde. [3] tillständsärenden 1980 - 1989. [81] Lagstiftning för reklam i svensk TV. [7] En ny vämpliktslag. [89] Vidgad vuxenutbildning för utvecklingsstörda. [11] Konstnärens villkor. [39]
Socialdepartementet Folkhögskolan i framtidsperspektiv. [65]
Överklagningsrätt och ekonomisk behovsprövning Det fria bildningsarbetet. Debattinlägg om inom socialtjänsten. [2] folkbildningen och folkhögskolan i framtiden. [66] Samhällsstöd till underhållsbidragsberättigade barn. Lokalt ledd närradio. [70] Idéskisser och bakgrundsmaterial. [8] Utvärdering av försöksverksamhet enmed treårig Handikapp och välfärd? - En lägesrapport. [19] yrkesinriktad utbildning i gymnasieskolan. Andra året. Tobakslag. [29] [75] Samhällsstöd till underhållsbidragsberättigade bam, Pedagogiska meriter i högskolan. [90] del III. [48]
çnueür- v. gemensamt-wa §._;,'.,'._.,,... .u .au- mwmwumum.
an?
di? t? 98%?
M E3fr-:1r»i;.3GT3 *.:r.:;::;:a:...-:::::;.ee«
Statens 1990
offentliga utredningar
Systematisk förteckning
Jordbruksdepartementet Miljö- och energidepartementet
Skada av vilt. [60] Den elintensiva industrin under kärnkraftsavveckling- Den nya centrala jordbruksmyndigheten. [87] en.[2l] Den elintensiva industrin under kärnkraftsavvecklingen. Bilagedel. [22]
Arbetsmarknadsdepartementet
Översyn av naturvårdslagen m.m. [38] Perspektiv pâ arbetsförmedlingen. [31] Kämkraftsavveckling - kompetens och Arbete och hälsa.[49] sysselsättning. [40] Arbetslivsforskning - Inriktning, organisation, finansiering. [54]
Utlanningsnämnd. [79] Miljödepartementet
Sätt värde på miljön! Miljöavgifter och andra ekonomiska styrmedel. [59]
Bostadsdepartementet
Översyn av skatten på dryckesförpackningar. [85] Kostnader för fastighetsbildning m. m. [9] Nya mal och nya möjligheter. [88] Tomträttsavgäld. [23] Miljön i Västra Skåne. År 2000 i vara händer. [93] Miljön i Västra Skane. Diverse underlagsmaterial och sammanställningar. [94]
Industridepartementet
Miljön i Västra Skåne. Underlagsmaterial Mark och Företagsförvärv i svenskt näringsliv. [1] vattendrag. [95] Miljön i Västra Skåne. Underlagsmaterial Energi. [96]
Civildepartementet Miljön i Västra Skåne. Underlagsmaterial Trafik. [97]
Ny kommunallag. [24] Konkurrensen inom Iivsmedelssektom. [25] Att följa upp kommunal verksamhet- En internationell utblick. [28] Tio år med jämställdhetslagen - utvärdering och förslag. [4 1] Internationellt ungdomsutbyte. [42] Förenklad statistikreglering; med förslag till lag om den statliga statistikframställningen. [43] SÄPO Säkerhetspolisens arbetsmetoder. personalkontroll och meddelarfrihet. [5 l] I skuggan av de stora - De mindre partiernas villkori kommunalpolitiken. [53] Konkurrens i inrikesflyget. [58] Konkurrensen inom bygg/bosektom. [62] Svensk lönestatistik. [63] Årlig revision i statsförvaltningen. [64] Vad kostar ett statsbidrag? [68] Lokalkontor. [72] Vad kostar begravningar - vem betalar? [82] Ny budgetproposition. [83]
. KUNGL. BIBL. -
1990 12 -0 6
STOCKHOLM
NTCCI
YhC7-C/Cn
ALLMÄNNA FÖRLAGET
BESTÄLLNINGARZ ALLMÄNNA FÖRLAGET,KUNDTJÄNST,10647 STOCKHOLM, TEL: 08-739 96 30, Fax: 08-739 95 48. INFORMATlONSBOKHANDELN, MALMTORGSGATAN5 (vu) BRUNKEBERGSTORG),STOCKHOLM.