Socialstyrelsens föreskrifter om ändring i föreskrifterna (SOSFS 2005:29) om utfärdande av intyg inom hälso- och sjukvården m.m.

3 kap.

5 kap.

SOSFS 2013:4

Socialstyrelsen får enligt 14 § förordningen (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård medge undantag från kravet på läkares legitimation. Verksamhetschefen ska ansöka om ett sådant undantag hos Socialstyrelsen.

8 kap.

10 kap.

SOSFS Bilaga 1

2013:4

Återställ formulär Skriv ut formulär

LÄKARINTYG

för utredning i ärende om anordnande av godmanskap

1

enligt 11 kap. 4 § föräldrabalken (FB) :

”Om någon på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller liknande förhållande behöver hjälp med att bevaka sin rätt, förvalta sin egendom eller sörja för sin person, skall rätten, om det behövs, besluta att anordna godmanskap för honom eller henne. Ett sådant beslut får inte meddelas utan samtycke av den för vilken godmanskap skall anordnas, om inte den enskildes tillstånd hindrar att hans eller hennes mening inhämtas. När rätten meddelar ett beslut enligt första stycket, skall rätten samtidigt förordna en god man att utföra uppdraget. Om en god man i något annat fall skall förordnas på grund av ett beslut enligt första stycket, skall förordnandet meddelas av överförmyndaren.”

Personuppgifter för den som intyget avser

Efternamn och förnamn Personnummer

Utdelningsadress Postnummer Postort

Yrke/titel Telefon (inkl. riktnr)

Folkbokföringsort Identiteten styrkt genom

Underlag för bedömningen

Nuvarande hälsotillstånd

1 Kompletterande bestämmelser finns i 11 kap. 17 § FB: ”Innan rätten anordnar förvaltarskap skall den inhämta läkarintyg eller annan likvärdig utredning om SOSFS 2013:4 Bilaga 1 (2013-05) den enskildes hälsotillstånd. Detta gäller även i ärenden om anordnande av godmanskap enligt 4 §, när den enskilde inte har lämnat sitt samtycke.” 1 (2)

Bilaga 1

Efternamn och förnamn Personnummer

Underlag för bedömningen (forts.)

Omständigheter som talar för att den enskilde behöver hjälp med att bevaka sin rätt, förvalta sin egendom eller sörja för sin person

Inför handläggningen i tingsrätten

Har den enskilde lämnat sitt skriftliga samtycke till anordnande av godmanskap? Ja Nej Om "ja" ska det skriftliga samtycket från den enskilde bifogas ansökan. Kan den enskilde höras muntligen utan att detta medför skada för honom eller henne? Ja Nej Är den enskildes tillstånd sådant att han/hon uppenbarligen inte förstår vad saken gäller?2 Ja Nej

Utlåtande

Jag intygar att jag efter utredning som innefattar personlig undersökning och med stöd av inhämtade uppgifter har funnit att

(Den enskildes namn) behöver hjälp med att bevaka sin rätt på grund av sjukdom förvalta sin egendom psykisk störning sörja för sin person försvagat hälsotillstånd liknande förhållande 2

Underskrift

Ort och datum Den legitimerade läkarens namnteckning

Den legitimerade läkarens efternamn och förnamn Befattning Tjänsteställe Utdelningsadress Postnummer Postort Telefon (inkl. riktnr) Faxnr E-post

2 Det ni har att bedöma är om den enskilde p.g.a. sitt tillstånd uppenbarligen inte förstår vad saken gäller. SOSFS 2013:4 Bilaga 1 (2013-05) Om det är er bedömning, ska frågan besvaras med "Ja",

2 (2)

SOSFS Bilaga 2

2013:4

Återställ formulär Skriv ut formulär

LÄKARINTYG

för utredning i ärende om anordnande av förvaltarskap

1

enligt 11 kap. 7 § föräldrabalken (FB) :

”Om någon som befinner sig i en sådan situation som anges i 4 § är ur stånd att vårda sig eller sin egendom, får rätten besluta att anordna förvaltarskap för honom eller henne. Förvaltarskap får dock inte anordnas, om det är tillräckligt att godmanskap anordnas eller att den enskilde på något annat, mindre ingripande sätt får hjälp. Förvaltaruppdraget skall anpassas till den enskildes behov i varje särskilt fall och får begränsas till att avse viss egendom eller angelägenhet eller egendom överstigande ett visst värde. Rätten får överlåta åt överförmyndaren att närmare bestämma uppdragets omfattning. När rätten meddelar ett beslut enligt första stycket, skall rätten samtidigt förordna en förvaltare att utföra uppdraget. Om en förvaltare i något annat fall skall förordnas på grund av ett beslut enligt första stycket, skall förordnandet meddelas av överförmyndaren.”

Personuppgifter för den som intyget avser

Efternamn och förnamn Personnummer

Utdelningsadress Postnummer Postort

Yrke/titel Telefon (inkl. riktnr)

Folkbokföringsort Identiteten styrkt genom

Underlag för bedömningen

Nuvarande hälsotillstånd

1 Kompletterande bestämmelser finns i 11 kap. 17 § FB: ”Innan rätten anordnar förvaltarskap skall den inhämta läkarintyg eller annan likvärdig utredning om den enskildes hälsotillstånd. Detta gäller även i ärenden om anordnande av godmanskap enligt 4 §, när den enskilde inte har lämnat sitt samtycke.” SOSFS 2013:4 Bilaga 2 (2013-05) 1 (2)

Bilaga 2

Efternamn och förnamn Personnummer

Underlag för bedömningen (forts.)

Omständigheter som medför att den enskilde är ur stånd att vårda sig eller sin egendom

Inför handläggningen i tingsrätten

Kan den enskilde höras muntligen utan att detta medför skada för honom eller henne? Ja Nej Är den enskildes tillstånd sådant att han/hon uppenbarligen inte förstår vad saken gäller? Ja Nej

Utlåtande

Jag intygar att jag efter utredning som innefattar personlig undersökning och med stöd av inhämtade uppgifter har funnit att (Den enskildes namn) är ur stånd att vårda sig på grund av sjukdom sin egendom psykisk störning försvagat hälsotillstånd liknande förhållande

Underskrift

Ort och datum Den legitimerade läkarens namnteckning

Den legitimerade läkarens efternamn och förnamn Befattning Tjänsteställe Utdelningsadress Postnummer Postort Telefon (inkl. riktnr) Faxnr E-post SOSFS 2013:4 Bilaga 2 (2013-05)

2 (2)

SOSFS Bilaga 3

2013:4

Återställ formulär Skriv ut formulär

Var dödsbeviset utfärdas (klinik, mottagning etc. samt adress, telefonnr och ev. telefaxnr) DÖDSBEVIS

➊

Personuppgifter (efter- och förnamn, adress) ➊➋

Den avlidnes personnummer (12 siffror) ➌

För barn under 7 dygn anges ålder Dödsdatum Datum (8 siffror) år, mån, dag Klockslag (t.ex. 06:20) Dödfött Under 24 tim 24 tim t.o.m. 6 dygn Säkert Sannolikt : Typ av dödsplats ➍ Sjukhus Sjukhem eller särskilt boende Privat bostad Annan/okänd Dödsort ➎ Bar den döde något implantat som kan explodera? ➏ Ja, och det har avlägsnats Ja, men det har inte avlägsnats Nej Finns skäl för polisanmälan (yttre påverkan m.m.)? Har yttre undersökning gjorts? datum (8 siffror) år, mån, dag Ja, polisen ska genast kontaktas Nej (sjukdom) Ja Nej, senast undersökt före döden

UNDERSKRIFT AV UTFÄRDANDE LÄKARE

Ort Datum (8 siffror) år, mån, dag Läkarens namnteckning

Tjänsteställe Telefonnr (inkl. riktnr) Namnförtydligande Befattning

Hur man fyller i blanketten

➊ För klinik- och personuppgifter kan tydliga avtryck med stämpel- vicehus med tillgång till vård- och omsorgspersonal, gruppbobrickor godtas. enden, gruppbostäder, institutioner etc. För dödfött barn eller barn som avlidit inom 28 dygn efter födseln – Privat bostad: utesluter sådant eget boende som ingår i föregå- ➋ ende kategori. ska inte stämpelbricka användas. Ange kön och eventuellt namn. Ange dessutom moderns personnummer, namn och adress. ➎ Ange kommun där dödsfallet inträffade eller om dödsplatsen är ➌ Den avlidnes personnummer måste fyllas i, även för barn som av- okänd den kommun där den döda kroppen anträffades. lidit inom 28 dygn efter födseln. Ange födelsedatum, om person- ➏ För att tillåta kremering kräver krematorierna regelmässigt att imnummer inte finns. plantat som kan explodera har avlägsnats. Exempel på explosiva ➍ Typ av dödsplats implantat är hjärtstimulatorer, defibrillatorer, insulin- och infusions- – Sjukhus: Vårdinrättning för sluten vård pumpar. – Sjukhem eller särskilt boende: innefattar äldrebostäder och ser-

Polismyndighetens TILLSTÅND till gravsättning eller kremering

Polismyndigheten i Namnteckning

Datum Dnr Namnförtydligande

Polismyndigheten sänder dödsbeviset med tillståndet till det lokala skattekontoret

SOSFS 2013:4 Bilaga 3 (2013-05)

1 (2)

Bilaga 3

Information

I begravningslagen (1990:1144), begravningsförordningen (1990:1147) Innan dödsbevisetutfärdas, skaenläkare göraennoggrann yttreunoch i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1996:29) dersökning av kroppen om det inte står klart att rättsmedicinsk under- Vissa åtgärder inom hälso- och sjukvården vid dödsfall finns bestämmel- sökningskagöras. Denyttreundersökningen fårockså underlåtas om ser om vilka åtgärder som ska vidtas vid dödsfall. en läkare har undersökt den döde så kort tid före dödsfallet att det föreligger ett tillförlitligt underlag för att utesluta att det kan finnas skäl för en Dödsbeviset skautfärdas av den läkare som har konstaterat dödsfallet rättsmedicinsk undersökning (15 § begravningsförordningen). (15 § begravningsförordningen). Den läkare som utfärdar dödsbeviset får inte vara make, barn, förälder, syskon eller på något annat sätt när- Denyttreundersökningen skasärskiltinriktaspåfråganomdetkanfinnas stående till den avlidne (4 kap. 2 § begravningslagen). skälför polisanmälan.Omdetkanske, ska kroppens läge inspekteras. Vidare skahela hudytan,ögonens bindehinnor,öron-ochnäsöppningarna Dödsbeviset skalämnas till detlokala skattekontoretsenastförsta var- samt munhålan undersökas.Vidundersökningen skaockså, om detta dagen efter det att dödsfallet konstaterades (4 kap. 3 § begravningsla- inte är känt för läkaren, efterforskas om den avlidne bar något explosivt gen och 15 § begravningsförordningen). implantat (SOSFS 1996:29, avsnitt 8). Om implantatet inte är avlägsnat Polisanmälan ska göras snarast möjligt om förhållandena vid dödsfallet vid tidpunkten för utfärdande av dödsbeviset, skaläkaren underrätta är sådana att det kan finnas skäl för en rättsmedicinsk undersökning. skattekontoret så snart det har avlägsnats (SOSFS 1996:29, avsnitt 7). Dödsbeviset skadå i stället utan dröjsmål lämnas till polismyndigheten Den läkare som har utfärdat dödsbeviset ska även ansvara för att (4 kap. 4 § begravningslagen). dödsorsaksintyget utfärdas.När den läkare som har utfärdat dödsbe- Polisanmälan ska göras: viset begär det, är den läkare som har vårdat den avlidne för den sjukdom eller det tillstånd som ledde till dödsfallet skyldig att utfärda dödsor- 1. När dödsfallet har eller kan ha orsakats av yttre påverkan (skada saksintyget (16 § begravningsförordningen). eller förgiftning) och alltså inte enbart av sjukdom, dvs. av någon annan person, olycksfall eller självmord. Den läkare som har utfärdat dödsbevisetskabehålla entydligt läsbar kopia av handlingen. Kopian ska behandlas som en journalhandling 2. När det är svårt att avgöra om dödsfallet har orsakats av yttre på- (SOSFS 1996:29, avsnitt 4.3, jämförd med 5 § patientjournallagen verkan. Detta gäller (1985:562)). – när någon anträffas död och tidigare sjukdomsbild inte kan förklara dödsfallet, dvs. vid helt oväntade dödsfall hos både barn Om en rättsmedicinsk undersökning har gjorts, svarar Rättsmedicinal- – bl.a. vid plötslig spädbarnsdöd – och vuxna när det finns an- verket för att dödsorsaksintyget utfärdas och sänds in (16 § begravningsledning till tveksamhet om dödsfallet har naturliga orsaker, förordningen).

– när en missbrukare anträffas död, – vid framskriden förruttnelse.

3. När dödsfallet kan misstänkas ha samband med fel eller försummelse inom hälso- och sjukvården.

4. När den döde inte har kunnat identifieras.

(SOSFS 1996:29, avsnitt 5)

SOSFS 2013:4 Bilaga 3 (2013-05)

2 (2)

SOSFS Bilaga 4

2013:4

Återställ formulär Skriv ut formulär

Var dödsorsaksintyget utfärdas (klinik, mottagning etc. samt adress, telefonnr och ev. telefaxnr) DÖDSORSAKSINTYG

➊

Personuppgifter (efter- och förnamn, adress) ➊➋

Den avlidnes personnummer (12 siffror) ➌

För barn under 7 dygn anges ålder Dödsdatum Datum (8 siffror) år, mån, dag Klockslag (t.ex. 06:20) Dödfött Under 24 tim 24 tim t.o.m. 6 dygn Säkert Sannolikt : Typ av dödsplats ➍ Sjukhus Sjukhem eller särskilt boende Privat bostad Annan/okänd

LÄKARENS UTLÅTANDE OM DÖDSORSAKEN Intyget ersätter ett tidigare utfärdat

I Det sjukdoms- eller skadeförlopp som lett till döden ➀

Den terminala dödsorsaken var Ungefärlig debut eller varaktighet

A

som var en följd av Ungefärlig debut eller varaktighet

B

som i sin tur var en följd av Ungefärlig debut eller varaktighet

C

som i sin tur var en följd av Ungefärlig debut eller varaktighet

D

II Andra sjukdomar och skador som bidragit till dödsfallet (ange även ungefärlig debut eller varaktighet) ➁

Dödsorsaksuppgifterna grundas på

Klinisk obduktion ➂ Undersökning före döden Yttre likbesiktning Rättsmedicinsk obduktion Rättsmedicinsk likbesiktning Opererad inom 4 veckor före döden ➃ Operationsdatum (8 siffror) Tillstånd som föranledde ingreppet Ja Nej Uppgift saknas Vid missbruksrelaterat dödsfall, ange typ av drog/droger ➄ Alkohol Läkemedel Narkotika Annat, ange vad: Vid skada/förgiftning, ange orsak och eventuell avsikt ➅ Datum för skada/förgiftning Avsiktligt Avsiktligt tillfogad Olycksfall självtillfogad av annan Oklart om avsikt förelegat Kort beskrivning av hur skadan/förgiftningen uppkommit ➆

Plats för skadehändelsen ➇ Bostad/ Skola, offentlig lokal, Idrotts-/motions- Lantbruk/ bostadsområde institutionsområde anläggning Gata/väg industriområde Annan/okänd

Aktivitet vid skadetillfället

Idrott/motion Fritidsverksamhet/lek Förvärvsarbete Utbildning Annan/okänd

UNDERSKRIFT AV UTFÄRDANDE LÄKARE

Ort Datum (8 siffror) år, mån, dag Läkarens namnteckning SOSFS 2013:4 Bilaga 4 (2013-05) Tjänsteställe Telefonnr (inkl. riktnr) Namnförtydligande Befattning

Bilaga 4

Hur man fyller i blanketten

➊ För klinik- och personuppgifter kan tydliga avtryck med stämpel- För hjärtsvikt och lunginflammation anges eventuella bakomliggbrickor godtas. ande tillstånd, t.ex. – rad A: hjärtsvikt; rad B: lårbensbrott, ➋ För dödfött barn eller barn som avlidit inom 28 dygn efter födseln ska inte stämpelbricka användas. Ange kön och eventuellt namn. – rad A: lunginflammation; rad B: influensa. Ange dessutom moderns personnummer, namn och adress. Socialstyrelsen begär ofta komplettering av dödsorsaksintyg som ➌ Den avlidnes personnummer måste fyllas i, även för barn som av- verkar ofullständigt ifyllda. Ange därför tydligt om någon uppgift lidit inom 28 dygn efter födseln. Ange födelsedatum, om person- inte kan lämnas, t.ex. nummer inte finns. – rad A: hjärtsvikt, rad B: okänt (patienten avböjde utredning). ➍ Typ av dödsplats ➁ Sjukdomarna anges i rangordning efter den betydelse de haft för – Sjukhus: Vårdinrättning för sluten vård dödsfallet, med den allvarligaste sjukdomen först. Ange tlllståndens debut eller varaktighet inom parentes efter varje diagnos. – Sjukhem eller särskilt boende: innefattar äldrebostäder och servicehus med tillgång till vård- och omsorgspersonal, gruppbo- ➂ Om obduktion görs, fylls inte uppgifterna om dödsorsaken i förrän enden, gruppbostäder, institutioner etc. obduktionsresultatet föreligger. – Privat bostad: utesluter sådant eget boende som ingår i föregå- ➃ Som operation räknas åtgärder enligt Socialstyrelsens ”Klassifikaende kategori. tion av kirurgiska åtgärder 1997”. ➀ Uppgifter om dödsorsak används huvudsakligen i medicinsk forsk- ➄ Ett dödsfall anses vara missbruksrelaterat om drogmissbruk uppenning. Ange därför diagnosen så specifikt som möjligt. Undvik förkort- barligen framkallat eller bidragit till dödsfallet, t.ex. genom akut förningar. Skriv inte kodnummer. Uppgifter om debut eller varaktighet giftning, beteenderubbningar eller långtidsskador. är mycket väsentliga för en korrekt klassificering av dödsorsaken. Vid missbruk av narkotiska läkemedel upptagna i FASS väljs al- Ange för ternativet ”läkemedel”. Vid missbruk av preparat som normalt inte – tumör: malign, benign samt primärtumörens läge, har medicinsk användning, t.ex. amfetamin, väljs alternativet ”narkotika”. Flera rutor kan fyllas i, t.ex. vid blandmissbruk. – diabetes mellitus: typ och komplikationer, ➅ Välj det alternativ som är mest sannolikt även om omständigheter- – njursjukdomar: komplikationer (t.ex. hypertoni), etiologi till njursvikt. na inte är klarlagda. Alternativet ”Oklart om avsikt förelegat” väljs endast om man inte kan avgöra om olycksfall eller avsiktligt till- Ange det sjukdoms- eller skadeförlopp som haft störst betydelse för fogad skada är det mest sannolika uppkomstsättet. dödsfallet. Skriv en diagnos per rad och ange debut eller varaktig- ➆ Ange för het. – trafikolycka: om den döde var t.ex. förare, passagerare eller Om förloppet kan beskrivas med en enda diagnos anges denna fotgängare och vilka typer av fordon som var inblandade (perpå rad A. Rad B–D lämnas då tomma. Krävs flera diagnoser för sonbil, lastbil, motorcykel etc.), att beskriva förloppet skrivs den terminala dödsorsaken på rad A. – förgiftning: vilken eller vilka substanser, Det eller de tillstånd som ledde fram till den terminala dödsorsaken skrivs på raderna nedanför. Det tillstånd som inledde förlop- – fall: t.ex. i trappa, från stege, halkat på mattkant, pet skrivs nederst, så att det bildas en kedja av orsaker och – drunkning: naturlig eller konstgjord vattensamling (t.ex. vatkomplikationer från det inledande tillståndet på den nedersta ra- tendrag, sjö, brunn, badkar), fall ned i vatten (t.ex. genom den upp till den terminala dödsorsaken på rad A. Akuta patologis- brunnslock) eller på annat sätt (fått kramp under simtur). ka förlopp kan ingå i en sådan kedja men också att ett tidigare tillstånd berett vägen för ett senare, t.ex. genom vävnadsskador ➇ För definition av plats och aktivitet vid skadetillfället hänvisas till aveller funktionsnedsättning. snitten om plats- och aktivitetskoder i ”Kapitel XX” i Socialstyrelsens ”Klassifikationer av sjukdomar och hälsoproblem 1997”.

Information

I begravningslagen (1990:1144), begravningsförordningen (1990:1147) Den läkare som har utfärdat dödsorsaksintyget ska behålla en tydligt och i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1996:29) läsbarkopiaavhandlingen.Kopianskabehandlassom en journalhand- Vissa åtgärder inom hälso- och sjukvården vid dödsfall finns bestämmel- ling (SOSFS 1996:29, avsnitt 4.3, jämförd med 5 § patientjournallagen ser om vilka åtgärder som ska vidtas vid dödsfall. (1985:562)).

Denläkaresom harutfärdat dödsbevisetskaäven ansvara för att döds- Om en rättsmedicinsk undersökning har gjorts, svarar Rättsmedicinalorsaksintyget utfärdas. När den läkare som har utfärdat dödsbeviset be- verket för att dödsorsaksintyget utfärdas och sänds in (16 § begravningsgär det, är den läkare som har vårdat den avlidne för den sjukdom eller förordningen). det tillstånd som ledde till dödsfallet skyldig att utfärda dödsorsaksintyget (16 § begravningsförordningen). Den läkare som utfärdar dödsorsaksin- Om polismyndigheten beslutar att någon rättsmedicinsk undersökning tyget får inte vara make, barn, förälder, syskon eller på något annat sätt inteskagöras, skamyndighetenunderrättadenläkaresomharlämnat närstående till den avlidne (4 kap. 2 § begravningslagen). dödsbeviset om detta (4 kap. 4 § begravningslagen). Den läkare som har lämnat dödsbeviset ansvarar då för att dödsorsaksintyget utfärdas och Dödsorsaksintyget ska sändas in till Dödsorsaksstatistiken, Social- kan från polisen få sådana uppgifter som behövs för intyget, t.ex. uppstyrelsen, 106 30 Stockholm,inom tre veckor från det att dödsbeviset gifter om omständigheterna vid dödsfallet (SOSFS 1996:29, avsnitt 9.3). utfärdades. Om tidsgränsen tre veckor undantagsvis behöver överskridas,skaSocialstyrelsenskriftligenunderrättasom förseningenochskälen för denna (16 § begravningsförordningen).

SOSFS 2013:4 Bilaga 4 (2013-05)

2 (2)

SOSFS Bilaga 5

2013:4

Återställ formulär Skriv ut formulär

VÅRDINTYG

enligt 4 och 11 §§ lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård och 5 § lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård

Detta intyg avser

Den undersökte

Efternamn och förnamn Personnummer Utdelningsadress Postnummer Postort Folkbokföringsort Identiteten styrkt genom

Läkarens redogörelse för de omständigheter som föranleder vårdbehovet

ANAMNES BAKGRUND

Ange relevanta uppgifter för bedömning av vårdbehovet, t.ex. tidigare ohälsa och vård samt sociala förhållanden

SOSFS 2013:4 Bilaga 5 (2013-05)

1 (4)

Bilaga 5

Den undersökte

Efternamn och förnamn Personnummer

ANAMNES NUVARANDE TILLSTÅND

(forts.) Redogör för den psykiska störningen, dess utveckling och huvudsymtom enligt den undersöktes och/eller andra personers beskrivning (om andra personer lämnat uppgifter, anges detta). Ange de förhållanden som nödvändiggör intagning på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård

STATUS SOMATISKT

Redovisa resultatet av den somatiska undersökningen

PSYKISKT

Ange vid undersökningen iakttagna avvikelser som är av betydelse för bedömningen av vårdbehov och diagnos, t.ex. vakenhetsgrad, orientering, uppträdande, tal, sinnesstämning, minne, förvirring, tankeförlopp, tankestörningar, hallucinationer, vanföreställningar, självmordstankar och/eller självmordsplaner. Ange även den undersöktes insikt om behov av vård och stöd

SOSFS 2013:4 Bilaga 5 (2013-05)

2 (4)

SOSFS Bilaga 5

2013:4

Den undersökte

Efternamn och förnamn Personnummer

SAMMAN- De uppgifter och iakttagelser som ligger till grund för läkarens bedömning om förutsättningarna för tvångsvård. FATTNING Avser vårdintyget 4 eller 11 § lagen om psykiatrisk tvångsvård skall förutsättningarna redovisas under 1, 2a och 3 samt även under 4 om vårdintyget avser 11 §. 1) Den undersökte lider av allvarlig psykisk störning p.g.a.:

2 a) Den undersökte är i oundgängligt behov av kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård och går inte att behandla i öppenvård (t.ex. i hemmet, i särskilda boendeformer, på behandlingshem eller på en sjukvårdinrättning för somatisk vård) p.g.a.:

2 b) Den undersökte är i behov av rättspsykiatrisk vård och går inte att behandla där denne nu är frihetsberövad (häkte, särskilt ungdomshem eller kriminalvårdsanstalt) p.g.a.:

3) Den undersökte har följande inställning till erbjuden vård:

4) Den undersökte kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon annan p.g.a.:

SOSFS 2013:4 Bilaga 5 (2013-05)

3 (4)

Bilaga 5

Den undersökte

Efternamn och förnamn Personnummer

Intygsutfärdande läkarens utlåtande

Jag intygar att jäv enligt 11 och 12 §§ förvaltningslagen (1986:223)1 inte föreligger och att jag av iakttagelser vid den personliga undersökningen funnit att det finns sannolika skäl för att förutsättningarna för tvångsvård är uppfyllda. Ort och datum Den legitimerade läkarens namnteckning

Den legitimerade läkarens efternamn och förnamn Befattning

Har svensk legitimation Har inte legitimation, men Socialstyrelsens dispens att utfärda vårdintyg Tjänsteställe

Utdelningsadress Postnummer Postort

Telefon (inkl. riktnr) Faxnr E-post

1 Bestämmelserna har följande lydelse: ”Den som skall handlägga ett ärende är jävig 1. om saken angår honom själv eller hans maka, förälder, 4. om han har fört talan som ombud eller mot ersättning barn eller syskon eller någon annan närstående eller om biträtt någon i saken, eller ärendets utgång kan väntas medföra synnerlig nytta eller skada för honom själv eller någon närstående, 5. om det i övrigt finns någon särskild omständighet som är ägnad att rubba förtroendet till hans opartiskhet i ärendet. 2. om han eller någon närstående är ställföreträdare för den som saken angår eller för någon som kan vänta Från jäv bortses när frågan om opartiskhet uppenbarligen saksynnerlig nytta eller skada av ärendets utgång, nar betydelse.” 3. om ärendet har väckts hos myndigheten genom överklagande eller underställning av en annan myndighets beslut eller på grund av tillsyn över en annan myndighet och han tidigare hos den andra myndigheten har deltagit i den slutliga handläggningen av ett ärende som rör saken,

SOSFS 2013:4 Bilaga 5 (2013-05)

4 (4)

SOSFS Bilaga 6

2013:4

Återställ formulär Skriv ut formulär

LÄKARINTYG

för utredning i ärende enligt lagen (1994:261) om fullmaktsanställning

Till Statens ansvarsnämnd

Denna blankett ska användas av läkare som Socialstyrelsen på begäran Enligt 11 § lagen (1994:261) om fullmaktsanställning får beslutas att en av Statens ansvarsnämnd utser enligt 17 § anställningsförordningen arbetstagare ska undersökas av läkare som anvisas honom, om arbets- (1994:373) för att utföra läkarundersökning av arbetstagare som är anställ- tagaren inte fullgör sina arbetsuppgifter tillfredsställande och det är sannoda med fullmakt hos myndighet under regeringen. likt att den bristande arbetsförmågan beror på sjukdom eller något jämförligt förhållande.

Personuppgifter för den som intyget avser

Efternamn och förnamn Personnummer Utdelningsadress Telefon (inkl. riktnr) Postnummer Postort Yrke/titel Arbetsgivare (namn, utdelningsadress, postnr och postort) Folkbokföringsort Identiteten styrkt genom

Underlag för bedömningen

Anamnes

Nuvarande hälsotillstånd

SOSFS 2013:4 Bilaga 6 (2013-05)

1 (2)

Bilaga 6

Efternamn och förnamn Personnummer

Underlag för bedömningen (forts.)

Omständigheter som talar för att den undersökte på grund av förlust av eller nedsättning i arbetsförmågan som beror av sjukdom är för framtiden oförmögen att fullgöra sina arbetsuppgifter i fullmaktsanställningen tillfredsställande (jfr 6 § första stycket 1 lagen om fullmaktsanställning)

Utlåtande

Jag intygar att jag i förhållande till den undersökte har en oberoende ställning och att jag efter utredning som innefattar personlig undersökning och med stöd av inhämtade uppgifter har funnit att (Den undersöktes namn) på grund av förlust av eller nedsättning i arbetsförmågan som beror av sjukdom är är inte för framtiden oförmögen att fullgöra sina arbetsuppgifter i sin fullmaktsanställning tillfredsställande.

Underskrift

Ort och datum Den legitimerade läkarens namnteckning

Den legitimerade läkarens efternamn och förnamn Befattning Tjänsteställe Utdelningsadress Postnummer Postort Telefon (inkl. riktnr) Faxnr E-post

SOSFS 2013:4 Bilaga 6 (2013-05)

2 (2)