angående vanförean¬ stalterna och Eugeniahemmet m. m.

Kungl. Maj:ts proposition nr 135

1 Nr 135

Kungl. Maj.ts proposition till riksdagen angående vanföreanstalterna och Eugeniahemmet m. m.; given Stockholms slott den 25 februari 1955.

Kungl. Maj :t vill härmed, under åberopande av bilagda utdrag av statsrådsprotokollet över inrikesärenden för denna dag, föreslå riksdagen att bifalla de förslag, om vilkas avlåtande till riksdagen föredragande departementschefen hemställt.

GUSTAFADOLF

Gunnar Hedlund

Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen framlägges principförslag om vanföreanstalternas framtida verksamhet på grundval av 1951 års vanföreutrednings betänkande. Vidare framföres vissa förslag om vården av normalbegåvade spastiska barn, varvid Eugeniahemmet föreslås bli ombildat till en central spastikeranstalt. Det förordas, att principbeslut fattas om uppförande av ett spastikerhem i Göteborg.

I fråga om vanföreanstalterna i Stockholm, Göteborg, Hälsingborg och Härnösand föreslås att anstalternas ortopediska kliniker utbrytes ur anstalterna och lägges under de olika sjukvårdshuvudmännens regi. I avvaktan på att så kan ske, vilket förutsätter vissa utredningar och överläggningar med lokala huvudmän, föreslås sådana ändrade grunder för finansieringen av de ortopediska klinikernas verksamhet, att landstingen och de landstingsfria städerna för av dem belagda vårdplatser skall erlägga ersättning i huvudsaklig överensstämmelse med det s. k. utomlänsavtalets grunder, därvid dock den vårddagskostnad, som skall ligga till grund för beräkningen, tills vidare maximeras till 35 kr. per vårddag. Staten skall svara för uppkommet underskott i den mån kostnaden överstiger nyssnämnda belopp.

Verksamheten vid vanföreanstalterna föreslås utvidgad att avse ej blott 1 —Bihang till riksdagens protokoll 1955. 1 samt. Nr 135

2 Kungl. Maj:ts proposition nr 135

vanföra utan även andra svårt partiellt arbetsföra, som ej kan beredas möjlighet att utnyttja den allmänna yrkesutbildningen, överhuvud avses yrkesutbildningen skola inordnas i arbetsmarknadsstyrelsens allmänna system för arbetsvårdande åtgärder. De ombildade vanföreanstalterna bibehålies under vanförevårdsföreningarnas enskilda huvudmannaskap. Någon förändring beträffande den centrala tillsynen över de ombildade vanföreanstalterna föreslås ej f. n. Staten avses även i fortsättningen skola i sista hand svara för anstalternas drift enligt av Kungl. Maj :t godkända inkomst- och utgiftsstater.

Skolundervisningen inom vanförevården begränsas till sådana elever, som på grund av svårare handikap oundgängligen bör vistas i internat. I övrigt föreslås vissa åtgärder för att underlätta för de vanföra barnen att gå i vanliga skolor. Vanföreanstaltens i Stockholm skolhem lägges enligt förslaget under Eugeniahemmets regi. Statsverket föreslås skola svara för kostnaderna för barnens resor till och från skolhemmen.

Vård- och arbetshemsverksamheten bibehålies tills vidare vid vanföreanstalterna i Stockholm och Hälsingborg samt Eugeniahemmet. Staten förutsättes svara för hemmens driftkostnader.

Statsbidraget till ortopediska hjälpmedel av olika slag föreslås höjt från -l3 till 3U av totalkostnaden. Vanföreanstalternas nuvarande ortopediska verkstäder föreslås tills vidare kvarligga inom vanföreanstalterna under oförändrat huvudmannaskap, medan Eugeniahemmets verkstad införlivas med Stockholmsanstaltens verkstad.

För till- och ombyggnad av Eugeniahemmet föreslås att 375 000 kr. anvisas för nästa budgetår samt att 75 000 kr. anvisas till utrustning. För det föreslagna spastikerhemmet i Göteborg framlägges förslag om anvisande av 30 000 kr. för utrednings- och ritningsarbeten.

Kungl. Maj:ts proposition nr 135

3 Utdrag av protokollet över inrikesärenden, hållet inför Hans Maj:t Konungen i statsrådet å Stockholms slott den 25 februari 1955.

Närvarande:

Statsministern Erlander, ministern för utrikes ärendena Undén, statsråden

Sköld, Zetterberg, Torsten Nilsson, Sträng, Andersson, Norup,

Hedlund, Persson, Hjälmar Nilson, Nordenstam, Lindström, Lange.

Efter gemensam beredning med statsrådets övriga ledamöter anför chefen för inrikesdepartementet, statsrådet Hedlund.

Inledning

För att utreda vissa spörsmål rörande vanföreanstalternas och Eugeniahemmets organisation och personalbehov jämte därmed sammanhängande spörsmål tillkallade chefen för inrikesdepartementet med stöd av givet bemyndigande den 9 juli 1951 en sakkunnig, landstingsdirektören i Skaraborgs län Erland von Hofsten. Den sakkunnige antog benämningen 1951 års vanförevårdsutredning. Den 29 januari 1954 har Kungl. Maj:t uppdragit åt utredningen att med beaktande av ett av medicinalstyrelsen i september 1953 framlagt förslag till riktlinjer för omhändertagande och vård av spastiska barn in. in. utreda även frågan om vården av normalbegåvade spastiska barn.

För att tagas i övervägande eller beaktande vid fullgörande av uppdraget har till utredningen överlämnats ett flertal förslag och framställningar. Särskilt må omnämnas av ortoped- och vanförevårdssakkunniga år 1948 avgivet betänkande med utredning och förslag rörande ortoped- och vanförevårdens organisation (SOU 1948:41) jämte över betänkandet avgivna yttranden.

1951 års vanförevårdsutredning har med skrivelse i oktober 1954 överlämnat betänkande med förslag till riktlinjer för organisationen m. in. av ortoped- och spastikervården samt viss arbetsvärd för partiellt arbetsföra (SOU 1954:28).

Över betänkandet har, efter remiss, utlåtanden avgivits av medicinalstyrelsen, medicinalstyrelsens sjukvårdsberedskapsnämnd, socialstyrelsen, arbetsmarknadsstyrelsen, skolöverstyrelsen, överstyrelsen för yrkesutbildning, pensionsstyrelsen, byggnadsstyrelsen, statskontoret, rikföräkringsanstalten, centrala sjukvårdsberedningen, direktionen för karolinska sjukhuset, kom-

4 Kungl. Maj:ts proposition nr 135

mittén för karolinska sjukhusets fortsatta utbyggande, kommissionen för förhandlingar rörande karolinska sjukhusets utbyggande in. m., kanslern för rikets universitet, som överlämnat yttranden av de medicinska fakulteterna i Uppsala, Lund och Göteborg samt karolinska institutets lärarkollegium, styrelsen för statens arbetsklinik i Stockholm, statens pensionsanstalt, statens lönenämnd, 1951 års pensionsutredning, svenska landstingsförbundet, svenska stadsförbundet, samtliga landstings förvaltningsutskott med undantag av Kalmar läns södra, Värmlands och Västerbottens läns landsting, Stockholms stadsfullmäktige, stadsfullmäktige i Göteborg, Malmö, Hälsingborg, Gävle och Norrköping, svenska vanförevårdens centralkommitté, de vanföras riksorganisation, rikskommittén för partiellt vanföra, föreningen för arbets- och sysselsättningsterapi, styrelserna för föreningarna för bistånd åt vanföra och lytta i Stockholm och Göteborg, styrelserna för föreningarna för bistånd åt vanföra i Skåne och Norrland, styrelsen för Sällskapet Eugeniahemmet, styrelserna för föreningen Kustsanatoriet Apelviken och Kronprinsessan Victorias kustsanatorium, Göteborgs diakonissällskap, svenska kustsanatoriernas samorganisation, Sveriges läkarförbund, svenska läkaresällskapet, svenska ortopedföreningen, svensk kuratorsförening, riksföreningarna mot barnförlamning och reumatism, Sveriges bandagistförening och tjänstemännens centralorganisation. Dessutom har i ärendet inkommit skrivelse från läkarna vid statens arbetsklinik i Stockholm, varjämte läkaren vid statens arbetsklinik i Stockholm, Bengt Åkerblad, framlagt vissa synpunkter på betänkandet.

I det följande upptager jag till behandling först frågan om vanföreanstalternas allmänna ställning samt om anstalternas ortopediska kliniker. Härefter behandlas fråga rörande anstalternas verksamhetsgrenar i övrigt. Slutligen framlägger jag förslag rörande vissa byggnads- och lokalfrågor, i vilket sammanhang jag även anmäler viss byggnadsfråga rörande Apelvikens kustsanatorium samt föreslår slutgiltig medelsanvisning under det i statsverkspropositionen preliminärt beräknade anslaget till Bidrag till uppförande eller inrättande av tuberkulossjukvårdsanstalter.

Kungl. Maj:ts proposition nr 135 <>

Allmän översikt över vanförevården och vården av partiellt arbetsföra Vissa allmänna uppgifter

Utredningen framhåller till en början, att vanföreanstalterna i Stockholm, Göteborg, Hälsingborg och Härnösand samt Eugeniahemmet ursprungligen inrättades för handikappade personer, som på grund av fel i stödje- eller rörelseorganen påkallade särskilda åtgärder från samhällets sida, s. k. vanföra. Verksamheten vid anstalterna avsåg till en början uppfostran, utbildning samt viss social omvårdnad men kom sedermera att omfatta även sjukvård genom specialistutbildade ortopeder. Samtidigt tillkom s. k. kustsanatorier för behandling av ben-, led- och körteltuberkulos, s. k. kirurgisk tuberkulos, under ledning av specialistutbildade ortopeder. Under senare år har ortopediska kliniker tillkommit vid en del allmänna sjukhus samtidigt som ortopedvården bibehållits vid de nämnda anstalterna. Samtidigt har klientelet vid Eugeniahemmet alltmera kommit att bestå av spastiska barn.

För de partiellt arbetsföra, som omfattar ej blott vanföra utan även övriga kategorier fysiskt eller psykiskt arbetshindrade eller handikappade, har genom samhällets försorg under senare år utbyggts ett omfattande system av hjälpåtgärder. Dessa åtgärder brukar sammanfattas under beteckningen arbetsvärd.

Såsom en bakgrund till redogörelsen för vanföreanstalternas uppgifter och ställning inom samhällets hjälpsystem för hithörande klientel lämnar utredningen vissa uppgifter rörande antalet ortopediska fall, vanföra, spastiker och partiellt arbetsföra i landet.

Behovet av vårdplatser för ortopediska fält i hela riket uppskattades av ortoped- och vanförevårdssakkunniga (SOU 1948:41) till cirka 1 700 exklusive ben- och ledtuberkulosfall samt till nära 2 450 inklusive sådana fall.

Antalet vanföra i landet uppgick enligt 1930 års folkräkning till 67 393, varav 1 461 också var behäftade med andra lyten, vanligast sinnesslöhet. I 1945 års folkräkning uppskattades antalet ej förvärvsarbetande personer i åldern 15—65 år, för vilka lyte eller invaliditet uppgivits som orsak till att de ej utövat förvärvsarbete, till cirka 34 400.

Antalet vanföra skolpliktiga barn, intagna på specialskola eller i behov därav år 1948 har inom Svenska Vanförevårdens Centralkommitté (SVCK), som är en sammanslutning av landets fyra vanförevårdsföreningar och sällskapet Eugeniahemmet, beräknats till 552, varav antalet på specialskola intagna barn utgjorde 352. Av barnen var 52 samtidigt sinnesslöa.

En inventering av höggradigt vanföra i behov av omhändertagande på vård- eller arbetshem i Stockholms och Kronobergs län år 1952 utvisade, att sammanlagt 60 personer fanns intagna på ålderdomshem och hem för kroniskt sjuka, oaktat de till följd av höggradig vanförhet tillhörde det klientel, för vars omhändertagande vanföreanstalternas vård- eller arbetshem vore avsedda. Vidare har socialstyrelsen vid en inventering av ålderdomshemmen år 1950 funnit, att sammanlagt 79 vanföra i åldern 25- 50 år vistades på ålderdomshemmen. Av dessa ansågs 29 behöva vård på anstalt för kroniskt sjuka.

6 Kungl. Maj:ts proposition nr 135

Medicinalstyrelsen har år 1953 i anslutning till en i Danmark företagen undersökning, enligt vilken varje år skulle tillkomma 3,2 spastiker på 100 000 invånare, uttalat, att det framkomna värdet vore plausibelt även för Sveriges del. Även med utgångspunkt från ett inom SVCK beräknat minimivärde, 1—2 spastiker per 100 000 invånare, skulle enligt styrelsen i Sverige 60 bildbara spastiker inträda i skolåldern varje år och av dessa 30—35 vara i behov av sluten vård. Under förutsättning att dessa siffror gäller genomgående upp till en ålder av 50 år, kan man enligt styrelsen beräkna vårdbehovet för bildbara spastiker till 420 i förskoleåldern, 480 i skolåldern och 2 100 efter skolåldern och upp till 50 års ålder eller sammanlagt 3 000 spastiker, fördelande sig i de olika grupperna med lika antal på sluten och öppen vård. Med utgångspunkt från relationen 2 bildbara på 1 obildbar, skulle man enligt medicinalstyrelsen ha att räkna med 1 500 obildbara spastiker i åldern upp till 50 år. Sammanlagda antalet spastiker skulle alltså uppgå till 4 500.

Beträffande partiellt arbetsföra har 1945 års folkräkning uppskattat antalet personer i åldern 15—65 år, för vilka arbetsoförmåga uppgivits som orsak till att de ej utfört förvärvsarbete, till 105 852 i hela landet. Av dessa var 7 845 män och 7 341 kvinnor i åldern 15—30 år, 16 843 män och 18 330 kvinnor i åldern 30—50 år samt 23 791 män och 31 702 kvinnor i åldern 50—65 år.

Arbetsmarknadsstyrelsen har vidare i samråd med kommittén för partiellt arbetsföra och på grundval av intensivundersökningar i några kommuner vintern 1947/48 beräknat antalet personer i hela landet, som på grund av olika arbetshinder är i behov av arbetsvårdande åtgärder, till omkring 62 000. Den största gruppen, 13 650 eller drygt 20 procent utgjordes av de vanföra, om man medräknar barnförlamade och fall av kirurgisk tuberkulos. Den näst största gruppen utgjorde de lungtuberkulösa, och som tredje grupp kom de psykiskt sjuka och nervklena. Det antal personer, som under ett år utskrivits från vårdanstalter av olika slag eller remitterats från läkare eller kommunala organ till arbetsvårdsorganen och som kunde tänkas behöva arbetsvärd i någon form, har vidare enligt en undersökning år 1946 av arbetsmarknadsstyrelsen angivits till 22 700 personer. Då dessutom 10 procent av det klientel, som redovisats i den berörda intensivundersökningen, ansågs behöva bli föremål för utredning och eventuella åtgärder, skulle arbetsvärd årligen behöva beredas i runt tal 29 000 personer.

Utredningsmannen framhåller, att de lämnade uppgifterna måste betraktas som ofullständiga och osäkra, men att redogörelsen klart utvisar, att man har att göra med ett klientel av sådan storleksordning, att det påfordrar den största uppmärksamhet från samhällets sida för att rehabilitera och återinpassa hithörande grupper i produktionen.

Yanföreanstalterna och Eugeniahemmet

Utredningen lämnar bl. a. följande uppgifter om de olika anstalterna och deras verksamhet.

Sällskapet Eugeniahemmet har enligt stadgarna till ändamål bl. a. att bereda bostad, vård och underhåll åt mindre bemedlade vanföra eller kroniskt sjuka men icke psykiskt defekta barn. Hemmet är beläget på krono-

7 Kungl. Maj:ts proposition nr 135

egendomen Norrbacka, som avgiftsfritt upplåtits av staten, invid karolinska sjukhuset och Norrbackainstitutet i Solna stad. Inom hemmet finnes bl. a. skolhem och sjukavdelning med vård- och operationsavdelningar, en asyl (arbetshem) samt bandage- och skomakeriverkstäder.

Huvudmän för landets fyra vanföreanstalter är föreningarna för bistånd åt vanföra och lytta i Stockholm och Göteborg samt föreningarna för bistånd åt vanföra i Skåne och Norrland. Enligt sina stadgar har föreningarna till uppgift att bistå kroppsligt vanföra men psykiskt normala personer i syfte att på hästa sätt lindra vanförheten och dess följder. Föreningarnas anstalter är belägna i Stockholm (Solna), Göteborg, Hälsingborg och Härnösand.

Vanf öreanstalten i Stockholm — det s. k. Norrbackainstitutet — är belägen på Norrbackaområdet på en tomt, som av staten kostnadsfritt upplåtits med nyttjanderätt. Vanf öreanstalten i Härnösand är förlagd till en förutvarande kasernbyggnad, ägd av staten och kostnadsfritt upplåten till föreningen.

Vanf öreanstalterna består av dels ortopediska kliniker med polikliniker, dels yrkesskolor med därtill knutna elevhem, dels skolhem (ej i Göteborg), dels ock vård- eller arbetshem (ej i Göteborg och Härnösand). Anstalterna är därjämte försedda med ortopediska bandage- och skomakeriverkstäder. Härtill kommer administrations- och ekonomiavdelningar, kuratorsavdelningar och arbetscentraler. Stockholmsanstaltens arbetshem, Norrbackagården, är beläget i Hedemora landskommun. Ett till denna anstalt anslutet skolhem är förlagt till Lidingö. Hälsingborgsanstaltens skolhem är beläget cirka 2 km från huvudanstalten.

I fråga om anstalternas platsantal, klientel m. m. lämnas bl. a. följande uppgifter.

Vanf öreanstalternas platsantal framgår av bifogade tabell, som dels upptager det av huvudmännen angivna ordinarie platsantalet, dels ock (inom parentes) det av medicinalstyrelsen fastställda antalet platser.

Vanf öreanstalternas platsantal

1 12 vårdplatser disponeras av pensionsstyrelsen. — 2 Yrkesskolorna emottager vanligen ej blott interna utan även externa elever, varför antalet elevplatser vid yrkesskolorna i regel är större än antalet platser vid yrkesskolornas elevhem; detta är emellertid ej fallet vid vanföreanstalten i Härnösand, som på elevhemmet har platser för samtliga interna elever och dessutom vissa platser för elever, som placerats i utbildning utanför anstalten. ■ 8 62 platser finnes för klass 7 och folkskolans högre avdelning, som ej har någon motsvarighet vid de övriga anstalterna.

8 Kungl. Maj:ts proposition nr 135

Eugeniahemmet har 35 vårdplatser på sjukavdelningen och 100 platser på skolhemmet. Platsantalet vid asylen har av medicinalstyrelsen fastställts till 40, men huvudmannen har begränsat antalet interner till 18.

Någon skillnad beträffande klientelets art föreligger ej mellan vanföreanstalterna, medan Eugeniahemmets klientel, frånsett internerna på asylen, endast består av vanföra eller kroniskt sjuka barn i förskole- eller skolpliktig ålder med visst företräde för spastiska barn. Vid de ortopediska klinikerna mottages patienter utan begränsning till vanföra i egentlig mening. Även vid yrkesskolorna har i viss utsträckning mottagits andra än vanföra elever.

Eugeniahemmets upptagningsområde omfattar hela landet, medan för vanföreanstalternas verksamhet tillämpats en uppdelning av landet i fyra distrikt. Något formellt hinder föreligger emellertid icke för en person inom en anstalts upptagningsområde att söka till en av de andra anstalterna. För Stockholmsanstalten och Eugeniahemmet har Kungl. Maj :t meddelat vissa bestämmelser om samarbete i syfte att på ett rationellt sätt fördela de inträdessökande på dessa anstalter.

Under tiden 1 januari 1951—30 juni 1952 var vid vanföreanstalterna intagna sammanlagt nära 8 500 fall, därav cirka 7 375 patienter, 830 elever, 220 skolbarn och 70 vård- eller arbetshemsfall. Vid Eugeniahemmet intogs under perioden 130 patienter, 158 skolbarn och 25 asylfall eller tillhopa 313 personer. Stockholms stad och län bidrog med ej mindre än 85 fall.

Varje vanförevårdsförenings högsta beslutande organ är dess allmänna sammanträde och dess förvaltning ombesörjes av en styrelse. Minst halva antalet styrelseledamöter och suppleanter, däribland ordföranden, skall utses av Kungl. Maj :t. Styrelsen är ej beslutför med mindre en av Kungl. Maj :t utsedd ledamot är närvarande och deltager i beslutet. I sällskapet Eugeniahemmets styrelse utser Kungl. Maj:t ej någon ledamot. Vid revision av anstalternas räkenskaper har en tjänsteman hos medicinalstyrelsen rätt att deltaga.

Finansieringen av anstalternas verksamhet sker genom statsbidrag, vissa kommunala bidrag, inflytande avgifter, inkomster av försålda produkter samt genom de egna medel, som föreningarna och sällskapet Eugeniahemmet förfogar över.

Statsbidragen utgår dels till själva anstaltsdriften, dels ock genom anstalternas förmedling till klientelets kostnader för stödjebandage och proteser in. in. samt för resor till och från anstalterna. Driftbidragen utgöres av dels fasta bidrag per underhålls- och undervisningsdag, dels årsbidrag till poliklinik- och kuratorsverksamhet, dels bidrag till löner åt lärarpersonal, till läroböcker in. in. samt till viss biblioteksverksamhet, dels ock slutligen s. k. fyllnadsbidrag till täckande av underskott i anstaltsdriften.

De fasta driftbidragen per underhålls- eller undervisningsdag för av medicinalstyrelsen fastställt platsantal utgör för klinik kr. 5: 50 för dag och patient, som vårdas på allmän sal och för vilken vårdavgift icke uttages med högre belopp än 1 kr. per dag (fr. o. in. 1 januari 1955 dock 3 kr. per dag för patient, som omfattas av den allmänna sjukförsäkringen), för skolhem kr. 3: 25 per dag och intagen elev, för vilken icke uttages högre avgift än 50 öre per dag, för yrkesskola kr. 4: 50 per dag och intern elev

9 Kungl. Maj.ts proposition nr 135

samt 2 kr. ner dag och extern elev, dock att statsbidrag ej må för någon yrkesskolelev utgå för längre tid än 10 månader per år samt under villkor att elevavgift icke uttages på yrkesskolan. For vård- eller arbetshem vid vanföreanstalt utgår bidraget med 3 kr. per dag och patient, for vilken avgift icke uttages med högre belopp än 50 öre per dag. „ . ,

Vid Eugeniahemmet utgår bidraget för dels högst 3o platser pa sjukavdelningen med kr. 5: 50 per dag och patient, dels högst 100 pa hemmet intagna skolplikt^ barn med kr. 2: 75 per dag och barn, dels ock Övriga pa hemmet intagna (asylfall) med 2 kr. per dag. Såsom villkor galler, att enskild avgift ej uttages med högre belopp än 1 krona per dag (pa sjukavdelning 3 kr. fr. o. in. år 1955).

År sbidragen till poliklinikverksamheten vid vanforeanstalterna utgör 5 000 kr. per anstalt och år eller belopp motsvarande den del av året, polikliniken varit i verksamhet. Med bidraget har förknippats skyldighet att lämna avgiftsfri poliklinisk vård åt obemedlade och mindre bemedlade patienter. Behandlingstaxa skall underställas medicinalstyrelsen för prövning och godkännande.

År sbidragen till kur åt or s ve r k s amhe t e n vid vanföreanstalterna utgör 9 000 kr. per anstalt och år på villkor bl. a. att minst tya kuratorer äro anställda vid var och en av anstalterna. Till kuratorsver samhet vid Eugeniahemmet utgår statsbidrag som för övrig verksamhet vid hemmet men ej genom särskilt årsbidrag.

Statsbidrag utgår vidare vid samtliga anstalter till avlöning åt lärare samt för tillhandahållande av fria lar o b ocker m. in. i enlighet med de för den allmänna folkundervisningen gallande reglerna. Under vissa förhållanden kan vidare statsbidrag till viss biblioteksverksamhet utgå till anstalterna.

Fyllnadsbidrag kan av Kungl. Maj :t beviljas vanföreanstalterna i den män statsbidraget och patientavgifterna icke förslår till bestridande av driftkostnaderna, samt underskottet icke kan täckas med andra tillgängliga medel. Fyllnadsbidrag kan ej erhållas till täckande av underskott i kuratorsverksamheten, liksom ej heller till arbetscentralerna eller föreningarnas understöds- och bidragsverksamhet.

För Eugeniahemmet utgår fyllnadsbidrag med belopp motsvarande den del av för hemmet i dess helhet uppkommet underskott, som kan beraknas belöpa på hemmets sjuk- samt folk- och småskoleavdelmngar. Däremot utgår icke fyllnadsbidrag för underskott i asylverksamheten.

Såsom villkor för fyllnadsbidragen till anstalterna har krävts bl. a., att inkomst- och utgiftsstaterna fastställts av Kungl. Maj :t. En förutsättning för fyllnadsbidrag är också, att vanföreanstalterna ej utan särskilt medgivande tager i anspråk »egna» medel för byggnadsföretag, storre anskaffningar e. d., såvida fråga ej är om donationer med villkor om användning för bestämt sådant ändamål.

Statsbidragen till stödjebandage och proteser utgar utan ekonomisk behovsprövning till patienter, som behandlas för vanförhet, med -/■> av anskaffningskostnaden, på villkor att jiatienten beredes motsvarande förmån. Motsvarande bidrag utgår även för invahdvagnar och rullstolar (dock ej motordrivna sådana). Utredningen omnämner, alt ett undei femte huvudtiteln uppfört anslag till åtgärder till förebyggande eller havande av invaliditet är avsett bl. a. för anskaffande av hjälpmotor till invalidvagn. Understöd ur allmänna arvsfonden kan även i vissa fall erhållas

10 Kungl. Maj:ts proposition nr 135

för anskaffande av transportmedel. Fr. o. in. budgetåret 1954/55 har vidare IrjéUm 6dVärSkiIt ansla§ a kronor till forskning rörande ortopediska

,...De statli8'a re sebidragen slutligen utgår enligt särskilda regler til medellos eller mindre bemedlad vanför ävensom till vårdare för resa till och från anstalt eller skolhem. Fr. o. in. 1 januari 1955 gäller, att statsbidrag skall utgå endast i de fall, då resekostnaden icke ersättes av allmän sjukkassa.

Anstalternas donationsmedel utgjorde den 30 juni 1952 nära 7,4 milj. kr. Därav kom cirka 2,4 milj. kr. på Stockholmsföreningen, 1,1 milj. kr. på Göteborgsföreningen, 1,4 milj. kr. på Hälsingborgsföreningen och 0,3 milj. kr. på Härnösandsföreningen samt nära 2,3 milj. kr. på sällskapet Eugeniahemmet. En betydande del av donationsmedlen är förknippade med särskilda villkor. Utöver donationsmedlen förfogar huvudmännen över vissa andra fondmedel, främst pensionerings- och dispositionsfonder. Avkastningen av anstalternas egna medel uppgick år 1951 till cirka 250 000 kr. och är till stor del bunden till särskilda ändamål. I övrigt användes avkastningen liksom medlemsavgifterna, vilka dock uppgår till ett mycket ringa belopp, till att finansiera kuratorsverksamheten och arbetscentralerna in. m.

Vad de totala driftkostnaderna beträffar uppgick vid vanföreanstalterna bruttoutgiften för driften under perioden 1 januari 1951—30 juni 1952 i runt tal till 20 milj. kr. Härav täcktes 5,7 milj. kr. genom andra inkomster an statsbidrag och 6,2 milj. kr. genom särskilda statsbidrag. Då fyllnadsbidragen utgjorde 8,2 milj. kr. uppgick de sammanlagda statsbidragen till cirka 14 milj. kr. eller 70 procent av de sammanlagda utgifterna. Endast bandage- och skomakeriverkstäderna har givit överskott, uppgående till sammanlagt nara V* milj. kr. Kuratorsavdelningarna har genomgående redovisat underskott, och arbetscentralerna har lämnat underskott vid två av anstalterna.

Vid Eugeniahemmet uppgick bruttoutgifterna under perioden till drygt 1,7 milj. kr. De särskilda statsbidragen utgjorde drygt 540 000 kr. och de av staten täckta underskotten 440 000 kr. Genom andra inkomster täcktes 540 000 kr. Sällskapet självt har av egna kapitalmedel tillskjutit 190 000 kr. J

Föreningarnas och sällskapet Eugeniahemmets sammanlagda tillgångar den 30 juni 1952 uppgick till omkring 30,8 milj. kr. och skulderna till nara 27 milj. kr. Kostnaderna för förvärv eller uppförande av anstalternas fastigheter har uppgått till sammanlagt omkring 13,8 milj. kr., varav huvudmännen bidragit med cirka 5,6 milj. kr. och staten med drygt 5,3 milj. kr. medan återstoden utgör lån ur folkpensioneringsfonden. Eugeniahemmets uppförande har helt bekostats av huvudmannen.

I fråga om personalförhållandena framhåller utredningen, att antalet be-

11 Kungl. Maj.ts proposition nr 135

fattningar vid samtliga anstalter vid årsskiftet 1952—1953 uppgick till 967, varav 327 vid Stockholmsanstalten, 209 vid Göteborgsanstalten, 182 vid Hälsingborgsanstalten, 154 vid Härnösandsanstalten och 95 vid Eugemahemmet. Var och en av vanföreanstalterna har rektor anstalld. Vid Stockholmsanstalten är denna tjänst kombinerad med tjänsten som verkställande direktör. Verkställande direktör (ledamot) finnes också vid Göteborgs- och Hälsingborgsanstalterna, dock endast med deltidstjänstgöring.

Förhandlingar om personalens anställnings- och avlöningsvillkor sker genom statens avtalsnämnd. Då förhandling avser personal i tjänstemannaställning skall representanter för medicinalstyrelsen och anstalternas huvudmän beredas tillfälle närvara. .

Vid regleringen av anställnings- och avlöningsvillkoren har Kungl. Maj :t ett betydande inflytande. Sålunda gäller, att bestämmelserna i statens allmänna avlöningsreglemente skall tillämpas för sådana befattningar vid vanföreanstalterna, som är upptagna i en tjänsteförtecknmg, vilken fastställes av Kungl. Maj :t, som även bestämmer antalet tjänster. Den harav berörda personalen utgöres på det hela taget av samtliga anställda i tjanstemannaställning, om man bortser från läkare. Reglering av befintliga tjänster må icke vidtagas utan medgivande av statens avtalsnämnd, och utan Kungl. Maj :ts medgivande må andra nya tjänster icke inrättas än sådana, som kan beräknas medföra en mot utgiften svarande inkomstökning. Angående loneställningen för skilda befattningshavare har särskilda beslut meddelats av Kungl. Maj :t. Vid Stockholmsanstalten är den lägre sjukvårds- och ekonomipersonalen till skillnad från motsvarande personal vid Övriga anstalter

ansluten till statens pensionsanstalt.

Anstaltsstyrelsen anställer och avskedar befattningshavare. Overlakartjänsterna tillsättes dock av Kungl. Maj:t. Vid vanföreanstalten i Stockholm gäller i fråga om läkartillsättningar vissa särbestämmelser med hansyn till samarbetet med karolinska institutet.

I anslutning till den lämnade redogörelsen framhåller utredningen, att medicinalstyrelsen med hänsyn till sjukvårdens framträdande roll i anstalternas verksamhet har anförtrotts ledningen och tillsynen över anstalterna ej blott vad gäller sjukvården utan även beträffande den pedagogiska och sociala verksamheten. Då statsbidragen till anstaltsdriften disponeras och utbetalas av medicinalstyrelsen, har denna styrelse fått vittgående funktioner som centralt statligt berednings-, kontroll- och tillsynsorgan med funktioner i fråga om hl. a. revision, taxefrågor och statgranskning. Beträffande vanföreanstalternas yrkesskolor har överstyrelsen för yrkesutbildning att utöva inspektion samt att godkänna undervisningsplaner, lärare, lokaler och undervisningsmateriel. Under skolöverstyrelsens inseende star skolhemmen vid vanföreanstalterna och Eugeniahemmet i vad avser undervisning och fostran. Även pensionsstyrelsens och arbetsmarknadsstyrelsens medverkan har stor betydelse för anstalternas utnyttjande och beläggning.

12 Kungl. Maj.ts proposition nr 135

En särskild överenskommelse om samarbete har träffats mellan arbetsmarknadsstyrelsen och vanföreanstalterna.

Andra samhallsåtgarder för vanföra och övriga grupper partiellt arbetsföra

Såsom en bakgrund till den följande diskussionen om vanföreanstalternas och Eugeniahemmets ställning inom samhällets system av hjälpåtgärder åt olika grupper partiellt arbetsföra lämnar utredningen vissa uppgifter om andra samhällsåtgärder för hithörande grupper.

^ Vid sidan av den ortopediska sjukvården vid vanföreanstalterna och Eugeniahemmet finns vid Apelvikens kustsanatorium 322 och vid kronprinsessan Victorias kustsanatorium 215 vårdplatser. Under senare tid har emellertid den huvudsakliga utbyggnaden av ortopedvården skett inom den allmänna sjukvårdens ram, och antalet vårdplatser vid lasarettens ortopediska kliniker uppgår numera till ungefär 550. Vid praktiskt taget samtliga dessa sjukvårdsinrättningar har verkstäder anordnats. Under senare tid har eftervården av barnförlamningsfall i allt större utsträckning koncentrerats till epidemivårdanstalterna.

Den vid vanföreanstalterna bedrivna yrkesutbildningen utgör en del av den s. k. arbetsvärden, som under senare år tillkommit för den stora gruppen partiellt arbetsföra över huvud taget. Arbetsvården omfattar bl. a. sysselsättnings- och arbetsterapi, yrkesvägledning, arbetsprövning. arbetsträning, yrkesutbildning och arbetsförmedling. I arbetsvården ingår även åtgärder för tryggande av den partiellt arbetsföres och hans familjs utkomst under tiden för arbetsvärdens åtnjutande.

Uppgifterna inom arbetsvården har främst åvilat pensionsstyrelsen och arbetsmarknadsstyrelsen och har under senare tid alltmera koncentrerats till den senare myndigheten.

Pensionsstyrelsens verksamhet är i huvudsak inriktad på att förebygga arbetsoförmåga och nedsättning i arbetsförmågan eller att förbättra arbetsförmågan. Verksamheten omfattar bl. a. läkarvård, vård på pensionsstyrelsens sjukvårdsanstalter samt på sommarkurorter, lasarett och lupushem, yrkesutbildning samt igångsättande av egen verksamhet. I åtskilliga fall anlitas också vanföreanstalternas yrkesskolor.

Bortsett från den av pensionsstyrelsen utövade verksamheten har arbetsmarknadsstyrelsen i sin egenskap av centralt arbetsvårdsorgan tillagts allt flera av de hithörande uppgifterna. Då det ansetts mindre lämpligt, att arbetsmarknadsstyrelsen och pensionsstyrelsen parallellt handhar yrkesutbildande verksamhet för partiellt arbetsföra, har ämbetsverken träffat överenskommelse om en successiv överflyttning till arbetsmarknadsstyrelsen av pensionsstyrelsens ifrågavarande verksamhet. Pensionsstyrelsen skall dock fortfarande äga möjlighet att själv taga initiativ till yrkesutbildning, om styrelsen vid prövning av ansökning om folkpen-

13 Kungl. Maj:ts proposition nr 135

sion eller vid efterkontroll i pensionsärende skulle finna, att yrkesutbildning är att föredraga framför folkpension. Viss av pensionsstyrelsen omhänderhavd bidragsgivning till maskinutrustningar, självständig verksamhet, motordrivna invalidvagnar (bilar) m. in. kommer tills vidare alltjämt att handhavas av pensionsstyrelsen.

Arbetsmarknadsstyrelsens arbetsvårdande verksamhet omfattar bl. a. frågor rörande yrkesutbildning och omskolning av partiellt arbetsföra, arbetsprövning och arbetsträning, halvskyddad och helskyddad sysselsättning, hemarbete m. in. Dessa frågor handlägges centralt av styrelsens arbetsvårdsbyrå, och lokalt av länsarbetsnämnderna med deras arbetsvårdsexpeditioner.

I utbildnings- eller omskolningsverksamheten utnyttjar arbetsmarknadsstyrelsen i stor utsträckning ordinarie skolor och yrkesutbildningsanstalter samt enskilda företagare och kursverksamhet. Särskilt kommer här i fråga landstingens centrala verkstadsskolor liksom kommunala verkstads- och yrkesskolor samt skolor och kurser för huslig utbildning, handelsutbildning, lantbruksundervisning m. m.

För kvalificerad arbetsprövning har inrättats de s. k. arbets k lin ikerna i Stockholm och Göteborg. Vid dessa kliniker skall svårt arbetshindrade och ur sysselsättningssynpunkt svårbedömbara personer under kontinuerlig observation av medicinsk, psykoteknisk och teknisk sakkunskap prövas i olika arbetsuppgifter för att en så fullständig »arbetsdiagnos» som möjligt skall kunna ställas. Arbetskliniken i Stockholm har dessutom beretts möjligheter till arbetsfysiologisk och arbetspsykologisk forskning.

Arbetskliniken i Stockholm är statlig. Den är förlagd till karolinska sjukhuset men är en fristående institution under egen styrelse samt lyder direkt under Kungl. Maj :t i socialdepartementet. Antalet arbetsprövningsplatser är 20. Dessutom har kliniken möjlighet att ta emot ett relativt stort antal s. k. konsultationsfall per år. Arbetskliniken i Göteborg drivs i stadens regi med statsbidrag. Den är förlagd till det s. k. sociala huset i Göteborg. Kliniken har 15 platser, av vilka 5 står till förfogande för klienter från annan ort än Göteborg.

Statsbidrag kan också utgå till av enskilda industriföretag inrättade särskilda verkstadsavdelningar för produktionssvag arbetskraft — s. k. halvskyddad sysselsättning av partiellt arbetsföra — samt till a v landsting, primärkommuner eller enskilda inrättade träningsverk städer och arbetscentraler för partiellt arbetsföra. Vid sistnämnda träningsverkstäder och arbetscentraler bednves s. k. skyddad verksamhet, vilket innebär, att de här sysselsatta är skyddade för fullarbetskraftens konkurrens och sålunda kan anpassa sitt arbete efter hälsotillståndet och arbetsförmågan. Intagningen av klientelet sker i samarbete med den offentliga arbetsförmedlingen, som sålunda disponerar över

14 Kungl. Maj:ts proposition nr 135

platserna och beträffande arbetsträningsfall svarar för dessas arbetsplacering i öppna marknaden.

Under år 1953 har 31 huvudmän drivit dylika träningsverkstäder och arbetscentraler. Verkstäderna hade sammanlagt cirka 1 100 individuella arbetsplatser.

Undervisningen av skolpliktiga barn med svårare eller lättare vanförhet sker, utom vid vanföreanstalterna och Eugeniahemmet samt de ortopediska specialklinikerna, vid de vanliga folk- och småskolorna. Vanföra barn, som ar psykiskt efterblivna, erhåller i viss utsträckning sin undervisning och vård på de skolor och anstalter för efterblivna, som landstingen och vissa andra huvudmän driver enligt 1954 års lagstiftning härom. Vid en av dessa anstalter har anordnats en särskild avdelning för spastiska och vanföra sinnesslöa barn.

I den mån vård- och arbetshemsfallen ej omhändertages vid vanföreanstalterna eller Eugeniahemmet, torde vanföra tillhörande denna kategori i betydande utsträckning vistas i egna eller anhörigas hem eller vara omhändertagna på kroniker- eller ålderdomshem.

Utredningen

Utredningen framhåller, att av den lämnade översikten framgår, att det råder en anmärkningsvärd brist på samordning och rationell gränsdragning i fråga om de stöd- och hjälpåtgärder, som med det allmännas medverkan tillkommit de vanföra och övriga grupper partiellt arbetsföra.

Vid tiden för vanföreanstalternas och Eugeniahemmets tillkomst hade särskilda hjälpåtgärder av större betydelse vidtagits endast för några klart avgränsade grupper svårt vanlottade människor, och anstalterna fyllde en viktig funktion genom att omhändertaga vanföra av olika kategorier. Den ortopediska specialistsjukvården hade ej utbildats, ålderdoms- och kronikervården tillgodosågs helt inom ramen för fattigvården, yrkesskolväsendet var föga utvecklat och arbetsvärd för partiellt arbetsföra var praktiskt taget ett okänt begrepp.

Medan vanföreanstalterna och Eugeniahemmet sålunda tidigare fyllde en alldeles speciell uppgift, har under senare tid en revolutionerande utveckling ägt rum och den ena stödåtgärden efter den andra inom hithörande sektor av socialvården tillkommit. I dag har vi fått ett brokigt mönster av åtgärder, där vanföreanstalterna och Eugeniahemmet visserligen är invävda men samtidigt intager en relativt fristående ställning. En mångfald olika anstalter och anordningar har tillkommit, olika huvudmän och statsorgan har engagerats för uppgifterna, och finansierings- och avgiftssystemen varierar från fall till fall. Helt naturligt har därför behovet av en mer förutseende planläggning, en klarare gränsdragning och en bättre samordning blivit alltmer accentuerat.

15 Kungl. Maj:ts proposition nr 135

Omvårdnaden om de vanföra intager enligt utredningen alltjämt en särställning genom sin huvudsakliga anknytning till vanföreanstalterna och Eugeniahemmet med deras unika kombination av sjukvård, pedagogisk verksamhet och socialvård, vilken kombination genom sin både vida syftning och snäva begränsning försvårar en eljest naturlig samordning med övriga befintliga anordningar för samma eller liknande ändamål. Denna organisationsform har också som en följd av samhällsutvecklingen sedan länge stått under debatt. Förslag till vissa reformer har under årens lopp framlagts. Dessa reformkrav har främst dikterats av strävan såväl att öka de ortopediska vårdresurserna och samordna dessa med övrig medicinsk vård som att på det mest effektiva sättet koordinera den sociala vanförevården med andra samhällsåtgärder i allmänt arbetsvårdande syfte. Det speciella spastikervårdsproblemet har vidare på sistone fått ökad aktualitet, och närmast har man tänkt sig en lösning av denna vårdfråga i anknytning till Eugeniahemmet.

Enligt utredningen kan man svårligen undgå att vid ett ståndpunktstagande till spörsmålet om vanföreanstalternas och Eugeniahemmets framtida ställning och uppgifter underkasta en hel del av de traditionella tänkesätten inom vanförevården en förutsättningslös omprövning med beaktande av den fortskridande samhällsutvecklingen. Mot denna bakgrund upptager utredningen till närmare granskning de olika verksamhetsgrenarna vid vanföreanstalterna och Eugeniahemmet samt ställer dessa i relation till varandra och till andra samhällsåtgärder på hithörande område.

Vanf öre vårdens olika verksamhetsgrenar

Den ortopediska specialistvården och eftervården av barnförlamningsfall Allmän översikt

Inledningsvis erinrar utredningen om att den sjukvårdande verksamheten vid vanföreanstalterna består av dels ortopedisk specialistvård vid anstalternas ortopediska kliniker dels ock eftervård av barnförlamningsfall, vilka omhändertages såväl vid klinikerna som vid särskilda annex ellei sekundäiavdelningar av mer eller mindre provisorisk karaktär. Förutom vid vanföl eanstalterna finnes i landet sju ortopediska kliniker under ledning av specialistutbildade ortopeder i överläkarställning, nämligen vid lasarettet i Lund, vid Södersjukhuset och S:t Görans sjukhus i Stockholm samt Allmänna sjukhuset i Malmö liksom vid landstingslasaretten i Linköping, Kristianstad och Örebro. Inom kirurgiska kliniken vid garnisonssjukhuset i Boden har anordnats en ortopedisk avdelning under specialistutbildad underläkare. Härtill kommer Solhems sjukhus i Borås samt kustsanatoricrna i Barkåkra och Apelviken vilkas överläkare jämväl är specialistutbildade ortopeder.

16 Kungl. Maj.ts proposition nr 135

Tillsammans med Eugeniahemmets sjukavdelning, som jämväl förestås av överläkare med specialistutbildning i ortopedi, meddelas sålunda ortopedisk specialistvård vid 16 sjuk vårdsanstalter. Platsantalet vid dessa uppgår till omkring 1 700 vårdplatser.

I fråga om ortopedvårdens utbyggnad redovisar utredningen en år 1953 bland de lokala sjukhushuvudmännen företagen enquéte, som utvisar, att föreliggande utbyggnadsplaner inom landsting och städer utom landsting är så omfattande, att inom en ej alltför avlägsen framtid praktiskt taget samtliga sjukvårdsområden torde komma att få tillgång till ortopediska kliniker.

I fråga om beläggning och poliklinikfrekvens framhålles bl. a., att under tiden 1 januari 1951—30 juni 1952 på vanföreanstalternas ortopediska kliniker intagits 7 375 patienter (cirka 3 000 på Stockholms-, 1 500 på Göteborgs-, 1 600 på Hälsingborgs- och 1 250 på Härnösandsanstalten). Antalet patienter från stad eller län utanför vederbörande anstalts »eget» upptagningsområde var förhållandevis ringa vid samtliga anstalter, medan patientmaterialets fördelning på hemlän resp. -stad uppvisade stora variationer, beroende på att vanföreanstalternas kliniker belägges i förhållandevis mindre omfattning från sådana sjukvårdsområden, som har egna ortopediska kliniker, men i högre grad från de sjukvårdsområden, där vanföreanstalt är belägen.

Medeltalet vårdade per dag år 1952 i procent av vårdplatsantalet har genomsnittligt varit lägre vid vanföreanstalternas kliniker än vid de sjukhusanslutna ortopedklinikerna eller 87 procent vid de förstnämnda mot 91 vid de senare, viket bl. a. sammanhänger med att medelvårdtiden varit kortare vid vanföreanstalternas eller 28,6 dagar mot 32,6 dagar vid de allmänna sjukhusens ortopedkliniker.

Besöksfrekvensen vid vanföreanstalternas polikliniker är i regel lägre än vid de allmänna sjukhusen. Å andra sidan är poliklinikbesöken vid vanföreanstalterna i allmänhet mera tidskrävande, då det bl. a. med hänsyn till anstalternas stora upptagningsområden och de ofta långa resorna visat sig nödvändigt att koncentrera undersökningarna till så få läkarbesök per patient som möjligt.

Beträffande personalförhållandena redovisar utredningen vissa undersökningar rörande personaltätheten den 31 december 1952 vid vanföreanstalternas och vissa andra sjukvårdsanstalters ortopediska kliniker. Av redogörelsen framgar bl. a., att Stockholms- och Göteborgsanstalternas relationstal i fråga om antalet vårdplatser och intagna per befattning, om man räknar med samtliga redovisade kategorier befattningshavare, i huvudsak överensstämmer med medeltalen för samtliga sjukhus, medan relationstalet i avseende på vårddagarna är ogynnsammare eller lägre än medeltalet, särskilt vad gäller Stockholmsanstalten. Detta sammanhänger bl. a. med den relativt låga medelbeläggningen vid sistnämnda anstalt. Hälsingborgs-

17 Kungl. Maj:ts proposition nr 135

och Härnösandsklinikerna åter ligger i vissa fall icke oväsentligt över medeltalet i fråga om samtliga relationstal. Rent allmänt anser utredningen, att personaluppsättningen i regel är relativt sett mindre vid vanföreanstalternas kliniker än vid de redovisade övriga ortopedklinikerna.

De totala driftutgifterna vid vanföreanstalternas kliniker för tiden 1 januari 1951—30 juni 1952 uppgick till sammanlagt nära 6,9 milj. kr. och inkomsterna till något över 1,1 milj. kr. De statliga fyllnadsbidragen utgjorde drygt 4,6 milj. kr. under det att de fasta statsbidragen understeg 1,2 milj. kr.

Vårdavgiften för intagen patient bestämmes vid vanföreanstalterna av vederbörande huvudman, dock att som villkor för statsbidrag gäller, att avgiften på allmän sal icke får överstiga 3 kr. per patient och dag. Detta belopp utgör dagavgift vid samtliga anstalter, dock att för patient, som ej omfattas av allmänna sjukförsäkringen, vårdavgiften utgör 1 kr. Vid vanföreanstalterna göres ingen skillnad i avgiftshänseende mellan patienter från anstaltens »eget» och från »främmande» upptagningsområde. Dagavgifterna på halvenskilt rum utgör i Stockholm 12 kr., i Göteborg 15 kr. samt i Hälsingborg och Härnösand kr. 7: 50. På helenskilt rum är avgiften

1 Stockholm 20 kr., i Göteborg 26 kr., i Hälsingborg 11 kr. och i Härnösand kr. 10: 50.

På de ortopediska lasarettsklinikerna har dagavgiften för inomlänspatienter varierat på allmän sal från 5 kr. till 1 kr., på halvenskilt rum från 15 till 9 kr. och på enskilt rum från 25 till 13 kr. På flertalet kliniker har dagavgiften sänkts efter ett visst antal vårddagar. För utomlänspatienter gäller enhetliga dagavgifter om 50, 60 och 70 kr. för remissfall samt 35, 45 och 55 kr. för övriga fall på resp. allmän sal, halv- och helenskilt rum.

Enligt det s. k. utomlänsavtalet begränsas emellertid patientavgiften vid de allmänna sjukhusen i vissa angivna fall därigenom, att patientens hemlandsting bestrider så stor del av den för vården utgående ersättningen, att den på patienten fallande avgiften stannar vid ett belopp, som i regel motsvarar inomlänspatientavgiften i den sjukes eget sjukvårdsområde. Utredningen framhåller, att den merkostnad, som enligt utomlänsavtalet drabbar patientens hemlandsting, helt naturligt inbjuder att i första hand söka placera patienter, som behöver ortopedisk specialistvård, vid vanföreanstalt.

Vid vanföreanstalten i Stockholm överensstämmer poliklinik- och behandlingsavgifterna i stort sett med vad som gäller vid karolinska sjukhuset. Vid vanföreanstalterna i Göteborg, Hälsingborg och Härnösand har polikliniktaxorna i tillämpliga delar på det hela taget överensstämt med sjukassetaxan och den för lasarettsläkares öppna mottagningar överenskomna taxan. I Stockholm utgör poliklinikavgiften 5 kr. och vid Göteborgsanstalten utgör avgiften för första besök 6 kr. och för följande besök kr. 3: 60 under förutsättning, att kirurgisk behandling icke meddelas. Vid Häl-

2 — Ilihang till riksdagens protokoll 11155. 1 samt. AV 135

18 Kungl. Maj.ts proposition nr 135

singborgs- och Härnösandsanstalterna utgör motsvarande belopp 8 resp. 4 kr. För massage och behandlingar utgår avgifter med varierande belopp från 1 kr. till 4 kr. (Dessa uppgifter avser år 1954 och kan ha ändrats i och med den allmänna sjukförsäkringens genomförande.)

Beträffande den genomsnittliga dagkostnaden vid vanföreanstalternas ortopediska kliniker, jämförd med de allmänna lasarettens kostnader har vanföreanstalternas utgifter, som under slutet av 1930-talet och början av 1940-talet i stort sett låg jämsides med lasarettens, därefter i icke obetydlig grad kommit att understiga dessa. Den genomsnittliga dagkostnaden för lasaretten utgjorde sålunda år 1951 kr. 35: 90 och vid vanföreanstalterna kr. 31: 76 för perioden 1 januari 1951—30 juni 1952. För de särskilda anstalterna uppgick dagkostnaden under nämnda period till kr. 34: 66 vid Stockholmsanstalten, kr. 37: 38 vid Göteborgsanstalten, kr. 25: 97 vid Hälsingborgsanstalten och kr. 23: 15 vid Härnösandsanstalten. Den största skiljaktigheten hänför sig till avlöningsposten. Stockholms- och Göteborgsanstalterna har högre lönekostnad än övriga anstalter, vilket sammanhänger med en väsentlig skillnad i personaluppsättningen. För utredningens närmare redogörelse för kostnadsfrågorna torde få hänvisas till betänkandet.

Stockholms- och Göteborgsanstalterna, vilka uppvisar de högsta dagkostnaderna, redovisar även de största inkomsterna per vårddag. Härigenom blir skillnaden mellan driftunderskotten vid de olika anstalterna betydligt mindre än skillnaden i fråga om de totala vårddagskostnaderna. Den närmaste anledningen till inkomstskillnaderna är föreliggande olikheter i den öppna vårdens organisation liksom de varierande avgiftsförhållandena.

Tidigare reformförslag

Innan utredningen går att redovisa sina synpunkter på det framtida ordnandet av den ortopediska specialistvården lämnas bl. a. följande redogörelse för tidigare reformförslag på detta område.

1918 års vanförevårdssakkunniga uttalade, att den rådande typen vanföreanstalter representerade ett övergångsstadium och att en fastare anknytning till den allmänna sjukvården borde åstadkommas. Vid skapandet av nya vanföreanstalter borde sjukvården överflyttas till närbeläget allmänt sjukhus, vars ortopediska klinik borde tjäna som upptagningsorgan för anstalten. Redan befintliga anstalter borde utvecklas i samma riktning.

Enligt statens sjukvårdskommitté (SOU 1934: 22) saknade principfrågan om ortopedvårdens ordnande större betydelse, eftersom behovet av vårdplatser i stort sett komme att täckas inte minst genom tillkomsten av Härnösandsanstalten och den planerade anstalten på Norrbackaområdet. Vid ett utbyggande av den ortopediska lasarettsvården borde man framgå med stor försiktighet och helst avvakta de erfarenheter, vilka kunde föreligga, sedan vanföreanstalterna i utbyggt skick utövat sin verksamhet under exempelvis en 1 O-årsperiod.

Kommittén för partiellt arbetsföra framhöll i ett betänkande (SOU 1947: 18), att det nuvarande nära organisatoriska sambandet mellan vanföre-

19 Kungl. Maj.ts proposition nr 135

anstalternas pedagogiska verksamhet och de övriga leden i vanförevården borde upplösas. En naturlig utvecklingsgång vore, att en del av den ortopediska vården organisatoriskt frikopplades från vanföreanstalterna och förbundes med centrallasaretten.

Ortopedi- och vanförevärdssakkunniga (SOU 1948: 41) hävdade, att det förelåge behov av en avsevärd utbyggnad av ortopediska vårdplatser i anknytning till övrig lasarettsvård med landstingen som huvudmän. Enligt de sakkunnigas beräkningar skulle, med utgångspunkt från att även benoch ledtuberkulosfall skulle vårdas på ortopediska kliniker, nya sådana kliniker behövas vid 20 sjukvårdsanstalter med tillhopa 1 684 vårdplatser. De nuvarande vanföreanstalternas kliniker borde utnyttjas för platsbehovet i de län, inom vilka anstalterna vore belägna. Någon förändring av huvudmannaskapet för den av anstalterna bedrivna sjukvården borde, med hänsyn till betydelsen av att bibehålla sambandet mellan anstalternas sociala och pedagogiska verksamhet samt den medicinska verksamheten icke äga rum. Delvis gemensam administration in. in. ansågs också tala för att huvudmannaskapet bibehölles oförändrat.

Stockholmsanstaltens klinik skulle i huvudsak komma att fungera för Stockholms läns behov. Kliniken i Hälsingborg borde i oförändrat skick utnyttjas för Malmöhus läns och Hälsingborgs stads behov, medan Göteborgskliniken borde tillgodose Göteborgs och Bohus läns behov av ortopediska vårdplatser, varjämte Göteborgs stad ansågs äga behov av några platser utöver en av staden planerad klinik. Visst utrymme borde vid Stockholms- och Göteborgsanstalterna reserveras för behov vid större barnförlamningsepidemier liksom vid Härnösandskliniken, som borde kompletteras med en lasarettsansluten klinik inom Västernorrlands län.

I finansieringsfrågan hänvisade de sakkunniga, som i och för sig ansåge det naturligt, att landstingen övertoge hela det ekonomiska ansvaret för den ortopediska sjukvården, till statshidragssakkunnigas betänkande, enligt vilket dels ett s. k. standardbidrag skulle utgå med visst belopp per invånare i resp. landstingsområde, dels ock ett allmänt vårddagsbidrag samt ett anläggningsbidrag för vissa vårdgrenar, däribland ortopedvården. Med hänsyn till vanföreanstalternas speciella uppgifter och stora upptagningsområden ansåg de sakkunniga det naturligt, att staten i regel svarade för byggnadernas uppförande och underhåll samt inventariers anskaffande vid de till anstalterna knutna klinikerna. Något förslag om avskaffande av statsbidragen till poliklinikerna framlades ej.

Remissinstanserna var i stort sett ense med de sakkunniga om att ett starkt behov förelåge av en utbyggnad av de ortopediska vårdresurserna i anslutning till den allmänna sjukvården, även om beräkningarna av vårdbehovet utsattes för stark kritik.

Beträffande huvudmannaskapet och finansieringen av vanföreanstalternas ortopediska kliniker samt dessas upptagningsområden ställde man sig i flera fall ganska kritisk.

Enligt statskontoret borde antingen anstalterna förstatligas samt befattningshavarnas anställnings- och avlöningsvillkor regleras enligt statliga normer, eller ock anstalterna stiillas under landstingens ledning.

Medicinalstyrelsen ansåg, att vanföreanstalternas kliniker under en övergångstid kunde tjänstgöra som ravonsjukhus, men innan omfattande investeringar företoges, borde omprövas, huruvida vanföreanstalterna borde bedriva sjukvård. Det ifrågasattes om ej anstalternas behov av ortopedisk

20 Kungl. Maj:ts proposition nr 135

sakkunskap kunde erhållas i andra former än genom egen ortopedisk klinik. Styrelsen hyste av flera skäl stor tvekan, om vanföreanstalternas nuvarande ortopediska kliniker borde förändras till länskliniker. För den händelse en eller flera vanföreanstalter skulle frikopplas från sjukvården, förordade styrelsen, att ledigblivna lokaler skulle drivas som efterbehandlingsplatser i anstalternas regi. Styrelsen ifrågasatte, om ej ett förstatligande av anstalterna skulle innebära en rationellare lösning av deras finansieringsproblem. Vissa skäl talade emellertid för att bibehålla nuvarande organisationsform, till dess ortopedvården utbyggts och klarhet vunnits om anstalternas framtida uppgifter.

Av vanförevårdsföreningarna anslöt sig Stockholms- och Hälsingborgsföreningarna till de sakkunnigas förslag. Norrlandsföreningen uttalade viss tveksamhet i frågan om huvudmannaskapet, medan Göteborgsföreningen icke ansåg sig kunna acceptera ett förslag, som medförde, att fyra ortopediska sjukavdelningar för framtiden skulle nekas sitt naturliga samband med övrig kroppssjukvård. Enligt föreningen borde också de sociala och pedagogiska verksamhetsgrenarna befrias från sin sjukvårdsprägel. Under en övergångstid borde de nuvarande vanföreanstalterna alltjämt fungera som ortopediska centralsjukhus. Visade erfarenheten senare, att anstalternas kliniker kunde undvaras, borde de avvecklas. Föreningen avstyrkte även förslaget i vad detta avsåge användningen av Göteborgskliniken.

Karolinska institutets lärarkollegium förordade, att ortopediska lasarettsavdelningar inrättades även i de län, där vanföreanstalter funnes, medan de senare borde utnyttjas som centra för ett framtida social-pedagogiskt behov. Lärarkollegiet tillstyrkte vidare liksom flertalet remissinstanser ett förslag om inrättande av ortopediska kliniker vid karolinska sjukhuset och akademiska sjukhuset i Uppsala.

Svenska landstingsförbundet liksom åtskilliga landsting ansåg det vara för tidigt att taga ståndpunkt till frågan om vanföreanstalternas framtida ställning, enär ortopedvården ännu åtskilliga år måste äga tillgång till dessa anstalter. Kristianstads läns landsting hemställde, att frågan om anstalternas huvudmannaskap skulle närmare utredas, och landstinget i Göteborgs och Bohus län ifrågasatte, om icke staten borde bli huvudman för anstalterna. Västernorrlands läns landsting ansåg, att en ortopedavdelning borde anordnas för härnösandsdistriktet i en av staten uppförd särskild byggnad på länslasarettets tomt.

Landstinget i Göteborgs och Bohus län hade ingen erinran mot förslaget att dess behov av ortopediska vårdplatser tills vidare tillgodosåges genom avtal med vanföreanstalten i Göteborg. Stadsfullmäktige i Göteborg däremot uttalade, att det vore mera rationellt, att landstinget ordnade ortopedisk klinik vid sitt centrallasarett. Göteborgs stad kunde möjligen framdeles ha användning för vanföreanstaltens kliniklokaler för eftervård e. d.

Svenska stadsförbundet ansåg de sakkunnigas förslag principiellt böra leda till att anstalterna övertoges av landsting och städer utanför landsting.

SVCK instämde i de sakkunnigas förslag. Svenska läkaresällskapet ansåg det ej lämpligt, att anstalternas kliniker samtidigt skulle vara länskliniker. Svenska ortopedföreningen slutligen fann det vara lyckligast om sjukvården kunde administrativt helt frikopplas från vanföreanstalternas sociala verksamhet.

Utredningen redovisar även en inom medicinalstyrelsen år 1953 upprättad P. M. rörande efterbehandlingen av barnförlamnings [all.

21 Kungl. Maj.ts proposition nr 135

Med utgångspunkt från ett beräknat antal av 2 000 fall med förlamning under ett år kunde, enligt styrelsen, antalet eftervårdsbehövande patienter angivas till 1 400, av vilka cirka 900 behövde vård vid sluten anstalt. Medelvårdtiden beräknades till omkring 4 månader, och det erforderliga antalet eftervårdsplatser angavs till 800 av vilka minst 300 borde vara ortopediska A-platser.

Antalet för eftervård tillgängliga A-platser kunde beräknas till 350. För att fylla resten av behovet komme huvudsakligen epidemisjukhusen i fråga. Under förutsättning, att icke den akuta epidemivården ställde mycket stora krav på platserna, kunde för ändamålet tillgängliga vårdplatser uppskattas till drygt 600, varjämte 200 å 300 reservplatser torde kunna erhållas vid trängande behov. I katastrofsituationer finge andra åtgärder vidtagas, såsom partiell utrymning av vanföreanstalter och lasarettsavdelningar eller anlitande av vårdplatser i grannländerna. Platsbehovet ansåges sålunda vara tillgodosett även vid en stor epidemi, under det att bristen på bl. a. ortopeder vore besvärande.

Enligt medicinalstyrelsen borde större vikt än hittills fästas vid öppen eller halvöppen eftervård, varigenom lättnad kunde uppkomma både för sjukvårdsinrättningarna och den enskilda patienten.

Eftervården borde i princip ankomma på landstingen och motsvarande städer. Därvid torde det vara lämpligt att i vissa fall söka samarbete med angränsande sjukvårdsområden samt med olika frivilliga organisationer.

I anslutning till den lämnade redogörelsen för medicinalstyrelsens förslag rörande eftervården av barnförlamningsfall omnämner utredningen även ett av medicinalstyrelsen år 1953 framlagt förslag angående den framtida användningen av Apelvikens och Kronprinsessans Victorias kustsanalorier. Förslaget innehåller bl. a. följande.

I avvaktan på att ortopediska avdelningar tillkomme i flertalet sjukvårdsområden borde kustsanatorierna behålla sin karaktär av anstalter för ortopedvård inklusive vård av kirurgisk tuberkulos, men med vidgade indikationer för intagning. Vårdplatserna borde disponeras sålunda: på Apelvikens kustsanatorium 182 vårdplatser — varav 38 reservplatser — för kirurgisk tuberkulos, 40 för vård av ortopediska fall från Hallands län enligt avtal med landstinget och 100 för eftervård av barnförlamningspatienter samt på Kronprinsessans Victorias kustsanatorium 110 vårdplatser för kirurgisk tuberkulos och 105 för eftervård av barnförlamningsfall och för andra fall, som erfordrade långvarig ortopedisk specialbehandling. Vidare förordades, att för andra ändamål avsedda, ej utnyttjade vårdplatser vid dessa kustsanatorier jämväl finge tagas i anspråk för vård av fall, som krävde specialbehandling. Den särskilda ortopediska specialbehandling med tonvikt på rehabilitation, som här avsågs, gällde bl. a. resttillstånd efter olycksfall, nervskador, reumatiska sjukdomar, andra deformerande ledsjukdomar och ryggradsåkommor. Endast behandlingsbara fall borde ifrågakomma och företrädesvis sådana, som jämsides med den medicinska behandlingen behövde omskolas eller erhålla arbetsträning. Vid de omändringsarbeten vid Kronprinsessan Victorias kustsanatorium, som måste komma till stånd, ansågs även lokaler för arbetsvärd böra anordnas.

I finansieringsfrågan förordade styrelsen — varvid förslaget avsåg samtliga kustsanalorier och vanföreanstalterna — en enhetlig patientavgift om 3 kr. per dag på allmän sal för inomlänspaticnter jämte en högsta vård-

22 Kungi. Maj.ts proposition nr 135

avgift av 35 kr. per dag. Statsbidraget till vanföreanstalternas kliniker borde slopas och bidraget till kustsanatorierna nedsättas till kr. 1:50 per vårddag. Härutöver borde staten täcka vårdkostnaderna i den mån dessa överstege 35 kr.

Jag vill här erinra om, att jag i propositionen nr 106/1954, framlade vissa förslag rörande den framtida användningen av bl. a. Apelvikens och kronprinsessan Victorias kustsanatorier varvid jag uttalade min anslutning till medicinalstjrrelsens nyss refererade plan för sanatoriernas utnyttjande. Även medicinalstyrelsens förslag till finansieringen av anstalternas drift ansåg jag mig böra godtaga, dock att nuvarande statsbidrag alltjämt finge utgå för vård av kirurgisk tuberkulos och eftervård av barnförlamningspatienter. Jag uttalade, att det härvid vore fråga om en provisorisk lösning av spörsmålet om ansvaret för ifrågavarande vård. Jag förutsatte, att denna fråga finge upptagas i ett större sammanhang i första hand i samband med en prövning av spörsmålet om vanförevårdens framtida organisation.

Utredningens synpunkter och förslag

Enligt utredningen torde möjligheterna att rationalisera och förbilliga driften vid vanföreanstalternas ortopediska kliniker vara skäligen begränsade. Beläggnings- och driftförhållandena vid dessa kliniker kan ej heller anses mindre rationella än vid de allmänna sjukhusen, där bl. a. dagkostnadsstegringen är mera markerad. Differenserna i fråga om berörda förhållanden vid vanföreanstalternas ortopediska kliniker beror bl. a. på upptagningsområdenas karaktär, sjukhusbyggnadernas utformning, oenhetligheten i fråga om vårdavgifter och personalstater, utformningen av den öppna vården in. m.

Redogörelsen för tidigare reformförslag har å andra sidan visat, att mera genomgripande reformer i fråga om vanföreanstalternas organisation och den inom dessa bedrivna ortopedvården med stigande styrka krävts från skilda håll.

Med hänsyn till den utveckling utanför vanföreanstalternas ram, som ägt rum i fråga om såväl den ortopediska sjukvården som arbetsvärden och yrkesutbildningen, finner utredningen nödvändigt att mot fördelarna av sjukvårdens framtida bibehållande vid vanföreanstalterna ställa de tungt vägande synpunkter, som anförts till förmån för en mera enhetlig ledning och ökad organisatorisk samverkan inom de berörda områdena inom sjulcoch socialvården. Härvid avses samverkan dels mellan den vid vanföreanstalterna bedrivna sjukvården och den verksamhet, som bedrives inom den allmänna sjukvårdens ram, dels ock mellan vanföreanstalternas på yrkesutbildning av vanföra ensidigt inriktade verksamhet och den på den stora gruppen partiellt arbetsföra inriktade arbetsvärd, som vuxit fram under arbetsmarknadsstyrelsens ledning.

Utredningen erinrar om att det visserligen var vid vanföreanstalterna,

23 Kungl. Maj.ts proposition nr 135

man först konstaterade, att tillgången på ortopedisk specialistvård var en nödvändig förutsättning för framgång i vanförevårdens strävanden att inpassa de vanföra i produktions- och samhällslivet. Däri har emellertid knappast legat ett bedömande i och för sig av graden av sambandsbehovet mellan den ortopediska sjukvården och anstalternas övriga verksamhet och ej heller ett ställningstagande till lämpligheten av att den ortopediska sjukvården inrangerades under vanföreanstalternas huvudmannaskap i stället för att hänföras till den allmänna sjukvården.

Utvecklingen har sedermera visat, att en ökad platstillgång inom ortopedvården måste anses ytterligt angelägen. En sådan utbyggnad har också ägt rum, och vid sidan om vanföreanstalternas kliniker och kustsanatorierna disponerar de ortopediska lasarettsklinikerna nu omkring 650 platser. I fråga om behovet av ortopedplatser vid lasaretten har detta av ortopedoch vanförevårdssakkunniga uppskattats till närmare 2 500, därest vid ortopedklinikerna skall vårdas jämväl ben- och ledtuberkulosfall. Utredningen — som saknar förutsättningar att själv taga ställning till lämpligheten ur medicinsk synpunkt av att ben- och ledtuberkulosfallen regelmässigt skall behandlas vid lasarettens ortopedkliniker — utgår emellertid från att så icke kan ske eller bör ske, förrän en betydande utbyggnad skett av lasarettens ortopedplatser. Enligt utredningen kan behovet av ortopedplatser inom sjukvårdsområdena ej alltid ställas i relation till områdets folkmängd utan varierar med hänsyn till förekomsten av ben- och ledtuberkulos och närbelägenhet av den för dessa vårdfall avsedda centraliserade vården ävensom tillgången på allmänna kirurgplatser vid det lasarett, dit ortopedkliniken avses bli förlagd, liksom inom sjukvårdsområdet i dess helhet. Det har för övrigt gjorts gällande, att behovet av vårdplatser särskilt inom ortopedien varierar med hänsyn till folktätheten i klinikens närhet. Salunda torde det relativa platsbehovet vara lägre i större städer, där ortopedfallen i större utsträckning kan omhändertagas i öppen vård. Några allmängiltiga regler för vare sig ben- och ledtuberkulosfallens eller extremitetskirurgfallens omhändertagande på ortopedkliniker av speciell (kustsanatorierna) eller allmän typ eller på rena kirurgavdelningar torde icke för närvarande kunna eller lämpligen böra centralt uppdragas.

Under alla omständigheter anser utredningen det stå klart, att en sådan utbyggnad av ortopedvården måste komma till stånd, att minst en ortopedklinik anordnas inom praktiskt taget varje sjukvårdsområde, där man efter en approximativ mall av 0,2—0,4 platser per tusen invånare inom området uppnår ett minimiantal av 30 platser på sådan klinik.

Enligt utredningen har utbyggnadstcndenserna inom ortopedvården ytterligare aktualiserat kravet på ett slutligt ställningstagande till principfrågan om ortopedklinikernas bibehållande vid vanföreanstalterna. Utredningen tillmäter härvid den uppfattningen stor vikt, att läkarna vid vanföreanstalterna lätt kommer i en isolerad ställning i förhållande till övriga

24 Kungl. Maj:ts proposition nr 135

discipliner inom den allmänna sjukvården, där man även har bättre tillgång till den moderna medicinens personella och tekniska resurser i fråga om röntgen, narkoshjälp, laborationer, blodtransfusioner m. m. Också konsultationsmöjligheterna ortopeder och andra specialister emellan försvåras med nuvarande organisation.

Även de till följd av det delade huvudmannaskapet skiftande avgiftsoch finansieringsgrunderna inom ortopedvården, för vilka redogörelse lämnats i det föregående, talar starkt för att organisationsformen ändras. Rådande ordning är ägnad att leda till en olycklig snedvridning av beläggmngsförhållandena inom ortopedvården samt hämma och försvåra en eljest önskvärd och rationell utbyggnad länsvis av rikets lasarettsvård. Dessa missförhållanden skulle automatiskt bliva eliminerade, därest all ortopedisk specialistvård handhades av den allmänna sjukvårdens huvudmän.

När det gäller de i vanföreanstalternas skolor och yrkesavdelningar intagna elevernas intresse av att inom anstalten äga tillgång till ortopedisk klinik, framhåller utredningen, att intagning oftast sker först sedan den medicinska specialbehandlingen avslutats. Det s. k. ortopediska tillståndet hos eleverna är därför i regel ganska stationärt. Vid förnyad intagning på ortopedisk klinik uppskjutes det egentliga sociala eller pedagogiska vanförevårdsarbetet. A andra sidan är eleverna under sin utbildningstid i behov av ständig uppmärksamhet och tillsyn icke minst för kontroll och justering av sina ortopediska hjälpmedel. Vid vanföreanstalt bör därför alltjämt finnas tillgång till en ortoped. I första hand bör emellertid eleverna stå under tillsyn av en allmänläkare. Ortopedens uppgift skulle vara att vid inskrivningen och minst en gång i terminen undersöka anstaltens alla ortopedfall med skyldighet till tätare kontroll vid behov eller efter allmänpraktikerns remiss. Utredningen förutsätter, att man inom anstaltsledningarna också uppmärksammar behovet att kunna samråda med en psykiatriker angående elevernas skilda behov. Utredningen kan med hänsyn till det anförda icke anse kravet på tillgång till ortopedläkare i och för sig vara motiv nog för att vid vanföreanstalterna behålla dessas ortopediska kliniker.

Även psykologiska skäl talar för att de elever, som efter avslutad medicinsk behandling intages på en vanföreanstalts skola eller yrkesavdelning, snarast frigöres från den sjukhusanda eller sjukdomskänsla, som kan ha bibragts dem på sjukavdelningen.

Genom ett utskiljande av den sjukvårdande verksamheten skulle också möjliggöras en enhetligare statlig ledning och tillsyn över vanföreanstalterna, vilka förutom till sin huvudtillsynsmyndighet, medicinalstyrelsen, nu står i visst beroendeförhållande till ytterligare fyra centrala ämbetsverk nämligen arbetsmarknadsstyrelsen, skolöverstyrelsen, överstyrelsen för yrkesutbildning och pensionsstyrelsen.

Övertygande skäl talar sålunda enligt utredningens mening för en över-

25 Kungl. Maj:ts proposition nr 135

flyttning snarast möjligt av vanföreanstalternas sjukvårdande verksamhet till den allmänna lasarettsvården. De lokaler, som därvid frigöres, kan framdeles utnyttjas icke allenast av vanföra utan för omskolning, arbetsprövning, arbetsträning och yrkesutbildning av alla de partiellt arbetsföra, som befinnes i särskilt behov av det mera allsidiga och differentierade omhändertagande, som dessa specialutbildningsanstalter synes böra givas förutsättningar att lämna.

Utredningen framhåller i detta sammanhang beträffande den viktiga uppgift, som inom eftervården av barnförlamningsfall fyllts av vanföreanstalternas kliniker samt till dessa knutna annexavdelningar, att utredningens förslag ingalunda synes minska möjligheterna att alltjämt utnyttja klinikernas lokala och personella resurser för ändamålet. Däremot skulle kostnaden för denna eftervård överföras till den lokala sjukhushuvudmannen i likhet med vad som redan gäller för andra lasaretts- och epidemisjukhusfall. Vid särskilt allvarliga barnförlamningsepidemier, då på initiativ av medicinalstyrelsen särskilda annexavdelningar behöver inrättas, synes det utredningen naturligt, att dylika avdelningar drives med statsbidrag för att utjämna huvudmännens kostnader. Utredningen framhåller, att hithörande problemställningar i viss mån faller utanföi utredningsuppdraget, men understryker angelägenheten av att de synnerligen varierande avgiftsförhållandena inom såväl den slutna som öppna barnförlamningseftervården snarast enhetligt regleras.

Intill dess ortopedvården länsvis ytterligare kunnat väsentligt utbyggas, torde man enligt utredningen ej kunna undgå att låta vanföreanstalternas kliniker, i vart fall så länge de inrymmes i befintliga lokaler, bibehålla sina nuvarande upptagningsområden och karaktären av riksplatser. Oberoende av om och när klinikerna överföres i den lokala huvudmannens regi, bör dock ett enhetligare avgiftssystem och en rationellare finansieringsform genomföras. Genom höjningen av patientavgiften på allmän sal vid vanföreanstalterna från 1 till 3 kr. för patient, som omfattas av den allmänna sjukförsäkringen, har en viss enhetlighet uppnåtts jämfört med den allmänna sjukvården. Däremot är avgifterna på halvenskilt och enskilt rum skiftande och bör göras enhetliga samt i görligaste mån anpassas efter de allmänna sjukhusens taxor. I den mån ett överförande av klinikerna till de lokala huvudmännen kommer att dröja någon längre tid förordas också, att genom medicinalstyrelsens försorg en översyn göres av klinikernas skiftande poliklinik- och behandlingsavgifter.

I konsekvens med sin allmänna uppfattning om ortopedvårdens ställning inom lasarettsvårdens allmänna ram föreslår utredningsmannen vidare, att skyldighet, förslagsvis fr. o. m. den 1 juli 1956, införes för det landsting eller den stad, där patienten hör hemma, att lämna bidrag till patientens vård på hithörande ortopedkliniker i huvudsaklig anslutning till det s. k.

26 Kungl. Maj:ts proposition nr Utö

utomlänsavtalet. I likhet med vad som gäller för karolinska sjukhuset och serafimerlasarettet hör städernas och landstingens vårdbidrag, så länge ortopedklinikerna behåller sina nuvarande upptagningsområden och sin riksplatskaraktär, begränsas med utgångspunkt från en högsta vårdavgift om 35 kr. Samtidigt bör de fasta statliga vårddags- och poliklinikbidragen kunna slopas. Med en begränsning av vårdavgiften till högst 35 kr. bör dock staten svara för överskjutande belopp eller alltjämt täcka ett eventuellt driftunderskott. Emellertid synes det knappast skäligt, att på landstingen resp. städerna utanför landsting överflyttas en bidragsskvldighet, som skulle kunna medföra ett driftöverskott vid vissa kliniker. För und- \ ikande härav föreslås, att vårdavgiften på allmän sal vid dessa kliniker årligen fastställes med utgångspunkt från vederbörande kliniks genomsnittliga dagkostnad under senast avslutat räkenskapsår, tills vidare dock högst intill ett belopp av 35 kr. per patient och dag.

Beträffande förutsättningarna att överföra de olika vanföreanstalternas ortopediska kliniker till de lokala huvudmännen anför utredningen bl. a. följande.

I fråga om Norrbackainstitutet understrykes Norrbackaklinikens allvarliga brister, de betydande kostnader, som vid ett fortsatt användande måste nedläggas på densamma samt det behov, som föreligger för anstaltens sociala och pedagogiska verksamhet att få tillgång till klinikens utrymmen. Utredningen understryker mycket starkt kravet på att en ny ortopedklinik vid karolinska sjukhuset snarast kommer till stånd, varvid också ett förslag om den statliga arbetsklinikens överflyttning från karolinska sjukhusets område till Norrbackainstitutet kan realiseras. I avvaktan på den nya ortopedklinikens tillkomst framlägger utredningen icke något förslag om överflyttning av ansvaret för den nuvarande klinikens ledning och drift till karolinska sjukhusets direktion.

Göteborgsanstaltens ortopedklinik skiljes genom en huvudgata från Sahlgrenska sjukhuset, där Göteborgs stad har för avsikt att uppföra en kombinerad extremitets-kirurgisk-ortopedisk klinik. Den nya kliniken väntas icke helt kunna övertaga vårdfallen från den nuvarande ortopedkliniken, som under en övergångstid torde få svara för ortopedvården inom sitt nuvarande upptagningsområde. Enligt utredningen torde Göteborgs stad lcke i princip motsätta sig ett övertagande av kliniken. Då det f. n. ej är ™öjligt att överblicka det framtida lokalbehovet vid Göteborgsanstalten, förordar utredningsmannen upptagande av lokala förhandlingar under statsmakternas medverkan angående klinikens överförande för viss tid i Sahlgrenska sjukhusets regi.

Beträffande Härnösandsanstalten, vars utrymmen anses otillräckliga, förordar utredningsmannen att en ortopedisk klinik snarast nybygges vid länslasarettet i Härnösand. En sådan lösning har under hand accepterats vid överläggningar med representanter för Västernorrlands läns landsting, som icke heller motsatt sig tanken att under tiden övertaga ansvaret för driften av vanföreanstaltens klinik. Då ortopedkliniken i Härnösand i vart fall, intill dess ortopedvården i denna anstalts vidsträckta upptagningsområde hinner utbyggas, torde behöva göras något större än som eljest måhända vore ur landstingets egen synpunkt önskvärt, är det naturligt, att staten

27 Kungl. Maj.ts proposition nr 135

påtager sig den del av anläggningskostnaden för eu sådan klinik, som kan anses belöpa på de platser, av vilka landstinget för egen del icke har behov.

I fråga om platsantalet vid en ny klinik i Härnösand erinrar utredningen om att förslag föreligger om anordnandet av ortopedklimker i Umeå (b platser) och Östersund (30—50 platser), varjämte fragan aktualiserats vid Gävle lasarett. Diskussionsvis har också framförts tanken att jainval vid Sundsvalls lasarett anordna en dylik klinik. Under den tid den nya Härnösandskliniken kommer att tjänstgöra som en rayonklinik synes den dock icke böra planeras för mindre än cirka 80 sangar. Anordnandet av en »gästavdelning» vid kliniken kunde ytterligare begransa antalet ortopedplatser, varjämte klinikens belastning kunde minskas, därest det slutna eftervårdsklientelet bland barnförlamningsfallen i viss utsträckning overflvttades på epidemiväsendets vårdresurser.

' Hålsinqborgsanstaltens klinik med dess 80 vårdplatser ar belägen i omedelbar närhet av stadens lasarett. Lokalerna är otidsenliga och tranga. Stadens befolkningsunderlag motiverar i och för sig knappast en storre oitopedklinik. Ur vanföreanstaltens synpunkt synes tillgängen pa ortopedspecialist och icke ett bibehållande av ortopedkliniken vid nuvarande platsantal vara en av förutsättningarna för vanföreanstaltens kvarblivande i staden. För att anstalten skall kunna tillfredsställande fullfölja sin yrkesutbildande och arbetsvårdande verksamhet kräves emellertid betydande nybv«gnader. Detta förhållande kan aktualisera en forflyttning av sistnämnda verksamhet till annan ort, därest icke för framtiden tillgången pa ortopedspecialist säkras genom stadens försorg. Enligt utredningen torde emellertid staden önska behålla vanföreanstalten och därför antingen övertaga och med lasarettet samordna den befintliga klinikbyggnaden eller eljest snarast låta vid lasarettet anordna den ortopedvård, som kravs for vantore-

anstaltens kvarblivande i Hälsingborg.

Därest staden skulle tills vidare övertaga den befintliga kliniken, toiefaller det naturligt, att staten, med beaktande av denna kliniks niindr tidsenliga skick, ikläder sig huvudparten av kostnaderna för den modernisering och upprustning av lokalerna, som kan anses erforder ig.

Remissyttranden

Remissinstanserna har genomgående givit sin anslutning till de allmänna riktlinjer för vanförevårdens framtida organisation, som utredningen uppdragit. Man har därvid uttalat sin tillfredsställelse över att utredningen till behandling upptagit hela det problemkomplex, som inrymmer vanförevårdens olika verksamhetsgrenar till en allmän översyn. Ett flertal remissmyndigheter har härvid understrukit utredningens uppfattning om angelägenheten av att söka sammansmalta eu sund tradition inom vanförevården med nya linjer inom medicin, arbetsvärd och pedagogik samt över huvud verka för en bättre samordning och riktigare gränsdragning inom berörda områden av samhällets verksamhet.

Några remissmyndigheter, däribland medicinalstyrelsen och pensionsstyrelsen, har emellertid också understrukit, att det vid eu lösning av vanforevårdens problem är nödvändigt att söka uppnå ett resultat, som är ägnat atl på längre sikt motsvara utvecklingens krav även i fråga om den inedi-

28 Kungl. Maj. ts proposition nr 135

finska rehabilitering, som i regel måste föregå eller bedrivas samtidigt med arbetsvärden.

Medicinalstyrelsen framhåller sålunda, att även om den allmänna rehabiliteringsverksamheten i betydelsen av arbetsvärd snabbt utvecklats i vårt land saknas dock fortfarande en rehabiliteringsorganisation i betydelsen av en tredje fas inom medicinen, som ansluter till den förebyggande vården och akutsjukvården och som utgör den nödvändiga bryggan över från sjuk%åid till arbetsvärd. Styrelsen hänvisar i denna principfråga till ett av styrelsen i skrivelse den 2 mars 1954 framlagt idéprogram angående en lasarettsansluten rehabiliteringsverksamhet.

Pensionsstyrelsen framhåller, under erinran om sitt utlåtande över detta program, att utredningen ej synes ha beaktat den medicinska sidan av rehabiliteringsverksamheten, och betonar nödvändigheten av att möjligheter skapas för en samordning och ytterligare utveckling av denna verksamhet, över huvud kombinerad med forskningsverksamhet på området samt med utbildningsmöjligheter för blivande läkare och andra socialarbetare.

Socialstyrelsen understryker betydelsen av att de medicinska uppgifterna inom vanförevården — diagnostik, sjukvård och rehabilitering — samordnas med skolundervisning, yrkesutbildning och arbetsvärd.

Även ett flertal andra remissinstanser har berört frågan om den medicinska rehabiliteringens betydelse även för arbetsvärden. Främst har hit-

hörande frågor diskuterats i samband med utredningens förslag om vanföreanstalternas yrkesutbildande verksamhet och anstalternas omorganisation till arbetsvårdsinstitut. Till dessa frågor får jag tillfälle återkomma i det följande.

Några remissinstanser — däribland SVCK, Sveriges läkarförbund och Harnösandsföreningen — har med tillfredsställelse konstaterat, att utredningens mycket omsorgsfulla undersökningar av anstalternas administration och skötsel icke givit belägg för att hristfälligheter skulle föreligga i anstalternas organisation och drift. Tvärtom anses utredningen ge vid handen, att driftkostnaderna vid anstalterna i mindre grad än inom den allmänna sjukvården rönt inflytande av det stigande prisförloppet.

När det gäller förslaget om de ortopediska klinikernas utbrytande ur vanföreanstalterna och överförande till den allmänna kroppssjukvården, har det stora flertalet remissinstanser givit sin anslutning till förslaget. Medicinalstyrelsen framhåller sålunda, att förslaget kan sagas innebära ett fullföljande av en redan godtagen princip, samt understryker nödvändigheten av att en utbyggnad av den ortopedi ska lasarettsvården inom det stora flertalet sjukvårdsområden kommer till stånd. Även svenska landstingsförbundet understryker, att utredningens förslag står i full överensstämmelse med den allmänna sjukvårdens ut-

29 Knngl. Maj.ts proposition nr 135

vecklingstendenser och att det är nödvändigt att en omorganisation sker vid vanföreanstalterna.

SVCK betonar, att centralkommitténs tillstyrkande baseras på förutsättningen, att de vanföras medicinska rehabilitering tillgodoses i enlighet med medicinalstyrelsens idéprogram. Hälsingborgsföreningen anser det vara nödvändigt, att den socialpedagogiska verksamheten har tillgång till ortopedisk klinik inom orten. Södermanlands läns landstings förvaltningsutskott, som visserligen delar utredningens uppfattning om önskvärdheten av en decentralisering till sjukvårdsområdena av den ortopediska vården, ifrågasätter lämpligheten av att vanföreanstalterna i sin föreslagna gestaltning skulle undandragas tillgången på permanent ortopedisk sakkunskap. Flertalet remissinstanser, bland dem landstingsförbundet, godtager ä^n förslaget, att anstalternas kliniker tills vidare fortsätter sin verksamhet med i stort sett nuvarande upptagningsområden i avvaktan på ortopedvårdens utbyggande vid länslasaretten.

I finansieringsfrågan har det övervägande flertalet remissinstanser tillstyrkt förslaget om att — oberoende av statsmakternas ställningstagande till frågan om överflyttning av vanföreanstalternas ortopedavdelningar till vederbörande lokala sjukhushuvudmäns regi — nu utgående fasta statliga vårddags- och poliklinikbidrag slopas samt att, så länge ortopedavdelningarna behåller sina nuvarande upptagningsområden och sin riksplatskaraktär, vårdavgifterna regleras i huvudsaklig överensstämmelse med det s. k. utomlänsavtalet samt motsvarande bestämmelser för karolinska sjukhusset och serafimerlasarettet.

Stadsfullmäktige i Göteborg anser, att de föreslagna finansieringsreglerna bör gälla jämväl kliniken i Göteborg, även om denna enligt ett av utredningsmannen framlagt förslag under en övergångsperiod skulle komma att ingå som en del av Sahlgrenska sjukhuset. Medicinalstyrelsen framhåller, att utomlänsavtalet helt bör vinna tillämpning, sedan klinikerna inordnats under kommunalt huvudmannaskap.

I vissa yttranden ges uttryck för en mera negativ inställning till förslaget. Sålunda framhåller landstingsförbundet, stadsförbundet liksom några landsting, att sekundärkommunernas ständigt ökade sjukvårdskostnader sedan länge motiverat en större ekonomisk medverkan från statens sida och att frågan om en effektivare statsbidragsgivning till den slutna kroppssjukvården utan dröjsmål bör upptagas till behandling. Landstingsförbundet erinrar om att eu förutsättning för 1946 års statsbidragssakkunnigas förslag var, att landstingen skulle beredas kompensation för de kostnadsökningar, som var förbundna med ett realiserande av förslaget om den s. k. centraliserade vårdens finansiering. Landstingsförbundet uttalar, att styrelsen ansluter sig till utredningens förslag i denna del endast under den bestämda förutsättningen, att bidragen till annan av landstingen bedriven sjukvårdande verksamhet uppräknas med motsvarande belopp. Örebro läns lands-

30 Kungl. Maj:ts proposition nr 135

tings förvaltningsutskott framhåller, att ett statsbidrag ej bör anknyta till någon viss sjukvårdsgren utan sättas i relation till folkmängden inom sjukvårdsområdet jämte övriga omständigheter, som kan påverka kostnadsutvecklingen för landstingens sjukvård. Enligt Kronobergs läns landstings förvaltningsutskott bör någon ändring ej ske i fråga om finansieringsformen, så länge vanföreanstalterna bibehåller sina nuvarande upptagningsområden och därmed sin karaktär av riksplatser. SVCK anser, att det kunnat övervägas, om icke huvudmannen för patientens hemortsområde borde svara för hela vårdkostnaden minus patientavgiften. Universitetskanslern påpekar, att förslaget medför ogynnsamma verkningar beträffande patientunderlaget vid den ortopediska undervisningskliniken vid Lunds lasarett, som är bundet av 1952 års utomlänsavtal med en vårdavgift av 50 kr. för utomlänspatient. Enligt kanslern borde därför antingen utomlänsavtalet göras tillämpligt även för ortopedklinikerna vid vanföreanstalterna eller också samma avgift fastställas för kliniken i Lund, som nu föreslagits för \anföreanstalternas kliniker. Enligt Malmöhus läns landstings hälso- och sjukvårdsstyrelse bör ökat statsbidrag utgå för vård på kliniken i Lund. Kristianstads läns landstings förvaltningsutskott uttalar, att ortopediska kliniken vid Hälsingborgsanstalten skulle komma i en privilegierad ställning, något som eventuellt kunde fördröja en utbyggnad av ortopedvården i södra Sverige.

I fråga om tidpunkten för den nya ordningens införande förordar medicinalstyrelsen att förslaget genomföres fr. o. in. den 1 januari 1956. Kristianstads läns landstings förvaltningsutskott föreslår, att förslagets ikraftträdande framflyttas ett år med hänsyn till det organisatoriska arbete, som är förknippat med dess genomförande.

Rörande detaljerna i övrigt framhåller landstingsförbundet, att, då utomlänsavtalet tagits som mönster, det varit naturligt, att även frågor om t. ex. remissrätten utformats i anslutning till utomlänsavtalet. Medicinalstyrelsen anför, att ett genomförande av utredningens förslag synes medföra, att anstalterna under en övergångsperiod blir i behov av förlagsmedel för verksamhetens bedrivande. Statsmakterna torde få räkna med att vid förslagets genomförande lämna lån till anstalterna med belopp, motsvarande anstalternas utgifter för klinikerna under ungefärligen ett kvartal.

Utredningens förslag om införande av enhetliga vårdavgifter på halvenskilt rum och enskilt rum vid anstalternas kliniker har tillstyrkts av de remissinstanser, som yttrat sig i frågan. Detsamma gäller förslaget om en översyn av poliklinik- och behandlingsavgifterna. Medicinalstyrelsen har förklarat sig beredd att medverka till den ifrågasatta översynen.

Beträffande utredningens uttalanden i frågan om eftervård av barnförlamningsfall har dessa i allmänhet ej mött någon gensaga från remissinstanserna. Från skilda håll har framhållits vikten av en snabb

31 Kungl. Maj. ts proposition nr 135

decentralisering av den ortopediska vården, sa att tillkomsten av ortopediska lasarettsavdelningar icke blott ökar tillgången på ortopediska A-platser utan även i hög grad höjer effektiviteten av den vid epidemisjukhusen bedrivna eftervården. De vanföras riksorganisation understryker, att man vid ett överförande av ortopedvården till den allmänna sjukvården även bör ta hänsyn till behovet av eftervårdsplatser för barnförlamningsfall. Stockholmsföreningen uttalar, att det är föga troligt, att den planerade oitopedkliniken vid karolinska sjukhuset i nämnvärd utsträckning kommer att kunna omhändertaga eftervårdsfall men understryker, att dessa böi ha samma möjlighet som andra att erhålla behandling och vård å Norrbackainstitutet i dess nya, vidgade verksamhet. Stadsfullmäktige i Göteborg framhåller, att om staden övertager vanföreanstaltens ortopediska klinik, i staden bosatta poliopatienter kommer att kunna vårdas på kliniken för vanlig dagavgift. Andra fall bör enligt stadsfullmäktige likställas med ortopediska fall på kliniken.

Beträffande eftervårdens finansiering har flera remissinstanser understrukit det riktiga i att vederbörande landsting eller stad i regel bestrider vårdkostnaderna men att staten vid mera omfattande epidemier träder emellan för att utjämna huvudmännens med en varierande epidemifrekvens i hög grad växlande kostnader. Enligt medicinalstyrelsens uppfattning erhålles emellertid ett enhetligare finansieringssystem, om landstingen och de landsfria städerna åtager sig att svara för jämväl denna del av vården.

Stockholms stadsfullmäktige förutsätter, att ersättningsfrågan regleras på sådant sätt, att även Stockholms stad beredes förmånen av statsbidrag.

I fråga om överförandet av anstalternas ortopediska kliniker till lokal sjukvårdshuvudman tillstyrkes utredningens förslag allmänt av berörda remissinstanser i vad avser uppförandet av en ny ortopedisk klinik vid karolinska sjukhuset. Saväl karolinska institutets lärarkollegium, direktionen för karolinska sjukhuset som kommittén för karolinska sjukhusets fortsatta utbyggnad har emellertid erinrat om att sjukhusets centrallaboratoriefråga måste äga prioritet. Ett tidigare utarbetat förslag till lösande av klinikens byggnadsfråga inom karolinska sjukhusets huvudkomplex måste numera enligt direktionen och byggnadskommittén upptagas till omprövning. Det tidigare förslaget förutsatte nämligen, att den kirurgiska garnisonsavdelningen flyttades från karolinska sjukhuset, och frågan om garnisonssjukvårdens ordnande i Stockholm har ännu icke erhållit någon lösning. Byggnadskommittén förordar även, att förhandlingar upptages angående fördelningen av kostnaderna för en ny ortopedisk klinik mellan staten, Stockholms stad och Stockholms läns landsting.

I fråga om Göteborgs anstaltens klinik framhåller Göteborgs stadsfullmäktige, att på den kombinerade ortopedisk-extremitetskirurgiska avdelning om 138 platser, som nu uppföres vid Sahlgrenska sjukhuset,

32 Kungl. Maj:ts proposition nr 135

högst 60 platser beräknats för ortopedi och att staden i en nära framtid kommer att behöva även platserna vid vanföreanstaltens klinik. Stadsfullmäktige förordar därför, att staden inlöser kliniken, som kunde upplåtas till undervisningsändamål enligt de bestämmelser, som gäller i avtalet mellan staten och staden angående den medicinska högskolan i Göteborg. L niversitetskanslern erinrar om att i planerna för högskolans utbyggnad ingår bl. a. en professur i ortopedi. Då den blivande ortopedkliniken vid Sahlgrenska sjukhuset ej synes kunna tjäna såsom underlag för undervisning i ortopedi torde den ortopediska kliniken vid anstalten för överskådlig framtid behöva kvarstanna inom den nuvarande klinikbyggnaden. Universitetskanslern förordar därför, att förhandlingar snarast måtte komma till stånd mellan representanter för staten, Göteborgs stad och vanföreanstaltens styrelse angående stadens övertagande av kliniken. Förhandlingarna bör också omfatta frågan om viss tillbyggnad till kliniken. Även medicinalstyrelsen tillstyrker en samordning med Sahlgrenska sjukhuset.

Beträffande Hälsing borgsanstaltens k=l i n i k har tveksamhet rörande behovet av en ortopedisk klinik i Hälsingborg uttalats av flera remissmyndigheter. Enligt medicinalstyrelsen är det sannolikt, att en fortsatt utbyggnad av ortopedvården inom den nuvarande klinikens upptagningsområde kommer att göra denna överflödig. Styrelsen understryker också nödvändigheten av att Lundakliniken erhåller ett ur undervisningssynpunkt tillfredsställande patientunderlag. Centrala sjukvårdsberedningen ifrågasätter, om icke Hälsingborg i ortopediskt avseende bör repliera på lasarettet i Lund. Ej heller universitetskanslern har blivit övertygad om nödvändigheten av att bibehålla en ortopedisk lasarettsavdelning i Hälsingborg. Statskontoret kan ej tillstyrka att staten påtager sig det ekonomiska huvudansvaret för en upprustning av kliniklokalerna i Hälsingborg. Drätselkammaren i Hälsingborg förordar, att en överläggning kommer till stånd mellan intresserade parter i och för ett genomförande på lämpligt sätt av utredningens förslag om samordning av vanförevård—arbetsvärd och av ortopedisk klinikverksamhet i Skåne. Drätselkammaren förklarar sig även beredd att medverka till anställande av ortopedspecialist, därest ej behovet för vanföreanstalten av en sådan specialist tillgodoses på annat sätt. Hälsingborgsföreningen slutligen understryker nödvändigheten av att det blivande arbetsvårdsklientelet har tillgång till en ortopedisk klinik på ort och ställe.

Vad slutligen angår Härnösandsanstaltens klinik tillstyrker Härnösandsf öreningen utredningens förslag, medan medicinalstyrelsen framhåller, att en ortopedisk klinik bör ligga vid centrallasarett eller därmed jämförlig sjukvårdsinrättning med väl utbyggd specialistvård, i första hand vid lasarettet i Sundsvall eller om en sundsvallsavdelning ensam icke blir tillräcklig t. ex. vid centrallasarettet i Örnsköldsvik. Även centrala

33 Kungl. Maj.ts proposition nr 135

sjukvårdsberedningen förordar en förläggning till Sundsvall. Statskontoret framhåller, att det synes rimligt, att samtliga de landsting, som tills vidare kommer att ingå i klinikens upptagningsområde, påtager sig en skälig andel av anläggningskostnaderna för en ny klinik. Västernorrlands läns landstings förvaltningsutskott uttalar, att representanter för landstinget vid överläggningar med utredningen visserligen instämt i åsikten, att det vore lämpligt att kliniken låge i anslutning till lasarettet, men att man därvid ej tagit ställning till frågan om en ny klinik skulle uppföras helt i landstingets regi eller att landstinget under en övergångstid skulle inträda som huvudman för den nuvarande kliniken. Förvaltningsutskottet framhåller, att en klinik av angiven storlek vid Härnösands lasarett synes innebära en överdimensionering eftersom ortopedkliniker planeras i Boden, Umeå, Östersund och Gävle. Det är därför rimligt, att — eftersom behovet av nya lokaler vid Härnösandsanstalten är synnerligen trängande — staten ej ekonomiskt avkopplas i diskussionen om uppförande av en ny ortopedisk klinik i Härnösand.

Departementschefen

Under flera decennier har de under vanförevårdsföreningarnas enskilda huvudmannaskap drivna vanföreanstalterna fyllt en central funktion inom landets vanförevård. Medan ännu den lasarettsanslutna ortopedsjukvården och socialvården var föga utvecklad, utbildade sig tidigt inom vanförevårdens ram en effektiv organisation, som tog sikte på såväl sjukvård som pedagogisk verksamhet och arbetsvärd. I många hänseenden har vid dessa anstalter grunden lagts för ett vidareutvecklande av de verksamhetsgrenar, som vuxit fram vid anstalterna. Utbyggandet av ortopedvården i landet har sålunda i väsentliga avseenden ägt rum med stöd av de erfarenheter, som vunnits vid vanföreanstalternas ortopediska kliniker, och den moderna arbetsvärden har erhållit värdefulla erfarenheter från vanföreanstalternas social-pedagogiska verksamhet.

Å andra sidan har den allmänna sjukvårdens och socialvårdens snabba utveckling under senare år ställt den speciella organisationsform, som vanföreanstalterna representerar, under debatt. Den allmänna sjukvårdens expansion har även kommit till uttryck i utbyggnad av specialistsjukvården, däribland ortopedsjukvården. Fn fortsatt utbyggnad på detta område väntas också äga rum, och inom en ej alltför långt avlägsen framtid torde ortopedvården vara tillgodosedd inom de flesta sjukvårdsområden. Samtidigt har yrkesskoleväsendet undergått en snabb utveckling och överhuvud taget ett helt nytt system av arbetsvårdande åtgärder tillkommit för även andra partiellt arbetsföra än vanföra. Denna utveckling har medfört, att verksamheten vid vanföreanstalterna i vissa avseenden kommit att intaga eu relativt fristående ställning i förhållande till samhällets övriga åtgärder på ifrågavarande områden.

ö — Rihang till riksdagens protokoll 1955. 1 samt. Nr 135

34 Kungi. Maj:ts proposition nr 135

Den sedan länge pågående diskussionen om vanföreanstalternas ställning och organisation har i främsta rummet gällt möjligheten att samordna vanföreanstalternas verksamhetsgrenar med samhällets övriga åtgärder inom sjukvård, vanförevård och socialvård överhuvud.

1951 års vanförevårdsutredning tillsattes ursprungligen för att undersöka vanföreanstalternas och Eugeniahemmets organisation och personalbehov m. m. Till fullgörande av detta uppdrag har utredningen gjort en grundlig analys av anstalternas ekonomi och personalförhållanden för att undersöka möjligheterna att begränsa driftkostnaderna genom rationaliserings- och effektiviseringsåtgärder av olika slag. Utredningen har därvid funnit, att några mera väsentliga resultat ej kan uppnås genom rationaliseringar och besparingar utan eftersättande av berättigade standardkrav. Utredningen har emellertid icke ansett sig kunna undgå att i samband med utredningsuppdragets fullgörande taga under övervägande de av mig nyss berörda frågorna om anstalternas ställning, organisation och verksamhet i belysning av samhällsutvecklingen inom sjukvård och socialvård. Utredningen har vidare enligt särskilt uppdrag upptagit frågan om vården av normalbegåvade spastiska barn.

Enligt min mening har det varit värdefullt, att utredningen på detta sätt ställt vanförevårdens organisation under förnyad debatt. De remissinstanser, som yttrat sig över utredningens förslag, har också genomgående uttalat sin tillfredsställelse över det sätt på vilket utredningen genomfört sitt uppdrag. Det övervägande flertalet remissinstanser har tillstyrkt utredningens förslag i dess huvudsakliga delar. Några remissmyndigheter har dessutom till närmare diskussion upptagit frågan om arbetsvärdens olika element närmast med utgångspunkt från medicinalstyrelsens förra året framlagda principförslag om en lasarettsansluten rehabiliteringsverksamhet. Frågeställningen har gällt spörsmålet om förhållandet mellan rehabiliteringens medicinska och sociala sida, och diskussionen har gällt vanföreanstalternas inordnande inom den »totala» rehabiliteringens ram. Till dessa frågor, som närmast rör utredningens förslag om de till arbetsvårdsinstitut ombildade vanföreanstalterna, återkommer jag senare. Såsom närmare torde framgå av det följande har jag i väsentliga delar ansett mig kunna biträda utredningens förslag beträffande organisationen av ortoped- och spastikervården samt viss arbetsvärd för partiellt arbetsföra. Jag upptager nu närmast till behandling utredningens förslag i vad avser vanföreanstalternas ortopediska kliniker.

Förslaget om den ortopediska sjukvårdens skiljande från vanföreanstalternas övriga verksamhet och överförande till den allmänna sjukvården har genomgående tillstyrkts av remissmyndigheterna. Även för egen del finner jag de skäl utredningen anfört för sitt förslag bärande och stående i full överensstämmelse med nuvarande utvecklingstendenser inom sjukvården. Såsom utredningen framhåller, har förekomsten av ortopediska kliniker vid vanföreanstalterna fördröjt en önskvärd utbyggnad av ortoped-

35 Kungl. Maj. ts proposition nr 135

vården inom den allmänna sjukvårdens ram. Trots den utbyggnad som skett inom lasarettsvården föreligger fortfarande ett stort behov av ortopediska vårdplatser och det är angeläget att tillkomsten av nya vårdplatser i görligaste mån påskyndas. Detta bör självfallet ske i de kommunala sjukhushuvudmännens regi. På anförda skäl vill jag förorda, att ortopedvården skiljes från vanföreanstalterna och efter hand överföres under nämnda huvudmäns ansvar.

Givetvis kommer även i fortsättningen vanföreanstalternas klientel att behöva tillgång till kvalificerad läkarvård, men liksom utredningsmannen kan jag icke finna att behovet av läkartillsyn i och för sig kan utgöra motiv nog för att behålla de ortopediska klinikerna inom anstalterna. Däremot måste det givetvis med hänsyn till klientelets art vara nödvändigt att vid behov kunna anlita ortopedläkare i anstaltens närhet. Även behovet av allmänläkare samt övrig läkarexpertis bör kunna tillgodoses utan att de ortopediska klinikerna kvar stannar vid anstalterna.

Liksom utredningen hyser jag emellertid den uppfattningen, att de nuvarande klinikerna intill dess ortopedvården kunnat utbyggas inom sjukvårdsområdena måste kvarstanna inom vanföreanstalterna samt i huvudsak behålla sina nuvarande upptagningsområden och sin rikskaraktär. I likhet med utredningen och det övervägande flertalet remissinstanser anser jag dock, att redan under övergångstiden en rationellare form för finansieringen av den vid vanföreanstalterna bedrivna ortopedvården bör genomföras. Den ortopediska sjukvården får anses tillhöra sådan vård, för vilken landstingen och städerna utanför landsting enligt sjukhuslagen har att svara, och bör principiellt finansieras som annan sådan vård. Därtill kommer, att nuvarande olikheter mellan vanföreanstalternas och de ortopediska klinikernas vårdavgifter medfört en snedbelastning i fråga om patienttillströmningen.

För den övergångstid, under vilken anstalternas ortopediska kliniker kommer att fungera som riks- eller rayonanstalter, ansluter jag mig därför till utredningens förslag. Detta innebär, att landsting och landstingsfria städer för av dem belagda vårdplatser skall erlägga ersättning med ett belopp per vårddag motsvarande klinikens genomsnittliga vårddagskostnad under senaste räkenskapsår, minskat med patientavgiften på allmän sal, dock att ersättningen tills vidare maximeras till en vårddagskostnad av 35 kr. Staten bör täcka eventuellt driftunderskott. De närmare bestämmelser, som kan aktualiseras vid ett genomförande av den nya ordningen, däribland frågan angående vilka utgifter, som skall ingå i vårddagskostnaden, synes lämpligen böra regleras vid de överläggningar mellan medicinalstyrelsen och berörda parter, som torde få föregå ikraftträdandet. I samband med förslagets genomförande, vilket bör ske fr. o. m. den 1 juli 1956, bör de nu utgående fasta vårddags- och poliklinikbidragen kunna slopas. Sedan Göteborgs-, Hälsingborgs- och Härnösandsanstalternas ortopediska

36 Kungl. Maj. ts proposition nr 135

kliniker överförts till kommunalt huvudmannaskap torde utomlänsavtalet i dess helhet kunna vinna tillämpning. Huruvida detta bör ske redan innan ortopedvården inom området är utbyggd, torde dock få tagas upp vid de förhandlingar, som förutsättes skola ske mellan de berörda parterna. Vid bifall till av mig i det följande framlagt förslag om överflyttning av Stockholmsanstaltens klinik till karolinska sjukhuset bör för rikspatienter gälla samma bestämmelser som för sjukhuset i övrigt.

Den i några remissyttranden berörda frågan om förslagets inverkan på patienttillströmningen till undervisningskliniken i Lund torde med beaktande av vad som framhållits av remissmyndigheterna få upptagas till prövning av utredningen angående utomlänspatienter vid vissa undervisningssjukhus.

Från svenska landstingsförbundet in. fl. remissinstanser har framförts den uppfattningen, att de kommunala sjukvårdshuvudmännen i samband med förslagets realiserande bör i annan ordning beredas kompensation för de kostnadsökningar, som är förbundna med detsamma. Såsom landstingsförbundet framhåller, är det angeläget att söka åstadkomma en rationell fördelning mellan staten och dessa huvudmän av samhällets sjukvårdskostnader. Det nuvarande brokiga statsbidragssystemet har, särskilt när det gäller den slutna sjukvården, visat sig vara föga ändamålsenligt. Inom den allmänna statsbidragsutredningen pågår emellertid en allmän översyn ur rationaliseringssynpunkt av gällande bestämmelser om statsbidrag till kommunerna. Utredningens arbete är ännu inte avslutat, och det kan enligt min mening knappast finnas anledning att nu till särbehandling upptaga frågan om statsbidrag till en speciell gren av kroppssjukvården. Hela frågan om bidrag till den kommunala sjukvården måste enligt min uppfattning prövas i ett sammanhang. Detsamma gäller också de statsbidragsoch finansieringsfrågor, som av mig redovisats i den nyssnämnda propositionen nr 106/1954 rörande den framtida användningen av bl. a. Apelvikens och kronprinsessan Victorias kustsanatorier.

I fråga om vårdavgifterna förutsätter jag, alt de nuvarande avgifterna på allmän sal bibehålies. Utredningen har påpekat, att vårdavgifterna på halvenskilt rum och enskilt rum är mycket skiftande vid de olika anstalternas kliniker. Även innan klinikerna överförts till de lokala huvudmännen finner jag det naturligt, att ifrågavarande avgifter i största möjliga utsträckning anpassas efter de allmänna sjukhusens taxor. Denna fråga bör därför uppmärksammas av anstaltsledningarna. När det gäller de synnerligen skiftande poliklinik- och behandlingsavgifterna delar jag utredningens uppfattning, att en översyn bör komma till stånd. Denna översyn bör lämpligen kunna ske genom medicinalstyrelsens försorg.

I anslutning till vad utredningen anfört angående eftervården av barnförlamningsfall vill jag i detta sammanhang endast uttala, att strävandena till en decentraliserad och effektiviserad eftervård synes rationella

37 Kungl. Maj.ts proposition nr 135

och önskvärda. Emellertid torde man icke kunna räkna med att ortopedvårdens utbyggnad inom landsting och städer kan dimensioneras så, att hithörande avdelningar förslår vid mera omfattande barnförlamningsepidemier. Vid sådana tillfällen torde liksom hittills även epidemisjukhusen få tagas i anspråk för eftervård. Jag förutsätter, att sådan vård av barnförlamningspatienter t. v. även i fortsättningen kommer att bedrivas vid kustsanatorierna liksom vid vanföreanstalterna så länge de ortopediska klinikerna förblir där. Hithörande frågor torde likväl icke böra bli föremål för närmare behandling i detta sammanhang.

I fråga om överförandet av vanföreanstalternas ortopediska kliniker till de lokala huvudmännen innebär utredningens förslag, att överflyttningen av huvudmannaskapet när det gäller de ortopediska klinikerna i Göteborg, Hälsingborg och Härnösand ansetts kunna ske snarast, utan att man avvaktar att nya ortopediska kliniker hunnit anordnas vid resp. städers sjukvårdsinrättningar. I Stockholm däremot har en förändring svårligen ansetts kunna genomföras, förrän en ny ortopedklinikbyggnad uppförts vid karolinska sjukhuset.

Beträffande den föreslagna överflyttningen av Norrbackainstitutets ortopediska klinik till karolinska sjukhuset vill jag erinra om att en av kommittén för karolinska sjukhusets fortsatta utbyggande framlagd generalplan för karolinska sjukhusets utbyggnad förelädes 1951 års riksdag. Statsutskottet (uti. nr 151/1951) förklarade sig emellertid icke berett att ansluta sig till ett därvid framlagt förslag, att den ortopediska kliniken i en framtid skulle förläggas till karolinska sjukhuset. Slutlig ställning till frågan borde enligt utskottets mening icke tagas förrän i samband med prövningen av ortoped- och vanförevårdssakkunnigas förslag. I yttrandena över 1951 års vanförevårdsutrednings förslag har, såsom framgått av det anförda, remissinstanserna genomgående tillstyrkt utredningens förslag om uppförande av en ny ortopedisk klinik vid karolinska sjukhuset. Direktionen för karolinska sjukhuset och kommittén för karolinska sjukhusets fortsatta utbyggande har emellertid framhållit, att ett genomförande av den nyss omnämnda generalplanens förslag i denna del förutsatte, att den kirurgiska garnisonsavdelningen skulle flyttas från karolinska sjukhuset. Frågan om garnisonssjukvårdens ordnande inom Stockholms garnison vore emellertid icke löst och en omprövning av den ortopediska klinikens byggnadsfråga vore därför nödvändig.

Liksom remissmyndigheterna finner jag det naturligt, att en ny ortopedisk klinik uppföres i anslutning till karolinska sjukhuset. Enligt min mening är det värdefullt, att även ifrågavarande specialitet finnes företrädd vid ifrågavarande undervisningssjukhus. Den nuvarande kliniken kan icke anses i allo ändamålsenlig, och dess lokaler erfordras f. ö., såsom i det följande närmare skall utvecklas, hl. a. för en önskvärd överflyttning av arbetskliniken vid karolinska sjukhuset till Norrbackainstitu-

38 Kungl. Maj.ts proposition nr 135

tet. Det synes å andra sidan utgöra en fördel om den nya ortopediska kliniken ej får sin nya förläggning på alltför långt avstånd från detta institut i dess nya gestaltning. Det torde därför böra ankomma på kommittén för karolinska sjukhusets fortsatta utbyggande att närmare undersöka förutsättningarna för klinikens förläggande till karolinska sjukhusets område samt inkomma med förslag till byggnadsfrågans lösande. Jag vill emellertid, såsom även skett i remissyttrandena, understryka, att, enligt min uppfattning, lösandet av byggnadsfrågan för karolinska sjukhusets centrallaboratorier är av sådan angelägenhetsgrad, att sistnämnda byggnadsföretag bör äga prioritet, vilket f. ö. synes ha förutsatts då 1951 års riksdag prövade generalplanen i denna del. Det torde i övrigt få ankomma på Kungl. Maj:t att föranstalta om upptagandet av förhandlingar med Stockholms stad och län angående avvecklingen av garnisonssjukvården vid karolinska sjukhuset samt om fördelningen av kostnaderna för uppförande och drift av den föreslagna ortopediska kliniken. Intill dess denna kommit till stånd, bör, såsom utredningen förordat, den ortopediska kliniken kvarbliva vid vanföreanstalten.

Beträffande Göteborgsanstaltens ortopediska klinik har utredningen förordat upptagande av förhandlingar rörande klinikens överförande för viss tid i Sahlgrenska sjukhusets regi. I sitt yttrande över förslaget har stadsfullmäktige i Göteborg med hänsyn till stadens behov av ortopediska vårdplatser uttalat sig för ett icke tidsbegränsat övertagande av kliniken. Med beaktande av statsmakternas intresse av att frågan om klinikens huvudmannaskap snarast löses med hänsyn till dess framtida användning för undervisningsändamål avser jag att under den närmaste tiden utverka bemyndigande att tillsätta en kommission för förhandlingar med Göteborgs stad samt övriga berörda parter angående frågor, som äger samband med sjukhusens i Göteborg upplåtande för undervisningsändamål. I kommissionens uppdrag bör även ingå att utföra erforderliga utredningar och förhandlingar med berörda parter om den nu berörda frågan om ett ifrågasatt övertagande från Göteborgs stads sida av vanföreanstaltens ortopediska klinik.

I fråga om utredningens förslag angående uppförande av en ortopedisk klinik vid lasarettet i Härnösand, varvid staten har förutsatts skola bidraga till viss del av anläggningskostnaderna, har olika meningar kommit till uttryck i remissvaren. Medicinalstyrelsen liksom centrala sjukvårdsberedningen har sålunda ifrågasatt lämpligheten av att en ny ortopedisk klinik uppföres i anslutning till lasarettet i Härnösand, medan Västernorrlands läns landstings förvaltningsutskott förklarat sig ej ha tagit ställning till frågan, huruvida landstinget i avbidan på en ny kliniks uppförande bör ställa sig som huvudman för den nuvarande kliniken. Då sålunda ännu ej klarhet vunnits angående förutsättningarna för ett överförande av vanföreanstaltens ortopediska klinik till lokal huvudman eller

39 Kungl. Maj.ts proposition nr 135

överhuvud angående frågan om ortopedvårdens ordnande inom den nuvarande vanföreanstaltens upptagningsområde, anser jag mig nu icke kunna taga definitiv ställning till utredningens förslag i dessa delar. Frågan torde kräva ytterligare överväganden efter samråd med samtliga berörda parter.

Även när det gäller Hälsingborgsanstaltens klinik, har skilda meningar yppats av remissinstanserna, och det har ifrågasatts, om Hälsingborgs stad med dess relativt begränsade upptagningsområde kan ha behov av en egen ortopedisk klinik. Drätselkammaren i Hälsingborg har förklarat sig beredd att medverka till anställande av ortopedspecialist vid Hälsingborgs lasarett, därest ej behov av sådan specialist tillgodoses på annat sätt. Drätselkammaren har föreslagit, att en överläggning kommer till stånd mellan intresserade parter angående den ortopediska kliniken i Hälsingborg och ortopedvårdens ordnande i Skåne. Enligt drätselkammaren bör sådana överläggningar över huvud avse vanförevardens-arbetsvardens framtida ordnande inom landsdelen. Jag har ingenting att erinra häremot och vill för min del medverka till att sådana överläggningar kommer till stånd.

Tillsvidare och intill dess i det föregående förordade förhandlingar och överläggningar lett till resultat torde alltså även de ortopediska klinikerna vid vanföreanstalterna i Göteborg, Härnösand och Hälsingborg få kvarbliva under sina nuvarande huvudmän.

Yrkesutbildningen och därmed sammanhängande verksamhet Allmän översikt

Utredningen lämnar i huvudsak följande redogörelse för verksamhetens nuvarande utformning och omfattning.

För närvarande finns yrkesskolor vid samtliga fyra vanföreanstalter med tillhopa mellan 500 och 600 elevplatser jämte elevinternat för närmare 500 elever. Skolorna står under överstyrelsens för yrkesutbildning inspektion. Denna myndighet godkänner också undervisningsplaner, lokaler och undervisningsmateriel samt prövar lärares behörighet. Däremot tillkommer det, i motsats till vad som gäller för övriga yrkesutbildningsanstalter, medicinalstyrelsen att göra erforderliga framställningar om anslag samt att rent allmänt verka för skolornas ändamålsenliga utveckling.

I fråga om yrkesdifferentiering gäller, att för inomanstaltlig utbildning finns 13 olika yrkesgrenar vid var och en av vanföreanstalterna i Göteborg och Hälsingborg, 10 vid vanföreanstalten i Stockholm och 8 vid vanföreanstalten i Härnösand. Det normala antalet elevplatser för sådan utbildning rör sig om drygt 150 vid vardera Stockholms- och Göteborgsanstalterna, 125 vid Hälsingborgsanstalten samt 80 vid Härnösandsanstalten. Härtill kommer den utomanstaltliga utbildningen, som i vart fall vid vårterminens utgång år 1952 bedrevs egentligen endast vid Hälsingborgs- och Härnösandsanstal terna.

40 Kungl. Maj. ts proposition nr 135

Yrkena måleri, skomakeri, snickeri, sömnad är liksom tapetseraryrket företrädda vid samtliga anstalter, medan andra finnes endast vid en av anstalterna såsom fotografyrket, korgmakeri- och modistyrkena samt radioreparatör- och tryckeriyrkena. Vid några anstalter förekommer även mekanik, billackering, bokbinderi, skrädderi och konfektionssömnad. Sammanlagt uppgår det största platsantalet inom ett och samma yrke till närmare 100 (sömnad) och det minsta till 2 (borstbinderi). De speciellt manliga yrkena upptager sammanlagt det övervägande antalet elevplatser; det största antalet platser för manliga elever finnes inom måleri-, tapetserar-, snickeri-, skrädderi-, skomakeri- och mekanikerfacken med tillhopa cirka 260 eller drygt hälften av skolornas samtliga platser.

Enligt utredningen är det frapperande, att man alltjämt i påfallande grad ägnar sig åt traditionella »vanföreyrken» som snickeri, skomakeri och skrädderi, för vilka arbetsmarknaden torde vara mindre gynnsam, medan vissa moderna och även för vanföra lämpliga yrkesgrenar, såsom fotograf-, urmakar-, elektriker-, radioreparatör- och typografyrkena, alltjämt är mycket sparsamt eller icke alls företrädda.

Utbildningstiden utgör för de mera manligt betonade yrkena vanligen 4 arbetsår och för de kvinnliga 1,5—3 år. Den för svårt vanföra avsedda utbildningen i diverse yrken torde icke överstiga 2 år. I stort sett saknas möjligheter att låta vanföra — t. ex. äldre, handikappade personer — undergå kortare omskolningskurser. Liksom vid de centrala verkstadsskolorna förekommer även teoretisk undervisning i såväl allmänna ämnen som fackämnen. Den fackbetonade undervisningen omfattar yrkesritning, teknologi, yrkesekonomi, kalkylation, bokföring samt material- och verktygslära. Därjämte lämnas viss undervisning i hygien, skolkök, handarbete och gymnastik.

För att underlätta yrkesvalet företar anstaltens kurator redan före inplaceringen i yrkesskolan en utredning om den vanföres personliga önskemål, intressen, fallenhet m. m., varjämte läkarundersökning äger Tum. Eleverna får sedan i regel tillfälle att pröva sig fram inom olika yrken. Stundom har man också använt sig av psykotekniska prov.

En begränsad arbetsprövning och arbetsträning äger även rum i samband med själva yrkesutbildningen. Liksom de regionala träningsverkstäderna har vanföreanstalterna möjlighet remittera svårare fall till de s. k. arbetsklinikerna i Stockholm och Göteborg.

I fråga om elevtillströmningen framhåller utredningsmannen bl. a.

Antalet inträdessökande, som hösten 1944 ej kunde beredas plats, var enligt SVCK sammanlagt 336. Väntetiden varierade avsevärt från den ena anstalten till den andra och mellan olika yrkesområden. Några år senare förelåg däremot ej några mer avsevärda väntelistor bortsett från vissa speciella yrkesavdelningar. Hösten 1946 var av 537 normalt tillgängliga elevplatser vid skolorna endast 438 eller närmare 80 procent av platserna besatta.

41 Kungl. Maj. ts proposition nr 135

Vid vårterminens slut år 1952 var endast 434 av anstalternas 513 elevplatser besatta, innebärande att 81 elevplatser eller cirka 7» av samtliga elevplatser stod outnyttjade. Det största antalet vakanta platser förelag vid snickeri- och måleriavdelningarna samt vid avdelningarna för konfektionssömnad. Relativt sett fanns även stora vakanser vid sådana yrkesavdelningar som för borstbinderi, hushållsgöromål och s. k. diverse utbildning. Vantetid har vid höstterminens början år 1952 av Stockholmsanstalten uppgivits endast för mekaniker, uppgående till genomsnittligt % 1 år, men av

Göteborgsanstalten för samtliga yrkesavdelningar, vanligen uppgående till en termin, för vissa yrken dock längre tid. Även vid Hälsingborgsanstalten har uppgivits väntetid för praktiskt taget samtliga yrkesavdelningar, vanligen uppgående till endast 2 månader, för billackering dock 6 manader. Vid Härnösandsanstalten uppgavs väntetid allenast för handaslöjd (2 ar), för diverse utbildning (% år) och för måleri (2 månader).

Orsakerna till vakanserna har bl. a. varit de exceptionella förhallandena på arbetsmarknaden med lättillgängliga arbetstillfällen samt de olika samhällsåtgärder, som under senare år vidtagits för att tillvarataga den partiella arbetskraften. Även yrkesurvalet vid skolorna och yrkesavdelnmgarnas dimensionering torde ha medverkat liksom den isolerade ställning yrkesutbildningen för vanföra kommit att intaga i förhållande till annan yrkesutbildning och arbetsvärden i övrigt.

Beträffande klientelets art framhåller utredningsmannen, att vanföreanstalterna är avsedda för kroppsligt vanföra men psykiskt normala personer. Gällande statsbidragsbestämmelser hindrar också, att i yrkesskolorna intages andra än vanföra.

Allt efter som yrkesutbildningen vid vanföreanstalterna blivit mera kvalificerad, har det ställts större krav på elevernas färdighet och förmåga att tillgodogöra sig utbildningen, och med tiden har mindre invalidiserade elever kommit att utgöra en betydande del av elevmaterialet. I vad mån en mindre invalidiserad sökande erhållit företräde framför en höggradigt invalidiserad kan svårligen bedömas. Enligt en undersökning av vid yrkesskolorna intagna elever under tiden 1 januari 1951 30 juni 1952 i avsikt

att utröna, huruvida och i vilken omfattning vanförhet eller annan sjukdom av arbetshindrande karaktär varit orsak till intagningen, visar att ej mindre än 88 eller 10 procent av 836 elever led av andra sjukdomar än sådana, för vilka de berörda skolorna var avsedda.

Ortoped- och vanförevårdssakkunniga har för sin del uttalat, att totalt något över hälften av eleverna vid yrkesskolorna syntes kunna ifrågakomma till utbildning utanför vanföreanstalt, om hänsyn tagits enbart till invaliditetens art och grad. För att belysa denna fråga redovisar utredningen vissa nyligen företagna undersökningar rörande yrkesskolornas elever i syfte att söka bedöma, huruvida och i så fall av vilken anledning utbildning vid vanföreanstalts yrkesskolor i och för sig kunde anses nödvändig. Undersökningen synes visa, att mellan en tredjedel och hälften av eleverna skulle ha personliga förutsättningar att följa undervisningen vid en vanlig yrkesutbildningsanstalt eller inom näringslivet. Endast ungefär

42 Kungl. Maj:ts proposition nr 135

halva antalet elever led av så svår vanförhet, att de av denna anledning var i behov av undervisning och omhändertagande vid specialskolorna; nära Vs av eleverna var i behov härav av andra orsaker, nämligen av psykiska eller sociala skäl.

Beträffande elevernas antal och fördelning på hemlän eller -städer framhåHes, att det sammanlagda elevantalet under perioden 1 januari 1951

30 juni 1952 räknat per 10 000 invånare utgjorde cirka 1,2 fall. Antalet elever från stad eller län utanför vederbörande anstalts »eget» upptagningsområde var förhållandevis ringa, medan elevmaterialets fördelning på hemlän resp. -stad uppvisade rätt stora olikheter och varierade per 10 000 invånare från 2 intagna elever till 0,1. Gävle stad var ej representerad med någon elev. Andelen elever från de större städerna var ringa, bortsett från Hälsingborg och Göteborg, dit vanföreanstalt är förlagd. En förklaring anses vara, att de större städerna i regel har ett eget yrkesskolyäsen, varjämte det ofta kan ha berott på en tillfällighet, om en ungdom intagits i yrkesskola eller icke.

I fråga om elevernas bostadsförhållanden framhåller utredningsmannen, att det ordinarie antalet platser på elevhemmen år 1953 uppgick till sammanlagt 445, medan antalet interna elever boende på elevhemmen uppgick till 363. Antalet interna elever, som bodde i av anstalten hyrda rum utanför anstalten uppgick till 35.

Vad angår elevernas ekonomiska förhållanden under utbildningstiden framhålles, att kost och logi samt viss sjuk- och tandvård tillhandahålles eleverna i stort sett kostnadsfritt, liksom att själva utbildningen är avgiftsfri. Dessutom erhåller eleverna, därest de icke åtnjuter bidrag från arbetsmarknadsstyrelsen, fickpengar av statsmedel under första året med 10, andra 15, tredje 20 och fjärde 30 kr. per elev och månad. Göteborgsanstaltens elever erhåller ytterligare fickpengar av kommunala medel. I regel utbetalar också anstalterna s. k. premier med varierande belopp.

För dem åter, som genom arbetsmarknadsstyrelsen blir föremål för arbetsvårdande verksamhet i form av arbetsprövning, omskolning eller yrkesutbildning, gäller ett förmånligare och vidgat bidragssystem, vilket jämväl kan tillämpas på elev, som genom arbetsvårdsorganen inskrivits vid vanföreanstalterna såsom extern elev. Systemet innebär i huvudsak följande.

Utbildningsbidraget är maximerat till 380 kr. i lägsta och 418 kr. i högsta ortsgrupp per månad. Bidraget fastställes med hänsyn till behovet och till utgående timpenning samt övriga förmåner såsom livränta, sjuk- eller olycksfallsförsäkring etc. Sammanlagda beloppet av kontantförmånerna ma i intet fall överskrida maximibeloppet. Kommunerna skall som regel bestrida 25 procent av bidraget.

... Under utbildningstiden utgår resekostnads- och traktamentsersättning för resa till och från utbildningsorten samt i särskilda fall vid uppehåll i utbildningen. Ersättning utgår även i vissa fall för resa med spårvagn,

43 Kungl. Maj.ts proposition nr 135

buss e. d. Dessutom utgår bidrag till erforderliga läroböcker. För högst 30 dagar efter utbildningstidens slut kan med återbetalningsskyldighet utga

viss starthjälp. ... , .

Till familjens försörjning och vid försörjningsplikt i övrigt kan statsbidrag utgå under utbildningstiden. Dylikt familjebidrag, som innefattar familj epenning och bostadsbidrag utgår efter de grunder, som fastställts i familjebidragsförordningen. Jämväl i fråga om dessa kostnader har kommunerna att svara för 25 procent.

Beträffande personalförhållandena vid yrkesskolorna framhålles, att antalet elevplatser per befattning vid normalt antal elevplatser i inomanstaltlig utbildning vid vårterminens slut år 1952 utgjorde vid Stockholmsanstalten 8,2, vid Göteborgsanstalten 6,0, vid Hälsingborgsanstalten 4,5 och vid Härnösandsanstalten 6,2. Jämfört med de centrala verkstadsskolorna, där man normalt räknar med cirka 15 elevplatser per lärare, har vanföreanstalterna i regel ett betydligt mindre antal elevplatser per lärare, vilket delvis kan förklaras av de svårigheter, som äro förknippade med undervisningen av vanföreanstalternas handikappade klientel.

De totala driftutgifterna vid yrkesskolorna och elevhemmen har under tiden 1 januari 1951—30 juni 1952 uppgått till 5 151 800 kr. varav drygt 70 procent eller 3 688 600 kr. täckts genom statsbidrag. En betydande del av inkomsterna eller drygt 1,3 milj. kr. hänför sig till försålda arbeten. Kostnaden per elev och undervisningsdag vid yrkesskolorna utgjorde under samma tid 14:78 vid Hälsingborgsanstalten, 13:56 vid Göteborgsanstalten, 11:89 vid Stockholmsanstalten och 11:27 vid Härnösandsanstalten. Vid Hälsingborgsanstalten har man, för att främja produktionen, anställt flera verkstadsarbetare än på övriga anstalter, varför lönekostnaden är relativt stor.

Tidigare reformförslag

Utredningsmannen framlägger bl. a. följande redogörelse för tidigare reformförslag berörande vanföreanstalternas yrkesavdelningar.

Den s k. Göteborgsutredningen av år 1945, som syftade till en ny vanföreanstalt i Göteborg, framhöll, att det ur vanförevårdens synpunkt vore värdefullt om även fysiskt normala personer i ökad utsträckning kunde intagas vid yrkesskolorna, och att en intimare kontakt borde eftersträvas både med övrig socialvård och med den verksamhet för yrkesutbildning, som eljest bedrives av stat, landsting, kommuner eller enskilda organisationer.

Kommittén för partiellt arbetsföra (SOU 1947:18) uttalade, att de partiellt arbetsföra så långt möjligt borde hänvisas direkt till arbetsanstallnmg inom näringslivet och till de ordinarie yrkesutbildningsanstalterna, eventuellt genom inrättande av specialavdelningar vid de centrala verkstadsskolorna Ifrågakommande skolor borde ej förbehållas en särskild kategori av partiellt arbetsföra. Därmed ökades möjligheterna att få utbildning inom flera yrken. Kommittén framhöll angelägenheten av att vanföreanstalternas yrkesutbildande verksamhet i görligaste mån samordnades med såväl den allmänna yrkesutbildningen som den för de partiellt arbetsföra

44 Kungl. Mcij.ts proposition nr 135

avsedda yrkesutbildningen. En ökad utbildning utom vanföreanstalt borde rimligen leda till minskad tillströmning till anstalternas yrkesskolor, och Kommittén förordade att på de ledigblivna platserna tillsvidare skulle placeras partiellt arbetsföra med andra handikapp, t. ex. synsvaga, tal- och hörseldefekta, smittfria tbc-konvalescenter, reumatiker och vissa andra kroniskt sjuka. Detta skulle även möjliggöra ett rikare yrkesurval.

Skolorna skulle så hli specialskolor för svårt invalidiserade partiellt arbetsföra av olika kategorier varigenom de erhölle en med övriga förstatiigade specialskolor mera jämförlig ställning. Det rådande nära organisatoriska samarbetet mellan vanföreanstalternas pedagogiska verksamhet och de övriga leden i vanförevården skulle upplösas. Eleverna borde remitteras till specialskolan i samråd mellan arbetsvårdsorganet och överstyrelsen för yrkesutbildning. Den hittillsvarande fullständiga yrkesutbildningen borde kompletteras med kortare och enklare kurser. Genom :, thfideh;lS, °llka Htbildningsyrken och i viss grad bryta den nuvarande distriktsmdelmngen skulle en väsentlig utökning av yrkesdifferentieringen kunna komina till stånd.

För svårt vanföra måste förläggning i internat anses lämplig och nödvändig. Andra däremot borde med fördel kunna bo i förhyrda rum på skolorterna. Internattvånget hade även betytt, att man på grund av det begränsade antalet inackorderingsplatser haft svårt att bereda plats för alla inradessökande, trots vakanser på skolavdelningarna. När det gällde äldre elever, vilkas handikap icke hindrade dem att färdas till och från skolverkstaderna, borde det råda full valfrihet mellan externat och internat Man borde upphava nuvarande ordning med anstaltsförsörjning och låta eleverna under utbildningstiden få stipendier enligt samma grunder som elever vid vanliga yrkesskolor. Därvid borde inackorderingskostnaderna sattas i lämplig relation till stipendiebeloppen. Elev med försörjningsplikt borde erhålla familjebidrag. v

.... 0rtpPed- och vanförevårdssakkunniga, som förordade, att vanförevårdstoreningarna aven framdeles skulle bedriva den pedagogiska och sociala verksamheten med stöd av statsmedel, ansåg, att yrkesskolorna i första nand borde reserveras för de vanföra, även om man kunde utnyttja lediga elevplatser aven för utbildning av andra partiellt arbetsföra eller i undantagstall aven andra än partiellt arbetsföra. I internatfrågan framhöll de sakkunniga att det för äldre elever skulle vara av betydelse att icke vara hänvisade till att bo på elevhem.

I vad mån utöver fickpengar särskilda premier skulle tilldelas elev vid utblldning> ansågs böra ankomma på skol- och anstaltsledningen att bedöma, allra helst dessa förutsattes utgå av vanförevårdsföreningens egna medel. Principiellt borde samma förmåner, som tillkomme vanföra interna elever, även tillkomma andra partiellt arbetsföra, som intoges vid yrkesskolorna. Också i fråga om externa elever borde förmånerna vara desamma för vanföra och andra partiellt arbetsföra elever. Jämväl vanföreanstalternas partiellt arbetsföra elever med försörjningsplikt borde erhålla bidrag till sina anhörigas uppehälle efter samma grunder, som tillämpades i raga om de partiellt arbetsföra, vilka omhändertoges av arbetsmarknadsorganen för omskolning, yrkesutbildning eller annan arbetsvärd.

Remissinstanserna gav uttryck för delade meningar i fråga om de sakkunnigas iorslag. överstyrelsen för yrkesutbildning samt vanförevårdsföremngarna — bortsett från Göteborgsföreningen — och SVCK (majorite-

45 Kungl. Maj:Is proposition nr 135

ten), anslöt sig på det hela taget till förslaget. Vanförevårdsföreningen i Göteborg hävdade däremot behovet av en förnyad utredning, som toge sikte på att göra anstalternas yrkesskolor till specialskolor för partiellt arbetsföra, vilka skulle erhålla sina elever främst genom arbetsvårdsorganets försorg. Arbetsmarknadstyrelsen ansåg, att man borde avvakta ställningstagandet till kommitténs för partiellt arbetsföra förslag. Medicinalstyrelsen uttalade att yrkesskolorna, som även i fortsättningen borde drivas i vanförevårdsföreningarnas regi, borde omorganiseras så att bl. a. elevernas isolering upphävdes genom att skolorna öppnades även för icke vanföra elever, liksom att de vanföra eleverna i viss utsträckning finge bo utanför anstalt. I undantagsfall kunde även elev få beredas utbildning utanför anstalten. Svenska ortopedföreningen ansåg det bättre att reservera vanföreanstalternas yrkesskolor för sådana elever, som vore så svårt invalidiserade, att de ej kunde reda sig själva.

Utredningsmannen omnämner vidare, att SVCK år 1949 framlade en principiell utredning rörande möjligheterna att utnyttja vanföreanstalterna vid uppbyggande av verksamhet för arbetsprövning och arbetsträning. Till att börja med borde enligt SVCK högst sex arbetsprövnings- och arbetsträningsinstitut inrättas. En viss differentiering borde ske av klientelets invaliditet, i första hand så att psykiskt och fysiskt handikappade personer i viss mån skildes åt. En möjlighet vore att utnyttja erfarenheterna från vanföreanstalterna, allrahelst som en rationell samordning med vanföreanstalternas yrkesskolor därvid skulle kunna åstadkommas. SVCK föreslog därför inrättande av avdelningar för arbetsprövning och arbetsträning vid vanföreanstalterna, vilka borde stå öppna för även andra partiellt arbetsföra än vanföra. Likhet mellan dessa former av arbetsvärd, bl. a. i fråga om reglerna för samhällsbidrag till klientelet samt finansieringen borde eftersträvas.

Under åberopande av SVCK:s utredning anhöll styrelsen för vanf öreanstalten i Stockholm år 1950, att medel måtte anvisas för vissa arbetsprövnings- och träningsverkstäder, avsedda för såväl vanföra som andra partiellt arbetsföra. Dessa verkstäder kunde efter omdispositioner inom yrkesskolorna rymmas inom anstaltens lokaler. Driftkostnaderna för verkstäderna, inkluderande bl. a. ränta på ett lån hos pensionsstyrelsen, förutsattes bliva täckta av statsmedel. De till 14 beräknade platserna kunde rymmas inom ramen av det för yrkesskolorna fastställda antalet statsbidragsberättigade platser. I statskontorets remissyttrande framhölls, att gällande bestämmelser för statsbidrag till vanföreanstalterna lade hinder i vägen för att skolorna toge in andra än vanföra och fann därför frågan vara beroende av riksdagens medverkan. Det vore också angeläget att minska kostnaderna vid vanföreanstalterna. I vad mån verksamheten vore så angelägen, att de ekonomiska betänkligheterna borde vika, undandrog sig statskontorets bedömande. De övriga remissinstanserna tillstyrkte framställningen. Pensionsstyrelsen framhöll särskilt, alt förtur till platserna vid verkstäderna borde beredas dess klientel, att rayonindelningen icke borde tillämpas vid intagning till dessa verkstäder samt att vantöra icke borde givas företräde vid intagning. Verkstäderna borde stå till förfogande även för andra partiellt arbetsföra. Rayonindelningen syntes icke medicinalstyrelsen lägga hinder i vägen för att elever från andra distrikt intoges vid verkstäderna.

46 Kungl. Maj. ts proposition nr 135

Utredningens synpunkter och förslag

Inledningsvis framhåller utredningen bl. a., att den allmänna yrkesundervisningen och utbildningsresurserna inom näringslivet under senare år kraftigt utvecklats. Samtidigt har samhällets åtgärder för arbetsvärd åt partiellt arbetsföra fått en betydande omfattning. Härvid har vanföreanstalternas yrkesskolor, som inriktats på en speciell grupp handikappade, i viss mån blivit isolerade och ej kunnat vinna tillräckligt gehör för sina berättigade ansprak i olika avseenden. Därmed har också svårigheter uppstått att driva och utnyttja skolorna fullt effektivt. Reformkraven på detta område gäller enligt utredningens mening mindre driften, vilken i det stora hela torde få anses så rationell och ekonomisk som rimligen kan begäras, än skolornas allmänna inriktning samt undervisningens innehåll och uppläggning m. m. Härutinnan anför utredningen bl. a.

De vanföra bör i görligaste mån på samma sätt som andra hänvisas dels direkt till arbetsanställning på den öppna marknaden, dels till utbildning inom näringslivet, dels ock till de vanliga yrkesutbildningsanstalterna. Främst bör härvid de centrala verkstadsskolorna komma i fråga. Dessa skolor bedriver nämligen yrkesutbildning efter ungefär samma undervisningsplaner som vanföreanstalternas yrkesskolor, har liksom de en rikt differentierad yrkesfördelning och är i regel försedda med elevhem. Verkstadsskolor har anordnats av flertalet landsting och torde inom en nära framtid komma att finnas inom praktiskt taget samtliga landstingsområden och städer utanför landsting. Gällande inträdesföreskrifter har ej hindrat, att vanföra och andra partiellt arbetsföra vunnit tillträde vid skolorna. Utredningen ställer sig därmot i princip tveksam till ett anordnande annat än i undantagsfall vid central verkstadsskola av särskild yrkesavdelning för vanföra, enär en dylik anordning lätt kan leda till en begränsning av de vanföras fria yrkesval. Det torde vara svårt att bedöma hur många handikappade, som kan beredas plats inom den allmänna yrkesutbildningen, men det synes önskvärt, att denna dimensioneras för att taga hand om fall med lättare handikap.

Av den lämnade redogörelsen framgår, att mellan en tredjedel och hälften av eleverna vid vanföreanstalternas yrkesskolor bedömts vara i det fysiska och psykiska tillstånd, att de bort kunna tillgodogöra sig undervisningen utanför vanforeanstalt. Genom en mera restriktiv intagningsprincip skulle säkerligen ett par hundra platser vid skolorna kunna frigöras. Även om en del av dessa skulle beläggas med svårt vanföra, som rätteligen bort intagas redan nu, skulle åtskilligt över 100-talet platser bli lediga vid skolorna.

En nedskärning av platsantalet inger emellertid betänkligheter, eftersom yrkesvalsmöjligheterna skulle minskas, samt strävandena att åstadkomma en rationell organisation och drift av skolorna försvåras. Utredningen ansluter sig i stället till den från skilda håll framförda tanken, att

47 Kungl. Maj.ts proposition nr 135

vanföreanstalternas yrkesskolor skulle öppnas även för andra partiellt arbetsföra än vanföra, som är så svårt handikappade, att de ej kan tillgodogöra sig yrkesundervisningen vid de mera allmänt syftande yrkesutbildningsanstalterna eller inom näringslivet. Anledning saknas att från berörda institutioner i princip utestänga andra än sådana handikappade eller partiellt arbetsföra, vilka icke bör sammanföras med andra kategorier eller eljest befinnes i oavvisligt behov av omhändertagande inom annan särinstitution, vilket torde vara fallet med smittförande tuberkulösa samt döva och vissa svårt handikappade blinda.

I fråga om undervisningen måste den största vikt läggas vid en grundlig utbildning i flertalet förekommande yrken, som är lämpliga för klientelet och som kan bereda god försörjning i konkurrens med fullvärdig arbetskraft. Därför måste institutionerna förses med speciella resurser i fråga om personal, lokaler och utrustning. Vidare måste man beakta kraven på en ganska långt gående yrkesdifferentiering samt en smidig anpassning av yrkesvalet till arbetsmarknadsläget och till den partiellt arbetsföres fysiska och psykiska förutsättningar för yrket.

I fråga om yrkesdifferentieringen är det naturligt, att vissa större och mer allmänt frekventerade yrkesgrenar, såsom sömnad och mekanik, finnes representerade vid samtliga anstalter. Andra yrkesområden, såsom radioreparation och fotografering, som kan beräknas samla endast ett begränsat antal utövare, torde böra förekomma endast vid en eller annan av anstalterna. överhuvud bör man i större utsträckning än nu ha olika yrken vid de skilda anstalterna, vilket förutsätter att distriktsindelningen i viss mån brytes i fråga om elevintagningen, något som också bör kunna ske utan olägenhet. Nuvarande distriktsindelning bör däremot tillämpas i fråga om yrkesavdelningar, som är representerade vid samtliga anstalter. Den förordade ordningen synes förutsätta en central överblick och ledning av intagningen till skolorna, vilket torde medföra krav på ett centralt anmälnings- och registreringsförfarande beträffande lediga platser vid dessa.

Utan att i övrigt taga ställning till yrkesdifferentiering och kursplaner vid anstalterna ifrågasätter utredningen, om icke lämpligen i första hand snickar- och skräddarutbildningen bör nedläggas vid en eller flera anstalter. Särskilt snickeriavdelningarna ställer numera mycket stora krav på lokaler och maskiner och avdelningarna har varit dåligt besatta. Genom att nedlägga dessa avdelningar i Göteborg och Hälsingborg skulle man också kunna frigöra betydande lokalutrymmen för en rationellare framtida användning. Vid olika anstalter har man önskat slopa vissa avdelningar men ansett sig förhindrad med hänsyn till kvarvarande yrkeslärare, varför utredningen understryker, att man bör söka finna någon form att placera en befattningshavare, som varit anställd vid en avdelning, som bör nedläggas med hänsyn till det aktuella utbildningsbehovet på arbetsmarknaden.

Därest yrkesskolorna kommer att öppnas för andra partiellt arbetsföra

48 Kungl. Maj.ts proposition nr 135

än vanföra, bör man i förekommande fall medgiva en kontinuerlig intagning under pågående termin. Vid sidan av den ordinarie yrkesutbildningen bör man vidare kunna anordna kortare, efter arbetsmarknadsläget anpassade kurser för i första hand omskolning av äldre partiellt arbetsföra. Likaså förordas, att man vid institutionerna meddelar enklare utbildning och träning i tempoarbete o. d. för svårare fall, som ej kan tillgodogöra sig mera kvalificerad utbildning. Huruvida detta bör ske inom ramen för de Övriga yrkesavdelningarna, torde erfarenheten få utvisa. I vart fall torde det vara lämpligt att sammanföra detta klientel i särskilda grupper. En förutsättning för dylik ny kursverksamhet är emellertid, att för ändamålet erforderlig maskinutrustning anskaffas. Därest dylika kurser för arbetsmarknadsstyrelsens räkning anordnas vid ifrågavarande anstalter under överstyrelsens för yrkesutbildning ledning och tillsyn, lär överstyrelsen kunna tillhandahålla erforderliga maskiner.

En allvarlig brist hos vanföreanstalterna är, att de icke är försedda med resurser för mera kvalificerad arbetsprövning och arbetsträning, medan inom arbetsvärden i övrigt vuxit fram ett nät av regionala träningsverkstäder för sådana partiellt arbetsföra, vilkas arbetshinder är av lättare beskaffenhet, b ör undersökning och arbetsprövning av personer med svårare arbetshinder har de båda arbetsklinikerna i Stockholm och Göteborg inrättats. Medicinalstyrelsen har framfört tanken att samordna de regionala träningsverkstäderna med en föreslagen rehabiliteringsverksamhet vid centrallasaretten. Enligt utredningsmannen är förslaget ägnat att befordra samarbetet mellan sjukvård och arbetsvärd samt att tillgodose behovet av en effektivare eftervård och rehabilitation av sjukhusens patienter. I åtskilliga fall torde det dock möta viss svårighet att infoga dylika rehabiliteringsavdelningar i sjukhusorganisationen. Man bör hålla blicken öppen för faran av att denna organisation splittras och blir alltför heterogen.

Arbetsklinikerna torde ännu befinna sig på försöksstadiet. Deras möjlighet att bli ett än mera värdefullt och effektivt hjälpmedel i strävandena att tillgodose arbetsvärden för partiellt arbetsföra torde kunna förbättras, därest de genom viss samordning med de omorganiserade vanföreanstalterna erhåller tillgång till dessas resurser. De kvarvarande vanföreanstalterna skulle vid sådant förhallande i än högre grad få karaktären av verkligt kvalificerade institut med riksplatskaraktär för arbetsprövning och arbetsträning samt omskolning och yrkesutbildning för partiellt arbetsföra. En dylik anordning vore också ägnad att underlätta en växelverkan mellan arbetsprövning och arbetsträning m. m. samt yrkesutbildning och omskolning för partiellt arbetsföra. Vidare kunde arbetsklinikerna repliera på yrkesskolornas internatförläggningar samt även på dessas maskiner och övriga utrustning m. m. Då vissa lokaler och en stor del av personalen även synes kunna gemensamt utnyttjas, förefaller därmed kunna vinnas en rationellare och effektivare organisation.

49 Kungl. Maj.ts proposition nr 135

I fråga om arbetskliniken i Stockholm, vars nuvarande förläggning är ett provisorium, kommer lokaler vid Norrbackainstitutet att frigöras vid den ortopediska klinikens överflyttning till karolinska sjukhuset. Arbetskliniken i Göteborg åter har en helt fristående förläggning med relativt anspråkslösa lokaler. Även om man vid en överflyttning av denna arbetsklinik till vanföreanstalten till en början kan få nöja sig med relativt begränsade lokaler, så länge ortopedkliniken kommer att disponera sin nuvarande byggnad, synes en därav påkallad omdisponering icke utesluten. Utredningsmannen finner sålunda övervägande skäl tala för att arbetsklinikerna i Stockholm och Göteborg snarast överflyttas till och organiskt infogas i resp. vanföreanstalt.

Även anstalterna i Hälsingborg och Härnösand bör förses med resurser för kvalificerad arbetsprövning, men i avvaktan på att slutlig erfarenhet vinnes av arbetsklinikerna i Stockholm och Göteborg är utredningen ej beredd att nu förorda ett inrättande av ytterligare två mera fullständiga arbetskliniker. Tills vidare får man nöja sig med något enklare resurser i Härnösand och Hälsingborg, varvid ett intimt samarbete emellertid bör komma till stånd med klinikerna i Stockholm och Göteborg, dit man kan remittera svårare fall eller vars läkare kan fungera som konsulter.

Gränsdragningen mellan de till vanföreanstalterna överflyttade arbetsklinikerna å ena, och de av landsting m. fl. anordnade träningsverkstäderna å andra sidan, bör enligt utredningen jämväl framdeles följa de regler, som hittills gällt. Sålunda bör arbetsklinikerna liksom vanföreanstalternas utbildningsverksamhet såsom hittills i princip förbehållas de svårare fall, som kräver kvalificerade insatser, medan de regionala träningsverkstäderna bör tillgodose behovet av arbetsträning för de enklare fallen. Liksom hittills bör arbetsklinikerna även fungera som remissinstitut.

Utredningen förordar vidare, att det nuvarande systemet med anstaltsförsörjning så långt möjligt ersättes med en tidsenligare lösning av klientelets ekonomiska förhållanden. Detta är desto angelägnare, som det i framtiden torde bliva fråga om ett mera heterogent klientel, bestående även av äldre personer, många kanske med egna familjer. F. ö. torde det bl. a. ur psykologisk synpunkt vara av ej ringa värde, att vederbörande ej på grund av sitt handikap ställes praktiskt taget helt utan egna medel. Utredningen omnämner, att SVCK i skrivelse till inrikesministern hemställt om att yrkesskoleelever vid vanföreanstalterna erhåller ekonomiska förmåner, som likställer dem med utbildningsfall utanför anstalterna. Såsom riktpunkt har SVCK föreslagit med 10 resp. 50 kr. per månad förhöjda fickpengar för elever i åldern under resp. över 20 år, därvid eleverna skulle bibehållas vid nuvarande rätt till kost och logi m. m. utan avgift.

Utredningen anser emellertid, att fickpenningsystemet bör avvecklas och framlägger två andra alternativ till lösning av elevernas ekonomiska förhållanden. Det ena alternativet är statlig studiehjälp i form av studie-

4 — Bihang till riksdagens protokoll 1955. 1 sand. Nr 135

50 Kungl. Maj:ts proposition nr 135

bidrag, stipendier eller studielån enligt vad som gäller för elever vid flertalet statligt kontrollerade utbildningsanstalter, t. ex. de centrala verkstadsskolorna. Detta skulle ha en viss psykologisk betydelse. En väsentlig invändning mot detta alternativ är emellertid att dessa förmåner i många fall skulle visa sig otillräckliga för det äldre klientelet, allrahelst som familjebidrag ej torde kunna förutsättas utgå vid tillämpning av det statliga studiehjälpssystemet. Därför talar övervägande skäl för att man i fråga om detta klientel tillämpar samma system med utbildnings- och familjebidrag m. in., som gäller inom arbetsmarknadsstyrelsens arbetsvårdande verksamhet. Därmed bör också av eleven uttagas efter självkostnadsprincipen i stort sett avvägd ersättning för eventuellt tillhandahållen kost och logi. Det är då av vikt, att utbildningshjälpen avvägs såväl med hänsyn till självkostnaden som klientelets behov att disponera vissa medel för personliga behov. På grund av klientelets olika invaliditet, ålder, civilstånd m. in. är det angeläget, att den beslutande myndigheten kan tillerkännas viss rätt till individuell avvägning av utbildningshjälpen.

Med den förordade ordningen kan också eleverna själva i många fall — där graden av vanförhet eller bostadsbristen ej lägger hinder i vägen — ordna sin bostadsfråga efter egen önskan. F. ö. bör det vara en angelägen uPPgift för anstaltsstyrelserna att i den öppna marknaden försäkra sig om ett antal i yrkesskolornas närhet belägna, för jämväl invalidiserade elever lämpliga bostäder. Det synes icke uteslutet, att man därvid kan bevaka, att i samband med dessa lägenheters utformning beaktas de tekniska rön och åtgärder, som särskilt tager sikte på att motverka de vanföras handikapp. Vid en dylik utveckling skulle också trycket på anstalternas egna internat icke oväsentligt minska, vilket skulle leda till en begränsning av investeringskostnaderna.

Vid en övergång till arbetsmarknadsstyrelsens system för utbildningsbidrag in. m., vilket inrymmer jämväl bidrag till arbetsvårdsklientelets av omhändertagandet påkallade resor, finnes knappast någon anledning bibehålla de f. n. gällande särskilda reglerna för behovsprövade resebidrag åt vanföreanstalternas yrkesskoleelever.

Enligt utredningen kan flertalet förslag om reformering av yrkesutbildningen vid vanföreanstalterna realiseras lättare i och med att den sjukvårdande verksamheten skiljes från dessa anstalter och de omvandlas till institut för arbetsvård in. m. för partiellt arbetsföra. Sålunda försvinner därigenom den sjukhusprägel, som ansetts vidlåda även den yrkesutbildande verksamheten. Liksom vid andra skolor kvarstår dock ett behov av tillgång till allmänläkare samt till specialistläkare med hänsyn till klientelets speciella karaktär. I den mån en samordning sker med arbetsklinikerna tillföres också anstalterna dessas arbetsfysiologiska och psykiatriska läkarexpertis m. m. Utredningen understryker emellertid, att sjukhusmässig vård i fortsättningen ej bör meddelas vid anstalterna.

51 Kungl. Maj:ts proposition nr 135

Efter sjukvårdens utbrytning från anstalterna bör dessa också frikopplas från medicinalstyrelsens ledning och tillsyn samt inordnas under samhällets normala organ och regler för arbetsvärd och yrkesutbildning.

Avslutningsvis framhåller utredningen, att det nuvarande namnet »vanföreanstalt» redan av psykologiska skäl får anses mindre lyckat och i vart fall blir inadekvat efter den breddning av klientelet, som föreslagits. I och för sig har utredningen sympatier för en av ortoped- och vanförevårdssakkunniga lanserad tanke att närmare anknyta till ortsbeteckningar, men man bör icke välja benämningen »yrkesskolor», då denna täcker endast en del av anstalternas föreslagna uppgifter. Utredningen förordar i stället benämningen »arbetsvårdsinstitut», vilken synes närmast anknyta till verksamhetens innehåll och syftning. I enlighet härmed föreslås följande nya benämningar på hithörande anstalter:

Norrbacka arbetsvårdsinstitut, Stockholm;

Änggårdens arbetsvårdsinstitut, Göteborg;

Slottsvångens arbetsvårdsinstitut, Hälsingborg;

Rosenbäckens arbetsvårdsinstitut, Härnösand.

Remissyttranden

Det stora flertalet remissinstanser tillstyrker de av utredningen uppdragna riktlinjerna för om bildandet av van f öreanstalterna till kvalificerade arbetsvårdsinstitut för partiellt arbetsföra, inlemmade i samhällets allmänna arbetsvärd. I anslutning till hithörande frågor har emellertid, såsom delvis framgått av det föregående, flera remissmyndigheter starkt understrukit betydelsen av att den medicinska rehabiliteringen ägnas ökad uppmärksamhet vid lösandet av arbetsvärdens problem. Så är fallet med bl. a. medicinalstyrelsen, socialstyrelsen, pensionsstyrelsen, karolinska institutets lärarkollegium, medicinska fakulteterna i Uppsala och Göteborg, svenska läkaresällskapet, svenska ortopedföreningen, TCO, Stockholms- och Göteborgsföreningarna samt Södermanlands läns landstings förvaltningsutskott. Flera av dessa remissinstanser framhåller, att rehabiliteringen tillhör ett gränsområde men att den måste planeras, påbörjas och delvis genomföras medan ännu patienten kvarligger på sjukhus. Det är därför nödvändigt, att en smidig samordning med, men ej en överflyttning av rehabiliteringen till arbetsvärden kommer till stånd. Socialstyrelsen, som hänvisar till medicinalstyrelsens tidigare omnämnda rehabiliteringsprogram uttalar, att ett genomförande av medicinalstyrelsens förslag torde utgöra en oundgänglig förutsättning för ett gynnsamt utfall av en omorganisation av vanförevården. Styrelsen understryker betydelsen av att sambandet mellan sjukhusens och arbetsvårdsinstitutens verksamhet ej går förlorat. Pensionsstyrelsen uttalar, att det i vårt land praktiskt taget saknas möjligheter att erhålla en samtidig medicinsk och arbetsmässig undersökning och bedömning av personer, vars socialförmåner äi bero-

52 Kangl. Maj:ts proposition nr 135

ende på nedsättning i arbetsförmågan. Även om rehabiliteringsverksamlieten utbygges vid centrallasaretten, måste det finnas någon eller några anstalter av rikskaraktär för samordning och ytterligare utveckling av verksamheten, för omhändertagande av svårbedömda fall, för forskning, utbildning av läkare in. in. Åtskilligt skulle vinnas om åtminstone en vanföreanstalt — Stockholmsanstalten — kunde omvandlas till ett med en medicinsk högskola samarbetande kombinerat medicinskt och socialt rehabiliteringsinstitut. Enligt styrelsen vore det att vrida utvecklingen tillbaka, om i samband med de ortopediska klinikernas utflyttande från vanföreanstalterna det samarbete spolierades, som inom vanförevården grundlagts och utvecklats mellan medicinsk och social rehabiliteringsverksamhet i fall, där detta lämpligen kan och bör bibehållas. Södermanlands läns landstings förvaltningsutskott uttalar, att många skäl talar för en ökad samverkan mellan medicinsk och social rehabilitering och att i vart fall arbetsvårdsinstituten i Stockholm och Göteborg bör knytas till vederbörande undervisningssjukhus och bibehålla sina ortopediska kliniker såsom en integrerande del av dessa sjukhus. Ett liknande arrangemang kunde uppnås mellan ortopediska kliniken i Lund och ett till lasarettet i Lund knutet arbetsvårdsinstitut. Kostnaderna för instituten och klinikerna skulle helt bestridas av staten. Enligt medicinska fakulteten i Uppsala bör arbetsvårdsinstituten förses med läkarexpertis, representerande de olika specialiteterna, lämpligen under ledning av en speciellt utbildad socialläkare. Medicinska fakulteten i Göteborg understryker, att instituten bör äga tillgång på psykiatrisk expertis.

Stockholmsföreningen är av den meningen, att den föreslagna omvandlingen till arbetsvårdsinstitut ej är lämplig för Norrbackainstit ut e t. Föreningen erinrar, att de medicinska och sociala momenten inom rehabiliteringen intimt griper in i varandra, och framhåller, att föreningens tillstyrkande av att den ortopediska kliniken skall överföras till karolinska sjukhuset icke inneburit, att institutets karaktär av rehabiliteringscentrum skulle spolieras. I stället skulle en utvidgning ske till förmån för andra grupper av fysiskt handikappade. Enligt föreningen borde jämte arbetskliniken, i den mån så är möjligt och lämpligt, till Norrbackainstitutet koncentreras och i stället från karolinska sjukhuset med dess begränsade utrymmen flyttas de mera rehabiliteringsbetonade verksamhetsgrenarna av medicinen närstående discipliner. I detta sammanhang omnämner föreningen frågan om konvalescent- och eftervårdens framtida ordnande samt erinrar om en av föreningen gjord framställning om utredning, huruvida det planerade sjukgymnastinstitutet skulle kunna förläggas till Norrbackainstitutet. Norrbackainstitutet skulle komma att utgöra ett med hela karolinska sjukhuset samarbetande högkvalificerat rehabiliteringscentrum, där bl. a. blivande och redan färdiga läkare kunde erhålla insikt i rehabiliteringsverksamheten i hela dess omfattning, varjämte forskning och experimentverksamhet skulle förekomma. Genom en sådan utformning kunde Norr-

53 Kungl. Maj:ts proposition nr 135

backainstitutet bliva de kommunala huvudmännen till ledning och vidareutveckling av den lasarettsanslutna rehabiliteringsverksamheten och av lokala arbetsvårdsinstitut. Även sådana svåra eller svårbedömda fall, som de senare institutionerna icke har resurser att taga hand om, borde kunna intagas på Norrbackainstitutet. För sådana fall och för fall, som efter samråd med karolinska sjukhusets läkare för rehabilitering överflyttas från sjukhuset, har också i ett av institutet upprättat ombyggnadsprogram upptagits en särskild avdelning. Vid institutet skulle slutligen förekomma arbetsprövning, arbetsträning, omskolning, yrkesutbildning och skolundervisning. Institutet borde förses med en så differentierad verkstadsutrustning som möjligt. Ett intimt samarbete skulle ske med arbetsförmedlingens organ, näringslivet och arbetsmarknadens parter. Föreningen understryker nödvändigheten av att förberedelser för institutets blivande verksamhet vidtages snarast möjligt och utan att avvakta ortopedklinikens överflyttande till karolinska sjukhuset. Möjligheter härtill finnes genom omdisponering inom nuvarande byggnader. Föreningen framhåller, att den skisserade verksamheten redan påbörjats genom att pensionsfall för kombinerad medicinsk och arbetsmässig undersökning av pensionsstyrelsen remitterats till institutet.

Även karolinska institutets lärarkollegium framhåller, att Norrbackainstitutet i dess egenkap av rehabiliteringscentrum ej blott för ortopedi utan jämväl för karolinska sjukhuset i övrigt även efter den ortopediska klinikens utbrytning kommer att erhålla en utpräglat medicinsk anstrykning. Lärarkollegiet omnämner i detta sammanhang överflyttningen av statens arbetsklinik samt diskussionen om dels förläggandet av en planerad sjukgymnasthögskola, dels anordnandet av ett paraplegikercentrum i karolinska sjukhusets närhet, dels ock den blivande professurens i socialmedicin verksamhetsområde. Lärarkollegiet framhåller även, att den socialpedagogiska verksamheten vid Norrbackainstitutet i en framtid kan komma att minska genom utbyggnad av de kommunala arbetsvärds- och träningsinstituten. Direktionen för karolinska sjukhuset erinrar om att tanken framförts på ett socialmedicinskt centrum vid Norrbackainstitutet, till vilket förutom statens arbetsklinik skulle hänföras den yrkesmedicinska avdelningen liksom den verksamhet, som kunde bliva förknippad med inrättandet av professuren i socialmedicin.

Stockholms stadsfullmäktige anför bl. a. följande:

För Stockholms vidkommande uppstår, sedan det kommunala arbetsvårdsorganet byggts ut, frågan om viss samordning av verksamheten vid detta organ och arbetsvårdsinstitutet vid Norrbacka. Det kommunala arbetsvårdsorganet kommer att få en betydande omfattning med arbetsträningsverkstäder för ett flertal yrken, en relativt omfattande verksamhet för skyddad sysselsättning och hemarbete samt tillgång till både medicinsk, teknisk och social expertis. Det synes angeläget, att verksamheten vid dessa båda stora institutioner med i stort sett likartat arbetsprogram i viss utsträck-

54 Kungl. Maj.ts proposition nr 135

ning samordnas. Att redan på detta stadium göra något detaljerat uttalande hur detta samarbete skall ske är ogörligt, men denna fråga bör dock beaktas vid de båda institutionernas utbyggnad.

Utredningens uppfattning när det gäller klientelets omfattning, att vanföra och andra handikappade i görligaste mån bör beredas tillfälle att utnyttja samhällets allmänna yrlcesutbildningsinstitutioner, och att arbetsvårdsinstitutens yrkesutbildning bör reserveras för sådana svårt handikappade personer, som ej kan gå de vanliga yrkesutbildningsvägarna, har i allmänhet ej mött någon gensaga i yttrandena. Arbetsmarknadsstyrelsen och styrelsen för statens arbetsklinik samt överstyrelsen för yrkesutbildning och Stockholms stadsfullmäktige framhåller emellertid, att det i dagens läge råder brist på platser inom det ordinarie utbildningsväsendet. Överstyrelsen understryker, att förslaget om en utvidgning av klientelet vid vanföreanstalterna kan innebära en försämring av de vanföras utbildningsmöjligheter. Stadsfullmäktige i Stockholm framhåller, att förutsättningarna för intagning vid vanliga yrkesskolor bör undersökas, innan man bygger en omorganisation av vanföreanstalterna på att en väsentlig del av eleverna skulle kunna överföras till andra yrkesutbildningsanstalter. Härnösands föreningen ställer sig tveksam till tanken att anordna särskilda avdelningar vid centrala verkstadsskolor för partiellt arbetsföra.

Enligt överstyrelsen för yrkesutbildning och de vanföras riksorganisation bör vanföra få företrädesrätt till elevplatserna vid vanföreanstalternas yrkesskolor.

Stadsfullmäktige i Malmö anser, att också mindre svårt vanföra bör beredas plats vid arbetsvårdsinstituten i den mån psykiska besvär gör det angeläget att använda denna form av utbildning. Även SVCK, Stockholms stadsfullmäktige och Hårnösandsföreningen uttalar, att en viss uppblandning av klientelet med mindre svårt invalidiserade kan vara önskvärd för att bl. a. motverka en isolering av de svåraste fallen. Rikskommittén för partiellt arbetsföra framhåller dock liksom Stockholmsföreningen, att en inblandning av psykiskt sjuka och socialt belastade kan medföra ogynnsamma verkningar.

Norrbottens läns landstings förvaltningsutskott framhåller, att klientelets art torde förutsätta, att instituten förses med anordningar för skyddad verksamhet, eftersom det svårligen kan förutsättas, att de intagna lämpligen kan inplaceras i det reguljära arbetslivet. Rikskommittén för partiellt arbetsföra understryker, att anstalterna bör få karaktär av riksanstalter utan begränsning i fråga om inträdessökandes bosättningsort.

Beträffande verksamhetens utformning uttalar bl. a. SVCK och rikskommittén för partiellt arbetsföra, att inga principiella invändningar kan göras mot utredningens synpunkter på riktlinjerna för yrkesutbildningen, vilka sedan länge varit allmänt vedertagna inom arbetsvärden i övrigt, varigenom utbildningen också mera kommer att rättas efter

55 Kungl. Maj.ts proposition nr 135

arbetsmarknadens krav. Enligt den senare organisationen kan en samling av olika arbetsvårdsgrenar inom en anstalt skapa värdefulla erfarenheter. Stadsfullmäktige i Malmö understryker det angelägna i att möjligheterna till ett differentierat yrkesval utvidgas och styrelsen för Norrköpings stads arbetsträningsinstitut betonar nödvändigheten av att de vanföras yrkesval får ske så förutsättningslöst som möjligt samt med den hjälp, som den moderna yrkesrådgivningen numera torde kunna lämna.

Överstyrelsen för yrkesutbildning framhåller, att det icke toide vara möjligt att medgiva en kontinuerlig intagning av elever året runt, vilket skulle förutsätta mycket god tillgång på lärarkrafter. Överstyrelsen tdlstyrker däremot anordnandet av kortare kurser för äldre personer i den mån lämpliga lokaler kan upplåtas vid anstalterna. Rikskommittén för partiellt arbetsföra erinrar om att erfarenheterna av kortare utbildningskurser ej varit enbart goda, eftersom de yrkeskvalifikationer, som erhållits därigenom, ofta ej varit fullgoda.

I fråga om förslaget, att instituten också skall fungera som ar bet sträningsorgan framhåller överstyrelsen för yrkesutbildning, att en klar gräns bör uppdragas mellan yrkesutbildning och arbetsträning och även gentemot arbetsprövningsmomentet. Det är nämligen för eleverna av stor betydelse, att det anseende för god yrkesutbildning, som vanföreanstalternas skolor erhållit, bibehålies. Arbetsmarknadsstyrelsen och styrelsen för statens arbetsklinik erinrar om att arbetsträningsverksainheten redan i betydande omfattning är accepterad som en kommunal uppgift och att det finnes skäl förmoda, att denna kommunala verksamhet utvecklas på ett sådant sätt, att även svårt invalidiserade personer kommer att beredas erforderlig arbetsträning. Ett realiserande av medicinalstyrelsens rehabiliteringsprogram skulle ävenledes leda till en effektivare koordinering av sjukvård och arbetsvärd, och de kommunala möjligheterna att bereda peisoner, som är i behov av eftersjukvård och förberedande arbetsvärd, skulle avsevärt ökas. Under sådana förhållanden anser styrelserna, att arbetsvårdsinstituten i första hand bör begränsa sin verksamhet till att komplettera de kommunala arbetsvårdsåtgärderna i andra avseenden än beträffande arbetsträning, nämligen i de fall, då huvudmännens relativt begränsade upptagningsområden, otillräcklig differentiering av klientelet eller annan orsak gör att det från ekonomisk synpunkt sett icke kan vara lämpligt att vidtaga vissa nödvändiga men speciella förberedande arbetsvårdsåtgärder, t. ex. anordningar för kvalificerad arbetsprövning. Medicinska fakulteten i Göteborg avstyrker, att arbetsträningsverksamhet anordnas vid instituten, eftersom sådan medicinsk terapi nära bör anknytas till sjukhusen, övervakas av specialiserad läkare och handhas av arbetsterapeuter på sjukhusens rehabiliteringsavdelningar, i hemmet eller på arbetsplatsen. Arbetsträning måste vara avslutad innan eventuell arbetsprövning inledes.

I fråga om ar bets prövningen erinrar arbetsmarknadsstyrelsen

56 Kungl. Maj.ts proposition nr 135

och styrelsen för statens arbetsklinik att, trots otillräckliga resurser vid de nuvarande två arbetsklinikerna, erfarenheterna av de gångna årens försöksverksamhet är så goda, att det kan anses styrkt, att en tillfredsställande rehabilitering av svårt arbetshindrade endast kan ske efter en kvalificerad arbetsprövning. Behovet av arbetsprövning har också visat sig vara stort och klinikerna har haft långa väntelistor. Behovet av kvalificerad arbetsprövning under arbetsmässiga förhållanden torde också komma att öka. Styrelserna ansluter sig därför till utredningens förslag att arbetsklinikerna överflyttas till friställda lokalutrymmen i resp. vanföreanstalter och att deras verksamhet samordnas med de blivande arbetsvårdsinstitutens. Ett fruktbärande samarbete skulle härigenom komma till stånd med arbetsvårdsinstituten. Redan från början bör också prövas, huruvida icke arbetskliniker bör inrättas även vid arbetsvårdsinstituten i Hälsingborg och Härnösand. Drätselkammaren i Gävle uttalar att en arbetsklinik bör inrättas även vid Härnösandsanstalten, och Hälsingborgsföreningen förordar inrättandet av en dylik klinik i Hälsingborg. Enligt stadsfullmäktige i Malmö bör vid förläggandet av en arbetsklinik i södra Sverige beaktas utvecklingen av den arbetsvårdande verksamheten i Malmö under de närmaste åren.

Frågan om arbetsklinikernas överflyttning till de blivande arbetsvårdsinstituten har hos de remissmyndigheter i övrigt, vilka yttrat sig i frågan, blivit föremål för ett olikartat bedömande. Liksom arbetsmarknadsstyrelsen har ett flertal remissinstanser i princip tillstyrkt utredningens förslag i denna del. Så är fallet med bl. a. Södermanlands läns landstings förvaltningsutskott, styrelsen för Norrköpings stads arbetsträningsinstitut, stadsfullmäktige i Göteborg, SVCK, de vanföras riksorganisation, Stockholmsoch Göteborgsföreningarna, Sveriges läkarförbund, riksföreningen mot reumatism samt läkarna vid statens arbetsklinik. Rikskommittén för partiellt arbetsföra har tillstyrkt förslaget under förutsättning att klinikernas nuvarande verksamhet och målsättning bibehålies och att klinikerna beredes en fullt fristående ställning i förhållande till övriga arbetsvårdsgrenar vid anstalterna. Läkarna vid statens arbetsklinik uttalar, att klinikerna bör ha tillgång till ett antal sängplatser av B-sjukhuskaraktär, vilket för arbetskliniken i Stockholm varit det väsentligaste motivet för en överflyttning till Norrbackainstitutets lokaler. Styrelsen för Norrköpings stads arbetsträningsinstitut tillstyrker en samordning under förutsättning, att bestämmelserna i 3 och 5 §§ i instruktionen för statens arbetsklinik angående samarbete med andra myndigheter alltjämt får vara gällande. Å andra sidan har förslaget avstyrkts av bl. a. medicinalstyrelsen, centrala sjukvårdsberedningen, universitetskanslern och svenska läkaresällskapet. Samtliga dessa remissinstanser har betonat, att dessa kliniker är klart medicinskt och arbetsfysiologiskt betingade med krav på tillgång till de materiella och personella resurser, ett medicinskt centrum erbjuder. De bör därför ha direkt

57 Kungl. Maj:ts proposition nr 135

anslutning till resp. undervisningssjukhus på samma sätt som de av medicinalstyrelsen i den lasarettsanslutna rehabiliteringsorganisationen föreslagna arbetsklinikerna avses knutna till centrallasaretten. Arbetsklinikerna skulle komma att tjänstgöra som medicinska utbildnings-, forsknings- och remissinstitutioner inom rehabiliteringsverksamheten. Byggnadsstyrelsen poängterar, att ett klarläggande av arbetsklinikernas inriktning är angeläget inte minst med tanke på det fortsatta utredningsarbetet rörande arbetsvårdsinstitutens byggnadsfrågor. Stockholms stadsfullmäktige anser det lämpligt, att frågan om statens arbetskliniks framtida organisation uppskjutes i avvaktan på att definitiv ställning tagits till frågan om rehabiliteringsverksamhetens ordnande vid karolinska sjukhuset.

Beträffande elevernas ekonomiska förhållanden under utbildningstiden har de remissinstanser, som yttrat sig i frågan, anslutit sig till utredningens förslag att för klientelet tillämpa samma system med utbildningsbidrag och familjebidrag m. in., som gäller inom arbetsmarknadsstyrelsens arbetsvårdande verksamhet. Remissinstanserna bar ej heller något att erinra mot utredningens uttalanden om önskvärdheten av att eleverna själva får ordna sin bostadsfråga men framhåller, att bostadsbristen f. n. lägger stora hinder i vägen för ett realiserande av önskemålet samt att vissa elever på grund av sin invaliditet alltid torde behöva ha tillgång till internatförläggning. Härnösandsföreningen understryker också, att en förutsättning för att anstaltsstyrelserna i den öppna marknaden skall söka förvärva bostäder är, att utbildningsbidragen utgår utan avdrag för t. ex. ferier, eller ock att staten ersätter kostnaderna för de tider dessa bostäder icke är uthyrda till elever.

I fråga om de föreslagna arbetsvårdsinstitutens förläggning har centrala sjukvårdsberedningen uttalat, att det kan ifrågasättas, om vid en nyanläggning det icke vore rationellare att förlägga ett arbetsvårdsinstitut till Lund och Sundsvall än till Hälsingborg resp. Härnösand. Med hänsyn till de värden, som Härnösandsanstaltens byggnader representerar, anser sjukvårdsberedningen det dock fullt godtagbart i nuvarande situation att tills vidare bibehålla institutionen i Härnösand. Malmöhus läns landstings hälso- och s jukvårdsstyrelse anser det böra övervägas, huruvida icke den mest rationella lösningen för Hälsingborgsområdets del vore en nybyggnad invid ortopediska kliniken i Lund. Landstinget planerar redan erforderliga rehabiliteringslokaler och vidare väntas en professur i socialmedicin bliva inrättad vid universitetet i Lund. Slutligen har landstinget beslutat förlägga sin centrala verkstadsskola till Lund. Medicinalstyrelsen liksom universitetskanslern och medicinska fakulteten i Lund anser det böra övervägas, om det icke vore lämpligt all förlägga en nybyggnad för ett arbetsvårdsinstitut i södra Sverige till närheten av Lund—Malmö i stället för till Hälsingborg. Kristianstads läns landstings förvaltningsutskott förordar för sin de! Kristianstad som förläggningsort. Stadsfull-

58 Kungl. Maj. ts proposition nr 135

mäktige i Hälsingborg anser erforderligt, att frågan om vanföreanstalten i Hälsingborg blir föremål för överläggning mellan representanter för intresserade parter.

Den föreslagna benämningen arbetsvårdsinstitut finner arbetsmarknadsstyrelsen och styrelsen för statens arbetsklinik ej vara fullt adekvat, eftersom yrkesutbildningen som sådan inte bara kan anses vara en arbetsvårdsåtgärd och då av övriga arbetsvårdsformer endast arbetsprövning synes böra förekomma vid institutionerna. Benämningen kan därjämte inte anses bidraga till en önskvärd normalisering av de intagnas utbildningsförhållanden. Styrelserna föreslår därför, att institutionerna erhåller de av ortoped- och vanförevårdssakkunniga föreslagna benämningarna, nämligen Norrbacka yrkesskolor, Änggårdens yrkesskolor, Slottsvangens yrkesskolor och Rosenbäckens yrkesskolor. Dessa benämningar förordas även av de vanföras riksorganisation. Även TCO föreslår benämningen yrkesskolor, medan svensk kuratorsförening förordar benämningen yrkesinstitut.

Departementschefen

Av den lämnade redogörelsen framgår, att vanföreanstalterna gjort en betydande insats inom den sociala vanförevården. Från skilda håll har omvittnats den höga standarden hos vanföreanstalternas yrkesskolor liksom de goda utbildningsresultat, som uppnåtts vid skolorna. Av redogörelsen framgår emellertid också, att de senaste decennierna kännetecknats av en kraftig expansion inom den allmänna arbetsvärden, där framför allt arbetsmarknadsstyrelsens insatser för partiellt arbetsföra kommit att avse allt flera uppgifter, såsom yrkesutbildning, omskolning, arbetsprövning, arbetsträning, halvskyddad och helskyddad sysselsättning m. m. Därvid utnyttjas i stor utsträckning för omskolnings- och utbildningsverksamheten ordinarie skolor och yrkesutbildningsanstalter. Genom statsbidrag stödes också av kommuner eller enskilda inrättade träningsverkstäder och arbetscentraler för partiellt arbetsföra samt s. k. halvskyddad sysselsättning vid enskilda industriföretag. Ifrågavarande verksamhet har under senare år fått en betydande omfattning. Härtill kommer de s. k. arbetsklinikerna i Stockholm och Göteborg, vilka inrättats för kvalificerad arbetsprövning av svårt arbetshindrade och ur sysselsättningssynpunkt svårbedömda personer.

Omhändertagandet av de partiellt arbetsföra har sålunda under senare år nått en betydande omfattning och har tillförts betydande resurser samt befinner sig under fortsatt utveckling. Under sådana omständigheter har vanföreanstalternas yrkesutbildande verksamhet i viss mån blivit isolerad från samhällets övriga åtgärder på hithörande områden.

Det innebär därför ett fullföljande av en naturlig utvecklingslinje inom modern svensk arbetsvärd, att även sådana partiellt arbetsföra, som tillhör

59 Kungl. Maj.ts proposition nr 135

gruppen vanföra, i största möjliga utsträckning beredes tillfälle att deltaga i den av samhället organiserade allmänna yrkesutbildningen. Detta utgör också riktpunkten för utredningens förslag i ämnet. Jag vill därför kraftigt understryka utredningens av remissinstanserna biträdda uttalanden i denna del, i all synnerhet som den lämnade redogörelsen visar, att en betydande del av vanföreanstalternas yrkesskoleelever bedömts vara i det fysiska och psykiska tillstånd, att de bort kunna tillgodogöra sig undervisning utanför vanföreanstalt. Även om, såsom framhållits av några remissmyndigheter, rådande platsbrist inom den allmänna yrkesutbildningen tills vidare kan lägga vissa hinder i vägen för ett realiserande av utredningens önskemål, bör detta ej hindra ett principiellt ställningstagande till denna fråga. Liksom utredningen ställer jag mig emellertid tveksam till lämpligheten av att t. ex. vid de centrala verkstadsskolorna anordna särskilda yrkesavdelningar för partiellt arbetsföra. Detta skulle nämligen innebära ett avsteg från den otvivelaktigt riktiga principen om ett normaliserande i största möjliga utsträckning av de partiellt arbetsföras yrkesutbildning.

Vid ett inordnande av de vanföras yrkesutbildning i största möjliga utsträckning inom ramen för samhällets övriga arbetsvärd är det också naturligt att se vanföreanstalternas arbetsuppgifter inom socialvårdens område i relation till samhällets arbetsvärd över huvud taget. Även inom nuvarande välutvecklade arbetsvårdsorganisation finnes utan tvivel ett behov av utbildningsplatser för sådana partiellt arbetsföra, som på grund av svårare handikapp av olika slag har svårt att tillgodogöra sig de allmänna utbildningen. Utredningens centrala förslag, när det gäller vanföreanstalternas framtida ställning, innebär också en sådan utvidgning av anstalternas verksamhetsområde. Förslaget har genomgående tillstyrkts av remissmyndigheterna. För egen del anser jag det ur samhällets s\npunkt rationellt, att en samordning av de åtgärder för yrkesutbildning, som samhället vidtagit, kominer till stånd och tillstyrker därför utredningens förslag i denna del. Även för vanföreanstalterna måste en samordning med övriga yrkesutbildningsresurser i olika avseenden innebara ökade möjligheter till en effektiv insats.

Jag kan också i princip biträda utredningens uttalanden om önskvärdheten av eu ytterligare effektivisering av yrkesutbildningen vid vanföreanstalterna i dessas nya gestaltning. Fn anpassning av undervisning och utbildning i olika yrken till arbetsmarknadens krav förefaller naturlig liksom att frågorna om vrkesdifferentiering vid de olika anstalterna ägnas omsorgsfull uppmärksamhet. Såsom utredningen framhåller, torde en fullvärdig yrkesutbildning även kunna främjas, om man koncentrerar utbildningen i vissa mera specialbetonade yrken till någon eller några anstalter, varvid det givetvis är naturligt, att elevintagningen i den utsträckning det är möjligt ordnas så, att nuvarande distriktsindelning för

60 Ifungl. Maj:ts proposition nr 135

\anföreanstalternas verksamhet uppmjukas. Dessa frågor torde få uppmärksammas av anstaltsledningarna liksom av arbetsmarknadsstyrelsen och överstyrelsen för yrkesutbildning. Detsamma gäller utredningens uttalanden angående kontinuerlig elevintagning under terminerna liksom förslaget att anordna kortare utbildningskurser för i första hand omskolning av aldre partiellt arbetsföra. Jag vill emellertid betona, att det med hänsyn till anstalternas stora upptagningsområden och angelägenheten av att rationellt kunna utnyttja yrkesavdelningarna torde böra övervägas anordningar för ett centralt anmälnings- och registreringsförfarande beträffande lediga platser vid skolorna.

Den nu förordade reformeringen av yrkesutbildningen vid vanföreanstalterna underlättas självfallet genom att de ortopediska klinikerna flyttas ut från anstalterna enligt vad som förut tillstyrkts. Utredningens förslag innebär, att anstalterna därmed ombildas till arbetsvårdsinstitut. Jag kan i princip ansluta mig till grundtanken i detta förslag men vill framhålla, att dess definitiva genomförande måste ske successivt och kommer att taga lång tid samt att åtskilliga modifikationer torde bli nödvändiga med hänsyn till de skiftande lokala förhållandena. Innan jag går in härpå vill jag dock något ytterligare beröra den verksamhet som skall bedrivas vid de ombildade anstalterna.

De kommunala insatserna inom arbetsvärden innebär, såsom framgår av det anförda, att träningsverkstäder och arbetscentraler inrättats i betydande omfattning. Verksamhetens utveckling tyder på att även svårt handikappade personer torde kunna beredas erforderlig arbetsträning inom den kommunala verksamhetens ram. Jag anser mig därför böra ansluta mig till arbetsmarknadsstyrelsens uppfattning, att vanföreanstalterna i sin nya utformning i första hand bör begränsa sin verksamhet till att komplettera de kommunala arbetsvårdsåtgärderna i andra hänseenden än arbetsträning, nämligen i de fall då huvudmännen av praktiska och ekonomiska skäl ej har möjlighet att vidtaga vissa nödvändiga men speciella arbetsvårdsåtgärder, t. ex. anordningar för kvalificerad arbetsprövning.

Det torde numera vara en vedertagen uppfattning, att en tillfredsställande rehabilitering av svårt arbetshindrade endast kan ske efter en kvalificerad arbetsprövning. Liksom utredningen anser jag, att resurser i detta avseende om möjligt bör knytas till den yrkesutbildande verksamhet, som kommer att bedrivas inom de ombildade vanföreanstalternas ram. Detta torde, såsom utredningen föreslagit, i första hand böra ske genom att arbetsklinikerna i Stockholm och Göteborg överflyttas till vanföreanstalterna i dessa städer. Genom en lokal överflyttning av de båda arbetsklinikerna skulle samarbetet mellan arbetsvärdens olika moment betydligt kunna underlättas och arbetsklinikerna skulle kunna repliera på yrkesskolornas mternatförläggningar samt skolornas maskiner, utrustning m. m. För de ombildade vanföreanstalterna skulle fördelar stå att vinna även

Kungl. Maj.ts proposition nr 135 61

därigenom, att arbetsklinikernas läkarexpertis kunde stå till anstalternas förfogande.

Mot den angivna lösningen har bl. a. av medicinalstyrelsen invänts, att arbetsklinikerna med hänsyn till verksamhetens karaktär i stället borde direkt anslutas till resp. undervisningssjukhus. Stockholms- och Göteborgsanstalterna är emellertid så belägna, att ett mycket intimt samarbete med karolinska resp. Sahlgrenska sjukhusen lätteligen kan ordnas. De fördelar, som står att vinna genom överflyttningen, synes mig därför väl uppväga den eventuella olägenheten av att en formell anslutning icke kan ordnas i båda dessa fall. Jag är icke beredd att biträda det i några remissvttranden framförda förslaget, att arbetskliniker inrättas även vid vanföreanstalterna i Hälsingborg och Härnösand. Frågan om arbetsprövningens ordnande i Skåne och Norrland torde få prövas i annat sammanhang.

I detta sammanhang vill jag något beröra de synpunkter på förhållandet mellan den medicinska och sociala rehabiliteringsverksamheten samt de förslag, som i samband därmed framförts i vissa remissyttranden.

Jag vill därvid betona, att jag vid min prövning av de förslag, som framlagts av 1951 års vanförevårdsutredning, har ansett det vara en huvuduppgift att dels taga ställning till den ortopediska sjukvårdens fortsatta bedrivande inom vanföreanstalterna, dels ock överväga formerna för den yrkesutbildningsverksamhet, som nu bedrives vid dessa anstalter. Av vad jag anfört i det föregående framgår, att jag i likhet med remissmyndigheterna ansett mig böra tillstyrka, att den ortopediska sjukvården överföres till lokal huvudman. Jag har vidare ansett det vara angeläget förorda, att sådana yrkesutbildningsmöjligheter ställes till de svårt invalidiserade partiellt arbetsföras förfogande, att denna handikappade grupp genom en omsorgsfull utbildning beredes möjligheter att skaffa sig utkomst på arbetsmarknaden. Dessa förslag, som biträtts av det övervägande antalet remissinstanser, innebär emellertid icke något ställningstagande i och för sig till frågan om den medicinska rehabiliteringens betydelse. Jag vill i detta sammanhang erinra om att jag i det föregående även förordat, att de medicinskt betonade arbetsklinikernas resurser i fortsättningen skall ställas till anstalternas förfogande.

Frågan om den medicinska rehabiliteringsverksamheten, vilken nyligen aktualiserats av medicinalstyrelsens program för en lasarettsansluten rehabiliteringsverksamhet, har i remissyttrandena över förevarande utredning föranlett olika förslag rörande framförallt Norrbackainstitutets framtida användning. Enligt pensionsstyrelsen och Stockholmsföreningen borde sålunda institutet omvandlas till ett med karolinska sjukhuset samverkande socialmedicinskt rehabiliteringscentrum. Därest plats bereddes den ortopediska kliniken vid karolinska sjukhuset, borde man enligt dessa remissinstanser söka åstadkomma, förutom en överflyttning av arbetsldiniken, en överflyttning från karolinska sjukhuset av de mera rehabilite-

62 Kungl. Maj.ts proposition nr 135

ringsbetonade verksamhetsgrenarna av medicinen närstående discipliner. Vidare har frågan om förläggningen av ett sjukgymnastinstitut till Norrbackainstitutet framförts liksom frågan om en kommande utbyggnad av karolinska sjukhusets konvalescent- eller eftervård. Direktionen för karolinska sjukhuset har ifrågasatt en överflyttning av den yrkesmedicinska avdelningen vid sjukhuset, samt vidare om det ej vore lämpligt att vid inrättandet av en professur i socialmedicin förlägga den socialmedicinska institutionen till Norrbackainstitutet. Karolinska institutets lärarkollegium har erinrat om att tanken på anordnandet av ett paraplegikercentrum vid Norrbackainstitutet framförts.

De framförda förslagen är till sin natur så vittsyftande, att jag anser mig icke i detta sammanhang kunna taga ställning till hithörande frågor. Enligt min mening torde man under den närmaste tiden få begränsa sig till en detaljplanering av den av mig föreslagna utformningen av de ombildade vanföreanstalterna samt närmare överväga dispositionen av de ortopediska klinikernas lokaler, i den mån de lrigöres genom uppförande av nya klinikbyggnader. Härvid bör givetvis även de frågor, som berör den medicinska rehabiliteringsverksamheten, ägnas uppmärksamhet. Vad särskilt Norrbackainstitutet angår utgör bristen på tomtmark vid karolinska sjukhuset och inom Norrbackaområdet överhuvud ett så allvarligt problem, att frågan om dispositionen av de efter ortopedklinikens utflyttning ledigblivna lokalerna vid Norrbackainstitutet liksom den fortsatta verksamheten i anslutning till institutet överhuvud bör bliva föremål för samråd mellan vederbörande myndigheter och anstaltsledning samt direktionen för karolinska sjukhuset och kommittén för karolinska sjukhusets fortsatta utbyggande. Möjligheterna att till Norrbackainstitutet förlägga vissa social-medicinskt betonade institutioner eller avdelningar torde härvid få ägnas särskild uppmärksamhet. Jag förutsätter, att, därest det vid de sålunda förutsatta överläggningarna finnes lämpligt och möjligt att redan nu göra vissa omdispositioner inom anstalten i förut antydd riktning, anstaltsledningen tager erforderliga initiativ och i förekommande fall framlägger förslag till Kungl. Maj :t. Jag återkommer till de av propositionen aktualiserade byggnads- och lokalfrågorna i det följande.

I anslutning till det anförda vill jag ånyo framhålla betydelsen av att, även efter de ortopediska klinikernas utflyttande, erforderlig läkarexpertis står till anstalternas förfogande. Yrkesavdelningarnas elever kommer genomgående att vara behäftade med avsevärda fysiska brister av olika slag och det torde vara nödvändigt, att de står under regelbunden kontroll av läkare med specialkompetens.

Ett intimt samarbete bör härvid ske med närmaste ortopediska klinik, som jag förutsätter vara belägen å samma ort som den ombildade vanföreanstalten och om möjligt i dess närhet. Ett liknande samarbete bör även, där så kan ske, etableras med andra specialkliniker inom sjukvårds-

63 Kungl. Maj.ts proposition nr 135

området, särskilt den psykiatriska. Allteftersom en lasarettsansluten rehabiliteringsverksamhet utbygges i landstingens regi bör självfallet denna samordnas med verksamheten på de ombildade vanföreanstalterna, ej sällan torde det då bli aktuellt att överföra patienter från en rehabiliteringsavdelning till dessa.

I fråga om det av utredningen framlagda förslaget rörande elevernas ekonomi ansluter jag mig liksom flertalet remissinstanser helt till utredningens förslag. Det nuvarande systemet med anstaltsför sörj ning och fickpengar bör i och med att anstalternas yrkesundervisning inordnas i arbetsvärdens system av hjälpåtgärder för partiellt arbetsföra enligt min mening ersättas med samma system med utbildnings- och familjebidrag, som tilllämpas inom arbetsmarknadsstyrelsens arbetsvårdande verksamhet i övrigt. Härav följer, att av eleven efter självkostnadsprincipen uttages ersättning för eventuellt tillhandahållen kost och logi. I de fall eleven önskar, bör han givetvis kunna få ordna sin bostadsfråga i den öppna maiknaden. I den mån en sådan utveckling under rådande knapphet på bostäder kan realiseras, skulle trycket på anstalternas egna internat icke oväsentligt minska, vilket skulle kunna leda till en begränsning av elevrummens antal på anstalterna. Frågan om utbildningshjälpens avvägning för ifrågavarande elever torde böra upptagas till närmare prövning av arbetsmarknadsstyrelsen, som efter företagen utredning torde få inkomma med förslag i dessa hänseenden liksom beträffande ikraftträdandet av här framlagda förslag i övrigt.

Beträffande utredningens förslag att benämna de ombildade vanföreanstalterna arbetsvårdsinstitut får jag framhålla, att några remissinstanser ansett det vara mera adekvat att använda benämningen yrkesskolor. Detta synes emellertid icke utgöra någon lämplig benämning på Stockholms- och Göteborgsanstalterna, då enligt vad som förordats i det föregående, arbetsklinikerna överflyttas dit. Frågan om anstalternas benämning synes emellertid icke behöva prövas nu utan först da de ortopediska klinikerna flyttas ut från resp. anstalter.

Skolundervisningen

Allmän översikt

Utredningen framhåller bl. a. följande beträffande skolundervisningen inom vanförevården.

För åtskilliga grupper av barn, som på grund av ett speciellt handikapp inte kan följa undervisningen vid vanliga skolor, har man sedan länge haft särskolor, vanligen försedda med skolhem. Även för vanföra barn anordnades tidigt vid Eugeniahemmet och i anslutning till vantöreanstalterna särskilda skolor med internat, s. k. skolhem. Dessa har i första hand påkallats av de vanföra elevernas svårighet att förflytta sig och deras därav betingade behov att bo sa nära skollokalerna som möjligt.

64 Kungl. Maj. ts proposition nr 135

Skolundervisning förekommer numera, utom vid Eugeniahemmet, vid tre av vanföreanstalterna, nämligen i Stockholm, Hälsingborg och Härnösand. I Härnösand är skolhemmet förlagt i omedelbar anslutning till huvudanstalten men i Stockholm och Hälsingborg på visst avstånd från anstalten, nämligen till Lidingö resp. Raus plantering. Skolverksamheten omfattar numera 7 klasser vid samtliga anstalter. I Stockholm har den sjunde klassen förlagts till huvudanstalten, där också en folkskolans högre avdelning har införts för att giva teoretiskt begåvade vanföra elever från hela landet möjlighet att avlägga realexamen. I Stockholm har vidare till den högre avdelningen knutits en avdelning för elever, som genom korrespondensundervisning bedriver studier för avläggande av studentexamen.

Följande platsantal har av statsmakterna godkänts vid de olika skolorna.

Eugeniahemmet (klasserna 1—7).............................. 100

Vanföreanstalten i Stockholm

Klasserna 1—6 å Lidingö .................................... 45

Klass 7 jämte folkskolans högre avdelning .................... 62

Vanföreanstalten i Hälsingborg (klasserna 1—7).............. ' 59

Vanföreanstalten i Härnösand (klasserna 1—7) ..............\ \ [ ] 45

Summa platser 302

\ id vardera av vanföreanstalternas skolhem finns tre läraravdelningar. Elevantalet vid skolhemmen uppgick den 15 mars 1954 till resp. 37, 42 och 33. Klasserna är i regel ganska små, i många fall omfattande endast en eller några få elever. Undervisningen meddelas enligt B 1-form och i några fall undervisar en och samma lärare tre klasser. I folkskolans högre avdelning finns tre lärare för 53 elever, av vilka emellertid 4 elever undervisas i Solna läroverk. Klasserna är här större, ungefär 10 elever i varje klass. Undervisningen vid folkskolans högre avdelning är fyraårig och meddelas såsom korrespondensundervisning kombinerad med muntlig undervisning.

Vid Eugeniahemmet är skolundervisningen organiserad på åtta läraraydelningar för drygt 100-talet barn. Därav tillhör tre den s. k. småskolan, nämligen första och andra normalklassen samt en för dessa gemensam hjalpklassavdelning, och fem folkskolan, nämligen tre normalklassavdelningar samt två hjälpklassavdelningar.

Den högsta lokala ledningen av skolorna liandhaves av resp. institutioners styrelser, vilka är beslutande organ på samma sätt som ett skoldistrikts fullmäktige. Den närmaste ledningen handhaves i regel av en skolnamnd, vilken ungefär i den omfattning, som tillkommer skolråd, handlägger skolans ärenden. Skolorna är underställda skolöverstyrelsen och dess inspektion, men den centrala ledningen och tillsynen över vanföreanstalterna i deras helhet — alltså även den pedagogiska verksamheten — har anförtrotts medicinalstyrelsen. I fråga om yrkesorienteringen förekommer enligt träffad överenskommelse visst samarbete med arbetsmarknadsstyrelsen och dess lokala organ. Litteratur och övrig materiel, som genom

65 Kungl. Maj:ts proposition nr 135

arbetsmarknadsstyrelsen tillhandahålles andra motsvarande undervisningsanstalter, tillställes även vanföreanstalterna.

I fråga om elevernas fördelning på skilda hemlän eller -stader framhålles, att antalet skolbarn från stad eller län utanför vederbörande vanföreanstalts »eget» upptagningsområde var relativt obetydligt bortsett från folkskolans högre avdelning. Fördelningen på hemlän resp.° -stad uppvisade däremot rätt stora olikheter och varierade per 10 000 invånare från 1 till 0,1 intagna fall. Norrköpings stad var ej representerad med något fall. Intagningsprocenten från städer och län, där skolhem finnes, var påfallande stor liksom från Norrlandslänen, vilket senare torde sammanhänga med de

långa avstånden från hem till skola.

Elevfrekvensen har varit rätt skiftande. Eugeniahemmets skolhem hade tidigare en icke oväsentlig underbeläggning men visar från år 1945 en stigande överbeläggning om numera närmare 20 procent, sammanhangande med en minskning av platsantalet och med att en del vid sjukavdelningen intagna barn samtidigt inskrivits som elever i skolavdelningen och dar erhållit undervisning. Vanföreanstalternas skolhem var däremot tidigare i det närmaste fullbelagda men utvisar för senare år en avsevärt minskad elevfrekvens. Vid början av höstterminen 1952 fanns det sålunda tillhopa ett 50-tal vakanta platser vid de tre berörda skolhemmen, utgörande ca 25 procent av samtliga platser. Vid vanföreanstaltens i Stockholm skolhem har visserligen vissa speciella omständigheter medverkat, men vid folkskolans högre avdelning stod dock år 1952 ej mindre än ett 15-tal eller ca 25 procent av platserna outnyttjade. Vid Härnösandsanstalten utgjorde de vakanta platserna ‘/s, medan samtidigt Hälsingborgsanstalten hade 5 av 45 platser lediga.

I fråga om elevklientelets art råder en väsentlig skillnad anstalterna emellan. Vid Eugeniahemmet har skolbarnen ett stort antal olikartade defekter, varvid spasticitet alltmer kommit att överväga, omfattande under tiden 1 januari 1951—30 juni 1952 över halva antalet elever, medan barnförlamnings- eller andra förlamningsföljder dominerade vid vanföreanstalterna. Särskilt många barnförlamningstall, 85 av 115 elever, fanns vid Stoekholmsanstaltens båda skolhem.

Enligt en av anstaltsledningarna under vårterminen 1953 företagen undersökning skulle nära 20 procent eller 18 av 97 intagna barn kunna gå i vanlig folkskola med hänsyn till deras fysiska och psykiska samt sociala status. Andelen sådana barn varierade från 33 procent i Hälsingborg till 10 procent i Härnösand, vilket väsentligen torde kunna förklaras av oenhetliga bedömningsnormer. Vid folkskolans högre avdelning på vanföreanstalten i Stockholm utgjorde motsvarande antal elever knappt 10 procent. Vid Eugeniahemmet ansågs alla på skolhemmet intagna barn kräva omhändertagande därstädes på grund av sin fysiska, psykiska eller sociala

5_Bihang till riksdagens protokoll 11)55. 1 saml. Nr 135

66 Kungl. Maj. ts proposition nr 135

status. Enligt utredningsmannen torde man vid Eugeniahemmet tillämpa väsentligt strängare regler för intagning av skolbarn.

Endast Eugeniahemmet har Särskilda hjälpklassavdelningar, men hjälpldassmässiga barn förekommer även vid vanföreanstalternas skolhem och andelen sådana barn har stigit från 16,2 procent läsåret 1943—44 till 28,6 procent läsåret 1950—51. På grund av skolhemmens svårighet att tillgodose dessa barns undervisningsbehov och för att undvika det hinder, de inneburit för de normalbegåvade barnens undervisning, har man enligt SVCK i viss utsträckning utskrivit »sämre begåvade elever» och remitterat dem till skoldistrikt i hemorten, där de på grund av sin vanförhet understundom varit förhindrade bevista vanlig skola och hänvisade till en synnerligen bristfällig undervisning i hemmen.

I fråga om elevernas ekonomiska förhållanden erinras, att undervisning samt kost och logi lämnas mot en avgift per dag av 50 öre i vanföreanstalts skolhem och 1 kr. i Eugeniahemmets skolhem. För avgiften svarar eleven eller den för honom försörj ningspliktige eller vederbörande hemortskommun, som även har att svara för elevens klädesutrustning m. m. Eleverna i folkskolans högre avdelning åtnjuter av statsmedel särskilda fickpengar, vilka utgöra 6 kr. per månad under andra läsåret samt 10 kr. per månad under efterföljande läsår. Eleverna erhåller också tandvård. För samtliga skolhem torde i regel gälla, att halva tandvårdskostnaden debiteras den för eleven betalningsansvarige, medan den andra hälften bestrides av anstaltens driftmedel. Beträffande resebidragen har redogörelse lämnats i den inledande allmänna översikten.

SVCK har anhållit om utredningsmannens medverkan för erhållande av ej behovsprövade bidrag till resekostnader för barn och vårdare vid resa till och från skolhemmen. Av inhämtade uppgifter framgår, att av 268 elever 22 hade resekostnader under 3 kr., varför statsbidrag av denna anledning ej utgått, samt att med hänsyn till gällande behovsprövning 162 elever erhållit resebidrag, medan 84 ej fått sådant bidrag.

Av utredningen har lämnats vissa uppgifter om personalförhållandena vid vanföreanstalternas skolhem. Härutinnan torde få hänvisas till betänkandet.

I fråga om driftkostnaderna och dessas finansiering framhåller utredningsmannen beträffande vanföreanstalterna, att de totala driftutgifterna under tiden 1 januari 1951—30 juni 1952 uppgick till sammanlagt 1 148 286 kr. Härav täcktes inte mindre än 90 procent eller 1 035 255 kr. genom bidrag från staten, fördelande sig med 665 668 kr. på fyllnadsbidrag och 369 587 kr. på särskilda statsbidrag. I fråga om statsbidragsgrunderna har en redogörelse lämnats i den inledande översikten. Dagkostnaden utgjorde: för Härnösandsanstalten kr. 18:26, för Stockholmsanstaltens skolhem på Lidingö kr. 17:76, för Hälsingborgsanstaltens skolhem kr. 16:87 och för folkskolans högre avdelning vid Stockholmsanstalten kr. 16:82. För den

67 Kungl. Maj:ts proposition nr 135

närmare analys av de ekonomiska förhållandena, vilken företagits av utredningen torde få hänvisas till betänkandet. Vad angår Eugeniahemmet upplyser utredningsmannen att dagkostnaden för perioden 1 januari 1951 —30 juni 1952 uppgick till kr. 14: 50.

Tidigare reformförslag

Utredningen lämnar i huvudsak följande redogörelse för tidigare reformförslag berörande skolundervisningen.

Ortoped- och vanförevårds sakkunniga avstod från att närmare behandla frågan om skolundervisningen under hänvisning till att SVCK tillsatt en särskild kommitté — den s. k. skolkommittén — med uppdrag att framlägga förslag om effektivisering av vanförevårdens folkskoleverksamhet och därmed sammanhängande problem.

SVCK.s skolkommitté avgav sitt betänkande i berörda fråga år 1950. Kommittén utgick ifrån att vanföreanstalterna i stort sett komnie att bibehålla sina hittillsvarande uppgifter i fråga om att sörja för vanföra skolpliktigas vård, undervisning och fostran samt att skolplikten komnie att omfatta 9 år liksom för övriga skolpliktiga enligt av Kungl. Maj :t framlagt förslag. Kommittén preciserade sin målsättning sålunda, att en differentiering borde göras av elevmaterialet med en uppdelning i normalklasser, hjälpklasser, klasser för vanföra bildbara sinnesslöa samt klasser för höggradigt spastiska barn, att möjlighet borde givas vanföra barn till fortsatt teoretisk utbildning utöver folkskolan och utökad praktisk utbildning på folkskolans högre stadium samt att vissa vanföra barn i förskoleåldern skulle kunna omhändertagas för vård och uppfostran.

Enligt kommittén borde man i första hand bereda även vanföra barn undervisning i hemorten, och eventuellt borde man överväga statsbidrag till skolskjutsar i större utsträckning än för vanliga skolpliktiga barn. Även om så skedde, komnie dock behovet av internatskola i stor utsträckning att kvarstå, även om någon generell ökning av platsantalet vid skolhemmen tills vidare icke borde göras. Nybyggnad borde emellertid ske för att tillgodose det uppenbara behovet av platser för höggradigt spastiska barn, för hjälpklassbarn och för vanföra bildbara sinnesslöa barn. Det vore synnerligen viktigt, att samtliga skolhem finge möjlighet att överföra hjälpklassmässiga barn till central skola, exempelvis till Eugeniahemmet, därest detta hem inom huvudanstalten befriades från omvårdnaden av bildbara sinnesslöa och svårt spastiska barn.

Redan under sjunde skolåret borde praktiska ämnen införas i stor utsträckning, och under ett frivilligt åttonde skolår borde dessa ämnen ytterligare utökas och det praktiska arbetet alltmera ges formen av yrkesprövning och förberedande yrkesutbildning, varvid anstalternas verkstäder med vissa utvidgningar kunde utnyttjas.

Den nuvarande högre folkskoleavdelningen i Stockholm borde så småningom ombildas till en 4-årig realskola med 50 platser, försedd med muntlig undervisning och korrespondensundervisning. Ett begränsat antal begåvade elever borde även såsom nu få möjlighet att fullfölja studierna till studentexamen.

Tillgängliga platser borde främst reserveras för de mest vårdbehövande, varför skoldistrikten genom av skolöverstyrelsen tillhandahållna blanketter

68 Kungl. Maj:ts proposition nr 135

läggas att redovisa sitt platsbehov. Blanketterna skulle förslagsvis insändas till SVCK:s kansli, där en bearbetning av materialet borde ske och uppgifterna vidarebefordras till resp. anstalter.

Enligt kommittén skulle särskild läraravdelning få inrättas eller delning på flera avdelningar få ske när antalet lärjungar uppginge till visst angivet antal. Vid Eugeniahemmet, som enligt förslaget för framtiden i hög grad bleve vanförevårdens specialskola, komme läraravdelningarnas antal att bli så stort, att det berättigade till införande av en överlärarbefattning.

Remissyttrandena över skolkommitténs betänkande från vanförevårdsföreningarna och sällskapet Eugeniahemmet samt de vanföras riksförbund och svenska ortopedföreningen var i stort sett tillstyrkande. Även skolöverstyrelsen anslöt sig i stort sett till förslaget, likväl med vissa väsentliga modifikationer.

Skolöverstyrelsen föreslog, att utöver statsbidrag till skolskjutsar även statsbidrag i av ortoped- och vanförevårdssakkunniga föreslagen omfattning skulle utgå till anskaffande av fortskaffningsmedel, som kunde underlätta för vanföra att besöka skola i hemorten. Vidare borde skolhemmens barn få åtnjuta samma förmåner, som staten tillerkände andra handikappade skolpliktiga barn genom fria resor till och från skolan vid terminens början och slut. Enligt överstyrelsen vore det icke önskvärt med en fullständig centralisering av hjälpklassundervisningen för de vanföra barnen till Eugeniahemmet. Lämpligare vore att man vid behov ordnade hjälpklassavdelningar vid vanförevårdens skolhem, även om skolformen måste vara B-typ. En hjälpskola av något större omfattning borde dock vara förlagd till Eugeniahemmet, dit barnen borde sändas i de fall, då lokala förutsättningar för anordnande av hjälpundervisning saknades.

Beträffande anmälningsförfarandet föreslog överstyrelsen i förenklingssyfte, att i gällande författningar borde föreskrivas skyldighet för skoldistrikten att varje år till överstyrelsen eller förslagsvis SVCK insända uppgiftet angående förekomsten av vanföra skolpliktiga barn. Överstvrelsen förutsatte, att SVCK årligen till överstyrelsen insände nödiga statistiska uppgifter rörande förekomsten m. m. av vanför skolplikt^ ungdom. I likhet med vad gällde anmälan av döva och blinda barn borde det åligga pastorsämbetena att till folkskolestyrelserna (skolråden) anmäla vanföra barn i församlingen. Det vore också önskvärt, att läkare, distriktssköterskor samt barnmorskor årligen ingåve rapport till provinsialläkaren rörande föiekomsten av vanföra barn i åldern 0—7 år. Rapporterna borde sedan via förste provinsialläkarna resp. förste stadsläkarna insändas till SVCK:s kansli. I fråga om av kommittén berörd bristande redovisning från vanföreanstalternas sida till skoldistrikten av omhändertagna vanföra barn framhöll skolöverstyrelsen, att dylik anmälan borde vara obligatorisk och årligen återkommande.

\ ad kommittén förordat om rätt för vanföreanstalterna att anlita sakkunskap för bedömning av elevernas studiemöjligheter och uppfostringsproblem borde till en del kunna förverkligas genom utnyttjande av de rådgivningsbyråer i uppfostringsfrågor, som redan förefunnes eller komme att upprättas. Då elevernas handikapp ofta försvårade resor till rådgivningsbyråernas mottagningar, borde om möjligt läkare från rådgivningsbyråerna ha mottagningar på vanföreanstalternas skolhem.

Den år 1951 av vanföreanstalten i Göteborg verkställda utredningen rörande förekomsten av vanföra barn i skolpliktig ålder inom anstaltens

09 Kungl. Maj:ts proposition nr 135

upptagningsområde ansågs giva vid handen, att ett visst behov föielåge av ett skolhem även för sagda upptagningsområde. Ett skolhem ansågs emellertid ej kunna komma till stånd inom den närmaste tiden. Bl. a. borde emellertid statsbidragsmöjligheterna för ordnandet av skolskjutsar ökas, och de statliga och kommunala bidragen för eu elfektiviserad hemundervisning förbättras. Vakanta platser på skolhemmen måste utnyttjas, och anmälningsplikt för vanföra barn i skolplikt^ ålder borde införas.

I betänkandet redovisas också en till Konungen ställd framställning år 1950 från vanförevårdsföreningen i Stockholm rörande inrättande av realskola vid Stockholmsanstalten. Skolan skulle få formen av enskild realskola, till vilken statsbidrag kunde utgå efter de grunder, som gällde för anstaltens övriga verksamhet. Skolan beräknades omfatta 40 50 lärjungar, fördelade

på 4 årsklasser. I remissyttrande tillstyrkte skolöverstyrelsen framställningen samt föreslog, att realskolan skulle ställas under dess inseende. Statskontoret däremot avstyrkte bifall till framställningen och framhöll att högst avsevärda utgifter skulle drabba statsverket för skolan, då antalet elever°i varje klass beräknats till endast tolv. Utredningen i frågan ansågs dessutom alltför knapphändig, och statskontoret utgick vidare från att skolverksamheten vid vanföreanstalterna komnie att upptagas till behandling av 1951 års vanförevårdsutredning, varför framställningen icke borde föranleda ändring av rådande förhållanden.

Utredningens synpunkter och förslag

Vid bedömandet om ett vanfört barn med speciella anpassningssvårigheter skall omhändertagas i särskola eller ej bör en restriktiv hållning intagas. Varje rimlig åtgärd bör tillvaratagas, som syftar till att låta barnen kvarstanna i sina hem och gå i vanliga skolor tillsammans med andra barn. Sedan vården på ortopedisk klinik avslutats torde, bortsett från ortopedisk tillsyn och behandling, vilken i regel kan tillgodoses polikliniskt, barnet i vanliga fall kunna erhålla personlig skötsel och passning i sitt eget hem eventuellt i samband med en utbyggd bemvårdarinneverksamhet och deltaga i vanlig skolundervisning. Därest erforderlig ortopedisk tillsyn och behandling icke kan ske genom hemmets försorg, bör denna kunna tillgodoses genom folkskolans förmedling.

I fråga om åtgärder från samhällets sida för att underlätta det vanföra barnets vistelse i det egna hemmet erinrar utredningen om kommunikationsväsendets utveckling och de skolskjutsar, som anordnats genom samhällets försorg. I större utsträckning än förut bör emellertid skollokaler och trafikmedel utformas med tanke på de vanföra. Av betydelse är sålunda, att en eller några skollokaler för vinnande av erfarenhet utformas på sådant sätt att vanföra barn i rullstol kan bereda sig tillträde dit. Även de förekommande skolhemmen för läroverksungdom borde kunna utnyttjas för vanföra lärjungar.

Utöver de statsbidrag, som i vanlig ordning utgår till skolskjutsar, bör också, enligt vad närmare utvecklas i avsnittet om ortopediska och tekniska hjälpmedel, utgå statsbidrag till anskaffande av fortskaffningsmedel för

70 Kungl. Maj. ts proposition nr 135

vanföra med i vart fall fyra femtedelar av totalkostnaden. Vidare bör det åvila vederbörande skolmyndighet att i fråga om ett vanfört barn, som kan gå i vanlig skola, därest transporten till och från skolan underlättas, tillse, att dylik hjälp lämnas med rätt för kommunen att för därav betingad kostnad åtnjuta statsbidrag efter samma grunder, som för vanliga skolskjutsar.

Yanförevårdens skolväsen måste under alla förhållanden bli ganska ringa till sin omfattning och kan därför i regel ej givas samma differentiering och rationella organisation som den allmänna folkskoleundervisningen, vilket också framgår av alt en lägre skolform kommit till användning vid hithörande skolor.

Innan man emellertid kan bedöma resultatet av en aktivare insats av samhället i förordad riktning, är utredningen ej beredd att föreslå en avveckling av skolhemmen. Å andra sidan kan utredningen — inte minst med tanke pa de \ akanta platserna vid skolhemmen — ej heller förorda någon utökning av skolhemmens platser eller en mera långsiktig, kostnadskrävande upprustning av dessa. Platsbehovet är dessutom svårt att fixera och kan påveikas av medicinens framsteg, en effektiviserad eftervård vid barnförlamning samt tekniskt mera fulländade ortopediska hjälpmedel, vilka kan minska invaliditetens följder. En önskvärd samhällsutveckling, som leder till ökade möjligheter för vanföra barn att deltaga i vanlig skolundervisning och en mera restriktiv inställning till barnens skiljande från deras egna hem, påverkar också platsbehovet.

I fråga om redovisningen av skolpliktiga vanföra barn m. in. ansluter sig utredningen i stort sett till den uppfattning, som SVCKrs skolkommitté och skolöverstyrelsen framfört, dock med den modifikationen, att statlig myndighet och ej SVCK torde böra fungera som central instans på området.

I gällande författning bör föreskrivas skyldighet för skoldistrikten att varje år till skolöverstyrelsen insända uppgifter angående förekomsten av vanföra skolpliktiga barn, som ej ansetts kunna besöka skola i hemorten. Vederbörande vanföreanstalt och Eugeniahemmet bör dels till skoldistrikten lämna uppgift om vid skolhem omhändertaget barn från vederbörande distrikt, dels ock till skolöverstyrelsen lämna rapport om lediga platser och eventuella väntelistor. På skolöverstyrelsen bör det ankomma att med ledning av infordrad utredning i sista hand avgöra frågan, om intagning på skolhem är påkallad eller kan undvikas, därest viss annan förberörd åtgärd vidtages, som kan underlätta barnets kvarstannande i hemmet, ävensom särskilt övervaka, att klientelet fördelas på ett ur undervisningens synpunkt lämpligt sätt mellan de olika skolhemmen och att platserna utnyttjas effektivt. Att en ledande och direktivgivande funktion på förevarande område tilldelas skolöverstyrelsen synes nödvändigt för att få tdl stånd en erforderlig samordning mellan de vanliga skolorna och de särskilda skolhemmen liksom de sistnämnda sinsemellan.

Om en särskild skolhemsorganisation bör finnas i framtiden, bör den

71 Kungl. Maj. ts proposition nr 135

så långt möjligt frigöras från nuvarande samband med vanföreanstalterna i deras blivande egenskap av arbetsvårdsinstitut, enär en sammankoppling av så skilda, under olika centrala myndigheter sorterande verksamhetsgrenar, i och för sig torde få anses mindre lycklig. Vidare bör ifrågavarande ensartade skolhemsverksamhet i görligaste mån koncentreras under så enhetlig lokal ledning som möjligt, för att man därigenom skall kunna vinna ökade möjligheter att rationalisera och effektivisera undervisningen samt tillgodose behovet av hjälpklassundervisning, vilket måste anses praktiskt taget omöjligt vid nuvarande små, i förhållande till varandra fristående skolhem.

Utredningen föreslår sålunda, att man överför det till Stockholmsanstalten hörande skolhemmet på Lidingö till Eugeniahemmets regi. Därest så sker, ernår man, utan att ett alltför stort internat behöver tillskapas, vid båda skolhemmen en möjlighet till ökad differentiering och man torde kunna utan total ökning av läraravdelningarna minska den omfattning, i vilken samläsning mellan olika klasser f. n. måste ske. Det är då också natuiligt, att Eugeniahemmet erhåller den av skolkommittén förordade överläiaitjänsten, vilket skulle giva en önskvärd ökad stadga åt skolundervisningen för vanföra och spastiska barn.

Att man anordnar praktisk undervisning, viss yrkesprövning och förberedande yrkesutbildning under ett 7 :e och 8:e skolår vid vanföreanstalterna efter skolkommitténs riktlinjer synes i och för sig riktigt. Då man emellertid ännu icke kan anses ha tillfredsställande prövat sådan undervisning vid vanliga skolor, finner utredningen, att man tills vidare böi bibehålla det vid Stockholmsanstalten nu rådande provisoriet med folkskolans högre avdelning.

Till förslaget att vid Stockholmsanstalten anordna en enskild realskola och gymnasieundervisning är utredningsmannen än mera tveksam av såväl principiella som praktiska skäl. Hittills synes icke vid något tillfälle samtliga tillgängliga 62 platser ha varit besatta och några av eleverna har deltagit i undervisningen vid Solna läroverk. Innan särskilda åtgärdei vidtages, bör klarläggas, att erforderligt antal elever verkligen är i uppenbart behov av och lämpligen bör hänvisas till ifrågasatt undervisning vid särskola samt att en ifrågasatt omorganisation liksom nuvarande provisorium med folkskolans högre avdelning icke genom sitt ianspråktagande av vissa lokaler i huvudanstalten kommer att förhindra en vid det planerade arbetsvårdsinstitutet än angelägnare utvidgad verksamhet. Det blir här fråga om mycket små klasser och orimligt höga kostnader för statsverket. Det synes icke uteslutet, att man annorledes än vid särskola på här föreslaget sätt genom korrespondensundervisning kan föra verkligt begåvade vanföra elever fram till studiemålet.

När det slutligen gäller finansieringen av vanförevårdens skolväsen, finner utredningen naturligt, att de vanföra barnens föräldrar bör erlägga

72 Kungl. Maj:ts proposition nr 135

skälig avgift för barnens kost och logi vid skolhem. Med beaktande av rådande kostnadsläge och gällande rätt till barnbidrag föreslås en höjning av avgiften från 50 öre till i vart fall kr. 2: 50 per dag och barn. I likhet med vad gäller vid vanliga folkskolor bör själva undervisningen ävensom erforderlig undervisningsmateriel vara kostnadsfri för den enskilde. På samma sätt som för andra grupper handikappade barn bör staten vidare utan ekonomisk behovsprövning svara för barns jämte eventuellt erforderliga vårdares resekostnader mellan skolan och det egna hemmet. Någon anledning att i detta sammanhang bibehålla en skyldighet för den enskilde att själv svara för 3 kr. av berörda resekostnad synes icke föreligga.

Remissyttranden

De olika förslag rörande skolundervisningens ordnande för vanföra, som utbildningen framlagt, har i allmänhet biträtts av remissmyndigheterna. Medicinska fakulteten i Uppsala framhåller emellertid, att en verklig generalplan saknas för vården och undervisningen av de vanföra och de invalidiserade barnen.

Remissinstanserna har genomgående anslutit sig till utredningens uppfattning, att de skolpliktiga vanföra barnen i största möjliga utsträckning bör beredas möjlighet att deltaga i den allmänna folkskoleundervisningen, medan vanfö revår dens skolhem bör avse endast sådana barn som på grund av svår invaliditet måste vistas i interna t. Enligt barnläkarförbundet bör det ej förekomma att från skolhemmen utestänga vanföra med t. ex. krampanfall. Medicinska fakulteten i Lund samt Malmöhus och Kristianstads läns landstings förvaltningsutskott har under hänvisning till att även i framtiden skolinternat måste användas för vissa grupper vanföra barn framhållit, att för lindriga och medelsvåra fall ett särskilt skolhem torde böra inrättas i anslutning till varje centrallasarett, medan statliga skolhem borde upprättas endast för de svåraste fallen. Centrallasaretten har tillgång till all behövlig specialundersökning och vård, och barnen kommer på detta sätt att kunna vistas närmare sina hem.

Beträffande de förslag, utredningen framlagt för att underlätta de vanföra barnens vanliga skolgång anför centrala sjukvårdsberedningen, att det bör ankomma på skolöverstyrelsen att tillse, att lämpliga anordningar vidtages vid de vanliga skolorna för att möjliggöra de vanföra barnens skolgång. Stockholms stadsfullmäktige framhåller emellertid, att kostnaderna för skollokalernas utformning med tanke på de vanföra barnen torde komma att bliva rätt väsentliga och förutsätter därför, att statsbidrag kommer att utga för detta ändamål. Fullmäkige erinrar även om, att det kan innebära en psykisk påfrestning för de vanföra barnen att ständigt vistas bland friska och rörliga barn.

Stockholms stadsfullmäktige liksom övriga remissinstanser, som yttrat

73 Kungl. Maj:Is proposition nr 135

sig i frågan, tillstyrker vidare förslaget om statsbidrag till anskaffande av fortskaffningsmedel för vanföra liksom förslaget, att vederbörande skolmyndighet bör underlätta transporten av vanför elev till och från skolan, varvid kommunen skulle ha rätt att åtnjuta statsbidrag enligt de regler, som gäller för vanliga skolskjutsar. Enligt skolöverstyrelsen bör skolstyrelse dessutom åläggas skyldighet att efter folkskoleinspektörens prövning anordna enskild undervisning under högst 4 veckotimmar, varvid timlärararvode skulle utgå och statsbidrag beviljas med hela kostnaden.

I avvaktan på de resultat, som kan utvinnas ur utredningens förslag att underlätta de vanföra barnens vanliga skolgång, anser skolöverstyrelsen liksom flera andra remissinstanser, att de nuvarande skolhemmen ej bör avvecklas men kan ej heller tillstyrka någon utökning av platsantalet.

Medicinska fakulteten i Uppsala understryker nödvändigheten av en expertbetonad medicinsk övervakning och behandling av eleverna inom skolhemmen och i hemorten.

I fråga om undervisningens utformning vid skolhemmen framhåller bl. a. Stockholmsföreningen, att det inte torde föreligga några olägenheter i fråga om den individuella värden av att tva klasser undervisas av en lärare. Med hänsyn till just det ringa antalet torde eleverna vid denna undervisning erhålla större uppmärksamhet och bätti e individuellt stöd än i en annan skola.

Det av utredningen föreslagna anmälningsförfarandet från skoldistrikten rörande förekomsten av skolp liktiga vanföra barn m. m. tillstyrkes av skolöverstyrelsen. Enligt Kristianstads läns landstings förvaltningsutskott m. fl. remissmyndigheter torde det dock vara mest praktiskt att överlåta avgörandet om intagning på skolhem åt de lokala skolmyndigheterna. Socialstyrelsen framhåller lämpligheten av att styrelsen vid sidan av skolöverstyrelsen får inflytande på intagningen. Medicinalstyrelsen understryker angelägenheten av att endast sådana personer intages, som är i oavvisligt behov av skolhemmens speciella omvårdnad. Medicinska fakulteten i Uppsala framhåller, att fiågan om intagning på skolhem väsentligen är en medicinsk fråga, varför den medicinska expertisens åsikt bör vara utslagsgivande.

Skolöverstyrelsen delar utredningens uppfattning, att skolhem soiganisationen frigöres från sambandet med v a n f ö r e anstalterna vid dessas omvandling till arbetsvardsinstitut. Styrelsen föi Östergötlands läns landstings arbetsträningsinstitut uttalar, att skolhemsorganisationen mera direkt bör underställas skolöverstyrelsen.

I fråga om det till Stockholmsanstalten hörande Lidingöhemmets överförande i Eugeniahemmets regi har förslaget tillstyrkts av bl. a. skolöverstyrelsen och sällskapet Eugeniahemmet, med hänsyn till

74 Kungl. Maj.ts proposition nr 135

de organisatoriska och undervisningsmässiga fördelar, som kunde ernås därigenom. Stockholmsföreningen anför, att vid överflyttning till annan huvudman ersättning bör utgå för av institutets donationer eller eljest av egna medel bestridda kostnader för hemmets tillkomst och tillbyggnad.

Beträffande folkskolans högre avdelning vid Stockholmsanstalten uttalar skolöverstyrelsen, att avdelningen är välskött och utgör en tillgång för de vanföra eleverna samt att undervisningen givit gott resultat, varför överstyrelsen intet har att invända mot att skolan får en mera permanent karaktär. Överstyrelsen erinrar om att organisationsformen dock kommer att aktualiseras vid enhetsskolans införande. De vanföras riksorganisation kan ej tillstyrka ett nedläggande av real- och gymnasieundervisningen vid Norrbackainstitutet. Denna undervisning bör betraktas som en teoretisk yrkesutbildning. Ett nedläggande skulle innebära ett steg tillbaka i utvecklingen och komma att innebära, att ett antal studiebegåvade vanföra berövas dessa utbildningsmöjligheter. Speciellt för personer bosatta i Norrland skapas stora svårigheter.

I fråga om skolhemmens finansiering avstyrkes förslaget om höjning av avgifterna vid skolhemmen av skolöverstyrelsen, medicinalstyrelsen och socialstyrelsen, medan Kronobergs läns landstings förvaltningsutskott och Hallands läns landstings förvaltningsutskott uttalar tveksamhet i fråga om storleken av den föreslagna höjningen. Medicinalstyrelsen erinrar om att vistelse på skolhem ävensom andra former av omhändertagande av psykiskt efterblivna barn i skolåldern, liksom utbildningen vid de statliga dövstums- och blindskolorna, är helt kostnadsfri, varför anledning saknas att försätta barn med svårare fysiskt handikapp i sämre situation. Därest barnbidrag utgår bör anstalten äga tillgodoräkna sig detta enligt gällande lag om sådant bidrag. Utredningens förslag att resorna för anstalternas klientel bör bekostas av det allmänna utan behovsprövning, tillstyrkes av medicinalstyrelsen och skolöverstyrelsen.

Förslaget om att skolöverstyrelsen skall handhava inspektionen av skolhemmen tillstyrkes av skolöverstyrelsen, som emellertid framhåller, att överstyrelsen bör äga att hos vederbörande länsstyrelse påkalla biträde av barnavårdsassistenten för utförande av den lokala inspektionen. Socialstyrelsen har ansett, att styrelsen jämte länsstyrelserna bör utöva hithörande tillsyn liksom vid socialvårdens inrättningar i övrigt. Enligt stadsfullmäktige i Göteborg bör den lokala skolmyndigheten ha överinseende, när det gäller undervisningen på ett skolhem, medan skolöverstyrelsen bör vara central tillsynsmyndighet. Jämtlands läns landstings förvaltningsutskott uttalar, att även medicinalstyrelsen bör erhålla inspektionsskyldighet med hänsyn till att det är fråga om ett svårt handikappat klientel.

Departementschefen

Jag kan helt ansluta mig till den av utredningen framförda uppfattningen, att även vanföra barn i största möjliga utsträckning bör få kvar-

75 Kungl. Maj. ts proposition nr 135

stanna i sina hem och gå i vanliga skolor tillsammans med andra barn. Undervisning vid vanförevårdens skolhem bör endast förekomma för sådana barn, som på grund av svår invaliditet har avsevärda svårigheter att förflytta sig och därför lämpligen bör vistas i internat.

Utredningen har framfört flera bealctansvärda synpunkter på frågan om möjliga åtgärder från samhällets sida för att underlätta ett deltagande i vanlig undervisning. Enligt min uppfattning torde man likväl icke få överskatta möjligheterna att t. ex. genom speciell utformning av trafikmedel och skollokaler underlätta för barnen att bege sig till eller vistas i vanliga skolor. Anordningar i dylikt syfte för kanske ett ringa fåtal skolbarn inom ett skoldistrikt torde ofta innebära ekonomiska insatser av sådan storleksordning, att ett realiserande av projekt i denna riktning förefaller mycket svårgenomförbart. Vad speciellt angår möjligheten att anordna skollokaler på sådant sätt, att vanföra barn i rullstol kan bereda sig tillträde dit, vill jag erinra om att nuvarande studieform med undervisning i olika klasser och med särskilda klassrum för vissa studieämnen torde göra det mycket svårt att utan orimliga kostnader realisera utredningens tankegångar i denna del. När det gäller mindre skolor torde emellertid möjligheterna att anpassa lokalerna till de vanföra barnens behov vara större, och varje åtgärd för att underlätta skolgången genom anordningar inom skollokalerna bör givetvis prövas.

Liksom utredningen hyser jag även den meningen, att transporten till och från skolan i görligaste mån bör underlättas. I den mån de vanliga skolskjutsarna ej kan komma till användning i detta sammanhang, bör man pröva, huruvida icke de nu utgående statsbidragen till kommunerna för anordnande av skolskjutsar kan utvidgas att avse även sådana fall, där kommunerna bestrider kostnaderna för skoltransporten av vanföra barn. Jag vill erinra om att enligt gällande bestämmelser angående statsbidrag för anordnande av skolskjutsar (K.K. 30. 6. 1947) en av förutsättningarna för statsbidrag är, att genom anordnande av skolskjuts besparingar i det allmännas utgifter för skolväsendet i övrigt uppstår. Ur statsfinansiell synpunkt är det uppenbarligen fördelaktigare, om skolgången i vanliga skolor på detta sätt underlättas än att det allmänna bekostar internatvistelsen vid vanförevårdens skolhem. I den mån det är fråga om sådana kortare vägsträckor från hem till skola, att de allmänna reglerna om statsbidrag till skolskjutsar ej är tillämpliga, innebär detta också, att de nu ifrågasatta statsbidragen i det enskilda fallet relativt sett måste bli av mindre omfattning än för vanliga skolskjutsar, .lag anser mig därför i princip böra biträda utredningens förslag om statligt stöd i detta avseende. Emellertid torde det icke på grundval av föreliggande material vara möjligt att i detalj taga ställning till hithörande frågor, och det bör därför ankomma på skolöverstyrelsen att, före ett slutligt ställningstagande, framlägga konkreta förslag i detta hänseende.

76 Kungl. Maj.ts proposition nr 135

Även förslaget, att statsbidrag skall lämnas till anskaffande av fortskaffningsmedel, är säkerligen ägnat att underlätta för det vanföra barnet att vistas i sitt eget hem och deltaga i vanlig undervisning. Denna fråga sammanhänger emellertid med frågan om statsbidrag till ortopediska hjälpmedel över huvud taget, och jag avser att i det följande upptaga hithörande frågor i ett sammanhang.

Skolöverstyrelsen har i detta sammanhang i sitt remissyttrande föreslagit, att skolstyrelse bör åligga att efter folkskoleinspektörens prövning anordna enskild undervisning under högst 4 veckotimmar för skolplikt^ vanför elev, som annars icke skulle kunna åtnjuta undervisning. Statsbidrag skulle härvid utgå med hela kostnaden. Jag är emellertid ej beredd att tillstyrka detta förslag framförallt därför, att en sådan kortvarig undervisning uppenbarligen icke kan ersätta vare sig den vanliga skolundervisningen eller undervisningen vid vanförevårdens skolhem. Även om förslaget tillgodoser önskemålet om barnets kvarstannande i hemmet, måste undervisnings- och utbildningsfrågan i detta sammanhang tillmätas avgörande betydelse.

I likhet med utredningen och skolöverstyrelsen finner jag det f. n. ej vara möjligt att taga ställning till frågan om en avveckling av vanförevårdens skolhem eller en minskning av platsantalet. Resultatet av de åtgärder, som föreslagits i syfte att främja de vanföras deltagande i den vanliga skolundervisningen, bör först avvaktas, innan hithörande frågor upptages till närmare behandling.

I princip ansluter jag mig vidare till utredningens förslag om redovisnings- och anmälningsförfarandet beträffande vanföra barn. För att få till stånd en central överblick över frågor, som rör intagning vid vanförevårdens skolhem, och för att uppnå en rationell samordning mellan skolhemmen och de vanliga skolorna torde det vara nödvändigt, att en central funktion på detta område tilldelas skolöverstyrelsen. Emellertid vill jag understryka, att skolöverstyrelsen noggrant bör överväga i vilken utsträckning hithörande uppgifter kan decentraliseras och handläggas av anstalternas skolledningar och de lokala skolmyndigheterna. Med anledning av uttalanden av ett par remissinstanser vill jag endast uttala, att jag betraktar det som självklart, att medicinsk expertis anlitas i frågor, som gäller intagning på vanförevårdens skolhem.

De av utredningen gjorda uttalandena om ett frigörande av skolhemsorganisationen från de till kvalificerade yrkesskolor ombildade vanföreanstalterna förefaller mig principiellt riktiga. Det framgår emellertid ej, hur utredningen med denna utgångspunkt i fortsättningen tänkt sig skolhemsorganisationen utformad vid de anstalter, där skolhem även i fortsättningen kommer att finnas. Det förefaller knappast tänkbart, att en omorganisation i detta avseende f. n. skulle kunna drivas så långt, att ett frigörande även från anstalternas ekonomiska förvaltning skulle kunna

77 Iiiingl. Maj.ts proposition nr 135

genomföras. Hithörande frågor torde emellertid på grundval av det i utredningen redovisade materialet om skolhemsorganisationen få upptagas till närmare prövning av skolöverstyrelsen i samråd med vederbörande anstaltsledningar. Det förslag, som utredningen i detta sammanhang framlägger om ett överförande av Stockholmsanstaltens skolhem på Lidingö till Eugeniahemmets regi, synes innebära praktiska och organisatoriska fördelar och jag kan, i likhet med berörda remissinstanser, biträda detsamma. Då såsom Stockholmsföreningen påpekat frågan om gottgörelse för vissa i hemmet nedlagda donationsmedel in. m. bör prövas och detta om möjligt bör ske före överföringen torde denna böra uppskjutas något, förslagsvis till den 1 juli 195G.

Utredningens förslag att vid Stockholmsanstalten tillsvidare bibehålla folkskolornas högre avdelning föranleder ingen erinran från min sida, liksom ej heller utredningens uttalanden angående ett i annat sammanhang framlagt förslag att anordna en enskild realskola och gymnasieundervisning vid anstalten. Nuvarande utformning av undervisningen, som bereder möjlighet för begåvade vanföra elever att bedriva studier för avläggande av real- och studentexamen, torde tills vidare få bibehållas i avvaktan på de erfarenheter, som kan vinnas angående vanföreanstaltens verksamhet efter dess ombildning. Utvecklingen vid dessa yrkesskolor kan medföra, att skolhemsorganisationen i dess nuvarande utformning måste tagas upp till förnyad prövning. I samband därmed torde också ett bl. a. av medicinska fakulteten i Lund framfört förslag om inrättande av skolhem vid centrallasaretten få upptagas till närmare övervägande.

Vid prövning av utredningens förslag om en höjning av avgifterna vid skolhemmen har jag funnit det skäligt, att de vanföras föräldrar erlägger viss avgift för barnens kost och logi vid skolhemmen. Med hänsyn till att det här är fråga om handikappade barn anser jag emellertid, att någon höjning av nuvarande avgift av 50 öre icke bör ske vid vanföreanstalternas skolhem. I överensstämmelse härmed bör avgiften vid Eugeniahemmets skolhem, vilken nu utgår med 1 krona, sänkas till 50 öre per barn och dag. Däremot vill jag biträda utredningens förslag att staten, liksom när det gäller andra handikappade barn, utan behovsprövning helt svarar för barnens och eventuellt erforderliga vårdares resekostnader mellan skolan och det egna hemmet. De nu föreslagna ändringarna torde böra träda i kraft den 1 juli 1956.

Vad slutligen den centrala ledningen och tillsynen över skolhemsorganisationen angår, förordar jag, att den tilldelas skolöverstyrelsen, som vid behov bör äga att hos vederbörande länsstyrelse påkalla biträde av barnavårdsassistent för fullgörande av den lokala inspektionen. Jag förutsätter emellertid, att med hänsyn till skolhemmens speciella karaktär ett intimt samarbete kommer till stånd med såväl socialstyrelsen som medicinalstyrelsen. Tillsynsmyndigheten bör också tillse, alt behövlig medicinsk övervakning och behandling kommer till stånd av de vanföra skolbarnen.

78 Kungl. Maj:ts proposition nr 135

Vård- och arbetshemsverksamheten

Allmän översikt

\ ård- och arbetshem, också benämnda asyler, för omhändertagande av höggradigt vanföra har enligt utredningen inrättats vid Eugeniahemmet samt vid vanföreanstalterna i Stockholm och Hälsingborg. Hemmen har mycket blygsam omfattning och antalet platser i hela riket uppgår endast till ett 70-tal. Nya hemmet vid Eugeniahemmet och Österhemmet samt Manliga arbetshemmet vid vanföreanstalten i Hälsingborg har närmast vårdhemskaraktär. Stockholmsanstaltens arbetshem, Norrbackagården i Säter, har avsetts att fungera som ett övergångshem för sådana svårt vanföra, som efter erhållen yrkesutbildning krävt en viss tids arbetsträning och tillvänjning före sitt inträde i normalt samhälls- och arbetsliv, men trots detta har också detta hem fått en viss prägel av asyl- eller vårdhem.

I fråga om beläggningsförhållanden m. m. vid hemmen lämnar utredningen bl. a. följande upplysningar.

Hemmen har i stort sett varit kontinuerligt belagda. Enligt en undersökning, som avser förhållandena den 1 januari 1952, hade av Norrbackagårdens 22 interner halva antalet vistats på hemmet praktiskt taget sedan det inrättades för ett 10-tal år sedan, och endast ett par interner har intagits under senare år. De flesta internerna var mellan 20 och 40 år gamla. Under årens lopp har ett 60-tal interner utskrivits från hemmet, varav 5 intagits på kronikeranstalt eller sinnessjukhus, medan de övriga i stort sett kurmat återgå till arbetslivet. En del av internerna har erhållit fortsatt utbildning. Klientelet är övervägande barnförlamningsfall och till någon del reumatiker eller spastiker. Vid Hälsingborgshemmen var den yngste internen 20 år och intagen år 1950 och den äldste 84 år och intagen för ett 40-tal år sedan. 4 interner hade vistats på hemmet i mer än 20 år. Endast 5 av de 32 internerna hade vistats där kortare tid än 5 år. Vid Nya hemmet hade ingen intern varit intagen kortare tid än 26 år och 4 interner hade vistats där i mer än 50 år. Åldern varierade från 30 till 65 år.

Spridningen av internerna på de olika länen och städerna var under perioden 1 januari 1951—30 juni 1952 påfallande jämn med undantag av Nya hemmet, där 15 av de 25 internerna tillhörde Stockholms stad eller län.

Vid Norrbackagården är praktiskt taget samtliga interner sysselsatta med metallarbeten, skomakeri, sömnad, vävning, halm- eller borstbinderi m. m. Anstaltsledningen svarar för försäljningen av arbetena. Vid Hälsingborgshemmen och Nya hemmet ater har klientelets arbete närmast karaktären av sysselsättnings- eller arbetsterapi.

Vid Norrbackagården uppbär internerna själva i princip hälften av den beräknade arbetskostnaden för utförda arbeten, medan anstalten behåller den andra hälften såsom ersättning för administrationskostnader m. m. Interner, som biträder med sysslor vid själva anstalten, erhåller flitpengar. Även om både arbetsförmågan och inkomsten på det hela taget får betraktas som ringa, har dock några interner haft full yrkesfärdighet och borde ha kunnat finna sin försörjning i öppna marknaden.

Beträffande personalförhållandena framhåller utredningen, att den 31 december 1952 vid Stockholmsanstaltens arbetshem fanns 7, vid Hälsing-

79 Kungl. Maj.ts proposition nr 135

borgsanstaltens arbetshem 11% och vid Eugeniahemmets asyl 6 befattningar. I relation till de vid resp. hem befintliga platserna innebär detta för samtliga hem cirka 3 platser per befattning.

Under perioden 1 januari 1951—30 juni 1952 uppgick driftutgifterna vid vanföreanstalternas arbetshem till 356 676 kr., varav 285 804 kr. eller 80 % täcktes genom bidrag från staten. Av sistnämnda belopp utgjorde 83 790 kr. fasta statsbidrag och 202 014 kr. fyllnadsbidrag. En redogörelse för statsbidragsgrunderna har lämnats i den inledande översikten. Avgifterna av kommuner och enskilda uppgick till sammanlagt 14 316 kr. Den dagavgift, som uttages av intern, har begränsats till endast 50 öre. Vid Stockholmsanstaltens arbetshem hänför sig en relativt betydande del, eller omkring 40 000 kr., av inkomsterna till försäljningen av de vid hemmet tillverkade produkterna. På grund av den produktiva verksamhet, som bedrives vid Stockholmshemmet, har de genomsnittliga kostnaderna varit högre än vid Hälsingborgsanstalterna. Å andra sidan har denna verksamhet bidragit till att minska behovet av statsbidrag.

Tidigare reformförslag

Statens sjukvårdskommitté av år 1929 framhöll, att för sådana vanföra, vilkas tillvaro och skötsel kunde upphjälpas och underlättas genom t. ex. mera komplicerade bandage och vilka genom en väl genomförd arbetsledning, arbetsträning och arbetsförmedling kunde beredas vissa möjligheter till sysselsättning, vore en fortsatt vård i nära anslutning till en vanföreanstalt av stor betydelse, bl. a. för lättande av elevbelastningen vid yrkesskolorna. Då behovet av asylplatser vore svårt att uppskatta, rekommenderade kommittén, att till de vanföreanstalter, som saknade asylhem, försöksvis anslötes ett dylikt hem av den storlek, att en skolad sköterska kunde ansvara för vården därstädes. Det allmänna borde ingripa stödjande i ekonomiskt avseende och det ansåges i övrigt lämpligt, att de föreningar, som svarade för vanf öreanstalterna, jämväl toge asylfrågan om hand. — På grundval av sjukvårdskommitténs betänkande fattade riksdagen beslut om införande av statligt driftbidrag till arbetshemmen.

Ortoped- och vanförevårdssakkunniga ansåg, att vård- och arbetshemmen kunde fylla ett behov för höggradigt vanföra, som ej lämpligen kunde utbildas på vanföreanstalternas yrkesskolor. På dylika hem kunde också behovet av speciella byggnadstekniska anordningar tillgodoses, men hemmen borde ej ges karaktären av permanent uppehållsort för dessa vanföra. Några skäl till utbyggnad av institutionerna ansågs ej föreligga, bortsett från att ett särskilt hem för höggradiga spastiker borde anordnas under ledning av sällskapet Eugeniahemmet. Av remissinstanserna ifrågasatte medicinalstyrelsen, om ej hemmen i stor utsträckning borde frikopplas från vanföreanstalterna och deras klientel inordnas under kronikervården, medan hemmen borde bibehållas för det klientel, där vid särskilt omhändertagande en relativt högvärdig arbetsinsats kunde uppnås. Vanförevårdsföreningen i Göteborg ifrågasatte en utbyggnad av hemmen, då det uppenbarligen existerade ett icke täckt behov. De vanföras riksförbund framhöll, att även andra organisationer än vanförevårdsföreningarna borde kunna få statsbidrag till verksamhet av denna typ. I anslutning till SVCK:s under-

80 Kungi. Maj:ts proposition nr 135

sökning år 1953 rörande förekomsten av vanföra med behov av intagning på arbetshem framhöll SVCK, att man kunde utgå ifrån att höggradigt vanföra i åldern upp till 50 år, vilka bibehållit viss arbetsförmåga och ej erfordrade kontinuerlig medicinsk vård, i allmänhet icke borde intagas på vare sig kronikerhem eller ålderdomshem. För de kategorier vanföra, som ej lämpligen kunde bosätta sig ute i samhället, fyllde vanförevårdens arbetshem vissa uppgifter. SVCK var emellertid ej beredd att förorda någon större utvidgning av arbetshemsverksamheten.

Utredningens synpunkter och förslag

Enligt utredningen synes knappast något av arbetshemmen kunna sägas helt fylla statsbidragsbestämmelsernas krav på att där skall meddelas undervisning för höjande av de vanföras arbetsförmåga. Hemmen har i stället blivit mer eller mindre varaktiga tillflyktsorter för en liten grupp vanföra, som man ej kunnat placera i förvärvslivet eller på annan för dem lämpad inrättning. Hemmen har ej fått tillgång till tillfredsställande sjukvårdsresurser eller resurser för yrkesutbildning, arbetsträning och arbetsledning, samtidigt som samhällets allmänt syftande social- och sjukvård öppnat vidgade hjälpmöjligheter även för denna kategori.

Vård- och arbetshemmen bör enligt utredningen snarast befrias från de interner, som hör hemma på kroniker- eller ålderdomshem. Utredningen hänvisar till landstingens och primärkommunernas legala förpliktelser på dessa vårdområden samt till den pågående utbyggnaden av vårdgrenarna, inom vilka man även uppmärksammat behovet av sysselsättnings- och arbetsterapi. Därest den av utredningen förordade utbyggnaden av ortopedvården kommer till stånd, innebär detta också ökade resurser för tillsyn och inpassning av ortopediska hjälpmedel vid andra anstalter än vanföreanstalterna.

De interner, som har viss arbetsförmåga, bör ej utan tvingande skäl isoleras i särskilda arbetshem utan beredas tillgång till samhällets allmänna arbetsvårdssystem, vilket numera öppnat vidgade möjligheter även för detta klientel. Inom en snar framtid torde komma att finnas ökad tillgång till s. k. skyddad verksamhet, avdelningar för s. k. halvskyddad sysselsättning samt träningsverkstäder och arbetscentraler för partiellt arbetsföra ävensom näringshjälp m. m. En fortsatt förbättring av tekniska hjälpmedel, fortskaffningsmedel och bostäder bör också kunna verka i gynnsam riktning. Det är dock enligt utredningen ganska naturligt, om man från vederbörande primärkommuns sida icke varit särskilt intresserad av att medverka till att anskaffa den bostad och det arbetstillfälle åt en invalidiserad eller partiellt arbetsför person, som varit en förutsättning för att han skulle kunna lämna det arbetshem, där staten och vanförevårdsorganen hittills helt svarat för hans fortsatta försörjning.

Utredningen är därför närmast böjd för att föreslå en avveckling av vård- eller arbetshemmen, men försiktigheten och hänsynen till nuvarande

81 Kungl. Maj:ts proposition nr 135

interner synes tala för en successiv avveckling. Utredningen motsätter sig därför inte, att de nuvarande hemmen, som delvis tillkommit med donationsmedel, alltjämt drives av vederbörande huvudman men kan ej förorda ett fortsatt statligt ekonomiskt engagemang. På grund härav föreslås, att statens driftbidrag till Hälsingborgs- och Stockholmshemmen slopas fr. o. m. den 1 juli 1955. Det bör ankomma på vederbörande interns hemortskommun att i sista hand svara för hithörande vårdkostnader, vilket f. ö. i princip redan gäller enligt fattigvårdslagstiftningen. De interner, som kan förtjäna något på eget arbete eller uppbär folkpension, bör f. ö. i skälig mån bidraga till sina vårdkostnader.

Remissyttranden

Av de remissinstanser, som särskilt uttalat sig i frågan, har utredningens förslag om en avveckling av vård-ocharbetshemmeni princip tillstyrkts av medicinalstyrelsen, medicinska fakulteten i Göteborg, svenska stadsförbundet, svenska landstingsförbundet, Södermanlands, Jämtlands, Västernorrlands och Norrbottens läns landstings förvaltningsutskott, stadsfullmäktige i Stockholm och Malmö samt drätselkammaren i Gävle liksom av Göteborgsföreningen, Sveriges läkarförbund, svenska läkaresällskapet samt svenska ortopedföreningen. Ett flertal av dessa remissinstanser har emellertid framhållit, att platsbristen på ålderdomshem och kronikerhem torde komma att fördröja en sådan avveckling, liksom att det knappast kan anses förenligt med principerna för modern socialvård att överföra ifrågavarande klientel till dessa hem. Sveriges läkarförbund framhåller, att hemmen bör fungera såsom hittills intill dess det klarlagts, huruvida klientelet icke kan rationellt inordnas inom arbetsvårdssystemet. SVCK, som ställt sig tveksam till förslaget, har framhållit, att en placering av berörda klientel på ålderdomshem kan komma att ske av ekonomiska skäl, och understryker, att friska vanföra ej hör hemma vare sig på kroniker- eller ålderdomshem.

Av de remissinstanser, som intagit en avvikande ståndpunkt i frågan eller uttalat stor tveksamhet inför förslaget — socialstyrelsen, centrala sjukvårdsberedningen, medicinska fakulteten i Lund, förvaltningsutskotten i Kristianstads, Kronobergs och Malmöhus län, styrelsen för Norrköpings stads arbetsträningsinstitut, de vanföras riksorganisation, Stockholmsföreningen, Sällskapet Eugeniahemmet och svensk kuratorsförening — har socialstyrelsen uttalat, att en och annan vanför även efter genomgången arbetsvärd under ytterligare någon tid kan vara i behov av den omvårdnad ett inackorderingshem kan skänka. Den rationellaste lösningen vore att ersätta hemmen med inackorderingshem avsedda för korttidsvistelse. Styrelsen hemställer, att denna fråga närmare utredes och att i avvaktan på utredningens resultat arbetshemmen bibehålies. Centrala sjukvårdsberedningen framhåller, att hemmen av humanitära och vårdtekniska skäl tyller h — Bihang till riksdagens protokoll 1955. 1 sand. Nr 135

82 Kungl. Maj.ts proposition nr 135

en funktion samt utgör en tillgång, när det gäller att avlasta kronikervården. Medicinska fakulteten i Lund uttalar, att utredningens förslag är svårt att realisera för landsbygdens del, där ej ens de modernaste ålderdomshemmen torde vara byggda med tanke på att omhändertaga detta klientel. Styrelsen för Norrköpings stads arbetsträningsinstitut framhåller, att en del av klientelet skulle kunna sysselsättas inom den skyddade verksamhet, som med den statliga arbetsvärdens stöd bygges upp i landet. Styrelsen ifrågasätter, om icke en dylik verksamhet skulle kunna anordnas i anslutning till arbetsvårdsinstituten.

Enligt de vanföras riksorganisation har arbetshemmen ej kommit att bli de övergångshem, som avsetts. Runt om i landet finnes också på ålderdoms- och kronikerhemmen vanföra, vilkas rätta plats är arbetshemmet, en omständighet som bekräftar, att en utbyggnad av arbetshemsverksamheten vore långt riktigare än en avveckling. Att på ålderdoms- eller kronikerhem placera sådana vanföra, som icke kan beredas arbete i den öppna marknaden eller i ett eget hem men som mycket väl kan sköta ett arbete, när detta sker i arbetshemmets skyddande ram, vore att förkväva individen. Ur ekonomisk synpunkt torde dessutom vården på arbetshemmen vara billigare än vården på kronikerhem.

Stockholmsföreningen uttalar, att erfarenheterna från Norrbackagården visar, att en del av klientelet efter någon tid kunnat placeras i arbetslivet eller åtminstone delvis blivit självförsörjande. Med hänsyn till Norrbackagårdens belägenhet och utformning bör emellertid verksamheten avvecklas och under tiden bör utformningen och finansieringen av en skyddad verksamhet som komplement till Norrbackainstitutet utredas.

Sällskapet Eugeniahemmet slutligen erinrar om att verksamheten vid Nya hemmet har intim samhörighet med sällskapets verksamhet, att hemmet uppförts genom en donation för detta ändamål, och att flertalet interner vistats på hemmet sedan sin tidiga barndom. Sällskapet framhåller, att frågan om hemmets fortsatta verksamhet i sinom tid bör göras till föremål för ett närmare övervägande.

I frågan om vård- och ar betshem mens finansiering har utredningens förslag tillstyrkts av bl. a. medicinalstyrelsen, centrala sjukvårdsberedningen, medicinska fakulteten i Göteborg, stadsfullmäktige i Stockholm och Göteborgsföreningen. Enligt medicinska fakulteten i Göteborg och Göteborgsföreningen bör emellertid tidpunkten för statsbidragens upphörande ej fastställas, förrän platser säkrats för det nuvarande klientelet på annat håll. SVCK hemställer, att ändringen genomföres tidigast den 1 juli 1956. Enligt socialstyrelsen, medicinska fakulteten i Lund, förvaltningsutskotten i Kristianstads, Kronobergs och Malmöhus läns landsting, Stockholms- och Hälsingborgsföreningarna bör däremot statsbidrag utgå även i fortsättningen till hemmens drift. Hälsingborgsföreningen framhåller, att Kungl. Maj :t gentemot donatorn Föreningen österhemmet förpliktat sig

83 Kungl. Maj:ts proposition nr 135

att svara för hemmets framtida drift. Under alla omständigheter bör enligt föreningen någon förändring i bidragsrätten ej ske förrän tidigast den 1 juli 1956. Enligt Kronobergs läns landstings förvaltninsgutskott bör statsbidraget för Eugeniahemmets del utgå t. o. m. den tidpunkt, då hemmet övergår till den ändrade verksamhet, varom utredningen framlagt förslag.

Socialstyrelsen har framhållit, att tillsynen över vård- och arbetshemmen bör tillkomma styrelsen.

Departementschefen

Utredningens uppfattning, att våi'd- och arbetshemmen vid vanföreanstalternas ombildande till arbetsvårdsinstitut för kvalificerad yrkesutbildning svårligen kan inpassas i den nya organisationen, är otvivelaktigt riktig. Hemmen har nämligen fått en viss prägel av asyler och utredningen har visat, att ett betydande antal interner vistats på hemmen under en stor del av sitt liv. Hemmen har ej heller tillgång till resurser för vare sig yrkesutbildning eller arbetsträning, och jag delar därför även utredningens uppfattning, att sådana interner, som har viss arbetsförmåga, bör beredas tillgång till samhällets allmänna arbetsvårdssystem i den mån det är möjligt.

Ä andra sidan är det här fråga om ett svårt invalidiserat klientel, som i allmänhet torde ha ytterst små möjligheter att skaffa sig utkomst på den öppna marknaden men som har relativt goda möjligheter till en dräglig tillvaro i den skyddande miljö, som arbetshemmet erbjuder. Det är också ur humanitär synpunkt svårt att tänka sig, att detta klientel skulle överflyttas till ålderdomshem eller kronikerhem även om det kan göras gällande, att vården av dessa personer rätteligen ankommer på kommunal huvudman. Bristen på vårdplatser vid såväl ålderdoms- som kronikerhem gör det också mycket tveksamt, om en sådan överflyttning skulle vara praktiskt genomförbar. Även klientelets svåra invaliditet gör en överflyttning mindre tilltalande.

Utredningen har också av humanitära skäl icke velat förorda en omedelbar avveckling av hemmen. För egen del anser jag mig av samma skäl samt med hänsyn till bristen på andra lämpliga socialvårdande åtgärder för denna kategori, ej f. n. kunna framlägga förslag om en sådan avveckling. .lag föreslår i stället att vård- och arbetshemmen t. v. bibehålies vid anstalterna och att finansieringen av dessa hem sker på samma sätt som i det följande förordas för de blivande arbetsvårdsinstituten, varvid dock nuvarande patientavgifter tills vidare alltjämt bör utgå. I överensstämmelse härmed anser jag det också rimligt, att även Eugeniahemmets arbetshem erhåller statsbidrag på motsvarande sätt fr. o. in. budgetåret 1956/57. .lag förutsätter emellertid, att anstaltsledningarna håller blicken öppen för de problem utredningen här diskuterat, och jag hänvisar i detta avseende särskilt till Stockholmsföreningens remissyttrande, enligt vilket föreningen

84 Kungl. Maj:ts proposition nr 135

förutskickar en utredning om lösningen av ifrågavarande vårdproblem i vad avser föreningens arbetshem. Även patientavgifterna torde få omprövas med hänsyn till höjningen av de utgående folkpensionerna.

Någon ändring i fråga om tillsynsmyndighet för vård- och arbetshemmen anser jag mig f. n. ej böra föreslå. Tillsynen bör även i fortsättningen tillkomma medicinalstyrelsen.

Kuratorsverksamheten och arbetscentralerna

Allmän översikt

För närvarande finnes tre kuratorer vid vanföreanstalten i Stockholm och två vid var och en av de övriga anstalterna, varjämte till kuratorsavdelningarna knutits några kontors- eller skrivbiträden.

Enligt gällande bestämmelser för kuratorsverksamheten ankommer det på kuratorn bl. a. att förmedla arbete för och på annat sätt söka bistå yrkesutbildade vanföra, att medverka vid anordnandet av utbildning utanför anstalt för personer, som ifrågasatts till bidrag därtill från pensionsstyrelsen samt att undersöka möjligheterna till ordnande av yrkesutbildning för icke yrkesutbildade vanföra. För att fylla dessa uppgifter bör kurator hålla kontakt med hantverkare, industriidkare, hantverksföreningar, arbetsförmedlingar och andra sociala inrättningar, som har med arbetsanskaffning att göra. Kuratorn bör företaga resor inom anstaltens distrikt till i första hand forna elever.

Utvecklingen har medfört, att kuratorerna kommit att få ägna en väsentlig del av sin tid åt att bistå de ortopediska klinikernas patienter med råd och hjälp inte minst vid deras utskrivning, då ett flertal problem måste lösas, liksom att lämna social omvårdnad åt skolhems- och yrkesskoleelever. Kuratorerna rådgör i sitt arbete med anstaltens läkare och yrkeslärare samt med arbetsförmedlingens yrkesvägledning. Även de psykotekniska instituten vid högskolorna i Stockholm och Göteborg har anlitats. Dessutom förekommer konferenser mellan tjänstemännen vid vanföreanstalterna samt arbetsvårdsassistenterna vid arbetsförmedlingarna.

Kuratorernas tidigare uppgift att ombesöx-ja arbetsberedning åt sådana svårt vanföra, som endast kan utföra arbete i sitt hem, handhaves numera vid vanföreanstalterna av särskild personal vid de s. k. arbetscentralerna. Dessa tillhandahåller mönster och material för arbeten av hemslöjdskaraktär och ombesörjer försäljning av de färdiga produkter, som mot ersättning tillverkats av de vanföra. Arbetscentralen i Stockholm förser även till betydande del klientelet vid arbetshemmet Norrbackagården med arbete och omhänderhar viss tillverkning och förmedling av rullstolar. Föreståndarinnan vid arbetscentralen i Härnösand sköter dessutom arbetsterapien på den ortopediska kliniken.

Antalet personer, som under år 1952 försetts med arbete genom arbets-

85 Kungl. Majrls proposition nr 135

centralernas försorg, uppgick till sammanlagt närmare 300 varav cirka 240 kvinnor. Ungefär tredjedelen av klienterna har sysselsatts i verksamheten endast ett eller annat år, medan cirka 10 procent replierat på centralerna under mer än 10 år, därav några ända sedan centralerna startades. Under vissa år har ett ganska betydande underskott uppstått i verksamheten, men för tiden 1 januari 1951—30 juni 1952 uppvisade Stockholms- och Göteborgsanstalterna ett överskott om 5 788 resp. 4 715 kr. För Stockholmsanstaltens del har dock medräknats rullstolsförmedlingen, som givit ett rätt betydande nettoöverskott.

Tidigare reformförslag

Kommittén för partiellt arbetsföra ansåg att man bl. a. borde avvakta en intensifierad arbetsanskaffningsverksamhet från den offentliga arbetsförmedlingens sida innan man övervägde en utökning av antalet kuratorer vid vanföreanstalterna.

Ortopedi- och vanförevårdssakkunniga framhöll, att, trots socialvårdens effektivisering, kuratorsverksamheten borde fortgå i dittillsvarande former med hänsyn till de vanföras speciella problem. Inte minst vid de nya ortopediska klinikerna borde behovet av kuratorsvård beaktas, och ett samarbete borde etableras mellan lasarett och vanföreanstalt på detta område. Därest pågående försök från arbetsförmedlingarnas sida att ordna hemarbete åt höggradiga invalider, vilken verksamhet även borde avse höggradigt vanföra, uppnådde avsevärda resultat, kunde arbetscentralernas existens tagas under förnyat övervägande, men tills vidare borde de bibehållas. Remissinstanserna lämnade i regel de sakkunnigas uttalanden utan erinran. Medicinalstyrelsen och vanförevårdsföreningarna föreslog emellertid, att varje fall, som utskrivits från ortopedisk klinik med bestående vanförhet, av dennas kurator skulle anmälas till vanföreanstalts kurator. Arbetsmarknadsstyrelsen betonade, att ansvaret för vanföras yrkesvägledning m. m. borde åvila arbetsmarknadsstyrelsen, även om vanföreanstalternas kuratorer borde lämna bistånd därvidlag.

Utredningens synpunkter och förslag

Enligt utredningen bör ett bedömande av kuratorsinstitutionen ställas i relation till den föreslagna omgestaltningen av vanföreanstalterna.

I och med att de ortopediska klinikerna överföres till den allmänna sjukvården bör dessa klinikers kuratorsbehov tillgodoses inom ramen för sjukhusens allmänna kuratorsorganisation, varvid bör beaktas, att ortopediska fall kräver en relativt större insats än andra patienter och alltså medför ett större personalbehov. En av de viktigaste kuratorsuppgifterna vid en ortopedisk klinik är att sätta patienten i förbindelse med samhällets allmänna organ för arbetsvärd åt partiellt arbetsföra.

I och med att vanföreanstalterna ombildas till arbetsvårdsinstitut, förutsätter detta, att personalen vid de reformerade vanföreanstalterna har erfarenhet beträffande arbetsvärd över huvud samt goda kontakter med arbetsvårdsassistenter och andra berörda tjänstemän ute på fältet. Till en be-

86 Kungl. Maj. ts proposition nr 135

tydande del borde ifrågavarande arbetsuppgifter även för institutens eget klientel bäst kunna ombesörjas av den allmänna arbetsvärdens organ. Arbetsvårdsinstitutens tjänstemän bör sålunda vara såväl sociala kuratorer som arbetsvårdsassistenter, vilka jämte stöd och rådgivning åt de partiellt arbetsföra under dessas vistelse på instituten även skulle vara klientelet behjälpliga med att därefter förmedla arbete eller sysselsättning samt anskaffa bostad, maskinutrustning m. m. Detta bör i regel ske genom att kuratorn-arbetsvårdsassistenten i god tid före utskrivningen tager kontakt med vederbörande patients lokala arbetsvårdsexpedition och socialvårdsbyrå. Den reseverksamhet, som kuratorerna f. n. bedriver, torde i huvudsak kunna ombesörjas med statsmedel inom ramen för den allmänna arbetsvårdsorganisationen.

Enligt utredningen faller arbetscentralerna icke inom ramen för de blivande arbetsvårdsinstituten, som ju enligt förslaget skall vara avsedda för kvalificerad arbetsvärd med stora upptagningsområden. I stället bör en samordning snarast ske mellan arbetscentralernas verksamhet och den motsvarande verksamhet, som bedrives av de blindas föreningar, anstalter för psykiskt efterblivna och epileptiker m. fl. i avsikt att organisera arbetsanskaffning samt ombesörja material och försäljning av produkter. I den mån en sådan samordnad verksamhet ej kan bedrivas av de handikappades egna organisationer, skulle verksamheten kunna anförtros åt de lokala arbetsförmedlings- och arbetsvårdsorganen i samarbete med industrier m. fl.

I avbidan på en nyordning på området motsätter sig icke utredningen, att arbetscentralerna bibehållas oförändrade. De bör dock icke organisatoriskt infogas i arbetsvårdsinstituten och bör liksom nu undantagas från rätt till statsbidrag samt bör vara bekostade och anordnade av vanförevårdsföreningar eller motsvarande organ.

Beträffande tillverkningen av invalidvagnar och rullstolar vid Stockholmsanstalten, anser utredningen, att verksamheten i fortsättningen bör regleras efter självkostnadsprincipen samt att tillverkning och försäljning överflyttas till ett i det följande föreslaget centralt bandagebolag.

Remissyttranden

Utredningens förslag rörande kuratorsverksamhetens omfattning vid arbetsvårdsinstituten har tillstyrkts eller lämnats utan erinran av bl. a. medicinska fakulteten i Göteborg, svenska stadsförbundet, styrelsen för Norrköpings stads arbetsträningsinstitut, förvaltningsutskotten i Kalmar låns norra och Norrbottens läns landsting samt Sveriges läkarförbund. Tveksamhet om möjligheten att nedskära kuratorernas antal har yppats av medicinalstyrelsen, socialstyrelsen, pensionsstyrelsen, stadsfullmäktige i Stockholm, SVCK, de vanföras riksorganisation, Stockholmsföreningen och svensk kuratorsförening.

87 Kungl. Maj:ts proposition nr 135

Socialstyrelsen uttalar bl. a.

Även om det är riktigt, att kuratorerna icke bör från de lokala arbetsvärds- och förmedlingsorganen avlyfta det ansvar för ifrågavarande klientel, som närmast åvilar dessa organ, är det å andra sidan tydligt, att klientelet vid arbetsvårdsinstituten med dessas mera differentierade och omfattande utbildnings- och kursverksamhet blir i betydligt högre grad än klientelet i de nuvarande yrkesskolorna vid vanföreanstalterna i behov av kuratorshjälp. Det intima samarbete, som utredningsmannen med rätta anser måste etableras mellan kuratorerna och de lokala förmedlingsorganen, torde på grund härav kräva en kuratorsorganisation av minst lika stor omfattning som den nuvarande. Då därtill kommer, att kuratorerna kunna förväntas erhålla vissa arbetsuppgifter i anslutning till det samarbete, som måste komma till stånd mellan sjukhusens rehabiliteringsavdelningar och arbetsvårdsinstituten, anser sig styrelsen böra tillråda, att den nuvarande kuratorsorganisationen vid vanföreanstalterna icke beskäres.

Stockholmsföreningen understryker, att det på nuvarande stadium äi svårt att avgöra om överhuvudtaget någon reducering av personalorganisationen kan genomföras.

Svensk kuratorsförening anför bl. a.

En tydlig gränsdragning bör göras mellan de olika uppgifter, som åvila kuratorerna å ena sidan och länsarbetsnämndens arbetsvårdstjänstemän å den andra. Dessa båda tjänstemannakategoriers arbete rör sig inom skilda sfärer. För samarbetet mellan kurator och arbetsvårdsassistent är det nödvändigt, att de olika förutsättningarna för klientelets bedömning klart markeras, vilket emellertid icke innebär utan tvärtom påfordrar ett kontinuerligt samarbete vad angår klientelets speciella fordringar i olika sammanhang. Med hänsyn till arbetsvårdsinstitutens speciella klientel anser föreningen det ej möjligt att nedskära kuratorsorganisationen. Den nuvarande reseverksamheten bör också bibehållas i den utsträckning det är nödvändigt ur kurators- och patientsynpunkt.

Arbetsmarknadsstyrelsen uttalar, att arbetsvårdsexpeditionerna ej med nuvarande resurser har möjlighet att åtaga sig det merarbete, som en vidgad befattning med yrkesskoleeleverna samt det nya arbetsprövningsklientelet kommer att medföra. Därför ifrågasättes, om ej de kuratorer, som icke erfordras för den ortopediska sjukvården, borde överflyttas till och inlemmas i arbetsvårdsorganisationen med särskild uppgift att omhändertaga det klientel, soin remitteras till instituten. Styrelsen framhåller vidare, att några länsarbetsnämnder uttalat, att nämnderna icke vare sig personellt eller ekonomiskt är rustade att påtaga sig den merbelastning, som en överflyttning av kuratorernas reseverksamhet skulle innebära.

Stadsfullmäktige i Göteborg anser, att vid ett infogande i arbetsvårdsorganisationen någon egen kuratorsverksamhet ej bör finnas vid arbetsvårdsinstituten.

Med hänsyn till reseverksamhetens tidskrävande natur framför Hälsingborgsföreningen tanken på att för detta ändamål inrättas tva tjänster som

88 Kungl. Maj. ts proposition nr 135

arbetsvårdskonsulenter. Även TCO betonar det merarbete för arbetsvårdspersonalen, som uppkommer vid ett realiserande av utredningens förslag rörande reseverksamheten.

TCO framhåller vidare, att de nuvarande kuratorerna bör beredas möjlighet till fortsatt anställning inom instituten, varvid eventuellt erforderlig kompletterande utbildning bör meddelas kostnadsfritt.

Medicinalstyrelsen tillstyrker, att statsbidrag utgår med hela kostnaden för kuratorsverksamheten vid arbetsvårdsinstituten.

I fråga om arbetscentralerna har utredningens synpunkter i princip biträtts av bl. a. arbetsmarknadsstyrelsen, medicinska fakulteten i Göteborg, Norrbottens läns förvaltningsutskott, Göteborgsföreningen, Sveriges läkarförbund och svenska ortopedföreningen. Arbetsmarknadsstyrelsen understryker särskilt önskvärdheten av att en samordning av den likartade verksamhet, som bedrives till förmån för andra kategorier handikappade, kommer till stånd. Styrelsen ifrågasätter, om icke de nuvarande centralernas distributionsområden är alltför stora och obekväma, när det gäller att betjäna partiellt arbetsföra hemarbetare med arbetsuppgifter och material. Enligt medicinska fakulteten i Göteborg m. fl. remissinstanser bör i överensstämmelse med utredningens förslag en utbyggnad av arbetscentraler med anslutning till lokala arbetsförmedlings- och arbetsvårdsorgan kunna öka verksamhetens effektivitet.

De vanföras riksorganisation uttalar, att arbetscentralernas ekonomiska lönsamhet skulle bli bättre, om verksamheten omlades från hemslöjdsalster till förbrukningsartiklar, och om t. ex. statliga verk och inrättningar placerade beställningar av lämpliga artiklar vid centralerna. Stockholmsföreningen framhåller, att de, som erhållit träning eller utbildning å Norrbackainstitutet och icke kan beredas arbete i öppna marknaden, bör placeras i skyddad verksamhet eller hemarbete. Å institutet bör därför som nu finnas en hemarbetscentral. Då denna kommer att utgöra en nödvändig del av institutets framtida verksamhet, bör densamma finansieras på enahanda sätt som verksamheten i övrigt. Däremot torde det icke vara nödvändigt och kanske ej ens lämpligt, att en skyddad verksamhet bedrives i Norrbackainstitutets egen regi. Önskvärt vore, om den kunde drivas i samarbete med någon lämplig industri ej för långt ifrån institutet.

Hälsingborgsföreningen anser bestämt, att arbetscentralernas existens är motiverad inom den nya organisationen, som kommer att emottaga de mera svart handikappade av olika kategorier. Enligt föreningen bör staten helt svara för arbetscentralernas kostnader. Jämtlands läns landstings förvaltningsutskott ställer sig tveksamt till centralernas upphörande eller ersättande med uteslutande frivillig verksamhet. Medicinalstyrelsen slutligen anser det lyckligt, att utredningen ej motsätter sig att arbetsberedning i hemmen i form av arbetscentraler tills vidare må bibehållas som en uppgift för anstalterna.

Kungl. Maj:ts proposition nr 135

89 Departementschefen

Vid ett genomförande av förslaget om de ortopediska klinikernas överförande till de lokala huvudmännen måste otvivelaktigt Irågan om den nuvarande kuratorsorganisationen vid vanföreanstalterna upptagas till prövning. En betydande del av de nuvarande kuratorernas verksamhet torde ha ägnats åt patienterna vid dessa kliniker och kuratorernas arbetsuppgifter kommer sålunda att minska, då klinikerna överflyttats till sjukhusen. Å andra sidan torde otvivelaktigt arbetsvårdsinstitutens svårt invalidiserade klientel komma att kräva stor insats från socialarbetarnas sida. Huruvida detta arbete till huvudsaklig del kan övertagas av den allmänna arbetsvärdens organ undandrager sig mitt bedömande. Hithörande spörsmål synes också tills vidare sakna aktualitet. Jag förutsätter emellertid, att de i sinom tid blir föremål för övervägande av tillsynsmyndigheten och anstaltsledningarna och att konkreta förslag framlägges till en organisation, som tillgodoser behovet av personlig omvårdnad av arbetsvårdsinstitutens klientel, liksom kravet på en effektiv kontakt med arbetsmarknaden. Kostnaderna för den verksamhet, det här är fråga om, bor finansieras på samma sätt som arbetsvårdsinstitutens verksamhet i övrigt. Intill dess de ortopediska klinikerna brutits ut ur vanföreanstalterna, torde varje kurator få hänföras till den del av verksamheten, där vederbörande har sin huvudsakliga sysselsättning. Frågan härom får prövas vid staternas fastställande. Det hittillsvarande statsbidraget till verksamheten torde bora upphöra från och med den 1 juli 1956.

I fråga om arbetscentralerna delar jag utredningens uppfattning, att dessa centraler icke bör infogas i de blivande arbetsvårdsinstitutens organisation, vilket naturligtvis icke hindrar, att vanförevårdsföreningarna aven i fortsättningen utövar denna verksamhet i egen regi och på egen bekostnad, därest man skulle anse, att de av utredningen framförda synpunkterna på bl. a. en samordning med den motsvarande verksamhet, som bedrives av andra handikappade gruppers organisationer, skulle visa sig mindre lämplig.

Ortopediska och tekniska hjälpmedel m. m.

Allmän översikt

Av utredningens redogörelse för bandageverksamheten framgår bl. a. följande.

Som ett viktigt led i ortoped- och vanförevården ingår att tillgodose klientelets behov av stödjebandage, proteser, ortopediska skodon, rullstolar, invalidvagnar och andra hjälpmedel av olika slag. Efter hand har vid vanföreanstalterna inrättats särskilda bandageverkstäder jämte ortopediska skomakeriverkstäder. Även Eugeniahemmet samt kustsanatorierna i Barkåkra och Apelviken har egen bandageverksamhet liksom de ortopediska

90 Kungl. Maj:ts proposition nr 135

lasaiettsklinikerna utom S:t Görans sjukhus och Södersjukhuset, som huvudsakligen anlitar privata bandageleverantörer. Vid projekterade ortopedkliniker ingår också bandageverkstäder.

Såsom framgår av den lämnade redogörelsen lämnas statsbidrag utan behovsprövning med 2/s av kostnaderna för anskaffning eller reparation av bandage och proteser. Bidrag utgår även till patient vid lasarett eller jämställd sjukvårdsinrättning med ortopedisk avdelning samt vid anstalt för kirurgisk tuberkulos. Rätten att ordinera hjälpmedel är alltså begränsad till läkare vid vissa sjukvårdsinrättningar. Statsbidragsunderlagets storlek är ej i princip begränsad vare sig uppåt eller nedåt. Ett i det föregående omnämnt forskningsbidrag å 20 000 kronor till SVCK skall användas för att åstadkomma ändamålsenliga proteser och stödjebandage samt att förbilliga produktionen av dem.

Bandageverksamhetens omfattning är betydligt större vid vanföreanstalterna än vid andra sjukvårdsinrättningar. Årsomsättningen vid de förra anstalterna utgjorde sålunda omkring 59 000 bandage mot cirka 39 000 vid de senare. Göteborgsanstalten, som även tillgodoser Göteborgs stads behov av bandagearbeten och dessutom i rätt betydande utsträckning företagit omändringsarbeten av vanliga »köpskor» till ortopediska skor, har den största omsättningen eller omkring 38 500 bandage för tiden 1 januari ■^31 30 juni 1952. Motsvarande siffra för Stockholmsanstalten var cirka

32 400, för Härnösandsanstalten 12 500, för Hälsingborgsanstalten omkring 5 000 och för Eugeniahemmet cirka 2 300 bandage. Stockholmsanstalten hade betydligt större omsättning beträffande flertalet av de större bandageanordningarna och proteserna.

^ Stockholmsanstalten tillverkas numera i rätt betydande utsträckning \issa halvfabrikat till avsalu, såsom bandage- och protesskenor och hålfotsinlägg, samt tillhandahålles olika slags materialier för bandagetillverkningen. Flertalet verkstäder har egen halvfabrikatstillverkning av bl. a. tygkorsetter. Halvfabrikat till benproteser däremot tillverkas f. n. nästan helt av privata firmor. Även t. ex. rullstolar, invalidvagnar, kryckor, gångbockar in. m. brukar tillhandahållas av anstalterna. Stockholmsanstalten har bl. a. startat egen tillverkning och försäljning av rullstolar.

Det totala antalet arbetstagare vid vanföreanstalterna och Eugeniahemmet uppgick den 31 december 1952 till sammanlagt 194, varav 156 arbetare. Stockholmsverkstaden har deltidsanställt en läkare och en sjukgymnast för speciell kontroll in. in. av protesfall samt undervisning och träning av amputerade.

I fråga om prissättningen föreligger rätt betydande olikheter mellan de olika verkstäderna. Då verkstäderna i allmänhet tillhör institutioner, vilka huvudsakligen är inriktade på andra uppgifter, främst sjukvård, blir ett flertal kostnader gemensamma för institutionen i dess helhet och kan ej specificeras. Vissa verkstäder synes icke upprätta egna kostnadskalkyler,

91 Kungl. Maj:ts proposition nr 135

i vart fall icke fullständiga sådana, medan vid övriga tillämpas kalkylering, ehuru med vissa olikheter i kalkyleringsprinciperna. Priserna varierar även med hänsyn till att tillverkningen är mycket individuell. En undersökning av ett stort antal bandagetyper visar, att också vinsttillägget växlar mellan verkstäderna. Beträffande samma bandagetyper har Stockholmsanstalten nästan genomgående redovisat det procentuellt högsta vinsttillägget lägst 6,8, högst 36,9 procent — oaktat försäljningspriset understiger medelpriset för institutionerna. Detta beror bl. a. på att Stockholmsverkstaden på grund av sin storlek kan drivas rationellare och att verkstaden har egen halvfabrikatstillverkning.

Rörande löne- och administrationskostnaderna torde få hänvisas till betänkandet. Betydande olikheter i kostnadshänseende föreligger beroende på verkstädernas belägenhet i skilda dyrorter, olikartade lönebestämmelser, olikheter i maskinell utrustning och personaluppsättning, olika tillverkningsmetoder och utförande samt varierande arbetstider.

I fråga om driftresultatet har samtliga avdelningar med undantag för den ortopediska skomakeriavdelningen vid Stockholmsanstalten redovisat överskott av olika storlek, överskottet i procent av de totala inkomsterna har utgjort vid bandageavdelningen i Stockholm 10,1 procent, i Göteborg 12,4 procent, i Hälsingborg 0,6 procent, i Härnösand 10,1 procent och vid Eugeniahemmet 7,8 procent. De totala inkomsterna uppgick för tiden 1 januari 1951—30 juni 1952 till 5 750 595 kr. och det sammanlagda överskottet för samma tid till 503 620 kr.

Tidigare reformförslag

Enligt ortoped- och vanförevårdssakkunniga borde varje ortopedisk klinik ha egen ortopedisk verkstad eller etablera samarbete med annan sådan. Mindre verkstad för småreparationer och tillverkning av hålfotsinlägg borde dock finnas vid varje klinik, liksom bandagist borde stå till förfogande för måttagning och utprovning. Det vore tveksamt, om icke en ifragasatt centi alisering av all nytillverkning av proteser skulle skapa svårbemästrade problem, t. ex. vid fastställande av den avgörande produktionsgränsen. Därjämte skulle en icke önskvärd klassificering av verkstäderna uppstå och man borde också taga hänsyn till patienternas längre resor.

Bandagister och bandagearbetare borde erhålla fullgod utbildning. Enligt en av SVCK framlagd plan skulle utbildningen decentraliseras till verkstäderna men i sista del äga rum centralt vid särskild anordnad kurs. Även en centralisering av-inköp och eventuell produktion av material (halvfabrikat) borde åstadkommas, varigenom behovet av personal och utrymmen skulle reduceras.

Frågan om tillhandahållande av rullstolar och invalidvagnar borde ägnas särskild uppmärksamhet och samhället borde över huvud genom statens medicinska forskningsråd stimulera forskningen i fråga om ortopediska hjälpmedel.

De sakkunniga föreslog vidare en höjning av statsbidraget till ortopediska hjälpmedel från till av totalkostnaden; beträffande motordrivna inva-

92 Kungl. Maj:ts proposition nr 135

lidvagnar ansågs skäl tala för att statsbidrag utginge med belopp motsvarande vad som skulle utgått till handdriven vagn. Statsbidrag borde i prän- C*P snal[t ortopediskt hjälpmedel ordinerats av ortopedspecialist.

t fråga om prissättningen på ortopediska hjälpmedel uttalade de sakkunniga, att åtgärder borde vidtagas för en mera likformig ordning på detta område.

I remissyttrandena över de sakkunnigas förslag uttalade medicinalstyrelsen, Göteborgsföreningen och karolinska institutets lärarkollegium i fråga om de ortopedi sk a verkstäderna sin anslutning till förslaget om en mindre bandageverkstad vid varje ortopedisk avdelning. Tillverkningen av större proteser borde enligt medicinalstyrelsen, karolinska institutets lärarkollegium och universitetskanslern centraliseras i största möjliga utsträckning. En reducering i priserna borde kunna åstadkommas, om tillverkningen av halvfabrikat ytterligare koncentrerades och industrialiserades. Halsingborgsföreningen anslöt sig till de sakkunnigas förslag. Göteborgsföreningen ansåg det lämpligt med en centralisering av protestillverkningen till fyra centraler liksom en centralisering av halvfabrikatstillverkningen. Härnösandsföreningen liksom SVCK ifrågasatte, om någon ytterlgare decentralisering av protestillverkningen borde komma till stånd. Statens sjukhusutredning och förvaltningsutskottet i Jämtlands läns landsting underströk, att näraliggande sjukvårdsområden borde söka samarbete om gemensam bandageverkstad. Svenska ortopedföreningen uttalade, att varje ortopedisk klinik måste ha tillgång till bandageteknisk sakkunskap och onopedisk verkstad.

Förslaget om höjning av statsbidraget till ortopediska hj älpmedel tillstyrktes av flertalet remissinstanser. De vanföras riksförbund ansåg dock i likhet med Hälsingborgsföreningen, att staten borde ersatta hela kostnaden för bandage, proteser och invalidvagnar. Arbetsmarknadsstyrelsen framförde den uppfattningen, att staten borde ersätta hela kostnaden, om vederbörande var beroende av hjälpmedlet för sitt förvarvsarbete. Svenska stadsförbundet ifrågasatte, om icke detta speciella statsbidrag borde ingå i de ifrågasatta allmänna statsbidragen till den kommunala sjukvården. Enligt statskontoret borde frågan upptagas till behandling i samband med frågan om den fria allmänna sjukvården. Kommittén tor partiellt arbetsföra ansåg, att statsbidrag med % av kostnaderna borde utga också till invalidvagnar av olika slag.

Beträffande behörigheten att ordinera ortopediska hjälpmedel, medförande rätt till statsbidrag, uttalade medicinalstyrelsen, att första bandaget borde ordineras av ortopedspecialist, medan ersättningsbandage borde kunna ordineras av närmaste lasarettsläkare Utprovnmg av större proteser borde alltid ske centralt. Vanförevårdsföreningen i Härnösand liksom SVCK avstyrkte, att ordinationsrätten utsträcktes till läkare utanför specialkliniker/ Enligt svenska ordopedföreningen borde statsbidrag utbetalas endast om behovet vitsordats av ortopedspeciahst eller i vart fall av chefsläkare vid lasarett. Stadsfullmäktige i Göteborg tillstyrkte forslaget. Hälso- och sjukvårdsberedningen i Malmöhus län samt riksföreningen mot reumatism föreslog, att även läkare vid reumatikeravdelnmg skulle erhålla ordinationsrätt. Enligt centrala sjukvårdsberedmngen borde man överväga, om icke patienterna med i princip bibehållen statsbidragsratt borde kunna få välja mellan ifrågavarande verkstäder och vissa andra tillverkare.

93 Kungl. Maj.ts proposition nr 135

En utredning om prissättningen på ortopediska hjälpmedel borde enligt medicinalstyrelsen anförtros SVCk under medverkan av styrelsen. Vanförevårdsföreningen i Hälsingborg uttalade, att staten borde förbehålla sig rätten att kontrollera prissättningen.

Utredningsmannen omnämner slutligen, att SVCK i framställningar till statsmakterna dels hemställt om prövning av frågan om vidgad rätt till statsbidrag för ortopediska hjälpmedel, dels ock att i utbildningsplanerna för sjukgymnaster och arbetsterapeuter i storre utsträckning an hittnls måtte beaktas behovet av instruktion i användandet av tekniska hjälpmedel. SVCK har vidare i framställning till medicinalstyrelsen upptagit frågan om auktorisation i någon form för bandagearbetare och bandagister, som genomgått viss föreskriven utbildning.

Utredningens synpunkter och förslag

Med hänsyn till de sammanlagda stora kostnaderna för ortopediska hjälpmedel av olika slag — för ett år beräknade till över 6,o miljoner kr. — är det synnerligen angeläget, att bandageverksamheten bedrives så rationellt och ekonomiskt som möjligt. Utredningen anser det vara naturligt, att staten bestrider huvudparten av kostnaderna. Med hänsyn till den ansvarskänsla och aktsamhet, som bäst säkras genom att någon del av kostnaden stannar på den enskilde, anser sig utredningen emellertid ej kunna fororda eu större ökning av det allmännas bidrag än att statsbidraget till ortopediska hjälpmedel höjes från »/. till */. av totalkostnaden, varvid dock en kostnad av 3 kr. bör stanna på den enskilde. Utredningen föreslår en samordning av bidragsverksamheten inom ramen för den allmänna sjukförsäkringen. Genom inom denna förekommande medlemsböcker eller motsvarande erhålles eu erforderlig kontroll av bidragen. Reformen torde böra genomforas fr. o. m. den 1 juli 1955.

I fråga om den begränsning av statsbidragen, som ordmationsratten t. n. innebär, är utredningen ej beredd att förorda någon ändring med hansyn till de medicinska och ekonomiska konsekvenser, som kan uppstå.

Genom ökningen av statsbidragen skärpes ytterligare kraven på största möjliga rationalisering och ekonomisering inom bandageverksamheten. Av den lämnade redogörelsen framgår, att föreliggande prisskillnader sammanhänger med olikheter i kalkyleringsprinciper, inkomstmarginal, lönesystem, material- och administrationskostnader samt personal- och maskinuppsättning. Utredningen föreslår, att statens bidrag i fortsättningen baseras på generella riktpriser för olika förekommande slag av ortopediska hjälpmedel.

Riktpriserna, som kan dyrortsgrupperas, bör täcka sjalvkostnaderna jämte viss marginal för erforderliga ändringsarbeten. Det ifrågasattes, om ej priserna bör åtföljas av föreskrifter i fråga om kvalitet och utförande. Genom systemet med riktpriser skulle eu önskvärd rationalisering stimuleras. 1 fråga om löneförhållandena förordas en vidgad tillämpning av

hungl. Maj:ts proposition nr 135

ackordslönesystemet med beaktande av erfarenheterna från Stockholmsoch Göteborgsanstalternas verkstäder, där en relativt rationell drift förekommit. I samråd med dessa verkstäder synes en skälig avvägning av riktpriserna kunna åstadkommas.

Hithörande frågor bör handläggas av en särskild nämnd med representanter for staten och verkstadsledningarna vid Stockholms- och Göteborgsanstalterna. Nämnden bör även handlägga frågor om vilka hjälpmedel, som med hansyn till utvecklingens krav bör berättiga till statsbidrag eller bidrag från sjukförsäkringen.

Utredningen anser det ej försvarligt att anordna mer eller mindre fullständiga verkstäder vid varje nyinrättad ortopedisk klinik. I stället bör den egentliga tillverkningen i görligaste mån koncentreras till ett eller få centra. Erforderlig måttagning och inpassning samt justeringsarbeten bör emellertid utföras vid hemortskliniken, som därför bör ha tillgång till en mindre verkstad, dar också enklare bandageanordningar, hålfotsinlägg, tygkorsetter m. m. kan tillverkas. Av stor betydelse är, att genom erforderlig utbildning tillräckligt antal kvalificerade bandagister kommer att stå till ortopedklinikernas förfogande. En lösning av denna fråga skulle även underlättas, om bandageverksamheten centraliserades till en eller ett fåtal verkstäder, där en mera allsidig erfarenhet står till buds.

På längre sikt anser utredningen det mest rationellt med en enda central bandage- och protesverkstad, även utrustad för tillverkning av halvfabrikat, under ledning av eu högt kvalificerad företagsledare. Härvid skulle i stort sett den nuvarande oenhetligheten i prissättningen bortfalla. Även forskningen och försöksverksamheten på området, som nu i mindre skala ägt rum vid de olika verkstäderna, skulle genom eu centralisering få bl. a. större möjligheter att tillvarataga utländska rön och erfarenheter.

Även om det i och för sig synes mindre tilltalande, att en centraliserad bandageverksamhet drives i enskild regi, anser dock utredningen bolagsformen vara den lämpligaste med hänsyn till att ett önskvärt behov av rörelsefrihet härigenom skulle tillgodoses. Bolaget skulle avse tillverkning av bandage och proteser in. in., framställning av halvfabrikat för bandageoch protestillverkningen samt tillhandahållande av materialier för tillverkningen och tekniska hjälpmedel av olika slag, med uppgift att tillika befrämja utvecklingen och forskningen på området. Alternativt framför utredningen tanken på en av landsting och städer utanför landsting bildad intresseförening. Vid användandet av bolagsformen bör medel tillskjutas av staten, landsting och städer utanför landsting. Bolagsordning bör faststallas av Kungl. Maj:t. Även om bolaget bör drivas enligt självkostnadsprincipen, utgör detta ej i och för sig något hinder för att skälig avkastning beraknas å insatta kapitalmedel.

Fore ett slutligt ställningstagande bör emellertid frågan om ett bandagebolag på grund av sin principiella och reella omfattning bli föremål för

95 Kungl. Maj:ts proposition nr 135

mera ingående överväganden, och utredningsmannen förordar, att en utredning i frågan snarast kommer till stånd.

I fråga om den närmaste tidens utveckling beträffande verksamheten vid verkstäderna uttalar utredningen, att den icke i nuvarande läge anser sig böra föreslå, att verkstäderna i likhet med vanf öreanstalter nas ortopediska kliniker överföres i de lokala sjukhushuvudmännens regi. Omfattningen av dessa klinikers erforderliga bandageverksamhet kan nämligen bedömas först sedan statsmakterna tagit ställning till förslagen om den framtida bandageverksamhetens utformning. Om en central bandageverkstad inrättas, torde endast mindre verkstäder behövas vid klinikerna, och i annat fall torde nuvarande verkstäder, drivna av huvudmännen för de till arbetsvårdsinstitut omvandlade vanföreanstalterna, behövas intill dess ortopedvården är utbyggd. I den mån vanföreanstalternas kliniker vid en överflyttning ersättes med nybyggnad, torde det vidare ej vara försvarbart att samtidigt bygga omfattande verkstadslokaler, då kravet på deras kapacitet kommer att minskas i och med ortopedvårdens utbyggnad i landet. Även de nuvarande huvudmännens administrativa erfarenhet och personalresurser bor tillvaratagas.

Eugeniahemmets verkstäder är däremot av liten omfattning och tillgodoser huvudsakligen beställningar från annat håll. Utredningen föreslår, att verkstäderna successivt avvecklas och att hemmets bandagebehov i stället tillgodoses genom Stockholmsanstaltens verkstäder, vilka också fått viss kapacitet friställd genom tillkomsten av nya bandageverkstader. Eventuellt erforderlig personalökning vid Stockholmsanstaltens verkstäder torde kunna tillgodoses genom viss överflyttning från Eugeniahemmets verkstäder.

Remissyttranden

Utredningens förslag om höjning av statsbidragen till stödjebandage och proteser från 2/3 till bär biträtts av det stora flertalet remissinstanser. Stadsfullmäktige i Göteborg har därutöver föreslagit, att statsbidrag mot uppvisande av läkarintyg skulle utgå med hela kostnaden utan behovsprövning. Kommunerna måste numera ofta efter behovsprövning bestrida den del av kostnaden, som ej täckes av statsbidraget. Sveriges läkarförbund förordar statsbidrag med hela kostnaden för större och dyrbarare proteser men anser en begränsning till */B vara rimlig för enklare proteser, dock utan avdrag med 3 kronor. Centrala sjukvårdsberedningen anser det önskvärt, att några villkor om anlitande av viss verkstad icke knytes till statsbidragen. SVCK understryker, att frågan om motordrivna fordon — även bilar — kräver särskild uppmärksamhet. Utvecklingen på detta område kan ej förbises, när det gäller att avgöra vilka hjälpmedel, som skall bli statsbidragsberättigade. I fråga om bilar synes särskilda villkor böra förknippas med erhållande av statsbidrag.

96 Kungl. Maj:ts proposition nr 135

De vanföras riksorganisation förordar en översyn och samordning av den allmänna bidragsgivningen till motordrivna invalidfordon.

Enligt statskontoret har tillräckliga skäl ej förebragts för en höjning av statsbidragen.

I fråga om förslaget om en samordning av bidragsgivningen inom den allmänna sjukförsäkringens ram har statskontoret och riksförsäkringsanstalten avstyrkt förslaget i denna del. Riksförsäkringsanstalten framhåller.

Anstalten finner sig icke kunna tillstyrka den föreslagna utökningen av sjukförsäkringens hjälpformer, särskilt som en sådan utökning även skulle medföra ett enbart av administrativa skäl förestavat frångående av principen, att sjukhjälp från försäkringen skall utgå endast i anledning av sjukdom. Behovet av ökad kontroll till undvikande av missbruk av statsbidragsmöjligheterna synes enligt vad av utredningen framgår icke heller vara särskilt framträdande. Anstalten finner det vidare tveksamt, huruvida några nämnvärda administrativa fördelar i övrigt står att vinna! Det må bl. a. framhållas, att de försäkringspliktiga icke, såsom utredningsmannen förutsatt, innehar medlemsböcker, vari uppburna sjukförmåner av olika slag registreras.

Riksförsäkringsanstalten vill slutligen bestämt framhålla angelägenheten av att sjukförsäkringslagens principer överhuvud icke frångås och att de allmänna sjukkassorna icke pålägges ytterligare arbetsuppgifter, innan erfarenhet vunnits och kassorna hunnit anpassa sin verksamhet efter de nya förhållandena efter sjukförsäkringsreformens genomförande.

Medicinska fakulteten i Göteborg, Göteborgsföreningen och svenska ortopedforeningen uttalar å sin sida, att det synes angeläget, att i sjukförsäkringslagen få en definition på vad i lagen avses med ordet »protes» — vilket ur ortopedisk synpunkt borde givas betydelsen ortopediskt bandage, protes eller tekniskt hjälpmedel — samt att föranstalta att sjukkassas bidrag till protes i enlighet med utredningens förslag utgives med 4/5 av kostnaden, varav dock 3 kronor bör stanna på den enskilde. Enligt stadsfullmäktige i Göteborg är det lämpligt, att sjukkassorna övertager bidragsutbetalningen, varvid bör ordnas så, att verkstaden kan sända räkning till sjukkassa och att patienten sålunda blott till verkstaden erlägger sin andel.

Beträffande ordination srätten har utredningens förslag tillstyrkts av medicinska fakulteten i Göteborg och styrelsen för kustsanatoriet Apelviken. Medicinalstyrelsen däremot anser skäl tala för att — åtminstone intill dess ortopedvården blir fullt utbyggd — ersättning må utgå efter ordination av den läkare i chefsställning vid lasarett, oavsett specialitet, som behandlar patienten. Enligt Malmöhus läns landstings hälso- och sjukvårdsstyrelse samt riksföreningen mot reumatism bör ordinationsrätten utvidgas att omfatta ordination av överläkare vid annan specialavdelning av likartad karaktär, t. ex. reumatologisk specialavdelning, något som har praktisk betydelse t. ex. vid lasarettet i Lund och

97 Kungl. Maj:ts proposition nr 135

vid Spenshults reumatikersjukhus. Även stadsfullmäktige i Göteborg anser, att ordinationsrätten bör utvidgas även till andra läkare än de vid ortopediska kliniken anställda. Frågan har direkt intresse för Göteborg, där en fristående ortopedisk klinik inrättats. De vanföras riksorganisation erinrar om att personlig inställelse hos ortopedisk läkare för t. ex. erhållande av rullstol eller invalidvagn förorsakar stora besvärligheter för patienten, särskilt i Norrland. Organisationen förordar, att intyg om behovet från distrikts- eller provinsialläkare bör gälla i de fall, då svårighet uppstår för ortopedkonsultation på orten. Enligt Sveriges bandagisters förening bör varje patient få välja den ortopediska läkare, han önskar.

Utredningens uttalanden om önskvärdheten av att kunna fastställa riktpriser, som skulle ligga till grund för statsbidragsrätten, har vunnit anslutning från de remissinstanser, som uttalat sig i frågan. Förslaget att tillsätta en särskild nämnd för fastställande av riktpriser m. m. har tillstyrkts av det övervägande flertalet remissinstanser. Sålunda uttalar medicinska fakulteten i Göteborg, att hithörande frågor handlägges mycket olika pa skilda håll i landet, och biträder därför förslaget, såvida icke medicinalstyrelsen kan åtaga sig uppgiften. SVCK (majoriteten) hyser den uppfattningen, att det rationellaste vore, att en sådan nämnd tillsattes inom medicinalstyrelsen. Denna nämnd kunde även åtaga sig den tidigare berörda utredningen om bandageverksamhetens framtida organisation. Nämnden skulle också kunna överväga i vad mån protes- och bandageförsörjningen kunde organiseras inom ramen för av medicinalstyrelsen framlagt förslag till rayonindelning av viss specialistvård. Enligt styrelsen för kustsanatoriet Apelviken bör i den föreslagna nämnden även ingå representanter för de mindre verkstäderna. Medicinalstyrelsen yttrar bl. a.:

Inom styrelsen pågår utredning om ifrågasatt utvidgning av bidragsrätten till ortopediska hjälpmedel. Stora svårigheter synes föreligga att utan omfattande undersökningar på ett ändamålsenligt sätt avgränsa bidragsrätten till såväl innehåll som belopp. Därest en utredning kommer till stånd om organisationen av tillverkningen av bandage in. in., synes det lämpligt, att åt densamma överlåtes uppdraget att utreda även frågan om utvidgad bidragsrätt för ortopediska hjälpmedel. Då det är tveksamt om en särskild nämnd bör tillskapas enbart för handhavandet av kvalitetskontroll m. in. förordas, att jämväl denna fråga omprövas i samband med nämnda utredning. Detsamma gäller Irågan om bidragsbeloppets avvägning samt övriga villkor för ersättnings utgående.

Statskontoret framhåller, att det synes böra ligga i medicinalstyrelsens och riksförsäkringsanstaltens intresse att ägna berörda spörsmål vederbörlig uppmärksamhet. Någon särskild nämnd för ändamalet kan ämbetsverket icke tillstyrka.

Endast ett fåtal remissmyndigheter, däribland svenska landstingsförbundet bär oreserverat anslutit sig till förslaget om en fullständig c e n- 7—Bihang till riksdagens protokoll 1955. I samt. Nr 135

98 Kungl. Maj:ts proposition nr 135

tralisering av bandage verksam heten. Svenska landstingsförbundet framhåller, att det varken är rationellt eller ekonomiskt riktigt, att varje nyinrättad ortopedisk klinik förses med en välutrustad bandageverkstad. En centralisering är desto mera önskvärd som tillverkningskostnader och prissättning varierat i hög grad. Tillverkningen bör därför anförtros ett bolag, där staten och sjukvårdshuvudmännen är representerade.

Tanken på en viss centralisering av bandageverksamheten har emellertid vunnit anslutning från ett betydande antal remissinstanser, vilka i allmänhet dock uttalat, att centraliseringen ej får drivas för långt. Följande remissinstanser har uttalat sig i positiv riktning, nämligen medicinalstyrelsen, socialstyrelsen, pensionsstyrelsen, centrala sjukvårdsberedningen, karolinska institutets lärarkollegium, Kronobergs och Västernorrlands läns landstings förvaltningsutskott, Stockholmsföreningen, Hålsingborgsföreningen och Sveriges läkarförbund. Medicinalstyrelsen framhåller bl. a.:

Enligt styrelsens mening föreligger behov av minst två, eventuellt flera, dylika verkstäder, vilka lämpligen bör anslutas — icke till arbetsvårdsinstitut utan till ortopediska kliniker och undervisningssjukhus och besitta sådan ledning och utrustning, att forskning kan där bedrivas. Genom tillskapandet av en enda central bandageverkstad riskerar man, att en i och för sig önskvärd standardisering leder till allt för stor likriktning av tillverkningen. Även transportsvårigheter talar mot ett sådant system. I Danmark, där ett mera centraliserat system prövats, lär erfarenheterna ha varit mindre goda, varför man där frångått systemet. Slutligen torde det ur beredskapssynpunkt vara lämpligt med flera centraler.

unser styrelsen, att varje ortopedavdelning vid lasarett bör vara försedd med åtminstone en mindre bandageverkstad, så att viss bandagetillverkning i direkt kontakt med patienten kan bedrivas.

Även centrala sjukvårdsberedningen uttalar sig i samma riktning och anser i likhet med karolinska institutets lärarkollegium, som förordar några centrala verkstäder, att dessa bär ligga i anslutning till ortopedisk klinik. Enligt lärarkollegiet, som understryker, att varje ortopedisk sjukavdelning bör äga tillgång till en verkstad för tillverkning av enklare bandage, bör de centrala verkstäderna förläggas med tanke på att möjlighet till teknisk forskning skall kunna erbjudas. Genom en centralisering av tillverkningen av större bandage och proteser uppnås överhuvud bättre tillverkningsresultat, och nackdelarna av ökade resekostnader för patienterna skulle säkerligen därigenom uppvägas. Stockholmsf öreningen uttalar, att en koncentration till ett eller några få centra skulle medföra en förbättrad medicinsk och teknisk överblick samt giva förutsättningar för forskning och försöksverksamhet. Pensionsstyrelsen betonar vikten av att en centraliserad tillverkning förlägges i omedelbar närhet till ett större sjukhus med ortopedisk klinik och rehabiliteringsavdelning, helst i an-

99 Kungl. Maj. ts proposition nr 135

slutning till någon eller några institutioner med kombinerad medicinsk och social rehabiliteringsverksamhet.

De remissinstanser, som uttalat stor tvekan inför tanken på en centraliserad bandagetillverkning eller avstyrkt utredningens förslag i denna del, har givit uttryck för ett flertal olika synpunkter på ifrågavarande problem. Medicinska fakulteten i Göteborg, liksom flera andra remissinstanser, som dock framhåller, att en decentralisering ej får drivas för långt, erinrar om att ett bandagearbete fordrar ett ingående samarbete mellan läkaren, bandagemästaren och patienten. Ett centralt bandagebolag skulle omöjligen kunna erbjuda fullgod service i detta avseende och utvecklingen på bandageområdet skulle ej heller stimuleras genom en sund konkurrens. Däremot är en centralisering av halvfabrikattillverkningen motiverad, och vidare finner fakulteten, liksom svenska ortopedföreningen, det önskvärt, att några få större verkstäder finnes, som utrustas för forskning och experimentverksamhet. Även Malmöhus läns landstings hälsooch sjukvårdsstyrelse samt Kristianstads läns landstings förvaltningsutskott förordar en centralisering, när det gäller tillverkningar av halvfabrikat, men betonar, liksom flera andra remissinstanser, att ett bandagearbete är att betrakta som ett hantverksarbete, som utesluter alltför långt gående centralisering, samt att åtminstone undervisningsklinikerna bör bibehålla och utveckla sin personella och maskinella utrustning. Det sistnämnda förvaltningsutskottet, liksom Sveriges bandagisters förening, framhåller även, att det ofta vållar lika stora tekniska svårigheter att reparera ett bandage som att tillverka ett nytt samt att reparations- och korrektionsarbete fordrar praktiskt taget samma instrumentella utrustning som tillverkningen. Detta innebär, att de små verkstäderna måste hålla sig med en praktiskt taget lika dyrbar utrustning, som de behöver för egen tillverkning av bandage. Även stadsfullmäktige i Malmö, som betonar angelägenheten av en god service på detta område, har anlagt liknande synpunkter och liksom förvaltningsutskottet i Kalmar läns norra landsting understrukit, att det bör få ankomma på varje enskild huvudman att avgöra, hur bandagetillverkningen bör organiseras.

Stadsfullmäktige i Stockholm anför.

I fråga om protestillverkningen synes måhända en viss centraliseringkunna tillstyrkas. Tillverkning av proteser är emellertid ett specialbetonat hantverksmässigt arbete, som fordrar säker bedömning icke blott av arbetsstycket utan även av patientens speciella deformitet och hans individuella reaktioner. Vid detta arbete synes därför tempo ocli ackord icke vara lämplig grundval för eu lönesättning. Det är i stället kvaliteten i arbetet som bör vara avgörande. Beträffande bandage — även för enklare anordningar, hålfotsinlägg, tygkorsetter m. m. — gäller jämväl kravet, att tillverkningen skall garantera ändamålsenliga och för patienten, som måste bära dem, smidiga och hitta kvalilitetsarliklar. Det må synas tveksamt, om sådan tillverkning är möjlig vid eu central verkstad, som enligt ut-

100 Kungl. Maj:ts proposition nr 135

redningen förutsattes skola leverera färdiga hel- och halvfabrikat. Även i dessa fall är den individuella utprovningen och inpassningen med åtföljande korrigeringar av avgörande betydelse, varför standardartiklar knappast kan komma i fråga. I fråga om bandagetillverkningen avstyrkes således med bestämdhet, att eu centraliserad tillverkning genomföres. Den i betänkandet beskrivna arbetsgången vid utprovning och tillverkning av bandage kan vidare befaras komma att avsevärt öka leveranstiderna. Detta vore ytterst beklagligt, då patienterna ofta är helt beroende av bandagen och under väntetiden oftast icke kan sköta sitt arbete utan i stället måste ligga till sängs.

Göteborgs och Bohus läns landstings förvaltningsutskott och Göteborgsföreningen förordar, att fyra rayonbolag inrättas. I dessa skulle sjukhushuvudmännen vara huvudintressenter, och bolaget skulle i stort sett ha samma verksamhetsområden som de nuvarande vanföreanstalterna. De skulle driva en central verkstad ansluten till centralt belägen klinik och dessutom filialverkstäder vid samtliga ortopediska kliniker inom rayonen. Härigenom skulle en enhetlig ledning tillskapas för verksamheten inom varje område, och en sund avvägning skulle bliva möjlig mellan de centrala och perifera verkstäderna. Även svenska ortopedföreningen berör frågan om en rayonindelning och stadsfullmäktige i Göteborg uttalar, att det torde behövas minst lika många centrala verkstäder som nu. En liknande uppfattning har framförts även av svenska stadsförbundet. Hallands läns landstings förvaltningsutskott betonar, att en enhetlig prissättning på produkterna bör kunna genomföras utan en långtgående centralisering och dirigering under bolagsform. Förvaltningsutskottet understryker, att Apelvikens kustsanatorium under alla omständigheter bör få behålla sin nuvarande verkstad.

Stgrelsen för föreningen kustsanatoriet Apelviken avstyrker bestämt utredningens förslag. Det måste vara felaktigt att behålla vanföreanstalternas stora verkstäder i nuvarande form. De måste rätta sig efter behovet av bandage vid den klinik, de blir avsedda att tillhöra. Enligt styrelsen måste patientens bästa hållas för ögonen och ur denna synpunkt fyller de mindre verkstäderna en viktig funktion, liksom när det gäller förbättringar av bandagetyper. Av samma skäl kan ett ackordlönesystem ej utan vidare tillstyrkas. Även i fråga om en centralisering av tillverkningen av halvfabrikat ställer sig styrelsen tveksam. Erfarenheterna från kustsanatoriets verkstad visar nämligen, att kostnaden för halvfabrikat ställt sig lika hög som för ett färdiggjort arbete på verkstaden. Även utbildningen av bandagister vid en mindre verkstad har givit goda resultat, därför att vederbörande fått deltaga i ett all-round arbete.

SVCK instämmer i utredningens uppfattning, att en planering inom bandagetillverkningens område är ofrånkomlig. SVCK framhåller emellertid, att det icke torde vara klarlagt, att de prisdifferenser, som föreligger beträffande bandage, enbart kan tolkas till de större verkstädernas för-

101 Kungl. Maj. ts proposition nr 135

mån. Enligt SVCK ger också internationella erfarenheter vid handen, att en fullständig centralisering av verkstäderna ej är lämplig. Av skäl, som redan anförts av flera andra remissinstanser, avråder SVCK bestämt från en konsekvent centralisering. Även en sådan centralisering som innebär, att patienten reser till ett centrum för att få sin bandage- och protesförsörjning ordnad, är behäftad med allvarliga praktiska olägenheter. SVCK framhåller också, att de smärre privata firmor, som verkat på detta område, till icke ringa del bidragit till att underlätta protes- och bandageförsörjningen av landets invalider. En bortrationalisering av dessa innebär icke en utveckling till det bättre. Snarare borde vissa konkurrensbefrämjande åtgärder övervägas. Beträffande forskningen framhåller S\CK, att utredningen överdrivit lämpligheten av att all forskning bedrives på ett ställe, eftersom forsknings- och experimentverksamhet på detta område framspringer ur ett personligt intresse. Det torde vara mycket orationellt att tänka sig, att ett statligt bandagebolag skulle utrustas med maskiner, instrument och material för forskning och experiment inom alla aktuella konstruktionsområden och berörande alla ifrågakommande material. Också Härnösandsföreningen avstyrker förslaget om fullständig centralisering.

De vanföras riksorganisation understryker betydelsen av forskning samt kvalificerad utbildning av bandagistpersonalen. En utbildnings- och forskningsnämnd bör därför tillsättas under medicinalstyrelsens överinseende. Nämnden skulle ha till uppgift att samordna forskningsverksamheten på området, utfärda direktiv och följa utbildningen för bandagemästare och bandagister samt utfärda behörighetsbevis för dessa yrkesgrupper. Även Sveriges bandagisters förening understryker betydelsen av praktisk och teoretisk utbildning på detta område.

Utredningens förslag om en utredning om bandagetillverkningens framtida organisation tillstyrkes av det stora fleitalet myndigheter, som uttalat sig i frågan. Medicinalstyrelsen och universitetskanslern understryker, att utredningen bör vara förutsättningslös, och medicinska fakulteten i Göteborg uttalar, att utredningen särskilt bör beakta möjligheterna till central produktion och lörsäljning av halvfabrikat, produktionskostnaderna för de skilda verkstäderna under fullt jämförbara förhållanden, den service verkstäderna lämnar sitt klientel icke minst med beaktande av produktionsförseningar med väntetider för de sjuka samt utbildningsmöjligheterna för bandagearbetare och bandagister. Enligt TCO bör övervägas bildandet av ett centralt inköpsorgan för samtliga verkstäder, som skulle handha inköp av halvfabrikat och mateiial. SVCK (majoriteten) anser, att utredningen lämpligen kan anförtros åt medicinalstyrelsen. Sveriges bandagisters förening förordar en utredning om varje läns behov av ortopediska hjälpmedel och uttalar, att eventuellt två näraliggande läns behov kunde sammanslås och skötas av en gemensam bandageverkstad med en ambulerande bandagist.

102 Kungl. Maj.ts proposition nr 135

Enligt statskontoret och styrelsen för Malmöhus läns landstings hälsooch sjukvårdsstyrelse är en särskild utredning i frågan icke motiverad.

Stockholmsföreningen uttalar, att det i avvaktan på frågans lösning är oundgängligen nödvändigt att i ledningen för Norrbackainstitutets nuvarande bandageverksamhet snarast placeras en högt kvalificerad tekniker, som jämväl har förutsättningar att följa den internationella forskningen inom protes- och bandagetillverkningen.

Beträffande huvudmannaskapet för bandageverkstäderna i avbidan på tillkomsten av det föreslagna centrala bandagebolaget har samtliga de remissinstanser, som uttalat sig i frågan, framhållit, att bandageverksamheten intimt sammanhänger med de ortopediska klinikerna och bör läggas under samma huvudman som dessa. Göteborgs stadsfullmäktige anför, att bandageverkstaden i samband med ortopedklinikens överförande till stadens regi bör övertagas av staden och drivas av sjukhusdirektionen.

Förslaget om ett nedläggande av Eugeniahemmets bandageverkstad har endast mött gensaga från sällskapet Eugeniahemmet, som framhåller, att verkstaden har en årsomsättning å omkring 300 000 kronor samt äger en utmärkt stab av yrkeskunniga bandagister och ortopedskomakare. Det råder f. n. stor brist på bandagetekniker i vårt land och behovet torde komma att öka. Sällskapet ifrågasätter, om ej verkstaden kunde tjänstgöra som rayonverkstad för Stockholms län eller eventuellt samordnas med Mörby lasarett, om detta erhåller en planerad ortopedisk avdelning.

Departementschefen

Liksom utredningen och det övervägande antalet remissmyndigheter anser jag, att det allmänna även i fortsättningen bör bestrida huvudparten av kostnaderna för ortopediska hjälpmedel. F. n. utgör bidraget 2/3 av de bidragsberättigade kostnaderna. De av utredningen anförda skälen för att staten ej bör påtaga sig hela kostnadsansvaret finner jag bärande men vill för egen del förorda, att statens bidrag begränsas till 3/4 av totalkostnaden, varvid dock den enskilde alltid bör svara för ett belopp av 3 kronor. Härigenom vinnes en naturlig anknytning till det bidragssystem, som gäller inom den allmänna sjukförsäkringen. Även om jag på av riksförsäkringsanstalten anförda skäl icke f. n. kan förorda en samordning av bidragsverksamheten inom ramen för den allmänna sjukförsäkringen, kan frågan om en sådan samordning lättare upptagas till förnyad prövning, därest bidragsbeloppen redan från början anpassas till vad som gäller inom denna sjukförsäkring.

Utredningen har föreslagit, att statens bidrag i fortsättningen baseras på generella riktpriser för olika förekommande slag av ortopediska hjälpmedel. Hithörande frågor, liksom frågor om kvalitetsföreskrifter m. m.,

103 Kungl. Maj.ts proposition nr 135

skulle handläggas av en särskild nämnd, som också skulle avgöra vilka hjälpmedel, som med hänsyn till utvecklingens krav bör berättiga till statsbidrag. Jag vill erinra om att medicinalstyrelsen erhållit i uppdrag att utreda frågor, som sammanhänger med bidragsrätten till ortopediska hjälpmedel. Detta uppdrag har ännu icke redovisats. Statskontoret, som i sitt remissyttrande avstyrkt inrättandet av den föreslagna nämnden, har bl. a. framhållit, att det bör ligga i medicinalstyrelsens intresse att ägna hithörande frågor vederbörlig uppmärksamhet. Ej heller för egen del kan jag biträda utredningens förslag om inrättande av en särskild nämnd utan förutsätter, att medicinalstyrelsens utredning fullföljes med beaktande av de frågeställningar, som uppställts av utredningen. Jag vill emellertid framhålla, att även frågan om sådana hjälpmedel som transportmedel, även motordrivna sådana, för vanföra i detta sammanhang bör bli föremål för uppmärksamhet. Denna fråga har också aktualiserats genom utredningens förslag om åtgärder, som kan underlätta för vanföra barn att deltaga i skolundervisning på hemorten. Det är givetvis också angeläget, att överhuvud en samordning sker av bidragsgivningen på detta område, och medicinalstyrelsen torde därför vid fullgörandet av sitt uppdrag böra taga erforderlig kontakt med övriga myndigheter och organisationer inom vilkas verksamhetsområde frågor, som rör bidrag till ortopediska hjälpmedel av något slag, faller. Vid utredningens fullgörande bör också upptagas till ytterligare prövning det av utredningen berörda spörsmålet om en utvidgning av ordinationsrätten till vissa ytterligare läkarkategorier. Medicinalstyrelsens utredning i dessa frågor bör emellertid ej hindra ett genomförande av den av mig föreslagna höjningen från 2/3 till 3/4 av totalkostnaden för sådana ortopediska hjälpmedel in. in., som redan nu är statsbidragsberättigade. Det torde därför få ankomma på Kungl. Maj :t att, vid bifall till av mig framlagda förslag, företaga erforderliga ändringar i nu gällande regler på detta område. Förslaget torde därvid böra genomföras fr. o. in. den 1 januari 1956. Ändringen i bidragsgrunderna kan beräknas medföra en kostnadsökning av omkring 450 000 kr. om året, vilken fördelar sig på anslagen till Bidrag till vanföreanstalter in. in., Bidrag till Eugeniahemmet samt Bidrag till stödjebandage och proteser vid ortopediska lasarettsavdelningar in. in. Bidragen utbetalas, från de två förstnämnda anslagen kvartalsvis och från det tredje anslaget delvis halvårsvis och delvis kvartalsvis i efterskott. Det nu framlagda förslaget kommer därför att för nästa budgetår föranleda allenast en obetydlig ökning av medelsbehovet. Någon ändring av den i statsverkspropositionen gjorda beräkningen av anslagen, vilka är uppförda förslagsvis, torde icke vara påkallad.

I avvaktan på de resultat, som medicinalstyrelsen kan nå för att motverka nu otvivelaktigt föreliggande bristande enhetlighet i fråga om prissättningen på ortopediska hjälpmedel, bör också tills vidare anstå med att tillsätta en särskild utredning för att undersöka förutsättningarna för eu

104 Kungl. Maj:ts proposition nr 135

centralisering av de nuvarande bandageverkstädernas verksamhet. Remissmyndigheterna har dessutom enligt min uppfattning anfört starka skäl för att en centralisering av bandageverksamheten ej bör drivas alltför långt. En fullständig koncentration av tillverkningen på detta område kan utan tvivel medföra risker för en försämrad service. Det är här i allmänhet fråga om patienter, som har mycket svårt att någon längre tid vara utan sina ortopediska hjälpmedel. Det är också uppenbarligen så, att till- \erkningen ofta är ett finhantverk, som fordrar ett intimt samarbete mellan läkare, bandagist och patient. 1 varje fall gäller detta inpassning och justering av ett färdigt bandage. Det torde därför vara erforderligt, att nytillkommande ortopediska kliniker utrustas med mindre bandageverkstäder. Utvecklingen på detta område torde framdeles, i och med ortopedvårdens utbyggnad i landet, få utvisa i vilken utsträckning en mera väsentlig koncentration av bandagetillverkningen är möjlig och önskvärd. Så länge vanföreanstalternas verkstäder kvarligger i sina nuvarande lokaler är det säkerligen också av praktiska skäl motiverat att nu ej företaga någon mera väsentlig förändring i dessas organisation. Av samma skäl toide det ej i nuvarande läge vara lämpligt att föreslå någon ändring i huvudmannaskapet för anstalternas verkstäder. Även om deras verksamhet otvivelaktigt äger ett intimt samband med de ortopediska klinikerna, som, enligt vad jag förordat, bör överföras till lokal huvudman, torde frågan om en förändring av huvudmannaskapet för verkstäderna liksom frågan om formerna för bandageverksamhetens bedrivande få upptagas till närmare bedömande först sedan ortopedvården ytterligare blivit utbyggd inom den allmänna sjukvården. Det förefaller ur praktisk synpunkt föga lämpligt, om man vid ett skiljande av ortopedvården från vanföreanstalternas Övriga verksamhet och i samband därmed uppförande av nybyggnader för ortopediska kliniker vid närbeläget lasarett samtidigt skulle bygga verkstäder vid klinikerna av sådan omfattning, att de skulle kunna övertaga de nuvarande verkstädernas hittillsvarande uppgifter att betjäna ett stort antal sjukvårdsområden.

Emellertid är det även enligt min mening angeläget, att frågan om en fortsatt centralisering av tillverkningen av halvfabrikat ägnas uppmärksamhet. Såsom framhållits av ett flertal remissinstanser innebär en centralisering på detta område sådana ekonomiska och praktiska fördelar, att en utvidgning av verksamheten måste anses önskvärd. Det torde böra ankomma på anstaltsledningarna att i samråd med medicinalstyrelsen upptaga hithörande problem till övervägande, varvid förutom frågan om halvfabrikat för bandage- och protestillverkning även bör uppmärksammas möjligheten av att centralt tillhandahålla material av olika slag. Även den i ett remissyttrande framförda tanken på bildandet av ett centralt inköpsorgan synes vara värd beaktande.

Vad slutligen angår utredningens förslag att successivt avveckla Eugenia-

105 Kungl. Maj:ts proposition nr 135

hemmets verkstäder och tillgodose hemmets bandagebehov från den närliggande Stockholmsanstaltens verkstäder föranleder detta ingen erinran från min sida. Det torde få ankomma på vederbörande anstaltsledningar att utarbeta närmare förslag i denna fråga, innefattande även frågan om behovet av eventuell personalökning vid Stockholmsanstaltens verkstädei efter förslagets genomförande.

De ombildade vanföreanstalternas ställning, finansiering och organisation

Utredningens i det föregående redovisade förslag innebär ett överförande snarast möjligt av vanföreanstalternas ortopediska kliniker till allmänt sjukhus på orten. I samband med en omvandling av vanföreanstalternas yrkesskolor till s. k. arbetsvårdsinstitut för den stora gruppen partiellt arbetsföra överhuvud föreslås vidare en samordning mellan dessa institut och arbetsklinikerna i Stockholm och Göteborg. I fråga om skolundervisningen vid vanföreanstalterna har utredningen förordat, att hithörande särskolor i görligaste mån samordnas samt frigöras från vanföreanstalterna i dessas blivande egenskap av arbetsvårdsinstitut. Beträffande vård- och arbetshemsverksamheten samt arbetscentralernas verksamhet har utredningen tillstyrkt en framtida avveckling men ej velat motsätta sig ett fortsatt bibehållande av denna verksamhet i samma regi som arbetsvårdsinstituten, därvid nuvarande statsbidragsrätt ansetts böra upphöra. Vad slutligen de ortopediska verkstäderna angår, innebär utredningens förslag, att de nuvarande verkstäderna bibehålies i avvaktan på bildandet av ett centralt bandagebolag.

Utredningen framhåller, att en viss övergångstid kan komma att förflyta, innan utredningens förslag helt kan genomföras, men detta har icke ansetts böra utgöra hinder för ett snabbt förverkligande av de förslag, utredningen framlägger beträffande de planerade arbetsvårdsinstitutens ställning, finansiering och organisation. I detta avseende upptager utredningen till bedömande frågorna om arbetsvårdsinstitutens huvudmannaskap, finansiering samt administration och organisation.

Huvudmannaskap

I överensstämmelse med ortoped- och vanförevårdssakkunnigas uppfattning i fråga om huvudmannaskapet för vanföreanstalterna hyser utredningen den meningen, att staten i sista hand bör svara för institutens diiftoch anläggningskostnader. Skälen härför vinner ytterligare i styrka genom arbetsvårdsinstitutens rikskaraktär och föreslagna centrala ställning inom landets arbetsvårdsorganisation. Enligt en allmänt accepterad uppfattning bör staten i princip svara för den verksamhet, som har mer eller mindre rikskaraktär och icke lämpligen kan organiseras landstingsomradesvis eller i samverkan mellan ett fåtal landstingskommuner. Ett överförande i kommunal regi skulle innebära ett sa långtgående samaibete mel-

106 Kungl. Maj.ts proposition nr 135

lan landstingen och städerna utanför landsting, att detta skulle medföra allvarliga praktiska och administrativa olägenheter.

Med hansyn till att vanförevårdsföreningarna praktiskt taget saknar ekonomiska resurser, ligger tanken på ett helt förstatligande nära till hands, och ett förslag i denna riktning framfördes år 1951 av vanförevårdsföreningen i Göteborg. Under utredningsarbetets gång har emellertid bl. a. de övriga tre vanförevårdsföreningarna och SVCK samt även Göteborgsföreningens nuvarande styrelse deklarerat ett bestämt avståndstagande från förslaget om ett förstatligande.

Utredningen finner för sin del ett bibehållande av det enskilda huvudmannaskapet riktigt. Härigenom skulle den fond av erfarenhet och intresse, som de nuvarande huvudmännen representerar, bevaras, och förvaltningen skulle behålla en önskvärd smidighet och frihet, även om staten genom att i betydande utsträckning svara för kostnaderna måste tillförsäkras ett i stort sett avgörande inflytande på verksamhetens utformning.

Frågan bor aven bedömas under hänsynstagande till de betydande enskilda, fria eller bundna dispositionsmedel och fonder, som står till de nuvarande huvudmännens förfogande. Ett förstatligande skulle också förutsatta en reglering av anstalternas byggnadslån och ett friställande av de fondmedel, som nedlagts i verksamhet och byggnader, något som skulle förutsätta ingående specialutredningar.

I konsekvens med sitt förslag om bibehållet enskilt huvudmannaskap forordar utredningen, att de överflyttade arbetsklinikerna lägges under samma enskilda huvudmannaskap.

Det enskilda huvudmannaskapet kan enligt utredningen utövas i förenings- eller stiftelseformen. Utredningen är icke beredd att lämna företräde åt någon av dessa linjer samt framhåller, att förslag till ändringar i föremngsstadgarna eller till stiftelsestadgar kan framläggas först sedan statsmakterna tagit ställning i principfrågan.

Vid bildandet av en stiftelse med av Kungl. Maj:t fastställda stadgar kunde denna övertaga förvaltningen av föreningarnas tillgångar. Härigenom kunde vinnas ökad fasthet och smidighet i organisationen, och genom styrelsens sammansättning kunde tillses, att god anknytning erhölles till berörda myndigheter och intresseorganisationer. Det råder emellertid en viss oklarhet om de lagliga former, i vilka en stiftelse av detta slag kan bildas och fungera. En överlåtelse av föreningarnas egendom på en stiftelse skulle innebära ett benefikt fång med skyldighet att erlägga stämpelskatt. For denna torde statsverket komma att få svara, och utredningen finner det naturligt, att riksdagen beslutar skattebefrielse för stiftelsen. Fråga kan emellertid också uppkomma, om fonderna vid en överlåtelse måste ytterligare ändamålsbindas, vilket skulle medföra en mera begränsad ekonomisk rörelsefrihet.

107 Kungl. Maj:ts proposition nr 135

Enligt nuvarande stadgar tillkommer styrelsen beslutande och verkställande rätt i de flesta frågor. På föreningsstämma ankommer emellertid dechargefrågor, val av styrelse och revisorer och frågor om föreningens upplösning. Enligt några föreningars stadgar kan emellertid enskild medlem väcka förslag även i andra frågor på föreningsstämma. Utredningen anser, att, om man väljer föreningslinjen, föreningsstämmans befogenheter bör begränsas till vad som redan nu gäller jämlikt Hälsingboigsföreningens stadgar, i vilka det uttryckligen angivits att andra frågor än de uppräknade icke må upptagas på föreningsstämma.

Finansieringssystem

Utvecklingen har medfört en stigande disproportion mellan statens xasta bidrag och fyllnadsbidragen, varvid de senare, såsom framgått av den lamnade redogörelsen, fått allt större betydelse för finansieringen av vanföreanstalterna. Därmed har de anslagsbeviljande myndigheternas behov a\ att i kostnadsbegränsande syfte kontrollera verksamheten ökats, varigenom huvudmännens rörelsefrihet blivit begränsad och anstaltsdriften tungrodd.

Genom att anpassa de fasta statsbidragen så, att de jämte övriga inkomster täcker de verkliga, skäliga kostnaderna, skulle fyllnadsbidragen bli obehövliga. Staten skulle på detta sätt kunna fixera en kostnadsram och statskontrollen skulle kunna mildras. I ett läge med variationer i löner samt priser och med anstalter av olika storlekar anser emellertid utredningen det ogörligt att enbart använda ett system med fasta bidrag, varför det ändock skulle bli ofrånkomligt att införa vissa fyllnadsbidrag.

Utredningen föreslår i stället, att staten bestrider institutens kostnader enligt av Kungl. Maj :t eller av central myndighet godkända utgifts- och inkomststater, som bör innefatta hela den under statens kostnadsansvar fallande verksamheten. Emellertid bör man undvika att binda verksamheten till alltför specificerade anslag i de fastställda staterna.

Fondavkastningarna bör om möjligt användas till finansiering av vårdoch arbetshemmen samt arbetscentralerna och i övrigt för att befrämja en önskvärd försöks- och forskningsverksamhet. Huvudmännens egna medel bör däremot ej få tagas i anspråk för att minska statsverkets kostnadsandel.

I fråga om pensioneringsfonderna erinrar utredningen om ett inom civildepartementet utarbetat förslag, enligt vilket dessa fonder och därmed jämförliga tillgångar i enskilda försäkringsinrättningar skall användas för gäldande av de engångsavgifter till statens pensionsanstalt, som betingas därav, att ett betydande antal befattningshavare fr. o. in. den 1 januari 1950 vunnit inträde i pensionsanstalten. Efter engångsavgifternas inbetalande återstående medel — detta gäller endast Göteborgs- och Härnösandsanstalterna — skall enligt förslaget reserveras för engångsavgifter, som må uppkomma på grund av inträde i statens pensionsanstalt efter den 1 januari 1950 eller

108 Kungl. 3Iaj:ts proposition nr 135

på grund av senare löneregleringar. Anstalterna skulle eventuellt kunna kompenseras för bortfallet av pensionsfondernas avkastning och denna fråga borde uppmärksammas av 1951 års vanförevårdsutredning.

Utredningen framhåller, att pensionsfonderna har skiftande ursprung och i huvudsak härstammar från föreningarnas egna medel samt att fondmedel till viss del ej kan frigöras utan att anstalten av staten erhåller motsvarande rörelsekapital eller på annat sätt kan uppbringa motsvarande kapital. Utredningen anser också, att förslaget beträffande Göteborgs- och Härnösandsföreningarna är orättvisande även därför, att dessa beträffande donationsmedel är väsentligt sämre ställda än de övriga föreningarna. Statsmakterna har fr. o. in. år 1937 i realiteten övertagit det ekonomiska ans\aret för anstalterna och därefter uppkommande pensionsförpliktelser torde få anses vara en följd av statens löne- och anställningspolitik, varöver föreningarna endast haft ett begränsat inflytande. Mot bakgrunden även av att det förslag om vanföreanstalternas omgestaltning, som utredningen framlägger, i princip innebär, att staten skall ha ett slutligt ekonomiskt ansvar för arbetsvårdsinstitutens utbyggnad och drift, förordar utredningen, att fonderna icke skall behöva användas till gäldande av aktuella engångsavgifter till annan del än de härrör från befattningshavarnas egna inbetalningar. I övrigt bör de få stå till styrelsernas förfogande för sådan verksamhet, vartill statsmedel icke anvisas. I annat fall utgår utredningen från, att staten kompenserar huvudmännen för det bortfall av fria eller egna rörelsemedel, fondernas avkastning representerat.

Administration och organisation

Beträffande statens centrala ledning och tillsyn uttalar utredningen, att, sedan den oitopediska sjukvården bortflyttat från vanföreanstalterna, anledning saknas att låta medicinalstyrelsen taga befattning med arbetsvårdsinstituten. Ej heller torde det vara rationellt, att instituten direkt sorterar under Kungl. Maj :t. Enligt utredningen bör antingen överstyrelsen för yrkesutbildning eller arbetsmarknadsstyrelsen kunna komma i fråga. Då institutens uppgifter huvudsakligen faller inom arbetsvärden, talar emellertid övervägande skäl för att den centrala ledningen och tillsynen anförtros åt arbetsmarknadsstyrelsen, närmast då styrrelsens arbetsvårdsbyrå. Arbetsmarknadsstyrelsen bör i intimt samarbete med överstyrelsen för yrkesutbildning följa institutens verksamhet och förvaltning, främja en ändamålsenlig yrkesdifferentiering och kursverksamhet vid instituten, verka för samordning instituten sinsemellan samt mellan instituten och rikets övriga arbetsvårdande organ ävensom andra samhällsåtgärder av betydelse härför, beakta institutens behov samt göra därav påkallade framställningar och anslagsäskanden till statsmakterna.

Alla arbetsvårdsfall bör utredas genom vederbörande länsarbetsnämnd, som därefter framlägger förslag till arbetsmarknadsstyrelsen om lämpliga

109 Kungl. Maj.ts proposition nr 135

arbetsvårdande åtgärder. Beslut om intagning i arbetsvårdsinstitut bör i princip tillkomma arbetsmarknadsstyrelsen, som bor ha ett centralt register rörande lediga platser och väntelistor. Rapport om att elevs utbildning börjat, slutat eller avbrutits bör tillställas arbetsmarknadsstyrelsen och länsarbetsnämnden. Även efterkonlrollen av utskriven elev bör ske genom styrelsen och dess lokala organ.

Beträffande yrkesutbildningen bör överstyrelsen för yrkesutbildning även i fortsättningen äga inspektionsrätt samt godkanna undervismngsplaner, lärares och rektorers behörighet liksom lokaler och materiel för undervisning. Motsvarande inspektionsuppgifter bör tillkomma skolöverstyrelsen i vad gäller till arbetsvårdsinstitut knutet skolhem. För att undvika alltför stor splittring inom inspektionsväsendet har utredningen däremot avstått från att föreslå, att vissa inspektionsuppgifter beträffande vård- och arbetshemmen skulle tilläggas socialstyrelsen.

I fråga om utredningens förslag rörande tjänstetillsättningar samt loneoch arvodesregleringar in. m. torde få hänvisas till betänkandet.

Anstalternas administrativa ledning är, såsom framgår av den lämnade redogörelsen, organiserad efter skilda linjer vid de olika vanföreanstalterna. Frågan om ordnandet av den inre administrationen har tidigare behandlats av ortoped- och vanförevårdssakkunniga och i remissyttrandena över de sakkunnigas förslag. Utredningen lämnar härom i huvudsak föl-

jande redogörelse.

Enligt de sakkunniga skulle anstaltsstyrelsen inom sig utse en deltidsanställd verkställande ledamot med arvode, vilken skulle utöva chefsskapet

vid anstalten. Uppdelningen av chefstjänstemannens arbetsområden borde vara: överläkaren — klinik, poliklinik och ortopedi verkstad rektor yrkesskolor, elevhem, skolhem och arbetshem; kamrer — kansli och ekonomiavdelningar; husmoder — personalfrågor och förråd, l.e kurator kuratorskontor och arbetscentral. „ ,

Av remissinstanserna tillstyrkte endast vanforevardsforemngen i Hälsingborg de sakkunnigas förslag utan reservation. Stockholmsforemngen ansåg inga bärande skäl föreligga att frångå nuvarande ordning med en heltidsanställd direktör som chef för anstalten. Verkstaderna borde sta under ledning av en särskild verkstadsdirektion. Enligt Göteborgsföreningen krävde föreningarnas verksamhet en heltidsanställd ehe en upp a

ning som även delades av pensionsstyrelsen — vilken under sig hade de experter, som fordrades för de olika verksamhetsgrenarna Verkstaderna borde ledas av eu bandagemästare och sortera under en tekniskt skolad delegation. Norrlandsföreningen anslöt sig delvis till forslaget, men chefstjänstemännens antal borde begränsas till tre, nämligen overlakare rekto och kamrer. Kurator borde sortera under rektor och husmodei under den kamerala avdelningen. Lokala förhållanden borde vidare fa komina ti l uttryck i organisationen, en uppfattning, som även delades av overstyrelsen för yrkesutbildning. SVCK fann organisationsplanen tillämplig under vissa omständigheter, men varken husmoder eller kura or hmde be eckna som s. k. chefstjänstemän. Styrelsen borde givas fria handel att utforma ledningen, och vilken som helst av chefstjanstemannen borde kunna utses

no

Kungl. Maj. ts proposition nr 135

att tillika vara institutionens chef. Överstyrelsen för yrkesutbildningen uttalade, att om anstalten stode under ledning av en föreståndare, som vore valkvalificerad att även uppehålla rektorsbefattningen, torde detta kunna medgivas. Därest föreståndaren ej kunde uppehålla rektorsbefattningen, kunde antingen förordnas särskild rektor eller utses en överlärare eller biträdande rektor, som under föreståndaren handhade den pedagogiska ledningen av yrkesundervisningen.

Utredningen är ense med de sakkunniga om att det för en effektiv anstaltslednmg är fördelaktigast, om en person med daglig tjänstgöring på institutionen har att inför styrelsen svara för anstaltsdriften. Man kan härvid välja mellan att arvodesanställa en särskild funktionär eller att utse någon av befattningshavarna att tillika vara institutets chef. Utredningen ansluter sig närmast till det senare alternativet.

Så länge sjukvården bibehålies vid institutionerna, synes närmast överläkaren, rektorn eller kamrern kunna komma i fråga som institutionschef. Under chefen bör sortera de båda övriga nämnda chefstjänstemännen, medan husmor och kurator torde böra underställas en av de nämnda chefstjänstemännen.

Sedan omorganisationen till arbetsvårdsinstitut slutförts, bör chefskapet 1 ,prmCip tllIkomma rektor. Utredningen understryker, att man i framtiden bor sträva efter att till föreståndare förvärva personer, som med kompetens sasom rektor vid central verkstadsskola i görligaste mån förenar förtrogenhet med arbetsmarknaden och näringslivet samt de speciella arbetsvårdsproblemen liksom god administrativ förmåga.

Även institutets kamrer eller intendent, vilket senare synes vara en mera adekvat titel, kommer att erhålla betydelsefulla uppgifter beträffande ekonomisk och kameral förvaltning, rationaliseringsfrågor, upphandling av materiel m. in. Vid sidan av intendenten är det ej nödvändigt att ha särskdd arvodesanställd kassaförvaltare. Utanordningsrätten bör tillkomma föreståndaren med kontrasignation av intendenten. Verkstadsdriften bör intill dess ett centralt bandagebolag kommer till stånd lämpligen anförtros åt en av styrelsen utsedd verkstadsdirektion, i vilken bör ingå intendent, verkstadsföreståndare och ortopedspecialist. Föredragningen inom styrelsen bor, sedan sjukavdelningen avkopplats, fördelas i första hand på rektorn och intendenten, vilka utan rätt att deltaga i besluten bör kunna få avvikande mening antecknad till protokollet.

For att erhålla en tillräckligt kvalificerad person som rektor, vilken tilllika bör kunna vara föreståndare, bör löneställningen ej understiga den för rektorn vid de större centrala verkstadsskolorna. Även intendentens lonestallmng bör bestämmas med hänsyn till det maktpåliggande arbetet, vilket synes vara mera kvalificerat än en kamrerares vid verkstadsskolorna. Befattningshavarnas löner bör även kunna differentieras med hänsyn till de olika institutens storlek m. m.

I fråga om arbetsklinikerna har av skäl, som undandrager sig utred-

in

Kungl. Maj.ts proposition nr 135

ningens bedömande, hävdats, att de bör bibehålla sin nuvarande självständiga styrelseform. Utredningen uttalar för egen del, att, om dessa kliniker inordnas under arbetsvårdsinstitutens styrelser, det synes naturligt, att de med hänsyn till sina speciella uppgifter erhåller en särskild klinikdirektion, där speciell sakkunskap och en önskvärd allmän förankring kan tillgodoses. Klinikdirektionen skulle under styrelsen handlägga de ärenden, som berör dess verksamhet. I hithörande frågor skulle arbetsklinikens föreståndare vara föredragande inför styrelse och direktion utan rätt att deltaga i besluten men med rätt att få avvikande mening antecknad till protokollet.

Remissyttranden

I fråga om huvudmannaskapet för de till arbetsvårdsinstitut omvandlade vanföreanstalterna har olika meningar kommit till uttryck i remissyttrandena. Förslaget om fortsatt enskilt huvudmannaskap har tillstyrkts eller lämnats utan erinran av bl. a. medicinalstyrelsen, arbetsmarknadsstyrelsen, styrelsen för statens arbetsklinik samt pensionsstyrelsen, statskontoret, förvaltningsutskotten i Kronobergs och Skaraborgs läns landsting, styrelsen för Norrköpings stads arbetsträningsinstitut, SVCK, de vanföras riksorganisation och Stockholmsföreningen. Utredningens alternativa förslag om bildandet av en stiftelse i stället för en förening som huvudman har biträtts av bl. a. pensionsstyrelsen i fråga om den eller de anstalter, som skulle komma att utgöra medicinskt sociala rehabiliteringscentra. Såsom huvudmän i stiftelsen kunde ingå representanter för vissa intresseorganisationer och ideella föreningar förutom representanter för närmast intresserade statliga myndigheter och institutioner. Stockholmsföreningen som anser föreningsformen böra bibehållas anför, att man genom styrelsens sammansättning kan tillse, att verksamheten får önskvärd anknytning till och förankring hos olika myndigheter och intresseorganisationer. I detta sammanhang bör utredas om eller i vad mån till föreningarna skänkta medel kan användas för den nya verksamheten. Medicinalstyrelsen uttalar, att i föreningarnas styrelse bör ingå representanter för bl. a. pensionsstyrelsen och medicinalstyrelsen. SVCK anser, att arbetsmarknadens parter liksom sjukvårdsintressena bör representeras i styrelsen. Arbetsmarknadsstyrelsen och styrelsen för statens arbetsklinik framhåller, att det visserligen finnes skäl, som talar för ett förstatligande men att ett sådant synes förutsätta en reglering av anstalternas byggnadslån och ett friställande av vanförevårdföreningarnas i verksamhet och byggnader nedlagda, bundna fondmedel, vilket ej kan ske utan ingående specialutredningar. Tänkbart vore också, att föreningarna till staten uthyrde ifrågavarande byggnader.

Ett förstatligande av arbetsvårdsinstituten har, framförallt med hänsyn till att staten förutsatts komma att bekosta institutens drift, förordats eller

112 Kungl. Maj. ts proposition nr 135

ifrågasatts av bl. a. svenska landstingsförbundet, svenska stadsförbundet, förvaltningsutskotten i Södermanlands län, Kalmar läns norra och Norrbottens läns landsting, stadsfullmäktige i Göteborg, rikskommittén för partiellt arbetsföra samt Göteborgsföreningen. Enligt Kalmar läns norra landstings förvaltningsutskott torde vanförevårdsföreningarnas donationer även i fortsättningen utan svårighet kunna disponeras av föreningarna, även om dessa ej längre driver anstalterna, och de donationer, som har direkt anknytning till anstaltsdriften, synes ej heller vid en framtida drift i föreningarnas regi enligt utredningens principer böra användas för detta ändamål. Norrbottens läns landstings förvaltningsutskott understryker angelägenheten av att samtliga anstalter för att rätt fylla sin uppgift får samma standard i pedagogiskt, socialt, medicinskt och ekonomiskt hänseende. Detta torde vara svårt att uppfylla med skilda huvudmän och med olika resurser. Rikskommittén för partiellt arbetsföra erinrar om, att anstalternas verksamhet radikalt kommer att förändras och att den fortsatta verksamheten kommer att utformas under ledning av statliga myndigheter, som också kommer att taga ett större ekonomiskt ansvar än hittills. De frivilliga insatserna kommer härigenom att ytterligare minska. Icke minst med tanke på utredningens förslag om arbetsklinikerna vore det mest rationellt att helt inordna arbetsvårdsinstituten under statens huvudmannaskap. Enligt rikskommittén kan ej heller anstalternas fondtillgångar utgöra något avgörande praktiskt hinder för ett samhälleligt huvudmannaskap. Göteborgsföreningen uttalar, att föreningarnas egna medel vid ett förstatligande bör få disponeras i samråd med arbetsvårdsinstituten för att komplettera statens åtgärder till förmån för de vanföra.

Beträffande arbetsklinikernas förvaltning har, såsom framgått av det anförda, ett stort antal myndigheter understrukit klinikernas medicinska karaktär och förordat en närmare anknytning, även organisatoriskt, till sjukhusvården. Enligt svenska läkaresällskapet och svenska ortopedföreningen bör klinikerna ställas direkt under karolinska sjukhuset resp. Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg. Arbetsmarknadsstyrelsen och styrelsen för statens arbetsklinik uttalar, att den självständiga ställning, som statens arbetsklinik erhållit, visat sig utomordentligt värdefull för dess verksamhet, som befinner sig i ständig utveckling. Ett realiserande av utredningens förslag skulle vara omotiverat och kunna inverka menligt på den fortsatta utvecklingen. Som underordnad avdelning inom en institution av arbetsvårdskaraktär skulle också kliniken kunna förlora den neutrala ställning, som bedömdes så värdefull och nödvändig, då kliniken inrättades. Styrelsen avstyrker därför bestämt utredningens förslag beträffande arbetskliniken i Stockholm. Styrelsen har däremot intet att erinra i vad förslaget avser arbetskliniken i Göteborg. Rikskommittén för partiellt arbetsföra understryker, att klinikerna måste beredas en fullt fristående ställning till övriga arbetsvårdsgrenar på anstalterna.

113 Kungl. Maj ds proposition nr 135

Några remissinstanser har emellertid med hänsyn till önskvärdheten av att uppnå en effektiv samordning mellan klinik och arbetsvårdsinstitut ifrågasatt, om ej klinikerna direkt bör inordnas under arbetsvårdsinstitutens styrelser. Så är fallet med SVCK, de vanföras riksorganisation, Stockholms- och Göteborgsföreningarna samt styrelsen för kustsanatoriet Apelviken.

Förslaget om att arbetsvårdsinstitutens centrala ledning och tillsyn anförtros arbetsmarknadsstyrelsen har tillstyrkts eller lämnats utan erinran av bl. a. socialstyrelsen, arbetsmarknadsstyrelsen, styrelsen för statens arbetsklinik, styrelsen för Norrköpings stads arbetsträningsinstitut, direktionen för centrallasarettet i Linköping, de medicinska fakulteterna i Uppsala, Lund och Göteborg, förvaltningsutskotten i Kristianstads, Malmöhus och Norrbottens län, drätselkammaren i Gävle, SVCK, rikskommittén för partiellt arbetsföra, svenska ortopedföreningen, Göteborgsföreningen och TCO. I konsekvens med sin allmänna uppfattning om arbetsklinikerna har några remissinstanser endast under vissa förutsättningar tillstyrkt förslaget. Så är fallet med bl. a. medicinalstyrelsen, universitetskanslern, svenska läkaresällskapet och läkarna vid statens arbetsklinik.

Medicinalstyrelsen framhåller.

Om arbetsvårdsinstitutens uppgifter begränsas till åtgärder, som övervägande tillhör rehabiliteringens sociala sida, finner styrelsen det böra anförtros åt arbetsmarknadsstyrelsen att vara huvudtillsynsmyndighet. Ett intimt samarbete bör emellertid äga rum med en större sjukvårdsanstalt och dess resurser för medicinsk rehabilitering. Skall däremot arbetsvårdsinstitutet innefatta jämväl en arbetsklinik samt vårdplatser för personer, som skall undergå arbetsprövning, bör medicinsk myndighet svara för huvudtillsynen.

Enligt pensionsstyrelsen finnes intet att erinra mot förslaget, när det gäller de anstalter, som omvandlas till kvalificerade yrkesskolor. Den eller de institutioner, som enligt styrelsens förslag skulle erhålla karaktär av med medicinsk högskola samarbetande kombinerade medicinskt och socialt betonade rehabiliteringsinstitut, bör däremot sortera direkt under Kungl. Maj :t, givetvis med rätt för vederbörande statliga myndigheter att ha den tillsyn över verksamheten, som enligt gällande instruktioner tillkommer dem. Stockholmsföreningen framför liknande synpunkter i vad avser Norrbackainstitutet. Karolinska institutets lärarkollegium ställer sig mycket tveksamt till lämpligheten av att på nuvarande stadium taga definitiv ställning till frågan om tillsynsmyndighet för Norrbackainstitutet, då ytterligare erfarenhet av verksamheten först hör avvaktas. Tillsvidare bör medicinalstyrelsen bibehållas som tillsynsmyndighet. Sveriges läkarförbund uttalar, att en sådan samorganisation med den högkvalificerade sjukvården kräves vid arbetsvårdsinstituten, att ett inordnande av de centrala instituten inom undervisningssjukhusens ram torde bliva nödvändig. Jämtlands 8—Bihang till riksdagens protokoll 1955. 1 sand. Nr 135

114 Kungl. Maj.ts proposition nr 135

läns landstings förvaltningsutskott anser det ej vara rimligt, att medicinalstyrelsens inflytande helt avkopplas, då arbetsvårdsinstitutens klientel avses skola begränsas till så svårt handikappade personer, att de vanliga yrkesutbildningsvägarna ej kan anlitas.

Enligt Göteborgsföreningen bör inspektionsrätt över arbetsvårdsinstituten tillkomma överstyrelsen för yrkesutbildning och skolöverstyrelsen i den utsträckning utredningen föreslagit. Drätselkammaren i Gävle understryker vikten av att arbetsmarknadsstyrelsen vid sitt förutsatta samarbete med överstyrelsen för yrkesutbildning noga överväger det krav på differentiering av yrkesutbildningen, som samhällets näringsliv vid skilda tidpunkter kan komina att ställa.

Utredningens förslag om arbetsvårdsinstitutens finansiering har endast föranlett särskilda uttalanden av ett fåtal remissinstanser. Statskontoret förutsätter sålunda, att anstalternas egna medel i första hand avses för täckande av driftkostnaderna, och att statens medverkan begränsas till vissa normerade bidrag. Ämbetsverket kan icke tillstyrka, att staten skulle bära det slutliga kostnadsansvaret för verksamheten, till beloppet endast reglerat över anstalternas utgifts- och inkomststater. Alternativt bör övervägas att lägga instituten under allmän regi genom att ett eller flera landsting, med åtnjutande av skäligt statsbidrag, inträder som huvudmän. Enligt Södermanlands läns landstings förvaltningsutskott bör kostnaderna för instituten och de till dessa knutna ortopediska klinikerna helt bestridas av staten.

Beträffande de blivande arbetsvårdsinstitutens administrativa ledning uttalar Stockholmsföreningen, att chefskapet vid Norrbackainstitutet i dess av föreningen föreslagna utformning bör utövas av en särskild tjänsteman, som hittills benämnts direktör. Göteborgsföreningen framhåller, att nuvarande system med tre sidoordnade chefstjänstemän och verkställande ledamot fungerar väl, och att anledning till förändring f. n. saknas. Att rektor bör anförtros chefskapet för ett fristående arbetsvårdsinstitut finner föreningen självfallet. Hälsingborgsföreningen anser, att någon ändring av den nuvarande organisationen icke lämpligen bör vidtagas för en relativt kort övergångsperiod med tanke på alla de problem detta skulle komma att medföra. Med hänsyn till de åligganden och det ansvar, som vid en omorganisation kommer att åvila kamreraren (intendenten), anser föreningen emellertid, att redogörareansvaret bör åvila denne och att utanordningsrätten sålunda ej bör tillkomma rektor.

Enligt TCO bör chefskapet principellt knytas till viss tjänst och ej till viss person. TCO delar utredningens uppfattning, att vid sidan av föreståndartjänsten inrättas en intendentsbefattning för handhavande av institutens ekonomiska och kamerala förvaltning och därmed sammanhängande upphandling av material för drift och produktion m. in. Hur personalorganisationen i övrigt skall te sig vid instituten torde knappast kunna bedömas, förrän ett principiellt beslut fattats i frågan i dess helhet.

Kungl. Maj.ts proposition nr 135

115 Departementschefen

Med hänsyn till att vanförevårdsföreningarna i stort sett saknar eget rörelsekapital och staten i fortsättningen liksom hittills torde få komma att svara för de ombildade vanföreanstalternas driftkostnader, ligger det utan tvivel nära till hands att tänka sig ett förstatligande av anstalterna. 1951 års vanförevårdsutredning har emellertid gjort en mycket ingående analys av den hittills bedrivna verksamheten vid anstalterna och kommit till det resultatet, att driften vid dessa torde få anses rationellt ordnad och i vart fall ej mindre välskött än t. ex. vid allmänna sjukvårdsinrättningar. Då sålunda föreningarna under en lång följd av år på ett tillfredsställande sätt fyllt sin uppgift som huvudmän för vanföreanstalterna, synes det vara angeläget att även i fortsättningen kunna knyta an till den tradition inom arbetsvården, som de nuvarande huvudmännen representerar, samt att tillgodogöra sig den fond av intresse och erfarenhet, som finnes att tillgå inom vanförevårdsföreningarna. Ett förstatligande skulle också förutsätta ingående utredningar om användningen av föreningarnas i verksamheten insatta egna medel. På grund av det anförda anser jag fullgoda skäl finnas att förorda, att de ombildade vanföreanstalterna bibehålies under enskilt huvudmannaskap. Staten bör därvid, liksom hittills, tillförsäkra sig ett avgörande inflytande på verksamhetens utformning. Enligt min mening synes vidare tillräckliga skäl ej ha anförts för att, vid ett bibehållet enskilt huvudmannaskap, frångå den hittillsvarande föreningsformen. I huvudsak vill jag också biträda utredningens förslag om utformningen av föreningsstämmans och styrelsens befogenheter men förutsätter, att tillsynsmyndigheterna efter samråd med föreningarna inkommer med förslag till erforderliga ändringar i föreningsstadgarna i dessa avseenden. Jag förutsätter vidare, att Kungl. Maj :t liksom hittills skall utse minst halva antalet styrelseledamöter, däribland ordföranden, och att det allmänna bör tillförsäkra sig erforderligt inseende i fråga om revision in. m.

Även om jag sålunda förordar ett bibehållet enskilt huvudmannaskap över anstalterna, anser jag mig dock i likhet med ett stort antal remissmyndigheter icke kunna biträda förslaget, att statens arbetsklinik lägges under samma huvudmannaskap som Stockholmsanstalten i övrigt. Verksamheten vid arbetskliniken befinner sig ännu på försöksstadiet. Härtill kommer, att frågan om dispositionen av de vid ortopediska klinikens överflyttning till karolinska sjukhuset ledigblivna lokalerna, såsom jag framhållit i annat sammanhang, bör bli föremål för ytterligare överväganden speciellt med tanke på den medicinska rehabiliteringsverksamhetens utbyggnad i anslutning till karolinska sjukhuset. Tills vidare bör därför statens arbetsklinik bibehålla sin nuvarande förvaltningsform med en egen styrelse, lydande direkt under Kungl. Maj:t.

När det gäller arbetskliniken i Göteborg, torde frågan om formen för klinikens administrativa ställning inom de ombildade vanföreanstalternas

116 Kungl. Maj:ts proposition nr 135

ram få upptagas till närmare övervägande sedan klarhet vunnits om de frågor, som i övrigt sammanhänger med arbetsvårdsinstitutets verksamhet.

En konsekvens av förslaget om vanföreanstalternas omändring till kvalificerade yrkesskolor inom ramen för arbetsvärdens organisation i övrigt är enligt utredningen, att anstalterna lägges under arbetsmarknadsstyrelsens centrala ledning och tillsyn. Emellertid har jag förut uttalat, att särskilda överväganden och förhandlingar bör äga rum om Stockholmsoch Göteborgsanstalternas organisation och verksamhet. Innan klarhet vunnits härom, synes det icke vara möjligt att taga ställning till frågan om tillsynsmyndigheten. Även vad angår anstalterna i Hälsingborg och Härnösand föreligger förslag om flyttning och omorganisation, som bör prövas, innan tillsynsmyndigheten definitivt fastslages. Tillsvidare torde därför medicinalstyrelsen alltjämt böra fungera såsom tillsynsmyndighet utom i vad angår skolverksamheten, vilken såsom förut framhållits bör ställas under tillsyn av skolöverstyrelsen. Det bör ankomma på arbetsmarknadsstyrelsen att redan nu i samarbete med medicinalstyrelsen och överstyrelsen för yrkesutbildning följa verksamheten vid vanföreanstalternas yrkesskolor och främja en rationell uppbyggnad av yrkesskoleverksamheten samt verka för en smidig samordning de olika skolorna emellan liksom med det allmänna yrkesskoleväsendet, allt enligt de riktlinjer, som förut skisserats eller som kan framkomma som resultat av de förordade ytterligare övervägandena i ämnet. Sådana bestämmelser och föreskrifter, som i ett senare stadium erfordras för att genomföra principförslaget om vanföreanstalternas omorganisation, bör utarbetas av arbetsmarknadsstyrelsen i samråd med övriga berörda myndigheter och i förekommande fall underställas Kungl. Maj :t. Detta gäller även frågorna om de funktioner, som i detta sammanhang bör tilldelas arbetsmarknadsstyrelsens lokala organ i fråga om intagning och utskrivning av elever vid skolorna etc. Ifråga om intagning av elever bör dock så snart som möjligt efter den 1 juli 1956 den inom arbetsmarknadsverket uppbyggda arbetsvårdsorganisationen få tillgång till de platser på de ombildade vanföreanstalternas yrkesskolor, som icke upptas av det klientel som traditionellt har brukat mottagas där. Liksom hittills bör inspektionsrätt tillkomma överstyrelsen för yrkesutbildning, vilken därvid skall ha att godkänna undervisningsplaner, lärares och rektorers behörighet, samt lokaler och materiel för undervisningen.

Av utredningen framgår, att nuvarande form för finansiering av vanföreanstalternas verksamhet ej kan anses rationell. Disproportionen mellan de fasta statsbidragens storlek och storleken av de s. k. fyllnadsbidrag, som staten måst ikläda sig för att täcka uppkommet underskott vid anstalterna, har blivit mycket betydande. Såväl från huvudmännens som statens sida har det länge varit en önskan att finna fastare former för anstalternas finansiering. De förslag, som utredningen framlägger i detta hänseende, fyller enligt min uppfattning detta krav, och jag förordar, att

117 Kungl. Maj.ts proposition nr 135

staten i fortsättningen bestrider anstalternas kostnader enligt av Kungl. Maj :t godkända utgifts- och inkomststater, som bör innefatta hela den under statens kostnadsansvar fallande verksamheten i den mån den står under föreningarnas huvudmannaskap. Detta innebär, att staten skall svara för kostnaderna för samtliga verksamhetsgrenar under enskilt huvudmannaskap vid anstalterna utom arbetscentralerna, i den mån vårdavgifter och övriga inkomster icke förslår. Det föreslagna finansieringssystemet bör tillämpas från och med budgetåret 1956/57. I fråga om de ortopediska klinikerna skall det sagda gälla intill dess de överförts i landstingens huvudmannaskap. Jag förutsätter därvid, att avkastningen av föreningarnas egna medel, i den män det ej är fråga om ändamålsbundna donationer, används för att minska statsverkets kostnadsandel. I första hand bör emellertid fondavkastningarna få användas till finansiering av arbetscentralerna.

Till de löne- och pensionsfrågor, som berörs i utredningens förslag, ävensom frågan om pensionsfondernas användning finner jag mig i detta sammanhang icke böra taga ställning.

I övrigt torde det få ankomma på Kungl. Maj:t att utfärda erforderliga föreskrifter angående tjänstetillsättningar, regleringar av tjänster och inrättande av nya tjänster liksom om formerna för avtalsförhandlingar in. m. Beträffande anstalternas administrativa ledning bör Kungl. Maj:t äga att efter förslag av anstaltsstyrelserna och tillsynsmyndigheten utfärda erforderliga bestämmelser.

Eugeniahemmet. Vården av normalbegåvade spastiska barn Eugeniahemmet

Utredningen framhåller bl. a. följande.

Eugeniahemmet har f. n. — frånsett 40 platser på asylen, av vilka dock endast 18 är tagna i anspråk —- 35 platser på sin sjukavdelning och 100 platser på skolhemmet. Verksamheten på sjukavdelningen och skolhemmet är helt inriktad på omhändertagande och vård av med hänsyn till sin invaliditet handikappade barn. Spastikerna utgjorde år 1952 52 procent av klientelet.

Sjukavdelningens platser är fördelade på en övre och en nedre vårdavdelning. Den övre avdelningen disponeras nästan helt för klena, oftast muskelförlamade skolbarn, medan den nedre avdelningen disponeras för observations- och behandlingsfall. Klientelet utgöres i första hand av förskolebarn, främst sådana, som lider av spastiska förlamningar.

Vid skolhemmet räknar man i verkligheten endast med 92 platser, vartill kommer 16 skolbarn, som vårdas inom sjukavdelningen. Pojkinternatet omfattar 48 platser, nämligen dels två grupper om vardera 16 pojkar i våningen 1 tr. av det s. k. Gamla hemmet, där man i avsaknad av hiss sökt placera icke alltför invalidiserade pojkar i olika åldrar, dels ock tva grupper om vardera 8 pojkar (samtliga rullstolsfall) i stora hemmets bottenvåning. Flickinternatet, som omfattar 44 platser, alla förlagda till det s. k.

118 Kungl. Maj:ts proposition nr 135

Stora hemmet, är uppdelat på dels två grupper om vardera 10 större flickor i våningen 1 tr., dels ock två grupper om vardera 12 mindre flickor i våningen 2 tr. I stort sett hälften av flickorna är s. k. rullstolsfall. Skolundervisningen är organiserad på åtta läraravdelningar, av vilka tre tillhör den s. k. småskolan, nämligen första och andra normalklassen samt en för dessa gemensam hjälpklassavdelning, samt fem folkskolan, nämligen tre normalklassavdelningar och två hjälpklassavdelningar.

Utredningen framhåller under hänvisning till den i annat sammanhang lämnade redogörelsen för statsbidragen till vanförevården, att de statliga fyllnadsbidragen icke inneburit, att Eugeniahemmet erhållit fyllnadsbidrag med det underskott per underhållsdag, som belöpt på sjukavdelningen och skolan, utan med högst den andel av det totala driftunderskott, som under året skulle ha belöpt på dessa avdelningar efter det officiella totala platsantalet om 175 platser, varav 40 på asylen, som emellertid numera endast har 18 patienter. De i sällskapets räkenskaper år från år sedan 1944 balanserade, av utgående fyllnadsbidrag icke täckta, på sjukavdelningen och skolan belöpande driftunderskotten översteg vid slutet av budgetåret 1952/53 860 000 kr.

Vården av normalbegåvade spastiska barn

Utredningen framhåller, att man först genom under senare år framkomna undersökningsmetoder fått ökad möjlighet att lokalisera de skador, som förorsakar spasticiteten. Först därigenom har också förutsättningar skapats för en modern behandlingsmetodik och en särskild organisation av spastikervården. Frånsett Eugeniahemmet har barnsjukvården i landet intill de allra senaste åren knappast haft några särskilda resurser för vård av spastiska barn. I förekommande fall har sådan vård lämnats på medicinska och kirurgiska barnavdelningar samt på ortopediska kliniker. Under senare år har ett fåtal platser dessutom reserverats vid universitetsklinikerna för dessa patienter. Kronprinsessan Lovisas vårdanstalt har numera en särskild specialistorganisation för öppen och sluten spastikervård med ett team av läkare med medicinsk, pediatrisk, psykiatrisk och ortopedisk utbildning jämte kurator, sjukgymnast och talpedagog. En lekskola för spastiska förskolebarn har tillkommit i samarbete med Stockholms stad. Av 85 fall av spasticitet, som under tiden november 1951—juni 1953 behandlats på vårdanstalten, var 49 normalbegåvade, 26 utvecklingshämmade men bildbara samt 10 svårt utvecklingshämmade. På barnsjukhuset i Göteborg har 3 platser reserverats för testning och inledande behandling av spastiska barn, varjämte poliklinisk mottagning förekommer. Göteborgs stad har också anordnat ett daghem, där omkring 20 spastiska barn i åldern 2—13 år mottages för fortsatt behandling.

Utredningen framhåller, att barnkronikervården i landet är starkt underdimensionerad. Ett utbyggande av denna vård skulle kunna frigöra ett betydande antal platser inom A-sjukvården för bl. a. behandlingsbara spasti-

119 Kungl. Maj.ts proposition nr 135

kerfall. En företagen enquéte i fråga om spastikervården har utvisat, att inom några landsting sjukgymnast eller kurator anställts för ändamålet, medan frågan var under utredning inom ett flertal landsting. Inom nagia landsting har man under medverkan av barnläkarna samt sjukgymnastik och talpedagogisk expertis anordnat kortare kurser för spastiska barn.

Utredningen omnämner vidare, att frågan om spastikervårdens ordnande upptagits till behandling i ett flertal framställningar till Kungl. Maj :t. Ett förslag till allmänna riktlinjer för spastikervårdens organisation framlades sålunda av medicinalstyrelsen i skrivelse till Kungl. Maj :t den 3 september 1953.

Enligt medicinalstyrelsen borde behandlingen av de spastiska barnen insättas på ett tidigt stadium. Detta förutsatte en intim samverkan mellan förlossningsläkare och pediatriker samt barnavårdscentralerna. Samtliga spastiska barn i förskoleåldern borde ställas under klinisk observation. Denna borde förläggas förutom till Eugeniahemmet eller motsvarande institution till de pediatriska universitetsklinikerna. Samtliga dessa institutioner förfogade över barnpsykiatri sk, neurologisk, neurokirurgisk, ortopedisk, sjukgymnastik och talpedagogisk expertis. I män av tillgång ti erforderlig expertis kunde dylik observation ske även vid pediatrisk klinik vid centrallasarett. Förskolebarnen borde därefter om möjligt utskrivas med råd till hemmen angående deras vård, och deras utveckling borde följas polikliniskt. Till polikliniker borde om möjligt anslutas en »specialbarn-

trädgård». . .. „

För den slutna vården borde tillkomma ytterligare en anstalt av Eugeniahemmets typ. Ett sådant hem hade planerats av diakonissanstalten i Goteborg med 30 platser för förskolebarn jämte ett skolhem med 30 platser. Anstalten skulle betjäna Göteborgs stad och sju närliggande landsting. Sannolikt torde i framtiden behov komma att föreligga av ytterligare sadana anstalter i södra och norra Sverige.

De spastiska barn, som kunde gå i vanliga skolor, borde om möjligt dar få tillgång till rörelse- och sjukgymnastik. Dessutom borde de°polikliniskt stå under fortlöpande medicinsk kontroll. Övriga normalbegåvade, spastiska barn kunde vårdas å Eugeniahemmet eller å vanföreanstalternas skolhem liksom vid den planerade anstalten i Göteborg.

Den spastiska ungdomen i yrkesåldern borde utbildas vid yrkesskolor för normala barn och i övrigt inom vanförevårdsorganisationens ram samt eventuellt i anslutning till den planerade anstalten i Göteborg.

Medicinalstyrelsen framhöll angelägenheten av att Eugeniahemmet forsattes i sådant skick, att det kunde tjänstgöra såsom speciell och kvalificerad centralanstalt inom spastikervården samt att erforderligt statligt bidrag lämnades för tillkomsten av det planerade hemmet i Göteboig.

Utredningen omnämner i detta sammanhang, att medicinalstyrelsen med skrivelse den 9 oktober 1953 överlämnat förslag till vissa byggnadsarbeten vid Eugeniahemmet för eu kostnad av 600 000 kr. I en framställning den It juli 1953 bar vidare Göteborgs diakonissällskap hemställt om statsbidrag enligt två olika alternativ å 990 000 resp. 1 300 000 kr. för uppförande av ett hem för spastiska barn i Göteborg. Till dessa byggnadsfrågor återkommer utredningen i annat sammanhang.

120 Kungl. Maj:ts proposition nr t35

I yttrande över medicinalstyrelsens förslag rörande spastikervårdens ordnande anslöt sig statskontoret i huvudsak till förslagets huvudlinjer. Statskontoret ansåg emellertid, att en betydande del av vården borde ske inom den allmänna sjukvårdens ram, och att statens stöd främst borde förbehållas Eugeniahemmet. Emellertid kunde staten, därest behov skulle anses föreligga av ytterligare en speciell och kvalificerad centralanslalt för spastiker, svårligen undandraga sig att lämna bidrag även till denna. Ett slutligt ställningstagande härtill borde emellertid anstå i avvaktan på prövningen av frågan om ortoped- och vanförevårdens organisation samt ytterligare utredning om de ifrågasatta kostnaderna för statens del.

Utredningens synpunkter och förslag

I frågan om vården av normalbegåvade spastiska barn ansluter sig utredningen till huvudlinjerna i medicinalstyrelsens förslag. Utredningen understryker, att, även om ett inordnande av spastikernas observation, vård och behandling i den allmänna sjukvårdens organisation så långt som möjligt bör ske, ett stort antal fall är sa svarbedöinbara, att härför kräves större erfarenhet och resurser än som står till de vanliga lasarettens förfogande. Först genom tillskapandet av centrala spastikeranstalter, dit klientelet kan hänvisas direkt eller via lasarettens barnkliniker, torde den samlade medicinska och tekniska erfarenheten på detta område komma att stå till förfogande. Vid fullföljandet av behandlingen vid dylika centralanstalter torde en vid centrallasarettens barnkliniker anordnad spastikervård ha en stor uppgift att fylla.

Utredningen ansluter sig därför till förslaget, att Eugeniahemmet bör beredas tillfälle och resurser att fullfölja sin utveckling till en central spastikeranstalt, organiserad dels på en sjukavdelning med uppgift att för observans (testning), utredning och behandling mottaga spastiska barn i förskoleåldern från hela riket samt jämväl i mån av platstillgång vanföra och eljest invalidiserade barn, dels ock på ett skolhem med internat, där plats i första hand skall beredas spastiska men jämväl andra vanföra barn i skolåldern, vilka på grund av sin höggradiga spasticitet eller vanförhet icke kan gå i vanliga skolor. Med hänsyn till att platsbehovet icke ansetts kunna tillgodoses enbart vid Eugeniahemmet och andra tillgängliga vårdanstalter, tillstyrker utredningsmannen också, att i Göteborg under diakonissällskapets huvudmannaskap må anordnas en central spastikeranstalt, avsedd att i första hand betjäna Göteborgs stad och närliggande landsting. I fråga om den planerade Göteborgsanstalten framhåller utredningen, att förslaget att samtidigt anordna såväl ett hem för förskolebarn som ett skolhem erbjuder manga föidelar, inte minst ur ekonomisk synpunkt. En så betydande osäkerhet vidlåder emellertid ett bedömande av omfattningen av det skolpliktiga spastikerklientel, som i framtiden icke kommer att kunna gå i vanliga skolor, att tidpunkten knappast är mogen för ett beslut att omedelbart anordna

121 Kungl. Maj:ts proposition nr 135

ett skolhem för spastiska barn. Utredningen förordar därför, att den planerade anstalten begränsas till ett sjukhem för spastiska förskolebarn. Utredningen tillstyrker i princip, att staten påtager sig engångskostnaderna för de båda centralanstalternas upprustning och tillkomst.

Enligt utredningen är det av stort värde, om i de större städerna anordnas särskilda daghem, där förskolebarnen i samarbete med vederbörande klinik kan erhålla fortsatt behövlig sjukgymnastik och talbehandling, varigenom också vårdtiderna vid centralanstalterna kunde avkortas. Utredningen understryker betydelsen av att centralanstalternas platser ej framdeles blir belagda med ett kroniserat barnklientel. Barnkronikervården bör därför ägnas särskild uppmärksamhet av medicinalstyrelsen, då denna vardgren knappast kan ordnas rationellt landstingsområdesvis.

I fråga om centralanstalternas driftkostnader framhåller utredningen, att skäl kan anses tala för att staten, liksom f. n. gäller för Eugeniahemmets sjukavdelning, även framdeles skall svara för uppkommande driftunderskott. Då emellertid kvalificerad spastikervård förutsättes komma att lämnas även inom den allmänna sjukvårdens ram, synes ur rättvisesynpunkt och för undvikande av snedbelastning på centralanstalterna starka skäl tala för att patientens hemlandsting eller hemstad ålägges svara för viss del av vårddagkostnaden i stort sett efter de grunder, som i det föregående förordats i fråga om vanföreanstalternas ortopediska kliniker. Utredningen förordar, att centralanstalterna kommer i åtnjutande av motsvarande statliga driftbidrag, som utgår till de medicinska barnavdelningarna eller 2 kr. per barn och dag. Hemlandstingets ersättningsskyldighet bör årligen fastställas med utgångspunkt från centralanstaltens, å Eugeniahemmet dess sjukavdelnings, genomsnittliga dagkostnad under senast avslutat räkenskapsår. Den hemlandstinget åvilande dagkostnaden bör dock begränsas till högst 35 kr. per patient och dag. Vidare bör denna kostnad minskas med dels den enskildes avgift om 3 kr., dels ock förenämnt statsbidrag om 2 kr., allt per patient och dag.

Enär diakonissällskapet i Göteborg disponerar över vissa egna ekonomiska och personella resurser föreligger enligt utredningen ingen anledning till erinran mot dess huvudmannaskap för den i Göteborg planerade anstalten. I fråga om båda centralanstalterna förordar utredningen, att de ställes under medicinalstyrelsens tillsyn och inspektion, samt förutsätter, att det skall åvila medicinalstyrelsen att fastställa de taxegrunder, som skall gälla för anstalternas öppna vård.

Vad slutligen angår de normalbegåvade spastiska ungdomarna i yrkesåldern, bör dessa enligt utredningen erhålla sin yrkesutbildning vid vanliga yrkesskolor eller, om detta ej låter sig göra, vid de till arbetsvårdsinstitut omorganiserade vanföreanstalterna. 1 samband med att enligt förslaget om enhetsskolan viss praktisk utbildning kommer alt inkluderas i de vanliga skolornas undervisningsplaner, bör man uppmärksamma bety-

122 Kungl. Maj.ts proposition nr 135

delsen och värdet av att motsvarande, med hänsyn till elevmaterialet lämpligt avvägd, praktisk utbildning i samverkan med arbetsvårdsinstituten beredes jämväl i Eugeniahemmets skola intagna spastiska och eljest invalidiserade barn i den högre skolåldern. Utredningen understryker också värdet av att de spastiska barnen i de vanliga skolorna om möjligt lar tillgång till lämplig rörelse- och sjukgymnastik behandling.

I fråga om Eugeniahemmet förordar utredningen ett bibehållande av det enskilda huvudmannaskapet men framhåller, att frågan huruvida sällskapet bör omvandlas till en stiftelse bör bli beroende av statsmakternas ställningstagande till fragan om huvudmannskapet för de till arbetsvårdsinstitut omorganiserade vanföreanstalterna.

I anslutning till de av utredningen i annat sammanhang framlagda förslagen angående bestridandet av kostnaderna för sjukavdelningen, skolhemmet och vårdhemmet (asylen), föreslår utredningen, att, i den mån kostnaderna för sjukavdelningen och skolan med internatet icke täckes på föreslaget sätt, det bör tillkomma staten att svara för underskottet. Såsom förutsättning bör emellertid gälla, att hemmets ledning årligen för fastställelse förelägger Kungl. Maj :t ett statförslag, varav framgår hemmets på staten kvarstående anslagskrav. Enligt utredningens uppfattning bör vidare det på grund av otillräckliga statliga fyllnadsbidrag i hemmets räkenskaper balanserade, av fondkapital tillskjutna underskottet, vilket vid slutet av budgetåret 1952/53 uppgick till drygt 860 000 kr., täckas av statsmedel.

Staten bör på grund av sina omfattande ekonomiska åtaganden erhålla ett avgörande inflytande i styrelsen genom att tillsätta i vart fall halva antalet styrelseledamöter, däribland ordföranden, jämte motsvarande antal suppleanter. Dessutom bör föreskrivas, att styrelsen ej är beslutför med mindre en av Kungl. Maj :t utsedd representant är närvarande och deltager i beslutet. Antalet styrelseledamöter synes lämpligen kunna reduceras till högst åtta.

Remissyttranden

Utredningsmannens förslag till riktlinjer för spasti 1c er vårdens ordnande, vilket i allt väsentligt överensstämmer med av medicinalstyrelsen avgivet förslag i frågan, har i väsentliga avseenden vunnit anslutning från remissinstanserna. Skilda remissmyndigheter såsom medicinska fakulteten i Göteborg och sjukhusdirektionen i Göteborg har framfört vissa kompletterande synpunkter på bl. a. värdet av en tidigt insatt behandling för detta klientel. Sjukhusdirektionen framhåller bl. a":

I samband med förslaget om en förbättring av spastikervården bör också uppmärksammas den nuvarande nyföddhetsvårdens organisation och resurser* liksom också den förebyggande barnavårdens. Även vid en efter svenska forhållanden så väl utbyggd nyföddhetsvård, som numera är ordnad på förlossningsklinikerna i Göteborg, är det icke alldeles lätt att effektivt åstadkomma ett önskvärt rapportsystem med barnavårdscentralerna. Om

123 Kungl. Maj:ts proposition nr 135

man betänker att nyföddhetsvården troligen på intet ställe i Sverige är bättre ordnad än i Göteborg och på de allra flesta håll är mindre utvecklad, ligger det i öppen dag, att de praktiska svårigheterna att genomföra utredningsmannens program är avsevärda. En betydlig förstärkning av sjukhusorganisationen i fråga om förlossnings- och nyföddhetsvård är därför i hög grad önskvärd bl. a. med tanke på spastikerproblemet. På alltför manga ställen skötes även den kvalificerade förlossningsvården av icke specialutbildade läkare. På ännu flera ställen saknas möjlighet till pediatrisk kontroll av de nyfödda och ännu mer en organisation, som tillåter en registrering och efterkontroll av sådana barn, som särskilt kan väntas bli spastiker. Om en förbättrad förlossnings- och nyföddhetsvård kommer till stånd, kommer säkerligen antalet fall av spastisk sjukdom att nedgå.

Sjukhusdirektionen understryker, att det under alla omständigheter ståi klart, att ett betydande vårdbehov föreligger för överskådlig tid.

Medicinska fakulteten i Uppsala uttalar, att det varit lyckligt, om utredningen kunnat ge fastare linjer för vårdorganisationen beträffande den dominerande grupp av spastiker, som även efter en utbyggnad av centralanstalter måste kvarbliva i hemmen. Fakulteten fortsätter:

Fakulteten vill för sin del förorda, att även spastikervården inordnas i en sådan rayonplan, som föreslagits av medicinalstyrelsens chef för vissa andra sjukvårdsbehov. Bassjukhuset med sina speciella resurser skulle därvid kunna tjäna som utredningscentral samt eventuellt äga tillgång till ett begränsat antal internatplatser. I övrigt borde medicinsk eftervård samt skolundervisning ordnas länsvis. För båda dessa uppgifter skulle speciella lekskolor vara synnerligen värdefulla. För att icke de i mindre samhällen eller på landsbygden bosatta skulle komma alltför mycket i efterhand, borde man — förutom utnyttjande av de bättre resemöjligheterna enligt den nya sjukförsäkringslagen — även överväga, att den specialistgrupp vid centralsjukhuset, som sysslar med spastikervård (pediatriker, ortoped, neurolog, sjukgymnast etc.), med vissa mellanrum finge göra besök på orter ute i länet. En dylik återkommande ambulerande specialistverksamhet borde även i andra sammanhang kunna utnyttjas för att stödja hemvården.

Även stadsfullmäktige i Stockholm understryker värdet av en ambulant verksamhet.

Medicinska fakulteten i Göteborg understryker det stora värdet av de speciella daghem för spastikerbarn, som redan ordnats i Göteborg. Medicinska fakulteten i Lund erinrar om att spastiska barn i Malmöhus län alltifrån födseln till skolans slut står under fortlöpande kontroll av barnspecialist, barnavårdscentralläkare och skolläkare, vilka remitterar praktiskt taget samtliga fall till universitetskliniken, där fullständig expertis finnes. För storstäderna kan man väl tänka sig behov av speciell lekskola och barngymnastik för dessa barn i förskoleåldern, men för landet i övrigt måste tillräckliga resurser vid centrallasarettens barnavdelningar skapas. Någia remissinstanser, däribland Östergötlands läns landstings spastikerkommitté, understryker, att landstingsvården för att kunna fylla sin uppgift på detta

124 Kungl. Maj.ts proposition nr 135

område måste ha till sitt förfogande specialutbildad personal, framförallt sjukgymnaster.

Även SVCK framhåller, liksom flera andra remissinstanser, betydelsen av en väl utbyggd öppen spastikervård. Sådan vård har med goda resultat även prövats av en för ändamålet inom SVCK särskilt tillsatt kommitté. Svårigheterna att applicera denna vård på glest bebyggda områden liksom svårigheterna för hemmen att omhändertaga ett höggradigt invalidiserat barn medför dock, att en rationell spastikervård även måste ha till sitt förfogande ett betydande antal platser för sluten vård.

Samtliga remissinstanser har varit eniga om att ett tillräckligt antal vårdplatser för sluten spastikervård snarast måste tillskapas. Flera myndigheter har därvid påpekat, att det är angeläget, att dessa platser ej belägges med ett kroniserat barnklientel. Svenska landstingsförbundet förordar, att fragan om barnkronikervårdens ordnande blir föremål för utredning genom medicinalstyrelsens försorg.

När det gäller utredningens förslag angående den aktuella organisationen av den slutna vården för normalbegåvade spastiska barn har det övervägande flertalet remissinstanser anslutit sig till utredningens förslag i fråga om såväl Eugeniahemmet som ett förordat hem för förskolebarn i Göteborg. Från olika håll har påpekats, att spastikervården ännu befinner sig på försöksstadiet och att det är klokt, att till en början inrikta sig på ett fåtal anstalter för spastikervård. Karolinska institutets lärarkollegium erinrar också om att behovet av vårdplatser för invalidiserade men i övrigt normalbegåvade barn minskats på alla områden. Försiktigheten bjuder därför att icke överdimensionera antalet vårdplatser.

Malmöhus läns landstings hälso- och sjukvårdsstyrelse förordar för sin del, att vården av spastiska barn anknytes till barnklinikerna vid därför lämpade sjukhus, t. ex. undervisningssjukhusen. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen i Norrköping betonar, att ett tidigt omhändertagande av de grovt hjärnskadade barnen (asylfallen) bör ordnas på en därför lämpad plats inom vederbörande sjukvårdsområde.

Karolinska institutets lärarkollegium anser ingen tvekan kunna råda angående behovet av Eugeniahemmet, medan behovet för Göteborgs del icke är lika klart. Om en anstalt där skall komma till stånd, bör man undersöka om icke hemmet bör planeras för 15 förskolebarn och 15 skolbarn.

Direktionen för centrallasarettet i Linköping anser det befogat, att anstalten i Göteborg tills vidare ej kommer till stånd.

Medicinska fakulteten i Göteborg anser det i hög grad tvivelaktigt, om Eugeniahemmet, åtminstone i början av en ny giv på detta område, skall bli en dominerande specialanstalt för spastikervården. Det vore bättre om Eugeniahemmet, i avvaktan på större erfarenheter, som spastikeranstalt bibehölles vid nuvarande kapacitet. Även med hänsyn till att spastiker-

125 Kungl. Maj:ts proposition nr 135

anstalterna kommer att vara centra för öppen vård — varvid det är viktigt att avstånden till anstalten ej är för långa — bör man i framtiden sträva efter en ytterligare decentralisation med anstalter ej blott i Stockholm och Göteborg utan även i Skåne och Norrland. Sjukhusdirektionen i Göteborg, som anlägger liknande synpunkter, anser, att, innan en utvidgning av Eugeniahemmet kommer till stånd, man bör inrikta sig på en anstalt i Skåne och Norrland av ungefär samma typ som Göteborgsanstalten. Likartade synpunkter har också framförts av svenska stadsförbundet.

Göteborgs diakonissällskaps styrelse anser, att om en avvägning mellan anstalterna i Stockholm och Göteborg måste göras, Göteborgsanstaltens uppförande bör komma före omändringen av Eugeniahemmet. Medan utbyggnaden av det senare hemmet endast skulle medföra en ökning av vårdplatsantalet med 5—10 platser för en kostnad av 600 000 kronor, skulle tillkomsten av Göteborgsanstalten, som kostnadsberäknats till 990 000 kronor, medföra ett nytillskott av 30 platser. Härtill kommer, att Eugeniahemmet inom 10—15 år kan beräknas få nedlägga sin verksamhet i de nuvarande lokalerna med hänsyn till karolinska sjukhusets behov av tomtmark. Enligt styrelsen måste de siffror, som av utredningen anges för antalet normalbegåvade spastiker i förskoleåldern, betraktas som absoluta minimisiffror. Medicinalstyrelsens siffror för antalet bildbara spastiska barn i skolåldern visar också, att nu tillgängliga platser på Eugeniahemmet är otillräckliga. Då det planerade skolhemmet i Göteborg kommer att ligga i närheten av folkskola och då det är värdefullt ur bl. a. medicinska och psykologiska synpunkter, att ett skolhem placeras i anslutning till förskolehemmet i Göteborg, förordar styrelsen, att icke endast en centralanstalt för spastiska barn i förskoleåldern utan också ett skolhem uppföres i Göteborg.

Även Göteborgsföreningen förordar, att spastikeranstalten i Göteborg gives företräde för en ombyggnad av Eugeniahemmet, och medicinska fakulteten i Uppsala föreslår, att Göteborgsanstalten utformas med såväl förskolehem som skolhem.

Medicinska fakulteten i Göteborg, sjukhusdirektionen i Göteborg samt SVCK uttalar, att det är lämpligt, att den blivande Göteborgsanstalten drives i Göteborgs diakonissällskaps regi.

Utredningens förslag, att staten skulle svara för anläggningskostnaderna för spastikeranstalternas uppförande och upprustning, har ej mött någon gensaga från remissinstanserna. I fråga om driftkostnaderna har statskontoret uttalat, att statens medverkan bör begränsas till vissa normerade bidrag. I övrigt har från svenska landstingsförbundet och ett flertal landsting hänvisats till vad som i annat sammanhang framhållits beträffande utredningens förslag om driftkostnadernas bestridande vid vanföreanstalternas ortopediska kliniker. Medicinalstyrelsen ifrågasätter, om ej Eugeniahemmets sjukavdelning och skolavdelning bör förstatligas med hänsyn till sjukavdelningens typiska riksplatskaraktär och det förhål-

126 Kungl. Maj.ts proposition nr 135

landet att t. ex. skolorna för blinda och dövstumma är statliga. Kalmar läns norra landstings förvaltningsutskott anser det böra övervägas, huruvida icke anstalterna skulle kunna igångsättas och drivas av sjukvårdshuvudmännen i sammanslutningar i stället för av enskilda huvudmän på bekostnad av landstingen och städerna utanför landsting. Det torde till och med kunna ifrågasättas, om icke sällskapet Eugeniahemmet borde ombildas till en sjukvårdshuvudmännens gemensamma sammanslutning för drift av denna centralanstalt. Sällskapet Eugeniahemmet, som biträder utredningens förslag, understryker att avkastningen av sällskapets fonder i första hand bör förbehållas asylen.

Vad särskilt angår täckningen av underskottet vid Eugeniahemmet framhåller statskontoret, att förslaget är ägnat att ingiva betänkligheter med hänsyn till den långa tid, som förflutit sedan underskottet börjat uppkomma. Ämbetsverket vill emellertid icke motsätta sig en reglei ing av underskottet för de sista fem budgetåren. Eugeniahemmet synes nämligen först i samband med beräkningen av underskottet för budgetåret 1949/50 ha hemställt om viss ändring av bidragsgrunderna, vilken framställning med hänsyn till då aktuell utredning icke föranledde någon åtgärd. Medicinalstyrelsen framhåller, att staten ej bör täcka större del av underskottet än vad som uppkommit efter den 1 januari 1946, då staten åtog sig att lämna underskottstäckning vid hemmet. Sällskapet Eugeniahemmet understryker, att ifrågavarande medel helt åtgått till sådana kostnader, som statsverket inom vanförevården i övrigt ansetts böra bestrida. Härtill kommer, att sällskapet redan före år 1944 använt tillhopa 538 000 kr. av kapitalmedel för täckande av uppkomna underskott.

Departementschefen

Fragan om omhändertagande, behandling och vård av vissa hjärnskadade, de s. k. spastikerna och särskilt då de spastiska barnen, har under de senaste åren livligt uppmärksammats. På hösten 1953 tog medicinalstyrelsen i en skrivelse till Kungl. Maj :t upp hithörande problem till en allsidig behandling. Vissa beräkningar av antalet spastiker i landet redovisades; bl. a. beräknades totalantalet spastiker till 4 500. I fortsättningen betonades till en början särskilt vikten av en tidig diagnos och observation på specialkliniker eller inom den allmänna sjukvårdens ram. Sedan spasticitetens art klarlagts, borde en differentiering ske. Medicinalstvrelsen skilde härvid på efterblivna och normalbegåvade barn. Ifråga om den förstnämnda gruppen har förslagen berörts i proposition nr 26/1954 med förslag till lag om undervisning och vård av vissa psykiskt efterblivna. Beträffande de normalbegåvade spastiska barnen fann medicinalstyrelsen, att de i stor utsträckning kunde och borde vårdas i hemmen men stå under medicinsk kontroll och få sin behandling vid särskilda daghem och vid polikliniker. Åtskilliga spastiska barn förmenades dock behöva sluten

127 Kungl. Maj:ts proposition nr 135

vård. För dem ansågs speciella kvalificerade centralanstalter nödvändiga och i första hand förordades, att Eugeniahemmet skulle tjänstgöra som en sådan anstalt medan ett andra hem borde inrättas i Göteborg. Dessa medicinalstyrelsens förslag och synpunkter har sedermera i allt väsentligt upptagits av vanförevårdsutredningen. Vad utredningen härvid anfört hai i allmänhet ej föranlett någon erinran vid remissbehandlingen.

För egen del vill jag särskilt framhålla betydelsen av att fall av spasticitet observeras på ett tidigt stadium. Frågan om detta erfordrar förstärkning av organisationen inom förlossnings- och spädbarnsvården och bör uppmärksammas av de härför ansvariga myndigheterna, överhuvud bör de spastiska barnens observation och vård så långt som möjligt inordnas i den allmänna sjukvården och förebyggande barnavården. Inom denna ram bör huvudmännen söka få till stånd en ambulant verksamhet, som kan stödja hemvården. Även daghem torde fylla en viktig uppgift för dessa barn. Otvivelaktigt kräves dock även hem för sluten vård. När det gäller särskilt svårbedömbara fall synes denna vård böra ske vid centrala spastikeranstalter, där en samlad medicinsk och teknisk erfarenhet på detta område kan stå till förfogande. Jag ansluter mig alltså i huvudsak till de riktlinjer för spastikervårdens ordnande, som medicinalstyrelsen och utredningen uppdragit.

Eugeniahemmet har under en följd av år mottagit spastiska barn för vård och behandling och f. n. torde över hälften av sjukavdelningens vårdplatser vara belagda med sådana barn. Det synes mig därför naturligt, att i första hand Eugeniahemmet beredes möjligheter att fullfölja sin utveckling till en central spastikeranstalt. Jag ansluter mig till utredningens förslag, att Eugeniahemmets sjukavdelning bör få till uppgift att för testning, utredning och behandling mottaga spastiska barn i förskoleåldern från hela landet samt jämväl i mån av plats vanföra eller eljest invalidiserade barn. På hemmets skolhem och internat bör i första hand mottagas spastiska men även andra vanföra barn i skolåldern, som på grund av sin höggradiga spasticitet eller vanförhet ej kan gå i vanliga skolor. Jag biträder utredningens uppfattning, att statsverket bör påtaga sig kostnaderna för Eugeniahemmets om- och tillbyggnad för ifrågavarande ändamål. Jag avser att i det följande framlägga förslag om anslag för hithörande byggnadsarbeten.

Jag har ävenledes blivit övertygad om det angelägna i att utredningens förslag om ett ytterligare hem för vård av spastiska barn i förskoleåldern i Göteborg snarast möjligt förverkligas. Detta hem har sedan länge planerats av diakonissällskapet i Göteborg i samråd med medicinsk sakkunskap vid universitetet i staden, och förslag om dess inrättande med statligt stöd framfördes av medicinalstyrelsen i dess förut nämnda skrivelse. Avsikten är, att hemmet i första hand skulle betjäna Göteborgs stad och sju närliggande landsting. Diakonissällskapet, som avser att driva hemmet med

128 Kungl. Maj:ts proposition nr 135

bidrag från hemortslandstingen, har icke ansett sig kunna svara för någon del av anläggningskostnaderna. Utredningen har hemställt, att dessa helt skall gäldas av statsmedel såvitt avser ett förskolehem om 30 platser. Då staten icke synes böra undandraga sig att påtaga sig anläggningskostnaderna för en anstalt av denna karaktär, kan jag tillstyrka detta förslag. Genom att sällskapet åtar sig att driva hemmet tillförsäkras detta lämplig personal. Jag förutsätter, att barnens resp. hemortslandsting svarar för vårdkostnaderna på hemmet enligt de grunder som strax skall anges.

I det följande avser jag att anmäla visst medelsbehov för ritnings- och utredningsarbeten avseende detta förskolehem. På av utredningen anförda skäl anser jag mig i nuvarande läge ej kunna förorda ett av medicinalstyrelsen framlagt förslag, att i Göteborg samtidigt och i anslutning till hemmet för förskolebarnen ett skolhem med 30 platser skulle komma till stånd. Jag är icke heller beredd förorda, att det av några remissmyndigheter framförda förslaget om uppförande av spastikeranstalter även i Norrland och Skåne nu upptages till prövning.

Jag biträder utredningens förslag, att ifrågavarande anstalter ställes under medicinalstyrelsens tillsyn och inspektion samt förordar, att medicinalstyrelsen erhåller i uppdrag att inkomma med förslag till de taxegrunder, som skall gälla för anstalternas öppna vård.

Liksom utredningen vill jag framhålla betydelsen av att de nu föreslagna spastikeranstalterna ej kommer att beläggas med ett kroniserat barnklientel. Barnkronikervårdens organisation och utbyggnad bör därför ägnas särskild uppmärksamhet av medicinalstyrelsen.

Utredningens förslag ifråga om finansieringen av Eugeniahemmets sjukavdelning innebär i huvudsak samma anordning som av mig i det föregående biträtts ifråga om vanföreanstalternas ortopediska kliniker. Förslaget innebär dessutom, att hemmet skall komma i åtnjutande av motsvarande statliga driftbidrag, som utgår till de medicinska barnavdelningarna eller 2 kronor per barn och dag. Dessa förslag, vilka skulle träda i kraft den 1 juli 1956, anser jag mig böra biträda som en provisorisk anordning. Den torde få omprövas då ortopedklinikerna utflyttats från vanföreanstalterna och det s. k. utomlänsavtalet enligt vad jag förut förordat helt trätt i tillämpning för dessa kliniker. Samma ordning torde böra gälla för det planerade spastikerhemmet i Göteborg.

Jag biträder förslaget, att staten beträffande Eugeniahemmet svarar för uppkommet driftunderskott för anstalten i dess helhet, under förutsättning att sällskapet Eugeniahemmet för fastställelse förelägger Kungl. Maj:t inkomst- och utgiftsstat i analogi med vad som förordats beträffande de ombildade vanföreanstalterna. Även dessa ändringar bör tillämpas fr. o. m. den 1 juli 1956.

Det av utredningen framlagda förslaget, att staten bör täcka det på grund av otillräckliga statliga fyllnadsbidrag i sällskapet Eugeniahemmets

129 Kungl. Maj.ts proposition nr 135

räkenskaper av fondkapital tillskjutna underskottet, vilket vid slutet av budgetåret 1952/53 uppgick till omkring 860 000 kr., anser jag mig ej kunna upptaga till prövning.

Slutligen förordar jag i överensstämmelse med vad jag föreslagit beträffande de ombildade vanföreanstalterna, att det enskilda huvudmannaskapet för Eugeniahemmet bibehålies, och anser att verksamheten liksom hittills bör bedrivas av sällskapet Eugeniahemmet. Kungl. Maj:t bör dock förbehålla sig rätten att utse åtminstone hälften av styrelseledamöterna. Föreskrifter i hithörande frågor torde få meddelas av Kungl. Maj :t.

Byggnads- och lokalfrågor

Allmän översikt

I det föregående har utredningen beträffande vanföreanstalternas ortopediska kliniker föreslagit, att Norrbackainstitutets klinik snarast möjligt överflyttas till en ny klinikbyggnad vid karolinska sjukhuset. I fråga om Göteborgsanstaltens ortopediska klinik har förordats, att förhandlingar upptages med Göteborgs stad angående klinikens överförande för viss tid i Sahlgrenska sjukhusets regi. Härnösandsanstaltens klinik bör enligt utredningen överflyttas till en nybyggnad vid länslasarettet i Härnösand. Vidare har förordats, att staten påtager sig den del av anläggningskostnaden för en sådan klinik, som kan anses belöpa på de platser, av vilka landstinget för egen del icke har behov. I fråga om Hälsingborgsanstaltens klinik har utredningen uttalat, att därest Hälsingborgs stad tills vidare skulle övertaga kliniken, det vore naturligt, att staten med hänsyn till klinikens mindre tidsenliga skick ikläder sig huvudparten av kostnaden för erforderliga förbättringsarbeten vid kliniken.

Beträffande de byggnadsfrågor, som sammanhänger med utredningens förslag dels angående vanföreanstalternas ombildande till arbetsvårdsinstitut, dels ock angående vården av normalbegåvade spastiska barn framhåller utredningen bl. a. följande.

Sedan länge framförda förslag om byggnads- och upprustningsåtgärder vid vanföreanstalterna har i avbidan på att klarhet skulle ernås om anstalternas framtida verksamhet, icke blivit föremål för statsmakternas ställningstagande. Därför har med åren ett byggnadsbehov ackumulerats, som icke längre torde kunna eftersättas utan allvarlig risk för verksamhetens bedrivande även vid ett bibehållande av anstalternas nuvarande organisation. Utredningen omnämner, att byggnadsstyrelsen med utgångspunkt från av anstaltsledningarna upprättade program numera utarbetat vissa förslag till ny-, till- och ombyggnadsåtgärder vid vanföreanstalterna i Stockholm, Hälsingborg och Härnösand. I fråga om lokalbehovet för yrkesskolornas verkstäder har byggnadsstyrelsen därvid samrått med överstyrelsen för yrkesutbildning. På hemställan av utredningen har vidare byggnadsstyrelsen 9 —-Bihang till riksdagens protokoll 11)55. 1 sand. Nr 135

130 Kungl. Maj:ts proposition nr 135

överlämnat vissa promemorior innefattande dels alternativa förslag till utbyggnad av Norrbackainstitutets huvudbyggnad, dels vissa alternativa överväganden rörande en upprustning av skolhemmet på Lidingö, dels ock överväganden rörande byggnadsfrågor^ vid vanföreanstalterna i Hälsingborg och Härnösand. Beträffande Göteborgsanstalten har genom anstaltens försorg utarbetats preliminära förslag till vissa tillbyggnadsarbeten. I fråga om Norrbackainstitutet omnämner utredningen vidare ett av institutet till Kungl. Maj:t ingivet förslag till ny-, till- och ombyggnad avseende institutets huvudbyggnad. Beträffande Norrbackainstitutets skolhem på Lidingö har Stockholmsföreningens styrelse i skrivelse till Kungl. Maj:t hemställt om godkännande av ett av byggnadsstyrelsen upprättat förslag till ny elevhemsbyggnad jämte vissa ombyggnadsarbeten. Av utredningens redogörelse för ifrågavarande byggnadsfrågor framgår bl. a. följande.

Norrbackainstitutets huvudbyggnad omfattar en sammanlagd våningsyta av cirka 18 000 in2 (brutto). En programutredning utvisar, att det aktuella lokalbehovet är ytterligare cirka 5 000 m2. Byggnadsstyrelsen har utrett, vilka byggnadsåtgärder, som erfordras för att avhjälpa nuvarande brister i lokalbeståndet. Härvid har enligt ett första alternativ förutsatts, att den ortopediska kliniken omedelbart flyttas till en nybyggnad vid karolinska sjukhuset. Bandageverkstaden förutsättes kvarligga inom Norrbackainstitutet. Vidare har förutsatts, att till vanföreanstalten kommer att förläggas en arbetsklinik, vars omfattning emellertid f. n. ej kan förutsägas. Kostnaderna bär av byggnadsstyrelsen beräknats till 7 700 000 kr., fördelande sig med 3 500 000 kr. för ombyggnad av huvudbyggnaden, 3 500 000 kr. för nybyggnad för ortopedisk klinik, 250 000 kr. för nybyggnad av verkstad för billackering och 450 000 kr. för transportkulvert in. in. till karolinska sjukhuset.

Enligt ett andra alternativ föreslås den ortopediska kliniken tills vidare kvarligga i nuvarande lokaler, varvid vanföreanstaltens lokalbehov måste tillgodoses genom att en ny verkstadsbyggnad uppföres. Kostnaderna enligt detta alternativ uppskattas till 5 450 000 kr. varav 2 500 000 kr. för ombyggnad av huvudbyggnaden, 2 500 000 kr. för nybyggnad av verkstäder och 450 000 kr. för transportkulvert in. in. Härtill kommer kostnaderna för en i slutet av utbyggnadsperioden förutsatt flyttning av den ortopediska kliniken till en nybyggnad. Tillsammans med en ombyggnad av därvid frigjorda lokaler tillkommer därför en kostnad av cirka 4 500 000 kr. De sammanlagda kostnaderna kommer att ökas, om ej medräknade förbättringsåtgärder i nuvarande kliniklokaler skall genomföras. Enligt det senare alternativet blir ej utrymmen tillgängliga för arbetskliniken, förrän ortopediska kliniken flyttat ut.

Enligt byggnadsstyrelsen talar starka skäl för en utbyggnad av vanföreanstalten enligt det förstnämnda alternativet.

Beträffande Norrbackainstitutets skolhem på Lidingö innebar byggnadsstyrelsens på Stockholmsföreningens uppdrag upprättade förslag ett uppförande av en ny elevrumsbyggnad för 44 elever jämte vissa ombyggnadsåtgärder i befintlig byggnad för en kostnad av sammanlagt 1 050 0ÖÖ kr. I iörenämnda till utredningen överlämnade promemoria uppskattades kostnaderna för en helt ny byggnad för skolhemmets behov med utgångspunkt

131 Kungl. Maj.ts proposition nr 135

från 44 elevplatser till cirka 1 500 000 kr. Enligt styrelsen kan emellertid för en kostnad av eirka 200 000 kr. en ur skilda synpunkter godtagbar upprustning av det befintliga skolhemmet genomföras, därest elevantalet nedbringas till omkring 30.

I fråga om Hälsingborgsanstalten berör ej byggnadsstyrelsens förslag den nuvarande fristående huvudbyggnaden, inrymmande ortopedisk klinik, bandage- och skomakeriverkstäder, administrationslokaler och köksavdelning med matsalar. Förslaget tager helt sikte på de nybyggnader, som erfordras för att i anslutning till befintlig å kvarteret Sparven belägen verkstadsbyggnad koncentrera anstaltens övriga verkstäder och elevhem med tillhörande administrations- och ekonomilokaler etc. Byggnadsstyrelsen har samtidigt gjort vissa kostnadsberäkningar för en fullständig nybyggnad av motsvarande byggnadskomplex. Det förstnämnda alternativet stannar vid en kostnad av cirka 4 500 000 kr. mot omkring 5 500 000 kr. vid hel nybyggnad. I den senare summan är ej inräknade kostnader för eventuellt erforderliga personalbostäder. I stort sett tillgodoser båda alternativen lokalbehovet för 100 elevhemsplatser och 130 platser i yrkesskolans verkstäder.

Byggnadsstyrelsen har vidare beräknat kostnaderna för en utvidgning och upprustning av yrkesskolan med elevhem och skolhem vid Härnösandsnnstalten till cirka 4 000 000 kr. Antalet elevplatser i yrkesskolan avses bliva ökat från 81 till cirka 100, därvid man tager i anspråk de ortopediska verkstäderna och vissa militära förrådslokaler. Elevhemmets platsantal ökas från 93 till 115 genom utnyttjande av ortopedklinikens lokaler. Man har därvid utgått från att kliniken liksom bandageverkstaden kommer att beredas lokaler utanför anstalten.

Beträffande Göteborgsanstalten har ett inom anstaltsstyrelsen utarbetat förslag till tillbyggnad av den särskilda flygel, som inrymmer ortopedklinik och de ortopediska verkstäderna, preliminärt kostnadsberäknats till 810 000 kr. I tillbyggnaden skulle inrymmas bl. a. operationsavdelning, förläsningssalar och en simhall. Från anstaltens sida har man emellertid övervägt en förflyttning av yrkesskolan och elevhemmet till lämpligare plats, och föreningen har hos Göteborgs stad utverkat, att intill år 1959 ett område vid Torpa mellan Partillevägen och Kaggeledsgatan må för föreningens räkning reserveras i och för uppförande av en eventuell ny yrkesskola med elevhem.

Till medicinalstyrelsens förenämnda skrivelse den 9 oktober 1953 och Göteborgs diakonissällskaps skrivelse den 11 juli 1953 angående vissa byggnadsfrågor berörande Eugeniahemmet samt en planerad spastilceranstalt i Göteborg hade fogats vissa framställningar i ärendet från sällskapet Eugeniahemmet och Göteborgs diakonissällskap. Av utredningens redogörelse härför inhämtas hl. a. följande.

Enligt sällskapet Eugeniahemmet utgjorde hemmet elt värdefullt komplement till de helt statsunderstödda vanföreanstalterna. Staten hade dock icke i motsvarande utsträckning övertagit ansvaret för hemmets drift. Dess ekonomi hade därför försvagats och hemmets standard ej kunnat upprätthållas i fråga om byggnader och utrustning. 1 första hand vore den s. k. sjukavdelningen, operations- och behandlingsrum samt läkarmottagningen i trängande behov av renovering, utbyggnad och modernisering. Byggnadsfrågan hade ytterligare aktualiserats genom den planerade utbyggnaden av spastikervården.

Ett till framställningen fogat förslag till om- och tillbyggnad av Eugenia-

132 Kungl. Maj.ts proposition nr 135

hemmet omfattade ny operationsavdelning, mottagningsavdelning, laboratorium, arbetsplats för 2 nya läkare, större utrymme för fysikalisk behandling samt 5—10 nya vårdplatser. Kostnaderna hade uppskattats till 600 000 kr., därav för byggnadsarbeten 450 000 kr. och för inredning, apparatur och övrig utrustning 150 000 kr., därav för sängutrustning 15 000 kr., för möbler in. m. 40 000 kr., för operation 24 000 kr., för röntgen 40 000 kr. och för EEG-laboratorium 30 000 kr.

I av medicinalstyrelsen infordrat yttrande över framställningen förklarade sig centrala sjukvårdsberedningen icke ha något i princip att erinra mot de föreslagna byggnadsarbetena men underströk, att tveksamhet kunde råda om lämpligheten av att utbygga Eugeniahemmet med hänsyn till karolinska sjukhusets markanspråk. Direktionen för karolinska sjukhuset erinrade i sitt yttrande om en av kommittén för karolinska sjukhusets fortsatta ^byggande utarbetad generalplan för sjukhusets utbyggnad. Ifrågavarande generalplan hade underställts 1951 års riksdag (prop. nr 123/1951). Enligt generalplanen borde bl. a. serafimerlasarettets neurologiska och neurokirurgiska kliniker förläggas till karolinska sjukhusets område, varvid en förutsättning vore, att viss del av Eugeniahemmets område toges i anspråk som byggnadsplats. Departementschefen uttalade, att, med hänsyn till bristen på lämplig tomtmark i sjukhusets närhet, Eugeniahemmets område borde för framtiden reserveras för statliga ändamål och i första hand tagas i anspråk för behov, som kunde uppstå i samband med karolinska sjukhusets fortsatta utbyggande. Statsutskottet anförde i sitt utlåtande nr 151/1951, att en begränsning av den framlagda generalplanen om möjligt borde komma till stånd. Utskottet funne det önskvärt, att riksdagen framdeles finge tillfälle att i detalj taga ställning till det lokalprogram, som konune att framläggas. Riksdagen (skr. nr 295) fattade beslut i överensstämmelse med vad statsutskottet föreslagit.

Dii ektionen, liksom byggnadskommittén, vars yttrande direktionen inhämtat, ansag, att nagra större kapitalinvesteringar icke borde göras i fråga om Eugeniahemmets byggnader, förrän definitiv ställning tagits till frågan, huruvida Eugeniahemmet skulle kvarligga på nuvarande plats eller om det skulle förflyttas därifrån för att bereda rum för andra institutioner eller anstalter, vilkas verksamhet vore beroende av närhet till karolinska sjukhuset eller Norrbackainstitutet.

Medicinalstyrelsen för sin del vitsordade behovet av de föreslagna byggnadsarbetena och uttalade, att Eugeniahemmet utan hinder av karolinska sjukhusets utbyggnad torde kunna kvarligga på sin nuvarande plats de närmaste 10—15 åren. Medicinalstyrelsen hemställde, att sällskapet Eugeniahemmet för om- och tillbyggnad i huvudsaklig överensstämmelse med framlagt förslag måtte beviljas statsbidrag med belopp, motsvarande de styrkta verkliga kostnaderna, dock högst 600 000 kr.

I fråga om den planerade spastikeranstalten i Göteborg framhöll diakonissällskapet, att det vore önskvärt, att hemmet ej finge en dominerande sjukhuskaraktär utan mera karaktär av verkligt hem. Det borde därför ej planeras inom ett större sjukhusområde eller mitt inne i en stad. Diakonissanstalten, som låge inom ett villaområde på Hisingen, uppfyllde fordringarna att ligga i närheten av Sahlgrenska sjukhuset, ortopediska kliniken och barnsjukhuset, samtidigt som den erbjöde möjligheten till en öppen och fri miljö. Hemmet vore planerat att inrymma 30 förskolebarn och 30 barn i skolåldern, varjämte ett daghem borde anslutas till hemmet. Det mest ak-

133 Kungl. Maj:ts proposition nr 135

tuella behovet vore anordnandet av ett hem för förskolebarn med tillhörande personalbostäder. Kostnaderna härför hade beräknats till 990 000 kr. Om man byggde båda avdelningarna samtidigt beräknades kostnaderna till sammanlagt 1 300 000 kr.

I av medicinalstyrelsen infordrat yttrande över sällskapets framställning uttalade centrala sjukvårdsberedningen, att det ej funnes anledning till erinran mot föreslagen plandisposition, men beredningen förutsatte, att skissritningarna vid den fortsatta utarbetningen underkastades en mera ingående granskning.

Medicinalstyrelsen förordade uppförandet i en etapp av ett vård- och behandlingshem för normalbegåvade, höggradigt spastiska barn i såväl förskole- som skolåldern och hemställde, att statsbidrag måtte beviljas Göteborgs diakonissällskap med belopp, motsvarande de styrkta verkliga kostnaderna, dock högst 1 300 000 kr.

Utredningens synpunkter och förslag

Utredningen framhåller i vad avser de redovisade byggnadsprogrammen vid vanföreanstalterna, att med ett slutligt avgörande måste anstå, tills statsmakterna tagit ställning till utredningens förslag om de nuvarande vanföreanstalternas framtida utformning och verksamhet.

Utredningen erinrar om att utredningen förutsatt, att de ortopediska verkstäderna, intill dess ett centralt bandagebolag kommit till stånd, i stort sett skall bibehålla sina nuvarande lokaler. Detta har också förutsatts i det byggnadsförslag, som framlagts beträffande Norrbackainstitutet. I fråga om Göteborgs- och Hälsingborgsanstalterna framhåller utredningen, att ett bibehållande av de ortopediska klinikerna med Göteborgs stad som huvudman i nuvarande byggnader, där också de ortopediska verkstäderna är inrymda, under en övergångstid ej synes utgöra något hinder för att verkstäderna alltjämt drives i nuvarande huvudmans regi. Vid Härnösandsanstalten har emellertid förutsatts, att de ortopediska verkstäderna skall inrymmas i en nybyggnad för ortopedkliniken. Byggnadsprogrammet vid denna anstalt bör bli föremål för förnyad prövning i syfte att bibehålla verkstäderna inom huvudbyggnaden. I fråga om denna anstalt tillstyrker utredningen i övrigt förslaget till framtida omdisposition samt upprustning av yrkesskola, elevinternat och skolhem.

Utredningen understryker även, att vid de olika anstalterna föreliggande program och planer rörande yrkesutbildningens utbyggnad och differentiering genom arbetsmarknadsstyrelsens försorg bör bli föremål för en översyn och samordning. Härvid bör även övervägas den omfattning, i vilken arbetsvårdsinstitutens elevinternat bör utbyggas, därest nuvarande system med s. k. anstaltsförsörjning avvecklas i enlighet med utredningens förslag. Med hänsyn till de nuvarande elevhemmens otillfredsställande standard bör dessa överväganden komma till stånd snarast möjligt.

Beträffande arbetsklinikernas överflyttning till arbetsvårdsinstituten i Stockholm och Göteborg framhålles, att erfarenheten av klinikernas verk-

134 Kungl. Maj:ts proposition nr 135

samhet ännu är så begränsad, att man svårligen kan bilda sig en uppfattning om lokalbehovet. I fråga om de föreslagna lokalerna för arbetskliniken vid Norrbackainstitutet förutsätter utredningen, att föreliggande programoch ritningsförslag för fastställelse godkännes av arbetsklinikens ledning. Utredningen förordar vidare, att Norrbackainstitutet omdisponeras i huvudsak efter de riktlinjer, som anges i byggnadsstyrelsens såsom alternativ I betecknade förslag, vilket innebär att den ortopediska kliniken överflyttas till en nybyggnad vid karolinska sjukhuset.

Med beaktande av den oklarhet, som föreligger i fråga om det framtida behovet av vårdplatser i särskola för skolpliktiga vanföra barn, är utredningen icke beredd förorda uppförandet av en ifrågasatt, till cirka 1 000 000 kr. kostnadsberäknad, ny elevrumsbyggnad vid Lidingöhemmet utan föreslår, att detta skolhem tills vidare upprustas för en kostnad om cirka 200 000 kr. Av samma skäl är utredningen icke beredd att förorda, att vid en ombyggnad av Norrbackainstitutet nya lokaler för realskolans behov tillskapas.

Utredningen tillstyrker i princip, att yrkesskolan med sina verkstäder och internat i Hälsingborg koncentreras till tomtområdet invid kvarteret Sparven och den dit förlagda nya verkstadsbyggnaden, där skolan med möjligheter till framtida ytterligare utbyggnad synes kunna erhålla ett lämpligt och centralt läge med nära anknytning till lasarettet och de i ortopedbyggnaden under i vart fall viss övergångstid bibehållna ortopediska verkstäderna. Även om ortopedkliniken i Hälsingborg endast under en övergångstid kommer att utnyttja sina nuvarande lokaler, är det likväl nödvändigt med viss uppprustning bl. a. inom röntgenavdelningen. En viss minskning av platsantalet synes därvid böra övervägas. Utredningen, som anser, att Hälsingborgs stad snarast bör övertaga ansvaret för driften vid kliniken, tinner det likväl naturligt, att staten svarar för huvudparten av eller hela den kostnad, som en upprustning av denna rayonklinik betingar. Det synes böra uppdragas åt medicinalstyrelsen att närmare precisera de byggnadsåtgärder, som anses erforderliga.

I fråga om Härnösandsanstalten tillstyrker utredningen i princip förslaget till omdisposition och upprustning, dock med reservation för ett bibehållande tills vidare av de ortopediska verkstäderna i den nuvarande huvudbyggnaden.

Beträffande Göteborgsanstalten uttalar utredningen, att det ej är uteslutet, att en tillfredsställande lösning av yrkesskolans med tillhörande verkstäder och elevinternat eventuella utvidgningsbehov kräver en nybyggnad på härför reserverad plats. En sådan lösning förutsätter dock, att en överenskommelse kan träffas under samverkan med statsmakterna mellan anstaltens huvudman och staden om inlösen av anstaltens nuvarande fastiglietskomplex. Därest nybyggnad ej kommer till stånd, synes dock det blivande arbetsvårdsinstitutet komma att erhålla ett betydande lokaltillskott

135 Kungl. Maj:ts proposition nr 135

vid den tidpunkt om 10—15 år, då den, enligt vad förutsatts, till staden allenast med nyttjanderätt upplåtna klinikbyggnaden icke längre behöver tjänstgöra såsom rayonklinik eller då ortopedvården blivit tillfredsställande utbyggd icke blott i Göteborgs stad utan även i de till Göteborgsrayonen hörande olika landstingsområdena.

Beträffande de ifrågasatta byggnadsarbetena vid Eugeniahemmet framhåller utredningen.

Med hänsyn till de betänkligheter, som bl. a. från karolinska sjukhusets sida uttalats mot en ifrågasatt nyinvestering å Eugeniahemmet, vars tomtmark kan behöva tagas i anspråk för karolinska sjukhusets fortsatta utbyggnad, må i detta sammanhang framhållas, att här dock är i relation till de betydande värden, Eugeniahemmet med sin verksamhet representerar, fråga om ett relativt begränsat belopp eller ett byggnadsanslag om cirka 450 000 kr. Därest en sådan investering icke nu göres, förefaller Eugeniahemmets möjlighet att fungera såsom central spastikeranstalt att äventyras och en fullständig nybyggnad på annan plats omedelbart aktualiseras. Av erhållna upplysningar synes hava framgått, att frågan om ianspråktagande av Eugeniahemmets tomt för karolinska sjukhusets räkning knappast kan bliva aktuell i vart fall inom närmaste 10-årsperiod. Under denna tidsperiod bör kunna vinnas en värdefull erfarenhet och uppfattning rörande storleksordningen och utformningen av det nya anstaltskomplex, som i sinom tid måste ersätta det nuvarande Eugeniahemmet. Den ifrågasatta investeringen synes med hänsyn härtill fullt försvarbar.

Vad slutligen gäller det planerade sjukhemmet i Göteborg för spastiska förskolebarn, tillstyrker utredningen ett engångsanslag av statsmedel till diakonissällskapet i staden, därest föreliggande skissritningar kunna godkännas av myndigheterna efter fortsatt överarbetning. Anslaget borde beräknas till det belopp, 990 000 kr., som f. n. ansågs erforderligt för hemmets anordnande.

Yttranden över utredningens förslag

Byggnadsstyrelsen uttalar beträffande byggnads- och lokalfrågorna i allmänhet, att omfattande upprustningsåtgärder är behövliga inom vanföreanstalternas nuvarande byggnader, oavsett huruvida en omorganisation kräver ändrade resp. ökade lokaler eller icke, men att definitiva förslag till byggnadsåtgärder icke kan upprättas förrän beslut rörande verksamhetens bedrivande i olika avseenden fattats. Av denna anledning är hittills verkställda utredningar endast preliminära och kostnaderna angivna uppskattningsvis. Centrala sjukvårdsberedningen framhåller, att vanföreanstalternas omdaning till arbetsvårdsinstitut torde komma alt ställa större krav på gemensamhetslokaler samt lokaler för fysikalisk terapi och gymnastik än vad utredningen synes förutsätta. SVCK uttalar, att vid ett eventuellt överförande av fastigheter, utrustning in. in. från anstalternas nuvarande huvudmän till annan huvudman, rimlig ersättning härför bör

136 Kungl. Maj.ts proposition nr 135

I fråga om Norrbackainstitutet erinrar Stockholmsföreningen, att den i skrivelse den 11 juni 1952 till medicinalstyrelsen överlämnat ett principförslag angående Norrbackainstitutets ombyggnad, samt att medicinalstyrelsen efter samråd med 1951 års vanförevårdsutredning — i skrivelse den 28 augusti 1952 — förklarat att hinder icke syntes möta mot att för sig upptaga till övervägande frågan om institutets utbyggnad i samband med en eventuell överflyttning av den ortopediska kliniken till karolinska sjukhuset. Föreningen framhåller, att ombyggnadsfrågan fått ytterligare aktualitet genom medicinalstyrelsens förslag angående åtgärder för att befordra den medicinska rehabiliteringsverksamheten. Föreningen erinrar ä\en om, att den i yttrande den 27 oktober 1954 över betänkandet angående sjukgymnastikens ställning i sjukvårdsarbetet in. m. berört frågan om det planerade sjukgymnastinstitutet i Stockholm och därvid ansett det böra närmare utredas, huruvida sistnämnda institut skulle kunna förläggas till Norrbackainstitutet i dess nya gestaltning.

I en särskild skrivelse hemställer föreningen, att Kungl. Maj:t, så snart omständigheterna medger, ville vidtaga åtgärder för att överflytta till Norrbackainstitutet dispositionsrätten till den intill institutet belägna, till föreningen de blindas vänner upplåtna blindhemstomten. Föreningen anför härom bl. a.:

I proposition nr 118/1931 framhölls beträffande den intill Norrbackainstitutet belägna, till föreningen de blindas vänner upplåtna blindhemstomten, att vanföreföreningen borde äga företrädesrätt till dispositionen av denna tomt, därest blindhemmet skulle nedläggas eller förflyttas. Vidare uttalades i propositionen att Kungl. Maj :t syntes, därest vanföreföreningen därom gjorde framställning, böra framdeles taga under övervägande att genom bidrag av statsmedel till blindhemmets förflyttning förhjälpa föreningen att komma i besittning av nämnda tomt.

Den tomtmai k som f. n. står till institutets förfogande är otillräcklig bl. a. för tillgodoseende av personalens och elevernas behov av vistelse i fria luften. Sedan vissa föreslagna ombyggnadsarbeten genomförts, blir bristen på utrymme ännu mera besvärande. Föreningen är medveten om att realiserandet av utbyggnadsplanerna torde komma att taga lång tid i anspråk men vill å andra sidan framhålla att det torde dröja en avsevärd tid, innan blindhemsverksamheten kan flyttas.

Direktionen för karolinska sjukhuset framhåller, att ytterligare överväganden bör göras angående dispositionen av de lokaler inom Norrbackainstitutet, som frigöres vid en förflyttning av den ortopediska kliniken. Behovet av lokaler för arbetskliniken, den yrkesmedicinska avdelningen samt för en socialmedicinsk institution bör härvid uppmärksammas. Arbetsmarknadsstyrelsen och styrelsen för statens arbetsklinik understryker, att arbetsklinikens lokalfråga bör bli föremål för ytterligare utredning.

Beträffande skolhemmet pa Lidingö framhåller Stockholmsf öreningen, att den anser det vara synnerligen önskvärt, att en ombyggnad kommer till stånd. Därest emellertid med hänsyn till eventuell ovisshet om

137 Kungl. Maj:ts proposition nr 135

den framtida verksamheten vid skolhemmet det skulle anses oundgängligen nödvändigt att låta anstå med en mera genomgripande upprustning, bör i varje fall för att avhjälpa bl. a. av yrkesinspektionen och av hälsovårdsnämnden och brandchefen i Lidingö påtalade brister vissa enklare ombyggnadsarbeten utföras.

Beträffande vanföreanstalten i Hälsingborg förutsätter Hälsingborgsföreningen, att de synnerligen trängande och absolut ofrånkomliga om- och nybyggnadsfrågor, som f. n. är under utredning inom byggnadsstyrelsen, icke kommer att uppskjutas i avvaktan på ett slutligt ställningstagande till 1951 års vanförevårdsutrednings förslag. Stadsfullmäktige i Hälsingborg har, såsom framgått av det föregående, uttalat, att stadsfullmäktige anser erforderligt, att frågan om Hälsingborgs stad och vanföreanstalten i Hälsingborg blir föremål för särskild överläggning mellan representanter för samtliga vederbörande i och för genomförande på lämpligt sätt av utredningens förslag om samordning av vanförevård arbetsvärd och av ortopedisk klinikverksamhet i Skåne.

Ifråga om vanföreanstalten i Göteborg framhåller Göteborgsföreningen:

Medan övriga vanföreanstalter projekterat omfattande ny-, till- och ombyggnader har problemen i Göteborg — särskilt med hänsyn till att Göteborgs stad tidigare icke visat något intresse för att övertaga de befintliga byggnaderna — varit så svårlösta, att styrelsen ansett sig böra avvakta resultatet av utredningen, innan en omfattande nyprojektering påbörjats. Detta får emellertid icke tolkas så, att behovet av en genomgripande upprustning icke här gjort sig starkt gällande. Tvärtom pockar nu de under de många utredningsåren ackumulerade byggnadsproblemen på en snar lösning.

Göteborgs stad kan i framtiden knappast undvara den ortopediska klimkbyggnaden, och staden har också deklarerat intresse för att övertaga Övriga byggnader, vilka med hänsyn till sin utformning och de mycket besvärliga terrängförhållandena knappast kan bli fullt lämpliga för det blivande arbetsvårdsinstitutet ens genom en dyrbar till- och ombyggnad. Styrelsen hemställer därför, att representanter för staten snarast möjligt måtte utses att i samråd med styrelsen upptaga förhandlingar med Göteborgs stad om förvärv i första hand av klinikbyggnaden men också av skolbyggnaderna, och att styrelsen bemyndigas att upprätta förslag till ett helt nytt arbetsvårdsinstitut på det område staden på styrelsens framställning reserverat för detta ändamål.

Styrelsen framhåller i detta sammanhang, att styrelsen den 31 maj 1954 gjort framställning om en till 810 000 kronor kostnadsberäknad tillbyggnad till klinikbyggnaden, inrymmande undervisningslokaler, operationsavdelning och simbad för poliopatienter. Denna tillbyggnad bör få påbörjas redan under år 1955 i styrelsens regi. Genom en sådan tillbyggnad okas värdet av anläggningen, varför anledning icke torde föreligga att uppskjuta ett ställningstagande i avvaktan på kommande förhandlingar med staden. Härtill kommer, alt klinikens behov av förbättrade resurser är så stort, att även något års uppskov med byggnadsplanerna innebär synnerligen allvarliga olägenheter.

138 Kungl. Maj:ts proposition nr 135

Arbetsldinikens i Göteborg lokalfråga bör enligt arbetsmarknadsstyrelsen och styrelsen för statens arbetsklinik bli föremål för ytterligare utredning.

Beträffande Eugeniahemmets om- och tillbyggnad har direktionen för karolinska sjukhuset, kommittén för karolinska sjukhusets fortsatta utbyggande samt kommissionen för förhandlingar rörande karolinska sjukhusets utbyggande m. m. i sina remissyttranden berört spörsmålet i vad mån en ombyggnad av hemmet berör frågan om karolinska sjukhusets framtida markbehov.

Direktionen liksom förhandlingskommissionen erinrar om att enligt avtal med Stockholms stad serafimerlasarettets fastighet skall avträdas till Stockholms stad den 1 januari 1961. Förhandlingskommissionen har i uppdrag att förhandla med Stockholms stad och Stockholms läns landsting om nybyggnader för neurologiska och neurokirurgiska klinikerna. Det har förutsatts, att nybyggnad skall ske huvudsakligen inom karolinska sjukhusets område därvid emellertid en mindre del av Eugeniahemmets mark har förutsatts tagen i anspråk för ändamålet. Vid genomförande av Eugeniahemmets upprustning maste enligt direktionen hänsyn tagas till nervklinikernas utrymmesbehov, så att icke karolinska sjukhusets nödvändiga utveckling förhindras.

Enligt förhandlingskommissionen har möjligheterna att förlägga ifrågavarande kliniker till annat sjukhus än karolinska sjukhuset noggrant prövats, men med negativt resultat. Kommissionen uttalar, att ett ianspråktagande av viss del av Eugeniahemmets mark synes innebära den enda möjliga utvägen till en godtagbar lösning av klinikernas förläggningsfråga. Enligt kommissionen är det med hänsyn till nämnda avtal angeläget att klinikerna utan dröjsmål uppföres. Kommissionen anför:

Kommissionen avser att, så snart förhandlingarna med Stockholms stad och Stockholms läns landsting om tecknande av vårdplatser å klinikerna avslutats, hos Kungl. Maj :t göra slutlig framställning i ämnet, innefattande bl. a. hemställan om beslut, att sällskapet Eugenialieminet skall för ändamålet avstå erforderlig del av det av sällskapet nu innehavda markområdet. Såsom kommissionen framhållit i skrivelse till styrelsen för sällskapet i februari 1949, föreligger här en nödfallssituation för karolinska sjukhuset, som icke synes kunna överkommas utan medverkan från sällskapets sida. Den föreslagna markupplåtelsen kommer icke att ske för något för sällskapet främmande ändamål. Det måste tvärtom för sällskapets verksamhet innebära en stor fördel, att i Eugeniahemmets grannskap ha tillgång till två moderna kliniker av just den art, varom här är fråga. En upplåtelse av mark av i det föregående angiven omfattning synes icke heller komma att medföra nagra ökade byggnadskostnader för Eugeniahemmet, enär någon bebyggelse av värde f. n. icke finnes inom det för upplåtelse aktuella området.

Byggnadskommittén understryker starkt angelägenheten av att Eugeniahemmets markområde i dess helhet reserveras för karolinska sjukhusets framtida utbyggande. Med hänsyn till de avsevärda investeringar, som gjorts

139 Kungl. Maj.ts proposition nr 135

i karolinska sjukhusets anläggningar, anser kommittén sig icke kunna stå till svars med att sjukhuset blottställes på markreservat för framtida utbyggnadsbehov.

Sällskapet Eugeniahemmet framhåller, att de byggnader, vilka icke omfattas av tidigare framställning från sällskapet, för en relativt ringa kostnad torde kunna anpassas för den fortsatta verksamheten. Någon allmän upprustning av dem synes under den närmaste tiden icke komma i fråga. Både köksavdelningen och värmecentralen är helt moderna och i gott skick.

Förslag av medicinalstyrelsen

Jag torde i detta sammanhang få anmäla viss byggnadsfråga angående uppförande och inredning av ny köksbyggnad in. in. vid kustsanatoriet Apelviken. I skrivelse den 23 december 1954 har medicinalstyrelsen hemställt, att statsbidrag för detta ändamål måtte utgå med högst 960 000 kr. Styrelsen anför.

Frågan om uppförande och inredning av ny köksbyggnad vid kustsanatoriet samt nedrivning av befintlig köksbyggnad och uppförande av en byggnad för kafé och butik därstädes jämte inredning av densamma har tidigare berörts i framställningar från medicinalstyrelsen den 28 februari 1947 och den 30 december 1953. I sistnämnda skrivelse har byggnadsföretaget kostnadsberäknats till 980 000 kr.

I propositionen nr 106/1954 förklarade sig departementschefen dela medicinalstyrelsens uppfattning angående angelägenheten av att en nj köksbyggnad vid Apelvikens kustsanatorium uppfördes men var icke da beredd att taga ställning till ett förslag om medelsanvisning för detta byggnadsföretag. Föreliggande ritningsförslag borde nämligen underkastas förnyad prövning och alla möjligheter till begränsningar och förenklingar i byggnadsprogrammet borde tillvaratagas. ....

Föreningen kustsanatoriet Apelviken har därefter till styrelsen ingivit reviderade ritningar till byggnadsföretaget samt ny utredning om kostnaderna, slutande å 960 000 kr. Byggnadsstyrelsen har framhållit, att en viss överarbetning även av dessa ritningar bör ske, varvid förmodligen en viss minskning av byggnadens volym kunde åstadkommas. Även en överarbetning av byggnadens yttre syntes önskvärd. Byggnadsstyrelsen har funnit kostnaden "för byggnadsföretaget väl lågt beräknad men ansett den vara tillräcklig, om vissa begränsningar i samband med en överarbetning kunde ske. Centrala sjukvårdsberedningen har instämt i byggnadsstyrelsens utlåtande och påpekat ytterligare några brister i ritningsförslaget.

Enligt medicinalstyrelsen är det med hänsyn till köksbyggnadens bristfälliga beskaffenhet synnerligen angeläget, att en ny köksbyggnad snarast uppföres. Styrelsen tillstyrker, att statsmedel anvisas för byggnadsföretaget, dock högst 960 000 kronor. En förutsättning för statsbidragets utgående bör vara, att ritningarna överarbetas med iakttagande av vad byggnadsstyrelsen och centrala sjukvårdsberedningen anfört.

Enligt styrelsen torde vissa byggnadsarbeten, kostnadsberäknade till 119 000 kr., kunna anstå till ett följande budgetår, nämligen kafé- och butiksbyggnaden, vissa målningsarbeten, ny transport- och rörkulvert samt vissa planeringsarbeten. För budgetåret 1955/56 skulle därför erfordras (960 000 — 119 000) 841 000 kr.

140 Kurtgl. Maj. ts proposition nr 135

Departementschefen

I sitt remissyttrande över vanförevårdsutredningens förslag har byggnadsstyrelsen uttalat, att definitiva förslag till byggnadsåtgärder vid de ombildade vanföreanstalterna ej kan upprättas förrän beslut fattats om den blivande verksamheten vid anstalterna.

Jag vill i fråga om Norrbackainstitutet uttala, att en allmän översyn av byggnadsbehoven vid institutet med utgångspunkt från vad jag i det föregående föreslagit nu bör komma till stånd genom byggnadsstyrelsens försorg samt i samråd med övriga berörda myndigheter och anstaltsledmngen i syfte att erhålla en rationell lösning av institutets byggnadsfråga. Med hänsyn till behovet av att få en överblick över de byggnadsfrågor, som kan äga samband med den föreslagna nya verksamheten vid Norrbackainstitutet, bör samråd tagas jämväl med direktionen för karolinska sjukhuset och kommittén för karolinska sjukhusets fortsatta utbyggande. Härvid bör jämväl frågan om den fortsatta dispositionen av den s. k. blindhemstomten på Norrbackaområdet upptagas till övervägande.

Före ett slutligt ställningstagande bör jämväl en översyn äga rum av de ifrågasatta byggnadsåtgärderna vid Norrbackainstitutets skolhem på Lidingö.

I fråga om Hälsingborgsanstalten har, såsom framgått av det föregående, olika meningar kommit till uttryck om lämpligheten av såväl att i framtiden bibehålla en ortopedisk klinik i Hälsingborg som att bibehålla den nuvarande vanföreanstalten i Hälsingborg. Jag har därför förklarat mig ämna medverka till att överläggningar kommer till stånd i denna sak liksom om vanförevårdens och den därmed sammanhängande arbetsvärdens ordnande i Skåne överhuvud. Något ställningstagande till de preliminära byggnadsförslagen rörande Hälsingborgsanstalten kan självfallet icke ske dessförinnan.

Även i fråga om Härnösandsanstalten har i remissyttrandena skilda meningar kommit till uttryck om dels förutsättningarna för sjukvårdshuvudmannens övertagande av den nuvarande ortopediska kliniken, dels förutsättningarna för nybyggnad av en ortopedisk klinik inom sjukvårdsområdet, dels ock frågan om förläggningen av ett arbetsvårdsinstitut vid eventuell nybyggnad. Samtliga dessa frågor torde behöva ytterligare övervägas före ett slutligt ställningstagande till frågan om byggnadsåtgärder vid den nuvarande anstalten.

I fråga om Göteborgsanstaltens byggnadsfråga vill jag erinra om att enligt Göteborgsföreningens remissyttrande Göteborgs stad deklarerat ett intresse av att övertaga, förutom klinikbyggnaden, även övriga byggnader vid anstalten. Göteborgsföreningen planerar i stället att upprätta förslag till eH helt nytt arbetsvårdsinstitut på av staden reserverat område. Med hänsyn härtill torde det få uppdragas åt den förutnämnda kommission, som skulle få i uppdrag att upptaga förhandlingar om ortopedklinikens

141 Kungl. Maj:ts proposition nr 135

övertagande av Göteborgs stad, att även till närmare övervägande upptaga de sålunda framförda förslagen om Göteborgsanstaltens överförande i Göteborgs stads ägo. Frågan om uppförande av ett nytt arbetsvårdsinstitut i Göteborg torde böra upptagas till prövning först sedan förhandlingarna avslutats.

Vad Eugeniahemmet angår, har jag i det föregående förordat, att staten påtager sig kostnadsansvaret för hemmets utbyggande till central spastikeranstalt. Ifrågavarande byggnadsarbeten har kostnadsberäknats till 450 000 kronor, vartill kommer 150 000 kronor för utrustning. Förslaget har tillstyrkts av bl. a. medicinalstyrelsen och centrala sjukvårdsberedningen. Även enligt min mening är det oundgängligen nödvändigt, att Eugeniahemmet, vars standard på grund av svag ekonomi ej kunnat upprätthållas i fråga om byggnader och utrustning, nu sättes i sådant skick, att hemmet kan tillfredsställande fylla sin nya funktion inom spastikervården. Invändningar mot alltför omfattande byggnadsarbeten vid hemmet har framförts av bl. a. direktionen för karolinska sjukhuset, kommittén för karolinska sjukhusets fortsatta utbyggande samt kommissionen för förhandlingar rörande karolinska sjukhusets utbyggande m. m. Dessa remissmyndigheter har framhållit angelägenheten av att Eugeniahemmets tomtområde för framtiden reserveras för karolinska sjukhusets behov, i första hand för förläggandet av de nervkliniker, som efter serafimerlasarettets överlåtande på Stockholms stad avsetts skola uppföras vid karolinska sjukhuset. Såsom framgår av det anförda har frågan om det framtida utnyttjandet av Eugeniahemmets område varit föremål för behandling vid 1951 års riksdag, varvid riksdagen uttalade, att markområdet borde reserveras för statliga ändamål, men att riksdagen icke vore beredd att biträda uppfattningen, att området i första hand borde tagas i anspråk för behov, som kunde uppstå i samband med karolinska sjukhusets fortsatta utbyggnad.

Utan att nu taga definitiv ställning till frågan om det framtida användandet av Eugeniahemmets markområde, vill jag framhålla, att jag av vad kommissionen för förhandlingar rörande karolinska sjukhusets utbyggande m. in. anfört blivit övertygad om att det torde bli nödvändigt att inom Norrbackaområdet söka finna utrymme för de ovannämnda nervklinikerna. Så vitt jag nu kan bedöma, torde en förläggning av klinikerna till närheten av karolinska sjukhusets psykiatriska klinik närmast komma ifråga. Härvid skulle eventuellt viss del av Eugeniahemmets område behöva tagas i anspråk för klinikerna. Hittills upprättade skissritningar för nervklinikerna utvisar emellertid, att deras uppförande icke skulle behöva inkräkta på Eugeniahemmets område i sadan utsträckning, att en om- och tillbyggnad av Eugeniahemmet enligt det framlagda förslaget skulle äventyras.

De av mig förordade byggnadsarbetena vid Eugeniahemmet innebär

142 Kungl. Maj:ts proposition nr 135

icke ny- eller ombyggnadsarbeten av sådan omfattning, att detta medför ett ställningstagande till frågan om Eugeniahemmets framtida förläggning, utan är närmast att betrakta som genomförandet av en sedan länge behövlig upprustning av hemmet, som f. n. fyller en viktig uppgift inom svensk vanförevård och som vid ett bifall till av mig framlagda förslag kommer att under den närmaste tiden få ökade möjligheter att fylla en central funktion inom landets spastikervård, där behovet av vårdplatser är mycket stort. Jag tillstyrker därför, att de föreslagna byggnadsarbetena vid Eugeniahenmiet kommer till stånd, och har intet att erinra mot de till 450 000 kronor beräknade kostnaderna. Jag föreslår emellertid, att kostnaderna fördelas på två budgetår, varvid för nästa budgetår torde böra an- ■\isas ett belopp av 375 000 kronor. Vad angår förslaget om anskaffande av utrustning har jag i och för sig intet att erinra men förordar, att centrala sjukvårdsberedningen får undersöka om icke kostnaderna för operation, röntgen och EEG-laboratorium skulle kunna nedbringas genom att Eugeniahemmet finge använda motsvarande resurser vid karolinska sjukhuset eller Norrbackainstitutet. För nästa budgetår torde av det äskade anslaget, 150 000 kronor, endast halva beloppet eller 75 000 kronor behöva ställas till förfogande. Sammanlagt bör alltså till byggnadsarbeten och upprustning vid Eugeniahemmet anvisas 450 000 kronor. För ändamålet torde å riksstaten böra uppföras ett särskilt anslag av reservationsanslags natur, benämnt Ombyggnad och utrustning av Eugeniahemmet.

Det föreslagna spastikerhemmet i Göteborg har kostnadsberäknats till 990 000 kr. Som jag förut framhållit, anser jag mig icke kunna föreslå, att medel för ändamålet anvisas redan för nästa budgetår. Jag förutsätter, att föreliggande skissritningar blir föremål för ytterligare bearbetning. För det fortsatta utredningsarbetet bör medel anvisas för nästa budgetår och jag förordar, att ett belopp av 30 000 kronor ställes till förfogande fiån ett för ändamålet uppfört reservationsanslag till Utredning rörande ett spastikerhem i Göteborg.

Beträffande slutligen medicinalstyrelsens hemställan om medelsanvisning för uppförande och inredning av ny köksbyggnad vid kustsanatoriet Apelviken har jag, såsom medicinalstyrelsen framhållit, i propositionen nr 106/1954 förklarat mig dela styrelsens uppfattning angående angelägenheten av att köksbvggnaden uppfördes. Jag ansåg mig emellertid icke kunna taga slutlig ställning till frågan om statsbidrag, förrän ritningarna underkastats förnyad prövning. Sådan prövning har nu skett, varvid byggnadsstyrelsen och centrala sjukvårdsberedningen framställt vissa erinringar. Dessa torde få beaktas vid den fortsatta planeringen, men synes icke vara av den art, att de bör hindra att nybyggnaden nu kommer till stånd. Enligt min mening är det nämligen synnerligen angeläget, att så sker på grund av den nuvarande köksbyggnadens bristfälliga beskaffenhet. Jag förordar därför, att statsbidrag beviljas föreningen kustsanatoriet

143 Kungl. Maj:ts proposition nr 135

Apelviken för utförande av de byggnadsarbeten, som omfattas av den av medicinalstyrelsen föreslagna första etappen. Den härför erforderliga medelstilldelningen, cirka 840 000 kronor, torde böra uppdelas på två budgetår. För nästa budgetår torde för arbetenas påbörjande ett belopp av 375 000 kronor ställas till förfogande. Medlen torde böra anvisas från anslaget till Bidrag till uppförande eller inrättande av tuberkulossjukvårdsanstalter. Då å detta anslag, vilket i statsverkspropositionen preliminärt uppförts med ett formellt belopp av 100 kronor, finnes en odisponerad reservation av omkring 400 000 kronor, och då jag i övrigt icke föreslår någon medelsanvisning för byggnadsarbeten vid tuberkuloss jukvårdsanstalterna, skulle anslaget för budgetåret 1955/56, såsom i statsverkspropositionen förordats, uppföras allenast med ett formellt belopp av 100 kronor. Såsom förutsättning för statsbidraget till föreningen kustsanatoriet Apelviken bör gälla, att byggnadsföretaget utföres i huvudsaklig överensstämmelse med nu föreliggande ritningar, sedan dessa överarbetats enligt byggnadsstyrelsens och centrala sjukvårdsberedningens anvisningar och därefter godkänts av medicinalstyrelsen.

Hemställan

Under åberopande av vad sålunda i skilda hänseenden anförts hemställer jag, att Kungl. Maj :t måtte föreslå riksdagen att

1) godkänna av mig i det föregående förordade förslag rörande den framtida organisationen och finansieringen av verksamheten vid vanföreanstalterna och Eugeniahemmet samt angående vården av normalbegåvade spastiska barn;

2) godkänna av mig föreslagna ändrade grunder för statsbidragen till stödjebandage och proteser m. m.; samt

3) för budgetåret 1955/56 under elfte huvudtiteln såsom reservationsanslag anvisa

a) till Ombyggnad och utrustning av Eugeniahemmet 450 000 kronor;

b) till Utredning rörande ett spastikerhem i Göteborg 30 000 kronor; samt

c) till Bidrag till uppförande eller inrättande av tuberkulossjukvårdsanstalter 100 kronor.

Med bifall till denna av statsrådets övriga ledamöter biträdda hemställan förordnar Hans Maj :t Konungen, att proposition av den lydelse bilaga till detta protokoll utvisar skall avlåtas till riksdagen.

Ur protokollet:

Åke Eklöf

144 Kungl. Maj.ts proposition nr 135

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Propositionens huvudsakliga innehåll.................................... 4

Inledning............................................................. 3

Allmän översikt över vanförevården och vården av partiellt arbetsföra...... 5

Vissa allmänna uppgifter........................................... 5

Vanföreanstalterna och Eugeniahemmet............................. 6

Andra samhällsåtgärder för vanföra och övriga grupper partiellt arbetsföra 12

Utredningen...................................................... 44

Vanförevårdens olika verksamhetsgrenar................................. 45

Den ortopediska specialistvården och eftervården av barnförlamningsfall.. 15

Allmän översikt................................................... 45

Tidigare reformförslag............................................. 18

Utredningens synpunkter och förslag................................ 22

Remissyttranden.................................................. 27

Departementschefen............................................... 33

Yrkesutbildningen och därmed sammanhängande verksamhet............ 39

Allmän översikt................................................... 39

Tidigare reformförslag............................................. 43

Utredningens synpunkter och förslag................................ 46

Remissyttranden.................................................. 51

Departementschefen............................................... 58

Skolundervisningen.................................................. 53

Allmän översikt................................................... 63

Tidigare reformförslag............................................. 67

Utredningens synpunkter och förslag............................... 69

Remissyttranden.................................................. 72

Departementschefen............................................... 74

Vård- och arbetshemsverksamheten................................... 78

Allmän översikt................................................... 78

Tidigare reformförslag............................................. 79

Utredningens synpunkter och förslag................................ 80

Remissyttranden.................................................. 81

Departementschefen............................................... 83

Kuratorsverksamheten och arbetscentralerna........................... 84

Allmän översikt................................................... 84

Tidigare reformförslag............................................. 85

Utredningens synpunkter och förslag................................ 85

Remissyttranden.................................................. 86

Departementschefen............................................... 89

Ortopediska och tekniska hjälpmedel m. m............................. 89

Allmän översikt................................................... 89

Tidigare reformförslag............................................. 91

Utredningens synpunkter och förslag................................ 93

Remissyttranden.................................................. 95

Departementschefen...............................................402

Kungl. Maj:ts proposition nr 135 145

De ombildade vanföreanstalternas ställning, finansiering och organisation.. 105

Huvudmannaskap.............................................105

Finansieringssystem............................................107

Administration och organisation.................................108

Remissyttranden.................................................. 111

Departementschefen...............................................115

Eugeniahemmet. Vården av normalbegåvade spastiska barn.............117

Eugeniahemmet...................................................117

Vården av normalbegåvade spastiska barn..........................118

Utredningens synpunkter och förslag................................120

Remissyttranden..................................................122

Departementschefen...............................................126

Byggnads- och lokalfrågor...........................................129

Allmän översikt...................................................129

Utredningens synpunkter och förslag................................133

Yttranden över utredningens förslag................................135

Förslag av medicinalstyrelsen.......................................139

Departementschefen...............................................140

Hemställan......................................................143

10—Biliang till riksdagens protokoll 11)55. 1 sand. Nr 135