Psykiatrin i Norden : ett jämförande perspektiv : delbetänkande

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2014

rin i Norden

dbet Önkd

..

e;.

Hednr

§kn

F du

15a

ÖU1 992

ät

U y W ,

Statens offentliga utredningar

w E34]

§7 Socialdepartementet

i Norden

Psykiatrin

jämförande perspektiv

-ett

Delbetänkande

av psykiatriutredningen

Stockholm 1992

SOU och Ds kan köpas från Allmänna Förlaget, som också uppdrag av regeringskansliets förvaltningskontor ombesörjer remissutsändningar av dessa publikationer.

Adress Allmänna Förlaget Kundtjänst 106 47 Stockholm Tel 087 39 96 30 Telefax 087 39 95 48

Publikationerna kan också köpas i Informationsbokhandeln, Malmtorgsgatan Stockholm.

Omslagsfoto och övriga foton Gert Knutsson

NORSTEDTS TRYCKERI AB ISBN 91-38-10959-X Stockholm 1992 ISSN 0375-25OX

SOU 19924

Förord

En parlamentarisk kommitté har sedan i november 1990 arbetat med frågor om service, stöd och vård till psykiskt störda. Kommittén, som antagit namnet psykiatriutredningen, skall slutredovisa sina förslag senast under sommaren 1992. Utredningen skall enligt sina direktiv dir. 199071 främst inriktas på att överväga och föreslå åtgärder vad gäller ansvarsfördelning och organisation av stöd och vård

till psykiskt störda. Åtgärderna skall syfta till att förbättra

de psykiskt stördas livssituation och öka deras möjligheter till gemenskap och delaktighet i samhällslivet. I detta perspektiv kan det vara av intresse att belysa hur den psykiatriska vården ser ut i de nordiska länderna. Samhällssystem, kulturell och social tradition samt välståndsutvecklingen i de nordiska länderna är förhållandevis lika. Det kan därför vara värdefullt för utredningen att ur ett jämförande perspektiv ta del av lagstiftning, struktur och dimensionering av psykiatrin i de nordiska länderna. Den psykiatriska vårdorganisationen i dessa länder har trots de samhälleliga och kulturella likheterna ett antal distinkta olikheter som gör dem särskilt intressanta för en jämförande analys. Psykiatriutredningen tog därför ett tidigt stadium kontakt med Nordiska hälsovårdshögskolan och professor Mats Brommels med en önskan om hjälp med att kartlägga hur den psykiatriska vården ser ut i de nordiska länderna. På förslag av Mats Brommels anlitade psykiatriutredningen Lars-Olof Ljungberg för systematisk kartläggning en av vårdsystemen historik, lagstiftning, struktur och dimen- -

sionering i de nordiska länderna. Denna systematiska

kartläggning inleder den här rapporten första del. som en Till sin hjälp har han haft nationella i resurspersoner samtliga nordiska länder. Behjälplig från Danmark har varit Povl Munk-Jorgensen vid Institut för psykiatrisk demograñ i Århus och Tove Clemmensen vid Faellessekre-

4 Förord SOU 19924

tariatet for psykiatri i Århus, från Finland Kerstin Kron-

qvist vid Hälso- och Socialstyrelsen och Kari Pylkkänen vid Finska Psykiaterorganisationen, från Norge Ger Vandeskog, Britt Venner och Kjersti Engehaugen vid Sosialdepartementet, från Sverige Börje Lassenius och Ulf Brinck vid Socialstyrelsen och Börje Strand vid Spri samt från Island Tomas Helgason vid Universitetssjukhuset i Reykjavik. Som utgångspunkt för kartläggningsarbetet har använts Kerstin Kronqvists rapport Den psykiatriska vårdens förutsättningar i Norden Basdata vad gäller lagar, struk- tur och resurser. Den 25-27 februari 1991 arrangerade Nordiska hälsovårdshögskolan ett nordiskt forskarmöte med stöd från Nordiska Ministerrådet NOS-M. Vid detta möte presenterade inbjudna forskare bilaga 1 de nordiska psykiatris-

se

ka vårdsystemen, avgränsningsproblematik och samverkan med vårdgrannar och psykiatrins roll i den hälsopolitiska debatten. Ett program för en jämförande utvärdering av psykiatrisk vårdorganisation i Norden diskuterades också. Föredragen på forskarmötet och en sammanfattning av diskussionen det nordiska forskningsprogrammet finns om redovisade i rapportens andra och tredje del. Redigeringsansvaret för dessa delar har åvilat Mats Brommels, Claes- Göran Westrin och Lars-Olof Ljungberg. Psykiatriutredningen vill betona att denna inte har tagit ställning till innehållet i rapporten. Som ett led i utredningens kartläggningsarbete har dock materialet bedömts vara av sådant intresse att utredningen velat publicera materialet som ett underlag för psykiatriutredningens diskussioner av åtgärder när det gäller att i Sverige förbättra de psykiskt stördas livssituation och öka deras möjligheter till gemenskap och delaktighet i samhållslivet.

STEN SVENSSON

Bo Holmberg Lars Jakobsson

Gert Knutsson Irene Karlsson Svante Pettersson Harald Wilhelmsson

SOU 19924

Innehållsförteckning

I NORDISK PSYKIATRI

EN

SYSTEMATISK KARTLAGGNING

Inledning

Danmark 11 Finland

Norge 27

Sverige

Island 45

Sammanfattande redovisning av vårdresurser och vårdutnyttjande 51

Vårdresurser och vårdutnyttjande inom

psykiatrin i de nordiska länderna 57

NORDISK PSYKIATRI EN

POSITIONSBESTAMNING

Psykiatrisk vårdorganisation ett nordiskt

spektrum Av Olle Östman

Psykiatrins ansvarsområde, vårdideologi

och avgränsning

Danmark Povl Munk-Jførgensen 75

- Finland Ville Lehtinen -

Island Thomas Helgason 95

-

6 Innehållsförteckning SOU 19924

Norge Odd-Stejfen Dalgard 107

-

Sverige Jan-Otto Ottoson 117

-

Psykiatrin med utomståendes ögon

Invärtesmedicinarens Martin Fahlén 123 syn - Allmänläkarens Simo Kokko 127 syn -

Socialmedicinarens Per Sundby 133

syn -

Psykiatrin och patientens rättigheter ett finländskt utvecklingsperspektiv Av Kari Pylkkänen 141

Psykiatrins ställning i hälsopolitiken den

danska arenan

Av Hemmingsen 153

Ralf

III NORDISK PSYKIATRI ETT FORSKNINGSPROGRAM

Psykiatrin i organisationsteoretisk belysning

Av Janne Seeman 165

Psykiatrin i Norden riktlinjer för fortsatt

forskning

Av Mats Brommels 181

Bilaga 1

Deltagarförteckning 185

I

NORDISK PSYKIATRI

EN SYSTEMATISK

KARTLÄGGNING

SOU 19924

Inledning

Denna rapport beskriver psykiatrin i Norden vad gäller historik, lagstiftning, struktur och dimensionering. Rapporten är disponerad så att först görs landsvisa genomgångar av historik, lagstiftning, planläggning, finansiering, organisation, avgränsnings- och ansvarsfrågor samt särskild en genomgång av tvångsvården. Därefter kommer en sammanfattande redovisning och avslutningsvis tabellsamen manställning av vårdplatser, personal och vårdutnyttjande inklusive tvångsvård. Ett antal skillnader mellan länderna på dessa områden kan iakttas. Av vikt vid en helhetsbedömning av materialet är att också understryka de faktorer som vid internationell jämförelse förenar de nordiska en länderna. Gemensamt för de nordiska länderna finns uppslutningen kring välfärdsstatens idé, kring byggandet av det goda samhället för alla och värnandet om utsatta I grupper. de nordiska länderna finns i stort sett bostäder för alla, en socialtjänst som innebär en garanterad minimilevnadsstandard på en sådan nivå att mat för dagen, kläder och bostad garanteras och generella

sjukförsäkringssystem som innebär

att alla långvarigt sjuka och handikappade är garanterade ett samhällsstöd. Vad gäller sjukvården är den i stort sett offentligñnansierad även den bedrivs i om privat regi. Den privata sjukvården vid internationell svarar en jämförelse för en liten del av den totala sjukvården i Norden. Gemensamt är också att låga eller inga patientavgifter tas ut, oavsett om det handlar polikliniska besök eller om sjukhusvärd. Vårdavgifterna vid sjukhusvårdmotsvarande ökar inte vid längre tids vård utan är antingen oförändrade eller minskar per dag. Av rapporten framgår att det finns skillnader i resursförbrukning och resursfördelning mellan de olika nordiska

10 Inledning SOU 19924

låndema. Av vikt är att känna till att skillnaderna mellan olika i land i flertal fall år större än regioner samma ett skillnaden mellan genomsnitten de olika länderna. av Vad gäller de sammanfattande tabellerna har data per 100 000 invånare i respektive land framtagits så långt möjligt. Dock har några nordiska genomsnittssiffror framråknats. Anledningen härtill år att Sverige genom sin relativa storlek då kommit att påverka genomsnittssiffrorna sådant sätt vissa Sverige-specifika förhållanden, på ett att personaltäthet, hade kommit att snedvrida den nordist.ex. ka bilden. Om å andra sidan ett index hade konstruerats så enbart siffrorna 100 000 invånare hade använts, så att per hade detta medfört att Island hade fått ett oproportionerligt stort inflytande. Betydande svårigheter har funnits i framtagande av jämförbara data, vilket framgår det avslutande tabellverket. av

SOU 19924

Danmark

Historik

I början av 1800-talet började inse att de s.k. man vansinniga var sjuka människor, som man kunde bota eller åtminstone förbättra tillståndet för. Det första sjukhuset för sinnessjuka i Danmark upprättades år 1816, då institutionen Sanct Hans Hospital under Köpenhamns kommun för första gången ñck medicinsk en ledning. Institutionen, som har lång historia, hade några är en tidigare flyttats till närheten av Roskilde. På den tiden betraktades vården de av sinnessjuka som en kommunal uppgift. Då inga andra kommuner än Köpenhamn hade ekonomiska förutsättningar att själv driva institutioner, tog staten initiativet till de institutioner för sinnessjuka, som grundlades efter år 1850. I slutet av 1800-talet övertog staten alla såväl anläggnings- som driftskostnader för samtliga institutioner, utom i Köpenhamn där fick man ett statligt bidrag som kompensation för att kommunen bedrev sin sinnessjukvård. I egen början av 1900-talet placerades kroniska patienter även i familjevård. Sinnessjukhusen som upprättades under förra seklet var förhållandevis stora institutioner, anlagda som stora komplex utan anknytning till det övriga sjukhusväsendet. Trots sin storlek de överbelagda, och med ökande var vårdplatsantal på 1920- och 30-talen ökade patienttillströmningen ytterligare. Under åren efter andra världskriget stod det klart, att förutsättningen för en vård på kvalitativa samma nivå som den övriga sjukvården radikal var en förändring av sinnessjukhusväsendet. Åren efter 1950 karakteriserades och av om- nybyggnad av sinnessjukhus och vårdhem. Samtidigt började sinnessjukhusens anknytning till de somatiska sjukhusen öka. Fr.o.m. den 1 april 1976 överfördes det psykiatriska sjuk-

12 Danmark SOU 19924

husväsendet administrativt till amtskommunema landsting för integrering i det allmänna sjukhusväsendet. en 1987 överfördes de sjukhem, tidigare tillhörde de som psykiatriska sjukhusen s.k. H-sjukhem till amtemas socialtjänst. Under de senaste åren har den sociala sektorns intresse för och engagemang i de psykiskt långtidssjukas problem ökat.

Lagstiftning, planläggning, kontroll

All hälso- och sjukvård i landet regleras av en gemensam hälso- och sjukvårdslag från år 1974. Den enda sårlagstiftningen gäller psykiatrisk tvångsvård. Riksdag och regering har lagstiftnings- och policyansvar för all ett övergripande hälso- och sjukvård. Sundhetsstyrelsen, en myndighet under sundhetsministeriet, har ansvar för uppföljning och kontroll hälso- och sjukvården i landet. av Socialvården den sociala biståndslagen från regleras av 1976, enligt vilken det åvilar primärkommunema att ge allmänt bistånd t.ex. hemhjälp, allmänna medborgarna sjukhem osv. medan landstingskommunema har ansvaret för den specialiserade vården. Socialministeriet har ansvaret i förhållande till socialvården, liksom Sundhetsministeriet har i förhållande till hälso- och sjukvården. 14 amtskommuner landsting och 2 kommuner Köpenhamn och Fredriksberg är autonoma huvudmän, ansvariga för all sjukhusvård samt specialiserad socialtjänst, t.ex. psykiatriska sjukhem och boende för utvecklingsstörda, och det av samhället organiserade nätverket av öppen specialistvård i landet privatpraktiserande. Primärvården baseras allmänläkare är autonoma entreprenörer, kontraktesom rade av den allmänna socialförsäkringen, delvis capita-

tion-fee-basis och delvis på fee-for-service-basis liknande

det engelska systemet. Etableringstillstånd ges av amtskommunema. Sjuksköterskoma i primärvården är anställda de kommunala myndigheterna, vilka också svarar för av lokala sjukhem till vilka psykiatriska patienter i ökande utsträckning remitteras.

SOU 19924

Finansiering

Amten har egen beskattningsrätt, vartill kommer olika typer av statsbidrag. Utgiftema till den psykiatriska sjukhusdriften är 10 % de samlade sjukhuskostnadema. ca av Det bör understrykas, att detta jämförelsetal är underskattat, då de lokala sjukhem inklusive långvård ombesörjs som av primärkommunerna och amtskommunema är utanför hälso- och sjukvårdsbudgeten. Av totalkostnadema 1990 för psykiatrin utgör sjukhuspsykiatrin 65 %, och socialca sektorns andra del innanför amtema 35 %. Nästan samtca liga hälso- och sjukvårdskostnader i Danmark täcks av samhället. Även de privatpraktiserande psykiatrerna, huvudsakligen verksamma i de större städerna, är subventionerade av samhället.

Organisation

Danmark har fungerande primärvårdssektor sitt en genom system av allmänläkare-husläkare täcker hela landet som och tar ansvaret för den första kontakten med som patienterna. Intresset för psykiska störningar är ojämnt fördelat bland allmänläkarna. Många allmänläkare är huvudsakligen intresserade invärtesmedicin och somatisk av annan medicin. Systematiskt samarbete mellan den psykiatriska vården och primärvården förekommer i en begränsad men tilltagande utsträckning. I den sektoriserade psykiatrin utvecklas system för närmare samarbete och psykiatrisk handledning. Detsamma gäller också samverkan mellan den psykiatriska vården och socialtjänsten.

Frivillig- och brukarorganisationer

Landsorganisationen Sind

Landsorganisationen Sind upprättades 1960. Det år en intresseorganisation, där både patienter, behandlare och andra intresserade kan medlemmar. Medlemsantalet vara uppgick den 3112 1990 till 4 581. Organisationen har varit initiativtagare till inrättandet av åtskilliga boendekollektiv, av vilka en del sedan övertagits av samhället. Man

14 Danmark SOU 19924

har också tagit initiativ till inrättandet av ett par egna har ingått avtal med det offentliga

dygnsinstitutioner, som

initierat igångsättandet vuxenundervisning för samt av psykiskt långtidssjuka. Dessutom driver man en landstäckande klubbverksamhet. Det sägs att ca 500 personer daglihar kontakt med klubbarna. Ett de senaste initiatigen av ven år en etablering av anhörigklubbar m.m.

Galebevcegelsen Galebevzegelsen har mera karaktär av gräsrotsrörelse än av organisation. Galebevzegelsen startade 1979. Röegentlig relsen har ingen egentlig medlemsregistrering. Rörelsen är helt brukardominerad. Bara ett mindre antal behandlare och andra är knutna till den. Man driver ingen institutions- eller kursverksamhet. Man har två gånger årligen ett landsseminarium och nästan varje år ett l4-dagars sommarläger Galeläger. Man driver förlaget Amalie, som ger ut böcker samt tidskrift, ofta är mycket kritiska mot en som det etablerade behandlingssystemet, och håller många hearings. Dessutom bedriver man en utbredd föredragsoch undervisningsverksamhet.

vårdansvar

Avgränsning och

Ansvaret för den kontinuerliga behandlingen av långvarigt psykotiskt sjuka och andra svåra fall åvilar i huvudsak den specialiserade psykiatriska vården. Ansvaret för den kontinuerliga vården och omvårdnaden är olika fördelat i olika delar landet i ökande grad i samarbete med primärav men kommunerna. Landstingskommunernas socialvård engageras allt mer i vården av de psykiskt långtidssjuka. Sjukhusvården baseras i huvudsak på psykiatriska sjukhus år 1990 fortfarande stod för 71 % av alla sängar. som Psykiatriska avdelningar har gradvis etablerats på de allmänna sjukhusen och täckte 1990 49 % av alla intagningar trots att de bara disponerade 28 % av de psykiatriska sängarna, vilket förklaras av att de stora mentalsjukhusen fortfarande är ansvariga för patienter med behov av långtidsvård på institution.

SOU 19924 Danmark 15

Den nationella och regionala planeringen syftar till en sektorspsykiatri distriktspsykiatri med varierande upptagningsområden om 30 000-100 000 invånare. Den sektoriserade psykiatrin utgår ifrån psykiatriska sjukhusavdelningarpsykiatriska sjukhus. Sektorema betjänas således dels av en psykiatrisk avdelning, dels av ett öppenvårdsteam och dels av olika sociala instanser, som samarbetar med den psykiatriska vården. Denna sektoriseringsprincip, som baserar sig på att enheter har ansvar för hela den psykiatriska vården för en angiven befolkning, har varit målsättningen sedan mitten av 1970-ta1et. Den har dock hittills genomförts i begränsad omfattning. De psykiatriska teamen är sammansatta av läkare, sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, skötare, psykologer och kuratorer. Förhållandevis små motsättningar föreligger mellan dessa personalgrupper. Bampsykiatrin är en egen specialitet, organiserad inom amtens hålso- och sjukvård. Psykiskt utvecklingsstörda får sina omsorger i en särskild organisation som administreras av landstingskommunens socialtjänst. En ny utveckling har under de senaste åren påbörjats i Danmark med att överföra psykiatrin eller delar den av från sjukhusförvaltningen till socialförvaltningen. De danska psykiatrerna varnar dock kraftigt för detta fjärmande av psykiatrin från de övriga medicinska specialiteterna. Man förutser att psykiatrin placeras i marginalposition och en utarmas professionellt. Man ser en fara i en uppdelning i en lättare patientgrupp, kan dra nytta den sektorisesom av rade psykiatrins erbjudande om öppenvård, och i en grupp av allvarligt, långvarigt, psykiskt sjuka, som kommer att koncentreras i psykiatriska avdelningarpsykiatriska sjukhus. Restgruppen kan bli utsatt för fortsatt diskrimineen ring. Samhällets försök att integrera de psykiskt störda socialt har hittills varit mindre framgångsrika.

Den psykiatriska tvångsvården

Den psykiatriska tvångsvården i Danmark har till den l oktober 1989 reglerats lag från 1938. Förutsättningav en arna för intagning för tvångsvård har varit att patienten

16 Danmark SOU 19924

skulle vara psykotisk och dessutom farlig för sig själv eller för omgivningen eller i behov av behandling på ett sådant sätt att en möjlig förbättring väsentligt riskerats om patienten inte lades in. Vid behandlingsindikation var intagningen omständig och krävde godkännande av stadsläkare mer eller amtsläkare. Utskrivning kunde nekas om patienten var fortsatt farlig för sig själv eller andra eller behandlingskrä-

vande. Överklagande skedde i första hand hos Justitiemi-

nisteriet. Under det senaste decenniet har lagen kritiserats. Detta har lett till revision lagen. Den Lagen om frihetsbeav nya rövande och annat tvång i psykiatrin Lov om frihedsberövelse anden tvang i psykiatrien trädde i kraft den 1 og oktober 1989. Utöver regler för frihetsberövande fastställer

lagen regler för tvångsbehandling, annat fysiskt tvång som

bältesläggning, psykokirurgiska ingrepp och försöksbehandling, upprättande av tvångsprotokoll, patientrådgivare och överklagande samt innehåller särskilda regler om speciellt farliga personer. Den nya lagen innehåller inga väsentliga ändringar i reglerna om frihetsberövande i förhållande till sinnessjuklagen från 1938. Psykoskriteriet kvarstår, dock utvidgat med tillstånd, som helt kan jämställas därmed. I förhållande till sinnessjuklagen från 1938 innebär den nya lagen att betingelsema för all användning av tvång på de danska psykiatriska avdelningarna skärps och preciseras och innebär även att allt användande av tvång skall registreras.

Aktuellt

Strukturen i den danska psykiatrin har ändrat sig radikalt under de senaste tio åren. Den distriktspsykiatriska tanken rycker nu hastigt fram. Huvudprincipema för utbyggnaden av distriktspsykiatrin är en gradvis etablering av distriktspsykiatrisk service, som byggs ut från den institutionaliserade psykiatrin i nära anknytning till denna. Sektorprincipen är det grundläggande; kontinuitet i behandlingen, samma vårdare för samma patient och en gradvis integrering i samhället. Utbyggnaden av distriktspsykiatrin och mera generellt av ambulant psykiatri har dock inte tills vidare 1991 kunnat

SOU 19924 Danmark 17

följa med den hastiga reduktionen av tillgängliga vårdplatser. Antalet vårdplatser har minskat från 225100 000 invånare år 1977 till 90 100 000 år 1990, minskning en totalt 60 %. En del denna minskning förklaras emellerav tid av att 2 600 platser på psykiatriska sjukhem fr.0.m den 1 janauri 1987 överfördes från sjukhusväsendet till socialväsendet. Korrigeras minskningen i antalet vårdplatser med dessa 2 600 platser, är reduktionen i antalet vårdplatser bara 47 %. Antalet inläggningar har inte minskat i motsvarande grad utan bara med 20 % från 1977 till 1990. ca Erbjudande om dygnsvård till psykiatriska patienter i den landstingskommunala sociala sektorn har bl.a. som en följd av den ändrade behandlings- och utskrivningspolitiken i sjukhusväsendet stigit kraftigt. I slutet av 1970-talet var antalet platser ca l 800, medan det 1990 2 700 platser, var en ökning med 50 %. Också behandlingsñlosoñn på det sociala institutionsområdet har ändrats från att tidigare till övervägande del ha en bestått av en asylfunktion till att präglat nu vara av en rehabiliteringssyn av såväl längre som kortvarigt sjuka. Förutom dygnsvård har antalet dagcenterplatser och kollektiv ökat kraftigt. Man hade kunnat vänta sig, att antalet inläggningar på dagsjukhus hade ökat betydligt. Den procentuella ökningen är 21 %, i faktiska tal är stigningen bara från men 119100 000 år 1977 till 145100 000 år 1990. Speciellt intresse väcker de schizofrena patienternas inläggningstal. För denna grupps vidkommande föll det samlade antalet inläggningsdagar över 10-15 års period en från 1400 000 årligen till knappt 520 000 år 1990, en minskning på totalt 63 %. Under samma period steg antalet inläggningar av patienter med schizofreni med 87 från ca 3 700 under år 1977 till 6 600 under år 1990. Denna grupps behov av en kontinuerlig vårdkontakt kan utläsas av detta, samtidigt som man kan se, att inläggningarnas längd nödvändigtvis blivit betydligt kortare. Även i Danmark finns det ett stigande antal psykiatriska patienter i härbärgen o.dyl. Antalet ligger omkring 20 % av härbärgsklientelet. Det har hävdats att problemet uteslutande är ett storstadsfenomen Köpenhamn, de men

l 8 Danmark SOU 19924

senaste undersökningarna tyder att problemet är av storleksordning också utanför Köpenhamn. samma Den psykisk sjuklighet som konstateras av allmänläkare uppdelas vanligtvis i erkänd och icke erkänd sådan. En större undersökning från Århus visar att den erkända psykiska sjukligheten grundval av en undersökning av mer än lO 000 kontakter med allmänläkare ligger mellan 6-7 % Ovesen et al. 1987. Den danska delen av en internordisk multicenterundersökning, omfattar såväl erkänd som som icke erkänd psykisk sjukdom i allmän läkarvård, tyder på

att antalet är 3-5 gånger högre än det angivna Fink et al.

1991, hittills opublicerad.

SOU 19924

Finland

Historik Under medeltiden fick de sinnessjuka överta de spetälskas roll samhällets utstötta. Till Själö hospital i Nagu, som som grundades 1622, skulle patienterna ha med sig en kista och de återvände aldrig. Själö i Åbolands skärgård fungerade som sinnessjukhus 1735-1962. 1791 fick Serañmerriddarorden i uppdrag att grunda länshospital i alla län, och med upplysningen började sinnessjukdomar betraktas som sjukdomar som fordrade vård. Den första förordningen utfärdades 1840 om svagsintas förmyndarskap och bättre anstalter för deras botande. Enligt den kunde sinnessjukas akutvård ske på länets lasarett i två månader. Om sjukdomen fortsatte, blev patienterna inlåsta på hospital, i regel på livstid. 1841 började Lappvikens sjukhus i Helsingfors sin verksamhet. 1889 gavs en förordning om vården av sinnessjuka, där det anges att man börjat betrakta sinnessjukdomar som ett medicinskt problem. Kommunerna ålades att reservera platser för sinnessjuka på sina anstalter, men då kvaliteten vården varierade mycket kunde det leda till att medellösa patienter hamnade på fattighus utan vård. 1885 grundades Niuvanniemi Fagemäs sjukhus i Kuopio och 1900 Pitkäniemi sjukhus i Tammerfors. Vid sekelskiftet hade Finland 1.400 sjukhusplatser för psykiskt sjuka. Från och med 1890-talet gavs medicinsk undervisning Lappvikens sjukhus. Undervisningen var i början somatisktbiologiskt inriktad och sjukhuset använde somatiska vårdmetoder. En kommitté för utvecklandet av vården poängterade 1908 vikten av rehabilitering, men samhällets förändring förde utvecklingen i en annan riktning. På 20-talet grundades 10 distriktssinnessjukhus, och samnya tidigt försvann mottagningsavdelningama länssjukhusen.

20 Finland SOU 19924

Då sinnessjuklagen stadfästes 1937 ansågs bara knappt hälften av de psykiatriska patienterna sjukhusen få adekvat vård. Planeringen hade dittills varit mycket bristfállig, och behovet av planering gällde distriktsindelning, undervisning och specialanstalter för utvecklingsstörda och för barn. Med sinnessjuklagen 1952 indelades landet i mentalvårdsdistrikt och kommunerna fick slutgiltigt ansvaret för psykiatrin. Meningen med lagen var att förbättra förhållandena för de sinnessjuka i hela landet. Trots goda avsikter kunde tyvärr inte göra annat än att basera den kommande man utvecklingen på den kunskap som man då hade dvs. kunskap från tiden innan psykofarmaka, Socialpsykiatri och rehabilitering kunnat visa sin effektivitet. Tidpunkten för lagändringen 1952 var den sämsta möjli- Samtidigt som kunskapen om psykoser till en stor del ga. förnyades byggdes det upp ett nytt sjukhussystem som var gammalmodigt redan från början. Psykiatrin blev och förblev för en lång tid mycket - institutionsorienterad på grund av 1952 ärs lag. Man byggmentalsjukhus fram till år 1970. Mellan 1955 och de nya 1970 inrättade man 9 475 nya psykiatriska vårdplatser för långtidssjuka. Mot slutet av 1970-talet var situationen inte förändrad. Finland hade världsrekordet pä 4,2 psykiatriska vårdplatser per 1 000 invånare. Systemet med s.k. B-sjukhus för lugna sinnessjuka förverkligades, vilket institutionaliserade skillnaden mellan obotliga patienter och andra. Hälften av patienterna på institution vårdades i början av 1950-talet i så kallade kommunala sjukhem för sinnessjuka, vilka var mycket dåligt utrustade. Under 50-talet och senare, med ökande användning av psykofarmaka, har mängden sjukhusplatser kunnat minskas i många länder. Finland har fortfarande relativt många sjukhusplatser och öppenvårdssystemet som planerades redan 40-talet och fanns med i lagen från 1952 har förverkligats i full skala först på 70-talet. Vidare angavs att kommunerna skulle inrätta ett antal vårdplatser i den utsträckning medicinalstyrelsen bestämde. 1977 ändrades sinnessjuklagen när det gäller tvångsvårddä utom kravet på sinnessjukdom vissa tilläggskriterier en, tillkom. Initiativet till remittering till vård blev ett helt

SOU 19924 Finland 21

medicinsk beslut. Meningen var också att främja öppenvården genom ett nytt statsbidragssystem. Som ett resultat av den nya lagen etablerades nya former av skyddat boende och skyddat arbete. Vidare fick mentalvårdsbyråema öppenvårdsmottagningar en autonom ställning. I slutet av 1980-talet fanns ca 250 sådana enheter. Tvångsvården har minskat, men andelen tvångsvård är fortfarande högre än i många andra länder.

Lagstiftning

Lagen om specialiserad hälso- och sjukvård, som integrerar psykiatrin med de övriga specialitetema, trädde i kraft 1991 samtidigt med en ny mentalvårdslag. I specialistvårdslagen finns angivet att varje sjukvårdsdistrikt måste i sin organisation ha en särskild politisk nämnd för psykiatrin. Förslaget till lag mentalhälsoarbetet utarbetades ny om 1988 och gavs i reviderad form till riksdagen i oktober 1989. Lagen, som antogs i november 1990 och träde i kraft den 1 januari 1991, markerar ansvarsområden och samarbetet med vårdgrannar samt innehåller stadganden om tvångsvård.

Planläggning

Riksdagen och regeringen reglerar lagstiftningsvägen verksamheten. På social- och hälsovårdsministeriets förslag fastställer regeringen årligen den nationella 5-årsplanen. Även kommunerna i distriktens om S-årsplaner beslutar om hur de vill koncentrera sina resuscr, har regeringen förutsatt att minst 20 % av de tjänster som inrättas för att utveckla den specialiserade hälso- och sjukvården inrättas för att minska psykiatrins eftersläpning. Länsstyrelserna övervakar och styr hålsocentralemas arbete, medan mentalvårdsdistrikten har övervakats direkt av medicinalstyrelsen. Medicinalstyrelsen och socialstyrel-

sen gick i samband med en större statlig administrationsreform samman till social- och hälsostyrelsen den l mars

1991. Övervakningen och koordineringen av mentalvårds-

arbetet kommer att påverkas av detta.

22 Finland SOU 19924

Planeringen av vårdens struktur följer mycket betänkandet avgivet kommittén för mentalvårdsarbetet 1984. De av centrala målen för betänkandet utvecklingen av sektorivar seringen, minskandet de psykiatriska vårdplatsema till av två promille år 2000 och ökning personalen i den en av öppna vården till 6,5 l0 000 år 2000. vuxna

Finansiering

Kommunen eller kommunalförbundet ansvarar för finan-

sieringen, dels med skattemedel kommunalskatt och dels

med statsbidrag beror på kommunens ekonomiska

som

resurser. Besöken vid hälsocentral och mentalvårdsbyrå är avgiftsfria. För sjukhusvård betalar patienten en fastställd dygnsavgift, som motsvarar ca 8 % av kostnaden. Om patienten anses i behov av långvarig sjukhusvård, justeras sjukhusavgiften efter patientens inkomster och förmögenhet ställningstagande till behovet görs när patienten varit intagen i sex månader. För besök hos privat psykiater betalar patienten själv, får en del ersatt från den nationella sjukförsäkringen. men För psykoterapi kan patienten få ersättning från sjukförsäkringen 2-3 års psykoterapi hos privat psykoterapeut kan ersättas till största delen. Vårddistrikten kan även själva köpa rehabiliteringstjänster av privata vårdgivare.

Vårdansvarsfördelning

Kommunerna ansvarar för både primärvården hälsocentraoch psykiatrins öppenvård. Två städer, Helsingfors

lerna och Åbo, har axlat ansvaret för psykiatrins öppenvård

ensamma, i övrigt har kommunerna ingått kommunalförbund och bildat vårddistrikt, som svarar för både sjukhusvård och öppenvård. Vårdansvaret för all Specialistvård inklusive psykiatri, liksom ansvaret för förebyggande vård, undersökning och rehabilitering, vilar på sjukvårdsdistrikten. Antalet sjukvårdsdistrikt är för närvarande 21. Vidare drivs 32 psykiatriska sjukhus av kommunalförbund.

SOU 19924 Finland 23

Hälsocentralerna ansvarar för basal psykiatrisk vård, för vårdhänvisning och speciell bedömning av behovet av tvångsvård. I Finland har mentalsjukhusen varit förhållandevis små men i stället många inkl. de gamla B-sjukhusen. Psykiatriska kliniker på somatiska centralsjukhus etableras mycket långsamt. Nu finns ca 15 avdelningar och alla Centralsjukhus har psykiatriska team.

Sektorisering

Kommittén för mentalhälsoarbetet 1984 förordade en integrering psykiatrin med den övriga hälso- och sjukav vården. Samtidigt med avskaffandet de gamla vårddiav

strikten skulle hela landet inom ramen för distrikten för

specialiserad hälso- och sjukvård delas in i sektorer eller mentalhälsocentraler, som skulle svara för sektorns hela psykiatriska vård, med tyngdpunkten öppen vård. Om upptagningsområdet för mentalhälsocentral planeras till en ca 100 000 personer, skulle landet ungefär 50 mentalhälsocentraler, som i sin tur skulle indelas i subsektorer eller lokala mentalhälsocentraler med upptagningsområden på 25 000-40 000 Specialistvårdslagen innehålpersoner. ler dock inga detaljerade stadganden om sektorisering. På Medicinalstyrelsen räknade man 1991 ut att det 1980-talet gjordes ett trettiotal regionala utvecklingsplaner i syfte att organisera sektoriserad psykiatri.

Gränsdragning

Socialvården ansvarar för stora delar av med psykiatrin sammanfallande problemområden. Alkoholistvården, med ett sjukhus för alkoholister, A-kliniker, avbrytarstationer och vårdhem, bedrivs inom ramen för socialvård. Barnoch ungdomspsykiatrin är även den socialvård, i form av rådgivningsbyråer i uppfostringsfrågor eller familje- och uppfostringsrådgivningsbyråer, med kontakter till daghem, skolor, barnskydd m.m. Vården av utvecklingsstörda i form av institutioner 1983 25 st, dagcentraler, skyddat boende etc, hör även dit. Äldrevården år inte optimalt

24 Finland SOU 19924

koordinerad en del ligger under socialvård och en del under mentalvård. Frivilliga organisationer bedriver psykiatrisk stödverksamhet. Kyrkan har familjerådgivningsbyrâer kyrkan har ca 100 terapeuter för detta ändamål, med psykiatrisk konsultation till förfogande, sjukhussjälavård och specialungdomsarbete. Mentalhygieniska föreningen i Finland grundad 1897 startade SOS-centraler 1970, en telefonservice för förebyggande av självmord. Sopimusvuori i Tammerfors och Niemikotistiftelsen i Helsingfors bedriver skyddat boende och rehabilitering. Mannerheims bamskyddsförbund och Samfundet folkhälsan har aktivt arbetat med barn- och ungdomspsykiatri och prevention.

Vårdstruktur

Det finns ett femtiotal psykiatriska sjukhus med totalt 11 000-12 000 vårdplatser för vuxna. I takt med att patienternas antal på sjukhusen har minskat, har vårdplatsemas antal kunnat minskas. För barn och ungdomar finns ca 400 psykiatriska vårdplatser. BUP inom hälso- och sjukvården är en förhållandevis självständig verksamhet med ca 120 vpl för ungdomspsykiatri och ca 300 för barnpsykiatrin. Behovet av vårdplatser för ungdomspsykiatri uppskat-

tas till ca 400. Öppna avdelningar betraktas administrativt

som sjukhusvård, medan dagavdelningar som öppenvård dvs. en dag på dagavdelning registreras som ett besök. I slutet av 1988 fanns det 847 platser dagavdelning. I enheter för skyddat boende fanns det l 609 platser samma år. Ca 250 mentalvårdsbyrâer hade 1985 1 451 tjänster, och den personalen hade 672 994 patientbesök år. År samma 1980 hade 150 000 personer psykiatrisk öppenvårdskontakt, dvs. 3 % av den vuxna befolkningen. 1988 gjordes 143 besök100 000 invånare i öppen psykiatrisk vård.

Vårdpersonalen

Det totala antalet anställda inom mentalvården var 1982 nästan 13 000 personer. Av dem ungefär 8 500 var omvårdnadspersonal. 12 % av vårdpersonalen och l0 % av

SOU 19924 Finland 25

den administrativa personalen arbetade inom den öppna vården. Mentalvårdens personal står för 20 % all hälsoav vårdspersonal i Finland. Den största personalgruppen inom mentalvården är mentalvårdarna, som har en tvåårig utbildning bakom sig. Sjuksköterskor, ospecialiserade eller med en ettårig specialisering utöver sjukvårdsinstitutet, fungerar som avdelnings- eller översköterskor. Socialarbetar- kurators- och psykologtjänster finns övervägande i den öppna vården. Då det 1984 fanns 565 tjänster för psykiater i mentalvården, var bara 225 tjänster besatta med specialister i psykiatri. 1983 konstaterades att behovet av psykiater bara kommer att öka, och att Finland år 2000 kommer att behöva minst 830 specialister i offentlig psykiatri. Psykiatri och bampsykiatri är egna huvudspecialiteter, ungdomspsykiatri en subspecialitet under någondera. Andra subspecialiteter under psykiatri är rättspsykiatri och psykogeriatrik.

Tvångsvård

Enligt sinnessjuklagen skulle en patient vara sinnessjuk för att kunna remitteras till sjukhus oberoende sin av vilja. I praktiken var tolkningen att patienten skulle psykovara tisk. Utom sinnessjuk skulle patienten i behov

vara a av

omedelbar sinnessjukvård, b skadlig för sig själv eller

c

skadlig för andra. Remissen till sjukhuset skrevs av en läkare utanför sjukhus. Den andra bedömningen gjordes vid ankomsten till sjukhus. Om kriterierna uppfylldes, togs patienten in för observation. På basen ett observationsav utlåtande som skrevs senast femte dagen efter intagningen, fattade sjukhusets ansvariga läkare beslut om tvångsvård. Beslutet gällde högst sex månader, därefter krävdes ny observation och nytt beslut. Patienten kunde överklaga beslutet inom 30 dagar till länsrätten. Vid varje tidpunkt kunde vården övergå från tvångsvård till frivillig vård. Om patienten intagits frivilligt kunde han även sättas under observation, ifall misstanke väcktes att han behöver tvångsvård, dvs. möjlighet till s.k. konvertering fanns. 1977 var 83 % av alla psykiatriska patienter intagna mot sin vilja. 1980 hade andelen minskat till 70 %. 1986 var

26 Finland SOU 19924

antalet i patientinventeringen så lågt som 19,5 %. Frekventvångsvård 100 000 invånare var samma år 54. sen av per I oktober 1989 förslaget till mentalvårdslag till gavs ny Förslaget innebar ytterligare skärpta kriterier riksdagen. för remittering och intagning till tvångsvård och en förkort-

ning av observationstiden. Krav på psykos i lagtexten

mentalsjukdom kvarstod det primära kriteriet för vård som mot patientens vilja. På grund sin psykos bör patienten av i behov vård, så underlåtande

dessutom vara av att a av

att remittera honom till vård väsentligt skulle försämra hans sjukdom, b allvarligt hota hans hälsa eller trygghet eller allvarligt hota andra hälsa eller trygghet.

c personers

Ytterligare bör inga andra mentalvårdstjänster lämpa sig för användning eller otillräckliga. Efter det första vara beslutet tvångsvård kan patienten hållas intagen högst om tre månader. Om behovet av tvångsvård kvarstår, måste en observation göras och ett nytt beslut tas, som skall ny underställas länsrätten omedelbart. Lagen innehåller även klarare stadganden om patienternas möjligheter att överklaga olika beslut i vården. En särskild paragraf om ungdomars tvångsvård, som tog hänsyn till svårigheterna att ställa specifik diagnos vid psykiska störningar i ungdomen, ströks under behandlingen förslaget i ministeriet. Paragrafen togs upp nytt av under riksdagsbehandlingen och antogs med tillägget att sådan vård får bara avdelning som reserverats för ges vård av minderåriga.

SOU 19924

Norge

Historik

Innan den medicinska synen på psykiskt sjuka insteg, vann räknades de sinnessjuka till samma grupp spetälska, som fattiga och arbetslösa. Tillgången omsorg var knapp för dem alla. När familjerna inte längre orkade, återstod det s.k. lejd-systemet och med det isoleringen på fattighus och arbetsanstalter eller på Dollhus och dårekister. - På 1800-talet byggdes de stora psykiatriska sjukhusen som en reaktion mot och ett försök att förbättra de sinnessjukas dåliga förhållanden. Den första institutionen enbart för sinnessjuka Oslo Hospital och Dollhus, var som öppnades 1779. Gaustad öppnades 1855 den första som mer moderna statsasylen. Under de följande femtio åren byggdes tre andra psykiatriska sjukhus. Även kommunala och privata institutioner grundades, så att antalet institutioner år 1906 15 med sammanlagt 2 268 var platser. Norges sinnessjuklag från 1848 innehöll en stor mängd goda intentioner. En alltför liten del av dessa målsättningar kom dock under årens lopp att realiseras. Efter världskrigen etablerades psykiatriska avdelningar somatiska sjukhus. Under femtio- och sextiotalen skedde en gradvis uppbyggnad av de psykiatriska sjukhusen. När överbeläggningar blev ett problem startades även psykiatriska sjukhem alternativ till den högt institutionaliserasom de vården. Sektoriseringen uttalad var en målsättning både inom somatisk och psykiatrisk hälso- och sjukvård redan sjuttiotalet. Under sjuttio- och åttiotalen har en betydlig reduktion i antalet psykiatriska vårdplatser skett, i sådan en utsträckning att det inom vissa områden börjar bli brist dem. På 1800-talet registrerades de sinnessjuka vid folkräkningen. Det norska Psykose-registret, grundat 1936, är fört

28 Norge SOU 19924

tillbaka till 1916, och har varit oskattbar betydelse för av forskningen. Dock upphörde registreringen i mitten av 1980-talet och diskussion förs nu om denna typ av data en skall registreras centralt. Vården psykiskt sjuka långtidspatienter har pendlat av från centraliserad institutionsvård till decentraliserad omi närmiljön och familjen. I modern tid förefaller det sorg planeringen och förverkligandet av t.ex. missbrusom om karvården pendlar samma sätt.

Lagstiftning, planläggning och kontroll

särskild psykisk helsevem finns från 1961, En lag om därefter återkommande reviderad. Den behandlar organisation, former för intagning och utskrivning samt tvångsvård. Av betydelse för psykiatrin är också en allmän sjukhuslag från 1969. En utredning pågår för att revidera lagstiftningen med sikte skapa allmän hälso- och sjukvårdslag, innepå att en fattande också psykiatrin. Våren 1988 kom utredningen NOU 19888 med förslag till en helt ny mentalhälsolag, föreslogs ersätta lagen psykisk helsevem. Förslasom om get avviker från den nuvarande lagen bl.a. genom sin klarare avgränsning till stadganden om tvångsintagning och tvångsvård. De övriga aspekterna av mentalhälsovården förutsätts bli uppmärksammade i den allmänna lagstiftninghälso- och sjukvård. I förslaget definieras förutsätten om ningarna för tvångsvård klart. Restriktioner för läkaren skall fungera som ansvarig beslutsfattare har som ensam oroat, och lagförslaget har blivit föremål för en livlig diskussion. Ett utredningsförslag till Lag specialisthälsotjänst har om framtagits under 1990. Det innehåller förslag om såväl organisation, ekonomi som tvångsbestämmelser. Debatten lagförslaget handlar främst att specialistläkare i om om psykiatri blir del av ett team även vad gäller beslutsen fattande om tvångsåtgärder. Riksdagen och regeringen har ett övergripande ansvar för planering och uppföljning vården dock sällan utav som övas i form t.ex. inspektioner. De direkta planerna görs av fylkeskommunerna landstingen. De skall sedan upp av

SOU 19924 Norge 29

godkännas av Socialdepartementet efter hörande av Helsedirektoratet. Helsedirektoratet har också för den ett ansvar professionella kontrollen som den utövar genom informationsverksamhet, inspektioner och utredningar. Psykiatrin är en sjukvårdsspecialitet på länsnivå secondary

care

liksom de övriga medicinska specialitetema.

Finansiering

Den psykiatriska vården bedrivs i allt väsentligt i allmän regi. Finansieringen sker genom skattemedel från stat och kommuner. Fylkena har för ansvaret länssjukvärden men ingen egen beskattningsrätt. De får en rambudget är som baserad på befolkningstal och sammansättning och som bestäms av Stortinget dvs. riksdagen. Kommunerna har ansvaret för primärvården och socialtjänsten, och de får motsvarande sätt ett ramtillskott för sin verksamhet de som därutöver finansierar med skattemedel. Fr.o.m. 1989 egna får specialistledd psykiatrisk

en po1ik1iniken betydande del

sina löneutgifter täckt återbäring från av av försäkringskassan. Patienterna betalar inte för sjukhusvård liten men en avgift för öppenvårdskontakt. Det finns tre mindre psykiatriska sjukhus drivs som privat men finansiellt är beroende den som av offentliga sektorn. Privatpraktiserande psykiater och psykologer finns framför allt i de större städerna och betyder mycket för tillgången till psykoterapi. Privatpraktik kan för psykiater och andra specialister bedrivas på två olika sätt. Det finns s.k. avtalstjänster, som köps av fylket, varvid läkarna får en del av sin inkomst genom avtalet, en del genom återbäring från försäkringskassan och del patientavgifter. Dessutom kan en genom patienten betala allt och få en del återbäring från försäkringskassan. Avtalstjänsterna är mer attraktiva men begränsade till antalet.

30 SOU 19924 Norge

vårdansvar

Organisation och avgränsning av

Från början den psykiatriska vården baserad på stora var under decennier har psykiatriska sjukhus men senare en gradvis utveckling av psykiatriska kliniker centralsjukhus skett. Dessa kliniker stod 1987 för cirka 13 % av alla i landet ombesörjde 45 % psykiatriska vårdplatser men av alla till psykiatrisk vård. Liksom i det övriga intagningar Norden inriktad sektorisering. Utvecklingen har är man år allt större hänsyn till behovet härvid senare tagit av differentiering. etablerades förhållandevis tidigt i Norge Teampsykiatri det hela bra. Kontroverser har funoch fungerar på taget och ñnns dock mellan olika personalkategorier, särskilt nits när det gäller ledningsansvar. allmänpsykiatri samt barn- och Egna specialiteter är ungdomspsykiatri, men inte rättspsykiatri. verksamheter är t.ex. avdelning för Differentierade en hela landet på Gaustads sjukhus för döva psykotiska patienuppdelning avdelningar för neuroser respekter samt en med till olika åldersgrupper och med tive psykoser hänsyn missbruk föreligger. Därutöver finns avseende på om missbrukare i åldrar till 30

ungdomsteam för yngre upp

års ålder, väsentligen administrerade av Vuxenpsykiatrin. särskilt vårdkrävande planeras särskilda enheter för För 3-4 fylken. Fängelsehälsovården inkl. varje region sköts fylkena sedan 1988 ersätts staten. psykiatri av men av för utvecklingsstörda har i Fylkenas ansvar omsorger om sin helhet överförts till kommunerna. varierar i storlek mellan 50 000- Fylkena landstingen 400 000 invånare med 250 000 typvärde. Sektorstorlesom ken är ofta ett halvt fylke. Någon större inriktning subsektorisering förekommer inte.

Primärvården har adminstrerad av primärkommunen

förstahandsansvaret för den stora mängden av lindrigare Primärvården disponerar i viss utpsykiska störningar. sträckning psykologer men också specialiserade sjuksköterskor. Patienter med åldersdemens vårdas i långtidsvården, regi. På som successivt överflyttas i primårkommunernas de lokala sjukhemmen blandas somatiskt och psykiskt

långtidssjuka. I glesbygdsområden har primärvårdsläkarna

SOU 19924 Norge 31

också ett större för uppföljningen ansvar av allvarliga psykiatriska fall. Alkoholistvârden, som har haft en egen vårdsektor med en egen styrelse nationsnivå och egna verksamheter, omorganiserades på 1970-talet och ansvar och arbetsuppgifter överfördes till fylken och kommuner. En speciell norsk verksamhet är pedagogiska psykologiska

rådgivningsbyräenDessa drivs av kommunerna och

vänder sig till barn och ungdomar och samarbetar mest med barn- och ungdomspsykiatrin. Därjämte finns av kommunerna drivna Familjevärnet ungefär som motsvarar

de svenska familjerådgivningsbyråema. Inom Familjevärnet

finns psykiater, psykologer och socionomer anställda. En stor del av de psykiatriska patienterna har kontakt med socialvården men här finns inte specialister. Man gör väsentligen insatser för missbrukare i samarbete med ovannämnda ungdomsteam.

Vårdresurser

Situationen är bekymmersam när det gäller rekrytering till överordnade tjänster men utvecklingen positiv när det gäller rekrytering till utbildningstjänster i psykiatrin. Stora geografiska skillnader finns dock. Omvänt finns det god en rekrytering till utbildningen för specialiserade sjuksköterskor problem vad gäller den allmänna men rekryteringen av sjuksköterskor till värden. Enligt de senaste siffrorna på Helsedirektoratet 1985 var personaltätheten 100 000 invånare 12 psykiater, 48,0 psykiatriska sjuksköterskor och totalt antal psykiatrisk vårdpersonal 176,9. Antalet psykologer 100 000 invånare var 1987 48,7 den sistnämnda siffran innefattar alla psykologer i Norge, både hälsovärd, skolväsen och annat. Antalet vårdplatser på psykiatriska institutioner var 1986 220100 000. Av de 220 platserna var 100 psykiatriska sjukhus, 110 på psykiatriska sjukhem och 10 psykiatriska klinikavdelningar.

32 Norge SOU 19924

Den psykiatriska tvångsvården

Nuvarande bestämmelser om den psykiatriska tvångsvården baseras på lagen om psykisk helsevern från 1961. Huvudkriteriet är att patienten skall lida alvorlig sinnslidelav en se, i huvudsak synonymt med psykosbegreppet. Tre tillläggskriterier finns för icke tidsbegränsad tvångsvård, varav minst ett måste vara uppfyllt vid sidan av huvud-

kriteriet. Dessa tilläggskriterier är a att inläggningen är

nödvändig för att hindra att patienten lider nöd, b att

utsikter till väsentlig förbättring försummas eller

c att

patienten är till väsentlig fara för sig själv eller andra. Utöver beslut tvångsvård kan läkaren, när han finner om behandlingsmässiga skäl för det, överenskomma om tidsbe-

gränsad tre veckor inläggning med kvarhållningsrätt.

Avtalet görs skriftligt med patienten. Sedan 1977 är möjlighetema till konvertering frivillig inläggning till av tvångsvård för en bestämd period begränsade. Om patienten inte kan antas vara farlig för sig själv eller andra, bör frivilligt intagen patient, även psykotisk, på egen been gäran utskrivas för att eventuellt inremitteras på nytt av en läkare utanför sjukhuset. Patienter som är inlagda obegränsad tid skall kontrollundersökas om behovet av tvångsvård kvarstår varje halvår. Överläkarens bedömning skall noteras skriftligen. 55 kontrollkommissioner, anknutna till psykiatriska sjukhus och kliniker har tillsyn över vården. Medlemmarna i dessa kommissioner utnämns av fylkesmannen landshövdingen Ordföranden är jurist, en medlem skall vara läkarutbildad och tvâ medlemmar är lekmannarepresentanter. Kommissionerna skall kontrollera att alla formella villkor uppfyllts vid intagningar, behandla klagomål från patienterna, kontrollera förekomst av tvångsmedel och tvångsbehandling och har i övrigt vida fullmakter att övervaka behandling och vård i olika avseenden. Kommissionens beslut är bindande för den läkare som har ansvaret för patienten. Dess beslut kan överprövas i vanliga domstolar, vilket dock är ovanligt.

SOU 19924 Norge 33

Aktuellt

En mycket häftig diskussion har förts det förslaget om nya till Lov om psykisk helsevem. Från psykiatriskt håll har man speciellt protesterat mot förslaget om att beslut om tvångsinläggning skall göras av läkare, psykolog och representant för vårdpersonalen tillsammans. Detta menar man skulle innebära en fördunkling av det reella ansvarsförhållandet. Huruvida reduktionen vårdplatsema på de psykiatriska av sjukhusen har gått för långt under de senaste åren, har ständigt diskuterats. I vissa områden förefaller det nu att finnas för få psykiatriska vårdplatser. De senaste åren har det förts en diskussion om vården av fångelseintemer med mer eller mindre allvarliga psykiska störningar. Det har varit ett uppenbart problem att även klart psykotiska patienter överförda från fängelse till psykiatriskt sjukhus. Sjukhusen har hänvisat till platsbrist och personalbrist. Med etableringen av s.k. psykiatriska resursavdelningar vid sjukhusen har situationen blivit något bättre. En särskild avdelning för psykotiska patienterinterner från fängelserna har etablerats vid Dikemarks sjukhus. Ett specialfängelse planeras för svårt karaktärsstörda patienterintemer ej psykotiska. En aktuell debatt handlar om lobotomifrekvensen vid Gaustad sjukhus. En nyligen gjord undersökning visar att det fram till och med 1970-talet varit vanligare där än i övriga Norden.

2- 12-0263. SOU19924

SOU 19924

Sverige

Historik Under medeltiden inrättades vid klostren i Sverige härbärför husvilla, fattiga och nödställda vägfarare, som i gen första hand var avsedda för spetälska. 1823 började dessa härbärgens roll som sinnessjukhus ta form. Redan år 1877 kom de s.k. hospitalen under förvaltning av Sundhetsstyrelsen, som var en föregångare till Medicinalstyrelsen. I den plan till mentalsjukvårdens utbyggnad ingick i ett betänkande avgivet 1851 beräknades ett som

platsbehov för hela landet förutom Stockholm l 200

vårdplatser. I mitten 1800-talet uppskattades antalet sinnessjuka i av landet uppgå till 4 150, men man ansåg vid den tiden att ca alla psykiskt sjuka inte behövde vård på sjukhus. Medan i mitten 1800-talet således räknade med man av ett behov vårdplatser motsvarande 0,4 ooo av invånarav antalet, räknade 100 år senare, i mitten av 1960-taman ca let, med ett vårdplatsbehov som var tio gånger så stort. I seklets början kunde Medicinalstyrelsen i en utredning konstatera att platsbehovet i landet uppgick till 10 000, men att antalet platser endast uppgick till 2 000 fördelade på 12 sjukhus. År 1914 fanns 11000 vårdplatser, men platsbehovet beräknades till 15 000. Medicinalstyrelsen lade år 1927 fram en tioårsplan för mentalsjukvårdens utbyggnad, varvid platsbehovet beräknades till 16 500 motsvarande 3 ooo av befolkningen. Det tillgängliga antalet platser var då 12 000. År 1956 konstaterades i reviderad generalplan en att patientomsättningen hade ökat, men att platsbehovet trots det översteg antalet vårdplatser med ca 3 000. Förslag framlades att flera nya sjukhus skulle byggas och att de skulle förläggas så att varje sjukvårdsområde fick eget mental-

36 Sverige SOU 19924

sjukhus. Utbyggnaden skedde i enlighet med principerna i förslaget och varje landstingsområde med ett par undantag fick sitt eget mentalsjukhus. År 1958 framlade Mentalsjukvårdsdelegationen ett betänkande med förslag om att begreppen sinnessjukvård och sinnessjukhus skulle ersättas med mentalsjukvård och mentalsjukhus. I betänkandet beräknades behovet av vårdplatser mentalsjukhus till 4 000 av befolkningen. Delegationen föreslog också att det statliga huvudmannaskapet för mentalsjukvården skulle upphöra och i stället överföras till landstingen så att huvudmannaskapet för all sjukvård skulle bli enhetligt, vilket också skedde den 1 januari 1967. Landstingen övertog 1967 totalt 23 mentalsjukhus med drygt 20 000 vårdplatser. Dessutom övertogs några specialsjukhus. Redan tidigare bedrev storstäderna Stockholm, Göteborg och Malmö i egen regi mentalsjukhus med nästan 5 000 vårdplatser. Sammanlagt fanns det 1967 ca 26 500 patienter på mentalsjukhus. När landstingen övertog den psykiatriska vården var den koncentrerad till stora mentalsjukhus med omfattande upptagningsområden som inte sammanföll med landstingsområdena. Antalet vårdplatser var således inte dimensionerat enbart för det egna sjukvårdsområdet. Västmanlands, Hallands och Kristianstads läns landsting saknade egna mentalsjukhus. På flertalet häll var väsentliga delar av den psykiatriska vårdorganisationen därigenom avskärmad från samhället i övrigt i överensstämmelse med tidigare traditioner inom psykiatrin.

Lagstiftning, planläggning, kontroll

En ramlag från 1983 ger de 23 landstingen jämte 3 kombedriva hälso- och sjukvård god

muner ansvaret att en av

kvalitet och på lika villkor. Beträffande lag om psykiatrisk tvångsvård, se nedan. Varje landsting har stor frihet att organisera och bedriva vården efter egna förutsättningar. Socialstyrelsen ett centralt ämbetsverk under Socialdepartementet har till uppgift att följa utvecklingen genom uppföljning och utvärdering samt att utöva tillsyn. Plane-

SOU 19924 Sverige

ringsansvaret ligger hos sjukvårdshuvudmånnen, landstingen. Psykiatrin är en s.k. länssjukvårdsspecialitet seconda1y care, som enligt strävanden i flera decennier i princip skall ha samma ställning som andra länssjukvårdsspecialiteter. Ett uttryck för detta är den bestämda satsningen psykiatriska kliniker på länssjukhusen och en principiell inställning att de psykiatriska sjukhusen mentalsjukhusen skall avvecklas.

Finansiering

Landstingen ansvarar genom egen beskattningsrätt för ca 50 % av kostnaderna för vården. Resterande 50 % täckes genom statsbidrag, återbäring från socialförsäkringssystemet och till en mindre del av avgifter. Såväl sluten vård som öppen vård är belagda med smärre egenavgifter för patienterna med ett kostnadstak för storkonsumenter. Landstingens möjligheter att höja skatten begränsas kraftigt genom påverkan och avtal med centrala myndigheter. Den betydelsefulla andelen av kostnaderna som går över socialförsäkringssystemet utgår sedan några år i en fast summa, beräknad invånarantal och befolkningssammansättning enligt det s.k. Dagmarsystemet. Den privata sjukvården utgör en liten del av det svenska sjukvårdssystemet. Privatpraktiker får sin inkomst huvudsakligen via socialförsäkringssystemet och mindre del en via patientavgifter. Endast ett privat psykiatriskt sjukhus existerar. Ersta sjukhus med psykiatrisk klinik. Därtill finns ca 130 enskilda vårdhem med omkring 2 600 patienter. Psykiatrisk privatpraktik bedrivs såväl av heltidspraktiker som av fritidspraktiker framför allt i de större städerna. Olika former av psykoterapeutisk verksamhet, bedriven av psykologer och psykiatrer, är relativt vanlig i särskilt Stockholm-Uppsala, Lund-Malmö och Göteborgsregionerna. Den psykiatriska vården har sedan flera decennier varit

ett prioriterat område tillsammans med primärvård och

omsorgen av psykiskt utvecklingsstörda. Någon överblick över vad detta betytt för resurstilldelningen till psykiatrin

38 Sverige SOU 19924

existerar inte och är svår att genomföra då en del tidigare uppgifter för psykiatrin t.ex. demensvården i stor ut- - sträckning flyttats över till primärvård och till kommunersocialtjänst. Ett allmänt intryck är dock att psykiatrin nas knappast blivit ekonomiskt prioriterad i realiteten.

och vârdansvar

Organisation avgränsning av

Den psykiatriska vården omfattar specialiteterna allmänpsykiatri vuxenpsykiatri och barn- och ungdomspsykiatri samt råttspsykiatri. För den rättspsykiatriska undersökningsverksamheten svarar en statlig organisation medan lag handlar rättspsykiatrisk vård i landstingens en ny om regi. När det gäller psykiskt utvecklingsstörda finns det en särlagstiftning och särskild organisation som svarar för en sociala medan hälso- och sjukvård för denna omsorger i princip är integrerad med hälso- och sjukvård för grupp övrigt. På många håll har ansvaret för omsorgema om psykiskt utvecklingsstörda överförts till primårkommunerna. Primärvården är basen i den svenska hålso- och sjukvård- Primåwårdens uppgift är att sörja för befolkningens en. behov hälso- och sjukvård i geografiskt avgränsade av områden. Denna uppgift inkluderar ett ansvar för den psykiska ohälsan. Först när resurser ocheller kompetens på primärvärdsnivån saknas remitteras patienterna till länssjukvårdsnivå secondary till vilken även psykiat-

care

rin räknas. Huvuddelen av psykiatrin skiljer sig dock från övrig länssjukvård genom att vara geografiskt indelad, sektoriserad, på nivå ovanför primärvården. Primärkommuner, med beskattningsrätt, har ansvar egen för boende, omvårdnad, missbrukarvård, sociala behov och viss sysselsättning. Kommunerna driver gruppbostäder för olika människor med särskilda behov, dagcengrupper av traler olika typ samt svarar för social hemtjänst och av färdtjänst till äldre och handikappade. Enligt ett riksdagsbe-

slut 1990, ÄDELreformen har kommunerna från och med

den 1 januari 1992 övertagit ansvaret för vården av alla långvarigt somatiskt sjuka och handikappade, vilket har inneburit att lokala sjukhem samt en hel del primärvärds-

SOU 19924 Sverige 39

personal främst undersköterskor och vårdbiträden men även sjuksköterskor från detta datum har överförts från primärvården till kommunerna. Frivilliginsatser sker i begränsad utsträckning. Riksförbundet för Social och Mental Hälsa, RSMH, brukarär en organisation som har ett l00-tal lokalavdelningar med varierande omfattning och innehåll. Man driver även något eget behandlingshem. RFHL, Riksförbundet för Hjälp Läkemedelsmissbrukare, riktar sig främst till läkemedelsberoende och narkotikamissbrukare. Även RFHL är representerat med lokalavdelningar på ett flertal orter över hela landet och driver dessutom ett drygt 10-tal behandlingshem. IFS, Intresseföreningen För Schizofreni, är främst en anhörigorganisation som under senare år kommit att bli alltmer aktiv i debatten. Målsättningen för den psykiatriska vårdens struktur har sedan början av 1970-talet varit en s.k. sektorisering. En arbetsgrupp inom socialstyrelsen utgav 1973 Psykiatrins målsättning och organisation i vilken teamarbetsmodellen och sektoriseringen diskuterades. En grundtanke är att den tidigare uppdelningen en mentalsjukhuspsykiatri och en klinikpsykiatri skall ersättas av ett enhetligt samlat ansvar för ett visst geografiskt upptagningsområde. Ett övergripande ansvar ñnns på länsnivå. Länen med befolknings- tal på vanligtvis omkring 250 000 är uppdelade i olika sektorer, vilkas storlek kan vara 30-120 000 invånare. Dessa kan i sin tur indelas i subsektorer 25-50 000 om invånare. Varje sådan sektorsubsektor har ett samlat ansvar för den psykiatriska vården inom sitt upptagningsområde. Detta kan i viss utsträckning innebära primärkontakter då åtskilliga patienter fortfarande söker vård direkt specialistnivå, främst som akutfall. sektorsövergripande resurser kan vara specialiserade eller differentierade såsom t.ex. alkoholteam eller alkoholkliniker, särskilda avdelningar för geropsykiatri och särskilda för psykiatresurser risk rehabilitering med team för långvarigt psykotiskt sjuka. I ovannämnd bemärkelse är sektoriseringen i betydande utsträckning genomförd i Sverige. Påfallande är också att svensk psykiatri de senaste decennierna förvandlats till en

40 Sverige SOU 19924

eklektisk verksamhet med relativt stora resurser för psykoterapeutiska behandlingar. En målsättning sammanvävd med sektoriseringsinriktningen har varit att minska den slutna vården och framför allt att lägga ned mentalsjukhusen. Målsättningen att bedriva psykiatrisk vård utan att disponera ett psykiatriskt sjukhus förverkligas successivt. Mentalsjukhusen används på många håll för delvis andra ändamål. Några har nu försålts och kommer att utvecklas till bostäder, konferenscentra, lokaler för småindustri etc. I andra har man sökt åstadkomma andra funktioner eller ett förändrat vårdinnehåll i gamla lokaler. Denna utveckling kombineras med en bestämd sektorisering, där varje sektor skall disponera för såväl akutvård och rehabilitering som långresurser vård. Rehabiliteringen inom långvården förväntas ske i smärre behandlingsenheter placerade ute i samhället. Vad gäller vårdens inre organisation har team-idén i stor utsträckning slagit igenom, dock med stora variationer beträffande teamens sammansättning. En vanlig sammansättning är två-tre läkare läkare under utbild-

varav en

ning, två psykologer, tvâ psykiatriska kuratorer, två sjuksköterskor och två skötare Nacka-modellen. Teamen kan också omfatta enbart 4-5 personer, var och en representerande olika yrkesgrupper. Det medicinska ledningsansvaret åvilar enligt lag läkare och förstärktes ytterligare under 1991. Försöksvis har andra ledningsformer prövats med t.ex. kuratorer som administrativa teamledare. På en eller flera kliniker i landet har också representanter för yrkesgrupp än läkare fungerat som klinikchef. Det annan upphörde dock från den l juli 1991. senare Den successiva utvecklingen av sektoriseringen under den senaste IS-årsperioden har gemensamt stöttats av Socialstyrelsen, Landstingsförbundet och SPRI, bl.a. genom utgivande av gemensamma publikationer där förtydliganden av sektoriseringen skett och där goda exempel lyfts fram samt anordnandet av ett antal nationella och regionala genom konferenser. Utvecklingen har gått från ett basalt socialpsykiatriskt perspektiv via definierad teamtanke till dagens aktuella en frågor subspecialisering inom en sektoriserad psykiatri om och fastare samordning öppen och sluten vård. om en av

SOU 19924 Sverige 41

Vårdresurser

Det finns långvariga och fortfarande olösta svårigheter att rekrytera kvalificerad personal särskilt psykiater och psykiatriska sjuksköterskor. Tidigare det gott sjukhusvar om platser men i samband med neddragningen av akutpsykiatrins platser har det på tid funnits tecken platsbrist senare och överbeläggningar. Psykiaterrekryteringen har i decennier varit ett problem och föranlett ett utredningar under 1960-70-talen. par Andelen läkare som gått till psykiatri minskade under perioden 1960-65 och framöver från 8 % till ca 3 %. Psykiaterbristen är inte generell på många håll svårt men ett problem, främst utanför utbildningsorterna. Utbildningen till specialiserade psykiatriska sjuksköterskor förändrades i slutet på 1970-talet till en speciallinje omedelbart efter gymnasieskolan. Stora svårigheter har förelegat att rekrytera kvalificerade sökande till denna utbildning. Också vad gäller mentalskötare har det funnits personalproblem, särskilt på de stora psykiatriska sjukhusen i de större städerna, då man under långa perioder varit hänvisad till mycket blandad vikarieskara. en Personalrekryteringssituationen är bättre på landsorten. Antalet psykologer och kuratorer inom psykiatrin har under senare decennier ökat starkt.

Den psykiatriska tvångsvården

Den psykiatriska tvångsvården reglerades fram till den 1 januari 1992 av lagen om sluten psykiatrisk vård i vissa fall LSPV, tilläggslag till den allmänna hälsosom var en och sjukvårdslagen. De legala förutsättningarna för tvångsintagning rörde dels förekomsten psykisk sjukdom, dels vissa av tilläggskriterier. Den psykiska sjukdomen skulle sådan och vara av art grad att sjukhusvård var nödvändig. Därtill måste minst ett tilläggskriterium vara uppfyllt. Ett sådant var att patienten saknade sjukdomsinsikt och kunde bli avsevärt förbättrad genom vården. Andra tilläggskriterier att patienten var var farlig för andra eller sig själv eller stånd hand ur att ta om

42 Sverige SOU 19924

sig själv. Tvångsvården kunde endast gälla sjukhusvård eller period försöksutskrivning efter sådan sjukhusen av vård. Det inte nödvändigt att patienten direkt motsatte var sig vården för att tvångsintagning skulle ske lagen talade vård oberoende av eget samtycke. om En diskussion har de åren förts behovet livlig senaste om förändrad lagstiftning. En statlig utredning lade för av en ett år sedan fram ett förslag skulle innebära betydpar som ökade juridiska kontrollinslag, stark begränsning de ligt av för tvångsvården och även vissa möjtidsmässiga ramarna för de juridisk-lekmannamässiga nämnderna att ligheter påverka innehållet i vården. Regeringens proposition prop. 19909158 överlämnades till riksdagen i november 1990 och antogs med endast små justeringar den 30 maj 1991. psykiatrisk tvångsvård LPT trädde i Den nya lagen om kraft den l januari 1992. Samtidigt infördes också en ny

lag rättspsykiatrisk vård LRV. om det patientens behov vård i Enligt LPT är eget av som första hand skall avgörande för om tvångsvård får vara användas, inte omgivningens behov att han får vård. av Vidare krävs att patienten motsätter sig den vård som behövs eller uppenbart saknar förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande i frågan. Vid bedömningen av vårdbehov skall dock även beaktas denne till patientens om följd sin störning är farlig för annans hälsa eller personav liga säkerhet. I den lagen stärks patientens rättssäkerhet genom att nya obligatorisk domstolsprövning och begränsade vårdtider föreskrivs. Två läkare skall ta ställning till om patienten uppfyller grundförutsättningarna för tvångsvård en in- remitterande läkare skriver s.k. vårdintyg och en som mottagande läkare chefsöverläkaren skall nytt inom 24 timmar från patientens ankomst avgöra vårdindikatioom är korrekta. Tvångsvården år tidsbegränsad till fyra nema veckor. Om förlängning behövs måste chefsöverläkaren en ansöka hos länsrätten om detta. Om befarar att patient som är intagen för frivillig man en psykiatrisk vård kan komma att allvarligt skada sig själv eller någon får chefsöverläkaren besluta om s.k. annan, konveretering till tvångsvård i högst fyra dagar. Om förlängning behövs måste ansökan göras hos länsrätten. en

SOU 19924 Sverige 43

Sett över tid har inslagen av tvångsvård drastiskt minskat i Sverige från att praktiskt taget samtliga intagningar skedde med tvång fram till mitten av 1950-talet till dagens siffror där 15 % skett enligt LSPV. 10-15 % de utca av skrivna har vårdats enligt LSPV. Ett speciellt förhållande för Sverige är att man kan som brottspåföljd bli domstol av överlämnad till psykiatrisk vård om man efter rättspsykiatrisk utredning befunnits ha gjort den brottsliga gärningen under inflytande av sinnessjukdom eller därmed jämställbar psykisk abnormitet. Omkring 300 patienter överlämnas varje år till sluten psykiatrisk vård av detta skäl.

Aktuellt

Efter en längre period organisatoriska förändringar av som en konsekvens av sektoriseringssträvandena äger nu en mer innehållsmässig utveckling rum. Sektoriseringens ledord närhet, tillgänglighet, kontinuitet och helhetsansvar kom- pletteras med frågor om hur specifika patientgrupper bäst får sina behov tillgodosedda. Olika alternativ i form av bl.a. subspecialisering inom sektoriserad en psykiatri växer fram. De anhörigas roll har alltmer uppmärksammats, bl.a. genom IFS arbete, och utveckling nätverksarbete och en av Stödgrupper pågår. En avgörande fråga för den specialiserade psykiatrin är i vilken utsträckning ÄDEL-reformen ändrad ansvarsfördelning inom äldreomsorgen m.m. kommer att leda till att antalet gruppbostäder för människor med psykiska handikapp ökar i kommunerna. Om så inte sker är risken stor att psykiatrin i hög utsträckning belastas av omvårdnads- och stödinsatser. En avgörande fråga för patienterna är i vilken utsträckning dagaktiviteter i syfte att undvika ensamhet och isolering byggs ut i kommunerna. De verksamheter som tillkommit under år anledning till optimism vad senare ger gäller även dessa människors möjligheter att ingå i sociala gemenskaper och i vissa fall också vad gäller återgång till arbetsmarknaden. Antalet sådana verksamheter är dock ännu så länge alltför få. Ansvaret för tillkomsten dessa av åvilar kommunernas socialtjänst.

w. W... WWi

SOU 19924

Island

Historik

I början av detta årtusende de psykiska sjukvar synen domarna modernare än under förra seklet. Den äldsta isländska lagboken Grágás, skrevs som huvudsakligen under 1117-1118 och bygger på traditioner från hednatiden, innehåller stadganden som visar att skilde på man maniska och andra, depressiva tillstånd. Psykiska sjukdomar betraktades som en familjeangelågenhet, och vården de av sjuka var de biologiska släktingarnas uppgift. De första sjukhusen på Island grundades ñlantropiska av organisationer och i mindre utsträckning av kommunerna. Efter grundandet sinnessjukhuset i av Vordingborg Själland hörde Island till dess upptagningsområde. Trots det långa avståndet och spräksvårighetema skeppades isländska patienter till Danmark ännu efter byggandet av Islands första psykiatriska sjukhus. I slutet av 1800-talet väcktes initiativet att grunda ett psykiatriskt sjukhus på Island. 1907 öppnades Kleppspitalinn med 50 platser på gården Kleppur utanför Reykjavik. Under de följande femtio åren byggde ut sjukhuset till man 300 platser. På sextiotalet ñck psykiatrin professur, och sedan dess en har utvecklingen varit gynnsam. Psykiatrin har fått mera personal och bättre utrymmen. Integreringen psykiatrin av med den somatiska hälso- och sjukvården två på av de tre sjukhusen i Reykjavik har gjort det möjligt att reducera platserna på Kleppsspitalinn. Även i Akureyri på norra Island finns psykiatrisk avdelning på sjukhuset. Under de senaste 20 åren har fortgâende en utbyggnad av alternativen till sjukhusvården skett, ofta i nära samarbete med frivilliga organisationer den som mentalhygieniska föreningen. Det år också möjligt att det varit av betydelse

46 Island SOU 19924

att utvecklingen fått ske utan förändringar i lagstiftningen med benägna stöd det finns ingen men myndigheternas särlagstiftning på Island för psykiatrin.

Lagstiftning, planering, kontroll

Utvecklingen och organisationen av den psykiatriska hälsooch lagar övrig hälso- och sjukvården styrs av samma som sjukvård, dvs. hälsolagen och ñnanslagen. Sjukhusstyrelsema för planläggningen av den ansvarar specialiserade hälso- och sjukvården, och driver öppen-

vårdsmottagningar ambulatorier som administrativt lyder under dagavdelningar och kliniker med vård-

sjukhuset, avdelningar . Det finns tre psykiatriska kliniker Island, som alla är integrerade med den övriga hälso- och sjukvården på regionsjukhusen Psykiatriska kliniken vid Landspitalinn, universitetssjukhuset, psykiatriska kliniken vid kommuni Reykjavik och psykiatriska kliniken vid komsjukhuset i Akureyri. Privatpraktik bedrivs på helmunsjukhuset eller deltid några specialister i psykiatri. av

Finansiering

Staten betalar samtliga driftskostnader för de tre regionsjukhusen där alltså också de psykiatriska klinikerna är inbegripna. Av anläggningskostnaderna betalar staten 100 % för universitetssjukhuset och 85 % för regionsjukhusen. Kommunerna betalar de resterande 15 %. Specialister i psykiatri kan bedriva psykiatrisk privatför sjukförsäkringens räkning, dvs. patienterna praktik betalar mindre de skulle betala för

en summa samma som

besök öppenvårdsmottagning konsultation. ett en per

och vårdansvar

Organisation avgränsning av

Psykiatrin är integrerad med den övriga hälso- och sjukvården och samarbetar med socialvården. Sektorisering förekommer i primärhälsovården Island, inte inom den specialiserade hälso- och sjukvården. men De båda psykiatriska klinikerna i Reykjavik tar emot pa-

SOU 19924 Island 47

tienter enligt jourschema, dock med bevarande av kontinuiteten i värden. Kliniken vid universitetssjukhuset har psykiatrisk en avdelning för barn och ungdomar och en avdelning för alkohol- och narkotikamissbrukare. Dessa avdelningar har sina egna överläkare, liksom de båda allmänpsykiatriska avdelningarna på universitetssjukhuset. De psykiatriska klinikerna vid regionsjukhusen har sin psykiatriöverlävar kare.

Vårdresurser

Vârdplatsemas antal 100 000 invånare 15 år eller äldre var 1990 följande

Psykiatriska platser för alkoholoch narkotikamissbrukare 27

Totalt 204 100 000

1990 registrerades 10 429 behandlingskontakter vid öppenvårdsmottagningarna ambulatorierna. Det finns 35 specialister i allmän psykiatri på Island. Av dem är fyra pensionerade. Av de 31 allmänpsykiatrema

och 5 barn- och ungdomspsykiatrerna är det bara tre

som inte är anställda på de psykiatriska klinikerna är - en professor i neurologi och två är privatpraktiker heltid. 20- 25 underläkare är anställda på utbildningstjänster, de men kommer inte alla att specialisera sig psykiatri 1991. Pâ de psykiatriska klinikerna finns 17 19 psykologer, kuratorer socialarbetare, ungefär 100 sjuksköterskor, 5 arbetsterapeuter och 2 fysioterapeuter.

Den psykiatriska tvångsvården

I lagmässigt hänseende är psykiatrin Island fullständigt jämställd med alla andra medicinska specialiteter, då det

48 Island SOU 19924

inte finns någon speciallag angående behandlingen av psykiatriska patienter. Hälsocentraler skall svara för prevention och primärvård för psykiatriska patienter liksom för alla andra patienter. Det finns psykiatriska avdelningar vid de största sjukhusen som lägger vikt vid ambulant behandling och dagavdelningar. Dygnsavdelningarna är fördelade mottagningsenhet, rehabiliterings- och långtidsenhet med tillsam- 0,6 platser 1 000 invånare. Därtill kommer 0,36 mans ca dagplatser och 0,94 dygnplatser i alternativa boendeformer, har anknytning till psykiatrin Helgason 1987. som Då patienter inte vill läggas in frivilligt kan tvångsintagning ske med stöd förmyndarskapslagen. Fram till 1984 av kunde patienter varken tvångsinläggas eller kvarhållas utan att bli omyndigförklarade. Detta skedde dock ytterst sällan då lagen tolkades så att justitiedepartementet kunde ge disunder ärendets behandling då patient måste tvångspens en inläggas omgående. Patientens anhöriga eller den som hade försörjningsplikten kunde begära av en domstol att han blev omyndigförklarad. Dessa rutiner tog lång tid varför de flesta patienter blev utskrivna igen innan saken var avgjord. Dock fanns möjlighet att lägga en patient för en observation i 48 timmar. Detta skedde med polisens bistånd. Även menade att denna ordning inte hade lett till om man övergrepp mot patienternas integritet, var det inte någon betryggande ordning. Dock det endast vid två tillfällen, var då anmälan riktats mot sjukhuset, som ingreppet blev underkänt. Då detta var otillfredsställande för både patienter och läkare ändrades förmyndarskapslagen 1984 för att lagfásta gällande praxis och för att bättre sörja för patienternas rättssäkerhet. Enligt nu gällande lag är det inte tillåtet att tvångsinlägga myndig sjukhus, vare sig grund av smitten person sjukdom eller psykisk sjukdom. Dock är det tillåtet att sam gripa in i frihet och kvarhålla honom om han en persons har en allvarlig psykisk sjukdom eller lider av allvarligt drogmissbruk. En sådan åtgärd får dock inte vara längre än 48 timmar utan justitiedepartementets tillåtelse. En person kan bli tvångsinlagd för behandling sjukhus ovan-

SOU 19924 Island 49

nämnda grunder om inläggning inte kan undvikas till följd av läkarundersökning. Ansökan om tvångsinläggning kan komma från patientens familj eller från det kommunala socialkontoret. Den skriftliga ansökan kompletteras med ett läkarutlåtande som inte fär vara mer än tre dagar gammalt när det är departementet tillhanda. Departementet undersöker ärendet och expedierar sitt beslut så snart som möjligt. Departementet har en tillsynsläkare som det kan inhämta uttalanden från om det är nödvändigt. Denne tillsynsläkare kan också undersöka tvångsinlagda patienter när som helst. Patienten kan överklaga departements förfarande till en domstol, som i så fall måste ta ställning i ärendet omedelbart. Det åligger tillsynsläkaren att sörja för att de tvångsintagna blir upplysta om sin rätt att klaga till en domstol. Tvångsinläggning enligt denna paragraf får inte vara längre än 15 dagar utan att krav på omyndighetsförklaring blir tillställt domstolen. En betydelsefull förändring i den nya lagen är att omyndighetsförklaring nu är ett civilrättsligt förfarande. Omfattningen av tvångsinläggningar är relativt liten Island, som man kan se av tabell och har inte förändrats i någon väsentlig grad efter den nämnda lagändringen. 1977-1978 blev 114 patienter inlagda Kleppsspftalinn, som vid den tiden mottog samtliga tvångsinläggningar, eller 56 är 1981.

per Gudmundsson Under en treårs-

period 1986-1989 blev 197 patienter tvångsinlagda, allt som allt 207 gånger enligt justitiedepartementet, de flesta på psykiatrisk avdelning Landspitallin. Beräknat per 100 000 invånare 15 år och äldre är det ingen förändring, 35 tvångsinlagda patienter år i båda tidsperiodema. Beper räknat i procent på samtliga inläggningar på Island är det heller ingen väsentlig förändring, 3,2 % i den första perioden och 3,5 % i den sista.

50 Island SOU 19924

Tabell Tvångsinläggningar på Island före och efter lagän-

dringen 1984

Speciella karakteristika

Åldersfördelningen av de psykiatriska patienterna Island

karakteriseras av att de psykiatriska patienterna i genomsnitt är mycket än de patienter som är intagna för soyngre matisk vård. Detta kan delvis förklaras med att dementa patienter ligger inne psykiatriska avdelningar bara för kortvarig diagnostik och behandling vårdas sikt men geriatriska avdelningar. På grund den klara koncentrationen av all psykiatrisk av service till Reykjavik och Akureyri, dominerar patienterna från dessa områden bekostnad av dem som bor längre bort, till en grad som kan anses som en klar geografisk snedfördelning .

SOU 19924

Sammanfattande redovisning av

vårdresurser och

vårdutnyttj ande

De uppgifter som redovisas i tabellerna på s. 57-60 om vårdresurser och vårdutnyttjande i de nordiska länderna är hämtade från olika publikationer och källor samt vid personliga kontakter med de i förordet angivna kontaktpersonerna. De bör tas med stor reservation då erfarenhetsmässigt denna typ av statistik rymmer många och tyvärr dolda felkällor. En del av den tillgängliga statistiken är också i några avseenden väl gammal. I historiskt perspektiv förefaller det som om alla de nordiska ländema utom Finland byggt stora mentalsjukhus. Finland byggde i stället rätt sent sina s.k. B-sjukhus och med dem ett stort antal sjukhusplatser. Danmark började redan på 50-talet integrera psykiatrin med den övriga hälso- och sjukvården, och sektoriseringen var i Norge en uttalad målsättning redan i mitten av 70-talet, samtidigt som Sverige började reducera sina sjukhusplatser. Finland kom igång med avvecklandet av sjukhusplatsema först mot slutet av 70-talet. Småskaligheten och den relativa friheten från dikterande lagstiftning har Island gjort det möjligt att skapa alternativ till psykiatrisk sjukhusvård.

Lagstiftning, planering, finansiering

I Danmark, Sverige och Finland finns nu övergripande hälso- och sjukvårdslagar som innefattar psykiatrin med särlagstiftning bara när det gäller tvångsvården. Island har ingen särlagstiftning för psykiatrin alls. Det har visat sig svårt att ta fram jämförbara siffror som gäller psykiatrins relativa andel av ländernas BNP. I Danmark räknas t.ex. de psykiatriska sjukhemmen inte in i

52 Sammanfattande redovisning SOU 19924

hälso- och sjukvärdskostnadema då de fr.o.m. 1987 överförts till socialväsendet. I flera Översikter framkommer dock att Sverige satsar relativt sett mycket större resurser hälso- och sjukvården än de övriga nordiska länderna. Sverige är också nominellt bland de länder i världen som ägnar mest resurser hälso- och sjukvården. I Danmark är Sundhetsstyrelsen underställd Sundhetsministeriet, medan det i de övriga länderna finns socialdepartement eller social- och hälsovårdsministerium. Administrationema i Sverige och Danmark påminner något om varandra landstingen har egen beskattningsrätt och plane- ringsansvar. I Norge gör däremot fylkeskommunema och i Finland vårddistrikten upp planer för den psykiatriska vården, men de har ingen egen beskattningsrätt. I alla de nordiska länderna subventioneras patienternas vård hos privatpraktiserande psykiater starkt. Olika slag av avtalstjänster med sjukförsäkringen ocheller landstingen har byggts Strävan i Sverige att begränsa privatpraktiupp. kema i de större städerna, för att säkerställa tillgången till psykiatrisk service jämnt över hela landet, har inte lett till önskat resultat.

Vårdplatser

Väl jämförbara data från 1988-1990 redovisar rätt stora skillnader med vårdplatssiffror ca 2,5 promille i Finland till 1,4 promille i Danmark. Man bör komma ihåg att ner siffrorna kan påverkas av att ansvaret för sjukhemsvården t.ex. patienter med senildemens i vissa sammanhang av placeras utanför psykiatrin och att s.k. deltidsvård statistikförs olika i de olika länderna. De centralsjukhusbaserade psykiatriska klinikerna disolika andelar de totala vårdplatserna. Relativt ponerar av stora skillnader finns mellan länderna från Islands 71 till Finlands 15 platser 100 000 invånare. De psykiatriska sjukhemmen institution finns mest Island och i som Norge.

SOU 19924 Sammanfattande redovisning

Personal

Det finns förhållandevis små skillnader beträffande psykiatertätheten men betydande skillnader i Övriga avseenden. Speciellt osäkert är det om siffrorna i alla länder gäller tjänster eller utbildade personer. I Finland t.ex. finns fler tjänster för psykiater än utbildade psykiater. Då been aktansvärd del av specialistema har andra uppgifter t.ex. heltidsprivatpraktiker, är den självklara följden att en stor del av tjänsterna är besatta med icke formellt kompetenta vikarier eller är obesatta. När det gäller andra personalgrupper avviker främst Danmark, som har betydligt färre kliniska psykologer och sjuksköterskor men också mindre vårdpersonal i övrigt. Norge har under senare delen av 1980-talet övertagit Sveriges tidigare roll som personaltätast i Norden.

Värdutnyttj ande

För den slutna vården finns jämförbara siffror huvudsakligen från 1989 och 1990. Tyvärr finns inga samordnande uppgifter för värd på psykiatriskt sjukhus och vård psykiatrisk klinik, vilket försvårar jämförelsema. Finland toppar emellertid listan, vilket överensstämmer med det höga vårdplatsantalet. Av den danska statistiken framgår att de regionala skillnaderna är större än skillnaderna mellan länderna. Sannolikt gäller det även för de övriga länderna. Vad gäller öppen vård finns endast mycket spridd och tyvärr ofullständig statistik.

Tvångsvård

Stora skillnader föreligger. De största finns mellan å ena sidan Danmark och Island, där 4,0 respektive 3,5 % av alla intagningar skedde med tvång 1990, och de övriga. Finlands traditionellt höga andel tvångsintagna hade 1990 gått ner till det relativt låga 21,1 %. Orsakerna till de stora skillnaderna i psykiatrisk tvångsvård mellan de nordiska länderna är oklara. En faktor kan att missbrukspatienvara ter, särskilt alkoholmissbrukare, i Sverige i större utsträckning har tagits in med tvång enligt LSPV.

54 Sammanfattande redovisning SOU 19924

för olika

Vårdutnyttjande grupper

Från ett nordiska länder finns uppgifter om fördelningpar vårdresurser och vårdutnyttjande mellan olika been av folkningsgrupper. Påfallande är härvid den geografiska snedfördelningen. Ett exempel är situationen i Sverige på 1970-talet då antalet kvalificerade psykiater 100 000 invånare varierade mellan 3 och 18. Siffror från Finland

1981 ehuru mindre uttalade tendenser aktuell

ger samma variation mellan ll och 30 psykiater 100 000 mellan olika områden. En annan typ av snedfördelning som återkommer åtminstone i ett länder gäller relationen vårdbehov och vårpar dutnyttjande för olika åldrar. Från epidemiologiska undersökningar känner man väl till att det psykiatriska vårdbehovet är högre hos äldre personer medan kontakterna med den psykiatriska öppenvården är lägre i denna befolknings- I Finland utgör äldre personer över 64 år 7 % av grupp. klientelet i öppen vård mot 12 % i befolkningen. Motsvarande skillnader eller större finns i Sverige. För Danmark redovisas regionala skillnader i vårdutnyttjande mellan 200 inneliggande 100 000 invånare Köpenhamn 40 inneliggande 000 invånare Ringköbing resp amt, vid en nationell inventering 1990. Ofullständig information föreligger om eventuell snedfördelning hänförbar till sociala bakgrundsfaktorer. Generellt brukar här återkomma en överrepresentation av lägre socialgrupper när det gäller psykiatrisk sjukhusvård, något som inte samma sätt framkommer när det gäller den psykiatriska öppenvården. För Finlands del tyder dock Lehtinens studier i Mini-Finland på en god jämlikhet vad gäller det psykiatriska vårdutnyttjandet. Den allmänna utvecklingen under senare delen av 1980talet indikerar en systematisk avveckling av de psykiatriska sjukhusplatsema och en motsvarande utbyggnad av den öppna vården. I Norge och Danmark finns en vaknande oro för att den öppna vårdens utbyggnad inte i tillräcklig utsträckning hunnit med reduktionen av vårdplatser, vilket eventuellt börjat visa sig i ökande vårdutnyttjande av den slutna vården. En betydande minskning av andelen tvångs-

SOU 19924 Sammanfattande redovisning 55 vårdsingripanden sker i samtliga länder, men kanske främst i Sverige och Finland.

SOU 19924 57

Vårdresurser och

Vårdutnyttjande

inom psykiatrin i de nordiska

länderna

Samtliga uppgifter om vårdplatser och vårdutnyttjande är

beräknade 100 000 invånareår 1990 inte

per om annat

anges.

Danmark Finland Norge Sverige Island

Vårdplatser Mentalsjukhus 63 230 57 64 - Psyk. avd på allmänna

Högsta resp. lägsta värden landstmotsv 480 150

58 Várdresurser och várdutnytzjande SOU 19924 Danmark Finland Norge Sverige Island Personal

Kurator

SOU 19924 Vårdresurser och vårdutnytgande 59

Danmark Finland Norge Sverige Island

Vårdutnyttjande Inneliggande punktprevalens vid inventering på mentalsjukhus 60 51 58 psyk. avd på 21 25 41k 64 allmänna sjukhus på psyk. sjukhem 50 90 65 64 övriga 1 5 6 43° -

vårdsbesök år

60 Várdresurser och várdutnyttjkznde SOU 19924

Danmark Finland Norge Sverige Island

Tvångsvård

Ratealla remisser %

alla intagningar 4,0 38 3,5 Rate %

Rate alla inneliggan- 5 21,1 16° de %

Ratealla utskriv- 10° ningar %

Kumulativ incidens 26 26 av intagning 1 r -

Primärvård

Andelen patienter med 6,5 % 6,5% psykiatrisk diagnos inom primärvården

Övrigt

27 24,8 14° Suicid Antalet förtidspensio- 1%s nerade med psykiatrisk diagnos

a 1989 h avser enbart slutenvård

b Psykiatrisk missbrukarvård i psykiatrer + utbildningsläkare avser

c Dagvård j exkl psykiatriska sjukhem

d 1987 k 1991

e 1974

f 1988

g 1986

II

NORDISK PSYKIATRI

EN POSITIONSBESTÄMNING

SOU 19924 63

Psykiatrisk vårdorganisation

ett nordiskt spektrum

Av Olle Östman

Under de decennierna har senaste psykiatrin i hela Norden genomgått strukturella stora förändringar. Allt talar för att dessa förändringar fortsätter i samma takt under 1990-talet. Det är av vitalt intresse för samtliga nordiska länder att utvärdera konsekvensen dessa av förändringar. Målen för vården måste relateras till relevanta etiska principer. I relation till dessa mål kan man tänka sig skillnader mellan de nordiska länderna beroende på skilda traditioner. Med övervägande medicinsk inriktning kanske psykiatrin i Danmark och Sverige bäst är på att eliminera symtom, möjligen till priset av mera neuroleptikabiverkningar. Med en psykoanalytisk tradition skulle psykiatrin i Finland kanske vara bäst på att stödja läkning och befrämja personlig tillväxt. Norge med en socialpsykiatrisk inriktning borde kunna bäst i de vara att ge sjuka kvalitet i deras sociala livssituation. För att studera sådana frågor är det synnerli-

gen angeläget att tillförlitlig metodik finns ut-

arbetad och lätt tillgänglig.

várdorganisation SOU 19924 64 Psykiatrisk

Den psykiatriska organisationens målgrupp

-

individen med psykiatrisk problematik

Jag finner det mest meningsfullt att göra granskningen det utgår från de människor, utifrån perspektiv, som som den psykiatriska organsationen är till för. Denna målgrupp med psykiska störningar eller sjukdomar. är personer inte begränsa sig till enbart I detta perspektiv kan man vårdorganisationen måste den psykiatriska utan man granska hela det samlade välfärdsutbudet som stöttar de psykiskt sjuka. Det är emellertid svårt att få fram tillförlitliga samhällets samlade till denna måluppgifter om resurser hittills vanligtvis knutits till respektive grupp, då resurserna och hänförts till människor sektors egen organisation hamnat i situationer där de behövt stöd från samhället. som skattas driftskostnaden för den särskilda psykiat- I Sverige riska organisationen till ca 11-12 miljarder kronor. Ungefår kostnad skattas ligga socialförsäkringssystesamma i form sjukpenning vid sjukskrivningar, förtidspenmet av och läkemedelssubventioner. sioneringar för psykisk ohälsa för socialt Inom socialtjänsten satsas betydande resurser

stöd, särskilt boende och sysselsättning. Stora belopp går

En icke oväsentlig del till rehabiliteringsinsatser. av resurinom primärvård och olika somatiska specialiteter serna tillfaller med psykiatrisk problematik. Om stödet personer till åldersdemenserna inom den somatiska långtidsvården Totalt kan kostnaderna för inräknas är omfattningen stor. samhället i Sverige uppskattas till mellan 35 och 40 miljarkostnader anhöriga och der kronor. Därutöver ligger frivilliga instanser samt för utebliven produktion. de totala samhällskostnadema för Jag saknar uppgifter om nordiska länder. Då de direkta driftkostnaderna för övriga organisationen begränsas till den särskilda psykiatriska de totala kostnaderna måste det enbart en dryg fjärdedel av få fram relativt hållbara jämförelses som angeläget att seuppgifter, där kostnaderna inom samtliga berörda samhällssektorer redovisas. används förenklad modell för utvärde- I följande figur en stöd till sjuka eller störda i det ring av samhällets psykiskt perspektiv som utgångspunkten i den psykiatriska organisationen Modellen möjliggör att värdera insatserna utgör. inte bara från psykiatrin utan från hela det lokala välfärds-

SOU 19924 Psykiatrisk vårdorganisation 65

utbudet och det sätt på vilket samspelet mellan de olika

insatserna ser ut.

Várdbehov Anhöriga psykiska störningar Frivilliga - Socialtjänst

l Socialförsäkring

Arbetsmarknadsorgan Efterfrågan Primärvård och övrig sjukvård

, , Psyk org Resurser Process Prestationer EFFEKT

r V Psykiatrins produktivitet

Vårdbehoven uppkommer och utgår från de enskilda män-

niskorna inom ett begränsat befolkningsområde. Behoven utgår från kunskap om ohälsa bland människorna inom

om-

rådet och definieras med professionell av personer kunskap härom. Efterfrågan däremot utgår från de enskilda männi-

skorna själva i deras upplevande ohälsa och i relation

av till deras förtroende och tilltro till hälso- och

sjukvården att kunna hjälpa dem med sina problem. Behov och efterfråär inte alltid sak. Särskilt vid psykiska gan samma sjukdomar är detta uppenbart, där vissa sjukdomstillstånd kännetecknas brist på sjukdomsinsikt. Djupt förankrade

av

fördomar om psykiska sjukdomar och psykiatri kan även få människor att avstå från att söka hjälp. Vidare finns sociala ojämlikheter i utnyttjande av sjukvården med stora icke tillgodosedda behov hos vissa grupper. Andra grupper människor kan i stället ibland överutnyttja sjukvården. Inom sjukvårdssystemet leder insatta och hur

resurser dessa används processen till resultat i form presta- - - av

3- 12-0263. SOU19924

66 Psykiatrisk várdorganisation SOU 19924

tioner i form av t.ex. öppenvårdsbesök, slutenvårdsdagar, avslutade vårdepisoder Detta kan sammanfattas som m.m. hälso- och sjukvårdens produktivitet. Vi har i regel hyfsade mått produktiviteten, som i sig också är intressant och jämförelser länderna emellan, i synnerhet viktig att göra nu när sjukvårdens ekonomi ser allt mera bekymmersam ut. Det som egentligen är mest relevant att följa är emellertid effekt i form av förbättrad hälsa, livskvalitet hos de drabbas sjukdom och botande av sjukpersoner som av domar. Dessa effekter kan endast relateras till vårdbehov och efterfrågan inom befolkningen. I ett befolkningsperspektiv kommer emellertid olika angränsande samhällssektorer också att ha stor betydelse för uppnådda effekter. I analysen effekterna måste vidare fastställas relevanta av effektmål för att jämförelser mellan olika organisatoriska skall kunna genomföras. Här finns i dag tyvärr system stora brister inom vart och ett av våra länder med stora svårigheter att göra nationella analyser. svårigheterna är knappast mindre när det gäller att göra internationella jämförelser. Stödformerna är således synnerligen komplexa. Här måste eventuella skillnader mellan de nordiska länderna beaktas. Stödet från de anhöriga kan tänkas skilja sig bl.a. beroende på olika förvärvsmöjligheter i de olika nordiska länderna. Frivilliginsatser är olika organiserade. Primärvårdens utformning är mycket olika. I Danmark och Norge ser primärvården huvuddelen av alla nya patienter och utövar därigenom en styrande effekt utnyttjandet av specialistvården, bl.a. psykiatrin. I Sverige däremot är psykiatrin i allmänhet direkttillgänglig för allmänheten. I ett antal landsting, där man fört statistik över patientströmtill psykiatrin har noterat att endast 15-20 % marna man ca de patienterna kommer hänvisning från allmänläav nya kare. Lika många kommer från andra specialister och flertalet söker direkt eget initiativ. Dessutom skiljer sig primärvårdsorganisationen så att psykiatriska vårdresuri Sverige flera håll integrerats i densamma. Detta är ser utveckling sker snabbt. I t.ex. Dalarna förs psykiaten som rin baspsykiatri inom primärvården, som kommer som att fungera som köpare av den högspecialiserade psykiatrin länssjukvårdsnivån. Det vanliga år dock att psykiat-

SOU 19924 Psykiatrisk várdorganisation

rin fortfarande organiseras helt utanför primärvårdsorganisationen och hålls samman i psykiatriska sektorskliniker. Här torde den pågående nordiska jämförande studien om psykiatriska inslag hos primärvårdens patienter kunna ge intressant information. Även beträffande övrig sjukvård finns skillnader i hur man tar emot personer med psykiatrisk problematik. I Sverige har t.ex. långtidsvården personer med åldersav demens på de flesta håll försvunnit från psykiatrin och sker antingen inom somatisk långtidsvård eller primärvårdens lokala sjukhem, och numera alltmera i gruppbostäder inom primärkommunemas ansvarsområde. I övriga Norden blir en större andel åldersdemenser Omhändertagna inom psykiatrin. Även alkoholrelaterade psykiska omfattningen av störningar uppvisar stora skillnader mellan de nordiska länderna, där akutsomatiska kliniker i varierande utsträckning tar ansvar för vård av denna patientkategori. Den sociala lagstiftningen visar olikheter. I Sverige omfattas t.ex. utvecklingsstörda av en lagstiftning, som garanterar denna grupp handikappade personer en lång rad rättigheter. Även psykiskt långtidssjuka med funktionsinskränkningar omfattas i princip av en rad sociala rättigheter, som dock ofta inte tillgodoses. Möjligheterna till rehabiliteringsinsatser och tillgång till skyddade anpassade arbeten varierar också mellan länderna. Slutligen föreligger skillnader i praxis och omfattning av socialförsäkringsskyddet. I Sverige kan ca 100 000 personer beräknas vara förtidspensionerade av psykisk orsak, vilket torde överstiga jämförbart antal i övriga nordiska länder.

Den psykiatriska organsationen

Den psykiatriska organisationen kan beskrivas i en rad dimensioner, t.ex. enligt tidigare redovisad figur. I det följande presenteras förslag till indikatorer, lämpliga för en nordisk jämförelse.

68 Psykiatrisk vårdorganisation SOU 19924

Resurser

Totala driftskostnaderna per 100 OOO invånare anges. Den personella sammansättningen beskrivs av antal psykiatrer, psykologer, kuratorer, sjuksköterskor m.m. Resursemas fördelning på vårdplatser av olika kategorier anges, t.ex. korttidsvård, långtidsvård, specialplatser, särskilda dagvårdsplatser, öppenvårdsmottagningar. Resursmässiga skillnader mellan de nordiska länderna behöver beskrivas. Så långt jag fått fram har Sverige mest resurser, i synnerhet vad gäller tillgång på vårdpersonal.

Ideologisk inriktning

Här anges huvudsaklig ideologisk inriktning på verksamheten medicinsk, psykoterapeutisk eller socialpsykiatsom risk. I Sverige och i Danmark dominerar den medicinska inriktningen, även om undantag finns. I Finland har den psykoanalytiska traditionen varit stark. Norge utmärks av den socialpsykiatriska traditionen. Även arbetssätten kan variera. Teampsykiatrin har fått eller mindre genomslagskraft i alla länder. mer

Vårdens organisation

I Sverige har den s.k. sektorspsykiatrin i stor utsträckning genomförts under 80-talet. Den har i flertalet områden inneburit att en klinikorganisation getts det samlade ansvaret för ett avgränsat upptagningsomrde. Akutvården har i allt större utsträckning lokaliserats till somatiska sjukhus.

öppenvården decentraliserats till mottagningar utanför

sjukhusen. Mentalsjukhusen har i flera områden kunnat avvecklas eller starkt reducerats i storlek. De organisatoriska förändringarna är inte lika omfattande i övriga nordiska länder. Den nordiska studie om erfarenheter sektorspsykiatri som är under genomförande är i av detta sammanhang av särskilt värde.

SOU 19924 Psykiatrisk várdorganisation

Produktivitet

Prestationema redovisas som producerade vårddagar, dagvårdsbesök, öppenvårdsbesök; samtliga med fördelning diagnosgrupper, kön och åldersgrupper. En utveckling pågår för att bättre kunna beräkna kostnader per prestation. DRG-principer diskuteras även för psykiatrin med kostnadsberäkning behandlad diagnosgrupp eller för per kostnad för behandlingstermin, varvid alla typer av insatser för en patient inkluderas. Utförda prestationer jämfört med insatta resurser ger en uppfattning om produktiviteten. Genom att analysera skillnader i processen kan man söka förklaringar till skillnader i produktivitet. Sverige torde i nuläget ha den i särklass lägsta produktiviteten i Norden. Här kan göras intressanta jämförelser mellan länderna. En låg produktivitet innebär dock inte med automatik att effekten i relation till behoven hos befolkningen är bristfällig. Det lider av är bristen på relevanta effektmått.

Hur mäta effekten

För att göra detta måste man ta ställning till målet för insatserna. Målen återförs till behov och efterfrågan inom befolkningen.

Mål för förebyggande insatser

Målet för förebyggande insatser är att minska totalantalet individer med psykiska störningar samt att skapa förutsättningar för ett normalt liv även om man har råkat drabbas av en psykisk störning. Delmål kan också vara att minska antalet sjukskrivningsdagar och förtidspensioneringar med psykiatrisk diagnos eller att minska antalet personer i behov av hemtjänst. För att mäta denna typ av mål erfordras kunskap om frekvens psykiska störningar i befolkningen av samt karaktären på dessa och de inskränkningar de leder till för de drabbade individerna. Minskad psykofarmakakonsumtion och minskat alkoholutnyttjande kan vara vikti-

70 Psykiatrisk várdorganisatiorz SOU 19924

delmål. Självmordsfrekvensen kan vara en indikator på ga den psykiska ohälsans omfattning. I ett nordiskt perspektiv finns här intressanta skillnader. Danmark har en jämfört med övriga Norden annorlunda alkoholpolitik med lättillgänglig alkohol. I övriga Norden finns omfattande alkoholrestriktioner i syfte att bl.a. minska alkoholrelaterad sjuklighet. Kan man entydigt hävda att dessa avsett resultat senare ger I Norge är suicidfrekvensen mycket lägre än i övriga Norden. Vilka faktorer i det norska samhället kan förklara detta Förebyggande insatser till barn och unga är olika utvecklat. I Sverige finns omfattande obligatorisk bamhälsoen vård med betydande inriktning psykosocialt stöd till utsatta familjer och med en utformning som i varje fall saknas i Danmark. Går det att finna skillnader i utvecklingen psykiska störningar hos barn och unga mellan av länderna kunde relateras till denna olikhet som

Mål för stödet till den pskykiskt sjuke

För de enskilda individerna med etablerad psykisk sjukdom kan effektmålen relateras till relevanta etiska principer Göra nytta utan att skada, respektera autonomin och rättviseprincipen. Några effektmâl för psykiskt långtidssjuka med schizofrenidiagnos kan här tänkas vara följande

Eliminera symtom tillföra biverkningar av läkemedel - Befrämja personlig tillväxt och stödja läkning - Förhindra hospitaliseringsskador - Ge den sjuka kvalitet i sin livssituation vad avser boende i normala förhållanden meningsfull sysselsättning medmänskliga kontakter Trygga den sjukes autonomi - Lindra bördan för anhöriga och trygga deras autonomi - Rättvisa med samma rätt till samhällets stödutbud som andra grupper människor oavsett var man bor.

Jämförelser såväl inom respektive land som mellan länderskulle underlättas väsentligt om man kunde ena sig om na

SOU 19924 Psykiatrisk várdorganisation

lämpliga effektmått. De första grupperna av effekter år direkt relaterade till de professionella insatserna. Här borde det vara möjligt att utveckla tillämpbara enhetliga skalor. Kvalitet i livssituationen borde kunna beskrivas med några kriterier. Omfattning av tvångsvård kan utgöra ett kriterium på brister i autonomin. Vård på lika villkor kräver kunskaper om icke tillgodosedda behov, om regionala skillnader i utbud och de psykiskt sjukas ställning i relation till somatiskt sjuka. Skillnader i måluppfyllelse mellan de nordiska länderna kan förväntas eftersom det finns skillnader i den psykiatriska vårdorganisationen och i det övriga välfårdsutbudet. Med en övervägande medicinsk inriktning är kanske psykiatrin i Danmark och Sverige bäst på att eliminera symtom men möjligen då till priset av mera neuroleptikabiverkningar. Med en psykoanalytisk tradition skulle man kunna ställa hypotesen att psykiatrin i Finland är bäst att stödja läkning och befrämja personlig tillväxt. Norge med en socialpsykiatrisk inriktning borde kunna vara bäst i att ge de sjuka kvalitet i deras sociala livssituation. I Danmark vet vi att man tvångsvårdar psykiskt sjuka i mycket mindre utsträckning än i övriga Norden. Kan detta ha att göra med att man där tryggar de sjukas autonomi bättre än i övriga Norden Hur är det med det informella tvånget och integritetskränkningar i Danmark Här borde jämförande undersökningar med patientintervjuer vara intressanta. Bördan för anhöriga är stor när det gäller att ta hand om svårt psykiskt störda. Med socialpsykiatrisk tradition i Norge kanske möjligheterna att tillgodose behoven blir större där. Om förvärvsfrekvensen för kvinnor är lägre kanske pressen anhöriga minskar I Sverige finns stora regionala skillnader i vårdutbudet inom psykiatrin. Patienterna får inte rättvis tillgång till olika behandlingsmöjligheter t.ex. kvalificerad psykoterapi. Finns här orättvisor mellan de nordiska länderna med mer eller mindre uttalad diskriminering vissa psykiskt av sjuka

72 Psykiatrisk vârdorgarzisatiorz SOU 19924

Psykiatrin under fortsatt snabb förändring

Under de senaste decennierna har psykiatrin i hela Norden genomgått stora strukturella förändringar. Allt talar för att förändringarna fortsätter i samma snabba takt under 90-talet. Samtliga nordiska länder med undantag för Island har nyligen fått eller beräknas inom kort ny lagstiftning som reglerar tvångsvård inom psykiatrin. I Finland har man nyligen fått lagstiftning specialistvården omfattande om även psykiatrin. I Sverige utreder en särskild parlamentarisk kommitté för hur de framtida formerna får stöd, servioch vård för de psykiskt störda bör utformas. ce Det därutöver kännetecknar dagens situation i Sverisom är omfattande sjukvårdsdebatt. Mycket talar för att ge en hittillsvarande planekonomiska utformning av hälso- och sjukvården kommer att upphöra. Nuvarande situation där landstingen har uppgiften att finansiera genom egen beskattningsrätt, där de själva planerar och producerar vården samt själva för att bevaka konsumentintressena innesvarar bär inbördes helt oförenliga roller. I stället myntas nu nya honnörsord som valfrihet med rätt för den enskilde att själv välja vårdproducent. Tanken år att med konkurrens stimulera marknadsekonomiska principer. Inom några landsting söker skapa interna marknader där sjukvården fiman nansieras från en basnivå, som kan motsvara primärvårdsområdet, och från vilken nivå sjukvårdsinsatser beställs från olika vårdgivare. Vidare diskuteras möjligheterna för primärkommunerna att själva organisera primärvården. Detta kommer att prövas som försöksverksamhet och därvid beräknas den psykiatriska öppenvården i viss utsträckning komma att ingå. Vidare planeras att pröva samfmansiering med socialförsäkringssystemet i försöksverksamhet. Produktion av sjukvårdsinsatser beräknas i ökad omfattning komma att ske i olika former entreprenadskap, såväl av privat som i kooperativ form. De psykiskt sjuka personerna är kanske den resursmässigt svagaste i samhället. Oavsett hur formerna för ny gruppen strukturell uppbyggnad av sjukvården blir i framtiden mäste man hitta former för att trygga denna grupps intressen. Inte minst blir detta tydligt om marknadsekonomiska inslag vinner insteg i vårdsammanhang. Att upprätthålla hög beredskap för att utvärdera konsekvenserna för de psykiskt

SOU 19924 Psykiatrisk várdorganisation 73

sjuka personerna måste vara av vitalt intresse för samtliga nordiska länder. I detta perspektiv måste det ses som synnerligen angeläget att tillförlitlig metodik för komparativa studier finns utarbetad och görs lättillgänglig.

SOU 19924

Psykiatrins ansvarsområde,

vårdideologi och avgränsning

i Danmark

Av Povl Munk-Járgensen

Dansk psykiatri har utmärkts kraftig av en reduktion antalet vârdplatser. Detta har delvis av varit resultatet professionellt betingad av en ändring av vårdpraxis, illustrerat av en adekvat patientsammansättning i både öppen- och slutenvård. Vårdtidema i slutenvården har reducerats, och behoven inom tung psykiatri har kunnat mötas med ett växande antal vårdtillfällen. En minskning av omhändertagandet alkoholav relaterade problem har inte växmotsvarats av ande utbud på andra sektorer. Resursneddrag-

ningen kan därmed sägas ha haft också poli-

tiskt-administrativa motiv. I den situationen bör psykiatrins resurser i första hand inriktas på psykiatriska problem, och först i andra hand på sociala problem med psykiska komplikationer. Det förutsätter att andra stödåtgärder för den sistnämnda med tillräcklig kontigruppen ges nuitet och att de registreras och evalueras fortlöpande.

Indledningsvis skal jeg vove en påstand Vårdideologien er kun delvist bestemt af en faglig teori- dannelse.

76 Psykiatrins ansvarsområde etc. i Danmark SOU 19924

Af dette fölger to afledede påstande

Vårdideologien er delvis pragmatisk bestemt delvis politiskadministrativt bestemt Vårdideologien er - Jeg skal forsöge at underbygge disse påstande. komme i beröring

Årligt vil ca 101000 totalbefolkning

helddgnindlaggelser, damed psykiatrin enten gennem gindlzeggelser, ambulant behandling, distriktspsykiatrisk eller lignende. I alt 1001000 indbyggere har behandling ca psykologiske vanskeligheder af större pr. år psykiske eller eller mindre grad, hvor altså langt stdrstedelen ikke kom-

i kontakt med det professionelle behandlemetvzerk og

mer heller ikke behöver det. Hvor mellem de mange graensen med mindre psykiskepsykologiske problemet og de, der oplagt har behov for professionel psykiatrisk behandling, påstået kun delvist bestemt af en faglig sattes, er som teoridannelse Fig. l

Figur 1. Problemen og professionelle kontakter

I l l 101000 | I u I l l ...----..-..----J I I -_-----_--__J

Danmark antallet af psykiatriske sengepladser faldet I er fra 1000 i 1976 til 0,8 1000 indbyggere i 1,8 indbyggere 1991. Denne udvikling begyndte samtidig med at amteme länen, i 1976 ansvaret for den psykiatfylkerne overtog Fig. 2. Det bemzerkes, den riske behandling fra staten at

SOU 19924 Psykiatrins ansvarsområde etc. i Danmark 77

viste kurve ikke indeholder psykiatriske plejehjem psykiat-

riska sjukhem.

Figur 2 Psykiatriske sengeplasser

Senge 1000 indbyggere

2,0

1,8

$ X i LO

0,3

1976 1991

I den samme periode indlaggelserne af patienter med

er

neuroser faldet drastisk. Faldet har vaeret javnt

gennem

hele perioden i overensstemmelse med udbredningen af den psykoterapeutiske behandlingsmetode. Faldet er fagligt velbegrundet. Patienter med neuroser skal ikke indlzegges, men behandles ambulant Fig. 3.

78 Psykiatrins ansvarsområde etc. i Danmark SOU 19924

Figur 3. Indlaeggelser af neuroser

N

1991 1975

Figur 4. Indlaeggelser af skizofrene

Indl 1000 indb

A

A 1 9 9 I 1 9 7 5

Som det fremgår af figur antallet af indlaggelser af

er

skizofrene öget samtidig med at antallet af sengepladser er faldet. Antallet af sengedage forbrugt af skizofrene er ca halveret. Dette betyder at skizofrene trods at de färre fortsat i stand til at konkurrere om de tilbageva-

senge er

ögede antal indlaeggelser, der rende sengepladser. Det

SOU 19924 Psykiatrins ansvarsområde etc. i Danmark 79

alligevel reprzesenterer et faldende antal sengedage, illustrerer att skizofrene, når de behandles med moderne behandlingsmetoder, kan udskrives i lange perioder, men det er samtidig klargjort, att skizofreni er en langvarig psykisk lidelse, der krzever stadige genindlaeggelser med henblik genopretning. Denne kurve illustrerer således også en fagligt velbegrundet tendens. Hvad kurven derimod ikke viser er at overdodligheden blandt skizofrene steget er betydeligt gennem perioden, og at denne overdödlighed alene forklares ved selvmord. Kurven viser heller ikke, at antallet af hjemlöse med psykisk sygdom öget. Dette er klientel består overvejende af skizofrene patienter. Således er ca 20% af klientellet på köbenhavnske herberger psykotiske med overvzegt af skizofrene. Denne udvikling kan tankes at vzere komplikationer til ikke faglig bestemt en vårdideologi.

Figur 5. Indlaeggelse af patienter med alkoholdiagnose

A

X

1976 l9l85 199,1 I

I Fig. 5 bliver det helt tydeligt, at vårdideologien delvist er bestemt af politiske administrative beslutninger. Kurven og viser indlzeggelser af patienter med alkoholdiagnose. Det drejer sig selvsagt om de svaereste alkohollidelser, alkoholhallucinoser, manifest eller truende delir, alkoholmisbrug med psykiske, sociale eller somatiske komplikationer, altså

80 Psykiatrins ansvarsområde etc. i Danmark SOU 19924

kronisk alkoholisme. Denne kurve viser fra 1976-1985 en klart stigende tendens, hvorefter den knaekker. De fzerre indlzeggelser kan forklares ved etablering af anden nzeppe af denne patientgruppe. Forfatteren ikke behandling er bekendt med etableringen af nya institutioner med faglig kompetence til behandling af svar alkoholisme. Det faldende antal indlazggelser af patienter med alkoholdiagnoser kan således at sammenhangende med det falsynes vare dende antal tilgatngelige sengepladser. Patienter med alkohollidelse kan tankes at vaere en sådan marginalgruppe, der må betale prisen for faldende kapacitet i hospitalssystemet. Man kan herefter fremszette hypotesen, at alkoholisme fravzelges psykiatriens ansvarsområde ikke ud som fra psykiatrisk teoridannelse, men ud fra et ressourceken riterium En diskussion af psykiatriens ansvarsområde kan bl.a. tage sit udgangspunkt i model, skitseres i Fig. I en som denne har sögt at påvise sammenhzenget mellem psyman chiatric diseases, minor psychiatric disorders og social disabilities .

Figur Sammenhaang mellem psykiatriske problemen

Psyk. pat. soc. komplikationer - Psyk. pat. + soc. komplikationer Soc. klienter, psyk. komplikationer - Soc. klienter, + psyk. komplikationer Psykologiska problemer

SOU 19924 Psykiatrins ansvarsområde etc. i Danmark 81

Psychiatric diseases ses dels hos en stor gruppe patienter, der ikke har komplicerende social disabilities l, dels hos en gruppe, der har pådraget sig sociala komplikationer til deres psykiske lidelse 2. En meget stor gruppe af sociale klienter har udelukkende social disabilities uden tilhorende psykiatriske komplikationer 3, medens en gruppe har pådraget sig psykiatriske komplikationer til deres social disability 4. Endelig er der gruppen 5, der har minor psychiatric disorders

or psychological

uden tilhörende sociale komplikationer. Grupperne 1 og 2 er helt klart psykiatriens ansvarsområde, gruppe 2 i samarbejde med socialvzesenet. Gruppe 4 må under ingen omstaendigheder få deres sociala problemer psykiatriseret, men socialarbejderne kan have behov for at samarbejde med psykiateren om problemlösningen således, at psykiateme her fungerer som konsulenter. Psykiatere har kompetence til at behandle en hel del af tilstandene, der ses i gruppe 4 og men grundet ressourceknaphed er indsatsen i Danmark sparsom overfor disse klient- patient-grupper, idet psykiatrien må investere sine sparsomme i arbejdet med l ressourcer gruppe og Fig. 6 illustrerer i simpel form det meget komplicereen de netvaark, der kan opstå mellem forskellige professionelle behandlere. Udviklingen i dette samarbejde i forsimer en plet form fremstillet i Fig. der illustrerer hovedtreek i behandlingsprincipperne fra 1950-eme til nu.

82 Psykiatrins ansvarsområde etc. i Danmark SOU 19924

Figur 7. Hovedtrzek i psykiatriske behandlingsprincipper

Totalinstitution 1950

1960 - - - - - -

1970 - - - - - - - - - - - - -

1980 - - - -

I 1950-eme så man meget langvarige indlaaggelsesforlöb i totalinstitution, der ydede patienten såvel psykiatrisk som social behandling, tilböd beskmftigelse, fritidsaktiviteter og netvaerk. I 1960-eme etableredes daghospitaler således, at den meget langvarige institutionsbehandling nu blev delt op heldögnsindlaggelser og dagindlaeggelser. Igennem l970-erne suppleredes disse behandlingstilbud endvidere med ambulante forlöb. Först op igennem 1980eme blev det i Danmark rutine, at behandlingen blev meget kompliceret, idet den nu blev opbygget af såvel heldögnsindlzeggelser som dagindlaggelser og ambulante forlöb i socialt regi såvel i amterne som i kommuneme. Mange forskellige behandlere, psykiatere, alment praktiserende laeger, socialarbejdere, uddannelses- og kulturarbejdere m.v. er i stigende grad blevet impliceret i behandlingsforlöbet. Både af hensyn til bedst mulig ressourceudnyttelse og af hensyn til etablering af kontinuitets- og behandlingsansvar det nödvendigt at få etableret en overordnet registrering er af disse varierende behandlingsforlöb. En sådan mange og registrering må nödvendigvis vaere personhenförbar såle-

SOU 19924 Psykiatrins ansvarsområde etc. iDanmark 83

des, i evalueringsarbejdet kan undersöge, både hvor

at man

patienten behandles, og hvor laenge behandlingen varer. Et forsög på at etablere sådan fzellesregistrering til

en

brug for planlzegning, evaluering og forskning foregår i öjeblikket i Århus i samarbejde mellem forskellige implice-

rede instanser nzevnt ovenfor. som

SOU 19924

Psykiatrins ansvarsområde, vårdideologi och avgränsning

i Finland

Av Ville Lehtinen

Man har ansett att den psykiatriska orienteringen i Finland varit relativt starkt psykodymaniskt och också socialpsykiatriskt inriktad. Detta gäller speciellt den akademiska psykiatrin. Samtidigt har psykiatrin i Finland traditionellt varit mycket sjukhusorienterad och ännu år 1987 var personalen i öppenvården endast något tiotal procent av hela personalen i den psykiatriska specialistvården. Verksamhetsmiljön inom mentalvärden kommer dock att förändras väsentligt under 1990-talet. En rad nya lagar har trätt i kraft. Specialsjukvårdslagen kommer att medföra samordning av psykiatri och annan sjukvård. Den nya mentalvårdslagen reglerar tvångsvård och mentalvårdens innehåll. Folk-

hälsolagen definierar primärvårdens uppgifter.

Kommuner och kommunalförbund kommer att väsentliga uppgifter i denna förändrade organisation där mentalvårdsarbetet blir mycket mera än psykiatri.

Verksamhetsmiljön förändras under 1990-talet

Verksamhetsmiljön inom mentalvården kommer att förändras väsentligt under l990-talet i Finland. Flera utvecklingstrender verkar i riktning. I början av år 1991 samma

86 Psykiatrins ansvarsområde etc. i Finland SOU 19924

trädde lagstiftning i kraft för hälso- och sjukvården, ny på många sätt har inverkat speciellt mentalvården. som Lagen om specialiserad sjukvård medför en integrering av psykiatrin och annan specialiserad sjukvård. Hittills har dessa drivits separat av skilda kommunalförbund mentalvårdsdistrikt respektive centralsjukhusdistrikt, som nästan som regel inte har geografiskt motsvarat varandra. Enligt den nya lagen har landet delats i 21 sjukvårdsdistrikt kommunalförbund, som har ansvar om hela den specialiserade sjukvården inklusive psykiatrin. Samtidigt med lagen om specialiserad sjukvård trädde den mentalvårdslagen i kraft. Den reglerar inte endast nya tvångsvården, utan ger också bestämmelser om mentalvårdens innehåll och principer om hur mentalvärdstjänstema skall förverkligas. Den rör också socialvården speciellt när det gäller rehabilitering av psykiskt sjuka personer. Den tredje förändringen i lagstiftningen gäller folkhälsolagen, som reglerar primärvården. I förändringen uttalas explicit att också primärvården har delansvar för mentalvården. Denna självklarhet kan ses som ett principiellt viktigt ställningstagande. Den l mars 1991 sammanslogs socialstyrelsen och medicinalstyrelsen till social- och hälsovårdsstyrelsen. Samtidigt förändras det nya ämbetsverkets roll från övervakande och normgivande till rådgivande sakkunnigorgan under socialoch hälsovårdsministeriet. Länsstyrelsen, kommunalförbunden och kommunerna får en självständigare roll. Det nya systemet för statsbidrag som planeras att träda i kraft år 1993 kommer att ha en stor betydelse. Enligt det gällande systemet får kommuner och kommunalförbund nu kostnadsrelaterade statsbidrag. Staten har samtidigt styrt hälso- och sjukvården genom detaljerade resursbeslut gällande alla nya tjänster och investeringar. Det nya statsbidragssystemet innebär att all öronmärkning av pengarna slopas och att kommunerna får sitt statsbidrag endast enligt befolkningsantal. Kommunerna kommer att ha stor autonomi att välja hur de vill använda sitt bidrag t.ex. till motorvägar, idrottshallar eller hälsovårdscentraler. Också psykiatrin måste konkurrera om sina resurser. Attitydklimatet blir kanske hårdare.

SOU 19924 Psykiatrins ansvarsområde etc. i Finland 87

Mentalvårdsarbetet är

mycket mera än psykiatri

Den nya mentalvårdslagen definierar mentalvårdsarbetet på ett tämligen omfattande sätt. Enligt lagens första paragraf med mentalvårdsarbete avses främjande av individens psykiska välbefinnande och hans handlingsförmåga och personlighetsutveckling förebyggande, botande och lindrande av mentalsjukdo- mar och andra mentala störningar social- och hälsovårdstjänster för personer som medi- cinska grunder har kontaterats lida av mentalsjukdomar eller andra mentala störningar mentalvårdstjänster åtgärder för att utveckla befolkningens levnadsförhållan- den så att dessa förebygger uppkomsten av mentala störningar, främjar mentalvårdsarbete och gör det lättare att tillhandahålla mentalvårdstjänster. När man talar om psykiatrins ansvarsområde, så måste först definiera vad med psykiatri. Är man man menar psykiatri endast de mentalvårdstjänster som finns inom ramen av den specialiserade sjukvården eller skall man också räkna med t.ex. primärvården Min egen uppfattning svarar mot det förstnämnda alternativet. Detta betyder då att psykiatrin endast åren del av mentalvärden.

Ansvarsfördelning och samarbete

För att klara av alla de krav som ställs på mentalvårdsarbetet behövs både arbetsfördelning och samarbete mellan psykiatrin och vårdgrannar inklusive socialtjänst. Detta anges i den nya lagen om specialiserad sjukvård Kommunalförbundet sjukvårdsdistriktet skall inom sitt område koordinera de specialiserade sjukvårdstjänstema samt i samarbete med hålsovårdscentralema planera och utveckla den specialiserade sjukvården så att folkhälsoarbetet och den specialiserade sjukvården bildar en funktionell helhet. Då kommunalförbundet utför de uppgifter som ankommer på det skall det dessutom samarbeta med kom

88 Psykiatrin. ansvarsområde etc. i Finland SOU 19924

munemas socialnämnder så som en ändamålsenlig skötsel av uppgifterna förutsätter.

Mentalvårdens

organisation i Finland

Ansvaret att anordna mentalvård både specialistnivå och primämivâ faller på kommunerna. Samma sak gäller nästan hela den offentliga hälsovården och socialtjänsten. Statens social- och hälsovårdsministeriet och länsstyrelsens socialoch hälsovårdsavdelning roll är normgivande, koordinerande och resursutdelande ungefär 50 % av kostnaderna täcks av statsbidragen. Mentalvârdens organisation i Finland har skisserats i figur

Fig Mentalvårdens organisation i Finland

Social- och hälsovårdsministeriet

Social- och hälsovárdsstyrelsen

Länsstyrelsen Social- och hälsovärdsavd

Hälsovård Socialvård I l l I 21 sjukvárds- Folkhälsa- Omsorg om Missbrukar- Uppfostdistrikt + arbetet utveckl.- vård rings- 0 Åland 200 häl- störda fam.rádk0mmunal- sovárdscen- givn.förbund traler kom- byråer munerna

Mental- Mental- Psykiatri i sjukhus vårds- allmän Privata Före- Kyrkans byråer sjukhusen sektorn ningen för äktenmental skapshälsa osv rådgivn

Rehab.- Prevention enheter

SOU 19924 Psykiatrins ansvarsområde i Finland 89 etc.

För specialiserad sjukvård finns 21 sjukvårdsdistrikt som bildas av kommunalförbund. I ett sjukvårdsdistrikt finns mentalsjukhus och mentalvårdsbyråer för öppenvården. Allmänsjukhusen har vanligtvis relativt små psykiatriska enheter närmast för liaison-konsultationsverksamhet. Primärvården folkhälsoarbetet drivs i över 200 hälsovårdscentraler, vilka bildar en separat organisation. I socialvårdens regi finns omsorgen om utvecklingsstörda, missbrukarvärden och uppfostrings- och familjerådgivningsbyrâema. En del av de två sistnämnda verksamheterna drivs dock också speciella stiftelser. fmav Ett ländskt särdrag är att även inom mentalvården har privata föreningar och stiftelser t.ex. Föreningen för mental hälsa och Sopimusvuori-stiftelsen i

Tammerfors en viss roll. Kyrkan har ett betydligt ansvar för äktenskapsrådgivning-

en. Speciellt i universitetsstädema har den privata sektorn en betydelsefull andel av öppenvårdskontaktema, speciellt när det gäller psykoterapi. Den offentliga sektorn kan köpa psykoterapitjänster för sina patienter i den privata sektorn. År 1977 samlade vi uppgifter om alla psykiatriska öppenvårdskontakter för personer över 15 år under vecka i en bo Salokangas m.fl. 1979. Resultaten återges i tabell 38 % besöken gjordes till den av offentliga psykiatriska specialistvârden mentalvårdsbyrâ, psykiatrisk poliklinik vid allmänna sjukhus och mentalsjukhusens eftervård. Den privata sektorn hade ansvar för 30 % besöken. av Missbrukarvårdens andel A-klinik och ungdomsstation 22 %. De övriga enhetemas var betydelse var mindre.

ansvarsområde i Finland SOU 19924 90 Psykiatrins etc.

öppenvårdsbosöken i Ãbo under

Tabell 1. Fördelning av en

vecka år 1977 gäller befolkningen över 15 år

Män Kvinnor Totalt Vårdplats

Psyk.

Mentalsjukhusens eftervård 5,8 10,6 8,4

Uppfostrings- och familjerådgivning 2,1 2,7 2,5

Kyrkans äktenskapsrådgivning 4,4 5,2 4,9

28,8 5,7 16,1 A-klinik

Ungdomsstation 7,5 3,6 5,4

Mentalvårdsmottagning studenter 2,3 4,3 3,4 för

Privatpraktiserande psy-

psykologer 26,4 33,5 30,2 kiatrer 0

99,9 100,1 100,1 Totalt

vårdideologin i Finland

Den psykiatriska

inte alldeles klart, vad menar med begreppet

Det är man

vårdideologi. Den kan ha olika meningar, t.ex.

sjukhus eller öppenvårdscentrerad psykiatri

- -

biologisk, social eller psykodynamisk orientering

-

specialisering eller sektorisering

-

SOU 19924 Psykiatrin ansvarsområde i Finland 91 etc.

avgränsning till den tunga psykiatrin eller brett - ansvar för hela mentalvården psykiatricentrerad eller teampsykiatri. - Psykiatrin i Finland har traditionellt varit mycket sjukhusorienterad. Ännu i slutet 1970-talet av var antalet vårdplatser över 4 per 1 000 invånare. Under 1980-talet har sängplatsema minskats i mentalsjukhusen enligt nationella planer. År 1989 fanns det 2,9 vårdplatser per 1000 invånare, och år 2000 skall det enligt planerna finnas högst 2 platser per l 000 invånare. Samtidigt har öppenvårdsresurserna i mentalvårdsbyråema fördubblats så det år 1989 att fanns 4,3 tjänster 10 000 invånare. Denna siffra skall per ökas till 6,5 år 2000. Medaljen har också en frånsida. Fastän de psykiatriska tjänsterna i öppenvården har ökat med hela 369 % från år 1971 till år 1987 och tjänsterna i mentalsjukhusen endast med 21 %, så har den absoluta ökningen i sjukhusen varit två gånger så stor i öppenvården Personalen i som öppenvården endast något över 10 % hela var av personalen i den psykiatriska specialistvârden år 1987. Detta berättar att tyngdpunkten i mentalvården alltfort är i sjukhusen. Man har ansett att den psykiatriska orienteringen har varit relativt starkt psykodynamiskt och också socialpsykiatriskt inriktad i Finland. Detta gäller speciellt den akademiska psykiatrin. Ännu i fjol hade tre av våra fem professorer en

psykoanalytisk utbildning numera bara två. Däremot är

den biologiska psykiatrin i Finland klart än i svagare t.ex. Sverige eller Danmark. Sektorisering har varit slagordet också i Finland. En arbetsgrupp tillsatt av medicinalstyrelsen lanserade termen redan år 1977. Ännu tydligare kom sektoriseringsprincipen fram i mentalvårdskommitténs betänkande 1984. I praktiken har utvecklingen inte ändå varit entydigt. En del av mentalvårdsdistrikten har organiserat sin verksamhet enligt den sektoriserade psykiatrins modeller, lika men vanligt har det varit att sjukhusvården och öppenvården har varit åtskilda.

92 Psykiatrins ansvarsområde i Finland SOU 19924 etc.

Isbergsmodellen

studier har gjorts i Finland Lehti-

De epidemiologiska som

m.fl. 1990 visar att stor del vårdbehovet inom

nen en av otillfredsställt. Man kan illustrera situationen

psykiatrin är med den s.k. isbergsmodellen, såsom gjorts i ñgur Man

kan över hälften behovet inte är tillfredsställt och se, att av har för mentalvården.

att primärvården ett stort ansvar

Figur 2. The iceberg model

Psych. hospital 12.000

Psych open care Level of identification Primary 200.000 health care

No treatment 400.000

on psychiatric pension 52.000

SOU 19924 Psykiatrins ansvarsområde etc. i Finland

Litteratur

Lehtinen V, Joukamaa M, Jyrkinen Lahtela K, Raitasalo

Maatela Aromaa A. Need for mental health service of the adult population in Finland Results from the Mini-Finland

Health Survey. Acta Psychiatr Scand 1990;81426-431.

Salongas RKR, Lehtinen V, Laakso Holm H. Psykiatrinen

avohoito keskimääräisesti runsaampien keskimääräisten avo-

hoitopalvelujen alueilla English Psychiatric

summary 0ut-patient care with

areas average or above-average treatment service availability. Sosiaalilääketieteellinen Aikakauslehti

1979;16l44-152.

SOU 19924

Psykiatrins ansvarsområde,

vårdideologi och avgränsning

i Island

Av Tomas Hélgason

Island har ingen särlagstzftning för den psykiatriska vården. Integreringen av psykiatrin med övrig sjukvård har därigenom inletts relativt tidigt. Den slutna vården har reducerats kraftigt och organisatorisk getts en anknytning till universitetssjukhuset. Psykiatrins ansvar är större än vad den egentliga organisationen täcker. Därför bör psykiatrin inriktas diapå gnostiska insatser och samverkan med andra sektorer inom social- och hälsovård. Det innebär prioritering en av nya öppna vårdforrner inklusive rehabiliteringshem i lokalsamhällena. Ett visst bekymmer inger att psykiatrins relativa andel av sjukvårdsresurserna minskat under senare år.

Afgrcensning

Strömgren indleder sin lzerebog i psykiatri således Psykiatrien beskzeftiger sig med de sjalelige abnormiteter. Som hörende til psykiatriens område vil man opfatte sygdomme tilstande, der domineres af og psykiske symptomer, eller for hvis opstående sjaelelige faktorer er af vaesentlig betydning.

ansvarsområde i Island SOU 19924 96 Psykiatrins etc.

ansvarsområde forskning forebyggelse Psykiatriens er og behandling rehabiaf sindslidelser og forstyrrelser samt og af der karakteriseres ved kliniske psykiatlitering patienter eller tilstande. Psykiatriens forskriska syndromer ansvarsområde således meget omfattende ningsmaessige er nödvendigvis må afgraenses. medens behandlingsansvaret lidelser så yppigt forekommende og kravet Psykiatriske er det ikke muligt for den så stor behandlingsindsats at er service behandle alle. Dette

specialiserede psykiatriske at

har for at undervise medføbrer at psykiatrien ansvar og andre i diagnostik behandling af psykiatriske vejlede og

patienter. begrzensede ñnancielle På grund af psykiatriens resourcer arbejdskraft nödt til at afgreense og mangel på er man ansvarsområde således at dette omfatter först psykiatriens fremmest de patienter lider af de mest alvorlige og og som kan behandles effektivt med invalidiserende syndromer som kendte psykiatriske metoder, farmokologiske, psykologiske I hvert fald bör psykiatrisk speciel eller miljömaessige. kundskab ikke forbruges dagligdags problemer som lose så Der umzettet behandandre kan lige godt. er stort af lidelser, inkluderet i det lingsbehov psykiatriske som er kalder minor mental disorders, dvs. som anglo-sakserne lidelser angsttilstande. Disse forskellige depressive og er for del uerkendt og for en del enten fejlbehandlet en stor behandlet af praktiserende laager. Hvis eller utilstrzekkeligt dette behov skal imödekommes kraeves der större psykiat- I denne forbindelse må også erindres at riske resourcer. overfor misbrug af alkohol psykiatrien har et stort ansvar andre langtifra imödekommet. og droger som en min fordel Island aldrig Det har efter mening vzeret en at vedrörende psykiatri. Ikke har haft nogen sazrlovgivning havde vi de andre nordiske lande i sin desto mindre som tid et afsidesliggende psykiatrisk hospital. Dette er nu ned fra knap 300 pladser i 1960 til 64 pladblevet bygget

fra 1985. Integreringen af psykiatrisk service i den

ser service begyndte så småt sextitallet. övrige mediciske service fuldt ud Fra 1980 er det psykiatriske hospitals hospitalsdrift til med således integreret med den dvrige og det psykiatriske hospital blevet en organiat tidligere er nu satorisk del af den psykiatriske afdeling Landspftallin.

SOU 19924 Psykiatrins ansvarsområde i Island 97 etc.

Ansvarsområde

For at anskueliggöre psykiatriens ansvarsområde afog greensningsproblemer lidt nzermere er det sin plads at rekapitulere nogle epidemiologiske fakta. Derefter kan vi gå videre med en kort analyse af de alternative muligheder i stedet for hospitalsophold, der taget i brug i Island i er löbet af de sidste tredive år. Denne giver analyse en indirekte beskrivelse af behandlingsideologien vi har som fulgt.

Tabell Expectancy % of developing mental disorder in Iceland before a certain age

Resultateme af epidemiologiske undersögelser bevidner om at psykiatriens ansvarsområde er meget stort, betydeligt större end det er muligt for psykiatrien idag at daakke. Ifölge vores undersögelser i Island er sygdomsrisikoen for mentale forstyrrelser indtil 61 års alderen 34 %. Indtil 81 års alderen er den dobbelt så stor. störste delen af den forögelse i sygdomsrisiko ñndes i löbet af de sidste 20 som år indtil 81 års alderen skyldes organiske mentale forstyrrelser. Vi mangler endnu en effektiv behandling af disse, de kraaver dog diagnostisk indsats fra men en psykiatrisk side, hvorefter der krzeves omsorg og pleje. Men både neurologer og geriatrikere gör krav til disse syndromer, som vacrende en del af deres domaine, navnlig hvis patienteme ikke urolige. Vi har også akcepteret at de först er og fremmest tilhörer aeldre blandt andet fordi de omsorgen, ellers ville beslaglatgge stor del af det beskedne antal en pladser i hospitaler og alternative faciliteter som står til rå-

4- 120263.SOU19924

98 Psykiatrins ansvarsområde etc. i Island SOU 19924

dighed for andre behandlingskraevende psykiatriske patien-

ter.

Tabell 2. Estimated prevalence % of mental disorders in the age group 20-59 years

Male Female Total

Minor mental disorders MMD l2,0-l6,0 16,3-19,1 14,3-17,6

MMD with alcohol abuse 2,2 0,6 1,3

Alcohol abuse without other MMD 4,0 0,4 2,2

Inpatients 0,6

Disabled on account of mental disorders 0,8 1,1 1,0

Total l9,0-23,0 l8,4-2l 19,4-22,7

Przevalensen af psykiatriske lidelser i arbejdsfor alder er ret stor eller omtrent 20 %. Sammenholder man przevalenstallen med sygedomsrisikoen indtil 61 års alderen kan man indse at det drejer sig om relativt langvarige eller inter-

mitterende lidelser selvom kun mindre bråkdel medförer en

langvarig invaliditet. Störste delen af preevalensen skyldes de såkaldte minor mental disorders, dvs. depressive lidelser jeg skal komme tilbage til. og angsttilstande som Hertil kommer alkoholmisbrug som både misbrugeme og psykiatere vil holde uden for psykiatrien, selvom

mange

de andvendte behandlingsmetoder i hovedsymptomeme og sig selv tilhorer det psykiatriske arbejdsfelt. De små der indlagt ogeller invalidiseret på

grupper er

psykiatriske lidelser vil nok de fleste kunne blive grund af tillhörer psykiatrien. I tillzeg der del enige om at er en

SOU 19924 Psykiatrins ansvarsområde etc. i Island 99

invalider som andre vil at psykiatrien tager sig af, hvis de bliver uregerlige eller noget uszedvanligt, selvom det drejer sig om adfzerd der kan tilskrives deres handicap. Det drejer sig navnlig om nogen udviklingshzemmende, hvor de sadvanlige pedagogiske tiltag ikke er tilstraekkelige. Disse tillhörer dog ikke psykiatriens ansvarsområde med mindre de er psykotiske. Minor mental disorders bliver for det meste behandlet af almen praktikere, hvis de får nogen behandling i det hele taget da nzermere 23 dele af tilfaldene ikke bliver erkendt af deres laeger. Den behandling almen praktisom kere giver er for det meste farmakologisk, domineret af anxiolytica. Prazvalensen af psykofarmaka receptet er omtrent en tredie del af preevalensen af minor mental disorders, lidt mindre for maând lidt större for kvinder. Pracog valensen af psykofarmaka forbrug tiltager med voksende alder, mens przevalensen af minor mental disorders aftager. Psykiatere skriver ud kun 17 % af recepteme for psykofarmaka til 12 % af patienteme, mens almen praktikere skriver ud omtrent 55 % til 63 % af patienteme. Störste delen af folk med disse syndromer får således enten ingen behandling eller inadekvat behandling. Samtalebehandling er ret sjzelden, i hvert fald uden samtidig farmakologisk behandling. Og selv den sidste er inadekvat. I forhold til praevalensen af depressive syndromer der er sandsynligvis for få som for antidepressiva, de ordinereog de doser er sandsynligvis også for små. Her ñndes således en stor gruppe mennesker med ubehandlede eller utilstraekkeligt behandlede syndromer der klart tilhörer psykiatriens ansvarsområde. Denne gruppe bliver formodentlig mere synlig i de kommende år vil og göre större krav til psykiatriske fxrdigheder hos primaar laager og til psykiatrisk ekspertise hos specialister.

Behandlingsideologi

Behandlingsideologien må karakteriseres af respekt for patientens person og for hans autonomi. Tvangsmidler i behandlingen bör undgås i så vid udstraekning muligt. som I Island er der hverken brugt bzelter eller hansker i de psykiatriske hospitaler eller afdelinger i de sidste 60 år og

100 Psykiatrins ansvarsområde etc. i Island SOU 19924

isolationsrum blev afskaffet for 25 år siden. Der bör lzegvzegt på at patienten vigtig samarbejdsparter i ges er en behandlingen og må deltage aktivt i denne. Psykiatriske patienter må tilbydes let tilgzengelig behandling samme vilkår som andre patienter. De må afstigmatiseres ved at integrere deres behandling og rehabilitering med andre patienters behandling rehabilitering såvidt muligt. og Hensyn til deres specielle behov må ikke glemmes i dahöj-teknologiske medicin. Dette betyder at der må gens velkvaliñcerede bemanding idet det

sorges for tilstrazkkelig

först fremmest mennesker der har skaffet sig bestemer og te kundskaber fardigheder der krzeves til behandlingen og i meget beskeden udstraakning höjt udviklet udstyr. Det og må ikke glemmes at der krzeves rummelige behandlings- og opholdslokaler af god standard vi ville krawe for en som os selv og vores nzermeste hvis vi var patienter. Dette er et vigtigt led for at opretholde patientens selvrespekt og autonomi, således at indlaaggelse eller ophold i psykiatriske afdelinger, rehabiliterings enheder eller alternativet for disse ikke opleves som nedvzerdigende. Men det er klart en utopi at vi nogen sinde kan skaffe patienterne noget bedre end det de selv kunne have skabt for at opretholde deres selvstaendighed hvis de ikke var blevet syge. Derfor er det

vigtigt at gore hospitalsopholdet så kort som muligt og

sorge for at bevare kontakten med omgivelserne. Behand-

lingen kan fortsatte enten ambulant eller dagbasis med de for hver enkelt nddvendige metoder, psykoterapi, socioterapi eller farmakoterpi.

Omstrukturering

Denne grovt skisserede ideologi har vaeret baggrunden for den omstrukturering der er foretaget gradvis i lobet af de sidste 30 år i Island. Denne omstrukturering er foregået uden nogen större planlaegning fra myndighedernes side bortset fra bygningen af nye psykiatriske afdelinger. Det som har kravet större investeringer er naturligvis gjort efter de saadvanlige forberedelser således at de rette myndigheder har kunnet trzeffe beslutning. Udviklingen kom igang ved at man begyndte at drive ambulant behandling i trappegangen det gamle overfyldte

SOU 19924 Psykiatrins ansvarsområde etc. i Island 101

psykiatriske sygehus og ved at man kunne udskrive nogen langtidspatienter til små kollektiver i en mindre landsby 50 km fra Reykjavik. Samtidig med udskrivningen af disse langtidspatienter blev et tilsvarende antal pladser sygehuset nedlagt i det stille. I midten af seksti ârene blev det förste patientkollektiv åbnet privat af sygehusets tidligere forstanderinde med 8 pladser. Idet der hverken tid eller tilstraekkelig interesse samtivar digt både hos stat og kommuner valgte vi pragmatiske lösninger når mulighedeme var der. Hopsitalet ñk således lov af staten til at leje eller köbe ejendomme der enten kunne anvendes wards in house, englaendeme som a som senere har kaldt det, med 12-14 patienter, eller som rehabiliteringshjem for 5-8 patienter med noget mindre bemanding. De sidst naevnte alternativet ville i hvert fald nok andre steder vare drevet i socialt regi. Efter åbningen af den pskykiatriske afdeling Landspitallin i 1980 havde vi ikke lzengere mulighed for at oprette nye sådanne hjem i hospitalsregi. Vi har derfor måttet forhandle med kommuneme om beskyttede lejligheder eventuelt med mindre hjemmehjaalp fra socialkontoret. Der også blevet oprettet to rehabiliteringshjem med 6-8 pladser med tilsyn fra afdelingeme og en beskeden bemanding på 0,75-1 stilling per hjem. Det ene af disse hjem er oprettet af Mental Hygiejnisk Forening der også driver et kollektiv for 4 patienter uden personale. Samme forening köbte i sin tid 22 pladser på et rehabiliteringscenter for at igang integreringen af psykiatrien med den ovrige medicin. Mental Hygienisk Forening medlem af Invalideforer bundet der for tiden ejer 400 boliger der lejes ud til invalider, hvad enten årsagen for deres invaliditet psykiatrisk er eller somatisk. Dette har også vaaret af betydning for den omstrukturering der har fundet sted. Hverken disse eller de fömavnte kommunale lejligheder hjem medregnet i og er praâvalenstallerne hvor przevalensen af indlagte i 1953 bliver sammenlignet med 1989. Denne tabel tjener for övrigt til at vise at patienteme ikke forsvinder selvom vi reducerer antallet på hospitaleme. senge

102 Psykiatrins ansvarsområde etc. i Island SOU 19924

Tabell 3. Estimated prevalence of psychiatric patients in

hospitals and alternative facilities in 1953, 1981 and 1989

patients per 1 000 Inhabitants

1953 1981 1989 Mental hospitals and psychiatric

- Psychiatric altematives for alcoholics 0,17 0,12 - Non-psychiatric institutions for alcoholics 0,82 0,84 -

Totalt 3,19 3,98 3,91

Including day-patients 0,20 1 .000 Including day-patients 0,38 l .000

Det er måske på sin plads at berette lidt naermere om en af

vores wards in a house. Den blev åbnet i en villa

400 m2 i byens ñneste villakvarter i 1971 med plads til 17 patienter. I 1984 gjorde vi en follow-up undersogelse af de

110 patienter der havde opholdt sig i en tid i dette hus i de

förste 10 år.

Det drejer sig först og fremmest om schizofrene patienter

der har varet syge i mere end fem år. Foruden disse er der

også en del andre patienter, men også de har vzeret ret kroniske. Gennemsnitsopholdet har på denne ware a hou-

se vzeret fra 10 og 15 månder for de som har affektive

lidelser schizofrene lidelser, henholdsvis. Nasten halv-

og

delen af patienteme er blevet udskrevet, 10 % er döde og

SOU 19924 Psykiatrins ansvarsområde etc. i Island

de ovrige beñnder sig fortsat i en psykiatrisk afdeling eller

alternative boformer.

Det vist tidligere at praevalensen af patienter som må

er

opholde sig en eller anden instution er den samme som for 40 år siden. Hvordan ser dette ud med hensyn til det gamle psykiatriske hospital som i dag er en del af psykiatrisk afdeling

Tabell 4. Distribution % of patients to diagnose at the de-

partment of psychiatry of the national university hospital in

Iceland 1961 and 1990

1961 1990

In- Day- Patients Total patients patients in altemative housing

Schizophrenia 74 44 5 l 48 47

Affective disorders 1 l 16 17 l l 14

Alcoholism 2 25 7 31 23

Other mental

var Den 27 marts 1990 var der 60 patienter i den samme bygning, blevet ombygget modemiseret. På afdelsom er og ninger i övrigt var der lige så mange. Der var 59 dagpatienter, mens 96 patienter befandt sig i alternative bosteder. De schizofrene udgör fortsat den störste diagnostiske grup-

104 Psykiatrins ansvarsområde etc. i Island SOU 19924

pe omend den er blevet mindre end tidligere. Derimod er alkoholisteme blevet meget flere end tidligere. Blandt indlaeggelseme udgjorde de den störste gruppe, både i 1961 og 1980. Selvom sengekapaciteten gâet ned, indlaeger er gelses antallet seksdobblet i forhold til det for 30 som var år siden. Dette viser at vores filosofi går ud korte ophold for at patienteme bedre kan holde kontakt med familien, selvom dette medförer flere genindlaeggelser. I denne 30 års periode har ambulatorie virksomheden tiltaget staerkt, fra nzesten ingenting i 1961 til över 20 000 besög i de sidste par år.

Afsluttende bemaerkninger

Det kan vaere af interesse at sammenligne forandringerne inden for psykiatrien med den övrige medicin. Det let at er få en idé om forholdene ved at se på udviklingen inden for rigshospitalema i Island. Inden for den övrige medicin er sengeantallet vokset med 60 % men inden for psykiatrien er det aftaget til det halve ved tilkomsten af alternative muligheder. Personalet er 4-5 og 3-4 doblet henholdsvis for somatiske og psykiatriske afdelinger, indlaeggelseantallet er 3-4 og 6-7 doblet. Men det alvorligste er, at psykiatrien får tildelt forholdsvis mindre penge, idet den taget kun 14 % af hospitals budgetet imod tidligere 19 %. Dette til trods for at den psykiatriske virksomhed målt i tal som indlaggelser og patientbesög i ambulatorierne for ikke at glemme dagpatienter som ikke er medregnet denne tabell.

SOU 19924 Psykiatrins ansvarsområde etc. i Island 105

Tabell 5. National university hospital Iceland. Comparison of

status in 1961, 1985 and 1989

1961 1985 1989

Population in Iceland total 180 765 241 750 253 785

Population of Iceland 15 year + 117 557 179 217 190 339

Psychiatric services

Hospital beds 295 133 141 Beds in alternative housing 124 112 - Day placements 30 46 - Personnel 127 432 440

Other medical services

-

Foremâlet med mit indleeg har vxret at vise at selvom har forandret behandlingsideologien er patienteme ikke blevet borte. Vi tränger fortsat intensiv forskning for en att hjaelpe dem selvom vi tror at tilvzerelsen hos en del af dem blevet bedre. Endvidere, hvis hälso- och er sjukvårdsforskning skal vare meningsfyld må den relateras till epidemiologisk forskning. Dette gzelder ikke minst ved jzevnförelsen de nordiske lande imellem.

SOU 19924

Psykiatrins ansvarsområde,

vårdideologi och avgränsning

i Norge

Av Odd Stejfen Dalgard

Norsk psykiatri har en stark psykodynamisk och socialpsykiatrisk tradition. Den sistnämnda har stötts av ett intresse för psykiatriska sjukdomars epidemiologi och speciellt betydelsen av sociala miljofaktorer. Intresset för sektorsmodellen uppstod därigenom tidigt. Detta har åtföljts av en medveten satsning på öppna vårdformer, medan den slutna vårdens reducerats. resurser Värdplatsema på psykiatriska sjukhem har däremot ökat. Vårdplatsminskningen har inneburit en väsentligt större personaltäthet på sjukhusen. Psykiatrin håller ett öppet gränssnitt mot primärvård och somatisk specialistvård, medan samverkan med kriminalvård, alkoholistvård och social är svårare att omsorg uppnå.

Den psykiatriske tradisjon i Norge

Norsk psykiatri er i betydelig grad preget psykodynaav misk og sosialpsykiatrisk tekning mens den biologiske psykiatri synes å vare noe mindre fremtredene enn i enkelte av våre naboland. Vektlegging den psykodynamiske av behandlingsmodell i utdannelsen kommer bl.a. frem ved at utdanningskandidatene i psykiatri skal ha veiledning av godkjent veileder i psykoterapi i minst to år.

108 Psykiatrins ansvarsområde i Norge SOU 19924

Sett i historisk perspektiv synes den psykodynamiske psykiatris sterke stilling i dagens norske psykiatri å henge med at vår förste professor i psykiatri, Ragnar sammen Vogt, allerede i 1920 årene viste en positiv interesse for psykoanalyse. En medvirkende faktor var at også annen den förste professor i psykologi i Norge, Harald Schjeldepsykoanalytisk utdannet. En tredje person som rup, var også har påvirket norsk psykiatri i psykodynamisk retning, Vilhelm Reich, oppholdt flyktning i Norge er som seg som i 1930-årene. Selv om psykoanalytisk tankegang og psykodynamisk orientert psykoterapi har en lang tradisjon i Nordet interessant at Norsk psykoanalytisk selskap först ge, er på et relativt sent tidspunkt ble godtatt medlem i det som intemasjonale psykoanalytiske forbund. Sosialpsykiatriens relativt sterke stilling i Norge må sees på bakgrunn av lange tradisjoner i psykiatrisk epidemiologi der sosiala miljöfaktorer ble bevisstgjort. Spesielt Drnulv ødegaard ved Gaustad sykehus gjorde et banebrytende arbeid på dette felt med sine klassiske epidemiologiske studier fra 1930-årende. Noe senere foretog Johan Bremer den förste beskrivelse den psykiatriske morbiditet i en av totalbefolkning i et avgrenset område. Også dette har bidratt til utviklingen den sosialpsykiatriske og samfunnsav rettede psykiatri i Norge. Også i de senere tiår har psykiatrisk epidemiologi og sosialpsykiatrisk forskning vart en levende tradisjon i Norge som har vart med å utforme organiseringen av det psykiske helsevem. I 1950-årene og 60-årene ble norsk psykiatri pâvirket av en ny dimensjon innen sosialpsykiatrien, nemlig ideologien omkring det terapeutiske samfunn. I denne perioden var det kontakt mellom en del ledende norske psykiatere naer Maxwell Jones ved Belmont Hospital i England. og Det til å tro at også det politiske klima i Norge er grunn har ligget godt til rette for utviklingen av en sosialpsykiatrisk og samfunnspsykiatrisk tankegang. Gjennom de sterke sosialdemokratiske tradisjoner har rent generelt fokusert en miljöfaktorenes betydning for livskvalitet og helse.

SOU 19924 Psykiatrins ansvarsområde etc. i Norge 109

Ideologi och organisering av det psykiatriske

behandlings-system

Som spesialisert helsetjeneste er psykiatrien organisert fylkesnivâ, mens almenhelsetjenesten skal godkjennes i Sosialdepartementet. I samsvar med den sosialpsykiatriske tradisjon har sektormodellen stått sterkt i Norge de siste 15 ârene. Allerede i 1974 ble det bestemt at Oslo skulle inndeles i ulike opptaksområder og at det i hvert opptaksområde skulle finnes en fullstendig behandlingskjede. Denne kjeden består av poliklinikk, akuttavdeling, langtidsavdeling, dagsenter, vemede boliger etc. og sykehjem. Denne modellen har etterhvert blitt realisert i storparten landet i med de av samsvar sentrale helsemyndigheters planer. I tilknytning til den sektoriserte psykiatri har det skjedd en betydelig nedbygging av de psykiatriske sykehus og en styrking poliklinikkene. av Som det fremgår av fölgende tabell, har det imidlertid samtidig ved byggingen av sykehusene skjedd en styrking av de psykiatriske sykehjem, slik at det totale antall sengeplasser ikke er blitt så sterk redusert.

Psykiatriske avdelinger ved

Av ulike grunner, praktiske såvel som ideologiske, har overföringen ressurser fra de psykiatriske sykehus til av poliklinikkene alt i alt veert forholdsvis begrenset. Dette betyr at det i takt med reduksjonen antall senger i realav iteten har skjedd en betydelig bemanningsmessig nivåhevning i de psykiatriske sykehus. Dette fremgâr av fölgende tabell viser behandlingspersonalets störrelse i forhold som til antall pasienter

SOU 19924 Psykiatrins ansvarsområde etc. i Norge 111 Tabell 2. Bemanningsfaktor etter institusjonstype

Psykiatriske avdelinger ved

somatiske sykehus tidligere hadde en betydelig höyere bemanningsfaktor enn de psykiatriske sykehus, har nå de siste det forholdvis störste personale. I denne sammenheng er det viktig å påpeke at pasientpopulasjonen i de psykiatriske sykehus er blitt stadig dårligere og mer omsorgskrevende. Det betydelige antal] sengeplasser i psykiatriske sykehjem representerer et problem, idet mange av disse sykehjemmene har en forholdsvis lav standard både fysisk och faglig. Det foreligger planer om omforming av de tradisjonella psykiatriske sykehjem til bo- og aktivitetssentra, men dette er bare i liten utstrekning blitt realiseit. I dagens situasjon, og kanskje spesielt i Oslo, er de psykiatriske akuttavdelinger ved de somatiske sykehus hardt presset. Det er meget vanskelig å få overfört pasienter fra akuttavdelingene til de psykiatriske sykehus og pågangen av gjeninnleggelser er stor. Det er en alminnelig oppfatning at tilbudet for såkalte intermediwrpasienter, dvs. pasienter som trenger noe lengre tids behandling enn det akuttavdelingen kan tilby, er svart mangelfullt. Dette går ut over en del dårlig funge-

112 Psykiatrins ansvarsområde i Norge SOU 19924

rende pasienter som trenger mer omsorg enn det poliklinikken kan gi. Langvarig psykoterapeutisk behandling faller stort sett utenfor rammen av det som kan tilbys innen det offentlige behandlingssystem. Denne type behandling blir nå i stor utstrekning ivaretatt av det private marked, av psykiatere og psykologer som delvis har en formalisert samarbeidsavtale med fylket. Dette innebarer at de får en del av sin lönn direkte fra fylke, mens de til gjengjeld må underordne seg visse regler. Selv om den sektoriserte psykiatri stort sett har fungert godt i Norge, har den også åpenbare svakheter. Tidligere spesialiserte behandlingsmiljoer er blitt ödelagt på grunn av avdelingenes sektorsansvar. På sikt er det derfor grunn til å tro at det vil utvikle seg mer spesialiserte, suprasektorielle behandlingstilbud i tillegg til de generelle.

Ideologi og avgrensning

De rene psykiatriske helsetjenester grenser först og fremst opp til primaerhelsetjeneste, sosialomsorg, alkoholistomsorg, kriminalomsorg og somatiske sykehus, som fremstilt i fölgende figur

Psykiatriska helsetjenester

SOU 19924 Psykiatrins ansvarsområde etc. i Norge

Som det fremgår av figuren er det forholdsvis sterk avgrensning mot sosialomsorg, alkoholistomsorg og kriminalomsorg, mens avgrensingen til det somatiske sykehus og primzerhelsetjeneste er mindre markert. Når det gjelder sosialomsorg har en, til tross for en generell sosial-psykiatrisk innstilling, vart opptatt av at psykiatrien ikke må bli belastet med rene sosiale problemet. Når det gjelder alkoholistomsorgen har denne tradisjonelt vaert organisert som en egen enhet utenfor helsetjenesten. Det er bygget opp et system av behandlingsinstitusjoner og vernehjem sammen med rusmiddelomsorgen generelt sogner som under en egen enhet i sosialdepartementet. Bare i den utstrekning alkoholiserte pasienter utvikler psykiatriske komplikasjoner av typen delir eller psykose, horer de inn under det psykiatriske behandlingsapparat. Når alkoholistomsororganisert utenfor helsetjenestene, henger nok dette gen er sammen med den tradisjonelt sterke stilling av avholdspolitikk og avholdsbevegelsen har hatt i Norge. Dette innehaatt i stor utstrekning har sett på alkoholmissbruk rer en som et moralsk og sosialt problem, snarere enn et helseproblem. Når det gjelder kriminelt belastede personer, har det vzert stadig pågående debatt psykiatriens ansvar. Selv om en om det bestemt ved lov at psykotiske pasienter ikke kan er i fengsel, har det vzert vanskelig å overfört disse vaere pasienter til psykiatriske sykehus. Dette behov ble szerlig akutt etter at sentralinstitusjonen for farlig, mannlige sinnsyke Reitgjerdet sykehus ble avviklet for noen år siden, etter at det ble avdekket skandalöse forhold. Det er etterhvert bygget opp en rekke såkalte sterkavdelinger knyttet til de psykiatriske sykehus, som skal behandle saerlig farlipsykotiske pasienter. Dette har etterhvert bedret forge holdene i fengslene när det gjelder psykotiske fanger. I Norge har en vegret seg sterkt mot å pålegge de psykiatriske institusjoner ansvaret for behandling av ikkepsykotiske kriminella med karakteravvik. En har hevdet at psykiatrisk behandling har lite å tilby denne type pasienter, spesielt i den utstrekning de selv ikke er motivert for behandling, og vegret seg mot å få rene oppbevaringsanstalter med fengselsfunksjoner innen det psykiatriske behandlingsapparat. For å skape tilfredsstillende forhold for mer

l 14 Psykiatrins ansvarsområde i Norge SOU 19924

karakteravvikende fengselsinsatte, er det under planlegging en egen enhet innen fengselsvesenet basert psykologiskpedagogiske behandlingsprinsipper. I forhold til de somatiske sykehus, spesielt primaerog helsetjenesten, skjer det en viss oppmykning av grensene. Når det gjelder de somatiske sykehus, det ökende er en erkjennelse av behovet for å styrke liason-funksjonen for psykiatri ved opprettelsen av nye stillinger. Okningen av visse typer pasienter med diffuse psykosomatiske lidelser av typen ñbrositt, har også aktualisert behovet for et naermere samarbeid mellom psykiatri og somatikk. Når det gjelder primzerhelsetjenesten, foreligger det önske og planer om et naermere samarbeid, spesielt gjennom de psykiatriske poliklinikker. På bakgrunn av det faktiske forhold at de fleste pasienter med psykiske helseproblemer, også langtidspasientene, tas hând av primarhelsetjenesten, er det et åpenbart behov for en sterkere utviklet stöttefunksjon fra den psykiatriske spesialisttjeneste. Selv om de fleste psykiatriske poliklinikker fortsatt arbeider overveienede med sine egne pasienter, det tendens til ökende er en konsultasjonsvirksomhet i forhold til primaerhelsetjenesten. Det samme gjelder i mindre grad i forhold til sosialomsorgen. Det er også en dkende interesse for forebyggende arbeid innen det psykiske helsevem, ikke minst i form av samarbeidsprosjekter mellom psykiatri og pirmaerhelsetjeneste.

Rettspsykiatriske forhold

De rettslige sider ved det psykiatriske helsevem regulert er gjennom lov fra 1961. Forslag til ny lov er nå blitt utarbeidet, men etter at forslaget ble mött med meget sterk kritikk, spesielt fra det psykiatriske miljö, er det forelöpig blitt lagt på is. Ikke minst ble det kritisert foreslo at man at ansvaret for å ta imot tvangsinnlagte pasienter skulle deles mellom flere personer lege, sykepleier psykolog. og En oppfattet dette som en forkludring av ansvarsforholdene i de psykiatriske institusjoner. Forövrig inneholdt forslaget visse kvalitetskrav til de psykiatriske institusjoner, hvilket ikke er inkludert i gjeldende lov. Forsåvidt reflekterte lovforslaget en interesse, ikke bare for regulering av

Psykiatrins ansvarsområde etc. i Norge 115 SOU 19924

frihetsberövelse, også for garanti om adekvat be-

men en

handling.

117 SOU 19924

Psykiatrins ansvarsområde,

vårdideologi och avgränsning

i Sverige

Av Jan-Otto Ottosson

Svensk psykiatri brukar beskrivas biolosom det också andra viktiga tradi-

gisk, men finns ju

tioner inom epidemiologin, personlighetspsykologin, neuropsykologin och även psykoanalysen. Psykoterapin har under senare decennier blivit etablerad i vårdutbildningama. Problemområden borde kräva mer uppsom märksamhet är däremot alkoholistvården och det självmordsförebyggande arbetet.

I nordiska sammanhang brukar svensk psykiatri karakteribiologisk. I mitt nu 40-åriga perspektiv tycker seras som jag att den rubriceringen är väl kategorisk. Det finns, nog det är riktigt, stark genetisk och neurovetenskaplig en tradition i den svenska akademiska psykiatrin. Men det finns också epidemiologisk tradition som startades av en Eric Essen-Möller och som sedan har blivit vär-ldskänd. Det finns också en tradition som rör personlighetspsykologin, från början i Lund med Henrik Sjöbring och sedan vidareutvecklad i olika metoder att utvärdera personligheter. Det finns neuropsykologisk tradition utvecklad av en Börje Cronholm med ett närmande mellan psykologi och psykiatri och utveckling av mätmetoder i behandlingsforskning. Det finns även psykoanalytisk tradition. Min egen en lärare, Carl-Henry Ahlström, lyckades förena intressen i genetik och psykoanalys på ett fruktbart sätt.

118 Psykiatrins ansvarsområde etc. i Sverige SOU 19924

Psykoterapiutbildning och sektorisering

1970 blev ett märkesår i svensk psykiatri. Då kom det s.k. Hook-manifestet, uppkallat efter en vackert belägen herrgård i Småland. Där samlades företrädare för alla organisationer som hade något med psykoterapi att göra och enades om att verka för att psykoterapin fick större plats i en vårdutbildningarna. Det var delvis en följd av turbulensen på 60-talet, när allt skulle omvärderas, men i motsats till många andra vågor har den inte ebbat ut utan fortsatt att prägla vårdutbildningama, bla den psykiatriska utbildningen. Nu ledde detta som mycket annat till överdrifter. Det blev en rolldiffussion. Alla skulle syssla med psykoterapi, vad man än hade för grundutbildning. Så småningom har det avtagit i takt med att den dynamiska psykoterapin inte på samma sätt som tidigare kunnat hävda sin hegemoni. Flera andra traditioner inom psykoterapin har tillkommit och numera kan man i Sverige få psykoterapeutisk kompetens inte bara i dynamisk terapi utan också i beteendeterapi, gruppterapi, familjeterapi och kognitiv terapi. Det litet svärmiska intresset för psykoterapi har delvis ebbat ut och för vårdpersonalens del ersatts intresse för omvårdav nad och strävan att ge omvårdnaden ett konkret innemera håll. Det har i sin tur fått en del fackliga Övertoner som skapat motsättningar inom vårdsamhället. Under alla omständigheter får i dagens läge alla blivande specialister i psykiatri och barn- och ungdomspsykiatri en rätt rejäl utbildning i psykoterapi, som då balanserar den neurovetenskapliga utbildningen. Den komplexitet som alltid har kännetecknat det psykiatriska fältet drar till sig personligheter som söker det svåra och utmanande. Det brukar sägas att psykiatriker är konstiga människor, men jag tycker mig se fler plus- än minusvarianter. Sektoriseringen kom till Sverige vid ungefär samma tidpunkt som den förstärkta psykoterapiutbildningen. Det övergripande målet var att psykiatrin skulle ut i öppen vård. Många såg en koppling mellan öppenvårdssatsning och psykoterapi, vilket givetvis inte är nödvändigt, men mycket av öppenvården består av psykoterapi. Det var också en strävan att arbeta med hela det psykiatriska teamet

19924 Psykiatrins ansvarsområde etc. i Sverige 119 SOU

och att utnyttja vårdgrannarna, framförallt inom allmänmedicin och socialtjänst. Den fråga man måste ställa sig är Har det fungerat tillräckligt bra Genom teamarbetet har psykiatrikema avhänt sig den direkta kontakten med stora kategorier patienter. Samtiav psykiatrin är till för alla psykiskt sjuka, kan det digt som bli lipservice, vissa psykiskt sjuka inte får lika kvaen om liñcerad vård andra. Jag vill peka på två grupper som som jag tycker har kommit i kläm och som vi borde ägna mer uppmärksamhet åt.

Alkoholistvården

Missbrukama år Av alla som tas in i psykiatrisk en grupp. vård i Sverige är 41 % missbrukare, mest manliga alkoholister. I stad Göteborg är än hälften missbrukaen som mer Räknar prevalensen bland dem som en viss dag re. man ligger inne, är det mycket mindre del, 9 %. Det beror en de korta värdtidema. Flertalet är ute inom vecka. på en Det bästa sättet att få bra vârdstatistik är att ha mycket en alkoholister, då får man en mängd ut- och inskrivningar. En allians mellan platsbrist och efter alkohol. ohelig sug Skulle vi avveckla vården alkoholister i Sverige, så av skulle det inte bli mycket kvar den psykiatriska vården. av Utöver de primära alkoholisterna kommer alla med alkoholism som är sekundär till andra psykiska störningar. Det finns flera epidemiologiska studier som visar att alkoholism är ett folkhälsoproblem. I Dalby, prevalensen bland var män 10 %, i Sundsvall 14 % bland män 30-32 år, som var i Göteborg 16 % som haft kontakt med nykterhetsnämnden än 70-årsundersökning i Göteborg fann mer en gång. I en 22 %, varav en del var ex-alkoholister, medan å andman sidan del alkoholister hade hunnit dö. Bland kvinnor ra en är alkoholismen under ökning. Kanske år prevalensen nu 4 %, vilket kvot mänzkvinnor på omkring ger en Således är omkring 20 % männen i Sverige alkoholisav lika fördelade på missbrukare addiktiva och ter, ungefär alkoholister. Är det annorlunda i Norden i komplicerade övrigt Att döma av alkoholförsäljningen som grovt speglar konsumtionen, tycks det inte vara det. Island och Norge intar hedersam bottenposition, Sverige ligger som bruken

120 Psykiatrins ansvarsområde i Sverige etc. SOU 19924

ligt någonstans i mitten, sedan kommer Finland med ett likartat mönster, och i toppen Danmark med rätt liten en spritförsäljning men mycket öl och vin. Ser vi olika på alkoholproblemet i Norden Har vi tagit det riktigt på allvar Har vi möjligen spritt ut vårdresursema och sänkt vårdkvaliteten, så att alkoholistema inte får optimal hjälp. Om det är socialtjänstens uppgift, tar verkligen socialtjänsten hand om alkoholistema på ett bra sätt

Självmord och tvångsvård

Det andra problemet är självmord. Psykiatrin är till för alla psykiskt sjuka och borde särskilt vara till för de dödssjuka. Självmord är psykiatrins stora dödsorsak. Jämförelse av statistiken i Sverige och Danmark visar Danmark har att fler självmord, speciellt bland kvinnor. Könskvoten är lägst i Danmark av de västeuropeiska länderna Tabell l. Det beror inte på att det är få män utan på att det är många kvinnor. Under de senaste 25 åren har ökningen varit betydligt större i Danmark än i Sverige. Självmordstalen kan ses mot bakgrund av tvångsvården. Intagningar totalt i psykiatrisk vård per 100 000 visar en lätt övervikt för Sverige, kvot 1,6. Ser vi däremot in-

tagningar med tvång, är kvoten 6 Tabell 2. Sverige har

sålunda 6 gånger fler tvångsintagningar än Danmark. Har den lägre tvångsintagningen i Danmark ett samband med de många självmorden Har vi förhindrat självmord genom en ökad tvångsvård i Sverige

Tabell Självmord per 100 000 och år

SOU 19924 Psykiatrins ansvarsområde etc. i Sverige 121

Tabell 2. Intagningar i psykiatrisk vård per 100 000

Tvångsscenariot i Sverige framgår av tabell Socialstyrelsen räknar vart tredje år hur många som en viss dag ligger inne för psykiatrisk vård. I genomsnitt har det minskat ungefär med 1 000 per år. Reduktionen har framförallt gått ut över tvångsvården som minskat med 71 % mot 24 % för frivillig vård. Att tvångsvården minskar beror många faktorer, b1.a. lagstiftningen som stadgat att utskrivningsnämnderna skall pröva behovet tvångsvård efter tre av månader och sedan sjätte månad. Framför allt beror det var dock på att den etiska medvetenheten har ökat med betoning av respekt för självbestämmande och integritet. Ungeför lika många tas för tvångsvård tidigare, som men de skrivs antingen ut eller överförs till frivillig vård efter allt kortare tid. Om den aktuella andelen 15 % tvångsvårdade ligger rätt, får framtiden utvisa. En ny lag som träder i kraft 1992 kommer att skärpa kontrollen av tvångsvården.

Tabell 3. Patienter i sluten psykiatrisk vård i Sverige

SOU 19924 123

utomståendes

Psykiatrin med ögon

invärtesmedicinarens

syn

Av Martin Fahlén

Det är viktigt att psykiatrin stimulerar intresse för diagnostik och resultat i en nätverksorganisation tillsammans med internmedicin och ex. primärvård. Genom verksamhetsberättelser skulle en ansvarig psykiater kunna redogöra för den inkapslade psykiatrin på akutintag och andra kliniker. Frågor kan ställas gäller som om man ser depressionerna hos trötta hjärtsviktspatienter, hur rutinerna ser ut kring intoxikationsvården, hur förvirringstillstånd hos äldre förebyggs osv.

Diagnosen som indikator

Vårdens resultat är bland annat beroende hur vi ställer av diagnoser. En dålig uppmärksamhet på till exempel paniksyndrom är förknippad med kostnader och lidande. På akutintaget i Kungälv skriver läkarna journal eller enkel en rapport i en persondator och samtidigt registreras diagnoser och flöden. Under åren har vi noterat ökning diagnoen av sen paniksyndrom. Det är i detta fall en följd av undervisning och en indikator på en förbättrad ekonomi.

Vikten av den indirekta patientkontakten

Psykiatrin kan öka sin lönsamhet genom att arbeta gränslöst med många indirekta patientkontakter, utvärdering och

124 Psykiatrin invärtesmedicinarens SOU 19924 - syn

förändring rutiner och organisation. Tiden för kontakt av mellan psykiater och akutintagsläkaren måste ökas. t ex Jämfört med tjugo minuters daglig samvaro med röntgenologen ter sig kontakterna med psykiatem i dag som liten och konsultförfarandet som föråldrat.

Gemensamt vårdprogram och uppföljning

Ett vårdprogram och följande utvärdering kan till exempel psykiater utarbetas tillsammans med en medicinare och av kardiolog för att få ett bättre omhändertagande av patienter med bröstsmärta. Hänsyn tas då till såväl ischemisk hjärtsjukdom som till paniksyndrom. När väl ett frågeformulär för patienter med bröstsmärta år författat krävs tid för kontinuerlig undervisning och utvärdering för att se om enkäten används och diagnosen ställs. En del läkare använde aldrig diagnosen paniksyndrom fastän de hade patienter med problemet.

Svårighetsgrad markerar gräns

Internmedicinaren eller kardiologen måste lära sig att behandla paniksyndrom annars ser de inte diagnosen. Psykiatrin blir då inkapslad. Utvärderingen kommer inte bara att påverka vår organisation och vårt handlande utan också utbildande. Svårare fall överförs till psykiaatt vara ter. Fallets svårighetsgrad avgör således gräns mellan en discipliner.

Verksamhetsberättelsen

I verksamhetsberättelsen kan ansvarig psykiater redogöra för den inkapslade psykiatrin akutintag och andra kliniker. Psykiatrin är också inkapslad i diagnoser. Fråmåste ställas utifrån ett diagnostiskt innehåll. Ser vi gor depressionen hos våra trötta hjärtsviktpatienter när tror att allt beror på hjärtat Hur rutinerna ut kring intoxiser kationsvården Hur förebyggs förvirringstillstånd hos äldre Ser diabetessköterskan bulimi hos insulinbehandlade diabetiker Till förbättrad hushållning hör att använen

SOU 19924 Psykiatrin invärtesmedicinarens 125 - syn

der diagnostiska kriterier och lär beskriva oss att patienter

multiaxialt. På medicinkliniken används

tymoleptika flitigt men diagnosen depression glömmer vi lätt. Samma sak med laxermedel och diagnosen obstipation.

Att göra psykiatrin synlig

Skillnader mellan kliniker kan synliggöras studier

genom

av indikatorema läkemedelsförbrukning och diagnoser.

Den slutna vården och öppenvården bör ha register där vi kan fråga hur diagnoser används. Det är viktigt att psykiatrin stimulerar intresset för diagnostik och resultat och läser av dessa register för att verka i närverksorganisation

tillsammans med intemmedicin och primärvård. Vi behö-

ver mer service management i förhållande till varandra och

till våra patienter än användning DRG och den

snarare av marknadsekonomi administratörer vill Det är som ge oss.

dags att använda de speglar som redan finns PC-program för uppföljning finns för akutintaget, mottagningen och slutenvården och jämföra olika vårdinrättningar med

varandra. Först när vi kan vi förändra

ser organisation och

innehåll för att göra vården effektivare.

BRÖSTSMÄRTA

Diagnos 786F och 300A på akuten.

ANTAL 400

- 300

m

- 100 h - PANIKS. øø ,aIø "°“ "" ø BRÖSTSM. -

87,- 88-11

88-l 89-

126 Psykiatrin invärtesmedicinarens SOU 19924 - syn

bröstsmärta

Analys av

Diagnos vid bröstsmärta 786F

på akuten.

STRESS-FPANIKSYNDROM BRONKIT INFARKT ANGINA PECTORIS MYALGI MATSTRUPBMAGE 7/4 OVHGT PATI ENTER O 5 10 15 20 25 30 PROCENT

SOU 19924 127

Psykiatrin med utomståendes ögon

allmänläkarens

- syn

Av Simo Kokko

Vi bör skapa ett system verklig primärvård av som täcker även psykiska problem. Just nu påstås ett sådant system finnas, men det är mest fläckvis. Såväl behovsanpassning som samordning saknas. Vi kan behöva använda mindre tid till möten och kortare behandlingstider. En sådan förändring kan bli aktuell inte minst för vissa mentalvårdscentraler som har förvånansvärt låg en andel patientkontakter dag. Principer för per vården måste i stället sikta på vara att en lägre intensitet i behandlingen och ha tilltro till individens och till hanshennes egna resurser närmaste sociala omgivning.

Syftet med detta inlägg är att beskriva hur man önskat införa befolkningsansvar och behovsanpassning i finländsk primärvård. Därefter ställs frågan om strategin kan tillämpas i distriktspsykiatrin.

Befolkningsansvar varför

- De finländska hälsocentralerna har historia, med en egen

vissa rötter i 1960-talsandan. Övergången från

ett system baserat i huvudsak på privatpraktiserande distriktsläkare till kommunala hälsocentraler stöddes de lokala av myndigheterna mot att heltäckande statsbidrag för alla tjänster

128 Psykiatrin allmänläkarens SOU 19924 - syn

tillhandahölls. Reformen också ett steg in i det okända; var inga exempel att kopiera utomlands fanns tillgängliga. Den första tioårsperioden av den nyorganiserade primärvården period snabb resurs- och personaltillväxt, var en av medan hur skulle användas förblev frågorna om resurserna obesvarade. Samtidigt fortsatte den finländska hälso- och sin utveckling högspecialiserad och sjukvården mot en medicinsk vård. Detta försvårade utvecklingen segregerad primärvården. De stora primärvårdsteamen som etableav vid hälsocentraler lämnades för rats ensamma att ta ansvar Enbart inom vissa områden särskilt hemutvecklingen. sjukvården skedde en utveckling och ett nytänkande. I mitten av 1980-talet fördunklades bilden ytterligare. Bristen på distriktsläkare tecknen. Den lukrativa var ett av privata sektorn blomstrade. De politiska partierna tappade aktivt intresse för primärvården. Den allmänna debatten inriktades på trivialiteter som s.k. onödiga sjukvårdsbesök. Med andra ord skapade de utvecklingsintresserade på 1960- och 70-talen stor ambitiös organisation. Deras en efterföljare fortsatte att öka resurserna men det var ganska få inom området intresserade av att utveckla själva som var innehållet i arbetet. Tecken tillbakagång kunde ses. kanslichefen social- och hälsovårdsmi- Lyckligtvis var nisteriet redan i slutet på 1970-talet intresserad av att medverka till förändring. Han initierade det s.k. egenläkaren experimentet. De deltagande hälsocentralema erbjöds möjligheter, ofta kombinerat med resurstillskott, för att experimentera med vad kom att kallas befolkningssom senare Dessa förändringar genomförs i mellan 35-50 ansvar. nu hälsocentraler de totalt 240 finns. Förändringen av som kan beskrivas övergång till ett listsystem så som som en det år känt i bl.a. Danmark, Holland och England. Allmänläkarlistan innebär ett avståndstagande från en teambaserad vård med helhetsansvar från till graven, vaggan vilket enligt min mening är beklagligt.

Förutsättningar för verklig reform

en

Under de första åren efter 1972 förblev alla element i en geografisk indelad befolkningsbaserad primärvård outvecklade. Detta gällde speciellt i de större stadsbaserade hälso-

SOU 19924 Psykiatrin allmänläkarens syn 129 -

centralema; kontinuitet i vården fungerade endast för patienter med vissa kroniska sjukdomar. Värdköema torde ha varit bland de längsta i västvärlden. På vilket annat håll behövde befolkningen vänta i 3-4 veckor för att träffa en distriktsläkare Finnarna var inte villiga att göra det heller. De sökte sig antingen till lasarettens akutmottagningar eller gick till privatläkare. Läkarna och sjuksköterskorna tog dock väl hand om de patienter hade lyckan att som komma in på hälsocentralema. Fullständigt för ansvar patienten togs ofta med även onödiga åtgärder för att pä ett amerikanskt sätt undvika kritik för eventuell felbehandling. De patienter som blev utanför hälsocentralema kände de inget ansvar för. Kärnfrägorna i reformen kan uttryckas med ansvar och behovsorientering. Ansvar kan betyda två sidor av samma sak. Å sidan det ena betyder att vårdgivaren har ett ansvar för att ta hand alla patienter oavsett hur de ut, beter om ser Å sig, eller appellerar till vårdgivaren. andra sidan utifrån ett patientperspektiv innebär det att värdgivarens uppgift är att tillgodose att patientens behov blir tillfredsställda inom en rimlig tid. När en patientvårdgivarrelation blir stabil och långvarig ändras attityden från att behandla enstaka problem till en vardagsproblematik. På sikt innebär detta enligt min mening att värdgivama får ett bredare synsätt människan vad gäller diagnos, vidtagna åtgärder och långsiktig planering.

Skall psykiatrin följa denna utveckling

De polikliniska enheterna, mentalvårdsbyråerna, har också sin egen historia. I början var de polikliniker för kroniska patienter som skrivits ut från sjukhusen. Man övervakade patienternas psykiatriska status, medicinering och kontrollerade att de fick den pension och socialtjänst de som var berättigade till. Gradvis blev byråerna drop-in-kliniker, inga krav på remisser fanns. Vid den tiden gjorde befolkningens fördomar mot psykiatrin att belastningen på mentalvärdsbyråema var liten. På grund av de stora förändringar som nu ger rum inom den psykiatriska vården har kraven på mentalvårdsbyråema väsentligt ökat, både från

5-12-0263.SOU19924

130 Psykiatrin allmänläkarens syn SOU 19924 -

allmänheten och från den sjukhusbundna psykiatrin. Det ställs kritiska frågor om vilka som skall ha rätt till vård. nu Dessa frågor är del vardagen vid mentalvårdsbyråeren av De måste prioritera patienter och bestämma vilka som na. inte kan erbjudas hjälp. Innan jag utvecklar detta vidare vill jag dock beskriva kort hur samarbetet mellan primärvården och mentalvärdsbyråema har utvecklats. Eftersom mentalvårdsbyråema existerade före tillkomsten av hälsocentralerna 1972, fick aldrig mentalvårdsfrågor någon hög prioritet i folkhälsolagen. Den nya mentalvärdslagstiftningen hänför mentalvårdsbyråema till specialistsjukvården, och inte till primärvården. Detta val har inneburit att hälsocentralerna har fått överblivna patienter, eller sådana fall betraktas minst intressanta för psykiatsom som rin. Hälsocentralema får dock större ansvar för långtidssjuka, psykogeriatriska och missbrukarpatientema. Därigeställs inför utmaningar, bl prevention och nom man nya a tidig intervention vad gäller suicid och depression.

Utvecklingen mot bakgrund av epidemiologiska

förhållanden

Den lagstiftningen har kodiñerat den tidigare arbetsnya fördelningen. De patienter behöver eller förutses ha som nytta psykoterapi hänförs till den specialiserade psyav kiatrin. Detta kan förefalla principiellt korrekt ansvarsförvara en delning mellan primärvård och specialistvård. Jag vill dock diskutera detta. Finland har som alla vet haft ett starkt inflytande av psykoanalytiskt tänkande. För mig betyder detta en konflikt mellan den epidemiologin och hälsovårdens organisering, jag tror har sin grund i att sättet att organisera servisom cen inte svarer mot befolkningens behov. Finländsk psykiatri har utvecklat en mycket tydlig ambition att upptäcka psykisk ohälsa framför allt i individens inre värld. De lösningar som tillämpas är tids- och resurskrävande psykoterapeutiska åtgärder och i vissa fall terapeutiska samhällen. Jag försöker inte lösa grundläggande åsiktsskillnader mellan olika skolor inom psykiatrin. Jag är bara oroad över hur används. Stora delar av beresurserna

SOU 19924 Psykiatrin allmänläkarens 131 - syn

folkningen definieras ha behov av en större rekonstruktion av sitt inre liv. Det förefaller mej ett antal mentalhälsovårdssom om byråer har dragit enkla och naiva slutsatser utifrån sina epidemiologiska observationer. De ser ett behov av ett oändligt utnyttjande långa terapier. Hur ska de klara att av välja ut rätt människor för dessa terapier Vissa mentalvårdsbyråer eller åtminstone vissa av dessas medarbetare, visar tydliga tecken på att inte klara detta. De har en förvånansvärt låg andel av patientkontakter per dag. De förefaller att föredra att sitta i olika typer av möten med olika ändamål. Dessa människor är dock seriösa och utför sannolikt ett bra arbete. Jag måste också nämna ett område klart avviker från detta mönster. I min hemsom stad Kuopio har mentalvårdsbyrän tagit sig an patienter med akuta psykotiska symptom. Ett särskilt team har fått detta till uppgift. Problemen ligger i primärvårdskonceptets logik. Genuin primärvård i de flesta länder som jag har haft en chans att bevaka har genomgått ett paradigmskifte. Distriktsläkarna följer inte enbart biologisk modell. Istället för att försöen ka varje patient att exakt följa föreskrifterna har de lärt sig att patienterna autonomi och ansvar för sin egen ge situation. Distriktsläkaren skall inte tillskansa sig en viktig roll i individemas liv. Däremot skall han vara tillgänglig. Livet innebär sjukdom, skador, oklara fysiska och psykologiska symptom. Ett gemensamt problem är att klara av att leva i dagens samhälle och därför bör primärvârdens logik innebära att stärker människors förmåga att bemästra man sin livssituation. Jag sänder medvetet dubbla budskap. Servicen ska sätt och vis vara passiv eller begränsad. Detta är nödvändigt vi på allvar vill patienten individ om ge rum som en med egen fri vilja. Livsproblem är en del av livet. Vi ska inte överdriva livsproblem eller försöka behandla dem, hur goda eller seriösa våra motiv än må vara. I Finlanddär den privata sektorn ökar inom hälso- och sjukvården är inte alla motiv hederliga i strävandena att omhänderta vardagsproblemen. Jag hoppas och tror att detta kritiska tänkande skall öka inom primärvården. Detta har varit min egen grundsyn

132 Psykiatrin allmänläkarens syn SOU 19924 -

under flera år och jag planerar forskning som skall främja denna uppfattning. Kan och bör vi försöka överföra detta angreppssätt även till mentalvärdsbyrâema

Sammanfattande förslag

Primärvården bör ta sig an även psykiska problem. Systemet i dag är inte heltäckande. Det saknas samordning, ansvar och behovsanpassning. Det nuvarande systemet prioriterar vissa och avvisar andra. I ett befolkningsbaserat perspektiv kan denna selektion inte tillåtas; den är emot dess grundläggande principer. I den nya modellen riskerar vi att fä väldigt mycket mer att göra, vilket kanske bör leda till ett annat arbetssätt. Det kan betyda att man använder mindre tid till möten, att man planerar kortare behandlingstider och att man siktar en lägre intensitet i behandlingen och därmed stöder och uppmuntrar människor till egenvärd. Vi bör ha mer tilltro till individens egna resurser och till hans närmaste sociala omgivning. Det finns ingen anledning att härvid snubbla professionella gränsdragningsproblem. Vad som skall vara vägledande är teamets uppgift och funktion. Så vitt jag förstår överensstämmer detta med de färskaste Organisationsteoriema. En ny arbetsfördelning förestår.

SOU 19924 133

utomståendes

Psykiatrin med ögon

socialmedicinarens - syn

Av Per Sundby

Det förändrade psykiatriska sjukdomspanoramat karakteriseras av att psykiatrin fått överta en del av ansvaret för också välfärdspolitiska dysfunktioner. I allt högre utsträckning måste psykiatrin legitimera ekonomiskt stöd vid

sociala problem, t.ex. i form av medicinsk

sanktionering av förtidspension och sjuklön. Psykiatrins egentliga interventionsmojligheter gäller dock individtillstånd och inte kollektiva tillstånd. En medikalisering av samhällsproblemen innebär därtill att kontrollen över

oönskade sociala fenomen överförs till sjukvår-

den. Gränsdragningar är därför viktiga. Den övervägande delen av psykiska problem kan bäst omhändertas av primärvård och socialtjänst i samverkan. Den specialistledda psykiatrin får därigenom en klart avgränsad uppgift. Då den det utvidgade ansvaret angivet genom ovan indragits i det välfärdspolitiska besluts-

fattandet bör den också tydliggöra sådana risk-

faktorer i samhällslivet som kan medföra mental

svikt och därigenom delta i det förebyggande arbetet.

Fra mitt ståsted frafallen psykiater uten terasom en noe peutiska ambisjoner, men med faglig ansvar for å forstå sykdomskonsekvenser og formidle den velferdspolitiske og

134 Psykiatrin socialmedicinarens syn SOU 19924 -

faglige hjelp disse tilstander skaper behov for, er det tre aspekter ved den psykiatriske omsorg som blir viktige.

Velferdssamfunnets dysfunksjoner

Det ene er berört av Helgason tidligere. Det dreier seg om det psykiatriske fagområdets ulike ansvar for de psykiatriske tilstandene innenfor og utenfor den omsorg som definierer seg som spesiñkt psykiatrisk, og vanligvis er en spesialistdominert omsorg. Som spissformulering vil jeg hevde at de to områdene en kan begrepsbestemmes som de psykiatriske sykdommene på den ene siden, og psykiske stöminger, mentale lidelser ogeller Sosiala problemet den andre. Dog er det slik at gråsonene mellom disse to kategorier er större enn kjemeområdene, og hvilke betegnelser en bruker en gitt tilstand avhengig av hvem som bedömmer dem enn er mer av tilstandens natur. Det er med andre ord holdninger og profesjonella styrende begreper og forestillinger som fragmenterer det psykiatriske folkehelseproblem, sammen med det faktum at tilstandene forandrer natur fortere enn noe diagnosesystem kan justere for. Modeme tilstander legger seg også delvis i skjaamingspunktet mellom det psykiatriske og det somatiske, som f.eks. de uforklarlige og ekspansive kroniske smertetilstandene med deres omfattende invaliditetsaspekter whip-lash skadene, fibromyalgi. Det jeg her vil kalle mentale lidelser utenfor den psykiatriska omsorg er ikke bare hovedtyngden i de tilstander som

kommer i sosial omsorg inklusive bamevem og edruskap-

svern i kommunal regi. De er etterhvert også dominerende såkalt medisinske ârsaker til alle typer ökonomiske stönader fra sykepenger til uforepensjon, eller det som heter fortidspensjon på svensk. Når jeg sier såkalt, er det fordi en diagnose her er en forutsetning for rett till stonad. Det betyr at noen pasienter kommer til psykiatrien for å få en diagnose som inngangsport til ökonomiske stönader. Mange fler får denne diagnose av andre leger enn psykiatere. De psykiatriske diagnosenes stadig viktigere rolle som medisinske villkår for velferdsytelser presser den diagnostiske kultur langt mer enn innforingen av soñstikerte nye diagnosesystemer kan bremse opp for, f.eks. DSM III. De

SOU 19924 Psykiatrin socialmedicinarens syn -

okonomiske uttellinger til psykiatrisk omsorg er langt större ekspansive stönadssiden enn på behandog mer lingssiden. Mye tyder på at tyngdepunktet i psykiatrisk omsorg i våre dager ligger på stonadssiden, og at psykiatrimed sin hovedinnretning mot behandling er bortimot en den siste innstans som vil oppdage dette. Ut over stönadsekspansjonen på diagnostiske premisser levert av psykiatrien men forvaltet av andre er det også flere desverre ekspansive områder horer inn under og som psykiatriens protektorater. Det gjelder rusmiddelområdene, finnes i flere varianter. Det gjelder kriminalomsorgen, som hvor uförhet på basis av personlighetsawik er meget utbredt. Det gjelder rehabiliteringen, som egentlig er et psykiatrisk domene forkledt i medisinsk rehabiliterings somatisk respektable begrepsdrakt. Det er også familiebehandlingssektoren, krisesenterproblematikken, alle typer vold og selvbeskadigelse, odferdspregede lidelser av typer excessive apetites bulimi, anorexi, sexisme, gambling, nikotinisme etc.. Mye av detta har organisert psykiatrisk omsorg ingen sjanse til å ta seg av sine foretrukne premisser. Den er egentlig bare en ofte tvilsom premissleverandör for velferdens ofte famlende tiltak overfor disse mentalt insufñsiente, og har ikke engang noen bestemt oppfatning om mange av disse tiltak er tjenster eller björnetjenster. Når jeg fremhever stönadene psykiatriske premisser som et hovespörsmål når en skal diskutere psykiatrisk omsorg i Norden, så er det fordi dette området er det ökonomisk mest ekspansive, og derfor også det som vil tappe tilgjengelige ressurser fra behandlingssektoren, dersom nåvaarende trender fortsetter. Mange har forundret seg over hvor liten kontaktflaten egentlig er mellom den organiserte psykiatri og de personlig og mentalt betingede dysfunksjoner som er velferdspolitikkens hodepine. Min tese er at psykiatriens hovedinterer individuelt utveklede tilstander individrettet esse og behandling. De mentale dysfunksjoner er snarere kollektive, sosiala fenomenet eller problemer, skapt av ytre sosiala forhold og motgang det psykiatriske system ville brekke nakken på å trekke i sitt begrepsapparat og tiltaksområde.

136 Psykiatrin socialmedicinarens syn SOU 19924 -

I min egen utvikling fra psykiatri til sosialmedisin er jeg blitt slått av hvor tjem og teorilös medisin og psykiatri er overfor de fenomenet en kaller sosiala problemet, og som kjennsgjerningene selv drukner det medisinske omsorgssystem hva enten vi önsker det eller ei. Vi opererer med upresise individuelle tilstandsbeskrivelser som f.eks. noen psyko-sosiala dysfunksjoner, fordi individuelle diagnoser nå den brille vi bruker det vi presenteras for. engang er Psykiatrien mangler både begreper tiltaksformer overog for sosiale gruppefenomener hvor individer bare ofre for er kollektive påvirkninger og blir klienter på ba.ses av dette. Våre somatiske kolleger sier åpent fra at visse livsstilssykdommer ikke kan bringes under kontroll uten kollektiv sosial endring av de vaner og forhold som skaper risikoen for dem. Har vi en tilsvarende superklinisk tillnazrming til de mentale lidelsene og sosiale probleme utenfor den organiserte psykiatri, og i tilfelde ikke, hva fanden er det vi nöler både for og etter Vår symptomorienterte og individrettede tilarming er bare adekvat overfor liten del av det psykiatriske folkeen helseproblem, og desverre en del som kan oss vanry som lite ansvarlig for de problemet samfunnet virkelig trykkes av.

Sosial kontroll en oppgave for helsetjenesten

- Dette reiser det annet aspekt ved psykiatrisk omsorg i videste forstand og samfunnets blandede fölelser overfor psykiatrien. Når den av andre både tildeles rollen som frelser og syndebukk overfor velferdsstatenes uloste problemer, så skyldes det vel at psykiatriens sosiale funksjoner

oppfattes som tvetydige, og alltid har gjort det. Nå prover

vi â korrigere oss å fortidens åpenbare sosiala kontrollfunksjoner, og nedlegger vårt eget tvangsbruk i en grad som kaster glans over våre prinsipper og vår etiske standard, men muligens stöter noen av våre vanskeligste klienter ut i mörket, etter resepten ut av øyet, ut av sinn. Det blir tilslutt bare Frelsearmeen som tar seg av dem, fordi de ikke har utviklet den spesielle blandingen av personvem og bekvemmelighetsmotiver saaregne for mye moderne som er omsorg.

SOU 19924 Psykiatrin socialmedicinarens syn 137 -

Mon tro ikke burde utvikle en ny forståelse for at vi stadig over sosiala kontrollfunksjoner, men mindre synlige enn for. Sosial kontroll er så mangt, det meste den foreav går på det såkalte uformelle eller kulturelle plan. Hva som kontrolleres, skiftet med tid og forhold. För kontrollerte avikende menneskers synlighet og brysomhet og kognitive provokasjoner med å isolere dem. Det gjør vi altså fremdeles, i alle fall vi svensker og nordmenn. Ettersom vi har forlatt den moralske sensurs mange bastioner, så det er ikke lenger påtrengende å kontrollere avvik, de er også blitt gjenstand for en viss dyrkelse som pionerer på mars-

jen bort fra den moralske overklasse sensurs undertryk-

kelse av lyster og laster.

Den medikalisering av sosiale fenomener hvorav de

fleste i alle fall for også var oppfattet moralske som pro-

blemer som nå finner sted, er også et ledd i en kultur-

utvikling. Psykiatrien har varit påvirkningsagent og pådriver i denne utvikling, som også har smittet til medisinen forövrig. Ved å individualisere og diagnosebeskrive ulik reaksjoner på sosial og personlig motgang, nöytraliserer den også det kollektive ansvar for at skadelig sosial motgang oppstår. Medikaliseringen overforer kontrollen med uönskade fenomener til behandlingsprofesjonene, som angriper individuelt det som bare kan rettes ved kollektive mottiltak. Nzermere bestemt kan vi ikke behandle bort de reaksjoner som skyldes en tiltagende nettverksopplösning og familieproblematikk, som bare folk sjöl kan gjøre noe med. Vi kan heller ikke behandle bort fölgene det prisav sjokk på drikkevarer som vil komme om vi går inn i Fellesmarkedet med alle dets friheter. Kanskje uförepensjoneringen på mer og mer ubestemte mentale og somatiske medisinske vilkår er vår tids måte å rasjonere knappe og höyt inntektsgivende yrkesposisjoner på. Vi er vei inn i den sirkel at tap av arbeide gir symptomer i tur som og orden kan utgjöre ett grunnlag for ökonomiske stötte, ikke som arbeidsledig men som uför. På den måten blir ekspansive uforelosninger på mindre og mindre presise vilkår, hvorav de fleste er psykiatriske eller psykosomatiserte, en ny form for sosial kontroll hvis underliggende hensikt det er å reservere arbeide og yrkesinntekter for de utvalgte og pensjonere bort de overflödige. Slik er mange grener av

138 Psykiatrin socialmedicinarens syn SOU 19924 -

den sosiale gir kompensasjon for omsorg som penger som overflodiggjörelse i arbeidslivet, måte å forvalte over en ny samfunnets fattigdom på. Det bare ikke slik ut i det ser kliniske perspektiv, der understottelse psykiatriske vilkår ofte alternativ til fremgangslos terapi, både for teraer peut og klient. Psykiatriens samfunnsmessige funksjoner kan til noe meget anderledes enn dens summere seg opp kliniske. Det hjelp til den enkelte i en vanskelig som er situasjon, kan fungere som pådriver for de krefter som skaper vanskelige situasjoner. Den enes nöd er den andens bröd, fordi psykiatrien mangler perspektivet sine langsiktige funksjoner i velferdspolitikken, kan den også bli et offer for den krise er i ferd med å ramsom mange mener den velferdspolitikken. Og da er ikke det ademe samme kvate virkemiddel å utvide den pskiatriske omsorg, men å styre dens funksjoner mot de underliggande trusler mot den mentale helse til å fungere under skiftende sosiala og evnen forhold.

Psykiatrien i effektivitetskrise

Det tredje aspekt jeg er spörsmålet hva slags krise mener som den spesialiserte, psykiatriske omsorg egentlig er rammet av, hviss en slik krise er i emning. Er det krise som föyer seg til de mange andre som har med redusert ökonomisk vekst å gjøre, og som rammer psykiatrien serlig hardt fordi samfunnsutviklingen skaper flere flere pasienter som det blir stadig mindre penger og bevilget til å behandle. Er i virkeligheten sektoriseringen psykiatrisk delegeringen det ökonomiske av omsorg og av til lokale forvaltningsorgan egentlig en inndirekte ansvar måte å redusera kostnadene på Amerikanske erfaringer tyder på at desentralisering tjener et vikarierenav omsorg de hensyn å gjøre den billigere. Om den så blir billigere, annen sak. Det ser ut som de styrende også kan lure er en selv, og ikke oppdage at det de tjener mindre omseg taper de mer stonad. Kanskje har også stönader sorg bedre politisk stötte fordi stönader går ut til enn omsorg, de mange og bevilgninger til omsorg egentlig representerer uttellinger til de allerede priviligerte som arbeider i den mot tildels gode lönninger.

SOU 19924 Psykiatrin socialmedicinarens syn 139 -

Eller er det en effektivitetskrise Oppleves psykiatrien både som dyr og lite effektiv, og demest knyttet til grupper som ikke befester dens sosiala posisjon Oppleves den innad i det samlede sosialpolitiske omsorgssystem som inadekvat overfor de utestengte grupper, som de primacre helse- og sosialtjenester får både det erfaringsmessige og det praktiske ansvar for, og som ofte er lite terapimotiverte i sin truende fattigdom Er de psykiatriske sykdomsmodeller også lite hensiktsmessige ovefor den meget blandede symptomatologi som ofte klientiñserer i vår tid, gamle som unge. Smertetilstandene kan stå som prototyp på tilstander som pasientene söker somatiske forklaringer og somatiske undersökelser og terapi for, men som psykiatrien også har sine egne oppfatninger om. Det er en gryende erkjennelse for at nye lidelser oppstår som kulturinnspirerte fenomener, og da ikke vare i primitive samfunn antropologer som interesserer seg for. Det skjer i stor målestokk hos samme oss, i form av både atferdsmönstre og lidelsesformer og sickness-roller som hverken medisin eller psykiatri med sine årsaksmodeller egentlig har erkjennelsesgrunnlag for Den modeme funksjonelle sykdomsutvikling skjer i gråsonene mellom psykiatri, somatisk medisin sosiala tilpasog ningsvansker.

Medansvar for samfunnsproblemer

I enhver utredning om den psykiatriske organiseomsorgs ring og omorganisering kan en velge mellom det lille og spesiñkt psykiatriske og det langt större område av mentale lidelser. Velger en å ta inn over begge disse områder, seg skaffer en seg også utredningsproblemer som griper over hele velferdspolitikkens område. Velger bare det en spesiñkke området den spesialiserte psykiatri har primaransvar for, så må også finne i at primzerhelsetjeen seg nester, sosialomsorg og ulike mer eller mindre klientbaserte szeromsorger, som f.eks. rusmiddelomsorgen har så mange av, styrer sine virksomheter etter sine egne diagnostiske og tiltaksmessige preferanser, som kan fjeme seg betydelig fra det psykiatrien som fag kan god for. Min oppfatning er at de samlede psykiske helseproblemer er så

140 Psykiatrin socialmedicinarens syn SOU 19924 -

omfattende fenomenologisk varierte at mestedelen av og dem bör bli de primare helsetjenestenes hovedansvar. Samarbeidsformene med de primzere helse- og sosialtjenestene, både forståelsen de terapeutiske og velom og om ferdspolitiske virkemidleme, er imidlertid spörsmål en modeme, samfunnsorientert psykiatrisk service må vie betydelig oppmerksomhet. At psykiatrien må begrense sitt umiddelbare handlingsansvar overfor store grupper av psykiatrilignende pasienter klienter; er ikke til å komme og utenom. Men siden den allerede giennom tendensen til å medikalisere folks problemforståelse og velferdspolitikkens omfordelingstiltak har påtatt seg et overordnet medansvar for samfunnets nye sosiala problemgrupper, må den også ta sin oppgave som premissleverandör og erkjennelsesansvarlig på disse vanskelige området inn over seg. En modeme psykiatrisk bör både utvikle retningslinjer for samomsorg funnets tiltak for mentalt lidende og insufñsiente, og planer for de mindre grupper som er psykiatriens primaeransvar. Helst burde den også ta opp den grunnleggende forebyggende oppgaven og peke ut en del av de risikofaktorer både i familieutviklingen og arbeidslivet som påförer folk den personlige og sosiale motgang de for ofte bukker mentalt funksjonsmessig under for. For psykiatrien er det og blodigt alvor at prevention better than cure, selv om ideene forebyggelse er like usikre som behandlingens om tiltakenes effektivitet. og

SOU 19924 141

Psykiatrin och patientens

finländskt

rättigheter ett utvecklingsperspektiv

Av Kari Pylkkänen

Den finska mentalvärdslagen är ett försök att i

helhetsbild förena patientens rättigheter till en

personlig frihet och till adekvat vård i psykiat-

rin. Dock har lagens garantier för personlig

frihet ökats och garantierna för rätt till vård

minskats i en jämförelse mellan I990-tal och 195Gtal. Samtidigt har dock rätten till vård blivit mer nyanserad och kvalitetsorienterad. 1950-talets rätt innebar enbart rätt till institu-

tionsvård. Nu finns stadgar att prioritera

om öppenvården och att vårdens innehåll skall motsvara befolkningens behov.

Patientens rättigheter och psykiatrins

grunduppgzfter

Psykiatrins grunduppgift inom hälsovården kan granskas från tre olika perspektiv 1.Medicinsk behandling psykiska besvär av 2.S0cia1 kontroll av vissa psykiska sjukdomar 3.Psykosocial behandling av relativ autonomiförlust på grund av psykiska besvär

Lagstiftningen, som på engelska kallas Mental Health Acts, har traditionellt koncentrerat sig patientens rätt till personlig frihet. Lagens synsätt har prioriterat den sociala kontrollfunktionen inom psykiatrin. Lagstiftningen

142 Psykiatrin och patientens rättigheter SOU 19924

om mental hälsa har sysslat nästan enbart med tvångsvårdsproblematiken. Då de gamla institutionerna har rivits ned överallt i världen, har frågan om den psykiskt sjuka patientens rätt till adekvat vård och boende blivit alltmer aktuell. Vad är den riktiga balansen mellan de här två rättigheterna och de tre ovannämnda grunduppgifterna i lagstiftningen

Normhierarki och patientens rättigheter

I internationella dokument och den nationella lagstiftningens nivå har patientens rätt till personlig frihet en speciell status som en grundrättighet, som hör till alla medborgare i ett demokratiskt samhälle. I finsk lagstiftning har detta garanterats i grundlagen. Sociala rättigheter, t.ex. rätt till vård, utbildning eller bostad har inte reglerats samma nivå. De av patientens rättigheter som gäller psykiatrins roll i den sociala kontrollen har alltså en speciell status i lagstiftningens normhierarki. I följande skall jag beskriva historien och läget i Finland som fallstudie. Situationen i Finland är såtillvida intresen sant, att vi har fått en ny mentalvärdslag som gäller från början av 1991 och också andra förändringar har skett under de senaste åren.

Sinnessjuklagen 1952 rätt till bättre vård

I slutet av 1940-talet hade Finland två institutionssystem inom psykiatrin. Cirka hälften av patienterna i insitutioner låg på mentalsjukhus och den andra hälften, de långtidsvårdade patienterna, på vårdhem, s.k. kommunala sinnessjukavdelningar. Dessa avdelningar var mycket dåligt utrustade. I beredningen av 1952 års lag prioriterades patienternas rått till adekvat vård framför rätt till personlig frihet. Man ville riva ned det gamla systemet och bygga nya vårdenheter. Lagen av 1952 innebar inga som helst skyddsmekanismer för patientens rätt till personlig frihet. Det tragiska med den goda intentionen att förbättra rätten till adekvat vård var att samma år, som klorpromazin togs i bruk som en revolutionär psykosmedicin, år 1952, fick

SOU 19924 Psykiatrin och patientens rättigheter 143

Finland en ny sinnessjuklag, som gällde psykosvården. Meningen med lagen att förbättra förhållandena för de var sinnessjuka i hela landet. Trots goda avsikter kunde man tyvärr ingenting annat göra än att basera den kommande utvecklingen på den kunskap som man då hade kunskap från tiden innan psykofarmaka, Socialpsykiatri och rehabilitering hade kunnat visa sin effektivitet. Tidpunkten för lagändringen 1952 var den sämsta möjli- Samtidigt kunskapen om psykoser till en stor del ga. som förnyades byggde vi upp ett nytt sjukhussystem som var gammalmodigt redan från början. Psykiatrin blev och förblev för en lång tid mycket - institutionsorienterad på grund 1952 års lag. Man byggav fram till år 1970. Mellan 1955 och de nya mentalsjukhus 1970 inrättade man 9475 nya psykiatriska vårdplatser för långtidssjuka. Mot slutet 1970-talet var situationen inte av förändrad. Finland hade världsrekordet på 4,2 psykiatriska vårdplatser per l 000 invånare.

år 1977 rätt till

Revidering av sinnessjuklagen

frihet

År 1977 kom stadganden patientens rätt till personnya om lig frihet. Antalet tvångsvårdade minskade med 82% mellan 1978 och 1986. Med tanke på patientens sociala rättigheter hände två saker på åttiotalet. Antalet psykiatriska sjukhusplatser min-

skade. Öppenvårdsresursema ökade samtidigt, men lång-

än institutionsplatserna minskades. Sammantaget sammare blev resurserna för psykiskt långtidssjuka kvalitativt bättre, men kvantitativt sämre de minskades hela tiden även om regeringen officiellt hade prioriterat psykiatrin i sina riksomfattande utvecklingsplaner. Rätt till adekvat vård blev kvalitativt bättre men någon större kvantitativ förändring skedde inte.

De psykiskt handikappade

Lagen service och stöd för handikappade, som trädde i om kraft från början av 1988, innebar en stor attitydförändring

144 Psykiatrin och patientens rättigheter SOU 19924

i lagstiftningen gällande patientens rättigheter från de psykiskt sjukas perspektiv. I denna lag slopades den gamla termen invalid i lagstiftningen. Istället för om invalider, som kunde enbart vara somatiskt sjuka, talar den nya lagen om handikappde. Lagen definierar handikappade Med handikappade avses i denna lag den som på grund av skada eller sjukdom under långa tider har särskilda svårigheter att klara av de funktioner som hör till normal livsföring. En schizofren långtidspatient innefattas denna definiav tion. Lagen innebär detaljerade stadganden kommunerom nas plikt att förbättra de handikappades levnadsförhållanden. De handikappade skall rehabiliteringshandledning, ges anpassningsträning, tolktjänster, ledsagarservice och serviceboende. Lagen innebär också stadganden ekonomiskt om stöd till de handikappade. Denna lag införde en bredare definition handikapp i social- och hälsovården. Hur kommunerna i praktiken ska möta de psykiskt handikappades behov jämfört med de somatiskt handikappades behov, vet vi inte ännu. Troligen har lagen förändrats tidigare än attitydema.

Sociala rättigheter och frihetsrättigheter i mental-

vårdslagen 1991

av Den nya finska lagen rörande mental hälsa heter Mielenterveyslaki. Den finska termen Översattes till engelska med Mental Health Act. Den officiella svenska översättningen Mentalvårdslag motsvarar tyvärr inte exakt den finska termen, bättre skildrar innehållet i lagen som gällande mental hälsa, inte enbart mentalvård. Den nya mentalvårdslagen trädde i kraft den l januari 1991 samtidigt lagen specialiserad sjukvård. Lagen som om är en ramlag, som innehåller stadganden om mentalvårdens innehåll, riktlinjer för organisering av den frivilliga vården och tvångsvården. Lagen definierar mentalvårdsarbetet som främjande av individens psykiska välbefinnande och hans handlingsförmåga och personlighetsutveckling samt förebyggande,

SOU 19924 Psykiatrin och patientens rättigheter

botande och lindrande mentalsjukdomar och andra menav tala störningar. Lagen indelar mentalvårdsarbetet i två delar 1 mentalvårdstjänster, omfattar social- och hälsovårdstjånster som för lider av mentala störningar och 2 förepersoner som byggande aktiviteter, åtgärder för att utveckla befolkningens levnadsbetingelser så att dessa förebygger uppkomsten mentala störningar, främjar mentalvårdsarbetet och gör av det lättare att tillhandahålla mentalvårdstjänster. Enligt lagen är kommunerna producenter av mentalvårdstjänster. Producenten förebyggande åtgärder är inte av definierad i lagen. Med tanke på patientens rättigheter innehåller den nya finska lagen både sociala rättigheter och frihetsrättigheter. Frihetsrättighetema är bättre skyddade än rätt till vård. Om patientens frihet berövas, finns det lagliga mekanismer för att skydda patientens rätt till frihet genom domstol. Motsvarande mekanismer ñnns icke i fall patienten inte får vård. Lagen uttrycker patientens rätt till vård genom sju förpliktelser genom vilka kommunen blir skyldig att garantera sociala rättigheter. En arbetsgrupp vid social- och hälsovårdsministeriet föreslog år 1988 att institutionspatientens rätt till bostad efter institutionsvård borde garanteras som en subjektiv rättighet på motsvande sätt rätt till personlig frihet i lagen. Idén som i betänkandet att kommunen skulle garantera rätt till var bostad för patienter som inte mera är i behov av institutionsvård. Denna rättighet skulle patienten kunna prövad i domstol. Arbetsgruppen ansåg, att endast genom sådan subjektiv rätt för vitala öppenvårdsmöjligheter kan en adekvat balans skapas mellan rätt till frihet och rätt till vård så att patienten inte behöver die with his rights on i vissa fall. Denna idé finns i lagen, men inte som en subjektiv rättighet. Den accepterades inte på grund ekonomiska av skäl. Den här motiveringen är intressant, då institutionspatientens rätt till bostad troligen skulle vara ett billigare alternativ än långvård på sjukhus.

146 Psykiatrin och patientens rättigheter SOU 19924

Patientens sociala rättigheter som kommunens

skyldigheter

Mentalvårdslagen förpliktar kommuner att garantera patientens rätt till adekvat vård genom följande sju skyldigheter

Kommunens skyldigheter

Befolkningsansvar 4 § 1 mom

Lagen förutsätter att kommunerna och kommunalförbunden skall se till att sådana mentalvårdstjänster tillhandahålls som till innehåll och omfattning motsvarar behovet i kommunen eller på kommunalförbundets område. Kommunen är skyldig att se till att tjänsterna utvecklas utgående från befolkningens behov både kvantitativt och kvalitativt. Epidemiologiska undersökningar pekar på att cirka 40 procent av befolkningen i behov av adekvat mentalvårdsservice får tjänster. Innehållsmässigt finns det ännu större klyftor mellan behov och utbud. Man har beräknat att bara 10 procent av psykoterapibehovet kan fyllas.

Samordning av mentalvårdsüänsterna 5 § 1 mom

Lagen gäller både social- och hälsovården. Kommunerna och kommunalförbunden som producerar tjänster är enligt lagen skyldiga att organisera mentalvårdstjänsterna så att de bildar en funktionell enhet. Lagen ger kommunerna fria händer att välja vilka metoder de använder för att skapa funktionell enhet. Speciaen listvårdslagen som trädde i kraft i början av 1991 innebär dock ett stadgande om skyldighet att i sin organisation ha speciell nämnd för mentalvårdsfrågor med uppgift att en utveckla och samordna mentalvården regionalt. Några av de 21 sjukvårdsdistrikten med producentansvar har grundat en tjänst för koordinations- och samordningsfunktionen. Samordningsproblematiken är en viktig fråga i alla mentalvårdsservicesystem och ges olika beteckningar kontinuitet i vården, case management, koordination, samordning. Den finska lagens svar frågan blir dock ganska blek då lagen inte innebär någon struktur för att kämpa mot splittrandet av vårdprocessen och vårdsystemet.

SOU 19924 Psykiatrin och patientens rättigheter

Handledning 4 § 3 mom

förutsätter tillhandahållandet mentalvårds- Enligt lagen av tjänster ett fungerande handledningssystem. Regeringens motivering till proposition hävdar att en av lagens viktigaste ändamål är att förbättra förutsättningarna för vård och rehabilitering bygger mänsklig intersom aktion, dvs. psykosocial verksamhet. Enligt förordningen skall kommunen se till att handledningen har ett sådant innehåll att den främjar personalens beredskap att tillhandahålla sådana mentalvårdstjänster som befolkningen behöver. Skyldighet att införa ett handledningssystem har i lagens struktur anknutits till befolkningrätt att få sådana tjänster till innehållet motsvarar ens som behovet

Den öppna vårdens prioritet 4 § 2 mom

skall mentalvårdstjänsterna i första hand ord- Enligt lagen i form öppenvård och så att människor uppmuntras nas av att själva söka vård och att klara sig egen hand. Skyldighet att prioritera öppenvård riktning för ger en vårdplaneringen för lång tid. I början av 1970-talet var en 3 % mentalvårdsresursema i öppenvård, 1980 var proav centantalet 8 och 1990 hade det stigit till l5 %,

Utvecklande av befolkningens levnadsförhållanden I § 3

mom

Enligt lagen hör också befolkningens levnadsförhållanden till mentalvårdsarbetet eftersom dessa kan bidra till uppkomsten av mentala störningar. Förebyggande aspekter i mentalvården är inte enbart kommunens sak. Paragrafen är mera generell och skyldigheten gäller också andra myndigheter.

Stöd och serviceboende 5 § 2 mom

ordna stöd- och serviceboende uttrycks i Skyldighet att lagen enligt följande

148 Psykiatrin och patientens rättigheter SOU 19924

För dem som lider av mentalsjukdomar eller andra mentala störningar skall vid sidan tillräcklig vård och serviav ce i samarbete med socialväsendet i respektive kommun ordnas möjlighet till stöd- och serviceboende i samband med den medicinska eller sociala rehabilitering. Den här paragrafen har ett samband med handikappservicelagen, som år 1988 definierade de psykiskt handikappade som patienter med rätt till boendeservice inom socialvården. Som sagt blev rätt till boende inte stadgat subsom en jektiv rättighet i lagen. Huruvida patienternas intresseorganisationer kommer att ha styrka att hävda denna rättighet och kommunernas etiska skyldighet vet vi inte ännu.

Hälsocentralläkarens skyldighet att ingripa 29 §

Denna skyldighet har inte förändrats från den tidigare lagen. Om det finns skäl att misstänka att någon bor som eller vistas inom hälsovårdscentralens verksamhetsområde enligt bestämda kriterier är i behov av tvångsvård, skall den ansvarige läkaren vid hälsovårdscentralen vid behov skriva en observationsremiss och förpassa patienten till ett sjukhus. Denna paragraf i lagen garanterar rätt till vård för psykotiska patienter som inte har förmåga att ta hand sig om själv. Om lagens kriterier tvångsvård uppfylls är läkaren skyldig att vid behov förpassa patienten till ett sjukhus. Ifall läkaren inte ingriper i sådana fall har patienten dock inte möjlighet att överklaga vilket denne har beslut om angående tvångsvård.

Vård oberoende

av egen vilja och rätt till personlig

frihet

I den nya lagen finns det tre förutsättningar för tvångsvård. Samtliga förutsättningar skall vara uppfyllda samtidigt. Kriterierna är

en person har konstaterats vara sinnessjuk eller lida av allvarlig psykisk störning

19924 Psykiatrin och patientens rättigheter 149 SOU

hans sinnessjukdom utan vård väsentligt skulle förvärras eller hans hälsa eller säkerhet allvarligt äventyras eller äventyra andras hälsa eller säkerhet samt

alternativa mentalvårdsåtgärder är olämpliga eller har visat sig vara otillräckliga.

Beslut tvångsvård skall kunna avse endast psykiatrisk om sjukhusvård och inte öppenvård. Enligt proposition är sinnessjukdom mediregeringens cinskt sett en sådan allvarlig mental störning av psykotisk natur. Till symptomen hör en klart störd verklighetsupfattning. Lagen definierar inte de centrala medicinska diagnostiska kriterierna. I stället hänvisar regeringens proposition till den internationella sjukdomsklassiñkationen. I anslutning till den finska upplagan av ICD-9 har man tagit i bruk DSM III-R-lclassiñkationens diagnostiska och statistiska anvisningar om mentala störningar. Intressant nog gäller sjukdomsklassiñkationer inte mera som en norm i Finland från början 1991 grund av den sk normlagen av stadgades i samband med omorganisationen av den som centrala sjukvårdsförvaltningen. Beslutet om tvångsvård fattas i fyra steg. Utredningen av förutsättningarna för tvångsvård delas upp så, att det åtminstone förutsättes tre ojäviga läkares motiverade ställningstaganden, i vanliga fall skall fyra olika läkare undersöka patienten. Förutsättningarna för tvångsvård skall utredas genom ett särskilt observationsförfarande. Detta börjar med primärvårdsläkarens undersökning, skall resultera i ett skriftsom ligt läkarutlåtande, observationsremiss. Inom primärvåren den måste ta ställning till frågan huruvida förutman om för tvångsvård sannolikt uppfylls. Principen i sättningarna lagen är att det är hälsovårdspersonalen, inte polisen, som skall sörja för transporten av psykiskt sjuka personer. Här blir idén rätt till vård anknuten till frihetsberövande. På om basis observationsremissen kan patienten i ett nivåstrukav turerat vårdsystem i följande steg bli intagen sjukhus för en observationsperiod. I ett skriftligt observationsutlåtande måste den läkare, är ansvarig för undersökningen patienten under som av

150 Psykiatrin och patientens rättigheter SOU 19924

observationsperioden ta ställning till förutsättningarna för tvångsvård. Det slutliga beslutet fattas av den överläkare

som ansva-

rar för den psykiatriska vården på sjukhuset. Beslutet måste vara skriftligt och det skall vara baserat på observationsremissen, observationsutlåtandet och sjukjoumalen och vid behov på en undersökning beslutsfattaren själv företa-

som glt.

Tabell Gradering av intagningsprocessen

Steg Läkarutlåtande Läkare Innehållet i utlåtandet

Stegl Observations- Primärvårds- Förutsättningarna remiss läkare sannolikt uppfyllda

Steg 2 Intagning för Läkare på Förutsättningarna observation sjukhuspoli- sannolikt uppfyllklinik da

Steg 3 Observations- Läkaren Förutsättningarna anutlåtande svarig för uppfyllda eller undersök- inte uppfyllda ningen under observationstiden

Steg 4 Beslut om Ansvarig Beslut tvångsvård psykiatriöverläkare

Vården på sjukhuset skall omedelbart avbrytas, det

om

visar sig att förutsättningarna för tvångsvård saknas. Patienten kan kvarhållas för vård högst tre månader basis av överläkarens beslut. Om det är uppenbart att vården efter tre månader oundgängligen måste fortsätta skall förutsättningarna för vården utredas med ett nytt observa-

tionsutlåtande och överläkaren måste fatta ett nytt beslut,

som nu omedelbart skall underställas länsrätten. Vid läns-

Psykiatrin och patientens rättigheter 151 SOU 19924

rättens sammanträde deltar alltid specialist i psykiatri en när tvångsvård behandlas. Därefter kan vården fortgå i högst sex månader. med den gällande lagens principer är det också I enlighet i framtiden möjligt att patient som har kommit frivilligt en till sjukhus efter en observationsprocess kan tvångsomhändertas. Enligt lagen har patienten rätt till ett biträde i länsrätten statens bekostnad.

Slutord

Den finländska lagen år ett försök till ett helhetsgrepp nya till personlig frihet och adekvat vård i om patientens rätt psykiatrin. Lagens stadganden om frihetsskydd år mera bindande än stadganden rätt till vård. Det är dock inom tressant att dessa två olika råttighetskategorier kan rymmas i lagen. Prevalensen frihetsberövande i psykiatrin är cirka av 2 000 fall och prevalensen vårdbehov ca 800 000 fall i av Filand. Ur denna synvikel behövs försök också i lagnya stiftningen för att skulle kunna ñnna en balans, att man kunna möta både vård- och frihetsbehoven ett adekvat Sätt. Historiskt sett har Finland gått igenom två slags prioriteringar i mentalvårdslagstiftningen. På femtiotalet hade man exakta bestämmelser i lagen om antalet sjukhusplatser som behövdes. Man ville stadga rätt till vård mycket nogom i lagen. Däremot hade inga tidsgrånser för frigrant man hetsberövande. Tvångsvårdsprocessen var då stadgad allmän nivå. På nittiotalet är situationen den omvända man har exakta bestämmelser i lagen för att garantera patientens frihet. I stället har mycket allmänna ramstadganden man nu patientens rätt till vård. om Lagens för personlig frihet har ökats och garantier garantier för rätt till vård minskats från femtiotalet till nittiotalet. Samtidigt har emellertid rätten till vård blivit mera nyanserad och kvalitetsorienterad. Femtiotalets rått innebar enbart rätt till institutionsvård, nu har man stadganden om prioritering och vårdinnehåll motsvarande av öppenvården ett befolkningens behov.

SOU 19924 153

Psykiatrins ställning i

hälsopolitiken den danska arenan

-

Av Ralf Hemmingsen

Psykiatriens roll i samhället är starkt knutet till det socialpolitiska reformarbetet. Den psykiatriska patientens rättsskydd har uppmärksammats av människorättsrörelsen. Professionaliseringen av den psykiatriska omsorgen inleddes i indignation över förhållandena i de gamla asylema. Strävandena att lägga ner de stora institutionerna påskyndade framväxten av ett decentraliserat vårdsystem. I Danmark har utvecklingen inneburit en successiv överföring av ansvaret från stat till amtskommuner och primärkommuner. En politisk ambition att skapa ett brett utbud till stora delar befolkningen av

är i konflikt med professionens prioritering av

de svårt psykiskt sjukas behov. Det har dock framhävt psykiatrins roll i den hälsopolitiska debatten.

Bakgrund

Psykiatriens stilling og vilkår i sundhedspolitikken er bestemt af de dominerende politiske holdninger i samfundet, af den okonomiske situation og af det behandlingstillbud, der fra laegelig og social side kan ydes. Tydeligst kan dette iagttages, hvis man resumerer udviklingen i USA. I USA som i Skandinavien var psykiatrien frem til 1930 i alt vaasentligt repreesenteret ved de store institutioner asy-

154 Psykiatrins ställning i hälsopolitiken SOU 19924

ler, som sikrede patienteme basale fomödenheder, ofte under ârelange eller livsvarige ophold. I 1930°eme indraf såvel i Danmark, som i USA nogle holdningszendringer på det landspolitiske niveau. I USA gennemfortes Roosevelts New deal og i Danmark indfortes tilsvarende social reform, der principielt skabte lige en for alle borgere til trakke Samfundets sociale adgang at tilbud. Hermed det, formelt set, ikke langere nodvenvar digt at lade asylerne reprzesentere et szerligt socialt tilbud til de sindssyge. I 1930eme skete ligeledes vaesentlige gennembruk, der forudsaztningen for at bedre behandvar lingstilbuddet. Man indforte elektrostimulationsbehandden psykoterapeutiske teoridannelse blev sofistilingen og keret af personligheder som Margaret Mahler, Frida Fromm Reichsmann, Melanie Klein og Anna Freud. Endelig ivaerksattes vasentlige socialpsykiatriske undersögelser

af psykiske forstyrrelser i byområder Feris Dunham

1939. I Danmark gennemförtes i 1938 for förste gang en sindssygelov der lagde vzegt det behandlingsmaâssige aspekt i brugen af tvang. Der i l930ema en kraftig var optimisme vedr. pedagogik og behandling af afvigende fzenomener. Dette slog ikke alene igennem for psykiatriens vedkommende, men pratgede også Kriminalforsorgen. Forudszetningerne for en strukturel og behandlingsmzessig aendring af psykiatrien var således tilstede allerede i l930erne, processen blev udskudt p.g.a. 2 Verdenmen skrig. I 1950°erna fandt man i USA, at meget betydelige ökonomiske ressource gik til de psykiatriske institutioner. Forholdene i institutioneme var i övrigt särdeles dårlige. Det sandsynligvis disse okonomiske overvejelser, der var den vasentlige drivkraft bag etableringen af przesident var Kennedys Commission Mental Health i 1961. Samtion dig var den moderne psykofarmakologiske behandling med antidepressiva neuroleptika blevet introduceret. Udog valgsarbejdet resulterede i en betzemkning The Mental Retardation Facilities and Community mental Health Centres Construction Act af 1963 hvorved det blev muligt at decentralisere psykiatrien for såvidt angik etablering af Community mental Health Centres. På dette tidspunkt spillede også menneskerettighedsbevzegelsen en rolle. Rets-

SOU 19924 Psykiatrins ställning i hälsopolitiken 155

sikkerheden for psykiatriske patienter i USA havde vzeret dårlig og det var indtrykket, at psykokirurgi, elektrochockbehandling, sterilisation mv. var blevet anvendt ukritisk eller ligefrem kunne have karakter af straffeforanstaltninger. Også dette talte politisk i retning af decentralisering af psykiatrien og en afsvmkkelse af mulighederne for tvangsindlzeggelse og behandling. I de fölgende år gennemfortes herefter en decentralisering af amerikansk psykiatri, men der blev kun i begrenset omfang oprettet lokale psykiatriske behandlingstilbud til erstatning for de gamle institutioner. De udskrevne patienter blev i stigende grad overladt til sig selv. Gennem de senere år er man i USA i stigende grad blevet opmzerksom disse problemer, og i 1988 foretog Fuller-Torrey en omfattende analyse af det amerikanske behandlingssystem. Problemerne bestod vzesentligst i de store forskelle staterna

imellem, ligesom de egentlig sindsyge de skizofrene i

vidtgående grad var ladt i stikken til fordel for patienter med mindre indgribende psykiske problemer, som det var intressant lettere at behandle. Man havde heller ikke i og tillstrzekkelig grad varet opmzerksom de autistiske kronisk sindsyges sociala problemer. Endelig faldt antallet af billige boliger for enlige i USA fra 1970-1985 drastisk

med mere end l million. En anden parameter, der tydede

på, at der var noget galt var det stigende antal sindssyge i fzengslerne og den stigende fraktion af sindssyge blandt de kriminelle. I USA går udviklingen idag i retning af strammere lovgivning, der tillader vissa tvangsindgreb, ligesom der påny etableres flera dognsenge. I New York City kan psykotiske hjemlose i dag indlasgges og behandles mod deres vilje, efter regler, der meget ligner den danske sindssygelov. På denne måde lykkes det at fastholde i alt fald halvdelen af disse ellers udstödte patienter i et mere organiseret boligog stöttetilbud. Jeg skal ikke her komme naermere ind udvildingen i Italien og England, men blot konstatere, at añnstitutionalisering også disse steder skred frem i 1970erne, i Italien fört frem af stzerk filosofisk politisk underström. en

156 Psykiatrins ställning i hälsopolitiken SOU 19924

Danske forhold fra stat til amt og kommuner

Denne korte gennemgang har allerede antydet visse af de problemet, der ligger i at monitorere udviklingen det psykiatriske område. Endring i patientstrømmen og i patientklientellet fra de gamle asyler til nye tilbud krzever meget omfattende logistisk strukturerede undersögelser, hvis skal opnå et udtömmende billede af situationen. man Dette skyldes bl.a. at Community psykiatrien kun ser en del af de sindssyge medens del af tilbuddet rettes imod en nye grupper. Samtidigt varetages de egentlig sindssyges problemet end tidligere i organisationer uden for mere hospitalsvaesenet, f.eks. fangselsvaesenet, hjemlöshedsorganisationeme det sociale system. Indviklede ñnancieog ringsforhold, politiske spekulationer i ökonomien og sundhedsprofessionemes stigende interesse for psykoterapi er forhold, der komplicerer situationen yderligere. I Danmark har udviklingen ikke forlöbet så markant synlig, som i USA, men de samme tendenser gör sig gzeldende med en vis tidsforskydning. Det på dette tidspunkt nödvendigt sig klart,

er at gore at

det offentlige tilbud til de sindssyge involverer flere administrative niveauer fra det landspolitiske statslige over det amtskommunale länsstyret til det primzerkommunale område. I Danmark overgik ansvaret for de psykiatriske hospitaler sidst i l970erne fra staten til de dengang nyetablerede amtskommuner län. Herved etabeleredes det strukturelle grundlag for at de store asyler kunne afvikles og lokale tilbud etableres i stedet. I perioden fra l970eme til slutningen af 1980eme nedlagdes et stort antal sengepladser, uden at der sattes meget i stedet. Dog må bemzerkes, at den ambulante akvititet steg kraftigt. I 1987 ivaerksatte Sundhedsministeriet en landsdakkende planrunde for psykiatri for at stimulere den distriktspsykiatriske udvikling. Pâ baggrund af et ret omfattende statusmateriale blev amtskommuneme pålagt at udarbejde psykiatriplaner. Men på dette tidspunkt adskillige af amtvar skommunema allerede i gang med at ñnde deres egne individuella lösninger, der ofte havde baggrund i ökonomiske spekulationer lokale politiske forhold. Efter og

SOU 19924 Psykiatrins ställning i hälsopolitiken 157

lovgivningen har Sundhedsministeriet planrunder desuden mest vejledende, en ikke strengt forpligtende, karakter. Sidst i 1980eme var i Danmark i alt fald 5 forskellige strukturelle modeller under etablering 1.N0rdjy1lands Amt, hvor hele det psykiatriske hospitalsvzesen overförtes til socialsektoren.

2.Viborg Amt, hvor hospitalspladseme forblev i hospitalsvaasendet, medens det regionale tilbud blev lösrevet herfra og overfört til socialsektoren.

3.Fyns Amt, hvor den overordnede styring af hele psykiatrien blev henlagt under et fzelles sekretariat under socialvaesenet, men fortsat med en vis reference til det lokale sygehusudvalg. Praksis tyder på, at den fynske model indebeerer en total overfcbrelse af psykiatrien til socialsektoren. 4.I Århus Amt ved at etablere model, hvor er man nu en psykiatrien koordineres af et fzellesudvalg mellem socialog sygehussektoren, men således at det fortsat opretholdes to separate forvaltninger. 5 resten af landet henhrer det psykiatriske behandlingstilbud fortsat under sygehusvzesenet. Specielt i storbyområdet København er der ikke politiske planer at aendre nogen om psykiatriens tilhörsforhold, formentlig fordi ophobningen af svart psykisk syge i dette område er meget stor og politikeme erkender, att disse opgaver ikke kan löses inden for socialsektorens rammer. Et ret nyt aspekt i Danmark er primaarkommunemes rolle. Mange af amtskommuneme önsker at afgive sociale opgaver over for de psykiatriske patienter til primarkommuneme, men primzerkommuneme skal selv klare det okonomiske. Man må altså konstatere tydelig tendens til at en opgaven fra för midten af l970°eme at vzere statslig, nu via en udlaegning til amterne, går i retning af, at amterne flytter psykiatrien til socialsektoren for at spare penge, og for derefter at skubbe opgaven over på primzerkommunerne. Denne udvikling har ikke meget forbindelse med den kliniske realitet og det forekommer alt i alt ganske ufornuftigt at overfore specialopgaver vedr. de psykisk syge til kommunerne. I Danmark kan de store bykommuner nok

158 Psykiatrins ställning i hälsopolitiken SOU 19924

disse udgor hojst femtedel af påtage sig opgaverne, men en det samlede antal kommuner. Man kan altså komme i den barokke situation, raekke små kommuner funktionelt at en må slå sig sammen for at lose opgaven, samtidig med at der i regionen ñndes amtskommune, der skubber tingeen fra Storköbenhavn de år konne sig. I er gennem seneste antal sindssyge herbergerne for stateret et stigende aktuelt i storrelseordenen trediedel af alle hjemlöse, en beboeme. Samtidig der at vzere lidt flere hjemlose synes bl.a. de såkaldte posemennesker. Endelig der gademe, er fra Kriminalforsorgen fra Retspsykiatrisk side peget og tendens til flere psykotiske drabsmzend og til en stigende en af psykotiske i fzengsleme. Ligeledes har Krimiophobning nalforsorgen fremhaevet, at psykotiske behandlingsdomte må i eller måneder i faengsleme eller ude i vente uger samfundet, for de tages ind på hospitalerne til den idomte psykiatriske behandling.

Politiske signaler

Dette har medfört, at den föromtalte psykiatriplanrunde organiseret af Sundhetsministeriet er kommet mere politisk i fokus end den fra begyndelsen. Oprindelig var den var inspireret af Dansk Psykiatrisk Selskab, der mente man måtte i udviklingen 10 år efter overforelsen göre en status fra stat til amtskommunerne. I foråret 1990 måtte den danske sundhedsminister i Folketinget besvare en raekke spörsmål om psykiatriens udvikling. Besvarelsen blev primart udformet af en arbejdsgruppe, der involverede Medicinalstyrelsen og Socialstyrel- Selv denne redegorelse raekke alvorlisen. om peger en herunder sengetallet i Danmark nok ge problemer, at närmede sig den nedre blev fremstillingen i Folkegrmnse, drejet i retning af, udviklingen under tinget alligevel at var kontrol. Alle disse overvejelser vedrorte fra faglig side de I det danske Folketing gjorde andre svzert psykisk syge. tanker sig imidlertid gzeldende. Fra venstreflöjen, isaer Socialistisk Folkeparti, lagde vaegt et langt bredere man tilbud af krisepsykologisk tilsnit. Disse overvejelser mere havde, såvidt undertegnede kan bedomme, rod i en betydefra socialarbejdere psykologer. Socialistisk lig inflydelse og

SOU 19924 Psykiatrins ställning i hälsopolitiken

Folkeparti fremförte ligefrem foreslag etablering af om krisecentre over hele landet, for at tage sig af psykiske problemet, der skonnedes at foreligge hos ca 500.000 indbyggere, eller en tiendedel af befolkningen. Dette ville have kostet hundreder af millioner kroner at gennemföre og ville på ingen måde have lettet forholdene for de egentlig sindssyge. Psykiatriens kzemgruppe kan skönnes at udgöre hojst 50 000 indbyggere, medens de svart sindssyge med social isolation og påtrzengende behandlingsbehov udgör en väsentlig mindre guppe. Gruppen af sindssyge hjemlose og sindssyge misbrugere i storbyområdeme er endnu mindre og udgör störrelsesordenen 500-1 000 personer. Endelig kan det skönnes, att posemennesker i København udgör ca 50 personer. Pressen og Folketinget koncentrerer sig i stigende grad om de hjemlöse psykisk syges problemer. Der er både i Köbenhavns Kommune og i Medicinalstyrelsen arbejdsgrupper og udvalg, som i öjeblikket skal fremkomme med forslag til forbedring af forholdene for disse grupper. Dette har dog ikke forhindret at en rzekke folketingsmedlemmar stadig opfatter psykiatri som noget helt andet, nemlig et bredt tilbud til store dele af befolkningen. Det er undertegnedes vurdering, at såväl politikeme i Kobenhavns området som landspolitikeme, har en stigende erkendelse af, at der skal ydes smrlige og mere intensive tilbud til de svzert psykisk syge, herunder også sikres den fornödne sengekapacitet. Der arbejdes på styrkelse af en stcbtten til pårörende og der arbejdes i stigende grad med en vifte af superviseredebeskyttede bo- og beskaeftigelsestilbud. Udviklingen er dog kun lige akkurat kommet i gang. Samtidig med dette kommer også andre signaler fra det politiske liv. Således trådte en ny sindssygelov i kraft i 1989. Denne lov laegger meget stor vagt de tvangstilbageholdte og ñkserede patienters retssikkerhed. Der inder fort omfattende anke- og kontrolprocedurer. Det mindste middels princip og önske meget begraznset brug af om en tvangsforanstaltninger przeger den politiske tankning i denne forbindelse. Herved fremstår for psykiatrien et dilemma; på den ene side beklager man fra politisk side, at psykotiske patienter udskrives og fzerdes rundt omkring i byen, hvor de begår kriminalitet mv., samtidig er man

160 Psykiatrins ställning i hälsopolitiken SOU 19924

politisk utilböjelig til at sikre tilstrakkelige hospitalsfaciliteter til at disse patienter kan tages ind, og evt. ved tvang underkastes laengerevarende behandlingsforsög, også selvdette kunne forekomme klinisk relevant. Uanset uklarom heder politiske modsigelser er der ingen tvivl om, at og psykiatrien de seneste âr har indtaget en stedse mere markant plads i den sundhedspolitiske taenkning. Det er naturligtvis en af psykiatriens hovedopgaver at inspirere politikeme til nogle fagligt gode losninger, der sikrer de sindsforhold bedst muligt. syges

Faglige initiativ

Dansk Psykiatrisk Selskab har netop over for Medicinalstyrelsen givet udtryk for önske om, at der gennemföres en med for nedlxggelse af sengepladser krav til plan stop og amtskommuneme at etablere distriktspsykiatrisk serviom, tilknytt de amtskommunale hospitalsafdelinger og med ce de egentlig sindssyge som den vzesentlige målgruppe. Man lagger vagt på höj professionel standard, herundernormering med psykiatere og distriktspsykiatriske sygeplejersker, hvorimod de almene problemet og den store mere psykoterapeutiske interesse i de parakliniske fag, önskes kraftig nedtonet. Disse sidstnaevnte opgaver bör löses i den primare sundhedssektor, ved praktiserede speciallatger og psykologer. Det foregående har vzesentligst vzeret politisk-ökonomiske overvejelser. Også på den faglige side udviklingen i USA begyndt at er dansk psykiatri. De meget lovende forskningsreultaprzege ter vedr. lokaliserede hjerneforstyrrelser og neurokemiske forstyrrelser ved skizofreni og demenssygdommene indgâr i stigende grad i det faglige billede, også i dansk psykiatri. Der i hvert fald ledende administrator niveau en er betydelig forstâelse for argumenter, der kan framföres til stötte for at knytte den kliniske psykiatri naermere til de övrige lzegevidenskabelige discipliner. Disse argumenter er navnt af väsentlig videnskabelig teoretisk art, speciel som vedr. den neurobiologiske udforskning af de såkaldt endogene psykoser og demenstilstandene. Det drejer sig også udvikling muligheder for mâling af dopaminerg om og

SOU 19924 Psykiatrins ställning i hälsopolitikerz 161

receptorbinding og derved muligheden for at fastlagge mindste nödvendige neuroleptikadosis, og det drejer sig om den genetiske forskning inden for det psykiatriske område. Man opererer her i et lovende felt, hvori det klassiske lacgevidenskabelige tankeswt med det dertil hörende dokumentationskrav er det vaesentligst relevante. Blandt de praktiske argumentet for at sammenknytte psykiatri og somatik er den höje forekomst af somatisk sygdom hos psykiatriske patienter, det store antal fölgevirkninger af alkoholmissbrug, samarbejdet mellem somatik og psykiatri vedr. patienter med selvmordsforsög, de vasentlige liaisonopgaver, herunder bedömmelse af bevidsthedsforstyrrelser hos patienter på somatiske afdelinger, bedömmelse af patienter med stemningszendringer og bedömmelse af tillfaalde med differentialdiagnostiske problemer vedr. bevidsthedsfunktion, demens og depression. Endelig er der en raekke speciñkke opgaver vedr. cancerpatienter, HIV-smitede, smertepatienter, patienter med psykosomatiske lidelser og patienter med spisevanskeligheder.

Afslutning

Afslutningsvis skal pege en rzekke af de problemer, den igangvaerende mangesidede, og til tider selvmodsigende, udvilding i psykiatriplanlaaggningen kan medföre, når det drejer sig om udforskning af udviklingen. Som navnt involverer udviklingen samtidige forskydninger imellem flere forskellige sektorer. De vzesentligste involverede området er Det psykiatriske sygehusveesen Distriktspsykiatrien i forskellige administrative regier De somatiske hospitaler Det sociala system Institutioner for hjemlöse Fatngselsvzesenet og Politiet Den primeere sundhedssektor, specielt de praktiserende laager og hjemmesygeplejen De praktiserende speciallaager Private behandlings- omsorgstilbud og

6- 12-0263. SOU19924

162 Psykiatrins ställning i hälsopolitiken SOU 19924

10. Det psykologiske behandlingstilbud Det giver et starkt fragmenteret billede, hvis man kun undersöger en enkelt eller nogle få af disse områder. Efter undertegnedes opfattelse er det nödvendigt at tage udgangspunkt i klinikken, dvs. psykopatologien. Hvis man vil vurdere udviklingen og identiñcere problemer hos de psykiatriske patienter det nödvendigt at identiñcere er patienteme klinisk. Herefter er det nödvendigt ved tvaersnitsundersögelser at lokalisere patienteme i de vidt forskellige systemet, hvortil de kan veere knyttet. Dette kraever en omfattende logistik med samtidig tvaersnitt i flere sektorer med klinisk psykopatologisk vurdering af de og involverede patienterklienter. Hvis man vil vurdere betydningen af strukturelle og behandlingsmaessige tiltag, er det ligeledes nodvendigt at undersöge forholdene ved tvaarsnit för andringeme og igen senere. Det er ligeledes en styrke, hvis man kan operere med kontrolregioner og forsögsregioner, for såvidt angår andringer af det strukturelle eller kliniske tilbud. Endelig kan der vaere tale om udfra operationelle kriterier at afgraense bestemte patientgrupper, at kortlzegge deres forhold på et givet tidspunkt og at folge dem over tid, i form af kohortundersogelse. I Köbenhavns Kommune gennemföres for tiden en omfattende undersogelse, der tilnaarmer, at opfylde disse metodekrav. Vi kan kommer naermere ind dette under diskussionen. Flere af de tilstedevzerende er involveret i detta projekt, herunder forskningsassistent Merete Nordentoft, overlaage Annette Gjerris, begge Bispebjerg Hospital, København.

III

NORDISK PSYKIATRI

ETT FORSKNINGSPROGRAM

SOU 19924 165

Psykiatrin i organisationsteoretisk belysning

Av Janne Seeman

En bedömning av organisatorisk effektivitet kan

ta två utgångspunkter. Harmoniuppfattningen betonar de interna processerna och inriktar sig på sambandet mellan resursinsatser och måluppjâdlelse. Konfliktuppfattningen hävdar intressentperspektivet och det målen

faktum att

återspeglar de ofta motstridiga intressena. Organisatorisk effektivitet är då att kunna han-

tera intressekonfliktema. En syntes av de två ansatsema är att utgående från harmoniupp-

fattningen definiera en totaluppgift för organisa-

tionen och att bedöma hur väl den jârlls, samt att därutöver utifrån konfliktperspektivet studera det interna samarbetet.

Intro

Med organisationssociologien bevaeger man sig ud i en type evaluering, som overvejende beskzeftiger sig med såkaldte blöde data, der kan vzere vanskelige at måle og veje. Det er svaert at pege på metoden, som kan afgöre en given distriktspsykiatrisk udformnings hensigtsmaassighed eller mangel på samme. Det förste spörsmål, man kan stille sig selv, er Hensigtsmaassig i forhold til hvem Samfundet De ansatte i distriktspsykiatrien Patienteme Komunerne Etc.

166 Psykiatrin i organisationsteoretisk belysning SOU 19924

Allerede her kan der peges dilemmer modsaetninger og i analyser, hvis resultater kan blive nok så forskellige

og modsatrettede afhaengigt af, hvilket perspektiv man anven-

der. Effekten af distriktspsykiatri er endvidere så snazvert knyttet til tid, sted, situation mv., at det er uhyre vanskeligt at drage erfaringer af karakteren god eller dårlig. Desuden er der tale om så komplekse sammanhange, at man aldrig nöjaktig kan afgöre om det er distriktspsykiatrien eller andre faktorer, som er udslagsgivende. Det vil af samme grund heller ikke vare muligt at genskabe de betingelser, som har fört til en succes. Både inteme og eksterne forhold for komplicerede til er att man kan holde styr på dem eller styre dem, det som er tilfzeldet med maskiner lignende veldefinierede og mere redskaber. Ovenstående betyder selvsagt ikke, at man skal afholde sig fra at begive sig ud i evalueringer af distriktspsykiatri. Men man skal vzere uhyre forsigtig og omhyggelig m.h.t. definitionen af problemstilling, afgrzensning metodeog valg. Organisationssociologien har i mange årtier beskzeftiget sig med begrebet effektivitet. Den litteratur, som beskaaftiger sig med organisatorisk effektivitet er enorm, og variationsrigdommen er stor. Kort sagt er organisationssociologer indbyrdes uenige, og der kan ikke peges the one best til af effektivitet

way måling - der er ingen univer-

selle opskrifter. Efterfölgende vil jeg derfor meget kort og summarisk gennemgå nogle af organisationssociologiens overvejelser om hvordan kan afgöre, distriktspsykiatrien man om er en effektiv organisation. Organisationssociologien anvender forskellige definitioner på organisatorisk effektivitet og dermed forskellige effektivitetsidikatorer. F.eks. angives effektivitet så forskelligt som ved

målopfyldelse produktivitet jobtilfredsstillelse fleksibilitet

SOU 19924 Psykiatrin i organisatiønsteoretisk belysning

vaakst udnyttelse af omgivelseme etc - De resultatet, der kommer ud af effektivitetsanalyseme afhzenger generelt af mange faktorer, herunder

tidsfaktoren er der tale om et ojebliksbillede eller

en analyse af distriktspsykiatrien over tid, og over hvor lang tid

udvzelgelsen af aktörer hvilke af distriktspsykiatriens intres- senter studeres Patienten, ansatte, politiske styresystem, professionelle ledelse etc

analyseniveau tager analysen udgangspunkt i en- keltindivider, distriktspsykiatrien som en organisatorisk enhed eller distriktspsykiatrien i en mere samfundsmzessig sammenhaeng

Groft sagt kan rubricere perspektiverne i henholdsvis man en harmoniopfattelse og en konfliktsopfattelse.

Harmoniopfattelsen

Herunder hörer den klassiske evalueringsmodel, som opregner tre vaesentlige led

Input Proces Output

Organisationen den distriktspsykiatriske foranstaltning - betragtes her som et system, der transformerer et input mv. til ydelser, behandlingsresulta-

ressourcer et output

ter mv. Distriktspsykiatrien vil blive betragtet effektiv, hvis som den kan overleve som system hvis den kan opretholde sin egen autonomi og sine relationer til omgivelseme. Analyser af effektivitet sker oftest i.f.m. foranstaltningens input-side, hvilket betyder en vurdering af distriktspsykiatriens til at udnytte sine omgivelser m.h.p. at traakke evne knappe ressourcer til sig.

168 Psykiatrin i organisationsteoretisk belysning SOU 19924

Forudsatningen for at foretage en effektivitetsanalyse af denne karakter at der klar sammanhzeng mellem er er en

input og output. Et öget input kvantitativt eller kvalitativt antages at före til et oget output kvantitativt eller kvalita-

tivt. Denne forudszetning holder imidlertid ikke altid stik. F.eks. er der ingen sikkerhed for at en forogelse af ressourceme ogeller antal behandlinger i en given distriktspsykiatri giver et bedre resultat. Flere behandlinger skaber ikke nodvendigvis bedre psykisk tilstand. Flere en behandlinger kunne tvzertimod vzere en indikation en forvaerret psykisk tilstand. Effektivitetsvurderinger, som alene har baggrund i inputprocess-output-analyser, kan altså före til alvorlige fejlslutninger. Under harmoniopfattelsen bor nzevnes yderligere to effektivitetsvurderinger, som har vzeret fremherskende indenfor organisationssociologien. Den ene er analysen af målopfyldelse. Her antages det, at distriktspsykiatrien er effektiv, hvis den opfylder sin målsaztning. Problemstillingen er forholdsvis enkel. Det drejer sig om at deñniere organisationens mâlsattning og herefter påvise, om den er opnået. Forudsaetningen for at foretage en sådan analyse er at målszetningen er forholdsvis klar, at den deñnierede målsätningen rent faktisk har varet styrende for organisationens aktiviteter, og at der en enighed om målszetningen i organisationen. Denna forudsaetning holder sjaldent. Analyser af organisationer har vist, at organisationers faktiske eller reelle målswtninger er forskellige fra de officielt deñnierede, at organisationens medlemmer ikke altid forfölger samme mål, at målsaetningen ofte kan vaere formuleret ad hoc og derfor ikke har vaaret det styrende element for organisationens aktiviteter. Den sidste i rzekken indenfor harmoniopfattelsen interer ne proces-analyser. Proces drejer sig om hvad der sker indenfor strukturerne arbejdsdeling, koordinering, ansvarforhold, magtforhold, interaktion, styring mv.. D.v.s. måden at arbejde på, at samarbejde på, at tage beslutninger etc. Procesindikationer vil typisk angive arbejdsprocesser-

SOU 19924 Psykiatrin i organisationsteoretisk belysning

nes kvantitet kvalitet. F.eks. forbedret arbejdsinsats og og forbedret samarbejde og arbejdsklima. Inteme proces-analyser hviler på forudsaetningen om, at der er entydig sammenhaeng mellem output. En proces og sådan forudsattning holder imidlertid heller ikke altid. Specielt når det drejer sig om menneske-behandlende systemer, herunder psykiatrisk behandling, karakterisesom er ret ved uklar teknologi. D.v.s. der ñndes ikke one best way of treatment. Der er flera og konkurrerende behandlingsteknologier og en ufulstaendig viden om, hvilken behandling der hurtigst og bedst förer til det önskede behandlingsresultat.

Konfliktsopfattelsen

I modszetning til det foregående hviler effektivitetsvurderinger indenfor konfliktsopfattelsen andre forudszetninger om organisation. Som begrebet antyder, betragtes organisationer bl.a. som stadigt foranderlige, altid praaget som af uenigheder og konflikter, og som baseret nogle medlemmers udövelse af tvang overfor andre. Den mest velkendte effektivitetsanalyse, der hörer til denne kategori, er den såkaldte interessentanalyse. Her vil distriktspykiatrien som Organisationsform blive betragtet som sammansat af en rzekke inteme og eksteme interessenter, der har afgörende betydning for dres aktiviteter og overlevelse. Dette kan illustreres således

170 Psykiatrin i organisationsteoretisk belysning SOU 19924

Psykia- Prakt. trisk agge Distriktssygeh us psykiatri

Dagfunktion Brugere patienter

Primaarkommuner Amtskommunen t,

Sundhedsstyrelsen

Dette perspektiv åbner for analyser af konflikter og

op

modsaetninger mellem forskellige målstrukturer. Nogle mål

kan sammenfaldende, andre kan modstridende.

vaere vare

Man kan derfor ikke pege udgangspunktet for analyaf de problemer, der kan opstå i distriktspsykiatrien

sen

eller i forholdet mellem distriktspsykiatrien og de andre interessenter. Der ñndes ingen neutrale prazmisser for en analyse af denne karakter. Der må nödvendigvis tages udgangspunkt i en eller flere af intressentemes praemissenö

SOU 199224 Psykiatrin i organisationsteoretisk belysning

Distriktspsykiatriens interessenter vil ofte anvende forskellige kriterier i vurderingen af distriktspsykiatrien. Med andre 0rd kan distriktspsykiatrien vaere höjeffektiv og succesfuld i nogens öjne men ineffektiv og ñaskoprzeget i andres ojne. En analyse af denne karakter kan derfor ikke udsige noget overordnet om en distriktspsykiatries effektivitet. Det bliver nodvendigt at fremhzeve flere effektiviteter. Der ñndes to andre typer teorier om effektivitetsvurde-

ringer, som er af relativ ny dato og endnu ikke so tone-

angivende. Det ene er symbolikperspektivet. Om dette skriver Hanne Foss Hansen 1988, s. 8-9

Ifölge symbolikperspektivet se f.eks. Gaertner og Ram-

narayan, 1983 er en organisation effektiv, hvis den evner at fremstille sig selv som effektiv i forhold til in- og eksteme interessenter. Kriteriet for effektivitet skiftet her karakter fra at vare et substanskriterium, til at vare en symbolkriterium. Det, der er i fokus, er ikke lzengere en måling af, hvorvidt organisationen er effektiv. Nej, effektivitet er nu blevet et spörgsmål om at kunne skabe et billede af, eller en myte om, at vaere en succesfuld organisation. Et spörgsmål om evnen til at legitimere sin eksistens og sine aktiviteter. Om fremstillingen afspejler noget reelt, eller er en luftspejling, er inden for symbolikperspektivet uden betydning. Det, der har betydning, er det billede, den effektivitetsopfattelse og trovaerdigheden omkring denne, der skabes i og omkring organisationen . Det andet er paradoksperspektivet, hvor organisationer er effektive ... såfremt de er karakteriseret ved indbyrdes motszetningsfyldte karakteristika. Med andre ord er organisationermed Janus-ansigter effektive F.eks. organisationer, der centraliserer og decentraliserer tid; organien og samme sationer praget af lose og tzette strukturelle koblinger; organisationer karakteriseret ved en höj grad af specialisering og stor omstillingsevne; organisationer praget af kontinuitet i ledelsen og lobende personfomyelse i ledergruppen; organisationer orienteret både mot substans og symbolik, ogeller organisationer, der fornaegter tidligere pe-

172 Psykiatrin i organisationsteoretisk belysning SOU 19924

rioders ledelsesstrategi, samtidigt med at de söger efter organisatoriske rodder. .. Den centrale idé i paradoksperspektivet er, at de indbyggede motsaetningsfyldte karakteristika skaber en stadig spaending i organisationen. Spandingen sikrer, at organisationen ikke slöves, at der med andre 0rd ikke dannes organisatorisk slör. I bedste fald frigör spaandingen direkte energi. Disse paradokser, sikrer eksistensen af höj organisatorisk effektivitet. op.sit., s. 9 Sammenfattende kan der peges på, at en ensidig anvendelse af et enkelt af perspektiveme vil resultere i et ufuldstaandigt billede af distriktspsykiatrien set med organisationssociologiske briller på. Det bor altså anlaegges flere perspektiver ved en evaluering af distriktspsykiatrien. Dette papir kan imidlertid langt fra give en daekkende oversigt over organisationssociologiens overvejelser vedrorende organisatorisk effektivitet. Men ovenstående skulle tjene til at give laeseren en fomemmelse af fagets store bredde og variationsrigdom. Afslutningsvis vil jeg pepe et evalueringsperspektiv, jeg anser for interessant og frugtbart at arbejde med i.f.m. distriktspsykiatrien.

Interorganisatoriske perspektivet

Interorganisatorisk vurdering er i virkeligheden et helt nyt effektivitetsperspektiv, som i sin anvendelse trazkker flera af de nzevnte effektivitetsvurderinger. Udviklingen i den offentlige sektors politiske og administrative struktur og i de opgaver, det offentlige varetager, har medfört et stadigt stigende behov for samordning og kommunikation på tvaers af enheder niveauer. Det gaslog der både mellem sektorer, mellem organisationer inden for de enkelte sektorer, og mellem enheder i primeerkommunalt, amtskommunalt og centralt regie. Denne interorganisatoriske samordning og kommunikation foregår i et systemnetvaerk af organisationer, hvor enhederne har forskellige strukturer, indflydelsesmuligheder, mål, opgaver, traditioner, arbejdsformer og vzerdierideologier. Systemets komplekse og sammenhzengende

SOU 19924 Psykiatrin i organisationsteoretisk belysning 17

karakter indebaerer uundgåeligt overlappende arbejdsdeling, uklare ansvarsforhold, gensidig afhangighed og modstridende beslutninger. Detta tema er velkendt og et centralt emne i store dele af den politiskadministrative taânkning. Saârligt tydeligt gör det sig gaeldenede i 70emes og 80emes administrative reformer i udbygningen af planlzegningssystememe. og Nogle vil endda mene, at samordningsproblemer ikke lzengere kan betragtes som et restproblem, men derimod må anses for at vzere et hovedprobleme i samfundsstyringen. Det er derfor af stor betydning, at disse forhold afspejles og indgår i evalueringen af distriktspsykiatri. Distriktspsykiatri er tvzergående tankning. Det bör forskningsmzesigt folges op. De foregående perspektiver er ikke hensigtsmassige at anvende til de problemstillinger, der vedrorer den effektivi-

tet, som gor sig gaeldende i interorganisatoriske netvazrk.

De har den begränsning, at de alene daakker enke1t-organisationens effektivitet. Med andre ord opfanger de ikke effektiviteten i en flerhed af organisationer. Det er derfor nödvendigt at udvikle et nyt effektivitetsbegreb m.h.p. interorganisatorisk effektivitet. Ansatser til sådanne effektivitetsbegreber må vzere A. På den ene siden anvendelsen af et totalopgaveperspektiv, som bygger på en harmoniopfattelse. Herved understreges samordningen mellem de parter i det interorganisatoriske natvzerk, som udforer en samlet aktivitet en samlet distriktspsykiatrisk opgave totalopgaven.

B. Pâ den anden side at se partsperspektivet i det interorganisatoriske felt, som bygger på en konfliktsopfattelse. Herved understreges partemes tilpasning og påvirkning. Hvor samordningen ikke må ödeleegge hverken den enkelte parts behov for at udføbre sin del af den samlede distriktspsykiatriske opgave eller behovet for at bevare en vis autonomi og for at overleve. Punkteme A og B udgor essensen i det interorganisatoriska effektivitetsbegreb.

174 Psykiatrin i organisationsteoretisk belysning SOU 19924

Det ville vzere forkert at vurdere distriktspsykiatrien udfra et traditionelt effektivitetsbegreb, som alene knytter sig til enkeltorganisationen, hvor ekstem aktivitet ikke opfanges og vurderesf Problemet at egentlig först begynder at forstå er, man disse perspektivet i en dynamisk analyse. I interorganisatoriske analyser erstattes de traditionelt velkendte dynamiske betragtninger om budgetter, aktiviteter mv., som vi kender dem fra vurderinger af enkelt-organisationer. Det interorganisatoriske perspektiv er langt fra faerdigudviklet og bag ovennaevnte brede indfaldsvinkel gemmer der sig selvsagt en raekke problemfelter, og der skal ikke her göres noget forsög på at skabe et samlet overblik. Men jeg vil pege to fragmenter af organisationssociologisk tilsnit, som på det praktiske plan betyder analyser af flg. karakter

Det ene vedrörer planlzegningen, udformningen og implementeringen af distriktspsykiatrien, der kraaver samordning på tvzers af organisatoriske enheder. Det andet vedrörer samarbejde udförende niveauer omkring lösningen af de daglige distriktspsykiatriske opgaver, der kraever samordning på tvärs af organisatoriske enheder. Disse problemstillinger har först i de seneste år vakt interesse indenfor den organisationssociologiske forskningen, og de er endnu kun delvis behandlet og bearbejdet i teoretisk sammenhaang. Det er derfor ikke så enkelt at foreslå et fikst of fzerdigt evalueringsprogram med veldefinieret problemstilling, metodevalg og litteratur. På litteratursiden kan der foruden den interorganisatoriske trzekkes litteratur

l Selvom det förer for vidt at komme ind i denne sammanhaeng, vil jeg lige nzevne, at behovet for en dobbelt paradigmetilgang skyldes, at den traditionelle paradigmediskussion knytter sig til enkelt-organisations-billedet og ikke et interorganisatoriskt netvazrk. Men dobbeltheden skal selvsagt håndteres i analyserne.

SOU 19924 Psykiatrin i organisationsteoretisk belysning 175

vedrörende teamwork og interprofessionelt samarbejde, og fölgende kan danne udgangspunkt for en evaluering.

Planlzegningsprocessen i interorganisatorisk perspektiv

Planlzegningen, udformningen implementeringen af distog riktspsykiatrien foregâr typisk med udgangspunkt i en enkelt sektors regie social- eller sygehussektoren. Når der ikke er tale om en velafgrzenset opgave uden sammenhamg til andre sektorer, vil distriktspsykiatrien almindeligvis stille eller aendrede krav til andre sektorer och enhenye der, inden for den pâgzeldende sektor vil man ofte stöde og tilpasningsproblemer i forhold til det eksisterende apparat. Dette stiller ledere og planlaeggere over for problemet, vaesentligt forskellige fra ledelseopgaver i mere som er monolitisk opbyggede organisationer, hvor auto-ritetsforholdene gör det muligt at sikre de nödvendige tilpasninger. Det er meget vanskeligt at trwnge igennem organisatoriske grzenser m.h.p. en konkret koordinering, og endnu vanskeligere er det at påvirke beslutninger og procedurer uden for eget regie. Disse forhold kommer til udtryk under hele Det er andre krav til arbejdet med at deñniere processen. problemet, med at tilvejebringe information, udforme alternativet og foretage hensigtsmassige valg. Implementeringsfasen er måske den mest problematiske fase, idet ofte först möderrealiserer problememe dette tidsman punkt, da de her får konkrete udtryk og konsekvenser. Den förste del af evalueringsprojektet kan således koncentrere sig om at beskrive og analysere hele den planlaagningsproces, som ligger forud for selve etableringen og driften af den distriktspsykiatriske model. I et evalueringsprojekt det vigtigt at tage höjde for hele den distriktspsyer kiatriske models tilblivelsesproces og de mange samarbejdsrelationer, har fört frem til det foreliggende indsom hold formen herpå. Planlaegningsprocessen indeholder og dermed vigtige fortolkningsnögler of forstâelserammer for driftsfasen. Stikordsmzessigt kan de problemfelter, kortlagningen af planlzegningsprocessen vil indeholde, beskrivas således

176 Psykiatrin i organisationsteoretisk belysning SOU 19924

hvem har vzeret involveret hvordan har de deltaget hvilke procedurer er der fulgt hvilke idéer har der varet problemet og konflikter undervejs i forlöbet hvad komkommer der ud af planlzegningsprocessen hvordan har de involverede parter oplevet forlöbet hvilke tilfazldigheder har

- praaget processen

Blandt de stikord kan benyttes ved analysen af som planlzegningsprocessen, er f.eks. fölgende relevante

arbejdsgruppemesplangruppemes rolle planlzegning af nya foranstaltninger er ikke alene teknisk problemlösning,

men også regulering af interessemodsaztninger

höringsrunders funktion og egnethed som forandrings- teknik

hindringerbegramsninger for kommunikation tvaers af sektorer, herunder kommandovejens betydning

sammenstöd mellem forskellige enheders initiativer ved- rörende sammanhangende opgaver

sammenstod mellem traditionerorienteringer i forskellige enheder

tidsfaktorens betydning for forskellige enheder. -

Interorganisatorisk samarbejde

Under dette punkt rettes beskrivelse analyse mod det og samlede distriktspsykiatriske systems virkemåde.

Det af stor vigtighed, at disse relationer i er analyseres lighed med enkeltorganisationers interne strukturer.

Generelt kan man sige, at der er traditionelle strukturdi-

mensioner bl.a arbejdsdeling, koordinering, ansvars- og magtforhold, interaktion og styring, som bör behandles i

denne forbindelse. Blot laegges strukturdimensioneme ned

over det interorganisatoriske netvark, skal lose den som samlede distriktspsykiatriske opgave. Som nazvnt, er det vigtigt at fölge den distriktspsyop kiatriske models teette sammenhacng med sine omgivelser.

SOU 19924 Psykiatrin i organisationsteoretisk belysning 177

D.v.s. beskrivelse analyse af udviklingen i konkurreen og rende eller samarbejdende organisationer skal indgâ i evalueringen. For at udveelge parterneinteressenteme kan kriteriet indgår i eller kan substituere dele af den samlede distriktspsykiatriske anvendes. Det forudsaetter imidler-

opgave -

tid, at den såkaldt samlede distriktspsykiatriske opgave total-opgaven definieres. Den samlede distriktspsykiatriske opgave totalopgaven består primzert i Hg. delopgaver

Forebyggelse - Visitation - Behandling ambulant, dagfunktioner, dögnfunktioner - Udskrivning - Eftervazrnopfölgning - Men definitionen af den samlede distriktspsykiatriske opdermed indkredsningen af relevante parterlinteresgave og senter afhzenger i sidste instans af de problemstillinger, man har valgt at arbejde med i evalueringsprojektet. Med det interorganisatoriske netvzerksperspektiv stiller man sig det vaasentlige spörsmål

Om man med en given distriktspsykiatrisk model har fået designet et organisatorisk system, som kan lose sin totalopgave hensigtsmzessigt. Hvor det konstant kan vare et dilemma i netvarksrelationeme at samordne både behovet for den enkelte parts autonomi og behovet for faelles koordinering. Herved analyseres det samlede distriktspsykiatriske systems problematiske udviklingstendenser dysfunktionelle virkninger samt de tvaergående styringselementer, som får den totala opgavelösning til at glide hensigtsmassigt.

Afsluttende kommentarer

Efter af flere forskelligartede måder at en gennemgang evaluere distriktspsykiatri med organisationssociologiske briller på, kan man med rette stille sig selv spörgsmålet Hvad så

178 Psykiatrin i organisationsteoretisk belysning SOU 19924

Som svar vil jeg, som för naavnt, understrege, at der ideelt set bör anlaegges flere perspektivet ved en evaluering af distriktspsykiatrien. Selv anser jeg det interorganisatoriske perspektiv for vacrende meget interessant og frugtbart at anvende. Det kan til gengzeld vare vanskeligt at gennemfore interorganisatoriske analyser i löbet af korte perioder, og samtidig kreever det organisationssociologisk ekspertise. Jeg vil trazkke yderligere to af de vaavnte perspektivet frem, som er velkendte og rimeligt overskuelige at gennemfore. Det ene er den interne proces og det andet er interessentvurderingen. Disse vurderinger er endvidere velegnede at traakke på i.f.m. den interorganisatoriske analyse. Som afslutning dette papir folger derfor en yderligere gennemgang af de to perspektivet.

Interessentperspektivet

I tilknytning til den interorganisatoriske netvarksanalyse kan man vzelge at vise en bestemt partinteressent saerlig opmaerksomhed. I de fleste evalueringsprojekter vil det selvsagt vare naerliggende at interessere sig for den nye organisation dis- triktspsykiatrien. Jaevnför gennemgang af interessentperspektivet i foregående afsnit om konfliktopfattelsen, vil den distriktspsykiatriske organisation blive praaget af de involverede parter både internt og ekstemt. Afgörelsen om den distriktspsykiatriske enheds succes eller fiasko vil derfor i höj grad vzere et spörgsmål om at håndtere tilpasnings- og påvirkningsmekanismeme i graensrelationeme mellem den distriktspsykiatriske enhed og dens omgivelser d.v.s. andre foranstaltninger, sektorer o.s.v.. Dette evalueringsperspektiv vil således også analysere den distriktspsykiatriske enheds samspil- og konfliktrelationer i forhold til omgivelseme men set distriktspsykiatriens premisser. Hovedelementeme vil vare fölgende En indkredsning af de netvzerksparter den distriktspsy- kiatriske enhed arbejder samman med ogeller er afhzengig

SOU 19924 Psykiatrin i organisationsteoretisk belysning

af samt indkredsning af de netvaerksparter, den ikke en samarbejder med.

Samarbejdsrelationeme til parteme beskrives og de relationer, den distriktspsykiatriske enhed szerlig afhzener

gig af indkredses.

De positive og negative samarbejdsproblemer analy- - Hvorfor går det godtdårligt Kritiske samarbejdsseres. vil erfaringsmzessigt typisk forekomme, hvor problemer

der er

uenighed om domazne uenighed om behandling uenighed om mål og vurderingskriterier forskelle i onsker til samarbejdsform forskelle i partemes inteme strukturer og processer. -

Konsekvenserne for den samlede opgavelösning i syste- met beskrives og analyseres jfr. det interorganisatoriske

perspektiv

Der opstilles lösningsforslag, som kan afhjaalpe evt. uheldige konsekvenser.

Interne proces-perspektiv

Her vil beskrivelsen analysen rettes mod den distog riktspsykiatriske organisations inteme organisationskultur,

struktur og processer. Denne del af evalueringen danner grundlag for den inter-

interessentperspektivet. Der skal organisatoriske analyse og

derfor ikke sondres skarpt mellem inteme og eksteme

strukturer De hzenger sammen i en taat genog processer. sidig afhaengighed. De inteme elementer, skal analyseres, vil dermed som bestå i udformning udvikling i jaevnför primärt en og

interessentperspektivet

domane behandling mål och vurderingskriterier samarbejdsform struktur og processer -

180 Psykiatrin i organisationsteoretisk belysning SOU 19924

Det er netop disse inteme elementer, man skal i forhold

se

til de övrige parterinteressenter i det samlede distriktspsy-

kiatriske system.

Litteratur

Hanson HF. Program- projekteffektivitet. Illustreret ved

og

diskussion af paradigmer for evaluering af modemiseringsprogrammer for den offentlige sektor. COS arbeidspapir

19881.

SOU 19924 181

i Norden för

Psykiatrin riktlinjer fortsatt forskning

Av Mats Brommels

störningar uppstår samspel mellan biolo- Psykiska som ett giska, omgivningsrelaterade och sociala processer. Problem och mekanismer är ännu ofullständigt systematiserade. Psykiatrin medicinsk disciplin karaktäriseras av konsom kurrerande skolbildningar. Därigenom blir det intressant att studera skillnader i inriktning, vårdorganisation och resursutnyttjande inom psykiatrisk hälso- och sjukvård. Norden utgör ett fruktbart område för jämförande analys psykiatrisk vårdorganisation. Deñnitiva skillnader i av vårdideologi och -organisation kan observeras mellan de nordiska länderna. Däremot är levnadsbetingelsema relativt likartade, dvs. samhälle, levnadsförhållanden och kulturelbetingelser skiljer sig inte från varandra. Därigenom blir det förhållandevis okomplicerad uppgift att standaren disera för bakgrundsfaktorer. En nordisk komparativ utvärdering psykiatrin kan alltså sannolikt ses som en av mycket användbar metod för att klarlägga relationerna mellan vårdideologi, organisation, resursförbrukning och effekter. En klassisk utvärderingsansats inriktas på struktur, process eller resultat. En systematisk beskrivning av organisationen med hjälp enahanda struktur- och processvariav abler kan betecknas som analytisk deskription. Resultatevaluering förutsätter effektstudier som relateras till måluppfyllelse. Psykiatrins väsen och ofullständigt systematiserade kunskapsbas gör att ett sociologiskt eller organisationsinriktat perspektiv också är angeläget vid en jämförande analys av vårdorganisationens utformning. Detta aktörs- eller makt-

182 Psykiatrin i Norden riktlinjer SOU 19924

perspektiv får särskild relevans eftersom patienternas autonomi särskilt starkt påverkas av psykiatriska vårdinsatser och de därmed relativt detaljrikt lagreglerats. En granskning ur maktperspektiv förutsätter en historisk tillbakablick. Eftersom utvecklingen inom psykiatrin varit synnerligen snabb uppstår problem med att definiera den lämpliga tidshorisonten. En komparativ utvärdering av den psykiatriska vårdorganisationen tar lämpligen sin utgångspunkt i en definition av oberoende variabler och beroende variabler. De oberoende variablerna utgörs då av struktur- och processparametrar, som på ett så mångsidigt sätt möjligt beskriver som den psykiatriska verksamheten. De beroende variablerna väljs utifrån den psykiatriska verksamhetens övergripande målsättningar för att möjliggöra resultatevaluering. en Följande oberoende variabler är lämpliga vid en nordisk jämförelse

Lagstiftning om patientens rättigheter och autonomi Under denna rubrik definieras omfattning tvång, rätt till av vård samt övriga samhälleliga regler med återverkan på psykiskt välbefinnande och hur de definieras i socialförsäkringssystemet. Som exempel kan anges alkohollagstiftning, pensionslagstiftning och sjukförsäkring t.ex. ersättningskriterier för psykofarmaka.

Vårdorganisation Under denna rubrik beskrivs den psykiatriska vårdorganisationens kämuppgift och totaluppgift relation till

i

andra sektorer inom social- och hälsovården.

Resurser Under denna rubrik anges kostnader för verksamheten samt insatsfaktorer typ behandlingskapacitet vårdav t ex platser och personal i olika kategorier.

Psykiatrin i Norden riktlinjer 183 SOU 19924

Tillgänglighet Tillgänglighet kan mätas indirekt genom att studera beeller särskilda patientgruppers vårdkonsumtion. folkningens

Vårdideologi Vårdideologin kan definieras bl.a. att beskriva hur genom verksamheten år indelad i förebyggande och behandlande insatser, öppen och sluten vård, vilken belastning som förorsakas anhöriga, hur rätten till vård reglerats, vårdideologins värdebas uttryckt t.ex. genom omfattningen av formellt, oformellt och dolt tvång. Ytterligare bör en beskrivning av vårdorganisationen ingå samt en redogörelför behandlingsformer. se

Maktperspekti vet Under denna rubrik behandlas vilka aktörer t.ex. yrkeskategorier makten koncentrerats, bl.a. i relation till utredningsmakt, administrativ makt ledningsansvar, informell maktutövning och patientens valfrihet. De beroende variablerna kan indelas i

Resultat måluppfyllelse i Lämpliga effektparametrar som anger relation till de övergripande målsättningarna för verksamheten är suicidfrekvens, omhändertagande av hemlösa män och bag ladies, överdödlighet i psykiatriska sjukdomar, belastning på anhöriga, ldienttillfredsställelse och organisatorisk tillfredsställelse.

Resursutnyttjande Under denna rubrik avhandlas kostnaderna för patientomhåndertagande jämfört med andra medicinska specialiteter samt vårdtagarens totala bruk av stödinsatser och belastning på andra vårdsektorer.

184 Psykiatrin i Norden riktlinjer SOU 19924

Tracers

Lämpliga enskilda indikatorer på resultat kan vara förekomsten elektrokonvulsiv terapi, av läkemedelsförbrukning i olika diagnoskategorier och organiseringen av psykopa-

tomsorgen samverkan sjukvård-kriminalvård.

Arbetsmetoden vid en komparativ utvärdering utgörs i första hand systematisk deskription. Det blir här av fråga om att beskriva de olika vårdsystemen med hjälp strukav tur- och processvariabler angivna i det föregående. Utan denna systematiska deskription är det omöjligt att genomföra meningsfulla resultatvärderingar. Ytterligare är det angeläget att pröva en systematisk analys av regionala variationer i t.ex. resursutnyttjande och vårdkonsumtion. Observationsområdet kan både vara länder och särskilda typområden, urbana t.ex. miljöer. Eftersom ansatsen i huvudsak måste begränsas till det deskriptiva blir det viktigt att också sträva efter en värdering och tolkning av den samlade informationen. Detta förutsätter både historisk ansats och en ett tvärvetenskapligt angreppssätt inkluderande också samhällsvetenskaplig kompetens. Det fortsatta arbetet bör därför organiseras dels i form av konkreta riktade studier, dels forskarsemiav narier för tolkning informationen och av generering av hypoteser. En första uppgift blir att initiera den ovanangivna systematiska beskrivningen vârdorganisationen i de nordiska av länderna. Under utvärderingsparaplyet kan också inrangeras de nordiska studier som redan initierats analyserna av psykiatrin inom primärvården, den sektoriserade psykiatrin, tvångslagstiftningen i de nordiska länderna och ethics and law inom psykiatrin.

SOU 19924 185

1 Bilaga

från

Deltagarförteckning planeringsmöte om komparativ utvärdering av psykiatrisk

vårdorganisation i Norden 1991-02-25-27 vid

Nordiska hälsovårdshögskolan i Göteborg

DANMARK

Overlege Overlege Annette Gjerris Ralf Hemmingsen Bispebjerg Hospital Bispebjerg Hospital Distriktspsykiatrisk center DK-2400 KQJBENHAVN NV Møntmestervej 17 DK-2400 KGBENHAVN NV

Overlege Sjukhusdirektör Marianne Kastrup Bjarne Krogh Psykiatrisk afdeling Egå Strandvej 10 Hvidovre Hospital DK-8250 EGÅ DK-265O HVIDOVRE

Overlege Overlege Anne Lindhardt Povl Munk Jörgensen Psykiatrisk Amtsykehus Psykiatrisk Hospital i Aarhus Smedegade 16 Skovagervej 2 DK-4000 ROSKILDE DK-8240 RISSKOV

186 Bilaga I SOU 19924

1e reservelege Professor

Merete Nordentoft Niels Reisby Distriktspsykiatrisk Center Psykiatrisk Hospital, AFSN. C Bispebjerg Hospital 824 RISSKOV

Møntmestervej 17 DK-2400 KOBENHAVN

Sociolog Janne Seeman

Ålborg universitetscenter

Kogstrzede 7

9220 ÅLBORG 6 0

FINLAND

Docent Professor Simo Kokko Ville Lehtinen

Ritosentie 74 Psykiatriska kliniken

KUOPIO Kinakvarngatan 4-8 51120520 A130

Bitr. avd.chef Forskare

Kari Pylkkänen Markku Salo Medicinalstyrelsen Direzzione Della Salute

Broholmsgatan 18 Mentale SF-O0530 HELSINGFORS TRIESTE, Italia

ISLAND

Professor Tomas Helgason

Department of Psychiatry National University Hospital

101 REYKJAVIK

NORGE

Overlege Professor John Ivar Brevik Odd Steffen Dalgard Senter for Socialt Senter for Sosialt Nettverk Helse Nettverk og Helse og

Ullevål sykehus Ullevâl sykehus

0407 OSLO 4 0407 OSLO 4

SOU 19924 Bilaga 1 187

Professor Overlege Per Sundby Per Sattness Rikshospitalet Lillehammers fylkessykeshus

Institutionen för sosialmed. 2600 LILLEHAMMER Pilestredet 32 OSLO

SVERIGE

Överläkare Professor Martin Fahlén Lars Hansson

Medicinska kliniken Institutionen för psykiatri

Kungälvs lasarett Lunds universitet 442 25 KUNGÄLV Lasarettet 221 85 LUND

Dr Utredningssekreterare Bo Ivarsson Lars Kjellin

Psykiatriska verksamheten Ölsta

511 02 SKENE 733 92 SALA

Professor Professor J an-Otto Ottosson Claes-Göran Westrin

Psykiatriska kliniken Socialmedicinska inst. Sahlgrenska sjukhuset Akademiska sjukhuset

413 45 GÖTEBORG 751 85 UPPSALA

Utredningsdirektör Överläkare

Harald Wilhelmssom Olle Östman

Psykiatriutredningen Centrallasarettet Västerås Socialdepartementet Ing 29, Plan 3

103 33 STOCKHOLM 721 84 VÄSTERÅS

NHV

Professor

Mats Brommels Lars-Olof Ljungberg

Nordiska hälsovårds- Fäjö högskolan 371 94 LYCKEBY Box 121 33 Mötessekreterare S-402 42 GÖTEBORG

Statens

offentliga utredningar 1992

Kronologisk förteckning

1.Frihet ansvar kompetens.Grundutbildningens - villkor i högskolan.U. Reglerför risker. Ett seminarium om varför tillåter mer föroreningarinne än ute. M. Psykisktstördassituationi kommunerna -en probleminventering socialtjänstens ur perspektiv. 4. Psykiatrini Norden -ett jämförandeperspektiv.

1992 Statens offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Socialdepartementet Psykiskt stördas situationi kommunerna -en probleminventeringur socialtjänstensperspektiv. [3] Psykiatrini Norden ett jämförande perspektiv.[4] - Utbildningsdepartementet kompetens. Grundutbildningensvillkor Frihet- ansvarihögskolan. [1] Miljö- och naturresursdepartementet Regler för risker. Ett seminarium om varför vi tillåter mer föroreningarinneän ute. [2]

1...

FjâÄi-3t.§

i K ..-i.. 31 1992 -03 -

sroçxgaogax

uçggøa-ø-uwø-w-...á

L

ALLMÄNNA FÖRLAGET

Bssiâmgxäáhüf s

LMANNA m g xgéyyjøêrqcga 0 I wa.

av möê-;gå f .. 1 ,FR . 4 §$,FA$1OX7 949548. 1 v u

uutipggøgk , ,4 a Hmåb i O . Ö v

gLåyåAlnhirâkgmlrAN

W350 R un mmnnsTdkG, bTocu-Rnxi .

f v 6; kg, ,C c Q l i , ,; 4

d - 23315153

-38- 1.0§5§-L;-.

r ISSN o375-25ox

l gl,