Den svenska sjukan II - regelverk och försäkringsmedicinska bedömningar i åtta länder

Förord

Expertgruppen för Studier i Offentlig Ekonomi (ESO) presenterade i samarbete med Riksförsäkringsverket (RFV) år 2002 en jämförande studie av sjukfrånvaro i 8 länder (Danmark, Finland, Frankrike, Nederländerna, Norge, Storbritannien, Sverige och Tyskland). Studien (Ds 2002:49) baserades på arbetskraftsundersökningarna (AKU) i respektive land, som till följd av samarbetet inom EUROSTAT, genomförs på ett standardiserat och metodologiskt väl utprövat sätt. ESO fortsatte därefter, med ekonomiskt stöd från Socialdepartementet, att komplettera och fördjupa analysen. Inom ramen för den fortsatta analysen har jämförelsen uppdaterats med nya data från AKU och en fördjupad analys av betydelsen av kön, ålder och sektor har genomförts. Vidare har en beskrivning av hur det praktiska arbetet med att bedöma rätten till sjukskrivning och förtidspension är organiserat i de åtta olika länderna, genomförts. Efter ESO:s nedläggning i juni 2003 har huvudansvaret för projektet tagits över av Socialdepartementet.

Rapporten har arbetats fram av ordförande i Försäkrings- Medicinska Sällskapet Bo Mikaelsson (intitiativtagare till projektet), professor Jan Ekholm (Karolinska Institutet), socionom Jenny Kärrholm (doktorand vid Karolinska institutet och CFS vid Mitthögskolan), chefsekonom Richard Murray

(Statskontoret), utredare Thomas Sandberg (Statskontoret), utvärderingsråd Joakim Söderberg (Riksförsäkringsverket) och departementsråd Kjell Nyman (Finansdepartementet). Författarna svarar för såväl rapportens innehåll som de slutsatser som dras.

Stockholm i december 2003

Ilija Batljan Departementsråd

Sammanfattning

Bakgrund och frågeställning

Sjukfrånvaron i Sverige, Norge och Nederländerna är, som framgick i rapporten ”Svenska sjukan – sjukfrånvaron i åtta länder” (Nyman m.fl. 2002), betydligt högre än i Danmark, Finland, Tyskland, Frankrike och Storbritannien. Den varierar också betydligt mer över tiden. Den höga och kraftigt varierande sjukfrånvaron beror till viss del på att arbetskraftens sammansättning ser annorlunda ut. Sverige har t.ex. tillsammans med Norge, hög kvinnlig förvärvsfrekvens, samtidigt som många personer finns kvar i arbetskraften högt upp i åldrarna. Båda dessa faktorer bidrar till att höja sjukfrånvaron. Sjukfrånvaron bland kvinnor över 50 och män över 60 är även mer konjunkturkänslig än övrig sjukfrånvaro, vilket kan bidra till att förklara en del av de kraftiga variationerna.

I den fördjupade internationella jämförelse, som presenteras i denna rapport, redovisas inledningsvis resultatet av en s.k. standardvägning som visar hur stor del av de tidigare redovisade skillnaderna i sjukfrånvaro som kan förklaras utifrån bakomliggande skillnader i arbetskraftens sammansättning. Den visar att de bakomliggande strukturella skillnaderna (köns- och åldersfördelningen, branschsammansättning, andelen deltidsarbetande och anställningsförhållandena) mellan Sverige och de fem länder som har låg sjukfrånvaro förklarar, endast cirka en femtedel av skillnaden i sjukfrånvaro mellan Sverige och de övriga fem länderna. Den höga sjukfrånvaron i Norge och Nederländerna

Sammanfattning Ds 2003:63

kan i än mindre grad förklaras av underliggande strukturella skillnader.

En faktor vars betydelse visat sig mycket svår att klargöra är sysselsättningsgraden. Sverige, Norge och Nederländerna, som har en markant högre sjukfrånvaro än övriga länder, har också en hög sysselsättningsgrad. Det tyder på att det kan finnas ett samband mellan sjukfrånvaron och hur stor andel av befolkningen i förvärvsarbetande ålder som faktiskt arbetar. Men det finns ett markant undantag – Danmark, som har en lika hög sysselsättningsgrad och en mycket låg sjukfrånvaro. I den tidigare publicerade rapporten presenterades en analys av sysselsättningsgradens betydelse där även andra faktorers betydelse beaktades simultant. Den visade att sysselsättningsgradens samvariation med sjukfrånvaron till stor del beror på en bakomliggande samvariation med övriga förklaringsfaktorer som ingick i analysen. Det bekräftas även av standardvägningen. Den inverkan som sysselsättningsgraden har på sammansättningen av den grupp som studeras visar sig som tidigare nämnts inte har någon större betydelse för sjukfrånvaron. Sysselsättningsgraden kan dock i sig inverka på sjukfrånvaron utifrån mekanismer som det inte varit möjligt att kontrollera för med hjälp av den genomförda standardvägningen.

Den i standardvägningarna enskilt viktigaste faktorn för Sveriges del tycks dock vara ålderssammansättningen. En jämförelsevis stor andel av de anställda i Sverige tillhör de ålderskategorier som normalt har en relativt hög sjukfrånvaro. Dessutom kan skillnaderna till viss del även tänkas bero på att man i Sverige i princip kan gå sjukskriven hur länge som helst. I de andra länderna finns det en tidsgräns efter vilken man inte längre räknas som sjukfrånvarande.

Även om dessa båda faktorer visat sig vara mer betydelsefulla än vad som tidigare framkommit, kvarstår ändå det faktum att huvuddelen av skillnaderna i sjukfrånvaro beror på andra faktorer. I den tidigare rapporten framfördes olika hypoteser varav två bedömdes som speciellt intressanta. Den första var att förklaringen kan ligga i ersättningssystemens utformning. Generösa

ersättningssystem, såväl offentliga som avtalsbaserade, kan bidra till att öka antalet personer som är sjukskrivna. Den andra var att förklaringen kan ligga i den s.k. grindvaktsfunktionen. Med grindvakt avsågs uppgiften att upprätthålla försäkringens träffsäkerhet d.v.s. se till att rätt person får rätt ersättning och att antalet personer som får ersättning trots att de vid en närmare granskning troligen inte skulle visa sig vara bidragsberättigade blir så liten som möjligt. Speciellt läkarna har en viktig grindvaktande funktion att fylla eftersom de är de enda som kan bedöma de medicinska grunderna för en sjukskrivning. I denna studie har vi tagit ett första steg för att försöka utröna vilken betydelse som grindvaktsfunktionen kan ha för de stora skillnader i sjukfrånvaro som registrerats. Andra studier har visat att ersättningsnivåerna har betydelse för sjukfrånvaron. Vi gör en jämförelse av ersättningsnivåer och andra villkor som sätter in grindvaktsfunktionen i sitt sammanhang.

Metod

Beskrivningen av ersättningssystemens och grindvaktsfunktionens utformning görs på grundval av en genomgång av de formella regelverken utifrån skriftliga källor och genom två enkäter till sammanlagt 18 erfarna försäkringsläkare i de åtta europeiska länderna som ingick i den tidigare publicerade studien. Sammanställningar har gjorts av t.ex. ersättningsnivåer, karensdagar och maximal längd på sjukskrivningen i de olika länderna. Dessutom har ett antal organisatoriska faktorer kartlagts, t.ex. utbildningen i försäkringsmedicin, de behandlande- resp. försäkringsläkarnas befogenheter, regler om läkarintyg och krav på åtgärder vid långa sjukperioder. Med hjälp av den första enkäten har kompletterande uppgifter samlats in på de punkter där de skriftliga källorna inte ger klara besked. Med hjälp av den andra enkäten har en första översiktlig kartläggning gjorts av gällande praxis för bedömning av konkreta sjukfall. Svar har erhållits från samtliga försäkringsläkare men alla har inte svarat på samtliga frågor.

Sammanfattning Ds 2003:63

De insamlade uppgifterna har sedan analyserats i syfte att leta efter systematiska skillnader som kan bidra till att förklara de stora skillnaderna i sjukfrånvaro länderna emellan.

Resultat

Ersättningssystemen

I de data vi fått fram har vi inte kunnat hitta något entydigt samband mellan sjukfrånvaron och ersättningssystemens generositet. Dessutom varierar bilden beroende på vilken av systemens olika komponenter som jämförs. Vissa länder har höga ersättningsnivåer men endast under en begränsad tid. Andra har lägre ersättningsnivåer som dock kan utgå under en längre tid. Det bör dock observeras, att avtalsförsäkringarnas utformning, som också kan ha stor betydelse, inte har granskats i denna rapport.

Sverige är unikt i den bemärkelsen att det är det enda landet i vilken en person i princip har kunnat vara sjukskriven under obegränsad tid. Ersättningsnivån är å andra sidan lägre än i många andra länder. Detta även om man beaktar att många anställda på den svenska arbetsmarknaden har kompletterande avtalsförsäkringar som innebär att ersättningen i praktiken uppgår till 90 procent. I t.ex. Norge, som likt Sverige har mycket hög sjukfrånvaro, är ersättningen 100 procent upp till ett inkomsttak som ligger på en betydligt högre nivå än i Sverige. Än mer generösa är ersättningssystemen för de offentliganställda i Danmark. De har 100 procents ersättning oavsett hur hög lönen är. De privatanställda har också 100 procent i ersättning men endast för inkomster upp till ett tak som ligger på en betydligt lägre nivå än i t.ex. Sverige.

Ersättningsnivån uppgår till 100 procent även i Tyskland och Finland (som likt Danmark har låg sjukfrånvaro). Där sänks dock ersättningsgraden ned till 70 procent efter 6 veckor i Tysklands fall och 4–8 veckor, beroende på avtal, i Finlands fall. Den 70-procentiga ersättningen i Tyskland är emellertid skattefri vilket innebär att nettoersättningen är högre. Den kan variera

upp till maximalt 90 procent av lönen och blir då högre än nettolönen.

I övriga länder är systemen inte fullt lika generösa. I t.ex. Nederländerna, som likt Sverige och Norge har mycket hög sjukfrånvaro, uppgår ersättningen till 70 procent under hela sjukperioden som maximalt kan uppgå till ett år. Speciellt låg ersättning får de som är sjukfrånvarande i Storbritannien. Där ligger sjukpenningen på en mycket låg enhetlig nivå.

För att kunna göra en mer exakt jämförelse av den reella ersättning som sjukfrånvarande får i de olika länderna bör dock mer information inhämtas om framför allt kompletterande avtalsförsäkringar. I de flesta länder finns en stor uppsättning av kollektivavtal som ger ersättningar på olika nivåer och under olika lång tid. Vi har tyvärr inte haft några möjligheter att genomföra någon systematisk undersökning av hur dessa ser ut.

I Sverige var sjukpenningen, fram till den 1 juli 2003, för många anställda, högre än arbetslöshetsersättningen. Liknande asymmetrier mellan dessa olika system finns även i Tyskland och Storbritannien, som trots det har betydligt lägre sjukfrånvaro än Sverige. I Norge, Finland, Danmark och Frankrike är det tvärtom. Där är ersättningen från arbetslöshetsförsäkringen mer generös än ersättningen från sjukförsäkringen. I Frankrike, Tyskland och Nederländerna har flera arbetslösa dessutom rätt till ersättning under mycket lång tid. De äldsta kan i vissa fall få ersättning ända upp till 5 år.

Grindvaktsfunktionen

Bristen på entydiga mönster tycks vara lika stor när man i stället ser på hur grindvaktsfunktionen är organiserad i de olika länderna. De länder som har hög och över tiden kraftigt varierande sjukfrånvaro (Sverige, Nederländerna och Norge) skiljer sig inte på något systematiskt sätt från de länder som har lägre och mer stabil nivå på sjukfrånvaron. Vi har inte hittat några tecken på att grindvaktsfunktionen skulle vara organiserad på ett sämre sätt i Sverige, Norge och Nederländerna.

Sammanfattning Ds 2003:63

Såväl Sverige som Norge har, tillsammans med Finland och Frankrike ett jämförelsevis väl utbyggt system för utbildning av läkare i försäkringsmedicin. I Tyskland och Danmark, som har bland den lägsta sjukfrånvaron, finns ingen sådan utbildning.

I Nederländerna med hög sjukfrånvaro, liksom i Finland och Frankrike med låg sjukfrånvaro, måste de som ska arbeta som försäkringsläkare uppfylla vissa speciella kvalifikationer och de nederländska läkarna är i likhet med sina franska kolleger skyldiga att själva undersöka de patienter de ska bedöma. I Nederländerna kan försäkringsläkarna liksom i Frankrike och Tyskland, vidare själva besluta om utbetalning av sjukpenning. Nederländerna och Norge är dessutom tillsammans med Frankrike exempel på länder där de behandlande läkarna efter en tids sjukdom är skyldiga enligt lag att ta initiativ till någon form av rehabilitering, alternativt avsluta sjukskrivningen.

När beslut ska fattas om eventuell, varaktig sjukersättning finns i Sverige, Norge och Finland krav på särskilda formella underlag.

Sverige skiljer sig dock i två avseenden från såväl övriga länder med hög och kraftigt varierande sjukfrånvaro som länder med låg stabil sjukfrånvaro. Den tid under vilken patienten kan gå sjukskriven utan läkarintyg är längst i Sverige. Dessutom är andelen deltidssjukskrivna hög. I Frankrike, Nederländerna och Danmark har läkarna endast rätt att sjukskriva patienter på deltid om det ingår som en del av en rehabilitering.

Inte heller de uppgifter vi fått fram om gällande praxis vid bedömningen av enskilda sjukfall tycks kunna förklara den höga och kraftigt varierande sjukfrånvaron i Sverige, Nederländerna och Norge. I stället visade det sig att Nederländerna tillsammans med Finland, var de två länder i vilka försäkringsläkarna var mest restriktiva i sina bedömningar av gällande praxis. Det gäller såväl vid ställningstagandet till om patienterna skulle bli sjukskrivna eller ej som hur länge de i så fall skulle bli sjukskrivna. De nederländska och finländska försäkringsläkarna var även restriktiva i sina bedömningar av möjligheten att få förtidspension. Bedömningarna som gjordes av försäkringsläkarna i Sverige och

Norge låg för det mesta någonstans mitt i mellan de bedömningar som gjordes av de mest respektive minst restriktiva läkarna från övriga länder.

De svenska läkarna var dock, tillsammans med de danska, mer benägna att ändra sina bedömningar när uppgifterna om patienternas ålder, tidigare arbetslöshetsperioder och personliga problem ändrades. Läkarna i dessa båda länder tycks med andra ord vara mer benägna att grunda sina bedömningar på patientens situation i sin helhet. Även den sannolika längden på en eventuell sjukskrivning bedömdes vara lång i Sverige. Den sannolika sjukperioderna var dock klart längst i Storbritannien.

Allmänt sett var benägenheten att sjukskriva och bevilja varaktig sjukersättning för de standardiserade patientfallen förvånansvärt stor i de flesta länder. Skillnaden i de bedömningar som gjordes av försäkringsläkarna i de olika länderna var relativt liten. Med tanke på att de konkreta fall som läkarna ställdes inför, konstruerats för att spegla vanligt förekommande försäkringsmedicinska gränsfall, skulle vi, om det de facto vore stora skillnader i praxis länderna emellan, rimligen ha fångat upp en del av dessa i våra svar. Detta trots att urvalet av försäkringsläkare är mycket litet. Den lilla variation som registrerades var dessutom nästan lika stor och i vissa fall till och med större, mellan försäkringsläkare från ett och samma land som mellan försäkringsläkare från olika länder.

Man kan dock identifiera vissa faktorer som kännetecknar flera av de länder som på ett framgångsrikt sätt begränsat sjukfrånvaron. För det första, rimligt god försäkringsmedicinsk utbildning. För det andra, en väl fungerande försäkringsmedicinsk administration. För det tredje, oberoende och kvalificerade försäkringsmedicinska experter.

Behovet av ytterligare studier

En studie, som vänder sig till en större grupp av olika befattningshavare inom sjukförsäkringsadministrationen och läkarkåren skulle behöva göras för att skapa större kunskaper om de

Sammanfattning Ds 2003:63

skillnader och likheter som finns mellan de olika länderna. Den skulle behöva vända sig till hela kedjan från den behandlande läkaren till omprövningsinstanserna och dessutom även innefatta mer detaljerade uppgifter om ersättningssystemens utformning, inkl. avtalsförsäkringar. Föreliggande studie kan närmast ses som en förstudie, som blottlagt en del av den väv av samverkande orsaksfaktorer, som tillsammans kan förklara skillnader i sjukfrånvaron mellan länder. Den har visat att det krävs inte bara djupare utan även bredare jämförelser för att kunna förklara de stora skillnader som finns i sjukfrånvaron. Med tanke på att sjukförsäkringarna och de olika ländernas socioekonomiska faktorer i övrigt trots allt i många avseenden liknar varandra är det förvånande att sjukfrånvaron kan skilja sig mellan länderna och variera så mycket som den gjort under de senaste 15–20 åren.

Summary

Swedish sickness absence – an international perspective

As has been shown in the report “Svenska sjukan – sjukfrånvaron i åtta länder” (The Swedish disease – sickness absence in eight countries) sickness absence is much higher in Sweden, Norway and the Netherlands than in Denmark, Finland, Germany, France and the United Kingdom. It also varies much more over time in the first three countries. Some of this high and strongly varying sickness absence could be explained by differences in the composition of the labour force. For example, in Sweden and Norway the female participation rate is high and many relatively old people are still in the labour force. Both these factors increase the rate of sickness absence. Sickness absence among women over 50 and men over 60 also varies more over the business cycle, which could explain some of the registered variation over time.

The in-depth study presented in this report begins by quantifying the extent to which the rate of sickness absence can be explained by the composition of the labour force. The analysis shows that underlying differences in the composition of the labour force (gender, age, industries, number of part-time workers and employment conditions) explain only one fifth of the differences between the rate of sickness absence in Sweden and the average of the five countries with the lowest rate. Norway and the Netherlands both have a more favourable composition of employees in terms of sickness absence.

In the case of Sweden age seems to be the most important factor. A comparatively high share of employees have reached an age at which the risk of being sick is higher. In addition some of the registered differences may also have to do with the fact that, in contrast to other countries, there is no limit for an employee to the permitted length of sickness absence in Sweden.

Although both of these factors seems to be more important then previously assumed, the main part of the differences still remains to be explained. The earlier report presented several hypotheses for possible explanations, two of which were considered as particularly interesting. The first is the design of the system of financial compensation. Generous compensation from public systems, as well as through occupational agreements, could lead to a higher rate of sickness absence. The second is what is called the gatekeeping function. This is the task of ensuring that only people who are eligible for compensation under the rules actually receive compensation. In this instance doctors play a particularly important role, as they are the only professionals able to make the necessary medical judgements. In the present study we have taken the first step towards trying to determine how important these two factors could be in explaining the huge differences registered in sickness absence.

Methods

The description of compensation systems and the design of the gatekeeping function are based on a survey of formal rules and on two questionnaires to two medical insurance experts in each of the eight countries that were included in the earlier study . Compilations have been made of compensation rates, qualifying no-benefit days, limits on the maximum number of days with benefit, etc. In addition a number of organisational factors were mapped in the first questionnaire, e.g. training in insurance medicine, authority of practising doctors and insurance doctors,

1

In Sweden the questionnaires were sent out to four medical insurance experts.

rules about sickness certificates and obligations to take action for long-term sickness absence. The second questionnaire was designed to provide a preliminary outline of actual practice in doctors’ assessments of specific cases. We have received answers from all the medical insurance experts, but some of them have not answered all the questions.

Results

In this limited study it is difficult to find a conclusive connection between the scale and variation of sickness absence, on one hand, and the level of benefits in public sickness insurance and the rules of the gatekeeper system, on the other. However, many other interesting facts have emerged from the comparison of social security schemes and gatekeeping systems in the different counties.

Social security schemes

Making international comparisons is not an easy task. There are a lot of methodological pitfalls, easily comparable data are by no means always available and it is not always easy to interpret the data. In the data we have analysed, there is no unambiguous connection between sickness absence and the generosity of social security schemes. Moreover, the picture varies considerably depending on which components of the schemes are being compared. Some countries have high levels of benefits, but these benefits are only payable for a limited period of time, while other countries have lower levels of benefits that may be payable for a longer period of time. Sweden is unique in the sense that it is the only country in which an individual can – in principle – be on sickness leave for an unlimited period of time. On the other hand, the level of benefits is lower than in many other countries. This is true, even taking account of the fact that the vast majority of employees in the Swedish labour market have different

kinds of supplementary occupational insurance schemes that raise the actual level of benefits to 90 per cent. The level in Norway, which like Sweden has a very high level of sickness absence, is 100 per cent up to an income ceiling that is considerably higher than the ceiling in Sweden. The level of benefits for public sector employees in Denmark, where the absence rate is low, is, however, even more generous. They receive 100 per cent regardless of their income level. The benefit level for private sector employees is also 100 per cent up to an income ceiling that is, however, much lower than the Swedish level.

Benefit levels in Germany and in Finland (which like Denmark also have low levels of sickness absence) are also 100 per cent. The benefit levels drops, however, to 70 per cent after 6 weeks in Germany and after 4 to 8 weeks in Finland (depending on type of occupational agreement). The benefit level of 70 per cent in Germany is not, however, taxable, so the actual net benefit is higher – up to a maximum of 90 per cent of income.

The sickness insurance systems of the remaining countries are not quite as generous. The Netherlands, where sickness absence has developed in a similar way to in Sweden and Norway, has benefit levels of 70 per cent for the entire sick period (for a maximum of one year). Statutory sick pay in the United Kingdom is even lower and is paid at a flat rate.

In order to successfully make more precise comparisons between different social security schemes it is necessary, in the first place, to incorporate data concerning supplementary occupational agreements and other kinds of insurance that affect benefit levels.

In Sweden sickness benefit was higher for many employees (up to 1 July 2003) than the benefit received from unemployment benefit. Similar asymmetries between these different schemes can also be observed in Germany and the United Kingdom, which nevertheless observe considerably lower levels of sickness absence. The opposite applies in Norway, Finland and Denmark, where benefits received from unemployment benefit are higher than the benefit received from the sickness

benefit. Moreover, unemployed people in France, Germany and the Netherlands are entitled to benefits for an appreciable period of time. In some cases the oldest unemployed may receive unemployment benefit for as much as five years.

Gatekeeper function

Countries with high and strongly varying sickness absence (Sweden, Norway and the Netherlands) do not differ systematically from countries with a low and stable level of sickness absence as regards the organisation of the doctor’s gatekeeper function. No signs have been found that the gatekeeper function of doctors is organised in a worse way in Sweden, Norway and the Netherlands than in the other countries.

Sweden, Norway, Finland and France have a relatively welldeveloped training system in insurance medicine for doctors. In Germany and Denmark, which have among the lowest levels of sickness absence, there is no such training.

In the Netherlands, which has high sickness absence, as well as in Finland and France, which have low sickness absence, a doctor who is going to work as an insurance doctor must meet certain criteria concerning training and experience. The Netherlands, Norway and France are examples of countries in which the doctor who has issued the sickness certificate is obliged, after a certain period of time, to initiate rehabilitation actions or terminate the sickness absence.

The same general result seems to emerge from the view that medical insurance experts in the different countries take about doctors’ likely assessment of specific cases. Countries with high and strongly varying rate of sickness absence did not differ systematically from countries with a low and stable level of sickness absence. In contrast to the expected pattern the questions put to the medical insurance experts indicated that it was doctors in the Netherlands together with their colleagues in Finland who probably make the most restrictive assessments. That seems to be the case both for willingness to write sickness certificates and

for the likely duration of the certified sickness absence. Doctors in these countries also seem less willing to certify access to different kinds of early retirement schemes. The assessments that are made by Swedish and Norwegian doctors did not differ much from the average assessments made by doctors in the other countries.

There seem, however, to be good examples of countries that succeed quite well in limiting the level of sickness absence in the population. We find these countries to be France, Germany and Finland. In these countries we have found a mixture of three components: 1) reasonably good education and training of doctor in

insurance medicine (however, not Germany) and of medical insurance experts

2) good monitoring measures by the authorities in charge of

implementation of the legislation 3) independent and professional status of medical experts,

which has a great impact on decisions taken by their insurance organisation.

Sweden differs in three ways from all other countries that have been examined. Firstly, in Sweden the period during which an individual can be absent from the workplace on the basis of the individual’s own assessment, without a doctor’s certificate, is seven days. No other county has such a long period. In the Netherlands the length of this period varies, but it is seldom as long as in Sweden. Secondly, as already been mentioned, in Sweden it is possible to receive benefit from public sickness insurance for an unlimited period of time. Thirdly, the proportion of people on part-time sick leave is high in Sweden. In the Netherlands, France and Denmark doctors are allowed to write part-time sickness certificates, but only when they combined this with rehabilitation actions.

A general problem in all eight countries studied seems to be the great influence that the individual himself has on the question of whether to obtain and extend sickness certification by a

doctor. There also seems to be dissatisfaction about the lack of professional monitoring of the core of legislation in the field. In the three countries mentioned above we see definite signs of a higher rate of success, in the face of these obstacles, in keeping sickness absence at a “medically reasonable” level. In these countries sickness absence is only available for a limited period of time – commonly only one year – before being replaced by a disability pension, and certification by a doctor is required early in the sickness period – first to third day of sickness absence.

In addition, unemployment compensation is available for a long time in these three countries, as in all the other countries studied with the exception of Sweden. The reasons for the high rate of sickness absence in Norway and the Netherlands still remain to be determined.

A need for further study

To further deepen our knowledge about similarities and differences in the rules and practice of the different countries, questions would need to be sent out to a broader group of doctors and administrators. All kinds of professions that are involved in the decision-making process at different levels would have to be included. The study presented in this report could be seen as a preliminary study that has detected some of the interconnected patterns determining the rate of sickness absence. The great variation in the rate of sickness absence between countries that have a lot in common in many other ways remains puzzling.

1 Inledning

1.1 Ligger sjukskrivningarnas stora variationer utanför samhällets kontroll?

Sedan ett par år har de ökande sjukskrivningarna stått i fokus för mediabevakning och politisk debatt. Från 1997 till år 2002 har kostnaderna för sjukförsäkringen ökat från 13,9 till 41,3 miljarder kronor. Det är framförallt de långa sjukskrivningar som ökat.

Det är viktigt att betrakta sjukskrivningarna ur rätt perspektiv. Sjukskrivningarna är inte lika omfattande som de var toppåret 1988. Då var i genomsnitt – mätt med arbetskraftsundersökningarnas (AKU) mått – mer än 5,5 procent av de anställda mellan 20 och 64 år frånvarande mätveckan på grund av sjukdom. År 2002 låg sjukfrånvaron en och en halv procentenhet lägre.

Oron för utvecklingen har förstärkts dels av att sjukfrånvaron ökat så snabbt, dels av att långtidssjukskrivningarna ökat dramatiskt. På bara fem år (1997–2002) nästan tredubblades sjukfrånvaron och med den statens utgifter. För varje år ökade kostnaderna med mellan 5 och 10 miljarder kronor.

Likadant var det åren 1983–1988 och 1973–1976. Sjukfrånvaron ökade mycket snabbt och medförde stora finansiella bekymmer för staten. Under dessa år var det dock i första hand korttidssjukskrivningarna som ökade.

1 Frånvarande p.g.a. egen sjukdom hela mätveckan. D.v.s. att kortare sjukfrånvaro inte innefattas. Om sjukfrånvaron varat mer än en vecka beaktas detta heller inte.

Mellan dessa ökningar har sjukfrånvaron minskat lika mycket. Från toppåret 1988 till år 1997 minskade sjukfrånvaron med över hälften.

Det är uppenbart att dessa väldiga variationer i sjukfrånvaron inte motsvaras av lika stora variationer i sjuklighet. Det är ytterligare en anledning till oro. Vad är det då som styr sjukskrivningarna?

Även om sjukfrånvaron ännu inte nått samma nivå som 1988 och nu förefaller att vara på väg att minska igen, finns det ytterligare en anledning till oro. Det är att sjukfrånvaron förefaller vara mycket högre i Sverige än i andra länder. Och så tycks det ha varit under en längre tid.

Det är svårt att belysa skillnader i sjukfrånvaro mellan länder pga. skillnader i karensdagar, arbetsgivarinträde, maximal sjukskrivningsperiod, förtidspensioneringar m.m., som gör att sjuktal och sjukskrivningar inte avser samma sak i olika länder. Det enda tillgängliga material som medger sådana jämförelser är arbetskraftsundersökningar (AKU). Dessa undersökningar mäter sjukfrånvaron på ett approximativt sätt, men gör det på samma sätt i alla länder. Därför lämpar de sig för jämförelser mellan länder och över tid. Vi har i denna studie använt oss av detta material. Det är samma material som Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi (ESO) använde för att göra en jämförelse av sjukfrånvaron i åtta europeiska länder (Den svenska sjukan, Ds 2002:49).

1.1.1 Sjukfrånvaron i Sverige dubbelt så hög som i EU

AKU bygger på enkäter till ett slumpmässigt urval av personer i åldern 20–64 år. I enkäten ställs frågan om sysselsättningen under en vecka och om man varit frånvarande från arbetet på grund av sjukdom. Frånvarande från arbete p.g.a. sjukdom avser bara hela veckan. Kortare sjukdom registreras inte, ej heller huruvida frånvaron varat mer än en vecka. Måttet på sjukfrån-

varon är således approximativt . I diagram 1.1 redovisas sjukfrånvaron bland anställda för åtta länder och ett genomsnitt av 12 EU-länder, vägt med antal anställda.

Sjukfrånvaron bland anställda

6

DK

5

FI

FR

4

DE

3 NL

Procent NO

2

SE

UK

1

EU12

0

1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

anm. År 2002 ändrades formuleringen av frågan i den nederländska arbetskraftsundersökningen så att det årets siffra ej är fullt jämförbar med föregående års. Den kraftiga nedgången i sjukfrånvaro kan delvis vara förorsakad av detta.

Data har inhämtats även för år 2002. Uppgifter för detta år fanns inte tillgängliga när ESO-rapporten presenterades .

Jämförelsen av sjukfrånvaro enligt AKU visar att i genomsnitt är anställda i Sverige borta från jobbet på grund av sjukdom dubbelt så ofta som anställda i de 12 länder som varit medlemmar i EU under hela den tidsperiod som studerats. Det finns skillnader mellan EU-länderna men de är inte så stora. Frankrike, Tyskland (f.d. Västtyskland), Storbritannien, Danmark och Finland har

2 Huruvida jämförelserna mellan länderna är rättvisande behandlas i appendix till detta kapitel. 3För Tyskland saknas uppgifter för år 2002.

betydligt lägre sjukfrånvaro än Sverige. Det är bara Nederländerna (i den grupp EU-länder som specialgranskats) som har en sjukfrånvaro av samma omfattning som i Sverige. Dessutom har också Norge en sjukfrånvaro på samma nivå som Sverige. Skillnaden mellan de tre länderna med hög sjukfrånvaro och länderna med låg är så stor att det inte kan bero enbart på skillnader i befolkningens hälsa. De tre länderna med hög sjukfrånvaro visar också stor variabilitet i sjukskrivningarna. I alla tre länderna förefaller sjukfrånvaron följa konjunkturens svängningar. När arbetslösheten går upp går sjukskrivningarna ner och omvänt. Så är det inte i de andra länderna. I exempelvis Tyskland ligger sjukfrånvaron med små variationer på samma nivå år efter år. I Danmark är de relativa variationerna väl så stora, men verkar inte följa konjunkturen.

1.1.2 Strukturella skillnader förklarar en mycket liten del

av den högre sjukfrånvaron

Analysen av sjukfrånvaron i ESO-rapporten kartlade faktorer som bidrar till en högre sjukfrånvaro och som är gemensamma för alla länder. Eftersom flera faktorer inverkar samtidigt gjordes denna analys med en multivariat analysmetod, d.v.s. att en faktors inverkan bedöms efter att hänsyn tagits till andra faktorers inverkan. Analysen visade att en hög andel kvinnor och äldre bland de anställda tenderar att pressa upp sjukfrånvaron. Eftersom Sverige har både en något större andel kvinnor och en något större andel äldre i arbetskraften så bidrar det att dra upp sjukfrånvaron totalt.

Även andra förhållanden spelade in. Anställningsformen visade sig ha betydelse: tillsvidareanställda var mer sjukfrånvarande än tillfälligt anställda. Andelen tillfälligt anställda är större i Sverige än i andra länder, vilket tenderar att pressa ner sjukfrånvaron. I några länder, däribland Sverige, är deltidsanställda sjukfrånvarande i högre utsträckning än heltidsanställda. Men i andra länder är det tvärtom. Branschsammansättningen analyserades tidigare bara i ett avseende: offentlig kontra privat sektor. I näs-

tan alla länder visade det sig att kvinnor i offentlig sektor var mer sjukfrånvarande än kvinnor i privat sektor. Det gäller särskilt i länderna med hög sjukfrånvaro totalt sett. För män gäller inte detta.

För att ta reda på hur stor del av skillnaden mellan Sverige och andra länder som kan förklaras med dylika skillnader i sammansättningen av de anställda har vi fördjupat den analys som presenterades i ESO-studien genom att göra en s.k. standardvägning av sjukfrånvaron i Sverige och de andra länderna med hög sjukfrånvaro (se tabell 1.1).

Tabell 1.1 Sjukfrånvaro år 2000 bland anställda i Sverige om sammansättningen av anställda hade varit densamma som i Danmark, Finland, Frankrike, Storbritannien och Tyskland tillsammans.

Procent från- Skillnad i för-

varande minst hållande till

en vecka faktisk sjukfrån-

varo

Om sammansättningen varit densamma i alla dessa avseenden 3,68 –8,9 % Vi saknar jämförbara data för Västtyskland år 2001. Beräknad på de grupper som ingår i den standardvägda sjukfrånvaron. Vissa grupper fanns inte i Sverige år 2000. Deras andel av det totala antalet anställda uppgick till 2,1 procent.

Med den metoden kan man svara på frågan hur stor sjukfrånvaron skulle ha varit i Sverige om vi haft samma sammansättning av anställda som i de fem länderna med låg sjukfrånvaro. Eftersom data för vissa länder saknas för år 2001 och 2002 har vi valt att genomföra analysen för år 2000.

Om sammansättningen av de anställda i Sverige i de avseenden som framgår av tabellen skulle ha varit precis densamma som i de länder som hade låg sjukfrånvaro skulle sjukfrånvaron ha varit ca 0,4 procentenheter eller 8,9 procent lägre än den faktiskt var i Sverige år 2000. Det innebär att endast knappt en femtedel av skillnaden mellan Sverige och de övriga 5 länderna, där sjukfrånvaron i genomsnitt uppgick till ca 2 procent, kan förklaras med skillnader i sammansättningen av gruppen anställda.

Om enbart sammansättningen av män och kvinnor varit densamma i Sverige som i Danmark, Finland, Frankrike, Storbritannien och Tyskland tillsammans hade sjukfrånvaron varit 2,2 procent lägre. Beräkningarna bygger på antagandet att män och kvinnor har den sjukfrånvaro de har i Sverige. När man lägger ihop dem så blir resultatet beroende på hur många män respektive kvinnor som ingår i gruppen. Eftersom andelen kvinnor bland de anställda i Sverige är större än i de jämförda länderna drar det upp sjukfrånvaron i Sverige.

I Sverige är också andelen äldre större än i andra länder. Om ålderssammansättningen varit densamma som i de jämförda länderna skulle det ha minskat sjukfrånvaron med 7,9 procent Det är den faktor som visade sig bidra mest till den högre sjukfrånvaron i Sverige. Branschsammansättningen avviker på ett sätt som drar upp sjukfrånvaron i Sverige med 1,7 procent och andelen deltidssysselsatta drar upp sjukfrånvaron med endast 0,5 procent. Om däremot andelen med tillfälliga anställningar varit densamma som i de jämförda länderna skulle sjukfrånvaron ha varit 2,5 procent högre.

Branschsammansättningen spelar en förhållandevis liten roll för att förklara skillnaden i sjukfrånvaro mellan Sverige och de jämförda länderna, trots den relativt stora skillnaden i sjukfrånvaro mellan privat och offentlig sektor. Detta stämmer med ESO-rapportens resultat (a.a. s. 87). I ESO-rapporten gjordes bara en uppdelning på offentlig och privat anställning. Vi delar upp de anställda på nio branscher . Skillnaden i sjukfrånvaro

4

Branschindelningen är inte helt klar när det gäller åtskillnad mellan privat och offentlig sektor. I den senare ingår ideella organisationer och en del privata tjänster. Samma problem vidlåder den uppdelning i privat och offentligt som gjordes i ESO-studien.

mellan branscherna är ganska stor – den varierar mellan 1,9 och 4,9 procent av de anställda. Att detta ändå inte påverkar den totala sjukfrånvaron i Sverige i förhållande till de jämförda länderna mer än marginellt beror på att branschsammansättningen är ungefär densamma.

De strukturella skillnaderna spelar således en mycket liten roll för att förklara varför Sverige har en så hög sjukfrånvaro bland anställda. Vi ställer därför motsvarande fråga rörande Norge och Nederländerna som också har en hög sjukfrånvaro.

Tabell 1.2 Sjukfrånvaro år 2000 i Norge och Nederländerna om sammansättningen av anställda skulle ha varit densamma som i Danmark, Finland, Frankrike, Storbritannien och Tyskland tillsammans.

Procent från- Skillnad i förhåll-

varande minst ande till faktisk

en vecka sjukfrånvaro Faktisk sjukfrånvaro i Norge 4,25 Om sammansättningen varit densamma i Norge som i de jämförda länderna 4,30 +1,2 % Faktisk sjukfrånvaro i Nederländerna 4,61 Om sammansättningen varit densamma i Nederländerna som i de jämförda länderna 4,84 +5,0 %

Både Norge och Nederländerna har en sammansättning av de anställda som gör att sjukfrånvaron är lägre än den skulle ha varit med sammansättningen i de jämförda länderna. Störst är denna effekt i Nederländerna. Dessa länder kan alltså överhuvudtaget inte alls skylla på en ogynnsam struktur för att förklara sin höga sjukfrånvaro. Detta till skillnad från Sverige vars demografiska struktur drar upp sjukfrånvaron något.

1.1.3 Strukturförändringar förklarar inte den snabba

ökningen av sjukfrånvaron

En analys har också gjorts över tiden för att bedöma om förändringar i sammansättningen av anställda har spelat in på utvecklingen av sjukfrånvaron. Den jämförelse som görs innebär att man frågar sig hur stor sjukfrånvaron skulle ha varit år 2001 om sammansättningen av de anställda varit densamma som 1988 respektive 1997. Dessa två år har valts för att sjukfrånvaron (för den period som vi har mätningar från) var som störst 1988 och som lägst 1997 enligt AKU. Resultatet framgår av tabell 1.3.

Tabell 1.3 Sjukfrånvaro bland anställda år 2001 om sammansättningen hade varit densamma som 1988 respektive 1997

Procent från- Skillnad i förhåll-

varande minst ande till faktisk

en vecka sjukfrånvaro

Vi ser att förändringar i sammansättningen av de anställda inte spelat någon egentlig roll för hur sjukfrånvaron utvecklats. Det är andra faktorer som förklarar varför sjukfrånvaron först sjönk med 58 procent från 1988 till 1997 och sedan steg med 87 procent till år 2001. Förändringen av ålderssammansättningen mellan år 1997 och 2001 ledde till att sjukfrånvaron ökade med 0,7 procent. Övriga faktorer verkade i andra riktningen.

1.1.4 Vilken betydelse har sysselsättningsgraden och

arbetslösheten för sjukfrånvaron bland anställda?

Om Sverige har en lägre arbetslöshet och en högre andel sysselsatta än andra länder så skulle det kunna dra upp sjukfrånvaron i

Sverige genom att grupper som i andra länder inte arbetar gör det i Sverige.

Standardvägningen fångar in sysselsättningsgradens betydelse genom att sammansättningen av de anställda förändras. Förändringar eller skillnader i andelen äldre, andelen kvinnor, deltidsanställda, på tillfälliga kontrakt och i olika branscher till följd av att andelen sysselsatta förändras eller skiljer sig påverkar sjukfrånvaron. Standardvägningen innefattar denna effekt.

Som exempel kan följande beräkning anföras: av den mycket stora ökningen i sjukfrånvaro mellan 1996 och 2001 berodde 5 procent på förändringar i befolkningens ålderssammansättning. Tar man också hänsyn till att sysselsättningsgraden förändrades i olika åldersgrupper så berodde endast 1,5 procent av ökningen på kombinationen av förändrad ålderssammansättning och sysselsättningsgrad. Förändringen i sysselsättningsgrader i de olika åldersgrupperna bidrog med andra ord till att minska sjukfrånvaron med 3,5 procent.

Därutöver finns dock en effekt som standardvägningen inte fångar. Inom varje grupp – åldersmässig, könsmässig osv. – kan sjukfrånvaron påverkas av att sysselsättningsgraden förändras eller skiljer sig. Det tycks finnas ett påtagligt samband mellan sysselsättningsgrad och sjukfrånvaro. Nedanstående diagram visar sambandet mellan sysselsättningsgraden för personer i åldern 20–64 år och sjukfrånvaron enligt AKU år 2001.

Sysselsättningsgrad och sjukfrånvaro 2001

Nederländerna Sverige

4,5

Norge

t 4 cen 3,5 ro p 3 Frankrike o, Finland Storbritannien

2,5 var

2 ån fr

1,5 uk Tyskland (2000) Danmark Sj 1

0,5

65 70 75 80

Sysselsättningsgrad, procent

Danmark och Frankrike bryter mönstret. Eljest tyder diagrammet på att ökad sysselsättningsgrad leder till ökad sjukfrånvaro. Men Danmark visar att det går att ha en hög sysselsättningsgrad och samtidigt en låg sjukfrånvaro. Frankrike däremot har en högre sjukfrånvaro än väntat med tanke på den förhållandevis låga sysselsättningsgraden. Sysselsättningsgraden sammanhänger nära med arbetslöshet och förtidspensioneringar. I den tidigare nämnda ESO-studien visades att det i Sverige och Nederländerna fanns ett klart samband mellan arbetslöshetens upp och nedgång och den starkt varierande sjukfrånvaron, även sedan man kontrollerat för förändringar eller skillnader i sammansättning av de anställda . Arbetslösheten kan tänkas påverka sjukfrånvaron på olika sätt. En hypotes är att när personer avskedas är det de med högst

5 Om Norge ingått i den multivariata analysen i ESO-studien är det troligt att resultatet skulle visat att arbetslösheten spelar en liknande roll i detta land.

frånvaro som får gå först. När arbetslösheten faller ökar möjligheten återigen för dessa personer att börja arbeta vilket innebär att sjukfrånvaron stiger. Detta kallas för ”selektionseffekten”.

En annan hypotes är att arbetslöshet har en ”disciplinerande” effekt på de anställda. När arbetslösheten ökar blir det mer riskabelt att vara mycket sjukfrånvarande. Det kan leda till att den anställde är mer obenägen att sjukskriva sig när det är hög arbetslöshet, trots att det kunde vara befogat.

Den ”disciplinerande” effekten har inte så mycket med sjukdom att göra, vilket väcker frågan hur det kan komma sig att sjukskrivningar ändå tycks påverkas av arbetslöshet. Om en stor mängd sjukskrivningar inte har med sjukdom att göra så måste det ha att göra med hur sjukskrivningar sköts av dem som ansvarar för denna verksamhet, dvs. av läkare och socialförsäkringsadministration.

Det är inte lätt att skilja mellan dessa olika orsaker till sambandet mellan arbetslöshet och sjukfrånvaro. Arai och Skogman Thoursie (2001) har i sin forskning ställt ”selektionseffekten” mot ”disciplineringseffekten” och kommit fram till att det är den senare effekten som är starkast.

ESO-studien ger ytterligare belägg för slutsatsen att det inte är en selektionseffekt. Sysselsättningsgraden har bara betydelse för sjukfrånvaron för äldre anställda (sedan hänsyn tagits till övriga faktorer) . Det ovan illustrerade sambandet skulle alltså ha andra, bakomliggande förklaringar.

Om varken strukturförändringar, selektionseffekter eller förändringar i anställdas hälsa kan förklara den höga nivån och väldiga variationerna i sjukfrånvaro i Sverige måste förklaringarna sökas någon annan stans.

6 Slutsatserna vad gäller sysselsättningsgradens betydelse i olika åldersgrupper ändras inte om arbetslöshet inkluderas i regressionsmodellen eller inte (Ds2002:49, s. 98)

1.2 Regelverk och grindvaktsfunktion i fokus

1.2.1 En förklaringsmodell för sjukfrånvaro

I de studier av sjukskrivningar och sjukfrånvaro som gjorts har många olika förklaringar prövats. Förklaringarna ligger på olika nivåer, alltifrån att hela samhället och den ekonomiska situationen påverkar sjukfrånvaron till den enskilde läkarens agerande. Alla dessa tänkbara samband beskrivs kortfattat i nedanstående övergripande förklaringsmodell för sjukfrånvaro.

Modellen syftar till att beskriva alla de viktigaste sambanden som direkt eller indirekt har betydelse för sjukfrånvaron. – I vänsterspalten anges förklaringsfaktorer. Faktorer av

samma karaktär är samlade under en gemensam rubrik. – I högerspalten förklaras på vilket sätt dessa faktorer in-

verkar direkt på sjukfrånvaron eller på andra faktorer som i sin tur inverkar på sjukfrånvaron. Ett exempel kan under-

lätta förståelsen för modellens uppbyggnad: faktorerna

under samlingsrubriken Samhälle inverkar på faktorerna

under Anställda på flera olika sätt, men också på faktorer som hör hemma under Arbetsplatserna och Grindvakts-

funktionen. Branschstrukturen påverkar exempelvis vilka

som blir anställda (ålder, kön, utbildning) och vilka arbetsplatsrelaterade sjukdomar som uppstår.

– Samtidigt som faktorerna interagerar har de en självständig

betydelse. Exempelvis är Anställdas sjuklighet i första hand

en faktor med en självständig betydelse, i andra hand en

faktor som påverkas av Arbetsplatsernas karaktär och utformning.

Förklaringsfaktorer/utfall Samband Samhälle Hur samhället, dess socio-ekonomiska – konjunktur, arbetslöshet struktur och dess ekonomiska verksamhet – branschstruktur m.m. ser ut och utvecklas påverkar de – strukturomvandling Anställda på flera sätt (vilka får arbete,

vilka sjukdomar som är vanliga, anställdas attityder), liksom det påverkar vilka ar-

beten som finns, Arbetsplatsernas miljö,

arbetsgivares attityder och arten av ledar-

skap. Hur samhället ser ut och utvecklas

kan också påverka hur Grindvaktsfunktionen utövas.

Arbetsplatser Hur arbetsmiljö och ledarskap ser ut på- – anställningskontrakt verkar de Anställdas sjuklighet och atti- – arbetsmiljö, fysisk, psykisk tyder till sjukskrivning och vilka som blir – ledarskap anställda. Osäkerheten i anställnings-

kontraktet påverkar de anställdas attityder.

Anställda Sammansättningen av de anställda (ålder – demografi och kön), förekomst av sjukdomar och – sjuklighet anställdas attityder har betydelse för i – attityder vilken omfattning anställda behöver och

vill sjukskriva sig, kort sagt för sjukfrånvaron.

Regelverk/Organisation Regelverket har betydelse för såväl An- – kriterier för sjukskrivning ställdas önskan som möjligheter att ut- – ersättningsnivåer, längd på nyttja sina rättigheter som för arbetsgiva-

sjukskrivning res, läkares och försäkringskassors – andra socialförsäkringar (Grindvakters) beteende. Samspelet med – skatter och bidrag andra socialförsäkringar (förtidspension, – organisation av sjukförsäk- arbetslöshetsersättning, arbetsskadeför-

ringsadministrationen säkring etc.) och övriga bidrag och skatter – ansvarsfördelning anställd/ är viktigt att uppmärksamma. Ansvars-

företag/läkare/kassa fördelningen mellan olika aktörer (rätt att

sjukskriva sig i 8 dagar utan sjukintyg,

arbetsgivares befogenheter att kontrollera

anställds sjukdom, försäkringsdomstolars

möjlighet att överpröva läkares sjukskriv-

ningar etc.) påverkar deras beteende –

utövandet av grindvaktsfunktionen. Grindvakt Hur personalchefer, behandlande läkare, – personalpolitiken på ar- försäkringsläkare, socialförsäkringsnämn-

betsplatser der och kassatjänstemän tillämpar regel- – läkares sjukskrivnings- verket avgör slutligen sjukfrånvarons och

praxis förtidspensioneringens omfattning. De- – försäkringsläkares tillsyn ras tillämpning påverkas bl.a. av samhälls- – försäkringskassors och klimat, ekonomiska och sociala problem,

socialförsäkringsnämnders den förhärskande socialpolitiken, av ar-

praxis i sjukskrivnings- och betsgivares och anställdas attityder och av

förtidspensioneringsären- hur försäkringsadministrationen är uppden byggd och fungerar.

Sjukfrånvaro och förtidspen- Alla dessa faktorer samverkar och intesionering ragerar och bestämmer omfattningen av

anställdas sjukfrånvaro och förekomst av

förtidspensionering.

Tidigare, svenska studier har analyserat samhällets betydelse, framför allt konjunkturens inverkan på sjukskrivningarna via påverkan på anställda och grindvakter (Lantto och Lindblom, 1987, Hesselius, 2003). Åtskilliga studier har sett på regelverkets roll för benägenheten att sjukskriva sig, framförallt på ersättningsnivåernas betydelse och samspelet med andra socialförsäkringar (Henreksson och Persson, 2003, Börsch-Supan, 2000, Barmby et. al., 1997). Arbetsmiljöns betydelse för sjukfrånvaron har studerats i stor omfattning – såväl dess fysiska egenskaper som ledarskapets betydelse. Även grindvaktsfunktionen har studerats. Läkares och försäkringskassors praxis har befunnits variera kraftigt och kunnat förklara stora skillnader i sjukfrånvaro (Edlund 2003). Skillnader i sjukfrånvaro mellan länder har däremot inte studerats i någon större omfattning. Ett undantag utgör det neder-

ländska institutet AStri, som gjort diverse internationella jämförelser. Se t.ex. Henti och Prins (1999), Van der Giezen och Prins (1999), Prins, Veerman och Koster (1998) och Börsch- Supan (2000) och Barmby, Ercolani och Treble (2002).

I den internationella jämförelse som gjordes i ESO-studien, Den svenska sjukan (Ds 2002:49), ingick en del av förklaringsfaktorerna såsom samhällsekonomin (konjunkturen och branscher). Två aspekter av arbetsplatsfaktorerna ingick: anställningskontrakt och heltid/deltid. Förklaringsfaktorer med anknytning till de anställda ingick utom sjuklighet som studerades separat.

Två kategorier av förklaringsfaktorer saknades dock helt: regelverk och grindvaktsfunktion. Det är dessa förklaringsfaktorer som denna studie är inriktad på.

1.2.2 Frågeställning och metod

Frågan i denna studie är i första hand i vilken utsträckning regelverk och grindvaktsfunktion skiljer sig mellan länderna och om dessa skillnader kan bidra till att förklara de mycket stora skillnaderna vad gäller sjukfrånvaron.

Regelverk

Skillnaderna i regelverken beskrivs i kapitel 2 och 3. Beskrivningarna innefattar en sammanställning av ersättningsnivåer, karensdagar, maximal längd på sjukskrivningen, på vad sätt administrationen av sjukförsäkringen skiljer mellan länder, om den är centraliserad eller decentraliserad, privat-offentlig ansvarsfördelning, regler beträffande läkarintyg och kontroller, läkares utbildning i försäkringsmedicin, läkares, försäkringsläkares och försäkringsadministratörers övriga befogenheter och skyldigheter m.m. Även angränsande regelverk av betydelse för sjukförsäkringen behandlas, nämligen regler för förtidspensionering, för arbetslöshetsersättning och för anställningstrygghet.

Beskrivningen görs på grundval av en genomgång av de formella regelverken ur skriftliga källor och en enkät till erfarna försäkringsläkare i de jämförda länderna. Enkäten fyller funktionen att fylla ut informationen på de punkter där de skriftliga källorna inte ger klara besked.

Grindvaktsfunktionen

Regelverket ger ramarna för läkares, försäkringsläkares och försäkringsadministratörers handlande. Vi kallar dessa aktörer för ”grindvakter”. I den andra delen av denna studie görs ett försök att beskriva hur grindvakterna fungerar när det gäller sjukskrivning och varaktig sjukersättning (det som tidigare kallades förtidspension).

Med begreppet grindvaktsfunktion avses åtgärder som syftar till att upprätthålla träffsäkerheten i försäkringen. Grindvaktens uppgift är att se till att rätt person ska få rätt ersättning och att antalet personer som inte uppfyller kraven för att bli sjukskrivna eller bli förtidspensionerade ska bli så litet som möjligt. Grindvaktsfunktionen och regelverket är i viss mening utbytbara. Ju generösare ersättning som ges desto större blir trycket på grindvakten och desto större krav ställs på grindvakten att göra en korrekt bedömning.

Grindvaktsfunktionen utövas av flera instanser. Det första ledet i en sjukskrivning står patienten själv för. Den sjukskrivnes omgivning utgör den första grindvakten. Arbetsgivare och personalansvariga utövar en roll som grindvakter på ett tidigt stadium, en roll som accentuerats av sjuklöneperioden.

I nästa led står läkarna, som utfärdar sjukintyg, dels vid patientens första besök, dels när en eventuell förlängning beslutas. Inför beslut om varaktig sjukersättning är det läkare som tar fram underlaget.

I sista ledet står försäkringsadministrationen. Försäkringskassans roll är att godkänna att den sjukskrivne är försäkrad och har rätt till sjukpenning, samt vilken ersättning som är den kor-

rekta. Vid förtidspension bedömer socialförsäkringsnämnden läkares underlag och tolkar rättsläget.

Denna studie fokuserar på läkarnas roll och den medicinska bedömningen. Den är inriktad på situationen när en tidigare, inte så lång sjukskrivning ska förlängas och kanske övergå i långtidssjukskrivning. Hur läkare hanterar fall som aktualiserar förtidspension ska också studeras.. Det är i dessa situationer som de allra svåraste och för samhället kostsammaste besluten tas.

Metod

Regelverket inhämtas genom andra och egna utredningar samt en enkät till erfarna försäkringsläkare i de jämförda länderna och kompletterande muntliga upplysningar.

Den medicinska grindvaktsfunktionen som läkarna fyller studeras medelst ytterligare en enkät till samma erfarna försäkringsläkare, två i varje land och fyra i Sverige. Enkätens syfte är att belysa praxis i de jämförda länderna. Försäkringsläkarna har tillställts fallbeskrivningar som i komprimerad form motsvarar det underlag som en läkare, behörig att sjukskriva, har att tillgå när läkaren ställs inför en patient och ska besluta om sjukskrivning eller rekommendation om varaktig sjukersättning. Den behandlande läkaren har givetvis därutöver tillgång till journaler, undersökningsresultat och utlåtanden som styrker uppgifterna.

Försäkringsläkarna har instruerats att inte besvara enkäten så som de själva skulle handla i de olika fallen. Istället har de instrueras att svara hur de bedömer att landets behöriga läkare skulle handla. Syftet är att få dessa erfarna försäkringsläkare att på detta sätt belysa praxis i sina respektive länder.

Patientfallen representerar en stor andel av aktuella och svåra bedömningsärenden som läkare ställs inför i Sverige. Det är möjligt att andra länder därtill har andra fall av samma svårbedömda natur, men detta har inte kunnat undersökas på den korta tid som stått till studiens förfogande.

Även om de utvalda försäkringsläkarna är mycket erfarna och bör ha en god bild av förhållande i sina respektive länder är det

ett litet urval. De har valts ur ett internationellt nätverk för försäkringsläkare. Risken är naturligtvis stor att de ändå inte bedömer praxis på ett rättvisande sätt.

Likväl görs ett försök att summera deras bedömningar och dra generaliserande slutsatser. Slutsatserna måste betraktas som synnerligen hypotetiska. De bör kunna tjäna som preliminära slutsatser, vilka kan ge uppslag i sökandet efter förklaringar till varför sjukfrånvaron är så mycket mer omfattande och varierar så mycket mer i Sverige än i andra länder.

2 Socialförsäkringssystemens uppbyggnad

De olika ländernas socialförsäkringssystem skiljer sig åt i en mängd olika avseenden. Det gäller såväl vem som kan få ersättning för inkomstbortfallet under sjukfrånvaro som under vilka omständigheter och när ersättning utgår. Även förmånsperiodens maximala längd och förekomsten av karenstid, ersättningsnivån samt eventuella partiella förmåner varierar mellan länderna vilket bl.a. kan påverka antalet ersatta sjukdagar per försäkrad och år. De drivkrafter som skapas utifrån regelverkens utformning påverkar människors benägenhet att utnyttja försäkringen vid nedsatt arbetsförmåga.

Det finns olika sätt att tillhandahålla en obligatorisk försäkring. Systemen kan vara privat eller offentligt administrerade och det är också möjligt att tillhandahålla försäkringen genom olika former av avtal. Vidare kan försäkringen bestå av ett eller flera olika system och kan vara inkomstrelaterade, behovsprövade eller obligatoriska. Dessutom kan systemen ha mer eller mindre privata inslag och innehålla olika grader av frivilliga lösningar.

I de länder som ingår i denna studie ersätts de anställdas inkomstbortfall under sjukfrånvaro antingen av arbetsgivaren i form av lön eller av den offentliga sjukförsäkringen i form av sjukpenning eller liknande. Dessutom kan det förekomma olika former av avtalsförsäkringar mellan parterna. Utöver detta förekommer det även privata eller fackliga sjukförsäkringar. För samtliga länder i denna studie kombineras flera ersättningsformer. Den vanligaste kombinationen är förutom eventuella avtal, sjuklön i början av sjukfrånvaroperioden och ersättning från sjukförsäkringen.

Den sammanställning och jämförelse av regelsystemen i de åtta olika länderna, som presenteras i detta kapitel, begränsas enbart till de lagstadgade ersättningarna för anställda. Syftet är att ge en överblick av hur sjukförsäkringssystemen och angränsande socialförsäkringssystem är uppbyggda i de olika länderna. Intentionen med detta avsnitt är inte att utvärdera effektiviteten i de olika socialförsäkringssystemen. Anledningen är att det inte är självklart vad som utgör den bästa grunden för hur en komparativ presentation av den information som karaktäriserar de olika systemen skall genomföras. Det står heller inte klart att enbart högre ersättningsnivåer i ett system nödvändigtvis innebär en bättre socialförsäkring. Förenklade normativa slutsatser i beskrivningen av nedanstående länders socialförsäkringssystem bör därför undvikas.

I detta kapitel behandlas först de olika ländernas sjukförsäkringssystem med avseende på arbetsgivarperioder, ersättningsnivå och krav på läkarintyg. Eftersom individernas rättigheter i form av anställningstrygghet vid sjukfrånvaro kan utgöra incitament i socialförsäkringen följer därefter en summarisk genomgång av hur anställningstryggheten skiljer sig åt i de olika länderna. I det därpå följande avsnittet beskrivs hur systemen för sjukersättning (tidigare förtidspension och sjukbidrag) skiljer sig åt mellan länderna. Kapitlet avslutas med en beskrivning av arbetslöshetssystemen i respektive land.

2.1 Sjukförsäkringen

2.1.1 Det offentliga åtagandet

Huvudansvaret för försäkringen skiftar mellan länderna. I Sverige, Finland, Norge och Storbritannien administreras försäk-

1 Källorna i detta kapitel utgörs främst av MISSOC och NOSOSCO. OECD, Taxing wages och Social Security Online. Se också "Social trygghet vid arbetsoförmåga. En jämförelse mellan tio länder. Rapport till utredningen om Den Arbetslivsinriktade Rehabiliteringen" av Per Johansson och Sisko Bergendorff. (SOU 2000:78). Se även ”Schematisk översikt över försäkringssystemen”, kapitel sju och bilaga sju i nämnda rapport och ”Arbetsgivarens rehabiliteringsansvar” SOU 1998:104.

ringen av en nationell försäkringsmyndighet (dvs ett statligt åtagande) medan kommunen är försäkringsgivare i Danmark. De danska kommunerna står dessutom för 50 procent av kostnaderna för såväl sjukpenning som förtidspension. I Tyskland och i Frankrike däremot är systemen kopplade till olika branscher och administreras huvudsakligen av arbetsmarknadens parter. I Nederländerna är systemen till stora delar privatiserade.

2.1.2 Arbetsgivarperioder

Även om socialförsäkringen administreras via det offentliga finns det privata inslag i samtliga studerade länder. Detta eftersom arbetsgivarna, i varierande grad, i samtliga länder inledningsvis ansvarar för att ersättning betalas ut. Denna period av privata inslag – sjuklöneperioden – skiljer sig däremot åtskilligt mellan länderna och är avsevärt längre i Nederländerna och Storbritannien jämfört med de nordiska länderna. I Frankrike varierar sjuklöneperioden mellan kollektivavtal medan den i Tyskland är lagreglerad och lika lång för de allra flesta arbetare och tjänstemän. I Finland får de flesta anställda full lön enligt avtal från den första sjukskrivningsdagen.

Samtliga länder har således någon form av arbetsgivarperiod som sträcker sig från 14 dagar i Danmark, 16 i Norge, 21 i Sverige som har de kortaste perioderna till 6 veckor i Tyskland, 28 veckor i Storbritannien och upp till 104 veckor (2 år) i Nederländerna. I Frankrike kan en arbetsgivarperiod förekomma – beroende på avtal. Även i Finland finns i praktiken en arbetsgivarperiod om 10 dagar enligt lagen om arbetsavtal, men genom kollektivavtal kan den uppgå till ett par månader.

Tabell 2.1 Sjukförsäkringssystemens utformning för anställda

Land Arbets- Karens- Ersättningsnivå vid full arbets- Deltids- Maximi-

givar- dagar oförmåga sjukskriv- tid period/sju ning* klön

Sverige 3 v (från 1 dag för 77,6 % (från 1/7 2003. Tidigare Ja I prin-

1/7 2003. anställda 80 %) upp till SKR 4 240 (€ 457) cip obe- Tidigare 2 per vecka. Före 1/7 2003 SKR 4 gränveckor) 374 (€ 471) per vecka. Förmånen sad

är beskattningsbar.

Danmark 2 v Nej 100 % upp till DKK 3 016 (€ 405) Nej 52 v

Offentlig- per vecka. Stat och kommun 100 under anställda % utan tak. Förmånen är be- 18 52 v skattningsbar. måna-

der

Finland 10 dagar. 10 dagar Kollektivavtal ger 100 % de första Nej 300

Arbets- Full lön 4–8 veckorna. Därefter regressiv. vargivare utgår dock 70 % € 980 – 25 515 plus 40 % dagar skyldig enligt avtal av € 25 516 – 39 256plus 25 % inkl. betala i 10 från dag 1. för inkomst över € 39 256. För- lördagar månen är beskattningsbar. dagarin

om 2 år

Norge 16 dagar Endast vid 100 % upp till NOK 5 926 (€ 740) Ja 52 v

tillfällig per vecka. Förmånen är beskatt- inom 3 anställ- ningsbar. år ning, 14 dagar

Land Arbets- Karens- Ersättningsnivå vid full arbets- Deltids- Maximi-

givar- dagar oförmåga sjukskriv- tid period/sju ning* klön

Stor- 28 veckor 3 dagar Enhetligt belopp Nej 52 v britannien (för lön GBP 62,20 (€ 99) per vecka.

över GBP Tillägg för försörjningsbörda. 72 per Förmånen är beskattningsbar. vecka)

Nej (lön 3 dagar GBP 52,20 (€ 84) per vecka. Nej 52 v lägre än Tillägg för försörjningsbörda. GBP 72 Förmånen beskattas ej. per v

Frankrike Kan före- 3 dagar 50–68,66 % € 39,20 – 53,76 per Nej 360

komma i dag anpassat efter försörjnings- dagar kollektiv- börda. (Ca € 195 – 270 per under avtal v)Förmånen beskattas efter av- en 3drag om mellan 10 till 20 % årsperiod. Vissa sjukdomar 3 år.

Tyskland 6 veckor Nej 6 veckor : 100 %, Förmånen är Nej 78 v

beskattningsbar. Därefter 70 % under men ej över 90 % av nettoin- en 3komsten. Ej beskattningsbar. års-

period

Neder- 52 v Nej 70 % av en max lön om € 159 per Nej 52 v länderna dag (Ca € 795 per vecka). För-

månen är beskattningsbar. Källa: SOU 2000:78, bilaga 7, NOSOSCO 2002, MISSOC 2002 *I ett flertal länder förekommer partiell sjukskrivning i samband med rehabilitering.

I Sverige har arbetsgivarna betalningsansvaret under de första 21 dagarna i sjukfallet. För den första dagen utgår ingen sjuklön – dvs. 1 dags karens. Efter sjuklöneperioden betalar Försäkringskassan ut sjukpenning. Försäkringskassan skall under den tid som individen får sjukpenning verka för att personen rehabiliteras så att denne kan försörja sig själv. Sjukpenning betalas i regel inte ut för längre än ett år. Emellertid kan sjukpenning bytas ut mot sjuk- eller aktivitetsersättning (tidigare förtidspension eller sjukbidrag) först när det i det enskilda fallet är utrett att arbetsförmågan är varaktigt nedsatt. Någon bortre tidsgräns för en sådan utredning finns däremot inte.

I Danmark betalar privata arbetsgivare sjuklön under de 2 första veckorna i sjukperioden. Mindre arbetsgivare med upp till 20 anställda kan försäkra sig mot denna kostnad (som täcker 50 procent av utgifterna). Offentliga arbetsgivare betalar sjuklön (100 procent) för anställda under hela sjukperioden, dvs. upp till ett år.

I Norge betalas sjukpenning från det offentliga systemet efter en arbetsgivarperiod på 16 dagar. Ersättningen betalas ut för maximalt 248 dagar under en treårsperiod. Tjugosex veckor efter föregående sjukperiod avslutats startar emellertid en ny treårsperiod (om 248 dagar).

I Finland finns i praktiken en arbetsgivarperiod och arbetsgivaren är skyldig att betala full lön för insjuknandedagen och de 9 därpå följande vardagarna. Men i allmänhet innebär kollektivavtal på branschnivå att utbetalning av lön sker för en längre tid, t.ex. 1–2 månader.

I Frankrike och i Tyskland bygger sjukförsäkringen främst på ett system med avtalsförsäkringar. Den främsta skillnaden mellan dessa länder gäller rätten till ersättning i samband med sjukdom. I Frankrike ställs krav på inbetalda avgifter medan det i Tyskland varken ställs krav på tidsmässigt medlemskap eller inbetalda avgifter. Vidare saknas en lagstadgad arbetsgivarperiod i Frankrike (men kan förekomma beroende på kollektivavtal) medan den uppgår till sex veckor i Tyskland. Socialförsäkrings-

2 Från och med den 1 juli 2003. Tidigare 14 dagar.

systemet i dessa länder består av flera olika system som är kopplade till olika branscher. Förmåner, kvalifikationsvillkor, formaliteter och administrationen varierar mellan de olika branschrelaterade systemen och karaktäriseras av separata program för ett antal yrkesmässigt avgränsade kategorier av förvärvsarbetande. Systemen administreras i huvudsak via arbetsmarknadens parter där rätten till ersättning är kopplad till arbete. De olika förmånerna, kvalifikationsvillkoren och administrationen är kopplade till olika branscher och varierar betydligt mellan systemen däremot regleras sjukpenningen i lag.

I Storbritannien betalar arbetsgivarna hela kostnaden för den lagstadgade sjuklönen om maximalt GBP 62,20 (€ 52) per vecka. under 28 veckor. Karenstiden är 3 dagar. Om arbetsoförmågan kvarstår efter denna period får den anställde ansöka om ersättning i det statliga systemet. Ersättningen utgår i två nivåer med eventuellt tillägg för försörjningsbörda där den högre nivån är beskattningsbar. De flesta anställda har rätt till sjuklön givet att sjukdomsperioden är minst 4 dagar. De som inte är berättigade till sjuklön får sjukpenning från socialförsäkringen under motsvarande tid.

I Nederländerna har arbetsgivarna ansvaret för hela sjukförsäkringssystemet. Inom ramen för detta system har de anställda rätt till sjuklön under maximalt 52 veckor. Sedan den 1 april 2003 gäller dock en ny lag som innebär att arbetsgivaren riskerar att betala upp till ytterligare 52 veckor i fall då det ej anses att denne inte gjort tillräckligt för att få den sjukskrivne tillbaka till arbetet. På motsvarande sätt kan individen bli utan sjuklön under den andra 52-veckorsperioden om det bedöms att han eller hon ej gjort tillräckligt för att förbättra sin hälsa.

2.1.3 Nivå på ersättningen

Även ersättningsnivåer skiljer sig mellan länderna. I tabellen nedan redovisas den beräknade ersättningen som en individ med en genomsnittlig industriarbetarlön får före skatt i respektive

land. Beräkningarna utgår ifrån de lagstadgade ersättningarna från socialförsäkringen för löneanställda och har ställts i relation till respektive lands genomsnittliga industriarbetarlön (APW). I vissa länder kan ersättningen bli högre då den kan vara anpassad efter eventuell försörjningsbörda. I beräkningen ingår inte heller eventuella kollektivavtal eller privata försäkringar som de flesta löntagare har. Detta innebär att den verkliga ersättningen i många fall är betydligt högre än den som redovisas nedan. Sjukpenningen beskattas helt eller delvis i samtliga länder utom i Tyskland, där skatt endast betalas för den lön man får under de inledande 6 veckorna av en sjukperiod.

Sammantaget kan det konstateras att villkoren för kompensation för inkomstbortfallet under sjukfrånvaro verkar vara mer generösa i Nederländerna, Norge, Tyskland och i Sverige och minst generösa i Storbritannien och Frankrike. Det ska tilläggas att förutom den lagstadgade rättigheten till ersättning som här redovisats tillkommer för de flesta individer även ersättning från olika former av kollektivavtal eller andra individuella privata försäkringar. Den svenska sjukförsäkringen är dessutom unik såtillvida att det inte finns någon maximiperiod för sjukpenning. Däremot föreligger skyldighet att särskilt utreda ärendet efter ett års sjukskrivning. I de övriga länderna är maximiperioden i princip begränsad till högst ett år. Utmärkande är att endast Sverige och Norge har partiella förmåner i sjuförsäkringen vilket är unikt för länderna i denna studie. Men det skall tilläggas att det i samband med rehabilitering tillbaka till arbete (reintegrering) kan förekomma deltidssjukskrivning även i de andra länderna.

I några av länderna praktiseras karenstid innan sjuklön eller sjukpenning börjar utgå. I Sverige infördes en karensdag år 1992. I Frankrike och Storbritannien finns tre karensdagar. Längst karenstid finns i den finska sjukförsäkringen, anmälningsdagen och nio påföljande vardagar (inklusive lördagar) dock saknas i praktiken karens då de anställda får en ersättning enligt lagen om

3 Se Taxing Wages 2001–2002, OECD 2003. 4 Se bilaga 7 för respektive lands genomsnittliga industriarbetarlön.

arbetsavtal från och med första frånvarodagen. I Tyskland, Nederländerna och i Danmark finns ingen karensdag.

Diagram 2.1 Beräknad ersättningsnivå av en genomsnittlig industriarbetarlön (APW). Procent

Ersättning av APW

120

100

80

60

40

20

0

Norge

Sverige Finland

Danmark Frankrike Tyskland

Storbritannien

Nederländerna

Källa: OECD, Taxing wages 2001–2002, MISSOC 2002

I Norge och Danmark är kompensationsgraden 100 procent upp till ett inkomsttak. I Norge motsvarar taket 6 basbelopp om NOK 308 160 (€ 38 465) och i Danmark fastställs den maximala ersättningstaket varje år i januari månad. I Sverige är ersättningen

sedan den 1/7 2003 77,6 procent upp till ett inkomsttak (7,5 prisbasbelopp vilket 2003 motsvarar 289 500 kronor). De tre första veckorna med sjuklön ersätts dock fortfarande med 80 procent. Den maximala ersättningen i Sverige uppgår till SKR 4 374 (€ 471) per vecka under de sjuklöneperioden och ca SKR 4 240 (€ 457) per vecka därefter. I Danmark är den maximala ersättningen DKK 3 016 (€ 405) per vecka och i Norge maximalt NOK 5 926 (€ 740). Även i Sverige förekommer kollektivavtal för merparten av de anställda vilket innebär att ersättningen för de flesta löntagare i praktiken uppgår till 90 procent av lönen under det första året. Eftersom inkomsttaket är högst i Norge och Danmark har det lägsta taket av de skandinaviska länderna innebär detta att ersättningsnivån för en genomsnittlig industriarbetare endast är 54 procent i Danmark medan den är 80 procent i Sverige och 100 procent i Norge.

Ersättningsgraden är 100 procent även i Tyskland under de sex första veckorna av sjukfrånvaroperioden. Under denna period betalar arbetsgivaren full lön från den första dagen i sjukfallet. Efter sjuklöneperioden betalas sjukpenning ut dock högst 78 veckor under en 3-årsperiod. Under vissa förutsättningar kan sjukpenning beviljas i ytterligare en 3-årsperiod. Ersättningen motsvarar då 70 procent av bruttoinkomsten, upp till max 90 procent av nettoinkomsten och är inte skattepliktig. Partiell sjukskrivning förekommer inte i Tyskland men kan ändå förekomma vid reintegration på arbetsplatsen.

I Frankrike motsvarar ersättningen vid tillfällig arbetsoförmåga under grundperioden (som motsvarar högst sex månader fr.o.m. den första sjukskrivningsdagen) 50 procent av den genomsnittsliga dagsinkomsten upp till inkomsttaket (Ca € 56 448). Efter grundperioden inträder dels en minimigräns för ersättningen dels en höjning av maximibeloppet per dag. Kontantersättningen kan höjas till ca 67 procent efter dag 30 i sjukfallet om man har 3 barn eller fler att försörja. Arbetsgivarperiod kan förekomma beroende på de kollektiva avtal som råder på arbetsmarknaden. Partiell sjukpenning förekommer inte heller i

5 Tidigare var ersättningen 80 procent.

Frankrike. Den maximala ersättningen som en individ kan uppbära ligger mellan € 39,20 och € 53,76 per dag (Ca 195 – 270 per vecka) beroende av försörjningsbördan.

I Finland är ersättningen inkomstrelaterad och utges efter en ”trestegsmodell”. Sjukersättningen är regressiv med 70-procentig ersättning för inkomster upp till € 25 515 per år. I ett mellanskikt upp till € 39 256 uppgår ersättningen till 40 procent. För alla inkomster över denna gräns ersätts 25 procent. Ersättningen till en person med genomsnittlig industriarbetarlön är ca: 68 procent, men de flesta anställda har kollektivavtal vilket innebär att ersättningen de första veckorna (varierar mellan 4 – 8) är 100 procent.

I Nederländerna motsvarar ersättningen 70 procent av inkomsten upp till ett tak om maximalt € 159 per dag (ca € 795 per vecka). Sjuklönen är beskattningsbar. Men sammantaget med kollektivavtal blir kompensationen av inkomstbortfallet mycket generös eftersom sjuklön med 70 procents ersättning kompletteras med en ersättning enligt kollektivavtal och erbjuder då de flesta anställda i Nederländerna full lönekompensation under sjukfrånvaron. Ersättningen utbetalas från den första sjukdagen. Partiell sjukpenning förekommer inte. Arbetsgivaren kan försäkra sig mot sjuklönekostnaderna via privata försäkringsbolag som under ett år motsvarar cirka 6–7 procent av lönesumman.

I Storbritannien utgår den lagstadgade ersättningen med ett fast belopp och är alltså inte inkomstrelaterad, utan de flesta får samma låga ersättning på drygt GBP 62,20 (€ 99) per vecka (Ca SEK 3 200 i månaden) i 28 veckor vilket innebär att en genomsnittlig industriarbetare endast får ca 17 procent av lönen i ersättning. Ersättningen är däremot något högre för anställda med barn och vid längre sjukfrånvaro än 28 veckor. För de flesta anställda är dock ersättningen högre än denna lagstadgade nivå genom olika former av kollektivavtal eller särskilda kontrakt med arbetsgivaren.

2.1.4 Sjukintyg vid arbetsoförmåga

I samtliga länder krävs det att individen uppvisar ett sjukintyg för att styrka sin arbetsoförmåga. Men det skiljer sig i när och hur detta intyg skall frambringas. I de flesta länder krävs att ett läkarintyg presenteras under den första veckan utom för Sverige, Nederländerna och Storbritannien.

I Sverige krävs ett läkarintyg från och med den 8:e sjukdagen men individen måste anmäla sjukfrånvaron till arbetsgivaren eller Försäkringskassan från dag ett. En fördjupad bedömning – ett särskilt läkarutlåtande – skall ske efter den 29:e dagen. När det finns särskilda skäl ska Försäkringskassan (från halvårsskiftet 2003) dessutom begära in ett särskilt läkarutlåtande.

I Storbritannien krävs också ett läkarintyg från den 8:e dagen (www.law-cite.com). Detta skall vara utfärdat av en familjedoktor och gäller under de första 28 dagarna (”own occupation test”). Därefter krävs ett nytt sjukintyg baserat på ett test för arbetsoförmåga i andra yrken (”all work test”).

I Danmark kan arbetsgivaren kräva ett skriftligt intyg från den anställde den andra dagen i sjukfallet och ett sjukintyg från en läkare från den fjärde dagen. Efter sjuklöneperioden (om 2 veckor) eller i de fall kommunen utbetalar ersättning så krävs en medicinsk rapport senast en vecka efter sjukfallet inträffat eller en vecka efter sjuklöneperiodens slut.

I Tyskland krävs ett läkarintyg senast från den 3:e dagen. En del arbetsgivare kräver dock att ett arbetsgivarintyg presenteras tidigare. Men ersättning betalas endast ut från och med den period som läkarintyget stipulerar. För att få ersättning krävs alltså ett intyg för den dag som läkaren fastställt arbetsoförmågan. Läkarintyg krävs således från första sjukdagen, men teoretiskt kan ett intyg lämnas in i efterhand om läkaren kan intyga startdagen för arbetsoförmågan (Sozialgesetzbuch V).

I Finland krävs också ett läkarintyg från den första sjukdagen men arbetsgivaren kan besluta om att ett intyget presenteras först senare, exempelvis efter 3 dagar. Även i Frankrike krävs ett sjukintyg från en läkare redan fr.o.m. den 1:a dagen, där det även ska framgå för hur länge arbetsnedsättningen förväntas bestå.

Efter 3 månader skall en fördjupad bedömning ske. Kontroll och uppföljning sker kontinuerligt av försäkringsläkare.

I Norge kan individen under de tre första dagarna i sjukfallet själv anmäla detta till arbetsgivaren. Från den 4:e dagen måste dock ett läkarintyg inkomma till arbetsgivaren. Sjukpenningen dras in efter åtta veckor om inget fördjupat läkarutlåtande inklusive den sjukskrivnes egen förklaring till arbetsoförmågan har inkommit.

I Nederländerna krävs inte heller något läkarutlåtande från den första dagen utan där skall individen, då denne rapporterat sig sjuk, följa vissa regler: Individen ska stanna hemma tills en inspektör (”implementation institution inspector”) tagit kontakt. Individen måste tillåta att inspektören gör hembesök samt meddela inspektören var han eller hon befinner sig. Slutligen ska individen göra allt för att underlätta sitt eget återhämtande samt komma till utsatta möten med inspektören.

2.2 Anställningstrygghet vid ohälsa

De försäkrades rättigheter vid sjukdom och rehabilitering varierar i omfattning från en mycket stark anställningstrygghet i Finland och Sverige till en svag anställningstrygghet i Danmark. Sammantaget förefaller anställningstryggheten vid sjukdom vara starkast i Sverige, där individer som uppbär tidsbegränsad sjukersättning (tidigare sjukbidrag) fortfarande i laglig mening har sin anställning kvar. Till de strängaste regler som förekommer i de åtta länderna hör den lagliga att avskeda sjukskrivna privatanställda tjänstemän (gäller även arbetare) efter 120 dagars sjukfrånvaro. I Tyskland och Frankrike förekommer kvotering av personer med nedsatt arbetsförmåga, något som saknas i de nordiska länderna. I Storbritannien, Danmark och i Tyskland finns ett utvecklat stöd vid rehabilitering och återgång till arbete som aktivt förutsätter arbetsgivarens medverkan.

Tabell 2.2 Anställningstrygghet

Land Anställningstrygghet Kvotering Stöd vid rehabilitering

/återgång i arbete Sverige Ja Nej Danmark Möjligt att avskeda privata Nej Medhjälpare på arbe-

tjänstemän efter 120 dagars tet sjukskrivning. Gäller ej offentliganställda.

Finland Ja Nej Norge i.u. Nej Storbritannien Ja Nej.Diskrimi- Personliga väg-

neringslag. ledare/medhjälpare på

arbetet Frankrike Ja. Arbetsgivaren måste skaffa Ja

ett annat arbete vid eventuellt

avsked. Tyskland Ja. Arbetsgivaren kan dock an- Ja En intern medhjälpare

söka om tillstånd att avskeda hos på företaget kan aven särskild myndighet. lönas helt eller delvis

av myndigheterna.

Nederländerna I princip upp till 2 år under för- Nej

tidspension Källa: SOU 2000:78, bilaga 7, NOSOSCO 2002, MISSOC 2002 i.u. – ingen uppgift.

I Sverige är anställningstryggheten vid arbetsoförmåga mycket stark. Sjukdom utgör ingen grund för uppsägning. Även i Finland är anställningstryggheten vid arbetsoförmåga stark. I extrema fall kan en arbetsgivare i Finland, enligt Arbetsdomstolens tolkning, vara skyldig att skräddarsy arbetsuppgifter för en anställd som efter en sjukdom eller skada inte har kunnat utföra sina ordinarie arbetsuppgifter. Efter ett år kan arbetsgivaren dock avskeda den anställde om arbetsgivaren inte kan ordna en omplacering till ett lämpligt arbete. Anställningstryggheten vid sjukskrivning är svag i Danmark. Anställda inom den privata sektorn kan sägas upp efter att ha

varit sjukskrivna 120 dagar under ett år. De offentliganställda har via kollektivavtal avskaffat denna möjlighet. Avskedas den anställde under sjukperioden övertar de offentliga myndigheterna ansvaret. I det danska systemet erbjuds anställda med nedsatt arbetsförmåga stöd av medhjälpare och vägledare på arbetsplatsen. Detta gäller sedan 1994 även i det brittiska systemet. Från 1995 finns även en lag i Storbritannien som förbjuder diskriminering av personer med nedsatt arbetsförmåga vid nyanställning och vid erbjudande av nya arbetsuppgifter, anställningsvillkor och liknande. Det är inte heller tillåtet att avskeda personer med nedsatt arbetsförmåga och arbetsgivaren skall genomföra anpassningar av arbetsplatsen för att möta individens möjligheter.

På arbetsplatser i både i Frankrike och i Tyskland tillämpas kvotering av personer med nedsatt arbetsförmåga, vilket är unikt för länderna i denna studie. I Tyskland omfattas arbetstagare av ett starkt anställningsskydd. De har däremot inte alltid rätt till sitt gamla arbete efter en sjukskrivningsperiod. Vid lång frånvaro och där återgång inte ligger i företagets intresse kan arbetsgivaren ansöka om tillstånd att avskeda den anställde hos en speciell statlig myndighet. Om myndigheten inte vill godkänna avskedandet, kan arbetsgivaren vända sig till arbetsdomstolen för ett avgörande.

Även i Nederländerna är de försäkrades rättigheter vad gäller anställningstrygghet vid sjukdom och rehabilitering relativt starka. Arbetarskyddsmyndigheter svarar för förebyggande arbete genom kontroller av arbetsmiljön och rådgivning i anpassning av arbetsplatser. Därutöver har arbetsgivaren en skyldighet att tillhandahålla företagshälsovård med ansvar att följa de anställdas hälsoutveckling.

2.3 Sjukersättning

För individer med varaktigt nedsatt arbetsförmåga inträder efter en tid normalt någon form av sjukersättning (tidigare förtidspension eller sjukbidrag). I diagram 2.2 visas maximal tid med sjukpenning innan sjukersättningssystemet tar vid. I några av länderna inträder sjukersättning automatiskt efter en viss tid med sjukskrivning medan detta inte gäller för andra länder. Längst period innan sjukersättning inträdde finns i Sverige där den genomsnittliga tiden med sjukpenning 2002 uppgick till 2 år och 1 månad. Denna tid är beräknad då det i Sverige inte finns någon maximal tid med sjukpenning innan sjukersättning tar vid. Övriga länder har en maximal period om 50–52 veckor med sjukförsäkring innan systemet med sjukersättning tar vid utom i Tyskland som har 78 veckor (1 år och 6 månader). Eftersom den genomsnittliga tiden med sjukpenning endast är beräknad för Sverige innebär detta att perioderna inte är helt jämförbara. Huruvida perioderna i övriga länder innebär en över- eller en underskattning av tid med sjukpenning innan sjukersättning tar vid är svårt att uttala sig om då praxis i de övriga länderna inte är känd men förmodligen överskattas perioderna i de övriga länderna.

Diagram 2.2 Tidsperiod i veckor med sjukpenning innan sjukersättning

120

100

80

60

40

20

0

Norge

Sverige Finland

Danmark Frankrike Tyskland

Storbritannien

Nederländerna

utgår.

Not: I Sverige är perioden med sjukpenning obegränsad. Siffran är ett genomsnitt av tiden av de som fick sjukersättning år 2002. Källa: NOSOSCO 2002, MISSOC 2002, RFV

I samtliga länder i denna studie omfattas hela befolkningen av ett system för varaktig nedsättning av arbetsförmåga – sjukersättning. Systemet finansieras i huvudsak med arbetsgivaravgifter i Finland, Norge, Storbritannien, Frankrike, Nederländerna och Sverige och via den vanliga inkomstskatten i Danmark. I Tyskland finansieras den till lika delar av arbetsgivare och försäkrade. För samtliga länder krävs medicinska skäl för sjukersättning men i Finland och Danmark tas hänsyn till sociala eller ekonomiska skäl vid bedömningen av arbetsoförmåga.

Det är viktigt att poängtera att, liksom för sjukförsäkringssystemet, finns utöver de ersättningsnivåer som här redovisas även olika former av kollektivavtal, avtalsförsäkringar och privata försäkringar. Detta innebär att den sammantagna ersättning som utgår till individen kan vara högre än den som här anges.

Som en sammanfattning kan det konstateras att i samtliga länder omfattas hela befolkningen av ett system för sjukersättning (tidigare förtidspension). I de flesta länder tar sjukersättningssystemet vid efter 50 till 52 veckor. Längst period med sjukpenning innan sjukersättningen tar vid finns i Tyskland (1 år och 6 månader) och i Sverige, som inte har en bortre parentes i sjukförsäkringen, med en genomsnittstid på 2 år och en månad. I alla länder utom Storbritannien är sjukersättningen inkomstrelaterad. Det förefaller som om de tyska, finska, svenska och det norska systemen är något generösare än de övriga ländernas vad gäller både ersättningsnivå och varaktighet med sjukpenning innan sjukersättningssystemet träder in.

Tabell 2.4 Sjukersättningssystemens utformning i olika länder.

Land Kvalifikationskrav Ersättningsnivå vid full ar- Partiella Ompröv-

betsoförmåga förmåner/ ning

andel Sverige Från 19 år. Bedömning av Inkomstrelaterad: Ja, Ja, kan

varaktig nedsättning av ar- Uppgår till 64 % av lönen 25 %, förekom-

betsförmåga (minst 1 år) enligt särskilda beräknings- 50 %, ma. med minst en fjärdedel. En- regler. Max SEK 14 761 (€ 75 % bart medicinska skäl som 1 590) per månad. Ca SEK grund 177 100 (€ 19 080 per år).

Beskattningsbar efter av-

drag.

Danmark Från 18 år. Minst 50 % ned- 2 generella och 2 behovs- Ja, 67 %, Ingen

sättning av arbetsförmåga. prövade förmåner. Enhetliga 50 % informa-

Medicinska skäl/sociala belopp. DKK 77 196 – 138 tion skäl. 012, € 10 378 – 18 553 per

år. Beskattningsbar.

Land Kvalifikationskrav Ersättningsnivå vid full ar- Partiella Ompröv-

betsoförmåga förmåner/ ning

andel Finland Generell: Från 16 år. In- Generell: Nej Ingen komstprövad. Hänsyn till Mellan € 411 och 488 per informahälsa, ålder, yrkesskick- månad. (€ 4 932 – 5 856 per tion lighet m.m. år) Generell + Inkomst-

relaterad Ca 60 % inget tak. Inkomstrelaterad: Från 14 år. Minst 40 % Tillkommer ytterligare bidrag 100 %, nedsättning av arbetsför- för merkostnader 3 kategorier 50 % måga. Även sociala och € 50,87, 126,65, 253,28 per ekonomiska skäl. månad. Beskattningsbar över

miniminivå. Båda: Även individuell förtidspension 58–64 år (ålder, arbetsförhållanden, slitage) Norge Från 18 år Generell: Generell: Proportio- Ingen Minst 50 % nedsättning av Upp till 100 % av basbelopp- nell till informaarbetsförmåga. Medicinska et, minst 50 % av förväntad arbetsoför- tion skäl huvudorsak ålderspension. Beskattnings- mågan

bar. inkomstrelaterad: Proportio- Inkomstrelaterad: 42 % av basbeloppet multi- nell till Minst 50 % nedsättning av plicerat med pensionspoäng arbetsoförarbetsförmåga, 3 års av- för de bästa 20 åren. Max mågan gifter över basbeloppet. NOK 202 358 (€ 25 258) per Medicinska skäl huvudorsak år. Beskattningsbar.

Land Kvalifikationskrav Ersättningsnivå vid full ar- Partiella Ompröv-

betsoförmåga förmåner/ ning

andel Stor- a) Avgifter inbetalda i två GBP 69,75 (€ 111) per v + Nej Nej britannien år. Medicinska skäl. ev. andra förmåner Ca GBP

3 627 (ca € 5 772) per år.

b) Från 16 år. GBP 42,15 (€ 67) Per vecka. Nej Medicinska skäl Bidrag vid grav invaliditet + ev. andra förmåner. Ca 2 192 (€ 3 484) per år.

Ålderstillägg: under 35: GBP 14,65 (€ 23) per v. Mellan 35 och 44 GBP 7,35 (€ 12) per v. Beskattningsbar efter avdrag

Frankrike Minst 2/3 nedsättning av 50 % Max € 14 112 per år. 30 % € 8 Kan om-

försörjningsförmåga i alla Beskattning på de inkomster 467 per år prövas

yrken. Medicin skall skäl. över viss lägstanivå. när som

helst Tyskland Avgifter inbetalda i minst 60 Beskattningsbar men ej om Nej Nej

månader. Yrkesförmåga: minimiinkomst. Om förtidsminst 50 % nedsättning pension p.g.a. yrkesoförmåga Medicinska skäl. reduceras pensionen med Arbetsförmåga: minst 6/7 pensionsfaktor 0,667. Nej nedsättning. Medicinska skäl.

Land Kvalifikationskrav Ersättningsnivå vid full ar- Partiella Ompröv-

betsoförmåga förmåner/ ning

andel Neder- Från 15 år 70 % av tak om € 159 per Sex parti- Omländerna Minst 15 % nedsättning av dag. Detta ger max € 103 per ella för- prövas

arbetsförmåga. dag (Ca € 26 780 per år) måner efter 1 Medicinska skäl. år och

därefter

vart

tredje år

efter en

läkar-

under-

sökning Källa: SOU 2000:78, bilaga sju, NOSOSCO 2002, MISSOC 2002, RFV, Social Security Online 2002.

I Sverige kan en person vars arbetsoförmåga är nedsatt för avsevärd tid (minst 1 år) ansöka om sjukersättning (tidigare förtidspension). Liksom i Norge, Finland och i Danmark kan ersättning utgå dels i form av en inkomstrelaterad sjukersättning, dels som ett grundskydd. Nivån uppgår till ca 64 procent av lönen I genomsnitt uppgick den år 2000 till SKR 8 796 per månad för män och 7 221 för kvinnor. Genom kompletterande avtal kan förtidspensionen i praktiken uppgå till ca 75–80 av lönen. Därtill kan individen dessutom vid arbetsskada erhålla livränta vilket kan höja ersättningen till närmare 100 procent. För rätt till inkomstrelaterad ersättning krävs 1 år med pensionsgrundande inkomst under en viss tid (ramtid närmast före det år försäkringsfallet inträffat). Ersättningen kan ges ut partiellt. För den som saknar eller har låg inkomstrelaterad sjukersättning lämnas garantiersättning.

I Danmark består sjukersättning av två enhetliga grundbelopp och två enhetliga tillägg. Sjukersättning är inte inkomstrelaterad. De två grundbeloppen är behovsprövade utifrån både hälsoskäl

och sociala skäl medan de två tilläggen inte är det. En kombination av tre eller fyra av dessa förmåner kan beviljas. Kombinationer av förmåner ger olika utfall beroende på tidigare inkomst och graden av nedsättning av arbetsförmågan. I genomsnitt var den år 2000 DKR 9 891 per månad för män och 9 561 för kvinnor. För full förmån krävs bosättning i Danmark 80 procent av tiden mellan 15-årsåldern och tidpunkten för arbetsoförmågan. Olika kombinationer av förmåner gör att sjukersättningen i praktiken är inkomstrelaterad. Rätt till sjukersättning utgår från 18 års ålder och till personer vilkas arbetsförmåga inte har orsakats av ett olycksfall i arbetet eller en arbetssjukdom.

I Finland finns en generell och en inkomstrelaterad sjukersättning som tillsammans kan uppgå till högst 60 procent av den pensionsgrundande inkomsten utan tak. I genomsnitt var den € 981 per månad år 2000 för män och € 773 för kvinnor (NOSOSCO 2002). En person med sjukersättning som genomgår rehabilitering får högre sjukersättning under rehabiliteringstiden. Medan en generell sjukersättning kan beviljas från och med 16 års ålder kan en inkomstrelaterad sjukersättning utgå från och med 14 års ålder om sjukpenning har utgått i minst 300 dagar. Endast hel förmån finns i det generella systemet. I den inkomstrelaterade sjukersättningen kan hel sjukersättning och rehabiliteringsstöd utgå om arbetsförmågan är nedsatt med minst 60 procent. I båda försäkringar ingår en så kallad individuell sjukersättning som kan beviljas från och med 58 årsåldern enligt lindrigare medicinska kriterier än den egentliga sjukersättningen. Dessutom utgår i tre kategorier ersättning för ökade levnadsomkostnader till följd av sjukdom eller annan skada. Till detta kan det dessutom utgå ett bostadsbidrag som är proportionell mot inkomst och bostadskostnad.

Även i Norge består sjukersättningen av två delar: en generell och en inkomstrelaterad. Den generella sjukersättningen består av en behovsprövad grundförmån för extra kostnader i samband med handikapp och en stödförmån för särskild omsorg eller vård. Alla förvärvsarbetande med inkomst över ett basbelopp (NOK 51 360, € 6 411) har dessutom rätt till den inkomstrelate-

rade sjukersättningen. Vid full arbetsoförmåga kan förmånen från den generella sjukersättningen uppgå till 100 procent av basbeloppet givet att avgifter är inbetalda under 40 år. I genomsnitt var ersättningen NOK 10 685 per månad för män och 7 789 för kvinnor (NOSOSCO 2002). En partiell nedsättning av arbetsförmågan berättigar till en ersättning som är proportionerlig till nedsättningen.

I Storbritannien utgör sjukersättning ett grundskydd och rätten till sjukersättning aktualiseras automatiskt när sjukpenning utgått i 364 dagar, givet att individen betalat avgifter till försäkringen under två års tid. Ersättningen är GBP 69,75 (€ 111) per vecka. Till detta kommer ett ålderstillägg om GBP 14,65 (€ 23) per vecka om under 35 och GBP 7,35 (€ 12) per vecka om mellan 35 och 44 år. Den som inte är berättigad till långvarig ersättning vid arbetsoförmåga kan från och med 16-årsåldern beviljas ett icke inkomstprövat bidrag vid grav invaliditet efter minst 28 veckors arbetsoförmåga. sjukersättningsbeloppet är enhetligt och dess storlek beror på försörjningsbördan för den enskilde. Det finns ingen partiell förmån. Ett ålderstillägg betalas ut om arbetsoförmågan inträder före 45-årsåldern.

I Frankrike är rätten till sjukersättning alltid tillfällig och kan omprövas när som helst. Sjukersättningen kan ändras, uppskjutas eller dras in av medicinska skäl. Storleken baseras på den genomsnittliga arbetsinkomsten under de senaste tio åren. Ersättningen uppgår till 50 procent vid total arbetsförmåga, till 30 procent vid partiell arbetsoförmåga upp till 50 procent av inkomsttaket (€ 28 224) vilket innebär en maximum om € 14 112 per år (Ca € 270 per vecka) vid total arbetsförmåga. Arbetsförmågan skall vara nedsatt med minst 2/3 och den bedöms i förhållande till alla på arbetsmarknaden förekommande arbeten.

I Tyskland används två olika begrepp för rätt till ersättning: arbetsoförmåga i yrket och arbetsoförmåga i alla yrken. Ingen maximal nivå finns i Tyskland. Arbetsoförmåga i det nuvarande yrket berättigar till en lägre sjukersättning än en generell arbetsoförmåga (sjukersättningen reduceras med en faktor om 0,667). Arbetsgivaren är skyldig att erbjuda arbetsplatser för sina an-

ställda som är anpassade för att så långt som möjligt garantera bestående arbetsförmåga. Den yrkesmässiga rehabiliteringen i Tyskland omfattar hjälp för individen att behålla eller finna nytt arbete genom yrkesvägledning, arbetsprövning, arbetsträning samt vidareutbildning och omskolning. Förutsättningar för att få yrkesmässig rehabilitering kan t.ex. vara att individen utan denna åtgärd skulle vara berättigad till sjukersättning eller om yrkesfrämjande åtgärder är nödvändiga för en framgångsrik rehabilitering. Partiell förmån betalas inte ut.

I Nederländerna omprövas, i likhet med i Frankrike, rätten till sjukersättning regelbundet. Sjukersättningen är inkomstrelaterad och vid en arbetsoförmåga på minst 80 procent beräknas ersättningen som 65 procent av daglönen upp till ett tak om maximalt € 159 per dag (€ 26 780 per år). För en nedsättning av arbetsförmågan med mellan 15 och 25 procent är ersättningsnivån 13 procent. Till skillnad från sjukpenning kan sjukersättning alltså utgå med partiell nivå (6 partiella nivåer). Sjukersättning finansieras med generella och differentierade avgifter från arbetsgivare. Den differentierade avgiften kan utgöra en försäkringspremie hos en privat försäkringsgivare. Alla omfattas av försäkringen och endast hälsoskäl berättigar till sjukersättning. Arbetsförmågan bedöms i förhållande till alla förekommande arbeten.

2.4 Villkor för arbetslösa

Det inkomstbortfall vid arbetsoförmåga som sjukförsäkringen ersätter kan inte ses helt isolerad från samhällets övriga försörjningssystem. De olika system som finns för ersättning för någon form av frånvaro, antingen i form av ersättning vid sjukdom eller vid arbetslöshet, är i praktiken ofta kommunicerande kärl. Om villkoren för ersättning i de olika systemen skiljer sig kraftigt påverkar det strömmarna av individer till dessa. Exempelvis utgör möjligheten att uppbära sjukpenning vid arbetslöshet en sådan systemegenskap som kan påverka ersatt sjukfrånvaro.

Tabell 2.3 Villkor för arbetslösa

Land Arbetsvillkor Varaktighet Ersättningsnivå Sverige 6 månader inom 14 månader (300 dagar) Grundförsäkring: SEK 270 (€ 29)

1 år 450 dagar för personer per dag. Inkomstrelaterad: 80 % över 57. Kan bli förlängd max SEK 680 per dag (€ 73) per till 20 månader (600 dag de första 100 dagarna dagar)

Danmark 52 v inom Två perioder: En initial 90 % max DKK 3 020 (€ 406) per

senaste 3 åren om 1 år och en om 3 år vecka Finland 43 veckor inom 23 månader (500 ar- Regressiv. Inget tak. Från € 22.75

de senaste 2 betsdagar) per dag (grundbelopp) + Inåren komstrelaterad: 42 % av skillna-

den mellan grundbelopp och

daglönen. För månadslön över 90

gånger basbeloppet (€ 1 972) 20

%. Norge Inkomst NOK 64 156 v. Normalt ca 62,4 % kompensa-

200 (€ 8 013) 78 v om inkomst under 2 tionsgrad. Max NOK 5 664 (€ 707)

föregående basbelopp (NOK 102 per vecka. kalenderår 720, € 12 822)

Stor- Nej. Måste ha Avgiftsbestämd del: Enhetligt belopp baserat på ålder: britannien betalat in av- 6 mån. (182 dagar). Den 25– år : GBP 53.05 (€ 85) per

gifter behovsrelaterade delen v18–24 år: GBP 42 (€ 67) per v

är obegränsad om 16–17 år: GBP 31.95 (€ 51) per v

villkoren uppfylls Frankrike 4 månader (122 Varierar beroende av Inget tak. Bäst av två metoder:

dagar) de avtalsmodell och ålder: 40.4 % + € 9.74 per dag eller senaste 18 Mellan 4 och 60 måna- mellan 57,4 och 75 % av lönen. månaderna der Min € 23.88 per dag.

Tyskland 12 månader inom Varierar beroende på Inget tak.

de senaste 3 ålder och försäkringens Med barn: 67 % av nettolön. Utan

åren varaktighet: Mellan 12 barn: 60 %

och 64 mån.

Land Arbetsvillkor Varaktighet Ersättningsnivå Neder- 26 v inom 39 v Varierar (arbetade år)vid 70 % av en max lön om € 159 per länderna 4 år: 6 månader dag.

5–10 år: 9 månader

10–15 år: 1år

15–20 år: 1½ år

20–25 år: 2 år

25–30 år: 2½ år

30–35 år: 3 år

35–40 år :4 år

40– år: 5 år Källa: MISSOC 2002

I samtliga länder gäller särskilda villkor för att erhålla ersättning från arbetslöshetsförsäkringen. Förutom att individen skall vara försäkrad gäller att arbetslösheten skall vara ofrivillig och att han eller hon ska stå till arbetsmarknadens förfogande och vara bosatt i landet. För personer som inte uppfyller kraven utgår ersättning från andra, ofta behovsprövade, system. Ersättningsperiodens maximala längd skiljer sig märkbart i de olika länderna och är längst i Tyskland med 64 månader och kortast i Storbritannien med 6 månader, se diagram 2.3. I Nederländerna och i Frankrike utgår ersättning i 60 månader, i Norge och i Danmark kan en individ uppbära ersättning i maximalt 36 månader. I Finland och i Sverige är den maximala tiden 23 respektive 14 månader.

Socialförsäkringssystemens uppbyggnad

Diagram 2.3 Den maximala perioden en person kan uppbära ersättning från arbetslöshetssystemet i månader

70 60 50 40 30 20 10 0

Norge

Sverige Finland

Danmark Frankrike Tyskland

Storbritannien Nederländerna

Källa: MISSOC 2002, NOSOSCO 2002

Den svenska arbetslöshetsförsäkringen består av en grundförsäkring och en inkomstbortfallsförsäkring. Rätt till arbetslöshetsersättning från Inkomstbortfallsförsäkringen har de som har försäkrat sig och uppfyller arbetskraven och har varit medlem i en arbetslöshetskassa i minst 12 månader samt vara inskriven på arbetsförmedlingen. Om kraven är uppfyllda är ersättningsgraden ca 80 procent av lönen (max SEK 680 (€73) per dag) under de första 100 dagarna. Om inte kraven är uppfyllda kan individen få ersättning från grundförsäkringen med ett enhetligt belopp om SEK 270 (€ 29) per dag.

I Danmark gäller, liksom i Sverige att den arbetslöse skall vara inskriven vid en arbetsförmedling för att vara berättigad till ersättning. Den uppgår till 90 procent av lönen men max DKK 3 020 (€ 406) per vecka. Unga individer kan efter utbildning få DKK 2 475 (€ 333) per vecka. Ersättningen är begränsad till 12 månader men kan bli förlängd till 3 år om denne deltar i arbetsmarknadsprogram. För unga under 25 är perioden begränsad till 6 månader med en förlängning på 3,5 år vid deltagande i arbetsmarknadsprogram.

I Norge är arbetslöshetsförsäkringen obligatorisk. I likhet med Sverige och Danmark skall den arbetslöse vara registrerad på arbetsförmedlingen för att vara berättigad till ersättning. Den är inkomstrelaterad och baseras på tidigare inkomst och eventuell försörjningsbörda för barn i hushållet (NOK 17 (€ 2,12) per dag och barn). Nivån uppgår normalt till ca 62,4 procent av lönen men max ca NOK 5 664 (€ 707) per vecka. Ersättningsperioden är begränsad till 36 månader.

Arbetslöshetsförsäkringen i Finland utgår som en inkomstrelaterad ersättning och en grundförsäkring. För ersättning från den frivilliga inkomstrelaterade försäkringen krävs medlemskap i en arbetslöshetskassa samt 43 veckors anställning under de senaste två åren. Ersättningen baseras på ett genomsnitt av de senaste 43 veckornas inkomst – utan tak. För inkomster från grundbeloppet på € 22,75 per dag och € 1 972 i månaden erhålls en kompensation på 42 procent. För inkomster där utöver uppgår ersättningen till 20 procent. Ersättningen är anpassad efter försörjningsbörda (€ 4,31, 6,33 eller 8,16 per dag för ett, två resp. fler barn). Grundförsäkringen utgår efter en enhetlig ersättning om € 22,75 per dag (€ 113,75 per vecka). Unga mellan 17 och 24 år har rätt till olika former av arbetsmarknadsprogram.

Även i Tyskland är arbetslöshetsförsäkringen obligatorisk. Villkor för ersättning är att personen varit försäkrad under 12 månader under de senaste tre åren. Förmånen baseras på den genomsnittliga lönen de senaste 52 veckorna, maximalt € 4 500 per månad (1 038 per vecka). Detta motsvarar ca 67 procent av nettoinkomsten för individer med barn och ca 60 procent för

dem utan barn. Den maximala tiden en person kan uppbära ersättning beror dels på ålder men också på försäkringens täckningsgrad. Detta innebär i normala fall att den maximala perioden ligger mellan 12 månader, för de yngsta, och 64 månader för de äldre. För långtidsarbetslösa individer finns en behovsprövad ersättning om 57 procent av nettoinkomsten för individer med barn och 53 procent för dem utan barn.

Även den franska arbetslöshetsförsäkringen är obligatorisk. Förmånen baseras på de inkomster som avgifter betalats in för under den senaste 12 månadsperioden. Ersättningsnivån motsvarar 75 procent av den anställdas lön, maximalt € 9 408 per månad (ca 2 171 per vecka). Den maximala tiden varierar med ålder och försäkringens omfattning och är minst 4 månader och som mest 60 månader. För långtidsarbetslösa finns en särskild förmån som är behovsprövad. Ersättningen är enhetlig och utgår med € 13,36 per dag om personen är under 55 år och € 19,19 per dag för de som är äldre (93,52 – 134,33 per vecka).

I Storbritannien består arbetslöshetsersättningen av två delar. Den delen som är avgiftsbestämd ger en ersättningsperiod om maximalt 6 månader till en enhetlig nivå beroende på ålder. För personer som är 16–17 är ersättningen GBP 31,95 (€ 51) per vecka, för ålder mellan 18 och 24 är ersättningen GBP 42 (€ 67) och för dem 25 år och äldre är ersättningen GBP 53,05 (€ 85) per vecka. Den andra delen utgörs av en inkomstrelaterad behovsrelaterad förmån som är obegränsad i tid och som beaktar familjens sammanlagda tillgångar vid beräkning av storlek på ersättningen.

I Nederländerna kan arbetslöshetsersättningen utgå i tre former. Den första är relaterad till lönen och ger 70 procent av en maximal lön om € 159 per dag. Ersättningens storlek avgörs av ålder och anknytning till arbetsmarknaden. Ersättningsperiodens längd varar mellan 6 månader och 5 år beroende på hur länge personen innehaft en anställning. För personer med svag anknytning till arbetsmarknaden utgår en förmån som ger 70 procent av lagstadgad minimilön. Denna förmån är menad att endast betalas ut under maximalt 6 månader. Slutligen finns en uppföljnings-

förmån som kan betalas ut under 24 månader. Personer som är 57 år och 6 månader eller äldre kan bli beviljade denna förmån fram till denne fyller 65 år.

2.5 Sjukskrivning och arbetslöshet

Sjukförsäkring som ersätter inkomstbortfall vid arbetsoförmåga kan inte ses isolerad från samhällets övriga försörjningssystem. Möjligheten att uppbära sjukpenning vid arbetslöshet är en ytterligare systemegenskap som kan påverka ersatt sjukfrånvaro.

I Finland, Norge, Danmark och i Frankrike är arbetslöshetsersättningen högre än ersättningen för sjukdom medan det omvända råder i Tyskland, Storbritannien och Sverige. I Sverige kan från och med den 1 juli 2003 ersättningen från sjukförsäkringen inte längre överstiga den högsta ersättningen som kan erhållas från arbetslöshetsförsäkringen. I Nederländerna är nivån på ersättningarna i de båda systemen densamma. Arbetslösa som får ersättning från den allmänna arbetslöshetsförsäkringen får behålla denna ersättning vid sjukdom.

I Danmark är arbetslösa och personer i arbetsmarknadsåtgärder berättigade till samma nivå som i arbetslöshetsersättningen om de skulle bli sjuka. Om en arbetssökande blir sjuk i Norge så kommer arbetslöshetsersättningen att utgöra inkomstgrunden för beräkning av sjukpenning.

I Tyskland gäller att om en arbetslös person som uppbär ersättning från arbetsförmedlingen blir sjuk övergår ersättningen till en sjukersättningsfond som betalar motsvarande nivå som den från arbetsförmedlingen. I Frankrike däremot finns inga särskilda villkor för arbetslösa som blir sjuka.

2.6 Diskussion

Som det konstaterades i inledningen av detta kapitel finns det stora problem med jämförelser av effektiviteten i de olika ländernas socialförsäkringssystem. Svårigheten beror bland annat på

socialförsäkringens komplexitet och bristen på jämförbar statistik över dessa system. Dessutom försvåras jämförelsen av att olika befolkningsgrupper i olika länder i samma situation kan täckas av helt olika delar av socialförsäkringen. Exempelvis är sjukförsäkringen där det inte finns någon bortre parentes i det svenska systemet medan sjukförsäkringsperioden är begränsad till mellan 50 veckor i Finland och 78 veckor i Tyskland. Dessutom är de ekonomiska ersättningarna i vissa länder beskattningsbara – andra inte. Utifrån denna jämförelse av de olika ländernas socialförsäkringssystem är det således svårt att dra några entydiga slutsatser av skillnader i effektivitet mellan det svenska socialförsäkringssystemet och de övriga ländernas system. Utöver de rent metodologiska svårigheterna av att jämföra de olika systemen tillkommer dessutom skillnader i praxis mellan dels de olika länderna och dels mellan olika aktörer inom samma land. I kapitel 3 och 4 diskuteras skillnader i praxis mellan länder via den enkätstudie som genomförts till försäkringsläkare i de studerade länderna.

3 Läkarnas grindvaktsfunktion

3.1 Inledning

I kapitel 2, ovan, beskrivs skillnaderna i socialförsäkringssystemens regelverk för att kunna belysa i vilken utsträckning regelsystemens ramar för olika aktörer att utöva sina grindvaktsfunktioner skiljer sig åt mellan länderna. Men också för att därmed kunna förklara de stora skillnaderna länderna emellan vad gäller sjukfrånvaro. Läkarnas grindvaktsfunktioner är betydelsefulla för utfallet i sjukförsäkringen. Därför är det av intresse att även försöka belysa om skillnader i hur läkarnas grindvaktsfunktioner är organiserade, understödda med t.ex. utbildning, integrerade i de rättsliga systemen m.m., skulle kunna relateras till skillnaderna i utfall mellan länderna vad gäller sjukskrivning och sjukersättning (tidigare förtidspension och sjukbidrag). I detta kapitel presenteras en sådan genomgång. Den information som presenteras och analyseras har i första hand inhämtats via en enkätundersökning.

I frontlinjen för att bedöma behovet av sjukskrivning befinner sig de behandlande läkarna. Läkarintyget ger fortsatt tillgång till ersättning från trygghetssystemen, men kan också vara ett medel att komma tillbaka till arbete. Detta under förutsättning att läkarna aktivt bidrar med korrekta bedömningar av patientens funktionstillstånd och särskilt arbetsförmågan. Kliniskt verksamma läkare har goda möjligheter att tidigt – i vissa länder redan från första dagen – åstadkomma en rimlig precision i hanteringen av sjukförsäkringen; att förhindra ”felaktig” sjukskrivning (t.ex. för kort, för omfattande, för lång eller av felaktiga

skäl) och att tidigt diagnostisera de reella orsakerna till upplevd arbetsoförmåga. De kliniskt verksamma läkarna har dessutom möjlighet att tidigt i sjukfallet introducera relevanta behandlingsoch rehabiliteringsåtgärder för att reducera sjukfallslängden och i så hög utsträckning som möjligt leda till återkomst till arbetslivet.

Läkarnas grindvaktsfunktioner kan i princip ses som något som inträder under olika faser i en sjukskrivningsprocess. Den första fasen inträffar när den egna individens rätt att sjukskriva sig själv upphör, vilket i Sverige infaller den 8:e dagen efter sjukanmälningen. Då fordras ett läkarintyg för att sjukskrivningen ska fortsätta. Den andra, och kanske viktigare, fasen är när det första sjukintyget ska förlängas, vilket i Sverige kan vara vid t.ex. 28:e dagen . Här kan man tala om övergång från korttidssjukskrivning till långtidssjukskrivning. Grindvaktsfunktionen är här viktig eftersom de stora kostnaderna för socialförsäkringen bl.a. ligger i de långa sjukskrivningarna. Den tredje, och lika viktiga fasen av grindvaktandet gäller övergång från långtidssjukskrivning till varaktig sjukersättning (tidigare förtidspension), vilket minskar utbetalningen av sjukpenning men ökar utbetalningen av sjukersättning.

I den aktuella enkätstudien av omständigheter kring läkarna som grindvakter belyses alla tre faserna av grindvaktandet något, i de upplysningar som de tillfrågade försäkringsläkarna (informanterna) ger som svar på de givna frågorna.

Inget av de studerade länderna har en helt ”fri” sjukskrivning i så måtto att den försäkrade (d.v.s. patienten) själv kan besluta om att vara sjukskriven, efter den korta inledande intygsfria tidsperiod som finns i flertalet länder. Läkarnas roll i sjukförsäkringen är därför central eftersom de utgör det första ledet i fortsättningen på sjukskrivningsprocessen; läkarna intygar att patienten av medicinska skäl är oförmögen att arbeta. Läkaren intygar, att arbetet utgör en ökad hälsorisk för patienten. Förlängning av sjukskrivning sker av läkarna på samma grunder.

1

Fram till sommaren 2003 användes en annan typ av sjukintygsformulär. Från och med 1 juli 2003 avgör i stället försäkringskassan i varje enskilt fall när det finns skäl att infordra ett särskilt läkarutlåtande.

Speciella läkare är i flertalet länder involverade som grindvakter längre fram i förloppet av ett sjukskrivningsärende, nämligen som granskare av den behandlande läkarens medicinska grund för sjukskrivning. Dessa läkare utgör medicinska rådgivare eller försäkringsmedicinska konsulter/experter åt försäkringsgivaren, som kan vara offentlig administration, och/eller ett privat försäkringsbolag. I Sverige benämns dessa läkare försäkringskassans försäkringsläkare eller medicinska rådgivare.

Huvudsyftet med denna enkätstudie är att ta reda på i vilken utsträckning omständigheterna kring läkarnas grindvaktande skiljer sig åt och därmed skulle kunna förklara de stora skillnaderna mellan länderna vad gäller sjukfrånvaro. Enkätstudiens målsättning är att försöka belysa olikheter och likheter i organisationen av läkarnas grindvaktande arbetssätt. Följande frågeställningar tas upp: Vilka krav finns på utbildning i försäkringsmedicin? Vilka kvalifikationer erfordras för att få sjukskriva patienter eller att arbeta som försäkringsläkare? Hur många sjukintygsfria dagar har man vid sjukfrånvaro. Finns deltidssjukskrivning? Hur ser praxis ut beträffande beslut om sjukpenning eller sjukersättning (tidigare förtidspension/sjukbidrag)? Hur är samarbetet mellan behandlande läkare och försäkringsläkare upplagt?

3.2 Organisationsenkätens genomförande

Samma läkarexperter, som svarat på enkäten vars resultat redovisas i nästa kapitel, har ombetts att fylla i ett separat frågeformulär med frågor om krav på utbildning i försäkringsmedicin, krav på behörighet i ämnet, läkarnas möjligheter att använda sjukskrivning som ett medicinskt hjälpmedel för behandling och rehabilitering, samt besluts-/påverkansmöjligheter enligt reglerna. Undersökningen bygger alltså på dessa försäkringsläkares uppfattningar om hur läkarnas grindvaktsfunktioner i deras länder är organiserade och om några villkor för detta. Svarsfrekvensen var 12 av utlämnade 14 frågeformulär, men svar finns

från alla länder. Underlaget för Sveriges del har tagits fram inom arbetsgruppen. Flera frågor hade öppen svarsform och studier av det här slaget utgår delvis från traditionen inom området för den kvalitativa forskningsmetodiken och syftar snarast till att skapa möjligheter till att formulera nya hypoteser. Avsikten är därför inte att redovisa frekvenser av vissa svar utan snarare att inhämta fakta och sätta innehållet i varje informants svar i fokus.

3.3 Resultat

Tabell 3.1 Utbildning, ansvar och befogenheter betr. grindvaktsfunktioner i samband med sjukförsäkring för läkare i praxis och försäkringsläkare

Variabel FR GB NL DE DK NO SE FI Ges alla läkare utbildning i försäk- Nej Nej Nej Nej Nej* Ja Ja Ja ringsmedicin under studietiden? Om ja, totalt antal dagar? – – – – – 5 –10 3–5 Var. 15 Erbjuds försäkringsmedicinsk ut- Ja Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej bildning under vidare-/specialistutbildningen? Är utbildningen obligatorisk? Ja Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej Antal dagar med försäkr. med. utb. 4 – – – – 1–3 1* – under vidareutbildningen. Har alla leg. läkare oinskränkt rätt Ja Ja Nej Ja Ja Ja Ja Ja att sjukskriva en patient? Från vilken dag krävs läkarintyg 1 7 Var. 4 4 4 8 4 för att erhålla sjukpenning? Är partiell sjukskrivning möjlig Ja Nej Ja Nej Ja Ja Ja Nej enligt landets regelverk? Om ja, ungefär hur stor andel av 10 – 10 – 10–25 20–21 20 – sjukskrivningarna är partiella? (%)

Variabel FR GB NL DE DK NO SE FI Har beh. läkaren laglig skyldighet Ja Nej Ja Nej Rek. Ja Nej Nej att efter en tid få tillstånd någon rehab. eller avslut på sjukfallet? Krävs viss kvalifikation för för- Ja – Ja Nej Ja/Nej Nej Nej Ja säkringsläkare/motsvarande? Statlig arbetsgivare för försäk- Ja – Ja Ja Nej Ja Ja Ja ringsläkare/motsvarande? Privata arbetsgivare för försäk- Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja ringsläkare/motsvarande? Har försäkringsläkare kontroll över Ja – Nej Ja Nej Nej Nej ? beh.läkares bedömningar? Har försäkringsläkare skyldighet Ja – Ja Ja Nej Ja Ja ? att samverka med beh. läk? Beslutar försäkringsläkare/motsv. Ja – Ja Ja Nej Nej Nej Nej personligen om utbetalning av sjukpenning? Har försäkringsläkare/mot- Ja – Ja Ja Nej Ja Ja ? svar.skyldighet att ge beh. läk. rekom. om åtgärder eller rehabilitering? Har försäkringsläkare/motsv. Ja – Ja Ja Nej Nej Nej Nej rättighet att undersöka pat. själv? Har försäkringsläkarna/motsv. Ja – Ja Nej Nej Nej Nej Nej skyldighet att undersöka pat själv? Sjukvårdsövervakande arbets- Ja – – Ja Nej Nej Nej Nej uppgifter för försäkringsläkarna? Beslutar försäkringsläkare eller Nej – Nej Nej Nej Nej Nej Nej motsvarande personligen om förtidspension?

Variabel FR GB NL DE DK NO SE FI Ger försäkringsläkare eller mot- Ja – Ja Ja Nej Nej Ja Ja svarande råd till myndighet om beslut av förtidspension? Behövs särskilda formella Nej Nej Nej Nej Nej Ja Ja Ja underlag från behandlande läkare för beslut om förtidspension? Läkarnas uppgifter om praxis enligt organisationsenkäten. Förklaringar: * = varierande i landet, Var. = varierande, Rek. = rekommenderat, – = inte tillämpligt, ? = svar saknas. Källa: Organisationsenkät till försäkringsläkare/försäkringsmedicinska rådgivare, febr. 2003.

3.3.1 Utbildning i försäkringsmedicin

Utbildning i försäkringsmedicin för läkare under grund- eller vidareutbildning förekommer i Frankrike, Norge, Sverige och Finland. Utbildningens uppgivna omfattning varierade från ett par dagar till ett par veckor. Obligatorisk vidareutbildning i försäkringsmedicin finns i Frankrike och Norge.

3.3.2 Läkares sjukskrivningsrätt, kvalifikationer och

arbetsgivarformer

Alla legitimerade läkare har rätt att sjukskriva i samtliga undersökta länder utom Nederländerna. Där har endast företagsläkare eller försäkringsläkare (läkare anställda av försäkringsgivaren) rätt att sjukskriva.

Särskild kvalifikation krävs för att fungera som försäkringsläkare i Frankrike, Nederländerna, Danmark och Finland, men inte i Tyskland, Norge och Sverige.

Varken i England eller i Tyskland finns offentliganställda försäkringsläkare, men i övriga länder förekommer det. I samtliga länder finns det dessutom privatanställda försäkringsläkare.

3.3.3 Krav på läkarintyg

Den dag efter sjukfrånvarons början då läkarintyg fordras varierar, enligt läkarnas uppgifter om praxis, från dag 1 i Frankrike till dag 8 i Sverige. I Tyskland, Danmark, Norge och Finland fordras läkarintyg från dag 4. I England dag 7 och i Nederländerna varierar dagen med vilket avtal den enskilde har med sin arbetsgivare.

3.3.4 Partiell sjukskrivning

Möjlighet till partiell sjukskrivning (deltidssjukskrivning) finns i Frankrike, Nederländerna, Danmark, Norge och Sverige och används då i 10–25% av det totala antalet sjukskrivningar. I de flesta av länderna förekommer det dock endast i samband med rehabilitering, undantaget är Sverige och Norge.

3.3.5 Rehabilitering eller avslutning av sjukskrivning

Den behandlande läkaren har skyldighet att vidta åtgärd för rehabilitering eller avslutning av den påbörjade sjukskrivningen i Frankrike, Nederländerna och Norge (och det rekommenderas i Danmark). Sådan skyldighet saknas i Sverige, England, Tyskland och Finland.

3.3.6 Beslut om sjukpenning och varaktig sjukersättning

Försäkringsläkarna beslutar personligen om utbetalningen av sjukpenningen i Frankrike, Nederländerna och Tyskland och således inte i de Nordiska länderna där bedömningen av arbetsförmågan görs av behandlande läkare. Där ligger besluten om ersättning hos tjänstemän på försäkringskassorna eller motsvarande.

I inget av länderna beslutar försäkringsläkarna personligen om varaktig sjukersättning (förtidspension). I Sverige tas sådana beslut av de politiskt sammansatta Socialförsäkringsnämnderna

efter föredragning av en försäkringskassetjänsteman. Försäkringsläkarna ger råd till myndighet om beslut om varaktig sjukersättning (förtidspension) i Frankrike, Nederländerna, Tyskland, Sverige och Finland. Formella underlag (i form av yttranden och liknande) från behandlande läkare i samband med ställningstagande till varaktig sjukersättning (förtidspension) behövs inte i Frankrike, England, Nederländerna och Tyskland medan detta krävs i Sverige, Norge och Finland.

3.3.7 Försäkringsläkares rätt att själva undersöka patienten

Försäkringsläkare har rättighet och skyldighet att själva undersöka patienter i Frankrike och Nederländerna (i Tyskland endast rättighet) men inte i de Nordiska länder som ingår i studien.

3.4 Diskussion och slutsatser

Utbildning av läkare i försäkringsmedicin ökar rimligtvis förutsättningarna för en effektiv grindvaktsfunktion. En studie som genomförts i nordvästra sjukvårdsområdet i Sörmland, visar att effekterna av utbildning ger ett starkt genomslag i utvecklingen av sjuktal och ohälsotal (Mikaelsson, 2000). I Sverige har regeringen nyligen tagit beslut om att skyndsamt utöka utbildningen i försäkringsmedicin för praktiserande läkare (Prop 2002/03:89). Att Finland har längsta utbildningstiden under grundutbildningen skulle kunna stämma med den uppfattningen. Men två av lågsjukskrivningsländerna, Tyskland och Danmark, har ingen sådan särskild utbildning alls. I Sverige och Norge ges utbildning såväl på grundnivå som efteråt och ändå har man hög sjukskrivning. Troligen skulle avsaknad av utbildning ändock ge ännu högre tal för sjukskrivning och beviljande av sjukersättning (förtidspension/sjukbidrag). Förekomst av utbildning kan dock av tillgängliga data inte förklara skillnaderna i sjukfrånvaro.

I alla länderna, utom Nederländerna, har alla legitimerade läkare oinskränkt rätt att sjukskriva patienter, så detta är inte heller

särskiljande beträffande grindvaktsfunktionen. Att företagen i Nederländerna lägger sjukskrivningen på läkare kopplade till företagen är naturligt mot bakgrund av att arbetsgivarna där betalar all sjukskrivning upp till 12 månader. Det tycks dock ej leda till låg sjukskrivning.

Det kan finnas vissa attitydskillnader mellan de jämförda ländernas sjukskrivande- och försäkringsläkare. I Sverige var inriktningen tidigare att ett socialmedicinskt perspektiv kunde tillämpas, d.v.s. att till viss del kunde även sociala faktorer tas hänsyn till i samband med en helhetsbedömning av patientens situation. Efter den renodlingsreform som genomförts, skulle detta synsätt upphöra och enbart ”rent” medicinska faktorer på arbetsförmågan tas hänsyn till vid bedömningen. En förändring av detta slag kan ta sin tid att bli likartat tillämpad i ett helt land, varför regionala ”kultur-”skillnader kan tänkas finnas (Edlund m.fl, 2003). I den aktuella rapporten är frågan om Sverige, Norge och Nederländerna skulle kunna ha kvar mer av en bedömning som inkluderar socialmedicinska aspekter än övriga länder? Detta går inte att avgöra men undersökningen tyder på att läkare i Sverige och Danmark var mer benägna att ta hänsyn till patientens bakgrund och därmed ändra sina bedömningar än i övriga länder (kap. 4).

Den läkarintygsfria perioden vid frånvaro från arbetet är längst i Sverige. I Norge är perioden dock lika lång (3 dagar) som i flera länder där sjukfrånvaron är låg t.ex. Tyskland och Danmark. Något entydigt mönster kan därför inte påvisas. I Nederländerna varierar längden med företagets avtal med den anställde, så materialet medger här ingen bedömning.

I Sverige bedömer den försäkrade själv om arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom eller skada med minst en fjärdedel under 7 dygn. Motsvarande period är i de övriga länderna varierande men kan vara lång även i Nederländerna. Detta kan ha betydelse för hur den försäkrade uppfattar rätten att sjukskriva sig. Det faktum att perioden är ovanligt lång i Sverige kan leda till uppfattningen att det är den enskildes rättighet att vara frånvarande från arbetet. Yttringar av detta kan ibland ses i dags-

pressen, när t ex vissa grupper av anställda i samband med konflikter anger som ett ”hot” att om inte vissa önskemål tillgodoses så kommer ”man att sjukskriva sig”. Det är möjligt att attityder i befolkningarna kan vara olika och att svenskar och ev. nederländare i högre grad anser att sjukskrivning som ersättning för frånvaro från jobbet är en rättighet som inte så strikt relaterar till sjukdomens eller skadans påverkan på arbetsförmågan. En förkortning av den intygsfria perioden skulle i så fall kunna vara en åtgärd för att ändra på denna attityd, i kombination med information om att försäkringen gäller sjukdom eller skada och att ersatt frånvaro inte är en allmän rättighet.

Möjlighet till partiell sjukskrivning finns i de tre högsjukskrivningsländerna, men också i Frankrike och Danmark. I Sverige uppfattas möjligheten till partiell sjukskrivning av praktiserande läkare som ett verktyg att undvika hel sjukskrivning. Men det kan inte uteslutas att partiella sjukskrivningar istället leder till längre sjukskrivningsperioder.

Den lagliga skyldigheten för den behandlande läkaren att efter någon tid av sjukskrivning vidta åtgärd för rehabilitering eller avslutning av sjukskrivning är ett intressant inslag som borde verka i grindvaktande riktning, genom att stimulera till avkortning av sjukskrivningsperioden. Denna skyldighet, som inte finns i Sverige, finns dock i två av högsjukskrivningsländerna, nämligen Nederländerna och Norge, vilket i och för sig talar emot att denna regel skulle vara ett effektivt verktyg mot sjukfrånvaro. Det kan möjligen också bero på den s.k. bortre parentesen och hur regeln tillämpas; svårt att ta ansvar för att avsluta sjukskrivningen om den ska avslutas efter ett år, oavsett tillfrisknande eller rehabilitering. Skyldigheten finns i Frankrike och som rekommendation i Danmark. Den grindvaktsfunktion som syftar till att avsluta en påbörjad sjukskrivning borde studeras mer och bättre metoder för tillämpning borde utvecklas. Detta är särskilt viktigt i Sverige där det i praktiken inte finns någon ”bortre parentes” för hur länge en sjukskrivning kan fortgå (se kapitel 2) och som särskiljer Sverige från alla de övriga länderna i fråga om ”generositet” i försäkringstillämpningen. Detta skulle i

stället kunna vara en gynnsam förutsättning för behandlande läkare i Sverige för att kunna ta ansvar för att också avsluta sjukskrivningen.

Sambandet mellan tidsbegränsning av sjukskrivning och möjlighet till rehabilitering är komplext. Många länder har ett år som gräns men den viktiga frågan är vad utfallet blir vid den tidpunkten. Om regeln leder till att relevanta rehabiliteringsåtgärder sätts in tidigare, så att den försäkrade verkligen återkommer till arbetslivet, så är det en positiv effekt. Men om den fixerade tidpunkten vid vilken sjukskrivningen automatiskt upphör i stället leder till arbetslöshet eller till en övergång i varaktig sjukersättning, så verkar detta i negativ riktning. Vissa patientkategorier behöver ofta fleråriga lite större rehabiliteringsinsatser såsom tillstånd efter brännskada, andra olycksfall eller multitrauma t ex inkluderande hjärnskada och för dessa skulle en tidsgräns för sjukskrivning vara negativ. Specifika arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser är för dessa patienter ofta för tidiga att göra under första året av sjukskrivning.

Att det i samband med prövning av varaktig sjukersättning behövs särskilda formella underlag utarbetade av den behandlande läkaren gäller i Sverige, Norge och Finland men inte i övriga länder. Tanken bakom detta i Sverige har bl.a. varit att den behandlande läkaren har mest information om den aktuella patienten och på så sätt bäst möjlighet att ge underlag för ett så riktigt beslut som möjligt. Sverige och Norge är dock två av högsjukskrivningsländerna så man kan ju ställa sig frågan huruvida denna företeelse skulle kunna verka i ogynnsam riktning i fråga om grindvaktning. Det skulle i så fall möjligen kunna vara om den behandlande läkaren, som kanske lärt känna patienten väl under en lång sjukdomsperiod tenderar att bli patientens ”advokat” snarare än en objektiv bedömare, vilket är det som regelsystemet i Sverige förutsätter. Om det är så skulle möjligen en läkare som inte känner patienten ha lättare att göra en neutral bedömning, som då eventuellt skulle leda till färre beviljanden av varaktig sjukersättning (förtidspensioneringar) eller till lägre grad av sjukersättning.

Att försäkringsläkare i Sverige inte själva undersöker patienter, utan grundar sina bedömningar på skrivna dokument, har debatterats i bl.a. rättsliga och etiska sammanhang. Ståndpunkten att försäkringsläkaren bör göra egna undersökningar har ibland framförts. En sådan skyldighet finns endast i Frankrike och Nederländerna. Det tycks då inte vara någon garanti för hög grindvaktningsfunktion. Att så många länder avstår från detta kan höra ihop med sjukvårdens organisation där det i regel finns en primärvårdsnivå och en specialistnivå. I princip är specialister på en viss typ av sjukdomar mest kompetenta att göra utredningar och bedömningar beträffande just dessa sjukdomstillstånd och det skulle då kunna bli problematiskt för en försäkringsläkare, som inte råkar vara specialist på just det området, att överpröva specialistens bedömning även efter egen undersökning. Lagstiftningen kring journalföring och intygsskrivning gör att tillfredställande dokumentation inom hälso- och sjukvården i regel går att få fram.

Syftet med denna delstudie var att göra ett försök att beskriva omständigheterna kring läkarna som grindvakter i socialförsäkringssystemen för att kunna se hur de skiljer sig åt och därmed möjligen bidra till att förklara de stora skillnaderna mellan länderna vad gäller sjukfrånvaro. Beskrivningen och analysen har lett till att bilden klarnat beträffande komplexiteten i en eventuell förklaringsmodell. Däremot har inte något entydigt mönster kunnat påvisas beträffande de organisatoriska förhållandena för behandlande/sjukskrivande läkare och försäkringsläkare. Det kan vara av intresse att göra andra landsjämförande studier av yrkeskategorier som också har grindvaksfunktioner, så som handläggare på försäkringskassorna och förtroendevalda i socialförsäkringsnämnder och deras motsvarigheter.

4 Läkarna som grindvakter i praktiken – fem patientfall

4.1 Undersökningsmetod

Den undersökning, som genomförts av hur läkarna i praktiken hanterar sin uppgift som grindvakt bygger på konkreta fallbeskrivningar. Utifrån svensk försäkringsmedicinsk erfarenhet har fem patienthistorier konstruerats (beskrivs i avsnitt 4.2). De representerar sammantaget en stor del av de svårbedömda sjukfall som svenska läkare ställs inför. Ett frågeformulär med sjukförsäkringsrelaterade frågor för dessa patientfall har skickats till två försäkringsmedicinska experter i vart och ett av de studerade länderna (se bilaga 2). I Sverige, som är det land vi av naturliga skäl i först hand vill kontrastera mot övriga länder, har enkäten sänts ut till ytterligare två försäkringsläkare utspridda över landet.

En fråga har även ställts om ”hur vanligt förekommande” denna typ av ärenden är i landet, d.v.s. den mängd sjukskrivningsfall de medicinska rådgivarna konfronteras med. De medicinska rådgivarna konfronteras i allmänhet endast med de svårbedömda fallen. Kortare sjukfall, som inte hinner bli föremål för hans/hennes bedömning, och inte annars väcker en medicinsk rådgivares intresse, beaktas därför inte i denna bedömning. Genom att ställa denna kontrollfråga till alla länders försäkringsläkare har vi kunnat försäkra oss om att dessa patientfall inte enbart är vanligt förekommande i Sverige.

Urvalet

Fjorton läkare (3 kvinnor och 11 män) i sju länder utanför Sverige har valts ut strategiskt. De tillhör alla det ledande skiktet av försäkringsmedicinska sakkunniga i sina respektive länder och har lång försäkringsmedicinsk erfarenhet, i genomsnitt drygt 17 år med en spännvidd på 10–25 år. Flertalet har tidigare arbetat inom allmänmedicin i primärvården. Några har andra medicinska specialiteter, t.ex. invärtesmedicin, klinisk fysiologi, ortopedi, psykiatri eller socialmedicin. Någon har kompletterande utbildning i juridik, flera är vetenskapligt skolade eller aktiva på minst akademisk doktorsgrad d.v.s. motsvarande docent eller professor. En del av dem är även i dagsläget kliniskt verksamma vid sidan av sitt försäkringsmedicinska uppdrag. Läkarnas medelålder är cirka 55 år.

De fyra svenska läkare som svarat på enkäten har ungefär samma kompetens och erfarenhet som läkarna från de övriga länderna. Den försäkringsmedicinska erfarenheten är mellan 8– 20 år med ett medelvärde på 16 år, och deras medelålder är cirka 54 år. De svenska deltagarna är strategiskt valda utifrån syftet att spegla bedömningar som görs i läkarkåren i de delar av landet som har såväl hög som låg sjukfrånvaro. Två norrlandslän finns representerade, Norrbotten och Jämtland med relativt hög sjukfrånvaro och två sydsvenska, Kronobergs län, med historiskt låg frånvaro, samt Blekinge län. Dessa län har valts bl.a. för att skapa jämförbarhet med tidigare studier, där skillnaden i bedömningen av enskilda fall bland läkare från olika delar av landet, studerats (se Edlund m.fl. 2003).

Metodproblem, generaliserbarhet av resultaten

Två av de totalt 18 tillfrågade läkarna tackade nej till att delta. I stället tillfrågades två andra läkare i de berörda länderna. Båda accepterade att delta. Samtliga 18 läkare har svarat på enkäten. På några enstaka frågor fanns ett visst partiellt bortafall.

De svarande har inte enbart tillåtits, utan även rekommenderats, att samråda med andra kolleger och experter för att deras svar, i så hög utsträckning som möjligt, ska återspegla den ”allmänna bedömningspraxisen” hos de aktörer, som gör bedömningar om sjukskrivning.

4.2 Patientfallen

Patientfallen representerar fem olika vanligt förekommande mänskliga livssituationer i Sverige. De medicinska besvären för människor i dessa medicinska och sociala situationer är oftast svårvärderade och bristen på objektiva sjukdomsfynd är stor. De uppgivna symtomen stämmer ofta dåligt överens med de sjukdomstillstånd, som läkaren tillägnat sig medicinsk kunskap om under sin utbildning och sin yrkesverksamhet. Ibland finns dessutom en okunnighet om arbetsplatsens ”krav” på patienten. Okunskap om patientens arbetsplats och bristande kunskaper i själva ”sjukskrivningskonsten” och regelverket kan vara bidragande orsaker till att läkaren inte kan göra en kritisk värdering av de upplevda symtomens betydelse för arbetsförmågan i det enskilda fallet (Mikaelsson o.a., 2001).

Arbetsoförmåga oavsett närvaro eller icke närvaro av objektiva medicinska symtom/sjukdom är avgörande för om sjukskrivning kan accepteras enligt regelverket. Läkarens ”dubbla” roller med lojalitet såväl mot patientens önskemål, som mot lagstiftningen (i Sverige AFL) och tillsynsmyndighetens krav på läkaren i hans eller hennes egenskap som samhällets medicinska expert i intygssammanhanget är ett känt och ett ofta frustrationsskapande problem. I de fem ”typfallen” kommer den motsägelsefulla läkarrollen i tydlig belysning.

4.2.1 Fall 1

Kvinna, 35 år gammal. Har arbetat heltid i varierande kontorsjobb. Skilsmässa för ett år sedan. Har ett barn, tre år gammalt.

Har varit sjukskriven heltid, intygat av läkare sedan fem veckor för en epicondylit (”tennisarmbåge”) i höger armbåge. Är högerhänt. Fram till idag ännu inte smärtfri vid rörelser i armbågen, trots injektioner av steroider, och sjukgymnastisk behandling.

Kvinnan uppger sig inte ha några fritidsaktiviteter, som påverkar armbågen, förutom det vanliga hushållsarbetet.

Patienten insisterar efter fem veckor ytterligare om sjukskrivning. Fysikalisk status oförändrad.

4.2.2 Fall 2

Man, 58 år gammal. Har arbetat hela sitt liv som svetsare. Har rykte om sig att vara skicklig i yrket. Sedan ett år tillbaka utan arbete. Är sjukskriven sedan tre månader för ryggvärk. Icke-rökare. Fysiskt status: normalt i förhållande till ålder och led- /ryggrörlighet, ingen palpationssmärta. Normalt neurologstatus. BMI (kroppsviktsindex) väsentligen normalt. Inga symtom eller sjukdomsfynd från hjärta, kärl och lungor.

Vid nästa besök hos läkaren insisterar pat. på förtidspension.

4.2.3 Fall 3

Kvinna 28 år gammal. Ingen särskild yrkesutbildning. Under några år jobbat med olika korttidsarbeten, heltid blandat med perioder av icke-avlönat hemmaarbete. För närvarande ingen anställning. Hon är gift, har inga barn. Bor på landet, intresserad av hästridning. Hennes man är frisk och arbetar mer än heltid i sitt jordbruk. Kvinnan föll från hästen fyra månader sedan. Hon hade inga symtom under två månader därefter. Nu klagar hon över smärta och stelhet i nacken, och har sömnproblem. Hon tycker att det är svårt att utföra sina dagliga sysslor. Hennes läkare finner vid undersökning normalt neurologstatus, föreslår tre veckors sjukskrivning, och remitterar henne till tomografi av nacke och hjärna.

Efter tre veckor kommer patienten tillbaka till sin läkare. Tomografiundersökningen är normal. Neurologisk undersökning fortfarande normal. Hon begär nu fortsatt sjukskrivning, eftersom hennes symtom är oförändrade.

4.2.4 Fall 4

Man, 32 år gammal. Arbetade tidigare som byggnadssnickare i åtta år, därefter som IT-konsult. Delägare i bolaget, långa arbetsdagar. Under de tre senaste månaderna går företaget allt sämre. Han konsulterar nu en läkare för trötthet, sömnbesvär, nedstämdhet och koncentrationssvårigheter. Läkaren finner att det inte är korrekt att ställa diagnosen depression enl. de medicinska kriterierna ( DSM 4, ICD-10).

4.2.5 Fall 5

Kvinna, 56 år gammal. Hennes make har helt nyligen fått ålderspension. Kvinnan har arbetat som förskollärare sedan 25 år tillbaka. Hon har hela tiden arbetat heltid. Hon har senaste tiden fått allt svårare att hålla oförändrat tempo i arbetet, med ett ökande antal barn i hennes grupp, och allt färre personal. Hon har värk i axlar och nacke. Hon sover dåligt på natten. Minskad stresstolerans. Ökad bullerkänslighet. Hon vill ta ”en break”. Hon påbörjar en sjukskrivning, och föreslår läkaren efter en veckas sjukskrivning, att han förlänger hennes sjukskrivning för en tid framåt. Enl. DSM 4/ICD-10 föreligger inte diagnosen depression, enl. läkaren. Fysiskt och psykiskt status indikerar inte någon tydlig sjukdom i medicinsk mening.

4.3 Resultatsammanställning

Mot bakgrund av de ovan beskrivna patientfallen ställs i enkäten fyra olika typer av frågor (se bilaga 2). Först en serie frågor där

försäkringsläkarna fått i uppgift att bedöma om de behandlande läkarna enligt gällande praxis skulle sjukskriva patienten eller tillstyrka varaktig sjukersättning. Därefter ett antal frågor där försäkringsläkarna i stället för att svara ja eller nej uppmanats att bedöma sannolikheten för att läkarna sjukskriver alternativt tillstyrker varaktig sjukersättning. Den tredje kategorin frågor handlar om den sannolika längden på en eventuell sjukskrivningsperiod och den fjärde om de behandlande läkarnas benägenhet att fatta ett annat beslut om vissa bakgrundsfaktorer, som inte är kopplade till sjukdomen i sig, sett annorlunda ut. I nedanstående avsnitt sammanfattas svaren på var och en av dessa fyra kategorier av frågor.

4.3.1 Benägenheten att sjukskriva

Benägenheten att sjukskriva eller bevilja varaktig sjukersättning (tidigare kallad förtidspension) till de fyra patienter för vilka den frågan ställts – fall 1, 3, 4 och 5 – bedömdes genomgående vara stor i samtliga länder (tabell 4.1). I tre av de åtta länderna (Norge, Frankrike och Storbritannien, nederst i tabellen) gjorde båda försäkringsläkarna bedömningen att samtliga av de fyra patienter, för vilka denna fråga ställts, skulle ha blivit sjukskriven eller fått varaktig sjukersättning. I två länder (Danmark och Tyskland) gjorde en av försäkringsläkarna samma bedömning medan den andre läkaren gjorde bedömningen att tre av de fyra patienterna skulle ha blivit sjukskrivna eller blivit beviljad varaktig sjukersättning. I Sverige gjorde en av de fyra tillfrågade läkarna bedömningen att samtliga patienter skulle ha blivit sjukskrivna eller beviljats varaktig sjukersättning. De övriga tre läkarna gjorde samma bedömning för tre av fyra patientfall. Även en av de finska läkarna gjorde bedömningen att samtliga patienter skulle ha blivit sjukskrivna eller beviljats varaktig sjukersättning medan den andra finska läkaren trodde att endast en av patienterna skulle ha blivit bedömd på detta sätt. De sammantaget mest restriktiva bedömningarna gjordes emellertid av de nederländska försäkringsläkarna. En av dem trodde att

visserligen att tre av de fyra patienterna skulle ha blivit sjukskriven eller fått varaktig sjukersättning men den andra nederländska läkaren trodde att endast en av patienterna skulle ha blivit sjukskriven eller fått varaktig sjukersättning.

Tabell 4.1 Antal som bedömdes bli sjukskrivna bland de fyra utvalda patientfallen

Land Försäkringsläkare 1 Försäkringsläkare 2 Genomsnittlig andel

för respektive land Nederländerna 3 1 50 % Finland 4 1 62,5 % Sverige 4 3 3 3 81 % Danmark 4 3 87,5 % Tyskland 4 3 87,5 % Norge 4 4 100 % Frankrike 4 4 100 % Storbritannien 4 4 100 %

En liknande bild, som den som erhölls från den första kategorin frågor, framträdde i svaren på de frågor där försäkringsläkarna i stället uppmanades att ange sannolikheten för att patienten skulle bli sjukskriven, få en redan påbörjad sjukskrivning förlängd eller tillstyrka varaktig sjukersättning. Spridningen i svaren var i detta fall större men rangordningen av länderna utifrån graden av restriktivitet var ungefär den samman (jfr tabell 4.2). Den genomsnittliga sannolikheten för sjukskrivning respektive varaktig sjukersättning bedömdes vara lägst i Nederländerna. Därefter kom Finland, där sannolikheten också i genomsnitt var mycket låg. Sannolikheterna bedömdes i genomsnitt vara något högre i Danmark och Sverige. Där låg de sammanlagt sex olika försäkringsläkarnas bedömningar, med ett undantag, nära varandra. Sannolikhetsbedömningarna i Norge, Frankrike och Storbritannien låg strax över den svenska och danska nivån.

Tabell 4.2 Genomsnittlig bedömning av sannolikhet för sjukskrivning eller varaktig sjukersättning, procent

Land Försäkringsläkare 1 Försäkringsläkare 2 Genomsnitt för resp.

land Nederländerna 20 33 26,5 Finland 33 24 28,5 Sverige 74 39 64 55 58 Danmark 66 56 60 Tyskland 22 100 61 Norge 58 70 64 Frankrike 58 76 67 Storbritannien 54 90 72

Sannolikhetsbedömningarna från de båda tyska läkarna skilde sig kraftigt från varandra. Det är därför svårt att bedöma hur praxis i detta avseende ser ut i Tyskland. En viss skillnad i bedömningarna fanns också hos de båda brittiska läkarna. Försäkringsläkarna från övriga länder skiljde sig inbördes inte lika mycket åt i sina bedömningar. Mest enhetliga var läkarna i Nederländerna, Finland, Danmark och Norge.

Svaren från de olika försäkringsläkarna på vart och ett av dessa fall redovisas i bilaga 1. Där presenteras också mer utförliga kommentarer till och analyser av de svar som inkommit.

4.3.2 Samma mönster för längden på sjukskrivningarna

Ungefär samma mönster återkommer i försäkringsläkarnas bedömningar av sjukskrivningsperiodens sannolika längd (jfr tabell 4.3). Mest restriktiva i sina bedömningar var de finska och de nederländska försäkringsläkarna.

Tabell 4.3 Bedömning av sjukskrivningsperiodernas genomsnittliga längd, veckor

1

Land Försäkringsläkare 1 Försäkringsläkare 2 Viktat genomsnitt Finland 2,2 2,8 2,5 Nederländerna 3,0 4,0 3,85 Norge 4,0 4,0 4,0 Tyskland 3,5 7,0 4,0 Frankrike 3,75 4,5 4,2 Danmark 4,0 5,4 4,8 Sverige 9,4 5,9 2,6 3,5 5,6 Storbritannien 4,7 7,5 5,8

Viktat utifrån hur många frågor var och en av de båda försäkringsläkarna svarat på

4.3.3 Benägenheten att ta hänsyn till patientens bakgrund

En av de danska försäkringsläkarna gjorde i betydligt högre utsträckning än övriga försäkringsläkare bedömningen att tidigare arbetslöshet, personliga problem och patientens ålder, kan påverka läkarnas benägenhet att sjukskriva alternativt tillstryka varaktig sjukersättning (tabell 4.4). På åtta av de femton frågorna (53 %) som handlade om detta svarade den danska läkaren att dessa omständigheter troligen skulle ha påverkat den behandlande läkarens beslut. Den andra danske läkaren gav samma svar på fem av det femton frågorna (33 %). Hans bedömning överensstämde väl med svaren från flertalet övriga läkare. De bedömningar dessa gjorde, om i hur många fall läkarnas beslut skulle ha sett annorlunda ut, varierade mellan tre och sex (20–40 %). I Finlands, Nederländerna och Tyskland gjorde dock en av de båda försäkringsläkarna bedömningen att de behandlande läkarna beslut inte i något fall skulle ha sett annorlunda ut. I Nederländernas och Tysklands fall var det dock stor skillnad mellan de båda försäkringsläkarnas bedömningar.

Tabell 4.4 Andelen bedömningar, som förändrades när uppgifter om tidigare arbetslöshet, ålder och personliga problem ändrades. Procent

Land Försäkringsläkare 1 Försäkringsläkare 2 Genomsnitt FL 1 och 2 Finland 33 0 17 Nederländerna 40 0 20 Tyskland 40 0 20 Storbritannien 20 20 20 Norge 27 20 23 Frankrike 33 27 30 Sverige 33 27 33 33 32 Danmark 33 53 43

5 Sammanfattande diskussion

5.1 Svårt att förklara olikheten i sjukfrånvaro

Att kartlägga ersättningssystemens och grindvaktsfunktionernas betydelse för de stora variationerna i sjukfrånvaron som iakttagits är ingen lätt uppgift. För det första är det mycket svårt att få en överblick över hur de offentliga systemen i sin helhet är uppbyggda och hur de fungerar, särskilt om man vill anlägga ett jämförande, internationellt perspektiv. För det andra kommer avtalsförsäkringar in och förändrar systemen på ett svåröverskådligt sätt. För det tredje är tillämpningen inom respektive land mycket varierande, vilket ger utrymme för väsentligt olika utfall. Systemen är dessutom på ett svårförutsägbart sätt öppna för inverkan från andra aktörer och samhällskrafter.

I den begränsade kartläggning som vi haft möjlighet att genomföra har vi inte kunnat hitta några entydiga samband mellan å ena sidan sjukfrånvarons nivå och variation, å andra sidan grindvakts- och ersättningssystemens uppbyggnad. I vissa länder, t.ex. Frankrike och Finland, tycks en väl utformad grindvaktsfunktion och måttligt generösa ersättningssystem ger upphov till låg sjukfrånvaro. Detta mönster stämmer väl överens med slutsatserna i de tidigare analyser som gjorts av regelverkets betydelse för benägenheten att sjukskriva sig (se t.ex. Henreksson och Persson, 2003 eller Börsch-Supan, 2000, Barmby et. al. 2003). På motsvarande sätt förefaller ett generöst ersättningssystem i kombination med en ordinärt fungerande grindvakt, i likhet med de förhållanden, som tycks föreligga i t.ex. Norge, resultera i hög sjukfrånvaro.

I andra länder är sambanden inte alls lika tydliga. Det gäller t.ex. Nederländerna, som likt Frankrike och Finland tycks ha en relativt väl utformad grindvaktsfunktion och måttligt generösa ersättningssystem. Trots det har Nederländerna hög sjukfrånvaro.

I vissa länder förefaller det räcka att en av de båda komponenterna, grindvakten respektive ersättningssystemet, är utformat på ett lämpligt sätt för att sjukfrånvaron ska bli låg. Tyskland är ett exempel på det första. Där tycks en väl fungerande grindvakt kunna hålla tillbaka sjukfrånvaron trots att landet har ett av det mest generösa ersättningssystemet av alla de länder som ingår i studien. Storbritannien är ett exempel på det omvända, där behovet av en väl fungerande grindvakt tycks vara lågt som en följd av att ersättningssystemet inte är speciellt generöst (om effekten av avtalsförsäkringarna räknas bort). Andra länder t.ex. Danmark lyckas hålla kvar sjukfrånvaron på en låg nivå trots att ersättningssystemen är relativt generösa samtidigt som grindvaktsfunktionen förefaller vara bristfällig.

Utifrån de fem konkreta sjukfallen, finns det heller inget som tyder på att systematiska variationer i läkarnas allmänna benägenhet att sjukskriva eller tillstyrka varaktig sjukersättning skulle vara en betydelsefull bakomliggande orsak till att andelen sjukskrivna i vissa länder är mer än dubbelt så hög som i andra länder. Läkarna i de länder som i genomsnitt haft hög sjukfrånvaro under de senaste 15–20 åren (Sverige, Norge och Nederländerna), förefaller inte vara mer benägna att sjukskriva alternativt tillstyrka varaktig sjukersättning än läkarna i de övriga fem länderna (Danmark, Finland, Tyskland, Frankrike och Storbritannien). I stället visade det sig vara försäkringsläkarna i Nederländerna tillsammans med försäkringsläkarna i Finland, som gjorde de mest restriktiva bedömningarna. Skillnaderna mellan, å ena sidan de svenska och norska läkarnas bedömningar och å andra sidan huvuddelen av bedömningarna från de övriga ländernas läkare, var i allmänhet små. De svenska läkarna förefaller dock tillsammans med de brittiska läkarna vara något mer benägna att sjukskriva sina patienter för längre perioder.

Genomsnittligt antal veckor i de fall som bedömts uppgick till nästan sex i Sverige och Storbritannien, jämfört med runt fyra veckor i de övriga länderna.

Det allmänna intrycket är att skillnaderna i de bedömningar, som kommit från försäkringsläkarna i de åtta olika länderna i allmänhet är små. Läkarna förefaller göra ungefär likartade bedömningar av när sjukskrivningsbehov anses föreligga, hur lång sjukskrivningen skall vara och i den beslutssituation som uppkommer då varaktig sjukersättning aktualiseras . Med tanke på att de konkreta fall som försäkringsläkarna ställts inför, konstruerats för att spegla vanligt förekommande försäkringsmedicinska gränsfall, skulle man kunna förvänta sig en större variation i svaren. Den lilla variation som registrerades i det begränsade urvalet, var dessutom nästan lika stor och i vissa fall till och med större, mellan försäkringsläkare från ett och samma land som mellan försäkringsläkare från olika länder.

Dessa förhållanden är motsägelsefulla. Resultatet på landsnivå, där de nederländska läkarna, jämte sina finska kollegor, förefaller vara mest restriktiva i sina bedömningar, förvånar. Nederländerna, å ena sidan, kan en nästan lika hög sjukfrånvaro som Sverige och Finland, å andra sidan, har en sjukfrånvaro som endast är drygt hälften så stor. Är de finska läkarna effektivare som grindvakter än de nederländska, trots högre krav på utbildning och kvalifikationer i Nederländerna? Finns brister i Nederländernas försäkringsadministration med anhopning av ärenden, väntetider etc., ungefär som i Sverige, samtidigt som dessa problem saknas i Finland? Vilken roll spelar avsaknad av bortre parentes i den svenska offentliga sjukförsäkringen, vilken man har i övriga länderna, även i Norge. Vilken roll spelar det omvända förhållandet betr. arbetslöshetsförsäkringen, som i Sverige begränsas till 360 dagar, men kan medge ersättning under flera år i övriga studerade länderna? Övergår långtidssjukskrivna

1 Indikationer för sjukskrivning resp. varaktig sjukersättning är i alla länderna medicinska skäl till arbetsoförmåga, på kort resp. lång sikt. ”Kärnan” av medicinska indikationer utgör inget försäkringsmedicinskt problem i allmänhet. Det är tillstånd med få eller inga objektiva kliniska fynd kombinerade med diffusa (eller migrerande) symtom på ohälsa, som skapar bedömningsproblematiken.

till förtidspensionsstadiet mycket tidigare i andra länder, medan de i Sverige höjer sjuktalet under flera år? Eller är attityderna till sjukfrånvaro olika i de studerade länderna? Vilken roll spelar avtalsförsäkringarna för incitamenten i de olika länderna? För att dessa frågor ska kunna besvaras, krävs ytterligare studier.

5.2 Intuitiva slutsatser

Även om det inte går att urskilja några entydiga samband kan orsakerna till sjukfrånvarons nivå i de enskilda länderna till viss del antagligen spåras i någon av följande faktorer: – incitament för de försäkrade, dvs. ersättningsnivå vid sjuk-

skrivning, vilken är låg i Storbritannien och Frankrike, och

hög i Nederländerna, Tyskland, Danmark, Norge och

Sverige. – formella krav på de behandlande läkarna och kontroll av

dessa; Störst krav på och kontroll av läkarna sker i

Frankrike, både genom lagstiftningens krav på läkarna, och

på försäkringsläkarnas starka ställning. Använder man möj-

ligen sjukförsäkringen enligt regelverkets avsikter i större

omfattning än i de övriga länderna? I Tyskland är kraven på

de behandlande läkarnas hantering av sjukförsäkringen

mycket låga, men kontrollen från myndighetens medicinska

experter är mer rigorös (Se kap. 3 och 4). MDK-experten

(motsvarande Försäkringskassans försäkringsläkare) på-

verkar naturligtvis själva ”golvet” i sjukförsäkringen i sin

samverkan med de behandlande läkarna. – I länder med hög sjukersättningsnivå och förhållandevis låg

sjukfrånvaro synes kontrollen vara hög; exempel är framför

allt Tyskland. MDK-experten gör enligt de uppgifter vi fått

från en försäkringsläkare i Hessen, indragning av sjuker-

sättningen i cirka 40 procent av de påbörjade sjukfallen!

Man strävar efter att regelverket i sjukförsäkringen följs.

Även i Frankrike, med något lägre sjukpenning synes grind-

2 Läkarnas övriga verksamhet (diagnos, behandling) är oftast mycket regelstyrt, precis som i andra länder med välutvecklat hälso- och sjukvårdssystem

vaktsfunktionen, i stadiet efter de behandlande läkarna, vara

kraftfull. De franska försäkringsläkarna har en särskild,

lagfäst anställningstrygghet, och beslutar själva om sjukpenning ska utbetalas. De franska, tyska och nederländska försäkringsläkarna har rätt att själva undersöka den sjukskrivne för att personligen värdera sjukskrivningsindikationen.

Danmark avviker från det förväntade mönstret. Sjukfrånvaron är förvånansvärt låg med tanke på den förhållandevis höga sjukersättningen, att inga särskilda krav ställs på de behandlande läkarna att sjukförsäkringens precision upprätthålls och att tillsyn från försäkringsläkarhåll framstår som obetydlig. Det kan dock till viss del sammanhänga med den förhållandevis svaga arbetsrätten som bl.a. innebär att de anställda kan sägas upp om sjukfrånvaron överstiger 120 dagar på ett år (Bergendorff & Johansson, 2000). Sjukförsäkringen administreras dessutom av kommunen, som ibland, är återförsäkrad via privata försäkringsbolag. Kontrollen sker utan större krav- eller kontrollmöjligheter från medicinska rådgivare, men administreras framgångsrikt i nära samverkan med kommunen.

De bästa förutsättningarna för en effektivt fungerande grindvakt i första ledet – de behandlande läkarna – förefaller finnas i Frankrike och Nederländerna. Där får alla läkare viss utbildning för ändamålet. De franska läkarna har dessutom avkrävts skriftligen att verka för god hälsa och rehabilitering vid arbetsoförmåga hos patienten och ta hänsyn till den samhällsekonomiska nyttan. I nästa led – de medicinska rådgivarna inom försäkringsadministrationen – finns rimligen de bästa förutsättningarna i de länder, som har höga kvalitetskrav på dessa personer, en stark beslutsposition, och en oberoende ställning. Även i detta led bör Frankrike, Nederländerna, men även Tyskland och Finland ha goda förutsättningar att fungera väl som grindvakter. Att Nederländerna trots dessa goda förutsättningar ändå har en sjukfrånvaro på nästan svensk nivå förvånar. De nederländska försäkringsläkarna visar ju i flera av patientfallen en mer restrik-

tiv sjukskrivningsattityd, jämfört med kollegerna från de övriga länderna, Finland i viss mån undantaget. Har den nederländska allmänheten andra attityder till välbefinnande, ohälsa och arbete än grannlandet Tyskland och näraliggande Frankrike? Eftersom långvarig sjukfrånvaro är en förutsättning för förtidspensionering kan avsaknaden i Nederländerna av arbetsgivaransvar för förebyggande arbete och rehabilitering spela en roll för att sjukfrånvaron där är hög. Det förstärks av att man ofta försäkrat bort risken för sjukfrånvaro hos försäkringsbolag. I Finland bekostar enligt lag arbetsgivarna rehabiliteringen, och har således ekonomiska incitament för att avsluta sjukfallet. I Tyskland erbjuds arbetsgivarna ekonomisk kompensation för att anställa partiellt arbetsföra, samt för rehabiliteringsinsatser. I Frankrike har läkarna en lagstadgad skyldighet att förkorta sjukfallet med korrekt behandling och rehabiliteringsförslag. Kvaliteten på grindvaktsfunktionen i Finland har i vår studie inte riktigt klargjorts; men även där har alla läkare utbildats i försäkringsmedicin och erhållit relativt klara direktiv att följa i sjukskrivningsförloppet, och kontrollen av övervägandena i de följande stegen synes vara effektiv.

En kombination av rimliga och rätt utformade formalia, som skapar tillräckligt starka incitament för alla parter, kombinerad med en god utbildning i regelverket till hela kedjan av grindvakter, samt en effektiv kontroll av att reglerna efterleves, synes skapa de bästa förutsättningarna för att hålla sjukfrånvaron på en rimlig nivå. Nedsatt arbetsförmåga är oftast ett upplevt tillstånd, som ibland kan vara svårt att objektivt verifiera. Beslut om ersättning måste därför ofta grundas på subjektiva bedömningar. Eftersom även grindvakterna och tillsynsmyndigheten inom sjukförsäkringen påverkas av samhällsutvecklingen, och eventuella värderingsförskjutningar av det som kan bedömas var medicinskt betingade tillstånd, är det en grannlaga uppgift för alla involverade att på ett konsekvent sätt upprätthålla grindvaktsfunktionen.

5.3 Sverige jämfört med övriga studerade länder

Trots att försäkringsläkarnas bedömningar inte skiljer sig så mycket åt i varje enskild fråga går det att urskilja ett mönster när Sverige jämförs med genomsnittet av de andra länderna. Lägger man samman dessa skillnader eller multiplicerar dem med varandra, om man tror att effekterna är multiplikativa snarare än additiva, blir den sammanlagda skillnaden påtaglig. I Sverige bedöms benägenheten att fortsätta en inledd sjukskrivning inte vara högst, men högre än genomsnittet och den sjukskrivning som följer är den näst längsta (tabell 4.3). Vidare är benägenheten att ta hänsyn till andra omständigheter som arbetslöshet, personliga problem etc. bland de högsta (tabell 4.4). De fem fallen bedömdes dessutom vara vanligast i Sverige, vilket dock givetvis kan bero på att dessa fall valts ut utifrån svenska försäkringsmedicinska erfarenheter. Det är inte svårt att tänka sig att om man multipliceras dessa utfall med varandra den sammanlagda effekten blir en högre sjukfrånvaro, speciellt eftersom läkarnas bedömningar i Sverige mycket sällan ifrågasätts av utbetalande myndighet, och dennas medicinska rådgivare. Motsvarande räkneoperation med liknande resultat kan dock å andra sidan även göras för t.ex. Storbritannien och i viss mån även för Frankrike och Danmark som alla tre tvärtom har stabilt låg sjukfrånvaro.

I väsentliga stycken hanteras de fem olika typfallen på likartat sätt i de olika ländernas sjukvård. Skillnader mellan länderna beträffande läkarintygsfri period ger troligen skillnader endast i den korta sjukfrånvaron; de spelar ingen roll för den långa sjukfrånvaron. Den läkarintygsfria perioden, på 7 dagar i Sverige, verkar dock vara unik. Att det är mycket lätt att vara borta i en vecka då och då kan dock säkerligen i vissa fall bli inledningen på en längre sjukskrivning. Samtidigt kan det i vissa andra fall ge en välbehövlig vila som minskar risken för långtidssjukfrånvaro. Vi har dock inte undersökt någon av dessa båda hypoteser närmare. Även partiell sjukskrivning , något som Danmark använder flitigt, och Sverige i ökande omfattning, kan på motsvarande sätt tänkas ha effekter som drar åt olika håll.

En väsentlig skillnad mellan Sverige å ena sidan och övriga länder å andra sidan kan urskiljas i några avseenden: a) förekomsten av en bortre parentes i sjukförsäkringen i övriga

länder, men inte i Sverige. I Tyskland kan sjukskrivningen

vara under längst 8 månader, I Frankrike kan en patient som lider av visa sjukdomar vara sjukskriven upp till 3 år. För alla

andra sjukdomar går dock gränsen vid 1 år, i likhet med de

regler som normalt gäller i de övriga länder som undersökts. I Sverige infördes dock den 1 juli 2003 en utredningsskyldighet som för vissa patienter i praktiken kan komma att fungera som en bortre parentes.

b) avsaknad av en bortre parentes i övriga länders arbetslöshetsför-

säkring, men inte i Sverige. I Sverige upphör arbetslöshetsförsäkringens utbetalning efter 360 dagar, men den kan för-

längas efter deltagande i arbetsmarknadsåtgärd etc. (se bl.a.

utförliga tabeller i kap. 3).

I Sverige, liksom i flera andra länder, finns det för vissa personer en betydande skillnad mellan det belopp som utbetalas från sjukförsäkringssystemet jämfört med det belopp som vid samma inkomstläge utbetalas från arbetslöshetsförsäkringen. Att dessa förhållanden kan ge upphov till problem bekräftas i en nyligen färdigställd studie från sex europeiska länder, bl.a. Sverige, Finland, Danmark, Storbritannien, Nederländerna,. Där dras slutsatsen att ett sjukförsäkringssystem med högre ekonomisk ersättning än i arbetslöshetsförsäkringen kan motverka vägen tillbaka till yrkesverksamhet (Desczka m.fl. 2003). Det faktum att ersättningen vid sjukfrånvaro för de på den svenska arbetsmarknaden som har inkomster över taket i arbetslöshetsförsäkringen är högre än arbetslöshetsersättningen, har givit upphov till ett överflöde av arbetslösa till sjukförsäkringen. För att begränsa detta flöde har riksdagen nyligen beslutat om att sjukersättningen för den som är arbetslös aldrig skall kunna vara högre än den ersättning som utbetalats från arbetslöshetsförsäkringen . En intressant fråga, som inte undersökts i denna studie är om

3 Begränsning av sjukpenningnivån för de som är arbetslösa gäller från 1 juli 2003

motsvarande flöden mellan systemen också observerats i de övriga studerade länderna. Det kan dels ha med ersättningsnivåerna att göra men även förorsakas av andra skillnader i regelverken t.ex. bortre parenteser.

Den enskildes vilja att återgå i arbete efter en tids sjukfrånvaro påverkas troligen även av de kollektivavtalsbaserade ersättningar som i många fall utbetalas vid såväl sjukdom som vid arbetslöshet (Svenskt Näringsliv, febr 2003). Dessa ersättningar läggs ovanpå de offentliga systemens ersättningar i dessa situationer, och kan minska inkomstbortfallet i betydande grad. Hur utbred förekomsten av avtalsförsäkringar som tillskott till den offentliga försäkringen är har inte granskats i denna studie.

5.4 Tre huvudmodeller för sjukförsäkringen

I de studerade länderna finns tre olika modeller av offentlig sjukförsäkring representerade. I Nederländerna ligger ansvaret för försäkringarna på arbetsgivarna. Frankrike och Tyskland har i stället en avtalsbaserad modell och de övriga studerade länderna har mer renodlade offentliga modeller. Alla länderna har dock olika stora inslag av avtalsbaserade tilläggsförsäkringar. Som framgår i kap. 4 finns det exempel på offentliga modeller, som ger en sjukfrånvaro på låg nivå, t.ex. Storbritannien och Finland. Dessa länder skiljer sig dock åt i fråga om kontroll och ersättningsnivå; Storbritannien har låg ersättning — s.k. flat rate — och ingen kontroll. Finland däremot ger rimligt hög ersättning och har en relativt restriktiv kontroll. Frankrike och Tyskland, med i huvudsak avtalsbaserad modell ger rimligt hög respektive hög ersättningsnivå. Kontrollen är dock restriktiv vilket tycks ha resulterat i låg sjukfrånvaro. Modellen i Nederländerna, och den offentliga modellen, såsom den ser ut att fungera i Sverige och Norge, tycks dock resultera i en oförklarligt hög sjukfrånvaro. Danmark, med en i huvudsak offentlig modell, har, förvånansvärt nog, fortfarande en rimligt ”låg” sjukfrånvaro, möjligen be-

4 Begränsningsregler förekommer vid arbetslöshet: minst fem års arbete hos samma arbetsgivare, samt levnadsåldern 40 år krävs för ersättning

roende på att närsamhället (kommunen) betalar för sjukfrånvaron. Det synes inte vara en lyckad lösning att beslut om ersättningar tas på ett ställe, och betalning sker från ett annat, vilket kan vara en svaghet i den offentliga sjukförsäkringsmodellen.

5.5 Patientfallens sammanlagda ”vanlighet”

De patientfall som valts ut representerar fem vanligt förekommande livssituationer i Sverige. Den kontrollfråga som ställts tyder på att de även är vanligt förekommande i flertalet av de övriga sju länderna, dock är typfallens sammanlagda förekomst enligt informanterna mycket olika; summan av genomsnittet av de svenska läkarnas uppgifter på de fem fallen är 78% av vanligt förekommande försäkringsmedicinska fall, 76% i Tyskland och Frankrike, 63% i Storbritannien, 52% i Nederländerna, 43% i Danmark, samt 25% i Norge. Finlands svar kan inte värderas p.g.a. stort internt bortfall på frågan om fallens förekomst. Man frågar sig hur dessa typfall, vanliga i Sverige, Frankrike, Tyskland och Storbritannien, betraktas förekomma i Norge endast i en fjärdedel av gränsfallen. Vilka typer av patientärenden utgör resten? Denna kunskap har inte kommit fram.

5.6 Sammanställning av läkarnas kommentarer

Enkäten ger, förutom styrda svarsalternativ, även möjligheter till svar i fri text. Det har givit upphov till en stor mängd kommentarer från informanterna. Kommentarerna finns summariskt redovisade i bilaga 5.

Det generella intrycket av svaren från informanterna är: – att den behandlande läkarens brist på initiativ, incitament

och förmåga till rehabilitering av patienten är problematisk för de flesta av de studerade ländernas sjukförsäkring, trots att läkarens skyldighet att vidmakthålla hälsa och arbets-

förmåga hos patienten är kontrakterad i avtal med staten – tydligast i Frankrike.

– att agerandet för att få ett avslut på sjukfallet till stor del

vilar på sjukförsäkringsadministrationen. Avslut sker i flera länder genom att den bortre parentesen för sjukfallet uppnås, vanligen efter ett (Finland, Storbritannien) eller tre år (Tyskland, Frankrike).

I väsentliga stycken är Sveriges problematik likartad med de övriga ländernas när det gäller patientstyrning av sjukskrivningen, och att grindvaktssystemet inom sjukförsäkringen inte är tillfredsställande. Dessa förhållanden har redovisats i vetenskapliga studier, exempelvis i Englunds avhandling 2000, FAMMI:s studie febr. 2003, och en lång ström av debatter i media de senaste åren.

Flertalet intervjuade läkare uttrycker problem, ja, rent av maktlöshet i de behandlande läkarnas roll som grindvakter till sjukförsäkringen. De länder, som förefaller ha den bästa kontrollen, dvs. där grindvaktsfunktionen någorlunda upprätthålls, är Frankrike och Tyskland.

I Frankrike, Tyskland och Nederländerna har administrationens medicinska rådgivare ensamma beslutanderätten för indragning av sjukpenning, och ger förslag om att bevilja varaktig sjukersättning, i undantagsfall även om ytterligare förlängning av sjukskrivning.

I Frankrike och Tyskland är sjukfrånvaron inte ett stort samhällsproblem. Tysklands politiska ledning har ändå beslutat om minskningar av bl.a. sjukförsäkringens förmåner p.g.a. den dåliga samhällsekonomin. Budskapet från de tyska försäkringsläkarna uttrycker också frustration över, att de behandlande läkarna saknar incitament att avsluta sjukfallen. Den problembeskrivningen sammanfaller också helt med kommentarerna från de svenska läkarna. Denna situation har också ofta beskrivits i den svenska debatten.

I den studie som presenterats i denna rapport har vi endast kunnat skönja en del av de förklaringar som finns till att sjuk-

frånvaron varierar så kraftigt mellan olika länder. Många frågor förblir dock obesvarade. En studie, som vänder sig till en större grupp av olika befattningshavare inom sjukförsäkringsadministrationen, d.v.s. hela kedjan från behandlande läkare till omprövningsinstanser, behövs för att skapa större kunskaper om skillnader och likheter mellan sjukförsäkringen i regelverk och praxis i de olika länderna. Med tanke på att de studerade länderna har väsentligen likartade offentliga sjukförsäkringar, och de socioekonomiska faktorerna i övrigt har mer likheter än olikheter (samhällsstruktur, ekonomiska villkor, sjuklighet, dödlighet, livslängd etc.) är de grundläggande förutsättningarna för att genomföra en sådan studie goda. Föreliggande studie kan i det fallet användas som en förstudie, som blottlagt en del av den väv av samverkande orsaksfaktorer, som tillsammans kan förklara skillnader i sjukfrånvaron mellan länder.

Bilaga 1

Bedömningarna av de olika fallen

Anvisningar för hur tabellerna nedan skall läsas

För att ge en lättläsbar struktur av svaren från de olika länderna anges i ett begränsat antal tabeller nedan upplevd sannolikhet för att läkarkåren gör vissa bedömningar.

Fall 1

Kvinna, 35 år gammal. Har arbetat heltid i varierande kontorsjobb. Skilsmässa för ett år sedan. Har ett barn, tre år gammalt. Har varit sjukskriven heltid, intygat av läkare sedan fem veckor för en epicondylit (”tennisarmbåge”) i höger armbåge. Är högerhänt. Fram till idag ännu inte smärtfri vid rörelser i armbågen, trots injektioner av steroider, och sjukgymnastisk behandling.

Kvinnan uppger sig inte ha några fritidsaktiviteter, som påverkar armbågen, förutom det vanliga hushållsarbetet.

Patienten insisterar efter fem veckor ytterligare om sjukskrivning. Fysikaliskt status oförändrat.

Bedömning

Den uppgivna sannolikheten för fortsatt sjukskrivning av fall 1 framgår av tabell 1. Alla utom en svarande anger, att patienten förväntas bli fortsatt sjukskriven av behandlande läkaren.

Konsistensen i svaren är skiftande. Från de flesta länderna är sannolikheten för fortsatt sjukskrivning tydligt mer än 50%, utom en läkare från Tyskland, som anger 30%. Den troliga sjukskrivningstiden efter den inledande fem-veckorssjukskrivningen anges till 2–12 veckor, med längsta tiden angiven från Nederländerna och Norge.

Tabell 1 Uppgiven sannolikhet (%) för fortsatt sjukskrivning efter inledande fem veckor

Land Försäkringsläkare 1 Försäkringsläkare 2 NL 50 100 GB 60 95 DE 30 100 NO 70 100 FR 50 90 FI 90 100 DK* 50 SE 50 50 75 90 *En uppgift

Frågorna om huruvida handläggningen/bedömningen skulle vara annorlunda om patienten: a) vore 55 år gammal b) tidigare haft mycket sjukfrånvaro c) hade problem på arbetet ”av personlig” natur d) tidigare hade lång arbetslöshet ger stor spridning på svaren. Ett aktivt, individualiserat agerande från sjukförsäkringens medicinska rådgivare för patienten kan mest skönjas i en del av svaren från Nederländerna, Frankrike, Danmark och Norge, samt Sverige. I både Nederländerna, Frankrike och Norge finns medicinska rådgivare i organisationen, med beslutanderätt över både kontroll av behandlande läkarens förslag, och över rätten att neka fortsatt sjukpenning. I Nederländerna, Tyskland och Frankrike sker ofta detta efter medicinska rådgivarens egen undersökning av patienten. Sverige har härvidlag en ”mellanställning” för den medicinska rådgivaren; FK-handlägga-

ren beslutar, oftast efter hörande av försäkringsläkaren, som kanske oftare är liberal, än restriktiv, och sjukfallen tenderar att bli långa.

Kommentar

Sverige, möjligen tätt följt av Nederländerna, ser ut att ha en hög frekvens av denna typ av patientärenden.

De genomgående höga sannolikheterna för fortsatt sjukskrivning, efter inledande fem veckors sjukskrivning, är högre än förväntat, med tanke på patientens låga ålder, och i många fall med denna diagnos, och framför allt ensidiga, besvär. I många patientfall torde en partiell sjukskrivning vara önskvärd och rimlig, särskilt i flertalet arbeten av övervakningskaraktär och fysiskt lätta kontorsarbeten. Grindvaktsfunktionen, åtminstone avseende behandlande läkare, tycks överlag fungera på så sätt, att läkarna ser ut att acceptera patientens besvär som arbetshindrande. I gengäld torde de flesta sjukskrivningar med denna diagnos vara kortvariga; även i Sverige är de flesta avslutade inom 3–4 månader, vilket medicinskt trots allt är en lång tid av vila och passivisering, under vilken tid mycken atrofi kan utvecklas.

Fall 2

Man, 58 år gammal. Har arbetat hela sitt liv som svetsare. Har rykte om sig att vara skicklig i yrket. Sedan ett år tillbaka utan arbete. Är sjukskriven sedan tre månader för ryggvärk. Ickerökare. Fysiskt status: normalt i förhållande till ålder och led- /ryggrörlighet, ingen palpationssmärta. Normalt neurologstatus. BMI (kroppsviktsindex) väsentligen normalt. Inga symtom eller sjukdomsfynd från hjärta, kärl och lungor.

Vid nästa besök hos läkaren insisterar pat. på förtidspension.

1 atrofi=förtvining

Bedömning

Den uppgivna sannolikheten för att behandlande läkaren accepterar patientens önskan om förtidspension framgår av tabell 2.

Tabell 2. Uppgiven sannolikhet (%) för att behandlande läkaren accepterar önskan om förtidspension, efter 3 månaders sjukskrivning

Land Försäkringsläkare 1 Försäkringsläkare 2 NL 0 15 GB 80 100 DE 0 100 NO 0 1 FR 90 90 FI 0 30 DK <5 50 SE 20 20 30 50

Högsta konsistensen, och på en hög nivå av sannolikhet för förtidspension, rapporteras från Frankrike och Storbritannien. Nederländerna och Norge rapporterar bra konsistens, och på låg nivå, och Finland anger en hyfsad konsistens på en rel. restriktiv nivå. Bilden från Tyskland och Danmark är splittrad.

Uppgiften från en tysk läkare, som anger 0%, och den andra 100%, tarvar en kommentar. Båda anger, att den behandlande läkaren inte alls involveras i beslutet om förtidspension, och bör således inte ta ställning till patientens önskan; det är administrationens medicinska rådgivare, som beslutar om förtidspension. De båda lägre siffrorna från Sverige rapporteras från södra Sverige.

Frågorna om huruvida handläggningen/ bedömningen skulle vara annorlunda om patienten: a) vore 45 år gammal b) tidigare haft mycket sjukfrånvaro c) hade problem på arbetet ”av person-

2 MDK=Medizinischer Dienst der Krankenverzicherung

lig” natur d) tidigare hade lång arbetslöshet ger mindre spridning på svaren än i fall 1.

Intrycket är, att man tar mindre hänsyn till dessa variabler än i fall 1. Ett aktivt, individualiserat agerande från sjukförsäkringens medicinska rådgivare för patienten kan mest skönjas, som i fall 1, i svaren från Nederländerna, Frankrike, Danmark, men också Sverige.

Kommentar

Denna typ av patientärenden uppges vara vanligt förekommande i flera av länderna; Tyskland, Frankrike, och Storbritannien, och möjligen Sverige . I åtminstone några av dem kanske den något lägre ordinarie pensionsåldern i manuella yrken kan ha en påverkan (Tyskland, Frankrike).

I Storbritannien, Frankrike och möjligen Tyskland förefaller behandlande läkaren i högre grad acceptera patientens önskemål om förtidspension än vad som sker i de övriga undersökta länderna.

I alla tre länderna kan det möjligen förklaras med, att den behandlande läkaren inte påverkar beslutet om förtidspension; I Storbritannien ansvarar en tjänsteman vid Department of Work & Pension (DWP) för detta beslut. I Frankrike tas beslutet av administrationens medicinska rådgivare och i Tyskland av administrationen, efter att medicinska rådgivaren yttrat sig.

Grindvaktsfunktionen fungerar ungefär på samma ”nivå” i alla studerade länderna. I gengäld torde de flesta av sjukskrivningarna med denna diagnos vara relativt kortvariga; även i Sverige förväntas de flesta vara avslutade inom 3–4 månader, enligt de svarandes bedömning.

Ersättningsnivån och förekomst av ”bortre parentes” vid de olika försäkringsformerna (arbetslöshetsförsäkringen resp. sjukförsäkringen) utgör olika incitament i de olika länderna. Sverige är unikt genom att sjukförsäkringen fram till 1juli 2003 hade en bortre parentes, medan alla andra studerade länderna har det, efter ett-tre år (Frankrike tre år, övriga länder vanligen ett

år). Sjukersättningens tak ligger också på högre nivå i Sverige (7,5 basbelopp) jämfört med arbetslöshetsförsäkringen, vilket kan vara en bidragande orsak till att frekvensen arbetslösa sjukskrivna i Sverige är 3–4 gånger högre än frekvensen arbetslösa i arbetskraften (åldern 20–64 år). Hur detta förhåller sig i de övriga länderna är inte bekantgjort, men bör studeras.

Den lägre ekonomiska ersättningen vid förtidspension i Storbritannien och Frankrike kan vara en anledning till att man ”släpper” de långa sjukfallen i denna åldersgrupp; övergången till förtidspension blir ett ”självreglerande” flöde ut från aktivt arbete. Individens självbestämmande/brist på självbestämmande avgör. Förslag på rehabilitering i denna ålder förekommer troligen sällan.

Fall 3

Kvinna 28 år gammal. Ingen särskild yrkesutbildning. Under några år jobbat med olika korttidsarbeten, heltid blandat med perioder av icke-avlönat hemmaarbete. För närvarande ingen anställning. Hon är gift, har inga barn. Bor på landet, intresserad av hästridning. Hennes man är frisk och arbetar mer än heltid i sitt jordbruk. Kvinnan föll från hästen fyra månader sedan. Hon hade inga symtom under två månader därefter. Nu klagar hon över smärta och stelhet i nacken, och har sömnproblem. Hon tycker att det är svårt att utföra sina dagliga sysslor. Hennes läkare finner vid undersökning normalt neurologstatus, föreslår tre veckors sjukskrivning, och remitterar henne till tomografi av nacke och hjärna.

Efter tre veckor kommer patienten tillbaka till sin läkare. Tomografiundersökningen är normal. Neurologisk undersökning fortfarande normal. Hon begär nu fortsatt sjukskrivning, eftersom hennes symtom är oförändrade.

3 Riksdagen beslöt från 1 juli 2003 om särskild utredningsskyldighet efter ett års sjukskrivning. Vidare beslöts, att en arbetslös, sjukskriven person inte skall få högre sjukersättning än motsvarande arbetslöshetskassan från sjukförsäkringen

Bedömning

Den uppgivna sannolikheten för fortsatt sjukskrivning framgår av tabell 3.

Tabell 3. Uppgiven sannolikhet (%) för fortsatt sjukskrivning efter inledande tre veckor

Land Försäkringsläkare 1 Försäkringsläkare 2 NL 0 30 GB 50 75 DE 5 100 NO 80 100 FR 50 50 FI 0 10 DK 50 70/80 SE 20 50 75 100

Högst konsistens i svaren lämnas från Frankrike, 50% av båda svarande, Norge 80–100%, Storbritannien 50–75% och Danmark 50–70/80%. Den troliga sjukskrivningstiden efter den inledande tre-veckorssjukskrivningen anges till 2–9 veckor, med längsta tiden angiven från Danmark, men majoriteten 2–4 veckor. Mest liberala synes återigen vara Storbritannien, Norge, Frankrike, Danmark, och mest restriktiv möjligen Nederländerna och Finland. Spridningen i bedömning är stor i flera länder, bland dem Sverige.

Frågorna om huruvida handläggningen/bedömningen skulle vara annorlunda om patienten: a) vore 55 år gammal b) tidigare haft mycket sjukfrånvaro c) hade problem på arbetet ”av personlig” natur d) tidigare hade lång arbetslöshet ger också en splittrad bild. Ett aktivt, individualiserat agerande från sjukförsäkringens medicinska rådgivare för patienten kan återigen mest skönjas i svaren från Norge, Frankrike, Danmark och Sverige. I både Nederländerna, Frankrike, Tyskland och Norge finns medi-

cinska rådgivare i organisationen, med beslutanderätt över både kontroll av behandlande läkarens förslag, och över rätten att neka fortsatt sjukpenning. I Nederländerna, Tyskland och Frankrike sker ofta detta efter medicinska rådgivarens egen undersökning av patienten.

Kommentar

Det vanligaste förhållandet med denna typ av patientfall, ung/medelålders kvinna som efter trauma upplever symtom från nacken, är att fysiska symtom kommer i nära anslutning till olycksfallet. Patientens egen vilja att bestämma, och behandlande läkarens avsaknad av incitament och ansvar för att förhindra eller förkorta ett sjukfall är omvittnat i svaren. Endast i Frankrike sker en obligatorisk utbildning i försäkringsmedicin till alla läkare, och endast Frankrike, Nederländerna och Finland har kvalifikationskrav föreskrivna för de medicinska rådgivarna att ha behörighet eller specialistkompetens i försäkringsmedicin (se ovan, kapitel 3). Endast i Frankrike föreligger en skriftlig förpliktelse för läkaren gentemot staten, att läkaren skall arbeta för god hälsa och arbetsförmåga för patienterna, samt med samhällsekonomiska hänsyn.

Ärendetypen skapar bedömningsproblem, därför att läkarna i allmänhet saknar riktlinjer för handläggning och den vetenskapliga kunskapen är bristfällig om denna typ av besvär, särskilt med typfallets sjukhistoria. De läkare, som var mest restriktiva i frågan om sjukskrivning är ortopedspecialister. Bilden grumlas betydligt av ev. konkurrerande orsaksfaktorer till patientens besvär och arbetsoförmåga. I Sverige anges i stort sett att 5–10% av de svårbedömda försäkringsfallen utgöres av dessa patientfall. Incitamentsstrukturen i olika länder kan möjligen skapa olika förutsättningar för hur vanliga och långvariga dessa sjukfall blir.

Fall 4

Man, 32 år gammal. Arbetade tidigare som byggnadssnickare i åtta år, därefter som IT-konsult. Delägare i bolaget, långa arbetsdagar. Under de tre senaste månaderna går företaget allt sämre. Han konsulterar nu en läkare för trötthet, sömnbesvär, nedstämdhet och koncentrationssvårigheter. Läkaren finner att det inte är korrekt att ställa diagnosen depression enl. de medicinska kriterierna ( DSM 4, ICD-10).

Bedömning

Den uppgivna sannolikheten för fortsatt sjukskrivning framgår av tabell 4.

Tabell 4. Uppgiven sannolikhet (%) för sjukskrivning

Land Försäkringsläkare 1 Försäkringsläkare 2 NL 0 50 GB 40 90 DE 70 100 NO 50 50 FR 50 60 FI 10 30 DK 80 90/95 SE 20 60 75 90

Högst konsistens i svaren lämnas från Finland, Norge, Frankrike, Tyskland och från Danmark. De tre sistnämnda länderna har också högst uppgiven sannolikhet för sjukskrivning, tätt följda av Tyskland och Sverige. En nederländsk svarande ligger lågt i sin uppfattning (0%) jämfört med övriga. Den klart lägsta svenska siffran kommer från Norrland. Sverige visar också stor spridning i svaren.

Den troliga sjukskrivningstiden efter den inledande treveckorssjukskrivningen anges av de svarande till 2–8 veckor, med majoriteten svar på 2–4 veckor.

Frågorna om huruvida handläggningen/bedömningen skulle vara annorlunda om patienten: a) vore 55 år gammal b) tidigare haft mycket sjukfrånvaro c) hade problem på arbetet ”av personlig” natur d) tidigare hade lång arbetslöshet ger fortsatt en splittrad bild. Ett aktivt, individualiserat agerande från sjukförsäkringens medicinska rådgivare för patienten kan återigen mest skönjas i svaren från Norge, Frankrike, Danmark och Sverige. I både Nederländerna, Frankrike och Norge finns medicinska rådgivare i organisationen, med beslutanderätt över både kontroll av behandlande läkarens förslag, och över rätten att neka fortsatt sjukpenning. I Nederländerna, Tyskland och Frankrike sker ofta detta efter medicinska rådgivarens egen undersökning av patienten.

Kommentar

Enigheten bland svarande läkare om hög sannolikhet för att patienten blir sjukskriven är således stor i flera av länderna. Skillnaden mellan Sverige–Danmark å ena sidan, och Finland å andra sidan är slående. Används andra diagnoser eller beskrivande orsaker på ett annat sätt i Finland, samt i Norrland, jämfört med övriga länder/regioner? Återspeglar de andra ländernas/i Sverige övriga regioners svar en svårare situation i kölvattnet efter IT-branschens sammanbrott? Har IT-branschen i dessa länder/regioner drabbat fler människor här än i nordiska länderna? Vi vet, att Finlands IT-sektor har klarat sig bra i förhållande till samma sektor i Sverige, Tyskland, Frankrike och Storbritannien. Från Finland rapporteras också, att diagnosen ”utbrändhet” inte ensamt bedöms som en sjukskrivningsorsak.

Fall 5

Kvinna, 56 år gammal. Hennes make har helt nyligen fått ålderspension. Kvinnan har arbetat som förskollärare sedan 25 år tillbaka. Hon har hela tiden arbetat heltid. Hon har senaste tiden fått allt svårare att hålla oförändrat tempo i arbetet, med ett ökande antal barn i hennes grupp, och allt färre personal. Hon har värk i axlar och nacke. Hon sover dåligt på natten. Minskad stresstolerans. Ökad bullerkänslighet. Hon vill ta ”en break”. Hon påbörjar en sjukskrivning, och föreslår läkaren efter en veckas sjukskrivning, att han förlänger hennes sjukskrivning för en tid framåt. Enl. DSM 4/ICD-10 föreligger inte diagnosen depression, enl. läkaren. Fysiskt och psykiskt status indikerar inte någon tydlig sjukdom i medicinsk mening.

Bedömning

På frågan om att patienten troligen skulle bli sjukskriven vid första läkarbesöket, efter en veckas egensjukskrivning, svarar tre personer (Nederländerna, Finland och Kronobergs län) nej, alla övriga svarar ja.

Den uppgivna sannolikheten för att behandlande läkaren accepterar patientens önskan om förtidspension, alternativt fortsatt sjukskrivning, framgår av tabell 5.

Tabell 5. Uppgiven sannolikhet (%) för att behandlande läkaren accepterar önskan om förtidspension, alt. fortsatt sjukskrivning

Land Försäkringsläkare 1 Försäkringsläkare 2 NL 0 20 GB 40 90 DE 5 100 NO 90 100 FR 50 90 FI 5 10 DK 50 90 SE 75 80 90 90

Det synes ganska klart, att i alla länderna utom Nederländerna och Finland är läkarna inställda på fortsatt sjukskrivning under flera månader, eventuellt som en väg mot förtidspension. Nederländerna och Finland är återigen klart ”restriktiva” i jämförelse med de övriga länderna. Uppgiften från en tysk läkare, som anger 5%, och den andra 100%, tarvar samma kommentar som tidigare, nämligen att de svarande, enl. egna uppgifter, har en begränsad överblick av hela flödet av sjukskrivningar. Båda anger, att den behandlande läkaren inte alls involveras i beslutet om förtidspension, och ”värderar” inte patientens önskan utan förlänger denna. Det är administrationens medicinska rådgivare, som beslutar om förtidspension. Samstämmigheten i övrigt är tydlig. Uppgifterna från Sverige är förvånansvärt konsistenta, på en ”liberal” nivå.

Frågorna om huruvida handläggningen/bedömningen skulle vara annorlunda om patienten: a) vore 40 år gammal b) tidigare haft mycket sjukfrånvaro c) hade problem på arbetet ”av personlig” natur d) tidigare hade lång arbetslöshet ger mindre spridning på svaren än i de övriga typfallen.

Intrycket är, att man tar mindre hänsyn till dessa variabler än i exempelvis fall 1. Ett aktivt, individualiserat agerande från sjuk-

4 MDK=Medizinischer Dienst der Krankenverzicherung

försäkringens medicinska rådgivare för patienten kan mest skönjas, som i fall 1, i svaren från Norge, Frankrike, Danmark, men också från Sverige.

Kommentar

Den höga frekvensen av denna typ av patientärenden i flera av länderna är uppenbar; Tyskland, Frankrike, och Storbritannien, och, kanske tydligast, Sverige. I åtminstone några av länderna kan kanske den något lägre ordinarie pensionsåldern ha en påverkan till att man bedömer som man gör.

I Storbritannien, Frankrike, Sverige och möjligen Tyskland förefaller behandlande läkaren i högre grad acceptera patientens önskemål om förtidspension än vad som sker i de övriga undersökta länderna.

I alla tre nämnda länderna, utom Sverige, kan det möjligen förklaras med, att den behandlande läkaren inte påverkar beslutet om förtidspension; I Storbritannien ansvarar en tjänsteman vid Department of Work & Pension (DWP) för detta beslut. I Frankrike tas beslutet av administrationens medicinska rådgivare och i Tyskland av administrationen, efter att medicinska rådgivaren yttrat sig. I Nederländerna tar myndigheten UWV beslutet om förtidspension. I Sverige är praxis av sjukförsäkringen sådan, att dessa patientärenden förefaller att nästan alltid sluta i förtidspension, efter något eller några år av sjukskrivning; den behandlande läkarens och försäkringsläkarnas förmåga till andra lösningar är liten. Försäkringsadministrationen i Sverige prioriterar andra ärenden för rehabilitering till arbete av något slag.

Grindvaktsfunktionen fungerar ungefär på samma sätt i de studerade länderna. I gengäld torde de flesta av sjukskrivningarna med denna diagnos vara relativt kortvariga; i Sverige uppges de av de svarande vara avslutade inom 3–4 månader, men flertalet pågår under längre tid, troligen på grund av förhållanden inom försäkringsadministrationen.

Bilaga 2

Enkätens utformning – gällande praxis

Patient cases for Audit Handling of insurance medicine in European clinical practice

See e-mail message for fill-in instructions!

(If returned by ordinary postal service, please write with block

letters!)

We ask you to answer the following questions regarding the common practice in your country concerning health insurance. Your answers should reflect the predominant views and practice of the medical society and of the participating staff in the decision-making process in your country.

Name E-mail address Telephone office/residence Postal address Professional experience and present position

Experience of insurance medicine

Patient 1. Woman of 35 years age. Is working fulltime with varying office duties. Divorce one year ago. Has one child, 3 years old. Has been on sick-leave fulltime, certified by a physician since five weeks for a lateral epicondylitis of right elbow. Right-handed. Up till today not yet free of pain at movements of elbow, in spite of injections of steroids and treatment by a

physiotherapist. The woman does not have any leisure time activities with physical stress on elbow, apart from ordinary household work.

Question 1. Is it likely that the woman would be on sick-leave in your country, as described above? Yes No (If no, continue to question 3!)

Question 2. If yes: full-time? part-time?

For how long (number of weeks from first day of sickleave)?

The patient insists after five weeks on a prolongation of, or decision on sick-leave, alternatively. Physical status is unchanged. Question 3. In your opinion, what is the probability that the consulted physician will certify a prolongation of the patient’s sick-leave further? Write down estimated probability (percent) (If zero, continue to question 6!)

Question 4. For how many additional number of weeks?

Question 5. If continued sick-leave is probable, will the doctor propose full-time? part-time?

Question 6. Would the doctor’s proposals/decisions as described in your answer to questions 3–5 above be different if the woman would be 55 years old? Yes No If Yes, in what way?

Question 7. Would the doctor’s proposals/decisions as described in your answer to questions 3–5 on the issue of sick-leave be different if the woman in earlier days often had been on sickleave? Yes No If Yes, in what way?

Question 8. Would the doctor’s proposals/decisions as described in your answer to questions 3–5 on the issue of sick-leave be different if it will be evident that the woman has problems of a personal nature at her workplace? Yes No If Yes, in what way?

Question 9. Would the doctor’s proposals/decisions as described in your answer to questions 3–5 on the issue of sick-leave be different if the patient in earlier days had experienced a long or repeated unemployment? Yes No If Yes, in what way?

Question 10. Are patient cases of a similar kind as this one quite frequent in your country? Yes No How frequent? (rough estimate in percent of sick-leave population)

Patient 2. Male, 58 years old. Worked his whole adult life as a welder. Reputation as very skilful. Since one year out of work. Is on sick-leave since three months for lumbar pain. Non-smoker. Physical status: normal according to age in joint mobility, no palpatory pain. Normal neurological status. Body Mass Index 25.5. No cardiovascular symptoms or clinical findings.

Question 1. Is it likely that the patient would be on sick-leave in your country, as described above? Yes No (If NO, continue to question 3!)

Question 2. If yes, full-time

part-time

For how long (number of weeks from first day of sick-leave)?

At his next visit to his physician the patient insists on disability pension. Physical and mental status: status quo.

Question 3. In your opinion, what is the probability that the consulted physician will accept this? Write down the estimated probability (percent) (If zero continue to question 5!)

Question 4. If disability pension is probable, will the doctor propose full-time? part-time?

Question 5. Would the doctor’s proposals/decisions as described in your answers above be different if the patient would be 45 years old? Yes No If Yes, in what way?

Question 6. Would the doctor’s proposals/decisions as described in your answer to questions 13–4 be different if the patient in earlier days often had been on sick-leave? Yes No If Yes, in what way?

Question 7. Would the doctor’s proposals/decisions as described in your answer to questions 3–4 be different if it will be evident that the patient had problems of a personal nature at his last workplace? Yes No If Yes, in what way?

Question 8. Would the doctor’s proposals/decisions as described in your answer to questions 3–4 be different if the patient in earlier days in his life had experienced long or repeated unemployment? Yes No If Yes, in what way?

Question 9. Are patient cases of a similar kind quite frequent in your country? Yes No How frequent? (rough estimate in percent of sick-leave population)

Patient 3. Woman, 28 years old. No occupational training. During a couple of years she had different short-time jobs, fulltime mixed with periods of staying workless at home. At present no employment. She is married, has no children. Lives in the country-side, interested in horse-riding. Her husband is healthy, works more than full-time on his farm. The woman fell off a horse four months ago. She had no symptoms for two months. Now she is complaining about pain and stiffness in her neck, and sleeping problems. She finds it difficult to perform her daily duties. Her physician finds a normal neurological status, proposes three weeks’ of sick-leave, and sends her to tomography of neck and brain.

Question 1. Is it likely that this woman would be on sick-leave with this background in your country, as proposed above? Yes No

Question 2. If yes, full-time

part-time

For how long (number of weeks)

The patient now comes back to her physician after three weeks. The tomographical examination is normal. Neurological status continuously normal. She insists on continued sickleave, because her symptoms have not subsided.

Question 3. In your opinion, what is the probability that the consulted physician will propose/decide in favour of continued sick-leave? Write down estimated probability (percent) (If zero, continue to question 6!)

Question 4. For how long a period of time (number of weeks)?

Question 5. If continued sick-leave is probable, will the doctor propose full-time? part-time?

Question 6. Would the doctor’s proposals/decisions of sickleave as described in your answer to questions 3–5 above be different if the woman would be 55 years old? Yes No If Yes, in what way?

Question 7. Would the doctor’s proposals/decisions of sickleave as described in your answer to questions 3–5 be different if the woman in earlier days often had been on sick-leave? Yes No If Yes, in what way?

Question 8. Would the doctor’s proposals/decisions of sickleave as described in your answer to questions 3–5 be different if it will be evident that the woman has problems of a personal nature in her family? Yes No If Yes, in what way?

Question 9. Would the doctor’s proposals/decisions of sickleave as described in your answer to questions 3–5 be different if the patient in earlier days had experienced a long or repeated involuntary unemployment? Yes No If Yes, in what way?

Question 10. Are patient-cases of a similar kind as this one quite frequent in your country? Yes No How frequent? (rough estimate in percent of sick-leave population)

Patient 4. Male, 32 years old. Worked as a carpenter for eight years, after that consultant in IT (Information technology). Partial owner of the company, long working days. During the last three months less earning power of the company. He is now consulting a physician for tiredness, insomnia, sadness and difficulty to concentrate. The physician finds, that the diagnosis depression according to DSM 4/ICD-10 is not appropriate.

Question 1. In your opinion, what is the probability that the consulted physician will propose a period of sick-leave for the patient? Write down estimated probability (percent) (If zero, go to question 4!)

Question 2. For how long period of time (number of weeks)?

Question 3. If sick-leave is probable, will the doctor propose full-time? part-time?

Question 4. Would the doctor’s proposals/decisions on the issue of sick-leave as described in your answer to questions 1–3 above be different if the patient would be 55 years old? Yes No If Yes, in what way?

Question 5. Would the doctor’s proposals/decisions on the issue of sick-leave as described in your answer to questions 1–3 be different if the patient in earlier days often had been on sickleave? Yes No If Yes, in what way?

Question 6. Would the doctor’s proposals/decisions on the issue of sick-leave as described in yours answer to questions 1–3 be different if it will be evident that the patient has problems of a personal nature at his workplace OR in family? Yes No If Yes, in what way?

Question 7. Would the doctor’s proposals/decisions on the issue of sick-leave as described in your answer to questions 1–3 be different if the patient in earlier days had experienced a long or repeated unemployment? Yes No If Yes, in what way?

Question 8. Are patient-cases similar to this kind quite frequent in your country? Yes No How frequent? (rough estimate in percent of sick-leave population)

Patient 5. Woman, age 56 years. Her husband has just about received old age pension (at the age of 65 years). The woman is a kindergarten teacher since 25 years. She works fulltime. She is getting increasing difficulties of keeping up with the pace of work, with an increasing number of children in her group, and less personnel. Her shoulders and neck are aching. She has difficulties to sleep at night. Increased stress tolerance. Increased sensitivity to noise. She wants to ”take a break”. She starts her sick-leave (a doctor’ s certification is not necessary for the first seven days in Sweden!) and proposes to her physician--visiting him/her after that week--to continue her sick leave for a period of time. According to DSM 4/ ICD-10 the diagnosis depression is not appropriate. Physical and mental status indicate that no diseases are obvious.

Question 1. Is it likely that the physician would approve to/certify a continued sick-leave for this patient in your country? Yes No (If No, continue to question 3!)

Question 2. If yes, full-time

part-time

For how long (number of weeks)?

In three months’ time the patient is back and insists on a prolongation of sick-leave. Physical and mental status are unchanged.

Question 3. In your opinion, what is the probability that the consulted physician will prolong/accept sick-leave for the patient? Write down estimated probability (percent) (If zero, continue to question 6!)

Question 4. For how long period of time (number of weeks)?

Question 5. If continued sick-leave is probable, will the doctor propose full-time? part-time?

Question 6. Would the doctor’s proposals/decisions as described in your answer to questions 3–5 above be different if the woman would be 40 years old? Yes No If Yes, in what way?

Question 7. Would the doctor’s proposals/decisions on the issue of sick-leave as described in your answer to questions 3–5 be different if the woman in earlier days often had been on sickleave? Yes No If Yes, in what way?

Question 8. Would the doctor’s proposals/decisions on the issue of sick-leave as described in your answer to questions 3–5 be different if it will be evident that the woman has problems of a personal nature at her workplace? Yes No If Yes, in what way?

Question 9. Would the doctor’s proposals/decisions on the issue of sick-leave as described in your answer to questions 3–5 be different if the patient in earlier days had experienced a long or repeated unemployment? Yes No If Yes, in what way?

Question 10. Would the doctor’s proposal/decision on the issue of sick-leave as described in your answer to questions 3–9 have been different if the patient at the same time also had asked for the possibility to later on receive disability pension? Yes No If Yes, in what way?

Question 11. Are patient-cases of a similar kind as this one quite frequent in your country? Yes No How frequent? (rough estimate in percent of sick-leave population)

Over-all questions for all the above mentioned patient cases

A) What methods does a physician in clinical consultancy have available to get a patient back to work?

B) What methods does a physician working as an expert in insurance medicine have available to get a patient back to work?

C) What methods are usually practiced by physicians in clinical consultancy to get a patient back to work?

D) What methods are usually practiced by physicians working as experts in insurance medicine to get a patient back to work?

E) Who decides on sickness leave in your country? What is the role of the consulted physician? Of physician-experts of insurance medicine?

General view-points that you want to express in aspects of handling within law and practice of the sickness insurance system in your own country, which seem important to you, and which are not focused in this audit? Thank you for your participation!

Bo Mikaelsson MD, PHD Ass. Professor Phone +46 152 150 56, or +46 70 591 39 77 (reachable on telephone after February 11) Fax +46 152 157 67

Bilaga 3

Enkätens utformning – det försäkringsmedicinska regelverket

Trans-European network of insurance medicine

Complementary questionnaire on insurance medicine

The starting process of sick leave

ITEMS: Training in insurance medicine, some

regulations of sickness insurance, decision-making process

This questionnaire aims at getting an overview knowledge of how physicians in clinical practice and specialists in insurance medicine are ruled by legislation in relation to handling sickness insurance issues. We collect knowledge in order to evaluate differences between Sweden and seven other countries in Europe, especially in the starting process of sick leave, and the handling at the end of the sick leave period.

Please, write your name/country, and answer the questions in the same way as the first questionnaire. Press Alt+ F9 key, to receive the book-marks, where you can write your answer. Answers are in free text, so you can answer short or long, in your own words.

Name:

Country:

E-mail:

Telephone no:

Question 1a: Are physicians in clinical work usually trained in insurance medicine?

1b: If yes, how much of training?

1c: If yes, is the training compulsory

1) for all physicians? Yes No 2) for those handling sickness leave? Yes No 3) only for specialists in insurance medicine? Yes No

Question 2a: Does every physician, educated or not in insurance medicine, have the legal right to certify sickness absence? Yes No

2b: If yes, does this mean that the physician has the legal right to certify sickness leave, no matter the length of period? Yes No

2 c: If No to 2a or 2 b, how is the group of physicians, who have the right to certify, limited?

Question 3: Who decides whether sickness benefit should be paid out during the sick leave period according to legislation (the clinical physician, the insurance medical consultant, administrator, or ...)? In short: is there any form of control of the physicians certifying sickness leave?

Question 4: From what day of the sicklisting period is a physician’s certification needed for further payment of sickness pay?

Question 5a: Is part-time sicklisting possible according to rules in your country? Yes No

5b: If yes, what percentage of the sick leavers are on part-time? 5c: If yes, under what circumstances?

Question 6: When a sick leave period has been going on for some period, say weeks/months, what is the examining physician’ s role according to legislation in starting rehabilitation, or in some other way reducing sick leave?

Question 7: What is the qualification needed for work as an insurance medical consultant? Describe the type of qualification needed!

Question 8: What organisation are the employers of the insurance medical consultants in your country, dealing with sickness insurance (state insurance administration, private insurance company, insurance company owned by labor organisation)?

Question 9a: What is the role of the insurance medical consultant in your country?

9b. Is he/she entitled to overrule the certification of the examining physician? Yes No

9c: If yes, in what way?

Question 10: In case of a disability pension, who/what legal body decides on that matter, and what is the basis for decision?

Question 11: If a medical certification is needed for that decision, what are the specific requirements of such a medical certification in comparison with the regular certification done at sicklisting?

Thank you once again, for your quick response!

Bo Mikaelsson MD, PHD, ass. professor phone +46 152 150 56, fax +46 152 157 67 e-mail: miklin@mbox300.swipnet.se

Svarsmatris

Frågeformulär, patientfall

Patient/fråga C, NL G, NL F, GB A, GB B, DE S, DE B, No R, No 1/Kv 35 år 1/1 sannolikt sjukskriven ja ja ja ja ja ja ja ja /2 hel-/deltids ss ja/ 8 ve nej/ nej/ 5 ve nej nej/ <6 ve,kir nej ja/ 4–6 ve ja–nej/2–12ve

+2ve /3 sannlkh% förläng ss av läk 50 100 95 60 30 100 70 100 /4 veckor av förlängning 4 3 4 6 2–3 6–8 2 4 /5 forts ss, trol. Hel/d-tid nej nej ja ja ja ja ja ja–nej /6 annan bedömn, kv 55 år nej nej ja/kmt nej nej nej/kmt nej nej /7 annan bedömn, tidigare mkt ss ja/ kmt nej nej nej ja nej ja nej /8 annan bedömn, pers/jobb probl ja/ kmt nej nej ja/ kmt ja/ mobbing nej ja ja/dialog /9 annan bedömn lång arbetslösh nej nej nej nej nej nej nej nej /10 vanligt patfall, % ss-popul ja/15–20% nej/<1% nej/ 1 % ja / 2 % ja/ 10% ja/ 6% ja/ 5% nej/ 0,5–2% 2/M 58 år, arbetslös svetsare ------- -------- ------- ------ ------- -------- ------- ----- /1 sannolikt sjukskriven nej nej ja ja ja ja ja ja /2 hel-/s ss – – ja ja ja/ 4–6ve, ja ja/ 4–6ve ja–nej/4ve/4–

försläk besl 26ve 3/ sannolik förtidsps, % av försläk 15 0 100 80 0, försläk besl 100/försläk 0% 1%

besl 4/ sannolik ftp, hel-/deltid nej – ja ja – ja – – 5/ annan bedömn, 45 års ålder ja/kmt nej ja/kmt nej nej nej nej nej 6/ annan bedömn, tidigare mkt ss nej nej nej nej nej nej ja – 7/ annan bedömn, pers/jobb probl ja/cmt nej nej nej nej nej ja nej 8/ annan bedömn lång arbetslösh nej nej nej nej nej nej nej nej

Patient/fråga C, NL G, NL F, GB A, GB B, DE S, DE B, No R, No

9/ vanligt patfall,% ss-popul ja/25% nej/<1% ja/20% ja/25% ja/40% försläk ja/40–60% ja/9% (all ja/15%

besl ryggsmärta) 3/Kv 28 år ------ -------- -------- ------- ------ ------ ------ ----- 1/ sannolikt sjukskriven ja nej ja ja nej ja ja ja 2/ hel-/deltids ss ja ja ja ja ja ja–nej/1–4/1–

8ve 3/+3 ve. Ss, % sannol förlängn 30% 0% 75% 50% 5% 100% 80% 100% 4/ ant ve förlängning 4 ve – 2 ve 4 ve 2–3 ve ++/ försläk 2–4ve 2–4ve

besl 5/ förlängn hel-/deltid nej – ja ja ja ja nej ja–nej 6/ annan bedömn, kv 55 års ålder nej nej ja/cmt nej nej nej nej nej 7/ annan bedömn, tidigare mkt ss nej nej nej nej ja/cmt nej nej ja/dialog 8/ annan bedömn, pers/jobb probl ja nej nej nej ja/cmt nej nej nej 9/ annan bedömn,lång arbetslösh nej nej nej nej nej nej nej nej 10/ vanligt patfall, % ss-popul na/5% nej/<1% nej/< 1% ja/12% nej/5% ja/ 6% nej/ <0,5% nej/1% 4/M 32 år ----- ------ -------- ------- --------- ----- ------ ----- 1/ sannolik sjukskrivn % 50% 0% 90% 40% 70% 100% 50% 50% 2/ antal veckor ss 3 ve – 2 ve 8 ve 4–6 ve ++/försläk 2–4ve 1–2/1–4ve

besl 3/ hel-/deltids ss nej – ja ja ja ja ja nej ja–nej 4/ annan bedömn, 55 års ålder nej nej nej ja/ kmt ja/kmt nej nej nej 5/ annan bedömn, tidigare mkt ss ja nej nej nej nej nej ja nej 6/ annan bedömn, pers/jobb probl nej nej nej ja/kmt ja/kmt nej ja ja/dialog 7/ annan bedömn,lång arbetslösh nej nej nej nej nej nej nej nej 8/ vanligt patfall, % ss.popul ja/25–30% nej/<5% ja/25% ja/10% ja/10% ja/6%? ja/ 5% nej/ 0,5%

Försläk besl

Patient/fråga C, NL G, NL F, GB A, GB B, DE S, DE B, No R, No 5/Kv 56 ---- ----- ------ ------ ------ ------- ----- ----- 1/ läk bedöms tillst fortsatt ss ja nej ja ja ja ja ja ja 2/ hel-/deltids ss nej/ 2 ve – ja/ 2 ve ja ja/ 4 ve ja ¼–8ve ja/1–12ve 3/ annolikh% fortsatt ss e. 3 mån 20% 0% 90% 40% 5% 100%/förslä 90% 100%

k besl 4/ antal veckor 3 ve – 13 ve 12 ve 4 ve ++/försläk x månader 4 ve

besl 5/ hel-/deltids ss nej – ja ja ja ja ja ja–nej 6/ annan bedömn, kv 40 år ålder ja nej nej nej ja/kmt nej ja nej 7/ annan bedömn, tidigare mkt ss nej nej nej nej nej nej nej nej 8/ annan bedömn, pers/jobb probl nej nej nej nej ja/kmt nej nej ja/dialog 9/ annan bedömn,lång arbetslösh nej nej nej nej nej nej nej nej 10/annan bedömn, pat önsk ftp ja nej nej ? ja/kmt nej nej nej 11/vanligt patfall, % ss.popul ja/ 20% nej/ 5% ja/ 25% ja/ 10% ja/ 15% ja/6? försläk ja/ 2–3% 15%

besl (alla 55+)

FÖRKLARINGAR

Fråga om arbetstidens längd: heltid:1, deltid M=man Kv=kvinna ve=vecka, veckor es=ej svar –= inte aktuellt kmt=kommentar ss = sjukskrivning

Svarsmatris

Frågeformulär, patientfall

Patient/fråga G, FR T, FR M, FI T, FI SE norr SE SE syd SE syd S, DK P, DK

mellan 1/Kv 35 år 1/1 sannolikt sjukskriven ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja /2 hel-/deltids ss ja/ 4 ve ja/ 5 ve ja/<300 ½–4 ve nej/ 6 ve ja/ 8 ve ja/ 1–2 ve ja/troligen ja/ 6 ve ja/ ?

dagar 7–8 ve /3 sannlkh% förläng ss av läk 50% 90% 90% 100% 50% 75% 75% 50% 50 ? /4 veckor av förlängning 3 ve 5 ve ja/<300 2–4 ve 3 ve 4 ve 2 ve 3–4 ve 4 4ve

dagar /5 forts ss, trol. hel/deltid ja ja ja ja nej ja ja ja ja ja /6 annan bedömn, kv 55 år nej nej ja/lätttare nej nej ja/längre nej ja/längre nej ja/arb blir

ss ss ss svårt /7 annan bedömn, tidigare ja/öka ja/kortare nej nej nej nej ja/kortare ja/trol ja/re- ja/arb blir mkt ss rehabarbete ss ss längre ss miss svårt

ann

vård /8 annan bedömn, pers/jobb ja/accept nej nej nej nej ja/annan ja/remiss nej/arb- nej ja/längre probl arbavslut beh fhv plats- tid

insats /9 annan bedömn lång nej nej nej nej nej ja/sök nej nej ja/re- nej arbetslösh diagnosis miss /10 vanligt patfall, % ss- nej/10% ja/10% ja/? ja/es ja/20% ja/10% nej/10% ja/20% ja/ 5% ja/ 3–5% popul 2/M 58 år ---- ----- ----- ----- ----- ---- ----- ----- ------ ----- /j1sannolikt sjukskriven ja ja ja nej ja ja ja nej ja ja /2 hel-/s ss ja/12 ve ja/12 ve ja – ja/ 12 ve ja/24 ve ja/ 2 ve – ja ja/?

Patient/fråga G, FR T, FR M, FI T, FI SE norr SE SE syd SE syd S, DK P, DK

mellan 3/ sannolik förtidsps, % av 90% 90% 30% 0% 30% 50% 20% 20% 50% <5%/soc. försläk sit.? 4/ sannolik ftp, hel-/deltid ja ja ja – – ja ja nej/ ja/rehab ja

halvtid , flexjob 5/ annan bedömn, 45 års ja/kortare ss ja/mindre ja/mindre nej ja/remiss ja/krav på ja/mindre nej nej ja/arbetsålder sannolik sannolik arbanpas arb sannolik kapacit?

s.reh 6/ annan bedömn, tidigare ja/kortare ss ja/kortare ja/om nej nej ja/diag- nej ja/sannol nej nej mkt ss ss ryggsmärta nos? krav

medicinsk

diagn 7/ annan bedömn, pers/jobb nej nej nej nej ja/remiss ja/diag- nej nej nej ja/längre probl fhv nos? ss 8/ annan bedömn lång nej nej ja/fler nej nej ja/diag- ja/ kortare nej nej nej arbetslösh förslag på nos? ss

arbeten 9/ vanligt patfall,% ss-popul ja/ 25% ja/ 20% ja/ 10% ja/es ja/ 30% ja/ 20% ja/25% ja/ 5% ja/20% ja/25% 3/Kv 28 år ----- ----- ----- ----- ----- ----- ----- ---- ----- ----- 1/ sannolikt sjukskriven ja ja ja nej nej ja ja ja ja nej 2/ hel-/deltids ss ja/ 4 ve ja/3 ve ja – – ja/ 4 ve ja/? ja/ 2–3 ja/3–6 ja/4ve

ve ve 3/+3 ve. Ss, % sannol 50 % 50 % 10 % 0% 20 % 60% 75% 50% 50 70–80% förlängn 4/ ant ve förlängning 3 ve 3 ve 3–4 ve – 2 ve 3 ve 2 ve 3–4 9 ve 4 ve

<månader ve/+an-

nan beh

Patient/fråga G, FR T, FR M, FI T, FI SE norr SE SE syd SE syd S, DK P, DK

mellan 5/ förlängn hel-/deltid ja ja ja – nej ja ja ja ja ja 6/ annan bedömn, kv 55 års nej nej ja/mer nej nej ja/mer ja/längre nej nej ja/längre ålder sannol ss sannol ss ss ss 7/ annan bedömn, tidigare ja/kortare ss ja/kortare ja/längre ss nej nej ja/ längre ja/mer ja/mer nej nej mkt ss ss ss strikt bed sannolik

ss 8/ annan bedömn, pers/jobb nej nej nej nej nej ja/diag- ja/längre ja/hög nej ja/längre probl nos? intyg,4– sannolik ss

5ve ss 9/ annan bedömn,lång nej nej nej nej nej ja/diag- nej nej nej nej arbetslösh nos? 10/ vanligt patfall, % ss- ja/5% ja/20% ja/1% nej/es nej ja/ 5% nej/<5% ja/ 10% ja /2– ja/10% popul 3% 4/M 32 år ----- ----- ----- ---- ----- ----- ----- ----- ---- ----- 1/ sannolik sjukskrivn % 50% 60% 30% 10% 20% 100% 60% 75% 80% 90–95% 2/ antal veckor ss 1 ve 2 ve 1 ve 2–4 ve 3 ve 4 ve 4 ve 2–3 ve 4 ve 4 ve 3/ hel-/deltids ss ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja 4/ annan bedömn, 55 års ja/3 ve ja/högre ja/längre ss nej nej nej nej nej nej nej ålder sannol ss 5/ annan bedömn, tidigare ja/kortare ja/lägre nej nej nej ja/diag- nej ja/hög ja/psyk nej mkt ss ss sannolikh nos? sannolikh olog

ss ss 6/ annan bedömn, pers/jobb ja/psykolog nej nej nej nej ja/diag- nej ja/hög ja/psyk nej probl bed nos? sannolik- ologbeh

het för ss.

Patient/fråga G, FR T, FR M, FI T, FI SE norr SE SE syd SE syd S, DK P, DK

mellan 7/ annan bedömn,lång nej ja/högre nej nej nej ja/diag- nej nej nej nej arbetslösh sannolikh nos?

et 8/ vanligt patfall, % ss.popul ja/15% ja/20% ja/ 2–3% ja/es nej ja/25% ja/40% ja/20 % ja/1– ja/ 2 %

2% 5/Kv 56 ----- ----- ---- ---- ----- ----- ----- ------ ----- ----- 1/ läk bedöms tillst fortsatt ss ja ja ja nej ja ja nej ja ja ja 2/ hel-/deltids ss ja/3 ve ja/ 2 ve ja/1 ve – nej/ 3–4 ja/ 4 ve – ja /2–3 ve ja/6 ve ja/ 4 ve

ve 3/ annolikh% fortsatt ss e. 3 50% 90% 5% 10% 75% 90% 90% 80% 50% 90% mån 4/ antal veckor 3 ve 4 ve 2–4 ve 2–4 ve 12 ve 8 ve 4 ve 2–3 ve, 5 ve 4 ve

följd av

deltid 5/ hel-/deltids ss ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja

först/sed

an nej 6/ annan bedömn, kv 40 år ja/kortare ja/kortare nej nej ja/ aktiv ja/diag- nej ja/ ja/byt ja/arbålder ss ss rehab nos? kortare ss arb<6– beskrivn

8ve 7/ annan bedömn, tidigare ja/kortare ja/kortare nej nej nej ja/diag- nej ja/kortare nej nej mkt ss ss ss nos? ss, deltid 8/ annan bedömn, pers/jobb nej nej nej nej ja/kortare ja/diag- nej ja/sann- ja ja/längre probl ss/ nos? olikt ss ss

remiss

fhv

Patient/fråga G, FR T, FR M, FI T, FI SE norr SE SE syd SE syd S, DK P, DK

mellan 9/ annan bedömn,lång nej nej nej nej nej ja/diag- nej nej ja nej arbetslösh nos? 10/annan bedömn, pat önsk ja/kortare nej nej/känt nej nej nej nej ja/kanske ja nej/kmt ftp ss problem deltid 11/vanligt patfall, % ss.popul ja/ 5% ja/25% ja/5% ja/es ja/ 15% ja/20% 20% ja/ 10% ja/1– ja/20%

2%

FÖRKLARINGAR

Fråga om arbetstidens längd: heltid:1, deltid M=man Kv=kvinna ve=vecka, veckor es=ej svar –= inte aktuellt kmt=kommentar ss = sjukskrivning

Bilaga 5

Informanters allmänna kommentarer

Alla svarande – utom två från Sverige – har även lagt till egna omdömen och formuleringar i fråga om sjukskrivningsproblematiken i sitt land. Här återges dessa kommentarer.

R, Norge: a) Arbetsgivarens roll måste förstärkas i förebyggandefasen b) Den sjukskrivna patienten bör anmodas vara närvarande på arbetsplatsen under sjukskrivning c) Medicinsk behandling och arbetsplatsanpassning bör förbättras d) Den medicinska rådgivaren bör komma in i sjukskrivningsärendet mycket tidigare än vad som sker nu

B, Tyskland: a) Läkarna har inte fått någon utbildning, inga regler att följa för att förebygga sjukskrivning b) För läkare, som inte anstränger sig att arbeta professionellt med sjukskrivningen, finns inga legala konsekvenser att frukta. Detta bör ändras. c) Den medicinska rådgivaren har möjlighet att ifrågasätta längden av sjukhusvistelse för patienten d) Den medicinska rådgivaren har möjlighet att gå emot den behandlande läkarens förslag på sjukskrivning, och gör det relativt ofta. Överklagning i domstol är möjlig för patienten, men användes sällan e) 30% av de patienter, som kallas till undersökning av den medicinska rådgivaren (MDK-experten) infinner sig inte. Dessas sjukpenning dras omedelbart in.

f) Sex veckors sjukskrivningsperiod ersättes av arbetsgivaren. g) Gradvis ökning av arbetstid efter lång sjukskrivning förekommer vanligtvis i Tyskland. h) Stark ökning av psykiatriska diagnoser av typen PTS=posttraumatisk stress, mobbing på arbetsplatsen etc. i Tyskland. Bristen av objektiva verifikat på sjukdom och arbetsoförmåga är ett växande problem.

B, Norge: a) Viktigt med partiell sjukskrivning, eftersom det ofta finns en viss arbetsförmåga, som inte kan tas vara på. b) Viktigt med ett bra samarbete med arbetsplatsen

P, Danmark: a) Bra patientfall; de illustrerar verkligheten i sjukvården, och bedömningssvårigheterna i sjukskrivningssammanhang.

S, Sverige: a) Rehabilitering måste mer anpassas till den ordinarie arbetsplatsen b) Aktivare rehabilitering krävs c) Rehabilitering i tidigare skede av sjukskrivningen krävs d) Incitament till arbete måste ökas radikalt för sjukskrivna i Sverige e) Ett stort antal av de sjukskrivna har inte helt nedsatt arbetsförmåga i sitt arbete

S, Danmark: a) Samarbete tidigt mellan behandlande läkare och försäkringsadministrationen är nödvändigt för att förhindra lång sjukskrivning

M, Finland: a) För stor passivitet i sjukskrivningsproblematiken bland de behandlande läkarna. b) Försäkringsmedicinska expertens möjligheter att minska sjukfrånvaron är att bedöma patienten som åtminstone partiellt arbetsför, trots behandlande läkarens bedömning, ev. besluta om indragning av sjukpenning.

c) För en bättre funktion av systemet bör sjukpenning beslutas lokalt, och förtidspension skall beslutas centralt.

G, Nederländerna: a) De behandlande läkarna har ofta ingen insyn i fråga om patientens sjukskrivning. Det är inte deras ansvarsområde. Samarbete i dessa frågor mellan den behandlande läkaren och försäkringsläkaren existerar oftast inte.

T, Finland: a) Arbetet måste förbättras från de behandlande läkarna när det gäller noggrann medicinsk undersökning för att korrekt diagnos och riktig bedömning av arbetsförmågan skall uppnås. b) Korrekt hantering av frågekomplexet så tidigt som möjligt är avgörande för hur långt ett sjukfall blir. c) Sjukskrivning bör inte accepteras i den utsträckning som sker nu. Diagnosen utbrändhet (ICD Z73.0) accepteras inte alls i Finland. d) Snabb introduktion i rätt rehabiliteringsprogram efterlyses.

C, Sverige: a) Den behandlande läkaren kan bidra aktivt till att minska sjukfrånvaron på många olika sätt, helt enkelt genom att ta initiativ till olika rehabiliterande åtgärder, arbetsprövning, partiellt arbete, utbildningsinsatser, närvaro på arbetsplatsen under pågående sjukskrivning, samt helt enkelt använda sjukskrivningsinstrumentet professionellt. Ett stort problem är att läkaren sällan arbetar på detta sätt. b) samarbetet mellan behandlande och försäkringsläkare förefaller undermåligt i dagsläget.

S, Tyskland: a) Jag är frustrerad över den begränsade kunskapen och ointresset från behandlande läkarna i Tyskland att rätt hantera sjukförsäkringen. Det är försäkringsadministrationen och de medicinska rådgivarna som får ta på sig den frustrerande rollen att ifrågasätta de medicinska skälen för sjukfrånvaro.

Åtgärder för att förbättra incitament till arbete, och minska sjukfrånvaron är:

– För lång period av sjukersättning för samma sjukdoms-

diagnos (78 veckor under tre år) – Ej möjlighet till partiell sjukskrivning – För hög läkartäthet i städerna, för passiva åtgärder från

läkarnas sida – För lång period av löneutbetalning under sjukskrivning (6–

26 veckor) – Det behövs tidig intervention, med telefonkontakt med den

sjukskrivna personen om när återgång till arbete kan påräknas etc.

– Tidig utredning av rehabiliteringsbehovet – Förebyggande åtgärder för att förhindra sjukskrivning

G, Frankrike: a) Försäkringsläkaren bör undersöka patienten upprepade gånger, det sker inte så ofta.

T, Frankrike: a) Många personer i Frankrike med (hel) förtidspension har partiell arbetsförmåga, som samhället inte tar vara på.

C, Nederländerna: a) Den behandlande läkaren gör för litet för att sjukfrånvaron skall minska/förkortas. Försäkringsläkaren måste arbeta mer intensivt med att integrera patienten tillbaka till ett arbetsliv, ev. via arbetsträningsprogram.

F, Storbritannien: a) De behandlande läkarna utfärdar sjukskrivningsintyg på begäran av patienten. Vecka 2–27 i sjukfallet intygas av behandlande läkaren. Arbetsgivaren kan ifrågasätta/ förneka sjukskrivning, men gör det sällan. b) Läkarna har för stor beslutandemakt, icke utbildade i försäkringsmedicin, och ofta utan intresse för sjukskrivningsproblematiken. c) Försäkringsläkarna involveras alltför sent i processen. d) Arbetsmedicinsk expertis är viktiga, men företagen utnyttjar denna alltför sällan.

e) Lagstiftning på senare tid har begränsat arbetsgivarnas rätt att ifrågasätta sjukskrivning utan läkarprofessionellt stöd.

A, Storbritannien: a) Behandlande läkarna är för passiva i sjukskrivningsfrågan, och försäkringsläkarna kommer in för sent i processen.

Bilaga 6

Är jämförelserna mellan länderna rättvisande?

Det finns många faktorer som kan försvåra en rättvis jämförelse av sjukfrånvaron bland anställda, trots att arbetskraftsundersökningarna genomförts på ett likartat sätt i alla länder. Nedan görs en genomgång av de viktigaste problemen vad gäller jämförbarheten. Genomgången pekar på väsentliga kunskapsbrister vad gäller jämförelser mellan arbetskraftsundersökningarna och sjukskrivningsstatistiken, kunskapsbrister som det dock borde vara enkelt att åtgärda.

Den följande genomgången anger som ett möjligt ytterlighetsfall att en jämförbar nivå på sjukfrånvaron bland anställda i Sverige år 2000 skulle kunna vara 33 procent lägre än som uppges i arbetskraftsundersökningen. Nivån skulle då var ca en procentenhet eller ca 40 procent högre i Sverige än i genomsnittet av EU-länder. Resonemanget bygger på att 33 procent av alla sjukskrivna (dvs. sjukfall med sjukpenning) är sjukskrivna längre än ett år och att det i de jämförda länderna inte är möjligt att vara sjukskriven så länge (med undantag för Tyskland där gränsen är 18 månader). Flera skäl som anförs nedan, talar dock för att detta inte kan gälla för anställda.

Korttidsfrånvaro

För det första ingår överhuvudtaget inte sjukfrånvaro som är kortare än en arbetsvecka i den mätning som analysen i denna rapport baseras på. I Sverige behövs inte sjukintyg förrän dag 8. I andra länder är kontrollen strängare. I den mån det leder till en

högre korttidsfrånvaro i Sverige innebär det att den totala sjukfrånvaron i Sverige underskattas.

Frånvarons längd

För det andra finns det ingen uppgift i AKU om hur länge de som frånvarande p.g.a. sjukdom varit borta från sina jobb. Men eftersom sannolikheten att registreras som frånvarande p.g.a. sjukdom ökar direkt proportionellt mot sjukfrånvarons längd (en arbetsvecka eller mer ger måttet trots det en rättvisande bild av andelen anställda som under en ”normal” arbetsvecka är frånvarande p.g.a. sjukdom.

Sjukfrånvarande mer än ett år

För det tredje är det bara i Sverige, Tyskland och för vissa sjukdomar, även i Frankrike, som man kan vara sjukfrånvarande mer än ett år (Tyskland 18 månader, i Frankrike i vissa fall upp till 3 år). Det gör att det i Sverige, i första hand, kan finnas en stor grupp anställda som varit sjukfrånvarande mer än ett år, medan denna grupp i andra länder eventuellt fortfar att vara sjuka men som arbetslösa eller förtidspensionerade. Det kan snedvrida jämförelsen till Sveriges nackdel. I slutet av april år 2000 var enligt RFV:s statistik så många som 33 procent av alla sjukfall med sjukpenning, sjukskrivna längre än ett år. Men om detta också gällde bland anställda är okänt. Hur stor siffran är inkl. sjukfrånvarande med sjuklön, som arbetsgivarna fram till och med år 2002 betalade under de två första veckorna av sjukfrånvaro, vet man heller inte, bara att den givetvis måste vara lägre eftersom sjukfrånvarande med sjuklön inte ingår i RFV:s statistik över antalet sjukskrivna. Sjukfrånvaro upp till två veckor svarade samma år för 45 procent av sjukfrånvaron (RFV redovisar 2003:2, tab. 1). Bland sjukskrivna var andelen som inte samtidigt är sjukfrånvarande (arbetslösa, personer ej i arbetskraften, personer i rehabilitering, studerande, partiellt sjukskrivna m.fl.) 40

procent (RFV redovisar 2003:2, tabell 2). Dessa förhållanden tyder på två saker: 1) Andelen sjukfall längre än ett år av alla sjukfrånvarande måste vara lägre än andelen av enbart sjukskrivna. 2) Bland sjukskrivna ingår en stor grupp som ej är anställda och det är troligt att många av de längre sjukfallen återfinns i denna grupp.

Sjukfrånvaro i förhållande till kontrakterad tid

För det fjärde anger måttet frånvarande personer och inte timmar som gått förlorade p.g.a. sjukfrånvaro i förhållande till kontrakterade timmar. Det kan ha betydelse om andelen deltidsarbetande skiljer sig mellan länder. Finland och Nederländerna har en mycket låg respektive en mycket hög andel deltid bland kvinnor (som står för huvuddelen av deltiden (Ds 2002:49, s.82). Övriga länder har en relativt likartad andel. Ett land med hög andel deltidsarbetande förlorar genom sjukfrånvaro ett mindre antal timmar i förhållande till den kontrakterade tiden än ett land med låg andel deltidsarbetande. Detta kommer inte till uttryck i frånvarofrekvensen. Sjukfrånvaron i Finland skulle därmed kunna underskattas och i Nederländerna överskattas jämfört med övriga länder.

Bilaga 7

Bilaga 7

Tabell 1. Den genomsnittliga industriarbetarlönen (APW) för respektive land år 2001. Nationell valuta.

APW 2001 Sverige 231 134 Danmark 293 000 Finland 27 045 Norge 278 000 Storbritannien 18 950 Frankrike 21 371 Tyskland 32 384 Nederländerna 29 474 Källa: Taxing Wages 2001–2002, OECD 2003.

157