Med anledning av motioner om vissa medicinska specialiteter m. m.
SoU 1977/78:27
Socialutskottets betänkande 1977/78:27
med anledning av motioner om vissa medicinska specialiteter m. m.
Motionsyrkandena
I motionen 1977/78:728 av Lars Werner m. fl. (vpk) hemställs, såvitt nu är i fråga (yrkandet 2), att riksdagen hos regeringen hemställer om tilläggsdirektiv till utredningen om företagshälsovård och den yrkesmedicinska verksamheten, som innebär att en granskning skall genomföras av alternativet med statlig finansiering av yrkesmedicinska kliniker med medel från arbetarskyddsfondens anslag för att påskynda utbyggnaden av regionala yrkesmedicinska kliniker och senare även sådana enheter vid länssjukhus.
Yrkandet 1 i motionen, vilket avser frågan om en översyn av arbetarskyddsfondens verksamhet, kommer att behandlas av utskottet under 1978/79 års riksmöte.
I motionen 1977/78:1090 av Gunnel Jonäng (c) hemställs att riksdagen hos regeringen anhåller om åtgärder för att underlätta de neurologiskt sjukas och handikappades möjligheter till vård och rehabilitering.
I motionen 1977/78:1503 av Yvonne Hedvall (m)och Per-Eric Ringaby (m) hemställs
1. att riksdagen hos regeringen begär att skyndsamma åtgärder vidtas för att alkoholistvård skall kunna ges ställning som medicinsk specialitet eller subspecialitet,
2. att riksdagen hos regeringen anhåller att tjänstgöring för läkare inom alkoholistvården ges högre meritvärde.
I motionen 1977/78:1507 av Maj Pehrsson m. fl. (c)hemställs att riksdagen hos regeringen begär
1. att medicinsk specialitet i beroendesjukdomar inrättas för läkare,
2. att allmänläkares och andra läkares utbildning förändras i enlighet med vad som framförts i motionen.
I motionen 1977/78:1699 (motivering i motionen 1977/78:1698) av Olle Eriksson (c) och Karl-Eric Norrby (c) hemställs att riksdagen hos regeringen anhåller om utredning av hur det idrottsmedicinska servicebehovet skall tillgodoses inom primärvården.
1 Riksdagen 1977/78. 12 samt. Nr 27
SoU 1977/78:27
2 Sjukvårdsorganisationen, sjukvårdsplaneringen och läkarutbildningen m. m.
Socialutskottet har bl. a. i betänkandet 1975/76:42 lämnat en närmare redogörelse för sjukvårdsorganisationen, sjukvårdsplaneringen och läkarutbildningen m. m., varför utskottet här endast lämnar en mycket översiktlig framställning.
Sjukvårdsorganisationen och sjukvårdsplaneringen
Landstingskommun och kommun som ej tillhör landstingskommun har enligt 3 § sjukvårdslagen (1962:242) att ombesörja såväl öppen som sluten vård för sjukdom, skada, kroppsfel och barnsbörd. För den öppna läkarvården är landstingskommun (varmed här och i det följande även avses kommun som ej tillhör landstingskommun) indelad i läkardistrikt med distriktsläkare i varje distrikt. Sluten vård bedrivs vid sjukhus (lasarett, sjukstugor och sjukhem). Vid sjukhus bedrivs i allmänhet även öppen vård. Ansvaret förden sjukvårdande verksamheten ligger på av sjukvårdshuvudmännen anställda distriktsläkare, överläkare (vid lasarett), sjukstuguläkare och sjukhemsläkare. Vidare finns vanligen följande läkartjänster, nämligen i läkardistrikt tjänster för biträdande distriktsläkare och underläkare samt vid sjukhus tjänster för biträdande överläkare, avdelningsläkare och underläkare. Underläkartjänsterna är utbildningstjänster. För behörighet till övriga här angivna tjänster krävs kompetens som allmänläkare eller specialist inom det medicinska verksamhetsområde som tjänsten avser. Specialistkompetens kan vinnas i ett 40-tal fastställda s. k. medicinska specialiteter. Socialstyrelsen fastställer särskilda behörighetsvillkor för läkartjänst som inte faller inom området för fastställd specialitet.
Landstingen skall upprätta översiktsplaner för sjukvården och olika grenar av denna efter samråd med socialstyrelsen.
Uppgifter beträffande riksplaneringen av hälso- och sjukvården åvilar socialdepartementet, socialdepartementets sjukvårdsdelegation, i vilken bl. a. sjukvårdshuvudmännen är representerade, samt socialstyrelsen. Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri), som finansieras av staten och sjukvårdshuvudmännen, skall bl. a. främja, samordna och medverka i huvudmännens planeringsverksamhet.
Det planeringssystem, som tillämpas på hälso- och sjukvårdsområdet, innebär tre planeringsnivåer, nämligen principplaner på 10-15 års sikt, femåriga finansierings- och verkställighetsplaner samt årsbudgetar. Flertalet sjukvårdshuvudmän har numera utarbetat en första omgång principplaner, som är inriktade mot år 1985. Socialstyrelsen, Spri och Landstingsförbundet har gjort vissa sammanställningar av planerna. Principplaneringen kommer sannolikt att förnyas före år 1980 och då med tidsperspektiv mot 1990-talet. Socialstyrelsen och Landstingsförbundet gör återkommande undersökningar om sjukvårdshuvudmännens verkställighetsplaner. Den senaste undersök -
SoU 1977/78:27
ningen, som avsåg åren 1976-1982, redovisades i september 1977, som ”LKELP 77” (LKELP=Landstings-Åx>mmunal Ekonomisk Långtids-Planering).
Hos socialstyrelsen, Spri och Landstingsförbundet bedrivs olika utredningar som skall lämna underlag för sjukvårdshuvudmännens planeringsarbete. Hos socialstyrelsen pågår sålunda sedan början av 1970-talet ett utredningsarbete om vårdstrukturen inom sjukvården. Inom ramen fördetta utredningsarbete beslutade socialstyrelsen i september 1975 redovisa ett principprogram för hälso- och sjukvården inför 1980-talet (Socialstyrelsen anser 1976:1), vilket är avsett att utgöra ett underlag för det fortsatta arbetet med sjukvårdsplanering hos sjukvårdshuvudmännen och hos de centrala instanserna. I principprogrammet rekommenderas att hälso- och sjukvården byggs upp på tre huvudelement, nämligen primärvård, länssjukvård och regionsjukvård. Primärvården, som primärt skall svara för hälsotillståndet hos befolkningen inom ett givet betjäningsområde och som skall tillhandahållas i första hand vid vårdcentraler och sjukhem, avses omfatta den övervägande delen av alla besök på läkarmottagning, all hemsjukvård och huvuddelen av all långtidssjukvård. Länssjukvården skall svara för vården av patienter med sjukdomstillstånd, som kräver tillgång till personella och tekniska resurser, vilka av olika skäl måste koncentreras till ett eller ett fåtal sjukhus inom varje sjukvårdsområde. Länssjukvården skall bedrivas vid länssjukhus (motsvarande nuvarande centrallasarett) och i viss utsträckning vid länsdelssjukhus (motsvarande nuvarande normallasarett). Regionsjukvården (vid regionsjukhus) skall ansvara för det fåtal patienter som erbjuder speciellt svårbemästrade problem och kräver samverkan mellan ett antal högt utbildade specialister samt eventuellt också särskild utrustning, som är dyrbar eller svårskött.
Med anledning av ett utredningsuppdrag av regeringen överlämnade socialstyrelsen i januari 1977 till regeringen en av en särskild ledningsgrupp (hälsokontrollutredningen) utarbetad rapport, Hälsoundersökningar och annan förebyggande hälsovård, utvecklingstendenser. Hälsokontrollutredningen - som begränsade sitt arbete till i huvudsak den del av hälsovården som avser sjukdomsförebyggande och sjukdomsuppspårande åtgärder - fann, att hälsoundersökningar endast var motiverade i den mån det kunde visas, att åtgärderna på ett gynnsamt sätt påverkade dödlighet, sjuklighet och/eller livskvalitet avseende medborgarnas förmåga att uppleva en meningsfull tillvaro i samhället. Utredningen föreslog, att hälsokontroller och annan sjukdomsförebyggande verksamhet - innefattande hälsoupplysning-skall förankras inom primärvården och att ansvaret för planeringen av hälsokontroller och sjukdomsförebyggande verksamhet skall anförtros sjukvårdshuvudmännen. Hälsokontrollutredningen ansåg vidare, att det borde ankomma på varje sjukvårdshuvudman att med hänsyn till förefintlig efterfrågan och tillgång på resurser besluta om inriktning, metoder och organisation för befolkningen av regelbundet återkommande hälsoundersök 1*
Riksdagen 1977/78. 12 sami. Nr 27
SoU 1977/78:27
ningar. Utredningen föreslog ett program för dessa undersökningar.
Socialstyrelsen föreslog i enlighet med förslag av hälsokontrollutredningen att rapporten med tillhörande bilagematerial skulle överlämnas till den år
1975 tillkallade hälso- och sjukvårdsutredningen (S 1975:04) för beaktande i samband med dess utredningsarbete. Med hänsyn till att denna utredning på ett övergripande sätt skall se över målsättningen för hälso- och sjukvården - innefattande även olika förebyggande åtgärder - samt skall lägga denna översyn till underlag för en ny hälso- och sjukvårdslagstiftning fann socialstyrelsen inte anledning att ta ställning till detaljerna i hälsokontrollutredningens förslag. Efter remissbehandling av socialstyrelsens skrivelse och hälsokontrollutredningens rapport har regeringen i december 1977 beslutat överlämna handlingarna till hälso- och sjukvårdsutredningen.
Läkarutbildningen
Läkares grundutbildning omfattar fem och ett halvt år och avslutas med läkarexamen.
Efter grundutbildningen följer vidareutbildning, som omfattar dels en allmäntjänstgöring om 21 månader, dels utbildning för allmänläkarkompetens eller specialistutbildning.
Allmän behörighet att utöva läkaryrket (legitimation) erhålls efter avlagd läkarexamen och därpå följande 21 månaders allmäntjänstgöring. Legitimation meddelas av socialstyrelsen.
Allmäntjänstgöringen (AT) skall fullgöras som läkare i underordnad ställning. Tiden om 21 månader fördelas så att för vardera medicin, kirurgi och allmänläkarvård avsätts sex månader och för psykiatri tre månader.
Den fortsatta vidareutbildningen (FV) skall i fråga om utbildning för allmänläkarkompetens omfatta tjänstgöringar som läkare under sammanlagt tre och ett halvt år samt i fråga om specialistutbildning tjänstgöringar som läkare från fyra till fem och ett halvt år. Härunder skall läkaren följa systematisk undervisning. Bevis om allmänläkarkompetens och bevis om specialistkompetens - vilken innebär att läkare får för allmänheten tillkännage att han är specialist inom viss gren av läkarvetenskapen eller eljest äger särskild kunnighet däri - meddelas av nämnden för läkares vidareutbildning, vilken är knuten till socialstyrelsen.
Närmare bestämmelser om bl. a. allmäntjänstgöring för vinnande av legitimation, krav på vidareutbildning för förvärvande av allmänläkarkompetens och krav för erhållande av specialistkompetens har meddelats i kungörelsen (1972:678) med tillämpningsföreskrifter till lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket och i ett socialstyrelsens cirkulär med föreskrifter om vidareutbildning av läkare (Medicinal väsendets författningssamling, MF 1975:135).
Bevis om specialistkompetens får avse ett 40-tal specialiteter, bl. a. yrkesmedicin och nervsjukdomar (neurologi). Den som vill förvärva specia -
SoU 1977/78:27
listkompetens skall sedan han fött legitimation som läkare genomgå vidareutbildning bestående av dels huvudutbildning om mellan tre och fem års tjänstgöring, i allmänhet helt inom specialiteten, dels sidoutbildning inom verksamhetsområde som är av betydelse för den sökta kompetensen. Sidoutbildningen omfattar tjänstgöring under minst sex månader och högst ett år och sex månader enligt föreskrifter som socialstyrelsen meddelar efter förslag av nämnden för läkares vidareutbildning. Gällande föreskrifter om sidoutbildning m. m. finns intagna i Medicinalväsendets författningssamling MF 1974:143.
Nämnden för läkares vidareutbildning skall bl. a. uppmärksamt följa den medicinska utvecklingen och lämna förslag till regeringen i frågor, som rör krav för specialistbehörighet m. m.
De krav som ställs för att ett medicinskt verksamhetsområde skall erhålla ställning som specialitet är f. n. i huvudsak följande.
Specialitet skall vara klart avgränsad mot andra specialiteter och mot den allmänna medicinska verksamheten samt ha sådan karaktär att systematisk undervisning och vetenskaplig forskning kan bedrivas inom dess gränser. Specialitet skall dessutom vara väl infogad i sjukvårdsorganisationen och ha ett tillräckligt antal kompetenta företrädare för att garantera en fortsatt utveckling och möjliggöra utbildning av blivande specialister.
Det har förutsatts att praktiskt taget alla nyutbildade läkare skall genomgå vidareutbildningen. Allmänläkarkompetens eller specialistkompetens utgör i princip behörighetskrav för högre läkartjänster än underläkartjänster. Underläkartjänsterna skall vara förbehållna läkare, som genomgår vidareutbildning, och antalet sådana tjänster skall vid varje tidpunkt motsvara antalet läkare som efterfrågar vidareutbildning samt vara fördelade på sjukvårdens olika sektorer så att de svarar mot det sjukvårdsbehov som kan förutses. Härigenom skall läkarresurserna kunna kanaliseras till de områden där de bäst behövs. Socialstyrelsen beslutar hur många underläkartjänster för allmäntjänstgöring som får finnas inom varje sjukvårdsområde. Inrättande av underläkartjänster för läkare under allmänläkar- eller specialistutbildning och tjänster för läkare med sådan utbildning (tjänster som avdelningsläkare och högre tjänster) skall ske på grundval av för riket upprättat läkarfördelningsprogram, som upprättas av socialstyrelsen och fastställs av socialdepartementets sjukvårdsdelegation.
Förordnandena på underläkartjänster för allmäntjänstgöring, för allmänläkarutbildning och för specialistutbildning är utformade som s. k. blockförordnanden. Detta innebär att förordnandena innefattar samtliga i allmäntjänstgöringen ingående tjänstgöringar som underläkare (AT-block) eller de tjänstgöringar inom olika områden som behövs för den kompetens som söks - allmänläkarkompetens eller specialistkompetens (FV-block).
Gällande läkarfördelningsprogram (LP 82) avser åren 1979-1982. Det har utarbetats av socialstyrelsen efter samråd med universitets- och högskole -
SoU 1977/78:27
ämbetet, Landstingsförbundet och Sveriges läkarförbund och fastställts av socialdepartementets sjukvårdsdelegation i december 1977.
Vissa utredningar m. m.
År 1974 tillkallades med stöd av ett bemyndigande av regeringen regionsjukvårdsutredningen (S 1974:07) för att utreda regionsjukvårdens organisation m. m. Utredningen behandlar frågor om regionsjukvårdens innehåll och verksamhetsformer, om regionindelningen samt om samverkan inom och mellan sjukvårdsregionerna m. m. Utredningen beräknas slutföra sitt arbete under innevarande år.
År 1975 tillkallades med stöd av ett bemyndigande av regeringen hälso- och sjukvårdsutredningen (S 1975:04) med uppdrag att utarbeta förslag till en helt ny lagstiftning för hälso- och sjukvården. Enligt direktiven bör den nya lagstiftningen omfatta hälso- och sjukvården i dess helhet, bl. a. den förebyggande hälsovården.
Nämnden för läkares vidareutbildning beslutade i november 1976 att en översyn av bestämmelserna om krav för allmänläkarkompetens och specialistkompetens skulle ske. Översynen sker i en särskild utredning som leds av en grupp med representanter för socialstyrelsen och nämnden, universitets- och högskoleämbetet, sjukvårdshuvudmännen, Svenska läkaresällskapet samt Sveriges läkarförbund. Enligt de av nämnden för läkares vidareutbildning fastställda riktlinjerna för översynen skall denna ske utifrån en i princip oförändrad målsättning i vad avser den kompetens utbildningen ger. Det anges att behov emellertid finns av att klarare än hittills precisera målen för den fortsatta vidareutbildningen. Utredningen skall i sitt arbete utgå från strukturförändringarna inom hälso- och sjukvårdsorganisationen med särskilt beaktande av primärvårdens innehåll och utbyggnad. Den fortsatta vidareutbildningen måste, sägs det, anpassas till de sjukvårdsorganisatoriska förutsättningar som kan beräknas under den närmaste framtiden men samtidigt fö ett sådant innehåll att mera långsiktiga sjukvårdspolitiska strävanden kan realiseras. I fråga om strukturell uppbyggnad av den fortsatta vidareutbildningen skall utredningen vidareutveckla de tankegångar som en tidigare översynsutredning fört fram och som syftade till att skapa större sammanhållna block av specialiteter på en första differentieringsnivå efter allmäntjänstgöringen. Härefter skulle en mera långtgående specialisering vara möjlig men inte obligatorisk. En sådan struktur kan enligt riktlinjerna för översynen betecknas som en form av successiv differentiering. Ett system byggt på principen om successiv differentiering bör enligt nämnda riktlinjer även syfta till att underlätta men samtidigt möjliggöra smidiga övergångar mellan besläktade specialiteter.
Utredningen skall pröva möjligheten att i ett första steg begränsa antalet linjer från nuvarande ca 40 till ett betydligt lägre antal samt pröva
SoU 1977/78:27
utformningen av nästa steg med avseende även på den tekniska utformningen.
Om utredningsarbetet leder till en successiv differentiering bör även utbildningstiden inom resp. avsnitt prövas. En riktpunkt skall härvid vara att ”basutbildningen” tillsammans med en differentierad kompletterande utbildning får omfatta högst sex år efter fullgjord allmäntjänstgöring.
Beträffande den fortsatta vidareutbildningen till allmänläkarkompetens framhålls att kravet på förlängning av allmänläkarutbildningen till i nivå med specialistutbildningen är starkt. Utredningen skall bl. a. beakta det förändrade innehåll i allmänläkarens ansvarsområde som blir följden av att primärvården organiseras i enlighet med bl. a. socialstyrelsens principprogram för hälso- och sjukvården inför 1980-talet.
Utredningsarbetet skall bedrivas så att ett slutligt förslag kan behandlas av nämnden för läkares vidareutbildning senast under år 1979.
Universitets- och högskoleämbetet planerar en översyn av grundutbildningen för läkare. Avsikten är att översynsarbetet skall påbörjas hösten 1978.
Värdorganisationen m. m. för alkoholistvård och yrkesmedicin
Utskottet har lämnat närmare redogörelser för vårdorganisationen m. m. för alkoholistvård i betänkandet SoU 1975/76:18 och för yrkesmedicin i betänkandet SoU 1975/76:42. Utskottet begränsar därför framställningen även i dessa avseenden.
Utbyggnad av yrkesmedicinska enheter vid sjukhus
Motionen
I motionen 1977/78:728 av Lars Werner m. fl. (vpk) anförs bl. a. att de yrkesmedicinska klinikerna intar en central roll i arbetsmiljöarbetet genom att de har lokal, praktisk anknytning till arbetsplatser och patienter samtidigt som betydande forskningsinsatser kunnat göras. Det påpekas att stora delar av landet likafullt saknar tillgång till yrkesmedicinsk expertis på grund av ansvariga landstings bristande initiativ. Dagens pressade ekonomiska situation för landstingen kan, sägs det, förklara en obenägenhet att satsa medel på ”nya” enheter - ett argument som emellertid knappast kan ha varit avgörande i slutet av 1960-talet när mycket stora investeringar gjordes men ingen yrkesmedicinsk klinik tillkom. Motionärerna framhåller att för att undanröja de ekonomiska argumenten mot att bygga upp och utvidga yrkesmedicinska enheter statliga medel bör finansiera dessa enheter, såväl de existerande som de kommande.
Motionärerna framhåller vidare att kostnaderna är marginella jämfört med
1** Riksdagen 1977/78. 12 sami. Nr 27
Soll 1977/78:27
de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna och att medel t. ex. kunde anslås från arbetarskyddsfondens budget, vilket enligt motionärerna vore helt förenligt med principerna för fondens inriktning och dessutom kunde förväntas ge betydligt större långsiktiga effekter än utspridning av projektanslag till ett flertal olika, tillfälliga intressenter i arbetsmiljöforskningen.
Yrkesmedicinska kliniker
Utredningen angående yrkesmedicinens organisation m. m. förordade i betänkandet (SOU 1963:46) Yrkesmedicinska sjukhusenheter, behov och organisation att yrkesmedicinska enheter skulle finnas inom varje sjukvårdsregion med undantag för Uppsalaregionen, som förutsattes kunna repliera på en sådan enhet vid karolinska sjukhuset. Utredningsförslaget har legat till grund för den utbyggnad av yrkesmedicinska enheter som skett. När förslaget lades fram fanns yrkesmedicinska sjukhusenheter vid karolinska sjukhuset och Södersjukhuset i Stockholm samt vid regionsjukhuset Lunds lasarett. Därefter har yrkesmedicinska enheter tillkommit vid regionsjukhuset i Örebro och regionsjukhuset i Linköping. Beslut har fattats om inrättande av en sådan enhet vid regionsjukhuset Umeå lasarett. Avsikten är att verksamheten skall samordnas med arbetet vid den filial till arbetarskyddsstyrelsens arbetsmedicinska avdelning som inrättats där. Vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg har inrättats ett yrkesmedicinskt centrum, som är en samlande enhet för olika kliniker som samverkar inom det yrkesmedicinska och arbetshygieniska området. Vid akademiska sjukhöset i Uppsala har påbörjats en utbyggnad av yrkesmedicinska resurser.
I socialstyrelsens principprogram för hälso- och sjukvården inför 1980-talet förutsätts att yrkesmedicin på sikt skall bli företrädd även inom länssjukvården.
A rbetarskyddsfonden
Arbetsgivare har enligt bestämmelser i lagen (1971:282)om arbetarskyddsavgift att årligen erlägga arbetsgivaravgift som bidrag till arbetarskydd (arbetarskyddsavgift). Av arbetarskyddsavgiften skall en viss del utgöra bidrag till bl. a. kostnader för forskning och utveckling samt utbildning och upplysning beträffande arbetarskydd och föras till en särskild fond benämnd arbetarskyddsfonden. För arbetarskyddsfonden har inrättats en styrelse. Enligt instruktion (1971:803) för styrelsen för arbetarskyddsfonden har styrelsen bl. a. till uppgift att genom bidrag från arbetarskyddsfonden stödja sådan forskning och utveckling samt utbildning och upplysning, som kan motverka uppkomsten av yrkesskador och annan av arbetsmiljön betingad
SoU 1977/78:27
ohälsa eller förbättra arbetsmiljön och därigenom främja hälsa och säkerhet i arbetslivet.
Tidigare riksdagsbehandling
Riksdagen har under de senaste åren vid olika tillfällen behandlat motionsyrkanden om utbyggnad av yrkesmedicinska kliniker. Motionerna har avslagits på förslag av socialutskottet (betänkandena SoU 1973:25, SoU 1975:7, SoU 1975/76:42 samt SoU 1976/77:24). Vid den senaste motionsbehandlingen underströk utskottet att det var angeläget att yrkesmedicinen fortlöpande byggdes ut på både regionnivå och länsnivå. Mot bakgrund av att frågan om utbyggnad av yrkesmedicinen emellertid var föremål för behandling av regionsjukvårdsutredningen och den i februari 1976 tillsätta utredningen (A 1976:01) om företagshälsovården och den yrkesmedicinska verksamheten och då utredningsarbetet skulle bedrivas snabbt ansåg utskottet att den då aktuella motionen inte borde föranleda något initiativ av riksdagen.
Vissa utredningar
Den med stöd av ett Kungl. Maj:ts bemyndigande år 1970 tillkallade arbetsmiljöutredningen (S 1970:35), vilken haft i uppdrag att företa en allmän översyn av arbetarskyddslagstiftningen, påpekade i sitt i december 1975 avgivna slutbetänkande (SOU 1976:1) Arbetsmiljölag bl. a. att det är väsentligt att en snabb utbyggnad sker beträffande yrkesmedicinska sjukhusenheter och att en sådan utveckling i själva verket torde vara en förutsättning för att företagshälsovården skall fungera enligt de avsikter som ligger bakom den lagstiftning som arbetsmiljöutredningen föreslår i betänkandet. Det framhölls att fördelning, dimensionering och utbyggnadstakt borde närmare utredas (s. 267).
Överväganden om yrkesmedicinska kliniker ingår i det utredningsarbete som regionsjukvårdsutredningen har att utföra.
Med stöd av ett bemyndigande av regeringen i februari 1976 har tillsatts utredningen om företagshälsovården och den yrkesmedicinska verksamheten. I fråga om utbyggnad av yrkesmedicinska kliniker anförs i direktiven bl. a. följande.
I olika sammanhang har uttalats att utbyggnaden i första hand bör syfta till yrkesmedicinska kliniker vid samtliga regionsjukhus. Utbyggnaden av den yrkesmedicinska verksamheten är en angelägen uppgift som det ankommer på sjukvårdshuvudmännen att ta närmare ställning till. Planeringen måste ske med beaktande av bl. a. företagshälsovårdens behov av yrkesmedicinsk
SoU 1977/78:27
service. De sakkunniga bör därför i nära samarbete med sjukvårdshuvudmännen ta fram ett vägledande underlag för planeringen av den fortsatta utbyggnaden.
Utredningen om företagshälsovården och den yrkesmedicinska verksamheten beräknas redovisa sina överväganden om den yrkesmedicinska verksamheten i ett delbetänkande år 1979.
Neurologisk sjukvård och rehabilitering
Motionen
I motionen 1977/78:1090 av Gunnel Jonäng (c) anförs bl. a. att man räknar med att det i Sverige finns fler än 60 000 personer med neurologiska handikapp men att det, trots den stora omfattning som de neurologiska sjukdomarna har, finns endast nio neurologiska kliniker med totalt 520 vårdplatser samt i landstingens egen regi 56 vårdplatser för neurologisk rehabilitering. Motionären anför vidare bl. a. att socialstyrelsen i en beräkning som gjordes år 1972 konstaterat att det för vuxna personer med neurologiska sjukdomar föreligger ett behov av 2 500 vårdplatser enbart för korttidsvård och ett behov av öppen vård motsvarande ca 400 000 besök per år.
Motionären framhåller att för många av de neurologiskt sjuka och handikappade möjlighet till kontinuerlig sjukgymnastik är en livsnödvändighet men att behovet av sjukgymnastik i öppen vård är i dag endast täckt på utbildningsorterna och i de större städerna. Härjämte framhålls att många neurologiskt sjuka, som är gravt handikappade, vårdas av anhöriga i hemmen men att det f. n. saknas resurser för miljöombyte för den gravt handikappade eller möjligheter till att avlasta den vårdande anhörige under kortare perioder.
Behovet av olika typer av serviceboende är, anförs det, likaså ett stort problem för många neurologiskt handikappade. Enbart i Stockholm lär i dag 400 personer stå i kö för en handikappbostad, sägs det bl. a. vidare.
Behovet av sluten och öppen neurologisk sjukvård m. m.
Socialstyrelsen har i Råd och anvisningar nr 26 från maj 1972 om planering av neurologisk sjukvård gett synpunkter på behovet av sluten och öppen neurologisk sjukvård. Om de neurologiska sjukdomarna och deras diagnostisering och behandling anförs bl. a. följande.
Till de neurologiska sjukdomarna hör tumörer och missbildningar inom hjärnan och ryggmärgen, vissa typer av inflammatoriska sjukdomar, degenerativa sjukdomar i nervsystemet såsom Parkinsons sjukdom, gruppen demyeliniserande sjukdomar av vilka multipel skleros är den viktigaste samt vissa muskelsjukdomar såsom myasteni och muskeldystrofi. Symtomen huvudvärk, yrsel och epilepsi fordrar neurologisk utredning. På senare år har man inom de neurologiska klinikerna i ökad utsträckning övertagit vården av
SoU 1977/78:27
skador på hjärna och ryggmärg såväl i fråga om vissa akuta former som de senare följderna. Så har t. ex. personer med hjärnskakning (commotio) i allt större omfattning omhändertagits på neurologkliniker.
På de sjukhus där man har neurologiska kliniker har en annan stor grupp sjukdomar i ökande omfattning överförts till den neurologiska sjukvården, nämligen de vaskulära cerebrala sjukdomarna bland vilka ingår s. k. slaganfall.
För behandling av epilepsi har under senare år flera nya effektiva preparat tillkommit. Anfallsfrihet eller åtminstone låg anfallsfrekvens har lättare kunnat uppnås och de epilepsisjuka har i ökad utsträckning kunnat kvarstanna i sitt arbete. Nya mediciner och behandlingsmetoder har tillkommit inom andra områden av neurologin. Vid parkinsonism har medikamentell behandling med 1-dopa införts. Denna behandlingsmetod kräver i många fall neurologisk sakkunskap såväl för säker diagnos som för kontroll av behandlingsresultat.
Genom ökade forskningsinsatser har flera typer av huvudvärk kunnat särskiljas och patienter har kunnat få en mer differentierad behandling.
Beträffande diagnostiken av neurologiska sjukdomar kan en kliniskt erfaren neurolog med enbart noggrant utförd neurologisk undersöking nå avsevärd säkerhet i sin diagnostiska slutsats även utan hjälp av laboratorieundersökningar. Detta gör neurologin väl lämpad för öppen vårdform. Med hjälp av vissa andra undersökningar såsom röntgenundersökningar av skalle och ryggrad, elektroencephalografi (EEG), elektromyografi (EMG) samt kemiska och cytologiska liquorundersökningar kan ytterligare en del av de neurologiska sjukdomarna diagnostiseras utan obehag eller risk för patienten och utan att den slutna vården kommer att belastas. Även undersökning av hjärnan med radioaktiv isotop kan utföras i öppen vård bl. a. för utredning av hjärntumörer.
Trots goda möjligheter för diagnos och behandling i öppen neurologisk vård kommer dock givetvis vissa sjukdomar fortfarande att kräva den slutna vårdens resurser. Hit hör främst alla fall som fordrar mera krävande neuroradiologisk utredning t. ex. pneumoencephalografi (”luftskalle”) och även sjukdomstillstånd där längre tids observation är nödvändig t. ex. anfallssjukdomar. Viss vård och behandling måste ges i sluten vårdform av patienter med stort och mångsidigt kvalificerat resursbehov.
Om neurologisk sakkunskap tillförs sjukhus för huvudsakligen somatisk vård hörande till kategori I - centrallasarett - kan de ovan beskrivna neurologiska utredningarna i öppen och sluten vård genomföras med i stort sett de resurser som för närvarande normalt finns på dessa sjukhus. En förutsättning är emellertid att röntgenläkare med viss neuroradiologisk kompetens kan anlitas inom lasarettet. De enklare formerna av neurofysiologiska undersökingar torde i viss utsträckning kunna utföras av neurolog utan tillgång till särskilt neurofysiologiskt laboratorium. Vissa mera kvalificerade undersökningar behöver utföras vid regionsjukhusets neurofysiologiska laboratorium. Vid centrallasaretten finns ofta möjlighet att utföra EEGregistreringar - resultatet kan tolkas av regionens neurofysiolog - ett förfarande som redan praktiseras vid ett flertal centrallasarett i Sverige.
Även med ovannämnda organisation på centrallasarettet kvarstår emellertid ett behov av att sända vissa patienter till regionsjukhusets neurologiska klinik. Detta gäller t. ex. misstänkta hjärntumörer med tecken på ökat intrakraniellt tryck eller belägna inom bakre skallgropen. I dessa fall är risken vid pneumoencephalografi (”luftskalle”) för stor för att man skall våga utföra ingrepp utan tillgång till neurokirurgisk expertis inom sjukhuset. Endast
SoU 1977/78:27
regionsjukhusen torde ha resurser för vissa mera komplicerade specialutredningar vid t. ex. hydrocephalus och ryggmärgscystor samt för vissa specialbehandlingar liksom mera krävande neurokemiska och neuropatologiska undersökningar.
Socialstyrelsen uppskattade behovet av vårdplatser för korttidsvård för vuxna personer med neurologiska sjukdomar till drygt 2 400 vårdplatser, varav 480 vårdplatser i högspecialiserad vård på regionsjukhus. Behovet av öppen vård förvuxna personer med neurologiska sjukdomar ansågs motsvara ca 400 000 besök per år.
Om tillgodoseende av behovet av neurologisk vård anförde socialstyrelsen bl. a. följande.
Patienter med neurologiska sjukdomar vårdas för närvarande, förutom inom neurologiska kliniker, huvudsakligen på invärtesmedicinska, men även kirurgiska, ortopediska och psykiatriska kliniker och inom ögon- och öronkliniker samt inom långtidssjukvården.
Det är styrelsens mening att behovet av vårdplatser för sluten neurologisk vård till övervägande del kan tillgodoses enbart genom omfördelning av redan befintliga vårdresurser.
Neurologisk sakkunskap måste dock tillföras centrallasaretten (sjukhus för somatisk vård tillhörande kategori I). Sådan sakkunskap behövs, såsom siffrorna ovan visar, även för utvidgad öppen neurologisk vård. Formen för hur man skall tillföra neurologiskt specialistkunnande kan komma att variera alltefter olika lokala behov och utbyggnaden kan också ske etappvis. Inrättande av särskilda kliniker vid centrallasaretten inom verksamhetsområdet neurologi behöver tills vidare ej vara regeln.
Socialstyrelsen pekade i anslutning härtill bl. a. på möjligheten att vid en och samma klinik inrätta flera tjänster som överläkare representerande olika medicinska specialiteter.
Utbyggnaden av den neurologiska specialiteten m. m.
En stor del av den diagnostiska och terapeutiska verksamheten inom neurologin - som är en s. k. regionspecialitet - sker inom den öppna vården.
Först under mitten av 1970-talet har neurologi börjat bli företrädd utanför regionsjukhusen i någon större omfattning. År 1976 fanns i landet för neurologi totalt ca 535 vårdplatser och ca 75 läkartjänster, varav ca 60 för sluten vård och ca 15 för öppen vård.
I socialstyrelsens principprogram för hälso- och sjukvården inför 1980-talet förutsätts det att neurologi skall kunna bli företrädd inom länssjukvårdens somatiska korttidsvård.
Överväganden om neurologi ingår i det utredningsarbete som regionsjukvårdsutredningen utför.
SoU 1977/78:27
13 Neurologisk rehabilitering m. m.
Medicinalstyrelsen utfärdade år 1961 råd och anvisningar om neurologisk långtidsrehabilitering och eftervård (Meddelanden från medicinalstyrelsen nr 104). Enligt dessa råd och anvisningar borde neurologiska rehabiliteringsavdelningar organiseras i nära anslutning till regionsjukhusens neurologiska kliniker och ett nära samarbete eftersträvas mellan länsplanets och regionplanets rehabiliteringsresurser. Inom fyra regioner - enligt medicinalstyrelsens förslag Stockholms-, Göteborgs-, Lund-Malmö- och Umeåregionerna - borde omkring 35 vårdplatser på dessa avdelningar disponeras för ryggmärgsskadade patienter. Rehabiliteringsenheterna i nämnda regioner borde därför lämpligen göras något större än i de övriga och omfatta 60 vårdplatser, medan övriga enheter borde kunna begränsas till 40 vårdplatser.
Sjukvårdshuvudmännen har emellertid fram till i juni 1977 endast inrättat sammanlagt 56 vårdplatser, speciellt avsedda för neurologisk rehabilitering - 18 i Stockholm, 18 i Göteborg och 20 i Borås.
I socialstyrelsens principprogram för hälso- och sjukvården inför 1980-talet framhålls beträffande medicinsk rehabilitering-som är en särskild medicinsk specialitet - bl. a. att det i primärvårdsuppgifterna ingår även en betydande del av rehabiliteringsverksamheten och att det därför inom primärvården måste finnas resurser för fortlöpande behandling, träning och andra åtgärder för handikappade m. fl. (s. 98). I fråga om medicinsk rehabilitering på länsnivå anförs i principprogrammet följande (s. 115 och 116).
Vissa uppgifter inom den medicinska rehabiliteringen faller på länssjukvården. I första hand behövs en lednings- och samordningsfunktion för den medicinska rehabiliteringen inom sjukvårdsområdet. Däri ingår att (1) leda lokal eller regional hjälpmedelsorganisation och svara för försörjningen med tekniska hjälpmedel, (2) svara för den konsultverksamhet vid länsdelssjukhus och inom primärvården som är nödvändig bl. a. för att behandlingsprogram skall kunna fullföljas och vid behov ändras eller kompletteras, (3) tillhandahålla konsultservice åt andra organ och inrättningar med uppgifter av rehabiliteringskaraktär, t. ex. försäkringskassa, social centralnämnd (socialnämnd), länsarbetsnämnd, arbetsvårdsinstitut, (4) främja en fortlöpande metodutveckling i rehabiliteringsarbetet och verka för kontinuitet och samarbete i rehabiliteringsverksamheten samt (5) meddela utbildning i medicinsk rehabilitering.
Inom länssjukvården bör också patienter - företrädesvis i arbetsför ålder - med somatisk huvuddiagnos omhändertas för grundläggande rehabiliteringsinsatser i form av utredningar, kompletterande undersökningar, upprättande av behandlingsprogram och åtgärdsförslag i övrigt, träning, samordning och uppföljning.
Frågan om strukturen för den medicinska rehabiliteringen har varit föremål för att särskilt utredningsarbete inom socialstyrelsen. Socialstyrelsen tillsatte år 1968 en utredning med uppdrag att kartlägga resurser och behov på rehabiliteringsområdet samt att lägga fram principer för en medicinsk rehabiliteringsorganisation på olika nivåer. Utredningsarbetet resulterade i
SoU 1977/78:27
att socialstyrelsen år 1976 i skriften Medicinsk rehabilitering, förslag till principprogram (Socialstyrelsen redovisar 1976:5) redovisade vissa principiella synpunkter på den fortsatta utbyggnaden av medicinsk rehabilitering. Efter remissbehandling av förslaget till principprogram har inom socialstyrelsen utarbetats ett slutligt principprogram för medicinsk rehabilitering, vilket godkänts av socialstyrelsens styrelse i februari i år och vilket inom kort kommer att publiceras i serien Socialstyrelsen anser (nr 1978:3). I principprogrammet anförs att detta är en komplettering till den strukturmodell för hälso- och sjukvården, som socialstyrelsen angett i principprogrammet för hälso- och sjukvården inför 1980-talet. Det anges att avsikten med principprogrammet för medicinsk rehabilitering är att principprogrammet skall vara till hjälp och vägledning i planeringssammanhang för bl. a. sjukvårdshuvudmännen och att realiserandet av principprogrammet får ske i den takt som de ekonomiska och personella resurserna medger. Principprogrammet syftar till en organisation av resurserna för rehabiliteringsmedicinsk verksamhet som bygger på bl. a. följande grunder, nämligen (1) en samordnad - individuellt anpassad och organiserad - behandlingsinsats, byggd på en helhetssyn på patienten och hans situation, (2) en för sjukvårdsområdet samordnad rehabiliteringsmedicinsk verksamhet,(3)en inom sjukvården så långt möjligt decentraliserad rehabiliteringsmedicinsk verksamhet med tyngdpunkt i primärvården, (4) en medicinskt kunnig samarbetsgrupp som skall planera den rehabiliteringsmedicinska verksamheten inom sjukvårdsområdet i fråga om vårdprogram och metodutveckling, (5) en rehabiliteringsklinik med kvalificerade vård- och behandlingsresurser som kärna i den rehabiliteringsmedicinska verksamheten, (6) en samverkan mellan medicinsk rehabilitering och övrig sjukvård som består i att man gemensamt använder vissa behandlingsresurser samt (7) en ökad forskning och utbildning inom rehabiliteringsområdet.
Det påpekas bl. a. att det inom primärvården bör finnas resurser för fortlöpande behandling, träning och andra åtgärder för handikappade m. fl. Beträffande medicinsk rehabilitering inom länssjukvården anförs bl. a. att den medicinska rehabiliteringen är i princip en länsspecialitet, uppbyggd kring en medicinsk rehabiliteringsklinik, som skall utgöra basen för den medicinska rehabiliteringen inom hela sjukvårdsområdet (eller, vad beträffar de största sjukvårdsområdena, en del därav). Rehabiliteringskliniken bör förläggas till länssjukhus (centrallasarett) för att ha tillgång till olika specialiteter och kvalificerade laboratorieresurser. Förutom vissa samordningsfunktioner bör rehabiliteringskliniken kunna svara för följande arbetsuppgifter, nämligen för att (1) omhänderta patienter med somatisk huvuddiagnos för kvalificerade rehabiliteringsinsatser i form av utredningar, kompletterande undersökningar, behandlingsprogram och andra åtgärdsförslag, träning, samordning och uppföljning, (2) fungera som serviceavdelning åt andra kliniker inom det egna sjukhuset när det gäller bl. a. sjukgymnastiska och arbetsterapeutiska ärenden samt hjälpmedelsförsörjning, (3) svara
SoU 1977/78:27
för konsultverksamhet på länsdelssjukhus och inom primärvården, (4) ge konsultservice åt andra organ och inrättningar med rehabiliteringsuppgifter, t. ex. försäkringskassa, social centralnämnd (socialnämnd) och arbetsförmedling, när sådan service är betingad av rehabiliteringsklinikens speciella resurser och sakkunskap, (5) främja en fortlöpande metodutveckling i rehabiliteringsarbetet och verka för kontinuitet och samarbete i rehabiliteringsverksamheten samt (6) undervisa i medicinsk rehabilitering.
Den medicinska rehabiliteringen vid regionsjukhus skall enligt principprogrammet liksom övriga specialiteter på denna nivå ta hand om patienter med särskilt omfattande eller svårbedömda skador som kräver tillgång till de specialister av olika slag som i regel endast finns på regionnivå.
Det framhålls bl. a. att övervägande skäl talar för att resurser för rehabilitering av patienter med neurologiska skador skall inordnas under de medicinska rehabiliteringsklinikerna. Vidare framhålls det bl. a. att, då länssjukhusen får tillgång tilt neurologisk sakkunskap, detta sannolikt gör det lättare för dessa sjukhus att ta emot även en del svårare neurologfall inom den medicinska rehabiliteringsorganisationen på länsnivå.
I juni 1977 fanns vid tretton sjukhus i landet sammanlagt ca 450 vårdplatser för medicinsk rehabilitering i sluten vård (inklusive ovannämnda, för neurologisk rehabilitering speciellt inrättade 56 vårdplatser). Vid fjorton sjukhus fanns det sammanlagt drygt 340 vårdplatser för dagvård.
Utbyggnad av vissa andra resurser för bl. a. rehabilitering av neurologiskt handikappade
I årets budgetproposition (bil. 12, s. 429) föreslår statsrådet Wikström att utbildningen på sjukgymnastlinjen skall öka med 30 platser så att det sammanlagda antagningstalet budgetåret 1978/79 blir ca 370.
Socialstyrelsen, Svenska kommunförbundet, Landstingsförbundet och Spri har inlett ett samarbete beträffande utredningar om primärvård, äldreomsorger samt samverkan mellan landstingskommuner och kommuner. Inom ramen för detta samarbete bedrivs bl. a. ett utredningsprojekt om primärvårdens utbyggnad, vilket skall utgöra underlag för huvudmännens planering, och ett utredningsprojekt om gränsdragning och samverkan beträffande sjukvård i hemmet och social hemtjänst.
Enligt byggnadslagstiftningen - byggnadslagen (1947:385), byggnadsstadgan (1959:612) och därtill anknutna råd och anvisningar- lagen (1947:523) om kommunala åtgärder till bostadsförsörjningens främjande m. m. samt kungörelsen(1962:655)angående kommunala bostadsbyggnadsprogram vilar frågan om bostadsbyggandets inriktning och omfattning ytterst på kommunerna. Enligt bestämmelserna i lagen (1956:2) om socialhjälp har kommunerna att se till att de handikappades behov av service blir tillgodosett.
SoU 1977/78:27
16 Tidigare riksdagsbehandling av frågan om utbyggnad av neurologiska kliniker
I en under 1971 års riksdag väckt motion begärdes att socialstyrelsen skulle få i uppdrag att uppgöra en plan för inrättande av neurologiska kliniker vid centrallasaretten. På förslag av socialutskottet (SoU 1971:31)avslog riksdagen motionen. Utskottet, som gjort motionen till föremål för remissbehandling, anförde bl. a. att socialstyrelsen i yttrande över motionen för sin del gett den neurologiska sjukvården prioritet i planeringsarbetet och att styrelsen hade ett program för utbyggnad av denna vårdgren under arbete. Utskottet framhöll vidare att socialstyrelsen i sitt yttrande anfört att dagssituationen beträffande den neurologiska vården var den, att alla patienter med neurologiska åkommor, som krävde sjukhusvård, redan torde beredas vård på sjukhus, låt vara att vården inte alltid meddelades på neurologisk klinik. Enligt utskottets bedömning fanns det anledning räkna med att syftet med motionen skulle komma att bli tillgodosett genom det arbete som pågick i socialstyrelsen.
Det nämnda planeringsarbetet i socialstyrelsen resulterade i ovannämnda råd och anvisningar om planering av neurologisk sjukvård av år 1972.
Inrättande av medicinsk specialitet i alkoholistvård och i beroendesjukdomar, m. m.
Motionerna
I motionen 1977/78:1503 av Yvonne Hedvall (m)och Per-Eric Ringaby (m) påpekas bl. a. att flertalet alkoholpolikliniker i dag saknar personal med utbildning i alkoholistvård. Vidare påpekas bl. a. att patienter inom mentalsjukvården, där majoriteten patienter är alkoholskadade, och patienter inom den somatiska sjukvården, där sjukdomarna för ett stort antal patienter har direkt eller indirekt samband med alkoholproblem, aldrig kommer i kontakt med läkare som har specialkunskaper om alkoholproblem och alkoholistvård. För att lösa alkoholistvårdens problem att rekrytera läkare framstår det enligt motionärerna som angeläget att denna vård ges ställning som medicinsk specialitet eller subspecialitet. För att underlätta rekryteringen av läkare till alkoholpoliklinikerna bör enligt motionärerna tjänstgöring vid sådana polikliniker ges en generösare meritvärdering. Motionärerna påpekar bl. a. att det är orimligt att t. ex. alkohol ist vård inte alls får åberopas som merit för en internmedicinare trots att den största patientkategorin som internmedicinaren kommer att möta i sitt arbete är alkoholister.
I motionen 1977/78:1507 av Maj Pehrsson m. fl. (c) anförs att alkoholister är - med undantag för de psykiska symtom som är en direkt följd av alkoholsjukdomen - inte i större utsträckning än andra människor i samhället belastade med psykiska och nervösa sjukdomar och att det nu är tid att ”avpsykiatrisera” alkoholistvården för att underlätta att åtgärder insätts
SoU 1977/78:27
tidigare. Enligt motionärerna bör sjukvårdens insatser i alkoholistvården begränsas till att omfatta avgiftning och somatisk utredning i ett första skede. Läkarinsatser behövs enligt motionärerna också vid långtidsbehandling, särskilt i de fall då alkoholsjukdomen är komplicerad på grund av somatiska åkommor. Motionärerna framhåller att det krävs en komplettering av nuvarande läkarutbildning för att ge inte bara de inom beroendesjukvården arbetande läkarna en bättre utbildning utan även för att flertalet läkare skall få bättre kännedom om tidigdiagnostik och behandlingsmöjligheter.
Motionärerna redovisar ett förslag till en utbildning för specialister i beroendesjukdomar. Vidare föreslår de att tjänstgöring vid alkohol- eller narkomanavdelning upp till ett halvt år skall bli obligatorisk för specialister i psykiatri, att en obligatorisk tremånaderstjänstgöring i beroendesjukvården skall ingå i invärtesspecialisternas utbildning samt att en tids tjänstgöring vid klinik för beroendesjuka skall ingå i utbildningen för allmänläkare, distriktsläkare, industriläkare och övriga läkare inom primärvården.
Motionärerna anser att i läkarnas allmäntjänstgöring skall tjänstgöringen i psykiatri om tre månader kunna i en omfattning av minst en månad ersättas av en obligatorisk tjänstgöring vid avdelning för behandling av beroendesjuka.
Vården av alkohol missbrukare m. m.
För öppen vård av alkoholmissbrukare finns ett hundratal alkoholpolikliniker som inrättats främst av nykterhetsnämnder. Läkarna vid dessa kliniker är vanligen anställda för deltidstjänstgöring. För sluten vård av alkoholmissbrukare finns vårdanstalter för alkoholmissbrukare samt några få särskilda alkoholkliniker, som inrättats vid sjukhus för somatisk eller psykiatrisk sjukvård. Öppen och sluten vård av alkoholmissbrukare under medverkan av läkare ges härutöver i stor omfattning inom den somatiska och den psykiatriska sjukvårdsorganisationen.
Tjänstgöring inom allmänläkarvården och inom olika medicinska specialiteter för vinnande av legitimation, allmänläkarkompetens och specialistkompetens tillgodoräknas enligt vanliga regler.
Vissa möjligheter att tillgodoräkna tjänstgöring vid alkoholklinik, alkoholpoliklinik och enhet för toxikomanvård (alkohol och/eller narkotika) för vinnande av läkarlegitimation, allmänläkarkompetens eller specialistkompetens finns emellertid. Dessa möjligheter har redovisats i utskottets betänkande SoU 1976/77:24 (s. 10 och 11). I nämnda betänkande har även (s. 11) redovisats bestämmelserna om s. k. tjänstårsberäkning för läkare. Utskottet får hänvisa till dessa redogörelser.
SoU 1977/78:27
18 Tidigare riksdagsbehandling
Under 1975 års och 1976/77 års riksmöten väcktes motioner med yrkanden om att medicinsk specialitet inom området alkoholistvård skulle inrättas och om att tjänstgöring inom alkoholistvården skulle ges ett högre meritvärde än för närvarande. På förslag av utskottet i betänkandena SoU 1975/76:18 och 1976/77:24 har riksdagen avslagit motionerna. Utskottet inhämtade yttranden över 1975 års motion från socialstyrelsen, Svenska kommunförbundet, Landstingsförbundet, Svenska läkaresällskapet samt Sveriges läkarförbund. I 1976/77 års betänkande anförde utskottet bl. a. följande.
Utskottet behandlade under år 1975 en motion med likartade yrkanden. På utskottets begäran yttrade sig över motionen socialstyrelsen, Svenska kommunförbundet, Landstingsförbundet, Svenska läkaresällskapet och Sveriges läkarförbund (SoU 1975/76:18). Mot bakgrund av att remissinstanserna inte tillstyrkte att alkoholistvården skulle ges ställning som medicinsk specialitet - de förstnämnda tre remissinstanserna ansåg bl. a. att det var tveksamt om alkoholistvården kunde uppfylla kravet på avgränsning mot andra specialiteter - avstyrkte utskottet motionen i denna del. Med hänsyn bl. a. till att socialstyrelsen och Landstingsförbundet påpekade att tjänstgöring inom alkoholistvård redan enligt gällande anvisningar tillmättes stort meritvärde inom verksamhetsområden, där vård av alkoholsjuka förekommer, avstyrkta utskottet motionen även i vad den avsåg meritvärderingsfrågan. Utskottet pekade emellertid på andra möjligheter att stimulera läkare till tjänstgöring inom alkoholistvård än genom inrättande av specialitet för detta verksamhetsområde. Utskottet framhöll att tillgodoräkning av tjänstgöring inom alkoholistvård i större omfattning än som då gällde kunde vara en möjlighet i detta hänseende. En annan möjlighet kunde vara, anförde utskottet, att man lät införa särskilda behörighetsvillkor för överordnade läkartjänster inom alkoholistvård. Utskottet förutsatte med hänsyn till alkoholistvårdens svårigheter att rekrytera läkare att det för socialstyrelsen och nämnden för läkares vidareutbildning - som ansvarar för sådana frågor om vidareutbildning som inte ankommer på socialstyrelsen - skulle vara angeläget att följa läkarsituationen inom alkoholistvården och vidta åtgärder som kunde vara ägnade att stimulera rekrytering till detta område.
Läkarbristen inom alkoholistvården är mycket besvärande. Till belysning härav kan nämnas att av 29 läkartjänster som finns vid Mariamottagningarna i Stockholm, nämligen en överläkartjänst, sex tjänter som biträdande överläkare och 22 som underläkare, i januari i år endast överläkartjänsten och en tjänst som biträdande överläkare var besatta. Särskilda åtgärder för att stimulera läkarrekryteringen till alkoholistvården är ofrånkomliga. Med hänsyn till vad som ovan anförts i specialitetsfrågan torde man inte kunna räkna med att särskild specialitet i alkoholistvård inrättas. Andra åtgärder - bland dem sådana som utskottet pekade på år 1975 - bör därför övervägas. Ansvaret härför ligger på socialstyrelsen och nämnden för läkares vidareutbildning. Nämnden beslutade i november i fjol att en översyn skall ske av bestämmelserna om krav för allmänläkarkompetens och specialistkompetens. Vad utskottet anfört om angelägenheten av att rekryteringen av läkare till alkohol ist vården stimuleras motiverar enligt utskottets mening att alkoholistvårdens rekryteringsproblem särskilt beaktas i detta översynsarbete. Utskottet förutsätter att så sker. Utskottet anser således att motionen 1976/ 77:364 inte påkallar någon riksdagens åtgärd.
SoU 1977/78:27
19 Idrottsmedicinsk service inom primärvården
Motionen
Motiveringen till yrkandet i motionen 1977/78:1699 av Olle Eriksson (c) och Karl-Eric Norrby (c) finns i motionen 1977/78:1698 av samma motionärer. Sistnämnda motion, vilken hänvisats till utbildningsutskottet, utmynnar i ett yrkande om en utredning av hur behovet av idrottsmedicinsk forskning och undervisning i idrottsmedicin under läkarnas grund- och vidareutbildning bör tillgodoses. I motionen påpekas bl. a. att riksdagen genom sitt ställningstagande till förslag grundade på idrottsutredningens betänkande (SOU 1969:29) Idrott åt alla (prop. 1970:29, SU 1970:122, rskr 1970:291) ställt sig bakom idrottsrörelsens kampanjer för ett ökat idrottsutövande i vårt land, inte bara tävlingsidrottande på elitnivå utan framfor allt ett ökat motionsidrottande bland befolkningen. Motionärerna framhåller bl. a. att ett allt bredare motionsidrottande emellertid efter hand leder till ett ökande behov av specialinriktad medicinsk service. Sakkunskapen inom området i vårt land är dock, sägs det, begränsad till ett fåtal läkare med varierande specialitet och med idrottsmedicinsk verksamhet huvudsakligen som fritidsintresse.
En förbättrad service inom det idrottsmedicinska området - specialinriktad för såväl tävlings- som motionsidrottens behov - skulle, sägs det vidare, dels tillgodose ett av idrottsrörelsens största behov på alla nivåer av idrottsutövning, dels kunna skapa förutsättningar för en effektivare ”friskvård”.
Motionärerna anför att ett hänvisande av den idrottsmedicinska servicen till den framtida primärvården måste anses vara rent teoretiskt så länge utbildning inom området saknas och någon utredning ej framlagts som visar att detta servicebehov verkligen skulle bli tillgodosett inom den tänkta primärvårdsorganisationen.
Nuvarande resurser för idrottsmedicinsk service m. m.
Undervisning i idrottsmedicin förekommer integrerad i olika prekliniska och kliniska ämnen under läkarnas grund- och vidareutbildning.
Behovet av medicinska insatser i samband med idrott hänför sig till dels problemet att avgöra den enskildes lämplighet att delta i mer eller mindre ansträngande idrottsaktiviteter, dels omhändertagandet av de skador som kan uppkomma i samband med idrottsutövning. En medicinsk bedömning av hälsotillståndet inriktas främst på cirkulationsorganen, medan skador som uppkommer vid idrottsutövning i stor utsträckning är av ortopediskkirurgisk natur. För olika typer av idrott - tävlingsidrott, motionsidrott osv. - föreligger olika behov av rådgivning m. m.
För idrott specialinriktad medicinsk service finns i mindre omfattning. Vid lasaretten i Boden, Karlstad, Malmö, Växjö samt i Stockholm vid Huddinge sjukhus, Serafimerlasarettet och Södersjukhuset bedrivs idrottsmedicinsk
SoU 1977/78:27
mottagning vissa timmar i veckan vid ordinarie ortopedisk eller kirurgisk poliklinik. I Göteborg finns en fristående idrottspoliklinik i huvudmannens regi. Vid Boson på Lidingö finns en idrottspoliklinik i Sveriges riksidrottsförbunds regi. Vid lasaretten i Linköping och Umeå utreds möjligheten av att inrätta speciell mottagning för idrottsutövare. På ett flertal orter i landet bedrivs i landstingens regi hälsokontroll av idrottsmän.
Tidigare riksdagsbehandling
I en under 1976/77 års riksmöte väckt motion, vilken hänvisades till socialutskottet, begärdes utredning om hur och var idrottsmedicinska serviceenheter borde byggas upp samt om hur bestämmelser för medicinsk specialitet i idrottsmedicin borde utformas. Utskottet inhämtade yttranden över motionen från socialstyrelsen, universitets- och högskoleämbetet (UHÄ), Svenska kommunförbundet, Landstingsförbundet, Svenska läkaresällskapet, Sveriges riksidrottsförbund samt Sveriges läkarförbund. Härjämte inkom yttranden från gymnastik- och idrottshögskolan (GIH) i Örebro samt från styrelsen för gymnastik- och idrottshögskolorna, vilka högskolor genom den år 1977 genomförda högskolereformen uppgått i nya högskoleenheter.
Kommunförbundet, Läkaresällskapet, Riksidrottsförbundet och Läkarförbundet tillstyrkte motionsförslaget om utredning av frågan om inrättande av idrottsmedicinska serviceenheter. GIH i Örebro uttalade sig för en sådan enhet av visst slag. UHÄ, Landstingsförbundet och styrelsen för gymnastikoch idrottshögskolorna ansåg att överväganden om inrättande av idrottsmedicinska serviceenheter ankom på hälso- och sjukvårdshuvudmännen. Socialstyrelsen fann inte skäl tillstyrka förslaget om utredning. Myndigheten ansåg att behovet av idrottsmedicinsk service borde kunna tillgodoses inom ramen för den av myndigheten föreslagna vårdstrukturen för hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen framhöll att större delen av den rådgivande och behandlande idrottsmedicinska insatsen borde kunna utföras inom den framtida primärvården och att länssjukvården eller regionsjukvården kunde anlitas vid behov av mera avancerad medicinsk service m. m.
Socialutskottet, som behandlade motionen i det i början av innevarande riksmöte avgivna betänkandet SoU 1977/78:4, föreslog att motionen skulle avslås, vilket blev riksdagens beslut. Utskottet anförde bl. a. följande.
Utskottet anser i likhet med socialstyrelsen att behovet av idrottsmedicinsk service bör kunna tillgodoses inom ramen för den vård som kommer att kunna lämnas vid en sådan vårdstruktur för hälso- och sjukvården som styrelsen förslagit. Då det därtill i första hand ankommer på sjukvårdshuvudmännen att pröva om särskilda resurser skall avdelas för idrottsmedicinsk verksamhet inom hälso- och sjukvårdsorganisationen påkallar motionärernas utredningskrav beträffande idrottsmedicinska serviceenheter inte någon åtgärd av riksdagen.
SoU 1977/78:27
21 Utskottet
I de motioner som behandlas i detta betänkande tas upp frågor om utbyggnad av yrkesmedicinska enheter vid sjukhus, om utbyggnad av neurologisk sjukvård och rehabilitering, om inrättande av medicinsk specialitet i alkoholistvård och i vård av beroendesjukdomar m. m. samt om tillgodoseende av det idrottsmedicinska servicebehovet.
Som allmän bakgrund till utskottets överväganden rörande de i motionerna upptagna frågorna lämnas först en översiktlig redogörelse för sjukvårdsplaneringen och läkarutbildningen m. m.
Ansvaret för sjukvården åvilar landstingskommunerna och kommuner som inte ingår i landstingskommun (sjukvårdshuvudmännen). Dessa har att upprätta sjukvårdsplaner efter samråd med socialstyrelsen. Hos socialstyrelsen, Spri och Landstingsförbundet bedrivs olika utredningar som skall lämna underlag för sjukvårdshuvudmännens planeringsarbete. Hos socialstyrelsen pågår sålunda sedan början av 1970-talet ett utredningsarbete om vårdstrukturen inom sjukvården. Inom ramen för detta utredningsarbete beslutade socialstyrelsen i september 1975 redovisa ett principprogram för hälso- och sjukvården inför 1980-talet (Socialstyrelsen anser 1976:1), vilket är avsett att utgöra ett underlag för det fortsatta arbetet med sjukvårdsplanering hos sjukvårdshuvudmännen, socialstyrelsen, Spri och Landstingsförbundet. I principprogrammet ges ett konkret förslag till vårdstruktur inom primärvård, länssjukvård och regionsjukvård. Den övervägande delen av vården skall lämnas på primärnivå vid vårdcentraler och vid sjukhem. För den specialiserade medicinska verksamheten skall primärvården kunna repliera på länssjukvården - som skall bedrivas vid länssjukhus (motsvarande nuvarande centrallasarett) och vid länsdelssjukhus (motsvarande nuvarande normallasarett) - samt på regionsjukvården (vid regionsjukhus). Frågan om en helt ny lagstiftning för hälso- och sjukvården utreds av hälso- och sjukvårdsutredningen (S 1975:04) och frågan om regionsjukvårdens organisation m. m. av regionsjukvårdsutredningen (S 1974:07).
Med anledning av ett utredningsuppdrag angående hälsokontroller och annan förebyggande hälsovård överlämnade socialstyrelsen i början av år 1977 till regeringen utredningsrapporten Hälsoundersökningar och annan förebyggande hälsovård, utvecklingstendenser. Rapporten innehåller förslag om att ett program för hälsoundersökningar skall införas, om att ansvaret för hälsokontroller och annan sjukdomsförebyggande verksamhet skall läggas på sjukvårdshuvudmännen och om att verksamheten skall förankras inom primärvården. Efter remissbehandling av rapporten och av socialstyrelsens skrivelse i ärendet har regeringen i december 1977 i enlighet med socialstyrelsens förslag beslutat överlämna handlingarna till hälso- och sjukvårdsutredningen.
Läkarnas grundutbildning omfattar fem och ett halvt år och avslutas med läkarexamen. Efter grundutbildningen följer som ett första led i läkarnas
SoU 1977/78:27
vidareutbildning allmäntjänstgöring (AT) på underläkartjänster om 21 månader, varav sex månader i kirurgi, sex månader i medicin, tre månader i psykiatri och sex månader i allmänläkarvård. Vid allmäntjänstgöringens slut erhålls legitimation som läkare. Härefter följer fortsatt vidareutbildning (FV), som tar tre och ett halvt år till allmänläkarkompetens och från fyra till fem och ett halvt år till specialistkompetens, som kan erhållas i ett 40-tal medicinska specialiteter, bl. a. i nervsjukdomar (neurologi) och i yrkesmedicin men inte i alkoholistvård och i vård av beroendesjukdomar. Specialistutbildningen omfattar dels huvudutbildning om mellan tre och fem års tjänstgöring som i allmänhet fullgörs helt inom specialiteten, dels sidoutbildning om mellan ett halvt och ett och ett halvt års tjänstgöring som fullgörs inom verksamhetsområde som är av betydelse för den sökta kompetensen. Även den fortsatta vidareutbildningen fullgörs på underläkartjänster. Förordnandena på underläkartjänster för allmäntjänstgöring, för allmänläkarutbildning och för specialistutbildning är utformade som s. k. blockförordnanden (AT-block resp. FVblock), som innefattar samtliga erforderliga tjänstgöringar. Universitets- och högskoleämbetet (UHÄ) planerar en översyn av grundutbildningen av läkare, varvid avsikten är att översynsarbetet skall påbörjas under hösten 1978. Nämnden för läkares vidareutbildning har satt i gång en översyn av bestämmelserna för allmänläkarkompetens och specialistkompetens. Enligt direktiven för översynsarbetet skall man bl. a. överväga frågan om att skapa större sammanhållna block av specialiteter på en första difTerentieringsnivå efter AT, varefter skulle kunna följa en mera långtgående specialisering. Under översynsarbetet skall man bl. a. även överväga frågan om en förlängning av allmänläkarutbildningen till i nivå med utbildningen för specialistkompetens.
Allmänläkarkompetens eller specialistkompetens utgör i princip behörighetskrav för högre läkartjänster än underläkartjänster. Underläkartjänsterna skall vara förbehållna läkare som genomgår vidareutbildning (AT och FV). Läkarresurserna skall tilldelas de områden där de bäst behövs dels genom att socialstyrelsen beslutar hur många AT-block som får finnas hos varje sjukvårdshuvudman, dels genom att fördelningen av FV-block och inrättandet av tjänster för läkare med allmänläkar- eller specialistutbildning (tjänster som avdelningsläkare och högre tjänster) skall ske på grundval av för riket upprättat läkarfördelningsprogram, som upprättas av socialstyrelsen och fastställs av socialdepartementets sjukvårdsdelegation. Gällande läkarfördelningsprogram (LP 82) avser åren 1979-1982. Det har upprättats av socialstyrelsen efter samråd med UHÄ, Landstingsförbundet och Sveriges läkarförbund samt fastställts av socialdepartementets sjukvårdsdelegation i december 1977.
SoU 1977/78:27
23 Utbyggnad av yrkesmedicinska enheter vid sjukhus
Yrkesmedicinska sjukhusenheter finns vid karolinska sjukhuset, Södersjukhuset i Stockholm, regionsjukhuset Lunds lasarett, regionsjukhuset i Örebro och regionsjukhuset i Linköping. Beslut har fattats om inrättande av en yrkesmedicinsk enhet vid regionsjukhuset Umeå lasarett. Vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg finns ett yrkesmedicinskt centrum, som är en samlande enhet för olika kliniker som samverkar inom det yrkesmedicinska och det arbetshygieniska området. Vid akademiska sjukhuset i Uppsala har påbörjats en utbyggnad av yrkesmedicinska resurser. Som grundval för den hittillsvarande planeringen av yrkesmedicinens organisation har legat förslag som framlades av utredningen angående yrkesmedicinens organisation m. m. i ett år 1963 avgivet betänkande (SOU 1963:46) Yrkesmedicinska sjukhusenheter, behov och organisation. Utredningen föreslog att yrkesmedicinska enheter skulle finnas inom varje sjukvårdsregion. Uppsalaregionen förutsattes dock kunna repliera på den yrkesmedicinska enheten vid karolinska sjukhuset.
År 1976 tillsattes utredningen (A 1976:01) om företagshälsovården och den yrkesmedicinska verksamheten. I motionen 1977/78:728(yrkandet 2)av Lars Werner m. fl. (vpk) begärs - i syfte att en utbyggnad av den yrkesmedicinska verksamheten på såväl regionnivå som länsnivå skall underlättas och påskyndas - att utredningen skall få i uppdrag att överväga huruvida utbyggnaden kan finansieras med medel från arbetarskyddsfonden.
I likhet med vad utskottet gjorde i fjol vid behandlingen av motionsyrkanden om utbyggnad av yrkesmedicinska sjukhusenheter(SoU 1976/77:24) vill utskottet understryka att det är angeläget att yrkesmedicinen fortlöpande byggs ut på både regionnivå och länsnivå. Som utskottet även framhöll i fjol är emellertid frågan om utbyggnad av yrkesmedicinen föremål förbehandling i utredningsammanhang, nämligen av regionsjukvårdsutredningen och av ovannämnda utredning om företagshälsovården och den yrkesmedicinska verksamheten. Regionsjukvårdsutredningen beräknas slutföra sitt arbete under innevarande år. Utredningen om företagshälsovården och den yrkesmedicinska verksamheten, vilken i samarbete med sjukvårdshuvudmännen skall ta fram ett vägledande material för planeringen av den fortsatta utbyggnaden av den yrkesmedicinska verksamheten, behandlar frågor om denna verksamhet med förtur och beräknas komma att redovisa sina överväganden härom i ett delbetänkande nästa år. Med hänsyn till det sålunda anförda bör enligt utskottets mening motionen 1977/78:728 i här behandlad del inte föranleda något initiativ av riksdagen.
Neurotogisk sjukvård och rehabilitering
Patienter med neurologiska sjukdomar vårdas förutom på neurologiska kliniker huvudsakligen på invärtesmedicinska kliniker men kan även vara
Soll 1977/78:27
intagna på kirurgiska, ortopediska och psykiatriska kliniker, på ögon- och öronkliniker samt på enheter inom långtidssjukvården. Neurologi är en s. k. regionspecialitet. År 1972 utfärdade socialstyrelsen råd och anvisningar (nr 26) om planering av neurologisk sjukvård. Socialstyrelsen ansåg att behovet av vårdplatser för sluten neurologisk vård till övervägande del kunde tillgodoses enbart genom omfördelning av redan befintliga vårdresurser. Det framhölls dock att neurologisk sakkunskap måste tillföras centrallasaretten för såväl sluten som öppen vård. Först i mitten av 1970-talet började neurologi bli företrädd utanför regionsjukhusen i någon större omfattning. År
1976 fanns i vårt land för neurologi totalt ca 535 vårdplatser och ca 75 läkartjänster.
Dåvarande medicinalstyrelsen framhöll i råd och anvisningar om neurologisk långtidsrehabilitering och eftervård, som utfärdades år 1961, att neurologiska rehabiliteringsavdelningar borde organiseras i varje sjukvårdsregion i nära anslutning till regionsjukhusens neurologiska kliniker. I juni
1977 fanns dock vårdplatser speciellt avsedda för neurologisk rehabilitering vid endast tre sjukhus. Antalet sådana vårdplatser utgjorde 56.
I motionen 1977/78:1090 av Gunnel Jonäng (c) begärs åtgärder för att underlätta de neurologiskt sjukas och handikappades möjligheter till vård och rehabilitering. Motionären framhåller bl. a. att socialstyrelsen år 1972 - i ovannämnda råd och anvisningar om planering av neurologisk sjukvård - beräknat att 2 400 vårdplatser behövdes i vad avser enbart korttidsvård för vuxna personer med neurologiska sjukdomar och att behovet av öppen vård för denna patientkategori motsvarade ca 400 000 besök per år. Motionären framhåller vidare bl. a. att det finns behov av ett ökat antal sjukgymnaster för rehabilitering av neurologiskt sjuka. När det gäller gravt handikappade som vårdas av anhörig i hemmet framhålls angelägenheten av möjligheter till miljöombyte för den handikappade och av möjligheter till avlastning för vårdaren. Vidare påpekas att behovet av olika typer av serviceboende för de neurologiskt handikappade inte är tillgodosett.
I socialstyrelsens principprogram för hälso- och sjukvården inför 1980-talet förutsätts det att neurologi skall kunna vara företrädd även inom länssjukvårdens korttidsvård. Överväganden om neurologi på regionnivå innefattas i regionsjukvårdsutredningens arbete.
Till komplettering av principprogrammet för hälso- och sjukvården inför 1980-talet har inom socialstyrelsen bl. a. utförts ett särskilt utredningsarbete om strukturen för medicinsk rehabilitering, innefattande bl. a. neurologisk rehabilitering. Detta utredningsarbete har resulterat i ett principprogram för medicinsk rehabilitering (Socialstyrelsen anser 1978:3), vilket socialstyrelsen godkänt i februari i år. Enligt detta principprogram bör det inom primärvården finnas resurser för fortlöpande behandling, träning och andra åtgärder för handikappade m. fl. Inom länssjukvården bör det finnas en medicinsk rehabiliteringsklinik, som skall utgöra basen för den medicinska rehabiliteringen inom hela sjukvårdsområdet. Den medicinska rehabiliteringen vid
SoU 1977/78:27
regionsjukhus skall enligt principprogrammet ta hand om patienter med särskilt omfattande eller svårbedömda skador, som kräver tillgång till de specialister av olika slag som i regel finns endast på regionnivå.
Enligt byggnadslagstiftningen samt lagen (1947:523) om kommunala åtgärder till bostadsförsörjningens främjande m. m. och kungörelsen (1962:655) angående kommunala bostadsbyggnadsprogram vilar frågan om bostadsbyggandets inriktning och omfattning ytterst på kommunerna. Enligt bestämmelserna i lagen (1956:2) om socialhjälp har kommunerna att se till att de handikappades behov av service blir tillgodosett. Socialvården har att ta initiativ när det gäller omvårdnaden av de handikappade.
Av betydelse för vården och omsorgerna för neurologiskt sjuka och handikappade på primärnivå - bl. a. när det gäller samarbetet mellan sjukvården och socialvården - är ett utredningsarbete som bedrivs inom ramen för ett samarbete mellan socialstyrelsen, Svenska kommunförbundet, Landstingsförbundet och Spri beträffande utredningar om primärvård, äldreomsorger samt samverkan mellan landstingskommuner och kommuner. 1 ett av utredningsprojekten inom ramen för detta samarbete behandlas frågor om gränsdragning och samarbete mellan landstingskommuner och kommuner beträffande sjukvård i hemmet och social hemtjänst. Under utredningsarbetet skall bl. a. belysas samhällets möjligheter att stimulera och stödja insatser av anhöriga. I ett annat utredningsprojekt, som avser primärvårdens utbyggnad, skall behandlas bl. a. frågor om samverkan i andra avseenden mellan å ena sidan socialvården och å andra sidan hälso- och sjukvården samt om utökning av dagsjukvården.
Realiserandet av här angivna principprogram och av de förslag, som kan bli resultatet av ovannämnda utredningsarbete, blir självfallet beroende av vad de ekonomiska och personella resurserna medger. Utskottet vill dock understryka att behovet av resurser m. m. för vården och rehabiliteringen av de neurologiskt sjuka beaktas vid resursfördelningen. Utskottet har även anledning räkna med att så kommer att ske. De tre senaste läkarfördelningsprogrammen har sålunda inneburit att det antal läkare i neurologi, som enligt dessa program förutsatts skola finnas år 1985, successivt ökas till 145 läkare. När det gäller sjukgymnaster kan det nämnas att det i årets budgetproposition (bil. 12, s. 429) föreslagits att utbildningen på sjukgymnastlinjen skall ökas med 30 platser fr. o. m. budgetåret 1978/79. Med anledning av det anförda och då situationen beträffande den neurologiska vården är den att alla patienter med neurologiska sjukdomar som kräver vård på sjukhus redan torde beredas sådan vård, även om vården inte alltid meddelas på neurologiska enheter, bör motionen 1977/78:1090 inte föranleda något initiativ av riksdagen.
SoU 1977/78:27
26 Inrättande av medicinsk specialitet i alkoholistvård och i värd av beroendesjukdomar m. m.
Läkare för öppen vård av alkoholmissbrukare finns vid främst av nykterhetsnämnder inrättade alkoholpolikliniker och läkare för sluten sådan vård vid vårdanstalter för alkoholmissbrukare och vid några få särskilda alkoholkliniker, som inrättats vid sjukhus för somatisk eller psykiatrisk vård. Härutöver medverkar läkare i vården av alkoholmissbrukare inom ramen för den somatiska och psykiatriska sjukvården i övrigt.
I motionen 1977/78:1503av Yvonne Hedvall (m)och Per-Eric Ringaby (m) framhålls bl. a. att flertalet alkoholpolikliniker i dag saknar personal med utbildning i alkoholistvård och att patienter med alkoholskador eller alkoholproblem, som vårdas inom mentalsjukvården och den somatiska sjukvården, inte kommer i kontakt med läkare som har specialkunskaper om alkoholproblem och alkoholistvård. För att problemet då det gäller att rekrytera läkare skall lösas och för att även i övrigt läkartjänstgöring inom alkoholistvård skall stimuleras begär motionärerna att alkoholistvård skall erhålla ställning som medicinsk specialitet eller subspecialitet samt att tjänstgöring för läkare inom alkoholistvård skall ges högre meritvärde än f. n.
I motionen 1977/78:1507 av Maj Pehrsson m. fl. (c) framhålls bl. a. att sjukvårdens insatser i alkoholistvården bör begränsas till att omfatta avgiftning och somatisk utredning i ett första skede. Läkarinsatser behövs dock enligt motionärerna i långtidsbehandlingen, särskilt i de fall då alkoholsjukdomen är komplicerad på grund av somatiska åkommor. Motionärerna som vill ”avpsykiatrisera” alkoholistvården begär att en medicinsk specialitet skall inrättas för läkare i beroendesjukdomar samt lägger fram förslag til huvudutbildning och sidoutbildning i sådan specialitet. Vidare begär motionärerna att det i läkarnas allmäntjänstgöring samt i den fortsatta vidareutbildningen för olika läkarkategorier skall ingå tjänstgöring vid enhet, där ”beroendesjuka” - alkoholister och/eller narkomaner - vårdas.
Utskottet framhöll vid behandlingen i fjol (SoU 1976/77:24) av motionsyrkanden, som är likartade med dem som framförs i motionen 1977/78:1503, att läkarbristen inom alkoholistvården är mycket besvärande. Detta gäller fortfarande. I likhet med vad utskottet gjorde i fjol får utskottet till belysning av detta redovisa förhållandena beträffande läkartjänsterna vid enheterna för vård av alkoholister och narkomaner vid Mariamottagningarna i Stockholm. Av tjänsterna för överordnade läkare, nämligen en tjänst som överläkare och sex tjänster som biträdande överläkare, är två tjänster som biträdande överläkare helt obesatta och en sådan tjänst besatt med vikarie. Av 22 tjänster som underläkare uppehålls f. n. 18 tjänster av medicine kandidater och av läkare som avlagt läkarexamen men ännu inte erhållit legitimation medan fyra tjänster är helt obesatta. Omsättningen på underläkartjänsterna är stor, då vikarierna inte tjänstgör under längre tid än den tid om tre månader som
Sol) 1977/78:27
kan tillgodoräknas som allmäntjänstgöring.
Utskottet har vid behandlingen i fjol och tidigare (SoU 1975/76:18) av motioner om specialitet i alkoholistvård och om värdering av läkares tjänstgöring inom sådan vård i merithänseende betonat det ansvar som socialstyrelsen och nämnden för läkares vidareutbildning har när det gäller att vidta åtgärder för att stimulera rekryteringen av läkare till alkoholistvården. Utskottet förutsätter därför att problemet med rekrytering av läkare till vården av alkoholberoende personer liksom till vården av personer som missbrukar andra medel än alkohol kommer att beaktas i den översyn av bestämmelserna för allmänläkarkompetens och specialistkompetens som nämnden satt i gång. Utskottet vill understryka angelägenheten av att översynsarbetet sker snabbt. Med hänsyn till det anförda påkallar motionerna 1977/78:1503 och 1977/78:1507 inte någon åtgärd av riksdagen.
Idrottsmedicinsk service
Behovet av medicinska insatser i samband med idrott hänför sig främst till prövning av den enskildes lämplighet att delta i mer eller mindre ansträngande idrottsaktiviteter och till omhändertagande av skador som kan uppkomma i samband med idrottsutövning. På ett flertal orter i landet bedriver sjukvårdshuvudmännen hälsokontroll av idrottsmän. Specialinriktad medicinsk service för omhändertagande av idrottsskador m. m. finns dock endast på några orter - huvudsakligen som idrottsmedicinska mottagningar vissa timmar i veckan vid ortopediska eller kirurgiska sjukhuskliniker.
I början av innevarande riksmöte behandlade utskottet en under förra riksmötet väckt motion, vari begärdes utredning om hur och var idrottsmedicinska serviceenheter borde byggas upp samt om hur bestämmelser för medicinsk specialitet i idrottsmedicin borde utformas. Utskottet, som gjorde motionen till föremål för en omfattande remissbehandling, avstyrkte motionen i det av riksdagen godkända betänkandet SoU 1977/78:4. Socialstyrelsen framhöll i frågan om inrättande av idrottsmedicinska serviceenheter bl. a. att större delen av den rådgivande och behandlande idrottsmedicinska insatsen bör kunna utföras inom den framtida primärvården och att länssjukvården eller regionsjukvården bör kunna anlitas vid behov av mera avancerad medicinsk service m. m. Utskottet anslöt sig till denna mening. Med hänsyn härtill och till att det i första hand ankommer på sjukvårdshuvudmännen att pröva om särskilda resurser skall avdelas för idrottsmedicinsk verksamhet inom hälso- och sjukvårdsorganisationen ansåg utskottet att utredningskravet beträffande idrottsmedicinska serviceenheter inte påkallade någon åtgärd av riksdagen.
I motionen 1977/78:1699 av Olle Eriksson (c) och Karl-Eric Norrby (c) begärs utredning om på vad sätt det idrottsmedicinska servicebehovet skall tillgodoses inom primärvården. Motionärerna framhåller bl. a. att det måste
SoU 1977/78:27
vara en rent teoretisk lösning att hänvisa den idrottsmedicinska servicen till primärvården så länge som någon utredning inte framlagts som visaratt detta servicebehov i realiteten kommer att bli tillgodosett inom den tänkta primärvårdsorganisationen.
Som utskottet nämnt i det föregående (s. 21) skall enligt socialstyrelsens principprogram för hälso- och sjukvården inför 1980-talet den övervägande delen av sjukvården lämnas på primärvårdsnivå vid bl. a. vårdcentraler. Vidare föreligger, som också nämnts i det föregående (s. 21), ett utredningsförslag om att hälsokontroller och annan sjukdomsförebyggande verksamhet skall förankras inom primärvården. Någon anledning till en särskild utredning om hur det idrottsmedicinska servicebehovet skall tillgodoses inom primärvården finns enligt utskottets mening inte. Utskottet avstyrker således motionen 1977/78:1699.
Utskottet hemställer
1. beträffande utbyggnad av yrkesmedicinska enheter vid sjukhus att riksdagen avslår motionen 1977/78:728 yrkandet 2,
2. beträffande neurologisk sjukvård och rehabilitering att riksdagen avslår motionen 1977/78:1090,
3. beträffande medicinsk specialitet i alkoholistvård och i vård av beroendesjuka m. m. att riksdagen avslår motionen 1977/ 78:1503 och motionen 1977/78:1507,
4. beträffande idrottsmedicinsk service att riksdagen avslår motionen 1977/78:1699.
Stockholm den 11 april 1978
På socialutskottets vägnar GÖRAN KARLSSON
Närvarande:Göran Karlsson (s), Gabriel Romanus (fp), Erik Larsson (c), Evert Svensson (s), Anna-Greta Skantz (s)*, John Johnsson (s), Bengt Bengtsson (c), Ivar Nordberg (s). Karl Leuchovius (m)*, Britt Wigenfeldt (c), Kersti Swartz (fp), Ulla Tillander (c), Gunnar Biörck i Värmdö (m), Lena Öhrsvik (s) och Iris Mårtensson (s).
* Ej närvarande vid betänkandets justering.
GOTAB 57805 Stockholm 1978