(EEG) nr 1408/71

Och rådets förordning (EEG) nr 574/72 (E 200-serien) (Text av betydelse för EES och för avtal mellan EU och Schweiz) (2006/613/EG)

Titel: Beslut nr 204 av den 6 oktober 2005 om de standardblanketter som behövs för tillämpningen av rådets förordning (EEG) nr 1408/71 och rådets förordning (EEG) nr 574/72 (E 200-serien) (Text av betydelse för EES och för avtal mellan EU och Schweiz) (2006/613/EG)
CELEX: 32006D0613
Datum: 2005-10-06
Källa: eur-lex.europa.eu

ADMINISTRATIVA KOMMISSIONEN FÖR SOCIAL TRYGGHET FÖR MIGRERANDE ARBETARE HAR ANTAGIT DETTA BESLUT

med beaktande av artikel 81 a i rådets förordning (EEG) nr 1408/71 av den 14 juni 1971 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare och deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen, enligt vilken Administrativa kommissionen skall handha samtliga administrativa frågor som härrör från förordning (EEG) nr 1408/71 och senare förordningar,

med beaktande av artikel 2.1 i förordning (EEG) nr 574/72 om tillämpning av förordning (EEG) nr 1408/71, enligt vilken det är Administrativa kommissionens uppgift att utarbeta handlingar som behövs för tillämpningen av förordningarna (EEG) nr 1408/71 och (EEG) nr 574/72,

med beaktande av beslut nr 184 av den 10 december 2001 om de nödvändiga standardblanketterna för tillämpning av rådets förordningar (EEG) nr 1408/71 och (EEG) nr 574/72 (E 201–E 207, E 213 och E 215),

med beaktande av beslut nr 188 av den 10 december 2002 om de nödvändiga standardblanketterna för tillämpning av rådets förordning (EEG) nr 574/72 (E 210–E 211), och

(1) Med anledning av utvidgningen av Europeiska unionen den 1 maj 2004 måste blanketterna i E 200-serien ändras.

(2) Enligt avtalet om Europeiska ekonomiska samarbetsområdet av den 2 maj 1992, kompletterat med protokollet av den 17 mars 1993, bilaga VI, skall rådets förordningar (EEG) nr 1408/71 och 574/72 tillämpas inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet.

(3) Europeiska gemenskapen och dess medlemsstater och Schweiziska edsförbundet har slutit ett avtal om fri rörlighet för personer (avtalet med Schweiz) som trädde i kraft den 1 juni 2002. I bilaga II till avtalet hänvisas till förordningarna (EEG) nr 1408/71 och (EEG) nr 574/72.

(4) Av praktiska skäl bör de blanketter som används inom Europeiska unionen och enligt EES-avtalet och avtalet med Schweiz vara identiska.

HÄRIGENOM FÖRESKRIVS FÖLJANDE.

1 EGT L 149, 5.7.1971, s. 2. Förordningen senast ändrad genom Europarlamentets och rådets förordning (EG) nr 647/2005 (EUT L 117, 4.5.2005, s. 1).

2 EGT L 74, 27.3.1972, s. 1. Förordningen senast ändrad genom Europarlamentets och rådets förordning (EG) nr 647/2005.

3 EGT L 304, 6.11.2002, s. 1. Rättat i EGT L 315, 19.11.2002, s. 22.

4 EUT L 112, 6.5.2003, s. 12.

ADMINISTRATIVA KOMMISSIONEN

FÖR SOCIAL TRYGGHET

FÖR MIGRERANDE ARBETARE

Se anvisningar sid. 8–10

E 202

(1)

Land

Identifieringsnummer (2), (16)

Berörd institution

(eller förbindelseorgan, om tillämpligt)

UTREDNING AV ANSÖKAN OM ÅLDERSPENSION

Förordning (EEG) nr 1408/71: artiklarna 44–51a och 77

Förordning (EEG) nr 574/72: artiklarna 36–38, 41–43, 45–47, 49, 90 (*) och 111

Den utredande institutionen ska fylla i denna blankett och skicka ett exemplar till varje institution hos vilken den anställde eller egenföretagaren har varit försäkrad (berörda institutioner) eller till förbindelseorganet.

Institution till vilken blanketten ställs (berörd institution eller förbindelsorgan)

1.1 Namn: …

1.2 Adress (3): …

Uppgifter om den försäkrade (4)

2.1 Efternamn (5): …

2.2 Efternamn vid födseln (5): …

2.3 Alla förnamn (6): …

2.4 Tidigare namn (7): …

2.5 Kön (8): …

2.6 Faderns efternamn och alla förnamn (9): …

2.7 Moderns efternamn och alla förnamn vid födseln (9): …

2.8 Civilstånd:

ogift

frånskild (10)

har separerat från make/maka

sedan (11): …

gift

omgift (10)

änka/änkling

sedan (11): …

sammanboende

sedan (12) (4): …

2.9 Skattenummer (13): …

Skattedistriktets nummer: …

2.10 Försäkringsnummer (2) (14): …

(*)

Artikel 90 i förordning EEG (nr) 574/72 är inte tillämplig i Nederländerna.

E 202

3. Medborgarskap (15) (16): …

4. Födelsedatum och -ort (17)

4.1 Födelsedatum (17): …

4.2 Födelseort (18): …

4.3 Provins, län, kommun (19): …

4.4 Land (20): …

5. Adress och bankuppgifter

5.1 Adress (3) (21) (22): …

…

5.2 Bankuppgifter eller adress för direktutbetalning

Betalningsmottagare godkänd av banken: …

Bankens namn: …

Bankens adress: …

Bankens identifieringskod (BIC/SWIFT): …

Internationellt bankkontonummer (IBAN): …

6.1 Försäkringsnummer vid den registrerande institutionen: …

6.2 Ärendets referensnummer vid den utredande institutionen: …

7.1

Den försäkrade utövar fortfarande förvärvsverksamhet som

anställd

egenföretagare

offentligt anställd (22a)

medför obligatoriskt pensionsförsäkringsskydd (23)

7.2

Den försäkrade har upphört att utöva förvärvsverksamhet som

anställd

egenföretagare

offentligt anställd (22a)

sedan: …

7.3

Den försäkrade avser att upphöra med förvärvsverksamhet som

anställd

egenföretagare

offentligt anställd (22a)

den …

7.4

Den försäkrade avser att påbörja förvärvsverksamhet som (24)

anställd

egenföretagare (ange slag av verksamhet)

offentligt anställd (22a)

7.5 Belopp

lön

inkomst av förvärvsverksamhet som egenföretagare

annan inkomst

(25)

7.6 Typ av annan inkomst: …

7.7

Den sökande uppger sig sakna inkomst (26).

E 202

8.1 Den försäkrade

har ansökt om följande förmåner:

uppbär följande förmåner:

8.2 Fortsatt löneutbetalning vid sjukdom

8.3 Kontantförmåner från sjukförsäkringen vid arbetsoförmåga

8.4 Rehabiliteringsförmåner

8.5 Invaliditetspension (27)

8.6 Ålderspension (27)

8.7 Efterlevandepension (27)

8.8 Pension på grund av olycksfall i arbetet eller arbetssjukdom

8.9 Pensionsliknande förmån enligt obligatorisk motorförsäkring (trafikersättning) (28)

8.10 Arbetslöshetsförmån eller avgångspension

8.11 Familjeförmån (29)

8.12 Återbetalning av avgifter

8.13 Överflyttning av avgifter (30)

8.14 Andra förmåner (preciseras)

Nej

8.15 Institutioner som svarar för utbetalning av de förmåner som anges i punkt 8.3–8.11

(namn, adress (3), förmånsnummer):

8…

8.16 Ytterligare uppgifter om de förmåner som anges i punkt 8.3–8.10

Förmåner under punkt:

Ärendets referensnummer:

Period eller datum för utbetalning

Belopp

per dag

per vecka

8. …

per månad

per år

per dag

per vecka

8. …

per månad

per år

per dag

8. …

per vecka

per månad

per år

per dag

per vecka

per månad

per år

E 202

8.17 Följande betraktas som förskott på ansökt pension:

Sjukförsäkringsförmåner vid arbetsoförmåga

Arbetslöshetsförmåner

8.18 Har den försäkrade rätt till vårdförmåner enligt den lagstiftning som den utredande institutionen tillämpar?

Nej

Ännu inte fastställt

8.19 Förmånen som anges i punkt 8.6 eller 8.7 grundas på (31):

Den sökandes egna försäkringsperioder, se E 205.

Försäkringsperioder som fullgjorts av (tidigare) make/maka, se E 205.

9 Ytterligare uppgifter för tillämpning av bestämmelserna om sammanträffande av förmåner av samma slag

9.1 När förmåner av samma slag beviljas av den berörda institutionen eller de berörda institutionerna kan pensionen som beräknas av den utredande institutionen reduceras?

Nej

Ännu inte fastställt

9.2 Pensionen som beräknas av den utredande institutionen kan reduceras

Nej

Ännu inte fastställt

på grund av att en eller flera av förmånerna i punkt 8 beaktas?

8 …

på grund av annan inkomst än de förmåner som anges i punkt 8?

Inkomst från anställning/verksamhet som egenföretagare

Annan inkomst (32): …

9.3 Den berörda institutionen ombeds ange den del av pensionen som härrör från inbetalning av frivilliga avgifter (blankett E 210, punkt 6.7)?

Nej

9.4 Den förmån som ska utbetalas av den utredande institutionen grundar sig (helt eller delvis) på frivilliga avgifter?

Nej

10 Uppgifter som ska lämnas om blanketten skickas till institutioner i Danmark (10.1, 10.2 och 10.3), Tyskland, Grekland, Spanien, Österrike, Polen (10.1 och 10.2), Frankrike (10.1, 10.2 och 10.4), Island, Slovenien (10.2 och 10.3), Portugal, Tjeckien, Finland eller Norge (10.2)

10.1 Den sökande (33)

uppger sig vara arbetsoförmögen (se bifogat läkarutlåtande)

uppger sig vara helt oförmögen att utföra arbete och att den nuvarande arbetsoförmågan har samband med det tidigare arbetet (se bifogat läkarutlåtande) (33a)

uppger sig inte vara arbetsoförmögen

10.2 Den sökande (33)

uppger sig vara i behov av ständig hjälp av annan person för att utföra vanliga vardagssysslor (se bifogat läkarutlåtande)

uppger sig inte vara i behov av ständig hjälp av annan person för att utföra vanliga vardagssysslor (se bifogat läkarutlåtande)

uppger sig ha nedsatt funktionsförmåga till följd av sjukdom eller skada vilket lett till att han/hon inte klarar av att utföra vanliga vardagssysslor utan hjälp eller att sjukdomen eller skadan ger upphov till merkostnader under lång tid (28)

10.3 Den sökande (33)

uppger sig inte ha tillräckliga medel för sitt uppehälle

E 202

10.4 Den utredande institutionen beviljar ökade förmåner i den mån som den sökande är oförmögen att utföra normala vardagssysslor utan hjälp?

Ännu inte

Nej

Utöver den förmån som anges i punkt 8 … uppbär den sökande en tilläggsförmån om han/hon är oförmögen att utföra normala vardagssysslor?

Tilläggsförmånen kan reduceras om en likartad förmån beviljas av en annan berörd institution?

Nej

Ännu inte

Uppgifter om den försäkrades familj (4)

11.

Make/maka

Sammanboende partner (12) (35)

11.1 Efternamn (5):

11.2 Alla förnamn (6):

Tidigare efternamn (7):

11.3 Födelsedatum …

Födelseort (18): …

11.4 Medborgarskap (15) (16): …

11.5 Adress (3): …

11.6 Försäkringsnummer (2) (14): …

11.7 Gift/sammanboende sedan den: …

Bor den försäkrade i samma hushåll som maken/makan eller partnern?

Ja, sedan den …

Nej, inte längre sedan den …

11.8 Maken/makan/partnern

utövar

utövar inte någon förvärvsverksamhet

11.9 I förekommande fall anges storleken på

inkomst per vecka (36): …

inkomst per år (37): …

11.10 Maken/makan/partnern, som är mellan 60 och 65 år, förklarar sig vara

arbetsför

arbetsoförmögen (33)

11.11 Maken/makan/partnern

har ansökt om pension från försäkringssystem för

anställda

uppbär pension enligt försäkring för

egenföretagare

alla som är bosatta i landet

offentligt anställda (37a)

uppbär inte pension

I förekommande fall anges:

11.12 Typ av pension (38): …

11.13 Pensionsnummer (16): …

11.14 Institution som svarar för utbetalning: …

11.15 Belopp

per månad

per kvartal

per år

per vecka

E 202

11.16 Maken/makan/partnern

uppbär

uppbär inte andra förmåner för (39)

arbetslöshet

sjukdom

invaliditet

annat

11.17 Begynnelsedatum: …

11.18 Belopp

per månad

per kvartal

per år

per vecka

11.19 Andra kända tillgångar: …

Typ: …

Belopp (40): …

11.20 Den förmån som anges i punkt 11.11 grundar sig på (31)

den sökandes egna försäkringsperioder, se E 205.

försäkringsperioder som fullgjorts av (tidigare) make/maka, se E 205.

12.

Barn

12.1

Efternamn (5):

Alla förnamn:

Försäkringsnummer:

Kön (M/F):

Ort och datum för födsel, giftermål eller dödsfall (41):

Släktskap (dvs. eget barn, adopterat barn, fosterbarn):

12.2 Institution som är behörig att bevilja förmåner enligt artikel 77 i förordning (EEG) nr 1408/71:

den utredande institutionen

följande utsedda institution: …

12.3 Den utredande institutionen

beviljar förmåner för de barn som anges på raderna nr … i punkt 12.1,

t.o.m. den …,

storleken på pensionstillägg och familjebidrag per barn (42):

beviljar inte förmåner för de barn som anges på raderna nr … i punkt 12.1 (43).

har ännu inte fattat beslut om rätt till förmåner.

12.4 Adress (3) (44): …

12.4 Anmärkningar (45) (46) (49): …

E 202

Övriga uppgifter

13.

Datum för ansökan: …

Begynnelsedatum för utbetalning av pension som valts av den sökande i land [se rutan ovanför avsnitt 1]

Datum fr.o.m. vilket pensionen ska utbetalas i det land där den utredande institutionen är belägen: …

Sökanden har begärt att utbetalning ska ske (47)

direkt i bosättningslandet

till ett ombud i ursprungslandet

Tilläggsuppgifter för institutioner i Finland:

Sökanden önskar få beslutet

på finska

på svenska

14. Sökanden

har begärt

har inte begärt

uppskjutande av beräkningen av en ålderspension som han/hon skulle ha rätt till.

Om tillämpligt anges land och datum för pensionsutbetalningar: …

15.

Den utredande institutionen

betalar ut

betalar inte ut

förmåner provisoriskt enligt artikel 45.1 i förordning (EEG) nr 574/72.

15.1 Om så inte är fallet, ombeds de berörda institutionerna att utreda möjligheten att betala ut förmåner provisoriskt enligt artikel 45.2 i förordning (EEG) nr 574/72.

16.

Det finns skäl

Det finns inte skäl

att göra avdrag för överskjutande belopp enligt artikel 111 i förordning (EEG) nr 574/72.

16.1 Eventuell innestående pension

kan

kan inte

betalas ut direkt till förmånstagaren.

17.

17.1 Bifogade blanketter

E 205

E 207 (48)

E 213 eller alla tillgängliga medicinska handlingar

17.2 Vi ber att ni skickar oss

E 205

E 210

beslut

fordringar

E 213

Anmärkningar: …

18. Utredande institution

18.3 Stämpel

18.1 Namn: …

18.2 Adress (3): …

18.4 Datum: …

18.5 Underskrift:

E 202

ANVISNINGAR

Texta och skriv endast på de streckade linjerna.

Blanketten består av tio sidor, av vilka ingen får utelämnas, oavsett om den innehåller relevant information eller inte.

ANMÄRKNINGAR

(1)

Landskod för det land där den institution som fyller i blanketten är belägen: BE = Belgien; CZ = Tjeckien; DK = Danmark; DE = Tyskland; EE = Estland; GR = Grekland; ES = Spanien; FR = Frankrike; IE = Irland; IT = Italien; CY = Cypern; LV = Lettland; LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungern; MT = Malta; NL = Nederländerna; AT = Österrike; PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slovenien; SK = Slovakien; FI = Finland; SE = Sverige; UK = Storbritannien; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norge; CH = Schweiz.

(2)

Om blanketten ska skickas till en institution i Tjeckien anges födelsenummer, till en institution i Cypern det cypriotiska identifieringsnumret för cypriotiska medborgare och ARC-nummer (Alien Registration Certificate Number) för utländska medborgare, till en institution i Danmark CPR-nummer, till en institution i Finland personbeteckning, till en institution i Sverige personnummer, till en institution i Island personnummer (kennitala), till en institution i Liechtenstein AHV-försäkringsnummer, till en instittution i Litauen personnummer, till en institution i Lettland identitetsnummer, till en institution i Malta id-kortsnummer för maltesiska medborgare och maltesiskt socialförsäkringsnummer för utländska medborgare, till en institution i Norge fødselsnummer, till en institution i Belgien nationellt socialförsäkringsnummer (NISS), till en institution i Tyskland VSNR-nummer för den allmänna pensionsförsäkringen respektive PRS-Kenn-Nr för socialförsäkringen för offentligt anställda, till en institution i Österrike det österrikiska försäkringsnumret (VSNR), till en institution i Polen pensionsärendets referensnummer för personer som ansökt om eller har intjänat rätt till pension från det polska socialförsäkringssystemet, PESEL- och NIP- eller NKP-nummer (NKP-nummer, om personen omfattas av socialförsäkring för jordbrukare) för personer som ansöker om polsk pension för första gången och, om något sådant nummer inte finns, id-kortsnummer eller passnummer, till en institution i Portugal registreringsnummer i det allmänna pensionssystemet och om den berörda personen har varit försäkrad inom socialförsäkrings-systemet för offentligt anställda i Portugal, till en institution i Slovakien födelsenummer, till en institution i Slovenien ärendets referensnummer, om detta nummer är känt, och i sådant fall utelämnas numret under anmärkning 16, till en institution i Schweiz försäkringsnummer (AVS/AI, AHV/IV).

(3)

Gata, nummer, postnummer, ort, land, telefonnummer.

(4)

För institutioner i Norge ska också blankett E 202/tilläggsblad 3 fyllas i. För institutioner i Schweiz ska också blankett E 202/tilläggsblad 4 fyllas i. För institutioner i Polen ska också blankett E 202/tilläggsblad 5 fyllas i, och i Polen avser begreppet försäkrad också personer som omfattas av särskilda system. För institutioner i Tjeckien ska också blankett E 202/tilläggsblad 6 fyllas i. För institutioner i Litauen ska del B inte fyllas i, utan i stället E 202/tilläggsblad 7. För institutioner i Lettland ska del B av E 202 inte fyllas i, utan i stället E 202/tilläggsblad 9.

(5)

Ange det efternamn som används eller det efternamn som erhållits vid giftermål.

Efternamn vid födseln måste alltid anges. Om det är samma som det nuvarande efternamnet skrivs IDEM.

Uttryck som kallad … eller alias … och alla prefix till efternamnet ska skrivas ut i den ordning som de anges på födelseattesten.

Om blanketten fylls i av en institution i Nederländerna och den försäkrade eller den förmånsberättigade är en gift eller tidigare gift kvinna anges den nuvarande eller den tidigare makens efternamn som nuvarande efternamn och flicknamnet som efternamn vid födseln.

För spanska medborgare anges båda de efternamn som erhölls vid födseln.

För portugisiska medborgare anges alla namn (förnamn, efternamn, namn som ogift) i den ordning som de anges på id-kort eller i pass.

(6)

Alla förnamn anges i den ordning som de anges på födelseattesten.

(7)

Anges särskilt vid adoption eller då andra namn vanligen används. Uttryck som "kallad … eller "alias … och alla prefix till efternamnet ska skrivas ut i den ordning som de anges på födelseattesten.

(8)

Fyll i M för man och F för kvinna.

(9)

Uppgiften krävs för arbetstagare med spanskt medborgarskap eller när blanketten ska skickas till en institution i Frankrike, Ungern, Grekland eller Polen, oberoende av arbetstagarens nationalitet.

(10)

Ifylls, om möjligt, om blanketten ska skickas till en institution i Tyskland, Belgien, Frankrike, Ungern, Italien, Luxemburg, Nederländerna, Polen, Österrike, Liechtenstein, Finland eller Norge. Om den avsändande institutionen inte har denna uppgift, ska den behöriga institutionen kontakta den berörda personen direkt.

(11)

För institutioner i Belgien, Ungern, Polen, Storbritannien, Liechtenstein och Finland anges också datum bredvid den aktuella rutan.

(12)

För institutioner i Nederländerna, Finland, Ungern, Island och Norge grundas denna information på uppgifter från den berörda personen. Enligt Nederländernas allmänna lag om ålderdomsförsäkring betraktas även följande personer som "gifta eller "make/maka: ogifta personer av samma eller av olika kön som stadigvarande lever i ett gemensamt hushåll. Med gemensamt hushåll avses att två ogifta personer gemensamt står för bostaden och att båda bidrar ekonomiskt till hushållet eller på annat sätt försörjer varandra.

Enligt finländsk lagstiftning likställs parter av samma kön som ingått registrerat partnerskap med gifta.

(13)

Ifylls om blanketten ska skickas till en institution i Portugal eller Slovenien.

(14)

För institutioner i Nederländerna anges Sofi-nummer, om detta är känt. För institutioner i Belgien anges socialförsäkringsnummer (NISS).

(15)

I förekommande fall anges datum för naturalisering.

(16)

För institutioner i Malta anges id-kortsnummer för maltesiska medborgare och maltesiskt socialförsäkringsnummer för utländska medborgare. För slovenska medborgare anges slovenskt personnummer (EMŠO).

E 202

(17)

Dag och månad ifylls med två siffror vardera och årtalet med fyra siffror (exempel: 1 augusti 1921 = 01.08.1921).

(18)

För franska städer som är indelade i arrondissement anges arrondissementets nummer (exempel: Paris 14). För portugisiska distrikt anges även församling och lokal myndighet. För nederländska orter anges även kommunen.

(19)

Dessa upplysningar är obligatoriska för försäkrade med spanskt, franskt eller italienskt medborgarskap. Ange region eller distrikt för födelseorten (exempel: i Frankrike är födelseorten [kommunen] t.ex. Lille, födelseortens departement anges med Nord åtföljt av områdets siffra, om den försäkrade känner till den, i detta fall 59. Den fullständiga uppgiften blir således Nord 59).

För personer födda i Spanien anges endast regionen.

(20)

Uppge symbolen för den försäkrades födelseland enligt ISO-kod 3166-1.

(21)

Om blanketten ska skickas till en institution i Tyskland, Polen, Österrike, Liechtenstein, Finland eller Schweiz anges i förekommande fall det juridiska ombudets adress (juridisk rådgivare, förmyndare, vårdnadshavare osv.) i fältet nedan.

Adress (3): …

…

(22)

Om blanketten ska skickas till en institution i Danmark, Finland, Island, Lettland, Polen eller Norge anges den sökandes senaste adress i det aktuella landet i fältet nedan.

Adress (3): …

…

(22a)

I fråga om Polen avser begreppet offentligt anställd personer som omfattas av särskilda system.

(23)

För institutioner i Spanien och Slovenien.

(24)

Ifylls om blanketten ska skickas till en institution i Belgien, Tyskland, Ungern, Spanien, Irland, Luxemburg, Polen, Portugal, Slovakien, Österrike eller Norge.

(25)

Ifylls om blanketten ska skickas till en institution i Belgien, Tjeckien, Danmark, Frankrike, Italien, Luxemburg, Österrike, Island eller Norge (belopp per år) eller till en institution i Grekland, Polen eller Portugal (belopp per månad). Om blanketten ska skickas till en institution i Italien, anges alla inkomster utom följande: den sökandes bostad, familjeförmåner, kontantförmåner för olycksfall i arbetet eller arbetssjukdom och rena stödförmåner.

(26)

Om blanketten ska skickas till en institution i Italien eller Grekland. I Italien betraktas inte följande som inkomst: den sökandes bostad, familjeförmåner, kontantförmåner för olycksfall i arbetet eller arbetssjukdom eller rena stödförmåner.

(27)

För institutioner i Liechtenstein anges också om den försäkrade har ansökt om eller uppburit tjänstepension i form av kontantersättning. För institutioner i Malta anges om den försäkrade har ansökt om eller uppbär tjänstepension från en tidigare arbetsgivare. Pensionsbeloppet ska vara detsamma som på det ursprungliga beslutet. Lämna närmare uppgifter om detta i punkt 8.16.

(28)

För institutioner i Finland.

(29)

Ifylls om blanketten ska skickas till en institution i Italien.

(30)

För institutioner i Liechtenstein.

(31)

Ifylls för institutioner i Lettland och Nederländerna.

(32)

Ange typ av inkomst som beaktats av den utredande institutionen vid tillämpningen av bestämmelserna om sammanträffande av rätt till förmåner.

(33)

Institutioner i Grekland, Spanien, Frankrike, Österrike och Polen kan senare begära en blankett E 213.

(33a)

För institutioner i Polen vid ansökan om ålderspension enligt ett särskilt system.

(34)

För institutioner i Portugal ska också blankett E 202/tilläggsblad 2 fyllas i.

(35)

För institutioner i Nederländerna ska blankett E 205 för (tidigare) make/maka/partner lämnas in samtidigt.

(36)

Ska också fyllas i om blanketten ska skickas till en institution i Österrike eller Storbritannien.

(37)

Ifylls om blanketten ska skickas till en institution i Belgien, Danmark, Spanien, Frankrike, Italien, Luxemburg, Nederländerna, Österrike, Island eller Norge. För institutioner i Nederländerna bifogas även bevis.

(37a)

I fråga om Polen avser begreppet pension enligt systemet för offentligt anställda förmåner enligt särskilda system.

(38)

För institutioner i Spanien, Frankrike, Österrike eller Liechtenstein anges förmånsslag (invaliditet, ålderdom) och arten av rätt till förmån (direkt eller indirekt).

(39)

Ifylls om blanketten ska skickas till en institution i Belgien, Danmark, Spanien, Frankrike, Irland, Italien, Nederländerna, Österrike, Storbritannien, Island eller Norge.

(40)

Ifylls om blanketten ska skickas till en institution i Danmark, Spanien, Nederländerna, Österrike, Island eller Norge (belopp per år), i Frankrike (belopp per kvartal) eller i Italien (belopp per månad).

(41)

Ange med följande symboler vilket datum som avses: * födelse, °° giftermål, † dödsfall.

(42)

Lämna uppgift om pensionsnivåerna fr.o.m. det datum då pensionen beviljades och eventuella senare ändringar.

E 202

(43)

Fyll i blankett E 202/tilläggsblad 1 om blanketten ska skickas till en institution i Italien eller Norge. Kompletterande uppgifter ska också lämnas på tilläggsblad 1 om den berörda institutionen uttryckligen begärt detta.

(44)

Ange den gemensamma adressen. Om något av barnen bor på annan adress, anges denna i fältet nedan.

Efternamn och alla förnamn: …

Adress (3): …

…

(45)

För institutioner i Spanien anges om barnen är ekonomiskt beroende av den försäkrade och om något av barnen är funktionshindrat. I det senare fallet anges om barnet uppbär invaliditetspension för egen del.

(46)

Ange om barnet är gift, funktionshindrat, avlidet (datum för dödsfallet), lärling eller studerande. För institutioner i Liechtenstein eller Schweiz ska en kopia på lärlingskontraktet eller ett intyg från utbildningsanstalten bifogas för varje barn mellan 18 och 25 år som är studerande eller lärling. För institutioner i Cypern ska en kopia av ett intyg över heltidsstudier bifogas för varje barn som är studerande, för döttrar mellan 16 och 23 år och för söner mellan 16 och 25 år.

(47)

Ifylls om blanketten ska skickas till en institution i Italien eller Grekland.

(48)

Om blankett E 202 ska skickas till en institution i Liechtenstein, bifogas blankett E 207 för den försäkrade och, i förekommande fall, för (nuvarande och tidigare) make/maka till den försäkrade.

(49)

För institutioner i Ungern ska det anges om den sökande (om han eller hon inte fyllt 62 år) i minst tio år i eget hushåll haft ansvaret för de barn som anges i punkt 12.1.

E 202 tilläggsblad 1

PUNKT 12 BARN

YTTERLIGARE UPPGIFTER

(Fyll i ett blad per barn)

1. Det barn som anges på rad nr … i punkt 12.1

utövar förvärvsverksamhet

utövar inte någon förvärvsverksamhet

inkomstens storlek (1) per

1.1 Om tillämpligt anges

typ av förvärvsverksamhet (anställd eller egenföretagare): …

vecka

månad

år

2. Det barn som anges på rad nr … i punkt 12.1

har annan inkomst

har inte annan inkomst

2.1 Om tillämpligt anges:

typ av inkomst:

socialförsäkringsförmåner:

belopp per

vecka

månad

år

annan inkomst (2):

belopp per

vecka

månad

år

3. För det barn som anges på rad nr … i punkt 12.1 har följande person:

(efternamn, förnamn): …

(adress): …

…

rätt till familjeförmåner eller familjebidrag på grund av att han/hon utövar förvärvsverksamhet

(artikel 79.3 i förordning (EEG) nr 1408/71)

belopp: …

fr.o.m.: …

3.1 Följande institutioner svarar för utbetalning av dessa familjeförmåner eller familjebidrag:

(namn): …

(adress): …

…

(namn): …

(adress): …

…

4. Det barn som anges på rad nr … i punkt 12.1 är arbetsoförmöget. Blankett E 404 bifogas.

(1)

Alla inkomster ska uppges med undantag för avgångsvederlag, familjeförmåner, lönetillgodohavanden, arbetsskadelivränta, krigspensioner, militärskadepensioner, tillsynsbidrag, reseersättning.

(2)

Med annan inkomst avses inkomst från fast egendom eller kapital (bank- eller postgirokonton eller löpande konton, statsobligationer, investeringsfonder, aktier, obligationer osv.).

E 202 tilläggsblad 2 PT

PUNKT 10.2

YTTERLIGARE UPPGIFTER FÖR INSTITUTIONER I PORTUGAL

Ifylls när den sökande har uppgett att han/hon behöver hjälp av en annan person för att klara det dagliga livets aktiviteter.

1. Uppgifter om den person som hjälper den sökande

Namn: …

Förnamn: …

Adress (gatuadress, postnummer, ort, land): …

…

2. Uppgifter som lämnas av den utredande institutionen

2.1

Vi bekräftar att ovannämnda person är den person som hjälper den sökande att utföra vanliga vardagssysslor (personlig hygien, matlagning, förflyttning osv.).

2.2

Det har inte bekräftats att hjälp lämnas av ovannämnda person.

3. Är behovet av hjälp förorsakat av tredje man?

Nej

4. Uppbär den berörda personen bidrag för hjälp av annan person eller liknande förmån?

Nej

4.1 Den utbetalande institutionens namn och adress:

…

4.2 Belopp per månad:

…

E 202 tilläggsblad 3 NO

YTTERLIGARE UPPGIFTER FÖR INSTITUTIONER I NORGE

1. Den sökande

har ansökt om

uppbär

grundförmån för merkostnader på grund av varaktig sjukdom

assistansersättning

2. Maken/makan

har ansökt om pension som icke-förvärvsarbetande

uppbär pension som icke-förvärvsarbetande

uppbär inte pension som icke-förvärvsarbetande

3. Barn

Försörjs alla barn av den sökande?

Nej

Om nej, ange barnets/barnens namn och barnets inkomst per år: …

…

Om föräldrarna är gifta:

Bor alla barn tillsammans med båda föräldrarna?

Nej

Om nej, ange vilket/vilka barn:

Om föräldrarna inte är gifta:

Bor alla barn tillsammans med båda föräldrarna?

Nej

Om ja, lämna uppgifter om den andra föräldern:

Namn: …

Födelsedatum: …

Årsinkomst (alla inkomster, specificera): …

Barnets eller barnens namn, om inte alla barn är berörda: …

…

4. Sammanboende partner

Har den sökande tidigare varit gift med denna partner?

Nej

Har den sökande eller har han/hon haft barn tillsammans med denna partner?

Nej

E 202 tilläggsblad 4 CH

YTTERLIGARE UPPGIFTER FÖR INSTITUTIONER I SCHWEIZ

1. Uppgifter om den försäkrade

Efternamn (punkt 2.1): …

Alla förnamn (punkt 2.3): …

Födelsedatum (punkt 4.1): …

2. Om den försäkrade är schweizisk medborgare anges ursprungsort: …

och datum för förvärvande av schweiziskt medborgarskap: …

3. Uppgifter om den försäkrades bosättning i Schweiz

Bosättningsort:

fr.o.m. (månad/år):

t.o.m. (månad/år):

Typ av bosättningstillstånd:

Kopior av bosättningsintyg eller bosättningstillstånd bifogas.

4. Ifylls om den försäkrade är eller har varit gift

Första äktenskapet:

Andra äktenskapet:

Tredje äktenskapet:

4.1 Äktenskapet ingicks den:

4.2 Äktenskapet upplöstes genom

skilsmässa den:

4.3 Uppgifter om make/maka, tidigare make/maka eller avliden make/maka

Efternamn och alla förnamn:

Efternamn vid födseln:

Födelsedatum:

Datum för dödsfallet:

5. Uppgifter om make/makas, tidigare make/makas eller avliden make/makas bosättning i Schweiz under äktenskapet

Efternamn och förnamn:

Bosättningsort:

fr.o.m. (månad/år):

t.o.m. (månad/år):

Typ av bosättningstillstånd:

Kopior av bosättningsintyg eller bosättningstillstånd bifogas.

E 202 tilläggsblad 4 CH (forts.)

6. Ifylls för barn till separerade eller frånskilda föräldrar

Efternamn:

Alla förnamn:

Födelsedatum:

Vårdnadshavare:

fadern

modern

gemensamt

annan person

fadern

modern

gemensamt

annan person

fadern

modern

gemensamt

annan person

fadern

modern

gemensamt

annan person

fadern

modern

gemensamt

annan person

7. Önskar den försäkrade tidigarelägga pensionsuttaget?

nej

Om ja, med hur många år?

1 år

2 år

8. Önskar den försäkrade skjuta upp pensionsutbetalningen?

nej

E 202 tilläggsblad 5 PL

YTTERLIGARE UPPGIFTER FÖR INSTITUTIONER I POLEN

Ifylls av den sökande och bifogas blankett E 202

1. Den sökandes personuppgifter

1.1 Efternamn: …

1.2 Efternamn vid födseln: …

1.3 Alla förnamn: …

1.4 Födelsedatum: …

1.5 NIP-nummer: …

2. För att storleken på ålderspensionen ska kunna fastställas enligt det nationella socialförsäkringssystemet ansöker den sökande om att följande ska godkännas som underlag för beräkningen av förmånen:

Genomsnittligt beräkningsunderlag för avgifter till socialförsäkring eller ålderdoms- och invaliditetsförsäkring enligt polsk lagstiftning under en period om 10 på varandra följande kalenderår, utvalda bland de 20 kalenderår som föregick det år under vilket ansökan lämnades in, dvs. från … till … (*).

Genomsnittligt beräkningsunderlag för avgifter till socialförsäkring eller ålderdoms- och invaliditetsförsäkring enligt polsk lagstiftning under en period om 20 kalenderår före det år då ansökan lämnades in, utvalda från hela försäkringsperioden (*).

Genomsnittligt beräkningsunderlag för avgifter till socialförsäkring eller ålderdoms- och invaliditetsförsäkring enligt polsk lagstiftning under en period om 10 på varandra följande kalenderår omedelbart före det år då den utländska försäkringen trädde i kraft, eller, om den sökande inte hade varit försäkrad i Polen under 20 kalenderår, omedelbart före det år då ansökan lämnades in.

Beräkningsunderlag för ålderspension eller pension vid arbetsoförmåga som uppburits tidigare.

Beräkningsunderlag för ålderspension som godkänts för fastställande av förtidspension.

3. Uppbar den sökande förmån på grund av sjukdom, rehabilitering eller arbetsoförmåga från socialförsäkringen när ansökan lämnades in?

Nej

Om ja, ange vilket datum utbetalningen av förmånerna upphörde: …

4. Arbetar den sökande fortfarande?

Nej

Om ja, ange vilket datum han/hon slutar arbeta: …

5. Ange om sökanden (eller make/maka) är ägare (delägare) eller arrendator till ett jordbruksföretag så att storleken på ålderspensionen från jordbrukarnas socialförsäkringssystem kan beräknas:

Nej

Om ja, ange hur många hektar jordbruksföretaget omfattar: …

6. För utredning av en ansökan om polispension ska den sökande ange namnet på den enhet där han/hon tjänstgjorde innan anställningen upphörde, typ av tjänst och datum för anställningens upphörande:

7. För att möjliggöra en ny beräkning av polispensionen med anledning av att den sökande återupptagit sitt arbete inom polisväsendet, byrån för inre säkerhet, underrättelsetjänsten, gränsskyddet, regeringens säkerhetstjänst, nationella brandväsendet eller kriminalvården, och utan avbrott arbetat där under de senaste 12 månaderna, ansöker han/hon om:

att man behåller det nuvarande beräkningsunderlaget för ålderspension.

att man godkänner att lönen för den sista anställningen (från den månad då anställningen upphörde) används som beräkningsunderlag för ålderspension.

E 202 tilläggsblad 5 PL (forts.)

8. Med anledning av utredningen av ansökan om polispension förklarar den sökande att han/hon

uppbär, under perioden …,

inte uppbär

lön eller likartad kontantförmån efter anställningens upphörande.

uppbär

inte uppbär

polsk pension, pension för pensionerade domare eller åklagare, efterlevandepension efter en pensionerad domare eller åklagare, avgångspension eller kontantförmåner från arbetslöshetskassa.

Om han/hon uppbär en av dessa förmåner, anges förmånsnummer, datum från vilket förmånen har utbetalats och namnet på den institution som utbetalar förmånen: …

är

inte är

medlem av en öppen pensionsfond.

9. För att få militärpension måste den sökande ange namnet på den enhet i armén där han/hon tjänstgjorde tills anställningen som yrkesmilitär upphörde samt datum för anställningens upphörande:

Sökanden uppger att han/hon kommer att få samma lön eller motsvarande kontantförmån efter anställningens upphörande:

Nej

Om ja, ange för vilken period: … (fr.o.m. – t.o.m./dag, månad, år)

Datum

Sökandens underskrift

(*)

När det gäller anställda bifogas ett intyg med uppgifter om beräkningsunderlaget för avgifter till socialförsäkring eller ålderdoms- eller invaliditetsförsäkring eller löneintyg från arbetsgivaren eller den som övertagit rättigheterna samt försäkringsbevis som anger erhållet lönebelopp. Ovannämnda handlingar ska bifogas i original eller i form av kopior som bestyrkts av en utländsk försäkringsinstitution, notarius publicus eller ett polskt konsulat.

När det gäller egenföretagare krävs den försäkrades bankkontonummer, eller, om näringsverksamheten bedrevs innan socialförsäkringen blev obligatorisk, intyg om medlemskap i en yrkes- eller branschorganisation (t.ex. hantverkskammare).

E 202 tilläggsblad 6 CZ

YTTERLIGARE UPPGIFTER FÖR INSTITUTIONER I TJECKIEN

Om blanketten ska skickas till en institution i Tjeckien, ifylls följande tabell för de barn som anges i punkt 12.1:

Barnets förnamn och efternamn

Barnets födelsedatum (dag, månad, år)

Faderns förnamn och efternamn

Moderns förnamn och efternamn

Period för vård av barn, fr.o.m. – t.o.m.

Om annan person eller institution har/har haft vårdnaden om barnet (ange plats och tidsperiod)

E 202 tilläggsblad 7 LT

YTTERLIGARE UPPGIFTER FÖR INSTITUTIONER I LITAUEN

Det litauiska socialförsäkringsbevisets serienummer och nummer

Den sökande har fullgjort militärtjänst i Litauen eller f.d. Sovjetunionen:

Nej

Om ja, ange om den sökande var värnpliktig

eller frivillig

Period med vård/omsorg i hemmet i Litauen (ifylls om det avser tiden före 1995-01-01):

3.1

För mödrar – period med vård av funktionshindrat barn under 16 år

Nej

3.2

För familjemedlemmar – period med vård av funktionshindrad i grupp 1

Nej

Den sökande har varit

4.1

politisk fånge

Nej

4.2

deporterad

Nej

4.3

motståndsman/kvinna

Nej

4.4

deporterad till tvångsarbete i f.d. Sovjetunionen

Nej

4.5

i getto eller koncentrationsläger eller utsatt för annan form av frihetsberövande under andra världskriget

Nej

E 202 tilläggsblad 8 BE

YTTERLIGARE UPPGIFTER FÖR INSTITUTIONER I BELGIEN

1. Har den sökande varit studerande i Belgien under eller efter det år han/hon fyllde 20 år?

Nej

Om ja, han/hon var studerande fr.o.m. den … t.o.m. den …

2. Ifylls av personer som varit gifta mer än gång:

Första äktenskapet

ingicks den …

datum för separation (*) …

upplöstes genom skilsmässa den …

maken/makan avled den …

make/maka:

efternamn, förnamn …

födelsedatum …

medborgarskap …

Andra äktenskapet

ingicks den …

datum för separation (*) …

upplöstes genom skilsmässa den …

maken/makan avled den …

make/maka:

efternamn, förnamn

födelsedatum …

medborgarskap …

Tredje äktenskapet

ingicks den …

datum för separation (*) …

upplöstes genom skilsmässa den …

maken/makan avled den …

make/maka:

efternamn, förnamn …

födelsedatum …

medborgarskap …

3. Ifylls av den som nyligen blivit änka/änkling eller skilt sig:

Första äktenskapet: Förvärvsarbetade den f.d. eller avlidna maken/makan i Belgien?

Nej

Om ja, enligt vilket system?

Egenföretagare

Anställd

Offentligt anställd

Andra äktenskapet: Förvärvsarbetade den f.d. eller avlidna maken/makan i Belgien?

Nej

Om ja, enligt vilket system?

Egenföretagare

Anställd

Offentligt anställd

Tredje äktenskapet: Förvärvsarbetade den f.d. eller avlidna maken/makan i Belgien?

Nej

Om ja, enligt vilket system?

Egenföretagare

Anställd

Offentligt anställd

(*)

Datum för separation är det datum fr.o.m. vilket makarna officiellt inte längre bor på samma adress.

E 202 tilläggsblad 9 LV

YTTERLIGARE UPPGIFTER FÖR INSTITUTIONER I LETTLAND

1. Den försäkrade tillhör någon av följande kategorier:

Varaktigt funktionshindrad (ange hur länge personen varit funktionshindrad …)

Person med dvärgväxt

Person som arbetat under erkänt farliga och tunga arbetsförhållanden

Person som deltagit i efterarbetet efter kärnkraftsolyckan i Tjernobyl eller som evakuerats från områden som utsattes för radioaktiv strålning

Politiskt förföljd

Studerande före 1991

Person som vårdat en funktionshindrad i grupp 1 eller ett barn som varit funktionshindrat sedan barndomen – innan barnet fyllt 16 år – eller en person som fyllde 80 år före 1991

2. Om den försäkrade har fullgjort militärtjänst i Lettland eller f.d. Sovjetunionen före 1996, anges

2.1 tjänstgöringsperioden …

2.2 om den försäkrade var värnpliktig

eller frivillig

3. Uppgifter om den försäkrades barn, om den försäkrade haft vårdnaden om minst fem barn under 8 år eller ett barn under 8 år som varit funktionshindrat sedan barndomen

Barn

Efternamn

Alla förnamn

Födelsedatum

Vårdnadsperiod

Anmärkningar (*)

(*) Ange om barnet är funktionshindrat eller har avlidit (datum för dödsfall) eller om en annan person eller institution har vårdnaden om barnet.

ADMINISTRATIVA KOMMISSIONEN

FÖR SOCIAL TRYGGHET

FÖR MIGRERANDE ARBETARE

Se anvisningar sid. 8–11

E 203

(1)

Land

Identifieringsnummer (2) (13)

Berörd institution

(eller förbindelseorgan, om tillämpligt)

UTREDNING AV ANSÖKAN OM EFTERLEVANDEPENSION

Förordning (EEG) nr 1408/71: artiklarna 44–51a, 78, 78a, 79 och 79a

Förordning (EEG) nr 574/72: artiklarna 36–38, 41–43, 45–47, 49, 90 (*) och 111

Institution till vilken blanketten ställs (berörd institution eller förbindelsorgan)

1.1 Namn: …

…

1.2 Adress (3): …

…

Uppgifter om den avlidne försäkrade (3a)

2.1 Efternamn (4): …

2.2 Efternamn vid födseln: …

2.3 Alla förnamn (5): …

2.4 Tidigare namn (6): …

2.5 Kön (7): …

2.6 Faderns efternamn och alla förnamn (8): …

2.7 Moderns efternamn och alla förnamn vid födseln (8): …

2.8 Civilstånd:

ogift

frånskild (9)

har separerat från make/maka

sedan (10) …

gift

omgift (9)

änka/änkling

sedan (10) …

sammanboende

sedan (11) …

Var parterna sammanboende vid tidpunkten för dödsfallet (60)?

3. Medborgarskap (12) (13):…

(*)

Artikel 90 i förordning (EEG) nr 574/72 är inte tillämplig i Nederländerna.

E 203

4. Födelsedatum och -ort

4.1 Födelsedatum (14): …

4.2 Födelseort (15): …

4.3 Provins, län, kommun (16): …

4.4 Land (17): …

5. Den avlidne försäkrades sista adress (3) (18)

…

6.1 Försäkringsnummer vid den registrerande institutionen: …

6.2 Ärendets referensnummer vid den utredande institutionen: …

7. Vid tidpunkten för dödsfallet utövade den försäkrade

fortfarande förvärvsverksamhet (18a).

inte längre någon förvärvsverksamhet (18a).

8.1 Datum och plats för dödsfallet: …

8.2 Dödsfallet (19)

antas

antas inte

vara följden av olycksfall i arbetet (20) eller av arbetssjukdom.

8.3 Dödsfallet (21)

antas

antas inte

ha förorsakats av tredje man.

ha förorsakats av den sökande (60).

8.4 Dödsfallet (22)

antas

antas inte

8.5 I fråga om saknad person:

vara följden av en trafikolycka (obligatorisk motorfordonsförsäkring) (22).

senast avhörd den (22a): …

datum för dödförklaring (23) (24): …

9.1 Den försäkrade (25)

uppbar

uppbar inte

vid tidpunkten för dödsfallet pension enligt ett försäkringssystem för

anställda

egenföretagare

offentligt anställda (25a)

9.2 Den avlidne försäkrade

uppbar

uppbar inte

vid tidpunkten för dödsfallet pension enligt ett försäkringssystem för

anställda

egenföretagare

offentligt anställda (25a)

alla som är bosatta i landet

9.3 Den avlidne försäkrade (som varit anställd)

var

var inte

vid tidpunkten för dödsfallet försäkrad enligt efterlevandeförsäkring (26).

I förekommande fall anges

9.4 typ av pension: …

E 203

9.6 Institution som svarar för utbetalning av pension: …

9.8 Datum när pensionen upphörde (i förekommande fall): …

9.9 Den förmån som anges i punkt 9.4 grundar sig på (26):

9.5 Pensionsnummer: …

9.7 Datum från vilket pensionen beviljades: …

den sökandes egna försäkringsperioder, se E 205.

försäkringsperioder som fullgjorts av (tidigare) make/maka, se E 205.

10. Den avlidne försäkrade

hade begärt

hade inte begärt

uppskjutande av beräkningen av en ålderspension som han/hon skulle ha haft rätt till.

(Om så är fallet, ange landet: )

10.1

Den avlidne försäkrade

Maken/makan

hade begärt

hade erhållit

återbetalning av avgifter.

överflyttning av avgifter.

engångsutbetalning från den avlidnes försäkring.

Uppgifter om den sökande (29)

11.

Änka

Änkling

Andra sökande, dock inte barn (27) (28)

11.1 Efternamn (4) (61): …

11.2 Alla förnamn: …

Tidigare efternamn: …

Födelseort (15): …

11.3 Födelsedatum: …

Medborgarskap (3) (12) (13): …

11.4 Adress (3) (30): …

…

11.5 Bankuppgifter eller adress för direkt utbetalning: …

Betalningsmottagare godkänd av banken: …

Bankens namn: …

Bankens adress: …

Bankens identifieringskod (BIC/SWIFT): …

Internationellt bankkontonummer (IBAN): …

11.6 Skattenummer (31):

Skattedistriktets nummer:

Försäkringsnummer (2) (32):

…

E 203

11.7 Datum för ingående av äktenskap med den avlidne försäkrade: …

11.8 Bodde den sökande i samma hushåll som maken/makan eller partnern?

Nej

sedan den …

11.9 Har makarna, eller har de haft, gemensamma barn (antingen gemensamma eller adopterade barn) (33)?

Nej

11.10 I förekommande fall datum för

separation (34): …

skilsmässa: …

11.11 I förekommande fall datum för omgifte: …

11.12 Annan makes/makas efternamn och förnamn (35): …

11.13 Sammanbor änkan/änklingen med en annan person under äktenskapsliknande förhållanden (11)?

Nej

Inte känt

11.14 Släktskap och civilstånd (för andra sökande än änka/änkling):

12.

Den person som anges i punkt 11

12.1a

utövar

utövar inte förvärvsverksamhet som anställd.

12.1b

utövar

utövar inte förvärvsverksamhet som omfattas av ett särskilt system för offentligt anställda (35a).

12.2

utövar

utövar inte verksamhet som egenföretagare.

12.3

uppger att han/hon inte har någon inkomst (36).

12.4 Ange i förekommande fall årsinkomstens storlek (37) … i …

12.5 Den person som anges i punkt 11

12.6

var

var inte för sin försörjning beroende av den avlidne försäkrade (38).

12.7

är

är inte

varaktigt arbetsoförmögen.

tillfälligt arbetsoförmögen i mer än tre månader (39).

12.8

Behöver (40)

behöver inte ständig hjälp av annan person (41).

12.9 Den person som anges i punkt 11

har ansökt om

uppbär

grundförmån för täckning av merkostnader till följd av varaktig sjukdom

assistansförmån

utbildningsstöd för änkor/änklingar

bidrag till barnomsorg med anledning av änkans/änklingens arbete eller utbildning

E 203

uppbär pension fr.o.m. … t.o.m. …

uppbär inte pension.

kan ha rätt till (efterlevande)pension.

12.11 Typ av pension (42): …

12.12 Pensionsnummer: …

12.13 Pensionens storlek vid tidpunkten för ansökan: …

12.14 Institution som svarar för utbetalning av pension: …

har rätt till efterlevandepension från arbetsskadeförsäkringen från följande institution:

12.16 Änkan/änklingen (44)

försörjer barn

försörjer inte barn

Nej

12.17 Institution som svarar för utbetalning: …

12.18 Om personen som anges i punkt 11 är gravid, anges beräknad tidpunkt för förlossning: …

12.19 Den person som anges i punkt 11 har rätt till vårdförmåner enligt den lagstiftning som den utredande institutionen tillämpar.

Nej

Ännu inte fastställt

12.10 Den person som anges i punkt 11

12.15 Den person som anges i punkt 11 (43)

Institutionens namn: …

Pensionsnummer: …

för vilket han/hon erhåller familjebidrag eller barnpension:

13.

13.1 Änkans/änklingens övriga tillgångar (45):

Inga

Art: …

Belopp (46): … i …

13.2 Övrigt:

Art: …

Belopp (46): … i …

E 203

14. Ytterligare uppgifter för tillämpningen av bestämmelserna om sammanträffande av förmåner av samma slag

14.1 Kan pensionen som beräknas av den utredande institutionen reduceras när förmåner av samma slag beviljas av den berörda institutionen eller de berörda institutionerna?

Nej

Ännu inte fastställt

14.2 Pensionen som beräknas av den utredande institutionen kan reduceras

Nej

Ännu inte fastställt

på grund av att en eller flera förmåner som anges i punkt 12 beaktas

12 …

på grund av annan inkomst än de förmåner som anges i punkt 12

inkomst från anställning/verksamhet som egenföretagare

annan inkomst: … (17)

14.3 Den berörda institutionen ombeds ange den del av pensionen som härrör från inbetalning av frivilliga avgifter

(punkt 6.7 på blankett E 210)

Nej

14.4 Den förmån som ska utbetalas av den utredande institutionen grundar sig (helt eller delvis) på frivilliga avgifter

Nej

15. Barn (13) (48) (49)

15.1

Efternamn (4):

Alla förnamn:

Medborgarskap:

Ort och datum för födsel, giftermål eller dödsfall (50):

Släktskap (dvs. eget barn, adoptivbarn, fosterbarn) (51):

15.2 Institution som är behörig att bevilja förmåner enligt artikel 78 i förordning (EEG) nr 1408/71:

den utredande institutionen

följande utsedda institution: …

15.3 Den utredande institutionen

beviljar förmåner för de barn som anges på raderna nr … i punkt 15.1

t.o.m. den …,

storleken på barnpension och familjebidrag per barn …… (52).

beviljar inte förmåner för de barn som anges på raderna nr … i punkt 15.1(53).

har ännu inte fattat beslut om rätt till förmåner.

15.4 Adress (3) (54): …

…

15.5 Anmärkningar (55) (56) (57) (57a): …

…

E 203

Övriga uppgifter

16. Datum för ansökan: …

Datum fr.o.m. vilket pensionen ska utbetalas i det land där den utredande institutionen är belägen: …

Sökanden har begärt att utbetalning ska ske (58)

direkt i bosättningslandet

till ett ombud i ursprungslandet

Ytterligare uppgifter för institutioner i Finland:

Sökanden önskar få beslutet

på finska

på svenska

betalar ut

betalar inte ut

17. Den utredande institutionen

förmåner provisoriskt enligt artikel 45.1 i förordning (EEG) nr 574/72.

17.1 Om så inte är fallet, ombeds de berörda institutionerna att utreda möjligheten att betala ut förmåner provisoriskt enligt artikel 45.2 i förordning (EEG) nr 574/72.

18. Det finns skäl

Det finns inte skäl

att göra avdrag för överskjutande belopp enligt artikel 111 i förordning (EEG) nr 574/72.

18.1 Eventuell innestående pension

kan

kan inte

betalas ut direkt till förmånstagaren.

19.

19.1 Bifogade blanketter:

E 205

E 207 (59)

E 213

19.2 Vi ber att ni skickar oss:

E 205

E 210

beslut

fordringar

E 213

Anmärkningar: …

…

20. Utredande institution:

20.1 Namn: …

…

20.2 Adress (3): …

…

20.3 Stämpel

20.4 Datum: …

20.5 Underskrift:

E 203

ANVISNINGAR

Texta och skriv endast på de streckade linjerna. Blanketten består av 11 sidor,

av vilka ingen får utelämnas, oavsett om den innehåller relevant information eller inte.

ANMÄRKNINGAR

(1)

(2)

Om blanketten ska skickas till en institution i Tjeckien anges födelsenummer, till en institution i Cypern det cypriotiska identifieringsnumret för cypriotiska medborgare och ARC-nummer (Alien Registration Certificate Number) för utländska medborgare, till en institution i Danmark CPR-nummer, till en institution i Finland personbeteckning, till en institution i Sverige personnummer, till en institution i Island personnummer (kennitala), till en institution i Liechtenstein AHV-försäkringsnummer, till en institution i Litauen personnummer, till en institution i Lettland identitetsnummer, till en institution i Malta id-kortsnummer för maltesiska medborgare och maltesiskt socialförsäkringsnummer för utländska medborgare, till en institution i Norge fødselsnummer, till en institution i Belgien nationellt socialförsäkringsnummer (NISS), till en institution i Tyskland VSNR-nummer för den allmänna pensionsförsäkringen respektive PRS-Kenn-Nr för socialförsäkringen för offentligt anställda, till en institution i Österrike det österrikiska försäkringsnumret (VSNR), till en institution i Polen pensionsärendets referensnummer för personer som ansökt om eller har intjänat rätt till pension från det polska socialförsäkringssystemet, PESEL- och NIP- eller NKP-nummer (NKP-nummer, om personen omfattas av socialförsäkring för jordbrukare) för personer som ansöker om polsk pension för första gången och, om något sådant nummer inte finns, id-kortsnummer eller passnummer, till en institution i Portugal registreringsnummer i det allmänna pensionssystemet, och om den berörda personen har varit försäkrad inom socialförsäkringssystemet för offentligt anställda i Portugal, till en institution i Slovakien födelsenummer, till en institution i Slovenien ärendets referensnummer, om detta nummer är känt, och i sådant fall utelämnas numret under anmärkning 13, till en institution i Schweiz försäkringsnummer (AVS/AI, AHV/IV).

(3)

Gata, nummer, postnummer, ort, land, telefonnummer.

(3a)

För Tyskland och Österrike omfattar begreppet försäkrad både försäkrade inom det allmänna socialförsäkringssystemet och offentligt anställda och därmed likställda personer som omfattas av ett särskilt system. Begreppet pension omfattar också pensioner för offentligt anställda.

I fråga om Polen avser begreppet försäkrade också personer som omfattas av särskilda system.

(4)

Ange det efternamn som används eller efternamn som erhållits vid giftermål.

Efternamn vid födseln måste alltid anges. Om det är samma som det nuvarande efternamnet skrivs IDEM.

Uttryck som kallad … eller alias … och alla prefix till efternamnet ska skrivas ut i den ordning som de anges på födelseattesten.

För spanska medborgare anges båda de efternamn som erhölls vid födseln.

För portugisiska medborgare anges alla namn (förnamn, efternamn, namn som ogift) i den ordning som de anges på id-kort eller i pass.

(5)

Ange alla förnamn i den ordning som de anges på födelseattesten.

(6)

Anges särskilt vid adoption eller då andra namn vanligen används. Uttryck som kallad … eller alias … och alla prefix till efternamnet ska skrivas ut i den ordning som de anges på födelseattesten.

(7)

Fyll i M för man och F för kvinna.

(8)

Uppgiften krävs för anställda med spanskt medborgarskap eller när blanketten skickas till en institution i Frankrike, Grekland eller Ungern, oberoende av den anställdes nationalitet, och för institutioner i Polen vid utredning av ansökan om efterlevandepension enligt ett särskilt system.

(9)

Ifylls, om möjligt, om blanketten ska skickas till en institution i Tyskland, Belgien, Frankrike, Ungern, Italien, Litauen, Luxemburg, Nederländerna, Polen, Slovakien, Österrike, Portugal, Sverige, Liechtenstein, Finland eller Norge.

(10)

För institutioner i Belgien, Ungern, Litauen, Polen, Slovakien, Nederländerna, Sverige, Storbritannien, Finland och Liechtenstein anges också datum bredvid den aktuella rutan.

(11)

Denna uppgift grundar sig på en försäkran från den berörda personen. För institutioner i Norge ska också tilläggsblad 5 fyllas i. När det gäller Nederländerna bör det noteras att enligt lagen om efterlevandeförsäkring (Algemene Nabestaandenwet) betraktas också följande personer som gifta eller som makar: ogifta personer av samma eller olika kön som lever i gemensamt hushåll, om de inte är släkt i första led. Gemensamt hushåll innebär att två ogifta personer tillsammans har ansvar för boendet och att var och en bidrar till hushållsutgifterna eller på annat sätt svarar för deras gemensamma hushåll. För Litauen sätts ett kryss om den sökande är make/maka de jure. Enligt finländsk lagstiftning likställs parter av samma kön som ingått registrerat partnerskap med gifta. Dessa uppgifter ska också lämnas till ungerska institutioner.

(12)

I förekommande fall anges datum för naturalisering.

(13)

För institutioner i Spanien anges numret på det nationella identitetskortet (DNI, Documento Nacional de Identidad) för spanska medborgare eller NIE (Número de Identificación de Extranjeros) för utländska medborgare, om båda finns anges båda, även om giltighetstiden har gått ut, och om detta dokument saknas skrivs Saknas. För institutioner i Malta anges id-kortsnummer för maltesiska medborgare och maltesiskt socialförsäkringsnummer för utländska medborgare. För slovenska medborgare anges slovenskt personnummer (EMŠO). Om blanketten ska skickas till en institution i Norge anges folkbokföringsnummer i punkt 11.3.

(14)

Dag och månad ifylls med två siffror vardera och årtalet med fyra siffror (exempel: 1 augusti 1921 = 01.08.1921).

(15)

För franska städer indelade i arrondissement anges arrondissementets nummer (exempel: Paris 14). För portugisiska distrikt ska även församlingen och den lokala myndigheten anges. För nederländska städer anges även kommunen.

E 203

(16)

Det måste anges om den försäkrade är spansk, fransk eller italiensk medborgare. Ange födelseortens region eller distrikt (exempel: i Frankrike är födelseorten [kommunen] t.ex. Lille, födelseortens departement anges med Nord åtföljt av områdets siffra, om den försäkrade känner till den, i detta fall 59. Den fullständiga uppgiften blir således Nord 59).

För personer födda i Spanien anges endast regionen.

(17)

Uppge symbolen för den försäkrades födelseland enligt ISO-kod 3166-1.

(18)

Om blanketten ska skickas till en institution i Danmark, Finland, Island, Lettland, Polen eller Norge anges den sökandes senaste adress i fältet nedan.

Adress (3): …

…

(18a)

I fråga om Polen avser begreppet förvärvsverksamhet också personer som omfattas av särskilda system.

(19)

Ifylls om blanketten ska skickas till en institution i Belgien, Cypern, Tyskland, Grekland, Polen, Slovakien, Spanien, Irland, Italien, Luxemburg, Österrike, Portugal, Storbritannien, Finland, Island eller Norge.

(20)

För institutioner i Belgien, Cypern, Luxemburg och Schweiz ifylls den första rutan vid alla typer av olycksfall.

(21)

Ifylls om blanketten ska skickas till en institution i Tjeckien, Slovakien, Schweiz, Tyskland, Grekland, Spanien, Luxemburg, Österrike, Portugal eller Liechtenstein.

(22)

Ifylls i om blanketten ska skickas till en institution i Finland.

(22a)

För institutioner i Polen vid utredning av ansökan om efterlevandepension till en efterlevande till en polisman eller soldat som anmälts saknad. Ett intyg som bekräftar försvinnandet bifogas.

(23)

Om blanketten ska skickas till en institution i Grekland, Frankrike, Finland eller Sverige anges det datum som försvinnandet anmäldes till polisen.

Om blanketten ska skickas till en institution i Lettland eller Litauen anges det datum då personen erkändes som försvunnen av domstol.

(24)

För institutioner i Spanien, Finland, Sverige eller Liechtenstein anges också närmare omständigheter kring försvinnandet.

(25)

Ifylls om blanketten ska skickas till en institution i Grekland, Frankrike, Ungern, Luxemburg eller Österrike.

(25a)

I fråga om Polen avser begreppet pension enligt systemet för offentligt anställda förmåner enligt särskilda system.

(26)

Dessa uppgifter är nödvändiga för institutioner i Ungern och Nederländerna.

(27)

Om flera personer har angivits i ruta 11, läggs ett eller flera exemplar av sidan 3 till, eftersom rutorna 11 och 12 måste fyllas i separat för var och en av dessa personer. Observera att änkor, frånskilda eller separerade kvinnor kan ha rätt till änkepension om de är yngre än 65 år. Änkor, frånskilda eller separerade kvinnor som är äldre än 65 år har rätt till ålderspension. I dessa fall ska blankett E 202 utfärdas i den berörda kvinnans namn. I Portugal utbetalas efterlevandepensionen till den avlidnes anhöriga i uppstigande led, om de försörjdes av den avlidne och om det inte finns andra familjemedlemmar (make/maka, tidigare make/maka och anhöriga i nedstigande led) som har rätt till förmåner. I Liechtenstein kan änkor, frånskilda och separerade kvinnor ha rätt till änkepension om de är yngre än 62 år. Denna rätt upphör när kvinnan ingår nytt äktenskap. Änkor, frånskilda eller separerade kvinnor som är äldre än 62 år kan ha rätt till ålderspension. I så fall ska en blankett E 202 utfärdas i kvinnans namn. I Norge kan både separerade och frånskilda makar ha rätt till efterlevandepension. I Slovenien tillkommer rätten till efterlevande- och änkepension den försäkrades föräldrar och adoptivföräldrar (om de försörjdes av den avlidne), syskon (om de försörjdes av den avlidne fram till dennes död och saknar andra medel för sin försörjning) och frånskild make/maka (om han/hon fick underhåll fram till den försäkrades död). I Estland omfattas fler personer av rätten till efterlevandepension: föräldrar, syskon, frånskilda makar, föräldrar eller vårdnadshavare till den försäkrades barn, styvbarn eller fosterbarn, styvföräldrar eller fosterföräldrar. I Lettland har också barn, försörjningsberoende styvbarn, syskon och barnbarn rätt till efterlevandepension. I Polen har både separerade och frånskilda makar rätt till efterlevandepension, om de genom domstolsbeslut eller avtal inför domstol beviljats underhåll, samt föräldrar (inklusive styvföräldrar).

(28)

För institutioner i Italien ska också tilläggsblad 1 fyllas i. För institutioner i Sverige ska också tilläggsblad 6 fyllas i. För institutioner i Litauen ska också blankett E 203/tilläggsblad 7 fyllas i. För institutioner i Schweiz ska också blankett E 203/tilläggsblad 10 fyllas i. För institutioner i Polen ska också tilläggsblad 11 fyllas i. För institutioner i Finland ska också tilläggsblad 13 fyllas i.

(29)

Om blanketten ska skickas till en institution i Tyskland, Österrike, Polen, Lettland, Liechtenstein, Finland eller Schweiz anges, i förekommande fall, det juridiska ombudets adress (juridisk rådgivare, förmyndare, vårdnadshavare osv.) i fältet nedan.

Adress (3): …

…

(30)

Om blanketten ska skickas till en institution i Tjeckien, Danmark, Finland, Island, Lettland eller Norge anges den sökandes senaste adress i fältet nedan.

Adress (3): …

…

(31)

Ifylls om blanketten ska skickas till en institution i Portugal eller Slovenien.

(32)

För institutioner i Nederländerna anges Sofi-nummer, om detta är känt. För institutioner i Belgien anges socialförsäkringsnumret (NISS).

(33)

Ifylls om blanketten ska skickas till en institution i Finland eller Sverige.

(34)

För institutioner i Spanien och Sverige anges om separationen är de facto eller de jure.

(35)

För institutioner i Liechtenstein och Schweiz anges även makens/makans födelsedatum.

(35a)

I fråga om Polen avser uttrycket verksamhet inom ett särskilt system för offentligt anställda verksamhet av personer som omfattas av särskilda system.

(36)

Fylls i om blanketten ska skickas till en institution i Italien, Polen, Nederländerna eller Grekland. I Italien betraktas inte följande som inkomst: sökandes bostad, familjeförmåner, kontantförmåner för olycksfall i arbetet eller arbetssjukdom eller rena stödförmåner.

E 203

(37)

Ifylls om blanketten ska skickas till en institution i Belgien, Danmark, Portugal, Spanien, Frankrike, Italien, Luxemburg, Nederländerna, Finland, Sverige, Island eller Norge. Om blanketten ska skickas till en institution i Italien anges alla inkomster utom följande: sökandes bostad, familjeförmåner, kontantförmåner för olycksfall i arbetet eller arbetssjukdom och rena stödförmåner.

(38)

Ifylls om blanketten ska skickas till en institution i Tyskland, Grekland, Frankrike, Italien, Lettland, Luxemburg, Nederländerna, Österrike, Portugal, Slovenien, Finland, Sverige eller Island.

(39)

Ifylls om blanketten ska skickas till en institution i Belgien, Ungern, Polen, Nederländerna eller Sverige (blankett E 213 bifogas).

(40)

För institutioner i Portugal ska också tilläggsblad 3 fyllas i. För institutioner i Slovenien ska också blankett E 213 fyllas i.

(41)

Ifylls om blanketten ska skickas till en institution i Grekland, Frankrike, Irland, Nederländerna, Österrike eller Storbritannien.

(42)

Om blanketten ska skickas till en institution i Belgien, Ungern, Polen, Tyskland, Spanien, Frankrike, Italien, Nederländerna, Österrike, Portugal eller Finland anges om det rör sig om en egen pension eller om efterlevandepension. För institutioner i Malta lämnas uppgifter om alla tjänstepensioner som utbetalas eller förväntas bli utbetalade. Pensionsbeloppet ska vara detsamma som det som angavs i det ursprungliga beslutet.

(43)

Ifylls om blanketten ska skickas till en institution i Belgien, Tyskland, Luxemburg, Österrike, Portugal eller Finland.

(44)

Ifylls om blanketten ska skickas till en institution i Belgien, Tjeckien, Ungern, Polen, Slovakien, Tyskland, Frankrike, Italien, Luxemburg, Nederländerna, Österrike, Finland, Sverige, Island eller Norge.

(45)

För institutioner i Finland anges intäkter av ränta, uthyrning och utdelning på värdepapper (dividend).

(46)

Ifylls om blanketten ska skickas till en institution i Danmark, Spanien, Luxemburg, Nederländerna, Österrike, Island eller Norge (belopp per år), i Frankrike (belopp per kvartal) eller i Italien (belopp per månad).

(47)

Ange typ av inkomst som beaktats av den utredande institutionen vid tillämpningen av bestämmelserna om sammanträffande av rätt till förmåner.

(48)

Ifylls om blanketten ska skickas till en institution i Danmark, Tyskland, Grekland, Ungern, Spanien, Frankrike, Irland, Italien, Luxemburg, Nederländerna, Österrike, Portugal, Finland, Sverige, Storbritannien, Island, Liechtenstein, Polen, Slovakien, Slovenien eller Schweiz. Om blanketten ska skickas till en institution i Portugal anges namnen på eventuella styvbarn som den avlidne försörjde och namnen på eventuella barnbarn. Om blanketten ska skickas till en institution i Lettland eller Slovenien anges namnen på eventuella styvbarn, barnbarn och andra föräldralösa barn som försörjdes av den avlidne.

För institutioner i Italien ska även E 203/tilläggsblad 2 fyllas i, om den berättigade personen inte har några syskon. Om blanketten ska skickas till en institution i Spanien ska även E 203/tilläggsblad 2 fyllas i. Om blanketten ska skickas till en institution i Litauen ska även E 203/tilläggsblad 7 fyllas i. Om blanketten ska skickas till en institution i Tjeckien ska även tilläggsblad 8 fyllas i. För institutioner i Schweiz ska också blankett E 203/tilläggsblad 10 fyllas i. För institutioner i Polen ska också tilläggsblad 11 fyllas i.

(49)

För institutioner i Norge anges endast barnen till den avlidne. För institutioner i Malta lämnas endast uppgifter om barn under 18 år, vars båda föräldrar är döda, och om änkan/änklingen.

(50)

Ange med följande symboler vilket datum som avses: * födelse, °° giftermål, † dödsfall. Om blanketten ska skickas till en institution i Finland, Ungern eller Slovakien anges folkbokföringsnummer.

(51)

Om blanketten ska skickas till en institution i Finland, anges om det berörda barnet är änkans/änklingens och den avlidna personens gemensamma barn eller om barnet är antingen den avlidna personens eller änkans/änklingens barn. Ange också om änkan/änklingen har vårdnaden om barnet. Vid adoption anges också barnets nationalitet.

(52)

Dessa uppgifter anges fr.o.m. datum för förälderns dödsfall och med eventuella senare ändringar av storleken på förmånerna.

(53)

Fyll också i tilläggsblad 2 om blanketten ska skickas till en institution i Tyskland, Italien eller Polen. Fyll också i tilläggsblad 4 om blanketten ska skickas till en institution i Portugal eller Spanien.

(54)

Ange den gemensamma adressen. Om något av barnen bor på annan adress anges denna i fältet nedan:

Adress (3): …

(55)

Ange om barnet är gift, funktionshindrat, avlidet (datum för dödsfallet), lärling eller studerande. För institutioner i Portugal ifylls tilläggsblad 3 om barnet är funktionshindrat och behöver hjälp av annan person. För institutioner i Liechtenstein och Schweiz ska en kopia av lärlingskontraktet eller ett intyg från utbildningsanstalten bifogas för varje barn mellan 18 och 25 år som är studerande eller lärling. För institutioner i Tjeckien ska en kopia av ett intyg om fortsatta studier, lärlingskontraktet och/eller ett intyg från utbildningsanstalten bifogas för varje barn mellan 15 och 26 år som är studerande eller lärling. För institutioner i Slovenien ska ett intyg från utbildningsanstalten eller en kopia av lärlingskontraktet bifogas för varje barn mellan 15 och 26 år som är studerande eller lärling. För institutioner i Slovakien ska ett intyg från utbildningsanstalten eller skolan bifogas för varje barn mellan 16 och 26 år (som är studerande eller lärling). För institutioner i Polen ska ett intyg från skolan bifogas för varje barn mellan 16 och 25 år som är elev eller studerande. För institutioner i Ungern ska en kopia av ett intyg om fortsatta studier, lärlingskontraktet och/eller ett intyg från utbildningsanstalten bifogas för varje barn mellan 16 och 25 år som är studerande eller lärling. Ange om barnet är gift, funktionshindrat, avlidet (datum för dödsfallet) eller studerande. För institutioner i Cypern ska en kopia av ett intyg över heltidsstudier bifogas för varje barn som studerar, för döttrar mellan 16 och 23 år och för söner mellan 16 och 25 år.

(56)

För institutioner i Ungern, Slovakien, Spanien och Norge anges om barnen är ekonomiskt beroende av den försäkrade och om något av barnen är funktionshindrat. I det senare fallet anges om barnet uppbär invaliditetspension för egen del. För institutioner i Finland anges om barnet/barnen bodde i samma hushåll som den försäkrade. Om så inte var fallet, anges datum för när detta upphörde.

(57)

För institutioner i Ungern, Portugal eller Norge anges i fältet nedan om något av barnen har ett annat juridiskt ombud än den person som företräder de andra barnen. För institutioner i Finland anges i fältet nedan namn, födelsedatum och adress till den person som juridiskt företräder barnet/barnen.

Barn:

Efternamn: …

Förnamn: …

Juridisk företrädare:

Efternamn: …

Förnamn: …

Adress (3): …

…

E 203

(57a)

För institutioner i Lettland anges om barnets andra förälder också har avlidit:

Nej

Om ja, ifylls nedanstående uppgifter:

Efternamn: …

Förnamn: …

Tidigare efternamn: …

Kön: …

Identifieringsnummer: …

Nationalitet: …

Födelsedatum: …

Datum för dödsfallet: …

(58)

Ifylls för institutioner i Italien och Grekland.

(59)

Om blanketten ska skickas till en institution i Liechtenstein bifogas blankett E 207 för den försäkrade avlidne och för (nuvarande och tidigare) make/maka till den försäkrade.

(60)

Dessa uppgifter behövs om blanketten ska skickas till institutioner i Cypern, Ungern och Finland.

(61)

För institutioner i Ungern anges också moderns efternamn och förnamn vid födseln:

Den sökandes mor:

Efternamn: …

Förnamn: …

E 203 tilläggsblad 1 IT

PUNKT 11 ANDRA BERÄTTIGADE SÖKANDE ÄN BARN

YTTERLIGARE UPPGIFTER FÖR INSTITUTIONER I ITALIEN

Ifylls om pension söks från utlandet av en ensam efterlevande förälder eller en syster eller bror till den avlidne anställde/egenföretagaren.

1. Om den sökande är ensam efterlevande förälder, ange om den avlidne anställde/egenföretagaren efterlämnar

make/maka:

Nej

barn:

Nej

2. Om den sökande är syskon till den avlidne anställde/egenföretagaren, ange om den sistnämnde efterlämnar

make/maka:

Nej

barn:

Nej

föräldrar:

Nej

E 203 tilläggsblad 2

PUNKT 15 BARN

YTTERLIGARE UPPGIFTER

(Fyll i ett blad per barn)

1. Det barn som anges på rad nr … under punkt 15.1

utövar förvärvsverksamhet.

utövar inte någon förvärvsverksamhet.

1.1 Om tillämpligt anges:

Typ av förvärvsverksamhet (anställd eller egenföretagare):

Inkomstens storlek (1) per

vecka

månad

år

2. Det barn som anges på rad nr … under punkt 15.1

har annan inkomst.

har inte annan inkomst.

2.1 Om tillämpligt anges:

Typ av inkomst:

Socialförsäkringsförmåner:

Belopp per

vecka

månad

år

Annan inkomst (2):

Belopp per

vecka

månad

år

3. För de barn som anges på rad nr … under punkt 15.1 har följande person

(Efternamn, förnamn): …

(Adress): …

…

rätt till familjeförmåner eller familjebidrag på grund av att han/hon utövar förvärvsverksamhet

(artikel 79.3 i förordning (EEG) nr 1408/71)

Belopp: …

Fr.o.m.: …

3.1 Följande institutioner svarar för utbetalning av dessa familjeförmåner eller familjebidrag:

(Namn): …

(Adress): …

…

(Namn): …

(Adress): …

…

4. Det barn som anges på rad nr … under punkt 15.1 är arbetsoförmöget. Blankett E 404 bifogas.

(1)

Alla inkomster ska uppges med undantag för avgångsvederlag, familjeförmåner, lönetillgodohavanden, arbetsskadelivränta, krigspensioner, militärskadepensioner, tillsynsbidrag och reseersättning.

(2)

Med annan inkomst avses inkomst från fast egendom eller kapital (bank- eller postgirokonton eller löpande konton, statsobligationer, investeringsfonder, aktier, obligationer osv.).

E 203 tilläggsblad 3 PT

PUNKT 12 (12.8)

YTTERLIGARE UPPGIFTER FÖR INSTITUTIONER I PORTUGAL

Ifylls när den sökande har uppgett att han/hon behöver hjälp av en annan person för att utföra vanliga vardagssysslor.

1. Uppgifter om den andra personen

1.1 Efternamn: …

Alla förnamn: …

1.2 Adress (gata, nummer, postnummer, ort, land): …

…

2. Uppgifter som lämnas av den utredande institutionen

2.1

Vi bekräftar att ovannämnda person är den person som hjälper den sökande att utföra vanliga vardagssysslor (personlig hygien, matlagning, förflyttning osv.).

2.2

Det har inte bekräftats att hjälp lämnas av ovannämnda person.

3. Är behovet av hjälp förorsakat av tredje man?

Nej

4. Uppbär den berörda personen assistansersättning eller motsvarande förmån?

Nej

4.1 Den utbetalande institutionens namn och adress:

…

4.2 Belopp per månad:

…

E 203 tilläggsblad 4 PT-SK

PUNKT 15 BARN

YTTERLIGARE UPPGIFTER FÖR INSTITUTIONER I PORTUGAL OCH SLOVAKIEN

För de barn som anges under punkt 15.1 gäller följande:

1. Skolgång: ange för varje barn om den pågående utbildningen är på högstadie-, gymnasie- eller högskolenivå eller om högskoleutbildningen är inriktad på en grundexamen eller en högre examen:

2. Pågående yrkesutbildning: ange för varje barn vilken utbildningsnivå (högstadium, gymnasium, högre utbildning) som krävs för att bli antagen till den aktuella utbildningen samt eventuell inkomst per månad:

3. Pågående anställning: ange inkomst per månad för varje barn:

4. Arbetsoförmögen: ange för varje barn om socialförsäkringsförmåner uppbärs på grund av arbetsoförmåga, typ av funktionshinder samt förmånsbelopp per månad:

E 203 tilläggsblad 5 NO

YTTERLIGARE UPPGIFTER FÖR INSTITUTIONER I NORGE

1. Ifylls om den sökande inte var gift med den avlidne vid tidpunkten för dödsfallet

1.1 Har den sökande tidigare varit gift med den avlidne?

Nej

1.2 Har den sökande eller har han/hon haft barn tillsammans med den avlidne?

Nej

2. Ifylls om änkan/änklingen sammanbor med en annan person under äktenskapsliknande förhållanden

2.1 Har den sökande tidigare varit gift med denna partner?

Nej

2.2 Har den sökande eller har han/hon haft barn tillsammans med denna partner?

Nej

E 203 tilläggsblad 6 SE

PUNKT 11

YTTERLIGARE UPPGIFTER FÖR INSTITUTIONER I SVERIGE

1. Bor den sökande tillsammans med barn under 21 år för vilket barnpension/livränta söks eller uppbärs?

Nej

2. Har den sökande barn tillsammans med den avlidne?

Nej

Ifylls om den sökande var gift med den avlidne vid tidpunkten för dödsfallet

3.1 Bodde den sökande tillsammans med den avlidne vid tidpunkten för dödsfallet?

Nej

3.2 Om svaret i punkt 3.1 är nej, var den efterlevande ekonomiskt beroende av den avlidne?

Nej

4. Bodde den sökande vid tidpunkten för dödsfallet tillsammans med barn under 18 år om vilket den sökande och/eller den avlidne hade vårdnaden?

Nej

Yngsta barnets namn: …

Svenskt personnummer/födelsedatum: …

Ifylls om den sökande var gift men inte levde tillsammans med den avlidne

5. Sammanbodde den sökande efter det att samlevnaden med maken/makan upphört, men före hans/hennes död, med en man/kvinna med vilken den sökande tidigare varit gift eller med vilken den sökande har eller har haft barn?

Nej

Ifylls om den sökande inte var gift med den avlidne vid tidpunkten för dödsfallet

6. Har den sökande tidigare varit gift med den avlidne?

Nej

7. Har den sökande eller har han/hon haft barn tillsammans med den avlidne?

Nej

8. Var den sökande gravid med den avlidnes barn vid tidpunkten för dödsfallet?

Nej

Beräknat förlossningsdatum (år, månad, dag): …

9. Besvara även fråga 4.

E 203 tilläggsblad 6 SE (forts.)

Ifylls av kvinnor födda 1944 eller tidigare för fastställande av rätt till änkepension/livränta enligt äldre lagstiftning

10. Var den sökande gift med den avlidne vid något tillfälle före den 31 december 1989?

Nej

11. Hade den sökande barn tillsammans med den avlidne den 31 december 1989 eller tidigare?

Nej

12. Bodde den sökande tillsammans med den avlidne den 31 december 1989?

Nej

13. Den sökandes civilstånd den 31 december 1989:

ogift

gift

änka

frånskild

14. Den avlidnes civilstånd den 31 december 1989:

ogift

gift

änkling

frånskild

Ifylls om den sökande vid tidpunkten för dödsfallet var under 50 år och/eller om den sökande vid tidpunkten för dödsfallet inte hade varit gift med eller levt tillsammans med den avlidne i minst fem år

15. Bor den sökande tillsammans med barn under 16 år om vilket hon har vårdnaden?

Nej

Yngsta barnets namn: …

Svenskt personnummer/födelsedatum: …

16. Bodde detta barn, vid tidpunkten för dödsfallet, stadigvarande tillsammans med den sökande eller i den sökandes och den avlidnes gemensamma hem?

Nej

17. Om barnet inte är den sökandes barn, bifogas en kopia av domstolsbeslut eller annan handling som utvisar vem som har vårdnaden om barnet.

Ifylls av kvinnor födda 1945 eller senare för fastställande av änkepension/livränta enligt äldre lagstiftning

18. Besvara även frågorna 11–15.

19. Bodde den sökande den 31 december 1989 tillsammans med barn under 16 år om vilket hon hade vårdnaden?

Nej

Yngsta barnets namn: …

Svenskt personnummer/födelsedatum: …

20. Bodde detta barn den 31 december 1989 stadigvarande tillsammans med den sökande eller i den sökandes och den avlidnes gemensamma hem?

Nej

E 203 tilläggsblad 6 SE (forts.)

Ifylls om den sökande var gift med den avlidne den 31 december 1989

21. Bodde den sökande åtskild från sin make den 31 december 1989?

Nej

22. Sammanbodde den sökande efter det att samlevnaden med maken upphört, men före hans död, med en man med vilken hon tidigare varit gift eller med vilken hon har eller har haft barn?

Nej

23. Bodde den sökande den 31 december 1989 tillsammans med barn under 16 år om vilket hon hade vårdnaden?

Nej

Yngsta barnets namn: …

Svenskt personnummer/födelsedatum: …

24. Bodde detta barn den 31 december 1989 stadigvarande tillsammans med den sökande eller i den sökandes och den avlidnes gemensamma hem?

Nej

Ifylls om den sökande vid tidpunkten för dödsfallet var under 50 år och/eller om den sökande vid tidpunkten för dödsfallet inte hade varit gift med eller bott tillsammans med den avlidne i minst fem år

Besvara även frågorna 16–18.

E 203 tilläggsblad 7 LT

YTTERLIGARE UPPGIFTER FÖR INSTITUTIONER I LITAUEN

Uppgifter om den avlidne

1. Litauiskt personnummer eller motsvarande: …

2. Det litauiska socialförsäkringsbevisets serienummer och nummer:

…

3. Den avlidne har fullgjort militärtjänst i Litauen eller i f.d. Sovjetunionen

Nej

Om ja, ange om han var värnpliktig

eller frivillig

4. Period med vård/omsorg i hemmet i Litauen (ifylls om det avser tiden före den 1 januari 1995):

4.1 För mödrar – period med vård av funktionshindrat barn under 16 år

Nej

4.2 För familjemedlemmar – period med vård av funktionshindrad i grupp 1

Nej

5. Den avlidne försäkrade har varit:

5.1 politisk fånge

Nej

5.2 deporterad

Nej

5.3 motståndsman/kvinna

Nej

5.4 deporterad till tvångsarbete i f.d. Sovjetunionen

Nej

5.5 i getto eller koncentrationsläger eller utsatt för annan form av frihetsberövande under andra världskriget

Nej

6. Ifylls om det finns efterlevande till den avlidne som uppbär/har uppburit änke- eller änklingspension eller barnpension

Förnamn

Efternamn

Litauiskt personnummer eller motsvarande, eller, om detta inte är känt, födelsedatum

Institution som ansvarar för utbetalning av pensionen

E 203 tilläggsblad 7 LT (forts.)

Uppgifter om den sökande

7. Litauiskt personnummer eller motsvarande: …

8. Det litauiska socialförsäkringsbevisets serienummer och nummer: …

9. Den sökandes pensioner: …

9.1 Socialförsäkringspensioner:

Pensionstyp

Ansökningsdatum

Datum för beviljande

Datum för upphörande

Institution som ansvarar för utbetalning av pensionen

9.1.1 ålderspension

9.1.2 invaliditetspension

9.1.3 änke-/änklingspension

9.1.4 barnpension

9.1.5. efterlevandepension (efter person som avled före den 31 december 1994)

För punkterna 9.1.4 och 9.1.5 anges

för avliden fader/moder

för annan avliden person

datum för dödsfallet: …

9.2 Den sökandes statliga pensioner

Pensionstyp

Ansökningsdatum

Datum för beviljande

Datum för upphörande

Institution som ansvarar för utbetalning av pensionen

9.2.1 ålderspension

9.2.2 änke-/änklingspension

9.2.3 barnpension

10. Har den sökande ett erkänt funktionshinder (ifylls inte för vårdnadshavare)

Nej

Om ja, ange

datum då funktionshindret uppstod: …

funktionshindrets varaktighet fastställdes t.o.m.: …

på obestämd tid:

E 203 tilläggsblad 7 LT (forts.)

Punkterna 11 och 12 ifylls bara av den som ansöker om änke- eller änklingspension

11. Har den sökande försörjningsansvaret för den avlidnes barn (adoptivbarn) under 18 år (eller under 19 år, om de är heltidsstuderande) och/eller vårdansvaret för den avlidnes barn (adoptivbarn), som är funktionshindrat/funktionshindrade i grupp 1 och som blev funktionshindrat/funktionshindrade före 18 års ålder?

Nej

Om ja, ifylls uppgifter om dessa barn (adoptivbarn):

Förnamn

Efternamn

Litauiskt personnummer eller motsvarande, eller, om detta inte är känt, födelsedatum

Typ av funktionshinder

En kopia av ett intyg från utbildningsanstalten ska bifogas för ovannämnda barn (adoptivbarn) – heltidsstuderande under 19 år.

12. Den sökandes släktrelation till

moder/fader

vårdnadshavare

styvmor/styvfar

de barn han/hon har försörjningsansvaret för

13. Är du heltidsstuderande (ifylls bara av sökande i åldern 18–24 år)?

Nej

Om ja, ska en kopia av ett intyg från utbildningsanstalten bifogas.

E 203 tilläggsblad 8 CZ

YTTERLIGARE UPPGIFTER FÖR INSTITUTIONER I TJECKIEN

Om blanketten ska skickas till en institution i Tjeckien, ifylls följande tabell för de barn som anges under punkt 15.1

Barnets förnamn och efternamn

Barnets födelsedatum (dag,

månad, år)

Faderns förnamn och efternamn

Moderns förnamn och efternamn

Period för vård av barn fr.o.m. – t.o.m.

Om annan person eller institution har/har haft vårdnaden om barnet (ange var och fr.o.m. – t.o.m.)

Barnets födelsenummer (1)

(1) Anges endast vid ansökan om barnpension.

E 203 tilläggsblad 9 SK

PUNKT 8

YTTERLIGARE UPPGIFTER FÖR INSTITUTIONER I SLOVAKIEN

Om dödsfallet bedöms vara följden av ett arbetsolycksfall ska följande uppgifter också lämnas:

Registrering av arbetsolycksfallet.

Utredning av yrkesinspektionen eller polisen och eventuell dom.

Var arbetsolycksfallet den enda orsaken till dödsfallet?

Nej

Arbetsolycksfallet inträffade

under arbetstagarens utförande av sina arbetsuppgifter

i direkt anslutning till utförandet av arbetsuppgifterna

på väg till eller från arbetet

på väg till eller från cafeteria, matställe eller motsvarande

Plats där arbetsolycksfallet inträffade:

På arbetsplatsen

Inom arbetsgivarens område

Utanför arbetsgivarens område

Om dödsfallet bedöms vara följden av en arbetssjukdom ska följande uppgifter också lämnas:

Bekräftelse från en arbetsmedicinsk enhet eller annan institution med angivande av datum för diagnos och/eller datum för arbetssjukdomens debut.

Bekräftelse av samband mellan dödsfallet och arbetssjukdomen, dvs. om denna sjukdom var den enda orsaken till dödsfallet.

E 203 tilläggsblad 10 CH

YTTERLIGARE UPPGIFTER FÖR INSTITUTIONER I SCHWEIZ

1. Uppgifter om den försäkrade

Efternamn (punkt 2.1): …

Alla förnamn (punkt 2.3): …

Födelsedatum (punkt 4.1): …

2. Om den försäkrade var schweizisk medborgare anges ursprungsort: …

och datum för förvärvande av schweiziskt medborgarskap: …

3. Uppgifter om den avlidne försäkrades bosättning i Schweiz

Bosättningsort:

fr.o.m. (månad/år):

t.o.m. (månad/år):

Typ av bosättningstillstånd:

Kopior av bosättningsintyg eller bosättningstillstånd bifogas.

4. Ifylls om den avlidne försäkrade har varit gift

Första äktenskapet:

Andra äktenskapet:

Tredje äktenskapet:

4.1 Äktenskapet ingicks den:

4.2 Äktenskapet upplöstes genom skilsmässa den:

4.3 Uppgifter om make/maka, tidigare make/maka eller avliden make/maka

Efternamn och alla förnamn:

Efternamn vid födseln:

Födelsedatum:

Datum för dödsfallet:

5. Uppgifter om make/makas, tidigare make/makas eller avliden make/makas bosättning i Schweiz under äktenskapet

Efternamn och förnamn:

Bosättningsort:

fr.o.m. (månad/år):

t.o.m. (månad/år):

Typ av bosättningstillstånd:

Kopior av bosättningsintyg eller bosättningstillstånd bifogas.

E 203 tilläggsblad 10 (forts.) CH

Nej

Om ja, ange hur länge äktenskapet/äktenskapen varade:

6. Har den sökande (änka/änkling) varit gift mer än en gång?

Första äktenskapet:

Andra äktenskapet:

Tredje äktenskapet:

6.1 Ingicks den:

6.2 Upplöstes genom skilsmässa den:

6.3 Datum för makens/makans dödsfall: …

7. Ifylls för barn till separerade eller frånskilda föräldrar

Efternamn:

Alla förnamn:

Födelsedatum:

Vårdnadshavare:

fadern

modern

gemensamt

annan person

fadern

modern

gemensamt

annan person

fadern

modern

gemensamt

annan person

fadern

modern

gemensamt

annan person

fadern

modern

gemensamt

annan person

8. Ifylls om den sökande (änka eller änkling) vid tidpunkten för dödsfallet inte hade biologiska barn eller adopterade barn

Bodde du tillsammans med ett eller flera av makens/makans barn vid tidpunkten dödsfallet?

Nej

Om ja:

Efternamn:

Förnamn:

Födelsedatum:

E 203 tilläggsblad 11 PL

YTTERLIGARE UPPGIFTER FÖR INSTITUTIONER I POLEN

Ifylls av den sökande och bifogas blankett E 203

1. Den sökandes personuppgifter

1.1 Efternamn: …

1.2 Efternamn vid födseln: …

1.3 Alla förnamn: …

1.4 Födelsedatum: …

1.5 NIP-nummer: …

2. Uppgifter om änka/änkling som ansöker om polsk efterlevandepension

2.1 Levde makarna tillsammans fram till den dag då maken/makan avled?

Nej

Om makarna inte levde tillsammans eller om de var skilda eller separerade, ange följande:

2.2 Hade rätten att få underhåll fastställts?

Nej

Om ja, bifoga domstolsbeslut eller domstolsavtal eller en annan officiell handling som ligger till grund för det beviljade underhållet.

2.3 Ange PESEL- eller NKP-nummer: …

3. Uppgifter om föräldrar som ansöker om polsk efterlevandepension

3.1 Bidrog den avlidne försäkrade till den sökandes försörjning omedelbart före dödsfallet?

Nej

3.2 Om ja, lämna närmare uppgifter: …

3.3 Har den sökande vårdnaden om ett barn (upp till 16 år) till den avlidne försäkrade, eller upp till 18 år om barnet går i skola?

Nej

3.4 Har den sökande vårdnaden om ett barn som är helt arbetsoförmöget och ur stånd att klara eget boende eller är helt arbetsoförmöget och har rätt till efterlevandepension?

Nej

Om ja, ange barnets efternamn och förnamn: …

Ange PESEL- eller NKP-nummer: …

E 203 tilläggsblad 11 PL (forts.)

4. Uppgifter om barn som ansöker om polsk efterlevandepension

4.1

Namn

Födelsedatum

PESEL- nummer

Familjeförhållanden (1)

Skolans namn

Är barnet helt arbetsoförmöget och ur stånd att klara eget boende eller helt arbetsoförmöget?

4.2 Om det rör sig om barn som fostrats och försörjts av den avlidne innan de fyllt 18 år , barnbarn, syskon eller andra barn, inklusive fosterbarn, anges följande:

Exakt datum då detta ansvar för barnen övertogs: …

Lever barnets föräldrar?

Nej

Om ja, svara på följande frågor:

Kan de försörja barnet?

Nej

Var den avlidna personen eller dennas make/maka förmyndare för barnet enligt domstolsbeslut?

Nej

Har barnet rätt att få pension på grund av att barnets föräldrar avlidit?

Nej

5. För att storleken på pensionen från det allmänna socialförsäkringssystemet ska kunna fastställas ansöker den sökande om att följande ska godkännas som beräkningsunderlag som den avlidne hade haft rätt till:

Genomsnittligt beräkningsunderlag för avgifter till socialförsäkring eller ålderdoms- och invaliditetsförsäkring enligt polsk lagstiftning under en period om 10 på varandra följande kalenderår, utvalda bland de 20 kalenderår som omedelbart föregick det år under vilket ansökan lämnades in, dvs. från … till … (2).

Genomsnittligt beräkningsunderlag för avgifter till socialförsäkring eller ålderdoms- och invaliditetsförsäkring enligt

polsk lagstiftning, under en period om 20 kalenderår före det år då ansökan lämnades in, utvalda från hela

försäkringsperioden (2).

Genomsnittligt beräkningsunderlag för avgifter till socialförsäkring eller ålderdoms- och invaliditetsförsäkring enligt polsk lagstiftning under en period om 10 på varandra följande kalenderår omedelbart före det år då den avlidnes utländska försäkring trädde i kraft, eller, om den avlidne inte hade varit försäkrad i Polen under 20 kalenderår, omedelbart före det år då ansökan lämnades in.

Beräkningsunderlag för avgifter för den faktiska försäkringsperioden enligt polsk lagstiftning.

Beräkningsunderlag för den avlidnes ålders- eller invaliditetspension.

6. För att storleken på efterlevandepensionen från socialförsäkringssystemet för jordbrukare skall kunna beräknas bör följande frågor besvaras:

6.1 Är den vuxna sökande (eller make/maka) ägare (delägare) eller arrendator till ett jordbruksföretag?

Nej

6.2 Om ja, ange hur många hektar jordbruksföretaget omfattar: …

E 203 tilläggsblad 11 PL (forts.)

7. För att ansökan om efterlevandepension efter en polis ska kunna utredas bör punkterna 2–4 fyllas i och följande anges:

7.1

Namn på den enhet där den avlidne eller saknade polisen tjänstgjorde vid tjänstebefrielsen, typ av tjänst och datum för tjänstebefrielsen

När det gäller polisens dödsfall har/hade en ansökan om ersättning vid olycksfall eller sjukdom i samband tjänsten

lämnats in

Nej

Straffrättsliga förfaranden har/hade inletts i samband med polisens dödsfall i tjänsten?

Nej

Inträffade dödsfallet eller försvinnandet i samband med tjänstgöring utanför polskt territorium?

Nej

7.2 Med anledning av utredningen av ansökan om polispension förklarar den sökande att han/hon

uppbär

inte uppbär

polsk pension, pension för pensionerade domare eller åklagare, efterlevandepension efter en pensionerad domare eller åklagare, avgångspension, kontantförmåner från arbetslöshetskassa. Om han/hon uppbär en av dessa förmåner, anges förmånsnummer, datum från vilket förmånen har utbetalats och namnet på den institution som utbetalar förmånen …

…

8. För att ansökan om efterlevandepension efter militär ska kunna utredas bör den sökande ange följande:

Militärenhet i vilken den avlidne eller saknade soldaten tjänstgjorde vid dödsfallet eller tjänstebefrielsen och datum för tjänstebefrielsen …

Om dödsfallet efter tjänstebefrielsen inträffade

a) till följd av ett olycksfall då soldaten var i tjänst eller på grund av sjukdom som beror på de särskilda förhållanden som militärtjänsten är förbunden med

Nej

b) till följd av skador som uppstått då soldaten var i tjänst eller på grund av sjukdom som tillstötte då soldaten var i tjänst

Nej

Inträffade dödsfallet eller försvinnandet i samband med tjänstgöring utanför polskt territorium?

Nej

Vid ansökan om efterlevandepension efter yrkesmilitär som rapporterats saknad bifogas handlingar som styrker att han eller hon rapporterats saknad. …

Datum

Den sökandes underskrift

(1)

Vid ifyllandet av blanketten anges familjeförhållanden genom att relevant bokstav anges:

a) barn: egna barn, makens barn, adopterade barn

b) barn som fostrats och försörjts innan de fyllt 18, barnbarn, syskon eller andra barn, inklusive fosterbarn.

(2)

När det gäller anställda bifogas ett intyg med uppgifter om beräkningsunderlaget för avgifter till socialförsäkring eller ålderdoms- och invaliditetsförsäkring eller löneintyg från arbetsgivaren eller den som övertagit rättigheterna samt försäkringsbevis som anger erhållet lönebelopp. Ovannämnda handlingar ska bifogas i original eller i form av kopior som bestyrkts av en utländsk försäkringsinstitution, notarius publicus eller ett polskt konsulat.

E 203 tilläggsblad 12 BE

YTTERLIGARE UPPGIFTER FÖR INSTITUTIONER I BELGIEN

1. Studerade den avlidna maken/makan i Belgien under eller efter det år han/hon fyllde 20 år?

Nej

Om ja, han/hon studerade fr.o.m. … t.o.m. …

2. Ifylls av personer som varit gifta mer än gång:

Första äktenskapet ingicks den:

datum: …

datum för separation (*): …

upplöstes: genom skilsmässa den: …

maken/makan avled den: …

make/maka:

EFTERNAMN, förnamn: …

födelsedatum: …

medborgarskap: …

Andra äktenskapet ingicks den:

datum: …

datum för separation (*): …

upplöstes: genom skilsmässa den: …

maken/makan avled den: …

make/maka:

EFTERNAMN, förnamn: …

födelsedatum: …

medborgarskap: …

Tredje äktenskapet ingicks den:

datum: …

datum för separation (*): …

upplöstes: genom skilsmässa den: …

maken/makan avled den: …

make/maka:

EFTERNAMN, förnamn: …

födelsedatum: …

medborgarskap: …

3. Ifylls av den som nyligen blivit änka/änkling eller skilt sig:

Första äktenskapet: Förvärvsarbetade den f.d. eller avlidna maken/makan i Belgien?

Nej

Om ja, enligt vilket system?

Egenföretagare

Anställd

Offentligt anställd

Andra äktenskapet: Förvärvsarbetade den f.d. eller avlidna maken/makan i Belgien?

Nej

Om ja, enligt vilket system?

Egenföretagare

Anställd

Offentligt anställd

Tredje äktenskapet: Förvärvsarbetade den f.d. eller avlidna maken/makan i Belgien?

Nej

Om ja, enligt vilket system?

Egenföretagare

Anställd

Offentligt anställd

(*)

Datum för separation är det datum fr.o.m. vilket makarna officiellt inte längre bor på samma adress.

E 203 tilläggsblad 13 FI

YTTERLIGARE UPPGIFTER FÖR INSTITUTIONER I FINLAND

Punkt 11 Efterlevande make/maka

1. Efternamn (punkt 11.1): …

2. Alla förnamn (punkt 11.2): …

3. Finskt personnummer (om känt): …

4. Försäkringsnummer vid den utredande institutionen: …

5. Den efterlevande makens/makans sysselsättning: …

5.1. Om den efterlevande maken/makan har arbetat i det land där den utredande institutionen finns, bifogas blankett E 205.

5.2. Ange i vilka länder den efterlevande maken/makan har arbetat:

…

6. Om den sökande är tidigare make/maka, bifogas kopia av underhållsavtalet.

7. Den efterlevande makens/makans egen arbetsbaserade pension (typ av pension):

…

8. Storleken på den efterlevande makens/makans egen arbetsbaserade pension vid tidpunkten för dödsfallet:

…

eller

9. Uppskattning av storleken på den efterlevande makens/makans egen arbetsbaserade pension vid tidpunkten för dödsfallet, om han/hon ännu inte hade gått i pension:

…

10. Den efterlevande makens/makans egen bosättningsbaserade pension (typ av pension):

…

11. Storleken på den efterlevande makens/makans bosättningsbaserade pension vid tidpunkten för dödsfallet:

…

12. Den avlidnes arbetsbaserade pension (typ av pension):

…

13. Storleken på den avlidnes arbetsbaserade pension vid tidpunkten för dödsfallet:

…

eller

14. Uppskattning av storleken på den avlidnes arbetsbaserade pension vid tidpunkten för dödsfallet, om han/hon ännu inte hade gått i pension:

…

ADMINISTRATIVA KOMMISSIONEN

FÖR SOCIAL TRYGGHET

FÖR MIGRERANDE ARBETARE

Se anvisningar sid. 9–11

E 204

(1)

Land

Identifieringsnummer (2) (17)

Berörd institution

(eller förbindelseorgan, om tillämpligt)

UTREDNING AV ANSÖKAN OM INVALIDITETSPENSION

Förordning (EEG) nr 1408/71: artiklarna 44–51a och 77

Förordning (EEG) nr 574/72: artiklarna 36–38, 41–43, 45–47, 49, 90 (*) och 111

Institution till vilken blanketten ställs (berörd institution eller förbindelsorgan)

1.1 Namn: …

…

1.2 Adress (3) …

…

Uppgifter om den försäkrade (3a)

2.1 Efternamn (4): …

2.2 Efternamn vid födseln (4): …

2.3 Alla förnamn (5): …

2.4 Tidigare namn (6): …

2.5 Kön (7): …

2.6 Faderns efternamn och alla förnamn (8): …

2.7 Moderns efternamn och alla förnamn vid födseln (8): …

2.8 Civilstånd:

ogift

frånskild (9)

har separerat från make/maka

sedan: …

(10)

sedan: …

(10)

gift

omgift (9)

änka/änkling

sedan: …

(10)

sedan: …

(10)

sedan: …

(10)

sammanboende

sedan: …

(11) (12) (13)

2.9 Skattenummer (14): …

och skattedistriktets nummer: …

2.10 Försäkringsnummer (2) (15): …

(*)

Artikel 90 i förordning (EEG) nr 574/72 är inte tillämplig i Nederländerna.

E 204

3. Medborgarskap (16) (17):…

4. Födelsedatum och -ort (18)

4.1 Födelsedatum (18): …

4.2 Födelseort (19): …

4.3 Provins, län, kommun (20): …

4.4 Land (21): …

5. Adress och bankuppgifter

5.1 Adress (3) (22) (23): …

…

5.2 Bankuppgifter eller adress för direktutbetalning: …

Betalningsmottagare godkänd av banken: …

Bankens namn: …

Bankens adress: …

Bankens identifieringskod (BIC/SWIFT): …

Internationellt bankkontonummer (IBAN): …

6.1 Försäkringsnummer vid den registrerande institutionen: …

6.2 Ärendets referensnummer vid den utredande institutionen: …

7.1 Fastställt begynnelsedatum för invaliditeten: …

7.2 Begynnelsedatum för arbetsoförmåga som ledde till invaliditet: …

7.3 Den berörda personen

utövar fortfarande

utövar inte längre förvärvsverksamhet

som anställd

som offentligt anställd (23a)

som egenföretagare

7.4 Om han/hon utövar förvärvsverksamhet som anställd eller offentligt anställd anges (23a) (24)

lönens storlek: …

arbetstimmar per vecka: …

7.5 Datum när förvärvsverksamheten upphörde

som anställd …

som egenföretagare …

som offentligt anställd (23a) …

7.6 Typ av verksamhet (24a): …

Om han/hon utövar verksamhet som egenföretagare anges storleken på inkomsten av verksamheten (25) …

7.7 Typ av verksamhet: …

7.8 Andra inkomster (belopp och inkomstkälla) (26): …

7.9

Den sökande uppger att han/hon inte har någon inkomst (27).

E 204

7.10 Invaliditeten

antas

antas inte ha förorsakats av ansvarig tredje man

är följden av

är inte följden av olycksfall i arbetet eller arbetssjukdom (28)

är följden av

är inte följden av annat olycksfall än olycksfall i arbetet eller arbetssjukdom (29)

är följden av

är inte följden av skador eller sjukdomar som den försäkrade ådragit sig under tjänsteutövning (28a)

är följden av

är inte följden av olycksfall i anslutning till tjänsteutövning eller sjukdom till följd av särskilda omständigheter eller villkor vid tjänsteutövning (28a)

antas

antas inte avsiktligt ha förorsakats av den sökande (50)

7.11 Vid tidpunkten för arbetsoförmågans inträdande var den sökande

försäkrad mot invaliditet som anställd/egenföretagare

försäkrad mot invaliditet på annat sätt än som anställd/

inte försäkrad mot invaliditet

8.1 Sedan arbetsoförmågans inträdande har den berörda personen

genomgått medicinsk rehabilitering

inte genomgått medicinsk rehabilitering

genomgått yrkesinriktad rehabilitering

inte genomgått yrkesinriktad rehabilitering

8.2 I förekommande fall anges för vilket slags yrke: …

8.3 Arbetsgivare som han/hon arbetar för i sitt nya yrke:

Namn eller företagsnamn: …

Adress (3): …

8.4 Datum för denna anställnings början och slut: …

9.1 Den försäkrade

har ansökt om följande förmåner:

uppbär följande förmåner:

9.2 Fortsatt löneutbetalning vid sjukdom

9.3 Kontantförmåner från sjukförsäkringen vid arbetsoförmåga

9.4 Rehabiliteringsbidrag

Sysselsättningsbidrag

9.5 Invaliditetspension (30)

9.6 Ålderspension (30)

9.7 Efterlevandepension (30)

9.8 Pension på grund av olycksfall i arbetet eller arbetssjukdom

9.9 Arbetslöshetsförmåner eller avgångspension

9.10 Förmåner avseende hjälp av annan person (31)

9.11 Familjeförmån (32)

9.12 Återbetalning av avgifter

9.13 Överflyttning av avgifter (33)

9.14 Andra förmåner (preciseras)

Nej

E 204

Förmåner under punkt:

Ärendets referensnummer:

Period eller datum för utbetalning

9.15 Institutioner som svarar för utbetalning av de förmåner som anges i punkt 9.2–9.11

(namn, adress (3), förmånsnummer):

9. …

9.16 Ytterligare uppgifter om de förmåner som anges i punkt 9.2–9.11

Belopp

per dag

per vecka

9. …

per månad

per år

per dag

per vecka

9. …

per månad

per år

per dag

per vecka

9. …

per månad

per år

9.17 Följande betraktas som förskott på ansökt pension:

sjukförsäkringsförmåner vid arbetsoförmåga

arbetslöshetsförmåner

9.18 Den försäkrade har rätt till vårdförmåner enligt den lagstiftning som den utredande institutionen tillämpar

Nej

Ännu inte fastställt

9.19 Den utredande institutionen eller annan institution beviljar högre förmån i den mån som den sökande är oförmögen att utföra normala vardagssysslor utan hjälp

Nej

Ännu inte fastställt

Utöver den förmån som anges i punkt 9 uppbär den sökande en tilläggsförmån om han/hon är oförmögen att utföra normala vardagssysslor

Tilläggsförmånen kan minskas om en likartad förmån beviljas av en annan berörd institution

Nej

Ännu inte fastställt

E 204

10. Ytterligare uppgifter för tillämpning av bestämmelserna om sammanträffande av förmåner av samma slag

10.1 När förmåner av samma slag beviljas av den berörda institutionen eller de berörda institutionerna kan pensionen som beräknas av den utredande institutionen reduceras

Nej

Ännu inte fastställt

10.2 Pensionen som beräknas av den utredande institutionen kan reduceras

Nej

Ännu inte fastställt

på grund av att en eller flera förmåner som anges i punkt 9 beaktas

9. …

på grund av annan inkomst än de förmåner som anges i punkt 9

inkomst av anställning/verksamhet som egenföretagare

Annat: (34)

10.3 Den berörda institutionen ombeds ange den del av pensionen som härrör från inbetalning av frivilliga avgifter (punkt 6.7 på blankett E 210)

Nej

10.4 Den förmån som ska utbetalas av den utredande institutionen grundar sig (helt eller delvis) på frivilliga avgifter

Nej

Uppgifter om den försäkrades familjemedlemmar

11.

Make/maka (13) (17) (35)

Sammanboende partner (11)

11.1 Efternamn (4): …

Identifieringsnummer/försäkringsnummer (2) (15) (17): …

11.2 Alla förnamn: …

Tidigare namn: …

11.3 Födelsedatum: …

Födelseort (19): …

11.4 Adress (3): …

11.5 Gift/sammanboende sedan den: …

Bor den försäkrade i samma hushåll som maken/makan eller partnern?

Ja, sedan den: …

Nej

Nej, inte längre sedan den: …

11.6 Maken/makan/partnern

utövar

har

utövar inte någon förvärvsverksamhet

har inte någon annan inkomst

11.7 I förekommande fall anges inkomstens storlek

per vecka (36):…

per månad (37): …

per år (38):…

11.8 Maken/makan/partnern

har ansökt om pension från försäkringssystem för

anställda

offentligt anställda (38a)

egenföretagare

uppbär pension

uppbär inte pension

I förekommande fall anges:

11.9 Typ av pension: …

11.10 Pensionsnummer (17): …

E 204

11.11 Institution som svarar för utbetalning: …

11.12 Belopp

per månad

per kvartal

per år

11.13 Maken/makan/partnern

uppbär

uppbär inte andra förmåner för (39)

arbetslöshet

sjukdom

invaliditet

annat

11.14 Begynnelsedatum: …

11.15 Belopp

per månad

per kvartal

per år

11.16 Andra kända tillgångar:

Typ: …

Belopp (40): …

12.

Barn (13) (17)

12.1

Efternamn (4) (17):

Alla förnamn:

Ort och datum för födsel, giftermål eller dödsfall (41):

Släktskap (dvs. eget barn, adoptivbarn, fosterbarn):

12.2 Institution som är behörig att bevilja förmåner enligt artikel 77 i förordning (EEG) nr 1408/71:

den utredande institutionen

följande utsedda institution: …

12.3 Den utredande institutionen

beviljar förmåner för de barn som anges på raderna nr … i punkt 12.1,

t.o.m. den …,

storleken på familjebidrag och/eller barnpension per barn (42):

beviljar inte förmåner för de barn som anges på raderna nr … i punkt 12.1 (43)

har ännu inte fattat beslut om rätt till förmåner

12.4 Adress (3) (44): …

12.5 Anmärkningar (45) (46):…

E 204

13.

Släktingar i uppstigande led och andra medlemmar i hushållet (47)

13.1

Efternamn (4):

Alla förnamn:

Födelsedatum:

Släktskap:

13.2 Adress (3) (44): …

13.3 Anmärkningar:…

Övriga uppgifter

14.

Datum för ansökan: …

Datum fr.o.m. vilket pensionen ska utbetalas i det land där den utredande institutionen är belägen: …

14.1 Sökanden har begärt att utbetalning ska ske (48)

direkt i bosättningslandet

till ett ombud i ursprungslandet

15.

Den utredande institutionen

betalar ut

betalar inte ut

förmåner provisoriskt enligt artikel 45.1 i förordning (EEG) nr 574/72.

15.1 Om så inte är fallet, ombeds de berörda institutionerna att utreda möjligheten att betala ut förmåner provisoriskt enligt artikel 45.2 i förordning (EEG) nr 574/72.

16.

Det finns skäl

Det finns inte skäl

att göra avdrag för överskjutande belopp enligt artikel 111 i förordning (EEG) nr 574/72.

16.1 Eventuell innestående pension

kan

kan inte

betalas ut direkt till förmånstagaren.

E 204

17.1 Bifogade blanketter

E 205

E 207 (49)

E 213

17.2 Vi ber att ni skickar oss

E 205

E 210

beslut

Anmärkningar: …

fordringar

18. Utredande institution

18.1 Namn: …

18.2 Adress (3): …

18.3 Stämpel

18.4 Datum: …

18.5 Underskrift:

E 204

ANVISNINGAR

Texta och skriv endast på de streckade linjerna. Blanketten består av 11 sidor,

av vilka ingen får utelämnas, oavsett om den innehåller relevant information eller inte.

ANMÄRKNINGAR

(1)

(2)

Om blanketten ska skickas till en institution i Tjeckien anges födelsenummer, till en institution i Cypern det cypriotiska identifieringsnumret för cypriotiska medborgare och ARC-nummer (Alien Registration Certificate Number) för utländska medborgare, till en institution i Danmark CPR-nummer, till en institution i Finland personbeteckning, till en institution i Sverige personnummer, till en institution i Island personnummer (kennitala), till en institution i Liechtenstein AHV-försäkringsnummer, till en institution i Litauen personnummer, till en institution i Lettland identitetsnummer, till en institution i Malta id-kortsnummer för maltesiska medborgare och maltesiskt socialförsäkringsnummer för utländska medborgare, till en institution i Norge fødselsnummer, till en institution i Belgien nationellt socialförsäkringsnummer (NISS), till en institution i Tyskland VSNR-nummer för den allmänna pensionsförsäkringen respektive PRS-Kenn-Nr för socialförsäkringen för offentligt anställda, till en institution i Österrike det österrikiska försäkringsnumret (VSNR), till en institution i Polen pensionsärendets referensnummer för personer som ansökt om eller har intjänat rätt till pension från det polska socialförsäkringssystemet, PESEL- och NIP- eller NKP-nummer (NKP-nummer, om personen omfattas av socialförsäkring för jordbrukare) för personer som ansöker om polsk pension för första gången och, om något sådant nummer inte finns, id-kortsnummer eller passnummer, till en institution i Portugal registreringsnummer i det allmänna försäkringssystemet och om den berörda personen har varit försäkrad inom socialförsäkringssystemet för offentligt anställda i Portugal, till en institution i Slovakien födelsenummer, till en institution i Slovenien ärendets referensnummer, om detta nummer är känt, och i sådant fall utelämnas numret under anmärkning 17, till en institution i Schweiz försäkringsnummer (AVS/AI, AHV/IV).

(3)

Gata, nummer, postnummer, ort, land, telefonnummer.

(3a)

(4)

Ange det efternamn som används eller efternamn som erhållits vid giftermål.

Efternamn vid födseln måste alltid anges. Om det är samma som det nuvarande efternamnet skrivs IDEM.

Uttryck som kallad … eller alias … och alla prefix till efternamnet ska skrivas ut i den ordning som de anges på födelseattesten.

För spanska medborgare anges båda de efternamn som erhölls vid födseln.

För portugisiska medborgare anges alla namn (förnamn, efternamn, namn som ogift) i den ordning som de anges på id-kort eller i pass.

(5)

Ange alla förnamn i den ordning som de anges på födelseattesten.

(6)

(7)

Fyll i M för man och F för kvinna.

(8)

Uppgiften krävs för anställda med spanskt medborgarskap eller när blanketten skickas till en institution i Frankrike, Grekland, Ungern eller Polen, oberoende av den anställdes nationalitet.

(9)

Ifylls, om möjligt, om blanketten ska skickas till en institution i Tyskland, Belgien, Frankrike, Italien, Luxemburg, Nederländerna, Österrike, Portugal, Sverige, Finland, Liechtenstein eller Norge.

(10)

För institutioner i Belgien, Nederländerna, Polen, Sverige, Storbritannien, Finland och Liechtenstein anges också datum bredvid den aktuella rutan.

(11)

För institutioner i Belgien, Nederländerna, Finland, Island och Norge.

(12)

Denna uppgift är grundad på en försäkran från den berörda personen.

Enligt Nederländernas allmänna lag om ålderdomsförsäkring betraktas även följande personer som gifta eller make/maka: ogifta personer av samma eller olika kön som lever i gemensamt hushåll, om de inte är släkt i första eller andra led. Gemensamt hushåll innebär att två ogifta personer tillsammans har ansvar för boendet och att var och en bidrar till hushållsutgifterna eller på annat sätt svarar för deras gemensamma hushåll.

Enligt finländsk lagstiftning likställs parter av samma kön som ingått registrerat partnerskap med gifta.

(13)

För institutioner i Norge ska också blankett E 204/tilläggsblad 4 fyllas i. För institutioner i Schweiz ska också blankett E 204/tilläggsblad 9 fyllas i.

Om blanketten ska skickas till en institution i Litauen ska del B inte fyllas i, men däremot tilläggsblad 6.

(14)

Ifylls om blanketten ska skickas till en institution i Portugal eller Slovenien.

(15)

För institutioner i Nederländerna anges Sofi-nummer, om detta är känt. För institutioner i Belgien anges socialförsäkringsnumret (NISS).

(16)

I förekommande fall anges datum för naturalisering.

E 204

(17)

För institutioner i Spanien anges numret på det nationella identitetskortet (DNI, Documento Nacional de Identidad) för spanska medborgare eller NIE (Número de Identificación de Extranjeros) för utländska medborgare, om båda finns anges båda, även om giltighetstiden har gått ut, och om detta dokument saknas skrivs Saknas. För slovenska medborgare anges slovenskt personnummer (EMŠO). För institutioner i Malta anges id-kortsnummer för maltesiska medborgare och maltesiskt socialförsäkringsnummer för utländska medborgare.

(18)

Dag och månad ifylls med två siffror vardera och årtalet med fyra siffror (exempel: 1 augusti 1921 = 01.08.1921).

(19)

För franska städer indelade i arrondissement anges arrondissementets nummer (exempel: Paris 14).

För portugisiska distrikt anges även församling och den lokala myndigheten.

(20)

För personer födda i Spanien anges endast regionen.

För nederländska orter anges även kommunen.

(21)

Uppge symbolen för den försäkrades födelseland enligt ISO-kod 3166-1.

(22)

Om blanketten ska skickas till en institution i Tyskland, Polen, Österrike, Lettland, Finland, Liechtenstein eller Schweiz anges i förekommande fall det juridiska ombudets adress (juridisk rådgivare, förmyndare, vårdnadshavare osv.) i fältet nedan.

Adress (3): …

…

(23)

Om blanketten ska skickas till en institution i Danmark, Frankrike, Finland, Lettland, Polen, Island eller Norge anges den sökandes senaste adress i fältet nedan.

Adress (3): …

…

(23a)

I fråga om Polen avser begreppet offentligt anställd personer som omfattas av särskilda system.

(24)

Ifylls om blanketten ska skickas till en institution i Belgien, Tjeckien, Danmark, Tyskland, Grekland, Frankrike, Italien, Luxemburg, Nederländerna, Polen, Österrike, Slovakien, Sverige, Storbritannien, Island eller Norge.

(24a)

För institutioner i Portugal anges den typ av verksamhet som den berörda personen utövat under sina tre sista år av förvärvsverksamhet.

(25)

Ifylls om blanketten ska skickas till en institution i Belgien, Tjeckien, Danmark, Tyskland, Grekland, Spanien, Frankrike, Italien, Luxemburg, Nederländerna, Polen, Österrike, Portugal, Island eller Norge.

(26)

Ifylls om blanketten ska skickas till en institution i Danmark, Spanien, Italien, Österrike, Portugal, Island eller Norge.

Om blanketten ska skickas till en institution i Italien anges alla inkomster utom följande: sökandes bostad, familjeförmåner, kontantförmåner för olycksfall i arbetet eller arbetssjukdom eller rena stödförmåner.

(27)

Ifylls om blanketten ska skickas till en institution i Italien eller Grekland.

I Italien betraktas inte följande som inkomst: sökandes bostad, familjeförmåner, kontantförmåner för olycksfall i arbetet eller arbetssjukdom eller rena stödförmåner.

(28)

Ifylls om blanketten ska skickas till en institution i Belgien, Cypern, Tyskland, Grekland, Ungern, Spanien, Frankrike, Italien, Luxemburg, Österrike, Lettland, Polen, Portugal, Slovakien, Finland eller Norge.

(28a)

För institutioner i Polen vid ansökan om invaliditetspension från ett särskilt system. Dessa uppgifter behövs om blanketten ska skickas till en institution i Ungern.

(29)

Ifylls om blanketten ska skickas till en institution i Cypern, Grekland, Ungern, Slovakien, Spanien eller Luxemburg.

(30)

För institutioner i Liechtenstein anges också om den försäkrade ansökt om eller fått arbetspension i form av kontantersättning. För institutioner i Slovakien omfattar efterlevandepension också olycksfallspension för efterlevande. För institutioner i Malta anges om den försäkrade har ansökt om eller uppbär tjänstepension från en tidigare arbetsgivare. Pensionsbeloppet ska vara detsamma som på det ursprungliga beslutet. Lämna närmare uppgifter om detta i punkt 9.16.

För institutioner i Polen ska också blankett E 204/tilläggsblad 7 fyllas i.

(31)

För institutioner i Portugal ifylls också tilläggsblad 2, när den försäkrade behöver hjälp från en annan person.

(32)

Ifylls för institutioner i Italien.

(33)

För nederländska institutioner.

(34)

Ange typ av inkomst som beaktats av den utredande institutionen vid tillämpningen av bestämmelserna om sammanträffande av rätt till förmåner.

(35)

För institutioner i Liechtenstein ska ruta 11 på sidan 5 fyllas i för varje frånskild eller separerad maka.

(36)

Ifylls om blanketten ska skickas till en institution i Irland, Österrike eller Storbritannien.

(37)

Ifylls i om blanketten ska skickas till en institution i Belgien.

(38)

Ifylls om blanketten ska skickas till en institution i Danmark, Frankrike, Italien, Luxemburg, Nederländerna, Österrike, Island eller Norge.

(38a)

I fråga om Polen avser begreppet pension enligt systemet för offentligt anställda förmåner enligt särskilda system.

E 204

(39)

Ifylls om blanketten ska skickas till en institution i Belgien, Danmark, Tyskland, Frankrike, Irland, Italien, Nederländerna, Österrike, Storbritannien, Island eller Norge.

(40)

Ifylls om blanketten ska skickas till en institution i Danmark, Italien, Spanien, Nederländerna, Island eller Norge (belopp per år), till en institution i Frankrike (belopp per kvartal) eller till en institution i Belgien, Tyskland, Grekland eller Österrike (belopp per månad).

(41)

Ange med följande symboler vilket datum som avses: * födelse, °° giftermål, † dödsfall.

(42)

Lämna uppgift om pensionsnivåerna fr.o.m. det datum då pensionens beviljades och eventuella senare ändringar.

(43)

Fyll också i tilläggsblad 1 om blanketten ska skickas till en institution i Tyskland, Italien eller Norge.

(44)

Ange den gemensamma adressen. Om något av barnen eller släktingarna i uppstigande led bor på annan adress, anges denna i fältet nedan.

Efternamn och förnamn: …

Adress (3): …

…

(45)

Ange om barnet är gift, funktionshindrat, avlidet (datum för dödsfallet), lärling eller studerande, eller om han/hon uppbär en förmån eller har egen inkomst.

För institutioner i Liechtenstein och Schweiz ska en kopia av lärlingskontraktet eller ett intyg från utbildningsanstalten bifogas för varje barn mellan 18 och 25 år som är studerande eller lärling.

För institutioner i Cypern ska en kopia av ett intyg över heltidsstudier bifogas för varje barn som är studerande, för döttrar mellan 16 och 23 år och för söner mellan 16 och 25 år.

(46)

För institutioner i Spanien och Norge anges om barnen är ekonomiskt beroende av den försäkrade och om något av barnen är funktionshindrat. I det senare fallet anges om barnet uppbär invaliditetspension för egen del.

(47)

Ifylls om blanketten ska skickas till en institution i Belgien eller Storbritannien.

(48)

Ifylls för institutioner i Italien och Grekland.

(49)

Om blankett E 204 ska skickas till en institution i Liechtenstein, bifogas blankett E 207 för den försäkrade och, i förekommande fall, för (nuvarande och tidigare) make/maka till den försäkrade.

(50)

Dessa uppgifter behövs om blanketten ska skickas till en institution i Ungern.

E 204 tilläggsblad 1

PUNKT 12 BARN

YTTERLIGARE UPPGIFTER

(Fyll i ett blad per barn)

1. Det barn som anges på rad nr … i punkt 12.1

utövar förvärvsverksamhet.

utövar inte förvärvsverksamhet.

1.1 Om tillämpligt anges

typ av förvärvsverksamhet (anställd eller egenföretagare): …

inkomstens storlek (1) per

vecka

månad

år

2. Det barn som anges på rad nr … under punkt 12.1

har annan inkomst

har inte annan inkomst

2.1 Om tillämpligt anges

typ av inkomst:

socialförsäkringsförmåner:

belopp per

vecka

månad

år

annan inkomst (2):

belopp per

vecka

månad

år

3. För det barn som anges på rad nr … i punkt 12.1 har följande person

(efternamn, förnamn): …

(adress): …

…

rätt till familjeförmåner eller familjebidrag på grund av att han/hon utövar förvärvsverksamhet

(artikel 79.3 i förordning (EEG) nr 1408/71)

Belopp: …

Från och med: …

3.1 Följande institutioner svarar för utbetalning av dessa familjeförmåner eller familjebidrag:

(namn): …

(adress): …

…

(namn): …

(adress): …

…

4. Det barn som anges på rad nr … i punkt 12.1 är arbetsoförmöget. Blankett E 404 bifogas.

(1)

(2)

Med annan inkomst avses inkomst från fast egendom eller kapital (bank- eller postgirokonton eller löpande konton, statsobligationer, investeringsfonder, aktier, obligationer osv.).

E 204 tilläggsblad 2 PT

PUNKT 9 (9.10)

YTTERLIGARE UPPGIFTER FÖR INSTITUTIONER I PORTUGAL

Ifylls när den sökande har uppgett sig behöva hjälp av en annan person för att utföra vanliga vardagssysslor.

1. Uppgifter om den person som hjälper den sökande

1.1 Efternamn: …

Alla förnamn: …

1.2 Adress (gata, nummer, postnummer, ort, land): …

…

2. Uppgifter som lämnas av den utredande institutionen

2.1

Vi bekräftar att ovannämnda person är den person som hjälper den sökande att utföra vanliga vardagssysslor (personlig hygien, matlagning, förflyttning osv.).

2.2

Det har inte bekräftats att hjälp lämnas av ovannämnda person.

3. Är behovet av hjälp förorsakat av tredje man?

Nej

4.1 Den utbetalande institutionens namn och adress:

4.2 Belopp per månad:

4. Uppbär den berörda personen bidrag för hjälp av annan person eller motsvarande förmån?

…

E 204 tilläggsblad 3 FI

YTTERLIGARE UPPGIFTER FÖR INSTITUTIONER I FINLAND

1. Den sökande önskar få beslutet

på finska

på svenska

PUNKT 9 Den försäkrade

2. Uppbär eller ansöker den sökande om någon löpande pensionsliknande förmån som inte angivits i punkt 9 på blankett E 204 (t.ex. förmåner på grund av trafikolycka som utbetalas från obligatorisk motorförsäkring)?

Nej

Om så är fallet anges

2.1 typ av förmån: …

2.2 bruttobelopp per månad: …

2.3 utbetalande institution: …

PUNKT 2 Den försäkrade

3. Den sökandes utbildning

3.1 Grundläggande utbildning …

3.2 Högre utbildning och vidareutbildning (examina, yrkesutbildning, kurser – ange datum):

4. Sysselsättning – senaste anställningsavtal

4.1 Den sökandes huvudsysselsättning: …

4.2 Anställningstid i detta arbete: …

4.3 Kryssa för det alternativ som bäst beskriver den sökandes arbete: …

lätt

deltid – ange antal arbetstimmar per dag: …

relativt tungt

heltid

stillasittande arbete

arbete dagtid

tungt

timlön

stående arbete

nattarbete

inomhusarbete

ackordslön

skiftarbete

utomhusarbete

4.4 Beskrivning av arbetet (arbetsuppgifter, arbetsställning, arbetstakt):

4.5 Beskrivning av arbetsmiljö och arbetsförhållanden (buller, damm, drag, hetta, kyla, potentiellt skadliga ämnen, olycksfallsrisk osv.):

4.6 Har den sökandes arbetsuppgifter förändrats?

Nej

Ja. Ange när och på vilket sätt …

E 204 tilläggsblad 3 FI (forts.)

4.7 Har den sökande frivilligt gått ned i arbetstid?

Nej

Ange på vilket sätt och när den sökandes förvärvsarbete minskade samt i vilken utsträckning den sökande fortfarande är anställd och vilket arbete han eller hon utför (antal timmar per vecka/månad, lönebelopp och tjänsteförmåner):

4.8 Namn och adress till den sökandes senaste arbetsgivare: …

4.9 Den sökandes arbetsuppgifter på det senaste arbetet: …

4.10 När påbörjades den sökandes senaste anställningsavtal? …

4.11 Om anställningsavtalet fortfarande gäller, ange vilket datum det upphör (om detta är känt): …

5. Verksamhet som egenföretagare

5.1 Har den sökande varit egenföretagare?

Nej → gå vidare till punkt 6

5.2 Om svaret är ja, ange sedan när: …

5.3 Är den sökande för närvarande egenföretagare?

Nej

5.4 Uppgifter om ägarskap

Företaget ägs fortfarande av den sökande och hans/hennes maka/make

Företaget har sålts

Företaget har hyrts ut

6. Arbetslöshet

6.1 Har den sökande varit arbetslös under de senaste tre åren?

Nej

6.2 Om svaret är ja, har den sökande uppburit eller ansökt om arbetslöshetsförmåner under de senaste tre åren?

Nej

Den sökande har uppburit eller uppbär för närvarande arbetslöshetsförmåner

Den sökande ansöker om arbetslöshetsförmåner; ange förmån och institution: …

…

7. Vårdbidrag för pensionstagare enligt den nationella folkpensionslagen

Vårdbidrag för pensionstagare kan utges till personer som har nedsatt funktionsförmåga till följd av sjukdom eller skada, vilket har lett till att han eller hon inte längre klarar av att utföra vanliga vardagssysslor utan hjälp, eller att sjukdomen eller skadan medför ökad ekonomisk belastning under lång tid.

7.1 Ansöker den sökande om vårdbidrag för pensionstagare?

Nej

E 204 tilläggsblad 4 NO

YTTERLIGARE UPPGIFTER FÖR INSTITUTIONER I NORGE

1. Den sökande

1.1 Den sökande har varit anställd/egenföretagare

Inkomst under den period som omedelbart föregick den nuvarande invaliditeten: per år

Antalet veckoarbetstimmar före invaliditeten: …

1.2 Den sökande har under perioden omedelbart före den nuvarande invaliditeten delvis varit sysselsatt med hemarbete, delvis varit anställd/egenföretagare

1.3 Den sökande

har ansökt om

uppbär

1.3.1 grundförmån för merkostnader på grund av varaktig sjukdom

1.3.2 assistansersättning

2. Maken/makan

har ansökt om pension för icke-förvärvsarbetande

uppbär pension som icke-förvärvsarbetande

uppbär inte pension som icke-förvärvsarbetande

3. Barn

3.1 Försörjs alla barn av den sökande?

Nej

Om nej, ange barnets/barnens namn och barnets inkomst per år: …

…

3.2 Om föräldrarna är gifta:

Bor alla barn tillsammans med båda föräldrarna?

Nej

Om nej, ange vilket/vilka barn:

3.3 Om föräldrarna inte är gifta:

Bor alla barn tillsammans med båda föräldrarna?

Nej

Om ja, lämna uppgifter om den andra föräldern:

Namn: …

Födelsedatum: …

Årsinkomst (alla inkomster, specificera): …

Barnets eller barnens namn, om inte alla barn är berörda: …

…

4. Sammanboende partner

4.1 Har den sökande tidigare varit gift med denna partner?

Nej

4.2 Har den sökande eller har han/hon haft barn tillsammans med denna partner?

Nej

E 204 tilläggsblad 5 CH

YTTERLIGARE UPPGIFTER FÖR INSTITUTIONER I SCHWEIZ

1. Uppgifter om den försäkrade

Efternamn (punkt 2.1): …

Förnamn (punkt 2.3):…

Födelsedatum (punkt 4.1): …

2. Om den försäkrade är schweizisk medborgare anges ursprungsort: …

och datum för förvärvande av schweiziskt medborgarskap: …

3. Uppgifter om den försäkrades bosättning i Schweiz

Bosättningsort:

Fr.o.m. (månad/år):

T.o.m. (månad/år):

Typ av bosättningstillstånd:

Kopior av bosättningsintyg eller bosättningstillstånd bifogas.

4. Ifylls om den försäkrade är eller har varit gift

1. Första äktenskapet:

2. Andra äktenskapet:

3. Tredje äktenskapet:

4.1 Äktenskapet ingicks den:

4.2 Äktenskapet upplöstes genom skilsmässa den:

4.3 Uppgifter om make/maka, tidigare make/maka eller avliden make/maka

Efternamn och alla förnamn:

Efternamn vid födseln:

Födelsedatum:

Datum för dödsfallet:

5. Uppgifter om make/makas, tidigare make/makas eller avliden make/makas bosättning i Schweiz under äktenskapet

Efternamn och förnamn:

Bosättningsort:

Fr.o.m. (månad/år):

T.o.m. (månad/år):

Typ av bosättningstillstånd:

Kopior av bosättningsintyg eller bosättningstillstånd bifogas.

E 204 tilläggsblad 5 (forts.) CH

6. Ifylls för barn till separerade eller frånskilda föräldrar

Efternamn:

Alla förnamn:

Födelsedatum:

Vårdnadshavare:

fadern

modern

gemensamt

annan person

fadern

modern

gemensamt

annan person

fadern

modern

gemensamt

annan person

fadern

modern

gemensamt

annan person

fadern

modern

gemensamt

annan person

E 204 tilläggsblad 6 LT

YTTERLIGARE UPPGIFTER FÖR LITAUISKA INSTITUTIONER

Det litauiska socialförsäkringsbevisets serienummer och nummer:

Den sökande har fullgjort militärtjänst i Litauen eller f.d. Sovjetunionen:

Nej

Om ja, ange om han var värnpliktig

eller frivillig

Period med vård/omsorg i hemmet i Litauen (ifylls om det avser tiden före 1995-01-01):

3.1

För mödrar – period med vård av funktionshindrat barn under 16 år

Nej

3.2

För familjemedlemmar – period med vård av funktionshindrad i grupp 1

Nej

Den sökande har varit

4.1

politisk fånge

Nej

4.2

deporterad

Nej

4.3

motståndsman/kvinna

Nej

4.4

deporterad till tvångsarbete i f.d. Sovjetunionen

Nej

4.5

i getto eller koncentrationsläger eller utsatt för annan form av frihetsberövande under andra världskriget

Nej

E 204 tilläggsblad 7 PL

YTTERLIGARE UPPGIFTER FÖR INSTITUTIONER I POLEN

Ifylls av den sökande och bifogas blankett E 204

1. Den sökandes personuppgifter

1.1 Efternamn: …

1.2 Efternamn vid födseln: …

1.3 Alla förnamn: …

1.4 Födelsedatum: …

1.5 NIP-nummer: …

2. För att storleken på invaliditetspensionen ska kunna fastställas enligt det allmänna socialförsäkringssystemet ansöker den sökande om att följande ska godkännas som underlag för beräkningen av förmånen:

Genomsnittligt beräkningsunderlag för avgifter till socialförsäkring eller ålderdoms- och invaliditetsförsäkring enligt polsk lagstiftning under en period om 10 på varandra följande kalenderår omedelbart före det år då den utländska försäkringen trädde i kraft, eller om den sökande inte hade varit försäkrad i Polen under 20 kalenderår, omedelbart före det år då ansökan lämnades in.

Beräkningsunderlag för avgifter för den faktiska försäkringsperioden enligt polsk lagstiftning (*).

3. Med anledning av utredningen av ansökan om invaliditetspension för poliser ska den sökande ange namnet på den enhet i vilken han eller hon tjänstgjorde innan anställningen upphörde, typ av tjänst och datum för anställningens upphörande:

4. Med anledning av utredningen av ansökan om polispension förklarar den sökande att han/hon

under perioden … erhållit

inte erhållit

lön eller motsvarande kontantförmån efter anställningens upphörande

uppbär

inte uppbär

polsk pension, pension för pensionerade domare eller åklagare, efterlevandepension efter en pensionerad domare eller åklagare, avgångspension, kontantförmåner från arbetslöshetskassa.

Om han/hon uppbär en av dessa förmåner, anges förmånsnummer, datum från vilket förmånen har utbetalats och namnet på den institution som utbetalar förmånen

är

inte är

medlem av en öppen pensionsfond.

E 204 tilläggsblad 7 PL (forts.)

5. För att få militär invaliditetspension måste den sökande ange namnet på den enhet i armén där han/hon tjänstgjorde tills anställningen som yrkesmilitär upphörde samt datum för anställningens upphörande:

6. Uppbar den sökande förmån på grund av sjukdom, rehabilitering eller arbetsoförmåga från socialförsäkringen när ansökan lämnades in?

Nej

Om ja, ange vilket datum utbetalningen av förmånerna upphörde: …

7. Ange om sökanden (eller make/maka) är ägare (delägare) eller arrendator till ett jordbruksföretag så att storleken på invaliditetspensionen från jordbrukarnas socialförsäkringssystem kan beräknas:

Nej

Om ja, ange hur många hektar jordbruksföretaget omfattar: …

Datum

Sökandens underskrift

(*)

Ovannämnda handlingar ska bifogas i original eller i form av kopior som bestyrkts av en utländsk försäkringsinstitution, notarius publicus eller ett polskt konsulat.

E 204 tilläggsblad 8 HU

YTTERLIGARE UPPGIFTER FÖR INSTITUTIONER I UNGERN

Ifylls av den sökande och bifogas blankett E 204

1.1 Efternamn (4): …

1.2 Efternamn vid födseln (4): …

1.3 Alla förnamn (5): …

1.4 Tidigare namn (6): …

1.5 Moderns förnamn och efternamn vid födseln (8): …

2. Storleken på den sökandes lön före invaliditeten: …

3. Antalet arbetstimmar på det sista förvärvsarbetet före invaliditeten: …

E 204 tilläggsblad 9 LV

YTTERLIGARE UPPGIFTER FÖR INSTITUTIONER I LETTLAND

1. Den försäkrade tillhör någon av följande kategorier:

Politiskt förföljd

Studerande före 1991

Person som vårdat en funktionshindrad i grupp 1 eller ett barn som varit funktionshindrat sedan barndomen – innan barnet fyllt 16 år – eller en person som fyllde 80 år före 1991

2. Om den försäkrade gjorde militärtjänst i Lettland eller f.d. Sovjetunionen före 1996, anges

2.1 tjänstgöringsperioden …

2.2

om den försäkrade var värnpliktig

eller frivillig

3. Uppgifter om den försäkrades barn, om den försäkrade haft vårdnaden om minst fem barn under 8 år eller ett barn under 8 år som varit funktionshindrat sedan barndomen.

Barn:

Efternamn:

Alla förnamn:

Födelsedatum:

Vårdnadsperiod:

Anmärkningar (*)

(*) Ange om barnet är funktionshindrat eller har avlidit (datum för dödsfall) eller om en annan person eller institution har vårdnaden om barnet.

ADMINISTRATIVA KOMMITTÉN

FÖR SOCIAL TRYGGHET

FÖR MIGRERANDE ARBETARE

Se anvisningar sid. 6

E 205

(8)

INTYG ÖVER FÖRSÄKRINGSHISTORIKEN I BELGIEN

Förordning (EEG) nr 1408/71: artiklarna 38, 43a, 45, 48, 51a och artikel 57.5

Förordning (EEG) nr 574/72: artiklarna 42.1, 43.1, 43.2, 43.3 och artikel 69

Denna blankett ifylls av den utredande institutionen med avseende på de försäkringsperioder som har fullgjorts enligt den lagstiftning som institutionen tillämpar. I förekommande fall bifogas den till blanketterna E 202, E 203 eller E 204. Varje berörd institution fyller i en blankett med avseende på de perioder som har fullgjorts enligt den lagstiftning som institutionen tillämpar och sänder blanketten till den utredande institutionen.

1. Institution till vilken blanketten ställs (berörd institution eller utredande institution)

1.1 Namn: …

…

1.2 Adress (2): …

…

Uppgifter om den försäkrade

2.1 Efternamn (3): …

2.2 Efternamn vid födseln (3): …

2.3 Alla förnamn (4): …

2.4 Tidigare namn (5): …

2.5 Kön (6): …

2.6 Faderns efternamn och alla förnamn (7): …

2.7 Moderns efternamn och alla förnamn (7): …

2.8 Socialförsäkringsnummer (NISS) (7a): …

3. Medborgarskap (8): …

4. Födelsedatum och -ort

4.1 Födelsedatum (9): …

4.2 Födelseort (10): …

4.3 Provins, län, kommun (11): …

4.4 Land (12): …

5. Adress (2): …

…

6.1 Försäkringsnummer vid den utredande institutionen: …

6.2 Ärendets referensnummer vid den utredande institutionen: …

6.3 Ärendets referensnummer vid den berörda institutionen: …

7. Berättigad sökande (13)

7.1 Efternamn (3): …

7.2 Alla förnamn: …

Efternamn vid födseln: …

Födelseort (10): …

7.3 Födelsedatum: …

Kön (6): …

Medborgarskap (8): …

7.4 Adress (2): …

…

E 205

År fr.o.m.

1 januari t.o.m. 31 december (anställda eller egenföretagare)

Perioder (egenföretagare)

Antal dagar

Fr.o.m.

T.o.m.

Försäkringsperioder

Likvärdiga perioder

Yrke (15) (16)

Anmärkningar (14) (**) (17)

Före 1926

1926

1927

1928

1929

1930

1931

1932

1933

1934

1935

1936

1937

1938

1939

1940

1941

1942

1943

1944

1945

1946

1947

1948

1949

1950

1951

1952

1953

1954

E 205

(forts.)

År fr.o.m.

1 januari t.o.m. 31 december (anställda eller egenföretagare)

Perioder (egenföretagare)

Antal dagar

Fr.o.m.

T.o.m.

Försäkringsperioder

Likvärdiga perioder

Sysselsättning (15) (16)

Anmärkningar (14) (**) (17)

1955

1956

1957

1958

1959

1960

1961

1962

1963

1964

1965

1966

1967

1968

1969

1970

1971

1972

1973

1974

1975

1976

1977

1978

1979

1980

1981

1982

1983

1984

E 205

(forts.)

År fr.o.m.

1 januari t.o.m. 31 december (anställda eller egenföretagare)

Perioder (egenföretagare)

Antal dagar

Fr.o.m.

T.o.m.

Försäkringsperioder

Likvärdiga perioder

Sysselsättning (15) (16)

Anmärkningar (14) (**) (17)

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

8.1 Sammanlagd försäkringsperiod enligt belgiska socialförsäkringssystem för anställda och egenföretagare

… fiktiva tilläggsdagar (*)

8.2 Anmärkningar:

…

(*) Likvärdiga perioder för vilka inga datum angivits.

(**) Ytterligare försäkringsperioder, förtida ålderspension (artikel 5 a i den kungliga kungörelsen nr 50).

E 205

8a Tjänstgöringsperioder som ska beaktas vid beräkningen av pension inom ett särskilt system för den offentliga sektorn

Period

Yrke

Antal månader med faktisk tjänstgöring (18)

Antal månader med andra perioder som ska beaktas (19)

Koefficient (20)

Anmärkningar (21)

Totalt

Allmänna anmärkningar

Anmärkningar: Perioder som inte ger rätt till pension:

år – fr.o.m. … t.o.m. …

9. En försäkrad som kan påvisa att han/hon har fullgjort en försäkringsperiod som är kortare än ett år

har rätt till

har inte rätt till

nationell pension (artikel 48.1 i förordning (EEG) nr 1408/71).

10. Institution som utfärdar intyget

10.1 Namn: …

…

10.2 Adress (2): …

…

10.3 Stämpel

10.4 Datum: …

10.5 Underskrift:

E 205

ANVISNINGAR

Texta och skriv endast på de streckade linjerna. Blanketten består av sex sidor, av vilka ingen får utelämnas, oavsett om den innehåller relevant information eller inte.

ANMÄRKNINGAR

(1)

Landskod för det land där den institution som fyller i blanketten är belägen: BE = Belgien.

(2)

Gata, nummer, postnummer, ort, land, telefonnummer.

(3)

Ange det efternamn som används eller efternamn som erhållits vid giftermål.

Efternamn vid födseln måste alltid anges. Om det är samma som det nuvarande efternamnet skrivs IDEM.

Uttryck som kallad … eller alias … och alla prefix till efternamnet ska anges i den ordning som de anges på födelseattesten.

För spanska medborgare anges båda efternamnen som erhölls vid födseln.

För portugisiska medborgare anges alla namn (förnamn, efternamn, namn som ogift) i den ordning som de anges på id-kort eller i pass.

(4)

Ange alla förnamn i den ordning som de anges på födelseattesten.

(5)

Anges särskilt vid adoption eller då andra namn vanligen används. Uttryck som kallad … eller alias … och alla prefix till efternamn ska skrivas ut i den ordning som de anges på födelseattesten.

(6)

Fyll i M för man och F för kvinna.

(7)

Uppgiften krävs för anställda med spanskt medborgarskap och när blanketten skickas till en institution i Frankrike oberoende av den anställdes nationalitet.

(7a)

För arbetstagare som omfattas av belgisk lagstiftning anges socialförsäkringsnumret (NISS).

(8)

I förekommande fall anges datum för naturalisering.

För institutioner i Malta anges id-kortsnummer för maltesiska medborgare och maltesiskt socialförsäkringsnummer för utländska medborgare.

För slovenska medborgare anges slovenskt personnummer (EMŠO).

(9)

Dag och månad ifylls med två siffror vardera och årtalet med fyra siffror (exempel: 1 augusti 1921 = 01.08.1921).

(10)

För franska städer indelade i arrondissement anges arrondissementets nummer (exempel: Paris 14). För portugisiska distrikt anges även församling och den lokala myndigheten.

(11)

För personer födda i Spanien anges endast regionen.

(12)

Uppge symbolen för den försäkrades födelseland enligt ISO-kod 3166-1.

(13)

Ifylls om tillämpligt.

(14)

I punkt 8.2 anges vilken typ av perioder som behandlas som försäkringsperioder.

(15)

För personer som varit anställda i gruvor eller liknande företag bifogas blankett E 205AT/tilläggsblad om blanketten ska skickas till en institution i Österrike.

(16)

För institutioner i Belgien, Grekland och Spanien anges om möjligt arbetets art.

(17)

För institutioner i Spanien gäller följande: för sjömän bifogas en kopia av sjömansboken/-böckerna från det land som utfärdar intyget.

(18)

Vid deltidsarbete anges den faktiska (förkortade) arbetstiden.

(19)

Andra perioder som beaktats vid beräkningen av pensionen (inklusive tillgodoräknande av utbildnings- och militärtjänstgöringsperioder och perioder som medräknas med mer än sin egentliga längd).

(20)

Koefficient: nämnare i det bråktal som ges per tjänstgöringsår. Normalt är koefficienten 1/60 per tjänstgöringsår.

(21)

Alla uppgifter som eventuellt är av intresse för den utländska institutionen och som inte framgår av de övriga kolumnerna.

ADMINISTRATIVA KOMMISSIONEN

FÖR SOCIAL TRYGGHET

FÖR MIGRERANDE ARBETARE

Se anvisningar sid. 3

E 205

(1)

INTYG ÖVER FÖRSÄKRINGSHISTORIKEN I TJECKIEN

Förordning (EEG) nr 1408/71: artiklarna 38, 43a, 45, 48, 51a och artikel 57.5

Förordning (EEG) nr 574/72: artiklarna 42.1, 43.1, 43.2, 43.3 och artikel 69

1. Institution till vilken blanketten ställs (berörd institution eller utredande institution)

1.1 Namn: …

…

1.2 Adress (2): …

…

Uppgifter om den försäkrade

2.1 Efternamn (3): …

2.2 Efternamn vid födseln (3): …

2.3 Alla förnamn (4): …

2.4 Tidigare efternamn (5): …

2.5 Kön (6): …

2.6 Faderns efternamn och alla förnamn (7): …

2.7 Moderns efternamn och alla förnamn (7): …

3. Medborgarskap (8): …

4. Födelsedatum och -ort

4.1 Födelsedatum (9): …

4.2 Födelseort (10): …

4.3 Provins, län, kommun (11): …

4.4 Land (12): …

5. Adress (2) …

…

6.1 Försäkringsnummer vid den utredande institutionen: …

6.2 Ärendets referensnummer vid den utredande institutionen: …

6.3 Ärendets referensnummer vid den berörda institutionen: …

7. Berättigad sökande (13)

7.1 Efternamn (3): …

7.2 Alla förnamn: …

Efternamn vid födseln (3): …

Födelseort (10): …

7.3 Födelsedatum: …

Kön (6): …

Medborgarskap (8): …

7.4 Adress (2): …

…

E 205

Försäkringsperioder och perioder som behandlas som sådana

Fr.o.m.

T.o.m.

Antal dagar för

intjänandetid

förmånsbelopp

Typ (14)

E 205

8.1 Sammanlagd försäkringsperiod enligt tjeckiska socialförsäkringssystem:

perioder som beaktas endast för intjänande av rätt till förmåner:

dagar

perioder som beaktas endast vid beräkning av förmåner:

dagar

8.2 Anmärkningar: …

…

9. En försäkrad som kan påvisa att han/hon har fullgjort en försäkringsperiod som är kortare än ett år

har rätt till

har inte rätt till

nationell pension (artikel 48.1 i förordning (EEG) nr 1408/71).

10. Institution som utfärdar intyget

10.1 Namn: …

…

10.2 Adress (2): …

…

10.3 Stämpel

10.4 Datum: …

10.5 Underskrift:

E 205

ANVISNINGAR

Texta och skriv endast på de streckade linjerna. Blanketten består av fyra sidor, av vilka ingen får utelämnas, oavsett om den innehåller relevant information eller inte.

ANMÄRKNINGAR

(1)

Landskod för det land där den institution som fyller i blanketten är belägen: CZ = Tjeckien.

(2)

Gata, nummer, postnummer, ort, land, telefonnummer.

(3)

Ange det efternamn som används eller efternamn som erhållits vid giftermål.

Efternamn vid födseln måste alltid anges. Om det är samma som det nuvarande efternamnet skrivs IDEM.

Uttryck som kallad … eller alias … och alla prefix till efternamnet ska skrivas ut i den ordning som de anges på födelseattesten.

För spanska medborgare anges båda efternamnen som erhölls vid födseln.

För portugisiska medborgare anges alla namn (förnamn, efternamn, namn som ogift) i den ordning som de anges på id-kort eller i pass.

(4)

Alla förnamn anges i den ordning som de anges på födelseattesten.

(5)

(6)

Fyll i M för man och F för kvinna.

(7)

Uppgiften krävs för anställda med spanskt medborgarskap och när blanketten skickas till en institution i Frankrike oberoende av den anställdes nationalitet.

(8)

I förekommande fall anges datum för naturalisering. För institutioner i Spanien anges numret på det natinella identitetskortet (DNI, Documento Nacional de IdentidadI) för spanska medborgare eller NIE (Número de Identificación de Extranjeros) för utländska medborgare, om båda finns anges båda, även om giltighetstiden gått ut. Om detta dokument saknas skrivs Saknas.

För institutioner i Malta anges id-kortsnummer för maltesiska medborgare och maltesiskt socialförsäkringsnummer för utländska medborgare.

För slovenska medborgare anges slovenskt personnummer (EMŠO).

(9)

Dag och månad ifylls med två siffror vardera och årtalet med fyra siffror (exempel: 1 augusti 1921 = 01.08.1921).

(10)

För franska städer indelade i arrondissement anges arrondissementets nummer (exempel: Paris 14).

För portugisiska distrikt anges även församling och den lokala myndigheten.

(11)

För personer födda i Spanien anges endast regionen.

(12)

Uppge symbolen för den försäkrades födelseland enligt ISO-kod 3166-1.

(13)

Ifylls om tillämpligt.

(14)

Skriv P för obligatorisk försäkring, D för frivillig försäkring och N för perioder som likställs med försäkringsperioder. För institutioner i Spanien anges om möjligt arbetets art. För institutioner i Spanien gäller följande: för sjömän bifogas en kopia av sjömansboken/-böckerna från det land som utfärdar intyget.

ADMINISTRATIVA KOMMISSIONEN

FÖR SOCIAL TRYGGHET

FÖR MIGRERANDE ARBETARE

E 205

Se anvisningar sid. 4

INTYG ÖVER FÖRSÄKRINGS- OCH BOSÄTTNINGSPERIODER I DANMARK

(1)

Förordning (EEG) nr 1408/71: artiklarna 38 , 43a, 45, 48, 51a och artikel 57.5

Förordning (EEG) nr 574/72: artiklarna 42.1, 43.1, 43.2, 43,3 och artikel 69

1. Institution till vilken blanketten ställs (berörd institution eller utredande institution)

1.1 Namn: …

…

1.2 Adress (2): …

…

Uppgifter om den försäkrade

2.1 Efternamn (3): …

2.2 Efternamn vid födseln (3): …

2.3 Alla förnamn (4): …

2.4 Tidigare namn (5): …

2.5 Kön (6): …

2.6 Faderns efternamn och alla förnamn (7): …

2.7 Moderns efternamn och alla förnamn (7): …

3. Medborgarskap (8): …

4. Födelsedatum och -ort

4.1 Födelsedatum (9): …

4.2 Födelseort (10): …

4.3 Provins, län, kommun (11): …

4.4 Land (12): …

5. Adress (2): …

…

6.1 Försäkringsnummer vid den utredande institutionen: …

6.2 Ärendets referensnummer vid den utredande institutionen: …

6.3 Ärendets referensnummer vid den berörda institutionen: …

7. Berättigad sökande (13)

7.1 Efternamn (3): …

7.2 Alla förnamn …

Efternamn vid födseln (3): …

Födelseort (10): …

7.3 Födelsedatum: …

Kön (6): …

Medborgarskap (8): …

7.4 Adress (2): …

…

E 205

Perioder under vilka försäkringsperioder och perioder som behandlas som sådana har fullgjorts enligt lagen om sociala pensioner

Bosättningsperioder

År

Fr.o.m.

T.o.m.

År

Dagar

Månader

E 205

8.1 Sammanlagd försäkringsperiod enligt danska socialförsäkringssystem: …

8.2 Anmärkningar (14) (15): …

…

9. En försäkrad som kan påvisa att han/hon har fullgjort en försäkringsperiod som är kortare än ett år

har rätt till

har inte rätt till

nationell pension (artikel 48.1 i förordning (EEG) nr 1408/71).

10. Institution som utfärdar intyget

10.1 Namn: …

…

10.2 Adress (2): …

…

10.3 Stämpel

10.4 Datum: …

10.5 Underskrift:

E 205

ANVISNINGAR

Texta och skriv endast på de streckade linjerna. Blanketten består av fyra sidor, av vilka ingen får utelämnas, oavsett om den innehåller relevant information eller inte.

ANMÄRKNINGAR

(1)

Landskod för det land där den institution som fyller i blanketten är beläget: DK = Danmark.

(2)

Gata, nummer, postnummer, ort, land, telefonnummer.

(3)

Ange det efternamn som används eller efternamn som erhållits vid giftermål.

Efternamn vid födseln måste alltid anges. Om det är samma som det nuvarande efternamnet, skrivs IDEM.

Uttryck som kallad … eller alias … och alla prefix till efternamnet ska skrivas ut i den ordning som de anges på födelseattesten.

För spanska medborgare anges båda de efternamn som erhölls vid födseln.

För portugisiska medborgare anges alla namn (förnamn, efternamn, namn som ogift) i den ordning som de anges på id-kort eller i pass.

(4)

Alla förnamn anges i den ordning som de anges på födelseattesten.

(5)

(6)

Fyll i M för man och F för kvinna.

(7)

Uppgiften krävs för anställda med spanskt medborgarskap och när blanketten skickas till en institution i Frankrike oberoende av den anställdes nationalitet.

(8)

I förekommande fall anges datum för naturalisering.

För institutioner i Malta anges id-kortsnummer för maltesiska medborgare och maltesiskt socialförsäkringsnummer för utländska medborgare.

För slovenska medborgare anges slovenskt personnummer (EMŠO).

(9)

Dag och månad ifylls med två siffror vardera och årtalet med fyra siffror (exempel: 1 augusti 1921 = 01.08.1921).

(10)

För franska städer indelade i arrondissement anges arrondissementets nummer (exempel: Paris 14).

För portugisiska distrikt anges även församling och den lokala myndigheten.

(11)

För personer födda i Spanien anges endast regionen.

(12)

Uppge symbolen för den försäkrades födelseland enligt ISO-kod 3166-1.

(13)

Ifylls om tillämpligt.

(14)

För institutioner i Spanien gäller följande: för sjömän bifogas en kopia av sjömansboken/-böckerna från det land som utfärdar intyget.

(15)

För institutioner i Belgien, Grekland och Spanien anges om möjligt arbetets art.

ADMINISTRATIVA KOMMISSIONEN

FÖR SOCIAL TRYGGHET

FÖR MIGRERANDE ARBETARE

Se anvisningar sid. 4

E 205

(1)

INTYG ÖVER FÖRSÄKRINGSHISTORIKEN I TYSKLAND

Förordning (EEG) nr 1408/71: artiklarna 38, 43a, 45, 48, 51a och artikel 57.5

Förordning (EEG) nr 574/72: artiklarna 42.1, 43.1, 43.2, 43.3 och artikel 69

1. Institution till vilken blanketten ställs (berörd institution eller utredande institution)

1.1 Namn: …

…

1.2 Adress (2): …

…

Uppgifter om den försäkrade (2a)

2.1 Efternamn (3): …

2.2 Efternamn vid födseln (3): …

2.3 Alla förnamn (4): …

2.4 Tidigare namn (5): …

2.5 Kön (6): …

2.6 Faderns efternamn och alla förnamn (7): …

2.7 Moderns efternamn och alla förnamn (7): …

3. Medborgarskap (8): …

4. Födelsedatum och -ort

4.1 Födelsedatum (9): …

4.2 Födelseort (10): …

4.3 Provins, län, kommun (11): …

4.4 Land (12): …

5. Adress (2): …

…

6.1 Försäkringsnummer vid den utredande institutionen: …

6.2 Ärendets referensnummer vid den utredande institutionen: …

6.3 Ärendets referensnummer vid den berörda institutionen: …

7. Berättigad sökande (13)

7.1 Efternamn (3): …

7.2 Alla förnamn: …

Efternamn vid födseln (3): …

Födelseort (10): …

7.3 Födelsedatum: …

Kön (6): …

Medborgarskap (8): …

7.4 Adress (2): …

…

E 205

Fullgjorda försäkringsperioder och perioder som behandlas som sådana

Försäkringsperioder (14)

Perioder som behandlas som försäkringsperioder

System

År

Fr.o.m.

T.o.m.

År

Månader

Dagar

År

Månader

Dagar

Anställda

Egenföretagare

Offentligt anställda

Gruvarbetare (15)

Yrke (16) (17)

E 205

Sammanlagd försäkringsperiod

8.1.1 för intjänande av rätt till alla typer av pension:

… år … månader … dagar

8.1.2 tillägg endast för intjänande av rätt till förtidspension för långtidsförsäkrade:

… år … månader … dagar

8.2 för pensionsberäkning:

… år … månader … dagar

9. En försäkrad som kan påvisa att han/hon har fullgjort en försäkringsperiod som är kortare än ett år

har rätt till

har inte rätt till

nationell pension (artikel 48.1 i förordning (EEG) nr 1408/71).

10. Institution som utfärdar intyget

10.1 Namn: …

…

10.2 Adress (2): …

…

10.3 Stämpel

10.4 Datum: …

10.5 Underskrift:

E 205

ANVISNINGAR

Texta och skriv endast på de streckade linjerna. Blanketten består av fyra sidor, av vilka ingen får utelämnas, oavsett om den innehåller relevant information eller inte.

ANMÄRKNINGAR

(1)

Landskod för det land där den institution som fyller i blanketten är belägen: DE = Tyskland.

(2)

Gata, nummer, postnummer, ort, land, telefonnummer.

(2a)

Begreppet försäkrad omfattar både försäkrade inom det allmänna socialförsäkringssystemet och offentligt anställda och därmed likställda personer som är försäkrade inom ett särskilt system.

(3)

Ange det efternamn som används eller efternamn som erhållits vid giftermål.

Efternamn vid födseln måste alltid anges. Om det är samma som det nuvarande efternamnet skrivs IDEM.

Uttryck som kallad … eller alias … och alla prefix till efternamnet ska skrivas ut i den ordning som de anges på födelseattesten.

För spanska medborgare anges båda de efternamn som erhölls vid födseln.

För portugisiska medborgare anges alla namn (förnamn, efternamn, namn som ogift) i den ordning som de anges på id-kort eller i pass.

(4)

Alla förnamn anges i den ordning som de anges på födelseattesten.

(5)

(6)

Fyll i M för man och F för kvinna.

(7)

Uppgiften krävs för anställda med spanskt medborgarskap och när blanketten skickas till en institution i Frankrike oberoende av den anställdes nationalitet.

(8)

I förekommande fall anges datum för naturalisering.

För institutioner i Malta anges id-kortsnummer för maltesiska medborgare och maltesiskt socialförsäkringsnummer för utländska medborgare.

För slovenska medborgare anges slovenskt personnummer (EMŠO).

(9)

Dag och månad ifylls med två siffror vardera och årtalet med fyra siffror (exempel: 1 augusti 1921 = 01.08.1921).

(10)

För franska städer indelade i arrondissement anges arrondissementets nummer (exempel: Paris 14).

För portugisiska distrikt anges även församling och den lokala myndigheten.

(11)

För personer födda i Spanien anges endast regionen.

(12)

Uppge symbolen för den försäkrades födelseland enligt ISO-kod 3166-1.

(13)

Ifylls om tillämpligt.

(14)

Efter perioder med frivillig försäkring skrivs F för att undvika sammanblandning med obligatorisk försäkring.

(15)

För personer som varit anställda i gruvor eller liknande företag läggs följande koder till:

1= arbete ovan jord, 2 = arbete under jord, 3 = ospecificerat arbete.

(16)

För institutioner i Belgien, Grekland och Spanien anges om möjligt arbetets art.

(17)

För institutioner i Spanien gäller följande: för sjömän bifogas en kopia av sjömansboken/-böckerna från det land som utfärdar intyget.

ADMINISTRATIVA KOMMISSIONEN

FÖR SOCIAL TRYGGHET

FÖR MIGRERANDE ARBETARE

Se anvisningar sid. 4

E 205

(1)

INTYG ÖVER FÖRSÄKRINGSHISTORIKEN I ESTLAND

Förordning (EEG) nr 1408/71: artiklarna 38, 43a, 45, 48, 51a och artikel 57.5

Förordning (EEG) nr 574/72: artiklarna 42.1, 43.1, 43.2, 43.3 och artikel 69

1. Institution till vilken blanketten ställs (berörd institution eller utredande institution)

1.1 Namn: …

…

1.2 Adress (2): …

…

Uppgifter om den försäkrade

2.1 Efternamn (3): …

2.2 Efternamn vid födseln (3): …

2.3 Alla förnamn (4): …

2.4 Tidigare namn (5): …

2.5 Kön (6): …

2.6 Faderns efternamn och alla förnamn (7): …

2.7 Moderns efternamn och alla förnamn (7): …

3. Medborgarskap (8): …

4. Födelsedatum och -ort

4.1 Födelsedatum (9): …

4.2 Födelseort: …

4.3 Land: …

5. Adress (2): …

…

6.1 Ärendets referensnummer vid den utredande institutionen: …

6.2 Ärendets referensnummer vid den berörda institutionen: …

7. Berättigad sökande (10)

7.1 Efternamn (3): …

7.2 Alla förnamn: …

Efternamn vid födseln (3): …

Födelseort: …

7.3 Födelsedatum: …

Kön (6): …

Medborgarskap (8): …

7.4 Adress (2): …

…

E 205

Försäkringsperioder och perioder som behandlas som sådana

Den pensionsgrundande försäkringens längd fr.o.m. 1.1.1999 (11)

Fr.o.m.

T.o.m.

Anställningens längd

År

Intjänandeperiod (anges i år) (11)

Anmärkningar: särskilda pensionssystem, yrke, ospecificerade försäkringsperioder osv. (12)

E 205

8.1 Sammanlagd försäkringsperiod enligt estniska socialförsäkringssystem:

…

8.2 Anmärkningar: …

…

9. En försäkrad som kan påvisa att han/hon har fullgjort en försäkringsperiod som är kortare än ett år

har rätt till

har inte rätt till

nationell pension (artikel 48.1 i förordning (EEG) nr 1408/71).

10. Institution som utfärdar intyget

10.1 Namn: …

…

10.2 Adress (2): …

…

10.3 Stämpel

10.4 Datum:…

10.5 Underskrift:

E 205

ANVISNINGAR

Texta och skriv endast på de streckade linjerna. Blanketten består av fyra sidor, av vilka ingen får utelämnas, oavsett om den innehåller relevant information eller inte.

ANMÄRKNINGAR

(1)

Landskod för det land där den institution som fyller i blanketten är belägen: EE = Estland.

(2)

Gata, nummer, postnummer, ort, land, telefonnummer.

(3)

Ange det efternamn som används eller efternamn som erhållits vid giftermål.

Efternamn vid födseln måste alltid anges. Om det är samma som det nuvarande efternamnet skrivs IDEM.

Uttryck som kallad … eller alias … och alla prefix till efternamnet ska skrivas ut i den ordning som de anges på födelseattesten.

För spanska medborgare anges båda efternamnen som erhölls vid födseln.

För portugisiska medborgare anges alla namn (förnamn, efternamn, namn som ogift) i den ordning som de anges på id-kort eller i pass.

(4)

Alla förnamn anges i den ordning som de anges på födelseattesten.

(5)

(6)

Fyll i M för man och F för kvinna.

(7)

Uppgiften krävs för anställda med spanskt medborgarskap eller när blanketten skickas till en institution i Frankrike oberoende av den anställdes nationalitet.

(8)

I förekommande fall anges datum för naturalisering.

För institutioner i Malta anges id-kortsnummer för maltesiska medborgare och maltesiskt socialförsäkringsnummer för utländska medborgare.

För slovenska medborgare anges slovenskt personnummer (EMŠO).

(9)

Dag och månad ifylls med två siffror vardera och årtalet med fyra siffror (exempel: 1 augusti 1921 = 01.08.1921).

(10)

Anges i förekommande fall.

(11)

I Estland mäts försäkringens längd fr.o.m. den 1 januari 1999 i s.k. försäkringsår. Ett års intjänandeperiod beräknas utifrån en person för vilken sociala avgifter har betalats in med ett belopp som motsvarar de sociala avgifterna beräknade på minst tolv minimimånadslöner för det året. För försäkringsperioder som fullgjorts efter den 1 januari 1999 i ett arbete som omfattas av ett särskilt system för gruvarbetare eller av lagen om förtidspension för vissa yrkesgrupper ska båda kolumnerna fyllas i (tjänstgöringsperiod och intjänandeperiod).

(12)

För institutioner i Belgien, Grekland och Spanien anges om möjligt arbetets art. För institutioner i Spanien gäller följande: för sjömän bifogas en kopia av sjömansboken/-böckerna från det land som utfärdar intyget.

ADMINISTRATIVA KOMMISSIONEN

FÖR SOCIAL TRYGGHET

FÖR MIGRERANDE ARBETARE

Se anvisningar sid. 4

E 205

(1)

INTYG ÖVER FÖRSÄKRINGSHISTORIKEN I GREKLAND

Förordning (EEG) nr 1408/71: artiklarna 38, 43a, 45, 48, 51a och artikel 57.5

Förordning (EEG) nr 574/72: artiklarna 42.1, 43.1, 43.2, 43.3 och artikel 69

1. Institution till vilken blanketten ställs (berörd institution eller utredande institution)

1.1 Namn: …

…

1.2 Adress (2): …

…

Uppgifter om den försäkrade

2.1 Efternamn (3): …

2.2 Efternamn vid födseln (3): …

2.3 Alla förnamn (4): …

2.4 Tidigare namn (5): …

2.5 Kön (6): …

2.6 Faderns efternamn och alla förnamn (7): …

2.7 Moderns efternamn och alla förnamn (7): …

3. Medborgarskap (8): …

4. Födelsedatum och -ort

4.1 Födelsedatum (9): …

4.2 Födelseort (10): …

4.3 Provins, län, kommun (11): …

4.4 Land (12): …

5. Adress (2): …

…

6.1 Försäkringsnummer vid den utredande institutionen: …

6.2 Ärendets referensnummer vid den utredande institutionen: …

6.3 Ärendets referensnummer vid den berörda institutionen: …

7. Berättigad sökande (13)

7.1 Efternamn (3): …

7.2 Alla förnamn: …

Efternamn vid födseln: …

Födelseort (10): …

7.3 Födelsedatum: …

Kön (6): …

Medborgarskap (8): …

7.4 Adress (2): …

…

E 205

Perioder under vilka försäkringsperioder och perioder som behandlas som sådana har fullgjorts

Försäkringsperioder (14)

Perioder som behandlas som försäkringsperioder (15)

År

Fr.o.m.

T.o.m.

År

Månader

Dagar

År

Månader

Dagar

Yrke – typ av arbete (16) (17) (18)

E 205

8.1 Sammanlagd försäkringsperiod enligt grekiska socialförsäkringssystem:

… år … månader … dagar, varav

period som beaktas för intjänande av rätt till förmåner:

… år … månader … dagar,

period som beaktas vid beräkning av rätt till förmåner:

… år … månader … dagar

8.2 Anmärkningar (15): …

…

9. En försäkrad som kan påvisa att han/hon har fullgjort en försäkringsperiod som är kortare än ett år

har rätt till

har inte rätt till

nationell pension (artikel 48.1 i förordning (EEG) nr 1408/71).

10. Institution som utfärdar intyget

10.1 Namn: …

…

10.2 Adress (2): …

…

10.3 Stämpel

10.4 Datum: …

10.5 Underskrift:

E 205

ANVISNINGAR

Texta och skriv endast på de streckade linjerna. Blanketten består av fyra sidor, av vilka ingen får utelämnas, oavsett om den innehåller relevant information eller inte.

ANMÄRKNINGAR

(1)

Landskod för det land där den institution som fyller i blanketten är belägen: GR = Grekland.

(2)

Gata, nummer, postnummer, ort, land, telefonnummer.

(3)

Ange det efternamn som används eller efternamn som erhållits vid giftermål.

Efternamn vid födseln måste alltid anges. Om det är samma som det nuvarande efternamnet skrivs IDEM.

Uttryck som kallad … eller alias … och alla prefix till efternamn ska skrivas ut i den ordning som de anges på födelseattesten.

För spanska medborgare anges båda de efternamn som erhölls vid födseln.

För portugisiska medborgare anges alla namn (förnamn, efternamn, namn som ogift) i den ordning som de anges på id-kort eller i pass.

(4)

Alla förnamn anges i den ordning som de anges på födelseattesten.

(5)

(6)

Fyll i M för man och F för kvinna.

(7)

Uppgiften krävs för anställda med spanskt medborgarskap och när blanketten skickas till en institution i Frankrike oberoende av den anställdes nationalitet.

(8)

I förekommande fall anges datum för naturalisering.

För institutioner i Malta anges id-kortsnummer för maltesiska medborgare och maltesiskt socialförsäkringsnummer för utländska medborgare.

För slovenska medborgare anges slovenskt personnummer (EMŠO).

(9)

Dag och månad ifylls med två siffror vardera och årtalet med fyra siffror (exempel: 1 augusti 1921 = 01.08.1921).

(10)

För franska städer indelade i arrondissement anges arrondissementets nummer (exempel: Paris 14).

För portugisiska distrikt anges även församling och den lokala myndigheten.

(11)

För personer födda i Spanien anges endast regionen.

(12)

Uppge symbolen för den försäkrades födelseland enligt ISO-kod 3166-1.

(13)

Ifylls om tillämpligt.

(14)

Efter period med frivillig försäkring anges V för att undvika sammanblandning med obligatorisk försäkring.

(15)

I punkt 8.2 anges vilken typ av perioder som behandlas som försäkringsperioder.

(16)

För personer som varit anställda i gruvor eller liknande företag bifogas blankett E 205AT/tilläggsblad om blanketten ska skickas till en institution i Österrike.

(17)

Specificera typ av arbete och ange yrkeskategori.

(18)

För institutioner i Spanien gäller följande: för sjömän bifogas en kopia av sjömansboken/-böckerna från det land som utfärdar intyget.

ADMINISTRATIVA KOMMISSIONEN

FÖR SOCIAL TRYGGHET

FÖR MIGRERANDE ARBETARE

Se anvisningar sid. 4

E 205

(1)

INTYG ÖVER FÖRSÄKRINGSHISTORIKEN I SPANIEN

Förordning (EEG) nr 1408/71: artiklarna 38, 43, 45, 48, 51a och artikel 57.5

Förordning (EEG) nr 574/72: artiklarna 42.1, 43.1, 43.2, 43.3 och artikel 69

1. Institution till vilken blanketten ställs (berörd institution eller utredande institution)

1.1 Namn: …

…

1.2 Adress (2): …

…

Uppgifter om den försäkrade

2.1 Efternamn (3): …

2.2 Efternamn vid födseln (3): …

2.3 Alla förnamn (4): …

2.4 Tidigare namn (5): …

2.5 Kön (6): …

2.6 Faderns efternamn och alla förnamn (7): …

2.7 Moderns efternamn och alla förnamn (7): …

3. Medborgarskap (8): …

4. Födelsedatum och -ort

4.1 Födelsedatum (9): …

4.2 Födelseort (10): …

4.3 Provins, län, kommun (11): …

4.4 Land (12): …

5. Adress (2): …

…

6.1 Försäkringsnummer vid den utredande institutionen: …

6.2 Ärendets referensnummer vid den utredande institutionen: …

6.3 Ärendets referensnummer vid den berörda institutionen: …

7. Berättigad sökande (13)

7.1 Efternamn (3): …

7.2 Förnamn: …

Efternamn vid födseln: …

Födelseort (10): …

7.3 Födelsedatum: …

Kön (6): …

Medborgarskap: …

7.4 Adress (2): …

…

E 205

Perioder under vilka försäkringsperioder och perioder som behandlas som sådana har fullgjorts

Försäkringsperioder (14)

Perioder som behandlas som försäkringsperioder

År

Fr.o.m.

T.o.m.

År

Månader

Dagar

År

Månader

Dagar

Försäkringssystem

Yrke (15) (16) (17)

8a Gruvor

Perioder

Försäkringsperioder

Perioder som behandlas som försäkringsperioder

År

Fr.o.m.

T.o.m.

År

Månader

Dagar

År

Månader

Dagar

Typ av företag (18)

Yrke (19)

Arbete under jord (20)

Arbete ovan jord (20)

Avbrottsperioder

Fr.o.m.

T.o.m.

Dag

Månad

År

Dag

Månad

År

Orsak till avbrottet (21)

Totalt

År

Månader

Dagar

Sammanlagd sysselsättningsperiod

Sammanlagd sysselsättningsperiod under jord

E 205

8.1 Sammanlagd försäkringsperiod enligt spanska socialförsäkringssystem för anställda:

Perioder som beaktas för intjänande av rätt till förmåner och för beräkning förmåner:

år … månader … dagar …

Perioder som beaktas för intjänande av rätt till förmåner:

år … månader … dagar …

Perioder som beaktas vid beräkning av förmåner:

år … månader … dagar …

8.2 Sammanlagd försäkringsperiod enligt spanska socialförsäkringssystem för egenföretagare:

Perioder som beaktas för intjänande av rätt till förmåner och för beräkning av förmåner:

år … månader … dagar …

Perioder som beaktas för intjänande av rätt till förmåner:

år … månader … dagar …

Perioder som beaktas för beräkning av förmåner:

år … månader … dagar …

8.3 Anmärkningar: …

…

9. En försäkrad som kan påvisa att han/hon har fullgjort en försäkringsperiod som är kortare än ett år

har rätt till

har inte rätt till

nationell pension (artikel 48.1 i förordning (EEG) nr 1408/71).

10. Institution som utfärdar intyget

10.1 Namn: …

…

10.2 Adress (2): …

…

10.3 Stämpel

10.4 Datum: …

10.5 Underskrift:

E 205

ANVISNINGAR

Texta och skriv endast på de streckade linjerna.

Blanketten består av fyra sidor, av vilka ingen får utelämnas, oavsett om den innehåller relevant information eller inte.

ANMÄRKNINGAR

(1)

Landskod för det land där den institution som fyller i blanketten är belägen: ES = Spanien.

(2)

Gata, nummer, postnummer, ort, land, telefonnummer.

(3)

Ange det efternamn som används eller efternamn som erhållits vid giftermål.

Efternamn vid födseln måste alltid anges. Om det är samma som det nuvarande efternamnet skrivs IDEM.

Uttryck som kallad … eller alias … och alla prefix till efternamnet ska skrivas ut i den ordning som de anges på födelseattesten.

För spanska medborgare anges båda de efternamn som erhölls vid födseln.

För portugisiska medborgare anges alla namn (förnamn, efternamn, namn som ogift) i den ordning som de anges på id-kort eller i pass.

(4)

Alla förnamn anges i den ordning som de anges på födelseattesten.

(5)

(6)

Fyll i M för man och F för kvinna.

(7)

Uppgiften krävs för anställda med spanskt medborgarskap och när blanketten skickas till en institution i Frankrike oberoende av den anställdes nationalitet.

(8)

I förekommande fall anges datum för naturalisering.

För institutioner i Malta anges id-kortsnummer för maltesiska medborgare och maltesiskt socialförsäkringsnummer för utländska medborgare.

För slovenska medborgare anges slovenskt personnummer (EMŠO).

(9)

Dag och månad ifylls med två siffror vardera och årtalet med fyra siffror (exempel: 1 augusti 1921 = 01.08.1921).

(10)

För franska städer indelade i arrondissement anges arrondissementets nummer (exempel: Paris 14).

För portugisiska distrikt anges även församling och lokal myndighet.

(11)

Det måste anges om den försäkrade är spansk, fransk eller italiensk medborgare. Ange region eller distrikt för födelseorten (exempel: i Frankrike är födelseorten [kommunen] t.ex. Lille, födelseortens departement anges med Nord åtföljt av områdets siffra, om den försäkrade känner till den, i detta fall 59. Den fullständiga uppgiften blir således Nord 59).

För personer födda i Spanien anges endast regionen.

(12)

Uppge symbolen för den försäkrades födelseland enligt ISO-kod 3166-1.

(13)

Ifylls om tillämpligt.

(14)

Efter perioder med frivillig försäkring anges V för att undvika sammanblandning med obligatorisk försäkring.

(15)

För personer som varit anställda i gruvor eller liknande företag bifogas blankett E 205AT/tilläggsblad om blanketten ska skickas till en institution i Österrike.

(16)

För institutioner i Belgien, Grekland och Spanien anges om möjligt arbetets art.

(17)

För institutioner i Spanien gäller följande: för sjömän bifogas en kopia av sjömansboken/-böckerna från det land som utfärdar intyget.

(18)

Ange vilket material som utvunnits eller bearbetats (kol, koppar osv.).

(19)

Ange vilken typ av arbete som utförts i gruvor.

(20)

Sätt ett kryss (X) i aktuell ruta, beroende på om arbetet utförts ovan eller under jord.

(21)

Ange orsak till avbrottet (sjukdom, semester, arbetslöshet osv.).

ADMINISTRATIVA KOMMISSIONEN

FÖR SOCIAL TRYGGHET

FÖR MIGRERANDE ARBETARE

Se anvisningar sid. 4

E 205

(1)

INTYG ÖVER FÖRSÄKRINGSHISTORIKEN I FRANKRIKE

Förordning (EEG) nr 1408/71: artiklarna 38, 43a, 48, 51a och artikel 57.5

Förordning (EEG) nr 574/72: artiklarna 42.1, 43.1, 43.2, 43.3 och artikel 69

1. Institution till vilken blanketten ställs (berörd institution eller utredande institution)

1.1 Namn: …

…

1.2 Adress (2): …

…

Uppgifter om den försäkrade

2.1 Efternamn (3): …

2.2 Efternamn vid födseln (3): …

2.3 Alla förnamn (4): …

2.4 Tidigare namn (5):

…

2.5 Kön (6): …

2.6 Faderns efternamn och alla förnamn (7): …

2.7 Moderns efternamn och alla förnamn (7): …

3. Medborgarskap (8): …

4. Födelsedatum och -ort

4.1 Födelsedatum (9): …

4.2 Födelseort (10): …

4.3 Provins, län, kommun (11): …

4.4 Land (12): …

5. Adress (2): …

…

6.1 Försäkringsnummer vid den utredande institutionen: …

6.2 Ärendets referensnummer vid den utredande institutionen: …

6.3 Ärendets referensnummer vid den berörda institutionen: …

7. Berättigad sökande (13)

7.1 Efternamn (3): …

7.2 Alla förnamn: …

Efternamn vid födelsen (3): …

Födelseort (10): …

7.3 Födelsedatum: …

Kön (6): …

Medborgarskap (8): …

7.4 Adress (2): …

…

E 205

Perioder under vilka försäkringsperioder och perioder som behandlas som sådana har fullgjorts

Försäkringsperioder (14)

Perioder som behandlas som försäkringsperioder (15)

Försäkringssystem

År

Fr.o.m.

T.o.m.

(Kvartal)

Anställd

Egenföretagare

Yrke (16) (17) (18)

Mödratillägg

E 205

8.1 Sammanlagd försäkringsperiod enligt franska socialförsäkringssystem för anställda och egenföretagare: …

8.2 Anmärkningar: …

…

9. En försäkrad som kan påvisa att han/hon har fullgjort en försäkringsperiod som är kortare än ett år

har rätt till

har inte rätt till

nationell pension (artikel 48.1 i förordning (EEG) nr 1408/71).

10. Institution som utfärdar intyget

10.1 Namn: …

…

10.2 Adress (2): …

…

10.3 Stämpel

10.4 Datum: …

10.5 Underskrift:

E 205

ANVISNINGAR

Texta och skriv endast på de streckade linjerna. Blanketten består av fyra sidor, av vilka ingen får utelämnas, oavsett om den innehåller relevant information eller inte.

ANMÄRKNINGAR

(1)

Landskod för det land där den institution som fyller i blanketten är belägen: FR = Frankrike.

(2)

Gata, nummer, postnummer, ort, land, telefonnummer.

(3)

Ange det efternamn som används eller efternamn som erhållits vid giftermål.

Efternamn vid födseln måste alltid anges. Om det är samma som det nuvarande efternamnet skrivs IDEM.

Uttryck som kallad … eller alias … och alla prefix till efternamnet ska skrivas ut i den ordning som de anges på födelseattesten.

För spanska medborgare anges båda de efternamn som erhölls vid födseln.

För portugisiska medborgare anges alla namn (förnamn, efternamn, namn som ogift) i den ordning som de anges på id-kort eller i pass.

(4)

Ange alla förnamn i den ordning som de anges på födelseattesten.

(5)

(6)

Fyll i M för man och F för kvinna.

(7)

Uppgiften krävs för anställda med spanskt medborgarskap och när blanketten skickas till en institution i Frankrike oberoende av den anställdes nationalitet.

(8)

I förekommande fall anges datum för naturalisering.

För institutioner i Malta anges id-kortsnummer för maltesiska medborgare och maltesiskt socialförsäkringsnummer för utländska medborgare.

För slovenska medborgare anges slovenskt personnummer (EMŠO).

(9)

Dag och månad ifylls med två siffror vardera och årtalet med fyra siffror (exempel: 1 augusti 1921 = 01.08.1921).

(10)

För franska städer indelade i arrondissement anges arrondissementets nummer (exempel: Paris 14).

För portugisiska distrikt anges även församling och den lokala myndigheten.

(11)

Måste anges om den försäkrade är spansk, fransk eller italiensk medborgare. Ange födelseortens region eller distrikt (exempel: i Frankrike är födelseorten [kommunen] t.ex. Lille, födelseortens departement anges med Nord åtföljt av områdets siffra, om den försäkrade känner till den, i detta fall 59. Den fullständiga uppgiften blir således Nord 59).

För personer födda i Spanien anges endast regionen.

(12)

Uppge symbolen för den försäkrades födelseland enligt ISO-kod 3166-1.

(13)

Ifylls om tillämpligt.

(14)

Efter perioder med frivillig försäkring anges V för att undvika sammanblandning med obligatorisk försäkring. Efter perioder som det hänvisas till i artikel 15.2. i förordning (EEG) nr 574/72 anges S.

(15)

I punkt 8.2 anges vilken typ av perioder som behandlas som försäkringsperioder.

(16)

För personer som varit anställda i gruvor eller liknande företag läggs följande koder till:

1 = arbete ovan jord, 2 = arbete under jord, 3 = ospecificerat arbete.

(17)

För institutioner i Belgien, Grekland och Spanien anges om möjligt arbetets art.

(18)

För institutioner i Spanien gäller följande: för sjömän bifogas en kopia av sjömansboken/-böckerna från det land som utfärdar intyget.

ADMINISTRATIVA KOMMISSIONEN

FÖR SOCIAL TRYGGHET

FÖR MIGRERANDE ARBETARE

Se anvisningar sid. 4

E 205

(1)

INTYG ÖVER FÖRSÄKRINGSHISTORIKEN I IRLAND

Förordning (EEG) nr 1408/71: artiklarna 38, 43a, 45, 48, 51a och artikel 57.5

Förordning (EEG) nr 574/72: artiklarna 42.1, 43.1, 43.2, 43.3 och artikel 69

1. Institution till vilken blanketten ställs (berörd institution eller utredande institution)

1.1 Namn: …

…

1.2 Adress (2): …

…

Uppgifter om den försäkrade

2.1 Efternamn (3): …

2.2 Efternamn vid födseln (3): …

2.3 Alla förnamn (4): …

2.4 Tidigare namn (5): …

2.5 Kön (6): …

2.6 Faderns efternamn och alla förnamn (7): …

2.7 Moderns efternamn och alla förnamn (7): …

3. Medborgarskap (8): …

4. Födelsedatum och -ort

4.1 Födelsedatum (9): …

4.2 Födelseort (10): …

4.3 Provins, län, kommun (11): …

4.4 Land (12): …

5. Adress (2): …

…

6.1 Försäkringsnummer vid den utredande institutionen: …

6.2 Ärendets referensnummer vid den utredande institutionen: …

6.3 Ärendets referensnummer vid den berörda institutionen: …

7. Berättigad sökande (13)

7.1 Efternamn (3): …

7.2 Alla förnamn: …

Efternamn vid födseln (3): …

Födelseort (10): …

7.3 Födelsedatum: …

Kön (6): …

Medborgarskap: …

7.4 Adress (2): …

…

E 205

Perioder under vilka försäkringsperioder och perioder som behandlas som sådana har fullgjorts

Försäkringsperioder (14)

Perioder som behandlas som försäkringsperioder

År

Fr.o.m.

T.o.m.

Veckor

Anledning till att dessa perioder behandlas som försäkringsperioder (15)

Yrke (16) (17) (18)

E 205

8.1 Sammanlagd försäkringsperiod enligt irländska socialförsäkringssystem för anställda:

…

8.2 Anmärkningar: …

…

9. En försäkrad som kan påvisa att han/hon har fullgjort en försäkringsperiod som är kortare än ett år

har rätt till

har inte rätt till

nationell pension (artikel 48.1 i förordning (EEG) nr 1408/71).

10. Institution som utfärdar intyget

10.1 Namn: …

…

10.2 Adress (2): …

…

10.3 Stämpel

10.4 Datum: …

10.5 Underskrift:

E 205

ANVISNINGAR

Texta och skriv endast på de streckade linjerna. Blanketten består av fyra sidor, av vilka ingen får utelämnas, oavsett om den innehåller relevant information eller inte.

ANMÄRKNINGAR

(1)

Landskod för det land där den institution som fyller i blanketten är belägen: IE = Irland.

(2)

Gata, nummer, postnummer, ort, land, telefonnummer.

(3)

Ange det efternamn som används eller efternamn som erhållits vid giftermål.

Efternamn vid födseln måste alltid anges. Om det är samma som det nuvarande efternamnet, skrivs IDEM.

Uttryck som kallad … eller alias … och alla prefix till efternamn ska skrivas ut i den ordning som de anges på födelseattesten.

För spanska medborgare anges båda de efternamn som erhölls vid födseln.

För portugisiska medborgare anges alla namn (förnamn, efternamn, namn som ogift) i den ordning som de anges på id-kort eller i pass.

(4)

Alla förnamn anges i den ordning som de anges på födelseattesten.

(5)

Anges särskilt vid adoption eller då andra namn vanligen används. Uttryck som kallad … eller alias …och alla prefix till efternamnet ska skrivas ut i den ordning som de anges på födelseattesten.

(6)

Fyll i M för man och F för kvinna.

(7)

Uppgiften krävs för anställda med spanskt medborgarskap och när blanketten skickas till en institution i Frankrike oberoende av den anställdes nationalitet.

(8)

I förekommande fall anges datum för naturalisering.

För institutioner i Malta anges id-kortsnummer för maltesiska medborgare och maltesiskt socialförsäkringsnummer för utländska medborgare.

För slovenska medborgare anges slovenskt personnummer (EMŠO).

(9)

Dag och månad ifylls med två siffror vardera och årtalet med fyra siffror (exempel: 1 augusti 1921 = 01.08.1921).

(10)

För franska städer indelade i arrondissement anges arrondissementets nummer (exempel: Paris 14).

För portugisiska distrikt anges även församling och lokal myndighet.

(11)

För personer födda i Spanien anges endast regionen.

(12)

Uppge symbolen för den försäkrades födelseland enligt ISO-kod 3166-1.

(13)

Anges i förekommande fall.

(14)

Efter antalet veckor för perioder av frivillig försäkring anges V.

(15)

Ange om perioderna i fråga är perioder av sjukdom, arbetslöshet osv.

(16)

För personer som varit anställda i gruvor eller liknande företag kan dessa uppgifter lämnas endast på basis av uppgifter från den anställde.

(17)

För institutioner i Belgien, Grekland och Spanien anges om möjligt arbetets art.

(18)

För institutioner i Spanien gäller följande: för sjömän bifogas en kopia av sjömansboken/-böckerna från det land som utfärdar intyget.

ADMINISTRATIVA KOMMISSIONEN

FÖR SOCIAL TRYGGHET

FÖR MIGRERANDE ARBETARE

E 205

Se anvisningar sid. 4

INTYG ÖVER FÖRSÄKRINGSHISTORIKEN I ITALIEN

(1)

Förordning (EEG) nr 1408/71: artiklarna 38, 43a, 45, 48, 51a och artikel 57.5

Förordning (EEG) nr 574/72: artiklarna 42.1, 43.1, 43.2, 43.3 och artikel 69

1. Institution till vilken blanketten ställs (berörd institution eller utredande institution)

1.1 Namn: …

…

1.2 Adress (2): …

…

Uppgifter om den försäkrade

2.1 Efternamn (3): …

2.2 Efternamn vid födseln (3): …

2.3 Alla förnamn (4): …

2.4 Tidigare namn (5): …

2.5 Kön (6): …

2.6 Faderns efternamn och alla förnamn (7): …

2.7 Moderns efternamn och alla förnamn (7): …

3. Medborgarskap (8): …

4. Födelsedatum och -ort

4.1 Födelsedatum (9): …

4.2 Födelseort (10): …

4.3 Provins, län, kommun (11): …

4.4 Land (12): …

5. Adress (2): …

…

6.1 Försäkringsnummer vid den utredande institutionen: …

6.2 Ärendets referensnummer vid den utredande institutionen: …

6.3 Ärendets referensnummer vid den berörda institutionen: …

7. Berättigad sökande (13)

7.1 Efternamn (3): …

7.2 Alla förnamn (4): …

Efternamn vid födseln (3): …

Födelseort (10): …

7.3 Födelsedatum: …

Kön (6): …

Medborgarskap (8): …

7.4 Adress (2): …

…

E 205

Perioder under vilka försäkringsperioder och perioder som behandlas som sådana har fullgjorts

Försäkringsperioder (14)

Perioder som behandlas som försäkringsperioder (15)

Försäkringssystem

År

Fr.o.m.

T.o.m.

Veckor

Månader

Veckor

Månader

Anställda

Egenföretagare

Yrke (16) (17) (18)

E 205

8.1 Sammanlagd försäkringsperiod enligt italienska socialförsäkringssystem för anställda och egenföretagare:

Perioder som beaktas för intjänande av rätt till förmåner och vid beräkning av förmåner:

… veckor … månader

Perioder som beaktas endast vid beräkning av förmåner:

… veckor … månader

Perioder som beaktas endast för intjänande av rätt till förmåner:

… veckor … månader

Perioderna fr.o.m. …… t.o.m. … omvandlas till förmåner med verkan fr.o.m. …

8.2 Anmärkningar (15): …

…

9. En försäkrad som kan påvisa att han/hon har fullgjort en försäkringsperiod som är kortare än ett år

har rätt till

har inte rätt till

nationell pension (artikel 48.1 i förordning (EEG) nr 1408/71).

10. Institution som utfärdar intyget

10.1 Namn: …

…

10.2 Adress (2): …

…

10.3 Stämpel

10.4 Datum:…

10.5 Underskrift:

E 205

ANVISNINGAR

Texta och skriv endast på de streckade linjerna. Blanketten består av fyra sidor, av vilka ingen får utelämnas, oavsett om den innehåller relevant information eller inte.

ANMÄRKNINGAR

(1)

Landskod för det land där den institution som fyller i blanketten är belägen: I = Italien.

(2)

Gata, nummer, postnummer, ort, land, telefonnummer.

(3)

Ange det vanliga efternamnet eller det efternamn som erhållits vid giftermål.

Efternamn vid födseln måste alltid anges. Om det är samma som det nuvarande efternamnet skrivs IDEM.

Uttryck som kallad … eller alias … och alla prefix till efternamn ska skrivas ut i den ordning som de anges på födelseattesten.

För spanska medborgare anges båda de efternamn som erhölls vid födseln.

För portugisiska medborgare anges alla namn (förnamn, efternamn, namn som ogift) i den ordning som de anges på id-kort eller i pass.

(4)

Alla förnamn anges i den ordning som de anges på födelseattesten.

(5)

(6)

Fyll i M för man och F för kvinna.

(7)

Uppgiften krävs för anställda med spanskt medborgarskap och när blanketten skickas till en institution i Frankrike oberoende av den anställdes nationalitet.

(8)

I förekommande fall anges datum för naturalisering.

För institutioner i Malta anges id-kortsnummer för maltesiska medborgare och maltesiskt socialförsäkringsnummer för utländska medborgare.

För slovenska medborgare anges slovenskt personnummer (EMŠO).

(9)

Dag och månad ifylls med två siffror vardera och årtalet med fyra siffror (exempel: 1 augusti 1921 = 01.08.1921).

(10)

För franska städer indelade i arrondissement anges arrondissementets nummer (exempel: Paris 14).

För portugisiska distrikt anges även församling och lokal myndighet.

(11)

För personer födda i Spanien anges endast regionen.

(12)

Uppge symbolen för den försäkrades födelseland enligt ISO-kod 3166-1.

(13)

Anges i förekommande fall.

(14)

Efter antalet veckor eller månader av obligatorisk försäkring skrivs P för att undvika sammanblandning med perioder av frivillig försäkring.

(15)

I punkt 8.2 anges vilken typ av perioder som behandlas som försäkringsperioder.

(16)

För personer som varit anställda i gruvor eller liknande företag bifogas blankett E 205AT/tilläggsblad om blanketten ska skickas till en institution i Österrike.

(17)

För institutioner i Belgien, Grekland och Spanien anges om möjligt arbetets art.

(18)

För institutioner i Spanien gäller följande: för sjömän bifogas en kopia av sjömansboken/-böckerna från det land som utfärdar intyget.

ADMINISTRATIVA KOMMISSIONEN

FÖR SOCIAL TRYGGHET

FÖR MIGRERANDE ARBETARE

Se anvisningar sid. 4

E 205

(1)

INTYG ÖVER FÖRSÄKRINGSHISTORIKEN I CYPERN

Förordning (EEG) nr 1408/71: artiklarna 38, 45, 48 och artikel 57.5

Förordning (EEG) nr 574/72: artiklarna 42.1, 43.1, 43.2, 43.3 och artikel 69

1. Institution till vilken blanketten ställs (berörd institution eller utredande institution)

1.1 Namn: …

…

1.2 Kodnummer: …

1.3 Adress (2): …

…

Uppgifter om den försäkrade

2.1 Efternamn (3): …

2.2 Efternamn vid födseln (3): …

2.3 Alla förnamn (4): …

2.4 Tidigare namn (5): …

2.5 Kön (6): …

2.6 Faderns efternamn och alla förnamn (7): …

2.7 Moderns efternamn och alla förnamn (7): …

3. Medborgarskap (8): …

4. Födelsedatum och -ort

4.1 Födelsedatum (9): …

4.2 Födelseort (10): …

4.3 Provins, län, kommun (11): …

4.4 Land (12): …

5. Adress (2): …

…

6.1 Försäkringsnummer vid den utredande institutionen: …

6.2 Ärendets referensnummer vid den utredande institutionen: …

6.3 Ärendets referensnummer vid den berörda institutionen: …

7. Berättigad sökande (13)

7.1 Efternamn (3): …

7.2 Alla förnamn: …

Efternamn vid födseln (3): …

Födelseort (10): …

7.3 Födelsedatum: …

Kön (6): …

Medborgarskap (8): …

7.4 Adress (2): …

…

E 205

Perioder under vilka försäkringsperioder och perioder som behandlas som sådana har fullgjorts (14)

Anställda

Egenföretagare

Frivillig försäkring

År

Fr.o.m.

T.o.m.

Veckor

8.1 Sammanlagd försäkringsperiod enligt det cypriotiska socialförsäkringssystemet för anställda och egenföretagare: …

8.2 Anmärkningar: …

…

Försäkringsperioder

Perioder som behandlas som försäkringsperioder (15)

Veckor

Yrke (16) (17) (18)

E 205

9. En försäkrad som kan påvisa att han/hon har fullgjort en försäkringsperiod som är kortare än ett år

har rätt till

har inte rätt till

nationell pension (artikel 48.1 i förordning (EEG) nr 1408/71).

10. Institution som utfärdar intyget

10.1 Namn: …

…

10.2 Adress (2): …

…

10.3 Stämpel

10.4 Datum:…

10.5 Underskrift:

E 205

ANVISNINGAR

Texta och skriv endast på de streckade linjerna. Blanketten består av fyra sidor, av vilka ingen får utelämnas, oavsett om den innehåller relevant information eller inte.

ANMÄRKNINGAR

(1)

Landskod för det land där den institution som fyller i blanketten är belägen: CY = Cypern.

(2)

Gata, nummer, postnummer, ort, land, telefonnummer.

(3)

Ange det efternamn som används eller efternamn som erhållits vid giftermål.

Efternamn vid födseln måste alltid anges. Om det är samma som det nuvarande efternamnet skrivs IDEM.

Uttryck som kallad … eller alias … och alla prefix till efternamnet ska skrivas ut i den ordning som de anges på födelseattesten.

För spanska medborgare anges båda de efternamn som erhölls vid födseln.

För portugisiska medborgare anges alla namn (förnamn, efternamn, namn som ogift) i den ordning som de anges på id-kort eller i pass.

(4)

Ange alla förnamn i den ordning som de anges på födelseattesten.

(5)

(6)

Fyll i M för man och F för kvinna.

(7)

Uppgiften krävs för anställda med spanskt medborgarskap och när blanketten skickas till en institution i Frankrike oberoende av den anställdes nationalitet.

(8)

I förekommande fall anges datum för naturalisering.

För institutioner i Malta anges id-kortsnummer för maltesiska medborgare och maltesiskt socialförsäkringsnummer för utländska medborgare.

För slovenska medborgare anges slovenskt personnummer (EMŠO).

(9)

Dag och månad ifylls med två siffror vardera och årtalet med fyra siffror (exempel: 1 augusti 1921. = 01.08.1921).

(10)

För franska städer indelade i arrondissement anges arrondissementets nummer (exempel: Paris 14).

För portugisiska distrikt anges även församling och den lokala myndigheten.

(11)

För personer födda i Spanien anges endast regionen.

(12)

Uppge symbolen för den försäkrades födelseland enligt ISO-kod 3166-1.

(13)

Ifylls om tillämpligt.

(14)

Försäkringsperioder fr.o.m. 1.1.1957.

(15)

I punkt 8.2 anges vilken typ av perioder som behandlas som anställningsperioder, eller perioder av sjukdom, arbetslöshet osv.

(16)

För personer som varit anställda i gruvor eller liknande företag anges arbetets art för institutioner i Cypern.

(17)

För institutioner i Belgien, Grekland och Spanien anges om möjligt arbetets art.

(18)

För institutioner i Spanien gäller följande: för sjömän bifogas en kopia av sjömansboken/-böckerna från det land som utfärdar intyget.

ADMINISTRATIVA KOMMISSIONEN

FÖR SOCIAL TRYGGHET

FÖR MIGRERANDE ARBETARE

Se anvisningar sid. 4

E 205

(1)

INTYG ÖVER FÖRSÄKRINGSHISTORIKEN I LETTLAND

Förordning (EEG) nr 1408/71: artiklarna 38, 43a, 45, 48, 51a och artikel 57.5

Förordning (EEG) nr 574/72: artiklarna 42.1, 43.1, 43.2, 43.3 och artikel 69

1. Institution till vilken blanketten ställs (berörd institution eller utredande institution)

1.1 Namn: …

…

1.2 Adress (2):…

…

Uppgifter om den försäkrade

2.1 Efternamn (3): …

2.2 Efternamn vid födseln (3): …

2.3 Alla förnamn (4): …

2.4 Tidigare namn (5): …

2.5 Kön (6): …

2.6 Faderns efternamn och alla förnamn (7): …

2.7 Moderns efternamn och alla förnamn (7): …

3. Medborgarskap (8): …

4. Födelsedatum och -ort

4.1 Födelsedatum (9): …

4.2 Födelseort (10): …

4.3 Provins, län, kommun (11): …

4.4 Land (12): …

5. Adress (2): …

…

6.1 Försäkringsnummer vid den utredande institutionen: …

6.2 Ärendets referensnummer vid den utredande institutionen: …

6.3 Ärendets referensnummer vid den berörda institutionen: …

7. Berättigad sökande (13)

7.1 Efternamn (3): …

7.2 Alla förnamn: …

Efternamn vid födseln (3): …

Födelseort (10): …

7.3 Födelsedatum (9): …

Kön (6): …

Medborgarskap (8): …

7.4 Adress (2): …

…

E 205

Försäkringsperioder (14) (15)

Perioder som behandlas som försäkringsperioder

(till 1991)

Dagar

Månader

År

Perioder under vilka försäkringsperioder och perioder som behandlas som sådana har fullgjorts

Fr.o.m.

T.o.m.

År

Månader

Dagar

Anmärkningar (16)

E 205

8.1 Sammanlagd försäkringsperiod som beaktas enligt det lettiska socialförsäkringssystemet för intjänande av rätt till förmåner och vid beräkning av förmåner:

… år … månader … dagar

8.2 Anmärkningar: …

…

9. En försäkrad som kan påvisa att han/hon har fullgjort en försäkringsperiod som är kortare än ett år

har rätt till

har inte rätt till

nationell pension (artikel 48.1 i förordning (EEG) nr 1408/71).

10. Institution som utfärdar intyget

10.1 Namn: …

…

10.2 Adress (2): …

…

10.3 Stämpel

10.4 Datum: …

10.5 Underskrift:

E 205

ANVISNINGAR

Texta och skriv endast på de streckade linjerna. Blanketten består av fyra sidor, av vilka ingen får utelämnas, oavsett om den innehåller relevant information eller inte.

ANMÄRKNINGAR

(1)

Landskod för det land där den institution som fyller i blanketten är belägen: LV = Lettland.

(2)

Gata, nummer, postnummer, ort, land, telefonnummer.

(3)

Ange det efternamn som används eller efternamn som erhållits vid giftermål..

Efternamn vid födseln måste alltid anges. Om det är samma som det nuvarande efternamnet skrivs IDEM.

Uttryck som kallad … eller alias … och alla prefix till efternamnet ska skrivas ut i den ordning som de anges på födelseattesten.

För spanska medborgare anges båda de efternamn som erhölls vid födseln.

För portugisiska medborgare anges alla namn (förnamn, efternamn, namn som ogift) i den ordning som de anges på id-kort eller i pass.

(4)

Ange alla förnamn i den ordning som de anges på födelseattesten.

(5)

Anges särskilt i fall av adoption eller då andra namn vanligen används. Uttryck som kallad … eller alias … och alla prefix till efternamnet ska skrivas ut i den ordning som de anges på födelseattesten.

(6)

Fyll i M för man och F för kvinna.

(7)

Uppgiften krävs för anställda med spanskt medborgarskap och när blanketten skickas till en institution i Frankrike oberoende av den anställdes nationalitet.

(8)

I förekommande fall anges datum för naturalisering.

För institutioner i Malta anges id-kortsnummer för maltesiska medborgare och maltesiskt socialförsäkringsnummer för utländska medborgare.

För slovenska medborgare anges slovenskt personnummer (EMŠO).

(9)

Dag och månad ifylls med två siffror vardera och årtalet med fyra siffror (exempel: 1 augusti 1921 = 01.08.1921).

(10)

För franska städer som är indelade i arrondissement anges arrondissementets nummer (exempel: Paris 14). För portugisiska distrikt anges även församling och den lokala myndigheten.

(11)

För personer födda i Spanien anges endast regionen.

(12)

Uppge symbolen för den försäkrades födelseland enligt ISO-kod 3166-1.

(13)

Anges om tillämpligt.

(14)

Försäkringsperioderna måste förlängas för politiskt förföljda.

(15)

Försäkringsperioderna måste fr.o.m. den 1 januari 1996 anges i fullgjorda år och månader.

(16)

ADMINISTRATIVA KOMMISSIONEN

FÖR SOCIALTRYGGHET

FÖR MIGRERANDE ARBETARE

Se anvisningar sid. 4

E 205

(1)

INTYG ÖVER FÖRSÄKRINGSHISTORIKEN I LITAUEN

Förordning (EEG) nr 1408/71: artiklarna 38, 43a, 45, 48, 51a och artikel 57.5

Förordning (EEG) nr 574/72: artiklarna 42.1, 43.1, 43.2, 43.3 och artikel 69

Denna blankett ifylls av den utredande institutionen med avseende på de försäkringsperioder som har fullgjorts enligt den lagstiftning som institutionen tillämpar. I förekommande fall bifogas den till blankett E 202, E 203 eller E 204. Varje berörd institution fyller i en blankett med avseende på de perioder som har fullgjorts enligt den lagstiftning som institutionen tillämpar och sänder blanketten till den utredande institutionen.

1. Institution till vilken blanketten ställs (berörd institution eller utredande institution)

1.1 Namn: …

…

1.2 Adress (2):

…

Uppgifter om den försäkrade

2.1 Efternamn (3): …

2.2 Efternamn vid födseln (3): …

2.3 Alla förnamn (4): …

2.4 Tidigare namn (5): …

2.5 Kön (6): …

2.6 Faderns efternamn och alla förnamn (7): …

2.7 Moderns efternamn och alla förnamn (7): …

3. Medborgarskap (8): …

4. Födelsedatum och -ort

4.1 Födelsedatum (9): …

4.2 Födelseort (10): …

4.3 Provins, län, kommun (11): …

4.4 Land (12): …

5. Adress (2): …

…

6.1 Försäkringsnummer vid den utredande institutionen: …

6.2 Ärendets referensnummer vid den utredande institutionen: …

6.3 Ärendets referensnummer vid den berörda institutionen: …

7. Berättigad sökande (13)

7.1 Efternamn (3): …

7.2 Alla förnamn: …

Efternamn vid födseln (3): …

Födelseort (10): …

7.3 Födelsedatum: …

Kön (6): …

Medborgarskap (8): …

7.4 Adress (2):

…

E 205

Perioder under vilka försäkringsperioder och perioder som behandlas som sådana har fullgjorts

Fr.o.m.

T.o.m.

År

Månader

Dagar

Typ av period (14)

Skäl till att perioderna behandlas som försäkringsperioder (15)

Yrke (16) (17) eller andra anmärkningar

E 205

8.1 Sammanlagd försäkringsperiod (15)

Typ av period

År

100

Månader

Dagar

200

300

8.2 Anmärkningar …

…

9. En försäkrad som kan påvisa att han/hon har fullgjort en försäkringsperiod som är kortare än ett år

har rätt till

har inte rätt till

pension enligt nationell lagstiftning (artikel 48 i förordning (EEG) nr 1408/71).

10. Institution som utfärdar intyget

10.1 Namn: …

…

10.2 Adress (2): …

…

10.3 Stämpel

10.4 Datum:

…

10.5 Underskrift:

E 205

ANVISNINGAR

Texta och skriv endast på de streckade linjerna. Blanketten består av fyra sidor, av vilka ingen får utelämnas, oavsett om den innehåller relevant information eller inte.

ANMÄRKNINGAR

(1)

Landskod för det land där den institution som fyller i blanketten är belägen: LT = Litauen.

(2)

Gata, nummer, postnummer, ort, land, telefonnummer.

(3)

Ange det vanliga efternamnet eller det efternamn som erhållits vid giftermål.

Efternamn vid födseln måste alltid anges. Om det är samma som det nuvarande efternamnet skrivs IDEM.

Uttryck som kallad … eller alias … och alla prefix till efternamnet ska skrivas ut i den ordning som de anges på födelseattesten.

För spanska medborgare anges båda de efternamn som erhölls vid födseln.

För portugisiska medborgare anges alla namn (förnamn, efternamn, namn som ogift) i den ordning som de anges på id-kort eller i pass.

(4)

Ange alla förnamn i den ordning som de anges på födelseattesten.

(5)

(6)

Fyll i M för man och F för kvinna.

(7)

Uppgiften krävs för anställda med spanskt medborgarskap och när blanketten skickas till en institution i Frankrike oberoende av den anställdes nationalitet.

(8)

I förekommande fall anges datum för naturalisering.

För institutioner i Malta anges id-kortsnummer för maltesiska medborgare och maltesiskt socialförsäkringsnummer för utländska medborgare.

För slovenska medborgare anges slovenskt personnummer (EMŠO).

(9)

Dag och månad ifylls med två siffror vardera och årtalet med fyra siffror (exempel: 1 augusti 1921 = 01.08.1921).

(10)

För franska städer som är indelade i arrondissement anges arrondissements nummer (exempel: Paris 14).

För portugisiska distrikt anges även församling och den lokala myndigheten.

(11)

För personer födda i Spanien anges endast regionen.

(12)

Uppge symbolen för den försäkrades födelseland enligt ISO-kod 3166-1.

(13)

Anges om tillämpligt.

(14)

Nyckel till avgiftskoder i E 205 LT-blanketter:

TYP AV PERIOD

10 Försäkringsperioder för anställda och andra som är försäkrade på samma sätt (för intjänande av rätt till förmåner och för beräkning av full pension [både grundpension och tilläggspension]).

11 Likvärdiga perioder för anställda och andra som är försäkrade på samma sätt (för intjänande av rätt till förmåner och för beräkning av full pension [både grundpension och tilläggspension]).

20 Försäkringsperioder för egenföretagare (för intjänande av rätt till pension och för beräkning av grundpension).

21 Likvärdiga perioder för egenföretagare (för intjänande av rätt till pension och för beräkning av grundpension).

(15)

Nyckel till avgiftskoder i E 205 LT-blanketter:

SAMMANLAGD FÖRSÄKRINGSPERIOD

100 Försäkringsperioder och likvärdiga perioder för anställda och andra som är försäkrade på samma sätt (för intjänande av rätt till förmåner och för beräkning av full pension), summan av perioderna 10 och 11.

200 Försäkringsperioder och likvärdiga perioder för egenföretagare (för intjänande av rätt till pension och för beräkning av grundpension), summan av perioderna 20 och 21.

300 Sammanlagd period för intjänande av rätt till pension, summan av perioderna 100 och 200.

(16)

För institutioner i Belgien, Grekland och Spanien anges om möjligt arbetets art.

(17)

För institutioner i Spanien gäller följande: för sjömän bifogas en kopia av sjömansboken/-böckerna från det land som utfärdar intyget.

ADMINISTRATIVA KOMMISSIONEN

FÖR SOCIAL TRYGGHET

FÖR MIGRERANDE ARBETARE

Se anvisningar sid. 4

E 205

(1)

INTYG ÖVER FÖRSÄKRINGSHISTORIKEN I LUXEMBURG

Förordning (EEG) nr 1408/71: artiklarna 38, 43a, 45, 48, 51a och artikel 57.5

Förordning (EEG) nr 574/72: artiklarna 42.1, 43.1, 43.2, 43.3 och artikel 69

1. Institution till vilken blanketten ställs (berörd institution eller utredande institution)

1.1 Namn: …

…

1.2 Adress (2): …

…

Uppgifter om den försäkrade

2.1 Efternamn (3): …

2.2 Efternamn vid födseln (3): …

2.3 Alla förnamn (4): …

2.4 Tidigare namn (5): …

2.5 Kön (6): …

2.6 Faderns efternamn och alla förnamn (7): …

2.7 Moderns efternamn och alla förnamn (7): …

3. Medborgarskap (8): …

4. Födelsedatum och -ort

4.1 Födelsedatum (9): …

4.2 Födelseort (10): …

4.3 Provins, län, kommun (11): …

4.4 Land (12): …

5. Adress (2): …

…

6.1 Försäkringsnummer vid den utredande institutionen: …

6.2 Ärendets referensnummer vid den utredande institutionen: …

6.3 Ärendets referensnummer vid den berörda institutionen: …

7. Berättigad sökande (13)

7.1 Efternamn (3): …

7.2 Alla förnamn: …

Efternamn vid födelsen (3): …

Födelseort (10): …

7.3 Födelsedatum: …

Kön (6): …

Medborgarskap (8): …

7.4 Adress (2): …

…

E 205

Perioder under vilka försäkringsperioder och perioder som behandlas som sådana har fullgjorts

Försäkringsperioder

Perioder som behandlas som försäkringsperioder (14)

År

Fr.o.m.

T.o.m.

Dagar

Månader

Dagar

Försäkringssystem

Yrke (15) (16) (17)

E 205

8.1 Sammanlagd försäkringsperiod enligt luxemburgska socialförsäkringssystem: …

8.2 Anmärkningar (14): …

…

9. En försäkrad som kan påvisa att han/hon har fullgjort en försäkringsperiod som är kortare än ett år

har rätt till

har inte rätt till

nationell pension (artikel 48.1 i förordning (EEG) nr 1408/71).

10. Institution som utfärdar intyget

10.1 Namn: …

…

10.2 Adress (2): …

…

10.3 Stämpel

10.4 Datum:

…

10.5 Underskrift:

E 205

ANVISNINGAR

Texta och skriv endast på de streckade linjerna. Blanketten består av fyra sidor, av vilka ingen får utelämnas, oavsett om den innehåller relevant information eller inte.

ANMÄRKNINGAR

(1)

Landskod för det land där den institution som fyller i blanketten är belägen: LU = Luxemburg.

(2)

Gata, nummer, postnummer, ort, land, telefonnummer.

(3)

Ange det efternamn som används eller efternamn som erhållits vid giftermål.

Efternamn vid födseln måste alltid anges. Om det är samma som det nuvarande efternamnet skrivs IDEM.

Uttryck som kallad … eller alias … och alla prefix till efternamn ska skrivas ut i den ordning som de anges på födelseattesten.

För portugisiska medborgare anges alla namn (förnamn, efternamn, namn som ogift) i den ordning som de anges på id-kort eller i pass.

(4)

Alla förnamn anges i den ordning som de anges på födelseattesten.

(5)

Anges särskilt vid adoption eller då andra namn vanligen används. Uttryck som kallad … eller alias …och alla prefix till efternamnet ska skrivas ut i den ordning som de anges på födelseattesten.

(6)

Fyll i M för man och F för kvinna.

(7)

Uppgiften krävs för anställda med spanskt medborgarskap och när blanketten skickas till en institution i Frankrike oberoende av den anställdes nationalitet.

(8)

I förekommande fall anges datum för naturalisering.

För institutioner i Malta anges id-kortsnummer för maltesiska medborgare och maltesiskt socialförsäkringsnummer för utländska medborgare.

För slovenska medborgare anges slovenskt personnummer (EMŠO).

(9)

Dag och månad ifylls med två siffror vardera och årtalet med fyra siffror (exempel: 1 augusti 1921 = 01.08.1921).

(10)

För franska städer indelade i arrondissement anges arrondissementets nummer (exempel: Paris 14).

För portugisiska distrikt anges även församling och den lokala myndigheten.

(11)

För personer födda i Spanien anges endast regionen.

(12)

Uppge symbolen för den försäkrades födelseland enligt ISO-kod 3166-1.

(13)

Anges i förekommande fall.

(14)

I punkt 8.2 anges vilken typ av perioder som behandlas som anställningsperioder.

(15)

För personer som varit anställda i gruvor eller liknande företag bifogas blankett E 205AT/tilläggsblad om blanketten ska skickas till en institution i Österrike.

(16)

För institutioner i Belgien, Grekland och Spanien anges om möjligt arbetets art.

(17)

För institutioner i Spanien gäller följande: för sjömän bifogas en kopia av sjömansboken/-böckerna från det land som utfärdar intyget.

ADMINISTRATIVA KOMMISSIONEN

FÖR SOCIAL TRYGGHET

FÖR MIGRERANDE ARBETARE

Se anvisningar sid. 4

E 205

(1)

INTYG ÖVER FÖRSÄKRINGSHISTORIKEN I UNGERN

Förordning (EEG) nr 1408/71: artiklarna 38, 43a, 45, 48, 51a och artikel 57.5

Förordning (EEG) nr 574/72: artiklarna 42.1, 43.1, 43.2, 43.3 och artikel 69

1. Institution till vilken blanketten ställs (berörd institution eller utredande institution)

1.1 Namn: …

…

1.2 Adress (2): …

…

Uppgifter om den försäkrade

2.1 Efternamn (3): …

2.2 Efternamn vid födseln (3): …

2.3 Alla förnamn (4): …

2.4 Tidigare namn (5): …

2.5 Kön (6): …

2.6 Faderns efternamn och alla förnamn (7): …

2.7 Moderns efternamn och alla förnamn (7): …

3. Medborgarskap (8): …

4. Födelsedatum och -ort

4.1 Födelsedatum (9): …

4.2 Födelseort (10): …

4.3 Provins, län, kommun (11): …

4.4 Land (12): …

5. Adress (2): …

…

6.1 Försäkringsnummer vid den utredande institutionen: …

6.2 Ärendets referensnummer vid den utredande institutionen: …

6.3 Ärendets referensnummer vid den berörda institutionen: …

7. Berättigad sökande (13)

7.1 Efternamn (3): …

7.2 Alla förnamn: …

Efternamn vid födseln: …

Födelseort (10): …

7.3 Födelsedatum: …

Kön (6): …

Medborgarskap: …

7.4 Adress (2): …

…

E 205

Försäkringsperioder och perioder som behandlas som sådana

Fr.o.m.

T.o.m.

År

Månad

År

Dag

Månad

Dag

Sammanlagt antal försäkringsdagar

Typ av försäkring (14) (15) (16)

E 205

8.1 Sammanlagd försäkringsperiod enligt det ungerska socialförsäkringssystemet:

… år … dagar

8.2 Försäkringsperiod som beaktas uteslutande för rätt till förtida ålderspension och reducerade förmåner i fråga om förtida ålderspension

… år … dagar

9. En försäkrad som kan påvisa att han/hon har fullgjort en försäkringsperiod som är kortare än ett år

har rätt till

har inte rätt till

nationell pension (artikel 48.1 i förordning (EEG) nr (1408/71).

10. Institution som utfärdar intyget

10.1 Namn: …

…

10.2 Adress (2): …

…

10.3 Stämpel

10.4 Datum: …

10.5 Underskrift:

E 205

ANVISNINGAR

Texta och skriv endast på de streckade linjerna. Blanketten består av fyra sidor, av vilka ingen får utelämnas, oavsett om den innehåller relevant information eller inte.

ANMÄRKNINGAR

(1)

Landskod för det land där den institution som fyller i blanketten är belägen: HU = Ungern.

(2)

Gata, nummer, postnummer, ort, land, telefonnummer.

(3)

Ange det efternamn som används eller efternamn som erhållits vid giftermål.

Efternamn vid födseln måste alltid anges. Om det är samma som det nuvarande efternamnet skrivs IDEM.

Uttryck som kallad … eller alias … och alla prefix till efternamnet ska skrivas ut i den ordning som de anges på födelseattesten.

För spanska medborgare anges båda de efternamn som erhölls vid födseln.

För portugisiska medborgare anges alla namn (förnamn, efternamn, namn som ogift) i den ordning som de anges på id-kort eller i pass.

(4)

Alla förnamn anges i den ordning som de anges på födelseattesten.

(5)

(6)

Fyll i M för man och F för kvinna.

(7)

Uppgiften krävs för anställda med spanskt medborgarskap eller när blanketten skickas till en institution i Frankrike oberoende av den anställdes nationalitet.

För institutioner i Ungern krävs moderns efternamn och alla förnamn vid födseln.

(8)

I förekommande fall anges datum för naturalisering.

För institutioner i Malta anges id-kortsnummer för maltesiska medborgare och maltesiskt socialförsäkringsnummer för utländska medborgare.

För slovenska medborgare anges slovenskt personnummer (EMŠO).

(9)

Dag och månad ifylls med två siffror vardera och årtalet med fyra siffror (exempel: 1 augusti 1921 = 01.08.1921).

(10)

För franska städer indelade i arrondissement anges arrondissementets nummer (exempel: Paris 14).

För portugisiska distrikt anges även församling och den lokala myndigheten.

(11)

För personer födda i Spanien anges endast regionen.

(12)

Uppge symbolen för den försäkrades födelseland enligt ISO-kod 3166-1.

(13)

Ifylls om tillämpligt.

(14)

I fråga om Ungern används följande koder för typ av försäkring:

1. Obligatorisk försäkring.

2. Frivillig försäkring.

3. Annan försäkring.

(15)

För institutioner i Belgien, Grekland och Spanien anges om möjligt arbetets art.

(16)

För institutioner i Spanien gäller följande: för sjömän bifogas en kopia av sjömansboken/-böckerna från det land som utfärdar intyget.

E 205 HU tilläggsblad

YTTERLIGARE UPPGIFTER FÖR INSTITUTIONER I UNGERN

Förordning (EEG) nr 1408/71: artiklarna 38, 43a, 45, 48, 51a och artikel 57.5

Förordning (EEG) nr 574/71: artiklarna 42.1, 43.1, 43.2, 43.3 och artikel 69

1. Uppgifter om den försäkrade

Företag

Arbetets art

Anställningsperioder eller perioder som behandlas som sådana

Periodens längd

Sammanlagt

Arbete under jord

Fr.o.m.

T.o.m.

År

Månader

Dagar

År

Månader

Dagar

(1)

Ange de företag i vilka den berörda personen var anställd samt det utvunna eller bearbetade materialet.

(2)

Specificera arbetets art och ange om det utfördes ovan eller under jord, eller om det är fråga om perioder som behandlades som anställningsperioder.

E 205 HU tilläggsblad (forts.)

2. Anställningsperioderna i punkt 1 avbröts enligt följande

Avbrottsperioder

Dag/månad/år

Orsak till avbrott (sjukdom, tjänstledighet, militärtjänst, aktiv tjänst, arbetslöshet, läkarbehandling, rehabilitering, oavlönad ledighet osv.)

ADMINISTRATIVA KOMMISSIONEN

FÖR SOCIAL TRYGGHET

FÖR MIGRERANDE ARBETARE

Se anvisningar sid. 4

E 205

(1)

INTYG ÖVER FÖRSÄKRINGSHISTORIKEN I MALTA

Förordning (EEG) nr 1408/71: artiklarna 38, 43a, 45, 48, 51a och artikel 57.5

Förordning (EEG) nr 574/72: artiklarna 42.1, 43.1, 43.2, 43.3 och artikel 69

i en blankett för de perioder som har fullgjorts enligt den lagstiftning som institutionen tillämpar och sända blanketten till den utredande institutionen.

1. Institution till vilken blanketten ställs (berörd institution eller utredande institution)

1.1 Namn: …

…

1.2 Adress (2): …

…

Uppgifter om den försäkrade (2a)

2.1 Efternamn (3): …

2.2 Efternamn vid födseln (3): …

2.3 Alla förnamn (4): …

2.4 Tidigare namn (5): …

2.5 Kön (6): …

2.6 Faderns efternamn och alla förnamn (7): …

2.7 Moderns efternamn och alla förnamn (7): …

2.8 Maltesiskt socialförsäkringsnummer (7a): …

3. Medborgarskap (8): …

4. Födelsedatum och -ort

4.1 Födelsedatum (9): …

4.2 Födelseort (10): …

4.3 Provins, län, kommun (11): …

4.4 Land (12): …

5. Adress (2): …

…

6.1 Försäkringsnummer vid den utredande institutionen: …

6.2 Ärendets referensnummer vid den utredande institutionen: …

6.3 Ärendets referensnummer vid den berörda institutionen: …

7. Berättigad sökande (13)

7.1 Efternamn (3): …

Alla förnamn: …

7.2 Efternamn vid födseln (3): …

Födelseort (10): …

Födelsedatum (9): …

7.3 Kön (6): …

Medborgarskap (8): …

7.4 Adress (2): …

…

E 205

8. Försäkringshistorik

Fr.o.m.

T.o.m.

som anställd

som egenföretagare eller icke-anställd

på frivillig basis

Avgiftsår

Antal veckoavgifter

Inbetalda avgifter

tillgodoräknat

E 205

8.2 Anmärkningar (14): …

…

9. En försäkrad som kan påvisa att han/hon har fullgjort en försäkringsperiod som är kortare än ett år

har rätt till

har inte rätt till

nationell pension (artikel 48.1 i förordning (EEG) nr 1408/71).

10. Institution som utfärdar intyget

10.1 Namn: …

…

10.2 Adress (2): …

…

10.3 Stämpel

10.4 Datum: …

10.5 Underskrift:

E 205

ANVISNINGAR

Texta och skriv endast på de streckade linjerna. Blanketten består av fyra sidor, av vilka ingen får utelämnas, oavsett om den innehåller relevant information eller inte.

ANMÄRKNINGAR

(1)

Landskod för det land där den institution som fyller i blanketten är belägen: MT = Malta.

(2)

Gata, nummer, postnummer, ort, land, telefonnummer.

(2a)

Om blanketten bifogas E 203, ska uppgifterna avse den avlidna maken/makan.

(3)

Ange det efternamn som används eller efternamn som erhållits vid giftermål.

Efternamn vid födseln måste alltid anges. Om det är samma som det nuvarande efternamnet skrivs IDEM.

Uttryck som kallad … eller alias … och alla prefix till efternamnet ska skrivas ut i den ordning som de anges på födelseattesten.

För spanska medborgare anges båda efternamnen som erhölls vid födseln.

För portugisiska medborgare anges alla namn (förnamn, efternamn, namn som ogift) i den ordning som de anges på

på id-kort eller i pass.

(4)

Alla förnamn anges i den ordning som de anges på födelseattesten.

(5)

(6)

Fyll i M för man och F för kvinna.

(7)

Uppgiften krävs för anställda med spanskt medborgarskap eller när blanketten skickas till en institution i Frankrike oberoende av den anställdes nationalitet.

(7a)

För arbetstagare som omfattas av maltesisk lagstiftning anges maltesiskt socialförsäkringsnummer

(t.ex. A 123456 eller B 123456 - 78).

(8)

I förekommande fall anges datum för naturalisering.

För institutioner i Malta anges id-kortsnummer för maltesiska medborgare (t.ex. 123456M eller 012345G) och maltesiskt socialförsäkringsnummer för utländska medborgare.

För slovenska medborgare anges slovenskt personnummer (EMŠO).

(9)

Dag och månad ifylls med två siffror vardera och årtalet med fyra siffror (exempel: 1 augusti 1921 = 01.08.1921).

(10)

För franska städer indelade i arrondissement anges arrondissementets nummer (exempel: Paris 14).

För portugisiska distrikt anges även församling och den lokala myndigheten.

(11)

För personer födda i Spanien anges endast regionen.

(12)

Uppge symbolen för den försäkrades födelseland enligt ISO-kod 3166-1.

(13)

Ifylls om tillämpligt.

(14)

För institutioner i Spanien anges om möjligt arbetets art. För institutioner i Spanien gäller följande: för sjömän bifogas en kopia av sjömansboken/-böckerna från det land som utfärdar intyget.

ADMINISTRATIVA KOMMISSIONEN

FÖR SOCIAL TRYGGHET

FÖR MIGRERANDE ARBETARE

Se anvisningar sid. 4

E 205

(1)

INTYG ÖVER FÖRSÄKRINGSHISTORIKEN I NEDERLÄNDERNA

Förordning (EEG) nr 1408/71: artiklarna 38, 43a, 45, 48, 51a och artikel 57.5

Förordning (EEG) nr 574/72: artiklarna 42.1, 43.1, 43.2, 43.3 och artikel 69

1. Institution till vilken blanketten ställs (berörd institution eller utredande institution)

1.1 Namn: …

…

1.2 Adress (2): …

…

Uppgifter om den försäkrade

2.1 Efternamn (3): …

2.2 Efternamn vid födseln (3): …

2.3 Alla förnamn (4): …

2.4 Tidigare namn (5): …

2.5 Kön (6): …

2.6 Faderns efternamn och alla förnamn (7): …

2.7 Moderns efternamn och alla förnamn (7): …

3. Medborgarskap (8): …

4. Födelsedatum och -ort

4.1 Födelsedatum (9): …

4.2 Födelseort (10): …

4.3 Provins, län, kommun (11): …

4.4 Land (12): …

5. Adress (2): …

…

6.1 Försäkringsnummer vid den utredande institutionen: …

6.2 Ärendets referensnummer vid den utredande institutionen: …

6.3 Ärendets referensnummer vid den berörda institutionen: …

7. Berättigad sökande (13)

7.1 Efternamn (3): …

7.2 Alla förnamn: …

Efternamn vid födelsen (3): …

Födelseort (10): …

7.3 Födelsedatum (9): …

Kön (6): …

Medborgarskap (8): …

7.4 Adress (2): …

…

E 205

Försäkringsperioder enligt AOW/ANW (14) (17)

Försäkringsperioder enligt WAO/AAW/WAZ (14)

Antal

Fr.o.m.

T.o.m.

Fr.o.m.

Månader

T.o.m.

År

Dagar

Typ (15) (16) (17)

E 205

8.1 Den sammanlagda försäkringsperioden i Nederländerna (17) enligt

AOW

ANW

WAO/AAW/WAZ

… år … månader … dagar

9. En försäkrad som kan påvisa att han/hon har fullgjort en försäkringsperiod som är kortare än ett år

har rätt till

har inte rätt till

nationell pension (artikel 48.1 i förordning (EEG) nr 1408/71).

10. Institution som utfärdar intyget

10.1 Namn: …

…

10.2 Adress (2): …

…

10.3 Stämpel

10.4 Datum: …

10.5 Underskrift:

E 205

ANVISNINGAR

Texta och skriv endast på de streckade linjerna. Blanketten består av fyra sidor, av vilka ingen får utelämnas, oavsett om den innehåller relevant information eller inte.

ANMÄRKNINGAR

(1)

Landskod för det land där den institution som fyller i blanketten är belägen: NL = Nederländerna.

(2)

Gata, nummer, postnummer, ort, land, telefonnummer.

(3)

Ange det efternamn som används eller efternamn som erhållits vid giftermål.

Efternamn vid födseln måste alltid anges. Om det är samma som det nuvarande efternamnet skrivs IDEM.

Uttryck som kallad … eller alias … och alla prefix till efternamn ska skrivas ut i den ordning som de anges på födelseattesten.

För spanska medborgare anges båda de efternamn som erhölls vid födseln.

För portugisiska medborgare anges alla namn (förnamn, efternamn, namn som ogift) i den ordning som de anges på id-kort eller i pass.

(4)

Alla förnamn anges i den ordning som de anges på födelseattesten.

(5)

(6)

Fyll i M för man och F för kvinna.

(7)

Uppgiften krävs för anställda med spanskt medborgarskap och när blanketten skickas till en institution i Frankrike oberoende av den anställdes nationalitet.

(8)

I förekommande fall anges datum för naturalisering.

För institutioner i Malta anges id-kortsnummer för maltesiska medborgare och maltesiskt socialförsäkringsnummer för utländska medborgare.

För slovenska medborgare anges slovenskt personnummer (EMŠO).

(9)

Dag och månad ifylls med två siffror vardera och årtalet med fyra siffror (exempel: 1 augusti 1921 = 01.08.1921).

(10)

För franska städer indelade i arrondissement anges arrondissementets nummer (exempel: Paris 14).

För portugisiska distrikt anges även församling och den lokala myndigheten.

(11)

För personer födda i Spanien anges endast regionen.

(12)

Uppge symbolen för den försäkrades födelseland enligt ISO-kod 3166-1.

(13)

Ifylls om tillämpligt.

(14)

AOW = lagen om allmän åldersförsäkring.

ANW = lagen om allmän efterlevandeförsäkring.

WAO = lagen om invaliditetsförsäkring.

AAW = lagen om arbetsoförmåga.

WAZ = lagen om invaliditetsförsäkring för egenföretagare.

(15)

Använd följande beteckningar för att ange typ av försäkringsperiod:

P = obligatorisk försäkring,

V = frivillig försäkring,

G = perioder som behandlas som försäkringsperioder.

(16)

För institutioner i Grekland och Spanien anges om möjligt arbetets art.

(17)

Eftersom det nederländska försäkringssystemet inte föreskriver registrering av den försäkrade, kan det hända att vår statistik innehåller hänvisningar till perioder under vilka det endast kan antas att personen i fråga har varit försäkrad i Nederländerna. Om ni konstaterar att den berörda personen har varit försäkrad enligt lagstiftningen i ert land under en period som vi har angivit som försäkringsperiod i Nederländerna ska ni utan att rådgöra med oss dra av perioderna i fråga från den sammanlagda försäkringsperioden i punkt 8.1 på denna blankett.

(18)

För institutioner i Spanien gäller följande: för sjömän bifogas en kopia av sjömansboken/-böckerna från det land som utfärdar intyget.

ADMINISTRATIVA KOMMISSIONEN

FÖR SOCIAL TRYGGHET

FÖR MIGRERANDE ARBETARE

Se anvisningar sid.4

E 205

(1)

INTYG ÖVER FÖRSÄKRINGSHISTORIKEN I ÖSTERRIKE

Förordning (EEG) nr 1408/71: artiklarna 38, 43a, 45, 48, 51a och artikel 57.5

Förordning (EEG) nr 574/72: artiklarna 42.1, 43.1, 43.2, 43.3 och artikel 69

1. Institution till vilken blanketten ställs (berörd institution eller utredande institution)

1.1 Namn: …

…

1.2 Adress (2): …

…

Uppgifter om den försäkrade

2.1 Efternamn (3): …

2.2 Efternamn vid födseln (3): …

2.3 Alla förnamn (4): …

2.4 Tidigare namn (5): …

2.5 Kön (6): …

2.6 Faderns efternamn och alla förnamn (7): …

2.7 Moderns efternamn och alla förnamn (7): …

3. Medborgarskap (8): …

4. Födelsedatum och -ort

4.1 Födelsedatum (9): …

4.2 Födelseort (10): …

4.3 Provins, län, kommun (11): …

4.4 Land (21): …

5. Adress (2): …

…

6.1 Försäkringsnummer vid den utredande institutionen: …

6.2 Ärendets referensnummer vid den utredande institutionen: …

6.3 Ärendets referensnummer vid den berörda institutionen: …

7. Berättigad sökande (13)

7.1 Efternamn (3): …

7.2 Alla förnamn (4): …

Efternamn vid födseln (3): …

Födelseort (10): …

7.3 Födelsedatum (9): …

Kön (6): …

Medborgarskap (8): …

7.4 Adress (2): …

…

E 205

Perioder under vilka försäkringsperioder och perioder som behandlas som sådana har fullgjorts

Försäkringsperioder (14)

Perioder som behandlas som försäkringsperioder (15)

Försäkringssystem

År

Fr.o.m.

T.o.m.

År

Månader

Dagar

År

Månader

Dagar

Anställd

Egenföretagare

Offentligt anställd

Yrke (16) (17) (18)

E 205

Sammanlagd period

8.1. Sammanlagd försäkringsperiod enligt österrikiska socialförsäkringssystem för anställda, egenföretagare och offentligt anställda:

Perioder som beaktas endast för intjänande av rätt till förmåner

… år … månader … dagar

Perioder som beaktas endast vid beräkning av förmåner

… år … månader … dagar

8.2 Anmärkningar (15): …

…

9. En försäkrad som kan påvisa att han/hon har fullgjort en försäkringsperiod som är kortare än ett år

har rätt till

har inte rätt till

nationell pension (artikel 48.1 i förordning (EEG) nr 1408/71).

10. Institution som utfärdar intyget

10.1 Namn: …

…

10.2 Adress (2): …

…

10.3 Stämpel

10.4 Datum: …

10.5 Underskrift:

E 205

ANVISNINGAR

Texta och skriv endast på de streckade linjerna. Blanketten består av fyra sidor, av vilka ingen får utelämnas, oavsett om den innehåller relevant information eller inte.

ANMÄRKNINGAR

(1)

Landskod för det land där den institution som fyller i blanketten är belägen: AT = Österrike.

(2)

Gata, nummer, postnummer, ort, land, telefonnummer.

(3)

Ange det efternamn som används eller efternamn som erhållits vid giftermål.

Efternamn vid födseln måste alltid anges. Om det är samma som det nuvarande efternamnet skrivs IDEM.

Uttryck som kallad … eller alias … och alla prefix till efternamnet ska anges i den ordning som de anges på födelseattesten.

För spanska medborgare anges båda efternamnen som erhölls vid födseln.

För portugisiska medborgare anges alla namn (förnamn, efternamn, namn som ogift) i den ordning som de anges på id-kort eller i pass.

(4)

Ange alla förnamn i den ordning som de anges på födelseattesten.

(5)

Anges särskilt vid adoption eller då andra namn vanligen används. Uttryck som kallad … eller alias … och alla prefix till efternamn skall skrivas ut i den ordning som de anges på födelseattesten.

(6)

Fyll i M för man och F för kvinna.

(7)

Uppgiften krävs för anställda med spanskt medborgarskap och när blanketten skickas till en institution i Frankrike oberoende av den anställdes nationalitet.

(8)

I förekommande fall anges datum för naturalisering.

För institutioner i Malta anges id-kortsnummer för maltesiska medborgare och maltesiskt socialförsäkringsnummer för utländska medborgare.

För slovenska medborgare anges slovenskt personnummer (EMŠO).

(9)

Dag och månad ifylls med två siffror vardera och årtalet med fyra siffror (exempel: 1 augusti 1921 = 01.08.1921).

(10)

För franska städer indelade i arrondissement anges arrondissementets nummer (exempel: Paris 14).

För portugisiska distrikt anges även församling och den lokala myndigheten.

(11)

För personer födda i Spanien anges endast regionen.

(12)

Uppge symbolen för den försäkrades födelseland enligt ISO-kod 3166-1.

(13)

Anges om tillämpligt.

(14)

Efter perioder med frivillig försäkring skrivs F för att undvika sammanblandning med obligatorisk försäkring.

För perioder med privat försäkring anges FS – dessa perioder beaktas vid beräkningen av förmånsbeloppet, men inte för intjänande av rätt till förmån.

(15)

Efter antalet månader med perioder som behandlas som försäkringsperioder som beaktas för intjänande av rätt till förmån, men inte för beräkning av förmånsbeloppet, anges E. Dessutom måste det anges i punkt 8.2 (Anmärkningar) vilken typ av försäkringsperioder det är som behandlas som sådana (Ersatzzeiten).

(16)

För personer som varit anställda i gruvor eller liknande företag bifogas blankett E 205AT/tilläggsblad om blanketten ska skickas till en institution i Österrike.

(17)

För institutioner i Belgien, Grekland och Spanien anges om möjligt arbetets art.

(18)

För institutioner i Spanien gäller följande: för sjömän bifogas en kopia av sjömansboken/-böckerna från det land som utfärdar intyget.

E 205 tilläggsblad AT

KOMPLETTERANDE UPPGIFTER OM ANSTÄLLNINGSPERIODER I GRUVOR OCH LIKNANDE FÖRETAG

Förordning (EEG) nr 1408/71: artiklarna 38, 43a, 45, 48, 51a och artikel 57.5

Förordning (EEG) nr 574/72: artiklarna 42.1, 43.1, 43.2, 43.3 och artikel 69

Företag (1)

Arbetsuppgifter (2)

Anställningsperioder eller perioder som behandlas som sådana

Sammanlagt

Periodens längd

Arbete under jord

Fr.o.m.

T.o.m.

År

Månader

Dagar

År

Månader

Dagar

Totalt

(1)

(2)

Ange de företag i vilka den berörda personen var anställd samt det utvunna eller bearbetade materialet.

Specificera arbetets art och ange om det utfördes ovan eller under jord, eller om det är fråga om perioder som behandlas som anställningsperioder.

E 205 tilläggsblad AT (forts.)

2. Anställningsperioderna i punkt 1 avbröts enligt följande (3)

Avbrottsperioder

Fr.o.m.

T.o.m.

Dag/månad/år

Orsak till avbrott (sjukdom, tjänstledighet, militärtjänst, aktiv tjänst, arbetslöshet, läkarbehandling, rehabilitering, oavlönad ledighet osv.)

(3)

Ifylls om blanketten ska skickas till institutioner i Tyskland eller Spanien.

ADMINISTRATIVA KOMMISSIONEN

FÖR SOCIAL TRYGGHET

FÖR MIGRERANDE ARBETARE

Se anvisningar sid. 4

E 205

(1)

INTYG ÖVER FÖRSÄKRINGSHISTORIKEN I POLEN

Förordning (EEG) nr 1408/71: artiklarna 38, 43a, 45, 48, 51a och artikel 57.5

Förordning (EEG) nr 574/72: artiklarna 42.1, 43.1, 43.2 och 43.3 och artikel 69

1. Institution till vilken blanketten ställs (berörd institution eller utredande institution)

1.1 Namn: …

…

1.2 Adress (2):

…

Uppgifter om den försäkrade (2a)

2.1 Efternamn (3):

2.2 Efternamn vid födseln (3):

…

2.3 Alla förnamn (4):

…

2.4 Tidigare efternamn (5):

…

2.5 Kön (6):

…

2.6 Faderns efternamn och alla förnamn (7):

…

2.7 Moderns efternamn och alla förnamn (7):

…

2.8 PESEL-nummer (8):

…

2.9 NIP-nummer: …

3. Medborgarskap (9): …

4. Födelsedatum och -ort

4.1 Födelsedatum (10):

…

4.2 Födelseort (11):

…

4.3 Provins, län, kommun (12):

…

4.4 Land (13): …

5. Adress (2):

…

6.1 Försäkringsnummer vid den utredande institutionen: …

6.2 Ärendets referensnummer vid den utredande institutionen: …

6.3 Ärendets referensnummer vid den berörda institutionen: …

7. Berättigad sökande (14)

7.1 Efternamn (3): …

7.2 Alla förnamn: …

Efternamn vid födseln: …

Födelseort (11): …

7.3 Födelsedatum: …

Kön (6): …

Medborgarskap (9): …

7.4 Adress (2):

…

E 205

Månader

Dagar

Månader

Dagar

för anställda och egenföretagare

för offentligt anställda (1)

Försäkringsperioder och perioder som behandlas som sådana

Försäkringsperioder (15)

Perioder som behandlas som försäkringsperioder (16)

Försäkringssystem

Fr.o.m

(dag/månad/år)

T.o.m.

(dag/månad/år)

Yrke (15,) (19,) (20)

E 205

8.1 Försäkringsperioder och perioder som behandlas som sådana som beaktas för intjänande av rätt till förmåner:

… månader … dagar

8.2 Försäkringsperioder och perioder som behandlas som sådana som beaktas vid beräkning av förmåner:

… månader … dagar

8.3 Anmärkningar (16):

…

9. En försäkrad som kan påvisa att han/hon har fullgjort en försäkringsperiod som är kortare än ett år

har rätt till

har inte rätt till

nationell pension (artikel 48.1 i förordning (EEG) nr 1408/71).

10. Institution som utfärdar intyget

10.1 Namn: …

…

10.2 Adress (2):

…

10.3 Stämpel

10.4 Datum: …

10.5 Underskrift:

E 205

ANVISNINGAR

Texta och skriv endast på de streckade linjerna. Blanketten består av fyra sidor, av vilka ingen får utelämnas,

oavsett om den innehåller relevant information eller inte.

ANMÄRKNINGAR

(1)

Landskod för det land där den institution som fyller i blanketten är belägen: PL = Polen.

(2)

Gata, nummer, postnummer, ort, land, telefonnummer.

(2a)

Begreppet försäkrad avser en person som omfattas de allmänna systemen (ZUS, KRUS), men också en person som omfattas av särskilda system för tjänstemän inom polisväsendet, den statliga säkerhetstjänsten, byrån för inre säkerhet, underrättelsetjänsten, gränsskyddet, regeringens säkerhetstjänst, nationella brandväsendet, kriminalvården eller system för yrkesmilitärer och domare och åklagare.

(3)

Ange det vanliga efternamnet eller det efternamn som erhållits vid giftermål.

Efternamn vid födseln måste alltid anges. Om det är samma som det nuvarande efternamnet skrivs IDEM.

Uttryck som kallad … eller alias … och alla prefix till efternamnet ska skrivas ut i den ordning som de anges på födelseattesten.

För spanska medborgare anges båda de efternamn som erhölls vid födseln.

För portugisiska medborgare anges alla namn (förnamn, efternamn, namn som ogift) i den ordning som de anges på id-kort eller i pass.

(4)

Alla förnamn anges i den ordning som de anges på födelseattesten.

(5)

(6)

Fyll i M för man och F för kvinna.

(7)

Uppgiften krävs för anställda med spanskt medborgarskap och när blanketten skickas till en institution i Frankrike oberoende av den anställdes nationalitet.

(8)

Ange PESEL- eller NKP-nummer om personen omfattas av socialförsäkring för jordbrukare. Om sådant nummer saknas, anges nummer på id-kort eller pass.

I förekommande fall anges datum för naturalisering.

(9)

För institutioner i Spanien anges numret på det nationella identitetskortet (DNI, Documento Nacional de Identidad)

för spanska medborgare eller NIE (Número de Identificación de Extranjeros) för utländska medborgare, om båda finns anges båda, även om giltighetstiden har gått ut, och om detta dokument saknas skrivs Saknas.

För institutioner i Malta anges id-kortsnummer för maltesiska medborgare och maltesiskt socialförsäkringsnummer för utländska medborgare.

För slovenska medborgare anges slovenskt personnummer (EMŠO).

(10)

Dag och månad ifylls med två siffror vardera och årtalet med fyra siffror (exempel: 1 augusti 1921 = 01.08.1921).

(11)

För franska städer indelade i arrondissement anges arrondissementets nummer (exempel: Paris 14).

För portugisiska distrikt anges även församling och den lokala myndigheten.

(12)

Måste anges om den försäkrade är medborgare i Spanien, Frankrike eller Italien. Ange födelseortens region eller distrikt (exempel: i Frankrike är födelseorten [kommunen] t.ex. Lille, födelseortens departement anges med Nord åtföljt av områdets siffra, om den försäkrade känner till den, i detta fall 59. Den fullständiga uppgiften är därför Nord 59).

För personer födda i Spanien anges endast regionen.

(13)

Uppge symbolen för den försäkrades födelseland enligt ISO-kod 3166-1.

(14)

Anges i förekommande fall.

(15)

Ange avgiftsperioder som fullgjorts inom de allmänna systemen (ZUS, KRUS), och tjänstgöringsperioder som fullgjorts inom särskilda system för tjänstemän inom polisväsendet, milisen, den statliga säkerhetstjänsten, byrån för inre säkerhet, underrättelsetjänsten (offentliga säkerhetstjänster), gränsskyddet, regeringens säkerhetstjänst, nationella brandväsendet, kriminalvården eller system för yrkesmilitärer och domare och åklagare. För frivilliga försäkringsperioder skrivs bokstaven D (frivillig) efter försäkringsperioden uttryckt i dagar och månader så att de inte sammanblandas med den obligatoriska försäkringen.

(16)

Ange försäkringsperioder utan avgiftsinbetalning, dock högst 1/3 av avgiftsperioderna. Vid beräkning av förmåner från särskilda system anges de avgiftsfria perioder som de facto har fullgjorts. I punkt 8.3 anges vilken typ av perioder som behandlas som försäkringsperioder, t.ex. perioder med sjukpenning eller studieperiod.

(17)

Gäller tjänstgöringsperioder för yrkesmilitärer, tjänstemän inom polisväsendet, milisen, den statliga säkerhetstjänsten, byrån för inre säkerhet, underrättelsetjänsten (offentliga säkerhetstjänster), gränsskyddet, regeringens säkerhetstjänst, nationella brandväsendet och kriminalvården samt perioder som yrkesmilitär och som domare eller åklagare.

(18)

För personer som varit anställda i gruvor eller liknande företag ska tilläggsbladet ifyllas.

(19)

För institutioner i Belgien, Grekland och Spanien anges om möjligt arbetets art.

(20)

För institutioner i Spanien gäller följande: för sjömän bifogas en kopia av sjömansboken/-böckerna från det land som utfärdar intyget.

E 205 tilläggsblad PL

YTTERLIGARE UPPGIFTER FÖR INSTITUTIONER I POLEN

(Ifylls av arbetstagare som varit anställd i gruvor eller liknande företag)

Företag (1)

Arbetsuppgifter (2)

Anställningsperioder eller perioder som behandlas som sådana

Periodens längd

Sammanlagt

Arbete under jord

Fr.o.m.

T.o.m.

År

Månader

Dagar

År

Månader

Dagar

Totalt

(1)

Ange de företag i vilka den berörda personen var anställd samt det utvunna eller bearbetade materialet.

(2)

Specificera arbetets art och ange om det utfördes ovan eller under jord, eller om det är fråga om perioder som behandlas som anställningsperioder, och om arbetet utförts på heltid.

ADMINISTRATIVA KOMMISSIONEN

FÖR SOCIAL TRYGGHET

FÖR MIGRERANDE ARBETARE

Se anvisningar sid. 4

E 205

(1)

INTYG ÖVER FÖRSÄKRINGSHISTORIKEN I PORTUGAL

Förordning (EEG) nr 1408/71: artiklarna 38, 43a, 45, 48, 51a och artikel 57.5

Förordning (EEG) nr 574/72: artiklarna 42.1, 43.1, 43.2, 43.3 och artikel 69

1. Institution till vilken blanketten ställs (berörd institution eller utredande institution)

1.1 Namn: …

…

1.2 Adress (2): …

…

Uppgifter om den försäkrade

2.1 Efternamn (3): …

2.2 Efternamn vid födseln (3): …

2.3 Alla förnamn (4): …

2.4 Tidigare namn (5): …

2.5 Kön (6): …

2.6 Faderns efternamn och alla förnamn (7): …

2.7 Moderns efternamn och alla förnamn (7): …

3. Medborgarskap (8): …

4. Födelsedatum och -ort

4.1 Födelsedatum (9): …

4.2 Födelseort (10): …

4.3 Provins, län, kommun (11): …

4.4 Land (12): …

5. Adress (2): …

…

6.1 Försäkringsnummer vid den utredande institutionen: …

6.2 Ärendets referensnummer vid den utredande institutionen: …

6.3 Ärendets referensnummer vid den berörda institutionen: …

7. Berättigad sökande (13)

7.1 Efternamn (3): …

7.2 Alla förnamn (4): …

Efternamn vid födseln (3): …

Födelseort (10): …

7.3 Födelsedatum (9): …

Kön (6): …

Medborgarskap (8): …

7.4 Adress (2): …

…

E 205

År

Försäkringsperioder

Perioder som behandlas som försäkringsperioder

Fr.o.m.

T.o.m.

Fr.o.m.

T.o.m.

Yrke (14) (15) (16) (17)

E 205

8.1 Den sammanlagda försäkringsperioden enligt portugisiska socialförsäkringssystem (försäkringsperioder före 1994 är registrerade i månader eller år, försäkringsperioder fr.o.m. 1994 är registrerade i år):

8.1.1 Period som ska beaktas för intjänande av rätt till förmåner: månader

Period som ska beaktas för intjänande av rätt till förmåner: år

Period som ska beaktas vid beräkning av förmåner: år

8.1.2 Längden på tilläggsperioder (perioder som behandlas som försäkringsperioder oberoende av kalendermånader eller -år och som ska läggas till de perioder som anges i punkt 8.1.1):

Period som ska beaktas för intjänande av rätt till förmåner: månader

Period som ska beaktas för intjänande av rätt till förmåner: år

Period som ska beaktas vid beräkning av förmåner: år

8.2 Anmärkningar: …

…

9. En försäkrad som kan påvisa att han/hon har fullgjort en försäkringsperiod som är kortare än ett år

har rätt till

har inte rätt till

nationell pension (artikel 48.1 i förordning (EEG) nr 1408/71).

10. Institution som utfärdar intyget

10.1 Namn: …

…

10.2 Adress (2): …

…

10.3 Stämpel

10.4

Datum:

…

10.5 Underskrift:

E 205

ANVISNINGAR

Texta och skriv endast på de streckade linjerna. Blanketten består av fyra sidor, av vilka ingen får utelämnas, oavsett om den innehåller relevant information eller inte.

ANMÄRKNINGAR

(1)

Landskod för det land där den institution som fyller i blanketten är belägen: PT = Portugal.

(2)

Gata, nummer, postnummer, ort, land, telefonnummer.

(3)

Ange det efternamn som används eller efternamn som erhållits vid giftermål.

Efternamn vid födseln måste alltid anges; Om det är samma som det nuvarande efternamnet skrivs IDEM.

Uttryck som kallad … eller alias … och alla prefix till efternamn ska skrivas ut i den ordning som de anges på födelseattesten.

För spanska medborgare anges båda de efternamn som erhölls vid födseln.

För portugisiska medborgare anges alla namn (förnamn, efternamn, namn som ogift) i den ordning som de anges på id-kort eller i pass.

(4)

Alla förnamn anges i den ordning som de anges på födelseattesten.

(5)

(6)

Fyll i M för man och F för kvinna.

(7)

Uppgiften krävs för anställda med spanskt medborgarskap eller när blanketten skickas till en institution i Frankrike oberoende av arbetstagarens nationalitet.

(8)

I förekommande fall anges datum för naturalisering.

För institutioner i Malta anges id-kortsnummer för maltesiska medborgare och maltesiskt socialförsäkringsnummer för utländska medborgare.

För slovenska medborgare anges slovenskt personnummer (EMŠO).

(9)

Dag och månad ifylls med två siffror vardera och årtalet med fyra siffror (exempel: 1 augusti 1921 = 01.08.1921).

(10)

För franska städer indelade i arrondissement anges arrondissementets nummer (exempel: Paris 14).

För portugisiska distrikt anges även församling och den lokala myndigheten.

(11)

Det måste anges om den försäkrade är spansk, fransk eller italiensk medborgare.

Ange födelseortens region eller distrikt (exempel: i Frankrike är födelseorten [kommunen] t.ex. Lille, födelseortens departement anges med Nord åtföljt av områdets siffra, om den försäkrade känner till den, i detta fall 59. Den fullständiga uppgiften blir således Nord 59).

För personer födda i Spanien anges endast regionen.

(12)

Uppge symbolen för den försäkrades födelseland enligt ISO-kod 3166-1.

(13)

Ifylls om tillämpligt.

(14)

Ange vilken typ av perioder som behandlas som försäkringsperioder.

(15)

Dessa uppgifter ges på basis av uppgifter från arbetstagaren.

(16)

Efter perioder som hänvisas till i artikel 15.2 i förordning 74/72 skrivs S. För personer som varit anställda i gruvor eller liknande företag läggs följande koder till:

1 = arbete ovan jord, 2 = arbete under jord, 3 = ospecificerat arbete.

(17)

ADMINISTRATIVA KOMMISSIONEN

FÖR SOCIAL TRYGGHET FÖR

MIGRERANDE ARBETARE

Se anvisningar sid. 4

E 205

(1)

INTYG ÖVER FÖRSÄKRINGSHISTORIKEN I SLOVENIEN

Förordning (EEG) nr 1408/71: artiklarna 38, 43a, 45, 48, 51a och artikel 57.5

Förordning (EEG) nr 574/72: artiklarna 42.1, 43.1, 43.2, 43.3 och artikel 69

Denna blankett ifylls av den utredande institutionen med avseende på de försäkringsperioder som har fullgjorts enligt den lagstiftning som den institutionen tillämpar. I förekommande fall bifogas den till blanketterna E 202, E 203 och E 204. Varje berörd institution fyller i en blankett med avseende på de perioder som har fullgjorts enligt den lagstiftning som institutionen tillämpar och sänder blanketten till den utredande institutionen.

1. Institution till vilken blanketten ställs (behörig institution eller utredande institution)

1.1 Namn: …

…

1.2 Adress (2): …

…

Uppgifter om den försäkrade

2.1 Efternamn (3): …

2.2 Efternamn vid födseln (3): …

2.3 Alla förnamn (4): …

2.4 Tidigare efternamn (5): …

2.5 Kön (6): …

2.6 Faderns efternamn och alla förnamn (7): …

2.7 Moderns efternamn och alla förnamn (7): …

3. Medborgarskap (8): …

4. Födelsedatum och -ort

4.1 Födelsedatum (9): …

4.2 Födelseort (10): …

4.3 Provins, län, kommun (11): …

4.4 Land (12): …

5. Adress (2): …

…

6.1 Försäkringsnummer vid den utredande institutionen …

6.2 Ärendets referensnummer vid den utredande institutionen: …

6.3 Ärendets referensnummer vid den berörda institutionen: …

7. Berättigad sökande (13)

7.1 Efternamn (3): …

7.2 Alla förnamn: …

Efternamn vid födseln (3): …

Födelseort (10): …

7.3 Födelsedatum (9): …

Kön (6): …

Medborgarskap (8): …

7.4 Adress (2): …

…

E 205

Fullgjorda försäkringsperioder och perioder som behandlas som sådana

Försäkringsperioder

Perioder som behandlas som försäkringsperioder

Fr.o.m.

T.o.m.

År

Månader

Dagar

Yrke

(15) (16) (17)

Anmärkningar

(14) (18) (19) (20) (21)

E 205

Totalt

8.1 Perioder som beaktas för intjänande av rätt till alla pensioner:

… år … månader … dagar

Ytterligare perioder som beaktas för intjänande av rätt till ålderspension:

… år … månader … dagar

8.2 Perioder som beaktas vid beräkning av pension:

… år … månader … dagar

9. En försäkrad som kan påvisa att han/hon har fullgjort en försäkringsperiod som är kortare än ett år

har rätt till

har inte rätt till

pension enligt nationell lagstiftning (artikel 48.1 i förordning (EEG) nr 1408/71).

10. Institution som utfärdar intyget

10.1 Namn: …

…

10.2 Adress (2): …

…

10.3 Stämpel

10.4 Datum:

…

10.5 Underskrift:

E 205

ANVISNINGAR

Texta och skriv endast på de streckade linjerna. Blanketten består av fyra sidor, av vilka ingen får utelämnas, oavsett om den innehåller relevant information eller inte.

ANMÄRKNINGAR

(1)

Landskod för det land där den institution som fyller i blanketten är belägen: SI = Slovenien.

(2)

Gata, nummer, postnummer, ort, land, telefonnummer.

(3)

Ange det efternamn som används eller efternamn som erhållits vid giftermål.

Efternamn vid födseln måste alltid anges; om det är samma som det nuvarande efternamnet skrivs IDEM.

Uttryck som kallad … eller alias … och alla prefix till efternamnet ska skrivas ut i den ordning som de anges på födelseattesten.

För spanska medborgare anges båda de efternamn som erhölls vid födseln.

För portugisiska medborgare anges alla namn (förnamn, efternamn, namn som ogift) i den ordning som de anges på id-kort eller i pass.

(4)

Alla förnamn anges i den ordning som de anges på födelseattesten.

(5)

(6)

Fyll i M för man och F för kvinna.

(7)

Uppgiften krävs för anställda med spanskt medborgarskap och när blanketten skickas till en institution i Frankrike oberoende av den anställdes nationalitet.

(8)

I förekommande fall anges datum för naturalisering.

För institutioner i Malta anges id-kortsnummer för maltesiska medborgare och maltesiskt socialförsäkringsnummer för utländska medborgare.

För slovenska medborgare anges slovenskt personnummer (EMŠO).

(9)

Dag och månad ifylls med två siffror vardera och årtalet med fyra siffror (exempel: 1 augusti 1921 = 01.08.1921).

(10)

För franska städer indelade i arrondissement anges arrondissementets nummer (exempel: Paris 14). För portugisiska distrikt anges även församling och den lokala myndigheten.

(11)

För personer födda i Spanien anges endast regionen.

(12)

Uppge symbolen för den försäkrades födelseland enligt ISO-kod 3166-1.

(13)

Ifylls om tillämpligt.

(14)

Perioder som beaktas endast för rätt till ålderspension, men inte för beräkning av pension, markeras med (14).

(15)

För personer som varit anställda i gruvor eller liknande företag bifogas tilläggsbladet om anställning i gruvor eller liknande företag.

(16)

För institutioner i Belgien, Grekland och Spanien anges om möjligt arbetets art.

(17)

För institutioner i Spanien gäller följande: för sjömän bifogas en kopia av sjömansboken/-böckerna från det land som utfärdar intyget.

(18)

Perioder som räknas dubbelt enligt slovensk lagstiftning markeras med (18).

(19)

Efter perioder med bonus skrivs (19) samt ökningsgraden (12/14, 12/15, 12/16, 12/17, 12/18).

(20)

Perioder som beaktas till följd av personliga omständigheter markeras med (20).

(21)

Köpta perioder som beaktas som försäkringsperioder (teoretiska perioder som inte kan kategoriseras) markeras med (21).

E 205 tilläggsblad SI

KOMPLETTERANDE UPPGIFTER OM ANSTÄLLNINGSPERIODER I GRUVOR OCH LIKNANDE FÖRETAG

Förordning (EEG) nr 1408/71: artiklarna 38, 43a 45, 48, 51a och artikel 57.5

Förordning (EEG) nr 574/72: artiklarna 42,1, 43.1, 43.2, 43.3 och artikel 69

Företag (1)

Typ av arbete (2)

Anställningsperioder eller perioder som behandlas som sådana

Periodens längd

Sammanlagt

Totalt

(1)

(2)

Fr.o.m.

T.o.m.

År

Arbete under jord

Månader

Dagar

År

Månader

Dagar

Ange de företag i vilka den berörda personen var anställd samt det utvunna eller bearbetade materialet.

Specificera typ av arbete och ange om det utfördes ovan eller under jord, eller om det är fråga om perioder som behandlades som anställningsperioder.

E 205 tilläggsblad SI (forts.)

2. Anställningsperioderna i punkt 1 avbröts enligt följande (3)

Avbrottsperioder

Fr.o.m.

T.o.m.

Dag/månad/år

Orsak till avbrott (sjukdom, tjänstledighet, militärtjänst, aktiv tjänst, arbetslöshet, läkarbehandling, rehabilitering, oavlönad ledighet osv.)

(3)

Ifylls om blanketten ska skickas till institutioner i Tyskland, Spanien eller Österrike.

ADMINISTRATIVA KOMMISSIONEN

FÖR SOCIALTRYGGHET

FÖR MIGRERANDE ARBETARE

Se anvisningar sid. 4

E 205

(1)

INTYG ÖVER FÖRSÄKRINGSHISTORIKEN I SLOVAKIEN

Förordning (EEG) nr 1408/71: artiklarna 38, 43a, 45, 48, 51a och artikel 57.5

Förordning (EEG) nr 574/72: artiklarna 42.1, 43.1, 43.2, 43.3 och artikel 69

Denna blankett ifylls av den utredande institutionen med avseende på de försäkringsperioder som har fullgjorts enligt den lagstiftning som institutionen tillämpar. I förekommande fall bifogas den till blankett E 202, E 203 eller E 204.Varje berörd institution fyller i en blankett med avseende på de perioder som har fullgjorts enligt den lagstiftning som institutionen tillämpar och sänder blanketten till den utredande institutionen.

1. Institution till vilken blanketten ställs (berörd institution eller utredande institution)

1.1 Namn: …

…

1.2 Adress (2): …

…

Uppgifter om den försäkrade

2.1 Efternamn (3): …

2.2 Efternamn vid födseln (3): …

2.3 Alla förnamn (4): …

2.4 Tidigare namn (5): …

2.5 Kön (6): …

2.6 Faderns efternamn och alla förnamn (7): …

2.7 Moderns efternamn och alla förnamn (7): …

3. Medborgarskap (8): …

4. Födelsedatum och -ort

4.1 Födelsedatum (9): …

4.2 Födelseort (10): …

4.3 Provins, län, kommun (11): …

4.4 Land (12): …

5. Adress (2): …

…

6.1 Försäkringsnummer vid den utredande institutionen: …

6.2 Ärendets referensnummer vid den utredande institutionen: …

6.3 Ärendets referensnummer vid den berörda institutionen: …

7. Berättigad sökande (13)

7.1 Efternamn (3): …

7.2 Alla förnamn: …

Efternamn vid födseln (3): …

Födelseort (10): …

7.3 Födelsedatum (9): …

Kön (6): …

Medborgarskap (8): …

7.4 Adress (2): …

…

E 205

1. Försäkringsperioder

2. Perioder som behandlas som försäkringsperioder

Fr.o.m.

T.o.m.

Fr.o.m.

T.o.m.

3. Antal dagar

4. Typ av arbete (14)

E 205

8.1 Sammanlagd försäkringsperiod enligt det slovakiska socialförsäkringssystemet:

Perioder som beaktas endast för intjänande av rätt till förmåner:

dagar

Perioder som beaktas endast vid beräkning av förmåner:

dagar

8.2 Anmärkningar: …

…

9. En försäkrad som kan påvisa att han/hon har fullgjort en försäkringsperiod som är kortare än ett år

har rätt till

har inte rätt till

nationell pension (artikel 48.1 i förordning (EEG) nr 1408/71).

10. Institution som utfärdar intyget

10.1 Namn: …

…

10.2 Adress (2): …

…

10.3 Stämpel

10.4 Datum: …

10.5 Underskrift:

E 205

ANVISNINGAR

Texta och skriv endast på de streckade linjerna. Blanketten består av fyra sidor, av vilka ingen får utelämnas, oavsett om den innehåller relevant information eller inte.

ANMÄRKNINGAR

(1)

Landskod för det land där den institution som fyller i blanketten är belägen: SK = Slovakien.

(2)

Gata, nummer, postnummer, ort, land, telefonnummer.

(3)

Ange det efternamn som används eller efternamn som erhållits vid giftermål.

Efternamn vid födseln måste alltid anges. Om det är samma som det nuvarande efternamnet skrivs IDEM.

Uttryck som kallad … eller alias … och alla prefix till efternamnet ska skrivas ut i den ordning som de anges på födelseattesten.

För spanska medborgare anges båda de efternamn som erhölls vid födseln.

För portugisiska medborgare anges alla namn (förnamn, efternamn, namn som ogift) i den ordning som de anges på id-kort eller i pass.

(4)

Alla förnamn anges i den ordning som de anges på födelseattesten.

(5)

(6)

Fyll i M för man och F för kvinna.

(7)

Uppgiften krävs för anställda med spanskt medborgarskap eller när blanketten skickas till en institution i Frankrike oberoende av den anställdes nationalitet.

(8)

I förekommande fall anges datum för naturalisering.

För institutioner i Malta anges id-kortsnummer för maltesiska medborgare och maltesiskt socialförsäkringsnummer för utländska medborgare.

För slovenska medborgare anges slovenskt personnummer (EMŠO).

(9)

Dag och månad ifylls med två siffror vardera och årtalet med fyra siffror (exempel: 1 augusti 1921 = 01.08.1921).

(10)

För franska städer indelade i arrondissement anges arrondissementets nummer (exempel: Paris 14).

För portugisiska distrikt anges även församling och den lokala myndigheten.

(11)

För personer födda i Spanien anges endast regionen.

(12)

Uppge symbolen för den försäkrades födelseland enligt ISO-kod 3166-1.

(13)

Ifylls om tillämpligt.

(14)

För personer som varit anställda i gruvor eller liknande företag läggs följande koder till:

1 = arbete ovan jord, 2 = arbete under jord, 3 = ospecificerat arbete

För institutioner i Spanien gäller följande: för sjömän bifogas en kopia av sjömansboken/-böckerna från det land som utfärdar intyget. För institutioner i Belgien, Grekland och Spanien anges om möjligt arbetets art.

ADMINISTRATIVA KOMMISSIONEN

FÖR SOCIAL TRYGGHET

FÖR MIGRERANDE ARBETARE

Se anvisningar sid. 4

E 205

(1)

INTYG ÖVER FÖRSÄKRINGSHISTORIKEN I FINLAND

Förordning (EEG) nr 1408/71: artiklarna 38, 43a, 45, 48, 51a och artikel 57.5

Förordning (EEG) nr 574/72: artiklarna 42.1, 43.1, 43.2, 43.3 och artikel 69

1. Institution till vilken blanketten ställs (berörd institution eller utredande institution)

1.1 Namn: …

…

1.2 Adress (2): …

…

Uppgifter om den försäkrade

2.1 Efternamn (3): …

2.2 Efternamn vid födseln (3): …

2.3 Alla förnamn (4): …

2.4 Tidigare namn (5): …

2.5 Kön (6): …

2.6 Faderns efternamn och alla förnamn (7): …

2.7 Moderns efternamn och alla förnamn (7): …

3. Medborgarskap (8): …

4. Födelsedatum och -ort

4.1 Födelsedatum (9): …

4.2 Födelseort (10): …

4.3 Provins, län, kommun (11): …

4.4 Land (12): …

5. Adress (2): …

…

6.1 Försäkringsnummer vid den utredande institutionen: …

6.2 Ärendets referensnummer vid den utredande institutionen: …

6.3 Ärendets referensnummer vid den berörda institutionen: …

7. Berättigad sökande (13)

7.1 Efternamn (3): …

7.2 Alla förnamn: …

Efternamn vid födelsen (3): …

Födelseort (10): …

7.3 Födelsedatum: …

Kön (6): …

Medborgarskap (8): …

7.4 Adress (2): …

…

E 205

Försäkringsperioder

Typ av period (15)

År

Fr.o.m.

T.o.m.

År

Kvartal

Månade

Veckor

Dagar

Typ (20)

Art (21)

System (22)

Anmärkningar

E 205

8.1 Sammanlagt enligt avgiftstyp (15): år … kvartal … månader … veckor … dagar

8.2 Anmärkningar (14): …

…

9. En försäkrad som kan påvisa att han/hon har fullgjort en försäkringsperiod som är kortare än ett år

har rätt till

har inte rätt till

nationell pension (artikel 48.1 i förordning (EEG) nr 1408/71).

10. Institution som utfärdar intyget

10.1 Namn: …

…

10.2 Adress: …

…

10.3 Stämpel

10.4 Datum: …

10.5 Underskrift:

E 205

ANVISNINGAR

Texta och skriv endast på de streckade linjerna. Blanketten består av fyra sidor, av vilka ingen får utelämnas, oavsett om den innehåller relevant information eller inte.

ANMÄRKNINGAR

(1)

Landskod för det land där den institution som fyller i blanketten är belägen: FI = Finland.

(2)

Gata, nummer, postnummer, ort, land, telefonnummer.

(3)

Ange det efternamn som används eller efternamn som erhållits vid giftermål.

Efternamn vid födseln måste alltid anges. Om det är samma som det nuvarande efternamnet skrivs IDEM.

Uttryck som kallad … eller alias … och alla prefix till efternamn ska skrivas ut i den ordning som de anges på födelseattesten.

För spanska medborgare anges båda de efternamn som erhölls vid födseln.

För portugisiska medborgare anges alla namn (förnamn, efternamn, namn som ogift) i den ordning som de anges på id-kort eller i pass.

(4)

Ange alla förnamn i den ordning som de anges på födelseattesten.

(5)

(6)

Fyll i M för man och F för kvinna.

(7)

Uppgiften krävs för anställda med spanskt medborgarskap och när blanketten skickas till en institution i Frankrike oberoende av den anställdes nationalitet.

(8)

I förekommande fall anges datum för naturalisering.

För institutioner i Spanien numret på det nationella identitetskortet (DNI, Documento Nacional de Identidad) för spanska medborgare eller NIE (Número de Identificación de Extranjeros) för utländska medborgare, om båda finns anges båda, även om giltighetstiden har gått ut. Om detta dokument saknas skrivs Saknas.

För institutioner i Malta anges id-kortsnummer för maltesiska medborgare och maltesiskt socialförsäkringsnummer för utländska medborgare.

För slovenska medborgare anges slovenskt personnummer (EMŠO).

(9)

Dag och månad ifylls med två siffror vardera och årtalet med fyra siffror (exempel: 1 augusti 1921 = 01.08.1921).

(10)

För franska städer indelade i arrondissement anges arrondissementets nummer (exempel: Paris 14).

För portugisiska distrikt anges även församling och den lokala myndigheten.

(11)

För personer födda i Spanien anges endast regionen.

(12)

Uppge symbolen för den försäkrades födelseland enligt ISO-kod 3166-1.

(13)

Anges om tillämpligt.

(14)

För institutioner i Belgien, Grekland och Spanien anges om möjligt arbetets art, och om det gäller sjömän bifogas en kopia av sjömansboken/-böckerna från det land som utfärdar intyget.

(15)

Klassifikationsvariabler för försäkringsperioderna enligt CA.SS.TM-meddelande 186/87 och dess senare uppdateringar. Beträffande det sammanlagda beloppet hänvisas där till specificeringen avgiftstyp 5049 i kodförteckningen för SSRECH-meddelande som används i det tekniska datautbytet.

Nyckel till avgiftskoder i E 205-blanketter:

KOLUMN 20 – TYP AV PERIOD

00 Period av obligatorisk försäkring (för intjänande av rätt till förmån och beräkning)

03 Likvärdig period (för intjänande av rätt till förmån och beräkning)

40 Period av obligatorisk försäkring (för intjänande av rätt till förmån)

KOLUMN 21 – ART

00 Försäkringsperiod baserad på bosättning

10 Anställningsperiod

20 Period med föräldraförmåner

30 Period med arbetslöshetsförmåner

40 Period med rehabiliterings- och sjukförmåner

50 Period av yrkesutbildning och högre utbildning

70 Pensionsgrundande period

KOLUMN 22 – TYP AV FÖRSÄKRINGSSYSTEM

00 Pensionssystem för bosättningsbaserad pension

10 Pensionssystem för anställda

20 Pensionssystem för egenföretagare

90 Pensionssystem för både anställda och egenföretagare

SAMMANLAGT ENLIGT AVGIFTSTYP

107 Bosättningsperioder för beräkning och intjänande av rätt till förmån

108 Bosättningsperioder endast för intjänande av rätt till förmån

109 Anställningsperioder för beräkning och intjänande av rätt till förmån

111 Anställningsperioder endast för intjänande av rätt till förmån

ADMINISTRATIVA KOMMISSIONEN

FÖR SOCIALTRYGGHET

FÖR MIGRERANDE ARBETARE

Se anvisningar sid. 4

E 205

(1)

INTYG ÖVER FÖRSÄKRINGSHISTORIKEN I SVERIGE

Förordning (EEG) nr 1408/71: artiklarna 38, 43a, 45, 48, 51a och artikel 57.5

Förordning (EEG) nr 574/72: artiklarna 42.1, 43.1, 43.2, 43.3 och artikel 69

Denna blankett ska fyllas i av den utredande institutionen med avseende på de försäkringsperioder som har fullgjorts enligt den lagstiftning som institutionen tillämpar. I förekommande fall bifogas den till blankett E 202, E 203 eller E 204. Varje berörd institution ska fylla i en blankett med avseende på de perioder som har fullgjorts enligt den lagstiftning som institutionen tillämpar och sända blanketten till den utredande institutionen.

1. Institution till vilken blanketten ställs (behörig institution eller utredande institution)

1.1 Namn: …

…

1.2 Adress (2): …

…

Uppgifter om den försäkrade

2.1 Efternamn (3): …

2.2 Efternamn vid födseln (3): …

2.3 Alla förnamn (4): …

2.4 Tidigare efternamn (5): …

2.5 Kön (6): …

2.6 Faderns efternamn och alla förnamn (7): …

2.7 Moderns efternamn och alla förnamn (7): …

3. Medborgarskap (8): …

4. Födelsedatum och -ort

4.1 Födelsedatum (9): …

4.2 Födelseort (10): …

4.3 Provins, län, kommun (11): …

4.4 Land (12): …

5. Adress (2): …

…

6.1 Försäkringsnummer vid den utredande institutionen: …

6.2 Ärendets referensnummer vid den utredande institutionen: …

6.3 Ärendets referensnummer vid den behöriga institutionen: …

7. Berättigad sökande (13):

7.1 Efternamn (3): …

7.2 Alla förnamn: …

Efternamn vid födseln: …

Födelseort (10): …

7.3 Födelsedatum (9): …

Kön (6): …

Medborgarskap (8): …

7.4 Adress (2): …

…

E 205

1. Försäkringsperioder som ger rätt till inkomstgrundad pension/sjukersättning

2. Perioder som behandlas som försäkringsperioder

3. Bosättningsperioder som ger rätt till garantiersättning/garantipension

Antal

Fr.o.m.

T.o.m.

Fr.o.m.

T.o.m.

År

Månader

Dagar

E 205

8.1 Försäkringsperioder i Sverige

… år

8.2 Perioder som behandlas som försäkringsperioder i Sverige

… år

8.3 Bosättningsperioder i Sverige

… år … månader … dagar

8.4 Anmärkningar (14): …

…

9. En försäkrad som kan påvisa att han/hon har fullgjort en försäkringsperiod som är kortare än ett år

har rätt till

har inte rätt till

pension enligt nationell lagstiftning (artikel 48.1 i förordning (EEG) nr 1408/71).

10. Institution som utfärdar intyget

10.1 Namn: …

…

10.2 Adress(2):

…

Tfn: …

Fax: …

10.3 Stämpel

10.4 Datum: …

10.5 Underskrift:

E 205

ANVISNINGAR

Texta och skriv endast på de streckade linjerna. Blanketten består av fyra sidor, av vilka ingen får utelämnas.

ANMÄRKNINGAR

(1)

Landskod för det land där den institution som fyller i blanketten är belägen: SE= Sverige.

(2)

Gata, nummer, postnummer, ort, land, telefonnummer.

(3)

Ange det efternamn som används eller efternamn som erhållits vid giftermål.

Efternamn vid födseln måste alltid anges. Om det är samma som det nuvarande efternamnet skrivs IDEM.

Uttryck som kallad … eller alias … och alla prefix till efternamn ska skrivas ut i den ordning som de anges på födelseattesten.

För spanska medborgare anges båda de efternamn som erhölls vid födseln.

För portugisiska medborgare anges alla namn (förnamn, efternamn, namn som ogift) i den ordning som de anges på id-kort eller i pass.

(4)

Alla förnamn anges i den ordning som de anges på födelseattesten.

(5)

(6)

Fyll i M för man och F för kvinna.

(7)

Uppgiften krävs för anställda med spanskt medborgarskap och när blanketten skickas till en institution i Frankrike oberoende av den anställdes nationalitet.

(8)

I förekommande fall anges datum för naturalisering.

För institutioner i Malta anges id-kortsnummer för maltesiska medborgare och maltesiskt socialförsäkringsnummer för utländska medborgare.

(9)

Dag och månad ifylls med två siffror vardera och årtalet med fyra siffror (exempel: 1 augusti 1921 = 01.08.1921).

(10)

För franska städer som är indelade i arrondissement anges arrondissementets nummer (exempel: Paris 14).

För portugisiska distrikt anges även församling och den lokala myndigheten.

(11)

För personer födda i Spanien anges endast regionen.

(12)

Uppge symbolen för den försäkrades födelseland enligt ISO-kod 3166-1.

(13)

Anges om tillämpligt.

(14)

ADMINISTRATIVA KOMMISSIONEN

FÖR SOCIAL TRYGGHET

FÖR MIGRERANDE ARBETARE

Se anvisningar sid. 4

E 205

(1)

INTYG ÖVER FÖRSÄKRINGSHISTORIKEN I STORBRITANNIEN

Förordning (EEG) nr 1408/71: artiklarna 38, 43a, 45, 48, 51a och artikel 57.5

Förordning (EEG) nr 574/72: artiklarna 42.1, 43.1, 43.2, 43.3 och artikel 69

1. Institution till vilken blanketten ställs (berörd institution eller utredande institution)

1.1 Namn: …

…

1.2 Adress (2): …

…

Uppgifter om den försäkrade

2. Namn

2.1 Efternamn (3): …

2.2 Efternamn vid födseln (3): …

2.3 Alla förnamn (4): …

2.4 Tidigare namn (5): …

2.5 Kön (6): …

2.6 Faderns efternamn och alla förnamn (7): …

2.7 Moderns efternamn och alla förnamn (7): …

3. Medborgarskap (8): …

4. Födelsedatum och -ort

4.1 Födelsedatum (9): …

4.2 Födelseort (10): …

4.3 Provins, län, kommun (11): …

4.4 Land (12): …

5. Adress (2): …

…

6.1 Försäkringsnummer vid den utredande institutionen: …

6.2 Ärendets referensnummer vid den utredande institutionen: …

6.3 Ärendets referensnummer vid den berörda institutionen: …

7. Berättigad sökande (13):

7.1 Efternamn (3): …

7.2 Alla förnamn: …

Efternamn vid födseln: …

Födelseort (10): …

7.3 Födelsedatum: …

Kön (6): …

Medborgarskap (8): …

7.4 Adress (2): …

…

E 205

Perioder under vilka försäkringsperioder och perioder som behandlas som sådana har fullgjorts

Försäkringsperioder (14)

Anställda

Egenföre-tagare

Perioder som behandlas som försäkringsperioder

Veckor

Frivillig försäkring

År

Fr.o.m.

T.o.m.

Veckor

Yrke (16) (17) (18)

E 205

8.1 Sammanlagd försäkringsperiod enligt det brittiska socialförsäkringssystemet för anställda och egenföretagare:

…

8.2 Anmärkningar: …

…

9. En försäkrad som kan påvisa att han/hon har fullgjort en försäkringsperiod som är kortare än ett år

har rätt till

har inte rätt till

nationell pension (artikel 48.1 i förordning (EEG) nr 1408/71).

10. Institution som utfärdar intyget

10.1 Namn: …

…

10.2 Adress (2): …

…

10.3 Stämpel

10.4 Datum:

…

10.5 Underskrift:

E 205

ANVISNINGAR

Texta och skriv endast på de streckade linjerna. Blanketten består av fyra sidor, av vilka ingen får utelämnas,

oavsett om den innehåller relevant information eller inte.

ANMÄRKNINGAR

(1)

Landskod för det land där den institution som fyller i blanketten är belägen: UK = Storbritannien.

(2)

Gata, nummer, postnummer, ort, land, telefonnummer.

(3)

Ange det efternamn som används eller efternamn som erhållits vid giftermål.

Efternamn vid födseln måste alltid anges. Om det är samma som det nuvarande efternamnet skrivs IDEM.

Uttryck som kallad … eller alias … och alla prefix till efternamn ska skrivas ut i den ordning som de anges på födelseattesten.

För spanska medborgare anges båda de efternamn som erhölls vid födseln.

För portugisiska medborgare anges alla namn (förnamn, efternamn, namn som ogift) i den ordning som de anges på id-kort eller i pass.

(4)

Alla förnamn anges i den ordning som de anges på födelseattesten.

(5)

(6)

Fyll i M för man och F för kvinna.

(7)

Uppgiften krävs för anställda med spanskt medborgarskap och när blanketten skickas till en institution i Frankrike oberoende av den anställdes nationalitet.

(8)

I förekommande fall anges datum för naturalisering.

För institutioner i Malta anges id-kortsnummer för maltesiska medborgare och maltesiskt socialförsäkringsnummer för utländska medborgare.

För slovenska medborgare anges slovenskt personnummer (EMŠO).

(9)

Dag och månad ifylls med två siffror vardera och årtalet med fyra siffror (exempel: 1 augusti 1921 = 01.08.1921).

(10)

För franska städer indelade i arrondissement anges arrondissementets nummer (exempel: Paris 14).

För portugisiska distrikt anges även församling och den lokala myndigheten.

(11)

För personer födda i Spanien anges endast regionen.

(12)

Uppge symbolen för den försäkrades födelseland enligt ISO-kod 3166-1.

(13)

Ifylls om tillämpligt.

(14)

Ange period av frivillig försäkring i nästa kolumn.

(15)

För personer som varit anställda i gruvor eller liknande företag läggs följande koder till:

1= arbete ovan jord, 2 = arbete under jord, 3 = ospecificerat arbete.

Dessa uppgifter kan endast ges på basis av uppgifter från den anställde.

(16)

För institutioner i Belgien, Grekland och Spanien anges om möjligt arbetets art.

(17)

För institutioner i Spanien gäller följande: för sjömän bifogas en kopia av sjömansboken/-böckerna från det land som utfärdar intyget.

ADMINISTRATIVA KOMMISSIONEN

FÖR SOCIAL TRYGGHET

FÖR MIGRERANDE ARBETARE

Se anvisningar sid. 4

E 205

(1)

INTYG ÖVER FÖRSÄKRINGSHISTORIKEN I ISLAND

Förordning (EEG) nr 1408/71: artiklarna 38, 43a, 45, 48, 51a och artikel 57.5

Förordning (EEG) nr 574/72: artiklarna 42.1, 43.1, 43.2, 43.3 och artikel 69

1. Institution till vilken blanketten ställs (berörd institution eller utredande institution)

1.1 Namn: …

…

1.2 Adress (2): …

…

Uppgifter om den försäkrade

2.1 Efternamn (3): …

2.2 Efternamn vid födseln (3): …

2.3 Alla förnamn (4): …

2.4 Tidigare namn (5): …

2.5 Kön (6): …

2.6 Faderns efternamn och alla förnamn (7): …

2.7 Moderns efternamn och alla förnamn (7): …

3. Medborgarskap (8): …

4. Födelsedatum och -ort

4.1 Födelsedatum (9): …

4.2 Födelseort (10): …

4.3 Provins, län, kommun (11): …

4.4 Land (12): …

5. Adress (2): …

…

6.1 Försäkringsnummer vid den utredande institutionen: …

6.2 Ärendets referensnummer vid den utredande institutionen: …

6.3 Ärendet referensnummer vid den berörda institutionen: …

7. Berättigad sökande (13)

7.1 Efternamn (3): …

7.2 Alla förnamn: …

Efternamn vid födelsen (3): …

Födelseort (10): …

7.3 Födelsedatum: …

Kön (6): …

Medborgarskap (8): …

7.4 Adress (2): …

…

E 205

1. Perioder som ger rätt till tilläggspension enligt arbetspensionssystemet

2. Bosättningsperioder som

ger rätt till grundpension

3. Anställningsperioder sammanlagt

4. Bosättningsperioder sammanlagt

Fr.o.m.

T.o.m.

Fr.o.m.

T.o.m.

År

Månader

Dagar

År

Månader

Dagar

E 205

8.1 Sammanlagd försäkringsperiod enligt arbetspensionssystem: … år … månader … dagar

8.2 Sammanlagd bosättningsperiod: … år … månader … dagar

8.3 Anmärkningar (14) (15): …

…

9. En försäkrad som kan påvisa att han/hon har fullgjort en försäkringsperiod som är kortare än ett år

har rätt till

har inte rätt till

nationell pension (artikel 48.1 i förordning (EEG) nr 1408/71).

10. Institution som utfärdar intyget

10.1 Namn: …

…

10.2 Adress (2): …

…

10.3 Stämpel

10.4 Datum:

…

10.5 Underskrift:

E 205

ANVISNINGAR

Texta och skriv endast på de streckade linjerna. Blanketten består av fyra sidor, av vilka ingen får utelämnas,

oavsett om den innehåller relevant information eller inte.

ANMÄRKNINGAR

(1)

Landskod för det land där den institution som fyller i blanketten är belägen: IS = Island.

(2)

Gata, nummer, postnummer, ort, land, telefonnummer.

(3)

Ange det vanliga efternamnet eller det efternamn som erhållits vid giftermål.

Efternamn vid födseln måste alltid anges. Om det är samma som det nuvarande efternamnet skrivs IDEM.

Uttryck som kallad … eller alias … och alla prefix till efternamn ska skrivas ut i den ordning som de anges på födelseattesten.

För spanska medborgare anges båda de efternamn som erhölls vid födseln.

För portugisiska medborgare anges alla namn (förnamn, efternamn, namn som ogift) i den ordning som de anges på id-kort eller i pass.

(4)

Ange alla förnamn i den ordning som de anges på födelseattesten.

(5)

Anges särskilt vid adoption eller då andra namn vanligen används. Uttryck som kallad … eller alias …och alla prefix till efternamnet ska skrivas ut i den ordning som de anges på födelseattesten.

(6)

Fyll i M för man och F för kvinna.

(7)

Uppgiften krävs för anställda med spanskt medborgarskap eller när blanketten skickas till en institution i Frankrike oberoende av arbetstagarens nationalitet.

(8)

I förekommande fall anges datum för naturalisering.

För institutioner i Malta anges id-kortsnummer för maltesiska medborgare och maltesiskt socialförsäkringsnummer för utländska medborgare.

För slovenska medborgare anges slovenskt personnummer (EMŠO).

(9)

Dag och månad ifylls med två siffror vardera och årtalet med fyra siffror (exempel: 1 augusti 1921 = 01.08.1921).

(10)

För franska städer indelade i arrondissement anges arrondissementets nummer (exempel: Paris 14).

För portugisiska distrikt anges även församling och lokal myndighet.

(11)

För personer födda i Spanien anges endast regionen.

(12)

Uppge symbolen för den försäkrades födelseland enligt ISO-kod 3166-1.

(13)

Ifylls om tillämpligt.

(14)

För institutioner i Spanien gäller följande: för sjömän bifogas en kopia av sjömansboken/-böckerna från det land som utfärdar intyget.

(15)

För institutioner i Belgien, Grekland och Spanien anges om möjligt arbetets art.

ADMINISTRATIVA KOMMISSIONEN

FÖR SOCIAL TRYGGHET

FÖR MIGRERANDE ARBETARE

Se anvisningar sid. 5

E 205

(1)

INTYG ÖVER FÖRSÄKRINGSHISTORIKEN I LIECHTENSTEIN

Förordning (EEG) nr 1408/71: artiklarna 38, 43a, 45, 48, 51a och artikel 57.5

Förordning (EEG) nr 574/72: artiklarna 42.1, 43.1, 43.2, 43.3 och artikel 69

1. Institution till vilken blanketten ställs (berörd institution eller utredande institution)

1.1 Namn: …

…

1.2 Adress (2): …

…

Uppgifter om den försäkrade

2.1 Efternamn (3): …

2.2 Efternamn vid födseln (3): …

2.3 Alla förnamn (4): …

2.4 Tidigare namn (5): …

2.5 Kön (6): …

2.6 Faderns efternamn och alla förnamn (7): …

2.7 Moderns efternamn och alla förnamn (7): …

3. Medborgarskap (8): …

4. Födelsedatum och -ort

4.1 Födelsedatum (9): …

4.2 Födelseort (10): …

4.3 Provins, län, kommun (11): …

4.4 Land (12): …

5. Adress (2): …

…

6.1 Försäkringsnummer vid den utredande institutionen: …

6.2 Ärendets referensnummer vid den utredande institutionen: …

6.3 Ärendets referensnummer vid den berörda institutionen:…

7. Berättigad sökande (13):

7.1 Efternamn (3): …

7.2 Alla förnamn: …

Efternamn vid födelsen (3): …

Födelseort (10): …

7.3 Födelsedatum: …

Kön (6): …

Medborgarskap (8): …

7.4 Adress (2): …

…

E 205

År fr.o.m. 1 januari t.o.m. 31 december

Antal månader

Typ av försäkringsperioder Typ av avgifter (15)

Anmärkningar (17)

1954

1955

1956

1957

1958

1959

1960

1961

1962

1963

1964

1965

1966

1967

1968

1969

1970

1971

1972

1973

1974

1975

1976

1977

1978

1979

1980

1981

1982

1983

1984

1985

E 205

(forts.)

År fr.o.m. 1 januari t.o.m. 31 december

Antal månader

Typ av försäkringsperioder Typ av avgifter (15)

Anmärkningar (17)

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2005

2006

2007

2008

2009

2010

E 205

8.1 Den sammanlagda försäkringsperioden: månader

8.2 Anmärkningar: …

…

9. En försäkrad som kan påvisa att han/hon har fullgjort en försäkringsperiod som är kortare än ett år

har rätt till

har inte rätt till

nationell pension (artikel 48.1 i förordning (EEG) nr 1408/71).

10. Institution som utfärdar intyget

10.1 Namn: …

…

10.2 Adress (2): …

…

10.3 Stämpel

10.4 Datum: …

10.5 Underskrift:

E 205

ANVISNINGAR

Texta och skriv endast på de streckade linjerna. Blanketten består av fem sidor, av vilka ingen får utelämnas, oavsett om den innehåller relevant information eller inte.

ANMÄRKNINGAR

(1)

Landskod för det land där den institution som fyller i blanketten är belägen: LI = Liechtenstein.

(2)

Gata, nummer, postnummer, ort, land, telefonnummer.

(3)

Ange det efternamn som används eller efternamn som erhållits vid giftermål.

Efternamn vid födseln måste alltid anges. Om det är samma som det nuvarande efternamnet skrivs IDEM.

Uttryck som kallad … eller alias … och alla prefix till efternamn ska skrivas ut i den ordning som de anges på födelseattesten.

För spanska medborgare anges båda de efternamn som erhölls vid födseln.

För portugisiska medborgare anges alla namn (förnamn, efternamn, namn som ogift) i den ordning som de anges på id-kort eller i pass.

(4)

Alla förnamn anges i den ordning som de anges på födelseattesten.

(5)

Anges särskilt vid adoption eller om andra namn används. Uttryck som kallad … eller alias … och alla prefix till efternamn ska skrivas ut i den ordning som de anges på födelseattesten.

(6)

Fyll i M för man och F för kvinna.

(7)

Uppgiften krävs för anställda med spanskt medborgarskap och när blanketten skickas till en institution i Frankrike oberoende av den anställdes nationalitet.

(8)

I förekommande fall anges datum för naturalisering.

För institutioner i Malta anges id-kortsnummer för maltesiska medborgare och maltesiskt socialförsäkringsnummer för utländska medborgare.

För slovenska medborgare anges slovenskt personnummer (EMŠO).

(9)

Dag och månad ifylls med två siffror vardera och årtalet med fyra siffror (exempel: 1 augusti 1921 = 01.08.1921).

(10)

För franska städer indelade i arrondissement anges arrondissementets nummer (exempel: Paris 14).

För portugisiska distrikt anges även församling och den lokala myndigheten.

(11)

För personer födda i Spanien anges endast regionen.

(12)

Uppge symbolen för den försäkrades födelseland enligt ISO-kod 3166-1.

(13)

Anges i förekommande fall.

(14)

I punkt 8.2 anges vilken typ av perioder som behandlas som försäkringsperioder.

(15)

Typ av försäkringsperiod/typ av avgift:

1 – Avgifter från anställning

2 – Avgifter från frivilligt försäkrad

3 – Avgifter från egenföretagare

4 – Avgifter från icke-förvärvsarbetande personer

10 – Försäkringsperioder utan obligatoriska avgifter

(16)

För institutioner i Belgien, Grekland och Spanien anges om möjligt arbetets art.

(17)

För institutioner i Spanien gäller följande: för sjömän bifogas en kopia av sjömansboken/-böckerna från det land som utfärdar intyget.

ADMINISTRATIVA KOMMISSIONEN

FÖR SOCIAL TRYGGHET

FÖR MIGRERANDE ARBETARE

Se anvisningar sid. 4

E 205

(1)

INTYG ÖVER FÖRSÄKRINGSHISTORIKEN I NORGE

Förordning (EEG) nr 1408/71: artiklarna 38, 43a, 45, 48, 51a och artikel 57.5

Förordning (EEG) nr 574/72: artiklarna 42.1, 43.1, 43.2, 43.3 och artikel 69

1. Institution till vilken blanketten ställs (berörd institution eller utredande institution)

1.1 Namn: …

…

1.2 Adress (2): …

…

Uppgifter om den försäkrade

2.1 Efternamn (3): …

2.2 Efternamn vid födseln (3): …

2.3 Alla förnamn (4): …

2.4 Tidigare namn (5): …

2.5 Kön (6): …

2.6 Faderns efternamn och alla förnamn (7): …

2.7 Moderns efternamn och alla förnamn (7): …

3. Medborgarskap (8): …

4. Födelsedatum och -ort

4.1 Födelsedatum (9): …

4.2 Födelseort (10): …

4.3 Provins, län, kommun (10): …

4.4 Land (12): …

5. Adress (2): …

…

6.1 Försäkringsnummer vid den utredande institutionen: …

6.2 Ärendets referensnummer vid den utredande institutionen: …

6.3 Ärendets referensnummer vid den berörda institutionen: …

7. Berättigad sökande (13)

7.1 Efternamn (3): …

7.2 Alla förnamn: …

Efternamn vid födelsen (3): …

Födelseort (10): …

7.3 Födelsedatum (9): …

Kön (6): …

Medborgarskap (8): …

7.4 Adress (2): …

…

E 205

Periodens sammanlagda längd

Försäkringsperioder baserade på bosättning och perioder som behandlas som sådana

År

Fr.o.m.

T.o.m.

Försäkringsår med inkomst som anställd eller egenföretagare vilket ger poäng för tilläggspension

År

Månader

Dagar

E 205

8.1 Det totala antalet försäkringsår som anställd eller egenföretagare som utgör grunden för beräkning av tilläggspension:

…

8.2 Den sammanlagda försäkringsperioden enligt norsk pensionslagstiftning: …

Den sammanlagda försäkringsperioden enligt norsk lagstiftning: …

8.3 Anmärkningar (14) (15): …

…

9. En försäkrad som kan påvisa att han/hon har fullgjort en försäkringsperiod som är kortare än ett år

har rätt till

har inte rätt till

nationell pension (artikel 8.1 i förordning (EEG) nr 1408/71).

10. Institution som utfärdar intyget

10.1 Namn: …

…

10.2 Adress(2): …

…

10.3 Stämpel

10.4 Datum: …

10.5 Underskrift:

E 205

ANVISNINGAR

Texta och skriv endast på de streckade linjerna. Blanketten består av fyra sidor, av vilka ingen får utelämnas, oavsett om den innehåller relevant information eller inte.

ANMÄRKNINGAR

(1)

Landskod för det land där den institution finns som utfärdar intyget: NO = Norge.

(2)

Gata, nummer, postnummer, ort, land, telefonnummer.

(3)

Ange det efternamn som används eller efternamn som erhållits vid giftermål.

Efternamn vid födseln måste alltid anges. Om det är samma som det nuvarande efternamnet skrivs IDEM.

Uttryck som kallad … eller alias … och alla prefix till efternamn ska skrivas ut i den ordning som de anges på födelseattesten.

För spanska medborgare anges båda de efternamn som erhölls vid födseln.

För portugisiska medborgare anges alla namn (förnamn, efternamn, namn som ogift) i den ordning som de anges på id-kort eller i pass.

(4)

Alla förnamn anges i den ordning som de anges på födelseattesten.

(5)

(6)

Fyll i M för man och F för kvinna.

(7)

Uppgiften krävs för anställda med spanskt medborgarskap och när blanketten skickas till en institution i Frankrike oberoende av den anställdes nationalitet.

(8)

I förekommande fall anges datum för naturalisering.

För institutioner i Malta anges id-kortsnummer för maltesiska medborgare och maltesiskt socialförsäkringsnummer för utländska medborgare.

För slovenska medborgare anges slovenskt personnummer (EMŠO).

(9)

Dag och månad ifylls med två siffror vardera och årtalet med fyra siffror (exempel: 1 augusti 1921 = 01.08.1921).

(10)

För franska städer indelade i arrondissement anges arrondissementets nummer (exempel: Paris 14).

För portugisiska distrikt anges även församling och den lokala myndigheten.

(11)

För personer födda i Spanien anges endast regionen.

(12)

Uppge symbolen för den försäkrades födelseland enligt ISO-kod 3166-1.

(13)

Ifylls om tillämpligt.

(14)

För institutioner i Spanien gäller följande: för sjömän bifogas en kopia av sjömansboken/-böckerna från det land som utfärdar intyget.

(15)

För institutioner i Spanien anges om möjligt arbetets art.

ADMINISTRATIVA KOMMISSIONEN

FÖR SOCIAL TRYGGHET

FÖR MIGRERANDE ARBETARE

Se anvisningar sid. 4

E 205

(1)

INTYG ÖVER FÖRSÄKRINGSHISTORIKEN I SCHWEIZ

Förordning (EEG) nr 1408/71: artiklarna 38, 45, 4 och artikel 57.5

Förordning (EEG) nr 574/72: artiklarna 42.1, 43.1, 43.2, 43.3 och artikel 69

1. Institution till vilken blanketten ställs (berörd institution eller utredande institution)

1.1 Namn: …

…

1.2 Adress (2): …

…

Uppgifter om den försäkrade

2.1 Efternamn (3): …

2.2 Efternamn vid födseln (3): …

2.3 Förnamn (4): …

2.4 Tidigare namn (5): …

2.5 Kön (6): …

2.6 Faderns efternamn och alla förnamn (7): …

2.7 Moderns efternamn och alla förnamn (7): …

3. Medborgarskap (8): …

4. Födelsedatum och -ort

4.1 Födelsedatum (10): …

4.2 Födelseort (11): …

4.3 Provins, län, kommun (12): …

4.4 Land (13): …

5. Adress (2): …

…

6.1 Försäkringsnummer vid den utredande institutionen: …

6.2 Ärendets referensnummer vid den utredande institutionen: …

6.3 Ärendets referensnummer vid den berörda institutionen: …

7. Berättigad sökande (14)

7.1 Efternamn (3): …

7.2 Alla förnamn: …

Efternamn vid födseln: …

Födelseort (11): …

7.3 Födelsedatum: …

Kön (6): …

Medborgarskap (8) (9): …

7.4 Adress (2): …

…

E 205

År (fr.o.m. 1 januari t.o.m. 31 december)

Avgiftsmånader

Antal månader

Perioder utan samband med månader

Perioder som behandlas som försäkringsperioder

Totalt antal månader

Typ av försäkringsperioder Typ av avgifter (15)

E 205

8.1 Den sammanlagda försäkringsperioden: månader

8.2 Anmärkningar (16): …

…

9. En försäkrad som kan påvisa att han/hon har fullgjort en försäkringsperiod som är kortare än ett år

har rätt till

har inte rätt till

nationell pension (artikel 48.1 i förordning (EEG) nr 1408/71).

10. Institution som utfärdar intyget

10.1 Namn: …

…

10.2 Adress (2): …

…

10.3 Stämpel

10.4 Datum:

…

10.5 Underskrift:

E 205

ANVISNINGAR

Texta och skriv endast på de streckade linjerna. Blanketten består av fyra sidor, av vilka ingen får utelämnas, oavsett om den innehåller relevant information eller inte.

ANMÄRKNINGAR

(1)

Landskod för det land där den institution som fyller i blanketten är belägen: CH = Schweiz.

(2)

Gata, nummer, postnummer, ort, land, telefonnummer.

(3)

Ange det efternamn som används eller efternamn som erhållits vid giftermål.

Efternamn vid födseln måste alltid anges. Om det är samma som det nuvarande efternamnet skrivs IDEM.

Uttryck som kallad … eller alias … och alla prefix till efternamnet ska skrivas ut i den ordning som de anges på födelseattesten.

För spanska medborgare anges båda de efternamn som erhölls vid födseln.

För portugisiska medborgare anges alla namn (förnamn, efternamn, namn som ogift) i den ordning som de anges på id-kort eller i pass.

(4)

Ange alla förnamn i den ordning som de anges på födelseattesten.

(5)

Anges särskilt vid adoption eller då andra namn vanligen används. Uttryck som kallad … eller alias … och alla prefix till efternamnet skrivs ut i den ordning som de anges på födelseattesten.

(6)

Fyll i M för man och F för kvinna.

(7)

Uppgiften krävs för anställda med spanskt medborgarskap och när blanketten skickas till en institution i Frankrike, oberoende av den anställdes nationalitet.

(8)

I förekommande fall anges datum för naturalisering.

(9)

För institutioner i Malta anges id-kortsnummer för maltesiska medborgare och maltesiskt socialförsäkringsnummer för utländska medborgare.

För slovenska medborgare anges slovenskt personnummer (EMŠO).

(10)

Dag och månad ifylls med två siffror vardera och årtalet med fyra siffror (exempel: 1 augusti 1921 = 01.08.1921).

(11)

För franska städer indelade i arrondissement anges arrondissementets nummer (exempel: Paris 14).

För portugisiska distrikt anges även församling och den lokala myndigheten.

(12)

För personer födda i Spanien anges endast regionen.

(13)

Uppge symbolen för den försäkrades födelseland enligt ISO-kod 3166-1.

(14)

Ifylls om tillämpligt.

(15)

Typ av försäkringsperiod/typ av avgift:

1 – Avgifter under anställningsperiod

2 – Avgifter under frivillig försäkringsperiod

3 – Avgifter under period som egenföretagare

4 – Avgifter under period som icke-förvärvsarbetande

10 – Försäkringsperioder utan avgiftsplikt

(16)

ADMINISTRATIVA KOMMISSIONEN

FÖR SOCIAL TRYGGHET

FÖR MIGRERANDE ARBETARE

Se anvisningar sid. 3 och 4

E 207

(1)

UPPGIFTER OM DEN FÖRSÄKRADES FÖRSÄKRINGSHISTORIK

Förordning (EEG) nr 1408/71: artiklarna 38, 43a, 45, 48, 51a och artikel 57.5

Förordning (EEG) nr 574/72: artiklarna 42.1, 43.1, 43.2, 43.3 och artikel 69

Ifylls av den utredande institutionen och bifogas blanketterna E 202, E 203 och E 204.

Uppgifterna under punkt 7 har erhållits från den berörda personen och kommer att skickas till den berörda institutionen.

Uppgifter om den försäkrade (2)

1.1 Efternamn (3): …

1.2 Efternamn vid födseln (3): …

1.3 Alla förnamn (6): …

1.4 Tidigare namn (7): …

1.5 Kön (6): …

1.6 Faderns efternamn och alla förnamn (7): …

1.7 Moderns efternamn och alla förnamn vid födseln (7): …

1.8 Nationellt socialförsäkringsnummer (7a): …

2. Medborgarskap (8): …

Identifieringsnummer (20): …

3. Födelsedatum och -ort

3.1 Födelsedatum (9): …

3.2 Födelseort (10): …

3.3 Provins, län, kommun (11): …

3.4 Land (12): …

4. Adress (13) (14)

…

5.1 Identifieringsnummer vid den utredande institutionen (15) (20): …

5.2 Identifieringsnummer vid den berörda institutionen (15) (20): …

6. Utredande institution

6.1 Namn: …

6.2 Adress (13): …

6.3 Stämpel

6.4 Datum: …

6.5 Underskrift:

E 207

7. Uppgifter om alla perioder som fullgjorts (perioder som offentligt anställd eller anställningsperioder, verksamhet som egenföretagare, bosättning och utbildning) (16) (16a)

Perioder (17)

Fr.o.m.

T.o.m.

Typ av period (18)

Arbetsgivarens namn och säte eller typ av verksamhet som egenföretagare

Ort och land där verksamheten utövats (19)

a) Försäkringsinstitution eller försäkringssystem (15)

b) Identifieringsnummer (20)

c) Typ av försäkring (21)

Bosättningsort under verksamhetsperioden (16) (22)

a) …

b) …

c) …

a) …

b) …

c) …

a) …

b) …

c) …

a) …

b) …

c) …

a) …

b) …

c) …

a) …

b) …

c) …

a) …

b) …

c) …

a) …

b) …

c) …

7.1 Stämpel

7.2 Datum: …

7.3 Underskrift:

(23)

E 207

ANVISNINGAR

Texta och skriv endast på de streckade linjerna.

Blanketten består av fyra sidor, av vilka ingen får utelämnas, oavsett om den innehåller relevant information eller inte.

Om utrymmet på sidan 2 inte är tillräckligt för att ange alla skeden i den berörda personens försäkringshistorik, lägg till en eller flera sidor och ändra löpnumren längst ut till vänster (ersätt 1, 2, 3 osv. med 9, 10, 11 osv.).

ANMÄRKNINGAR

(1)

(2)

För Tyskland och Österrike omfattar begreppet försäkrad både försäkrade inom det allmänna socialförsäkringssystemet och offentligt anställda och därmed likställda personer som omfattas av ett särskilt system. I fråga om Polen avser begreppet försäkrad också personer som omfattas av särskilda system. Om blanketten ska skickas till en institution i Sverige, ska även tilläggsblad 1 fyllas i.

(3)

Ange det efternamn som används eller efternamn som erhållits vid giftermål.

Efternamn vid födseln måste alltid anges. Om det är samma som det nuvarande efternamnet skrivs IDEM.

Uttryck som kallad … eller alias … och alla prefix till efternamnet ska skrivas ut i den ordning som de anges på födelseattesten.

För spanska medborgare anges båda de efternamn som erhölls vid födseln.

För portugisiska medborgare anges alla namn (förnamn, efternamn, namn som ogift) i den ordning som de anges på id-kort eller i pass.

(4)

Alla förnamn anges i den ordning som de anges på födelseattesten.

(5)

Anges särskilt vid adoption eller då andra namn vanligen används. Uttryck som kallad… eller alias… och alla prefix till efternamnet ska skrivas ut i den ordning som de anges på födelseattesten.

(6)

Fyll i M för man och F för kvinna.

(7)

Uppgiften krävs för anställda med spanskt medborgarskap och när blanketten skickas till en institution i Frankrike eller Ungern oberoende av den anställdes nationalitet.

(7 a)

För arbetstagare som omfattas av belgisk lagstiftning anges socialförsäkringsnumret (NISS). För institutioner i Nederländerna anges SOFI-nummer.

(8)

I förekommande fall anges datum för naturalisering.

(9)

Dag och månad ifylls med två siffror vardera och årtalet med fyra siffror (exempel: 1 augusti 1921 = 01.08.1921).

(10)

För franska städer indelade i arrondissement anges arrondissementets nummer (exempel: Paris 14).

För portugisiska distrikt ska även församlingen och den lokala myndigheten anges.

(11)

(12)

Uppge symbolen för den försäkrades födelseland enligt ISO-kod 3166-1.

(13)

Gata, nummer, postnummer, ort, land, telefonnummer.

(14)

För institutioner i Norge anges nuvarande adress och senaste adress i Norge samt datum för emigration.

(15)

För institutioner i Spanien bifogas en kopia av den spanska sjömansboken/-böckerna, om den aktuella institutionen är ISM (Instituto Nacional de la Marina).

(16)

För institutioner i Lettland bifogas utdrag ur anställningsregister (darba grāmatiņa) för anställningar före 1996. För institutioner i Litauen bifogas utdrag ur anställningsregister (darbo knygele) för anställningar före 1994 samt tjänstgöringsintyg och lönebesked för perioden 1984–1993. Ansökan om polsk ålderspension från ett särskilt system av personer som har rätt till ålderstillägg på grund av sin tjänstgöringstid, dvs. rätt till högre ålderspension, ska åtföljas av vederbörliga intyg. För institutioner i Schweiz bifogas en kopia av alla AVS/AI (AHV/IV) – försäkringsintyg, stämpelmärken från AVS/AI (AHV/IV), intyg om bosättning eller bosättningstillstånd och anställningsintyg som utfärdats i Schweiz.

(16 a)

I fråga om Polen avser perioder som offentligt anställd också sysselsättningsperioder inom polisväsendet, milisen, den statliga säkerhetstjänsten, byrån för inre säkerhet, underrättelsetjänsten, gränsskyddet, regeringens säkerhetstjänst, nationella brandväsendet och kriminalvården samt perioder som yrkesmilitär och som domare eller åklagare.

(17)

Om blanketten ska skickas till en institution i Danmark, Nederländerna, Finland, Island, Liechtenstein, Norge eller Schweiz anges också alla bosättningsperioder som den berörda personen fullgjort i Danmark, Nederländerna, Finland, Island, Liechtenstein, Norge eller Schweiz. Därvid anges fullständig adress till personen i respektive stat.

E 207

(18)

Ange vilken typ av verksamhet som utövats (som anställd eller som egenföretagare), t.ex. mekaniker, expedit, jordbrukare. I förekommande fall: skola eller yrkesutbildning (typ av utbildning och examensbevis som erhållits), perioder utan arbetsinkomst (t.ex. hemmafru, arbetslös, sjuk osv.), militärtjänst (land). Om den berörda personen har gjort värnplikt i Spanien bifogas en kopia av värnpliktsboken (cartilla militar) till blankett 207. Om detta inte är möjligt lämnas följande uppgifter: inryckningsår, vapenslag, uppnådd grad, militärområde och bosättningsort omedelbart efter avslutad militärtjänst. Om den berörda personen har gjort militärtjänst i Italien, Lettland, Litauen, f.d. Sovjetunionen, Slovakien eller f.d. Tjeckoslovakien ska en kopia av värnpliktsboken (i Italien foglio matricolare) eller militärintyget (i Italien stato di servizio) om möjligt bifogas blankett E 207.

(19)

Om verksamheten utövas i Frankrike anges departementets namn.

(20)

Om blanketten ska skickas till en institution i Tjeckien anges tjeckiskt födelsenummer, till en institution i Cypern det cypriotiska identifieringsnumret för cypriotiska medborgare och ARC-nummer (Alien Registration Certificate Number) för utländska medborgare, till en institution i Danmark CPR-nummer, till en institution i Finland personbeteckning, till en institution i Sverige personnummer, till en institution i Island personnummer (kennitala), till en institution i Liechtenstein AHV-försäkringsnummer, till en institution i Litauen personnummer, till en institution i Lettland identitetsnummer, till en institution i Malta id-kortsnummer för maltesiska medborgare och maltesiskt socialförsäkringsnummer för utländska medborgare, till en institution i Norge fødselsnummer, till en institution i Belgien nationellt socialförsäkringsnummer (NISS), till en institution i Tyskland VSNR-nummer för den allmänna pensionsförsäkringen respektive PRS-Kenn-Nr för socialförsäkringen för offentligt anställda, till en institution i Österrike det österrikiska försäkringsnumret (VSNR), till en institution i Spanien numret på det nationella identitetskortet (DNI, Documento Nacional de Identidad) för spanska medborgare eller NIE (Número de Identificación de Extranjeros) för utländska medborgare, om båda finns anges båda, även om giltighetstiden har gått ut, och om detta dokument saknas skrivs Saknas, till en institution i Polen pensionsärendets referensnummer för personer som ansökt om eller har intjänat rätt till pension från det polska socialförsäkringssystemet, PESEL- och NIP- eller NKP-nummer (NKP-nummer, om personen omfattas av socialförsäkring för jordbrukare) för personer som ansöker om polsk pension för första gången och, om något sådant nummer inte finns, id-kortsnummer eller passnummer, till en institution i Portugal registreringsnummer i det allmänna pensionssystemet, och om den berörda personen har varit försäkrad inom socialförsäkringssystemet för offentligt anställda i Portugal, till en institution i Slovakien födelsenummer, till en institution i Slovenien personnummer (EMŠO), till en institution i Schweiz försäkringsnummer (AVS/AI, AHV/IV), till en institution i Ungern TAJ-nummer eller personnummer.

(21)

Det ska anges om det är en obligatorisk försäkring, frivillig försäkring, frivillig fortsättningsförsäkring eller en period utan försäkring.

(22)

För Grekland anges kommun och region, om den berörda personen är försäkrad hos OGA.

(23)

Om sidan 2 ifylls av den sökande själv ska han/hon skriva under och datum anges. För Irland bifogas ett exemplar av den nationella blanketten ifylld av den sökande.

E 207 tilläggsblad 1 SE

YTTERLIGARE UPPGIFTER FÖR INSTITUTIONER I SVERIGE

Bosättningsperioder mellan 16 och 65 års ålder

Anställningsperioder

Varaktighet

Fr.o.m.

T.o.m.

Fr.o.m.

T.o.m.

År

Månader

Dagar

Adresser i Sverige

Vid efterlevandepension avser ovanstående perioder den avlidne.

Om den sökande/avlidne har varit anställd/egenföretagare i Sverige före 1960, ska om möjligt bevis på anställning/verksamhet som egenföretagare bifogas.

ADMINISTRATIVA KOMMISSIONEN

FÖR SOCIAL TRYGGHET

FÖR MIGRERANDE ARBETARE

E 210

(Landskod)

ANMÄLAN OM BESLUT AVSEENDE ANSÖKAN OM PENSION

Tillämpning av förordningarna (EEG) nr 1408/71 och (EEG) nr 574/72

ålderspension

invaliditetspension

efterlevandepension

Bifall eller avslag

Denna blankett ska fyllas i av varje berörd institution och skickas till den utredande institutionen tillsammans med en kopia av det formella beslutet. En extra kopia ska bifogas för ytterligare institutioner som berörs.

1. Utredande institution till vilken blanketten ställs

1.1 Namn: …

…

1.2 Adress: …

…

1.3 Försäkringsnummer/ärendets referensnummer …

2. Uppgifter om den försäkrade

2.1 Efternamn: …

2.2 Efternamn vid födseln: …

2.3 Alla förnamn: …

2.4 Tidigare efternamn: …

2.5 Födelsedatum: …

2.6 Personnummer eller motsvarande: …

3. Uppgifter om den förmånsberättigade

3.1 Efternamn: …

3.2 Efternamn vid födseln: …

3.3 Alla förnamn: …

3.4 Tidigare efternamn: …

3.5 Födelsedatum: …

3.6 Släktskap eller annan relation till den avlidne försäkrade (punkt 2): …

4. Adress:

den försäkrades

den förmånsberättigades

…

5. Ansökan har avslagits

Skäl: …

…

E 210

6. Pension har beviljats.

6.1 Förmånen har beviljats enligt:

artikel 46.1 a i i förordning (EEG) nr 1408/71 (nationellt).

artikel 46.1 a ii i förordning (EEG) nr 1408/71 (pro rata).

artikel 46.2 i förordning (EEG) nr 1408/71 (pro rata).

artikel 51a.2 i förordning (EEG) nr 1408/71.

6.2 Vid beviljandet av förmånen tillämpades fr.o.m. en regel om förhindrande av sammanträffande med:

förmån av samma slag:

(ange typ av förmån)

förmån av annat slag:

(ange typ av förmån)

andra inkomster

av förvärvsverksamhet/verksamhet som offentligt anställd

annat (ange typ av inkomst):

6.3 Verkningarna av regeln om förhindrande av sammanträffande av förmåner begränsades av tillämpningen av bestämmelserna i:

artikel 46a.3 d i förordning (EEG) nr 1408/71

artikel 46c i förordning (EEG) nr 1408/71, eftersom en eller flera institutioner beaktade:

en förmån av annat slag: …

andra inkomster

av förvärvsverksamhet/verksamhet som offentligt anställd

annat (ange typ av inkomst):

artikel 7.1 i förordning (EEG) nr 574/72

6.4 Antal månatliga utbetalningar per år:

6.5 Fr.o.m.: …

6.6 Månatligt belopp i fall där artikel 46a.3 d och 46c i förordning (EEG) nr 1408/71 eller artikel 7.1 i förordning (EEG) nr 574/72 kan tillämpas:

6.7 Den del av beloppet som beviljats på grundval av frivillig försäkring (artikel 46a.3 c i förordning (EEG) nr 1408/71) (ifylls endast på begäran av den utredande institutionen): …

6.8 Månatligt belopp före avdrag för skatter osv. (artikel 46a.3 b i förordning (EEG) nr 1408/71) i förekommande fall, då artikel 46c i förordning (EEG) nr 1408/71 eller artikel 7.1 i förordning (EEG) nr 574/72 har tillämpats: …

6.9 Månatligt belopp (belopp som utbetalas efter avdrag för skatter osv.): …

6.10 Ifylls av institutioner i Sverige:

Månatligt belopp i form av garantipension/ersättning: …

Månatligt belopp i form av inkomstpension/ersättning: …

E 210

7. Överklaganden och tidsfrister för överklagande

Förfarande: …

Tidsfrist: …

8. Berörd institution

8.1 Namn: …

…

8.2 Adress: …

…

8.3 Försäkringsnummer/ärendets referensnummer: …

8.4 Stämpel

8.5 Datum: …

8.6 Underskrift:

ADMINISTRATIVA KOMMISSIONEN

FÖR SOCIAL TRYGGHET

FÖR MIGRERANDE ARBETARE

Se anvisningar sid. 3

E 211

(1)

SAMMANFATTNING AV BESLUT

Förordning (EEG) nr 574/72: artikel 48

Den utredande institutionen fyller i denna blankett och skickar ett exemplar till sökanden på hans/hennes eget språk samt bifogar ett exemplar av varje formellt beslut. Den utredande institutionen ska också skicka ett exemplar av blankett E 211 till varje berörd institution tillsammans med en kopia av sitt eget beslut och av övriga berörda institutioners beslut.

Sökande

1.1 Efternamn (2): …

1.2 Alla förnamn: …

Tidigare efternamn (2): …

Födelseort (3): …

1.3 Födelsedatum: …

Kön: …

Medborgarskap: …

1.4 Adress (5): …

…

1.5 Identifieringsnummer vid den utredande institutionen (4): …

1.6 Identifieringsnummer vid den berörda institutionen (4): …

2. Ansökan om pension i form av

2.1

ålderspension

invaliditetspension

efterlevandepension

2.2 har behandlats av följande institutioner:

3. Berörda institutioner

Land

Institution

Ärendets referensnummer

3.1

3.2

3.3

3.4

3.5

4. Dessa institutioner har fattat följande beslut (se bifogade originalbeslut)

5. Ansökan har avslagits

5.1 Avseende (6): …

Skäl: …

…

5.2 Avseende (6): …

Skäl: …

…

E 211

6. Pension (7) har beviljats

Avseende (6):

Årligt belopp i valutan för det land som ska svara för utbetalningen (8) (9):

Utbetalas fr.o.m. (datum):

6.1

6.2

6.3

6.4

6.5

7. Om du anser att ett beslut är felaktigt kan du överklaga det.

Varje beslut ska överklagas separat på följande sätt:

1. Förklara tydligt skälen till dina klagomål i ett egenhändigt undertecknat brev.

2. Om du inte kan skriva din namnteckning kan du göra ett kryss och be två myndiga personer underteckna brevet. Dessa personer ska uppge fullständigt namn och adress.

3. I brevet ska referensnumret på meddelandet om beslutet anges. En kopia av beslutet ska bifogas.

4. Brevet ska skickas till den institution som anges i beslutet, innan den angivna tidsfristen löper ut.

5. Enligt artikel 48.1 i förordning (EEG) nr 574/72 löper tiden för överklagande från det att personen har mottagit det sammanfattande meddelandet.

OBS! DE TIDSFRISTER SOM ANGES I VARJE BESLUT MÅSTE RESPEKTERAS!

6. Enligt artikel 86 i förordning (EEG) nr 1408/71 ska ett överklagande som inlämnats i tid enligt lagstiftningen i en medlemsstat anses ha inkommit i tid, om det inlämnas inom samma tidsperiod till motsvarande myndighet i en annan medlemsstat.

8. Överklaganden och tidsfrister för överklagande

8.1 Avseende (6): …

Förfarande: …

Tidsfrist: …

8.2 Avseende (6): …

Förfarande: …

Tidsfrist: …

8.3 Avseende (6): …

Förfarande: …

Tidsfrist: …

9. Utredande institution

9.2 Adress (5): …

9.3 Stämpel

9.1 Namn: …

9.4 Datum: …

9.5 Underskrift:

E 211

ANVISNINGAR

Texta och skriv endast på de streckade linjerna.

ANMÄRKNINGAR

(1)

Landskod för det land där den institution som fyller i blanketten är belägen:

BE = Belgien; CZ = Tjeckien; DK = Danmark; DE = Tyskland; EE = Estland; GR = Grekland; ES = Spanien; FR = Frankrike; IE = Irland; IT = Italien; CY = Cypern; LV = Lettland; LT = Litauen; LU = Luxemburg; HU = Ungern; MT = Malta; NL = Nederländerna; AT = Österrike; PL = Polen; PT = Portugal; SI = Slovenien; SK = Slovakien; FI = Finland; SE = Sverige; UK = Storbritannien; IS = Island; LI = Liechtenstein; NO = Norge; CH = Schweiz.

(2)

För spanska medborgare anges båda de efternamn som erhölls vid födseln.

För portugisiska medborgare anges alla namn (alla förnamn, efternamn, namn som ogift) i den ordning som de anges på id-kort eller i pass.

För institutioner i Tjeckien anges alltid efternamn vid födseln och alla senare efternamn under Tidigare namn.

(3)

För portugisiska distrikt anges även församling och den lokala myndigheten.

(4)

Om blanketten ska skickas till en institution i Tjeckien anges tjeckiskt födelsenummer, till en institution i Cypern det cypriotiska identifieringsnumret för cypriotiska medborgare och ARC-nummer (Alien Registration Certificate Number) för utländska medborgare, till en institution i Danmark CPR-nummer, till en institution i Finland personbeteckning, till en institution i Sverige personnummer, till en institution i Island personnummer (kennitala), till en institution i Liechtenstein AHV-försäkringsnummer, till en institution i Litauen personnummer, till en institution i Lettland identitetsnummer, till en institution i Malta id-kortsnummer för maltesiska medborgare och maltesiskt socialförsäkringsnummer för utländska medborgare, till en institution i Norge fødselsnummer, till en institution i Belgien nationellt socialförsäkringsnummer (NISS), till en institution i Tyskland försäkringsnummer (VSNR) till en institution inom det allmänna pensionsförsäkringssystemet, till en institution i Spanien numret på det nationella identitetskortet (DNI, Documento Nacional de Identidad) för spanska medborgare eller NIE (Número de Identificación de Extranjeros) för utländska medborgare, om båda finns anges båda, även om giltighetstiden har gått ut, och om detta saknas, skrivs Saknas, till en institution i Österrike det österrikiska försäkringsnumret (VSNR), till en institution i Polen pensionsärendets referensnummer för personer som ansökt om eller har intjänat rätt till pension från det polska socialförsäkringssystemet, PESEL- och NIP- eller NKP-nummer (NKP-nummer, om personen omfattas av socialförsäkring för jordbrukare) för personer som ansöker om polsk pension för första gången och, om något sådant nummer inte finns, id-kortsnummer eller passnummer, till en institution i Portugal även registreringsnummer i det allmänna pensionssystemet om den berörda personen har varit försäkrad inom socialförsäkringssystemet för offentligt anställda i Portugal, till en institution i Slovakien födelsenummer, till en institution i Slovenien personnummer (EMŠO), till en institution i Schweiz försäkringsnummer (AVS/AI, AHV/IV), till en institution i Ungern TAJ-nummer eller personnummer.

(5)

Gata, nummer, postnummer, ort, land, telefonnummer.

(6)

I förekommande fall anges land och det berörda försäkringssystemet.

(7)

Eller kontantersättning i Liechtenstein.

(8)

I de fall då värdet på pensioner uppvärderas enligt nationell lagstiftning kommer det ovan angivna beloppet att ändras. Det nya beloppet kommer inte att meddelas till någon annan institution.

(9)

Detta belopp kan komma att reduceras av skatter och avgifter som ska betalas av pensionstagaren.

ADMINISTRATIVA KOMMISSIONEN

FÖR SOCIAL TRYGGHET

FÖR MIGRERANDE ARBETARE

Se anvisningar sid. 7

E 213

(1)

DETALJERAT LÄKARUTLÅTANDE

Förordning (EEG) nr 1408/71: artiklarna 39–41, 43a och 87

1.1 Institution till vilken utlåtandet ställs

1.1.1 Namn: …

…

1.1.2 Adress (2): …

…

1.1.3 Referens: …

1.2. Undersökt person

1.2.1 Efternamn (3): …

1.2.2 Alla förnamn: …

Tidigare namn (3): …

Födelseort (4): …

1.2.3 Födelsedatum: …

Kön: …

Medborgarskap: …

Identifieringsnummer (5): …

1.2.4 Adress (2): …

…

1.2.5 Senaste arbete (6): …

1.2.6 Försäkringsnummer: …

1.2.7 Pensionsnummer: …

1.2.8 Ärendenummer: …

1.2.9 Datum för ansökan om pension: …

1.2.10 Datum för ny ansökan på grund av försämring: …

1.3 Läkare som utfärdat utlåtandet

1.3.1 Efternamn: …

Alla förnamn: …

1.3.2 Adress (2): …

1.3.3 Undersökande läkare för (7): …

1.4 Institution som begärt undersökningen

1.4.1 Namn: …

…

1.4.2 Adress (2): …

…

1.4.3 Ärendets referensnummer: …

1.4.4 Stämpel

1.4.5 Datum: …

1.4.6 Underskrift:

E 213

Efternamn, förnamn: Datum: …

2.1 Bedömning baserad på egen undersökning den (datum): …

2.2 Bedömning baserad på läkarutlåtande av den (datum): …

3. Patienthistoria

3.1 Medicinsk anamnes: …

…

3.2 Nuvarande dominerande besvär: …

…

3.2.1 Patientens behandlande läkare: …

3.3 Nuvarande behandling: …

…

3.4 Social anamnes och arbetsanamnes (6): …

3.4.1 Är den försäkrade för närvarande förvärvsarbetande?

Nej

Antal arbetstimmar: …

Nuvarande anställning: …

3.4.2 Olycksfall i arbetet/Arbetssjukdomar: …

3.4.3 Senaste anställning: …

3.4.4 Arbetsoförmögen

Slutade förvärvsarbeta

fr.o.m. den …

den …

4. Fynd

4.1 Allmäntillstånd

Längd: … cm

Vikt: … kg

Nutritionstillstånd:

gott

överviktig

underviktig

Slemhinnor: …

Hud: …

Psykisk status, stämningsläge: …

Kommentarer: …

4.2 Huvud: …

4.2.1 Syn: …

4.2.2 Hörsel: …

4.2.3 Andra sinnesorgan: …

4.3 Hals (yttre fynd): …

4.3.1 Undersökning av sköldkörteln: …

4.3.2 Lymfkörtlar: …

4.3.3 Annat: …

4.4 Andningsorgan: …

4.5 Cirkulationsorgan: …

4.5.1 Hjärta: …

4.5.2 Puls: …

4.5.3 Blodtryck (i vila): …

4.5.4 Blodtryck (förnyad mätning): …

4.5.5 Perifera blodkärl: …

4.5.6 Ödem: …

4.5.7 EKG (i vila): …

E 213

Efternamn, förnamn: Datum: …

4.6 Buk: …

4.6.1 Matsmältningsorgan och andra bukorgan: …

4.6.2 Lever: …

4.6.3 Mjälte: …

4.6.4 Det endokrina systemet: …

4.7 Det urogenitala systemet: …

(Se sid. 4 – Diagram)

4.8 Rörelseapparaten (vid behov används undersökningsmetoden där rörelseutslaget beräknas från ett neutralläge, sid. 4): …

4.8.1 Ryggrad: …

4.8.2 Övre extremiteter: …

4.8.3 Nedre extremiteter: …

4.9 Lymfkörtelstatus: …

4.10 Neurologiska fynd

Rörelse (styrka och tonus) (8):

utan anmärkning

stel

förlångsammad

svag

Gång:

utan anmärkning

försämrad på vänster

klumpig

försämrad på höger

Reflexer: …

4.11 Psykovegetativa eller psykosomatiska symtom: …

4.12 Annat (allergier osv.): …

5. Funktionstest och andra test (vid behov)

5.1 Lungfunktion: …

5.2 Hjärtfunktion/arbets-EKG: …

5.3 Doppler-ultraljudsundersökning (hjärta och blodkärl): …

5.4 Bildundersökningar (ange datum): …

5.4.1 Röntgenfynd vid dagens undersökning: …

5.4.2 Tidigare fynd/röntgenundersökningar utförda på annat håll: …

5.4.3 Ultraljudsundersökning (bl.a. buk): …

5.4.4 MRT och andra särskilda undersökningar: …

5.5 Laboratoriefynd: …

5.6 Andra provtagningar: …

6. Tilläggsblad för ytterligare specialistundersökningar (ifylls endast om det är relevant).

7. Diagnos:

(ICD-kod rekommenderas)

E 213

DIAGRAM

E 213

Efternamn, förnamn: Datum: …

8. Sammanfattning

Sjukdomsförlopp: …

Hälsoskador: …

Funktionsnedsättningar:

Jämfört med tidigare utlåtande (av den…),

försämring

ingen förändring

förbättring

9. Den försäkrade kan fortfarande utföra följande typ av arbete

tungt

medeltungt

lätt

10. Följande begränsningar bör beaktas

10.1 Den försäkrade kan endast utföra arbete där det inte förekommer:

Fukt

Kyla

Hetta

Buller

Rök, gaser, ångor

Skiftarbete

Nattskiftsarbete

Frekvent böjning, lyft, bärande av bördor

Arbete på ramper, stegar eller i trappor

Fallrisk

10.2 Den försäkrade kan endast utföra arbete under följande förhållanden:

Endast i sittande ställning

Endast med extra raster

Endast inomhus

(utöver ordinarie raster)

antal raster och deras längd …

Med omväxlande kroppsställning

10.3 Arbetsinsatsen är nedsatt på grund av att den försäkrade har nedsatt funktion i sinnesorgan, händer osv. …

är allergisk mot…

Med omväxling mellan gående, stående och sittande

Utan särskild tidspress

11. Kompletterande frågor

11.1 Kan den försäkrade utföra bildskärmsarbete?

Nej

Om inte, ange skälet till detta: …

11.2 Kan den försäkrade arbeta på arbetsplatsen utan hjälp av annan person?

Nej

Om inte, ange skälet till detta: …

11.3 Kan den försäkrade arbeta i hemmet utan hjälp av annan person?

Nej

Om inte, ange skälet till detta: …

E 213

Efternamn, förnamn: Datum: …

11.4 Kan den försäkrade arbeta heltid inom sitt senaste yrke som …

Nej

Om inte, ange maximal arbetstid (i timmar eller procent av en arbetsdag): …

11.5 Kan anpassat arbete utföras?

Om ja, ge några exempel på anpassat arbete: …

11.6 Kan anpassat arbete utföras på heltid?

Nej

Om inte, ange maximal arbetstid (i timmar eller procent av en arbetsdag): …

11.7 Arbetsoförmågan i förhållande till det senaste arbetet är enligt lagstiftningen i bosättningslandet:

Hel

Partiell

Om arbetsoförmågan är partiell, ange graden: (gäller inte Tyskland, Nederländerna och Polen)

11.8 Invaliditetsgrad i förhållande till annat arbete med hänsyn till den berörda personens kunskap och färdigheter enligt bosättningslandets lagstiftning: …

(gäller inte Tyskland, Irland, Luxemburg och Nederländerna)

11.9 Invaliditetskategori enligt bosättningslandets lagstiftning: …

(Ifylls endast om läkarundersökningen genomförts inför ett beslut om invaliditetspension)

(gäller inte Tyskland och Nederländerna)

11.10 De fastställda begränsningarna …

har varit bestående sedan …

är tillfälliga, fr.o.m. …

t.o.m. …

11.11 Går det att uppnå en förbättring av det nuvarande hälsotillståndet?

Nej

Omöjligt att besvara

Om ja, ange vilka åtgärder som krävs: …

11.12 Är det möjligt att förbättra arbetsförmågan genom

medicinsk rehabilitering

yrkesinriktad rehabilitering

Nej

Omöjligt att besvara

12. Är en uppföljningsundersökning nödvändig?

Nej

Om ja, ange när: …

Stämpel

Datum: …

Läkarens underskrift:

E 213

ANVISNINGAR

Texta svaren.

Blanketten består av sju sidor, av vilka ingen får utelämnas, oavsett om den innehåller relevant information eller inte.

ANMÄRKNINGAR

(1)

(2)

Gata, nummer, postnummer, ort, land, telefonnummer.

(3)

För spanska medborgare anges båda efternamnen.

För portugisiska medborgare anges alla namn (förnamn, efternamn, flicknamn) i den ordning de anges på id-kort eller i pass.

(4)

För portugisiska distrikt anges även församling och lokal myndighet.

(5)

Om blanketten ska skickas till en institution i Tjeckien anges födelsenummer, till en institution i Cypern det cypriotiska identifieringsnumret för cypriotiska medborgare och ARC-nummer (Alien Registration Certificate Number) för utländska medborgare, till en institution i Danmark CPR-nummer, till en institution i Finland personbeteckning, till en institution i Sverige personnummer, till en institution i Island personnummer (kennitala), till en institution i Liechtenstein AHV-försäkringsnummer, till en institution i Litauen personnummer, till en institution i Lettland identitetsnummer, till en institution i Ungern TAJ-nummer, till en institution i Malta id-kortsnummer för maltesiska medborgare och maltesiskt socialförsäkringsnummer för utländska medborgare, till en institution i Norge fødselsnummer, till en institution i Belgien nationellt socialförsäkringsnummer (NISS), till en institution i Tyskland VSNR-nummer för den allmänna pensionsförsäkringen respektive PRS-Kenn-Nr för socialförsäkringen för offentligt anställda, till en institution i Spanien numret på det nationella identitetskortet (DNI, Documento Nacional de Identidad) för spanska medborgare eller NIE (Número de Identificación de Extranjeros) för utländska medborgare, om båda finns anges båda, även om giltighetstiden har gått ut, och om detta dokument saknas skrivs Saknas, till en institution i Österrike det österrikiska försäkringsnumret (VSNR), till en institution i Polen pensionsärendets referensnummer för personer som ansökt om eller har intjänat rätt till pension från det polska socialförsäkringssystemet, PESEL- och NIP- eller NKP-nummer (NKP-nummer, om personen omfattas av socialförsäkring för jordbrukare) för personer som ansöker om polsk pension för första gången och, om något sådant nummer inte finns, id-kortsnummer eller passnummer, till en institution i Portugal även registreringsnummer i det allmänna pensionssystemet om den berörda personen har varit försäkrad inom socialförsäkringssystemet för offentligt anställda i Portugal, till en institution i Slovakien födelsenummer, till en institution i Slovenien personnummer (EMŠO), till en institution i Schweiz försäkringsnummer (AVS/AI, AHV/IV). I annat fall skrivs saknas.

(6)

Ange så långt det är möjligt alla arbeten som den försäkrade har haft. Dessa uppgifter grundar sig på uppgifter från den berörda personen. Lägg till extra sidor i förekommande fall.

(7)

Gäller inte Norge.

(8)

För institutioner i Polen ska punkt 1 på tilläggsblad 4 fyllas i.

E 213 tilläggsblad 1 NL

YTTERLIGARE UPPGIFTER FÖR INSTITUTIONER I NEDERLÄNDERNA

Frågor

Svar

Kan den försäkrade

Nej

Endast sporadiskt

Ibland

Regelbundet

Utan begränsning

1. sitta

2. stå

3. gå

4. knäböja/krypa/sitta på huk

5. arbeta med böjd rygg

6. återkommande böja eller vrida ryggen

7. använda nacken

8. hålla armarna utsträckta

9. hålla armarna upplyfta

10. använda händer/fingrar

11. lyfta och bära maximalt … kg

12. arbeta under förhållanden där han/hon är utsatt för

plötsliga temperaturförändringar

hög luftfuktighet (> 90 %)

låg luftfuktighet (< 35 %)

kraftiga klimatförändringar

13. tåla intensiv (hud)kontakt med fasta och flytande ämnen

14. tåla vibrationer

15. bära skyddsutrustning

16. upprätthålla ett krävande arbetstempo

17. klara att vara sysslolös

18. hantera motstridiga krav som följer av hans/hennes funktion

19. hantera konflikter

20. utföra monotont arbete

21. utföra repetitivt arbete

22. bära ansvar

23. arbeta ensam

24. arbeta tillsammans med andra

E 213 tilläggsblad 2 UK

YTTERLIGARE UPPGIFTER FÖR INSTITUTIONER I STORBRITANNIEN

Ifylls alltid

1. Namn och adress till läkaren för den person som anges under punkt 1.2:

…

Ifylls om personen lider av psykisk ohälsa

2. Sätt ett kryss i någon av rutorna nedan, om personen lider av någon av följande sjukdomar eller funktionsnedsättningar:

psykisk sjukdom (om ja, precisera) …

allvarlig personlighetsstörning

allvarlig inlärningsstörning

alkohol- eller drogmissbruk

försämrad hjärnfunktion till följd av organisk sjukdom eller traumatisk hjärnskada

Om någon ruta under punkt 2 är ikryssad, besvaras också frågorna 3–7

3. Har personen uppvisat paranoida drag, vanföreställningar, hallucinationer eller andra tydligt psykotiska symtom/beteenden under de senaste sex månaderna?

Nej

4. Får personen neuroleptiska läkemedel och/eller psykofarmaka som kan ges oralt eller som depåinjektion (under lång tid)?

Nej

5. Är personen i behov av ständig vård eller tillsyn på grund av följderna av de(t) tillstånd som kryssats för under punkt 2?

Nej

Om ja, vårdas personen i hemmet eller på vårdinrättning?

I hemmet

På vårdinrättning

6. Besöker personen ett dagvårdscentrum (ständigt bemannat med kvalificerad vårdpersonal) minst en dag i veckan?

Nej

7. Namn och adress till konsultpsykiatriker: …

8. Ytterligare kommentarer som kan bidra till att fastställa svårighetsgraden av personens psykiska besvär, även om ingen av rutorna under punkt 2 har kryssats för:

…

E 213 tilläggsblad 3 NO

YTTERLIGARE UPPGIFTER FÖR INSTITUTIONER I NORGE

1. Om det finns andra orsaker till arbetsoförmågan än sjukdom, beskriv dessa kortfattat och ange i vilken grad de bidrar till arbetsoförmågan: …

2. Var den sökande under den period som omedelbart föregick den nuvarande invaliditeten delvis sysselsatt med hemarbete, delvis anställd/egenföretagare?

Nej

3. Har patienten till följd av sjukdomen bestående merkostnader för resor, kost osv. som inte helt eller delvis täcks av något socialförsäkringssystem?

Nej

Om ja, ange typ av merkostnader och deras storlek: …

E 213 tilläggsblad 4 PL

YTTERLIGARE UPPGIFTER FÖR INSTITUTIONER I POLEN

1. Uppgifter till punkt 4.10 Neurologiska fynd:

Muskeltonus

normal

ökad

minskad

normal

minskad (adynami)

Rörelseomfång: …

2. Orsak till funktionsnedsättningen:

Olycksfall i arbetet?

Olycksfall på väg till eller från arbetet?

Olycksfall under särskilda omständigheter?

Olycksfall under tjänsteutövning?

Datum för olycksfallet: …

Arbetssjukdom?

Begynnelsedatum för arbetssjukdomen: …

Andra omständigheter (precisera)?

3.1 Behöver den undersökta personen ständig eller långvarig hjälp av andra?

Nej

Ja, när det gäller:

förflyttning i hemmet

födointag

personlig hygien

kroppsfunktioner

det dagliga livets aktiviteter utanför hemmet

3.2 Är den undersökta personens psykiska tillstånd orsak till att han/hon behöver långvarig hjälp av andra?

Nej

Ja, eftersom:

4. Ifylls om personen lider av psykisk ohälsa:

4.1 Sätt ett kryss i någon av rutorna nedan, om personen lider av någon av följande sjukdomar eller funktionsnedsättningar:

psykisk sjukdom (om ja, precisera): …

allvarlig personlighetsstörning

allvarlig inlärningsstörning

alkohol- eller drogmissbruk

försämrad hjärnfunktion till följd av organisk sjukdom eller traumatisk hjärnskada

Om någon ruta under punkt 4.1 är ikryssad, besvaras också frågorna 4.2–4.6.

E 213 tilläggsblad 4 PL (forts.)

4.2 Har personen uppvisat paranoida drag, vanföreställningar, hallucinationer eller andra tydligt psykotiska symtom/beteenden under de senaste sex månaderna?

Nej

4.3 Får personen neuroleptiska läkemedel och/eller psykofarmaka som kan ges oralt eller som depåinjektion (under lång tid)?

Nej

4.4 Är personen i behov av ständig vård eller tillsyn på grund av följderna av de(t) tillstånd som kryssats för under punkt 4.1?

Nej

Om ja, vårdas personen i hemmet eller på vårdinrättning?

I hemmet

På vårdinrättning

4.5 Besöker personen ett dagvårdscentrum (ständigt bemannat med kvalificerad vårdpersonal) minst en dag i veckan?

Nej

4.6 Namn och adress till konsultpsykiatriker:

4.7 Ytterligare kommentarer som kan bidra till att fastställa svårighetsgraden av personens psykiska besvär, även om ingen av rutorna under punkt 4.1 har kryssats för:

E 213 tilläggsblad 5 HU

YTTERLIGARE UPPGIFTER FÖR INSTITUTIONER I UNGERN

1. Är personen i behov av ständig vård eller tillsyn?

Nej

Om ja, vårdas personen i hemmet eller på vårdinrättning?

I hemmet

På vårdinrättning

2. Vilka aktiviteter behöver personen hjälp med?

3. Behöver personen någon hjälpmedelsutrustning?

Nej

Om ja, vilken?

ADMINISTRATIVA KOMMISSIONEN

FÖR SOCIAL TRYGGHET

FÖR MIGRERANDE ARBETARE

Se anvisningar sid. 6 och 7

E 215

(1)

ADMINISTRATIV RAPPORT OM PENSIONSTAGARENS STATUS

Förordning (EEG) nr 574/72: artiklarna 40 och 51

1. Institution till vilken blanketten ställs

1.1 Namn: …

…

1.2 Adress (2): …

…

2. Pensionstagare

2.1 Efternamn (3): …

2.2 Efternamn vid födseln (3): …

2.3 Alla förnamn (4): …

2.4 Tidigare namn (5): …

2.5 Kön (6): …

2.6 Faderns efternamn och alla förnamn (7): …

2.7 Moderns efternamn och alla förnamn vid födseln (8): …

2.8 Civilstånd: …

sedan …

Gift

Frånskild

Ogift

har separerat från make/maka

omgift (8)

änka/änkling

sedan …

sammanboende

sedan …

(9) (10)

2.9 Identifieringsnummer vid den utredande institutionen (11): …

2.10 Identifieringsnummer vid annan berörd institution (11): …

2.11 Typ av pension: …

3. Medborgarskap (12):…

4. Födelsedatum och -ort

4.1 Födelsedatum (14) (15): …

4.2 Födelseort (16): …

4.3 Provins, län, kommun (17): …

4.4 Land (18): …

5. Adress (2) (19)

…

E 215

6. Make/maka/sammanboende partner (9)

6.1 Efternamn (3): …

6.2 Alla förnamn (4): …

Tidigare namn (5): …

6.3 Födelsedatum (15): …

Födelseort (16): …

6.4 Adress (2) (20): …

…

6.5 Gift/sammanboende sedan den:…

6.6 Maken/makan/partnern

är

är inte förvärvsarbetande eller egenföretagare

6.7 I förekommande fall anges inkomstens storlek

per vecka (21):

per månad (22):

per år (23):

6.8 Maken/makan/partnern

uppbär

uppbär inte

pension från ett system för

anställda

egenföretagare

offentligt anställda

I förekommande fall anges följande:

6.9 Typ av pension:…

6.10 Pensionsnummer:…

6.11 Institution som svarar för utbetalning av pensionen: …

6.12 Belopp

per månad

per kvartal

per år

6.13 Maken/makan/partnern (24)

uppbär andra förmåner för

uppbär inte andra förmåner

arbetslöshet

sjukdom

invaliditet

annat

6.14 Datum …

6.15 Belopp

per månad:

per kvartal

per år

6.16 Andra kända tillgångar

Typ: …

Belopp (25):…

E 215

7. Barn (26)

7.1

Efternamn (3):

Alla förnamn:

Födelsedatum (15):

Släktskapsförhållande:

7.2 Adress (2) (27): …

…

7.3 Anmärkningar (28) (29): …

…

8. Släktingar i uppstigande led och andra medlemmar i hushållet (30)

8.1

Efternamn (3):

Alla förnamn:

Födelsedatum (15):

Släktskapsförhållande:

8.2 Adress (27): …

…

8.3 Anmärkningar: …

…

E 215

9. Förmåner

9.1 Pensionstagaren

har ansökt om följande förmåner:

och/eller uppbär följande förmåner:

9.2 Fortsatt löneutbetalning vid sjukdom

9.3 Kontantförmåner från sjukförsäkringen vid arbetsoförmåga

9.4 Rehabiliteringsbidrag

9.5 Invaliditetspension (31)

9.6 Ålderspension (31)

9.7 Efterlevandepension (31)

9.8 Pension på grund av olycksfall i arbetet eller arbetssjukdom

9.9 Arbetslöshetsförmåner

9.10 Tjänstepension (från tidigare arbetsgivare) (31a)

9.11 Institutioner som svarar för utbetalning av de förmåner som anges i punkt 9.3–9.10

(namn, adress (2)):

9 …

9.12 Ytterligare uppgifter om de förmåner som anges i punkt 9.3-9.10

Referensnummer:

Period eller datum:

Belopp:

per vecka

9 …

per månad

per år

per vecka

9 …

per månad

per år

per vecka

9 …

per månad

per år

per vecka

9 …

per månad

per år

E 215

10. Eventuell förvärvsverksamhet

10.1 Pensionstagaren

är arbetslös

utövar förvärvsverksamhet som anställd

har för avsikt att utöva förvärvsverksamhet som anställd (32)

utövar förvärvsverksamhet som egenföretagare (32)

har för avsikt att utöva förvärvsverksamhet som

egenföretagare (32)

Typ av arbete:…

10.2 Datum då den nuvarande förvärvsverksamheten påbörjades:…

10.3 Antal arbetstimmar per vecka: …

10.4 Inkomstens storlek

per dag

per vecka

per månad

10.5 Inkomst

per dag

per vecka

per månad

för en frisk person med samma arbete och med en normal arbetstid på

… timmar

per dag

per vecka

per månad

10.6 Period under vilken inkomsten som anges i punkt 10.4 intjänades: …

…

11. Pensionstagaren avled den …

12. Eventuella anmärkningar:…

…

13. Institution som utfärdat rapporten

13.1 Namn: …

13.2 Adress (2): …

13.3 Stämpel

13.4 Datum: …

13.5 Underskrift:

E 215

ANVISNINGAR

Texta och skriv endast på de streckade linjerna. Blanketten består av sju sidor, av vilka ingen får utelämnas,

oavsett om den innehåller relevant information eller inte.

ANMÄRKNINGAR

(1)

(2)

Gata, nummer, postnummer, ort, land, telefonnummer.

(3)

Ange det efternamn som används eller det efternamn som erhållits vid giftermål.

Efternamn vid födseln måste alltid anges. Om det är samma som det nuvarande efternamnet skriv IDEM.

Uttryck som kallad … eller alias … och alla prefix till efternamnet ska skrivas ut i den ordning som de anges på födelseattesten.

För spanska medborgare anges båda de efternamn som erhölls vid födseln.

För portugisiska medborgare anges alla namn (förnamn, efternamn, namn som ogift) i den ordning som de anges på id-kort eller i pass.

(4)

Alla förnamn anges i den ordning som de anges på födelseattesten.

(5)

Tidigare namn anges bl.a. vid adoption eller då andra namn vanligen används. Uttryck som kallad … eller alias … ska skrivas ut i den ordning som de anges på födelseattesten.

(6)

Fyll i M för man och F för kvinna.

(7)

Uppgiften krävs för arbetstagare med spanskt medborgarskap och för franska medborgare födda utanför det franska moderlandet eller när blanketten ska skickas till institutioner i Ungern.

(8)

Ifylls, om möjligt, om blanketten ska skickas till en institution i Belgien, Tyskland, Frankrike, Ungern, Italien, Luxemburg, Nederländerna, Malta, Polen, Slovakien, Österrike eller Portugal. Om den utredande institutionen inte har dessa uppgifter, ska den behöriga institutionen kontakta den berörda personen.

(9)

För institutioner i Belgien, Danmark, Ungern, Nederländerna, Finland, Island och Norge.

(10)

Denna uppgift grundar sig på en förklaring från den berörda personen.

(11)

Om blanketten ska skickas till en institution i Tjeckien anges födelsenummer, till en institution i Cypern det cypriotiska identifieringsnumret för cypriotiska medborgare och ARC-nummer (Alien Registration Certificate Number) för utländska medborgare, till en institution i Danmark CPR-nummer, till en institution i Finland personbeteckning, till en institution i Sverige personnummer, till en institution i Island personnummer (kennitala), till en institution i Liechtenstein AHV-försäkringsnummer, till en institution i Litauen personnummer, till en institution i Lettland identitetsnummer, till en institution i Malta id-kortsnummer för maltesiska medborgare och maltesiskt socialförsäkringsnummer för utländska medborgare, till en institution i Norge fødselsnummer, till en institution i Belgien nationellt socialförsäkringsnummer (NISS), till en institution i Tyskland VSNR-nummer för den allmänna pensionsförsäkringen respektive PRS-Kenn-Nr för socialförsäkringen för offentligt anställda, till en institution i Österrike det österrikiska försäkringsnumret (VSNR), till en institution i Polen pensionsärendets referensnummer för personer som ansökt om eller har intjänat rätt till pension från det polska socialförsäkringssystemet, PESEL- och NIP- eller NKP-nummer (NKP-nummer, om personen omfattas av socialförsäkring för jordbrukare) för personer som ansöker om polsk pension för första gången och, om något sådant nummer inte finns, id-kortsnummer eller passnummer, till en institution i Portugal även registreringsnummer i det allmänna pensionssystemet om den berörda personen har varit försäkrad inom socialförsäkringssystemet för offentligt anställda i Portugal, till en institution i Slovakien födelsenummer, till en institution i Slovenien ärendets referensnummer, om detta nummer är känt, till en institution i Schweiz försäkringsnummer (AVS/AI, AHV/IV), till en institution i Ungern TAJ-nummer eller personnummer.

(12)

I förekommande fall anges datum för naturalisering. För institutioner i Spanien anges numret på det nationella identitetskortet (DNI, Documento Nacional de Identidad) för spanska medborgare eller N.I.E (Número de Identificación de Extranjeros) för utländska medborgare, om båda finns anges båda, även om giltighetstiden har gått ut. Om detta dokument saknas skrivs Saknas. För slovenska medborgare anges slovenskt personnummer (EMŠO).

(13)

Struket.

(14)

Dag och månad ifylls med två siffror vardera och årtalet med fyra siffror (exempel: 1 augusti 1921 = 01.08.1921).

(15)

Om blanketten ska skickas till en institution i Finland anges i förekommande fall personbeteckning.

(16)

För franska städer som är indelade i arrondissement anges arrondissementets nummer (exempel: Paris 14). För portugisiska distrikt anges även församling och den lokala myndigheten.

(17)

Måste anges om den försäkrade är spansk, fransk eller italiensk medborgare. Ange region eller distrikt för födelseorten (exempel: i Frankrike är födelseorten [kommunen] t.ex. Lille, födelseortens departement anges med Nord åtföljt av områdets siffra, om den försäkrade känner till den, i detta fall 59. Den fullständiga uppgiften blir således Nord 59). För personer födda i Spanien anges endast regionen.

(18)

Uppge symbolen för den försäkrades födelseland enligt ISO-kod 3166-1.

(19)

Om blanketten ska skickas till en institution i Danmark, Finland, Island eller Norge anges den sökandes senaste adress i det aktuella landet i fältet nedan:

Adress (2):…

…

E 215

(20)

Ifylls endast om blanketten ska skickas till en institution i Danmark, Island eller Norge.

(21)

Ifylls endast om blanketten ska skickas till en institution i Irland, Storbritannien eller Österrike.

(22)

Ifylls om blanketten ska skickas till en institution i Belgien eller Polen.

(23)

Ifylls om blanketten ska skickas till en institution i Danmark, Spanien, Frankrike, Italien, Luxemburg, Nederländerna, Österrike, Portugal, Island eller Norge.

(24)

Gäller inte institutioner i Luxemburg.

(25)

Ifylls för institutioner i Belgien, Tyskland, Italien, Österrike, Polen eller Portugal (belopp per månad), Frankrike (belopp per kvartal), Danmark, Spanien, Nederländerna, Island eller Norge (belopp per år).

(26)

För institutioner i Norge ska också blankett E 215/tilläggsblad 1 fyllas i. För slovenska medborgare anges slovenskt personnummer (EMŠO).

(27)

Den gemensamma adressen anges. Om något av barnen eller släktingarna i uppstigande led bor på annan adress, anges denna i fältet nedan.

Efternamn och alla förnamn: …

Adress (2): …

…

(28)

Ange om barnet är gift, funktionshindrat, avlidet (datum för dödsfallet), lärling eller studerande.

(29)

För institutioner i Ungern, Polen, Slovakien, Spanien och Norge anges om det funktionshindrade barnet uppbär invaliditetspension för egen del.

(30)

Ifylls om blanketten ska skickas till en institution i Belgien, Tyskland, Frankrike eller Österrike.

(31)

För institutioner i Liechtenstein anges också om den försäkrade ansökt om eller uppburit pension i form av kontantersättning.

(31a)

Lämna närmare uppgifter om detta i punkt 9.12 endast för institutioner i Malta. Lämna uppgifter om alla tjänstepensioner som utbetalas eller förväntas bli utbetalade. Pensionsbeloppet ska vara detsamma som det som angavs i det ursprungliga beslutet.

(32)

För institutioner i Spanien anges om denna förvärvsverksamhet omfattas av något obligatoriskt pensionsförsäkringsskydd.

E 215 tilläggsblad 1 NO

YTTERLIGARE UPPGIFTER FÖR INSTITUTIONER I NORGE

1. Barn

1.1 Efternamn: … Förnamn: … Födelsedatum: …

Inkomst per år (alla former): …

1.2 Efternamn: … Förnamn: … Födelsedatum: …

Inkomst per år (alla former): …

1.3 Efternamn: … Förnamn: … Födelsedatum: …

Inkomst per år (alla former): …

1.4 Efternamn: … Förnamn: … Födelsedatum: …

Inkomst per år (alla former): …

1.5 Efternamn: … Förnamn: … Födelsedatum: …

Inkomst per år (alla former): …

1.6 Efternamn: … Förnamn: … Födelsedatum: …

Inkomst per år (alla former):

2. Bor barnet tillsammans med båda föräldrarna?

Nej

Om nej, ange vilket eller vilka barn, om inte alla barn är berörda:

3. Om föräldrarna inte är gifta och barnet (barnen) delar hushåll med båda föräldrarna, lämnas uppgifter om den andra föräldern:

Efternamn: …

Födelsedatum: …

Inkomst per år (alla former, specificeras): …

Barnets/barnens namn, om inte alla barn är berörda: …

4. Sammanboende partner

4.1 Har pensionstagaren tidigare varit gift med den sammanboende partnern?

Nej

4.2 Har pensionstagaren eller har hon/han haft barn med den sammanboende partnern?

Nej