Arbetsgivarens rehabiliteringsansvar betänkande

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2015

Arbetsgivarens

rehabiliteringsansvar

Betänkande av

AGRA-utredningen

Krim l

Statens offentligautredningar WW 1998: 104

W Socialdepartementet

Arbetsgivarens

rehabiliteringsansvar

Betänkande AGRA-utredningen

av Stockholm 1998

SOU och Ds kan köpas från Fritzes kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Fritzes Offentliga Publikationer pâ uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning.

Beställningsadress: Fritzes kundtjänst 106 47 Stockholm Orderfax: 08-690 91 91 Ordertel: 08-690 91 90 E-post: fritzes.0rder@liber.se Internet: www. fritzes .se

Svara på remiss. Hur och Varför. Statsrâdsberedningen, 1993. En liten broschyr som underlättar arbetet för den som skall svara på remiss. - Broschyren kan beställas hos: Regeringskansliets förvaltningsavdelning Distributionscentralen 103 33 Stockholm Fax: 08-405 10 10 Telefon: 08-405 10 25

sammanfattningen finns tillgänglig på talkassett och punktskriñ.i

Omslagsbild: Per Norberg, Steelhead, Nacka, 1998.

NORSTEDTS TRYCKERI AB ISBN 91-38-20985-3 Stockholm 1998 ISSN O375-250X

Till statsrådet

Maj -Inger Klingvall

Regeringen beslöt den 26 juni 1997 att särskild utredare skulle tillen kallas med uppgift att över reglerna arbetsgivarens åtgärds- och se om kostnadsansvar vid rehabilitering samt utformningen försäkringen av mot kostnader för sjuklön dir. 1997:90. Uppdraget innebar preciatt sera arbetsgivarens ansvar för rehabilitering anställda, belysa arbetsav givares olika förutsättningar att fullgöra ansvaret och överväga frågan om sanktionsmöjligheter mot arbetsgivare inte fullgör sitt som ansvar. Vidare skulle alternativ till den nuvarande försäkringen sjuklönemot kostnader presenteras och privata alternativ kartläggas. Till särskild utredare förordnades kanslichefen Ingvar Söderström fr.o.m. den 4 augusti 1997 t.0.m. den 5 februari 1998 och direktören Lars Grönwall fr.o.m. den 12 februari 1998. Som sakkunniga har förordnats departementssekreteraren Dina Brdarski Jacobson, Socialdepartementet, jur. kand. Alf Eckerhall, Svenska Arbetsgivareföreningen, ombudsmannen Anna-Stina Elfving, Tjänstemännens Centralorganisation t.o.m. den 15 april 1998, avdelningschefen Anders Englund, Arbetarskyddsstyrelsen, departementssekreteraren Mats Fagerlund, Närings- och handelsdepartementet fr.o.m. den 23 januari 1998, förhandlingssekreteraren Hans Granqvist, Svenska Kommunförbundet, departementssekreteraren Karin Hovlin, Närings- och handelsdepartementet t.o.m. den den 23 januari 1998, departementssekreteraren Anders Jeppson, Arbetsmarknadsdepartementet, jur. kand. Jens Karlsson, Företagarnas Riksorganisation, direktören Rolf Lindberg, Försäkringskasseförbundet, kammarrättsassessorn Anita Linder, Socialdepartementet t.o.m den 21 januari 1998, utredaren Carina Nilsson, Landsorganisationen i Sverige, hovrättsassessom Ove Nilsson, Socialdepartementet fr.o.m. den 16 1998, enhetsmars chefen Eva Maria Magnusson, Riksförsäkringsverket, ombudsmannen Lars-Åke Sandqvist, Tjänstemännens Centralorganisation fr.o.m. den 15 april 1998, förhandlingsdirektören Margareta Sjöberg, Arbetsgivarverket, ombudsmannen Marie-Louise Strömgren, Sveriges Akademikers Centralorganisation och förhandlaren Jan Svensson,

Landstings-

förbundet.

Som sekreterare i utredningen har tjänstgjort planeringssekreteraren Carin Hultin, förhandlingsdirektören Gun-Britt Holmberg och försäkringsjuristen Maria Norberg from. den 16 mars.

Utredningen S 1997:11 har antagit namnet AGRA-utredningen.

Utredningen har den 10 oktober 1997 överlämnat delbetänkandet

SOU 1997:142 Högkostnadss/cydd mot sjuklönekostnader.

Utredningen överlämnar härmed betänkandet Arbetsgivarens rehabiliteringsansvar.

Vid utarbetandet kapitel 9 Ekonomiska förutsättningar och kon-

av sekvenser har utredningen biträtts fil. lic. Jonas Månsson, Högskolan

av i Växjö. Med. dr. Jonas Åberg har författat avsnittet Rehabiliteringsteori och rehabiliteringsprinciper under åttio- och nittiotalen Bilaga 2.

Riksförsäkringsverkets och Sahlgrenska universitetssjukhusets undersökning Rygg och nacke har för utredningens räkning bearbetats av avdelningsdirektören Sisko Bergendorff och byråsekreteraren Christina Goede, Riksförsäkringsverket, i avsnittet Rehabilitering i praktiken Bilaga 3.

Utredningsarbetet är härmed slutfört.

Stockholm i augusti 1998

Lars Grönwall

/Gun-Britt Holmberg

Carin Hultin

Maria Norberg

Innehåll

1998:104 ll SOU

Förkortningar

AD Arbetsdomstolen ADB Automatisk databehandling Af Arbetsförmedlingen AFL Lagen 1962:381 allmän försäkring om AfS Arbetsmarknadsförsäkring Sjuk - AGRA Utredningen arbetsgivamas rehabiliteringsansvar om AKU Arbetskraftsundersölcningar ALI Arbetslivsinstitutet AMF Arbetsmarknadsförsäkringar AMFO Arbetsmiljöfonden AMI Arbetsmarknadsinstitutet AML Arbetsmiljölagen 1977:1160 AMS Arbetsmarknadsstyrelsen

ASS Arbetarskyddsstyrelsen

bet. Betänkande DAGMAR Överenskommelse mellan Socialdepartementet och Landstingsförbundet att avsätta särskilda medel för rehabiliterings- och behandlingsinsatser inom sjukvården. DN Dagens Nyheter

Ds Departementsserien

EFI Ekonomiska forskningsinstitutet vid Handelshögskolan i Stockholm EG Europeiska gemenskapen ESO Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi EU Europeiska unionen FINSAM samordning mellan socialförsäkring och hälso- och försöksverksamhet med finansiell

sjukvårdLokal

FN Förenta Nationema ISO Internationella standardiseringskommissionen IT Informationsteknologi KI Karolinska institutet K-samhälle Kreativt samhälle

LAS Lagen l982:80 om anställningsskydd

LO Landsorganisationen i Sverige LS Studie långvariga sjukskrivningar

om

NUTEK Närings- och telcnikutvecklingsverket RALF Rådet för arbetslivsforskning RFV Riksförsäkringsverket Riks-LS Rikstäckande studie långvariga sjukskrivningar

om rskr. Riksdagsskrivelse SACO Sveriges Akademikers Centralorganisation

SAF Svenska Arbetsgivareföreningen

SAK Sjuk- och arbetsskadekommittén SCB Statistiska centralbyrån SEKO Facket för service och kommunikation

SFR Socialvetenskapliga forskningsrådet SFS Svensk författningssamling SfU Socialförsälqingsutskottet

SGI ukpenninggrundande inkomst SOCSAM Lokal försöksverksamhet med finansiell samordning

mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård och

socialtjänst SoS Socialstyrelsen SOU Statens offentliga utredningar

TCO änstemännens centralorganisation TFA Trygghetsförsäkring vid arbetsskada WHO Världshälsoorganisationen YI Yrkesinspektionen

Sammanfattning

Inledning

betänkande lägger vi fram förslag till och ändrade bestäm- I detta nya rehabilitering i 22 kap. lagen allmän försäkring AFL. I melser om om framför allt arbetsgivarnas för rehabiliteförslagen preciseras ansvar

ringsinsatser för anställda.

föreslår också arbetsgivarna ska få till halva kostnaden Vi att upp rehabilitering betald ersättning från den allmänna sjukförför genom säkringen. och utgångspunkter redovisar vi bl.a. nuvarande regler

I Bakgrund

kap. 2. Sedan beskriver vi EG-rätten och

på rehabiliteringsområdet

internationella konventioner samt gör utblick mot några länder i en Europa Tyskland, Holland och Danmark kap. 3. för utvecklingen på arbetsmarknaden kap. 4 och Vi redogör också för hur sjukslcrivningen och rehabiliteringen har utvecklat sig på 90-

talet kap. 5. Vi avslutar den första delen betänkandet med att beskriva rehabiav literingsarbetet i praktiken kap. 6 och redogör för rehabiliteringsteori och rehabiliteringsprinciper under åttio- och nittiotalen kap. 7.

Vårt uppdrag

Bestämmelserna i 22 kapitlet AFL handlar främst om arbetsgivarens den försäkrades och rätt till rehabiliteringsersättansvar, eget ansvar ning försäkringskassans roll samordnare rehabiliteringssamt som av I direktiven till utredningen konstaterar regeringen att det insatsema. finns brister i det sätt rehabiliteringsarbetet bedrivs på. En som nu bidragande orsak är att arbetsgivaransvaret inte är tillräckligt preciserat. ansvarsfördelningen mellan arbetsgivare och försäkrings- En annan att kassa är oklar, inte minst i fråga om kostnaderna. Vårt har varit att utreda arbetsgivarens åtgärds- och kost-

uppdrag

nadsansvar och hur gränsen ska dras mellan det rehabiliteringsansvar arbetsgivaren och det ankommer på i första hand som åligger som

14 Sammanfattning

SOU 1998: 104

försäkringskassan även övriga berörda aktörer. Detta innebär men att arbetslösa och andra inte har ett förvärvsarbete som samt egenföretagare i det stora hela inte berörs uppdraget. Detta är vidare inriktat på av arbetsgivarens roll och inte på att närmare undersöka

försäkringskas-

arbetsuppgifter. Ännu mindre har vi haft sans att närmare pröva exempelvis sjukvårdshuvudmännens, socialtjänstens eller arbetsmarknads-

myndighetemas ansvar på rehabiliteringsområdet. Reglerna sjuklön om har också en viss betydelse, även de ligger utanför vårt uppdrag. men Det sagda innebär väsentliga inskränkningar i vårt arbete. Vi har under arbetets gång på olika sätt kunnat konstatera förutsättatt en mer ninglös utredning alla aktörers roller också av men av ersättningssystemet for arbetstagarens försörjning hade gett möjligheter oss större att med nuvarande erfarenheter grund utforma lagstiftning som en som gav

en bättre helhetssyn på det viktiga rehabiliteringsområdet.

Men det hade å andra sidan fordrat ett betydligt omfattande

mer utrednings-

arbete än det har varit möjligt utföra under den korta som att tid vi haft till vårt förfogande.

Man kan också hävda att lagstiftning det här slaget bör en av längre tid på sig att finna sin praktiska tillämpning, och bör att man vara försiktig med att redan ornreglera eller detaljreglera rehabilitenu ringsområdet allt för mycket. I det praktiska Vardagsarbetet bör de olika aktörerna möjligheter att utveckla

ges rehabiliteringsinsatsema efter sina skilda behov och förutsättningar.

Bristerna i dagens

lagstiftning

Rehabiliteringsrefonnen 1992 korn till under tid utpräglad högen av konjunktur. På den svenska arbetsmarknaden rådde överhettning, och

det överskuggande problemet på arbetsmarknaden få arbetskrafvar att ten att räcka till på alla områden. Den

konjunkturomsvängning som se-

dan inträffade förändrade kraftigt förutsättningarna få

att ordentligt ge-

nomslag för refonnen.

Bristerna i tillämpningen lagstiftningen på av rehabiliteringsområdet

bekräftas i det material Riksförsäkringsverket som RFV har samlat in

från landets försäkringskassor hur om rehabiliteringsarbetet bedrivs i

praktiken. Av detta material framgår bl.a.

att en rehabiliteringsutred-

ning saknades i drygt 75 procent de fall RFV av granskade när sjukskrivningen pågått i 90 dagar. Här då utredning avses en av mer omfattande karaktär för att belysa behovet

av rehabilitering- vare sig den var gjord av försäkringskassan eller arbetsgivaren.

Vidare brast arbetsgivarna i att anmäla sjukfall pågick

som längre än sjuklöneperioden små arbetsgivare tycktes

- helt missa denna lagstad-

Sammanfattning 15

SOU 1998: 104

och arbetsgivare alla kategorier dröjde med

gade anmälningsplikt av

rehabiliteringsplan saknades i närmare hälften av de anmälan. En där det pågick arbetslivsinriktad rehabilitering

granskade ärenden en och rehabiliteringsersättning betalades ut.

arbetsskadekommittén påpekade i sitt slutbetänkande att Sjuk- och bara till mindre del har sin grund i ett behov av dagens problem en Att det saknas konsekvent genomförd meto-

regelförändringar. en mera

tycktes det huvudsakliga problemet. Vi dik i rehabiliteringsarbetet vara i denna förmodan. Den är rimlig inte minst kan för vår del instämma rehabiliteringsreformen trädde i kraft så pass sent som med tanke på att denna storlek och komplexitet med en rad olika 1992. En reform av inblandade kan inte väntas få genomslag förrän efter hand. aktörer har genomförts under tid av kris i inte

Rehabiliteringsrefonnen en

Att åtstramningama begränsat myndigminst de offentliga finansema. på att få reformen ordentligt förheternas möjligheter att satsa resurser uppenbart. Detta gäller såväl de centrala myndigankrad i arbetslivet är

första hand Riksförsäkringsverkets och Arbetarskyddsstyrel-

heternas i föra reformen på bred front inte minst sens insatser för att ut som arbete på att själva bedriva ett genomtänkt arbete försäkringskassorna hand samordna verksamheten och på att förmå arbetsmed att i första givarna att leva upp till sitt ansvar. peka på den ekonomiska utvecklingen efter Ytterligare vill vi att inverkan på möjligheterna att föra ut reformen i prak- 1992 haft en stor kapitel 4 har vi beskrivit rad faktorer har haft betydelse. tiken. I en som svenska förhållanden omfattande arbetslösheten och Hit hör den för både myndigheter och företag har haft på sig att strama den press som arbetsområde och så långt möjligt koncentrera detta till kämverksitt tydligt att dessa förhållanden missgynnat förutsättsamheten. Det är ningarna att förankra reformen på ett bra sätt. väl finns det all anledning att ta kritiken för Men när detta är sagt på stort allvar och överväga vilka preciseotydligheter i regelverket möjliga och lämpliga framför allt när det gäller ringar som kan vara Det är vi tidigare betonat också främst det arbetsgivarnas ansvar. som vi samtidigt något vill beskriva det innesom är vårt uppdrag, även om rehabiliteringsinsatsema hos de olika aktörerna, främst arbetshäll som och försäkringskassoma, bör ha och de arbetssätt som vi menar givarna bör prägla arbetet se kapitel 7.

16 Sammanfattning

Några utgångspunkter

Det är viktigt att gränserna för arbetsgivaransvaret tydligt framgår

av lagen. Vi har övervägt möjligheten att införa olika regler för och stora små arbetsgivare men funnit att reglerna bör desamma. Inte heller vara finns det skäl att ha olika regler för privata och offentliga arbetsgivare. Det finns anledning att understryka att alla arbetsgivare, de må vara stora eller små, offentliga eller privata, även bortsett från alla andra värden har ett direkt ekonomiskt intresse att ha fungerande rehaav en biliteringsverksamhet på sitt företag eller sin myndighet. Den arbetsgivare som tar dåligt hand sina anställda drabbas i det långa loppet om av kostnader exempelvis till följd avbräck i verksamheten eller av

tvungna nyrekryteringar som kan stå arbetsgivaren långt dyrare.

Samtidigt ska sägas att det givetvis beror på arbetstagaren själv om

rehabiliteringsåtgärdema ska leda till framgång. Hans eller hennes

engagemang och delaktighet såväl när det gäller utredning och planering som genomförande är helt avgörande för hur åtgärderna ska lyckas.

När bör inträda

arbetsgivarens ansvar

Vi har övervägt möjligheterna att låta gränsdragningar gäller i bl.a. som sjuklönelagen och föräldraledighetslagen helt eller delvis bilda mönster

för bestämmelserna arbetsgivarens rehabiliteringsansvar.

om Men vi har stannat för att föreslå att ansvaret ska gälla från första

anställnings-

dagen och utan skilda regler för olika typer anställning. Det finns av flera skäl till detta. .

Arbetsmiljölagen AML gäller från första anställningsdagen. Be-

stämmelserna i AML om att arbetsgivaren att arbetsförgenom anpassa hållandena och vidta lämplig åtgärd ska annan ta hänsyn till arbetstagarens särskilda förutsättnigar för arbetet överlappar delvis bestämmelserna i 22 kap. AFL. En gränsdragning i AFL skulle därför Vålla oklarheter i tillämpningen. Det finns också risk för att reglerna i lagen en om anställningsskydd LAS skulle urholkas införde kvalifikaom man en tionstid i 22 kap. AFL. Inte heller finns det bärande skäl att ha ett begränsat skydd mer i AFL än i AML och LAS. Erfarenheten visar olyckor t.ex. att ofta inträffar tidigt under anställningen.

Arbetsgivarens rehabiliteringsansvar bör således gälla från första anställningsdagen och utan skilda regler för olika anställning.

typer av

Sammanfattning 17

SOU 1998: 104

Utredningsansvaret

nuvarande regler är arbetsgivaren skyldig att påbörja en rehabili- Enligt den försäkrade varit frånvarande från arbetet på teringsutredning när sjukdom längre än fyra veckor, när arbetet ofta har avbrutits grund av eller när den försäkrade själv begär det. Rehabi-

av kortare sjukperioder

ska tillställas försäkringskassan inom åtta veckor.

literingsutredningen

Men det finns skäl till det, ska försäkringskassan ta över ansvaret om

för rehabiliteringsutredningen.

Undersökningar och erfarenheter visar att många arbetsgivare har

haft svårt leva till sitt rehabiliteringsansvar. För arbetsgivare, att upp inte tillräckligt på företagshälovård eller någon annan liksom satsat

kan kravet på rehabiliteringsutredning mer fullstän-

nande resurs, en av digt slag svårt eller omöjligt att uppfylla. vara föreslår därför arbetsgivaren i stället för det fullständiga Vi att utredningsansvar gäller i dag ska ha ett något begränsat ansvar som mer söka klarlägga arbetstagarens behov arbetslivsinriktad rehabiliatt av för återgå i eller behålla arbetet inom den verksamheten. tering att egna Det ska frivillig uppgift för arbetsgivaren att även undersöka ett vara en eventuellt behov medicinsk eller social rehabilitering. av Försäkringskassan ska vid behov komplettera arbetsgivarens under-

sökning med uppgifter ligger utanför arbetsgivarens direkta vetsom ska arbetsgivaren, ofta känner den sjukes förskap. Men självfallet som hållanden bäst, medverka aktivt i den kompletterande utredningen med

alla de upplysningar kan behövas. som Många gånger det sig också riktigare rena integritets- och ter av sekretesskäl utomstående försäkringskassan får utredningsanatt en - när det gäller frågor ligger utanför förhållanden på den egna svaret som

arbetsplatsen.

Arbetsgivaren bör följa åtgärdslista, där han på ett enkelt sätt kan en

krävs i undersökningsavseende. Åtgärdslistan bör fastställas

se vad som Riksförsäkringsverket efter samråd med Arbetarskyddsstyrelsen och av arbetsmarknadens Försäkringskassan ska underrättas arbetsparter. om givarens undersökning inom veckor. Visar arbetsgivarens undersex sökning eller kassans kompletterande utredning att den försäkrade be-

höver särskilda rehabiliteringsåtgärder, ska kassan inom 14 dagar uppplan för detta. Försäkringskassan ska följa rehabiliteringsrätta en upp planen kontinuerligt och ompröva den minst gång var sjätte månad. en

18 Sammanfattning

Arbetsgivarens rehabiliteringsansvar m.m.

Arbetsgivaren ska svara för att de arbetslivsinriktade åtgärder vidtas som behövs för att arbetstagaren ska kunna återgå i arbete hos arbetsgivaren eller behålla arbetet hos denne. Ansvaret är i nuvarande lag inte begränsat i tiden. Den anställde behåller ofta också banden till sin gamarbetsplats även om sjukskrivningen skulle länge. Rimligen blir vara emellertid banden allt längre den anställde har varit borta svagare från arbetet, och därmed blir arbetsgivarens allt ansvar mer uttunnat. Vi har övervägt att föreslå ettårsgräns för arbetsgivarens rehabilien teringsansvar räknat från det första sjukfallet funnit att den riskerar men att komma i konflikt med det arbetsgivaren har enligt LAS. Och ansvar så länge anställningen gäller arbetsgivarens enligt varar ansvar AML

att anpassa arbetsplatsen till arbetstagarens särskilda förutsättningar.

Vi har därför stannat för att föreslå att arbetsgivaren ska ha kvar sitt

ansvar så länge anställningen

varar. I första hand ska givetvis arbetsgivarens insatser rehabiliteavse ringsåtgärder på den gamla arbetsplatsen eller på plats i den annan egna verksamheten. Men det behövs rehabiliteringsinsatser utanför den om egna verksamheten, t.ex. arbetsträning eller kortare utbildning, bör arbetsgivaransvaret avse även dessa, förutsatt att insatserna avser en återgång till ett arbete på den gamla arbetsplatsen. Det är emellertid viktigt att konsekvenserna i kostnadshänseende för arbetsav ett ansvar

givaren att svara för rehabiliteringsinsatser så länge anställningen pågår

blir möjliga att bära inte minst för de små arbetsgivama.

Enligt undersökningar Riksförsäkringsverket och Statskontoret

av

visar försäkringskassomas arbete på rehabiliteringsområdet

på stora brister. Vi föreslår därför och ändrade bestämmelser i 22 nya kap. AF L också för kassoma. Med dessa vill vi bidra till större enhetlighet och en kanske också ett aktivt arbete på rehabiliteringsområdet. mer

Arbetsgivaren behöver stöd i sin rehabiliteringsverksamhet

svårigheterna för arbetsgivarna att leva till de skyldigheter och förupp väntningar som ställs på dem enligt nuvarande regler uppenbara. Åtär skilligt kan säkert göras arbetsgivarna själva för förbättra rehabiav att

literingsverksamheten på arbetsplatserna. Men det är också tydligt att arbetsgivarna, och särskilt de små arbetsgivarna, både i den offentliga

och privata verksamheten behöver stöd för att klara sina uppgifter ett bra sätt.

SOU 1998: 104 Sammanfattning 19

För företag och myndigheter som har en fungerande företagshälsovård är denna i detta sammanhang kan betyda mycket för en resurs som med sina expertkunskaper hjälpa arbetsgivarna med rehabiliteringsatt verksamheten. Enligt vår mening krävs det särskilda åtgärder för att företagshälsovården ska en sådan omfattning och organisation att den kan bli allmän för landets alla företag och myndigheter. en resurs Det gäller också för landets alla arbetsgivare att de själva ser till att skaffa sig ett stöd företagshälsovården eller annan liknande expertav de ska kunna infria sitt för arbetsmiljön enligt AML resurs om ansvar och för arbetslivsinriktad rehabilitering enligt AF L. Arbetsgivarringar är verksamheter kan få stor betydelse för att som hjälpa den enskilde arbetsgivaren med rehabiliteringar av anställda som inte längre klarar arbete som tidigare. Genom arbetsgivarringen samma skapas ökade möjligheter att arbetspröva på annat företag, att förebygga och minska sjukskrivning och utslagning samt att utveckla bättre

rehabiliteringsmetoder.

Arbetsgivama behöver också stöd myndigheterna från både mer av centralt och lokalt håll än vad de alltid får i dag. Riksförsäkringsverket

och försälcringskassoma respektive Arbetarskyddsstyrelsen och Yrkes-

inspektionen borde enligt vår uppfattning kunna intensifiera sin upplysningsverksamhet och sin rådgivning till landets arbetsgivare när det

gäller rehabiliteringsverksamhetens innehåll och utformning.

Vårt förslag är att de särskilda medel till en intensifierad ges verksamhet i dessa avseenden i samband med att de nya regler som vi

föreslår ska genomföras. Förslagsvis bör socialförsäkringsadministra-

tionen och Arbetarskyddsverket få 10 miljoner kronor vardera för detta

ändamål. Även försäkiingskassoma borde kunna utveckla sitt samarbete med arbetsgivarna på olika sätt. Arbetsgivamas behov att ha en nära konav takt med försäkringskassan i sin rehabiliteringsverksamhet skiftar dock mycket. Det lilla företaget eller den lilla myndigheten med begränsade administrativa har ofta ett större behov än de större företagen resurser och myndigheterna med goda administrativa resurser och en väl egna

fungerande företagshälsovård.

Vi att det bör införas en möjlighet att låta de arbetsgivare som anser begär det få särskild kontaktperson på kassan som de kan vända sig en till för att få stöd att klara sina åligganden inom rehabiliteringsverksamheten. Kontaktpersonen ska kunna ett stöd både när det gäller vara arbetsgivarens rehabiliteringsverksamhet generellt och i enskilda rehabiliteringsfall.

Frågan om sanktioner

Vi har övervägt möjligheten att på sätt det finns möjsamma som nu lighet att föreskriva sanktioner för den som bryter mot föreskrift en inom arbetsmiljölagstiftningen föreskriva sanktioner för de fall arbetsgivaren helt uppenbart uraktlåter att följa vissa bestämmelser i lagen om allmän försäkring rehabilitering. Riksförsäkringsverket skulle i om så fall bemyndigas att föreskriva sådana sanktionsavgifter. Det finns emellertid flera skäl talar mot att införa liknande som en sanktionsavgift på den allmänna försäkringens område. Försäkringskassan är ett utpräglat serviceorgan, vilket gör det svårt att också uppträda som en repressiv instans. Kassan riskerar att förlora det goda samarbete som samverkan med arbetsgivarna förutsätter. En bättre väg att gå är att utveckla samarbetet med Yrkesinspektionen, som också har möjlighet att meddela föreläggande och sätta ut vite mot arbetsgivare som försummar sina skyldigheter enligt arbetsmiljölagen bland annat när det gäller att på lämpligt sätt organisera en arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet. Vi anser att det i stället för regler om sanktionsavgift bör införas en bestämmelse i lagen allmän försäkring att försäkringkassan ska om om anmäla sina iakttagelser till Yrkesinspektionen när den finner att det föreligger allvarliga brister i en arbetsgivares sätt att fullgöra de nämn-

da skyldighetema.

Till detta kommer att vi föreslår ett system med ersättning till arbetsgivare för kostnader för rehabilitering, där det ska finnas möjen lighet att minska ersättningen när arbetsgivaren i vissa avseenden inte har levt upp till sitt ansvar enligt lagen.

Arbetsgivarens kostnadsansvar

Till de påtalade otydligheterna i dagens lagstiftning hör arbetsgivamas ansvar för de kostnader rehabiliteringsinsatserna för med sig. Det som är som vi ser det naturliga att knyta ett kostnadsansvar till ansvaret för att det vidtas rehabiliteringsåtgärder. Vi föreslår att det ska slås fast i lagen att arbetsgivaren ska bekosta de rehabiliteringsåtgärder följer som av ansvaret. En viktig fråga blir emellertid då vilka möjligheter arbetsgivaren har att i sin tur kompensera sig för rehabiliteringskostnadema. Kan man finna vägar att ersätta arbetsgivaren för kostnader han eller hon har som för sin rehabiliteringsverksamhet, kan detta naturligtvis stimulera till insatser måhända inte skulle kommit till stånd hur välmotisom annars verade de än är såväl för den anställde och arbetsgivaren samhället som

104 Sammanfattning 21

SOU 1998:

skulle självklart också kunna få stor betydelse för att öka i stort. Det

möjligheterna för arbetshandikappades och andra resurssvaga gruppers

konkurrera på arbetsmarknaden om det fanns möjlig-

möjligheter att

arbetsgivarna för åtminstone del rehabiliteringsheter att ersätta en av kostnaderna. föreslår arbetsgivaren ska kunna få halva kostnaden betald av Vi att sjukförsäkringen. Eftersom denna betalas genom arbetsden allmänna innebär det systemet att alla arbetsgivare får betala en

givaravgiñer nya

arbetsgivamas samlade insatser för rehabilitering. Arbetsgivaandel av ersättning ska bestämmas försäkringskassan, samtidigt som rens av fastställs. Har arbetsgivaren haft kostnader för

rehabiliteringsplanen

rehabilitering det gått så långt att det behövs rehabiliteringsutan att en plan för framtida åtgärder, bör arbetsgivaren ha möjlighet att få sina

kostnader godkända i retroaktiv rehabiliteringsplan.

en förslaget vinner bifall, förutsätter det viss ytterligare utred- Om en kan för vår del tänka att ersättning betalas ut för dels ning. Vi oss dels rehabiliteringsinsatser angetts i för-

undersökningskostnader, som

säkringskassans rehabiliteringsplan. En given utgångspunkt är att erför täcka kostnader hänför sig direkt till den sättning ska ges ut att som enskilde försäkrades situation hans eller hennes behov och möjlig- heter. Däremot ska någon kompensation inte lämnas för åtgärder som

behövs för att uppnå normal arbetsmiljöstandard.

en Men det bör även möjligt att till bedömningen av rätt till ervara sättning lägga bedömning hur arbetsgivaren allmänt arbetar med en av och förebyggande insatser. Mindre arbetsgivare skulle rehabilitering vidare kunna få större andel i ersättning än de större arbetsgivarna. en Är det fråga små företag med osedvanligt hög lönsamhet kan man om tänka sig att de efter särskild prövning får räknas till kategorin större företag. Vi i avsnitt 8.11 beskrivning på hur det föreslagna nya ger en ersättningssystemet skulle kunna utformas. Av försäkringskassans redovisning bör framgå till vilka arbetsgivare sjukförsäkringen betalat ut ersättning och på vilka grunder. Redosom visningen kan bli ett värdefullt underlag i kassans dialog med Yrkesinspektionen. Om redovisningen anledning till det kan Yrkesinspekger tionen tänkas gripa in med olika insatser.

Övriga förslag

Vi ansluter till Förtidspensionsutredningens förslag om att rehabilioss teringspenning ska kunna utges även om den försäkrade påbörjar en

utbildning beräknas pågå över ett år. Detsamma bör även gälla vid som exempelvis träning i reell miljö sammantaget vara mer än ett år. som

22 Sammanfattning

SOU 1998: 104

Vi föreslår även att det ska göras översyn förordningen en av om ersättning från sjukförsäkringen enligt lagen 1962:381 allmän förom säkring i form av bidrag till arbetshjälpmedel för att få tidsenliga mer och lättanvändbara regler. Försälaingskassoma bör redan med nuvarande regler i ökad utsträckning verka aktivt för att lyfta fram bidragsmöjligheten såväl i tidigt rehabiliteringsarbete ökad information genom till arbetsgivare och anställda m.fl. i rehabiliteringsarbetet med den som försäkrade. Slutligen föreslår vi att det ska föreskrivas i sjuklönelagen att arbetsgivare i stället för sjuklön får ersätta arbetstagare, drabbas sjuksom av dom, för resor till och från arbetet, arbetstagaren kan förvärvsarbeta om men inte använda sig av ordinarie fardmedel. Ersättningen bör enligt vårt förslag göras skattefri för arbetstagaren.

Ekonomiska förutsättningar och konsekvenser

m.m.

I kapitel 9 redogör vi för de ekonomiska konsekvenserna våra av förslag. Totalt sett innebär våra förslag att sjukförsäkringens kostnader ökar med 2,15 miljarder kronor. Detta motsvarar 0.33 det procent av underlag som arbetsgivamas sjukförsäkringsavgift är beräknad på, dvs. en ökning av de sociala avgifterna med 0,33 procentenheter.

I allt väsentligt är finansieringen en fråga omfördelning mellan

om arbetsgivare. I fortsättningen skulle den allmänna sjukförsäkringen gå in och fördela i princip halva kostnaden efter arbetsgivamas förutsättningar och behov. Det betyder ett system där alla arbetsgivare med är och finansierar de arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatsema. Förslaget innebär i och för sig omfördelning från till en staten arbetsgivarna via sjukförsäkringen med ett avsevärt belopp. De ökade kostnaderna för sjukförsäkringen är dock ingalunda nettokostnader. Positiva effekter är minskade utgifter för sjuklön och sjukpenning samt större skatteintäkter följd minskat produktionsbortfall. som en av Alla led i den arbetslivsinriktade rehabiliteringsprocessen bör följas upp. En utvärdering och en eventuell kalibrering finansieringen bör av göras av det framlagda förslaget inom tre år, eftersom underlaget beträffande arbetsgivamas satsningar på arbetslivsinriktad

rehabilitering

troligen är överskattat. Lagändringarna föreslås träda i kraft den 1 januari 2000.

Författningsförslag

l Förslag till om ändring i lagen 1962:381 om Lag allmän försäkring

Härigenom föreskrivs i fråga lagen 1962:381 allmän om om försäkring nuvarande 22 kap. 7-17 skall betecknas 22 kap. 14-23 §§, dels att dels att 22 kap. 1-13 skall ha följande lydelse, dels att det i lagen skall införas paragrafer, 22 kap. 14 § och sex nya 18-23 samt närmast före 22 kap. l 3-5 §§, 9 § och 13-14 nya rubriker följande lydelse. av

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

22 kap.

Inledande bestämmelse 1§ En försäkrad är inskri- I detta kapitel ges bestämsom hos allmän försäkringskassa melser rehabilitering och rätt ven om eller har rätt till sjukpenning till rehabiliteringsersättning. enligt 3 kap. l § andra stycket har Bestämmelserna gäller förmöjligheter till rehabilitering och säkrad är inskriven hos allsom rätt till rehabiliteringsersättning män försäkringskassa eller har enligt vad i detta rätt till sjukpenning enligt 3 kap. som anges kapitel. 1 § andra stycket och som har fått eller riskerar att sin ar-

betsförmåga nedsatt på grund av

sjukdom.

Senaste lydelse 1991:1040.

2§ Rehabilitering enligt detta ka- Med arbetslivsinriktad rehapitel skall syfta till att återge den bilitering idetta kapitel inavses som har drabbats av sjukdom sin satser för att arbetsföranpassa arbetsförmåga och förutsätt- hållandena efter den försäkrades ningar att försörja sig själv förutsättningar eller träna eller genom förvärvsarbete. utbilda den försäkrade så att

Rehabiliteringsåtgärder skall han eller hon kan fullgöra ett

planeras i samråd med den för- förvärvsarbete. säkrade och utgå från dennes I 3 kap. 7 b § bestämges individuella förutsättningar och melser sjukpenning när den om behov. försäkrade genomgår medien cinsk behandling eller medicinsk rehabilitering som syftar till att förebygga sjukdom eller att förkorta sjukdomstid eller att förebygga eller häva nedsättning av

arbetsförmågan.

Rehabiliteringens syfte m.m.

3§3

Den försäkrades arbetsgivare Rehabiliteringens syfte

är att skall i samråd med den försäk- den försäkrades arbetsförmåga rade svara för att dennes behov skall tas tillvara så att det blir av rehabilitering snarast klar- möjligt för honom eller henne att läggs och för att de åtgärder försörja sig arbete. genom eget vidtas som behövs för effektiv Den försäkrades behov en av

rehabilitering. rehabilitering skall klarläggas

Om det inte framstår och åtgärder planeras och som geobehövligt skall arbetsgivaren nomföras tillsammans med den

påbörja en rehabiliteringsutred- försäkrade samt, den för-

om ning säkrade inte motsätter sig det, i när den försäkrade till följd samverkan med hans eller henav sjukdom har varit helt eller arbetstagarorganisation. nes delvis frånvarande från sitt arbete under längre tid än fyra veckor iföljd, när den försäkrades arbete ofta har avbrutits kortare av sjukperioder eller

2 Senaste lydelse 1991:1040. 3 Senaste lydelse 1991:1040.

SOU 1998: 104 F örfattningsförslag 25

när den försäkrade begär det.

Rehabiliteringsutredningen

skall i fall avses i andra

som stycket

tillställas försäkringskassan

inom åtta veckor från dagen för

anmälan om sjukdomsfallet och i

fall avses i andra stycket

som

inom tid räknat från

samma dagen för anmälan det sjuk-

om domsfall som närmast föregick

rehabiliteringsutredningen. Har rehabiliteringsutredningen gjorts

på begäran den försäkrade,

av skall den tillställas kassan inom åtta veckor från den dag då begäran framställdes hos arbetsgivaren.

Om rehabiliteringsutredningen inte kan slutföras inom den i tredje stycket angivna tiden, skall detta anmälas tillför-

säkringskassan inom samma tid.

Därvid skall uppgift lämnas om orsaken till dröjsmålet och om den tidpunkt då utredningen beräknas vara avslutad. Sedan utredningen slutförts skall den omgående tillställas försäkringskassan.

Utredningen skall genomföras i samråd med den försäkrades arbetstagarorganisation, den

om försäkrade medger det.

Försäkringskassan skall överta ansvaret för rehabiliteringsutredningen, det finns skäl till

om det.

Den försäkrades ansvar

4§4

Den försäkrade skall lämna Den försäkrade skall söka ta

de upplysningar som behövs för till sin arbetsförmåga så

vara att klarlägga hans behov av långt detta är möjligt. rehabilitering och efter bästa Den försäkrade skall lämna förmåga aktivt medverka i reha- de upplysningar behövs för som biliteringen att klarlägga hans eller hennes

nedsättning av arbetsförmågan

och vad som behövs för att åter-

ställa arbetsförmågan.

Den försäkrade skall medverka aktivt till att söka återfå sin

arbetsförmåga.

Arbetsgivarens ansvar

5§5 Försäkringskassan samordnar Den försäkrades arbetsgivare

och utövar tillsyn över de insat- skall, det inte framstår om som ser som behövs för rehabilite- obehövligt, söka klarlägga om ringsverksamhet enligt denna den försäkrade behöver arbetslag. livsinriktad rehabilitering Försäkringskassan skall i när den försäkrade till följd samråd med den försäkrade se av sjukdom har varit helt eller till att hans behov av rehabi- delvis frånvarande från sitt litering snarast klarläggs och att arbete under längre tid än fyra de åtgärder vidtas behövs veckor iföljd, som för effektiv rehabilitering. när den försäkrades arbete en Försäkringskassan skall, om ofta har avbrutits kortare av den försäkrade medger det, i ar- sjukperioder eller betet med rehabiliteringen när den försäkrade begär det. sam-

verka med hans arbetsgivare Arbetsgivaren skall

snarast

och arbetstagarorganisation, vidta eller planera nödvändiga

hälso- och sjukvården, social- åtgärder för arbetslivsinriktad en tjänsten samt arbetsmarknads- rehabilitering hos arbetsgivaren. myndigheterna och andra myndigheter som kan vara berörda.

Försäkringskassan skall därvid

verka för att dessa, och var en inom sitt verksamhetsområde,

4 Senaste lydelse 1991:1040. 5 Senaste lydelse 1991:1040.

vidtar de åtgärder behövs

som

för en effektiv rehabilitering av

den försäkrade.

Försäkringskassan skall se

till att rehabiliteringsinsatser

påbörjas så snart det av medicinska och andra skäl är möjligt

6§5

Om den försäkrade behöver Arbetsgivaren skall underen rehabiliteringsåtgärd, för vil- rätta försäkringskassan sina

om ken ersättning kan utges enligt åtgärder enligt 5 Underrätteldetta kapitel, skall försäkrings- skall lämnas snarast och

sen kassan upprätta rehabilite- senast inom veckor räknat

en sex ringsplan. Planen skall såvitt från dagen möjligt upprättas i samråd med -för anmälan sjukdomsfal-

om den försäkrade. let i fall i 5 § första

som avses

Rehabiliteringsplanen skall stycket ange de rehabiliteringsåtgärder -för anmälan det sjuk-

om som skall komma i fråga och domsfall närmast föregick

som vem som har ansvaret för dem, undersökningen i fall

som avses en tidsplan för rehabiliteringen i 5 § första stycket 2 samt samt uppgifter i övrigt som be- -då begäran framställdes hos hövs för att genomföra rehabili- arbetsgivaren i fall i

som avses teringen. Planen skall även inne- 5 §första stycket hålla uppgift den beräknade Om försäkringskassan enligt

om kostnaden för ersättning under 10 § finner att komplette-

en

rehabiliteringstiden. rande rehabiliteringsutredning

Försäkringskassan skall fort- behövs, skall arbetsgivaren medlöpande se till att rehabilite- verka aktivt i denna. ringsplanen följs och att det vid behov görs nödvändiga ändringar i den.

7§7

Rehabiliteringersättning ut- Arbetsgivare skall så länge

ges när en försäkrad, vars anställningen pågår för

ar- svara att betsfönnåga till följd sjuk- de åtgärder vidtas för arbets-

av en dom är nedsatt med minst en livsinriktad rehabilitering

som fjärdedel, deltar i arbetslivsinrik- behövs för att den försäkrade

6 Senaste lydelse 1991:1040. 7 Senaste lydelse 1991 1040.:

tad rehabilitering att skall kunna återgå i arbete hos

som avser förkorta sjukdomstiden eller att arbetsgivaren eller behålla arhelt eller delvis förebygga eller betet hos denne. häva nedsättning av arbetsförmågan.

Rehabiliteringsersättning be-

står rehabiliteringspenning

av och särskilt bidrag.

Rehabiliteringsersättning ut-

betalas efter ansökan den för-

av säkrade.

Rehabiliteirngsersättning ut-

längst till och med den måges nad före den då den försärkade

fyller 65 år.

Regeringen eller den myndighet regeringen bestäm-

som

fär meddela föreskrifter om mer rehabiliteringserättning vid utbildning.

8§

Hel rehabiliteringspenning Arbetsgivarens ansvar enligt utgör för dag 80 procent den 5-7 §§ inskränker inte de skyl-

av fastställda sjukpenninggrundan- digheter arbetsgivaren har ende inkomsten, delad med 365. ligt 3 kap. 3 § andra stycket ar-

Rehabiliteringspenningen av- betsmiljölagen 1977:1160 att rundas till närmaste hela lcrontal. genom att anpassa arbetsförhål-

landena eller vidta annan lämp-

lig åtgärd ta hänsyn till arbets-

tagarens särskilda förutsättning-

för arbetet.

ar

Försäkringskassan får när

det behövs inhämta yttrande från

Yrkesinspektionen om de skyl-

digheter en arbetsgivare har en-

ligt arbetsmiljölagen i de avse-

enden som nämns iförsta stycket

8Senaste lydelse 1997:562.

Försäkringskassans ansvar

9§°

Saknar den försäkrade arbets- Försäkringskassan skall se förmåga utges hel rehabilite- till att den försäkrades behov

av ringspenning. Om arbetsförmå- rehabilitering snarast klarläggs gan inte saknas helt men är ned- och att de åtgärder vidtas

som satt med minst tre fjärdedelar behövs för effektiv rehabili-

en utges tre fjärdedels rehabili- tering. Rehabiliteringsinsatser teringspenning. Är arbetsförmå- skall påbörjas så det

snart av gan nedsatt i mindre grad men medicinska och andra skäl är med minst hälften utges halv möjligt. rehabiliteringspenning. I annat Om arbetsgivaren begär det, fall utges en fjärdedels rehabi- skall försäkringskassan utse

en literingspenning. särskild kontaktperson hos sig

Arbetsförmågan skall under med uppgift att stödja arbetsgitiden för rehabiliteringsåtgärden i arbetet på att fullgöra

varen anses nedsatt i den mån den för- åliggandena enligt 5-7 §§. säkrade på grund av åtgärden är förhindrad att förvärvsarbeta.

10 §10

Särskilt bidrag utges under Försäkringskassan skall

om

rehabiliteringstiden för kostna- det behövs komplettera arbets-

der som uppstår för den försäk- givarens undersökning enligt 5 § rade i samband med rehabili- första stycket med utredning

en teringen. Ytterligare föreskrifter den försäkrades behov

om av om sådant bidrag får meddelas arbetslivsinriktad rehabilitering av regeringen. för arbete hos annan arbetsgi-

vare än den egna eller av annan

form av rehabilitering.

Den kompletterande rehabili-

teringsutredningen skall påbör-

jas utan dröjsmål och vara av-

slutad inom fjorton dagar från

det den påbörjades, om det inte

finns särskilda skäl att färdig-

ställa den senare.

9 Senaste lydelse 1991:1040. l° Senaste lydelse 1991:1040.

30 Författningsförslag

11§11 Den försäkrade skall så snart Om arbetsgivarens undersökdet kan ske och senast inom två ning eller försäkringskassans veckor till försäkringskassan kompletterande utredning visar anmäla sådan ändring sina för- att den försäkrade behöver särav hållanden är betydelse skilda åtgärder enligt bestämsom av för rätten till rehabiliteringser- melserna i detta kapitel, skall sättning eller för rehabiliterings- försäkringskassan inom fjorton ersättningens storlek. dagar från det undersökningen kom in eller utredningen avslutades upprätta en rehabiliteringsplan.

Rehabiliteringsplanen skall

ange de rehabiliteringsåtgärder

skall komma i fråga och som vem som har ansvaret för dem, en tidsplan för rehabilitering samt uppgifter i övrigt som behövs för att genomföra rehabiliteringen. Planen skall även innehålla uppgift den beräk-

om nade kostnaden för ersättning under rehabiliteringstiden.

Försäkringskassan skall fortlöpande till att rehabilite-

se ringsplanen följs och att det vid behov görs ändringar i den. Rehabiliteringsplanen skall följas upp kontinuerligt och omprövas minst en gång var sjätte månad.

12 §12 Bestämmelserna i 3 kap. 12 § Försäkringskassan samordoch 16 § första-femte styckena och håller uppsikt över de nar tillämpas även i fråga om reha- insatser som behövs för rehabiliteringspenning. biliteringsverksamhet enligt denna lag.

Försäkringskassan skall i arbetet med rehabiliteringen sam-

Senaste lydelse 1991:1040. 12Senaste lydelse 1991:1976.

verka med den försäkrades arbetsgivare och arbetstagarorganisation, hälso- och sjukvården, socialtjänsten samt

arbetsmarknadsmyndigheterna

och andra myndigheter som kan

vara berörda. Försäkringskas-

san skall därvid verka för att dessa, var och en inom sitt verksamhetsområde, vidtar de åtgärder som behövs för en effektiv

rehabilitering av den försäk-

rade.

Om försäkringskassan finner

att det föreligger allvarliga brister i det sätt varpå arbetsgivaren fullgör sin skyldighet enligt

3kap. 2 a § arbetsmiljölagen

1997:1160 att på lämplig sätt

organisera en arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet, skall försäkringskassan

anmäla sina iakttagelser till

Yrkesinspektionen.

Arbetsgivarens kostnader och rätt till ersättning 13 Den som får rehabiliterings- Arbetsgivaren ska bekosta de

ersättning fár behålla ersätt- rehabiliteringsåtgärder föl-

som ningen jer ansvaret enligt 5-7 §§.

av vid kortvarig ledighet för I 14-23 bestämmelser

§§ ges enskild angelägenhet av vikt och rehabiliteringsersättning till om vid ledighet på grund av försäkrad deltar i arbets-

som uppehåll i rehabiliteringen enligt livsinriktad rehabilitering. Till föreskrifter som meddelas av arbetshjälpmedel lämnas bidrag regeringen eller den myndighet från sjulçförsäkringen enligt särsom regeringen bestämmer. skilda bestämmelser.

För kostnader som inte betalas enligt andra stycket har arbetsgivaren rätt till ersättning

3 Senaste lydelse 1991:1040.

enligt föreskrifter som regeringen meddelar.

Rehabiliteringsersättning 14§ Rehabiliteringersättning utges när en försäkrad, vars arbetsförmåga till följd av sjukdom är nedsatt med minst en fjärdedel, deltar i arbetslivsinriktad rehabilitering som avser att förkorta sjukdomstiden eller att helt eller delvis förebygga eller häva nedsättning av arbetsförmågan. Rehabiliteringsersättning består rehabiliteringspenning av och särskilt bidrag. Rehabiliteimgsersättning utbetalas efter ansökan av den försäkrade. Rehabiliteimgsersättning utlängst till och med den måges nad före den då den försärkade fyller 65 år. Regeringen eller den myndighet regeringen besom stämmer får meddela föreskrifter rehabiliteringserättning vid om utbildning.

15 §14 Rehabiliteringspenningen Hel rehabiliteringspenning skall minskas med det belopp utgör för dag 80 procent av den den försäkrade för tid får fastställda sjukpenninggrundansamma de inkomsten, delad med 365. som sjukpenning eller föräldra- Rehabiliteringspenningen avpenningförmån enligt denna lag, rundas till närmaste hela krontal. sjukpenning eller livränta enligt lagen 1976:380 arbetsom skadeförsäkring eller motsva-

Senaste lydelse 1998:547.

rande ersättning enligt någon annan författning, dock inte livränta till efterlevande samt i övrigt endast till den del ersättningen avser samma inkomstbortfall som rehabiliteringspenningen är avsedd att täcka,

studiehjälp, studiemedel, korttidsstudiestöd eller särskilt vuxenstudiestöd enligt studiestödslagen 1973:349, studiestöd enligt lagen 1983:1030 om särskilt vuxenstudiestöd för arbetslösa, särskilt utbildningsbidrag eller ersättning till deltagare i teckenspråks-utbildning för vissa föräldrar TUFF, dock inte till den del studiestödet är återbetalningspliktigt.

Vad som föreskrivs i första stycket gäller även beträffande motsvarande förmån som utges till den försäkrade på grundval av utländsk lagstiftning

16 §15

Rehabiliteringsersättning Saknar den försäkrade arbets-

enligt detta kapitel får, om omstän- förmåga utges hel rehabilitedigheterna motiverar det, dras in ringspenning. Om arbetsförrnåeller sättas ned om den för- gan inte saknas helt är ned-

men säkrade underlåter att till för- satt med minst tre fjärdedelar säkringskassan anmäla sådan utges tre fjärdedels rehabiliändring förhållande, är teringspenning. Är arbetsfönnå-

av som av betydelse för rätten till reha- gan nedsatt i mindre grad

men biliteringsersättning eller för med minst hälften utges halv rehabiliteringsersättningens rehabiliteringspenning. I annat storlek. fall utges en fjärdedels rehabi-

Om nedsättning eller literingspenning. indragning i andra fall Arbetsförrnågan skall under

av ersättning som här avses tiden för rehabiliteringsåtgärden föreskrivs i 20 kap. 3 nedsatt i den mån den för-

anses

15Senaste lydelse 1997:275.

2 18-1242

säkrade på grund av åtgärden är förhindrad att förvärvsarbeta.

17 §16 Frågor i detta ka- Särskilt bidrag utges under som avses pitel prövas den allmänna för- rehabiliteringstiden för kostnaav säkringskassa hos vilken den der som uppstår för den försäkförsäkrade är inskriven eller rade i samband med rehabiliskulle ha varit inskriven om han teringen. Ytterligare föreskrifter hade uppfyllt åldersvillkoret i sådant bidrag får meddelas om 1 kap. 4 Denna försäkrings- av regeringen. kassa får dock uppdra en annan försäkringskassa att pröva sådana frågor.

18 §

Den försäkrade skall så snart det kan ske och senast inom två veckor till försäkringskassan anmäla sådan ändring av sina förhållanden som är av betydelse för rätten till rehabiliteringsersättning eller för rehabiliteringsersättningens storlek.

19 §

Bestämmelserna i 3 kap. 12 § och 16 § första-femte styckena tillämpas även i fråga om rehabiliteringspenning.

20 §

Den som får rehabiliteringsersättning får behålla ersättningen

vid kortvarig ledighet för enskild angelägenhet av vikt och

vid ledighet på grund av uppehåll i rehabiliteringen enligt

16Senaste lydelse 1991:1040.

SOU 1998: 104 F örfattningsförslag 35

föreskrifter som meddelas av regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer.

21 §

Rehabiliteringspenningen skall minskas med det belopp den försäkrade för samma tid får som

sjukpenning eller föräldrapenningförmån enligt denna lag,

sjukpenning eller livränta enligt lagen 1976:380 arbets-

om skadeförsälcring eller motsvarande ersättning enligt någon annan författning, dock inte livränta till efterlevande samt i övrigt endast till den del ersättningen avser samma inkomst-

bortfall som rehabiliterings-

penningen är avsedd att täcka,

studiehjälp, studiemedel, korttidsstudiestöd eller särskilt vuxenstudiestöd enligt studiestödslagen 1973:349, studiestöd enligt lagen 1983:1030 om särskilt vuxenstudiestöd för arbetslösa, särskilt utbildningsbidrag eller ersättning till del-

tagare i teckenspråks-utbildning

för vissa föräldrar TUFF, dock inte till den del studiestödet är

återbetalningspliktigt.

Vad som föreskrivs i första stycket gäller även beträffande motsvarande förmån som utges till den försäkrade på grundval av utländsk lagstiftning.

22 §

Rehabiliteringsersättning en-

ligt detta kapitel får, om omständigheterna motiverar det, dras in

36 Författningsförslag

eller sättas ned om den försäkrade underlåter att till försäkringskassan anmäla sådan ändring av förhållande, som är av betydelse för rätten till rehabiliteringsersättning eller för rehabiliteringsersättningens storlek.

Om nedsättning eller indragning i andra fall av ersättning

här avses föreskrivs i 20 som kap. 3

23 §

Frågor avses i detta

som kapitel prövas av den allmänna försäkringskassa hos vilken den försäkrade är inskriven eller skulle ha varit inskriven om han hade uppfyllt åldersvillkoret i l kap. 4 Denna försäkringskassa får dock uppdra en annan försäkringskassa att pröva sådana frågor.

Denna lag träder i kraft den l januari 2000. bestämmelserna i 13 § tredje stycket gäller kostnader för De nya rehabiliteringsâtgärder som vidtas fr.0.m. den dagen.

SOU 1998: 104 F örfattningsförslag 37

2 Förslag till Lag om ändring i lagen 1991 : 1047

om sjuklön

Härigenom föreskrivs i fråga lagen 1991:1047 om sjuklön om dels att 12 § skall ha följande lydelse, dels att det i lagen skall införas en ny paragraf, 7 a av följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

7a§

För att underlätta återgång i

arbete i anslutning till sjukdoms-

fall får i stället för den sjuklön som annars skulle ha utgetts un-

der sjuklöneperioden skälig ersättning utges för arbetstagrens

merutgifter för resor till och från arbetet.

Merutgifterna skall ha upp-

kommit på grund av att arbetstagarens hälsotillstånd inte tillåter honom eller henne att utnyttja det färdsätt han eller hon

som normalt använder för sådana resor.

Dagar som ersätts enligt denna paragraf skall räknas in i sjuklöneperioden.

12§ Arbetsgivaren skall till den all- Arbetsgivaren skall till den allmänna försäkringskassan anmäla männa försäkringskassan anmäla sjukdomsfall som har gett arbets- sjukdomsfall som har gett arbetstagaren hos honom rätt till sjuk- tagaren hos honom rätt till sjuklön, om sjulcperioden och anställ- lön eller ersättning enligt 7 a ningen fortsätter efter sjuklöne- om sjukperioden och anställperiodens utgång. Anmälan skall ningen fortsätter efter sjuklönegöras inom sju kalenderdagar periodens utgång. Anmälan skall från denna tidpunkt. göras inom sju kalenderdagar Arbetsgivaren skall vidare från denna tidpunkt.

38 Föifattningsförslag SOU 1998: 104

lämna uppgift om sjukdomsfall Arbetsgivaren skall vidare som har gett arbetstagaren hos lämna uppgift om sjukdomsfall honom rätt till sjuklön. En sådan som har gett arbetstagaren hos uppgift skall lämnas skriftligen honom rätt till sjuklön eller ertill riksförsälcringsverket. sättning enligt 7 a En sådan Regeringen eller, efter rege- uppgift skall lämnas skriftligen ringens bemyndigande, riksför- till riksförsäkringsverket. Regesäkringsverket får föreskriva att ringen eller, efter regeringens uppgifter i stället skall lämnas bemyndigande, riksförsälcringstill försäkringskassan samt att verket får föreskriva att uppgifuppgifterna får lämnas med ter i stället skall lämnas till förhjälp av automatisk databehand- säkringskassan samt att uppgifling. Uppgift som avses i detta terna får lämnas med hjälp av stycke skall lämnas senast vid automatisk databehandling. Upputgången av den kalendermånad giñ som avses i detta stycke

följer efter den under vilken skall lämnas senast vid utgången som sjuklöneperioden löpte ut av den kalendermånad som föl-

jer efter den under vilken sjuk-

löneperioden löpte ut.

Om anmälningsskyldighet vid inträffad arbetsskada finns föreskrifter i lagen 1976:380 om arbetsskadeförsälcring.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2000 och tillämpas på sjukperioder som inträffar fr.0.m. denna dag.

3 Förslag till

Lag om ändring i kommunalskattelagen

1928:370

Härigenom föreskrivs att anvisningarna till 19 § kommunalskatte-

lagen 1928:370 skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

19 §17

Till skattepliktig inkomst enligt denna lag räknas icke:

- - -

ersättning, som på grund av försäkring jämlikt lagen 1962:381 om allmän försäkring, lagen 1954:243 om yrkesskadeförsäkring eller lagen 1976:380 om arbetsskadeförsäkring tillfallit den försäkrade, om icke ersättningen grundas på förvärvsinkomst eller utgör föräldrapening, så ock sådan ersättning enligt annan lag eller särskild författning, som utgått annorledes än på grund av sjukförsäkring, sagts,

som nyss till någon vid sjukdom eller olycksfall i arbete eller under militärtjänstgöring eller i fall som avses i lagen 1977:265 om statligt personskadeskydd eller lagen 1977:267 om krigsskadeersättning till sjömän om icke ersättningen grundas på förvärvsinkomst, ävensom ersättning, vilken vid sjukdom eller olycksfall tillfallit någon på grund av annan försäkring, som icke tagits i samband med tjänst, dock att till skattepliktig inkomst räknas ersättning i form av pension eller i form av livränta i den mån livräntan är skattepliktig enligt 32 § 1 eller 2 mom., så ock ersättning som utgår på grund av trafikförsäkring eller annan ansvarighetsförsäkring eller på grund av skadeståndsförsäkring och avser förlorad inkomst skattepliktig natur;

av

belopp, som till följd av försäkringsfall eller återköp försäkringen

av utgått på grund av kapitalförsäkring,

- - -

ersättning jämlikt lagen 1956:293 om ersättning smittbärare om icke ersättningen grundas på förvärvsinkomst;

- - -

studiestöd enligt 3 eller 4 kap. studiestödslagen 1973:349, internatbidrag, studielån och resekostnadsersättning enligt 6 och 7 kap.

samma lag samt sådant särskilt bidrag vilket enligt regeringen eller statlig

av myndighet meddelade bestämmelser utgår till deltagare i arbetsmarknadsutbildning samt med dem i fråga om sådant bidrag likställda, och äger i följd härav de bidragsberättigade icke göra avdrag för kostnader som avsetts skola bestridas med bidrag av förevarande slag;

- - -

allmänt barnbidrag och förlängt barnbidrag, samt barnpension enligt

17Senaste lydelse 1997:1292.

40 Författningsförslag

lagen om allmän försäkring till den del pensionen för varje månad den

inte överstiger en tolftedel av fyrtio procent eller, vid pension efavser ter båda föräldrarna, åttio procent, basbeloppet den månad pensionen

av

samt sådan i 17 kap. 2 § lagen 1962:381 om allmän försäkring avser angiven livränta i form efterlevandelivränta till barn enligt lagen

av 1954:243 yrkesskadeförsälcring eller enligt annan i nämnda lag-

om

angiven författning till den del livräntan föranlett minskning av sårum dan del av barnpension som inte är skattepliktig;

kontantunderstöd, som utgives av arbetslöshetsnämnd med bidrag av statsmedel;

handikappersättning enligt 9 handikappersättning enligt 9 kap. 2 och 3 §§ lagen allmän kap. 2 och 3 lagen om allmän

om försäkring, sådan del vårdbi- försäkring, sådan del av vårdbi-

av drag enligt 9 kap. 4 och 4 drag enligt 9 kap. 4 och 4 a

a

lag utgör ersättning samma lag som utgör ersättning samma som för merkostnader, ersättning för för merkostnader, ersättning för merutgifter för enligt 3 kap merutgifter for resor enligt 3 kap

resor 7 § lag, särskilt pensi- 7 a § samma lag eller ersättning

a samma onstillägg enligt lagen 1990:773 för merutgifterför resor enligt

särskilt pensionstillägg till 7 a § lagen 1991:1047 om sjukom folkpension för långvarig vård lön, särskilt pensionstillägg en-

sjukt eller handikappat barn ligt lagen 1990:773 om särskilt av samt hemsjukvårdsbidrag och pensionstillägg till folkpension hemvårdsbidrag, som utges av för långvarig vård av sjukt eller kommunala eller landstingskom- handikappat barn samt hemsjukmunala medel till den vårdbe- vårdsbidrag och hemvårdsbidrag, hövande som utges av kommunala eller

landstingskommunala medel till

den vårdbehövande;

assistansersättning enligt lagen 1993:389 om assistansersättning och ekonomiskt stöd till kostnader för personlig assistans enligt lagen 1993:387 om stöd och service till vissa funktionshindrade;

bostadstillägg enligt lagen 1994:308 om bostadstillägg till pensionärer;

kommunalt bostadstillägg till handikappade;

bostadsbidrag i lagen 1988:786 bostadsbidrag och

som avses om lagen 1993:737 bostadsbidrag;

om

bidrag enligt lagen 1988:1463 bidrag vid adoption av utländska

om barn;

bidrag enligt lagen 1992:148 särskilt bidrag till ensamstående

om med ba ;

- - -

Denna lag träder i kraft den l januari 2000 och tillämpas första gången vid 2001 års taxering.

SOU 1998: 104 43

Del I

Bakgrund och utgångspunkter

1 Inledning

1 1 Bakgrund

. Frågan ansvaret för rehabiliteringen arbetstagare har utretts flera om av gånger. Grunden för arbetsgivarens lades genom Rehabiliteringsansvar beredningens betänkande SOU 1988:41 Tidig och samordnad rehabilitering. Förslaget lades i princip till grund för den lagreglering som trädi 1992. Det då lades på arbetsgivarna de i kraft den l januari ansvar som har dock enligt mångas uppfattning inte fått det genomslag som var av-

sett. Rehabiliteringsansvaret kom därför ånyo att utredas inom ramen för det arbete bedrevs Sjuk- och arbetsskadekommittén, SAK. som av Kommittén framhöll bland annat att arbetsgivaransvaret inte är tillräckligt preciserat, att den ekonomiska ansvarsfördelningen mellan arbetsgivaren och försäkiingskassan är oklar och att det råder oldarheter i regelverket när det gäller ansvaret för rehabiliteringsutredningama. SAK föreslog vissa lagändringar i betänkandet SOU 1996:113 En allmän och aktiv försäkring vid sjukdom och rehabilitering. Förslaget ansågs dock inte i tillräckligt hög grad förtydliga arbetsgivarens ansvar. Genom beslut den 26 juni 1997 tillsatte därför regeringen utredningen arbetsgivarens åtgärds- och kostnadsansvar samt utfornmingen av om försäkringen mot kostnader för sjuklön, AGRA.

1 Utredningsuppdraget

Enligt regeringens direktiv dir. 1997:90 utredning av arbetsgivaom åtgärds- och kostnadsansvar vid rehabilitering ska utredaren förerens slå när arbetsgivarens ska inträda och hur långt det ska sträcka sig. ansvar Ansvaret ska preciseras såväl i fråga tiden för ansvaret som åtgärom inriktning och kostnader. Utredaren ska belysa arbetsgivares demas art, olika förutsättningar att fullgöra rehabiliteringsansvaret och överväga frågan sanktionsmöjligheter mot arbetsgivare inte fullgör sitt om som Utredaren ska slutligen utreda hur gränsen mellan arbetsgivaansvar. och övriga rehabiliteringsaktörers ska dras. I första rens ansvar ansvar

46 Inledning

hand ska en gränsdragning göras mellan arbetsgivarens respektive

försäkringskassans göras.

ansvar

1 Utredningsarbetet

Utredningen har fått tiden för att avsluta uppdraget förlängd till först den 16 mars 1998 och därefter till den 10 augusti 1998. Tiden har ändock inte medgett några omfattande hur

egna mer undersökningar av

arbetet med rehabilitering bedrivs i praktiken. Visst utredningsmaterial har dock kunnat erhållas bland bearbetning annat genom en av svaren från enkät och nackeproblem

en om rygg- som Riksförsäkringsverket

och Sahlgrenska universitetssjukhuset gjorde 1994-1995. Utredningens sekretariat har fått information och synpunkter vid kontakter under hand med bland annat företrädare inom den

fackliga rörelsen och arbetsgivarorganisationema, anställda vid försäkringskassoma, Yrkesinspektionen, Arbetarskyddsstyrelsen, Riksskatteverket och Riksförsäkringsverket, företrädare för arbetsgivarringar, privata rehabiliteringsanordnare, försäkringsbolag och kommuner liksom från

olika statliga utredningar. sekretariatet har gjort studieresa till Holland för del detta en att ta av lands lagstiftning och erfarenheter i fråga rehabilitering och föreom tagshälsovård.

2 Nuvarande regler

1 Inledning

Rehabilitering är inget enhetligt begrepp och har beroende på var den bedrivs och har hand den olika innehåll och mål. Enligt

vem som om förarbetena till 1992 års rehabiliteringsrefonn omfattade rehabilitering i vid mening medicinsk, social och yrkesinriktad rehabilitering. Med medicinsk rehabilitering avsågs att återställa eller förbättra grundläggande funktioner, något landstingen i första hand ansvarade för.

som Den sociala rehabiliteringen omfattade åtgärder som service, råd, upplysning och bistånd i personliga angelägenheter och var främst en fråga för kommunernas socialtjänst. Kommunerna hade också ansvar för att missbrukare fick den vård och hjälp de behövde.

som

Den yrkesinriktade rehabiliteringen låg inom arbetsmarknadsorga-

ansvarsområde och innefattade arbetsprövning, arbetsträning, förnens djupad vägledning, arbetsmarknadsutbildning, bidrag till hjälpmedel

och anordningar till handikappade och tillhandahållande av anpassade

arbetsplatser. I och med rehabiliteringsrefonnen förändrades arbetsmarknadsorganens ansvarsområde till viss del. Begreppet arbetslivsinriktad rehabilitering infördes vilket omfattar de åtgärder som arbetsgivarna och försäkringskassoma för. Hur detta ansvar är utfor-

ansvarar mat beskriver vi i följande avsnitt.

Det finns i dag inget sammanhållet regelsystem för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Ett sätt att skaffa sig en överblick över problemområdet är att fokusera på arbetstagarens situation. Man finner då att tre regelsystem är aktuella. Regler rättigheter och skyldigheter

om för de berörda huvudaktörema i olika tidsskeden rehabiliterings-

av arbetet återfinns i väsentliga delar i tre olika lagar nämligen arbetsmiljölagen 1977:1160, lagen 1962:381 allmän försäkring, AFL,

om och lagen l982:80 anställningsskydd, LAS.

om

Vi kommer i det följ ande att närmare beskriva de regler som arbetsgivaren ska beakta när det gäller den anställdes rehabilitering enligt AFL. Vi beskriver även de regler gäller för försäkringskassan och

som berör vad gäller för övriga aktörer. Därutöver anger vi vilka sjuk-

som ersättningsnivåer är aktuella dels enligt AFL, dels enligt kollektiv-

som

48 Nuvarande regler SOU 1998: 104

avtal. För att ge en så heltäckande bild möjligt arbetstagarens som av

situation i rehabiliteringshänseende beskriver vi även vissa arbetsmiljö-

regler samt de anställningsskyddsnonner framgår anställningssom av skyddslagen och Arbetsdomstolens tolkning lagen. av

2.2 Arbetsmiljölagen

Arbetsmiljölagens ändamål är att förebygga ohälsa och olyckfall i arbetet samt att även i övrigt uppnå god arbetsmiljö. Lagen ställer krav en på arbetsgivaren att anpassa arbetsförhållandena utifrån arbetstagarnas särskilda förutsättningar för arbetet, det även i 3 kap 1 § men anges a att arbetsgivare och arbetstagare ska samverka för att åstadkomma en god arbetsmiljö. En god arbetsmiljö kan inte åstadkommas arbetsav givaren ensam.

Arbetsmiljölagen gäller varje verksamhet i vilken arbetstagare utför arbete för arbetsgivares räkning. Arbetsgivarens för anpassning ansvar av arbetsförhållandena och organiserandet arbetsanpassnings- och av

rehabiliteringsverksamheten inträder i och med att arbetsgivaren har

anställt och denne utför arbete för arbetsgivarens en person räkning. Lagen gäller självfallet även när arbetstagaren är frånvarande på grund av sjukdom. Begreppen arbetsgivare respektive arbetstagare definieras

inte i lagen. Frågan om arbetsgivar- och arbetstagarbegreppen avgörs med ledning av allmänna rättsregler och praxis. Vad klargjorts som genom domstolsavgöranden är vem som är att betrakta arbetssom tagare till skillnad från uppdragstagare. Om den åtagit sig att utföra arbete är arbetstagare eller som uppdragstagare beror på omständigheterna i varje enskilt fall. Gränsdrag-

ningen mellan arbetstagare och uppdragstagare helhets-

görs genom en bedömning av samtliga omständigheter. Det finns ett antal faktorer som anses tala för att den som utför arbete är att betrakta arbetstagare. som Några av dessa faktorer är den ska utföra arbetet är arbetsskylom som dig personligen, vem som tillhandahåller arbetsredskap, möjlighet att utföra liknande arbete någon betydelse och den arbetsav annan om presterande parten intar en beroende ställning i ekonomiskt eller organisatoriskt hänseende. Den som står i ett avtalsförhållande med arbetstagare för en att arbete utfört är att betrakta arbetsgivare. som I och med att är anställd och, bortsett från sjukfrånvaropersonen

perioder, utför arbete för arbetsgivarens räkning utlöses arbetsgivarens

ansvar för anpassning av arbetssituationen. Vid mycket korta anställ-

ningsförhållanden blir dock detta tämligen innehållslöst. ansvar

Nuvarande regler 49

2.2.1 Intemkontroll av arbetsmiljön och tillsyn

Arbetsmiljölagen innehåller inte bara regler arbetsmiljöns beskaffom enhet och arbetsgivarens skyldigheter. Lagen innehåller även regler om arbetsgivaren ska tillväga för att leva till de krav som hur upp regelsystemet ställer. I 3 kap 2 § arbetsmiljölagen och Arbetarskyddsa föreskrifter AFS 1996:6 Intemkontroll och arbetsmiljön styrelsens finns regler metodik ska underlätta för arbetsgivaren att styom en som verksamheten i arbetsmiljöhänseende, så kallad intemkontroll. ASS ra föreskrifter arbetsanpassning och rehabilitering har även gett ut om i huvudsak innehåller regler hur verksamheten på AFS 1994:1 som om detta område ska organiseras. Med intemkontroll menas att systemagenomföra och följa verksamheten så att arbetsmiljötiskt planera, upp kraven uppfylls fortlöpande. De arbetsmiljökrav som avses är de krav framgår arbetsmilj ölagen, arbetsmilj och Arbetarsom av

skyddsstyrelsens föreskrifter.

ska systematiskt undersöka arbetsförhållandena fort- Arbetsgivaren och bedöma riskerna för ohälsa och olycksfall i arbetet. Arbets

löpande

utreda orsakerna till ohälsa, olycksfall och allvarliga tillbud givaren ska arbetet. Om det praktiskt möjligt ska arbetsgivaren omedelbart i är genomföra de åtgärder undersökningarna anledning till. De åtsom ger gärder kan genomföras omedelbart ska tidsplaneras. Det ska som inte årligen handlingsplaner för de åtgärder måste vidtas för upprättas som arbetsmiljökraven ska uppfyllas. Handlingsplanerna är endast till för att arbetsgivaren och arbetstagarna överblick över behovet av att ge en och kan inte tas till intäkt för att uppskjuta de

arbetsmiljöförbättringar

åtgärder möjliga att vidta omgående. Intemkontrollreglema har som är betydelse för reglerna rehabilitering i de delar som avser arbetsom

anpassning och organiserandet rehabiliteringsverksamheten. Denna

av arbetsgivarens rehabiliteringsansvar kan även bli föremål för del av tillsyn och sanktioner. viktigt intemkontrollen inte begränsas till arbetsmiljön för Det är att huvuddelen arbetstagarna utan även omfattar förhållanden som beav eller några få individer. Det är också stor betydelse att arbetsrör en av givaren utnyttjar arbetstagarnas kunskaper och erfarenheter om arbetsförhållandena. Män och kvinnor arbetar ofta under olika villkor och har vanligen olika förutsättningar för arbetsuppgifterna. Det är väsentligt få fram skilda uppfattningar så att intemkontrollarbetet kan bedrivas att utifrån de faktiska behoven.

50 Nuvarande regler

2.2.2 arbetssituationen

Anpassning av

Enligt 3 kap. 3 § arbetsmiljölagen ska arbetsgivaren att genom anpassa arbetsförhållandena eller att vidta andra lämpliga åtgärder ta genom hänsyn till arbetstagarens särskilda förutsättningar för arbetet. Arbetsgivaren ska vid planläggningen och anordnandet av arbetet beakta människors olika förutsättningar att utföra arbetsuppgifterna. Enligt 3 kap. 2 a § ska arbetsgivaren till att det i hans verksamhet finns se en arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet är organiserad som på lämpligt sätt för fullgörande de uppgifter enligt AML och av som AFL vilar på honom. Arbetarskyddsstyrelsen har preciserat arbetsgivarens skyldigheter enligt 3 kap. 3 § AML genom föreskriftema om arbetsanpassning och

rehabilitering, AFS 1994:1. Som vägledning vid tillämpningen av före-

skriftema finns allmänna råd, som inte är juridiskt bindande ofta men har stor betydelse vid bedömningen enskilda fall. av Arbetsgivaren ska enligt föreskrifterna fortlöpande ta reda på vilka behov av anpassnings- och rehabiliteringsåtgärder finns bland som arbetstagarna och så tidigt som möjligt påbörja arbetet med anpassning av arbetssituationen och rehabilitering de arbetstagare har beav som hov av detta. Arbetsgivaren ska klargöra hur arbetet med arbetsanpassning och rehabilitering ska fördelas och den ansvarige ska ha de befogenheter, resurser och den kompetens behövs för uppgifterna. Ansom passnings- och rehabiliteringsarbetet ska organiseras så att det kan ske i samarbete med de berörda arbetstagarna, försäkringskassan och andra myndigheter. Arbetssituationen bör för samtliga anställda utfonnas utifrån det faktum att människor till exempel har olika utbildningsbakgrund, att tidigare yrkeserfarenheter varierar, att funktionshinder är relativt vanliga och att människor åldras och därmed drabbas åldersförändav ringar. Enligt bestämmelserna i AFS 1994:1 ska arbetsgivaren anpassa de enskilda arbetstagarnas arbetssituation med utgångspunkt från deras förutsättningar för arbetsuppgifterna. Arbetsgivaren måste beakta om den enskilde arbetstagaren har någon funktionsnedsättning eller annan begränsning av arbetsförmågan. Målsättningen med den individuella arbetsanpassningen är att vidta sådana åtgärder att arbetstagaren kan vara kvar eller återkomma till sitt vanliga arbete. Med det vanliga arbetet avses i första hand det arbete arbetssom tagaren faktiskt utför eller brukar utföra. Om det inte är möjligt att anpassa det vanliga arbetet så att det arbetstagaren bör andra arbets passar uppgifter, eventuellt efter anpassning arbetssituationen, ligger av som inom arbetstagarens arbetsskyldighet erbjudas den anställde. De anpassningsåtgärder som omnämns i AFS 1994:1 allmänna råd är anskaffning

SOU 1998: 104 Nuvarande regler 51

tekniska hjälpmedel och särskilda arbetsredskap, förändringar i den av fysiska arbetsmiljön eller arbetsorganisationen, förändring av arbetsuppgifter, arbetsfördelning, arbetstider, arbetsmetoder samt de psykologiska och sociala förhållandena. Andra åtgärder som nämns är personella stödinsatser, särskilda infonnationsinsatser, arbetsträning eller arbetsprövning. Omplacering kan ett sätt att lösa problem men

vara denna åtgärd bör tillgripas i sista hand.

Det finns självfallet gräns för hur mycket man kan lqäva av en

en arbetsgivare, "men eftersom AML är ramlag anger den inte någon

en klar gräns för ansvaret. Vilka krav man kan ställa på arbetsgivaren styrs bland annat den tekniska utvecklingen och den nytta arbetstagaren

av kan ha åtgärden. Vad som är rimligt att kräva av arbetsgivaren måste

av avgöras efter prövning omständigheterna i det enskilda fallet där

en av såväl arbetstagarens arbetsgivarens förhållanden och förutsätt-

som ningar vägs in.

Tillsyn

Tillsynen över att arbetsmiljölagen och Arbetarskyddsstyrelsens föreskrifter efterlevs utövar Yrkesinspektionen. Yrkesinspektionen kan meddela förelägganden eller förbud det behövs för att lagen eller före-

om skriftema ska efterlevas. I beslut om föreläggande eller förbud kan Yrkesinspektionen sätta ut vite. Om arbetsgivaren inte vidtar sådana åtgärder han blivit förelagd kan yrkesinspektionen åtals-

som göra en anmälan eller ansöka till länsrätten om vitets utdömande. Yrkesinspektionens beslut får överklagas hos Arbetarskyddsstyrelsen. Vissa av Arbetarskyddsstyrelsens beslut får överklagas hos regeringen.

2.3 om allmän försäkring m.m. Lag

2.3.1 Arbetsgivarens ansvar

Sjuklön enligt sjuklönelagen

Enligt lag 1991:1047 sjuklön är arbetsgivaren under vissa förut-

om sättningar skyldig att betala sjuklön till arbetstagaren. Arbetsgivaren är också skyldig att anmäla till försäkringskassan respektive RFV att sjuklön har utbetalats. Dessa regler beskrivs närmare i avsnitt 2.7.

52 Nuvarande regler

Rehabilitering enligt AFL

Frågan om ansvaret för de anställdas rehabilitering har utretts vid flera tillfällen. Grunden för ett mer generellt arbetsgivaransvar lades i och med betänkandet SOU 1988:41 Tidig och samordnad rehabilitering, prop. 1990/912141 Rehabilitering och rehabiliteringsersättning och prop. 1990/911140 Arbetsmiljö och rehabilitering. En bärande tanke bakom rehabiliteringsreglema trädde i kraft den l januari 1992 som var att den enskilde arbetstagarens nedsatta arbetsförmåga skulle uppmärksammas och åtgärdas på ett så tidigt stadium att arbetstagaren inte skulle hinna anpassa sig till en tillvaro utanför arbetslivet. Långtidssjukskrivningarnas sociala konsekvenser ansågs vara lika förödande som de som arbetslöshet förde med sig. Enligt 1990/912141 tar prop. reglerna om rehabilitering främst sikte på att underlätta för långtidssjuka arbetstagare att återgå i arbete. Reglerna är dock utformade så att rehabiliteringsbehov i tidigare skede ska hand. tagas om Arbetsplatsen ansågs vara den arena där vanligtvis först man uppmärksammar sjukfrånvaro och därmed också behovet rehabilitering. av Det är på arbetsplatsen det finns kunskap de förändringar beom som hövs. Vidare ansågs att arbetskamraterna ofta utgjorde ett starkt stöd för den som behövde rehabiliteras efter sjukdom. Lagstiftaren ansåg att rehabilitering borde leda till att den anställde kunde återgå till sitt tidigare arbete eller i vart fall till sin tidigare arbetsplats. Värdet ett akav tivt partssamarbete i bland annat rehabiliteringsfrågor betonades. Från och med den 1 januari 1992 ankommer det på arbetsgivaren att ta reda på om en arbetstagare behöver särskilda rehabiliteringsåtgärder. Lagen anger att den försäkrades arbetsgivare i samråd med den försäkrade ska svara för att dennes behov rehabilitering klarläggs och att av åtgärder vidtas. I 1990/912141 att arbetsgivaren ska ha prop. anges ansvar för att den anställdes rehabiliteringsbehov klarläggs. Reglerna gäller således så fort att arbetsgivaren har individ anställd. Någon defien nition av vad som menas med arbetsgivare respektive anställd dock ges inte. Frågan om när arbetsgivarens inträder får då avgöras med ansvar ledning av de allmänna rättsregler och praxis gäller i fråga när som om en person ska anses vara anställd. Det finns inget stöd i förarbetena till 22 kap AFL för att arbetstagarbegreppet ett annat innehåll än det ge civilrättsliga när det gäller arbetsgivarens rehabiliteringsansvar. Den uttänjning av begreppet som stundom förekommit i socialförsäkringssammanhang har gjorts med hänsyn till krav på schablonlösningar. Sådana krav gör sig inte gällande i fråga arbetsgivarens för om ansvar arbetslivsinriktad rehabilitering. Vid rehabilitering har individuella lösningar större relevans än schablonlösningar. Se avsnitt 2.2 angående bestämning av arbetstagarbegreppet.

Nuvarande regler 53

Rehabiliteringsansvaret förutsätter inte att arbetstagaren har börjat utföra arbete det räcker med att ett anställningsförhållande föreligutan med mycket korta anställningar blir arbetsgivarens ger. För personer rehabiliteringsansvar tämligen innehållslöst. En arbetstagare som återkommande har korta anställningar hos olika arbetsgivare kommer förmodligen inte att få tillgång till arbetslivsinriktad rehabilitering annat försäkringskassan erbjuder sådana åtgärder. Arbetsgivarens rehaän om biliteringsansvar kan även bli uttunnat i förhållande till sådana arbetsvisserligen har återkommande anställningar hos arbetsgivatagare som där det är längre uppehåll mellan varje anställning. ren, men Arbetsgivaren ska enligt 22 kap. 3 § AFL påbörja en rehabiliteringsutredning, det inte framstår obehövligt. Ansvaret gäller om som arbetstagare har varit sjuk längre tid än fyra veckor i följd eller när en haft många korta sjukfall. Som många sjukfall räknas enligt prop. 1990/912141 eller fler sjukfall under tolvmånadersperiod. En sex en rehabiliteringsutredning ska även göras när den anställde begär det. Arbetsgivaren har utredningsansvaret oavsett hur rehabiliteringsbehovet Behoven rehabiliteringsåtgärder ska klarläggas i sanråd

har uppstått. av

med arbetstagaren. Utredningen ska tillställas försäkringskassan inom veckor från dagen för anmälan sjukfallet eller, i fråga många åtta av om korta sjukfall, inom åtta veckor räknat från dagen för anmälan av det sjukfall närmast föregick rehabiliteringsutredningen. När som arbetstagaren själv begär att rehabiliteringsutredning ska göras räknas tidsfristen från den dag begäran framställdes hos arbetsgivaren. Om utredningen inte är slutförd inom åttaveckörsperioden ska arbetsgivaren anmäla detta till försäkringskassan och orsaken till dröjsmålet. ange Arbetsgivaren ska också besked när utredningen beräknas vara ge om avslutad. Utredningsansvaret är inte begränsat till sådana åtgärder som kan vidpå arbetsplatsen. Arbetsgivaren ska även bedöma orsakerna till artas betsoförmågan och utreda behovet åtgärder utanför arbetsplatsen. av Mer omfattande utredningar förhållanden utanför arbetsplatsen anav kommer däremot enligt prop.l990/91:14l inte på arbetsgivaren. Detta viktigt integritetssynpunkt. Av utredningen ska framgå har ansetts ur ska vidta de åtgärder arbetstagaren behöver. vem som som I många fall kan arbetsgivaren komma att behöva stöd för att göra en fullständig utredning. I första hand bör företagshälsovården vara den reblir aktuell för detta. Medverkan från försäkringskassans sida surs som kan också bli aktuellt utan att ansvaret för rehabiliteringsutredningen för den skull lämnas över till kassan. Om arbetsgivaren behöver hjälp med rehabiliteringsutredning, bör försäkringskassan enligt att göra en 1990/91 141 undantagsvis kunna lämna sådant stöd. prop. :

54 Nuvarande regler SOU 1998: 104

Arbetsgivaren ska också enligt 22 kap. 3 § vidta vissa rehabiliteringsåtgärder. Dessa rehabiliteringsåtgärder ska arbetslivsinriktade vara vilket skiljer dem från hälso- och sjukvårdens rehabiliteringsåtgärder som är medicinskt inriktade. Hälso- och sjukvårdens rehabiliteringsåtgärder har i många fall avgörande betydelse för de arbetslivsinriken tade rehabiliteringsåtgärdema. Någon helt tydlig gräns mellan sjukvård och arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder har inte dragits. Ett exem pel på detta är att gruppaktiviteter för ryggträning kan anses som en arbetslivsinriktad åtgärd, medan behandling enskild av en rygg genom sjukgymnastik är sjukvårdande behandling. Merparten av de arbetslivsinriktade åtgärder arbetsgivaren ska som vidta enligt AFL finns angivna i Arbetarskyddsstyrelsens föreskrifter och allmänna råd. Som redan har framgått avsnitt 2.2.2 är arbetsav

givaren skyldig att genomföra arbetsprövning, arbetsträning på den

egna arbetsplatsen, omplacering och infonnationsinsatser. Arbetsgivarens ansvar omfattar även förändring arbetsorganisation, arbetsuppav gifter, arbetsfördelning, arbetsmetoder, arbetstider samt förändring av psykologiska eller sociala förhållanden. Successiv återgång efter sjukskrivning, arbetsrotation och lagarbete är exempel på relativt vanligt förekommande åtgärder. Arbetsgivaren ska skaffa särskilda arbetsredskap, tekniskt utrustning t.ex. anpassad arbetsstol, telefonförstärkning för hörselskadad, särskild belysning för eller göra andra ändsynsvaga ringar den fysiska arbetsmiljön. Även personella stödinsatser är såav dant arbetsgivaren kan skyldig att tillhandahålla enligt AFS som vara 1994:1. AFL anknyter till denna skyldighet att låta den ingå genom som en del av den rehabiliteringsskyldighet arbetsgivaren har enligt 22 som kap AFL. Men åtgärdsansvaret enligt AFL går längre än det åtgärdsansvar som arbetsgivaren har enligt arbetsmiljöföreslcriftema. Enligt AFL är arbetsgivaren även skyldig arbetstagare med nedsatt att ge arbetsförmåga utbildning i den mån utbildningsbehovet är hänförligt till

arbetsoförmågan. Redan rehabiliteringsberedningen konstaterade att det

kunde vara svårt att hitta lämpliga arbetsuppgifter för anställda som behövde rehabilitering. Inom vissa verksamheter varierar arbetsuppgifterna i begränsad utsträckning. Beredningen konstaterade att allt fler arbetsuppgifter kräver utbildning och slog fast att utbildningsinsatser borde utnyttjas i rehabiliterande syfte än vad fram till då hade mer som skett. De arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder arbetsgivaren ska som vidta, och även bära kostnaderna för enligt AF L är sådana åtgärder som kan vidtas inom eller i anslutning till den verksamheten åtegna samt gärder som vidtas i syfte att arbetstagaren ska kunna kvar på vara arbetsplatsen. I detta ligga att arbetsgivaren bör medverka till att anses

SOU 1998: 104 Nuvarande regler 55

finna arbetsträningsplatser utanför den verksamheten och bevilja

egna tjänstledighet när arbetstagaren behöver delta i rehabilitering utanför arbetsplatsen. Vad är rimligt att kräva arbetsgivaren i fråga om

som av åtgärder får avgöras efter prövning omständigheterna i det enskil-

en av da fallet där såväl den anställdes som arbetsgivarens förutsättningar vägs in. Inriktningen ska att den anställde ska beredas fortsatt

vara arbete hos arbetsgivaren och att andra alternativ ska prövas först när arbetsgivarens möjligheter är uttömda.

Slutligen bör nämnas ett uttalande lagstiftaren har gjort om

som gränsdragningen mellan socialtjänsten och företagshälsovården. I prop. 1990/9l:l40 slogs fast att ansvaret för den sociala rehabiliteringen i första hand ligger på kommunernas socialtjänst. Det kunde dock konstateras att vissa sociala rehabiliteringsinsatser även var vanliga inom företagshälsovårdens verksamhet. Det avsågs var program och

som aktiviteter för att motverka olika typer missbruk. Enligt proposi-

av tionen kunde det i vissa fall stort värde att sådana aktiviteter

vara av knöts till arbetsplatsen. Företagshälsovården skulle dock främst ha en förmedlande roll. Detta uttalande måste ses mot bakgrunden att företagshälsovård vid tidpunkten för beslutet om rehabiliteringsrefonnen

allmänt förekommande än idag. Förslaget om ändrat ansvar för var mer den arbetslivsinriktade rehabiliteringen enligt SOU 1988:41 byggde på förutsättningen att arbetsgivaren hade tillgång till företagshälsovård.

Sammanfattningsvis kan säga att det åtgärdsansvar som åligger

man arbetsgivarna idag är uppbyggt komponenter hämtade från två regel-

av system dels arbetsmiljölagen, dels lag allmän försäkring. Det tredje

om regelsystemets betydelse i enskilda rehabiliteringsfall beskrivs i avsnitt 2.5 Anställningsskydd och rehabilitering.

56 Nuvarande regler

Arbetsmilj AML

0 Utreda inför anpassning arbetssituationen av 0 Anpassning av arbetssituationen:

Anskajfa tekniska hjälpmedel och särskilda arbetsredskap Förändra fysiska arbetsmiljön arbetsorganisationen arbetsuppgifterna arbetsfördelningen arbetstidema arbetsmetodema psykologiska förhållanden sociala förhållanden Tillhandahålla personella stödinsatser Genomföra särskilda informationsinsatser arbetsträning arbetsprövning omplacering

Lag om allmän försäkring AFL

0 Utreda rehabiliteringsbehov oavsett åtgärdemas inriktning och oavsett vem som har ansvar för åtgärdemas genomförande 0 Informera försäkringskassan om utredningsresultatet Vidta de arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder kan som genomföras i eller i anslutning till den verksamheten eller såegna dana åtgärder som syftar till att göra det möjligt för arbetstagaren att vara kvar på arbetsplatsen:

Anpassning av arbetssituationen enligt AML se ovanstående ruta Utbildning om utbildningsbehovet beror på arbetsoförmåga Arbetsträning utanför arbetsgivarens verksamhet - Program och aktiviteter för att motverka missbruk, dock i större omfattning

Nuvarande regler 57

2.3.2 Försäkringskassans ansvar

Försäkringskassan har initiativroll och ett samordningsansvar för all

en rehabilitering försäkrade. Kassans arbete med rehabilitering avser

av alla olika typer åtgärder i långa sjukfall och inte endast arbetslivsin-

av riktade. Detta innebär att försäkringskassan även har ett ansvar för att samordna åtgärder med social och medicinsk inriktning på ett effektivt sätt. Försäkringskassan för att individer med rehabiliterings-

ansvarar behov uppmärksammas, behov åtgärder klarläggs och att individen

av motiveras att delta i åtgärderna.

Försäkringskassan bör även verka för att det inom försäkringskas-

geografiska område finns fungerande organisation för samversans en kan i rehabiliteringsfrågor. Kassan ska nära kontakter med före-

genom tags-, förvaltnings- och organisationsledning, personalavdelning, arbetsledare, fackliga organisationer och företagshälsovård medverka till att arbetsplatsens mobiliseras för att minska sjukfrånvaro. Detta

resurser nära samarbete med arbetsplatserna ska försäkringskassan insikt i

ge olika problem kan utgöra skäl till att aktivera olika aktörer i arbetet

som med att förbättra arbetsmiljön och förebygga sjukdom och skador. Försäkringskassan ska kontrollera att arbetsgivarna fullgör sin del av reha-

biliteringsansvaret.

Om den försäkrade medger det ska försäkringskassan i arbetet med rehabiliteringen samverka med den försäkrades arbetsgivare och arbets tagarorganisation, hälso- och sjukvården, socialtjänsten samt arbetsmarknadsmyndighetema och andra myndigheter kan vara berörda.

som Kassan ska i sådant fall även till att och en av aktörerna vidtar

se var nödvändiga åtgärder inom sitt verksamhetsområde.

Försäkringskassan för att det upprättas en rehabiliterings-

ansvarar plan i de fall den försäkrade är i behov åtgärder för vilka rehabili-

av teringsersättning kan utges, den till att planen följs och att det vid

ser behov görs nödvändiga ändringar i den.

I samordningsarbetet ska försäkringskassan fungera som ombud för den enskilde arbetstagaren. Av rehabiliteringsplanen bör som tidigare nämnts framgå vilka åtgärder behövs, vem som ansvarar för åtgär-

som derna, när de ska genomföras och vilka åtgärder bör förenade

som vara med ersättning från den allmänna försäkringen. Vidare ska det av pla-

framgå när rehabiliteringen beräknas avslutad samt kostnanen vara derna för åtgärderna. Rehabiliteringsplanen bör upprättas i nära samarbete med den försäkrade.

Försäkringskassans för den arbetslivsinriktade rehabilitering

ansvar innebär enligt 22 kap. AFL att samordna och utöva tillsyn över de insatser behövs för rehabiliteringsverksamheten enligt lagen. För-

som säkringskassan ska i samråd med den försäkrade till att hans eller

se

58 Nuvarande regler

hennes behov av rehabilitering snarast klarläggs och att de åtgärder vidas

behövs för effektiv rehabilitering. Även arbetsgivaren har som en om förstahandsansvaret så anges det i förarbetena att försäkringskassan ska ta över ansvaret för rehabiliteringsutredningen om det finns särskilda skäl till det prop. 1989/90:141, sid. 46

Utredningens omfattning och karaktär får avgöras med utgångspunkt i omständigheterna i det enskilda fallet. Som nämnts tidigare begränsas inte arbetsgivarens utredningsansvar enbart till att omfatta åtgärder på arbetsplatsen. I prop. 1990/912141 s.45 anges särskilt att arbetsgivaren har att göra en bedömning av orsakerna till arbetsoförmågan och utreda behovet av åtgärder även om dessa står att finna utanför arbetsplatsen. Mer omfattande utredningar av förhållandena utanför arbetsplatsen bör dock inte uppgift för arbetsgivaren.

vara en Detta ansågs inte minst viktigt ur integritetssynpunkt. Om den enskilde har behov av rehabiliteringsåtgärder på grund av arbetsoförmåga utanför arbetsplatsen bör det ankomma på försäkringskassan se till att erforderliga insatser kommer till stånd.

I många fall kan arbetsgivaren komma att behöva stöd för att kunna göra en fullständig utredning. I första hand bör företagshälsovården vara den resurs som blir aktuell för detta. Medverkan kan också bli aktuell för försäkringskassan utan att ansvaret för rehabiliteringsutredningen för den skull lämnas över till kassan. Om arbetsgivaren behöver hjälp med att göra en rehabiliteringsutredning bör försäkringskassan undantagsvis kunna lämna sådan.

I den rehabiliteringsutredning som arbetsgivaren har att lämna till försäkringskassan klarläggs vilka olika åtgärder behövs för att den

som försäkrade ska kunna återfå sin arbetsförmåga. Det kan vara fråga om åtgärder som kan genomföras både på den egna arbetsplatsen och utanför den. En del av dessa åtgärder kan vara förenade med inkomstbortfall helt eller delvis för den försäkrade medan andra inte är det.

Signaler om att det föreligger behov av rehabilitering kan komma från Sjukanmälan, sjukhistorik, uppgifter i läkarintyg/utlåtande, anmälan om arbetsskada eller från den anställde själv om t.ex. vissa sjukdomsbesvär eller svårigheter att klara sitt nuvarande arbete.

Av uppgifter i till försäkringskassan ingivna läkarutlåtande ska frarrgå eventuella rehabiliteringsbehov, pågående eller planerad behandling eller rehabiliteringsåtgärder och om möjligt beräknad återstående tid med nedsatt arbetsförmåga. Den sjukskrivande läkaren förutsätts i det sammanhanget informera sig om patientens arbetsförhållanden.

Den försäkran som försäkrade med sjuklön ska lämna till försäkringskassan om sjukperioden överstiger 14 dagar ger impulser genom att den försäkrade själv anger om han beräknar att kunna återgå i arbete efter sjukskrivning. Det läkarutlåtande som den försäkrade ska lämna

Nuvarande regler 59

till försäkringskassan efter fyra veckors sjukskrivning innehåller flera uppgifter kan signaler om att behov rehabilitering förelig-

som vara av ger. Genom de uppgifter som kassan får genom arbetsgivarens aviseringar om sjukperioder får kassan tillgång till viktig information

som ligger till grund bl.a. för information i kassans ADB-system.

I 22 kap. 9 § AFL anges att försäkringskassan har att utge rehabiliteringsersättning försäkrad, vars arbetsförmåga till följd av sjuk-

när en dom är nedsatt med minst en fjärdedel, deltar i arbetslivsinriktad rehabilitering som avser att förkorta sjukdomstiden eller helt eller delvis förebygga eller häva nedsättning av arbetsförmågan. Arbetsförmågan ska under tiden för rehabiliteringsåtgärden anses nedsatt i den mån den försäkrade på grund av åtgärden är förhindrad att förvärvsarbeta.

Rehabiliteringsersättning betalas ut enligt AFL under tid som den försäkrade deltar i rehabiliteringsåtgärder som är arbetslivsinriktade. Ersättning kan erhållas under exempelvis arbetsprövning och arbetsträning, s.k. träning i reell miljö samt i samband med utbildning som ett led i den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. När det gäller utbildning se förordningen 1991:1321 om rehabiliteringsersätttning. Den utbildning som avses är yrkesutbildning, allmänteoretisk eller orienterande utbildning som är en nödvändig förberedelse för yrkesutbildning eller orienterande utbildning i datateknik för personer med bristfällig eller föråldrad utbildning.

Bedömningen av arbetsförmågan görs enligt samma kriterier som gäller för rätt till sjukpenning enligt AFL. From. januari 1997 utifrån den s.k. steg-för steg-modellen.

Enligt huvudregeln bör bedömningen ske utifrån enbart medicinska kriterier, det också utrymme för att väga in även andra omstän-

men ges digheter som t.ex. ålder och bosättningsförhållanden vid prövningen av rätten till sjukpenning 3 kap. 7 § AFL.

Bedömningen när den försäkrade inte kan återgå till sitt vanliga arbete relateras i första hand till annat arbete hos arbetsgivaren. Saknas det möjligheter till annat arbete hos arbetsgivaren, eller kräver ett sådant alltför långvariga rehabiliteringsinsatser, ska den försäkrades arbetsförmåga prövas mot arbetsmarknaden i övrigt. Om den försäkrade, trots den sjukdom han eller hon har, kan klara ett annat på arbetsmarknaden normalt förekommande arbete har han eller hon inte rätt till ersättning från försäkringen. Syftet med modellen är enligt förarbetena proposition 1996/97:28 sid. 18 att beskriva hur handläggaren bör göra bedömningen av arbetsförmågan med olika arbeten som grund och de ställningstaganden som handläggaren bör göra när rätten till

ersättning ska avgöras. Om det finns särskilda skäl för det får enligt AFL vid bedömningen av arbetsfönnågans nedsättning beaktas den försäk-

60 Nuvarande regler

rades ålder samt den försäkrades bosättningsforhållanden, utbildning, tidigare verksamhet och andra liknande omständigheter.

Enligt förarbetena proposition 1990/911141 Om vissa socialförsäk-

ringsfrågor m.m. bör inriktningen på rehabiliteringsarbetet vara att en

försäkrad ska ha återfått sin arbetsförmåga efter ett år och att i vart fall en eventuell utbildning bör vara avslutad inom denna tid.

2.3.3 Ersättning för arbetshjälpmedel

Inledning

Hälso- och sjukvårdshuvudmännen svarar för hjälpmedel som handi-

kappade behöver för sin dagliga livsföring, Arbetsmarknadsverket sva-

för bidrag till arbetshjälpmedel och liknande behövs för att en rar som arbetslös med funktionshinder ska kunna få och utföra ett arbete

person medan försäkringskassan har att svara för motsvarande kostnader för funktionshindrade redan har en anställning. Försäkringskassan har

som även ett kostnadsansvar för egna företagare och fria yrkesutövare som redan är etablerade på arbetsmarknaden.

Försäkringskassan

Försäkringskassans bidrag bekostas av sjukförsäkringen och utges för arbetshjälpmedel när sådana medför att en längre tids sjukskrivning kan brytas och den anställde kan återgå i arbete, samt möjliggöra för personer med funktionsnedsättning att fortsätta som yrkesverksamma.

Stödet ska kunna i sådana fall där det behövs särskilda individ-

ges anpassade arbetshjälpmedel som går utöver det grundläggande ansvaret för att arbetsmiljön är lämpligt utformad som arbetsgivaren alltid har enligt arbetsmiljölagen.

Meningen är att försäkringskassan ska kunna träda in med ekonomisk ersättning för åtgärder där ingen annan enligt gällande regelsystem kan göra det.

Föredragande statsrådet angav i prop. 1990/912141 sid. 40 i samband med försäkringskassans ansvar infördes att hjälpmedel ofta fyller en viktig roll för att förebygga sjukskrivning och möjliggör för personer med funktionsnedsättningar och långvariga sjukdomstillstånd att fortsätta som yrkesverksamma. Vidare angav statsrådet att uppdelningen av det ekonomiska ansvaret inte innebar någon ändring av praxis beträffande rätten till arbetshj älpmedel. Statsrådet utgick i från att försäkrings kassoma i sin handläggning av ärenden av förevarande slag utnyttjar den kompetens redan tidigare fanns inom arbetsmarknadsorganisa-

som

Nuvarande regler 61

tionen och hos sjukvårdshuvudmännen för sakbedömning, utprovning Någon teknisk kompetens av motsvarande slag borde därför m.m. egen inte behöva byggas upp inom försäkringskassorna. De närmare villkoren för bidrag till arbetshjälpmedel från sjukförsäkringen har utformats med ledning de regler som tidigare fanns i av förordningen 1987:409 bidrag till arbetshjälpmedel m.m. Med om verkan fr.o.m. juli 1991 återfinns bestämmelser härom i förordningen 1991:1046 ersättning från sjukförsäkringen enligt lagen 1962:381 om allmän försäkring i form bidrag till arbetshj om av Enligt förordningen har försäkringskassan att lämna bidrag till arbetshjälpmedel ett led i rehabiliteringen av den förvärvsarbetande som försäkrade. I förarbetena prop. 1990/9l:l4l 70 anges att bidraget ska s. kunna lämnas för arbetshjälpmedel när sådana kan medföra att en längre tids sjukskrivning kan brytas och att den anställde kan återgå i arbete. Även för den förvärvsarbetar och har funktionsnedsom en sättning upphov till handikapp i arbetet har försäkringskassan som ger för bidrag till arbetshjälpmedel och anpassning av arbetsplatsen ansvar i den mån inte arbetsgivaren för detta enligt arbetsmiljölagen. ansvarar Det förutsätts att arbetshjälpmedlet bedöms nödvändigt för att den försäkrade ska kunna utföra sina arbetsuppgifter. I förarbetena prop. 1990/911140 s. 47 anges att någon klar avgränsning hur mycket kan krävas arbetsgivaren inte är möjlig att av som av göra. Arbetsgivarens möjligheter att anpassa arbetsplatsen har dock ökat den tekniska utvecklingen och bättre kunskaper ingenom genom rehabiliteringsområdet. Detta måste också avspeglas i vad man kan om kräva arbetsgivaren. Enligt vad i förarbetena kan t.ex. tekav som anges niska arbetshjälpmedel, anpassning av arbetsmetoder och arbetsuppgifter, särskilda infonnationsåtgärder ingå i arbetsgivarens ansvar för anpassning arbetsplatsen för sina anställda. av Arbetsmarknadsmyndigheterna enligt förordningen ansvarar 1987:409 för anskaffning arbetshjälpmedel under de första tolv av månaderna till den är handikappad och påbörjar en anställning. som Därefter har försäkringskassan för nödvändiga kostnader för att ansvar reparera arbetshj älpmedlet. Försäkringskassan bidrag får kostnader för att köpa eller, om avse det är ekonomiskt förmånligt, att hyra sådana arbetshjälpmedel mera eller anordningar på arbetsplatsen behövs för att den försäkrade som ska kunna utföra sitt arbete. Även kostnader för expertundersökningar i ärenden rörande nämnda anpassningsåtgärder och kostnader för att arbetshj älpmedel omfattas bidraget. reparera av Bidrag den försäkrade för arbetshjälpmedel medan arbetssöks av givaren ansöker bidrag rör anpassning av arbetsplatsen. Ansöom som kan görs hos försäkringskassan innan anskaffning sker. En ansökan

62 Nuvarande regler

som har gjorts senare beviljas endast om det finns synnerliga skäl. Innan ett ärende om bidrag till arbetsgivaren avgörs, ska berörda arbetstagarorganisationer ha fått tillfälle att yttra sig.

Bidrag kan ges både till den försäkrade och arbetsgivaren samtidigt för att anpassning av arbetsplatsen respektive arbetshjälpmedel. Bidraget är maximerat till 50 000 kronor för arbetsgivaren och den försäkrade vardera. Bidrag till datorbaserat hjälpmedel får dock beviljas med högre belopp. Finns det synnerliga skäl kan försäkringskassan även i annat fall bevilja medel överstigande taket. Bidrag till arbetsgivaren läm nas med hälften av den kostnad för arbetshj eller anordningen som överstiger 10 000 kronor. Om det finns särskilda skäl och det kan ha avgörande betydelse för om den försäkrade ska kunna ha kvar sitt arbete, får dock bidrag lämnas for mer än hälften av kostnaden. Bidrag till den försäkrade lämnas för hela kostnaden, om arbetshjälpmedlet eller anordningen saknar värde för annan än den försäkrade. I annat fall lämnas bidrag med lägst halva kostnaden.

Bidraget betalas tillbaka om hjälpmedlet eller anordningen inte längre används för avsett ändamål. Återbetalningsbeloppet minskas med högst en femtedel för varje helt år som gått sedan bidraget beviljades. Finns det särskilda skäl kan återbetalningsskyldigheten jämkas eller efterges. Om den försäkrade blir arbetsoförmögen eller det finns andra liknande skäl, kan återbetalningsskyldigheten fullgöras genom att hjälpmedlet eller anordningen överlåts till Riksförsäkringsverket.

2.4 Gränser för arbetsgivarens rätt att

avsluta anställningen

2.4.1 Sjukdom som uppsägningsgrund

Arbetstagarens skydd i samband med uppsägning regleras i 7 § lag 1982:80 om anställningsskydd LAS. Bestämmelsen tar sikte på uppsägning oavsett om den beror på faktorer hänförliga till arbetstagaren eller faktorer hänförliga till arbetsgivarens verksamhet. Paragrafen har följande lydelse.

"Uppsägning från arbetsgivarens sida ska vara sakligt grundad.

En uppsägning är inte sakligt grundad om det är skäligt att kräva att

arbetsgivaren bereder arbetstagaren annat arbete hos sig.

Vid en sådan övergång av ett företag, en verksamhet eller en del av

en verksamhet som sägs i 6 b § ska övergången i sig inte utgöra saklig grund för att säga upp arbetstagaren. Detta förbud ska dock

SOU 1998: 104 Nuvarande regler 63

inte hindra uppsägning sker ekonomiska, tekniska eller

som av organisatoriska skäl där förändringar i arbetsstyrkan ingår. Om uppsägningen beror på förhållanden som hänför sig till arbetstagaren personligen, får den inte grundas enbart på omständigheter

arbetsgivaren har känt till antingen mer än två månader innan som underrättelse lämnades enligt 30 § eller, någon sådan underrät-

om telse inte lämnats, två månader före tidpunkten för uppsägningen. Arbetsgivaren får dock grunda uppsägningen enbart på omständigheter han har känt till än två månader, om tidsöverdraget

som mer berott på att han på arbetstagarens begäran eller med dennes medgi-

vande dröjt med underrättelsen eller uppsägningen eller om det

finns synnerliga skäl för att omständigheterna får åberopas."

Arbetstagares anställningsskydd under tid då rehabiliteringsinsatser pågår hänger intimt med de regler gäller allmänt för anställ-

samman som ningsskydd under sjukdom. När LAS infördes uttalade departementschefen i förarbetena sin principiella inställning att sjukdom och

som därav följande nedsatt arbetsförmåga inte i sig utgjorde saklig grund för uppsägning. Enligt departementschefen kunde det dock förekomma fall där sjukdom föranledd nedsättning av arbetsförmågan kunde åbe-

en av

saklig grund för uppsägning. Detta när nedsättningen av ropas som arbetsförmågan kunde bedömas stadigvarande och så väsentlig att

som arbetstagaren inte längre kunde utföra arbete av någon betydelse för arbetsgivaren. Enligt departementschefen borde dock inte en anställning normalt kunna bringas att upphöra förrän arbetstagaren fått rätt till sjukbidrag eller förtidspension, och i vart fall inte så länge arbetstaga-

uppbar sjukpenning prop. 1973:129 s. 126. ren

En arbetsgivare ska således normalt inte ha rätt att säga upp en arbetstagare på grund av att denne är sjuk. Uppsägning på grund av sjukdom kan endast ske i de fall då arbetstagarens arbetsförmåga på grund

sjukdomen blivit varaktigt nedsatt i sådan mån att han inte längre av kan utföra arbete någon betydelse för arbetsgivaren. Arbetsdomsto-

av len har i ett antal avgöranden lagt fast en praxis som ytterligare klargör hur LAS ska tillämpas vid uppsägning på grund av en arbetstagares sjukdom. I dom 1997 39 sammanfattade arbetsdomstolen sin upp-

nr fattning rättsläget såvitt sjukdom som saklig grund för upp-

om avser sägning. Arbetsdomstolen hänvisade till nämnda motivuttalande

ovan och konstaterade vidare.

64 Nuvarande regler SOU 1998: 104

"Dessa motivuttalanden är tillämpliga även i fråga den gälom nu lande anställningsskyddslagen jfr 1981/82:71 66. Av fast prop. s. praxis i arbetsdomstolen framgår, i enlighet med dessa uttalanden, att det är endast i undantagsfall arbetsgivare har saklig som en grund för uppsägning med hänvisning till arbetstagarens sjukdom se t.ex. domarna 1987 nr 164 och 1996 115. Ett sådant undannr tag föreligger om arbetstagaren inte längre kan utföra något arbete av betydelse för arbetsgivaren."

Samma uppfattning hävdas även i doktrinen. Lunning att menar uppsägning som regel inte får ske på grund sjukdom arbetstagaren av om rimligen kan antas återvinna sin hälsa. Lunning vidare att menar uppsägning på grund av sjukdom normalt inte kunna komma i fråga anses så länge arbetstagaren uppbär sjukpenning ñån försäkringskassan. I den mån ålder, sjukdom, olycksfall eller arbetsskada däremot medför staen digvarande nedsättning arbetsförmågan är så väsentlig att arbets av som tagaren inte längre kan förväntas utföra arbete någon betydelse, görs av dock undantag från huvudregeln. Uppsägning då få ske Lunning, anses

Anställningsskydd, 1989, s. 246

Det förtjänar att betonas att arbetsdomstolen i sina domar t.ex.

se

nedan angående AD 1993 42 vid sin prövning inte har lagt någon nr avgörande vikt vid vilken ersättningsforrn den anställde har från som försäkringskassan på grund av sin sjukdom.

2.4.2 för

Rehabiliteringsåtgärders betydelse anställningsskyddet

För att det ska kunna föreligga saklig grund för uppsägning i sjuk-

en domssituation krävs att arbetsgivaren har uppfyllt de krav ställs på som honom i arbetsmiljölagen och lagen allmän försäkring i fråga om om anpassnings- och rehabiliteringsåtgärder. Det allmänna kravet på arbetsgivaren i 7 § andra stycket LAS att han ska ha prövat möjligheterna till omplacering innan den anställde sägs är också tillämpliga. upp Arbetsdomstolen har i ett antal domar prövat frågan möjligheten om att säga upp en person mot bakgrund arbetsgivaren uppfyllt lcraav om vet på rehabiliteringsåtgärder. I målet 1993 42 förde arbetsdomstolen nr ett resonemang om vilka krav i rehabiliteringshänseende kunde som

ställas på en arbetsgivare med anledning arbetsmiljölagen och lagen

av om allmän försäkring. Arbetsdomstolen anförde bland annat följande.

Nuvarande regler 65

"I arbetsgivarens ansvar inom den allmänna försäkringen ingår att vidta de arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder kan

som genomföras inom eller i anslutning till den verksamheten, t.ex.

egna arbetsträning, utbildning och omplacering prop. 1990/912141 42.

s. Häri ligger inte att arbetsgivarens skyldigheter att medverka till rehabiliteringsâtgärder är begränsade endast till sådana åtgärder som kan vidtas på den arbetsplatsen. Det kan krävas

egna av arbetsgivaren att denne medverkar till att finna exempelvis relevant arbetsprövning, arbetsträning och omskolning utanför

den egna arbetsplatsen och att arbetsgivaren när det behövs medger arbetstagaren tjänstledighet för att genomföra sådan rehabilitering jfr

a. prop. s. 43. Förarbetena ger dock inte stöd för att arbetsgivaren kan åläggas ett längre gående ansvar för arbetstagarens rehabilitering än att vidta sådana åtgärder som syftar till att arbetstagaren ska kunna återgå i arbete hos arbetsgivaren. Men i denna del kan ansvaret inte anses vara begränsat till att avse endast rehabiliteringsåtgärder för en återgång till arbete inom för anställ-

ramen ningen. Även möjligheterna efter omplacera

att rehabilitering ar-

betstagaren till andra arbetsuppgifter inom företaget måste givetvis övervägas. Också i detta hänseende måste frågan vidden

om av arbetsgivarens skyldigheter avgöras efter omständigheterna i det enskilda fallet, där såväl arbetstagarens som arbetsgivarens förhållanden och förutsättningar vägs in jfr 1990/912140 52.

prop. s. Som också uttalas i motiven kommer det att i del fall inte

en vara möjligt att finna lösningar som gör det möjligt att anställningen består. Det blir då uppgift för samhället att medverka till att den

en enskilde kan finna ett annat och lämpligare arbete prop. 1990/91:141 s. 43."

I dom 1998 20 slår Arbetsdomstolen fast att arbetsgivare normalt

nr en måste anses sakna saklig grund för uppsägning, uppsägningen beror

om på sjukdom, i sådana fall där arbetsgivaren har underlåtit att göra

en rehabiliteringsutredning eller underlåtit att överlämna utredningen till försäkringskassan. Trots att domstolen inte ansåg sig ha anledning att pröva frågan om arbetsgivaren hade gjort rehabiliteringsutredning

en eller ville domstolen göra följande tillägg i domskälen.

"Av 22 kap. 3 § lagen om allmän försäkring framgår att arbets-

en givare under de förutsättningar där, är skyldig att göra

som anges

en rehabiliteringsutredning och överlämna den till försäkringskas-

san. Av lagen och dess förarbeten följer att med bestämmel-

man serna i 22 kap. eftersträvar en samverkan mellan arbetsgivaren, arbetstagaren och försäkringskassan och i förekommande fall

3 18-1242

66 Nuvarande regler

också andra samhällsorgan, t.ex. arbetsförmedling och socialtjänst. Om det inte går att finna en lösning som gör det möjligt att arbetstagarens anställning består, blir det en uppgift för samhället att medverka till att den enskilde kan finna något annat och lämpligare arbete. Om inte heller detta går, får övervägas vilket stöd i övrigt

samhället kan erbjuda närmare 1990/91 :141. som se prop.

För arbetstagaren är det av vitalt intresse att den i lagen föreskrivna ordningen iakttas. Genom samverkan mellan arbets-

en givaren och berörda samhällsorgan stärks, till fördel också för arbetsgivaren, den samlade kompetensen avseende den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Vidare medför försäkringskassans an-

för samordning och tillsyn över de insatser krävs enligt svar som lagen allmän försäkring för den enskildes rehabilitering bl.a.

om den tryggheten för arbetstagaren, hans anställningsförhål-

att om lande upplöses kan samhället direkt gå in och erbjuda det ytterligare stöd står till buds."

som

Arbetsdomstolen fastslog även i målet 1993 nr 42 att det i anställningsskyddshänseende inte har någon avgörande betydelse huruvida arbets-

tagaren vid uppsägningen uppbär sjukpenning/rehabiliteringsersättning.

Vad i stället enligt arbetsdomstolen ska avgörande är om en

som vara fortsatt rehabilitering kan förväntas leda till att den anställde kan återgå till arbete hos arbetsgivaren. Om det visar sig att arbetstagaren inte kan förväntas kunna utföra arbete någon betydelse för arbetsgivaren kan

av således den anställde sägas även om något beslut om sjukbidrag

upp eller förtidspension inte föreligger. Arbetsdomstolen slog således fast att arbetsgivares för rehabilitering en anställd inte sträcker en ansvar av sig längre än att medverka till sådana åtgärder som syftar till att arbetstagaren ska komma tillbaka till arbete hos arbetsgivaren.

Även anställningsskyddskommittén Ds A 1979:2 s. 12 har kommit

till den slutsatsen att rehabiliteringsinsatser sätts in för en långtids-

om sjuk arbetstagare dessa inriktas på att förbereda den sjuke på helt

men andra arbetsuppgifter än de förekommer hos arbetsgivaren så kan

som det föreligga saklig grund för uppsägning.

2.4.3 Omplacering

Arbetsgivarens omplaceringsskyldighet regleras i 7 § första stycket LAS. Där sägs att uppsägning från arbetsgivarens sida ska vara sakligt grundad. Saklig grund föreligger inte det är skäligt att kräva att

om arbetsgivaren bereder arbetstagaren annat arbete hos sig.

Nuvarande regler 67

Omplaceringsskyldigheten gäller i första

hand arbete på samma arbetsplats eller inom företagsenhet den där arbetstagaren samma som redan är placerad. Om detta inte låter sig göras ska arbetsgivaren undersöka om det finns arbete inom någon del företaget. Har föreannan av taget flera driftenheter ska undersökningen ta sikte på samtliga. För

myndigheter gäller omplaceringsskyldigheten hela anställningsmyndig-

hetens verksamhetsområde. Inom det kommunala och landstingskommunala området gäller omplaceringsansvaret samtliga förvaltningsområdena. Omplaceringsskyldigheten omfattar inte andra företag inom en koncern och inte heller andra myndigheters verksamhetsområden. Inte heller omfattas självständiga rörelsegrenar på andra orter, i synnerhet inte om varje rörelsegren har personalavdelning självstänegen som digt sköter rekrytering och andra personalfrågor. Arbetsdomstolen uttalade i rättsfallet 1993 42 att omplaceringsnr skyldigheten inte sträcker sig så långt att det krävs arbetsgivaren att av denne omorganiserar arbetet för andra arbetstagare så att dessa får ett försämrat arbetsinnehåll bara för att den sjuke, klarar endast lättare som arbetsuppgifter, ska kunna behålla sin anställning. Lurming anför i sin kommentar till lagen om anställningsskydd att omplaceringsskyldigheten mot bakgrund arbetsgivarens principiella rätt att besluta av om sin verksamhet inte innebär skyldighet för arbetsgivaren att inrätta en nya permanenta tjänster för att undvika uppsägningen. Omplaceringsskyldigheten omfattar således endast redan befintliga lediga befattningar eller vad som kan jämföras därmed Lunning, Anställningsskydd, 1989, s. 267. Det arbete som arbetsgivaren bör erbjuda ska så långt möjligt var likvärdigt med det arbete arbetstagaren haft tidigare. Om detta inte som är möjligt bör det vara ett arbete som är lämpligt med hänsyn till arbetstagarens förutsättningar. Omplaceringsskyldigheten kan inte kringgås genom ett oskäligt erbjudande arbete när lämpliga arbeten om mer finns att tillgå hos arbetsgivaren. Omfattningen av omplaceringsskyldigheten har också varit till uppe arbetsdomstolens bedömning bl.a. i rättsfallen 1981 51 och 1997 nr nr 115. I det förra förklarade Arbetsdomstolen att det i omplaceringsskyldigheten låg att det ankom på arbetsgivaren att göra en noggrann utredning i omplaceringsfrågan och därvid verkligen ta till förevara liggande möjligheter att ordna omplacering. AD förklarade vidare en att eventuella oklarheter huruvida omplacering kunnat ske normalt en innebär att omplaceringsskyldigheten inte ansågs fullgjord. I 1997 års rättsfall, det så kallade Perstorpsfallet, förtydligade arbetsdomstolen ytterligare kraven på en omplaceringsutredning. Domstolen uttalade att en omplaceringsutredning bör omfatta både undersökning en noggrann av arbetstagarens önskemål och förutsättningar och systematisk en ge-

68 Nuvarande regler SOU 1998: 104

nomgång eventuellt lediga anställningar. Arbetsdomstolen framhöll av dock att arbetsgivaren inte hade någon skyldighet att utvidga sin organisation för att bereda den anställde arbete. I sistnämnda rättsfall också frågan arbetsgivaren hade fullvar om gjort sitt anpassningsansvar enligt arbetsmiljölagen uppe till prövning. Detta mot bakgrund att Yrkesinspektionen i ett beslut förelagt arbets av arbetsförhållandena för den anställde så att hon kungivaren att anpassa de beredas andra arbetsuppgifter hos arbetsgivaren. I målet framkom att bedömning den anställdes förutsättningar att återgå i arbete en av

hade på uppdrag försäkringskassan gjorts av ett bolag som sysslade

av med rehabiliteringstj änster. Enligt bolagets bedömning saknade den anställda helt förutsättningar att klara ett anpassat arbete. Arbetsdomens stolen konstaterade i sina domskäl att ytterligare anpassnings- och rehabiliteringsåtgärder från arbetsgivarens sida, såvitt framkommit, inte skulle ha medfört att den anställda skulle ha kunnat återgå i arbete hos

arbetsgivaren. I Perstorpsfallet förelades arbetsgivaren med stöd av AML av Yrkesinspektionen arbetsförhållandena så att arbetstagaren att anpassa skulle kunna beredas andra arbetsuppgifter hos arbetsgivaren. Föreläggandet överklagades till Arbetarskyddsstyrelsen. ASS uttalar i sitt beslut skyldighet att arbetsförhållandena begränsas av anställatt anpassa ningsavtalet mellan arbetstagaren och arbetsgivaren. Prövningen i Arbetsdomstolen går något längre. I Perstorpsfallet hänvisar AD till en tidigare dom 1993:42 där AD uttalar följande.

"Förarbetena dock inte stöd för att arbetsgivaren kan åläggas ger längre gående för arbetstagarens rehabilitering än att ett ansvar vidta sådana åtgärder syftar till att arbetstagaren ska kunna som återgå i arbete hos arbetsgivaren. Men i denna del kan ansvaret inte

begränsat till endast rehabiliteringsåtgärder för

anses vara att avse till arbete inom för anställningen. Även möjligen återgång ramen heterna att efter rehabilitering omplacera arbetstagaren till andra arbetsuppgifter inom företaget måste givetvis övervägas."

Som vi tidigare har konstaterat ingår anpassning av arbetssituationen enligt AML del arbetsgivarens rehabiliteringsansvar. Skylsom en av digheten arbetssituationen begränsas inte, enligt den prövatt anpassa ning Arbetsdomstolen gör, till det arbete omfattas av anställsom som ningsavtalet, gäller även för det arbete arbetsgivaren enligt utan som LAS är skyldig att erbjuda arbetstagaren innan eventuell uppsägning

vidtas. Av Perstorpsfallet framgår även att omplaceringsskyldigheten

begränsad till den enskilda förvaltningen utan gällde inom hela inte var kommunen. Domstolen konstaterade att i föreliggande fall skulle ytter-

Nuvarande regler 69

ligare anpassnings- och rehabiliteringsåtgärder från kommunens sida inte medföra att arbetstagaren kunnat beredas fortsatt arbete hos kommunen.

I det ovan relaterade fallet 1993 nr 42 korn Arbetsdomstolen också fram till att ett mindre företag hade rätt att säga upp två arbetstagare trots att de fortfarande uppbar sjukpenning och genomgick rehabiliteringsåtgärder. Anledningen till detta var att det vid uppsägningstillfállet stod klart att de båda inte skulle kunna återvända i arbete vid företaget eftersom det inte gick att omplacera dem till något ledigt passande arbete och att arbetsgivarens rehabiliteringsansvar därför hade upphört.

I rättsfallet 1997 nr 39 berörde Arbetsdomstolen arbetstagarens roll i samband med omplacering. Arbetsdomstolen uttalade att den anställdes agerande har betydelse på så sätt att det vid bedömningen av omplaceringsskyldigheten finns anledning att beakta om den anställde uppfyller sin skyldighet att själv medverka till rehabiliteringsinsatser. Arbetsdomstolen väger in arbetstagarens agerande vid bedömningen av vilka erbjudanden om annat arbete som arbetsgivaren skäligen borde ha lämnat i ett visst fall.

2.4.4 Betydelsen av den anställdes vägran att

medverka

Om den anställde utan giltigt skäl undandrar sig att medverka i rehabiliteringsåtgärder kan arbetsgivaren anställningsavtalet. Vägrar

säga upp den anställde delta i rehabiliteringsåtgärderna blir följden att det anses som att arbetsgivarens rehabiliteringsansvar har fullgjorts. I de båda rättsfallen AD 1993 nr 96 och 1997 nr 39 fann domstolen att en sådan vägran kan leda till att anställningen kan avslutas efter arbetsgivarens uppsägning. I det första rättsfallet hade Stockholms landsting sagt upp ett köksbiträde som uppbar sjukbidrag på grund av bröstryggbesvär. Landstinget anmodade arbetstagaren att inställa sig för arbetsprövning på ett annat sjukhus än det han tidigare arbetat vid. Den anställde vägrade inställa sig till arbetsprövningen eftersom han menade att han inte skulle arbetsträna vid annat sjukhus än det där han var anställd. Arbetsdomstolen fann dock att landstinget inte var skyldigt att erbjuda arbetstagaren någon annan omplacering än den erbjudna och att det på grund av arbetstagarens vägran förelåg saklig grund för uppsägning. I rättsfallet 1997 nr 39 ansåg AD att posten hade saklig grund för sin uppsägning av en postsorterare när denne inte medverkade till rehabiliteringsåtgärder utan bland annat avstod från att erbjuden utbildning under åberopande av att han var tvungen att passa sina bam.

SDU

70 Nuvarande regler 1998:104

2.4.5 Steg-för-steg-bedömningen

Det har framgått att arbetsförrnågenedsättning på grund av sjuk-

ovan dom enligt praxis inte är saklig grund för uppsägning så länge det pågår rehabilitering tar sikte på återinträde på den egna arbetsplatsen.

som Detta gäller dock endast det inte kan visas att den anställde inte

om framöver kan förväntas utföra arbete någon betydelse för arbetsgiva-

av

Vid prövning den enskildes arbetsförmåga och vilka rehabiliteren. av ringsinsatser ska sättas in används numera den s.k. steg-för-steg

som bedömningen. Denna går ut på att den enskildes möjligheter att återgå i arbete prövas i sju steg gentemot olika möjligheter till återgång i arbete och rehabiliteringsinsatser. Se också avsnitt 2.6. Vid de första fyra ste-

prövas den enskildes arbetsförmåga mot den tidigare arbetsplatsen gen mot bakgrund de åtgärder kan sättas in för att underlätta en

av som sådan återgång. Vid övergången till steg fem ändras inriktningen på prövningen från återgång till den tidigare arbetsgivaren till att

att avse utreda den enskilde utan rehabiliteringsinsatser kan återgå till ett på

om arbetsmarknaden normalt förekommande arbete. Steg sex i sin tur innebär att prövningen också sker mot hela arbetsmarknaden men att prövningen sker mot bakgrund av att det krävs rehabiliteringsinsatser. Detta förhållande är intressant mot bakgrund av det ovan beskrivna förhållandet att arbetsgivare kan ha saklig grund för uppsägning av en sjuk

en arbetstagare han eller hon inte kan antas kunna återvända till sin

om tidigare arbetsgivare och att rehabiliteringsinsatser bara ger ett skydd den anställde så länge de är inriktade på en återkomst till denne.

Det saknas dock stöd för att generellt påstå att en övergång till steg fem eller automatiskt arbetsgivare rätt att säga upp den an-

sex ger en ställde. Vad arbetsgivaren i uppsägningstvist under alla förhållanden

en måste visa är att den anställde inte kommer att kunna utföra arbete av någon betydelse för arbetsgivaren. Den aktuella övergången till steg fem och är ett avgörande fattas försäkringskassan efter sam-

sex som av råd med arbetsgivaren. Övergången kan många gånger närmast betraktas resultatet förhandling mellan de inblandade aktörerna

som av en

än ett slutligt ställningstagande till möjligheterna att återvända snarare till den tidigare arbetsgivaren. Därför kan det enligt vår bedömning inte slås fast att älva ställningstagandet övergång till steg fem utgör

om en något säkert bevis för i fråga inte efter rehabiliteringen

att personen trots allt kan komma att kunna utföra arbete betydelse hos den tidi-

av

arbetsgivaren. Huruvida så är fallet eller inte kommer i stället att gare få avgöras mot bakgrund de särskilda omständigheterna i varje en-

av skilt fall oberoende försäkringskassans ställningstagande.

av

Nuvarande regler 71

2.5 ansvar och

Arbetstagarens rättigheter

Inledning

I det följande kommer vi att helt kort beröra reglerna i AML och LAS eftersom de regelsystemen direkt eller, fallet är med LAS, indirekt som ger arbetstagaren rättigheter och skyldigheter i fråga rehabilitering. om Vi kommer även att granska de rättigheter och skyldigheter försom en säkrad tillika arbetstagare har under rehabiliteringsprocessen enligt 22 kap. AFL.

2.5.2 och

Arbetstagarens ansvar rättigheter enligt

AML

Internkontroll av arbetsmiljön

Som vi tidigare har sett i avsnitt 2.2.1 ska arbetsgivaren bedriva ett systematiskt arbete med att planera, genomföra och följa hela verkupp samheten från arbetsmiljösynpunkt. Denna skyldighet är grunden för arbetet med arbetsmiljön i verksamheten. Arbetsgivaren ska bland annat undersöka arbetsförhållandena fortlöpande och bedöma riskerna för ohälsa och olycksfall i arbetet. Arbetsgivaren ska utreda orsakerna till ohälsa och olycksfall i arbetet samt genomföra de åtgärder undersom sökningarna anledning till. Internkontrollarbetet ska arbetsmilger avse jön även till den del förhållandena berör endast några individer. Män och kvinnors olika villkor och förutsättningar ska beaktas. Reglerna om intemkontroll är en viktig grund för att individens rättigheter ska förverkligas men kan inte sägas bärare individuella rättigheter vara av mer än att de slår fast att åtgärder ska vidtas och när åtgärderna ska vidtas. Intemkontrollreglema ger dock inget stöd i fråga de specifika åtgärom der som ska vidtas i enskilda fall. Precisering vilken typ åtgärd av av arbetstagaren har rätt till sker med stöd andra regler. av

Anpassning av arbetssituationen

Regler som mer direkt ger den enskilde individen rättigheter är reglerna om anpassning av arbetsförhållandena. Enligt 3 kap 3 § AML och 12 § AFS 1994:1 ska arbetsgivaren anpassa de enskilda arbetstagarnas arbetssituation med utgångspunkt från deras förutsättningar för arbetsuppgifterna. Innebörden ansvaret att arbetsförhållandena av anpassa framgår av avsnitt 2.2.2.

72 Nuvarande regler

Om arbetsgivaren inte vidtar någon åtgärd eller vidtar en åtgärd som arbetstagaren inte relevant kan Yrkesinspektionen ställa krav anser vara mot arbetsgivaren i ett inspektionsmeddelande. Den enskilde arbetstakan aktualisera ärendet hos YI. Det torde dock vara vanligast att garen problemen löses på arbetsplatsen kontakter mellan arbetsgivagenom och arbetstagaren respektive skyddsombudet. ren Arbetstagaren ska enligt 3 kap. 4 § AML medverka i arbetsmiljöarbetet och delta i genomförandet de åtgärder som behövs for att av åstadkomma god arbetsmiljö. en Yrkesinspektionen kan meddela förelägganden eller förbud om det behövs för lagen eller föreskriftema ska efterlevas. I beslut föreatt om läggande eller förbud kan yrkesinspektionen sätta ut vite. Om arbetsgivaren inte vidtar sådana åtgärder han blivit förelagd kan yrkessom inspektionen ansöka vitets utdömande. Om vite inte sätts ut i beom slutet kan yrkesinspektionen i sista hand göra åtalsanmälan. en

2.5.3 Arbetstagarens ansvar och rättigheter enligt

LAS

Anställningsskyddets betydelse vid sjukdom och rehabilitering

Arbetstagarens skydd i samband med uppsägning regleras i 7 § lag l982:80 anställningsskydd. Innebörden denna bestämmelse har om av vi redogjort för i avsnitt 2.4. Kopplingen mellan anställningsskyddet och rehabiliteringsreglema finns på så sätt att en uppsägning kan bedömas sakna saklig grund arbetsgivaren har underlåtit att leva upp om till enligt AFL och AML. Den anställdes ansvar i denna del ansvaret innebär arbetstagaren vägrar att medverka i rehabiliteringsåtgäratt om der riskerar han rätten till sin anställning. Vid prövningen arbetstagarens rätt till sin anställning kan frågan av rehabilitering och anpassning arbetssituationen bli föremål för om av domstolens bedönming. Rätten till dessa åtgärder kan därmed aktualiseatt domstolen underkänner den uppsägning som arbetsgivaras genom vidtagit. Prövningen rätt till rehabilitering och anpassning vid ren av allmän domstol begränsas således till sådana fall där arbetsgivaren sagt arbetstagaren och denne vid domstol gör gällande att uppsägningen upp saknar saklig grund. Om arbetsgivaren inte säger upp arbetstagaren kan rätten till anpassning och rehabilitering inte prövas vid allmän domstol. Rätten till sådana åtgärder kan dock framkommit aktualiseras gesom prövning i förvaltningsrättslig ordning. nom

Nuvarande regler 73

Även allmän domstol i ett visst fall slår fast att arbetsgivaren

om saknar saklig grund för uppsägningen, till exempel på grund av uteblivna rehabiliteringsåtgärder, innebär detta inte nödvändigtvis att arbetstagaren får behålla arbetet och komma i åtnjutande av åtgärderna. Det finns nämligen möjlighet for arbetsgivaren att betala sig fri från

en sitt I 39 § LAS regleras situationen att arbetsgivaren vägrar att

ansvar. rätta sig efter dom varigenom en uppsägning har ogiltigförklarats.

en Arbetsgivaren är i ett sådant fall skyldig att betala ett förhållandevis högt skadestånd motsvarar minst 16 månadslöner och högst 48

som månadslöner.

Rätt till annat arbete hos arbetsgivaren

Arbetsgivarens omplaceringsskyldighet regleras i 7 § första stycket LAS. Där sägs att uppsägning från arbetsgivarens sida ska vara sakligt grundad. Saklig grund föreligger inte det är skäligt att kräva att ar-

om betsgivaren bereder arbetstagaren annat arbete hos sig. Arbetstagaren har således i viss mån rätt till annat arbete hos arbetsgivaren. Denna rätt

väsentlig betydelse för arbetstagaren när han befinner sig i situaär av tionen att han inte kan utföra sina tidigare arbetsuppgifter på grund av nedsatt arbetsförmåga. Det ankommer på arbetsgivaren att noga undersöka det finns annat lämpligt arbete. I denna undersökning ska ar-

om betsgivaren väga in arbetstagarens förutsättningar. Omplaceringsskyldigheten gäller endast i fråga sådant arbete arbetstagaren har

om som tillräckliga kvalifikationer för. Arbetet erbjuds bör så långt möjligt

som

likvärdigt med det arbetstagaren dittills har haft. Domstolen vara som kan pröva ett erbjudande arbete är skäligt eller inte. Det är sam-

om om tidigt så att bedömningen av vilka erbjudanden från arbetsgivaren som kan skäliga påverkas arbetstagarens medverkan i rehabi-

anses vara av literingen AD 1997:39. Tilläggas bör att om arbetstagaren utan

se

godtagbar anledning vägrar anta ett erbjudande om annat arbete är arbetsgivaren inte skyldig att lämna ytterligare erbjudanden. Den när-

innebörden omplaceringsskyldigheten har beskrivits i avsnitt mare av 2.4.3.

2.5.4 Arbetstagarens ansvar och rättigheter enligt

AFL

En försäkrad har rätt till ersättning från socialförsäkringen om arbetsförmågan är nedsatt med minst fjärdedel på grund sjukdom, ska-

en av da eller funktionshinder. Reglerna rehabilitering återfinns som tidi-

om

74 Nuvarande regler

gare nämnts i 22 kap. AFL och omfattar i grunden alla försäkrade. Den arbetslivsinriktade rehabiliteringen, vi i första hand granskar, byg-

som ger på att den försäkrade är arbetstagare och har arbetsgivare. I det

en följande kallas den försäkrade därför genomgående för arbetstagare.

Enligt reglerna i 22 kap. AFL ska arbetsgivaren det inte fram-

- om står som obehövligt påbörja en rehabiliteringsutredning när arbets-

tagaren till följd av sjukdom har varit helt eller delvis frånvarande från sitt arbete under längre tid än fyra veckor i följd. En rehabiliteringsutredning kan även initieras om arbetstagarens arbete ofta har avbrutits av kortare sjukperioder. Arbetstagaren har också rätt att vid sjukdom själv initiera en rehabiliteringsutredning hos arbetsgivaren.

Arbetsgivaren ska tillställa försäkringskassan rehabiliteringsutredningen inom viss tid från dagen för anmälan om visst sjukfall. I de fall arbetstagaren själv initierat utredningen har han eller hon själv att verka aktivt och lämna en framställan om utredning till arbetsgivaren,

som inom viss tid från den dag framställan gjordes arbetstagaren har

som av att skicka in utredningen till kassan.

Bestämmelserna om rehabilitering i AFL bygger på att arbetsgivaren har en skyldighet att klarlägga rehabiliteringsbehovet vid arbetstagarens sjukdom och även påbörja rehabiliteringsutredning samt

en sända in utredningen till försäkringskassan. För arbetstagaren innebär det en trygghet att han eller hon har rätt att få sin situation utredd och sitt behov av rehabilitering klarlagt oavsett hur rehabiliteringsbehovet har uppstått. Arbetstagaren ges även rätt att på eget initiativ få arbetsgivaren att upprätta en rehabiliteringsutredning när han eller hon har drabbats av sjukdom. Arbetsgivaren har dock alltid rätt att underlåta att påbörja sådan utredning om det framstår obehövligt. Om arbets-

som tagaren själv anser sig ha ett rehabiliteringsbehov har han eller hon rätt att vända sig till försäkringskassan kan överta ansvaret för rehabi-

som literingsutredningen, om det finns skäl till det.

Bestämmelserna i 22 kap. AFL ger arbetstagaren möjligheter till rehabiliteringsinsatser. Arbetstagaren har enligt lagen rätt att erhålla insatser om sådana bedöms behövliga arbetsgivaren, försäkringskas-

av san m.fl. Det är tänkt att rehabiliteringsinsatserna ska erbjudas arbetstagaren. Av arbetstagaren krävs det att han eller hon medverkar aktivt och lämnar upplysningar i rehabiliteringsprocessen, men det är således någon annan som driver denna.

I Rehabiliteringsutredningens betänkande SOU 1998:41 Tidig och samordnad rehabilitering i specialmotiveringen till författnings-

angavs förslagen bl.a. följande den försäkrades ställning i rehabiliterings-

om arbetet 398-400. Det är individen som står i centrum i rehabiliteringsprocessen. Det är varje individs specifika förutsättningar och behov som styr dennes rehabilitering. Det är därför naturligt att rehabili-

Nuvarande regler 75

teringsåtgärdema ska planeras i samråd med honom. Vidare anges att den försäkrade naturligt får ett ansvar för att medverka i kartläggningen och lämnar information som behövs. Oavsett vilka åtgärder som sätts in eller kvaliteten på dem, är de tämligen verkningslösa utan den försäkrades aktiva medverkan. Han ska därför åläggas en skyldighet att efter bästa förmåga medverka i den rehabiliteringsåtgärd som tillhandahålls honom.

De rättigheter eller snarare möjligheter till rehabilitering som arbetstagaren har ska mot bakgrund av hennes eller hans skyldigheter.

ses För att rehabiliteringsarbetet ska kunna genomföras krävs att arbetstagaren inte förhåller sig passiv. Som vi tidigare nämnt krävs det aktiva insatser från arbetstagaren i så måtto att denne ska lämna erforderliga upplysningar behövs för att klarlägga behovet av rehabilitering.

som Meningen är också att han eller hon efter bästa förmåga ska medverka aktivt i såväl planeringen som när det gäller att genomföra åtgärderna. Hon eller han ska delaktig i arbetet och även ha möjlighet att på-

vara verka inriktningen på den rehabilitering som han eller hon ska genomgå. Erfarenheter visar också att den egna motivationen och engagemanget i rehabiliteringen har avgörande betydelse för om rehabiliteringen ska lyckas.

I slutändan kan inte den enskilde bestämma exakt vilka åtgärder han eller hon ska bli föremål för. Däremot kan arbetstagaren vara med och kunna påverka innehållet i de åtgärder han eller hon ska genomgå. En

grundtankarna är att rehabiliteringsåtgärdema ska planeras i samråd av med den det gäller.

Om arbetstagaren utan giltig orsak vägrar att lämna information som behövs för att rehabiliteringsbehovet skulle kunna klarläggas eller väg-

att delta i rehabiliteringsåtgärder eller avbryter en redan påbörjad rar åtgärd har försäkringskassan möjlighet att dra in eller sätta ned den utgående rehabiliteringsersättningen.

I propositionen 1990/91:14l Rehabilitering och rehabiliteringsersättning 47-48 angavs särskilt angående denna sanktionsmöjlighet att det måste förutsättas att den försäkrade accepterar åtgärderna för att rehabiliteringen skulle kunna genomföras. Den försäkrades inställning till rehabiliteringen kunde dock klarlagd genom att det förutsattes

anses

särskild ansökan från denne för att rehabiliteringsersättning skulle en kunna utges. Om en försäkrad inte vill delta i en planerad rehabilitering medför det att denne inte heller får tillgång till de utvidgade och mera förmånliga rehabiliteringsersättningama.

76 Nuvarande regler

Den personliga integriteten

Arbetstagarens ansvar för medverkan i kartläggning och att lämna information fâr emellertid inte ske genom att den personliga integriteten åsidosätts. En viktig fråga i rehabiliteringsarbetet är därför att arbetstagaren redan från början ger sitt medgivande till att framför allt försäkringskassan får använda den information som berör honom eller henne i rehabiliteringssamarbetet med bl.a. arbetsgivaren, andra myndigheter och organisationer.

Fackets roll

Den fackliga organisationen har getts en framskjuten roll i rehabiliteringsarbetet. I AFL anges att rehabiliteringsutredningen ska genomföras i samråd med den berörda arbetstagarorganisationen under förutsättning att arbetstagaren medger det.

I förarbetena SOU 1988:41 angavs bl.a. att en framgångsrik rehabilitering i det enskilda fallet ofta förutsätter förändringar av arbetsuppgifter och andra åtgärder på arbetsplatsen. Arbetstagarorganisatio-

har kunskap och erfarenhet och kan i många fall verka som ett nerna stöd för den enskilde medlemmen i rehabiliteringen.

Praxis

Regeringsrätten har i avgörandet den 22 november 1996 mål nr 10057-1995 funnit att försäkringskassans ställningstagande i fråga om köp viss rehabiliteringstjänst är att anse som ett författningsenligt

av beslut om försäkring enligt AF L.

Regeringsrättens prövning var av mer formell natur och frågan gällde endast om försäkringskassans ställningstagande i frågan kunde ses som ett beslut enligt AFL, vilket regeringsrättens ansåg. Någon prövning i sak gjordes inte.

.Sjuk- och arbetsskadekommitténs, förtidspensionsutredningens och arbetsskadeutredningens förslag

Sjuk- och arbetsskadekommittén SOU 1996:113 förslog i sitt slutbetänkande En allmän och aktiv försäkring vid sjukdom och rehabilitering 164 ff att 22 kap. 4 § AFL skulle ändras så att den enskilde eller företrädare för denne, aktivt skulle medverka i att tidigt uppmärk-

hälsoproblem och till att tidiga och aktiva rehabiliteringsinsatser samma

Nuvarande regler 77

vid behov påbörjades. Den försäkrade skulle även ges en uttrycklig rätt begära rehabiliteringsbedömning försäkringskassan och detta att en av föreslogs införas i 22 kap. 1 § AFL. Kommittén ansåg att måste få individen delaktig och ta ett man mer i rehabiliteringsarbetet. Inte minst gällde det att uppmärkstörre ansvar ohälsoproblem samt initiera tidiga och aktiva insatser. Förelåg samma det för individen att få rehabilitering bör det, enligt kommitténs en rätt innebära att den enskilde förväntades verka aktivt för att få sin synsätt, rätt tillgodosedd. På det här sättet skulle få en förväntan på att arman betstagaren ska initiativ och inte bara passivt invänta andra aktörers ta initiativ. Redan när hälsoproblem uppstod och åtgärder behövde sättas in skulle arbetstagaren uppmärksamma arbetsgivaren på hur förhållandena Även för arbetsgivare det nästa alltid företagsekovar. en var nomiskt lönsamt att arbeta med förebyggande och tidiga insatser. Kommitténs förslag berördes inte närmare i den därefter följande propositionen l996/97:63 och föranledde inte någon lagändring. Förtidspensionsutredningen SOU 1997:166 föreslog i betänkandet Ohälsoförsäkringen Trygghet och aktivitet att den enskilde ska kunna begära få formellt beslut i rehabiliteringsfrågor av försäkringsatt ett Om den enskilde inte nöjd skulle kassan ompröva sitt bekassan. var slut. Omprövningen borde kunna ligga på behörig tjänsteman vid annan försäkringskassan än den fattade första beslutet. Försäkringskassom beslut ska sedan kunna överklagas till allmän förvaltningsdomstol sans i den ordning anges i 20 kap. AFL. som I propositionen 1997/981111 Reformerad förtidspension, m.m. anregeringen att mot bakgrund pågående utredningsarbeten tog gav av i nuläget inte ställning till Förtidspensionsutredningens förslag i man frågor om rehabilitering. I sammanhanget kan nämnas att Förtidspensionsutredningens ovan nämnda förslag står i överensstämmelse med det förslag som Arbetsskadeutredningen 1997 SOU 1998:37 i betänkandet Den framtida arbetsskadeförsäkringen ska gälla när det fråga försäkangav var om

ringskassans ställningstaganden till rehabiliteringsåtgärd på grund av

arbetsskada. I proposition 1997/98:41 Socialförsäkringens administration m.m. har regeringen föreslagit att socialförsäkringsnärrmdema inte längre ska fatta beslut i omprövningsärenden utan att sådan prövning läggs på änstemannanivå. Lagändringen beräknas träda i kraft den l juli 1998.

78 Nuvarande regler

2.6 aktörers

Övriga ansvar

I proposition 1990/91:141 Om rehabilitering och

rehabiliterings-

insatser m.m. definieras begreppen inom rehabiliteringen 34. Den medicinska rehabiliteringen närmast att återställa grundläggande avser funktioner och tillhör sjukvårdshuvudmannens ansvarsområde medan kommunerna främst för frågor social rehabilitering svarar om som service, råd, upplysning och bistånd i personliga angelägenheter. Den

yrkesinriktade rehabiliteringen handhas främst arbetsmarknadsmyn-

av dighetema och består insatser ska kunna underlätta for av som människor med olika handikapp att få och/eller behålla arbete. I den ett yrkesinriktade rehabiliteringen ingår bl.a. åtgärder för

arbetsanpass-

ning, dvs. individinriktade åtgärder i den fysiska arbetsmiljön.

2.6. 1 ukvårdshuvudmannen

Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 sjukvårdshuvudmannen ger ett ansvar for befolkningens hälsa också stor frihet att utforma vården men efter lokala och regionala behov och förutsättningar. Hälso- och sjukvården är organiserad i tre nivåer; primärvård, länssjukhusvård och regionvård. Tillsynen över hälso- och sjukvården åvilar Socialstyrelsen. Tillsynen omfattar såväl förebyggande insatser som vård, omsorg och rehabilitering. Socialstyrelsen utfärdar generella föreskrifter och uppmärksammar speciellt olika riskgruppers situation. Målet för hälso- och sjukvården är god hälsa och vård på lika villkor

för hela befolkningen. I planeringen och utvecklingen hälso- och

av sjukvården ska sjukvårdshuvudmannen samverka med samhällsorgan, organisationer och enskilda. Sjukvårdshuvudmannen har även ansvaret för den medicinska rehabiliteringen. Till denna räknas utöver vanlig sjukvård undersök- - nings- och behandlingsformer såsom sjukgymnastik, sysselsättningsoch arbetsterapi, tillhandahållandet tekniska hjälpmedel. Till mediav cinsk rehabilitering räknas också rådgivning, stödåtgärder och funk-

tionsprövning. Sjukvårdens rehabiliteringsmål är att så långt det är möjligt återställa funktionsförmågan. Rehabiliteringen ska syfta till

att förbättra en nedsatt funktion, bibehålla uppnådd funktion och en att träna kompenserande funktion.

Nuvarande regler 79

2.6.2 Kommunerna

Kommunens för social rehabilitering av den enskilde individen

ansvar regleras i socialtjänstlagen 1980:620 och ärendena handläggs av socialnämnden. Övergripande mål for socialtjänsten är att för enskilda skapa ekonomisk och social trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor samt aktivt deltagande i samhället.

Kommunerna har också ett yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp de behöver och socialnämn-

som den ska bl.a. stödja den enskilde genom att förmedla insatser som andra huvudmän för. Stödet ska så att den enskilde inte fråntas

ansvarar ges det ansvaret för sin livsföring. Samtidigt får inte socialnämnden

egna avstå från att träda in i svåra situationer.

Var och för sin försörjning och livsföring i övrigt inte själv

en som kan tillgodose sina behov eller kan sitt behov tillgodosett på annat sätt har rätt till bistånd. Under rätten till ekonomiskt bistånd faller försörjningsstöd och annat bistånd olika fonner av social service samt vård- och behandlingsinsatser m.m.. Genom det ekonomiska biståndet ska den enskilde tillförsäkras skälig levnadsnivå. Biståndet ska ut-

en formas så att det stärker hans eller hennes förutsättningar att i framtiden klara sin försörjning och sin livsföring. Rehabiliteringssynpunkter tilläggs stor betydelse när biståndet ska bestämmas.

Det kan nämnas att för ungdomar inte fyllt 25 år och personer i

som åldrarna närmast däröver ställs särskilda krav för rätt till försörjningsstöd. Den ska för att ha rätt till försörjningsstödet under viss tid

unge delta i socialtjänsten anvisad praktik eller annan kompetenshöjande

av verksamhet under förutsättning att han eller hon inte har kunnat beredas någon lämplig arbetsmarknadspolitisk åtgärd. Stödet ska i första hand utges till ännu inte lyckats få fäste på arbetsmark-

yngre personer som naden eller för att komma i gång med utbildning som kan leda till

en framtida arbete. Meningen är att stödet ska stärka den enskildes möjligheter att i framtiden försörja sig själv. Aktiviteten ska ha ett speciellt syfte och Varaktigheten bör i individuell plan utformad efter

anges en den enskildes behov och med skälig hänsyn till den enskildes individuella önskemål och förutsättningar.

2.6.3 Arbetsmarknadsmyndighetema

Arbetsmarknadsorganens för rehabiliteringen sträcker sig till att

ansvar tillhandahålla insatser för att den enskilde ska kunna finna, få och behålla ett arbete. Detta innebär i vissa fall även att förbättra den enskildes möjligheter att motsvara arbetsmarknadens krav.

80 Nuvarande regler

Arbetsmarknadsmyndighetema har vissa resurser för yrkesinriktad rehabilitering. Enligt 10 § förordningen 1987:405 den arbetsmarkom nadspolitiska verksamheten utgör yrkesinriktad rehabilitering sådan utredande, vägledande och förberedande verksamhet arbetsmarksom nadsverket bedriver i syfte att pröva och förbättra yrkesobestämda och arbetshandikappade personers förutsättningar för arbete. Yrkesinriktad rehabilitering bedrivs vid arbetsmarknadsinstituten. Verksamheten består av arbetsprövning och arbetsträning. Arbetsprövningen syftar till att kartlägga individens intressen och anlag samt fysiska, psykiska och sociala funktions- och arbetsförmåga i förhållande till kraven och utvecklingen på arbetsmarknaden. Arbetsprövning och arbetsträning utgör ett led i den totala rehabiliteringen individen. av

2.7 Hur

tryggas arbetstagarens försörjning under sjukdom och rehabilitering

2.7.1 från

Sjuklön arbetsgivaren

Genom lagen 1991:1047 om sjuklön/SjLL har anställd rätt till en ersättning i form av sjuklön från arbetsgivaren under de första 13 dagarna efter karensdagen. Sjukanmälan beträffande anställd en som omfattas bestämmelserna sjuklön görs direkt till arbetsgivaren. av om SjLL innehåller inte någon definition sjukdomsbegreppet. Enligt av förarbetena till SjLL ska dock begreppet tolkas på sätt vid samma som tillämpningen av sjukpenningreglema i AF L. I SjLL krävs däremot inte att arbetsförmågan är nedsatt med viss andel. Arbetstagaren ska enligt SjLL vara helt eller delvis förhindrad att utföra sitt vanliga eller därmed

jämförligt arbete.

Arbetstagarens rätt till sjuklön gäller fr.o.m. den första dagen av anställningsförhållandet. Gäller anställningen kortare tid än måen en nad har den anställde rätt till sjuklön först efter 14 dagars anställning. Upphör anställningen bryts sjuklönerätten. Uppdragstagare och egenföretagare omfattas inte av sjuklönereglema. För dessa gäller grupper AFLs regler om sjukpenning. Arbetsgivarna har enligt 12 § SjLL skyldighet att lämna uppgifter om sjukfall, som givit rätt till sjuklön. Ytterligare bestämmelser finns i Riksförsäkringsverkets föreskrifter RFFS 1991:26 uppgiftslämom nande enligt 12 § andra stycket SjLL. De sjukfall avslutats inom som ramen för sjuklöneperioden ska rapporteras senast månaden efter den månad under vilken sjuklöneperioden avslutats.

SOU 1998: 104 Nuvarande regler 81

I förarbetena till lagstiftningen proposition 1990/91:181 Om sjukoch i socialförsäkringsutskottets betänkande l990/9l:SfU 18 lön m.m. i huvudsak fyra olika skäl till varför arbetsgivarna ska avisera anges sjuklöneperioder. Det underlag för statistik över sjukfrånvaron, ger rehabilitering sjukhistorik för de försäkrade, kontroll gentemot annan utbetalad ersättning enligt AFL och förebyggande åtgärder på arbets-

platsen.

2.7.2 enligt AFL

Ersättning

Sjukpenning

Hel sjukpenning är 80 procent den sjukpenninggrundande inkomsten av SGI dividerad med 365. Vid beräkningen SGI bortses från sådan av inkomst anställning och annat förvärvsarbete som överstiger sju och av halv gånger basbeloppet. SGI är enligt 3 kap. 2 § AFL den årsen inkomst i den försäkrade tills vidare kan antas få. Sjukpenpengar som ning kan hel, tre fjärdedels, halv eller fjärdedels förmån. utges som en Det finns särskilda karensbegränsande regler för dem som är sjuka ofta. Ett allmänt högriskskydd gäller försäkrad gått miste om om en sjukpenning för den första sjukdagen under sammanlagt tio dagar under de senaste tolv månaderna. Den försäkrade får därefter ersättning redan från första dagen i sjukperioden. Egenföretagare med karenstid av 3 eller 30 dagar omfattas inte av det allmänna högriskskyddet. Efter ansökan till försäkringskassan kan ett särskilt högriskskydd beviljas försäkrad lider sjukdom kan antas medföra ett en som av som antal sjukperioder med rätt till sjukpenning under en tolvmåstörre nadersperiod. För dessa försäkrade täcks karensdagen i varje sjukfall

med sjukpenning. För att motverka att vissa arbetstagare genom avtal tillförsäkras en högre kompensationsnivå vid sjukdom än andra grupper i samhället finns det särskilda regler i AFL minskning sjukpenning i vissa om av fall. De gäller när den försäkrade under sjukdom får lön från arbetsgivaren samtidigt han eller hon får sjukpenning enligt AFL eller som ersättning från avtalsförsäkring eller att lönen/ersättningen överstiger viss nivå. Syftet med minslcningsregeln är att kompensationen för en försäkrade vid sjukfrånvaro inte ska bli högre än vissa bestämda nivåer. Reglerna innebär att sjukpenningen minskas i den mån den försäkrade får lön arbetsgivaren under sjukdom som överstiger 10 proen av cent vad den försäkrade skulle ha fått i lön om han varit i arbete. av Ersättning från all kollektivavtalad gruppsjukförsälcring ska i detta sammanhang likställas med lön från arbetsgivaren under sjukdom. Det

82 Nuvarande regler

betyder att den försäkrade får ha högst 90 procent kompensation för sitt inkomstbortfall under sjukdom i form sammanlagd sjukpenning och av lön.

Rehabiliteringsersättning

Enligt 22 kap. l § AFL har försäkrad är inskriven hos allmän en som försäkringskassa eller har rätt till sjukpenning enligt 3 kap. l § andra stycket AFL åldersvillkoret, över sexton år möjlighet till rehabilitering och rätt till rehabiliteringsersättning. Den ekonomiska förmånen är dels en ersättning för inkomstbortfall, dels ersättning för vissa en kostnader som uppstår på grund rehabiliteringen. av I 22 kap. 9 § AFL att försäkringskassan har att utge rehabilianges teringsersättning när en försäkrad, arbetsförmåga till följd sjukvars av dom är nedsatt med minst fjärdedel, deltar i arbetslivsinriktad rehaen bilitering som avser att förkorta sjukdomstiden eller helt eller delvis

förebygga eller häva nedsättning av arbetsförmågan. Arbetsförmågan

ska under tiden för rehabiliteringsåtgärden nedsatt i den mån den anses försäkrade på grund åtgärden är förhindrad att förvärvsarbeta. av

Rehabiliteringsersättning består rehabiliteringspenning och sär-

av skilt bidrag. Det särskilda bidraget närmare i förordningen anges

1991:1321 om rehabiliteringsersättning. Särskilt bidrag kan lämnas

för vissa kursavgifter, kostnader för tal- och punktskriftböcker, läromedel, resekostnader och i form traktamenten. av

Utöver rehabiliteringsersättning kan försäkringskassan betala ersättning för arbetshjälpmedel behövs ett led i rehabiliteringen

som som av en förvärvsarbetande försäkrad, förordningen 1991:1046 se om ersättning från sjukförsäkringen enligt lagen 1962:381 allmän förom

säkring i forrn av bidrag till arbetshjälpmedel.

Rehabiliteringspenningen, som uppgår till 80 procent SGI och i av dag är identisk med sjukpenningen, ska täcka den inkomstförlust som uppstår för en försäkrad deltar i rehabilitering och det särskilda som en bidraget ska täcka kostnader uppstår i samband med rehabilisom teringen.

Sjukersättning grundad på kollektivavtal

Allmänt

Vid sidan de ersättningar betalas ut från den allmänna försäkav som ringen vid sjukdom förekommer ersättningar grundas på olika som överenskommelser i kollektivavtal. Reglerna för rätt till ersättning från

Nuvarande regler 83

kompletterande skydd enligt kollektivavtal bygger på samma principer inom alla avtalsområden.

Privatanstâllda arbetare avtalsgruppsjukjörsäkring AGS -

Ersättning från AGS under sjukpenningtid utges fr.0.m. den femtonde dagen t.0.m. den nittionde dagen i sjukperiod. Ersättning lämnas en med 12,5 procent den sjukpenning den försäkrade erhållit från av som försäkringskassan motsvarar ett tillägg på tio procent SGIn.

vilken av

Efter den nittionde dagen i sjukperioden lämnas ingen dagersättning. Månadsersättningen uppgick 1997 för den insjuknat efter den som 31 december 1990 och beviljats sjukbidrag/föitidspension enligt AFL till exempelvis 1 060 kronor, den försäkrades SGI 90 000 kroom var och till 2 500 kronor SGIn minst 190 000 kronor. nor, om var

Privatanställda tjänstemän sjuklön enligt avtal samt I TP-sjukpension -

Enligt regler gäller fr.0.m. den l april 1998 har privatanställd som en tjänsteman rätt till sjuklön enligt avtal från arbetsgivaren fr.0.m. den femtonde t.0.m. den nittionde dagen i sjukperiod. Sjuklönens storlek en bestäms att ett sjukavdrag görs på lönen. Sjukavdraget per dag genom beräknas så att den totala ersättningen i form sjukpenning från AFL av och sjuklön från arbetsgivaren blir 90 procent på lönedelar såväl över under 7,5 basbelopp. som

Statsanställda sjuklön enligt avtal samt sjukpension enligt PA -91 -

Enligt regler gäller fr.0.m. den 1 april 1998 har en statsanställd som tjänsteman rätt till sjuklön enligt avtal från arbetsgivaren fr.0.m. den femtonde t.0.m. den nittionde dagen i sjukperiod. Sjuklönens storlek en bestäms att ett sjukavdrag görs på lönen. Sjukavdraget per dag genom beräknas så att den totala ersättningen i form av sjukpenning från AFL och sjuklön från arbetsgivaren blir 90 procent på lönedelar såväl över

som under 7,5 basbelopp.

Kommunalt och landstingskommunalt anställda sjuklön enligt avtal, - AGS-KL samt PA -KL

Enligt regler gäller fr.0.m. den l april 1998 utges efter perioden som med sjuklön enligt lag sjuklön enligt avtal med 10 procent t.0.m. den

84 Nuvarande regler

90:e dagen. Fr.0.m. den 15:e kalenderdagen utges sjuklön till arbetstagare så att den totala kompensationsnivån blir 90 procent t.o.m. dag 90 och fr.o.m. dag 91 80 procent.

Andra kompletterande ersättningar

Vi noterar i detta sammanhang också att det finns andra kompletterande ersättningar. Dessa är bl.a. komplettering i fonn sjukpenningfcir-

av säkring som finansieras arbetsgivaren och inte grundas på kol-

av som lektivavtal, gruppsjulcförsälaing, individuell sjukförsäkring, förtidskaptal

i grupplivtörsäkring, förtidskapital i individuell livförsäkring eller

andra former som bygger på liknande konstruktioner, ersättning för inkomstförlust i kollektiva eller individuella olycksfallsförsäkringar samt premiebefrielseförsälqing.

Vi beskriver inte dessa kompletterande ersättningar närmare.

3 EG-rätten och internationella

konventioner samt utblick mot

länder

några europeiska

3 EG:s arbetsmiljörättsliga regler

l Inledning

Arbetsmiljöfrågorna viktig del den s.k. sociala dimensionen utgör en av marknad upprättats inom EG. Genomföden gemensamma som av de fyra frihetema, fri rörlighet för tjänster, kapital och randet av varor, med levnads- och arbetsvillkoren för personer, ska ske jämsides att EU-länderna förbättras. Det innebär att sämre sociala medborgarna i arbetsmiljö, inte får ett konkurrensmedel på den villkor, t.ex. dålig vara marknaden. Kraven på säkerhet och hälsa i arbetet får gemensamma också betydelse för harmoniseringen lagstiftningen på produktomav dvs. det gäller fri rörlighet för Bestämmelserna om rådet, när varor. hälsa och säkerhet i arbetet finns i EG-fördragets avdelning VIII om so-

utbildning, yrkesutbildning och ungdomsfrågor. Enligt EGcial politik,

ska kommissionen i sina förslag tillnärrrming av bestämfördraget om syftar till upprätta den inre marknaden, och få den att melserna, som att utgå från hög skyddsnivå när det gäller hälsa och säkerhet. fungera, en angivna bestämmelser har EG:s råd utfärdat ett flertal Med stöd av sekundärrätten på området, vilket innebär att regdirektiv som utgör lema är direkt bindande för medlemsländerna.

3.1.2 Direktiv på arbetsmiljöområdet

EG-rådet har hittills fattat beslut ett tjugotal minimidirektiv som rör om sekundärrätten på arbetsmiljöområdet har byggts

arbetsmiljöområdet.

ramdirektiv och till dessa anslutande särdirektiv. Det kanske upp med viktigaste direktivet 89/391/EEG innehåller allmänna krav för arbetsförhållanden och arbetsmiljöarbetet på arbetsplatserna. Det har kompletterats med ett antal särdirektiv för olika delområden.

86 EG-rätten och internationella konventioner...

Ett äldre ramdirektiv 80/1107/EEG syftar till att få till stånd åtgärder som förhindrar exponering för kemiska, fysikaliska och

biologiska

agenser eller håller exponeringen på så låg nivå möjligt. Till en som detta ramdirektiv finns det tre särdirektiv rör skydd risker vid som mot exponering i arbetet för bly, asbest och buller 86/188/EEG.

Det finns även produktdirektiv vissa grundläggande krav som anger som måste uppfyllas för att en produkt ska släppas ut på marknaden inom gemenskapen, arbetstidsdirektiv reglerar minimikrav som om arbetstidens förläggning, dygnsvila, veckovila, säkerhet semester m.m., och hälsa för arbetstagare med tidsbegränsade eller tillfälligt anställ-

ningsförhållande samt regler skydd för minderåriga i arbetslivet. om Även rättsakter inom transportområdet, meddelade med stöd artikel av 75 i EG-fördraget, kan innehålla arbetsmiljöregler.

För Sveriges del sker genomförandet EG:s sekundärrätt inom av arbetsmiljöområdet framför allt med stöd arbetsmiljölagen. De av enskilda direktiven har förts in i svensk rätt huvudsakligen Arbegenom

tarskyddsstyrelsens föreskrifter.

1.3 Ramdirektivet 89/ 39 1 EEG/

EG:s råd har den 12 juni 1989 antagit direktivet Om åtgärder för att

främja förbättringar arbetstagarnas säkerhet och hälsa i arbetet

av 89/391/EEG. Härigenom förbinder sig medlemsländerna att genom vissa minimikrav främja förbättringar, framför allt på arbetsmiljöområdet, iör att trygga högre skyddsnivå för arbetstagarnas säkerhet en och hälsa. Detta ska inte leda till någon sänkning de skyddsnivåer av som redan uppnåtts i enskilda medlemsstater, eftersom medlemssta-

terna i enlighet med fördraget upprättande europeiska ekonoom av miska gemenskapen redan förbinder sig att främja förbättringar förav hållandena inom detta område och hannonisera dessa villkor samtidigt som redan gjorda förbättringar bibehålls.

Direktivet betecknas ett ramdirektiv med minimikrav, dvs. som mer långtgående krav på arbetsmiljöområdet kan införas gradvis och hänsyn

tas till rådande förhållanden och tekniska bestämmelser i och var en av medlemsländerna. Det också möjligt till olika genomförandetider ger för olika medlemsländer. I direktivet medlemsstaterna ska anges att vidta tillräckliga åtgärder för att säkerställa att arbetsgivare, arbets-

tagare och arbetstagarrepresentanter omfattas sådana lagar och andra av författningar som behövs för att bestämmelserna ska kunna genomföras i praktiken. Medlemsstaterna ska i synnerhet till

se att en ändamålsenlig

kontroll och tillsyn säkerställs.

SOU 1998: 104 EG-rätten och internationella konventioner... 87

I särskilda avsnitt arbetsgivarens och arbetstagarens skyldiganges heter. I direktivets artikel 16 att rådet ska anta särdirektiv i vilka anges de krav ställs på arbetsplaster, arbetsutrustning, närmare anges som personlig skyddsutrustning, arbete vid bildskärm, hantering av tunga laster med risk för ryggskador, tillfälliga eller rörliga arbetsplatser samt inom fiske och jordbruk Rådet har antagit tretton särdirektiv närmare anger de minimisom krav ställs för säkerhet och hälsa på arbetsplatsen m.m. som Medlemsstaterna ska vart femte år rapportera till kommissionen om den praktiska tillämpningen bestämmelserna i direktivet och direktiav vet med bilagor och arbetsgivamas och arbetstagarnas synpunkter. om Kommissionen har sedan att informera vidare till bl.a. Europaparlamentet, rådet och rådgivande kommittén för arbetarskyddsfrågor. Kommissionen ska även regelbundet överlämna rapport till bl.a. Europaparlamentet den tekniska utvecklingen, ändringar i internationella om regler eller nya rön.

3.2 Konventioner och EG-rättsliga regler

om social trygghet

3.2. l Inledning

Några enhetliga, internationellt vedertagna definitioner av begrepp som socialförsäkring och social trygghet finns inte. Varje land har sin egen nationella rätt på området och i den mån det finns definitioner varierar de från regelverk till regelverk. Åtaganden i fråga om social trygghet i förhållande till andra länder har i stället traditionellt reglerats genom olika former konventioner. De internationella överenskommelser av konventioner finns på området är ofta uppbyggda på det sättet - som att de vilka typer förmåner ska omfattas av överenskomanger av som melsen eller vilka typer risker den ska täcka. Ofta förekommer en av enkel uppräkning de områden överenskommelsen är avsedd att av som täcka. Utvecklingen konventioner på området har drivits på av länav dernas behovet rekrytering arbetskraft från andra länder. av av Europarådet tog år 1949 ett initiativ utrnynnade i slutandet av som två provisoriska europeiska överenskommelser om social trygghet. Tillomfattar dessa vad brukar omfatta vad som menas med sammans som social trygghet. Överenskommelserna omfattar hälso- och sjukvård kontantförrnåner vid sjukdom. Vidare omfattas förmåner vid samt arbetslöshet, ålderdom, yrkesskada, havandeskap, bamsbörd och inva-

88 EG-rätten och internationella konventioner...

liditet samt förmåner till efterlevande och familjefönnåner. Denna systematisering av förmåner för social trygghet har följts även ILOav konventionen nr 102 angående minimistandard för social trygghet och den inom Europarådet utarbetade Europeiska balken. Även inom EU har man valt att inkludera social trygghet. samma grenar av Inom EU finns bestämmelser arbetstagaren skydd mot att som ger förlora sin sociala trygghet på grund att han eller hon flyttar mellan av medlemsstaterna. Reglerna syftar till skydd för den använder att ge som den fria rörligheten inom EU eller som annat sätt har anknytning till flera medlemsstater. På socialförsäkringssidan är reglerna avsedda att lösa problem sammanhänger med att medlemsstaterna har olika som

utgångspunkter när det gäller utformningen socialförsäkringssyste-

av men. De inverkar däremot inte på vilka försäkringssystem ska finsom nas i landet eller de materiella villkoren för olika socialförsäkringsom fönnåner. De grundläggande reglerna om personers fria rörlighet och social trygghet finns i Romfördraget. I enlighet med art. 6 i Romfördraget får reglerna emellertid inte verka diskriminerande i förhållande till medborgare i andra medlemsländer.

3.2.2 1408/71

Förordningen

I förordningen 1408/71 finns ett flertal detaljerade regelsystem för samordning av medlemsstaternas regler för social trygghet. Förordningen, som gäller både anställda och egenföretagare, omfattar socialförsäkringsförrnåner och olika former ekonomiskt stöd till barnfamiljer. av Reglerna syftar till att ge skydd för den använder den fria rörligsom heten inom EU eller på annat sätt har anknytning till flera medsom lemsstater. Reglerna är avsedda att lösa problem sammanhänger som med att medlemsstaterna har olika utgångspunkter när det gäller utformningen av socialförsäkringssystemen. Förordningen, trädde i som kraft den l oktober 1972, är omedelbart bindande för medlemsstaterna, bl.a. Sverige, och tillämpas direkt enligt sin ordalydelse. Till förordningen finns knuten tillämpningsförordning 574/72 med regler en om genomförande. På grund EES-avtalet gäller reglerna även i förhålav lande till länder utanför EU inom EES. Det innebär att även Island, men Norge och Liechtenstein omfattas reglerna. av De förrnånsslag som omfattas av förordningen är i huvudsak socialförsäkringsförrnåner. Dessa anges i artikel 4.1. Uppräkningen där avser att ge en uttömmande lista över vilka social trygghet falgrenar av som ler inom förordningens tillämpningsområde.

EG-rätten och internationella konventioner... 89

Enligt artikel 4.2 är förordningen tillämplig på alla allmänna och särskilda lagfásta system för social trygghet oavsett om de bygger på avgiftsplikt eller inte och oberoende de vänder sig till enbart av om vissa förvärvsaktiva. Olika former avtalsförsäkringar faller grupper av utanför förordningens tillämpningsområde. Förordningen vilar på fem huvudprinciper; principen om en tillämplig lagstiftning, likabehandlingsprincipen, sammanläggningsprincipen,

exportabilitetsprincipen och proratatemporisprincipen.

Principen tillämplig lagstiftning innebär att en anställd eller om en egenföretagare endast ska omfattas lagstiftningen i ett medlemsen av land och huvudregel det land där arbete vid en viss tidpunkt utförs. som Likabehandlingsprincipen innebär att medborgare i ett EU-land som bosatt inom medlemsstats område och omfattas forär en annan som av ordningen har rättigheter och skyldigheter i fråga fönnåner samma om från social trygghet och avgifter till ett sådant system som bosättningsstatens egna medlemmar. Sammanläggningsprinczpen innebär att anställda eller egenföretaflyttar till medlemsstat eller får arbete där har rätt att gare som en annan

försäkrings- eller bosättningsperioder i syfte att uppfylla

lägga samman nationella krav på minsta perioder för rätt till förmåner. Exportabilitetsprinczpen innebär att kontantformåner som utgår vid bl.a. invaliditet eller ålderdom eller till efterlevande inte får minskas, ändras, innehållas, dras in eller konfiskeras med anledning av att de berättigade är bosatta i eller flyttar till annat EU-land än det som utger förmånen. Proratatemporis-principen innebär att den som grund av flyttning till annat land inte har tjänat in rätt till oavkortad förmån i ett ett visst land har rätt att erhålla så stor andel av förmånen som svarar en

mot intjänandetiden.

I förordningen görs skillnad mellan ersättning vid sjukdom och ersättning vid invaliditet. Reglerna innebär att ersättning vid sjukdom endast utges från Sverige så länge Sverige är den behöriga staten. som Ersättning vid invaliditet är däremot överflyttningsbar i alla situationer. Förordningen innehåller inte någon definition begreppet invaliditet. I av 4. lb endast att förmåner vid invaliditet också omfattar sådana art. anges förmåner är avsedda att bevara eller förbättra förvärvsfönnågan. som Rehabiliteringspenningen är enligt den svenska lagstiftningsförteckningen, vilken gäller vid tillämpningen förordningen, att anse som av fönnån vid sjukdom. Detta innebär att det föreligger samma EGen rättsliga regler för utbetalning rehabiliteringspenning som beträfav fande sjukpenning.

90 EG-rätten och internationella konventioner...

3.2.3 Sociala

stadgan m.m.

Elva av EG:s tolv medlemsländer ej Storbritannien har i deklara-

en tion antagit en s.k. social stadga för EG med juridiskt icke bindande regler om sociala rättigheter för arbetstagare. Stadgan har karaktären

av en principdeklaration och innehåller inte några detaljregler. Den kan ses som en programförklaring för EG:s arbete och ambitioner på det sociala omrâdet. Samtidigt med stadgan lade kommissionen fram ett handlingsprogram för genomförandet av den. Under åren efter stadgans antagande har också fattats beslut om ett betydande antal direktiv

m.m. för genomförande av handlingsplanen.

I Maastrichtfördraget ingår ett särskilt protokoll socialpolitik i

om vilket medlemsstaterna, med undantag för Storbritannien, har träffat

en särskild överenskommelse vid sidan EG-fördragen där de åtagit sig

av att göra ytterligare insatser på det sociala området. Överenskommelsen innebär att EU ges en vidgad kompetens på det sociala området och att nya möjligheter öppnas till beslut inom området. Genom direktiv kan EU besluta om minimikrav i olika hänseenden på det sociala området som gradvis kan vinna tillämpning inom medlemsstaternas lagstiftning.

3.3 Tyskland

Inledning

Det tyska socialförsäkringssystemet, består sjuk-, olycksfalls-,

som av ålders- och invaliditetsförsäloing, växte fram redan på Bismarckstiden i slutet på l800-talet. Traditioner har haft anledning stolt

som man vara över, men som även verkat återhållande på modernisering syste-

en av met ett behov som under senare år aktualiserts kostnadsutveck-

- av lingen.

Försäkringen utgår som regel från arbetet och knyts till den är

som

försöijare, även om familjetillhörighet och familjesammansättning in-

verkar på regler och avgifter på ett annat sätt än i Sverige. Försäkringsavgifterna beräknas på lönen och drabbar vanligtvis arbetstagare och arbetsgivare lika. Att öka intäkterna i systemet genom höjda avgifter har både arbetsgivar- och arbetstagarorganisationema varit starka motståndare till. Höjda arbetskraftskostnader har inte ansetts försvarbart. Lika politiskt problematiskt har det varit att höja egenavgiftema, eftersom tyskarna sedan Bismarcks tid vant sig vid att medicin och läkarbesök ska vara kostnadsfritt. Allt sådant sig redan ha betalt

anser man via sjukförsäkringsavgiften som utgör 8-16 % lönen, beroende på

av vilken kassa man tillhör.

SOU 1998: 104 EG-rätten och internationella konventioner... 91

Trots protester genomfördes en viss refonnering av försäkringssystemet 1988. Den innebar att en smärre avgift infördes på vissa läkemedel, att egenavgifter för glasögon och vid Sjuktransporter infördes, att dygnspriset på sjukhus höjdes och att möjligheterna att vistas på kuranstalt på sjukförsäkringens bekostnad begränsades. Reformen förmådde endast till del bromsa kostnadsölmingarna inom syste-

en upp met. Under 1990-talet har emellertid kostnadskrisen i det tyska sjukförsäkringssystemet och underskottet på socialförsäkringsornrådet medfört att en rad bestämmelser införts.

nya

Generellt kan sägas, att man i de nordiska länderna har mycket lägre krav för att kvalificera sig för åtgärder och ersättning på socialförsäkringsområdet än i Tyskland. En grundläggande skillnad jämfört med Sverige är att de sociala systemen i Tyskland tar sin utgångspunkt i familjen och inte i individen. Barn och föräldrar är ömsesigt skyldiga att bistå varandra. Först då familjens stöd inte räcker till träder det allmänna in. De som står utanför socialförsäkringen är, om de inte har nå-

kan försörja dem, hänvisade till socialhjälp. För socialhjälp gon som som betalas ut till en person kan återkrav ske från föräldrarna eller från mottagaren förhållandena senare ändras.

om

3.3.2 Anmälan och avgifter

Så snart en anställning påbörjas vidtar arbetsgivaren de åtgärder som behövs för att den anställde anmäls till sjukkassan Krankenkasse. Sjukkassan anmäler till pensions- och arbetslöshets-

i sin tur personen försäkringen. Sjukkassan förser personen med ett försäkringsbevis som bl.a. inkluderar uppgifter om försäkringsnummer och den lön som avgifterna ska dras på. Uppgifterna registreras hos behörigt pensionsförsäkringskontor. Egenföretagare får själva göra anmälan till behörig sjukkassa.

Arbetsgivaren har ansvar för att avgifterna till sjukförsäkringen, arbetslöshetsförsäkringen och pensionsförsäkringen betalas in. Den del av avgifterna som den anställde ska betala, vilken Vanligvis utgör hälften, dras vid varje löneutbetalning.

1998 uppgår sjukförsäkringsavgiften till i genomsnitt till 13,5 pro-

lönen till ett visst årligen fastställt inkomsttak. Avgifter till cent av upp vårdförsäkringen är 1,7 procent, arbetslöhetsavgiften är 4,5 procent och pensionsförsäkringen uppgår till 20,3 procent av bruttolönen. Avgifterna betalas till lika delar av arbetsgivaren och arbetstagaren.

Avgifter till olycksfallsförsäkringen, l,5-2 procent av bruttolönen, betalas arbetsgivaren. Ersättningen utgår från en lista över godkända

av diagnoser och skadliga ämnen. Olycksfallsförsäkringen omfattar arbe-

92 EG-rätten och internationella konventioner...

tet och resor till och från arbetet. Försäkringen täcker såväl förebyggande av olycksfall som ersättning vid skada. Arbetssjukdomar jämställs med olycksfall i arbetet. Alla personer som har en anställning eller genomgår en lärlingsutbildning omfattas av den obligatoriska olycksfallsförsäkringen.

Initiativet till rehabilitering tas av den försäkrade själv, husläkaren eller sjukkassan via en ansökan. Den försäkrade som har arbetsnedsättning med minst 10 procent ska senast inom 10 veckor inkomma med ansökan. Det finns även regler som säger att sjukkassan, arbets-

en förmedlingen och olycksfallsförsäkringen har skyldighet att meddela rehabiliteringsmyndigheten om behov av rehabilitering för en försäkrad. Sjukkassan har till sitt förfogande särskilda läkare som de kan anlita för ställningstagande i sjukfallen. Ansökan om rehabilitering gäller som ansökan om förtidspension om rehabiliteringen inte leder till att arbetsförmågan förbättras.

Arbetsgivaren betalar sjuklön i sex veckor. Enligt lag ska 80 procents ersättning utgå, men de flesta arbetsgivare betalar 100 procent i enlighet med kollektiva avtal. Efter sex veckor tar sjukförsäkringen vid. Sedan 1997 garanterar sjukförsäkringen 70 procent av den senaste månadens inkomst före 1997 var ersättningen 80 procent. Ersättningen betalas i maximalt 78 veckor under tre år för samma sjukdom.

För de nya delstatema i östra Tyskland gäller delvis andra procentsatser än de ovan angivna.

3.3.3 Det största rehabiliteringsansvaret har pensionsorganen

I det tyska försäkringssystemet är rehabiliteringsansvaret uppdelat på flera organ. De organ som bär kostnadema för försäkringen ansvarar som regel för rehabiliteringen. Det största ansvaret för rehabilitering vilar på pensionsorganen. De ansvarar för den övervägande delen av den medicinska rehabiliteringen och nästan hälften av den yrkesmässiga

rehabiliteringen och de rehabiliteringskostnader uppkommer i

som anslutning härtill.

Det finns flera behöriga institutioner för pensionsförsäkring. De två största är BfA Bundesversicherungsanstalt fur Angestellte och LVA Landesversicherungsanstalt. BfA organiserar tjänstemän och LVA organiserar arbetare. BfA har sitt huvudkontor i Berlin och LVA är regionalt indelat i 23 kontor. VDR Verband Deutscher Rentenversicherungsträger utgör paraplyorganisation för pensionsförsäkringsorganen. VDR ger bl.a. ut tillämpningsföreskrifter och handböcker.

EG-rätten och internationella konventioner... 93

Sjukkassoma Krankenkassen har främst hand om den akuta medicinska vården. I de fall när ingen tar på sig ansvaret för den annan medicinska rehabiliteringen tar sjukkassan detta ansvar. I vissa fall, dvs. när ingen gör det, kan de betala för behandling vid rehabiliannan teringsklinik. Olycksfallsförsäkringen ansvarar för personer som skadats genom olycksfall i arbetet eller till följd arbetssjukdom. De olika branschav sammanslutningama Berufgenossenschaften har hand om olycks- - fallsförsälqingarna och utövar arbetsmiljötillsyn över företagen. Arbetsgivaren är skyldig att anmäla alla olycksfall i arbetet till den ansvariga branschsammanslutningen. Branschsammanslutningarna arbe-

främst med traditionella arbetarskyddsfrågor, t.ex. olycksfall och

tar kemikalier, frågor rörande bl.a. stress och problem i anknytning men teknik uppmärksammas alltmer. till ny Arbetsmarknadsverket O3undesanstalt fur Arbeit är huvudorgan för arbetsförmedlingarna Arbeitsamt, ansvarar för arbetsplatshjälp som och förmedling arbeten, även till viss del för omskolning till av men nytt yrke. Arbetsmarknadsverket ansvarar även för den yrkesinriktade rehabiliteringen -i de fall ingen för denna t.ex. då en annan ansvarar -

inte uppfyller de formella kraven inom pensionsförsäkringen.

person

3.3.4 Rehabilitering en fråga om samverkan

-

Arbetslinjen gäller. Rehabilitering syftar till att väsentligt förbättra eller återställa den nedsatta arbetsförmågan och därmed förhindra alltför tidig yrkes- och arbetsoförmåga. Socialförsälcrade har lagstadgad rätt till nödvändiga åtgärder för att förbättra och återställa deras hälsa och prestationsförmåga. Medicinsk och yrkesmässig rehabilitering har företräde framför förtidpension. Försäkrade är skyldiga att aktivt medverka i rehabiliteringsåtgärder s.k. medverkansplikt råder. - En rehabiliteringsutredning utgör underlag för pensionsbedömningen. Pensionsorganen kan kräva att en pensionssökande ska genomrehabilitering. inte medverkar i rehabilitering får inte rätt till De som förtidspension. Det åligger emellertid LVA att bevisa att rehabiliteringen skulle ha medfört förbättrad arbetsförmåga. Den som vill avbryta påbörjad rehabilitering får själv stå för de upplupna kostnaderna. Beslut rehabilitering kan överklagas. Beslutet omprövas först om vid LVA, då i nämnd bestående av representanter för men en arbetsgivare och arbetstagare. Om nämnden avslår, kan överklaga man vidare till Socialrätten utan någon extra kostnad.

94 EG-rätten och internationella konventioner...

Det är ett önskemål att rehabilitering inte ska börja

när en person redan är sjuk och därför finns s.k. preventiv vård. Om man t.ex. på en arbetsplats är utsatt för skadliga ämnen eller dylikt kan LVA gå in med tidiga rehabiliteringsåtgärder i förebyggande syfte. med ek-

En person sem som arbetar med starka vätskor kan t.ex. erbjudas omskolning till ett annat yrke innan han blir så dålig att han eller hon sjukskrivs.

De som missbrukar alkohol, droger eller läkemedel kan få speciell rehabilitering. Det finns föreskrifter som reglerar ansvarsfördelningen mellan myndigheterna. Sjukkassan svarar t.ex. för den akuta avgiftningen medan pensionsorganen står för avväjningsbehandling under

en tid av upp till ett år.

Den medicinska rehabiliteringen:

Den medicinska rehabiliteringen omfattar läkarvård, mediciner, hjälpmedel och proteser samt vård på sjukhus eller på särskild vårdinrättning.

Vid arbetsskada utbetalas dagpenning Verletztengeld. Dagpenningen är lika stor som sjukpenningen och uppgår till 80 procent av lönen. Den börjar utbetalas från den tidpunkt när sjuklönen från arbetsgivaren upphör vanligtvis efter 6 veckor. Dagpenning utbetalas så länge som arbetsoförmåga på grund av olycksfall i arbetet eller arbetssjukdom kvarstår. Dagpenning bortfaller när livränta beviljas.

Om rehabiliteringen ska finansieras av LVA krävs, att är så

man sjuk att man inte kan utföra sitt nonnala arbete, men man ska ha möjlighet att återgå i arbete efter rehabiliteringen. Ansökan kommer i detta fall tillsammans med ett läkarutlåtande till LVA.

I annat fall exempelvis en varaktigt handikappad som endast behö-

ver rehabilitering för lindring och för att klara det dagliga livet- ersätts

av sjukkassan.

Den yrkesinriktade rehabiliteringen:

Yrkesinriktad rehabilitering Berufshilfe omfattar

Hjälp för att behålla arbetet eller för att få ett nytt arbete -

Yrkesvägledning, arbetsprövning, arbetsträning och eventuell grund- -

bildning på grund av funktionsnedsättning

Vidareutbildning och omskolning -

Rehabiliteringspenning Ubergangsgeld utbetalas som regel under den yrkesinriktade rehabiliteringen. Den motsvarar 80 procent av lönen.

EG-rätten och internationella konventioner... 95

Rehabiliteringspenning kan utbetalas under en utbildningstid av upp till 3 år.

Särskilda handläggare vid LVA tar vid handläggningen av ärendet efter den medicinska rehabiliteringen då läkare bedömt att det finns

behov yrkesinriktad rehabilitering. Handläggaren ska söka utröna

av vilken rehabilitering som är mest lämplig i det enskilda fallet. Som en del i detta arbete ingår att besöka rehabiliteringskliniken och den forsäkrades arbetsgivare.

Om det bedöms att den försäkrade kan återgå till sin gamla arbetsplats, kan LVA stå for 50 procent av lönekostnadema under 4 månader. Även hembesök hos den försäkrade ingår i handläggarens arbete.

Ett viktigt led i det tyska rehabiliteringssystemet är anslutningsbehandling Anschlussheilbehandlung, vilket innebär att den sjuke fâr komma till ett s.k. träningsställe i direkt anslutning till den akuta medicinska vården. Det anses väldigt viktigt att den försäkrade åker direkt från sjukhuset till träningsstället. Metoden är snabb och mycket använd och har visat bra resultat. Den tillämpas bl.a. efter hjärtinfakter och exempelvis höftoperationer. Den akuta sjukvården betalas av sjukkas-

Anslutningsbehandling AHA pensionsförsäkringen. san. betalas av

Livränta:

Perioden med arbetsoförmåga upphör och övergår i livränta om arbets-

förmågan under minst 13 veckor är nedsatt med minst 20 procent till följd av olycksfall. Storleken på livräntan beror på invaliditetsgrad och på årsinkomst.

Utöver livräntan kan ett tillägg för gravt handikapp utbetalas. Villkoret för detta tillägg är att arbetsförmågan ska vara nedsatt med minst 50 procent.

Omvårdnadsförmåner eller omvårdnadsbidrag Pflegegeld kan utöver livränta utbelas personen som drabbats av olycksfall i arbetet

om eller arbetssjukdom bedöms behöva sådan vård.

Invaliditet:

Alla arbetare, tjänstemän och lärlingar, som är obligatoriskt försäkrade i pensionsförsäkringen, är försäkrade mot invaliditet. Deltidsanställda, med månadslön under DEM 580 1995, som arbetar mindre än 15 tim-

vecka omfattas försäkringen. mar per inte av

Personer som uppbär ersättning för förlorad arbetsinkomst sjuk-

penning, arbetslöshetsersättning, dagpenning vid arbetsskada och reha-

96 EG-rätten och internationella konventioner... SOU 1998: 104

biliteringsperming är, de var försäkrade innan förmånen började

- om utbetalas, även obligatoriskt försäkrade i pensionsförsälcringen. Många

däribland egenföretagare hantverkare, publicister etc. är obligrupper gatoriskt även anslutna. Andra kan frivilligt ansluta sig.

Pension på grund av arbetsoförmåga:

Denna pension beviljas när en person på grund av nedsatt arbetsförmåga inte längre kan utföra ett regelbundet arbete eller endast klarar av ett arbete med låg arbetsinkomst 1995 under DEM 580 per månad. För att få pension måste ha tillhört försäkringen under minst 60

man avgiftsmånader intjänandetid. Dessutom måste man under de fem senaste åren innan arbetsofönnågan blev nedsatt ha betalt in den obligatoriska avgiften i tre år. Denna femårsperiod kan förlängas med t.ex. arbetslöshetsperioder och perioder med vård av bam.

Om den försäkrade blir arbetsoförmögen mindre år efter av-

än sex slutad utbildning gäller mindre stränga regler för intj änandetid.

Pension på grund av yrkesoförmåga:

En försäkrad betraktas som yrkesoförmögen, om arbetsförmågan är nedsatt till mindre än hälften av den arbetsoförmåga som en försäkrad med samma yrkesutbildning och likartade kunskaper och färdigheter har.

I övrigt är villkoren för denna pension desamma som för pension på grund av arbetsoförmåga.

3.3.5 Förebyggande insatser under framväxt inom

sjukkassoma Krankenkassen

Basen i sjukvården är de privatpraktiserande läkarna som utgör ca 40 procent av den totala läkarkåren. Sedan 1911 har de i princip monopol på öppenvård och på att remittera till sjukhus. Sjukhusvård

att ge innebär nästan alltid slutenvård. Sjukhusen ägs till 50 procent av delstater och kommuner, 35 procent ägs av fria välfárdsorganisationer, Röda korset, kyrkor m.fl. och 15 procent är privata. Via skatter finansi-

sjukvårdsinvesteringar, medan pengar till driften finansieras av eras patienternas sjukkassor. Patienten betalar en egenavgift på 10 D-mark

dygn under de första fjorton dagarna, därefter är den kostnadsfri för per patienten. För barn under 18 år är den helt kostnadsfri.

SOU 1998: 104 EG-rätten och internationella konventioner... 97

Det finns sju olika typer sjukkassor Krankenkassen. Två de

av av större kassoma är de allmänna sjukkassoma och företagskassorna. De allmänna sjukkassoma AOK är inrättade efter bostadsort och omfattar ett visst geografiskt område. Företagskassor Betriebskrakenkassen kan Varje arbetsgivare med minst 450 forsäkringspliktiga anställda inrätta. Till dessa kan också frivilliga försäkrade ansluta sig. De försäkrade personerna kan delas in i pliktförsälcrade, frivilligt försäkrade och familjeförsäkrade. Så gott som alla anställda har skyldighet att för-

vara säkrade i någon kassa. Det finns även kassor för vissa yrkesgrupper. Alla är lagreglerade och handhar förutom finansiering hälso- och

av sjukvården, även sjuk- och föräldraförsäkringen.

Tjänstemän med höga inkomster kan stå utanför den lagreglerade försäkringen och teckna privat försäkring. Ca 92 procent omfattas

av den allmänna försäkringen och 17 procent har tecknat privat försäkring. Offentliga anställda står utanför sjukkassoma omfattas i princip

men av samma förmåner som försäkrade.

Sjukkassan står helt eller delvis för kostnader för kurortsvård, tandvård, hushållshjälp, läkemedel, glasögon och andra hjälpmedel

som bedöms vara nödvändiga. Sjukkassoma finansieras arbetstagare och

av arbetsgivare gemensamt med hälften vardera. Avgifterna varierar mellan 8 och 16 procent av bruttolönen.

Den som går i pension är kvar i sin tidigare sjukkassa och betalar

en avgift på 13 procent pensionen. Högsta avgifterna har de allmänna

av Sjukkassoma. De försäkrar ungefär hälften av alla. Skillnaderna i avgifter påverkas av vilka risker man försäkrar, åldersstrukturen hos de försäkrade, familjens storlek, kostnader för vården samt sjukvårdsambitioner de följer en gemensam grundstruktur i socialförsäkringssystemet men kassoma kan till del ha olika avgifter.

En ny förebyggande orientering har börjat växa fram inom de allmänna sjukkassoma, som profileras med namnet Gesundheitskasse dvs. hälso- och friskhetskassan. AOK-kassoma satsar bl.a. på ett omfattande friskvårdsprogram. De vänder sig även till företagens personalavdelningar med personalvårdsprogram i syfte att förebygga sjukskrivningar.

Inom ramen för folkhälsoarbetet kan kassoma, enligt lag,

arrangera kurser och informera olika riskfaktorer, däribland rökning och alko-

om hol, stress, utbrändhet och psykosociala frågor. Näringsrådgivning, viktminskning, idrotts- och rörelseträning, rygg- och löpskola är andra viktiga inslag i kassomas arbete. I deras arbete ingår även att uppmärksamma de hälsovådliga konsekvenserna av den ökande biltrafiken. Den ökade företagsorienteringen innebär bl.a. att genomföra riktade

projektinsatser, hälsocirklar o.dyl. tillsammans med fackliga organisationer och arbetsgivare. Vid avgiftsuttag och foretagsrevision diskuteras

omfattningen av inträffade skador, olyckor och sjukdomar.

4 18-1242

98 EG-rätten och internationella konventioner... SOU 1998: 104

Referenser:

Försäkringskasseförbundet Fakta: Rapport från studieresor 1993

Mitthögskolan: Ulla Gemer/Ruth Beck: "Rehabiliteringssystemen I

Tyskland och Sverige", Rapport 1995:9 Europakommissionen: Social dialog och rättigheter, 1997 Socialmedcinsk Tidskrift: 1995, häfte 10. "Rehabilitering i internationellt perspektiv" U. Gerner.

3.4 Holland

3.4. l Inledning

Holland har liksom Sverige haft stora problem med sjukfrånvarons utveckling och ett ökande antal förtidspensionerade.

Varje anställd rapporterades 1990 sjuk 1,6 gånger per år och vid varje tillfälle i genomsnitt 15,5 dagar, vilket sammantaget medförde en minskning arbetstiden med 7,1 %. Motsvarande siffra for Sverige

av

6,1 %, för Tyskland 5,0 % och för UK 2,6 %. var

De förtidspensionerade uppgick 1993 till 921 000 i europeisk

- en jämförelse extremt hög siffra med tanke på att Holland är ett litet land med arbetskraft på drygt 7 miljoner. År 1990 nedsättningen i

en var arbetstid till följd förtidspension 8,9 % i Holland. Motsvarande siffra

av för Sverige 3,5 %, för Tyskland 3,3 % och för UK 3,4 %.

var

Förtidspension utgår till dem som varit sjuk i minst ett år och inte kunnat återgå i arbete. Årligen övergår drygt 80 000 personer i förtidspension. År 1993 utnyttjades cirka 15 % BNP till sjuklön och förtids

av pensionsersättningar, vilket motsvarade cirka 36 miljarder guilders eller 144 miljarder kronor.

Mot denna bakgrund har genomgripande reforrnering av social-

en försäkringssystemen ansetts nödvändigt. Därtill kommer att Holland för att kvalificera sig till ett inträde i har stor på sig att sänka

euron press utgifterna för socialförsäkringama. En rad förändringar har under 90talet införts bl.a. rörande förtidspensionering och arbetsgivarens ansvar for sjuklön och rehabilitering för sina anställda. Förtidspensioneringen

fram till 1994 ett i stort sätt permanent tillstånd. Detta togs som var indikator bristfällig stimulans till återgång i arbetet och ett passivt

på en förhållningssätt från arbetsgivare och från sociala myndigheter.

Avsnittet bygger information som huvudsakligen inhämtats vid AGRAutredningens studiebesök i Holland, februari 1998.

SOU 1998: 104 EG-rätten och internationella konventioner... 99

Den refonnering som genomförts under 90-talet socialförsäk-

av ringssystemet hade framförallt sin utgångspunkt i hur arbetsgivarna och

arbetstagarna berördes av de ekonomiska konsekvenserna sjuklön

av och förtidspension. Den tidigare kollektiva dimensionen kom att ersät-

tas av ett system som mer direkt baseras på arbetsgivamas och de tör-

säkrades En sorts privatisering i verkställigheten blev i

egna ansvar. stor utsträckning vägledande för refonneringen. Förändringarna under 1990-talet har medfört större koncentration

en på arbetsfonnågebegreppet och arbetsgivarens ekonomiska

ansvar, men även på rehabilitering och företagshälsovård. I förhållande till Sverige

har arbetsgivamas ekonomiska ansvar för sjukersättningar blivit mycket stort. Lagstadgat krav på anslutning till kvalitetssäkrad företags-

en hälsovård föreligger. Det finns lagstadgat förbud att göra medicinska

undersökningar vid rekrytering personal. Under anställningstid får

av sådana undersökningar endast utföras av företagshälsovården.

De förändringar som införts har mindre betoning på inkomstsäkring arbetar med finansiella stimulanser ställer krav på arbetsgivamas aktiva förhållningssätt medför att arbetsgivarna har ett mycket långtgående kostnadsansvar vid sjukdom och förtidspension

delegerat och "individualiserar" kostnadsansvaret går från statlig/kollektivistisk verkställighet till "privat" ställer krav på samarbete från offentliga myndigheter -

Arbetsgivaren är ansvarig för de anställdas sjuklön under ett år ingen skillnad mellan små och stora är underställd lagstadgat krav på anslutning till företagshälsovård

ska utarbeta en rehabiliteringsplan senast efter att anställd varit - en sjuki 13 veckor

ansvarar för att den anställda som efter 52 veckors sjuklön bedömts behöva övergå i förtidspension får sådan ersättning till 5 år

upp får otillbörligt avskeda anställda -

100 EG-rätten och internationella konventioner...

3.4.2 Socialförsäkringssystemet

Socialministeriet har för såväl sociala frågor som arbetsmark-

ansvar

nads-, arbetsmiljö- och företagshälsovårdsfrågor.

Socialförsäkringsbanken SVB har ansvar för ålders- och efterlevandepensioner, familjestöd samt vissa frågor rörande bidrag till invandrare och behandling av kroniska sjukdomar.

SVB är den äldsta socialförsäkringsinstitutionen i Holland och startade sin verksamhte 1901. Då antogs Social Security Act, vilken innehöll rollfördelning mellan staten, arbetsgivarna och arbetstagarna.

en Denna rollfördelning finns fortfarande kvar i SVB genom att styrelsen för SVB innehåller dessa tre parter samt en opartisk ordförande. SVB

service till l miljon ålderspensionärer, 200 000 personer med ger ca ca efterlevandepension 1,8 miljoner föräldrar. Man utbetalar årli-

samt ca

180 miljarder SKR. Antalet anställda uppgår till ca 3 500. gen ca

Nationella institutet för social trygghet Lisv är ett trepartsorgan

har till uppgift att förebygga att människor får behov av förmåner som på grund att de inte kan utföra avlönat arbete. Personer som ändå

av tvingas att uppbära bidrag ska hjälpas tillbaka till arbete. För att uppnå detta prioriteras samarbete mellan vissa administrativa arbetsför-

organ, medlingar och kommunernas socialtjänst. Lisv har sitt säte i Amster-

dam.

Lisv styrelse utses regeringen. Styrelsen har en oberoende ordfö-

av rande, tre företrädare vardera från arbetsgivarsidan respektive fackföreningssidan och tre statliga företrädare. Lisv fastställer policyn för aktiviteterna inför varje verksamhetsår. Policyn fastställs efter samråd med Social- och arbetsdepartementet. College toezivcht sociale

van verzekeringe, Ctsv, är statlig tillsynsmyndighet som utövar tillsyn

en inom socialförsäkringsområdet. Ctsv utövar bland annat tillsyn över den verksamhet Lisv bedriver.

som

Lisv för verkställandet lagarna förmåner vid förtids-

ansvarar av om pensionering, arbetslöshet respektive sjukdom. Administrationen har

kontrakt lagts ut på fem administrativa organ som fungerar som genom centrala socialförsäkringsinrättningar och representerar olika sektorer

arbetsmarknaden. Det innebär att Lisv sluter avtal med särskilda av organisationer, sköter kundkontakter, utbetalningar, rehabilitering

som m.m.

Under de administrativa finns lokala socialförsäkrings-

organen kontor. Vid dessa kontor finns bland annat ca 700 försälcringsläkare och 700 arbetsmarknadsexperter. De sistnämnda har till uppgift att

ca

ihop arbetstagaren med arbete är lämpligt med hänsyn till passa som

EG-rätten och internationella konventioner... 101

arbetstagarens arbetsofonnåga. Lisv uppmuntrar konkurrens mellan de administrativa organen för att höja kvaliteten på tjänsterna utförs

som och för att pressa priset. Inför upphandlingen av socialförsäkringstjänsterna konsulterar Lisv så kallade branschråd inrättats fackföre-

som av ningama och arbetsgivarorganisationema gemensamt. Branschråden avger också synpunkter inför fastställandet arbetsgivarnas avgifter

av till arbetslöshetsfonden.

Arbetsgivarna betalar avgifter som avsätts till fonder Lisv

som ansvarar för. Lisv föreslår årligen hur stor avgiften ska och

vara regeringen fattar beslut i frågan. Fondmedlen kan bland annat användas till rehabiliteringsåtgärder och projekt för arbetstagares återgång i arbete. Särskilda fonder finns för finansiering av sjuklön till vissa arbetstagare som inte omfattas av de förmåner som utges arbetsgivarna eller till

av arbetstagare vars arbetsgivare har försatts i konkurs. De administrativa organen ska tillhandahålla Lisv uppgifter om antal bidragstagare, kostnader och ekonomiska rapporter.

För att få råd och stöd vid tecknande av kontrakt finns "branschråd", vilka består av representanter för arbetsgivare och arbetstagare. Dessa samarbetar Lisv med för att få råd i sin beställar- och uppföljningsverksamhet. Lisv har också ansvaret för avgifts- finansierings- och fondförvaltningsfrågor vad gäller sjukersättningar efter ett år samt arbetslöshetsersättningar.

Det holländska socialförsäkringssystemet består av följande delar: sjukförsäkring, ålders- och efterlevandepension, familjeförsäkring och arbetslöshetsförsäkring.

Någon arbetsskadeförsäkring finns inte. Arbetsskada ersätts på

samma sätt som annan sjukdom eller skada.

3.4.3 Utvecklingen under 90-talet

Sedan 1967 skiljer sig de holländska inkomstersättningama vid arbetsnedsättning till följd av sjukdom eller handikapp från flertalet andra europeiska länder. Framför allt är det följande aspekter som skiljer de holländska regelsystemen från många andra länder.

I Holland har sedan 1967 övergivit orsakskriterierna vid hälso-

man relaterade ersättningar. Ingen skillnad görs mellan arbetsrelaterade och icke arbetsrelaterade skador och sjukdomar. Rätten till ersättning, ersättningsnivå och tidsutsträclcning är densamma oavsett orsak. De bakomliggande skälen anses vara likaberättigande och jämställdhet, utgör

som centrala inslag i den holländska kulturen.

För det andra baseras inte sjukersättningar på någon allmän sjukförsäkring och ersätts från någon sjukfond. Vidare ingår inte förtids-

102 EG-rätten och internationella konventioner... SOU 1998: 104

pension del i ålderspensionssystemet. Förtidspension utgör ett

som en uppföljningsarrangemang utgår till dem som varit sjuk i minst ett

som år och inte kunnat återgå i arbete.

Både sjukersättning och förtidspension administreras av fem verkställande "agencies" som är kontrakterade av 19 industriförbund- med obligatoriskt medlemskap alla arbetsgivare. Dessa "agencies" har

av även till uppgift att utbetala arbetslöshetsersättning. Arbetsgivar- och arbetstagarorganisationema ingår i styrelserna för dessa industriförbund och är på så sätt ansvariga för hur systemet tillämpas.

För det tredje utgick fram till 1994 sjukersättning från första dagen

arbetsoförmåga, de flesta kollektivavtal hade upphävt karensdagsav systemet. Sjukersättningen motsvarade i de allra flesta fall 100 % av lönen. Vanligtvis blev arbetstagaren konfronterad med viss nedsättning i ersättningen först vid arbetsofömiåga längre än ett år, då förtidspensionering aktualiseras. De ekonomiska konsekvenserna av hög sjukfrånvaro och förtidspensionering hade en svag och indirekt återkoppling till arbetsgivarna och arbetstagarna.

Fram till 1994 har ett systern varit i tillämpning som tillmätte klientens stor vikt. Inom de givna riktlinjerna för hur regel-

egna ansvar verket skulle tolkas stort utrymme för hur verkställigheten be-

gavs av slut och positionering av den försäkrade kom att utfalla. Dessutom tog

vid bedömningen förtidspension hänsyn till förhållandena på man av arbetsmarknaden. Vid Sjukanmälan intog medicinsk expertis en mindre framträdande roll än i många andra länder. Kontrollen av sjukfrånvaron skedde "lay inspectors" korta samtal och medicinska

genom genom undersökningar socialförsäkringsläkare. Även vid bedömningen

av av förtidspension har den medicinska expertisen haft mindre framträdande roll. Vanligtvis gjordes bedömningen av ett tvärvetenskapligt team bestående socialförsäkringsläkaren, en s.k. "labour consultant" "ar-

av betskonsulter" och en juridisk expert.

3.4.4 Den lagstiftningen PEMBAnu gällande lagen

PEMBA-lagen trädde i kraft l januari, 1998 innehåller följande:

som

,

Alla arbetsgivare måste betala ut ersättning för alla anställda som -

under sin anställning hos arbetsgivaren får nedsatt arbetsförmåga längre än ett år dvs. de som blir förtidspensionerade.

Alla arbetsgivare betalar dels en basavgift, dels en diffrentierad av- -

gift för att täcka kostnaderna för förtidspensionering.

EG-rätten och internationella konventioner... 103

Basavgiften, som procentuellt är lika för alla arbetsgivare, ska täcka kostnaderna för ersättning till dem får sin arbetsförmåga ned-

som satt i mer än fem år. Basavgiften är obligatorisk. - Alla arbetsgivare betalar dessutom differentierad avgift. Den dif- - en ferentierade avgiften ska täcka kostnaderna för förtidspension under de första fem åren. Avgiften är beroende på hur många de

av anställda som under anställning hos arbetsgivaren ifråga får nedsatt arbetsförmåga helt eller delvis. Det innebär att de arbetsgivare

som har en större andel än det nationella riskgenomsnittet dvs. fler än förväntat riksgenomsnitt med nedsatt arbetsfönnåga, betalar hög-

en re avgift till försäkringen förutsatt att arbetsfönnågan nedsatts

under anställning hos arbetsgivaren. Den arbetsgivare har färre

som anställda med nedsatt arbetsförmåga än riksgenomsnittet betalar

en lägre avgift. Den differentierade avgiften är inte obligatorisk. En arbetsgivare kan välja att bära risken själv. I detta fall måste arbetsgivaren själv, under de första fem åren, stå för kostnaden för den anställde

som blir förtidspensionerad. Väljer den enskilde arbetsgivaren att själv bära risken kan han/hon välja att bära risken via privat försäk-

en ring. Bankgaranti lqävs i detta fall, som täcker dessa kostnader

om företaget eller verksamheten skulle drabbas konkurs eller lik-

av nande. I de företag eller verksamheter som har inrättat s.k. "works council" ska dessa ge sitt samtycke till att arbetsgivaren själv bär risken.Arbetsgivaren kan även välja att betala den differentierade avgiften till en av de fem administrativa sociala försäkringskontoren som nationellt täcker olika delar arbetsmarknaden.

av Alla arbetsgivare måste vara anslutna till en certifierad företags- hälsovård. Företagshälsovården ska ha tillgång till olika typer

av experter i arbetsmiljöfrågor. FHV ska råd och stöd i arbetsmiljö-

ge frågor och i frågeställningar rörande återgång i arbete för anställd

en med nedsatt arbetsförmåga. FHV ska medverka i framtagning

av arbetsgivarens rehabiliterings- och sjukfrånvaropolicy; i rådgivning och undersökningar av de anställda som blir sjuka; utföra periodiska hälsoundersökningar; inventera och utvärdera arbetsplatsförhållandena samt undervisa arbetsgivaren i hur arbetar med

man personer som drabbats av sjukdom eller fått sin arbetsförmåga eller

mer mindre varaktigt nedsatt. FHV ska utgöra för de anställda

en resurs och arbetsgivaren, och även garantera att ett informationsutbyte sker mellan FHV och den allmänpraktiserande läkaren och primärvården. Alla arbetsgivare måste efter att en anställd varit sjuk i 13 veckor, utveckla en plan för återgång i arbete "reintegretion". Planen ska innehålla konkreta åtgärder för att möjliggöra att den anställde

som

104 EG-rätten och internationella konventioner...

drabbats nedsatt arbetsförmåga kan återvända till ett arbete i av företaget. Åtgärderna kan variera från enkla förändringar på arbetsplatsen till träning och utbildning. En arbetsgivare som anser att han gjort allt han kan för att göra det möjligt för den anställde att återvända till ett arbete hos arbetsgivaren trots detta misslyckats men kan anhålla hjälp från det social försälqingsorganet "socia1 om insurance agency". Om arbetsgivaren misslyckas med att visa att han/hon gjort sitt yttersta riskerar att drabbas av en straffavgift på 25 000 guilders dvs. 100 000 kronor. Om arbetsgivare anställer med nedsatt arbetsförmåga - en en person kan han/hon beviljas avgiftsnedsättning. Om mer än 5 % av en arbetsgivarens totala lönekostnaden går till lön till personer med nedsatt arbetsförmåga behöver arbetsgivaren inte betala basavgiften för täckning förtidspensionskostnadema för dessa personer. Arav betsgivaren får även reduktion basutgiftema för sina andra en av anställda maximalt 15 gånger medelinkomsten anställd. per -

lag avseende "återintegrering" reintegration är under framtag- En ny ning. Den ska tillhandahålla enkla och effektiva sätt att arbeta med mer att återföra anställda med nedsatt arbetsförmåga i arbete.

3.4.5 Sjukförsäkring

År 1994 infördes i Holland sjuklöneperiod på 2 alternativt 6 veckor. en Små arbetsgivare med 15 anställda eller färre fick 2 veckors sjuklöneperiod. Större arbetsgivare fick 6 veckor. Genom frivillig överenskommelse med staten kunde arbetsgien dessutom ta ansvaret för sjuklönen under l år, vilket kompenvarna serades med lägre avgift. Några företag exempelvis flygbolaget KLM gjorde en sådan överenskommelse. Samtidigt fick arbetsgivarna för sjukkontroll och rehabiliteansvar ring. Kravet dock att dessa uppgifter skulle utföras av en auktorivar serad företagshälsovård. Ett kvalitetssäkrings- och auktorisationssystem börjades vid denna tidpunkt att byggas Socialministeriet ansvarade upp. för uppbyggnaden av auktorisationssystemet. 1994 var 5 företagshälsovårdsorganisationer auktoriserade och beräknade då att vid 1995 man års utgång skulle 100 organisationer ha auktoriserats. ca År 1996 infördes arbetsgivarperiod på l år för alla arbetsgivare. en Därefter tar det offentliga systemet över ansvaret för utbetalning av ersättning och för rehabiliteringsinsatser. År 1998 infördes differentierade arbetsgivaravgifter i det offentliga ersättningssystemet. Ju fler arbetsgivarens anställda som uppbär erav

SOU 1998: 104 EG-rätten och internationella konventioner... 105

sättning efter 1 år högre avgift får arbetsgivaren betala. Differentieringen avser kostnaderna för ersättning upp till 5 år. Kostnaderna för längre ersättningsperioder finansieras genom en enhetlig arbetsgivaravgift. Arbetsgivama kan själva ta över utbetalning av ersättning under 5 år och därmed slippa den differentierade avgiften sjuklöneperioden omfattas inte. En stor försäkringskoncern har hittills ingått ett sådant avtal.

Detta innebär att det inte finns någon offentlig sjukförsäkring för de anställda, utan arbetsgivarna bär själva detta ansvar fullt ut under det första året. Arbetsgivama kan försäkra sig via privata försälqingsbolag. Cirka 80 % av de arbetsgivare, som har färre än 10 anställda, har en sådan försäkring. Premien för att försäkra sig mot sjuklönekostnader under 1 år är ca 6-7 % av lönesumman. En offentlig försäkring finns för tillfälligt anställda, arbetslösa, gravida kvinnor mfl., vilka inte kvalificerat sig för sjuklön. Denna administreras av Lisv. Kostnaden för denna försäkring finansieras av staten.

Enligt lag är sjuklönens kompensationsnivå 70 % efter två karensdagar. Sjuklönen utgår under 52 veckor. Normalt finns dock kollektivavtal, istället 100 % kompensation under hela sjuklöneperio-

som ger den och utan karensdagar.

I den offentliga försäkringen, som träder in efter 52 veckor är ersättningsnivån beroende av: grad av arbetsfönnåga, aktuell inkomst och ålder. Efter denna första period med ersättning kan man få fortsatt ersättning. Periodens längd bedöms individuellt. Ersättningsnivån är beroende ålder, aktuell inkomst och minimilönen i Holland.

av

3.4.6 Rehabilitering

Arbetsgivaren betalar sjuklön de 52 första veckorna i sjukperioden. Förrnånen är enligt lag 70 % av lönen men kollektivavtal ger ofta 90- 100 % ersättningsnivå. Sjuklön utges från och med första sjukdagen. Vid tvist sjuklön kan socialförsäkringskontoret avge konsultativt

om råd sjuklön ska utges eller ej. Om arbetsgivaren ändock inte vill

om betala sjuklön kan tvisten prövas av domstol.

Den arbetstagare som inte kan återgå i arbete inom 52 veckor kan därefter erhålla förtidspension eller arbetslöshetsersättning. Arbetsgiva-

finansierar indirekt förtidspensionen i fem år. Om arbetstagaren har ren restarbetsformåga men inte kan utföra arbete som avlönas på samma nivå det ursprungliga arbetet har arbetstagaren rätt till arbetslös-

som hetsersätming beräknad på den nivån. Först efter en längre tids arbetsoförmåga ställs krav på att arbetstagaren ska vara beredd att ta vilket arbete helst för att rätt till förmåner ska föreligga.

som

106 EG-rätten och internationella konventioner... SOU 1998: 104

Individer som saknar arbetsgivare kan få sjuklön från socialförsäkringskontoret. Det förekommer problem med provocerade uppsägningar i Holland. En arbetstagare som sagt upp sig själv efter provokationer från arbetsgivaren har inte rätt till sjuklön.

Arbetsgivaren har ett rehabiliteringsansvar från det att rehabiliteringsbehov uppstår fram till det att arbetsgivaren inte längre har reella möjligheter att vidta åtgärder, även om sjuklöneperioden då har passerats.

Detta innebär att tidpunkten när arbetsgivarens ansvar upphör kan inträda tidigare för arbetsgivare med små verksamheter än för arbetsgivare med stora verksamheter.

Bedömningen av arbetsgivarens möjligheter att fortsätta rehabiliteringen görs socialförsälcringskontoret. Kontoret tar över ansvaret så

av fort att arbetsgivaren inte längre kan vidta relevanta åtgärder. Socialförsäkringskontoret tar då över den rehabiliteringsplan som arbetsgivaren upprättat.

Arbetsgivarna har mycket långtgående möjligheter att få rehabiliteringsåtgärdema finansierade från de rehabiliteringsfonder som Lisv ansvarar för. Bidrag kan utges för alla typer av åtgärder, även anpassning av arbetsplatsen och utbildning av arbetstagare. I de fall arbetsgivaren nekas offentligt bidrag till rehabiliteringsåtgärder är arbetsgivaren skyldig vid vite att själv bekosta arbetslivsinriktade åtgärder. Arbetsgivare som vidtar förebyggande åtgärder på arbetsplatsen kan skattereduktion.

Arbetsgivaren ska upprätta en rehabiliteringsplan och inge den till socialförsäkringskontoret som kontrollerar att arbetsgivaren är seriös i rehabiliteringsarbetet. Planen ska inges senast 13 veckor efter att arbetstagaren insjuknade. Vid beräkningen av de 13 veckorna läggs korta men återkommande sjukperioder samman friskperiodema är kortare

om än 4 veckor. Rehabiliteringsplanen, som upprättas på en speciell blankett, ska innehålla medicinsk information och upplysningar om arbetsgivarens planerade åtgärder. Om arbetsgivaren underlåter att upprätta eller inge planen kan en bot om cirka 4 000 kronor utdömas. Därtill kommer att de återstående 39 sjuklöneveckoma inte börjar räknas förr-

än rehabiliteringsplanen upprättats. Efter 8 månader ska en fullständig

rehabiliteringsplan upprättas.

I praktiken är det företagshälsovården som upprättar och inger rehabiliteringsplanen. Företagshälsovården rehabiliteringsplan

gör upp en med den anställde varefter företagshälsovården tar upp frågan med

arbetsgivaren. Företagshälsovården föreslår vilka åtgärder arbets-

som givaren ska vidta i ett enskilt rehabiliteringsfall. Företagshälsovården måste beakta arbetstagarens hela livssituation vid upprättande av reha-

SOU 1998: 104 EG-rätten och internationella konventioner... 107

biliteringsplan. Rehabiliteringsåtgärdema i Holland skiljer sig inte från de åtgärder som kan vara aktuella i svenska rehabiliteringsärenden.

Arbetsgivaren är inte tvingad att följa företagshälsovårdens råd.

Om arbetstagaren inte är nöjd med arbetsgivarens hantering kan han eller hon vända sig till socialförsälcringskontoret och klaga. På socialförsäkringskontoren finns rehabiliteringsspecialister vilka vanligtvis har bättre kompetens, än anställda inom företagshälsovården, att bedöma vilka möjligheter en viss arbetsgivare har i ett rehabiliteringsfall. Företagshälsovården utgår i regel mer från arbetsgivarens förutsättningar vid en given tidpunkt än att överväga vilka möjligheter som finns ur ett mer långsiktigt perspektiv.

Arbetsgivaren får inte säga upp arbetstagaren under de två första åren arbetsoförmåga. Innan arbetsgivaren måste han

av säger upp erhålla tillstånd från arbetsförmedlingskontoret. l dylika ärenden samråder arbetsfönnedlingskontoret med socialförsäkringskontoret. Tvåårsgränsen gäller även om uppsägningen motiveras med annat än arbetstagarens nedsatta arbetsförmåga. Om arbetsgivaren säger upp utan godkännande från arbetsförmedlingskontoret kan uppsägningen komma att bli föremål för prövning vid allmän domstol.

Vid anställning är det förbjudet att efterforska den arbetssökandes hälsotillstånd. Förbudet gäller för läkare. En företagshälsovård som trotsar förbudet riskerar att förlora sitt certifikat. Det är självfallet tillåtet med läkarundersökningar vid rekrytering till yrken där hälsan är av avgörande betydelse för arbetet t.ex. arbete som pilot. Reglerna uppges ha medfört en viss ökning av tillfälliga anställningar eftersom sådana ger arbetsgivarna möjlighet att testa hur arbetstagaren fungerar under en längre tid. Förbudet att efterforska arbetssökandes hälsa har också medfört långa väntetider karenstid vid tecknande av privata försäk-

- ringar. Ibland anlitar arbetsgivare utländska försäkringsbolag eftersom dessa inte omfattas av förbudet.

3.4.7 Företagshälsovården

Företagshälsovården ses som en väsentlig stödfunktion i det förebyggande arbetsmiljöarbetet och i rehabiliteringsarbetet.

Enligt lag är alla arbetsgivare skyldiga anslutan till en kvali-

att vara tetssälcrad och auktoriserad företagshälsovård. Systemets uppbyggnad påbörjades 1994 och är 1998 i full gång, vilket stämmer med de ursprungliga planerna. Auktorisationen sker inom socialministeriet och kvalitetsarbetet bygger på ISO 9000.

Företagshälsovårdsorganisationer, som avser att söka auktorisation, genomför ett systematiskt kvalitetsarbete i sin organisation. Det under-

108 EG-rätten och internationella konventioner... SOU 1998: 104

lag som härvid arbetas fram lämnas till auktorisationsenheten på socialministeriet. Här sker sedan en genomgång av materialet samtidigt som en nära dialog finns med FHV-organisationen. Det är alltså ett omfattande och kostsamt förfarande för att bli auktoriserad.

År 1994 bedömde att det fanns 600 FHV-organisationer i

man ca Holland, endast 5 auktoriserade. Man förväntade sig då att

varav var ytterligare 90 enheter skulle auktoriseras under 1995. Bedömningen var att det behövdes 40 anställda per enhet för att lönsamhet i

ca auktorisationen, vilket innebär service till ca 40 000 anställda.

1998 finns cirka 300 auktoriserade företagshälsovårdsorganisationer. FHV-kontrakt saknas för ca 2-4% av arbetsgivarna. I huvudsak är dessa små arbetsgivare och del av dem är inte heller skyldiga att

en vara anslutna.

FHV navet i arbetsmetodik, bygger på tidig och ak-

ses som en som tiv sjukfallshantering och rehabilitering samt en nära koppling till förebyggande arbetsmiljöinsatser. FHV förser ansvariga linjechefer med information, kunskap och stödåtgärder. FHV:s sjuksköterskor tar normalt redan första frånvarodagen kontakt med den sjuke. Främst genomförs kontakten i form telefonkontakt också hembesök förekom-

av en men

Beräknas sjukfallet pågå under en längre period övergår kontaktmer. ansvaret till läkaren, som har ansvaret för att en rehabiliteringsplan upprättas inom 13 veckor.

FHV har ingen sjukvårdande eller behandlande roll. Deras uppgift är att arbeta med förebyggande insatser, sjukskrivningar samt tidig och aktiv rehabilitering, vilket innebär nära kontakt med behandlande lä-

en kare samt i längre sjukfall med det offentliga sjukförsäkringssystemet. Erfarenheterna visar att företagshälsovårdsläkama, ser positivt på sin yrkesroll och upplever inga problem i kompetensutvecklingshänseende trots att ingen sjukvårdande del ingår i arbetsuppgifterna. Undersökningar visar att 70 procent av arbetstagarna arbetar på arbetsplatser där riskbedömning och förebyggande insatser fungerar tillfredställande.

Arbetsgivaren kan fritt avtala med företagshälsovårdsanordnaren

vilka tjänster ska ingå i överenskommelsen dock måste avtalet om som innehålla viss miniminivå på FHV-tjänstema. Alla måste köpa ett

en minimipaket tjänster, innehåller riskbedöming, förebyggande

av som insatser, rehabilitering och medicinsk rådgivning. Därutöver kan tilläggstjänster köpas.

Kostnaden kan, för den som önskar, hållas på låg nivå genom att de frivilliga tjänster som FHV erbjuder väljs bort. Ett obligatoriskt inslag är sjulçfrånvaropolicy. Policyn ska bland annat innefatta förhållningssätt och regler för arbetsrehabilitering. FHV ska lära arbetsgivaren hur

hanterar sjuka arbetstagare, hålla kontakt med sjuka, anpassa man arbetsplatsen, genomföra träning på arbetsplatsen m.m. Obligatoriskt är

EG-rätten och internationella konventioner... 109

även hälsokonsultationer, varvid bedömning sker arbetstagarens en av arbetsfönnåga. Likaså ska periodiska undersökningar och arbetsplatsundersökningar ingå innefattande inventering och värdering av ris- ker. Företagshälsovården ska samarbeta med socialförsäkringskon- Avtalen mellan arbetsgivarna och företagshälsovården kontroltoren. leras arbetsplatsens samverkansgmpp och inges till socialförsäkav ringskontoret. Väsentligt att notera är att den behandlande läkaren inte har någon koppling till företagshälsovården och har inte heller någon rätt att sjukskriva patienten. Försäkringsläkama, som finns på socialförsäkringskontoren, ombesörjer sjukskrivningar. Företagshälsovårdsläkama arberådgivande inom området rehabilitering och förebyggande. Dessa tar sköter 80-90 % rehabiliteringsarbetet inom företagshälsovården. av Företagshälsovården tar vid behov kontakt med behandlande läkare, medicinska specialister och arbetsgivaren. Kontakten med behandlande läkare måste förbättras och det är ett problem arbetar med för som man närvarande. Företagshälsovården arbetar idag till stor del med socialförsäkringshantering och i liten utsträckning med medicisk behandling, även om ett mindre inslag behandlingsverksamhet kan förekomma. Bland anav förekommer korttidsterapi med anledning konflikter på arbetsnat av platsen. Behandlingstiden uppgår till 5 timmar. Längre tids terapi ca

måste sökas utanför företagshälsovården.

Företagshälsovården arbetar främst med problem som uppstår under sjuklöneperioden. Inom FHV finns rådgivande organ, som bland annat har till sin uppgift att garantera kvalitet på rehabiliteringsarbetet. FHVläkaren arbetar med frågor rörande långtidssjukdom, upprepade korttidssjukskrivningar, arbetsrelaterad ohälsa, förväntade rehabiliteringsproblem och konflikter på arbetsplatsen. Rehabiliteringsprocessen startar med analys problemet för att en av i vad mån problemet är medicinskt-, arbetsplats- eller beteenderelase terat. Därefter upprättar företagshälsovården en rehabiliteringsplan. De verktyg står till buds är träning och anpassning av arbetssom pengar, platsen. De svårigheter företagshälsovården påtalar är kötiderna som för erhållande sjukvård, arbetsgivares ovilja att anpassa arbetsplatav

och ängslighet/ovillighet hos arbetstagaren.

sen Cirka 60 procent de anställda inom företagshälsovården är läav kare. I övrigt är cirka 15 procent sköterskor, cirka 15 procent psykoloarbetsterapeuter eller sjukgymnaster, och cirka 10 procent admiger,

nistrativ personal.

En koncentration företagshälsovården till större enheter har skett. av Vissa FHV inriktar sin verksamhet mot stora arbetsgivare medan andra FHV inriktar verksamheten mot små arbetsgivare. Stora enheter som

110 EG-rätten och internationella konventioner...

ger service till arbetsplatser med sammanlagt 100 000 anställda blir

ca allt vanligare förekommande. FHV har normalt ca 2 anställda l 000

per arbetstagare. Teamarbete med läkaren är vanlig

som case-manager en arbetsmetod. I långa sjukfall tillhandahåller Lisv, dvs. den organisation som sköter det offentliga sjukförsäkringssystemet, långtgående stöd i form av arbetsmarknadsexperter och rehabiliteringsexperter.

FHV ägs normalt av de arbetsgivare som anslutit sig. I några fall finns en knytning till försäkringsbolag. Något räknar med ska

som man komma att öka.

3.4.8 Erfarenheter

1997 finns 862 000 förtidspensionerade i Holland, vilket motsvarar 12,8 % av arbetskraften. 640 000 av dessa har arbetsförmågan maximalt nedsatt. Under 1997 har 17 000 förtidspensionerade återanställts. Sjukfrånvaron har halverats under 90-talet, men ligger stilla på cirka 4 % sedan ett år tillbaka.

Bruttonationalprodukten BNP ökade under 1996 och 1997 med drygt 3 procent år. Inflationen låg på 2 procent. Exportindustrin har

per en god utveckling och överskottet i handelsbalansen uppgick 1997 till cirka 130 miljarder kronor.

Några stora konflikter mellan arbetstagarna och arbetsgivarna

verkar inte ha uppstått till följd av de nya lagarna. Däremot finns en diskussion om företagshälsovårdens roll och dess brist på opartiskhet. Allt fler upplever företagshälsovården endast som ett stöd till arbetsgivarna. Fackliga organisationer har därför gått ut med ett att med-

upprop om lemmarna ska anmäla om de sig orätt behandlade företags-

anser av hälsovården.

Kostnaderna för arbetsgivarna har generellt sett minskat. Lägre sjukfrånvaro och lägre avgifter är orsakerna till denna utveckling. Arbetsgivarna har blivit mer intresserade av förebyggande åtgärder och aktiva rehabiliteringsinsatser. De har även visat ett ökat intresse att ta fram

av statistik och följa sjukfrånvarons utveckling. Anställda via enkät-

som undersökningar tillfrågats om de nya reglerna har varit positiva. Köer och väntetider inom sjukvården skapar irritation hos arbetsgivama. Företagshälsovården har inte någon sjukvårdande eller behandlande uppgift.

Selektionsproblemen på arbetsmarknaden ha ökat. Trots

anses en god efterfrågan på arbetskraft blir det allt svårare att placera människor

med bristande arbetsförmåga. En handikapplagstiftning, liknande den

som finns i USA, har införts. Bidrag till att anställa handikappade finns. Hittills har dessa åtgärder inte fått någon större effekt. Det finns

en oro

EG-rätten och internationella konventionen..lll

för vad kommer att hända när konjunkturutvecklingen vänder

som nedåt. Sjuklönen bedöms ha inneburit att fler och fler tvingas säga upp sig och att allt fler blir tillfälligt anställda.

Sedan i början 1990-talet, när förändringsarbetet påbörjades, har

av sjukfrånvaron under sjuklönetid sjunkit. Även frånvaron efter 1 år har sjunkit. Före 1994 och därmed innan sjuklönen infördes låg, enligt den officiella statistiken, sjukfrånvaron på knappt 9 %. Numera är siffran som nämnts cirka 4 %.

Nybeviljade ersättningsfall nådde topp under 1990 och 1991, då

en

115 000 fall beviljades år. Därefter har antalet successivt ca nya per sjunkit och 1994 beviljades 85 000. Samtidigt har omfattade om-

ca en prövning skett pågående fall. Totalt har detta inneburit att antal på-

av gående långa sjukfall minskat. I början av 1990-talet fanns ca 875 000 fall för att 1993 öka till ca 920 000, vilket motsvarade ca 15 % av arbetskraften. Därefter har antalet sjunkit och 1997 var siffran som nämnts ca 862 000.

Antalet öppet arbetslösa ökade under perioden 1990-1994 från ca 200 000 till 400 000, vilket innbär från drygt 3 % till 6 %. År

ca ca 1997 låg arbetslösheten på ungeför samma nivå som 1994.

3 Danmark

3.5. 1 Inledning

Innehållet i den danska socialförsäkringen skiljer sig inte nämnvärt från den svenska däremot skiljer sig uppbyggnaden och organisationen.

men Det danska socialförsäkringssystemet är uppdelat i olika försäkringssystem och på olika administrativa organisationer. Ett särdrag är att i Danmark sköts betydande del av socialförsäkringssystemet av kom-

en munerna.

Det vi överlåtit på försäkringskassorna har kommunerna hand om i Danmark. Genom kommunreformen 1972 fick kommunerna även an-

för sjukförsäkring och folkpension. Kommunerna har också ett svar finansiellt ansvar.

Den andra organisatoriska skillnaden avser arbetsskadeornrådet. Arbetsskadoma administreras av försälqingsbolag under stark statlig styrning och övervakning. Arbetssjukdomarna låter sig inte aktuariskt beräknas och kan därför inte försäkras på sedvanligt sätt en proble-

matik finns i flertalet nordiska länder. I Danmark har man därför

som fått genomföra särlösningar vad gäller arbetssjukdomama.

På arbetskadeområdet har Sverige en samordning med sjukförsäkringen, medan i Danmark utger ersättning oberoende av sjukersätt-

man

112 EG-rätten och internationella konventioner... SOU 1998: 104

ning. Den ersättning som utges utgår ifrån en procentuell bedömning av invaliditet.

2,4 miljoner var 1995 medlemmar i A-kassoma, vilket motsvarar 84 procent av arbetskraften. 1996 var arbetslösheten knappt 9 procent och 4 procent var i arbetsmarknadsåtgärder totalt motsvarande cirka

- 346 000 personer.

Arbetslösheten har kraftigt sjunkit under 90-talet medan antalet personer med efterlön ökat. Antalet personer med s.k. sabbatsår ökade kraftigt fram till 1995 och uppgick till 77 000 men har sedan dess minskat till cirka 50 000. Totalt fanns 1997 drygt 500 000 personer med någon forrn av passiv ersättning.

3.5.2 Socialförsäkringssystemet

Det danska socialförsäkringssystemet innehåller sjuk-, pensions-, arbetslöshets- och arbetsskadefcirsälcring.

Sjukförsäkringen innehåller sjukpenning, rehabiliteringsinsatser och föräldrapenning. Den administreras av kommunerna.

Pensionsfcirsälcringen innehåller folkpension och tilläggspension. Den administreras av kommunerna respektive ATP i Hilleröd.

Arbetslöshetsförsäkringen administreras av arbetslöshetskassorna som är knutna till de fackliga organisationerna. 1996 fanns 38 A-kassor i landet. Riktlinjer och tillsyn av försäkringen sköts av Direktoratet för Arbctslöshetsförsäkringen. Den är en statlig myndighet direkt underställd Arbetsmarknadsministeriet. Direktoratets uppgift är att stödja ministeriet i att utveckla lagstiftningen och att ge ut riktlinjer för försäkringens tillämpning.

Relationen mellan avgifts- och skattefmansiering av arbetslöshetsförsäkringen har under de senaste tio åren i stort sett varit konstant, med undantag av att en viss förskjutning har skett från arbetsgivaravgifter till medlemsavgifter.

Arbetsskadeförsäkringen är lagstadgad och obligatorisk. Den administreras av försäkringsbolag, vars roll är att försäkra arbetsgivarna. De premiesätter och betalar ut ersättning till de skadade. Beslut om rätt till ersättning och ersättningens storlek fattas av Arbetsskadestyrelsen. Staten försäkrar sig inte utan får själv stå för motsvarande kostnader. Kommunerna kan välja mellan att försäkra sig eller att stå för kostnaderna själva. Arbetsskadeförsälcringen är ett komplement till sjukoch pensionsförsäkringama.

Arbetsskadebegreppet omfattar olycksfall och sjukdomar. Rätten till ersättning för arbetssjukdom är beroende av om berörd sjukdom finns på en officiell lista för arbetssjukdomar. Man kan ersättning även för

EG-rätten och internationella konventioner... 113

andra sjukdomar då ska beslut fattas "Kommittén för arbetsmen av sjukdomar". Den består experter från berörda myndigheter. av Det finns ett nära samarbete mellan Arbetsskadestyrelsen och Arbetstillsynet. Anmälan arbetssjukdomar går från försäkringsbolagen om till Arbetstillsynet och sedan till Arbetsskadestyrelsen. Den gemenarbetsskadestatistiken utnyttjas i det förebyggande arbetet. samma

3.5.3 sjukpenning och ersättningsnivåer

Flertalet omfattas kollektivavtal av sjuklön i två veckor. Ersättgenom ningen motsvarar 100 procent lönen och ingen karensdag tillämpas. av Sjukpenningen från kommunerna motsvarar 90 procent och ingen karensdag tillämpas. Arbetsskadeförsäkringen 100 procents lönetäckger ning. Arbetslöshetsförsäkringen är 90 procent och ingen karensdag tilllämpas. Folk- och tilläggspensionen varierar mellan cirka 50 och 80 procent beroende på inkomstnivå. Efter sjuklöneperioden erhåller den försäkrade sjukpenning. Sjukpenning utgår i princip under maximalt ett år, den kan förlängas. men Ersättningsnivån är 90 procent till ett tak på 12 000 Dkr/mån. upp Ungefär 90 procent de försäkrade ligger under detta inkomststak. av Sjukpenningssystemet administreras av kommunerna men finansiestat och kommun. Under vecka 3-10, efter sjuklöneperioden, ras av finansierar staten hela sjukpenningkostnaden. Därefter betalar stat och kommun 50 procent vardera. Skillnader i tillämpningen förekommer mellan de 273 kommunerna, till följd att kommunerna har stor frihet av att organisera sitt arbete med sjukpenningen. Ett skattepliktigt socialbidrag finns för dem som inte kan få sjukpenning. En familjeförsörj kan få till cirka 9 000 Dkr/mån. are upp

3.5.4 Rehabilitering

Rehabiliteringens mål är att möjliggöra att personer återvänder till arbetsmarknaden och försörjer sig på vanlig lön. På nationell nivå sorrehabiliteringsarbetet under Socialministeriet. På regional och loterar kal nivå är kommunerna ansvariga. Det förebyggande arbetsmiljöarbetet ute på arbetsplatserna betonas allt Likaså fokuseras tidiga och aktiva rehabiliteringsinsatser. mer. Emellertid är det svårt att nå ut till läkarna med information om vikten tidig och aktiv rehabilitering. Läkarna i primärvården i Danmark är av företagare och kräver ersättning för att ställa upp på utbildning, egna infonnations- och planeringsmöten. Goda exempel finns emellertid där

114 EG-rätten och internationella konventioner...

kommunernas borgmästare engagerat sig i dessa frågor och fått till stånd en stor uppslutning bland läkarna. För de försäkrade blir långtidssjuka ska kommunerna enligt lag som senast efter 8 veckor sätta igång aktiverings- och utredningsinsatser. Ett läkarutlåtande ska inhämtas för att kunna göra tremånaen dersuppföljning. De ska inom samma tid ta fram rehabiliteringsplan. en Detta arbete ska ske samråd med de försäkrade, dennes arbetsgivare och behandlande läkare. Rehabiliteringsplanen innehåller vanligtvis arbetsprövning, arbetsträning och utbildning. Det åligger på kommunerna att göra utvärderingar tredje månad var av de långtidssjuka, vilket innebär att de ska sätta igång arbetsträning, utbildning m.m. som ett tidigt inslag i rehabiliteringsarbetet. Om förvärvsgraden är nedsatt ska en rehabiliteringsplan utarbetas. En godkänd

rehabiliteringsplan är villkoret för att rehabiliteringsersättning ska utgå.

Sjukdagpeng för rehabilitering betalas ut under utredningstid i maximalt 52 veckor. Perioden med sjukdagpeng kan förlängas det om anses troligt att rehabilitering kommer verkställas. Rehabiliteringsersättning motsvarar sjukdagpengen 2 625 Dkr som /vecka betalas ut när det finns godkänd rehabiliteringsplan. Rehabilien teringsersättning kan utbetalas i högst 5 år. Därutöver finns rad en andra bidrag bostadsbidrag, lönetillskott, utbildningsbidrag, resebi- drag, hjälpmedel, arbetsredskap m.tl. Den arbetslivsinriktade rehabiliteringen omfattar olika typer åtav gärder. Här ingår arbetsprövning, arbetsträning, ändrade arbetsuppgifter, omplacering, utbildning, anpassning arbetsplatsen, ändrade av arbetstider, arbetshjälpmedel och lån till att starta eget företag. Även under tid med socialbidrag ska rehabiliteringsåtgärder vidtas. För att skapa sysselsättningsmöjligheter för har svårt att personer som etablera sig på den öppna arbetsmarknaden finns olika typer av anpassade arbetstillfällen. En sådan möjlighet är "skyddat arbete" där arbetsgivaren betalar 1/3 av lönekostnaden och staten betalar resterande del. 3 000-4 000 sådana arbeten finns. En annan sådan möjlighet består "fleksjobb", är av som till för arbetslösa. Kommunerna för tillskapande arbetena ansvarar av och staten finansierar dem till 50 procent eller 25 procent. 3 000-4 000 sådana arbeten finns spridda över hela landet. En tredje sådan möjlighet är s.k. "Skona-jobb", som skapas genom kollektivavtal mellan arbetsmarknadens parter. De innehåller inga statliga eller kommunala subventioner. Finns inga rehabiliteringsmöjligheter kan få förtidspenman sion av medicinska skäl.

4 Utvecklingen på arbetsmarknaden

4.1 Arbetslöshet, höj da trösklar och brist på

reträttplatser

Förhållandena på arbetsmarknaden har stark inverkan på människors en välbefinnande, på sjuktalet och på utslagningen från arbetslivet. Nyligenomförda undersökningar inom LO-kollektivet påvisar att som gen stresskapande faktor intar "oro att förlora jobbet" topplacering, följt en

"hårt uppskruvad arbetstakt". 1997 års arbetsmiljöundersölming av

av den svenska arbetskraften i dess helhet visar att 68 procent av kvinnoroch 59 procent männen att tempot i arbetet ökat de senaste na av anser fem åren. europeiskt jämförande studie påvisas att svenskarna i I en arbetslivet är bland de mest stressade och att Sverige hamnar på tredje plats när det gäller högt arbetstempoz. De ekonomiskt ansträngda förhållanden som arbetsgivare, privata offentliga, lever under medför strukturella och organisatoriska försom ändringar på arbetsmarlcnaden. I syfte att förbättra kostnads- och konkurrensläget genomförs inte sällan sammanläggningar av verksamheter och koncentration sker till kämverksamheter, vilket innebär att en en större eller mindre andel de anställda blir övertaliga. Det är vanligt av

att personalnedskärningar utnyttjas lösning på uppkomna lön-

som en samhetsproblem och att allt fler insatser krävs av allt färre individer. Produktivitets- och fömyelsekraven kan de anställda och medborgarna avläsa varhelst de befinner sig i det svenska samhället. Inom bl.a. omoch vårdarbetet kan stora delar produktionen inte automatisorgs- av kraven är trots detta att allt färre anställda ska tillgodoseen seras, men ökad vårdefterfrågan från allt tyngre vårdkategorier. Konsekvensen detta blir att personer som på grund av nedsatt av arbetsförmåga måste gå på halvfart får allt svårare att hävda sig på arbetsmarknaden. Därtill är många människor i dag arbetslösa och många lever under hot uppsägning eller tillhör kategorin övertaliga. om

Arbetsrniljöundersökningen 1997, SCB och ASS, 1998. 2European Foundation for the Improvment of Living and Working Conditions, 1997.

116 Utvecklingen på arbetsmarknaden SOU 1998: 104

Dessa förhållanden återverkar på kostnaderna för socialförsäkringen liksom på behovet och möjligheterna att bedriva rehabiliteringsar-

av bete i företag och andra verksamheter.

Industrins betydelse i samhällsutvecklingen är stor, dess roll

men som sysselsättningsskapare har minskat avsevärt arbetsplatserna auto-

matiseras och sysselsätter allt färre, samtidigt som produktionsvolymen tillväxer. Det är i service- och änsteproduktion som allt fler människor har sitt arbete.

Huruvida industrisamhället håller på att ersättas tjänsteeko-

av en nomi kan diskuteras. Vi kan emellertid konstatera att vår ekonomi i ökad grad baseras på produkter och tjänster med större kunskaps- och infonnationsinnehåll. En del i detta utgörs av att tillverkande företag drar med sig tjänster, att medarbetarbegreppet vinner terräng till följd av att industri- respektive änstepräglat arbete närmar sig varandra och att de större tillverkande företagen snabbt ökar sina investeringar i forskning och utveckling, kompetensutveckling samt lednings- och organisationssystem. Dessa investeringar överstiger i flertalet fall de traditionella investeringarna i maskiner och anläggningar. Utifrån detta perspektiv blir en uppdelning i tjänsteproduktion och i industriell verksamhet mindre intressant.

Till stor del präglas dagens arbetsliv internationellt utbredd

av en organisationsmodell som bygger på att en kämgrupp fast anställda i huvudverksamheten backas upp av tidsbegränsade anställningar, inhyrning av personal, underleverantörer mil. Tillämpningen organisa-

av tionsmodellen initierades inom den privata sektorn, men den har under 90-talet spritts till alla delar av arbetsmarknaden. Den medför i regel att arbetstakten och arbetsbelastningen ökar för de anställda. Det arbete som kan rationaliseras bort övergår i självständiga företag eller läggs ut på kontrakt, entreprenad o.dyl.

Rationaliseringsåtgärdema inriktas i dag vanligtvis mot verksamheter som definieras ligga utanför den egna kämverksamheten. Stöd- och servicefunktioner, som tidigare utgjort naturlig del inom ett företag

en eller en offentlig verksamhet där produktivitetskraven kanske inte varit lika högt satta som i den övriga verksamheten, läggs inte sällan ut på entreprenad. När exempelvis lokalvården övergår till att bli en självständig enhet eller ett eget företag, fokuseras produktivitets- och prestationskraven som vägledande för verksamheten, vilket inte sällan medför minskat utrymme för personer med nedsatt arbetsförmåga.

Tillgången på de enkla arbeten fanns tidigare, vilka kunde tjäna

som som övergångs- eller reträttplatser efter sjukdom eller skada utgör

en bristvara på 90-talets arbetsmarknad. Okvaliñcerade arbeten utan krav

3 Blainplain, 1993; Aronsson Sjöstrand, 1994; Terrick Barling, 1995, m.fl.

SOU 1998: 104 Utvecklingen på arbetsmarknaden 117

på specifik utbildning har till stora delar försvunnit. Arbete i telefonväxel, reception och enkla kontorsarbeten håller på att försvinna. Lagerarbete betecknades för inte särskilt länge sedan ett relativt som enkelt arbete, det utgör i dag ett arbete handlar om datoranmen som vändning, för värdefull gods- och materialhantering, transport ansvar och framförande fordon. Den kategori arbeten som tidigare utav av gjort så kallade reträttplatser för människor med nedsatt arbetsfönnåga till del rationaliserats bort. Det gäller inom såväl privat som ofhar stor fentlig sektor. Vi kan på olika sätt konstatera att arbetsmarknadens trösklar höjs följd den anställdes arbetsmängd och belastning ökar. som en av att Trösklama höjs även till följd att kraven ökar när det gäller utbildav ning och kompetens. Spridningen och utnyttjandet av bl.a. informationsteknologi medför utveckling produkter och tjänster med en av kunskapsinnehåll. En utveckling i regel innebär höjda menstörre som tala och intellektuella yrkeskray. Den synliga såväl den osynliga som utstötningen från arbetsmarknaden är inte obetydlig. Insikten växer emellertid att de effektivitetsvinster som man om eftersträvar lägga ut delar, eller hela verksamheter, på exemgenom att kontrakt eller entreprenad inte sällan uteblir. Man kan i dag iaktpelvis viss dämpning denna utveckling sker inom bl.a. banker och ta att en av kommunala verksamheter, där till del börjat lägga tillbaka det man man tidgare skurit bort från kämverksamheten. Förhoppningama om att

kortsiktigt kunna behovsstyra kunskapsefterfrågan och personalstyrkan

underleverantörer, kontrakt- och korttidsanställningar har i genom mindre utsträckning än planerat kunnat infrias. Grupporganiserad produktion har, tillsammans med delegerat resulfått brett genomslag i arbetslivet under 90tatansvar, ett det,svenska talet. Detta kombineras inte sällan med till arbetsgrupperna knutna ekonomiska bonussystem. För att kunna förverkliga högt ställda produktivitetskrav söker utveckla verksamheterna med hjälp organisaman av tionsfömyelse, lagarbete och kompetenstillväxt. Vanligt är att funktioförsäljning, konstruktion, inköp och produktion organiseras ner som och integreras i målstyrda Grupperna kan anpassa sin kapacigrupper. efter varierande kundbehov de anställdas förmåga att klara tet genom flertal olika arbetsuppgifter. Den nära kontakten med kunder och ett underleverantörer innebär att problem möjligt löses direkt igrupom specialiserade enheter. Kraven på kompetens behopema med stöd av såväl specialister- ökar. Utvecklingen innebär

vet av generalister som

organisationer i allt mindre utsträckning arbetar efter fasta beslutsatt strukturer och i stället präglas löst sammanhållna nätverk bestående av små, självständiga enheter med egna kundrelationer. Inflytande över av

118 Utvecklingen på arbetsmarknaden SOU 1998: 104

det arbetet, möjligheter att ta beslut och initiativ, och

egna egna tillgång

till infonnation är nödvändigt i de organisationerna nya Under goda betingelser kan fungera mycket gruppen som ett gott stöd och buffert för höga prestationskrav och belastningar på den en enskilde individen. Grupporganiserad produktion med högt uppsatta prestationskrav medför emellertid inte sällan att toleransen och acceptansen för individ- och prestationsavvikelser blir mindre och att utstötningsmekanismerna på så sätt förstärks. Lagarbete fungerar bra i

många sammanhang men inte alltid. Rehabilitering av en enskild individ underlättas vanligtvis inte av effektivitetsfokuseringen och de i dag allt förekommande mer gruppoch resultatstyrda produktionsvillkoren. Därtill kommer att det är långt

ifrån ovanligt att det finns övertaliga i företag och offentliga personer verksamheter följd omorganisationer och personlnedskärsom en av ningar. Vilken ställning har de medicinska omplaceringsfallen i förhållande till de öveitaliga, frågar sig i växande utsträckning de personal-

ansvariga inom olika verksamheter.

4.2 och

Sysselsättning företagsstruktur

Arbetslösheten i Sverige är i juni 1998 11,7 procent. Den öppna var arbetslösheten utgjorde 8,3 procent, och 3,4 procent arbetskraften av deltog i konjunkturanpassade åtgärder. Drygt fyrahundrasextiotusen

människor i arbetsför ålder arbetslösa5. Därutöver deltog åttiovar ca tusen människor i regeringens utbildningssatsning "Kunskapslyftet" som syftar till att höja kompetensnivån i den svenska arbetslqaften. De

sammanlagda kostnaderna för arbetslösheten har for de åren senaste beräknats uppgå till cirka 150 miljarder kronor/år.

Förhoppningen är att arbetsmarknadsläget ska förbättras den

genom pågående saneringen de offentliga utgifterna och bl.a. tillskaav genom pande av bättre villkor för småföretagande, entreprenörskap och företagande i allmänhet. Den del arbetsmarknaden uppvisar tillväxt i av som antalet anställda utgörs framför allt företag och verksamheter av som

har anknytning till högteknologi och ett högt kunskapsinslag know-

how°.

Sammantaget uppvisar de stora företagen negativ tillväxt i antalet en anställda. De arbetstillfállena har under de åren främst skanya senaste

4 Växelverkan arbete, tillväxt, välfärd, SACO, 1996. - 5Arbetsmarknadsstyrelsen, april 1998. 6 C. Olofsson, Ultuna Lantbrukshögskola, Uppsala, B. Stymne, EFI,

Handelshögskolan, Stockholm.

SOU 1998: 104 Utvecklingen på arbetsmarknaden 119

i de mindre företagen. Det statsfinansiella läget gör att den offentpats liga sektorn inte tillåts växa i någon större utsträckning. Till viss del sker det överflyttning offentlig vård och service till den privata en av sektorn. Behovet vård- och omsorgstjänster är stort och kan förutses av komma att växa ytterligare bl.a. demografiska skäl. av En minskning med cirka 7 procent de anställda i staten skedde av under perioden 1993-96. Kommuner och landsting minskade med cirka under period, vilket motsvarar ungefär 40 000 anställ- 4 procent samma da7. Kommunförbundet gör i sin rapport "Personal i rörelse" framen skrivning utvecklingen fram till år 2005, där uppskattar att en av man begränsad personalökning kommer ske i förhållande till i dag med cirka

14 000 årsarbetare. Sverige har mycket stort antal småföretag, få medelstora företag ett och förhållandevis många stora företag. Hälften de anställda i Sveav rige uppskattas arbeta i företag med färre än 50 anställda, av vilka merfamiljeägda. Det finns drygt halv miljon företag i Sverige. parten är en dem är så kallade milcroföretag har färre än 10 an- 95 procent av som ställda. med färre 200 anställda utgör 99,9 procent samtliga Företag än av företag. Tillväxtföretagen i Sverige uppskattas färre än 1000 till vara antalet. Mikroföretagen, det vill säga de företag har färre än 10 ansom ställda, står för cirka 20 procent sysselsättningen inom den privata av sektorn, och företag med under 200 anställda står för drygt 60 procent. Hälften de företag finns i Sverige saknar anställda- flertalet är av som

så kallade egenföretagare

1995 3,4 miljoner Sveriges befolkning i arbete. 1,2 miljoner var av motsvarande arbetade i kommuner, landsting och statliga 37 procent verksamheter. 2,2 miljoner motsvarande 63 procent arbetade i privata företag, 1,4 miljoner i koncemanknutna företag och 0,8 miljoner varav i övriga privata företag källa: Centrala företagsregistret och Koncern-

registret. företagen och koncemema har stor betydelse för Sverige. De stora De har, de är få, stor direkt och indirekt inverkan på den svenstrots att ka ekonomin och arbetsmarknaden. Dels i egen kraft, dels genom att många mindre företag är koncemanknutna eller utgör underleverantörer till större företag. Koncemanknytning förekommer inte i mikroföretagen. Ett fyra småföretag med 10-49 anställda är uppskattningsvis av koncemanknutna. Flertalet företag med 50-199 anställda är koncern-

anknutna.

7Staten i omvandling, 1997: 15, Statskontoret. 8NUTEK Småföretagaren i Sverige 1997.

120 Utvecklingen på arbetsmarknaden SOU 1998: 104

Tjänstesektom står för över 70 procent den totala sysselsättav ningen. Det är också inom denna sektor det aktivaste nyföretagansom det för närvarande sker. Industrins roll värdeskapare och motor i som den svenska industriproduktionen är alltjämt betydande, men som sysselsättningsskapare har dess direkta betydelse avsevärt avtagit. Av de drygt 30 000 företag startades under 1996 endast 9 som var procent tillverkande företag. 80 procent av nyföretagandet 1996 skedde inom tjänstesektom. Inom denna sektor var det främst företag med inriktning på företagstjänster 33 procent och varuhandel, reparationer, hotell och restauranger 29 procent som dominerade. Flertalet småföretag finns således i dag inom tjänstesektom och då särskilt i de omnämnda tillväxtbranscherna. Därutöver ska noteras att bygg- och transportsektorn alltjämt är stora. Ser man på könsfördelningen hos företagarna kan noteras att kvinnligt företagande är lågt, men ökande, och förekommer främst inom handeln och änstesektom. Knappt en femtedel det för närvarande produceras i Sverige av som exporteras. Ser man till företag med färre än 200 anställda utgjorde deras andel 1994 en femtedel Sveriges totala export 1994. Inom av varuhandeln är deras andel över 50 procent och inom byggnadsverksamhet 38 procent. Den svenska arbetsmarknaden och näringslivsstrukturen skiljer sig regionalt. Landsbygd och stad uppvisar likaså stora skillnader i arbetsmarknadshänseende. Vi har starkt könssegregerad arbetsmarknad i en Sverige. Könssegregationen på arbetsmarknaden medför att det finns stora skillnader i kvinnors och mäns arbetsvillkor, skador och sjukdomar. I 1998 års budgetproposition räknar med att sysselsättningen man fram till år 2000 kommer att ändras i enlighet med nedanstående tabell. Det relativa arbetskraftstalet är uttryckt i procent befolkningen i ålav dern 16-64 år. Antalet sysselsatta är uttryckt i tusental Den personer. öppna arbetslösheten är uttryckt i procent befolkningen. av

Konj unkturbetonade arbetsmarkn.pol. åtgärder 4,3 4,2 4,0 3,9

1998: 104 Utvecklingen på arbetsmarknaden 121 SOU

boken "Fömyare, Frustrerade och Fria agenter" 19979, i vilken de I arbetslösa själva kommer till tals, anslås ett annat perspektiv på arbetsmarknadsutvecklingen. Boken bygger på ett forskningsprojektet "Den dolda världen" SIFO genomförde 1994-97, med bidrag från b1.a. som Folkhälsoinstitutet, Rådet för arbetslivsforslcning, RFV, Allmänna Pensionsfonden m.fl. Projektet sökte utforska hur livet ter sig för de mänbefinner sig utanför den reguljära arbetsmarknaden vad niskor som de inte arbetar, vad gör de arbetslösa, och vad gör och innehålgör som ler den "dolda" dvs. den grå/ svarta delen arbetsmarknaden. av Författarna de står utanför arbetsmarknaden är betydmenar att som de 6-8 arbetskraften i enlighet med ligt fler än procent av som man officiella källor räknar till de öppet arbetslösa, eller den uppräkning med några få procent får även räknar med de arbetssom man om man i arbetsmarknadsåtgärder. Om räknar alla dem som vill lösa som är man inte kan ett arbete så utgör dessa 25 procent av arbetsarbeta men kraften menar författarna. Med utgångspunkt från arbetskraftsundersökningar gjorda av SCB årsskiftet 96/97 kan arbetskraften indelas enligt följande. Antalet vid anställda 3 450 000 egenföretagare 400 000; motsvarar personer; 350 000; i åtgärder 200 000; övriga utan arbete 300 000; arbetslösa studerande 550 000; förtidspensionärer 500 000; övriga 100 000. En korrigering på 300 000 görs för eventuell dubbelräkning. bild vill författarna komplettera med ett annat alternativt per Denna spektiv på arbetskraften. Arbetskraften delar de i stället in tre grupper. bildar de är anställda på arbetsmarknadens villkor, vilka En grupp som cirka 3,3 miljoner tillhör den dolda utgör personer, en annan grupp världen, vilka utgör cirka 1,1 miljon och tredje grupp består av egenen företagare, vilka utgör cirka 0,4 miljoner. Gruppen den dolda världen i fyra undergrupper beroende på deras förhållningssätt vad delas in positiv respektive negativ till förändring och skalan: akgäller skalan: respektive passivt arbetssökande. De fyra får fram betivt grupper man "passagerarna", "de frustrerade", "återställarna" och "fömyarnämns Författarna fömyama är nydanare anvisar vägen till na". menar att som utveckling. Samhället är inne i omställning och ett paradigmskifte som är av en dimension när jordbrukssamhället övergick i industrisamsamma som hället, betonar författarna. Bo Ekman SIFO:s chef, frågar sig i bokens förord "Hur ska de myndigheter, institutioner, försäkrings- och transfeformades för snart gången tids industrialism och reringssystem som en konjunkturförlopp förändras för att in i det samhälle som är passa nya under framväxt".

9 Frustrerade och Fria agenter", Jan O. Berg m.fl., City Unverity Press. "Fömyare,

122 Utvecklingen på arbetsmarknaden SOU 1998: 104

4.3 Nya arbets- och

anställningsvillkor osynlig övergång mellan arbets- och

privatliv

Utvecklingen på arbetsmarknaden går, tidigare konstaterats, mot som ökad flexibilitet i en rad olika avseenden. Från näringsliv och arbetsgivare hävdas att ökat konkurrenstryck och snabba marknadsförändringar ställer stora krav på företagens och andra verksamheters flexibilitet och kundanpassning. Stor uppmärksamhet ägnas i dag arbetstidsflexibilitet både avseende arbetstidens förläggning och längd. En annan del i denna utveckling är att inslaget tillfälliga arbeten, av inhyrd arbetskraft, deltidsarbeten, projekt- och tidsbegränsade anställningar på arbetsmarknaden ökar. Det gör att individen i dag är tvungen eller mer benägen att flytta sig mellan olika arbeten och arbetsplatser. Tidsbegränsade arbeten innehas framför allt och kvinnor. Melav unga lan åren 1990 och 1997 har de tidbegränsade arbetena ökat från 10,1 % till 14,6 %. Under samma tid har tillsvidareanställningar minskat från 89,1 % till 85,4 %. Det är inte i första hand nedgången i ekonomin utan strukturella förändringar på arbetsmarknaden och företagens nya organisationsmönster som medför ökningen de tidsbegränsade arbetena. av Av TCO:s rapport "Så har vi det jobbet- tjänstemännens arbetsvillkor° framgår att den fasta anställningsfonnen är helt dominerande bland TCO:s kvinnor och är än så bland TCO:s män. Andelen mer tidsbegränsade anställningar inom TCO har ökat för både kvinnor och män mellan åren 1989 och 1995. Men andelen med tidsbegränsade anställningar är lägre inom TCO än inom LO och SACO. Det gäller för såväl kvinnor män. Rapporten bygger på SCB:s arbetskraftsundersom sökningar AKU. För kvinnorna har andelen tidsbegränsade anställningar inom TCO gått från 6 procent till 1.0procent och för män från 2 procent till 5 procent. 14 procent LO- och SACO-kvinnoma arbetar av tidsbegränsat. För männen inom LO är motsvarande siffra 11 procent och för SACO är siffran 9 procent. I en delrapport inom LO- projektet "Ökad sysselsättning" har man sökt kartlägga den "totala" flexibiliteten 1997". Personer med tillfälliga anställningar uppskattas till drygt 500 000 och anställda i personer uthymingsföretag till 7 000 350 000 arbetar under personer. personer påtvingad deltid, 250 000 är egenanställda och drygt 40 000 är konsul-

° "Så har vi det jobbet" Tjänstemännens arbetsvillkor, TCO, 1997. " LO-rapporten "Utan fast kontrakt- Vad händer med anställningskontrakten vid hög arbetslöshet" A. Karlsson, LO och E. Schantz, Kommunalarbetarforbundet, LO, 1998.

SOU 1998: 104 Utvecklingen på arbetsmarknaden 123

ter. De arbetslösa och de i arbetsmarknadspolitiska åtgärder utgör drygt 520 000 personer.

j ökad

De arbetsmarknadsvillkoren innebär att den enskilde i

nya utsträckning rör sig mellan olika arbeten, olika anställningsförhållanden, växlar mellan korttidsanställningar, egenföretagande och arbetslöshet. En del i denna utveckling är att lönearbetets dominans minskar. Dublininstitutets senaste rapport påvisar bl.a. att arbetstiden är betydligt längre för egenföretagare och kontraktsanställda än för de fast an ställda.

I studien "Osäker framtid redovisas att 55 procent 1989 ansåg att de kunde fä ett likvärdigt arbete utan att flytta, men att endast 17 procent ansåg detta 1993. En delstudie inom forskningsprogrammet "Arbetslivets flexibilisering påvisar att bland de fast anställda anser sig 28 procent inte i sitt önskade yrke. Brist på arbeten och otrygg-

vara het i tidsbegränsade anställningar forskarna ligga till grund för

anser denna känsla "inlåsning". Dessa personer rapporterade signifikant

av

huvudvärk och trötthet/håglöshet än personer i jämförelsegrupmer pema.

Formell utbildning är relativt svagt anknuten till att inte vara i det önskade yrket bland de fast anställda. Åldern har störst betydelse för

har det önskade arbetet eller inte. Andelsprocenten i olika om en person åldersintervall skiljer sig emellertid mellan olika anställningsformer. Bland de fast anställda i åldersgruppen under 25 år är det 58 procent

att de inte är i det önskade yrket. Motsvarande andel bland som anger de tillfälligt anställda är 66 procent. För åldersgruppen 55-65 år är andelen ll procent bland de fast anställda och 18 procent bland de tillfälligt anställda.

Utvecklingen på arbetsmarknaden medför att övergången mellan arbetsliv och privatliv blir alltmer överlappande, vilket försvårar ett klarläggande hur arbetsvillkor och individers och gruppers expo-

av nering för olika arbetsmilj örisker inverkar på deras hälsa och arbetsförmåga. Industrin med dess tydliga avgränsning mellan arbete och fritid omfattar endast mindre andel arbetskraften. Kunskaps-, tjänste-

en av och immateriell produktion tillväxer. Nya anställningsformer utvecklas, projekt och tidsbegränsade anställningarna ökar, liksom egenföretagande och olika former nätverksorganiserad produktion. Sammanta-

av get minskar lönearbetets dominans och arbetet blir alltmer tidsmässigt och rumsligt oberoende. Ett ökat utnyttjande datorer är del i den-

av en

Z European Foundation "Indicators of Working Conditions in the European Union", 1997. 13ASS SCB, 1995. 4 G. Aronsson/S. Göransson, ALI, 1998.

124 Utvecklingen på arbetsmarknaden SOU 1998: 104

na utveckling och att även distansarbetet som arbetsform ökar, än

om hittills marginellt. Det blir således allt svårare att klarlägga orsakerna till nedsatt arbetsförmåga och de därmed sammanhängande ansvarsförhållandena.

Behovet ökar av att anpassa reglerna för socialförsäkringsskyddet till olika grupper i arbetskraften och av att utvidga samarbetet mellan arbetsmiljöförbättrande insatser och allmänt hälso- och livskvalitetsförbättrande insatser.

4.4 IT och

Omställningsproblem, en mer komplex produktion

Vi kan konstatera att tekniken har en stor inverkan på den strukturella förnyelse som samhället och arbetsmarknaden genomgår. En utveckling återverkar på yrkesstrukturer, arbetskraftsrelçryteringen,

som utslagningen och behovet av rehabilitering. Tekniken spelar en viktig roll när det gäller att skapa nya arbetstillfällen, men inte sällan också en avgörande roll för att möjliggöra rationaliseringar och personalnedskärningar.

Inte minst påtagligt är hur genomgripande IT-tekniken förändrar företagens och andra verksamheters produktion och distribution

av varor och tjänster, med påföljande förändring av arbetets organisation och innehåll, och de kvalifikationer och krav som ställs på de anställda och arbetsgivaren. Ständiga förändringar med ökad delegering och förnyad

arbetsorganisation medför krav på arbetsledning och på att skapa

nya möjligheter for de anställda till kontinuerligt lärande i direkt anslutning till arbetet.

Arbetetsvillkor och kvalifikationslcrav förändras till följd vårt

av ökade internationella beroende och konkurrensutsatthet. En utveckling som inte minst sker till följd av den inverkan som IT-tekniken har på prissättning, konkurrens och marknadsförhållanden. Sveriges exportoch utlandsberoende har under mycket lång tid varit stort, men det har blivit mer märkbart genom vårt EU-medlemskap, nya upphandlingsregler och genom de internationella krav som marknaden ställer på företag och verksamheter rörande bland annat kvalitets- och milj

De svenska storföretagen arbetar praktiskt taget alla på den internationella marknaden ett förhållande som även påverkar deras underle-

verantörer, vilka inte sällan utgörs av småföretag. Som ett led i att stimulera tillväxten i svensk ekonomi görs i dag stora ansträngningar för att uppmuntra de små företagen att öka sin exportorientering.

SOU 1998: 104 Utvecklingen på arbetsmarknaden 125

Den grundläggande principen för världens industrialisering var enkelhet utnyttjande arbetsdelning och specialisering. genom av Arbetsdelning är den industriella organisationens kämbegrepp. Arbetsdelning innebär förenkling. Den blev nödvändig princip i samhällen en visserligen hade obligatorisk folkskola, där arbetskraftens som men genomsnittliga utbildningsnivå sällan översteg tre års studier. I dag principen ständigt växande komplexitet vägledande för är om produktions- och samhällsutvecklingen och tjänstemas komp- - varomas lexitet växer. De understryker betydelsen av att receptkomplexiteten växer. Med detta att längden på den instruktion som krävs för att menas kunna åstadkomma kopia given produkt eller tjänst växer och en av en kräver i vissa fall extremt hög nivå i fråga formell och informell en om

utbildning vid produktion. Kunskapsinnehållet ökar i produkter och

tjänster. Det framväxande kreativ samhället är mindre naturresursberonu ende och bygger på kommunikation, kreativitet och komplexitet, anser

författarna. Betydelsefullt för denna utveckling är receptkomplexiteten

i kombination med transport- och informationsnätens växande täthet och mångsidighet. Det inbegriper förflyttning människor och inforav mation, och den långsamma stabila tillväxten av grundläggande men kunskap utbildning arbetskraften i världens utvecklade natiogenom av ner och regioner. Den strukturomvandling vi står inför kommer att medge kvalinu en tativ ekonomisk utveckling på längre sikt sannolikt kommer ge ett som uthålligt och välfárdsbringande samhälle än det industrisamhälle vi mer lämnar bakom Ingen stor ekonomisk strukturomvandling har erbjuoss. dit ekonomisk jämvikt och social harmoni, utan den har vanligtvis präglats stora möjligheter och snabb utveckling, men samtidigt av av växande sociala och politiska spänningar, menar författarna.

4.5 Framtidstro och eget ansvarstagande

utmärker de livssyn

ungas

Framtidstron hos den kommande generationen tycks inte ha gått förlorad. Den bild framtonar i Institutet för Framtidsstudiers mångåriga som enkätundersökningar sistaårsgymnasistemas syn på sin egen tillvaro av kan tolkas ett stabilt uttryck för självbestämmande. I den pågående som

5 "Framtidens arbete och liv", 1997, Å. Andersson, Institutet for framtidsstudier, och P. Sylwan, vetenskapsjoumalist, DN.

126 Utvecklingen på arbetsmarknaden SOU 1998: 104

studien "Rapport 90-tal"° framtonar bild självständiga, flexibla

en av och målmedvetna ungdomar.

Nio av tio unga är positiva till framtiden, och de är rent

som generellt positiva till framtiden är också positiva till sin framtid.

egen 92 procent anser att de kan påverka sin framtid, endast 39

egen men procent anser att de kan påverka Sveriges framtid. Det finns en tydlig distinktion mellan individuella möjligheter och samhälleliga problem. De flesta anser att närmiljön med familj och relationer går att påverka, men att också arbetssituationen är påverkningsbar. Även för

om en oro arbetslöshet uttrycks, är de flesta övertygade att de kommer att kla-

om ra sig bra även om många runt omkring dem kommer att drabbas hårt av arbetslöshet.

Stor framtidsoptimism är ofta förenad med stark tro på den

en egna förmågan, och också att ansvaret är deras om det inte blir

som man tänkt sig. Inställningen till IT är över lag positiv och har ett starkt positivt samband till hur ungdomarna ser på framtiden. 80 procent de

av som intervjuats har tillgång till dator- 40 procent har dator hemma

medan de övriga har tillgång till dator på skolan eller i arbetet.

I genomsnitt använder hälften av dem dator varje vecka, fjärde dem

var av använder dator dagligen.

Miljön framhålls av många som den viktigaste frågan inför framtiden. 60 procent anser att miljöförstörelsen är det största hotet mot framtiden. Tilltron till de vuxna är hög, liksom viljan till integration med vuxenvärlden. När det gäller på arbete framträder särskilt

synen tydligt de ungas vilja till kommunikation med de äldre och deras beredskap att ta till sig vuxenvärldens ståndpunkter.

Politikerna, medierna och företagen styr utvecklingen ungdo-

menar mama. Politikerna är det ingen idé att försöka påverka, de sig själva

ser som nog och ser inte längre än till nästa valdag. En större öppenhet och påverkbarhet tillmäts medier och företag.

I denna liksom i många andra ungdomsundersökningar

har de unga framhållit vikten sociala kontakter i arbetet och att arbetet

av av ger

l Bi Puranen, Institutet för Framtidsstudier, studien "Rapport 90-tal" bygger en kombination av djupintervjuer och enkätdata som riktat sig till drygt l 000 ungdomar mellan 19 och 25 år. De är representativa i den mening att de fördelats med lika stor andel studerande, arbetande, arbetslösa och föräldralediga i totalbe-

som folkningen ålder.

i samma

SOU 1998: 104 Utvecklingen på arbetsmarknaden 127

möjligheter till personlig utveckling. Fast anställning värderas högt, och många betonar betydelsen att arbetet är miljö- och samhällsnyttigt.

av Ungdomar är i växande utsträckning positiva till eget företagande och antalet erhållit starta-eget-bidrag ökar.

unga som

5 och

sjukskrivning rehabilitering på

90-talet

5.1 Social- och i

arbetsmarknadspolitik samspel

Hög arbetslöshet och en omfattande förtidspensionering innebär att allt färre människor måste försörja allt fler. Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi framhåller "Det sociala och ekonomiska skifte

som innebär att allt färre måste försörja allt fler via sociala transfereringar ändrar fundamentalt förutsättningarna för de offentliga finansema, den ekonomiska tillväxten och medborgarnas livsvillkor. Denna utveckling tär på de offentliga ñnansema och tunnar ut medborgarnas kunskapskapital.

Trots att folkhälsan förbättrats och att arbetsplatserna blivit mindre fysiskt krävande har antalet förtidspensionärer ökat under lång tid både i absoluta tal och som andel av befolkningen i förvärvsaktiv ålder. De direkta kostnaderna för arbetslöshet och förtidspensionering är omfattande. Kostnaderna för arbetslöshet och förtidspensionering är emellertid långt större än dessa förluster. Det värde ligger i arbetslösas

som och förtidspensionerades kunskaper och färdigheter, förvärvade

genom utbildning och yrkesarbete, urholkas snabbt inte längre arbetar.

när man Landets kunskapskapital vilket både försvagar vår intematio-

gröps ur, nella konkurrenskraft och möjlighet att skapa jobb. Detta tillsam-

nya mans med att de arbetslösas hälsa och livskvalitet riskerar att försärnras.

I Sverige finns en tydlig koppling mellan social- och arbetsmarknadspolitiken, både när det gäller individens rättigheter och skyldigheter. Varje medborgare är skyldig att efter bästa förmåga bidra

vuxen till sin försörjning och betala skatt. Upprätthållande den s.k.

av arbetslinjen är ett centralt element i välfärdssystemet och viktig

en utgångspunkt när det gäller rehabilitering.

"Lönar sig arbete", ESO-rapport 1997.

5 18-1242

130 sjukskrivning och rehabilitering 90-talet SOU 1998: 104

Ett socialförsäkringssystem där är försäkrad i "befintligt skick"

man och omfattar alla, kräver att alla är med och betalar. En förut-

som sättning för att klara systemet är därför att så många som möjligt kan ha

försörjning genom förvärvsarbete. I och med rehabiliteringsen egen reformen 1992 förändrades delvis det ansvarsområde arbetsmarknads-

har. Begreppet arbetslivsinriktad rehabilitering infördes, ett beorganen

omfattar de insatser arbetsgivarna och försäkringsgrepp som som kassan ansvarar för.

Den utveckling vi i dag innebär att individens yrkesverksamma

ser tid på arbetsmarknaden minskar. Inträdet på arbetsmarknaden görs allt

i livet till följd allt längre utbildningstider. Utträdet tidigaresenare av läggs till följd omfattande förtidspensionering. Det är nödvändigt att

av

de långsiktiga samhällsekonomiska förutsättningarna för välvärna om färdssystemet. Lika viktigt är att se till att de resurser vi förfogar över används på bästa sätt.

längre tidsperiod har antalet förtidspensionärer stadigt

Sett över en ökat. I början 60-talet cirka 3 procent befolkningen, eller

av var av

i förvärvsaktiv ålder förtidspensionerade. Då bestod 150 000 personer förtidspensionsgruppen lika många kvinnor som män. Under 90-

av talet har andelen vuxit till drygt 7 procent. 1996 var kvinnornas andel 55 procent. Drygt 400 000 har i dag förtidspension eller sjuk-

personer bidrag.

Den ekonomiska situationen har medfört att de sociala trygghetssystemen har urholkats under 90-talet. Inom sjukförsäkringen har kompensationsnivån sänkts, karensdag och sjuklöneperiod har införts och kraven på sjukskrivning har skärpts. En restriktivare tillämpning sker

bl.a. möjligheterna att förtidspensionera långtidssjuka. Strukturella av skäl accepteras inte längre skäl för förtidspensionering strikt

som medicinska skäl krävs för detta.

De offentliga utgifterna för arbetslöshetsstöd och förtidspension har minskat med 5 procent i fasta priser från 1993 till 1996. Av demo-

ca grafiska skäl finns det dock risk att bl.a. de stora årskullama från 40talet under de närmaste 10 åren kan komma att medföra avsevärda samhällskostnader till följd av förtidspensionering.

5.2 Arbetslinj en och rehabilitering i fokus

Rehabiliteringsarbetets betydelse har under senare år starkt betonats

ett medel för att få bättre kontroll över ohälsoutvecklingen och som en de kostnader uppstår i anslutning härtill. Genom rehabilitering och

som samverkan ska fler kunna komma tillbaka i arbetslivet. I årets regleringsbrev har Riksförsäkringsverket, Socialstyrelsen, Arbetsmarknads-

SOU 1998: 104 .Sjukskrivning och rehabilitering på 90-talet 131

styrelsen och Arbetarskyddsstyrelsen fått ett gemensamt verksamhetsmål. Myndigheterna ska aktivt samverka inom rehabiliteringsområdet, så att en effektivare användning av tillgängliga kommer till

resurser stånd. Syftet är att varje individs arbetsförmåga ska bli tillvaratagen så att det blir möjligt för den enskilde att försörja sig eget arbete.

genom

I Sverige ligger sedan 1992 det största ansvaret för arbetslivsinriktad rehabilitering på arbetsgivarna med koppling till arbets-

en miljölagen, ändrades 1991. Även de allmänna försäkringskassoma

som har en framskjuten ställning i systemet. De har för samordning

ansvar av resurserna och det yttersta ansvaret för att de försäkrade i tid ska få den rehabilitering som är lämplig.

I förarbetena till 1992 års rehabiliteringsrefonn talar medi-

man om cinsk, social och yrkesinriktad rehabilitering. Den medicinska att

avser återställa eller förbättra grundläggande funktioner, något lands-

som tingen i första hand svarar för. Den sociala omfattar åtgärder

som service, råd, upplysning och bistånd i personliga angelägenheter och är främst en fråga för kommunernas socialtjänst. Den yrkesinriktade lig-

ger inom arbetsmarknadsorganens ansvarsområde.

Arbetslivsinriktad rehabilitering ska enligt lagen allmän försäk-

om ring syfta till att återge den har drabbats sjukdom sin arbetsför-

som av måga och förutsättningar att försörja sig själv förvärvsarbete.

genom Arbetslivsinriktad rehabilitering följer som regel helt eller delvis efter den medicinska rehabiliteringen, alternativt pågår parallellt med denna. Den arbetslivsinriktade rehabiliteringen utgör individuellt anpassad

en insats för återgång i arbete. Arbetsgivaren och försäkringskassan

samarbetar rörande den arbetslivinriktade rehabiliteringen.

De bakomliggande orsakerna till att rehabiliteringsinsatser behöver sättas in är vanligtvis flera och en växande andel av sjukfallen är diffusa och svårbehandlade. Besvär från rörelseorganen är ett mycket

van-

ligt problem. Vid långtidssjukslcrivningar, sjukpensionering och arbets-

skador är denna typ av besvär den dominerande orsaken.

Under 80-talet ökade sjukskrivningar och arbetsskador. Ohälsotaletz uppgick 1989 till 46,6 dagarl. Under 90-talet minskade ohälsotalet och uppgick 1996 till 40 dagar. Den minskning under 90-talets har

som skett av ohälsotalet tillskrivs i första hand förbättrade insatser utan regelförändringar. Arbetsförhållanden, Socialförsäkringens

2 Ohälsotalet är ett sammanfattande begrepp för den ersatta ohälsofrånvaron. Det omfattar sjukpenning, sjukbidrag, förtidspension och arbetsskadesjukpenning. 3 RFV 1992, 1993.

132 .Sjukskrivning och rehabilitering på 90-talet SOU 1998: 104

utformning, ersättningsnivå och tillämpning påverkar starkt sjukfrånvaro m.m.

De totala kostnaderna för sjukskrivning, rehabiliteringsersättning, förtidspension och arbetsskador uppgick under budgetåret 1992/93 till cirka 64 miljarder kronor, 1994/95 till cirka 65 miljarder kronor samt 1997 till cirka 57 miljarder kronor5. Enbart produktionsbortfallet för ryggbesvär uppskattas till kostnad cirka 30 miljarder kronor

en av årligen

Genomförd forskning påvisar att insatser för att skapa ökade möjligheter till återgång i arbetet i mindre utsträckning än hittills bör koncentreras på den medicinska diagnosen utan i stället orienteras till motivationshöjande, hälso- och livskvalitetsförbättrande insatser, vilka har visat sig ha bättre prognosvärde för återgången i arbetet7. Sjukdomsdiagnosen, dvs. den medicinska orsaken, är i liten utsträckning utslagsgivande för återgången i arbete åtgärder riktade mot exempelvis ett

medicinskt ryggproblem har inte sällan underordnad betydelse för återgång i arbete efter sjukdom. Mycket talar således för att arbetsförmå-

och den självuppskattade livskvaliteten bör tas som utgångspunkt gan och fokuseras i rehabiliteringsarbetet, i långt större utsträckning än vad

är fallet idag. som

5.3 ekonomiska incitament för

Svaga

arbetslinjen

Det finns många orsaker till varför arbetslösheten och förtidspensioneringen ökar, och andra till varför den består. En viktig faktor är våra drivkrafter att arbeta, framhåller expertgruppen i offentlig ekonomi. Deras rapport "Lönar sig arbete" Ds 1997:73 innehåller en analys av vilket ekonomiskt skydd dagens socialförsäkringen ger vid arbetslöshet och långvarig sjukdom med hänsyn tagen till skatter, inkomstberoende bidrag och avgifter.

Analysen visar att än tredje förvärvsarbetande skulle förlora

mer var högst 10 procent vid förtidspensionering. Förtidspensionens ersätt-

en ningsgrad genomsnittlig industriarbetare är cirka 84 procent. De

för en

4RFV, 1997 i sin rapport Rygg och Nacke 1 som ingår som en del i "Work incapacity and Reintegration" ett internationellt samarbetsprojekt mellan

forsäkringsadministrationerna i sju länder. 5RFV 1996, 1997. 6Riksförsäkringsverket 1996, Socialstyrelsen 1996. 7T. Hansson, Sahlgrenska sjukhuset 1998, Jensen, Karolinska Institutet 1998, B. Stenlund mfl. KI 1998.

SOU 1998: 104 sjukskrivning och rehabilitering på 90-talet 133

arbetstagargrupper på arbetsmarknaden som löper störst risk att förtidspensioneras har minst att förlora ekonomiskt. Personer med hög risk att förtidspensioneras är ofta äldre, kvinnor, deltidsarbetande och de

som har en relativt låg lön, och för dem är ersättningsgraden ofta nära 100 procent.

Drivkraften att arbeta är bara en pusselbit i den komplicerade process som bestämmer sysselsättningen, och dess relativa betydelse kan troligen aldrig säkert avgöras. Individen strävar efter att välfärden sammantaget under hela livet ska bli så stor som möjligt. Hur beteendemönstret tar sig uttryck kan bero på inlärda beteenden, sociala normer och institutionella förhållanden. Människans drivkraft att arbeta är djupt nedärvd och invävd i vår kultur.

Arbetet är for många givande i sig, trots inte sällan slitsamma arbets förhållanden. Genom arbetet får man uppskattning och socialt värde. Arbetsdagen ger stadga och kontinuitet i livet, något som många arbetslösa säger sig sakna. Önskan att arbeta drivs många faktorer och de

av flesta är inte ekonomiska. Frihet från enfonniga, slitsamma och kanske hälsovådliga arbeten värdesätts inte bara av de ekonomiskt oberoende. Fritid och fritidssysselsättning värderas allt högre av många människor, vilket inte minst avspeglas i den snabbt växande fritidsindustrin.

En nedtrappning av arbetet med åren är inte bara socialt accepterat utan även uppmuntrat genom socialförsäkringen. De äldres drivkrafter att arbeta kan genomsnittligt antas vara lägre än de yngres, vilka vanligtvis har större försörjningsbörda. Emellertid torde nästan alla vara överens om att inkomsten av arbete ska vara högre än vad man kan få i ersättning det ska löna sig att arbeta även på kort sikt, framhåller

- ESC-gruppen i sin rapport "Lönar sig arbete".

På samhällsnivå är det klart lönsamt att bedriva rehabiliteringsinsatser. Varje rehabiliteringsfall kostar uppskattningsvis samhället i genom snitt 225 000 kronor årligen, visar forskning vid bl.a. Stockholms universitet och Växjö Högskola. På företags- och verksamhetsnivå är däremot de ekonomiska incitamenten små. Endast om insatserna sätts in mycket, mycket tidigt är rehabilitering lönsam även på företags- och verksamhetsnivå, påvisar genomförda ekonomiska analyser. De ekonomiska incitamenten att arbeta är i hög utsträckning svaga på individnivå. I ESO:s analys konstateras att de antingen är svaga eller helt saknas för stora grupper av arbetstagare.

Mycket talar således för att tydligare ekonomiska incitament behövs för att stärka arbetslinjen och uppmuntra till rehabiliteringsinsatser. Starkare ekonomiska incitament förefaller att behövas, för arbetsgivare såväl som arbetstagare, för att kunna fullfölja arbetslinjens intentioner.

134 .Sjukskrivning och rehabilitering på 90-talet SOU 1998: 104

5.4 Kostnader för rehabilitering

År 1994 uppgick de totala löpande kostnaderna för hälso-och sjukvård i Sverige till 116 miljarder kronor- 7,6 procent av bruttonationalpro-

ca dukten. Kostnaderna för förtidspensionerna inklusive sjukbidrag uppgick 1997 till 37 miljarder kronor. Kostnaderna för sjukpenning och

ca rehabiliteringsersättning uppgick 1997 till ca 15,9 miljarder kronor,

sjukpenningen utgör merparten omfattande nära 13,9 miljarder. varav Arbetsskadeförsälcringens kostnader uppgår till ca 6 miljarder kronor.

Den totala rehabiliteringsersättningen utgjorde år 1,9 mil-

samma ca jarder kronor. I den ingår rehabiliteringspenning samt särskilda bidrag för vissa kostnader vid rehabilitering. För 1998 beräknas kostnaderna för sjukpenning och rehabiliteringsersättning uppgå till cirka 17,9 miljarder kronor, kostnaderna för sjukpenning beräknas utgöra

varav 15,7 miljarder kronor och rehabiliteringsersättning 2,2 miljarder kro-

Försäkringskassomas arbetslivsinriktade rehabiliteringskostnader nor. har budgeterats till cirka 500 miljoner kronor, denna budgetram

men har inte utnyttj ats fullt ut, vilket vi senare återkommer till.

Den 1 januari 1998 höjdes ersättningsnivån för sjukpenning, rehabiliteringspenning och närståendepenning från 75 procent till 80 procent den sjukpenninggrundande inkomsten. Kostnaderna för sjuk-

av och rehabiliteringspenningen beräknas till följd härav öka med cirka 980 miljoner respektive 60 miljoner kronor under 1998. Den l april 1998 förkortades tiden for arbetsgivaransvaret för sjuklönekostnadema från fyra veckor till två veckor. Den förkortade sjuklöneperioden beräknas öka kostnaderna med 890 miljoner kronor för 1998. Demografiska förändringar beräknas medföra att kostnaderna för sjuk- och rehabiliteringspenning ökar till 90 miljoner respektive 3 miljoner kronor under 1998.

En nedgång kan noteras mellan 1996 och 1997 i antalet dagar som rehabiliteringspenning utbetalades. 1996 utgick ersättning under 3,4 miljoner dagar. Motsvarande siffra för 1997 var 2,6 miljoner dagar.

Av anslagna 500 miljoner kronor för yrkesinriktade rehabiliteringstjänster utnyttjades endast 350 miljoner kronor 1997. Orsakerna till detta är sannolikt flera. En växande andel sjukfallen är svårbehandlade

av

avsnitt 5.6. Vidare vet vi att personalresursema vid försälqings-

se

kassoma, har till uppgift att handlägga dessa ärenden, är ansträng-

som da. De ändrade kriterierna för rätt till sjukpenning och förtidspension prop. 1996/97:28 kom i tillämpning från och med januari 1997 till-

med "steg-för-steg-modellen". Detta har, menar flera, i praksammans tiken tolkats på sådant sätt att handlingsutrymmet för försäkringshandläggarna minskat, vilket kan ha verkat återhållande på inköp av bland

SOU 1998: 104 .Sjukskrivning och rehabilitering på 90-talet 135

annat arbetslivsinriktade tjänster. Arbetsmarknadsläget och arbetslösheten bidrar därutöver till att rehabiliteringsarbetet försvåras kapitel 4.

se

Från och med 1 januari 1998 finansieras sjukperming, rehabilitering och närståendepenning helt med socialavgifter från arbetsgivare och egenföretagare. Tidigare finansiering skedde via arbetsgivaravgiften tillsammans med allmän sjukförsäkringsavgift från löntagarna. Sjuk-

en försäkringsavgiften utgjorde 4,95 procent 1997 av den försäkrades inkomst av annat förvärvsarbete. Arbetsgivaravgiften till sjukförsäkringen var 4,04 procent av den sammanlagda lönesumman 1997 och utgör 7,9 procent av denna 1998.

För 1998 har Socialdepartementet och Landstingsförbundet överenskommit att till sjukvårdshuvudmännen avsätta 238 miljoner kronor som särskilda medel för rehabiliterings- och behandlingsinsatser. Avsikten är att med dessa medel öka kapaciteten inom området medicinsk rehabilitering för att snabbare återföra människor till arbetslivet eller ett aktivt liv i övrigt. Den medicinska och sociala rehabiliteringen föregår eller sker parallellt med den arbetslivsinriktade rehabiliteringen.

Operationsköer o.dyl. medför inte sällan att den arbetslivsinriktade rehabiliteringen fördröjs. Satsningen på arbetslivsinriktad rehabilitering går ut på att den försäkrade så snart som möjligt ska återgå i arbete. De samlade rehabiliteringsansträngningama de medicinska, sociala och

arbetslivsinriktade ska sammantaget söka minska Socialförsäkringens

kostnader i form av sjukpenning, sjukbidrag och förtidspension. Vikten av ett utvecklat samarbete och ett gemensamt mål är av stor betydelse

ur resultat- såväl som kostnads-nyttosynpunkt.

Från och med l januari 1997 har, som vi redan tidigare berört, utrymmet för att beakta andra förhållanden än de rent medicinska som underlag vid bedömning av sjukpenning och förtidspension ytterligare begränsats. Den del av regelverket som avser bedömningen nedsatt

av arbetsförmåga ska mer uttalat än tidigare utgöra ett skydd för medicinsk grundad nedsättning av arbetsfönnågan. Parallellt med detta sker en ökning av antalet personer med diffusa och sammansatta symptom och problem i arbetslivet se avsnitt 5.6 och kapitel 4

.

5.5 Ohälsa, och orsaker

sjukdomsdiagnoser till förtidspensionering

Sedan början av 90-talet och med särskild kraft från 1992 har den arbetslivsinriktade rehabiliteringen drivits med intensitet. Syftet har varit att minska sjukskrivningar och förtidspensioneringar. Så många som möjligt ska kunna försörja sig själva genom arbete. Resultaten är

136 .Sjukskrivning och rehabilitering på 90-talet SOU 1998: 104

svåra att avläsa, skriver Statskontoret i sin översyn av effekterna av den yrkesinriktade rehabiliteringen 1997:27. Visserligen har antalet långa sjukfall blivit färre och sjukfallens genomsnittliga längd blivit kortare,

vad detta beror på är svårt avgöra, då vi erfarenhetsmässigt vet att men de långa sjukfallen minskar i tider arbetslöshet. Andelen förtidspen-

av sionärer har ökat under 90-talet.

Cirka 40 000 personer är i dag sjukskrivna sedan minst ett år tillbaka. Drygt 40 procent dem, såväl kvinnor som män, har varit sjuk-

av skrivna än två år. De flesta sjukfallen beror på sjukdomar i rörelse-

mer

Andra vanliga orsaker bland de långa sjukfallen är tumörer, organen. psykiska störningar och ärt-kärlsjukdomar.

Skälen till att förtidspensioneringama avsevärt har ökat under de senaste årtiondena är flera. Förändrade regler och praxis har en inte oväsentlig betydelse för antalet nybeviljanden. 1972-1984 förtidspensionerades årligen 40 000-45 000 Därefter har nybeviljandet

personer.

varierat till följd regelförändringar och dylikt. De nybeviljade för-

av tidspensioneringama uppgick 1996 till cirka 40 000 personer. Forskningen har pekat på såväl förhållanden hos den enskilde individen som förhållanden i det omgivande samhället, som orsaker till ökad förtidspensionering.

Professor Staffan Marklund, Umeå universitet, har gjort en analys

vilka faktorer som på samhällsnivå bidragit till förtidspensionering. av Perioden studerats är åren 1980-1993. Han menar att synen på

som vilka förhållanden kan betraktas sjukdom gradvis har utvid-

som som gats. Den medicinska vetenskapen har kommit att acceptera allt fler tillstånd sjukdom, och har också steg för steg accepterat allt fler till-

som stånd med diffusa symptom. En uppmjulcning har även skett beträffande prövningen i vad mån sjukdomen nedsätter arbetsfönnågan.

av

arbetsmarknaden har betydelse. Även arbetslöshe-

Utvecklingen på om

ten i sig inte nödvändigtvis behöver särskilt starka utslag på förtids-

ge pensioneringama, så torde möjligheten att få och behålla ett arbete ha sådana effekter indirekt. Vid sidan av konjunktureffelctema anses de strukturella förändringarna i produktionsapparaten ha bidragit till en ökad press på förtidspensionssystemet.

Hittillsvarande forskning på området har framförallt arbetat utifrån arbetslivsperspektiv och i mindre utsträckning utforskat andra förhållandens samspel med hälsa och sjukdom. Till följd härav kan en överskattning ha skett av arbetslivsförhållandenas inverkan på hälsa och sjukdomsutveckling framhåller Marklund med flera 1997.

Förtidspensionsutredningen bedömer att när det gäller den fysiska arbetsmiljön, kan knappast anta att det skett förändringar över tid

man

8"Risk-frisk faktorer" S. Marklund m.fl., RFV redovisar 1997:6.

SOU 1998: 104 sjukskrivning och rehabilitering på 90-talet 137

skulle medföra tendens till ökad förtidspensionering. Däremot som en finner man det troligt att den psykosociala miljön har försämrats för vissa Detta till följd av ökat tempo, skärpta lönsamhetskrav

grupper. och tilltagande kostnadspress som i sin tur inneburit ökad stress och risk för ohälsa och i förlängningen ökad risk för förtidspensionering.

en

Åren 1992 och 1993 steg antalet nybeviljade förtidspensioner. 1993 uppgick antalet till 63 000 personer trots att förtidspensioneringar av arbetsmarknadsskäl hade avskaffats. Främsta orsaken till det höga antalet under de här åren att försäkringskassoma, i samband med att

var man ökade insatserna på rehabiliteringsornrådet, förtidspensionerade ett stort antal med pågående långa sjukskrivningar som inte be-

personer dömdes möjliga att rehabilitera för återgång i arbetslivet. Därefter

vara har nybeviljandet sjunkit. Detta till följd av att nyrekryteringen via långvarig sjukskrivning minskat, men också till följd av en mer restriktiv tillämpning.

Tre diagnosgrupper dominerar bland nybeviljade förtidspensioner. De tre är sjukdomar i rörelseorganen, psykiska störningar respektive sjukdomar i cirkulationsorganen. En jämförelse mellan åren 1985 och 1996 påvisar att nybeviljandet låg på samma nivå, cirka 40 000 perso-

år. Jämförelsen visar också på en betydande överensstämmelse ner per avseende fördelningen mellan olika diagnosgrupper. Båda dessa år är den största diagnosgruppen sjukdomar i rörelseorganen. Psykiska sjukdomar har ökat något. Sjukdomar i cirkulationsorganen, hjärt- och kärlsjukdomar, uppvisar kraftig minskning mellan åren 1985 och 1990,

en

ligger oförändrade mellan åren 1990 och 1996. men

Sjukdomsdiagnosema skiljer sig mellan kvinnor och män. Sjukdo-

i rörelseorganen är betydligt mer frekvent bland kvinnorna. Mänmar

har större andel psykiska sjukdomar och sjukdomar i cirkulanen en tionsorganen. Skillnaderna kan till stor del förklaras av mäns och kvinnors skilda yrkesområden.

Risken att förtidspensioneras är störst bland arbetare. Särskilt uttalad är risken för okvalificerade arbetare inom varuproduktion. Detta gäller både män och kvinnor. Ju högre i yrkeshierarkin man befin-

upp

sig, och bättre utbildning man har, desto lägre är risken att förner tidspensioneras. Skillnaderna mellan dessa grupper har emellertid minskat under år. Trots detta är förtidspensionärema i ålders-

senare

55-59 år fortfarande nära fem gånger högre bland arbetare än gruppen tjänstemän. I åldersgruppen 60-64 år är den mer än dubbelt så hög.

De flesta sjukdomar blir vanligare med åldern. Andelen nybevilj ade förtidspensioner är starkt relaterad till ålder. Vi har en stigande medelålder bland de sysselsatta och bland dem ett stort antal personer som är födda på fyrtiotalet.

138 .Sjukskrivning och rehabilitering på 90-talet SOU 1998: 104

Den demografiska utvecklingen med en stigande medelålder i arbetskraften talar för att antalet förtidspensioner sannolikt kommer att öka. I Förtidspensionsutredningen SOU 1997: 166 framhålls att detta i sig inte självklart innebär att en ökning av antalet förtidspensionärer sker. De som är födda på 40-talet är mer välutbildade och i större utsträckning verksamma inom tjänstesektom, och kan till följd härav undvika att bli förtidspensionerade, många över 60 år har redan lämnat arbetslivet, hälsoläget har inom flera områden förbättrats hos befolkningen i stort och reglerna för rätt till förtidspension har skärpts. Sammantaget anser utredningen att detta har en återhållande effekt på nybeviljandet. I utredningen betonas dock att utvecklingen på arbetsmarknaden har en stor och avgörande betydelse för hur det framtida utfallet kommer bli.

I Finland visserligen en något högre andel förtidspensio-

har man nerade än i Sverige, men värderingen av hur utfallet av förtidspensioneringarna kommer bli under de kommande tio åren skiljer sig avsevärt. Till skillnad mot Sverige uppskattar man i Finland att samhällskostnaden för dessa stora ålderskullar kan riskera att komma att uppgå till mer än 100 miljarder finska mark om inget radikalt görs

-

5.6 Färre men mer långtidssjuka varaktigt

De som har blivit långvarigt sjukskrivna i början av 1990-talet har i jämförelse med slutet på 80-talet betydligt svårare att ta sig ur sjukskrivningen och blir i högre grad varaktigt utslagna från arbetsmarknaden. Det skulle till viss del kunna bero på att det är svårt att bedriva rehabiliteringsarbete när det finns begränsade möjligheter för många långvarigt sjukskrivna att erhålla ett lämpligt arbete efter rehabiliteringen. Hög arbetslöshet bromsar friskslcrivningen, men förändringar i de långvarigt sjukskrivnas egenskaper har också stor betydelse för

utvecklingen.

Under 90-talet har antalet långvarigt sjukskrivna minskat, samtidigt som de i högre utsträckning besitter egenskaper som ger sämre utsikter till rehabilitering. Andelen äldre sjukskrivna har ökat, liksom andelen arbetslösa sjukskrivna och sjukskrivna med psykiska sjukdomar. Skillnaderna ökar mellan de som är i arbete och är friska, och de som är i arbete och är sjukskrivna. Skillnaderna minskar samtidigt mellan sjuk-

9"Satsa på arbetsfönnågan" K. Rissa, 1997, Arbetspensionanstaltemas Förbund och Arbetarskyddscentralen. ° "Risk-frisk faktorer" Professor Marklund m.fl., RFV redovisar 1997:6.

SOU 1998: 104 .Sjukskrivning och rehabilitering på 90-talet 139

skrivna med arbete och sjukskrivna arbetslösa. De långvarigt sjukskrivna har fått allt svårare att ta sig ur sjukskrivningen.

Den tid det tar från första sjukskrivningsdagen fram till att sjukskrivningen avslutas uppvisar en stor variation. Självläkningen domi-

Över 70 procent de långvariga sjukfallen med sjukskrivning i nerar. av över 60 dagar avslutas med frisksloivning. 90 procent av dessa avslutas inom ett år. Bland de långa sjukskrivningsfallen som leder till förtidspension avslutas endast 30 procent inom ett år. Den halvering som skett av den av socialförsäkringen ersatta sjukfrånvaron mellan 1988 och 1996, hänförs främst till regeländringar, men även den ökade arbetslösheten anförs som delförklaring.

De svårigheter rehabiliteringsarbetet stött på kan sannolikt i viss mån förklaras av de förhållanden som rått på arbetsmarknaden under 90-talet. Bristen på arbetstillfällen kan i sig ha försvårat rehabiliteringen. Rehabiliteringsarbetets organisation med arbetsgivarna i en central roll har varit avsedd för en situation med full sysselsättning. I slutet av 80-talet när regelsystemet växte fram, hade cirka 85 procent

de långvarigt sjukskrivna en anställning. Detta var ett starkt arguav ment för att i hög grad knyta rehabiliteringsarbetet till arbetsplatsema.Vi kan konstatera att det är betydligt mindre komplicerat att arbeta med rehabilitering när arbetsmarknaden har stort behov av arbetskraft det råder arbetslöshet. Även de samhällsekonomiska

än när stor incitamenten för att arbeta med rehabilitering skiljer sig avsevärt i högrespektive lågkonjunktur.

Sjuk- och arbetsskadekommittén uppmärksammade i sitt slutbetänkande SOU 1996:113 att arbetsgivamas ansvar är otillräckligt preciserat och att ansvarsfördelningen mellan arbetsgivarna och försäkringskassa är oklar. Problem i samverkan mellan olika aktörer i rehabiliteringsprocessen uppmärksammades. Framför allt omnämns problem i anslutning till rehabilitering av den allt större skaran av arbetslösa sjukskrivna sjukskrivna.

och andra utsatta grupper av

Ohälsa, sjukdomar och nedsatt arbetsförmåga utvecklas i arbetet. Sådana tillstånd utvecklas också till följd livsstil, levnadsförhål-

av landen och i samverkan med sociala problem och samhällsförhållandena i sin helhet. Orsaksmönstret är komplext och har sin bakgrund i flera olika förhållanden. Behovet av att se till helheten i rehabiliteringsarbetet understyks av de strukturella förändringar som sker på arbetsmarknaden och i anställnings- och arbetsvillkorens förändring se kapitel 4.

Det växande antalet människor som har diffusa eller sammansatta problem ger därutöver en angivelse om betydelsen av att rehabiliteringsarbetet sker utifrån en helhetssyn och ett interdisciplinärt arbetssätt, dvs. att olika professioner arbetar tillsammans och delar kLmskap.

140 .Sjulcskrivning och rehabilitering på 90-talet SOU 1998: 104

Ett sådant helhetsgrepp förutsätter att ett fortlöpande samarbete sker mellan olika yrkesprofessioner under rehabiliteringsprocessen se kapitel 7.

Individens egen roll och motivation är till stor del avgörande för vilka resultat uppnås. Betydelsen av att beakta individens roll och

som förhållningssätt i rehabiliteringsarbetet uppmärksammas alltmer. Det är viktigt att individens motivation, känslor och synpunkter beaktas för att insatta ska kunna få avsedd effekt och bli av mer bestående

resurser värde. Likaså blir det allt viktigare att kunna hantera den mer sammansatta problembild återfinns hos många av de upprepat eller långva-

som rigt sjukslqivna. För att kunna göra det behövs ett ökat utrymme

senare för samutnyttjande av totalt tillgängliga resurser

5.7 och arbetsplatsens Arbetsmiljöns betydelse

Arbetslivet, arbetsplatsen och arbetsgivarna har, vid sidan av individen själv, nyckelroll när det gäller rehabilitering av människor som drab-

en bas sjukdom eller sociala svårigheter. Arbetsgivarens och arbetsplat-

av

betydelse betonades i Rehabiliteringsberedningens betänkande sens "Tidig och aktiv rehabilitering" SOU 1988:41. I betänkandet framhölls att samhällets rehabiliteringsinsatser måste ta sig nya uttryck och förstärkas. Ökade insatser på arbetsplatser viktig del i utveckling-

är en

Arbetsmiljökommissionens uppgift var att föreslå åtgärder som en. minskar den arbetsrelaterade sjukfrånvaron, föreslå åtgärder för att ändra sådana arbetsförhållanden skapar ohälsa, liksom åtgärder som

som förebygger hälsorisker i arbetsmiljön uppstår SOU 1990:49.

att nya

Sedan början 70-talet har Sverige statsat stort på kunskapsut-

av veckling inom arbetslivsområdet. Först genom tillskapande av Arbetsmiljöfonden AMFO och i början 90-talet genom Rådet för

senare av arbetslivsforskning RALF. Under de senaste åren har Rådet för arbetslivsforskning gett arbetsmarknadsorienterad forskningsverksamhet, däribland rehabiliteringsfrågoma, högre prioritet. Arbetslivsfon-

en den verksam under perioden 1990-1995 och bidrog till utveckling-

var

inom rehabiliteringsornrådet att ekonomiskt stöd till föreen genom ge tag och offentlig förvaltning för framtagning av bl.a. arbetsplatsprogram med inriktning på rehabilitering och organisationsutveckling. Fondens uppgift att aktiva arbetsmiljö- och rehabiliterings-

var genom politiska åtgärder stimulera tillgången på arbetskraft. Tillskapandet av Arbetslivsfonden skedde i situation då arbetsmarknaden var över-

en hettad, dvs. i situation avsevärt skiljer sig från dagens.

en som

SOU 1998: 104 sjukskrivning och rehabilitering på 90-talet 141

Genom stöd till utveckling av arbetsmiljö, arbetsorganisation och rehabilitering skulle Arbetslivsfonden bidra till att minska sjukskrivning och förtidspensionering. Därmed skulle också en ökad produktivitet och förbättrad lönsamhet i svenskt arbetsliv uppnås. Väsentligt

även att rehabiliteringsarbetet utgick från de krav och villkor under var vilka arbetsgivarna och företagen arbetar.

Arbetslivsfonden statens, näringslivets och den offentliga

var en av sektoms mest omfattande samarbetspolitiska satsningar under hela efterkrigstiden. Fonden skulle initiera och stödja processer på arbetsplatserna i nära samverkan med arbetsmarknadens parter. Den byggdes

extra löneavgift och tillkom med ett konjunkturpolitiskt upp genom en bisyfte. Bisyftet att dämpa den dåvarande ekonomiska aktiviteten i

var ett överhettat läge och samtidigt genom aktiva arbetsmiljö- och rehabiliteringspolitiska åtgärder stimulera tillgången på arbetskraft. Totalt korn fondens aktiviteter att omfatta 25 000 arbetsplatsprojekt. Fonden fördelade investeringar på totalt 30 miljarder kronor, varav drygt en

ca tredjedel kom från lönemedel till fonden och resterande del utgjordes

företagens och förvaltningarnas medfinansiering. Projekten orienav terades till individuella rehabiliteringsinsatser, utveckling av rehabiliteringssystem och metoder.

Arbetsplatsens betydelse i rehabiliteringsarbetet har dokumenterats i ett flertal rapporter utgivna bl.a. Arbetslivsfonden. "Behövd på job-

av bet- hur arbetsledning och arbetsorganisation ger hälsa är ett sådant exempel. Grupp- och arbetsledarrollen är i dag till stora delar en "coaching"-funktion på arbetsplatsnivå väl stämmer överens med

som de behov stöd som kommer till uttryck i rehabiliteringssammanhang.

av

Det år arbetsgivaren fattar de beslut som avgör om en rehabi-

som literingsprocess leder till arbete. Vid sidan den sjukskrivne själv, är

av arbetsgivaren nyckelpersonen i rehabiliteringsprocessen. Utan god vilja från dessa båda sidor är de flesta insatser misslyckade. Arbetsgivaren har makt över hur arbetet fördelas och organiseras. Arbetsgivaren har stort inflytande över särskild hänsyn ska tas till den enskildes svå-

om righeter och vilka uppoffringar kan begäras arbetsledningen och

som av arbetskamraterna. Arbetskamratema och arbetsklimatet har stor betydelse för individens återgång i arbete.

Sjuk- och arbetskadekommittén underströk betydelsen av att företagen och arbetsgivarna anlägger ett personalekonomiskt synsätt på rehabilitering. Arbetslivsfonden hade detta som ett av sina prioriterade programområden. Många har framhållit betydelsen av att den ekono-

Åberg, T. Engström; Arbetslivsfonden, Samhall Midland, Almega, SALF/Ledama, LO.

142 .Sjukskrivning och rehabilitering på 90-talet SOU 1998: 104

miska motivationen för företag och arbetsgivare bör betonas driv-

som kraft i rehabiliteringsarbetet.

Mot detta synsätt står uppfattningen att företagen och de enskilda personerna som arbetar med rehabilitering framför allt sig

engagerar av omtanke om individerna, eller möjligen för att bidra till företagets

anseende som god arbetsgivare, medan de ekonomiska incitamenten har

en underordnad betydelse. De indirekta kostnaderna produktionsstör-

som ningar och dylikt medför är viktigare än de direkta kostnaderna.

En slutsats kan vara att företagen är effektivitetsinriktade också när det gäller den här typen av satsningar, däremot inte nödvändigtvis lönsamhetsinriktade. Mycket talar för att huvudfrågan för arbetsgivarna inte är den direkta personalekonomiska kostnadseffektiviteten. Snarare är man orolig för allt som kan leda till komplikationer och konflikter mellan anställda, mellan företaget och facket etc. Inte minst värnar företag och arbetsgivare om ledningens uppmärksamhetsfokus. Företagsledningen måste kunna ägna maximal tid och kraft åt att utveckla kärnverksamheten och affärerna. Allt som innebär en distraktion i förhållande till detta är indirekt en betydligt högre kostnad än vad en personalekonomisk eller annan kostnads-intäktskalkyl kan påvisa. Ur företagens synpunkt har en aktiv rehabiliteringspolicy troligen främst betydelse för arbetsgivarens legitimitet och för de anställdas positiva attityder.

Samarbetet mellan arbetsgivare, olika andra aktörer och de myndigheter som har att praktiskt genomföra rehabiliteringsarbetet är viktig

en del i att utnyttja givna resurser på ett bra sätt. I regleringsbrev har berörda myndigheter från årsskiftet ett gemensamt mål i rehabiliteringssträvandena. Detta räcker emellertid inte. De direkt inblandade parterna, arbetsgivare och arbetstagare, behöver konkret engagera sig i reha-

biliteringsarbetet genom att fastlägga rehabiliteringspolicy, sätta upp

konkreta mål m.m. Betydelsen av ett aktivt förhållningssätt påvisas i de praktiska resultat som framkommit av bl.a. Metallgruppens insatser för att få till stånd utveckling rehabiliteringsarbetet. Rehabilitering

en av och internkontroll ingår som en del i många upprättade samarbetsavtal mellan arbetsmarknadens parter. Avtal kan ses som en av flera möjliga vägar att utveckla rehabiliteringsarbetet.

De villkor som råder på arbetsplatsen har, tillsammans med individens egna engagemang och motivation, avgörande betydelse för återgång i arbetet. Arbetsförhållandena har stor betydelse för tillfrisknande och rehabiliteringsframgång att få känna sig efterfrågad och behövd

är väsentligt för den enskilde. Vidare är en bra samverkan mellan å

ena sidan arbetsgivarrepresentanten för ett företag eller verksamhet

annan

Z C. von Otter, 1996.

SOU 1998: 104 .sjukskrivning och rehabilitering på 90-talet 143

och å andra sidan försäkringskassan, som är den samhälleliga representanten och kompensationsvertyget för att lösa rehabiliteringsärenden,

betydelsefullt för att få till stånd ett bra rehabiliteringsarbete.

5.8 Rehabiliteringsbedömningen och

utbudet varierar

Endast ett fåtal alla dem som har rätt till någon form av

av rehabilitering erhåller sådan. Stora skillnader har kunnat konstateras

en i huruvida rehabiliteringsåtgärder kommer till stånd eller inte. Individens förhållningssätt är avgörande för huruvida rehabiliteringsåtgärder kommer till stånd eller inte, och hur lyckosamma dessa insatser blir. Vi kan även konstatera att vilken typ rehabilitering som erbjuds

av

med nedsatt arbetsförmåga beror bl.a. på kön, ålder och personer yrkestillhörighet. En selektering sker vid försäkringskassoma med avseende på den försäkrade är man eller kvinna, ung eller gammal,

om arbetare eller tjänsteman, visar RFV genomförda undersökningar. Vi

av kan på goda grunder anta att även arbetsgivaren gör viss selektering

en bland den del personalen får nedsatt arbetsfönnåga, på så sätt

av som att nyckelpersoner och den arbetskraft som arbetsgivaren är angelägen

att behålla erbjuds typ rehabilitering än den som om en annan av

erbjuds övrig personal med nedsatt arbetsfönnåga.

Hittillsvarande forskning visar bland annat att i högre ålder

personer och invandrare i mindre omfattning genomgår rehabilitering. Dessa

får, liksom kvinnorna, mindre omfattande rehabiliteringsåtgrupper gärder. Detta är till viss del beroende på de förutsättningar som råder på arbetsmarknaden. Olika grupper uppvisar även olika rehabiliteringsbehov. En analys gjord vid högskolan i Växjö påvisar stora skillnader i

rehabiliteringshänseende mellan bl.a. invandrare med goda respektive

dåliga kunskaper i svenska. De stora skillnader som hittills kunnat konstateras behöver närmare analyseras och forskningsmässigt belysas utifrån olika perspektiv.

Bedömningen samma sjukfall varierar stort mellan olika läkare

av och försäkringshandläggare. Någon samstämmighet kan inte utläsas i bedömningarna, påvisas i en av de pågående delstudier inom forskningsprogrammet "Hälsoekonomisk utvärdering av rehabilitering för nacke/rygg-smärta" .

3 Professor Å. Nygren, docent Jensen m.fl., Karolinska Institutet, Enheten för arbetsskadeprevention, 1998.

144 sjukskrivning och rehabilitering på 90-talet SOU 1998: 104

I en annan delstudie inom forskningsprogrammet konstateras att mellan 1995 och 1997 har en minskning skett andelen sjukskrivna

av individer som fått rehabilitering för nacke/rygg-besvär. Studien

som genomförs vid Karolinska Institutet omfattar ett urval arbetsmark-

av nadsförsäkrade arbetare. Urvalet har skett från Arbetsmarknadsforsäkringars register som totalt omfattar 2,4 miljoner arbetstagare anslutna till LO. Symptomdiagnoser som studerats utgörs de icke specifika

av nacke/rygg-besvär som traditionellt kallas belastningsskador. Studien visar att andelen som fått byta arbetsuppgifter har minskat, liksom

andelen som fått arbetsredskap och arbetsträning.

Vidare har stora skillnader även kunnat konstateras avseende bl.a. vilken typ av rehabilitering som erbjuds arbetare respektive tjänstemän. En jämförelse mellan tjänstemän och arbetare under 1997 påvisar att 15 procent av tjänstemännen och 10 procent av arbetarna erhållit rehabilitering. Studien baserar sig på ett urval tjänstemän bland de 1,7 miljoner SPP-försäkrade och ett urval arbetare från det tidigare omnämnda AMF-registret.

5 procent av tjänstemännen och 5 procent av arbetarna har fått stöd av AMI, 1 procent av vardera fått stöd av AMU och 7 procent arbe-

av tarna och 1 procent av tjänstemännen har fått hjälp av Samhall. Andelen tjänstemän som fått ta del olika behandlingsfonner- sjukgym-

av nast, psykolog, kurator, sjukhus, akutmottagning, kiropraktiker, akupunktur, alternativ medicin och egen träning är högre än arbetarnas

andel inom samtliga behandlingsformer.

De insatser som görs på arbetet skiljer sig mellan arbetare och tjänstemän. 9 procent av tjänstemännen och 14 procent av arbetarna har fått byta arbetsuppgifter, 11 procent av tjänstemännen och 4 procent av arbetarna har erhållit arbetshjälpmedel, 10 procent av tjänstemännen och 15 procent av arbetarna har fått arbetsträning och 4 procent

av tjänstemännen och 4 procent arbetarna har genomgått omskolning.

av En betydligt större andel tjänstemän tar kompensationsledigt eller

semester i stället för att sjukskriva sig jämfört med andelen arbetare. 36 procent av tjänstemännen och 17 procent av arbetarna gör det.

Mer forskning och utveckling behövs inom rehabiliteringsområdet. Behov föreligger av att bl.a. kvalitativt och kvantitativt närmare kunna belysa de grupp- och individskillnader hittills kunnat konstateras.

som En ökad efterfrågan av flexibla utvärderingsmetoder utgår från

som en helhetssyn och som tar hänsyn till bl.a. olika individuella värderingar och utgångspunkter i rehabiliteringsarbetet kan förutses. Vidare behövs en fortsatt utveckling olika typer mätinstrument för funktions-

av av hinder och handikapp.

SOU 1998: 104 Sjukskrivning och rehabilitering 90-talet 145

5.9 Allt fler funktionshindrade

-

arbetshandikappade

Knappt 1,1 miljoner vilket motsvarar 19 procent av arbetspersoner, kraften sig vara funktionshindrade. Av dessa är ungefär lika anser många män kvinnor. Detta framgår stor intervjuundersöksom av en ning Rådet för Arbetslivsforskning RALF lät Statistiska Centsom ralbyrån utföra hösten 1996. De dominerande funktionshinden är rörelsehinder 39 procent, astma/allergi 21 procent och hörselskada 7 procent. De samt synvanligaste orsakerna till funktionshindren arbetsskada 20 procent, är medfött funktionshinder 19 procent och sjukdom 18 procent. I 23 procent fallen finns än en orsak. av mer 328 000 de funktionshindrade sig inte ha nedsatt arbetsförav anser måga. 62 procent eller 664 000 anser att deras arbetsförmåga var nedsatt till följd funktionshindret, med referens till den genomförda enav käten l996. Knappt hälften de arbetshandikappade är sysselsatta. av De funktionshindrade arbetar inom offentlig respektive privat sektor i lika hög utsträckning befolkningen totalt. De är överrepresentesom rade i åldersgruppen 50-64 år, underrepresenterade i övriga men åldersgrupper. Knappt tionde funktionshindrad är invandrare. En var lägre andel de funktionshindrade 55 procent är sysselsatt jämfört av med befolkningen i dess helhet 71 procent. Sysselsättningsgraden varierar beroende på typ av funktionshinder. Andelen sysselsatta är hög bland de döva 77 procent och de med syrmedsättning 63 procent. Andelen är låg bland psykiskt funktionshindrade 22 procent och med lungsjukdom 29 procent. personer Det finns tydliga tecken på att arbetsmarknadsläget kommer att förbättras under 1998 och 1999. Ett förhållande som kommer att gynna flertalet på arbetsmarknaden. Endast 5 procent av de arbetsgrupper handikappade är anmälda till arbetsförmedlingen har eftergyrrmasom sial utbildning. Detta förhållande kommer återverka negativt på grupeftersom arbeten och arbetsuppgifter med låga kompentenskrav pen, har minskat kraftigt. Arbetsgivama prioriterar yngre vid rekrytering ett förhållande som även det återverkar negativt på gruppen funktionshindrade. Den demografiska utvecklingen allt fler i åldrar över 50 år leder - tillsammans med försäkringskassans restriktiva regler för förtidsmer pensionering till att andelen arbetshandikappade ökar under de kommande åren. Trots det kärva läget på arbetsmarknaden under hela 1990talet har inte antalet som är sysselsatta i särskilda åtgärder för personer arbetshandikappade ökat närrmvärt. Det är inte tillfredsställande efter-

146 bjukskrivning och rehabilitering på 90-talet SOU 1998: 104

som antalet arbetshandikappade ökat och deras möjligheter på den ordinarie arbetsmarknaden försämrats, framhålls vidare i Arbetslivsfakta 1998.

Var åttonde arbetshandikappad eller 83 000 personer i befolkningen var 1997 arbetssökande. Betydligt fler män än kvinnor är inskrivna vid arbetsförmedlingen trots att två tredjedelar av alla arbetshandikappade är kvinnor. Omkring 35 000 av dem var registrerade som arbetslösa och 30 000 deltog i konjunkturberoende arbetsmarknadspolitiska åtgärder. Drygt 50 000 arbetshandikappade sysselsätts med hjälp av lönebidrag eller har offentligt skyddad anställning.

71 procent av de funktionshindrade uppgav att de inte hade behov

anpassad arbetsplats och 28 procent ansåg att de hade behov av av en en sådan. Totalt 276 000 funktionshindrade uppgav att de hade fått sin arbetsplats anpassad. 300-400 arbetsplatser per år genomgår teknikanpassning finansierad av AMS. Detta till en kostnad av 70 miljoner kro-

Jämför vidare avsnitt arbetstekniska hjälpmedel. nor. 7.5 om

Bland de drygt 400 000 funktionshindrade står utanför arbets-

som kraften har tre fjärdedelar, 315 000 hel förtidspension. Av dem är 53

ca procent kvinnor. Även bland de sysselsatta och arbetslösa ingår

ca 100 000 förtidspensionärer som i allmänhet har partiell förtidspension. Av dem är 65 procent kvinnor. De flesta förtidspensionerade är 55 år eller äldre.

6 i

Rehabiliteringsarbete praktiken

6.1 Arbetsgivarens och försäkringskassans rehabiliteringsarbete

l Inledning

Någon samlad bild hur arbetsgivarna har levt till sitt rehabili-

av upp teringsansvar i praktiken har inte varit möjlig att få fram under den utredningstid stått till vårt förfogande. Ett flertal arbetsgivarorga-

som nisationer har tillfrågats det finns bara ett begränsat material att

men tillgå. Den hantering rehabiliteringsfall kommer till arbetsgivar-

av som organisationernas kännedom är främst fall då problemen blivit så stora att den enskilde arbetsgivaren sett sig tvingad att söka stöd hos sin organisation.

Det är självfallet så att en mängd rehabiliteringsfall hanteras av arbetsgivarna utan att det lämnar spår hos vare sig intresseorganisationer eller myndigheter. Vi har inte nämnare kunnat studera hur arbetsgivarna tar sitt kan anta att många relevanta åtgärder vidtas

ansvar, men man för att lösa de problem drabbar arbetstagare har fått sin ar-

som som betsfönnåga nedsatt.

Företrädare för små företag instämmer dock i den allmänt utbredda uppfattningen att arbetsgivare ansvarar för mindre verksamheter

som generellt sett har svårare än arbetsgivare med stora verksamheter att leva till dagens rehabiliteringsansvar. Små företag har inte i lika

upp hög grad stora tillgång till experter inom rehabiliteringsornrådet,

som och de har inte alltid tillräckligt med resurser för att kunna köpa den kompetensen när det uppkommer ett behov. Arbetsgivare med små verksamheter har, oavsett associationsfonn, sällan någon särskild personalfunktion; vilket gör det svårare för arbetsgivaren att arbeta med frågor

inte är rena verksamhetsfrågor. som

I vårt uppdrag ingår även att utreda hur gränserna ska dras mellan det åligger arbetsgivaren och det i första hand ankom-

ansvar som som

på försäkringskassan. Trots att ett stort antal studier har genommer förts inom socialförsäkringsområdet- även av mer övergripande natio-

nell karaktär saknas det nästan helt ingående eller

- mer process- organisationsstudier av försäkringskassans handläggningsarbete.

För att få reda på hur arbetsgivaren arbetar med rehabilitering i praktiken skulle det krävas en omfattande enkätundersökning. En motsvarande undersökning skulle också behövas för att klargöra försäkringskassans arbete med rehabilitering särskilt med avseende på kontakterna med arbetsgivaren. I avsaknad av sådant material har vi byggt vår beskrivning på ett antal undersökningar som i vissa fall ursprungligen gjorts i annat syfte.

De undersökningar som Vi använt som underlag för vår framställning om rehabiliteringsarbetet i praktiken är ett antal RFV:srappor-

av ter angående bl.a. rehabiliteringsverksarnheten RFV redovisar 1989:12, 1994:5, 1995:20 och 1996:14 samt RFV 1998:4, stickprovs-

anser en undersökning av RFV angående arbetsgivarens rehabiliteringsinsatser och Statskontorets rapport, Perspektiv på rehabilitering, l997:27.

Det finns skäl att redan här särskilt nämna RFV:s s.k. tillsynsrapport RFV anser 1998:4. I rapporten redovisas relativt ingående försäkringskassomas handläggning under åren 1996 och bl.a. rehabilite-

1997 av ringsärenden. I denna belyses även arbetsgivarens initiativ i rehabiliteringshänseende och försäkringskassans samordningsansvar i rehabiliteringsprocessen. Tonvikten i tillsynen har legat på frågor kring ärendehantering och tillämpning av gällande regelverk. I så måtto har den betydelse för oss. Tillsynen har emellertid inte rört effekterna eller utfallet av försäkringarna för de försäkrade eller samhället i stort och inte heller de delar som fungerar väl. En stor begränsning är att redovisningen

enbart handlar om avvikelser från normal hantering, och på så sätt enbart omfattar de brister i ärendehantering och tillämpning RFV har

som uppmärksammat.

Verket har granskat samtliga 25 försäkringskassor i landet och hur de arbetat med de försäkringar som rör ohälsa. Urvalet har gjorts slump mässigt och försäkringskassoma har granskat ca 700 ärenden och RFV ca 250 ärenden som rör rehabiliteringsersättning. För att få uppfatt-

en ning om kvaliteten i beslutsunderlaget har ca ett trettiotal ärenden

grans kats av varje försäkringskassa och ett tiotal RFV. Urvalet och gransk-

av ningen av ärenden för de olika kassoma är spridda över en period

om ca 1,5 år.

I utredningen har vi känt behov av att få fram ett mer rättvisande och utförligt underlag som mer i detalj visar hur arbetsgivaren hanterar rehabilitering i praktiken och samtidigt belyser försäkringskassans rehabiliteringsansvar.

Till viss del har våra önskemål kunnat infrias. RFV har i under-

en sökning om arbetsoförmåga på grund nack- eller ryggbesvär hämtat

av in material som bl.a. behandlar arbetsgivarens rehabiliteringsinsatser

och belyser försäkringskassans rehabiliteringsansvar. Det bör observeatt undersökningen endast individer med diagnosen besvär i ras avser och nacke, vilket för med sig att materialet har sina begränsrygg ningar. Men eftersom diagnosgruppen är den vanligaste vid långvarig sjukskrivning i Sverige och materialet, såvitt vi känner till, är det enda i viss mån behandlar rehabilitering arbetsgivarperspektiv och som ur vi med kort varsel kan få fram, har vi ändå funnit anledning att ta som fram och redovisa det. Vi har utifrån angivna utgångspunkter fått hjälp av RFV att bearbeta relevanta delar undersökningsmaterialet och presenterar resultatet i av de följande avsnitten arbetsgivaren respektive försäkringskassan. om Avdelningsdirektör Sisko Bergendorff och byråsekreterare Christina Goede, Utredningsenheten vid RFV, har på vårt uppdrag tagit fram material RFV:s undersökning samt haft hand om bearbetningen av ur materialet. Följande bör nämnas RFV:s undersökning. om Undersökningen ingår i ett internationellt projekt, Work Incapacity and Reintegration, bedrivs gemensamt socialförsäkringsadmisom av nistrationen i rad länder och delvis har publicerats. RFV samarbetar en med Yrkesortopediska enheten på Sahlgrenska universitetssjukhuset vid Göteborgs universitet samt med de allmänna försäkringskassorna i Göteborg och Stockholms, Kristianstads, Västmanlands och Västernorrlands län. Undersökningen har genomförts i de nämnda kassoma och i åldrarna 18-59 år har varit sjukskrivna på gäller personer som heltid i minst 28 dagar för eller nackbesvär. Gruppen valdes fortrygglöpande ut på försäkringskassornas lokalkontor under perioden november 1994 till oktober 1995. Den undersökta ca 2 000 personer gruppen har följts under två år. Arbetslösa och egenföretagare ingår inte i studien. Undersökningen baserar sig på enkäter och gruppen har besvarat fyra enkäter under perioden och handläggarna på försäkringskassans lokalkontor två enkäter. Den enskildes enkäter rör frågor som arbete, sociala och ekonomiska förhållanden, hälsotillstånd, arbetsgivarens insatser och rehabiliteringsåtgärder. Försäkringskassans enkäter innehåller frågor bl.a. handläggning sjukfall och rehabiliteringsutredom av ning och planering samt vidtagna åtgärder. Undersökningen har sitt främsta syfte att utvärdera effekten av som de åtgärder vidtas för att återgång i arbete ska bli möjligt efter en som tids sjukskrivning. Den är således åtgärdsinriktad och inte aktörsinriktad. När det gäller undersökningens urval, det vill säga de var sjuksom skrivna längre än fyra veckor, är majoriteten 57 procent kvinnor. - - Kvinnorna sjukskrivna längre än männen. En fjärdedel samtliga i är av undersökningen arbetar på arbetsplatser med färre än 10 anställda. De sjukskrivna fördelas jämt mellan tillverkningssektorn, serviceannars

150 Rehabiliteringsarbete i praktiken SOU 1998: 104

sektorn och offentlig förvaltning, med kommunen främsta arbetssom givare. När det gäller friskskrivning har 39 procent de försäkrade av blivit helt friskskrivna inom 90 dagar, 75 procent inom ett år och 83 procent inom två år. Äldre friskskrivs och friskskrivsenare än yngre ning är vanligast på de största arbetsplatserna. Snabbast tillfriskning sker i kommunerna samt i tillverknings- och servicesektom. Undersökningen är således i första hand åtgärdsinriktad och inte inriktad på aktörema. Fram till dag 90 har det dock varit möjligt att särskilja arbetsgivarens åtgärder från de initieras försäkringssom av kassan. Med hjälp av dessa uppgifter har det varit möjligt att få bild en av arbetsgivarens vidtagna åtgärder för att underlätta arbetsåtergång for den enskilde. Med uppgifter från försäkringskassan har det varit möjligt att ta fram och belysa kassans insatser och insatser i samarbete egna med andra aktörer under en tvåårig period.

Arbetsgivaren

Arbetsgivarnas rehabiliteringsinsatser 1996

RFV genomförde 1997 en enkätundersökning om arbetsgivamas rehabiliteringsinsatser 1996 RFV:s utredningsenhet, Christina Goede. RFV:s enkät riktade sig till l 600 arbetsplatser med fler än 20 anställda. Urvalet av arbetsplatser gjordes Statistiska Centralbyråns företagsur register. Arbetsplatserna var spridda över hela riket och representerade privata, kommunala och statliga arbetsgivare. Endast 502 arbetsplatser besvarade enkäten, varför resultatet bör tolkas med stor försiktighet. I samband med enkätundersökningen hade RFV även telefonkontakt med vissa berörda arbetsgivare. De problem framgick arbetsgivamas som av svar och kommentarer visade att det inte förelåg någon skillnad beroende på inom vilken del av arbetsmarknaden verkade. Såväl priman vata som offentliga arbetsgivare uppvisade till exempel okunsamma skap i fråga om rehabiliteringsansvarets innehåll. Det förekom att arbetsgivarna hade vidtagit åtgärder utan att veta om att det var en rehabiliteringsåtgärd de vidtog, varför det i vissa som fall var svårt att besvara enkäten. Arbetsgivama led stor brist på information om rehabiliteringsansvarets innebörd och först vid kontakten med RFV blev de hur olika åtgärder kategoriseras. varse Av enkätsvaren kan utläsas att i genomsnitt 85 procent arbetsgiav varna satsade på rehabilitering i någon form under 1996. De arbetsplatser som inte satsat på rehabilitering är främst de med färre än 100 anställda. Av dessa hade dock fyra arbetsplatser fem ansett sig behöva av göra en ekonomisk rehabiliteringsinsats under 1996. Ingen skillnad

SOU 1998: l 04 Rehabiliteringsarbete i praktiken 15 1

förelåg här mellan de minsta arbetsplatserna, med mellan 20 och 49 anställda, och de medelstora, med 50 till 99 anställda. För arbetsplatser med mellan 100 och 200 anställda i stort sett alla arbetsplatser,

uppger 97 procent, att de satsat på rehabiliteringsinsatser under 1996. Samtliga arbetsgivare med 200 anställda och uppåt uppger att rehabiliteringsinsatser gjorts under 1996.

Den genomsnittliga rehabiliteringsinsatsen per arbetsplats var 35000 kronor år. En uppräkning enkätens siffror skulle innebära att

per av svenska arbetsplatser med över 20 anställda, sammanlagt under 1996 lade över 1,6 miljarder kronor på rehabilitering i olika former. Nära

ner hälften denna avsattes till förebyggande insatser. I beräk-

av summa ningarna nedan de diagnosfördelade kostnaderna har RFV bortsett

av från de förebyggande insatserna då den indirekta effekten av dessa åtgärder svår att beräkna. En fullständig uppskattning de totala

är mer av kostnaderna framgår av kapitel

Det är dock viktigt att hålla i minnet att arbetsplatserna under tidi-

år kan ha gjort betydande rehabiliteringsinsatser vilket kan ha pågare verkat enkätens resultat. Vid analys enkätens resultat bör man

en av också komma ihåg att arbetsgivarna under perioden 1990-1995 kunde söka Arbetslivsfonden. Pengarna skulle bland annat stimulera

pengar ur till förändringar arbetsmiljön och utveckling rehabiliterings-

av av arbetet.

- Not. Siffrorna är genomsnittssiffror och säger inget satsningens storlek

om enskilda individer som kan variera kraftigt.

Vilka rehabiliteringsåtgärder valde då arbetsgivaren att satsa på Som nämnts gick i genomsnitt nära hälften pengarna, 46 procent, till

ovan av olika förebyggande åtgärder. Därefter kom anpassningar av arbetsplat-

med 22 procent. Rehabiliteringsutredningar och utbildning på arsen betsplatsen de åtgärder arbetsgivarna satsade minst på. Dessa

var som åtgärder utgjorde 17 respektive 15 procent de totala rehabiliterings-

av utgiftema för arbetsplatsen.

152 Rehabiliteringsarbete ipraktiken SOU 1998: 104

Vissa skillnader i fördelningen mellan åtgärderna kan konstateras i förhållande till arbetsplatsemas storlek. Alla arbetsplatser, förutom de med 500 eller fler anställda, lägger mest på förebyggande

ner resurser åtgärder. De största arbetsplatserna har valt att fördela

resurserna mer lika mellan rehabiliteringsutredningar och förebyggande åtgärder. Som jämförelse kan påpekas att de stora arbetsplatsemas utlägg på rehabiliteringsutredningar är nästan dubbelt så stort som genomsnittet. Se tabell 2 för en översikt av arbetsplatsemas satsning på rehabiliteringsåtgärder.

Ur tabellen kan utläsas att de mindre arbetsplatserna i första hand försöker anpassa arbetsplatsen innan de prövar andra former åtgär-

av der. En annan intressant iakttagelse är att de absolut största arbetsplatserna, de med mer än 500 anställda, andelsmässigt satsar minst på förebyggande åtgärder. De är däremot mycket mer aktiva när det gäller rehabiliteringsutredningar än någon

annan.

Tabell 2. Arbetsgivarnas resursinsatser fördelade på åtgärder %

Antalet anställda på arbetsplatsen Fonn av åtgärd 20-49 50-99 100-199 200-499 500- Förebyggande åtgärder 48 45 40 47 33 Rehabiliteringsutredningar 14 18 23 21 34 Utbildning arbetsplatsen l 5 16 13 14 15 Anpassning av arbetsplatsen 23 2 1 24 18 18 Summa 100 100 100 100 100

Not. Tabellen anger en procentuell fördelning av arbetsgivamas kostnadsfördelning olika rehabiliteringsinsatser under 1996.

Enkäten visar också att arbetsgivarna i stort sett fördelar sina rehabiliteringsinsatser i enlighet med den diagnos som de berörda anställda har haft. För att kunna göra en uppräkning till nationell nivå används i

undersökningen en diagnosfördelning som framkommit i RFV

en av tidigare utförd nationell diagnosstudie; RiksLS-undersökningen, vilken speglar diagnosfördelningen under 1991 till 1994. RiksLS är

en omfattande studie långvariga sjukskrivningar.

av

RFV har beräknat att arbetsgivarna har lagt cirka 864 miljoner

ner kronor på rena rehabiliteringsinsatser 1996. Insatsema fördelar sig på följ ande sätt när de delas upp på diagnoser.

Rehabiliteringsarbete i praktiken 153 Tabell 3. Arbetsgivarnas rehabiliteringsinsatser/diagnos

Not. Fördelningen avser 1996. De pengar som arbetsgivarna satsat förebyggande åtgärder ingår Fördelningen har skett genom att använda proportionerliga genomsnittet åtgärder/diagnos under perioden 1991-1994

av

Många arbetsgivare upplever enligt RFV:s undersökning att det är svårt

finna motivation för att betala för rehabiliteringskostnader för skaatt dor inte är arbetsrelaterade. Eller arbetsgivare skriver "Vi

som som en

för det vi kan påverka". Arbetsgivama, då speciellt vid mindtar ansvar

arbetsplatser, upplever att det är svårt att hantera rehabilitering utan re specialkunskaper. Bland annat har de rehabiliteringsansvariga ibland svårt att skilja de olika rehabiliteringsforrnema åt.

Det finns också praktiska problem, till exempel att se lämpliga om-

placeringsmöjligheter eller arbetsuppgifterna efter den sju-

att anpassa kes behov. Många nämner att lösningen ofta blir kortsiktig, till exempel att övrig personal får ta över den sjukes arbetsuppgifter utöver sitt eget arbete, vilket skapar påfrestningar.

Resultatet ytterligare undersökning har presenterats i RFV:s

av en årsredovisning 1995/96. Den undersökningen mätning i vil-

var en av ken utsträckning arbetsgivarna levde till sitt utredningsansvar.

upp Mätningen visade att arbetsgivarna i 60 procent av de sjukfall som motiverade rehabiliteringsutredning avstod från att göra utred-

en ningen.

Tillsynsrapporten om RF Vxs ohälsouppföüning

Tillsynsrapporten RFV Anser 1998:4 tar främst sikte på att granska försäkringskassomas handläggning av bland annat rehabiliteringsfall,

rapporten pekar också på vissa brister i arbetsgivamas hantering. men RFV att arbetsgivarna inte gör rehabiliteringsutredningar i den

uppger omfattning är befogat och inte heller inom den tid som är angiven.

som I än 75 procent de fall RFV granskade saknades en rehabi-

mer av som literingsutredning. I cirka hälften de granskade fallen fanns ingen

av

rehabiliteringsutredning gjord trots att arbetslivsinriktad rehabilitering

hade startat.

De utredningar som ändock görs är ofta så dåligt ifyllda att det har fört med sig att försäkringskassoma inte bryr sig att påminna

om arbetsgivarna om deras skyldigheter. Det lönar sig inte att utkräva det ansvar som arbetsgivarna har enligt lag. Försäkringskassorna tycker att det är bättre att prata med arbetsgivaren och noterar då de uppgifter som framkommer. På så sätt befrias arbetsgivarna från sitt utredningsansvar.

De brister som finns i utredningarna gäller uppgifter arbetsför-

om hållanden, men i synnerhet de sociala förhållandena. Det saknas beskrivning av arbetstagarens nuvarande arbetsuppgifter och arbetsplats, fakta om tidigare arbeten och utbildning samt uppgifter bosättning,

om kommunikationer, familj, bamtillsyn Flera dessa uppgifter är

m.m. av lätttillgängliga för arbetsgivaren men saknas i alla fall. RFV gör den bedömningen att det troligen är så att det inte fungerar avsett på

som arbetsplatsen. Enligt de fall som ligger till underlag för tillsynsrapporten tar arbetsgivaren förmodligen inte kontakt med den anställde under sjukskrivningen för att diskutera återgången i arbete.

RF Vzs rygg- och nackeundersökning

Som tidigare nämnts i avsnitt 6.1.1 har Riksförsäkringsverket gjort en undersökning angående arbetsgivarens rehabiliteringsinsatser, byggd på material från försäkringskassan och enkäter till sjukskrivna med rygg- och nackbesvär. Här följer en kort sammanfattning de vikti-

av gaste resultaten. För att se materialet i sin helhet, inklusive en översikt av genomsnittstider för de olika delarna i rehabiliteringsprocessen,

se

bilaga

Vad gäller arbetsgivarens agerande vid sjukfall som är längre än 28 dagar, 35 procent de sjukskrivna att arbetsgivaren visar bris-

anser av tande engagemang. Knappt var femte sjukskriven att arbetsgiva-

anger ren initierar den första kontakten mellan arbetsgivare och anställd. Så många som var tionde att arbetsgivaren uttrycker misstanke

anger om att de sjukskrivna inte är sjuka. Till arbetsgivarens fördel dock att

anses denne, när åtgärd väl vidtas, snabbare än försäkringskassan.

agerar

Bland de första åtgärder som vidtas i ett sjukfall efter kontakt är att göra en rehabiliteringsutredning. Mediantiden för en av arbetsgivaren utförd utredning är 76 dagar. Enligt de tillfrågade försäkrade

genomförs dock rehabiliteringsutredning endast i hälften av sjukfallen. På basis av den infonnation som är tillgänglig här finns det ingen möjlighet att bedöma om det är obehövligt att göra en utredning i de övriga

Rehabiliteringsarbete i praktiken 155

sjukfallen. Enligt försäkringskassan är bilden än mer negativ. 1 endast 40 procent sjukfallen sker en utredning. I en tredjedel av fallen var av utredning inte aktuell. I vart fjärde fall genomfördes ingen utredning en trots att den inte hade noterats obehövlig av försäkringskassan. som RFV:s tolkning av försäkringskassans noteringar i de enskilda ärendena är att behoven rehabiliteringsutredning inte blir tillfredsställda i en av fjärdedel fallen. När en utredning väl utförs är 80 procent genomav förda arbetsgivaren. I drygt en fjärdedel av arbetsgivarens utredav ningar måste dock försäkringskassan påminna arbetsgivaren eller be komplettering. I sju procent sjukfallen utför försäkringskassan om av arbetsgivarens åligganden. Enligt försäkringskassan är andelen kvinnor behöver en rehabisom literingsutredning, och blir föremål för en sådan, större jämfört med andelen män. Bristen på utförda utredningar är dock lika för män och kvinnor. Rehabiliteringsutredning är aktuell i ungefär lika stor utsträckning i alla åldersgrupper. I de sjukfall där arbetsgivaren bör göra en rehabiliteringsutredning utför arbetsgivaren minst andel utredningar för mellan 18 och 29 år. Förklaringen kan vara att de oftare har personer tillfälliga anställningar än äldre. Störst andel rehabiliteringsutredningar sker vid arbetsplatser av mellanstorlek med 10-49 anställda, där 40 % de sjukskrivna erhåller av rehabiliteringsutredning. Detta kan jämföras med de större arbetsen platserna där endast fjärdedel de sjukskrivna blir föremål för en en av rehabiliteringsutredning. När det gäller andelen rehabiliteringsutredningar inte genomförs trots troligt behov, är de större arbetsplatsom sämst. Trots att troligt behov föreligger har kommunerna den serna högsta andelen icke utförda rehabiliteringsutredningar. Försäkringskastar över 15 procent rehabiliteringsutredningama på arbetsplatser san av med färre än tio anställda. Detta kan jämföras med knappt tio procent de större arbetsplatsemas utredningar. Försäkringskassan tar över av största andelen utredningar från servicesektom och minst andel från kommunerna. En femtedel de sjukskrivna med och nackbesvär erhåller en av ryggrehabiliteringsåtgärd från arbetsgivaren. Fler kvinnor än män anger att arbetsgivaren bör sätta in åtgärder. Trots denna skillnad i behov får ungefär lika stor andel män och kvinnor åtgärd vilket innebär att kvinfár sina rehabiliteringsbehov tillfredsställda i mindre grad av arbets nor givaren än män. När rehabiliteringsåtgärd väl sker blir män oftast en omplacerade eller får sina arbetsuppgifter förändrade. I andra hand blir arbetsplatsen anpassad. För kvinnor sker det omvända; arbetsplatsen oftast och omplacering eller förändring av arbetsuppgifter anpassas kommer i andra hand. Arbetsträning och arbetsprövning är vanligare hos kvinnor än män. Dessa resultat bör dock tolkas med försiktighet

156 Rehabiliteringsarbete i praktiken SOU 1998: 104

eftersom relativt få personer har blivit föremål för arbetsgivarens åtgärder.

Av de åtgärder som arbetsgivaren vidtar för att underlätta återgång i arbete sker anpassning av arbetsplatsen i genomsnitt 78 dagar efter sjukskrivningens början. Arbetsprövning eller arbetsträning vidtas något senare, efter 90 dagar. När det gäller ålder och rehabiliteringsåtgärd verkar arbetsgivarna behandla alla åldersgrupper relativt lika. Sjukskrivna under 30 år anser sig dock mer missgynnade eftersom nära en tredjedel av dem, dubbelt så många som i de övriga åldersgruppema,

att de behöver rehabiliteringsåtgärder av arbetsgivaren men inte anger får några. Förklaringen kan vara, som för rehabiliteringsutredningar, att

oftare har tillfälliga anställningar än äldre. yngre

Som väntat förekommer åtgärder i större utsträckning på större arbetsplatser än mindre, trots att behovet är lika stort. Otillfredsställda rehabiliteringsbehov anges av var femte på de mindre arbetsplatserna. Bristen på åtgärder är hälften så stor på övriga arbetsplatser. Om arbetsplatserna fördelas efter bransch vidtas rehabiliteringsåtgärd till största andel, 39 procent, inom landstingen. Skillnaden är markant mot övriga sektorer/branscher där åtgärder vidtas i 20-25 procent av sjukfallen.

Om vi koncentrerar på de sjukfall där åtgärd inte vidtagits trots

oss behov, visar det sig att behoven på åtgärder från arbetsgivaren är störst i servicesektom, där femte anställd inte anser sig ha fått den hjälp

var de behöver. Detta kan jämföras med 13 procent i tillverkningsselctorn. En jämförelse kan här göras med rehabiliteringsutredningar där försäkringskassan får ta över störst andel från just servicesektom. Förutom kontakter med arbetsgivaren för informationshämtning om de sjukskrivna och deras arbetssituation kan det bli aktuellt för försäkringskas-

att ha så kallade flerpartssamtal med arbetsgivaren som en av samsan talspartema. Av försäkringskassans kontakter med arbetsgivaren leder hela 39 procent till ett flerpartssamtal där flera aktörer med hjälp av sin sakkunskap försöker komma fram till en framgångsrik rehabiliteringssatsning. Förekomsten dessa samtal ökar med arbetsplatsens storlek.

av Däremot finns det ingen större skillnad mellan olika branscher.

Under själva sjukfallet fick de försäkrade beskriva vilka faktorer de uppfattade nödvändiga förutsättningar för återgång i arbete. De

som sjukskrivna kvinnorna anger 25 procent fler faktorer än män, vilket tyder på att kvinnor upplever större hjälpbehov än män. Under de första månaderna sjukfallet är förändringar i arbetssituationen och stöd

av från arbetsgivaren och arbetskamraterna viktiga. Var tredje sjukskriven anser att arbetsgivarens hjälp och arbetskarnratemas stöd är avgörande för möjligheten att börja arbeta. Efter ett år tror de sjukskrivna inte lika mycket på arbetsgivarens möjligheter att hjälpa dem. Den mest fram-

trädande faktorn, utöver minskade besvär, är dock egen motivation för arbete. Mer än hälften hävdar efter en månads sjukskrivning att deras egen vilja är en avgörande faktor för återgång i arbete. Betydelsen av motivation minskar, inte överraskande, längre sjukfallet pågår. Fortfarande efter två års sjukskrivning betraktar dock var fjärde sjukskriven motivationen som en betydelsefull drivkraft. Mer än var tredje anser sig inte ha råd att vara sjukskriven och ser den ekonomiska förlusten som en avgörande faktor under hela första året.

Kartläggning av motivatorer under sjukskrivningen kompletterades

att ställa frågor även till dem som återgått i arbete. Svagenom samma ren ger ett slags facit för vilka faktorer som var viktiga förutsättningar för arbetsåtergången. På kort sikt nämns den egna viljan och minskade besvär som de mest avgörande faktorerna. Hela 85 procent av dem som återgick i arbete under det första året och över hälften av dem som återgick under det andra året, anser att den egna viljan var av avgörande betydelse. Under första året anser hälften den ekonomiska förlusten under sjukskrivningen av de avgörande faktorerna. Däremot fram-

vara en står faktorer knutna till arbetsplatsen som viktiga faktorer för många på längre sikt. En tredjedel dem återgick i arbete någon gång under

av som andra året hävdade att arbetskamratemas stöd var av betydelse och nästan fjärdedel åberopade arbetsgivarens hjälp en viktig faktor.

en som Nytt arbete och olika förändringar i arbetssituationen omnämns av hälften. Däremot såväl fackets som försäkringskassans insatser av

var mindre betydelse för dessa långtidssjuka. Sammanfattningsvis antyder

att de sjukskrivna förväntar sig mycket hjälp från arbetsgivaren svaren och arbetskamraterna, men förlorar tron på deras insatser på längre sikt. Å andra sidan visar från dem återgått i arbete att många lös-

svaren som ningar växer fram just i samarbete mellan arbetsgivaren och de sjukskrivna, och med bra stöd från arbetskamraterna.

Arbetsgivaren i rehabiliteringsprocessen. 21 arbetsgivare Västerbotten

En undersökning berör arbetsgivarnas inställning till arbetet med

som rehabilitering är rapport 1996:14, Arbetsgivaren i rehabiliteringsprocessen, från Centrum för folkhälsovetenskap vid Umeå universitet. Rapporten har tagits fram i samarbete mellan Umeå universitet och Försäkringskassan i Västerbottens län.

Rapporten bygger på intervjuer med 21 arbetsgivare i Västerbottens län under hösten 1995. Arbetsgivama valdes ut från de två största kommunerna samt vardera en kust- och inlandskommun. De arbetsgivare

ingår i undersökningen är med mindre än 50 anställda, sju med som sex

mellan 51 och 200 anställda samt åtta arbetsgivare med än 200

mer anställda. Sexton arbetsgivare är privata, elva inom tillverknings-

varav industrin, ett byggföretag, och tre inom handel och samfärdsel. Fem arbetsgivare återfanns inom offentlig förvaltning. Nio av arbetsgivarna drev verksamhet i glesbygd.

Efter intervjuerna har undersökama klassificerat arbetsgivarna i fem olika grupper. De olika arbetsgivargruppema representerade allt från stor okunskap och ointresse i fråga om rehabiliterings- och arbetsmiljöansvaret till synsättet att gällande regler för arbetsmiljö och rehabilitering är en tillgång i verksamheten. Rapporten försöker ge en helhetsorienterad bild av de framgångar och tillkortakommanden som intervjuarna tyckte sig se i respektive arbetsgivargrupp.

Några generella slutsatser som redovisas i rapporten är att arbetsgivarna alltmer har insett betydelsen av rehabilitering, men variationen är stor när det gäller att axla arbetsgivaransvaret. I valet mellan ekonomi och rehabilitering väljer arbetsgivarna ekonomi trots att många uppger att rehabilitering är lönsamt. Arbetsgivarens rehabiliteringsan-

i kombination med effektivisering riskerar att bidra till att vissa svar grupper slås ut från arbetsmarknaden. Det finns tendenser att arbetsgivare gör sig med eller undviker att rekrytera personer med låg

av utbildning och ohälsoproblem.

Personalens möjligheter till såväl vertikal som horisontell rörlighet på arbetsplatsen har stor strukturell betydelse för fungerande rehabi-

en literingsprocess. Sjuktal och långtidssjukskrivningar har inget entydigt samband med arbetsgivartyp. Hos vissa av arbetsgivarna har förbättringar i arbetsmiljö och rehabilitering lett till minskad långtidssjukskrivning. Hos andra beror den minskade sjukfrånvaron på utstötning och extremt selektivt urval vid anställning.

Arbetsgivare som ser arbetstagarna som en resurs som man har anledning att vårda klarar sig bra, inte bara i rehabiliteringsprocessen utan även företagsekonomiskt. De framgångsrika arbetsgivarna ser rehabilitering som en process och samordnar förebyggande insatser i arbetsmiljön med direkta rehabiliteringsinsatser for dem som redan är sjuka. Dessa arbetsgivare ser lagstiftningen främst AML som ett använd-

- bart instrument. Försäkringskassan betraktas som en servicefunktion som man på bästa sätt försöker använda sig av. De väl fungerande arbetsgivarna verkar ha effektiva kontakter med försäkringskassan. Detta kan bero på att försäkringskassan prioriterar dessa arbetsgivare. Rehabiliteringsprocessen har oftast visat sig fungera väl hos de arbetsgivare som har en särskild kontaktperson vid försäkringskassan. Det finns en tendens att de mest aktiva och flexibla arbetsgivarna ligger i större regioner och har många anställda.

SOU 1998: 104 Rehabiliteringsarbete i praktiken 159

De arbetsgivare som är mindre framgångsrika sett ur rehabiliteringssynpunkt är de som har svårigheter att bryta igenom det skrå- och revirtänkande som personalen uttrycker. De mindre framgångsrika arbetsgivarna fokuserar arbetsmiljöarbetet på förbättringar i den fysiska miljön och tar liten hänsyn till utvecklings- och påverkansmöjligheter för de anställda. Dessa arbetsgivare är inte intresserade av att samverka med övriga aktörer i rehabiliteringsprocessen och flyr sin del av ansvaret. De mindre väl fungerande arbetsgivarna ser lagstiftningen som alltför krävande och betonar den anställdes ansvar för arbetsmiljö och hälsa.

l Försäkringskassan

Vi har i det inledande avsnittet till detta kapitel konstaterat att det nästan helt saknas övergripande studier ingående redogör för för-

som mer säkringskassans handläggningsarbete i rehabiliteringen och kassans arbete i förhållande till arbetsgivaren.

I de övergripande nationella studier som finns saknas i de flesta fall en mer detaljerad information om det arbetslivsinriktade rehabiliteringsarbetets innehåll. Vanligtvis har klassificeringen gjorts i mer grova kategorier. Detsamma gäller de aktiviteter som försäkringskassan ska utföra i rehabiliteringsprocessen. I många fall saknas det kontrollgrupper eller andra jämförelsematerial. Det föreligger även problem att ta ställning till om resultaten är allmängiltiga eller om de är specifika för gruppen som granskas. Det finns många studier som inte kan sägas redovisa allmängiltiga ställningstaganden utan mer är specifika för den grupp som granskas. Här finns en del studier som tar sikte på att behandla arbetsgivarens och försäkringskassans och kontakter.

ansvar Många studier har en mer regional/lokal prägel eller använder sig av olika resultatrnått, vilket gör det svårt att dra generella slutsatser. Tilläggas bör att studiernas syfte ofta är att användas som stöd i den aktuella verksamheten.

Vi har ändå funnit anledning att närmare redogöra för några mer övergripande studier som rör rehabiliteringsarbetet och som i huvudsak genomförts av RFV, men även en rapport som genomförts av Statskontoret på uppdrag av regeringen. Vi redovisar även resultatet från det framtagna materialet ur RFV:s undersökning om arbetsoförmåga på grund nacke- eller ryggbesvär i de delar som rör försäkringskassans

av kontakter med arbetsgivaren i rehabiliteringsarbetet.

Riksförsäkringsverkets och Statskontorets rapporter

Bland övergripande studier inom rehabiliteringsområdet kan särskilt nämnas LS-projektet långvariga sjukskrivningar som RFV har bedrivit i syfte att öka kunskaperna om vad som leder till långvariga sjukskrivningar och förtidspension samt samhällets åtgärder för att rehabilitera långvarigt sjukskrivna till arbetslivet. Projektet har bedrivits sedan mitten 1980-talet och har resulterat i flera rapporter.

av

I RFV:s rapport Långvarig sjukskrivning, rehabilitering och förtidspension En Systemanalys RFV redovisar 1989:12 gjordes en

omfattande översikt över rehabiliteringsverksamheten under början av 80-talet. Förutom omfattande beskrivning samhällets organisation

en av kring rehabiliteringen gjordes analys av försäkringskassans åtgärder

en i sjukskrivningarna och i rehabiliteringen av den försäkrade. De slutsatser drogs att rehabiliteringsverksamheten inte hade

som var utvecklats under perioden trots att man försök ge den en högre prioritet. Försäkringskassans aktivitet generellt sett låg under sjukskrivning,

var relativt få blev rehabiliterade och de åtgärder som sattes in sattes in sent under sjukskrivningen.

Senare uppföljningar av RFV har visat att först under början av 1990-talet förändrade försäkringskassan sin aktivitetsnivå på ett avgörande sätt RFV redovisar 1994:5, En studie av rehabiliteringsarbetet

se

på försäkringskassan, och RFV redovisar 1995:20, RIKS-LS En un-

dersökning långvarig sjukskrivning och rehabilitering. Kontakter

om

i betydligt större utsträckning och snabbare än tidigare. Fler togs nu blev också föremål för arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser och åtgärderna sattes in betydligt tidigare.

I RFV:s tidigare nämnda tillsynsrapport RFV anser 1998:4 redovisas försäkringskassornas handläggning under åren 1996 och 1997 av bl.a. rehabiliteringsfallen. Verket har granskat samtliga 25 försäkringskassor i landet och hur de arbetat med de försäkringar som rör ohälsa. Urvalet har gjorts slumpmässigt och när det rör rehabiliteringsersättning har försäkringskassorna granskat 700 ärenden och RFV ca 250 ärenden. För att få uppfattning om kvaliteten i beslutsunderlaget har

en

granskat ett mindre antal ärenden. man

Rapporten har sina begränsningar. Den avvikelsekaraktär och

är av omfattar endast de brister i ärendehanteringen och tillämpningen som RFV har uppmärksammat. Tonvikten har legat på försäkringskassomas "inre" arbete", på frågor kring ärendehantering och tilllämpning av gälande regelverk utifrån förvaltningsrättsliga aspekter. Till övervägande del tar RFV förvaltningsrättsliga problem, oklarheter i hur kassan

upp uppfattar sitt uppdrag och samordningsfrågor. Tillsynen har inte rört

effekterna eller utfallet av försäkringama för de försäkrade eller samhället i stort och inte heller de delar som fungerar väl.

Vi har trots rapportens begränsningar funnit anledning att beröra några av de slutsatser som RFV drar.

I de delar rör rehabiliteringsarbetet konstaterar RFV att det sak-

som nas utredningar i högre utsträckning drygt 75 procent av fallen i de ärenden som man har granskat när sjukskrivningen har pågått i 90 dagar. I ungefär hälften av fallen som RFV granskat fanns det inte någon rehabiliteringsutredning gjord trots att arbetslivsinriktad rehabilitering hade startat. RFV:s samlade intryck i rapporten är vidare att arbetsgivarna generellt sett inte gör rehabiliteringsutredningar enligt de regler

gäller och att försäkringskassoma inte heller påminner arbetsgisom varna. Det framkommer att kassorna emellanåt själva kontaktar arbetsgivaren och skriver ned de uppgifter som arbetsgivaren då lämnar. I och med att kassan på så sätt tar initiativ och hämtar in uppgifterna övertar de också den utredningsskyldighet som åligger arbetsgivaren. Av rapporten framgår även att försäkringskassoma inte anmäler till berörd Yrkesinspektion/YI vid arbetsgivarens försummelser enligt AML. Däremot förekommer samarbete med YI vid s.k. systemtillsyn hos vissa arbetsgivare och i det sammanhanget kan t.ex. frågor om rehabiliteringsutredningar RFV konstaterar också att det ofta saknas

tas upp. uppgifter om den försäkrades arbetsförhållanden och sociala förhållanden i de rehabiliteringsutredningar som görs.

Rapporten har fört med sig att RFV och försäkringskassoma under år 1998 kommer att vidta en rad åtgärder för att förbättra tillämpningen och hanteringen i rehabiliteringsarbetet. RFV anger även att konsensus bör eftersträvas inom socalförsäkringsadministrationen när det gäller rehabiliteringsuppdragets innebörd.

Av rapporten framkommer att i stort sett samtliga kassor åtagit sig att fram bättre beslutsunderlag och tydligare ställningstagande. Många kassor kommer också att fortsätta att arbeta med kvaliteten i beslutsunderlagen. I stort sett samtliga kassor har också angett att de kommer att se över arbetsmoment med rehabiliteringsplanering.

Statskontoret har i sin rapport, Perspektiv på rehabilitering, l997:27 utifrån en grov teoretisk modell försökt skapa sig en bild av rehabiliteringsprocessen, den kan framstå från försäkringskassans

som perspektiv vi går inte närmare in på modellen i detta sammanhang. Statskontoret drar den slutsatsen att rehabiliteringsprocessen är komplicerad och för att arbetet ska fungera krävs det en aktiv uppföljning av varje fall och alla led. De lqitiska momenten i arbetet anser Statskontoret bl.a. vara att arbetsgivaren måste vara väl informerad om de möjligheter rehabiliteringen erbjuder, om sina skyldigheter och om

som möjligheterna att få hjälp av olika myndigheter. Statskontoret fram-

6 18-1242

162 Rehabiliteringsarbete i praktiken SOU 1998: 104

håller också vikten att rehabiliteringsutredningen kommer i gång av snabbt. Den enskildes motivation är helt avgörande för en lyckad rehabilitering samt att det hålls aktiv kontakt med arbetsgivaren under en hela rehabiliteringen. Vidare understryker Statskontoret att kvaliteten i rehabiliteringsutredningama är mycket viktig.

RFVss undersökning arbetsoförmåga på grund av rygg- eller om nackbesvär

Riksförsäkringsverket har även genomfört utredning om arbetsofören måga och rehabiliteringsinsatser för sjukskrivna med rygg- och nackbesvär, byggd på material från försäkringskassan och enkäter till sjukskrivna. Se avsnitt 6.1 Här en kort beskrivning av undersökningges resultat med avseende på försäkringskassans rehabiliteringsarbete. ens För att materialet i sin helhet, inklusive en översikt av genomsnittsse tider för de olika delarna i rehabiliteringsprocessen, se bilaga Vid sjukfall tar försäkringskassan i högre grad kontakt med kvinnor än med män. Skillnaden är markant med 60 procent kontaktade kvinnor mot 40 procent män. Majoriteten försäkringskassans samtliga konav takter är med den försäkrade. Endast 14 procent av kontakterna är mellan försäkringskassan och arbetsgivare. Försäkringskassan har minst kontakt med arbetsgivare när det gäller i åldern 18-29 år personer och flest kontakter när det gäller i åldern 30-39 år. Försäkpersoner ringskassan har flest kontakter med de mellanstora arbetsplatserna med mellan 10 och 49 anställda. Försäkringskassan kontaktar 16 procent av de stora, respektive 21 procent de mellanstora arbetsgivarna. Andeav len kontakter mellan försäkringskassa och mellanstora arbetsgivare är gånger fler än kassans kontakter med arbetsplatser med under 10 tre anställda. Andelen där försäkringskassans första kontakt med arbetsgivaren följdes ett flerpartssamtal 39 procent. Efter försäkringskassans av var kontakt med den försäkrade ledde 29 procent till ett flerpartssamtal. Kontakter mellan försäkringskassan och arbetsgivaren som leder till flerpartssamtal är i stort sett lika vanliga i alla åldersgrupper. Flerpartssamtal är dock något ovanligare när det gäller i den yngsta personer åldersgruppen. Efter inledande kontakt mellan försäkringskassa och arbetsgivare är flerpartssamtal vanligare större arbetsplatsen är. Undersökningsmaterialet visar ingen större skillnad mellan olika branscher/ sektorer i samhället när det gäller kontakter som leder till flerpartssamtal. Om den försäkrade behöver rehabiliteringsåtgärd som kan ge rätt en till rehabiliteringsersättning ska försäkringskassan upprätta en rehabili-

SOU 1998: 104 Rehabiliteringsarbete i praktiken 163

teringsplan med bland annat en tidsplan för rehabiliteringen. Andelen individer med rygg- och/eller nackbesvär där rehabiliteringen påbörjas före fastställd rehabiliteringsplan var 23 procent. Det upprättas stör-

en re andel rehabiliteringsplaner för kvinnor än för män. Andelen där ingen plan upprättas, trots troligt behov, uppgår för både kvinnor och män till cirka 16 procent. Åldern däremot inte ut att ha någon större

ser betydelse för om en rehabiliteringsplan upprättas eller Alternativet att ingen rehabiliteringsplan är aktuell är naturligt nog som störst för den äldsta åldersgruppen, dvs. de mellan 50 och 59 år. Landstinget är den sysselsättningssektor där upprättandet av en rehabiliteringsplan är vanligast. I hela 36 procent av sjukfallen görs en rehabiliteringsplan, vilket kan jämföras med 20 procent i den statliga sektorn. Det kan slutligen konstateras att i genomsnitt fastställs rehabiliteringsplanen först 134 dagar efter att den försäkrade har insjuknat.

6.2 Andra aktörer

6.2. 1 Företagshälsovården

Definitioner

Enligt 3 kap 2 § arbetsmiljölagen är arbetsgivaren skyldig att tillhandahålla företagshälsovård arbetsförhållandena påkallar det, och i den

om omfattning verksamheten kräver. Regeln tar sikte på arbetsmiljöer där arbetsuppgifterna är förenade med sådana påfrestningar att tillgång till företagshälsovård är en absolut nödvändighet för att förebygga ohälsa och olycksfall. Skyldighet att tillhandahålla företagshälsovård kan också följa av kollektivavtal. En sådan avtalsenlig skyldighet föreligger på några arbetsmarknadssektorer.

Det finns idag ingen definition av begreppet företagshälsovård i arbetsmiljölagen. Begreppet ges dock ett innehåll i förarbetena till kommunalskattelagen. Med ledning av AML, AFL och dess förarbeten beskrivs företagshälsovård på följande sätt i prop. 1994/951182, Beskattning av hälso- och sjukvård samt vissa andra fönnåner. Med företagshälsovård avses en professionell och oberoende rådgivare för såväl arbetsgivare som arbetstagare. Företagshälsovården har till uppgift att arbeta på ett sådant sätt att ändamålet med arbetsmiljölagen uppfylls. Företagshälsovården arbetar med förebyggande arbetsmiljöarbete och arbetslivsinriktad rehabilitering. Företagshälsovårdens verksamhet är baserad på en bred kompetens inom ämnesområden som medicin, teknik, beteendevetenskap, arbetsorganisation och rehabiliteringsmetodik. Företagshälsovården identifierar och beskriver samband

164 Rehabiliteringsarbete i praktiken SOU 1998: 104

mellan arbetsmiljö, organisation, produktivitet och hälsa. Företagshälsovårdens uppgift är att lämna förslag till åtgärder och aktivt verka för att dessa genomförs. Denna beskrivning av företagshälsovårdsbegreppet strider inte mot de beskrivningar av företagshälsovård som förekommer i kollektivavtal.

Nuvarande verksamhet och finansiering

En bärande idé inom företagshälsovården är att arbeta mångdisciplinärt och tvärvetenskapligt. Verksamheten är uppbyggd av olika professioner

utifrån helhetssyn arbetar tillsammans med kundernas problem. som en Dock har de försämrade ekonomiska villkoren under 1990-talet medfört att samarbetet mellan yrkesgruppema minskat jämfört med tidigare och att allt oftare arbetar gentemot de anslutna

man ensam arbetsplatserna. Kundernas efterfrågan på tjänster styr i högre grad än tidigare företagshälsovårdens utbud. Fördelen med detta är att företagshälsovården bättre kan efter kundens behov, nackdelen är

anpassas men

åtstramad ekonomi kan utarrna företagshälsovårdens innehåll. Ett att en sådant exempel är att kundföretagen visar ett begränsat intresse av att betala för återföring resultatet från de insatser som företagshälso-

av vården genomfört. En ökning efterfrågan har skett inom de psyko-

av

sociala och arbetsorganisatoriska områdena.

Den kompetens är vanlig inom företagshälsovården bärs upp av

som

beteendevetare, ergonomer/sjukgymnaster, läkare, sjuksköterskor och

skydds- eller arbetsmiljöingenjörer. Beteendevetarna arbetar med psykologiska och sociala frågor såsom psykosociala arbetsplats- och organisationsanalyser, kris- och konflikthantering och stress- och utbränd-

hetsproblem. Ergonomer/sjukgymnaster arbetar med arbetsplatsutfonn-

ning, produktrådgivning, arbetsteknik och avspänning, behandling samt rehabiliteringsutredningar. Arbetet är inriktat på såväl individer som

förebyggande, akut eller efterhjälpande. Läkarna grupper och kan vara arbetar medicinskt med sjukdomar kring arbetet, oftast i relation till individer. Läkarna arbetar med rehabiliteringsfall, sjukvård och hälsoundersökningar. Sköterskorna arbetar med provtagning, hälsoundersökningar och vaccinationer. Ibland arbetar sköterskoma också med rehabiliteringsfrågor, stressproblematik, alkoholfrågor och lcrissamtal. Sköterskorna har ofta samordnande roll inom företagshälsovården.

en Skydds- eller arbetsmiljöingenjörema arbetar med utredningar kring inomhusklimat och ventilation, bullerproblem, koldioxidmätningar, kemiska frågor, elöverkänslighet och ritningsgranslming. För samtliga kategorier anställda kan förekomma inslag utbildning och infor-

av av

SOU 1998: 104 Rehabiliteringsarbete i praktiken 165

mationsverksamhet riktade till de arbetsplatser som är anslutna till företagshälsovården.

En modell för kvalitetssäkring av företagshälsovård har tagits fram och används sedan 1995. Modellen bygger i stort på den ovan angivna beskrivningen av begreppet företagshälsovård. Kvalitetssäkring är en utvärderingsprocess innebär att man systematiskt och kontinuerligt

som beskriver, mäter och värderar kvaliteten i verksamheten i relation till de mål är fastställda. Processen är avsedd att leda till certifiering en-

som ligt ISO 9000. Av cirka 700 företagshälsovårdsenheter är 3 certifierade första kvartalet 1998. Kvalitetssäkringen har inriktning mot att uppnå likfonnighet inom de olika yrkeskategoriema i fråga om hur olika arbetsprocesser utförs.

Fram till den l januari 1993 utbetalades generellt statsbidrag till företagshälsovården. Bidragssystemet hade genom ändring 1986 fått inriktningen att stimulera förebyggande arbetsmiljöarbete på bekostnad

andelen sjukvård i verksamheten. När statsbidraget till företagsav hälsovården togs bort utgjorde det drygt 25 procent av den totala kostnaden för verksamheten. Efter 1992 har den traditionella företagshälsovården minskat i omfattning. Personalen har minskat med 25 procent och kundunderlaget med 10 procent. Såväl centrala arbetsmiljöavtal som anställda som omfattades av företagshälsovård har sagts upp. Visserligen har arbetsmiljöavtal slutits, men de innebär sällan en för-

nya pliktelse för arbetsgivaren att tillhandahålla företagshälsovård. En ökad tendens att köpa stycketjänster har noterats och en koncentration mot allt större företagshälsovårdsenheter pågår. Borttagandet av statsbidragen är inte enbart negativt. Företagshälsovård utan statsbidrag för med ökad kostnadsmedvetenhet och högre förväntningar i

sig en fråga de tjänster som erbjuds.

om

Nu finansieras företagshälsovården i huvudsak genom avgifter från de arbetsgivare slutit avtal med berörd företagshälsovårdscentral.

som Detta gör att verksamheten är känsligare för förändringar i kundunderlaget. Prissättningen av företagshälsovårdens tjänster har anpassats till variationer i kundefterfrågan. Systemet för avgifter har utvecklats från

ordning med totalutbud till fast avgift, över en ordning med basuten bud med möjlighet till tilläggstjänster, till ett fritt val av stycketjänster. Stycketjänstförsäljningen medför dock att den professionella kompetensen utarmas och rimlig planering av verksamheten i hög grad för-

en svåras, varför ordningen för avgifter nu utvecklas mot modulsystem.

I viss mån finansieras företagshälsovårdens Verksamhet genom att läkare och sjukgymnaster uppbär ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik. Ersättningen ut-

för den sjukvård läkaren respektive sjukgymnasten ger till enges som skild. En arbetsgrupp inom Arbetsmarknadsdepartementet har i en

166 Rehabiliteringsarbete i praktiken SOU 1998: 104

utredning om företagshälsovården bland annat analyserat konsekvenserna av detta sätt att delfrnansiera företagshälsovård. I departementspromemorian Företagshälsovård En resurs i samhället Ds 1998:17

förslås att denna frnansieringsmöjlighet ska tas bort eftersom de nuvarande reglerna snedvrider konkurrensen mellan företagshälsovårdsenhetema. Ett sätt att ändå till viss del finansiera företagshälsovård med allmänna medel är att landstingen sluter vårdavtal med företagshälsovården.

Värmlandsmodellen

Landstinget i Värmland har sedan 1994 tecknat avtal med företagshälsovårdsenhetema inom hela länet. Bakgrunden till detta var att man ville öka kunnandet inom områdena arbetsmedicin och förebyggande arbetsmiljöarbete. Avtalet bygger på lokal samverkan mellan primärvården, företagshälsovården och försäkringskassan. Syftet med det lokala samarbetet företagshälsovården förutsättningar att behålla

är att ge och utveckla sin kompetens inom arbetsmedicin och arbetslivsinriktad rehabilitering. De lokala hälso- och sjukvårdsnämnderna tecknar avtal med respektive företagshälsovårdsenhet. Landstinget betalar en begränsad ersättning till företagshälsovården för hälso- och sjukvårdstjänster. Ersättningen utgör cirka 10-20 procent av företagshälsovårdens totala omsättning. Alla företagshålsovårdsenheter har rätt att teckna avtal efter granskning och godkännande kvalitetsutvecklingsgrupp. I

av en denna ingår representanter för de tre berörda verksamheterna.

grupp

Företagshälsovården rätt att bedriva sjukvård i viss omfattning

ges och får remittera till specialister, laboratorier och röntgen. Primärvården kan remittera patienter saknar tillgång till egen företagshälso-

som vård till avtalstecknande företagshälsovårdsenhet för arbetsmedi-

en cinska bedömningar och åtgärder. Detta medför att personer som an-

inte har tillgång till den expertis som finns inom företagshälsonars vården ändå kan komma i åtnjutande denna typ av tjänster. 75

av procent de individer som företagshälsovården i Värmland arbetar

av

anställning. med har en

Samarbetet i Värmland innehåller även ett samarbete mellan företagshälsovården och försäkringskassan. Handläggare vid försäldingskassan genomför ibland arbetsplatsbesök gemensamt med företagshälsovården. Försäkringskassan köper även tjänster av företagshälsovården i fråga intyg gällande utredning och behandling av före-

om tagshälsovårdens patienter.

Vid årsskiftet 1997/98 pågick överläggningar inom ytterligare några landsting om avtal med företagshälsovården.

Tillgång till företagshälsovård

Tillgången till företagshälsovård varierar beroende på vilken typ

av verksamhet arbetsgivaren bedriver och arbetsplatsens storlek. Enligt

en undersökning om förhållandena 1995 Statskontoret 1997:2 hade 73 procent av alla anställda tillgång till företagshälsovård. Ju färre anställda en verksamhet hade, lägre var tillgången till företagshälsovård. För verksamheter med högst 4 anställda var tillgången 36 procent. För verksamheter med 500 eller fler anställda var tillgången 94 procent. Inom vissa områden har alla anställda tillgång till företagshälsovård oavsett storleken på arbetsgivarens verksamhet. Ett sådant exempel är den statliga sektorn där varje myndighet oavsett antal anställda har

avtal med företagshälsovården. Tillgången till företagshälsovård är, enligt Statskontorets rapport, störst inom sektorerna tillverkning och utvinning, finansiell verksamhet, utbildning, vård och omsorg samt offentlig förvaltning. Det kan dock inom varje sektor finnas stora skillnader.

Förslag enligt Ds 1998:1 7

Departementspromemorian Ds 1998:17 innehåller dels förslag om ändringar av de regler som direkt eller indirekt styr företagshälsovårdens verksamhet, dels förslag om ändring av arbetssätt och arbetsuppgifter. Förslaget innebär bland annat ändring av arbetsmiljölagen 1977:1160, lagen 1993:1651 om läkarvårdsersättning och lagen 1993:1652 om ersättning för sjukgymnastik.

Förslaget till ändringen i 3 kap 2 § AML innebär att arbetsgivaren ska anordna den företagshälsovård som påkallas av arbetsförhållandena. Detta innebär en skärpning av kraven. Företagshälsovård ska inte endast anordnas när det förekommer speciellt farliga arbetsuppgifter på arbetsplatsen. Skyldighet att anordna företagshälsovård föreslås föreligga även till följd av andra omständigheter som påverkar de anställdas hälsa på arbetsplatsen och som framkommer under intemkontrollarbetet.

Ytterligare en förändring av 2 § förslås genom att det införs en definition av begreppet företagshälsovård. Med företagshälsovård avses, enligt arbetsgruppens förslag, en expertresurs som verkar inom områdena arbetsmiljö och rehabilitering, med kompetens att förebygga och undanröja hälsorisker på arbetsplatsen. Företagshälsovården ska vara professionell med kompetens att identifiera och beskriva samband mellan arbetsmiljö, organsiation, produktivitet och hälsa. Detta ställer krav på kompetens inom områden som beteendevetenskap, arbetsorganisation, teknik, ergonomi samt medicin och rehabilitering. Företagshälso-

vården ska oberoende resurs för sina uppdragsgivare och kunna vara en lämna förslag till åtgärder och aktivt medverka till att förslagen

genomförs.

De ändringar föreslås i lagen läkarvårdsersättning och lagen som om ersättning för sjukgymnastik innebär att sådan ersättning inte ska om lämnas till läkare respektive sjukgymnast är verksam inom föresom tagshälsovården. Tanken bakom förslaget är inte att helt avskilja sjukvård från företagshälsovården. Ett visst inslag av sjukvård anses vara nödvändigt att behålla för att företagshälsovården ska kunna fullgöra sin uppgift inom området arbetsrelaterad ohälsa och tidig rehabilitering. Dagens ersättning för sjukvård kan endast erhållas av privatpraktise-

rande läkare med specialistkompetens än företagshälsovård. Spe-

annan cialistutbildning inom företagshälsovård omfattas inte av ersättningseftersom kostnader ankommer på arbetsgivarna inte ska systemet som belasta landstingen. Detta medför bristande konkurrensneutralitet mellan företagshälsovårdsenheter har, respektive inte har, läkare med som

specialistutbildning än företagshälsovård.

annan Arbetsgruppen därtill att sjukvård inom företagshälsovården anser måste få avgränsning mot övrig privat och offentlig sjukvård. Ett en lämpligt sätt att göra denna avgränsning är, enligt arbetsgruppen, att sjukvårdshuvudmännen tar till möjligheten att sluta vårdavtal med vara företagshälsovårdsenhetema. Avtalen kan omfatta även andra tjänster än sjukvård. Sådana avtal möjliggör för företagshälsovården att utöva viss sjukvård och därigenom bibehålla full kompetens inom området förebyggande arbetsmiljöarbete, rehabilitering och arbetsrelaterad sjukvård. Arbetsgruppen framhåller även värdet av en systematisk samverkan mellan den offentliga sjukvården, företagshälsovården och försäkringskassan. Båda dessa komponenter systematisk samverkan och sjukvård inom för företagshälsovård återfinns i den så kallade ramen - Värmlandsmodellen som beskrivits ovan. Samtliga lagändringar föreslås träda i kraft den 1 juli 1999. Som framgått är tillgången till företagshälsovård väsentligt ovan mindre arbetsgivaren driver mindre verksamhet. Det är samtidigt när en så det inom små verksamheter, generellt sett, finns bristande kunatt skaper arbetsgivarens i fråga arbetsmiljö och rehabiliom ansvar om insikt god arbetsmiljö. Även på tering. Ofta saknas om nyttan av en arbetsplatser där insett värdet bra arbetsmiljö kan steget melman av en lan tanke och handling långt. De mindre företagen har ofta dålig vara kännedom vad företagshälsovården kan hjälpa till med. Brister i om marknadsföringen är faktor påtalas de små företagen se en som av Strategier för arbetsmiljöarbete, rapport från Mitthögskolan. Små företag upplever att de är ställda på undantag i fråga om intresse och service från företagshälsovården jämfört med stora företag.

SOU 1998: l 04 Rehabiliteringsarbete i praktiken l 69

Problemet förstärks i glesbygd där det ofta är långa avstånd mellan

arbetsplats och företagshälsovård. Företagshälsovården har små, för att

inte säga obefintliga möjligheter att få ett ekonomiskt överskott genom

anslutningen små företag till sin verksamhet. Såvitt framkommit neav kas dock inte de små företagen avtal med företagshälsovården. Arbetsinom Arbetsmarknadsdepartementet anser att företagshälsogruppen vården måste sitt arbetssätt för att bättre passa de små föreanpassa Företagshälsovården måste underlätta för småföretagare att bilda tagen. nätverk. Vidare arbetsgruppen att de yrkesmedicinska klinikerna anser bör stödja företagshälsovården aktivt i arbetet med de små företagen. Departementspromemorian innehåller även förslag att Arbetsom livsinstitutet ska i uppdrag för att grundutbildning och ges att ansvara fortbildning företagshälsovårdens personal organiseras, anordnas av och bedrivs. Förslag också att det ska inrättas en särskild deleges om gation ska arbeta med utveckling och konsolidering företagssom av hälsovården.

6.2.2 Arbetarskyddsstyrelsen och Yrkesinspektionen

Inledning

Som framkommit tidigare utgör anpassning arbetssituationen en av del arbetsgivarens rehabiliteringsansvar. Det kan därför väsentlig av finnas anledning något beröra hur Yrkesinspektionen och Arbetaratt arbetar med anpassningsfrågoma. Den del arbets-

skyddsstyrelsen av

rehabiliteringsansvar kan bli föremål för tillsyn från givarens som sida är dels anpassning arbetssituationen, dels

Yrkesinspektionens av organiserandet anpassningsverksamheten och rehabiliteringsverk-

av samheten. I fråga anpassning utövas tillsyn i individärenden. När om det gäller rehabilitering utövas tillsynen endast avseende organiserandet

lämpliga rutiner. av I Arbetarskyddsverkets verksamhetsprogram 1997-99 framhålls vikten effektivt samarbete med andra myndigheter. Som ett vikav ett tigt exempel samarbete med försäkringskassorna i rehabiliteanges ringsfrågor. I regleringsbrevet för 1998 att ASS aktivt ska samanges verka med AMS, SoS och RFV så att effektivare användning av en

tillgängliga uppnås inom rehabiliteringsområdet.

resurser

Samverkansavtal mellan yrkesinspektionen och försäkringskassan

Under perioden juli 1994 till och med december 1996 pågick ett projekt angående arbetsgivarens organisation av arbetsanpassning och rehabilitering. Projektet var centralt samordnat av ASS som drev det tillsammans med nio yrkesinspektionsdistrikt. Vi kommer i den fortsatta framställningen att redogöra för utvärderingen av projektet. En av utgångspunkterna var att öka samverkan med försäkringskassan och att utarbeta bra samverkansavtal mellan yrkesinspektionen och försäkringskassan. Sådana avtal finns nu inom de flesta yrkesinspektionsdistrikt. Avtalen behandlar mål och motiv för samverkan, olika samverkansformer i fråga möjlighet att få tillgång till erforderlig statistik och

om frågor om tillsyn av arbetsgivarnas anpassnings- och rehabiliteringsansvar.

Någon heltäckande utredning om hur samverkansavtalen fungerar i praktiken har vi inte haft möjlighet att göra. Vad vi kan säga är att utvecklingen samverkan har hunnit mycket långt inom vissa yrkes-

av inspektionsdistrikt, medan andra distrikt brottas med betydande problem. Ett samverkansavtal som förefaller ha stor betydelse för ett väl fungerande samarbete mellan yrkesinspektionen och försäkringskassan är avtalet mellan Yrkesinspektionen respektive Försäkringskassan i Stockholm. Båda parter är mycket nöjda med samarbetet och satsar, så långt tillåter, på vidareutveckling. Yrkesinspektionen i

resurserna Stockholm har liknande avtal med försäkringskassan i Uppsala och på Gotland. Även där fungerar samverkan väl.

Överenskommelsen mellan Yrkesinspektionen och Försäkringskas-

i Stockholm sluts för ett år i taget. Därefter utvärderas samarbetet san och plan för samverkan upprättas. Utfallet av samverkan rappor-

en ny teras till ledningen för respektive myndighet. Syftet med samverkan är att få arbetsgivarna att bedriva sitt arbete med arbetsanpassning och rehabilitering på ett effektivt sätt, för att så långt möjligt förhindra att anställda slås ut från arbetslivet. Från försäkringskassans sida har man tydligt från centralkontoret angivit för lokalkontoren att samverkan ska genomföras enligt överenskommelsen. Men såväl inom försäkringskas-

yrkesinspektionen har varit med att införa samversan som man noga kansmodellen successivt och lagt ner stor möda på det interna förankringsarbetet.

Målet for samverkan 1998 är att den konkreta samverkan ska fortsätta genom gemensamma arbetsplatsbesök och att minst tre arbetsplatsbesök genomförs inom varje lokalkontorsområde. De förutsättningar som anges i överenskommelsen är att samverkan ska ske med bibehållna myndighetsroller, att samverkansmodellen har acceptans in-

de båda myndigheterna, att samverkan bygger på dialog mellan och om

SOU 1998: 104 Rehabiliteringsarbete i praktiken 171

respekt för deras respektive verksamhets- och ansvarsområden och att alla rehabiliteringshandläggare och yrkesinspektörer har kunskap om samverkansmodellen. Under 1998 genomförs gemensamma besök/inspektioner under tiden mars-november. Det totala antalet besök för länet ska uppgå till 48 stycken under året. Före besöken ges infonnation till handläggarna och yrkesinspektörerna om respektive samverkansparts myndighet. Besöken problemarbetsställen respektive riskarbetsställen. Besöken avser ska huvudsakligen ske utifrån förslag från försäkringskassan. Ansvarig inspektör för föreslaget arbetsställe bedömer om det är lämpligt att göra inspektion. Före arbetsplatsbesöket träffas yrkesinspektören och rehabiliteringshandläggaren och går igenom roller och arbetsuppgifter. Under arbetsplatsbesöket leder yrkesinspektören inspektionen och påtalar eventuella brister. När brister konstateras erbjuder rehabiliteringshandläggaren från försäkringskassan råd och stöd till arbetsgivaoch informerar de olika lösningar står till buds. På så sätt ren om som kompletterar de två myndigheterna varandra genom att dels tydliggöra problemen för arbetsgivaren, dels erbjuda arbetsgivaren handledning vid lösandet problemet. Ordningen med gemensamma arbetsplatsav besök har utvärderas genom en enkät till berörda arbetsgivare. 83 procent arbetsgivarna uppfattade de gemensamma besöken som klart av positivt. För arbetsgivare som erhållit kontaktperson hos försäkringskassan har förändringsarbetet löpt väsentligt bättre än hos andra arbetsgivare. Förutom arbetsplatsbesök omfattar samverkansavtalet gemensamma mellan försäkringskassan och yrkesinspektionen rådgivning, medverkan vid utbildning, medverkan vid information till företag och utbyte skriftlig information till exempel uppgifter sjukfrånvaro eller av om om arbetsskadestatistik för företag. Liknande samverkansavtal det finns i Stockholm finns som som även i andra regioner och samarbetet fungerar i huvudsak bra. Det forekommer dock vissa problem. Av de uppgifter som framkommit vid samtal med några yrkesinspektörer kan dra den slutsatsen att det är man viktigt att ledningen för berörda myndigheter tydligt anger att samverkan ska prioriteras och att berörda handläggare det stöd som krävs ges för att upprätthålla tydlig inriktning i rehabiliteringsfrågorna genten emot arbetsgivarna.

Projekt inom Arbetarskyddsverket

Som tidigare nämnts startade ASS 1994 ett centralt samordnat projekt angående arbetsgivarens organisation av arbetsanpassning och rehabili-

172 Rehabiliteringsarbete i praktiken SOU 1998; 104

tering. Projektet finns redovisat i Arbetarskyddsstyrelsens rapport 1997:8, Arbetsanpassning och rehabilitering. Arbetarskyddsverkets projekt pågick i 2,5 år. Under den tiden genomfördes 960 inspektioner

ledde till att 781 olika krav ställdes på arbetsgivarna i fråga om som arbetsanpassning och rehabilitering. Kraven avser en tidsperiod om cirka ett år. Inspektionsbesöken var av tre slag; inspektion enligt ordinarie urval, inspektion på grund anmälan och inspektion i samverkan med

av försäkringskassan. Arbetsgivare i de flesta branscher besöktes, såväl privat offentlig sektor. Besöken gjordes hos både stora och små

som företag, regel besöktes inget företag med mindre än tio an-

men som ställda.

inspektionema planerades och genomfördes tillsammans med

218 av försäkringskassoma. Samtliga yrkesinspektionsdistrikt ansåg att samverkan med försäkringskassan var en positiv erfarenhet. Ett värdefullt inslag i samverkan att de båda myndigheterna kunde komplettera

var varandras roller i arbetsanpassnings- och rehabiliteringsarbetet. Yrkesinspektionen kan för att kunna fullgöra sin tillsynsuppgift även generellt behöva inhämta underlag från försäkringskassan, till exempel i frå-

sjukfrånvaron hos viss arbetsgivare. Det finns dock ett hinder ga om en för ett bra informationsutbyte. Försäkringskassan sorterar ofta sina ärenden efter de försäkrades födelsedatum medan Yrkesinspektionen sorterar efter arbetsställe. Detta försvårar avsevärt Yrkesinspektionens tillgång till snabb information om arbetsgivarens rehabiliteringsinsatser inför inspektion.

en

De vanligast förekommande bristerna hos arbetsgivarna var avsaknad erforderliga rutiner för arbetsanpassning och rehabilitering, bris-

av ter i fråga fördelning av befogenheter, resurser, kunskap och kom-

om petens för arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamheten samt avsaknad handlingsprogram för missbrukssituationer. Krav på anpass-

av ning arbetssituationen utgjorde endast 2 procent det totala antalet

av av krav riktade mot arbetsgivarna. Kraven med anledning av brister har inte alltid redovisats på ett likartat sätt. Detta har medfört att krav beträffande anpassning och rehabilitering i en del distrikt redovisats som intemkontrollkrav varför mängden anpassningskrav i Yrkesinspektio-

redovisning blir något missvisande. 54 procent av inspektörerna nens

att ASS föreskrifter anpassning och rehabilitering sällan uppger om finns tillgängliga på arbetsställena.

Projektet medförde att yrkesinspektöremas kunskap i fråga om arbetsanpassning och rehabilitering förbättrades. En ökning av uppmärksamheten att påtala brister vid inspektioner inom detta område kunde också noteras.

Utvärderingen av projektet visade att 89 procent av inspektörerna tycker att arbetsanpassning och rehabilitering är viktigt i det totala

SOU 1998: 104 Rehabiliteringsarbete i praktiken 173

tillsynsarbetet. 70 procent inspektörema uppmärksammar och påtaav lar ofta eller mycket ofta de brister i fråga arbetsanpassning och om rehabilitering framkommer vid inspektioner. Manliga inspektörer som uppmärksammar i mindre utsträckning problem relaterade till anpassning och rehabilitering. Av männen är det 35 procent som sällan eller aldrig aktivt uppmärksammar och påtalar brister i detta avseende.

Bland kvinnor är det 10 procent sällan eller aldrig påtalar brister i som fråga anpassning och rehabilitering. 41 procent av inspektörema om tycker arbetsanpassnings- och rehabiliteringsfrågoma har fått för att stort utrymme i förhållande till andra arbetsmiljöfaktorer. Detta är en

ökning med 7 procent jämfört med två år tidigare. Majoriteten yrkesinspektörer 55 procent anser att de endast i av - någon mån har tillräcklig kunskap och utbildning för tillsynsarbete in-

området arbetsanpassning och rehabilitering. 31 procent anser att om han eller hon har kunskap och utbildning i hög grad räcker till för som tillsynsarbetet. Drygt 14 procent att de knappast har tillräcklig anser kunskap. Den andel inspektörema har tagit kontakt med försäkringsav som kassan i många ärenden under tillsynsarbetet uppgår till 14 procent. har på två år ökat från att tidigare utgjort 6 procent. Majo- Denna grupp riteten 55 procent har tagit kontakt med försäkringskassan i några - - Det är inte så vanligt att inspektörema tar kontakt med

tillsynsärenden.

arbetsställe med anledning förfrågan arbetsanpassning och ett av om rehabilitering från försäloingskassan. Endast 4 procent har gjort det vid

flera tillfällen, 53 procent har gjort det några gånger medan 28 procent

aldrig har tagit kontakt på grund förfrågan. Dock har 20 procent av av inspektörema aldrig fått någon förfrågan från försäkringskassan.

Handikappombudsmannens undersökning

På initiativ Handikappombudsmannen genomfördes 1996/97 en un-

av dersökning funktionshindrades sysselsättningsförhållanden. Av alla av arbetstagare med funktionshinder och med behov av arbetshjälpmedel eller anpassning, har 43 procent inte fått sådan hjälp på initiativ annan berörd arbetsgivare. Handikappombudsmannen har studerat Yrkesav

inspektionens arbete med anpassningsfrågor. Enligt Handikappombudsgenomförde Yrkesinspektionen under 1996 totalt 38 546 besök

mannen på arbetsställena och vid 2 538 besök togs frågor rehabilitering och om anpassning upp.

Handikappombudsmannen begärde att få in förelägganden, förbud

och inspektionsmeddelanden utfärdats med stöd av reglerna om som arbetsanpassning. Samtliga yrkesinspektionsdistrikt hörsammade begä-

174 Rehabiliteringsarbete i praktiken

ran, men endast 16 ärenden rapporterades till Handikappombudsmalmen. En rad omständigheter angavs av inspektörema förkla-

som ring till den låga andel ärenden angående individuell arbetsanpassning. De orsaker som här redovisas är inte graderade inbördes efter betydelse. Den huvudorsak angivits varierar mellan yrkesinspektio-

som nema.

Några yrkesinspektörer anger att arbetsgivaren i många fall löser

arbetsmiljöproblem på egen hand utan inblandning yrkesinspek-

av tionen. Det är svårt att vid en inspektion brister i fråga indivi-

se om duell anpassning, inte på förhand har kännedom vilka

om man om anställda som har en funktionsnedsättning. Yrkesinspektionen ha

uppges en tradition att rikta in sig på verksamheten sådan och inte på indi-

som viduella fall. Organisatoriska frågor prioriteras till exempel hur arbetsgivaren lever upp till kraven på intemkontroll. De anställda vid yrkesinspektionen har i många fall en professionell bakgrund inom teknikområdet och prioriterar därför andra områden än de funktionshindrades

arbetsmiljö.

Ytterligare orsaker som lyftes fram är att en del arbetsanpass-

av ningen sker med stöd av andra föreskrifter än de handlar indi-

som om viduell arbetsanpassning. Vidare tycker del att det är svårt att skilja

en mellan individuell arbetsanpassning och individuell rehabilitering, och i fråga om individuell rehabilitering har yrkesinspektionen inte något tillsynsansvar. En del inspektörer tycker att de inte kan i frågor

agera om individuell arbetsanpassning innan de fått en signal från försäkringskassan om missförhållanden. Slutligen att den svåra situationen

anges på arbetsmarknaden medfört att allt färre vågar anmäla arbetsmiljöproblem.

Av de 16 inspektionsmeddelanden som skickades till Handikappombudsmannen härrörde alla utom ett från åren 1994-1997 trots att någon begränsning i tid inte angivits Handikappombudsmarmen.

av Inspektionsmeddelandena rörde krav inom olika områden bland annat lcrav på arbetsorganisatoriska åtgärder till exempel lämpliga arbetsuppgifter eller arbetsuppgifter i tillräckligt hög omfattning, anskaffning

av teknisk utrustning och annan anpassning av arbetslokalema. Flera

av yrkesinspektionsdistrikten har dock inte redovisat några ärenden alls.

SOU 1998: 104 Rehabiliteringsarbete i praktiken 175

6.2.3 Arbetsgivarringar och andra former av arbetsgivarsamverkan

Inledning

Det primära ansvaret för arbetslivsinriktad rehabilitering av anställda åligger arbetsgivarna. Arbetsplatsen har viktiga egenskaper i rehabiliteringshänseende som de flesta andra andra miljöer saknar. Genom arbetet får vi status och social identitet, vi ingår i social gemenskap och skaffar oss erfarenen heter delas andra, arbetet ger oss en tidsstruktur och vi kan som av överblicka konsekvenserna våra handlingar. Arbetet kan också till av skillnad från de flesta andra miljöer på ett systematiskt sätt anpassas till individens förutsättningar. På arbetsplatsen förväntas man vara aktiv och produktiv. Som sjukskriven är risken för passivisering överhängande att går in i en sjukroll och blir patienten som övergenom man lämnar sig till experter. Individens roll som subjekt och initiativtagare är mycket viktig för framgångsrik rehabilitering och för att han/hon en ska kunna fatta rätt beslut sin livsplanering och sitt eget hjälpom om behovf I utvärderingar rehabiliteringsinsatser i företag framkommer vanav ligtvis följande brister otydlighet från ledningen och låg kompetens hos arbetsledama, dåliga rutiner och verktyg för kontroll och uppföljning, inga samverkansrutiner med berörda myndigheter, dyra professionella insatser i ett för tidigt skede och utan tillräcklig urskiljning samt brist på omplaceringsmöjligheter. Behovet särskilda insatser och av metoder för de mindre företagen betonas. Vid genomgång framen av gångsrika projekt sammanfattades följande faktorer som bidrar till en lyckad rehabilitering Brunnberg m.fl. 1996; företagsledningens och arbetsledamas projektledarens trovärdighet, delegerat engagemang, ansvarstagande, tidiga och behovsrelaterade insatser och organisatorisk helhetssyn. Den i särklass viktigaste faktorn for ett lyckat resultat var företags- och arbetsledningens engagemang. Bristerna i både försäkringskassans och arbetsgivamas insatser för de långtidssjuka låg till grund för den ansvarslagstiftning rörande rehabilitering trädde i kraft 1992. Inte sällan var de långtidssjuka mer som eller mindre helt bortglömda arbetsgivarna och myndigheternas av

Åberg, 1992, Rydén Stenström, 1994, Westerberg mfl., 1994, Rantakyrö, 1997. 2Scandinavian Medicare, 1994, Brunnberg, Hagberg mil., 1996, von Otter, 1997.

åtgärder, när de ofta med stor fördröjning sattes in, onödigt dyra

var och medicinskt avancerade. Det förelåg risk för omotiverad

en en professionalisering och medikalisering av verksamheter syftade till att

som återföra de långtidssjuka i arbete, medan de närliggande och viktiga lekmannainsatserna från arbetsledning och kamrater kom i bakgrunden3. Genom förändringar i arbetsmiljölagen och lagen allmän för-

om säkring förtydligades arbetsgivamas ansvar för rehabilitering

av anställda och försäkringskassans roll som samordnare rehabiliterings-

av insatser.

Arbetsgivarens ökade rehabiliteringsansvar tillsammans med förekomsten utvecklingsresurser via Arbetslivsfonden medverkade till

av försöksverksamheter med arbetsgivarringar. Genom ekonomiskt

att ge stöd till företag och offentlig förvaltning för utveckling av arbetsmiljö, organisation och rehabilitering skulle fonden medverka till att minska sjukskrivning och förtidspensionering se avsnitt 5.7. I genomförda utvärderingar av fondens verksamhet dokumenteras många goda exempel på hur arbetsgivare medverkat till positiva resultat i rehabiliteringshänseende.

Till följd av ökad konkurrens på marknaden och besparingar i den offentliga sektorn, skärps kraven på att arbetskraften ska till nytta

vara för organisationen se kap. 4. Risken finns att detta leder till att arbetsgivare i första hand satsar på den friska delen av arbetsstyrkan och söker möjligheter att via samhällets sociala skyddsnät avveckla personal med nedsatt arbetsförmåga. Att avhända sig problemet genom att låta staten eller någon annan ta över ansvaret kan ses som ett uttryck för "fripassagerar free rider -syndromet".

Risker förknippade med "fripassagerar-syndromet" är särskilt uttalade i en arbetsmarknadssituation med hög arbetslöshet och höjda prestations- och kompetenskrav. "Fripassagerar-syndromet", som innebär att någon åker snålskjuts på andras bekostnad, tar sig olika uttryck på arbetsmarknaden. Problemet är aktuellt i rehabiliteringssammanhang. En arbetsgivare kan avstå från att utbilda den personal han behöver i förvissning om att andra företag kommer att göra det och han kan värva personal från dem. Ett annat exempel inte bär de fulla kost-

är att man naderna av sina beslut utan överför en del av dem på andra som tvingas vara med och betala för något de är oskyldiga till. Arbetsgivarringar kan bidra till att risken för "fripassagerar-syndromet" minskar.

3 "Rehabilitering i samarbete en analys av en arbetsgivarring i Karlskrona",

- C. von Otter, M. Widman, 1997. 4 Lindqvist, 1995, von Otter Widman, 1997, Rantakyrö, 1998.

SOU 1998: 104 Rehabiliteringsarbete i praktiken 177

En modell för frivilligt samarbete i rehabiliteringsfrågor

Arbetsgivarringar utgör ett samarbete mellan flera arbetsgivare i rehabiliteringsfrågor. Försäkringskassan ingår vanligtvis som aktiv part i ringen och är inte sällan även initiativtagare till samverkansorganisationen. Det är heller inte ovanligt att också arbetsförmedlingen, arbetslivstj änsten och företagshälsovården deltar i samarbetet. Vanligtvis är arbetsgivarna i arbetsgivarringen verksamma inom olika branscher och arbetsmarknadssektorer- offentliga såväl som pri- De arbetsgivarringar finns arbetar på olika sätt. Arbetsgivarvata. som ringar har initierats och byggts försäkringskassan har i som upp av vissa fall valt lämna kassan när de övergått från försöksverksamhet att till permanent verksamhet. Ett sådant exempel är arbetsgivarringen mer i Karlskrona, drivs aktiebolag. Initiativet till arbetsgisom numera som varringen i Katrineholm försäkringskassan, arbetsförmedlingen, togs av

socialförvaltningen, primärvården och företagshälsovården. Ringen

knöts fysiskt till de två medverkande företagshälsovårdscenten av ralerna, där den även efter att försöksverksamheten avslutats fortfande

är kvar. Arbetsgivarringar medverkar till att ökade möjligheter ges för en anställd att arbetspröva hos arbetsgivare eller företag person annan inom eller utanför ringen. Samarbetet i arbetsgivarring handlar en främst individuella rehabliteringsinsatser, framför allt arbetsträning. om ingår vanligtvis att förebygga och minska sjukskrivning och Därutöver utslagning, kompetensutveckling inom arbetsmiljö- och rehabiliteringsutveckla bättre rehabiliteringsmetoder och att medverka till området, att ökat utbyte personella Det är inte ovanligt att arbetsett av resurser. ägnar sig andra uppgifter, exempelvis organisations-

givarringar även

utveckling, långsiktigt personalpolitiskt samarbete, "benchmarking" o.dyl. I de företagsringar där försäkringskassan är initiativtagare eller aktiv ingår även målsättningen att via arbetsgivarringen utveckla part försäkringskassans samordningsansvar för rehabilitering. I landet finns tjugotal arbetsgivarringar. Flertalet dessa samarett av betar sedan 1996 i riksring5. Riksringen utgör ett nationellt nätverk en och intresseförening för kunskaps- och erfarenhetsutbyte, för att stärka lokala ringar i långsiktig utveckling och överlevnad, stödja metodutveckling för vidareutveckling på lokal nivå, bevaka allmänna nationella frågor samverka med olika rörande forskning och utvecksamt organ ling med inriktning på arbetsmiljö- och rehabilitering.

5C. Otter, M. Widman "Rehabilitering i samarbete analys av von arbetsgivarringen i Karlskrona, Arbetslivsinstitutet, 1997.

178 Rehabiliteringsarbete i praktiken

SOU 1998: 104

Försöksverksamhet med arbetsgivarringar

Arbetsgivarringen i Karlskrona har på eget uppdrag utvärderats°. Sex

medlemsföretag i Karlskrona ingick i arbetsgivarringen, tillsammans

med fyra olika företagshälsor.

I samband med det utökade arbetsgivaransvaret noterade försäkringskassan, som arbetade företagsanpassat med utsedd kontaktper-

en son för varje företag, att företagen saknade tillräcklig erfarenhet för att arbeta med det utökade ansvaret. Personalchefema på de större företagen upplevde behov av ökat samarbete på rehabiliteringsområdet. Försäkringskassan inbjöd därför ett antal företag för att efterhöra intresset för att starta en arbetsgivarring. Inga fanns för detta,

pengar men man utgick ifrån att verksamheten kunde basera sig på avgifter från företagen. Intresset från företagen var så stort att beslut togs att starta

om en ring, som en i princip fristående enhet under försäkringskassan. Bidrag om nära en miljon kronor erhölls för de två första åren. Arbetslivsfonden bidrog med drygt 500 000 kronor, försäkringskassan bidrog med 200 000 kronor och medlemsföretagen med 180 000 kronor.

Sex större företag ingick i arbetsgivarringen. Senare har ytterligare ett företag och landstinget anslutit sig. En stor mängd belastningsskador utgjorde det främsta skälet till att företagen anslöt sig.

Arbetsgivarringens syfte att utveckla samarbetet mellan arbets-

var givare, företagshälsa, försäkringskassa och den enskilde; att förebygga och minska korta och långa sjukskrivningar; att hjälpa anställda att finna nya arbetsuppgifter i de fall de hade svårt att klara sina nuvarande

av eller tidigare uppgifter; att öka möjligheterna till omplacering och att förhindra utslagning.

För att uppnå målen konkretiserades verksamheten. Bland

annat angavs att en anställd som inte kan återgå till ordinarie arbete ska erbjudas arbetsprövning, vanligen under 4 till 6 månader. Rehabiliteringsersättning betalas försäkringskassan och lön ordinarie arbetsgi-

av av vare. Aktiveringskurser för de anställda och chefs- och arbetsledarkurser var andra inslag i verksamheten. De största förväntningarna knöts initialt till arbetsprövning. Senare erfarenheter påvisade den betydelse ringens samordnande resurs hade. De två kontaktpersonema visade sig vara mycket betydelsefulla för de resultat som uppnåddes ringen. De

av hade befriats från myndighetsstämpeln- "medmänniskor" höll

var som kontakt och "brydde sig". Varje deltagare ägnades cirka 30 timmar. Beroendet till de samordnande visade sig således stort.

resurserna vara

6 "Rehabilitering i samarbete analys arbetsgivarringen i Karlskrona", C.

- av von Otter, ALI, M. Widman, RFV, 1997.

Vid resultatmätningen hade tretton aktiveringskurser genomförts och arbetsprövning hade erbjudits i två år. Drygt var tredje deltagare under 40 år och kvinnor hade deltagit i större utsträckning än män. var Vid starten 79 personer hel- eller deltidssjukslcrivna, efteråt var var de 52 Före kursen 46 i arbete jämfört med 73 personer. var personer efter kursen. Totala sjukskrivningar uppgick före kursen till 71 årsarbetare och efter kursen till 41 årsarbetare. 27 bland de hel- och personer deltidssjukskrivna inte längre sjukskrivna något fler män 41 % var än kvinnor 29 %. Arbetsgivarringen i Karlskrona drivs numera som ett aktiebolag. Den utvärdering genomförts arbetsgivarringen iBoden har som av finansierats RFV och genomförts Luleå Tekniska Universitet7. av av Ringen initierades försäkringskassan våren 1995. En projektledare av tillsattes i slutet året för att marknadsföra idéerna om en arbetsgivarav ring hos arbesgivare på orten, fackliga organisationer, företagshälsor, arbetsförmedling mil. Syftet med arbetsgivarringen har varit att utveckla försäkringskassamordningsroll i förebyggande och rehabiliterande verksamhet, sans samverkan med arbetsgivare effektivisera rehabiliteringen att genom utveckla arbetsgivarnas kompetens inom arbetsmiljö- och rehaoch att

biliteringsområdet.

Som mest har 18 arbetsgivare varit anslutna och i dagsläget består ringen 15 arbetsgivare, 9 offentliga. 2 arbetsgivare har under av varav första halvåret lämnat ringen organisationsförändringar inom den p. g.a. organisationen. Totalt omfattas 7 000 anställda. egna Arbetsgivarringen finansieras de anslutna arbetsgivarna dels geav ekonomiskt bidrag från de större offentliga arbetsgivarna, nämnom ligen kommunen, landstinget och försvaret, dels diffrentierad genom en årsavgift från övriga arbetsgivare. Kostnaden för arbetsträning belastar de anställdas ordinarie arbetsgivare och delfinansieras på sedvanligt sätt bl.a. rehabiliteringsgenom ersättning till den som arbetsprövar. Projektet leds styrgrupp. Varje till ringen ansluten arbetsgiav en har utsett eller flera kontaktpersoner, vanligtvis personal som vare en handlägger personalfrågor och rehabilitringsärenden. I de mindre föreär i regel företagsledaren kontaktperson. Kontaktpersonerna deltagen i de aktivitet rör kompetensutveckling. De är även infonnatar som tionsmottagare.

7"Arbetsgivarringen i Boden ett försök att utveckla försäkringskassans samordningsroll", L. Rantakyrö, Inst. för Arbetsvetenskap, Luleå Tekniska Universitet, 1997.

180 Rehabiliteringsarbete ipraktiken SOU 1998;104

Projektledarens roll är att administrera och samordna utvecklingsinsatser och att fungera arbetsgivamas rådgivare i rehabiliterings-

som frågor. En beredningsgrupp finns knuten till projektledaren. Projektledarrollen är ett mellanting mellan rehabiliteringshandläggare och administratör. I detta ligger bl.a. att inventera intresse och motivation hos den enskilde arbetstagaren, sprida information och att förmedla, inventera och vid behov samordna, följa upp och avsluta arbetsträningsaktiviteter. Handläggningen av rehabiliteringsärenden ligger formellt kvar på försäkringskassans ordinarie rehabiliteringshandläggare.

En central slutsats är att det har tagit lång tid att komma igång med rehabiliteringsverksamheten, trots att man tidigt tog fram riktlinjer för hur detta skulle samordnas. En anledning kan vara att rehabiliteringsproblematiken inte kommunicerades tillräckligt inom ringen.

En annan anledning kan vara att arbetsgivamas villkor i rehabiliteringsverksamheten inte var tillräckligt kända av försäkringskassan, vilket kan ligga till grund för diskrepans som uppstod mellan ringens riktlinjer och förutsättningarna för att praktiskt förverkliga dessa ute på arbetsplatserna. Av de intervjuer som gjorts i anknytning till utvärderingen framgår att tid behövs för att skapa ömsesidig förståelse för varandras förhållnings- och arbetssätt.

Resultatet av rehabiliteringsverksamheten är relativt svagt. Noteras bör samtidigt att utvärderingen gjordes redan efter ca ett års verksamhet. Åtta arbetsprövningar har igångsatts och hos hälften de har

av som genomgått arbetsprövning har inte åtgärden förändrat sjukskrivningsbilden. I intervjuer med dessa kvinnor framkommer att de har negativa erfarenheter av arbetsgivarens attityder och förhållningssätt. De intervjuade kvinnorna skönjer en önskan hos arbetsgivaren att bli av med dem jmf. "fripassagerar-syndromet". Möjligtvis finns en övertalighet i organisationen. Om så är fallet är det vanligtvis lätt att ersätta arbetskraft som är sjukfrånvarande och om frånvaron blir långvarig kan sjukskrivna som återgår i arbetet leda till organistoriska problem.

Erfarenheterna visar att problem med kommunikation och information ofta förekommer inom företag och verksamheter, vilket är viktigt att respektive arbetsgivare uppmärksammar och söker lösa. Abetsgivarringen kan söka underlätta detta genom att bidra med utbildningar i kommunikation. Kompetensutvecklingen inom ringen har medfört att kommunikationen inom ringen förbättrats man har kommit närmare

varandra och haft lättare att samtala och förstå varandras språkbruk och förhållningssätt. Ett ökat lärande och erfarenhetsutbyte har medverkat till att attityder, värderingar och förhållningssätt har utvecklats inom ringen.

Kompetensutvecklingen inom ringen har berört områden som intemkontroll, personalekonomi, förebyggande arbetsmiljöarbete och

SOU 1998: 104 Rehabiliteringsarbete i praktiken l 81

ledarskap och personalutveckling. Arbetsledama har rehabiliteringsdelegerat till sig och har också det operativa ansvaret hos de ansvaret arbetsgivarna. De har uttryckliga behov utbildningsdagar och större av tematräffar med inriktning på rehabiliteringsfrågor. Flertalet de intervjuade arbetsgivarna att kontakterna melav menar berörda varit bra och att handläggningen av ärendena gått lan parter på sätt varit annorlunda än tidigare. Arbetslesnabbare men inte annat spelar central roll i de större företagens utbyte med arbetsdama en Vid arbetsprövning är det arbetsledama håller i kongivarringen. som med de tillfälliga arbetgivama. Arbetsgivarringar förefaller takterna bra komplement och verktyg i rehabiliteringsarbetet. Om vara ett uppgift skulle renodlas till att omfatta arbetsträning i

arbetsgivarringens

och rehabiliteringsstöd i allmänhet skulle antalet arbetsgivare

synnerhet

i det närmaste obegränsade, menar många av de intervjuade kunna vara Blandningen privata och offentliga arbetsgivare upparbetsgivarna. av levs dem som en styrka. av

erfarenheter av arbetsgivarringar

Sammanfattande

inga generella lösningar för att nå framgång i rehabilite- Det finns Väsentligt emellertid att hänsyn tas till de motiv och ringsprocesser. är vägleder centrala aktörer i processen. I den arbetsförutsättningar som rehabiliteringen har arbetsgivarna, vid sidan individen, livsinriktade av nå framgång i den arbetslivsinriktade rehabili-

en nyckelroll. För att

förutom hänsynstagande till individens förutsättningar teringen måste, motivation, beaktas under vilka villkor företagen och organisatiooch nerna arbetar. experiment med roller och samarbets- Arbetsgivarringar är ett nya och förvaltning rörande i första hand rehabiliteringsformer för företag med arbetsgivarringar är att etablerat ett nätfrågor. Det positiva man villiga att "poola" sina rehabiliteringsverk mellan företag som är och sina Nätverket utsätter medlemmarna för ett friproblem resurser. och lagom tryck för att lösa uppgift. Behov av en villigt en gemensam för arbetsgivarringen föreligger. Ett nätverk är en samordnande resurs flexibel Organisationsform, även sådan ställer krav på ansvar, men en Nätverksorganisationer kan ha olika struktur, men rutiner och resurser. oftast finns ledaraktör som spindeln i nätet. en behövs inom försäkringskassan för att på ett

Kompetensutveckling

klara sitt samordningsansvar. I utvärderingen framkommer bra sätt av väsentligt härvid att rehabiliteringshandläggama får kunatt särskilt är och förutsättningar arbetsgivarna arbetar under, skap om de villkor som ingår behov ökad omvärldskunskap. På sikt bör det vara där även av

182 Rehabiliteringsarbete i praktiken

möjligt för rehabiliteringshandläggarna på försäkringskassan söka

att utveckla sitt arbeta med arbetsgivare inom ett geografiskt

avgränsat område och söka dra nytta att samverkan rörande rehabilitering

av en sker dem emellan.

En annan viktig del i handläggamas kompetensutveckling hur

avser de ska kunna hantera de motstidiga krav ställs på dem. Försäk-

som ringskassans personal har fått utvidgad och motstridig roll. Samti-

en digt som man ska arbeta tillsammans med arbetsgivaren ska

man ta tillvara individens intressen skydd och rättvisa. Samtidigt

av som man ska ska ge varje individ service ska följa byråkratiska regelverk

man och tillgodose dess krav på effektivitet. Samtidigt arbetar med

som man arbetslinjen, vilket avser att ta fasta på det är friskt hos människan

som ska man arbeta med rehabilitering grundad på medicinska bedömningar jmf. Linqvist 1995, RFV, AGRA, kap.7.

Den arbetslivinriktade rehabiliteringsprocessen innehåller två viktiga steg. Det handlar att göra den enskilde individen så frisk

ena om och motiverad som omständigheterna medger. Det andra handlar att

om individen åter ska kunna försörja sig arbete. Framgång i det

genom senare avseendet handlar i stor utsträckning att minska arbets-

om givarens risk. En extern aktör som arbetsförmedlingen, försäkringskassan eller ringen kan minska risken för att arbetsgivaren och företaget ska åsamkas ovälkomna kostnader eller besvär. En arbetsgivarring bygger på att man inom ringen lyckas utveckla förtroende och ett förbättrat kunskaps- och informationsutbyte, för arbetsgivaren och

som den anställde medför minskad risk för att problem och besvär ska uppstå.

Mycket talar för att huvudfrågan för arbetsgivarna inte är den direkta personalekonomiska kostnadseffektiviteten. Snarare orolig

är man för allt som kan leda till komplikationer och konflikter mellan anställda, mellan företaget och facket etc. Inte minst värnar företag och

arbetsgivare om ledningens uppmärksamhetsfokus. Företagsledningen måste kunna ägna maximal tid och kraft att utveckla kämverksamheten och affarema. Allt innebär distraktion i förhållande till

som en detta medför indirekt en betydligt högre kostnad än vad snäv

en personalekonomisk eller annan kostnads-intäktskalkyl kan visa Otter,

von

1996.

Fördelarna med samordning intressen i arbetsgivarring har

en av en analyserats av von Otter, som menar att nyckelbegrepp är samordningskostnader samtidigt mindre risk föreligger för "fripassagerar-

som

SOU 1998: 104 Rehabiliteringsarbete i praktiken 183

problem. I modern Organisationsteori talar man om begreppet

samordningskostnader, även kallat transaktionskostnader. Om man reglerar för lite uppstår kostnader, antingen i form att olika aktörer kan av försöka åka snålskjuts på andras insatser, eller att problem inte blir åtdärför alla avvaktar någon initiativ. Ingen vill göra gärdade att annans nödvändiga investeringar i angelägenheter, utan hoppas gemensamma kunna åka snålskjuts på andras insatser. Bristen på samordning leder

förslösas. till att resurser

Reglerad verksamhet, å andra sidan, har samordningskostnader av

byråkrati, fusk, okänslighet för verkliga behov och ett annat slag, t.ex. andra trögheter motverkar innovativa lösningar. Samordning leder som ofta till särskilda professioner utvecklas med höga kunskaper men att också särintressen och egna perspektiv Olika åstadkomma samordning, via frivilliga överenskomsätt att marknad, statlig reglering och mellanformer nätverk, melser på en som olika för- och nackdelar och bra i olika sammanhang. Allthar passar kommit att betona system med rela-

mer har organisationsforslcningen

där ingen blir sig älv utan bevarar en lyhördtivt öppna gränser, nog, het för omgivningens krav, framhåller Otter. arbetsgivarring arbetar i hög utsträckning på omgivningens vill- En vilket bl.a. innebär att; arbetsgivaren fortsätter äga problemet, förekor, problemlösningsresurser mobiliseras, företagen organisetagarens egna deras roll "beställare" tydliggörs, ringens ställning vid rar sig så att som gör att den kan fungera flexibelt och obyrå-

sidan av myndigheterna

samtidigt den har nära tillgång till deras resurser och lcratiskt, som organisationsfonnen gör det relativt lätt att mobilisera resurser även medlemskretsen för att till stånd platser för arbetsutanför t.ex. och expertstöd. Det sistnämnda sker till följd av att medlems-

prövning har bra förhandlingsposition, som vare sig

företagen sammantaget en de flesta företag för sig eller myndighet skulle ha. en

viktigaste utvecklingsprojekten idag är de som är gränsöverskri-

De fritt och konstruktivt sätt kan mobilisera och dande, vilka på ett resurser de finns. Inom området arbetslivsinriktad rehabiliteengagemang där

ring arbetsgivarringar ett sådant viktigt projekt. Arbetsgivaningar

är modell för öka kontaktytan och effektiviteten i kan ses som en ny att den offentliga sektorn och näringslivet. En arbetsgivarutbytet mellan

3 "Låt företaget ansvaret", DN Debatt, 1995; "Employment Pools: C. von Otter, ta the Labour Market", Economic and Industrial A Common Resource Approach to Denocracy, vol. 16, 1995. 9Clarke McGuiness, 1987.

184 Rehabiliteringsarbete i praktiken

ring som omsluter 15 000-20 000 arbetstillfällen kan utgöra ett lämpligt underlag för utveckling detta utbyte. av I princip lönar det sig att på ett eller annat sätt "gör sig med" av en

arbetshandikappad person, om det finns en fullt arbetsfömiögen

person att sätta i stället. Staten roll är att inte bara tar hand försörjningsom ansvaret utan vanligtvis även att hjälpa till att betala eventuell utbildning av en ersättare. Professor Casten Otter framhåller att detta inte von är en långsiktigt hållbar modell i ett samhälle ska effektivisera som resursutnyttjandet och minska de offentliga utgifterna.

Andra former av företags- och arbetsgivarsamverkan

Vid sidan av arbetsgivarringar finns även andra former företagsav samverkan i rehabiliteringsfrågor. Galaxen utgör ett annat exempel på företagssamverkan. Galaxen AB ägs de fem största byggföretagen i av Sverige. Även byggentreprenörema, byggnadsarbetarförbundet, SEKO och Ledarna medverkar idag i samarbetet. Galaxen är ett förmedlings- och rehabiliteringsorgan inom byggbranschen. Det bildades 1986 Byggförbundet och de riksbyggande av storföretagen med syfte att ordna anpassat arbete och rehabilitering för arbetshandikappade byggnadsarbetare. Detta skedde med stöd av ett avtal mellan staten och en grupp av de största byggföretagen i landet. Galaxen består av moderbolaget, finns i Stockholm, och ett dottersom bolag i vart och de övriga 23 länen. CentralGalaxen har till ett av uppgift att samordna och utveckla verksamheten i LänsGalaxbolagen. Byggbranschen har under lång tid haft en hög andel arbetsskador, främst belastningsskador rygg-, arm-, nackbesvär 0.dyl.. Tillsvidareanställningar är sedan länge vanligt förekommande. I varje län finns lokal anpassningsgrupp. I länsanpassningsgrupen pen, som har beslutsmandat, finns representanter från lokala arbetsgivar- och arbetstagarorganisationer, företagshälsovården Previa, länsarbetsnämnden AMI eller At och försäkringskassan. Beslut rörande lönebidragen tas av försäkringskassan och länsarbetsnämnden. Previa medverkar till att fastställa individuell handlingsplan. en Beslutsfunktionen möjliggör snabba beslut och att förhalning av behandlingen av rehabiliteringsärendena undviks. I varje län finns en "uppföljare" som utgörs av en erfaren branschrepresentant vilken har till uppgift att leta fram arbeten, till att rehabiliteringsarbetet fungese

° C. von Otter, M. Widman "Rehabilitering i samarbete analys - en av arbetsgivarringen i Karlskrona", Arbetslivsinstitutet, 1997.

SOU 1998: 104 Rehabiliteringsarbete i praktiken 185

och att ha "tillsynsansvar" över verksamheten. En kvalitetssäkring rar verksamheten har inletts. Skånebolaget är i dag kvalitetssäkrat. av LänsGalaxbolagen anställer med hjälp statligt lönebidrag de av byggnads-, anläggnings- och Vägarbetare som anpassningsgruppen anvisar. Länsbolagen sedan till att varje individ placeras ut på ett föreser där arbetsuppgifterna ordnas på det sätt den individuella handtag som lingsplanen vilken länsgruppen fortlöpande följer upp. Anställanger, ningen omprövas varje år och kan i normalfallet förlängas till max fyra

ar. En viktig del i dagens arbete är att bl.a. utveckla informationsspridningen till arbetsledare rörande rehabilitering och förebyggande. Fem erfarna byggnadsarbetare har med stöd av Trygghetsrådet rest runt till arbetsplatser och visat "det goda verktyget" dvs. verktyg och upp metoder är produktivitetsbefrämjande och som fungerar väl som ergonomiskt eller på annat sätt. Denna försöksverksamhet har senare utvecklats med ekonomiskt stöd från EU och Arbetsmarknadsförsäkringar. Därutöver har vissa Dagmarmedel tillskjutits verksamheten. Verksamheten har utvärderats. Ungefär hälften de som kommer av till Galaxen sjukskrivna med medelsjukskrivningstid på sex måär en nader. Besvär i och leder är de vanligaste orskema. Drygt rygg, armar har sedan starten deltagit i rehabiliteringsverktre tusen personer samheten. Fler än 500 har återvänt till ett ordinärt arbete utan personer lönestöd. Därutöver har nära femhundra förlängt sitt yrkespersoner verksamma liv med i genomsnitt tre års anställning. Endast ett fåtal har blivit En s.k. cost-benefit-analys Galaxverksam-

långtidssjukskrivna. av

heten visar det samhällsekonomiska resultatet uppgår till ca 90 milatt joner kronor eller 78 000 kronor per anställd. Andra intressanta satsningar för att inom bransch och arbetsen utveckla det förebyggande och rehabiliterande arbetet

givarorganisation

företags- och arbetsplatsnivå har skett inom bl.a. Metallgruppen och på inom skogsindustrin Stiftelsen Centralfonden. Metallgruppen genom har mål att alla medlemsföretag förebyggande och satt som genom rehabiliterande åtgärder ska söka bibehålla sin personal med god hälsa fram till pensionsåldern. Utvecklingen och genomförande rehabiliteav sker i nära samverkan med kvalitetssälcrade rehabiliringsprogrammen teringsaktörer, däribland Rygginstitutet. På företagsnivå har arbetet lett fram till för rehabiliteringsarbetet intressanta lokala avtal inkluderande bl.a. rehabiliteringspolicy och konkreta mål för rehabiliteringsarbetet. En intressant försöksverksamhet pågår regionalt i Sörmland, där uppsökande verksamhet i form företags- och arbetsman genom av söker förebygga och utveckla arbetsmiljöarbetet. Projektet

platsbesök

finansieras Arbetsmarknadsförsälcringar och genomförs i samarbete av med Arbetarskyddsnämnden. Hur arbetsgivarens rehabiliteringsansvar

186 Rehabiliteringsarbete i praktiken SOU 1998; 104

kan utvecklas i lokala och regionala rehabiliteringsverksamheter bör vara möjliga att pröva i liknande försöksverksamheter.

Försäkringsbolag

De svenska försälaingsbolagen arbetar i varierande utsträckning med frågor som anknyter till försäkringstagamas hälsobefrämjande och rehabiliterande arbete. I det följande har vi valt att ett sådant

som exempel främst presentera SPP:s verksamhet på området.

Karolinska Institutets projekt "Hälsoekonomisk Utvärdering

av Rehabilitering" finansieras av AMF Sjukförsäkring och SPP. Projektet omfattar ett stort urval försäkrade kvinnor och män, arbetare och tjänstemän, försäkrade inom AMF respektive SPP som 1995 långtids-

var sjuka och sjukpensionerade med nacke/rygg-besvär. En nyligen publicerad delrapport påvisar att ett fåtal av dem fått någon form reha-

av bilitering. 16 procent av kvinnorna respektive 13 procent av männen har erhållit rehabilitering. Stora skillnader konstaterades även beträffande vilken typ rehabilitering kvinnor respektive män erhåller.

av som Spridningen mellan "goda" företag aktivt arbetar med rehabili-

som teringsfrågor respektive de som inte gör någonting alls kan antas vara stor.

Arbetsmarknadsförsälcringar AMF-Sjukförsälcring och TFA har

- under en följd av år finansierat forskning och utvecklingsprojekt inom områden med anknytning till olycksfallsförebyggande, hälsa och arbete. Många av projekten kan karaktäriseras som forskningsprogram och handlar långsiktig kunskapsuppbyggnad och internationellt

om kunskapsutbyte. Andra bedrivs som praktisk försöksverksamhet ute på arbetsplatser och företag.

SPP är Sveriges näst största sjukförsäkringsbolag efter AMF sjukförsäkring, tradition har varit starkt inriktad på ålderspen-

som av sion. SPP ITP betalar årligen ut cirka 760 miljoner kronor från sjukförsäkringen och 430 miljoner från premiebefrielseförsäkringen. I dag anser man att det ligger en stor outnyttjad potential i att medverka till att deras försäkrade blir friskare, något som alla har att vinna på-

samhället, näringslivet och varje enskild individ och dennes närmaste krets av anhöriga.

Inom SPP:s Affärsområde Hälsa har man inlett projektverksamheter för att på olika sätt utveckla kunskap om hur kan stödja företag

man och arbetsgivare i rehabilitering anställda och förebyggande

av av ohälsa. I utvecklingsarbetet ingår bl.a. utvärdering de olika typer

en av av rehabilitering som erbjuds. För att kvalitetssäkra verksamheten kartläggs 90 rehabiliteringscenter. Bedömningen sker utifrån helhetssyn

en

och rehabiliteringscentren kommer ingå i ett register som ska utnyttjas i SPP:s rådgivning till företag och försäkringskassor när upphandling av rehabilitering blir aktuell. Även individuellt inriktat arbete ingår som ett led i kunskapsuppbyggnaden. I samarbete med arbetsgivare, försäkringskassan och den enskilde har individuella rehabiliteringsprogram tagits fram. Fyra diagär prioriterade: rygg och nacke, hjärt och kärlsjukdomar, nosgrupper astma och allergi, utbrändhet och depression. 100 personer har erbjudits att delta i sådana rehabiliteringsprogram. sig ha starka ekonomiska incitament för att arbeta före- SPP anser byggande. Detta illustreras med ett exempel; Bertil- 40 år med en månadslön på drygt 20 000 kronor kostar förtidspensionär försäk- - som ringskassan drygt 3,5 miljoner kronor och SPP drygt 1,3 miljonor lcronor. SPP har erfarit att tidigare rehabiliteringsinsatserna kommer in desto är att vinna hälsomässigt och ekonomiskt. En svårighet för mer kommer in först efter 90 dagars sjukdom, dvs. då för- SPP är att man säkringen börjar gälla. Svårigheten att fånga upp tidig sjukdom ligger till grund för att satsar aktivt för att utveckla hela sjukförsäkman nu ringsrörelsen. SPP har totalt 600 000 försäkrade, varav cirka 30 000 är registrerade sjuka eller har förtidspension. En studie av dem som som hade någon form förändring sin sjukskrivning under 1996 visar av av dem fått förtidspension. SPP att bland dessa att 88 procent av anser fanns sannolikt många med tidig och rätt rehabilitering hade som kunnat återgå i sitt arbete. Många förändringar har skett inom socialförsäkringssystemet som ställer stora krav på arbetsgivarna bl.a. vad avser rehabilitering av anställda blir sjuka. Detta tillsammans med att med komplisom personer cerade och diffusa symptom ökar. Neddragningar inom sjukvården har medfört eftervård, rehabilitering och förebyggande hälsovård komatt i kläm till följd krympande Försäkringskassan har fått mer av resurser. neddragna samtidigt man fått helt nya arbetsuppgifter. resurser som SPP att detta måste sammantaget beaktas och att de har mycket menar vinna på medverka till att de finns utnyttjas på bästa att att resurser som sätt. Privat försäkring är ett komplement till det skydd erbjuds av det som offentliga välfärdssystemet. Försäkringsbolagen har under de senaste åren påtagligt ökat sitt i rehabiliteringsfrågor. I sjukfall engagemang pågår längre tid än 90 dagar träder vanligtvis avtalsförsäkringar som och privata försäkringar in och täcker kostnader som uppstår till följd den försäkrade inte kunnat återgå i arbete. De kostnader som av att uppkommer till följd att den arbetslivsinriktade rehabiliteringen av misslyckats är avsevärda. Dessa kostnader uppskattas till sammanlagt

cirka 5 miljarder kronor.

188 Rehabiliteringsarbete i praktiken SOU 1998; 104

Försäkringsbolagens intresse av att rehabilitera de skadade har

en direkt koppling till den ersättning för inkomstförlust bolagen har

som att utge. Om ansvaret och kostnaderna ligger på samma part är deras bedömning att kostnaderna torde bli lägre än idag. Ett samlat ansvar ger på sikt lägre premier och sänkt kostnad för samhället

i stort menar Försäkringsförbundet. Förbundets utgångspunkt är att konkurrensutsatta system har bättre förutsättningar att aktivera förebyggande insatser. Kostnadsmedvetenheten är stor till följd av strikt tillämpade krav på kostnadstäckning. Vanligt är att man gör jämförelser till trafikskadeornrådet och de forsäkringskonstruktioner som finns inom detta. WASA/Länsförsäkringar anser sig ha särskilt goda förutsättningar att hjälpa företag, inte minst då de små företagen och arbetsgivarna, genom sin regionala förankring och framväxt. Under 1997 inledde Länsförsäkringar ett samarbete med Samhall Resurs rörande en ny försäkringsprodukt som, likt SPP:s ambitioner, handlar om att hjälpa företa-

att lösa frågor runt sjukfrånvaro och rehabilitering. Försäkringsgare paket inkluderar rådgivning och rehabiliteringsutredningar, att ge ökad service och erbjuda helhetslösningar till sina företagskunder. Samman-

sig försäkringsbranschen ha god kompetens att ta ett större taget anser ansvar på rehabiliteringsområdet.

Företagsförsäkringar som innehåller försäkringsskydd för kostnader för rehabiliteringsutredningar och rehabiliteringsåtgärder har inte mött något större gensvar från marknaden. En dylik försäkring inom t.ex. Skandia har tecknats totalt cirka 100 företag. Företagen anser att de

av inte behöver någon försäkring utan klarar rehabiliteringsarbetet tillsammans med försäkringskassan.

6.3 Arbetshj älpmedel

I det följ ande redogör vi närmare för de medel som försäkringskassorna m.fl. disponerar för arbetshjälpmedel för att därefter utifrån den begränsade tid vi har haft att disponera närmare granska hur bidraget

används i praktiken.

6.3.1 medel

Budgeterade m.m.

I RFV:s budgetunderlag för år 1997 framkommer att begärda medel för försäkringskassoma avseende posten arbetshjälpmedel stadigt har ökat. År 1996 uppgick de budgeterade medlen till 94 miljoner kronor och för år 1997 ökade medelstilldelningen till 105 miljoner kronor. Vid efterhörande med RFV visar det sig att försäkringskassomas använda medel

uppgick till 128 miljoner för budgetåret 1995/96 och för år 1997 till ca 75 miljoner. Det framgår att 5 miljoner kronor disponeras av RFV under 1997 för projekt inom området. RFV uppskattar kostnader för bl.a. arbetshjälpmedel för budgetåret 1998 till 116 miljoner kronor och för budgetår 2000 till 143 miljoner kronor. Observera att fr.o.m. budgetåret 1998 särredovisas inte längre arbetstekniska arbetshjälpmedel, utan medlen ställs till försäksom ringskassomas förfogande har sammanlagts med posterna arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster, läkarutlåtanden, läkarundersökningar, särskilt bidrag och till och från arbetet i stället för sjukpenning. resor Regeringen har angett att avsikten med sammanläggningen är att försäkringskassoma möjlighet att inom ramen för dessa medel benu ges driva olika projekt, bl.a. i syfte att uppnå samverkansvinstcr. Enligt inhämtade uppgifter från RFV fattade försäkringskassan beslut i totalt 3 565 ärenden under 1997. Försäkringskassoma beviljade i 3 185 fall bidrag för arbetshjälpmedel, medan 380 ansökningar om

hjälpmedel avslogs.

RFV disponerar sedan några år särskilda medel för att tillsammans med Arbetsmarknadsstyrelsen utveckla angelägna projekt inom arbetshjälpmedelsområdet. För budgetåret 1998 disponerar RFV 5 miljoner kronor för ändamålet. För AMS del förfogar över 10 miljoner kroman år. Medlen ska användas för att utveckla hjälpmedel inom omnor per råden där det saknas fungerande lösningar och det är bl.a. viktigt att utvecklingen sker inom områden har stor generalitet så att den kan som användas många handikappade. Kan utvecklingen leda komma att av till handikappade kommer in på ett helt nytt yrkesområde bedöms att särskilt intressant. Vanligtvis sker utvecklingsarbetet på lokal det som nivå, vid behov upphandlas tekniska konsulter. Hittills har medlen främst till att framställa IT-baserad teknik olika slag för att använts av funktionshindrade stöd i sin arbetssituation. ge Som exempel på intressanta projekt och samprojekt som är på gång

kan nämnas följ ande,

Robotarmprojektet utveckling robotsystem för anpassning till - av elektrisk rullstol och stationär drift, Flera dyslexiprojekt med kompensatorisk teknik på arbetsplatsen. - Fjärrtollcning för döva, bl.a. innehåller snabb åtkomst teckensom av tolkning direkt på arbetsplatsen, Projektet Storsal innefattar framtagandet utrustning för hörselav skadade deltar i konferenser med till 200 deltagare och som upp Vida-proj ektet for döva personer i arbetslivet.

videokommunikation

-

190 Rehabiliteringsarbete i praktiken SOU 1998; 104

6.3.2 Samverkansavtal mellan

Yrkesinspektionen och försäkringskassan omfattas även arbets-

-

älpmedlen

Arbetarskyddsstyrelsen beslutade i början 1990-talet att initiera ett

av centralt samordnat projekt för arbetsgivarens organisation av arbetsanpassning och rehabilitering tillsammans med nio yrkesinspektionsdistrikt. Samarbetet m.m. redovisas närmare i avsnitt 6.2.2. Här anges endast kortfattat att inriktningen och målsättningen med projektet

var dels att undersöka hur arbetsgivarens organisation av arbetsanpassning och rehabilitering fungerade, dels att finna bra samverkansmetoder med försäkringskassan.

Under projekttiden har ett flertal samverkansavtal kommit till stånd mellan respektive försäkringskassa och yrkesinspektion inom distriktet. Avtalen innehåller t.ex. mål och motiv för samverkan, olika samverkansfonner beträffande möjligheten att få fram erforderlig statistik, och frågor beträffande tillsynen av arbetsgivarens anpassnings- och rehabiliteringsansvar enligt AFL respektive AML. I dag är samverkansavtalen i princip rikstäckande.

I Arbetarskyddsstyrelsens rapport 1997:8, Arbetsanpassning och rehabilitering redovisas och utvärderas effekterna av projektet. I rapportens bilaga 5 finns samarbetsavtalen medtagna. Vi vill särskilt lyfta fram avtalet mellan Malmöhus läns allmänna försäkringskassa och Yrkesinspektionen i Malmö distrikt samt i avtalet mellan Kristianstads läns allmänna försäkringskassa och Yrkesinspektionen i Malmö distrikt. I dessa finns uttryckliga riktlinjer berör arbetshjälpmed-

som len. I avtalen anges att i de fall försäkringskassan behöver hjälp med att bedöma arbetsgivarens skyldigheter enligt gällande lagstiftning att anskaffa arbetshjälpmedel och eller anpassa arbetsplatsen till en anställd kan yttrande inhämtas från Yrkesinspektionen. Denna möjlighet bör, enligt vad som anges, dock tillgripas i sista hand, efter att andra förekommande lämpliga expertorgan har utnyttjats såsom länsarbetsnämnden, företagshälsovård m.m.

6.3.3 Hur hanterar försäkringskassoma ärenden som rör arbetshj älpmedel

l en undersökning under 1993 efterhörde RFV hur försäkringskassoma hanterade bidragsforrnen. RFV har i en sammanställning konstaterat bl.a. följande.

SOU l 99 104 Rehabiliteringsarbete i praktiken l 9 l

Ansökan initierades i 10 procent av fallen av försäkringskassan, i 64 procent den försäkrade själv anställda och företagare, i 14 procent av av arbetsgivaren och 13 procent av fallen av annan. I 95 procent av fallen avsåg beslutet arbetshjälpmedel för personligt bruk och i 5 procent kunde det klassificeras anordning. I än hälften ärendena som mer av uppbar den anställde/företagaren inte någon socialförsäkringsförmån vid ansökningstillfállet. Flertalet sökande fanns inom kontorsornrådet 38 % och inom lantbruk/skogsbruket 15 %. Typiska funktionshinder utgjorde diskbråck och ryggvärkssyndrom samt övriga sjukdomar i rörelseorganen. Därefter utgjorde hörselskada och synskada huvudsakliga anledningen till ansökan bidrag. I de flesta fall beviljades biom draget för specialmöbler, hörselhjälpmedel samt som ADB-stöd för synskadade tillbehör till fordon. och som Vi har i utredningen varit i kontakt med ett antal försäkringskassor angående handläggningen ärendeslaget. I övrigt har vi inhämtat loav kala uppföljningar från två försäkringskassor. Vid efterhörande med ett antal försäkringskassor framkommer att RFV redovisade resultat från 1993 fortfarande kan sägas gälla i allt väsentligt. I det följande redovivad framkommit i kontakterna med försäkringskassoma och sas som vad kassomas uppföljningar. som kan utläsas ur Försäkringskassoma bekräftar att i de flesta fall lämnar den anställde/företagaren själv eller med hjälp någon in ansökan om bidrag till av arbetshjälpmedel. Oftast föranleds ansökan inte av någon sjukskrivning, utan den söker är i arbete. Troligen får den anställde/ som företagaren kännedom bidragsforrnen genom läkare, handikappom organisationer, i kontakt med företagshälsovården eller från kommunen i samband med information social service m.m. Närmare annan om uppgifter informationsvägama kan inte försäkringskassorna ange. I om de fall den anställde blir sjuk lämnar många försäkringskassor som rutin information bidragsmöjligheten. Arbetshjälpmedlen finns också om medtagna i försäkringskassomas informationsbroschyr "Rehabilitering" särskild broschyr. och i en Hur får arbetsgivaren då kännedom bidragsmöjligheten Försäkom ringskassoma har inte rutin att sända ut information till arbetssom givarna integrerat med annan information eller särskilt rörande möjligheten till bidrag för arbetshjälpmedel. I många får arbetsgivaren trolidel information kontakter med företagshälsovården. En gen av genom del kassor tror att sådant som arbetsgivaren upplever som positivt är lättare att ta till sig och intresserad Informationen kan även tas vara av. emot på okonventionellt sätt, kanske i kontakt med andra företag. mer Samtliga tillfrågade försäkringskassor är överens om att det inte finns några klara regler för vad som kan betraktas som arbetshjälpmedel. tveksamma fall vänder sig många försäkringskassorna till I mer

192 Rehabiliteringsarbete i praktiken SOU 1998; 104

Yrkesinspektionen för bedömning vad som kan anses ligga inom arbetsgivarens ansvarsområde enligt AML. Långt i från alla försäkringskassor har emellertid upparbetade samarbetsavtal som också omfattar arbetshjälpmedlen eller närmare kontakter avseende detta med Yrkesinspektionen och resultatet av detta utmynnar i att försäkringskassoma löser mer tveksamma ärenden direkt vid diskussioner alternativt förhandlingar med arbetsgivaren. övervägande antalet tillfrågade kassor att de även inhämtar yttrande från andra expertmyn-

anger digheter lantbruksenheten vid länsstyrelsen för att utröna jord-

t.ex. av brukares rätt till utrustning i sin verksamhet. AML reglerar visserligen vad arbetsgivaren ska tillhandahålla, men riskerar den funktionshindrade anställde att bli arbetslös anger flera kassor att de lämnar bidrag till den enskilde ändå och oavsett att arbetsgivaren egentligen skulle stå för kostnaden. I de flesta fall gäller det då ofta personliga hjälpmedel och arbetsgivaren organisationer, föreningar eller mycket små

är en företag med knappa resurser.

I många fall försäkringskassorna att de vänder sig till t.ex.

anger företagshälsovården för att klarlägga den anställdes behov av särskilt arbetshjälpmedel. Några kassor köper utredningen av arbetslivstjänster med vilka de ändå har ett tecknat allmänt avtal om köp av tjänst.

Endast i ett fåtal fall gör försäldingskassorna arbetsplatsbesök med Yrkesinspektionen under handläggningens gång.

En del försäkringskassor har påpekat att de ser det som allt svårare att under året förutse och beräkna kommande behov av arbetshjälpmedel. Ibland har redan tidigt under året höga kostnader för fram-

man för allt avancerad och dyr datautrustning, vilket har fört med sig att de budgeterade medlen inte räcker till mot slutet av året.

6.4 Samverkansformer

6.4.1 Inledning

De samverkansforrner finansiell natur som vi kommer att redogöra

av för i det följande är de riksomfattande modellerna DAGMAR, FIN- SAM och SOCSAM. Generellt kan anges att försöksverksamheterna FINSAM och SOCSAM ställer högre krav på gemensamma beslut och därmed organiserad samverkan än den s.k. DAGMAR-modellen.

Efter att försöksverksamheterna har varit i gång några år har regeringen gett klartecken till större regionala försöksverksamheter, fyr-

nu partssamverkan frivillig samverkan mellan myndigheterna uti-

och mer från lokala förutsättningar och behov. Tanken är att samverkan ska fördjupas och bli ett permanent inslag i verksamheterna. Som skäl anges

att en fördjupad samverkan underlättar uppnåendet i vissa

av samsyn frågor som är nödvändiga i och med det synsättet med renodling

nya av trygghetssystemen.

Dagmar-modellen

DAGMAR korn till år 1991 och innebär att staten och landstingsförbundet destinerar en del av de ersättningar Dagmarmedel, som staten betalar till sjukvårdshuvudmannen, för särskilda behandlings- och reha-

biliteringsinsatser. Målet är att sänka Socialförsäkringens kostnader i åt-

minstone samma omfattning som de specialdestinerade medlen.

Medlen härrör från sjukvården men betalas inte ut från försäkringskassan förrän en överenskommelse träffats mellan kassan och sjukvårdshuvudmannen om hur medlen ska användas. Respektive landsting fär sin andel av det totala beloppet. Sjukvårdshuvudmarmen är redovisningsskyldig till försäkringskassan med avseende på medelsförbrukning, resultat m.m.

Beslut om medel enligt DAGMAR fattas i samband med överläggningar mellan staten och Landstingsförbundet som företrädare för sjukvårdshuvudmannen.

Särskilda medel inom ramen för ersättningarna från sjukförsäkringen har sedan 1991 avsatts för rehabiliterings- och behandlingsinsatser inom hälso- och sjukvården. Första året, verksamhetsåret 1991, avsattes 400 miljoner kronor som fördelades till de olika landstingsområdena. För år 1996 avsattes 435 Mkr och för 1997 avsattes 250 Mkr.

År 1993 kunde definiera l 073 olika satsningar med stöd

man av Dagmarmedel, år 1994 rörde det sig om 1 176 och år 1996 om 1054.

Det övergripande målet med de särskilda medlen har varit att öka kapaciteten inom området medicinsk rehabilitering för att snabbare återföra människor i arbetslivet eller till ett aktivt liv i övrigt. I den överenskommelse som träffats mellan Landstingsförbundet och staten för 1996 påtalades att medlen i större omfattning skulle inriktas mot rehabilitering av människor med psykiska störningar samt, med hänvisning till önskemålet allmänt förbättrade rehabiliteringsinsatser för

om de äldre, att en jämnare fördelning av projektmedlen skulle ske mot olika åldersgrupper. Även könsperspektivet skulle uppmärksammas.

Uppföljningen på riksnivå av hur de särskilda medlen använts avseende inriktning m.m. görs årligen. Den senaste uppföljningen gäller år 1996 och har publicerats i RFV redovisar 1998:3. Uppföljningen visar att en högre andel av 1996 års särskilda medel har avsatts till projekt som vänder sig till hela befolkningen; 44 procent i jämförelse med 33 procent för 1995. En oförändrad andel, 29 procent, av medlen har av-

7 18-1242

194 Rehabiliteringsarbete i praktiken SOU 1998; 104

satts till projekt med inriktning att förbättra den psykiska ohälsan. Projekt med målet att förbättra hälsan/livskvaliteten har ökat sin andel från 16 procent till 20 procent år 1996. Riksförsäkringsverket har i RFV:s Årsredovisning för socialförsäkringen Budgetåret 1997 36 bl.a. dragit den slutsatsen att försäkringss. kassan i alltför ringa grad har utnyttjat möjligheten som Dagmannedlen stödja Socialförsäkringens behov projekt och insatser. ger att av

6.4.3 Finsam- och Socsam-modellerna

FINSAM och SOCSAM bygger på att delar försäkringsanslaget får av användas till insatser inom hälso- och sjukvården i syfte att sänka försäkringskostnadema. De ingående parterna får ett gemensamt ansvar för det disponibla beloppet för socialförsäkringen samt för det av hälsooch respektive socialtjänsten budgeterade beloppet för

sjukvården

hälso- och sjukvård samt socialtjänst. I motsats till Dagmarmodellen

tillförs inga medel "utifrån". Lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkringen och hälso- och sjukvården, FINSAM-projekt har bedrivits i tolv kommuner län under perioden 1993-1997. Sedan 1994 på-

fem

liknande försöksverksamhet SOCSAM, där även socialgår även en Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen tjänsten ingår som en part. gemensamt för utvärdering på nationell nivå. svarar

6.4.4 Bakgrund till Finsam

1991 inbjöd Socialdepartementet samtliga sjukvårdshuvudmän, I mars

försäkringskassor och primärkommuner att anmäla sitt intresse av att

delta i försöksverksamhet med syfte att skapa en bättre finansiell en samordning mellan hälso- och sjukvården, socialförsäkringssystemet socialtjänsten. Tanken att sammanförde resurser från och var om man båda områdena skulle det skapas incitament för samordnade bedömde och åtgärder skulle bidra till förbättrad hälsa och minskad ningar som belastning på samhällsekonomin. Intresset för den aviserade försöksverksamheten visade sig stort. Under hösten 1991 förde företrävara dare för Socialdepartementet fördjupade diskussioner med vissa huvudbedömdes intressanta. Efter bearbetning fann socialmän som vara departementet skäl att förorda enhetlig gnmdmodell med vissa geneen rella regler måste följas för att försöksverksamhet skulle kunna som medges.

I proposition 1991/92:105 föreslogs ökade möjligheter

att genomföra lokala försök med finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvården. De lokala försöken skulle bygga på vissa gemensamma förutsättningar. Utifrån dessa skulle berörda parter i avtal reglera hur det enskilda försöksprojektet skulle bedrivas, hur och

var en skulle utöva inflytande över försöksverksamheten och de närmare formerna för ett gemensamt beslutsfattande. Försöksverksamheten skulle regleras i en särskild lag.

Försöken skulle innebära att sjukvårdshuvudmannen utöver ansvaret för hälso- och sjukvård ett delansvar för utgifter för sjukpenning

gavs och rehabiliteringsersättning enligt lagen om allmän försäkring m.m. Förutsättningar skulle skapas för en mer flexibel medelsanvändning för åtgärder i syfte att åstadkomma en förbättrad rehabilitering och begränsa socialförsälaingskostnadema genom att medel för den allmänna sjukförsäkringen ställdes till förfogande.

För att möjliggöra för försöksparter som så önskade att inrätta en lokal nämnd för hälso- och sjukvården inom ett försöksornråde föreslogs att avsteg var möjliga från kommunallagens bestämmelser om proportionella val.

Försöksverksamheten föreslogs efter regeringens tillstånd få bedrivas under åren 1993-1995 i högst tio områden i landet. En förutsättning för försöken var att uppföljning och utvärdering genomfördes på lokal och nationell nivå. Sådan uppföljning och utvärdering av försöken skul-

handhas gemensamt av Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen.

Regeringens förslag antogs av riksdagen och lagen 1992:863 om lokala försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård trädde i kraft den l januari 1993 med tidsbegränsning till den l januari 1995 Finsamlagen. Lagen har därefter getts fortsatt giltighet i flera omgångar och gällde till utgången av 1997.

6.4.5 Bakgrund till Socsam

I januari 1993 startade med regeringens medgivande lokala försök med finansiell samordning mellan socialförsäkringen och hälso- och sjukvård. Under arbetets gång med den utformningen aktualiserades även förutsättningar för en utvidgad samverkan, i vilken också ingick kommunens socialtjänst. Under beredningen av propositionen till Finsam inbjöds även samtliga sjukvårdshuvudmän, kommuner och försäkringskassor att anmäla intresse av att delta i en försöksverksamhet med syfte att skapa en bättre finansiell samordning mellan hälso- och sjukvården, socialtjänsten och socialförsäkringssystemet. Syftet var att inventera

l 96 Rehabiliteringsarbete i praktiken SOU 1998; 104

alternativ och idéer för att åstadkomma finansiell samordning mellan en sektorerna, också att undersöka i vilken utsträckning det de tre men fanns intresse hos berörda huvudmän att bedriva en sådan försöksverk-

samhet. Intresset för försöksverksamheten visade sig vara stort. arbetsgrupp inom Socialdepartementet arbetade sedan vidare med En idéer framkom under arbetets gång och övervägde hur ett regelde som lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan system för berörda samhällssektorema skulle kunna utfonnas. Arbetsgrupde tre förslag har redovisats i rapporten Hur tre blir ett- finansiell sampens ordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst

Ds 1994:15. i 1993/942205 lade regeringen fram förslag till lokal

I propositionen

försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring,

och socialtjänst. Enligt förslaget skulle allmän hälso- och sjukvård en landsting och kommun kunna komma överens

försäkringskassa, ett en

ekonomiska för berörda sektorers verkom att föra samman resurser s.k. finansiell Den ansvarade för samhet till en gemensam ram. som försöksverksamheten ansvarade också för kostnaderna för de delar av

berörda sektorer skulle ingå i försöksverksamheten. Vilka ornråsom skulle ingå i försöksverksamheten föreslogs parterna själva den som komma överens inom en angiven ram. om regeringen skulle försöksverksamheten i första hand handhas Enligt från fristående organisation. Denna kunde vara ett av av en parterna och kommunen bildat kommunalförbund träffar avtal landstinget som samverkan med den i alla i försöket ingående parter gemensamt om organisation kallad beställarförbund. fristående ledningsorgan, en ny föreslogs den kommun deltog i för- Under vissa förutsättningar som få handha ledningen verksamheten. Ledningssöksverksamheten av

för gällande lagstiftning .och utifrån ett

organet skulle, inom ramen

ha den övergripande uppgiften att besluta om mål

befolkningsansvar, riktlinjer för de i försöket ingående verksamheterna samt planera, och och finansiera dessa. Ledningsorganet föreslogs prioritera, upphandla i s.k. beställarutförandemodeller brukar däremot inte ha uppgifter som utförande. Uppgifter och beslut direkt berörde enbeskrivas som som innefattande myndighetsutövning, skulle ligga kvar hos skilda, bl.a.

respektive huvudman.

begränsas till tio stycken. Ären- Antalet försöksverksamheter skulle till försöksverksamhet kunde beredas under med-

den om medgivande

Socialstyrelsen och Riksförsäkringsverket, som även skulle verkan av för övrig central administration verksamheten. Resurserna ressvara av tillfördes fastställdes parterna efter samråd med Socialpektive part av

Riksförsäkringsverket. Detsamma gällde fördelning av

styrelsen och

SOU 1998: 104 Rehabiliteringsarbete i praktiken 197

över- och underskott. Försäkringskassans andel av över- och underskott föreslogs fördelas mellan staten och försäkringskassan.

Reglerna for försöksverksamheten samt bestämmelser om bildande av beställarförbund och hur det ska arbeta m.m. har förts in i lagen 1994:566 om lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst Socsamlagen, som trädde i kraft fr.o.m. den 1 juli 1994 och gäller efter förlängning t.o.m. utgången av år 2000.

Regeringen har i proposition 1997/98:41 föreslagit att det inom försöksverksamhetens ram även borde ges utrymme för en större regional försöksverksamhet, där inte endast befolkningsunderlaget och relativt lokala förhållanden var av intresse utan även i stor utsträckning de geografiska förutsättningarna. Det borde därför finnas möjlighet för en försäkringskassa och ett landsting, att tillsammans med flera kommuner inom samma landsting bedriva en gemensam försöksverksamhet. Förslaget antogs av riksdagen och fr.o.m. april 1998 har införts i lagen att en försäkringskassa och ett landsting tillsammans med flera kommuner inom landsting får bedriva en gemensam försöksverksamhet.

samma

Regeringen har i nuläget beslutat att medge i igångsättande av försöksverksamhet för Socsam för sex kommuner. Ytterligare ett antal ansökningar är under beredning.

6.4.6 Rapporter och utvärderingar av Finsam och

Socsam

Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen har lämnat flera lägesrapporter för FINSAM RFV redovisar 1994:7 och 1995:1.

En utvärdering av FINSAM med inriktning på de tre första åren presenteras i rapporten FINSAM en slutrapport, Riksförsäkringsverket

och Socialstyrelsen, finansiell samordning, 1997:1. I rapporten anges bl.a. att den finansiella samordningen mellan socialförsäkringen och hälso- och sjukvården har lett till vissa besparingar i försöksornrådena för perioden 1993-1995, samt att ohälsotalet minskade med 2,5 dagar i försöksornrådena jämfört med rikssiffran som ökade med 2,1 dagar. Samarbetet mellan parterna har också utvecklats och förbättrats inom

för försöken. Viktiga insatser har även kunnat göras i försöket ramen att skapa insikt och medvetenhet om vilka fördelar som kan utvinnas för den enskilde av gemensamma insatser.

Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen har i en lägesrapport lämnat översikt och analys av de utvärderingar som utförts för

en SOCSAM inom försöksområdet Stenungsund Finansiell samordning 1997:2.

l 98 Rehabiliteringsarbete i praktiken SOU 1998; 104

6.4.7 Fortsatt utveckling av samverkansformer

I betänkande 1994/95:SfU 17 tog socialförsäkringsutskottet b1.a. upp frågan jjzrpartssamverkan. Utskottet fann att var dags för att ta

om ytterligare ett steg i utvidgningen försöksverksamheten med finan-

av siell samordning mellan socialtjänsten, försäkringskassan och hälsooch sjukvården och inlemma även arbetsmarknadsmyndighetema i försöken. Regeringen beredde frågan och lämnade ett förslag till riksda-

följde förslaget. En arbetsmarknadspolitisk försöksverksamgen, som het håller på att byggas i ett stort antal kommuner. Syftet är att

nu upp finna former för lokal samverkan inom det arbetsmarknadspolitiska området mellan staten i form av arbetsförmedlingar och kommuner

- för att effektivisera användningen av offentliga medel.

I propositionen l996/97:63, Samverkan, Socialförsäkringens nivåer och administration framhöll regeringen att det farms stort behov

m.m.,

att effektivt utnyttja samhällets samlade resurser för att bättre av mer kunna tillgodose enskilda människors behov av stödåtgärder. Regeringen konstaterade att det fanns skäl att vidareutveckla bra och ändamålsenliga samverkansmodeller bättre förutsättningar för reha-

som ger biliteringsarbetet. Det dags att införa en möjlighet till frivillig

var nu samverkan för berörda myndigheter i syfte att stödja alla som är i behov särskilda insatser. Den samverkan som bedrevs i form av pro-

av jekt på många håll borde övergå och utvidgas till att ingå i den ordinarie verksamheten i hela landet. Tvärsektoriell samverkan ansågs nödvändig för att effektivare få med komplexa problem till

personer mer

försörjning. Framtida lokala samverkansprojekt skulle inte behöva egen något särskilt godkännande regeringen eller riksdagen. I propositio-

av

föreslogs vidare vissa riktlinjer för samverkan inom rehabiliteringsnen området.

I budgetpropositionen för 1998 prop. 1997/98:l återkom regeringen med rad förslag möjliggör frivillig samverkan mellan

en som myndigheter. Förslagen innebär att försäkringskassan ska få träffa överenskommelser med kommun, landsting och länsarbetsnämnd om att delta i projekt i syfte att uppnå en effektivare användning

gemensamma

tillgängliga Vidare ska kommuner och landsting få sluta av resurser. avtal med varandra samt med försäkringskassan och länsarbetsnärnnden att, inom för socialtjänsten respektive hälso- och sjuk-

om ramen vårdens områden, delta i och bidra till finansieringen av gemensamma projekt. En förutsättning för denna form samverkan är att kommuner

av och landsting medverkar i projektet också bidrar till finansiering-

som

Medlen bör stå i proportion till de inblandade parternas ansvar för en. åtgärder för den samverkansprojektet riktar sig till. Det bör

grupp som däremot inte nödvändigt att alla parter bidrar med lika stora ande-

vara

lar. En effektivare användning av respektive parts tillgängliga medel bör kunna uppnås på några års sikt. Det är tänkt att Riksrevisionsverket ska ha att granska verksamheten som bedrivs i samverkan mellan försäkringskassoma, arbetsmarknadsmyndighetema samt med kommun och landsting. Riksrevisionsverket ska även ha rätt att ta del kommunens

av redovisning avseende sådan verksamhet som bedrivs och delvis finansieras i samverkan med försäkringskassan och länsarbetsnämnden. I betänkandet 1997/98 SfU:1 till propositionen anger socialförsäkringsutskottet bl.a. följande som är av särskilt intresse.

"Arbetsmarknadsstyrelsen, Arbetarskyddsstyrelsen, Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen har initierat ett arbete tillsammans med kommunförbundet och Landstingsförbundet i syfte att stimulera de lokala och regionala aktörerna till fördjupad samverkan utifrån en helhetssyn på människan. Arbetet med att formulera gemensamma mål, verksamhets- och handlingsplaner liksom program för utbildning har påbörjats. Fyra regionala konferenser har genomförts under oktober/november 1997 med de berörda länscheferna och företrädare för den nationella nivån med inriktning att klargöra förväntningar och underlätta den fortsatta planeringen på lokal nivå. Ge-

regeringens förslag utvidgas möjligheterna till en fördjupad nom samverkan till att omfatta fyra parter. Det finns dock inget som hindrar att samverkan bedrivs mellan två eller tre parter. En samverkan mellan t.ex. kommunens socialtjänst och arbetsförmedlingen i syfte att hjälpa personer till arbete är således fullt tänkbar. En fördjupad samverkan gör det möjligt att utnyttja de samlade resurserna bättre, både kvalitativt och kvantitativt. Det är angeläget att de redovisade insiktema förbättrad metodutveckling och effektivare ad-

om ministration från FINSAM-försöken tas till vara och får genomslag i det utvecklade samverkansarbetet. Genom en fördjupad samverkan mellan flera parter skapas möjligheter som tar hänsyn till helheten i individens situation. Samtidigt kan enskilda besparas olägenheter med att i onödan slussas från den ena myndigheten till den andra och problem för individen minskas som annars kan uppstår vid övergång från en myndighet till en annan. Därmed kan man undvika att det uppstår svårigheter för att försörja sig det skälet

en person av att handläggningen av ärendet drar ut på tiden eller att han eller hon förlorar motivationen att återvända till ett aktivt liv på grund

av långa väntetider för att få t.ex. en rehabiliteringsåtgärd. En fördjupad samverkan kommer att underlätta för individen att komma tillbaka till ett aktivt liv. Från myndighetsperspektiv kommer- bortsett från effektivitetsvinstema en fördjupad samverkan att underlätta

uppnåendet sådan samsyn i vissa frågor som är nödvändiga i

av en

och med det synsättet med en renodling av trygghetssystemen, nya bl.a. kommit till uttryck i de nya reglerna för bedömning av när som ska arbetsför. Vissa personer har en så kompen person anses som licerad situation, medicinskt, socialt och arbetsmarknadsmässigt, att

det är helt nödvändigt med samverkan mellan flera myndigheter

Mot den bakgrunden, fortsätter utskottet, är det angeläget att det gene-

rellt införs möjlighet till samverkan mellan berörda parter utifrån loen kala förutsättningar och behov. Denna samverkan, inte ska vara som begränsad till specifik sektor, kommer därmed att bli ett permanent en inslag i verksamheterna. Det är viktigt att det fastställs ett gemensamt samverkan för de berörda myndigheterna. För att slå fast att det mål om handlar permanent och långsiktig verksamhet anser utskottet att om en regeringens föreslagna lagtexter bör justeras så att detta klart framgår.

Det är även nödvändigt att vissa medel kan disponeras av de samver-

kande parterna i syfte att få i gång fungerande verksamhet. Regeen ringen har föreslagit att för budgetåret 1998 särskilda medel ska ställas

till försäkringskassornas förfogande sammanslagning av visgenom en rehabiliteringsmedel i syfte att uppnå samverkansvinster. Utskottet sa i enlighet med sitt yttrande till finansutskottet 1997/98:SfU1y anser ytterligare 100 miljoner kronor medlen för rehabilitering ska få att av användas på angivet sätt för att samverkansåtgärdema ska få en snabb effekt. De särskilda medlen kommer därmed att uppgå till 814 miljoner,

200 miljoner kronor får användas för försäkringskassans admivarav nistration. Regeringens förslag med de utskottet föreslagna ändringarna har av antagits riksdagen och fr.o.m. den l april 1998 har AFL kompletteav med bestämmelse försäkringskassan möjlighet att träffa rats en som ger överenskommelse med kommunen, landsting och länsarbetsnämnd om

samverka i syfte att uppnå effektivare användning tillgängliga att en av fr.o.m. den l juli 1998 i 18 kap. 2 § andra stycket AFL. resurser För kommunens och landstingets medverkan i gemensamma projekt det här slaget har socialtjänstlagen 1980:620 och hälso- och sjukav vårdslagen 1982:763 kompletterats med likartade bestämmelser som innebär kommunen och landstinget inom för socialtjänsten att ramen respektive hälso- och sjukvårdsområdet får träffa överenskommelser med varandra, den allmänna försäkringskassan och länsarbetsnämnden

samverka i syfte att uppnå effektivare användning av tillom att en gängliga resurser.

Rehabiliteringsarbete i praktiken 201

6.4.8 regleringsbrev för Regeringens budgetåret 1998 myndigheterna

I regeringens regleringsbrev för budgetåret 1998 för Riksförsäkringsverket/RFV, Socialstyrelsen/SoS, Arbetarskyddsstyrelsen/ASS och Arbetsmarknadsverket/AMV både myndighetsspeciñka och mynanges dighetsgemensamma mål, uppdrag och redovisningskrav. Av regleringsbreven framgår även att myndigheternas resultatuppföljning bör

ske gemensamt. I regleringsbreven för nämnda myndigheter att myndigheterna anges ska ha gemensamt mål att samverka så att en effektiv användning som tillgängliga uppnås inom rehabiliteringsornrådet. Syftet är av resurser att varje individs arbetsförmåga blir tillvaratagen så att det blir möjligt för den enskilde att försörja sig eget arbete. Myndigheterna ska i genom samverkan utveckla for gemensamma utbildningsinsatser såprogram vitt gäller samverkan inom rehabiliteringsonrrådet. Programmen ska redovisas senast den 2 juni 1998. I regleringsbrevet för SoS särskilt att myndigheten i samveranges kan med AMS, ASS och RFV ska utvärdera effekterna av samverkan inom rehabiliteringsområdet. Redovisningen ska ske av i vilka former samverkan har bedrivits. Redovisning ska vidare ske syfte, målav vilka aktörer ingått i samverkan och deras respektive andel grupp, som kostnaden samt hur stor del medlen har använts för utvärdeav av som ring/kvalitetssäkring. I den slutliga redovisningen ska utvärdering en göras resultaten genomförda insatser. Resultaten ska löpande av av redovisas varje halvår, med början den l juli 1998 och att slutlig redo-

visning ska göras senast den l juli 2000. I regleringsbrevet för RFV att försäkringskassoma för budgetanges året 1998 tillförs 814 miljoner kronor särskilda medel. I summan som inberäknas även 5 miljoner kronor for RFV:s utveckling av arbetshjälpmedel. Av den totala utgör 200 miljoner kronor administrasumman tionskostnader. Försäkringskassan ska inom för de särskilda ramen medlen bedriva olika projekt bl.a. i syfte att uppnå samverkansvinster. Villkoren för användning de särskilda medlen närmare i regleav anges ringsbrevet; bl.a. ska även övriga parter deltar i ett samverkanssom projekt bidra till projektets finansiering.

202 Rehabiliteringsarbete i praktiken SOU 1998; 104

6.5 Slutsatser om

problemen

6.5.1 Arbetsgivarna

De undersökningar som gjorts visar att kunskaper om rehabiliteringsansvaret och dess innehåll inte har fått allmän spridning bland arbetsgivarna. Allt fler människor är anställda inom små företag där kunskaper om annat än rena verksamhetsfrågor stundom saknas helt. Inom stora arbetsplatser delegeras personalansvaret till en nivå där det inte alltid är självklart att man upparbetar eller bibehåller kompetens i personalvårdsfrågor. Djupintervjuer med ett urval av arbetsgivare visar att även sådana arbetsgivare som anser att rehabilitering är lönsamt i ett längre perspektiv ändock väljer de kortsiktigt lönsamma alternativen.

Av de undersökningar som gjorts går det inte att dra några generella slutsatser om arbetsgivarna i hög eller låg grad genomfört rehabiliteringsutredningar i sådana fall behov av utredning fiumits. De undersökningar gjorts dock indikationer om att det finns problem. RFV:s

som ger undersökning, Rygg och Nacke, visar att arbetsgivarna i 60 procent av sjukfallen underlåtit att göra rehabiliteringsutredning. När utred-

en ningar väl utförs är 80 procent genomförda av arbetsgivarna. I de fall utredning faktiskt görs är många utredningar så ofullständiga att de inte kan ligga till grund för bedömningar av rehabiliteringsbehov. Inte ens sådana uppgifter som är lätt tillgängliga för arbetsgivaren finns alltid med i utredningarna. I drygt en fjärdedel av de fall där arbetsgivaren gjort utredningen har, enligt Rygg och Nackeundersökningen, försäkringskassan varit tvungen att påminna arbetsgivaren eller be om kompletteringar.

Utvecklingen har gått mot att det finns allt mindre utrymme för omplacering eller möjligheter att på annat sätt erbjuda mindre belastande arbetsuppgifter för arbetstagare med behov av detta. Detta problem påtalas av arbetsgivare oavsett storlek på verksamheten. I många verksamheter finns därutöver inte sällan övertaliga personer.

Erfarenheter från företagssamverkan inom bl a byggbranschen påvi-

att det är väsentligt att till arbetsledare sprida kunskap och informasar tion rörande rehabilitering och förebyggande arbetsmiljöarbete.

Arbetsgivarringar är ett experiment med nya roller och samarbetsformer för företag och förvaltning rörande i första hand rehabiliteringsfrågor. Det positiva med arbetsgivarringar är att man etablerat ett nätverk mellan företag som är villiga att "poola" sina rehabiliteringsproblem och sina resurser. Erfarenheterna visar att även sådana ställer krav på ansvar, rutiner och resurser. Arbetsgivarringar kan ha olika struktur,

oftast finns ledaraktör som spindeln i nätet. Således föreligger men en

SOU 1998: 104 Rehabiliteringsarbete i praktiken 203

behov av en samordnande och initiativtagande resurs även inom en arbetsgivarring. Mycket talar för att huvudfrågan rörande arbetsgivarnas rehabiliteringsinsatser inte är den direkta personalekonomiska kostnadseffektiviteten. Snarare är man orolig för allt som kan leda till komplikationer och konflikter mellan anställda, mellan företaget och facket etc. Inte minst värnar företag och arbetsgivare om ledningens uppmärksamhetsfokus. Företagsledningen måste kunna ägna maximal tid och kraft att utveckla kämverksamheten och affärerna. Allt som innebär en distraktion i förhållande till detta är indirekt en betydligt högre kostnad än vad snäv personalekonomisk eller kostnads-intäktskalkyl kan visa. en annan En viktig fråga är därför att information rörande rehabiliteringsansvaret kommuniceras ut till arbetsgivarna. Enkel information behövs således klargör vad arbetsgivarens rehabiliteringsansvar innebär och hur som de kan samverka med försäkringskassan.

6.5.2 Försäkringskassan och rehabiliteringsverksamheten

Efter har framkommit utvecklades inte försälcringskassornas vad som rehabiliteringsverksamhet under 1980-talet trots att man försökte ge den högre prioritet. Försäkringskassans aktivitet var generellt sett låg unen der sjukskrivning, relativt få blev rehabiliterade och de åtgärder som sattes in sattes in sent under sjukslcrivningen. Först under början av 1990-talet förändrade försäkringskassan sin aktivitetsnivå på ett avgörande sätt. Kontakter togs i betydligt större utsträckning och snabnu bare än tidigare. Fler blev också föremål för arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser och åtgärderna sattes in betydligt tidigare. Vad har då

hänt med rehabiliteringsverksamheten under 1990-talet

Sedan början 1990-talet har regeringen olika försöksverkav genom samheter verkat för ökad finansiell samverkan mellan områden som socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst Dagmar, Finsam, Socsam. Syftet med verksamheterna är att se om rehabiliteringen förbättras och samhällets totala kostnader minskas genom ett gemensamt kostnadsansvar. Efter att försöksverksamhetema har varit i gång har regeringen ansett att tiden är för större regionala försöksnu mogen

verksamheter, fyrpartssamverkan även arbetsmarknadsmyndighetema

ska kunna ingå i samverkansfonnen, och frivillig samverkan melmer lan myndigheter utifrån lokala förutsättningar och behov. Tanken är att samverkan ska fördjupas och bli ett permanent inslag i verksamheterna. En fördjupad samverkan underlättar att når samsyn i vissa frågor man

204 Rehabiliteringsarbete i praktiken SOU 1998; 104

som är nödvändiga i och med det nya synsättet med renodling

av trygghetssystemen.

Det kan konstateras att många försäkringskassor hittat mer eller mindre egna lösningar för att utvecklat rehabiliteringsarbetet. Det kan i sig RFV också anger i tillsynsrapporten ha medfört att rehabili-

- som teringsarbetet kommit att hanteras olika i landets försäkringskassor. Det har saknats ett samlat om verksamheten. RFV har i sin tillsyns-

grepp rapport angett att konsensus bör eftersträvas inom socialförsäkringsadministrationen när det gäller rehabiliteringsuppdragets innebörd. Det finns även andra aspekter, t.ex. den enskildes rättssäkerhet, som talar för likformig tillämpning i hanteringen av ärenden om rehabilitering.

en Tillsynsrapporten har fort med sig att RFV och försäkringskassorna under år 1998 kommer att vidta en rad åtgärder for att förbättra bl.a. ärendehanteringen.

Även RFV:s tillsynrapport har sin begränsningar att den

om genom främst syftar till att undersöka brister i ärendehantering och tillämpningen har den ändå del att tillföra när det gäller att i viss mån visa

en på vad inte fungerar i rehabiliteringsarbetet.

som

Det framkommer bl.a. att det saknas rehabiliteringsutredningar i hög utsträckning drygt 75 procent fallen i de ärenden som man har

av granskat när sjukskrivningen har pågått i 90 dagar. I ungefär hälften av fallen RFV granskat fanns det inte någon rehabiliteringsutredning

som gjord trots att den försäkrade hade startat en arbetslivsinriktad rehabilitering. Generellt sett gör inte arbetsgivarna rehabiliteringsutredningar enligt de regler gäller och försäkringskassoma påminner inte heller

som arbetsgivarna i den utsträckning som behövs.

Försäkringskassorna anmäler inte till berörd Yrkesinspektion/YI vid arbetsgivarens forsummelser enligt AML. Däremot förekommer det ett samarbete med YI vid s.k. systemtillsyn hos vissa arbetsgivare och i det sammanhanget kan t.ex. frågor rehabiliteringsutredningar tas upp.

om

Det sagda stämmer med vad RFV har konstaterat i det material från

och nackundersökningen som tagits fram på vår begäran. Av ryggmaterialet framgår även att försäkringskassan har flest kontakter med de medelstora företagen, överlag relativt få flerpartssamtal och att rehabiliteringsplanen fastställs i genomsnitt fyra månader efter att den försäkrade har påbörjat sin sjukskrivning.

Det kan konstateras att försäkringskassoma ännu inte har funnit en tillräckligt bra form för sitt rehabiliteringsarbete. De undersökningar

har gjorts RFV och Statskontoret visar att det finns stora brister som av i verksamheten. Även för kassoma behövs det tydligare regler kan

som bidra till större enhetlighet och kanske också ett mer aktivt arbete på rehabiliteringsområdet.

Det finns inga generella lösningar för att få framgång irehabiliteringsprocesser. Väsentligt är emellertid att hänsyn tas till de motiv och förutsättningar vägleder centrala aktörer i I den arbetssom processen. livsinriktade rehabiliteringen har arbetsgivarna, vid sidan av individen, nå framgång i den arbetslivsinriktade rehabilite-

en nyckelroll. För att

ringen måste, förutom hänsynstagande till individens förutsättningar och motivation, beaktas under vilka villkor företagen och organisatio-

nerna arbetar. Försäkringskassan behöver investera i utbildning och kompetensför på bra sätt klara sitt samordningsansvar. utveckling att ett av Särskilt väsentligt härvid att rehabiliteringshandläggama får kunskap är och förutsättningar arbetsgivarna arbetar under, där ingår om de villkor behov ökad omvärldskunskap. På sikt bör mot bakgrund av även av från arbetsgivarringars verksamhet även prövas om rehabierfarenheter på försäkringskassan kan utveckla sitt arbete med

literinghandläggama

geografiskt avgränsat område och söka dra nytta arbetsgivare inom ett kontakter för till stånd och engagemang där de finns. av att resurser del i handläggamas roll och kompetensutveckling avser En annan hantera de ofta motstridiga krav ställs på dem. hur de ska kunna som

personal har fått utvidgade arbetsuppgifter samti-

Försäkringskassans deras skurits ned. Samtidigt man ska upprätthålla digt som resurser som vilket fasta på det är friskt hos människan arbetslinjen, avser att ta som arbeta med rehabilitering grundad på medi-

avmedikalisering ska man

medikalisering, Linqvist 1995, RFV, AGRA, cinska bedömningar se med arbetsgivaren samtidigt ska kap.7. Man samarbetar som man och tillvara individens intressen skydd och företräda individen ta av rättvisa.

6.5.3 Företagshälsovården och specialiserade

rehabiliteringsaktörer

funktion i dag är frivillig för arbetsgivaren,

Företagshälsovård är en som

arbetsgivarens verksamhet inte är förenad med sådana påfrestså länge till företagshälsovård är absolut nödvändighet för ningar att tillgång en förebygga ohälsa och olycksfall. Tillgången till företagshälsovård att kraftigt och minst för anställda inom små verksamheter. varierar är redan är det också inom de mindre verksamheterna som Som nämnts kompetens inte alltid når till den nivå som kan arbetsgivarens egen upp lite komplicerade rehabiliteringsärenden. Den lag- AML krävas i mer ställer krav på företagshälsovård i den beskrivna situationen ansom nu företagshälsovård består De ändringar som ger inte vad begreppet av. bidrar i någon mån till att skapa stabilare ordföreslås i Ds 1998:17 en

206 Rehabiliteringsarbete i praktiken

ning för företagshälsovård. Bland annat föreslås definition be-

att en av greppet ska föras in i AML, vilket skulle kunna bidra till full-

en mer

ständig kompetens hos den framtida företagshälsovården.

Vidare föreslås en viss skärpning kraven i fråga när

av om en arbetsgivare ska anses skyldig att ha företagshälsovård. Förslaget innebär dock inte att arbetsgivaren i alla lägen kommer att ha företags-

en hälsovård att tillgå vid genomförandet rehabiliteringsutredningar

av eller anpassning av arbetsförhållandena. Om arbetsgivaren under intemkontrollarbetet inte kan identifiera omständigheter påverkar

som de anställdas hälsa på arbetsplatsen arbetstagare ändock drab-

men en bas av nedsatt arbetsfömiåga, kan den situationen uppstå att arbetsgivaren har ett ansvar för arbetslivsinriktad rehabilitering, utan att för den skull ha tillgång till företagshälsovård. Om det i stället hade funnits

en ordning som gjorde företagshälsovård eller motsvarande obliga-

resurs torisk för alla arbetsgivare, hade såväl arbetsgivaren försäkrings-

som kassan haft en kompetent samarbetspartner vid utredning, bedömning

och åtgärdande av rehabiliteringsfallet i fråga. Arbetsgivamas möjlighet att uppbåda rehabiliteringskompetens lig-

ger i att antingen ha en väl utbyggd personalvård, underställd personalavdelning och/eller egen företagshälsovård eller att köpa de aktuella tjänsterna från en extern företagshälsovårdscentral eller specialiserad

rehabiliteringsaktör. Begränsningama i dagens företagshälsovård är att

den av tradition lägger för stor del av initiativet hos specialister med sjukvårdsbakgrund och är underbemannad beträffande kvalificerade generalister.

De specialiserade rehabiliteringsaktörer finns att tillgå på mark-

som naden representerar en stor spännvidd beträffande personalkompetens, metodik och kvalitet. Vissa aktörer har byggt sitt erbjudande kring

en speciell teknik, exempelvis vid ryggbehandling. Andra företräder ett holistiskt synsätt, med stor plats för psykologiska och sociala bedöm-

ningar/åtgärder. I dag finns påtagliga svårigheter för försäkringskassor

och arbetsgivare att välja rätt skaran privata rehabiliteringsorgan.

ur av Lösningen torde ligga i att utveckla bättre metoder för kvalitetsdeklaration, kvalitetssäkring, uppföljning och utvärdering. Detta borde

vara ett åliggande för de aktörer som har för avsikt att bli kvar på marknaden. Med den relativt stora efterfrågan som finns i dag, kan möjligen tillräckliga incitament saknas, varför myndigheter bör i spetsen för att kräva kvalitetsdeklarationer och seriösa utvärderingar villkor

som

för att utnyttja rehabiliteringsaktörer.

6.5.4 Yrkesinspektionen

Yrkesinspektionen har det utvecklingsarbete bedrivs, ökat genom som såväl sitt intresse sina kunskaper anpassnings- och rehabilisom om

teringsfrågoma. Om ska döma utifrån yrkesinspektöremas egna

man bedömningar saknas dock fortfarande mycket kompetens inom detta ansvarsområde. Yrkesinspektionen har inte heller, oavsett kompetensfrågorna, att utöva tillsyn i samtliga individärenden i fråga om resurser anpassning arbetssituationen. Samarbetet med försäkringskassan är av under utveckling och det är viktigt att det utvecklas ytterligare för att rehabiliterings- och anpassningsärenden ska kanaliseras till YI. Ett stöd för detta kan att i AF L reglera skyldighet för försäkringskassan vara en anmäla missförhållanden kommer till kassans kännedom. att som

6.5.5 Arbetshj älpmedel

våra kontakter med försäkringskassorna framkommer att det finns I och oklarheter i förordningen arbetshjälp-

gränsdragningsproblem om

medel. Det finns också påtaglig risk för att hjälpmedlen inte utnytten tillräcklig utsträckning. Det framgår kontakter vi har haft jas i av som med RFV, YI, Handu AB m.fl. Problem, vi det, är att hjälpsom ser medlen lever undanskymt liv och att de borde lyftas fram av

ett ganska både i det tidiga rehabiliteringsarbetet och i försäkringskassan,

rehabiliteringen den försäkrade. En anledning till det kan vara att av ett handikappstöd och har getts en allt

arbetshjälpmedlen ses mer som

för inriktning. Ett förklaring kan att bidragsmöjligsnäv annan vara heten lagts i förordning vid sidan om rehabiliteringsreglerna en egen och andra tjänstemän vid kassoma än rehabiliteringshandläggare att ofta sköter handläggningen.

6.5.6 Behov av forskning och utveckling

forskning och utvecklingsverksamhet på rehabiliterings-

Av genomförd

framkommer vikten att utifrån helhetssyn skärskåda straområdet av en och programupplägg rörande rehabilitering. Ett sådant synsätt tegier ställer krav på bl.a. specialutbildade forskare som kan arbeta interdiciplinärt för att systematiskt söka tillvarata människors sammantagna möjligheter och inte enbart reducera deras svårigheter i ett visst speciavseende. Mycket talar för att även andra, exempelvis rehabiliteellt inom försäkringskassan och andra rehabiliterings-

ringshandläggare

har vinna på att öka sin kunskap i detta avseende. aktörer, mycket att

208 Rehabiliteringsarbete i praktiken SOU 1998: 104

Inte minst försäkringskassans för samordning rehabiliterings-

ansvar av insatserna ställer krav på ökad generalistkompetens. Ur internationella trender i rehabiliteringens teoriutveckling och praxis kan vi lära

oss att man kan vinna effektivitet och kostnader att göra

spara genom samarbetet mellan rehabiliteringsaktörer systematiskt under samordning

mer av en generalist.

En utveckling av enkla skattningsinstrument för att bedöma rehabiliteringsprocessens riktning och fart behövs, bl.a. utifrån kriterier

som yrkesmässig situation, livsföring/livskvalitet, socialt nätverk, grad

av "självgående" och välbefinnande.

Till följd av de strukturella förändringar som sker på arbetsmarknaden och i anställningsvillkor och anställningsformer ökar även behovet av samordning mellan arbetsmiljö- och allmänt hälso- och livskvalitetsförbättrade insatser.

De inom området föreliggande forskningsbehoven har bl.a. redovisats i Forskning och forskningsbehov inom socialförsäkringsområdet RFV, SFR, 1997. Se även kap. 6 och

7 Rehabiliteringsteorier och

under åttio-

rehabiliteringsprinciper

och nittiotalet

kan inom rehabiliteringsornrådet är till stor del

De trender som man se beroende historiska, sociala och ekonomiska förhållanden. I USA är av rehabilitering kostsam för individen, eftersom samhället inte ger ekono-

stöd det slag är regel i Europa. Däremot stöder samhället miskt av som forskning och metodutveckling inom rehabiliteringsornrådet, vilket re-

sulterat i ständig utveckling rehabiliteringens teori och praktik. en av Forsknings- och utvecklingsarbete från USA har haft stort infly-

hela världens rehabiliteringssatsningar. USA har stark ställtande på internationella WHO och FN, vilka gett spridning ning inom organ som rehabiliteringsprinciper härrör från amerikanska universitet och åt som

amerikanska klientorganisationer. Vid internationell jämförelse är

en klientorganisationerna i USA mycket starka, dels som följd av att man

hade organisationer välorganiserade krigsveteraner, dels som

tidigt av strömningar i USA följde på 1960-talets Civil följd de politiska som av för medborgerliga rättigheter. Denna kamp fortsatte ge-

Rights-rörelse

allt flera och allt bättre organiserade grupper av underpriviligienom

Independent Living-rörelsen på sjuttio-

rade. Inom den epokgörande delaktighet i samhället i stället för institutionsvård. talet, drevs rätten till och principiella överväganden följer rehabili- De teoretiska som ur med långvariga handikapp gäller i princip också för tering av personer

vardagliga rehabiliteringssituationer tillfrisknande-

personer i mer som efter sjukskrivningsperioder. Detta har i de europeiska länprocesser sig uttryck i samhällena garanterar rehabiliteringsderna bl.a. tagit att det tyska "Rentenversicherung", den ersättningar genom organ som och den svenska "Allmänna Försäk-

finska "Folkpensionsanstalten"

ringskassan". Standardverket "Total Rehabilitation" utkom i sin första uppsom definierar rehabilitering stödprocess som möjlaga i USA 1980 som en med ett handikapp att bli nyttig och uppnå tillfredsliggör för en person ställelse i livet Wright -80. Boken har mycket vid definition av en något kan ha orsakats medfödda skador, handikapp som som av

2 l 0 Rehabiliteringsteorier och rehabiliteringsprinczper.

SOU 1998: 104 ..

sjukdom, arbetsskador eller trafikskador, påfrestningar krig, arbete av eller det dagliga livet. Handikapp kan också kulturellt betingat, vara t.ex. socialt, ekonomiskt eller utbildningsmässigt. Med denna definition täcks även sådana rehabiliteringsärenden exempelvis den svenska som försäkringskassan hanterar i stor omfattning i sin dagliga verksamhet och sådana situationer där arbetsgivare i lag har ett rehabiliterings-

ansvar. Medicine doktor Jonas Åberg tar sin utgångspunkt i detta standardverk i den till utredningen bilagda genomgången teorier och rehabiav literingsprinciper som varit vägledande under åttio- och nittiotalet. Åberg framhåller sammanfattningsvis betydelsen ett vidgat synsätt i av rehabiliteringsarbetet, att samarbetet mellan olika yrkesgrupper utvecklas till ett teamarbete har interdisciplinär arbetsform och att som en av en kvalitetssäkring sker av rehabiliteringsarbetet. Vidare framhålls betydelsen av delaktighet- att individen, den försäkrade, än vad mer som är fallet idag blir subjekt i processen och att samordningen av rehabiliteringsarbetet handhas med generalistkompetens. av en person Detta kapitel utgör en sammanfattning den till utredningen biav lagda teoriöversikten.

7.1 och modeller för

Vägledande principer rehabiliteringsarbetet

De rehabiliteringsprinciper som Wright fastslår i standardverket "Total Rehabilitation" har på olika sätt förstärkts i internationella trender under åttio- och nittiotalet. Rehabilitering är en process, inte ett antal lösryckta åtgärder. Rehabilitering verkar över tiden där klienten, den försäkrade, så långt det är möjligt bör möta samma handläggare. Processen bör utvärderas och kvalitetssäkras utifrån ett antal olika kriterier. Rehabilitering, som till sin karaktär är multidimensionell, bör baseras på interdisciplinärt teamarbete. Generalistkompetens och generalistrollen som sammanhållande i rehabiliteringsprocessen behöver utresurs vecklas. Rätten till delaktighet och likvärdighet är centrala begrepp i rehabiliteringsarbetet och är frågor som klientorganisationer runt i världen om och deras paraplyorgan drivit sedan tidigt åttiotal. De har utvecklats till att under nittiotalet omfatta rätten till delaktighet i det sociala livet och tillträde till yrkeslivet. Synen på sjukt och friskt håller på att ändas del i denna som en utveckling. Intresset för sjukdomar håller på att övergå i ett intresse för hälsa och vad som skapar friskhet. Sverige ligger långt framme i detta

SOU 1998: 104 Rehabiliteringsteorier och rehabiliteringsprinciper... 21 l

tänkande tack förgrundsgestalter Lennart Levi, Aaron vare som Antonowsky, Töres Theorell och Kristoffer Konarski. Så gott samtliga komponenter behövs för hälsa, exempelvis som som känslan eget värde, känslan att vara nyttig, upplevelsen av ett soav av cialt sammanhang etc. går att återfinna på bra arbetsplats Levi -95. en En begynnande insikt bland arbetsgivare att klimatet på arbetsplatom inte bara påverkar sjukskrivning och personalomsättning utan även sen direkt ekonomisk utdelning har gjort arbetsgivarna till en intressant ger rehabiliteringsresurs. Satsningar på att ha arbete rehabiliteringsmål och att arbeta för som släppa in funktionshindrade på arbetsmarknaden är trender att personer tydliga i såväl de fattiga länderna USA, Australien och Nya som är som Zeeland. Dessa trender har inte fått genomslag i Europa, trots samma sådana ambitioner sedan länge funnits här och stötts av lagstiftning att och politiska principdeklarationer. Europas klientorganisationer har inte haft tillnännelsevis den förändringskraft deras motsvarigheter i som USA haft och har. Följaktligen har rehabilitering i Europa kvar mycket den traditionella uppläggning den haft under större delen av av som innevarande sekel, där Tyskland utgör ett tydligt sådant exempel. europeiska länderna intar i rehabiliteringshänseende särskild De en ställning de har stor del rehabiliteringsansvaret knutet genom att en av till primärkommunema. Tillgången på stora sjukhus inom bekväm räckvidd för de flesta medborgare är globalt sett tämligen unikt för faktum liksom det förhållandet att sjukvård och rehabili- Europa. Detta tering starkt skatteñnansierat i Europa har gjort att den kliniska rehaär biliteringen har behållit sin framträdande ställning. Den mesta forskningen kring rehabilitering i Europa har bedrivits i anslutning till kliniker. Den kliniska modellen är i stor utsträckning diagnosrelaterad och inriktad på mätning funktioner hos individen, vilket innebär ett betoav nande de fysiska aspekterna, skadan och funktionshindret. Modellen av har kritiserats, framför allt från klienthåll, där påpekat att den ger man klienten roll passiv mottagare behandlingsinsatser. en som av Den internationella trenden med helhetssyn på rehabiliteringsprooch ökad fokusering på livskvalitetsaspekten, självbestämcessen mandeaspekten och rätten att bli fullt respekterad utan att vara högpresterande har emellertid under de allra senaste åren fått ett ökat inflytande på rehabiliteringsarbetet i Europa. En del i denna utveckling filosofiska och värderingsmässiga frågor lyfts fram som viktiga, är att och förutom att mäta funktionshinder måste mäta livskvalitet att man och allmänt hälsoläge. Ett sådant synsätt skapar behov bl.a. specialutbildade forskare av kan arbeta interdisciplinärt och systematiskt kan söka som som tillvarata människors möjligheter och inte bara reducera deras

212 Rehabiliteringsteorier och rehabiliteringsprinczper... SOU 1998: 104

svårigheter. Den sociala funktionen och det subjektiva välbefinnandet går inte att på ett enkelt sätt härleda sig skadan/sjukdomen eller ur vare det definierade funktionshindret eftersom det avgörande är vilka kompensatoriska mekanismer som finns och hur individens och omgivningens starka sidor kan tas i anspråk. Hur bra det går för en person med nedsatt syn beror bl.a. på hur övriga sinnen fungerar. Förmågan att i en trappa påverkas inte bara av muskelfunktion utan även av balans och sinnesfunlctioner samt motivation. Betydelsen av samordning och kontinuitet betonas. Angelägenheten av att utbilda särskilda rehabiliteringskonsulenter kan verka som som generalister framhölls redan på åttiotalet. Syftet att konsulenten var skulle arbeta som "patientombudsman" eller "case-manager" utifrån ett klart definierat mål att klienten sådan uppbackning att han/hon - ge kommer i yrkesverksamhet. En över tiden fungerande relation mellan

"handledare/handläggare" och klient gör att framgång i arbetsmark-

nadsledet betydligt lättare uppnås. Försäkringskassan på Nya Zeeland har genomgripande förändrat handläggamas yrkesroll 1992 och därvid starkt betonat deras generalistroll att bl.a. genomföra det de genom som kallar "one-to-one-relation" dvs. att kunden alltid ska möta samma

handläggare.

7.2 Behov av

utvärdering, kvalitetssäkring och etiska riktlinjer

Kvalitetsaspekterna i rehabilitering har tacklats på olika sätt. Australien och Nya Zeeland har provat att använda kvalitetssäkring ISO-typ. av

Kvalitetssäkring som avser rehabilitering och rehabiliteringsproces-

sen är till vissa delar natur än vid traditionell kommersiell av annan varu- och tjänsteproduktion. "Varan", rehabiliteringsinsatsen, kan inte "tillverkas" enligt standardiserad vari kan kontrollera en process, man moment för moment på det sätt som kvalitetsmätningama inom bl.a. tillverkningsindustrier förutsätter. Själva det individuella upplägget av varje rehabilitering är i sig ett kvalitetskriterium, vilket framgått av studier över "kund"/klient-önskemål i samband med rehabilitering

Materson -97.

Under nittiotalet har helhetssynen fått ett ökat genomslag i utveck-

lingen av utvärderingsinstrument och utvärderingsmetoder inom rehabiliteringsområdet. Tidigare rehabiliteringsmodeller "utgick från

uppfattningen att det finns lineära samband mellan sjukdom och funktionshinder och fokuserade i fråga mål på att uppehålla och förbättra om individens funktionella status" under det att "senare modeller tenderar

Rehabiliteringsteorier och rehabiliteringsprinczper. 2 l 3 SOU 1998: 104 ..

utgå från angreppssätt bygger på komplexa samspel mellan att ett som och effekter funktionshinder, vilket också tar hänsyn till orsaker av Rehabilitering med syftet att öka livscykeln. ses som en process livskvaliteten för den funktionshindrade personen" Biefang -95.

En tydlig trend i rehabiliteringsutvärdering under nittiotalet är att

vikt tillmäts aspekter livskvalitet och delaktighet i sambl.a. större som Åttiotalets framsteg för klientrörelsemas krav har medfört kvalihället. tetstänkande kring sådant ligger långt från själva behandäven som återinträde i samhälle och yrkesliv. Det som för en

lingsområdet, t.ex.

medverkar till delaktighet och livskvalitet gör det kanske inte person vilket gör det svårt att använda tekniskt processreför en annan person, ISO 9000. Det går däremot att med sådana laterade instrument som instrument konstatera kvalitetskriterier personalens yrkesmässiga som

rätt träningsredskap, hjälpmedel och kompetens, ianspråkstagande av

behandlingar kriterier i fråga den fysiska miljön. samt om fastlägga etiska principer för det teoretiska och

Betydelsen av att

rehabiliteringsarbetet har i uppmärksammats många länder.

praktiska

etiska principer bör enligt Rubin -92 vägledande för rehabi- Fem vara De ska till nytta för patienten, ska inte göra ska-

literingsåtgärder. vara

vägledas självbestämmande, rättvisa och ärlighet. Sverige tillämda, av enhetliga etiska regler vid rehabilitering som vid sjukpar inte samma bl.a. beroende på att olika rehabiliteringsaktörer arbetar under vård, olika yrkesetiska regler och sekretesskrav. standardverket "Total Rehabilitation" formuleras tolv rehabilite- I Wright 1959, vilka omarbetats DiMichael ringsprinciper B senare av Riktlinjer för det praktiska arbetet inkluderande etiska principer 1969. har sammanförts i ett antal regler att de är mera konkreta som genom den vardag handläggarna arbetar i Wright -80. ligger nämnare som

7.3 Avslutning

internationella trender i rehabiliteringens teoriutveckling och praxis Av kan vi lära kan vinna effektivitet och spara kostnader geoss att man samarbetet mellan rehabiliteringsaktörer mer systematiskt nom att göra

under samordning generalist. En generalist, exempelvis en hand-

av en vid försäkringskassa, ett kommunalt vårdbiträde eller någon i läggare

rehabiliteringsorganisation eller företagshälsovård, been specialiserad

höver enkla skattningsinstrument för att bedöma rehabiliteringsproces-

riktning och fart. Detta kan lämpligen ske utifrån bl.a. följande sens

fem kriterier; yrkesmässig situation, livsföring/livskvalitet, socialt nät-

grad "sjä1vgående" och välbefinnande. Till de etiska principer verk, av bör hör att aldrig "köra över" klienten, utan att konsekvent

som gälla

214 Rehabiliteringsteorier och rehabiliteringsprinczper...

bland tänkbara rehabiliteringsåtgärder prioritera sådana den aktusom ella klienten är motiverad för. Det fordrar rehabiliteringssamordav en nare en förmåga till individualisering, kommunikation, inlevelse och

helhetssyn.

I ett allt mer mångkulturellt samhälle är det viktigt att observera att olika värderingssystem kan finnas mellan klient och professionella en aktörer. Stora diskrepanser kan leda till rehabiliteringsprocess att en bromsas upp. Fenomenet har belysts i samband med sjukvård, och i rehabiliteringssammanhang av bl.a. Banja -96. Insikt värdegrunom dens betydelse och nödvändigheten att inte konfrontera klienters kulturella värderingar i onödan är viktig del rehabiliteringsgeneraen av listens skolning. Av teoretiska överväganden utifrån befintlig facklitteratur och praktiska erfarenheter från bl.a. Norge följer rehabiliteringssamordatt en nare bör generalist och inte specialist. Detta gör högt vara en en att specialiserad vårdpersonal läkare och sjuksköterskor är mindre som intressanta i rollen än exempelvis försäkñngskassehandläggare, en en

arbetsterapeut eller en personalkonsulent. Rehabiliteringssamordnaren skulle kunna återfinnas inom försäkringskassan, hos arbetsgivare,

en företagshälsovården eller hos specialiserad rehabiliteringsenhet, prien vat eller offentlig, som åtar sig uppdrag för försäkringskassans eller en arbetsgivares del. Var och dessa lösningar har fördelar och en av

begränsningar.

Arbetsgivamas möjlighet att uppbåda rehabiliteringsgeneralister ligger i att antingen ha väl utbyggd personalvård, underställd personalen avdelning och/eller företagshälsovård eller att köpa de aktuella egen tjänsterna från en extern företagshälsovårdscentral eller specialien

serad rehabiliteringsorganisation.

Begränsningama i dagens företagshälsovård är att den tradition av lägger för stor del initiativet hos specialister med sjukvårdsbakgrund av och är underbemannad beträffande kvalificerade generalister. Man skulle behöva utbilda exempelvis kuratorer, beteendevetare, ergonomer och arbetsterapeuter inom företagshälsovården till att kvalificeras för ett seriöst "case managementuppdrag". Detta skulle flytta fram arbetsgivamas positioner rehabiliteringsaktörer och säkerligen öka dessom sas motivation och känsla att ha verklig betydelse i rehabilitering, av en inte bara ett antal formella förpliktelser. Beträffande specialiserade rehabiliteringsaktörer måste observeras den stora spännvidden i dag föreligger avseende

som personalkompe-

tens, metodik och kvalitet överhuvudtaget. Vissa aktörer har byggt sina rehabiliteringstjänster och produkter kring speciell teknik, exempelen vis vid ryggbehandling. Andra har ett holistiskt med plats synsätt, stor för psykologiska och sociala bedömningar/åtgärder. I dag finns påtag-

SOU 1998: 104 Rehabiliteringsteorier och rehabiliteringsprinciper... 2 5l

liga svårigheter för försäkringskassor och arbetsgivare att välja rätt ur skaran privata rehabiliteringsorgan. Lösningen torde ligga i att ut-

av veckla bättre metoder för kvalitetsdeklaration, kvalitetssäkring, uppföljning och utvärdering. Detta borde ett åliggande för de aktörer som

vara har för avsikt att bli kvar på marknaden. Med den relativt stora efterfrågan finns i dag, kan möjligen tillräckliga incitament saknas, var-

som för myndigheter bör i spetsen för att kräva kvalitetsdeklarationer och seriösa utvärderingar villkor för att utnyttja rehabiliteringsaktörer.

som

Aktuell forskning Himmelstein Pransky, Baldwin Johnson

visar på risken att forcera återgång i arbete och ger sam-

Butler av en

tidigt fingervisning de vinster skulle kunna uppnås av att

en om som låta rehabiliteringshandläggare, vid exempelvis vår försäkringskassa, stå kvar i kontakt med klient under tid efter återgången i arbete.

en en Detta skulle dels kunna förebygga förnyad sjukskrivning, dels skulle det kunna möjliggöra att klienten vid förnyat stödbehov är garanterad

tillbaks handläggare ett ofta framfört kundkrav i de länatt samma der där detta studerats. Vidare skulle handläggarna fördjupade erfarenheter hur klienter klarar sig efter rehabiliteringsinsater och vad

av

eventuellt skulle behöva justeras i handläggningen. som

Se vidare bilaga 2: "Rehabiliteringsteorier och rehabiliteringsprinciper under åttio- och nittiotalet" inkl litteraturreferenser. Författare: Med dr Jonas Åberg.

SOU 1998: 104 217

Del

överväganden

5-9i 28139v Lin...

SOU 1998: 104 Förslag om rehabiliteringsansvaret iframtiden 2 l 9

8 om i

Förslag rehabiliteringsansvaret

framtiden

l Inledning

Sjuk- och arbetsskadekommittén konstaterade i sitt slutbetänkande SOU 1996:113 En allmän och aktiv försäkring vid sjukdom och rehabilitering att rehabiliteringsreformens intentioner hade fått alltför litet genomslag. Kommittén framhöll bl.a. att arbetsgivaransvaret inte är tillräckligt preciserat, att den ekonomiska ansvarsfördelningen mellan arbetsgivaren och försäkringskassan är oklar och att det råder oklarheter i regelverket när det gäller ansvaret för rehabiliteringsutredningama.

Åläggandet att göra en rehabiliteringsutredning upplevs inte som

meningsfullt av arbetsgivaren, eftersom denne inte tycker sig ha nytta

utredningen. Trots skärpta krav, effektivare tillsyn och intensifierat av partssamarbete har man enligt kommittén inte lyckats att få ett tillräckligt genomslag för ett integrerat arbetsmiljö- och rehabiliteringstänkande på arbetsplatserna. Genomgående tema är vidare att små och stora företag har skilda förutsättningar att uppfylla rehabiliteringsansvaret.

Kommittén underströk emellertid samtidigt att det av kartläggning och probleminventering framgår att dagens problem bara till en mindre del har sin grund i ett behov av regeländringar. Det huvudsakliga problemet tycks enligt kommittén vara att det saknas en mera konsekvent genomförd metodik i rehabiliteringsarbetet.

Kommittén presenterade härefter olika förslag som bl.a. rörde arbetsgivarens åtgärds- och kostnadsansvar samt försäkringskassans roll och ansvar.

Vid remissbehandlingen av kommitténs betänkande instämde flertalet av remissinstansema i att arbetsgivarens ansvar måste förtydligas men ansåg att kommitténs förslag inte bidrog till att undanröja nuvarande gränsdragningsproblematik.

Regeringen framhöll i proposition 1996/97:63 att den kunde instämma i flertalet av kommitténs slutsatser när det gäller problematiken med nuvarande regelverk. Kommitténs förslag bidrog emellertid enligt rege-

220 Förslag om rehabiliteringsansvaret iframtiden SOU 1998: 104

ringens mening inte till att undanröja nuvarande oklarheter i fråga om bl.a. gränsdragningsproblematiken mellan arbetsgivare och försäkringskassa.

I direktiven till vår utredning konstaterar Regeringen att trots att rehabiliteringsarbetet länge inriktats mot att till stånd rehabiliteringsinsatser så tidigt som möjligt, har detta inte skett i praktiken. En bidragande orsak är enligt direktiven att arbetsgivaransvaret inte är tillräckligt preciserat. Vidare är ansvarsfördelningen mellan arbetsgivare och försäkringskassa oklar, inte minst i fråga om kostnaderna.

Direktiven understryker att det inte finns någon klar gräns for när en arbetsgivare ska anses ha fullgjort sina skyldigheter. Det har ansetts att så skett när arbetsgivarens resurser bedöms vara uttömda, dvs. när arbetsgivaren inte kan vidta ytterligare åtgärder. Arbetsgivaransvaret, såsom det är formulerat, rymmer således olika tolkningsmöjligheter och tolkas i praktiken också olika.

Slutligen sägs det i direktiven att den oklara ansvarsfördelningen vållar problem och intressekonflikter i fråga om hur långt arbetsgivaransvaret ska sträcka sig och vilka resurser arbetsgivaren rimligen ska ställa till förfogande. Det kan heller inte uteslutas att ett oklart ansvar kan motverka att rehabiliteringsinsatsema kommer till stånd i ett tidigt skede.

8.2 Allmänna förutsättningar

8.2.1 Vårt uppdrag

I Sverige har vi inte minst under 1990-talet lagt ned mycket arbete och stora resurser på att söka åstadkomma förbättringar i arbetslivet.

Arbetsmiljökommissionen redovisade i rapporten Arbeten utsatta för särskilda hälsorisker en rad fakta som senare låg till grund för överväganden och förslag som presenterades i betänkandet SOU 1990:49 Arbete och hälsa. Förslagen syftade bl.a. till att åstadkomma en insikt om problemens omfattning och kostnad samt ett samlat nytänkande i det praktiska arbetslivet kring dessa frågor.

Arbetslivsfonden verkade under åren 1990-1995. Fonden, som finansierades med en särskild arbetsmiljöavgift, lämnade under sin verksamhet sammanlagt stora bidrag till arbetsgivare för åtgärder för en förbättrad arbetsmiljö, förändrad arbetsorganisation samt tidig och aktiv rehabilitering.

Rehabiliteringsreformen 1992 kom till under en tid av utpräglad högkonjunktur. På den svenska arbetsmarknaden rådde överhettning, och det överskuggande problemet på arbetsmarknaden var att

SOU 1998: 104 Förslag om rehabiliteringsansvaret iframtiden 221

arbetskraften att räcka till på alla områden. Som vi strax återkommer till förändrade den konjunkturomsvängning som sedan inträffade kraftigt förutsättningarna att ordentligt genomslag för reformen.

Bestämmelserna i 22 kapitlet lagen om allmän försäkring handlar främst arbetsgivarens den försäkrades eget ansvar och rätt

om ansvar, till rehabiliteringsersättning samt försäkringskassans roll som samord-

rehabiliteringsinsatsema. Det uppdrag vi har fått är att utreda nare av arbetsgivarens åtgärds- och kostnadsansvar och hur gränsen ska dras mellan det rehabiliteringsansvar åligger arbetsgivaren och det som

som ankommer på i första hand försäkringskassan men även övriga berörda aktörer.

Lagens nuvarande utformning och uppdragets innehåll innebär till

början att dels arbetslösa och andra som inte har ett förvärvsarbete en och dels egenföretagare i det stora hela inte berörs av det regelsystem vi har satts att utreda.

Vidare är uppdraget inriktat på arbetsgivarens roll och inte på att

undersöka försäkringskassans arbetsuppgifter. Ännu mindre närmare har vi att närmare pröva exempelvis sjukvårdshuvudmännens, socialtjänstens eller arbetsmarknadsmyndighetemas ansvar på rehabiliteringsområdet. Reglerna om sjuklön har också en viss betydelse, men även de ligger utanför vårt uppdrag.

Det sagda innebär väsentliga inskränkningar i vårt arbete. Vi har under arbetets gång på olika sätt kunnat konstatera att en mer förutsättningslös utredning alla aktörers roller men också av ersättnings-

av systemet för arbetstagarens försörjning hade gett större möjligheter

oss att med nuvarande erfarenheter som grund utforma en lagstiftning som

bättre helhetssyn på det viktiga rehabiliteringsområdet. Men det gav en hade å andra sidan fordrat ett betydligt mer omfattande utredningsarbete än det har varit möjligt att utföra under den korta tid vi haft

som till vårt förfogande.

Man kan också hävda att lagstiftning det här slaget bör få

en av längre tid på sig att finna sina praktiska tillämpning, och att man bör

försiktig med att redan ornreglera eller detaljreglera rehabilitevara nu ringsområdet allt för mycket. I det praktiska vardagsarbetet bör de olika aktörerna möjligheter att utveckla rehabiliteringsinsatserna efter si-

ges

skilda behov och förutsättningar. na

8.2.2 Bristerna i

dagens lagstiftning

Bristerna i tillämpningen lagstiftningen på rehabiliteringsområdet

av bekräftas i det material som Riksförsäkringsverket har samlat in från landets försäkringskassor om hur rehabiliteringsarbetet bedrivs i prak-

222 Förslag om rehabiliteringsansvaret i framtiden

tiken. Av detta material framgår bl.a. att en rehabiliteringsutredning saknades i drygt 75 procent av de fall RFV granskade när sjukskrivningen pågått i 90 dagar. Här avses då en utredning av mer omfattande karaktär för att belysa behovet av rehabilitering vare sig den gjord

- var av försäkringskassan eller arbetsgivaren.

Vidare brast arbetsgivarna i att anmäla sjukfall som pågick längre än sjuklöneperioden små arbetsgivare tycktes helt missa denna lagstad-

gade anmälningsplikt och arbetsgivare av alla kategorier dröjde med anmälan. En rehabiliteringsplan saknades i närmare hälften de

av granskade ärenden där det pågick en arbetslivsinriktad rehabilitering och rehabiliteringsersättning betalades ut.

Sjuk- och arbetsskadekommittén påpekade som nämnts att dagens problem bara till en mindre del har sin grund i ett behov av regelförändringar. Att det saknas en mera konsekvent genomförd metodik i rehabiliteringsarbetet tycktes vara det huvudsakliga problemet. Vi kan för vår del instämma i denna förmodan. Den är rimlig inte minst med tanke på att rehabiliteringsrefonnen trädde i kraft så pass sent som 1992. En reform av denna storlek och komplexitet med rad olika

en aktörer inblandade kan inte väntas genomslag förrän efter hand.

För att de nya reglerna ska få en bra tillämpning krävs det mycket information och mycket arbete från de ansvariga myndigheternas sida, i synnerhet som de omedelbara ekonomiska incitamenten för att följa den nya lagstiftningen är svaga. Stickprovsundersökningar som Riksförsäkringsverket har gjort visar också att arbetsgivarna har dåliga kunskaper om vilka skyldigheter de har enligt lagen.

Rehabiliteringsreformen har genomförts under tid kris i inte

en av minst de offentliga finanserna. Att åtstramningarna begränsat myndigheternas möjligheter att satsa resurser på att få reformen ordentligt förankrad i arbetslivet är uppenbart. Detta gäller såväl de centrala myndigheternas i första hand Riksförsäkringsverkets och Arbetarskyddsstyrelsens insatser för att föra ut reformen på bred front inte minst

som försäkringskassoma arbete på att själva bedriva ett genomtänkt arbete med att i första hand samordna verksamheten och på att förmå arbetsgivarna att leva upp till sitt ansvar.

Ytterligare vill vi peka på att den ekonomiska utvecklingen efter 1992 haft en stor inverkan på möjligheterna att föra ut reformen i praktiken. I kapitel 4 har vi beskrivit rad faktorer har haft bety-

en som delse. Hit hör den för svenska förhållanden omfattande arbetslösheten och den både myndigheter och företag har haft på sig att

press som strama sitt arbetsområde och så långt möjligt koncentrera detta till kärnverksamheten. Det är tydligt att dessa förhållanden missgynnat förutsättningarna att förankra reformen på ett bra sätt.

SOU 1998: 104 Förslag om rehabiliteringsansvaret iframtiden 223

Men när detta väl är sagt finns det all anledning att ta kritiken för otydligheter i regelverket på stort allvar och överväga vilka preciseringar kan vara möjliga och lämpliga framför allt när det gäller

som arbetsgivarnas ansvar. Det är som vi tidigare betonat också främst det som är vårt uppdrag, även om vi samtidigt något vill beskriva det innehåll som rehabiliteringsinsatsema hos de olika aktörerna, främst arbetsgivarna och försäkringskassorna, bör ha och de arbetssätt som vi menar bör prägla arbetet se kapitel 7.

Några utgångspunkter

Det är viktigt att gränserna för arbetsgivaransvaret tydligt framgår av lagen.

Reglerna bör vara lika för stora och små arbetsgivare. Inte heller finns det skäl att ha olika regler för privata och offentliga arbetsgivare.

Alla arbetsgivare har, även bortsett från alla andra värden, ett direkt ekonomiskt intresse av att ha en fungerande rehabiliteringsverksamhet. Men det beror på arbetstagaren själv rehabiliterings-

om åtgärderna ska lyckas.

Ett sätt att skapa preciseringar kan vara att införa ytterligare tidsbestämningar for när ansvaret ska inträda respektive upphöra för de olika aktörerna, liksom att noggrant ange vem som ska bära kostnaden i olika skeden för olika rehabiliteringsinsatser.

Nackdelen med sådana preciseringar är att lagstiftningen kan bli trubbig och att den i värsta fall kan hindra att uppgifterna löses på ett enkelt och praktiskt sätt av den som har de bästa förutsättningarna att göra detta. Uppenbarligen kan också en alltför långt driven uppdelning av ansvaret i bl.a. olika tidsskeden locka till manipulation eller till att ansvaret inte alltid infrias med önskvärd kraft.

Det finns i och för sig stora fördelar med att tydlig och sätta

vara bestämda gränser för ansvaret. Särskilt som det här är fråga om ett område där det annars kan vara svårt för en lekman att upprätthålla en tillräcklig insikt i de intentioner som regelverket innehåller och de forväntningar som ställs på de olika aktörerna. Det nu sagda gäller inte minst arbetsgivarna i mindre företag och myndigheter, hos vilka gott och väl hälften av alla arbetstagare i landet har sin anställning. Vi tror därför att det kan finnas goda skäl att så långt möjligt dra upp bestämda

224 Förslag om rehabiliteringsansvaret iframtiden

gränser för hur långt det lagenliga ansvaret för rehabiliteringen av den anställde ska sträcka sig för arbetsgivaren, för vad ansvaret ska innebära och for vilka rehabiliteringskostnader som arbetsgivaren ska svara.

En viktig fråga i sammanhanget det ska finnas olika regler för

är om små och stora arbetsgivare. Det förhåller sig tveklöst så att förutsättningarna för att leva upp till ett kanske omfattande rehabiliteringsansvar är långt större för det stora företaget med tusentals anställda än för det lilla med kanske bara någon handfull anställda. Om

väljer att ha identiska regler finns det risk för att ribban i man regelverket- ambitionen sätts för lågt. Det finns också exempel på att

man i andra länders lagstiftning av liknande slag av sådana skäl har valt att kräva ett betydligt större ansvar av de större företagen.

I den svenska lagstiftningen är dock grundprincipen att små och stora företag ska behandlas lika. Varken i socialförsäkringslagstiftningen eller i den arbetsrättsliga lagstiftningen finner man några exempel på särregler för de små företagen.

Det är också svårt att finna tillfredsställande mått på när ett företag eller offentlig verksamhet ska räknas till större eller mindre. Ett

en teknikutvecklat företag kan exempelvis ha ett fåtal anställda men en förhållandevis hög omsättning och därmed ha i vart fall ekonomiska

att klara också omfattande rehabiliteringsinsatser. Olika regler resurser kan också i större omfattning än annars komma att skapa ökade svårigheter för vissa exempelvis dem med funktionshinder, att

grupper, anställning på den reguljära arbetsmarknaden.

Ett annat tydligt problem med att i regelhänseende skilja mellan stora och små företag är de gränsdragningsproblem som oundvikligen uppkommer. Man kan i denna fråga också göra gällande att vi bör undvika regler som kan snedvrida konkurrensen. Särregler som beror på företagsstorleken kan i värsta fall ha tillväxthämmande effekter. Även av det skälet bör vi så långt det är möjligt ha samma regler för alla företag. I stället bör vi överväga om det finns sätt att praktiskt stödja de små företagen när det gäller att uppfylla rehabiliteringsansvaret för de anställda.

En fråga som också hör till utgångspunktema för våra överväganden är om det finns anledning att skilja mellan olika arbetsgivare beroende på om de är offentliga eller privata. Man skulle kunna hävda att den offentliga arbetsgivaren borde finnas i frontlinjen när det gäller arbetsmiljö och personalvårdande insatser.

Varken den arbetsrättsliga eller sociala lagstiftningen i vid mening har emellertid hittills gjort skillnad på offentliga och privata arbetsgivare. Det pågår också en viss överflyttning av offentlig vård och service till den privata sidan, och olika regler för i övrigt kanske identiskt lika verksamheter skulle kunna få icke önskvärda effekter eller upple-

om

vas som orättvisa. Inte sällan brister också de ekonomiska incitamenten för de offentliga arbetsgivarna att satsa tillräckligt på arbetsmiljö och personalvård.

Det finns anledning att understryka att alla arbetsgivare, de må

vara stora eller små, offentliga eller privata, även bortsett från alla andra värden har ett direkt ekonomiskt intresse av att ha en fungerande rehabiliteringsverksamhet på sitt företag eller sin myndighet. Den arbetsgivare som tar dåligt hand om sina anställda drabbas i det långa loppet av kostnader exempelvis till följd av avbräck i verksamheten eller tvungna nyrekryteringar som kan stå arbetsgivaren långt dyrare.

Samtidigt ska sägas att det givetvis beror på arbetstagaren själv om

rehabiliteringsåtgärdema ska leda till framgång. Hans eller hennes

engagemang och delaktighet såväl när det gäller utredning och planering som genomförande är helt avgörande för hur åtgärderna ska lyckas.

Regeringen har våren 1998 föreslagit en ny lag om förbud mot diskriminering i arbetslivet av personer med funktionshinder prop.

1997/982179. Lagförslaget är en arbetsrättslig lagstiftning, och den ska

gälla på hela arbetsmarknaden. Enligt förslaget får en arbetsgivare inte missgynna en arbetssökande eller en arbetstagare med funktionshinder genom att behandla honom eller henne mindre förmånligt än arbetsgivaren behandlar eller skulle ha behandlat personer utan sådant funktionshinder i en likartad situation, inte arbetsgivaren visar att miss-

om gynnandet saknar samband med ftmktionshindret.

Vidare föreslås bl.a. att förbudet mot direkt diskriminering ska gälla även då en arbetsgivare vid anställning, befordran eller utbildning för befordran genom att vidta stöd- och anpassningsåtgärder kan skapa

en situation för en person med funktionshinder är likartad med den

som för personer utan sådana funktionshinder och det skäligen kan krävas att arbetsgivaren vidtar sådana åtgärder.

Den föreslagna nya lagen understryker det ansvar som statsmakterna anser att arbetsgivarna ska ha för att bereda människor med nedsatt arbetsförmåga möjlighet att klara ett förvärvsarbete.

8 18-1242

226 Förslag om rehabiliteringsansvaret iframtiden

8.3 När bör ansvar inträda

arbetsgivarens

Arbetsgivarens rehabiliteringsansvar bör gälla från första anställningsdagen och utan skilda regler för olika typer av anställning.

Enligt direktiven ska vi föreslå vid vilken tidpunkt arbetsgivarens an-

ska inträda. Som framgår av kapitel 2 gäller i dag att arbetsgisvar

för arbetslivsinriktad rehabilitering tar sin början i och varens ansvar

blir anställd i arbetsgivarens verksamhet. med att en person

Skulle behovet rehabilitering visa sig alldeles i anställningens

av början, inställer sig frågan om arbetsgivarens ansvar ska avse hur kortvariga anställningar helst. Frågan är också om samma regler ska

som gälla för arbetstagare med tidsbegränsade anställningar.

Som har framgått kapitel 4 har de tidsbegränsade anställningama

av under år ökat mellan 1990 och 1997 från 10,1 procent till 14, 6

senare procent, medan tillsvidareanställningar under samma period minskat från 89,1 procent till 85,4 procent. Möjligheten enligt lagen 1982:80

anställningsskydd, LAS, att tidsbegränsa anställningar har utvidgats om under senare år.

Bland de tidsbegränsade anställningama kan nämnas avtal för viss tid, viss säsong eller visst arbete om det föranleds av arbetets särskilda beskaffenhet, avtal för viss tid avser vikariat, praktikarbete eller

som feriearbete, avtal för viss tid, dock sammanlagt högst sex månader under två år, det föranleds tillfällig arbetsanhopning, avtal om

om av Överenskommen visstidsanställning, om avtalet beträffande en och

arbetstagare omfattar högst tolv månader under tre år och ingen samma avtalsperiod är kortare än en månad, och avtal om provanställning om prövotiden är högst sex månader.

Därutöver finns det bl.a. möjlighet att tidsbegränsa anställning med

kollektivavtal och, för vissa arbetsmarknadsområden, med stöd stöd av

bestämmelser i förordning. av

Tidsbegränsade anställningar är således vanliga i dag, och vi kan inte vänta att de ska minska under överskådlig tid. Det är möjligt att

oss detta kan föra med sig olägenheter i rehabiliteringssammanhang för både arbetsgivaren och arbetstagaren. Det finns därför skäl att överväga

det behövs gränsdragning mellan arbetsgivaren och försäkringsom en kassan när det gäller rehabiliteringsansvaret för de kortaste anställningsförhållandena.

En tänkbar gränsdragning är att följa den modell som gäller för rätt till sjuklön från arbetsgivaren. Regeln i 3 § lagen 1991:1047 om sjuklön utformades med beaktande av den reglering av anställnings-

SOU 1998: 104 Förslag om rehabiliteringsansvaret iframtiden 227

avtalen som då förekom i lag anställningsskydd. LAS har därefter

om ändrats, men detta har inte påverkat utformningen av 3

Enligt 3 § sjuklönelagen har arbetstagaren rätt till sjuklön från och med den första dagen av anställningstiden. Undantag från regeln

om rätt till sjuklön görs dock för mycket korta anställningstörhållanden. Om den avtalade anställningstiden är kortare månad, har arbets-

än en tagaren rätt till sjuklön endast om han tillträtt anställningen och därefter varit anställd fjorton kalenderdagar i följd. Vissa kompletterande bestämmelser gäller för frånvaro under denna tid och för arbetstagare med återkommande kortvariga anställningar hos arbetsgivare.

samme

Andra exempel på gränsdragningar finner vi i föräldraledighetslagen 1995:584 och lagen 1974:981 om arbetstagares rätt till ledighet för utbildning. Båda lagarna har en kvalifikationstid på sex månader eller sammanlagt minst tolv månader under de senaste två åren.

Vi har övervägt möjligheterna att låta de nämnda lagarna helt eller delvis bilda mönster för bestämmelserna arbetsgivarens rehabilite-

om ringsansvar. Vi har dock stannat för att föreslå att ansvaret ska gälla från första anställningsdagen och utan skilda regler för olika typer

av anställning. Skälen till detta är flera.

Till att börja med vill vi fästa uppmärksamheten på att bestämmelserna i arbetsmiljölagen, AML, gäller fullt ut från arbetstagarens första anställningsdag. Och eftersom AML:s bestämmelser delvis överlappar bestämmelserna i 22 kapitlet lagen om allmän försäkring, AFL, i fråga om arbetsgivarens ansvar, skulle en gränsdragning i AFL kunna vålla oklarheter i tillämpningen. Det finns också risk för att reglerna

en om anställningsskydd i LAS skulle urholkas om man införde kvalifika-

en tionstid innan arbetsgivarens för rehabilitering trädde in.

ansvar

Sjuklönelagen och de nämnda ledighetsla garna har för sig motiv

var för de kvalifikationstider har ställts motiv inte utan vi-

som upp, som dare gäller för rehabiliteringsansvaret. Inför vi regel gränsdrag-

en om ning också för rehabiliteringsansvaret, finns det också risk för att

en den för med sig fler problem än den löser.

Men framför allt ställer vi oss frågan det verkligen finns skäl att

om acceptera ett sämre skydd i rehabiliteringshänseende bara därför att anställningen har en begränsad längd. Erfarenheten visar t.ex. att olyckor i arbetet ofta inträffar tidigt under anställningen. Och motiven för att ha ett mer begränsat skydd än det finns i AML och i LAS

som förefaller knappast bärande.

Arbetsgivarens rehabiliteringsansvar kan visserligen föra med sig betydande kostnader, låt att vi i avsnitt 8.10 förslår rätt för

vara en arbetsgivaren att få en stor del av dem ersatta utvidgad sjuk-

genom en försäkring. I det enskilda fallet när det är fråga anställning

om en som bara varat en kort tid är det dock svårt att tro att de kostnader följer

som

228 Förslag rehabiliteringsansvaret iframtiden

om

med arbetsgivarens rehabiliteringsansvar blir särskilt höga. Och är det fråga tidsbegränsad anställning får arbetsgivarens rehabilite-

om en ringsinsatser ofta ett naturligt, kortvarigt förlopp.

Gäller det kortvariga anställningar är det viktigt att försäkringskassan kommer in tidigt och om möjligt redan innan anställningen upphör. Kassan kan då ta över ansvaret för att den försäkrade får fortsatta rehabiliteringsinsatser kan leda till ett nytt arbete någon annan-

som stans.

8.4 rehabilitering

Tidig

Ur både den enskildes och arbetsgivarens synpunkt är det bäst om ohälsoproblemen kan uppmärksammas innan ett sjukfall har uppstått.

Om arbetstagaren blir långvarigt sjuk har, utöver den enskildes egen motivation, arbetskamraterna och arbetsledningen störst betydelse för återgång i arbetet. Utsiktema till en framgångsrik rehabili-

en tering minskar snabbt om insatserna kommer in först sedan arbetstagaren har varit borta länge från sin arbetsplats.

Helst bör åtgärder sättas in så tidigt att de förebygger ohälsa och sjukskrivning. Den arbetslinje alltmer karaktäriserar socialförsäkringen

som understryker starkt betydelsen det förebyggande arbetet i arbetslivet.

av Som Sjuk- och arbetsskadekommittén framhöll i sitt slutbetänkande är det naturligtvis det bästa och effektivaste ur såväl individens som arbetsgivarens synpunkt ohälsoproblemen kan uppmärksammas

om innan ett sjukfall har uppstått. Då är det sannolikt enklare och mindre resurskrävande åtgärder som behövs.

Man kan på goda grunder anta att det ofta görs betydande insatser tidigt för att på arbetsplatsen underlätta arbetet för en arbetstagare som har fått eller är på väg att få en nedsatt arbetsförmåga eller som på något annat sätt inte fungerar fullt ut. Det är här fråga om ett tidigt rehabiliteringsarbete äger rum på arbetsplatsen innan frågan om reha-

som bilitering når fram till de myndigheter som har till uppgift att arbeta med rehabilitering. Det handlar om rehabiliteringsinsatser fastän de vanligen inte rubriceras som sådana. Från de studier som gjorts om vad

är viktigt för en återgång i arbetet vet vi att utöver den enskildes som egen motivation så har arbetskamraterna och arbetsledningen störst betydelse.

SOU 1998: 104 Förslag om rehabiliteringsansvaret iframtiden 229

När någon drabbas av ohälsa och tvingas vara borta från sitt arbete också efter den akuta fasen är det viktigt att rehabiliteringen sätter mer in tidigt. Detta har betonats allt sedan rehabiliteringsreformen genomfördes 1992. När ett sjukfall uppstått finns det möjlighet till naturlig en första kontakt när den anställde sjukanmäler sig. Senare undersökningar visar också att utsikterna till framgångsrik rehabilitering en minskar snabbt om insatserna kommer in först sedan den försäkrade varit borta en längre tid från sin arbetsplats. Senare tids forskning har vidare allt tydligare indikerat att det är genom att snarast återgå, helt eller delvis, i arbete som en rad sjukdomar i exempelvis rygg och leder kan övervinnas bäst och snabbast. Det är också övertygande visat att de största möjligheterna till en framgångsrik rehabilitering nästan alltid finns på den försäkrades arbetsplats. Det är här han eller hon har sitt kontaktnät och är bekant med inte bara arbetskamrater och arbetsledare utan med arbetsförhållandena i stort. Det är här som man känner den försäkrades starka och svaga sidor bäst. Och det är här som den enskilde kan uppleva att han eller hon är behövd och att tillvaron blir meningsfull. Arbetstagarens närmaste chef har en särskilt viktig stödfunktion. Han eller hon har ofta möjligheter att vidta åtgärder förbättrar den som anställdes förutsättningar att återkomma till arbetet. Man har också pekat att arbetsledare och högre chefer även med handlingar och uttalanden verkar normerande i arbetsgruppen, och de har därigenom betydelse för om arbetskamraterna tillåter sig att fortsätta den sjuke stöd. ge Det finns vidare anledning att stryka under att det för arbetsgivarens del även rent företagsekonomiskt är mycket lönsamt att satsa på tien dig rehabilitering. Det visar vetenskapliga utvärderingar har gjorts. som Om det inte skett redan tidigare så kan det i sjukfallet bli senare aktuellt att diskutera behovet åtgärder på arbetsplatsen. Det kan röra av sig om en kontakt med företagshälsovården eller någon annan arbetsmiljö- och rehabiliteringskompetens, som arbetsgivaren har till förfogande. Också behovet av kompletterande utbildningsinsatser kan prövas under sjukslcrivningstiden. Redan tidigt under sjukskrivningen kan det vidare värdefullt att vara överväga om arbetstagaren kan ges alternativa arbetsuppgifter så att arbetstagarens arbetsförmåga kan tas till Det kan ibland också vara. vara en väg att undvika mera långvariga sjukfall.

230 Förslag om rehabiliteringsansvaret iframtiden

8.5 Utredningsansvaret

Vi föreslår att arbetsgivaren i stället för det fullständiga utredningsansvar som gäller i dag ska ha ett något mer begränsat ansvar att söka klarlägga arbetstagarens behov av arbetslivsinriktad rehabilitering för att återgå i eller behålla arbetet inom den egna verksamheten. Det ska vara en frivillig uppgift för arbetsgivaren att även undersöka ett eventuellt behov medicinsk eller social rehabili-

av tering.

Arbetsgivaren bör följa en åtgärdslista, där han på ett enkelt sätt kan

vad krävs i undersökningsavseende. Åtgärdslistan bör fastse som ställas Riksförsäkringsverket efter samråd med Arbetarskydds-

av styrelsen och arbetsmarknadens parter. Försäkringskassan ska underrättas arbetsgivarens undersökning inom sex veckor.

om

Försäkringskassan ska vid behov komplettera arbetsgivarens undersökning enligt åtgärdslistan med uppgifter som ligger utanför arbetsgivarens direkta vetskap. Visar arbetsgivarens undersökning eller kassans kompletterande utredning att den försäkrade behöver särskilda rehabiliteringsåtgärder, ska kassan inom 14 dagar upprätta en plan för detta. Rehabiliteringsplanen ska följas upp kontinuerligt och omprövas minst en gång var sjätte månad.

Enligt nuvarande regler är arbetsgivaren skyldig att påbörja en rehabiliteringsutredning när den försäkrade varit frånvarande från arbetet på grund sjukdom längre än fyra veckor, när arbetet ofta har

av avbrutits av kortare sjukperioder eller när den försäkrade själv begär det. Rehabiliteringsutredningen ska tillställas försäkringskassan inom åtta veckor. Men om det finns skäl till det, ska försäkringskassan ta över ansvaret för rehabiliteringsutredningen.

Av Riksförsäkringsverkets tillsynsrapport Försäkringskassomas handläggning av ohälsoförsäkringama RFV ANSER 1998:4 framgår att det finns brister i arbetsgivamas sätt att göra rehabiliteringsutredning för sina anställda. Det innebär att försäkringskassoma får lägga ned arbete på att påminna, och ytterst också att göra utredningar, som arbetsgivaren skulle ha gjort.

Det innebär, sägs det i rapporten troligen också att det inte fungerar

, på arbetsplatsen som det var tänkt, dvs. att arbetsgivaren närmaste chef tar kontakt med den anställde under sjukskrivningen för att diskutera återgången i arbetet och hur det lämpligen kan ske. Inte heller kassoma har enligt rapporten uppfattat värdet av att ansvaret ligger på

SOU 1998: 104 Förslag om rehabiliteringsansvaret iframtiden 231

arbetsgivaren, vilket gör att kassan i det dagliga arbetet inte lägger tonvikt på arbetsgivarens rehabiliteringsutredning i rehabiliteringsarbetet.

Även andra undersökningar och erfarenheter visar att många arbetsgivare har haft svårt att leva upp till sitt rehabiliteringsansvar. Ett exempel på det är den undersökning av arbetsofönnåga på grund

av nack- eller ryggbesvär Riksförsäkringsverket gjort i samarbete

som med Sahlgrenska universitetssjukhuset och som vi redovisat i kapitel Ett annat är Statskontorets rapport l997:27 Perspektiv på rehabilitering som nämns i samma kapitel.

En erfarenhet som har gjorts de hittillsvarande reglerna är att

av arbetsgivarna tillämpat bestämmelserna olika och inte sällan på ett otillfredsställande sätt. En anledning till det är säkerligen okunskap. Samtidigt ska sägas att det inte minst i dag finns arbetsgivare sköter sina

som rehabiliteringsåligganden på ett alldeles utmärkt sätt. Trots allt fullgör också arbetsgivarna i många fall sitt ansvar för rehabiliteringsutredningarna pä ett tillfredsställande sätt.

Som har framgått av tidigare avsnitt vi att arbetsgivaren bör

anser svara för att det tas en tidig kontakt med den sjukskrivne och att

man söker klarlägga om det behövs särskilda insatser för att honom eller henne tillbaka till arbetet. Vidare bör arbetsgivaren som hittills se till att dokumentationen över vidtagna åtgärder översänds till försäkringskassan. Arbetsgivaren bör även som hittills svara för de tidiga insat-

- ser som kan bli aktuella och för att börja planera för de ytterligare

som behövs. Det sagda gäller också när det är fråga om upprepad korttidsfrånvaro.

Så länge kravet på utredning gäller förhållandena på arbetsplatsen i vid mening är det naturligt att ansvaret är lagt på arbetsgivaren och inte på någon utomstående. Har företaget eller myndigheten fungerande

en företagshälsovård knuten till sig, finns det i denna expertresurs

en som även kan bedöma andra rehabiliteringsbehov än sådana

som sammanhänger mera direkt med arbetsplatsen, t.ex. behovet av medicinsk eller social rehabilitering.

Många arbetsgivare har emellertid inte satsat tillräckligt på företagshälsovård eller någon annan liknande och för dem kan kravet på

resurs, en rehabiliteringsutredning fullständigt slag te sig betydligt svå-

av mer rare eller rent av omöjligt att uppfylla.

Vi ställer oss mot den bakgrunden liksom Sjuk- och arbetsskade-

kommittén frågan om det finns anledning att behålla det nuvarande

utredningsansvaret för arbetsgivaren, i varje fall i nuvarande omfattning. Krävs det en mer ingående utredning med olika aktörer inblandade, är sällan arbetsgivarna rustade för att klara så omfattande

en utredningsskyldighet. Detta gäller i första hand de små arbetsgivarna,

232 Förslag om rehabiliteringsansvaret i framtiden SOU 1998: 104

även de större kan behöva ett sådant stöd från försäkringskassan men att utredningsansvaret endast blir formalitet utan reellt innehåll.

en

Vi emellertid att det även i fortsättningen bör vara arbets-

anser givarens att söka klarlägga arbetstagarens behov av rehabili-

ansvar tering. Ansvaret bör då gälla behovet av arbetslivsinriktad rehabilitering för att återgå i eller behålla arbetet inom den egna verksamheten. Har arbetsgivaren företagshälsovård eller annan liknande resurs, är

en det naturligt att den också klarlägger eventuellt behov av medicinsk eller social rehabilitering. Men det bör då vara fråga om en frivillig uppgift för arbetsgivaren.

Vi bör således inte längre kräva arbetsgivarna att de ska kunna

av klara uppgiften att åstadkomma en fullständig rehabiliteringsutredning i formell mening. I varje fall bör vi inte kräva detta så länge företagshälsovården är så ofullständigt utbyggd som den är i dag. Samtidigt ska sägas att arbetsgivaren ofta måste veta vilka medicinska begränsningar

arbetstagaren har för att kunna bedöma vilka åtgärder som han ska som vidta arbetsgivare. Lider arbetstagaren exempelvis av allergi mot

som ett visst ämne som förekommer i arbetsmiljön, kan det givetvis ha avgörande betydelse att få detta klarlagt innan arbetsgivaren planerar för särskilda åtgärder på arbetsplatsen.

Det är således en stor fördel om arbetsgivaren med hjälp av företagshälsovården eller liknande expertresurs klarar att göra sin

annan undersökning så fullständig att försäkringskassan kan ha den som underlag för sin rehabiliteringsplan utan någon komplettering. Men försäkringskassan bör ha ett ansvar att vid behov komplettera arbetsgivarens undersökning med en utredning om den försäkrades behov av arbetslivsinriktad rehabilitering för arbete hos annan arbetsgivare än den eller någon annan form av rehabilitering, t.ex. medicinsk,

egne av social eller yrkesinriktad rehabilitering som siktar till ett arbete inom ett annat yrke.

Genom att på detta sätt överge kravet på att arbetsgivaren ska verkställa allsidig rehabiliteringsutredning undviker man konsekvenserna

en av den nuvarande lagkonstruktionen, som innebär att kassan ska ta över uppgiften att göra utredning om arbetsgivaren av något skäl inte uppfyller sitt ansvar. Den typ av fakultativt ansvar som kassan har i dag skapar lätt osäkerhet om kassans roll och en osäkerhet för handläggarna.

Till detta vill vi lägga att det många gånger av rena integritets- och sekretesskäl ter sig riktigare att en utomstående försäkringskassan

- får utredningsansvaret inte minst när det gäller frågor som ligger utanför förhållandena på den egna arbetsplatsen.

Vi föreslår följaktligen att arbetsgivarna ska åläggas att söka klarlägga den anställdes behov av arbetslivsinriktad rehabilitering på den

Förslag rehabiliteringsansvaret iframtiden 233

om

arbetsplatsen, att de ska befrias från det formella ansvaret för egna men

rehabiliteringsutredning i andra avseenden. Försäkringskassan ska i en stället åläggas att vid behov komplettera arbetsgivarens undersökning med uppgifter ligger utanför arbetsgivarens direkta vetskap. Men

som självfallet ska arbetsgivaren, ofta känner den sjukes förhållanden

som bäst, medverka aktivt i den kompletterande utredningen med alla de upplysningar kan behövas.

som

Vi att Riksförsäkringsverket bör tillhandagå arbetsgivarna

anser med åtgärdslista där arbetsgivaren på ett enkelt sätt kan läsa sig till

en

krävs honom i undersökningsavseende. Enligt åtgärdslistan vad som av bör arbetsgivaren upplysa vilka kontakter arbetsgivaren haft med

om den försäkrade under sjukperioden, vilka rehabiliteringsinsatser som arbetsgivaren vidtagit eller planerat och skälen till att planerade åtgärder ännu inte vidtagits. På listan bör arbetsgivaren även vid behov kun-

vilka kontakter har tagits med andra möjliga aktörer som na ange som sjukvården, socialtjänsten, AMI m.fl. Detta är dock en frivillig uppgift, eftersom sådana kontakter faller utanför det lagfásta ansvaret.

Åtgärdslistan bör fastställas av Riksförsäkringsverket efter samråd med Arbetarskyddsstyrelsen och arbetsmarknadens parter. Vi anser att Riksförsäkringsverkets nuvarande blankett för arbetsgivarens rehabiliteringsutredning efter viss bearbetning bör kunna användas som

blankett för åtgärdslistan.

Arbetsgivarna har enligt dagens lagstiftning åtta veckor på sig att komma in med den färdiga rehabiliteringsutredningen till försäkringskassan. Med de lägre krav på undersökning av den anställdes rehabiliteringsbehov som V11nu föreslår anser vi att tiden för att komma in med undersökningen b-ör kunna kortas till sex veckor.

I de fall arbetsgivarens undersökning och kassans eventuella kompletterande utredning visar att den försäkrade behöver särskilda rehabiliteringsåtgärder, bör kassan upprätta plan för detta. Planen kan givet-

en vis också gälla ytterligare arbetsprövning eller annan särskild utredning, exempelvis Arbetsmarknadsinstitutet. Erfarenheterna från den

av nuvarande tillämpningen visar att försäkringskassan inte sällan dröjer med att upprätta formell rehabiliteringsplan. Ibland kommer en så-

en dan inte till stånd förrän olika rehabiliteringsåtgärder redan har påbörjats. Detta är naturligtvis inte tillfredsställande. Vi anser därför att det i lagen bör anges att rehabiliteringsplanen ska vara upprättad inom 14 dagar från det att arbetsgivarens undersökning kom in till försäkringskassan eller den kompletterande utredningen avslutades.

Det är viktigt att fastställda rehabiliteringsplaner följs upp kontinuer ligt. Förtidspensionsutredningen har i betänkandet SOU 1997:166 Ohälsoförsäkringen. Trygghet och aktivitet föreslagit att rehabiliteringsplanema ska följas upp med jämna mellanrum. En rimlig utgångs-

234 Förslag rehabiliteringsansvaret iframtiden SOU 1998: 104 om

punkt bör enligt Förtidspensionsutredningen att rehabiliterings-

vara en bedömning inte får vara äldre än sex månader utan att den omprövas. Vi delar denna uppfattning och föreslår därför att det i lagen ska anges att rehabiliteringsplanen ska följas upp kontinuerligt och omprövas minst en gång var sjätte månad.

8.6 Arbetsgivarens rehabiliteringsansvar

Arbetsgivaren ska svara för att de arbetslivsinriktade åtgärder vidtas som behövs för att arbetstagaren ska kunna återgå i arbete hos arbetsgivaren eller behålla arbetet hos denne. Vi att arbetsanser givaren ska ha kvar sitt ansvar så länge anställningen varar.

Som framgått tidigare innebär rehabiliteringsansvaret att arbetsgivarna ska svara för att de åtgärder vidtas för arbetslivsinriktad rehabilien tering som behövs för att arbetstagaren ska kunna återgå i arbete hos arbetsgivaren eller behålla arbetet hos denne. Vi i avsnitt 8.10 ger om arbetsgivarens kostnadsansvar exempel på vilka olika slag arbetsav livsinriktade åtgärder kan förekomma. Dessa har också något som beskrivits i redogörelsen för nuvarande regler i avsnitt 2.3. Arbetsgivarens för rehabiliteringsinsatser är i nuvarande lag ansvar inte begränsat i tiden. Den anställde behåller givetvis ofta banden till sin gamla arbetsplats, även sjukskrivningen skulle länge. Det om vara är under lång tid den gamla arbetsplatsen är den naturliga som kopplingen till arbetslivet. Och det vi tidigare har framhållit här är som man ofta bäst känner både den enskildes förutsättningar och möjligheterna att anpassa det gamla arbetet med hänsyn till funktionshinder e.d. eller att finna alternativa arbetsuppgifter för den anställde. Rimligen blir emellertid banden allt längre den anställde svagare har varit borta från arbetet, och därmed blir också arbetsgivarens ansvar allt mer uttunnat. Som vi har betonat i avsnitt 8.2.4 finns det emellertid ett behov av att kunna slå fast när det lagenliga ansvaret upphör rent formellt. Var gränsen än sätts kommer den att uppfattas för långt som borta i en del fall och för nära i andra. Vi har övervägt att föreslå ettårsgräns för arbetsgivarens rehabilien teringsansvar räknat från det första sjukfallet. Vi skulle då få mycket en enkel och klar gräns. En sådan gräns framstår dock tämligen som konstlad och riskerar att komma i konflikt med det arbetsgivaren ansvar har för den anställde enligt lagen l982:80 anställningsskydd. om Som framgår av vår redogörelse i avsnitt 2.4.1 för rättsläget när det gäller sjukdom uppsägningsgrund kan uppsägning endast ske i de som

Förslag rehabiliteringsansvaret iframtiden 235

om

fall då arbetstagarens arbetsförmåga på grund av sjukdomen blivit varaktigt nedsatt i sådan mån att han inte längre kan utföra arbete av någon betydelse för arbetsgivaren. Och så länge anställningen varar har arbetsgivaren enligt 3 kap. 3 § andra stycket arbetsmiljölagen en skyldighet att genom att anpassa arbetsförhållandena eller vidta annan lämplig åtgärd ta hänsyn till arbetstagarens särskilda förutsättningar för arbetet. Detta ansvar enligt arbetsmiljölagen överlappar redan i dag till

del det rehabiliteringsansvar som arbetsgivaren har enligt 22 kap. en

allmän försäkring. lagen om

Vi har därför stannat för att i stället föreslå att arbetsgivaren ska ha kvar för arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder så länge

sitt ansvar anställningen Ansvaret gäller då sådana åtgärder som behövs för

varar. att den försäkrade ska kunna återgå i arbete hos arbetsgivaren eller behålla arbetet hos denne. Detta bör tydligt slås fast i lagen om allmän försäkring.

I första hand ska givetvis arbetsgivarens insatser avse rehabiliteringsåtgärder på den gamla arbetsplatsen eller på annan plats i den egna verksamheten. Men om det behövs rehabiliteringsinsatser utanför den egna verksamheten, t.ex. arbetsträning eller kortare utbildning, bör arbetsgivaransvaret avse även dessa, förutsatt att insatserna avser en återgång till ett arbete på den gamla arbetsplatsen.

Det är emellertid viktigt att konsekvenserna i kostnadshänseende av ett ansvar för arbetsgivaren att svara för rehabiliteringsinsatser så länge anställningen pågår blir möjliga att bära inte minst för de små arbetsgivarna. I avsnitt 8.10 ska vi därför närmare behandla möjligheterna att ersätta den enskilde arbetsgivaren för kostnader under den tid det formella rehabiliteringsansvaret finns kvar.

8.7 ansvar

Försäkringskassans

Försäkringskassomas arbete på rehabiliteringsområdet visar enligt undersökningar av Riksförsäkringsverket och Statskontoret på stora brister.

Vi föreslår nya och ändrade bestämmelser i 22 kap. AFL också för kassoma. Med dessa vill vi bidra till en större enhetlighet och kanske också ett mer aktivt arbete på rehabiliteringsområdet.

I anslutning till arbetsgivamas rehabiliteringsansvar vill vi även kortfattat nämna hur vi ser på försäkringskassans uppgifter för försäkrade som en arbetsgivare har ett rehabiliteringsansvar för. Försäkringskassan

236 Förslag rehabiliteringsansvaret iframtiden SOU 1998: 104

om

har enligt gällande bestämmelser i 22 kap. AFL ett ansvar för att samordna rehabiliteringen, för att utarbeta en rehabiliteringsplan i de fall

en försäkrad behöver en rehabiliteringsâtgärd för vilken rehabiliteringsersättning kan utges och för att betala ut sjukpenning eller rehabiliteringsersättning m.m.

Försäkringskassan kan också sägas ha till uppgift att vid behov företräda den försäkrade och vara hans eller hennes ombud. Det är visserligen sant att detta kan vara en svår uppgift, eftersom kassan samtidigt har att se till att den försäkrade fullgör vad som ankommer på honom eller henne t.ex. för att få ut sjukpenning eller rehabiliteringsersättning. Men eftersom det inte finns någon annan helt oberoende expertinstans som den försäkrade kan vända sig till för att få råd och stöd om hur han eller hon ska få hjälp med sin rehabilitering hos olika aktörer, ligger det i kassans samordningsuppgift att vid behov uppträda som ombud för den försäkrade.

I försäkringskassans ansvar för den samordnade rehabiliteringen ingår att ha uppsikt över de samlade rehabiliteringsinsatser som behövs och samordna den medicinska, sociala och arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Försäkringskassan ska, den försäkrade medger det, i

om arbetet med rehabiliteringen samverka med bl.a. hälso- och sjukvården, socialtjänsten samt arbetsmarknadsmyndighetema och andra myndigheter som kan vara berörda. Försäkringskassan har också till uppgift att verka för att dessa, var och en inom sitt verksamhetsområde, vidtar de åtgärder som behövs för effektiv rehabilitering de försäkrade.

en av

Försäkringskassan har inga maktmedel över de andra aktörerna på rehabiliteringsornrådet utan får vid behov söka påverka dessa utifrån sin samlade sakkunskap på området. Vi anser därför att det nuvarande begreppet utöva tillsyn i 22 kap. 5 § bör bytas ut mot hålla uppsikt i den nya lagtexten.

För medicinsk behandling och medicinsk rehabilitering ska sjukvårdshuvudmannen stå kostnaderna. Det finns emellertid ett gränsområde mot arbetslivsinriktad rehabilitering när den försäkrade behöver exempelvis medicinsk rehabilitering i form träning för att kunna

av eliminera eller minska sin funktionsnedsättning och kunna återuppta sitt arbete. I dessa fall förekommer det att del försäkringskassor

en använder tilldelade medel för köp av tjänster för arbetslivsinriktad rehabilitering till att betala också för det som noga taget är medi-

en ren cinsk rehabilitering. Ibland träffar kassoma i dessa fall- utan stöd

av lagregler även avtal med arbetsgivaren att han eller hon ska stå

- om för halva kostnaden.

Vi kan inte se att det tillhör vårt uppdrag att föreslå regler det

om kostnadsansvar som bör vila på sjukvårdshuvudmännen, i avsnitt

men 8.10 föreslår vi nya regler om ersättning från sjukförsäkringen till

Förslag rehabiliteringsansvaret iframtiden 237

om

arbetsgivarna för arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder och om hur kostnaderna i olika hänseenden ska fördelas mellan sjukförsäkringen och arbetsgivarna. Det blir därmed också möjligt att skapa ökad klarhet och enhetlighet när det gäller de nämnda kostnaderna i gränsområdet till den medicinska rehabiliteringen.

Av vår redogörelse i kapitel 6 rehabiliteringsarbetet i praktiken

om framgår att försäkringkassoma har utvecklat sitt arbete inom rehabiliteringsområdet mycket olika. Det är också till varje kassa att själv

upp avgöra hur verksamheten ska bedrivas inom de ramar som lagen ger. Vi har dock fått många vittnesbörd att kassoma ännu inte har funnit

om

tillräckligt bra form för sitt rehabiliteringsarbete. De undersökningar en

gjorts Riksförsäkringsverket och Statskontoret och som vi som av redovisat i kapitel 6 visar också på stora brister i verksamheten.

Vi är medvetna att kassoma har till uppgift att utforma sin verk-

om samhet älva utan alltför många detaljbestämmelser reglerar deras

som verksamhet. Ändå innehåller vårt förslag till ändrad lydelse 22 kap.

av AF L flera och ändrade regler också för kassoma. Vi vill med dessa

nya söka bidra till större enhetlighet och kanske också ett mer aktivt ar-

en bete på det viktiga rehabiliteringsornrådet. Vi är givetvis också medvetna att ett högt kvalitetsutvecklat rehabiliteringsarbete kräver en

om hög kompetens hos kassans handläggare.

om

8.8 behöver stöd i sin

Arbetsgivaren rehabiliteringsverksamhet

Arbetsgivama bör själva till att skaffa sig ett stöd företagsse av hälsovården eller annan liknande expertresurs de ska kunna inom fria sitt ansvar för arbetsmiljön enligt AML och för arbetslivsinriktad rehabilitering enligt AF L.

Arbetsgivarringar är verksamheter som kan få stor betydelse för att hjälpa arbetsgivarna med rehabiliteringen anställda inte av som längre klarar samma arbete tidigare. som

Vi föreslår att socialförsäkringsadministrationen och arbetarskyddsverket ska få 10 miljoner kronor vardera för att intensifiera sin upplysningsverksamhet och rådgivning i samband med regler att nya införs på rehabiliteringsornrådet.

Vi föreslår bestämmelse i lagen arbetsgivarna rätt en ny som ger att begära en särskild kontaktperson på kassan de kan vända sig till som för att få stöd att klara sina åligganden inom rehabiliteringsverksamheten.

Svårighetema för arbetsgivarna att leva till de skyldigheter och upp förväntningar som ställs på dem enligt nuvarande regler är uppenbara. Detta har också belysts i de olika rapporter där förhållandena har granskats. Ett exempel är Riksrevisionsverkets rapport Samverkan med förhinder den statliga tillsynen över arbetsgivarnas for arbets- - ansvar anpassning och rehabilitering RRV 1996:40. Ett annat är Riksförsäk-

ringsverkets tidigare nämnda tillsynsrapport Försäkringskassornas hand-

läggning av ohälsoförsäkringama RFV ANSER 1998:4, också som behandlar erfarenheter arbetsgivarnas insatser på rehabiliteringsav området. Arbetsgivama svarar genom sina avgifter till sjukförsäkringen för

finansieringen av den statliga rehabiliteringsverksamheten och kan

därigenom, om man så vill, försäkringstagare. De borde därses som med vara måna att försäkringen används på ett riktigt sätt och de om att försäkrade de anställda får bästa möjliga valuta för försäkrings- - avgiftema. För att detta ska bli verklighet fordras också arbetsatt givaren gör vad som ankommer på honom eller henne för den att anställde ska återfå sin arbetsfönnåga.

SOU 1998: 104 Förslag rehabiliteringsansvaret iframtiden 239

om

Vi bör också hålla i minnet att arbetsmiljölagstiftningens bestämmelser intemkontroll i sig ställer stora krav på arbetsgivarna att sys-

om tematiskt planera, genomföra och följa verksamheten så att arbets-

upp miljölcraven uppfylls. Dessa krav är allmänna och gäller med samma styrka små och stora företag.

Åtskilligt kan säkert göras arbetsgivarna själva för att förbättra

av rehabiliteringsverksamheten på arbetsplatserna. Men det är också tydligt att arbetsgivarna, och särskilt de små arbetsgivarna, både i den offentliga och privata verksamheten behöver stöd för att klara sina uppgifter på ett bra sätt. För företag och myndigheter som har en fungerande företagshälsovård är denna i detta sammanhang

en resurs som kan betyda mycket för att med sina expertkunskaper hjälpa arbetsgi-

varna med rehabiliteringsverksamheten.

Förslagen i den interdepartementala arbetsgruppens rapport Ds 1998:17 Företagshälsovård i samhället innebär om de

- en resurs genomförs viss förstärkning företagshälsovårdens ställning. För-

en av slagen syftar till att integrera företagshälsovården i arbetsmiljöarbetet på den enskilda arbetsplatsen och att ta till vara dess resurser ur ett samhälleligt perspektiv.

Enligt vår mening krävs det dock ytterligare åtgärder för att företagshälsovården ska få sådan omfattning och organisation att den

en kan bli allmän för landets alla företag och myndigheter. Det

en resurs gäller också för landets alla arbetsgivare att de själva ser till att skaffa sig ett stöd företagshälsovården eller annan liknande expertresurs

av

de ska kunna infria sitt för arbetsmiljön enligt AML och för om ansvar arbetslivsinriktad rehabilitering enligt AF L.

Arbetsgivarringar avsnitt 6.2.3 är andra verksamheter som kan

se

stor betydelse för att hjälpa den enskilde arbetsgivaren med rehabiliteringen anställda inte längre klarar arbete som tidigare.

av som samma Genom arbetsgivarringen skapas ökade möjligheter att arbetspröva på

företag inom eller utanför ringen att förebygga och minska annat -

sjukskrivning och utslagning samt att utveckla bättre rehabiliteringsmetoder.

Inte sällan kan också arbetsmarknadens parter spela en viktig roll när det gäller att hjälpa och stödja arbetsgivaren i hans eller hennes rehabiliteringsverksamhet. Som ett exempel på väl utvecklad verk-

en samhet i detta avseende kan vi nämna den som bedrivs av Metallgrup-

är förbundsgrupp inom SAF för arbetsgivarorganisapen, som en tionerna Gruvomas Arbetsgivareförbund, Stål- och Metallförbundet och Svets Mekaniska Arbetsgivareförbundet.

Som vi det behöver dock arbetsgivarna också mer stöd av myn-

ser digheterna från både centralt och lokalt håll, än vad de får i dag. Yrkesinspektionen har i sin tillsynsverksamhet än tidigare lagt vikt vid

mer

240 Förslag om rehabiliteringsansvaret iframtiden SOU 1998: 104

frågor om rehabilitering och anpassning. Tillsynsverksamheten når dock endast ett mindre antal arbetsgivare. Riksförsäkringsverket och

försäkringskassorna respektive Arbetarskyddsstyrelsen och Yrkes-

inspektionen borde enligt vår uppfattning kunna intensifiera sin upplysningsverksamhet och sin rådgivning till landets arbetsgivare när det gäller rehabiliteringsverksamhetens innehåll och utformning. Vårt förslag är att de ges särskilda medel till intensifierad verken samhet i dessa avseenden i samband med att de regler vi nya som föreslår ska genomföras. Förslagsvis bör socialförsäkringsadministrationen och arbetarskyddsverket få 10 miljoner kronor vardera for detta ändamål. En särskilt viktig uppgift blir att informera arbetsgivarna om det nya ersättningssystem som vi föreslår, se avsnitt 8.10-ll. Ett annat exempel på myndighetsstöd är att skattemyndigheterna i sin inforrnationsverksamhet påminner att kostnader för rehabiliteom ringsverksamhet är avdragsgilla kostnader i rörelsen för privata företag. Även försäkringskassoma borde kunna utveckla sitt samarbete med arbetsgivarna på olika sätt. svårigheterna är emellertid uppenbara. Arbetsplatsema är för många och för ojämnt fördelade för att den enskilda kassan med sina nuvarande överallt ska kunna inleda ett resurser kontinuerligt samarbete med varje arbetsgivare. Man kan t.ex. jämföra den relativt lilla bruksorten domineras ett enda stort företag som av med storstaden som har hundratusentals olika arbetsgivare och arbetsplatser och som hämtar sina anställda från de mest skilda håll i regionen för att förstå att samarbetsfrågoma måste lösas på olika sätt. Arbetsgivarnas behov att ha nära kontakt med försäkringsav en kassan i sin rehabiliteringsverksamhet skiftar vidare mycket. Det lilla företaget eller den lilla myndigheten med begränsade administrativa resurser har ofta ett större behov än de större företagen och myndigheterna med goda egna administrativa och väl fungerande resurser en företagshälsovård. Men det är också så att de arbetsgivare har den som bäst uppbyggda organisationen för att kunna bedriva bra rehaen biliteringsverksamhet på företaget samtidigt ofta även är de är som mest angelägna om att ha ett väl uppbyggt samarbete med försäkringskassan. Försälcringskassorna har etablerat skilda slag samarbete med av

arbetsgivarna i rehabiliteringsfrågor. Vi kan exempel närrma

som Stockholms läns allmänna försäkringskassa. Denna har tagit initiativ till att erbjuda en kontaktperson eller andra lämpliga insatser vad kassan kallar riskarbetsgivama i lokalkontorsornrådet, dvs. arbetsgivare hos vilka det förekommer många sjukskrivningar. Försäkringskassan har fastställt riktlinjer för kontaktpersonemas samarbete med arbetsgivarna. Inom varje lokalkontorsornråde ska det även finnas företagsjour. en Den ska inrikta sitt arbete på små och medelstora företag och kunna

Förslag rehabiliteringsansvaret iframtiden 241

om

infonnera bla. sjuklön, rehabilitering, arbetshjälpmedel och sjuk-

om

vissa all för förebygga sjukdom. Även SAF branschpenning i att :s organisationer och kommunerna eller stadsdelsnämnderna ska erbjudas kontaktpersoner För samverkan med försäkringskassan.

Vi att det bör införas möjlighet att låta de arbetsgivare som

anser en begär det få särskild kontaktperson på kassan som de kan vända sig

en till för fa stöd att klara sina åligganden inom rehabiliteringsverk-

att samheten. Kontaktpersonen ska kunna ett stöd både när det gäller

vara arbetsgivarens rehabiliteringsverksamhet generellt och i enskilda reha-

biliteringsfall.

Riksrevisionsverket har i sin tidigare nämnda rapport gett Riksförsäkringsverket och försäkringskassoma vissa rekommendationer om hur lokalkontoren bör organisera rehabiliteringsverksamheten. Man sä-

i rekommendationerna bl.a. att lokalkontorens fördelning av rehabiger literingsärenden bör baseras på indelningsprincip som underlättar för

en kassan få helhetsbild sjukfallsmönstret hos de olika arbets-

att en av givarna och deras arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet.

av

med kontaktpersoner skulle enligt vår mening kunna med- Ett system verka till sådan helhetsbild Riksrevisionsverket efterlyser, låt

en som

att kontaktpersonen bara skulle utses i de fall arbetsgivarna begär vara det.

Det är i och för sig tänkbart att inrätta kontaktpersoner på försäkringskassoma alla arbetsgivare antingen de begär det eller inte. Vi

dock inte att behovet ett sådant stöd är allmänt. Det skulle därtror av med kunna bli vidlyftig byråkrati utan tillräckligt innehåll på många

en ställen. Det skulle också sannolikt kräva kraftigt ökade personella re-

surser på försäkringskassoma.

Vi föreslår sålunda bestämmelse i lagen om allmän försäkring

en

arbetsgivarna rätt att begära särskild kontaktperson på

som ger en kassan.

242 Förslag om rehabiliteringsansvaret iframtiden SOU 1998: 104

8.9 om sanktioner

Frågan

Försäkringskassan är ett utpräglat serviceorgan, vilket gör det svårt att också uppträda som en repressiv instans. För att inte riskera det goda samarbete som samverkan med arbetsgivarna förutsätter föreslår vi att kassan inte heller i fortsättningen ska ha några sankegna tionsmöjligheter.

Däremot bör samarbetet utvecklas med Yrkesinspektionen har som möjlighet att meddela föreläggande och sätta ut vite mot arbetsgivare som försummar sina skyldigheter enligt arbetsmiljölagen. Vi föreslår att försäkringskassan ska anmäla sina iakttagelser till Yrkesinspektionen när den finner att det föreligger allvarliga brister i en arbetsgivares sätt att fullgöra skyldighetema.

Vi föreslår också i avsnitt 8.10 ett system med ersättning till arbetsgivare för kostnader för rehabilitering, där det ska finnas en möjlighet att minska ersättningen när arbetsgivaren i vissa avseenden inte levt upp till sitt ansvar.

Enligt våra direktiv ska vi överväga frågan sanktionsmöjligheter om mot en arbetsgivare som inte uppfyller sitt rehabiliteringsansvar. Som vi har framhållit tidigare visar flera undersökningar att det på många håll finns stora brister i det sätt varpå arbetsgivaren lever till upp sitt rehabiliteringsansvar. Vi har samtidigt pekat på att många arbetsgivare, och särskilt små sådana med begränsade eller inga admiegna nistrativa resurser, för att kunna klara sina uppgifter inom rehabiliteringsverksamheten borde ha betydligt bättre stöd bl.a. i form föreav tagshälsovård men säkerligen också från myndigheterna när det gäller information och rådgivning. Det kan mot den bakgrunden ifrågasättas det är möjligt och om lämpligt att föreskriva sanktioner mot arbetsgivare bryter mot som

bestämmelserna om arbetsgivares rehabiliteringsansvar. En framgångs-

rik rehabiliteringsverksamhet förutsätter dessutom mycket ofta ett nära samarbete mellan försäkringskassan, arbetsgivarna och andra myndigheter, ett samarbete bygger på att de olika aktörerna visar respekt som för varandras kunskaper och möjligheter. I ett sådant system kan förekomsten sanktionsmöjligheter äventyra möjligheterna till av ett gott samarbete. Efter vad vi har förstått förekommer det emellertid i dag att arbetsgivare avsiktligt bryter mot bestämmelserna och helt överlämnar andra, dvs. i det här fallet i första hand försäkringskassan, att utreda

SOU 1998: 104 Förslag rehabiliteringsansvaret iframtiden 243 om

anställdas rehabiliteringsbehov. I dessa fall skulle det kunna finnas skäl att annorlunda på lämpligheten av sanktionsåtgärder. se År 1994 infördes i 8 kap. 5 § arbetsmiljölagen möjligheter för regeringen eller, efter regeringens bestämmande, Arbetarskyddsstyrelsen att föreskriva att särskild avgift ska betalas om överträdelse en har skett föreskrift har meddelats stöd av ett bemyndigande i av en som något avseende i vissa lagrum i arbetsmiljölagen. Avgiften som anges ska betalas även överträdelsen inte skett uppsåtligen eller av oaktom samhet. Fråga att påföra sanktionsavgift prövas länsrätten efter om av ansökan Yrkesinspektionen eller Arbetarskyddsstyrelsen. Avsikten av är att Arbetarskyddsstyrelsen genom föreskrifter efter hand ska pröva det är lämpligt att införa sanktionsavgifter på angivna områden. om Vi har övervägt möjligheten att på samma sätt som det således nu finns möjlighet att föreskriva sanktioner för den som bryter mot en föreskrift inom arbetsmiljölagstiftningen föreskriva sanktioner för det fall arbetsgivaren helt uppenbart uraktlåter att följa vissa bestämmelser i lagen allmän försäkring rehabilitering. Riksförsäkringsverket om om skulle i så fall bemyndigas att föreskriva sådana sanktionsavgifter. Det finns emellertid flera skäl talar mot att införa en liknande som sanktionsavgift på den allmänna försäkringens område. Försäkringskassan är ett utpräglat serviceorgan, vilket gör det svårt att också uppträda repressiv instans. Kassan riskerar att förlora det goda som en samarbete samverkan med arbetsgivarna förutsätter. Och även om som bestämmelse sanktionsavgift skulle användas endast i flagranta en om fall, förutsätter den ett byråkratiskt system som knappast står i proportion till vad vi vill uppnå. En bättre väg att gå är att utveckla samarbetet med Yrkesinspektionen, också har möjlighet att meddela föreläggande och sätta ut som vite mot arbetsgivare försummar sina skyldigheter enligt arbetssom miljölagen bl.a. när det gäller att på lämpligt sätt organisera en arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet. Vi att det i stället för regler om sanktionsavgift bör införas en anser bestämmelse i lagen allmän försäkring att försäkringkassan ska om om anmäla sina iakttagelser till Yrkesinspektionen när den finner att det föreligger allvarliga brister i arbetsgivares sätt att fullgöra de en nämnda skyldighetema. Till detta kommer att vi i det följande avsnittet om arbetsgivarens kostnadsansvar föreslår ett system med ersättning till arbetsgivare för kostnader för rehabilitering, där det ska finnas möjlighet att minska en ersättningen när arbetsgivaren i vissa avseenden inte har levt upp till enligt lagen. sitt ansvar

244 Förslag om rehabiliteringsansvaret iframtiden SOU 1998: 104

8.10 kostnadsansvar

Arbetsgivarens

Det bör slås fast i lagen att arbetsgivaren ska bekosta de rehabiliteringsåtgärder som följer ansvaret. av

Vi föreslår att arbetsgivaren ska kunna få halva kostnaden ersatt av den allmänna sjukförsäkringen. Eftersom denna betalas genom arbetsgivaravgifter innebär det nya systemet att alla arbetsgivare får betala en andel av arbetsgivarnas samlade insatser för rehabilitering.

Arbetsgivarens ersättning ska bestämmas av försäkringskassan

samtidigt som rehabiliteringsplanen fastställs. Ersättningsbeslutet ska kunna överklagas.

Till de påtalade otydlighetema i dagens lagstiftning hör arbetsgivarens ansvar för de kostnader rehabiliteringsinsatsema för med sig. Det som är som vi ser det naturligt att knyta ett kostnadsansvar till ansvaret för att det vidtas rehabiliteringsåtgärder. I annat fall riskerar rehabiliteringsansvaret att antingen bli alltför svagt reellt sett eller leda till att olika aktörer hamnar i skilda ställningstaganden de insatser beom som höver sättas in. Vi föreslår att det ska slås fast i lagen att arbetsgivaren ska bekosta de rehabiliteringsåtgärder följer ansvaret. En viktig fråga blir som av emellertid då vilka möjligheter arbetsgivaren har att i sin tur kompensera sig för rehabiliteringskostnadema. Kan man finna vägar att ersätta arbetsgivaren för kostnader han eller hon har för sin som rehabiliteringsverksamhet, kan detta naturligtvis stimulera till insatser som måhända annars inte skulle kommit till stånd hur välmotiverade de än är såväl för den anställde och arbetsgivaren samhället som i stort. Det skulle självklart också kunna få stor betydelse för att öka möjlighetema för arbetshandikappades och andra resurssvaga gruppers möjligheter att konkurrera på arbetsmarknaden det fanns möjligom heter att ersätta arbetsgivarna för åtminstone del rehabiliteringsen av kostnadema. Till en början vill vi framhålla att de nuvarande bestämmelserna om

rehabiliteringsersättning i form av rehabiliteringspenning och särskilt

bidrag innebär stora möjligheter att låta den anställde genomgå rehabiliteringsinsatser också på den egna arbetsplatsen utan att arbetsgivaren behöver för lön åt den anställde under rehabiliteringstiden. I svara dag utförs också i realiteten större delen rehabiliteringsinsatsema på den av försäkrades gamla arbetsplats. Rehabiliteringsersättning kan vidare utges under den tid den försäkrade genomgår längre utbildningar f.n. -

SOU 1998: 104 Förslag rehabiliteringsansvaret i framtiden 245 om

till år för att kunna återgå i arbete hos den gamle arbetsupp ett givaren eller hos arbetsgivare. en annan bekostar sjukförsäkringen också utgifter för sådana särskilda Vidare

individanpassade arbetshjälpmedel går utöver det grundläggande

som för hur arbetsmiljön ska utformad enligt arbetsmiljöansvaret vara krav. Det här fråga tekniska hjälpmedel eller särskilda lagens är om arbetsredskap. Till bilden hör också att försäkringskassan har särskilda medel för

köp tjänster för arbetslivsinriktad rehabilitering. De tjänster som av kassan köper gäller främst olika slag utredningstjänster, inbegripet av social aktivering, samt arbetsträning. Gäller det däremot arbetsträning eller kortvarig utbildning på mera utanför den arbetsplatsen medför kostnader för lärare eller egna som och undervisningsmateriel och inte bekostas genom rehabilitesom uppstår frågan hur kostnaderna för dessa ska beta-

ringsersättning, om

las. Det kan också gälla exempelvis extra utrustning eller särskild per-

sonlig assistans behövs för att den försäkrade ska kunna återgå i som kan vidare fråga att den försäkrade under rehabiarbete. Det vara om literingen bara delvis fullgör arbetsinsatser i förhållande till lönen. exempel de merkostnader kan uppkomma att rehabili- Andra är som av teringen den försäkrade kräver förändrad arbetsorganisation. Till av en detta kommer de kostnader arbetsgivaren kan ha för undersöksom ningen den försäkrades rehabiliteringsbehov. av Vi har granskat förslag att inrätta särskild, fristående ett om en rehabiliteringsforsälqing för arbetsgivare. Som vi det medför dock ser sådan försäkring risk för onödigt ökad administration. En anen en en och smidigare lösning skulle kunna att vidga den allmänna nan vara uppgifter till att också ersätta kostnader för arbets-

sjukförsäkringens givarens rehabiliteringsverksamhet. Den allmänna sjukförsäkringen

finansieras redan arbetsgivarna kollektivt sjukförsäkav genom en

ringsavgift.

stället för låta arbetsgivaren i det enskilda fallet helt I att som nu bära kostnaderna för sin rehabiliteringsverksamhet, föreslår vi att kostnaderna i framtiden ska fördelas så att alla arbetsgivare genom sjukför-

säkringsavgiften får betala andel arbetsgivamas samlade insatser en av för arbetslivsinriktad rehabilitering. Den allmänna sjukförsäkringen kom-

därmed att omfördela arbetsgivamas rehabiliteringskostnader över mer tid och också mellan arbetsplatser. Detta kan som vi redan antytt stimulera verksamheten också möjlighet att fördela kostnaden men ge efter bärkraft. Genom socialförsäkringen går in och tar ett större ansvar för att olika slag arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder blir sambandet av mellan kostnaderna för dessa och kostnader för sjukpenning och reha-

246 Förslag om rehabiliteringsansvaret iframtiden SOU 1998: 104

biliteringsersättning tydligare. Arbetslinjen förstärks, samtidigt vi som ser början till brygga mellan socialförsäkringen och arbetsmarknadsen politiken.

Riksdagen har för Riksförsäkringsverkets och försäkringskassomas

verksamhet budgetåret 1998 anslagit sammanlagt 17 881 miljoner kro-

nor för sjukpenning och rehabilitering, Av anslaget 2 279

m.m. avser miljoner kronor delposten rehabilitering. Denna omfattar utgifter för bl.a. rehabiliteringspenning och särskilt bidrag, ersättning vid köp av

arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster, bidrag till arbetshjälpmedel,

särskild ersättning för rehabiliterings- och behandlingsinsatser s.k. Dagmarrnedel, olika slag undersökningar samt finansiell samordav ning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård samt socialtjänst. På samma sätt kan särskilda medel avsättas det framtida anslaget av for sjukpenning och rehabilitering till att ersätta arbetsgivarna för sådana särskilda rehabiliteringskostnader vi har gett exempel på tidisom gare. Dessa medel bör med andra ord öronmärkas för att ersätta rehabiliteringskostnader för försäkrade har anställning. I varje fall de som en medel används for köp tjänst när det gäller arbetslivsinriktad som nu av rehabilitering av anställda försäkrade bör avsättas till pott är en som gemensam med dem vi nu föreslår. Denna del av sjukförsäkringen ska givetvis också administreras av de allmänna försäkringskassoma. Vi det lämpligt anser vara att ersättningen bestäms vid en fördelning kassan gör när den efter samråd som med främst den försäkrade och arbetsgivaren fastställer rehabiliteen ringsplan. Har arbetsgivaren haft kostnader för rehabilitering utan att det gått så långt att det behövs en rehabiliteringsplan för framtida åtgärder, bör arbetsgivaren ha möjlighet att sina kostnader godkända i en

retroaktiv rehabiliteringsplan.

Det kan också bli aktuellt för kassan att samråda med Yrkesinspektionen om vilka kostnader följer arbetsmiljöansvaret och därför som av bör belasta arbetsgivaren helt och med sjukvårdshuvudmannen för att klarhet i vilka kostnader ska bäras hälso- och sjukvården som av när det gäller medicinsk rehabilitering. Arbetsgivaren får då samtidigt klart för sig vilka andra aktörer går in och bekostar rehabiliteringssom åtgärder. Här råder det i dag ofta stor okunskap bland

en arbetsgivarna, och försäkringskassoma hanterar ibland också ersättningsfrågorna olika

sinsemellan. Det föreslagna systemet kan därmed också bidra till nya en större enhetlighet i tillämpningen. Givetvis bör arbetsgivaren ha möjlighet att klaga på kassans beslut om ersättning for viss rehabiliteringsåtgärd arbetsgivaren bekostat som eller vill bekosta. Det är emellertid viktigt att rehabiliteringsåtgärdema enligt den fastställda rehabiliteringsplanen sätts i gång utan att man

SOU 1998: 104 Förslag rehabiliteringsansvaret iframtiden 247 om

på utgången klagomålet. Kassans beslut bör därför gälla omeväntar av delbart. Vi det bör möjligt att på detta sätt åstadkomma ett smitror att vara digt försäkringssystem. Det är givetvis viktigt att systemet inte blir så komplicerat att det fördröjer rehabiliteringsåtgärdema. Försäkringskassan ska skadereglerare i förhållande till arbetsgivarnases som en försäkringstagama inom denna del sjukförsäkringen. Det bör anav komma på Regeringen att i särskild förordning meddela föreskrifter om arbetsgivamas till ersättning för rehabiliteringskostnader. Riksförrätt säkringsverket får därefter utfärda föreskrifter eller ge ut allmänna råd till ledning för kassomas prövning också för att ge arbetsgivarna men kunskaper de ersättningsmöjligheter som föreligger. om

8.11 Närmare om det föreslagna

ersättningssystemet

Det föreslagna ersättningssystemet behöver utredas ytterligare. Vi föreslår dock ersättning ska lämnas för kostnader hänför sig att som direkt till den enskilde försäkrades behov, att man till denna men behovsbedömning ska lägga bedömning hur arbetsgivaren allen av arbetar med rehabilitering. Mindre företag bör också kunna få mänt högre andel ersatta än större företag. en

Så långt möjligt bör ersättningen bestämmas efter schablonen beräkning. Vi exempel på hur en sådan skulle kunna se ut. ger

Om förslaget vinner bifall, förutsätter det viss ytterligare utredning. en Vi kan för vår del tänka att ersättning betalas ut för dels undersökoss ningskostnader, dels rehabiliteringsinsatser angetts i försäkringssom kassans rehabiliteringsplan. En given utgångspunkt är att ersättning ska för att täcka kostnader hänför sig direkt till den enskilde ges ut som försäkrades situation hans eller hennes behov och möjligheter. - Däremot skulle nämnts någon kompensation inte lämnas för åtgärsom der behövs för att uppnå nonnal arbetsmiljöstandard. I vårt utsom en kast nedan till schabloniserad bedömning arbetsgivarens rätt till av ersättning vi exempel på rehabiliteringsåtgärder arbetsgivaren ger som bör kunna få ersättning för. Men det bör också möjligt att till denna behovsbedömning lägvara bedömning hur arbetsgivaren allmänt arbetar med rehabiliga en av tering och förebyggande insatser. Man kan här väga in att arbetsgivaren

248 Förslag rehabiliteringsansvaret iframtiden SOU

om 1998: 104

har en planerad verksamhet på området innebär att eventuella som rehabiliteringsbehov hos personalen kartläggs tidigt. Tidiga insatser, t.ex. i form av arbetsträning, sätts i gång innan kassan har hunnit som kopplas in kan också tillgodoräknas arbetsgivaren. Kompetens- och organisationsutveckling på det förebyggande området kan premieras. Kostnader för företagshälsovård arbetsgivaren är ansluten till kan som vidare ersättas. Underlåter å andra sidan arbetsgivaren att fullgöra sina skyldigheter när det gäller att kartlägga den anställdes rehabiliteringsbehov så att

försäkringskassan eller annan myndighet Yrkesinspektionen tvingas

gå in med särskilda insatser, ska detta kunna inverka på fördelningen av kostnadema så att arbetsgivaren får mindre del de samlade en av kostnaderna i ersättning. Det bör också möjligt att låta mindre arbetsgivare större vara en andel i ersättning än de större arbetsgivarna. Gränsen kunde för privata företag med årlig lönesumma motsvarar färre än 10 helen som tidsanställda 3 miljoner kronor inklusive lönekostnadspålägg. Är

ca

det fråga om små företag med osedvanligt hög lönsamhet kan man tänka sig att de efter särskild prövning får räknas till kategorin större

företag.

I så stor utsträckning möjligt bör ersättning betalas efter som ut schabloner. Det gäller givetvis i synnerhet de delar grundar sig på som en bedömning av arbetsgivarens allmänna verksamhet på rehabiliteringsområdet och det förebyggande området. En viktig fråga är naturligtvis hur stor andel arbetsgivarens av rehabiliteringskostnader som på detta sätt skulle ersättas sjukförsäkav ringen. Enligt vår mening skulle det föra för långt att låta hela kostnaden betalas av försäkringen. Arbetslivsfonden hade på sin tid regler, som innebar att fonden svarade för halva den godkända kostnaden för åtgärder för en förbättrad arbetsbetsmiljö eller rehabilitering, medan arbetsgivarna svarade för den andra hälften kostnaden. av Vi anser att denna fördelningsprincip har god hävd på arbetssom miljöområdet och är välbekant för både arbetsgivare och

försäkrings-

kassor alltsedan Arbetslivsfondens tid bör komma till användning även i detta sammanhang och bilda utgångspunkt vid kassans beräkning en av ersättning till arbetsgivaren. I vårt utkast nedan till schabloniserad bedömning av arbetsgivarens rätt till ersättning vi ett exempel på ger hur kostnaderna skulle kunna beräknas och ersättningen till arbetsgivaren bestämmas i ett tänkt fall. Vi har beräknat att de sammanlagda kostnadema för det föreslagna nya ersättningssystemet kommer att uppgå till 2,15 miljarder kronor. ca I kapitel 9 kommer vi att redogöra närmare för rehabiliteringens ekonomiska förutsättningar och konsekvenser och då också för de beräk-

Förslag rehabiliteringsansvaret iframtiden 249 om

ningar ligger till grund för uppskattningen de kostnader for som av sjukförsäkringen är förbundna med vårt förslag om ersättning till som

arbetsgivare för rehabiliteringsåtgärder.

Det finns emellertid anledning att redan här påminna om att- utöver mänskliga värden det ligger i att den arbetslivsinriktade de stora som rehabiliteringen på detta sätt skulle vinna i omfattning och effektivitetkostnaderna för den skisserade rehabiliteringsfonnen till stora delar kan uppvägas de besparingar rehabiliteringen medför för arbetsav som givarna minskade kostnader for löner och nyrekrytering m.m. genom och för det allmänna minskade kostnader for sjukförsäkringen genom

och förtidspensioneringen.

Av försäkringskassans redovisning bör framgå till vilka arbetsgivare sjukförsäkringen betalat ut ersättning och på vilka grunder. Redosom visningen kan bli ett värdefullt underlag i kassans dialog med Yrkesinspektionen. Om redovisningen anledning till det kan Yrkesger inspektionen tänkas gripa in med olika insatser.

Schabloniserad bedömning arbetsgivarens rätt till ersättning av

Enligt vårt förslag ska arbetsgivare få ersättning för kostnader som uppstått han vidtagit arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder för när att möjliggöra för arbetstagare att återgå till eller behålla arbete hos arbetsgivaren. I försäkringskassans rehabiliteringsplan fastställs de aktuella rehabiliteringsåtgärdema och ersättningsbara kostnaderna. Som vi tidigare nämnt ska kostnader för åtgärder som innebär att arbetsplatsen uppnår normal arbetsmiljöstandard inte ersättas och ingår därför inte i underlaget för kostnadsberäkningen. De åtgärder kan kostnader arbetsgivaren kan få som generera som ersättning för sammanfaller i stort med de åtgärder som arbetsgivaren är skyldig att vidta för att rehabilitera arbetstagare. På en punkt finns en dock skillnad. Arbetsgivaren är enligt vårt förslag skyldig att klaren lägga arbetstagarens behov arbetslivsinriktad rehabilitering. Det av finns enligt förslaget ingen skyldighet för arbetsgivaren att klarlägga behov medicinsk eller social rehabilitering. Det är dock önskvärt att av arbetsgivaren så långt det är möjligt och lämpligt även klarlägger behov andra åtgärder än arbetslivsinriktade. Vi därför att det ska av anser finnas ekonomisk stimulans för arbetsgivaren att klarlägga även en behov sådana rehabiliteringsåtgärder arbetsgivaren i och för sig av som inte är skyldig att vidta. De åtgärder kan överväga de ska generera som man om ersättningsbara kostnader är följ ande.

om

Undersökning av behov av arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder men också undersökning behov medicinsk och social av av rehabilitering. Kostnader för undersökning kan kostnad även vara för utredning hos företagshälsovården eller motsvarande expertfunktion. Anskaffning av tekniska hjälpmedel och särskilda arbetsredskap och i övrigt ändringar av den fysiska arbetsmiljön. I fråga arbetstekom niska hjälpmedel ska kostnader ersätts enligt särskilda bestämsom melser inte beaktas i detta sammanhang. Förändring av arbetsorganisationen, arbetsmetodema, arbetsfördelningen, arbetstiderna eller arbetsuppgifterna samt omplacering. Förändring av psykologiska och sociala förhållanden. Tillhandahållande av personella stödinsatser. Genomförande arbetsträning, arbetsprövning, kortare utbildning av och särskilda informationsinsatser. I fråga arbetsträning om avses här sådan träning som det inte ankommer på sjukvårdshuvudmannen för. att ansvara

Kostnader utöver direkta kostnader för en viss åtgärd kan att vara arbetstagaren under en period har lägre kapacitet än tidigare och därför inte utför arbete i relation till den lön som utbetalas. Förutom en schabloniserad bedömning arbetsgivarens rätt till av ersättning kan man även tänka sig att ha en schabloniserad beräkning av arbetsgivarens kostnader. Detta skulle kunna göras att alla genom åtgärder i förväg ges ett bestämt värde. En undersökning skulle ges värdet x kronor, arbetsträning y kronor per vecka Fördelen med o.s.v. schabloniserad kostnadsberäkning är att administrationen förenklas. Nackdelen är att en schabloniserad kostnadsberäkning kan få effekter i blindo. Till exempel kan förändring arbetstiderna hos arbetsav en givare medföra höga kostnader medan förändring arbetstidema hos av en annan arbetsgivare inte medför någon mätbar kostnad. Med schablonberälcning av kostnaderna får båda arbetsgivarna ersättning för arbetstidsförändringen.

Exemplet Pelle: Pelle har fått rehabiliteringsåtgärder i form arbetsträning på av arbetsplatsen, vissa ändringar i den fysiska arbetsmiljön, personella stödinsatser och en kortare utbildning arbetsgivaren. De totala av kostnaderna för arbetsgivaren för dessa åtgärder och undersökningen uppgår till 100 000 kronor. Pelles behov åtgärder svåra att beav var döma. Kostnadens storlek har fastställts i rehabiliteringsplanen som försäkringskassan upprättat. Arbetsgivaren ska alltid betala hälften av rehabiliteringskostnadema i detta exempel 50 000 kronor - - av egna

SOU 1998: 104 Förslag om rehabiliteringsansvaret iframtiden 251

medel vilket gör att försäkringskassan ska pröva rätt till ersättning i fråga om de återstående 50 000.

Försäkringskassan kan ersätta arbetsgivaren med högst 50 000 kro-

i fallet Pelle. Detta belopp kan minskas under vissa omständigheter. nor Minskning ersättningsbeloppet sker arbetsgivaren inte lever upp

av om till vissa krav. Beloppet ska även minskas om arbetsgivaren har en årslönesumma över ett visst belopp eller bra ekonomiska förutsättningar att betala för åtgärderna.

Nedan exempel på faktorer som ska beaktas vid bedömningen

ges

ytterligare faktorer bör övervägas i det fortsatta utredningsarbetet. men Den utredningen bör ske i samarbete med ASS och RFV. I det arbetet ska också slås fast det värde som varje faktor ska ha. I vårt exempel har vi för enkelhetens skull gett faktorerna lika värde men det är förmodligen bättre att de olika värde beroende på varje faktors betydelse

ges för rehabiliteringen och uppkomsten rehabiliteringsbehov.

av

Har arbetsgivaren bra ruti- Ja Ersättningen minskar inte ner som innebär att rehabiliteringsbehov kartläggs tidigt rutiner i enlighet med ASS Nej Ersättningen minskar med 20 % föreskrifter

Har tidiga åtgärder vidta- Ja Ersättningen minskar inte gits i aktuellt ärende i normalfallet redaninnan försäkringskassankopplas in Nej Ersättningen minskar med 20 %

Finns det påtagliga brister Ja Ersättningen minskar med 20 % i arbetsmiljön enligt uppgift från YI

Nej Ersättningen minskar inte

Har företagshälsovård Ja/behov Ersättningen minskar inte enligt vedertagen begrepps- saknades bildning eller motsvarande expertfunktion anlitats i Nej, trots Ersättningen minskar med 20 % aktuellt ärende behov

Har företaget en årslöne- Ja Ersättningen minskar med 20 % summa över 3 miljoner kronor eller har företaget ändå möjlighet att bekosta rehabi- Nej Ersättningen minskar inte. literingsåtgärdema

Maximal minskning av ersättningen

100 %

Pelles arbetsgivare ag bedömdes på följande sätt:

-

betalningsfönnåga

Ersättning från försäkringskassan 30 000

8.12 Rehabiliteringspenningen

Enligt 3 § förordningen 1991:1321 om rehabiliteringsersättning tär

för en utbildning som finansieras med studiemedel rehabiliteringspenning endast lämnas om utbildningen omfattar högst 40 studieveckor. Ytterligare villkor är att utbildningen inte fortsättning el-

är en ler en avslutning på tidigare påbörjad eftergymnasial utbildning och

en inte heller del av en längre sammanhållen utbildning.

är en

Det här betyder att den som behöver gå en längre utbildning i reha-

biliteringssyfte är helt hänvisad till de allmänna studieñnansierings-

reglerna.

Förtidspensionsutredningen har i betänkandet 1997:166 Ohälsoförsäkringen. Trygghet och aktivitet föreslagit att reglerna ska ändras så att den försäkrade om utbildningen bedöms nödvändig rehabili-

ur teringssynpunkt ska kunna påbörja en sådan utbildning även om den beräknas pågå över ett år. Förtidspensionsutredningen framhåller bl.a. att regeln om maximalt ett års utbildning ter sig otidsenlig. I dagens samhälle ställs allt större krav från arbetsgivarnas sida på den enskildes utbildningsnivå och kompetens. Utbildning utgör de absolut vik-

en av tigaste faktorerna för möjligheterna att anställning och alltfler

en arbeten kräver högskolestudier eller längre utbildning.

annan

Villkoren för att få rehabiliteringsersättning ligger vid sidan vårt

av utredningsuppdrag. Men vi kan konstatera att rehabiliteringsersättningen har stor betydelse också när det gäller arbetsgivarnas rehabiliteringsansvar. Kan rehabiliteringen få en bra start rehabiliterings-

genom ersättning är detta positivt för hela frågan om att rehabilitera den törsälcrade. Frågorna kan inte skiljas åt.

Av den anledningen vill vi för vår del ansluta oss till Förtids-

pensionsutredningens bedömning och föreslår således att det görs

Förslag om rehabiliteringsansvaret iframtiden 253

ändringar på det sätt Förtidspensionsutredningen föreslagit i detta sammanhang när det gäller ersättning under utbildningstid. Men vi vill tillägga att motsvarande möjlighet även bör gälla vid exempelvis träning i reell miljö sammantaget varar mer än ett år. Avgörande bör

som

vad försäkringskassan efter samråd med de berörda kommit här vara fram till i rehabiliteringsplanen för den försäkrade.

l 3 Arbetshj älpmedlen

Vi föreslår att det ska göras översyn av förordningen om arbets-

en

hjälpmedel för att mer tidsenliga och lättanvändbara regler.

Vi föreslår att försäkringskassan i ökad utsträckning ska verka

nu

aktivt för att lyfta fram bidragsmöjligheten såväl i tidigt rehabilite-

ringsarbete ökad information till arbetsgivare och anställda

genom

m.fl. i rehabiliteringsarbetet med de försäkrade.

som

8.13.l Bakgrund

Som vi har nämnt tidigare i avsnitt 2.3.3 lämnar försäkringskassan bidrag till arbetshjälpmedel ett led i rehabiliteringen av den

som förvärvsarbetande försälcrade. I förarbetena att bidraget ska

anges kunna lämnas för arbetshjälpmedel när sådana kan medföra att en längre tids sjukskrivning kan brytas och att den anställde kan återgå i arbete prop. l990/91:141 s 709. Men även för den som förvärvsarbetar och har funktionsnedsättning kan ge upphov till handi-

en som kapp i arbetet har försäkringskassan ansvar för bidrag till arbetshjälpmedel och anpassning av arbetsplatsen, i den mån inte arbetsgivaren

för detta enligt arbetsmiljölagen. Det förutsätter att arbetsansvarar

älpmedlet bedöms nödvändigt för att den försäkrade ska kunna utföra sina arbetsuppgifter. Arbetshjälpmedel söks antingen av den anställde själv eller av arbetsgivaren.

Det är således tänkt att arbetshjälpmedlen ska fylla en viktig roll i rehabiliteringsverksamheten, såväl genom information ute på arbetsplatsen som i rehabiliteringen av den förvärvsarbetande.

Vi har inte haft möjlighet att göra annat än en översiktlig genomgång hur förordningen om arbetshjälpmedel fungerar i praktiken. I

av våra kontakter med kassoma kommer det fram att det finns gränsdragningproblem och oklarheter i förordningen. Det har uttryckts önskemål

att förordningen i sin helhet ska omarbetas för att få en mer om

tidsenlig och klarare framtoning samt bli lättare att använda för försäkringskassorna. Det bör i sammanhanget observeras att regelsystemet i sin helhet flyttades över till socialforsäkringssystemet efter att tidigare ha administrerats av arbetsmarknadsmyndigheterna. I samband härmed gjordes inte några större bearbetningar reglernas utformning. av

överväganden

Det finns mycket som talar för att förordningen skulle vinna på att omarbetas för att få klarare framtoning specifikt för försäkringsen kassoma. Särskilt mot bakgrund att bidragsformen har funnits ett av nu par år inom socialförsäkringen och att erfarenheter från den praktiska tillämpningen skulle kunna Visa på rimliga lösningar skulle som man kunna ta till vara. Vi har emellertid funnit att denna fråga förutsätter en mer ingående utredning än den vi har haft möjlighet att göra med den tid vi har till vårt förfogande. Vi föreslår därför att det ska göras en översyn av förordningen för att få mer tidsenliga och klarare regler. Från en allmän utgångspunkt vill vi dock peka på del förbätten ringar som skulle kunna göras i tillämpningen redan nu. Vid underhandskontakter vi haft med bl.a. RFV och Yrkessom inspektionen har det kommit fram att det finns risk for att bidragen en till arbetshjälpmedel inte utnyttjas i tillräcklig utsträckning. Enligt en undersökning av RFV föranleds i de flesta fall ansökan inte någon av sjukskrivning, utan den sökande är i arbete. Oftast ansöker den anställde själv eller med hjälp av någon om bidrag till arbetshjälpmedel. Troligen får den anställde/arbetsgivaren i de flesta fall reda på sina möjligheter andra aktörer/personer än försäkringskassan. av Ett grundläggande problem kan att arbetshjälpmedlens inriktvara ning alltjämt synes. vara personer med avsevärd funktionsnedsättning. Detta kommer till uttryck i de projekt har bedrivits på området. som Som vi har nämnt tidigare disponerar RFV sedan några år särskilda medel för att tillsammans med Arbetsmarknadsstyrelsen utveckla angelägna projekt inom det tekniska arbetshjälpmedelsområdet

se

avsnitt 6.3. För budgetåret 1998 disponerar RFV 5 miljoner kronor för ändamålet. För AMS del förfogar över 10 miljoner kronor år. man per Medlen ska användas för att utveckla hjälpmedel inom områden där det saknas fungerande lösningar. Det är bl.a. viktigt att utvecklingen sker inom områden där de kan komma att användas många handiav kappade. Kan utvecklingen leda till att handikappade kommer in på ett helt nytt yrkesområde, bedöms det särskilt intressant. Vanligtvis som sker utvecklingsarbetet på lokal nivå, och vid behov upphandlas tekniska konsulter. Hittills har medlen främst använts till att framställa

Förslag rehabiliteringsansvaret iframtiden 255 om

IT-baserad teknik olika slag för funktionshindrade stöd i deras av att ge arbetssituation. Enligt vår mening bör bidragsfonnen ett bredare anslag och en ges

vidgad inriktning. En grundläggande utgångspunkt i sjukförsäkringen

är betoningen på tidig, aktiv och samordnad rehabilitering samt en andra tidiga åtgärder för att förhindra permanent arbetsoförmåga. en Samma utgångspunkt vi bör gälla i arbetet med arbetsanser

älpmedlen.

Arbetshjälpmedlen bör fylla viktig roll såväl i det förebyggande en arbetet ute på arbetsplatserna utgöra ett led i rehabiliteringen av som förvärvsarbetande. Som vi nämnde tidigare kan ett grundläggande problem att arbetshj älpmedlen alltjämt synes inriktade på personer vara med avsevärd funktionsnedsättning. Vi att den som förvärvsanser arbetar och har funktionsnedsättning kan upphov till handien som ge kapp i arbetet ska ha möjlighet att få bidrag. Men bidrag bör också kuni andra fall då bidraget medför att längre tids sjukskrivning na ges en kan brytas och den anställde kan återgå i arbete. Som vi det finns det ekonomiska möjligheter att ge bidragsser formen ett bredare anslag och vidga inriktningen. Fr.o.m. budgetåret 1998 särredovisas inte längre anslaget för arbetshjälpmedel, utan detta har lagts med posterna arbetslivsinriktade rehabiliteringssamman tjänster, läkarutlåtanden, läkarundersölmingar, särskilt bidrag och resor till och från arbetet i stället för sjukpenning. Regeringen har angett att avsikten med sammanläggningen är att försäkringskassorna nu ska ha möjlighet att inom för dessa medel bedriva olika projekt bl.a. i ramen syfte att uppnå samverkansvinster. Vi försäkringskassan bör lyfta fram möjligheten att få bianser att drag till arbetshj älpmedel i det tidiga rehabiliteringsarbetet. Det kan ske ökad information till arbetsgivare och anställda. En möjlighet att genom nå försäkringskassan utvecklar samverkansmodeller med ut är att Yrkesinspektionen och att arbetshj finns med naturlig som en del i arbetet. Det ligger även allmänt sett stora värden i att försäkringskassan samverkar med Yrkesinspektionen, och att dessa myndigheter utvecklar sina kompletterande "roller" i arbetsanpassnings- och rehabi-

literingsarbetet.

När försäkringskassan och Yrkesinspektionen i distriktet gör en saminspektion, finns det också möjlighet att direkt informera arbetsmer givare bidragsmöjligheten, samtidigt arbetsgivaren ges inforom som mation arbetsanpassning och rehabilitering i stort. Härigenom kan om nå del arbetsgivare, långt ifrån alla. man en men Genom tecknade samarbetsavtal mellan försäkringskassan och Yrkesinspektionen håller på flera håll i landet på att skapa rutiner man för samverkan även avtalen än så länge är av varierande om

256 Förslag om rehabiliteringsansvaret iframtiden SOU 1998: 104

omfattning. Det bör vara möjligt att skapa rutiner även för samverkan när det gäller arbetshjälpmedlen. Ett exempel på det är avtalsförbindelser som har upprättats av försälcringskassorna i Malmöhus län och Kristianstad län med Yrkesinspektionen i distriktet se avsnitt 6.3.

Många försäkringskassor har som rutin att informera den försäkrade och arbetsgivaren om bidragsmöjlighetema i de fall den anställde blir sjukskriven. Informationen sker då som ett led i rehabiliteringsarbetet. Efter vad vi erfarit varierar emellertid hanteringen av bidragen. I en del kassor handläggs ärendegruppen av andra tjänstemän än rehabiliteringshandläggare. Enligt vår mening är det att föredra att arbetshjälpmedlen finns med som ett led i rehabiliteringsarbetet av den försäkrade. Även i kontakten med arbetsgivaren bör arbetshjälpmedlen finnas med

möjliga åtgärder för att åstadkomma snabb återgång i som en av en arbete för arbetstagaren.

Enligt vår mening kan det i många fall vara en fördel om försäkringskassan gör arbetsplatsbesök under handläggningens gång. Det kan ofta vara så att den försäkrades situation kan lösas direkt på arbetsplatsen kanske med hjälp av ett särskilt anskaffat arbetshjälpmedel. Sådana besök bör vid behov göras tillsammans med Yrkesinspektionen, som kan vara ett stöd vid bedömningen av vilken anpassning som arbetsgivaren har att ansvara för enligt AML.

I våra kontakter med försälcringskassoma har det kommit fram att det ibland är svårt att bedöma vad som kan anses ligga inom arbetsgivarens ansvarsområde i detta hänseende. Varken förordningen eller RFVzs allmänna råd 1991:8 Arbetshjälpmedel ger någon mer utförlig vägledning. tveksamma fall vänder sig därför många försäkrings-

I mer kassor till Yrkesinspektionen för att få en bedömning av vad som kan anses ligga inom arbetsgivarens ansvarsområde enligt AML. En sådan ordning rekommenderar även RFV i sina allmänna råd. Långt ifrån alla försäkringskassor har emellertid upparbetade samarbetsavtal eller närmare kontakter med Yrkesinspektionen, vilket leder till att försäkringskassoma löser mer tveksamma ärenden direkt vid diskussioner eller förhandlingar med arbetsgivaren. Enligt vår mening vore det till fördel i kassans praktiska arbete om man i handläggningen i större utsträckning använde sig av Yrkesinspektionens kompetens för att få hjälp att klarlägga vad arbetsgivarens för enligt AML.

ansvarar

Arbetshjälpmedlen har således en nära koppling till rehabiliteringsverksamheten. I sammanhanget kan nämnas att RFV avser att omarbeta sina allmänna råd om rehabilitering och infoga ett avsnitt om arbetshjälpmedel. I dag behandlas arbetshjälpmedlen i ett särskilt allmänt råd RFV:s allmänna råd 1991:8.

SOU 1998: l 04 Förslag om rehabiliteringsansvaret iframtiden 257

I syfte att öka användningen av bidragsformen föreslår vi att det i 22 kap. AFL ska anges att det till arbetshjälpmedel lämnas bidrag från sjukförsäkringen enligt särskilda bestämmelser.

8.14 Resor till och från arbetet under

sjuklöneperioden

Vi föreslår att det ska föreskrivas i sjuklönelagen att arbetsgivaren i

stället för sjuklön får ersätta arbetstagare, drabbas sjukdom,

som av för resor till och från arbetet, om arbetstagaren kan förvärvsarbeta men inte använda sig av ordinarie fárdmedel.

Vi föreslår att ersättningen ska göras skattefri för arbetstagaren.

Vi har under utredningen funnit anledning att särskilt fråga

ta upp en som gäller beskattningen av betalda resor till och från arbetet i samband

med sjukdom.

8.14. l Nuvarande

regler

För att underlätta återgång till arbete i anslutning till ett sjukdomsfall får enligt 3 kap. 7 § AFL i stället för sjukpenning skulle

a som annars ha utgetts skälig ersättning utges för den försäkrades merutgifter för

resor till och från arbetet. Merutgiftema ska ha uppkommit på grund

av att den försäkrades hälsotillstånd inte tillåter honom eller henne att utnyttja det färdsätt han eller hon normalt använder för sådan

som resor.

Sådan ersättning har undantagits från skatteplikt för den försäkrade 19 § kommunalskattelagen, 1928:370. Det innebär att ersättningen inte ska tas upp i självdeklarationen och att avdrag heller inte medges för kostnadema.

Några motsvarande bestämmelser har inte införts för den inledande period då en arbetstagare har rätt till sjuklön. Arbetstagaren har visserligen i praktiken möjlighet att få sina resor betalda av arbetsgivaren,

om han eller hon kan förvärvsarbeta trots sjukdomen däremot inte kan

men använda ordinarie fárdmedel för resor till och från arbetet.

Arbetsgivarens utlägg för detta emellertid skattemyndighe-

ses av terna som en löneförmån som utges till följd av tjänsten och arbetstagaren beskattas därför för förmånen som inkomst av tjänst.

9 18-1242

258 Förslag om rehabiliteringsansvaret iframtiden

8.14.2 skattepliktig ersättning

För den ersättning arbetsgivaren utger på grund av sjuklönelagen

som är således de vanliga bestämmelserna för lön och lönefordran i allmänhet tillämpliga prop. l990/9l:18l s. 67. Sjuklönen är därmed skattepliktig samt avgifts- och pensionsgrundande. Sjuklönen likställs vidare med lön vid tillämpning av LAS, statlig lönegaranti vid konkurs

annan och i fråga om utmätning av och införsel av lön samt i fråga om arbetsgivares kvittningsrätt.

Skattefriheten för ersättningen enligt AFL behandlades av skatteutskottet i 1989/90:SkU32 s. 285-286. Utskottet konstaterade att enligt de principer som gäller för statliga och kommunala reseersättningar fr.o.m. den 1 januari 1990 är dessa ersättningar skattepliktiga med avdragsrätt för kostnader på samma sätt som redan tidigare gällt vad

ersättning från privata arbetsgivare. Utskottet anförde vidare att avser den ifrågavarande ersättningen, i vissa fall ska utges i samband

som med rehabilitering, har en speciell karaktär och är avsedd endast för en begränsad tid. Enligt utskottet talade främst sociala skäl och skäl att verka för förenklat skattesystem för att det föreslagna undantaget från beskattning kunde godtas.

Någon motsvarande regel om skattefrihet när det gäller arbetsgiva-

ersättning för resor till anställd under sjuklöneperiod som gäller rens under sjukpenningtid infördes alltså inte. Någon närmare motivering till detta eller diskussion rörande en eventuell skattefrihet fördes inte. Ersättningen betraktas som lön för arbetstagaren, är belagd med arbetsgivaravgift och skattepliktig för arbetstagaren. Avdrag för resor till och från arbetet kan visserligen medges, men kostnaderna för dessa ska till-

med andra kostnader av liknande slag överstiga en viss nivå sammans för att vara avdragsgilla. För inkomståret 1998 finns det möjlighet att göra avdrag för kostnader uppkommer i samband med inkomst

som av tjänst, om dessa sammantaget överstiger 7 000 kronor.

14.3 Överväganden

Vi vet inte hur ofta det förekommer att arbetstagaren under sjuklöneperioden i den beskrivna situationen får sina resor betalda av arbetsgivaren i stället för att sjukskriven. Men att det förekommer är känt.

Det är givetvis ett starkt önskemål att skattereglema är desamma som när försäkringskassan på motsvarande sätt betalar resor till arbetet i stället för att utge sjukpenning. Oavsett när under sjukdomen resorna företas görs de i syfte att den enskilde så snabbt som möjligt ska komma tillbaka till förvärvsarbete och bör därmed kunna ses som ett led i

SOU l998: 104 Förslag om rehabiliteringsansvaret iframtiden 259

rehabiliteringen. Syftet är hela tiden detsamma oavsett före-

om resorna tas under arbetsgivarens eller försäkringskassans ansvarsperiod.

Enligt nuvarande regler ses arbetsgivarens ersättning för sådana

resor således som en löneförrnån för den enskilde utges till följd

som av tjänsten. Genom att förmånen anses skattepliktig blir den också

pensionsgrundande. Arbetsgivaren måste då också betala sociala avgifter. Arbetstagaren beskattas för förmånen under inkomst tjänst och har

av om resekostnadema överstiger viss grundnivå möjlighet att göra avdrag med visade kostnader.

En väg att närma systemen vore att låta kostnadema bli fullt avdragsgilla i deklarationen. Mot en sådan lösning talar dock målsättningen inom skattesystemet att förenkla och förbättra skattesystemet samt att skapa bättre förutsättningar för en rättvis och likformig beskattning. En sådan lösning skulle också föra med sig omfattande

en och krånglig administration för skattemyndighetema. Vi därför

anser att detta inte är lämplig väg att gå.

en

Om arbetstagarens reseersättning i stället skulle undantas helt från skatteplikt, kan man tänka sig olika alternativa lösningar.

Ett alternativ som leder till skattefrihet är att arbetstagaren rätt

ges till ersättning under sjuklöneperioden i form av bidrag enligt AFL. I sådant fall kan konstruktionen bygga på principer sådan

samma som ersättning i form av merutgifter för resor som i dag utges i stället för sjukpenning enligt 3 kap. 7 a § AFL.

Ett sådant alternativ kommer emellertid enligt vår mening att leda till orättvisor och möjlighet att utnyttja socialförsäkringssystemet på ett felaktigt sätt. Lösningen arbetsgivare kan skaffa fram

gynnar som arbete till arbetstagaren, missgynnar mindre företag med anställda

men och små Dessutom kan ett sådant system leda till att arbets-

resurser. givarna i många fall hänvisar arbetstagaren till försäkringskassan för att i första hand ansöka om reseersättning och på så sätt inte behöver betala sjuklön.

En annan fråga i sammanhanget är om bidragsmöjligheten ska

ges en frivillig eller tvingande fonn. Reglerna i 3 kap. 7 § AFL är tving-

a ande till sin karaktär på så sätt att det är en uppgift för försäkringskassan att pröva om förutsättningarna för rätt till ersättning är

uppfyllda. Ett ytterligare problem är att lösningen skulle föra med sig

avsevärda försäkringskostnader och ett omfattande administrativt arbete för försäkringskassorna. Försäkringskassoma skulle även behöva pröva fler sjukfallsärenden och redan från första dagarna i ett sjukfall under sjuklöneperioden.

Enligt RFV:s uppskattningar skulle lösningen föra med sig ökade försäkringskostnader med ca 2-3,6 miljoner kronor och administrativa kostnader om ca 500 000-600 000 kronor. RFV att de beräk-

uppger

260 Förslag rehabiliteringsansvaret iframtiden SOU 1998: 104

om

nade kostnaderna kan minskas något med beaktande att en del

av ärenden ändå hanteras kassan i dag under sjukpenningtid och endast

av kommer att få handläggas i ett tidigare skede än i dag.

En och bättre lösning att föreskriva i sjuldönelagen att

annan vore arbetsgivaren i stället för sjuklön får ersätta arbetstagare, som drabbas

sjukdom och kan förvärvsarbeta inte kan använda sig av ordiav men narie fárdmedel, för resor till och från arbetet och att ersättningen görs skattefri för arbetstagaren. Vi skulle då få samma regler om skattefrihet

gäller i dag för ersättning för utges under sjukpenningtid som resor som

försäkringskassan enligt 3 kap. 7 a § AFL. av

Reseersättningen skulle kunna ett alternativ till sjuklön och

ses som utgöra ersättning liksom sjuklönen är avsedd att vara en begrän-

en som sad tid. Resersättningen bör i sammanhanget kunna ses som ett led i arbetsgivarens rehabiliteringsarbete.

All rehabilitering bör sättas in så tidigt som möjligt för att få lägre sjukfrånvaro och i förlängningen minska utslagningen i arbetslivet. Till arbetsgivarens hör att upptäcka tecken på skador och ohälsa på

ansvar arbetsplatsen. Om arbetsgivaren ska uppmuntras att ta ett större rehabiliteringsansvar, får denna strävan inte motverkas av att den anställde beskattas. En möjlig effekt ett förslag att göra ersättningen för resor-

av

skattefria för arbetstagaren är att arbetsgivarna mer aktivt ger arbetsna tagaren möjlighet att få reseersättning och på så sätt minskar sjukfrån-

bland sina anställda. varon

En fördel är att ett problem som RFV pekat på skulle kunna

annan lösas på ett smidigt sätt. RFV har i sin rapport 1996:5 angett att sjuklönelagen behöver ändras så att dagar då arbetsgivaren väljer att utge reseersättning i stället för sjuklön inräknas i sjuklöneperioden för att inte motverka arbetsgivarens intresse att utge ersättning för sådana arbetsresor. I dag räknas ersatta dagar för nämnda arbetsresor inte in i

sjuklöneperioden. RFV har vid försäkringskassebesök blivit uppmärk-

sammat på att vissa arbetsgivare drar sig för att erbjuda ett annat arbete på grund risken för att stå för ytterligare sjukperiod fast det rör

av en sig om ett och samma sjukdomsfall.

Förändringen skulle troligen inte föra med sig någon ökad administration för arbetsgivarna.

I och med att ersättningen undantas från skatteplikt för den enskilde undantas den också från arbetsgivaravgifter, vilket är positivt för arbetsgivarna. Arbetsgivaren får liksom tidigare göra avdrag för kostnader till följd Vi föreslår således inte någon avdragsbe-

av resorna. gränsning för arbetsgivaren.

SOU 1998: 104 Förslag rehabiliteringsansvaret iframtiden 261

om

14.4 Närmare om ersättningens förutsättningar och

form

De förutsättningar som skulle gälla för reseersättning till och från arbetet under sjuklöneperioden hör naturligen hemma i lagen om sjuklön. Förutsättningarna bör vara desamma som när försäkringskassan betalar ut ersättning enligt AFL. Det bör vara en uppgift för arbetsgivaren att pröva när det föreligger förutsättningar för byte av sjuklön mot reseersättning. I många fall kan lönsamhetsaspekter tänkas inverka på om arbetsgivaren ska gå med på att betala för den anställdes resor. I realiteten kommer arbetstagarens möjligheter att utnyttja situationen i många fall att bygga på en överenskommelse mellan arbetsgivaren och arbetstagaren.

Den anställde ska givetvis uppfylla förutsättningarna för att få sjuklön enligt lagen och perioden för att utge reseersätmingen ska sammanfalla med sjuklöneperioden. Efter att sjuklöneperioden har gått till ända, blir det liksom fråga för försäkringskassan att ta ställning till den

nu en anställdes ersättning enligt AFL. En förutsättning bör vara att arbetstagaren är sjukanmäld i vanlig ordning. Det ska t.ex. inte vara möjligt att under en ansträngande arbetsperiod med mycket övertid fria taxiresor mellan bostad och arbete.

Det bör ankomma på arbetsgivaren att ta ställning till ersättningens nivå. Vi anser att det inte finns skäl att nämnare reglera ersättningsnivån. I många fall kanske det är ekonomiskt tänkbart för arbetsgivaren att betala arbetstagarens resor om beloppet inte överstiger den sjuklön som annars skulle utgått för samma tid. I andra fall kanske det är andra faktorer som avgör.

Om arbetstagaren att han eller hon har rätt att få sina rese-

anser kostnader betalda arbetsgivaren och tvist uppkommer rätt till

av om reseersättning, ska detta handläggas enligt lagen 1974:371 om rättegången i arbetstvister på samma sätt som när det gäller sjuklön. Den allmänna försäkringskassan ska också på begäran yttra sig över huruvida arbetstagarens arbetsförmåga är nedsatt på grund av sjukdom eller om nedsättningens omfattning.

I de fall det blir tvist om arbetstagarens rätt till sjuklön, och tvisten gäller huruvida arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom eller nedsättningens omfattning eller huruvida arbetstagarförhållande föreligger, kan försäkringskassan enligt gällande regler lämna ersättning till arbetstagaren från sjukförsäkringen enligt AFL. Detta förfarande anser vi bör vara förbehållet försäkringskassan i nu nämnda situationer. Vi anser inte att försäkringskassan ska kunna in i stället för arbetsgivaren och besluta om att ersättning för tid som den omtvistade reseersättningen avser ska utges från sjukförsäkringen enligt 3 kap. 7 § AFL.

a

262 Förslag rehabiliteringsansvaret iframtiden SOU 1998: 104

om

Som vi har framhållit tidigare bör det helt och hållet ankomma på arbetsgivaren att pröva förutsättningarna för byte av sjuklön mot reseersättning och att betala för sådana resor.

Eftersom arbetsgivaren enligt vårt förslag ska ges rätt att byta ut sjuklönen mot att betala arbetstagaren för resor till och från arbetet och sådan ersättning ska inberäknas i sjuklöneperioden, bör arbetsgivarens anmälnings- och uppgiftsskyldighet till den allmänna försäkringskassan och i vissa fall till Riksförsäkringsverket även avse dessa situationer. Arbetsgivaren bör således åläggas samma skyldigheter i detta avseende som när det gäller sjuklön i allmänhet.

8.15 Ikraftträdande och

Övergångs-

bestämmelser

En proposition på grundval av våra förslag kan inte väntas före årsskiftet 1998/99. Ett riksdagsbeslut kan därefter fattas tidigast våren 1999. Vårt förslag om ett nytt ersättningssystem fordrar en del ytterligare utredningsarbete om det vinner gehör. I övrigt torde våra förslag inte kräva någon längre förberedelsetid för att kunna genomföras.

Vi föreslår därför att lagändringama ska träda i kraft den 1 januari 2000.

Några särskilda övergångsregler lär inte behövas när det gäller lagändringama i stort. Så kan exempelvis den något mer begränsade skyldigheten att undersöka den anställdes rehabiliteringsbehov gälla utan särskilda övergångsregler i de fall arbetsgivaren ska lämna underrättelse till försäkringskassan efter den 1januari 2000.

När det däremot gäller arbetsgivarens rätt till ersättning enligt det föreslagna nya ersättningssystemet kan det behöva sägas ut i en särskild övergångsbestämmelse att ersättningen ska avse kostnader för rehabiliteringsåtgärder som har vidtagits efter den l januari 2000. Det bör också särskilt anges att skattefriheten för arbetstagarens ersättning för resor med annat än ordinarie färdmedel ska avse sjukperioder efter detta datum.

SOU 1998: 104 263

9 Ekonomiska och

förutsättningar

konsekvenser

Våra förslag innebär totalt att sjukförsäkringens kostnader skulle öka med 2,15 miljarder kronor. Detta motsvarar ökning de sociala

en av avgifterna med 0,33 procentenheter. De ökade kostnaderna för sjukförsäkringen är dock ingalunda nettokostnader. Positiva effekter är minskade utgifter för sjuklön och sjukpenning samt större skatteintäkter som en följd av minskat produktionsbortfall.

Alla led i den arbetslivsinriktade rehabiliteringsprocessen bör följas upp. En utvärdering, och en eventuell kalibrering av finansieringen, bör göras av det framlagda förslaget inom tre år, eftersom underlaget beträffande arbetsgivamas satsningar på arbetslivsinriktad rehabilitering troligen är överskattat.

9.1 Ersättningen till för

arbetsgivare rehabiliteringsåtgärder

Sjukdom och rehabilitering kostar årligen staten, arbetsgivarna och de enskilda stora belopp. Det riksdagen fastställda anslaget for den all-

av männa sjukförsäkringen riktat till sjukpenning och rehabilitering

uppgick 1998 till 17,8 miljarder. Av detta utgör anslaget för sjukpenning 15,5 miljarder och anslaget för rehabilitering 2,3 miljarder. Härtill kommer kostnader för arbetslöshet som har sin grund i sjukdom och arbetshandikapp.

Grundmaterialet till de följande beräkningama har till stora delar hämtats från Kronobergs läns allmänna försäkringskassas verksamhet. Beräkningarna grundar sig på anställda som faktiskt genomgår någon form av arbetslivsinriktad rehabilitering till följd av ett initialt sjukdomsfall. Arbetslivsinriktad rehabilitering förebyggande

som arbete

eller annan sådan rehabilitering som kommer till stånd utan att den anställda ännu drabbats av sjukdom som lett till sjukskrivning ligger

264 Ekonomiska förutsättningar och konsekvenser SOU 1998: 104

utanför beräkningama. Beräkningarna och antaganden för m.a.0. beräkningarna finns presenterade i Bilaga 4 till betänkandet.

Av beräkningarna framgår att arbetsgivarna i Sverige årligen satsar 4,3 miljarder kronor på arbetslivsinriktad rehabilitering. Utslaget per anställd genomgår arbetslivsinriktad rehabilitering och dag

person som motsvarar detta 738,6 kronor. I samband med den arbetslivsinriktade rehabiliteringen uppstår ett produktionsbortfall hos arbetsgivarna. Värdet detta produktionsbortfall, vid antagande om 100 procents från-

av

under rehabiliteringstiden, uppgår till 863 kronor. Om man till varo ca detta lägger utbetalningarna från försäkringskassan blir den totala samhällsekonomiska kostnaden 13,9 miljarder kronor.

De offentligt finansiella kostnaderna i form av direkta kostnader för staten, minskade inkomster till följd minskade skatteintäkter,

av minskade sociala avgifter samt minskade momsintäkter beräknas till 6,7 miljarder.

Vi har i avsnitt 8.10 föreslagit att hälften av vad arbetsgivarna i dag satsar på arbetslivsinriktad rehabilitering utanför socialförsäkringssystemet, dvs. 2,15 miljarder, ska finansieras via den allmänna sjukförsälciingen. Den andra halvan ska finansieras arbetsgivaren. Till detta

av kommer försäkringskassornas kostnader för att administrera de nya ersättningama. Dessa kostnader får beräknas i samband med den utredning vi föreslår ska tillsättas för att utforma det föreslagna systemet närmare.

9.2 Övriga förslag

Vi har föreslagit att Riksförsäkringsverket och försäkringskassoma

resp. Arbetarskyddsstyrelsen och Yrkesinspektionen ska intensifiera sin

upplysningsverksamhet och sin rådgivning till landets arbetsgivare när det gäller rehabiliteringsverksamhetens innehåll och utformning avsnitt 8.8. Som engångsåtgärd har vi föreslagit att socialförsäk-

en ringsadministrationen och Arbetarskyddsverket ska få 10 miljoner kronor vardera för detta ändamål.

I avsnitt 8.12 har vi anslutit oss till Förtidspensionsutredningens förslag att mjuka reglerna för rehabiliteringsersättning under längre

upp utbildning. Vi finner inte anledning att göra några egna beräkningar av kostnaderna utan hänvisar till Förtidspensionsutredningen.

Beträffande de arbetstekniska hjälpmedlen har vi i avsnitt 8.13 bl.a. föreslagit att försäkringskassorna i ökad utsträckning ska lyfta fram bidragsmöjlighetema i rehabiliteringsarbetet. Vi kan inte se att förslaget i sig medför några merkostnader som ska redovisas i detta sammanhang.

Ekonomiska förutsättningar och konsekvenser 265

I avsnitt 8.14 har vi föreslagit att arbetsgivarnas bidrag för att täcka de anställdas med annat än ordinarie färdmedel under sjukdom resor ska befrias från skatteplikt hos de anställda. Med hänsyn till att arbetsgivaren i stället för sjuklön betalar ut lön och reseersättning kan kostnaderna i form minskade skatteintäkter beräknas bli i det närmaste av försumbara eller-ca 120 000 kronor. B1.a. den ökade produktionen hos arbetsgivarna kan väntas förslaget leder emellertid förmodligen som av i stället till positiva skatteeffekter för statsverket.

9.3 Finansiering

Våra förslag innebär totalt att sjukförsäkringens kostnader skulle öka med 2,15 miljarder kronor. Detta motsvarar 0,33 procent av det underlag arbetsgivarnas sjukförsäkringsavgift är beräknad på, dvs. en som ökning de sociala avgifterna med 0,33 procentenheter. av I allt väsentligt är finansieringen fråga omfördelning melen om en lan arbetsgivare. I fortsättningen går den allmänna sjukförsäkringen in och fördelar i princip halva kostnaden efter arbetsgivarnas förutsättningar och behov. Det betyder ett system där alla arbetsgivare är med och finansierar de arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatsema. I dag är det bara arbetsgivare har rehabiliteringsfall på sitt arbetsställe som som betalar. Förslaget innebär i och för sig omfördelning från staten till en arbetsgivarna via sjukförsäkringen med ett avsevärt belopp. Vi vill dock understryka att de ökade kostnaderna för sjukförsäkringen ingalunda är nettokostnader. Det finns all anledning att tro att förbättrad en och intensifierad rehabiliteringsverksamhet på någon sikt kommer att ha positiva effekter dels i form minskade utgifter för sjuklön och av sjukpenning, dels att arbetsgivarnas kostnader för produktionsbortfall på grund sjukdom kommer att minska och effektiviteten öka med av större skatteintäkter för stat och kommun som följd.

9.4 Uppföljning och utvärdering

Arbetsgivama och staten lägger årligen ned stora resurser på den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Som har framgått bl.a. av kapitel 6 Rehabiliteringsarbetet i praktiken är emellertid okunskapen stor om utfallet dessa stora satsningar. De undersökningar som gjorts av av Riksförsäkringsverket har närmast siktat till att belysa på vilket sätt försäkringskassorna kan förbättra sin handläggning och sitt beslutsunderlag RFV 1998:4 eller att undersöka begränsade delar av anser

266 Ekonomiska förutsättningar och konsekvenser SOU 1998: 104

verksamheten RFV:s undersökning tillsammans med Sahlgrenska universitetssjukhuset om arbetsofönnåga på grund eller nackav ryggbesvär. Statskontoret har i sin rapport 1997:27 Perspektiv på rehabilitering föreslagit att regeringen ska formulera övergripande Verksamhetsmål för arbetslivsinriktad rehabilitering och samordnade Verksamhetsmål för de kritiska momenten i denna rehabilitering. Riksförsäkringsverket bör vidare enligt Statskontorets förslag utarbeta ett uppföljningssystem per rehabiliteringsfall så att det kronologiskt går att följa de åtgärder som vidtas och de effekter uppnås. som Statskontoret framhåller vidare att uppföljning förbättrar kunskaperna om rehabiliteringsprocessen men räcker inte för att på fråsvara gor om de anslagna medlen gör nytta, de gör bäst nytta eller var om man får ut största möjliga nytta. Därför behövs utvärderingar alla led av i den arbetslivsinriktade rehabiliteringsprocessen. I sitt remissyttrande över Arbetsskadeutredningens betänkande SOU 1998:37 Den framtida arbetsskadeförsäkringen erinrar Statskontoret den betydelse om

man faster vid ett nationellt uppföljningssystem över rehabiliteringen.

I detta betänkande föreslår vi att den allmänna sjukförsäkringen ska ersätta hälften av arbetsgivarnas kostnader för arbetslivsinriktad rehabilitering. Det redan stora offentliga åtagandet blir därmed vida större, och enbart detta gör det givetvis angeläget att vi får ett system för mer uppföljning som kan tillgodose de behov som Statskontoret har pekat pa. När det gäller det framlagda förslaget är det rimligt utväratt en dering, och en eventuell kalibrering finansieringen görs inom tre år, av eftersom underlaget beträffande arbetsgivarnas satsningar på arbetslivsinriktad rehabilitering troligen är överskattat. Det är som vi ser det naturligt att uppdraget utvärdering och om eventuell kalibrering Riksförsäkringsverket. ges

SOU 1998: 104 267

10 Särskilda frågor

10.1 Inledning

Enligt våra direktiv ska vi beakta regeringens direktiv till samtliga kommittéer och särskilda utredare att redovisa jämställdhetspolitiska konsekvenser dir. 1994:124 och regionalpolitiska konsekvenser dir. 1992:50, pröva offentliga åtaganden dir. 1994:23 och att redovisa konsekvenser för brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet dir. 1996:49. I direktiven offentliga åtaganden anges bl.a. att varje utredning om och kommitté ska visa hur förslag som innebär utgiftsölmingar eller inkomstminslmingar för staten ska finansieras. Vi har i kap. 9 redovisat de ekonomiska konsekvenserna av vårt förslag, varför kostnadsaspekten endast berörs i begränsad omfattning i detta kapitel.

10.2 J konsekvenser

ämställdhetspolitiska

Enligt direktiven jämställdhetspolitiska konsekvenser dir. 1994:124 om ska de förslag vi lägger fram föregås bl.a. en analys och innehålla en av redovisning hur förslagen kan förväntas påverka, direkt eller indiav rekt, kvinnors respektive mäns villkor och därmed förutsättningar för jämställdhet mellan könen. De regler som finns för den tidiga rehabiliteringsverksamheten är lika för kvinnor och män. Även reglerna rehabilitering är lika för om kvinnor och män.

10.2.1 Utredningar och rapporter

Av RFV redovisar 1997210, Vem får arbetslivinriktad rehabilitering, framkommer att kvinnorna som genomgår rehabilitering har mindre frihet i arbetsuppgifterna, fárre stora och motstridiga krav på sig. men Kvinnorna befinner sig ofta, trots en lika hög eller högre utbildning än männen, i större omfattning bland de okvaliñcerade arbetarna och lägre

268 Särskilda frågor

tjänstemännen. Den sociala stämningen visar sig sämre på

vara kvinnornas arbetsplatser än på männens. RFV drar även den slutsatsen att kvinnor i många fall har en svagare position på arbetsmarknaden än männen, och därmed inte i samma utsträckning försvarar sin position i arbetslivet. Kanske driver de inte förslag rehabilitering på

om samma sätt som männen. Det kan vara så att de inte anses ha så mycket att förlora på att återgå till samma arbete. Det kan också så att inte

vara man tar hänsyn till deras önskemål.

Om man granskar innehållet i rehabiliteringsåtgärdema fanns det stora skillnader mellan män och kvinnor under åren 1986-1991. Män fick mer utbildning och arbetslivsinriktad rehabilitering, och kvinnor fick i betydligt högre utsträckning än män träning i den arbets-

egna miljön. Under perioden 1991-1994 kom männens rehabilitering emellertid allt att likna kvinnornas RFV redovisar 1997:6 Risk-

mer fiiskfaktorer sjukskrivning och rehabilitering i Sverige, och RFV

redovisar 1998:1 En socialförsäkring för kvinnor och män

- en kartläggning ur ett genderperspektiv.

Av RFV:s och SoS slutrapport Finansiell samverkan 1997:1 lo-

om kal samverkan mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård framgår dock att kvinors sjukskrivning har ökat kraftigt under år. Köns-

senare sambandet verkar starkare i kommuner med hög sjukskriv-

även vara ning. Vidare visar det sig att rehabiliteringens effekter är mindre påtagliga för kvinnor än för män.

Det finns också studier som visar att kvinnors och mäns förhållningssätt till sjukdom och ohälsa ofta skiljer sig åt.

Av inhämtade uppgifter från RFV:s och nackeundersökning

ryggframkommer att andelen kvinnor som behöver och genomgår reha-

en biliteringsutredning är större än andelen män. Bristen på utförda utredningar är dock lika för män och kvinnor. Fler kvinnor än män att

anger arbetsgivaren bör sätta in rehabiliteringsâtgärder. Trots behovet får ungefär lika stor andel män kvinnor åtgärd, vilket innebär att

som en kvinnor får sina önskemål om rehabilitering tillfredsställda i mindre utsträckning än män. När rehabiliteringsåtgärd väl genomförs blir

en män oftare omplacerade eller får sina arbetsuppgifter förändrade,

medan kvinnor i första hand får arbetsplatsen anpassad. Av RFV:s utredning framkommer också att det upprättas större andel rehabilite-

en ringsplaner för kvinnor än för män. Kvinnor är även sjukskrivna längre tid än män.

Särskilda frågor 269

10.2.2 Genderperspektivet i arbetsgivarens arbetsmiljö- och rehabiliteringsarbete

Grunden för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen är att den ska ut-

formas utifrån varje individs behov och förutsättningar. Arbetslivet är emellertid på många sätt utformat utifrån manliga förutsättningar och vi

de flesta rehabiliteringsåtgärder har sin utgångspunkt i de

kan anta att problem drabbar män. som Kvinnor har i utsträckning mindre kvalificerade yrken med lägstor krav på kompetens än männen, och de är även mindre benägna att re aktiva och bevaka sin position. Kvinnorna har allmänt sett

själva vara

position på arbetsmarknaden än männen. Fler kvinnor visar en svagare också missnöje med arbetsgivarens rehabiliteringsinsatser eller brist på

insatser, och studier tyder på att arbetsgivaren inte hörsammar kvinnors

behov på när det gäller män. samma sätt som Även vi kan konstatera att arbetsgivaren tar ett större rehabiliom teringsansvar tidigare och erbjuder de anställda rehabiliteringsåtgärän der på den arbetsplatsen, så finns det behov av ökad kunskap om egna orsaker till ohälsa hos kvinnor och vad möjliggör en effektiv om som rehabilitering för dem. Helst bör rehabiliteringsåtgärdema sättas in så tidigt att de före-

bygger ohälsa och sjukskrivning. Det är i första hand arbetsgivaren som för vidta åtgärder för att den anställde ska kunna återgå i ska ansvara att arbete. Arbetsgivaren har också ett för att bekosta olika rehabiansvar

literingsåtgärder.

Vi har i kap föreslagit att arbetsgivarens åtgärds- och kostnads-

ska förtydligas på rad punkter. Arbetsgivaren har ett ansvar, ansvar en så länge anställningen pågår, att klarlägga den anställdes behov av rehabilitering arbetsplatsen och att vidta arbetslivsinriktade på den egna åtgärder siktar till att arbetstagaren ska åter i arbete hos arbetssom givaren eller behålla arbetet. Förhoppningsvis kommer de förtydliganföreslår öka arbetsgivarens intresse för rehabilitering och ha den vi att

positiv betydelse för rehabiliteringsarbetet sådant. Om det kom-

en som att ha någon större betydelse speciellt för jämställdheten är mer mer osäkert. Vi vill dock i detta sammanhang föreslå vissa åtgärder som skulle kunna få genderperspektivet att utvecklas såväl i arbetsmiljö-

arbetet i rehabiliteringsarbetet. som Betydelsen kvinnors och mäns skilda förhållanden bör finnas av naturlig del på arbetsplatsen. En viktig förutsättning för att med som en nå framgång vi är att jämställdhetsaspektema lyfts fram. Om det anser finns kunskap kvinnors och mäns och behov, så kan risken om resurser för långvarig arbetsoförmåga i förlängningen minskas.

270 Särskilda frågor

När kvinnor dominerar till antalet bland de anställda har de ofta underordnad position. På högsta nivån finns i de flesta fall Viljan män. att driva jämställdhetsfrågor är ofta helt beroende chefers kunskaper av och intresse. Det sagda gäller i lika hög grad på myndigheter i som

företag.

För att utveckla jämställdhetsarbetet i arbetsgivarens arbetsmiljö-

och rehabiliteringsarbete krävs det i första hand kompetensutveckling.

Det bör vara naturligt att könsperspektivet finns med i utbildningar. En viktig del i det framtida arbetet bör också att låta könsperspektivet vara utgöra en naturlig del i verksamheten. Ett steg i den riktningen kan vara att utse ett särskilt "jämställdhetsombud" på varje arbetsplats, som granskar och bevakar frågor jämställdhet inom myndigheter och i om

företag.

Vi har i kap. 8 angett att rehabiliteringsansvaret ställer höga krav på arbetsgivaren. Som det ut i dag har många arbetsgivare svårt ser att leva upp till de skyldigheter och förväntningar ställs på dem. Vi som har vidare konstaterat att de behöver stöd för att klara sina åtaganden. Vi har pekat på att företagshälsovården bör sådan omfattning en och organisation att den blir allmän för bl.a. företag och en mer resurs myndigheter. Inom företaghälsovården bör det finnas särskild kompetens och kunskap för att hjälpa arbetsgivare att leva till de krav upp som

ställs på klarläggande rehabiliteringsbehovet. Vi också

av anser att arbetsgivaren bör ha möjlighet att vända sig till särskild kontakten person på försäkringskassan för att få stöd att klara sina åligganden inom rehabiliteringsverksamheten generellt och i enskilda rehabiliteringsfall. Även denna kontaktperson anser vi bör ha särskild kunskap i könsperspektivet. Från andra länder har vi erfarit att det kan värvara defullt om kontaktpersonen även finns med och följer effekterna upp av

genomgången rehabilitering, kanske någon form uppföljning.

genom av Vi föreslår vidare att försäkringskassan när det behövs ska komplet-

tera arbetsgivarens klargörande den enskildes rehabiliteringsbehov

av och att den enskildes rehabiliteringsbehov ska fastställas i plan en utformad av kassan. För att den enskilde ska komma i gång med rehabiliteringen så snabbt som möjligt, föreslår vi att kassans handläggning tidsbestäms. I försäkringskassomas ingår även samordna ansvar att

rehabiliteringen och ha uppsikt över de samlade rehabiliteringsinsatser

som behövs och att samordna den medicinska, sociala och arbetslivs-

inriktade rehabiliteringen. Vid ärendehandläggningen i försäkringskassan är det angeläget

att ta till vara både mäns och kvinnors värderingar och livserfarenhet. I kassoma är handläggarna i mycket stor utsträckning kvinnor. Vi anser att det ligger ett värde i att det finns både manliga och kvinnliga hand-

SOU 1998: 104 Särskilda frågor 271

läggare, kan diskutera och analysera fakta och problemställningar som

utifrån sina perspektiv.

Vi det värdefullt för det fortsatta arbetet med anser även att vore jämställdheten RFV bl.a. i sina allmänna råd rehabilitering till om om törsäkringskassoma pekar på vikten att rehabiliteringsarbetet beav drivs utifrån mäns och kvinnors skilda behov. Vi vill i sammanhanget peka på att det bör finnas förutsättningar att anlägga genderperspektiv på rehabilitering i olika samverkansforett Finner åtgärder är ändamålsenliga utifrån kvinnors mer. man som mer olika önskemål, möjligheter, behov och förutsättningar, bör och mäns det leda till att samverkan förbättras. Att det finns förutsättningar även anlägga genderperspektiv på rehabiliteringen i samverkansfonner att ett framhåller regeringen i proposition 1996/97:63 58-59. Sådana även projekt torde kunna bedrivas inom för den samverkan som i dag ramen mellan myndigheterna. Även i olika former företagssamverkan sker av bör det finnas sådana förutsättningar, t.ex. i arbetsgivarringar.

10.3 Regionalpolitiska konsekvenser

Enligt direktiven dir. 1992:50 rörande beaktandet av regionalpolitiska konsekvenser bör kommittér och särskilda utredare belysa regionalpolitiska konsekvenser sina förslag. Därvid ska särskilt beaktas hur av förslagen sysselsättningen och den offentliga servicen i olika

påverkar

delar landet. Vidare ska beaktas hur planerade förändringar av taxor, av avgifter, skatter och bidrag påverkar de ekonomiska förutsättningarna för kommunerna, näringsliv och privatpersoner i olika delar av landet. finns mycket talar för att arbetsgivarnas rehabiliterings- Det som insatser kommer att öka de förslag vi lägger fram. genom allmänt kan våra förslag på sikt väntas föra med sig att antalet Rent friska i produktionen ökar. sjukskrivning medför avsevärda personer produktionsbortfall för företagen och i många fall även rehabiliterings-

kostnader vid längre sjukfall. Korta sjukfall och snabbt tillfrisknande samt tidiga rehabiliteringsinnebär minskade produktionsbortfall och avsevärda samhällsinsatser ekonomiska vinster välfärden. som gynnar På sikt kan sysselsättningen komma att påverkas fler individer om förblir friska och i arbete. Våra förslag kan komma att tydliggöra de regionala skillnaderna. Rehabiliteringsinsatsema kan komma att kontill regioner där det finns behov åtgärder. Det går emellercentreras av förutse hur utfallet kommer att fördela sig i landet. tid inte att Förslaget ersättning från sjukförsäkringen för arbetslivsinriktade om rehabiliteringsåtgärder innebär omfördelning arbetsgivarens rehaen av

272 Särskilda frågor

biliteringskostnader till och också mellan arbetsplatser. Det kan stimu-

lera verksamheten och också ge möjligheter att fördela kostnader efter bärkraft. Vi lämnar inte några förslag till omorganisation rehabiliteringsav verksamheten.

10.4 Offentliga åtaganden

Enligt direktivet offentliga åtaganden ska vi förutsättningslöst om pröva om det offentliga åtagandet som är föremål för vårt uppdrag bör vara en offentlig angelägenhet. Om prövningen åtagandet leder till av

bedömningen att det får offentlig angelägenhet ska lämp-

anses vara en lig nivå för verksamheten t.ex. statlig eller Enligt

kommunal anges.

dessa direktiv ska vi också, förslagen innebär utgiftsökningar eller om inkomstminskningar för staten, visa hur dessa ska finansieras samt analysera möjligheter till besparingar och effektiviseringar. Frågor rörande kostnader och finansiering har vi redan behandlat i kap. Det är en allmän uppfattning att socialförsäkringen, är obligasom torisk för flertalet förmåner enligt nuvarande ordning, ska handhas som en offentlig angelägenhet på statlig nivå. Eftersom svensk socialförsäkring har stora inslag fördelningspolitiska åtgärder talar mycket för av att den ska vara ett offentligt åtagande också i framtiden. Arbetsgivarens rehabiliteringsverksamhet finansieras till stor del av arbetsgivarna själva. En del verksamheten finansieras med socialavav gifter, allmänna egenavgifter och statsmedel. Vi det inte vårt ser som uppdrag att överväga ordning för den arbetslivsinriktade rehabilien ny teringen, utan det ska även i framtiden i första hand ankomma på arbetsgivaren att ta ansvar för anställdas behov rehabilitering. av Som vi ser det är det också rimligt att låta ansvaret för rehabiliteringsverksamheten uppdelat på olika aktörer, låta det övergrivara men pande ansvaret för individen ligga kvar i statlig regi.

10.5 Konsekvenser för

brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet

I direktiven dir. 1996:49 konsekvenser för brottsligheten och det om brottsförebyggande arbetet anges att alla förslag läggs fram som av kommittér eller utredare ska föregås analys och innehålla av en en

redovisning av effekterna för brottsligheten och för det brottsförebyg-

gande arbetet. Det gäller bl.a. förslag rör den sociala välfärden. som

Särskilda frågor 273

Om det bedöms att en sådan analys och redovisning inte kan göras på ett meningsfullt sätt till följd utredningsuppdraget eller ämnets

av karaktär, ska detta och särskilt motiveras.

anges

Vårt uppdrag är att utreda och förtydliga arbetsgivarens åtgärds- och kostnadsansvar vid rehabilitering samt att belysa arbetsgivares skilda förutsättningar att fullgöra ett rehabiliteringsansvar. Förslagen ska även omfatta överväganden sanktionsmöjligheter mot en arbetsgivare

om

inte uppfyller sitt Slutligen ska utredas hur gränsen ska som ansvar. dras mellan rehabiliteringsansvaret åligger arbetsgivaren och det

som

i första hand ankommer på försäkringskassan, även på andra som men berörda aktörer.

Vi kan inte att vårt förslag kan få några direkta konsekvenser för

se brottsligheten. Indirekt kan det komma att leda till ökade förväntningar på försäkringen från både arbetsgivare och arbetstagare samt i positiv bemärkelse leda till att .fler blir rehabiliterade. Möjligheten av att otillbörligt uppbära förmåner eller tillskansa sig täckning för rehabiliteringskostnader kan föranleda ett straffrättsligt ansvar.

Vårt förslag ska leda till förutsägbar försäkring och att arbets

en mer givarens ansvar tydliggörs.

Förordningen arbetsgivarens rätt till ersättning för rehabilite-

om ringskostnader bör särskilt utformas så att risken för missbruk mini-

meras.

SOU 1998: 104 275

1 l

Författningskommentarer

11.1 Förslaget till lag om ändring i lagen

allmän AFL

1962:381 om försäkring,

22 kap. Om rehabilitering och rehabiliteringsersättning

För att öka tydligheten och få klarare struktur har kapitlet redigerats

en

och försetts med underrubriker. Efter inledande bestämmelser, som om bl.a. innehåller vissa definitioner, beskrivs rehabiliteringens syfte under

särskild rubrik. Sedan följer, också under särskilda rubriker, de föreen slagna bestämmelserna när det gäller den försäkrades eget ansvar, arbetsgivarens och försäkringskassans ansvar för den försäkra-

ansvar des rehabilitering. Kapitlet avslutas under särskild rubrik av bestämmelserna rehabiliteringsersättning. Dessa har lämnats helt orubbade

om i vårt förslag.

1 § Paragrafen innebär i allt väsentligt omredigering nuvarande 1

en av

I andra stycket har tillagts att bestämmelserna gäller försäkrad som har fått eller riskerar att få sin arbetsförmåga nedsatt på grund av sjukdom. I allmänhet aktualiseras frågan rehabilitering av ett längre

om eller upprepade korta sjukfall, men den försäkrade kan också av arbetsgivaren begära undersökning sitt rehabiliteringsbehov om han

en av eller hon utöver pågående sjukskrivning eller upprepade korta sjuk-

fall lider vissa sjukdomsbesvär eller har svårigheter att klara sitt

- av nuvarande arbete, jfr bestämmelserna i 5 § som i detta avseende i sina huvuddrag är hämtade från nuvarande 3

2 § Bestämmelserna i detta kapitel när det gäller arbetsgivares ansvar

avser i första hand arbetslivsinriktad rehabilitering. I första stycket av denna paragraf därför definition vad med detta begrepp.

ges en av som avses Definitionen ligger nära de formuleringar finns i 3 § andra stycket

som

arbetsmiljölagen 1977:1160, AML. Där sägs att arbetsgivaren

genom att anpassa arbetsförhållandena eller vidta annan lämplig åtgärd ska ta hänsyn till arbetstagarens särskilda förutsättningar för arbetet.

Som framgår av vår redogörelse för nuvarande lagstiftning i betänkandets 2 kapitel har arbetsmiljölagen lagt ett tämligen omfattande

ansvar på arbetsgivaren att anpassa arbetet efter arbetstagarens individuella förutsättningar. Den sammanställning vi har gjort i avsnitt 2.3.1 visar att ansvaret enligt AFL och AML delvis överlappar varandra när det gäller anpassning av arbetstagarens arbetssituationen.

Vi har övervägt möjligheten att placera nuvarande bestämmelser i AFL om arbetsgivares rehabiliteringsansvar i anslutning till AML:s motsvarande bestämmelser. Vi har dock inte funnit tillräckliga skäl att på det sättet bryta loss bestämmelserna om arbetsgivares rehabiliteringsansvar från dem som gäller den försäkrades eget och för-

ansvar sälcringskassans ansvar. Inte heller kan vi finna att en fortsatt överlappning i de båda lagverken behöver innebära några egentliga olägenheter. Som vi har beskrivit i avsnitt 2.3.3 om ersättning för arbetshjälpmedel

har försälcringskassorna i samarbete med Yrkesinspektionen funnit vä-

gar att i det praktiska arbetet skilja vad som är ersättningsbara arbetshjälpmedel enligt den allmänna sjukförsäkringens bestämmelser från sådana hjälpmedel som arbetsgivaren ska stå kostnaderna för själv

enligt AML:s regler.

Till arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder enligt AFL räknar vi

som har framgått av redogörelsen för propositionsuttalanden i avsnitt - 2.3.1 åtgärder som kan genomföras i eller i anslutning till den egna

verksamheten eller sådan åtgärder som syftar till att göra det möjligt för arbetstagaren att vara kvar på arbetsplatsen.

Hit hör l anpassning av arbetssituationen enligt AML, 2 utbildning

- om utbildningsbehovet beror på arbetsofömiåga och 3 arbetsträning

utanför arbetsgivarens verksamhet.

Som exempel på anpassning av arbetssituationen enligt AML har i avsnitt 2.3.1 angett att

anskajfa tekniska hjälpmedel och särskilda arbetsredskap, -

förändra fysiska arbetsmiljön, arbetsorganisationen, arbetsuppgif- -

terna, arbetsfördelningen, arbetstidema, arbetsmetodema, psykologiska förhållanden, sociala förhållanden, tillhandahålla personella stödinsatser samt

-

genomföra särskilda infonnationsinsatser, arbetsträning, arbetspröv- -

ning och omplacering.

I 3 kap. 7 § och 8 a § AFL ges hänvisningar till åtgärd enligt 22 kapitlet, varmed avses arbetslivsinriktad åtgärd. På motsvarande sätt har vi i

1998: 104 F örfattningskommentarer 277

SOU

andra stycket förevarande paragraf hänvisat till de regler om ersättav i form sjukpenning kan utges vid medicinsk behandling ning av som och medicinsk rehabilitering. Medicinsk behandling eller rehabilitering faller enligt vårt förslag utanför ansvarsbestämmelsema i 22 kapitlet. Vi har ansett att det bör frivillig uppgift för arbetsgivaren att när han ska söka klarlägga vara en den försäkrades rehabiliteringsbehov också undersöka behovet av medicinsk rehabilitering, ofta är del det samlade rehabiliterings som en av behovet. Motiven för detta framgår avsnitt 8.5. av

3 § Första stycket. Förslaget till precisering syftet med rehabilitering anav till den formulering regeringen har använt i regleringssluter nära som

för försäkringskassoma för budgetåret 1998 om syftet med sam-

brevet

rehabiliteringsornrådet. Till skillnad från ordalydelsen i

verkan inom nuvarande § utgår vi i förslaget inte från att den försäkrade har drab- 2 I 1 § andra stycket har vi i stället angett att bestäm-

bats av sjukdom.

i 22 kapitlet gäller försäkrade har fått eller riskerar att få melserna som arbetsförmåga nedsatt på grund sjukdom. Syftet med rehabilitesin av enligt de formuleringen är emellertid att den enskildes arbetsring nya förmåga ska till oberoende orsakerna till nedsättningen av tas vara av denna. har gemensamt förhållningssätt i allt arbete I andra stycket som ett det ska utföras tillsammans med den förmed rehabilitering angetts att säkrade. Bestämmelsen ersätter nuvarande bestämmelser om samråd i 2 § stycket, 3 § och 5 § andra stycket samt medgivande i 3 § andra om och 5 § tredje stycket. Uttrycket tillsammans, som också tredje stycket används i 9 § socialtjänstlagen 1980:620 i ett likartat sammanhang,

rehabiliteringsarbetet är uppgift, där inte

understryker att en gemensam den försäkrades aktiva medverkan är nödvändig och ett forminst egen, mellt samråd eller medgivande inte sällan är otillräckligt. Vi har vidare föreslagit att rehabiliteringen ska komma till stånd i samverkan med den försäkrades arbetstagarorganisation, om den försäkrade inte motsätter sig det. I 5 § andra stycket nuvarande lag sägs att den försäkrade medger det, i arbetet med reha-

försäkringskassan, om

biliteringen ska samverka med bl.a. den försäkrades arbetstagarorganisa-

tion. Enligt uppgift från de fackliga organisationerna är det jämförelsevis

facket blir inkopplat i rehabiliteringsarbetet. Nuvarande lag-

sällan som bestämmelse tolkas ibland så att facket ska komma med när den för-

säkrade begär det. Vi ansluter för vår del till uppfattningen att den fackliga orgaoss nisationen kan utgöra viktig i rehabiliteringsarbetet. Arbetsen resurs

278 F örfattningskommentarer

SOU 1998: 104

tagarorganisationema har kunskap och erfarenhet och kan i många fall verka som ett stöd för den enskilde medlemmen i rehabiliteringen. Genom sin anslutning har den försäkrade visat den fackliga organisationen förtroende och överlämnat denna att företräda honom eller henne, inte minst i arbetsmiljöfrågor. Vi har mot den bakgrunden ansett att regeln bör omfonnuleras så att samverkan ska ske, den försäkrade om inte motsätter sig det.

4 § Den försäkrades centrala roll i rehabiliteringsarbetet betonas genom att bestämmelsen den försäkrades eget har lagts först när huvudom ansvar aktörernas ansvar har angetts i denna och följande paragrafer. Det är på den försäkrade själv det beror rehabiliteringssom om åtgärderna ska ha någon framgång. I första stycket understryks det att till den försäkrades i första hand hör att söka ta till den ansvar vara arbetsförmåga han eller hon har så långt detta bara är möjligt. Alla människor, också de med svåra skador, har är värda att ta resurser som till vara. Det är i rehabiliteringssammanhang viktigare att till möjligse heterna att klara arbetsuppgifter med den arbetsförmåga finns kvar som än till de hinder att arbeta sjukdomen eller skadan har fört med sig. som Andra stycket inskärper, liksom nuvarande 4 den försäkrades skyldighet att upplysa om det som har satt ned arbetsfönnågan men betonar också att det är den försäkrade ofta bäst vet vad behösom som ver göras för att återställa arbetsförmågan. Tredje stycket. Att rehabiliteringsåtgärder, enligt 3 § andra stycket, ska utredas, planeras och genomföras tillsammans med den försäkrade innebär att han eller hon ska möjlighet att påverka innehållet och ges

uppläggningen av rehabiliteringsprocessen. Den försäkrade ska sedan

medverka aktivt under hela denna process.

5 § Enligt första stycket ska arbetsgivaren söka klarlägga den försäkrades

rehabiliteringsbehov. Det innebär en något begränsad undersök-

mer ningsplikt än den arbetsgivaren har i dag, när han ska i princip göra en

fullständig rehabiliteringsutredning. I stället ska försäkringskassan

om det behövs enligt 10 § komplettera arbetsgivarens undersökning. Motiven till bestämmelsen framgår avsnitt 8.5. Till stöd för sin undersökav ning ska arbetsgivaren enligt Vårt förslag följa åtgärdslista Riksen som försäkringsverket fastställer. Också denna beskrivs närmare i avsnitt 8.5 . Undersökningsplikten ska emellertid inträda under förutsättsamma ningar som nu anges för när rehabiliteringsutredning ska påbörjas i en nuvarande 3 § andra stycket; således när den försäkrade till följd av

sjukdom varit helt eller delvis frånvarande från arbetet längre än fyra veckor, när den försäkrades arbete ofta har avbrutits av kortare sjukperioder eller när den försäkrade själv begär det. Ansvaret att söka klarlägga den försäkrades rehabiliteringsbehov gäller behovet arbetslivsinriktad rehabilitering. Att klarlägga behoav vet t.ex. medicinsk eller social rehabilitering är en frivillig uppgift av för arbetsgivaren, närmare avsnitt 8.5. I arbetet med att söka klarse lägga den försäkrades rehabiliteringsbehov ska arbetsgivaren naturligtvis i första hand kommunicera med den anställde själv. En viktig

företagshälsovården. Även den arbetstagarorganisation

expertresurs är den försäkrade tillhör bör kopplas in, jfr förslaget i 3 § andra som stycket. Arbetsgivarens enligt andra stycket att snarast vidta eller plaansvar nödvändiga åtgärder också uteslutande arbetslivsinriktade nera avser åtgärder, åtgärder handlar att återföra arbetstagaren till arbetssom om givarens verksamhet eller behålla honom eller henne inom derma.

6 § Arbetsgivaren är enligt förslaget i förevarande paragraf skyldig att underrätta försäkringskassan sina åtgärder enligt 5 Den tid för om underrättelse föreskrivits har kortats från nuvarande åtta veckor för som tillställa kassan rehabiliteringsutredning till Skälet är främst att en sex. det begränsade undersökningsansvar som vi nu förslår. mer Arbetsgivaren ska enligt 12 § lagen 1991:1047 sjuklön anmäla om fortsätter efter sjuklöneperiodens slut inom vecka

sjukdomsfall som en

därefter till försäkringskassan. Arbetsgivaren har tre veckor på m.a.o. sig att anmäla sjukdomsfallet till kassan. Det kan givetvis vara lämpligt lämna underrättelsen åtgärderna enligt 5 § samtidigt. Sexveckors att om tiden är tänkt för de fall underrättelsen enligt åtgärdslistan inte hinner bli klar tills sjukdomsanmälan ska in. Sexveckorstiden ska räknas ges från tidpunkter i dag anges i 3 § tredje stycket. samma som Enligt andra stycket ska arbetsgivaren medverka aktivt i den kompletterande rehabiliteringsutredning försäkringskassan anser behövs. som Arbetsgivaren ska visserligen enligt vårt förslag befrias från den nuvarande skyldigheten att företa en fullständig rehabiliteringsutredning. Men det finns anledning att understryka att arbetsgivaren med detta ingalunda är befriad från för den kompletterande rehabiliteringsansvar utredning kan behövas göras. Det är utöver den försäkrade själv som oftast arbetsgivaren sitter inne med de uppgifter som är mest centsom rala för utredningen. I kravet på aktiv medverkan ligger bl.a. att arbetsgivaren inte får lägga över ansvaret på kassan att få fram uppgifter arbetsgivaren som har förstahandskännedom själv. Kassans roll blir i fortsättningen att om

280 Fávfattningskommentarer SOU 1998: 104

svara för att arbetsgivarens åtgärdslista kompletteras med nödvändiga uppgifter utanför arbetsgivarens verksamhetsområde, sammanställa allt material och göra en bedömning.

7 § I paragrafen läggs fast att arbetsgivaren, utöver undersölcningsplikten, har det fulla ansvaret för att det genomförs rehabiliteringsinsatser som siktar till att den försäkrade ska kunna tillbaka till sitt gamla arbete eller till ett annat arbete hos arbetsgivaren. Ansvaret gäller således inte rehabiliteringsåtgärder som syftar till ett arbete hos någon arbetsannan givare. Ansvaret är å andra sidan inte begränsat till åtgärder på den egna arbetsplatsen utan kan också avse t.ex. inskolning, upplärning, arbetsträning eller kortare utbildning utanför arbetet. Längre utbildning inom det egna yrket och givetvis till ett annat yrke hör dock enligt nuvarande praxis inte till arbetslivsinriktade åtgärder som arbetsgivaren vanligtvis svarar för i mån än att - annan ge ledigt från arbetet under den tid utbildningen Det är ofta kassan varar. som ansvarar för längre utbildningar och kan bekosta dem med som rehabiliteringsersättning. Arbetsgivarens ansvar för att vidta åtgärder enligt förevarande paragraf gäller så fort anställningen påbörjas, motiven för detta se om avsnitt 8.3. Rehabiliteringsansvaret varar så länge anställningen pågår. I det sammanhanget bör nämnas att enligt lagen l982:80 anställom ningsskydd och vedertagen praxis se avsnitt 2.5.3 kan uppsägning på grund av sjukdom endast göras i de fall arbetstagarens arbetsförmåga blivit varaktigt nedsatt i sådan mån att han inte längre kan utföra arbete av någon betydelse för arbetsgivaren. I arbetsgivarens rehabiliteringsansvar ingår inte bara att arbetsgivaren ska göra vad han eller hon kan för att själva insatsen ska komma till stånd, utan det omfattar också för kostnaderna, 13 Av ett ansvar se 13 § framgår dock att det utöver nuvarande möjligheter till rehabiliteringsersättning och bidrag till arbetshjälpmedel kommer att finnas en särskild rätt för arbetsgivaren till ersättning för kostnader för rehabiliteringsåtgärdema enligt föreskrifter regeringen meddelar. som

3 § Första stycket. Som vi har redovisat i avsnitt 2.3.1 överlappar bestämmelserna i arbetsmiljölagen arbetsgivarens för att om ansvar anpassa arbetsförhållandena efter arbetstagarens förutsättningar delvis de före

Författningskommentarer 281

slagna bestämmelserna arbetsgivarens rehabiliteringsansvar. För att

om det inte ska uppkomma någon tvekan att de båda lagkomplexen ska

om tillämpas oberoende varandra, har i denna paragraf angetts att ansva-

av ret enligt 5-7 inte inskränker de skyldigheter som arbetsgivaren har enligt 3 kap. 3 § andra stycket AML.

Försäkringskassan kan behöva klargöra viss åtgärd som be-

om en hövs ett led i rehabiliteringen av den försäkrade redan ingår i

som arbetsgivarens skyldigheter enligt 3 kap. 3 § andra stycket arbetsmiljölagen eller inte. Detta kan inte minst få betydelse när det gäller att bestämma sjukförsäkringen enligt 13 § på arbetsgivarens begäran ska

om ersätta del kostnaden eller arbetsgivaren är skyldig att bära

en av om denna helt själv. I andra stycket har det därför angetts att kassan när det behövs får inhämta yttrande från Yrkesinspektionen om vad som ingår i arbetsgivarens skyldigheter enligt arbetsmiljölagen.

9 § Vårt förslag när det gäller regleringen av försäkringskassans ansvar syftar i allt väsentligt till att tydliggöra innehållet i det nuvarande ansvaret och gränslinjen till arbetsgivarens Vi har däremot inte haft i

ansvar. uppdrag att göra någon förutsättningslös prövning av vilket ansvar

mer kassan ska ha i skilda hänseenden. Vi har emellertid som framgår av 10 § föreslagit att kassan ska få ett att komplettera arbetsgivarens un-

ansvar dersölming den försäkrades behov arbetslivsinriktad rehabili-

av av tering i den verksamheten med en utredning av övriga rehabilite-

egna ringsbehov.

Bestämmelserna i första stycket första meningen motsvarar nuvarande 5 § andra stycket. De innebär att försäkringskassan har ett övergripande för att den försäkrades behov rehabilitering snarast

ansvar av klarlä och att de åtgärder vidtas arbetsgivaren, hälso- och sjuk-

ggs - av vården, AMI eller Yrkesinspektionen m.fl. behövs för en effek-

- som tiv rehabilitering den försäkrade. Iandra meningen har införts den

av bestämmelse finns i nuvarande 5 § fjärde stycket att rehabili-

som teringsinsatser ska påbörjas så snart det är möjligt medicinska och

av andra skäl.

I andra stycket har vi tagit in vårt förslag att försäkringskassan

om på begäran arbetsgivare ska särskild handläggare hos sig

av en utse en

arbetsgivarens kontaktperson i rehabiliteringsfrågor. Förslaget har som motiverats i avsnitt 8.8. Som vi har angett där är avsikten att kontakt-

ska utgöra ett stöd inte bara i ett enskilt fall utan också när det personen gäller arbetsgivarens rehabiliteringsverksamhet generellt.

282 Författningskommentarer SOU 1998: 104

10 § Försäkringskassan ska enligt vårt förslag i första stycket, närmare

som har motiverats i avsnitt 8.5, ha ansvaret för att om det behövs komplettera arbetsgivarens undersökning av den försäkrades rehabiliteringsbehov. Det gäller då frågor som ligger utanför arbetsgivarens eget ansvarsområde, dvs. eventuell arbetslivsinriktad rehabilitering sik-

som tar till ett arbete hos en annan arbetsgivare eller någon form

annan av rehabilitering. Det kan i det sistnämnda fallet handla medicinsk

om eller social rehabiliteritering eller yrkesinriktad rehabilitering för att

en ge den försäkrade möjlighet att söka sig till ett helt annat yrke.

Andra stycket. Den kompletterande rehabiliteringsutredning

som kassan finner behövlig ska påbörjas utan dröjsmål och i princip

vara avslutad inom fjorton dagar från det den påbörjades. Försäkringskassan har därefter enligt ll § fjorton dagar på sig att upprätta rehabili-

en teringsplan, om utredningen skulle visa att den försäkrade behöver särskilda rehabiliteringsåtgärder. Om det finns särskilda skäl får kassan dröja med att färdigställa utredningen. Ett sådant skäl kan att

vara arbetsgivaren inte har gett in sin dokumentation inom den tid sägs i

som 6 ett annat att utredningen måste avvakta ett läkarintyg.

11 § Paragrafen motsvarar nuvarande 6 I första stycket har vi dock

som en förutsättning för att en rehabiliteringsplan ska upprättas angett att arbetsgivarens undersökning eller kassans kompletterande utredning visar att den försäkrade behöver särskilda åtgärder enligt kapitlets bestämmelser och inte bara som nu åtgärder för vilka ersättning enligt kapitlet kan utges. Det har därmed också ansetts riktigare att placera bestämmelserna i anslutning till bestämmelserna i föregående paragraf. Vidare har föreskrivits att planen ska vara upprättad inom fjorton dagar från det att arbetsgivarens undersökning kom in eller försäkringskassans kompletterande utredning avslutades. Förslaget har motiverats i avsnitt 8.5.

Andra stycket är identiskt med nuvarande 6 § andra stycket. Tredje stycket överensstämmer, bortsett från redaktionell ändring, med

en nuvarande 6 § tredje stycket. Dock har tillagts att rehabiliteringsbedömningen ska följas upp kontinuerligt och omprövas minst gång

en var sjätte månad. Om motiven för denna bestämmelse, avsnitt 8.5.

nya se

12 § I nuvarande 5 § första stycket sägs att försäkringskassan samordnar och utövar tillsyn över de insatser som behövs för rehabiliteringsverksamhet enligt lagen. Motsvarande bestämmelse har fått sin placering i första stycket av förevarande paragraf. Vi har därvid valt termen hålla

uppsikt i stället för begreppet utöva tillsyn, för tankarna till att kas-

som san skulle ha en myndighetsliknande tillsynsskyldighet över andra aktörer, vilket den inte har. Försäkringskassan har exempelvis inte några egna sanktionsmöjligheter, om den skulle finna att någon medaktör inte uppfyller sina skyldigheter.

Från nuvarande 5 § tredje stycket har vidare till förevarande paragrafs andra stycke överförts bestämmelserna om försäkringskassans samverkan med övriga aktörer på området. Till de viktigaste myndigheterna i sammanhanget hör Yrkesinspektionen. Utöver de samverkansparter som nämns i lagtexten kan man erinra om företagshälsovården och andra specialiserade rehabiliteringsaktörer.

Enligt bestämmelserna ska kassan verka för att dessa, var och en inom sitt område, vidtar de åtgärder som behövs för en effektiv rehabilitering den försäkrade. I detta kan sägas ligga att kassan har en upp-

av gift att fungera som den försäkrades ombud. Den försäkrade ska stödjas i sin kontakt med myndigheter och andra så att han eller får den hjälp med rehabiliteringen som behövs.

Övriga bestämmelser i nuvarande 5 § har förts in i den nya 9 § första stycket.

Som vi har framhållit tidigare överlappar bestämmelserna om arbets givarens rehabiliteringsansvar delvis de bestämmelser som finns i 3 kap. 2 § arbetsmiljölagen. Även i övrigt har försäkringskassan i sitt arbete

a med rehabiliteringsfrågor ofta en stark beröring med arbetsmiljölagens bestämmelser om arbetsanpassning och rehabilitering. För att understryka detta samband har det i tredje stycket tagits bestämmelse

in en om att försäkringskassan ska anmäla till Yrkesinspektionen om den fin-

att det föreligger allvarliga brister i hur arbetsgivaren fullgör sina ner skyldigheter enligt 3 kap. 2 a § arbetsmiljölagen. Yrkesinspektionen har då möjligheter att ingripa med förelägganden och viten.

13 § I första stycket har vi tagit in en bestämmelse som klargör att arbetsgivaren också har kostnadsansvaret för de rehabiliteringsåtgärder som följer av ansvaret enligt 5-7 §§. Bestämmelsen har ingen motsvarighet i nuvarande lag, men den innebär i sak ingen ändring redan

i vad som gäller.

I andra stycket har vi erinrat om bestämmelserna senare i kapitlet om rehabiliteringsersättning och om den ersättning från sjukförsäkringen enligt särskild förordning får lämnas till arbetsgivaren

som en eller den försäkrade i fonn av bidrag till arbetshjälpmedel som behövs som ett led i rehabiliteringen av en förvärvsarbetande försäkrad. Tredje stycket innehåller sedan en bestämmelse enligt vilken arbetsgivaren har rätt till ersättning för andra kostnader enligt föreskrifter som

284 F örfattningskommentarer SOU 1998: 104

meddelas av regering. Förslaget innebär att reglerna ersättning till

om arbetsgivare för arbetslivsinriktade rehabiliteringsâtgärder ska i

ges en förordning. Förslaget har motiverats och närmare beskrivits i avsnitt 8.10-11.

11.2 till om i

Förslaget lag ändring lagen

1991:1047 om sjuklön

7 a § Paragrafen är ny.

Arbetstagaren härigenom möjlighet att få merutgifter

ges som uppkommer för resor till och från arbetet betalda av arbetsgivaren de

om drabbas av sjukdom men trots det kan förvärvsarbeta men däremot inte använda ordinarie fárdmedel för resorna. Här klargörs även att sådan ersättning kan utges i stället för sjukpenning och att arbetsgivaren får räkna ersätta dagar för vilka merutgifter utges tillgodo i sjukperioden.

12 § Arbetsgivaren åläggs genom ett tillägg samma anmälnings- och

uppgiftsskyldighet för ersatta dagar enligt 7 § gäller för ersatta dagar

a som med sjuklön.

11.3 Förslaget till om i

lag ändring kommunalskattelagen 1928 :3 70

19 § Tillägget innebär att ersättningen för merutgifter för resor enligt 7 §

a lagen 1991 :1047 om sjuklön görs skattefri för arbetstagaren.

Särskilda yttranden

Särskilt av sakkunnige Alf Eckerhall, yttrande

SAF

Utredningsmannens uppdrag har varit att utreda arbetsgivarens åtgärdsoch kostnadsansvar och hur gränsen skall dras mellan det rehabiliteringsansvar åligger arbetsgivaren och det ankommer på i

som som första hand försäkringskassan även övriga berörda aktörer. Utred-

men ningsdirektiven har inte gett utredningsmannen möjlighet att anlägga en helhetssyn beträffande rehabiliteringsfrågoma, utan har i huvudsak begränsat uppdraget till den ram som anges av 22 kap. i AFL. Bestämmelserna i 22 kap. innebär särbehandling anställda i förhållande

en av till arbetslösa och egenföretagare. Rehabiliteringsbestämmelsema bör

i princip lika för alla försäkrade. vara

Nuvarande bestämmelser i AFL ålägger arbetsgivaren ett fullständigt utredningsansvar, trots att det vid riksdagsbehandlingen 1991 uppmärksammades att denna uppgift för många arbetsgivare var orimlig.

Det finns skäl att anta att arbetsmiljö- och rehabiliteringsarbetet i de flesta företag fungerar väl och att stor del av denna verksamhet be-

en drivs utan att initieras eller styras regelverket. För många, särskilt

av mindre företag, kan dock vissa rehabiliteringsfall te sig svåra på grund

att företagen har begränsade kunskaper och förutsättningar samt att av rehabiliteringsfallen kan komplicerad natur. Regelsystemets

vara av syfte är att finna lösningar även för sådana fall.

Utredningsmannens förslag innebär att arbetsgivarna åläggs en mera begränsad utredningsuppgift, att åtgärds- och kostnadsansvaret

men torde blir större än vad praxis är idag. De flesta sjukdomar och skador har inte med arbetet att göra. Om arbetsgivamas åtgärds- och kostnads-

ändå skärps ytterligare finns det risk för att de negativa effekansvar terna i samband med nyanställningar ökar ytterligare. De administrativa reglerna innehåller dessutom mycket snäva tidsregler och alltför omständliga ersättningsberälmingar. En framgångsrik arbetslivsinriktad rehabilitering måste bygga på ett ökat förtroendefullt samarbete mellan aktörerna, färre regler och ett starkare inslag av försäkring.

286 Särskilda yttranden

Effektiva rehabiliteringsregler måste bygga på principen rätt om kostnadsföring. Nuvarande regler utgår från att arbetsgivaren i stor utsträckning skall stå risken och kostnaden för skador och sjukdomar som överhuvudtaget inte har med arbetet att göra. Förståelsen för en sådan princip är och kommer förmodligen alltid begränsad. att vara Arbetsgivarnas ansvar bör begränsas till arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder som skäligen bör genomföras inom eller i anslutning till den egna verksamheten och syftar till att arbetstagaren skall kunna som återgå till ett lämpligt arbete hos arbetsgivaren. Rehabiliteringsåtgärder till följd av trafikolycksfall bör bekostas av

trafikforsäkringen. På samma sätt bör rehabiliteringsåtgärder till följd

av arbetsolycksfall bekostas av en obligatorisk arbetsolycksfallsförsäkring. Även andra områden kan identifieras och kostnadsföring. ges rätt Ansvaret för åtgärder utanför arbetsstället beträffande andra skador och sjukdomar bör läggas på försäkringskassan. I 22 kap. AFL fick försäkringskassan 1992 preciserade regler mer på rehabiliteringsområdet än vad den hade tidigare. Försäkringskassomas arbete på rehabiliteringsornrådet visar enligt undersökningar av Riksförsäkringsverket och Statskontoret visserligen på stora brister, men dessa bör kunna åtgärdas genom enhetlig och bättre styrning än en vad kassoma för närvarande har. Riksdagen har nyligen fattat beslut om att ha kvar ett ålderdomligt system med begränsat för ansvar personalen och t.ex. lekmannanämnder vars ledamöter ofta saknar kunskaper och inte har något direkt ansvar. När arbetsgivarperioden infördes den l januari 1992 fanns tankar på att utnyttja den frigjorda kapaciteten till rehabiliteringsuppgifter. Effekterna av en resursförstärkning på rehabiliteringssidan bör kunna bli väsentligt större än vad hittills har som visats. Läkarna och den allmänna hälso- och sjukvården bör kunna få en betydligt större roll i rehabiliteringsarbetet än vad för närvarande som är fallet. En arbetslivsinriktad rehabilitering föregås ofta mediav en cinsk rehabilitering. Ju effektivare den är desto bättre kan utfalsenare let av en arbetslivsinriktad rehabilitering bli. Ett bra samarbete mellan arbetsgivare och försäkringskassa kan bidra till framgångsrik arbetslivsinriktad rehabilitering. AF L behöver en inte innehålla detaljregler rätt för arbetsgivare att begära särskild om kontaktperson vid kassan. Det bör naturligen ankomma på försäkringskassans ledning att organisera verksamheten på sådant sätt att lämpligt stöd kan lämnas försäkrade och arbetsgivare. Riksförsäkringsverket och försäkringskassoma bör hittills få ett som anslag för att bekosta rehabiliteringsåtgärder. Eventuellt behov ökat av anslag bör kunna finansieras inom det stora överuttag på drygt 60 miljarder som gjorts under senare år till sjukförsälcringen. Ett överuttag av

Särskilda yttranden 287

avgifter sker också till den s.k. allmänna löneavgiften. För övrigt bör finansieringen av sjukförsäkringen läggas om till förslagsvis hälften arbetsgivaravgift och hälften egenavgift.

Utredningsmannen anser att rehabiliteringspenning bör kunna utges under längre tid än ett år. Rättviseskäl talar dock för att studiemedelssystemet bör användas vid längre utbildningar.

Avsnittet 8.11 om det föreslagna ersättningssystemet har inte diskuterats i utredningen. Förslaget är mycket krångligt utformat och torde i många fall resultera godtycklig ersättning. Om arbetsgivarens och

i en försäkringskassomas ansvar definieras enligt ovan finns det inte behov

ett ersättningssystem enligt utredningsmannens förslag. Arbetsgiav varna bör stå för skäliga åtgärder och kostnader på arbetsstället, och försäkringskassan för externa åtgärder. Åtgärder till följd av trafik- och arbetsolycksfall, mm., kostnadsförs särskilt.

Särskilt yttrande av sakkunnig Eva Maria

RFV

Magnusson,

I kapitlet Förslag om rehabiliteringsansvaret i framtiden samt förslag till lagtext föreslås att i försäkringskassans ansvar för den samordnade rehabiliteringen skall ingå att ha uppsikt över de medicinska, sociala och arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser som behövs för en effektiv rehabilitering. Vidare föreslås i lagtexten att rehabiliteringens syfte skall att den försäkrades arbetsförmåga tas tillvara så att det blir

vara möjligt för honom eller henne att försörja sig genom eget arbete.

Utredningen föreslår också att delar av arbetsgivarens kostnader för rehabilitering skall betalas av sjukförsäkringen. Denna del av försäkringen ska administreras försäkringskassoma. Det föreslås att ersätt-

av ningen skall lämnas för kostnader som hänför sig direkt till den enskilde försäkrades behov till denna behovsprövning skall

men att man lägga bedömning av hur arbetsgivaren allmänt arbetar med rehabili-

en tering.

Utredningen slår också fast att uppdraget gäller arbetsgivarens roll och inte försäkringskassomas uppdrag och arbetsuppgifter.

Jag delar utredningens uppfattning att det är viktigt att förtydliga arbetsgivarens kostnadsansvar liksom arbetsgivarens ansvar att genomföra rehabiliteringutredningar. Jag är positiv till förslaget om lika regler för stora och små företag liksom för offentliga och privata arbetsgivare.

RFV har i sin nyligen presenterade tillsynsrapport "Försäkringskas-

handläggning ohälsoförsäkringama" konstaterat att en orsak sornas av till bristerna i försäkringskassomas ohälsoarbete beror på otydligheter i

288 Särskilda yttranden

uppdrag och ansvar inom ohälsoområdet. Det är oklart hur långt kassornas samordningsansvar sträcker sig i förhållande till andra myndigheter. Kassans yttersta ansvar när andra aktörer brister är också oklart. Den nuvarande lagstiftningen innebär också roller som är svårförenliga

för försäkringskassans handläggare.

Som följd av tillsynsrapporten har RFV i samråd med försäkringskassoma beslutat att genomföra en rad åtgärder för att komma tillrätta med ovanstående problematik. Det kan finnas behov att genom lagstiftning precisera kassornas samordningsuppdrag. RFV kommer i så fall att föreslå detta.

Utredningen föreslår kraftig utvidgning av kassornas samord-

en ningsansvar utan föregående utredning eller analys av effekterna av ett sådant ansvar. Ansvaret är inte heller kopplat till befogenheter hos kassan eller till skyldigheter hos arbetsmarknadsmyndigheter, sjukvårdshuvudman eller socialtjänst. Det föreslagna utvidgade ansvaret riskerar att öka otydligheten i kassornas ansvar.

Som exempel kan nämnas förslaget att kassoma skall ha uppsikt över rehabiliteringsinsatser syftande till att den enskildes arbetsförmåga tillvaratas. Nu gällande bestämmelser ger kassan ansvaret att samordna och utöva tillsyn över de insatser som syftar till att återge den som har drabbats av sjukdom sin arbetsförmåga och att försörja sig genom förvärvsarbete.

Arbetsgivarens ersättning för kostnader för rehabilitering skall bestämmas av kassan samtidigt som rehabiliteringsplanen fastställs. De omfattande bedömningar som föreslås vid beslut om ersättning till arbetsgivaren kräver kunskaper inom områden som för närvarande inte ryms inom kassornas ansvar. Jag bedömer dem dessutom som svårförenliga med försälcringskassornas nuvarande arbetsområde.

Utredningen har övervägt möjligheten att införa sanktioner för det fall arbetsgivaren underlåter att följa vissa bestämmelser i lagen om allmän försäkring. Man slår dock fast att försäkringskassan skall vara en seviceorganisation. Det senare gör att det är svårt att uppträda som en repressiv instans. Trots detta föreslår utredningen att försäkringskassan prövar arbetsgivarens ersättningsrätt och därvid kan fatta beslut som närmast är av sanktionskaraktär.

Det påbörjade arbetet med anledning av RFV:s tillsynsrapport har som ovan sagts till syfte att tydliggöra och precisera rehabiliteringsuppdraget så att det blir väl definierat och avgränsat i förhållande till andra myndigheters uppdrag och ansvarsområden. Jag finner det viktigt att det arbetet får genomföras utan att det samtidigt skapas nya regler som enligt min uppfattning ökar otydligheten.

SOU 1998: 104 Särskilda yttranden 289

Särskilt av Lars-Åke

yttrande sakkunniga

TCO

Sandqvist, och Marie-Louise Strömgren,

SACO

Regeringen har tillsatt ett antal utredningar för att belysa olika delar av nuvarande försäkringssystem. En helhetssyn saknas. Direktiven till denna utredning anser vi varit för snäva. Utredaren har haft till uppgift

arbetsgivarens åtgärds- och kostnadsansvar vid rehabilitiering att ange och hur gränsen skall dras mellan arbetsgivarens ansvar och det som ankommer på i första hand försäkringskassan. Vi att utredaren

anser borde fått i uppdrag att ta ett mer samlat grepp på rehabiliteringen, de olika aktörernas rollfördelning och organisationen för detta. De förändringar utredaren nu föreslår innebär att någon annan skall ta över vissa delar av det arbetsgivarna tidigare enligt AFL hade ansvaret for. Utredaren borde då också ges möjlighet att komma in på vilka krav man borde ställa på den som tar över ansvaret och dess organisation.

Utredaren föreslår att arbetsgivamas ansvar för att allsidig reha-

en biliteringsutredning kommer till stånd begränsas. Fortfarande vi

anser dock inte att det är tillräckligt tydligt vad arbetsgivarens innebär.

ansvar Förslaget att Riksförsäkringsverket skall tillhandahålla arbetsgivaren en åtgärdslista anser vi inte vara tillräckligt, då varken arbetsgivare, fack eller individen har något reellt inflytande över listans innehåll.

Vi anser att en arbetstagare inte skall behöva vara beroende av sin arbetsgivares resurser och betalningsvilja för att adekvat rehabili-

en tering. Även integritetsskäl talar för någon utomstående på sig

att tar ansvaret för rehabiliteringsutredningar som sträcker sig längre än till det som kan åtgärdas på arbetsplatsen. Man kan inte heller bygga

upp system som förlitar sig på att en fast arbetsgivare alltid finns till hands. Allt fler försäkrade har lösare och kortare anställningsfcirhållanden. Kombination av anställning och arbete i regi ökar. Vidare går ut-

egen vecklingen mot att allt fler har sin anställning i små eller medelstora företag. Man kan inte utgå från att alla arbetsgivare kan tillhandahålla kvalificerade resurser för att klara ansvaret för olika typer rehabili-

av tering. Arbetsgivare som har knutit företagshälsovård till sig har bättre förutsättningar att klara ett rehabiliteringsansvar. Företagshälsovården har dock nyligen utretts separat från denna utredning.

Vi anser att den organisation som skall ha utredningsansvaret for rehabilitering av de försäkrade bör vara fristående från själva inkomstbortfallsförsäkringen som administrerar individens ersättningsfrågor. Rehabiliteringsåtgärder måste väljas och planeras utifrån

en sammanhållen bedömning för individen. Individen har rätt att ställa krav på professionella bedömningar inför beslut kan medföra genomgri-

som

lO 18-1242

290 Särskilda yttranden

pande förändringar av privata förhållanden. Inrätta lokalt förankrade professionella organisationer med individstöd som kämverksamhet som har samhällets uppdrag att vara den försäkrades ombud. I samma organisation är det då inte lämpligt att ha maktmedel mot den enskilde. Den skicklige rehabiliteringsaktören ska inte behöva hota med indragen sjuk- eller rehabiliteringspenning.

En förutsättning för all rehabilitering är individens ansvar och medverkan. Vi att alla åtgärder vidtas vid rehabilitering av indi-

anser som viden skall dokumenteras de olika aktörerna. Detta borde finnas med

av i lagförslaget. Vidare vi att lagförslaget har många tidsgränser

anser och vill därför förorda en renodling.

Vad gäller arbetsgivarens kostnadsansvar anser vi att arbetsgivarna skall kunna betala försäkring för att klara stora kostnader för en

en arbetslivsinriktad rehabilitering. Detta är särskilt viktigt för de anställda på mindre företag. Arbetsgivarna har ett långtgående arbetsmiljöansvar för att förebygga ohälsa och skada. Det förebyggande arbetsmiljöarbetet borde betonas och sambandet mellan internkontroll och reha-

mer biliteringsansvar. Vidare skall arbetsgivaren enligt arbetarskyddsstyrel-

föreskrifter de enskilda arbetstagarnas arbetssituation med sens anpassa utgångspunkt från deras förutsättningar för arbetsuppgifterna. Gränsdragningen mellan detta åliggande och arbetsgivarens skyldigheter för arbetslivsinriktad rehabilitering inom ramen för sjukförsäkringen anser vi inte tillräckligt klarläggande Arbetsgivare skall inte behöva

vara hamna förhandlingssituationer med försäkringskassan där den

i rena enskilde individen kommer i kläm. Redan idag finansierar arbetsgi-

sjukförsäkringen kollektivt inbetalning av en sjukförsäkvarna genom ringsavgift. Vi att utredarens förslag om ett utökat ansvar inom

anser sjukförsäkringen inte är tillfredsställande. Förslaget borde utformats

särskild rehabiliteringsförsälcring. som en

Särskilt yttrande av sakkunnige Rolf Lindberg,

FKF

Enligt direktiven har utredningen att precisera och förtydliga ansvarsfördelningen mellan arbetsgivaren och i första hand försäkringskassan vad gäller rehabiliteringsarbetet. Utgångspunkten har varit den oklarhet inom området uppfattas råda, bl.a. har Sjuk- och arbetsskadekom-

som mittén i sitt slutbetänkande SOU 1996:113 påtalat detta.

Nämnda kommitté konstaterade dock att det huvudsakliga problemet inte tycks otydlighet i regelverket utan snarare avsaknaden av

vara en mera konsekvent genomförd metodik i rehabiliteringsarbetet. Före-

Särskilda yttranden 291

liggande utredning har, bl.a. utifrån ovanstående, funnit

skäl att omeller detaljreglera rehabiliteringsområdet. I sak delar jag denna bedömning men menar att utredningen inom vissa områden lagt förslag innebärande en alltför långtgående detaljreglering.

Behovet av fortsatt metodutveckling inom området kan inte

nog understrykas och förutsättningar för detta måste skapas. Det gäller såväl arbetsplatser, FHV som försäkringskassan. Vad gäller försäkringskassoma måste resurssituationen ses över utifrån detta utvecklingsbehov samt de övriga förslag utredningen presenterar.

Förslag till AFL 22 kap. § 9

Utredningen föreslår att försäkringskassan skall utse en särskild kontaktperson för de arbetsgivare som begär det. Den roll utredningen

som beskriver för försäkringskassans kontaktpersoner jag i huvudsak

ser som riktig. På många håll i landet pågår utveckling med denna

en inriktning vilken bör påskyndas. Däremot ser jag det alltför

som en långtgående detaljreglering att i lag reglera rätten till kontaktperson. Det måste ankomma på respektive försäkringskassa att tillsammans med arbetsgivarna inom sitt verksamhetsområde utveckla fonner för denna samverkan. Här kan utredningen i mångt och mycket

stå som förebild.

Förslag nu AFL 22 kap. § 10

Enligt förslaget skall försäkringskassan utan dröjesmål komplettera rehabiliteringsutredningen samt avsluta den inom fjorton dagar det

om inte finns skäl att färdigställa den Jag delar fullt ut ambitionen

senare. att utredningen så snabbt som möjligt skall färdigställas. Utredningsfasen är samtidigt en av de mera kritiska länkarna i rehabiliterings-

en kedja där det ofta kan röra sig om att lyfta fram komplex underliggande problematik. Ett omsorgsfullt arbete i utredningsfasen ofta tid i

spar rehabiliteringens slutskede. Jag är därför kritisk till att i lagrum lyfta in en tidsangivelse inom viken tid utredningen skall klar och

vara menar att det är en felaktig styrsignal för rehabiliteringsarbetet.

Förslag till AFL 22 kap. § 11

Vad gäller rehabiliteringsplanen framgår att skall upprättas inom

sådan

fjorton dagar från det att utredningen avslutades. Aven i denna del delar jag utredarens ambitioner att snabbt upprätta rehabiliteringsplan.

en

292 Särskilda yttranden

Samtidigt är det flera parter skall delta i dialogen. Först och främst

som den enskilde har att ta ställning till sin framtid, arbetsgivaren

som egen skall ta ett stort fack, ev. FHV m.fl. skall medverka. Som fram-

ansvar, går krävs ett brett förankiingsarbete, såväl den enskilde som arbetsgi-

skall känna sig motiverade inför planeringen och ansvarsfrågor vare skall redas ut. Detta kan klaras inom fjorton dagar. Alltför ofta krävs längre tid för att upprätta rehabiliteringsplan med tillräcklig kvalitet.

en Även i denna del jag tidsangivelsen en detaljreglering vilken

ser som kan verka hämmande på rehabiliteringsarbetet. Rehabiliteringsplanen riskerar utvecklas till pappersprodukt istället för ett hjälpmedel som

en stödjer ett strukturerat och metodiskt rehabiliteringsarbete.

Särskilt yttrande av sakkunnig Carina Nilsson,

LO

Utredningen har tyvärr fått genomföras på alltför kort tid, vilket minskat möjligheterna att pröva olika förslag och deras för- och nackdelar. Sålunda har inte tillräckligt beaktats konsekvenserna utredningens

av förslag att arbetsgivarens för rehabiliteringsutredningen ska be-

ansvar gränsas till arbetslivsinriktad rehabilitering.

Att utredningen föreslår att arbetsgivaren inte längre ska utreda den enskilde arbetstagarens rehabiliteringsbehov medicinskt och socialt kan tolkas så att arbetsgivare inte behöver ha tillgång till egna utredningste-

i form företagshälsovård. Förslaget innebär också att försäksurser av ringskassan får ytterligare svårigheter att fullgöra sitt rehabiliterings-

inte tillförs. Att kartläggning möjliga arbetslivsansvar om resurser av inriktade insatser ska betonas i arbetsgivarens utredning är riktigt men det bör kunna föreskrivas redan idag utan de begränsningar av arbetsgivarens utredningsansvar här föreslås i lagen.

som

Att många arbetsgivare inte genomför rehabiliteringsutredningar vill

utredningen således komma tillrätta med minskade och inte

genom ökade krav på arbetsgivare, vilket är lösning som kan ifrågasättas.

en

- I stället borde tillgång till företagshälsovård som en del av arbetsgivaransvaret för rehabilitering ha föreslagits. Inte heller har möjligheterna tillräckligt prövats att en rätt för försäkringskassan till betal-

genom ningsföreläggande söka förhindra att arbetsgivare underlåter att genomföra utredningar. Utredningen föreslår vissa möjligheter till avdrag på det ekonomiska stöd föreslås utgå till arbetsgivare för rehabilite-

som ringsåtgärder kompensation för uteblivna rehabiliteringsinsatser

som från arbetsgivarens sida. Det är åtgärd förhoppningsvis kan ge

en som

Särskilda yttranden 293

viss effekt, men den preventiva verkan för att förhindra att arbetsgivare

genomför rehabiliteringsutredningar kan ifrågasättas.

Utredningen har vidare föreslagit tidsgränser för försäkringskassans rehabiliteringsarbete, vilket kan vara ett sätt att få rehabiliteringsinsatser genomförda tidigare än idag. Uppföljningen ska också göras var 6:e månad av rehabiliteringsplanen. Det är tveksamt vad detta kan tillföra om inte socialförsäkringsnämndema involveras i uppföljningen av rehabiliteringsarbetet, exvis genom att de efter 6 månaders sjukskrivning eller rehabilitering behandlar ärendet. Förslaget om uppföljning förutsätter även förstärkning av försäkringskassans resurser.

Ett annat förslag som utredningen tyvärr inte lägger är en komplettering av LAS så att arbetsgivarens ansvar enbart ska innebära att omplacera utan också anpassa tillgängliga arbeten innan arbetsbrist kan åberopas. En mycket viktig förändring som utredningen däremot söker bidra till är att minska den enskildes beroende av arbetsgivarens resurser och betalningsvilja för rehabiliteringsåtgärder. Här har utredaren lagt ett förslag om att särskilda medel ska utgå från sjukförsäkringen för att bidra till att arbetsgivares kostnadsansvar för rehabilitering

underlättas vilket inte minst är viktigt för de mindre företagen. Förslaget borde emellertid ha utformats som en särskild rehabiliteringsförsälcring, som i likhet med arbetsskadeförsäkringen också hanteras av försäkringskassan. Här är även knytningen till Yrkesinspektionen angelägen. Rehabilitering av anställda sammanhänger överhuvudtaget i hög grad med det förebyggande arbetsmiljöarbetet, vilket också kommer till uttryck i lagstiftningen. Detta samband måste förstärkas och inte för-

svagas i ev. framtida förändringar av lagstiftning och det praktiska arbetet.

" ââåi ;ijêf

iåmv J . mavid

ffs 7Häng.. s .

1998: 104 295

Kommittédirektiv

Arbetsgivarens åtgärds- och kostnadsansvar vid rehabilitering samt utformningen av försäkringen mot

kostnader för sjuklön

Dir. 1997:90

Beslut vid regeringssammanträde den 26 juni 1997

Sammanfattning av uppdraget

En särskild utredare tillkallas med uppgift att utreda arbetsgivarens åtgärds- och kostnadsansvar vid rehabilitering. Utredaren skall bl.a. föreslå vid vilken tidpunkt arbetsgivarens skall inträda och hur

ansvar långt ansvaret skall sträcka sig. Utredaren skall vidare belysa arbetsgivares olika förutsättningar att fullgöra ett rehabiliteringsansvar, bl.a. små och stora arbetsgivares skilda förutsättningar. Förslagen skall även omfatta överväganden om sanktionsmöjligheter mot arbetsgivare

en som inte uppfyller sitt rehabiliteringsansvar. Slutligen skall det utredas hur gränsen skall dras mellan det rehabiliteringsansvar åligger

som arbetsgivaren och det som ankommer på i första hand försäkringskassan men även övriga berörda aktörer.

Utredaren skall undersöka huruvida den nuvarande försäkringen mot sjuklönekostnader motsvarar arbetsgivamas behov och intresse

av för denna försäkring. Vidare skall möjliga alternativ till den nuvarande försäkringen presenteras. Dessutom skall kartläggning privata

en av försäkringsalternativ genomföras.

296 Bilaga I 1998: 104

Bakgrund

Arbetsgivarens åtgärds- och kostnadsansvar

Rehabilitering, inklusive arbetsanpassning, är ingen tydlig verksamhet utan bedrivs i någon form olika aktörer inom ramen för olika myn-

av digheters ansvarsområden: socialtjänsten, arbetsfönnedlingen, Arbetsmarknadsinstitiutet, försäkringskassan och hälso- och sjukvården. Vanligtvis behöver olika former rehabilitering. Olika slag av

en person av rehabiliterande insatser flyter därför ofta in i varandra och alla delar måste fungera och samspela för ett lyckat resultat.

Den allmänna sjukförsäkringen har bl.a. det viktiga syftet att bidra till att få till stånd tidiga, aktiva och samordnade rehabiliteringsåtgärder. Ett annat syfte är att bidra till att arbetsgivare bedriver ett effektivt förebyggande arbetsmiljöarbete. Arbetsplatsema är därmed en viktig utgångspunkt för sjukförsäkringens verksamhet. Arbetsgivarnas roll

har betydelse för hur försäkringens syfte kan nås. och ansvar

Sedan början 1990-talet har många förändringar genomförts

av inom rehabiliteringsområdet. Den s.k. rehabiliteringsreformen, som trädde i kraft den l januari 1992, innebär bl.a. att arbetsgivaren har fått förstahandsansvaret för att uppmärksamma och utreda behov av arbetslivsinriktad rehabilitering hos de anställda, att se till att åtgärderna kommer till stånd och finansiera dem. Ansvaret för finansiering begränsas dock till åtgärder kan vidtas inom eller i anslutning till den

som

verksamheten eller för att den anställde skall kunna vara kvar egna inom verksamheten. Vad är rimligt att kräva av arbetsgivaren i

som fråga åtgärder får avgöras efter prövning av omständigheterna i

om en det enskilda fallet där såväl den anställdes arbetsgivamas förut-

som sättningar vägs in. Försäkringskassan har bl.a. fått ansvar för att samordna den arbetslivsinriktade rehabiliteringen.

Viktiga inslag i rehabiliteringsreformen var att öka arbetsgivarens

för arbetsmiljön och rehabiliteringsinsatser och att ge försäkrings ansvar kassorna tydligare och offensiv roll vid samverkan med arbets-

en mer givare och andra aktörer för att finna möjligheter för individen att återgå i arbete. Refonnen syftade till att arbetslinjen skulle tillämpas också inom socialförsäkringen så att aktiva arbetslivsinriktade rehabiliterings insatser skulle kunna ersätta passiv sjukskrivning. Arbetsplatsen fick därmed nyckelroll i rehabiliteringsarbetet.

en

1998: 104 Bilaga 1 297

Oklar fördelning av rehabiliteringsansvaret

Enligt den kritik har framförts från flera olika håll på senare tid har

som rehabiliteringsformens intentioner fått alltför litet genomslag. Trots att rehabiliteringsarbetet länge inriktats mot att få till stånd rehabiliteringsinsatser så tidigt möjligt, har detta inte skett i praktiken. En bidra-

som gande orsak till detta är att arbetsgivaransvaret inte är tillräckligt preciserat. Vidare är ansvarsfördelningen mellan arbetsgivare och försäkiingskassa oklar, inte minst i fråga om kostnaderna. Det finns inte någon klar gräns för när arbetsgivare skall ha fullgjort sina

en anses skyldigheter. Det har ansetts att så skett när arbetsgivarens resurser bedöms uttömda, dvs. när arbetsgivaren inte kan vidta ytterligare

vara åtgärder. Arbetsgivaransvaret, såsom det är formulerat, rymmer således olika tolkningsmöjligheter och tolkas i praktiken också olika.

Den oklara ansvarsfördelningen vållar problem och intressekonflik-

i fråga hur långt arbetsgivaransvaret skall sträcka sig och vilka ter om

arbetsgivaren rimligen skall ställa till förfogande. Det kan resurser som heller inte uteslutas att ett oklart kan motverka att rehabili-

ansvar teringsinsatsema kommer till stånd i ett tidigt skede.

Olika förutsättningar för stora och småföretag

Ett annat problem har uppmärksammats är att arbetsgivare har

som skilda förutsättningar för att uppfylla ett rehabiliteringsansvar. Gruppen arbetsgivare är stor och heterogen samt verkar under olika förhållanden. I diskussioner rör samhällets stöd till eller krav på arbets-

som givare poängteras ofta stora och små företags olika behov och förutsättningar att t.ex. uppfylla rehabiliteringsansvaret. De små företagen har i allmänhet sämre förutsättningar, t.ex. när det gäller att bekosta åtgärder på arbetsplatsen, kompetenser att göra rehabiliteringsutredningar, kunskaper sina skyldigheter i olika avseenden, möjligheter

om att göra omplaceringar och personalekonomiska kunskaper.

Ett förtydligande arbetsgivarens åtgärds- och kostnadsansvar är

av

förutsättning för tidig, aktiv och samordnad rehabilitering även i en en fortsättningen.

Försäkring mot kostnader för sjuklön

Lagen 1991:1047 sjuklön infördes den l januari 1992. Syftet med

om reglerna att öka arbetsgivarens för de anställdas arbetsmiljö

var ansvar och hälsa och att tillförsäkra de anställda en mer rättvis kompensation för inkomstförluster till följd av sjukdom. Dessutom skapades ett mer effektivt sätt att administrera den korta sjukfrånvaron.

298 Bilaga I 1998: 104

De uppföljningar gjorts tyder på att införandet sjuklöne-

som av perioden har inneburit stora fördelar för såväl den enskilde och arbetsgivaren som försäkringskassan. Emellertid verkar inte arbetsgivarens ansvar för det förebyggande arbetsmiljöarbetet och rehabiliteringen ha förstärkts på det sätt som var avsett. Riksdagen har, bl.a. i syfte att stärka detta ansvar, beslutat om en förlängning av sjuklöneperioden från 14 till 28 dagar prop. 1995/962209, bet. 1996/97:SfII4, rskr. 1996/97:22.

I samband med införandet av sjuklöneperioden infördes också

en försäkring mot kostnader för sjuklön som är avsedd för företag med få anställda. För närvarande kan företag har beräknad lönekostnad

som en exklusive socialavgifter, allmän löneavgift och särskild löneskatt på vissa förvärvsinkomster som inte överstiger 130 basbelopp per år, dvs. ca 4,7 miljoner kronor, försäkra sig hos försäkringskassan mot kostnader för sjuklön. Bestämmelserna finns i 17 § lagen om sjuklön. Försäkringsvillkoren framgår av förordningen 1991:1395 om försäkring mot kostnader för sjuklön enligt 17 § lagen om sjuklön.

Problem med nuvarande försäkringen

Avgiften för försäkringen utgörs av en viss procentandel av arbetsgivarens beräknade sammanlagda lönekostnader. Under perioden 1992-1996 har avgiften varierat mellan 1,5 och 1,7 procent. Avgiften för år 1997 är 2,5 procent. Avgiften skall beräknas så att den sammantaget täcker de utgifter försäkringen får och försäkringens administrationskostnader.

Antalet företag som tecknat försäkringen har minskat från ca 13 300 i juni 1992 till ca 8 400 i juni 1996. I juni 1997 hade antalet minskat ytterligare till 7 465 anslutna företag. Den genomsnittliga lönesumman för de försäkrade arbetsgivarna har under perioden juni 1992 till juni 1996 sjunkit från ca 530 000 kr till ca 450 000 kr, dvs. det är de mindre företagen som tecknar försäkringen. Uppgift om den genomsnittliga lönesumman för juni 1997 kan ännu inte erhållas det kan antas att

men den sjunkande trenden håller i sig.

Avgiften för försäkringen är lika stor för alla företag oavsett vilken nivå sjukfrånvaron normalt ligger på. Försäkringens nuvarande omfattning tyder på att det främst är företag som har en förhållandevis hög sjukfrånvaro som bedömer sig ha behov av försäkringen och avgiften måste således sättas tämligen högt. Det är möjligt att många företag i dag anser att avgiften är alltför hög.

Om trenden fortsätter och antalet anslutna företag kontinuerligt minskar kommer troligtvis endast de företag som har en mycket hög frånvaro att teckna försäkringen. Avgiften måste då successivt höjas vilket kan medföra att än fler företag lämnar försäkringen. En sådan

1998: 104 Bilaga 1 299

utveckling riskerar att leda till att underlaget slutligen är för litet för att det skall vara möjligt att fortsätta att erbjuda försäkringen.

En översyn försäkringen mot kostnader för sjuklön i syfte att

av förbättra den är därför påkallad. Konsekvenserna den förlängda

av sjuklöneperioden för framför allt de mindre företagen bör också bedömas i detta sammanhang.

Uppdraget

En särskild utredare i uppdrag att utreda arbetsgivarens åtgärds-

ges och kostnadsansvar vid rehabilitering. Utredaren skall därvid bl.a. föreslå när arbetsgivarens skall inträda och hur långt det skall

ansvar sträcka sig. Det gäller såväl tidsmässigt som i fråga om åtgärdernas art, inriktning och kostnader. Utredaren skall belysa arbetsgivares förutsättningar att fullgöra ett rehabiliteringsansvar, bl.a. små och stora arbetsgivares skilda förutsättningar. Utredaren skall även överväga frå-

sanktionsmöjligheter mot arbetsgivare som inte uppfyller sitt gan om en rehabiliteringsansvar. Slutligen skall utredas hur gränsen skall dras mellan det rehabiliteringsansvar åligger arbetsgivaren och det som

som ankommer på i första hand försäkringskassan även övriga berörda

men aktörer.

Utredaren skall utgå från dels inriktning på tidig, aktiv och sam-

en ordnad rehabilitering, dels att den enskilde är försäkrad i det tillstånd

han eller hon befinner sig som

Utredaren skall vidare undersöka huruvida den nuvarande försäkringen mot sjuklönekostnader motsvarar arbetsgivarens behov av och intresse för denna försäkring. Vidare skall alternativ till den nuvarande försäkringen presenteras. Konsekvenserna den förlängda sjuklöne-

av perioden för framför allt de mindre företagen bör också bedömas i detta sammanhang. Dessutom skall kartläggning privata försäkrings-

en av altemativ genomföras.

Förslagen skall innehålla sådana åtgärder som anses motiverade. Kostnaderna för dessa åtgärder skall preciseras. Om utredaren finner att nuvarande lagstiftning behöver ändras eller kompletteras skall utreda-

lämna sådana förslag. ren

Utredaren skall bedriva sitt arbete i samråd med Utredningen S 1997:03 ersättning vid långvarigt nedsatt arbetsförmåga, Utred-

om ningen dir. 1997:91 översyn arbetsskadeförsäkringen och

om av Småföretagsdelegationen N 1996:04.

Utredaren skall beakta regeringens direktiv till samtliga kommittéer och särskilda utredare att pröva offentliga åtaganden dir. 1994:23, att

300 Bilaga 1 1998:104

redovisa regionalpolitiska konsekvenser dir. 1992:50, att redovisa jämställdhetspolitiska konsekvenser dir. 1994:124 och att redovisa konsekvenser för brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet dir. 1996:49.

Utredarens förslag skall redovisas senast den 30 januari 1998. I de delar som förslagen avser försäkringen mot kostnader för sjuklön skall utredaren senast den 30 september 1997 redovisa sitt uppdrag.

Socialdepartementet

1998:104 301

Rehabiliteringsteori och

under åttio- och

rehabiliteringsprinciper

nittiotalen i

Jonas Åberg maj 1998

I den internationella litteraturen och i länders lagstiftning och praxis ses från åttiotalets början tydliga trender inom rehabiliteringsområdet inom fem områden;

A En vidgning rehabiliteringens teoretiska bas utöver den snäva av

medicinska plattformen.

B Utvecklandet formerna för teamsamarbete från multidisciplinärt av till interdisciplinärt.

C Brukarperspektivet klientperspektivet allt uttalat från daglig

mer praxis och ända till WHO-deklarationer. D Alltmer tonvikt på värdet en speciellt utbildad generalist som av samordnare rehabilitering. av E En på utvärdering och kvalitetssäkring av rehabilitering. ny syn

Nedanstående framställning, bygger på genomgång av litteratur som och forskningsrapporter samt personliga kontakter med forskare och metodutvecklare, följer denna indelning. Varje avsnitt avslutas med ett påpekande utvecklingssatsningar kan som möjliga och om som ses angelägna, utifrån ett svenskt perspektiv.

A. Det

vidgade rehabiliteringsbegreppet

1976 WHO officiellt erkännande principen med Community gav Based Rehabilitation CBR, dvs. att rehabiliteringsresurser skall förläggas till den naturliga livsmiljön och inte bara till anläggningar och kliniker. Den s.k. Alma Ata-deklarationen 1978 resultatet av en inter-

302 Bilaga 2 1998: 104

nationell konferens i Alma Ata i Kasachstan kring principerna för hälsovård understödde ytterligare CBR-konceptet, vilket haft stor betydelse for satsningar i de fattiga delarna världen Dolan, Concha,

av Nyathi 1995.

FN:s generalförsamling har i sin resolution 48/96 gått ytterligare

ett steg på vägen från den kliniska principen att "ändra på individen" genom att slå fast att handikapp uttrycker "mötet mellan med

personen funktionshinder och miljön. Termen avser att understryka tonvikten på bristerna hos omgivningen och hos många organiserade aktiviteter i samhället t.ex. information, kommunikation och utbildning hindrar

som personer med funktionshinder att deltaga på lika villkor" UN -94.

I FN-resolutionen sägs att termen "rehabilitering" hänför sig till "en process som syftar till att möjliggöra för med funktionshinder

personer att uppnå och vidmakthålla sina optimala fysiska, sinnesmässiga, intellektuella psykiatriska och/eller sociala funktionsnivåer varigenom de skall redskap att ändra sina liv i riktning mot större grad obero-

av ende". Vidare betonas principen lika möjligheter equal opportunities, varvid menas processen varigenom de olika systemen i samhälle och miljö som service, aktiviteter, information och dokumentation, görs

tillgängliga för alla, särskilt för personer med funktionshinder

Standardverket Total Rehabilitation som utkom i sin första upplaga i USA 1980 definierar rehabilitering som en stödprocess facilitativ

process som möjliggör for en person med ett handikapp att bli nyttig och uppnå tillfredsställelse i livet attain usefulness and satisfaction in life Wright -80. Boken har en mycket vid definition handikapp

av som något som kan ha orsakats medfödda skador, sjukdom, arbetsskador

av eller trafikskador, påfrestningar krig, arbete eller det dagliga livet.

av Handikapp kan också vara kulturellt betingat, t.ex. socialt, ekonomiskt eller utbildningsmässigt. Med denna definition täcks även sådana rehabiliteringsärenden som exempelvis den svenska försäkringskassan hanterar i stor omfattning i sin dagliga verksamhet och sådana situationer där arbetsgivare i lag har ett rehabiliteringsansvar.

De viktiga principer som Wright slår fast och på olika sätt tör-

som stärkts i internationella trender under åttio- och nittiotalet är attrehabilitering är en process, inte ett antal lösryckta åtgärder. Vidare är rehabilitering individrelaterad i större utsträckning än är diagnosrelaterad. Härigenom skiljer sig rehabilitering från behandlingsarbete, vilket till skillnad från rehabilitering är diagnosberoende och därigenom

mera likartat från individ till individ, bland dem har diagnos, än

som samma vad rehabilitering är. Rehabilitering är till sin karaktär multidimensionell och multidisciplinär, dvs. griper över flera paradigm än det biologisk/medicinska eller det psykiatriska

1998: 104 Bilaga 2 303

1980 världshälsoorganisationen WHO ut sin International gav of Impairments, Disabilities and Handicaps WHO,

Classification

Geneve 1980 i vilken skillnad mellan Impairment sjukdomen, görs en skadan, lytet, Disability funktionshindret, som skadan orsakar och Handicap, är den sociala konsekvensen funktionshindret. Ett som av handikapp kan alltså olika stort beroende på omgivningenskrav vara och tillgången till hjälpmedel medan funktionshindret är och resurser strikt individanknutet. Det internationella handikappåret 1981, som hade temat full delaktighet och likvärdighet full participation and equality kan ses som en vändpunkt i rehabiliteringstänkandet. Året efter, alltså 1982, FN:s gav generalförsamling ut ett världsomfattande aktionsprogram world of action innehållande åtgärderna prevention, rehabiliteprogramme ring och skapande lika möjligheter equalisation of opportunities. av kom under åttiotalet att utsättas for kritik från de handi- Detta program kappade och deras organisationer och de Standard Rules on the Equalisation opportunities for with disabilities 1994 utforof persons som mades FN:s generalforsamling innebar betydande framflyttning av av en positionerna för de handikappades organisationer. Rehabilitation International RI är internationell paraplyorgaen nisation för 150 organisationer i 90 länder. Organisationen har stark policyskapande effekt. Vid Rlzs senaste världskongress 1996 i Auckland behandlade bland annat frågor hur människor med funktionsman om hinder skall uppnå delaktighet i det sociala livet och inflytande över sin rehabilitering samt tillgång till yrkeslivet. Vidare berördes den roll som klientorganisationer och självhjälpsorganisationer kan ha i rehabilitering, kundorientering, kvalitetssäkring och management samt de case olika sociala nätverkens betydelser i rehabilitering. Kongressen betonade vikten människor med handikapp bästa möjliga basutav att ge bildning för att därigenom öka deras sociala möjligheter. Vägen från den kliniska modellen till det kommit att kallas som CBR, Community Based Rehabilitation, har haft annorlunda karaken tär i de fattiga länderna, Latinamerika, Afrika och Söderhavsomsom rådet. I dessa länder har den kliniska behandlingen varit förbehållet de resursrika i städerna under det att bybefolkningar fått klara grupperna sig med varianter "barfotamedicin" under såväl behandlings- som av rehabiliteringsfaser. CBR är logisk utveckling av befintliga system en och någon väg från klinisk modell till öppenvårdsmodell är sällan en en aktuell. Däremot är det aktuellt att stärka kvaliteten hos de rehabiliteringsinsatser görs på lokal nivå, att koppla den till professionella som vid sjukhus och utbildningsinstitutioner och att utbilda reharesurser biliteringskonsulenter samt kvalitetssäkra deras verksamhet. Allt detta

304 Bilaga 2 1998: 104

är under frammarsch i de välutvecklade utvecklingsländerna, mer av som Indien, Indonesien, Sydafrika och flera latinamerikanska stater. I anslutning till det internationella handikappåret 1981 kom ett officiellt i Indien avsett att funktionshindrade människor andra program ge försörjningsmöjligheter än det traditionella tiggeriet. Indonesien har liksom Indien skaffat ett nationellt rehabiliteringsråd National Council

of Rehabilitation Gokhale 1994.

De europeiska länderna har en speciell ställning i det att de redan har en stor del av rehabiliteringsansvaret knutet till primärkommunema motsvarande och alltså inte haft samma tydliga trend i form av en systematisk överföring av resurser från centrala kliniker till boendeoch arbetsmiljöema. Satsningama på att ha arbete rehabiliteringssom mål och att arbeta för att släppa in funktionshindrade på personer arbetsmarknaden, trender som är tydliga i såväl de fattiga länderna som USA, Australien och Nya Zeeland, har inte trendkaraktär i samma Europa, där sådana ambitioner funnits länge och stötts lagstiftning av och politiska principdeklarationer. Tillgången på stora sjukhus inom bekväm räckvidd för de flesta medborgare är globalt sett tämligen unikt för Europa. Detta faktum liksom det förhållande att sjukvård och rehabilitering är starkt skattefinansierat i Europa har gjort att den kliniska rehabiliteringen har behållit sin framträdande ställning. Europas klientorganisationer har inte haft tillnärmelsevis den förändringskraft deras motsvarigheter i som USA haft och har. Följaktligen har rehabilitering i Europa kvar mycket av den traditionella uppläggningen den haft under större delen som av innevarande sekel. Tyskland är ett tydligt exempel. Den mesta forskningen kring rehabilitering bedrivs i anslutning till kliniker. Den är i stor utsträckning diagnosrelaterad och inriktad på mätning funktioav ner hos individen. I Tyskland, likaväl i bl.a. Danmark och Sverige, som finns ett glapp mellan forskning och praktisk verksamhet. I alla dessa länder har primärkommunen motsvarande ett långtgående för ansvar att personer med skador, funktionshinder och svår konvalescens återförs till ett fullgott liv. På denna nivå görs dock mycket lite forskning, bl.a. av skälet att de personalgrupper är lokalt engagerade i stor utsom sträckning saknar akademisk kompetens, denna finns samlad till centralorternas storsjukhus. Trots de förändringsbromsande krañema i sarnhällssystemet i Europa kan man dock tydligt inflytande den internationella trenden med se av ökad helhetssyn på rehabiliteringsprocessen och ökad fokus på livs-

kvalitetsaspekten, självbestämmandeaspekten och rätten att bli fullt

respekterad utan att vara högpresterande. Den tyska rehabiliteringsforskaren Barolin betonar i artikel från en 1996 rehabilitationens natur interdisciplinär verksamhet med teamav

1998:104 Bilaga 2 305

arbete nödvändigt inslag. Barolin påpekar att trenden inom den som medicinska världen i riktning mot alltmer ökad specialisering och förfinade specialmetoder ställer krav på motsatt trend i form av helhetsen Han citerar ett WHO-uttalande lyder "Rehabilitering är oekosyn. som nomiskt och skall oekonomiskt rehabilitering är måttstock vara - - - en på hur långt vi är beredda att samarbeta med de fattigaste, de mest beroende och de underprivilegierade grupperna i vårt samhälle". Vid konferens 1995 anordnad National Center for Medical en av Rehabilitation Research NCMRR anslogs delvis nya tongångar. Denorganisation, grundad så sent 1990, sin uppgift att na som ser som främja utvecklingen vetenskaplig kunskap som behövs för att öka av hälsa, produktivitet, självständighet och livskvalitet hos personer med funktionshinder. Konferensen slog fast behovet av att fortsätta utveckla mätinstrument för funktionshinder och handikapp, men även behovet att utveckla flexibla utvärderingsmetoder som tar hänsyn till olika av individers olika värderingar. Härutöver måste man vidga perspektivet till att skärskåda strategier och programuppläggningar i rehabilitering. Filosofiska och värderingsmässiga frågor är viktiga och förutom att mäta funktionshinder måste mäta livskvalitet och allmänt hälsoman läge. Denna holistiska följs genom rekommendationer om spesyn upp cialutbildade forskare kan arbeta interdisciplinärt, konsensuskonsom ferenser kring gränsdragning mellan yrkeskompetenser samt kring hur skall kunna systematiskt tillvarata människors möjligheter och inte man bara reducera deras svårigheter. Whyte 1994 påpekar att rehabiliteringsforskning ofta missar det faktum att den sociala funktionen och det subjektiva välbefinnandet inte går att på ett enkelt sätt härleda vare sig skadan/sjukdomen eller ur det definierade funktionshindret eftersom det avgörande är vilka kompensatoriska mekanismer finns och hur individens och omgivningsom starka sidor kan tas i anspråk. Hur bra det går för med ens en person nedsatt beror bl.a. på hur övriga sinnen fungerar. Förmågan att gå i syn trappa påverkas inte bara muskelfunktion utan även av balans och en av sinnesfunktioner samt motivation. Whyte påpekar hur den traditionella medicinska infallsvinkeln tenderar att skymma sikten: "antibiotikas vid behandling lunginflammation mäts i allmänhet med

effektivitet av

avseende på feber, vita blodkroppar och lungröntgen, inte med avseende på återgång till arbete De trender kan inom utvärderingsornrådet har mycket som man se att göra med historiska, sociala och ekonomiska förhållanden. I USA är rehabilitering kostsam för individen, eftersom samhället inte ger ekonomiskt stöd det slag är regel i Europa. Däremot stöder samav som hället forskning och metodutveckling inom rehabiliteringsomrädet, vilket resulterat i ständig utveckling rehabiliteringens teori och en av

306 Bilaga 2 1998: 104

praktik. Forsknings- och utvecklingsarbete från USA har haft stort inflytande på hela världens rehabiliteringssatsningar. USA har stark en ställning inom internationella WHO och FN, vilka gett spridorgan som ning rehabiliteringsprinciper som härrör från amerikanska universitet och amerikanska klient- brukar- organisationer. Den typen senare av organisationer är i USA mycket starka, vid internationella jämförelser, dels som följd av att man tidigt hade organisationer välorganiserade av krigsveteraner, dels följd de politiska strömningar i USA som av som följde på 1960-talets Civil Rights-rörelse för medborgerliga rättigheter. Denna kamp fortsattes av allt flera och allt bättre organiserade grupper av underprivilegierade i den s.k. gräsrotsrörelsen där med personer handikapp organiserade den epokgörande Independent Living-rörelsen på sjuttiotalet, rätten att ha delaktighet i samhället, i stället för institutionsvård Lysack 1994. De teoretiska och principiella överväganden följer rehabilisom ur tering av personer med långvariga handikapp gäller i princip också för personer i mer vardagliga rehabiliteringssituationer tillfrisknandesom processer efter sjukskrivningsperioder. Denna aspekt har specisenare ellt noterats i de europeiska länderna där samhällena garanterar rehabi-

literingsersättningar genom organ som det tyska Rentenversicherung,

den finska Folkpensionsanstalten och den svenska Allmänna Försäkringskassan.

Utvecklingsmöjligheter: Underlätta spridningen av holistiska synsätt hos våra stora rehabiliteringsaktörer sjukvården och som försäkringskassoma, vilka i sin praxis hålls tillbaka genom en otidsenligt stor tonvikt på diagnosspecifika åtgärder i rehabilitering.

B. Former för

teamarbete

Internationellt finns en pågående diskurs kring formerna för teamsamarbete Schut -94, Wheelan -96, Unsworth -96, Evans -95. Det multidisciplinära teamet kännetecknas av en sammansättning med olika yrkeskategorier medicinsk personal, sjukgymnast, arbetsterapeut, psykolog, socialarbetare, eventuellt dietist, logoped etc.. I ett multidisciplinäit team arbetar varje yrkesperson för sig med ärendet och lägger sin bedömning i potten av samlat material, när man skall fatta beslut. Doktorn träffar patienten vid ett tillfälle och arbetsterapeuten vid ett annat. Teamets för måga att samarbeta står och faller med dels hur lång tid haft på sig man att "jobba ihop sig", dels hur väl teamledaren lyckas skapa demoen kratisk anda och hindra att vissa känner sig ständigt överkörda.

1998: 104 Bilaga 2 307

Det interdisciplinära teamet Jelles -95, Bakheit -96, Stangehelle -97 har form sammansättning, men arbetssättet är att man arbetar samma av tillsammans och delar kunskap, även sådan som egentligen är typisk expertkunskap. Doktorn vet alltså hur logopeden men håller resonerar, sig ändå till sitt kompetensområde såtillvida att han/hon inte lägger sig i det logopeden bör veta bäst. Ett interdisciplinärt team måste ha tid som på sig att bli samkört, fungerar sedan relativt effektivt, under förmen utsättning kan skapa ett samarbetsklimat och undvika reviratt man strider. Formema för ledarskap i team har ägnats mycket uppmärksamhet i bl.a. Holland, USA och Norge. Lösningama har stora likheter med vad gäller använder teamarbete inom storföretagen. Precis som när man i företagen är andan i teamet viktig Strasser -94, Bakheit -96, som Coeling -96. De senaste åren har börjat observera vikten av att man ledaren inte är alltför drivande och inte ta rollen som superexpert som får de andra att snällt tiga. Robert Watennan, känd ledarskapsexpert storföretagen, rekommenderar att ledaren för en projektgrupp eller "insatsstyrka" skall inte är särskilt höggradigt expert, vara en person som utan mest sammankallande och ordförande W aterman -90. Precis samsak har funnit vid Sunnaas sjukhus i Norge, där rehabilima man teringsteam sätts enligt principen att som helst numera samman vem kan leda teamet, läkare Stanghelle -97. utom en En ytterligare utveckling teamarbete finns i den diskutabla forav transdisczplinärt team Magrun -82. I ett sådant överskrider de men olika aktörerna sina normala kompetensområden, så att exempelvis en sjukgyrrmast kan dela ut medicin och läkare kan med en klient på en teatern. Teorin bakom arbetssättet är att det är klientens behov och inte teammedlemmamas specialiteter skall styra valet av åtgärder och som uppläggning programmet. Sådana team kan vara mycket effektiva av under begränsad period i kraft det entusiastiska klimat som i en av många fall uppstår. Det finns dock hela tiden risk för att entusiasmen plötsligt upphör, t.ex. när teammedlemmar skall tas in. Risken för nya yrkesmässiga övertramp som kan få juridiska konsekvenser är överhängande. Det holistiska synsättet leder till satsningar på samordning av olika yrkesgrupper i varje individuell rehabiliteringsprocess. Ju specialimer serad viss aktör är, desto svårare kan han/hon förväntas ha att se en helheten i den individuella rehabiliteringsprocessen på ett nyanserat sätt och ett sätt överensstämmer med klientens den person som skall som rehabiliteras. Det är alltså viktigt att specialister kompletteras med andra aktörer, helst med ett inslag generalister bland specialistema, gärna av generalist i central samordnarfunktion. med en

308 Bilaga 2 1998: 104

I flera länder USA, Holland, England, Norge bedrivs systematiskt forsknings- och utvecklingsarbete kring formerna för teamsamverkan. Precis som i Sverige har man funnit att team som sätts tillfalsamman ligt s.k. rehab-konferenser och liknande, inte utnyttjar den samlade kompetensen i rummet, utan tenderar att samarbeta på den lilla kontaktyta där de olika yrkesgruppema kan under det att de typiska enas, specialistfrågoma antingen förblir varje Specialists ensak eller, i den mån de leder till oenighet och revirstrider. tas upp,

Fâuáickums-

fr: Kqgsennøo-

W

LAGGARE M En

n

m

få

Länna:

t -

t

PsYkoLaå, ,.

y saa/iLe sexa:- . x TERHRE

å

l SJUK-

qmurr

Bild 1 Den typ av rehabiliteringskonferens som var vanlig på sjuttiotalet i Sverige kring långvariga rehabiliteringsärenden symboliseras bild av Ofta var klienten inte ens närvarande när aktörer gjorde hans/ upp om hennes framtid. Som ett bättre alternativ, både humanitärt, efmer mer fektivt och mer ekonomiskt är den s.k. management-modellen, case symboliserad av bild

1998: 104 Bilaga 2 309

Fänsiukwas-

m KASIGHÅUD- W Läst/uu:

Akñsfirø G9 Sims:

Mt

I§

957x005;

f so cun- . e RG-

;sänks

f

tâåzszzzm

SJUK - GYMVÅIT

Bild 2 Här har generalist i den engelsktalande världen ofta kallad Case en Manager ställt sig vid klientens sida och fungerar som "dörröppnare"

till olika aktörers tjänster. En Case Manager kan alltefter graden av kompetens aktivt "marknadsföra" sin klient gentemot t.ex. arbetsäven givare kan successivt höja klientens sociala kompetens genom insamt formation och rådgivning. Hälsonätet i Stockholm, en organisation som service åt bl.a. försäkringskassan i svårhanterliga rehabiliteringsger ärenden, använder patienthandledare för CM-fimktionen. termen Case management modell för samordning har utvecklats framsom för allt i den engelsktalande världen, med olika motiv på olika håll. men handlar det skaffa fram samhället inte nöd- I USA om att resurser som vändigtvis garanterar, utan måste söka fram med viss ansträngsom man ning i och sociala miljö. I länder England handlar det om vars ens som den samhället garanterade servicen visserligen finns på papperet, att av kan så svåråtkomlig att klient behöver hjälp att få ut det men vara en han/hon har rätt till. Denna situation finns i större eller mindre som i andra europeiska länder och kan även sägas ha viss relegrad även åtminstone för särskilda klienter, i vårt land. vans, grupper av Vidare management ett sätt att göra samarbetet mellan aktöär case kostnadseffektivt i det att undviker att i onödan dra samrer mer man konferenser kring klienter, service mycket väl kan tillgodoses man vars på enklare sätt och infonnella kontakter mellan de olika genom mera aktörerna. tjänstemän skall våga lita till informella förfaranden För att fordras någon betrodd t.ex. är klientens att person som en case manager

310 Bilaga 2 1998:104

språkrör och den som för klienten kan framlägga resultaten överav läggningama. I jämförelse med detta är metoden med klienten sitt som eget språkrör ett mindre rättvist förfarande, i det att det de kligynnar enter som är socialt välanpassade och behärskar språk och myndighetsjargong och missgynnar klienter med låg social kompetens eller språkproblem.

Utvecklingsmöjligheter: Hjälp de redan existerande multidisciplinära eller interdisciplinära teamen, exempelvis inom före tagshälsovården, att i kontakt med forskarvärlden utveckla sina funktioner på ett tidsenligt sätt. Stöd utvecklingen av case management-metodik inom olika delar av rehabiliteringsområdet.

C.

Brukarperspektivet

Den kliniska modellen innebär ett starkt betonande de individuella av och de fysiska aspekterna, skadan och funktionshindret. Modellen har kritiserats, framför allt från klient- brukar- håll, där påpekat att man den ger klienten en roll passiv mottagare behandlingsinsatser som av levererade vårdexpertis och syftande till att ändra klienten så att av han/hon in i samhället, vilket i praktiken innebär att passar en person med funktionshinder riskerar lägre status i samhället i den mån han/hon inte helt klarar att bli "nonnal" Branson Miller -92, Morris -94, Barton -89, Kilsbury, Benshoff Rubin -92. Klientorganisationer har pekat på de sociala mekanismer vidsom makthåller handikapp och krävt insatser mot de fenomen i samhället som hindrar delaktighet Oliver -89. Rörelsen Independent Living växte sig stark i USA under sjuttiotalet. Den betonade värdet att av personer med egna handikapp hjälper varandra och kämpade för att ge personer med funktionshinder makt och inflytande över den livsegna situationen De Loach -83. De starka amerikanska klientorganisationema har varit faktor en som drivit på utvecklingen, både i fråga att fram metodutvecklingsom projekt och forskning och i fråga att förankra idéer i de stora om nya världsorganisationema som ILO, WHO, RI Rehabilitation International och FN. Att kliniska insatser vid sjukhus och rehabiliteringsanläggningar är mycket dyra i USA har drivit utvecklingen mot CBR vidare, i det att så gott samtliga intressenter från klienter och deras som

försäkringsbolag och till välgörenhetsorgan och federala fonder varit

intresserade av att leta mer kostnadseffektiva alternativ än den kliniska rehabiliteringen. Trots olikheter i förutsättningarna har det uppstått lik-

1998:104 Bilaga 2 311

heter mellan USA och de fattiga länderna i fråga om satsning på CBR. USA:s klientrörelser har ingen motsvarighet i de fattiga länderna där klienterna är höggradigt maktlösa, däremot är det ekonomiska nödtvånget uttalat pådrivande kraft.

en

Sedan 1989 har klient- brukar- organisationerna i Norge ställt krav på inflytande över metodutvecklingen, bl.a. har krävt ett kompe-

man tenscenter, där brukarna har inflytande över forskning och utvecklingsarbete. Sedan fyra år har Sunnaas sjukhus drivit ett sådant kompe-

nu tenscenter. Det har utvecklat metoder för rehabiliteringen enligt ett brukarperspektiv. Brukama, representerade Funktionshindredes fel-

av lesorganisasjon har majoritet i projektets styrelse. Verksamheten byg-

på ett interdisciplinärt team, väl samkört, innehållande tre läkare, ger psykolog, sjukgymnast, arbetsterapeut, sjukgymnast, socialarbetare, speciallärare och "miljöterapeut" en variant av rehabiliteringskonsulent

har uppgift att följa med patienten i olika verksamheter. 20-30 som som dagar året är teammedlemmarna ute hos patienterna i deras hem-

om miljö, resten tiden arbetar i anslutning till sjukhuset. Verksam-

av man heten har blivit mycket respekterad och visat att brukarinflytande har stora fördelar. Bland annat får teamet naturlig känsla för hur insatser

en skall prioriteras på ett sätt som stämmer med brukarbehoven. En oväntad och viktig upptäckt är att det interdisciplinära teamarbetet underlättas betydligt brukarmedverkan i det att mycket lättare tar

genom man sig förbi de revirstrider mellan experterna som brukar ta kraft från sådana teams arbete Rand-Hendriksen -97, Snekkevik -97.

De svenska klientorganisationema har varierande grad av pådrivande lqaft. De etablerade handikapporganisationema som organiserar perso-

efter typen funktionshinder har gjort viktiga insatser genom åren, ner av bl.a. i kampen för medlemmarna respekt i samhället och lika rät-

att ge tigheter på arbetsmarknaden. Genom att kopplingen till den akademiska världen inte alltid är stark, missar organisationerna mycket av det utvecklingsarbete bedrivs på det internationella fältet. Det gäller framför

som allt de mindre klientförbunden eller de organisationer som inte har klientförbundsstatus, utan är entusiastisk kamratlcrets, exempelvis

mera en Marcusgruppen i Järna på sjuttiotalet utvecklade en avancerad,

som holistiskt utformad rehabilitering alkoholmissbrukare, vilken ledde

av till oöverträffade resultat i fråga återgång till yrkesfunktion. Dess

om okonventionella karaktär och bristen på nätverk som kopplar till andra organisationer gjorde att dess metodik föll i glömska. Samma sak gäller många projekt med exempelvis arbetskooperativ inom den psykiatriska rehabiliteringen.

312 Bilaga 2 1998: 104

Utvecklingsmöjligheter: Skapa kanaler mellan forskarvärlden och de utvecklingsprojekt inom rehabiliteringsverksamhet

som

drivs av små, resurssvaga, men ofta innovativa

grupper.

D. Generalistrollen

Boken Total Rehabilitation Wright -80 hävdade redan på åttiotalet

nödvändigheten av att utbilda särskilda rehabiliteringskonsulenter

Rehabilitation Counsellors som utbildas till generalister genom kurser i bl.a. pedagogik, psykologi, yrkesvägledning, arbetsträning, och socialt arbete. Konsulenten kan arbeta enligt olika metoder alltifrån patientombudsman" till case personligt ombud, personlig hand-

manager ledare och med ett klart definierat mål att ge klienten sådan uppbackning att han/hon kommer i yrkesverksamhet. Det kan inbegripa även sådant som att marknadsföra klienten gentemot arbetsgivare och att söka pengar ur välgörenhetsfonder, alltså åtgärder som ligger utanför vad klinisk verksamhet brukar innefatta

Rehabiliteringskonsulentens funktion har alltmer lyfts fram i den metodutveckling som ägt rum i USA, Australien, Nya Zeeland och Kanada, alltså de ekonomiskt välutvecklade av de engelsktalande länderna. Sålunda beskriver boken Psychiatric Rehabilitation Anthony, Cohen, Farkas -90 hur psykiatrisk rehabilitering kan bedrivas

med case manager som den starka professionella drivkraften och med behandlande klinisk personal i en roll som "stand by" som tillgrips då ett ökat

behandlingsbehov föreligger eller då den aktiva rehabiliteringspersona-

len behöver handledning. Modellen har haft stort inflytande på den svenska psykiatriutredningens synsätt och rekommendationer. Yrket rehabiliteringskonsult, i USA rehabilitation counsellor, kallas i Australien rehabilitation coordinator och på Nya Zeeland I Sve-

case manager. rige finns flera termer kontaktperson, patientombud och patient-

som handledare.

Wright säger i boken Total Rehabilitation: Oavsett vilka andra

ansvariga personer och aktiviteter som kopplas in ...är konsulentens in-

sats den centrala funktionen som är tillgänglig kontinuerligt

genom

hela rehabiliteringsprocessen. Det bör att konsulentfunktio-

upprepas nen är en organisk del av rehabilitering: den är skyldighet hos

en rehabiliteringskonsulenten som inte kan överlåtas. Konsultationer och

rehabiliteringsåtgärder av annat slag kan eller bör införskajfas,

men det yttersta professionella ansvaret för att konsulentfunktionen upprätthålls kan inte delegeras Wright -80, sid 55, övers JÅ.

Tio år senare finns liknande uttalanden i Anthonys bok Psychiatric Rehabilitation beträffande Case Management-ftmktionen; den skall pågå

1998:104 Bilaga 2 313

så länge det finns ett behov och personalkontinuiteten är central. Försäkringskassan på Nya Zeeland har i den totala omstöpningen av handläggamas yrkesroll, som utfördes 1992, betonat deras generalistroll och på alla sätt försökt genomföra det som de kallar one-to-one-relation, dvs. att kunden alltid skall möta samma handläggare Åberg -97.

Viktiga uppgifter för en rehabiliteringsgeneralist är enligt Jaques:

Skapa ett klimat i vilket klienten känner sig förstådd och trygg nog -

att ge sig in på problem och planer.

Samspela med klienten så att de tillsammans kan komma fram till en -

lösning på det aktuella problemet.

Reda ut klientens problem genom att hjälpa honom/henne att fonnu- -

lera och uttrycka sina egna tankar, och notera sådant som är relevant för möjligheten att bli yrkesverksam.

Fönnedla information, klarlägganden och professionell kunskap och -

samtidigt låta klienten fatta besluten. Klargöra gränserna för konsulentfunktionen tidsmässigt, strukturellt

-

och i fråga ansvar hos konsulent och klient.

om

Samla information klienten ger allsidig förståelse av indivi- - om som

den och av dennas aktuella situation.

Administrera sammanträffanden med andra aktörer, utfärda remis- -

ser/utforma ansökningar och bygga upp framtida kontakter.

Jaques -70, övers JÅ

Wright sammanfattar rehabiliteringsgeneralistens uppdrag som ett slags katalysator, gör det möjligt för klienter att dra nytta av andra stöd-

som åtgärder.

DiMichael såg ett samband mellan den ökande specialiseringen i samhället och behovet generalister i samordningsfunktion;-I dagens

av och morgondagens rehabiliteringsprogram kommer principen om servicekontinuitet att starkt understrykas. Med så mycket specialisering i dag är behovet samordning närmast desperat. Jag är övertygad att

av konsulenten kommer att bli tvungen att samordnare, inte verkstäl-

vara lare och inte tränare DiMichael -67, övers JÅ.

Den psykiatriska rehabiliteringen i Sverige har tagit ett viktigt steg i det att den följd av bl.a. psykiatriutredningens rekommendationer

som lagt ett allt större på rehabiliteringspersonal som inte har en kli-

ansvar nisk behandlings- utbildning. I detta fall är det kommunens personal, som hemtjänst och LSS-handläggare som träder in med sin större närhet till de lokala förutsättningarna, till klientens specifika sociala nätverk och med sin annorlunda analys av helheten. Begrepp som livskvalitet och helhetssyn är möjligen lättare att ett konkret innehåll för

ge

med social och psykologisk kompetens, exempelvis i socialen person

314 Bilaga 2 1998:104

tjänsten, än vad det har varit i den kliniska världen hos den klassiska behandlingsinriktade psykiatrin.

Andra rehabiliteringsforrner än den psykiatriska kan, och har delvis börjat, använda samma paradigmöverbryggande, holistiska synsätt, baserat på insikten att diagnoser inte ger annat än en fragmentarisk och otillfredsställande bild ett rehabiliteringsbehov. Helhetsperspektivet,

av betonat av klientrörelserna och alltmer uppmärksammat i den internationella utvecklingen av rehabiliteringsbegreppet och av rehabiliteringsteoriema, leder till en mindre plats för de rent kliniska insatserna och ett ökat utrymme för sådant som hur man samordnar olika aktörer på ett sätt som inte sätter klienten som en andraplansfigur, hur man prioriterar mellan åtgärder på ett sådant sätt att ingen klient blir överkörd och hur man låter varje klients livsmål och krav på livet och sin samhällsfunktion vara styrande i det enskilda fallet. Med detta synsätt finns det plötsligt naturlig plats för arbetsgivarna i rehabiliterings-

en uppläggningar.

Man kan tänka sig att gruppera olika yrkeskategorier på en skala som går från maximalt specialist till maximalt generalist. Det skulle kunna bli ungefär så här:

Läkare Sjuk- Sjuk- F-kasse- Psykiater Psykolog Social-

gyrrmast sköterska handlägg. arbetare

Specialist Generalist

Om en specialutbildad rehabiliteringsgeneralist konsulent av typ Case Manager skulle finnas, skulle han/hon hamna ännu längre till höger på skalan. Här, i generalistrollen, hamnar även en modernt utbildad arbets ledare.

Utvecklingsmöjligheter: Påskynda utvecklandet av en genomarbetad generalistroll någon aktör som därefter kan driva rehabiliteringsprocesser framåt på ett effektivt, etiskt försvarbart och kostnadseffektivt sätt. Tänkbara kandidater är försäk-

ringskassans handläggare, vilka dock har begränsning i lcra-

en

ven att tänka diagnosorienterat, att stödja sig på läkarexpertis

samt att dra sig ur så fort klienten är i arbete, även om detta inte

är liktydigt med att rehabiliteringsprocessen är i hamn. Andra kandidater skulle kunna vara socialtjänsten, redan börjat

som vidga sitt arbetsfält rehabiliteringssidan i och med "psykädel". Man kan även tänka sig privata aktörer, som då troligen

måste certifieras eller ackrediteras på det sker i andra

sätt som

1998:104 Bilaga 2 315

länder för att ge kompatibilitet med de samhällsstödda organen och garantera att aktörerna gör skäl för sitt ekonomiska stöd.

E.

Utvärdering

En förskjutning av rehabiliteringsparadigmet i riktning från det biologiska och i riktning mot humanvetenskapema är tydlig på flera sätt, inte bara i det ökande inflytandet från klient/brukar-organisationer i uppläggning rehabiliteringsprogram och definiering av rehabiliterings-

av effekter. I tänkandet kring hur rehabiliteringsprocesser skall analyseras ses influenser från utvärdering av processer inom pedagogik och psykologi. Processer av detta slag är nästan aldrig räta linjer, utan krokiga, och de kan ibland gå uppåt och ibland nedåt Collins -95. Detta ställer speciella krav på de mätningar som ligger till grund for utvärdering. Man kan se rehabiliteringsprocessen som en kontinuerlig kurva, som med vissa svängningar leder till ett slutmål och ställa frågan huruvida en rehabiliteringsinsats gör att målet hamnar högre än det skulle ha gjort utan insatsen Garraway -81. Detta är ett av flera möjliga sätt att utvärdera rehabiliteringsinsatser. Ett annat sätt är att se huruvida målet uppnås nås snabbare tack vare insatserna än det skulle ha gjort annars

Indredavik -9l.

Den i Sverige använda termen utvärdering motsvaras i den internationella litteraturen av termen evaluation, som emellertid mest används på systemnivå och inte så ofta när det gäller att utvärdera en enskild

rehabiliteringsframgång. Här används den engelska termen persons assessment, oftast översatt med skattning, alltså en lägesbestämning av rehabiliteringsprocessen. Assessment kan vara en lägesbestämning av en enskild individs process, en grupp klienters utveckling eller en verksamhets hittills vunna framgångar, alltså ett gränsfall till evaluation. Ur ett antal individuella assessments kan man evaluera ett rehabiliteringsprogram. Termen assessment har tagits över som lånord i det tyska språket. Wright använder termen total assessment för att beteckna en multidimensionell skattning som även inbegriper livskvalitet. Under åttiotalet har en stor mängd sådana skattningsinstrument tagits fram världen över.

Utvecklingen av utvärderingsinstrument och utvärderingsmetoder under nittiotalet har enligt en litteraturgenomgång gjord av Biefang 1995, sammanhang med en ändrad rehabiliteringssyn. Tidigare rehabiliterings modeller "utgick från uppfattningen att det finns lineära samband mel-

lan sjukdom och funktionshinder och fokuserade ifråga om mål på att

uppehålla och förbättra individens funktionella status" under det att "senare modeller tenderar att utgå från ett system-angreppssätt byg-

316 Bilaga 2 1998:104

gande på komplexa samspel mellan orsaker och effekter funktions-

av hinder, vilket också tar hänsyn till livscykeln... Rehabilitering ses som

med syfte att öka livskvaliteten för den funktionshindrade en process personen" Biefang -95. Den nya vidgade synen på rehabilitering ställer enligt National Center for Medical Rehabilitation Research NCMRR i USA krav på en vidareutveckling av den klassiska WHO-klassifikationen från 1980 disease, impairment, disability och handicap till att omfatta patofysiologi, impairment, functional limitation, disability och societal limitation NIH -93. Detta innebär att klassifikationen byggs på med ytterligare vidgad samhällsnivä i det att begreppet functional

en limitation tar över den fysiska aspekten av begreppet disability FL begränsning eller oförmåga att utföra en verksamhet action på det sätt eller i den omfattning som motsvarar ändamålet med purpose of ett organ eller organsystem. Den sociala delen av Disabilitybegreppet behålls under denna term D oförmåga eller begränsning i fråga om att utföra uppgifter, aktiviteter och roller i den utsträckning som förväntas inom ett fysiskt och socialt kontext. Begreppet social limitations definieras som begränsning som kan hänföras till social policy eller spärrar barriers, strukturella eller attitydmässiga, som begränsar fullföljandet roller eller hindrar tillgång till service och möjligheter op-

av portunities som förknippas med fullt deltagande i samhället NIH -93.

Den tyska försäkringskassan Rentenversicherung lät 1992

göra en genomgång amerikanska utvärderingsinstrument med den uttalade

av förutsättningen att översättning och bearbetning av anglosachsiska instrument skall prioriteras framför att ta fram egna tyska. Samtidigt pågick dock framtagandet av det tyska instrumentet Indikatoren des Reha-Status IRES som publicerades i internationell fackpress 1995 Gerdes -95. IRES är ett generellt icke diagnosspecifikt instrument som anpassats till det tyska samhällets lagar och regler, bl.a. det faktum att tysk sociallagstiftning lägger stort ansvar på primärkommunema i fråga om att erbjuda rehabiliteringsinsatser som verkligen leder till ett arbete även det handlar om svårt funktionsstörda personer. Formu-

om läret har följaktligen frågor kring såväl livskvalitet bl.a. känsla av egenvärde och social support som förhållanden på arbetsplats arbets-

som

tyngd och monotoni.

Ur de disability-definitionema kan man härleda fyra

grupper av utvärderingsinstrument avsedda för mätningar inom följande områden:

fysiska och mentala/kognitiva funktioner -

Activities of Daily Living ADL -

hälsorelaterad livskvalitet allmän eller diagnosspecifik -

yrkesmässig funktion. -

1998:104 Bilaga 2 317

Det som började hända i och med nittiotalets inträde var att subjektiva aspekter från klientens sida och livskvalitetsskattningar fick allt större plats Fuhrer -94, Whiteneck -94, Whyte -94. Vissa ansatser till detta hade funnits redan på åttiotalet Fries -80. Utvecklingen i fråga om metodutveckling och forskning har gått fortast i de stora engelsktalande länderna med USA i spetsen. De flesta av de nya utvärderingsinstrumenten kommer härifrån.

En genomgång av de mätinstrument och skattningsskalor som konstruerats åren belyser de nämnda trenderna. Den första genera-

genom tionen av skalor för funktionsmätning functional assessment koncentrerades på rörlighet och förmåga att klara sig själv Moskowitz -57, Katz -63, Mahoney -65. Med tiden tillkom psykologiska och sociala aspekter Fries -80, Bergner -81, Meenan -80, Hunt -86. Från åttiotalet och framåt har studier över rehabiliteringsbehov och rehabiliteringseffekter i stor utsträckning inkluderat psykosociala aspekter och

någon form av livskvalitetsskattning.

Vanliga skalor för bedömning av rehabiliteringsbehov vid health surveys och vid uppföljning av rehabiliteringsprogram är

QWB Quality of Well-Being Scale 1973 SIP Siclmess Impact Profile 1976 HIE Health Insurance Experiment Surveys 1979 NHP Nottingham Health Profile 1980 QLI Quality of Life Index 1981 COOP Dathmouth Function Charts 1987 EUROQOL European Quality of Life Index 1990 DUKE Duke Health Profile 1990 MOS FWBP Medical Outcomes Study Functioning and Well-Being Profile 1992 MOS SF-36 MOS Short Fonn, 36 Items 1992

deLateur -97

Samtliga dessa skalor mäter fysisk och social funktion och rollfunktion. Alla utom QWR mäter psychological distress och kroppslig smärta. HIE, DUKE och de två MOS-skaloma mäter psykiskt Välbefinnande, HIE, COOP och MOS FWBP mäter livskvalitet.

Kritik mot de allt vanligare livskvalitetsmätningama har framförts från flera håll. Speciellt metoden att räkna livskvalitetsår Quality- Adjusted Life Years har anklagats för att ge för stort utrymme åt subjektiva bedömningar Dougherty -94

Bach och Barnett -94 har påpekat att de flesta livskvalitetsskalor är konstruerade utifrån material bestående av friska och socialt välfungerande människor. Att använda sådana instrument på personer med

318 Bilaga 2 1998:104

handikapp eller rehabiliteringsbehov kan göra dessa orättvisa i det att deras specifika livsmönster inte värderas adekvat. deLatour har påpekat att människor med handikapp har egna och för icke-handikappade personer svårbegripliga vägar till livskvalitet. I en studie tillfrågades personal vid en akutvårdsenhet om de trodde att de skulle glada att ha

vara överlevt ifall de blivit förlamade vid en ryggskada. Bara 18 % svarade ja. I en grupp av verkligt förlamade var det dock 92 % sade sig

som vara glada att ha överlevt deLatour -97

1983 satsade the American Congress of Rehabilitation Medicine till sammans med American Academy of Physical Medicine på att framställa ett enhetligt datasystem för medicinsk rehabilitering. I samarbete med 11 andra rehabiliteringsorganisationer i USA tog man fram the Unifonn Data System for Medical Rehabilitation UDSmr. Systemet bygger på ett frågebatteri som reducerats så mycket som möjligt. Det s.k. FIM-formuläret Functional Independence Measure som tagits fram vid State University of New York passar för databehandlingen. Det har endast 18 frågeställningar "Items", åtta hänför sig till ADL-funktioner som att äta, klä sig och klara toalettbesök, fem berör förflyttning, varav tre inom hemmet, två frågor berör kommunikation, förståelse respektive uttryck och slutligen finns frågorna om social interaktion, problemlösning och minne. Varje punkt besvaras med en siffra från 1 till

USDmr har snabbt blivit ett standardinstrument för programutvärdering vid rehabiliteringsprojekt och rehabiliteringsorganisationer. Det används av ca 60 % av rehabiliteringsverksamhetema i USA samt i Australien, Kanada, Frankrike, Tyskland, Italien, Japan, Portugal och Sverige Stineman -97. Dess styrka är att det är användbart på såväl individnivå som systemnivå, att det är lättadministrerat och lämpat för datorbehandling. Tack vare FIM-formulärets fokus faktorn "klara sig själv" i stället för på utvecklingen det diagnosspecifika sjukdomen,

av skadan kan man vid utvärderingen av rehabiliteringsverksamheter använda sig och bättre metoder för att mäta effekt och kvalitet.

av nya Detta möjliggörs genom att man grupperar patienter/klienter utifrån FIM-poängvärde s.k. FIM-funktionsrelaterade grupper i stället för som tidigare efter diagnos diagnosrelaterade grupper. Sedan kan man genom relativt enkla statistiska beräkningar se huruvida den aktuella verksamheten ger upphov till mätbara förändringar Stineman -97.

Under de år som USDmr och FIM-formuläret hittills använts fullt utprovat och klart 1993 har man kunnat konstatera en betydande förbättring av möjligheten att göra realistiska prognoser i rehabiliteringsuppläggningar, vilket innebär möjlighet av kostnadberäkna ett rehabiliteringsprogram redan under planeringsfasen, vilket är av stort värde i de länder, där patienten/klienten måste betala för varje rehabiliteringsinsats direkt eller via försäkring. Diskussionen i dessa länder om s.k.

1998: 104 Bilaga 2 319

prospective payment har inte samma aktualitet i länder som har starka samhällsstödda serviceorgan, de europeiska länderna, Kanada och Nya Zeeland, men kraven på lättadminsterade effekt- och kvalitetsmått börjar bli starkare även i dessa länder.

Tydliga internationella utvecklingslinjer inom utvärdering på nittiotalet är dels nya och avancerade sätt att använda ADL-skalor i anslutning till datorbearbetning, dels ett stort uppsving för livskvalitetsmätningar. De senare utvecklades ursprungligen med sikte på epidemiologiska studier och klinisk forskning Spilker -90, Patrick -93, men har visat sig användbara för att mäta rehabiliteringsprocessers läge och utfall Biefang 1995.Trenden i rikting mot integration i samhället, produktivitet, självbetsämmande och lika värde ställer nya krav på utvärdering av rehabiliteringsinsatser.

Kraven på programutvärdering är stora i USA till följd av landets system med ackreditering av organisationer som bedriver hälsovård och sjukvård. Myndigheterna ställer härvid krav på kvalificerad evaluering inkluderande kvalitetssäkring och effektivitetsmätningar. Modeller för programutvärdering skall fylla kravet att demonstrera att rehabiliteringsinsatser ger avsett resultat och utgöra en bas för ständig förbättring dessa resultat Granger Brownscheidle -95.

av

FIM-instrumentet och JCAHO-kraven har framför allt anpassats till den kliniska modellen av rehabilitering och FIM används framför allt av rehabiliteringsinstitutioner, även om det lämpar sig även för annat bruk. Det tyska IRES Indikatoren des Reha-Status är avsett att användas efter en klinisk behandling för att visa på kvarvarande rehabiliteringsbehov, alltså ett uttryck för den traditionella europeiska inställningen att rehabilitering är något som sätts in efter en specialiserad behandlingsinsats. Denna syn har under nittiotalet i allt fler länder börjat ersättas av en helhetssyn vari behandling snarast är ett inslag i den totala rehabiliteringsprocessen, inte något fristående. En studie från Australien, Tyskland, Israel och USA, presenterad 1995 Steinke, summerades vid en internationell konferens tillsammans med konstaterandet att rehabiliteringsâtgärder och återinförande i socialt sammanhang måste börja så snart som möjligt, gärna samtidigt som medicinsk behandling pågår. Individualiserad rehabiliteringsuppläggning och decentralisering av resurser till den autentiska livsmiljön var en uttalad rekommendation. Supported employment, alltså arbetsbiträde som hjäl-

personen in i yrkesliv förordades som lämplig rehabiliteringsåtgärd per

Steinke -95.

Vid en konferens 1995, anordnad av National Center for Medical Rehabilitation Research NCMRR, märktes de nya tongångama. Denna organisation, grundad så sent som 1990, ser som sin uppgift att främja utvecklingen vetenskaplig kunskap behövs för att öka hälsa,

av som

320 Bilaga 2 1998:104

produktivitet, självständighet och livskvalitet hos personer med funktionshinder. Konferensen slog fast behovet av att fortsätta utveckla mätinstrument för funktionshinder och handikapp, men även behovet av att utveckla flexibla utvärderingsmetoder som tar hänsyn till olika individers olika värderingar. Härutöver måste man vidga perspektivet till att skärskåda strategier och programuppläggningar i rehabilitering. Filosofiska och värderingsmässiga frågor är viktiga och förutom att mäta funktionshinder måste mäta livskvalitet och allmänt hälsoläge.

man Dougherty beskriver de basala värdena i rehabilitering som lycka, frihet och rättvisa. Dougherty -9l. Häri tydliggörs skillnaden mellan reha-

biliteringsparadigmet och behandlingsparadigmet, gäller i sjuk-

som vården. Inom det senare kan man inte på ett trovärdigt sätt göra målsättningsformuleringar av detta slag.

Skattninginstrument framtagna för vetenskapligt bruk och/eller för utvärdering verksamheter eller projekt t.ex. inför anslagsframställ-

av ningar regel alldeles för komplicerade för att kunna användas i

är som det vardagliga arbetet handläggare vid försäkringskassorna eller

av en

socialsekreterare. Ändå är det stor betydelse for enskild av en av en handläggare att han/hon i det dagliga arbetet fortlöpande kan följa en klients rehabiliteringsprocess, helst på ett mer systematiskt sätt än enbart intutiv uppfattning om huruvida det verkar att bättre

genom eller sämre i det stora hela. Vid Metodenhet Rehab i Sundsvall, en enhet drevs ett antal försäkringskassor och Samhall Midland,

som av framtogs 1995 skattningsskala avsedd som stöd för en enskild hand-

en läggares bedömning i ett enskilt fall. Den har fem axlar enligt bild Vid varje Sammanträffande med klienten sätter handläggaren ett märke på respektive axel och ser då lätt huruvida det föreligger en kontinuerlig rehabiliteringsprocess, eller om de förbättringar/försämringar man tyckt sig märka är tillfälliga. Instrumentet har prövats bl.a. vid Försäkringskassan i Västerbotten. Det ger systematik rehabiliteringsuppdraget och lyfter fram uppdragets karaktär att processrelaterat och

av vara multifaktoriellt.

Nackdelen med att bara använda en komponent som grund för bedömning rehab-processens riktning är att det kan hända att just den

av komponenten är ovanligt trögrörlig. Om t.ex. använder yrkesfunk-

man tion mått på utveckling, kommer man i tider av arbets-

som processens löshet att få stor skara klienter, där inget tycks hända. I själva verket

en

hel del, fast detta visar sig i andra komponenter hos kan det ha hänt en rehabiliteringsprocessen än just yrkesverksamheten. I den internationella rehabiliteringsdebatten har på flera håll påpekats det otillfredsställande i att enbart använda arbetsåtergång som mått på rehabiliteringsframgång Dembe -96, Baldwin -96.

1998: 104 Bilaga 2 321

Mall för bedömnin av rehabiliterin

s rocessensutv klin

ifylles av sammahandläggarevid återkommande

kontakter med en klient

SKRKESMÃSSIG SITUATION

Ingenvrkesfunktion

h ynmmumo.

h 23 "Wing" förjustdenna

person

ningar ü sådanan

LlVSFÖRING/LIVSKVÅLITET

I I l

Bedrörliymisår Bim :immun

livskvalitet.utifrån

personensvärderingar

SOCIALT NÄTVERK

I I I

Obefantligt Heltfullödigt.utifrån

heltensam personensvärderingar

GRAD AV SJÄLVGÅENDE KONTROLL ÖVER EGET LIV, INKLUSIVE

REHABILITERINGSPROCESSEN

I I I

Heltberoende Fullkontroll

hjñlplös

VÄLBEFINNANDE.. UTTALAT OCH IAKTTAGET

I I I

Måroerhörtdåligt Mlr perfekt,vilket

ocksåtydligtfnmgir

Bild 3 Kvalitetsaspekterna i rehabilitering har tacklats på olika sätt. Australien och Nya Zeeland har provat att använda kvalitetssäkring ISO-

av typ, samma som i kommersiella verksamheter. Ett kommersiellt system för anpassning till kundkrav House of Quality Matrix har provats i Australien Logan Radcliffe -97. Resultaten av sådana formella metoder är inte imponerande ur vetenskaplig eller metodologisk synpunkt. Det huvudsakliga syftet tycks vara att ge underlag för beslut om vilka entreprenörer som skall anlitas av de organ som förvaltar skattepengar för rehabilitering.

ll 18-1242

322 Bilaga 2 1998: 104

Kvalitetssäkring hänger givetvis intimt samman med patientens krav och rättigheter. Åttiotalets framsteg för klientrörelsemas krav har medfört kvalitetstänkande även kring sådant som ligger långt från själva behandlingsområdet, t.ex. återinträde i samhälle och yrkesliv. Problemed kvalitetssäkring inom rehabilitering är till vissa delar av anmen natur än vid traditionell kommersiell varu- och tjänsteproduktion. nan "Varan", rehabiliteringsinsatsen, kan inte "tillverkas" enligt en standardiserad vari kan kontrollera moment för moment på det process, man kvalitetsmätningama inom tillverkningsindustrier förutsätter. sätt som Själva det individuella upplägget varje rehabilitering är i sig ett av kvalitetskriterium, vilket framgått studier över "kund"/klientönskeav mål i samband med rehabilitering Materson -97. En tydlig trend i rehabiliteringsutvärdering under nittiotalet är större vikt områdena livskvalitet, och delaktighet i samhället. Det som skapar sådant for en perär kanske inte samma som skapar det for en annan, vilket gör det son svårt att använda tekniskt processrelaterade instrument som ISO 9000. Det går däremot att med sådana instrument konstatera kvalitetskriterier

personalens yrkesmässiga kompetens, ianspråkstagande av rätt

som träningsredskap, hjälpmedel och behandlingar samt kriterier i fråga om den fysiska miljön. En modell för kvalitetssäkring ett helhetsperspektiv har presenur terats Materson -97. Han kategoriserar rehabiliteringsprocessen av utifrån fyra kvalitetskriterier: grupper av

Klientrelaterade kriterier, sådant har att göra med klientens roll - som och funktion, exempelvis inflytande, förståelse av processen, motivation och hopp, relevanta mål, förmågan att "handskas med"

coping, livstillfredsställelse. Aktörskriterier, mänsklighet och känslighet, respekt för uttryckta

-

behov, professionalism och fullständig information.

Miljön i vilken rehabiliteringen genomförs, samordningen av olika -

åtgärder, volym och intensitet åtgärder och kontinuitet/överflytt-

av ningar inom rehabiliteringsprocessens ram. Aktörsorganisationens ansvar och etik, t.ex. målinriktning av insat- och effektivitet samt hur man hanterar kritik och förslag. serna

De etiska problemen vid rehabilitering har ägnats intresse genom åren i många länder. Sverige tillämpar inte samma enhetliga etiska regler vid rehabilitering vid sjukvård, bl.a. beroende på att olika rehabilitesom ringsaktörer har olika yrkesetiska regler och även olika sekretessnivå. Rubin och medarbetare Rubin -92 har definierat fem etiska principer bör gälla alla åtgärder i rehabilitering. Den första är att åtsom gärden skall till nytta för klienten. vara

1998: 104 Bilaga 2 323

Det kan tyckas självklart, men det finns gott om exempel från flera håll av världen på att kommersiella rehabiliteringsverksamheter pågår i åratal utan att vara till nytta för andra än verksamhetens ägare. I Sverige har vi inte så många cyniskt kommersiella projekt, men även bland välmenta offentliga verksamheter finns exempel på icke-nytta,

exempelvis Våra ungdomsvårdsskolor, som hade ett uttalat rehabiliteringsuppdrag, men i stort sett misslyckades med detta och i åtskilliga fall skapade försämrad socialisering i stället för förbättrad. Detsamma har gällt vissa alkoholrehabiliteringsprogram.

Den andra principen är att åtgärden inte skall göra skada. Även detta kan verka självklart, men precis som att medicin kan ha

en biverkningar eller oförutsedda verkningar för vissa individer,

får man räkna med att rehabiliteringsåtgärder kan bra för vissa, skad-

vara men liga för andra.

Exempel finns från den svenska rehabiliteringsdebatten bl.a. i fråga om vissa program från Västsverige och Norrland, där sjukskrivna människor tvingats in i ett standardprogram som innehållit bl.a. fysisk träning. Personer med stor övervikt, anorexitendenser eller starka skamkänslor beroende på religiös övertygelse kan ta skada att "buntas

av ihop med alla andra" och erbjudas ett standardpaket.

Aktuell rehabiliteringslitteratur Moore -95 nämner ett

som exempel på sådant gör skada "disempowerment", dvs. att klienten görs

som mer maktlös genom att "köras över" och inte få behålla rätten att bestämma över sitt eget liv.

Det tredje är självbestämmandeprincipen. Klienten måste till-

ges räcklig information för att kunna fatta egna beslut. Det är bättre att beslut fattas klienten än tjänsteman. En tjänsteman måste alltid

av av en ha ett uttalat samtycke från klienten före alla åtgärder som kan det

vara minsta tveksamma med tanke på älvbestämmandeprincipen.

Det fjärde är rättviseprincipen. Den säger att motiven för prioriteringar och val måste följa gängse principer för vad är "juste". Det

som är rättvist att en person med handikapp får samma möjligheter till skolgång och arbete som andra. Det är rättvist att den sjukaste tas in med förtur trots att kanske någon annan måste vänta lite längre då. Det är rättvist att en ordentlig bedömning föregår ett beslut viss förmån

om eller service. Det är rättvist att regler för remittering och väntelistor gäller lika för alla så att man inte får förmåner för att har status

man eller rätt förbindelser.

Den femte principen är ärlighet. Ordentliga avtal eller tydliga överenskommelser skall göras, så att ingen behöver känna sig lurad. En tjänsteman skall aldrig "trixa" eller manipulera in klient i viss

en en behandling eller åtgärd. Klienten har rätt till full information. Klienten har rätt att få vissa uppgifter sekretessbelagda, även sådant inte

som

324 Bilaga 2 1998:104

direkt faller under sekretesslagen, ifall han anser det vara viktigt. En tjänsteman måste kunna förvalta känslig information så att den inte läcker ut. Om det är det allra minsta tveksamt vad som skall föras vidare måste klienten tillfrågas. Klienten måste Veta vilken information

fors vidare och inte. Klienten måste kunna lita på att erbjuden sersom vice verkligen blir Klienten måste kunna lita på att en erbjuden ser-

av. vice stämmer med utfástelserna och på ett professionellt sätt och

ges med hög kvalitet.

En etisk fråga på annan och snarast politisk/filosofisk nivå är hur

en mycket information om medborgare som myndigheter bör samla in. I dag, när databaser lätt kan samköras finns en risk att medborgarna börjar bli rädda för att Överhuvudtaget ha att göra med myndigheter. Foucault 77 har varnat för att den information om medborgare som myndigheter samlar in i bästa välmening kan komma att bli ett slags snärjande nätverk, ett "storebrorssamhälle". Speciellt när det gäller att bevilja in- och utträde livsavgörande servicesystem som akutsjuk-

ur vård, ekonomiskt bistånd etc. kan medborgarna hamna i ett "fängelse" där de upplever sig maktlöst utlämnade känslokalla byråkraters godtycke. Om sådana känslor blir spridda, kan de hota tilltron till välfärdssamhället.

Moore -95 betonar att insamlade av alltför mycket data om människor kan vara oetiskt. Det är viktigt att klienten förstår varför uppgifter insamlas och att insamlandet hela tiden är till klientens bästa. Om det finns nackdelar med att lämna vissa uppgifter eller kan tänkas bli det i framtiden måste klienten tydligt informeras om detta.

En klient skall aldrig kunna tvingas till undersökningar som kan

skadliga eller kränkande. Detta kan skapa moraliska konflikter vara hos vissa personalgrupper, i det att det också är en etisk princip att myndigheters beslut måste grundas på seriösa bedömningar. Det får inte inträffa att åtgärder förespråkas på en höft eller slentrianmässigt.

Normalitetsprincipen brukar ofta hävdas i samband med rehabilitering, särskilt när det gäller personer med svåra och långvariga handikapp. Oftast åsyftar då att alla skall kunna leva ett så "normalt" liv

man

möjligt, exempelvis genom tillgång till färdmedel och tillgång till som sociala aktiviteter. Moore -95 påpekar att det inte är så enkelt som att

med skada eller ett handikapp skall bli "normal" utan att en person en principen också innebär en uppfordran till samhället, "kollektivet", att skriva under på principen att det är normalt att vissa medborgare har handikapp och skador. Ett elitsamhälle med övertro på styrka och hälsa kan aldrig leva till nonnaliseringsprincipen. Även detta kan sä-

upp om

etisk fråga på politisk nivå, berör det även enskilda tjänstegas vara en män i utövning rehabiliteringsuppdrag.

av

1998: 104 Bilaga 2 325

I boken Total Rehabilitation Wright -80 återges tolv rehabiliteringsprinciper, som forrnulerats av B Wright 1959 och omarbetats 1969

DiMichael i översättningen har de i några fall ytterligare förkorav tats:

1 Varje människa har ett värde som inte kan fråntas henne, och hon

är värd respekt för sin skull.

egen 2 Varje person ingår i samhället och rehabilitering skall befordra ett

helhjärtat accepterande.

Personens möjligheter skall lyftas fram, stödjas och utvecklas. 4 Kännedom faktiska förhållanden skall grunden för åtgär-

om vara

der som hjälper personen till att hantera sin situation. 5 Allsidighet i åtgärderna och att "se hela människan" behövs, efter-

som livets olika områden är sammanflätade. 6 Flexibilitet och mångfald i behandlingserbjudandena är viktigt för

att de skall kunna skräddarsys åt den enskilda personen. 7 Varje skall ha så mycket inflytande och initiativ möjligt i

person som

fråga upplägg och genomförande av sin rehabilitering.

om 8 Samhället skall garantera handikappade personer alla slags offent-

lig och privat service. 9 Rehabiliteringsprogram måste engagera olika yrkeskompetenser

och organ med olika specialisering. 10 Rehabilitering är kontinuerlig process som fortsätter att vara ak-

en

tuell så länge stödbehovet finns. 11 Psykologiska och personlighetsanknutna faktorer är ständigt närva-

rande och ofta avgörande. 12 Rehabiliteringsprocessen är komplex och måste ständigt omprövas,

på individnivå och programnivå.

Övers JÅ.

Dessa grundprinciper utgör fundamentet för all rehabilitering. Sedan är det fråga om att dra upp riktlinjerna för det praktiska arbetet och då finns enligt Wright -80 ett antal regler som genom att de är mera konkreta ligger nämnare den vardag som handläggarna arbetar

l Klientens aktiva medverkan är nödvändig och måste säkerställas

innan adekvata rehabiliteringsåtgärder kan vidtagas. 2 Åtgärder måste bygga på adekvata bedömningar och korrekt och

realistisk värdering av den information som inhämtas. 3 Varje klient i rehabilitering måste ges service på basis av en genom-

tänkt plan, uppgjord tillsammans med handläggaren. 4 Varje erbjudande måste ha valts med omsorg och levereras på ett

korrekt och välplanerat sätt.

326 Bilaga 2 1998: 104

5 Fortlöpande samtalskontakt med klienten och att följa och övervaka

serviceåtgärdema är nödvändigt under hela processen. 6 Varje fas i rehabiliteringsuppläggningen är individualiserad utifrån

unika behov och resurser och dynamisk så att man kan göra stra-

tegiska omprövningar av mål och åtgärder på basis av fortlöpande utvärdering.

Utvecklingsmöjligheter: kvalificerad grupp av forskare

Ge en och praktiker i uppdrag att utarbeta etiska regler, så formulerade att de harmoniserar med modernt rehabiliteringstänkande, respekt för individers särart, rätt till självbestämmande

och integritet och så utformade att de kan tillämpas av alla

personalkategorier.

Sammanfattning

Att återfå full funktion och fullt välbefinnande, utifrån de aktuella förutsättningarna hos individen och miljön, är rehabiliteringens mål. Många aktörer, sådana som drar ett strå till stacken i den enskilda rehabiliteringsprocessen, kan inte vara med från start till mål i processen. Det är endast den aktuella individen själv som med säkerhet är det. Det gör den speciellt lämpad att vara samordnare av rehabiliterings-

personen resurserna, att göra prioriteringarna och bestämma tidsföljden i resursmobiliseringen. För att klara detta behöver personen något slags uppbackning, olika omfattande från fall till fall. En socialt kompetent per-

kanske bara behöver viss information om hur olika serviceorgan son fungerar. En annan kan behöva hjälp med det mesta från språkförståelsle till att hålla hoppet uppe.

Ur internationella trender i rehabiliteringens teoriutveckling och praxis kan vi lära oss att man kan vinna effektivitet och spara kostnader genom att göra samarbetet mellan rehabiliteringsaktörer mer systematiskt under samordning av en generalist. En generalist, exempelvis en handläggare vid försäkringskassa, ett kommunalt vårdbiträde eller någon i en specialiserad rehabiliteringsorganisation eller företagshälsovård, behöver enkla skattningsinstrument för att bedöma rehabiliteringsprocessens riktning och fart. Till de etiska principer bör

som gälla hör att aldrig "köra över" klienten, utan att konsekvent bland tänkbara rehabiliteringsåtgärder prioritera sådana som den aktuella klienten är motiverad för. Det fordrar av en rehabiliteringssamordnare en förmåga till individualisering, kommunikation, inlevelse och hel-

hetssyn.

1998: 104 Bilaga 2 327

I ett allt mer mångkulturellt samhälle är det viktigt att observera att olika värderingssystem kan finnas mellan en klient och professionella aktörer. Stora diskrepanser kan leda till att en rehabiliteringsprocess bromsas upp. Fenomenet har belysts i samband med sjukvård, och i rehabiliteringssammanhang av bl.a. Banja -96. Insikt om värdegrundens betydelse och nödvändigheten att inte konfrontera klienters kulturella värderingar i onödan är en viktig del av rehabiliteringsgeneralistens skolning.

Synen på sjukt och friskt håller på att ändras i det att intresset för sjukdomar håller på att övergå i ett intresse för hälsa och vad som skapar friskhet. Sverige ligger långt framme i detta tänkande tack vare förgrundsgestalter som Lennart Levi, Aaron Antonowsky, Töres Theorell och Kristoffer Konarski.

Så gott som samtliga komponenter som behövs för hälsa, exempelvis känslan av eget värde, känslan att vara nyttig, upplevelsen av ett socialt sammanhang etc. går att återfinna på en bra arbetsplats Levi -95. En begynnande insikt bland arbetsgivare om att klimatet på arbetsplatsen inte bara påverkar sjukskrivning och personalomsättning utan även ger direkt ekonomisk utdelning så höggradig att man kan kosta på sig viss extra generositet mot enstaka "svårrehabiliterade" personer för den sammanlagda vinsten har gjort arbetsgivarna till en intressant rehabiliteringsresurs. Att in dem på ett optimalt sätt i samordningen av rehabiliteringsresurser i det enskilda fallet uppgift lämpar sig för

är en som en rehabiliteringsgeneralist och för metodutveckling.

Som framgått av ovanstående rapport finns plats för utvecklingssatsningar inom flera områden av rehabiliteringsfältet;

Utveckla generalistrollen, i befintliga organisationer och i nyska- -

pade projekt. Utveckla utvärderingsinstrument som bygger på ett holistiskt

-

tänkande, inte ett snävt diagnostänkande. Låt brukarperspektivet befrukta servicemyndigheternas rutiner

-

så att risken minimeras att slentrinmässiga diagnosrelaterade åtgär-

der ersätter individuellt utformade rehabiliteringsuppläggningar.

Se över de etiska principer som styr rehabiliteringsaktörer, så att -

ingen klient skall behöva känna att han hon "prackats på" något som

för just honom/henne kan ha skadeverkningar, vare sig av fysisk,

psykisk eller social natur.

328 Bilaga 2 1998: 104

Referenser:

Anthony W, Cohen M, Farkas M: Psychiatric rehabilitation. Boston University 1990

Bach JR, Barnett V: Ethical considerationsin the management of individuals with severe neuromuscular disorders. An J Phys Med Rehabil 1994:73 293-295

Bakheit AMO: Ejfective teamwork in rehabilitation. Int J Rehabilitation research 1996: 19 301-306

Baldwin ML, Johnson WG, Butler RJ: The error using Returns-towork to the outcomes of health Am J Industrial Med

measure care. 1996:29 632-641

Banja JD: Ethics, values and world culture: the impact on rehabilitation. Disability and rehabilitation 1996 v01 18, no 6 279-284

Barolin GS: Rehabilitation braucht die Ganzheitlichkeit besonders. Therapeutische Umschau Band 53 Heft 3 1996

Barton L: Disability, difference ana the politics deñnition. Australian Disability Review 1994:3 8-21

BergnerM, Bobbit RA, Carter WB, Gilson BS: The Sickness Impact Profile; development and final revision a health status measure. Med Care 1981:19: 787-805

Biefang Potthoff P: Assessment methods for rehabilitation. International J Rehabil Research l995;l83: 201-213

Branson Miller D: Normalisation, community care and the politics of difference. Australian Disability Review 1992:4 17-28

Coeling HV: Understanding work group culture on rehabilitation units: The key to facilitating group innovation ana promoting integration. Rehabil Nursing 1996: Vol 21 Nol 7-12

Collins LM, Johnston MV: Analysis of Stage-Sequential Change in Rehabilitation Research. Am J Phys Rehab 1995:74: 163-170

1998:104 Bilaga 2 329

De Loach CR, Wilkins R, Walter G: Indipendent Living Philosophy,

- Process and Services. University Press, Baltimore 1983

deLateur BJ: Quality of Life: A patient-centered outcome. Arch Phys Med Rehabil v01 78 1997:237-239

Dembe A: "när arbetsgivarna i Sverige övergår till att betala för de första 28 dagarnas sjukskrivning, i stället för 14, kan det uppstå ett ökat tryck på arbetstagare att gå tillbaka till jobbet snabbare och på doktorer att godkänna återgång tidigare. Om detta inte analyseras på rätt sätt, kan utvecklingen förefalla förbättrat hälsoläge, när det i

ge

själva verket kan inträffa att hälsoläget och försörjningsmojligheten för

arbetstagarna faktiskt försämrats" Brev till Metodenhet Rehab i Sundsvall juni 1996 efter konferens. Översättn JÅ.

DiMichael S: New directions and expectations in rehabilitation counseling. J Rehabil 1967, 33 1 38-39

Dolan C, Concha ME, Nyathi E: Community rehabilitation workers: do they ojfer hope to disabled people in South Africa s rural areas Int J Rehabil Research 1995: 18 3 187-200

Dougherty CJ: Quality-adjusted life and the ethical values

years health Am J Phys Med Rehabil 1994:73:61-65

care.

Dougherty CJ: Values in rehabilitation: happiness, freedom ana fairness. J Rehabil 1991:57 7-12

Evans RL, Connis RT, Hendricks RD, Haselkom JK: Multidiczplinary rehabilitation medical meta-analysis. Soc Sci Med 1995:

versus care: a vol 40 No 12 1699-1706

Foucault M: Dicipline and Punishment. Penguin 1977

Fries JF, Spitz P,Kraaines RG, Holman, HR: Measurment of patient outcome in arthritis. Arthritis and Rheumatism 1980: 23: 137-145

Fuhrer MJ: Subjective well-being: Implications for medical rehabilitation outcomes and models of disablement. Am J Phys Med Rehabil 1994: V01 73 No 5 358-364

330 Bilaga 2 1998: 104

Garraway WM, Walton MS, Akhtar AJ, Prescott RJ: The of health use and social services in management of stroke in the community: results from a controlled trial. Age Ageing 1981; 10: 95-104

Gerdes N, Jäckel WH: Indikatoren des Reha-Status IRES. Ein

Patientfragebogen zur Beurteilung v Rehabilitationsbedumigkeit und

erfolg. De Rehabilitation 31 1992 73-79.

Gokhale SD: Changing horizon of rehabilitation. Indian J Lepr V01 663 1994

Granger CV, Brownscheidle CM: Outcome measurment in medical rehabilitation. Int J Technology Assessment in Health Care 11:2 1995: 262-268

Himmelstein Pransy G: Measuring and improving the quality of workers compensation medical John Burtons workers care. compensation monitor nov/dec 1995 4-9 Hunt SM: Measuring Health Status. London: Croom Helm 1986

Indredavik B, Bakke Solberg R: Benefit of stroke unit: a a randomized controlled trial. Stroke 1991;22: 1026-1031

Jaques ME: Rehabilitation counseling: Scope and services. Boston: Houghton Mifflin 1970

Katz Ford AB, Moskowitz RW, Jackson BA, Jaffe MW: Studies of illness in the aged; a standardized of biological and measure psychosocial function. JAMA 1963: 185: 914-19

Kilsbury R, Benshoff JJ, Rubin SE: The interaction legislation,

of

public attitudes and access to opportunities for people with disabilities. J Rehabil 1992:58 4 66-9

Levi L: Intervju i videon Behövd på jobbet Åberg -96, Distr Media- Altemativ förlag

Logan GD, Radcliffe DF: Potential for of House of Quality use a matrix technique in rehabilitation engineering. IEEE transactions on rehabil engineering vol 5 No 1 1997

1998:104 Bilaga 2 331

Lysack Kaufert Comparing the origins ana ideologies of the independent living movement and communiy based rehabilitation. International J Rehabil Research 1994; 17:23 l-240

Lysack C, Krefting L: Community-based rehabilitation cadres: their motivation for volunteerism. Intemation J Rehabil Research 1993:16: 133-41

Magrun WM, Tigges.k.n: A transdiciplinary mobile intervention

for rural Am J Occup Ther 1982:36:90-4 program areas.

Mahoney FI, Barthel DW: Functional evaluation: the Barthel Index. Maryland State Medical Journal 1965: 14: 61-65

Materson R: Rehabilitation Care and Outcomes from the Patients Perspective. Medical Care V01 35 Nr 6 1997 JS 64-67

Meenan RF, Gertman PM, Mason JH: Measuring health status in arthritis. Arthritis and Rheumatism 1980: 23: 146-152

Moore T: Habilitation and Rehabilitation in New Zealand. ACC, Wellington 1995 MOS SF-36 Medical Outcomes Study 1992

Morris Community independent living Critical Social Policy

care or 1994:14 1 24-44

Moskowitz McCann CB: Classification of disability in the chronically ill and ageing. J Chron Diseases 1957:5: 342-346

National Institutes of Health ed.: Research Plan for the National Center for Medical Rehabilitation Research. Dept Health Human Services Publication No 93-3509. Bethseda 1993

Oliver M: Disability and dependece: A creation of industrial societies I Barton L red Disability and Dependency London: Farmer

Patrick DL, Erickson P: Health status and health policy: allocating

to health care. NY Oxford Press 1993 resources

Rand-Hendriksen S Sunnaas sjuhus, Norge: Personligt meddelande 1997

332 Bilaga 2 1998: 104

Rubin SE, Wilson CA, Fisher Vaughn B: Ethica Practices in Rehabilitation. S Ill University Carbondale 1992

Schut HA, Stam HJ: Goals in rehabilitation teamwork. Disability and rehabilitation 1994: V01 16 No 4 223-226

Snekkevik H Sunnaas sjuhus, Norge: Personligt meddelande 1997

Spilker B ed.: Quality of life assessment in clinical trials. NY Raven 1990

Stanghelle J Sunnaas sjuhus, Norge: Personligt meddelande 1997

Steinke B: 25 Generalversammlung der Internationalen Vereinigung fiir Soziale Sicherheit IVSS November 1995 in Indonesien. Rehabilitation 35 1996: 129-131

Stineman MG: Measuring casemix severity, and complexity in geriatric patients undergoing rehabilitation. Medical Care 1997: v01 35, nr 6 JS90-105

Strasser DC, Falconer JA, Martino-Saltzmann D: The rehabilitaion team: Staffperceptions of the hospital environment, the interdiciplinary team environment, and interprofessional relations. Arch Phys Med Rehabil 1994: v01 75 177-182

United Nations General Assembly Resolution 48/96. Geneva mars 1994

Unsworth C: Team decision-making in rehabilitation. Am J Phys Med

Rehabil 1996:1996: v01 75 No 6 483-486

Waterman R: Adhocracy. N.Y. WW N0rt0nCo 1990

Wheelan SA, Hochberger JM: Assessing the functional level of rehabilitation teams ana facilitating team development. Rehabil Nursing 1996: V0121 N02 75-81

Whiteneck GG: Measuring what matters." Key rehabilitation outcomes. Arch Phys Med Rehabil 1994 V01 75 1073-1076

Whyte Toward methodology for rehabilitation resarch. Am J Phys

a Med och rehabil v01 76 No 6 1994: 428-435

1998: 104 Bilaga 2 333

Wright GN: Total Rehabilitation. Little, Brown C0 1980 Åberg Myndigheten överlevde nedskärningar. Rapport till

som Försäkringskassan Stockholms län 1997

Rehabilitering i praktiken

Analys av data ur Riksförsäkringsverkets och Sahlgrenska universitetssjukhusets undersökning Rygg och nacke för AGRA-utredningen

Sisko Bergendorff och Christina Goede Utredningsenheten på Riksförsäkringsverket

336 Bilaga 3

INNEHÅLL

Sammanfattning

1 Riksförsäkringsverkets undersökning Rygg och nacke 1.1 Bakgrund och syfte 1.2 Genomförande och studiepopulation 1.3 Rapportens uppläggning

2 Resultat 2.1 Vad karakteriserar de sjukskrivna och deras möjligheter till

återgång i arbete 2.2 Översikt rehabiliteringsprocessen

av 2.2.1 Arbetsgivarens åtgärder för att möjliggöra återgång i arbete 2.2.2 Försäkringskassans rehabiliteringsansvar i arbetet med arbets

givaren

Bilaga 3 337

Sammanfattning

Riksförsäkringsverket bedriver i samarbete med Sahlgrenska universi-

tetssjukhuset undersökning för att kartlägga vad som görs för att en hjälpa människor med och nackbesvär tillbaka till arbetslivet och ryggförbättra kunskapen vad kan göras för att hjälpa dem. för att om som Undersölmingens främsta syfte är att utvärdera effekten av de åtgärder

vidtas för att återgång i arbete ska bli möjligt efter en tids sjuksom skrivning. Den är således åtgärdsinriktad och inte aktörsinriktad. Studien baseras på kohort 2 001 har varit sjukskrivna i en av personer som fyra veckor på heltid. Kohorten har följts i två års tid. Riksförsäkringsverket har analyserat undersökningens datamaterial

för AGRA-utredningens räkning, speciellt vad gäller arbetsgivarens rehabiliteringsinsatser och försäkringskassans arbete med arbetsgiva- Analyserna baseras på material från försäkringskassan och enkäter ren. till sjukskrivna med och nackbesvär. Här följer kort sammanrygg- en fattning de viktigaste resultaten. av När det gäller undersökningens urval, det vill säga de som var sjuk-

skrivna längre än fyra veckor, är majoriteten 57 procent kvinnor. - - Kvinnorna sjukskrivna längre än männen. En fjärdedel det totala är av antalet deltog i undersökningen arbetade på arbetsplatser personer som med färre tio anställda. De sjukskrivna fördelas jämt mellan än annars tillverkningssektom, servicesektom och offentlig förvaltning, med kommunen främsta arbetsgivaren. När det gäller friskskrivning blir som 39 procent de försäkrade helt friskskrivna inom 90 dagar, 75 procent av och 83 inom två år. Äldre friskskrivs än inom ett är procent senare yngoch friskskrivning är vanligast på de största arbetsplatserna. Snabre bast tillfrisknar anställda i kommunerna samt i tillverknings- och ser-

vicesektom.

Arbetsgivarens åtgärder för att möjliggöra återgång i arbete

Vad gäller arbetsgivarens agerande vid sjukfall 35 procent av de anser sjukskrivna att arbetsgivaren visar bristande engagemang. Knappt var femte sjukskriven att arbetsgivaren initierade den första kontakanger mellan arbetsgivare och anställd. Så många som var tionde anger att ten

arbetsgivaren uttrycker misstanke att de sjukskrivna inte är sjuka. om Till arbetsgivarens fördel dock att de, när åtgärd väl vidtas, anses age-

rar snabbare än försäkringskassan.

Bland de första åtgärder som arbetsgivaren vidtar i ett sjukfall är att göra en rehabiliteringsutredning. Mediantiden för arbetsgivaren en av utförd utredning är 76 dagar. Enligt de tillfrågade försäkrade genomförs dock rehabiliteringsutredning endast i hälften sjukfallen. På baav sis av den information som är tillgänglig finns ingen möjlighet att bedöma om det är obehövligt att göra en utredning i de övriga sjukfallen. Enligt försäkringskassan är bilden än negativ. I endast 40 procent mer av sjukfallen görs det en utredning. När utredning väl utförs en genomförs den i 80 procent av fallen av arbetsgivaren, i 20 procent fallen av

av försäkringskassan. I drygt en fjärdedel av arbetsgivarens utredningar

måste dock försäkringskassan påminna arbetsgivaren eller be om

komplettering. I de sjukfall där ansvaret för rehabiliteringsutredningen

åvilar arbetsgivaren gör denne 90 procent utredningarna. I resteranav de tio procent av sjukfallen utför försäkringskassan arbetsgivarens åligganden. Enligt försäkringskassan är andelen kvinnor behöver rehabisom en literingsutredning och blir föremål för utredning större än andelen en män. Det saknas rehabiliteringsutredningar i lika många fall för kvinnor som för män. Rehabiliteringsutredning är aktuell i ungefär lika stor utsträckning i alla åldersgrupper. I de sjukfall där arbetsgivaren bör göra en rehabiliteringsutredning utför arbetsgivaren den minsta andelen utredningar för mellan 18 och 29 år. Förklaringen kan att personer vara dessa oftare har tillfälliga anställningar än äldre. Störst andel rehabiliteringsutredningar sker vid arbetsplatser mellanstorlek, med 10-49 av anställda, där hälften av de sjukskrivna erhåller rehabiliteringsutreden ning. Detta kan jämföras med de större arbetsplatserna där endast en tredjedel de sjukskrivna blir föremål för rehabiliteringsutredning. av en På de större arbetsplatserna genomförs mindre andel rehabiliteringsen utredningar trots ett troligt behov, än på små eller medelstora arbetsplatser. Försäkringskassan tar över 15 procent rehabiliteringsutredav ningama på arbetsplatser med färre än tio anställda. Detta kan jämföras med knappt tio procent av de större arbetsplatsernas utredningar. Största andelen av de utredningar försäkringskassan får ta över kommer som från servicesektom. Störst andel arbetsgivare uppfyller sitt utredsom ningsansvar finns inom landstingen och i den kommunala sektorn. Trots att troligt behov föreligger har kommunerna däremot den högsta

andelen icke utförda rehabiliteringsutredningar.

En femtedel av de sjukskrivna med och nackbesvär erhåller rygg- en rehabiliteringsåtgärd från arbetsgivaren. Fler kvinnor än män att anger arbetsgivaren bör sätta in åtgärder. Trots denna skillnad i behov får

ungefär lika stor andel män och kvinnor åtgärd vilket innebär att kvinfår sina rehabiliteringsbehov tillfredsställda i lägre grad av arbetsginor än män. När rehabiliteringsåtgärd väl kommer till stånd blir varen en män oftast omplacerade eller får sina arbetsuppgifter förändrade. I andhand blir arbetsplatsen anpassad. För kvinnor sker det omvända: ra arbetsplatsen oftast och omplacering eller förändring av anpassas arbetsuppgifter kommer i andra hand. Arbetsträning och arbetsprövning är vanligare för kvinnor än för män. Dessa resultat bör dock tolkas med försiktighet eftersom relativt få har blivit föremål för personer arbetsgivarens åtgärder. Av de åtgärder arbetsgivaren vidtar för att underlätta återgång i som arbete sker anpassning arbetsplatsen 78 dagar efter sjukskrivningens av början i genomsnitt. Arbetsprövning eller arbetsträning vidtas något seefter 90 dagar. När det gäller ålder och rehabiliteringsåtgärd vernare, kar arbetsgivarna behandla alla åldersgrupper relativt lika. Sjukslcrivna under 30 år sig dock missgynnade eftersom nära tredjedel anser mer en dem, dubbelt så många som i de övriga åldersgruppema, anger att av behöver rehabiliteringsåtgärder arbetsgivaren men inte får några. av Förklaringen kan liksom för rehabiliteringsutredningar, att yngre vara, oftare har tillfälliga anställningar än äldre. Som väntat förekommer åtgärder i större utsträckning på större arbetsplatser än mindre, trots att behovet är lika stort. På de mindre arbetsplatserna femte att de har otillfredstställda rehabiliteanger var ringsbehov. Bristen på åtgärder är hälften så stor på övriga arbetsplat- Om arbetsplatserna fördelas efter bransch vidtas rehabiliteringsåtser. gärder till största andel, 39 procent, inom landstingen. Skillnaden är markant mot övriga sektorer/branscher där åtgärder vidtas i 20-25 pro-

cent av sjukfallen.

Om vi koncentrerar på de sjukfall där åtgärd inte vidtagits trots oss behov visar det sig att behoven på åtgärder från arbetsgivaren är störst i servicesektom, där femte anställd inte sig ha fått den hjälp de var anser behöver. Detta kan jämföras med 13 procent i tillverlcningssektom. En

jämförelse kan här göras med rehabiliteringsutredningar där försäk-

ringskassan får ta över störst andel utredningar från just servicesektom. Förutom kontakter med arbetsgivaren för informationshämtning om de sjukskrivna och deras arbetssituation, kan det bli aktuellt for försäkringskassan att ha så kallade flerpartssamtal med arbetsgivaren som en samtalsparterna. Av försäkringskassans kontakter med arbetsgivaren av leder hela 39 procent till ett flerpartssamtal, där flera aktörer med hjälp sin sakkunskap försöker komma fram till framgångsrik rehabiliteav en ringssatsning. Förekomsten dessa samtal ökar med arbetsplatsens av storlek. Däremot finns det ingen större skillnad mellan olika branscher.

340 Bilaga 3

Under sjukslcrivningsperioden fick de försäkrade beskriva vilka faktorer de uppfattade som nödvändiga förutsättningar för återgång i arbete. Vid en jämförelse mellan kvinnor och män visar det sig att de sjukskrivna kvinnorna 25 procent fler faktorer än män, vilket tyder på anger att kvinnor upplever större hjälpbehov än män. Under de första månaderna av sjukfallet är förändringar i arbetssituationen och stöd från arbetsgivare och arbetskamrater viktiga. Var tredje sjukskriven anser att arbetsgivarens hjälp och arbetskamraternas stöd avgörande för vara möjligheten att börja arbeta. Efter ett år tror de sjukskrivna inte lika mycket på arbetsgivarens möjligheter att hjälpa dem. Den mest framträdande faktorn, utöver minskade sjukdomsbesvär, är dock den egna motivation för att återgå i arbete. Mer än hälften hävdar efter måen nads sjukskrivning att den egna viljan är avgörande faktor för återen gång i arbete. Betydelsen motivation minskar, inte överraskande, av längre sjukfallet pågår. Fortfarande efter två års sjukskrivning betraktar dock var fjärde sjukskriven motivationen betydelsefull drivsom en kraft. Mer än tredje sig inte ha råd att sjukskriven och var anser vara ser den ekonomiska förlusten avgörande faktor under hela första som en året. Samma frågor om avgörande faktorer ställdes även till dem som återgått i arbete. Svaren ett slags facit för vilka faktorer ger som var viktiga förutsättningar för arbetsåtergången. På kort sikt nämns den egna viljan och minskade sjukdomsbesvär de mest avgörande faktosom rerna. Hela 85 procent av dem som återgick i arbete under det första året och över hälften av dem som återgick under det andra året, anser att den egna viljan var av avgörande betydelse. Under första året anser hälften av de tillfrågade den ekonomiska förlusten under sjukskrivningen vara en av de avgörande faktorerna. Däremot framstår faktorer knutna till arbetsplatsen viktiga faktorer för många längre sikt. En som tredjedel av dem som återgick i arbete någon gång under andra året hävdade att arbetskamraternas stöd betydelse och nästan fjärvar av en dedel åberopade arbetsgivarens hjälp viktig faktor. Nytt arbete som en och olika förändringar i arbetssituationen omnämns hälften. Därav emot var såväl fackets som försäkringskassans insatser mindre betyav delse för dessa långtidssjuka. Sammanfattningsvis antyder att de svaren sjukskrivna förväntar sig mycket hjälp från arbetsgivaren och arbetskamraterna, men förlorar tron på deras insatser på längre sikt. Å andra sidan visar från dem återgått i arbete att många lösningar svaren som växer fram just i samarbete mellan arbetsgivaren och de sjukskrivna och med bra stöd från arbetskamraterna.

Bilaga 3 341

Försäkringskassans rehabiliteringsansvar i arbetet med arbetsgivaren

Under sjukskrivningen tar försäkringskassan i högre grad kontakt med kvinnor än med män. Skillnaden är markant. Försäkringskassan kontaktar 60 procent kvinnor mot 40 procent män. Majoriteten av försäkringskassans samtliga kontakter med försäkrade och arbetsgivare är med den försäkrade. Endast 14 procent kontakterna är mellan förav säkringskassan och arbetsgivare. Försäkringskassan har minst kontakt med arbetsgivare för i åldern 18-29 år och flest kontakter för personer i åldern 30-39 år. Försäkringskassan har flest kontakter med personer de medelstora arbetsplatserna, med 10-49 anställda. Försäkringskassan kontaktar 16 procent de stora, respektive 21 procent de mellanav av arbetsgivarna. Andelen kontakter mellan försäkringskassa och stora mellanstora arbetsgivare är tre gånger fler än på de minsta arbetsplatmed under 10 anställda. serna Andelen där försäkringskassans första kontakt med arbetsgivaren följdes ett flerpartssamtal 39 procent. Efter försäkringskassans av var kontakt med den försäkrade ledde 29 procent till ett flerpartssamtal. Kontakter mellan försäkringskassan och arbetsgivaren som följs av flerpartssamtal är i stort sett lika vanligt i alla åldersgrupper utom den där flerpartssamtal är något ovanligare. För i den äldsta yngsta personer åldersgruppen leder försäkringskassans kontakter med arbetsgiven mer sällan till flerpartssamtal. Kontakt mellan försäkringskassa och försäkrad för åldersgrupp leder däremot till större andel flerpartssamsamma tal än genomsnittet. Efter inledande kontakt mellan försäkringskassa och arbetsgivare är flerpartssamtal vanligare större arbetsplatsen är. Undersökningsmaterialet visar ingen större skillnad mellan olika branscher/sektorer i samhället när det gäller kontakter som leder till

flerpartssamtal.

Om den försäkrade behöver rehabiliteringsåtgärd, som kan ge rätt en till rehabiliteringsersättning, ska försäkringskassan upprätta rehaen biliteringsplan med bland tidsplan för rehabiliteringen. Andeannat en len individer med och/eller nackbesvär där rehabiliteringen påryggbörjades före fastställd rehabiliteringsplan var 23 procent. Det upprättas andel rehabiliteringsplaner för kvinnor än för män. För båda en större andelen där ingen plan hade upprättats, trots troligt begrupperna var hov, cirka 16 Åldern däremot inte ut att ha någon större procent. ser betydelse rehabiliteringsplan upprättas eller Alternativet, för om en ingen rehabiliteringsplan är aktuell, är naturligt nog som störst för att den äldsta åldersgruppen, dvs. de mellan 50 och 59 år. Landstinget är

den sysselsättningssektor där upprättande rehabiliteringsplan är van-

av ligast. I hela 36 procent sjukfallen upprättades en rehabiliteringsav plan, vilket kan jämföras med 20 procent i den statliga sektorn. Den

342 Bilaga 3

genomsnittliga tiden för fastställande rehabiliteringsplanen är 134

av

dagar efter att sjukskrivningen har börjat.

Bilaga 3 343

l Riksförsäkringsverkets undersökning Rygg och nacke

l.l Bakgrund och syfte

Riksförsäkringsverket bedriver i samarbete med Sahlgrenska universi-

tetssjukhuset undersökning för att kartlägga vad som görs för att en hjälpa människor med ryggbesvär tillbaka till arbetslivet och för att för-

bättra kunskapen vad kan göras för att hjälpa dem. Undersökom som ningen ingår i ett internationellt projekt, Work Incapacitjø and Reintegration, genomförs gemensamt socialförsäkringsadministratiosom av i Danmark, Israel, Nederländerna, Sverige, Tyskland och USA. nerna Ont i är den vanligaste diagnosen vid långvarig sjukskrivryggen ning och förtidspensionering i Sverige och i många andra länder. I Sverige besvär i för drygt en femtedel av sjulcpenningkostnasvarar ryggen derna i sjukfall är 60 dagar eller längre och för lika stor andel som en kostnaderna för nybeviljade sjukbidrag och förtidspensioner. Enligt av uppskattning Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen gjort en som uppgår det produktionsbortfall årligen uppstår på grund av ont i som till 30 miljarder kronor. Därför fokuserar Riksförsäkringsverryggen kets undersökning på sjukskrivning på grund ryggbesvär. av På begäran AGRA-utredningen Socialdepartementet, 1997:11 av har Riksförsäkringsverket bearbetat uppgifter i de delar undersöksom ningen arbetsgivarens och försäkringskassans åtgärder för att avser hjälpa de sjukskrivna tillbaka till arbetet.

1.2 Genomförande och studiepopulation

Undersökningens främsta syfte är att utvärdera effekten av de åtgärder vidtas för att återgång i arbete ska bli möjligt efter en tids sjuksom skrivning. Den är således åtgärdsinriktad och inte aktörsinriktad. I den svenska undersökningen består studiepopulationen av 2 001

anställda i åldern 18-59 år har varit sjukskrivna minst 28 dagar på som

344 Bilaga 3

heltid för ländryggsbesvär eller nackbesvän De företagare elsom var ler arbetslösa i början sjukskrivningen har således uteslutits. Samtliav ga personer som uppfyllde dessa kriterier valdes fortlöpande ut vid 28 dagars sjukskrivning inklusive sjuklöneperioden mellan november 1994 och oktober 1995 vid de allmänna försäkringskassorna i Göteborg samt i Stockholms, Kristianstads, Västmanlands och Västernorrlands län. Undersökningsgnippen följdes under två år och fick under denna period besvara enkäter vid fyra tillfällen: 28 och 90 dagar samt ett och två år efter den ursprungliga sjukskrivningsdagen. Enkäterna berör den försäkrades hälsotillstånd, arbetssituation, arbetsförmåga, social situation och ekonomiska förhållanden, medicinska behandlingar och arbets livsinriktade rehabiliteringsåtgärder. Från försäkringskassoma samlades uppgifter in om till exempel försäkringskassans handläggning sjukav fall och om vidtagen arbetslivsinriktad rehabilitering under motsvarande tvâårsperiod. Var tionde tillfrågad avstod från att medverka i undersökningen, vilket är normal andel i undersökningar denna typ. Uppgifter från en av försäkringskassan finns således för 91 procent studiepopulationen, av l 822 personer. Därutöver uppstod ett bortfall under den tvååriga undersökningsperioden. Den första enkäten besvarades 70 procent av av studiepopulationen, 1 393 Samtliga fyra enkäter besvarades personer. av 887 personer. Män besvarade enkätema i mindre utsträckning än kvinnor och de yngre i lägre grad än de äldre. De som var sjukskrivna under kortare tid än tre månader svarade också i mindre utsträckning än de sjuksom var skrivna under längre tid. Bortfallet störst i Göteborg en av svar var

1.3 Rapportens uppläggning

I det följande kapitlet redovisas de uppgifter utredningen har besom ställt från undersökningen Rygg och nacke. Avsnitt 2.1 inleds med en presentation av karakteristika för de sjukskrivna och deras arbetsplatser. Såväl de sjukskrivnas förväntningar på insatser från olika aktörer som möjligheter till återgång i arbete på arbetsplats belyses. samma Avsnittet innehåller även översiktlig beskrivning när de sjuken av skrivna avslutar sina sjukfall under den tvååriga uppföljningstiden. I av snitt 2.2 beskrivs rehabiliteringsprocessen fram till den punkt då

1Minst 90 dagar i den internationella studien. 2 Närmare beskrivning av studiepopulationen och bortfall finns i Projektbeskrivning och undersökningsgrupp, Rygg och Nacke Riksförsäkringsverket och Sahlgrenska universitetssjukhuset, 1997.

Bilaga 3 345

rehabiliteringsåtgärder kommer till stånd. En beskrivning av arbetsgi-

insatser finns att läsa i avsnitt 2.2.1 och beskrivning av förvarens en säkringskassans åtgärder i samverkan med arbetsgivare återfinns i avsnitt 2.2.2.

2 Resultat

Även undersökningen inte är aktörsinriktad

om är det möjligt att särskilja arbetsgivarens åtgärder från de åtgärder initieras försäk-

som av ringskassan upp till 89 dagar efter sjukskrivningens början Med hjälp av de uppgifter de sjukskrivna lämnat i 90-dagarsenkäten är det

som möjligt att få en relativt heltäckande bild arbetsgivarens åtgärder för

av att underlätta arbetsåtergång under de tre första månaderna sjuk-

av skrivningen. Försäkringskassans handläggning sjukfall och samord-

av ning av den arbetslivsinriktade rehabiliteringen kan belysas under hela den tvååriga undersökningsperioden med uppgifter försälaingskas-

som san lämnat. Redovisningen baserar sig huvudsakligen på de enskildas enkätsvar och i mindre grad på information från försäkringskassan

2.1 Vad karakteriserar de och

sjukskrivna deras möjligheter till återgång i arbete

Kön och ålder

Majoriteten av dem som sjukskrivits fyra veckor eller längre för besvär i ländrygg eller nacke kvinnor 57 procent. Däremot åldersför-

var var delningen relativt jämn. Närmare 90 procent fördelades jämnt i åldersgruppen 30-59 år. Resterande 13 procent fanns i åldersgruppen 18-29 ar.

3De två aktörerna inte längre möjliga att skilja på i samband med åtgärder for

var perioden 90 dagar-Z år efter sjukskrivningens början då studien anpassades till den internationella studien, där aktörsperspektivet inte ingår. 4 Antalet svar varierar i redovisningen såväl mellan inom enkätema. Varia-

som tionen beror bland annat bortfallet mellan enkätema. Dessutom har vissa frågor endast ställts till en utvald del Några har också valt att lämna del

av personema. en frågor obesvarade. Informationen från försäkringskassan betydligt fler

avser personer än enkätsvaren eftersom bortfallet av uppgifter från försäkringskassan är mycket litet.

Arbetsplatsens storlek

En betydande majoritet av undersökningsgruppen, 64 procent, arbetade på arbetsplatser som hade färre än 50 anställda. En fjärdedel arbetade på mycket små arbetsplatser med färre än 10 anställda Män arbetade i större utsträckning än kvinnor på stora arbetsplatser.

Bransch och facklig tillhörighet

Den branschindelning som används i denna redovisning är, enligt önskemål från AGRA-utredningen, en kombination av Svensk näringsgrensindelning SNI och typ av arbetsgivare inom offentlig förvaltning. Fördelade på detta sätt återfinns drygt en tredjedel av de sjukskrivna inom tillverkninginsdustrin och knappt en tredjedel inom servicesektorn. En tredjedel är anställda inom offentlig förvaltning med kommunen den klart dominerande arbetsgivaren med 23 procent

som

samtliga sjukskrivnaF Klara könsskillnader finns när det gäller av branschtillhöiighet. Hälften kvinnorna är anställda i offentlig för-

av valtning, framför allt i kommuner. Två tredjedelar av männen har arbete i tillverlcningsindustrin och en fjärdedel i servicesektorn. Endast åtta procent männen är anställda i den offentliga sektorn. Sju av åtta

av män och nio tio kvinnor är anslutna till ett fackligt förbund.

av

F riskskrivning

Undersökningsgruppen hade varit sjukskriven på heltid i fyra veckor när den valdes till studien. Av gruppen blev sammanlagt 39 procent helt friskskrivna inom 90 dagar, 75 procent inom ett år och 83 procent inom två år. Kvinnor är vanligen sjukskrivna under en längre tid än män och så är fallet även i denna undersölming. Av männen blev 43 procent helt friskskrivna inom tre månader jämfört med 36 procent av kvin-

Skillnaden minskar endast marginellt på två års sikt. De äldre norna. friskskrivs senare än de yngre. Det är framför allt åldersgruppen 50-59 år som skiljer sig från de övriga åldersgrupperna och skillnaden ökar mot slutet under den tvååriga uppföljningstiden. Exempelvis blir 90

5Antalet anställda kan avse endast delar av företaget eller förvaltningen. Om verksamheten spridd över orten eller landet avsåg frågan dem som arbetade på

var samma adress. 6I Göteborg, varifrån 26 studiepopulationen kommer, är kommunen

procent av huvudman för sjukvården.

348 Bilaga 3

procent i åldersgruppen 18-39 år helt friskskrivna inom två år, jämfört med 73 procent i åldersgruppen 50-59 år.

Friskskrivningen är vanligast på de största arbetsplatserna, framför allt på kort sikt. På arbetsplatser med 50 eller fler anställda

blev 42 procent friskskrivna inom tre månader. Detta kan jämföras med 35 procent friskskrivna på arbetsplatser med färre än 50 anställda.

Friskskrivningen varierar på kort sikt kraftigt mellan olika branscher men jämnar ut sig med tiden. I kommuner samt i tillverknings- och servicesektom sker friskskrivningen tidigast. Inom tre månader blev cirka 40 procent av de sjukskrivna helt friskskrivna vilket kan jämföras med resultaten i landsting 32 procent och staten 25 procent. Skillnaden mellan branscherna minskar dock redan under det första året till fem procentenheter.

Sammanfattningsvis verkar det på några månaders sikt finnas tydliga skillnader i friskslcrivningsgrad mellan män och kvinnor, mellan anställda på arbetsplatser av olika storlek och mellan olika branscher. Även det inte kan dras några säkra slutsatser orsakerna till

om om skillnaderna mellan olika typer eller storlekar av arbetsgivare så kan resultatet vara en indikation på arbetsgivamas skilda förutsättningar att klara för rehabiliteringen som ålagts dem. Skillnaderna

av det ansvar jämnar ut sig på 1-2 års sikt. Detta skulle kunna tyda på att de eventuella initiala skillnaderna, de olika arbetsgivamas åtgärder kan ge

som upphov till, försvinner och att tillgången till rehabiliteringsåtgärder och återgång i arbete blir mera likartade då försäkringskassan påbörjat samordningen av den arbetslivsinriktade rehabiliteringen.

Möjligheter till återgång i arbete

Förutsättningar för återgång i arbete påverkas av många andra faktorer än hälsotillstånd. En faktor som underlättar återgången är en fortsatt anställning hos arbetsgivaren.

I 28-dagarsenkäten och 90-dagarsenkäten svarar drygt 80 procent att de har ett arbete att återvända till. Redan under de första månaderna efter sjukskrivningens början har således var tionde sjukskriven förlorat sin anställning och trettonde befarar att bli friställd. Elva månader

var senare, i l-årsenkäten, har andelen sjukskrivna som har anställning minskat till 63 procent.

Bilaga 3 349

a

E S e

E

8 e

E

ä e H H a.

350 Bilaga 3

Vilka möjligheter finns då för arbetsgivare att göra insatser för resterande 80 procent av de anställda för att hjälpa dem tillbaka till arbetet Drygt en fjärdedel av de sjukskrivna uppger i både 28-dagars och 90dagarsenkäten att deras arbetsgivare har arbetsuppgifter de kan ut-

som föra med hänsyn till ryggbesvären. I deras fall finns således, enligt de sjukskrivna anställdas uppfattning, möjligheter till omplacering till andra arbetsuppgifter som kan skötas trots ryggbesvär. Samtidigt anger cirka 40 procent att sådana arbetsuppgifter inte finns att tillgå hos arbetsgivaren och nästan lika många är osäkra på arbetsgivarens möjligheter att erbjuda lämpliga arbetsuppgifter.

Klimatet på arbetsplatsen kan också bidra till de sjukskrivnas

egen bedömning om möjligheten att återgå i arbete och till viljan att göra det. De allra flesta, omkring 80 procent, känner sig välkomna tillbaka. En av fem går således i ovisshet om framtiden hos arbetsgivaren eller känner sig till och med ovälkommen tillbaka.

Avgörande faktorer för arbetsåtergång

De sjukskrivna ombads att ange vilka faktorer de uppfattade nöd-

som vändiga förutsättningar för återgång i arbete. Det fanns 13 alternativa faktorer att välja mellan och man kunde välja ett valfritt antal alternativ. Fyra alternativ handlade om förändringar på arbetsplatsen och arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder och fyra alternativ om stöd och hjälp från olika parter på arbetsplatsen. Övriga alternativ rörde motivation och ekonomiska drivkrafter samt insatser från försäkringskassan.

Bilaga 3 351

Tabell 1 Avgörande faktorer för möjligheten till arbetsåtergång. Procent

Avgörande faktor Enkät till individerna efter

28 90 1 år 2 år

dagar dagar Minskade besvär/ effektiv behandling 91 91 85 100 Yrkesinriktad träning/ arbetsprövning

20 24 26 30 Förändringar i arbetsuppgifter/

Amn. Eftersom flera alternativ kan väljas samtidigt överstiger summan av procenttalen 100.

Bland de 13 alternativen, där de två första har slagits ihop i tabell Valle kvinnorna ut 25 procent fler alternativ än männen. Att flera villkor ska

uppfyllda för kvinnorna innan återgång i arbete blir möjligt tyder vara på att kvinnorna upplever ett större hjälpbehov än männen.

Minskade besvär är naturligtvis den faktor som nämns av de flesta. Under de första månaderna är även förväntningar på förändringar i arbetssituationen och stöd från arbetsgivaren och arbetskamraterna framträdande. Närmare en tredjedel av de sjukskrivna anser arbetsgiva-

hjälp och arbetskamraternas stöd vara av avgörande betydelse för rens möjligheten att börja arbeta. Fackets hjälp nämns endast av 13 procent

de sjukskrivna. Efter ett år tror de sjukskrivna inte längre lika myckav et på arbetsgivarens möjligheter att hjälpa dem tillbaka till arbetslivet. I stället att ett annat arbete, försäkringskassans hjälp och

uppger man arbetsprövning eller yrkesinriktad träning skulle vara tänkbara lösningar till arbetsåtergång.

Även de sjukskrivnas långsiktiga för arbetsförmågan

egen prognos visar att ett annat arbete är för många ett nödvändigt villkor för återgång i arbete. En fjärdedel redan i svaren på 28-dagarsenkäten att

anger

de kommer att arbeta i ett annat yrke. Prognosen blir, naturligt nog, dystrare längre sjukskrivningen fortgår. Efter ett års sjukskrivning anser en tredjedel att de måste byta yrke. En fjärdedel tror att de aldrig kommer att kunna arbeta igen. Av dem som inte tror sig kunna arbeta igen anger de flesta hälsotillstånd som orsak till arbetsoförmågan men mer än var tredje anger att något lämpligt arbete inte finns att tillgå. Det är således troligt att många skulle kunna fortsätta att arbeta om de kunde finna ett annat arbete där deras restarbetsfönnåga skulle kunna tas tillvara.

2.2 Översikt av

rehabiliteringsprocessen

I detta avsnitt ger vi en kort allmän presentation av rehabiliteringsprocessen fram till dess att rehabiliteringsåtgärd kommer till stånd. Sedan 1992 har arbetsgivaren ett förstahandsansvar för de anställdas rehabilitering. Den försäkrades arbetsgivare skall, tillsammans med den anställde, klarlägga eventuellt rehabiliteringsbehov och se till att nödvändiga rehabiliteringsåtgärder vidtas. Försäkringskassan har ansvaret för att bevaka att behovet klarläggs. En rehabiliteringsutredning görs bland annat när behovet av rehabilitering är oklart eller när det kan bli aktuellt med åtgärder utanför arbetsplatsen. Om det inte framstår som obehövligt ska en rehabiliteringsutredning påbörjas inom fyra veckor från det att anmälan om sjukdom gjorts. Utredningen ska leveras till försäkringskassan inom åtta veckor. En utredning ska göras om den försäkrade på grund av sjukdom varit helt eller delvis frånvarande från sitt arbete längre tid än fyra veckor i följd, om den anställde haft flera kortare sjukfall eller själv begär en utredning.

Ofta behövs flera olika rehabiliteringsåtgärder och lika ofta är ansvaret fördelat på olika aktörer. Försäkringskassan ska samordna rehabiliteringen och se till att åtgärder vidtas snabbt och smidigt Rehabilitering och rehabiliteringsersättning enligt lagen om allmän försäkring AFL, RFV REKOMMENDERAR 1991:12. Försäkringskassan ansvarar för att planera och aktivt följa upp den rehabilitering som den försäkrade behöver. I särskilda fall, t.ex. den försäkrade har flera

om arbetsgivare, ska försäkringskassan överta rehabiliteringsutredningen. För att underlätta samarbetet vid rehabilitering ska det, enligt Riksförsäkringsverkets föreskrifter, finnas lokala samverkansgrupper i varje kommun. Men i det enskilda rehabiliteringsärendet kan informella grup per, vars sammansättningen varieras utifrån den försäkrades behov, tillsättas efter behov. För att se till att rehabiliteringsåtgärden blir så effektiv som möjligt ska försäkringskassan, efter medgivande av den försäkrade, verka för att ett flerpartssamtal kommer till stånd. I dessa

Bilaga 3 353

möten kan berörda representanter från arbetsgivare, hälso- och sjukvård, socialtjänst och arbetsmarknadsmyndigheter deltaga.

Om den försäkrade behöver en rehabiliteringsåtgärd som ger rätt till ersättning, ska försäkringskassan upprätta en rehabiliteringsplan. Pla-

syfte är att till att den försäkrade får den rehabilitering som är nens se nödvändig för återgång i arbete. Planen är även underlag för försäkringskassans beslut ersättning. I arbetet med rehabiliteringsplanen

om tar försäkringskassan dels kontakt med de sjukskrivna och dels med arbetsgivare och övriga aktörer efter behov. Försäkringskassan ansva-

för att rehabiliteringsplanen följs. Rehabiliteringsplanen ska bland rar annat innehålla tidsplan för rehabiliteringen, vilka åtgärder som pla-

en neras och vem som ansvarar för att åtgärderna vidtas. Rehabiliteringsutredningen och rehabiliteringsplanen är båda led i att nå fram till en lämplig rehabiliteringsåtgärd för den försäkrade.

För att få en uppfattning om när de olika stegen i rehabiliteringspro-

kan tas, i figur 2 översikt av mediantidpunktema för de cessen ges en vidtagna åtgärderna i samband med sjukskrivning för besvär i rygg och nacke. För att förtydliga aktörernas roll i rehabiliteringsprocessen har de genomsnittliga tidpunkterna delats på arbetsgivare och försäk-

upp ringskassa.

12 18-1242

354 Bilaga 3

a E R 2 K

e

m N

e L

ä T e e

å ä ä H N .

Bilaga 3 355

2.2.1 för att

Arbetsgivarens åtgärder möjliggöra återgång i arbete

Kontakter mellan arbetsplatsen och de sjukskrivna

Vikten av att hålla kontakt under sjukskrivningen har på senare tid poängterats för både de sjukskrivna och arbetsgivare. Kontakter har setts som en viktig förebyggande faktor för utvecklingen av en sjukroll. Nio tio har också haft kontakt med sin arbetsplats under sjukskriv-

av ningen inom 90 dagar. Närmare tre fjärdedelar av dem som har haft kontakt att de själva har tagit den första kontakten med arbets-

anger platsen.

Hos arbetsgivare är det främst arbetsledare som tar den första kontakten med de sjukskrivna. Arbetsledare svarar för 13 procent av de första kontakterna. Arbetskamraterna är också en aktiv part och svarar för nästan lika stor andel av de första kontakterna. Däremot tas den

en första kontakten mycket sällan personalansvarig eller företagshälso-

av vård.

I Riksförsäkringsverkets tillsynsrapport Försäkringskassomas handläggning ohälsoförsäkringama RFV ANSER 1998:4 konstateras

av att arbetsgivaren troligen inte tar kontakt med de anställda under sjukskrivningen för att diskutera återgången i arbete. Resultaten i denna undersökning styrker de brister som lyfts fram i tillsynen av rehabiliteringen såtillvida att arbetsgivarens andel av de första kontakterna är liten. Samtidigt bör hänsyn dock tas till att även de sjukskrivna anställda har ett ansvar for sin egen situation och sin rehabilitering. Den stora majoriteten de anställda hävdar också att de varit aktiva och tagit

av den första kontakten med arbetsgivaren.

Arbetsgivarens agerande

Den första kontakten naturlig utgångspunkt för arbetsgivarens

är en fortsatta agerande. I 90-dagarsenkäten anser drygt en tredjedel att arbetsgivaren tidigt mån att hjälpa de sjukskrivna tillbaka till

var om arbete, medan en femtedel anger att arbetsgivaren visserligen var angelägen att hjälpa att det tog tid innan åtgärder kom till stånd.

om men I 35 procent av fallen anses arbetsgivaren vara passiv och brista i engagemang, och var tionde sjukskriven anger till och med att arbetsgivaren har uttryckt misstanke om att de inte var sjuka.

Undersökningsgruppen bedömer arbetsgivarens agerande något annorlunda än försäkringskassans agerande. Fler sjukskrivna anser att arbetsgivaren avvaktar passivt utan att vidta åtgärder, färre anser att så

är fallet med försäkringskassan. Men i de fall där aktörerna vidtar åtgärder de sjukskrivna att arbetsgivaren agerar snabbare än försäk-

anser ringskassan.

Arbetsgivarens rehabiliteringsutredning

Vad som ligger bakom den allmänna bedömningen av arbetsgivarens agerande kan belysas med ytterligare information om arbetsgivarens åtgärder. Hälften de sjukskrivna anger att arbetsgivaren har gjort en

av rehabiliteringsutredning. I femtedel fallen tar de sjukskrivna ini-

en av tiativ till utredning medan arbetsgivaren, i likhet med försäkringskas-

den aktiva i 15 fallen. Även här de sjuksan, är parten procent av anser skrivna att de själva har varit mer aktiva än arbetsgivaren.

På basis den information finns tillgänglig i undersökningen

av som finns det ingen möjlighet att bedöma om det var obehövligt att göra en utredning i den andra hälften fallen. Klart är att många avslutade sin

av sjukskrivning relativt snart efter den 28:e dagen då de valdes till undersökningen och att rehabiliteringsutredning inte inte motiverad i

en var deras fall. Hela 61 procent undersökningsgruppen var dock sjuk-

av skrivna längre än tre månader. Därtill kommer de som var sjukskrivna uppemot tre månader. I de allra flesta av dessa längre sjukfall skulle en rehabiliteringsutredning troligen ha behövts. Mot bakgrund av detta ter det sig märkligt att en rehabiliteringsutredning endast gjordes i 49 procent fallen. Även hänsyn tas till att några kan ha vänt sig till

av om försäkringskassan med ett krav på att kassan skulle göra en utredning i stället for arbetsgivaren antyder svaren en passivitet från arbetsgivarens sida.

Informationen från försäkringskassan, som kan sägas vara mer objektiv än de enskildas när det gäller rehabiliteringsutredning, för-

svar stärker den negativa bilden. Enligt försäkringskassan genomförs rehabiliteringsutredning endast i fyra sjukfall av ti0.7 I en tredjedel av fallen

utredning inte aktuell. I vart fjärde fall genomfördes ingen utredvar en ning trots att den inte hade noterats som obehövlig av försäkringskas-

Vår tolkning försäkringskassans noteringar i de enskilda ärensan. av dena är att behoven av rehabiliteringsutredning inte blir tillfredsställda i en fjärdedel av fallen.

7Skillnaden mellan de olika informationskälloma kan förklaras att några

av sjukskrivna kan ha uppfattat diskussioner med arbetsgivaren om rehabiliteringsbehov och möjligheter till åtgärder som en rehabiliteringsutredning

ingen officiell rehabiliteringsutredning har genomförts. även om

Arbetsgivaren är, med överväldigande majoritet, den aktör som genomför rehabiliteringsutredningen. I över 80 procent av sjukfallen svarar arbetsgivaren för utredningen. Endast i sju procent av sjukfallen har

försäkringskassan utfört arbetsgivarens åligganden.

Tabell 2 Genomförande av rehabiliteringsutredning enligt försäkringskassan. Procent

Aktör Rehabiliterings-

utredning

Not. Redovisningen baseras 688 rehabiliteringsutredningar. "Försäkringskassan utförde sina åligganden" åsyftar bland annat de tillfällen när den försäkrade har flera arbetsgivare.

Om vi närmare studerar de rehabiliteringsutredningar där arbetsgivaren

bör sköta sina åligganden, så visar det sig att arbetsgivaren genomför rehabiliterinsutredningen i 90 procent av dessa fall. Försäkringskassan träder in i arbetsgivarens ställe i vart tionde fall.

En närmare granskning av de sjukfall där arbetsgivaren genomför rehabiliteringsutredningen visar också att denne självmant lämnar en tillfredsställande utredning i 72 procent av fallen. Försäkringskassan måste dock påminna arbetsgivaren om att inkomma med en utredning i 20 procent av fallen och komplettera arbetsgivarens utredning i åtta pro cent av fallen. Mediantiden för arbetsgivares leverans av tillfredsställande rehabiliteringsutredningar är 76 dagar.

Enligt försäkringskassan är kvinnor i större utsträckning i behov av en rehabiliteringsutredning än män. För 69 procent av kvinnorna är

en rehabiliteringsutredning aktuell, vilket ska jämföras med 59 procent av märmen. Kvinnor blir också föremål för en utredning i större utsträckning än män. Rehabiliteringsutredning genomförs för 44 procent av kvinnorna och för 32 procent av märmen. Bristen på behovstillfredsställelse när det gäller utredning är ungefär lika för män och kvinnor.

Arbetsgivaren gör inte någon skillnad mellan män och kvinnor utan

en utredning görs ungefär lika ofta för bägge könen. Rehabiliteringsut-

redning är också aktuell i ungefär lika stor utsträckning i alla åldersgrupper. Utredning genomförs i cirka 40 procent av fallen i samtliga åldersgrupper. Bristen på behovstillfredsställelse när det gäller rehabiliteringsutredning är dock högst, närmare 30 procent, i åldersgruppen

13 18-1242

358 Bilaga 3

30-39 år, vilket kan jämföras med 23 procent i åldersgruppen 50 år eller äldre där behoven utredning tillgodoses i högre grad. Äldre

av sjukskrivna blir således föremål för utredning i större utsträckning men friskskrivs i mindre grad än övriga åldersgrupper.

Arbetsgivaren utför rehabiliteringsutredningen för 90-95 procent av åldersgruppen 30-59 år och för 81 procent av åldersgruppen under 30 år. Förklaringen till att försäkringskassan måste träda in i arbetsgiva-

ställe i vart femte fall i åldersgruppen 18-29 år kan vara att arbetsrens marknadssituationen är mindre stabil för denna grupp. De har oftare tillfälliga anställningar än de äldre och mer etablerade åldersgrupperna på arbetsmarknaden. Även de yngsta hade arbete när de valdes till

om vår undersökning kan många av dem vid tiden för en eventuell rehabiliteringsutredning vara arbetslösa eller ha en deltidsanställning hos flera arbetsgivare. I sådana fall åvilar ansvaret for rehabiliteringsutredningen på försäkringskassan.

Försäkringskassan att det finns behov av rehabiliteringsutred-

anger ning i 73 procent av sjukfallen på arbetsplatser av mellanstorlek, det vill säga arbetsplatser med mellan 10 och 49 anställda, och i drygt 60 procent sjukfallen på de övriga arbetsplatserna. Skillnaden i andel

av genomförda rehabiliteringsutredningar är påtaglig mellan arbetsplatser

olika storlek. Störst andel rehabiliteringsutredningar sker vid arbetsav platser mellanstorlek, där 40 procent de sjukskrivna erhåller en

av av rehabiliteringsutredning. Detta kan jämföras med de större arbetsplat-

där endast en fjärdedel av de anställda blir föremål för en rehaserna biliteringsutredning. När det gäller andelen rehabiliteringsutredningar

inte genomförs trots troligt behov är de större arbetsplatserna, med som mer än 49 anställda, sämst.

8Antalet anställda kan endast delar företaget eller förvaltningen. Om

avse av verksamheten var spridd över orten eller landet avsåg frågan de anställda som arbetade på samma adress.

Tabell 3 Rehabiliteringsutredning efter storlek på arbetsplatsen och aktör. Procent

Antalet Rehabiliteringsaktör anställda

Anm.. Om verksamheten är spridd över orten eller landet avses det antal anställda inom företaget eller förvaltningen som arbetar samma adress. Totalt antal svar 3 13

En jämförelse mellan arbetsplatsens storlek och vilken aktör utför

som rehabiliteringsutredningen visar bland annat att försäkringskassan genomför 15 procent de små arbetsplatsemas rehabiliteringsutred-

av ningar. Detta kan jämföras med 8-10 procent av utredningarna på arbetsplatserna med mer än tio anställda.

Behov av rehabiliteringsutredning är störst, cirka 70 procent, i landsting och kommuner, och något lägre, drygt 60 procent, i de övriga branscherna enligt försäkringskassans uppgifter.

Enligt försäkringskassan är andelen rehabiliteringsutredningar störst inom stat och landsting. Inom dessa sektorer görs rehabiliteringsutredningar i 47 procent av fallen, vilket är nära tio procentenheter fler än i tillverkningsbranschen. En viss försiktighet bör dock iakttas i tolkningen av statistiken för den statliga sektorn, eftersom den grundar sig på små tal.

I en fjärdedel av sjukfallen i kommuner, landsting och i tillverkningssektom görs ingen rehabiliteringsutredning trots troligt behov

av en sådan. Behovstillfredsställelsen är något högre i övriga branscher.

När befintliga rehabiliteringsutredningar fördelas på aktör och bransch/sysselsättningssektor är andelen av arbetsgivaren utförda rehabiliteringsutredningar minst inom serviceområdet, 85 procent. Detta kan exempelvis jämföras med 91 procent i tillverkningssektom. Många arbetsgivare i servicesektom, t.ex. restauranger, fnsersalonger och bilverkstäder, har relativt få anställda. Vi har tidigare visat att arbetsgivare i små företag genomför endast 85 procent av rehabiliteringsutredningarna. Arbetsplatser med ett fåtal anställda och hemvist inom servicenäringen torde ofta sammanfalla.

Den största andelen arbetsgivare som uppfyller sitt utredningsansvar finns inom den kommunala sektorn, där 94 procent av de sjukskrivna blir föremål för arbetsgivarens rehabiliteringsutredning.

Sammanfattningsvis utförs, enligt information från försäkringskas-

rehabiliteringsutredning i 40 procent av sjukfallen med besvär i san, en

och nacke. Av dessa genomförs fyra femtedelar av arbetsgivaren. rygg Studeras endast fall där ansvaret för rehabiliteringsutredningen åvilar arbetsgivaren genomför denne nio av tio utredningar. Rehabiliteringsutredning är vanligare för kvinnor än för män och utförs oftare på mellanstora arbetsplatser. Stat och landsting tillhör de branscher/sysselsättningssektorer där utredning är vanligast förekommande. Minst andel utredningar sker i tillverkningsbranschen. Bristen på behovsstillfredsställelse när det gäller rehabiliteringsutredning är störst på stora arbetsplatser och på arbetsplatser i kommuner, landsting och i tillverkningssektorn. Jämfört med övriga åldersgrupper får försäkringskassan utföra fler arbetsgivarnas utredningsåligganden för personer i åldern

av 18-29 år. Försäkringskassan genomför även 15 procent av de små arbetsplatsernas rehabiliteringsutredningar och av utredningarna inom servicesektorn.

Försäkringskassans kontakt med arbetsgivare leder till flerpartssamtal

om rehabilitering

Försäkringskassan kan behöva samordna de arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärdema för att hjälpa de sjukskrivna tillbaka till arbetslivet. Kontakter med arbetsgivaren för infonnationshämtning om de sjukskrivnas arbetssituation och arbetsgivarens rehabiliteringsutredning kan behöva kompletteras med så kallade flerpartssamtal, med eller utan arbetsgivare samtalspartema. Av försäkringskassans kontak-

som en av ter med arbetsgivaren leder hela 39 procent till ett flerpartssamtal där flera aktörer med hjälp av sin sakkunskap försöker komma fram till en framgångsrik rehabiliteringssatsning.

Förekomst rehabiliteringsåtgärder från arbetsgivaren

av I detta avsnitt redovisas förekomst av arbetsgivarens åtgärder för att främja arbetsåtergång. Frågor kring åtgärderna ställdes i 90-dagarsenkäten till hade återgått i arbete innan de besvarade enkäten. I

dem som

enkäter det inte längre möjligt att urskilja vilken aktör som senare var hade vidtagit de olika arbetslivsinriktade åtgärderna eftersom frågorna måste till den internationella enkätens struktur och innehåll.

anpassas

SOU 1998: 104 Bilaga 3 361

Eftersom arbetsgivaren är den aktör som tidigast får kännedom

om sjukskrivningen och bäst känner till den enskildes arbetssituation och behov i förhållande till arbetsuppgifterna, kan svaren om arbetsgivarens åtgärder under de första månaderna ge en klar indikation på arbetsgivarens åtgärdspanorama.

Enligt undersökningsgruppens egen bedömning finns behov av rehabiliteringsåtgärder från arbetsgivarens sida i drygt en tredjedel av fallen. Behoven varierar dock mellan könen. Fler kvinnor än män anger att arbetsgivaren bör vidta åtgärder.

Trots skillnader i behov vidtas åtgärder för ungefär lika stor andel, drygt 20 procent, männen och kvinnorna. Kvinnornas behov till-

av fredsställs således i mindre utsträckning än männens. För ll procent av männen och 18 procent av kvinnorna vidtararbetsgivaren inte någon åtgärd för att underlätta arbetsåtergång, trots att dessa ansett sig behöva hjälp.

Över hälften åldersgruppen 18-29 år och tredjedel ålders-

av en av gruppen 30-59 år anser att de är i behov av rehabiliteringsåtgärder som tillhandahålls av arbetsgivaren. Arbetsgivaren vidtar åtgärder

i 23 procent av fallen i åldrarna 18-49 år och i 19 procent av fallen i ålders-

50-59 år. Arbetsgivaren förefaller således behandla de olika gruppen ålderskategoriema relativt lika utan att ägna sig någon större negativ särbehandling de äldsta åldersgruppema. Åldersgruppen under 30 år

av utmärker sig däremot som missgynnad eftersom hela 28 procent av dem anger att de behövde hjälp från arbetsgivaren för att återgå i arbete, inte blev föremål för några åtgärder. Denna andel är dubbelt

men så stor i de övriga åldersgruppema. En förklaring till varför

som

arbetsgivaren erbjuder de yngre anställda rehabiliteringsåtgärder i

mindre utsträckning än de äldre kan vara att de yngre oftare har tidsbegränsade anställningar och därmed en lösare anknytning till arbetsmarknaden.

Företag eller förvaltningar olika storlek kan ha olika möjligheter

av att motsvara de sjukskrivnas förväntningar när det gäller insatser för att underlätta och möjliggöra återgång i arbete. Det gäller exempelvis möjligheter till omplacering eller förändringar av arbetsuppgifter som kan vara svårare att genomföra på mindre arbetsplatser. I denna undersökning är behoven lika omfattande oavsett arbetsplatsens storlek. Enligt de tillfrågade vidtas dock åtgärder i större utsträckning på större arbetsplatser än på mindre. På arbetsplatser med färre än tio anställda vidtas åtgärder i 15 procent av fallen, på arbetsplatser med mer än 49 anställda i 26 procent av fallen.

362 Bilaga 3

Tabell 4 Förekomst av rehabiliteringsåtgärder från arbetsgivaren

efter arbetsplatsens storlek. Procent

Anm. Om verksamheten är spridd över orten eller landet avses det antal anställda inom företaget eller förvaltningen som arbetar på samma adress. Totalt antal svar 377.

På de mindre arbetsplatserna anger var femte sjukskriven att deras behov av rehabilitering inte har tillgodosetts. Bristen på åtgärder är betydligt mindre, ll procent, på de största arbetsplatserna 50 anställda eller mer. Såsom tidigare redovisats utför de största arbetsplatserna minst antal rehabiliteringsutredningar, trots ett troligt behov. Enligt de anställda ligger de största arbetsplatserna dock bäst till när det gäller vidtagna åtgärder. Detta förhållande skulle kunna innebära att de största arbetsplatserna vidtar åtgärder för att möjliggöra återgång i arbete men underlåter i en del fall att göra en fonnell rehabiliteringsutredning.

Om arbetsplatserna fördelas efter bransch visar det sig att behoven på åtgärder från arbetsgivaren är störst i servicesektorn.

Tabell 5 Förekomst rehabiliteringsåtgärder från arbetsgivaren

av efter bransch. Offentlig förvaltning och andra tjänster uppdelade efter typ av arbetsgivare. Procent

Bransch/typ av Förekomst av rehabiliteringsåtgärd

Offentlig forvaltning:

Anm. Totalt antal svar 338

Bilaga 3 363

Det är dock vanligast i servicesektom och i kommuner att behoven inte blir tillgodosedda. Trots behoven får 20 respektive 16 procent de

av sjukskrivna inte någon hjälp av dessa arbetsgivare. Kommuner är arbetsgivare som har brister i sin rehabiliteringsverksamhet. Behovstillfredsställelsen är bristfällig oftast i kommuner, både när det gäller utredningar och åtgärder.

Vidtagna rehabiliteringsåtgärder

I detta avsnitt studerar vi närmare vilka typer av åtgärder arbetsgivaren erbjuder och vilka som blir föremål för åtgärderna. Endast 39 procent av de sjukskrivna återgick i arbete under de tre första månaderna och var femte av dessa blev föremål för en åtgärd från arbetsgivarens sida. Eftersom åtgärder har vidtagits för relativt få redovisas ingen detaljerad statistik om fördelningen av åtgärder efter typ. Vår redovisning anger endast storleksordning mellan åtgärderna. Åtgärderna kan inte

grov heller fördelas efter arbetsplatsens storlek eller bransch.

Arbetsgivaren vidtar olika åtgärder för män och kvinnor. Män blir oftast omplacerade eller får sina arbetsuppgifter förändrade på något sätt. I andra hand blir arbetsplatsen anpassad med arbetshjälpmedel eller dylikt. För kvinnor anpassas arbetsplatsen oftast och omplacering eller förändring av arbetsuppgifter kommer i andra hand. Arbetsträning och arbetsprövning är också vanligare bland kvinnor än bland män.

Hälften av dem som erbjuds ändrade arbetstider får detta erbjudande 71 dagar median efter sjukskrivningens början. Denna åtgärd vidtar arbetsgivare ofta i ett tidigt skede av sjukfall. Bland de åtgärder som är mera vanligt förekommande kan nämnas anpassning av arbetsplatsen och förändringar i arbetsuppgifter eller omplacering. Hälften får arbetsplatsen anpassad, arbetsuppgifterna förändrade eller blir omplacerade ungefär samtidigt, efter 77 respektive 78 dagar. Arbetsprövning eller arbetsträning vidtas betydligt senare, i genomsnitt efter 90 dagar. Allra längst tid tar det att ordna utbildning för de sjukskrivna; i genomsnitt 125 dagar. Denna tidsangivelse baserar sig dock på mycket få fall och därför kan inga säkra slutsatser dras av den.

Av dem som hade återgått i arbete innan de besvarade 90-dagarsenkäten svarade 15 procent att de hade fått någon ytterligare åtgärd. Mest förekommande var hjälp och rådgivning på arbetsförmedling och arbetsmarknadsinstitut AMI.

Inom ett år får var tredje någon åtgärd som är relaterat till arbete. Vid denna tidpunkt kan inte åtgärderna längre fördelas efter vilken aktör som satt in åtgärden. Av dem som blir föremål för en åtgärd får hälften arbetsträning, tredjedel får nya arbetsuppgifter på

en samma

364 Bilaga 3

eller arbetsplats, fjärdedel får arbetshjälpmedel och en femtedel

ny en får förändringar i arbetstider. Arbetsprövning vid arbetsmarknadsinstitut och hjälp på arbetsförmedling förekommer också. Åtgärdspanoramat förändras inte nämnvärt under det andra året.

Faktorer av avgörande betydelse för arbetsåtergång

De hade återgått i arbete innan de besvarade de tre sista enkäterna

som fick på frågan vad som hade varit av avgörande betydelse för

svara om deras arbetsåtergång. De alternativ fanns att välja emellan var de-

som

i den tidigare redovisning, där vi redogjorde för vilka faksamma som torer de sjukskrivna betraktade som avgörande för möjligheten att återgå i arbete. Av de ursprungliga 13 alternativen fick de välja så många faktorer de ansåg ha varit av mycket betydelsefulla. Fyra av alter-

som nativen handlade förändringar på arbetsplatsen och arbetslivsin-

om riktade rehabiliteringsåtgärder och fyra alternativ om stöd och hjälp från olika parter på arbetsplatsen. Övriga faktorer rörde motivation och ekonomiska drivkrafter samt insatser från försäkringskassan.

Bilaga 3 365

Tabell 6 Avgörande faktorer för realiserad arbetsåtergång. Procent

Avgörande faktor Enkät till individerna efter

90 dagar 1 år 2 år

% % % Minskade besvär/ effektiv behandling 55 50 100 Yrkesinriktad träning/ arbetsprövning 2 4 16 Förändrade arbetsupp-