Med anledning av motioner om utbyggnad av vissa medicinska verksamhetsområden m. m.
SoU 1979/80:2
Socialutskottets betänkande 1979/80:2
med anledning av motioner om utbyggnad av vissa medicinska verksamhetsområden m. m.
Motionsyrkandena
I motionen 1978/79:361 av Bo Forslund m. fl. (s) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om behovet av förstärkta insatser för yrkesmedicinen på region- och länsnivå.
I motionen 1978/79:512 av Märta Fredrikson m. fl. (c) hemställs att riksdagen hos regeringen begär förslag till ökad utbildning av oftalmologer samt vidtar åtgärder för att stimulera till utbildning av yrkesoftalmologer.
I motionen 1978/79:792 av Lars Werner m. fl. (vpk) hemställs, såvitt nuäri fråga (yrkandet 9), att riksdagen hos regeringen anhåller om förslag som innebär att det i lag föreskrivs att yrkesmedicinska kliniker skall inrättas före 1980 vid samtliga regionsjukhus och planeras med medicinsk, beteendevetenskaplig (psykosocial) och teknisk-hygienisk del med laboratorium fullt uppbyggt inom en treårsperiod.
Av de övriga yrkandena i motionen har utskottet behandlat yrkandena 1,3, 4,6-8 samt 10-12 i betänkandet SoU 1978/79:33. De återstående yrkandena, yrkandena 2 och 5, behandlar utskottet i betänkandet SoU 1979/80:5.
I motionen 1978/79:887 av-Bo Lundgren (m) och Wiggo Komstedt (m) hemställs att riksdagen hos regeringen begär att ytterligare åtgärder vidtas för att effektivt förebygga ryggsjukdomar och stimulera forskning på området.
1 motionen 1978/79:889 av Maj Pehrsson (c) och Britta Hammarbacken (c) hemställs att riksdagen hos regeringen begär utredning och förslag om en decentraliserad utbyggnad av barnreumatikervården.
Sjukvårdsorganisationen, sjukvårdsplaneringen och läkarutbildningen m. m.
Socialutskottet har bl. a. i betänkandet 1975/76:42 lämnat en närmare redogörelse för sjukvårdsorganisationen, sjukvårdsplaneringen och läkarutbildningen m. m., varför utskottet här endast lämnar en mycket översiktlig framställning.
Sjukvårdsorganisationen och sjukvårdsplaneringen
Landstingskommun och kommun som ej tillhör landstingskommun har enligt 3 § sjukvårdslagen (1962:242) att ombesörja såväl öppen som sluten
1 Riksdagen 1979/80. 12 sami. Nr 2
SoU 1979/80:2
vård för sjukdom, skada, kroppsfel och barnsbörd. Förden öppna läkarvården är landstingskommun (varmed här och i det följande även avses kommun som ej tillhör landstingskommun) indelad i läkardistrikt med distriktsläkare i varje distrikt. Sluten vård bedrivs vid sjukhus (lasarett, sjukstugor och sjukhem). Vid sjukhus bedrivs i allmänhet även öppen vård. Ansvaret förden sjukvårdande verksamheten ligger på av sjukvårdshuvudmännen anställda distriktsläkare, överläkare (vid lasarett), sjukstuguläkare och sjukhemsläkare. Vidare Finns vanligen följande läkartjänster, nämligen i läkardistrikt tjänster för biträdande distriktsläkare och underläkare samt vid sjukhus tjänster för biträdande överläkare, avdelningsläkare och underläkare. Underläkartjänsterna är utbildningstjänster. För behörighet till övriga här angivna tjänster krävs kompetens som allmänläkare eller specialist inom det medicinska verksamhetsområde som tjänsten avser. Specialistkompetens kan vinnas i ett 40-tal fastställda s. k. medicinska specialiteter. Socialstyrelsen fastställer särskilda behörighetsvillkor för läkartjänst som inte faller inom området för fastställd specialitet.
Landstingen skall upprätta översiktsplaner för sjukvården och olika grenar av denna efter samråd med socialstyrelsen.
Uppgifter beträffande riksplaneringen av hälso- och sjukvården åvilar socialdepartementet, socialdepartementets sjukvårdsdelegation, i vilken bl. a. sjukvårdshuvudmännen är representerade, samt socialstyrelsen. Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri), som finansieras av staten och sjukvårdshuvudmännen, skall bl. a. främja, samordna och medverka i huvudmännens planeringsverksamhet.
Det planeringssystem som tillämpas på hälso- och sjukvårdsområdet avser tre tidsperspektiv, nämligen principplaner (långsiktsplaner) på 10-15 års sikt, femåriga finansierings- och verkställighetsplaner samt årsbudgetar. Flertalet sjukvårdshuvudmän har numera utarbetat en första omgång principplaner, som är inriktade mot år 1985. Socialstyrelsen, Spri och Landstingsförbundet har gjort vissa sammanställningar av planerna. Principplaneringen kommer sannolikt att förnyas omkring år 1980 och då med tidsperspektiv mot 1990-talet. Socialstyrelsen och Landstingsförbundet gör återkommande undersökningar om sjukvårdshuvudmännens verkställighetsplaner. De senast publicerade undersökningarna är ”LKELP 78” (LKELP = Landstingskommunal Zfkonomisk Långtids- Planering) och ”LKELP 79”. Den förstnämnda undersökningen avsåg åren 1977-1983. Den sistnämnda begränsades till att avse åren 1979-1981 och utgjorde därigenom en uppföljning av ”LKELP 78” i vad avser nämnda tidsperiod.
Hos socialstyrelsen, Spri och Landstingsförbundet bedrivs olika utredningar som skall lämna underlag för sjukvårdshuvudmännens planeringsarbete. Hos socialstyrelsen pågår sålunda sedan början av 1970-talet ett utredningsarbete om vårdstrukturen inom sjukvården. Inom ramen för detta utredningsarbete beslutade socialstyrelsen i september 1975 redovisa ett principprogram för hälso- och sjukvården inför 1980-talet (Socialstyrelsen
SoU 1979/80:2
anser 1976:1), vilket är avsett att utgöra ett underlag för det fortsatta arbetet med sjukvårdsplanering hos sjukvårdshuvudmännen och hos de centrala instanserna. I principprogrammet rekommenderas att hälso- och sjukvården byggs upp på tre huvudelement, nämligen primärvård, länssjukvård och regionsjukvård. Primärvården, som primärt skall svara för hälsotillståndet hos befolkningen inom ett givet betjäningsområde och som skall tillhandahållas i första hand vid vårdcentraler och sjukhem, avses omfatta den övervägande delen av alla besök på läkarmottagning, all hemsjukvård och huvuddelen av all långtidssjukvård. Länssjukvården skall svara för vården av patienter med sjukdomstillstånd som kräver tillgång till personella och tekniska resurser, vilka av olika skäl måste koncentreras till ett eller ett fåtal sjukhus inom varje sjukvårdsområde. Länssjukvården skall bedrivas vid länssjukhus (motsvarande nuvarande centrallasarett) och i viss utsträckning vid länsdelssjukhus (motsvarande nuvarande normallasarett). Regionsjukvården (vid regionsjukhus) skall ansvara för det fåtal patienter som erbjuder speciellt svårbemästrade problem och kräver samverkan mellan ett antal högt utbildade specialister samt eventuellt också särskild utrustning, som är dyrbar eller svårskött.
Med anledning av ett utredningsuppdrag av regeringen överlämnade socialstyrelsen i januari 1977 till regeringen en av en särskild ledningsgrupp (hälsokontrollutredningen) utarbetad rapport, Hälsoundersökningar och annan förebyggande hälsovård, utvecklingstendenser. Hälsokontrollutredningen - som begränsade sitt arbete till i huvudsak den del av hälsovården som avser sjukdomsförebyggande och sjukdomsuppspårande åtgärder - fann att hälsoundersökningar endast var motiverade i den mån det kunde visas att åtgärderna på ett gynnsamt sätt påverkade dödlighet, sjuklighet och/eller livskvalitet avseende medborgarnas förmåga att uppleva en meningsfull tillvaro i samhället. Utredningen föreslog att hälsokontroller och annan sjukdomsförebyggande verksamhet - innefattande hälsoupplysning - skall förankras inom primärvården och att ansvaret för planeringen av hälsokontroller och sjukdomsförebyggande verksamhet skall anförtros sjukvårdshuvudmännen. Hälsokontrollutredningen ansåg vidare att det borde ankomma på varje sjukvårdshuvudman att med hänsyn till förefintlig efterfrågan och tillgång på resurser besluta om inriktning, metoder och organisation för regelbundet återkommande hälsoundersökningar av befolkningen. Utredningen föreslog ett program för dessa undersökningar.
Socialstyrelsen föreslog i enlighet med förslag av hälsokontrollutredningen att rapporten med tillhörande bilagematerial skulle överlämnas till den år 1975 tillkallade hälso- och sjukvårdsutredningen (S 1975:04) för beaktande i samband med dess utredningsarbete. Med hänsyn till att denna utredning på ett övergripande sätt skall se över målsättningen för hälso- och sjukvården - innefattande även olika förebyggande åtgärder - samt skall lägga denna översyn till underlag för en ny hälso- och sjukvårdslagstiftning fann socialstyrelsen inte anledning att ta ställning till detaljerna i hälsokontroll -
Sou 1979/80:2
utredningens förslag. Efter remissbehandling av socialstyrelsens skrivelse och hälsokontrollutredningens rapport beslutade regeringen i december 1977 överlämna handlingarna till hälso- och sjukvårdsutredningen.
Läkarutbildningen
Läkares grundutbildning, vilken sker på läkarlinjen i högskolan, omfattar fem och ett halvt år (220 poäng) och avslutas med läkarexamen.
Efter grundutbildningen följer vidareutbildning, som omfattar dels en allmäntjänstgöring om 21 månader, dels utbildning för allmänläkarkompetens eller specialistutbildning.
Allmän behörighet att utöva läkaryrket (legitimation) erhålls efter avlagd läkarexamen och därpå följande 21 månaders allmäntjänstgöring. Legitimation meddelas av socialstyrelsen.
Allmäntjänstgöringen (AT) skall fullgöras som läkare i underordnad ställning. Tiden om 21 månader fördelas så att för vardera medicin, kirurgi och allmänläkarvård avsätts sex månader och för psykiatri tre månader.
Den fortsatta vidareutbildningen (FV) skall i fråga om utbildning för allmänläkarkompetens omfatta tjänstgöringar som läkare under sammanlagt fyra år samt i fråga om specialistutbildning tjänstgöringar som läkare från fyra till fem och ett halvt år. Härunder skall läkaren följa systematisk undervisning. Bevis om allmänläkarkompetens och bevis om specialistkompetens - vilken innebär att läkare för för allmänheten tillkännage att han är specialist inom viss gren av läkarvetenskapen eller eljest äger särskild kunnighet däri - meddelas av nämnden för läkares vidareutbildning (NLV),vilken är knuten till socialstyrelsen.
Närmare bestämmelser om bl. a. allmäntjänstgöring för vinnande av legitimation, krav på vidareutbildning för förvärvande av allmänläkarkompetens och krav för erhållande av specialistkompetens har meddelats i kungörelsen (1972:678) med tillämpningsföreskrifter till lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket och i ett socialstyrelsens cirkulär med föreskrifter om vidareutbildning av läkare (Medicinalväsendets författningssamling, MF 1975:135).
Bevis om specialistkompetens för avse ett 40-tal specialiteter, bl. a. reumatiska sjukdomar (reumatologi), yrkesmedicin och ögonsjukdomar (oftalmologi). Den som vill förvärva specialistkompetens skall sedan han fött legitimation som läkare genomgå vidareutbildning bestående av dels huvudutbildning om mellan tre och fem års tjänstgöring, i allmänhet helt inom specialiteten, dels sidoutbildning inom verksamhetsområde som är av betydelse för den sökta kompetensen. Sidoutbildningen omfattar tjänstgöring under minst sex månader och högst ett år och sex månader enligt föreskrifter som socialstyrelsen meddelar efter förslag av nämnden för läkares vidareutbildning. Gällande föreskrifter om sidoutbildning m. m. finns intagna i Medicinalväsendets författningssamling MF 1974:143.
Soll 1979/80:2
5 Nämnden för läkares vidareutbildning skall bl. a. uppmärksamt följa den medicinska utvecklingen och lämna förslag till regeringen i frågor, som rör krav för specialistbehörighet m. m.
De krav som ställs för att ett medicinskt verksamhetsområde skall erhålla ställning som specialitet är f. n. i huvudsak följande.
Specialitet skall vara klart avgränsad mot andra specialiteter och mot den allmänna medicinska verksamheten samt ha sådan karaktär att systematisk undervisning och vetenskaplig forskning kan bedrivas inom dess gränser. Specialitet skall dessutom vara väl infogad i sjukvårdsorganisationen och ha ett tillräckligt antal kompetenta företrädare för att garantera en fortsatt utveckling och möjliggöra utbildning av blivande specialister.
Det har förutsatts att praktiskt taget alla nyutbildade läkare skall genomgå vidareutbildningen. Allmänläkarkompetens eller specialistkompetens utgör i princip behörighetskrav för högre läkartjänster än underläkartjänster. Underläkartjänsterna skall vara förbehållna läkare, som genomgår vidareutbildning, och antalet sådana tjänster skall vid varje tidpunkt motsvara antalet läkare som efterfrågar vidareutbildning samt vara fördelade på sjukvårdens olika sektorer så att de svarar mot det sjukvårdsbehov som kan förutses. Härigenom skall läkarresurserna kunna kanaliseras till de områden där de bäst behövs. Socialstyrelsen beslutar hur många underläkartjänster för allmäntjänstgöring som får finnas inom varje sjukvårdsområde. Inrättande av underläkartjänster för läkare under allmänläkar- eller specialistutbildning och tjänster för läkare med sådan utbildning (tjänster som avdelningsläkare och högre tjänster) skall ske på grundval av för riket upprättat läkarfördelningsprogram, som upprättas av socialstyrelsen och fastställs av socialdepartementets sjukvårdsdelegation.
Förordnandena på underläkartjänster för allmäntjänstgöring, för allmänläkarutbildning och för specialistutbildning är utformade som s. k. blockförordnanden. Detta innebär att förordnandena innefattar samtliga i allmäntjänstgöringen ingående tjänstgöringar som underläkare (AT-block) eller de tjänstgöringar inom olika områden som behövs för den kompetens som söks - allmänläkarkompetens eller specialistkompetens (FV-block).
Gällande läkarfördelningsprogram (LP 82) avser åren 1979-1982. Det har utarbetats av socialstyrelsen efter samråd med universitets- och högskoleämbetet, Landstingsförbundet och Sveriges läkarförbund och fastställts av socialdepartementets sjukvårdsdelegation i december 1977.
Vissa utredningar m. m.
Den år 1974 tillkallade regionsjukvårdsutredningen(S 1974:07)-vilken haft i uppdrag att utreda frågor om regionsjukvårdens innehåll och verksamhetsformer, om regionindelningen samt om samverkan inom och mellan sjukvårdsregionerna m. m. - avgav hösten 1978 till slutförande av sitt uppdrag betänkandet (SOU 1978:70) Regionsjukvården jämte två huvudbi 1*
Riksdagen 1979/80. 12 sami. Nr 2
Soll 1979/80:2
lagor till betänkandet, nämligen en om medicin och onkologi (SOU 1978:71) samt en om kirurgi (SOU 1978:72). Regionsjukvårdsutredningen föreslår bl. a. att det regionala samarbetet mellan sjukvårdshuvudmännen utvidgas till att omfatta i princip alla medicinska verksamhetsområden och inte som hittills enbart vissa s. k. regionspecialiteter. Utredningen föreslår vidare bl. a. att patienter i princip skall erbjudas vård så nära hemorten som möjligt där vård av tillfredsställande kvalitet kan bedrivas. Mot bakgrund av att utredningen funnit att volymen sluten regionsjukvård kommer att minska och att utredningsunderlaget pekat på behov av ytterligare koncentration av regionsjukvården för vissa verksamhetsområden föreslår utredningen att antalet sjukvårdsregioner skall minskas jfrån f. n. sju till sex. Som ett underlag för utredningens överväganden och sjukvårdshuvudmännens planering har utredningen tagit fram ett omfattande material om olika medicinska verksamhetsområden genom ett särskilt projekt, RIA (Regionsjukvårdens innehåll och avgränsning). Detta underlag har redovisats i ovannämnda bilagor till slutbetänkandet. Betänkandet är efter remissbehandling föremål för fortsatt beredning inom regeringskansliet.
År 1975 tillkallades med stöd av ett bemyndigande av regeringen hälso- och sjukvårdsutredningen (S 1975:04) med uppdrag att utarbeta förslag till en helt ny lagstiftning för hälso- och sjukvården. Enligt direktiven bör den nya lagstiftningen omfatta hälso- och sjukvården i dess helhet, bl. a. den förebyggande hälsovården. Betänkande med förslag av utredningen beräknas föreligga inom kort.
Nämnden för läkares vidareutbildning beslutade i november 1976 att en översyn av bestämmelserna om krav för allmänläkarkompetens och specialistkompetens skulle ske. Översynen sker i en särskild utredning (NLV:s översynsutredning) som leds av en grupp med representanter för socialstyrelsen och nämnden, universitets- och högskoleämbetet, sjukvårdshuvudmännen, Svenska läkaresällskapet samt Sveriges läkarförbund. Enligt de av nämnden för läkares vidareutbildning fastställda riktlinjerna för översynsarbetet skall man bl. a. överväga frågan om att skapa större sammanhållna block av specialiteter på en första differentieringsnivå efter läkarnas allmäntjänstgöring, varefter skulle kunna följa en mera långtgående specialisering. Under översynsarbetet skall man bl. a. även överväga frågan om en förlängning av allmänläkarutbildningen till i nivå med utbildningen för specialistkompetens. Översynsarbetet beträffande allmänläkarutbildningen beräknas bli slutfört under innevarande år och översynsarbetet beträffande utbildningen för specialistkompetens under nästa år.
År 1977 tillkallades inom universitets- och högskoleämbetet (UHÄ) en arbetsgrupp med uppdrag att - i avvaktan på en mera genomgripande översyn - lägga fram ett underlag för åtgärder för att öka inslagen av s. k. samhällsmedicinska teoretiska och praktiska moment i läkarnas grundutbild -
SoU 1979/80:2
ning. Arbetsgruppen framlade hösten 1978 rapporten Samhällsmedicinska moment m. m. i läkarutbildningen (UHÄ-rapport 1978:23) med förslag bl. a. om att inslagen av utbildning i allmänmedicin, lånavårdsmedicin samt miliöoch arbetsmedicin skall ökas. En mera genomgripande översyn inom UHÄ av läkarnas grundutbildning beräknas komma i gång under innevarande höst.
Socialdepartementets sjukvårdsdelegation beslutade i juni 1978 att ett nytt principprogram för den framtida hälso- och sjukvården med sikte på åren 1990-2000 (HS 90) skall upprättas. Principprogrammet skall belysa hälsooch sjukvårdssektorns lämpliga framtida omfattning, inriktning, struktur och resurskrav för nämnda tidsperiod och vara avvägt mot begränsningar i samhällsekonomin och tillgången på personal som successivt anges eller förväntas. Utredningsarbetet skall ledas av en styrgrupp med företrädare för staten och Landstingsförbundet. Socialstyrelsen skall svara för det praktiska utredningsarbetet, som beräknas pågå under tidsperioden 1979-1983.
Utbyggnad av yrkesmedicinsk verksamhet på regionnivå och länsnivå
Motionerna
I motionen 1978/79:361 av Bo Forslund m. fl. (s) påpekas bl. a. att för de sjukvårdsregioner som ännu inte har regionenheter för yrkesmedicin - främst Uppsala- och Umeåregionema - särskilda stimulans- och rekryteringsåtgärder krävs för att få i gång yrkesmedicinsk verksamhet med utbildad personal senast under år 1980. Vidare påpekas det att intresse och planer finns för inrättande av länsenheter för yrkesmedicin på olika håll och att utbyggnad av länsenheter bör påbörjas snarast med mål att uppnå full utbyggnad senast i slutet av 1980-talet. Motionärerna framhåller att det största hindret hittills för utbyggnaden av yrkesmedicinen har varit brist på utbildade yrkesmedicinare. Även behovet av yrkeshygieniker framhålls. För utbyggnad av yrkesmedicin på regionnivå krävs enligt motionärerna ytterligare ett femtontal yrkesmedicinare och för utbyggnad på länsnivå minst 25 yrkesmedicinare. Behovet av yrkeshygieniker - vilka f. n. uppgår till ett 70-tal - beräknas enligt motionärerna år 1985 vara närmare 250.
Motionärerna framhåller att en kraftig ökning måste ske av utbildningen av yrkesmedicinare och att giltighetstiden för nuvarande bestämmelser om dispens för erhållande av specialitet i yrkesmedicin måste förlängas för tid efter den 1 juli 1979. Vidare framhåller motionärerna att åtgärder snarast måste vidtas för att få till stånd en reguljär utbildning av yrkeshygieniker.
För en snabb utbyggnad av yrkesmedicinen på såväl region- som länsnivå krävs enligt motionärerna särskilda åtgärder och statliga insatser, vilka kan ges formen av (1) särskilda statsbidrag till utbildning, utrustning etc. under ett utbyggnadsskede fram till år 1985, (2) särskilda anslag från t. ex.
SoU 1979/80:2
arbetarskyddsfonden till försöksverksamhet/projekt med yrkesmedicinsk verksamhet på länsnivå samt (3) särskild tilldelning av specialisttjänster i yrkesmedicin till såväl regionkliniker som länsenheter för att ytterligare stimulera utbildning och rekrytering.
Vid de årliga överläggningarna mellan regeringen och företrädare för kommun- och landstingsförbunden bör enligt motionärerna den föreslagna utbyggnaden av yrkesmedicinen på såväl region- som länsnivå prioriteras vid sidan om utbyggnaden av barnomsorgen, äldrevården och långtidsvården.
1 motionen 1978/79:792 av Lars Werner m. fl. (vpk) påpekas bl. a. att fullt utbyggda yrkesmedicinska enheter saknas i Uppsala, Umeå och Stockholm. Motionärerna anför bl. a. att principerna för sådana enheter fastslogs redan år 1963 av en utredning och att det är en synnerligen anmärkningsvärd passivitet som de berörda landstingskommunerna visat.
Yrkesmedicinska kliniker
Utredningen angående yrkesmedicinens organisation m. m. förordade i betänkandet (SOU 1963:46) Yrkesmedicinska sjukhusenheter, behov och organisation att yrkesmedicinska enheter skulle finnas inom varje sjukvårdsregion med undantag för Uppsalaregionen, som förutsattes kunna repliera på en sådan enhet vid Karolinska sjukhuset. Utredningsförslaget har legat till grund för den utbyggnad av yrkesmedicinska enheter som skett. När förslaget lades fram fanns yrkesmedicinska sjukhusenheter vid Karolinska sjukhuset och Södersjukhuset i Stockholm samt vid regionsjukhuset Lunds lasarett. Därefter har yrkesmedicinska enheter tillkommit vid regionsjukhuset i Örebro och regionsjukhuset i Linköping. Beslut har fattats om inrättande av en sådan enhet vid regionsjukhuset Umeå lasarett. Avsikten är att verksamheten skall samordnas med arbetet vid den filial till arbetarskyddsstyrelsens arbetsmedicinska avdelning som inrättats där. Vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg har inrättats ett yrkesmedicinskt centrum, som är en samlande enhet för olika kliniker som samverkar inom det yrkesmedicinska och arbetshygieniska området. Vid akademiska sjukhuset i Uppsala har påbörjats en utbyggnad av yrkesmedicinska resurser.
1 socialstyrelsens principprogram för hälso- och sjukvården inför 1980-talet förutsätts att yrkesmedicin på sikt skall bli företrädd även inom länssjukvården.
Regionsjukvårdsutredningen om utbyggnad av yrkesmedicin
1 bilagan om medicin och onkologi (SOU 1978:71) till regionsjukvårdsutredningens betänkande (SOU 1978:70) Regionsjukvården har redovisats material om yrkesmedicin, som tagits fram genom det s. k. RIA-projektet. Där beräknas totalbehovet av yrkesmedicinare och yrkeshygieniker i
SoU 1979/80:2
samhället til! 300 respektive 400. Yrkeshygienikerna, anförs det, svarar för planläggning och utvärdering av yrkeshygieniska mätningar. Yrkeshygienikerna bör ha, sägs det vidare, akademisk, kemisk grundutbildning och flerårig erfarenhet från arbetsplatsundersökningar, god kännedom om mätinstrument, provtagningsteknik, kemisk analysmetodik, statistiska metoder, utvärdering och bedömning av miljödata samt kunskaper i eliminationsteknik och förebyggande åtgärder. Om praktisk utbyggnad av den yrkesmedicinska verksamheten åren 1977-1985 sägs i ”RIA-underlaget" (s. 278) följande.
I första hand bör den yrkesmedicinska verksamheten byggas ut vid regionsjukhusen. Tillkommande utbildningsplatser bör i första hand tilldelas befintliga yrkesmedicinska kliniker och därefter nyinrättade kliniker vid regionsjukhus.
Först när de regionala enheterna fått en tillfredsställande utbyggnad bör yrkesmedicinska länskliniker diskuteras.
Utbyggnaden kan påskyndas genom inrättande av sluttjänster, FV-block vid befintliga kliniker samt särskilda utbildningsblock, främst för invärtesmedicinska specialister.
För en fullt utbyggd yrkesmedicinsk verksamhet vid regionsjukhusen behövs 1985 ca 40 yrkesmedicinska specialister. Två tredjedelar av dessa bör kunna utbildas på befintliga och tillkommande FV-block och en tredjedel via särskilt inrättade utbildningsblock för främst invärtesmedicinska specialister.
Ovanstående förslag till utbyggnad av yrkesmedicinska regionkliniker förefaller möjligt att genomföra beträffande utbildning av läkare. Det bör dock starkt betonas att samtidigt behöver man ha en utbyggnad av tjänster för och utbildning av yrkeshygieniker, arbetsmedicinska psykologer, laboratorieingenjörer, ergonomer, informationssekreterare och sekreterare för att verksamheten skall kunna vara väl etablerad på regionsjukhusen 1985.
Regionsjukvårdsutredningen anför i betänkandet Regionsjukvården bl. a. följande om yrkesmedicin (s. 128 och 129).
Yrkesmedicin har ännu inte byggts ut som regionspecialitet enligt intentionerna i 1958 års regionvårdsutredning och 1963 års utredning om yrkesmedicinska sjukhusenheter, men kommer enligt tillgängliga planer att byggas ut under den närmaste tioårsperioden.
Med hänsyn till den begränsade läkartillgången måste detta i huvudsak ske på regionnivå. Till stora delar är yrkesmedicin förutom sjukvård en serviceresurs åt dem som handlägger sjukdomar som har sina orsaker i arbetsmiljön. Den har även en övergripande och samordnande uppgift i att söka upp och förebygga dessa sjukdomar.
Den snabbt ökande medvetenheten om riskerna i arbetsmiljön kommer att medföra en kraftigt ökad arbetsbörda för de yrkesmedicinska klinikerna. På den tekniska sidan kommer antalet mätningar av olika slag att öka.
Utredningen ansluter sig till experternas bedömning att yrkesmedicin i huvudsak fullgör sina funktioner i öppna vårdformer. Eventuella behov av sluten vård får tillgodoses inom vårdorganisationen i övrigt. Det i expertrapporten beräknade behovet av vidareutbildade läkare (300-400) har beskrivits som ett teoretiskt räkneexempel. Utredningen betraktar inte detta som planeringsunderlag i 1985 års perspektiv utan anser att ca 40 vidareutbildade
SoU 1979/80:2
läkare inom verksamhetsområdet, till största delen verksamma inom regionsjukvård, är en realistisk bedömning.
De yrkesmedicinska klinikerna på regionsjukhusen bör bedriva forsknings- och utvecklingsarbete inom arbetsmedicinens område samt medverka i vidareutbildningen av företagshälsovårdens personal.
Utbildningen av yrkesmedicinare m. m.
Från och med den 1 januari 1975 har yrkesmedicin upptagits som medicinsk specialitet inom gruppen invärtes sjukdomar.
Huvudutbildningen omfattar två års tjänstgöring inom specialiteten samt två års tjänstgöring inom allmän internmedicin, av vilken tid högst ett halvt år får bytas ut mot tjänstgöring inom dermatologi och venereologi, vid kliniskt laboratorium eller vid enhet för företrädesvis invärtesmedicinsk allergologi.
Sidoutbildningen omfattar ett halvt års tjänstgöring inom allmän psykiatri.
Med hänsyn till rekryteringsläget och utbyggnadsbehovet inom yrkesmedicin har nämnden för läkares vidareutbildning år 1977 fastställt generella dispensregler för specialistkompetens i yrkesmedicin. Enligt dessa regler kan specialistkompetens i yrkesmedicin erhållas om följande krav på tjänstgöring efter AT uppfylls, nämligen ett års tjänstgöring inom specialiteten, ett och ett halvt års tjänstgöring inom allmän internmedicin, två års tjänstgöring inom valfri specialitet, av vilken tid högst ett år får bytas ut mot tjänstgöring inom allmänläkarvård eller företagshälsovård samt fullgjord teoretisk del av företagsläkarkurs vid arbetarskyddsstyrelsens arbetsmedicinska avdelning (två månader). Dispensbestämmelserna gällde ursprungligen t. o. m. den 30 juni 1979. NLV har emellertid i februari i år beslutat att dispensreglerna skall gälla t. o. m. den 30 juni 1981 för läkare som erhållit legitimation före den 1 januari 1976.
Antalet tjänster för läkare vid de yrkesmedicinska enheterna vid sjukhusen var den 1 mars 1976 enligt regionsjukvårdsutredningen 17, av vilka vid nämnda tidpunkt 10 var tillsatta.
I LP 82 har - liksom i tidigare läkarfördelningsprogram - gjorts vissa översiktliga bedömningar om den lämpliga fördelningen av den beräknade tillgången på vidareutbildade läkare år 1985. Härvid har antalet läkare i yrkesmedicin beräknats till 40 år 1985.
Socialstyrelsen medgav att 5 FV-block i yrkesmedicin fick inrättas under år 1978 och har för år 1979 medgivit att 4 sådana block får inrättas.
Utbildningen av yrkeshygieniker m. m.
Enligt regionsjukvårdsutredningen fanns den 1 mars 1976 12 tjänster för yrkeshygieniker vid de yrkesmedicinska enheterna vid sjukhusen. Av dessa
SoU 1979/80:2
tjänster var vid nämnda tidpunkt nio tjänster tillsatta.
Yrkeshygien ingår i kursplanerna för arbetarskyddsstyrelsens utbildning av företagshälsovårdens personal. Den mest omfattande utbildningen i ämnet erhåller skyddsingenjörerna.
Vid arbetarskyddsstyrelsen finns inrättade ett antal utbildningstjänster för yrkeshygieniker. Avsikten med dessa tjänster är att innehavarna av tjänsterna under två år genom praktiskt arbete kombinerat med teoretiska studier skall lära sig yrkeshygienisk mät- och undersökningsmetodik.
Tidigare riksdagsbehandling
Riksdagen har under de senaste åren vid olika tillfällen behandlat motionsyrkanden om utbyggnad av yrkesmedicinska enheter vid sjukhusen. Motionerna har avslagits på förslag av socialutskottet (betänkandena SoU 1973:25, SoU 1975:7, SoU 1975/76:42, SoU 1976/77:24 samt SoU 1977/ 78:27). Vid motionsbehandlingen under 1976/77 års och 1977/78 års riksmöten underströk utskottet att det var angeläget att yrkesmedicinen fortlöpande byggdes ut på både regionnivå och länsnivå. Mot bakgrund av att frågan om utbyggnad av yrkesmedicinen emellertid var föremål för behandling av regionsjukvårdsutredningen och den i februari 1976 tillsatta utredningen (A 1976:01) om företagshälsovården och den yrkesmedicinska verksamheten och då det förutsattes att utredningsarbetet skulle bedrivas snabbt ansåg utskottet att motionerna inte borde föranleda något initiativ av riksdagen.
Utskottet har under 1975/76 års och 1977/78 års riksmöten i betänkandena SoU 1975/76:40 (s. 24 och 25) och SoU 1977/78:1 (s. 42 och 43) behandlat motionsyrkanden om utbildning av yrkeshygieniker, vilka riksdagen på förslag av utskottet avslagit. Utskottet har bl. a. hänvisat till att behovet av olika miljötekniker uppmärksammats i direktiven för utredningen om företagshälsovården och den yrkesmedicinska verksamheten.
Utredningen om företagshälsovården och den yrkesmedicinska verksamheten
I direktiven för utredningen om företagshälsovården och den yrkesmedicinska verksamheten anförs bi. a. att en uppgift för utredningen är att ta upp frågor om företagshälsovårdens innehåll och vissa utbildningsfrågor i anslutning därtill. Härvid påpekas det att med den tekniska utvecklingen och de alltmer komplicerade kemiska och fysikaliska frågorna den tekniska delen av företagshälsovården får allt större tyngd. I stor utsträckning kommer det, påpekas det, att krävas specialister på olika områden av yrkeshygien, mätteknik, ergonomi m. m. samt att det här finns anledning att närmare utreda behovet av olika miljötekniker i arbetslivet.
I fråga om utbyggnad av yrkesmedicinska kliniker anförs i direktiven bl. a. följande.
SoU 1979/80:2
12 I olika sammanhang har uttalats att utbyggnaden i forsta hand bör syfta till yrkesmedicinska kliniker vid samtliga regionsjukhus. Utbyggnaden av den yrkesmedicinska verksamheten är en angelägen uppgift som det ankommer på sjukvårdshuvudmännen att ta närmare ställning till. Planeringen måste ske med beaktande av bl. a. företagshälsovårdens behov av yrkesmedicinsk service. De sakkunniga bör därför i nära samarbete med sjukvårdshuvudmännen ta fram ett vägledande underlag för planeringen av den fortsatta utbyggnaden.
Utredningen om företagshälsovården och den yrkesmedicinska verksamheten har som ett led i arbetet med att kartlägga företagshälsovården i landet gjort en enkät riktad till landets företagsläkare. Resultat från enkäten har presenterats i betänkandet (Ds A 1979:3) Företagsläkarna och företagshälsovården. I betänkandet redovisas bl. a. uppgifter om företagshälsovårdens behov av service från yrkesmedicinska kliniker och motsvarande enheter. Utredningen avser att redovisa sina överväganden om den yrkesmedicinska verksamheten i ett delbetänkande i början av nästa år. I delbetänkandet kommer att behandlas frågor om utbyggnad av yrkesmedicinsk verksamhet på regionnivå och på länsnivå. Vidare kommer bl. a. frågor om utbildning av yrkeshygieniker att behandlas.
Okad utbildning av ögonspecialister (oftalmologer) m. m.
Motionen
I motionen 1978/79:512 av Märta Fredrikson m. fl. (c) påpekas bl. a. att kravet på synen skärpts både i fritidsmiljö och i arbetsmiljö samt att en tredjedel av alla arbetsföra inte ser tillräckligt för det arbete de har. Motionärerna framhåller att när vi kräver att ögat skall arbeta perfekt pressen på synen blir så stark att synstress blir följden även vid små felaktigheter på ögat. Om inte synstress skall utvecklas till 1980-talets folksjukdom, krävs motverkande insatser och ögonläkare specialiserade på ögats arbetsmiljö - yrkesoftalmologer - kan här göra väsentliga insatser i förebyggande syfte, framhålls det vidare.
Motionärerna anför som beskrivning av yrkesoftalmologens verksamhet att yrkesoftalmologen är en ögonläkare som mera specifikt sysslar med arbetslivets synproblem (olika gränsvärden, belysning m. m.) och att en yrkesoftalmolog vanligtvis också har större erfarenheter av olika arbetsplatser än en oftalmolog, som enbart arbetat på ögonklinik. Någon särskild utbildning eller specialistkompetens för yrkesoftalmologer finns emellertid inte i dag, anförs det vidare, utan yrkesoftalmologen - med specialistutbildning som oftalmolog - har av eget intresse och på grund av sina arbetsuppgifter kommit att ägna sig åt arbetslivets synproblem. Motionären återger en uppgift om att antalet oftalmologer i Sverige som specialiserat sig på arbetslivets synproblem uppgår till knappt tio.
SoU 1979/80:2
13 Utbildningen av oftalmologer m. m.
Specialistkompetens i ögonsjukdomar (oftalmologi) erhålls efter en huvudutbildning om tre och ett halvt års tjänstgöring inom specialiteten samt en sidoutbildning om ett halvt års tjänstgöring inom allmän internmedicin, neurologi eller neurokirurgi.
Regionsjukvårdsutredningen har hos NLV:s översynsutredning tagit upp frågan om en uppdelning av oftalmologutbildningen i en kirurgisk respektive en medicinsk gren.
Antalet tjänster för oftalmologer varper den 1 januari 1977 137 inom sluten vård och 100,5 inom öppen vård. Socialstyrelsen har därefter medgett att följande antal tjänster för oftalmologer får inrättas, nämligen år 1977 21, år 1978 13 och år 1979 14.
I LP 82 har antalet oftalmologer år 1985 beräknats till 470.
Socialstyrelsen medgav att 35 FV-block i oftalmologi fick inrättas år 1978 och har för år 1979 medgivit att lika många sådana block får inrättas.
Utredning om synvårdens innehåll och organisation
Inom socialstyrelsen pågår ett utredningsarbete om synvårdens innehåll och organisation, vilket syftar till att ett s. k. sektorprogram skall utarbetas för denna vårdsektor. Avsikten är att utredningsresultatet skall kunna ligga som grund för hälsopolitiska och andra socialpolitiska ställningstaganden vid planering av synvärd på längre sikt på såväl lokal, regional som riksnivå. t Under utredningsarbetet skall bl. a. redovisas behovet av personal och utbildning av personal inom sektorn. Utredningsarbetet skall inledas med en nulägesinventering, varvid bl. a. särskilt utsatta grupper skall beskrivas. Härefter skall bl. a. förväntade eller möjliga förändringar av synvården på 10-15 års sikt beskrivas ur olika synvinklar, nämligen ur teknisk-vetenskaplig, demografisk, social och epidemiologisk synvinkel. En första delrapport från utredningsarbetet avseende sjukvårdens uppgifter inom synvården har nyligen framlagts. Frågor om synproblem inom arbetslivet har uppmärksammats under utredningsarbetet och berörs i den första delrapporten, som är föremål för remissbehandling.
Förebyggande av ryggsjukdomar m. m.
Motionen
I motionen 1978/79:887 av Bo Lundgren (m) och Wiggo Komstedt (m) anförs bl. a. att det moderna samhället - med ökande användning av tekniska arbetsmetoder och transportmedel och minskande användning av mänsklig muskelkraft - har medfört rygginsufficienser i en oacceptabel omfattning och att ryggåkommorna svarar för 80-85 % av antalet sjukskrivningsdagar. Motionärerna framhåller att för att man skall komma till rätta med
SoU 1979/80:2
ryggproblemet förebyggande åtgärder måste inledas redan i förskoleåldern med ökad fysisk lek och aktivitet och ryggmuskulaturen ytterligare utvecklas under uppväxt- och ungdomsåldern.
Motionärerna anför vidare bl. a. att när det gäller vård av ryggsjukdomar ortopedernas intresse inte har ökat i takt med sjukfrekvensen och att forskning och specialistutbildning tycks vara eftersatta inom vårt land. Det påpekas att specialistutbildning för manipulationsterapi finns utomlands och att det i Sverige finns några danska ortopeder verksamma på området.
Hälsokontrollutredningen
Den i det föregående (s. 3 och 4) nämnda hälsokontrollutredningen införskaffade från expertis beskrivningar av vissa mera utbredda sjukdomar i syfte att utredningen skulle fä en nyanserad bild av förutsättningarna att förebygga i stället för att bota och vårda en sjukdom eller skada. I en i utredningens rapport Hälsoundersökningar och annan förebyggande hälsovård, utvecklingstendenser redovisad sammanfattning av en sådan beskrivning av ryggsjukdom (s. 77 och 78) anförs bl. a. följande.
På senare tid har man prövat olika vägar att snabbare ge patienter med ryggsjukdom behandling. När det gäller principerna för ett differentierat omhändertagande av dessa patienter måste kronisk ryggvärk framför allt ses i sitt sociala sammanhang. Såväl diagnostik som behandling bör därför utföras inom primärvården. De flesta fall av kronisk ryggvärk uppmärksammas relativt tidigt på grund av sjukdomens sociala konsekvenser. Patienterna uppsöker läkare och blir sjukskrivna.
Den största svårigheten när det gäller att förebygga de vanligaste formerna av ryggont är naturligtvis att man inte tillräckligt känner orsakerna till besvären. Krav bör ställas på ökade forskningsinsatser inom denna sektor. Såväl statens medicinska forskningsråd som försvarets forskningsanstalt har observerat behovet av forskning på området och de har även anvisat medel till forskning.
Intresset bör vidare riktas på behovet av ökade insatser av ergonomisk typ - dvs. att man har anatomiskt och fysiologiskt korrekta arbetsställningar, arbetsrörelser samt riktig lyft- och bärteknik.
Hälsokontrollutredningen anför i fråga om hälsokontrollen beträffande rörelseorganens sjukdomar att för sådana sjukdomar hälsokontroller i egentlig mening torde vara svåra att utforma. Med hänsyn till att snabb hjälp ofta kan förebygga en försämring av ett påbörjat sjukdomsförlopp är det emellertid enligt hälsokontrollutredningen angeläget att primärvårdens personal lär sig att känna igen dessa sjukdomars tidiga symtom så att patienterna kan få lämplig vård.
Utredning om ett sektorprogram avseende rörelseorganens sjukdomar
Inom socialstyrelsen har igångsatts ett utredningsarbete som skall omfatta planering från såväl medicinsk som social synpunkt av vårdsektorn rörelse -
SoU 1979/80:2
organens sjukdomar och som skall syfta till ett s. k. sektorprogram för denna vårdsektor. Utredningsarbetet inleddes med en delstudie undertiden fram till sommaren 1979. Sektorprogrammet avses skola ligga till grund för hälso-, sjuk- och socialvårdspolitiska ställningstaganden samt tjäna som underlag för huvudmännens planering. Inom programmet skall man analysera och lämna förslag beträffande bl. a. organisation och avgränsning av vårdsektorn samt behovet av medicinska och sociala åtgärder inom densamma. Utredningsarbetet skall bl. a. bedrivas i expertgrupper, och en av dessa skall behandla området ”Ryggar”. Expertgrupperna skall bl. a. beskriva de aktuella sjukdomarna och behandlingsinsatser för dem, uppmärksamma förebyggande åtgärder avseende såväl miljö som individ, ange den kompetens som erfordras och de personalkategorier som kan komma i fråga inom de olika områdena. Områden inom vilka kunskaper f. n.. saknas skall anges, och behovet av förändringar inom grundutbildningen, vidareutbildningen och fortbildningen för sjukvårdspersonalen skall beaktas. Expertgrupperna skall bl. a. även ange vilka forsknings- och utvecklingsuppgifter som lämpligen bör förläggas till läns- respektive regionsjukvårdsnivå.
Utbyggnad av barnreumatikervården
Motionen
I motionen 1978/79:889 av Maj Pehrsson (c) och Britta Hammarbacken (c) anförs bl. a. att antalet reumatiskt sjuka barnf. n. uppgår till ca 2 000 och att ca 150 nya fall av kronisk ledgångsreumatism hos barn tillkommer varje år. Vidare anförs att fler än 200 barn med kronisk ledgångsreumatism årligen vårdas på barnkliniker och ortopediska kliniker och att åtminstone 75 % av dessa barn behöver reumatologisk specialistvård under längre tid, vilket enligt motionärerna motsvarar 30-35 vårdplatser. Motionärerna framhåller att det i dag emellertid finns endast 18-20 vårdplatser för reumatoida barn, nämligen vid den barnreumatologiska enheten vid regionsjukhuset Lunds lasarett. Motionärerna framhåller att det därför är nödvändigt att barnreumatikervården snarast byggs ut och fördelas på nya platser i landet, varvid enligt motionärerna exempelvis regionsjukhuset i Umeå och Karolinska sjukhuset kan komma i fråga.
Vissa bakgrundsuppgifter
Utskottet har i det av riksdagen under föregående riksmöte behandlade betänkandet SoU 1978/79:6 lämnat vissa uppgifter om reumatikervården, till vilka hänvisas.
I medelsanvisningen för budgetåret 1978/79 till Karolinska sjukhuset har medel beräknats för utbyte av en avdelningsläkartjänst mot tjänst som
SoU 1979/80:2
biträdande överläkare för ledning av barnreumatisk vård vid den reumatologiska kliniken vid sjukhuset.
Regionssjukvårdsutredningen anför i betänkandet (SOU 1978:70) Regionsjukvården (s. 128) bl. a. att det - med hänsyn till angelägenheten av att barn vistas i miljö speciellt anpassad till barns behov - kan vara aktuellt att förlägga resurser för vård av barn med reumatisk sjukdom till barnklinik i lämplig samverkan med klinik/sektion för reumatologi. Utredningen erinrar om att särskilda bamreumatologiska resurser finns f. n. i Lund och är under uppbyggnad vid Karolinska sjukhuset genom att en särskild tjänst för vidareutbildad läkare tillförts verksamheten. Utredningen framhåller emellertid att särskild barn reumatologi är en flerregional verksamhet, som inte bör utvecklas på fler än två ställen i landet.
I regionsjukvårdsutredningens s. k. RIA-underlag om reumatologi - bilagan om medicin och ontologi (SOU 1978:71) —anförs bl. a.(s. 249)attman anser att det totala behovet av vårdplatser för barnreumatologisk specialistvård kommer att vara omkring 30 vårdplatser år 1985 samt att denna uppfattning överensstämmer med en av Riksförbundet mot reumatism genomförd utredning där minimibehovet för kvalificerad barnreumatologisk vård beräknats till 30 vårdplatser.
1 socialstyrelsens i det föregående (s. 14 och 15) nämnda utredningsarbete om ett sektorprogram för rörelseorganens sjukdomar avses barnreumatologin utgöra ett delområde.
Tidigare riksdagsbehandling
I
I ovannämnda betänkande SoU 1978/79:6 behandlade utskottet tre motioner om utbyggnad av reumatikervården med bl. a. ett yrkande örn utbyggnad av antalet vårdplatser för barnreumatiker. Inför behandlingen av motionerna anordnade utskottet i april i fjol ett sammanträde med företrädare för socialstyrelsen, Landstingsförbundet, Svenska läkaresällskapet och Riksförbundet mot reumatism, varvid frågor om reumatologisk vård belystes genom föredragningar och utfrågningar. Utskottet anförde i betänkandet bl. a. följande.
Med hänsyn till den stora utbredning de reumatiska sjukdomarna i vidsträckt mening har, det stora mått av lidande dessa sjukdomar förorsakar och de brister inom vårdområdet, som påpekats i motionerna och vid ovannämnda sammanträde, finns det enligt utskottets mening starka skäl för att den reumatologiska vården ägnas särskild uppmärksamhet vid den fortsatta strukturomvandlingen och utbyggnaden av hälso- och sjukvården. Företrädarna för socialstyrelsen och Landstingsförbundet hade vid ovannämnda sammanträde också framhållit att de är medvetna om att särskilda insatser måste göras på området. Företrädarna för socialstyrelsen har påpekat att socialstyrelsen i sin verksamhet - bl. a. vid fördelningen av läkartjänster - prioriterat vårdsektorn rörelseorganens sjukdomar, till vilken vårdsektor
SoU 1979/80:2
myndigheten hänför de reumatiska sjukdomarna i vidsträckt mening.
I syfte att komplettera det principprogram för hälso- och sjukvården, som socialstyrelsen år 1975 beslutade redovisa i skriften Hälso- och sjukvård inför 80-talet (Socialstyrelsen anser 1976:1) och som innefattar det förslag till vårdstruktur med primärvård, länssjukvård och regionsjukvård som f. n. förverkligas, har socialstyrelsen under budgetåret 1977/78 förberett ett utredningsarbete om vårdsektorn rörelseorganens sjukdomar. Utredningsarbetet skall omfatta planering ur såväl medicinsk som social synpunkt av denna vårdsektor och syfta till ett s. k. sektorprogram för vårdsektorn. Under utredningsarbetet skall man analysera och ge förslag bl. a. till organisation och avgränsning av samt samverkan med regionsjukvård, länssjukvård och primärvård samt behandla frågor om behovet av medicinska och sociala åtgärder över huvud taget inom verksamhetsområdet. Vidare skall man bl. a. redovisa behovet av medicinska och tekniska hjälpmedel samt utbildning av personal, varvid bl. a. behovet av förändringar inom grund- och vidareutbildningen samt fortbildningen för sjukvårdspersonal skall anges. Utskottet vill understryka att det är angeläget att detta utredningsarbete sätts i gång utan dröjsmål och bedrivs med skyndsamhet. Med hänsyn till behovet av ökade kunskaper om behandling och vård av reumatiskt sjuka hos olika personalkategorier inom hälso- och sjukvården är det angeläget att utredningsarbetet bedrivs i nära kontakt med de för planeringen av utbildningen för dessa personalkategorier ansvariga myndigheterna. Utskottet vill här peka på att universitets- och högskoleämbetet under innevarande höst kommer att påbörja en översyn av grundutbildningen för läkare och att nämnden för läkares vidareutbildning satt i gång en översyn av bestämmelserna för allmänläkarkompetens och specialistkompetens för läkare.
År 1975 begärde Landstingsförbundet hos regionsjukvårdsutredningen att frågan om barnreumatologins organisation skulle prövas av regionsjukvårdsutredningen. Det finns därför anledning räkna med att utredningens överväganden kan bli av väsentlig betydelse för det arbete beträffande rörelseorganens sjukdomar som i enlighet med det anförda skall utföras av socialstyrelsen. Utskottet vill i detta sammanhang framhålla att särskilda resurser i olika delar av landet för behandling och vård av reumatiskt sjuka barn ter sig mycket angelägna.
På förslag av utskottet beslutade riksdagen ge regeringen till känna vad utskottet anfört beträffande reumatikervården (rskr 1978/79:7).
Regeringen har i januari i år med anledning av riksdagens beslut dels uppdragit åt socialstyrelsen att i enlighet med vad socialutskottet anfört i nämnda betänkande skyndsamt utarbeta sektorprogram för vårdsektorn rörelseorganens sjukdomar och därvid överväga bl. a. vilka åtgärder som bör vidtas för att förbättra rekryteringen av läkare och annan personal till ifrågavarande vårdområden, dels överlämnat betänkandet och riksdagens skrivelse i övrigt till socialdepartementets sjukvårdsdelegation.
Utskottet
I de motioner som behandlas i detta betänkande tas upp frågor om utbyggnad av yrkesmedicinska enheter vid sjukhus, om ökad utbildning av
SoU 1979/80:2
ögonspecialister m. m., om utbyggnad av barnreumatikervården samt om förebyggande av ryggsjukdomar m. m.
Som allmän bakgrund till utskottets överväganden rörande de i motionerna upptagna frågorna lämnas först en översiktlig redogörelse för sjukvårdsplaneringen och läkarutbildningen m. m.
Ansvaret för sjukvården åvilar landstingskommunerna och kommuner som inte ingår i landstingskommun (sjukvårdshuvudmännen). Dessa har att upprätta sjukvårdsplaner efter samråd med socialstyrelsen. Hos socialstyrelsen, Spri och Landstingsförbundet bedrivs olika utredningar som skall lämna underlag för sjukvårdshuvudmännens planeringsarbete. Hos socialstyrelsen pågår sålunda sedan början av 1970-talet ett utredningsarbete om vårdstrukturen inom sjukvården. Inom ramen för detta utredningsarbete beslutade socialstyrelsen i september 1975 redovisa ett principprogram för hälso- och sjukvården inför 1980-talet (Socialstyrelsen anser 1976:1), vilket är avsett att utgöra ett underlag för det fortsatta arbetet med sjukvårdsplanering hos sjukvårdshuvudmännen, socialstyrelsen, Spri och Landstingsförbundet. I principprogrammet ges ett konkret förslag till vårdstruktur inom primärvård, länssjukvård och regionsjukvård. Den övervägande delen av vården skall lämnas på primärnivå vid vårdcentraler och vid sjukhem. För den specialiserade medicinska verksamheten skall primärvården kunna repliera på länssjukvården - som skall bedrivas vid länssjukhus (motsvarande nuvarande centrallasarett) och vid länsdelssjukhus (motsvarande nuvarande normallasarett)-samt på regionsjukvården (vid regionsjukhus). Den år 1974 tillkallade regionsjukvårdsutredningen (S 1974:07) avgav hösten 1978 betänkandet (SOU 1978:70) Regionsjukvården jämte två huvudbilagor till betänkandet, nämligen en om medicin och onkologi (SOU 1978:71) samt en om kirurgi (SOU 1978:72). Utredningen redovisade därigenom sitt utredningsuppdrag som avsåg regionsjukvårdens innehåll och verksamhetsformer, regionindelningen samt frågan om samverkan inom och mellan sjukvårdsregionerna m. m. Betänkandet har remissbehandlats. Frågan om en helt ny lagstiftning för hälso- och sjukvården har utretts av hälso- och sjukvårdsutredningen (S 1975:04), vars betänkande beräknas föreligga inom kort. Socialdepartementets sjukvårdsdelegation beslutade i juni 1978 att ett nytt principprogram för den framtida hälso- och sjukvården med sikte på åren 1990-2000 (HS 90) skall upprättas.
Med anledning av ett utredningsuppdrag angående hälsokontroller och annan förebyggande hälsovård överlämnade socialstyrelsen i början av år 1977 till regeringen utredningsrapporten Hälsoundersökningar och annan förebyggande hälsovård, utvecklingstendenser. Rapporten innehåller förslag om att ett program för hälsoundersökningar skall införas, om att ansvaret för hälsokontroller och annan sjukdomsförebyggande verksamhet skall läggas på sjukvårdshuvudmännen och om att verksamheten skall förankras inom primärvården. Efter remissbehandling av rapporten och av socialstyrelsens skrivelse i ärendet beslutade regeringen i december 1977 i enlighet med
SoU 1979/80:2
socialstyrelsens förslag överlämna handlingarna till hälso- och sjukvårdsutredningen.
Läkarnas grundutbildning omfattar fem och ett halvt år och avslutas med läkarexamen. Efter grundutbildningen foijer som ett forsta led i läkarnas vidareutbildning allmäntjänstgöring (AT) på underläkartjänster om 21 månader, varav sex månader i kirurgi, sex månader i medicin, tre månader i psykiatri och sex månader i allmänläkarvård. Vid allmäntjänstgöringens slut erhålls legitimation som läkare. Härefter foijer fortsatt vidareutbildning (FV), som tar fyra år till allmänläkarkompetens och från fyra till fem och ett halvt år till specialistkompetens, som kan erhållas i ett 40-tal medicinska specialiteter, bl. a. i reumatiska sjukdomar (reumatologi), i yrkesmedicin och i ögonsjukdomar (oftalmologi). Specialistutbildningen omfattar dels huvudutbildning om mellan tre och fem års tjänstgöring som i allmänhet fullgörs helt inom specialiteten, dels sidoutbildning om mellan ett halvt och ett och ett halvt års tjänstgöring som fullgörs inom verksamhetsområde som är av betydelse för den sökta kompetensen. Även den fortsatta vidareutbildningen fullgörs på underläkartjänster. Förordnandena på underläkartjänster för allmäntjänstgöring, för allmänläkarutbildning och för specialistutbildning är utformade som s. k. blockförordnanden (AT-block resp. FV-block), som innefattar samtliga erforderliga tjänstgöringar.
En översyn inom universitets- och högskoleämbetet (UHÄ) av grundutbildningen av läkare beräknas komma i gång innevarande höst. Nämnden för läkares vidareutbildning(NLV) har satt i gång en översyn av bestämmelserna för allmänläkarkompetens och specialistkompetens. Enligt direktiven för översynsarbetet skall man bl. a. överväga frågan om att skapa större sammanhållna block av specialiteter på en första differentieringsnivå efter AT, varefter skulle kunna följa en mera långtgående specialisering. Under översynsarbetet skall man bl. a. även överväga frågan om en förlängning av allmänläkarutbildningen till i nivå med utbildningen för specialistkompetens.
Allmänläkarkompetens eller specialistkompetens utgör i princip behörighetskrav för högre läkartjänster än underläkartjänster. Underläkartjänsterna skall vara förbehållna läkare som genomgår vidareutbildning (AT och FV). Läkarresurserna skall tilldelas de områden där de bäst behövs. Tilldelningen sker på följande sätt. Socialstyrelsen beslutar hur många AT-block som får finnas hos varje sjukvårdshuvudman. Fördelningen av FV-block och inrättandet av tjänster för läkare med allmänläkar- eller specialistutbildning (tjänster som avdelningsläkare och högre tjänster) skall ske på grundval av för riket upprättat läkarfördelningsprogram, som upprättas av socialstyrelsen och fastställs av socialdepartementets sjukvårdsdelegation. Gällande läkarfördelningsprogram (LP 82) avser åren 1979-1982. Det har upprättats av socialstyrelsen efter samråd med UHÄ, Landstingsförbundet och Sveriges läkarförbund samt fastställts av socialdepartementets sjukvårdsdelegation i december 1977.
SoU 1979/80:2
20 Utbyggnad av yrkesmedicinska enheter vid sjukhus
Yrkesmedicinska sjukhusenheter finns vid Karolinska sjukhuset, Södersjukhuset i Stockholm, regionsjukhuset Lunds lasarett, regionsjukhuset i Örebro och regionsjukhuset i Linköping. Beslut har fattats om inrättande av en yrkesmedicinsk enhet vid regionsjukhuset Umeå lasarett. Vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg finns ett yrkesmedicinskt centrum, som är en samlande enhet för olika kliniker som samverkar inom det yrkesmedicinska och det arbetshygieniska området. Vid akademiska sjukhuset i Uppsala har påbörjats en utbyggnad av yrkesmedicinska resurser. Som grundval för den hittillsvarande planeringen av yrkesmedicinens organisation har legat förslag som framlades av utredningen angående yrkesmedicinens organisation m. m. i ett år 1963 avgivet betänkande (SOU 1963:46) Yrkesmedicinska sjukhusenheter, behov och organisation. Utredningen föreslog att yrkesmedicinska enheter skulle finnas inom varje sjukvårdsregion. Uppsalaregionen förutsattes dock kunna repliera på den yrkesmedicinska enheten vid Karolinska sjukhuset.
I motionen 1978/79:792 (yrkandet 9) av Lars Werner m. fl. (vpk) begärs förslag som innebär att det i lag skall föreskrivas att yrkesmedicinska kliniker skall inrättas före år 1980 vid samtliga regionsjukhus och planeras med medicinsk, beteendevetenskaplig (psykosocial) och teknisk-hygienisk del med laboratorium fullt uppbyggt inom en treårsperiod. I motionen 1978/ 79:361 av Bo Forslund m. fl. (s)begärs att riksdagen som sin mening skall ge regeringen till känna vad som anförs i motionen om behovet av förstärkta insatser för yrkesmedicin på region- och länsnivå. Motionärerna framhåller att Uppsala- och Umeåregionerna ännu inte har regionenheter för yrkesmedicin och att intresse och planer finns för inrättande av länsenheter för yrkesmedicin på olika håll. För att man skall få till stånd en snabb utbyggnad av yrkesmedicinen på såväl region- som länsnivå behövs det enligt motionärerna särskilda åtgärder och statliga insatser. Motionärerna lägger i motionen fram förslag om ekonomiskt stöd till utbyggnaden, om utbildning m. m. av yrkesmedicinare och yrkeshygieniker samt om tilldelning av tjänster för yrkesmedicinare till såväl regionkliniker som länsenheter.
Riksdagen har under de senaste åren vid olika tillfallen behandlat motionsyrkanden om utbyggnad av yrkesmedicinska enheter vid sjukhusen och om utbildning av yrkeshygieniker. Yrkandena har på förslag av socialutskottet avslagits. Frågan om utbyggnad av yrkesmedicinska enheter behandlades senast i utskottets betänkande SoU 1977/78:27. Utskottet, som underströk att det är angeläget att yrkesmedicinen fortlöpande byggs ut på både regionnivå och länsnivå, hänvisade till att frågan behandlades av den då arbetande regionsjukvårdsutredningen och av den i februari 1976 tillsatta utredningen (A 1976:01) om företagshälsovården och den yrkesmedicinska verksamheten. Frågan om utbildning av yrkeshygieniker behandlades senast i utskottets betänkande SoU 1977/78:1, varvid utskottet bl. a. hänvisade till
SoU 1979/80:2
att behovet av olika miljötekniker uppmärksammats i direktiven för sistnämnda utredning (se även SoU 1978/79:33).
Regionsjukvårdsutredningen har i bilagan om medicin och onkologi till utredningens betänkande bl. a. redovisat en expertutredning om yrkesmedicin. Enligt däri lämnade uppgifter fanns det den 1 mars 1976 17 tjänster för yrkesmedicinare och 12 tjänster för yrkeshygieniker vid de yrkesmedicinska enheterna vid sjukhusen, av vilka 10 resp. 9 var tillsatta vid nämnda tidpunkt. I expertutredningen har det föreslagits att den yrkesmedicinska verksamheten i första hand skall byggas ut vid regionsjukhusen och att först när de regionala enheterna fått en tillfredsställande utbyggnad yrkesmedicinska länskliniker bör diskuteras. För en fullt utbyggd yrkesmedicinsk verksamhet vid regionsjukhusen behövs det år 1985 ca 40 yrkesmedicinare enligt expertutredningen. Regionsjukvårdsutredningen har i huvudsak anslutit sig till denna bedömning. Det nämnda antalet yrkesmedicinare år 1985 överensstämmer med den fördelning av de beräknade läkarresurserna år 1985 som man gjort i det förutnämnda läkarfördelningsprogrammet LP 82. I expertutredningen har det betonats att man behöver ha en utbyggnad av tjänster för och utbildning av yrkeshygieniker, arbetsmedicinska psykologer, laboratorieingenjörer, ergonomer, informationssekreterare och sekreterare för att yrkesmedicinsk verksamhet skall kunna vara väl etablerad på regionsjukhusen år 1985.
Utredningen om företagshälsovården och den yrkesmedicinska verksamheten - som enligt direktiven för utredningsarbetet i nära samarbete med sjukvårdshuvudmännen skall ta fram ett vägledande underlag för planeringen av den fortsatta utbyggnaden av yrkesmedicinsk service - avser att redovisa sina överväganden om den yrkesmedicinska verksamheten i ett delbetänkande i början av nästa år.
I likhet med vad utskottet gjort vid tidigare tillfällen, då utskottet behandlat frågan om utbyggnad av yrkesmedicinska enheter, vill utskottet understryka att utbyggnaden på det yrkesmedicinska området är angelägen. Utskottet utgår därför från att det utredningsmaterial som regionsjukvårdsutredningen lagt fram och som utredningen om företagshälsovården och den yrkesmedicinska verksamheten kommer att presentera skall leda till kraftfulla åtgärder för utbyggnad av yrkesmedicinen.
Med hänsyn till det anförda bör motionen 1978/79:361 inte föranleda någon åtgärd av riksdagen.
Av det sagda följer att utskottet också avstyrker motionen 1978/79:792 i här behandlad del (yrkandet 9).
Ökad utbildning av ögonspecialister (ofta Im ologer) m. m.
I motionen 1978/79:512 av Märta Fredrikson m. fl. (c) framhålls bl. a. att kraven på synen skärpts både i fritidsmiljö och i arbetsmiljö och att pressen på synen blir så stark att synstress blir följden även vid små felaktigheter på
SoU 1979/80:2
ögat. För att synstress skall motverkas krävs det, framhålls det vidare i motionen, bl. a. tillgång på ögonläkare som är specialiserade på arbetslivets synproblem (yrkesoftalmologer). Motionärerna påpekar att någon särskild utbildning eller specialistkompetens för yrkesoftalmologer dock inte finns i dag. Motionärerna begär förslag om ökad utbildning av oftalmologer samt om åtgärder för att utbildning av yrkesoftalmologer skall stimuleras.
Antalet tjänster för oftalmologer var i början av år 1977 ca 237.1 LP 82, som utgör underlag för fördelningen av tillkommande läkarresurser, syftar man till att antalet oftalmologer år 1985 skall uppgå till 470.
Med hänsyn till att en kraftig ökning av antalet oftalmologer sålunda är att förutse och till att frågor om synvårdens innehåll och organisation är föremål för ett särskilt utredningsarbete inom socialstyrelsen - varvid bl. a. frågor om synproblem inom arbetslivet uppmärksammats - bör motionen 1978/79:512 inte föranleda någon åtgärd av riksdagen. Utskottet avstyrker motionen.
Om utbyggnad av barnreumatikervården
I motionen 1978/79:889 av Maj Pehrsson (c) och Britta Hammarbacken (c) påpekas bl. a. att behovet av vårdplatser för reumatologisk specialistvård för barn uppgår till ett antal av 30-35 men att det i dag endast finns 18-20 vårdplatser för reumatoida barn, nämligen vid den barnreumatologiska enheten vid regionsjukhuset Lunds lasarett. Motionärerna framhåller att det därför är nödvändigt att barnreumatikervården snarast byggs ut och fördelas på ytterligare platser i landet. De menar att exempelvis regionsjukhuset i Umeå och Karolinska sjukhuset därvid kan komma i fråga. Motionärerna begär utredning och förslag om en decentraliserad utbyggnad av barnreumatikervården.
Riksdagen har vid sin anslagsprövning för budgetåret 1978/79 för Karolinska sjukhuset beräknat medel för utbyte av en avdelningsläkartjänst mot tjänst som biträdande överläkare för ledning av barnreumatisk vård vid den reumaiologiska kliniken vid sjukhuset.
Reg onsjukvårdsutredningen har i betänkandet Regionsjukvården bl. a. anfört att det - med hänsyn till angelägenheten av att barn vistas i miljö sy .'it • anpassad till barns behov -kan vara aktuellt att förlägga resurser för b: med reumatisk sjukdom til! barnklinik i lämplig samverkan med
! ; ir./straion för reumatologi. Regionsjukvårdsutredningen har emellertid "lii att särskild barnreumatologi är en flerregional verksamhet, som inte bör utvecklas på fler än två ställen i landet.
Utsi • •.et viii här nämna ait utskottet inför behandlingen av ett antal under . r ! ' 77/78 väckta motioner om utbyggande av reumatikervården - n- .;g om inrättande av vårdplatser för barnreumatiker vid region i
b.!..i. - i april i fjol anordnade ett sammanträffande med •. fc: socialstyrelsen, Landstingsförbundet, Svenska läkaresällska. nc.: mci reumatism, varvid frågor om reumatologisk vård
SoU 1979/80:2
belystes. Företrädarna för socialstyrelsen och Landstingsförbundet framhöll bl. a. att de var medvetna om att särskilda insatser måste göras i fråga om reumatikervården. Företrädarna för socialstyrelsen framhöll vidare att socialstyrelsen i syfte att komplettera principprogrammet för hälso- och sjukvården inför 1980-talet förberett ett utvecklingsarbete om vårdsektorn rörelseorganens sjukdomar. Detta utredningsarbete, som inletts med en delstudie, skall omfatta planering från såväl medicinsk som social synpunkt av vårdsektorn rörelseorganens sjukdomar och syfta till att ett s. k. sektorprogram för denna vårdsektor utarbetas. Sektorprogrammet avses skola utgöra underlag för den planering som görs på regional och lokal nivå av landstingskommuner och kommuner. Under utredningsarbetet skall man bl. a. analysera och ge förslag till organisation och avgränsning av samt samverkan mellan regionsjukvård, länssjukvård och primärvård samt behandla frågan om behovet av medicinska och sociala åtgärder över huvud taget inom verksamhetsområdet. Vidare skall man bl. a. redovisa behovet av medicinska och tekniska hjälpmedel samt utbildning av personal, varvid bl. a. behovet av förändringar inom grund- och vidareutbildningen samt fortbildningen för sjukvårdspersonal skall anges.
Utskottet framhöll vid behandlingen av ovannämnda motioner bl. a. att det fanns starka skäl för att den reumatologiska vården ägnades särskild uppmärksamhet vid den fortsatta strukturomvandlingen och utbyggnaden av hälso- och sjukvården, att det var angeläget att socialstyrelsens utredningsarbete om rörelseorganens sjukdomar sattes i gång utan dröjsmål och bedrevs med skyndsamhet samt att utredningsarbetet bedrevs i nära kontakt med de för planeringen och utbildningen av hälso- och sjukvårdspersonal ansvariga myndigheterna. Utskottet framhöll vidare att särskilda resurser i olika delar av landet för behandling och vård av reumatiskt sjuka barn tedde sig mycket angelägna. Utskottets betänkande i ärendet, SoU 1978/79:6, behandlades av riksdagen i början av 1978/79 års riksmöte, harvid riksdagen på förslag av utskottet beslutade ge regeringen till känna vad utskottet anfört beträffande reumatikervården (rskr 1978/79:7).
Med anledning av riksdagens beslut beslutade regeringen i januari i år bl. a. att uppdra åt socialstyrelsen att i enlighet med vad utskottet anfört skyndsamt utarbeta sektorprogram för vårdsektorn rörelseorganens sjukdomar. Enligt vad utskottet inhämtat skall barnreumatologin utgöra ett delområde inom detta utredningsarbete.
Med hänsyn till det anförda bör motionen 1978/79:889 inte föranleda något initiativ av riksdagen. Utskottet avstyrker därför motionen.
Förebyggande av ryggsjukdomar m. m.
I motionen 1978/79:887 av Bo Lundgren (m) och Wiggo Komstedt (m) påpekas bl. a. att det moderna samhället - med ökande användning av tekniska metoder och transportmedel och minskande användning av mänsklig muskelkraft - medfört att ryggåkommorna fått en oacceptabel omfattning
SoU 1979/80:2
och svarar för 80-85 % av antalet sjukskrivningsdagar. Motionärerna framhåller att förebyggande åtgärder måste inledas redan i förskoleåldern med fysisk lek och aktivitet och att ryggmuskulaturen måste ytterligare utvecklas under uppväxt- och ungdomsåldern. Motionärerna anför att när det gäller vård av ryggsjukdomar ortopedernas intresse inte har ökat i takt med sjukfrekvensen och att forskning och specialistutbildning tycks vara eftersatta i vårt land. Mot denna bakgrund begärs i motionen att ytterligare åtgärder vidtas för att ryggsjukdomar skall förebyggas effektivt och för att forskning på området skalf stimuleras.
I socialstyrelsens ovannämnda utredningsarbete om ett sektorprogram för vårdsektorn rörelseorganens sjukdomar skall särskilda expertgrupper bestående av medicinska och sociala experter behandla olika delar av utredningsområdet. En expertgrupp skall behandla området ”Ryggar”. Expertgrupperna skall bl. a. uppmärksamma frågor om förebyggande åtgärder avseende såväl miljö som individ, ange behovet av förändringar i utbildningen för de personalgrupper som erfordras samt bl. a. även behandla frågor om forsknings- och utvecklingsarbete.
Med hänsyn till utredningsarbetet påkallar motionen 1978/79:887 inte någon åtgärd av riksdagen.
Utskottet hemställer
1. beträffande lagstiftning om inrättande av yrkesmedicinska kliniker att riksdagen avslår motionen 1978/79:792 yrkandet 9,
2. beträffande utbyggnad av yrkesmedicinen på region- och länsnivå att riksdagen avslår motionen 1978/79:361,
3. beträffande ökad utbildning av ögonspecialister (oftalmologer) m. m. att riksdagen avslår motionen 1978/79:512,
4. beträffande utbyggnad av barnreumatikervården att riksdagen avslår motionen 1978/79:889,
5. beträffande förebyggande av ryggsjukdomar m. m. att riksdagen avslår motionen 1978/79:887.
Stockholm den 16 oktober 1979
På socialutskottets vägnar GÖRAN KARLSSON
Närvarande: Göran Karlsson (s), Rune Gustavsson (c), Kersti Swartz (fp), Mårten Werner (m), John Johnsson (s), Erik Larsson (c), Ivar Nordberg (s), Blenda Littmarck (m), Kjell Nilsson (s), Ulla Tillander (c), Sven-Gösta Signell (s), Anita Bråkenhielm (m), Stig Alftin (s), Lena Öhrsvik (s) och Åke Persson (fp).
GOTA B 61760 Stockholm 1979