Bilagor till Medicinalstyrelsens utredning om Den öppna läkarvården i riket.

National Library of Sweden

Denna bok digitaliserades på Kungl. biblioteket år 2012

-*

(

STATENS OFFENTLIGA UTREDNINGAR 1948:24 INRIKESDEPARTEMENTET

BILAGOR TILL

MEDICINALSTYRELSENS UTREDNING OM

DEN ÖPPNA LÄKARVÅRDEN I RIKET

S T O C K H O L M 1 9

Statens offentliga utredningar 1948 Kronologisk

1. B e t ä n k a n d e m e d förslag r ö r a n d e organisation och avlöningsförhållanden m . m . v i d lantmäteristyrelsen och länslantmäterikontoren. I d u n . 120 s. J o . 2. B e t ä n k a n d e m e d u t r e d n i n g och förslag r ö r a n d e organisationen a v v e r k s a m h e t e n för j o r d b r u k e t s y t t r e och inre rationalisering. I d u n . 220 s. J o . 3. B e t ä n k a n d e m e d förslag till ä n d r a d b u t i k s t ä n g ningslagstiftning. Norstedt. 148 s. I. 4. Markutredningen. 1. B e t ä n k a n d e m e d förslag till vissa ändringar i expropriationslagstiftningen. Marcus. 169 s. J u . 5. Trädgårdsundervisningen. Norstedt. 200 s. J o . 6. Elkraftutredningens redogörelse n r 2:6—7. R e d o görelse för detalj distributörerna samt deras r å kraftkostnader och priser v i d distribution a v e l e k trisk kraft. Jönköpings l ä n och Kronobergs län. Beckman. 75 s. K. 7. P a r l a m e n t a r i s k a undersökningskommissionen a n gående flyktingärenden och säkerhetstjänst. 3. B e t ä n k a n d e angående säkerhetstjänstens verksamhet. Norstedt. 490 s., 1 p l . I. 8. B e t ä n k a n d e m e d förslag till n y Kungl. Maj :ts förordning angående explosiva varor m . m . N o r stedt. 231 s. H. 9. B e t ä n k a n d e rörande Sveriges smalspåriga j ä r n v ä gar. Del 3 . Smalspåriga j ä r n v ä g a r i Östra Småland och Östergötland. I d u n . 243 s. K. 10. B e t ä n k a n d e angående s k ä r g å r d s t r a f i k e n . m . m . V. Petterson. 424 s. K. 11. Kommitténs för partiellt arbetsföra b e t ä n k a n d e . 4. Förslag angående partiellt arbetsföras anställ-

förteckning

n i n g i allmän tjänst. Katalog och Tidskriftstryck. 132 s. S. 12. Statens trädgårdsförsök. Norstedt. 75 s. J o . 13. B e t ä n k a n d e angående statens järnvägars organisation. Del 1. Den centrala ledningen. Katalog och Tidskriftstryck. 55 s. K. 14. D e n öppna l ä k a r v å r d e n i riket. Idun. 411 s. I. 15. Elkraftutredningens redogörelse n r 2 : 1 6 . Redogörelse för detalj distributörerna samt deras r å kraftkostnader och priser vid distribution a v elektrisk kraft. Skaraborgs l ä n . Beckman. 48 s. K. 16. Förslag till sjöarbetstidslag. Haeggström. 101 s. H. 17. B e t ä n k a n d e angående utbildning av sjuksköterskor och a n n a n sjukvårdspersonal. 1. Kihlström. 228 s. I. 18. B e t ä n k a n d e rörande vägnämndernas och länsvägn ä m n d e r n a s arbetsuppgifter m. m. Beckman. 56 s. K. 19. D e n svenska spritfabrikationen och dess avsättningsförhållanden. Marcus. 95 s. F i . 20. B e t ä n k a n d e m e d förslag till åtgärder för höjande av trafiksäkerheten. Kihlström. 413 s. K. 21. B e t ä n k a n d e m e d förslag till planering och u t r u s t ning a v militära matinrättningar. Kihlström. 80 s. Fö. 22. 1944 å r s allmänna skattekommitté. 2. B e t ä n k a n d e m e d förslag till ä n d r a d e bestämmelser angående beskattning a v livförsäkringsanstalter och livförsäkringstagare m . m . Marcus. 227 s. F i . . 23. B e t ä n k a n d e m e d förslag till lag o m n y k t e r h e t s v å r d m . m . Marcus. 334 s., 6 pl. I. 24. Bilagor till medicinalstyrelsens u t r e d n i n g om d e n öppna l ä k a r v å r d e n i riket. Idun. 394 s. I.

Anm. O m särskild t r y c k o r t ej angives, ä r t r y c k o r t e n Stockholm. Bokstäverna m e d fetstil utgöra begynnelsebokstäverna till d e t d e p a r t e m e n t , u n d e r vilket u t r e d n i n g e n avgivits, t. e x . E. = ecklesiastikdepartementet. J o . = j ordbruksdepartementet.

STATENS OFFENTLIGA

U T R E D N I N G A R 1 9 4 8 : 24

INRIKESDEPARTEMENTET

BILAGOR TILL

MEDICINALSTYRELSENS UTREDNING OM

DEN ÖPPNA LÄKARVÅRDEN I RIKET

STOCKHOLM

1948 IDUNS TRYCKERI AKTIEBOLAG, ESSELTE AB 716110

,^BL'Ox

w

INNEHÅLLSFÖRTECKNING Skrivelse till Herr Statsrådet och chefen för inrikesdepartementet

5 Öppen sjukvård vid anstalter 1. Intryck från utredningsmännens studieresor 1944

7 t

Poliklin ikvåsendet 2. Redogörelse för poliklinikväsendets utveckling i Stockholm av M. Thylén (1946) 3. Uppgifter rörande akademiska sjukhusets polikliniker i Uppsala av Fr. Berg (1946) 4. Utredning angående poliklinikväsendet i Sverige, avgiven av Sveriges läkarförbunds polikliniksakkunnige år 1943 (referat) 5. Bestämmelser angående avgifter för poliklinisk vård vid akademiska sjukhuset i Uppsala, utfärdade år 1944 6. Bestämmelser om taxor, gällande för den polikliniska verksamheten vid Lunds lasarett, godkända år 1925

61 78

80 Annan öppen mottagning på sjukhus 7. Undersökning angående den öppna sjukhusvården genom enkät till chefläkare vid lasarett och sjukstugor, december 1943 82 8. Den öppna sjukvårdens lokaler å sjukvårdsinrättningar, skrivelse från centrala sjukvårdsberedningen år 1946 •• H 7 9. Några författningsbestämmelser och -förslag rörande öppen vård vid 122 sjukhus 1901—1940 10. Promemoria angående förvaltningsutskottens y t t r a n d e rörande eventuell reglering av mottagningarna för öppen sjukvård vid landstingens inrättningar, uppgjord i svenska landstingsförbundets kansli år 1938 •„• 1 3 6 11. Förslag angående reglering a v sjukhusläkarnas mottagningar för öppen sjukvård å lasaretten. Utdrag ur meddelanden från svenska 144 landstingsförbundets byrå, nr 2 år 1939 12. Förslag till överenskommelse mellan svenska lasarettsläkarföreningen och Sylf om arbets- och inkomstfördelningen på lasaretten, år 1943 147 13 a. Överenskommelse mellan landstingens centrala lönenämnd och Sveriges läkarförbund angående undejläkarnas anställnings- och avlö1 5 3 ningsförhållanden, år 1944 13b. Utdrag ur tjänstereglemente för landstingens befattningshavare, år 1947 1 5 7 14. Överenskommelse mellan landstingens centrala lönenämnd och svenska lasarettsläkarföreningen angående mottagningar för öppen sjukvård 182 å lasarett, år 1945 15. Medicinalstyrelsens protokoll den 1 november 1945 angående godkännande av taxa för öppen vård vid lasarettet i Visby 193 öppen psykisk vård 16. Undersökning angående den öppna psykiska vården genom enkät till sinnessjukhusens läkare j ä m t e vissa andra psykiatriker, våren 1946 195-

4 Öppen sjukvård utanför anstalter 17. Undersökning angående den av provinsialläkare meddelade öppna hälso- och sjukvården genom enkät till dessa läkare, våren 1944 . . 212 18. Protokoll och promemoria rörande allmänläkarens arbetsområde ur svenska provinsialläkarföreningens synpunkt 227 19. Undersökning angående den av stadsläkare jämte övriga kommunalt anställda läkare meddelade öppna hälso- och sjukvården genom enkät till dessa läkare, våren 1945 238 20. Protokoll rörande stadsläkarorganisationen 249 21. Undersökning angående den av vissa verks- och industriläkare meddelade öppna sjukvården, enkät 1944 251 22. Exempel på anställnings- och avlöningsförhållanden för kommunalt anställda läkare 254 23. Uppgifter om de privatpraktiserande läkarna 261 a) de privatpraktiserande läkarnas sociala förhållanden, promemoria upprättad av de privatpraktiserande läkarnas förening och baserad på en av S. Ahlberg 1941—1943 verkställd statistisk utredning (transumt) 261 b) jämförelse mellan tjänsteläkares och privatpraktiserande läkares reella inkomstställning jämte synpunkter på den öppna sjukvårdens nuvarande reglering, skrivelse från de privatpraktiserande läkarnas förening, december 1944 262 c) de privatpraktiserande läkarna i Stockholm (jourtjänstens ordnande m. m.), skrivelse från Stockholms läkarförenings styrelse, april 1945 271 d) jourhållningen i Göteborg, meddelande från Göteborgs läkarförening, september 1943 271 Specialistväsendet 24. Sveriges läkarförbunds specialistbestämmelser 274 25. Utredning angående den svenska läkarkårens fördelning med hänsyn till bostadsort, specialitet m. m., verkställd av medicinalstyrelsen och arméinspektionens sjukvårdsavdelning år 1947 276 26. Utlåtande om avgränsningen av området för vissa specialister gentemot allmänpraktikers samt specialistbehovet m. m 285 Taxor och andra ersättningsbestämmelser 27. Några svenska läkartaxor 310 28. Promemoria angående evalveringsfrågans läge, uppgjord i svenska landstingsförbundets byrå november 1945 319 Undersökningar om allmänhetens syn på den öppna sjukvården 29. Skrivelse från landsorganisationens kommitté för olycksfallsförsäkring och arbetarskyddsfrågor den 12 mars 1945 323 30. Enkät till lokalsjukkassorna ' 326 31. Enkät till olika kvinnoorganisationer 335 32. Enkät till olycksfallsförsäkringsanstalter 347 33. 34. 35. 36.

Övriga bilagor Kroppsfel och sjukdomar hos värnpliktiga 1944 351 Sjukvårdsbehovet och befolkningsutvecklingen av S. Rydenfelt . . . . 354 Utredning angående disponibel sjukgymnastisk arbetskraft av Karin Nyström, februari 1944 379 Budskap från Förenta Staternas president med hemställan om lagstiftning rörande antagandet av ett statligt hälsovårdsprogram, 1946 383

Till Herr Statsrådet

och chefen för

inrikesdepartementet.

Genom skrivelse den 15 oktober 1943 uppdrog Kungl. Maj:t åt medicinalstyrelsen att efter samråd med styrelsen för svenska landstingsförbundet och styrelsen för svenska stadsförbundet verkställa utredning i syfte att få till stånd en reglering av den öppna vården vid av landsting eller kommun drivna sjukhus samt att inkomma med det förslag, vartill utredningen kunde föranleda. Undertecknade för ändamålet förordnade utredningsmän h a r i vårt betänkande om den öppna läkarvården i riket (SOU 1948: 14) sökt att i stora drag teckna konturerna av den utveckling, de olika grenarna av denna vård hittills genomgått i vårt land, lämna en översikt av läget i dag samt ange efter vilka linjer en utbyggnad och effektivisering av vården lämpligen bör kunna ske i överensstämmelse med de principer, som ligger till grund för de pågående stora sjukvårdsreformerna (den allmänna sjukförsäkringen, den fria sjukhusvården e t c ) . Då vi varit angelägna om att framställningen ej skulle bli så vidlyftig, att översiktligheten ginge förlorad, har åtskilliga uppgifter ur vårt material, vilka i och för sig är av intresse, kommit att lämnas utanför betänkandet eller att där endast flyktigt beröras. Till tjänst för dem, som mera ingående vill sysselsätta sig med den öppna sjukvårdens problem, har vi dock velat redovisa de viktigaste delarna också av det utredningsmaterial, som ej kunnat inflyta i betänkandet. Detta har skett dels i de här följande bilagorna, dels i en särskild undersökning av läkarnas ekonomiska ställning enligt 1943 års deklarationer vilken kommer att publiceras separat. Den statistiska sammanställningen av svaren på utredningens enkäter har — liksom sistnämnda undersökning — verkställts av inspektören Ingemar Lundgren. Bilagorna är närmast avsedda som komplement till betänkandet. Som samling av uppgifter och bestämmelser om den öppna sjukvården k a n de dock läsas också utan samband med detta. Stockholm den 29 september 1947. J. AXEL HÖJER EINAR EDEN

JOHN

ERIK A N N E L L

EINAR RESTAD

BYTTNER

/ Ann-Margret

Lundgren

Bilaga 1.

Intryck från utredningsmännens studieresor 1 9 4 4 . Sedan medicinalstyrelsen erhållit i uppdrag att verkställa utredning rörande den öppna vården vid dessa sjukhus, förordnades för ändamålet såsom utredningsmän generaldirektören Höjer, medicinalråden Eden och Byttner, byråchefen Anneli samt landstingsdirektören Restad och såsom sekreterare byråsekreteraren Ann-Margret Lundgren. Flertalet av dessa företog under våren 1944 studieresor till olika orter, nämligen Stocksund, Södertälje, Norrtälje, Eskilstuna, Linköping, Norrköping, Karlshamn, Kristianstad, Malmö, Lund, Göteborg, Trollhättan, Karlstad, Arvika, Örebro, Askersund, Karlskoga, Gävle, Sandviken och Hofors. § Utredningsmännen har lämnat följande redogörelse for sina intryck trän dpsså resor * Vid resorna avlade vi besök på öppna mottagningar vid sjukvårdsanstalterna — såväl vid de av läkare som de av huvudmännen for den slutna vården anordnade —, på fristående polikliniker (Göteborg), hos 13 tjänsteläkare (provinsial- eller stadsläkare) och hos några heltidsanställda m d u s t . r i " läkare och enskilt praktiserande läkare i de besökta orterna. Vid olika tidpunkter under utredningens gång besöktes också mottagningar vid sjukvårdsanstalter och fristående polikliniker i Stockholm. Besöken avsåg att bidra till att ge oss en på självsyn grundad uppfattning av de förhållanden, som är väsentliga för ett bedömande av den öppna värdens problem, och att ge tillfälle till underhandsdiskussion med de av dessa problem närmast berörda. Vid samtal med läkare, sjuksköterskor och patienter ställdes, för att jämförelser skulle kunna verkställas, i största utsträckning på förhand uppgjorda frågor, varvid svaren antecknades av oss. Därjämte hölls informationskonferenser med lokala sjukvårdande myndigheter och läkare, vid vilka sjukvårdsområdenas särskilda behov i fråga om öppen sjukvård diskuterades. Från sjukhus- och tjänsteläkare i Hallands län inhämtades genom landstingsdirektör Restads försorg svar på de frågor, som vi ställde under resorna. , Q Utom stockholmssjukhusen besöktes 22 sjukhus, därav 13 delade och 6 odelade lasarett, 4 sjukstugor och 2 anstalter för specialvård. Antalet besökta mottagningar vid anstalter samt läkare, som där intervjuats, framgår av tablån på sid. 8, varvid till överordnade läkare förts överläkare, lasarettsläkare, sjukstuguläkare och självständiga extraläkare samt till underordnade läkare övriga. Vid resorna intervjuades ett 70-tal sjuksköterskor, ett 100-tal patienter m. fl. E n siffermässig bearbetning av under resorna munthgen lämnade uppgifter har visat sig svår att genomföra. Då flertalet frågor i utsända enkäter besvarats av ett väsentligt större antal läkare, sjuksköterskor m. fl. h a r vi

8 Avdelningar

(anstalter)

Typ Medicinsk TuberkulosPsykiatrisk BarnDermato-venereologisk Kirurgisk Ortopedisk BarnbördsÖron-, näs-, halsÖgon RöntgenOdelat lasarett Sjukstuga Totalt

Antal intervjuade Antal

överordnade läkare

underordnade läkare

12 1 2 6 1 13 2 7 9 9 12 4 3

11 1 2 6 1 12 2 6 9 9 11 4 3

13 2 4 6 1 12 3 4 3 1 6 2 0

funnit oss böra inskränka oss till att lämna en kortfattad redogörelse för våra personliga intryck av den öppna sjukvården. De individuella skiljaktigheterna mellan olika mottagningar visade sig vara mycket stora. Naturligt är, att en ensam läkares mottagning för allmän sjukvård i anslutning till hans privata bostad måste gestalta sig på ett annat sätt än mottagningen vid ett storstadssjukhus, där kanske 15—20 specialister av flera olika slag samtidigt tar emot strömmen av vårdsökande, av vilka kanske många därjämte får passera åtskilliga andra instanser — laboratorier, sociala kuratorer o. s. v. Sistnämnda slag av mottagningar kräver en mera detaljerad organisation för att kunna fungera tillfredsställande. Likaså är det självklart att förhållandena inom olika specialiteter måste leda till olika utformning av mottagningarna — en specialitet kräver avsevärt mer assisterande personal och teknisk utrustning, en annan mera av läkarens tid och personliga uppmärksamhet. Utom dessa olikheter konstaterades också mycket stora individuella variationer i läkarnas arbetssätt, t. ex. i fråga om den tid, som i genomsnitt ägnades varje besökande. En invärtesmedicinsk specialläkare, särskilt inriktad på neurosprofylax och -behandling, ägnade sålunda i genomsnitt en timme åt varje fall, medan en annan, som mera anlitade tekniska undersökningsmetoder, delvis lagda i händerna på särskild personal, personligen endast ägnade i medeltal några minuter åt varje fall. Det måste anses värdefullt att läkarna på detta sätt i stort sett kan bedriva sin verksamhet i de former och i den arbetstakt, som bäst passar deras personliga läggning och fallets art. P å många mottagningar syntes emellertid arbetstakten genomgående vara mycket högt uppdriven. Det föreföll icke uteslutet, att man härigenom kunde äventyra — om icke vårdens kvalitet — så i varje fall lugnet och trevnaden på mottagningen, ibland också ett mera personligt förhållande mellan läkare och patient, där ett sådant kunde vara av betydelse för vårdresultatet. En pressad arbetstakt förekom såväl på läkarnas enskilda mottagningar vid och utanför sjukhus som på de av huvudmännen för den slutna vården anordnade öppna mottagningarna. I allmänhet syntes orsaken härtill vara, att antalet läkarkrafter var för lågt i förhållande till antalet vårdsökande. Under de tidigare krigsåren hade stigande svårigheter att erhålla vikarier

9 till olika läkartjänster konstaterats men ansetts vara en övergående företeelse, som stod i samband med de omfattande inkallelserna. I medicinalstyrelsen var man visserligen av den meningen, att ett behov av okad rekrytering till läkarbanan skulle visa sig i samband med den växande omfattningen av hälso- och sjukvårdsuppgifterna, men man ansåg knappast denna fråga påkräva omedelbara åtgärder. Det var därför med stigande förvåning vi under våra resor på nästan varje plats, som besöktes (undantag Gävle och Hofors), fann enighet råda mellan alla i ortens eller länets halso- och sjukvård engagerade, att knapphet på läkare där förelåg redan i förhållande till det manifesterade sjukvårdsbehovet. Så syntes bristen pa specialläkare överallt uttalad men också tillgången till allmänläkare, särskilt pa landsbygden, ansågs nästan genomgående otillräcklig. Långt ifrån att betrakta en nyinflyttad läkare som en konkurrent syntes läkarna på snart sagt varje ort hälsa hans ankomst med största tillfredsställelse, då den kunde forväntas medföra någon avlastning i deras arbete. Några läkaruttalanden må här anföras. En kirurg vid landstingslasarett konstaterade, att de privat verksamma kirurgerna inom sjukhusets upptagningsområde liksom lasarettsläkarna var överbelastade med arbete. En överläkare i Göteborg hävdade, att antalet invärtesmedicinare i staden var för litet. Av öronläkarna framhölls i många fall. att praktikerna icke önskade sköta öronfall. En överläkare i Malmö ansåg, att praktikerna lagstiftningsvägen borde åläggas att taga befattning med jourfall; antalet praktiker med öronutbildning i Malmö var enligt hans mening otillräckligt. En öronläkare vid ett landstingslasarett önskade flera privatpraktiserande öronspecialister i staden och ansåg, att åt en sådan läkare kunde anförtros tillsynen över epidemisjukhuset, dövstumskolan och någon ytterligare skola. På en rad orter framhävdes särskilt behovet av barnläkare och psykiatriker. Dessa iakttagelser föranledde oss att betrakta verkställandet av en närmare analys av läkartäthet och läkarbehov såsom en av våra angelägnaste uppgifter. Resultatet redovisas i vårt huvudbetänkande, särskilt i kap. 12. En naturlig följd av knappheten på läkare i förhållande till antalet vårdsökande var, att det ofta syntes vålla svårigheter att medhinna alla patienter. P å åtskilliga av de till sjukhus förlagda mottagningarna hade darfor något slag av reglerande åtgärder företagits, såsom utlämnande av nummerbrickor, förutbeställning av tid, differentiering av klientelet, begränsning till visst antal patienter per mottagning etc. I allmänhet var likval väntetiden för patienterna lång (som en icke ovanlig tid nämndes 5 timmar). Langa väntetider förekom både vid mottagningar av specialläkare och vid mottagningar för allmän sjukvård. För läkarnas del medförde den stora tillströmningen av patienter ofta längre mottagningstid än önskvärt, varigenom deras dagliga arbetstid ej sällan kom att överstiga vad som kunde anses skäligt. Enligt vad vi kunde iaktta gällde detta på sjukvårdsanstalterna i allmänhet såväl över- som underordnade läkare. Oftast tycktes de överordnade läkarna ha längre arbetstid i öppen vård, kortare i sluten vård och något kortare hel arbetsdag än de underordnade. De uppgifter om arbetstidens längd, som lämnades oss vid studieresorna, sammanfaller i stort sett med resultaten av sjukhusläkarenkäten (redovisad i bilaga 7). Särskilt betungande var arbetsbördan för de läkare, som ensamma hade att svara for öppen och sluten vård vid en anstalt eller avdelning (sjukstuguläkare och vissa läkare vid specialavdelningar utan underordnad läkare). Den oavbrutna jourtjänsten kunde för dem vara mycket pressande.

10 På frågan huruvida arbetet inom den öppna vården ställde alltför stora anspråk på läkarnas tid och krafter förklarade ca två tredjedelar av de överordnade läkarna vid sjukhusen att så icke var fallet, vilken mening delades av ett tjugotal — motsvarande ungefär en tredjedel — av de underordnade läkarna. Att arbetsbördan i öppen vård ibland var för pressande ansåg ett litet fåtal av både de över- och underordnade läkarna. Avgjort för stor ansåg en fjärdedel av läkarna arbetsbördan i öppen vård vara. Indirekt belystes läkarnas arbetsbörda av deras svar på frågan, om de ansåg sig i erforderlig utsträckning hinna följa den vetenskapliga utvecklingen inom sina verksamhetsområden samt där gjorda rön och erfarenheter. De överordnade läkarna besvarade i stor utsträckning denna fråga jakande, många dock med tillägget »nätt och jämnt», »med svårighet» eller dylikt. Av de underordnade läkarna ansåg sig ca hälften icke medhinna detta och många av de övriga endast med svårighet. Svårighet att hinna följa den vetenskapliga utvecklingen omvittnades särskilt av läkare vid medicin- och barnavdelningar. För den öppna vårdens del accentuerades de av det otillräckliga läkarantalet förorsakade svårigheterna ofta av att varken lokaler eller assisterande personal var beräknade för så många vårdsökande. Detta syntes gälla såväl den till sjukhus förlagda som den utanför sjukhus bedrivna öppna sjukvården. På åtskilliga anstalter medgav utrymmena icke att mottagning samtidigt hölls av flera läkare inom en specialitet, där så eljest varit det mest ändamålsenliga med hänsyn till exempelvis patienternas buss- och tågförbindelser. Härigenom försvårades stundom en rationell organisation av arbetet. Särskilt vid äldre sjukhus syntes lokalerna ofta ha beräknats med hänsyn övervägande till den slutna vårdens behov. Att i efterhand disponera om dessa lokaler p å ett också för den öppna vården tillfredsställande sätt lät sig på många håll knappast göra. Även mot nyare sjukhus och sjukhusavdelningar syntes icke sällan samma kritik kunna riktas, särskilt i fråga om underläkarmottagningarna, för vilka i många fall ett ytterst begränsat utrymme stod till förfogande. Även där väntrummen icke huvudsakligen utgjordes av korridorer eller därmed likartade utrymmen, präglades de ofta — med enstaka påfallande undantag — av en beklämmande torftighet och brist på trevnad; där särskilt väntrum disponerades av vederbörande chefsläkare gjorde detta — ehuru ofta trångt — i regel ett mera tilltalande och ombonat intryck. Oftast saknades isolerings- och vilomöjligheter för de svårare fallen i öppen vård. Mindre lämpligt föreföll bl. a. att barnpatienter, som i väntrummet avvaktade sin tur, blev vittne till, hur nyopererade patienter i medvetslöst tillstånd forslades på bårar från operationssalen till annan lokal, vilket vi iakttog på en del håll. Bristen på utrymmen medförde också på sina håll svårigheter i diskretionshänseende, då patienter stundom måste lämna upplysningar och erhålla behandling i närvaro av andra vårdsökande (t. ex. vid vissa mottagningar för hud- och könssjukvård). Tjänsteläkarnas svårigheter att erhålla tillfredsställande lokaler, som vi belyst i annat sammanhang, påpekades också från olika håll under studieresorna. De här refererade iakttagelserna torde, i vad de avser landstingsanstalternas lokaler för öppen vård, bekräftas av centrala sjukvårdsberedningen i dess skrivelse i ämnet (bilaga 8). Även bristen på assisterande personal hindrade mångenstädes en rationell organisation av särskilt de underordnade läkarnas verksamhet. Det framhölls att både läkarnas och den biträdande sjukvårdspersonalens arbete ofta

11 skulle kunnat väsentligt underlättas och effektiviseras genom bättre tillgäng till skrivhjälp. Behövliga sociala undersökningar och åtgärder kunde endast i mycket begränsad utsträckning komma till stånd, då de sociala kuratorerna, där det alls fanns sådana, var för fåtaliga för arbetsuppgifterna av nPTinfi

3Ti

Utom ett ökat läkarantal syntes således bättre tillgång till assisterande personal och ändamålsenligare lokaler på många håll vara behövliga for en god organisation av den öppna sjukvården. På de mottagningar, där man i förväg begränsat tillströmningen genom att fastställa det patientantal — eventuellt delat på nybesök och återbesök — som fick tillträde per gång, räckte vårdanordningarna bättre till. E n sådan begränsning hade genomförts vid åtskilliga mottagningar vid Stockholms stads sjukhus, vid en del universitetspolikliniker och även vid en och annan mottagning på de landstingslasarett, som vi besökte. Dessa åtgärder föreföll ur organisatorisk synpunkt väl motiverade, där de företagits. Ur allmänhetens synpunkt synes dock genomförandet av en sådan begränsning böra förutsätta att andra, kvalitativt likvärdiga vårdanordningar utan större kostnad för den enskilde ställs till förfogande, till vilka övertaliga sökande kan hänvisas. Vid tiden för studieresorna gällde ännu icke den nuvarande överenskommelsen mellan landstingens centrala lönenämnd och svenska lasarettsläkarföreningen (bilaga 14) angående mottagningar för öppen sjukvård vid lasarett, vilken numera i viss mån normerar läkarnas ersättning för arbetet i den öppna vården, eller någon motsvarande överenskommelse. Det i meddelanden från svenska landstingsförbundet nr 2 år 1939 publicerade förslaget angående reglering av dessa mottagningar (bilaga 11) efterlevdes stundom frivilligt, efter vad av läkarna uppgavs. På våra frågor till sjukhusläkarna om den ersättning, de brukade betinga sig av sina patienter, erhölls mycket skiftande svar. Särskilt av läkarna vid kirurgiska och medicinska avdelningar uppgavs ofta, att sjukkassetaxan tillämpades, ibland närmare preciserat, t. ex. »sjukkassetaxan med alla tillägg», »sjukkassetaxa utan tillagg», »sjukkassetaxan med tillägg, delvis» o. s. v. Av överordnade läkare vid medicinska avdelningar angavs stundom en viss latitud för arvodet såsom »10 —25 kronor», »20 kronor förstabesök, 10 kronor följande», »10 kronor genomgående», »3—5—10 -f tillägg enligt sjukkassetaxan» o. s. v. En del läkare angav, att sjukkassetaxan tillämpades »för sjukkassefolk». Med mycket få undantag angavs taxan vara »glidande», med variationer såsom »glidande nedåt», »glidande uppåt vid bättre patienter», »glidande dels med hänsyn till vad som gjorts, dels med hänsyn till ekonomin», »glidande efter ögonmått» o. s. v. P å frågan om arvodet plägade efterskänkas i större eller mindre utsträckning erhölls växlande svar. »Förr mycket — nu är de flesta sjukkasseförsäkrade — därför i liten omfattning». »Om de klagar. Några — sista åren ej så mycket som förr.» En del läkare besvarade frågan med »sällan» eller »ej så ofta», andra med »ej sällan». E n underordnad läkare på medicinsk avdelning förklarade sig hellre helt efterskänka ett arvode än mottaga en reducerad ersättning. Somliga läkare torde ha missförstått frågan. Så t. ex. svarade en: »Så många måste läggas in efter undersökning, att det blir i stor utsträckning.» Då arvode ej får utgå för intagningsfall, kan det ju ej bli tal om ett »efterskänkande» i dylika fall. En annan läkare svarade: »Minst en gång om dagen (alla kollegers familjer, sköterskor

etc.).» Den privata överenskommelsen mellan läkare om gratis vård av kolleger och deras familjer synes knappast vara att hänföra till sådant efterskänkande, varom här är fråga, då ju en motprestation erläggs av övriga kolleger genom gratisvård åt vederbörande läkare och hans familj. Under samtalen med sjukhusens läkare diskuterades olika ersättningssystem för arbetet i den öppna vården. Bland annat tillfrågades läkarna, hur de skulle ställa sig till ett förslag om begränsning av sin arbetsbörda och arbetstid med fast ersättning för arbetet i såväl öppen som sluten vård. Ga tre fjärdedelar av de tillfrågade 134 läkarna gjorde mera bestämda uttalanden härom. Av dessa ställde sig drygt ett 40-tal i princip positiva till förslaget medan ett 60-tal, därav ca 40 överordnade läkare, motsatte sig detsamma. En del av dem, som ansåg ett sådant system fördelaktigt ur läkarnas synpunkt, hävdade, att patienterna skulle förlora på en förändring i denna riktning. En del läkare ansåg det bästa ersättningssystemet vara, att ett större belopp utginge för arbetet i sluten vård, medan inkomsterna av den öppna vården i viss utsträckning begränsades. E n av de underordnade läkare, som ställde sig avvisande till förslaget, motiverade detta med att läkaren »offrar så mycket frihet för sitt arbete, att han måste ha frihet i sitt arbete». Några läkare ansåg förslaget om heltidsanställning mot fast lön ogenomförbart, då en begränsning av arbetstiden och arbetsprestationen enligt deras mening ej vore möjlig att genomföra inom läkaryrket. Det befarades också, att flera patienter skulle komma att intagas för sluten vård, om läkaren icke erhölle ersättning per prestation av patienterna i den öppna vården. Denna uppfattning hade mer än en tredjedel av de överordnade läkare, som uttalade sig i frågan, huruvida en sådan risk kunde anses föreligga. Lika många ansåg, att detta icke behövde befaras, medan de övriga uttalade sig mera odeciderat. De underordnade läkarna syntes i mindre utsträckning frukta, att ett ändrat ersättningssystem skulle leda till en onödig belastning av den slutna vården. Många läkare av båda grupperna betonade, att någon sådan risk icke förelåg vid det sjukhus eller den avdelning, där de själva var verksamma, då överbeläggningen därstädes omöjliggjorde en utveckling i denna riktning.

13 Bilaga 2.

Redogörelse för poliklinikväsendets utveckling i Stockholm av notarie M. Thylén (år 1946). Den form av öppen vård, som bedrives vid de fristående eller till sjukhus anslutna poliklinikerna i Stockholm, har i våra dagar nått en sådan omfattning, att den utgör ett till synes nödvändigt led i stadens sjukvård. Poliklinikerna hava utvecklats till »massmoltagningar» med en besöksfrekvens, som gjort poliklinikfrågan till ett mycket svårlöst problem och ställt de största krav på tillgängliga resurser i fråga om personal och lokaler. Stora svårigheter hava också varit rådande att bereda den polikliniska verksamheten en ändamålsenlig organisation, vilka spörsmål varit betydligt mindre utpräglade beträffande den slutna vården. Denna skillnad mellan poliklinisk och sluten vård synes till stor del få sin förklaring av den utveckling, som poliklinikväsendet genomgått. Medan den slutna vården från början byggts upp och utvecklats med stöd av olika reglementen och instruktioner, hava poliklinikerna tillkommit mindre planmässigt och i avsaknad av direkt reglerande bestämmelser. De hava i stort vuxit fram efter egna linjer som en praktisk följd av vissa sociala och medicinska krav och som komplement till den slutna vården. Den oklara gränsdragningen mellan poliklinisk vård och öppen vård i övrigt torde även hava vållat vissa svårigheter att från början skapa en fast grund för en planenlig utveckling av poliklinikväsendet. Definitionen av begreppen poliklinik och poliklinisk verksamhet har alltid varit mycket svävande och torde fortfarande sakna en klar utformning. Ett förslag är att definiera begreppet poliklinik såsom en i större skala för ambulatorisk vård anordnad läkarmottagning, som inrättats och drives av allmänna eller enskilda institutioner. Denna definition giver en avgränsning av poliklinikvården från sådana former av öppen vård, som bedrivas av distriktsläkare, förlossningsläkare vid deras biträde vid förlossningar i hemmen samt överläkare vid mottagningar på sjukhusen. Även bör den polikliniska vården då kunna särskiljas från den verksamhet, som i närmast profylaktiskt syfte utövas genom den förebyggande mödra- och barnavården. Denna verksamhet har dock numera fått viss poliklinisk karaktär, även om dess organ — mödra- och barnavårdscentralerna — ej bruka räknas till polikliniker i vanlig mening. Poliklinikväsendets uppkomst och utveckling under tiden 1850—1900. Intill mitten av 1800-talet fanns ingen egentlig poliklinisk verksamhet i Stockholm. Den öppna vården ombesörjdes av praktiserande läkare eller av de fattigläkare, som voro anställda av kommunen för att var och en inom sitt distrikt meddela vård åt stadens obemedlade befolkning (de nuvarande distriktsläkarna). Viss öppen vård bedrevs dock vid de då befintliga sjuk-

14 husen, i det att utskrivna patienter kunde erhålla fortsatt behandling av den läkare, som skött dem under sjukhusvistelsen. En sådan ambulatorisk behandling meddelades även sådana sjuka, vilka sökte intagning på sjukhusen men befunnos icke vara i behov av vård på sluten anstalt. Denna verksamhet, som sålunda får anses utgöra ursprunget till den polikliniska vården, var dock helt grundad på ett frivilligt åtagande från läkarnas sida och ansågs ej obetingat nödvändig för den slutna vården. Med tiden visade det sig emellertid angeläget att bereda tillfälle för de obemedlade och mindre bemedlade att p å bestämda tider antingen vid sjukhus eller på annat lämpligt ställe ute i staden erhålla råd och ordinationer för sådana åkommor, vilka krävde specialutbildade läkare. På de vid sjukhusen fastställda mottagningstiderna började så småningom också infinna sig ett allt större antal personer för att efter en tidigare sjukhusvistelse erhålla efterbehandling. Även bristen på sjukhusplatser torde hava medverkat till en alltmer ökad ambulatorisk verksamhet, enär inträdessökande, som ej kunde mottagas på grund av platsbrist, i vissa fall kunde meddelas erforderlig behandling i avvaktan på ledig plats. /. Till icke-kommunala sjukhus anslutna polikliniker. Den första egentliga polikliniken i Stockholm öppnades i mitten av 1800talet vid Allmänna barnhuset, vilket inrättats år 1785 genom sammanslagning av tvenne förut befintliga barnhus, Stora barnhuset och Politibarnhuset, och där en klinisk sjukvårds- och undervisningsanstalt anordnats år 1843 under ledning av en av Karolinska institutets professorer. År 1851 inreddes vid barnhuset en särskild lokal för vaccination, och inom densamma började också hållas mottagningar för de i staden utackorderade barnhusbarnen och fattiga sjuka barn i allmänhet. Dessa mottagningar vénno snart ett stort förtroende från allmänhetens sida, och polikliniken fick en mycket omfattande verksamhet. Då barnhuset år 1885 överflyttades till kvarteret Mimer vid Norrtullsgatan (nuvarande Norrtulls sjukhus) utbröts polikliniken och förlades till en början vid Tegnérgatan för att några år senare överflyttas till Kungsgatan. I samband härmed övertogs polikliniken av Karolinska institutet för att betjäna undervisningen i barnsjukdomar. Kommunen lämnade bidrag till poliklinikens utrustning och beviljade år 1887 årligt anslag till driften. Vid Kronprinsessan Louisas vårdanstalt för sjuka barn, som togs i bruk år 1854, bedrevs redan från början en viss poliklinisk verksamhet. Då det en kort tid efter anstaltens öppnande visade sig, att anstaltens platser ej voro tillräckliga, anordnades nämligen s. k. fria konsultationer, vid vilka obemedlade kostnadsfritt kunde få råd och föreskrifter för sina sjuka barn. Denna verksamhet synes till en början hava varit av mindre omfattning men ökades i betydande grad, sedan vårdanstalten år 1876 erhållit en klinik för barnsjukdomar. År 1885 uppdelades polikliniken på en medicinsk och en kirurgisk avdelning, varefter den förra påföljande år överflyttades till Pilgatan på Kungsholmen, där kommunen kostnadsfritt ställde en särskild lokal till förfogande. Vårdanstaltens poliklinik erhöll från och med år 1872 indirekt kommunalt understöd genom ett av stadsfullmäktige beviljat bidrag till vårdanstaltens drift. Polikliniken på Pilgatan, som från år 1886 direkt understöddes av kommunen, fortsatte sin verksamhet till och med år 1899, då den åter förlades i anslutning till vårdanstalten i samband med överflyttningen till de nuvarande lokalerna vid Polhemsgatan.

15 Vid det år 1752 inrättade Serafimerlasarettet fanns ingen egentlig poliklinik före år 1857. Nämnda år började emellertid råd meddelas åt ögonsjuka, som icke ville eller behövde intagas på sjukhuset. Dessa mottagningar blevo mycket snart kända i staden, och hjälpsökande infunno sig på sjukhuset i allt större antal. Liknande anordning måste också efter en kort tid vidtagas, för att allmänheten skulle kunna erhålla poliklinisk behandling även för medicinska och kirurgiska sjukdomar. Då största delen av klientelet utgjordes av stadens egen befolkning, beviljade stadsfullmäktige från och med år 1876 ett årligt bidrag till poliklinikernas drift. År 1891 togs en nyuppförd byggnad i anspråk för den polikliniska vården med mottagningar för medicinska, kirurgiska, ögon-, nerv- och gynekologiska sjukdomar. 1 I samband härmed beviljade kommunen höjt bidrag till driftkostnaderna att utgå från och med år 1892, varvid hälsovårdsnämnden i avgivet yttrande uttalade: »Om det än icke lärer kunna förnekas, att upprätthållandet af de vid serafimerlasarettet anordnade kliniker är af synnerlig vigt för den kliniska undervisning, som därstädes meddelas åt de studerande vid karolinska medikokirurgiska institutet, måste det å andra sidan medgifvas, att den sjukvård, som vid klinikerna lemnats fattiga och mindre bemedlade, hufvudsakligast från hufvudstaden, varit till stort gagn äfven för kommunen.» //. Till kommunala sjukhus anslutna polikliniker. De första poliklinikerna vid kommunala sjukhus tillkommo vid Maria och Sabbatsbergs sjukhus, vilka inrättades åren 1876 och 1879. Poliklinisk verksamhet var från början icke ifrågasatt, och i sjukhusens byggnadsprogram saknades helt lokaler för densamma. Ej heller funnos några särskilda bestämmelser om öppen vård utfärdade i de äldsta sjukhusstadgarna, men en viss form härav torde likväl hava bedrivits redan under de första åren efter sjukhusens öppnande trots avsaknaden av lämpliga lokaler och erforderlig arbetskraft. När den polikliniska verksamheten vid de kommunala sjukhusen började kan sålunda icke exakt angivas. Frågan huruvida polikliniker lämpligen borde eller kunde inrättas vid dessa sjukhus var från början icke föremål för hälsovårdsnämndens prövning, utan verksamheten hade tillkommit på initiativ av vederbörande sjukhusstyrelse eller överläkare. Först år 1900 upptogs poliklinikvårdens organisation till behandling i hälsovårdsnämnden och då hade »sedan lång tid tillbaka» poliklinisk vård meddelats för medicinska, kirurgiska och kvinnosjukdomar vid Sabbatsbergs och kirurgiska sjukdomar vid Maria sjukhus. Den provisoriska form, under vilken poliklinikvården bedrevs vid denna tidpunkt, framgår därav, att vid Sabbatsbergs sjukhus användes till en början såsom polikliniklokal den för inträdessökande och för gudstjänster avsedda mottagningslokalen jämte sjukhusets enda operationssal. Vid Maria sjukhus apterades först en sjuksal, men år 1896 inrättades särskilda polikliniklokaler med ingång direkt från gatan. Även polikliniken för hud- och könssjukdomar vid S:t Görans sjukhus tillkom i stort på ovannämnt sätt. Detta sjukhus öppnades år 1888 för uteslutande vård av hud- och könssjuka, och den polikliniska verksamheten påbörjades ungefär samtidigt. I jämförelse med förhållandena vid de båda andra sjukhusen synes dock här personal- och lokalbehovet varit bättre tillgodosett. 1 År 1898 utbröts ur den kirurgiska polikliniken en särskild avdelning för öron-, näs- och halssjukdomar.

16 Den polikliniska verksamhet, som genom praxis utvecklats vid nämnda sjukhus, godkändes och reglerades av hälsovårdsnämnden genom beslut den 23 november 1900. Nämnden beslöt härvid bl. a., att vid Sabbatsbergs och Maria sjukhus skulle hållas kirurgisk poliklinik — vid Sabbatsbergs sjukhus varje dag och vid Maria sjukhus minst tre dagar i veckan — för medellösa och hos nämnden anställda personer med fri sjukvård kostnadsfritt och för mindre bemedlade personer mot avgift saml att olycksfallen skulle kostnadsfritt erhålla den första behandlingen alla tider på dygnet; att medicinsk poliklinik skulle hållas på Sabbatsbergs sjukhus, däresl överläkaren ansåge detta erforderligt; att gynekologisk poliklinik skulle hållas vid samma sjukhus, därest sjukhusstyrelsen prövade detta lämpligen kunna ske (samma ersättningsgrundei skulle gälla för dessa båda polikliniker som för de kirurgiska); att hud- och könspoliklinik skulle hållas varje dag på S:t Görans sjukhus för kostnadsfri behandling av medellösa och mindre bemedlade personer Poliklinikfrågan var vid hälsovårdsnämndens sammanträde föremål föi en mycket livlig principdiskussion beträffande såväl poliklinikernas existens berättigande som avgiftsförhållandena och den härmed sammanhängande differentieringen av klientelet med avseende på betalningsförmågan. Då varande förste stadsläkaren uttalade t. o. m. i avgivet yttrande, att lämplig heten av poliklinisk vård vid de kommunala sjukhusen kunde ifrågasätta; med tanke på såväl bristen på personal och lokaler som konkurrensen mec stadens praktiserande läkare. Verksamheten hade dock vunnit sådan mång årig hävd, att den icke ansågs kunna ombesörjas på annat sätt. Såsom fram går av nämndens beslut gjordes dock visst undantag för de medicinska ocl gynekologiska poliklinikerna vid Sabbatsbergs sjukhus, i det att verksam heten vid dessa båda polikliniker icke blev direkt fastställd utan fick bedri vas efter frivilligt åtagande från sjukhusets sida. Behovet av öppen invär tesmedicinsk vård fann nämnden tillgodosett genom distriktsläkarinstitutio nen och beträffande den gynekologiska polikliniken ansågs, att den iclo borde regleras av nämndens föreskrifter, enär den icke sköttes av i kommu nens tjänst anställda läkare och tillika utnyttjades för undervisningen. 1 Intill år 1899 funnos icke några som helst bestämmelser angående erläg gande av avgifter för behandling vid sjukhusens polikliniker, utan enlig praxis behandlades en var vårdsökande kostnadsfritt. Vid Sabbatsbergs ocl Maria sjukhus hade dock uppsatts bössor inom polikliniklokalerna, där be medlade patienter fingo nedlägga frivilliga avgifter. De på så sätt influtn: medlen — de s. k. poliklinikkassorna — förvaltades av sysslomannen utai att sammanblandas med sjukhusets övriga inkomster och användes till un derstöd åt utskrivna behövande patienter samt polikliniklokalernas förbätt rande och inventariers inköp. År 1899 anmodade hälsovårdsnämnden styrelserna för Sabbatsbergs ocl Maria sjukhus att vidtaga åtgärder mot att bemedlade personer lämnades av giftsfri behandling på poliklinikerna. Med anledning härav beslöts, att en dast sådana personer, vilka genom rotemansintyg kunde styrka sin medel löshet, skulle behandlas avgiftsfritt, medan övriga hjälpsökande skulle av fordras en avgift av 1 krona för varje besök. De sålunda influtna medle]

1 Den gynekologiska avdelningen (och därmed indirekt även polikliniken) var upplåte: ?ör undervisning åt medicine studerande, och läkarna avlönades av statsverket.

skulle förvaltas och disponeras på samma sätt som de tidigare poliklinikkassorna. Hälsovårdsnämnden intog vid sin behandling av poliklinikfrågan den 23 november 1900 den principiella ståndpunkten, att mindre bemedlade personer icke skulle utestängas från poliklinikerna, men att behandling — med nedan angivna undantag — icke skulle lämnas kostnadsfritt. Möjligheter till sovring av klientelet lämnades dock genom att nämnden i sitt beslut angav, att de mindre bemedlade skulle behandlas efter respektive överläkares beprövande. Härmed avsågs, att dessa patienter skulle mottagas i den utsträckning, som sjukhusens resurser i fråga om personal och lokaler det skäligen medgåvo. Avgiften fastställdes till 1 krona per besök, och de influtna medlen skulle bokföras och redovisas på samma sätt som sjukhusets övriga inkomster. De mindre bemedlade, som sökte behandling för könssjukdom vid polikliniken på S:t Görans sjukhus, skulle behandlas utan avgift i överensstämmelse med att vården av veneriska sjukdomar på kurhus var kostnadsfri. Ej heller skulle avgift erläggas för poliklinisk vård av hudsjukdomar, enär dessa i en del fall voro smittsamma och därför ur allmän hälsovårdssynpunkt borde behandlas utan kostnad för patienten. ///. Fristående polikliniker. De från sjukhusen helt fristående poliklinikerna tillkommo på 1860- och 1870-talen och upprättades då på enskilt initiativ. Sålunda öppnades år 1865 en tandpoliklinik av tandläkarsällskapet i Stockholm under medverkan av sundhetsnämnden, den dåvarande kommunala myndigheten för handläggning av frågor rörande hälso- och sjukvård.* Polikliniken avsåg att lämna avgiftsfri behandling av tänder och tandsjukdomar åt huvudstadens fattiga. Såsom av nedanstående protokollsutdrag framgår, ställde sundhetsnämnden lokal till förfogande och förband sig att ersätta kostnaderna för medikamenter. »Utdrag ur Protokoll, hållet hos Stockholms Stads Sundhets Nämnd den 20 September 1865. Uti skrifwelse den 12. innevarande månad, hade Tandläkare-Sällskapet i Stockholm, enär tid efter annan wisat sig, att en s. k. polyklinik för behandling af tänder och tandsjukdomar wore serdeles behöflig, förmält sig wara sinnadt att här i staden upprätthålla en sådan inrättning, wid hwilken hufwudstadens fattige, utan afgift, skulle erhålla sådan hjelp, som der kunde lemnas, mot wilkor: 1. att S. N:n till berörda inrättning, af giftsfritt, upplät möblerad lokal, jemte erforderlig betjening, ljus och wedbrand, och 2. att N:n åtog sig att, efter räkning, som Sällskapet kunde komma att å N:n utställa och hvvilka räkningar borde af Inrättningens föreståndare attesteras, ersätta kostnaderna för medikamenter eller andre ämnen, som för de sjukes behandling möjligen kunde ifrågakomma. Wid föredragning af denna framställning, som utaf Förste Stadsläkaren förordades och då, till den af N:n begagnade Embetslokal, hörde ett intill Förste Stadsläkarens Embetsrum beläget rum med serskild ingång och detta rum, som till det förra rätteligen utgjorde förmak, syntes kunna till det af Tandläkare-Sällskapet ifrågaställda ändamål användas, fann, med afseende å de fördelar, hwilka för de mindre bemedlade folkklasserne i hufwudstaden kunde motses af så beskaffad inrättning, som den före1

Hälsovårdsnämnden övertog sundhetsnämndens funktioner år 1878.

2 — 716110

Bil.

18 slagna, N:n sig böra, i hwad på densamma ankom, till förslagets realiserande medwerka och wille N:n derför tills vidare ikläda sig uppfyllande af ofwanberörde, i afseende å lokals tillhandahållande m. m., af Sällskapet framställde wilkor, dock med inskränkning att de räkningar å medikamenter, som å N:n utställdes och hwilka skulle af Inrättningens Föreståndare attesteras, tillika borde wara af Förste Stadsläkaren altesterade för att af N:n godkännas till betalning; och lemnades Förste Stadsläkaren uppdrag att om anskaffande af lämplige möbler till rummet foga anstalt, äfwensom, beträffande tid för lokalens öppnande m. m., med Tandläkare-Sällskapet eller dess Ordförande öfwerenskomma; om hwilket allt skrifwelse skulle till Sällskapet aflåtas.» Verksamheten stod under ledning av en praktiserande tandläkare till år 1870, då polikliniken övertogs av sundhetsnämnden med ovannämnde tandläkare såsom föreståndare, vilken erhöll hyresbidrag mot att h a n upplät mottagningslokal. Sedermera (år 1889) överflyttades mottagningarna till polikliniken på Södermalm (se nedan), där lokal kostnadsfritt ställdes till förfogande av kommunen, varjämte föreståndaren beviljades årligt arvode. År 1898 uppgick polikliniken i Södermalmspolikliniken såsom en särskild avdelning. Ytterligare en poliklinik för tandsjukdomar tillkom år 1885, sedan riksdagen året innan beviljat anslag för ändamålet. Polikliniken var avsedd alt dels behandla obemedlade patienter, dels meddela undervisning åt tandläkarelever. Den uppgick år 1898 i det då inrättade tandläkarinstitutet och beviljades två år senare årligt bidrag av kommunen. År 1870 öppnades p å initiativ av praktiserande läkare och med sundhetsnämndens godkännande tvenne polikliniker på Södermalm för huvudsakligen fattiga inom denna stadsdel, den ena för »fruntimmerssjukdomar» och den andra för barnsjukdomar, 1 Poliklinikerna förestodos av praktiserande läkare, och verksamheten utövades i läkarnas privata bostäder. Till motivering för poliklinikernas inrättande framhöll dåvarande förste stadsläkaren, att det skulle »verka välgörande inom fattigsjukvården, helst Södermalm är rikt befolkad, och det ofta torde vara svårt, om ej omöjligt för fattigt folk att begifva sig till Norrmalm, vare sig för egen räkning eller med sina barn, för att konsultera i sjukdomsväg». Inrättandet av poliklinikerna skedde ulan annan kostnad för kommunen, än att sundhetsnämnden då och då skulle tillkännagiva för allmänheten om mottagningstiderna. Läkarna erhöllo ingen ersättning av kommunen. År 1871 träffade sundhetsnämnden överenskommelse med en ögonläkare om inrättande av en poliklinik för ögonsjukdomar på Södermalm, där fattiga personer skulle kostnadsfritt erhålla råd och anvisningar. Sundhetsnämnden ställde lokal till förfogande, men i övrigt gällde samma villkor som beträffande de båda tidigare poliklinikerna på Södermalm. Sundhetsnämndens beslut angående medverkan vid inrättandet av dessa trenne polikliniker framgår av nedanstående protokollsutdrag. »Utdrag ur Protokoll, hållet hos Stockholms Stads Sundhels-Nämnd den 14 November 1870. öfwer Professoren m. m. Cederschiölds, i protokollet för den 15. sistl. Oktober omförmälda framställning ang. hans afsigt att hemma i sin bostad å Södermalm inrätta en poliklinik för s. k. fruntimmerssjukdomar, hade Förste Stadsläkaren, D:r Grähs inkommit med följande yttrande: Till . Handlingarna lästes; och som Professoren Cederschiölds erbjudande att låta fattige 1

Polikliniken för barnsjukdomar hade dock påbörjat sin verksamhet redan föregående år.

19 och obemedlade fruntimmer, för erhållande af medicinska råd och anwisningar, kostnadsfritt ega tillträde till polikliniken ansågs ware så wäl omedelbart för personerne själfwe, som ock medelbart för kommunen fördelaktigt; så beslöts dels att N:n i serskild skrifwelse skulle betyga Professorn sin erkänsla för det wälwilliga anbudet och dels att tillkännagifwande ang. Poliklinikens tillwaro och att densamma efter den 1. nästkommande December, tills widare alla helgfria Tisdagar och Fredagar från kl. 11. till 12. på dagen holies öppen i huset N:o 24 vid Björngårdsbrunnsgatan, skulle genom Nämndens försorg, tid efter annan, i tidningen 'Stockholms Dagblad' införas.» »Utdrag ur Protokoll, hållet hos Stockholms Stads Sundhets-Nämnd den 14 November 1870. Sedan N:n den 26 April 1869 tillåtit Sjukhusläkaren, D:r F. W. Warfwinge att i den till Provisoriskt sjukhus inrättade lokal i huset N:o 74 wid Hornsgatan, begagna ett rum, så länge detta wore för allmänna sjukvårdens behof umbärligt, att derstädes en timma hvarje söcknedag mottaga dem, som sökte läkarehjelp för sjuke barn; så hade D:r Warfwinge, uti en denna dag till N:n ingifwen skrift, jemte anmälan det han hade för afsigt att hem till sin bostad, huset n:o 19 vid Hornsgatan, förflytta omförmälda poliklinik för sjuke barn, tillika förklarat att han, som fått kännedom om Professoren Cederschiölds erbjudande att wid en af denne tillämnad poliklinik för fruntimmerssjukdomar kostnadsfritt tillhandagå fattige patienter med medicinska råd och anvisningar, wore, med afseende å polikliniken för sjuke barn, benägen att underkasta sig samma wilkor, som Professoren Cederschiöld utfäst, eller att fattige personer skulle till densamma ega kostnadsfritt tillträde, emot åtnjutande af enahanda förmån, som af Professorn blifwit begärd, nemligen att N:n skulle ang. poliklinikens tillwaro införa anons i tidningen Stockholms Dagblad. Förste Stadsläkaren Dr Grähs förklarade att han på enahanda grunder, som beträffande Professoren Cederschiölds framställning blifwit anförde, tillstyrkte bifall jemväl till Doktor Warfwinges nu gjorda anhållan, samt erinrade att Doktor Warfwinge serskildt uttryckt önskan att mottagningstimman för polikliniken för sjuke barn, hvilken holies öppen alla söcknedagar, måtte blifwa bestämd till kl. 1/23—V24 e. m. Efter öfwerläggning, stannade N:n, hwad Doktor Warfwinges framställning angick, i enahanda beslut, som, enligt hwad näst ofvan antecknade § utwisar, i afseende å Professoren Cederschiölds framställning fattats, endast med iakttagande af de för poliklinikerne bestämde olika mottagningstimmar.» »Utdrag ur Protokoll, hållet hos Stockholms Stads Sundbets-Nämnd den 11 Januari 1871. Förste Stadsläkaren, Herr Doktor Grähs anmälde att sedan serskilde polikliniker dels för s. k. fruntimmerssjukdomar och dels för sjuka barn nyligen å Södermalm inrättats, utan annan kostnad för kommunen, än den som föranleddes af N:ns åtagande att, ang. dessa polikliniker och tiderna, under hwilka de höllos tillgängliga, tid efter annan meddela allmänheten underrättelse genom i tidningen Stockholms Dagblad infördt tillkännagifwande. Så hade Doktor Grähs, som i allmänna sundhetstillståndets intresse ansett önskwärdt, i händelse en poliklinik jemväl för ögonsjukdomar skulle kunna inom ofwannämnda stadsdel tillwägabringas, med ögonläkaren, Medicine Doktor Anton Bergh träffat förberedande aftal härom, hwarwid Doktor Bergh förklarat sig willig att utan anspråk på arfwode eller annan gottgörelse för sitt beswär, å Södermalm öppna en poliklinik för ögonsjukdomar, så wida lämplig lokal derför kostnadsfritt holies honom tillhanda och S.N:n åtog sig att derom, på lika sätt, som med öfrige å Södermalm inrättade polikliniker egde rum, meddela allmänheten underrättelse; på grund hwaraf Förste Stadsläkaren, jemte meddelande af underrättelse att utaf honom under hand gjordt försök att för ändamålet få begagna något rum i Maria församlings

20 fattighus, som å Södermalm intog någorlunda central belägenhet, fruktlöst aflupit, tilllika hemställde om icke S.N:n, derest Förste Stadsläkarens åsigt om poliklinikens behöflighet delades, skulle wilja till förslagets realiserande medwerka. Efter diskussion i ämnet, hwarwid de N:ns ledamöter, som yttrade sig, lika med Förste Stadsläkaren ansågo serdeles önskwärdt i händelse ifrågawarande poliklinik kunde bringas till stånd, uttrycktes af Herr Wikström förmodan att hinder sannolikt ej mötte att till poliklinikens inrymmande tills widare kostnadsfritt få begagna ett rum i Katharina församlings fattighus, beläget i egendomen N:o 38 wid Göthgatan; Och förklarade med anledning häraf S.N:n, under förutsättning att nyss uppgifna eller annan lämplig lokal kostnadsfritt finge disponeras, hwarom Herr Wikström åtog sig att ju förr desto heldre meddela Förste Stadsläkaren underrättelse, att N:n, efter inhemtadt besked derom och sedan moltagningstiden för polikliniken blifwit bestämd, wille angående inrättningens tillkomst och tiderna för dess werksamhet, i likhet med hwad för öfriga å Södermalm inrättade polikliniker egde rum, låta tillkännagifwande i lid ningen Stockholms Dagblad införas.» Den fortsatta utvecklingen av den polikliniska verksamheten under 1870talet visar en märkbar tillbakagång, i det att några av ovannämnda polikliniker då nedlades. Polikliniken för »fruntimmerssjukdomar» hade under år 1871 varit mycket obetydligt anlitad — endast 18 behandlade fall, vilket av vederbörande läkare ansågs bero på dels bristande kännedom hos allmänheten om poliklinikens existens, dels att patienterna hellre anlitade barnmorskorna. Polikliniken torde hava upphört redan följande år. Polikliniken för barnsjukdomar fortsatte med sin verksamhet till år 1878, då den nedlades, enär — såsom framhölls — läkaren ej kunde fortfara att årligen gratis behandla 500—700 sjuka barn. På initiativ av en praktiserande läkare inrättades år 1881 en poliklinik vid Norrmalmsgatan, där från början fem läkare kostnadsfritt meddelade behandling åt fattiga sjuka för ögon-, öron-, näs-, hals- och tandsjukdomar, varjämte barn behandlades för olika åkommor. Polikliniken, som erhöll benämningen »allmänna polikliniken», tillkom för att meddela behandling för »inre och yttre sjukdomar» samt för att skapa lätt tillgång för sitt klientel till sakkunnig läkarvård. Redan år 1883 hade antalet läkare utökats till åtta med specialister även för mag- och hudsjukdomar samt elektricitetsbehandling. På framställning av hälsovårdsnämnden beviljade stadsfullmäktige bidrag till poliklinikens drift att utgå från och med år 1884. Under 1880-talet började poliklinikerna få en allt större betydelse med ökat förtroende från allmänhetens sida och därigenom stegrad besöksfrekvens. Det visade sig också nödvändigt att bereda verksamheten såväl höjt understöd från det allmänna som en fastare organisation, för att poliklinikerna ej helt skulle upphöra. Hälsovårdsnämnden framhöll detta önskemål i sin skrivelse till stadsfullmäktige angående staten för år 1886 och äskade anslag på 4 000 kronor, att användas till uppehållande av eller bidrag till polikliniska anstalter. Framställningen bifölls av stadsfullmäktige, och anslaget fördelades av hälsovårdsnämnden på allmänna polikliniken, den under nämnden lydande tandpolikliniken, en nyinrättad poliklinik på Södermalm samt den år 1886 till Pilgatan på Kungsholmen överflyttade medicinska polikliniken vid Kronprinsessan Lo visas vårdanstalt. Polikliniken på Södermalm inrättades den 1 april 1886 på kommunens bekostnad och förlades i en förhyrd lokal vid Folkungagatan. Den sedan år 1871 inom samma stadsdel verksamma polikliniken för ögonsjukdomar, som föreslods av en praktiserande läkare, uppgick såsom en del av Söder-

21 malmspolikliniken. Förutom denna specialitet omfattade polikliniken mottagningar för barn- och kvinnosjukdomar med särskilt anställda läkare, vilka erhöllo ersättning av kommunen. Södermalmspolikliniken är sålunda den första fristående kommunala polikliniken, om man bortser från den poliklinik för tandsjukdomar, som sundhetsnämnden övertog av tandläkarsällskapet och vilken sedermera införlivades med Södermalmspolikliniken. Den fortsatta utvecklingen av de fristående poliklinikerna fram till sekelskiftet visar endast vissa förändringar beträffande de i poliklinikerna ingående specialiteterna. Sålunda tillkom omkring år 1885 en avdelning för kvinnosjukdomar vid allmänna polikliniken och omkring år 1895 en avdelning för öron-, näs- och halssjukdomar vid polikliniken på Södermalm. Som av ovanstående framgår hade poliklinikväsendet år 1900 nått en betydande utveckling. De från början vid behov anordnade ambulatoriska mottagningarna hade utvecklat sig till en vårdform av sådan omfattning, att den måste räknas som ett viktigt led i stadens sjukvård. Redan på ett tidigt stadium visade antalet vårdsökande en kraftig stegring vid flertalet polikliniker, och allmänhetens kännedom om möjligheterna att utan avgift — eller åtminstone mot en mycket ringa sådan —- erhålla behandling av specialister medförde, att även bemedlade personer infunno sig på mottagningarna. För de till sjukhusen anslutna poliklinikerna blev den stora besöksfrekvensen mycket betungande, enär poliklinikarbetet tog avsevärd tid i anspråk för såväl läkare som sköterskor, vilkas antal endast var beräknat för tillgodoseende av den slutna sjukvården. Särskilt de kirurgiska poliklinikerna fingo en mycket omfattande verksamhet, därigenom att behandlingen och framför allt efterbehandlingen av vissa kirurgiska åkommor och olycksfall i många fall kunde meddelas polikliniskt. Dessa polikliniker kommo på så sätt att utgöra en mycket värdefull tillgång för den slutna vården genom att omhändertaga fall, vilka eljest måst beredas vård på sjukavdelningarna. De kirurgiska poliklinikerna fingo också en viss särställning därav, att de lämpligast voro anslutna till sjukhus, vars laboratorier och tekniska utrustning skapade de bästa förutsättningarna för såväl diagnos som behandling. Polikliniker för exempelvis ögon-, öron- och gynekologiska sjukdomar kunde däremot med fördel förläggas som fristående institutioner på olika platser ute i staden. Beträffande de medicinska poliklinikerna voro dessa betydligt mindre aktuella än de kirurgi ska, enär den ambulatoriska behandlingen av invärtes sjukdomar kunde ombesörjas av stadens distriktsläkare, medan behandlingen av kirurgiska åkommor krävde så stora omkostnader i fråga om instrument och förband, att dessa läkare endast i mindre omfattning kunde utöva en dylik praktik. Vid en jämförelse mellan utvecklingen av de fristående och de till sjukhusen anslutna poliklinikerna intill sekelskiftet framstår en märkbar skillnad. De fristående poliklinikerna blevo fast organiserade enheter med särskilt anställda läkare och för ändamålet inredda lokaler. De kommunala myndigheterna hade på ett tidigt stadium att taga ställning till anordnandet av dessa polikliniker genom framställningar om upplåtelse av lokaler och bidrag till driftkostnaderna. Deras stora betydelse för stadens sjukvård genom att skapa möjligheter till specialistvård var aldrig ifrågasatt, utan kommunen sökte från början giva ekonomiskt stöd till deras inrättande och främja deras utveckling genom successivt höjda bidrag.

22 De till sjukhusen anslutna poliklinikerna däremot hade icke samma karaktär av för öppen sjukvård nödvändiga institutioner utan hade i första hand tillkommit som en utbyggnad av den slutna vården, dels i avlastande syfte och dels för att bereda erforderlig eftervård. Genom en gradvis skeende utveckling, som dikterades av praktiska krav och i stort var i avsaknad av reglerande bestämmelser, kom verksamheten vid dessa polikliniker att visa stora brister i organisatoriskt avseende. Lokalerna voro mer eller mindre provisoriska och läkarkrafterna otillräckliga genom att sjukhusens underläkare förutom sitt arbete på sjukavdelningarna jämväl fingo tjänstgöra på poliklinikmottagningarna. En viss särställning intogo Serafimerlasarettets polikliniker, enär de utöver den rent sjukvårdande verksamheten jämväl betjänade undervisningen. Kravet på poliklinisk verksamhet var därigenom mera accentuerat vid detta sjukhus än vid de kommunala. Redan i mitten av 1880-talet funnos särskilda amanuenstjänster inrättade vid såväl den kirurgiska som medicinska polikliniken, och år 1891 uppfördes en särskild poliklinikbyggnad. De vid poliklinikerna tjänstgörande läkarna voro år 1900: 7 professorer såsom ordinarie avdelningschefer 1 medicine doktor såsom extra avdelningschef 3 poliklinikamanuenser 2 extra poliklinikamanuenser 6 av sjukhusets kliniska underläkare. Utöver dessa läkare deltog ett växande antal medicine kandidater i poliklinikarbetet såsom assistenter. Till avlöning åt läkarna utgick sammanlagt 1 000 kronor till fyra ordinarie kliniska underläkare på medicinska och kirurgiska avdelningarna samt 750 kronor vardera till de tre poliklinikamanuenserna. Vad beträffar avgiftsförhållandena voro dessa ej reglerade vid sekelskiftet, vilket framgår av följande uttalande av lasarettsdirektionen år 1896: »Försök göras alltjämt att förmå de hjälpsökande vid poliklinikerna, som det förmå, till erläggande af någon frivillig afgift, men då de allra flesta äro obemedlade och ingen afgift erlägges vid stadens öfriga polikliniker, blifver inkomsten däraf knappast nämnvärd.» Till sammanfattning av utvecklingen intill sekelskiftet må slutligen angiras de polikliniker, som vid denna tidpunkt voro i verksamhet. Till sjukhus anslutna polikliniker. Sabbatsbergs sjukhus (kommunalt): Medicinsk poliklinik Kirurgisk » Gynekologisk » Maria sjukhus (kommunalt): Kirurgisk poliklinik S:t Görans sjukhus (kommunalt). Hud- och könspoliklinik

23 Serafimerlasarettet (icke-kommunalt) :1 Medicinsk poliklinik Kirurgisk » Gynekologisk » ögonpoliklinik Poliklinik för öron-, näs- och halssjukdomar Neurologisk poliklinik. Kronprinsessan Lovisas vårdanstalt för sjuka barn (icke-kommunalt): 1 Medicinsk poliklinik Kirurgisk » Diakonissanstaltens sjukhus (icke-kommunalt) :2 Kirurgisk-gynekologisk poliklinik. Fristående polikliniker. Polikliniken på Södermalm (kommunal): Avdelning för ögonsjukdomar » » barnsjukdomar » » kvinnosjukdomar » » öron-, näs- och halssjukdomar » » tandsjukdomar. Allmänna polikliniken (icke-kommunal) :* Avdelning för barnsjukdomar » » ögonsjukdomar » » öron-, näs- och halssjukdomar » » magsjukdomar » » hudsjukdomar » » kvinnosjukdomar. Polikliniken

på Kungsgatan

(icke-kommunal) :*, 4

Avdelning för barnsjukdomar. Tandläkarinstituiets poliklinik (icke-kommunal) :;t Avdelning för tandsjukdomar. Kommunens bidrag till de olika poliklinikerna under år 1900 uppgick enligt stat till följande belopp: Kronor Poliklinikerna vid Serafimerlasarettet 6 000 Bidraget motsvarade ungefär Va av den totala driftkostnaden. Polikliniken på Södermalm 4 500 Föreståndaren för tandavdelningen uppbar ett arvode av 500 kronor och övriga föreståndare 600 kronor vardera. Bidraget = den totala driftkostnaden. 1

Bidrag från kommunen till poliklinikernas drift. * F= Ersta sjukhus. Polikliniken inrättades år 1891 och erhöll kommunalt bidrag fr. o. in. år 1897. 3 Bidrag från kommunen. 4 Allmänna barnhusets f. d. poliklinik.

24 Allmänna polikliniken 2 000 Intet arvode utgick till läkarna. Bidraget motsvarade den totala driftkostnaden. Polikliniken på Kungsgatan 2 800 Polikliniken erhöll jämväl bidrag från staten med 2 800 kronor. Arvode utgick till den tjänstgörande assistentläkaren med 900 kronor. Bidraget motsvarade halva totala driftkostnaden. Tandläkarinslitutets poliklinik 1 500 Institutet skulle tillgodose obemedlades från staden behov av tandfyllningar och proteser i den utsträckning, som bidraget möjliggjorde i enlighet med den gällande taxan för till allmänheten utförda arbeten. Utgifterna för de till kommunala sjukhus anslutna poliklinikerna kunna ej angivas, enär de ej redovisades särskilt utan ingingo i de totala driftkostnaderna. Ej heller kunna de kommunala bidragen till poliklinikverksamheten vid Kronprinsessan Lovisas vårdanstalt och Diakonissanstaltens sjukhus angivas, enär de ingingo i de bidrag på 26 400 respektive 3 000 kronor, som kommunen lämnade till dessa sjukhus' totala driftkostnader. Poliklinikväsendets fortsatta utveckling under tiden 1901—1945. Föreliggande redogörelse har uppdelats på två lidsperioder närmast i sylte att skapa en överblick över poliklinikorganisationen vid sekelskiftet och situationen efter de första femtio åren av ett nu snart hundraårigt utvecklingsskede. Denna uppdelning torde dock vara motiverad även därav, all poliklinikfrågan för kommunens del icke var föremål för en mera ingående prövning förrän år 1900, då de kommunala sjukhuspoliklinikerna erhöllo de första reglerande bestämmelserna. Tiden före sekelskiftet kan också karakteriseras som ett utvecklingsstadium, där de organisatoriska spörsmålen ännu icke trätt i förgrunden, medan dessa däremot under de följande åren blevo mer och mer aktuella och krävde reglerande åtgärder i olika avseenden. I detta sammanhang må också nämnas, att kungl. maj:ts instruktioner för lasaretten icke innehöllo några bestämmelser om poliklinisk vård förrän i 1901 års lasarettsstadga, vars 29:e paragraf hade följande lydelse: »Där poliklinisk verksamhet å lasarettet med direktionens medgifvande af läkaren utöfvas, eger direktionen bestämma, om och i hvad mån läkaren skall lcmna ersättning för användande af lasarettets lokaler, instrument, bandager och öfriga hjälpmedel saml för det af lasarettets betjening lemnadc biträde.» /. Till kommunala

sjukhus

anslutna

polikliniker.

Hälsovårdsnämnden utfärdade år 1904 gemensamma stadgar för Stockholms stads sjukhus, och i dessa infördes de bestämmelser rörande poliklinikerna, som nämnden fastställt den 23 november 1900. Den ändringen hade dock vidtagits, att nämnden nu förbehöll sig att efter vederbörande sjukhusstyrelses hörande bestämma om inrättande av andra polikliniker än de redan godkända kirurgiska poliklinikerna vid Sabbatsbergs och Maria sjukhus samt hud- och könspolikliniken vid S:t Görans sjukhus. Bestämmelserna hade följande lydelse:

25 »Vid Sabbatsbergs och Maria sjukhus skall kirurgisk poliklinik hållas å tider, som av hälsovårdsnämnden bestämmas. A dessa polikliniker skola kostnadsfritt behandlas personer, som styrka sig eller prövas vara medellösa, ävensom i hälsovårdsnämndens tjänst anställda personer, vilka äga rätt till fri sjukvård på nämndens bekostnad. Efter överläkarens beprövande må även mindre bemedlade personer behandlas å dessa polikliniker, dock mot en avgift av en krona för varje besök. Olycksfall, som ej erfordrar sjukhusvård, skall å dessa sjukhus kostnadsfritt erhålla den första behandlingen alla tider på dygnet. Inflytande medel för lämnad poliklinisk vård skola bokföras och redovisas på samma satt som sjukhusets övriga inkomster. A sjukhuset S:t Göran skall för medellösa och mindre bemedlade personer, lidande av veneriska eller hudsjukdomar, hållas kostnadsfri poliklinik å tid, som av hälsovårdsnämnden bestämmes. Föreståndaren å denna poliklinik må dock vägra behandling av sjukdomsfall, som kan anses särskilt ägnat att sprida smitta. Om inrättande av andra polikliniker vid sjukhusen bestämmes av hälsovårdsnämnden efter vederbörande sjukhusstyrelses hörande.» 1) P o l i k l i n i k e r

för

andra sjukdomar sjukdomar.

ä n h u d - o c h k ö n s-

Jämlikt ovannämnda bestämmelser skulle sålunda bemedlade personer icke äga åtnjuta poliklinisk vård, och olycksfallen skulle icke kunna erhålla fortsatt behandling, därest vederbörande icke vore medellös eller mindre bemedlad. Denna begränsning av poliklinikklientelet till medellösa och mindre bemedlade tillämpades dock icke i praktiken. Även sådana besökande, som uppenbarligen voro bemedlade, erhöllo behandling respektive efterbehandling vid olycksfall och fingo härför erlägga avgift enligt taxan för mindre bemedlade. Ej heller följdes bestämmelsen om att hälsovårdsnämnden skulle besluta om inrättande av andra polikliniker än de redan godkända, utan såväl den medicinska som gynekologiska polikliniken vid Sabbatsbergs sjukhus fortsatte sin verksamhet i strid mot nämnda bestämmelse. I samband med Sabbatsbergs sjukhus' om- och tillbyggnad under åren 1907—1912 inrättades därstädes dels avdelningar för ögon-, öron-, näs- och halssjukdomar, dels särskilda polikliniklokaler för kirurgiska sjukdomar, där även de medicinska och gynekologiska poliklinikerna fingo hålla sina mottagningar. Vid ögonavdeltiingen, som i likhet med avdelningen för öron-, näs- och halssjukdomar öppnades i slutet av år 1910, utövades redan påföljande år poliklinisk verksamhet. Vid öronavdelningen däremot förekom öppen mottagning endast såtillvida, att erforderlig efterbehandling meddelades åt från avdelningen utskrivna patienter. Man sökte från början undvika att mottaga »nybesökande», men verksamheten måste dock så småningom utökas till att omfatta jämväl sådana patienter. Enär de vid Sabbatsbergs sjukhus sålunda verksamma poliklinikerna för medicinska och gynekologiska samt ögon-, öron-, näs- och halssjukdomar icke voro reglerade av hälsovårdsnämnden, ansåg man sig oförhindrad att beträffande dessa polikliniker avvika från sjukhusstadgarnas bestämmelser. Medellösa patienter behandlades alltid avgiftsfritt, medan däremot den praxis började tillämpas, att bemedlade personer avfordrades en avgift av i regel 1—3 kronor. Dessa avgifter jämte i vissa fall utgående särskild ersättning för utförda operationer uppburos av läkarna. Så småningom började också underkäkarna vid poliklinikerna meddela enskild behandling

26 åt personer, vilka ej önskade infinna sig på de allmänna mottagningstiderna. Patienterna fingo härför erlägga växlande avgifter, vilka oavkortade tillföllo vederbörande läkare. Verksamheten vid de till Sabbatsbergs och Maria sjukhus anslutna kirurgiska poliklinikerna blev år 1918 föremål för utredning med anledning avlagen den 17 juni 1916 om försäkring för olycksfall i arbete, som trädde i kraft den 1 januari 1918. Enligt lagens bestämmelser skulle kostnaderna för läkarvård vid olycksfall i arbete bestridas av arbetsgivare eller försäkringsinrättningar, och erforderliga läkarintyg angående skadans beskaffenhet och den skadades tillstånd skulle enligt särskild förordning ersättas efter fastställd taxa. Enär poliklinikerna redan tidigare i stor utsträckning meddelade behandling av olycksfall i arbete, och denna verksamhet förväntades att än mer öka i och med lagens ikraftträdande, föranstaltade hälsovårdsnämnden om utredning rörande arbetet vid de kirurgiska poliklinikerna. Härvid visade det sig, att de fyra linderläkarna vid Sabbatsbergs sjukhus' tvenne kirurgiska avdelningar, vilka alternerande tjänstgjorde vid polikliniken, voro tillräckliga för poliklinikens skötsel, medan däremot poliklinikarbetet vid Maria sjukhus var för betungande för de båda underläkarna vid detta sjukhus' kirurgiska avdelning. På framställning av hälsovårdsnämnden lämnade därför stadsfullmäktige år 1918 medgivande till att vid Maria sjukhus finge anställas en assistentläkare att mot ett arvode av 100 kronor per månad biträda i arbetet på såväl den kirurgiska avdelningen som polikliniken. Hälsovårdsnämndens framställning till stadsfullmäktige innefattade jämväl meddelande, att nämnden hade för avsikt att fastställa sådan uppdelning av de avgifter, som av arbetsgivare eller försäkringsbolag skulle erläggas för vård på poliklinikerna av olycksfall i arbete, att sjukhusen finge sina kostnader täckta för ifrågavarande behandlingar. Återstoden av de inflytande avgifterna ansåg nämnden böra uppbäras av vederbörande underläkare, som meddelat behandlingen. Då det emellertid visade sig, att denna fråga borde göras till föremål för stadsfullmäktiges prövning, beslöt hälsovårdsnämnden i avvaktan härpå, att avgifterna för behandling av olycksfall i arbete från och med den 1 juli 1918 skulle upptagas med 2—10 kronor för första behandling och 1—3 kronor för omläggning eller annan behandling. 1 De inflytande medlen skulle tillsvidare redovisas särskilt i avvaktan på beslut om deras användning. Dessa bestämmelser tillämpades sedermera så, att i regel den första behandlingen av ett olycksfall debiterades med 5 kronor och efterbehandlingen med 2 kronor för varje besök. Avgifterna för intyg rörande skadans beskaffenhet och den skadades tillstånd uppburos av vederbörande läkare. Hälsovårdsnämndens beslut innebar den ändringen av sjukhusstadgarnas poliklinikbestämmelser rörande behandlingen av olycksfall, att särskilda föreskrifter kommo att gälla för olycksfall i arbete. Ifrågavarande bestämmelser erhöllo därför följande lydelse: »Olycksfall, som ej erfordrar sjukhusvård, skall å dessa sjukhus kostnadsfritt erhålla den första behandlingen alla tider på dygnet; dock att för behandling av olycksfall i arbete erlägges avgift, som hälsovårdsnämnden bestämmer.» Samtliga olycksfall ägde sålunda erhålla den första behandlingen vilken lid som helst på dygnet, men endast olycksfallen utom arbete utan avgift. 1

Dessa belopp ändrades sedermera till 3—10 respektive 2—3 kronor.

27 Vidare skulle alla olycksfall i arbete mottagas och behandlas oavsett den skadades ekonomiska förhållanden. Frågan om dispositionen av de inflytande avgifterna för olycksfall i arbete upptogs av hälsovårdsnämnden i skrivelse till stadsfullmäktige den 21 februari 1919, varvid nämnden föreslog, att hälften av avgifterna skulle tillfalla vederbörande sjukhus såsom ersättning för omkostnaderna för poliklinikverksamheten och den andra hälften fördelas mellan de vid polikliniken tjänstgörande läkarna. Stadsfullmäktige lämnade emellertid icke bifall till en sådan fördelning utan tillerkände i stället genom beslut den 30 juni 1919 de vid Sabbatsbergs och Maria sjukhus' kirurgiska polikliniker tjänstgörande underläkarna ett extra arvode av 2 000 kronor per år för var och en. Arvodena, vara dyrtidstillägg ej skulle utgå, skulle bestridas av de avgifter för behandling av olycksfall i arbete, som inflöto till respektive sjukhus. Genom dessa bestämmelser fastslogs sålunda av stadsfullmäktige, att olycksfallen i arbete skulle vara avgiftsbelagda. Frågan om underläkarnas ersättning för behandling av olycksfall i arbete återupptogs i samband med 1921 års lönereglering, varvid löneregleringskommittén föreslog den ändringen av arvodena, att vartdera av Sabbatsbergs och Maria sjukhus — oavsett antalet läkare — skulle anvisas ett sammanlagt belopp av 4 000 kronor per år att fördelas såsom ersättning åt underläkarna för deras poliklinikarbete. Som motivering härför angavs, att den ersättning, som ifrågavarande sjukhus hade att utgiva till underläkarna, borde maximeras med hänsyn till dels att antalet poliklinikläkare ökats utan att detta haft något direkt samband med en ökning av poliklinikarbetet, dels att stadsfullmäktige fattat sitt beslut med den förutsättningen, att vid vartdera av de båda sjukhusen endast 4 000 kronor skulle tagas i anspråk av poliklinikavgifterna i och för ifrågavarande ersättning. Kommitténs förslag bifölls av stadsfullmäktige den 22 juni 1921. Under de följande åren visade det sig alltmer nödvändigt att få till stånd en allmän och mer likformig reglering av sjukhuspoliklinikernas verksamhet. Särskilt de olika debiteringsgrunder, som tillämpades, måste så vitt möjligt givas en enhetlig utformning och officiellt fastställas. Även krävde frågan om vilka personer, som skulle äga rätt till vård på poliklinikerna, en snar lösning och samma gällde beträffande underläkarnas privata mottagningar utom polikliniktid. Hälsovårdsnämnden ingav med anledning härav skrivelse till stadsfullmäktige den 22 oktober 1924 med förslag till reglering av verksamheten vid poliklinikerna på Sabbatsbergs och Maria sjukhus. Förslaget innebar ändring av såväl avgiftsbestämmelserna som grunderna för poliklinikläkarnas ersättning ävensom införande av kontroll över de privata mottagningarna vid poliklinikerna. Vidare föreslogs, att den gynekologiska och öronpolikliniken vid Sabbatsbergs sjukhus skulle upplåtas för undervisning av medicine studerande vid Karolinska institutet samt i samband härmed att de av institutet anställda underläkare, som tjänstgjorde på dessa polikliniker, skulle erhålla ersättning av kommunen. Slutligen hemställde nämnden om ett anslag på 4 000 kronor jämte rörligt tillägg i och för anställande av en särskild poliklinikläkare vid den kirurgiska polikliniken på Sabbatsbergs sjukhus. Hälsovårdsnämnden uttalade i sin skrivelse till stadsfullmäktige bl. a., att den icke tog avsteg från den praxis, som tillämpades vid poliklinikerna, nämligen att även bemedlade personer skulle erhålla behandling, enär det skulle ställa sig mycket vanskligt att uppdraga några ekonomiska gränser för rät-

28 ten till poliklinisk vård. Tillströmningen av bemedlade troddes ej heller bliva så synnerligen stor på grund av de med vården förenade besvärligheterna i form av bl. a. lång väntetid. Den principen borde gälla, att alla hade rätt att erhålla behandling vid poliklinik, de medellösa avgiftsfritt och icke obemedlade mot viss avgift. Denna ansåg nämnden ej böra fixeras alltför hög utan fastställas till 2 kronor för varje besök, dock att personer, som hade att själva bekosta sin vård, skulle komma i åtnjutande av nedsättning till 1 krona från och med sjätte besöket för behandling av ett och samma sjukdomsfall. Denna taxa skulle dock icke gälla för olycksfall i arbete, där avgifterna skulle kvarstå oförändrade. Behandlingen vid Sabbatsbergs sjukhus' gynekologiska och öronpolikliniker ansåg nämnden böra vara kostnadsfri för envar besökande, därest undervisning skulle förläggas dit. Härvid hänvisades till, att så var förhållandet vid Serafimerlasarettets undervisningspolikliniker. Beträffande de på poliklinikerna tjänstgörande läkarnas andel i avgifterna uttalade nämnden: »Läkarna å de kirurgiska poliklinikerna åtnjuta ersättning för detta sitt arbete, varjämte de hava en inkomst för utfärdande av intyg till försäkringsanstalterna. Deras ersättning från staden utgår nu i form av ett fixerat årsarvode. Denna avlöningsform kan försvaras, då de extra inkomsterna härutöver äro icke obetydliga. På övriga polikliniker, där inga nämnvärda sådana inkomster av intyg förekomma, är samma avlöningsform däremot mindre lämplig. Ersättningen blir densamma, vare sig arbetet är omfattande eller ringa, och om arbetet skulle ökas, framkomme helt säkert med rätta krav på ökad avlöning eller ökade arbetskrafter. Bestämmes däremot arvodet till en viss kvot av influtna belopp, stiger eller faller det parallellt med arbetsprestationen. Nämnden har därför ansett denna ersättningsform vara lämpligast och att läkarnas andel bör bestämmas till 2/s av de influtna beloppen.» Denna beräkningsgrund kunde dock icke tillämpas vid den gynekologiska polikliniken och öronpolikliniken på Sabbatsbergs sjukhus, enär därstädes komme att tjänstgöra av staten avlönade läkare i och för undervisningen. Beträffande dessa polikliniker föreslogs därför, att läkarna skulle tillerkännas fasta tilläggsarvoden till sin statsavlöning. På grund av den långa väntetiden för patienterna vid den kirurgiska polikliniken på Sabbatsbergs sjukhus, genom att poliklinikarbetet ombesörjdes av endast en underläkare åt gången, ansåg nämnden en ökning av antalet läkare vid detta sjukhus ofrånkomlig. Nämnden föreslog därför, att en särskild poliklinikläkare skulle anställas med åliggande att dagligen tjänstgöra på polikliniken tillsammans med en av underläkarna. Avlöningen till denne läkare föreslogs till 4 000 kronor per år. Vad slutligen underläkarnas privata mottagningar beträffar uttalade nämnden: »I detta sammanhang har även upptagits till behandling ett förfarande, som vid sjukhusen ägt rum, nämligen att underläkarna till behandling mottagit patienter å andra tider än polikliniktiden och härför tillgodogjort sig särskilda arvoden utan att härför erlägga någon avgift till sjukhusen. Det har klagats över att personer, som besökt polikliniken, hänvisats till sådan mera kostsam behandling utan att vara eller hava gjorts medvetna om den härigenom vållade större utgiften. Likaså att de debiterade arvodena varit alltför drygt tilltagna. Det har därför ifrågasatts, att hela denna trafik skulle avskaffas. Häremot har emellertid framhållits, att många verkligen själva begära att få en extra tid, som för dem är mera passande och varigenom behandlingen går raskare, att en del behandlade olycksfall, som erhållit den första hjälpen å sjukhuset, gärna vilja fortsätta den därstädes utan att behöva infinna sig å allmän polikliniktid. ävensom

29 att underläkarna härigenom erhöllo ett välbehövligt tillskott i sina inkomster, samt att i varje fall hela denna rörelse vore av ringa omfattning. Hälsovårdsnämnden har därför icke velat ifrågasätta något förbud för denna verksamhet men ansett, att den i varje fall bör ställas under viss kontroll, vilket nämnden tänkt sig skola ske genom utfärdande av föreskrift, att särskild journal skall föras över sålunda behandlade fall, att räkning å arvode till läkaren för sådan behandling, vilket arvode läkaren själv äger att bestämma, skall efter anmälan av honom utfärdas av och inbetalas till sysslomanskontoret, att av sålunda influtna medel en viss del, 2—10 kronor allt efter behandlingens omfattning, skall tillgodogöras sjukhuset och återstoden tillhandahållas läkaren, samt att klagan över för hög debitering får föras hos hälsovårdsnämnden.» Stadskollegiet u t t a l a d e vid sin b e h a n d l i n g av h ä l s o v å r d s n ä m n d e n s förslag bl. a., att kollegiet för sin del funnit ö v e r t y g a n d e s k ä l a n f ö r d a för n ä m n d e n s u p p f a t t n i n g o m svårigheten och o l ä m p l i g h e t e n a t t f r å n p o l i k l i n i k e r n a avskilja vissa b e f o l k n i n g s g r u p p e r . E n v a r , s o m ö n s k a r b e g a g n a sig a v d e n vid poliklinik e r b j u d n a s j u k v å r d e n , b ö r h a v a r ä t t därtill, o m h a n vill finna sig i de f ö r h å l l a n d e n , u n d e r vilka den l ä m n a s . I själva v e r k e t b e r o r poliklinik e r n a s r a s k a utveckling icke p å att de i n n e b ä r a n å g o n av s t a d e n o b e h ö r i g e n g y n n a d k o n k u r r e n s m e d de p r i v a t p r a k t i s e r a n d e l ä k a r n a u t a n d ä r p å , a t t de fylla ett verkligt behov. I f r å g a o m d e n a n d e l a v poliklinikavgifterna, s o m skulle t i l l k o m m a l ä k a r n a vid de m e d i c i n s k a och ö g o n p o l i k l i n i k e r n a , a n s å g kollegiet, a t t d e n s a m m a tills v i d a r e b o r d e fastställas till h ä l f t e n o c h icke 2 /s s å s o m av n ä m n d e n föreslagits. I övrigt tillstyrktes förslaget, vilket sederm e r a även g o d k ä n d e s av s t a d s f u l l m ä k t i g e g e n o m beslut d e n 4 m a j 1925, s o m i sin t u r fastställdes a v ö v e r s k å t h å l l a r ä m b e t e t den 22 m a j 1925. M e d a n l e d n i n g a v s t a d s f u l l m ä k t i g e s beslut fastställde h ä l s o v å r d s n ä m n d e n d e n 17 j u n i 1925 viss ä n d r i n g av s j u k h u s s t a d g a r n a s b e s t ä m m e l s e r att g ä l l a f r å n och m e d den 1 septembeir s a m m a år. Till ö v e r l ä k a r e s å l i g g a n d e fogades, att h a n skulle »hava överiinseende över vid s j u k h u s e t i n r ä t t a d , h a n s avdelning t i l l h ö r a n d e poliklinik», och p o l i k l i n i k b e s t ä m m e l s e r n a erhöllo följ a n d e ä n d r a d e lydelse: »Vid Sabbatsbergs och Maria sjukhus skall hållas kirurgisk poliklinik, vid Sabbatsbergs sjukhus medicinsk och gynekologisk poliklinik ävensom poliklinik för öron-, näs- och halssjukdomar samt för ögonsjukdomar, allt ä tider, som av hälsovårdsnämnden bestämmas. Å dessa polikliniker skola kostnadsfritt behandlas personer, som styrka sig eller prövas vara medellösa, ävensom stadens befattningshavare, vilka enligt gällande tjänstereglementen äro berättigade till fri läkarvård, övriga personer hava att för behandling erlägga avgift enligt härför fastställda grunder, dock att å poliklinik, som upplåtits åt Karolinska institutet för meddelande av undervisning, all behandling är avgiftsfri. Angående behandling av smittsam könssjukdom är stadgat i lag den 20 juni 1918. Olycksfall, som ej erfordrar sjukhusvård, skall kostnadsfritt erhålla den första behandlingen alla tider på dygnet1; dock att för behandling av olycksfall i arbete erlägges avgift, som hälsovårdsnämnden bestämmer. 1 Denna bestämmelse blev sedermera föremål för principbeslut av sjukhusdirektionen, nämligen att läkare fr. o. m. den 1 november 1938 ej fick tillgodoräkna sig särskild ersättning av influtna avgifter för första behandlingen av olycksfall, oavsett på vilken tid behandlingen ägde rum. Påföljande år beslöt direktionen, att detta beslut skulle tolkas på sådant sätt, att därmed skulle avses endast sådana olycksfall, för vilka vård sokes senast dagen efter den dag, då olycksfallet inträffade.

30 Detsamma gäller ock om sjukdomsfall, som erfordrar trängande behandling men ej är i behov av sjukhusvård, dock att sådan vård endast är kostnadsfri för medellösa. För poliklinisk behandling, som på begäran meddelas utom polikliniktid ät å sjukhuset ej intagna personer, erlägges avgift, på sätt hälsovårdsnämnden bestämmer. Inflytande medel för lämnad poliklinisk vård skola bokföras och redovisas på samma sätt som sjukhusets övriga inkomster. Läkare, som handhava skötseln av poliklinikerna, åtnjuta härför ersättning enligt särskilt utfärdade bestämmelser. Om inrättande av andra polikliniker vid sjukhusen bestämmes av hälsovårdsnämnden.» J ä m l i k t dessa s j u k h u s s l a d g a r n a s föreskrifter fastställde h ä l s o v å r d s n ä m n d e n d e n 17 j u n i 1925 följande b e s t ä m m e l s e r r ö r a n d e avgifter m. m. vid beh a n d l i n g p å p o l i k l i n i k e r n a vid S a b b a t s b e r g s och M a r i a s j u k h u s : »Avgift, som skall erläggas för meddelad behandling vid sjukhuspoliklinik, skall utgå med 2 kronor för varje besök, dock att för personer, som hava att själva bekosta sin sjukvård, denna avgift skall sänkas till en krona från och med sjätte besöket för behandling av ett och samma fall. Av de avgifter, som i enlighet härmed inflyta till Sabbatsbergs sjukhus' medicinska och ögonpolikliniker, äga vederbörande poliklinikläkare att uppbära hälften. Angående ersättning åt läkarna vid de kirurgiska poliklinikerna gäller, vad stadsfullmäktige härom beslutat. Åt de underläkare och amanuenser, som tjänstgöra vid Sabbatsbergs sjukhus' gynekologiska och öronavdelningar, skall utgå ersättning för deras handhavande av tillhörande polikliniker med så stort belopp, att den sammanlagda avlöningen av statens och kommunens medel för var och en uppgår till 5 700 kronor för år jämte därå belöpande kommunala rörliga lönetillägg, dock högst med samma belopp, som utgår av statsmedel. För behandling av olycksfall i arbete skall erläggas avgift av 3—10 kronor för första behandlingen och 2—3 kronor för omläggning eller annan efterbehandling. För poliklinisk behandling, som pä begäran meddelas utom polikliniktid åt å sjukhuset ej intagna, icke medellösa personer, skall läkaren äga åtnjuta skäligt arvode enligt eget bestämmande, över sålunda behandlade personer skall föras särskild journal, vari skall antecknas den sjukes namn, boningsort, sjukdom och behandling, debiterad avgift, samt det belopp därav, som med 1—10 kronor för varje besök, allt efter läkarens beprövande, skall inlevereras till sjukhusets kassa. Erlägges icke avgiften kontant, skall räkning härå efter anmälan av den behandlande läkaren utfärdas genom sysslomanskontoret, som tillhandahåller läkaren influtna medel, efter avdrag av vad, på sätt ovan nämnts, skall inlevereras till sjukhusets kassa. Klagan över för hög debitering må anföras hos hälsovårdsnämnden, som äger att härom bestämma.» D e n p o l i k l i n i k l ä k a r e , s o m g e n o m s t a d s f u l l m ä k t i g e s b e s l u t tillsattes vid d e n k i r u r g i s k a p o l i k l i n i k e n p å S a b b a t s b e r g s s j u k h u s , erhöll f ö l j a n d e instruktion: »Poliklinikläkaren vid Sabbatsbergs sjukhus åligger att jämte vederbörande underläkare handhava sjukvården å den kirurgiska polikliniken med den fördelning av arbetet dem emellan, som av hälsovårdsnämnden bestämmes, och att härvid ställa sig till efterrättelse gällande författningar och de föreskrifter, hälsovårdsnämnden, sjukhusdirektören eller vederbörande överläkare honom lämnar.»

31 1 anslutning till denna instruktion fastställde hälsovårdsnämnden följande arbetsfördelning mellan poliklinikläkaren och underläkarna vid sjukhusets kirurgiska avdelning: »Poliklinikläkaren behandlar manliga patienter under december 1925 och därefter under de fyra första månaderna av varje kalenderår samt kvinnliga patienter under övriga tider. Underläkarna behandla manliga patienter under de ätta sista månaderna av varje kalenderår med början den 1 maj 1926 samt kvinnliga patienter under övriga tider, däri inbegripet december 1925. Utan hinder härav mä patienter, som förut vårdats å sjukhusets kirurgiska avdelning, vid efterföljande poliklinikbesök behandlas av vederbörande underläkare.» Denna anordning med en särskild poliklinikläkare visade sig emellertid icke fullt ändamålsenlig, enär ifrågavarande läkare saknade kännedom om de från sjukhuset utskrivna patienter, vilka sökte fortsatt behandling. Poliklinikläkartjänsten indrogs därför år 1930, och i stället anställdes ytterligare två underläkare vid den kirurgiska avdelningen. Verksamheten vid sjukhuspoliklinikerna kom under de följande åren efter denna omfattande reglering att präglas av en oavbruten ökning av besöksfrekvensen. Detta förhållande synes till stor del föranletts därav, att allmänheten först under dessa år kommit till insikt om de betydande förmåner, som poliklinikerna erbjödo i form av god och billig läkarvård. Det började även visa sig allt svårare att på ett tillfredsställande sätt tillgodose de växande kraven på denna vårdform och åstadkomma ett rimligt förhållande mellan antalet hjälpsökande och de begränsade resurserna i fråga om personal och lokaler. Hälsovårdsnämnden såg sig sålunda nödsakad att år 1926 dels anställa en särskild läkare vid den medicinska polikliniken på Sabbatsbergs sjukhus, dels i samband härmed uppställa det villkoret för erhållande av behandling vid polikliniken, att den sökande medelst prästbetyg skulle styrka sig vara mantalsskriven i Stockholm. Poliklinikläkarens lön fastställdes till 3 000 kronor per år, med rätt för honom att åtnjuta andel av inflytande poliklinikavgifter efter samma grunder som beträffande de vid polikliniken tjänstgörande underläkarna. Trots dessa åtgärder måste dock redan påföljande år reglering av patienttillströmningen till polikliniken vidtagas, i det att hälsovårdsnämnden den 26 januari 1927 beslöt, att antalet patienter tills vidare skulle begränsas till 20 kvinnor och 15 män, där så visade sig nödvändigt. Svårare akuta fall skulle dock mottagas utan inskränkning. Även vid Sabbatsbergs sjukhus' öronpoliklinik blev besöksfrekvensen så betungande, att mottagningarna år 1929 måste begränsas till att omfatta endast sådana patienter, vilka medelst intyg från social distriktsbyrå styrkte sig vara medellösa eller mindre bemedlade. Då hälsovårdsnämnden år 1924 framlade sitt förslag till reglering av verksamheten vid poliklinikerna p å Sabbatsbergs och Maria sjukhus var en vid S:t Eriks sjukhus verksam kirurgisk poliklinik ännu icke officiellt erkänd och blev därför icke inordnad i planen. Vid detta sjukhus' kirurgiska avdelning, som inrättades år 1909, hade dock viss poliklinisk verksamhet bedrivits redan från början under mycket provisoriska former och med mottagningarna förlagda till den kirurgiska avdelningen. Då sjukhuset i mitten av 1920-talet fick karaktären av lasarettssjukhus från att tidigare hava varit ett kombinerat sjuk- och vårdhem, inreddes mera ändamålsenliga lokaler,

så att polikliniken kunde officiellt öppnas under år 1927. Poliklinikarbetet skulle som tidigare ombesörjas av underläkarna på den kirurgiska avdelningen, och för avgifterna skulle gälla de av hälsovårdsnämnden den 17 juni 1925 fastställda bestämmelserna. Underläkarna erhöllo särskild ersättning från och med år 1930 med ett sammanlagt belopp av 600 kronor att utgå av inflytande poliklinikavgifter, motsvarande den ersättning, som utgick till de vid Sabbatsbergs och Maria sjukhus' kirurgiska polikliniker tjänstgörande underläkarna. Vid S:t Görans sjukhus verkställdes under åren 1925—1930 en omfattande om- och tillbyggnad, varigenom sjukhuset jämväl erhöll avdelningar för medicinska och kirurgiska sjukdomar. I samband härmed inreddes lokaler för medicinsk och kirurgisk poliklinik, vilka togos i bruk under år 1930. Hälsovårdsnämnden beslöt den 16 juni 1931, att bestämmelserna den 17 juni 1925 även skulle gälla för dessa polikliniker. Beträffande ersättningen till underläkarna för polikliniktjänstgöringen beslöto stadsfullmäktige den 17 november 19301 att dels i princip förklara de vid den kirurgiska polikliniken tjänstgörande underläkarna berättigade till extra ersättning av inflytande poliklinikmedel, dels medgiva underläkarna vid den medicinska polikliniken samma rätt till ersättning, som tillkom underläkarna vid Sabbatsbergs sjukhus' medicinska poliklinik. Ersättningen till underläkarna vid den kirurgiska polikliniken skulle årligen fastställas av tjänstenämnden. Såsom tidigare skett vid den medicinska polikliniken på Sabbatsbergs sjukhus, måste även de besökande vid S:t Görans sjukhus' medicinska poliklinik begränsas till ett visst antal per dag, vilket av hälsovårdsnämnden år 1931 fastställdes till 20. I samband härmed beslöts, att polikliniken i första hand skulle vara avsedd för obemedlade eller mindre bemedlade patienter, som hade remiss från distriktsläkare, att svårt sjuka patienter skulle äga förtursrätt samt att patient, som blev intagen på sjukhuset, icke skulle inräknas i det fastställda maximiantalet. Är 1932 fann sig hälsovårdsnämnden föranlåten att för stadsfullmäktige framlägga förslag till förnyad reglering av verksamheten vid sjukhuspoliklinikerna. Detta förslag, som ingavs i skrivelse den 24 maj 1932, omfattade såväl lösandet av vissa aktuella spörsmål som verksamhetens ordnande för framtiden och de riktlinjer, efter vilka densamma borde bedrivas. Den grundläggande principen i hälsovårdsnämndens plan var, att den polikliniska verksamheten skulle anslutas direkt till sjukhusen för att komma i åtnjutande av deras tekniska resurser och tjäna som avlastning av den slutna vården. Den polikliniska verksamheten vid de stora lasarettssjukhusen borde enligt nämnden omfatta alla de sjukdomar, för vilka vård meddelades på sjukhuset, d. v. s. medicinska, kirurgiska, gynekologiska, ögon-, öron-, näs- och hals-, ortopediska, tand- samt hud- och könssjukdomar. Som ett viktigt önskemål framhölls, att poliklinikverksamheten på lämpligt sätt fördelades på de olika stadsdelarna, vilket skulle tillgodoses genom de riktlinjer, som framlagts beträffande lasarettssjukvårdens ordnande. Enligt dessa riktlinjer skulle polikliniker finnas för de södra stadsdelarna vid det planerade sjukhuset på Södermalm (Södersjukhuset), för Kungsholmen och Bromma vid S:t Görans sjukhus och Serafimerlasarettet samt för Norrmalm och Östermalm vid Sabbatsbergs sjukhus och det nya sjukhuset vid Norrbacka (Karolinska sjukhuset). Barnsjukvården skulle tillgodoses genom polikliniker vid Barnsjukhuset Samariten på Södermalm, 1

Beslutet fastställdes av överståthållarämbetet den 5 december 1930.

33 Kronprinsessan Lovisas vårdanstalt på Kungsholmen och Karolinska institutets pediatriska klinik på Norrmalm. Beträffande de aktuella spörsmålen, för vilka hälsovårdsnämnden påkallade beslut från stadsfullmäktige, innefattades dessa i följande förslag: 1) För behandling vid den gynekologiska och öronpolikliniken vid Sabbatsbergs sjukhus av icke medellösa skulle avgift utgå enligt de grunder, som gällde för sjukhusets medicinska och ögonpolikliniker. Detta förslag framfördes av nämnden med hänsyn till att Serafimerlasarettets polikliniker, vilka även voro undervisningspolikliniker, blivit avgiftsbelagda. Vid poliklinikerna skulle i första hand mottagas medellösa, och inflytande avgifter skulle oavkortade tillkomma sjukhuset. Fyllnadsersättningen till de vid poliklinikerna tjänstgörande, statsavlönade läkarna skulle fortfarande utgå. 2) För behandling av olycksfall utom arbete skulle beträffande icke medellösa erläggas avgift enligt de grunder, som gällde för olycksfall i arbete. Den tidigare bestämmelsen, att den första behandlingen av olycksfall utom arbete alltid var avgiftsfri, skulle sålunda upphävas. 3) Ersättningen till de vid kirurgiska poliklinikerna på Sabbatsbergs, Maria och S:t Eriks sjukhus tjänstgörande läkarna skulle höjas med hänsyn till den starka ökningen av poliklinikarbetet. 4) Vid Sabbatsbergs sjukhus' polikliniker skulle försöksvis anställas en särskild tjänsteman med bl. a. uppgift att dels pröva, huruvida sökande till poliklinikerna voro berättigade att såsom medellösa eller mindre bemedlade äga företräde till behandling, dels avgöra, om vården skulle vara avgiftsfri eller ej. 5) Vid ögonpoliklinikeu på Sabbatsbergs sjukhus skulle anställas en särskild poliklinikföreståndare med hänsyn till såväl den kraftiga belastningen av polikliniken som den därstädes bedrivna undervisningen. H ä l s o v å r d s n ä m n d e n s o v a n s l å e n d e förslag voro föremål för tiges p r ö v n i n g den 7 m a j 1934, varvid fullmäktige beslölo 1 ,

stadsfullmäk-

dels att för undersökning och behandling å öronpolikliniken och den kirurgiskapoliklinikcn vid Sabbatsbergs sjukhus skulle av ej medellösa erläggas en avgift av 2 kronor för varje besök med nedsättning till 1 krona frän och med sjätte besöket, samt att för poliklinisk behandling av olycksfall utom arbete skulle vid samtliga kirurgiska sjukhuspolikliniker av ej medellösa patienter erläggas avgift enligt de grunder, som gällde beträffande olycksfall i arbete; dels medgiva de vid kirurgpoliklinikerna ä Sabbatsbergs och Maria sjukhus tjänstgörande underläkarna att frän och med ingången av år 1934 av inflytande avgifter för behandling av olycksfall i arbete uppbära ersättning med sammanlagt högst 9 000 kronor för är vid Sabbatsbergs sjukhus och högst 8 000 kronor för år vid Maria sjukhus, å vilken ersättning rörligt lönetillägg icke skulle utgivas; dels bemyndiga tjänstenämnden att tills vidare fastställa motsvarande ersättning åt underläkarna vid den kirurgiska polikliniken ä S:t Eriks sjukhus.3» — V i d a r e beviljade s t a d s f u l l m ä k t i g e a n s l a g till avlöning u n d e r s e n a r e hälften av å r 1934 åt såväl t j ä n s t e m a n n e n s o m p o l i k i i n i k f ö r e s t å n d a r e n vid S a b b a t s bergs s j u k h u s . S o m o v a n f r a m h å l l i t s , h a d e b e g r ä n s n i n g a v patientklientelet m å s t vidtagas vid såväl S a b b a t s b e r g s s j u k h u s ' m e d i c i n s k a och ö r o n p o l i k l i n i k som den me1

Beslutet fastställdes av överståthållarämbetet den 1 juni 1934. Skall vara den gynekologiska. 3 Sålunda samma bemyndigande, som tjänstenämnden tidigare erhållit beträffande S:t Görans sjukhus. 2

3 — 71G110.

i'.il.

dicinska polikliniken vid S:t Görans sjukhus. En dylik åtgärd blev i början av 1930-talet även aktuell beträffande den gynekologiska polikliniken vid Sabbatsbergs sjukhus, som arbetade under mycket svåra förhållanden på grund av såväl kraftig tillströmning av patienter som otillräckliga lokalutrymmen. Sjukhusdirektionen 1 beslöt därför år 1934 att tills vidare låta begränsa antalet besök vid polikliniken till högst 20 per dag. I samband härmed beslöt direktionen att dels undersöka möjligheterna till inrättande av en provisorisk gynekologisk poliklinik vid Maria sjukhus, dels påskynda en utredning om provisorisk ombyggnad av polikliniklokalerna vid Sabbatsbergs sjukhus. Vad sistnämnda fråga beträffar, hade stadsfullmäktige år 1934 beviljat anslag till en ny centralbyggnad för bl. a. poliklinikerna, vilken skulle ingå som en första etapp i en omfattande modernisering av sjukhuset. Direktionen ansåg emellertid, att uppförandet av poliklinikbyggnaden borde uppskjutas till en senare tidpunkt och ej påbörjas förrän erfarenhet vunnits av den polikliniska verksamheten vid det planerade Karolinska sjukhuset. Provisoriska förbättringar av polikliniklokalerna måste därför vidtagas, vilka slutfördes under år 1938. Härigenom erhöll såväl den medicinska som gynekologiska polikliniken egna lokaler, och bätlre utrymmen tillskapades för de kirurgiska och sexualhygieniska poliklinikerna.Planerna att öppna en provisorisk gynekologisk poliklinik vid Maria sjukhus realiserades icke, och frågan synes hava förfallit, då Södra barnbördshuset år 1936 blev föremål för ombyggnad i och för inrättande av en gynekologisk vårdavdelning och i anslutning till denna en gynekologisk poliklinik. Polikliniken logs i bruk påföljande år, och direktionen beslöt, att densamma med avseende på avgifter och poliklinikläkarnas ersättning skulle vara underkastad samma bestämmelser, som år 1925 fastställts beträffande medicinsk poliklinik. Under 1920- och 1930-talen öppnades eller officiellt godkändes ett flertal polikliniker utöver ovan omnämnda, av vilka dock några redan utövat en mångårig verksamhet utan direkt sanktion av vederbörande myndigheter. Till de senare få i första hand räknas polikliniken vid Sachsska barnsjukhuset och polikliniken för ortopedi och kirurgisk tuberkulos vid S:t Görans sjukhus, medan däremot tvenne polikliniker vid Sabbatsbergs sjukhus för röst- och talrubbningar samt sexualhygien tillkommo s. a. s. i mera laga ordning. Vid Sachsska barnsjukhuset, som öppnades år 1911, utvecklade sig redan från början en viss poliklinisk verksamhet genom efterbehandling av från sjukhuset utskrivna barn, men så småningom började även mottagas barn, som icke tidigare vårdats på sjukhuset. Polikliniken öppnades officiellt år 1927, då även avgifterna fastställdes att utgå enligt de grunder, som gällde beträffande medicinsk poliklinik. De på polikliniken tjänstgörande läkarna erhöllo hälften av inflytande avgifter. Vid S:t Görans sjukhus inrättades år 1910 en avdelning för kirurgisk tuberkulos, där regelbundna ambulatoriska mottagningar redan från början anordnades för såväl behandling av till sjukhuset remitterade patienter som efterbehandling av utskrivna patienter. Denna polikliniska verksamhet erhöll dock icke officiell karaktär förrän år 1938, då såväl sjukhusdirektionen 1 Förvaltningen av de kommunala sjukhusen överfördes år 1933 från hälsovårdsnämnden till sjukhusdirektionen. 2 Betr. den sexualhygieniska polikliniken se sid. 35.

35 som stadsfullmäktige godkände densamma under benämningen »polikliniken för ortopedi och kirurgisk tuberkulos». Någon avgift för de meddelade behandlingarna hade aldrig uttagits, men stadsfullmäktige beslöto den 31 oktober 1938, att de för medicinsk poliklinik gällande bestämmelserna skulle tillämpas från och med den 1 januari 1939. Av influtna poliklinikavgifter skulle hälften utgå till vederbörande läkare. Den foniatriska polikliniken vid Sabbatsbergs sjukhus öppnades år 1929 i anslutning till avdelningen för öron-, näs- och halssjukdomar. Verksamheten vid polikliniken blev icke reglerad förrän år 1934, då direktionen beslöt, att den skulle vara underkastad samma bestämmelser, som gällde beträffande sjukhusets medicinska poliklinik, varjämte vederbörande poliklinikläkare skulle äga uppbära hälften av influtna poliklinikavgifter. Polikliniken nedlades år 1940, och verksamheten överflyttades till Karolinska sjukhuset, där densamma anslutits till öronpolikliniken. Den sexualhygieniska polikliniken vid Sabbatsbergs sjukhus öppnades år 1933 för att meddela råd och upplysningar i olika frågor inom sexual hygien. Polikliniken avsåg sålunda att tjäna såsom en upplysningsbyrå, medan exempelvis fall av gynekologiska undersökningar skulle utföras vid de gynekologiska poliklinikerna. Genom beslut av stadsfullmäktige den 30 juni 19331 skulle avgifterna vid polikliniken utgå enligt de grunder, som gällde för sjukhusets medicinska poliklinik. Vidare erhöll den läkare, som anställdes vid polikliniken, rätt att uppbära hälften av de inflytande avgifterna. Ett fast arvode skulle därjämte utgå till läkaren, beräknat efter 20 kronor per mottagning. Dessa bestämmelser ändrades sedermera i det att stadsfullmäktige den 23 maj 1945 beslöto, att rådfrågningen vid den sexualhygieniska polikliniken skulle vara kostnadsfri från och med den 1 juli 1945. Härigenom bortföll läkarens andel i inflytande poliklinikavgifter, och arvodet höjdes i stället till 25 kronor per mottagning. Då sjukhusdirektionen i skrivelse till stadskollegiet den 17 november 1939 framlade förslag till nytt reglemente angående avgifterna vid de kommunala sjukvårdsanstalterna, utvidgades reglementet till att omfatta jämväl bestämmelser rörande poliklinikavgifterna. I samband härmed upptogs även frågan om ersättningen till poliklinikläkarna, enär denna ersättning i ett flertal fall var beroende av avgifternas storlek. För att åstadkomma en enhetlig reglering av poliklinikavgifterna avsåg direktionens förslag samtliga kommunala polikliniker, såväl de till sjukhusen anslutna som de fristående. De nya bestämmelserna inneburo i stort en förhöjning av avgifterna och införandet av enhetliga sådana för hela behandlingsperioden, d. v. s. slopandet av den förut tillämpade nedsättningen av avgiften från och med sjätte besöket. Vid särskilt långvarig behandling, som kunde medföra betydande utgifter för patienten, ansåg dock direktionen en nedsättning av avgiften motiverad och föreslog därför, att sådan efter särskild ansökan skulle kunna beviljas av sjukhusavgiftsdelegerade, d. v. s. den kommunala myndigheten för prövning av dylika frågor. Beträffande behandlingen av olycksfall — såväl i som utom arbete — föreslogs en fixering av avgiften för det första besöket till det i praxis tillämpade beloppet av 5 kronor, medan varje följande besök skulle betalas med 3 kronor. För behandlingar i övrigt föreslogs en avgift av 3 kronor för varje besök, dock att avgiften för behandling av könssjukdom i icke smittsamt skede skulle erläggas med 2 kronor per besök. 1

Beslutet fastställdes av överståthållarämbetet den 22 juli 1933.

36 Beträffande e r s ä t t n i n g e n till l ä k a r n a för p o l i k l i n i k a r b e t e t f r a m h ö l l direktionen, att en a l l m ä n revision f ö r b e r e d d e s av de g ä l l a n d e b e s t ä m m e l s e r n a m e n att d e n n a icke k u n d e verkställas f ö r r ä n vid en s e n a r e t i d p u n k t . I avv a k t a n h ä r p å föreslogs en provisorisk reglering för a t t f ö r h i n d r a , a l t den föreslagna h ö j n i n g e n av avgifterna ej s k u l l e k o m m a s t a d s k a s s a n till godo. Direktionens förslag i n n e f a t t a d e följande b e s t ä m m e l s e r a t t gälla tills v i d a r e : »1) Läkarna a de kirurgiska poliklinikerna åtnjuta fortfarande ersättning enligt nu gällande grunder. 2) Läkarna å öron- och gynekologiska poliklinikerna vid Sabbatsbergs sjukhus åtnjuta sitt nuvarande tilläggsarvode, sa länge de såsom sjukhusläkare i övrigt uppbära statsavlöning, men erhålla, efter det poliklinikarbelet övertagits av kommunalt avlönade läkare, ersättning enligt samma grunder som de i punkten 3) här nedan angivna läkarna. 3) Läkarna a poliklinikerna för hud- och könssjukdomar samt å sjukhusens polikliniker, med undantag för de ovannämnda, äga att av influtna poliklinikavgifter för egen räkning tillgodogöra sig ersättning med 1 krona för varje betalat besök. För behandling av könssjukdom i icke smittsamt skede, där avgift på grund av medellöshet ej utgår, åtnjuter läkaren ersättning av stadskassan med 1 krona för varje besök. 4) Läkarna å övriga polikliniker äga att av influtna poliklinikavgifter för egen räkning tillgodogöra sig 2 kronor för varje betalat besök. Stadsfullmäktige beslöto den 20 d e c e m b e r 1939 dels g o d k ä n n a d e föreslagna poliklinikavgifterna, dels fastställa de ovan a n g i v n a p r o v i s o r i s k a g r u n d e r n a för e r s ä t t n i n g ål p o l i k l i n i k l ä k a r n a att gälla f r å n och m e d den 1 j a n u a r i 1940. Reglementet för p o l i k l i n i k a v g i f t e r n a erhöll följande utformning: »Mom. 1. Vid poliklinisk behandling av olycksfall erlägges en avgift av 5 kronor för det första besöket och 3 kronor för varje följande besök. Mom. 2. Vid poliklinisk behandling av könssjukdomar i icke smittsamt skede erlägges en avgift av 2 kronor för varje besök. Mom. 3. Vid behandling å stadens polikliniker i övrigt erlägges, där icke behandlingen enligt allmän författning eller eljest är kostnadsfri, en avgift av 3 kronor för varje besök. Mom. 4. Den, som prövas vara medellös, medgives befrielse från poliklinikavgift, där ej annan enligt allmän författning eller åtagande är skyldig att erlägga avgiften. Mom. 5. Där poliklinisk behandling blir synnerligen långvarig, må poliklinikavgiften efter ansökan hos sjukhusavgiflsdelegerade nedsättas enligt vad delegerade pröva skäligt med hänsyn till patientens ekonomiska omständigheter. Mom. 6. Rörande avgifter för poliklinisk undersökning och behandling ä annan sjukhusavdelning än poliklinik (röntgen-, gymnastik-, elektrocardiografiavdelning, finseninstitut etc.) äger sjukhusdirektionen utfärda bestämmelser. Mom. 7. Sjukkassemedlem äger att fullgöra avgiftsbetalning enligt denna paragraf genom att kontant erlägga Va av avgiften och lämna ansvarsförbindelse av vederbörande sjukkassa beträffande återstoden av avgiften. Mom. 8. Angående poliklinisk behandling utom fastställd polikliniktid gäller vad därom är särskilt stadgat.» Dessa b e s t ä m m e l s e r t r ä d d e i kraft den 1 j a n u a r i 1940 och ä r o f o r t f a r a n d e gällande. D e n ä n d r i n g e n gjordes d o c k å r 1940, att för poliklinisk b e h a n d ling av b a r n s j u k d o m a r skulle erläggas en avgift av 2 k r o n o r . Mom. 2 h a r d ä r f ö r n u m e r a följande f o r m u l e r i n g :

»Mom. 2. Vid poliklinisk behandling av barnsjukdomar samt av könssjukdomar i icke smittsamt skede erlägges en avgift av 2 kronor för varje besök.» Även mom. 7 angående sjukkassemedlemmars avgiftsbetalning erhöll år 1940 ändrad lydelse, nämligen att sjukkassemedlem ägde betala avgift medelst ansvarsförbindelse av vederbörande sjukkassa. I övrigt hava under samma år följande tillämpningsföreskrifter utfärdats av sjukhusdirektören: »Patient, som intages å sjukhus efter att samma dag hava behandlats å sjukhuset tillhörig poliklinik, äger att pä begäran äterbekomma erlagd poliklinikavgift för sagda dag. I fall, där ansvarsförbindelse för poliklinikavgift avlämnas, äger den behandlande läkaren utfå sin andel av poliklinikavgiften först sedan likvid enligt förbindelsen influtit.» Efter avgiftsreglementets ikraftträdande hava ytterligare polikliniker tillkommit vid såväl Sabbatsbergs och S:t Eriks sjukhus som det under senare år öppnade Södersjukhuset. Vid Sabbatsbergs sjukhus inrättades år 1939 en poliklinik för allergiska sjukdomar (astmadispensär). Till en början åtnjöto de på polikliniken tjänstgörande tvenne läkarna ingen ersättning, men år 1940 fastställdes ett årligt arvode av 3 000 kronor för var och en. Avgifterna utgå enligt avgiftsreglementets poliklinikbestämmelser och tillfalla sjukhuset oavkortade. Vid S:t Eriks sjukhus utökades år 1939 lokalerna för den kirurgiska polikliniken, varjämte en medicinsk poliklinik öppnades i början av år 1940. Genom beslut av sjukhusdirektionen den 26 januari 1940 skulle den medicinska polikliniken i första hand användas för beredande av eftervård åt från sjukhuset utskrivna patienter, varför antalet nya patienter per dag begränsades till 10. Beträffande avgifterna gälla avgiftsreglementets poliklinikbestämmelser och beträffande ersättningen till läkarna för polikliniktjänstgöringen de av stadsfullmäktige den 20 december 1939 fastställda grunderna. Enligt föreliggande planer alt i en andra etapp utöka antalet vårdplatser vid Södersjukhuset till 1 193, avses sjukhuset efter denna utbyggnad komma att omfatta följande polikliniker: Poliklinik för medicinska sjukdomar » ••> kirurgiska sjukdomar » » gynekologiska sjukdomar » > ögonsjukdomar » » öron-, näs- och halssjukdomar » » hud- och könssjukdomar » » psykiska sjukdomar » » ortopediska sjukdomar » » allergiska sjukdomar. Då sjukhuset under åren 1943—1944 öppnades i en första etapp med 617 platser, överflyttades dit bl. a. den kirurgiska polikliniken vid Maria sjukhus och den gynekologiska vid Södra barnbördshuset. Dessa polikliniker jämte den för medicinska sjukdomar äro de enda, som hittills trätt i verksamhet vid Södersjukhuset, medan de övriga förväntas kunna tagas i bruk under åren 1946—1947. Den medicinska polikliniken är för närvarande anordnad som en s. k. remisspoliklinik, d. v. s. endast sådana patienter mottagas, vilka av läkare remitterats till polikliniken. Poliklinikarbetet ombesörjes av särskilt anställda läkare, vilka ej äga rätt till andel i inflytande avgifter. Denna

38 rätt äga ej heller de underläkare, som alternerande tjänstgöra på den gynekologiska polikliniken. Utöver här ovan angivna polikliniska verksamhet vid sjukhusen utövas även viss sådan vid finseninstitutet vid S:t Görans sjukhus, av hjälpbyrån för psykiskt sjuka vid Serafimerlasarettet samt vid läkarmottagningarna för sockersjuka vid Södersjukhuset och kliniska centrallaboratoriet. Dessa mottagningar äro dock av sådan speciell art, alt de få anses falla utom ramen för föreliggande redogörelse. Likaledes har ej redogjorts för gengaspolikliniken vid Sabbatsbergs sjukhus, enär denna är en kristidsföreteelse och som sådan förväntas upphöra inom kort. 2) P o l i k l i n i k e n f ö r h u d - o c h k ö n s s j u k d o m a r v i d S :t Görans sjukhus. Då hälsovårdsnämnden den 22 oktober 1924 förelade stadsfullmäktige silt första förslag till reglering av verksamheten vid sjukhuspoliklinikerna upptogs ej hud- och könspolikliniken vid S:t Görans sjukhus till behandling, enär verksamheten därstädes var reglerad genom lagen angående smittsamma könssjukdomar och av nämnden redan utfärdade föreskrifter. Polikliniken hade dessutom karaktär av en helt fristående poliklinik, som bibehölls ända till år 1940, då polikliniken införlivades med S:t Görans sjukhus. Som tidigare framhållits, voro anordningarna för polikliniken mycket otillfredsställande kring sekelskiftet, och först år 1907 inrättades särskilda lokaler i samband med om- och tillbyggnad av sjukhuset. I slutet av år 1903 anställdes en extra amanuens att biträda vid poliklinikarbetet, vilken från och med år 1905 erhöll ett årligt arvode av 1 800 kronor. Från och med år 1909 anställdes ytterligare en poliklinikläkare med samma arvode, och år 1915 höjdes arvodena till 2 400 kronor för var och en av dessa läkare. Verksamheten vid polikliniken blev föremål för en genomgripande omreglering, då lagen den 20 juni 1918 angående åtgärder mot utbredning av könssjukdomar påföljande år trädde i kraft. Tidigare hade endast medellösa och mindre bemedlade behandlats utan avgift, medan lagen föreskrev, att alla personer med smittsam könssjukdom skulle erhålla kostnadsfri behandling oavsett deras ekonomiska förhållanden. Kommunen blev även pliktig att inrätta och bestrida omkostnaderna för ett nödigt antal polikliniker för könssjuka, dock att läkarnas avlöning jämte kostnaderna för läkemedel, utensilier och särskilda undersökningar skulle erläggas av statsverket. På grund av den genom lagens ikraftträdande stegrade besöksfrekvensen utökades antalet poliklinikläkare till fyra, vilka sålunda avlönades av statsverket. De tidigare utgående läkararvodena på sammanlagt 4 800 kronor sänktes samtidigt till 2 000 kronor att utgå såsom ersättning till tvenne av de fyra poliklinikläkarna för deras behandling av hudsjukdomar och könssjukdomar i icke smittsamt skede. Detta årliga arvode av 1 000 kronor till varje läkare beviljades sedermera samtliga fyra poliklinikläkare. Hälsovårdsnämnden fastställde den 24 januari 1919 särskild instruktion för läkarna vid könspoliklinikerna 1 av följande lydelse: »Sådan läkare åligger: 1. att, mot den ersättning, som av kungl. maj:t kan varda fastställd, samt med iakttagande av föreskrifterna i k. kungörelsen den 13 december 1918 angående ersättning 1

Även fristående polikliniker.

39 av statsmedel för läkarundersökning, läkemedel m. m. enligt 6 § i lagen den 20 juni 1918 angående åtgärder mot utbredning av könssjukdomar, ä anvisad lokal och av hälsovårdsnämnden bestämd tid utföra undersökning och meddela behandling, som i 4 och 5 §§ av nämnda lag sägs 1 ; 2. att föra föreskrivna journaler samt dagliga anteckningar över antalet besökande å polikliniken, fördelade ä nya och å förut behandlade fall; 3. att till förste stadsläkaren göra framställning om anskaffande av för polikliniken erforderliga instrument, inventarier, förbrukningsartiklar för sjukvården o. dyk; 4. att årligen före utgången av februari månad till hälsovårdsnämnden avgiva berättelse över poliklinikens verksamhet under föregående år; 5. att, då så anses erforderligt, meddela behandling för fall av könssjukdom, som i nämnda lag sägs, även då sjukdomen icke är i smittsamt skede (syfilis tertiaria), ägande läkaren härför uppbära ersättning efter en krona för varje rådfrågning, vilken avgift för personer, som styrkt sin medellöshet, erlägges av hälsovårdsnämnden efter räkning av läkaren. 6. Andra sjukdomsfall skola, där så lämpligen kan ske, hänvisas till härför avsedda polikliniker eller andra läkare. För sådana fall, som tagits under behandling, utgår ersättning, som i 5 sägs. 7. För behandling av hudsjukdomar a polikliniken å sjukhuset S:t Göran gälla särskilda bestämmelser.» Vid S:t G ö r a n s s j u k h u s t i l l ä m p a d e s dessa b e s t ä m m e l s e r så, alt b e m e d l a d e p a t i e n t e r l i d a n d e a v h u d s j u k d o m eller k ö n s s j u k d o m i icke s m i t t s a m t skede fingo e r l ä g g a en avgift a v 1 k r o n a p e r besök, som tillföll v e d e r b ö r a n d e l ä k a r e . M o t s v a r a n d e e r s ä t t n i n g erhöll l ä k a r e n av h ä l s o v å r d s n ä m n d e n vid i f r å g a v a r a n d e b e h a n d l i n g a v medellösa p a t i e n t e r . O v a n n ä m n d a d a t u m den 24 j a n u a r i 1919 fastställde h ä l s o v å r d s n ä m n d e n även i n s t r u k t i o n för l ä k a r n a vid de fristående p o l i k l i n i k e r n a s a v d e l n i n g a r för a n d r a s j u k d o m a r ä n k ö n s s j u k d o m a r (exempelvis h u d s j u k d o m a r ) . Enligt dessa b e s t ä m m e l s e r , för vilka n ä r m a r e redogöres i s a m b a n d m e d de fristående p o l i k l i n i k e r n a , erhöllo l ä k a r n a r ä t t att av b e m e d l a d e p e r s o n e r u p p b ä r a en e r s ä t t n i n g a v 2 k r o n o r för varje besök, d. v. s. en h ö g r e avgift ä n den, som tillföll p o l i k l i n i k l ä k a r n a vid S:t G ö r a n s s j u k h u s för b e h a n d l i n g a v h u d s j u k d o m a r och k ö n s s j u k d o m a r i icke s m i t t s a m t skede. Dessa h e t e r o g e n a bes t ä m m e l s e r föranledde s i s t n ä m n d a l ä k a r e att å r 1920 h o s h ä l s o v å r d s n ä m n d e n b e g ä r a höjning a v t a x a n vid S:t G ö r a n s s j u k h u s till 2 k r o n o r . F r a m s t ä l l n i n g e n bifölls e n d a s t så tillvida att n ä m n d e n den 2 j u n i 1920 beslöt, »att taxan vid sjukhuset S:t Görans poliklinik skulle bibehållas vid en krona per besök, dock att af icke Stockholmsbor finge för behandling af hudsjukdomar och könssjukdomar i ej smittosamt skede upptagas en afgift af 2 kronor per besök, hvilka afgifter skulle tillfalla läkarne». O v a n n ä m n d a föreskrifter b e t r ä f f a n d e avgifterna stodo o f ö r ä n d r a d e till den 1 j a n u a r i 1940, d å det n u g ä l l a n d e avgiftsreglementets p o l i k i n i k b e s t ä m melser t r ä d d e i kraft. E n l i g t dessa b e s t ä m m e l s e r (se sid. 36) ä r avgiften för b e h a n d l i n g av k ö n s s j u k d o m i icke s m i t t s a m t skede 2 k r o n o r och h u d s j u k d o m 3 k r o n o r . Medellösa och p e r s o n e r m e d k ö n s s j u k d o m i s m i t t s a m t skede b e h a n d l a s givetvis kostnadsfritt. Samtidigt m e d att dessa a v g i f t s b e s t ä m m e l s e r t r ä d d e i kraft, reglerades ä v e n l ä k a r n a s del i i n f l y t a n d e poliklinikavgifter g e n o m s t a d s f u l l m ä k t i g e s be1

— kostnadsfri undersökning och behandling.

slut den 20 december 1939. Ersättningen skulle utgå enligt punkt 3) i de av hälsovårdsnämnden föreslagna grunderna: »3) Läkarna ä poliklinikerna för hud- och könssjukdomar samt ä sjukhusens polikliniker, med undantag för de ovannämnda, äga att av influtna poliklinikavgifler för egen räkning tillgodogöra sig ersättning med 1 krona för varje betalat besök. För behandling av könssjukdom i icke smittsamt skede, där avgift på grund av medellöshet ej utgår, åtnjuter läkaren ersättning av stadskassan med 1 krona för varje besök.» Dessa bestämmelser voro gällande till år 1945, då läkartjänsterna vid polikliniken blevo kommunaliserade och som sådana uppförda på sjukhusdirektionens lönestat, varigenom såväl poliklinikavgifterna som utgående statsbidrag till läkarlönerna oavkortade tillfalla stadskassan. //. Fristående

polikliniker.

De vid sekelskiftet verksamma fristående poliklinikerna voro, som tidigare angivits, dels den kommunala polikliniken på Södermalm, dels de trenne icke-kommunala — allmänna polikliniken, polikliniken på Kungsgatan och tandläkarinstitutets poliklinik. x\v de tre sistnämnda har endast allmänna polikliniken utvecklats till en ren kommunal fristående institution, medan polikliniken på Kungsgatan numera är ansluten till sjukhus och tandläkarinstitutets poliklinik upphört att vara kommunalunderstödd. Anslaget till denna poliklinik indrogs från och med år 1940, sedan detsamma föregående år utgått med 4 000 kronor. Anslaget till Karolinska institutets pediatriska poliklinik på Kungsgatan (Allmänna barnhusets f. d. poliklinik), som vid sekelskiftet utgick med 2 800 kronor från vardera staten och kommunen, bibehölls med angivna belopp till och med år 1910. Från år 1911 höjdes bidraget från såväl staten som kommunen till 3 500 kronor, för att år 1914 ytterligare höjas till 4 175 kronor. År 1919 beviljade stadsfullmäktige på framställning av Karolinska institutets lärarkollegium dels ett tilläggsanslag av 2 080 kronor, dels ett anslag av 3 835 kronor för täckande av den till utgången av år 1918 uppkomna bristen i poliklinikens räkenskaper. I samband med behandlingen av denna framställning framhöll hälsovårdsnämnden, att Stockholms läns landsting borde bidraga till driften av polikliniken, enär cirka Vs av klientelet utgjordes av patienter från länet. Landstinget beslöt med anledning härav, att från och med år 1919 och tills vidare lämna dylikt bidrag. Är 1921, då anslaget från vardera staten och kommunen höjts till 6 255 kronor, överflyttades polikliniken till Allmänna barnhusets lokaler på Norrtullsgatan. I samband med överflyttningen och under de följande åren beviljades ytterligare ökade understöd, så att det kommunala bidraget år 1931 uppgick till 8 900 kronor. Samma år beslöt hälsovårdsnämnden, att avgifter fingo upptagas vid polikliniken efter samma grunder, som tillämpades vid de kommunala poliklinikerna, varvid hälften av de inflytande avgifterna skulle användas till minskning av såväl statens som kommunens anslag, medan den andra hälften skulle få disponeras till löneförbättringar åt poliklinikpersonalen. År 1932 övertog kommunen barnhusets fastigheter och förband sig enligt avtal med kungl. maj:t att från och med detta år och tills vidare Inom nämnda fastigheter upprätthålla dels ett stadens barnsjukhus, dels den vid barnhuset anordnade pediatriska polikliniken (Norrtulls sjukhus). Giltighetstiden för avtalet är för närvarande förlängd till den 1 januari 1948. Polikliniken är sålunda numera en kommunal sjukhuspoliklinik och såsom sådan under-

kastad de för dessa polikliniker gällande avgiftsbestämmelserna. För driften av polikliniken erhåller kommunen bidrag av såväl staten som Stockholms län. Beträffande allmänna polikliniken och polikliniken på Södermalm utökades de vid sekelskiftet i dessa polikliniker ingående specialavdelningarna 1 ytterligare under år 1901. Vid den förra polikliniken öppnades sålunda en avdelning för reumatiska åkommor, där reumatiska ledaffektioner behandlades med en av engelske ingenjören E. Tallerman konstruerad och som gåva överlämnad apparat. Södermalmspolikliniken utökades med en avdelning för hudsjukdomar, och vid bägge poliklinikerna tillkommo avdelningar för könssjukdomar i och för kostnadsfri vård av veneriska sjukdomar åt medellösa och mindre bemedlade personer. Avdelningarna för könssjukdomar tillkommo på initiativ av praktiserande läkare, vilka enligt överenskommelse fingo hålla mottagningar vid de båda poliklinikerna. Dessa mottagningar voro dock till stor del endast av försökskaraktär och saknade fast organisation. I samband med en år 1902 väckt motion angående åtgärder mot de veneriska sjukdomarnas spridning beslöto därför stadsfullmäktige år 1903, att kommunen skulle taga hand om denna angelägenhet och beviljade med anledning härav hälsovårdsnämnden anslag till såväl arvoden åt läkarna som driftkostnaderna. Vid denna tidpunkt hade dock den till S:t Görans sjukhus anslutna könspolikliniken sedan flera år varit i verksamhet jämte en år 1902 inrättad privat poliklinik vid Brännkyrkagatan. I början av år 1905 inrättades på enskilda läkares initiativ en poliklinik på Norrmalm med mottagningar för barn-, köns-, kvinno- och matsmältningsorganens sjukdomar samt ögon-, öron-, näs- och halssjukdomar. Då utgifterna för personal, lokaler och instrument emellertid blevo mycket betungande för dessa läkare, beviljade stadsfullmäktige ett årligt bidrag till polikliniken från och med år 1907. Villkoren för bidragets åtnjutande fastställdes av hälsovårdsnämnden till bl. a., att förste stadsläkaren skulle utse föreståndare för polikliniken och att verksamhetsberättelse årligen skulle avgivas till nämnden. I och med tillkomsten av polikliniken på Norrmalm erhöll staden de trenne fristående polikliniker, som med vissa förändringar i organisatoriskt avseende fortfarande äro i verksamhet. Den fortsatta utvecklingen av dessa tre polikliniker fram till år 1946 kan i korthet angivas till följande. Är 1907 tillkom vid polikliniken på Södermalm en avdelning för lungsjukdomar. En liknande avdelning hade då varit inrättad vid allmänna polikliniken sedan år 1902. Vid polikliniken på Norrmalm inrättades år 1908 en avdelning för hjärtoch lungsjukdomar. År 1912 tillkommo ytterligare tvenne avdelningar, nämligen för kirurgiska och nervsjukdomar, samt år 1913 en avdelning för talrubbningar. Polikliniken upphörde år 1918, men påföljande år inrättade kommunen inom samma lokaler en poliklinik för könssjukdomar för att kunna tillgodose det ökade kravet på vårdmöjligheter, som uppstått genom lagen den 20 juni 1918 angående åtgärder mot utbredning av könssjukdomar. Tidigare hade — som framhållits beträffande könspolikliniken vid S:t Görans sjukhus — endast medellösa och mindre bemedlade erhållit kostnadsfri behandling vid detta slag av polikliniker, men från och med lagens ikraft1

Se sid. 23.

42 trädande år 1919 utsträcktes den fria behandlingen till att omfatta alla personer med smittsam könssjukdom oavsett deras ekonomiska förhållanden. Sistnämnda år övertog kommunen driften av könsavdelningen vid allmänna polikliniken i enlighet med könslagens bestämmelse, att stad med ett invånarantal av 20 000 eller därutöver är skyldig att anordna poliklinik för könssjukdomar. Lagen föreskrev även, att mottagningarna skulle anordnas med hänsyn till allmänhetens bekvämlighet och på sådant sätt, att besök på polikliniken icke skulle röja sjukdomens beskaffenhet. Vid allmänna polikliniken tillkom år 1916 en avdelning för nervsjukdomar, som dock nedlades redan år 1919. Samma år upphörde även avdelningarna för hjärt- och lungsjukdomar samt kvinnosjukdomar och år 1921 respektive 1924 avdelningarna för magsjukdomar och barnsjukdomar. År 1930 nedlades avdelningen för reumatiska sjukdomar, och avdelningen för ögonsjukdomar överflyttades till polikliniken på Norrmalm. Polikliniken övertogs helt av kommunen den 1 januari 1931 och erhöll då benämningen »polikliniken på Östermalm». Polikliniken på Södermalm överflyttades år 1930 till de nuvarande lokalerna vid Kornhamnstorg 4. Samma år upphörde avdelningen för lungsjukdomar och år 1936 avdelningarna för barn- och tandsjukdomar. Behandlingen av barnsjukdomar övertogs av Barnsjukhuset Samariten, och tandavdelningen indrogs i samband med öppnandet av Eastmaninstitutet. Vid sistnämnda institution öppnades samma år en tandpoliklinik för vuxna, där huvudsakligen behandlas personer med remiss från kommunens sociala hjälporgan. Förvaltningen av de tre fristående poliklinikerna överfördes år 1940 från hälsovårdsnämnden till sjukhusdirektionen. År 1944 anordnades gemensamma mottagningar för hud- och könssjukdomar vid samtliga könspolikliniker, varvid de särskilda mottagningarna för hudsjukdomar indrogos. Samma år utökades poliklinikerna på Kornhamnstorg och Norrmalm med morgonmottagningar för profylaktisk behandling av könssjukdomar, vilka dock påföljande år överflyttades till provisoriska lokaler vid Sabbatsbergs sjukhus med mottagningar varje natt kl. 24—7. Dessa mottagningar äro endast avsedda för män, och behandlingarna meddelas kostnadsfritt. Statsbidrag utgår för avlönande av den läkare, som skall hava överinseende över mottagningarna. De tre fristående poliklinikerna omfatta för närvarande följande avdelningar: Polikliniken vid Kornhamnstorg. Avdelning för kvinnosjukdomar » » hud- och könssjukdomar » » ögonsjukdomar » » öron-, näs- och halssjukdomar. Polikliniken på Norrmalm. Avdelning för hud- och könssjukdomar » » ögonsjukdomar. Polikliniken på Östermalm. Avdelning för hud- och könssjukdomar » » öron-, näs- och halssjukdomar

43 Verksamheten vid de fristående poliklinikerna reglerades år 1919 genom av hälsovårdsnämnden den 24 januari d. å. fastställda instruktioner för läkarna vid poliklinikernas såväl köns- som övriga avdelningar. Instruktionen lör de av staten avlönade läkarna vid könsavdelningarna har tidigare angivits i samband med redogörelsen för hud- och könspolikliniken vid S:t Görans sjukhus (se sid. 38). Instruktionen för läkarna vid de andra avdelningarna hade följande lydelse: Sådan läkare åligger: 1. att å av hälsovårdsnämnden anvisad lokal och bestämd tid meddela kostnadsfri behandling at medellösa och ål i Stockholms stads tjänst anställda personer, som enligt gällande lönereglemente äro därtill berättigade; 2. att föra nödiga journaler och dagliga anteckningar över antalet besökande ä polikliniken, fördelade å nya och å förut behandlade fall; 3. att årligen före utgången av februari månad till hälsovårdsnämnden avgiva berättelse över poliklinikens verksamhet under föregående år; 4 att vid föreskrivande av läkemedel iakttaga nödig sparsamhet; 5. Bemedlade personer må efter läkarens beprövande tagas under behandling och äger läkaren härför av dem uppbära ersättning av intill två kronor för varje besök.» Den i punkt 5 angivna bestämmelsen rörande avgiften för bemedlade kompletterades år 1933 av hälsovårdsnämnden med, att avgiften från och med sjätte besöket skulle nedsättas från 2 till 1 krona. Genom denna bestämmelse, som trädde i kraft den 15 maj 1933, skulle sålunda avgiften utgå enligt de grunder, som år 1925 fastställts för poliklinikerna vid Sabbatsbergs och Maria sjukhus. Ovannämnda komplettering skedde i samband med en av tjänstenämnden väckt fråga rörande prövning av poliklinikläkarnas löneförmåner. Dessa utgjordes av dels årligt arvode med belopp, som stod i relation till antalet mottagningar per vecka, och dels de inflytande avgifterna. Vid tidpunkten för ärendets handläggning (år 1932) voro arvodesbeloppen för de olika läkarna 2 100, 2 800 och 4 500 kronor per år, och inkomsten av poliklinikavgifter kunde för läkare med 6 mottagningar per vecka uppgå till 4 500 kronor per år. Denna inkomst var dock mycket varierande för olika läkare. De sålunda tillämpade grunderna för läkarnas ersättning fastställdes av tjänstenämnden år 1932 att gälla tills vidare, dock under förutsättning, att avgifterna bragtes till överensstämmelse med sjukhusens poliklinikavgifter. Bestämmelserna rörande avgifterna och läkarnas rätt att helt uppbära desamma ändrades från och med den 1 januari 1940 genom de i nu gällande avgiftsreglementet reglerade poliklinikavgifterna (med ändringar av §§ 2 och 7 år 1940) och stadsfullmäktiges beslut den 20 december 1939 angående ersättning åt poliklinikläkare (se sid. 36). Bestämmelserna om poliklinikläkarnas ersättning erhöllo följande tillämpningsföreskrifter: »Läkarna å poliklinikerna för könssjukdomar äga att av influtna poliklinikavgifter för egen räkning tillgodoräkna sig ersättning med 1 krona för varje betalat besök. För behandling av könssjukdomar i icke smittsamt skede, där avgift på grund av medellöshet ej utgår, åtnjuter läkaren ersättning av stadskassan med 1 krona för varje besök. Läkarna å övriga polikliniker äga att av influtna poliklinikavgifter för egen räkning tillgodogöra sig 2 kronor för varje betalat besök.

14 I enlighet härmed skola samtliga poliklinikavgifter från och med den 1 januari 1940 upptagas av särskilt för ändamålet utsedda biträden ä poliklinikerna, varefter avgifterna inlevereras till sjukhusdirektionens kamrerare enligt visst redovisningssystem. Härefter kommer den poliklinikläkarna tillkommande ersättningen att månadsvis i efterskott utanordnas.» Poliklinikläkarnas avlöningsförhållanden blevo föremål för förnyad reglering år 1945, då fyra av läkartjänsterna blevo uppflyttade på extra stat, nämligen en vid den kvinnliga avdelningen för hud- och könssjukdomar på polikliniken vid Kornhamnstorg, 1 två vid avdelningen för öronsjukdomar på samma poliklinik samt en vid avdelningen för öronsjukdomar vid polikliniken på Östermalm, övriga läkare kvarstå som arvodister men hava fått sina löner reglerade, varjämte samtliga läkartjänster vid avdelningarna för hudoch könssjukdomar, som tidigare varit statsavlönade, från och med år 1945 blivit kommunaliserade. Genom ovan vidtagna förändringar hava läkarnas rätt till del av influtna avgifter bortfallit. Såväl avgifterna som statens bidrag till läkarlönerna vid hud- och könsavdelningarna tillfalla sålunda oavkortade stadskassan. Poliklinikerna äro numera så organiserade, att en av läkarna tjänstgör som styresman för polikliniken, varjämte samtliga läkare äro föreståndare för var och en sin avdelning. Utöver här nämnda verksamhet vid fristående polikliniker kan nämnas, att tuberkulosbyrån vid en särskilt inrättad barnpoliklinik samt genom sin uppgift att lämna råd och upplysningar till bekämpande av tuberkulos och till förekommande av smittspridning bedriver poliklinisk verksamhet. Även finnas vid folkskolorna polikliniker för behandling av ögon-, öron-, näs- och halssjukdomar samt talrubbningar, varjämte sedan länge varit anordnad tandvård för folkskolbarn, vilken meddelas vid tandpolikliniker vid flertalet folkskolor. Barntandvård meddelas även vid det år 1936 inrättade Eastmaninstitutet, där i första hand förskolbarn mottagas. Viss poliklinisk karaktär hava även mödra- och barnavårdscentralerna, där verksamheten dock huvudsakligen bedrives i profylaktiskt syfte. ///. Till icke-kommunala sjukhus anslutna polikliniker. Kommunens understöd till poliklinikverksamheten vid Serafimerlasarettet. som vid sekelskiftet utgick med 6 000 kronor, höjdes år 1902 till 12 000 kronor, år 1909 till 16 800 och år 1913 till 20 800 kronor, vilket belopp fortfarande utgår. Den från år 1902 företagna höjningen var motiverad av dels de sedan år 1892, då anslaget på 6 000 kronor beviljades, betydligt stegrade driftkostnaderna, dels behovet av ökat antal läkare vid poliklinikerna, medan de senare förhöjningarna i första hand voro grundade på nödvändiga löneförbättringar för poliklinikläkarna och införandet av en mer effektiv jourtjänst dygnet om. Sedan bidraget höjts från och med år 1902 anställdes fem särskilda poliklinikunderläkare (biträdande läkare) såsom föreståndare för de medicinska, kirurgiska och gynekologiska samt ögon- och öronpoliklinikerna. Lönen till dessa poliklinikföreståndare utgick helt av det kommunala bidraget, enär de ej hade någon direkt befattning med undervisningen. År 1910 utfärdades instruktion för poliklinikföreståndarna vid de medicinska och kirurgiska poliklinikerna, sedan kungl. maj:t medgivit tjänsteårsberäkning för dessa läkare. Enligt § 2 skulle det åligga de båda poliklinikföreståndarna 1

Tidigare statsavlönad.

45 »1. att alla dagar under minst två timmar närvara vid resp. poliklinik; 2. att därvid undersöka de sjuka, särskildt de för dagen nyinkomna, att med iakttagande af de i §§ 22—27 af nämnda stadga1 meddelade föreskrifter bestämma om sjukes intagande ä lasarettet samt att, om i särskildt fall tvekan uppstår, såvidt möjligt inhämta den klinikchefs1' mening, hvars intagningsdag det är; 3. att föreskrifva, leda och öfvervaka de sjukas behandling, hvilken i öfrigt i den utsträckning poliklinikföreståndaren anser lämplig, öfverlåtes till vederbörande poliklinikamanuens och tjänstgörande kandidater; 4. att i sin tjänsteutöfning äfvenledes tillgodose poliklinikens uppgift att tjäna undervisningen och i sådant syfte i sina anordningar ställa sig till efterrättelse vederbörande klinikchefs föreskrifter och önskningar äfvensom att tillhandahålla för undervisning och examensprof lämpliga sjukdomsfall; 5. alt efter samråd med vederbörande klinikchefer till direktionen framställa de anmärkningar och önskemål, hvartill han i fråga om sin polikliniks ekonomi och förvattning kan finna sig befogad; samt 6. att i öfrigt ställa sig till efterrättelse ej blott denna instruktion och gällande författningar utan ock de föreskrifter i tjänsten, som direktionen kan finna godt meddela.» Är 1913 föreskrevs, att d e n n a i n s t r u k t i o n i tillämpliga d e l a r j ä m v ä l skulle gälla för p o l i k l i n i k f ö r e s t å n d a r n a vid den g y n e k o l o g i s k a s a m t ögon- och ö r o n p o l i k l i n i k e r n a . Vid d e n n e u r o l o g i s k a polikliniken fanns ingen särskild befattning s o m f ö r e s t å n d a r e , u t a n arbetet fullgjordes h ä r a v klinikchefen (professorn), k l i n i k e n s a m a n u e n s s a m t a m a n u e n s e n för » a l l m ä n n a elektric i t e t s i n r ä t t n i n g e n » , s o m å r 1913 förlagts i a n s l u t n i n g till n e r v p o l i k l i n i k e n . Först å r 1927 a n s t ä l l d e s en särskild f ö r e s t å n d a r e för n e r v p o l i k l i n i k e n i s a m b a n d m e d e n a l l m ä n lönereglering för samtliga p o l i k l i n i k f ö r e s t å n d a r e . S a m m a å r ä n d r a d e s i n s t r u k t i o n e n , v a r v i d p o l i k l i n i k f ö r e s t å n d a r n a ålades att alla d a g a r , d å p o l i k l i n i k e n skulle h å l l a s öppen, v a r a tillstädes o c h deltaga i arbetet tills d e t t a för d a g e n v a r slut. Vidare infördes d e n b e s t ä m m e l s e n , att p o l i k l i n i k f ö r e s t å n d a r e icke ägde r ä t t u p p t a g a e r s ä t t n i n g för u n d e r s ö k n i n g eller v å r d . S o m t i d i g a r e f r a m h å l l i t s , utgick ej n å g o n poliklinikavgift vid sekelskiftet, och detta f ö r h å l l a n d e k v a r s t o d till å r 1918, d å l a s a r e t t s d i r e k t i o n e n beslöt, att avgift f r å n d e t t a å r s b ö r j a n skulle u p p t a g a s av v e d e r b ö r a n d e a r b e t s g i v a r e eller f ö r s ä k r i n g s i n r ä t t n i n g för b e h a n d l i n g av personer, s o m s k a d a t s g e n o m olycksfall i a r b e t e , dock m e d u n d a n t a g för d e m , som s k a d a t s i statens eller S t o c k h o l m s stads tjänst. Avgiften skulle u t g å m e d 3—10 k r o n o r för första b e h a n d l i n g e n och 1—2 k r o n o r för varje följande b e h a n d l i n g allt efter d e n o m k o s t n a d , det b e s v ä r och d e n tid, s o m b e h a n d l i n g e n k r ä v d e . Hälften a v avgifterna skulle tillfalla lasarettet och den a n d r a hälften u t g å s o m ersättning till de p å p o l i k l i n i k e n t j ä n s t g ö r a n d e l ä k a r n a enligt s ä r s k i l t b e s t ä m d fördelning d e m emellan. År 1924 ä n d r a d e s dessa b e s t ä m m e l s e r till att avgiften för d e n första b e h a n d l i n g e n skulle u t g å m e d 5 k r o n o r och för de följ a n d e m e d 2 k r o n o r , v a r v i d l ä k a r n a f o r t f a r a n d e skulle ä g a tillgodogöra sig hälften. Avgifterna för intyg r ö r a n d e s k a d a n s beskaffenhet och den s k a d a des t i l l s t å n d u p p b u r o s a v v e d e r b ö r a n d e l ä k a r e . Detta ä n d r a d e s s e d e r m e r a g e n o m k u n g l . b r e v d e n 22 j u n i 1939 till de n u v a r a n d e b e s t ä m m e l s e r n a , enligt vilka e r s ä t t n i n g för u t f ä r d a d e intyg eller u t l å t a n d e n b e t r ä f f a n d e olycksfall i a r b e t e f r å n och m e d d e n 1 juli 1939 skola tillfalla lasarettet, dock att 1

Kungl. maj:ts stadga för Serafimerlasarettet den 14 dec. 190f>. * Karolinska institutets professorer.

46 till v e d e r b ö r a n d e u n d e r l ä k a r e och b i t r ä d a n d e l ä k a r e skall u t b e t a l a s hälften. Likaledes skola dessa l ä k a r e ä g a u p p b ä r a 90 % a v e r s ä t t n i n g för sjukkasseintyg och övriga intyg enligt s o c i a l f ö r s ä k r i n g s f ö r f a t t n i n g a r n a eller förordn i n g e n o m e r s ä t t n i n g i a n l e d n i n g av k r o p p s s k a d a å d r a g e n u n d e r militärtjänstgöring. E r s ä t t n i n g för h ä r n ä m n d a intyg och u t l å t a n d e n får dock icke uttagas a v medellös patient, s o m själv h a r att b ä r a dessa k o s t n a d e r . Avgifter för u n d e r s ö k n i n g a r och b e h a n d l i n g a r i övrigt infördes ej f ö r r ä n å r 1930, e n ä r det a n s å g s , att p o l i k l i n i k e r n a skulle v a r a avgiftsfria för att d ä r i g e n o m s ä k r a tillgången p å u n d e r v i s n i n g s m a t e r i a l . N å g o n b e s t ä m m e l s e att p a t i e n t e r n a skulle b e h a n d l a s kostnadsfritt, h a d e d o c k aldrig u t f ä r d a t s . F r å n och m e d d e n 1 o k t o b e r 1930 fastställdes a v l a s a r e t t s d i r e k l i o n e n följ a n d e avgiftsbestämmelser: »Avgiften skulle i regel utgå med 2 kronor för varje besök till och med det femte, samt med 1 krona för ettvart ytterligare besök intill tre månader från det första besöket. Erfordrades ytterligare vård för sjukdomen, skulle avgift erläggas efter samma grund som tidigare med 2 respektive 1 krona. Vid ljusbehandlingar och liknande upprepade specialbehandlingar skulle avgift erläggas med 1 krona gången. Personer, som styrkte sig eller prövades vara medellösa eller av vilka vederbörande läkare ur undervisningssynpunkt eller för studium av sjukdomsförloppet önskade inställelse å lasarettet oftare än som vore direkt nödvändigt för sjukvärden, skulle vara befriade från erläggande av avgift. För olycksfallsskadad, a vilken lagen om försäkring för olycksfall i arbetet ägde tillämpning, skulle ersättning utgå enligt redan gällande grunder och således icke någon avgift upptagas av den skadade personligen.» År 1936 höjdes avgiften för besök u t o m m o t t a g n i n g s t i d f r å n 2 till 4 k r o nor, och å r 1940 verkställdes en ytterligare h ö j n i n g till 5 k r o n o r . De övriga avgifterna fastställdes d å till 5 k r o n o r för första besöket och 3 k r o n o r för följande besök vid olycksfall i arbete, m e d a n för a n d r a b e h a n d l i n g a r skulle erläggas en avgift a v 3 k r o n o r för vart och ett a v de fem första b e s ö k e n och 1: 50 k r o n o r för de följande i n o m tre m å n a d e r . F r å n och m e d den 1 april 1943 u t g å avgifterna enligt följande b e s t ä m m e l s e r : Besök på polikliniktid, för första besöket 5 kronor för vart och ett av följande besök intill dess tre månader förflutit från det första besöket 3 » Besök utom polikliniktid, för varje besök 7 » Medellös patient kan efter kurators beprövande erhålla nedsättning av avgiften eller helt befrias frän densamma. 1 de fall, då förnyat poliklinikbesök påkallas i den medicinska undervisningens intresse, utgår icke någon avgift. Då patient remitteras mellan poliklinikerna vid Serafimerlasarettet och Karolinska sjukhuset för erhållande av gymnastik eller annan behandling, skall ny inskrivningsavgift icke erläggas. Vid Serafimerlasarettet och Karolinska sjukhuset tjänstgörande medicine kandidater få åtnjuta fri poliklinikvård vid nämnda sjukhus. Poliklinikavgift skall erläggas även av poliklinikpatient, som efter undersökning samma dag intagits pä något av sjukhusen. För besök på polikliniktid fastställd avgift skall utgå för poliklinikpatienter, som på medicinska skäl anmodas återkomma vid tidpunkt, då polikliniken är stängd. — Utöver ovan angivna del av avgifter för intyg och utlåtanden äga de vid poliklinikerna tjänstgörande läkarna icke uppbära särskild ersättning för av dem behandlade patienter. B e t r ä f f a n d e utvecklingen i övrigt m å f r a m h å l l a s följande. S e d a n en särskild p o l i k l i n i k b y g g n a d u p p f ö r t s å r 1891 i s a m b a n d m e d en g e n o m g r i p a n d e om- och tillbyggnad a v lasarettet, voro l o k a l e r n a e n d a s t föremål för s m ä r r e

47 ändringsarbeten intill åren 1928—1932, då lasarettet moderniserades och poliklinikerna ombyggdes och utvidgades. Redan år 1912 väcktes frågan om uppförande av ett nytt undervisningssjukhus med för Karolinska institutet erforderliga kliniska och polikliniska institutioner, vilket sålunda skulle övertaga verksamheten vid Serafimerlasarettet. Detta projekt har numera delvis kunnat realiseras, sedan Karolinska sjukhuset uppförts. Sålunda hava under åren 1940 och 1941 dit överflyttats öron-, gynekologiska, psykiatriska 1 och ögonpoliklinikerna, av vilka dock endast den psykiatriska helt upphört vid Serafimerlasarettet, medan de övriga fortfarande bedriva en viss inre verksamhet genom undersökning och behandling av på sjukhuset inneliggande patienter. I övrigt må framhållas, att staten från och med den 1 juli 1937 övertagit driften av Serafimerlasarettet, sedan detsamma tidigare drivits i stiftelsens Serafimerlasarettet regi. Från nämnda datum stå Serafimerlasarettet och Karolinska sjukhuset under gemensam förvaltning av direktionen för sistnämnda sjukhus. Vid Karolinska sjukhuset, som till huvuddelen öppnades under år 1940, finnas för närvarande följande polikliniker inrättade: Radioterapeutisk poliklinik Gynekologisk poliklinik Medicinsk » Ögonpoliklinik Kirurgisk » med öron-, näs- och halspoliklinik olycksfallspoliklinik Psykiatrisk poliklinik. Den radioterapeutiska polikliniken, som är förlagd vid den till sjukhuset anslutna Konung Gustaf V:s Jubileumsklinik, öppnades år 1937, den psykiatriska år 1941 och övriga år 1940. I den radioterapeutiska polikliniken har uppgått en tidigare sedan inånga år vid Radiumhemmet verksam radiologisk poliklinik, som förlades till Karolinska sjukhuset i samband med Radiumhemmets överflyttning dit. (Den radiologiska polikliniken vid Radiumhemmet hade en mycket omfattande verksamhet men erhöll aldrig direkt understöd av kommunen.) Poliklinikarbetet ombesörjes vid flertalet polikliniker av dels särskilt anställda biträdande läkare, dels sjukhusets underläkare, vilka tjänstgöra alternerande. Beträffande läkarnas ersättning och poliklinikavgifterna gälla samma bestämmelser som vid Serafimerlasarettet. Det fasta kommunala bidraget på 26 400 kronor till Kronprinsessan Lovisas vårdanstalt och de medicinska och kirurgiska poliklinikerna därstädes utgick med oförändrat belopp till och med år 1940. Följande år sammanfördes med detta belopp ett sedan år 1933 utgående bidrag av 1 200 kronor till avlönande av en poliklinikamanuens, som anställdes, då den medicinska polikliniken år 1922 logs i anspråk för undervisningen. Från och med år 1944 har det fasta bidraget uppgått i det sedan år 1917 utgående extra bidraget till täckande av uppkommen brist i vårdanstaltens driftkostnader. Vid den medicinska polikliniken tjänstgöra för närvarande en av vårdanstalten avlönad läkare samt ovannämnde amanuens, vilken senare uppbär dels arvode av Karolinska institutet, dels en ersättning av 2 500 kronor av influtna poliklinikavgifter. Till den av vårdanstalten avlönade läkaren utgår från år 1945 lön som till förste underläkare vid de kommunala sjukhusen, varvid dock tidigare utgående del av avgifterna bortfallit. Vid den kirurgiska polikliniken alternera vårdavdelningens underläkare utan att härför upp1

Öppnad vid Serafimerlasarettet i slutet av år 1932.

48 bära särskild ersättning. Beträffande poliklinikavgifterna ulgingo sådana redan år 1901 med högst 1 krona per besök och högst 10 kronor sammanlagt per patient vid den medicinska polikliniken, medan motsvarande belopp för den kirurgiska polikliniken voro 2 respektive 20 kronor. I början av 1920-talet ändrades avgiften till den nu gällande — 2 kronor för icke obemedlade vid behandling under polikliniktid. År 1932 infördes jourtjänst, varvid s. k. jourfall få erlägga en avgift av 5—10 kronor, vilken uppbäres av vederbörande läkare med undantag för 1 krona, som tillfaller vårdanstalten. Poliklinikerna äro synnerligen hårt belastade, men begränsning eller differentiering av klientelet har dock ännu ej vidtagits. Den vid Diakonissanstaltens sjukhus (Ersla sjukhus) år 1891 inrättade kirurgisk-gynekologiska polikliniken var huvudsakligen avsedd för upptagande av olycksfall och behandling av yttre skador. Redan vid sekelskiftet uttogs viss ersättning för bandagekostnader o. dyk, men inkomsten härav blev mycket obetydlig, då klientelet till största delen utgjordes av »traktens arbetarebefolkning». Uppgift saknas, när poliklinikavgifter infördes, men detta torde hava skett endast några år efter det verksamheten vid de kommunala sjukhuspoliklinikerna reglerades genom hälsovårdsnämndens beslut den 23 november 1900. I början av 1900-talet utökades polikliniken med en avdelning för tandsjukdomar, vilken dock numera upphört. Den polikliniska verksamheten vid sjukhuset är för närvarande begränsad till behandling av kirurgiska sjukdomar, varvid följande poliklinikavgifter tillämpas: För olycksfall 5 kronor för första besöket och 3 kronor för varje följande besök samt för övriga behandlingar 3 kronor för varje besök, d. v. s. samnia taxa, som gäller vid de kommunala poliklinikerna. Underläkarna erhålla för sin polikliniktjänstgöring ett fast arvode av sammanlagt 2 000 kronor. Bidraget från kommunen till poliklinikens drift utgår numera med 3 000 kronor för år. Föreningen för bistånd åt lytta och vanföra inrättade år 1910 en ortopedisk poliklinik, avsedd för medellösa vanföra från såväl Stockholm som landsorten. Polikliniken är förlagd till Vanföreanstalten och åtnjuter sedan år 1912 kommunalt bidrag, som för närvarande utgår med 8 000 kronor. Polikliniken är synnerligen hårt belastad, och tillströmningen av patienter har måst begränsas genom att vårdsökande endast mottagas efter föranmälan och läkarremiss. Poliklinikens upptagningsområde utgöres numera av Mellansverige och Stockholm. Stockholmsbor mottagas dock endast i undantagsfall och hänvisas i stället till S:t Görans sjukhus' ortopediska poliklinik. Obemedlade behandlas kostnadsfritt, medan bemedlade få erlägga en avgift av 3 kronor, som oavkortad tillfaller anstalten. En särskild läkare är numera anställd att biträda vid poliklinikarbetet, vilket i övrigt utan särskild ersättning ombesörjes av vårdavdelningarnas underläkare. Vid Allmänna barnbördshuset har poliklinisk verksamhet utvecklat sig på samma sätt som vid de kommunala sjukhuspoliklinikerna. Sedan barnbördshuset år 1913 överflyttats till den nuvarande fastigheten på Djurgården, började havande kvinnor söka råd och vård vid barnbördshuset, utan att likväl någon åtgärd för dylika mottagningar vidtagits. Inga särskilda polikliniklokaler funnos inredda, »utan patienterna fingo vänta i en korridor utanför badrummet och undersöktes uti detta, en synnerligen besvärlig anordning, då barnbördshuset på den tiden blott hade ett litet badrum». Genom om- och tillbyggnad erhöll barnbördshuset år 1925 en gynekologisk klinik och i samband härmed en särskild polikliniklokal för mottagning av

49 såväl obstetriska som gynekologiska fall. I slutet av nämnda år blevo poliklinikerna avgiftsbelagda, i det att bemedlade patienter fingo erlägga en avgift av 2 kronor för de tre första besöken och 1 krona för de följande, medan medellösa skulle behandlas kostnadsfritt. De på poliklinikerna tjänstgörande läkarna erhöllo hälften av de inflytande avgifterna. Detta system överensstämde sålunda i stort med det, som tillämpades vid de kommunala medicinpoliklinikerna. Från och med den 1 april 1941 äro avgifterna ändrade till 3 kronor för de första fem besöken och därefter 1: 50 kronor, varjämte poliklinikläkarnas andel av inflytande avgifter upphört från och med den 1 juli 1944. Barnbördshuset erhåller från år 1921 bidrag från kommunen i och för vård av stockholmsbor. Vid Barnsjukhuset Samariten inrättades år 1923 i provisoriska lokaler en poliklinik för huvudsakligen medicinska sjukdomar, vilken från början fick en omfattande verksamhet. Bemedlade patienter fingo erlägga viss avgift, vilken tillföll den på polikliniken tjänstgörande underläkaren. Detta förfarande ändrades dock från och med år 1929, då sjukhusets styrelse beslöt, att alla inkomster från polikliniken skulle tillfalla sjukhuset och underläkarlönen i stället höjas. År 1932 inrättades ändamålsenliga polikliniklokaler i samband med om- och- tillbyggnad av sjukhuset. Poliklinikverksamheten understödes indirekt av kommunen genom årligen utgående bidrag till sjukhusets driftkostnader. Bidraget höjdes bl. a. år 1936 i och för avlönande av en poliklinikläkare, vilken numera biträdes av alternerande tjänstgörande underläkare. Dessa senare läkare erhålla ej särskild ersättning för poliklinikarbetet. Avgiften vid polikliniken för icke medellösa utgår i enlighet med bestämmelserna för de kommunala barnpoliklinikerna, d. v. s. 2 kronor för varje besök. För att siffermässigt belysa den polikliniska verksamhetens snabba utveckling har i Bilaga A redovisats antalet nybesök under åren 1900, 1915, 1930 och 1945 vid de nu verksamma poliklinikerna. För år 1945 har dessutom angivits antalet återbesök samt summan av ny- och återbesök. ^ För de kommunala sjukhuspoliklinikerna finnas besökssiffror tidigast från år 1902, varför dessa angivits i kolumnen för år 1900 (härom har antecknats i not). Där uppgifter i övrigt saknas, är detta i de flesta fall beroende därav, att polikliniken ej varit officiellt godkänd och därför ej redovisat besöksfrekvensen. De olika poliklinikernas besökssiffror äro ej fullt jämförbara, enär vissa polikliniker redovisa samtliga behandlade fall, även de från föregående år kvarvarande, men torde likväl tillfredsställande belysa den stegrade besöksfrekvensen. E n viss skillnad föreligger också däri, att flera av poliklinikerna arbeta med endast ett visst antal besök per dag, vilket varit nödvändigt att genomföra för att erhålla en begränsning av en alltför kraftig patienttillströmning. Sådan begränsning tillämpas för närvarande vid följande polikliniker: Sabbatsbergs sjukhus. Medicinska polikliniken: Högst 15 män och 20 kvinnor behandlas per dag. ögonpolikliniken: Högst 20 nybesök + olycksfall. Gynekologiska polikliniken: Högst 20 besök sammanlagt. Allergiska polikliniken: Högst 2 nybesök -f cirka 50 återbesök. S:t Görans sjukhus. Medicinska polikliniken: 4—7 16110.

Bil.

Högst 20 besök sammanlagt.

,

50 S:t Eriks sjukhus. Medicinska polikliniken:

Högst 10—15 besök sammanlagt.

Södersjukhuset. Medicinska polikliniken: Gynekologiska » :

Högst 5 ny- och 10 återbesök. Högst 25 besök sammanlagt.

Polikliniken vid Kornhamnstorg. Ögonavdelningen: Högst 15 ny- och 5 återbesök + olycksfall. Polikliniken på Norrmalm. Ögonavdelningen: Serafimerlasarettet. Medicinska polikliniken: Nervpolikliniken: Karolinska sjukhuset. Medicinska polikliniken: Gynekologiska » : Öronpolikliniken: Radioterapeutiska pol.:

Psykiatriska polikliniken: Vanföreanstalten. Ortopediska polikliniken:

Högst cirka 20 besök sammanlagt. Högst 20 ny- och 00 återbesök. Högst 12 ny- och alla återbesök. Högst 15—16 ny- och cirka 55 återbesök. Högst 5 ny- och 40 återbesök jämte 10 mödrar. Högst 30—35 ny- och alla återbesök. Lindriga fall högst 10—15 nybesök, svårare fall högst 35—40 nybesök; med återbesök cirka 170—180 fall per dag. Högst 3 ny- och 5 återbesök. Högst 10 ny- och 40 återbesök.

Viss differentiering a v poliklinikklientelet t i l l ä m p a s d e s s u t o m vid de k o m m u n a l a s j u k h u s e n enligt n e d a n s t å e n d e föreskrifter, som u t f ä r d a t s a v sjukh u s d i r e k t ö r e n d e n 22 j a n u a r i 1940: > Poliklinikerna äro principiellt avsedda för stockholmsbor. I fall, där det av omständigheterna framgår, att den sökande icke är bosatt i Stockholm, bör han alltså hänvisas till Serafimerlasarettets, Karolinska sjukhusets (framdeles) eller annan icke-kommunal poliklinik. Undantag från ovannämnda huvudregel gäller beträffande olycksfall och andra trängande vårdfall, som icke skäligen kunna avvisas, ävensom fall av hud- och könssjukdomar. De nu angivna fallen må sålunda mottagas å stadens polikliniker oavsett patientens bosättningsort, dock i fråga om hudsjukdomar samt könssjukdomar i icke smittsamt skede endast under villkor att poliklinikavgiften erlägges kontant eller att ansvarsförbindelse av hemortskommun, arbetsgivare eller sjukkassa avlämnas.» I Bilaga B h a r slutligen gjorts en s a m m a n s t ä l l n i n g av t j ä n s t e f ö r h å l l a n d e n a för l ä k a r e vid de n u v a r a n d e p o l i k l i n i k e r n a , v a r j ä m t e angivits å r s l ö n e n till de d ä r s t ä d e s särskilt a n s t ä l l d a l ä k a r n a s a m t d e n e r s ä t t n i n g , s o m i övrigt u t g å r för polikliniktjänstgöring. D ä r e m o t h a v a ej u p p t a g i t s l ö n e f ö r m å n e r n a för de a l t e r n e r a n d e t j ä n s t g ö r a n d e l ä k a r n a , e n ä r dessa i första h a n d ä r o a n ställda för d e n s l u t n a v å r d e n , ä v e n o m flertalet p o l i k l i n i k e r n u m e r a k r ä v a h e l d a g s t j ä n s t g ö r i n g a v en eller flera l ä k a r e . Av b i l a g a n f r a m g å r s å l u n d a icke de o m k o s t n a d e r för erforderliga l ä k a r k r a f t e r , s o m b e l ö p a sig p å de olika p o l i k l i n i k e r n a . E j heller h a r n å g o n u n d e r s ö k n i n g verkställts b e t r ä f f a n d e de totala d r i f t k o s t n a d e r n a för p o l i k l i n i k e r n a , e n ä r u t r e d n i n g h ä r o m ej a n s e t t s falla i n o m r a m e n för föreliggande redogörelse.

51 Poliklinikernas snabba utveckling från de ursprungliga blygsamma ambulatoriska mottagningarna i provisoriska lokaler eller i praktiserande läkares egna bostäder till nuvarande »massmottagningar» har givetvis ställt vederbörande myndigheter inför en mångfald problem utöver ovan angivna. I första hand har frågan om den polikliniska verksamhetens omfattning och ändamål varit föremål för olika utredningar liksom poliklinikklientelets differentiering och poliklinikernas konkurrens med övriga inom den öppna vården verksamma institutioner såsom privatpraktici och distriktsläkare. Den enhetliga planläggningen av den polikliniska vården har — såsom inledningsvis framhållits — ytterligt försvårats därigenom, att densamma utvecklats i det stora hela obunden av reglerande bestämmelser och i avsaknad av planer för en slutgiltig utformning. Anmärkningsvärt är, att de allmänna författningarna förutom könslagen fortfarande helt sakna bestämmelser om poliklinisk verksamhet. Sjukhuslagen innehåller endast vissa föreskrifter rörande sådana mottagningar, vilka sjukhusläkare med sjukvårdsberedningens medgivande anordnar på sjukhuset, och den ersättning, som därvid må utgivas. Förslag hava framlagts i olika riktningar i syfte att komma till en lösning av de stora olägenheter, som för närvarande vidlåda våra dagars poliklinikvård i form av lång väntetid, bristande individuell omvårdnad m. m. Här skall endast ett av dessa förslag omnämnas, nämligen det som nyligen framlagts av sjukhusdirektören i betänkande rörande planeringen av kommunens sjukvård. Sjukhusdirektören föreslår inrättande av undersökningscentraler på olika platser ute i staden med mottagningar inom ett flertal specialiteter och med en fullständig laboratorie- och röntgenutrustning jämte avdelningar för massage och fysikalisk behandling. Dit skulle också förläggas lämpliga enheter av folktandvården samt sociala välfärdsinrättningar såsom kuratorer, mödra- och barnavårdscentraler, socialvårdsbyråer, en eller flera distriktsläkarmottagningar m. m. E n decentralisering av poliklinikvården från sjukhusen skulle sålunda genomföras för att bereda sjukhuspoliklinikerna en erforderlig avlastning. Dessa senare skulle då få till uppgift att ombesörja efterbehandling, tjäna som intagningscentral för till sjukhuset remitterade patienter samt mottaga olycksfall och akuta sjukdomsfall. Genom att förlägga olika specialavdelningar till undersökningscentralerna och förse dem med fullständig teknisk utrustning skulle den stora fördelen vinnas, att patienterna kunde erhålla diagnos och behandling på ett och samma ställe och slippa ett tidsödande remissförfarande till olika specialpolikliniker och behandlingsavdelningar. Undersökningscentralerna skulle även få den största betydelse för såväl tjänste- som privatpraktiserande läkare genom att de dit kunde remittera sina patienter för mera komplicerade laboratorieundersökningar, röntgen och fysikalisk behandling i olika former. Vidare föreslås, att undersökningscentralerna erhålla fast anställda läkare med sådana löneförmåner, att kravet på bästa möjliga kompetens och utbildning hos dessa läkare blir tillgodosett för att på så sätt tillförsäkra patienterna en i alla avseenden förstklassig vård.

52 Bilaga

A.

Sammanställning över antalet besök under åren 1900, 1915, 1930 o c h 1945 vid i början av år 1946 verksamma polikliniker. Anm.

• angiver att uppgift på antalet besök saknas. » • polikliniken detta år ännu ej t r ä t t i verksamhet. * » icke-kommunala sjukhus. A n t a l 1" o 1 i k 1 i n i k e r

N y b e s ö k 1900

Medicinska polikliniker Sabbatsbergs sjukhus.. S:t Görans » S:t Eriks » Södersjukhuset •Serafimerlasarettet. . . •Karolinska sjukhuset.

å r

2 178

5 590 *282

2 936 2 241

10 589

1 505 7 224 10 355

8 593 4 726 3 111 6 124 13 100 18 258

6 688

25 906 10 532 8 072 27 209 17 487 25 964 7 108

46 423 26 194 13 901 55 102 30 180 38 193 15 545

2 954 2 694

3 211 4 203

757 •1 053

(gynekologiska polikliniker Sabbatsbergs sjukhus. . , Södersjukhuset Kornhamnstorg •Karolinska sjukhuset.. •Allm. barnbördshuset .

5 112

3 247

23 408 10 463

3 4 988 12918

20 374 H 205 2 831 H 7 291 21 536

1 964

1 330

3 908

1 200

2 189

408 213 594

Återbesök år 1945

191f

Allergisk poliklinik Sabbatsbergs sjukhus. . Kirurgiska polikliniker Sabbatsbergs sjukhus. . S:t Görans » S:t Eriks » Södersjukhuset •Serafimerlasarettet . . . •Karolinska sjukhuset. •Ersta sjukhus

b e s ö k

663 6

1 042

1 820

4 954 2 643

7 880 4 734 7 353 1228

ögonpoliklinikcr Sabbatsbergs sjukhus. . . Kornhamnstorg Norrmalm •Karolinska sjukhuset..

630 «495 6 3 935

744 1 079 7 853 5 5 430

5 128 1 129 7 992 5 10 523

10 240 4 033 2 262 15 907

9 157

Öron-, näs- och halspoliklinikcr Sabbatsbergs sjukhus.. . Kornhamnstorg Östermalm •Karolinska sjukhuset..

368 499 '1740

1 469 677 8 5 085

11 342 1 416 1 048 8 9 725

15 358 6 548 2 054 14 731

26 587 10 477 3 885 27 892

993 Polikliniken öppnad under året. Antalet besök år 1902. Maria sjukhus; polikliniken överflyttad till Södersjukhuset år 1943. 4 Uppgift saknas, enär gynekologiska och veneriska fall redovisades sammanlagt. 6 Serafimerlasarettet; polikliniken överflyttad till Karolinska sjukhuset år 1941. 6 Allmänna polikliniken; ögonavdelningen överflyttad till polikliniken på Norrmalm år 1930. 7 Såväl allmänna polikliniken som polikliniken på Norrmalm. 8 Serafimerlasarettet; polikliniken överflyttad till Karolinska sjukhuset år 1940. 2 3

53 A n t a l Polikliniker

Återbesök år 1945

Summa besök år 1945

1 161 4 661

3 512 6 379

4 128 5 141

7 640 11 520

5 256 3 104

13 184 3 085

12 982 3 789

26 166 6 874

4 021

21 258

24 377

45 635

2 848

9 326

12 497

4 129

6 637

10 766

N y b e sök 1900

år

1930 Sexualhygienisk poliklinik Sabbatsbergs s j u k h u s . . . Barnpolikliniker Sachsska barnsjukhuset. Norrtulls sjukhus •Kronprinsessan Lovisas vårdanst •Barnsjukh. Samariten .

4 399 3 728

5 132

Radioterapcutisk poliklinik •Karolinska sjukhuset. .

J

Ortopedisk poliklinik •Vanföreanstalten

605 Ortopedi o. kir. tbc, pol. för S:t Görans sjukhus Nerv- och psykiatriska polikliniker •Serafimerlasar. (nerv) . •Karolinska sj. (psyk.). Hud- o. könspoliklinikcr S:t Görans sjukhus hud 2 köns

\

Östermalm hud 2 köns Sabbatsbergs sjukhus profylaktisk könspol.. 1

1 805

3 941

4 191 2 535

6 208 2 438

10 399 4 973

1 090 1

7 466

8 993 5 698

21 272 6 270

26 898 65 190

48 170 71 460

«.

763 1 824

1 151 2 171

3 590 29 746

4 741 31 917

4 .

174 1 310

186 1 893

2 763 14 257

2 949 16 150

275 1 278

933 1 273

1 161 15 053

2 094 16 326

3 Kornhamnstorg hud 2 köns Norrmalm hud 2 köns

b e s ö '.c

— 644

210 4 .

884 Radiumhemmet. Även könssjukdomar i ic ke smittsain t skede. Antalet besök år 1902. 4 Uppgift saknas, enär v<meriska oc h gynekok )giska fall redovisade s samman! agt.

2 3

54 Bilaga

B.

Sammanställning över tjänsteförhållanden för läkare vid i början av år 1946 verksamma polikliniker jämte uppgift på dels årslönen till de särskilt anställda poliklinikläkarna, dels utgående ersättning i övrigt. Anm. rt betecknar rörligt lönetillägg. • angiver icke-kommunala sjukhus. Polikliniker

Tjänstgörande läkare

Årslön Kr.

Ersättning i övrigt

Sabbatsbergs sjukh. Medicinska pol.. . E x t r a läkare; sjuk- 6 000: — + rt avdelningens underläkare alternera

Såväl extra läkaren som underläkarna äga t . v. tillgodogöra sig ersättning med 1 kr. av varje betalat besök.

Allergiska pol.. . . 4 extra läkare alter- Vardera 3 000: — nera utan r t

—

Kirurgiska pol. . . S j ukavdelningens underläkare alternera

Till underläkarna utgår t. v. av inflytande avgifter för behandling av olycksfall i arbete särskild ersättning med sammanlagt högst 9 000 kr. per år utan rt.

Gynekolog, pol. .

D:o

Samma ersättning till läkarna som vid den medicinska polikliniken.

ögonpol

D:o

D:o

Öronpol

E x t r a läkare under 2 000: — + rt vinterhalvåret; sjukavdelningens underläkare alternera

Sexualhyg. p o l . . . Extra läkare Profylaktiska E x t r a läkare

25: — per ning 1

D:o

mottag-

1 200: — utan rt 2

S:t Görans sjukhus

1 2

Medicinska pol.. .

Sjukavdelningens underläkare alternera

Underläkarna äga t. v. tillgodogöra sig ersättning med 1 kr. av varje betalat besök.

Kirurgiska pol. . .

D:o

Till underläkarna utgår t.v. av inflytande avgifter för behandling av olycksfall i arbete särskild ersättning till belopp, som fastställes av tjänstenämnden.

Ortop. o. kir. t b c , pol. för

D:o

Samma ersättning till underläkarna som vid den medicinska polikliniken.

F. n. 2 mottagningar per vecka. Utgår av statsbidrag.

55 Polikliniker

Årslön Kr.

Tjänstgörande läkare

Ersättning i övrigt

Hud- och könspol. 4 e. o. polikliniklä- Vardera kare8 040: 'r rt 1 3 extra poliklinik- 9 180: —, 7 200: — resp. 2 400: \- rt 1 läkare 5 j ukavdelningens underläkare alternera och erhålla härför särskild ersättning med sammanlagt rt 1 2 400: S:t Eriks sjukhus Medicinska pol.

Sjukavdelningens underläkare alter-

Kirurgiska pol.

ed

Underläkarna äga t. v. tillgodogöra sig ersättning med 1 kr. av varje betalat besök. Till underläkarna utgår t. v av inflytande avgifter för behandling av olycksfall arbete särskild ersättning till belopp, som fastställes av tjänstenämnden.

Södersjukhuset Medicinska pol. Kirurgiska pol.

E. o. poliklinikläkare 8 040: E x t r a läkare; 6 000: sjukavdelningens underläkare alter

Gynekolog, pol.

Sjukavdelningens underläkare alter-

rt rt

Till extra läkaren och underläkarna utgår t. v. av inflytande avgifter för be handling av olycksfall i ar bete särskild ersättning med sammanlagt högst 8 000 kr. per år utan rt.

Sachsska bnrnsjukh Pediatriska pol...

Underläkarna äga t. v. tillgodogöra sig ersättning med 1 kr. av varje betalat besök

Sjukavdelningens underläkare alter

Norrtulls sjukhus Pediatriska pol.. .

Poliklinikläkarc Amanuens

3 600 7 900 2 400

pä

Pol. vid Kornhamnsi Föreståndare Föreståndare 2 föreståndare (e. o. poliklinikläkare) Hud- och könsavd. Föreståndare (e. o. poliklinikläkare) 2 föreståndare Gynekol. a v d . . . . ögonavd Öronavd

4 200: 10 440: Vardera 8 040:

1- rt r rt

8 040:

rt?

8 160: 6 300:

resp 1 rt

h rt

Bidrag utgår av statsverket. Karolinska institutet betalar hälften av lönen och kommunen hälften jämte hela rör liga lönetillägget. 2

56 Polikliniker

Tjänstgörande läkare

Årslön Kr.

Ersättning i övrigt

7 800: \- rt 6 600: —, 5 400: — resp. 3 000: h rt 1

.— —

8 040: — + rt

—

5 760: —, 5 400: — resp. 2 880: \- rt 1

—

Pol. på Norrmalm Föreståndare ögonavd Hud- och könsavd. 3 föreståndare Pol. på Östermalm öronavd

Föreståndare (e. o. poliklinikläkare) Hud- och könsavd. 3 föreståndare •Serafimerlasarettet

Medicinska p o l . . . Bitr. läkare; 10 600 . — utan rt sj ukavdelningens underläkare alternera Kirurgiska pol. . . D:o D:o Nervpol. D:o 9 300: — utan rt

De på poliklinikerna tjänstgörande bitr. läkarna och underläkarna äga uppbära 50 % av inflytande ersättning för intyg eller utlåtanden beträffande patienter, på vilka olycksfallsförsäkringslagen äger tillämpning, och 90 % för intyg eller utlåtanden inom annan socialförsäkringsgren eller enligt förordningen om ersättning i anledning av kroppsskada ådragen under militärtjänstgöring.

•Karolinska sjukh. Medicinska p o l . . .

Bitr. läkare; 10 600 — utan rt sjukavdelningens underläkare alternera Kirurgiska pol. . . D:o U:o Gynekolog, pol.. . D:o 9 300: — utan rt Ögonpol D:o D:o öronpol D:o D:o Radioterap. pol. .

Överläkare, bitr. läkare och underläkare deltaga i poliklinikarbetet

Psykiatriska pol.

Bitr. läkare gemensam för sjukavdelningen och polikliniken; sjukavdelningens underläkare alternera

Samma ersättning som ovan. D:o D:o D:o

D:o D:o

Samma ersättning som ovan.

•Ersta sjukhus Kirurgiska pol. . . Sjukavdelningens underläkare alternera och erhålla härför ett fast arvode av sammanlagt 2 000: — utan rt 1

Bidrag utgår av s tatsverket.

—

57 Polikliniker

Tjänstgörarde läkare

Årslön Kr.

Ersättning i övrigt

•Allmänna barnbördshuset Gynekolog, pol..

Sjukavdelningens underläkare alter-

•Kronpr. Lovisas vårdanstalt Pediatriska pol.

Med. pol. Poliklinikläkare Amanuens

8 0040: 4 0 : — +! rt - rt 2 500: — av inflytande poli c:a 6 000: — klinikavgifter. på 3 600: -

Kir. pol. Sjukavdelningens underläkare alter"Barnsjukhuset Samariten Pediatriska pol.. . Poliklinikläkare; sjukavdelningens underläkare alter nera

3 500: —

•Vauföreanstalten Ortopediska pol.

Poliklinikläkare; 6 816:— sjukavdelning°ns underläkare alternera

h rt

1 Till avlöningen, som betalas av Karolinska institutet, utgår bidrag av kommunen med 1 200 kr.

Bilaga 3.

Uppgifter rörande Akademiska sjukhusets polikliniker i Uppsala av professor Fr. Berg (1946). Historik. Lokaler. De nuvarande poliklinikerna vid Akademiska sjukhuset i Uppsala ha sin närmaste upprinnelse från de båda polikliniker, som år 1858 inrättades vid Nosocomium academicum och vid länslasarettet, den förra för medicinska, den senare för kirurgiska sjukdomar. Då det Akademiska sjukhuset, som utgjorde en sammanslagning av de båda nyssnämnda äldre sjukvårdsinrättningarna, år 1867 öppnades i en nyuppförd byggnad på sjukhusets nuvarande plats, överflyttades dit även poliklinikerna, och de disponerade där var sitt rum. Redan år 1873 förflyttades emellertid den kirurgiska polikliniken från sjukhuset till Vetenskapssocietetens hus och år 1881 till f. d. länslasarettet, vilken byggnad universitetet övertagit vid öppnandet av Akademiska sjukhuset. I det gamla länslasarettets lokaler inrättades år 1884 dessutom en pediatrisk poliklinik och följande år förlades dit även den medicinska polikliniken, sedan polikliniklokalerna i Akademiska sjukhuset tagits i anspråk för ett ny upprättat kliniskt laboratorium. År 1893 tillkom en gynekologisk och år 1895 en oftalmiatrisk poliklinik ävenledes i f. d. länslasarettet. År 1903 togs en nybyggnad vid Akademiska sjukhuset (»paviljong I») i bruk för ögon-, barnbörds- och gynekologiska avdelningarna, och de tillhörande poliklinikerna överflyttades då dit. Samtidigt uppfördes vid sjukhuset en paviljong för »bröstsjuka», som snart kom att helt användas för vård av lungtuberkulösa. Även här kom i viss utsträckning poliklinisk verksamhet i gång, den s. k. bröstpolikliniken. Först i och med den stora ny- och ombyggnaden under åren 1919—26 erhöllos lokaler inom Akademiska sjukhuset för de återstående till f. d. länslasarettet förlagda poliklinikerna. Förläggningen av de olika poliklinikerna har sedan dess i huvudsak blivit bestående. Inom en särskild byggnad (»huvudpolikliniken») inrymmas de medicinska, kirurgiska och pediatriska poliklinikerna. Denna byggnad skall nu (januari 1946) utvidgas, speciellt för att vinna bättre utrymme åt den pediatriska polikliniken och den därmed förenade barnavårdscentralen. ögon-, öron- och gynekologiska poliklinikerna ha sina lokaler i direkt anslutning till motsvarande vårdavdelningar, och »bröstpolikliniken» är inrymd i det 1937 öppnade centralsanatoriet, där den är verksam vid sidan av centraldispensären. Administration. Ekonomi. Läkare. Den historiska utvecklingen av poliklinikerna i Uppsala återspeglas i viss män i gällande administrativa bestämmelser. Ursprungligen upprättades

59 poliklinikerna av universitetet, delvis av humanitära skäl, men väl främst för att tillgodose läkareutbildningen. Ekonomien vilade också helt p å universitetet. Numera ingå visserligen poliklinikernas räkenskaper i Akademiska sjukhusets, vars driftskostnader till största delen bestridas av landstinget, men i viss mån kan poliklinikverksamheten alltjämt sägas vara en universitetets egen rörelse, vars omfattning regleras av de akademiska myndigheterna. Så t. ex. stadgar det för Akademiska sjukhuset av Kungl. Maj:t utfärdade reglementet (senast utfärdat den 5 december 1941) bl. a. »15 § sjukhuslagen skall ej äga tillämpning å den polikliniska verksamheten vid sjukhuset» samt »Om avgifter för poliklinisk vård och avgifternas användning ankommer det på universitetskanslern att meddela erforderliga föreskrifter». Till poliklinikernas drift utgår också alltjämt ett särskilt statsanslag på universitetets stat, för närvarande 3 610 kronor. Därjämte erhåller universitetet av landstinget ett anslag å 1 875 och av Uppsala stad ett å 1 000 kronor årligen. I samband med utfärdandet av bestämmelser rörande poliklinikavgifter har universitetskanslern anmodat sjukhusdirektionen att, därest överskott skulle uppstå å de sjukhuset tillkommande poliklinikavgifterna, sedan sjukhusets utgifter för poliklinikerna blivit täckta, till kanslern inkomma med framställning rörande användningen av detta överskott. Inom sjukhuset uppgöres därför årligen enligt vissa normer ett statförslag för poliklinikerna, och kanslern har på framställning medgivit, att av överskottsmedel tilläggsarvoden få utgå till sjukhusets underordnade läkare. Sedan ett p a r år inberäknas dock dessa arvoden i de av Kungl. Maj:t och riksdagen fastställda arvodesbeloppen. Vidare har kanslern medgivit, att 2 % av poliklinikinkomsterna få av sjukhusdirektionen användas »till patienters och personals trevnad». I äldre tider voro poliklinikerna helt avgiftsfria. Under 1920-talet började vissa avgifter upptagas för laborationer, förbandsartiklar m. m. samt vid olycksfall i arbete, där den skadade ej hade att själv svara för vårdkostnaden. År 1934 infördes avgifter på alla polikliniker utom barn- och bröstpoliklinikerna, och sedan dess ha vid flera tillfällen avgifterna på förslag av sjukhusdirektionen justerats uppåt. I huvudsak har därvid den principen följts, att en poliklinik ej belagts med avgift så länge det ansetts önskvärt ur social synpunkt eller med hänsyn till undervisningens behov av material att ej genom avgift motverka tillströmningen. På vissa polikliniker åter, särskilt den medicinska, har det snabbt ökande antalet patienter nödvändiggjort allt mera restriktiva åtgärder i form av höjda avgifter och andra återhållande bestämmelser. De senast utfärdade kanslersbestämmelserna bifogas. (Bilaga 5.) Värd att särskilt framhålla är måhända bestämmelsen, att obemedlade patienter vinna befrielse från avgift efter anmälan å vederbörande poliklinikexpedition, där avgiften uppbäres i samband med patienternas inskrivning. Medellöshetsintyg erfordras ej; patientens egen deklaration av svårighet att erlägga avgiften godtages. Utan tvivel innebär det en fördel för den medellöse att slippa anskaffa särskilt intyg för poliklinikbesöket, och för sjukhuset har anordningen ej varit till någon olägenhet, om icke den att patientantalet på vissa polikliniker blivit eller hotar att bliva övermäktigt (på den medicinska polikliniken mottagas medellösa numera endast efter remiss av tjänsteläkare). Endast mellan 5 och 10 % av alla besökande ha begagnat möjligheten att slippa erlägga avgift, och blott rent undantagsvis

torde denna möjlighet ha missbrukats. Ej sällan finna läkare eller sköterskor anledning att uppmana en patient att anmäla sig såsom medellös. Antalet poliklinikbesök på de avgiftsbelagda poliklinikerna under 1945 framgår av kassakontorets bifogade tablå. 1 På de avgiftsfria poliklinikerna var antalet första besök under år 1945: »bröstpolikliniken» 501 och pediatriska polikliniken 4 447. Sjukhusets bruttoinkomst under år 1945 av poliklinikerna utgjorde nära 240 000 kronor (ersättning för förbandsartiklar m. m. inräknad). De medicinska och kirurgiska poliklinikerna förestås av de biträdande lärarna i medicin och kirurgi. Vid vardera av dessa polikliniker finnes en amanuens och en extraläkare. Vid den oftalmiatriska polikliniken finnes likaledes en extraläkare (halvtidstjänst). För övrigt skötas poliklinikerna under respektive överläkares ledning av de olika klinikernas underläkare och amanuenser. Litteratur. En relativt utförlig skildring av poliklinikernas äldre historia ingår i Uppsala universitets festskrift med anledning av Konung Oscar II:s 25-års regeringsjubileum 1897. I sjukhusets tryckta årsberättelser ingå fortlöpande summariska rapporter om poliklinikverksamhetens omfattning.

1 Tablån ej intagen här. Enligt densamma utgjorde totala antalet poliklinikbesök på de avgiftsbelagda poliklinikerna under år 1945 85 485. Härav utgjordes dock tillsammans 6 698 av från annan avdelning remitterade fall (konsu]tationsfall), besök av sjukhusets egen personal samt jourfall.

Bilaga A.

Utredning angående poliklinikväsendet i Sverige, avgiven av Sveriges Läkarförbunds polikliniksakkunnige ( 1 9 4 3 ) . Poliklinikväsendet i Sverige har under senare år varit föremål för utredning av Sveriges läkarförbunds polikliniksakkunnige (i det följande av denna bilaga endast benämnda de sakkunnige), vilka den 2 november 1943 avgivit ett på verkställt utredningsarbete baserat betänkande. Då denna Utredning angående poliklinikväsendet i Sverige behandlar utvecklingen på området ända fram till 1940-talets början och utgör den utförligaste framställning i ämnet, som hittills publicerats, har den ansetts böra här närmare refereras. I omedelbar anslutning till det följande referatet intages in extenso Tab. 3 i utredningens bil. I — statistiska uppgifter rörande poliklinikerna —, lå denna tabell synts oss vara av särskilt intresse. (En del av de sakkunniges uttalanden i belänkandet har upptagits till diskussion i vårt huvudbetänkande om den öppna sjukvården i riket, vilket också innehåller ett sammandrag av innehållet i vissa delar av den statistiska bilagan.) Referat. I sin missivskrivclse till centralstyrelsen för Sveriges läkarförbund har de sakkunnige meddelat, att deras uppdrag omfattade »dels en förutsättningslös granskning av de rådande förhållandena på den polikliniska sjukvårdens område, dels ock, med ledning av vad ifrågavarande granskning kunnat visa, uppdragandet av riktlinjer för dess organisation och vidare utveckling». De uppger sig härvid främst ha sökt anlägga principiella synpunkter på sitt ämne, i det att de »fattat sin uppgift som en primär utredning av de medicinska, socialmedicinska och sjukvårdsorganisatoriska problem, vilka den vid poliklinikerna bedrivna öppna vården upprulla». Härigenom har de trott sig »kunna skapa en fastare grund för den hittills ofta vaga poliklinikdiskussionen liksom ock för bedömandet av de många praktiska problem, som äro förknippade med den till poliklinikerna knutna verksamheten». De sakkunnige har från området för sin undersökning avskilt »viss sjukoch hälsovårdande verksamhet, som, ehuru den formellt synes ha poliklinisk karaktär, reellt är av så speciell natur, att den icke utan vidare kan sammanföras och samtidigt diskuteras med vad som enligt sed och praxis förstås med polikliniker». Härmed åsyftar de »tuberkulosdispensärerna, liksom mödra- och barnavårdscentralerna och könspoliklinikerna, för vilkas verksamhet alldeles särskilda villkor gälla, med vilkas inrättande speciella ändamål avsågos bliva tillgodosedda och vilkas verksamhet i vissa fall helt ligger på profylaxens område». Till betänkandet har fogats dels — såsom bilaga I — vissa statistiska uppgifter rörande poliklinikerna, varur många uppgifter av stort intresse är att

62 hämta, dels ock — såsom bilaga II — en förteckning över litteratur angående öppen vård å sjukhus och polikliniker, enligt uppgift i missivskrivelsen upprättad »till fromma för eventuell vidare forskning på den polikliniska sjukvårdens domäner». I sin redogörelse för författningsbestämmelser och kommittébetänkanden rörande den polikliniska vården förklarar de sakkunnige till en början -— under framhållande av att bestämmelser och författningar på detta område i stor utsträckning saknas — att det med rätta kan »betraktas som synnerligen märkligt, att sjukhuslag och sjukhusstadga ännu i sin sista version icke utsäger något om den numera betydande, polikliniskt bedrivna sjukvården». Det framhålles vidare, att man vid ett studium av urkunderna måste hålla i minnet, att — på grund av »den terminologiska oredan på den öppna, till sjukhus anslutna sjukvårdens område» — uttryck sådana som poliklinik, poliklinisk verksamhet, öppen vård o. s. v. användes om varandra och ofta i samma betydelse. Den i utredningen ingående författningshistoriken lämnas här åsido. I avd. II redogöres för de nuvarande poliklinikernas förhållanden beträffande läkarnas antal, anställningsförhållanden, arbetstid och avlöningsförhållanden, poliklinikavgifterna samt driftskostnaderna för poliklinikerna. Beträffande läkarantalet hänvisas till Tab. 3 i utredningens bil. I. Av tabellen framgår, att antalet vid polikliniker dagligen tjänstgörande läkare år 1941 uppgick till 153, fördelade p å följande sätt:

Med. pol. . . . Kir. pol Med. barn-pol Kir. barn-pol. Ögonpol öronpol Foniatr. pol. . Kvinnopol.. . . Radiol, pol. . Ortop. p o l . . . . Psykiatr. pol. Neur. pol. . . .

Stockholm

Göteborg

12 14 8 1-5 7 (2) 8 (3) 1 5 (1) 5-5 6 2 2

4 (3) 2 3 3 (1) 4 (1) (1) 1 (1) 2 1 4

39 Malmö

Uppsala

Lund

Summa 26 26 15 4-5 19 24 2 11 8-5 9 6 2

153 Antalet läkare uppgick enligt denna tabell vid sjukhuspolikliniker till 140 och vid fristående polikliniker 1 till 13, därav 6 i Stockholm och 7 i Göteborg, Det konstateras, att vid de till sjukhus förlagda poliklinikerna arbetet i mer än 2\z av fallen sköttes av avdelningsläkare. Antalet besök vid poliklinikerna uppgick enligt denna tabell till mer än 1 miljon, varav cirka */3 nybesök. För osäkerhet i siffrorna göres diverse reservationer. Beträffande läkarnas avlöningsförhållanden meddelas, att enbart för poliklinikarbetet anställda läkare avlönas med arvode och i vissa fall åtnjuter semester men saknar rätt till pension medan sjukhusunderläkare, verksamma på polikliniker, har lön som avdelningsläkare. Beträffande poliklinikavgifterna tillämpas växlande system — stundom tillfaller de sjukhuset, stundom den behandlande läkaren, stundom delas de efter varierande grunder mellan 1

Siffrorna inom parentes.

(53 sjukhus och läkare. I Göteborg gäller på vissa polikliniker en maximering avtotalinkomsten för underläkare — 20 000 kronor inkl. inkomster av intygsskrivning. Vid vissa Göteborgs-polikliniker uträknas läkarnas andel enligt ab formeln a — TTTTT, där a är summan av enligt taxa debiterat eller influtet 200' belopp för betalande patienter och b procenten betalande patienter, varvid — därest a är debiterat belopp — läkarna avstår 3 % för täckande av avskrivningar vid indrivning. Patienterna betalar stundom direkt till läkarna, stundom till av huvudmannen tillsatta och avlönade poliklinikkassörskor. Ersättning för intygsskrivning går i regel helt men i varje fall till en väsentlig del till läkarna. Skillnad göres stundom (Karolinska Sjukhuset och Serafimerlasarettet) mellan intygsavgifter för olycksfall (50 % till läkarna) och avgifter för sjukkasseintyg och andra intyg enligt socialförsäkringsförfattningar (90 %). Beträffande allmänhetens kostnader för poliklinikbesök gäller, att medellösa behandlas kostnadsfritt; även för andra råder vid en del polikliniker avgiftsfrihet. I övrigt varierar poliklinikavgifterna ganska avsevärt, i allmänhet ligger de under sjukkassetaxan, stundom i samma nivå som denna. Beträffande driftkostnaderna för poliklinikerna meddelas, att »inom de förvaltande organen påfallande litet intresse visats för exakta, affärsmässiga beräkningar». Det namnes, att utgifterna för poliklinikverksamheten vid Karolinska sjukhuset under budgetåret 1941/42, bortsett från amortering för byggnader ooh inventarier, uppgått till mer än 908 000 kronor. Då motsvarande inkomster endast något översteg 497 000 kronor uppstod således en brist på cirka 411 000 kronor. Antalet ny- och återbesök under år 1941 var 178 866, varför medelkostnaden per poliklinikbesök beräknas till 5-08 kronor. En av Stockholms Sjukhusdirektion år 1932 verkställd uträkning, baserad på 1939 års verkliga utgifter, uppräknade till kostnadsnivån för år 1942, har lämnat följande resultat: Polikliniker Sabbatsbergs sjukhus Maria sjukhus Södra barnbördshuset Norrtulls sjukhus Fristående polikliniker för könssjukdomar > » övriga

Vårdkostnad per besök kr 4: 33 4:13 3: 82 8: 05 2: 24 5:26

(Härvid innefattar utgifterna 5 % ränta på fastigheters och inventariers värde vid 1939 års ingång men däremot icke kostnad för nybyggnader och nyanskaffning av inventarier.) Göteborgs sjukhusdirektion har beräknat, att de egentliga poliklinikpatienterna på Sahlgrenska sjukhusets medicinska poliklinik I år 1941 kostat per besök kr. 1*46 (exkl. läkarlönerna). Kostnaderna för några övriga polikliniker har beräknats till: Kirurgiska polikliniken vid Sahlgrenska sjukhuset (exkl. läkare) kr. 1: 59 Öronpolikliniken » » » » 1:87 ögonpolikliniken » » » » 2:85 Sammanlagt för dessa » 1:84 Fristående kir. pol. i Lundby » 1:83 » » » vid Stigbergstorget » 1:78 » » » i Redbergslid » 1: 74

64 Då beräkningssättet och de siffror, som ligger till grund för beräkningarna, icke närmare angivits, kan ovan anförda siffror emellertid icke utan vidare jämföras med kostnadssiffror vid andra polikliniker. 1 avd. III, poliklinikverksamheten i vissa främmande länder, redovisas polikliniker och därmed jämförliga anordningar i Danmark, Finland och Norge. Däri redovisade uppgifter ingår delvis i vårt huvudbetänkandes kap. 8. 1 avd. IV, om poliklinikdiskussionen under 1920—1940-talen, framhålles till en början, att poliklinikernas nuvarande utformning mera är resultatet av en rent praktisk utvecklingslinje än av på förhand uppgjorda planer, men att det likväl ansetts vara av intresse att återge vissa av de mera betydelsefulla synpunkter, som framförts under denna tidsperiod. I fortsättningen refereras bl. a. professor Einar Keys yttrande år 1923 till Stockholms stads hälsovårdsnämnd angående inrättande av medicinska poli kliniker vid stadens sjukhus, vilket enligt de sakkunnige närmast utmynnade »i att ställa sjukhusens tekniska resurser till distriktsläkarnas förfogande på ett smidigare sätt än tidigare skett». Vidare omnämnes Hj. Forssners år 1925 utgivna skrift om »God och billig läkarvård», vari förslag framlades om en fullständig omorganisation av stadens för det obemedlade och mindre bemedlade klientelet avsedda, öppna sjukvård, bl. a. genom avskaffande av distriktsläkarinstitutionen och anordnande av 2 stora invärtespolikliniker, anslutna till Sabbatsbergs respektive Maria sjukhus, vilkas läkare även skulle ombesörja sjukbesök i hemmen. Specialistkonsultationer skulle kunna ordnas vid sjukhusen på specialpolikliniker för kirurgi, gynekologi, oftalmiatrik och otiatri. Medan såväl Key som Forssner intogo en i princip positiv ställning till poliklinikerna, gav olika sjukhusläkargrupper uttryck åt en större betänksamhet. Så skrev överläkarna vid Stockholms stads sjukhus år 1924 i anledning av vissa utredningar och förslag från hälsovårdsnämndens sida och varnade för inrättandet av sjukhuspolikliniker med fritt tillträde för allmänheten. I stället borde man tillämpa en taxa så avvägd att den finge en bromsande effekt på det betalande klientelet. De ansåg ej, att den sedan gammalt å sjukhuset meddelade öppna vården borde ersättas med polikliniker. Stockholms stads sjukhusunderläkare gav samma år uttryck för liknande åsikter, i det de ansåg, att provinsialläkartaxan borde gälla för det^ mindre bemedlade klientelet och att de bättre situerade borde avvisas från poliklinikerna. En annan form för sortering av klientelet efter ekonomiska principer förordades år 1929 av överläkaren M. Simon, medan överläkaren E. Sahlgren ansåg, att sovringen av poliklinikklientelet borde ske från medicinska och icke ekonomiska synpunkter. Enligt hans av Svenska Föreningen för invärtes medicin år 1925 accepterade mening borde invärtespolikliniken utgöra en institution med medicinskt noga uppdragna begränsningslinjer, till vilken remisstvång skulle gälla, varvid enligt hans beräkningar icke ens 10 % av det nuvarande klientelet skulle komma att behandlas å polikliniker. Docenten Sam Clasons förslag år 1935 gick ut på en taxa, differentierad efter patienternas betalningsförmåga. Ett annat förslag till ordnande av polikliniktillströmningen framlades år 1938 av en kommitté, bestående av doktorerna Björlin och Sahlgren och ingenjör O. Wallenberg. Enligt detta skulle poliklinikklientelet sorteras av en läkare; de till poliklinikundersökning och -vård mottagna skulle erlägga

65 avgift i p r o p o r t i o n till sin e k o n o m i s k a ställning — o b e m e d l a d e skulle således v å r d a s k o s t n a d s f r i t t . Mindre b e m e d l a d e b o r d e förslagsvis b e t a l a enligt sjukk a s s e t a x a n , de b e m e d l a d e enligt s p e c i a l l ä k a r t a x a . Styrelsen för Sveriges p r i v a t p r a k t i s e r a n d e l ä k a r e s förening f ö r m e n a d e i skrivelse till Centralstyrelsen för Sveriges l ä k a r f ö r b u n d å r 1939, att, o m m a n u p p f a t t a d e s o m p o l i k l i n i k e r n a s ä n d a m å l » m e d d e l a n d e t av ö p p e n v å r d till billigt pris», skulle m a n f r a m k a l l a a n t i n g e n h a u s s e p å p o l i k l i n i k e r n a eller e n o r m t ö k a d e k r a v p å det a l l m ä n n a . E n l i g t t a l e s m ä n n e n för d e p r i v a t p r a k t i s e r a n d e l ä k a r n a m å s t e p o l i k l i n i k e r n a u t a n tvivel gå m e d förlust, o m m a n ville l ä m n a k o s t n a d s f r i s j u k v å r d åt o b e m e d l a d e och v å r d till nedsatt pris å t alla a n d r a k a t e g o r i e r av m e d b o r g a r e och i all s y n n e r h e t o m m a n ville b e r e d a poliklinikklientelet d e fördelar, s o m p r i v a t v å r d e n e r b j u d e r i f o r m av k o r t v ä n t e t i d och personlig, i n g å e n d e u n d e r s ö k n i n g och b e h a n d l i n g . V i d a r e f r a m h ö l l s , enligt de l ä k a r s a k k u n n i g e , a t t »om en grundläggande princip inom sjukvården skulle vara, att var och en som drabbats av sjukdom icke skall belastas med mera än en viss del av sjukvårdskostnaderna, och att återstoden av dessa skulle utdebiteras på samtliga medborgare i form av skatter, bleve konsekvensen att man måste utbygga poliklinikvården till att helt övertaga den öppna vården. Därmed skulle emellertid följa, att de privatpraktiserande läkarna komme att mer eller mindre fullständigt försvinna, att hemsjukvården skulle komma att mer eller mindre fullständigt upphöra, att det fria läkarvalet skulle omöjliggöras och slutligen att samhällets betydelsefulla reserv av icke heltidsanställda läkarkrafter skulle gå förlorad. En lämplig avvägning mellan polikliniker, tjänsteläkare utanför anstalterna och privatpraktiserande läkare borde därför ske. Poliklinikerna vore utmärkta organ för meddelande av samhällsunderstödd sjukvård åt dem som därav stode i behov, men måste samordnas med övriga redan befintliga möjligheter härutinnan — tjänsteläkarna, den statsunderstödda sjukvårdsförsäkringen och den såsom löneförmån ulgående fria läkarvården. Den för poliklinikerna gällande organisationsformen innebure emellertid icke något sådant samordnande och lämnade rum för betydande missbruk. Dels besöktes poliklinikerna av sjukkasseförsäkrade, vilka redan i sin försäkring åtnjöt understöd av det allmänna. Dels övervältrade icke sällan sjukkassorna en del av sitt ansvar på poliklinikernas huvudmän genom att gärna sända sitt klientel till ifrågavarande anstalter, och samma skedde icke sällan från arbetsgivarehåll. Slutligen besöktes poliklinikerna också i stor utsträckning av ett klientel, som icke borde kunna göra anspråk på det understöd från samhällets sida, som de låga poliklinikkostnaderna innebure. Poliklinikerna borde sålunda i första hand vara avsedda för obemedlade personer utan försäkring eller rätt till fri sjukvård. Begränsningen av tillströmningen borde emellertid icke ske så att vården finge fattigvårdskaraktär och bleve åsätt en mindrevärdesstämpel. Poliklinikerna borde därför stå öppna för alla och envar, men korrektiv mot missbruk borde kunna ske i enlighet med vad Clason föreslog år 1935. Sålunda borde trenne betalningsklasser införas, nämligen den l:sta, för obemedlade, utan avgift; den 2:dra, för mindre bemedlade, med nedsatt taxa och den 3:dje, för sjukvårdsförsäkrade, för till fri sjukvård berättigade och för bemedlade med full avgift enligt sjukkassetaxan. I 2:dra betalningsklassen skulle kvitto icke utfärdas. Styrelsen för de privatpraktiserande läkarnas förening ansåg att poliklinikerna skulle omorganiseras i enlighet med de framställda förslagen, och att nyinrättade polikliniker skulle från begynnelsen erhålla sin utformning i enlighet därmed.» 5 — 7 1 6 1 1 0 . Bil.

66 I en framställning till stadsfullmäktige framlade Stockholms stads hälsovårdsnämnd år 1934 sina synpunkter på de principer, vilka enligt nämnden borde gälla för poliklinikernas planläggning och arbete. Poliklinikerna, vilkas verksamhet i regel borde anknytas till sjukhusen, borde mottaga 1) vårdbehövande, som utskrivits från sjukhusen men som fordra efterbehandling, 2) sådana fall, där poliklinikvården utan olägenhet kunde ersätta eljest erforderlig sjukhusvård, 3) fall där sjukhusvård icke är av nöden, men vårdmöjlighet anses böra beredas genom det allmännas försorg. De internmedicinska poliklinikernas uppgift borde inskränkas Jill behandling av tidigare på sjukhuset vårdade och omhändertagande av sådana mera invecklade fall, för vilkas vård de självständigt verksamma tjänsteläkarna trots förbättrade resurser icke ägde nödig teknisk utrustning. För tillträde till poliklinikerna skulle lämpligen tillämpas samma regler som för tillträde till vård å allmän sal å stadens sjukhus. Där platsbrist förefanns, borde man tillse att en bättre situerad icke undanträngde en mindre bemedlad. >Nämnden trodde icke att poliklinikerna skulle komma att obehörigen utnyttjas av personer i god ekonomisk ställning. Avgifterna borde fastställas så, att de täcka alla stadens kostnader för poliklinikernas drift, inklusive räntor på och amorteringar av i poliklinikerna nedlagt kapital. Befrielse från eller nedsättning av avgift till polikliniken borde avgöras enligt samma grunder som gälla för övriga sjukhusavgifter. Prövningen borde förläggas till en i anslutning till poliklinikerna förlagd byrå. Ett slutgiltigt ordnande av poliklinikverksamheten torde emellertid kräva nya former för tillsättande och avlönande av poliklinikläkare. Dittills hade antalet läkare vid poliklinikerna av utrymmesskäl måst begränsas, vilket medfört att patienternas väntetider blivit mycket betydande. Med bättre tillgång på lokaler och planmässig organisation borde denna kunna väsentligt nedbringas. Läkare kunde anställas för att helt ägna sig åt poliklinikerna. Avlöningssystemet med rätt till andel i poliklinikinkomsterna och till privatpraktik ansågs icke ha givit tillfredsställande resultat, utan borde utbytas mot ett annat, innebärande fast, mot tjänstgöringstiden svarande avlöning. » Ett av Stockholms stads sjukhusdirektion i mars 1940 framlagt förslag om inrättande av en fristående centralpoliklinik på Östermalm, omfattande även en socialmedicinsk dispensär, föranledde Stockholms läkarförening att i skrivelser till Stadskollegiet den 6 och den 22 juni 1940 hemställa, att förslaget måtte avstyrkas. Till sist refererar de sakkunnige vissa av professor M. Ljungdahl i en uppsats i Svenska Läkartidningen nr 13, 1942, framförda synpunkter på vid sjukhus anordnad öppen eller ambulant vård av olika slag, vari Ljungdahl definierat begreppet poliklinik såsom en av myndighet inrättad och ledd institution för ambulant vård av vissa sjukdomar. Denna vårdform vore enligt Ljungdahl allenast lämplig inom vissa med avgränsade somatiska uppgifter arbetande discipliner, där ett mera mekaniskt omhändertagande av sjukdomsfall vore tillfyllest. För den behandling och vård av sjuka människor, som vore erforderlig inom internmedicinens område krävdes en mera personlig mottagning, som icke kunde tänkas bliva förverkligad inom ramen för ett poliklinikväsende. Ur de sakkunniges analys och kritik av rådande förhållanden på den polikliniska sjukvårdens område (avd. V) må följande nämnas:

67 Oklarheten på den polikliniskt bedrivna sjukvårdens område påpekas gälla såväl teori som praxis. Såsom i inledningen konstaterats är redan nomenklaturen »så skiftande, att man oftast icke vet vad olika författare åsyftar, då de tala om polikliniker eller poliklinisk sjukvård. Icke sällan händer det att en och samme författare i uttrycket inrymmer helt skilda ting. Han kan tala om sjukhusens mottagning för akuta sjukdomsfall och olycksfall, om de ansvariga läkarnas intagningsmottagningar, om lasarettsläkarnas enskilda mottagningar enligt 15 § i sjukhuslagen, om de underordnade läkarnas eflerundersökningar av tidigare vårdade fall, om all öppen vård vid sjukhus över huvud taget eller om poliklinisk vård i trängre mening — han kan om allt detta bruka uttrycket poliklinisk sjukvård och han kan åsyfta än det ena, än det andra.» På den praktiska sjukvårdens område »återfinnes icke heller de klara linjer och en enhetlighet i fråga om organisation, verksamhetssätt eller verksamhetens omfattning, som skulle göra en kritik av poliklinikväsendet till en relativt enkel sak och förslag till reformer på motsvarande sätt mer eller mindre av sig själv givna. Polymorfismen är här snarast ännu mera framträdande än i debatten, och under den polikliniska etiketten ryms i själva verket allt från den mest renodlade storstadspoliklinik till institutioner som i mycket verka nästan lika renodlade enskilda mottagningar enligt 15 § i sjukhuslagen.» »Mycket har skrivits och talats om, för och emot polikliniker, deras organisation och deras ändamål. Under tiden ha poliklinikerna själva — eller kanske riktigare massmottagningar för öppen sjukvård av polikliniknatur — i all stillhet utvecklat sig efter sina egna linjer och uppnått en kolossal omfattning, icke som en följd av det skrivna eller sagda, utan på grund av helt andra faktorers inverkan.» Med hänsyn till att begreppsbestämningar saknas, har de sakkunnige funnit nödvändigt att definiera begreppet poliklinik, varmed de avser »en av samhälle eller institution anordnad, utrustad och driven större mottagning för öppen specialistvård». Härigenom anser de sakkunnige sig ha från polikliniker uteslutit lasaretlsläkarens enskilda mottagning, sjukhusens mottagningar för olycksfall och akuta sjukdomsfall — s. k. jourfall — samt »mottagning av fall för eftergranskning och efterbehandling hos de sjukhusläkare, som tidigare handhaft dem» (inom den slutna vården). De fristående poliklinikerna faller enligt de sakkunniges mening »uppenbarligen till alla delar inom ramen för den definition, som de sakkunnige uppställt, medan t. ex. den av distrikts- eller provinsialläkare bedrivna öppna vården lika uppenbart stannar utanför». Även med denna definition kommer emellertid vissa öppna mottagningar att intaga en mellanställning mellan poliklinisk vård och andra former av öppen vård. Bakom den utveckling, som den vid lasaretten bedrivna öppna sjukvården undergått från den första början, då vård åt fattiga sjuka meddelades, till vad som i dag benämnes masspolikliniker, ligger, framhåller de sakkunnige, många och ganska komplicerade förhållanden. Sålunda motiverade didaktiska synpunkter åtminstone delvis universitetspoliklinikerna och de stora poliklinikerna vid Serafimerlasarettet och Karolinska sjukhuset. De social vårdande synpunkter, som redan från begynnelsen gjorde sig märkbara, har bevarats och stärkts. Bland annat förefaller det som om man »hyst en rädsla tor, att den polikliniska vården i den allmänna uppfattningen skulle framstå som en fattigsjukvård eller som en mindre kvalificerad sådan, ävensom för att de. som utnyttja poliklinikernas möjligheter, härigenom skulle känna

68 sig eller anses vara prickade». Detta synes vara ett motiv till att man icke begränsat klientelet till obemedlade och mindre bemedlade utan lämnat tillträdet fritt för alla som vill söka. Poliklinikväsendets utveckling synes vidare ha stimulerats genom den moderna medicinens behov av allt dyrbarare och mera omfattande tekniska hjälpmedel. Slutligen synes huvudmännens ekonomiska överväganden ha spelat en roll, i det man menar, att tekniskt välutrustade polikliniker borde kunna erbjuda ett gott surrogat för sluten vård, varigenom åt det allmänna kunde sparas betydliga belopp, möjligen till och med på grund av masseffekten beredas en viss inkomst. De sakkunnige anser, att »i den mån en tanke över huvud taget legat till grund för eller influerat på utvecklingen», denna väl skulle kunna sägas ha inneburit »att poliklinikerna skulle bereda öppen vård med den slutna vårdens resurser». Däremot finner de sakkunnige få uttryck för uppfattningen, att poliklinikerna »utföra ett dubbelarbete inom såväl medicinskt som socialmedicinskt arbetsområde». Enligt de sakkunnige har icke till besvarande uppställts den fundamentala frågan: »är institutionaliserad öppen vård vid sidan av den av tjänsteläkare och privatpraktiserande läkare utövade öppna vården överhuvudtaget nödvändig för att samhället skall kunna fullgöra sina skyldigheter på sjukvårdens område?» »Ännu mindre synes man ha utrett om poliklinikerna i den form, som nu föreligger, verksamt och tillfredsställande tillvarataga de uppgifter, som man tänkt sig skola vara deras.» Ur social synpunkt finner de sakkunnige, att de medellösa patienterna enligt vad tillgängliga siffror ger vid handen utgör en förhållandevis ringa del av hela klientelet. Vad de mindre bemedlade beträffar anser de sakkunnige mycket tala för, att dessa även genom billig poliklinik vård skulle kunna få en god och psykologiskt sett klokt ordnad hjälp. Härvid måste man dock göra klart för sig, vad man menar med en mindre bemedlad person samt huru denna skall styrka sin relativa brist på tillgångar. I annat sammanhang konstateras, att poliklinikvården leder till en förlust av tid för de vårdsökande, varigenom dessa kan sägas betala »en icke oväsentlig del av poliklinikernas driftkostnader med sin arbetstid», en synpunkt som de sakkunnige finner vara i första rummet betydelsefull för de mindre bemedlade. Ur medicinsk synpunkt vill de sakkunnige först framhäva, att poliklinikerna till övervägande grad är institutioner för diagnostisk verksamhet samt att en poliklinik funktionellt sett innefattar tvenne från varandra fristående institutioner: en klinisk och en medicinsk-teknisk. Den medicinsk-tekniska delen »tillhör samtidigt den slutna vården och ingår i dess speciella diagnostiska institutioner; till den remitteras dels poliklinikpatienterna själva, dels från dem emanerande prov av olika slag för de kemiska, fysikaliska, bakteriologiska eller serologiska specialundersökningar, som kunna utgöra ett nödvändigt komplement till de av poliklinikläkarna eller deras omedelbara assistans utförda undersökningarna». »Om medicinskt-tekniska resurser äro eller kunna vara behövliga för en inom öppen sjukvård rätt bedriven diagnostisk verksamhet, det behöver», säger de sakkunnige, »självfallet icke diskuteras.» Vad som behöver granskas är enligt deras mening »den grad av nödvändighet, som kan tilläggas poliklinikläkarnas rutinarbete, d. v. s. det kliniska arbete, som ifrågavarande läkare utöva.» Med avseende å det kliniska arbete, som läkarna vid polikli-

69 n i k e r n a u t ö v a r , finner de s a k k u n n i g e , att d e t s a m m a u r diagnostisk s y n p u n k t icke ä r för d e n s a m h ä l l e l i g a s j u k v å r d e n behövligt; t v ä r t o m ä r poliklinikl ä k a r n a i m å n g a s t y c k e n s v å r t h a n d i c a p a d e j ä m f ö r t m e d sina självständigt a r b e t a n d e kolleger. De s a k k u n n i g e finner icke heller d e n t e r a p e u t i s k a verksamhet, s o m enligt d e r a s m e n i n g i e n d a s t r i n g a u t s t r ä c k n i n g bedrives vid i f r å g a v a r a n d e institutioner, behövlig. D e s a k k u n n i g e f r a m h å l l e r s å l u n d a som sin b e s t ä m d a åsikt, »att den till poliklinikerna förlagda öppna vård, som av de till poliklinikerna knutna läkarna utövas, varken i fråga om diagnostik eller i fråga om terapi fyller en lucka i den samhälleliga sjukvården, som icke skulle lika väl, i vissa stycken bättre, fyllas genom på annat sätt organiserad sjukvårdande verksamhet.» De s a k k u n n i g e f o r t s ä t t e r : »Vad som givit poliklinikerna en särställning inom öppen sjukvård är deras remissmöjligheter till och kontakt med institutioner för såväl terapi som framför allt diagnostik, vilka egentligen tillhöra den slutna sjukvårdens organisation eller i ett fåtal fall särskilt ställts till poliklinikernas förfogande. Dessa resurser äro ofta oundgängligen behövliga för den medicinska diagnostiken över huvud taget och således också för den öppna vården. Skola de förbehållas den institutionaliserade öppna vården eller i varje fall endast på besvärliga omvägar ställas till övrig öppen vårds förfogande, då bli poliklinikerna ulan tvivel ur sjukvårdssynpunkt nödvändiga. Göras de däremot åtkomliga för den fristående öppna vården på samma villkor som nu gälla för poliklinikerna, bli dessa i och för sig med alla sina stora lokaler, sin dyrbara utrustning och sina många läkare överflödiga. Det är nödvändigt att göra klart för sig poliklinikernas funktionellt sammansatta karaktär — först med full kännedom om deras arbetssätt kan man genomföra en analys av deras roll inom den öppna sjukvården och bedöma graden av deras behövlighet. Detta synes i de tidigare diskussionerna icke tillräckligt ha beaktats, och häri återfinnes enligt de sakkunniges förmenande den viktigaste orsaken till, att man icke lyckats penetrera de med poliklinikväsendet förknippade organisatoriska problemen. Fasthåller man vid att den utåt enhetliga polikliniken inåt består av två från varandra mer eller mindre helt fristående delar, och att den ena av dessa, den medicinskttekniska, är den för den öppna sjukvården oumbärliga, medan den andra, den kliniska, är behövlig endast så länge den ensam inom den öppna sjukvården har monopol på den förras verksamhet, torde en principiellt riktig värdering av poliklinikernas ställning inom den allmänna sjukvården kunna göras.» U r s a m h ä l l s e k o n o m i s k s y n p u n k t f r a m h å l l e r de s a k k u n n i g e , att det s a n n o lika t o r d e vara, >att polikliniker icke äro inkomstbringande företag, och bli det ännu mindre om de organiseras på ett sätt, som icke i hög grad tar sikte på ekonomisk vinning och förvandlar dem till affärsföretag.» V a d b e t r ä f f a r m ö j l i g h e t e n a t t g e n o m ett p o l i k l i n i k v ä s e n d e avlasta den s l u t n a v å r d e n och n e d b r i n g a a n t a l e t u n d e r h å l l s d a g a r a n s e r de s a k k u n n i g e det u t a n v i d a r e k u n n a s ä g a s , a t t s o m p o l i k l i n i k e r n a för n ä r v a r a n d e ä r organ i s e r a d e n å g o n a v l a s t n i n g icke k o m m e r i fråga s a m t att även teoretiskt sett p o l i k l i n i k e r n a själva icke a v l a s t a r » n å g o n a n n a n f o r m av s j u k v å r d ä n övrig öppen sådan». S e d a n de s a k k u n n i g e s å l u n d a k o m m i t till d e n slutsatsen, att p o l i k l i n i k e r n a icke synes v a r a n ö d v ä n d i g a i n s t i t u t i o n e r för ö p p e n s j u k v å r d v a r e sig u r social, m e d i c i n s k eller s a m h ä l l s e k o n o m i s k s y n p u n k t , ö v e r g å r de till frågan

om poliklinikerna icke i sin nuvarande utformning dock är så värdefulla som socialvårdande och även sjukvårdande inrättningar, att de trots allt bör bevaras och kanske ytterligare utvidgas. De konstaterar härvid att »poliklinikernas standard har höjts ofantligt, ett poliklinikbesök har blivit en allvarlig sak och en tidsödande sådan, som dessutom kostar den besökande icke så litet i direkta utlägg. Allt detta är i första rummet betydelsefullt för de mindre bemedlade, vilkas intressen icke kunna sägas vara tillgodosedda på de moderna poliklinikerna. De sakkunnige finna i själva verket häri den främsta anledningen till kritik av de nuvarande poliklinikerna u r socialvårdande synpunkt.» Med hänsyn till den sjukvårdande verksamheten finner de sakkunnige, att den »för allt poliklinikarbete karakteristiska tidsnöden» för patienterna innebär lång väntetid, relativt stor kostsamhet samt att de »i och för sig ganska små möjligheterna till personlig kontakt med läkarna så gott som alldeles försvinna». Ur läkarnas synpunkt medför tidsnöden splittring i arbetet, ständig rädsla att försumma något och en högspänning, som i och för sig innebär en prestation. I anslutning härtill lämnar de sakkunnige följande målande skildring av poliklinikarbetet: »I den ständiga känslan av att icke ha hunnit allsidigt överväga de föreliggande fallens differentialdiagnostiska möjligheter, möjligen också efter en viss press från om sin tid måna patienter, sätta läkarna ofta 'för säkerhets skull' in det tunga diagnostiska artilleriet på ett tidigt stadium av utredningen. Bristande tid och bristande möjligheter i fråga om den viktigaste av undersökningsmetoder, observationens, föranleder inledningsvis en hel mängd olika laboratorieundersökningar. Ett lätt febertillstånd sätter en rad bakteriologiska och serologiska krafter i rörelse — en avmagring i förening med lätta magbesvär bland annat en genomgripande röntgenundersökning, som en kortare tids observation av behandlingens effekt skulle visat vara överflödig. Frånvaron av möjligheter att observera patienterna och den ständiga osäkerhetskänslan föranleda sålunda ett merarbete, som ytterligare belastar dels polikliniken själv, dels ock dess uppland — laboratorierna och röntgenavdelningen. Läkarna kunna icke rätteligen lastas härför, då det för dem gäller, att en undersökning för mycket på sin höjd betyder ökade kostnader för anstalten eller den sjuke, medan en undersökning för litet kan vara deletär för patienten. Poliklinikarbetet blir emellertid på detta sätt relativt oekonomiskt och arbetskrävande. Patienterna få nedlägga mera tid och pengar än de skulle behöva, och kostnaderna för huvudmannen bli av lättförståeliga skäl större än de med nuvarande utformning av poliklinikerna borde vara.» De konstaterade svagheterna hos den polikliniskt bedrivna sjukvården baserar sig enligt de sakkunnige ytterst på dess organisatoriska brister. Då lakarkrafterna är för få och för hårt pressade är det tydligt, att poliklinikernas kapacitet icke skulle vara så stor, om »läkarna för egen del accepterat och drivit begreppet arbetstidsbegränsning». De sakkunnige finner del omöjligt att exakt ange »i vilken utsträckning poliklinikerna i sin nuvarande utformning avlasta eller tynga den slutna sjukvården». De framhåller emellertid, att om en avlastning av den slutna vården skulle ske genom poliklinikernas arbete, denna vore att tillskriva »den genom poliklinikerna etablerade kontakten mellan den öppna vården och den slutna vårdens tekniska resurser, däremot icke den polikliniska verksamheten i egentlig mening». I sina allmänna synpunkter och förslag (avd. VII) framhåller de sakkunnige, att de i sin föregående kritik icke uttalat sig om andra former av öppen

71 sjukvård vid sjukhus av lasarettstyp än dem, som faller inom ramen for den av dem givna definitionen av begreppet poliklinik, ännu mindre om huruvida och i vilken utsträckning sådan annan öppen vård kan eller bör förekomma. Enligt deras mening måste målet för all förnuftig strävan på det sjukvårdsorganisatoriska området vara, att genom den öppna vårdens forbättrande och effektivisering begränsa den slutna vårdens omfattning och förpliktelser i största möjliga utsträckning — »de sakkunniges förkastelsedom gäller endast den institutionaliserade form av öppen vård vid sjukhus, som har poliklinikkaraktär». Den öppna vård, som synes böra förekomma vid sjukhusen, torde enligt de sakkunniges mening kunna uppdelas på »l:o den personliga öppna mottagning, som den ansvarige läkaren och i eventuell samverkan med honom hans närmaste medhjälpare kunna finna lämpligt att hålla; 2:o den mottagning för kontroll och efterundersökningar av på sjukhusen förut vårdade fall, vilka antingen äro av särskilt komplicerad natur, förutsättande intim personlig kännedom om det samlade diagnostiska och terapeutiska förloppet, eller av särskilt intresse för den medicinska vetenskapen; 3:o den mottagning för akuta sjukdomsfall och olycksfall, s. k. jourfall, vilka på grund av brådskande karaktär för sin behandling påfordra anstalternas ständiga beredskap, samt 4:o de till grupp 3 hörande fall, som icke för sin behandling behöva intagas pa sjukhus och av en eller annan anledning icke heller för fortsatt omhändertagande kunna hänvisas till utomstående läkare.» Det är enligt de sakkunnige tydligt »att grupperna 2—4 till sin omfattning i stort sett stå i omvänd proportion till den fristående öppna vårdens effektivitet, och att dessa grupper målmedvetet synas böra göras så litet omfattande som möjligt genom att den öppna vårdens kapacitet och kvalitet i möjligaste mån ökas.» De sakkunnige finner det angeläget att framhålla, »att de mer än väl förstå, vilket ur sjukvårdssynpunkt betydelsefullt arbete, som på poliklinikerna utförts och alltjämt utföres. Deras avsikt med sina uttalanden är icke att söka förneka detta faktum, icke heller att förneka, att vissa läkare på grund av personliga egenskaper och personligt handlag i förening med stort kunnande utföra ett arbete, mot vars kvalitet inga som helst anmärkningar kunna göras. De vilja också framhålla, att bakom den ständigt stigande strömmen av besökande ligger icke endast missuppfattningar av vad rätt sjukvård betyder och begär att för ringa kostnader få stor valuta. Allmänheten tillämpar i sitt anlopp till poliklinikerna i icke ringa utsträckning sina egna erfarenhetsrön — många hava blivit hulpna och därför fått än flera efterföljare.» Det oaktat har de sakkunnige ansett sig böra med så stor skärpa uttala sig mot det nuvarande polikliniksystemet dels på grund av »de vådor, som rent medicinskt onekligen äro förknippade därmed», dels på grund av denna vårds »ringa effektivitet i förhållande till dess kraftuppbåd ur såväl ekonomisk som arbetskraftsynpunkt». Framför allt är det dock den pågående utvidgningen av den polikliniska verksamheten och dess »mer och mer uttalade inkräktande på den fristående öppna vårdens arbetsområde och tendenserna till dess införande även utanför de stora städerna», som de finner motivera en kritisk granskning. I detta hänseende åberopar de sakkunnige

72 den av dem anlitade statistikern, som beträffande prognosen för poliklinikväsendets utveckling, »med alla reservationer för osäkra faktorer, kommit till den slutsatsen, alt man, om icke särskilda reglerande och hämmande åtgärder vidtagas, torde få räkna med en sä småningom inträdande fördubbling av poliklinikernas verksamhet. Det finnes emellertid väl i fråga om de större samhällena, där polikliniker av trafiktekniska skäl kunna göras åtkomliga för befolkningen över lag, knappast någon orsak att tänka sig ett stopp i utvecklingen — för så vitt den icke målmedvetet hejdas — innan den självständigt verksamma öppna vården förkvävts, och befolkningen i sin helhet anförtrott sig åt poliklinikernas för alla öppna famn.» Inför detta perspektiv gör de sakkunniga, som finner att »det viktigaste skälet mot ett vidgande av poliklinikerna ligger i deras olyckliga inflytande på den av de praktiserande läkarna bedrivna öppna vården», följande kursiverade uttalande: »Om den öppna sjukvårdens självständigt verksamma yrkesutövare berövas existensmöjligheterna, komma de alt försvinna. Viktigast i detta sammanhang äro de privatpraktiserande läkarna. De utgöra nämligen den läkarreserv, som samhället särskilt under vissa omständigheter — epidemier, krig och andra katastrofer av betydelse för det allmänna hälsotillståndet — tar i bruk och vars existens sålunda är absolut nödvändig. Försvinna de privatpraktiserande läkarna innebär detta att övriga läkare äro tjänsteläkare, d. v. s. att deras antal noga bestämmes av antalet tjänster och att den kvantitativa utbildningen av läkare helt får bestämmas av tjänsternas behov av rekrytering. — Man torde kunna utgå från, att en läkarreserv på sådant sätt icke kommer att vidmakthållas, icke heller genom inrättande av överflödiga tjänster, och under dessa omständigheter betyder de privatpraktiserande läkarnas försvinnande, att samhället vid extra påfrestningar sådana som de nu aktuella kommer att lida en katastrofal brist på läkare — en brist, som icke på mycket lång tid kommer att låta sig reparera.» Visserligen kommer detta resultat att låta vänta på sig mycket länge enligt de sakkunniges mening, då »det rådande överskottet av läkare är så stort, att under överskådlig tid läkarkrafter komma att stå till samhällets förfogande». För att söka finna en utväg ur de svårigheter, »vartill en föga planlagd och handledd utveckling lett», måste man »söka överväga, vilka åtgärder, som skulle kunna inleda den allmänna sjukvården på ur organisatoriska synpunkter lyckligare banor». Bland dylika åtgärder nämner de sakkunnige främst, »att den fristående öppna vården tillförsäkrades laboratoriernas och röntgenavdelningarnas tjänster i samma utsträckning och på lika förmånliga villkor som de polikliniska institutionerna nu åtnjuta». Vidare anser de sakkunnige, att man bör överväga, »huruvida man av sociala skäl anser sig vara nödsakad att fasthålla vid poliklinikerna, eller om man anser sig kunna tillgodose socialvårdens krav genom andra anordningar». I förra fallet anser de sakkunnige, att poliklinikerna måste reserveras uteslutande för dem, som är i behov av deras tjänster, vilket »i själva verket blir en fråga om de mindre bemedlades ställning». I senare fallet blir det nödvändigt att klargöra på vilka andra sätt socialmedicinska synpunkter skall kunna vinna beaktande, varvid de sakkunnige anser detta böra ske genom den föreliggande tjänsteläkarinstitutionen, vilken för dylikt ändamål synes dem böra utvidgas icke blott kvantitativt utan även kvalita-

tivt genom tjänsteläkarkårens utökande med specialläkare inom flera discipliner än den internmedicinska. I stället för en fast anställd specialistgrupp till .socialvårdsintressenas tjänst skulle man kunna tänka sig »ett mera allmänt utnyttjande av de privatpraktiserande läkarne, hos vilka genom överenskommelser av kontrakts natur kommunen kan säkerställa behovet av samhällsunderstödd vård». »För säkerställandet av olycksfallens och de akuta sjukdomsfallens behov av omedelbart sakkunnigt omhändertagande, borde en utvidgad jourtjänst bland de självständigt arbetande läkarna kunna åvägabringas. » Beträffande undervisningspoliklinikerna gäller enligt de sakkunnige »jämsides med de sjuk vårdande avgörande didaktiska synpunkter». Dessa polikliniker synes med hänsyn till undervisningen böra behållas. De bör vara helt avgiftsfria, bland annat därför att om de icke är inkomstkällor, de kommer »automatiskt att hållas inom ramen för lämplig storlek». Till slut föreslår de sakkunnige inledandet av diskussioner med vederbörande myndigheter för utarbetande av bestämda planer för det vidare handlandet på poliklinikväsendets område. Särskilt synes med det snaraste klientelets sammansättning ur sociologisk synpunkt och poliklinikernas omkostnadskonton böra utredas och statistiskt belysas. En ständig kontakt synes med nödvändighet böra upprätthållas »mellan förbundet och de i den öppna vården självständigt verksamma läkarna». Å sid. 74—77 återges ur ovan refererade utrednings »bilaga I: Statistiska uppgifter rörande poliklinikerna av fil. lic. G. Ahlberg» den förut berörda Tab. 3. Besöksfrekvens, läkarantal och arbetstid vid de olika poliklinikerna år 1941.

71 rt I ft-ö

C • » •S _

-C _ H J ft 3 >> I _ ._ C ' «

•o c E _

O O O O I l A t x t CM

g 3_- c "»SS p I- rt w _ rt-Ö

£:« _ «

3 H

_ _

"

oo • * cp «: •*> <* oo I Cfl »o j

_rt -•£

^•a-e c =0 3 rt »

3 3

£ u £.rt

! » rt_ i c _ ' [3 B to

i/i '•£ £":2 S£ :c

•3 B x

H

» » 5 E V £,

•"

!

|

TH

N

»5_

„ 4_ä

C g Ä ft 3 in u a _ ^ « 3

•a

5=^«

1_

c^S °

t

_1^H

_j _*

s c«_? &| 3 *

"*

SCirt K ' «

t_

3 Ci: 3

'/l —i O»

fl *-> rt=3 ^3 B; C m 3 C K O

~ * j, £ „

11 s i i

H

ss o s s w «5 TH =5 M «s © c b o t N ^ c b o c i b ö c 3C I> LO Cl T-H - o CM rj< CN

T-ICVIOOOT-ICDTHOO

-f

H M M T- -

SS ' O • * -t< »•'5 ' ~ O

H

^S - ^ '_" SS 'TI

isNrittHmMioojnofio a o m o i t o o o i o c M n i o oooosc^roTHinot^T-icitoco rtto^DOJUIOliO^WMPlfl

rt-3 c •

rt-

K _

HOffl"*

«

<_>«„_! B %

** ö

SD g rt "O _ B o_! „

5_2?S

T - CM TH

Ti

O f l h O O ffl n K O O f M 3 CltSt>0100Ci5<DO00t05001O M r t O l C ä W O H M ^ m O M i O MOOOr-MOOOOTfO: OOMrtM c i i n " t m t o H c i TH m H TH i i

- f IO m M O i i t co

O - ^ C O O O O I O T - I O O

rttOrt>Mtooin-r

5 sis?"? iS

§-S5.2-_ Brt£ * • £ fl a> «

>*

lSl"S_ w rt tn

fti

_

""C

t»_l ej[*;ftm O ft

ÖC .

^ 3^J b. _. .2 _ =3 : « 3

_ _

r*~A

rt ca

» "

:« g t-1 3 ÖC ln0fiO.S 3-"»_| C - B * m rt»-3_,_'

i-E"u

ft w

o o— 3 _ C rt p

•2g_.g_ ^ äS>|ig

O g-

_:

'.i — 2

_!

—

T5

T>

•*>

ex rt

<£ p C/3rt^CC 3

_!

._ •S P

(i

D rt O ^3 -C - ^ SDCC

U5

1/1

*s_P .3 J

3 -^

•

xi _L

t" lao - T 3 rt _ b CS M 10 « S3 -o S i » ^ « «

a i2 ^ S S S a

b = > ^ B 5 g a « "Sä«rtrtoa_f2!2* 3 _^ >- tÄ 2 a_

u

ÖCT3 "Ö

•d 3 cs _ .g

rt —

M p

4) ca T : 'J0

• <

TE, ~ Ä 3 ^4 • 3 ^ •«• 3 "o • _ rt us 3 5 w a «• G, _ ; Cl, tn C C S rt rt. __ TO rt _ O rt .^ t j 2 ' " Ä 3 « 3 _ S to „ v irt, r_i «TM o ^ *

_! _!

-

fl I • "o of G -d -a I CO CM

-C B m CM „

s»s 3

_

;vj _ ,

bC , » rt *-» *rt »

"ä 1 S 3

CM CN

N N T I K

CO rt CM CM CM

*^ O _» :0 S ft ^ tC "

O rt -^

(P CO «5 O

il? o

B o

3 * fl

••a fl

m i > CM oo os co o o m o -rt m

rtCMrtOOCSl-Ortrt rtt^OCMCMrtOCM Trtinr^rtcMocscM CO T-i CO CM r f rt CM rt

O C O O N « n H O COrtrtCOCDrtCMl>CO rtrtrt©OCOOSOin mi>cocMi> co o oo

TrtcoomTfinooo ^ o o o o r t hTf n oocOrtinCMOCMr^ m co oo _> o i-i rt CM

rt m CO rt 00 C3 o O rt - * | > rt o CO rt o l > CC CM CM rt CM O rtf • * CO rt 1 ^ CM rt rt

3 b£ £ fl

2 !!

fl

_ J =0 O cd

5Z

rt, —

I.

t- a

2" s a> °rt 3

' >to 00 !

fl

_< VI_3»

rt

o

ä a

M

c ,2 a >

_ 3 _ « to rt I " g <u _ ^ 3 J•> »c: to fl Ö C « « i O 3

"S? rt ^ os

« _£

SE"

i *-3

S r t e ~ ^ 3 •< -<I rt

il ti

a

5"

|:1„ia

_J u - 3 «

•rtfl U K 52 to - J _ rt Ä _J 3 55 - ^i _I _) 22 rt •<! — B-'-?

i 5

c

u rt K/ rn

rt «

fl a o o -e . 3

3*2

>ort »

3 to' o

O

3, •_ 2 _3 '«*

i_ J—

fl rt >-< to C _ =ea<" rt •—?

, /

§1 cr. ' f l

fl

to rt"

_~1§

_"_i pfi rt

Gfl

Gfl rt -^ » __) -i E— to _ rt 3 o B

s a c o to 3 _ S a"O rt,

to B _ ]

_

u. n O

76 1

fi»

rt

•a as X ri •a c »

_•

s|„

s dag vid p mm 3

_

rt* "»

_

• co co co

>o

«ra COrfCO

^

>f5

j m co

cb

• co r f cb

m «s

>ra

' TH

• ©

CO CM r f

CO O

•0 1>

»ra »ra

cb cb

•co1 *

|

co ^

^

Ift

lO

•3

•fl >rs cb cb

• O OO

^

rf

s

s_

ra

* - i CM

g s c/3

• o «

•

cb ©

r f CO

»ra

'O

»ra >re

' TH

• Ö

CO CM r f

o | m o

»O

CO

ib

rav ed eln.nst

rt

irt

B "3 ;S

Q

> *>

co co |

CO

1 •* 1 CO CO CM

i

i

T H T - I T - I T H

| T - I

I I — I T H T H

1 1

rtrt

CMT-lTHrttrtrtT-lrtT-lTH

I CM rt

m

rt .

«

Antal per da; tjänstgörand läkare

to

,

rf

r f CM rt r f

rt CO CO CM

OC •rt

| _ « •§ » 3c flS 43 t. S

«

CO |

CM r-i

m

T*

OO

>fl

t~

4f< CM c-i i n i n •rt -rt m CM rt

TH TH T-*

o . ib

cs o . U © m m

O

ö co

n ^ M o n n n i i s t O H

t— oo oo

cböoööscMobinobcböo

cb cb CM

COCM

omrtoooi>co

CM r f m c O CO CM

l > rt © © 0 0 CO © . r f r f r f i n c O O C O rt rf rt CM CM

OS r f t > CO rt CM CO CM OS CO rt rt

• t r t

H

in

H r l l H

rt

CO CM

ft

rt t.

rt rt CO CM CO r f OS CO CM 0 0 0 0 OS i n 0 0 0 0 CM r f rt

tn O

:« fl 0

CO O Trt

r f T-i OS CM

m m

O Cs r f CM . OS CM r f CO

. CM

TH

„

co oo oo m co co cs o m as oo r f fi

I > r f CO CO r f CS CO CO m r f r f 0C CO CO rt CO

<y

< fl

CM m CO 0 0 . rf O

m m

00 00

O C M O O r t C O r f r f r t C S I - © 0 0 r f r - 0 0 r t l > O r t © OOrfcOCOCOCOininCMrf

CM CO . rf rf

co m r f CM

r^rtincom

TH

rt

r^ t> oo oo o rco o co CO

Trt

rt

iO*

E

Poliklinik och sjukhus et (S = Stockholm, G = Göteborg, M : U = Uppsala, L = Lund)

«

3 II

CSC

rt aS

S rt 2 E

4-

fl

fl c

-rt _;o % ! _ _! B 5 •J

c

_ 3

c- ° r t , _ t« _<• .a,rt-

.a,

o

S

to to o ,

a

rt

5- a,

3 P fl rt g g fl. 22 O A w h oo

*

a S

w c c

_j

rt

&

B

"i c

4-

i

1 fl_ t

ii'

t/

-tfl.2 , xfi f i a r t e O SP- 1

2_ Al _. tocC a.c < S3 •* -c "fl — B É) os -Ort p [-1 t/ o CS T

fl!

fl

i — rt c C

CS

c

(a

O +• K t/ j j fl

ii

0)

O

o *.

to

"a

u i £" 3 _ S t O r t C t - C>*^ . ^ r-t H1^ ' ^3? * .S •"->

:

3. ° O w O 3

M

o | | r t ^ ^ | ^ r t | o . 5 _ a

M "o "™ +• B _ B

-Jr

•

to -i-> 4)

i ot al gl ^i

S

« _ <u S S3 »

:

to

t/

fl

3 g*S

rt^<i?£^£^<:i1

; 5

c/aC 5

a

1i i

a a *i>

3 CS

-t-

0 bl SS

4-

rt 0)

-4->

C. 1/

-rt5 5 Ort usrt* • _

u ai

o

rt

_ö

_s

"o a, o

bl

o

O

S J 3 i -1

3 _2 a

cs « « 3 K f £ v 2 HH V30J

11 B »

OC

_ •* rt B rt rt S B »äfl - E u • o s 1 rt i

s dag vid p mm

as .rt •Ö fl

»ra »ra

rt

»ra

©

• CM

C/i

+j

i _ _

% 3 s >

(rt 5

31 rtlrt

»ra m

CO I > CM

• co

•3

»O -r-l T-l y-t

T*

m

T^.

f

.

I

»

Antal per da; tjänstgörand läkare

.

i

! »»rab

B

rt "3 £ ^

©

rf

co

» « g §£ B |5 ef

»ra

O l > CM r f r f

•

»O T-l TH 1-1 T-l

CM

•

rf

CM

t"

J. — ,_ s •§ _ =| "O « B ca u

ffi

Ol

M

TH

T1

CO 0 0 r f l > -if. CO CM rt CM

rf rt

rt i b CM CO

co

T-I © CO © rf I>

r-» r- i> co m © © 00 co

rf CM ©

OO • *

£ rt fl »

44 N

i»

l> © r f 00 . CM T-

u irt

as 43

©

fl

o

© m CM rt o© CM t> m i>

co

CM CO

oo rt co oo r^

< fl

CM

y-H ©

r^ rt CT

0 0 0"

©

CM r f CO CM CO r }

t»

rf

©

©

m

C

o'

g

« ^ IIs f-.

_ f

tö

"K O

a

_ a

3 o Bi CS 4_

m

•3 as a. o

fl O

'i?

rt.

•

•<-»

US 3 rt-

o> to

a >a B 2

os 44 as _ rt 3 * J 44 rt rt 'u?"rt ._. a.

M

4->

ta

4) 44

O S H

_

|2

as rt v

"o

•rti2'^»

B. CS

.2 c cs *3

_.

to 3

tO

a.

a

r>> « 4j ;:

ri

Karolinska Hjälpbyrån Sahlörenska

Pol (S = Stockh U

_ ^ ft 1 E 44 73'»II

ft ft o

cs 44

Vanföreanst S:t Görans Vanföreanst Allmänna s. Lunds lasar

och sjuk = Götebo sala, L =

5 ff5

»

oo

C

4J

as |a rt> ae rt> *> B as

a.

.2

i _

« « to

as -rt

g s 3 C

Ä

W

rt Oft 0O CS t-. OS

C/3

Bilaga 5.

Bestämmelser angående avgifter för poliklinisk vård vid Akademiska sjukhuset i Uppsala utfärdade

av universitetskanslern

att gälla fr. o. m. den

1 juli

1944.

Poliklinikerna vid Akademiska sjukhuset äro huvudsakligen avsedda att bereda vård åt obemedlade och mindre bemedlade sjuka. För patienter, som infinna sig d fastställd mottagningstid,1 melser:

gälla följande bestäm-

1. Besök å polikliniken för barnsjukdomar och polikliniken för lungsjukdomar äro avgiftsfria. 2. På kirurgiska polikliniken, polikliniken för öron-, näs- och halssjukdomar, polikliniken för ögonsjukdomar samt obstetrisk-gynekologiska polikliniken erlägges en avgift av 4 kronor för första besöket, 3 kronor för andra till femte besöken samt 2 kronor fr. o. m. sjätte besöket. På sistnämnda poliklinik äro dock återbesök enbart för urinkontroll avgiftsfria. 3. På medicinska polikliniken erlägges en avgift av 5 kronor för första besöket och 3 kronor för varje följande besök. 4. Av patienter, som från avgiftsfri poliklinik för konsultation remitteras till annan eller andra polikliniker, erläggas inga avgifter. 5. Obemedlade patienter äga, efter anmälan å vederbörande polikliniks expedition, vinna befrielse från ovan angivna avgifter. Avgiftsfria äro även sådana besök, som på uppmaning av läkare äga rum huvudsakligen i undervisningens intresse eller för närmare studium av sjukdomsförloppet. På medicinska polikliniken emottagas obemedlade patienter endast efter remiss av vederbörande tjänsteläkare. 6. För vård av patienter, vilka inkomma på grund av olycksfall i arbete, erlägges, då arbetsgivare eller försäkringsanstalt är ersättningspliktig, en avgift av 5—10 kronor för första besöket, 3 kronor för vart och ett av de följande fem besöken samt 2 kronor för varje därefter följande besök. Förbandsavgifter debiteras olycksfall, för vilka vården gäldas av försäkringsbolag. 7. Undersökning av den, som intages på sjukhuset, är alltid kostnadsfri. 8. För intyg erlägges en särskild avgift av 2—15 kronor. 9. För röntgenundersökning erlägges en avgift av 2—5 kronor vid mindre undersökningar och 6—10 kronor vid större sådana. Såsom större undersökningar anses undersökningar av mage, tarm, lungor, hjärta, gallblåsa och njurar samt svårare skelettundersökningar. Patienter från polikliniken för barnsjukdomar ävensom obemed1

Mottagningstider, d. v. s. tider för inregistrering, äro: för invärtes, kirurg-, bröst- och ögonsjukdomar för barnsjukdomar för öron-, näs-, hals- och kvinnosjukdomar

värd. kl. 11—12 » » 10—11 » » 12—13

n lade patienter från andra polikliniker äro befriade från avgift för röntgenundersökning. 10. För röntgenbehandling betalas 2—5 kronor för varje gång. 11. För ljus-, diatermi- och inhalationsbehandling samt annan behandling av liknande art erlägges 1 krona för varje gång, för kortvågsdiatermibehandling 2 kronor för varje gång. Obemedlade patienter äro befriade från avgift. 12. Där avgiften kan variera inom vissa gränser, bestämmes densamma av vederbörande läkare. 13. Avgifter för intyg, för röntgenundersökning och för röntgenbehandling tillfalla vederbörande läkare, övriga avgifter tillfalla sjukhuset. För behandling å poliklinik av sådana sjukdoms- och olycksfall, som inkomma till sjukhuset å annan tid ån fastställd mottagningstid och som ej intagas på sjukhuset, erlägges en avgift av 5—10 kronor. Inkommer fallet nattetid (mellan kl. 22 och 8) utgår avgiften med 50 procents förhöjning. Avgiften bestämmes inom de angivna gränserna av den jourhavande läkaren och tillfaller denne.

Bilaga 6.

Bestämmelser om taxor, gällande för den polikliniska verksamheten vid Lunds lasarett.1 (Godkända av Malmöhus läns landsting den 9 sept. 1925.) A. Till sjukhuset erlägges ingen avgift för lokaler, biträde, instrument, förband, gipsförband, röntgenplåtar och röntgeninstrumentariets användande. B. Till läkaren erlägges: 1. Medellösa erlägga ingen avgift. Läkare äger rätt att, då så anses behövligt, påfordra bevis om medellöshet i form av intyg av kommunalnämnds- eller fattigvårdsstyrelses ordförande. 2. övriga patienter skola erlägga arvode för den erhållna undersökningen och vården och härvid bör hänsyn tagas såväl till patienternas olika ekonomiska ställning som till omfånget av det arbete, som poliklinikläkaren utför. Härvid gäller en grundtaxa för undersökningar, vilka kräva ordinär tid och ordinärt arbete, och en tilläggstaxa, avsedd för undersökningar och behandlingar av mera krävande och tidsödande art. Variationsbredden inom taxorna motsvarar patienternas olika betalningsförmåga. a) Grundtaxan: 1. För första besöket erlägges 2—5 kronor. 2. För återbesök erlägges 1—3 kronor. Denna lägsta avgift av 1 krona erlägges för sådana besök, vilka avse kontroll av redan behandlad sjukdom och icke äro förenade med konsultation, undersökning eller behandling i egentlig mening. b) Tilläggstaxan: Enligt denna taxa erlägges en avgift av 3—10 kronor. Denna tilläggstaxas stora variationsbredd motiveras å ena sidan av önskvärdheten att för mindre bemedlade erhålla ett mot dessas ekonomiska ställning svarande rimligt tillägg och å andra sidan av det förhållandet, att poliklinikerna i stor utsträckning besökas av personer i god och mycket god ekonomisk ställning. 3. Röntgenundersökning. Till läkaren betalas av patienten vid undersökningen: a) för mindre undersökning 2—5 kronor, b) för större undersökning 6—10 kronor. Med större undersökningar avses mage-, tarm-, gallblåse-, bjärt-, lung- och njurundersökningar, svårare skelettundersökningar samt svårare och mera tidsödande undersökningar vid fall av främmande kroppar. 1 Ovanstående taxebestämmelser har fr. o. m. den 1 jan. 1947 ersatts av till bilaga 14 (överenskommelse mellan landstingens centrala lönenämnd samt Svenska lasarettsläkareföreningen angående mottagning för öppen sjukvård å lasarett) hörande taxa för beräkning av ersättning för läkarvård, meddelad vid sådan mottagning.

81 Till läkaren betalas av patienten vid behandling (röntgen- eller radiumbehandling) a) för ordinär behandling 2—5 kronor, b) för större och mera krävande behandling 6—10 kronor. Även här motsvarar variationsbredden inom taxorna patienternas olika betalningsförmåga. Patient, som på annan poliklinik inom lasarettet erhåller kostnadsfri behandling, äger rätt till avgiftsfri undersökning och behandling även på röntgenpolikliniken. Anm. Därest ytterligare undersökning företages å lasarettets laboratorium, gäller särskild taxa, som finnes anslagen å medicinska polikliniken.

6— 716110

Bil.

Bilaga 7.

Undersökning angående den öppna sjukhusvården g e n o m enkät till chefläkare vid lasarett och sjukstugor, december 1 9 4 3 . Vid sammanträde den 21 oktober 1943 beslöts, att för utredningen erforderliga uppgifter bl. a. skulle inhämtas från samtliga huvudmän vid av landsting eller kommun drivna sjukhus rörande vissa förhållanden vid sjukhusen (organisation av den öppna vården, överläkarnas och underläkarnas medverkan, patientantal, arbetstid, avgifter och taxor m. m.). Sedan förslag till frågeformulär för dylikt ändamål utarbetats, underställdes detta vid sammanträde den 10 november 1943 representanterna för .Svenska landstingsförbundet, riksdagsmannen E. Fast, riksdagsmannen J. B. Johansson och landstingsförbundets sekreterare I. Dahlgren. Vid detta tillfälle framfördes av riksdagsman Fast den synpunkten, att det vore lämpligast, om man upprättade tvenne formulär, det ena avseende poliklinikerna i egentlig mening och det andra avseende lasarettsläkarnas öppna mottagningar. Det förra formuläret kunde tillställas huvudmännen, medan det senare borde tillställas sjukhusens styresmän, då huvudmännen knappast ägde möjlighet att besvara de frågor, som rörde sistnämnda kategori av mottagningar. Med anledning härav upprättades nytt förslag till frågeformulär, avseende endast sistnämnda mottagningar och ställt till styresmännen vid de av landsting eller kommun drivna sjukhusen. Vad poliklinikerna beträffade ansåg man sig erhålla tillräckligt uttömmande upplysningar genom de i läkarförbundets poliklinikutredning lämnade siffrorna ävensom övrig litteratur i ämnet, kompletterad med den inblick studiebesök vid ett flertal olika polikliniker kunde skänka. Det omarbetade förslaget till frågeformulär underställdes vid sammanträde den 17 november 1943 — förutom kommitténs egna medlemmar — representanterna för Svenska stadsförbundet sjukhusdirektören i Göteborg H. Höglund, sjukhusdirektören i Stockholm N. Hansson, sekretera ren i Stockholms stads sjukhusdirektion K. G. Tham och numera framlidne direktören för Svenska stadsförbundet H. Karlsson ävensom representanten för Svenska lasarettsläkarföreningen, lasarettsläkaren vid lasarettet vid Stocksund, medicine doktorn B. Bager. Frågeformuläret utsändes med cirkulärskrivelse den 18 november 1943 till ifrågavarande läkare för att besvaras av lasaretts- och sjukstugeläkarna vid anstalterna. Vid genomgång av inkomna enkätsvar visade det sig, att en av de grundläggande frågorna — fråga 10 — i viss utsträckning missförståtts, vilket omöjliggjorde en jämförelse av de lämnade siffrorna för olika avdelningar och anstalter, respektive avdelnings- och anstaltstyper. För att råda bot här-

83 på utsändes den 29 april 1944 cirkulärskrivelse med kompletterande frågeformulär. Av flertalet svar, som berörde röntgenavdelningarna, framgick, att röntgenavdelningarna intog en särställning, då man icke skilde patienter i öppen och sluten vård. Den öppna tuberkulosvården bestrides huvudsakligen av dispensärväsendet, varför öppen vård enligt § 15 sjukhuslagen förekom endast i obetydlig utsträckning vid sanatorierna. Då frågeformuläret sålunda i flera avseenden icke var avpassat för förhållandena vid röntgenavdelningarna och sanatorierna, behandlas enkätsvaren för dessa avdelningar och anstalter ej i detta sammanhang. Från bearbetning har vidare undantagits enkätsvar, som berör de kommunala sjukhusen i Stockholm, Göteborg och Malmö samt undervisningssjukhusen, för vilka särskilda reglementen utfärdats. Förhållandena vid dessa anstalter påverkas starkt av förekomsten av särskilt organiserade polikliniker, varför sammanställning av uppgifter rörande dem och övriga sjukhus ansetts missvisande. Enkätsvaren innehåller dels siffermässiga uppgifter rörande den öppna vården vid sjukhusen under tiden 1—15 december 1943, dels chefläkarnas opinionsyttringar av skilda slag rörande den öppna vårdens organisation, påvisande av missförhållanden, reformförslag o. dyl. Beträffande de första torde böra framhållas, att även om de avlämnats med största noggrannhet, lokala och tillfälliga förhållanden av olika slag starkt kan påverka siffrornas giltighet. Sålunda kan t. ex. chefläkarens frånvaro på grund av sjukdom eller militärinkallelse eller onormalt högt eller lågt vårdbehov hos patienterna under perioden kraftigt påverka besöks- och laborationsfrekvensen. Härtill har endast undantagsvis hänsyn kunnat tagas vid bearbetning av svaren. Materialet har heller icke medgivit en undersökning av besöksfrekvensens säsongvariationer. De missförhållanden som påvisats, och de reformförslag, som avgivits av uppgiftslämnarna, har stundom avseende på speciella förhållanden på viss ort, ofta betingade av krisförhållandena (kommunikations- och lokalsvårigheter). Stundom avser de förhållanden, som förändrats sedan enkättillfället. Det sistnämnda torde speciellt vara fallet beträffande underläkarnas deltagande i den öppna vården, sedan lasarettsläkarna fr. o. m. 1944 i större utsträckning än tidigare överlämnat öppen mottagning till underläkarna. Besvarandet av frågeformuläret torde i viss utsträckning ha försvårats av frånvaron av fast terminologi; uttryck såsom poliklinik, öppen mottagning, »enskild» och »privat» mottagning m. m. användes ofta med växlande innebörd. I det följande återgives frågeformuläret och kortfattad sammanställning av svaren i text och tabeller. Fråga 1. a) Vilka läkare (lasaretts-, sanatorie-, resp. sjukstuguläkare, biträdande lasaretts-, resp. biträdande sanatorieläkare, förste resp. andre underläkare, o. s. v.) äro verksamma vid den öppna mottagningen? b) Vilken läkare anses bära ansvaret för vården, då med medgivande av läkare, varom förmäles i 2 § sista st. sjukhuslagen (nedan kallad sjukhusläkaren), annan läkare än denne håller öppen mottagning?

81 c) Efter vilka grunder fördelas mellan de olika läkarna patienterna å mottagningen, där sädan med sjukhusläkarens medgivande hålles även av annan läkare (nya fall, returfall, efterbehandlingsfall av utskrivna patienter och jourfall) ? Antalet läkare, verksamma vid den öppna mottagningen, för vilka uppgifter föreligger, uppgick till 116 vid 30 kirurgiska avdelningar, 82 vid 28 medicinska avdelningar, 68 vid 52 öron-, ögon-, barn- och BB-avdelningar, sammanlagt 266 läkare vid 110 avdelningar vid delade lasarett, och 140 läkare vid 53 odelade lasarett samt 80 läkare vid 70 sjukstugor. Antalet framgår av tab. I, kol. »Antal läkare i öppen vård». Fördelning på över- och underordnade läkare lämnas i tab. II. Svaren på frågan angående vilken läkare, som anses bära ansvaret för öppen vård, meddelad av annan läkare än sjukhusläkaren, framgår av tab. 1. Tab. 1. Uppgiven ansvarighet för den öppna vård, som icke meddelas av sjukhusläkaren. Antal uppgiftslämnare, vilka som ansvarig uppgivit

Avdelning (anstalt)

Kir Med Öron-, näs-, halsögonBarnBB o. gyn Odel. las Sjukstugor Summa

sjukhusläkaren

behandlande läkaren

lämnat frågan obesvarad el. obestämt svar

summa

7 ti 7 5 3 9 10

18 20 5 2 o 5 33 6

5 2 8 11 3 1 11 60

30 28 20 18 8 (i 53 76

338 De grunder, efter vilka patienterna fördelas mellan de olika läkarna på mottagningen, kan icke lämpligen siffermässigt redovisas. Enhetliga regler synes ha saknats och praxis torde ha utbildats olika efter vederbörande sjukhusläkares olika inställning till frågan. Vanligt förekommande har varit att underläkarna hade retur-, efterbehandlings- och jourfall, medan sjukhusläkaren hade övriga patienter; vid andra anstalter däremot mottogs samtliga patienter — med undantag av jourfallen, som sköttes av jourhavande — av den läkare, som för dagen hade mottagningen, vare sig denne läkare var över- eller underordnad. Vid vissa anstalter kunde samtliga läkare, som deltog i den öppna vården, mottaga patienter med förutbestämd tid, vid andra däremot endast sjukhusläkaren. Det förekom likaledes anstalter, där sjukhusläkaren endast eller företrädesvis mottog patienter med förutbeställd tid, medan övriga mottogs av underläkarna, ev. sedan de fördelats på dessa av sjukhusläkaren. Fråga 2. Huru många mottagningar hållas per vecka a) av sjukhusläkaren? b) av andra läkare (med fördelning mellan dessa)? Mottagningarnas anlal framgår av tab. II a—e.

85 Fråga 3. a) Vilka mottagningstider äro fastställda för varje läkare, som håller öppen mottagning? b) Sammanfaller mottagningstiden för in- och utskrivning av patienter med tiden för den öppna mottagningen? Om så ej är fallet, vilken tid är anslagen för förstnämnda ändamål? A n t a l e t a v d e l n i n g a r och a n s t a l t e r , vid vilka m o t t a g n i n g s t i d e n fastställts för s j u k h u s l ä k a r n a , f r a m g å r a v t a b . 2. F ö r u n d e r l ä k a r e h a d e m o t t a g n i n g s tiden fastställts vid 9 k i r u r g i s k a , 5 m e d i c i n s k a , en öron- och en BB-avdeln i n g s a m t 15 o d e l a d e lasarett.

Tab. 2.

Fastställd

mottagningstid (timmar per mottagning) för lasaretts- och sjukstugeläkare 1—15 dee. 1943.

Avdelning (anstalt)

Kir Med Öron-, näs- halsÖgon- . . . . Barn- . . . . BB o. gyn. Odel. las. . Sjukstugor.

6 10

6 7 2 3 8

—2-5

2-6—3-5

3-G—4-5

17 11 8 5 •5

4 2

12 30

t

5 6 2* 3 2 1

30s

Ej fastställd

därav 1 öppen mottagning saknas. därav 1 öppen mottagning (allmän) endast 2 timmar en gång i veckan, f. ö. endast mottagning enl. överenskommelse. 2

T i d e r n a för in- och u t s k r i v n i n g a v p a t i e n t e r i sluten v å r d i f ö r h å l l a n d e till t i d e r n a för ö p p e n m o t t a g n i n g f r a m g å r av t a b . 3.

Tab. 3 .

Tiderna lor in- och utskrivning i förhållande till mottagningstiden vid lasarett oeh sjukstugor 1—15 dec. 1943. In- och utskrivning Avdelning (anstalt)

Kir Med öron-, näs-, halsögonBarnBB o. gyn Odel. las Sjukstugor

Inskrivning

Utskr ivning

samtidigt före och före före efter före med efter öppen öppen öppen öppen öppen öppen m o t t a g n . m o t t a g n . m o t t a g n . mottagn. mottagn. mottagn. 18 13 9 10 6 2 36 60

t 5 4

2 1

—

— —

1 8 1

5 1

— 1

— — —

3 5

— 2

1 4

— —. — — 6

Fråga 4. a) Är mottagningsavdelningen avsedd för 1, 2 eller flera läkares samtidiga mottagning?

80 b) Antalet rum i mottagningsavdelningen (expeditions- och undersökningsrum, väntrum och övriga rum, som användas för den öppna mottagningen, samt golvytorna i desamma, med rummen fördelade på olika läkare) ? Den utsträckning, i vilken de öppna mottagningarna är avsedda för flera samtidigt arbetande läkare, framgår av tab. 4. Tab. 4. Den öppna mottagningens vid lasarett och sjukstugor dimensionering för olika antal samtidigt arbetande läkare 1—15 dec. 1943. Antal avdelningar (anstalter) med nedanstående antal samtidigt arbetande läkare i öppen vård vid lasarett och sjukstugor

Avdelning (anstalt)

1.

2.

3.

4.

Ej angivet

17 10 16 17 7 5 35 74

6 5 4 1 1 1 12 2

1 7

4 5

2 l1

32 Med Öron-, näs-, halsÖgonBarnBB o. gyn Odel. las Sjukstugor Summa 1

5 Summa

30 28 20 18 8 6 53 76

saknar mottagningslokal.

De öppna mottagningarnas rumsantal och storleken av deras golvyta framgår av tab. 5, 6 och 7. En viss tvekan kan råda om vad olika uppgiftslämnare medräknat som rum. Golvytorna synes i flera fall vara angivna endast uppskattningsvis; när de mätts, synes mätningarna ha verkställts på olika sätt (mellanliggande murar, garderober och döda utrymmen h a r ibland medräknats, ibland utelämnats). Tab. 5.

Antal rum på mottagningsavdelningarna vid lasarett och sjukstugor 1—15 dee. 1943. Anta avdelningar (anstalter) med nedanstående antal rum för öppen mottagning

Avdelning (anstalt)

Kir Med Öron-, näs-, halsÖgon-

6—8

7 10 5

2 6 14 17 7 4 7 60

l1

B B o. svn Odel. las Sjukstugor Summa 1

3—5

0—2

saknar mottagningslokal.

Summa

9—11 12—14 15—17 18—20 Ej ang. 11 7

6 1

1 2 28 11

9 1

6 1

3 1

30 28 20 18 8 6 53 76

2^9

1 3 1 1

87 Tab. 6. Avdelningar (anstalter), fördelade efter antalet större undersökningsrum, operations-, omläggnings- och behandlingsrum samt underläkarexpeditioner i mottagningsavdelningarna 1—15 dec. 1943. Avdelningar (anstalter) Antal rum per avdelning (anstalt)

Undersökningsrum 0 1 2 3 4 5 6

öronnäshals-

Kir.

Med.

3 5 10 5 3

2 7 12 1 2

4 8

1 3

4 Operations-, omläggnings- och ochandlingsrum 0 1 2 3 4 5 Ej angivet

8 8 7 2 1 4

Underläkarexpedition 0 1 2 3 Ej angivet

6 11 5 7 1

5 3 12 4 4

ögon-

Barn- BB o. gyn.

14 2

1 5 1

1 9 3

9 7

!) 4

15 1

6 1

1 5

5 1

Odel. las.

Sjukstugor

4 21 12 8 2

28 35 4 1 1

1 30 15 1

6 59 5

17 22 9 1 4

70 3 1 2

Tab. 7. Avdelningar (anstalter), fördelade efter mottagningsavdclningarnas och väntrummens golvytor 1—15 dee. 1943. a. Kirurgiska

avdelningar.

Väntrummens golvyta, m 2 Mottagningsavdelningens totala golvyta,

•40

41—60 61—80

81— 100

101— 120

—100.. . 101—150.. . 151—200... 201—250... 251—300.. . 301—350. .. 351—400... 400— Ej angiven Summa avdelningar resp. 27 och 120 m2 (ej inräknad i totalytan). resp. 50 m2 och ej angiven (ej inräknad i totalytan).

121-

GemenSumma samma Ej an- avdelväntrum given ningar med andra avdelningar 21 2»

4 3 10 6 3 l 2 1 30

88 b. Medicinska

avdelningar.

V ä n t r u m m e n s golvyta, m 2 Mottagningsavdelningens totala golvyta, m 2

—20

21--10

41—60

21 21

1 2 1

1 1 2 1

61—80

Gemensamma v ä n t r u m med andra avdelningar

Ej angiven

Summa avdelningar

l2

— 50 51—100 101—150 151—200 201—250 Ej angiven

1 ti 7 5 2

i

1 1

1 Summa avdelningar

2 2 1

varav 1 även tillgång till kirurgiska avdelningens v ä n t r u m . jämför noter till t a b . a). varav 1 saknar mottagningslokal för öppen vård.

c. Öron-, näs-,

lialsavdelningar.

Väntrummens golvyta, m2 Mottagningsavdelningens totala golvyta m 2

— 50 51—100 101—150 151—200 Ej angiven Summa avdelningar

—20

1 1 2

i

Summa avdelningar

Väntrum saknas

E j angiven

5 2 1

1 1 2 3

2 8 6 1 3

20 Ej angiven

Summa avdelningar

1 2

(i 7 3 2

21—10

rt*. Ögonavdelningar. V ä n t r u m m e n s golvyta, mMottagningsavdelningens totala golvyta, m 2

— 50 51—100 101—150 Ej angiven Summa avdelningar

—20

3 5

21—10

1 2

:$

Väntrum saknas 3 1

c. Barnavdelningar. Tre avdelningar överskred icke 50 n r total golvyta (väntrum upptog i ett fall 18 n r och i ett annat 24 m 2 ), tre hade total yta mellan 51 och 100 n r (väntrum resp. 16, 32 och 42 n r ) , två hade total yta av 113 och 116 n r (väntrummets golvyta i senare fallet 60 n r ) . /. Barnbörds- och gynekologiska avdelningar. En avdelning hade total golvyta 37 m 2 (väntrum 10 m 2 ), två hade total golvyta 62 resp. 74 m 2 (väntrum 22 resp. 20 m 2 ), tre avdelningar hade golvyta mellan 100 och 150 m 2 (väntrum resp. 33, 34 och 41 m 2 ).

89 g. Mottagningsavdelningens totala golvyta, m2

Odelade

lasarett.

V ä n t r u m m e n s golvyta, m 2 —20

21—40

41—60

3 1

2 11 6 2

1 6 5 3

— 50 51—100 101—150 151—200 201—250 251—300

61—80 81—100 V ä n t r u m saknas

Ej angiven

1 1

1 7 19 14 5 1 6

1 2

1 1

Ej angiven Summa avdelningar

h.

o

1 Summa avdelningar

Sjukstugor. V ä n t r u m m e n s golvyta, m 2

Mottagningsavdelningens totala golvyta, m 2

— 50 51—100 101—150 151—200 201—250 251—300 Ej angiven

—20

21—40

12 21 1

3 17 2

41—60

Väntrum saknas 1 3

Summa Ej angiven avdelningar

1 Summa avdelningar

19 41 5

1 10

76 Fråga 5. a) Angiv antalet personal av olika slag (sköterskor, biträden, städerskor etc, men ej laboratoriepersonal), vilka utföra arbete för den öppna mottagningen. b) Angiv den genomsnittliga arbetstiden per dag för mottagningens räkning för envar av de under a) åsyftade befattningshavarna. c) Angiv, för det fall att under a) åsyftad personal utför jämväl annat arbete inom sjukhuset, arten av nämnda arbete (vård och behandling av inneliggande fall, mottagning av patienter, som skola skrivas in, mottagning av jourfall, tjänst som »löpare» etc). De s k i f t a n d e f ö r h å l l a n d e n a , p e r s o n a l s v å r i g h e t e r m. m. h a r i stor u t s t r ä c k ning omöjliggjort för s v a r s l ä m n a r n a att l ä m n a tillräckligt u t t ö m m a n d e och e n t y d i g a svar, v a r f ö r s a m m a n s t ä l l n i n g a v dessa i befintligt skick icke ansetts b ö r a g ö r a s . E n d a s t i m i n d r e u t s t r ä c k n i n g synes a n s t a l t e r n a h a d i s p o n e r a t s k ö t e r s k e - och b i t r ä d e s p e r s o n a l , s o m u t e s l u t a n d e sysselsattes i den ö p p n a vården. Fråga 6. Pläga samtliga vårdsökande medbinnas under de fastställda mottagningstiderna? S v a r e n p å f r å g a n f r a m g å r av t a b . 8.

90 Tab. 8. Pläga samtliga vårdsökande medhinnas under de fastställda mottagningstiderna ? Avdelning (anstalt) Kir Med Öron-, näs-, hals

ögon Barn BB o. gyn Odel. las Sjukstugor

Ja

Nej

Mot lagnings tid ej fastställd

61 22 2* l5 25

21 21 13 10 4 3 41 50

2 53 5 6 23 3 2 4

96 21'

Ej angivet 1 1 1 1

1 las.läk:s 2

fastställda mottagningstider resp. %, 1, 1, 2, 2 ]/2 och 3 timmar. » » » » 1 och 2 timmar. 3 därav 1 öppen mottagning saknas. 4 las.läk:s fastställda mottagningstider resp. 2 och 3 timmar. 8 » » » » 2 timmar. 9 » i » » 4 läk. 2 timmar, 5 läk. timmar. 7 sjukstugeläk:s fastställda moUagningstidcr resp. 4 läk. 2 timmar, 12 läk. 3 timmar, 4 läk. 4 timmar, 1 läk. 4 y2 timme. Fråga 7. Vilka anordningar ha vidtagits för att förkorta patienternas väntetid och i övrigt för att rationalisera verksamheten? V i d t a g n a a n o r d n i n g a r f r a m g å r av t a b . 9. Fråga 8. a) Om den fastställda motlagningstiden i allmänhet icke förslår för mottagande av samtliga vårdsökande, angiv den ungefärliga tiden för mottagningens bedrivande (för varje läkare särskilt), b) Angiv den faktiska moltagningstiden i genomsnitt för varje läkare under tiden 1/12—15/12 1943. L ä k a r n a s m e d e l a r b e t s t i d f r a m g å r a v t a b . II a—e. Fråga 9. Huru många vårdsökande besökte mottagningen under tiden 1/1—31/12 1943? (Besöksfrekvensen fördelas på de olika månaderna.) (Frågan besvaras endast, där så kan ske utan större omgång.) F r å g a n h a r b e s v a r a t s av e n d a s t ett fåtal l ä k a r e , v a r f ö r svaren ej redovisas. Fråga 10. a) Hela antalet vårdsökande under tiden 1—15 dec 1943? b) Huru många av de vårdsökande besökte under denna tid mottagningen för första gången för ifrågavarande sjukdomsfall? c) Huru många av de vårdsökande, vilka avses under b), besökte under denna tid mottagningen: efter remiss av läkare? på eget initiativ? d) Huru många patienter inskrevos under denna tid för sluten vård (å anstalten, resp. avdelningen) ?

91 e) H u r u m å n g a av de patienter, som u n d e r d e n n a tid inskrivits för sluten vård, h a d e infunnit sig för i f r å g a v a r a n d e sjukd o m s f a l l p å d e n ö p p n a m o t t a g n i n g e n : efter r e m i s s av läk a r e ? p å eget i n i t i a t i v ? f) H u r u m å n g a återbesök av förut intagna patienter ägde rum u n d e r denna t i d ?

Individuell redovisning av uppgiven besöksfrekvens (medeltal per vardag under tidsperioden) lämnas i en av bilagans sluttabeller (tab. I). I samma tabell har även införts svaren på fråga l i c , återhänvisning av inremitterade patienter till remitterande läkare. Därutöver framgår besöks- och förstabesöksfrekvensen av tab. 10 a—e, relativa förekomsten av förstabesök med läkareremiss av tab. 11, relativa förekomsten av läkareremiss för patienter, som sökte sluten vård, av tab. 12 samt relativa förekomsten av återbesök av förut inskrivna patienter av tab. 13.

Tab. 9. Anordningar, som vidtagits för att förkorta patienternas väntetid och i övrigt rationalisera verksamheten vid lasarettens och sjukstugornas öppna mottagningar. Antal avdelningar (anstalter), för vilka angivits vidstående anordningar Åtgärder Kir.

Tidsbeställning Underläk. deltager i las. läkarens m o t t a g n i n g . . . Omläggning och returfall särskilda tider. . . . Omläggning tas först. . . Turordn. efter fallens art Vid turordn. tas hänsyn till kommunikationer. . Pat. hänvisas till privatpraktici eller får komma igen Provtagning i särskilda rum Sköterska t a r prov, gör anamnes och sorterar, förbereder arbetet i övrigt Skrivbiträde avlastar arbetet Nummerbrickor Reformer omöjliga på grund av lokal- o. personalsvårigheter Reformer omöjliga på grund av slutna vårdens krav Reformer obehövliga . . .

Med.

öronnäshals-

ögon-

Bani-

BB. gyn.

Odel. las.

Sjukstugor

7+ (5) 12 + (2) 9 + (l) 14 + (1) 5 + (l)

8 + (4) 5 + (2)

4+ (2)

6 + <7) 1

10 + (2) 1

5 + (3) 1 + (1) i+O)

1 (1)

4 + (l) 1 1 2

l + (3)

l + (2)

5+ (2) 5+ (3)

1 + (1) 1 1

4 + (l)

l + (2) (1)

1 1+(1)

1 + d)

3 + (l) 7+ (4)

(1) (1)

1 1 4 + (l) 2

Anm. Siffror inom parentes anger antal avdelningar, för vilka vidstående anordningar vidtagits i andra hand.

92 Tab. 10. Genomsnittlig daglig besöks- och förstabesöksfrekvens 1—15 dec. 1943. o. Kirurgiska

avdelningar.

Antal kirurgiska avdelningar med nedanstående besöksfrekvens och vidstående förstabesöksfrekvens

Första besök

11—20

81—100

61—80

41—60

21—40

Ej ang.

summa

1 1 8 4 13 3

1 1

1— 5 6—10 11—15 16—20 21—30 Ej angivet

Q

t

Summa

b. Medicinska

3 2 4

1 (i

i

avdelningar.

Antal medicinska avdelningar med n e d a n s t å e n d e besöksfrekvens och vidstående förstabesöksfrekvens

Första besök

1—10

11—20

21—40

41—60

summa

1 1

7 5 l

3 8

8 11 9

2»

1-- 5. . 6--10. . 11--15. .

•»

Summa

c. Oron-, ögon-, barn- och BB-avd elningar. Antal öron-, ögon-, b a r n - och BB-avdelningar m e d nedanstående besöksfrekvens och vidstående förstabesöksfrekvens

Första besök

1—10 7

1— 5 6—10 11—15 16—20 21—25

11—20

21—40

6 14 4

2 11 2 1

41—60

61—80

summa

15 28 7 1 1

1 K;

7 Summa

(/. Odelade Första besök

lasarett.

An tal odelade lasarett m e d nedanstående besöksfrekvens och vidstående förstabesöksfrekvens 1—10

1— 5 6—10 11—15 16—20 21—25

11—20 5 7 2

21—10

41—60

5 13 4 1

2 4 4 1

61—80

81—100 Ej a n g .

•>

1 2

1 Ej angivet Summa

5 17 19 9 2 1

—

summa

93 e.

Sjukslug or.

Antal sjukstugor med nedanstående besöksfrekvens och vidstående förstabesöksfrekvens

Första besök

1—10

11—20 21—40 41—60 61—80 81—100 101—120 121—140 s u m m a

13 5

1— 5 (i—10 11—15 16—20 21—30 31—40 Ej angivet

18 15 4 1

31 27 10 3 1 2 2

—

7 5 1

1 1 1

Summa

39 Ii

Q

7«

Tab. 11. Avdelningar (anstalter), fördelade efter relativa förstabcsöksfrekvensen efter remiss av läkare 1—15 dec. 1943. Antal ivdelningar (anstalter) Första besök efter remiss i % av samtliga första besök

0 0 - 1 — 4-9 5-0— 9-9 10-0—14-9 15-0—19-9 20-0—24-9 25-0—29-9 30o—34.9 35-0—39-9 40-0—44-9 45-0—49-9 50-0— Ej angivet

Kir.

4 6 4 8 3 2

3 Summa

30 Med.

4 4 3 2 2 6 1

öronnäshals-

2 1 4 B 2 1

41 H i

1 2 1

20 Ögon-

Barn-

2 2 6 2 2 2 1

2 3

BB. gyn-

Odel. las.

Sjuk- S u m m a stugor

1 1

34 34 37 24 23 23 20 12 7 3 5 4 13

18 St

2 1

5 16 6 12 6 2 2

34 25 10 1 1 1 2

3 Fråga 11. a) På vad sålt och i vilken mån far inremitterande läkare del av undersöknings- och behandlingsresultatet vid remissfall (i till den öppna mottagningen å sjukhus? b) Under vilka förutsättningar anses patient icke böra ånyo hänvisas till den inremitterande läkaren (den inremitterande läkarens önskan, patientens önskan, fallets art etc.) ? c) I huru många fall har under tiden 1—15 dec. 1943 av läkare till den öppna mottagningen inremitterad patient efter verkställd undersökning åter hänvisats till den inremitterande läkaren? Inremitterande läkare får del av undersöknings- och behandlingsresultatet såväl skriftligen som per telefon. För sammanlagt 110 avdelningar vid delade lasarett (kirurgiska, medicinska, öron-, ögon-, barn- och BB-avdelningar) har uppgivits, att meddelandena skedde skriftligen vid 59 avdelningar, såväl skriftligen som per telefon vid 42 avdelningar och per telefon vid 3 avdelningar. Motsvarande siffror är för odelade lasarett resp. 21, 27 och 3 samt

91 Tab. 12.

Avdelningar (anstalter), fördelade efter relativa intagningsfrekvensen för sluten vård efter remiss av läkare 1—15 dec. 1943. Antal avdelningar (anstalter)

Antalet för sluten vård intagna efter remiss i % av samtliga intagna

0 O-i— 4 9 5-0— 9-9 10.0—14-9 15-0—19-9 20-0—24-9 25-o—29-9 30-o—34-9 35-0—39-9 40-0—44-9 45-0—49-9 50-0—54-9 55-0—59-9 60-0—64-9 65-o—69-9 70-0—74-9 75.0—99-9 Ej angivet

Kir.

Med.

öronnäshals-

ögon-

Barn-

BB. gyn.

Odel. Sjuk- Summa las. stugor

1 2 2 5 2 1 3 4 2 1 3 1

2 2

37 3 13 17 16 16 20 19 22 10 7 10 5 7 3 1 5 28

1 2 3 3 6 4 2 3 3

Summa

1 1

7 1 2 1 1

1 2 1 2 2 1 2 1 2 1

1 1

1 1

1 5 7 3 8 6 4 7 1

35 2 7 8 6 4 2 3 1 1

1 Tab. 13. Avdelningar (anstalter), fördelade efter relativa återbesöksfrekvensen av förut för sluten vård intagna patienter 1—15 dec. 1943. Antal avdelningar (anstalter) Förut för sluten vård intagnas återbesök i % av samtliga återbesök

0 O-i— 4-9 5-0— 9-9 10-0—14-9 15-0—19-9 20-0—24-9 25-0—29-9 30-0—34-9 35-0—39-9 40-o—44-9 45-0—49-9 50-0—54-9 55-0—59-9 60-0—64-9 65-0—69-9 70-0—74-9 75-0—99-0

öronnäshals-

Kir.

Med.

1 1 2 5 4 7 6

1 1 1

2 4 3 3

1 3 1 2 2 6

1 1 2

ögon-

Barn-

BB. gyn.

Odel. Sjuk- Summa stugor las.

1 1 5 3

3 5

11 22 35 25 22 18 21 19 7 8 6 6 1 3 3 3 12 17

1 3 2

1 4 5

3 2 1 1 2

1 5 6 5 7 7 5 3 3

10 16 23 6 7 2 1 2 1

1 1

3 2 2 3

Ej angivet

3 Summa

1 2

95 lör sjukstugor 16, 21 och 13. Uppgiftslämnare, som meddelat, att skriftliga svar lämnades, har icke sällan uppgivit, att remisshandlingen återsändes med påteckning om behandling och ev. råd för vidare behandling, resultat av behandlingen m. m. Uppgifter saknas för 6 avdelningar, 2 odelade lasarett och 26 sjukstugor. Som framgår av tab. 11 remitterades patienter till sjukstugorna endast i obetydlig utsträckning. Frågan, i vilken mån dylika meddelanden lämnades, har besvarats endast undantagsvis. Återhänvisning av patienter till inremitterande läkare synes förekomma i mycket skiftande utsträckning (tab. 14). Då återhänvisning icke skedde, uppgavs orsakerna främst vara fallens art men även de inremitterande läkarnas och patienternas önskan. Fallens art har angivits som främsta orsak vid 49 avdelningar vid delade lasarett, 18 odelade lasarett och 16 sjukstugor och som bidragande orsak vid 23 avdelningar, 12 odelade lasarett och 6 sjukstugor. De inremitterande läkarnas önskan var främsta orsaken vid 29 avdelningar, 14 odelade lasarett och 9 sjukstugor och bidragande orsak vid 14 avdelningar, 6 odelade lasarett och 7 sjukstugor. Patienternas önskan var främsta orsak vid 13 avdelningar, 10 odelade lasarett och 9 sjukstugor och bidragande orsak vid 36 avdelningar, 16 odelade lasarett och 6 sjukstugor. Tab. 14. Avdelningar (anstalter), fördelade efter medelantalet per dag från öppen mottagning till inremitterande läkare återhänvisade patienter 1—15 dee. 1943. Antal avdelningar (anstalter) Medelantal per dag återhänvisade patienter

0 O-i—0-4 0.5—0-9 1.0—1-4 1-5—1-9 2-0— Ej angivet Summa

Kir.

Med.

4 8 6 3 3 2 4

5 7 5 4 2

30 Öronnäshals-

ögon-

Barn-

2 6 2 2

4 2

1 6 4 1 2 1 5

1 5

8 BB. gyn.

Odel. Sjuk- Summa las. stugor

1 3 2

15 12 10 4 1 11

62 66 32 14 8 4 53

30 22 3

Fråga 12. a) Utgives ersättning till sjukhuset och i så fall med vilket belopp årligen för anlitande vid den öppna mottagningen av lokaler, förbands- och andra förbrukningsartiklar, medicin, röntgénfilm, andra förmåner (utom personal) i samband med den öppna mottagningen? b) Ha läkarna att bestrida någon del av den assisterande personalens avlöningsförmåner och i så fall efter vilka grunder? c) Utgå i förekommande fall under a) och b) åsyftade ersättningar på grund av avtal med huvudmannen eller enligt praxis ? Vid tidpunkten för enkäten lämnade sjukhusläkarna endast i obetydlig utsträckning ersättning till sjukhusen för anlitande av lokaler, förbandsoch andra förbrukningsartiklar och medicin i samband med den öppna mottagningen. För användande av sjukhusens lokaler synes över huvud taget ingen ersättning ha utgått, utom vid ett odelat lasarett, där sjukhusläkaren

96 erlade ett mindre engångsbelopp per år (120 kronor) lör lokaler, medicin, förbands- och övriga förbrukningsartiklar utom röntgenfilm och papper, som ersattes särskilt. Vid 4 kirurgiska, 2 ögon- och 2 öronavdelningar erlades visst belopp till sjukhuset (av taxebunden ersättning till läkaren vid ett lasarett erlade denne 1 krona per förslå besök och 50 öre per återbesök till sjukhuset; vid ett annat utgick 1 krona per operation av öppenvårdspatient till lasarettet). För förband erlades ersättning till sjukhusen vid 2 kirurgiska, 1 medicinsk, 2 ögon- och 2 öronavdelningar samt vid 11 odelade lasarett och 31 sjukstugor; ersättningen kunde utgå med viss procent på räkningen (10—15 procent) för patienter, som var sjukkasselörsäkrade. För medicin erlades ersättning vid 3 kirurgiska, 2 medicinska, 2 ögon- och 2 öronavdelningar, 8 odelade lasarett och 17 sjukstugor. 1 Beträffande röntgenfilm har ofta angivits i svaren alt palienterna erlade särskild ersättning (självkostnadspris). För utnyttjande av personalen vid den öppna mottagningen erlade sjukhusläkarna endast undantagsvis ersättning till sjukhusen; vid ett delat lasarett bestred läkaren en tredjedel av sekreterarens lön, vid några få andra sjukhus erlade läkaren mindre belopp i löneutfyllnad till sekreterare eller mottagningssköterska, någon gång direkt ersättning till sekreteraren för renskrift av intyg o. dyk, som ej ålåg henne i tjänsten. Förekommande ersättningar till sjukhusen utgick efter direktionsbeslut, i några fall enligt praxis. Fråga 13. a) Finnes för mottagningen fastställd eller frivilligt tillämpad taxa och i så fall vilken? b) Förekommer i större utsträckning att läkarna i förhållande till enskilda patienter frivilligt avstå från ersättning? c) Förekommer i större utsträckning att ersättning frivilligt erbjudes utöver fastställd eller eljest tillämpad taxa? Endast vid några avdelningar vid delade lasarett förekom fastställd taxebunden mottagning (sjukkassetaxan), därav vid två lasarett för obemedlat eller mindre bemedlat klientel, för vilket ansvarsförbindelse utfärdades av fattigvårdsmyndighet. I övrigt har meddelats i svaren, att ingen taxa tilllämpades, eller frivilligt »taxa enligt 1939 års överenskommelse», »förhöjd sjukkassetaxa för överläkaren», Svenska radiologförbundets taxa m. m. Uppgiftslämnare vid 6 kirurgiska, 3 medicinska, 3 öron-, 4 ögon-, en BBoch 3 barnavdelningar, 9 odelade lasarett och 7 sjukstugor har angivit, att det i större utsträckning förekom, att läkarna frivilligt avstod från ersättning av patienter i öppen vård. Alt patienter i större utsträckning frivilligt erbjöd ersättning utöver fastställd eller eljest tillämpad taxa har angivits av uppgiftslämnare vid 2 kirurgiska och en ögonavdelning, 4 odelade lasarett och en sjukstuga. Fråga 14. Tillgodoföres läkare vid sjukhuset helt eller delvis för ljusbehandling, diatermibehandling eller massage utgående ersättningar från patienter, som efter undersökning å den öppna mottagningen hänvisats för sådan behandling vid sjukhuset? 1 Vid några anstalter utgick även ersättning till sjukhusen i vissa fall, för vaccin, serologiska undersökningar, vissa injektioner, poliklinisk badbehandling m. m.

97 F r å g a n h a r b e s v a r a t s j a k a n d e a v u p p g i f t s l ä m n a r e vid en m e d i c i n s k , en k i r u r g i s k o c h 2 ö r o n a v d e l n i n g a r , 12 o d e l a d e lasarett och 14 s j u k s t u g o r . 6 u p p g i f t s l ä m n a r e h a r m e d d e l a t , att d y l i k e r s ä t t n i n g i b l a n d k u n d e tillgodoföras l ä k a r e n . Fråga 15. a) Totala antalet laboratorieundersökningar under tiden 1—15 dec. 1943? (Här avses undersökningar, verkställda å sjukhusets centrallaboratorium eller därmed jämförligt laboratorium.) b) Huru många laboratorieundersökningar, avseende den öppna mottagningens patienter, verkställdes under tiden 1—15 dec. 1943? c) Erhåller sjukhuset ersättning för verkställda laboratorieundersökningar, som avse den öppna mottagningens patienter, och i så fall efter vilken taxa? d) Huru många laboratorieundersökningar [ej upptagna under b)] verkställdes under tiden 1—15 dec. 1943 på begäran av utanför sjukhuset verksamma läkare? e) Vem tillgodoföres ersättningen för undersökningar i under d) åsyftade fall? S v a r e n p å f r å g o r n a 15 a och b f r a m g å r av tabell 15, 16 och 17. E r s ä t t n i n g till s j u k h u s e t för l a b o r a t o r i e u n d e r s ö k n i n g a r , s o m utförts för d e n ö p p n a m o t t a g n i n g e n s p a t i e n t e r , h a r u t g å t t vid e n d a s t två a v d e l n i n g a r vid d e l a d e l a s a r e t t vid en m e d i c i n s k a v d . s j u k k a s s e t a x a n , vid en k i r u r g i s k avd. 1 k r o n a per laboration, som utförts av laborationspersonal; l ä k a r n a s e g n a l a b o r a t i o n e r h a r d e b i t e r a t s l ä k a r n a o a v k o r t a t ) . Vid en a n n a n k i r u r g i s k a v d e l n i n g h a r en e r s ä t t n i n g a v 5 k r o n o r p e r l a b o r a t i o n u t g å t t till l a s a r e t t e t för m i k r o s k o p i s k a u n d e r s ö k n i n g a r . Vid de o d e l a d e l a s a r e t t e n h a r e r s ä t t n i n g för l a b o r a t o r i e u n d e r s ö k n i n g a r utgått i ett fall, i ett a n n a t fall skulle i n f ö r a s en avgift a v 1 k r o n a p e r l a b o r a Tab. 15. Hela antalet laborationer 1—15 dee. 1943. Antal avdelningar (anstalter), som Avdelning (anstalt)

angivit angivit att laborationer ej lämnat antal laboraicke före- uppgift tioner kommit 1

Uppgivet antal laborationer

15 1 11 6 5 4 8 9

14 27 9 4 3 2 45 37

19 073 77 973 564 18 1506 138 39 116 9 745

148 133

Med : Öron-, näs-,halsögon-

8 BB o. gyn. . . . Odel. las Sjukstugor. . . . Summa

per avdelning, som haft laborationer

sammanlagt

medeltal

median

min.

max.

1362 2 888 63

895 3 000 85 4 75

869 263

782 209

262 553 2 2 5 5 34 22

4 366 5 430 120 8 1426 133 1884 876

Anm. I flertalet fall, då uppgifter för avdelningar vid delade lasarett om antalet laborationer ej lämnats eller laborationer angivits icke förekomma, synes dessa ha utförts på medicinska avdelningarnas laboratorier och inräknats i deras uppgifter. 1—716110

Bil.

98 Tab. 16. Antal laborationer för patienter i öppen vård 1—15 dee. 1943. Antal avdelningar (anstalter), som Avdelning (anstalt)

Uppgivet antal laborationer

angivit angivit att laboej lämnat antal rationer laborauppgift icke företioner kommit

sammanlagt

20 27 13 4 5 4 47 45

2 707 9 923 183 14 944 10 8 026 6 459

28 266

Kir Med Öron-, näs-, halsögon- . .'..'

1 10

BB o. gyn. . . . Odel. las Sjukstugor.. . .

1 30

8 1 6 4 3 2 5 1

Summa

per avdelning, som haft laborationer medeltal

median

min.

max.

135 368 14

61 242 4 3 211 2 141 98

1 7 2 2 5 1 2 16

617 1499 70 7 498 5 897 827

171 144

Anm. I flertalet fall, då uppgifter för avdelningar vid delade lasarett om antalet laborationer ej lämnats eller laborationer angivits icke förekomma, synes dessa ha utförts på medicinska avdelningarnas laboratorier och inräknats i deras uppgifter. Tab. 17. Antal laborationer vid avdelningar (anstalter), som uppgivit både hela antalet laborationer och antalet laborationer för patienter i öppen vård 1—15 dee. 1943.

Avdelning (anstalt)

Kir Med öron-, näs-, hals-

ögonBarnOdel. las Sjukstugor Summa

Antal laborationer för patienter i Öppen vård, sammanlagt

Antal avdelningar (anstalter)

Antal laborationer, sammanlagt

14 26 9 4 2 2 44 36

19 073 76 837 564 18 1431 138 39 082 9 683

2 342 9811 121 14 503 6 7 864 5 925

12.3 12-8 21-5

146 826

26 586

summa

i % av hela antalet laborationer

35-2 4-3 20-1 61-2

tion, utförd av laboratoriepersonal. I några fall har antecknats dels att ersättning för laboration i regel icke avkräves patient från den öppna mottagningen, dels att en del av den ersättning för förbrukningsmateriel, som erlägges av sjukhusläkaren till anstalten, har avseende på laborationerna. Vid sjukstugorna har ersättning för laborationer utgått i ett fall (vid regelbundna kontrollprov på blodsocker). Vid en annan sjukstuga har man avsett att tillföra sjukstugan dylik ersättning efter självkostnadspris. Av samtliga här berörda 239 avdelningar och anstalter h a r endast 25 (1 kirurgisk, 11 medicinska avdelningar, 1 centrallaboratorium, 11 odelade lasarett och 1 sjukstuga) under undersökningsperioden över huvud utfört laboratorieundersökningar på begäran av utanför sjukhuset verksamma lä-

99 käre. Vid dessa har sammanlagt 267 dylika laborationer utförts, därav 187 vid de medicinska avdelningarna och 70 vid de odelade lasaretten. Vid en medicinsk avdelning och ett odelat lasarett har dessutom några enstaka laborationer av ifrågavarande slag utförts. Laborationernas antal har varierat mellan 1 å 2 och 66 vid medicinsk avdelning och 1 å 2 och 22 vid odelade lasarett. Ersättningen för dessa laborationer har i 6 fall tillförts sjukhusläkaren, i 3 fall den läkare, som utför laborationer, i 3 fall laboratoriesköterskan, i 4 anstalten. I 2 fall har den delats mellan anstalten, läkaren, som utför laborationer, och laboratoriesköterskan, i likaledes 2 fall mellan anstalten och laboratoriesköterskan. I 4 fall har ingen ersättning utgått, då laborationerna utförts för annat landstingssjukhus' räkning eller i vetenskapligt syfte. I 2 fall har ersättningen tillförts en särskild »laborationskassa», varur medel hämtats för bestridande av inköp för laboratoriet eller för »önskvärda men ej absolut nödvändiga lasarettsändamål». Fråga 16. a) Har sjukhusläkaren enskild mottagning utanför sjukhuset? b) På vilka veckodagar och under vilken tid på dagen är sådan mottagning anordnad? c) Huru lång är sjukhusläkarens genomsnittliga arbetstid i enskild mottagning utanför sjukhuset per dag? d) Plägar sjukhusläkaren verkställa sjukbesök i hemmen och huru många sådana besök har förekommit under tiden 1— 15 dec. 1943 i efterbehandlingsfall, konsultationsfall, då annan läkare ej funnits att tillgå, i övriga fall på direkt kallelse av patient? Svaren på ovanstående frågor ger vid handen, att sjukhusläkarna endast undantagsvis utövade enskild verksamhet av efterfrågat slag. Sålunda har endast en sjukhusläkare vid medicinsk avdelning, två vid öronavdelningar, fyra vid ögonavdelningar, två vid barnavdelningar och en sjukstugeläkare angivit, att de hade enskilda mottagningar utanför sjukhuset. Dessa mottagningar var förlagda till 1 å 4 timmar under 3 å 5 dagar i veckan mellan kl. 9 och 18, som regel på eftermiddagarna. Sjukbesök verkställdes endast i undantagsfall, främst enstaka konsultationsfall (av 10 sjukhusläkare). Fråga 17. a) Huru har jourtjänsten under tiden 1—15 dec. 1943 fördelats på läkarna vid sjukhuset resp. avdelningen? b) Huru ofta har under denna tid den till tjänsteställningen yngste av läkarna å sjukhuset resp. avdelningen fullgjort jourtjänst? c) Har sådan anordning vidtagits, att yngste läkaren vid jour kan tillkalla mera erfaren kollega (s. k. andra jour) ? d) Vilken utbildning har förstnämnde läkare? (Här angives föregående utbildningstid efter med. lic. examen i antal hela år eller, om utbildningstiden understiger ett år, i antal hela månader, varjämte specificerad uppgift torde lämnas om tiden för föregående utbildning inom det specialfack, som jourtjänsten avser.) Hur jourtjänstgöringen var ordnad för läkarna under undersökningsperioden framgår av tabell 18 (första jour) och tabell 19 (andra jour). Under »annan jourordning» (tabell 18) ingår avdelningar och anstalter med skif-

100 tände ordning, t. ex. två andre underläkare delade jouren en vecka var med hjälp av förste underläkaren enstaka dagar (medicinsk avdelning), underläkaren jour 4 vardagsdygn och 2 av 3 veckoslut (barn-, BB-avdelning, sjukstuga), sjukhusläkaren och förste underläkaren deltog i veckoslutjouren under det andre underläkaren hade 1 av 4 å 5 dygn och tredje underläkarna vardera 2 av 5 dygn (medicinsk avdelning), sjukhusläkaren jour 2 och underläkaren 5 dygn per vecka (odelade lasarett), sjukhusläkaren jour 1 vardagsdygn och vart tredje veckoslut, underläkaren 4 vardagsdygn och övriga 2 veckoslut (sjukstuga, där dock telefonjour utom sjukstugan var tilllåten) . Tabell 18. Läkarnas jourtjänstgöring 1—15 dec. 1943. Första jour. Antal Avdelning (anstalt)

med ständig jour

avdelningar

(anstalter)

med underläk. i jour

för ensam sjukhus- för ensam vartannat vart 3:e vart 4:e, underläk. dygn dygn 5:e dygn läk.

Kir Med Öron-, näs-, halsögonBB o. gyn. . . . Odel. las Sjukstugor....

10 15 5

1 71

21 62 1 2 3 11 3

7 11

18 6

1 26

3 6

med sinnan utan jour' summa jourordning 2 3 4 1 1 2 3 4

30 28 20 18 8 6 53 76

1 Sjukhusläkarna jour vartannat veckoslut. Vid en avdelning hade både sjukhusläkaren och underläkaren ständig jour, då den sistnämnde ej var specialutbildad. 3 I några fall anteckning om ett ledigt dygn var 3:e vecka. 2

Tabell 19. Läkarnas jourtjänstgöring 1—15 dee. 1943. Andra jour (bakjour, passiv jour). Antal avdelningar (anstalter) med andrajour Avdelning (anstalt)

Kir Med öron-, näs-, h a l s - . . . . ögonBarnBB o. gyn Odel. las Sjukstugor

organiserad

6 2 1

ej organiserad, men erfaren ej beskriven läkare alltid tillgänglig 17 15 7 1 2 5 33 4

5 6 1

ej anordnad el. frågan obesvarad

summa

2 5 11 17 6 1 4 72

30 28 20 18 8 6 53 76

De till tjänsteställningen yngsta av läkarna, som deltog i jouren, har i regel uppgivits fullgöra samma jourtjänst som övriga underläkare. Andra jour fanns organiserad endast vid ett mindre antal anstalter (tabell 19). I flertalet fall har dock angivits, att sjukhusläkaren eller annan

101 erfaren läkare alltid fanns tillgänglig för yngre jourhavande läkare att konsultera vid behov. De vid kirurgiska och medicinska avdelningar, odelade lasarett och sjukstugor tjänstgörande yngsta jourhavande läkarnas utbildning framgår av tabell 20. Enda underläkarna vid fem öronavdelningar hade resp. Vji, 4, 6, 6 och 8x/4 års utbildning efter med. lic. examen (resp. I1/i2, 3, 31/*, 5 och 33/4 års öron-, näs-, halsutbildning). Vid två andra avdelningar fanns endast en underläkare med specialistkompetens och vid två avdelningar underläkare utan specialistkompetens. Tio avdelningar hade endast lasaretlsläkare. För en avdelning saknas uppgift. Ende underläkaren vid en ögonavdelning hade 3 års ögonutbildning. Sexton avdelningar hade endast lasarettsläkare, varav en icke anordnat jour. För en avdelning saknas uppgift. Enda underläkarna vid två barnavdelningar hade resp. 7 och 41/2 års utbildning efter med. lic. examen (resp. 9 mån. och 2*/a års pediatrisk utbildning). Fem avdelningar hade endast lasarettsläkare, för en saknas uppgift.

Tabell 20. Avdelningar (anstalter), fördelade efter de till tjänsteställningen yngsta jourhavande läkarnas utbildning efter med. lie. examen och specialistutbildning inom resp. fack 1—15 dee. 1943. a. Kirurgiska Yngste läkarens utbildning efter med. lie., år —1-0 1-1—2-0 2-1—3-0 3-1—4-0 4-1—5-0 5-1— Ej angivet

avdelningar.

Yngste läkarens specialistutbildning i kirurgi, år —1-0

1-1—2-0

1 2 1 1

1 3

2-1—3-0

3-1—

Ej ang.

1 4

1 2 7 5 7 2 5

1 Summa läkare

1 1 1 7

2 3 1

1 4

5 Summa läkare

Anm. Vid en avdelning har en med. kand. tjänstgjort som jourhavande.

b. Medicinska Yngste läkarens utbildning efter med. lic., år —1-0 M_2-0 2-1—3-0 3-J—4-0 4-1—5-0 5-1— Ej angivet

Yngste läkarens specialistutbildning i medicin, år —1-0

4 1 1 1 3 Summa läkare

avdelningar.

1-1—2-0

1 2 2 2 7

2-1—3-0

3-1—

1 2

1 2

Ej ang.

Summa läkare

1 1 1 4

4 2 5 2 8 7

102 c. Odelade lasarett (53 st.) och sjukstugor Yngste läkarens utbildning efter med. l i c , år —1-0 1-1—2-0 2-1—3-0 3-1—4-0 4-1—5-0 5-1—

Yngste läkarens spec, utbildning å delat lasarett —1-0 4 4 4 3

1-1—2-0

2-1—3-0

1 1

Summa läkare

3-1—

1 2 4

1 Ej angivet

(4 st.).

4 Ej

ang.

Summa läkare

3 3 4 3 3 2 8

7 7 11 9 (i 8 8

2tt

57 Ende underläkaren vid en barnbörds- och gynekologisk avdelning hade 1 mån. utbildning efter med. lic. examen (ingen utbildning inom specialfacket), vid tre avdelningar hade underläkarna 21/», 3 u / u och 610/i2 års utbildning (resp. 2 mån., 3 mån. och 21/s års obstetrisk-gynekologisk utbildning). För två avdelningar saknas uppgifter. Fråga 18. a) Kan den nuvarande ordningen för den enligt § 15 i sjukhuslagen vid sjukhus anordnade öppna vården anses tillfredsställande för de vårdsökande? för huvudmannen? för sjukhusläkarna? för underläkarna? b) Om så icke är fallet, vilka reformer synas böra förelagas? Svaren på fråga 18 a) framgår i huvudsak av tab. 21. I flera fall har emellertid svarsiämnarna givit förtydligandet! och motiveringar, som delvis ger svaren varierande innebörd. i Av de läkare, som jakande besvarat frågan, om vården var tillfredsställande för dö vårdsökande^ har sålunda flera angivit, att väntetiden för de vårdsökande var lång (3 kirurgiska, 5 medicinska avdelningar, en öron- och en ögonavdelning'), en framhållit, att lokalerna var för små (medicinsk avdelning) och en påpekat, alt förhållandena skulle bliva fullt tillfredsställande, om särskild sjuksköterska anställdes för mottagningen (öronavdelning). Av de läkare, som ansett förhållandena tillfredsställande ur huvudmannens synpunkt, ansåg en svarslämnare, att den slutna vården skulle komma att öka och läkarens ekonomiska intresse för den öppna vården vid sjukhuset att avtrubbas, om taxorna hölls för låga och läkaren skulle erlägga ersättning till huvudmannen för lokal c. dyl (kirurgisk avdelning). En annan svarslämnare har påpekat, alt förhållandena var tillfredsställande för huvudmannen därigenom, att läkaren hade sin öppna mottagning på sjukhuset och var tillgänglig där större delen av dagen; detta skulle icke bliva fallet, om han hade privat mottagning i bostaden (ögonavdelning). Av läkare, som ansett förhållandena tillfredsställande för sjukhusläkarna, har anmärkts, atti inkomsten var god men arbetstakten pressande, att förhållandena skulle bliva mer tillfredsställande, om den öppna vården kunde begränsas att vara enbart:'.specialistmottagning (kirurgiska avdelningar), att vårdens omfattning var för stor och ansträngande (medicinsk avdelning), att den ständiga jouren var betungande (ögon- och barnavdelningar). Svarslämnare, som ansett förhållandena tillfredsställande för under-

103 Tab. 21. Kan den nuvarande ordningen för den enligt § 15 i sjukhuslagen vid sjukhus anordnade öppna vården anses tillfredsställande? Är den öppna vården enl. § 15 tillfredsställande a. för de vårdsökande ja - - • • nej ovisst, ej angivet . . . b. för huvudmannen ja nej ; ovisst, ej angivet . . .

Kir.

Med.

28 1 1

25 2 1

25 2 3

22 2 4

22 8

—

20 7 1

26 3 1

20 7 1

öronnäshais

18 2

—

ögon

Barn

6 1 1

— 1

BB. gyn.

Odel. las.

Sjukstugor

41 10 2

62 10 4

44 4 5

62 5 9

35 17 1

59 15 2

43 6 3

2 2 72

— . —

—

—

— 2

— —

15 5

13 4 1

4 3 1

—

c. för sjukhusläkaren ja

,

nej ovisst, ej angivet .. . d. för underläkarna ja >-., nej .,, ovisst, ej angivet . . .

— 7 4

—

5 1

— —

—.

—r

läkarna, har dock påtalat den stora arbeIsbördan för underläkarna (kirurgiska och medicinska avdelningar). Det stora antalet vårdsökande, den långa väntetiden, små och trånga lokaler h a r angivits som skäl för de negativa omdömena av svarslämnare, som ansett den nuvarande ordningen otillfredsställande för de vårdsökande. Läkare* som ansett anordningarna otillfredsställande för sjukhusläkarna, har som skäl härför angivit: arbetsbördan var för stor, den öppna vården tog för mycket tid och kraft, taxorna var för låga, läkarens privata tid upptogs för mycket av inträdessökande och ändra, som ej lämnade ersättning (kirurgiska avdelningar), lokalbristen var besvärande, risk förelåg för överansträngning, den öppna vården var för stor och det var svårt att avvisa patienterna, de dåliga avlöningsförmånerna tvang läkaren att i icke önskvärd utsträckning ägna sig åt öppen vård (medicinska avdelningar), ersättningen till huvudmannen med visst belopp per patient var olämplig och borde utgå med fixerat belopp per år, undersökning av patienter på beställd tid borde icke vara taxebunden, förhållandena var så otillfredsställande, att mottagningen flyttats från sjukhuset till privat lokal, mottagningen hade för stor omfattning (ögonavdelningar). En svarslämnare vid öronavdelning har lämnat en utförligare motivering, varför han ansåg förhållandena otillfredsställande. 1 1 »Det måste anses vara berättigat att huvudmannen får skälig ersättning för mottagningslokaler, instrument och övriga hjälpmedel, men de nu vid öronavdelningen införda avgifterna till landstinget äro så höga, att man ej längre kan tala om skälig ersättning. Lasarettsläkaren har blivit en tjänsteman, som utöver den berättigade avgiften måste, på sin privata mottagning, arbeta in medel till landstinget. Lämpligare vore en fixerad, årlig summa, där hänsyn toges till, att mottagningslokalerna, instrumentariet och personalen även äro nödvändiga för vården av inneliggande fall. Genom den taxebundna mottagningen har läkaren ingen möjlighet att tillmötesgå den del

104 Den långa väntetiden för patienterna har även påtalats av flera lasarettsläkare vid odelade lasarett. Den öppna vårdens organisation ansågs otillfredsställande för sjukhusläkarna vid odelade lasarett främst på grund av dessa läkares långa arbetstid och ständiga jour (vid lasarett u t a n underläkare). Några speciella anledningar har även framförts. Sålunda har en lasarettsläkare framhållit, att lasarettsläkaren i allt för hög grad belastades med »okvalificerade» åkommor såsom »värk», neuroser etc, medan en annan påpekat, att lasarettsläkarna vid de odelade lasaretten hade sin huvudsakliga utbildning inom kirurgiska och närliggande områden och ej kunde följa med den internmedicinska forskningens nya rön. Detta påpekande bör ses i samband med kraven från flera lasarettsläkare vid odelade lasarett, att deras lasarett borde uppdelas i kirurgisk och medicinsk avdelning. Brist på underläkare har framhållits av 3 lasareltsläkare vid odelade lasarett. Beträffande sjukstugor föreligger speciella omständigheter, betingade av att sjukstugeläkarna i regel arbetar utan assistans av annan läkare och att de i stor utsträckning samtidigt är provinsialläkare eller tjänsteläkare av annat slag. Även av sjukstugeläkarna har framhållits patienternas långa väntetider, bristfälliga eller otillräckliga lokaler och det jäktade och ansträngande arbetet för läkaren, speciellt sammanhängande med den ständiga jouren. De av svarslämnarna avgivna reformförslagen tar främst sikte på förbättrade lokaler (fem kirurgiska, två medicinska, en ögonavdelning) och begränsning av antalet vårdsökande (fyra kirurgiska, sex medicinska avdelningar). Begränsningen av tillströmningen skulle ske genom att införa kortare mottagningstid och högre specialisttaxa, genom att mottaga endast visst antal patienter per dag eller endast efter förutbestämd tid; att företräde lämnas remissfall från underläkare och privatpraktici förordas också. Andra förslag är att inrätta centrallaboratorium, flera specialavdelningar vid delade lasarett, införa kassörskesystem, anordna »rent privat» mottagning med fri taxa någon eller några dagar i veckan, uttaga förbandsavgift av försäkringsanstalter, kassor och bättre bemedlade, avdela en underläkare i tur och ordning till övervägande öppen vård, kräva 5 års kirurgiutbildnihg av underläkare, som håller mottagning (kirurgiska avdelningar), öka lasarettsläkarens lön, så att hans huvudsakliga inkomstkälla icke skulle behöva vara den öppna vården, anordna fristående poliklinik för efterbehandling, omläggning och olycksfall (medicinska avdelningar; en annan svarslämnare varnar dock för att inrätta poliklinik), anskaffa ytterligare läkare (öron-, ögon-, BB-avdelningar), anskaffa sekreterare och diktafon och bereda läkaren mera tid för studier och vetenskapligt arbete (barnavdelning). De reformförslag, som framlagts av lasarettsläkarna vid de odelade lasaretten, går främst ut på delning av lasaretten (5 uppgiftslämnare) och utökning av lokaler och personal för den öppna vården (2 uppgiftslämnare). Andra chefläkare har ansett, att ersättning borde utgå till sjukhuset för förbandsartiklar, medan en funnit det inkonsekvent att tillämpa en låg vårdtaxa på inneliggande patienter och samtidigt betunga »det öppna klientelet» med utgifter för allting extra. En lasarettsläkare har önskat sekreterare och av klientelet, som är ekonomiskt välsituerad, och som sedan gammalt är van att behandlas på annan tid än den ordinarie mottagningstiden och som därför erlagt en något högre avgift. För att kunna begränsa sina utgifter och för att kunna tillmötesgå klientelets berättigade krav har läkaren — om huvudmannen icke ändrar villkoren — så vitt jag kan se, endiast en möjlighet: att flytta mottagningen från lasarettet — en sak som lasarettet under alla omständigheter måste förlora på.»

105 avlastning från mottagningsavdelningen av arbetet med inneliggande patienter. En annan lasarettsläkare har som reform önskat totallön för lasarettsläkaren med fastställd arbetstid och förhöjd pension. 1 Sjukstugeläkarnas reformförslag har främst varit anställande av underläkare eller extra läkare (12 uppgiftslämnare) och lokalförbättringar (7 uppgiftslämnare). En sjukstugeläkare har påyrkat, att en jourläkare borde anställas inom länet, vilket skulle möjliggöra, att .sjukstugeläkaren kunde få några jourlediga dygn per månad. Detta förslag ansluter sig till ett annat av 2 sjukstugeläkare, att de borde få några dagars ledighet per månad utom semestern för avkoppling som kompensation för den ständiga jouren. En sjukstugeläkare har önskat laboratoriesköterska, en annan assistentsköterska till mottagningen. Med hänsyn till den låga lönen har en sjukstugeläkare ansett, att dessa läkare borde slippa omkostnader för den öppna mottagningen. Flera uppgiftslämnare har påtalat de låga arvodena till sjukstugeläkarna och yrkat på förhöjning.

1 »Arbetsbördan för överläkaren orimligt stor, över huvud taget. För min personliga del skulle jag föredraga en fast lön includ. allt arbete och med fastställd arbetstid inom rimliga gränser, pension beräknad efter den fasta lönen. Den fasta lönen kan diskuteras med hänsyn till storleken. Möjligen skulle intyg undantagas den fasta lönen — i annat fall blir det säkerligen krångel, förseningar, besvärligheter för alla parter. Sistnämnda anordning tror jag vore klokt att överväsa.»

106 2

"Q T4 'U

S J, 5 :9 £

•CB

>

^ m r o M n ^

g 3 t> * g 3 6 •§ ö l rt. ej S

il ^ 6 *S ° Mig ^ 6 a v v P< !

o

t^ co oo

_.

O OO 0 0 CO " 5

CO t > TV 00 I > <£>

co m co

• »n

n

TI

n

cööcööötöobcöt^ob^ÖTHic

> C3 0)

r*

rt^-^cO-^i-O-tfincN-^cN-^^CO-^COCO^-^-^-^^O-tfiO-C-iO--?

C c3 C 3 ft

C5

a a

— ft A i l )

es

C M

rM ft "g 60 I.2S-3 a

c £ ~ "° c? * s

•S

o T* oo eorti• * Ö O Ö Ö r i Ö

O

O - * Cl

O

O

H

rtåoAo

O

C

CM O I M -Ht

rtioooooaoaocc ÖTHrfOOOi-iC:

1 -g I S.

a so •b *o

>

»1

—

0)

rrt CM " * CN

a

O

O CJ

• cö cö r f

U5 I N CO »K

' H Å r i r t

CNcNCÖcN'-|cflTI<CNiOCOCN'#rfT-'

c i2

•••£ a

o>

c, a

* —*

rt -H

TJ

CO

U3

•# CJ

O ^ d O O ' K - ^ H O O O O S O i O O e o e

co H n H •# n !•'- 00 Ö c5 Trt ob

I- t- o o «* åi i b CN

CN 0 0 O " 5 i H r-l

r^- CN TV i b C5 »b

IM Cl H t cb i > i b «tf

© <M w r-. oo o

<M <M co o

^ o o ^ ^ r t i ^ e o w j o o M e o o o -

?3^T2

-/SoacotNincocorr-^rtiuoco^

o o b r ^ o b c b o c o i n c o o t N ' r H C O t s

* > > B « C -C i- •" «! b «a

c 5 H n o i a o c '

r

i

^ ^ ? ' ? ^

?

O »H

a 8 la

cs

KB

SES

CO N N • * H CO

eo »* t o co

*# CM irt r e 00 4<

' CNI rt< c* öa

CO 0O i-l 00 o o

C5

co o oo ca oo »o

I M CO 115 O H L O

•frtin«r-tb^incbc;iocb't'' i N f l H C N n N l N H C t r t n ^ N r t

co - * IM o

a> M3 o co - * t » o r- co o as <M ^d . o o ^ ^ c b o b o b T r t ö i ö c ö r t O C D O

cooorjiiacot^o^r-ot^MOco

« ft

S 53

es

H

O t O r t O - H O - I I ^ O O O r l - i l t l ;

•J rt

a

2 O t - O C l O M C S ' S f l C - l r t l - H C

'rtcN'j'MiNOo-tobciiotor-

lO. O 'O <b i > <N

M O O I 3 H d - * ^ l » « ) J l M » O I « O O I » n O f l C O

ibcbcbcbr^cbcbibcö-^cbcbcb-^cbrVcbröibcbcö

cococNcocort'cococococNrtcortcocNi.ocoe-'i

CO CM 'O

'M ©

©

b-t(N

r>0 ©

©

i-^ cb cb

W ".I vi ^1 r , O O

(SM-*

00 CM

IM (M uo O CO O eo <M ©

TH cb ö cb TH ©

6 6 6

cbrt

rtrtcbcbcböciöö

rt

wo © oo >o CN cb i> i b

TH TH CN

n n c o m M t N r i

ncicoociciocciOHaicic!Wh.Hfflcii3H-iicioeico cNrtc^ibibibcNcNrti^rtcbcöiröcbrtOTcöcöcbcbibLbibö

t-t' CN CN

©

-* t - CO c b c b TH

C O l - C i n O r t O O O O O l C D O O N O l f f l M C O r t C S c O C D O O I M O C O

©

co r*

CN

-* t-» •**! «0 CN CN CÖ rt

t^örti^iböibrtrtiNcNÖ-^öibuööcbcNrtvbcbcöö

eo cc

CN

©

Ö CÖ rt ö

t— O O t N i O O O C O r t r - r t C O r t l f i r t C J C N © - * H O N O O - d t O C C n O r t l O

OO >.- i-( t- © ' Ö i b b l -rf

rt

CN O

ö

cb cö kö cb r> ib r^ -^ ib ib ib t> cb cb cb ib L^ cb r^ ö ib ö cb CJ CN rA- cb cb

-ti t - 'O c b ^ CN

00 CM

© co co © © co cb cö CN TV r f cö

o i c s H n c o c o o o t - o n r t o c i o c i r t

CO ©

-*

CM

©

TJI-ilHCll>ir, C O O Q C O C D N H I O - I I O O H H M C I M

Cl C! CO H CO 00

H

lO CO G)

•b cb rr*

oorfcbcbcöbirtoörtcb-^öcöcörfiNbir^rt

' cb ö ö cb CN rt

TH

T^t TH CN

(O rt © CN CN rt

O CN

O) -> O CO Cl CO Cl (M - # - ( 1 rt >1 o - * CO O 'O Cl O CO IM -* Cl rt O © en c o c s i > --f cb TH -^H i b ob ö rt rt i b ch ö *^ cb cb i b ö H cb cb co CN cb i p

00 CM • *

rt

cö cb t"- t>

fc» -ti >.o t-- t - o H c i n n n c i c o n « c o « ) c i o c o o H o c i O H ! o c p 'co Oi co v-i cö I^H cb b i cb• ob -i" »-< cb ob i b oo t^- b i ob cb b i ch <N cb r f r-- cb i b rrtrt CilnclCNOlrHrtrtCOCOrtrtrtCO-^rtCOinrtrtOl CN rt rt

CD

"ta c a) a **H

t . °CCJ

a

5 »i

C

«c »-i

C - ^ rt

gaaa, 5k> ,33 a -as « :0 ~ :0

i +-> o •£ •3 5 :

*- C3 £i Ä .2 C *>

a -Q

C -o 'ft 5 O

—

C/5 T3

4a

- . > O 3 • S C «J <2 ^5 2 «S 4>

^ ^ . S 2 - - r j ' 2 « ; , - i t ' ' n t l i y ( f l r t ^ c c 4 J • 8 i ? j ? i 3 J2 ^ ^ rt rt 5 :CB ° • « .°5 ^ :C8 03 1CS g (-i (O C

CJ

i

» S Se « T3

a > o2 a

fl t » =

5 c

i ti t -2 >>» 5

108 Oir^OLOCNCOOCOrfrt©

C 4J W <D * TR "S -Q e 3

C

S Ö E

E

t p S3

to "d " g* g C3 O CJ ft rt •O rt, A y =0 •« c

cE

rt

© wo © r- co © rt © © <o >o eo rVrfrtrfrfrVrfCOrfrfibcb

t— o oo CO r f CN

O eo o S © © oo © © © © © © © cö oö br cb cö cö cö cb rt ib -i* b -r ib

2 •«

.rt rt rt*

fl - 2 « c CN c i CM rt rt

•b 2 C c so d —. oj o C

^

8 2 0- «, -o Ä ••3 «> u — c .fl

• * IM I - O © cN Ö Ö

o oo - i » i c i <— eo © o cb cb ^ cb cb 6 6 f i 6

rtl © -rt ©

ö cb eb ö

O ft

S s s S Ä E

rt 0-1 rt © rt CO CM CN ".O lO CM O © rt I— cbcDTHcbcbcb^^H-^HcbTH^T^cbcb

> .2

si OO rt rt CM O» O O rt © CO rt rt CO © © CSÖrtCNrtrtcNebeNcbrtCÖCNCÖrt

t~ O r-l o o o

o H co o rf o o - t o n © © © © o © © © © ©

01 00 »H ©

CO O O CO rt (fl I - ft N IO CO rtÖ©rtrtÖÖÖcbrtÖ

•3 "B o t.

> = S f i _ TJ 3 "fl C 3

© O ' 0 rt CM >o rt © US >C eo rtcblbOt-'COcOrtrtCNbl

rt rt

«S 3

G

N C i O » " ) * ) » ! » cö cb A b i • - rt tN b i

2|T o

«5 n

i - o co

rt CM rt rt eo

t - O O h - O C O C O C O C O O O O O C B i O ÖrtCNÖcNrtrtrfcÖibcNCÖiNrfrt

o o t - c o c o o i ^ - r t c o c o c i c o ^ c c ib ib t> cb cö r f ö cb r f C3 i b ro b i ib

01 O 'C « rt Cl Cl O rt CM rtcbblCNÖrtrt-^rtrt

01 --O rt y ^ cb cb

2 S 2 :03 Cl

O

CM t - CO 115

O

©t-©©ifloortcMcoiioeo©©oortoo .25

m

CO©©O0rtCOrtCMCO'O©©rcb cb cb cö cb cb b i r^- ob c» ib rt cb

t~r-oo©t-oirtooco

o

eo © oi rt o © e i vo co rt c i i - uo

M

T3 »„

CO

- CC

. rt>

•irt rt £ ga 5 "O rt^ rt co . 3 ca TI

eo

CO

a^

«s

rt T3

rt M C

> 3

ft

tu

:S" ~*

rt —i _ , cs

£§« = .S,rJ

rt- TJ

a "w .2 o a . £ « c cs -a oCÖ rt o;> > cq rt rt^O^ rtOwO £ 0 W d r t ^ « a K D W >rt0.2c3rt,!<3c3=cci3«b

'O

©

©

'O

LO © LO o LO r f rt c ö i b <N

i b i b cö cö

eo eo ' <N I N

CN TH rt- rH

©

© TH rH ©

©

Ol

o

©

o

© cö

©

O

t-

t-

'

rt

LO

©

LO ©

© l>

'O © CN © r-- i b i > ub

Cl LO rt rt

eo oo CM

©

»O LO

00 O

© © © © ©

• ©

©

©

©

rt

KS O CO © © © (N T-< TH

t-

©

o

CO ~H

o

-f

^ © C l rH -»

00 Cl © CO rt rr~» rt i b ob cb b j

iOrfeNOcOrfl>i.OCNrt

CM

rt

CN O © ©

©

CC Cl CO N IO H CÖ CÖ C-Ö CN CN rt

N i o c o i o o i o e o r t c i c o ©rtCNubrtCNibcNrtiN

I rt 'O © t - © O ' r f i b CN Ö rt r f

H n i- o N o cb CN cb rt rt i b

•rtrt-iC5rfcbibcbl>obrf

©

LO

CMrfcNCOCNCOCOCOrtrf

C M N ^

' © © © O

CO l -

rt © CO

i b rf rf

CMMlN

© O © O O ©

i - © 'O rt © co © © CN CÖ CN CÖ © © rt rt<

©

N to iO CO o rt ub CN i b c s

01 ©

O © © © © ©

© © ©

© © 00 TH © © c ö r f r f i b CÖ r f

rt

c o i c t - o i r t o o o c o e o e o

©

t-

rt

CM

LO ©

rt

©

rt

LO

TH

©

CO t -

©

cö © © ©

©

©

TH

CN ©

TH

TH CN ©

©

LO

LO

rt

Ö

O

©

©

rt~

©

rrt

rt

B*

© ©

© © O r t © r t r t 0 0 ' b CÖ I> r f TH r f i b CÖ

ob ob ib cb ib cb

CM TH • c o 00 © >o (O o >o CO0ClOO3COC£5©l>rfin

LO ©

eo © © © ©

©©CMCNCMrtLOrtloOOO

rt

©

00 CM LO CM © CM LO

>rt t— 0C

LO

cocbrtcbrfibcbi>

rt T3 cc os •rt

CS g

CA

: p CS > ft rt* rt "3 « "cS 3 "in S rt O O O D

C3

C 3 M

~rt

: 0 b; 5- --i t/i °C3 «- -T" b rt rt c t- °rtc - ° fl ° ,rt cS oo ^ ^ C Q r t ^ r t O ^

5 rt es C5

cs co

•

T)

.3 -J

a o .5 Si» fl

rt* CO "S5 rt CJ J5 «H «js rt j a b «-• 53 <a o o • t . tat

"Ö

o

O

" i -*te aft 2 tx> rt

•CS rt

5 E

£~=0 o) .X

C C t/i CS ej »cs

s i -; C 33 _j rt

u. •*-> ex, c rt n-i .Q cS .3 •— «S

o * Ofcrtrt1^>rtrt1>

Läkarnas dagl. medelarbetstid i öppen vård sammanlagt (timmar)

Läkarnas medelarbetstid per besök (minuter)

110 © _

0 0 CO © T-

"

CS 0 0 rt rt TH

l> ©

CN

CO 0 0 c N 0 0 OS r f rt'rtrt rt

© r f t ^ r f r ^ rt

r-

«5

t — e o i - i c o m r t

t ~ . o © L O i r t © c N C M r t ©

© © © e o o o

cö

" t > c b c b CO r f c b

' c b r f r f C N r - i b r f c b c O C O

' c o c O r f r f i n

OO - - i f S r » rtrt

©

o o o o © » o © ' t o c o c o CO c o

m

-3

_ """ •« 3 ^ rt£ >fi .? ^rt- ft§

C N r f C O C ^ l r f C O C O C O i O C O r t C < l r t i Ä r t c N r f r f r f r f c N C ^ C O C O c O C O C ^ c N C O - r t C O C ^

edelantal rhänvisade inremittelde läkare ån öppen ottagning per dag

—'Oft f-

© e O © L O O O O O C N C N L O

6 ©

©

'Ört©rt©©ÖO©

© O r t

Cl O

* © © TH '

©

rt

Cl ©

C l OO

Cl

' 6 6 0 0 6 6 6 6

© © C O ©

'©rt©©©

* 5a g * s °rt H->

C W>

o rt

fl .y

"3

t.

u

ft

rt

CS

CJ > rt ^ 03

* » b k

fl

CM GJ U0 rt

^H

cb

'

'

O O r t r t r t C O C O

51 O

m

»

' C N r t C N Ö C N ©

' bi 6

cb

O

CO CO CS C9 H

C l U ) "O CO rt t »

' TH co cb cb cb TH

**

T* ©

TH ©

N

•*•* r->

111 Q

rt fl fl C w> rt fl rt

u

C O C M r - o O O O r t C M r t C O - > } i c o © o O © L O © o o o O r - © o o e O L O r t © r ~ © r t C l © O r t

fl c 2 i.

cöibrfcö66c^6©6ibibib6cöcö©rtrfrtrf6i>cör>rfibcot^cocceo

t/3

TH

TH

rt ^ >•«

>i2Crt

•O

1KÖ - 3 Ca3 l°gl

O C O C d i O I M I M C O C O N f t H rtCNr^C^cbirÖrfCNrfCÖ6ob

c M r f O O L O r - © t - t - © 0 © C O U O r t O O © » O C M « 0 •

o c ^ C N ' r f ^ i r f C c b i b c b c N r f r f i r a r f ' i - i i o c O CN CN rti

Q C 60 "3 > M

*"O * + fl J

rt rt 6

<

fl

tfl

4)

>

*>

ui

b

£ rt •*

X •o

t - C O r t O 0 C O © L O C N C O C O I ^ C O

H | H O t - M i f l ( - C 0 1 » r t M N C O M l - ^ M M R

M 6 c b r ^ c Ö r f © r f 6 c N ( N r t rt rt r f < N r t ( N r t i > I N ( N r t

. c ^ r f M C ^ r t r t r * r t 6 r t © r f I > C M © © 6 r f C N ( N C N r t C O C S l C O i N C N C N C N r t C O r t r t c N < N r f CN

© © t ~ » C 5 © r t r t e M © © o o r t r t c i © © o r t c i

o o o c o L o r t i o i c s

oocMcort

6 c N 6 6 r t r t C ^ c Ö r t © C N r t 6 c Ö 6 r t i b c N C N

O

( N O c N r t

O

O

O

O

n

r

t

2 g2 i f l 4)

J fl

rtOOCOOt-Nt-rtrtCOMC001-I-0«30l»rtOOeOOt-COt-»OrtiO-*>f)CC

i

•o ti,

« cfl fl Mede be per

•b . 60 fl iO g X "O fl

r^6 6 r ^ c öTHr ^ c Törrt tCrN^r rt rt tcT »- l c b r ^ rTtrrt -tr tt ^ 6 T©- I 6C Nc ^ i bC Nr rftcl Tb- l cT rbt c ö cT röt -ir b cöib rt- T-l trt-lrtlTrt

rtrt

O O i - I C N t ^ O C N C N C O r t r t O r t

o O r t © C N i O r t C » © © © © ' O L O C O C O O S r t l ~ l C

© ööibr^rtrfibt^rfrt© CNCOiOrtCOCNCOCOOOCOrfCN

. cc OöCöO © 6rtrt6r^rtrf6cbrtr^6Å6cbcc C ^ r f r f r f r f O O r f C O r t r t C O C N T r t C O C O i O C O

%

1 C

a

"a "3 •o

> <

c

>

11 ! §

(-•

c

> C/5 rt » f l 1- •g 1/ 5 cs e **S ft ta r t cS c l , > i c b > 1 c 7. sC

rt

X

:

OK

'. c 0. . rti

CXJ

S

0>

1 OJ i . a •£ ? s t-

•t cc

— -

c-CC

c/ i 0c b

1 1t < cs a

"C a +-

3 C

C •5

i 't

rt

>•) '0.C

8 CD C

:C T "> 8 c •< [v b

0 • cs •

t

OJ Ja

«a"s

C C

i OJ -3

iO b! 2 "« c>5

Ill os cs a> t> © oo cs

«Q 00 © CM ©

LO ©

«S ©

r-- <N ib r% ib rf 6

©

I O « 3 W S O © C O O O © > O L O © © © © C O C O « S ©

ö cb cö CN t>

©

©

r^cÖcN©cÖCNC^rfrf-*0ÖcbcÖrfCÖcÖcbib

©

rt rt © rt CO WO rt

© © © o © ©

cb cb cb cb cb

6 66 666 6

rfrtCNCOCNCNCOiOCNrfTrt

rt © CM

t- ©

6 6 6

6 6 »H 6

rt

rt

Ci

us eo uo no rt rt

•H

' rt © b- CN 6 cb

rt

rt©rt©©rtocNeocoao©eo©OrtrtLO

rtCltOrtCOiOCOCO^IiOeO rt©-^rtrfrfl>6rfcbLb

t6

rt © ©

eort

us eo

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 '66 '66

rt©CM00i.O«5e000rtCO©©©0000L0rt©©rtrtlCOrtt-©rt

cb©CNrtrtÖ©Ö©ebrtcbrt©CN©©©rtCNCNrtcbrfrtrf

o m co co co o t -obcbcbrtrfrfCN

oo -rt

i - m o © t- © rt

rt rt CM © © © 00

U5rtCOC0©rtl.0©CN©t~LOt-CNCl©00CN

•H © cb 6

CM «0 ©

6 6

6cö6cNÖö6ö66666cÖT-i66rt

«0 TH ©

©

©OOOOUSCMOOCNeN©LO«St--©ocO©OOlfS

ib ib ob 6 ib 6 6

rt © rt. rt rt LO © US rt rfcNCNCNrt©rtcÖ©

rt © OO CM rt ©

CMUS©COr-©rtCOeCrtOO

obibeN6ibrtib6i>66

© © © © r t r t © C M C O

•Ö

rt

* •

* M

ftS=

3 o .2, =2 cs > 3 .-S rt «s cs

a: PQ j E CQ oo,

rtC0i-ICN©Oe0©©CNClirtC0C0rtrtW0rt.

«s us eo © co © co r f i b cb cö ob CN cö

rfcsbcbrti>cö6cö6cör^rtrföibobibob

©©tM©USCM©©Clt-r-©LOrtO0u0trtU5

^ © i O u O © © r t O O © l r t © r t t - © C M c M C M e N C N t - r t r t r t r t u S © c » T r t c N © c o c N r f © r f i o r ^ 6 o b r ^ r t 6 6 o b 6 6 r ~ - 6 i b i b c N r f CNrtCO CN rtCNr-iCN rf T-I CNcNrtCNT-iCNrtTHTHCM

• .5«

a3 =o .£, 3 :s«cu .2« « cs >

©

112 T•o A" o ii

43 « fib!? rt _5 i5 4)

r f C S 0 0 © c O C X i — l > l > C O

.OCDCSC^CNCOCM'aO

.CO

, * a S-S fel

rt "C —'

a

& ©

2 , J , ? fi §

M3 E— « " b 4 i f l r t 2 boBrtrtlft^-rtE S f l l u i u f t r t C g S

0 0 © © u O L O © r t © C l L O

t - ©

CNuÖrfcbcbcbrfcbrfCN

LO © © © C O ©

LO

" ib cb r f cb cb CN cö l ^

"rf

© O ^ C O L O O D C O

" CO r f

rtCNcö-fCO

csrt12 S £

fi « ^

yl

C

rt -3 2

C 3 cC

fl

fl

fl

rt

ev

v0

c ^ "3 * £• s « rt >: g rt ft a TJ § :3 g 03 " 3 rt 2 "£ C -a ° B, g

CD —

g

u

©

t. rt fl

c 2S

ft

©

Cl

LO ©

©

©

© © O

CO ©

o

©

©

©

©

©

rt

©

rt

o

©

6 6 6 6

p

©

KS •fl

©

© © © © ©

Cl

LO

6 6 6

rt©rtO©OC»©©Cl©eO©

TH<Z!t-i<Z><^THrH!0-iOC^C

666666665666 B tfi

fl

B

©

"43

_,

Qrt<rtrtrt(Nrt,cbrt6rt6bl©rtb-6rt6rt6rtrtNCM<N©rt©Trtrtrt

rt

<3

c5

-

3 3 fl -b b 3 3 "fl 60 "3 "*

«

fi j2

C fl

A io

fl 3

OO

rt

O

'O

>.0 OO ©

>0

rt

00 ©

00 LO ©

©

O

©

©

©

rt

LO C l

Cl

rt

-rt

©

rt

Cl

rt

>o

Cl ©

©

©

©

Cl

Cl

©

©

Cl

trt

LO OO 00

©

OO C l

rt

LO

LO

rt

rt

CO

rt

rt

00 LO LO CO

rt

©

© © 6 c ö © r t © 6 c N ©

6 r t r t 6 r t r t r t 6 © c N © c N © © c N

LO C l

rt

-rt ©

rtCNCOrtrtC100CIClrt©©CO©t-rtOCO

cb cb b i

C O L O L O C O r t L O C O C I r t O O O O C O ©

00 OO

6 f - 6 6 6 6 6 f i c 5 ) [ ; - ^ - o c ' t •c er.

i o © O C l © r t © © C M © © © O r t r t C O © © © ©

6 6 6 6 6 6 <bcbcbcbööcocbcbcbcbcbcbcbcbcbcbcbcbå>cbcbcbcbcbcb

LO

.2 2 u

rt

rt

LO

t~

eo

ci

eo

eo ©

'-o

rt

co

t^rtlCN

—

LO

rt

Cl

C O C l r t r t © r t C O

blcöcöibibcsoorfrforfLOio

LO © t — 00 LO t— © rt LO © rt t— CM © © © © LO >.o CM © LO -* ci © oo i— eo ci © <N ib 6 6 cö 6 ib © ö ö c N c ö b f c ö b - ö b - c b i b c ö ö 6 TH Ö 6 ib 6 cb r» bi cö ©

TrtrtCOCNrtCMCMLOCO

rt

©

rt

©

rt

rt

CN

<N

rtCrt

CO

rtrtrtrtTrt

113 rfr-(NCOCNi.OCNcNCOCN©CSO0 (NCNrtrtCNrtCNrtrtCOCNrtrt

eo io r- © © trf 6 ib r* cb rf

© ©

©

© Cl rt ©

eo © ©

6 6 6 6

©

eo O

o

©

©

© © ©

©

© ©

cc

©

CO

©

rt

Ol

©

T

~" "* ~

©

©

00 O

©

©

©

TH

cb cb cb

O ©

O

Ol

©

©

© © © © © © © © © ©

Ol

LO rH ©

CO

LO

^

T-l

TH

CN

©

T-l

CM

•0 cc co

^*

CO

©

rt

co ©

©

© ©

©

©

©

©

•rH

-H

LO TH

©

Cl ><s © rf CN ib

TH IO CM US O O 'cbcbibcbrfrf

©

c cs in > CN rt rt CN

CO

CI

©

L0

LO -K

©

LO

© ©

rt

t-

©

rf

©

CM

t-

" eo CO eo ©

LO

rt

CO

CO

CC

r-

KS

rt

rfO0Cst^£NCO©l>0Ortrt00©r^rfL.oi.OCO

© o o © o © o © © o © © © © ©

o

T -

CI

©

- ,-

CO

rtH

t*

I—

©

©

rt o

©

© © © © © © © ©

LO

©

Ol

LO

-i>

CO

©

LO

rt

CO irt OS © irt irt © I> t^ irt OO rf cN O CS t - rf r-

LO

O

rt CS 03 rti

rt rt 00 LO

rt• rt

©

Cl

©

fr.

CO

cc N

Irt

cs

. Tö

•

4J rt<•}

LO

Ol

©

„

rt

© © eo 00 o t cs © co co •ro W CO c» T r t

. c :5_ t- » w OI/,=

fc-bOrtrtlrt!

- aj aj •" _• H£1 « S £

OJ

\ 5 >,« O O u-, w rt- >> w O O O g 43 .g • >

ft "3 K»

2g

• ?p«

fl 3 .'<:

a —i 09

< <:< *~3 f l . • > O

8 — 7 1 6 1 1 0 Bil.

114 Tab. II. Läkarnas inedelarbelstid i öppen vård och antal mottagningar 1—15 dee. 1943. a. Kirurgiska

avdelningar.

Medelarbetstid Kirurgiska avdelningar

—•0-4

per

motta gning (timmar)

0-5— 1-5— 2-5— 3-5— 4-5— 5-5— 6-5— Ej an- S:a 6-4 2-4 3-4 4-4 5-4 1-4 7-4 givet läkare

Lasarettsläkare med 3 mottagn. per vecka . . i»

o

G

» 5 ii

»

»

. .

»

»

»

. .

»

»

»

. .

S:a

— —

lasarettsläkare

4 4

2 4 2 1

*)

\

1 3 4

3 3

2 E —

— — »>

— — —

— —

1 1

—

1 1

10 4 8 8

—

30 Förste underläkare 1

med 1 m o t t a g n . per vecka . . » 2 » » » . . » 3 » » » . . » 4 » ') » . . »i

» 6

»

i»

»

. .

»

»

»

. .

S:a förste

— — — —

underläkare

—

—

3 6

—

— —

— — —

2 6 13

—

—

—

2 1 2 17 4 23

Övriga l ä k a r e med 1 mottagn. varannan vecka med 1 mottagn. per vecka . . » 2 » • » . . » 3 » » >> . . »

. .

» 5 » » ») » 6 • » » i ej a n g i v n a m o t t a g n . vecka

»i

i»

i

. . . . per

—-

9 1

3 3

3 DO

— —

—

S:a ö v r i g a l ä k a r e S:a l ä k a r e v i d k i r u r g i s k a delningar

2 1 2 5

—

—

—

—

—

—

—

—

6 56

av-

b.

16 M e d e l a r b e t s tic per —0-4

i

11«

avdeln ngar.

Medicinska

Medicinska avdelningar

0-5— 1-5— 2-5— 3-5— 4.4 1-4 2-4 3-4

m o 11 cigninfc

(timmar)

1-5— 5-4

5-5— 6-5— Ej an- S:a 7-4 givet läkare 6-4

2 1 8 14

Lasarcttsläkarc med 3 m o t t a g n . per vecka . . » 4 » » i) . . . » 5 » » » . . » 6 » » » . . » ej a n g i v n a m o t t a g n . p e r vecka S:a

lasarettsläkare

3 5

1 1 3 3

m

—

— 1

—

Forts.

115 Medicinska avdelningar -0-1

Medclarbetstid

per m o t t a g n i n g

0-51-4

3-5— 4 - 5 4-4 51

1-5— 2 5 — 34 24

(timmar)

5-5— 6-5— Ej an- S:a 7-4 6-4 givet läkare

Furste underläkare med 1 mottagn. per varannan vecka med 1 mottagn. per vecka .

3 1 4 1 o 12

» ej angivna mottagn. per vecka

1 S:a förste underläkare

26 Övriga läkare med 1 mottagn. per varannan vecka med 1 mottagn. per vecka . . » 2 » 3 » 4

o i i

>> » »

» » *

. . . . . .

» 5 » >> » . . » 6 » »> » . . •> ej angivna mottgan. per vecka S:a övriga läkare, varav 26 andre underläkare

14 S:a läkare vid medicinska avdelningar

c. Öron-,

ögon-,

barn-,

3»

i i j it

BB-

och gynekologiska

Medelarbetstid Öron-, näs-, hals-, ögon-, barn-, B B - , gynekologiska avdelningar

0-5— 1-4

1-52-!

2-5— 3-4

avdelningar

per mottagning

(timmar)

4-55-4

Ej angivet

4-4

t>-5— (5-4

S:a åkare

Lasarettsläkare med 3 mottagningar per vecka.. »

»

i>

!>

1 10

» ej angivna mottagningar per vecka S:a lasarettsläkare

ii

Underläkare oeli extra läkare med 1 mottagning per vecka . » 2 mottagningar per vecka 3

l>

»

)>

»

»

i>

»

»

2 1 12

S:a underläkare och extra läkare

21 S:a läkare

II

116 d. Odelade

lasarett.

M e d e l a r b e t s t i d per m o t t a g n i n g Odelade lasarett —0-4

0-5— 1-4

Lasarettsläknre med 3 mottagn. per vecka » 4 » t> » » 5 » B » » 6 » » t » ej angivna mottagn. S:a lasarettsläkare Förste underläkare med 1 mottagn. per vecka » 3 mottagningar varannan vecka » 2 mottagn. per vecka » 3 » » » » 4 » i)

»

5 6

»

D i )

»

t

»

3-5— 4-4

4-5— 5-4

1 2 4

1 4 13

1 2 12

1 1 1

o

1 2

1 1

G

» >

i

övriga läkare med 1 mottagning varannan vecka » 1 mottagn. per vecka » 3 mottagningar varannan vecka » 2 mottagn. per vecka » 3 » » » o 4 » » » 5

2-5— 3-4

»

5-5— 6-4

6.5— 7-4

7-5— 8-4

Ej an- S:a givet läkare

2 6 12 32

1 2 2 1 1

1 2 5

1 1

» ej angivna mottagn. per vecka S:a förste underläkare

i)

1-5— 2-4

(timmar)

o

2 1

2 6

1 1

2 2

O

146 Q

»

»6 » » » » ej angivna mottagn. per vecka

10 S:a övriga läkare, varav 37 andre underläkare .

o

1 S:a läkare vid odelade . . . . lasarett

o

e.

1 Sjukstugor.

M e d e l a r b e t s t i d per m o t t a g n i n g Sjukstugor

0-5— 1-4

1-6— 2-4

2-5— 3-4

3-5— 4-4

4-5— 5-4

5-5— 6-4

Läkare vid sjukstugor med 5 mottagn. per vecka . . » 6 o » » . .

2 20

2 11

1 7

4 S:a läkare vid sjukstugor

(timmar)

6-5 — 7 - 5 — 7-4 8-4

2 o

Ej an- S:a givet läkare

2 8

7 73

80 Anm. Av läkare vid sjukstugor var en bitr. läkare, en underläkare och två extra läkare.

Bilaga 8.

Den öppna sjukvårdens lokaler å sjukvårdsinrättningarna. Skrivelse från Centrala sjukvårdsberedningen 1946.

Till Medicinalstyrelsens

kommitté

för utredning

av den öppna

vården.

Med anledning av Eder skrivelse av den 15 april 1940 beträffande dels den av Centrala sjukvårdsberedningen förordade lokalstandarden för den öppna mottagningen vid kirurg-, medicin-, röntgen-, obstetrik-, gynekologi-, barn-, öron- och ögonavdelningar samt vid odelade lasarett och sjukstugor, dels ock beredningens intryck om i vilken utsträckning nuvarande anstalter fylla dessa krav, får beredningen anföra följande. Inledningsvis får beredningen påpeka, att den i det följande angivna lokalstandarden givetvis från fall till fall varierar i en eller annan detalj eller modifieras med hänsyn till speciella omständigheter såsom sjukhusets belägenhet i ett industridistrikt med hög olycksfallsfrekvens eller dylikt. Kapprum har angivits vid varje mottagningsavdelning men bortfaller, om centralgarderob anordnats. Det förutsattes vidare, att journalfrågan är så ordnad, att endast de aktuella journalerna förvaras i respektive mottagningsavdelningars expedition. Mottagningsavdelningar vid sjukstugor. Mottagningsavdcln ingen vid cn sjukstuga på cirka 25 vårdplatser och relativt stor mottagningsvcrksamhet torde erfordra följande utrymmen. Röntgen och operation inrymmes i avdelningen. Kapprum med toalett Operationsrum Väntrum Mörkrum Expedition Sköljrum Mottagningsrum Laboratorium Två undersökningsrum Förråd Omläggningsrum Personalutrymmen Steriliseringsrum (Röntgenanläggning) Mottagningsavdelningar vid odelade lasarett. Vid ett odelat lasarett med cirka 80 vårdplatser torde följande utrymmen vara erforderliga: Kapprum med toalett Tre undersöknings- resp. underläkarrum Väntrum Ambulansintag Expedition Omläggningsrum Mottagningsrum för överläkaren Steriliseringsrum Två undersökningsrum för överläkaren Operationsrum

118 Mörkrum Vaktrum, tillika förbandsberedning Sköljrum

Laboratorium Förråd Personalulrymmen

Kirurgiska mottagningsavdelningar. Vid normallasarett torde följande utrymmen vara erforderliga för en kirurgisk mottagningsavdelning: Kapprum Steriliseringsrum Toalett Operationsrum Väntrum Mörkrum Expedition Vaktrum, tillika förbandsberedning Mottagningsrum för överläkaren Sköljrum Två undersökningsrum för överläkaren Laboratorium (rutin-) Tre undersöknings- resp. underläkarrum Förråd Ambulansintag Personalutrvmmen Omläggningsrum Vid centrallasarett torde följande utrymmen vara erforderliga för en kirurgisk motlagningsavdelninL': Kapprum Steriliseringsrum Toaletter Sterilförråd Väntrum Förråd för skenor och dylikt Expedition Mörkrum Mottagningsrum lör överläkaren Vaktrum, tillika förbandsberedning Två undersökningsrum för överläkaren Sköljrum Fyra undersöknings- resp. underläkarrum Förråd Ambulansintag Laboratorium (rutin-) Två omläggningsrum Toalett för provtagningar Två operationsrum Personalutrymmen Vilrum för nyopererade Medicinska mottagningsavdelningar. Vid normallasarett torde följande utrymmen vara erforderliga för en medicinsk moltagningsavdelning: Kapprum Mörkrum Toalett Sköljrum Väntrum Personalutrymmen Expedition Laboratorium med anslutna rum för EKG Mottagningsrum för överläkaren och BMB Två undersökningsrum för överläkaren Ev. genomlysningsrum Tre undersöknings- resp. underläkarrum Ev. operations-behandlingsrum Vakt och förråd Vid centrallasarett torde följande utrymmen vara erforderliga för en medicinsk motlagningsavdclning: Kapprum Toaletter Väntrum Expedition

Mottagningsrum för överläkaren Två undersökningsrum för överläkaren Fyra undersöknings- resp. underläkarrum Genomlysningsrum

119 Toalett Personalutrymmen EKG och BMB tänkas anordnade i samband med centrallaboratorium

Operations-behandlingsrum Laboratorium (rutin-) Vakt och förråd Mörkrum Sköljrum

Röntgenavdelningar. De tre vanligaste storlekarna av röntgenavdelningar äro: 1) Röntgenavdelning vid odelade lasarett normallasarett centrallasarett Vid odelat lasarett torde följande utrymmen vara erforderliga: Väntrum — sänghall jämte toalett Framkallningsrum Avklädningshytter 3 ä 4 st. Våtgranskningsrum Ett diagnostikrum Expedition — filmgranskningsrum Man över rum Dessutom utrymmen för arkivering av film, tillgång till personaltoalett, lavemangsplats, bariumkök, städskrubb samt eventuellt maskinrum, förråd. Röntgenavdelningar vid normallasarett torde erfordra följande utrymmen: Urologirum, samtidigt undersökningsrum (avklädningshytter, se ovan) Manöverrum, gemensamt för terapi- och urologirummen Expedition Filmgranskningsrum Rum för överläkare Bariumkök Lavemangshytt med wc Dessutom arkiv- och personalutrymmen och eventuellt maskinrum (förråd) Reservutrvmmen böra finnas.

Kapprum med toalett Väntrum Sänghall Avklädningshytter, minst tre stycken för varje diagnostikrum och, om terapi- och urologirum ligga intill varandra, tre hytter gemensamma för dessa utrymmen Två diagnostikrum Två manöverrum för diagnostikrummen Framkallningsrum Våtgranskningsrum Terapirum

Röntgenavdelningar vid centrallasarett torde erfordra följande utrymmen: Våtgranskningsrum Kapprum med toalett Expedition Väntrum Filmgranskningsrum Sänghall Minst tre avklädningshytter för varje dia- Rum för överläkare » y> underläkare gnostikrum Vaktrum Tre diagnostikrum Förråd Två terapirum Bariumkök Urologirum Lavemangshytt med wc Erforderligt antal manöverrum Sköljrum Erforderligt antal avklädningshytter för Personalutrvmmen. terapi och urologi Framkallningsrum Dessutom arkivutrymmen och eventuellt maskinrum. Ett särskilt rum för tandröntgen torde i vissa fall vara behövligt.

120 Gynekologiska mottagningsavdelningar. Vid en kvinnoklinik med 80—90 vårdplatser torde följande utrymmen wan erforderliga vid den gynekologiska mottagningsavdelningen, som tillika förutsattes vara mödravårdscentral. Kapprum Expedition för mödravårdscentral Toalett Förråd Väntrum Steriliseringsrum Expedition Sköljrum Mottagningsrum för överläkaren Laboratorium » » underläkaren Toaletter Tre undersökningsrum Personalutrvmmen Ev. behandlingsrum Pediatriska mottagningsavdclningar. Vid ett barnsjukhus med ca 50 vårdplatser torde mottagningslokalerna, son. tillika avses som barnavårdscentral, erfordra följande utrymmen: Kapprum med toalett Sköterskans expedition och mottagningsTvå boxar för avskiljande och undersökrum ning av infekterade barn Laboratorium (rutin-) Väntrum Förråd Expedition Ev. genomljsningsrum Mottagningsrum för överläkaren Ev. rum för EKG och BMB Undersökningsrum för överläkaren Mörkrum Mottagningsrum för underläkaren Städskrubb Undcrsökningsrum för underläkaren Personalutrymmen Ett å två rum för psykiater öron-, näs- och halsmottagningsavdelningar. Följande utrymmen torde vara erforderli ga vid mottagningsavdelningar på klinik om ca 30 vårdplatser: Kapprum med toaletter Vestibularrum Väntrum Vilrum för opererade Expedition Mottagningsrum för ambulansfall Provtagningsrum med toalett Ett polikliniskt och ett kliniskt operation:, Behandlingsrum för överläkaren rum med gemensamt steriliseringsrum Rum för överläkaren Endoscopirum Behandlingsrum för underläkaren Tvättrum Rum för underläkaren Sköljrum Två pinnrum, ett för vardera läk. Talkningsrum Litet vilrum i anslutning till överläka- Vaktrum rens behandlingsrum Förråd Audiometerrum Personalutrvmmen ögonmottagningsavdelningar. Det råder delade meningar angående lokaldispositionen inom en ögonmottagningsavdelning. Nedan angives utrymmesstandarden vid den planerade mottagningsavdelningen vid Gävle lasarett, vilken enligt beredningens uppfattning representerar en god lösning.

121 Kapprum loalett Väntrum Expedition Rum för överläkaren

Mottagnings-undersökningsrum för överläkaren Motlagnings-undersökningsrum för underläkaren Apparatrum Mörkrum Operationsavdelning (även för polikliniken) Operationsrum Förråd Steriliseringsrum Sköljrum Septiskt operationsrum Personalutrymmen Vaktrum Det är beredningens intryck alt de mottagningsavdelningar, som inrättats före den senaste 1 O-årsperioden i allmänhet icke äro tillräckliga för den där bedrivna verksamheten. I all synnerhet gäller detta äldre sjukhus, där först och främst erforderliga utrymmen saknas för underläkare, vilket medför onödiga friktioner och dröjsmål i driften och förorsakar långa väntetider för patienterna. Påtaglig är även den lokalbrist, som gjort sig gällande vid relativt sent inrättade avdelningar t. ex. för ögon- och öronsjuka, där behovet av mottagningsmöjligheter även för underläkare påkallat väsentliga utvidgningar. Vid de lasarett, som icke ha egen röntgenläkare, men där numera konsultationsverksamhet regelbundet är anordnad, har bristen på nödiga vänteutrymmen gjort sig gällande. Utvecklingen av radiologien har ställt stora krav på röntgenavdelningarna, och vid flertalet lasarett, i all synnerhet de som skola utvecklas till s. k. normallasarett, äro lokalerna otillräckliga. Detta gäller även relativt sent inrättade avdelningar. Orsakerna till den lokalbrist för den öppna vårdens del, som h ä r har konstaterats, äro flera. Den väsentligaste är enligt beredningens uppfattning den stora hastighet varmed sjukvårdsbehovet utvecklats under de sista 15— 20 åren och som avspeglar sig i siffrorna för antalet intagna vid landets samtliga lasarett. År 1934 nyintogs sålunda 294 468 patienter och 10 år senare eller 1944 ett antal av 527 900, en ökning på närmare 80 procent. En stegring av sjukvårdsbehovet i denna takt kunde näppeligen förutses av sjukhusens huvudmän. Härtill kommer även svårigheter av rent teknisk och ekonomisk art, som icke gjort det möjligt för sjukhusväsendet att hålla jämna steg med det så enormt ökade behovet. En omständighet, som förtjänar att påpekas, är även, att det latenta vårdbehovet ofta underskattats, när det gällt inrättandet av nya specialiteter, vilket redan från början medfört en underdimensionering av mottagningsavdelningarna. Detta är särskilt påtagligt vid ögon- och öronavdelningar. Stockholm den 6 maj 1946. På Centrala sjukvårdsberedningens vägnar: SVEN BLOM

/ M. E.

Molander

Bilaga 9.

Några

författningsbestämmelser

och

-förslag

rörande

öppen

vård

vid s j u k h u s 1 9 0 1 — 1 9 4 0 . I 1940 års sjukhuslag återfinnes viktiga stadganden om öppen vård, meddelad av lasaretts- och därmed jämställda läkare vid sjukvårdsanstalter, i 15 § och 18 § andra stycket. I det följande lämnas en översikt över de allm ä n n a bestämmelser och förarbeten till dessa, som föregått nämnda stadganden i gällande sjukhuslag. Kungl. Maj.ts instruktion för lasaretten år 1864 innehöll i fråga om öppen vård endast ett stadgande att »läkaren bör besöka inrättningen så ofta omständigheterna så påfordra och vid inträffande olyckshändelser sig ofördröjligen infinna». Nästa b e s t ä m m e l s e återfinnes i lasarettsstadgan den 18 oktober 1901, § 29, s o m v a r a v följande lydelse: »Der poliklinisk verksamhet å lasarett med direktionens medgifvande af läkaren ut öfvas, eger direktionen bestämma, om och i hvad mån läkaren skall lemna ersättning för användande af sjukvårdsinrättningens lokaler, instrument, bandager octi öfriga hjelpmedel samt för det af lasarettets betjening dervid lemnade biträde.» 1 m o t i v e r i n g e n till b e s t ä m m e l s e r n a f r a m h ö l l s följande: »En del lindrigare sjukdomsfall, såsom bulnader, små tumörer, många ögon-, öron-, näs- och svalgåkommor, äfvensom mindre olycksfall m. fl. kunna ulan olägenhet för patienten behandlas polikliniskt, d. v. s. under läkarens mottagning på lasarettet, utan att den sjuke behöfver derstädes intagas. Ett sådant sätt för meddelande af vård i här omnämnda fall medför i många afseenden stort gagn. För lasarett vinnas de fördelarna, att sådana smärre fall ej behöfva upptaga platserna för svårare sådana, som oundgängligen behöfva behandling å lasarett, samt att antalet underhållsdagar väsentligen minskas, något som är af vikt för lasarettets ekonomi, då i regel hvarje patient kostar lasarettet vida mer än det belopp, hvartill legosängsafgiften uppgår. De polikliniskt behandlade patienterna åter komma i åtnjutande af lasarettets fullständigare hjelpmedel med dess skolade personal och dugliga läkare utan att behöfva å lasarettet intagas samt kunna i följd däraf fortfarande vistas ute och sköta sina vanliga göromål. För läkaren slutligen utgör den ersättning, dessa patienter bruka lemna, ett ej oviktigt bidrag till hans i allmänhet knappa aflöning. Då således, enligt kommitténs mening, flera afsevärda fördelar kunna vinnas genom anordnande af poliklinik, naturligtvis under förutsättning att den hålles inom vederbörliga gränser, så har kommittén velat i denna § lemna föreskrifter beträffande poliklinik. Då emellertid denna polikliniska verksamhet i viss mån berör lasarettets intressen, särskilt derigenom att läkaren för skötseln av ifrågavarande patienter använder lasarettets instrumentsattiralj m. m., så har kommittén i denna § föreskrivit, dels att den polikliniska verksamheten ej får utövas utan direktionens medgivande, dels ock att direktionen eger bestämma, om och i hvad mån läkaren skall lemna lasarettet skälig ersättning.»

123 Ur de yttranden, s o m avgivits över förslaget till denna stadga, citerade medicinalstyrelsen i sitt underdåniga utlåtande över stadgan den 17 december 1900 följande, s o m har a v s e e n d e å berörda paragraf: »Eders Kongl. Maj:ts Befallningshafvande i Hallands län anser, att direktionen icke bör bestämma om och i hvad mån läkaren skall lemna ersättning' utan 'om den ersättning läkaren skall lemna'. Eders Kongl. Maj:ts Befallningshaf vande i Örebro län, samma läns landsting och Örebro lasarettsdirektion anse, att kirurgisk poliklinik icke kan undvaras, hvarföre ordet 'kirurgisk' bör inskjutas och uttrycket 'med direktionens medgifvande' utgå samt att ersättning bör lämnas blott för förbrukade artiklar och öfriga hjelpmedel. Söderhamns lasarettsdirektion vill, att den polikliniska verksamheten icke bör göras beroende af direktionens medgifvande och att den behandlade till lasarettet icke bör erlägga ersättning för annat än förbandsartiklar och dylikt, Helsingborgs lasarettsdirektion vill föreskrifva, att läkaren skall lemna 'skälig' ersättning. Att hela paragrafen måtte utgå, föreslå Kronobergs läns landsting och lasarettsdirektionerna i Ljungby och Karlstad.» Nya b e s t ä m m e l s e r p å detta o m r å d e f r a m l a d e s av 1920 års lasarettsstadgek o m m i t t é i dess förslag till a l l m ä n s j u k h u s s t a d g a (SOU 1 9 2 2 : 4 3 ) , varur § 40 och § 42 m o m . 10 m å c i t e r a s : § 40. »Å varje sjukhus skall, där så lämpligen ske kan och på sätt av direktionen bestämmes, anordnas poliklinisk mottagning för sjuka, vilken skall förestås av vederbörande läkare. Denne äger att för vid mottagningen verkställd undersökning, lämnad behandling eller meddelad ordination uppbära ersättning av den sjuke efter av medicinalstyrelsen fastställd taxa. Vid denna mottagning är sjukhusets personal skyldig biträda, och få sjukhusets in strument, förbandsartiklar och övriga hjälpmedel användas, därvid dock, om och i den män den som driver sjukhuset så finner anledning bestämma, ersättning skall av den sjuke till sjukhuset lämnas.? § 42 mom. 10. »Där jämlikt § 40 poliklinisk mottagning anordnats å sjukhuset, är vederbörande underläkare skyldig att vid denna biträda, med rätt för honom att enligt i sagda paragraf omförmäld taxa uppbära ersättning för behandling av fall. som avpoliklinikens föreståndare helt överlämnats till hans åtgärd.» I m o t i v e n till förfatlningsförslaget a n f ö r d e s o m § 40 följande (sid. 197 1. c.): »Uti lasarettsstadgan § 29 och tuberkulossjukhusstadgan ij 26 lämnas föreskrifter angående poliklinisk verksamhet vid lasarettet eller sjukhuset. Dessa föreskrifter har kommittén, med hänsyn till den sedan desammas utfärdande ökade betydelsen och utsträckningen av denna verksamhet, ansett sig böra i åtskilliga avseenden omarbeta och därför i föreliggande § 40 föreslagit nya bestämmelser i ämnet. Till en början har kommittén såsom utgångspunkt uppställt, att den polikliniska verksamheten, som enligt förut anförda föreskrifter reglerats huvudsakligen från sjukhusläkarens synpunkt, såsom en honom tillkommande rättighet, i stället bör betraktas såsom en läkaren åliggande skyldighet. Saken skulle således hädanefter ses förnämligast från den sjukvårdsbehövande allmänhetens synpunkt, och har därför kommittén föreslagit inrättandet å sjukhuset av poliklinisk verksamhet såsom regel, i samband varmed läkaren alltså tillförbindes utöva sådan verksamhet. Emellertid har ej ansetts lämpligt föreskriva denna anordning såsom oundgängligen obligatorisk för alla kommunala sjukhus. Ar det fråga om i stadgans mening 'större' sjukhus, torde väl redan nu vid lasaretten så gott som undantagslöst behovet av poliklinisk verksamhet, såväl från allmänhetens som läkarens egen synpunkt, hava föranlett anordnandet av sådan. Beträffande åter övriga större sjukhus ävensom 'mindre' sjukhus torde så bliva fallet med en del av dessa,

124 dock långt ifrån alla. Det synes emellertid ej vara möjligt att i en stadga föreskriva, vid vilka sjukhus poliklinisk verksamhet skall anordnas, så mycket mindre som, därest en gång bestämts, att dylik verksamhet skall eller icke skall anordnas, förhållandena rätt snart kunna ändras och betinga ett upphävande av ett beslut i ämnet. Med hänsyn till dessa omständigheter har kommittén överlåtit åt vederbörande direktion att bestämma i detta avseende. I överensstämmelse härmed har kommittén ansett föreskriften i fråga böra erhålla en så allmän avfattning, som att poliklinisk mottagning skall anordnas endast 'där så lämpligen ske kan'. Prövningen härutinnan har tillagts direktionen, vilken såsom den sjukhuset närmast förvaltande myndigheten bör få denna viktiga angelägenhet sig anförtrodd. I denna fråga om lämpligheten av poliklinisk mottagning vid sjukhuset måste emellertid direktionen alltid rådföra sig med vederbörande läkare, såsom framgår av § 19 mom. 1 (beträffande överläkare eller läkare, som tillika är sjukhusels styresman: denne har ju att såsom ledamot av direktionen avgiva sitt votum i frågan) och av § 41 mom. 3 (beträffande annan sjukhusläkare'). Härmed får vederbörande läkares intresse i saken anses vara tillräckligt tillgodosett, då ju givet är att direktionen kommer att i en fråga sådan som denna taga största möjliga hänsyn till läkaren och hans önskningar. Har nu direktionen fattat beslut om införande av poliklinisk mottagning, skall denna anordnas 'på sätt av direktionen bestämmes'. Att detta endast kan ske mera i allmänhet, är helt naturligt, och vad detaljerna angår kominer väl det mesta av dessa att överlämnas till vederbörande läkare. En bestämmelse, som kommittén emellertid ansett kunna inläggas i detta uttryck 'på sätt ' etc, är den angående lämplig tid för den polikliniska mottagningens öppethållande för allmänheten. Därvid har direktionen att tillse, att denna tid dels icke blir allt för inskränkt, dels ock att den förlägges till sådan tidpunkt å dagen, att den utan att inverka ofördelaktigt på läkarens och sjukvårdspersonalens arbete å sjukhuset dock blir till den största nytta för den hjälpsökande allmänheten genom att t. ex. sättas i samband med tiderna för ankommande och avgående tåg e. d. Att tiderna ej nödvändigtvis behöva sättas lika eller lika långa för varje dag, om detta av en eller annan omständighet skulle visa sig mindre fördelaktigt, liksom ej heller att mottagningen behöver hållas öppen under sön- och helgdagar eller under alla förhållanden varje vardag i veckan torde utan vidare inses. Likaså har direktionen för sådant lasarett, som är uppdelat på särskilda avdelningar, att laga ställning till frågan huruvida dylik mottagning skall anordnas vid alla dessa avdelningar eller endast någon eller några av dem; vidare till lokalfrågan m. m. En annan ändring i de hittills gällande bestämmelserna har föreslagits beträffande det såväl i dessa som nu föreslagna stadgande medgivna användandet av sjukhusets instrument, förbandsartiklar etc. För det närvarande gäller den bestämmelsen, att direktionen äger föreskriva, om och i vad mån läkaren bör giva ersättning för detta användande. Indirekt är det emellertid den sjuke, som bestrider denna kostnad, i det att läkaren ju måste vid avfordrandet av honorar för lämnad poliklinisk behandling tillägga kostnaden i fråga. Kommittén föreslår nu, att denna kostnad skall direkt av den sjuke utgöras till sjukhuset, om och i den mån den skall ifrågakomma. Det föreslås nämligen — i analogi med nuvarande föreskrifter, enligt vilka bestämmandet dock tillkommer direktionen — att den som driver sjukhuset, således huvudsakligen landsting, skall fatta beslut om och i vad mån dylik ersättning för användandet av instrument, förbandsartiklar etc. skall av den sjuke utgöras till sjukhuset. Orsaken till kommitténs förslag att denna sak överlämnas till avgörande av den, som driver sjukhuset, är den, att härigenom vinnes möjlighet Ull erhållande, vad landstingsområde beträffar, av enhetlighet; åtminstone har kommittén tänkt sig, att landstingen skulle komma — antingen direkt eller genom sin sjukvårdsnämnd — att för samtliga polikliniker å

125 sjukhus inom ett och samma landstingsområde stadga lika bestämmelser uti ifrågavarande avseende. En tredje nyhet är, att kommittén föreslår införandet av en polikliniktaxa, d. v. s. taxa för, såsom kommittén uttryckt det, 'vid mottagningen verkställd undersökning, lämnad behandling eller meddelad ordination'. Denna taxa skulle således läkaren (och, enligt § 42 punkt 10, även vid mottagningen biträdande underläkare) vara skyldig följa. Förslaget om en dylik taxa står naturligtvis i närmaste samband med förslaget om obligatorisk skyldighet för vederbörande läkare att förestå (resp. vederbörande underläkare att biträda vid) den polikliniska mottagning, vars inrättande direktionen beslutit; det kan nämligen i så fall ej vara lämpligt bibehålla den nuvarande ordningen att läkaren själv bestämmer sitt arvode för vid sådan mottagning lämnad hjälp. Taxan avser ej att vara tillämplig i de fall, då sjukhusets läkare på grund av tillika innehavande statstjänst, kommunal tjänst eller genom särskilt avtal är skyldig följa en lägre taxa. Detta kan exempelvis vara fallet med provinsial- och extra provinsialläkare, vilka redan nu äro skyldiga tillämpa en av Kungl. Maj:t fastställd taxa. Vad då beträffar upprättandet av en för denna polikliniska mottagning avsedd taxa, förutsätter detta en ingående kännedom om de operations- m. fl. åtgärder, som kunna vid dylik mottagning förekomma, samt om det besvär och den tidsutdräkt, som äro med dem förenade. Bestämmandet av de särskilda taxesatserna kan därför icke överlåtas till landstinget, liksom ej heller till sjukvårdsnämnden eller direktionen; endast medicinsk sakkunskap är i stånd att på möjligast rättvisa sätt och med tillbörlig auktoritet upprätta en taxa av ifrågavarande slag. Kommittén har härvid ansett det riktigaste vara att överlämna denna sak åt medicinalstyrelsen såsom rikets högsta medicinska myndighet, varigenom ock åstadkommes, att taxebestämmelserna bliva för hela riket så ensartade som görligt är. Möjligt är emellertid att olika förhållanden i olika landsdelar kunna betinga någon variation i de olika laxesatserna, men då detta onekligen skulle kunna i flera hänseenden understundom vara mindre lämpligt, synes det kommittén som om dylika undantagsbestämmelser ej utan tvingande omständigheter böra förekomma, Naturligt är, att en dylik taxa efter någon tid bliver, på grund av nya förhållanden, i behov av revision. Kommittén har emellertid icke ansett nödigt fastställa någon tid härför, viss om att detta behov i härför lämplig tid vinner beaktande. Poliklinisk mottagning av det slag, kommittén nu avhandlat, har således ej samma karaktär som de polikliniker, vilka för undervisningsändamål anordnats vid de medicinska högskolorna eller i vissa större städer för medellösa personer, tillhörande respektive städer, och ej heller som de polikliniker för könssjuka, vilka enligt lagen angående åtgärder mot utbredning av könssjukdomar den 20 juli 1918 § 5 skola anordnas i städer med ett invånarantal av tjugutusen eller därutöver. Vid alla dessa slag av polikliniker meddelas kostnadsfri undersökning och behandling. Kommittén har ansett sig böra göra detta påpekande, för att icke trots paragrafens tydliga ordalydelse en oriktig föreställning om det verkliga förhållandet skall uppkomma, då ofta begreppet poliklinik av allmänheten anses vara förbundet med kostnadsfri undersökning och behandling av de sjuka. Ävenledes får kommittén framhålla, att här givna bestämmelser icke avse att hindra läkaren att med direktionens medgivande och på av densamma föreskrivna villkor på sjukhuset mottaga sina enskilda patienter på andra tider än de för den polikliniska mottagningen fastställda.» Mot det o v a n citerade förslaget till l a s a r e t t s s t a d g a r e s e r v e r a d e sig lasar e t t s l ä k a r e n P. O. C l a r h o l m , s o m i stället f ö r o r d a d e ett a v h o n o m själv u p p gjort förslag till s å d a n s t a d g a . I stället för d e n föreslagna lydelsen a v § 40 p l a c e r a d e h a n i § 35 i sitt s t a d g e f ö r s l a g följande b e s t ä m m e l s e :

126 »Där lasarettsläkaren med direktionens medgivande håller enskild mottagning å lasarettet, äger direktionen bestämma, om och i vad mån läkaren skall lämna ersättning för användande av lasarettets lokaler, instrument, bandager och övriga hjälpmedel samt för det av lasarettets personal lämnade biträde.» Som motiv h ä r f ö r a n f ö r d e C l a r h o l m följande: »Kommitténs förslag till formulering av § 40 med därtill fogade motivering har jag ej kunnat biträda och detta av följande skäl. Ordet poliklinik, som fått en alltmera vidsträckt och olikartad innebörd i allmänna språkbruket, betyder egentligen en med undervisning förenad mottagning av sjuka, som ej behöva för sin vård intagas å sjukhus. I den mån som en och annan lasarettsläkare började förlägga sin enskilda mottagning till sin mottagningslokal på lasarettet kom ordet poliklinik så småningom av rent praktiska skäl att överföras som benämning i dagligt tal även på en sådan mottagning, men det har aldrig avsetls att denna på något sätt därigenom skulle få en annan karaktär än som ovan nämnts, och att detta ej heller varit meningen, då man längre fram på grUnd av att ett sådant lasarettsläkarnes förfaringssätt blivit allt mera vanligt och fördelen därav för allmänheten börjat beaktas, av sådan anledning i 1901 års lasarettsstadga intagit en närmare bestämmelse om denna mottagning, torde framgå av motiveringen till åsyftade paragraf i nämnda stadga, vari det bland annat heter: 'Patienten behandlas polikliniskt, d. v. s. under läkarens mottagning på lasarettet.' I samma motivering påpekas även de fördelar, som äro förenade med en sådan anordning, icke blott för patienterna utan även för lasarettet och jämväl för läkaren. Jag håller sålunda före, att med läkarens i gällande lasarettsstadga omnämnda 'polikliniska verksamhet' pä lasarettet ingenting annat avsetts än hans därstädes hållna enskilda mottagning. Och härvid delar jag den uppfattning, som Svenska Lasarettsläkarföreningen vid ett tillfälle givit uttryck för, och varvid samtidigt framhållits önskvärdheten av att denna beaktades vid uppgörandet av förslag till ändrade bestämmelser i lasarettsstadgan, så att, på sätt som framgår av den formulering jag i mitt förslag givit paragrafen i fråga, orden 'poliklinisk verksamhet' utbytas mot 'enskild möttagning'. Från intet håll har någonsin, såvitt jag känner, framkommit erinran mot lämpligheten av att läkaren hade sin enskilda mottagning på lasarettet, därest han så önskade, och vilket nu tämligen allmänt är förhållandet, och kommittén har även uttryckligen framhållit, att dess förslag icke avser att hindra läkaren att i enlighet med gällande bestämmelser på lasarettet mottaga sina enskilda patienter. Det torde ock vara påtagligt, att det ligger i lasarettets och allmänhetens intresse, att läkaren såvitt möjligt har sin enskilda praktik så anordnad. Han kommer därigenom att bliva ännu fastare bunden vid lasarettet och får tillfälle att under största delen av dagen övervaka sjukvård och ordning därstädes. Dessutom ligger det i sakens natur att lasareltsvården och den enskilda praktiken ofta står i nära samband med varandra, och att det är av stor betydelse för patienten att läkaren har till sitt förfogande de hjälpmedel för diagnos m. m. över vilka lasarettet förfogar, Denna fördel för allmänheten synes väl uppväga läkarens förmån att i allmänhet utan ersättning fa använda lasarettets lokaler och hjälpmedel. Kommittén föreslår nu, att läkaren utom nyss berörda privata mottagning, vartill han som sagt jämväl skulle vara berättigad, skulle vara skyldig att under vissa förhållanden och på viss tid hålla även en 'poliklinisk' mottagning på lasarettet, en mottagning som kommittén velat giva karaktären av att vara lasarettets, och varvid läkaren likaledes skulle vara skyldig att i fråga om ersättning för den av honom lämnade hjälpen tillämpa en av medicinalstyrelsen fastställd taxa. Vad som egentligen skulle vinnas med den av kommittén föreslagna s. k. polikliniken är ej lätt att förstå, då klientelet vid denna åtminstone på de flesta lasarett utgöres av mindre skador och olycksfall, som ju oftast böra erhålla vird ju förr desto hellre. På lasaretten infinna sig ock dessa patienter när som helst på dygnet och skulle säkerligen vara föga hulpna om en annan ordning infördes. Då jaf anser

127 detta kommitténs förslag icke blott vara oriktigt ur principiell synpunkt utan även sakna all praktisk betydelse, har jag ej kunnat biträda detsamma. Något kraftigare argument för det berättigade i min uppfattning torde varken kunna eller behöva anföras än att så gott som samtliga lasareltsdireklioner i riket på en från Svenska Landstingsförbundet till dem ställd fråga om behovet av ändrade bestämmelser angående ersättning för polikliniken, därvid avseende såväl ersättning av läkaren och patienten till lasarettet, som av patienten till läkaren, helt nyligen lämnat det svaret att. någon annan poliklinik vid lasaretten ej finnes än läkarens där förlagda enskilda mottagning samt att ingen ändring av nuvarande förhållanden anses därvid påkallad.» I sitt 1927 a v g i v n a b e t ä n k a n d e m e d förslag till lag o m vissa a v l a n d s t i n g eller k o m m u n e r d r i v n a s j u k h u s (SOU 1 9 2 7 : 3 ) , u p p t o g 1926 å r s lasarettss t a d g e s a k k u n n i g a i stället för de a v 1920 å r s l a s a r e t t s s t a d g e k o m m i t t é föres l a g n a b e s t ä m m e l s e r n a i 31 § s j u k h u s s t a d g a n följande b e s t ä m m e l s e : »Där lasarettsläkaren med direktionens medgivande å lasarettet anordnar mottagning för öppen sjukvård, äger direktionen bestämma, om och i vad mån läkaren skall lämna ersättning för användande av lasarettets lokaler, instrument, förbandsartiklar och övriga hjälpmedel samt för biträde, som lämnas av läkaren underställd personal. Ar lasareltsläkare förpliktad att vid mottagning, som ovan sägs, tillämpa särskilda regler angående mottagningstid och dylikt samt att, i den mån ej annat följer av stadgandet i 55 § första stycket, vid begäran om gottgörelse av de besökande icke överskrida en av medicinalstyrelsen bestämd taxa, skall sådan taxa på anmälan av sjukhusberedningen utfärdas av medicinalstyrelsen. Då taxas utfärdande påkallas skall beredningen tillika till medicinalstyrelsen avlämna ett av beredningen och läkaren gemensamt uppgjort förslag därtill, eller, om enighet mellan beredningen och läkaren ej kunnat vinnas, av beredningen och läkaren var för sig uppgjorda förslag; dock att vad sålunda stadgats om förslag av läkaren icke skall tillämpas, där lasarettsläkartjänsten är vakant. Där ej annat i vederbörlig ordning bestämts, skall taxan tillämpas från och med månaden efter den, då laga kraftägande beslut rörande taxans utfärdande föreligger. Väckes av beredningen eller läkaren förslag om ändring i taxan, skall beredningen göra anmälan därom hos medicinalstyrelsen, och skall i avseende å genomförande av sådan ändring vad som är stadgat om taxas utfärdande i tillämpliga delar lända till efterrättelse. Är lasarettsläkare tillsatt utan att vara underkastad sådan förpliktelse, som avses i andra stycket, och finner landstinget bestämmelser i ämnet erforderliga, bör landstinget genom sjukhusberedningen och vederbörande direktion med lasareltsläkaren träffa sådan överenskommelse, som i nämnda stycke sägs. Dylik överenskommelse må träffas för läkares tjänstetid eller för kortare tid eller, där uppsägningsrätt förbehållits, till dess den på grund av uppsägning upphör att gälla.» I m o t i v e n till b e s t ä m m e l s e n a n f ö r d e s

följande:

»Bestämmelserna i förevarande paragraf äro avsedda att ersätta och komplettera § 29 i nu gällande lasarettsstadga och § 26 i tuberkulossjukhusstadgan och böra jämföras med däremot svarande föreskrifter i § 40 i kommittéförslaget och § 35 i lasarettsläkarcn Clarholms reservation. Vid cn dylik jämförelse framgår omedelbart, alt de sakkunniga över huvud undvikit uttrycken poliklinisk verksamhet och poliklinisk mottagning. I stället hava de sakkunniga valt ullrycket: mottagning för öppen sjukvård å lasarettet. Ordvalet ger uttryck för en önskan att begränsa begreppet poliklinik till de speciella former av öppen sjukvård å lasarett, för vilka det rätteligen passar (t. ex. undervisningspoliklinik; storstadspoliklinik för medellösa; poliklinik för könssjuka), samtidigt som det av de sak-

128 kunniga valda uttrycket är tillräckligt vidsträckt för att omfatta såväl dylik verklig poliklinik som läkares enskilda mottagning å lasarettet. Betydelsen av detta val av uttryck framgår av de nu föreslagna bestämmelserna i övrigt. De sakkunniga vilja i sin motivering av dessa bestämmelser utgå från den diskussion i 'poliklinikfrågan', som förts ej minst i landstingskretsar efter kommittéförslagets framläggande och som i Malmöhus län givit upphov till ingående och resultatrika överläggningar mellan representanter för landstinget och sammanslutningar avläkare. Det torde ur denna diskussion hava framgått, att de önskemål, som framförts från landstingshåll, alldeles icke åsyftat införandet av någon poliklinisk verksamhet i egentlig mening, alltså någon ny form av öppen sjukvård vid sidan av läkarens enskilda mottagning å lasarettet. Man torde således alltjämt kunna tillerkänna vitsord åt det genomgående svaret från lasarettsdirektionerna på Svenska landstingsförbundets rundfråga år 1921, att någon annan poliklinik ej funnes å lasaretten än läkarens dit förlagda enskilda motlagning och att någon ändring härutinnan icke kunde anses påkallad. Däremot är det oförtydbart, att man i landstingskretsar alltmera bestämt önskar vissa regler för den öppna sjukvården å lasaretten, vare sig denna betecknar en verklig, av särskilda förhållanden betingad poliklinik eller den allenast utgör den enskilda mottagning, som läkaren med direktionens medgivande håller å lasarettet, ävensom att man åtminstone beträffande viss del av denna öppna sjukvård önskar taxa fastställd för den ersättning, som läkaren äger att uppbära för vid mottagningen verkställd undersökning, lämnad behandling eller meddelad ordination. Då de sakkunniga i sitt förslag sökt att gå dessa önskemål i möte, hava de sakkunniga utgått ifrån den grundåskådningen, att ifrågavarande spörsmål icke bör regleras genom av staten genomförda tvångsbestämmelser. Själva formen för den öppna sjukvården vid lasaretten bör sålunda icke tvingas in under några författningsföreskrifter, På ett stort antal ställen torde den nuvarande formen alltjämt vara fullt tillfredsställande, och vid lasarett, där nya former bliva önskvärda, t. ex. genom lasarettets tillväxt och uppdelning, kunna dessa former skifta ansenligt efter det lokala behovet. På en medicinsk avdelning kan det befinnas lämpligt, att den öppna sjukvården i huvudsak ombesörjes av underläkare under viss tillsyn av vederbörande lasarettsläkare; å andra ställen kan det vara lämpligt, att lasarettsläkaren själv häller mottagningen, dock väsentligen begränsad, t. ex. till undersökning av sjukdomsfall, som remitterats dit för konsultation. Det är de sakkunnigas åsikt, att hela denna fråga om formen för den öppna sjukvården vid lasaretten måste lösas av vederbörande på ort och ställe genom förhandlingar, vilka, därest lasarettsläkaren tillsatts utan att vara förpliktad att vid ifrågavarande mottagning tillämpa särskilda regler angående mottagningslid och dylikt, erhålla karaktären av ömsesidigt fullt fria överläggningar. Dessa överläggningar få ankomma på sjukhusberedningen och vederbörande direktion samt lasarettsläkaren. Ett klokt samråd torde härvid hava stora utsikter att leda till ett gott resultat även i fråga om en så viktig detalj som tiderna för mottagningen. Landstingsrepresentanterna hava intet intresse av att i otjänlig utsträckning vända lasarettsläkarens arbete bort från den slutna sjukvården, och lasarettsläkaren torde icke hava något intresse av att vägra sin medverkan till att hans öppna sjukvård förlägges till lasarettet med dess rika hjälpmedel för diagnos m. m. I sistnämnda hänseende bevaras i förslaget nuvarande stadgebestämmelse om direktions rätt att avgöra, huruvida ersättning skall krävas av läkaren för användande av hjälpmedel och för biträde vid den öppna mottagningen. När överläggningarna lett till enighet om formen, respektive reglerna för den öppna mottagningen, återstår den fråga, som utan tvivel utgör det centrala i denna angelägenhet, nämligen hur taxan vid mottagningen skall skäligen bestämmas. Även här räkna de sakkunniga regelrätt med överläggningar av förut berörd art. Det är ganska sannolikt, att på berörda punkt stora meningsskiljaktigheter kunna yppas mellan de i

129 överläggningarna deltagande. Men lika fullt är det de sakkunnigas mening, att frågans avgörande bör befrämjas därigenom, att förhandlingarna även i denna del först föras lokalt. Det låter sig icke förneka, att avsevärda ekonomiska olikheter mellan olika landsdelar måste spela stor roll vid det rättvisa tillmätandet av taxan, och denna synpunkt kan aldrig komma så till sin rätt som vid underhandlingar å ort och ställe. Vidare måste taxan ses i belysning av reglerna för mottagningen, liksom även sättas i relation till den kontanta lön, som läkaren åtnjuter, och önskemålen angående taxans uppställning kunna skifta från ort till ort; även från denna utgångspunkt bör det för bevarandet av känslan av frihet i överläggningarna vara till fördel, att de föras lokalt. Under dylika överläggningar har i Malmöhus län full enighet nåtts om följande uppställning av taxan: Icke medellösa patienter erlägga arvode för den erhållna undersökningen och vården, och härvid bör hänsyn tagas såväl till patienternas olika ekonomiska ställning som till omfånget av läkarens arbete. a) Hänsynen till patienternas olika ekonomiska ställning bör betinga, att den taxa, som innehåller bestämmelser om arvode för undersökningar och behandlingar, vilka kräva ordinär tid och ordinärt arbete — grundtaxan — erhåller en icke för knappt tillmätt variationsbredd. b) Hänsynen till det olika omfånget av läkarens arbete bör betinga, att vid sidan av denna grundtaxa och som påbyggnad på densamma fastställes en taxa, gällande för undersökningar och behandlingar av mera krävande och tidsödande art. En dylik tillläggstaxa bör även äga en viss variationsbredd för att motsvara patienternas olika betalningsförmåga. För laborationsundersökningar bör uppbäras särskilt arvode enligt taxa; denna gäller även vid direkt remiss från praktiserande läkare. På röntgeninstitut bör på liknande sätt uppbäras särskild avgift för röntgenundersökningar enligt taxa, vilken bör så bestämmas, att den icke kommer att lägga hinder i vägen för denna undersökningsmetods utnyttjande i önskvärd utsträckning även av de praktiserande läkarna. Taxebestämmelserna gälla för inomlänspatienter. 1 Men även om på dylikt vis så stor nytta som möjligt dragits av de lokala förhandlingarna, bör det enligt de sakkunnigas mening vara till avgjord fördel, att de framkomna förslagen till taxebestämmelser underkastas en central myndighets granskning och bedömande. Kvarstående meningsskiljaktigheter angående taxan mellan de i de lokala förhandlingarna deltagande böra icke få äventyra en överenskommelse, när enighet nåtts om reglerna för mottagningen för öppen sjukvård. Rätt bör därför lämnas att få tvistepunkterna avgjorda genom skiljedom från en central myndighet med möjlighet för en mera vid överblick. Å andra sidan bör granskningsrätt kunna beredas denna myndighet även i de fall, då enighet uppnåtts i de lokala förhandlingarna. 1 regel torde det eniga förslaget därvid komma att lämnas oförändrat. Men det torde icke vara uteslutet, att i ett enigt förslag bestämmelser insmugit sig, som vid närmare granskning befinnas mindre väl övervägda, och en kontroll bör därför även här tjäna ett klokt ändamål. Till följd härav föreslå de sakkunniga, att då sådant avtal kommit till stånd, som i paragrafen angives, vederbörande förslag till taxebestämmelser skola, vare sig lokal enighet uppnåtts eller ej, insändas till medicinalstyrelsen, som slutgiltigt bestämmer taxan. Den i förslaget upptagna möjligheten att påyrka nya lokala överläggningar om taxan, när nya omständigheter av vikt tillkommit, är en säkerhetsanordning, som de sakkunniga ansett önskvärd för befästande av känslan av frihet i över1 Beträffande medellösa patienter har, vad angår undervisningspoliklinikerna vid Lunds lasarett, vid berörda överläggningar avtalats, att avgiftsfrihet skall tillämpas. Vad angår övriga lasarett, har man i fråga om de medellösas behandling utgått ifrån, att avgift skall beräknas efter lägsta taxa.

9 — 7 1 6 1 1 0 . Bil.

130 enskommelserna. Samma tankegång har varit bestämmande för de sakkunniga, då de i författningstexten inryckt en erinran om att överenskommelse kan träffas för viss kortare tid eller förses med uppsägningsklausul. Vad angår sättet för taxeärendets behandling i medicinalstyrelsen må framhållas, att de sakkunniga räknat med att styrelsen icke skall underlåta att vid behov höra vederbörande centralorganisationer, framför allt Svenska Landstingsförbundet och Svenska Lasarettsläkarföreningen. De sakkunniga kunna slutligen icke underlåta att betona, att spörsmålet om den utomordentligt viktiga och till följd härav starkt uppmärksammade angelägenhet, som nu dryftats, torde hava vunnit i klarhet genom de diskussioner i ärendet, som förts under de senaste åren. Såsom av författningstexten torde framgå, hava de sakkunniga ansett sig kunna utforma sina förslag i denna del just i anslutning till vad som under diskussionen framkommit och på så vis funnit möjlighet att komplettera § 29 i nu gällande lasarettsstadga utan att följa vare sig lasarettsstadgekommitténs majoritets eller dess reservants förslag. Emellertid kan det samtidigt framhållas, att man här befinner sig på nära nog oprövad mark och att alltså endast framtiden kan avgöra, i vad mån de här föreslagna bestämmelserna komma att motsvara syftemålet.» I samband med utfärdandet av 1928 års sjukhuslagstiftning överflyttades bestämmelsen genom riksdagsbeslut från 31 § sjukhusstadgan till 12 § sjukhuslagen. Härifrån har den sedermera överförts till 1940 års sjukhuslag (S. F. S. 1044), där den i väsentligen oförändrat skick återfinnes under § 15, som är av följande lydelse: § 15. »Där sjukhusläkare, som avses i 2 § 2 mom., med sjukvårdsberedningens medgivande å sjukhuset anordnar mottagning för öppen sjukvård, äger beredningen bestämma, om och i vad mån läkaren skall lämna ersättning för användande av sjukhusets lokaler, instrument, förbandsartiklar och övriga hjälpmedel samt för biträde, som lämnas av den vid sjukhuset jämte läkaren anställda personalen. Är läkare pliktig att vid mottagning, som ovan sägs, tillämpa särskilda regler angående mottagningstid och dylikt samt att, i den mån ej annat följer av stadgandena i 21 § 1 mom. första stycket, vid begäran om gottgörelse av de besökande icke överskrida en av med.-styr:n bestämd taxa, skall sådan taxa på anmälan av sjukvårdsberedningen utfärdas av med.-styr:n. Då taxas utfärdande påkallas, skall beredningen tillika till med.-styr:n avlämna ett av beredningen och läkaren gemensamt uppgjort förslag därtill eller, om enighet mellan beredningen och läkaren ej kunnat vinnas, av beredningen och läkaren var för sig uppgjorda förslag; dock skall vad sålunda stadgats om förslag av läkaren icke tillämpas, om läkartjänsten är vakant. Där ej annat i vederbörlig ordning bestämts, skall taxan tillämpas från och med månaden näst efter den, då laga kraftägande beslut rörande taxans utfärdande föreligger. Väckes av beredningen eller läkaren förslag om ändring i taxan, skall beredningen göra anmälan därom hos med.styr:n, och skall i avseende å genomförande av sådan ändring vad som är stadgat om taxas utfärdande i tillämpliga delar lända till efterrättelse. Är läkaren icke underkastad sådan förpliktelse, som avses i andra stycket, men finnas bestämmelser i ämnet erforderliga, bör den, som driver sjukhuset, genom sjukvårdsberedningen med läkaren träffa överenskommelse i ämnet. Dylik överenskommelse må träffas att gälla för läkarens tjänstetid eller för kortare tid eller, där uppsägningsrätt förbehållits, till dess den på grund av uppsägning upphör att äga giltighets Första gången vi påträffar ett stadgande, som till innehållet motsvarar 18 § andra stycket i 1940 års sjukhuslag, är i 1920 års lasarettsstadgekommittés betänkande med förslag till allmän sjukhusstadga m. m. (SOU 1922:43), vari såsom § 33 mom. 2 intagits följande bestämmelse:

131 »Landstinget äger rätt att, i sammanhang med fastställandet av avlöningsstaten, uppställa villkor för åtnjutandet ay de i denna ingående löneförmånerna, dock att dessa villkor icke få innebära inskränkningar i läkarens rätt att utöva sådan enskild praktik, som avser konsultation på annan läkares kallelse, mottagning för sjuke i läkarens bostad, eller behandling av sjukdomsfall, där annan läkarvård saknas eller där lasarettsläkaren på grund av sin utbildning äger särskild sakkunskap. Ändring i läkaren tillerkända förmåner eller med desamma förenade villkor må ej kunna vidtagas utan hans medgivande.» O m d e n n ä r m a r e a n l e d n i n g e n till u p p t a g a n d e t a v dessa b e s t ä m m e l s e r i förslaget a n f ö r d e s i m o t i v e r i n g e n till detta följande (s. 183 i b e t ä n k a n d e t ) : >Frågan huruvida och i vilken utsträckning ett landsting — eller över huvud den, som har att för en vid sjukhus anställd läkare fastställa avlöningsstat — äger rätt att för beviljade löneförmåners åtnjutande föreskriva särskilda villkor, d. v. s. villkor utöver dem, som kunna anses ligga i själva fullgörandet av de med läkartjänsten förenade åliggandena, är en fråga, som varit föremål för vitt skilda meningar och i följd därav blivit mycket omdebatterad, såväl inom läkarkretsar och den högsta medicinskt sakkunniga myndigheten medicinalstyrelsen som ock, i anledning av en kungl. proposition i ämnet, inom riksdagen. Frågan har länge varit föremål för meningsbyte, men fick en alldeles särskild aktualitet genom ett av Skaraborgs läns landsting den 17 september 1907 fattat beslut. I sammanhang nämligen med beviljandet av väsentligt förhöjda avlöningsförmåner åt de vid länets lasarett anställda lasarettsläkarna uppställde landstinget såsom villkor för dessa löneförmåners åtnjutande en ganska långt gående och f. ö. retroaktiv inskränkning i dessa läkares rätt att utöva praktik utanför sjukhusets område. För påföljderna av denna inskränkning anser sig kommittén böra endast i korta drag redogöra. Sedan läkartjänsten vid ett av länets lasarett blivit ledig och medicinalstyrelsen, efter framställning av direktionen, låtit till ansökning kungöra densamma, med angivande av de beslutade inskränkningarna i rätten till enskild praktik, anmälde sig icke någon sökande, och samma blev förhållandet, då tjänsten än en gång ledigannonserades. Då emellertid landstinget vidhöll sin uppfattning om lämpligheten av de uppställda villkoren och frågan så kom till Kungl. Maj:t, remitterades ärendet till medicinalstyrelsen, vilken den 13 oktober 1911 avgav ett av yttrande från svenska lasarettsläkarföreningen åtföljt utlåtande.» Medicinalstyrelsen h e m s t ä l l d e i sitt u t l å t a n d e bl. a. o m följande lydelse a v § 10 i l a s a r e t t s s t a d g a n .

ändrade

»Mom. 2. Avlöning landstinget. Vid fastställande av lönestat för lasarettsläkare må landstinget, därest så finnes lämpligt, såsom villkor för lönens åtnjutande föreskriva, dels att lasarettsläkaren icke utan direktionens medgivande må innehava enskilt, avlönat uppdrag, dels även att han icke äger utom lasarettets område utöva enskild läkarpraktik med undantag för 1) konsultation på annan läkares kallelse; 2) mottagning för sjuka i sin egen bostad samt 3) läkarbehandling i sådana fall, där annan eller för sjukdomsfallets art särskilt ägnad läkarvård saknas. önskar landstinget få andra villkor gällande, skall beslutet därom underställas Kungl. Maj:ts prövning och godkännande.» I u t l å t a n d e d e n 29 d e c e m b e r 1911 h e m s t ä l l d e styrelsen för a l l m ä n n a svens k a l ä k a r f ö r e n i n g e n i stället o m följande lydelse a v s t a d g a n d e t :

132 »Mom. 2. Avlöning — — — landstinget. Vid fastställande av lönestat för lasarettsläkare må landsting med medicinalstyrelsens medgivande som villkor för lönens åtnjutande föreskriva, dels att lasarettsläkare icke utan direktionens medgivande må innehava enskilt avlönat uppdrag, dels även att han icke äger utom lasarettets område utöva enskild läkarpraktik med undantag för 1) konsultation på annan läkares kallelse, 2) mottagning av sjuka i sin egen bostad, 3) behandling av sjukdomsfall, då annan läkarvård saknas eller där lasarettsläkaren på grund av sin utbildning äger särskild sakkunskap.» I motiven a n f ö r d e s v i d a r e : »Vid ärendets föredragning härefter den 29 januari 1915 inför Kungl. Maj:t inledde vederbörande departementschef sitt anförande med ett uttalande att olika meningar rådde, huru långt landstingets befogenhet för närvarande sträckte sig i fråga om rätten att vid bestämmande av lönestater för lasarettsläkare föreskriva villkor för avlöningens åtnjutande. Därefter fortsätter han: 'Så anse medicinalstyrelsen och allmänna svenska läkarföreningen, att Skaraborgs läns landsting vid fastställandet av ovan återgivna lönevillkor för lasarettsläkaren i länet överskridit sin lagliga befogenhet, i ty att det icke skulle kunna anses tillkomma landsting att utan Kungl. Maj:ts medgivande föreskriva dylika särskilda villkor eller i övrigt utfärda bestämmelser utöver vad lasarettsstadgan i sådant avseende innehåller. Å andra sidan hava vissa landsting och länsstyrelser anslutit sig till den meningen, alt landstingen lagligen äga befogenhet att utan inskränkning bestämma om lasarettsläkarnas avlöning och därmed förbundna villkor. Att en författning sålunda på grund av frånvaron av tydliga och uttömmande bestämmelser i visst avseende kan tolkas på så olika sätt, som här är fallet, måste givelvis anses i hög grad otillfredsställande. Vilken mening man än må hysa i själva sakfrågan, synes det mig därför uppenbarligen vara lämpligt att avhjälpa ifrågavarande brist i författningen. Man bör alltså kunna vara ense därom, att i lasarettsstadgan böra inrymmas bestämmelser, som fullt tydligt giva vid handen, vilken befogenhet landstingen i förevarande avseende skola äga.' I det efterföljande utvecklar departementschefen de skäl, som ligga till grund för det förslag i ämnet, han låtit utarbeta och som, vad beträffar ifrågavarande § 10 mom. 2 lasarettsstadgan är av följande lydelse: 'Mom. 2. Avlöning landstinget. Finner direktionen ändring i de fastställda avlöningsbeloppen nödig, och kan ej lämpligen landstingets sammanträde avvaktas, äger direktionen i ämnet fatta beslut, som länder till efterrättelse, intill dess frågan blivit av landstinget prövad. Vid fastställande av löneslat för lasarettsläkare äger landstinget befogenhet att, jämte de allmänna villkor för avlöningens åtnjutande, som landstinget kan finna lämpligt bestämma, tillika beträffande sådan läkares rätt att utöva enskild läkarpraktik föreskriva, att läkare vid lasarett eller lasarettsavdelning med minst 50 sjuksängar icke må utom lasarettets område utöva dylik praktik med undantag av: 1) konsultation på annan läkares kallelse, 2) mottagning för sjuka i lasarettsläkarens egen bostad, samt 3) behandling av sjukdomsfall, då vård genom annan läkare icke är att tillgå eller där lasarettsläkaren på grund av sin utbildning eller sin verksamhet såsom lasarettsläkare får anses äga särskild sakkunskap. önskar landstinget i fråga om rätten att utöva enskild praktik föreskriva enahanda villkor för läkare vid lasarett eller lasarettsavdelning med mindre antal sjuksängar än

133 nyss nämnts eller bestämma andra villkor än ovan sagts, skall landstingets beslut därom för att bliva gällande underställas Kungl. Maj:ts prövning och godkännande.' Proposition i överensstämmelse med detta förslag avläts samma den 29 januari 1915 till riksdagen (nr 24).» D e n n a p r o p o s i t i o n gav a n l e d n i n g till m o t i o n e r i b å d a k a m r a r n a , u t m y n n a n d e i en h e m s t ä l l a n »att r i k s d a g e n , m e d u t t a l a n d e a t t de i K u n g l . M a j : t s proposition f ö r e s l a g n a ä n d r i n g a r n a i l a s a r e t t s s t a d g a n b ö r a t i l l k o m m a i den o r d n i n g § 57 r e g e r i n g s f o r m e n föreskriver, i övrigt för sin del m å u t t a l a , a t t tillräckliga s k ä l icke s y n a s v a r a a n f ö r d a för v i d t a g a n d e a v d e f ö r e s l a g n a ä n d r i n g a r n a » . D å e n i g h e t icke n å d d e s m e l l a n r i k s d a g e n s k a m r a r o c h b e s l u t e n icke a n s å g o s k u n n a bli föremål för s a m m a n j ä m k n i n g f ö r a n l e d d e propositionen inga n y a bestämmelser. F ö r egen del a n f ö r d e l a s a r e t t s s t a d g e k o m m i t t é n (sid. 186 1. c.) f ö l j a n d e : »I likhet med den departementschef, på vars föredragning ovan anförda proposition framlagts, anser kommittén, att en lösning av ifrågavarande så mycket och så länge omtvistade spörsmål i fråga om landstingens rätt att uppställa villkor av angivet slag måste vinna sin lösning ju förr dess hellre. Kommittén, som ju har att avgiva förslag till erforderliga ändringar i lasarettsstadgan m. fl. författningar, har därför icke kunnat underlåta att taga ställning gent emot detta spörsmål. Därvid har kommittén till en början ägnat sin uppmärksamhet åt den fråga, som först framställts i ovan angivna skrivelse den 8 mars 1913 från vissa riksdagsledamöter och sedermera jämväl behandlats i såväl propositionen som de i anledning av denna väckta motionerna, nämligen den konstitutionella frågan om sättet för meddelandet av en såsom önskvärd ansedd bestämmelse om rätt för landstingen att för löneförmånernas åtnjutande uppställa vissa särskilda villkor. Efter inhämtande av vad därom sålunda förekommit har kommittén för sin del funnit sig övertygad om riktigheten av den argumentering, som föredragande departementschefen i propositionen förebragt för sin usikl att bestämmelsen i fråga kunde i administrativ väg utfärdas. Kommittén har därför i nu föreliggande mom. 2 av § 33 — där rätta platsen härför synes vara — infört bestämmelser i ämnet. Beträffande åter frågan rörande det lämpliga innehållet av dessa bestämmelser har kommittem icke kunnat undgå att taga intryck av, hurusom åsikterna hos dem, som yttrat sig i ärendet, i hög grad skiftat, och detta även bland dem, som velat i författningsväg (då närmast i lasarettsstadgan) få bestämd en rättighet för landstingen att, i större eller mindre utsträckning, uppställa villkor för löneförmånernas åtnjutandemånga av dem, som yttrat sig i denna riktning, hava ju haft sina särskilda förslag till formulering av de önskade bestämmelserna, såsom ett närmare studium av de nu av kommittén endast i största korthet relaterade handlingarna i denna fråga kan ådagalägga. I följd härav framstod redan tidigt för kommittén såsom klart, att i stadgan ej gärna kunde intagas annat än en mera allmän föreskrift, som åt vederbörande, vilka fastställa avlöningsstaten — landstingen eller andra — överlät att närmare utforma de olika önskade inskränkningarna. Vad kommittén emellertid ansett sig böra i detta moments första punkt föreslå i fråga om villkor för sjukhusläkarens rätt att utom lasarettets område utöva enskild läkarpraktik ansluter sig helt till den av allmänna svenska läkarföreningen i dess ovan anförda utlåtande (se sid. 184 här ovan) intagna ståndpunkten samt överensstämmer i stort sett med vad medicinalstyrelsen (sid. 183) och vederbörande departementschef (sid. 185) föreslagit. Momentets andra stycke avser det fall, att fråga uppstår om att under läkarens tjänstetid ändra hans löneförmåner eller villkoren därför. Här har kommittén ansett ett korrektiv mot ett ofördelaktigt förändrande av förmånerna eller föreskrivande av

134 alltför stränga villkor ligga i en vetorätt för tjänsteinnehavaren. Någon ytterligare motivering för denna bestämmelse torde icke vara erforderlig.» I 1926 års lasarettsstadgesakkunnigas betänkande med förslag till lag om vissa av landsting eller kommuner drivna sjukhus m. m. (SOU 1927:3) fick motsvarande stadgande sin plats i 5 § 3 stycket av förslaget till sjukhuslag, vilket var av följande lydelse: »För åtnjutande av lön må ej, såvitt angår läkare, som är ansvarig för sjukvård å sådant sjukhus, utan Konungens tillstånd uppställas villkor, varigenom läkaren förhindras att utöva enskild praktik, som avser konsultation på annan läkares kallelse, mottagning för sjuka i läkarens bostad eller behandling av sjuka i fall, där annan läkare icke finnes att tillgå eller annan läkare med den för den sjukes behandling erforderliga specialutbildning icke utan olägenhet eller omgång kan erhållas.» De sakkunniga hänvisade i motiven (sid. 48 1. c.) till vad lasarettsstadgekommittén anfört rörande förhistorien till de av densamma föreslagna bestämmelserna samt framhåller vidare: »Sedan år 1915 torde emellertid den allmänna meningen angående lämpligheten av stadganden av här ifrågavarande art klart vänt sig till ett godtagande av de principer, som kommit till uttryck i förenämnda proposition. Av dem, som yttrat sig över kommittéförslaget, hava sålunda endast landstinget och förste provinsialläkaren i Skaraborgs län samt lasarettsdirektionen i Mariestad opponerat sig mot den föreslagna bestämmelsen. Oppositionen gäller allenast förbudet att uppställa villkor mot enskild praktik utom lasarettet i fall, 'där läkaren på grund av sin utbildning äger särskild sakkunskap', vilken bestämmelse förmenas förhindra varje inskränkning i läkarens praktik utom lasarettet. Ifrågavarande bestämmelser äro såsom tidigare berörts förestavade av ett allmänt sjukvårdsintresse, som ansetts böra gå före det i och för sig legitima intresset att koncentrera lasaretts- och sjukstuguläkarnas verksamhet till vederbörande sjukhus. Inskränkningen i parternas avtalsfrihet torde emellertid icke böra göras större än som med nödvändighet följer av motivet till stadgandet. På grund härav synes förbudet mot inskränkning i läkarens rätt till praktik i det av bl. a. Skaraborgs läns landsting särskilt berörda avseendet böra begränsas till de fall, då annan specialutbildad läkare än lasarettsläkaren ej kan utan olägenhet eller omgång erhållas. Den omständigheten att lasarettsläkaren är specialist på ett visst område skulle alltså icke medföra obegränsad rätt till praktik inom detta specialområde. Vidare torde anledning saknas att frångå den i 1915 års proposition intagna ståndpunkten, att Kungl. Maj:t skall vara berättigad att meddela dispens. Möjligen skulle det kunna göras gällande, att stadgandet, därest dispensrätt medgives, bör hava sin naturliga plats i stadgan. De sakkunniga hava emellertid funnit bestämmelsen vara av så stor betydelse i principiellt avseende, att den bör i lag stadfästas. Utöver vad av det sagda framgår saknas enligt de sakkunnigas mening anledning att frångå kommittéförslaget Såvitt de sakkunniga kunnat utröna, finnas för närvarande ingenstädes mot det föreslagna stadgandet stridande lönevillkor fastställda. Skulle likvisst så på något ställe vara fallet, lära vederbörande, därest de önskade bibehålla nuvarande regler, hava att ingå till Kungl. Maj:t med ansökan om dispens. Erhålles icke sådan, måste stadgandet anses gälla jämväl under redan anställd läkares tjänstetid.» De lasarettsstadgesakkunnigas förslag upptogs i huvudsak i 15 § av 1928 års sjukhuslag och överfördes därifrån i oförändrat skick till 18 § av 1940 års sjukhuslag, som är av följande lydelse: »Vid sjukhus anställda befattningshavare, vilka vunnit stadigvarande anställning, skola berättigas att årligen utan minskning av lönen erhålla semester under viss tid,

135 vilken för läkare, som är ansvarig för sjukvård å vederbörande sjukhus, icke må bestämmas kortare än en månad. För åtnjutande av lön må ej, såvitt angår läkare, som nyss sagts, utan Konungens tillstånd uppställas villkor, varigenom läkaren förhindras att utöva enskild praktik, som avser konsultation på annan läkares kallelse, mottagning för sjuka i läkarens bostad eller behandling av sjuka i fall, där den sjuke eljest icke skulle hava tillgång till läkare eller icke utan olägenhet eller omgång kunna erhålla läkare med den för den sjukes behandling erforderliga specialutbildningen.»

Bilaga 10.

Promemoria angående förvaltningsutskottens yttranden rörande eventuell reglering av mottagningarna för öppen sjukvård vid landstingens inrättningar, uppgjord i svenska landstingsförbundets kansli år 1938. I cirkulärskrivelse den 17 november 1937 hemställde förbundsstyrelsen, att landstingens förvaltningsutskott ville delgiva styrelsen sina erfarenheter rörande de nuvarande mottagningarna för öppen sjukvård å sjukhusen, om dessa fungerat till belåtenhet eller om klagomål försports mot desamma i ett eller annat avseende och önskemål om deras reglering jämlikt bestämmelserna i sjukhuslagen 12 § framkommit, samt om därvid ifrågasatta taxebelopp och regleringsbestämmelser. Styrelsen emotsåg vidare upplysning, huruvida önskemål om inrättande av verkliga sjukhuspolikliniker under särskilda poliklinikläkare förefunnes ävensom de upplysningar i övrigt, som utskottet kunde finna lämpliga. Svar å omförmälda cirkulärskrivelse hava inkommit från 19 förvaltningsutskott, nämligen de i Stockholms, Södermanlands, Östergötlands, Jönköpings, Kronobergs, Kalmar norra, Gotlands, Blekinge, Kristianstads, Malmöhus, Hallands, Älvsborgs, Skaraborgs, Örebro, Kopparbergs, Västernorrlands, Jämtlands, Västerbottens och Norrbottens län. I flera fall ä r o svaren åtföljda av yttranden från vederbörande direktioner och läkare. Redogörelse för det huvudsakliga innehållet i de sålunda inkomna svaren följer här nedan. Stockholms läns landsting beslöt år 1937 att uppdraga åt förvaltningsutskottet att fortsättningsvis i ett sammanhang verkställa utredning angående taxebunden poliklinisk verksamhet samt läkares event, skyldighet att erlägga ersättning för begagnande avsjukhusets. lokaler, instrument, förbandsartiklar och övriga hjälpmedel samt för biträde som lämnas av den vid sjukhuset jämte läkaren anställda personalen ävensom undersöka förutsättningarna för inrättande av fasta poliklinikläkaretjänster. Vid behandling av frågan om evalvering enl. 19 § sjukhuslagen gjorde samma års landsting följande uttalande: »De av förvaltningsutskottet förslagsvis kontrakterade ersättningarna till länets lasarettsöverläkare för deras avstående av rätten att av patienter på hel- och halvenskilda rum mottaga frivilligt tillbjuden ersättning enligt fastställd taxa synes första utskottet vara tilltagna väl höga. Det bör nämligen uppmärksammas att ifrågavarande läkare, vilka samtliga uppbära fast lön av landstinget, reglerad i föreskriven ordning, disponera tid för utövande av en ofta betydande och ej sällan mycket inkomstbringande privatpraktik. Vid bedömandet av evalveringsbeloppens skälighet kunna sist berörda omständigheter enligt utskottets mening icke lämnas obeaktade. Utskottet underskattar ingalunda läkarens ansvarsfulla kall. Efter utskottets uppfattning utesluter detta icke, att löneställningen avväges med skäligt avseende fäst vid

137 de avlöningsförmåner, som tillkomma andra motsvarande befattningshavare i allmän tjänst. Det synes utskottet angeläget, att enhetliga normer fastställas för lasarettsläkarnas avlöning, innefattande samtliga vid sjukhusen tjänstgörande läkare. Utskottet föreställer sig, att en dylik normering, som givetvis bör förbindas med krav på avstående från annan gottgörelse sammanhängande med tjänsten, kan medföra, att beträffande överläkarna den sammanlagda ersättningen i många fall kommer att understiga vad nu i sådant avseende utgår. Å andra sidan bör anledning föreligga, att i samband med en dylik reglering överväga förbättrade avlöningsförmåner för sjukhusens underläkare, vilka knappast kunna sägas allestädes intaga en med hänsyn till utbildning, arbete och ansvar skälig löneställning. Här åsyftade utredning och överväganden torde böra verkställas under landstingsförbundets medverkan och jämväl avse eventuellt erforderliga förändringar i gällande lagstiftning. Första utskottet kan i anslutning till vad ovan anförts ej nu förelägga förslag till landstinget. Utskottet vill dock med åberopande av sitt utlåtande angående taxebunden poliklinisk verksamhet m. m. framhålla, att när förvaltningsutskottet närmare undersöker i nämnda utlåtande omförmälda frågor, hänsyn må tagas till förestående uttalanden. Beträffande de nuvarande mottagningarna för öppen sjukvård å sjukhusen har av den hittills verkställda utredningen framgått, att lasarettsläkarna i huvudsak följa nu gällande sjukkassetaxa samt radiologförbundets minimitaxa och att några verkliga klagomål vid tillämpningar av desamma icke kan sägas hava i egentlig mening förekommit. Vidare hava samtliga direktioner anfört, att behov av verkliga sjukhuspolikliniker med särskilda poliklinikläkare icke kan anses föreligga. Vad först angår frågan om sjukhuspolikliniker med särskilda poliklinikläkare får förvaltningsutskottet för sin del anföra, att dylika anordningar i Stockholms län icke synas vara av behovet påkallade. Vad beträffar frågan om taxereglering av sjukhusläkarnas mottagning för öppen sjukvård anser förvaltningsutskottet önskvärt att så långt möjligt är bestämda poliklinikavgifter införas i länet. Enär den s. k. sjukkassetaxan är en i viss mån officiell taxa och antagas kan att densamma i stor utsträckning i huvudsak f. n. tillämpas i landet, anser förvaltningsutskottet lämpligt att densamma med vissa modifikationer och med viss maximering lägges till grund för en länstaxa. Förvaltningsutskottet har för avsikt att under den närmaste tiden förhandla med länets lasarettsläkare i denna fråga. Därvid avser förvaltningsutskottet även att upptaga frågan om läkarnas ersättning till landstinget med disposition under poliklinisk mottagning av landstingets personal, lokaler, förbandsmateriel m. m. För förvaltningsutskottet framstår det såsom synnerligen önskvärt, om bestämmelser angående dylik ersättning till landstinget utformas lika för hela riket. Detta torde lämpligast ske genom Landstingsförbundets medverkan. Vad beträffar frågan om lasarettsläkarnas och underläkarnas löneställning framgår av ovan anförda 1937 års landstings uttalande att landstinget anser, att denna betydelsefulla fråga, som givetvis nära sammanhänger med här närmast föreliggande frågor om taxebunden poliklinisk verksamhet och ersättning till landstinget, bör bli föremål för landstingsförbundets övervägande och initiativ. Såsom sammanfattning av vad ovan anförts får Stockholms läns landstings förvaltningsutskott till svar å Landstingsförbundets skrivelse meddela att några sjukhuspolikliniker med särskilda poliklinikläkare icke äro av behovet påkallade i Stockholms län; att förvaltningsutskottet anser önskvärt, att polikliniktaxa införes och att därvid den s. k. sjukkassetaxan i huvudsak lägges till grund för dylik taxa;

138 att förvaltningsutskottet anser att genom landstingsförbundets medverkan bestämmelser lika för hela riket införas beträffande läkarnas ersättning till landstinget vid disposition under poliklinisk mottagning av landstingets personal, lokaler m. m. Under hänvisning till 1937 års landstings uttalande angående lasarettsläkares och underläkares löneställning får förvaltningsutskottet tillika hemställa att denna fråga blir föremål för landstingsförbundets övervägande och initiativ.» Södermanlands läns landstings förvaltningsutskotts sjukvårdsavdelning: »Klagomål ha i enstaka fall försports rörande ersättningen till läkaren vid de öppna mottagningarna, och inom landstinget ha önskemål uttalats, att läkarnas öppna mottagningar å lasaretten måtte ske efter av Kungl. Medicinalstyrelsen fastställd taxa. Utan att för närvarande vilja gå in på frågan om lämpligaste sättet för reglering av de öppna mottagningarna å lasaretten beslöt sjukvårdsavdelningen hos landstingsförbundets styrelse dock att framhålla önskvärdheten att genom styrelsens försorg åtgärder vidtagas för åstadkommande av ett såvitt möjligt likformigt tillvägagångssätt vid ordnandet av denna fråga inom de skilda landstingen.»

Örebro läns landstings förvaltningsutskott hänvisar till ett i ärendet avgivet yttrande av direktionen för Örebro lasarett, där det bl. a. anföres följande: »Det synes direktionen uppenbart, att den enskilda mottagningen bör begränsas så, att läkaren ej dragés från sin huvuduppgift, vården om inneliggande sjuka. Förhållandena på olika sjukhus lära emellertid vara väsentligt olika, liksom inom olika specialiteter och måste därför bedömas från fall till fall. Nuvarande praxis, att läkarna — med undantag av läkaren å barnbördsavdelningen — avstått från dem enligt 15 § sjukhuslagen tillkommande rättighet till enskild verksamhet utom sjukhuset och i stället förlagt sitt arbete till lasarettet, medför den fördelen för arbetet vid lasarettet, att läkarens närvaro å lasarettet alltid kan påräknas. Den vårdsökande allmänheten har, även i fall där anstaltsvård ej erfordras, tillgång till specialutbildade läkare för rådfrågning. Läkaren behöver icke hålla lokaler för enskild mottagning och personal för densamma. Resultatet av denna praxis har blivit billigare vårdkostnader för de hjälpsökande, enär specialistvården meddelas till låga taxor. Skulle kostnaderna för lokaler, instrument och personal påföras de arvoden, som vederbörande specialist avfordrar den sjuke, bleve patientens kostnader betydligt högre. För läkaren åter skulle en sådan enskild mottagning vara förenad med vissa stora fördelar i ekonomiskt hänseende. Då den enskilda mottagningen är förlagd till sjukhuset, åtgår en stor del därav till meddelande av råd och upplysningar åt inträdessökande eller de sjukas anförvanter, åt konsultationer och övervakning av underläkarnas arbete och råd åt andra av lasarettets läkare, åt telefonförfrågningar m. m. Om lasaretlsläkarnas mottagningar å sjukhusen skulle avskaffas och billigare polikliniker i stället inrättas med särskilda läkare, skulle en del av kostnaden för den å dessa meddelade vården överflyttas från den sjuke på landstinget. Lasarettsläkaren skulle ej på samma sätt, som nu är fallet, finnas tillgänglig för den allmänhet, som vill söka honom personligen. Hans speciella kompetens och kännedom om de fall, som han skött under sjukhusvistelse, bleve ej utnyttjad, därest hans enskilda mottagning skulle förläggas utom lasarettet utan tillgång till journalanteckningar, röntgen, laboratorier och andra för en följdriktig vård nödvändiga hjälpmedel förutan vilka en hel del patienter ej skulle tillfredsställande kunna undersökas och behandlas. En dylik anordning kan förväntas medföra onödig tidsspillan för de vårdsökande och säkerligen även ökade krav på vårdplatser i sluten sjukvård för undersökningsfall. Till sjukhusen knutna polikliniker med särskilda läkare torde komma att genom billiga taxoi

139 draga allt flera vårdsökande dit, varigenom den öppna sjukvården, som nu meddelas av tjänsteläkare och privatpraktiserande läkare, på ett mindre önskvärt sätt skulle överföras till sjukhusen. Överläkarnas mottagningar skulle som följd därav komma att förbehållas ekonomiskt bättre situerade sjuka på grund av ofrånkomligt högre arvoden. Lasarettsläkarnas löner skulle säkerligen icke kunna hållas vid nuvarande förhållandevis låga belopp utan måste höjas. Något behov av självständiga polikliniker förefinnes ej vid länslasarettet På ovan anförda skäl synes det direktionen vara olämpligt att införa dylika polikliniker. Införandet av taxebunden mottagning för öppen sjukvård enligt 12 § andra stycket sjukhuslagcn skulle för läkarna vid länslasarettet medföra ett nytt tjänsteåliggande. Enligt vad erfarenheten lärt i Blekinge län skulle införande av dylik mottagning medföra avsevärda olägenheter i sjukhusarbetet på grund varav och då några önskemål om dylik reglering, såvitt direktionen har sig bekant, icke framställts, direktionen icke kan förorda sådan anordning. I detta sammanhang vill direktionen ifrågasätta utfärdande av taxebestämmelser för vissa kategorier vårdsökande, såsom personer, vilka drabbats av olycksfall och akuta sjukdomsfall, men icke behöva för vård intagas, därvid sjukkassetaxan, som tillämpas av riksförsäkringsanstalten, lämpligen synes böra utgöra norm, ävensom för av läkare remitterade obemedlade, för vilka fattigvården betalar, och mindre bemedlade, som av den remitterande läkaren rekommenderas till specialistvård, samt för sjuka från landstingets andra sjukvårdsinrättningar, dispensärer m. m. På grund av vad sålunda anförts, får direktionen avstyrka såväl inrättandet av sjukhuspolikliniker under särskilda poliklinikläkare som taxebunden mottagning för öppen sjukvård. Däremot synes överenskommelse enligt 12 § tredje stycket sjukhuslagen om taxor vid de enskilda mottagningarna, åtminstone för vissa kategorier vårdsökande, böra träffas mellan vederbörande direktion och läkarna. Vederbörande lasarettsläkares enskilda mottagning bör, där så påfordras, begränsas, så att läkarens arbete i den slutna sjukhusvården icke åsidosattes och så att personalens arbetstider och sjukhusets dagordning icke därav påverkas.» Därjämte ville förvaltningsutskottet framhålla, att utskottet givetvis komme att vidtaga åtgärder för reglering av ifrågavarande taxor, i den mån klagomål angående taxorna framställdes och funnos befogade. Kopparbergs läns landstings förvaltningsutskott: »Spörsmålet gäller uteslutande lasaretten och centralsanatorierna. Vid sjukstugor och bygdesanatorier äro i regel anställda provinsial- och stadsläkare, vilka genom instruktioner äro förbundna att i sin praktik tillämpa vissa bestämda taxesalser. De nuvarande öppna mottagningarna å landstingets lasarett och å centralsanatoriet ha i stort sett fungerat till belåtenhet. Endast i undanlagsfall ha klagomål försports över läkarnas taxepolitik och har missnöjet i sådana fall gällt läkare vid specialavdelningar. För något år sedan fördes en del underhandlingar med röntgenläkaren vid Falu lasarett rörande taxereglering av den polikliniska verksamheten å röntgenavdelningen. Därvid befanns emellertid, att en dylik taxereglering troligen skulle medföra oförmånligare villkor för patienterna, än de som tillämpats utan bestämd taxa. Läkaren förklarade nämligen, att han, därest taxa skulle fastställas, komme att påyrka införande av en av Svenska radiologförbundet uppgjord taxa, vilken innehöll högre ersättningsbelopp än de han tidigare tillämpat i sin mottagning. Vid sådant förhållande fick frågan för denna, gång förfalla. Givetvis vore det önskvärt, såväl ur landstingets som ur patienternas synpunkt, om den öppna mottagningen vid sjukhusen kunde göras taxebunden och utskottet vill icke avstyrka att förnyade undersökningar från landstingsförbundets sida vidtagas i detta syfte. Emellertid löper man vid uppgörande av dylika taxor den risken, att medicinal-

140 styrelsen vid fastställande av taxa i alltför hög grad tillgodoser läkareintressct, med påföljd att patienterna i fortsättningen få betala lika höga, ja kanske högre läkarehonorar än förut. De läkare, som nu tillämpa moderata grunder för beräkning av sina honorar, komme sannolikt efter införande av taxa att gå efter denna även i de fall, då en tilllämpning av taxan innebure högre honorar än enligt tidigare praxis. Med hänsyn härtill är det med en viss tvekan som förvaltningsutskottet i detta sammanhang tillstyrker åtgärder för införande av taxebundna mottagningar vid sjukhusen. Helst borde frågan om sjukhusläkarnas taxor i den öppna mottagningen principiellt behandlas av statsmakterna. Något behov av verkliga polikliniker med särskilda poliklinikläkarc förefinnes icke inom detta landstingsområde.» Jämtlands läns landstings förvaltningsutskott omnämner, att landstinget vid 1932 års möte uppdragit åt förvaltningsutskottet att med vederbörande läkare, som meddela röntgenbehandling, ljusbehandling, diathermi m. m. söka träffa sådan överenskommelse, som omnämnes i 12 § sjukhuslagen. I sin berättelse till 1933 års landsting anförde utskottet bl. a. följande: »Överenskommelse med röntgenläkaren vid centrallasarettet i Östersund angående taxa för undersökning och behandling med röntgen av vid lasarettet icke intagna patienter m. m. På grund av landstingets under § 90 i protokollet föregående år givna uppdrag och bemyndigande har förvaltningsutskottet träffat överenskommelse med lasarettsläkaren G. Gråberger, att denne vid sin mottagning å lasarettet skall såsom maximitaxa tillämpa en av Svenska Radiologförbundet den 20 november 1932 fastställd minimitaxa för röntgenbehandling och röntgenundersökning. Såsom kompensation för inkomstminskning genom denna taxas tillämpning skall doktor Gråberger enligt överenskommelsen erhålla ett lönetillägg av 1 500 kronor utan dyrtidstillägg samt rätt till sex veckors semester årligen, varjämte semesterarvodet skall höjas till 600 kronor, överenskommelsen gäller från den 1 maj 1933 tillsvidare, till dess annan överenskommelse eventuellt kan komma att träffas med ömsesidig rätt till en månads uppsägning, dock att avtalet ej får uppsägas att upphöra under år 1933. Förvaltningsutskottet har hos Kungl. Medicinalstyrelsen gjort anmälan om den träffade överenskommelsen med anhållan om den antagna taxans utfärdande, men har något Medicinalstyrelsens beslut i ärendet hittills icke meddelats. I samband med nämnda överenskommelse har förvaltningsutskottet med hänsyn till intresset av specialsjukvårdens förbilligande icke funnit anledning föreligga att bestämma skyldighet för patienter att erlägga avgift för röntgenplåtar utan ansett att dessa böra bekostas av landstinget. 7'axa för å centrallasarettet i Östersund meddelad ljus- och värmebehandling m. m. I anslutning till landstingets ovannämnda uppdrag har förvaltningsutskottet jämväl beslutat angående taxa för å centrallasarettet meddelad gymnastik, massage samt värme-, diathermi-, bågljus- och kvartslampebehandling ävensom tillhandahålla bad, därvid i taxebeloppen icke medtagils något arvode till den övervakande läkaren, enär ersättning till denne från patienter ansett lämpligast utgå i samband med avgift för konsultation. Fråga om överenskommelser med läkarna i övrigt för närvarande ej föremål för åtgärd. I fråga om eventuell ersättningsskyldighet för läkarna för användande i enskild praktik av landstingets instrument m. m. har förvaltningsutskottet, efter inhämtade upplysningar angående förhållandena inom andra landsting, beslutat att ärendet icke för när-

141 varande skulle göras till föremål för någon vidare åtgärd. För verkställighet av landstingets föregående år under § 90 i protokollet fattade beslut, i vad det avsåge andra åtgärder än här ovan anmälts, har utskottet beslutat att i avbidan pä bl. a. Medicinalstyrelsens beslut rörande den enligt ovan överenskomna röntgentaxan, tillsvidare icke företaga någon ytterligare åtgärd. Angående den till grund för ovannämnda beslut liggande utredning och motivering hänvisas till förvaltningsutskottets protokoll med bilagor.» Förvaltningsutskottet framhåller i sin skrivelse till förbundet i fortsättningen följande: »Alt landstinget icke vidtagit ytterligare åtgärder i saken, torde icke få tolkas så, att landstinget ansett hithörande angelägenheter slutgiltigt ordnade, utan torde fastmera få anses innebära, att landstinget kapitulerat inför svårigheterna att ernå en från alla synpunkter tillfredsställande lösning. Bristen på jämförelsematerial från andra håll och den pågående snabba utvecklingen av anstaltssjukvården inom länet, torde även ha medverkat till att landstinget kommit att intaga en avvaktande hållning. Förvaltningsutskottet ser med tillfredsställelse, att landstingsförbundets styrelse gör frågan till föremål för en allsidig, förutsättningslös utredning. Några speciella erfarenheter, som icke äro gemensamma för alla sjukvårdsområden med på enahanda sätt organiserad sjukvård och rätt för lasarettsläkarna att i sin enskilda praktik använda lasarettens utrustning, torde icke vara att anteckna härifrån. Förbundsstyrelsens i det åberopade yttrandet angående pensionsstyrelsens invaliditetsförebyggande verksamhet uttalade åsikt, att sjukhusens egna polikliniker vore att föredraga, delas av förvaltningsutskottet.» Västerbottens läns landstings förvaltningsutskott meddelar, att anledning till klagomål över höga taxor vid lasarett inom detta län icke förelåg. Ett önskemål ville dock utskottet framföra i samband med denna frågas behandling. »Det händer rätt ofta, att den läkare, som först besökts, remitterar en besökare till annan läkare för specialundersökning, t. ex. från medicin till röntgen. Om nu den sökande skall betala såväl undersökningen hos medicinläkaren som röntgenläkaren enligt den taxa, som resp. läkare använder, blir detta dyrbart. Det vore därför önskligt, att en billigare enhetlig taxa för den totala undersökningen kunde genomföras, och den besökande hade att erlägga denna till den läkare han först anlitar.» Norrbottens läns landstings förvaltningsutskott relaterar till en början hur det för närvarande är ordnat beträffande den öppna mottagningen samt redogör för den taxereglering som skett vid Sandträsks sanatorium — jfr landstingstidskriften årg. 1937. Förvaltningsutskottet fortsätter därefter: »Efter att sålunda hava redogjort för nuvarande förhållanden i länet vill förvaltningsutskottet övergå till spörsmålet om framtida åtgärder. Förvaltningsutskottet har då först införskaffat yttranden från de fyra länslasaretts direktionerna. I dessa yttranden, som bära prägeln av att vara influerade av vederbörande läkare, meddelas, att den polikliniska verksamheten vid länslasaretten fungerat till belåtenhet och att några anmärkningar beträffande densamma ej framförts till direktionerna. Luleå och Haparanda lasarettsdirektioner intaga dessutom en positiv ställning genom alt föreslå, det landstingsförbundets cirkulärskrivelse icke måtte leda till någon åtgärd. Förvaltningsutskottet har dock en annan syn på spörsmålet och anser, i likhet med vad i anförda motion återfinnes, att den polikliniska verksamheten vid sjukvårdsinrättningarna tarvar en genomgående omorganisation i syfte att åstadkomma en för de hjälpbehövande billig, effektiv och lättillgänglig vård. Här kan det vara på sin plats att inskjuta ett exempel på kostnadsskillnaden vid öppen och sluten sjukvård. En sjuk, som utgör ett gränsfall, därigenom alt han antingen kan inläggas å sjukvårdsinrättning

142 eller värdas i hemmet, hänvisas på grund av platsbrist till poliklinisk vård. Härvid kan första dagen åsamkas honom följande utgifter, exkl. bilskjutsar: Arvode till läkare för konsultation och behandling 15: — 5: 50 Medicin 3 Rum 4 Mat 2 Hjälp vid av- och påklädnad Diverse utgifter * 50 Summa kronor 32 Hade nu denna person intagits å sjukvårdsinrättning i Norrbottens län, hade han för kostnaden under loppet av en dag erhållit 30 dagars sjukhusvård, inklusive all behandling, efter vilken tid han blott behövt erlägga 50 öre per dag för fortsatt vård. Redan detta exempel visar, att en bättre avvägning av kostnaderna för sjukhus- och pohkhnikvård bör komma till stånd. Såsom önskemål i berörda avseende vill förvaltningsutskottet framföra: 1. Riksplan för enhetligt ordnande av en del förhållanden vid landstingets sjukhus bl. a. omfattande ett enhetligt ordnande av den sjukhuspolikliniska verksamheten i syfte att för de hjälpsökande förbilliga densamma. 2. Införande av fixerad, enhetlig, låg poliklinikavgift per besök, som inbetalas till resp. sjukhus och berättigar den hjälpsökande att erhålla den polikliniska vård och skötsel denne behöver, allt i huvudsaklig överensstämmelse med vad som vid flera av Stockholms stads sjukhus redan införts. 3. Avlöning av vederbörande läkare för sjukhuspoliklinisk verksamhet i ett för allt eller möjligen, om så anses nödvändigt, med viss fast avlöning såsom huvudpart och viss procentuell del av de till sjukhuset inflytande poliklinikavgifterna, allt enligt med ansvarig läkarorganisation överenskommet riksavtal. 4 Tillägg i gällande lag eller lagändring, som dels möjliggör den polikliniska vårdens ordnande på sätt i punkterna 2 och 3 angives, dels förhindrar sjukhusläkaren mottaga annan ersättning under den polikliniska verksamheten än i punkt 3 angivits, dels slutligen giver landstingen möjlighet föreskriva, att enskild praktik ej får av vederbörande läkare utövas å landsting tillhörig sjukvårdsinrättning. 5. Statsbidrag dels till eventuellt erforderliga utbyggnader av sjukhuspoliklinikerna, dels till uppförande eller inrättande av poliklinikhem, allt med utgångspunkt från vad i betänkandet angående invaliditetsförebyggande verksamhet återfinnes i berörda hanseende. Förvaltningsutskottets önskan om fixerad poliklinikavgift enligt punkt 2 har framkommit, då utskottet icke anser det möjligt att slå in på vägen med taxereglerande bestämmelser, sedan Kungl. Medicinalstyrelsen bundit sig vid läkararvoden for öppen sjukvård så pass höga att därmed en billig poliklinikvård ej kan åstadkommas pa annat sätt än att en del av dessa arvoden utgår av landstingsmedel. . Vid en omläggning av den polikliniska verksamheten enligt de i det förestående framförda önskemålen visar det sig måhända nödvändigt, att med hänsyn till tjänsteläkarnas arbetsområde den sjukhuspolikliniska verksamheten i viss mån inskrankes, förslagsvis till att i första hand omfatta konsultationspraktik, kirurgi och remissfall. Från tjänsteläkare har även framhållits, att lämpligt vore att i samband med ifrågasatt omorganisation åvägabragtes ett mera intimt samarbete med tjänsteläkarna på det sättet, att dessa mot skälig taxa å landsting tillhörig sjukvårdsinrättning, där poliklinik förefinnes, kunde få prov och undersökningar utförda, som ej av tjänsteldkaren kunna utföras på hans mottagningsrum. Detaljer av detta slag kunna dock enligt utskottets

143 mening icke generaliseras utan måste i varje län ordnas med hänsyn tagen till rådande förhållanden. Beträffande fast avlöning till lasarettsläkare för den polikliniska verksamheten torde denna anordning åtminstone i Norrbotten icke för landstinget behöva innebära alltför betungande merkostnad i fråga om lasarettsläkarna. Tillgängliga deklarationsuppgifter visa nämligen, att läkarnas sammanlagda inkomst av den polikliniska verksamheten vid de fyra länslasaretten härstädes tillhopa år 1936 uppgått till omkring 30 800 kronor. Vid status quo skulle landstinget således till de nuvarande fyra lasarettsläkarna behöva utgiva nämnda belopp med avdrag av inkomsten från kvarstående enskild praktik, varvid förvaltningsutskottet utgår ifrån, att lasarettsläkarna även i fortsättningen få utföra sådan, dock icke i landstingets lokaler och med användande av landstingets instrument m. m. Då landstinget tillgodoräknar sig inflytande poliklinikavgifter, såsom i det förestående anförts, torde efter avdrag av jämväl dessa ett belopp återstå, som icke är av den storleksordning, att det blir av större betydelse i landstingets utgiftsstat. En preliminär undersökning har även visat, att inkomsterna från den polikliniska verksamheten vid Garnisonssjukhuset äro mindre än man i allmänhet föreställt sig. Vid nytillsättning av lasarettsläkartjänst kunde dessutom avlöningsförhållandena regleras. Förvaltningsutskottet är fullt medvetet om, att stora svårigheter måste övervinnas för att få de framförda önskemålen förverkligade, särskilt då lagstiftningen på området är mycket ensidig, och vill utskottet även beröra några av dessa svårigheter, som troligen inom kort skulle giva sig till känna. Från läkarhåll torde komma att begäras, att den polikliniska mottagningen å sjukhuset begränsas till viss tid på dagen, vilket särskilt för Norrbottens del är svårt att genomföra. Klientelet kommer nämligen till större delen från mer eller mindre avlägsna orter per järnväg eller buss, och det blir därvid svårt att förlägga mottagningstiden så, att ej en eller flera orters invånare bliva missgynnade eller utestängda från den polikliniska mottagningen. Vid fast avlöning komma läkarna vidare helt visst att begära arbetstidsbegränsning, i vilket sammanhang förvaltningsutskottet vill meddela, att Norrbottens läns landsting torde vara det enda, som redan infört sådan begränsning för sina underläkare. Även denna detaljfråga måste dock lösas, då en begränsning av ifrågavarande läkares arbetstid ändock på ett eller annat sätt med hänsyn till nuvarande allmänna inställning till detta spörsmål snart torde komma på dagordningen. Vad sjukstugornas polikliniska verksamhet beträffar, har denna i det förestående icke berörts, alldenstund å fem av dessa verksamheten handhaves av provinsialläkare, som därvid tillämpa provinsialläkartaxan. Något förslag om inrättande av verkliga sjukhuspolikliniker har ej framförts till landstinget Till slut vill förvaltningsutskottet beröra ytterligare ett spörsmål, som i viss mån iammanhänger med det föreliggande. Skall en nyorganisation av den polikliniska verk»amheten genomföras, fordras .bl. a, underhandlingar med läkarorganisation. Frågan >m kollektivavtal m. m. står för flera landsting på dagordningen, och nya förhandmgar behöva föras av de landsting, som redan ingått sådana avtal. Allt detta pekar ydligt på, att landstingsförbundet nu behöver utöka sin verksamhet till att å landsingens vägnar uppträda som underhandlande part och där så anses lämpligt verka för iksavtal. Förvaltningsutskottet begagnar därför tillfället att få framfört, det utskottet inser, att frågan om en förbundets löne- och underhandlingsexpert snarast bör bringas ill sin lösning.»

Bilaga 11.

Förslag

angående

reglering

av

sjukhusläkarnas mottagningar för

öppen sjukvård å lasaretten. Utdrag

ur »Meddelanden från Svenska landstingsförbundets byrå»

nr

2 år 1939. Sammanfattning.

A. Allmänna principer: 1. Lasarettens huvuduppgift är att meddela sluten vård. Läkarnas verksamhet i öppen vård bör så ordnas, att deras egentliga uppgift icke härigenom åsidosattes. Detta torde bäst ske genom att direktionen på läkarens förslag bestämmer den dagordning, efter vilken sjukhusarbetet bör ordnas, sålunda även mottagningstid i öppen vård. 2 Det är intet landstings- och sjukvårdsintresse, att den öppna sjukvården koncentreras till lasaretten utom i de fall, där lasarettens resurser samt läkarnas specialutbildning och specialkunskaper aro erforderliga för meddelandet av sådan vård. 3. Lasarettsläkarnas öppna mottagningar skola vara tillgängliga lor alla kategorier av vårdsökande. 4. Beträffande vissa patientkategorier får läkararvodet icke överstiga viss taxa. Till denna kategori höra: a) obemedlade och mindre bemedlade patienter, dock ej sådana, a vilka lagen den 17 juni 1916 om försäkring för olycksfall i arbete är tillämplig; .... . b) patienter, som från huvudmannens andra sjukvårdsinrättningar (sanatorier, dispensärer etc.), hänvisas till den öppna mottagningen å sjukhuset. m -m 5 Beträffande övriga ovan ej nämnda patientkategorier aga lakarna Inhet att själva bestämma honoraret, varvid dock viss maximenng ifrågasattes. / . ... 6 Patient, som undersökts och behandlats vid öppen mottagning, bor så snart omständigheterna tillåta, remitteras till läkare utom sjuk huset för att av honom erhålla fortsatt vård. B. Ersättning till läkaren: 1. Under punkt 4 ovan omförmälda patienter. Arvode utgår högst med i gällande sjukkassetaxa upptagna belopp dock med vissa modifikationer, nämligen a) i intet fall får för en undersökning och behandling av vederbo rande läkare fordras högre ersättning än 15 kronor per gång: b) det sammanlagda arvodet till vederbörande läkare for undersök ning och behandling under en månad får icke överstiga 60 kronor

145 c) för röntgenundersökning och behandling erläggas, under förutsättning av läkarremiss, högst följande belopp, nämligen Röntgenundersökning. Kr. Tandundersökningar (del av tandgården) och mindre extremitetsundersökningar (händer, handled, fot, fotled m. m.) . . . . 3— 5: — Större extremitetsundersökningar (knä- och höftleder, skulderled m. m.) 5— 7: — Bröstkorg, lungor, bäcken, näsans bihålor 8—10: •— Hjärta, njurar, ryggrad, skalle, hela tandgården, öron 10—12: — Kontrastundersökning av matstrupe, magsäck, tolvfingertarm, gallblåsa 12—15: — Kontrastundersökning av magsäck med efterföljande tarmpassage, samt njurar, hjärna, ryggmärg, bäckenorgan, bukhålan 12—15: — Röntgenbehandling. Första besöket Följande besök

5: — 3: —

Klinisk undersökning ersattes enligt sjukkassetaxan med ovan angivna modifikationer. 2. Övriga patienter. Arvodet bestämmes av vederbörande läkare med iakttagande av att kostnaden för en undersökning och behandling icke får överstiga 25 kronor. För röntgenundersökning och -behandling tillämpas radiologförbundets minimitaxa. Ersättning till sjukhuset: 1. För vissa förbrukningsartiklar. a) Under punkt 4 ovan omförmälda patienter: Ingen ersättning erlägges till sjukhuset för förbandsmateriel, medicin, röntgenfilm m. m. b) Övriga patienter: Endast beträffande patienter, som äro olycksfallsförsäkrade, uttager sjukhuset ersättning enligt självkostnad för förbandsmateriel m. m. Beträffande samtliga till denna grupp hörande patienter lämnas däremot ersättning enligt självkostnad för dyrbarare medicin till injektioner, sera, vacciner och dylikt genom läkaren till sjukhuset. Vid röntgenundersökning uttager sjukhuset ersättning för förbrukad röntgenfilm med förslagsvis följande belopp: Undersökning

Tänder Mindre extremitetsundersökning Större » Helt tandstatus, lungor, bröstkorg Hjärta och gallblåsa övriga större undersökningar För kontrollundersökning reduceras ersättningen med 50 %. 1 0 — 7 1 6 1 1 0 . Bil.

Ersättning för film

0 50 1 1 50 2 3 4

146 2. För vissa behandlingar. a) U n d e r p u n k t 4 o v a n o m f ö r m ä l d a p a t i e n t e r e r l ä g g a ingen ersättning. b) ö v r i g a p a t i e n t e r erlägga förslagsvis följande b e l o p p p e r g å n g : 1: — 1: — 1: — 2: —

Röntgenbehandling Diatermi och kortvåg Bågljus och kvartsljus Medicinska bad S t o c k h o l m d e n 19 j u n i 1939. SVENSKA

LANDSTINGSFÖRBUNDETS

STYRELSE

Bilaga 12.

Förslag till överenskommelse mellan svenska läsarettsläkarföreningen och Sveriges yngre läkares förening om arbets- och inkomstfördelningen å lasaretten dels mellan över- och underordnade läkare, dels mellan de underordnade läkarna sinsemellan, år 1943. I. Allmänna

riktlinjer.1

överläkaren har såsom ansvarig chef rätt och skyldighet att vid överlåtande av arbetsuppgifter såväl i den slutna som i den öppna sjukvården taga vederbörlig hänsyn till underordnad läkares kompetens samt att leda och kontrollera arbetet. överläkaren skall i den utsträckning denna överenskommelse stadgar tillerkänna underordnade läkare fritid samt i mån av kompetens deltagande i särskilt honorerat arbete. Ersättning för sådant arbete tillfaller den läkare, som helt eller väsentligen utfört detsamma. Därest flera läkare samverkat, bör ersättningen dem emellan fördelas efter vad som kan anses skäligt. En fördelning av det arbete, som ger extrainkomster, eftersträvas icke blott i förhållande mellan över- och underordnade läkare utan även i förhållande mellan de sistnämnda inbördes. Därest från denna överenskommelse avvikande bestämmelser anses erforderliga, skola dessa för godkännande underställas den nedan omförmälda samarbetsnämnden. Denna interkollegiala överenskommelse är icke att betrakta som ett sätt att generellt lösa sjukhusläkarnas lönesättning. II. Jourtjänst och fritid. överläkaren bestämmer jourfördelningen. I regel bör varje sjukhusläkare erhålla fullständig ledighet vartannat veckoslut från lördag e. m. intill det ordinarie arbetets början nästföljande måndagsmorgon. Finnes å sjukhus eller avdelning endast en underordnad läkare, skall denne hava rätt till sådan ledighet vart tredje veckoslut samt ledighet var tredje helgdag. Jourtjänsten fördelas i övrigt så, att underordnad läkare utöver den ovan bestämda veckoslutsledigheten är jourfri minst en bestämd kväll och natt i varje vecka, samt på avdelning med mera krävande jourarbete två bestämda kvällar och nätter i varje vecka. 1 Bestämmelser om underläkare och biträdande lasarettsläkare återfinnes i följande §§ av gällande sjukhuslag och stadga. 1. Om bostad: stadga § 27 mom. 1. 2. Om biträdande lasarettsläkare: lag §§ 17 mom. 1 och 21, stadga § 27 mom. 3. 3. Om åligganden: stadga §§ 23, 27 mom. 3 och 4, 28. 4. Om annan befattning och självständig läkarpraktik, stadga § 27, mom. 2. 5. Om öppen sjukvård: stadga § 27 mom. 3 st. 3. 6. Om ersättning: lag § 21 mom. 1. 7. Om ledighet, semester och tjänstledighet: lag § 7 mom. 1, stadga §§ 26, 27 morh. 3. 8. Om fel i tjänsten: stadga § 29.

148 Vid avdelningar med flera underordnade läkare fördelas jourtjänsten i möjligaste mån lika mellan dessa. Vid avdelning där bristande specialkompetens hos jourhavande läkare gör systemet förstahands- och andrahandsjour nödvändigt, skall dock varje underordnad läkare tillförsäkras fullständig ledighet enligt bestämmelserna i tredje stycket. Vid avdelning, där bland flera underordnade läkare endast en har tillräcklig kompetens för självständigt arbete, åtager sig överläkaren tjänsten som andrahandsjour de kvällar och nätter, då vederbörande underordnade läkare enligt bestämmelserna ovan är jourfri, på samma sätt som där endast en underordnad läkare finnes. III. Semester och annan

tjänstledighet.

Med hänsyn till vikaries berättigade krav att för sin tjänstgöring få beräkna tjänsteår böra såväl överläkare som avdelningsläkare årligen uttaga minst 15 semesterdagar i följd. Avdelningsläkare, som under överläkarens semester eller tjänstledighet vikarierar för denne, är berättigad till skälig del av intäkterna från enskilda och halvenskilda rum under vikariatstiden. Häremot stridande evalveringsöverenskommelser få ej träffas. Avdelningsläkare, som under överläkarens semester eller tjänstledighet förestår å sjukhuset anordnad mottagning för öppen sjukvård, är berättigad till därmed förenade nettoinkomster efter samma grunder som gälla för överläkaren. Specialistkompetent avdelningsläkare, som vikarierar för överläkaren å av denne anordnad privat mottagning utanför lasarettet, har rätt att mottaga ersättning per prestation enligt specialisttaxan efter skäligt avdrag till överläkaren för personal-, lokaloch materialutgifter. Han skall även uppbära ersättning för av Sveriges Läkarförbund godkänt ackordsarbete motsvarande den tidsperiod hans verksamhet omfattar. IV. Mottagning för öppen

sjukvård.

Mottagning på lasarettet för öppen sjukvård är att betrakta som specialistverksamhet. Därest överläkaren anordnar sådan mottagning å lasarettet, skall han enligt nedan meddelade bestämmelser till avdelningsläkare, som fyller gällande kompetenskrav inom specialiteten, överlåta viss del av mottagningen, överläkaren obetaget att efter eget beprövande låta även annan avdelningsläkare få del av mottagningen i den mån han finner vederbörande därtill skickad. Mottagningen uppdelas så, att överläkaren till den mest meriterade avdelningsläkaren (i förekommande fall biträdande lasarettsläkare) överlåter hela mottagningen i regel två dagar, i undantagsfall en dag i veckan eller ock motsvarande del i samtidigt med överläkaren hållen mottagning. Därest överläkaren av någon anledning varit tjänstledig utöver vanlig semestertid samt mottagningen under tiden föreståtts av avdelningsläkare, som äger rätt till deltagande i mottagningen, må efter överläkarens återkomst avdelningsläkarens deltagande i mottagningen kunna i motsvarande mån reduceras. Jourfall under de första tre timmarna av ordinarie mottagningstid emottagas av den läkare, som håller mottagningen, övriga jourfall behandlas av jourhavande läkaren. Mottagningstiden angives i klockslag. Finnas flera specialistkompetenta avdelningsläkare, bör mottagningen fördelas mellan dessa efter överläkarens bestämmande, även om den mest meriterade avdelningsläkarens deltagande i mottagningen härigenom inskränkes. Arbetet får icke ordnas så, att mottagningsavdelningens personal permitteras under avdelningsläkarens mottagningstid. Dessa bestämmelser få icke utgöra hinder för överläkaren att, när han så önskar,

149 själv handlägga sådana fall, där direkt framställning härom göres, vilken tid å dygnet detta än inträffar. Genom dessa bestämmelser inskränkes ej heller överläkarens rätt och skyldighet att leda och kontrollera arbetet jämväl i den öppna vården. Ovan meddelade bestämmelser om avdelningsläkarens deltagande i mottagning för öppen sjukvård skola äga motsvarande tillämpning jämväl under tid dä mottagningen i följd av överläkarens semester eller annan tjänstledighet förestås av avdelningsläkare. V.

Jourfall.

Med jourfall menas akuta fall, som fordra omedelbart omhändertagande och vilkas behandling ej lämpligen kan anstå till nästa ordinarie mottagningstid. Sådana fall behandlas i regel av jourhavande läkaren med iakttagande dock av vad ovan under IV stadgats. Är patienten remitterad av annan läkare till överläkaren eller begär patienten själv att omhändertagas av överläkaren, skall avdelningsläkaren i varje fall rådfråga denne med rätt för överläkaren att därest han sä finner erforderligt, övertaga fallet. Jourhavande läkare skall vara berättigad fortsätta behandlingen av de jourfall, som han först handlagt, därest de falla inom hans specialitet. Jourhavande läkare äger icke rätt att omhändertaga andra fall än jourfall. VI.

Intyg.

Intyg ät salspatienter utfärdas i regel av avdelningsläkare, som äger uppbära härför utgående ersättning. Intyg åt patienter i den öppna vården utfärdas av och ersattes till den läkare, som undersökt resp. behandlat fallet. Från dessa regler göres undantag för sådana enstaka fall, som kräva mera erfaret bedömande, eller för vilka överläkaren har särskilt intresse, eller sådana fall, där försäkringsanstalt eller pensionsstyrelse eller annan myndighet uttryckligen begärt, att överläkaren själv skall utfärda intyg. Har intyg tillkommit under samarbete mellan över- och underordnade läkare, t. ex. så att avdelningsläkare avfattat intyget, varefter detsamma genomsetts och underskrivits av överläkaren, som därigenom åtagit sig ansvaret för intygets innehåll, delas arvodet som regel lika. Därest läkare inom annan specialitet väsentligen bidragit vid undersökningen av patienten, bör denne läkare utfärda eget intyg och särskilt ersättas härför. VII.

Efterbehandling.

Utskrivna salspatienter hänvisas som regel för efterbehandling till den inremitterande läkaren eller annan praktiserande läkare. Där sä ej utan olägenhet kan ske eller fallet är av särskilt vetenskapligt intresse eller patienten uttalat bestämd önskan att fortsättningsvis bli behandlad ä lasarettet, sker efterbehandlingen å lasarettet lämpligen efter överenskommelse med den inremitterande läkaren i varje särskilt fall. Salspatienter, vilkas återbesök stå i omedelbart samband med sjukhusbehandlingen, behandlas då i regel av avdelningsläkaren med undantag för de fall, där överläkaren förbehållit sig den fortsatta behandlingen. Dylikt förbehåll må göras beträffande: 1) patienter som uttalat bestämd önskan att bliva efterbehandlade av överläkaren; 2) patienter, som tidigare för samma sjukdom behandlats av överläkaren å dennes mottagning för öppen sjukvård; 3) komplicerade fall; 4) fall, för vilka överläkaren har vetenskapligt eller personligt intresse. Finnes ej specialistkompetent avdelningsläkare, kan överläkaren utöver vad sålunda stadgats i den utsträckning, som må anses erforderlig, förbehålla sig efterbehandlingen.

150 VIII.

Konsulttjänstgöring.

För tjänstgöring som konsult inom viss specialitet bör fordras full specialistkompetens inom vederbörande fack. Om konsulttjänstgöring vid annat sjukhus ingår i underordnad läkares anställningsvillkor, bör denne om möjligt förordnas som biträdande lasarettsläkare. Läkare, som tjänstgör som konsult, skall under sina ordinarie besöksdagar på det sjukhus, som anlitar honom, hava full rätt att där mottaga och handlägga sådana fall, som av andra läkare hänvisas till honom. Han skall därvid hava rätt att disponera behövliga lokaler, utrustning och personal. Konsult skall i princip sköta den öppna verksamheten inom sin specialitet vid det konsulterande sjukhuset i samma utsträckning som han anlitas i den interna. Arvoden för den öppna verksamheten skola uppbäras av konsulten efter samma grunder, som gälla för lasarettsläkare. IX. Särskilda

förhållanden.

Om särskilt arvode utgår för skötseln av till sjukvårdsinrättningen anslutet annex (sinnessjukavdelning, tuberkulosvårdhem, barnhem etc.) eller för särskild till anstalten knuten verksamhet (mödra- eller barnavårdscentral etc.) äga underordnade läkare, som detlaga i arbetet, även åtnjuta skälig andel i ersättningen. X. överenskommelsens

efterlevnad.

Svenska Lasarettsläkarföreningens och Sylfs styrelser utse vardera en föreningsmedlem att jämte av Centralstyrelsen för Sveriges Läkarförbund utsedd ledamot och suppleant för denne utgöra en kommitté, kallad Sjukhusläkarnas samarbetsnämnd, med uppgift att övervaka bestämmelsernas efterlevnad. Den av Centralstyrelsen utsedde ledamoten skall vara självskriven ordförande. Nämnden utser inom eller utom sig sekreterare. Vid behandling av ärende, som avser förhållande å sanatorium, skall av Svenska sanatorieläkarföreningen utsett ombud ersätta lasarettsläkarföreningens representant. Överträdelser av gällande bestämmelser skola anmälas till nämnden, som har att taga del av anmälan, göra sig närmare underrättad samt genom personlig hänvändelse till vederbörande läkare söka nå rättelse i eventuella missförhållanden. Därest nämnden ej har framgång härmed, skall den anmäla fallet till läkarförbundet, som i samråd med vederbörande förenings styrelse bestämmer om vidare åtgärder. Instruktion för nämndens verksamhet skall, efter förslag av lasarettsläkarföreningen, sanatorieläkarföreningen och Sylf, fastställas av läkarförbundet. XI. Kostnaderna för nämndens verksamhet. Vederbörande parter (läkarförbundet, lasarettsläkarföreningen, sanatorieläkarföreningen och Sylf) svara själva för kostnaderna för sin medverkan i nämndens verksamhet

Förslag till revision i vissa delar av förslag till överenskommelse mellan svenska lasarettsläkarföreningen och Sveriges yngre läkares förening om arbets- och inkomstfördelningen å lasaretten dels mellan över- och underordnade läkare, dels de underordnade läkarna sinsemellan. Utarbetat av läkarförbundets samarbetskommitté för öppen sjukvård år 1944.1 1 Enligt meddelande från Sveriges läkarförbunds ombudsman den 3 augusti 1946 har för slaget icke godtagits av lasarettsläkarföreningen, trots att underhandlingar så sent som vintern 1945/46 ägt rum.

151 IV. Mottagning för öppen

sjukvård.

All vid sjukvårdsinrättning anordnad mottagning för öppen vård bör begränsas till fall, för vilka anstaltsläkarens speciella kompetens eller sjukvårdsinrättningens särskilda utrustning utgöra förutsättning för fullgod värd. Mottagningen är sålunda att betrakta som specialistverksamhet. Anordnar lasarettsläkaren sådan mottagning å lasarettet, skall han till en avdelningsläkare, som fyller gällande kompetenskrav inom specialiteten, överlåta hela sin mottagning 2 dagar, i undantagsfall 1 dag i veckan. I regel bör, när fråga är om 2 mottagningsdagar, dessa avstås till biträdande lasarettsläkaren, respektive l:e underläkaren. Inom röntgenspecialiteten bör fördelningen av arbetet mellan över- och underordnad läkare kunna ske på så sätt, att de hålla mottagning samtidigt, varvid lasareltsläkaren i en utsträckning, som svarar mot den ovan angivna fördelningen, avdelar vissa fall till avdelningsläkaren. (Anm. Då praktiskt taget alla fall på en röntgenmottagning äro remissfall, synes detta system ej här medföra risk för att mottagningen skall svälla ut. För systemet talar ock den omständigheten, att röntgenlasarettsläkare ofta ej hava fullt specialistkompetenta underläkare men ändock kunna behöva få sin arbetsbörda lättad.) Därest lasarettsläkaren av någon anledning varit tjänstledig utöver vanlig semestertid samt mottagningen under tiden föreståtts av avdelningsläkare, som äger rätt till deltagande i mottagningen, må efter lasarettsläkarens återkomst avdelningsläkarens deltagande i mottagningen kunna i motsvarande mån reduceras. Jourfall under de första tre timmarna av ordinarie mottagningstid emottagas av den läkare, som håller mottagningen; övriga jourfall behandlas av jourhavande läkaren. Mottagningstiden angives i klockslag. Arbetet får icke ordnas så, att mottagningsavdelningens personal permitteras under avdelningsläkarens mottagningstid. Dessa bestämmelser få icke utgöra hinder för överläkaren att, när han så önskar, själv handlägga sådana fall, där direkt framställning härom göres, vilken tid å dygnet detta än inträffar. Genom dessa bestämmelser inskränkes ej heller överläkarens rätt och skyldighet att leda och kontrollera arbetet jämväl i den öppna vården. Ovan meddelade bestämmelser om avdelningsläkarens deltagande i mottagning för öppen sjukvård skola äga motsvarande tillämpning jämväl under tid då mottagningen i följd av överläkarens semester eller annan tjänstledighet förestås av avdelningsläkare. När i enskilda fall svårigheter uppstå att anordna fördelningen på sätt, som ovan i andra stycket sägs, äger i kap. X omförmäld samarbetsnämnd att på framställning medgiva annan ordning.

VII.

Efterbehandling.

Utskrivna salspatienter praktiserande läkare. Där så ej utan olägenhet kan ske eller fallet är av särskilt vetenskapligt intresse i varje särskilt fall.

VIII.

Konsulttjänstgöring.

För tjänstgöring som konsult inom röntgenspecialitet vederbörande fack. önskas inom annan specialitet konsulttjänst med öppen vård, bör frågan hänskjutas till samarbetsnämnden.

152 X. överenskommelsens

efterlevnad.

Svenska lasarettsläkarföreningen eller utom sig sekreterare. överträdelser åtgärder. Den, som icke åtnöjes med samarbetsnämndens beslut, äger att inom 30 dagar efter delfåendet vädja till läkarförbundets centralstyrelse. Instruktion läkarförbundet. XI. Kostnaderna för nämndens

verksamhet.

Vederbörande parter (läkarförbundet, lasarettsläkarföreningen och Sylf) svara själva verksamhet. Stockholm den 27 februari 1944. J.

P. EDWARDSON,

Sveriges lakarförbund

B. BAGER,

G. V A L L E N T I N ,

G. B E R G ,

Svenska lasarettsläkareföreningen

Svenska sanatorieläkareföreningen

Sveriges yngre läkares förening

R. GÄRDSTAM,

K. KVARNSTRÖM,

Sveriges privatpraktiserande läkares förening

Svenska stadsläkareföreningen

Bilaga 13 a.

Överenskommelse mellan Landstingens centrala lönenämnd och Sveriges l ä k a r f ö r b u n d a n g å e n d e u n d e r l ä k a r e s a n s t ä l l n i n g s och

avlöningsförhållanden Träffad år 1944.

§ 1. Undertecknade parter hava denna dag godkänt följande överenskommelse att gälla underläkares vid landstingens sjukvårdsinrättningar anställningsoch avlöningsförhållanden. I anslutning härtill förbinda sig å ena sidan Sveriges läkarförbund att i frågor, som regleras genom denna överenskommelse, icke framställa krav å andra villkor än de i densamma intagna och å andra sidan Landstingens centrala lönenämnd att verka för att överenskommelsen varder av de särskilda landstingen godkänd. Läkarförbundet vare dock icke bundet av överenskommelsen i förhållande till landsting, som ej biträtt densamma. § 2. Vederbörande landstings tjänstereglemente jämte här bilagda tjänsteförteckning, specialbestämmelser och protokollsanteckningar skola gälla i fråga om underläkares anställnings- och avlöningsförhållanden. § 3. Därest tvist skulle uppstå rörande tolkningen eller tillämpningen av denna överenskommelse skall densamma, där den icke på annat sätt kan biläggas, hänskjutas till förhandlingar mellan undertecknade parter. § 4. Denna överenskommelse gäller från och med den 1 januari 1945 till och med den 31 december 1946 med en ömsesidig uppsägningstid av nio månader. Därest överenskommelsen icke av någondera parten skriftligen uppsäges inom föreskriven tid, skall densamma anses förlängd för ytterligare ett år i taget med enahanda uppsägningstid. § 5Övergångsbestämmelse. Underläkare, som anställts före den 1 januari 1945 och önskar få sina anställningsvillkor reglerade enligt förevarande överenskommelse, skall före den 1 november 1944 härom göra anmälan till resp. sjukvårdsberedning. Stockholm den 27 april 1944. För Sveriges läkarförbund: För landstingens centrala Robert Hybbinette lönenämnd: I G. V. Hultgren.

Erik

Fast

/ Bernt

Olvén.

154 Tjänsteförteckning. Lönegrupp 49

Anm.

Löneklass nr

Befattning

lön kr/år 6 600 7 140 7 680 8 220

(Transumt.)

Kategori (§ 3)

Uppsägningstid (§ 4: 6)

Underläkare Förste underläkare

Naturaförmåner (§ 11)

Semesterklass (8 15 : 1)

Familjebostad

30 dagar

Ålderstilläggen utgå efter 3, 6 och 9 års tjänst.

Specialbestämmelser. §2. Värdering av naturaförmåner. Befattningshavare tillkommande naturaförmåner värderas till följande belopp (se allmänna bestämmelser § 13 mom. 1, § 19, § 20 och § 21 mom. 3 1 ): „ . . . . , , Famujeooslad: ........ . ... „ , ... tre rum och kok jämte hembitradesrum med värme och lyse kr/år fyra rum och kök j ä m t e hembiträdesrum med värme och lyse » Annan bostad: . ... „ . ... . . XK1 dubblett, möblerad, med värme och lyse .... . ... . . ensamt, möblerat rum med värme och lyse

_ , . / k r mån. ikr/år /kr/mån. i kr/år

A—B

O r t s g r u p p C—D E och högre

1 200

1 500

1 800

70 840 45 540

„^ 80 960 50 600

ri. 90 1080 55 660

Kost: kr. 2 per dag, kr. 720 per år.

Å förenämnda ersättningar utgår rörligt tillägg enligt Svenska landstingsförbundets normer. Protokollsanteckningar gällande underläkare. 1. Förste underläkare och underläkare äger för åtnjutande av ålderstillägg tillgodoräkna sig tid, som vederbörande innehaft ordinarie med tjänsteårsrätt förenad underläkarbefattning. 2. Då familjebostad av nedan angiven storlek av landstinget tillhandahålles, vare förste underläkare och underläkare skyldig bebo densamma. Familjebostad för förste underläkare, ensam underläkare vid odelat lasarett och underläkare vid sådan sjukstuga, som i 16 § sjukhuslagen sägs, skall innehålla fyra rum och kök jämte hembiträdesrum samt för övriga underläkare tre rum och kök jämte hembiträdesrum. Bostaden skall vara fullvärdig. Därest mindre bostad än nu angivits tillhandahålles, vare underläkare icke skyldig bebo densamma utan äge i stället påkalla hyresersättning med belopp, som angives i § 2 i specialbestämmelserna. Därest h a n emel1 Avser av Svenska landstingsförbundet u t a r b e t a t förslag till tjänstereglemente för landstingens befattningshavare.

3.

4.

o.

6. 7.

lertid trots förenämnda rätt till hyresersättning likväl vill bebo den mindre bostaden, skall han icke äga uppbära särskild kompensation härför. Tillhandahålles underläkare mindervärdig bostad, och föreligger ej möjlighet att förhyra lämplig bostad i sjukhusets närhet, äger Sveriges läkarförbund påkalla förhandlingar med vederbörande landsting i och för frågans reglering. Extraläkare, förordnad på jämlikt medicinalstyrelsens medgivande särskilt inrättad extraläkartjänst, äger åtnjuta kontant lön, semester och sjukvård enligt de grunder, som gälla för underläkare, samt i stället för familjebostad bostad i möblerad dubblett med värme och lyse samt kost eller ersättning härför enligt § 2 i specialbestämmelserna. Vikarierande underläkare skall äga åtnjuta lön enligt lägsta löneklassen i den för den ordinarie befattningen gällande lönegruppen ävensom fri bostad i möblerat rum med värme och lyse samt kost eller ersättning härför enligt § 2 i specialbestämmelserna. Vid tillträdande av vikariat äger underläkare uppbära rese- och traktamentsersättning enligt klass II D i Allmänna resereglementet. Samma ersättning utgår jämväl för resa till hemorten efter vikariatstjänstgöringens slut under förutsättning att förordnande vid denna tidpunkt icke erhållits å annan befattning eller befattningshavare lämnar sin anställning före förordnandets utgång. Jourhavade underläkare, vilken icke inom sjukhusområdet h a r bostad, där han i vanliga fall intager sina måltider, äger under jourdygnet åtnjuta fri kost å sjukhuset. Därest h a n icke begagnar sig av denna förmån, skall ersättning härför icke utgå. Underläkare å röntgenavdelning äge rätt till 42 dagars semester per kalenderår. Därest underläkare äger deltaga i av lasarettsläkare vid sjukhuset anordnad mottagning för öppen sjukvård, skall han vara berättigad till den ersättning, som för patienten erlägges. Underläkare är härvid skyldig tillämpa den taxa samt till sjukhuset lämna ersättning med belopp, som gäller för lasarettsläkare eller, därest bestämmelser härom icke finnas fastställda, vad härutinnan i fråga om underläkare kan överenskommas med resp. sjukvårdsberedning. Därest sådan överenskommelse icke kan träffas, äger underläkare icke deltaga i av lasarettsläkare vid sjukhuset anordnad öppen mottagning. Utdrag ur protokoll, fört den 27 april 1944 för justering av mellan Landstingens centrala lönenämnd och Sveriges läkarförbund träffad överenskommelse rörande underläkarnas anställnings- och avlöningsförhållanden.

§ 1. Beslöt parterna godkänna här bilagd överenskommelse angående underläkares anställnings- och avlöningsförhållanden. Till detta protokoll skulle härvid antecknas att landsting, som ville antaga av Svenska landstingsförbundet utarbetat förslag till tjänstereglemente, skulle äga rätt härtill utan särskilda förhandlingar härom med Sveriges läkarförbund,

156 att landsting, som biträtt överenskommelsen, förband sig att för sin del under överenskommelsens giltighetstid icke vidtaga några åtgärder för begränsning av underläkare nu eventuellt tillkommande extrainkomster av intygsskrivning eller jourfall i annan mån än vad som kunde följa av protokollsanteckning nr 7. Vid protokollet: Bernt Olvén. Justeras: G. V .

HULTGREN.

ERIK FAST.

Bilaga 13 b.

XMrag ur tjänstereglemente för landstingens befattningshavare 1 år 1947. Allmänna bestämmelser. I. Reglementets omfattning ni. m. § 1. Detta reglemente omfattar hos landstinget anställda befattningshavare, tillhörande någon av de yrkesgrupper, som äro upptagna i bifogade tjänsteförteckning — bil. 3 — eller framdeles enligt landstingets beslut upptagas häri. Reglementet gäller icke befattningshavare (befattningshavargrupp), som finnes upptagen i till kollektivavtal fogad tjänsteförteckning, och gäller i övrigt under förutsättning, att icke i särskilt fall bestämmelse befinnes strida mot vad i lag eller författning är eller varder stadgat eller av landstinget må vara beslutat. Därest i visst fall bestämmelse icke skall äga tillämpning på viss befattningshavargrupp, stadgas härom i specialbestämmelserna •— bil. 4 —. § 2. Mom. 1. Antalet befattningar och befattningshavare bestämmes av landstinget efter förslag av vederbörande direktion, styrelse eller nämnd, här nedan kallad direktion. Därest icke vid inrättandet av viss befattning kunnat förutses, huruvida stadigvarande behov av densamma förelåge, och befattningen till följd härav upptagits såsom extra, skall direktionen göra anmälan härom senast till det landsting, som sammanträder närmast efter tre år från befattningens inrättande, varvid det ankommer på landstinget att pröva, huruvida befattningen skall göras till ordinarie. Mom. 2. Refattningshavare enligt detta reglemente är antingen ordinarie eller extra. Ordinarie befattningshavare är den, som vid anställningen eller senare antagits såsom ordinarie befattningshavare i landstingets tjänst Extra befattningshavare är dels den, som anställts som sådan, dels tillfälligt anlitad arbetstagare efter 90 dagars sammanhängande anställning. Reglementet är icke tillämpligt på arvodestagare, deltidsanställda eller tillfälligt anlitade arbetstagare. Rörande vikarier se § 23 mom. 3. Vad ovan sagts rörande arbetstagares anställande såsom extra befattningshavare efter 90 dagars sammanhängande anställning gäller under förutsättning, att friskintyg, som i § 3 sägs, kan företes. Vid anställandet av partiellt arbetsföra kunna vederbörandes förmåner enligt reglementet nedsättas i förhållande till en i varje särskilt fall gjord prövning av nedsättningen i arbetsförmågan för den ifrågavarande tjänsten. Rörande tillämp1 med särskild hänsyn till underläkarnas ställning enligt överenskommelse mellan landstingens centrala lönenämnd och Sveriges läkarförbund, oktober 1946.

158 ning av reglementet i fråga om icke fullt arbetsför befattningshavare i övrigt skall överenskommelse träffas i varje särskilt fall. Anm. Med arvodestagare förstås person, som mot en till beloppet bestämd ersättning utför visst bestämt arbete, som kan innehavas såsom bisyssla. Mom. 3. De av landstinget enligt mom. 1 fastställda ordinarie befattningarna skola i regel vara besatta med ordinarie befattningshavare. Anm. Undantag kunna vara betingade av t. ex. planerad indragning av befattning, annan omorganisation eller omöjlighet för viss befattningshavare att förete erforderligt friskintyg. II. Anställning, entledigande m. m. § 3. Mom. 1. Till ordinarie befattningshavare må ej antagas sökande, som överskridit en ålder av för man 35 och för kvinna 30 år, där ej förvaltningsutskottet på därom gjord framställning och på grund av särskilda skäl lämnar sitt medgivande. Vad som ovan sagts gäller icke i fråga om befattning, vilken är pensionsreglerad i Statens pensionsanstalt, liksom ej heller för läkare eller tandläkare. Mom. 2. För vinnande av anställning såsom ordinarie eller extra befattningshavare i landstingets tjänst erfordras företeende av godtagbart friskintyg enligt av landstinget fastställt formulär. Sökande till sådan befattning så ock arbetstagare, som jämlikt § 2 mom. 2 eljest skall beredas anställning såsom extra befattningshavare, åligger i den mån icke annat följer av mom. 3 nedan att, sedan han erhållit meddelande om att han mot företeende av friskintyg erhåller sådan anställning, på anfordran omgående ingiva på landstingets bekostnad anskaffat, av i landstings eller kommuns tjänst anställd läkare eller av provinsialläkare enligt av landstinget tillhandahållet formulär utfärdat friskintyg. Refattningshavare, som icke kvarstannar i landstingets tjänst minst 90 dagar, är skyldig att vid avgång från tjänsten vidkännas avdrag å lönen för av landstinget erlagt läkarearvode för friskintyg. Mom. 3. Före anställning å sanatorium, tuberkulossjukstuga, tuberkulosavdelning å lasarett eller sjukstugor, förlossningsanstalt, barnavdelning eller annan anställning, som avser deltagande i vård av minderåriga, skall läkarundersökning företagas och friskintyg, som i mom. 2 sägs, utfärdas på landstingets bekostnad. Samma skall ock gälla vid lasarett med tuberkulosavdelning i fråga om sådan operationspersonal, vilken har att biträda vid operation av tuberkulospatienter. Mom. 4. Refattningshavare, som trots bevisligen meddelad anmaning icke avlämnat föreskrivet friskintyg, blir icke berättigad till sjukförmåner enligt reglementet för före avlämnandet av godtaget friskintyg ådragen sjukdom. Samma skall ock gälla i fråga om smitta enligt § 18, såvida befattningshavaren icke kan styrka, att han ådragit sig smittan i tjänsten. Anm. Vad ovan i mom 2—4 sägs skall dock icke utgöra hinder för att sådan arbetstagare, som tidigare lidit av tuberkulos och till följd härav icke kan förete godtagbart friskintyg, efter läkares tillstyrkan anställes såsom befattningshavare och härvid tillerkännes reglementets förmåner, dock ej rätten till sjukförmåner enligt §§ 18—19, när fråga är om tuberkulos eller härav föranledd sjukdom. Anteckning skall i så fall uttryckligen göras i anställningsbeviset om sådan inskränkning i rätten till sjukförmåner. Efter prövning i varje särskilt fall må dock sådan befattningshavare kunna beviljas viss sjukhjälp även vid förenämnd sjukdom. Mom. 5. Vid tillsättande av befattning skall företräde lämnas sökande, som med stöd av bestämmelserna i § 7 tidigare tvångsförflyttats från den ifrågavarande befattningen. I övrigt skall vid tillsättande av befattning hänsyn tagas till väl vits-

159 ordad föregående tjänstgöring, skicklighet och lämplighet för ifrågavarande befattning; härvid bör vid lika kvalifikationer a) företräde lämnas sökande, som är i landstingets tjänst anställd, b) om två eller flera under a) nämnda sökande finnas, företräde lämnas den sökande, som har den längsta sammanlagda tjänstetiden, varvid dock icke må medräknas tjänstetid, som föregått ett avbrott i anställning på två år eller längre tid, c) om sökande, som under a)—b) sägs, icke finnes, företräde lämnas sökande, som är anställd i annat landstings tjänst eller under de senaste två åren varit anställd sammanlagt minst sex månader hos det landsting, där befattningen skall tillsättas. Mom. 6. Sökande till befattning är, om direktionen så anser erforderligt, skyldig att underkasta sig viss tids provtjänstgöring, dock högst 90 dagar. För befattningshavare, som sedan minst 90 dagar innehar eller tidigare under minst samma tid innehaft liknande anställning vid någon landstingets anstalt, skall prov tjänstgöring ej förekomma. Vid tillsättande av befattning skall vikariattjänstgöring i liknande anställning, som varat över 90 dagar, anses likvärdig med provtjänstgöring. Mom. 7. Vid anställning av ordinarie eller extra befattningshavare ankommer det på den, som enligt § 4 mom. 1 anställer befattningshavaren, att förelägga denne anställningsbevis enligt fastställt formulär — bil. 5 — för ömsesidigt undertecknande i två exemplar, varav vardera parten behåller ett. Mom. 8. Där ej annorlunda är i allmän författning stadgat eller av landstinget för särskilt fall beslutat, anställes ordinarie befattningshavare tills vidare med en ömsesidig uppsägningstid, vars längd angives i tjänsteförteckningen — bil. 3 —. Extra befattningshavare anställes för viss tid eller tills vidare med en ömsesidig uppsägningstid om minst 14 dagar. Anställning må icke från någondera sidan uppsägas till upphörande annat än med utgången av den 15:e eller sista dagen i månaden. Då skäl därtill äro, må direktionen eller den, som enligt § 4 i övrigt antager och entledigar befattningshavare, medgiva befattningshavare att sluta sin anställning vid annan tidpunkt eller efter kortare uppsägningstid än ovan sagts.

§4. Mom. 1. Refattningshavare antages och entledigas av direktionen, därest detta icke ankommer på förvaltningsutskottet eller annat stadgas i lag eller författning eller i enlighet med sådant stadgande åt annan uppdragits att antaga och på egen begäran entlediga befattningshavare. Mom. 2. Refattningshavare, som gjort sig skyldig till svårare fel eller försummelse i tjänsten eller begått upprepade mindre förseelser utan att låta sig rätta av skriftlig varning, meddelad av direktionen resp. förvaltningsutskottet, må, utan att stadgad uppsägningstid iakttages, skiljas från tjänsten för viss tid eller för alltid. Innan beslut fattas om tilldelande av varning eller skiljande från tjänst, skall dock befattningshavare efter erhållen kännedom om anledningen beredas tillfälle avgiva förklaring. För beslut om skiljande från tjänst enligt vad ovan sägs, där sådant skall fattas av direktion resp. förvaltningsutskott, erfordras, att två tredjedelar av de vid sammanträdet närvarande ledamöterna biträda beslutet, och skall i kallelse till sammanträde, där sådan fråga kommer att behandlas, detta ärende uttryckligen angivas. Mom. 3. I avvaktan på beslut om befattningshavares skiljande från tjänsten må han av vederbörande högste arbetsledare kunna omedelbart avstängas från tjänstgöring.

160 § 5. Mom. 1. Angående befattningshavares skyldighet att avgå ur tjänst samt rätt till pension m. m. stadgas i vederbörande pensionsreglemente. Mom. 2. Refattningshavare är skyldig att till den omfattning, som är eller varder av landstinget fastställd, med pensionsavgifter bidraga till såväl tjänste- som familjepension. Pensionsreglemente må ej fastställas eller ändras, utan att förhandlingar härom ägt rum mellan landstinget och befattningshavares organisation. § 6. Refattningshavare må icke åtaga sig annat avlönat uppdrag i allmän eller enskild tjänst eller idka förvärvsverksamhet, så framt ej förvaltningsutskottet på därom av direktionen gjord framställning finner sådant kunna ske utan men för huvudsysslan och därtill lämnar sitt medgivande. Vad ovan sagts avser icke förtroendeuppdrag inom facklig, politisk eller ideell organisation. § 7. Mom. 1. Befattningshavare är skyldig att underkasta sig den förändrade tjänstgöringsskyldighet eller ändring i åligganden ävensom den förflyttning till annan befattning, som kan vara påkallad med hänsyn till göromålens behöriga gång och möjligheten att åvägabringa en lämplig reglering av arbetstiden eller föranledes av beslutad ändring i organisationen; allt likväl utan minskning av honom i förutvarande befattning tillkommande avlönings- och andra förmåner. Befattningshavare är likaledes skyldig att utöver bestämmelserna i detta reglemente ställa sig till efterrättelse de särskilda föreskrifter, som må varda meddelade i för befattningen utfärdad särskild instruktion, i den mån denna icke strider mot detta reglemente. Mom. 2. Befattningshavare, som utan egen ansökan eller därom uttryckt önskan förflyttas från en ort till en annan, äger mot företeende av vederbörliga verifikationer erhålla ersättning för skäliga flyttningskostnader. III. Avlöningsförmåner m. m. Avlönings

utbetalande. § 8.

Mom. 1. Till befattningshavare utgår avlöning enligt bifogade löneplan — b i l . 2 —. Avlöning utgår, i den mån icke annat nedan sägs, från och med den dag befattningshavare inträder i tjänstgöring till och med den dag, han avgår eller entledigas från sin befattning. Befattningshavare, som jämlikt § 4 mom. 2 för viss tid skilts från tjänsten eller utan i vederbörlig ordning erhållen tjänstledighet eller eljest icke fullgör tjänstgöring, går härvid förlustig å nämnda tid belöpande avlöningsförmåner. Refattningshavare, som utan medgivande slutar sin anställning utan iakttagande av stadgad uppsägningstid, går förlustig innestående avlöning. Mom. 2. Avlöning utbetalas månadsvis i efterskott, såvida icke annat stadgas i specialbestämmelserna — bil. 4 —. Därest sista dagen i månaden är sön- eller helgdag, verkställes utbetalning senast närmast föregående helgfria dag. Vid utbetalning av avlöning för kortare tid än en månad skall för varje dag, för vilken vederbörande icke är berättigad åtnjuta lön, avdrag ske med 1/so av månadslönen.

161 Vid löneutbetalningen göres varje månad avdrag med belopp, som befattningshavare kan ha att erlägga för bostad, kost, tvätt eller andra förmåner. Därest avlöningsdag infaller under befattningshavares semester, skall avlöningen tillställas vederbörande per post, om befattningshavaren uppgivit adress härför.

Löneklassplacering. §9Mom. 1. Vid tillträdande av befattning erhåller befattningshavare avlöning enligt lägsta löneklassen i den lönegrad, till vilken befattningen hör, därest icke annat följer av vad nedan i mom. 2 sägs. Mom. 2. Övergår befattningshavare från anställning i annan befattning i samma lönegrad hos landstinget eller annat landsting, bibehåller befattningshavaren sin placering i löneklass och äger tillgodoräkna i denna löneklass fullgjord tjänstetid för uppflyttning i nästa löneklass. Befordras befattningshavare från anställning hos landstinget eller annat landsting till befattning inom högre lönegrad, skall han placeras lägst i löneklassen närmast över den, han i den lägre befattningen senast tillhörde, och äger därvid tillgodoräkna i denna löneklass fullgjord tjänstetid, dock högst tre år, för uppflyttning i nästa löneklass. Vid återanställning i landstings tjänst skall befattningshavare för inplacering i löneklass tillgodoräknas sådan hos landsting i med avseende å arbetsuppgifter likvärdig befattning fullgjord sammanhängande tjänstetid, som icke ligger före ett avbrott av två år eller mera. övergår befattningshavare från en i avseende å arbetsuppgifter likvärdig befattning hos kommun, i statlig tjänst eller från anstalt, driven med bidrag av staten, landsting eller kommun, må förvaltningsutskottet efter prövning medgiva tillgodoräknande av sådan tjänstetid eller del därav vid löneklassplacering, därest framställning härom gjorts inom 90 dagar från befattningens tillträdande. Mom. 3. Uppflyttning i närmast högre löneklass inom lönegraden sker, sedan befattningshavaren tillhört en och samma löneklass under tre år. Uppflyttningen skall verkställas från och med ingången av kalendermånaden näst efter den, under vilken den för sådan uppflyttning stadgade tjänstetiden uppnåtts i den lägre löneklassen. I övrigt förutsattes för sådan uppflyttning a) av direktionen väl vitsordad tjänstgöring; b) att befattningshavaren under minst fyra femtedelar av den tjänstetid, som erfordras för vinnande av uppflyttning, skall hava bestritt sin egen eller på grund av förordnande annan befattning i samma eller högre lönegrad hos landstinget, varvid jämväl provtjänstgöring medräknas; c) att vid beräkning av denna tjänstetid avdrag icke skall ske för den tid, befattningshavare åtnjutit semester eller tjänstledighet för fullgörande av offentligt uppdrag, tjänstgöring enligt lagen om tjänsteplikt för medicinalpersonal eller av annan militärtjänstgöring än första värnpliktstjänstgöring om högst 360 dagar; dylika avdrag skola ej heller göras för sådan annan tjänst- eller sjukledighet, under vilken han ägt uppbära oavkortade löneförmåner eller för sådan sjukledighet enligt § 18, under vilken han ägt uppbära sjuklön, liksom ej heller för tjänstledighet enligt § 16 mom. 2 st. 2 och 3 eller för deltagande i utbildningskurs i yrket; d) att befattningshavare icke redan uppnått den levnadsålder, vid vilken han varit skyldig avgå från befattningen. 1 1 — 7 1 6 1 1 0 . Bil.

162 Rörligt

tillägg.

§ 10. Rörligt tillägg utgår å lön enligt löneplan och å eventuell övertidsersättning enligt de grunder, som gälla för statens befattningshavare. Skyddskläder

och tvätt.

§ 11. Mom. 1. Landstinget tillhandahåller vissa befattningshavare (befattningshavaregrupper) skyddskläder i enlighet med vad som angives i specialbestämmelserna — bil. 4 —. Dessa persedlar utlämnas till befattningshavaren med nyttjanderätt under arbetet. Tvätt och strykning av sålunda utlämnade skyddskläder ombesörjes och bekostas av landstinget. Mom. 2. Därest landstinget prövar så kunna ske, må befattningshavare, som avses i § 13 mom. 2, erhålla tvätt för sitt personliga behov i den utsträckning och mot den ersättning, som angives i specialbestämmelserna — bil. 4 —. Mom. 3. Därest landstinget för av landstinget förhyrd familjebostad icke tillhandahåller tvättstuga, del i sådan eller erforderligt utrymme i anstaltens tvättinrättning, äger befattningshavaren erhålla tvätt genom landstingets försorg för sitt och sin familjs personliga behov mot i specialbestämmelserna — bil. 4 — angiven 2rsättning. I tvätt innefattas jämväl mangling. Kallortstillågg. § 12. Kallortstillågg utgå till befattningshavare i Norrbottens, Västerbottens och Jämtlands läns landsting enligt de bestämmelser, som gälla för statens befattningshavare såväl i avseende å tilläggens belopp som indelningen i kallortsklasser, dock att Sandträsks och Hällnäs sanatorier skola hänföras till kallortsklass VI. IV. Bostads- och kostbestänunelser. Bostad. § 13. Mom. 1. Därest landstinget tillhandahåller enligt ortens förhållanden tidsenlig familjebostad, är befattningshavare skyldig att, därest landstinget så påfordrar, bebo densamma. Sådan skyldighet föreligger dock icke för befattningshavare, som före landstingets ordnande av familjebostad förvärvat fastighet eller bostadslägenhet för eget bostadsändamål, så länge han äger och bebor sådan fastighet eller bostadslägenhet, liksom ej heller för befattningshavare, vilken erhållit eller erhåller bostad i statssubventionerat s. k. barnrikehus. Anm. Då särskilda skäl härför föreligga, kan befattningshavare av direktionen medgivas befrielse från skyldighet att bebo familjebostad. Mom. 2. Därest landstinget så påfordrar, är befattningshavare skyldig att bebo anvisat möblerat rum eller dubblett i av landstinget ägd fastighet eller bostadslägenhet. Sådan skyldighet föreligger dock icke för gift befattningshavare eller befattningshavare, som äger och bebor egen fastighet eller egen bostadslägenhet. Därest med hänsyn till antalet tillgängliga för ifrågavarande befattningshavaregrupp avsedda rum sådan skyldighet icke ålägges samtliga sådana befattningshavare,

163 äger befattningshavare med den längsta anställningstiden vid anstalten i fråga eller vilken sammanbor med nära anhörig i första hand erhålla befrielse från sådan skyldighet Prot. ant. Med bibehållandet i mom. 1 och 2 av möjlighet för landstinget att ålägga befattningshavare bebo av landstinget tillhandahållen bostad ha parterna åsyftat dels att bereda tillgång till för befattningshavarna lämpliga och fullgoda bostäder, dels att stimulera landstingen att bygga erforderliga sådana. Anm. Innan landsting beslutar om uppförande av nya bostäder, beträffande vilka åläggande, som nyss sagts, skall kunna meddelas befattningshavarna, skall samråd äga rum med vederbörande förhandlingsberättigad personalorganisation rörande önskvärdheten härav och nybyggnadens lämpliga omfattning. Mom. 3. Rörande omfattningen i övrigt av i mom. 1 och 2 ovan föreskriven skyldighet för befattningshavare att bebo viss av landstinget anvisad bostad stadgas i specialbestämmelserna — bil. 4 —. Mom. 4. Befattningshavare, som i mom. 1—3 ovan sägs, så ock annan befattningshavare, som av landstinget förhyr bostad, har därvid att ställa sig till efterrättelse bestämmelserna i bil. 1 samt att erlägga hyra och i tillämpliga fall övriga däri angivna ersättningar månadsvis i efterskott genom avdrag å lönen eller, i den mån denna icke förslår härtill, genom kontant inbetalning. Därest befattningshavare ålägges bebo bostad i högre hyresgrupp än som följer av mom. 3 ovan, är han skyldig ställa sig sådant åläggande till efterrättelse men skall härvid ha att erlägga hyra endast efter den högsta hyresgrupp, i vilken han enligt sistnämnda moment är skyldig förhyra bostad. Vad i föregående stycke sägs, skall icke utgöra hinder för att befattningshavare på egen begäran och mot för sådan bostad fastställd hyra medgives bebo bostad i högre hyresgrupp. Mom. 5. Familjebostad, som i mom. 1 sägs, skall vid befattningshavares entledigande, avgång med pension eller dödsfall avträdas å den fardag, som infaller näst efter fyra månader. I övrigt skall familjebostad avträdas på fardag, som infaller näst efter fyra månader från bostadens uppsägning. Direktionen äger för särskilda fall medgiva avvikelser från dessa regler. Mom. 6. Möblerat rum och dubblett skall avträdas samtidigt med avgång från befattningen. I övrigt skall möblerat rum och dubblett avträdas med utgången av kalendermånaden näst efter den, varunder uppsägning av bostaden verkställts. Mom. 7. Av befattningshavare enligt ovan förhyrd bostad må icke utan direktionens medgivande helt eller delvis uthyras till annan person. Anm. Medgivande må icke lämnas befattningshavare att gemensamt förhyra eller bebo av landsting tillhandahållet möblerat rum, såvida icke särskilda skäl föreligga eller bristande tlligång på möblerade rum tvingar därtill. Kost. § 14. Befattningshavare, anställd vid sjukvårdsanstalt eller annan anstalt, där kost genom anstalten tillhandahålles personal, äger att mot i bil. 1 angiven ersättning begagna sig härav. V. Semester. § 15. Mom. 1. Befattningshavare i landstingens tjänst äger med iakttagande av semesterlagens och efterföljande bestämmelser årligen åtnjuta semester under det antal kalenderdagar, som angives i specialbestämmelserna — bil. 4 —.

164 Därest semester jämlikt sistnämnda bestämmelser efter viss anställningstid skall utgå med förhöjt dagantal, skall denna förlängda semester utgå från och med kalenderåret närmast efter det, varunder den föreskrivna anställningstiden uppnåtts. Befattningshavare, som jämlikt § 9 mom. 2 övergår eller befordras från anställning hos annat landsting, skall vid beräkning av anställningstid enligt föregående stycke tillgodoräknas hos nämnda landsting uppnådd anställningstid. Samma skall ock gälla i fråga om sådan tjänstetid, som jämlikt § 9 mom. 2 sista stycket medgivits må tillgodoräknas för ålderstillägg. Mom. 2. Därest befattningshavare tillträder eller skall frånträda befattning hos landstinget vid annan tidpunkt än årsskiftet eller därest befattningshavare i enlighet med efterföljande bestämmelser icke äger åtnjuta hel semester, beräknas hans semester i förhållande till den del av löpande kalenderår, under vilken befattningen eller annan tjänst hos landstinget innehafts. Härvid skall 1/i2 av semestern anses belöpa å varje kalendermånad, varvid, därest vid beräkning av dagantalet uppstår brutet dagantal, detsamma avrundas till närmast högre antal dagar. Mom. 3. Löpande kalenderår skall vara kvalifikationsår för semester. Mom. 4. Semesterrätt föreligger för varje kalendermånad av kvalifikationsåret, under vilken befattningshavaren utfört arbete för landstingets räkning å minst sexton dagar. Med dag, å vilken arbete utförts, skall härvid jämställas frånvaro, som angives i § 7 i semesterlagen och § 18 i detta reglemente. För befattningshavare, vilken efter anställning uppehållit tjänst hos landstinget sedan minst 90 dagar, skall semestern på grund av efter nämnda tid i övrigt inträffad sjukdom ej heller inskränkas för sjukledighet intill 90 dagar per kalenderår. Mom. 5. Om befattningshavare, som redan åtnjutit semester, under samma kalenderår insjuknar och enligt förevarande bestämmelser härigenom icke är berättigad till full semester, skall återbetalning av på överskjutande antal semesterdagar belöpande avlöningsförmåner icke ifrågakomma annat än om anställningen under samma år upphör. Därest befattningshavare insjuknar under semester, skall sjukledighet för ifrågavarande dagar beviljas i stället för semester, om sjukdomen varat minst halva årssemestern och enligt intyg av legitimerad läkare medfört oförmåga till a r b e t e / Mom. 6. Semester utgår under kvalifikationsåret. Har på grund av tjänstgöringsförhållanden semester helt eller delvis icke kunnat beredas under kalenderåret, skola återstående semesterdagar åtnjutas under de fem första kalendermånaderna påföljande år. Har befattningshavare för tjänstgöringen under det kalenderår, under vilket han anställes, icke kommit i åtnjutande av semester under samma kalenderår, äger han utfå ifrågavarande semester under närmast följande kalenderår. Mom. 7. Semesterns förläggning under året bestämmes av arbetsledningen med hänsyn bland annat till göromålens behöriga gång och skall semestern om möjligt förläggas till tiden maj—september. Befattningshavare är berättigad att, därest annat icke överenskommes, erhålla minst så många semesterdagar i en följd, som svarar mot det i semesterlagen angivna antalet dagar. Befattningshavare skall i god tid och senast fjorton dagar före semesterns början underrättas om tiden för semestern. Mom. 8. I semester skola inräknas under semestertiden infallande sön-, helg- och fridagar, såframt antalet semesterdagar därigenom icke kommer att understiga vad i semesterlagen stadgas. Före semestern intjänade fridagar skola däremot icke inräknas i semestern. Därest fridag enligt arbetstidsschema infaller omedelbart efter semesterns slut, skall befattningshavaren vara skyldig att träda i tjänst först dagen efter fridagen.

165 Mom. 9. Under semester äger befattningshavare åtnjuta den å semestertiden belöpande lönen. Mom. 10. Under semester äger befattningshavare icke utföra avlönat arbete inom sitt yrke; sker detta, mister han rätten till lön under semestern. Mom. 11. Har befattningshavare vid anställningens upphörande ännu icke åtnjutit den semester, vartill han, enligt vad ovan sagts, är berättigad, äger han i stället uppbära semesterersättning beräknad efter x/3o av månadslönen för varje icke åtnjuten semesterdag. Befinnes däremot vid anställningens upphörande, att befattningshavare under löpande kalenderår åtnjutit semester under högre antal dagar, än han varit berättigad till enligt vad ovan sagts, är han skyldig att till landstinget återbetala den å överskjutande antal semesterdagar belöpande semesterlönen, dock icke då fråga är om avgång i anledning av dödsfall. VI. Tjänstledighet. § 16. Mom. 1. Befattningshavare må av direktionen kunna beviljas tjänstledighet under högst tre månader under kalenderåret, dock skall denna begränsning icke gälla tjänstledighet på grund av sjukdom, för hindrande av smittospridning eller för fullgörande av offentligt uppdrag. Erfordras längre tjänstledighet, beslutar förvaltningsutskottet härom. Mom. 2. Vid tjänstledighet skall befattningshavare, där annat icke följer av vad nedan sägs, avstå från samtliga förmåner enligt detta reglemente. Då tjänstledighet beviljas för fullgörande av offentligt uppdrag eller för studier i landstingets intresse, kan förvaltningsutskottet på framställning av vederbörande direktion medgiva, att hela eller viss del av den med tjänsten förenade lönen skall utgå. Vid tillfällig ledighet, som befinnes av särskilda skäl påkallad, må för tillhopa högst 7 dagar under 12 på varandra följande månader medgivas, att avdrag å lönen icke skall äga ruin. VII. Sjukvård och sjukledighet in. m. § 17.

Befallningshavare, .som avses i § 3 mom. 3, skall på landstingets bekostnad årligen undergå läkarundersökning av härför anvisad läkare. § 18. Mom. 1. Vid olycksfall i arbete för landstingets räkning eller sådan i landstingets tjänst ådragen sjukdom, som avses i gällande lag om försäkring för vissa yrkessjukdomar, äger befattningshavare, förutom sjukvård enligt bestämmelserna i olycksfallsförsäkringslagen och lagen om yrkessjukdomar, under ett år behålla så stor del av lönen, att den inklusive den av riksförsäkringsanstalten bestämda ersättningen motsvarar oavkortad avlöning. Mom. 2. I mom. 1 omförmälda förmån tillkommer jämväl befattningshavare, som i landstingets tjänst ådragit sig sådan smittsam sjukdom, som enligt bestämmelserna i gällande epidemilag och tuberkulosförordning skall föranleda särskild anmälan, eller som avstängts från tjänstgöring till förhindrande av smittas spridning.

166 Mom. 3. Därest sjukpenning enligt olycksfallsförsäkringslagen nedsatts på grund av förhållanden, som omförmäles i §§ 24 och 25 nämnda lag, må den enligt mom. 1 från landstinget utgående ersättningen kunna minskas i motsvarande proportion. Mom. 4. Befattningshavare, som trots olycksfallet enligt läkares utlåtande utan större olägenhet eller fara för sitt tillfrisknande kan utföra sitt arbete eller lindrigare sådant, är skyldig verkställa detta. Dylik befattningshavare äger under arbetstiden undergå av läkare föreskriven behandling eller undersökning; avdrag å lönen skall icke göras för sådan frånvaro. § 19. Mom. 1. Befattningshavare, vilken efter anställning uppehållit tjänst hos landstinget sedan minst 90 dagar, erhåller, i den mån icke annat följer av § 2 mom. 2 sista stycket eller § 3 mom. 4 jämte tillhörande anmärkning, vid därefter inträffat sjukdomsfall eller olycksfall utom arbetet sjukhjälp enligt nedanstående grunder. Befattningshavare, som insjuknat efter från någondera sidan verkställd uppsägning eller som anställts för viss tid, erhåller sjukhjälp endast till och med den dag, hans anställning hos landstinget varar. För att befattningshavare skall komma i åtnjutande av sjukhjälp, skall sjukdomen eller olycksfallet ofördröjligen anmälas till arbetsledningen samt, därest denna så påfordrar, styrkas med på landstingets bekostnad av anvisad läkare utfärdat läkarintyg. Mom. 2. I sjukhjälp enligt mom. 1 ingår a) fri sjukvård, som omfattar dels vård av anvisad anstalts- eller tjänsteläkare eller annan av denne anvisad i landstingets tjänst anställd läkare eller ock annan av direktionen anvisad läkare, dels, när så erfordras, sjukhusvård på landstingets vårdanstalter på allmän sal samt dels av ovannämnd läkare föreskriven medicin för befattningshavare, som är anställd vid sjukvårdsanstalt eller inom dess område belägen annan inrättning; Anm. Vid annan anstalt, där fri medicin hittills tillhandahållits, skall så ske jämväl i fortsättningen. b) fri resa vid läkarremiss från en landstingets anstalt till en annan för läkarundersökning eller läkarbehandling samt fri transport från bostaden i samband med inläggandet på någon landstingets sjukvårdsanstalt, därest transporten enligt läkarens föreskrift prövas erforderlig. För sådan resa eller transport skall, där direktionen så beslutar, anlitas av landstinget ägd eller med bidrag av landstinget driven sjukbil; c) sjuklön, som omfattar under högst 30 dagar » därpå följande 60 dagar » » » 120 »

hela lönen /z av lönen 1 /s » » 2

Mom. 3. Sjukhjälp enligt mom. 2 utgår a) vid upprepade olika sjukdomsfall under sammanlagt högst 210 kalenderdagar under 12 på varandra följande kalendermånader, varvid skall tagas i betraktande de senast förflutna 12 kalendermånaderna; b) vid ett och samma sjukdomsfall under högst 210 kalenderdagar med rätt till ytterligare sjukhjälp enligt samma grunder, sedan 12 kalendermånader förflutit efter det sjukhjälp senast utgick under förutsättning, att befattningshavaren härunder varit i tjänst minst 150 dagar. Varar sjukdomsfallet längre tid, ankommer det på förvaltningsutskottet att besluta, om och i vilken utsträckning ytterligare sjukhjälp skall utgå.

167 Mom. 4. Om befattningshavare blir för erhållande av specialvård, som icke kan erhållas vid någon landstingets anstalt, av läkare som avses i mom. 2 a) remitterad till annan av landsting, kommun eller staten ägd anstalt, jubileumssanatorium, pensionstyrelsens kuranstalt eller vanföreanstalt, äger befattningshavaren erhålla ersättning med högst det belopp, som sjukhusvård enligt mom. 2 a) under samma tid skulle ha betingat. Motsvarande gäller, därest befattningshavare insjuknar under vistelse utom landstingsområdet och enligt läkareintyg ej för vård kan förflyttas till någon landstingets anstalt. Mom. 5. Där omständigheterna sådant föranleda, kan befattningshavare, som hos landstinget varit i tjänst kortare tid än 90 kalenderdagar, av direktionen beviljas sjukhjälp, som ovan sägs, dock icke för längre tid än befattningshavarens anställning avsetts att vara och högst 90 kalenderdagar. Mom. 6. Bestämmelserna i denna paragraf avse icke tandvård och förlossningsvård. § 20. Befattningshavare, vilken efter anställning uppehållit tjänst hos landstinget sedan minst 90 dagar, äger under ledighet för havandeskap uppbära 70 % av avlöningen under högst 120 kalenderdagar, dock ej för tid före 60: de eller efter 90: de dagen från förlossningen. § 21. Befattningshavare, som åtnjutit sjukledighet eller ledighet enligt § 20 är skyldig att på anmodan före återinträde i tjänst förete av anvisad läkare på landstingets bekostnad utfärdat läkarintyg, som medgiver återinträde i tjänst. § 22. Vid ordinarie befattningshavares avgång på grund av dödsfall utbetalas till hans dödsbo såsom begravningshjälp 400 kronor. Samma skall ock gälla i fråga om extra befattningshavare, som avlidit till följd av olycksfall eller sjukdom, som i 18 § sägs, eller vilken efter anställning uppehållit tjänst hos landstinget sedan minst 90 kalenderdagar. I begravningshjälpens belopp skall härvid den vid dödsfall till följd av olycksfall i arbete eller sådan i tjänsten ådragen sjukdom, som avses i gällande lag om försäkring för vissa yrkessjukdomar, enligt lag eller författning utgående begravningshjälpen anses inbegripen.

VIII. Vikariatsersättning. § 23. Mom. 1. Befattningshavare är skyldig att, därest så utan olägenhet kan ske, då han beordras uppehålla annan befattning, uppehålla jämväl egen befattning. Mom. 2. Beordras befattningshavare att för längre tid än 7 dagar i följd uppehålla befattning i högre lönegrad än den hans egen tjänst tillhör, äger h a n för den tid förordnandet omfattar uppbära, förutom sin egen lön, skillnaden mellan den kontanta grundlönen i den tjänst han själv innehar och den kontanta grundlönen i den högre tjänst, där han vikarierar, dock vid vikariat å befattningshavarens vanliga stationeringsort sammanlagt högst skillnaden mellan lönen i den löneklass, i vilken vederbörande själv är placerad, och den lön, som utgår tre löneklasser högre.

168 Mom. 3. Vikarie, vilken icke är anställd som ordinarie eller extra befattningshavare hos landstinget, skall åtnjuta den grundlön, som enligt löneplanen utgår för den ifrågavarande befattningen, jämte rörligt tillägg. Efter 90 dagars sammanhängande anställning skall vikarie, under förutsättning, som i § 2 mom. 2 näst sista stycket sägs, betraktas som extra befattningshavare och reglementets bestämmelser i sin helhet äga tillämpning. IX. Arbetstid in. m. Arbetstid. § 24. Angående befattningshavares arbetstid gäller vad därom är eller varder av landstinget eller förvaltningsutskottet beslutat eller vad i specialbestämmelserna — bil. 4 — stadgas. Övertidsarbete. § 25. Refattningshavare, för vilken enligt § 24 fastställts viss bestämd arbetstid, är skyldig att, när arbetsledningen så påfordrar, utföra arbete utöver den sålunda fastställda arbetstiden. I den mån arbetstiden överskrider enligt § 24 fastställd tid, utgår övertidsersättning i fall som angives i specialbestämmelserna — bil. 4 —. Påbörjad halvtimme räknas härvid vid varje arbetstillfälle såsom hel halvtimme. övertidsersättning utgår icke till befattningshavare i arbetsledarställning och endast för tjänstgöring, som beordras eller i efterhand godkännes av arbetsledningen. Arbetsledare liksom annan befattningshavare, som icke är berättigad till övertidsersättning, äger att i stället för övertidsersättning erhålla kompensation genom ledighet motsvarande övertiden. Anspråk på övertidsersättning skall genom av arbetsledningen attesterad räkning framställas senast inom 14 dagar efter den arbetsperiod, varom fråga är. Sker ej detta, har rätten till gottgörelse förfallit. Beredskapstjänst. § 26. Med beredskapstjänst förstås befattningshavare ålagd skyldighet att uppehålla sig inom anstalten eller i dess omedelbara närhet. Beredskapstjänst kan åläggas befattningshavare viss tid mellan den ordinarie arbetstidens slut för dagen och arbetstidens början påföljande dag. Angående eventuell kompensation eller ersättning på beredskapstjänst stadgas i specialbestämmelserna — bil. 4 —. X. Rese- och traktamentsersättning. § 27. Angående ersättning och traktamenten vid resor i landstingets tjänst skall, i den mån icke annat stadgas i specialbestämmelserna — bil. 4 —, gälla av landstinget särskilt fastställda bestämmelser.

169 XI. Tvisters behandling. § 28. Tvist angående tolkning och tillämpning av detta reglemente med därtill hörande bilagor och specialbestämmelser skall, där ej annorlunda i lag stadgas, för avgörande hänskjutas till förvaltningsutskottet. Av tvisten berörd direktion och befattningshavare skall höras, innan ärendet avgöres. Förvaltningsutskottets beslut inskränker icke befattningshavares rätt att göra sina anspråk gällande inför domstol.

Ö v e r g å n g s b e s t ä m m e l s e r till a l l m ä n n a bestämmelserna. Ortsgrupper. U n d e r t i d e n l / l — 3 0 / 6 1947 s k o l a n u v a r a n d e o r t s g r u p p e r A—B hänföras till såsom ortsgrupp I betecknad ortsgrupp C—D » » » » II » » E—F » » » » III » » G—H » » » » IV > » » » » » V » » Anm. Härvid skola följande sjukvårdsinrättningar anses hänförliga till: de i Lund = E, Borgholms lasarett och epidemisjukhus = C, Bollnäs lasarett och epidemisjukhus = E, Arvika sanatorium = E, Högbo sanatorium = E, Sundsvalls sanatorium = H. Fr. o. m. den 1 juli 1947 skola samtliga orter placeras i den ortsgrupp, som de jämlikt den blivande nya statliga dyrortsgrupperingen bliva hänförliga till. F r å n samma dag skola, oavsett vad som gällt under tiden l/l—30/6 1947, tillämpas de löner, bostadsersättningar, kostersättningar, m. m., som följa av en sålunda eventuellt ändrad dyrortsgruppering. Inplacering i löneklass. För inplacering i löneklass och uppflyttning i högre löneklass i detta reglemente skall befattningshavare, i den mån annat icke stadgas i specialbestämmelserna — bil. 4 —, tillgodoräknas den tjänstgöringstid vederbörande vid utgången av år 1946 ägde tillgodoräkna i sin då innehavda motsvarande befattning. Vid befordran den l / l 1947 till högre tjänst skall befattningshavare i enlighet med vad ovan sagts först inplaceras i den löneklass, han skulle erhållit, därest han kvarstått i sin tidigare befattning, samt härefter uppflyttning ske i enlighet med bestämmelserna i § 9. Vid befordran efter den l / l 1947 skall gälla vad härutinnan stadgas i § 9. Rörligt tillägg. Med rörligt tillägg enligt § 10 avses under tiden l/l—30/6 1947 rörligt tillägg enligt de grunder, som angivas i överenskommelsen den 11 juni 1946 mellan 1945 års statliga lönekommitté, å ena sidan, samt statstjänarkartellen, statstjänstemännens riksförbund och tjänstemännens centralorganisation, å andra sidan. Fr. o. m. 1/7 1947 skall rörligt tillägg utgå enligt de grunder, som bliva gällande för statens befattningshavare. Pension. För att åstadkomma enhetliga pensionsbestämmelser för landstingens till statens pensionsanstalt ej anslutna befattningshavare skall pensionsfrågan upptagas till om-

170 prövning under år 1947, sedan riktlinjerna för den nya statliga pensionsregleringen blivit klara. Intill dess en sådan omprövning skett, skall i landsting, där pensionsavgifter f. n. erläggas av befattningshavare, så fortsättningsvis ske. Pensionsavgifter och pensionsunderlag skola härvid bibehållas oförändrade. Rörande den nya folkpensionens inverkan på av landsting tillförsäkrad pension förutsattes en reglering enligt de grunder, som komma att följas i fråga om statens befattningshavare. Vad ovan sagts gäller icke i fråga om pension i befattning, vilken är pensionsreglerad i Statens pensionsanstalt. Sjukvård. I § 19 mom. 2 a) och b) angivna sjukvårdsförmåner skola utgå intill dess av statsmakterna meddelat beslut om allmän sjukförsäkring träder i kraft. Rörande eventuella sjukvårdsförmåner av nu ifrågavarande art efter nämnda tidpunkt skola förhandlingar upptagas med befattningshavares organisationer inom sådan tid, att förhandlingarna härutinnan kunna slutföras före den 1 juli 1949. I § 19 mom. 2 c) angiven sjuklön skall utgå även efter det allmän sjukförsäkring genomförts. Sjuklönen skall, då den utgår med hel lön, dock minskas med det belopp, som på grund av sjukförsäkringen tillkommer befattningshavaren i form av sjukpenning (inkl. eventuella tillägg). I övrigt skola förhandlingar härom äga rum i samband med förhandlingar enligt förestående stycke. Reglementets tillämpning. Refattningshavare, vilken vid detta reglementes ikraftträdande innehar befattning, som i tjänsteförteckningen angives, skall före den 1 januari 1947 skriftligen till vederbörande direktion eller förvaltningsutskott anmäla, därest han icke vill underkasta sig detta reglemente utan kvarstå å tidigare reglemente med därigenom tillförsäkrade löne- och övriga förmåner.

171 Bil. 1 till tjänstereglemente för landstingens befattningshavare.

H y r e s - o c h kostersättningar.

Familjebostad. Mom. 1. Familjebostäderna hänföras till följande bostadsklasser: A = bostad med centralvärme och eget badrum. B = bostad med centralvärme. C = bostad utan centralvärme. Därest bostad är belägen inom sjukhus- eller vårdbyggnad på ett sådant sätt, att väsentligt men härav måste anses uppkomma för befattningshavaren, må bostaden kunna hänföras till närmast lägre bostadsklass eller i fråga om C-klassbostad högst två hyresgrupper lägre än den, bostaden eljest skulle anses hänförlig till. Bostad, annorlunda belägen än ovan sagts, må kunna hänföras till närmast lägre hyresgrupp eller i fråga om C-klassbostad till två hyresgrupper lägre än densamma eljest skulle vara hänförlig till, därest bostaden i hyresvärde väsentligen understiger övriga till samma bostadsklass hänförliga bostäder. Mom. 2. Hyra för familjebostad utgår med belopp, som angives i hyrestabellen för den hyresgrupp, till vilken bostaden i enlighet med vad nedan sägs skall hänföras. Hyresgrupper. Familjebostad Innehållande 1 rum och kök 2 » » » 3 » » » 3 » » » jämte hembiträdesrum 4 » » » » .» 5 » » » » » 6 » » » » » 7 » » » » »

Bostadsklass omkr. kvm. 40 58 80 100 125 150 190 225

A

|

B

|

C

Hyra utgår efter hyresgrupp nr 10 12 14 15 16 17 18 19

9 11 13 14 15 16 17 18

7 9 11 12 14 15 16 17

I förestående tabell angivet kvm-antal avser bostadens hela golvyta innanför ytterväggarna. Därest golvytan för viss bostad understiger ovan angivet kvm-antal med mer än 10 %, skall hyra utgå enligt närmast lägre hyresgrupp. Därest golvytan överstiger angivet kvm-antal och uppgår till det för närmast större bostadstyp angivna, reducerat med 10 %, skall hyra utgå såsom för denna större bostadstyp. Mom. 3. I hyran för familjebostad hänförlig till klass A och B ingår värme samt i fråga om familjebostad hänförlig till klass C bränsle för uppvärmningsändamål och kokspis.

172 Gas, lyse eller elektrisk energi för spis eller annat ändamål ingår icke i hyran utan erlägges ersättning härför efter förbrukning enligt mätare och ortens pris. I fråga om inom anstaltens område belägen bostad, vilken tillhandahålles elektricitet genom anstaltens nät, erlägges ersättning med 10 öre kWh plus en fast mätareavgift av 4 kronor per år och mätare. Anm. Intill dess mätare uppsatts, erlägges ersättning med följande belopp per månad: Elektrisk energi eller gas för Bostad

innehållande

1 rum och kök 4

»

»

»

»

»

i)

»

»

»

»

»

»

Belysning ni. m. 2; 3: — 5: — ö: — 8: — 9: —

Spis

Kylskåp

3: — 4:—4: — 6: — 6: — 8: — 8: —

1 2 2 — 3 3 4 4

Mom. 4. Därest med bostaden upplåtits trädgård eller annat markområde, är befattningshavaren skyldig att själv ombesörja och bekosta skötseln av området. Refattningshavare med familjebostad har att själv svara för trappstädning, i den mån eller under den tid trappuppgången icke begagnas även av anstalten eller inrättningen. § 2. Möblerat rum och dubblett. Mom. 1. Möblerade rum och dubbletter hänföras till följande bostadsklasser: A — sådana belägna i särskilt personalbostadshus. R= » » » särskild personalvåning inom sjukhus- eller vårdbyggnad. C= » » » inom eller i direkt anslutning till vård- eller behandlingsavdelning. Därest med hänsyn till viss bostads belägenhet, planering eller andra särskilda skäl densamma icke kan anses motsvara övriga till samma bostadsklass hänförligä Hyresgrupper. Bostadsklass Golvyta

A

B

C

H y r a u t g å r efter hyresgrupp n r

Rum: 8— 9 kvm 10—13 » 14—16 » 17—ig » 20—23 » 24 och större

4 5 6 7 8 9

3 4 5 6 7 8

2 3 4 5 6 7

Dubblett: 30—35 k v m . 36—40 » 41 och större

11 12 13

9 10 11

8 9 10

173 bostäder, må densamma kunna inordnas i närmast lägre bostadsklass eller i fråga om C-klassbostad två hyresgrupper lägre än den bostaden eljest skulle anses hänförlig till. Mom. 2. Hyra för möblerat rum och dubblett utgår med belopp, som angives i hyrestabellen för den hyresgrupp, till vilken rummet eller dubbletten i enlighet med vad nedan sägs skall hänföras. Härvid skall med golvyta förstås rummets eller dubblettens hela ytinnehåll innanför dess ytterväggar, avrundat nedåt till närmast hela kvm-antal. Därest rum under 17 kvm upplåtes omöblerat, skall hyra utgå enligt närmast lägre hyresgrupp än den bostaden eljest enligt ovan skulle varit hänförlig till. För omöblerat rum om 17 kvm eller större ävensom för omöblerad dubblett utgår hyra enligt den hyresgrupp, som är två nummer lägre. Därest möblerat rum eller dubblett bebos av två befattningshavare, skall hyran ökas med 35 % av den för bostaden enligt ovan eljest fastställda hyran. Mom. 3. I hyran för möblerat rum och dubblett ingår värme, lyse, sänglinne och handdukar samt tvätt härav. Fastställd hyra inkluderar icke städning. Därest anstalten åtager sig att på begäran svara för städning, skall ersättning härför erläggas till anstalten med för rum under 17 kvm 8 kr./mån, för rum om 17 kvm eller större 12 kr./mån. samt för dubblett 16 kr./mån.

§ 3. Hyrestabell. Ortsgrupp

Hyresgrupp nr

II

III

IV

Hyra kronor per månad 1 2 3 -1

5 6 7 8 9 10

11 12 13 14 15

18: 22: 28: 35: 40: 45: 50: 55: 60: 65:70:75: 80:100: 125:

150:-

17 18 19

170:200:230:

20• — 24 — 30 — 37 — 43 — 48 — 53 — 58 — 65 70 -— 75 — 81 — 87 — 108 — 135 — 161 — 183 — 215 — 247 —

23 : — 27 — 33 : — 40 46 — 52 — 57 — 62 — 70 — 75 — 80 — 88 — 94 — 117 — 145 173 — 197 230 264:

26 : — 30 : — 36 . — 43: — 49 56 • — 61 — 66 — 75 — 80 — 85 — 94 — 102 — 126 — 155 — 184 — 211 — 245 — 282

28: 32: 38: 45: 52: 60: 65: 70: 80: 85: 90: 100: 110: 135: 165: 195: 225: 260: 300:

Därest befattningshavare till- eller frånträder bostad vid annan tidpunkt än den 1 :sta i månaden, skall hyra och ersättningar enligt § 1 mom. 3 ovan utgå med V» av angivna hyres- och ersättningsbelopp för varje dag, som bostaden innehafts.

174 §4. Hyrestvister. Mom. 1. Anser befattningshavarens avtalsslutande organisation, att hyran för familjebostad, möblerat rum eller dubblett, som befattningshavare med stöd av § 13 mom. 1 eller 2 allmänna bestämmelserna ålagts skyldighet att bebo, icke fastställts i överensstämmelse med ovan angivna bestämmelser, äger personalorganisationen, därest enighet vid förhandlingar icke kunnat uppnås, att få hyrans skälighet prövad av en inom landstingsområdet utsedd bostadsnämnd. Framställning om sådan prövning skall göras under oktober månad och av bostadsnämnden behandlas före den 15 december. Mom. 2. Bostadsnämnden har att efter utgången av oktober månad till behandling upptaga i föreskriven ordning ingivna framställningar avseende bostäder, vilka befattningshavare ålagts skyldighet att bebo. Härvid skall bostadsnämnden fastställa det hyresbelopp, som motsvarar hyresmarknaden på orten för en jämförbar bostad med beaktande dock av skyldigheten att bebo bostaden i fråga. Bostadsnämndens beslut blir för parterna bindande och skall tillämpas fr. o. m. nästa kalenderår, därest icke annat följer av gällande lag om hyresreglering. Mom. 3. Bostadsnämnden skall bestå av tre ledamöter, vilka skola vara bosatta inom resp. landstingsområde. Av dessa utses en av landstingets förvaltningsutskott. Varje förhandlingsberättigad personalorganisation utser en ledamot, vilken inträder i nämnden vid behandling av den ifrågavarande framställningen. Personalorganisations ledamot må icke vara berörd befattningshavare. Till ordförande i nämnden skall av Kungl. socialstyrelsen för varje landstingsområde utses en i hyresmarknadsfrågor väl förtrogen opartisk person. Framställning till socialstyrelsen om utseende av ordföranden skall göras av Svenska landstingsförbundets styrelse. För landstings resp. personalorganisations ledamot skall jämväl utses suppleant. Varje part har att svara för kostnaderna för sin ledamot. Kostnaderna för ordföranden bestridas till hälften av landstinget samt till andra hälften av personalorganisationerna i förhållande till det antal hyrestvister, som vid varje sammanträdestillfälle anmälts för behandling av resp. personalorganisation. § 5. Ersättning för åtnjuten kost. Mom. 1. För enligt § 14 allmänna bestämmelserna åtnjuten kost har befattningshavare att erlägga ersättning enligt följande: Ortsgrupp I

|

II

|

III

|

IV

Inackordering, gällande: a) frukost, lunch och middag. . . b) frukost och lunch eller middag

64:— 45:—

kronor per månad 67:— 1 70:— 73:— 47:— 49:— 51:—

Kuponger, gällande: 10 st. frukost 10 st. lunch eller middag

5:— 12:—

kronor per 5:25 1 5:50 12:50 13:—

häfte 5:75 13:50

|

V

76: — 53: —

1 |

6: — 14: —

Förestående ersättningar innefatta icke öl eller mineralvatten, för vilket särskild ersättning skall erläggas.

175 Mom. 2. Ersättningarna för inackordering enligt mom. 1 a)—b) avse angivna måltider under befattningshavares arbetsdagar under kalendermånaden. Befattningshavare, som så önskar, äger härutöver utan särskild tilläggsersättning intaga enahanda måltider å under kalendermånaden infallande fridagar. Därest befattningshavare tillträder tjänst vid annan tidpunkt än den l:sta i månaden och härvid medgives inackordering enligt mom. 1 a)—b) ovan för återstoden av månaden eller därest befattningshavare, som åtnjuter inackordering, som nyss sagts, jämlikt § 3 mom. 8 allmänna bestämmelserna frånträder befattning vid annan tidpunkt än månadsskifte, skall ersättning erläggas med 1/3o av ovan angivna belopp för varje dag under den lid inackorderingen omfattat. Samma skall ock gälla vid befattningshavares avgång i anledning av dödsfall eller entledigande enligt § 4 mom. 2 allmänna bestämmelserna. För dag, under vilken befattningshavaren beviljats semester samt sjuk- eller tjänstledighet och härunder vare sig helt eller delvis begagnar sig av inackorderingen, reduceras den angivna ersättningen på sätt i föregående stycke sägs under förutsättning, att befattningshavaren härom gör anmälan vid semester och tjänstledighet senast tre dagar före ledigheten och vid sjukdom så snart ske kan. Anm. Om befattningshavare i stället för vård på sjukvårdsanstalt på grund av läkarens foreskrift beredes vård på sitt eget rum, skall dylik vård jämställas med anstaltsvård och sålunda ersättning för kost icke betalas av befattningshavaren. Mom. 3. Inköpta måltidskuponger återlösas icke av landstinget. Prot. ant. Parterna voro ense om att i matsalar, där servering vid småbord äger rum, serveringspersonalen borde tilldelas bestämda stationer samt med lämpliga tidsintervaller cirkulera mellan dessa. Mom. 4. Befattningshavare äger icke att från kök, matsal eller avdelning medföra mat, smörgås eller annat, som där serveras. Överträdelse häremot skall beivras på sätt stadgas i 4 § 2 mom. allmänna bestämmelserna.

Övergångsbestämmelser. Vad ovan i § 4 sägs rörande tidpunkten för anmälan och prövning av hyrestvister skall vid övergång från netto- till bruttolönesystem den l / l 1947 gälla följande. Landstinget skall ha verkställt och skriftligen underrättat berörd befattningshavare senast den 15 december 1946 rörande av landstinget beslutad gruppering av bostäder. Framställning till bostadsnämnden skall ha gjorts före den 1 februari 1947 och IV bostadsnämnden ha behandlats före utgången av mars månad 1947. Bostadslämndens beslut skall lända till efterrättelse från l / l 1947.

Bil. 2 till tjänstereglemente för landstingens befattningshavare. Löneplan. Ortsgrupp

Lönegrad

LÖnclvlciss

omfattar löneklass nr

nr

1 II

III 1 1 Årslön kronor

IV

nr 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

1—4 2—5 3—6 4—7 5—8 6—9 7—10 8—11 9—12 10—13 11—14 12—15 13—16 14—17 15—18 16—19 17—20 18—21 19—22 20—23 21—24 22—25 23—26 24—27 25—28 26—29 27—30 28—31 29—32 30—33 31—34 32—35 33—36 34—37 35—38 36—39 37—40

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

2856 2940 3060 3192 3360 3552 3756 3972 4188 4440 4668 4896 5112 5328 5544 5760 6000 6240 6528 6828 7248 7680 8136 8604 9168 9744 10356 10968 11592 12216 12804 13392 13896 14400 14904 15408 15912 16416 16920 17424

2988 3072 3204 3336 3516 3720 3936 4152 4392 4644 4884 5124 5352 5580 5808 6036 6288 6540 6840 7164 7596 8052 8520 9012 9576 10152 10764 11376 12000 12624 13212 13800 14304 14808 15312 15816 16320 16824 17328 17832

3120 3216 3348 3492 3672 3888 4116 4344 4596 4860 5112 5352 5592 5832 6072 6312 6564 6828 7152 7488 7932 8412 8904 9420 9984 10560 11172 11784 12408 13032 13620 14208 14712 15216 15720 16224 16728 17232 17736 18240

3252 3360 3492 3648 3828 4056 4296 4536 4788 5064 5328 5592 5844 6084 6336 6588 6852 7128 7464 7812 8280 8784 9300 9828 10392 10968 11580 12192 12816 13440 14028 14616 15120 15624 16128 16632 17136 17640 18144 18648

T

1 V

3396 3504 3636 3804 3996 4224 4476 4728 4992 5280 5556 5820 6084 6336 6600 6864 7140 7428 7776 8136 8628 9144 9684 10236 10800 11376 11988 12600 13224 13848 14456 15024 15528 16032 16536 17040 17544 18048 18552 19056

Bil. 3 tjänstereglemente för landstingens befattningshavare. Tjänsteförteekning.

Befattning

Underläkare (extraläkare) Förste underläkare vid l a s a r e t t . . . . Förste underläkare vid sanatorium

(Transumt)

Lönegrad

26 26 28

Uppsägningstid mån.

Specialbest. — bil. 4 Litt. I I I

177 Bil. 4 till tjänstereglemente för landstingens befattningshavare. Specialbestämmelser. Litt. A — I . Ang.

för

viss

befattning

tillämpliga

tjänsteförteckningen

specialbestämmelser angiven

se å

litt.

(Sid. 35—59 i det tryckta reglementet här ej medtagna.)

Litt. 1. Specialbestämmelser för underläkare. § 1. Löneklassplacering. Underläkare äger, därest han företer bestyrkta uppgifter härutinnan, för inplacering i löneklass tillgodoräkna sig med tjänsteårsrätt förenad tjänstgöring å sjukhustjänster eller med tjänsteårsrätt förenad tjänstgöring å kliniska amanuenstjänster vid undervisningssjukhus. §2. Skyddskläder och tvätt. I enlighet med § 11 mom. 1 tjänstereglementet tillhandahålles underläkare rondrockar. För tvätt jämlikt § 11 mom. 3 har befattningshavare att erlägga ersättning med 50 öre/kg. §3. Bostadsskyldighet m. m. 1 § 13 mom. 3 tjänstereglementet stadgad skyldighet att bebo anvisad bostad skall i fråga om underläkare avse familjebostad i hyresgrupperna 12—16 samt i fråga om vikarierande underläkare möblerat rum eller dubblett i hyresgrupperna 6—13. Tillgängliga familjebostäder vid lasarett böra i första hand tillhandahållas förste eller ensam underläkare å kirurgisk samt obstetrisk-gynekologisk avdelning samt därefter en underläkare å vardera medicin-, röntgen-, öron- och ögonavdelning. I övrigt bör företrädesrätt till ledig familjebostad lämnas gift underläkare med längsta anställningstiden vid lasarettet. Därest landstinget icke tillhandahåller lokal- eller rikstelefon utan kräver att underläkare själv skall hålla sig med sådan, svarar landstinget för abonnemangsavgift enligt lägsta taxan. §4. Semester. Mom. 1. Semester enligt § 15 mom. 1 tjänstereglementet utgår med 30 kalenderdagar per år, dock att förste underläkare å lasarett och sanatorium fr. o. m. det 1 2 — 7 1 6 1 1 0 . Bil.

178 kalenderår, under vilket vederbörande fyller 40 år, äger erhålla en med 6 dagar utökad semester. Mom. 2. Underläkare å röntgenavdelning äger åtnjuta semester under 42 kalenderdagar per år. Mom. 3. För inom Norrbottens läns landsting anställda extra befattningshavare utgår semester med i mom. 1 och 2 ovan angivet dagantal samt för ordinarie befattningshavare med ytterligare sex kalenderdagar per år i de olika semesterklasserna. §5. Vikarierande underläkare. Vid tillträdande av vikariat utgår rese- och traktamentsersättning enligt klass II D i Allmänna resereglementet. Samma ersättning utgår jämväl för resa till hemorten efter vikariatstjänstgöringens slut, under förutsättning att förordnande vid denna tidpunkt icke erhållits å annan befattning eller befattningshavare icke lämnar sin anställning före förordnandets utgång. §6. Mottagning för öppen sjukvård. Därest underläkare äger deltaga i av lasarettsläkare vid sjukhuset anordnad mottagning för öppen sjukvård, skall han vara berättigad till den ersättning, som för patienten erlägges. Underläkare är härvid skyldig tillämpa den taxa samt till sjukhuset lämna ersättning med belopp, som stadgas i överenskommelsen den 14 maj 1945 angående mottagning för öppen sjukvård å lasarett. Underläkare, som icke ställer sig nämnda föreskrifter till efterrättelse, äger icke deltaga i av lasarettsläkare vid sjukhuset anordnad öppen mottagning. §7. Ieke tillämpliga bestämmelser. I stället för vad i § 2 mom. 1 s t 2, § 3 mom. 5 och 6, § 4 mom. 2, §§ 6 och 7, § 9 mom. 1 och 2 i tjänstereglementet sägs, skall gälla vad härutinnan i författning eller ovan stadgas. §8. Giltighetstid. Tjänstereglementets allmänna bestämmelser med därtill hörande bilagor nr 2 och 5 gälla fr. o. m. den l / l 1947 t. o. m. den 31/12 1949. Förestående specialbestämmelser jämte bilagor nr 1 och 3 till tjänstereglementet gälla fr. o. m. den l / l 1947 t. o. m. den 31/12 1948. I båda fallen gäller en ömsesidig uppsägningstid av nio månader. Vid utebliven uppsägning förlänges giltighetstiden med ett år i sänder med enahanda uppsägningstid. Stockholm den 7 oktober 1946. Landstingens centrala lönenämnd: ERIK FAST

I Bernt Olvén

Sveriges läkarförbund: DAG

KNUTSON

I Allan

Tallroth

179 Bil. 5 till tjänstereglemente för landstingens befattningshavare.

Anställningsbevis (allmänna

bestämmelserna

§ 3 mom. 7) nr R

(fullständigt namn) född den

/

, har antagits såsom

(huvudsaklig sysselsättning) vid (anstaltens namn) extra befattningshavare fr. o. m. den sidig uppsägningstid av

/

tills vidare med en ömse-

dagar,

ordinarie befattningshavare fr. o. m. den

/

19 Vid anställningen har företetts friskintyg av den

/

nr

För anställningen gäller vid varje särskilt tillfälle överenskommet kollektivavtal. Eventuella inskränkningar enligt § 2 mom. 2 sista s t eller anm. under § 3 mom. 4:

Av detta bevis äro två likalydande exemplar undertecknade och utväxlade. den

(befattningshavare) TT

Uppsägning ar av

(den, som mottagit uppsägningen)

19..

(landstingets representant)

befattningshavaren anmäld befattningshavaren

meddelad

/

den

, I

I9

"•

(den, som verkställt uppsägningen)

180 överenskommelse ang. läkarvården av de befattningshavare vid landstingens sjukhus, som äro tillförsäkrade fri läkarvård m. m. § 1. Personalläkarvårdens organisation. Mom. 1. Vid lasarett och sanatorium samt vid sådan sjukstuga, som avses i 16 § sjukhuslagen, förordnar direktionen efter förslag av styresmannen, i första hand efter frivilligt åtagande, en av sjukhusets läkare till personalläkare. Där så befinnes lämpligt, bör till personalläkare vid delat lasarett utses förste underläkaren å medicinska avdelningen. Blir arbetsbördan för betungande, så att arbetet i den inre vården blir lidande, bör personalläkarvården uppdelas på två eller flera läkare. Personalläkaren äger vid behov remittera befattningshavare till lasarettsläkare vid sjukhuset för undersökning och behandling. Mom. 2. Vid övriga sjukvårdsinrättningar äro samtliga här anställda läkare skyldiga att vid behov deltaga i personalläkarvården, därest annan överenskommelse rörande denna icke träffats. Mom. 3. Anmälan om inträffat sjukdomsfall bör göras i den ordning direktionen bestämmer. § 2. Personalläkares åligganden. Det åligger personalläkare: a) att för personalläkarvården hava bestämd mottagningstid; b) att meddela läkarvård åt alla sjukhusets befattningshavare, dock ej, i annan mån än vad följer av § 4 nedan, hembesök hos befattningshavare, vilka icke hava sin bostad i särskilt av landstinget ägt personalbostadshus eller bostad inom sjukhusområdet eller dess omedelbara närhet; c) att i anslutning till verkställda undersökningar och behandlingar föra fortlöpande register över befattningshavarnas hälsotillstånd samt att omedelbart till sysslomannen meddela sjuk- och friskskrivningar av befattningshavare; d) att på begäran verkställa undersökning och avgiva intyg enligt fastställt formulär vid befattningshavares anställande hos landsting; e) att årligen verkställa undersökning, som sägs i § 17 i för landstingen gällande tjänstereglemente och kollektivavtal; f) att verkställa författningsenlig periodisk undersökning av befattningshavare sysselsatta i radiologiskt arbete och utfärda i anslutning härtill ev. erforderliga intyg; g) att årligen verkställa undersökning, som sägs i § 17 i för landstingen gällande tjänstereglemente och kollektivavtal; h) att på begäran utfärda erforderliga intyg enligt § 19 mom. 1 s t 2 och § 21 för landstingen gällande tjänstereglemente och kollektivavtal. Anm. Utfärdandet av intyg, som betingas av personalens privata försäkringar, ingår icke i personalläkarvården utan ha befattningshavarna själva att bestrida eventuell ersättning härför. § 3. Ersättning för personalläkarvård. Mom. 1. Till personalläkare vid lasarett och sanatorium samt vid sådan sjukstuga, som avses i § 16 sjukhuslagen, utgår från landstinget ersättning enligt följande

181 för åligganden enligt § 2 a)—c) ovan med 75 öre/mån. för varje vid sjukhuset i genomsnitt under månaden anställd befattningshavare, som är berättigad till fri sjukvård; för åligganden enligt § 2 d) ovan med 10 kr. för varje av landstinget begärt intyg; för åligganden enligt § 2 e) och f) ovan med 50 öre/mån. för varje vid sjukhuset i genomsnitt under månaden anställd befattningshavare, som här avses; för åligganden enligt § 2 g) ovan ingen ersättning från landstinget men den ersättning, som i förekommande fall utbetalas av riksförsäkringsanstalten för läkarintyget; för åligganden enligt § 2 h) ovan med 2 kronor för varje av landstinget begärt intyg. Vid remiss av befattningshavare från personalläkare till lasarettsläkare vid sjukhuset utgår icke någon ersättning till den sistnämnde för undersökning och behandling. Mom. 2. Vid övriga sjukvårdsinrättningar utgår icke någon ersättning till läkarna för intyg eller vård av befattningshavare enligt mom. 1, dock att i fråga om intyg rörande olycksfall i arbete skall gälla vad härom stadgas i mom. 1. §4. Läkarvården av befattningshavare m. fl. i vissa andra falt Personalläkare är jämväl skyldig att, därest så av landstinget påfordras, verkställa sådana hembesök hos sjuk utanför sjukhuset boende befattningshavare, som eljest enligt § 2 b) ovan icke ingå i personalläkarens åligganden, mot ersättning i varje särskilt fall enligt gällande sjukkassetaxa. §5. Giltighetstid. Denna överenskommelse gäller fr. o. m. den 1 januari 1947 intill dess av statsmakterna meddelat beslut om allmän sjukförsäkring träder i kraft, dock med rätt för vardera parten att eljest med en uppsägningstid av nio månader uppsäga densamma till upphörande dock tidigast med utgången av år 1948. Stockholm den 7 oktober 1946. Landstingens centrala lönenämnd: ERIK FAST

i Bernt Olvén

Sveriges läkarförbund: DAG

KNUTSON

I Allan

Tallroth

Bilaga 14.

Överenskommelse mellan Landstingens centrala lönenämnd samt Svenska lasarettsläkarföreningen angående mottagning för öppen sjukvård å lasarett. Träffad år 1945.

A. Allmänna principer. 1. Lasarettens huvuduppgift är att meddela sluten vård. Det är emellertid därjämte såväl ett sjukvårds- som ett allmänintresse, att lasarettens läkare i viss utsträckning deltaga i den öppna vården, då bl. a. härigenom behovet av specialistvård kan tillgodoses även utan att sjukvårdsplatser behöva tagas i anspråk. Den öppna sjukvården måste dock till sin större del ombesörjas av utom sjukhusen verksamma läkare. Vid sjukvårdsinrättning anordnad mottagning för öppen vård, vilken skall vara tillgänglig för alla vårdsökande, bör i första hand förbehållas fall, för vilka anstaltsläkarens speciella kompetens eller sjukvårdsinrättningens särskilda utrustning utgöra förutsättning för fullgod vård. 2. Där lasarettsläkare å lasarett håller mottagning för öppen sjukvård, skall, där förhållandena så medgiva, omfattningen härav begränsas så, att lasarettsläkares arbetstid i denna mottagning mera regelmässigt sammanlagt icke överstiger 3 timmar per dag, mottagning enligt 23 § 1 mom. 3 pkt sjukhusstadgan häri inräknad. Mottagningstiden, vars längd inom den sålunda fastställda ramen bestämmes av lasarettsläkaren, angives i den dagordning, som jämlikt § 6 i sjukhusstadgan skall av direktionen fastställas för lasarettet. Läkaren äger vid nämnda mottagning lämna företräde åt remissfall. 3. Lasarettsläkare, som å lasarettet håller mottagning för öppen sjukvård och härvid regelbundet och med direktionens medgivande avstår viss del av denna mottagning till underordnad läkare, skall göra anmälan härom till sjukvårdsberedningen med angivande av den tid, som härvid avstås samt uppgift om tid för den öppna mottagningen. Då underordnad läkare deltager i av lasarettsläkare anordnad mottagning för öppen sjukvård, skola de bestämmelser, som härvid gälla för lasarettsläkare, i tillämpliga delar lända till efterrättelse jämväl för underordnad läkare. B. Patientens ersättning till läkare. 1. Vid den ovan omförmälda mottagningen får läkare icke, med mindre sådant följer av praxis i fråga om patienter å vilka lagen den 17 juni 1916 om försäkring för olycksfall i arbete är tillämplig, eller i fråga om patienter, där ersättning eljest gäldas av försäkringsinrättning

183 (dock ej sjukkassa), överskrida bilagd taxa (Bil. 1). Om en patient utan mer ingående undersökning hänvisas till annan läkare vid lasarettet, utgår ingen ersättning till den remitterande läkaren. i4nm. Därest av särskilda skäl patient önskar besöka lasarettsläkare å annan än fastställd mottagningstid, må överenskommelse härom kunna träffas med lasarettsläkare och äger denne härvid bestämma skäligt arvode. Undersökning eller behandling av dylik patient får dock icke förläggas till eller utsträckas under sådan tid, att härvid uppkommer behov av ytterligare eller annan personal än den, som vid ifrågavarande tillfälle eljest är i tjänst, eller att besöket menligt inverkar på arbetets gång i övrigt. 2. Bestämmelserna i pkt 1 skola jämväl gälla a) vid efterbehandling av förut intagna patienter, samt b) för jourhavande läkare vid behandling av jourfall, därvid under tiden kl. 19.00—8.00 en förhöjning med 50 % må tillämpas. C. Patientens ersättning till sjukhuset. För förbrukningsartiklar och behandlingar skall patient lämna ersättning till sjukhuset enligt vad i bilaga 2 angives. I). Läkarens ersättning till sjukhuset. Såsom ersättning för lokal, personal, instrument m. m. erlägger läkaren, därest vederbörande landsting så påfordrar, till sjukhuset kvartalsvis i efterskott 50 öre för varje besök, för vilket ersättning enligt punkt B ovan erlagts till läkaren, dock må denna ersättning årligen i stället fastställas genom räkning av antalet besök under en månad första halvåret och en under andra halvåret i enlighet med vad med sjukvårdsberedningen kan överenskommas. För första behandling av jourfall, som inkomma under tiden kl. 19.00—8.00, lämnas ingen ersättning. E.

Utfästelser. Undertecknade parter förbinda sig ömsesidigt att medverka till att vid nyinrättande eller nytillsättning av lasarettsläkartjänster icke uppställas anställningsvillkor, som strida mot föreliggande överenskommelse. Om krav på andra anställningsvillkor för lasarettsläkare, än ovan avtalats, framkomma, skola förhandlingar härom upptagas mellan undertecknade parter före tjänstens ledigförklarande. Landstingens centrala lönenämnd utfäster sig i fråga om lasarettsläkare för vilka denna överenskommelse blir gällande att medverka till 1. att lasarettsläkarnas pensioner väsentligt förbättras och då framförallt så att full pension som regel kan uppnås; 2. att de biträdande lasarettsläkarnas pensionsfråga ordnas; 3. att lasarettsläkare för bevistande av sammankomster, vars program till övervägande del upptager läkarvetenskapliga frågor, erhålla tjänstledighet utan mistande av löneförmåner; 4. att lasarettsläkarnas semester enhetligt regleras till minst 42 dagar (med särskilda bestämmelser för röntgenläkarna); 5. att reglerna om ålderstillägg m. m. enhetligt utformas så, att tjänsteår i annan ordinarie lasarettsläkartjänst eller annan i löne- och tjänstehänseende likvärdig ordinarie befattning hos kommun eller i statens tjänst eller vid anstalt, driven med bidrag av staten,

184 landsting eller kommun, får tillgodoräknas för erhållande av ålderstillägg; 6. att vid revision av gällande sjukkassetaxa överläggningar komma till stånd mellan undertecknade organisationer, innan yttrande över framlagt taxeförslag av någondera parten avgives; 7. att i den utsträckning så är möjligt och lämpligt även de utanför lasaretten verksamma läkarna beredas tillfälle att mot ersättning anlita lasarettens resurser för specialundersökningar och laborationer, varvid riktlinjer för de närmare villkoren härför utformas av landstingsförbundet efter särskilda överläggningar härutinnan med läkarförbundet och lasarettsläkarföreningen. Lasarettsläkarföreningen utfäster sig medverka till 1. att denna överenskommelse blir gällande jämväl för redan nu anställda lasarettsläkare, samt 2. att underläkarna beredas möjlighet deltaga i vid lasaretten anordnade mottagningar för öppen sjukvård. F.

Giltighetstid. Denna överenskommelse gäller från och med denna dag till och med den 31 december 1947 med en ömsesidig uppsägningstid av 9 månader. Därest överenskommelsen icke av någondera parten skriftligen uppsäges inom föreskriven tid, skall densamma anses förlängd för ytterligare ett år i taget med enahanda uppsägningstid; dock träder överenskommelsen i tillämpning gentemot de enskilda landstingen först sedan beslut fattats av sådant innehåll, som under E. punkterna 3, 4 och 5 angivna utfästelser avse, skolande dock vad ovan under B. och D. upptagits, icke äga tilllämpning å andra lasarettsläkare än sådana, vilka tillförsäkrats minst den minimilön, som angives i bilaga 3.

G.

övergångsbestämmelser. Därest förevarande överenskommelse framdeles skulle upphöra att gälla och ej ersättas av annan överenskommelse mellan undertecknade parter, skall lasarettsläkare, vilken vid föreliggande överenskommelses ikraftträdande icke är underkastad sådan förpliktelse, som i 15 § 2 st. sjukhuslagen sägs men godkänner överenskommelsen, icke vara skyldig att i vidare mån än som kan följa av lag eller författning utan eget godkännande underkasta sig andra bestämmelser i de avseenden, som överenskommelsen reglerar än de i densamma nu intagna.

H.

Protokollsanteckningar. 1. Föreliggande överenskommelse skall icke utgöra hinder för att vid förhandlingar mellan undertecknade parter överenskommelse träffas beträffande specialläkartjänster om viss fast lön utan rätt eller med endast viss begränsad rätt till mottagning för öppen sjukvård vid lasaretten. 2. E n framtida reglering av lasarettsläkares pensioner skall icke inverka på nu avtalade löneförmåner i annan mån än vad som kan föranledas av förhöjda pensionsavgifter. 3. Underläkares deltagande i av lasarettsläkare anordnad mottagning för öppen sjukvård regleras närmare i överenskommelse, som kan komma att träffas mellan lasarettsläkarföreningen, å ena, samt Sveriges läkarförbund och Sveriges yngre läkares förening, å andra sidan,

185 eller därest sådan överenskommelse ej kan träffas, i enlighet med av lasarettsläkarföreningens styrelse och landstingens centrala lönenämnd uppdragna riktlinjer. Tvister. Tvist rörande tolkning och tillämpning av denna överenskommelse skall, då densamma icke kan på annat sätt biläggas, hänskjutas till förhandlingar mellan undertecknade parter. Stockholm den 14 maj 1945. För Landstingens

För

centrala lönenämnd: ERIK FAST

/ Bernt

Svenska

lasarettsläkarföreningen: F.

Olvén

KÄLLMARK

I C. G.

Sundberg

186 Bilaga 1 till överenskommelse ang. mottagning för öppen sjukvård å lasarett.

Taxa för beräkning av ersättning för läkarvård, meddelad vid mottagning för öppen sjukvård å lasarett. Siffrorna inom parentes hänvisa till det nummer, som bör anges å sjukkassekvitto, om sådant skall utfärdas. /. Sjukdomsfall,

som ej föranleda operativt ingrepp eller annan kirurgisk behandling. A. vid rådfrågning å läkarens mottagning å lasarettet: Kronor för första besöket av sjuk 5: — » andra besöket och varje följande besök av sjuk 3: — » skriftlig rådfrågning, telefonrådfrågning eller rådfrågning genom ombud, vare sig läkaren tidigare rådfrågats angående den sjuke eller icke 2: » förnyelse av recept utan annan rådfrågning 1: — För fullständig neurologisk undersökning eller för undersökning för utfärdande av vårdattest för intagning å sinnessjukhus utgår ett tilläggsarvode av 15 kronor. Anvisning. Som första besöket av sjuk skall ersättas jämväl senare besök, vid vilket antingen minst 90 dagar förflutit efter tidigare avslutad behandling eller efter kortare tid än 90 dagar symtom av annan sjukdom yppat sig. //. Vid sjukdomsfall, som föranleda operativt ingrepp eller annan behandling, utgå följande tilläggsarvoden: a

(21) (22) (23)

kirurgisk Kronor

Behandling av enkel mindre sårskada med sutur 1: — » » komplicerad eller större sårskada med sutur . . 5: — Smärre ingrepp (såsom öppnande av ytlig varböld eller dylikt) intet tillägg (24) Öppnande av djupare fingerbulnad (panaritium o. dyl.) . . . . 8: — (25) Efterbehandling av sår och omläggning intet tillägg (26 a) Amputation av finger eller tå 10: — b) » » två eller flera fingrar eller tår 20: — (27) Operation av karbunkel, mindre svulst, cysta eller dylikt . . . . 10: — (28) Tappning av vätskesamlingar i buk- eller brösthåla 10: — (29) Punktion och utsugning av andra vätskesamlingar 6: — (30) Behandling av åderbråck med insprutning 2: —

187 b. (31 a) Avlägsnande av ytlig, främmande kropp ur ögats horn- eller bindehinna eller behandling av bindhinnekatarr (conjunct. catarrhal.) intet tillägg b) Avlägsnande av inbränd eller försänkt främmande kropp ur ögats horn- eller bindehinna eller bindehinnesutur 3: — (32) Operation för tårsäcksinflammation (incision), sondering eller spolning av tårväg, behandling av ögonlocksränder (blepharit) eller av ögonskrofler (keratoconj. phlyct.) 2: — (33 a) Klyvning av tårpunkt (Bowmans operation) med genomspolning, eventuellt sondering 3: — b) Incision vid flegmonös tårsäcksinflammation (Petits operation) 5: — (34) Glasögonbestämning (enklare) eller fastställande av synskärpa med eller ulan sfäriska glas 2: — c. (35) Trumhinnesnitt 5: — (36) Operation för varbildning i hörselgång 2: — (37) Avlägsnande av främmande kropp i öron, näsa och svalg . . . . 3: — (38) Behandling av näsblödning 3: — (39 a) Funktion av käkhålan 4: — b) Förnyad punktion 2: — (40 a) Klippning av halsmandlar (tonsillotomi) (en- eller dubbelsidig) 9: — b) Borttagande av halsmandel (tonsillektomi) 10: — (41) Operation för förstorad svalgmandel (adenoida vegetationer) . . 9: — (42 a) Klippning av halsmandlar jämte operation för förstorad svalgmandel 12: — b) Borttagande av halsmandel (ensidig tonsillektomi) jämte operation för förstorad svalgmandel 13: — c) Borttagande av halsmandlar (dubbelsidig tonsillektomi) jämte operation för förstorad svalgmandel 23: — (43) Operation för halsböld (phlegmonös angina) 4: — (44 a) Insnitt vid tandböld 2: — b) Utdragning av 1 tand intet tillägg c) » » 2 eller flera tänder 5: —

(50)

d. Anläggande av fixationsförband av brott å revben Anläggande av fixationsförband (med reposition) av brott å nyckelben Anläggande av fixationsförband (med reposition) av brott å arm eller ben Anläggande av fixationsförband (med reposition) av brott å hand eller fingrar Reposition med anläggande av fixationsförband vid urledsvrickningar Anläggande av gipsförband å arm eller ben av annan anledning

(51) (52)

Lumbalpunktion Åderlåtning

(45) (46) (47) (48) (49)

2: — 5: — 7: — 3: — 7: — 3: —

e. 6: — 2: —

188 (53) (54)

Sondering av urinrör Tappning av urinblåsa (med eventuell biåssköljning)

5: — 5: —

f. Operativt ingrepp eller annan kirurgisk behandling, som ej nämnts under a—e: A. åtgärd av svårare beskaffenhet eller av större omfattning. . 10: — B. åtgärd av medelsvår beskaffenhet 5: — C. åtgärd av enklare beskaffenhet och ej jämförlig med under a—c nämnd åtgärd, för vilken intet tillägg utgår 2: — Erfordras bedövning i de under II upptagna fallen, utgår ersättning härför med ett arvode av 2 kronor. (55)

Anvisningar. Till ledning för bestämning av arvode för under f. avsedd åtgärd gäller, att åtgärd, som omförmäles under 26—28 och 42, anses vara av svårare beskaffenhet eller av större omfattning, samt att annan åtgärd, som under a och c—e sägs och betingar ett tilläggsarvode av minst 5 kronor, anses vara av medelsvår beskaffenhet. Härvid hänvisas även till en av Sveriges läkarförbunds sjukkassesakkunniga efter samråd med Svenska sjukkasseförbundet i juli 1942 uppgjord »Förteckning till sjukkassetaxan n:ris 55 och 76-». Vid efterbesök beräknas ersättning allenast enligt de i I angivna grunderna, alltså utan tilläggsarvode, där icke under II nämnd åtgärd ånyo företages. Vidtagas under 32 och 33, 35—39, 40 b samt 47—50 berörda åtgärder, beräknas ersättning härför så, att varje åtgärd ersattes för sig, om flera än en åtgärd visa sig erforderliga (exempelvis trumhinnesnitt å båda öronen). Subkutana, intramuskulära, intravenösa och intranervina injektioner (insprutningar under huden, i muskulaturen, i nervstammarna eller i blodkärlen) ävensom anläggandet av zinklimsförband eller andra medikamentösa förband och fysikaliska behandlingar av olika slag ersättas icke särskilt. ///.

Laboratorieundersökningar Kronor

(56) (57) (58) (59) (60) (61) (62) (63) (64) (65) (66) (67) (68) (69) (70) (71)

Räkning av blodkroppar respektive differentialräkning Fullständig blodundersökning Undersökning av lumbalpunktat Provfrukostundersökning (upptagning och titrering) Undersökning av blodförekomst i faeces Maskäggundersökning i faeces Blodsockerbestämning Serieundersökning på blodsocker (belastningsprov) Restkvävebestämning i blod Urinsyreundersökning i blod Kvantitativ sockerbestämning i urin Urobilinreaktion Mikroskopisk urinundersökning Vattenprov för njurfunktion Undersökning av utstrykningspreparat på bakterier m. m Ämnesomsättningsbestämning

4 6 3 5 2 3 5 20 5 5 3 2 3 6 3 10

189 (72) (73)

Sänkningsreaktion 2: Blodtrycksmätning, tuberkulinundersökning med salva eller enligt Pirquet, enklare laborationer (exempelvis bestämmande av halten av blodfärgämne), undersökning av urin på förekomst av socker eller äggvita och dylikt intet arvode (74) Patologiskt anatomiska undersökningar verkliga kostnaden, dock högst 15 kronor (75) Wassermanns undersökning och bakteriologiska undersökningar de belopp, som utgå för sådana undersökningar vid statens bakteriologiska laboratorium. (76) Här ej nämnd undersökning A. av lika eller större omfattning än under 71 omnämnd undersökning 10: B. av medelstor omfattning 5: C. av mindre omfattning men dock ej jämförlig med de under 73 omnämnda avgiftsfria undersökningarna 2: — Anvisning. Till ledning för bestämning av arvode för under 76 B avsedd undersökning gäller, att undersökning, som omförmäles under 57, 59, 62, 64, 65 och 69 samt betingar ett arvode av minst 5 kronor, anses vara av medelstor omfattning, varjämte hänvisas till förutnämnda »Förteckning till sjukkassetaxan n:ris 55 och 76». IV. Särskilda

tillägg, att utgå för åtgärd, som företages av läkare med specialistkompetens i resp. specialitet. För invärtes medicin och pediatrik: Tilläggsarvode 5 kr. i följande fall: 1. Neuroser, som kräva en ingående somatisk undersökning eller tidsödande psykisk undersökning och behandling. 2. Nervsjukdomar, där undersökningen är ingående och tidsödande men av mindre omfattning än som avses i denna taxa avd. I näst sista stycket. 3. Hjärt- och lungsjukdomar, som kräva en mera ingående och tidsödande undersökning, utan att dock motivera användandet av tilläggstaxan avd. II och III så att sammanlagda arvode för besöket uppgår till 10 kr. 4. Vid endoskopisk undersökning och behandling. 5. Sådana rubbningar hos barn, som föranleda besvärliga och tidsödande undersökningar inom hemhygienens område, eller långa, skriftliga näringsföreskrifter. För kirurgi: Tilläggsarvode 5 kr. för endoskopiska undersökningar och behandlingar. För röntgen: 1. Tillägg av 5 kr. utöver taxans nr 76 A för kontrastundersökning av digestions- eller urogenitalorganen. 2. Röntgenbehandling, som sker under läkares direkta medverkan kr. 5: —. För gynekologi-obstetrik: Tilläggsarvode 5 kr. i följande fall, då patienten ej önskar besöka mödravårdscentral, där sådan finnes:

190 1. Sjukdom, som erfordrar bimanuell gynekologisk undersökning, dock endast vid första besöket. 2. Undersökning och utredning och i anslutning härtill meddelade råd och upplysningar i sexuella frågor, sterilitetsfrågor och steriliseringsfrågor. 3. Graviditetsundersökning. 4. Behandling för colpit och cervicit. För oftalmiatrik: Tilläggsarvode 5 kr. vid sjukdom, som kräver undersökning av ögats medier. För otolaryngologi: 1. Enklare endoskop. undersökning tillägg 5 kr. 2. Tillägg av 15 kr. utöver taxans nr 55 A för septumresektion, endonasaltrepanation, silbensutrymning, bronchoskopi och oesophagoskopi. (Hela tillägget således 25 kr.) Anmärkning: Därest under avtalstiden en höjning av ersättningarna enligt sjukkassetaxan verkställes, skall en motsvarande förhöjning av arvodena i nu ifrågavarande taxa ske, dock att härvid de under IV angivna tilläggsarvodena skola bortfalla till den del de täckas av förenämnda förhöjningar. Stockholm den 14 maj 1945. Landstingens

För centrala lönenämnd

ERIK FAST

Svenska

För lasarettsläkarföreningen F.

KÄLLMARK

/Bernt Olvén

/ C . G.

Sundberg

Bilaga 2 till överenskommelse ang. mottagning för öppen sjukvård å lasarett.

Patienternas ersättning till sjukhuset. Vid av lasarettsläkare vid lasarett anordnad mottagning för öppen sjukvård skall patient eller den för sjukvården eljest betalningsansvarige, i den mån landstinget eller dess sjukvårdsberedning icke annat beslutar, lämna ersättning till sjukhuset i enlighet med vad nedan sägs. a) För vissa förbrukningsartiklar. Ersättning lämnas enligt sjukhusets självkostnad för vid behandling å mottagning använt förbandsmaterial, läkemedel, sera, vacciner, patologisk-anatomisk unders, och dylikt samt vid röntgenundersökning för förbrukad röntgenfilm med förslagsvis följande belopp: Röntgenundersökning och -behandling. Kronor Tänder ° 50 Mindre extremitetsundersökning 1 Större extremitetsundersökning 1 50 Helt tandstatus, lungor, bröstkorg 2

191 Hjärta och gallblåsa Övriga större undersökningar För kontrollundersökning reduceras ersättningen med 50 %. 3) För vissa behandlingar. Ersättning lämnas förslagsvis med följande belopp per gång: Diatermi och kortvåg Bågljus och kvartsljus Medicinska bad

3: — 4: —

1 1: 2:

Där ej sjukvårdsberedningen annat beslutar, skall förenämnda ersättning lppbäras av läkaren och redovisas till sjukhuset.

Bilaga 3 till överenskommelse ang. mottagning för öppen sjukvård å lasarett.

Löneförmåner för lasarettsläkare. I anslutning till den överenskommelse, som denna dag träffats mellan Landstingens centrala lönenämnd, å ena, samt Svenska lasarettsläkarförmingen, å andra sidan, angående lasarettsläkares mottagning för öppen sjukvård å lasaretten, har mellan parterna träffats följande överenskomnelse om minimilön för lasarettsläkare. I. Följande minimilöner skola gälla: A. Lasarettsläkare vid odelat lasarett med ett vårdplatsantal överstigande 60, lasarettsläkare, vilken är ansvarig för vården vid specialavdelning med minst 50 vårdplatser samt röntgenläkare vid lasarett med ett vårdplatsantal överstigande 240, skola åtnjuta en grundlön av lägst 8 400 kr./år jämte tre ålderstillägg å vardera 600 kr. efter resp. 3, 6 och 9 års tjänst ävensom fullvärdig familjebostad med värme. Kan familjebostad icke tillhandahållas, skall ersättning härför utgå med följande belopp per år, nämligen i ortsgrupp A och B med 2 100 kr., i G och D med 2 400 kr. samt i E och högre med 2 700 kr. B. Lasarettsläkare vid annat odelat lasarett än som avses under A ovan, röntgenläkare vid lasarett med ett vårdplatsantal icke överstigande 240 samt lasarettsläkare, vilken ansvarar för vården vid specialavdelning med minst 12 vårdplatser, skall åtnjuta en grundlön av 8 400 kr./år jämte tre ålderstillägg å vardera 600 kr. efter resp. 3, 6 och 9 års tjänst. Tillhandahålles familjebostad, minskas förenämnda lön med belopp motsvarande den bostadsersättning, som under A ovan fastställts för ortsgruppen i fråga. Vid sjukdom överstigande 10 dagar i följd skall dock sjuklönen beräknas enligt enahanda grunder, som skulle gällt, därest lasarettsläkaren varit avlönad enligt punkt A ovan. C. Biträdande lasarettsläkare skall åtnjuta lön i enlighet med vad som gäller för förste underläkare. D. Vid lasarett anställd extra läkare, som har att självständigt svara för vården av viss specialavdelning med minst 12 vårdplatser, skall åtnjuta lön enligt mom. B ovan. (Här avses icke vikarierande läkare.) Anm. 1. Är tjänsten såsom lasarettsläkare förenad med annan tjänst, t. ex. tjänst inom den militära sjukvården, må lägre lön utgå än ovan av-

talats och skall överenskommelse rörande sådan lasarettsläkares lön i varje särskilt fall träffas. 2. Beräkning av antalet vårdplatser enligt ovan skall grundas på fastställt vårdplatsantal och vid ändring härutinnan reglering verkställas fr. o. m. närmast följande årsskifte. 3. Å förenämnda avlöningsbelopp och bostadsersättningar utgår rörligt tillägg enligt Svenska landstingsförbundets normer. 4. I förenämnda avlöningsbelopp skola icke inräknas evalveringsersättning för enskilda eller halvenskilda rum.

II. Vid tillsättande av nya eller vakanta lasarettsläkartjänster skall iakttagas, att lönen icke bestämmes till belopp understigande under I A och B angivna minimilöner. III. Landsting, som önskar införa förenämnda överenskommelse om taxa och ersättningsskyldighet för lasarettsläkare, vilken är skyldig underkasta sig dylik reglering, skall äga rätt härtill utan särskilda förhandlingar, under förutsättning att löneförmånerna för ifrågavarande lasarettsläkare uppgå till eller regleras i enlighet med vad under I A och B sagts. IV. Landsting, som önskar införa förenämnda överenskommelse om taxa och ersättningsskyldighet för lasarettsläkare, vilken icke är skyldig underkasta sig dylik reglering, skall äga rätt att utan särskilda förhandlingar därom träffa överenskommelse med vederbörande läkare, undei förutsättning att löneförmånerna för denne uppgå till eller regleras i enlighet med vad under I A och B sagts.

V. Därest någondera parten anser särskilda skäl föreligga för andra avlöningsvillkor i fråga om viss lasarettsläkartjänst må särskilda förhandlingar härutinnan påkallas. Stockholm den 14 maj 1945. Landstingens

För centrala lönenämnd

ERIK FAST

Svenska

För lasarettsläkarföreningen F.

/ Bernt

Olvén

KÄLLMARK

I C. G. Sundberg

Bilaga 15.

Medicinalstyrelsens protokoll den 1 november 1945 Justerat J. Axel

Höjer.

Närvarande: Höjer, Eden, föredragande, Byttner, Anneli. Föredrog medicinalrådet Eden ärende angående fastställande av taxa för öppen sjukvård vid lasarettet i Visby. Beslöt medicinalstyrelsen skrivelse i ärendet till Gotlands läns landstings förvaltningsutskott av den lydelse registraturet utvisar. Från detta beslut anmälde t. f. byråchefen Anneli skiljaktig mening och anförde: »Inom medicinalstyrelsen pågår en utredning rörande den öppna vården vid av landsting och kommun drivna sjukhus, vilken kommer att omfatta bland annat spörsmålet om vilka ersättningar, som av allmänheten skola erläggas för sådan vård. Det synes mig angeläget, att styrelsen icke genom godkännande av överenskommelser i detta ämne medverkar till att skapa en tradition, som kan försvåra genomförandet av de förslag, vilka kunna komma att framläggas av nämnda utredning. Ett fastställande av ifrågavarande taxa i den ram, vari den föreslagits infogad, synes mig innebära en sådan utvecklingsförsvårande åtgärd. Det har invänts, att det avtal, varpå taxan grundats, äger giltighet endast till och med den 31 december 1947 och att det vid nämnda tidpunkt skulle vara möjligt att genomföra önskvärda ändringar. Denna invändning synes mig verklighetsfrämmande, då ingen lärer vilja bestrida att det är lättare att genomföra en reglering av förhållandena på ett område, för vilket normerande föreskrifter eller avtal icke gälla, än att med rubbning av en på avtal grundad praxis omreglera det fält, som berörs av denna praxis. I överensstämmelse med denna uppfattning anser jag att medicinalstyrelsen bort förklara, att styrelsen icke är beredd att för närvarande godkänna taxan, emedan densamma och den överenskommelse, vari den ingår, äro ägnade att försvåra genomförandet av vissa förslag, som styrelsen inom en ej avlägsen framtid avser att framlägga. Härutöver får jag beträffande en särskild punkt anföra följande. Enligt överenskommelse mellan landstingens centrala lönenämnd samt svenska lasarettsläkarföreningen angående mottagning för öppen sjukvård å lasarett, vari den föreslagna taxan ingår, gäller enligt 'B. Patientens ersättning till läkare' följande anmärkning. 'Därest av särskilda skäl patient önskar besöka lasarettsläkare å annan än fastställd mottagningstid, må överenskommelse härom kunna träffas med lasarettsläkare och äger denne härvid bestämma skäligt arvode. Undersökning eller behandling av dylik patient får dock icke förläggas till eller utsträckas under sådan tid, att härvid uppkommer behov av ytterligare eller annan personal än den, som vid 13—716110. Bil.

194 ifrågavarande tillfälle eljest är i tjänst, eller att besöket menligt inverkar på arbetets gång i övrigt' Då denna anmärkning ger lasarettsläkaren möjlighet att undantaga en efter hans eget skön bestämd del av patienterna från tillämpning av taxan anser jag, att medicinalstyrelsen såsom villkor för sitt godkännande av taxan bort uppställa krav på att anmärkningen skall utgå. Därest bestämmandet av en taxa jämlikt 15 § sjukhuslagen skall ha en verklig mening, bör nämligen enligt min mening taxan gälla för alla patienter, ej minst av rent psykologiska skäl för att icke lämna möjlighet för uppfattningar om olika kvalitet på taxebunden och annan vård.» I denna reservation förklarade sig medicinalrådet Byttner instämma. Avskrift av detta protokoll skulle bifogas styrelsens förenämnda skrivelse till Gotlands läns landstings förvaltningsutskott. I tjänsten: Daniel Heilborn

Bilaga 16.

Undersökning angående den öppna psykiska

vården.

Undersökningsmaterialet. V å r e n 1946 beslöt k o m m i t t é n , a t t till innehavarna av samtliga ordinarie läkartjänster vid de statliga och kommunala sinnessjukhusen utsända en förfrågan, h u r u v i d a d e b e d r e v ö p p e n p s y k i s k v å r d , s a m t , o m så v a r förh å l l a n d e t , i vilka f o r m e r och i v i l k e n o m f a t t n i n g detta s k e d d e m . m . Det a n s å g s o c k s å v a r a a v intresse att få veta o m och i vilken u t s t r ä c k n i n g d e s s a l ä k a r e ä g n a d e n å g o n del a v sin tid åt a n n a n ä n p s y k i s k s j u k v å r d , t. ex. i f o r m av v e r k s l ä k a r m o t t a g n i n g eller p r i v a t m o t t a g n i n g för a l l m ä n s j u k v å r d . Sedan ett för ändamålet uppgjort frågeformulär granskats och godkänts av byråchefen för sinnessjukvårdsbyrån i medicinalstyrelsen, medicinalrådet Björck, och dåvarande överinspektören för sinnessjukvården, tillika ordförande i Svenska Psykiatriska föreningen, docenten Goldkuhl, utsändes formuläret med cirkulärskrivelse den 2 februari 1945 till innehavarna av ovannämnda tjänster, tillsammans 140 läkare. Frågeformuläret var av följande lydelse: Frågeformulär angående av sinnessjukhusläkare bedriven öppen sjukvård. 1. Angiv längden av Eder arbetstid 1 per vardag a) i sluten vård, b) i öppen vård, c) som konsult vid icke-statlig anstalt eller verksamhet. „ för psyk. 2. Har Ni öppen mottagningsjukvård (på grund av Eder tjänst vid sjukhuset, privat, såsom verksläkare eller i annan egenskap)

per söndag

för allmän sjukvård

a) på sinnessjukhuset? b) utom sinnessjukhuset? Om öppen mottagning hålles, anhålles om svar på följande frågor: 3. a) Hur ofta hålles mottagning? b) Hur många timmar kräver varje mottagning? c) Hur många patienter mottagas per gång? 1

Samtliga svar böra vara uppskattade som medeltal. Tid angives i hela eller halva timmar. * Under 2. avses även mottagning för hjälpverksamheten. Finnes såväl under 2 a) som under 2 b) avsedd mottagning lämnas uppgifter till svar på frågorna nrris 3—13 om vardera mottagningen för sig på skilda blanketter.

196 4. Motsvarar Eder praktik en allmän sådan eller är den specialbetonad, psykiatrisk? 5. Komma patienterna i regel a) på eget eller närståendes initiativ? b) efter remiss av läkare? 6. Angiv storleken av Eder mottagningsavdelning (antalet rum och golvyta). 7. Har Ni till hjälp vid mottagningen: Sjuksköterska, biträde, städerska? (För den händelse denna personal användes för annat arbete, angiv arten av detsamma samt ungefärlig arbetstid för mottagningen.) 8. Pläga samtliga vårdsökande medhinnas under de fastställda mottagningstiderna? 9. Vilka anordningar ha vidtagits för att förkorta patienternas väntetid? 10. a) Utgives ersättning till sjukhuset och i så fall med vilket belopp årligen för anlitande vid den öppna mottagningen av lokaler? förbands- och andra förbrukningsartiklar? medicin? röntgenfilm? andra förmåner (utom personal) i samband med den öppna mottagningen? b) Har Ni att bestrida någon del av den assisterande personalens avlöningsförmåner och i så fall efter vilka grunder? c) Utgå i förekommande fall under a) och b) åsyftade ersättningar på grund av avtal med huvudmannen eller enligt praxis? 11. a) Finnes för mottagningen fastställd eller frivilligt tilllämpad taxa? I så fall vilken? b) Förekommer i större utsträckning, att Ni i förhållande till enskilda patienter frivilligt avstår från ersättning? c) Förekommer i större utsträckning, att ersättning frivilligt erbjudes, utöver fastställd eller eljest tillämpad taxa? 12. Utföras Edra laboratorieundersökningar a) av Eder? b) av assisterande personal? c) på sjukhus? d) om på sjukhus, efter vilken taxa? e) vem tillgodoföres ersättningen för undersökningarna? 13. Ungefärliga antalet laboratorieundersökningar per vecka (frånsett Heller och Almén) ? 14. Verkställer Ni själv sjukbesök i hemmen? 15. Om sjukbesök verkställas, hur många dylika per vecka a) i efterbehandlingsfall?

197 b) i konsultationsfall? c) endast då annan läkare ej funnits att tillgå? d) i övriga fall på direkt kallelse av patient? 16. a) Anser Ni den öppna vården av patienter med psykiska rubbningar tillfredsställande? b) Om icke, vilka äro Edra önskemål och förslag till en bättre ordning? Öppen psykisk vård utövades av 70 läkare; flertalet av dessa höll privat mottagning på sjukhuset eller utanför detta mot taxor, som de själva bestämde. 18 läkare arbetade som hjälpverksamhetsläkare och meddelade kostnadsfri vård. En del läkare höll mottagning både privat och i hjälpverksamheten för psykiskt sjuka. Den allmänna kroppssjukvård, som utövades av sinnessjukhusens läkare, inskränkte sig i regel till verksamhet som personalläkare eller verksläkare. I denna egenskap var 38 läkare verksamma. Annan allmän sjukvård utövades av två läkare. 45 av de tillfrågade läkarna upplyste, att öppen vård icke i någon form utövades av dem. Det ovan intagna frågeformuläret utsändes — utom till sinnessjukhusens läkare — också till ett antal (9) andra psykiatriker, som bedrev av det allmänna bekostad eller understödd öppen psykisk vård, däribland läkarna vid Stockholms stads öppna vård för psykiskt sjuka och Stockholms stads rådgivningsbyrå för uppfostringsfrågor, Stockholms läns landstings psykiatriker och Ericastiftelsens läkare. Det i bilaga 7 (undersökning angående den öppna sjukvården vid kroppssjukhusen) intagna frågeformuläret utgick även till chefläkarna vid de psykiatriska klinikerna, d. v. s. undervisningsklinikerna vid Karolinska sjukhuset och lasarettet i Lund samt psykiatriska avdelningen vid Salilgrenska sjukhuset i Göteborg. Under våra resor besöktes dessa kliniker i Lund och Göteborg, varvid kompletterande uppgifter om den öppna vården inhämtades. Även om den öppna psykiska vård, som utövas av socialläkaren i Stockholm och fattigvårdens särskilt förordnade läkare i Norrköping, har vi erhållit uppgifter genom promemorior och uppsatser, som dessa läkare ställt till vårt förfogande. De uteslutande privatpraktiserande psykiatrikerna är så få, att de knappast kan spela någon väsentlig roll för en kvantitativ bedömning av den öppna psykiska vårdens nuvarande resurser. Några av sinnessjukhusens läkare har framhållit, att en stor del av det klientel, som behöver vända sig till psykiatriker, av psykologiska skäl föredrar att söka icke psykiatriskt utbildade privatläkare, som annonserar specialiteten »nervsjukdomar». Någon särskild undersökning rörande dessa läkares verksamhet eller om den neurosvård, som lämnas av härför icke specialutbildade läkare, har ej verkställts. Det föreliggande materialet torde likväl ge möjlighet till en viss överblick över den öppna specialistvård, som bedrives på de psykiska sjukdomarnas område. Enkäten till sinnessjukhusens läkare. Arbetstid och patientanta!. Uppgifter om arbetstid per vardag, fördelad på sluten vård, öppen vård (psykiatrisk vård eller allmän kroppssjukvård) och verksamhet som kon-

198 suit, har lämnats av 93 läkare. I vissa fall är dock uppgifterna ofullständiga. Den statistiska bearbetningen av svaren ger vid handen, att dessa läkare i medeltal (median) har en arbetstid, som något överstiger 10 timmar per vardag. Största delen av denna tid, 8*2 timmar, ägnas den slutna vården. De läkare, som håller privat psykiatrisk mottagning, ägnar i genomsnitt 1—2 timmar per dag åt denna. Ofta koncentreras dock mottagningen till vissa veckodagar. I genomsnitt mottages 1—2 patienter per dag. Hjälpverksamheten hålles i samtliga fall på sjukhus, i regel det sinnessjukhus, där läkaren är anställd, någon gång vid annat sjukhus (lasarettet i Vadstena, medicinska polikliniken vid Akademiska sjukhuset i Uppsala). I regel håller hjälpverksamhetsläkaren mottagning en å två gånger i veckan. Åtta läkare uppger, att de ägnar lMj timme i veckan, och tre, att de ägnar 6 timmar i veckan åt sådan mottagning. Enkätmaterialet innehåller endast uppgifter om de mottagningar, som hålles av hjälpverksamhetsläkaren, icke om sjukresor inom upptagningsområdet eller annan verksamhet i samband med hans uppdrag, ej heller om den tid, som ägnas hjälpverksamheten av de i detta arbete anställda föreståndarinnorna. En summering av uppgifterna om arbetstid och patientantal vid de mottagningar, som hålles av de statliga och kommunala sinnessjukhusens läkare privat eller såsom hjälpverksamhetsläkare, ger vid handen, att samtliga dessa läkare sammanlagt skulle ägna i genomsnitt 105 timmar per dag åt privat mottagning av psykiskt sjuka och 7*5 timmar per dag åt mottagning inom hjälpverksamheten för psykiskt sjuka, tillsammans 112*5 timmar om dagen. Av denna siffra att döma spelar den öppna vården av psykiskt sjuka jämförd med den öppna vården inom andra specialiteter i vårt land kvantitativt sett en synnerligen blygsam roll. Så länge läkarnas arbetstid i sluten vård är så lång, måste helt naturligt deras insatser i den öppna vården starkt begränsas. Med hänsyn till den ringa omfattningen av sinnessjukhusläkarnas öppna vård har en mera ingående bearbetning av svaren på de olika frågorna i formuläret inte verkställts. Nedan lämnas dock en sammanfattning av de lämnade uppgifterna rörande lokaler, assistans, laborationer, rationaliseringsåtgärder, taxor m. m. Till läkarnas privata mottagning kommer patienterna i allmänhet på eget eller anhörigas initiativ, till mottagningarna inom hjälpverksamheten även på olika myndigheters, bland annat hjälpverksamhetsföreståndarinnans, initiativ. Medan hjälpverksamhetsläkarna i regel assisteras av hjälpverksamhetsföreståndarinna, uppger sig det stora flertalet läkare med privat mottagning icke ha någon assistans. Taxor m. m.: Beträffande den privata mottagningen uppges i 5 fall, att bestämd taxa tilllämpas, därav i 4 fall sjukkassetaxan och i ett fall läkarföreningens minimitaxa. 2 läkare, som för övrigt har individuella honorar, uppger, att de för intyg tilllämpar läkarföreningens minimitaxa. Där uppgift om de individuella honorarens storlek lämnats, varierar dessa vanligen mellan 5:— och 15:— kronor. Av dem, som har fastställd taxa, uppger 3, att den aldrig överbjudes men ofta underskrides, en, att taxan (läkarföreningens minimitaxa) ofta överbjudes och underskrides av patienterna, och en, att den varken överbjudes eller underskrides. I fem fall uppges, att ersättningar till sjukhuset, där mottagningen hålles, före-

199 kommer. I 2 fall gäller detta endast förband etc. enligt avtal med sjukhusdirektionen, i ett fall förband och medicin samt i ett fall användning av sjukhusets EKGa p p a r a t I ett fall anges, att ersättning för lokalen lämnas till sjukhuset. Ehuru hjälpverksamheten i princip är avgiftsfri, uppger en av läkarna, att provinsialläkartaxan tillämpas för intyg, och en, att den tillämpas för hembesök. En annan läkare uppger, att mycket låg taxa tillämpas för intyg. För hjälpverksamheten utges inga ersättningar till sjukhusen. Lokaler: För den privata psykiatriska mottagningen uppger sig flertalet läkare endast disponera ett rum, medan en del härför disponerar två eller tre rum. Den genomsnittliga rumsytan per läkare är i gruppen med ett rum ca 20 m 2 , i gruppen med två rum ca 40 n r och i gruppen med tre rum ca 60 m 2 . Av de 11 hjälpverksamhetsläkare, som besvarat frågan om vilka lokaler de disponerar, har 4 ett rum, 5 två rum, en tre rum och en fyra rum. Minsta utrymmet, som någon läkare har för ändamålet, är 12 m 2 och största 98 m 2 . Laboratorieundersökningar: I fråga om den privata mottagningen uppger 6 läkare, att inga laboratorieundersökningar förekommer, medan 13 läkare icke besvarat frågan om vem som utför dem. För övrigt uppger sig ganska många själva utföra sådana undersökningar, medan andra meddelar, att de utföres av assisterande personal. Av de 16 läkare, som helt eller delvis låter sjukhuset utföra laboratorieundersökningarna, uppger 11, att sjukhuset ersattes enligt av direktionen fastställd taxa, en, att ersättningen utgår till vederbörande sköterska på laboratoriet. 2 har ej lämnat uppgift och en uppger, att undersökningarna ej behöver ersättas. 18 läkare uppger, att laboratorieundersökningar endast förekommer i ett fåtal fall, 7 uppger 1—2 undersökningar per vecka, en läkare 2—3, 2 läkare 1—2 och en 60 undersökningar per vecka. Av hjälpverksamhetsläkarna uppger 9 att inga laboratorieundersökningar förekommer. Av de övriga har 3 uppgivit, att det endast förekommer i enstaka fall. 6 läkare har ej uppgivit antalet. 2 av läkarna utför själva förekommande undersökningar, en utför dem ibland själv och lämnar dem ibland till assisterande personal eller till sjukhuset. I 2 fall lämnas laboratorieundersökningarna antingen till assisterande personal eller till sjukhuset och en läkare låter alla sina undersökningar utföras på sjukhuset, 5 läkare har ej lämnat uppgift. Rationaliscringsåtgärder: Av läkarna med privatmottagning anser sig 30 medhinna de vårdsökande på mottagningstiden, 4 medhinner dem ej och 5 har ej fastställd mottagningstid. För de övriga saknas uppgift. 14 läkare uppger sig ha vidtagit rationaliseringsåtgärder, som i samtliga fall består av förutbeställning av tid. Av hjälpverksamhetsläkarna har endast helt få vidtagit rationaliseringsåtgärder, i ett par fall förutbeställning av tid. Flertalet anser sig medhinna patienterna på mottagningen, men då de samtidigt anser heltidsanställning av läkare inom hjälpverksamheten böra ske får detta väl anses innebära, att endast det fåtal patienter, som kan medhinnas, blir ställda till mottagningen av hjälpverksamhetsföreståndarinnan eller annan remitterande instans. Hembesök: Varken läkarna med privat mottagning eller hjälpverksamhetsläkarna uppger sig verkställa hembesök i större utsträckning. En hjälpverksamhetsläkare uppger, att detta sker undantagsvis och tre säger sig företa ett fåtal hembesök.

200 Sinnessjukhusläkarnas uppfattning om de vid tiden för undersökningen råchnde förhållandena inom den öppna psykiska vården. Deras önskemål och forsla; till en bättre ordning. Fråga 16 a) och b) i formuläret avsåg att bereda läkarna tillfälle ttt avge ett personligt, generellt hållet omdöme om den öppna vårdens möHgheter att inom ramen för den hittillsvarande organisationen omhänderta personer med psykiska rubbningar och att ange vilka reformer, som syntes dem mest angelägna. I regel har frågan också uppfattats så. Dock torde en de läkare ha trott, att den enbart avsåg förhållandena inom deras eget lokala verksamhetsområde jämfört med landet i övrigt. I allmänhet förefaller let som om de läkare, vilka ansett de rådande förhållandena tillfredsställande, — ca en femtedel av dem, som besvarat frågan — tillhör dem, som utgitt från denna snävare synvinkel. Ett par av de läkare, som yttrat sig positivt om de nuvarande fö-hållandena, har framhållit, att sjukkassorna borde ersätta psykiatrisk specialistvård, och en har uttalat önskvärdheten av en större förståelse hos allmänheten för de psykiska sjukdomarnas natur. För övrigt riktar sig tritiken övervägande mot den alltför ringa tillgången framför allt på läkare men också på annan personal för den öppna psykiska vården; heltidsanställda hjälpverksamhetsläkare och psykiatriska mottagningar vid länslasarett eller sinnessjukhus eller bådadera förordas; observationsmöjligheter för neurosfall, anställande av barnpsykiatriker och anordnande av psykiatriska konsultationsmöjligheter föreslås också. Flera av läkarna lämnar en mer eller mindre ingående motivering till sina förslag. Det har ansetts värdefullt att här medtaga en del av de uttalanden, vilka hänför sig till frågan 16 a): anser Ni den öppna vården av patienter med psykiska rubbningar tillfredsställande? samt till frågan 16 b): om icke, vilka äro Edra önskemål och förslag till en bättre ordning? Ett ej obetydligt klientel finnes enligt min tidigare erfarenhet, som länpar sig för öppen vård. Ett stort behov av anstalter för lättare psykiska sjukdomar av »neuroskaraktär* föreligger med enklare intagningsbestämmelser än sinnessjukhusens. Lämpligen kunde någon paviljong å sinnessjukhusen reserveras för dylikt klientel och skötas av dess läkare. Detta förutsätter dock en avsevärd förstärkning av dess läkarpersonal. Likaså finnes behov av vårdmöjligheter för psykopatiska alkoholister och alkoholister under deras första tid efter omhändertagandet, då ofta psykiska rubbningar av allehanda slag komplicera tillståndet. Särskilt i storstaden är detta behov stort. E. O. Dagberg, Psykiatriska sjukhuset, Stockholm. Ordentliga mottagningslokaler. Bättre kommunikationer. B. J. Jacobowsky, Ulleråkers sjukhus, Jppsala. Arbetet (inom hjälpverksamheten), som blir alltmera omfattande, kräAer heltidsanställd läkare. Det är dels hjälpverksamhetens övervakning av försöksutskrivna oca dels det ökade antalet utredningar av fall för sterilisering, abort, intagning på skyddshem och på sinnesslöanstalter som kräver mycket tid. E. G. Wahlström, Ulleråkers sjukhus, Jppsala. Hjälpverksamhetsförestånderskan är även förestånderska vid sjukhuset önskemål att hjälpverksamhetsförestånderskan helt kunde ägna sig åt hjälpverisamheten. K. O. Brundin, S:ta Annas sjukhus, N.rköping.

201 Sysslan som hjälpverksamhetsläkare bör vara fristående. Läkaren skulle i så fall beredas mera tid att ägna sig åt de hjälpsökande psykiskt sjuka (patienterna klaga över sjukhusets avlägsna läge utan bussförbindelse med staden). A. H. Collner, Sundby sjukhus, Strängnäs. Nej. Önskvärt vore att hjälpverksamhetsläkaren enbart finge ägna sin tid åt detta arbete. N. E. M. Tjellslröm, Sundby sjukhus, Strängnäs. Ökat platsantal på Birgittas sjukhus och moderna byggnader och avdelningar, dit de bättre bemedlade eller de lindrigt sjuka kunna tänkas vara villiga att söka för någon tids observation och vård. J. A. Nordström, Birgittas sjukhus, Vadstena. I en så tätt befolkad trakt som Jönköpingsorten, är en byrå för öppen vård avpsykiskt sjuka i hög grad önskvärd. M. K. Hagström, Ryhovs sjukhus, Jönköping. önskvärt vore att det vid varje sinnessjukhus funnes en heltidsanställd hjälpverksamhetsläkare med regelbundna poliklinikmottagningar. Helst skulle det vid varje Centrallasarett finnas en psykiatrisk klinik med poliklinik. Åtminstone borde tills vidare psykiatriska polikliniker kunna anordnas vid centrallasarett belägna i städer med sinnessjukhus, varvid någon läkare därifrån kunde ha dessa mottagningar. Den stora platsbristen vid sinnessjukhusen skulle tyvärr då bli ännu mera skriande, varför platsantalet på våra sinnessjukhus behöver utökas eventuellt genom anordnande av sekundärsjukhus i större omfattning. Den planerade barnpsykiatriska verksamheten bör också komma till stånd. Vårdbehovet för patienter med psykiska rubbningar är synnerligen stort ej minst för lättare depressioner. C. O. ögren, Ryhovs sjukhus, Jönköping. Kanske ej helt tillfredsställande, men svårt ordna annorlunda så länge det ej finns flera psykoneurosanstalter och psykoneurosläkare. Det är ju ej meningen att hjälpverksamhetsläkarens väntrum skall fyllas av allehanda neuroser. F. V. Weström, S:t Sigfrids sjukhus, Växjö. På grund av upptagningsområdets litenhet och de goda kommunikationerna förhållandevis tillfredsställande. V. Vikgren, S:t Olofs sjukhus, Visby. Som förutvarande hjälpverksamhetsläkare anser jag det vara en trängande socialmedicinsk angelägenhet att denna viktiga vårdgren beredes en självständig ställning med heltidsanställd läkare. En förnuftigt utbyggd hjälpverksamhet skulle kunna förebygga både sjukdomsfall och brottslighet, effektivisera nykterhetsvården, genom samarbete med nykterhetsnämnder ge värdefull hjälp åt barnavårdsnämnder och fattigvårdsmyndigheter, verka för en rationell befolkningspolitik o. s. v. och därigenom spara betydande summor åt det allmänna. N. H. Knöös, S:t Lars sjukhus, Lund. I fråga om hjälpverksamheten finnas stora arbetsuppgifter, som aldrig kunna utföras, då denna verksamhet huvudsakligen måste bedrivas på »lediga stunder». Dessutom har det löpande arbetet på hjälpbyrån tilltagit år från år och kan numera ej utföras på ett ens någorlunda tillfredsställande sätt. Ett stort behov föreligger, att tjänsten som hjälpverksamhetsläkare blir en självständig heltidstjänst. N. E. O. Wessel, S:t Lars sjukhus, Lund,

202 Hjålpverksamheten bör, i vad den avser rådfrågning hos läkaren, ersättas med poliklinisk sjukvårdsverksamhet. En ofrånkomlig förutsättning härför är, att läkarkrafter ställas till förfogande. Med de på senare år alltmera växande kliniska och administrativa uppgifterna kan nämligen i regel överläkarna vid sinnessjukhusen icke i nämnvärd utsträckning belastas härmed. Redan den nuvarande hjälpverksamheten kan, i varje fall härstädes, icke medhinnas i sådan utsträckning, som önskligt vore, och inkräktar likväl på sjukhusarbetet — vilket icke är att förvåna, då den pålagts läkare med förut fulltecknad arbetsdag. — En poliklinisk verksamhet bör icke förläggas till sinnessjukhusen, enär endast få av fallen vilja söka därstädes. Eventuellt kunde den förläggas till lämpligt lasarett. Polikliniken bör av flera orsaker icke vara helt kostnadsfri. Det bör för övrigt framhållas att den huvudsakliga kostnaden vid besök å polikliniken oftast faller undcr resekostnader och utebliven arbetsförtjänst och att ersättning genom sjukkassa reducerar den egentliga läkarvårdskostnaden till en obetydlighet. Barnpsykiatrin fordrar särorganisation. Enskild sjukvårdsverksamhet är inom det psykiatriska specialområdet mera nödvändig än inom nästan alla andra specialiteter. I realiteten ställes emellertid läkarna vid statens sinnessjukhus i stor utsträckning utanför dylik, och särskilt gäller detta överläkarna, som ju icke äga rätt kombinera sin specialitet med allmänpraktik och därför på flertalet orter näppeligen kunna hålla mottagning utanför sjukhuset. Psykiatrisk praktik av större omfattning kan nämligen icke drivas å sjukhuset med dess karaktär av interneringsanstalt. Enskild, till psykiatri begränsad praktik, kan å andra sidan, enligt vad erfarenheten visar, knappast bedrivas utan stöd av sjukvårdsanstalt. Den enskilda öppna psykiska sjukvården skötes följaktligen huvudsakligen av läkare, som sakna psykiatrisk utbildning eller ha blott obetydlig sådan. Härtill bidrager, att den expertis, som föres till torgs under specialitetsbeteckningen »nervsjukdomar» icke alls motsvarar allmänhetens begrepp »nervsjukdomar», vilket sistnämnda omfattar i första rummet alla psykiska rubbningar, undantagandes de allra mest grova och bizarra symtomkomplexerna. J. G. F. Björnberg, S:t Jörgens sjukhus, Lillhagen, Göteborg. Det borde inom sjukhusets upptagningsområde inrättas en eller helst två psykiatriska polikliniker med mottagning två gånger i veckan vid varje, som skulle skötas av till sjukhuset knuten hjälpverksamhetsläkare. Som det nu är skötes den öppna vården av psykiskt sjuka i stor utsträckning av privatpraktiserande »nervläkare» och provinsialläkarna. T. L. Englund, S:t Jörgens sjukhus, Lillhagen, Göteborg. Ordnandet av psykiatriska polikliniker utom sinnessjukhusen, gärna i anslutning till lasaretten. Ändring av Sveriges läkarförbunds specialitetsbestämmelser så att de läkare, som specialiserat sig på psykiska sjukdomar, ha lättare att komma i kontakt med de patienter, som lida av lättare psykiska sjukdomar. Allmänhetens benämning för dessa är ju nervsjukdomar och om någon specialist skall sökas, blir det naturligtvis oftare läkare, som annonserar specialiteten nervsjukdomar än den, som annonserar psykiska sjukdomar. Resultatet härav blir, att öppna vården av patienter med psykiska rubbningar även på platser med specialister i psykiatri kommer att i likhet med i landet f. ö. i första hand skötas av läkare utan specialutbildning i psykiatri. P. P. Bergström, S:t Jörgens sjukhus, Lillhagen, Göteborg. Ökat antal psykiatriska polikliniker. Sannolikt skulle flera söka på hjälpverksamhetsläkarens mottagningslokal om denna vore förlagd till lokal i staden. G. A. Andrén, Restads sjukhus, Vänersborg.

203 Mängden tjänstgöromål i den slutna sjukvården lämnar ingen tid övrig för öppen sjukvård. Till den slutna sjukvården räknar jag då även vården av den stora mängden härifrån försöksutskrivna straffriförklarade (ca 300), vilket tjänsteåliggande innebär en synnerligen stor arbetsuppgift. Astrid I. B. Cavalli-Björkman, Källhagens sjukhus, Vänersborg. 1. Heltidsanställda hjälpverksamhetsläkare, som kunna ha mottagningar ute i bygderna. 2. Större möjligheter att lägga in fallen för observation i samarbete med lasaretten eller på särskilda avdelningar på sinnessjukhusen. S. F. Wiking, Källshagens sjukhus, Vänersborg. Psykiatriska polikliniker böra finnas vid varje läns centrallasarett. N. A. Wennerholm, Mariebergs sjukhus, Kristinehamn. Vid Örebro lasarett bör inrättas en psykiatrisk avdelning med ansluten öppen vård. A. E. Wåhlén, Västra Marks sjukhus, Örebro. Hjälpverksamhetsarbetet bör intensifieras samt omhänderhavas av särskild hjälpverksamhetsläkare. Vid Falu centrallasarett bör psykiatrisk konsult anställas, lämpligen kombinerad med befattning som barnpsykiatrisk expertis. J. T. Malmdahl, Säters sjukhus. Anordnande av mottagning vid Falu lasarett. Eric Abrahamson, Säters sjukhus. Eventuellt anordnande av mottagning, förslagsvis i Falun, vid länslasarettet. E. V. J. Abrahamson, Säters sjukhus. En hjälpverksamhetsläkare skulle finnas, som har hjälpverksamheten som huvuduppgift. Vid centrallasarettet borde psykiatriker anställas, enligt min uppfattning en barnpsykiater och en psykiater, som även är nervspecialist, och till vilken en psykiatrisk avdelning på lasarettet stode öppen, som även kunde motta nervöst sjuka. Greta E. Hermanrud, Säters sjukhus. I arbetstiden ej medräknat tid för rättspsykiatriska utlåtanden, sjukbesök i tjänsten (som verksläkare) hos personal o. dyl. Arbetsbördan (på grund av tjänsten) är så stor att öppen sjukvård knappast medhinnes, trots att orten synes ha ytterligare behov av läkarkraft i öppen kroppssjukvård. Detta förhållande knappast gagneligt för den slutna sinnessjukvården, då underläkarna härigenom få mindre chanser att vidmakthålla sitt somatiska kunnande. Med nuvarande arbetsbörda i tjänsten omöjligt att komma upp i sådan inkomst, som av SYLF anses skälig för underläkare med de många tjänsteår andreläkarna numera i allmänhet ha, varför det vore önskvärt med bättre möjligheter att arbeta i öppen kroppssjukvård (t. ex. genom uppdelning av avdelningarna på flera underläkare). Härtill komma de svårigheter, som bero på den totala saknaden av arbetslokaler utom de små bostäderna. N. A. Hehrne, Säters sjukhus. Icke. — Specialister utnyttjas ej tillräckligt. — Tidig och sakkunnig vård uppskjutes eller förhindras därigenom. — Medicinkucklande, otillräcklig exploration av fallet, avsaknad av rationell regim och dagordning samt miljösanering allt för vanlig! Psykiatrisk poliklinik i anslutning till varje statens sinnessjukhus och viss taxa — ordnad som på kroppssjukhusen. A. G. B, Kerrolf, Gådeå sjukhus, Härnösand.

204 Psykiatrisk poliklinik vid sinnessjukhusen. S. A. N. Linder, Gådeå sjukhus, Härnösand. Sjukkassorna böra ersätta psykiatrisk undersökning. E. G. E. Österman, Sidsjöns sjukhus, Sundsvall. Ja, under förutsättning att sjukkassorna införa taxa för ersättning även av specialistvård. P. I. R. Blomquist, Sidsjöns sjukhus, Sundsvall. Viktigast att allmänheten bibringas bättre förståelse för de psykiska sjukdomarna, i vilket avseende en glädjande förbättring kunnat konstateras under senare år. Kontakten med de kommunala myndigheterna genom hjälpverksamheten synes vara av mycket stort värde. J. Agerberg, Frösö sjukhus, Östersund. Större möjligheter till klinisk neurosvård, gärna i anslutning till sinnessjukhus. E. H. Garsten, Frösö sjukhus, Östersund. Ehuru annonsering aldrig förekommit om poliklinikmottagning vid härvarande sjukhus har en sådan mottagning successivt utökats, varvid otaliga fall fått bot utan sjukhusvård. Då under årens lopp andra av sjukhusets mera erfarna läkare ej haft lust för poliklinikmottagning har det fallit på min lott att tillmötesgå den hjälpsökande allmänheten. Tillströmningen av hjälpsökande hotar dock att bli för stor för att skötas fullt tillfredsställande av endast en läkare. För ett fortsatt dylikt tillmötesgående kräves tillgång till mera lokaler och särskild personal härför. Som hjälpverksamhetsläkare framhåller samme uppgiftslämnare: Kostnadsfri rådfrågning har ej tilltalat klientelet, som hellre föredrager att själv betala på privat rådfrågningstid. Att lokalerna legat inom sjukhuset synes ej ha spelat någon roll. J. G. A. S. Eriksson, Umedalens sjukhus, Umeå. På grund av sjukhusets belägenhet inom rayonen, dennas storlek, de stora avstånden, de ofta avsides belägna hemmen, kommunikationssvårigheter, det ökade antalet fall, som av skilda orsaker ställas under hjälpverksamhetens särskilda tillsyn o. s. v., vilket gör, att det för närvarande icke är möjligt för någon av sjukhusets läkare att ägna sig åt de vid en rationell planläggning merendels veckolånga resorna, bör denna verksamhet utbyggas så, att för densamma anställes en särskild läkare, som erhåller tillräckliga resurser för reseverksamheten. I övrigt har det visat sig, att patienter med lättare psykiska rubbningar regelbundet föredraga privat konsultation framför den visserligen kostnadsfria men mera »officiellt» präglade rådfrågningen å Hjälpbyrån, varför beträffande dessa fall nu rådande praxis bör bibehållas. H. R. Hjertstedt, Furunäsets sjukhus, Piteå. I Stockholm är den för närvarande ej tillfredsställande. De två polikliniker, som finnas (Karolinska sjukhuset och Hjälpbyrån för psykiskt sjuka) äro överhopade med arbete. Någon bättring blir det säkerligen när Södersjukhusets poliklinik öppnas, men enligt min uppfattning borde Stockholm ha en poliklinik på t. ex. Sabbatsbergs sjukhus. Blir S:t Eriks sjukhus ombyggt, så att den kroniska avdelningen där göres till en modern psykiatrisk avdelning, borde poliklinik anordnas därstädes. Med risk att gå utanför frågeformuläret skulle jag dock vilja påpeka — i hopp om att ej bli missförstådd — att centrallasarettens karaktär av »hälsovårdscentraler» skulle fullständigas genom inrättandet av psykiatriska avdelningar. Dylika komma att ha betydelse icke blott för den direkta vården av de psykiskt sjuka utan även

205 som konsultationsstationer för alkoholistfrågor, barnavårdsfrågor, och i övrigt all socialvårdande verksamhet.

fångvårdsfrågor

S. O. Stenberg, Långbro sjukhus, Älvsjö. Fler psykiska polikliniker och mer personal, för övervakning av patienter medelst hembesök. Detta skulle möjliggöra att flera patienter än som nu är fallet kunde vårdas utom anstalt Aina Versteegh-Lind, S:t Eriks sjukhus, Stockholm. 1. En kader av läkare utbildas till att kunna prestera verkligt kvalitativ terapi för alla olika arter av psykiskt sjuka i öppen vård, alltså icke bara för »sinnessjuka». Denna utbildning bör stimuleras företrädesvis efter följande riktlinjer: a) Den nuvarande slutna sinnessjukvården omorganiseras så att den blir avsevärt mera effektiv och så att den icke inskränkes endast till att omfatta vad man nu menar med sinnessjuka. De nuvarande sinnessjukhusen äro sjukhus »för vård av sinnessjuka», och med sinnessjukdom förstås enligt S. F. S. 485, M. F. 139 »en pågående sjuklig process i hjärnan, varjämte dit hänföres den icke ursprungliga utan senare tillkomna demensen». Denna definition torde väl kunna sägas vara sakligt obegriplig. Med sjuklig process i hjärnan torde väl icke avses ett funktionellt skeende utan något patofysiologiskt, något läsionellt i patologisk-anatomisk mening. Det torde gott kunna sägas, att majoriteten av patienterna å ett modernt sinnessjukhus som t. ex. å Beckomberga sjukhus, icke fyller detta i ovan återgivna definition angivna kravet på sinnessjukdom. Sinnessjukhusen böra omorganiseras till sjukhus för vård av alla olika former av psykiska sjukdomstillstånd eller abnormtillstånd, som överhuvudtaget kräva sjukhusvård, alltså då även sådana tillstånd, som går under beteckningarna neuros, psykopati, s. k. exogena och psykogena reaktionstillstånd, narkomanier, den exkvisit heterogena gruppen av patologisk alkoholhunger m. m. Läkarutbildningen å ett sådant sjukhus skulle i avsevärt högre grad än vad för närvarande är fallet göra läkaren lämpad att utöva öppen vård av psykiskt sjuka, detta bortsett från att sådana sjukhus i allra högsta grad äro av behovet påkallade. Sjukhus för vården av psykiskt sjuka böra omorganiseras så att ett mindre antal patienter än vad nu är fallet vårdas å de enskilda avdelningarna. Man kan med berättigande om ett flertal av de nuvarande avdelningarna å sinnessjukhusen säga, att patienterna bli friska snarare trots än tack vare dessa, enär patienterna — framför allt på de oroliga avdelningarna — i högsta grad störa varindra. Vården lider dessutom av, att läkarna ha allt för stor arbetsbörda, alltför många patienter att sköta och att de belastas med uppgifter, t. ex. maskinskrivning, för vilka de såväl äro överkvalificerade som underkvalificerade i sistnämnda fall på grund av att en rutinerad maskinskriverska avsevärt snabbare och bättre utför maskinskrivning än läkaren. Enligt det nuvarande systemet är det uteslutet att läkaren hinner bedriva en tillfredsställande somatisk, medicinsk, psykoterapeutisk och social terapi och han hinner icke att tillräckligt sysselsätta sig med patienterna. I varje fall är detta icke möjligt i fråga om det klientel som förefinnes å vissa moderna sinnessjukhus i de större städerna. Införandet av mindre sjukhusenheter skulle givetvis kräva ökade kostnader icke Jlott för läkarelöner utan även för övervakningspersonalens. Dessa ökade kostnader skulle dock med största sannolikhet uppvägas dels av att en mängd fall snabbare skulle tillfriskna i den slutna vården än vad nu är fallet, dels av att åtskilliga lkuta fall skulle förhindras att bli kroniska, och slutligen av att åtskilliga läkare nd tjänstgöring å dylika sjukhus skulle få en sådan utbildning, att de blevo avse-

206 värt bättre skickade att handhava den öppna vården, som i sin tur skulle avlasta den slutna vården. I detta samband bör erinras om att vårdkostnaderna för psykiskt sjuka per dag och individ beräknats avsevärt lägre än för de kroppssjuka enligt nuvarande system, men att i verkligheten en effektiv vård av de psykiskt sjuka både är tidsödande och kostsam och att enligt min mening inga reala skäl finnas för en tillämpning av den principen, att samhället skall offra mindre på vården av psykisk ohälsa än på vården av kroppsligt sjuka. b) All värdefull utbildning, denna må vara vetenskaplig med praktisk-klinisk prägel eller renodlat praktisk-klinisk, må av Medicinalstyrelsen stimuleras och detta icke minst när det gäller tjänsteårsberäkning. Formella synpunkter må här träda tillbaka till förmån för reala. Så t. ex. anser jag, att om en medicine kandidat och medicine licentiat innehaft identiska förordnanden å neurologisk klinik, bör medicine kandidaten få erhålla samma rätt till tjänsteårsberäkning som licentiaten, om han utfört exakt samma arbete som licentiaten, och om kandidaten fått ampla lovord för skicklighet och kunnighet med avseende på det fullgjorda förordnandet. 2. Polikliniker upprättas för öppen vård av psykiskt sjuka. Dessa böra ges en sådan organisation, att läkarna verkligen hinna sysselsätta sig med varje enskild patient i tillräcklig utsträckning, så att fallen omsorgsfullt kunna utredas och så att psykoterapi kan bedrivas. Den större delen av det mentala sjukdomsklientelet är tack vare sin särart icke lämpat för hastig schablonbehandling. 3. Laboratorie- och röntgenresurser ställas till den öppna vårdens förfogande, så att undersökning av patienterna kan utföras till för patienterna överkomliga priser. Detta kan ske t ex. genom att läkarna i den öppna vården få på samma sätt som läkarna i den slutna vården sända patienter till undersökning å sjukhusens kliniska laboratorier och röntgenavdelningar. 4. Läkare stimuleras att öppna privatpraktik för utövande av öppen psykisk sjukvård och tillåtas hålla sådan taxa, att kvalitetsterapi är möjlig. Inom intet annat specialgebit inom medicinen torde personliga och »privata» angelägenheter och faktorer spela så stor roll, som när det gäller psykiskt sjuka eller nervösa personer. Miljöinflytanden, personliga upplevelser, kärlekssorger spela i många fall en real, i andra fall en förment roll. Många av dessa sjuka äro alltför skygga för att våga vända sig till polikliniker eller andra institutionsliknande inrättningar och där framlägga sina bekymmer eller låta socialkuratorer taga hand om dessa. Utredandet av de psykologiska faktorerna kräver ofta stor takt och utpräglad känsla för det subtila, fordrar icke sällan en avsevärd tid och utredningar verkställda av läkaren personligen. De fall som kräva sådan behandling av läkaren äro ofta även synnerligen socialt värdefulla. För dylikt klientel är enligt min mening privatläkaren oumbärlig. 5. Eventuellt böra sjukhusavdelningar inrättas där av Läkarförbundet godkända specialister i neurologi och psykiatri, som inneha överläkarkompetens och som utöva privatpraktik, för en kortare tid kunna inlägga patienter för klinisk utredning, t ex. för röntgenundersökning, encephalogram, lumbalpunktion o. dyl. 6. Åtgärder böra vidtagas för att allmänheten skall utnyttja de möjligheter till öppen vård, som ställes till dess förfogande. Den väsentliga förutsättningen för att den öppna vården på tillfredsställande sätt skall utnyttjas och att denna vård skall kunna göra nytta är att den psykiska sjukvården — såväl den öppna som den slutna — skall göras populär hos allmänheten. Detta kan ske dels genom att de nuvarande sjukhusen på sätt, som förut nämnts, göras bättre skickade för effektiv vård av alla former och stadier av psykiskt sjuka och icke endast för de sjukdomstillstånd som hitintills betecknats såsom sinnes-

207 sjuka. En annan nödvändig förutsättning för skapande av ett goodwill hos allmänheten är att begreppen och orden sinnessjukdom, sinnessjukhus och sinnessjukvård radikalt och för alltid elimineras från såväl tal som skrift, såsom varande ur alla synpunkter inadekvata, olämpliga, onödiga och direkt skadliga. J. S. Izikowitz, Beckomberga sjukhus, Ängby. Hjälpverksamheten å Hjälpbyrån för psykiskt sjuka för jäktig och tröttsam, för lång väntetid för patienterna. Flera läkare samt begränsat antal besök. J. N. G. Ehrensvärd, Beckomberga sjukhus, Ängby. Polikliniker med möjlighet till verklig psykoterapi borde inrättas. Alltså med tillräckligt antal i neurospsykologi skolade läkare. En patient skulle där ha möjlighet till timslånga samtal en till flera gånger i veckan. E. A. Reinius, S:t Eriks sjukhus, Stockhom. Utvidgad kuratorsverksamhet. S. J. Hedenberg, Lillhagens sjukhus, Lillhagen. Psykiatriska polikliniken, psykiatriska kliniken, familjevården, Lillhagens sjukhus ger goda förutsättningar. Flera kuratorer — eller flera läkare är av nöden vid de slutna sjukhusen också ur den synpunkten att en mer vidsträckt öppen vård då kan etableras. (Intensifierad terapi i olika former, tidigare utskrivning, ändamålsenligt ordnande av platsförhållanden ute i livet etc.) P. V. H. Sjögren, Lillhagens sjukhus, Lillhagen. Den »barnpsykiatriska» vården ännu ej tillräckligt utbyggd. Större observationsmöjligheter, mera läkepedagogik. E. G. Regnér, Lillhagens sjukhus, Lillhagen. Nej. — I första hand ökat antal psykiatriska lasarettsavdelningar med hårtill knuten öppen vård. K. A. H. Mjönes, Lillhagens sjukhus, Lillhagen. Så länge ingenting göres för frågan om psykiatrisk klinik vid Allmänna sjukhuset, anser jag frågan hopplös. K. R. I. Holmström, Malmö östra sjukhus, Malmö. Psykiatrisk poliklinik i likhet med övriga grenar av den medicinska verksamheten. Inrättande av psykiatrisk avdelning med poliklinisk verksamhet vid minst ett lasarett i varje län. I. H. N. Liedholm, Malmö östra sjukhus, Malmö. För neuroser är den öppna vården lämpligast i de flesta fall. Psykoserna torde väl i allmänhet må bäst av sjukhusvård, men sjukhusens överbeläggning och den på sina håll ännu kvarstående sjukhusskräcken gör det nödvändigt att behandla en del lättare fall ö p p e t T. E. G. Flinck, Betaniastiftelsens sjukhem, Göteborg.

Uppgifter från andra psykiatriker med i offentlig regi1 anordnad öppen psykisk vård. Uppgifter har lämnats av läkare med rätt olika slag av verksamhet. Ur redogörelserna anföres bland annat följande: Överläkaren vid psykiatriska kliniken på lasarettet i Lund ansåg för sin 1 Med uttrycket »i offentlig regi anordnad» avses här av stat, landsting, kommun, stiftelse, förening eller därmed likartad sammanslutning anordnad öppen psykisk vård.

208 del den nuvarande ordningen för den enligt § 15 i sjukhuslagen vid sjukhus anordnade öppna vården otillfredsställande för de vårdsökande, huvudmannen, sjukhusläkaren och underläkarna. Som motivering härför anfördes följande: »På grund av klientelets omfattning och undersökningens tidskrävande art har kvaliteten sjunkit mot den vid storpoliklinik av icke kirurgisk art vanliga låga.» Hans reformförslag var: »Utökning av antalet läkare vid avdelningen. Förtidsanmälan. Verksamheten innebär en behövlig specialistvård för nervösa sjuka.» Den öppna mottagningen hölls dels av överläkaren (»privat mottagning å sjukhuset 4 dagar i veckan»), dels av en av underläkarna 6 gånger i veckan, ca 3 timmar per dag. Vid denna klinik avlades under år 1943 1 566 besök. Överläkaren vid psykiatriska avdelningen på Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg uppgav en besöksfrekvens under år 1943 av 10 466, varav under tiden 1—15 december 413. Polikliniken bedrevs under sjukhusläkarens överinseende. I arbetet deltog en biträdande överläkare (poliklinikföreståndare), två förste läkare och två underläkare. Förste läkarna och underläkarna arbetade emellertid också inom den slutna vården. Den biträdande personalen utgjordes av en förste kurator, en biträdande kurator, två skrivbiträden, en elev, tre sjukhusbiträden. Inom den öppna vården hade under tiden 1—15 december verkställts 215 laboratorieundersökningar. Beträffande arbetsfördelningen uppgavs följande: »Nya fall mottagas av förste läkare och underläkare i proportionen 2 : 1 . Fallen demonstreras för poliklinikföreståndaren senast vid tredje besöket. Gamla fall tilldelas i regel sin ursprungliga läkare. Samtliga familjevårdsfall och av olika myndigheter remitterade fall för observation och övervakning handläggas av poliklinikföreståndaren. Utlåtanden och intyg samt viktigare ställningstaganden föredragas för poliklinikföreståndaren. — Jourfall skötas av vederbörande jourhavande läkare. Samtliga abort- och steriliseringsutlåtanden föredragas för sjukhusläkaren.» Muntligt lämnade uppgifter under studieresorna kompletterar svaren på frågeformuläret beträffande den psykiatriska kliniken i Lund samt den öppna mottagningen vid avdelningen för psykiatri vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg. De underläkare, som bestred den psykiatriska poliklinikvården i Lund (med möjlighet att konsultera överläkaren), ansåg verksamheten intressant och stimulerande men mycket tröttande; någon begränsning av tillströmningen borde ske. Då emellertid mycket kvacksalveri bedrevs på neurosvårdens område och då det var olyckligt, att neuroserna behandlades vid de medicinska poliklinikerna, där denna gren av verksamheten erhöll ett falskt sken av specialistvård, var det enligt deras mening mycket önskvärt, om länspolikliniker för psykisk vård kunde komma till stånd. Båda läkarna ansåg mera kuratorshjälp erforderlig, då mycket arbete måste nedläggas på sanering av patienternas sociala förhållanden. Även vid den psykiatriska kliniken i Göteborg ansågs arbetet mycket pressande trots att det ur organisatorisk synpunkt var synnerligen välordnat. Fullständig neurologisk undersökning verkställdes på varje patient, likaså gjordes en socialutredning för varje fall. För efterbehandlingen hade man att tillgå Thamstorps centralhem med 30 vårdplatser för kvinnor, varjämte familjevård kunde ordnas för 50 manliga patienter. Dessa 80 platser utnyttjades av tillsammans 500 patienter

209 årligen. Av överläkaren framhölls, att forskningsanslag skulle minska läkarnas »inkomstjäkt». Emellertid ansåg han, att den fria praktikrätten gjorde överläkaren intresserad av att driva upp verksamheten, vilket lände till nytta för sjukvårdsområdet i dess helhet och vore av särskild vikt, då det gällde en sådan verksamhet som den öppna vården av patienter med psykiska rubbningar, vars stora betydelse ännu icke ingått i det allmänna medvetandet. Stockholms

läns landstings

psykiater:

Verksamheten vid rådgivningsbyrån för psykiskt sjuka hade starkt utvecklats, vilket framgick av nedanstående statistik för åren 1942—1944 första besök återbesök

268 55

406 241

487 279

Summa 323

766 För år 1944 hade nybesöken i icke mindre än 100 fall utgjorts av barn. Av de 487 nybesöken under år 1944 hade endast 35 avlagts på patienternas eget initiativ och 24 på initiativ av anhöriga. Huvudparten av fallen hade inremitterats av olika myndigheter — pensionsnämnd, barnavårdsnämnd, nykterhetsnämnd, läkare, medicinalstyrelsen, domstol, skolmyndighet, barnavårdsombud, kuratorer vid kroppssjukhus och för abortsökande m. fl. Väntetiden för patienterna uppgavs till 4—5 timmar. Då varje patient i regel var åtföljd av någon anhörig eller av kommunala tjänsteoch förtroendemän var väntrummets golvyta av 6 m 2 otillräcklig. Sammanblandningen av barn, utredningsfall, nervöst sjuka och sinnessjuka, stundom oroliga sådana, i samma lilla väntrum var likaledes olycklig. Bland annat medförde den stora smittorisker för t. ex. tbc. Även nya expeditionslokaler var starkt av behovet påkallade. Beträffande vårdkostnaden gällde, att huvudmannen upptog avgifter med 3 kronor för förstabesök och 2 kronor för återbesök, medan intyg och utlåtanden betalades till läkaren enligt provinsialläkartaxan. Uppgiftslämnaren ansåg icke den öppna vården av patienter med psykiska rubbningar tillfredsställande ordnad. Sitt reformprogram formulerade han så: »ökat antal polikliniska mottagningar för varje landstingsområde. Anställande av socialmedicinskt verksamma 'landstingspsykiatrici'. Inrättande av lasarettsanknutna psykiatriska avdelningar. Erfarenheten från Stockholms län visar att arbetsfältet är så stort, att såväl landstingspsykiater (för öppen och poliklinisk vård) som barnpsykiater och särskild psykiatrisk lasarettsläkare torde erfordras. Ett mycket starkt behov av lasarettsavdelning förefinnes inom Stockholms län.» D e b å d a l ä k a r n a vid Stockholms stads öppna vård för psykiskt sjuka ( H j ä l p b y r å n för p s y k i s k t s j u k a , förlagd till Serafimerlasarettet) l ä m n a r följande uppgifter: Vid byrån hade under år 1944 avlagts 2 760 besök, därav 1 227 första besök. Väntetiden var också här lång: 1—6 timmar. All rådfrågning och behandling var kostnadsfri med undantag för vissa sjukkasseintj'g. Utom läkarna arbetade på byrån 3 kuratorer samt en eller två »praktikanter», (från socialinstitutet). Laboratorieundersökningar förekom blott undantagsvis och hembesök avlades ytterst sällan av läkaren. 1 4 — 7 1 6 1 1 0 . Bil.

210 För byråns del framfördes önskemål om »lämpligare och större lokaler samt tillgång till en observationsavdelning å sjukhus med 20—30 platser, där 'utredningspatienter' kunde inläggas. Mest rationellt om den öppna vården kunde få sig tilldelad tillräckligt stor del av ett sjukhus med polikliniklokaler, observationsavdelning, kuratorsexpeditioner och tillräcklig personal. Liknande centraler för den öppna vården borde finnas i alla större städer.» I en särskild P. M. utvecklades ytterligare vissa synpunkter på den öppna vården av psykiskt sjuka i Stockholm. I denna redogjordes för denna öppna vårds huvuduppgifter — den sjukvårdande och den socialpsykiatriska uppgiften samt hemvården. Genom tidigdiagnostik och behandling kunde i många fall invaliditet förebyggas och kroniska sjukdomsformer motverkas. Hjälpbyrån hade under år 1944 utfärdat 287 läkarintyg angående nedsatt arbetsförmåga, 40 utlåtanden för sökande av folkpension och verkställt 189 abort- och steriliseringsutredningar samt avgivit 114 utlåtanden i sådana ärenden, vilka siffror avsåge att belysa omfattningen av den social-psykiatriska verksamheten. I promemorian anfördes vidare: »För lösandet av dessa olika uppgifter är den ö. v:s nuvarande resurser alldeles otillräckliga. Detta medför att den stora tillströmningen av hjälpbehövande patienter ställer ö. v. inför problem, som för närvarande ofta måste lösas provisoriskt och otillfredsställande. De patienter det här gäller äro ömtåliga och nervösa personer, som icke sällan klaga över den långa väntetiden på den polikliniska mottagningen. Tyvärr kan man ej heller ägna dem så lång tid som är önskvärt och särskilt psykoterapin blir lidande härpå. Om ö. v:s resurser vore större, skulle även sjukhusen i icke ringa grad avlastas från patienter, som nu måste intagas där, liksom patienter snabbare kunde utskrivas från sjukhusen, om ö. v. förfogade över bättre möjligheter. Detta gäller såväl vårdbehövande patienter som (i än högre grad) s. k. utredningsfall. Vidare skulle stadens distriktsläkare och 'abortkuratorer', liksom socialläkaren i större utsträckning kunna remittera patienter för specialundersökning, om det bleve känt, att ö. v:s kapacitet ökat. De olika sjukhusen kunde dessutom genom ö. v:s försorg lätt få tillgång till psykiatriska konsulter. Stockholms stad förfogar för närvarande endast över en enda psykiatrisk poliklinik, nämligen Hjälpbyrån för psykiskt sjuka. Genom öppnandet av Södersjukhusets psyk. avd. och poliklinik torde en viss förbättring åstadkommas särskilt för tillgodoseendet av den rent sjukvårdande uppgiften. Detta tillskott är emellertid otillräckligt och särskilt med tanke på den oerhörda utvecklingen av de socialpsykiatriska uppgifterna, som endast i mindre grad böra belasta en sjukhuspoliklinik, bör snabba och omfattande åtgärder vidtagas för en utbyggnad av den öppna vården. I detta sammanhang må citeras vad överinspektören för sinnessjukvården skriver i Sveriges Landstings Tidskrift, häfte 6, 1944, nämligen: 'Slutligen torde det böra framhållas, att just emedan den öppna vården av de psykiskt sjuka hittills varit så pass försummad här i landet de nödvändiga kapitalinvesteringarna för dess utbyggnad, ehuru i och för sig av ytterst måttlig storhetsgrad socialekonomiskt sett säkerligen tillhör de mest räntabla placeringar som för närvarande kunna åstadkommas inom svensk hälso- och sjukvård.' Göteborgs stad förfogar över en effektiv organisation av den ö. v., ansluten till den psykiatriska avdelningen å Sahlgrenska sjukhuset. Denna lasarettsavdelning med dess 80 platser är en stor tillgång, då den möjliggör inläggning av patienter, som söka å polikliniken och den användes också i stor utsträckning för utredningsfall. Ett trängande önskemål för Stockholms stads ö. v. är tillgången på en sådan avdelning, ansluten direkt till den ö. v. och skött av dess personal. Redan en observa-

211 tionsavdelning på 30—40 platser skulle innebära en högst betydande ökning av ö. v:s kapacitet, då tidsödande poliklinikutredningar därigenom kunde undvikas och patienterna i stället kunde inläggas för kortare tids observation. Södersjukhuset kan icke ersätta en sådan avdelning, då dess psykiatriska avdelning i första hand givetvis bör tillgodose rena sjukvårdsuppgifter. Dessutom måste givetvis hänsyn tagas till att hjälpbehovet ständigt stiger alltefter som staden växer. Stockholms stads ö. v. av psykiskt sjuka har allt för länge arbetat under mycket primitiva och oändamålsenliga förhållanden. Lokalutrymmena äro otillräckliga till stort förfång för funktionärer och hjälpsökande. På grund härav är en effektiv organisation omöjlig och bl. a. måste en hel del dubbelarbete i form av rena avskrivningar o. d. utföras av kuratorspersonalen. Arbetsuppgifterna stiga ständigt och om ö. v. överhuvudtaget skall kunna fullgöra sin viktiga funktion och rätt ut nyttjas av staden äro betydande förbättringar erforderliga.» Läkaren vid Stockholms stads rådgivningsbyrå för uppfostringsfrågor har icke lämnat uppgifter om antalet besök per år; per dag varierade de mellan 10 och 15. Väntetiden för patienterna uppgick till 1—3 veckor; byrån måste således arbeta med förutbeställning av tid och väntelistor. Vården utövades kostnadsfritt för klientelet, som delvis även erhöll fri medicin. Ett eller annat sjukbesök per månad verkställdes. Utom läkarna arbetade på byrån 6 sociala kuratorer, 2 psykologiska assistenter samt expeditionspersonal. Personalen ansågs dock otillräcklig. Uppgiftslämnaren ansåg icke den öppna vården av patienter med psykiska rubbningar tillfredsställande ordnad här i landet men inskränkte sina önskemål för närvarande till att den psykiska barna- och ungdomsvården »åtminstone till en början ordnas i enlighet med det förslag, som avgivits av ungdomsvårdskommittén och som ligger till grund för en K. proposition till 1945 års riksdag». E n läkare vid Biksförbundet för sexuell s y n p u n k t e r o c h förslag s å l u n d a :

upplysning

sammanfattar

sina

»Fast anställda läkare för öppen vård med rik assistans av specialistutbildade kuratorer och psykologer. Den svåraste bristen är att landet saknar läkare, specialutbildade för psykoterapi (psykoanalys o. d.). Flertalet svenska läkares okunnighet i behandling av sexualrubbningar är närmast att betrakta som fullständig. Likaså beträffande preventivteknik o. d., som är ett ständigt återkommande problem i neurosvården. Antalet läkare, som kan ge sakkunniga råd vid potens- och orgasmrubbningar (samt onani o. d.) är försvinnande litet. Samtidigt vet man, att över hälften av alla kvinnor sällan eller aldrig nå orgasm vid coitus, beroende på makens sexualhämningar (resp. oskicklighet) och på egna neurotiska rubbningar. Då jag under året varit tjänstledig från befattningen som föreståndare för Ericastiftelsens rådgivningsbyrå och avd. för psykisk hälsovård bland barn och ungdom har uppgifterna från denna verksamhet ej upptagits. Då den psykiska barnavårdens ordnande är föremål för Kungl. proposition, betraktar jag denna verksamhet som fallande utanför den här ifrågavarande utredningen.»

Bilaga 17.

Undersökning angående den av provinsialläkare meddelade öppna hälso- och sjukvården g e n o m enkät till dessa läkare, våren 1944. För att erhålla en uppfattning om provinsialläkarnas syn på sina arbetsförhållanden, speciellt i vad avser den öppna hälso- och sjukvården, utsände medicinalstyrelsens kommitté för den öppna vården med cirkulärskrivelse den 3 februari 1944 ett frågeformulär till samtliga 385 då befintliga ordinarie och extra provinsialläkare. Efter påminnelseskrivelse har svar på de ställda frågorna inkommit från 376 av de tillfrågade läkarna. Samtliga frågor har därvid icke alltid besvarats. Svaren, för vilka kortfattad redogörelse nedan lämnas, grundar sig i stor utsträckning på uppskattningar, icke på observation under bestämd tidrymd. För de uppställda syftemålen med enkäten torde emellertid en på uppskattning grundad redogörelse av förhållandena vara tillfyllest. Vid bedömandet av de erhållna svaren måste givetvis deras approximativa och på subjektiva omdömen grundade karaktär beaktas. Denna är uppenbar framför allt, när det gäller frågor om erforderlig ytterligare utrustning, rimligheten av patienternas väntetider o. dyl. Fråga 1. Angiv längden av Er arbetstid per dag i öppen och sluten vård i antal timmar. Uppgifter har lämnats av 361 läkare (tabell 2). Medianvärdet för samtliga uppgiftslämnande läkares dagliga arbetstid är 9-2 timmar. Vid granskning av svaren med de högsta och lägsta värdena har framgått, att de angivna tiderna berott på särskilda omständigheter, som motiverat de stora avvikelserna. Bland län med förhållandevis många provinsialläkare med lång arbetstid per dag märkes Stockholms, Kronobergs, Västmanlands och Jämtlands län. Tabell 1. Provinsialläkarnas arbetstid i timmar per dag. Läkare med daglig arbetstid

7—9 timmar Totalt

Daglig

arbetstid

(timmar)

Antal läkare Median

Nedre kvartil

Övre kvartil

160 154 47

11-1 8-5 6-2

10-2 7-8 5-6

12-2 9-0 6-9

7-9

10 8

Med ledning av svaren på fråga 1 har läkarna indelats i tre grupper, läkare med mer än 9 timmars arbetstid, med 7—9 timmars arbetstid och med högst 7 timmars arbetstid. På den första gruppen har därvid kommit 160 läkare, på den andra 154 och på den tredje 47 läkare, över 9 timmars arbetstid hade sålunda omkring 44 % av de läkare, som besvarat frågan. Arbetstiden för var och en av de tre grupperna framgår av tabell 1. över 8 timmars arbetsdag har angivits av två tredjedelar av läkarna (238 av 361).

213 ©rHOlOiOOMMOeO»— "0<N"*"*OOOt-tf50aOOO©«#eO fHobt--obå5CiCTit--ob.obt-05oo(7!aJ0505005aso5T-tooo5

a -o

N o

S 3 g,

ES in

f

Al

N

rHHNNNPnni-"<*MoiN

n M N M N H M N H T f C O

ca I TH Tf ra n eo

rH TH co co eo 10 l 10 eo -* CM •>* ^ csi -H 10

eiNDOTHriTfiH

I

d

M Tf LO Tf (O IO

lONcoeiw^ori

rt

t-

o

•-!

t>-

•

*

\3

-<

o

»

" * "# CO CO rH

e i H O n

I

I CM rH rH

TH TH TH

I

m eo

eo CM

214 Då till den angivna arbetstiden kommer en praktiskt taget oavbruten jourtjänst med därav följande påfrestningar, torde det icke kunna betraktas som överdrivet att anse, att provinsialläkarnas arbetstid i regel är avsevärd. Fråga 2. Hur stor del av Er dagliga arbetstid åtgår till a) mottagning för allmän sjukvård på stationsorten? b) eventuell filialmottagning? c) sjukbesök i hemmen? d) hälsovårdande uppgifter? (förebyggande mödra- och barnavård, tjänstgöring som skolläkare etc). Av svaren på ovanstående frågor rörande arbetstiden framgår (tabell 3), att den största delen av tiden upptogs av mottagning för allmän sjukvård på stationsorten (median 4*5 timmar för 369 läkare). Därefter kom sjukbesök i hemmen (median 3 timmar för 347 läkare), hälsovårdande uppgifter (median 1 timme för 361 läkare) och filialmottagning för allmän sjukvård (median 0-8 timmar för 163 läkare). Tabell 3. Provinsialläkarnas fördelning av arbetstiden på olika uppgifter. Daglig

arbetstid

(median)

mottagning på Sammanlagd daglig arbetstid stationsorten

andra orter

sjukbesök

för hälsovårdande uppgifter

antal antal antal antal läkare timmar läkare timmar läkare timmar läkare timmar Över 9 timmar 7—9 timmar Högst 7 timmar Ej angiven Totalt

158 153 45 13

5,2 4-4 3-5 3-7

77 61 17 8

0-8 0-6 0-8 0-8

153 144 43 7

3-9 2-4 1-4 3-4

156 148 45 12

4-5

0 8

3-0

361 Fördelningen av arbetstiderna för de olika läkargrupperna framgår av tabellerna 4 a—d. Tabell 4 a. Antal provinsialläkare fördelade efter arbetstid för olika uppgifter. daglig arbetstid (timmar)

antal provinsialläkare

sjukbesök stationsorten

0 —0-5 0-5— 1-5 1-5— 2-5 2-5— 3-5 3-5— 4-5 4-5— 5-5 5-5— 6-5 6-5— 7-5 7-5— 8-5 8-5— 9-5 9-5—10-5 10-5—11-5

1 13 54 110 97 58 22 11 2

ej angiven Totalt

med v i d s t å e n d e

mottagning på andra orter 210 63 75 12 10 3

46 86 86 68 40 12 5 4

tid

för

hälsovårdande uppgifter 1 105 156' 68 27 3 1 1

1 7

215 P å f a l l a n d e ä r d e n k o r t a arbetstid, s o m i regel redovisats för de h ä l s o v å r d a n d e u p p g i f t e r n a . 1 F ö r l ä k a r e m e d l å n g s a m m a n l a g d daglig arbetstid synes i regel den i f ö r h å l l a n d e till övriga l ä k a r e l ä n g r e a r b e t s t i d e n åtgå till m o t t a g ning p å s t a t i o n s o r t e n och sjukbesök. Fråga 3. a) Förordnas extra läkare i distriktet varje år? b) Om så är fallet, hur fördelas arbetsuppgifterna mellan Er och honom? Tabell 4 b. Antal provinsialläkare med över 9 timmars sammanlagd daglig arbetstid, fördelade efter arbetstid för olika uppgifter. antal daglig arbetstid (timmar)

provinsialläkare

mottagning på stationsorten

sjukbesök

andra orter 81 26 38 6 4 3

0 0-5 0-5— 1-5 1-5— 2-5 2-5— 3-5 3-5— 4-5 4-5— 5-5 5.5— 6-5 6-5— 7-5 7.5— 8-5 8.5— 9.5 9-5—10-5 10-5—11-5 ej angiven

2 13 32 47 39 15 7 2 1 2 Totalt

Tabell 4 e.

2 160

med v i d s t å e n d e

tid

för

hälsovårdande uppgifter

34 69 35 15 1 1 1

5 13 39 45 33 9 5 4

160 Antal provinsialläkare med 7—9 timmars sammanlagd daglig arbetstid, fördelade efter arbetstid för olika uppgifter. antal

daglig arbetstid (timmar)

provinsialläkare mottagning på

stationsorten 0 —0-5 0-5—1-5 1-5—2-5 2-5—3-5 3.5—4.5 4-5—5-5 5.5—6-5 6-5—7-5 7.5—8-5 ej angiven

7 18 57 43 17 7 4 1 Totalt

med v i d s t å e n d e sjukbesök

andra orter 93 28 25 3 5

17 58 41 19 6 3

tid

för

hälsovårdande uppgifter 1 46 62 30 8 2

1 Genom Kungl. brev den 26 april 1940 föreskrevs begränsning av förste provinsialläkarnas och provinsialläkarnas tjänsteresor. Dessa fick företas endast i den mån gällande statsbidragsbestämmelser eller eljest särskilda skäl gjorde dem nödvändiga. Bestämmelsen om begränsning av tjänsteresorna förnyades under kriget årligen i särskilda regleringsbrev och upphävdes först genom Kungl. brev den 31 maj 1946.

216 Tabell 4 d. Antal provinsialläkare med högst 7 timmars sammanlagd daglig arbetstid, fördelade efter arbetstid för olika uppgifter. daglig arbetstid (timmar)

antal

provinsialläkare

med v i d s t å e n d e

mottagning på stationsorten

0 —0-5 0-5—1-5 1-5—2-5 2-5—3-5 3-5—4-5 4-5—5-5 5-5—6-5 ej angiven

1 2 19 18 4 1 2 Totalt

22 21 1 1

14 15 2 2

för

hälsovårdande uppgifter

sjukbesök

andra orter 30 6 9 2

tid

47 Tabell 5. Förordnande av extra läkare i distrikten. Läkare med daglig arbetstid

Över 9 timmar 7—9 timmar Högst 7 timmar Ej angiven

Antal distrikt, årligen

39 14 2 1 fotalt

vartannat år

enstaka tillfällen

där extra läkare

förordnas

aldrig

ej uppgift

summa distrikt

årligen i % av summa

7 3

113 136 45 14

160 154 47 15

24 9 (4) (7) 15

Av svaren på den första delfrågan (redovisade i tabell 5) framgår, att extra läkare förordnades årligen i 56 distrikt, vartannat år i ett och vid enstaka tillfällen under visst eller vissa år i 10 distrikt. Även i de 56 distrikt, där extra läkare förordnades varje år, hörde det till undantagen, att han förordnades för hela eller större delen av året. Den uppgivna sammanlagda dagliga arbetstiden för de provinsialläkare, vilka vid något tillfälle erhållit extra läkare till sin hjälp, varierade mellan 6 och 17 timmar (median 10-5 limmar). Fördelningen av arbetet syntes vanligen ske så, att extra läkaren fick en väsentlig del av sjukvårdsarbetet, medan den ordinarie ensam hade all hälsovård. Stundom delades alla uppgifter lika och i undantagsfall överlämnades de hälsovårdande uppgifterna åt den extra läkaren ensam. Fråga 4. a) Anser Ni Er på ett tillfredsställande sätt medhinna Era arbetsuppgifter ? b) Om så ej är fallet, vilka uppgifter anser Ni bli lidande? Som framgår av tabell 6 ansåg 256 läkare, att de på ett tillfredsställande sätt medhann sina arbetsuppgifter, 34 att dessa periodvis ej medhanns, och 83 att arbetsuppgifterna ej medhanns. Om de reserverade jasvaren räknas som nejsvar, skulle det innebära, att närmare en tredjedel av de tillfrågade läkarna inom kåren förklarat sig icke medhinna sina arbetsuppgifter på ett

217 tillfredsställande sätt. De flesta nejsvaren återfinns bland läkare med över 9 timmars arbetstid (över hälften av samtliga läkare i gruppen). Tabell 6. Provinsialläkarnas uppfattning av möjligheten att medhinna sina arbetsuppgifter. Antal läkare, som angivit att arbetsuppgifterna

Läkare med daglig arbetstid

över 9 timmar Högst 7 timmar Totalt

Antal Kol. 2 o. 3 läkare, som i % av lämnat medhinnes medhinnes kol. 4 medhinnes uppgift periodvis ej ej 1

74 124 44 14

19 13 2

65 17 1

158 154 46 15

53 20 (4) (7) 31

Av de 117 läkare, som angivit att arbetsuppgifterna ej medhanns eller periodvis ej medhanns, har några angivit flera arbetsuppgifter, som blivit eftersatta. I första hand har den förebyggande hälsovården (40 läkare) och expeditions- och skrivgöromål (37 läkare), i andra hand sjukvård inklusive sjukbesök (24 läkare) och diverse arbetsuppgifter (10 läkare) blivit lidande på att arbetet icke tillfredsställande medhanns. 15 läkare har angivit, att samtliga arbetsuppgifter eftersatts, 29 läkare har slutligen uppgivit, att arbetet visserligen medhunnits men på bekostnad av tid för studier av fackpress och annan fortsatt utbildning, rimlig fritid o. dyl. Fråga 5. Hur många patienter besöker i genomsnitt Er mottagning för allmän sjukvård per dag? Provinsialläkarnas patientantal är stundom approximativt angivet (ca 10, 10 å 15 patienter per dag o. dyl.). Uppgifterna härom medger endast en uppfattning av patientantalets storleksordning. Som försök till uppskattning har emellertid i förekommande fall räknats med medeltal av angivna individuella variationer. Med reservation för den osäkerhet, som vidlåder uppskattning av dylikt slag, skulle de 361 provinsialläkare, som besvarat frågan om patientantal, ha mottagit i medeltal omkring 15 patienter per dag (median 12, nedre kvartil 10, övre kvartil 20). Med samma besöksfrekvens hos de läkare, som icke besvarat frågan, skulle hela antalet patienter hos landets provinsialläkare approximativt uppgå till 5 700 å 5 800 per dag. Om antalet mottagningsdagar beräknas utgöra 300 per år och provinsialläkare, skulle samtliga läkare vid tiden för enkäten mottaga sammanlagt närmare l3/4 miljon patientbesök per år. 1 Av tabell 7 framgår, att besöksfrekvensen var relativt låg i vissa mellansvenska och i de sydliga länen och relativt hög i andra mellansvenska och i de nordliga länen. Nära hälften av de 58 provinsialläkare, som hade över 20 besök per dag, fanns i de 5 norrlandslänen. Verkställd gruppering av provinsialläkarna efter patientantal ger vid handen, att i gruppen läkare med över 9 timmars sammanlagd arbetstid patient1 Vid beräkning per dag torde kunna bortses från skillnaden mellan patientantal och antal patientbesök. Vid årsuppskattning torde vara riktigast att anse svaren avse patientbasök.

218 Tabell 7. Provinsialläkarna, fördelade efter läu och uppgivet patientantal per dag. A n t a l läkare m e d nedanstående p a t i e n t a n t a l per dag

Län u n d e r 6 6—10

Stockholms Uppsala Södermanlands Östergötlands Jönköpings Kronobergs Kalmar Gotlands Blekinge Kristianstads Malmöhus Hallands Göteborg o. Bohus. Älvsborgs Skaraborgs Värmlands Örebro Västmanlands Kopparbergs Gävleborgs Västernorrlands Jämtlands Västerbottens Norrbottens

1 2

8 4 6 6 3 2 7 2 1 6 8 3 5 7 6 4 2 1 4 5 1 5 6 3

— 1 2 1

— 1 1 1 1 4 1 3

— — — 1

•—. t—

.— — —

Median

31 och summa pat. per 11—15 1 6 - 2 0 2 1 - 2 5 26—30 dag över läkare 2 4 3 4 3 3 3

2 1

4 2 4 2 6 11 6 7 5 3 8 8 7 7 9 7

•

1 1

— 5 2 4 2 2 1 1 1

—

—

— — —

1 1 4 4 3 6 2 7 1 4 5

.

2 2 1

— — —

18 9 11 18 10 9 15 5 7 10 17 8 14 20 13 22 14 11 23 21 23 16 26 21

— —

— — — — — — —

— —

— — — — — — — — — — — —

—

4 1 1 3 4 6 1 4 3

— 2

— — — — — — — —

—

1 1 2 1 1

— 1 1 1 2

—

11-5 12-0 9-0 14-0 12-0 15-0 10-0 6-0 12-0 9-5 10-0 11-0 10-0 12-0 11-0 15-5 13-0 20-0 15-0 15-0 20-0 12-5 14-0 15-0 12-0

antalet uppgick till i medeltal 17 å 18 per dag, i gruppen läkare med arbetstid av 7—9 timmar till i medeltal 13 å 14 per dag och i gruppen läkare med högst 7 timmars arbetstid till i medeltal ca 10 per dag. Beträffande provinsialläkarnas genomsnittliga patientanlal per mottagningstimme hänvisas till tabell 8. Tabell 8. Provinsialläkarnas patientantal per mottagningstimme. Läkare med daglig arbetstid

Över 9 t i m m a r 7—9 t i m m a r Högst 7 timmar Ej angiven Totalt

Medeltal patien0 - 5 - 1-5- 2 5 - 3 5 - 4 - 5 - 5 - 5 - 6 - 5 - 7 5 - 8-5- 9 5 - antal ter per 1-5 2-5 3-5 4-5 5-5 6 5 7-5 8-5 9-5 10-5 läkare t i m m e A n t a l läkare m e d n e d a n s t å e n d e p a t i e n t a n t a l per mottagningstimme

2 4 3 3

35 45 11 3

58 47 17 3

28 36 9 3

18 9 3

4 6

3 2 1

4 1

154 150 44 12

3-5 3-2 3-0 2-5

3-3

Fråga 6. a) Pläga patienterna få vänta länge? b) H a r några åtgärder vidtagits för att nedbringa väntetiden och i övrigt rationalisera mottagningen? Om så är faltet, vilka? c) Behövs och kan ytterligare åtgärder i dylik riktning företagas? Om så är fallet, vilka?

219 Frågan om patienterna får vänta länge har besvarats av 369 läkare, varav 209 har svarat nej, 88 ja, 12 »1 å 2 timmar», 24 »2 timmar eller mera» och 36 »ibland». Närmare hälften av de läkare, som besvarat frågan, har sålunda mer eller mindre klart utsagt, att patienternas väntetid var lång. Omdömena om, vad som skall räknas som lång väntetid, kan givetvis ha mycket skiftande innebörd. Frågan om redan vidtagna åtgärder för att nedbringa väntetiden har besvarats av endast 220 läkare. 31 läkare har icke vidtagit några åtgärder, 5 har förklarat dylika onödiga. 46 läkare h a r besvarat frågan jakande utan att angiva, vilka åtgärder som vidtagits. 40 läkare har åstadkommit differentiering genom att t. ex. ge omläggningar viss tid, 29 har infört förutbeställning av tid, 14 nummerbrickor och sammanlagt 55 diverse rationaliseringsåtgärder (flera mottagningsrum och andra lokalförbättringar, hänsyn till tåg- och busstider, anordnande av kvällsmottagning, införande av särskild telefontid, anskaffande av mer personal m. fl.). Av de 14 läkare, som infört nummerbrickor, har 5 förklarat, att systemet fungerat otillfredsställande. Frågan om behovet av och möjligheten att vidtaga ytterligare åtgärder för att förminska väntetiden och i övrigt rationalisera verksamheten h a r besvarats av 236 läkare, varav 143 besvarat frågan nekande. Av de 93 läkare, som besvarat frågan jakande, har 28 påyrkat lokalförbättringar, 22 ökning av biträdespersonalen och 8 ökning av antalet läkare. Av de sistnämnda har 5 uttalat, att delning av distrikten var önskvärd. Av återstående läkare, som besvarat frågan jakande, har flertalet hänvisat till svårigheter på grund av krigstidens dåliga kommunikationer. Fråga 7. a) Förekommer det, att distriktssköterskorna inom Ert distrikt assistera Er vid Edra mottagningar eller vissa av dessa? Om så är fallet, i vilken utsträckning sker detta? b) Anser Ni samarbetet mellan Er och distriktssköterskorna inom Ert distrikt vara tillfredsställande? c) Skulle några reformer med avseende på utnyttjandet av distriktssköterskornas arbetskraft kunna företagas? Om så är fallet, vilka? Frågan om distriktssköterskorna assisterade vid mottagningen h a r besvarats av samtliga 376 läkare, varav 311 besvarat frågan nekande eller angivit, att de deltog enbart i mödra- och barnavård, dispensärvård eller skolbarnsundersökningar. Av 14 läkare, som besvarat frågan jakande, har 12 icke lämnat närmare förklaringar, en läkare har meddelat, att distriktssköterskan deltog i mottagningen på provinsialläkarens stationeringsort 2 % å 3 timmar dagligen och en annan läkare att distriktssköterskan ibland deltog i arbetet vid mottagningen. Av de återstående läkarna har 37 upplyst, att distriktssköterska biträdde vid filialmottagningarna eller vid tjänsteresor för besök hos patienter. 14 läkare har slutligen angivit, att distriktssköterska undantagsvis eller vid enstaka tillfällen biträdde vid mottagningen (vid operation och narkos, då hon medföljt patient till läkaren, vid enstaka större olycksfall, gipsning o. dyl.). Frågan om samarbetet med distriktssköterskorna var tillfredsställande h a r jakande besvarats av 363 provinsialläkare, medan 12 funnit samarbetet mindre tillfredsställande. Av de sistnämnda angav 10 läkare, att det mindre tillfredsställande samarbetet berott på personliga divergenser av olika slag medan två icke angivit någon orsak.

220 Frågan om några reformer skulle kunna företagas beträffande utnyttjandet av distriktssköterskornas arbetskraft har besvarats av 279 läkare, därav nekande av 139. 47 läkare har påpekat, att sköterskorna var fullt upptagna eller hade för mycket att göra och icke kunde påläggas ytterligare arbetsuppgifter men har icke framlagt några förslag till reformer. Endast en läkare har föreslagit, att sjuksköterskedistriktet gjordes större, medan 25 uttryckligen påyrkat, att flera sköterskor borde anskaffas. Likaledes har 25 läkare föreslagit, att sköterskorna skulle avlasta provinsialläkarna genom att biträda vid läkarnas allmänna mottagning (19 läkare) och i deras hälsovårdsarbete (övertaga en del av arbetet vid mödra- och barnavårdsmottagningarna, övertaga skolhälsovården, utrustas med apparatur för S. R. och H. B. för att kunna undersöka skolbarn, övertaga ympning och kontroll av barn, som utvecklas normalt, biträda i läkarens sociala arbete och vid hans information av övriga distriktssköterskor o. dyl.). 16 läkare har vidare föreslagit, att sköterskorna skulle utrustas med bil (eller elektrisk cykel). Ett par läkare har önskat underlätta deras resor genom att föreslå fria resor eller fria resor i större utsträckning. Flera läkare har föreslagit åtgärder för att åstadkomma avlastning i arbetet för sköterskorna. Sålunda har 6 läkare påtalat sköterskornas betungande skrivarbete, bland annat rapporteringen, och föreslagit förenklingar i och begränsning av detta arbete. 2 läkare har föreslagit, att sköterskorna befriades från bostadsinspektion och att särskilda bostadsinspektriser anställdes. Ytterligare 3 läkare har föreslagit, att sköterskornas befattning med bostadsinspektion och annat socialt arbete inskränktes för att giva sköterskorna mera tid för sjukvård. Andra förslag till reformer har varit att överflytta en del av sköterskornas barnavård till barnmorskorna (en läkare), att avlasta sköterskorna från sjukvårdsarbete för att skaffa dem mera tid till socialmedicinskt arbete (en läkare), att skaffa fler hemvårdarinnor i kommunerna (2 läkare), att införa differentiering av arbetsuppgifterna, då flera sköterskor finnes i ett distrikt, varvid en sköterska ägnade sig åt t. ex. sjukvård och en annan åt hälsovård (3 läkare). Förslag om ändrad stationeringsort för sköterskor, införande av väl utarbetat arbetsprogram, daglig telefontid för sköterskan m. m. har slutligen avlämnats av sammanlagt 6 provinsialläkare. Fråga 8. a) Vilken assisterande personal har Ni vid Er mottagning? b) Vilken utbildning besitter den assisterande personalen? c) Är Ni i behov av ytterligare assisterande personal? d) Anser Ni, att den assisterande personalen måste ha sjuksköterskeutbildning respektive laboratorieutbildning? e) Kan personal med mindre utbildning på tillfredsställande sätt sköta förekommande uppgifter? Frågan om vilken assisterande personal, som provinsialläkarna hade vid mottagningarna, har besvarats av 372 läkare. 101 läkare (27 % av uppgiftslämnarna) hade hjälp av examinerad sjuksköterska, därav 21 läkare icke regelbunden hjälp. I några fall har angivits tillgång till flera sköterskor och till en eller flera sköterskor och därjämte biträden, i ett fall även till assisterande läkare. Till dessa 101 provinsialläkare hörde de, som samtidigt var sjukstugeläkare och vid mottagningarna biträddes av sköterska vid sjukstugan. 166 läkare (45 %) hade assistans enbart av biträde, därav 34 läkare icke regelbunden hjälp, medan 105 läkare (28 %) över huvud icke hade assisterande personal. I ett 40-tal fall h a r angivits, att läkarfruarna (såväl med som utan sjuksköterskeexamen) biträdde vid mottagningarna.

221 Om den assisterande personalens utbildning har uppgifter avlämnats beträffande 280 personer, varav 103 var examinerade sjuksköterskor. För de sistnämnda h a r stundom angivits, att de var utbildade laboratoriesköterskor, i några fall att de hade särskild röntgenutbildning. För 63 biträden har meddelats, att de under längre eller kortare tid varit elever eller biträden vid sjukvårdsanstalt. 36 biträden hade enbart praktik från läkarmottagning, 8 hade kortare sjukvårdsutbildning såsom krigs- eller B-sköterskor, 5 hade barnsköterskeutbildning och praktik från läkarmottagning, 3 tandsköterskeutbildning. För 54 biträden har angivits, att de saknade utbildning; i de flesta fall torde få underförstås annan utbildning än praktik från mottagningen. 8 biträden hade annan yrkesutbildning än sjukvårdsutbildning (gymnastikdirektör, sjukgymnast m. m.). Frågan, om behov förelåg av ytterligare assisterande personal, har besvarats nekande av 235 läkare (över 60 %) och lämnats obesvarad av 43 läkare (över 10 %). Ytterligare personalbehov har angivits av 98 läkare (över 25 %), varav 23 hade assistans av examinerad sjuksköterska och 43 enbart av biträde. Ehuru icke efterfrågat har av de läkare, som erfordrade ytterligare personal, fyra läkare antecknat, att behov förelåg av examinerad sjuksköterska, och 12, att skrivbiträde erfordrades. Andra läkare har meddelat, att behov av personalförstärkning förelåg endast tidvis, att behov av ytterligare personal visserligen fanns, men att erforderligt utrymme saknades, eller att ytterligare assisterande personal av ekonomiska skäl icke kunde anställas. Av de 105 läkare, som icke hade assisterande personal, har 32 angivit, att de behövde personal, 43 att de icke behövde personal, medan 30 lämnat frågan obesvarad. Innebörden av frågorna om kompetenskrav för den assisterande personalen framgår icke tydligt. Om den första (8 d) anses innebära en fråga, om den assisterande personalen måste ha sjuksköterskeutbildning eller åtminstone laboratorieutbildning, skulle av enkäten framgå, att av 332 läkare, som besvarat frågan, 70 uppställt krav på sådan utbildning, 25 ansett den önskvärd, 38 ansett enbart laboratorieutbildning nödvändig och 199 ansett, att ifrågavarande utbildning icke var nödvändig. Rimligheten av att frågan tolkats p å detta sätt bestyrkes i någon mån av svaren på fråga 8 e, om personal med lägre utbildning på tillfredsställande sätt kunde sköta förekommande uppgifter. Sistnämnda fråga har besvarats nekande av 70 läkare medan 12 läkare ansett, att personal med lägre utbildning kunde användas under vissa förhållanden (om personalen stod under ständig övervakning av läkaren, om den erhöll tillräcklig instruktion och tillräcklig praktik o. dyl.). Frågan har jakande besvarats av 245 läkare, varav någon framhållit, att det vore uppenbart slöseri med arbetskraft att använda personal med fullständig sjuksköterskeutbildning och flera betonat vikten av att personalen hade åtminstone någon sjukvårds- och laboratorieutbildning, förvärvad på sjukhus. Fråga 9. a) Vilken teknisk utrustning disponerar Ni över (EKG, röntgen etc.) ? b) Anser Ni Er behöva ytterligare dylik utrustning? c) I vilken utsträckning begagnar Ni Er röntgen- resp. EKGutrustning (någon gång i månaden eller veckan, dagligen, flera gånger dagligen) ? d) Vilka slag av undersökningar utför Ni med berörda hjälpmedel (skelettröntgen, lungröntgen etc.) ?

e) Har Ni specialutbildning i röntgen- resp. hjärtdiagnostik? (Fråga e endast avsedd att besvaras av de läkare, som själva begagna ifrågavarande hjälpmedel.) Frågan angående den tekniska specialutrustning, som provinsialläkarna disponerade, och frågan, om ytterligare utrustning erfordrades (fråga 9 a och 9 b), har besvarats av 355 läkare. Av dessa läkare disponerade ca 35 % över antingen både röntgen och EKG (22 läkare), enbart röntgen (95 läkare) eller enbart EKG (8 läkare). Av de läkare, som hade både röntgen och EKG, har 2 ansett ytterligare, ej specificerad utrustning erforderlig, medan en läkare angivit, att han möjligen behövde utrustning för restkväve. Av de 95 läkare, som hade enbart röntgen, har 22 angivit, att de behövde även EKG, en att han behövde en större röntgen, och 3 att de behövde ytterligare utrustning, som icke specificerats. Röntgen har ansetts erforderlig av 3 av de 8 läkare, som hade enbart EKG. Omkring 65 % av de läkare, som besvarat här berörda frågor (230 av 355) har angivit, att de icke disponerade över röntgen eller EKG. (Över sporadiskt förekommande uppgifter om tillgång till eller önskemål om kvartslampa och kortvåg har sammanställning icke verkställts.) Av dessa 230 läkare har sammanlagt 53 angivit, att de behövde ytterligare utrustning, därav 11 både röntgen och EKG, 30 enbart röntgen, 4 enbart EKG, en läkare skärmbildsapparat och återstående 7 läkare icke specificerad utrustning. Ca 77 % av de läkare, som icke hade vare sig röntgen eller EKG, ansåg icke heller dylik utrustning behövlig. Frågan, hur ofta röntgen- eller EKG-apparaturen användes, har besvarats av 111 av de 125 läkare, som hade dylik utrustning. Av svaren framgår, att den användes dagligen (i några fall flera gånger dagligen) av 44 läkare (varav 32 hade enbart röntgen), några eller flera gånger i veckan av 38 läkare (varav 30 hade enbart röntgen), någon gång i veckan av 16 läkare (varav 15 hade enbart röntgen), någon eller några gånger i månaden av 13 läkare (varav 9 hade enbart röntgen). Av de 85 läkare, som besvarat frågan, vilka undersökningar, som utfördes, har över hälften (45) angivit skelett- och lungundersökningar, oftast genomlysning, i mindre utsträckning fotografering. De läkare, som endast sällan använde sin röntgenutrustning, synes i första hand ha utnyttjat den vid skelettundersökningar. I de fall, då provinsialläkarna samtidigt är sjukstugeläkare och har specialutrustningen på sjukstugan, torde uppgifterna om bruket av utrustningen avse även utnyttjande för patienter i sluten vård. Uppgifter, om de med röntgen- eller EKG-utrustning försedda läkarna hade någon specialutbildning i röntgen- eller hjärtdiagnostik, föreligger för 123 av de 125 läkarna. Av 20 läkare, som hade tillgång till både röntgen och EKG, hade 5 dylik längre eller kortare utbildning i båda facken, 6 enbart i röntgen, 2 enbart i EKG, medan 7 icke hade någon specialutbildning. Av 95 läkare med enbart röntgen hade 29 någon röntgenutbildning medan 66 saknade dylik utbildning. 3 av 8 läkare med enbart EKG hade specialutbildning på området. Av de läkare, som inte hade vare sig röntgen eller EKG, har 10 antecknat, att de hade röntgenutbildning och 2 att de hade både röntgen- och EKG-utbildning. 1 1 Någon ovisshet om svarens innebörd torde kunna befaras. Med uttrycket specialutbildning i röntgen- resp. hjärtdiagnostik har icke avsetts specialkompetens enligt läkarförbundets bestämmelser, endast någon form av speciell utbildning på området utöver vad som fordras för med lic. examen. Om frågan på grund av missuppfattning på denna punkt besvarats nekande, torde de angivna talen få betraktas som minimisiffror.

223 Fråga 10. a) Utför Ni själv eller assisterande personal förekommande laborationer? b) Antal laboratorieundersökningar per vecka, frånsett Heller och Almén och därmed jämförbara undersökningar? c) Anlitar Ni sjukhuslaboratorium eller annat centrallaboratorium för undersökningar? cl) Om så ej är fallet, skulle Ni ha nytta av tillgång till dylikt laboratorium? Uppgifter om anlalet laboratorieundersökningar har avlämnats av 288 läkare och redovisas i tabell 9. Då det av frågan icke klart framgår, vilka förekommande laboratorieundersökningar, som skulle medräknas, och flera svar är dåligt preciserade, torde svaren endast med tveksamhet böra föranleda kommentar. Att döma av svaren syntes emellertid läkare utan assisterande personal utföra laboratorieundersökningar i mindre utsträckning än läkare med personal, medan denna personals utbildning icke syntes i högre grad påverka frekvensen av laboratorieundersökningarna. Beträffande den geografiska fördelningen kan framhållas, att över hälften (24) läkare av alla med över 45 laboratorieundersökningar per vecka fanns i Norrland. Tabell 9. Provinsialläkarnas laboratorieundersökningar.

Antal laborationer per vecka

Högst 5

Antal läkare med vidstående antal laboratorieundersökningar och nedanstående assisterande personal exam, sjuksköterska eher biträde med laboratorieutbildning 12 16 22 11 5 4 13 26

6—15 16—25 26—35 36—45 46—55 över 55 ej uppgift

Totalt

annan personal

ingen personal

summa läkare

20 36 25 14

18 « 28 19 9 1 3 27

50 80 66 34 15 15 28 84

19 11 12 31 158

Frågan, vem som utförde förekommande laborationer, har besvarats av 371 läkare. Siffermässig sammanställning av svaren har icke ansetts erforderlig. Då den assisterande personalen hade grundligare utbildning, utfördes laborationerna i regel av personalen eller av både läkarna och personalen; dock förekom, att läkarna ensamma skötte laboratoriearbetet. Hade den assisterande personalen lägre eller ingen utbildning, utfördes laborationerna av både läkarna och personalen eller av läkaren ensam. I flera svar har antecknats, att personalen utförde endast enklare laborationer. Läkare utan assisterande personal fick givetvis själva sköta laboratoriearbetet, i den mån detta icke till en del överlämnades till annat laboratorium. Av 365 inkomna svar på frågorna, om provinsialläkarna anlitade sjukhuslaboratorium eller annat centrallaboratorium, och om de läkare, som icke anlitade dylikt laboratorium, skulle ha nytta av att ha tillgång till sådant, framgår följande. Ca halva antalet provinsialläkare (186) anlitade icke sjukhus- eller annat centrallaboratorium, och ca en tredjedel av dessa läkare (64) ansåg, att tillgång därtill icke heller skulle vara till nytta, medan 103

224 läkare ansåg, att dylik tillgång till laboratorium skulle vara till nytta och 19 lämnat frågan om nyttan obesvarad. Några av de läkare, som icke anlitade annat laboratorium, har påpekat, att patienter remitterades till sjukhus, om mera ingående laboratorieundersökningar erfordrades. Av de 179 läkare, som anlitade annat laboratorium, har ett 20-tal angivit, att det skedde sällan eller för speciella ändamål (bakteriologiska prov m. m.). Några har påpekat, att de utnyttjade statens bakteriologiska anstalts och statens instituts för folkhälsan laboratorier eller apotekslaboratorier. Av de tidigare omnämnda 105 läkare, som icke hade assisterande personal, har 43 jakande och 58 nekande besvarat frågan, om de anlitade sjukhus- eller annat centrallaboratorium. Fråga 11. a) I vilken utsträckning plägar Ni remittera patienter till sjukhus respektive privatpraktiserande specialist? b) I vilken utsträckning plägar sjukhuset respektive specialisten återsända Edra patienter till Er? c) Anser Ni samarbetet mellan Er och sjukhusläkaren respektive privatpraktiker i trakten tillfredsställande? Om så ej är fallet, hur skulle bättre förhållanden på detta område kunna vinnas? Svaren på frågan, i vilken utsträckning provinsialläkarna remitterade patienter till sjukhus eller privatpraktiserande specialister, lämnar endast ofullständig överblick över förhållandena. 357 läkare har meddelat, att de remitterade patienter, men endast undantagsvis har uttryckligen angivits, att remisserna avsåg även de privatpraktiserande läkarna. 19 läkare har lämnat frågan obesvarad. Av de förstnämnda läkarna har 214 angivit, att remisser gjordes vid behov (därav 41 ofta, 4 sällan och 8 i enstaka fall), 41 dagligen (därav 13 flera patienter per dag), 79 varje vecka (därav 57 flera patienter per vecka). Ytterligare 10 läkare har angivit antalet remisser i procent av hela antalet patienter, mellan 1-5 56 och 10—15 % (1*5, 2, 2—3, 2—5, 3—6, högst 5, 5, 10, 10, 10—15 %). Slutligen har 13 läkare specificerat antalet patienter, som remitterades dels till sjukhus, dels till privatpraktiserande specialister. 9 av de sistnämnda läkarna remitterade 1—3 patienter per vecka till sjukhus och 1—2 patienter per månad till privatpraktiserande specialister, en läkare 1—3 patienter per vecka till både sjukhus och privatpraktiserande specialister, samt tre läkare resp. 25, 50—60 och 178 patienter per å r till sjukhus och resp. 35, 25—30 och 25 patienter per år till privatpraktiserande specialister. I vad avser den utsträckning, i vilken sjukhusen och de privatpraktiserande specialisterna återsände remitterade patienter till provinsialläkarna, synes förhållandena vara mycket skiftande på olika orter. Sammanlagt 311 provinsialläkare (83 %) återfick remitterade patienter i större eller mindre utsträckning, medan 39 läkare (10 %) över huvud icke återfick de remitterade patienterna. 26 läkare har lämnat frågan obesvarad. Omkring 120 läkare — nära en tredjedel av de läkare, som besvarat frågan — erhöll antingen ingen eller endast ett mindre eller obetydligt antal återremisser från sjukhusen. Av de ovannämnda 311 provinsialläkarna h a r 151 besvarat frågan om återremiss jakande utan kommentar, 34 läkare har meddelat, att de återfick alla eller de flesta remitterade patienter, medan 24 angivit, att de återfick patienterna i nöjaktig utsträckning eller då patienterna kunde skötas av provinsialläkarna o. dyl. 29 läkare har antecknat, att de privatprak-

225 tiserande läkarna visserligen återsände remitterade patienter, men att visst sjukhus (eller sjukhus i allmänhet) över huvud ej eller endast sällan återremitterade patienterna, eller att praxis var olika på olika sjukhus eller avdelningar inom samma sjukhus, beroende på de olika remissmottagande läkarnas uppfattning. 50 läkare har angivit, att återremiss förekom i mindre eller obetydlig utsträckning. Slutligen har 23 läkare givit approximativa sifferuppgifter över förekomsten av återremisser (6 läkare över 50 % av hela antalet remitterade, 8 läkare 50 %, 3 läkare en tredjedel av antalet, 2 läkare 10 %, en läkare 5 %. En läkare, som inremitterade 2 patienter per vecka, mottog åter 6 per år, en annan, som inremitterade 2 a 3 patienter per dag, mottog åter 1 å 2 per månad, en tredje läkare mottog 20 % av de till sjukhus och alla de till privatpraktiserande specialister remitterade patienterna). Att döma av de fåtaliga fall, som särskilt berörde återremisserna från de privatpraktiserande specialisterna, brukade sistnämnda läkare alltid lämna återremiss till provinsialläkarna. Samarbetet mellan å ena sidan provinsialläkarna och å andra sidan sjukhusläkarna och de privatpraktiserande läkarna betecknas i de avgivna svaren såsom övervägande gott. 324 provinsialläkare — närmare 90 % — har sålunda ansett gott samarbete råda, ett fåtal med någon inskränkning (tämligen gott, i regel bra o. dyl.). 44 läkare h a r angivit brister i samarbetet, varav endast 38 som yttring härav anfört, att remitterade patienter aldrig eller i för liten utsträckning återremitterades från sjukhusen eller att svar på remisserna uteblev eller kom för sent. 8 provinsialläkare har icke besvarat frågan om samarbetet med övriga läkare. Fråga 12. Anser Ni gällande provinsialläkartaxan tillfredsställande a) ur Er synpunkt? b) ur patienternas synpunkt? Den gällande provinsialläkartaxan har ansetts otillfredsställande för provinsialläkarna av 235 läkare, nära två tredjedelar av uppgiftslämnarna. 139 läkare har ansett taxan tillfredsställande ur provinsialläkarens synpunkt (därav 14 läkare i stort sett tillfredsställande), och två läkare har icke lämnat uppgifter. 75 av de 235 läkare, som ansåg taxan otillfredsställande, har mer eller mindre utförligt angivit bristerna. Sålunda har flera läkare ansett taxan föråldrad, ofullständig eller inkonsekvent och efterlyst för tydliganden (bland annat §§ 8 och 9) eller föreslagit, att den utbyttes mot sjukkassetaxan, som ansetts modern, fullständig och väl genomarbetad. Andra har påpekat, att provinsialläkartaxan med hänsyn till penningvärdets fall ej gay skälig dyrtidskompensation, eller allmänt ansett den vara för låg, medan flera läkare påtalat detaljer, där taxehöjning borde genomföras (i nattaxa, ersättning för sjukbesök, avgiften för iterering av recept, rådfrågningsavgiften, avgiften för mindre bemedlade m. m.). Provinsialläkartaxan har ansetts tillfredsställande eller mycket tillfredsställande för patienterna av nära 80 % av provinsialläkarna (298 läkare). 29 läkare har ansett den otillfredsställande ur patienternas synpunkt, de flesta utan motivering. Några läkare har påpekat, att utgifterna för läkarens hembesök k a n bli avsevärda för icke sjukkasseanslutna patienter. 49 läkare har lämnat frågan obesvarad.

1 5 — 7 1 6 1 1 0 . Bil.

226 Fråga 13. a) Förekommer det i större utsträckning, att Ni erbjudes ersättning med högre belopp än det i taxan upptagna? b) Förekommer det i större utsträckning, att Ni i förhållande till enskild patient avstår från Er enligt taxan tillkommande ersättning? Av visst intresse vid bedömandet av provinsialläkarnas ersättningsfrågor utöver läkarnas uppfattning, om taxan är tillfredsställande ur läkarens och patientens synpunkt, är bland annat, om läkarna frivilligt erbjuds högre ersättning, och om läkarna avstår från den enligt taxan utgående ersättningen. Frågorna härom har besvarats av 371 resp. 369 provinsialläkare. Svaren ger vid handen, att 31 läkare (8 % av uppgiftslämnarna) i större utsträckning erbjöds ersättning med högre belopp än det i taxan upptagna, och att 340 läkare (92 %) icke i större utsträckning erbjöds sådan ersättning. Av de sistnämnda har ett 30-tal angivit, att erbjudande om sådan ytterligare ersättning förekom ibland eller någon gång, och några andra, att det förekom, men avvisades. Flera läkare har upplysningsvis meddelat, att patienter icke sällan gav uttryck åt sin mening, att den enligt taxan utkrävda ersättningen var låg. Av 146 läkare (40 % av uppgiftslämnarna) har upplysts, att det i större utsträckning — i flera fall dagligen eller flera gånger dagligen — förekom, att de avstod från dem enligt taxan tillkommande ersättning. Ytterligare 15 läkare (4 %) har meddelat, att de i vissa fall utkrävde lägre eller ingen ersättning (i ömmande fall, vid iterering av recept och rådfrågning per telefon, av utländska medborgare, som vistades i landet som flyktingar). 37 läkare (10 %) har angivit, att de ibland eller någon gång avstod från att begära full ersättning enligt taxan. 171 läkare (46 %) har angivit, att det icke i större utsträckning förekom, att de avstod från den taxeenliga ersättningen.

Bilaga 18.

Protokoll och skrivelse rörande allmänläkarens arbetsområde ur svenska provinsialläkarföreningens synpunkt. Protokoll, fört vid sammanträde inom medicinalstyrelsens kommitté för utredning rörande den öppna vården vid sjukhus den 17 december 1943. Närvarande: Höjer, ordförande, Eden, Byttner, Anneli, Restad och undertecknad Lundgren, sekreterare. Därjämte hade tillstädeskommit vid förmiddagens förhandlingar representanter för svenska provinsialläkarföreningen provinsialläkaren C. G. Sundell, förste provinsialläkaren G. Ankarswärd och provinsialläkaren J. H. Castenfors.

§2. Sedan representanterna för svenska provinsialläkarföreningen anlänt, redogjorde ordföranden i sitt hälsningsanförande för de frågor, rörande vilka kommittén önskade taga del av provinsialläkarföreningens mening, samt framhöll, att det vore önskvärt, att de anförda synpunkterna sedermera sammanfattades i en P. M. för att tillställas kommittén. §3. Provinsialläkaren Sundell, som huvudsakligen grundade sin mening på sina erfarenheter från Kopparbergs län, anförde därefter följande i anslutning till den av herr ordföranden upplagda problemställningen: Omfattningen av den öppna vården vid lasaretten. Berörda vård syntes för Kopparbergs läns vidkommande lämpligt avvägd. Lasarettsläkarna syntes ej utnyttja sin ställning till att betinga sig oskäligt höga taxor. Ej heller förekomme någon ohemul konkurrens med privatpraktiker och tjänsteläkare. Praxis vore, att patienterna sändes tillbaka till den inremitterande läkaren med fullständiga upplysningar rörande gjorda undersökningar m. m. Tjänsteläkarnas behov av att remittera fall till sjukhus. Sundell, som tillika vore sjukstugeläkare, hade för egen del sällan behov av att remittera fall till specialist. Medan antalet patienter per dag i allmänhet uppginge till 60 å 70, plägade högst 1 eller 2 av dessa fall per vecka remitteras till sjukhus för specialistvård. Ofta skedde remiss uteslutande för viss specialundersökning såsom röntgenundersökning eller cardiografisk undersökning, restkväveprov el. dyl. Genomförandet av eventuell begränsning av omfånget av lasarettens öppna mottagning. Sundell ansåge det olyckligt om mottagningarna skulle begränsas till att omfatta uteslutande remissfall. Allmänheten liksom även läkarförbundet önskade, att det fria

228 läkarvalet såvitt möjligt måtte bibehållas. En lämplig begränsning åstadkommes gtnom att för de vårdsökande — såsom å avdelningen för invärtes medicin å lasarettet i Falun skedde — tydligt angåves, att mottagningen stode öppen för 1) intagningsfall, 2) fall i behov av specialistvård, 3) remissfall samt att övriga fall i största möjliga utsträckning borde anlita läkarna i den öppna vården. Läkarförbundet ansåge, att de öppna mottagningarna vid lasaretten borde ugöra rena specialistmottagningar, varest specialisttaxor borde tillämpas. Praxis beträffande invärtesfall vore vid lasarettet i Falun, att sökande av specialvård skulle i förväg anmäla sig till den öppna mottagningen. Beträffande frågan om specialisttaxa syntes sjukkassetaxan med däri angivna tillägg för olika undersökningar kunna tillämpas Det vore icke lämpligt att privatpraktiserande läkare och tjänsteläkare genom obligatoriskt remissförfarande nödgades att i vissa fall hindra allmänheten att vända sig till specialist. Sundell ansåge vidare, att tillämpade läkartaxor icke borde vara alltför låga, då Jetta föranledde ett stort antal onödiga läkarbesök. Frågan om att avlasta provinsialläkarnas arbetsbörda genom tillsättande av särskilda sjukstugeläkare i de distrikt, där sjukstuga funnes. En sådan åtgärd skulle lätt leda till en konkurrens mellan provinsialläkarna och sjukstugeläkaren, vilken i sista hand skulle komma att gå ut över klientelet. Den borde därför tagas under övervägande allenast i fråga om distrikt, där befolkningen vore så stor, att det vore nödvändigt med anställandet av tvenne läkare för sjukvårdens behov. Ordföranden framhöll, att en hög taxa visserligen utgjorde ett korrektiv mot onödiga läkarbesök men även förhindrade dylika besök i fall, där läkare verkligen borde sökas. Man kunde tänka sig att undgå denna konsekvens genom att fastställa en lägre taxa för remisspatienter. Provinsialläkaren Castenfors ansåg, att en begränsning av den öppna mottagningen vid lasaretten vore påkallad. Måhända vore det riktigt, att införa krav på föranmälan eller remissförfarande för att uppnå detta. För närvarande funnes det en tendens till utvidgning av dessa mottagningar, av vilka såväl lasaretts- som underläkarna erhöllo en stor del av sina inkomster. För egen del hade Castenfors den erfarenheten, att en allmänpraktiker vore i stånd att bestrida en mycket stor del av den sjukvård, som krävdes. Provinsialläkare, som disponerade över en sjukstuga, hade givetvis vissa fördelar, som icke stode annan provinsialläkare till buds, men inte heller den sistnämnde behövde remittera något större antal av sina fall till specialist. I de fall, där sådan remiss vore behövlig, vore det önskvärt, att specialistvård kunde beredas patienterna till låg taxa. Castenfors' erfarenhet vore, att lasaretten i allmänhet återställde patienten till den inremitterande läkaren med tydligt angivande av utförda undersökningar, ställda diagnoser m. m. Detta utgjorde den kanske värdefullaste fortbildningen för läkarna i den öppna vården. Förste provinsialläkaren Ankarswärd meddelade, att de öppna mottagningarna vid lasaretten i Västmanlands län i stor utsträckning tvingades att taga befattning med banala fall, då tillgången på goda allmänläkare i den öppna vården vore alltför begränsad. Ankarswärd framhöll vidare, att även lasarettens huvudmän vore motståndare till att mottagningarna därstädes begränsades till att omfatta endast remissfall. I likhet med Sundell ansåge han det mindre lämpligt, att verksamheten inom ett provinsialläkardistrikt delades mellan provinsialläkaren och en särskilt anställd sjukstugeläkare. »Den lilla kirurgien» omhänderhades vid de stora bruken i allmänhet av tjänsteläkare eller annan läkare enligt särskilda avtal, vilket ställde sig billigare för arbetsgivaren än lasarettsvård. Vid lasarettet i Västerås komme det att under den närmaste tiden ordnas så, att privatpraktiserande läkare och tjänsteläkare kunde få laborationer utförda därstädes. Härigenom kunde en viss avlastning av den öppna vården

229 vid lasarettet ske. Särskilt värdefullt vore det för allmänpraktikern att kunna få en röntgenundersökning utförd å lasarett, då han därigenom befriades från att själv företaga dylika undersökningar, vilkas teknik han ofta icke tillräckligt behärskade. Provinsialläkaren Sundell ansåg i motsats till Ankarswärd, att röntgenutrustning vore av stort värde för allmänpraktikern. Med anledning av en av herr ordföranden framställd förfrågan, huru man lämpligen borde säkra patienternas rätt att erhålla remiss, då behov därav förelåge, om remissförfarandet gjordes obligatoriskt, förklarade Sundell, att svårigheter snarare torde yppas för läkaren att vägra remiss, då han icke ansåge sådan vara av nöden. Medicinalrådet Byttner framhöll, att även under nuvarande förhållanden en viss begränsning förelåge i det fria läkarvalet samt att en sovring av klientelet vid de öppna mottagningarna vore nödvändig, om lasarettsläkarna skulle medhinna sin huvudsakliga uppgift, omhänderhavandet av den slutna vården. En fråga av betydelse för uppläggandet av organisationen vore, huru stora provinsialläkardistrikten borde vara för att vederbörande läkare skulle på ett tillfredsställande sätt kunna ombesörja honom åvilande sjukvård och andra uppgifter inom distriktet. Förste provinsialläkaren Ankarswärd ansåg, att en provinsialläkare, som tillika vore skolläkare m. m., borde erhålla full sysselsättning inom ett distrikt med en folkmängd av 3 000 personer. Inom ett dylikt distrikt borde finnas två distriktssköterskor. Till stöd för sin uppfattning åberopade Ankarswärd, att provinsialläkaren i Surahammars distrikt, vilket omfattade 5 000 personer, ansåge sig i behov av hjälp av en extra provinsialläkare under hela året för att medhinna sin arbetsuppgift. Provinsialläkaren Sundell ville gå en medelväg mellan de nuvarande distrikten om 8 000 personer och Ankarswärds förslag. Surahammars distrikt utgjorde icke något typfall, enär olycksfallsfrekvensen därstädes vore synnerligen hög. Provinsialläkaren Castenfors ansåg för sin del, att om lagen om allmän sjukförsäkring bleve antagen tjänsteläkarna skulle erhålla full sysselsättning inom distrikt, omfattande 3 000 personer. Ordföranden framhöll, att inom den moderna sjukvården krav ställdes på, att diagnos skulle ställas på så tidigt stadium som möjligt, för vilket ändamål profylaktiska undersökningar borde företagas, samt anhöll, att de närvarande ville uttala sig angående behovet av specialister, därest dylika undersökningar komme till stånd. Provinsialläkaren Sundell och förste provinsialläkaren Ankarswärd vore båda av den meningen, att dylika undersökningar såsom tillhörande socialmedicinens område fölle inom tjänsteläkarnas arbetsuppgifter. De undersökningar, som härvid komme i fråga, skulle väl huvudsakligen avse diagnosticerande av lungsjukdomar, hjärtsjukdomar och cancer. Härvid torde röntgenundersökning och elektrocardiografiska undersökningar utgöra de specialundersökningar, som närmast kunde komma i fråga. Även medicinalrådet Byttner ansåg, att huvudansvaret för de profylaktiska undersökningarna borde ligga hos tjänsteläkarna. §*. Ordföranden tackade representanterna för svenska provinsialläkarföreningen för deras inlägg och förklarade sammanträdet avslutat.

I tjänsten: Ann-Margret

Lundgren.

230 Till Kungl. Medicinalstyrelsen. Svenska Provinsialläkarföreningens styrelse får härmed vördsamt lämna en sammanfattning av de uttalanden, som gjordes av styrelsens ledamöter vid sammanträdet den 17 december 1943 med Kungl. Medicinalstyrelsens kommitté för utredning angående den öppna vården vid av landsting eller kommun drivna sjukhus. På de av ordföranden, generaldirektör A. Höjer, ställda frågorna lämnades följande svar: 1. Nuvarande omfattning av sjukhusens öppna mottagningar. vara obegränsad eller bör en inskränkning ske?

Skall den som nu få

Sjukdomsfall, som icke äro i behov av specialistvård, och som kunna skötas av tjänsteläkare och allmänpraktiker, böra icke belasta lasarettsläkarnas öppna mottagningar. Varken från huvudmännens eller läkarnas synpunkt kan detta vara lyckligt. En begränsning bör därför ske, så att lasarettsläkarna kunna ägna tillbörlig tid åt sin huvuduppgift, den slutna vården. 2. Bör denna begränsning ske genom ett

remissförfarande?

Huvudmännen och allmänheten hålla strängt på det fria läkarvalet och torde anse, att ett rent remissförfarande skulle komma att bli en omgång, som onödigtvis skulle fördyra sjukvården. Det blir därför svårt att genomföra, även om det får anses vara det enklaste och säkraste sättet att begränsa den öppna vården vid sjukhusen. Eventuellt kan en begränsning av mottagningarna genomföras genom att endast föranmälda fall mottagas. 3. Vilka patienter behöva söka till sjukhusens

öppna

mottagning?

Av de fall, som söka tjänsteläkaren, torde en relativt ringa procent vara i behov av att remitteras till lasarettspoliklinik för ytterligare utredning och behandling, då den stora massan av fallen röra sig om banala och enkla åkommor, som tjänsteläkaren är fullt kunnig att reda upp. 4. Vilka specialister behöver tjänsteläkaren

ha tillgång till för

konsultation?

Praktiskt taget alla specialister men även inom dessa för ett relativt begränsat antal fall, då tjänsteläkaren givetvis är i stånd att bedöma och behandla en stor del av åtminstone de enklare fallen, exempelvis banala ögonåkommor, utskrivande av prespyopglas, enklare ordbehandling, behandling av lindriga neuroser och konstitutionella neurasthenier, de talrikt förekommande fallen av lindriga hudåkommor etc. etc. Många tjänsteläkare torde också fullt behärska åtminstone enklare skelettröntgen. 5. Taxor eller inte taxor vid de öppna

mottagningarna?

Då de öppna mottagningarna äro avsedda som specialistmottagningar, bör en därför anpassad taxa anses lämplig. Det kan ifrågasättas, om det icke vore lämpligt, att remissfallen finge en reducerad taxa. 6. Vilka fall få anses vara specialistfall? Bestämda regler kunna här knappast uppdragas, då de personliga förutsättningarna och intressena variera. Som exempel kan anföras, att större delen av den s. k. lilla kirurgin och en mycket stor del av hjärt- och kärlsjukdomarna etc. bör kunna skötas av tjänsteläkaren. Om allmänpraktikern beredes möjlighet att få nödvändiga prov

231 utförda vid centrallaboratorium och kan remittera fall direkt till röntgen för utlåtande, torde många sjukdomsfall med hjälp härav kunna bedömas av honom själv och lasarettens öppna mottagningar skulle då i mindre grad behöva anlitas. För närvarande förefinnas på vissa håll en överundersöknings- och överbehandlingstendens, som är till ingen nytta utan t. o. m. kan vara till skada för sjukdomens behandling och som därtill förorsakar patienterna orimliga sjukvårdskostnader. 7. Förhållandet till lasarettsläkare och specialister. Komma åter till tjänsteläkaren för fortsatt behandling?

remitterade

patienter

Är kanske något olika på olika håll men i allmänhet torde lasarettsläkarna och specialisterna återremittera åtminstone de flesta fall, som icke anses behöva fortsatt specialistvård. Undantag härifrån finnas dock på en del håll i landet, där lasarettsläkarna och underläkarna även ställa åter fall, där det synes onödigt och mången gång därigenom orsaka patienterna oproportionerligt stora utgifter för sin sjukvård. 8. Behövs regler de olika läkargrupperna

emellan angående remisser och remissvar?

Systemet med remissutlåtanden från sjukhusen är av stort värde för de inremitterande läkarna, då det verkar som en fortlöpande utbildning att under årens lopp ständigt få besked om, hur fallen uppfattats å sjukhusen och kunna kontrollera om ens egen diagnos och behandling varit riktig. Läkarna vid våra landsortslasarett och även många specialister äro i hög grad på ett berömvärt sätt punktliga med sina remissvar men detsamma kan tyvärr icke sägas om vissa större centrala sjukvårdsinrättningar. Många provinsialläkare torde å sina journalkort och vid dessa fogade remissvar ha anteckningar angående patienternas genomgångna sjukdomar sedan 10 å 20 år tillbaka, kanske t. o. m. mycket, som patienterna redan ha glömt. Vid inremitterandet av patienter kunna dessa läkare göra lasarettens läkare en gentjänst genom att i sina remisser lämna en kort sammanfattning av patientens föregående sjukdomar samt av de undersökningar och behandlingar, som företagits av läkaren före remissen. 9. Sjukstugornas roll i den öppna vården. Bör kombinationen sjukstugeläkare avskaffas och i stället två oberoende tjänster

provinsialläkare— inråttas?

Bör avgöras från fall till fall, varvid hänsyn tages till distriktens storlek och folkmängd samt till sjukvårdsbehoven å sjukstugan. 10. Hur stort klientel kan tjänsteläkaren sköta? Hur stora böra provinsialläkardistrikten vara? Sedan obligatoriska sjukförsäkringen gått igenom och i denna eventuellt medtagits förebyggande undersökningar av befolkningen torde, om tjänsteläkaren, såsom är önskvärt, blir den, som får sig ålagd huvudansvaret för dessa undersökningar, distrikten böra minskas avsevärt, möjligen ned till 3 000 invånare. Under nu rådande förhållanden torde däremot en minskning under 6 000 knappast vara behövlig. Dessa siffror äro givetvis i hög grad beroende av eventuell tillgång till andra läkare, privatpraktiserande i distriktet, då siffrorna måste höjas. Klientelets sammansättning spelar också en stor roll. 11. Vilket inventarium

bör en provinsialläkare

ha? Bör han ha röntgen?

Provinsialläkaren bör ha rätt att använda alla de instrument och undersökningsmetoder, som han fått lära under sin utbildning och som han med framgång och under eget ansvar vill utnyttja. Exempelvis röntgen för enklare skelettundersökningar och lung- och hjärtgenomlysningar m. m. Det kan t. ex. också vara lämpligt, att åtmins-

232 tone avlägset boende provinsialläkare kunna taga elektrocardiogram och skicka dessa för bedömning hos specialist i sådana fall, där läkarna icke själva vilja åtaga sig bedömandet. För Svenska Provinsialläkarföreningens styrelse: Enligt uppdrag: J. Castenfors, sekreterare. Vimmerbv den 25/12 1943.

Bilaga 18 a.

Ersättningar till förste provinsialläkare och provinsialläkare. Ersättningar till förste provinsialläkare från landstingen för deltagande i deras hälso- och sjukvårdsverksamhet, promemoria upprättad i svenska landstingsförbundets byrå, februari 1947. Stockholms läns landsting har beviljat förste provinsialläkaren ett arvode om 2 000 kronor per år för deltagande i beredningen av vissa ärenden och avgivande av vissa yttranden. Östergötlands läns landsting har träffat överenskommelse med förste provinsialläkaren att denne mot ett årsarvode av 6 000 kronor skall i viss omfattning deltaga i förekommande utredningar och andra ärenden, som falla under hälso- och sjukvården, avgiva yttranden och verkställa utredningar samt deltaga i kommittéarbetet, som kräves för dylika frågors utredning, varjämte läkaren skall ställa sig till förfogande för ledning och tillsyn av landstingets förebyggande mödra- och barnavård samt dispensärverksamhet på fältet. Kronobergs läns landsting har anslagit 3 000 kronor per år till arvode åt förste provinsialläkaren såsom sakkunnig i hälso- och sjukvårdsfrågor inom hälso- och sjukvårdsberedningen, varav han är ledamot. Kalmar läns södra landsting har tillerkänt förste provinsialläkaren ett årsarvode av 1 200 kronor såsom ersättning för biträde vid förvaltningsutskottets handläggning av hälso- och sjukvårdsfrågor. Kristianstads läns landsting har anvisat 1 500 kronor såsom årsarvode till förste provinsialläkaren för råd och upplysningar vid behandling av hälsooch sjukvårdsärenden. Göteborgs och Bohus läns landsting har träffat överenskommelse med förste provinsialläkaren, att denna skall åtaga sig vissa arbetsuppgifter, uppgörande av planer m. m., inom hälso- och sjukvårdsberedningen mot ett årsarvode av 3 000 kronor. Älvsborgs läns landsting har tillerkänt förste provinsialläkaren ett årligt arvode å 3 000 kronor för granskning av ansökningar om inträde å vårdhem för kroniskt sjuka och läkarintyg, avseende hos landstinget anställda befattningshavare, samt utredningsuppdrag ävensom arbete och besvär i samband med sjukvårds- och hälsovårdsberedningens sammanträden. Skaraborgs läns landsting har beviljat förste provinsialläkaren ett årsarvode å 1 500 kronor för hans deltagande i hälsovårdsberedningens arbete. Värmlands läns landsting har godkänt en preliminär överenskommelse med förste provinsialläkaren angående dennes konsulterande verksamhet hos landstinget samt bemyndigat förvaltningsutskottet att utarbeta och fastställa närmare bestämmelser rörande denna verksamhet. Det överenskomna årsarvodet 8 000 kronor skall ersätta hittills utgående årsarvoden å 2 000 kro-

234 nor för deltagande i hälsovårdsberedningens arbete och 500 kronor för uppsikt över epidemivården. överenskommelsen innehåller följande: Den konsulterande verksamheten skall omfatta sådana landstingets hälso- och sjukvårdsangelägenheter som falla under förste provinsialläkarens verksamhet i fråga om: Barnhem, barnkolonier, barnmorskeväsen, distriktsvård, förebyggande mödra- och barnavård, dispensärverksamhet, central- och distriktsdispensärer, hemhjälps verksamhet, sinnesslövård, sjukvårdsinrättningar och skolhälsovård, ävensom övriga, i det föregående ej nämnda grenar av socialvård, där landstingets intressen beröra hälso- och sjukvård. Landstingets byggnader och byggnadsverksamhet, sanitära delar, samt även erforderliga resor med landstingets organ för lokala överläggningar och besiktningar i hälsooch sjukvårdsfrågor. Yttrande över betänkanden i hälso- och sjukvård. Konsultverksamheten skall ske på tid och sätt, varom överenskommelse träffas mellan landstingets förvaltningsutskott och förste provinsialläkaren, dock så att den icke hindrar förste provinsialläkarens ämbetsåligganden, ej heller under hans semester eller annan ledighet. Förste provinsialläkaren erhåller för ifrågavarande åtagande ett årligt arvode av 8 000 kronor utan ålders- och dyrtidstillägg. Resekostnads- och traktamentsersättning skall utgå enligt för landstingsmän gällande bestämmelser. Denna överenskommelse gäller med 3 månaders ömsesidig uppsägning. Örebro läns landsting har beviljat ett årsarvode å 1 200 kronor till förste provinsialläkaren för vissa utredningsuppdrag. Västmanlands läns landsting har beviljat ett årsarvode å 1 200 kronor till förste provinsialläkaren för biträde vid förvaltningsutskottets handläggning av hälso- och sjukvårdsfrågor, deltagande i utredningar m. m. Kopparbergs läns landsting har tillerkänt förste provinsialläkaren ett årsarvode av 600 kronor för hans deltagande i hälso- och sjukvårdsberedningens arbete. Västernorrlands läns landsting har träffat överenskommelse med förs te provinsialläkaren, att denne mot ett årligt arvode av 6 000 kronor skall avstå från att bedriva öppen läkarpraktik samt i stället i erforderlig utsträckning biträda förvaltningsutskottet och landstingets kansli vid handläggning av ärenden rörande hälso- och sjukvården. Bland annat sköter han med hjälp av ett av landstinget avlönat skrivbiträde intagningscentralen för de tuberkulossjuka. I Västerbottens läns landsting åtnjuter förste provinsialläkaren ett årsarvode å 2 000 kronor som ledare för mödra- och barnavården. Därjämte erhåller h a n 500 kronor såsom rådgivare åt landstingsdirektören. Norrbottens läns landsting har fastställt ett årligt arvode å 5 000 kronor till förste provinsialläkaren för dennes biträde vid organiserandet av den öppna hälso- och sjukvården i länet, särskilt den förebyggande mödra- och barnavården. Vissa ersättningsföreskrifter för provinsialläkare. För varje mödra- och barnavårdsmottagning utgår enligt kungörelsen den 15 juni 1944 (nr 396) statsbidrag till provinsialläkarens avlöning, beräknat efter medeltalet besökande per mottagning under året. Statsbidragsbeloppet

235 per besök utgör kronor 2:50 för varje blivande moder, 2 kronor för varje barn som fyllt ett år och kronor 1: 50 för varje barn upp till ett års ålder. Bidrag utgår dock med lägst 15 kronor för mottagning samt med högst följande belopp, nämligen för mottagning av blivande mödrar vid station eller filial 30 kronor, för mottagning av barn vid station eller filial 25 kronor samt för gemensam mottagning av blivande mödrar och barn vid station eller filial kronor 27:50. I skoldistrikt på landsbygden och i skoldistrikt, som omfattar mindre stad, bör enligt kungörelsen den 15 juli 1944 (nr 585) med bestämmelser angående den statsunderstödda hälsovården vid folk- och småskolor samt högre folkskolor vederbörande tjänsteläkare anlitas som skolläkare. Som villkor för att statsbidrag skall utgå till skolhälsovård gäller att till skolläkaren utgår årsarvode med minst kronor 2: 50 för varje lärjunge. Enligt 5 kapitlet stadgan den 19 september 1929 (nr 328) angående sinnessjukvården i riket är tjänsteläkaren pliktig att ha sin uppmärksamhet riktad på att vård av sinnessjuka, som icke meddelas å sinnessjukhus eller vårdhem, är tillfredsställande. Om det finns anledning till antagande, att så icke är förhållandet, åligger det tjänsteläkaren att avlägga besök hos den sjuke och därvid lämna erforderliga råd och anvisningar om hur vården bör anordnas. För dylikt besök utgår ersättning till provinsial- och extra provinsialläkare enligt kungörelsen den 9 december 1927 (nr 484) angående kontroll i vissa fall över enskild vård av sinnessjuka, sinnesslöa och fallandesjuka enligt 14 § provinsialläkartaxan. Föreskrifterna om provinsialläkares inkomster av rättsmedicinska undersökningar lämnas här å sido, enär dessa undersökningar när utbyggnaden av rättsmedicinalväsendet fullbordats till största delen kommer att övertagas av statens rättsläkarstationer. Däremot bör nämnas, att åtskilliga provinsialläkare har vissa inkomster på grund av sin skyldighet att efter förordnande av vederbörande myndighet vara verksläkare vid civila statsförvaltningen, försvars väsendet eller riksdagens verk. Ersättning utgår i dessa fall enligt kungörelsen den 22 juni 1939 (nr 424) angående verksläkare vid den civila statsförvaltningen, vilken innehåller den s. k. verksläkartaxan. En redogörelse för innehållet i denna taxa har lämnats i bilaga 27. För fullständighetens skull må nämnas, att provinsialläkare kan erhålla ersättning enligt 14 § provinsialläkartaxan för inställelse vid sammanträde med hälsovårdsnämnd, barnavårdsnämnd eller fattigvårdsstyrelse i annan kommun än den, vari hans stationeringsort är belägen. Han skall i så fall anmäla ärendet till länsstyrelsens prövning för erhållande av dess förordnande att övervara sammanträdet. Enligt kungörelse den 19 maj 1933 (nr 239) om ersättning av statsmedel för läkarundersökning, läkemedel m. m. enligt lagen den 20 juni 1918 (nr 460) angående åtgärder mot utbredning av könssjukdomar äger tjänsteläkare beräkna ersättning för första besök av sådan sjuk med fem kronor och med samma belopp för förnyat besök med intravenös insprutning. För återbesök utan sådan insprutning utgår, liksom för bakteriologisk undersökning rörande syfilis, en ersättning av tre kronor. För provtagning för påvisande av gonokocker genom odling erhåller tjänsteläkare en krona för varje prov, och samma belopp utgår för erforderliga intyg. Nu angivna belopp underkastas dock vissa reduktioner dels vid utdragen behandlingstid och dels på månadsräkningens slutsumma. En framställning från medicinal-

236 styrelsen om slopande av sistnämnda reduktion, det s. k. procentavdraget, har hittills ej föranlett något Kungl. Maj:ts beslut. Jämlikt föreskrifterna i lagen om skyddskoppympning den 2 juni 1916 (nr 180) åligger det provinsialläkare och extra provinsialläkare i regel att verkställa skyddskoppympning. Ympningen bör företagas vid organ för förebyggande mödra- och barnavård eller, isynnerhet på landet, å ympningseller besiktningsmöten. Ersättning utgår enligt kungörelse den 24 november 1916 (nr 533) av statsmedel med 75 öre för varje ympad person och med 25 öre för varje besiktigad person. Härtill kommer, då läkaren är bosatt på minst två kilometers avstånd från platsen för förrättningen, resekoslnadsoch traktamentsersättning enligt allmänna resereglementet. Skyddsympning mot difteri är en modernare form av profylax, varom föreskrifter meddelats i kungörelse den 18 maj 1945 (nr 334). Planläggningen för sådan ympning skall ske av vederbörande ympare i samråd med hälsovårdsmyndigheten i orten. Ersättning utgår till tjänsteläkare med 75 öre för varje ympning, dock med den begränsningen, att ersättning utgår med allenast 25 öre för varje ympning per dag över trettio, och att ersättningen aldrig får överstiga 35 kronor för dag. Härutöver utgår ersättning för utförande av schickprov med 75 öre och för avläsning av dylikt prov med 25 öre. Om ympare haft utgifter för att sprida kunskap om verkningarna av ympning mot difteri, ersätts dessa av statsmedel intill belopp, som medicinalstyrelsen bestämmer. För undersökning och läkarbetyg enligt 18 § alkoholistlagen den 12 juni 1931 (nr 233) äger tjänsteläkare enligt kungörelse den 27 maj 1932 (nr 215) med vissa närmare bestämmelser rörande alkoholistvården tillgodoräkna sig arvode med tio kronor. Enligt kungörelsen den 19 februari 1937 (nr 50) angående läkarintyg för erhållande av körkort äger läkare, anställd i statens eller kommuns tjänst, för läkarundersökning jämte intyg ej fordra högre gottgörelse än 8 kronor, då fråga är om intyg enligt formulär nr 1, och 4 kronor, då fråga är om intyg enligt formulär nr 2. För tagande av blodprov enligt lagen den 26 maj 1933 (nr 229) angående blodundersökning i mål om barn utom äktenskap äger nyssnämnd läkare enligt kungl. brev den 2 juni 1933 (nr 296) ej betinga sig högre ersättning, däri inbegripet gottgörelse för utgifter, än tre kronor. Till jämförelse må nämnas, att särskilda ersättningsföreskrifter ej meddelats för tagande av blodprov enligt lagen den 31 maj 1934 (nr 194) om blodundersökning i brottmål. Till följd härav torde provinsialläkare och extra provinsialläkare vara berättigade till ersättning härför jämlikt 15 § provinsialläkartaxan såsom »för annan undersökning eller besiktning å levande person, jämte utlåtande i två utskrifter» med 5— 15 kronor. Medicinalstyrelsen har på gjord förfrågan meddelat, att styrelsen funne en ersättning av 10 kronor skälig för förrättning, varom nu är fråga. Enligt förordningen den 31 december 1917 (nr 392) angående läkarintyg för sjöfolk får läkare, anställd i statens eller kommuns tjänst, ej fordra högre gottgörelse för besiktning och intyg än tre kronor, om besiktningen avser intyg enligt 32 § sjölagen eller allenast intyg om frihet från könssjukdom i smittsamt stadium eller från annan sjukdom, som medför fara för ombord anställda personer, och fem kronor i annat fall. Gottgörelse för besiktning enligt 32 § sjölagen jämte därå grundat intyg erläggs av den undersökte. Av gottgörelse i annat fall skall gäldas, om gottgörelsen skall utgå med allenast tre kronor, två kronor av statsmedel samt återstoden av den undersökte. Om gottgörelsen skall utgå med fem kronor,

ersätts kronor 3: 50 av statsmedel och återstoden av den undersökte. Bidrag av statsmedel till läkare, som icke är anställd i statens eller kommuns tjänst, utgår endast, såvitt den betingade gottgörelsen ej överstigit tre, respektive fem kronor. Sistnämnda maximeringsföreskrift bygger på den principiellt rätt intressanta tankegången, att läkaren får den större säkerheten för arvodets utfående, som ligger i att det till större delen utgår av statsmedel, endast om han håller sig till nyssnämnda, låga belopp. Enligt kungörelsen den 30 juni 1934 (nr 417) utgår ersättning för läkarintyg, som avses i 3 § förordningen om blindhetsersättning, med 10 kronor. Om pensionsstyrelsen föreskrivit, att sökande skall undersökas av ögonspecialist, utgår dock för undersökningen jämte utlåtande en ersättning av 25 kronor.

Bilaga 19.

Undersökning angående den av stadsläkare j ä m t e övriga k o m m u nalt anställda läkare meddelade öppna hälso- o c h sjukvården genom enkät till dessa läkare, våren 1945. Sedan utredningsmännen för fullgörande av sitt uppdrag funnit erforderligt att söka erhålla vidgad kännedom om förhållandena inom den öppna vård, som utövades av stadsläkare, stadsdistriktsläkare, köpings-, municipaloch kommunläkare, utformades i samråd med förste stadsläkarna E. Rietz, Stockholm, och O. Bratt, Uppsala, nedan återgivna frågeformulär. Detta tillställdes den 27 januari 1945 samtliga berörda läkare med undantag av vissa förste stadsläkare i städer, där deras arbetsuppgifter huvudsakligen föll inom det sanitära området. Av 190 tillfrågade läkare hade i mars 1945 inkommit svar från 185 läkare, varav 25 förste och 21 andre stadsläkare, 66 stadsläkare, 51 stadsdistriktsläkare, 15 municipalläkare, 6 köpingsläkare och 1 kommunläkare. Några läkare, som icke besvarat frågorna, anförde som skäl därtill sjukdom eller långvarig tjänstledighet. Då endast approximativa uppgifter ansågs erforderliga, angavs som ledning vid besvarandet av frågeformuläret, att svaren skulle utgöra uppskattade medeltal, i fråga om tidsuppgifter endast hela eller halva timmar. Svaren skulle avse förhållandena vid tiden för besvarandet av frågeformuläret. I det följande benämnes samtliga till gruppen förda läkare stadsläkare, då icke annat utsäges. Fråga 1. Angiv längden av Eder arbetstid i öppen och sluten vård a) per vardag, b) per söndag. Svaren på frågan framgår av tabell 1. För 181 stadsläkare, för vilka den sammanlagda arbetstiden i öppen och sluten vård angivits, utgjorde medelarbetstiden (median) under vardagar omkring 9*5 timmar (aritmetiskt medeltal 9% timmar). Av dessa läkare deltog endast 20 i sluten vård. Under söndagar uppgick medelarbetstiden (median) för 167 läkare, som lämnat uppgift, till omkring 2-5 timmar (aritmetiskt medeltal 2 % timmar). Som ovan angivits är dessa tidsuppgifter approximativa. Fråga 2. Dela denna arbetstid på timmar dels å mottagningslokal, dels å hembesök för a) klientel, som det instruktionsmässigt åligger Eder att sköta utan särskild ersättning eller mot viss taxa (exempelvis obemedlade, mindre bemedlade). b) annan ackordspraktik enligt särskild överenskommelse. c) fri rörelse. d) hälsovårdande uppgifter i förebyggande mödra- och barnavård, skolläkarvård, distriktsdispensär e. d. e) sanitära uppgifter, som handläggas i hälsovårdsnämnden (bostadsinspektion etc.) samt i sociala nämnder.

239 Tabell 1. Stadsläkarna, fördelade efter arbetstid i sluten o e h öppen vård. Antal l ä k a r e med v i d s t å e n d e Daglig arbetstid (timmar)

per i sluten vård

0 0-5— 1-5 1.5— 2-5 2-5— 3.5 3.5— 4.5 4-5— 5-5 5.5— 6.5 6.5— 7.5 7.5— 8-5 8-5— 9-5 9.5—10.5 10.5—11-5 11-5—12-5 12-5—13-5 13-5—14-5 14-5—15-5 ej angiven

161 5 8 3 2 1

i sluten och öppen vård

1 1 1 3 1 7 18 23 39 37 26 14 5 3 2 4

4 Totalt

per söndag

vardag

i öppen vård

i sluten och öppen vård 1 36 60 30 16 7 8 2 7

1 2 1 9 15 20 39 36 29 18 6 3 2 4

18 185

arbetstid

De olika arbetsuppgifternas innebörd, som framgår av frågornas formulering, har närmare angivits i betänkandet (sid. 75). Den tid, stadsläkarna uppgivit för dessa arbetsuppgifter i öppen vård, framgår av tabell 2. Tabell 2. Stadsläkarna, fördelade efter arbetstid i öppen vård för olika uppgifter och klientel. Antal läkare med vidstående arbetstid irör A r b e t s t i d (timmar per vardag)

0 under 0-5 0-5— 1.5 I.5— 2-5 2-5— 3.5 3.5— 4.5 4-5— 5-5 5.5— 6-5 6.5— 7.5 7.5— 8-5 8.5— 9-5 9.5—10.5 10-5—11-5 ej angiven Totalt

instruktionsmässigt klientel

ackordsmässigt klientel

17 8 34 53 24 16 5 7 3 3 1

88 4 35 19 16 7 1

fri-rörelseklientel

6 1 3 10 18 22 37 28 25 8 8 4 1 14

hälsovård

sanitära uppgifter

46 18 77 17 1 1

57 29 53 18 5 1

185 Arbetstidens fördelning på mottagning och hembesök framgår av tabell 3. E n ytterligare redovisning av arbetstiden, fördelad dels på mottagning och

240 hembesök, dels på instruktionsmässigt, ackordsmässigt och fri-rörelse-klientel, lämnas i tabell 4. Tabell 3. Stadsläkarna, fördelade efter sammanlagd arbetstid i öppen vård för mottagning och hembesök. Antal läkare med vidstående arbetstid för mottagning för hembesök å lokalen

Arbetstid (timmar per vardag)

8 2 21 47 52 34 6 5

0 0-5— 1-5 1-5— 2-5 2-5— 3.5 3.5— 4.5 4.5— 5-5 5.5— 6-5 6.5— 7.5 7.5— 8-5 8.5— 9.5 9.5—10.5 10-5—11-5 11-5—12-5 12-5—13-5 13-5—14-5 I4.5—15.5

2 3 7 27 27 44 18 14 8 3 3

Totalt

185 Tabell 4. Stadsläkarna, fördelade efter arbetstid för mottagning och hembesök samt olika slag av klientel. Antal läkare med vidstående arbetstid för Arbetstid (timmar per vardag)

instruktionsmässigt klientel mottagning

0 under 0»5 0-5— 1-5 1-5— 2-5 2>5— 3-5 3.5— 4.5 4-5— 5-5 5>5— 6-5 6-5— 7-5 7-5— 8-5 8-5— 9-5 9.5—10.5 10-5—11-5.. ej angiven

20 14 67 34 21 8 7

ackordsmässigt klientel

hembesök

mottagning

hembesök

42 13 88 21 5 2

88 5 45 21 10 1

122 5 38 5 1

1 Totalt

fri-rörelseklientel mottagning

hembesök

6 1 8 32 36 45 26 7 5 2 1 2

25 2 48 61 25 7 2 1

185 Medelarbetstiden för vardagsmottagningen utgjorde 5.5 timmar per läkare, för 35 stadsdistriktsläkare i Stockholm, Göteborg och Malmö 6.3 timmar och

241 för de övriga stadsläkarna 5.3. Medelarbetstiden för sjukbesöken var omkr. 2.7 timmar för båda slagen av stadsläkare. Fråga 3. a) Anser Ni Eder på ett tillfredsställande sätt medhinna Edra arbetsuppgifter? b) Om så ej är fallet, vilka uppgifter anser Ni bli lidande? Stadsläkarnas uppfattning, om de på ett tillfredsställande sätt medhann sina arbetsuppgifter, framgår av tabell 5. Tabell 5. Stadsläkarnas uppfattning om hur arbetsuppgifterna medhinnes. Antal läkare, som angivit att arbetsuppgifterna

Arbetstid (timmar per vardag)

medhinnes 0-5— 1-5 1-5— 2-5 2-5— 3.5 3.5— 4.5 4.5— 5.5 5.5— 6.5 6.5— 7.5 7.5— 8-5 8.5— 9.5 9.5—10.5 10-5—11-5 11-5—12-5 12-5—13-5 13-5—14-5 14-5—15-5 ej uppgift

1 1 1 2 1 6 16 18 35 29 17 4 2 2 1 3

:

Totalt 1

medhinnes periodvis

medhinnes ej

1 1 3 4 6 2 1 1 19

1 1 2 4 4 3 7 2 1 1

26 Summa läkare

1 1 1 3 1 7 18 23 39 37 26 14 1

5 3 2 4 185

Uppgift saknas för en läkare.

Av de 45 stadsläkare, som angivit, att de icke tillfredsställande hann med sina arbetsuppgifter, har — som framgår av tabellen — 36 läkare angivit en arbetstid av lägst 8V2 timmar per vardag. Beträffande de arbetsuppgifter, som ansetts bliva eftersatta, har några läkare angivit flera: alla uppgifter (5 läkare), sanitära uppgifter (17 läkare, därav 13 i första hand), hälsovård (8 läkare, alla i första hand), fri rörelse (11 läkare, därav 7 i första hand), skrivgöromål (7 läkare, därav 5 i första hand), instruktionsmässig rörelse (5 läkare, därav 4 i första hand), ackordsmässig rörelse (4 läkare, därav ingen i första hand), hembesök (2 läkare, båda i första hand), laborationer (1 läkare, i första hand). Två läkare, som jakande besvarat den första frågan, har icke angivit, vilka arbetsuppgifter de ansåg bli lidande. Dessutom har några läkare påpekat, att tid för vidare studier saknades, och att den egna hälsan riskerades. Fråga 4. Hur många patienter besöka Eder mottagning per dag av klientel, angivet i fråga 2 a), 2 b), 2 c)? Uppgifter om patientantalet h a r avlämnats av 167 stadsläkare. Då mottagningstidernas längd avsevärt varierade för olika läkare, redovisas i tabell 6 1 6 — 7 1 6 1 1 0 . Bil.

242 r e l a t i v a a n t a l e t p a t i e n t e r p e r u p p g i v e n m o t t a g n i n g s t i m m e , fördelat p å de olika s l a g e n av klientel. Även det u p p g i v n a p a t i e n t a n t a l e t är, s o m ovan angivits, g r u n d a t p å u p p s k a t t n i n g a r . Tabell 6. Stadsläkarna, fördelade efter patientantal per mottagningstimme. Antal stadsläkare med vidstående p a t i e n t a n t a l per m o t t a g n i n g s t i m m e och nedanstående klientel P a t i e n t a n t a l per mottagningstimme

instruktionsmässigt klientel

ackordsmässigt klientel

6 28 36 39 20 5 1 3

2 11 18 20 11 3 4 1 1 1

5 33 56 36 13 9 2 3

2 29 57 40 23 7 4 3

2 3

0 - 5 — 1-5 1-5— 2-5 2 - 5 — 3.5 3 - 5 — 4-5 4 - 5 — 5-5 5 - 5 — 6-5 6 - 5 — 7-5 7 - 5 — 8-5 8 . 5 — 9.5 9-5—10-5 10-5—11-5 11-5—12-5 12-5—13-5

5 Totalt

fri-rörelseklientel

allt klientel oberoende av art

Fråga 5. a) Pläga patienterna få vänta länge? Vanlig väntetid? b) Ha några åtgärder vidtagits för att nedbringa väntetiden och i övrigt rationalisera mottagningen? Om så är fallet, vilka? Få återbesök särskild tid? c) Behövas och kunna ytterligare åtgärder i dylik riktning företagas? Om så är fallet, vilka? S t a d s l ä k a r n a s u p p s k a t t n i n g av p a t i e n t e r n a s v ä n t e t i d e r f r a m g å r av tabell 7. I d e n n a tabell angives även, i vilken u t s t r ä c k n i n g l ä k a r n a m e d d e l a t , a t t de vidtagit å t g ä r d e r för att n e d b r i n g a v ä n t e t i d e n , och vilka å t g ä r d e r , som vidtagits. I n o m p a r e n t e s h a r u p p t a g i t s a n t a l e t l ä k a r e , som vidtagit s u p p l e r a n d e å t g ä r d a v i t a b e l l h u v u d e t angivet slag. Tabell 7. Av stadsläkarna genomförda rationaliscringsåtgärder i kombination med vanlig väntetid för patienterna. Patienternas väntetid (timmar)

under 0-5 0-5—1-5 1-5—2-5 2-5—3-5 3-5—4-5 4-5—5-5

..

ej angiven

Antal

läkare,

som

tidsbeställ- lokalanordning ningar

nummerbrickor

åtskillnad a v fall

förbättrad assistans

inga åtgärder

1 3(2) 1 1

10 32 11 4

19 88 42 13

— 15

1 22

6 33 21(1) 4(2)

10(2) 2(3) 1

6(3) 1 1(2)

2 4(1) 6(4) 2

—

—

—

—

1(1)

Tota] t

g e n o m f ö rt

65(4)

16(5)

10(6)

—

15(5)

7(2)

Summa läkare

243 Antalet stadsläkare, som tillämpade särskild tid för återbesök, framgår av tabell 8. Tabell 8. Stadsläkarna, fördelade efter patienternas väntetid oeh förekomsten av särskild tid för återbesök. Antal läkare, hos vilka Patienternas väntetid (limmar)

vissa slag av inga återalla återbesök återbesök få besök få särfår särskild tid skild tid särskild tid

under 0-5 0-5—1-5 1-5—2-5 2-5—3.5 3-5—4-5 4-5—5-5 ej angiven Totalt

7 35 19 5

3 12 9

7 73

Summa läkare

9 41 14 8

19 88 42 13

1 14

1 22

185 Av de 113 stadsläkare, som enligt tabell 7 genomfört rationaliseringsåtgärder, ansåg 27, att ytterligare åtgärder kunde vidtagas (tidsbeställning 9 läkare, lokalanordningar 5 läkare, nummerbrickor 2 läkare, åtskillnad av fall 1 läkare, förbättrad assistans 5 läkare, ej specificerad åtgärd 5 läkare). Av de 72 stadsläkare, som ej angivit, att de vidtagit åtgärder, ansåg 14, att sådana behövde och kunde företagas (tidsbeställning 5 läkare, lokalanordningar 4 läkare, nummerbrickor 1 läkare, ej specificerad åtgärd 4 läkare). Fråga 6. a) Har Ni för sjukvårdande mottagning assisterande personal? Hur stor? b) Håller kommunen Eder med assisterande personal? I sådant fall, vilken? c) Vilken utbildning besitter den assisterande personalen? d) Är Ni i behov av ytterligare assisterande personal? e) Anser Ni, att den assisterande personalen måste ha sjuksköterskeutbildning resp. laboratorieutbildning? Fråga 7. Håller kommunen Eder med lokal utan särskild kostnad för Eder? Av 185 stadsläkare uppgav sig i svaren 8 ha såväl examinerad sjuksköterska som biträde, 21 enbart examinerad sjuksköterska, 97 enbart biträde och 59 ingen assisterande personal. Ehuru icke alltid utsagt torde flertalet av de 8 läkarna med både sjuksköterska och biträde ha mottagningen förlagd till sjukstuga. Läkarnas fördelning efter assisterande personal och daglig arbetstid samt personalens utbildning framgår av tabell 9. Av redovisade 104 biträden hos 100 läkare uppgavs 48 biträden ha praktik från lasarett och 18 biträden ha genomgått sjukvårdskurs. 9 biträden hade barnsköterskeutbildning, varav tre även hade praktik från lasarett eller sjukvårdskurs. De övriga hade ingen utbildning eller ingen annan utbildning, än den de förvärvat i sin biträdesanställning. Av svaren på fråga 6 b) och 7 framgår, att huvudmännen bestred kostnaderna för personal för 5 läkare, som hade både sjuksköterska och biträde, för 26 läkare, som hade enbart sjuksköterska, samt för 2 läkare, som hade

244 Tabell 9 . Stadsläkarna, fördelade efter assisterande personal o c h arbetstid i öppen vård.

Arbetstid i öppen vård (timmar per vardag)

Antal läkare med vidstående arbetstid och nedanstående assistans Examinerad sköterska o. biträde

0-5— 1-5 1-5— 2-5 2-5— 3-5 3-5— 4-5 4-5— 5-5 5-5— 6-5 6-5— 7-5 7-5— 8-5 8-5— 9-5 9-5—10-5 10-5—11-5 11-5—12-5 12-5—13-5 13-5—14-5 14-5—15-5 ej uppgift

Examinerad sköterska

Biträde

Ingen personal

Summa läkare

1* 1 1

1*

23 39 3r 2d

1 8 10 * 24 * 21 16 9 2 1 1 2

1 1 5 7 11 12 9 5 2 2 1 1 1

18*

1 3 1 3 53 53 l8 1 1

1« 2 2

Totalt

n

U

varav en med två biträden. varav en med två biträden och en med tre biträden. 3 varav en med t v å sköterskor. 4 två sköterskor och ett biträde; sluten vård 8 timmar, mottagning å sjukstugan. 6 en sköterska och t v å biträden; sluten vård 3 timmar, mottagning å sjukstugan. 6 en sköterska och två biträden, ej angivet om sluten vård men troligen mottagning å sjukstugan, (assistans hålles av landstinget). 2

enbart biträde. Antalet läkare, som angivit, att huvudmännen tillhandahöll assistans av sjuksköterska, är större än det i tabell 9 angivna antalet läkare med sådan assistans. Anledningen härtill torde vara, att i 14 fall assistmsen uppgavs vara inskränkt till tjänstgöring vid mödra- och barnavård, dispensärvård, könspoliklinik och ålderdomshem, i skolor och för medellöst klientel. Det av stadsläkarna uppgivna behovet av ytterligare assisterande personal framgår av tabell 10. Tabell 10. Stadsläkarnas behov av ytterligare assisterande personal. Assistans vid mottagningen

Ex. sköterska o. biträde

Antal läkare med vidstående assistans och nedanstående ytterligare behov av ex. sköex. sköterska o. terska biträde l1

Biträde Ingen personal

1 Ex. sköterska och skrivhjälp

5 Samma läiare

biträde

1 4

1 2

2 11 13

7 16 77 45

8 'A J7 f9

lc5

1 3 1

Totalt

ej angiven per- ingen personal sonal

skrivhjälp

245 Av 21 s t a d s l ä k a r e h a r uppgivits, att h u v u d m ä n n e n gratis t i l l h a n d a h ö l l lokal. S t a d s l ä k a r n a s k r a v p å u t b i l d n i n g h o s den a s s i s t e r a n d e p e r s o n a l e n framgår av tabell 11. Tabell 11. Stadsläkarnas krav på sjuk sköter ske- och laboratorieutbildning för den assisterande personalen. A n t a l l ä k a r e , som Assistans vid mottagningen

anser

varken sjuksköt. sjuksköt.- enbart lab.- sjuksköt.el. lab.-ututbildning utbildning utbildning lab.-utbildningönskv. bildn. nödnödvändig nödvändig önskvärd vändig el. önskvärd

Antal läkare, som ej lämnat uppgift

Summa läkare

41 141 7

2 2 18 5

1 12 3

—

Ingen personal . .

4 12 13 12

39 8

1 2 1 24

8 21 97 59

Totalt

185 Ex. sköt.-a o. bitr. Ex. s k ö t e r s k a . . . .

varav 2 anser sjuksköterskeutbildning önskvärd.

Fråga 8. a) Vilken särskild teknisk utrustning disponerar Ni för diagnostik: E.K.G., röntgen e t c ? för terapi: kortvåg e t c ? b) Vilken ytterligare dylik utrustning för diagnostik anser Ni Eder behöva? c) I vilken utsträckning begagnar Ni eder röntgen- resp. E.K.G. utrustning? (Någon gång i månaden eller veckan, dagligen, flera gånger dagligen.) d) Vilka slag av undersökningar utför Ni med röntgen? (Skelettröntgen, lungröntgen etc) e) Har Ni specialutbildning i röntgen- resp. hjärtdiagnostik? (Frågorna c), d) och e) endast avsedda att besvaras av de läkare, som själva begagna ifrågavarande hjälpmedel.) Till svar h ä r p å a n g a v 33 s t a d s l ä k a r e , att de h a d e s p e c i a l u t b i l d n i n g i lungoch h j ä r t d i a g n o s t i k , v a r a v 12 i b å d a d e r a , 11 i l u n g d i a g n o s t i k o c h 10 i hjärtdiagnostik. D e n u t s t r ä c k n i n g , i vilken s t a d s l ä k a r n a d i s p o n e r a d e specialutrustn i n g för d i a g n o s t i k o c h t e r a p i , f r a m g å r a v tabell 12. Tabell 12. Stadsläkarnas specialutrustning för diagnostik och terapi. A n t a l Specialutrustning

Enbart för diagnostik Enbart för terapi För både terapi och diagnostik Ingen specialutrustning Totalt

l ä k a r e

med specialutbildning

utan specialutbildning

16 1 14 2

18 13 16 105 152

33 Summa läkare

34 14 30 107 185

246 Av de 33 stadsläkare, som hade specialutbildning, hade 17 både EKG och röntgen-, 6 enbart EKG och 7 enbart röntgenutrustning för diagnostik samt 1 läkare både kortvågs- och diatermiapparat, 8 enbart kortvågsapparat, 2 enbart diatermiapparat och 4 annan specialapparatur för terapi. Två stadsläkare med ifrågavarande specialutbildning hade varken diagnostik- eller terapiapparatur. Sammanlagt 47 stadsläkare, som saknade specialutbildning i lung- eller hjärtdiagnostik, hade någon utrustning för diagnostik eller terapi. Sålunda hade 8 läkare av denna kategori både EKG och röntgen, 5 enbart EKG, 19 enbart röntgen och 2 annan specialapparatur för diagnostik, medan 2 läkare hade både kortvågs- och diatermiapparat, 16 enbart kortvågsapparat, 1 enbart diatermiapparat och 10 annan specialapparatur för terapi. EKG innehades sålunda av sammanlagt 36 läkare och röntgen av 51 läkare, varav 25 hade både EKG och röntgen. Den omfattning, i vilken denna utrustning utnyttjades, framgår av tabell 13. Tabell 13. Stadsläkarnas utnyttjande av EKG oeh röntgen. A n t a l Utnyttjandefrekvens

l ä k a r e

med specialutbild- utan specialutbildning läkare med ning och men med EKGEKGEKGRtg.Rtg.Rtg.utrustning utrustning utrustning utrustning utrustning utrustning

Någon gång i månaden. . . . Någon gång i veckan Dagligen Flera gånger dagligen Ej uppgift

2 10 6 4 1

2 6 6 8 2

3 4 2 1 3

11 7 7 2

5 14 8 5 4

2 17 13 15 4

Totalt

51 Stadsläkarnas önskemål om ytterligare utrustning för diagnostik och terapi framgår av tabell 14, vari visas, att 18 stadsläkare av de 107, som helt saknade dylik utrustning, ca 17 %, önskade någon utrustning, medan ca 27 % av de läkare, som tidigare hade någon utrustning, önskade ytterligare sådan. Tabell 14. Stadsläkarnas önskemål om ytterligare specialutrustning för diagnostik oeh terapi. Befintlig utrustning för diagnostik o. terapi

Antal läkare, som önska: EKG

Rtg

EKG Rtg

Antal läkare utan annan utrustning önskemål 2

EKG Röntgen E K G o. röntgen Annan apparat för diagnostik Endast apparat för t e r a p i . . Ingen utrustning

2 5

2 2

10 Totalt

10 Summa läkare

5 18 22 2 10 89

11 26 25 2 14 107

8 3

På frågan, vilka undersökningar, som utfördes med röntgen, har svar ingått från 44 av de stadsläkare, som använde röntgen. Av dessa har

247 16 uppgivit g e n o m l y s n i n g a r , 14 b å d e lung- och skeiettröntgen, 3 e n b a r t l u n g och 8 e n b a r t s k e l e t t r ö n t g e n , 2 lung-, skelett- och h j ä r t r ö n t g e n och en l u n g och h j ä r t r ö n t g e n . Fråga 9. a) Utföras förekommande laborationer 1) av Eder själv? 2) av assisterande personal? b) Antal laboratorieundersökningar per vecka, frånsett Heller, Almén och därmed jämförbara undersökningar? c) Anlitar Ni sjukhuslaboratorium eller annat centrallaboratorium för undersökningar? d) Om så ej är fallet, skulle Ni ha nytta av tUlgång till dylikt laboratorium? Frågan, vem som utförde förekommande laborationer, h a r besvarats av 125 s t a d s l ä k a r e , a v vilka 49 uppgivit, att l a b o r a t i o n e r n a utfördes a v b å d e l ä k a r e n och p e r s o n a l e n och 36, att de utfördes a v l ä k a r e n e n s a m . Av 40 l ä k a r e h a r angivits, att l a b o r a t i o n e r n a utfördes a v p e r s o n a l e n . Uppgifter o m det u p p s k a t t a d e a n t a l e t l a b o r a t i o n e r p e r vecka h a r l ä m n a t s a v 132 s t a d s l ä k a r e . N å g r a l ä k a r e h a r a n t e c k n a t , att a n d r a l a b o r a t i o n e r ä n d e enklaste icke f ö r e k o m . Det u p p g i v n a a n t a l e t l a b o r a t i o n e r f r a m g å r a v tabell 15. Tabell 15. Antal laborationer, utförda hos stadsläkarna. Antal laborationer per vecka

0— 10 10— 20 20— 30 30— 40 40— 50 50— 60 60— 70 70— 80 80— 90 90—100 över 100 ei uppgift

Antal läkare

26 34 19 11 7 13 6 5 3 1 7 53 Totalt

185 F r å g a n , o m s j u k h u s l a b o r a t o r i u m eller a n n a t c e n t r a l l a b o r a t o r i u m a n v ä n des, h a r b e s v a r a t s j a k a n d e a v 120 s t a d s l ä k a r e och n e k a n d e av 46 s t a d s l ä k a r e 17 l ä k a r e h a r angivit, a t t s å d a n t l a b o r a t o r i u m s ä l l a n a n l i t a d e s , och 2 h a i lämnat frågan obesvarad. Av d e 6 3 s t a d s l ä k a r e , s o m sällan eller aldrig u t n y t t j a d e a n n a t l a b o r a t o r i u m , a n s å g 4 1 , att tillgång till dylikt vore ö n s k v ä r d , m e d a n 12 a n s å g s å d a n tillgång o n ö d i g . De ö v r i g a h a r l ä m n a t f r å g a n o b e s v a r a d . Fråga 10. a) I vilken utsträckning plägar Ni remittera patienter till sjukhus resp. privatpraktiserande specialist? b) I vilken utsträckning pläga sjukhus resp. specialist återsända Edra patienter till Eder?

248 c) Anser Ni samarbetet mellan Eder och sjukhusläkare resp. privatpraktiker i orten tillfredsställande? d) Om så ej är fallet, hur skulle bättre förhållanden på detta område kunna vinnas? Frågorna har besvarats endast ofullständigt. Ett 70-tal läkare uppgav, alt de remitterade »vid behov» e. dyl., ett 10-tal, att remiss förekom »sällan» och några »ganska ofta», »ofta» eller »mycket ofta». Då sifferuppgifter lämnats, varierar dessa från ett par remissfall i veckan till flera dagligen. Av svaren på frågan om återremiss synes framgå, att de privatpraktiserande specialisterna i motsats till sjukhusläkarna i regel återremitterade patienterna. Samarbetet med sjukhusläkare och privatpraktiserande läkare i orten har i allmänhet ansetts gott. Dock har 20 stadsläkare påtalat bristande samarbete, av vilka 15 anfört, att sjukhusläkarna icke återremitterade patienter, som remitterats till dem av stadsläkarna. Som botemedel har föreslagits, att återremiss skulle göras obligatorisk. Fråga 11. Tillämpar Ni bestämd taxa? a) frivilligt? i så fall vilken? b) instruktionsmässigt? i så fall vilken? c) genom avtal? i så fall vilken? d) av läkarförening fastställd minimitaxa? om särskild taxa tillämpas, översänd denna. Svaren på dessa frågor redovisas i betänkandet, sid. 78. Fråga 12. a) Förekommer det i större utsträckning, att Ni erbjudes ersättning med högre belopp än det i taxan upptagna? b) Förekommer det i större utsträckning, att Ni i förhållande till enskild patient avstår från Eder enligt taxan tillkommande ersättning?

Av 6 stadsläkare har framhållits, att patienterna ofta erbjuder högre ersättning än vad som skulle utgå enligt taxa. En av dem har påpekat, att »klientelet tycks numera anse, att sjukkassetaxan för återbesök är för låg». Som svar på den andra frågan har 65 stadsläkare meddelat, att de ofta avstod från ersättning enligt taxa.

Bilaga 20.

Protokoll rörande organisationen a\ städernas tjänsteläkare. Utdrag ur diskussionsmemorial från sammanträden i Saltsjöbaden den 15—20 januari 1945 inom medicinalstyrelsens kommitté för utredning rörande den öppna vården samt den 22—24 januari 1945 inom dess arbetsutskott.

Den 24 januari. Närvarande: Höjer, ordförande, Anneli, Lundgren, sekreterare. Därjämte hade såsom representanter för svenska stadsläkareförcningen tillstädeskommit förste stadsläkaren i Stockholm A. E. Rietz och förste stadsläkaren i Uppsala 0. Bratt. §24. Ordföranden redogjorde för det kommittén lämnade uppdraget samt för nödvändigheten av att i samband härmed ingå även på övriga grenar av öppen vård. Sedan han föredragit frågeformuläret till provinsialläkarna framhöll han, att luckor i utredningsmaterialet visat sig föreligga beträffande stads- och därmed jämställda läkare, privatläkare och sinnessjukhusläkare. Ett frågeformulär av likartat innehåll med det till provinsialläkarna hade ifrågasatts till stadsläkarna. Därjämte önskade kommittén med de närvarande representanterna diskutera 1. stadsläkarnas ställning om den obligatoriska sjukförsäkringen komme till stånd, 2. fattigsjukvårdens ordnande i städerna samt 3. vilken av de föreslagna riktlinjerna för en omorganisation stadsläkarna anslöte sig till, den i 1932 års stadsläkarebetänkande såsom huvudförslag angivna eller det Söderbaumska reservationsförslaget. Förste stadsläkaren Bratt framhöll, att Söderbaum med sin reservation åsyftat att undgå en dubbelorganisation med såväl stad som stat såsom huvudman för läkaren. Såvitt Bratt visste, hade S. emellertid ej påvisat några nackdelar av denna dubbelorganisation. De olägenheter, som voro förenade med stadsanställningen, voro i huvudsak följande: 1. Tillsättningsförfarandet blev lätt en smula godtyckligt. Förtjänst och skicklighet blevo ej alltid avgörande. Förslag, uppgjort av statlig myndighet, samt förord av den lokala myndigheten skulle vara en fördelaktigare ordning ur tillsättningssynpunkt. 2. Stadsläkarnas pensionsfråga var visserligen ofta reglerad, men då detta skedde med hänsyn till det låga belopp, vartill den fasta lönen för dessa läkare i regel uppginge, vore pensionen i regel otillräcklig (60 % av den låga fasta lönen). Anneli framställde förfrågan, huruvida icke ur stadsläkarnas synpunkt ett förslag om enhetliga pensionsbestämmelser för provinsialläkare, stadsläkare och lasarettsläkare skulle hälsas med tillfredsställelse, vilket bejakades av Bratt. Förste stadsläkaren Rietz ansåg sin syn på stads- resp. stadsdistriktsläkarfrågans läge inför införandet av en obligatorisk sjukförsäkring bäst belysas av följande exempel. Hälsovårdsnämnden i Stockholm hade fått drätselkammarens uppdrag att undersöka

250 möjligheterna för cn avveckling eller inskränkning av distriktsläkarinstitutionen, om sjukförsäkringslagen trädde i kraft. I avvaktan härpå inrättades icke nya sådana tjänster i de nya stadsdelarna. Av sjukförsäkringsförslaget framginge ej, huru nuvarande sjukvårdsanordningar skulle inordnas i systemet. För fattigsjukvårdens ordnande lämnade förslaget olika alternativ öppna, nämligen antingen fritt läkarval eller statsbidrag till städer, som anställde särskilda läkare för ändamålet. Med anledning av ordf:s påpekande, att, om distriktsläkarna försvunne, det likväl skulle komma att behövas socialläkare för fullgörande av särskilda uppgifter, ville Rietz framhålla, att sjukvårdens jourfråga endast kunde lösas med fast anställda läkare, att distriktsläkare vidare behövdes för hembesök, för intygsskrivning samt för otaliga mindre uppgifter. Med hänsyn härtill ansåge han distriktsläkarorganisationen fortfarande nödvändig. Anställandet av särskilda läkare i städerna vore i allmänhet föranlett av en önskan från stadens sida att tillförsäkra sig en läkare för hastigt påkommande sjukdomsfall. Ordföranden ville till de av Rietz nämnda uppgifterna för distriktsläkarna också lägga tillsynen över den allmänna saniteten, vilken f. n. åvilade dessa läkare och vilken eljest skulle kräva särskilda sanitetsläkare, minst en sådan läkare för varje ort om 50 000 invånare. Även epidemivården vore en uppgift, som måste anförtros åt annan läkare, om distriktsläkaren indroges. Rietz påpekade, att, om det fria läkarvalet realiserades, bland annat för hela detta klientel men även för den övriga befolkningen behovet av särskilda förtroendeläkare för intygskontroll etc. skulle bliva mycket stort. Om denna uppgift skulle läggas på de nya socialläkarna måste ett stort antal sådana läkare tillsättas. Ordföranden tackade representanterna för svenska stadsläkareföreningen för de av dem anförda synpunkterna och ansåg diskussionen ha givit till resultat 1. att enligt deras mening i organisatoriskt hänseende parallellismen mellan stadsoch provinsialläkare borde drivas sä långt som möjligt samt 2. att de ansägo, att det antal tjänsteläkare, som nu funnes att tillgå i städerna, även om sjukkassereformen genomfördes, skulle väl behövas i en eller annan form vid sidan av socialläkarna. Sedan därefter det av stadsläkareföreningens representanter granskade och med vissa ändringar godkända frågeformuläret överlämnats till sekreteraren förklarades sammanträdet avslutat. I tjänsten: Ann-Margret Lundgren. Justeras: 17/4-45 HÖJER.

Bilaga 21.

Undersökning angående den av vissa verksläkare meddelade öppna sjukvården. Enligt uppgifter från 13 verksläkare med verksläkardistrikt inom Stockholm utgjorde antalet under år 1946 till dem hänvisade befattningshavare sammanlagt 9 614 eller i genomsnitt cirka 740. Bruttoinkomsterna uppgingo till sammanlagt 152 606 kronor eller i medeltal cirka 11 177 kronor, motsvarande, efter avdrag av det särskilda verksläkararvodet, i medeltal cirka 11: 90 kronor per befattningshavare. Antalet hänvisade befattningshavare varierade från 231 till 1 506 samt inkomsterna från 2 677 kronor till 25 828 kronor. Under år 1946 voro till 2 av dessa läkare mer än 1 000 befattningshavare hänvisade. Uppgifter från 9 verksläkare inom andra delar av landet, som ej äro provinsialläkare eller extra provinsialläkare, utvisa ett antal under år 1946 till dem hänvisade befattningshavare av sammanlagt 2 312 eller i medeltal cirka 257 samt inkomster å sammanlagt 33 535 kronor eller i medeltal cirka 3 726 kronor, motsvarande, sedan det särskilda verksläkararvodet avdragits, i medeltal cirka 10:50 kronor per befattningshavare. Antalet befattningshavare varierar från 52 till 906, samt inkomsterna från 645 kronor till 11 279 kronor. Den läkare, som uppgivit 11 279 kronor i inkomster hade haft i medeltal 387 befattningshavare hänvisade. För denne läkare uppgick således inkomsten av prestationsarvoden till cirka 25 kronor per befattningshavare. Beträffande första kvartalet år 1947 ha 11 av medicinalstyrelsen förordnade verksläkare med verksläkardistrikt inom Stockholm uppgivit antalet till dem hänvisade befattningshavare till sammanlagt 9 080 eller i medeltal cirka 825 samt bruttoinkomsterna till sammanlagt 44 272 kronor eller i medeltal cirka 4 025 kronor, motsvarande, efter avdrag av det fasta verksläkararvodet, i medeltal cirka 3: 80 kronor per befattningshavare eller för år räknat med oförändrad inkomst cirka 15: 20 kronor. Härvid torde emellertid böra erinras om influensaepidemien under sistnämnda kvartal. Antalet befattningshavare varierade från 225 till 1 550 samt inkomsterna från 586 kronor till 8 121 kronor. 4 läkare ha sig tilldelade mer än 1 000 befattningshavare. Av läkarna äro 2 även järnvägsläkare samt 1 postläkare. Av uppgifter från 12 verksläkare inom andra delar av landet, som ej äro provinsialläkare eller extra provinsialläkare, framgår, att antalet under första kvartalet år 1947 till dem hänvisade befattningshavare utgjort sammanlagt 2 714 eller i medeltal cirka 226 samt inkomsterna sammanlagt 14 189 kronor eller i medeltal cirka 1 182 kronor, motsvarande, efter frånräknande av det särskilda verksläkararvodet, i medeltal cirka 4: 20 kronor per befattningshavare eller för år, räknat med oförändrad inkomst, cirka 16: 80 kronor. Under ifrågavarande kvartal har antalet hänvisade befattningshavare varierat från 51 till 721 samt inkomsterna från 194 kronor till

252 4 089 kronor. En del av förevarande läkare ha under kvartalet varit verksläkare även för befattningshavare tillhörande de affärsdrivande verken. De lämnade uppgifterna avse även sistnämnda befattningshavare. Efter hemställan under hand av medicinalstyrelsen till generalpoststyrelsen, telegrafstyrelsen, järnvägsstyrelsen och vattenfallsstyrelsen ha från dessa verk lämnats uppgifter för första kvartalet år 1947 beträffande vissa deras verksläkare avseende dels antalet hänvisade befattningshavare och dels enligt verksläkarkungörelsen debiterade ersättningar. Från domänstyrelsen har under hand meddelats, att med domänverkets verksläkare avtal ännu icke träffats angående tillämpning å dem av 3 kap. verksläkarkungörelsen. Enligt uppgifterna från järnvägsstyrelsen ha 6 järnvägsläkare, därav 5 i Stockholm och 1 i Örebro, med sammanlagt 6 637 hänvisade befattningshavare eller i medeltal 1 016, för första kvartalet år 1947 debiterat i medeltal 7 287 kronor, motsvarande efter avdrag av det särskilda verksläkararvodet, i medeltal cirka 5: 60 kronor per befattningshavare eller för år, räknat med samma debitering, cirka 22:40 kronor. Antalet hänvisade befattningshavare har varierat från 431 till 1604 samt debiterade belopp från 3 418 kronor till 9 988 kronor, 3 av läkarna ha tilldelats i medeltal cirka 1 500 befattningshavare. Av ifrågavarande järnvägsläkare är en, som under kvartalet haft 1 593 hänvisade befattningshavare samt debiterat ett belopp av 9 993 kronor, även av medicinalstyrelsen förordnad verksläkare och har beträffande sin sistnämnda verksamhet uppgivit 820 hänvisade befattningshavare och 3 138 kronor i inkomster. Sistnämnda läkare har alltså under ett kvartal haft sammanlagt 2 413 hänvisade befattningshavare och debiterat ersättningar med sammanlagt 13 131 kronor. En annan av järnvägsläkarna, som under kvartalet haft 431 hänvisade befattningshavare samt debiterat 3 418 kronor, är dessutom av medicinalstyrelsen förordnad verksläkare och har i denna sin egenskap enligt uppgift haft 238 hänvisade befattningshavare samt åtnjutit en inkomst av 1 093 kronor. Av från generalpoststyrelsen lämnade uppgifter framgår, att 12 postläkare i Stockholm och förorter, med sammanlagt 5 300 hänvisade befattningshavare eller i medeltal 441, för första kvartalet innevarande år debiterat i medeltal 3 292 kronor, motsvarande, efter frånräknande av det särskilda verksläkararvodet, i medeltal cirka 6: 50 kronor per befattningshavare eller för år, räknat med oförändrad debitering, cirka 26 kronor. Antalet hänvisade befattningshavare har varierat från 125 till 1 170 samt debiterade belopp från 1 092 kronor till 8 326 kronor, 2 läkare ha tilldelats mer än 1 000 befattningshavare. Av ifrågavarande postläkare, är en, som under kvartalet haft 630 hänvisade befattningshavare samt debiterat ett belopp av 3 978 kronor, även av medicinalstyrelsen förordnad verksläkare och har beträffande sin sistnämnda verksamhet uppgivit 472 hänvisade befattningshavare och 1 937 kronor i inkomster. Sistnämnda läkare har alltså under kvartalet haft sammanlagt 1 102 hänvisade befattningshavare och debiterat ersättningar med sammanlagt 5 915 kronor. Av telegrafverkets verksläkare ha 13 stycken i Stockholm med förorter, med sammanlagt 5 562 hänvisade befattningshavare eller i medeltal 427, för första kvartalet innevarande år debiterat i medeltal 3 653 kronor, motsvarande, efter avdrag av det särskilda verksläkararvodet, i medeltal cirka 7: 50 kronor per befattningshavare eller för år, räknat med oförändrad debitering, cirka 30 kronor. Antalet hänvisade befattningshavare har varierat från 109 till 931 samt debiterade belopp från 882 kronor till 8 271 kronor. Av

253 ifrågavarande verksläkare ha under kvartalet 5 stycken även varit postläkare. För dessa läkare har sammanlagda antalet hänvisade befattningshavare växlat från 240 till 832. Vattenfallsstyrelsen har uppgivit bland annat, att dess verksläkare i Stockholm med 548 hänvisade befattningshavare, för första kvartalet år 1947 debiterat 2 394 kronor, motsvarande, efter avdrag av det särskilda verksläkararvodet, 3: 40 kronor per befattningshavare eller för år, räknat med oförändrad debitering, 13: 60 kronor. Enligt uppgift av 17 verksläkare, såväl för ordnade av medicinalstyrelsen som hos de affärsdrivande verken anställda, till medicinalstyrelsens kommitté rörande den öppna vården å av landsting eller kommun drivna sjukhus utgjorde dessa läkares inkomst av verksläkarpraktik under år 1943 i medeltal 16 184 kronor. Den högsta uppgivna inkomsten var 35 625 kronor och den lägsta 4 100 kronor. För verksläkarpraktiken åtgick i medeltal per vardag cirka 4*6 timmar. Uppgifterna varierade från 1 timme till 10 timmar.

Bilaga 22.

Exempel på anställnings- och avlöningsförhållanden för kommunalt anställda läkare enligt meddelande från svenska stadsförbundets sekreterare (1947). Borås (F-ort). Instruktion för förste stadsläkaren (dessutom finnes två stadsdistriktsläkare, vilka tjänster ännu ej nyreglerats) antagen av stadsfullmäktige den 11 april 1946. Begynnelselön 18 945 kronor, slutlön 20 475 kronor, rörligt tillägg 31 % (å högst 10 800 kronor). Egenpension och familjepension utgår enligt bestämmelserna i stadens pensionsreglemente. (Här och i fortsättningen är, där icke annat särskilt angives, pensionsåldern 65 år och erforderlig tjänstetid för full pension 25 år). Befattningen är anordnad som en uteslutande hygienikertjänst, varför stadsläkaren icke får utöva enskild läkarverksamhet. Enligt instruktionen åligger det stadsläkaren att övervaka den allmänna hälsovården i staden, varvid stadsläkaren skall biträda hälsovårdsnämnden med utlåtanden, ha överinseendet av livsmedelskontrollen, handha ledningen av bostadsinspektionen, deltaga i behandlingen av frågor rörande förvaltningen av staden tillhöriga sjukhus och andra vårdanstalter m. m. Vidare är stadsläkaren skyldig att, om han därtill förordnas, åtaga sig skolläkarbefattning vid en av stadens större folkskolor och äger uppbära därmed förenat arvode. Dessutom äger förste stadsläkaren med sin tjänst förena skolläkarbefattningen vid stadens läroverk samt åtaga sig läkarvården vid stadens epidemisjukhus. Gävle (F-ort). Instruktion för stadsläkarna (en stadsläkare och två stadsdistriktsläkare) antagen av stadsfullmäktige den 28 maj 1945. Stadsläkarens begynnelselön 9 345 kronor och slutlön 10 830 kronor. Stadsdistriktsläkarna har en begynnelselön å 3 813 kronor och en slutlön å 4 602 kronor. Å lönerna utgår rörligt tillägg med 31 %. För stadsläkaren utgör egenpensionen enligt stadens pensionsreglemente 67 % av pensionsunderlaget ( = medeltalet av avlöningsförmånerna, d. v. s. lön, tjänstgöringspengar och ålderstillägg men ej rörligt tillägg, under de sista fem åren). Stadsläkarna har tillerkänts en årlig pension av 5 000 kronor. Pensionsavgifterna uppgår till 5 % av den i pensionsunderlaget ingående inkomsten för det år avgifter uppbäres, dock högst 525 kronor (för manliga). Stadsdistriktsläkarna erlägger pensionsavgifter i förhållande till ett mot deras pensioner svarande pensionsunderlag. Enligt instruktionen skall stadsläkaren bl. a., om staden så påfordrar, mot särskild ersättning bestrida läkarvården vid stadens epidemisjukhus. Distriktsläkarna skall, var inom sitt distrikt, mot särskild ersättning lämna vård åt medellösa samt polismän tillhörande stadens poliskår ävensom åt av polisen omhändertagna personer.

255 Solna (I-ort). Instruktion för stadsläkaren antagen av stadsfullmäktige den 25 oktober 1943. Begynnelselönen uppgår till 7 440 kronor och slutlönen till 8 820 kronor, vartill kommer rörligt tillägg med 31 %. Egenpension och familjepension utgår, egenpensionen med 60 %, å ett pensionsunderlag av 10 000 kronor. I pensionsavgift betalar befattningshavaren 4 % å pensionsunderlaget. Erforderlig tjänstetid för full pension 30 år. Enligt instruktionen åligger det stadsläkaren att utan ersättning ombesörja läkarvården vid stadens ålderdomshem samt att mot ersättning enligt sjukkassetaxa lämna vård åt medellösa och dem av stadens arbetstagare, som är berättigade till dylik vård på stadens bekostnad. Karlskrona (F-ort). Instruktion för stadsläkarna (en förste och en andre stadsläkare) antagen av stadsfullmäktige den 23 maj 1946. Begynnelselönerna uppgå till resp. 7 750 kronor och 4 385 kronor samt slutlönerna till resp. 9 205 kronor och 5 540 kronor, vartill kommer rörligt tillägg 31 %. Egenpension och familjepension utgår enligt bestämmelserna i stadens pensionsreglemente, varvid andre stadsläkaren dock i pensionshänseende skall tillhöra 34 :e lönegruppen. Enligt instruktionen är båda stadsläkarna skyldiga att mot ersättning efter tills vidare gällande sjukkassetaxa lämna sjukvård åt medellösa, dem av stadens befattningshavare, som är tillförsäkrade fri sjukvård, av polisen omhändertagna personer samt barn, över vilka barnavårdsnämnden har tillsyn. Dessutom åligger det båda tjänsteläkarna att verkställa utredningar och avgiva yttranden i ärenden, där medicinsk sakkunskap erfordras. Förste stadsläkaren åligger särskilt att handha den allmänna hälsovården inom staden samt att, om han därtill av landstingets vederbörande organ förordnas, mot ersättning ombesörja läkarvården vid epidemisjukhuset. Andre stadsläkaren skall bl. a. utan särskild ersättning handha läkarvården vid ålderdomshemmets kroppssjukavdelning samt mot ersättning tillhandagå polismyndigheten med de undersökningar, som av densamma påfordras och som han finner sig kunna utföra. Andre stadsläkaren äger dessutom att, om han därtill av vederbörande organ i landstinget förordnas, mot särskilt arvode handha läkarvården vid mödravårdscentralen och förlossningshemmet. Karlskoga (E-ort). Instruktion för stadsläkarna (en stadsläkare och en stadsdistriktsläkare) antagen av stadsfullmäktige den 23 maj 1944. Begynnelselönerna uppgår till resp. 6 900 och 4 200 kronor samt slutlönerna till resp. 8 400 och 6 000 kronor, vartill kommer rörligt tillägg 20-7 %. Egenpension och familjepension utgår samt uppgår för stadsläkarens del till 60 % av pensionsunderlaget (enligt SKP:s bestämmelser). Av pensionsavgiften betalar stadsläkaren en tredjedel, dock högst 6 % å årslönen. Stadsdistriktsläkaren, vars avlöning bestrides av AB Bofors, är pensionerad genom SPP. Enligt instruktionen är båda tjänsteläkarna skyldiga att enligt särskild taxa lämna vård åt medellösa, stadsläkaren skall därjämte utan ersättning handhava läkarvården vid stadens ålderdomshem och barnhem samt enligt sjukkassetaxa lämna läkarvård åt dem av stadens arbetstagare, som är därtill berättigade. Landskrona (E-ort). Instruktion för stadsläkaren antagen av stadsfullmäktige den 17 september 1945. Begynnelselön 8 664 kronor och slutlön

256 10 356 kronor, rörligt tillägg 35 %. Egenpension och familjepension utgår enligt SKP:s regler. Befattningshavaren betalar i årlig pensionsavgift en procent mer på slutlönen, än som erlägges av stadens övriga befattningshavare (vilka erlägger 6 % ) , då det av dessa för full pension kräves 30 tjänsteår (mot 25 tjänsteår för stadsläkaren). Enligt instruktionen är stadsläkaren skyldig att utan ersättning handha läkarvården vid stadens sjukhem, fattigvårdsinrätlningar, ålderdoms- och barnhem. Stadsläkaren skall därjämte mot ersättning bl. a. meddela läkarvård åt av polismyndigheten omhändertagen person samt verkställa undersökning och utfärda utlåtande till i staden bosatta personer för erhållande av tilläggspension eller understöd enligt lagen om allmän pensionsförsäkring. Trollhättan (D-ort). Instruktion för stadsläkarna antagen den 16 april 1946. Begynnelselönerna uppgår till resp. 6 120 och 4 740 kronor samt slutlönerna till resp. 7 380 och 5 760 kronor, vartill kommer rörligt tillägg 31 %. Egenpension 6 000 kronor. Pensionsåldern är 67 år och erforderlig tjänstetid för full pension 30 år. Enligt instruktionen åligger det förste stadsläkaren att handha den allmänna hälso- och sjukvården samt att bl. a. mot särskild ersättning meddela sjukvård åt av polismyndigheten omhändertagen person. Andre stadsläkaren skall mot särskild ersättning lämna läkarvård åt medellösa och dem av stadens befattningshavare, som är därtill berättigade samt utan ersättning handha sjukvården vid stadens ålderdomshem och sinnessjukhus. Uddevalla (E-ort). Instruktion för stadsläkaren antagen av stadsfullmäktige den 27 juni 1944. Begynnelselönen uppgår till 6 060 kronor och slutlönen till 6 980 kronor, rörligt tillägg 29 %. Egenpension och familjepension utgår, egenpensionen med 60 % å slutlönen. Befattningshavaren, som är pensionerad i SKP, betalar i årlig pensionsavgift 7 % å den till SKP anmälda lönen. Enligt instruktionen åligger det stadsläkaren att utan ersättning handha läkarvården vid stadens ålderdomshem och pensionärshem samt att mot ersättning efter särskild taxa lämna läkarvård åt medellösa och vissa av stadens arbetstagare. Luleå (H-ort). Instruktion för stadsläkarna (en förste och en andre stadsläkare) antagen av stadsfullmäktige den 28 juni 1945. Begynnelselönerna uppgår till resp. 6 228 kronor och 5 835 kronor samt slutlönerna till resp. 7 875 kronor och 7 449 kronor, vartill kommer kallortstillågg 240 kronor och rörligt tillägg 31 %. Egenpension och familjepension utgår enligt SKP:s bestämmelser såsom för befattningshavare tillhörande lönegrad 23 i stadens löneplan ( = statens, stadsläkarna tillhöra lönegrad 18 resp. 17) varvid egenpensionen med nu utgående tillägg uppgår till 7 026 kronor 84 öre. Befattningshavarna betalar i pensionsavgift 6 % å den anmälda lönen. Enligt instruktionen åligger det båda tjänsteläkarna att mot särskild ersättning lämna vård åt medellösa eller av polismyndigheten omhändertagna personer. Andre stadsläkaren åligger särskilt att handha läkarvården vid stadens kommunalhem och att (mot ersättning) vara skolläkare vid stadens folk- och fortsättningsskolor. Umeå (G-ort). Instruktion för stadsläkarna (en förste och en andre stadsläkare) antagen av stadsfullmäktige den 16 november och den 21 december

257 1945. Begynnelselönerna uppgår till resp. 6 426 kronor och 5 022 kronor samt slutlönerna till resp. 8 100 kronor och 6 426 kronor, dyrtidstillägg 31 %. Egenpension och familjepension utgår, egenpension med 60 % å ett pensionsunderlag av 10 000 kronor. Befattningshavarna, som är pensionerade i SKP, betalar i årlig pensionsavgift 6 % å den till SKP anmälda lönen. Enligt instruktionen skall förste stadsläkarens huvuduppgift vara den allmänna hälsovården, andre stadsläkarens huvuduppgift enskild sjukvård. Förste stadsläkaren åligger särskilt, att, om han därtill anmodas, mot ersättning uppehålla skolläkartjänsten vid stadens folkskolor samt lämna läkarvård åt de stadens arbetstagare, som är berättigade till fri sjukvård. Andre stadsläkaren skall mot ersättning meddela sjukvård åt medellösa ävensom av polismyndigheten omhändertagna personer samt utan särskild ersättning handha sjukvården på stadens församlingshem. Sundbyberg (H-ort). Instruktion för stadsläkaren antagen av stadsfullmäktige den 27 mars 1944. Begynnelselönen uppgår till 4 620 kronor och slutlönen till 5 700 kronor, rörligt tillägg 31 %. Egenpension och familjepension utgår enligt SKP.s bestämmelser. Den lön, som ligger till grund för pensionsunderlaget, utgör 10 000 kronor. Befattningshavaren betalar en tredjedel av de årliga pensionsavgifterna. Enligt instruktionen skall stadsläkaren utan ersättning handha läkarvården vid stadens sjukhem och hem för kroniskt sjuka, samt mot sjukkassetaxa meddelas vård åt medellösa och de stadens arbetstagare, som är berättigade till fri läkarvård. Vänersborg (D-ort). Instruktion för stadsläkaren antagen av stadsfullmäktige den 10 oktober 1944. Begynnelselön 4 824 kronor, slutlön 5 814 kronor, rörligt tillägg 26 %. Egenpension och familjepension utgår, egenpensionen med 60 % av den till pensionskassan (SKP) anmälda lönen. Befattningshavaren betalar en tredjedel av de årliga pensionsavgifterna. Enligt instruktionen skall stadsläkaren utan ersättning handha läkarvården å stadens sjuk- och fattigvårdsinrättningar samt mot särskild ersättning lämna vård åt medellösa. Lidköping (C-ort). Instruktion för stadsläkarna (en förste och en andre stadsläkare) antagen av stadsfullmäktige den 18 mars 1946. Begynnelselön 4 614 kronor, slutlön 6 000 kronor, rörligt tillägg 27 %. Egenpension och familjepension utgår, egenpension med ett belopp av 6 000 kronor per år. Befattningshavarna, som är pensionerade i stadens pensionskassa, betalar en tredjedel av de årliga pensionsavgifterna, dock högst 6 % å anmäld lön. Erforderlig tjänstetid för full pension 30 år. Enligt instruktionen åligger det båda tjänsteläkarna att mot särskild ersättning lämna vård åt medellösa. Andre stadsläkaren skall, om staden så påfordrar, mot särskilt arvode vara läkare vid stadens folkskolor. Dessutom skall andre stadsläkaren utan särskild ersättning handha läkarvården vid stadens ålderdomshem och mot ersättning lämna sjukvård åt av polisen omhändertagen person. Skellefteå (F-ort). Stadsläkarinstruktionen, som antagits av stadsfullmäktige den 4 november 1936, ändrad genom stadsfullmäktigebeslut den 6 februari 1946. Två tjänsteläkare (en förste och en andre stadsläkare) finnes. Begynnelselönerna uppgår till resp. 4 602 och 4 158 kronor samt slutlönerna 1 7 — 7 16110.

Bil.

258 till resp. 5 856 och 5 118 kronor, vartill kommer rörligt tillägg 31 % och kallortstillågg 150 kronor. Egenpension och familjepension utgår, egenpension med ett belopp av 6 000 kronor per år. Befattningshavarna, som är pensionerade i SKP, betalar i årlig pensionsavgift 6 % å pensionsunderlaget (10 000 kronor). Enligt instruktionen åligger det tjänsteläkarna att var och en inom sitt distrikt mot ersättning lämna vård åt medellösa. Förste stadsläkaren skall dessutom utan särskild ersättning bestrida läkarvården vid stadens ålderdomshem. Andre stadsläkaren skall om staden så påfordrar mot ersättning handha läkarvården vid stadens folkskolor. Boden (H-ort). Instruktion för stadsläkaren antagen av stadsfullmäktige den 20 oktober 1944. Begynnelselönen uppgår till 4 680 kronor och slutlönen till 5 835 kronor, rörligt tillägg 31 % jämte kallortstillägg 240 kronor. Egenpension utgår med 6 000 kronor. Befattningshavaren, som är pensionerad i SKP, betalar en tredjedel av de årliga pensionsavgifterna, dock högst 6 % å årslönen. Enligt instruktionen åligger det stadsläkaren att mot särskild ersättning meddela läkarvård åt medellösa, handha läkarvården vid stadens ålderdomshem, utfärda intyg för erhållande av tilläggspension m. m. samt att, om h a n därtill förordnas, handhava läkarvården vid dispensär och vid stadens skolor. Köping (E-ort). Stadsläkarinstruktionen, som antagits av stadsfullmäktige den 22 juni 1939, ändrad genom stadsfullmäktigebeslut den 29 november 1945. Begynnelselön 5 600 kronor, slutlön 6 200 kronor, rörligt tillägg 24-9 %. Egenpension och familjepension utgår, egenpension med 6 000 kronor per år. Befattningshavaren, som är pensionerad i SKP, betalar i årlig pensionsavgift 6 % å den anmälda lönen. Enligt instruktionen åligger det stadsläkaren att utan ersättning handha läkarvården vid stadens ålderdomshem, att intill ett belopp av 1 000 kronor per år beräknat efter särskild taxa utan ersättning lämna läkarvård åt medellösa och vissa stadens befattningshavare samt att därutöver till dessa kategorier lämna läkarvård enligt ovannämnda taxa. Stadsläkaren skall därjämte, om han därtill förordnas, mot stadgad ersättning vara läkare vid stadens folk- och småskolor. Falköping (D-ort). Instruktion för stadsläkaren antagen av stadsfullmäktige den 18 september 1945. Begynnelselön 4 536 kronor och slutlön 5 841 kronor, vartill kommer rörligt tillägg 31 %. Egenpension och familjepension utgår, egenpension med 6 000 kronor årligen. Befattningshavaren betalar avgift endast för familjepension. Enligt instruktionen åligger det stadsläkaren att utan särskild ersättning handha läkarvården vid stadens försörjningshem samt att mot särskild ersättning meddela läkarvård åt medellösa och stadens arbetstagare. Stadsläkaren skall därjämte, om staden så påfordrar och han därtill förordnas, mot särskild ersättning handha läkarvården vid stadens folkskolor. Sala (D-ort). Instruktion för stadsläkaren antagen av stadsfullmäktige den 12 april 1945 (ändrad den 6 augusti 1945). Begynnelselön 4 980 kronor, slutlön 5 880 kronor, rörligt tillägg 31 % på 3 972 kronor samt 15 % på återstoden. Egenpension och familjepension utgår, egenpension med ett år-

259 ligt belopp av 6 000 kronor. Befattningshavaren, som är pensionsförsäkrad i SKP, betalar en årlig pensionsavgift av 6 % å den anmälda lönen. Enligt instruktionen åligger det stadsläkaren att handha läkarvården vid stadens ålderdomshem samt att mot särskild ersättning lämna läkarvård åt medellösa ävensom av polismyndigheten omhändertagen person. Därjämte skall stadsläkaren, om han därtill förordnas, mot särskild ersättning handha läkarvården vid barnavårdsstation, dispensär och häkte samt bestrida läkarvården vid stadens folkskolor. Arboga (E-ort). Instruktion för stadsläkaren antagen av stadsfullmäktige den 26 oktober 1945. Begynnelselön 4 446 kronor, slutlön 5 670 kronor, rörligt tillägg 29 %. Egenpension och familjepension utgår, egenpension med ett belopp av 6 000 kronor per år. Befattningshavaren, som är pensionerad i SKP, betalar i årlig pensionsavgift 6 % å den anmälda lönen. Enligt instruktionen åligger det stadsläkaren att utan särskild ersättning handha sjukvården vid stadens ålderdomshem samt att mot särskild ersättning meddela läkarvård åt medellösa, de stadens anställda, som är därtill berättigade och av polismyndigheten omhändertagna personer. Därjämte skall stadsläkaren, om han därtill förordnas, mot särskild ersättning handha läkarvården vid stadens folkskolor. Bonneby (D-ort). Instruktion för stadsläkaren antagen den 20 april 1944. Begynnelselön 4 200 kronor, slutlön 5 100 kronor, rörligt tillägg 28*25%. Egenpension och familjepension utgår enligt SKP:s bestämmelser. Av de årliga pensionsavgifterna betalar befattningshavaren 6 % å den till kassan anmälda lönen. Enligt instruktionen åligger det stadsläkaren att utan ersättning handha läkarvården vid stadens sjuk- och fattigvårdsinrättningar, att intill ett belopp av 3 000 kronor beräknat efter särskild taxa utan ersättning lämna läkarvård åt medellösa och vissa stadens befattningshavare samt att därutöver till sistnämnda kategorier lämna läkarvård enligt ovannämnda taxa. Tidaholm (B-ort). Instruktion för stadsläkaren antagen den 13 november 1944. Begynnelselön 4 350 kronor, slutlön 5 250 kronor, rörligt tillägg 20-7 %. Egenpension och familjepension utgår, egenpensionen med ett belopp av 6 000 kronor per år. Befattningshavaren, som är pensionerad i SKP, betalar en tredjedel av de årliga pensionsavgifterna. Enligt instruktionen åligger det stadsläkaren att utan ersättning handha läkarvården vid stadens ålderdomshem och sjukhem för kroniskt sjuka, att utan ersättning intill ett belopp av 800 kronor per år beräknat efter särskild taxa meddela sjukvård åt vissa stadens befattningshavare ävensom medellösa samt att därutöver till sistnämnda kategorier lämna läkarvård enligt ovannämnda taxa. Lindesberg (B-ort). Instruktion för stadsläkaren antagen av stadsfullmäktige den 11 januari 1944. Begynnelselön 3 400 kronor, slutlön 4 400 kronor, rörligt tillägg 31 %, semesterbidrag 200 kronor. Egenpension och familjepension utgår enligt bestämmelserna i stadens pensionsreglemente, varvid pensionsunderlaget räknas till minst 9 500 kronor (enligt nu gällande bestämmelser utgår egenpensionen p å grund därav med minst 5 700 kronor per år). Befattningshavaren betalar en tredjedel av de årliga pensionsavgifterna, dock högst 6 % å lönen.

260 Enligt instruktionen åligger det stadsläkaren att mot särskild ersättning lämna sjukvård åt medellösa och handha läkarvården vid stadens ålderdomshem ävensom bestrida vården vid stadens skolor. Höganäs (G-ort). Instruktion för stadsläkaren antagen den 26 juni 1944. Begynnelselön 4 200 kronor, slutlön 5 100 kronor, rörligt tillägg 20-7 %. För pensionen svarar staden, befattningshavaren betalar en tredjedel av den sammanlagda pensionskostnaden. Erforderlig tjänstetid för full pension 30 år. Enligt instruktionen skall stadsläkaren utan ersättning handha läkarvården vid stadens anstalter samt intill ett belopp av 200 kronor per år räknat efter sjukkassetaxa läkarvården av medellösa. Läkarvård av medellösa utöver detta belopp ersattes enligt sjukkassetaxa. Därest stadsläkaren av medicinalstyrelsen därtill förklarats ägnad skall han även ulan ersättning handha sjukvården vid stadens kommunala sinnessjukanstalt. Kungälv (D-ort). Instruktion för stadsläkaren antagen av stadsfullmäktige den 28 november 1945. Begynnelselönen uppgår till 3 549 kronor och slutlönen till 4 290 kronor, vartill kommer rörligt tillägg 31 %. Egenpension och familjepension utgår enligt SKP:s bestämmelser, varvid egenpensionen för stadsläkaren dock uppgår till två tredjedelar av lönen och familjepensionen till en tredjedel av egenpensionen. Enligt instruktionen åligger det stadsläkaren att mot särskild ersättning, tills vidare gällande sjukkassetaxa, meddela läkarvård åt medellösa och personer, som omhändertagits av polismyndigheten. Skänninge (B-ort). Instruktion för stadsläkaren antagen den 20 september 1943. Begynnelselön och slutlön 3 000 kronor, rörlig tillägg 25 %. Egenpension och familjepension utgår, egenpension med 2 000 kronor per år. Befattningshavaren, som är pensionerad i SKP, betalar en tredjedel av de årliga pensionsavgifterna. Enligt instruktionen åligger det stadsläkaren att utan ersättning handha sjukvården vid Skänninge Allhelgona Kommunalförbunds ålderdomshem samt att likaledes utan ersättning lämna sjukvård åt medellösa. Stadsläkaren skall därjämte enligt särskild taxa meddela vård åt vissa stadens arbetstagare.

Bilaga 23.

Uppgifter o m de privatpraktiserande läkarna. a) De privatpraktiserande läkarnas sociala förhållanden, promemoria upprättad av de privatpraktiserande läkarnas förening och baserad på en av G. Ahlberg 1941—1943 verkställd statistisk utredning (transumt). Till grund för de uppgifter, som förekomma i det följande, ligger en utredning, som på föreningens initiativ företagits av fil. lic. Gösta Ahlberg. Nämnda utredning bygger p å material, som insamlats under åren 1941— 1943. Uppgifter ha erhållits från 62 % av samtliga privatläkare, vilken siffra ansetts utgöra tillräckligt underlag för en statistisk bearbetning. Det torde till en början vara av intresse att studera privatläkarkårens fördelning efter åldersgrupper. Det visar sig härvid, att det största antalet privatpraktiker befinna sig i 40—45-årsåldern, samt att endast ett fåtal privatläkare kunnat börja sin verksamhet före 35 år. Den högre procentsatsen för åldersgruppen 40—45 år k a n möjligen tolkas som en något ökad tendens hos läkarna att öppna egen praktik. Man bör emellertid se denna ansvällning mot bakgrunden av den ökade trängseln bland de yngre läkarna, vilket förhållande förmodligen kommer att ytterligare markeras vid övergång till fredliga förhållanden. I samband med ovan angivna siffror står den tid, varunder de praktiserande läkarna fullgjort tjänstgöring vid sjukhus. Någon bestämd tendens till utveckling är svårt att påvisa. Den genomsnittliga tjänstgöringstiden torde emellertid uppgå till 4-Vfc år. De individuella variationerna äro givetvis betydande. Det kan emellertid antecknas, att omkring en tjugondel eller blott 15 av de tillfrågade läkarna helt sakna sjukhustjänstgöring. Beträftalanden härom. Av dessa ställde sig drygt ett 40-tal i princip positiva till fande tjänstgöringens art framgår det av den statistiska undersökningen, att specialiteten medicin representerar nära en tredjedel av läkarnas sammanlagda tjänstgöringstid vid sjukhusen. I andra rummet följer kirurgin. Verksamheten som privatpraktiker har i genomsnitt öppnats 4^2 år efter erhållen legitimation. Enligt tidigare av Sveriges yngre läkares förening företagen undersökning är medelåldern vid legitimationen omkring 29 år, varför läkarna i allmänhet torde börja sin verksamhet som privatpraktiker vid 34 års ålder. Det visar sig emellertid även här, att de individuella variationerna äro stora. I samband härmed har man även kunnat beräkna, huru lång tid läkaren genomsnittligt uppehåller sin verksamhet. E n undersökning av den aktiva läkarkåren ger i detta hänseende en verksamhetstid av ungefär 15 år. Som regel har verksamheten varit förlagd till samma ort. En viss mindre del av de tillfrågade läkarna ha av olika anledningar bytt praktikort. I en del fall ha de privatpraktiserande läkarna nödgats söka sig till städerna, då myndigheterna å deras respektive orter inrättat provinsialläkardistrikt. Det framgår vidare av utredningen, att de privatpraktiserande

' 262 läkarna äro starkt koncentrerade till de större städerna. Sålunda ha 40 % av hela privatläkarkåren förlagt sin verksamhet till Stockholm. Som en konsekvens härav följer, att endast 65 läkare eller 13 % av kåren slagit sig ned på orter med mindre än 5 000 invånare. Beträffande de privatpraktiserande läkarnas arbetsförhållanden ha endast ofullständiga uppgifter erhållits. Den dagliga arbetstiden uppgår i genomsnitt till 9 timmar, men siffrorna variera såväl uppåt som nedåt. Nattarbete förekommer sålunda för de flesta läkare, dock icke i större utsträckning. Privatläkarnas utbildningskostnader ha givetvis endast kunnat angivas till ungefärliga belopp. Variationerna äro mycket stora, och kostnaderna ha angivits från 10 000 kronor till 75 000 kronor. Orsakerna härtill äro mångfaldiga, såsom levnadskostnadernas storlek under studietiden, val av mindre välavlönad tjänst för uppnående av viss kompetens, den tid, som förflutit mellan legitimationen och praktikens öppnande etc. Givetvis måste även tolkningen av begreppet utbildningskostnad bli mycket subjektiv. Ax de sammanlagda utbildningskostnaderna för de tillfrågade läkarna ha omkring 41 % utgjorts av lån. Lånebeloppens storlek kan i genomsnitt uppskattas till ungefär 22 400 kronor. Härjämte måste man ta i betraktande summan av erlagda räntor. Såsom ett ytterlighetsexempel kan nämnas, att enbart räntorna å de i samband med läkarutbildningen ådragna skulderna i ett fall belöpa sig till mer än 20 000 kronor. Svårigheterna ha även uppstått, då det gällt att statistiskt bearbeta uppgifterna angående privatläkarnas inkomstförhållanden. Årsgenomsnittet för privatpraktiker överhuvudtaget torde ligga vid ca 15 000 kronor. En påtaglig skillnad råder emellertid mellan privatpraktikerna och övriga praktiserande läkare. De förras inkomstnivå ligger vid ca 13 400 kronor, de senares vid ungefär 16 400 kronor. I sistnämnda belopp ingår härvid inkomst av tjänst med i runt tal 6 300 kronor. För privatläkarkåren som helhet finner man, att inkomst av tjänst representerar XU av totalinkomsten. Inkomstnivån sammanhänger även med antalet praktikår. Inkomsten är sålunda i allmänhet högre ju längre tid läkaren innehaft sin praktik. De äldre läkarna visa dock en något lägre inkomstsiffra, vilket tyder på en tillbakagång av praktiken, då läkaren närmar sig den gängse pensionsåldern. Av den statistiska undersökningen framgår även, att de första praktikåren kännetecknas av en jämförelsevis låg men växlande inkomstnivå. Under det första året efter praktikens öppnande uppgår medelinkomsten till icke fullt 11 000 kronor. Inkomsten växer sedan till ungefär 18 000 kronor 10 å 15 år senare, varefter praktikinkomsterna åter minskas. Förhållandena rörande förmögenheter växla i så hög grad, att man icke torde kunna tala om något typiskt förmögenhetsbelopp lika litet som om någon typisk inkomstnivå. Av intresse för den föreliggande utredningen är emellertid att erfara, i vilken utsträckning förmögenheten är ett resultat av läkarverksamheten. Statistiken ger härvid det resultatet, att förmögenheten, där sådan finnes, i stor utsträckning uppkommit på annat sätt än genom arbete som läkare. Förmögenheterna äro icke ens bland de läkare, som ha sin praktiktid bakom sig, mera allmänt av sådan storlek, att de erbjuda tillräckligt skydd för läkaren på hans ålderdom samt för hans efterlevande.

b) Jämförelse inkomstställning

mellan tjänsteläkares och privatpraktiserande läkares reella jämte synpunkter på den öppna sjukvårdens nuvarande

263 reglering, skrivelse ber 1944.

från

de privatpraktiserande

läkarnas

förening,

decem-

Till Kungl. Medicinalstyrelsen. I anledning av en inom Kungl. Styrelsen pågående utredning angående reformering av den öppna sjukvården har Kungl. Styrelsen lämnat Sveriges privatpraktiserande läkares förening tillfälle att inkomma med sina synpunkter på de privatpraktiserande läkarnas sociala förhållanden med särskild hänsyn tagen till en jämförelse mellan tjänsteläkares och privatpraktiserande läkares reella inkomstställning. Styrelsen för Sveriges privatpraktiserande läkares förening har i ovannämnda syfte låtit verkställa följande beräkningar. 1) Kostnaderna för den öppna mottagningen (»klinikutrustning») a) praktiserande läkare i landsorten b) specialist i invärtes, spec, bjärt- och ämnesomsättningssjukdomar i Stockholm. I kostnadshänseende torde gruppen a) utgöra den billigaste, gruppen b) den dyraste prak tikformen. 2) driftkostnader: lokalhyra, personalkostnader och övriga kostnader vid a) landsortspraktik b) viss specialistpraklik i Stockholm. 3) egen- och familjepensionsförsäkring enligt utredning, utförd av Läkarnas ömsesidiga Försäkringsanstalt Salus. 4) vid beräkningen av privatpraktikerns för uppnående av tjänsleläkarens inkomstnivå nödvändiga bruttointäkter har hänsyn tagits till den förres inkomstminskning för en månads semester och 10 dagars sjukledighet per år.

1. Kostnaderna för öppen mottagning. a)

Landsortspraktik.

Denna torde för närvarande endast i undantagsfall kunna rubriceras som specialistpraktik. Konkurrensen med närboende tjänsteläkare gör att landsortspraktikern, även om han är specialistutbildad, måste för närvarande i stor utsträckning omhändertaga det blandade klientel, som kännetecknar en allmänpraktik. Det hade varit önskvärt att lära känna de verkliga kostnader, som de nu verksamma praktikerna haft för sin utrustning. En rundfråga i detta hänseende har emellertid av flera anledningar visat sig icke ge tillräcklig ledning. I stället har en beräkning utförts över den kostnad, som en nyuppsättning i närvarande stund skulle uppgå till. Därvid har följts en av de ledande instrumentfirmornas kataloger som bifogas. (Bil. I.1) Man har utgått från att huvudsakligen sådana instrument och utensilier böra medtagas, som äro erforderliga för ställandet av diagnos och av övrig instrumentutrustning endast den för »lilla kirurgien» och för den obstetrisk-gynekologiska praxis erforderliga. (Även om den senare blir allt ovanligare utanför sjukhusen, torde dock varje praktiserande läkare i landsorten vid behov böra vara i stånd att ingripa i dessa ofta brådskande och allvarliga fall.) Kostnaderna för utrustningen bli i sammandrag: Instrument Kronor 5 500 Möbler etc. för undersökningsrum » 1 250 2 Arkivkostnader etc » 250 Möbler etc. för väntrum » 500 2 S:a Kr. 7 500 1 2

Här ej medtagen. Siffrorna beräknade i underkant.

264 Särskilt i industrisamhällen, där olycksfall i arbete mera ofta förekomma, blir praktikern på grund av klientelets numera vanliga fordran på röntgenundersökning även av smärre skelettskador ofta tvungen att installera en röntgenapparat. En sådan, avsedd för skelettundersökning (och även användbar för genomlysning av thorax) betingar ett pris av Röngenapparat med tillbehör

Kronor 4 000

S:a Kr. 115O0 Totalkostnad, kr.

7 500

11 500

750 185

1 150 286

1 435

Den årliga kostnaden blir sålunda: Vio av utrustningskostnaden Genomsnittlig räntekostnad (5 %) S:a Kronor

b) vid specialistpraktik (hjärt- och ämnesomsättningssjukdomar) i Stockholm. Instrument, inklusive röntgen- och EKg-laboratorium och kliniskt laboratorium Kronor 16 000 Möbler för 2 mottagningsrum, väntrum och laboratorium 3 000 S : a 1 9 ooo Den årliga kostnaden: Vio av utrustningskostnaden Genomsnittlig räntekostnad (5 %)

» » S:a Kronor

1 900 475 2 375

2. Driftkostnader, d. v. s. lokalhyra, personalkostnader och övriga kostnader. Bilagda tabell (Bil. 21) är upprättad på grundval av de svar, som erhöllos vid en av praktiker föreningens styrelse till samtliga föreningsmedlemmar, födda 1880 eller senare, utsänd rundfråga, vari begärdes uppgifter ur avdragen enligt bilaga till G i den allmänna självdeklarationen för år 1943. Mer eller mindre fullständiga svar inkommo frän omkring 30 % av medlemmarna i landsorten, i Stockholm var däremot resultatet betydligt sämre. Totalantalet inkomna svar är således alltför litet för att kunna statistiskt bearbetas. Icke desto mindre torde de ge vissa hållpunkter för en uppskattning av de totala praktikkostnaderna och vissa delar därav. I själva verket torde resultatet av rundfrågan vara mera upplysande i fråga om dess syfte än det ringa antalet svar låter förmoda. Utan tvivel är det läkarna med den största redan i sina räkenskaper, som haft lättast att få lid med ett svar. Redan av det material, som hittills inkommit, framgår emellertid, att åtskilliga praktiker icke i sin deklaration begära avdrag för så betydande utgiftsposter som resekostnader, utgifter för lokalernas städning, rengöringsmedel och tvätt. I mycket stor utsträckning tycks man icke känna till att värdeminskningen av utrustningen (möbler, instrument etc.) är avdragsgill och bör ingå i kalkylerna för driften. Härigenom har i uppgifterna uppkommit en mycket stor variation i den del av omkostnaderna, som återstår, när de största posterna, hyra, personallöner etc. fråndragits. En närmare analys av denna återstående del är på grund av det ringa antalet primäruppgifter utsiktslös. a) Uppgifterna från landsorten äro fördelade på följande län: Stockholms, Södermanlands, Östergötlands, Jönköpings, Kalmar, Kristianstads, Malmöhus, Göteborgs och 1

Här ej medtagen.

265 Bohus, Älvsborgs, Värmlands, Västmanlands, Gävleborgs, Västernorrlands, Jämtlands och Västerbottens län. De ha ordnats efter ortsgrupper. Emellertid äro differenserna endast i fråga om hyrorna i respektive grupperna I—II och IV—V statistiskt signifikativa. Hyrorna uppgå i medeltal av samtliga uppgifter till 1 500 kronor. I materialet från landsorten ingå uppgifter från 4 allmänprakliker i Göteborg (grupp IV). Beträffande personallönerna (städerska, mottagningsbiträde o. d.) kan anmärkas, att • utbildad sköterska förekommer i lägsta gruppen icke alls, i mellangruppen i 1 fall och i sista gruppen sannolikt i 3 fall. I genomsnitt uppgå lönerna till 1 500 kronor årligen, d. v. s. omkring 125 kronor i månaden. De övriga kostnaderna utgöras till ungefär en fjärdedel av resekostnader och till ännu en fjärdedel av förbrukningsartiklar på mottagningsrum och laboratorium. Variationerna äro, som synes av tabell 2 i bilaga 2, stora. Man har ett intryck av, att de båda utgiftsgrupperna i de enskilda fallen variera i motsatt riktning, så att en låg resekostnad motsvarar ett högre konto för förbrukningsartiklar och tvärtom. De resterande 50 procenten i gruppen övriga kostnader innefatta utgifter för lokalernas renhållning, för patientarkivet, för telefon och portokostnader samt för facklitteratur och tidskrifter. Den totala driftkostnaden för praktik i landsorten är i genomsnitt 7 631 kronor (27 uppgifter). b) Som exempel på de högsta omkostnaderna inom den öppna läkarvården i landet ha i bilaga 2 medtagits två uppgiftsgrupper från Stockholm, omfattande 10 invärtesoch 5 barnspecialister. I fråga om hyresuppgifterna gäller, att differensen mellan siffrorna för invärtesläkaroch landsortsgrupperna är statistiskt säker, däremot ej skillnaden mellan de båda medeltalen från stockholmsgrupperna. I medeltal torde hyrorna för praktiklokalerna i Stockholm uppgå till omkring 2 500 kronor. Personallöner och övriga kostnader. Åtskilliga, men långt ifrån alla, av stockholmsspecialisterna ha en vid mottagningslokalen stationerad, utbildad sköterska eller laborant. (Av de låga lönebeloppen att döma är hon vanligen ej heltidsanställd.) I själva verket är benämningen specialist mångtydig. Sveriges läkarförbund meddelar tillstånd att annonsera specialistpraktik enbart efter prövning av vederbörandes utbildning, men utan att förvissa sig om huruvida den tekniska utrustningen i den sökandes blivande motlagningslokal ger honom möjlighet att bedriva en specialistpraktik i egentlig mening. Några av de till gruppen invärtesspecialister i den föreliggande sammanställningen hörande läkarna äro uppenbarligen på grund av alltför små egna laboratorieresurser hänvisade att låta utföra även enklare undersökningar på annat laboratorium. Därav den genomsnittligt alltför låga procentsiffran för förbrukningsartiklar i tabell 2 (bilaga 2). 1 fråga om resekostnaderna framträder tydligt en skillnad mellan invärtes- och barnläkarnas uppgifter, som har sin förklaring i vårdens olika art. Medan resekontots andel i »övriga omkostnader» för invärtesläkarnas liksom för landsortspraktikernas del är omkring 25 %, är den för barnläkarnas 50 %. Den totala driftkostnaden för specialistpraktik i Stockholm synes ligga mellan 10 000 och 11 000 kronor. Fasta och variabla driftkostnader. Till de omkostnader, som variera med antalet konsultationer, kunna räknas resekostnader, förbrukningsartiklar för laboratoriet, lyse och kraft samt till en viss grad arkivkostnader. De utgöra upp till en fjärdedel av samtliga avdrag enligt bilaga C i självdeklarationen. Frågeställningen är emellertid med all sannolikhet enbart teoretisk. För att uppnå även den lägsta av de av Medicinalstyrelsen lämnade exemplen på nettoinkomst, 10 000 kronor, måste en landsortspraktiker, med de taxor, som konkurrensen med tjänsteläkarna tvingar honom att hålla, ha en maximal belastning av sin mottagning. Även vid ett årligt antal konsultationer av 4 000 (15—16 per dag vid 260

266 arbetsdagar per år) uppgår självkostnaden per konsultation, som en enkel beräkning visar, till inemot 2 kronor. Det är tydligt, att en ökning av nettoinkomsten under sådana omständigheter endast kan ske genom en höjning av taxan, icke i någon avsevärd utsträckning genom ökning av konsultationernas antal. De ovan angivna praktikkostnaderna måste därför betraktas som i stort sett fasta utgifter. Däremot torde privatpraktikern, när det blir fråga om att öka nettoinkomsten genom taxehöjning, vara tvungen att som vederlag öka sin utrustning, framförallt genom anskaffandet av röntgeninstrumentarium. Härigenom höjes, som ovan visats, de årliga omkostnaderna för amortering och ränta med 500 kronor, vartill kommer en viss ökning av förbrukningsartiklar, spec, film, med uppskattningsvis 200 kronor årligen. (Den senare posten ej upptagen i beräkningarna.) I egenskap av tjänsteläkare är provinsialläkaren skyldig i sin privatpraktik tillämpa en maximerad, låg taxa. Om man så vill, kan man betrakta den härav uppkommande minskningen i praktikinkomsten som omkostnader för provinsialläkarenens förvärvande. När det gäller att jämföra inkomsterna för provinsialläkare och privatpraktiserande läkare i landsorten, torde man emellertid kunna bortse från denna inkomstminskning, då i regel, som ovan nämndes, konkurrensen tvingar även privatpraktikern att hålla en taxa i närheten av provinsialläkarens.

3. Pensionsförsäkring och familjepensionsförsäkring. Bilaga 3 1 innehåller en utredning, utförd av Läkarnas ömsesidiga Försäkringsanstalt Salus rörande de premiekostnader en 38-årig privatpraktiker med hustru och 2 barn måste erlägga för att i ovannämnda hänseenden bli jämställd med provinsialläkare. Premierna uppgå i detta fall till 5 738 kronor. Då provinsialläkaren för nämnda förmåner betalar 741 kronor, blir privatpraktikerns merutgift i runt tal 5 000 kronor.

4. Inkomstminskningen vid en månads semester och 10 dagars sjukledighet per år. Beskattning. De i Medicinalstyrelsens P. M. proponerade nettoinkomsterna (10 000, 15 000 etc. kronor per år) uppnå tjänsteläkarna, sedan semester- och sjukledighetsförmåner (i exemplet sammanlagt 40 dagar per år) frånräknats, under en tjänstgöringstid av 102/s månader, en praktiker däremot under en tjänstgöringstid av ett år. Skall en praktiker under samma tid som tjänsteläkaren erhålla de nämnda nettoinkomsterna, innebär detta, att han måste öka sin bruttoinkomst med ungefär 40/3eo = V9 av nettoinkomsten -f- den merbeskattning, som denna ökning av nettoinkomsten medför. Härigenom blir hans nettoinkomst exempelvis 10 000 + 1 100 + skillnaden mellan skattebeloppen för 11 100 och 10 000 kronor. I bilagorna 4 1 och 5 1 anges denna merbeskattning för respektive landsorts- och stockholmspraktiker. Av omkostnaderna enligt 1) är endast räntekostnaden för utrustningen avdragbar vid inkomstdeklarationen, av 2) och 3) samtliga kostnader.

Slutsatser. Den bruttoinkomst, en privatpraktiserande läkare i landsorten måste ha, för att hans reella inkomst skall vara i nivå med en tjänsteläkares av lön erhållna nettoinkomst, synes bli följande: 1

Här ej medtagen.

267 Årliga Nettoinkomst

10 000 15 000 ( + r ö n t g e n ) . . . 20 000 » 25 000 »

utgifter

för

1) Amortering 2) Driftkost- 3) Pensionsav utrustnader för premier (merning praktiken kostnader) 935 1435 1435 1 435

7 630 7 630 7 630 7 630

5 000 5 000 5 000 5 000

4) Tillägg enligt 4 1471 2 284 3 140 4 043

Summa bruttoinkomst

25 036 31 349 37 205 43 108

Göres samma beräkning för invärtespraktiker i Stockholm bli siffrorna följande: Årliga Nettoinkomst

10 000 15 000 20 000 25 000

utgifter

för

1) Amortering 2) Driftkost- 3) Pensionsav utrustnader för premier (merning praktiken kostnad) 2 375 2 375 2 375 2 375

11 000 11 000 11 000 11000

5 000 5 000 5 000 5 000

4) Tillägg enligt 4 1449 2 252 3 096 2 989

Summa bruttoinkomst

29 824 35 627 41 471 47 364

Synpunkter på den öppna sjukvårdens nuvarande reglering. De praktiserande läkarnas huvuduppgift är den öppna sjukvården, och enligt vår mening äro de i denna omistliga och fullgöra ett för det allmänna ytterst betydelsefullt arbete, öppen sjukvård bedrives utom av de privatpraktiserande läkarna dels av vid våra sjukhus anställda läkare, dels provinsial-, stads-, stadsdistrikts- och andra s. k. tjänsteläkare, som ha lön, pension o. s. v. av samhället. Sjukhusläkarnas uppgifter. Som regel äro sjukhusunderläkarna förbjudna att utöva enskild praktik, då man anser, att den slutna vården skall taga deras huvudsakliga arbetstid i anspråk. Underläkaråren böra för övrigt även ägnas åt utbildning och vetenskapligt arbete. I viss utsträckning har emellertid i praktiken underläkarna bedrivit öppen sjukvård, nämligen dels s. k. eftervård, dels poliklinikarbete. Man torde dock allmänt vara överens om ätt denna underläkarnas öppna sjukvård i möjligaste mån bör begränsas. Sjukhusöverläkarna respektive de förste underläkarna (biträdande lasarettsläkare) ägna sedan gammalt en stor del av sin tid åt den öppna vården genom lasarettsläkarnas s. k. privata mottagning vid sjukhusen eller, i de större städerna, på egna privata mottagningar. Tendensen i utvecklingen torde otvivelaktivt även här gå mot en begränsning av denna verksamhet. Dessa läkares huvuduppgift bör vara den slutna sjukvården. Enligt ett av utbildningssakkunniga diskuterat förslag angående »läkarnas specialutbildning efter licentiatexamen» skola förste underläkarna och överläkarna genomgå en kvalificerad specialistutbildning och vara att betrakta som högt meriterade specialister på sina områden. Logiskt vore då, att deras verksamhet i den öppna vården inskränktes till en kvalificerad specialistpraktik och lämpligen begränsades till konsulterande verksamhet, förslagsvis efter remisser från fria praktici eller tjänsteläkare utanför sjukhusen. Denna verksamhet borde då honoreras efter en taxa, som motsvarade den, som måste anses såsom skälig för högt meriterade, fria specialister. På bestämda begränsade mottagningar kunde sjukhusöverläkaren mot en lägre taxa hålla mottag-

268 ning för de mindre bemedlade. För att kompensera sjukhusläkarna för denna begränsning av deras verksamhet i den öppna vården borde deras fasta löneförmåner väsentligen höjas. Tid skulle genom dessa anordningar vinnas för mera intensifierat arbete inom den slutna vården, för ökat vetenskapligt forskningsarbete, för de administrativa uppgifterna o. s. v. Provinsialläkarnas uppgifter. Provinsialläkarna ha sedan gammalt en betydelsefull funktion att fylla i vårt vidsträckta lands öppna sjukvård. På senare tid ha till deras sjukvårdande skyldigheter kommit en för var dag större hälsovårdande och administrativ uppgift. Denna senare borde i stor utsträckning övertagas av ett större antal enbart eller huvudsakligen hälsovårdande och administrativt arbetande läkare av typen förste provinsialläkare. Tillräckligt återstode likväl för att den vanlige provinsialläkarens tid i stigande grad även skulle upptagas av dessa uppgifter. Ett behov av en uppdelning av den öppna vården i landsorten mellan provinsialläkare och fria praktici förefinnes redan, och detta behov kommer undan för undan att ökas. Det blir därför nödvändigt, att de med huvudsakligen hälsovårdande verksamhet sysslande provinsialläkarnas löner ökas, och att sådana möjligheter skapas, att den för privatpraktikern nödvändiga taxenivån ej dumpas. Samarbetet mellan sjukhusläkarna och de praktiserande läkarna inom den öppna vården. För närvarande äro svårigheterna för en privatpraktiserande läkare att finna sin utkomst utanför de stora och medelstora städerna mycket stora, varför alltjämt endast ett mindre antal av denna kårs medlemmar är verksamt på landsbygden och å mindre orter. En förnuftig reglering av provinsialläkarnas arbete i enlighet med ovan anförda synpunkter skulle kunna åstadkomma en ändring härutinnan. Pa sätt, som ovan anförts, beträffande provinsialläkarna, skulle en reglering av samarbetet mellan sjukhusens läkare och de fria praktici skapa en säkrare grund för de senares verksamhet och giva dem bättre möjligheter att fullfölja sin samhällsnyltiga gärning. Om den av lasarettsläkarna bedrivna öppna sjukvärden begränsas till sjuka, som erfordra dessa läkares speciella kompetens, komma övriga patienter att hänvisas till de utanför sjukhuset verksamma läkarna. Efter sin specialundersökning bör lasarettsläkaren återställa patienten till den allmänpraktiker, som hänvisat honom till undersökningen på lasarettsmottagningen. I större utsträckning än hittills böra de fritt verksamma läkarna dessutom erhålla direkt tillgång till lasarettets resurser för laboratorieundersökningar, behandlingar o. s. v. Härigenom torde i många fall onödiga inläggningar på sjukhusen med beläggande av dyra sjukhusplatser och skapande av platsbrist etc. kunna undvikas, varjämte onödiga dubbelundersökningar förebyggas. Ett intensifierat samarbete mellan de båda grupperna vid och utanför sjukhusen skulle sålunda vara till fördel för den öppna sjukvården. Samarbetet mellan sjukhusläkarna och specialisterna i den slutna vården. På många håll i vårt land är bristen på specialister både på och utom sjukhusen avsevärd. Det vore av vikt, att man vid tillrättaläggandet härav gjorde klart för sig, att det icke behöver föreligga konkurrerande utan snarare gemensamma intressen mellan sjukhusläkarna och de fria praktici. Det föreligger t. ex. vissa svårigheter för en privatpraktiserande invärtesspecialist att slå sig ned i en stad, där invärtesmedicinsk specialavdelning vid lasarettet saknas. Det odelade lasarettets laboratorieresurser äro nämligen ofta otillräckliga, och det kan för övrigt ej undvikas att svårigheter uppstå, då patienter skola övertagas av en lasarettsläkare med mindre kompetens på det ifråga-

269 varande området än den inremitterande läkarens. Å andra sidan utesluter icke inrättandet av en invärtesmedicinsk avdelning, att det även finnes plats för en fri invärtespraktiker på platsen utan tvärtom. En fördomsfri bedömning av dessa förhållanden skulle väsentligen underlätta landets förseende med både fria och till sjukhusen bundna specialister. Sjukhusläkaren representerar redan nu merendels den vetenskapliga och tekniska sidan av uppgiften, privatpraktikern har större möjligheter att ägna patientenmänniskan ett mera personligt intresse och har lättare att följa ett över månader och år utdraget sjukdomsförlopp än sjukhusläkaren. En väl vitsordad specialistpraktik borde kunna räknas som merit vid eventuell ansökan om överläkarbefattning på denna ort. Samarbetet mellan provinsialläkarna och de privatpraktiserande läkarna. Samma synpunkter, som nyss lagts på samarbetet mellan sjukhusläkare och praktici, borde kunna läggas på samarbetet mellan provinsialläkare och fria praktici. Om en provinsialläkarbefattning inrättas på en ort, där en privatpraktiserande läkare kanske sedan lång tid tillbaka haft sin verksamhet förlagd, råkar den senare genast under nuvarande förhållanden i en svår situation. För att inte mista en stor del av sina patienter, blir han slutligen tvungen att tillämpa en taxa, som närmar sig tjänsteläkarens. Även om behovet av ytterligare en läkare skulle finnas på en plats, lägga således ofta de ekonomiska förutsättningarna hinder i vägen. Detta borde någon gång kunna avhjälpas, därigenom att praktikern efter lång och väl meriterad privat verksamhet skulle kunna få räkna denna som merit vid sökande av tjänsteläkarplatsen å orten, men framför allt borde de nuvarande bristerna med god vilja och förnuftig organisation kunna avhjälpas genom att provinsialläkarnas lön höjdes i samband med de hälsovårdande och administrativa uppgifternas utökning. Det allmänna har behov av de privatpraktiserande läkarna. Det allmänna har det största intresse av att de fria praktici få utöva sin verksamhet under trygga förhållanden. Denna trygghet måste i deras verksamhet byggas på en solid ekonomisk grund. Så länge landet icke har ekonomiska möjligheter att statligt eller kommunalt anställa för den öppna sjukvården behövliga läkare, måste de fritt praktiserande läkarna utgöra en nödvändig beståndsdel av läkarkåren. I avsaknad avvederlag från det allmännas sida borde de privatpraktiserande läkarna, såvida den nuvarande organisationen av den öppna vården består, kunna tillämpa taxor, som betingas av arbetets reella marknadsvärde. En förutsättning för att de privatpraktiserande läkarna skola uppnå ekonomisk likställighet med tjänsteläkarna (sjukhusläkare och provinsialläkare m. fl.) är nämligen att de kunna påräkna högre arvoden. Genom sjukförsäkringen kan det möjliggöras för allt större delar av vårt folk att betala sådana arvoden. Det skulle emellertid vara en dödsstöt mot de fritt verksamma läkarna, om den hittillsvarande fria taxebildningen icke som hittills gynnades av denna försäkring utan i stället genom denna stryptes. Då skulle skapas en beroende kår, som endast genom mer eller mindre illojala metoder skulle kunna bringa sina inkomster i nivå med de för en sund existens nödvändiga. De för samhället oundgängliga privatpraktiserande läkarna behandlas styvmoderligt. De fria praktici utgöra också en för det allmänna utomordentligt värdefull läkarreserv i epidemi- och kristider, t. ex. den nuvarande beredskapstiden. Härtill kommer, att den privatpraktiserande läkaren ibland får fungera som det allmännas oavlönade tjänsteman. Han ålägges till Medicinalstyrelsen insända rapporter angående av honom behandlade smittosamma sjukdomar m. m. Av myndigheternas inställning till den

270 privatpraktiserande läkaren kan man ock ifrågasätta, huruvida han ej är satt i en sämre social ställning än ämbetsläkaren. Vissa intyg kunna t. ex. godtagas endast under förutsättning, att desamma kontrasigneras av en tjänsteläkare. Ännu flera exempel skulle kunna anföras på de hinder, som det allmänna reser mot det privata initiativet på sjukvårdens område. Styrelsen vill emellertid inskränka sig till att peka på det förhållandet, att den kungl. kungörelsen av den 15 juni 1944 angående statsbidrag till förebyggande mödra- och barnavård innehåller den bestämmelsen, att endast tjänsteläkare äger utöva ledningen av mödra- och barnavärdsstationer. Man frågar sig med dylika exempel för ögonen, om den nuvarande arbetsfördelningen mellan läkarna i den öppna sjukvården är lyckligt avvägd. Huru viktigt det än synes vara för samhället att utöka ämbetsläkarkåren, sä kan denna likväl icke ökas i den takt, som erfordras för att tillgodose det alltmer stegrade sjukvårdsbehovet. I det förslag till de medicinska studiernas reformering, som redan framlagts, förklara de sakkunniga, att en årlig nettoproduktion av 100 läkare är nödvändig. Läkarkåren skulle sålunda från ett antal av 3 568 år 1940 ökas till 5 500 år 1960, vilken siffra sannolikt kommer att överskridas. Det måste anses uppenbart, att det allmänna icke kan inrätta nya ämbetsläkartjänster i en sådan omfattning, att alla nyexaminerade läkare erhålla dylika, definitiva befattningar. Enligt ett under diskussion varande förslag skall den grundläggande utbildningen för läkarna efter licentiatexamen omfatta 1 år, varefter vidtager ytterligare 3 års tjänstgöring såsom villkor för att erhålla högre specialistutbildning. De, som därvid icke lyckas erhålla några tjänster, komma att drivas ut i privatpraktiken, ett antal, som under dylika omständigheter sannolikt kommer att bli mycket stort. Av betydelse för de privatpraktiserande läkarnas fullgörande av sin angelägna uppgift vore också, att de i någon form kunde få deltaga i det allmännas slutna sjukvård. På vissa håll borde möjligheter skapas för privatpraktiserande läkare med fullgod specialutbildning att erhålla rätt att inlägga, operera eller i övrigt självständigt vårda sina patienter å allmänt sjukhus. I de större städerna har från vår sida tidigare föreslagits inrättande av speciella sjukhus i kommunal regi, som skulle stå öppna för de privatpraktiserande läkarna, s. k. »rayonsjukhus», avsedda för vissa begränsade områden av storstäderna. Ett önskemal är också, att privata sjukhus i vissa fall må kunna tilldelas tjänstärsrätt för anställd läkare. Även inrättandet av centrallaboratorier direkt i de praktiserande läkarnas tjänst är önskvärt. Sammanfattningsvis vill styrelsen framhålla följande synpunkter: De privatpraktiserande läkarna äro för närvarande omistliga inom en sund svensk läkarorganisation. Det allmänna har det största intresse av att de få utöva sin verksamhet under trygga förhållanden. De måste därför få tillämpa en möjligast fri taxebildning och härvid få hjälp av en klok sjukkasselagstiftning. För undvikande av slitningar och konkurrens med andra läkargrupper böra de fast anställda läkarnas uppgifter i den öppna sjukvården inskränkas. Underläkarnas arbete i den öppna sjukvården bör som hittills vara starkt begränsat. Sjukhusöverläkarnas privatpraktik bör endast omfatta fall, som erfordra hans speciella kompetens. Provinsial-, stads- och distriktsläkarnas löner böra höjas i avsikt att möjliggöra en uppdelning av hälso- och sjukvård och förhindra friktioner mellan tjänsteläkare och fria praktici. Till slut föreslås vissa anordningar för underlättandet av de enskilt praktiserande läkarnas deltagande i den slutna sjukvården. Stockholm den 9 december 1944. SVERIGES PRIVATPRAKTISERANDE LÄKARES FÖRENING. W.

Gårdlund, ordf.

R.

Gärdstam, v. ordf.

271 c) De privatpraktiserande läkarna i Stockholm (jourtjänstens m. m.), skrivelse från Stockholms läkarförenings styrelse, april

ordnande 1945.

Till Kungl. Medicinalstyrelsen. I skrivelse daterad den 5 mars 1945 har den av Kungl. Medicinalstyrelsen tillsatta kommittén för utredning rörande reglering av viss del av den öppna sjukvården för detta ändamål även begärt Stockholms Läkarförenings medverkan. Med anledning härav får Stockholms Läkarförenings styrelse anföra följande. Stockholms Läkarförening omfattar för närvarande ca 400 medlemmar, som enligt läkarförteckningen utöva praktik. Av dessa läkare inneha 240 fasta tjänster och ca 100 läkare ha veterligen fasta ackord. Endast 55 st. ha ej rättighet att annonsera någon form av specialitet. Anmärkas bör kanske också att rätt många läkare överskridit pensionsåldern och därför utöva en ganska begränsad praktik. De 400 praktiserande läkarna i Stockholms Läkarförening utgöra alltså en heterogen samling och att på den korta tid som står styrelsen till buds göra en förfrågan enligt det bifogade formuläret har föreningens styrelse ej kunnat åtaga sig. Tidpunkten för enquéten synes dessutom styrelsen vara mindre väl vald, då ett stort antal läkare för närvarande äro inkallade i militärtjänst. Härigenom har en förskjutning i praktiken ägt rum, så att de i staden kvarvarande läkarnas patientantal ej motsvarar antalet under normala förhållanden utan är vida större. Därför kan Läkarföreningens styrelse ej ens lämna någon approximativ uppskattning av de privatpraktiserande läkarnas genomsnittliga patientantal och arbetstider. Beträffande jourtjänsten har nyligen Stockholms Läkarförening hos Hälsovårdsnämnden begärt vissa reformer, enär klagomål mot densamma framförts såväl av allmänheten som av läkarna. Läkarföreningen har begärt anslag för fyra jourhavande läkare (förut 2) med tjänstetid vardagar kl. 20—7 fm (förut kl. 22—7), sön- och helgdagar 7 fm.—7 påföljande morgon (förut endast under sommaren), lördags- och helgdagsaftnar kl. 15—7 fm. (förut endast under sommaren) och under sommaren vardagar 15—7 fm (förut kl. 16—7). Läkarföreningens styrelse anser att jourtjänsten under sådana villkor skall kunna upprätthållas på betryggande sätt. Stockholm den 16 april 1945. Å styrelsens vägnar: WILHELM

RASCH,

ordförande / Konrad Andersson, sekreterare. d) Jour hållningen september 1943.

i Göteborg,

meddelande

från

Göteborgs

läkarförening,

Göteborg 30 september 1943. Jourhållningen. Efter slutförda förhandlingar med vederbörande myndigheter, har nedan återgivna överenskommelse träffats rörande läkares jourtjänst samt deras rätt att av staden erhålla ersättning för under nämnda jourtjänst avlagda sjukbesök hos medellösa patienter eller sådana partienter, vilka av staden anvisats fri sjukvård hos distriktsläkarna. l:o) nattjour året runt kl. 20—8; 2:o) dagjour under månaderna juni—september kl. 16—20;

272 3:o) helgdagsaftoujour under månaderna juni—september kl. 12—16 samt övriga delar av året kl. 14—20; 4:o) helgdagsjour året runt kl. 8—20; 5:o) arvoden per sjukbesök: a) nattjour: kr. 1 2 : — för besök under tiderna kl. 20—24 och kl. 6—8 samt kr. 18: — för besök under tiden kl. 24—6, b) övrig härovan angiven jour: ersättning enligt sjukkassetaxa för besök under tiden kl. 8—20 samt under övriga tider enligt bestämmelserna för nattjour; 6:o) ersättning för bilkostnader enligt sjukkassornas bestämmelser och praxis; 7:o) patientarvodet utbetalas av Hälsovårdsnämnden efter insändandet av räkning å särskilt formulär. Bilkostnad (obs. ej väntpengar) utbetalas av Hälsovårdsnämnden direkt till Taxi, sedan vederbörande droskchaufför insänt av läkaren styrkt räkning, likaledes å särskilt formulär. Dylika formulär tillhandahållas av läkarföreningens sekreterare. Anm.: Jouren bibehålles i samma utsträckning som förut med den skillnaden, att under jourtid, da ej Hälsovårdsnämnden enligt ovan angivna bestämmelser lämnar ersättning för sjukbesök hos medellös, kommer betalning enligt gällande ackordsbestämmelser att gäldas genom vederbörande distriktsläkares försorg. En bestämd förutsättning för ersättnings erhållande i sistnämnda fall är alltså att distriktsläkaren hänvisat patienten att söka jourhavande läkare.

273 Avskrift.

Jourhavande läkares uppgift till Göteborgs hälsovårdsnämnd.

Uppgiften torde s n a r a s t insändas till hälsovårdsnämnden. /

kl

anmäldes sjukbudet.

/

kl

besöktes patienten.

Pat:s namn: Födelseår och -dag: Ev. målsman: Födelseår och -dag: Bostad: Yrke: Arbetsgivare: Brandkåren, drätselkammaren, gatukontoret, hamnkontoret, polisverket, vattenverke Pat. är medlem av Sjukkassan

nr

Är pat. medellös? Ja Nej » » mindre bemedlad? Ja Nej Har medellöshetsintyg företetts? Ja Nej Har medellösheten styrkts på annat sätt? Ja

Att betalas av sjukkassan Kronor

Nej

På vilket sätt? Sjukbesöket betingar enl. avtal (Taxi Bilkostnad + 10 % dricks< [Egen bil Pat. har själv erlagt

Kr. km. Kr. km. Kr. Kr. Återstående krav Kr.

OVANSTÅENDE BESTYRKES:

Pat:s eller anhörigs namn Observera:

Jourhavande läkare

Noggranna uppgifter, tydlig skrift. Bilkostnad (dock ej styrkes medelst särskilt kvitto från bilföraren.

18—716110. Bil.

väntpengar)

Bilaga 24.

Sveriges läkarförbunds speeialistbestämmelser. Bestämmelser angående annonsering av specialitet. Antagna av fullmäktige den 6 december 1931, ändrade beträffande de allmänna bestämmelserna den 31 augusti 1934 och beträffande specialiteterna 9.—10., 13. och 17. den 2 november 1941 samt beträffande specialiteten 8. den 14 november 1943. Medlem av Sveriges Läkarförbund, som önskar annonsera specialitet, skall därom göra ansökan hos sin lokalförenings styrelse med skyldighet för sökanden att förete nödiga handlingar för kompetensens styrkande. L o k a l f ö r e n i n g e n s styrelse översänder ansökningshandlingarna jämte sammanställning av sökandens meriter och eget till- eller avstyrkande till centralstyrelsens verkställande utskott. Detta senare avgör därefter ärendet, eventuellt sedan detsamma inhämtat och till protokollet tagit utlåtande av specialitetssakkunnig för resp. fack. Skulle vid ärendets behandling tveksamhet råda om den sökandes kompetens eller lämplighet, hänskjutes frågan till centralstyrelsen i dess helhet; till denna kan även den sökande hänvända sig därest han anser sin ansökan orättvist avslagen eller felaktigt behandlad. Centralstyrelsens och dess verkställande utskotts beslut gäller hela landet. A föreningsmedlemmars annonser skall tydligt angivas, att de äro införda genom vederbörande lokalförening. Specialitetsschema. 1. Invärtes medicin i allmänhet (invärtes sjukdomar). 2. Hjärtsjukdomar. 3. Matsmältningsorganens sjukdomar. 4. Ämnesomsättningens sjukdomar (sockersjuka, gikt, fettsot). 5. Lungsjukdomar. 6. Nervsjukdomar. 7. Psykiska sjukdomar. 8. Barnsjukdomar. 9. Hudsjukdomar. 10. Könssjukdomar. 11. Kirurgiska sjukdomar. 12. Ortopedi. 13. Kvinnosjukdomar och förlossningar. 14. öron-, näs- och halssjukdomar. 15. Tändernas sjukdomar. 16. ögonsjukdomar. 17. Bakteriologi och skyddsympningar. 18. Röntgenundersökning, röntgen- och radiumbehandling. 19. Massage och sjukgymnastik. 20. Röst- och talrubbningar. Under läkarförteckningens specialitetsrubriker eller i annons får medlem inom parentes efter sitt namn icke lämna andra uppgifter angående sin specialitet än sådana, som tydligt innebära en inskränkning av det i rubriken angivna specialiletsområdet. Dock må inom parentes efter namnet kunna tillfogas även röntgenundersökning, röntgenbehandling eller radiumbehandling, om sådan till viss specialitet inskränkt undersökning resp. behandling kan vara befogad och behörighet därtill styrkts. Inom specialiteterna 2—6 får annonsering samtidigt av mer än två av dem icke tillåtas. För förvärvandet av specialistkompetens gälla följande allmänna bestämmelser: 1. Utbildningen skall hava fullgjorts i underordnad och med rätt till tjänstårsberäkning förenad befattning. Intill l/i är av utbildningen må dock efter centralstyrelsens prövning kunna ersättas med annan utbildning a) inom landet, eller b) vid ledande utländsk klinik, varvid dock

275 utbildning enligt a) och b) må tillgodoräknas med endast halva den tid denna utbildning omfattar. 2. Gradualavhandling eller därmed likvärdigt författarskap inom facket må efter centralstyrelsens prövning kunna ersätta V2 års utbildning. 3. Den, som innehar eller utnämnts till chefläkartjänst eller överläkartjänst vid av stat, landsting eller kommun drivet sjukhus, specialavdelning av sådant sjukhus eller vid universitetsklinik, må efter centralstyrelsens prövning kunna tillerkännas rätt att annonsera sig som specialist i sitt fack även om han icke i allo uppfyller de för resp. specialitet stadgade kompetensvillkoren. 4. Centralstyrelsen äger, om skäl därför förefinnes, meddela dispens från gällande bestämmelser. 1. Invårtes medicin i allmänhet (invärtes sjukdomar). För rättighet att annonsera invärtes sjukdomar fordras 3 års utbildning, förvärvad genom tjänstgöring vid allmän intern sjukhusavdelning. Intill 1 år av denna 3-åriga tjänstgöring må kunna ersättas av: a) tjänstgöring vid medicinsk poliklinik, vid internt sjukhus för äldre barn eller genom styrkt utbildning inom invärtesmedicinskt specialområde, vilket allt får tillgodoräknas med halva den tid tjänstgöringen omfattar; b) tjänstgöring efter avslutad propedeutisk tjänstgöring för med. lic.-examen som amanuens vid medicinsk-kemisk, fysiologisk, patalogisk-anatomisk-bakteriologisk institution eller tjänstgöring vid fullständig röntgenavdelning, vilket allt får tillgodoräknas med halva den tid tjänstgöringen omfattar. 2—4. Hjärtsjukdomar, matsmältningsorganens sjukdomar samt ämnesomsättningens sjukdomar (sockersjuka, gikt, fettsot). För rättighet att annonsera någon av dessa specialiteter fordras 3 års utbildning, varav minst 2 år förvärvad genom tjänstgöring vid allmän intern sjukhusavdelning. Det tredje året kan fullgöras i form av annan specialutbildning. Utbildningen för resp. specialfack skall styrkas genom intyg om under tjänstgöringen ådagalagt intresse och förvärvad kunskap inom specialfacket; sådant intyg skall vara utfärdat av den läkare, hos vilken utbildningen skett. 5.

Lungsjukdomar. För rättighet att annonsera lungsjukdomar fordras 3 års utbildning, fördelad på följande sätt: a) 1 års tjänstgöring vid sanatorium eller större sjukhusavdelning för lungtuberkulos; b) 1 års tjänstgöring vid allmän intern sjukhusavdelning, vilken utbildning skall styrkas genom av vederbörande läkare utfärdat intyg om ådagalagt intresse och förvärvad kunskap på lungsjukdomarnas område; c) det tredje årets utbildning fullgöres — helt eller delvis — enligt mom. a) eller b). Intill hälften av det tredje utbildningsåret må kunna ersättas av tjänstgöring vid fullständig röntgenavdelning eller vid sjukhusavdelning eller poliklinik för öron-, näs- och halssjukdomar, vilken tjänstgöring endast får tillgodoräknas med halva den tid, tjänstgöringen omfattar. 6.

Nervsjukdomar. För rättighet att annonsera nervsjukdomar fordras 3 års utbildning fördelad på följande sätt: a) 1 års tjänstgöring vid neurologiskt specialsjukhus eller avdelning eller därmed i utbildningshänseende jämställd intern avdelning;

276 b) 1 års tjänstgöring vid psykiatrisk klinik eller därmed med hänsyn till klientel och omsättning jämförligt psykiatriskt sjukhus eller -avdelning. Intill tre månader av detta utbildningsår må kunna ersättas av tjänstgöring vid vissa Pensionsstyrelsens anstalter, vid vilka huvudsakligen »nervsjuka» vårdas, vid sådant sjukhus eller -avdelning, som avses i mom. a), eller vid allmän intern sjukhusavdelning; c) 1 års tjänstgöring vid allmän intern sjukhusavdelning. Den ena hälften av detta utbildningsår må kunna ersättas av tjänstgöring vid odelat lasarett, den andra hälften må kunna ersättas av tjänstgöring vid annat av under mom. a) och b) nämnda sjukhus, -avdelningar och anstalter. Även må hela detta utbildningsår kunna utbytas mot tjänstgöring enligt mom. b) under förutsättning att V2 år av den under a) omförmälda tjänstgöringen ägt rum å intern avdelning. Dessutom fordras genomgången kurs i rättspsykiatri. 7. Psykiska sjukdomar. För rättighet att annonsera psykiska sjukdomar fordras 3 års utbildning, fördelad på följande sätt: a) 2 års tjänstgöring å psykiatriskt sjukhus eller sjukhusavdelning, av vilken tid minst 1 år fullgjorts å psykiatrisk klinik eller därmed med hänsyn till klientel och omsättning jämförligt psykiatriskt sjukhus resp. avdelning; b) V2 års tjänstgöring vid neurologiskt specialsjukhus eller -avdelning eller därmed i utbildningshänseende jämställd intern avdelning; c) V2 års tjänstgöring vid allmän intern sjukhusavdelning. Dessutom fordras genomgången kurs i rättspsykiatri. 8. Barnaålderns sjukdomar. För rättighet att annonsera barnaålderns sjukdomar som specialitet fordras tre års utbildning fördelad på följande sätt: a) 2 års utbildning å pediatrisk klinik, internt barnsjukhus eller intern specialavdelning för barn. Dock måste tjänstgöringen omfatta minst ett års utbildning å avdelning med minst 15 vårdplatser för späda barn och minst ett års utbildning å avdelning med minst 15 vårdplatser för äldre barn (inberäknat skolåldern); b) 1 års utbildning, som kan fullgöras 1) å pediatrisk klinik, internt barnsjukhus eller intern specialavdelning för barn, å allmän intern sjukhusavdelning eller större epidemisjukhus (Göteborg, Lund, Malmö, Stockholm, Uppsala), 2) intill %/t år å en eller två av följande sjukhusavdelningar eller å någon till dylik sjukhusavdelning ansluten poliklinik, varvid dock endast hälften av den tid, tjänstgöringen omfattar, må tillgodoräknas, nämligen: sanatorium eller större sjukhusavdelning för lungtuberkulos, kirurgiskt barnsjukhus, avdelning för öron-, näs- och halssjukdomar, ortopedisk avdelning, avdelning för hudsjukdomar, avdelning för nervsjukdomar eller å psykiatriskt sjukhus eller sjukhusavdelning. 9—10. Hud- och könssjukdomar. För rättighet att annonsera hud- och könssjukdomar fordras a) 2 års tjänstgöring vid dermato-venereologisk sjukhusavdelning med patienter avbåda könen; b) 1 års tjänstgöring, varav 8 månader å allmän intern sjukhusavdelning, och återstoden vid endera allmän intern, pediatrisk, gynekologisk eller epidemiologisk sjukhusavdelning, å bakteriologisk avdelning eller institution; c) 3 månaders tjänstgöring vid poliklinik för könssjukdomar;

277 d) 2 månaders tjänstgöring vid avdelning, där röntgen- och radiumbehandling av hudsjukdomar bedrives. För rättighet att annonsera enbart hudsjukdomar fordras utbildning enligt mom. a), b) och d) samt för rättighet att annonsera enbart könssjukdomar enligt mom. a), b) och c). 11. Kirurgiska sjukdomar. För rättighet att annonsera kirurgiska sjukdomar fordras 3 års utbildning, förvärvad genom tjänstgöring å allmän kirurgisk sjukhusavdelning eller odelat större lasarett. 12. Ortopedi. För rättighet att annonsera ortopedi fordras 3 års utbildning, fördelad på följande sätt: a) 1V2 års tjänstgöring vid ortopedisk specialklinik; b) */« års tjänstgöring vid sjukhus för kirurgisk tuberkulos eller kustsanatorium; c) 1 års tjänstgöring vid kirurgisk sjukhusavdelning eller odelat större lasarett. 13. Kvinnosjukdomar och förlossningar. För rättighet att annonsera kvinnosjukdomar och förlossningar fordras a) 1 års tjänstgöring å kirurgisk sjukhusavdelning eller odelat lasarett; b) 2 års tjänstgöring å sammanslagen obstetrisk-gynekologisk sjukhusavdelning, där undervisning i bägge ämnena bedrives, eller 1 års tjänstgöring å obstetrisk jämte 1 ars tjänstgöring å gynekologisk avdelning, vid vilka undervisning bedrives. Tjänstgöring enligt b) kan jämväl helt eller delvis fullgöras å av särskild specialutbildad överläkare ledd sammanslagen obstetrisk-gynekologisk avdelning ä icke undervisningssjukhus (barnmorskeläroanstalt anses icke vara undervisningssjukhus beträffande gynekologi), av vilken tjänstgöring dock icke må tillgodoräknas mer än 2/3 av den tid tjänstgöringen omfattat. Ävenledes kan under i övrigt enahanda villkor åberopas tjänstgöring å specialavdelning för obstetrik eller sådan avdelning för gynekologi. Åberopas tjänstgöring å barnmorskeläroanstalt såsom utbildning i gynekolog!, må samma tjänstgöring icke tillgodoräknas såsom utbildning i obstetrik. 14. Öron-, nås- och halssjukdomar. För rättighet att annonsera öron-, näs- och halssjukdomar fordras 3 års utbildning, fördelad på följande sätt: a) 2 års tjänstgöring vid öron-, näs- och halsavdelningen vid Sabbatsbergs sjukhus i Stockholm, Akademiska sjukhuset i Uppsala, Malmöhus läns sjukvårdsinrättningar i Lund, Allmänna Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg eller Allmänna sjukhuset i Malmö. I denna utbildning må kunna inräknas intill 1 års tjänstgöring vid öron-, näs- och halspolikliniken vid Serafimerlasarettet, Sabbatsbergs sjukhus i Stockholm eller Akademiska sjukhuset i Uppsala. b) 1 års tjänstgöring vid kirurgisk sjukhusavdelning eller odelat större lasarett. 15. Tändernas sjukdomar. För rättighet att annonsera tändernas sjukdomar fordras att vara legitimerad tandläkare. 16. ögonsjukdomar. För rättighet att annonsera ögonsjukdomar fordras 3 års utbildning, förvärvad genom tjänstgöring vid sjukhus, varav minst 2 år vid ögonavdelning och av dessa minst 1 år vid avdelning för sluten vård av ögonsjuka.

278 17. Bakteriologi och skyddsympningar. För rättighet att annonsera bakteriologi och skyddsympningar fordras 3 ars utbildning, fördelad på följande sätt: a) 2 års tjänstgöring vid Statens bakteriologiska laboratorium, Karolinska Institutels hygieniska institution, Karolinska Institutets bakteriologiska laboratorium, Stockholms Stads Hälsovårdsnämnds bakteriologiska laboratorium, Uppsala Universitets hygieniska institution, Lunds Universitets patologiska institution (bakteriologiska avdelningen) eller Allmänna och Sahlgrenska sjukhusets i Göteborg serobakteriologiska avdelning; b) 1 års tjänstgöring vid större epidemisjukhus eller intern sjukhusavdelning. 18. Röntgenundersökning, röntgen- och radiumbehandling. A. För rättighet att annonsera röntgenundersökning fordras 3 års utbildning, förde lad på följande sätt: a) 2 års tjänstgöring vid avdelning för röntgendiagnostik eller vid kombinerad diagnostisk och terapeutisk avdelning; b) 1 års tjänstgöring vid kirurgisk eller medicinsk sjukhusavdelning. B. För rättighet att annonsera röntgenbehandling fordras 3 års utbildning, fördelad på följande sätt: a) 2 års tjänstgöring vid sjukhus eller avdelning för röntgenterapi eller vid kombi nerad diagnostisk och terapeutisk avdelning; b) 1 års tjänstgöring vid kirurgisk eller medicinsk sjukhusavdelning. C. För rättighet att annonsera radiumbehandling fordras 3 års utbildning, fördelad på följande sätt: a) 2 års tjänstgöring vid sjukhus eller avdelning, där radiumterapi bedrives; b) 1 års tjänstgöring vid kirurgisk eller medicinsk sjukhusavdelning. Där annonseringen avser endast radiologiens användning inom viss specialitet, gälla följande bestämmelser: D. För rättighet att annonsera röntgenundersökning, inskränkt till viss specialitet, såsom lungsjukdomar eller ortopedi, fordras utöver kompetens i resp. specialitet tjänstgöring under 1 år vid röntgendiagnostisk avdelning. E. För rättighet att annonsera radiologisk behandling ( = röntgen- eller radiumbehandling, inskränkt till viss specialitet, såsom gynekologi eller dermatologi, fordras ut över kompetens i resp. specialitet 1 års tjänstgöring vid specialsjukhus för radioterapi eller vid radiologisk avdelning, där radioterapi bedrives. 19. Massage och sjukgymnastik. För rättighet att annonsera massage och sjukgymnastik fordras genomgången kurs i av staten härför godkänt utbildningsinstitut eller med dylik kurs likvärdig utbildning. Därtill fordras inalles 8 månaders tjänstgöring vid medicinsk eller kirurgisk sjukhusavdelning, vid nervavdelning, vid ortopedisk avdelning eller vid kurort (av sjukhuskaraktär). 20. Röst- och talrubbningar. För rättighet att annonsera röst- och talrubbningar fordras 3 års utbildning fördelad på följande sätt: a) 1 års tjänstgöring vid poliklinik i enlighet med vad som är stadgat för annonsering av öron-, näs- och halssjukdomar. b) 1 års tjänstgöring vid foniatrisk institution och samtidigt studier i psykoterapi, minst en 2-månaders kurs. c) V2 års tjänstgöring vid neurologisk sjukhusavdelning eller därmed i utbildningshänseende jämställd intern avdelning. d) Va års tjänstgöring vid odelat lasarett eller allmän intern sjukhusavdelning.

279 övergångsbestämmelser. 1. Den som enligt förut gällande bestämmelser förvärvat rätt att annonsera specialitet äger fortfarande denna rätt i samma utsträckning som före antagandet av dessa bestämmelser. 2. Den, som före antagandet av dessa bestämmelser helt eller till större delen fullgjort sin specialutbildning enligt förut gällande bestämmelser, må efter centralstyrelsens prövning kunna tillerkännas rätt att annonsera specialitet även om han icke i allo uppfyller de för resp. specialiteter stadgade kompetens villkoren.

Bil. 25.

Utredning angående den svenska läkarkårens fördelning med h ä n s y n till bostadsort, specialitet, m . m., verkställd av medicinalstyrelsen och arméinspektionens sjukvårdsavdeining, 1947. Utredningens normer för indelning efter bostadsort. I utredningen har samtliga läkare bosatta inom ett visst geografiskt område registrerats. De geografiska områdena utgöres dels av 20 av landets län, dels av de fem städerna, Stockholm, Göteborg, Malmö, Norrköping och Hälsingborg, samt dels av de återstående delarna av Stockholms län, Östergötlands län, Göteborgs och Bohus län samt Malmöhus län. Antalet registreringsområden är sålunda 29.

Utredningens normer för specialistkompetens. Denna utredning har skett efter de normer för specialistkompetens, som med obetydliga variationer brukats under hela »beredskapstiden» för placering av såväl tjänstepliktiga som värnpliktiga läkare enligt medicinalpersonalplanerna. Minimifordringarna för specialistkompetens: 1. klass kirurgi = 5 år kirurgi + fortfarande operativt verksam 2. klass kirurgi = 2 år kirurgi + 1 år sjukhustjänst, ev. av annan art 1. klass intern medicin = 5 år intern medicin 2. klass intern medicin = 2 år intern medicin + 1 år sjukhustjänst, ev. avannan art Pediatrik = 2 år pediatrik -f- 1 år sjukhustjänst, ev. av annan art Medicinsk tuberkulos — 2 år ortopedi el. kirurg, tbc. + 1 år sjukhustjänst, ev. av annan art Ortopedi och kirurg, tbc. = 2 år ortopedi el. kirurg, tbc. + 1 år sjukhustjänst, ev. av annan art Psykiatri = 2 år psykiatri + 1 år sjukhustjänst, ev. av annan art Gynekologi och obstetrik = 2 år gynekolog! och obstetrik + 1 år sjukhustjänst, ev. av annan art Epidemiologi = 2 år epidemiologi Bakteriologi och hygien = 2 år bakteriologi el. hygien Öron-, näs- och halssjukdomar = 2 år öron-, näs- och halssjukdomar + 1 år sjukhustjänst, ev. av annan art Ögonsjukdomar = 2 år ögonsjukdomar -f 1 år sjukhustjänst, ev. av annan art Hud- och könssjukdomar = 2 år hud- och könssjukdomar Röntgendiagnostik = 2 år röntgendiagnostik.

281 De för specialutredningen begagnade merituppgifterna grundar sig på självdeklarationer från vederbörande läkare enl. nedanstående. För de tjänstepliktiga läkarna är meritdeklarationer infordrade jämlikt kungl. kung. nr 637/1940 och kungl. kung. 435/1946. Flertalet av dessa är tillskrivna därom 1946. För de värnpliktiga läkarna har 1945 års meritdeklarationer legat till grund för utredningen. P å grund av dessa omständigheter kan utredningens specialist-antal betraktas såsom minimiantal. Merituppgifter för läkare vid försvarsväsendet har i huvudsak hämtats ur respektive rullor.

Tjänsteläkare och läkare vid försvarsväsendet. I utredningen har särskilt registrerats om vederbörande läkare bekläder befattning såsom tjänsteläkare eller läkare vid försvarsväsendet. Tjänsteläkarna har registrerats i fyra grupper: Provinsialläkare (inkl. l:e och bitr. l:e prov.-läk.). Extra provinsialläkare. Stadsläkare (inkl. stadsdistriktsläkare). Köpingsläkare och övriga kommunalanställda läkare. Läkare vid försvarsväsendet är registrerade under resp. civilmilitära benämning vid de tre försvarsgrenarna. Även de reservanställda läkarna vid försvarsväsendet är registrerade på detta sätt. Fältläkarstipendiater och marinläkarstipendiater är registrerade såsom medicine kandidater, med undantag av en privatpraktiserande läkare i Örebro län, vilken är marinläkarstipendiat, tillhörande 1933 års reservbefälsorganisation.

Icke specialiserade läkare, sjuka m. fl. (Kontrollåtgärder.) Samtliga läkare i »Förteckning över svenska läkare, veterinärer och tandläkare 1947» är medtagna i utredningen. Totalantalet läkare och fördelningen efter bostadsort i utredningen kan anses mycket nära överensstämma med de verkliga förhållandena under januari 1947. De läkare, som 31 december 1946 upphörde att vara värnpliktiga, är i utredningen upptagna såsom tjänstepliktiga. För att erhålla full kontroll över utredningen är läkare utan eller med ofullständig specialistutbildning registrerade i en grupp: »ej specialiserade», och läkare födda 1877 eller tidigare registrerade i gruppen »överåriga»; dessutom är teoretici, som ej kan hänföras till någon specialistgrupp, och de i administrativ läkartjänst specialiserade registrerade i gruppen »teoretici». I varje grupp är de kvinnliga läkarnas antal registrerat.

282 01 i > m m O O 0 0 TJ< rH IM

B U l U l II S

SBUqBS

Ol rH CO

I Ol 0 0 0 0 CO

}ji8ddn}U3j^ C5 r j l T f TH

or-cooioioiococo

oioocomic>--;ro—ioi

r f TH Ol rH

THinrHOlrHeOrHCOOl

rfOlOlCOOlCOrticOOlOl

BSUBIÖAQ

apBjasiiBioads

\ TH

fg

I0IJ3.I09X IIJJSOUSBip

-uag^uoa JBUiop^nfs

vi

I I

-SU031 q o o - p n f £ JBUiopjfnfsuogQ

JBtuop^ntssiBq qOO -SBU *-U0JQ

m TH

OlCOrHOJOli-lOlCO

C l r H H l N r t M M N r t r l N

Ol CO rH rH I

OlrHCOTfrHCOCOOlrHCO

I rlTfTf

C

uaiSXq qoo lgOIOU3J5lBa iSoioiuiapidg •jsqo qoo

C5

I Ol rH rH

Ol

oo

mrHc^rH

mrHcomooirHoco

CO rH

CO I Ci

iSoioqaiiiCo UJBIJIÄSd

( • o q i -jiJt + )

moico

TH CO

HooHMnoiin

OJ CO T-l rH

ipado^iQ •oqi -p3K

cocooirH

comcoeorHcooiTfoj

rH

,-ieOrHrHrHrHrHCOrH

rHl>mrt<COCOCDt>00COCDCO

Ol

jflJlBipaj

paut ' j u i SSB[J[

'z

patu -JUI SSBPI

'i

JSJOIIJI SSBm 'Z

a

o o rn eo

CO

Hrrl I> O CO Ol

i S j t l j p i SSBpi ' I

-

I rH rH

M 0 O C O C O H M > H I N

rlHNOWijKDffiO'fOH

ot>incorHinrjioco

cooomoimoi->*t>cocooirH

ococoiooieocoinoi

rflOrfOCDincOOCCOCOOt^

fi w 2 "2 :.-3c

cö ! C

•3 * c tO r - l - Q CO (O

S

•*i >-H ' Ö M

« ca

So c fi

c i« c

*2S M

CS to

c fi :C3 J * to jo fi OD ÖD:cS

C CO

SH I—I

"Ö - Ä C H-> i2 o 2

«j » g to xi "v m " «, JJ 2

o i2

rfi

•

KB :C3

J2

i : 0 :C3

—

:

* •O c

T3

(O i—<

£

ff

fi

.

rt fi

*"* :CS g

• .fi C

!*

to

— S eo

: S o f l « o fi -fi o S B » -3 C . f i / : 0 fi ft-Q fi c c .2 ! ° c'cc-fi ° cu 7 3 cp >fi •S Ä g c. s 1:0 ac "fi O rt fi5 *5 ö * * fc! F Ä O Xrt 'E *? « :0 :0 H rtto ^»ä :CTi ir! Ö t ^ . g tn ca o «H' "« CS*3 "« c3 5 P<rt to H co t-i A! a -5 to a * to g. > OC5 •TO > t£j O 2* '« g 5

*8J

il

>H

;> >-! > z

283 rH

B

rt:

rt

CO

—1

rH

CN

CO

r H rH r H rH

t>

F-l>CQCOOi.OCOrfmOlOOCO

IQ

U l U l 11 S C".

CO r f O cN

CM

rfr>rHt>T-irroiCOOJ

O iO O

r-i

rH

—

rH

rH

OJ

O

»rt

?

i

—

t»

l

r

H

r

H

r

H

C

apBJasqBioods f g OICCCO-T-H

n

^

H

-

r

i

O l rH

LO r l M

T j M r l H H r l M H M r l

r l

CS

H>

ti cö

ioi}e.ioa£

1 JIlJSOUäBip

Ml!

M I N I M I

Ml

rt1

1 II M 1 II II II 1

jCÖ

to 4-> CO

1 MM

II II II II 1

III

II II II 1 II M 1 1 ec

-suo>i q o o - p n n

1 II II

II II II II 1

III

II II II II II II 1

jBUiopJin f s n o g Q

1 II 1 1 II i II II II

III

II II M II II II 1

jBrnopjpitssrBq qOO -SBU '-UOJQ

1 II II

III

II II II II 1 M 1 - ss

-uaSjuoH jBtaopjnnfs

•CÖ (H CO

> to

fi 0 0

II II II II 1

rt

uaiSÄq q o o iSoiouojqBg

rH

rH

rH

rH

* ii ii ii ii i ii ii M i

igoptuiapidg •jsqo qoo igoiOJiouÄo

i

i i ii

ii II II II i

•*

I3

iniiiiiiir

:CÖ

S

i ii

II II II I I I I i

III

H

CÖ

I M M I M I

1 MM

II 1 II i I i 1 111

i 1 i i 1 ! 1 1 1 1 1 001,,

•oqx -paj\r

*

MM

IIMMIM

III

I M I I I i l l i r

JimBipod

oi

M i l

I1-1!!!!!!!

1l^

•pam -jui SSBPI 'z

I>

r H l C O I

•pam •jut ssBiJf *i

in

ipodoiJO

l 1 1 1 1 i *•

fi rt

MM

(•oqj \ i p i + )

l

cö

1 IJ^Bl^ÄStJ

lll

H

ca

£

cö H->

eo

fi

s

* c

1 *"* 1 I I 1 1 1 1 1 M

rfi

>

1 rH! I

1 rH rH

rl

I

1 rH rH rH

1 H

1 rt H r l

I

1 1 1

1 CO

1 CD

I r H r H l C O I r H r H O l l r H T - i l f f l

1 ICO

1 I

| rl

I

I

1 CN H H M

CO

1-1 : 0 «*H

l O l

fl V

eo

:0

C"

H

1 CN

II II

rH

CN

rtrt

1 II 1 1 II II

+H

"C

cn O

ra

fl_, . •O

H->

o

O

cö

o .

2 : c

W

e?

•j

X

\

v

•c c

.

fi «

C K

co . j ;

« to ec^; 50 fl —' c/

£ B £ nSrt-S "c 2 M 2 •G 4-

*->

C/3

u

n

• =

-

-

c/ X

c.

12,2? tis s 1o S I

| c ° ti. c c OW r l

r*! •fi

c :CC

C :C

11 C

4-

1i 2

*X

PC

| c •S

rl rf M

rH~ CO"

OlCOOlOlrfOlrH

rH rH rH rH OS CO

s

:CÖ

cö

•

co

fi

Is

:CC

^ -fi

•e

1oS2 e

o » c —

'J

y

z K

°] 1E i

É0 5co0 U 0„

i

tH CÖ

" fi s-

A 2 J :0 W , L

!O

ie

:<

c >

c

c

i

fe g r fr a c — 0 x <- B ö£ ccc te-

1!L • » i 11 CO

'Z

c

1 r> •"

K

->

>

C

rt cJ

s 3 i s fi s p •c s •fl

(H CO

:CÖ :CC

ffl •»

•c

CO

II 1 1! II II II 1 1 rt "cö

III

Hallands län

*i

rHCO

S :

•o

Ol"

t/J rH

I3JIUI31 S S B P I

P

'Z

Malmöhus län (utom städerna Malmö o. Hälsingb.)

iSjnji?! SSBPI

C c

/

rt ti :CÖ

X tH

284 B ra ui n

SBtnpjs

s

TH

•Sddruiiaj^

BgUBJOAQ

"d1 r l

TH i n r f CO

O > H m n rHrHrH

OrHrfcor>oorfoirH N H rl H rH

1 MM l l l l l i l l l

1 1 II

CO

incirH rl

r>rHCNrfcorHcomt^crasoo rHCNrHOlrHrHCNCNOlr-iOlOl

III

CO

•^sou8Bipua8;uoH •pjpnfssuoJi 'o - p n n JBraopjpi tsuoSQ •tsspeq •O-SBU'-UOJQ •8Xq*o i g o i o u e : p r e g

ifeoioraiapidg

• j s q o 'O igoioJiaujCo

^CTCZTrt'

II M II M II M

II II 1 II 1 II 1 1 r l CN

rHOlr>mrHCOCJ5rHrH

i i 1 1 i 1 i 1 i rl r l i 1 " 1 i 1 1 1i 1

IJ1BI3IÄS(J

(•oqi-jiit-(-)-do;jo -paw

JliajBipaj

SSBIJ[

O C O O r l

lopojoax

•para ^ u i

T-ir>rfrHCO

n

r?

'z

S

1 S

^

i

i

rt

1 1 1i 1 1^ i 1 1 1i O r 1 V

1 1

r f O rH

1 1 1 1 1 1 i 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

,_, '

rl 1

1 1 1 1

^

1 1

1I I I

1 1 ^ 1

1I I I

1 1

l

l

I

rl r l

SSBJJl 'Z

igjnjiJt

ssBpr "j

M i l

CN

Ol r l

r l Ol

rH~oT

^

^

1 M

B o s t a d s o r t

W

M

M

M

I

1 1 1 1

• O

s • O

•

: | • TÖ *?! • <H

o

• H->

•£ -fi fi CÖ =CÖ ^

" H-> • Ö

^ rn CÖ C 4-> I CO — CO r H r j CO CO « B

S S ' :^

t/

"C

4-> r H

% » co-fi -5

1 J

"o "o ^ r•=; A £ rt rt rO O c o o -c

« «

:£ s

x

CÖ

•si!

B Ii 12

•" t/

:_=3 (--

'c--fiB C c •o : ° c H - B U •"

b

o> : C r

c

cö 3

| — ""fl* 0 1 xf X. 8 X * as c C

c/

'-H

)

B :c

g

eo a C

C

1' 1

Ol r l r l

c

C

1 o si ti T

|

et

« r< < a : ° r — c

w - 5 T.

Issia Tö l ±

KS

s

c;

i i i i ! i ^ i i : CO

r

rl ri

T

OOI>COCCOinrlC3rfcNOOC3l rl rH rl rl rl rl Q

I I I

:6

:z • B

:

i i rf^oT

© N

tH (H

. 4-> . C/2

4-> 4-> C/2 C/2

n"oT

[ > 0 0 CO Ci CO CO i n

. O . o

III OT

^ I ^ I ^ I ^ I

rfCNrfl

rl

co in n ol

TH~ fgjlUIJI

c

1 Göteborgs stad Göteborg o. Bohus län (utom

• + ui SSBP^ *t

c

CN r l

i

1 1 i

TrtrH

~l

OOOr>rHOOinmCTiCOini>00

) rl rl •para

<

fg rl

•oqi

CN

1 II 1 - II 1 1 I I I Ol

opB-iasqBjoads

CN CD

I

'

r

r

t

-

B ;r

B

B KS se 10 c—

H

c/

"""

r

l

Z ••T

-

—B p

•y

B C —- « -tir s — a C B — t i % l f c i c c Et- rC r w c t CS 10 i •r i c 0! > r~ >C > •J

i

• -

»

Bilaga 26.

Utlåtanden o m avgränsningen av området för vissa specialiteter gentemot allmänpraktikerns samt o m specialistbehovet. Protokoll, fört vid sammanträde inom medicinalstyrelsens kommitté för utredning rörande den öppna sjukhusvården den 4 november 1943. Närvarande: Höjer, Eden, Byttner, Anneli samt undertecknad Lundgren. Därjämte hade tillstädeskommit medlemmen av medicinalstyrelsens vetenskapliga råd, professor Nanna Svartz. §1Ordföranden hälsade professorn Svartz välkommen. Som av kommitténs kallelseskrivelse framginge vore avsikten att till behandling upptaga frågan om vilka sjukdomsgrupper på invärtesmedicinens område, som under nuvarande förhållanden borde kunna anförtros åt allmänläkare, särskilt på landsbygden, under förutsättning att vederbörande läkare erhölle erforderlig teknisk assistans (genom centrallaboratorium) samt erforderlig sköterskeassistans. Kommittén önskade professor Svartz' medverkan såväl för den analys av patientstocken, vilken tarvades i förevarande syfte, som för uppgörande av förslag till den standardutrustning, som borde ställas till tjänsteläkarnas i den öppna vården förfogande. §2. Professor Svartz framhöll, att innan man gick in på en analys av patientstocken ur ovan angivna synpunkt, ställning måste tagas till frågan, huruvida provinsialläkarna skulle förses med röntgenutrustning och elektrocardiograf, då dessa undersökningsmedel numera ansåges nödvändiga i ständigt vidgad omfattning. För egen del ansåge professor Svartz icke allmänläkarna kompetenta att handhava ifrågavarande diagnostiska hjälpmedel utan särskild utbildning. Ordföranden upplyste om, att olika meningar förelåge i fråga om röntgendiagnostiken men att enighet nog rådde om, att avläsningen av elektrocardiogram krävde teknisk expertis. Professor Svartz ansåg, att inom hjärtsjukdomarnas område röntgenundersökning ofta kunde undvaras men att en elektrocardiografisk undersökning vore nödvändig för att vinna klarhet i fråga om misstänkta myocardskador, angina pectoris-liknande anfall samt coronartromboser. Om dylik undersökning företagits å fristående eller till sjukhus förlagd centralanstalt efter remiss av allmänläkare, syntes de fall, som icke voro i omedelbart behov av sjukhusvård böra återsändas till den inremitterande läkaren med uppgift om undersökningens resultat, varefter det ankomme på honom att

280 taga ställning till frågan om han ansåge sig i fortsättningen kunna taga ansvaret för vården. De yngre årskursernas läkare torde i allmänhet besitta härför erforderlig utbildning. Andra hjärtfall än de, som höra till ovanstående tre grupper, syntes i stor utsträckning kunna skötas av allmänläkare. P å fråga av Anneli förklarade sig professor Svartz anse det lämpligare, att eventuella centralanstalter för elektrocardiografi förlades i anslutning till sjukhus, varest klinisk undersökning även kunde ske, än att fristående sådana anstalter inrättades. Erforderlig sakkunskap erhölles bäst genom att å sjukhuset anställd internist, t. ex. biträdande lasarettsläkaren i medicin, genomginge specialkurs i elektrocardiografi. Utvägen att för ändamålet anställa särskilda laboratorer vore givetvis att föredraga, men detta torde svårligen låta sig göra. Ordföranden ifrågasatte, om icke den anlitade experten borde yttra sig rörande lämpligheten av att fallet i fortsättningen sköttes av allmänläkaren. Såväl professor Svartz som Eden ansåge detta uteslutet, bl. a. med hänsyn till svårigheten för specialisten att efter ett enda besök bedöma fallets svårighetsgrad. Byttner framhöll, att sjukstugorna i ödemarksdistrikten i Norrland ofta äro försedda med elektrocardiograf. I dessa fall ansåg professor Svartz det lämpligt, att elektrocardiogram toges på sjukstugan och översändes för utlåtande till expert, som härvid borde meddela, om de elektrocardiografiska förändringarna voro av sådan art, att detaljerad klinisk undersökning vore nödvändig för fallets bedömande. I övriga fall, där avstånden ej lägga hinder i vägen härför, syntes patienterna alltid böra remitteras till sjukhuset för elektrocardiografisk undersökning. Beträffande frågan, i vilka former eventuella profylaktiska hjärtundersökningar av vissa åldersgrupper borde ske, förklarade professor Svartz, på därom av ordföranden framställd förfrågan, att man nog kunde tänka sig, att ett ambulerande biträde toge elektrocardiogrammen, vilka sedermera avlästes av specialist, men att det erbjöde stora svårigheter att under sådana förhållanden hålla apparaturen i skick varför det vore tveksamt, huruvida en dylik organisation vore tillrådlig. Professor Svartz övergick därefter till lungsjukdomarnas område. Här vore röntgenfrågan av central betydelse. Då fråga vore om sjuka personer borde såväl röntgenfotograferingen som röntgenbildens bedömande verkställas av specialist. Vid stora allmänundersökningar i profylaktiskt syfte kunde däremot fotograferingen verkställas av tekniskt biträde, medan bedömandet anförtroddes åt läkaren-specialisten. Vid de större sjukstugor i Norrland, vilka voro i besittning av fullgod röntgenapparatur, kunde man dock tänka sig att röntgenfotografering verkställdes men att bilderna insändes till specialist för bedömande. I dessa synpunkter instämde Eden och Byttner. Enklare sputumundersökningar och genomlysning kunde anförtros åt allmänläkare. Genomlysningen vore ett värdefullt hjälpmedel för avgörande av frågan om exsudat förelåge, e t c , men kunde aldrig ersätta röntgenfotografering. För andra prov behövde allmänläkaren tillgång till kemiskt centrallaboratorium. I fråga om magsjukdomar ansåg professor Svartz upprepade röntgenundersökningar ofta nödvändiga, t. ex. vid recidiverande magsår, överhuvudtaget vore nästan alltid en slutkontroll nödvändig i fråga om invärtesfall, även om de under mellantiden sköttes av allmänläkare.

287 Rectoscopering och maskprov borde kunna utföras av allmänläkaren. Så vore även fallet i fråga om undersökning av faecesstatus. Här kunde man dock liksom i fråga om histaminundersökningar tänka sig remiss till centrallaboratorium. Beträffande njursjukdomar syntes röntgenundersökningar och restkvävemeddela om de elektrocardiografiska förändringarna voro av sådan art, att minundersökningar av allmänläkarna själva. Såväl vattenbelastningsprov som clearensundersökningar syntes vara behäftade med så många felkällor, att deras värde för diagnostiken ofta kunde anses tvivelaktigt. Enligt uppdrag: Ann-Margret Lundgren. Justeras: / . Axel

Höjer.

Protokoll, fört vid sammanträde inom medicinalstyrelsens kommitté för utredning rörande den öppna sjukhusvården den 18 november 1943. Närvarande: Höjer, Eden, Byttner, Anneli, Restad samt undertecknad Lundgren. Därjämte hade tillstädeskommit för behandling av visst ärende (§§ 1 och 2) representanten för Svenska lasarettsläkarföreningen, t. f. byråchefen Bager samt för viss fortsatt utredning medlemmen av medicinalstyrelsens vetenskapliga råd, professor Nanna Svartz.

§3. Professor Svartz fortsatte genomgången av sjukdomsgrupperna inom invärtesmedicinens område med hänsyn till vilka sjukdomar, som krävde behandling av specialist och vilka som kunde behandlas av allmänpraktiker, varvid professor Svartz bl. a. anförde följande: Vad leversjukdomarnas område beträffar förelåge behov av, att leverfunktionsprov utfördes såväl i samband med sjukdomens diagnostiserande som även i kontrollsyfte efter avslutad sjukhusvård. Dylika prov utfördes f. n. endast i Stockholm, Göteborg, Lund och Malmö, men komme troligen snart att utföras vid samtliga centrallasarett. Patienterna borde i allmänhet inställa sig å sjukhuset för provtagningen. Observationen skulle kunna ske polikliniskt, om det vore ordnat så att provtagning kunde äga rum vid personligt besök å sjukhuset t. ex. en gång var fjortonde dag. Professor Svartz ansåge det för sin del icke nödvändigt, att samtliga de prov, som nu företagas å Sahlgrenska och Karolinska sjukhusen, i alla fall verkställdes. Det torde för det mesta vara tillräckligt, om Meulengrachts prov samt citronesyre- och fosfatasbestämningar utfördes. Vidare måste ofta röntgenundersökning ske av gallblåsan. Överhuvudtaget utgjorde leversjukdomarna en sjukdomsgrupp, som krävde omfattande assistans och teknisk utrustning. I fråga om bukspottkörtelsaffektionerna ansåg professor Svartz dessa i allmänhet kräva en tids sluten vård i diagnostiskt syfte. Dock borde de enklare proven (avföringsprov m. m.) kunna utföras av allmänpraktiker. Man

288 syntes överhuvud böra kräva av allmänläkarna i ur sjukvårdssynpunkt perifert belägna områden, att de skulle kunna utföra enkla prov som faecesprov, sputumprov och blodprov. Läkarutbildningen borde i dylikt avseende erhålla en mera praktisk inriktning. Det vore med hänsyn till transporter m. m. mindre förmånligt att sjukvårdens centrallaboratorier belastades med dylika enklare prov. I fråga om diabetes gällde, att allmänpraktikern finge anses behärska de enkla reaktionerna på urin- och sockervikten samt att de flesta kunde bedöma syran, d. v. s. ketonkropparna. De praktiserande läkarna borde även kunna verkställa undersökningar å urinen, utvisande sockerutsöndringen vid olika tider på dygnet. Däremot vore det nödvändigt, att i de fall, då härvid mycket varierande värden erhölles, patienten inlades på sjukhus för undersökning av blodsockerkurvan. Om planerade poliklinikhem komme till stånd, skulle ifrågavarande patienter möjligen kunna förläggas dit, om de vore i behov av en blodsockerkontroll. I allmänhet borde, då första diagnosen på diabetes ställdes, särskilt i fråga om patienter upp till 50-årsåldern, intagning på sjukhus ske i och för inställning av den i varje särskilt fall lämpliga insulinmängden. P å blodsjukdomarnas område ansåg professor Svartz, att vanliga enkla prov borde utföras av allmänpraktiker. Denne skulle t. ex. kunna verkställa de blodundersökningar, som äro behövliga för att diagnostisera en perniciös anämi. Tveksamma fall borde inremitteras till specialist. Allmänpraktiker borde emellertid kunna räkna röda och vita blodkroppar, göra ett hämoglobinprov samt tyda ett utstrykningspreparat. Till sin hjälp behövde han för dylikt ändamål sköterska eller tekniskt biträde. I fråga om ledsjukdomarna borde varje läkare kunna verkställa en sänkningsreaktion, göra ett hämoglobinprov samt räkna röda och vita blodkroppar. Därjämte erfordrades röntgenundersökning i viss utsträckning. Vid inresekretoriska rubbningar borde patienten kunna remitteras till öppen mottagning för ämnesomsättningsprov, medan, om mera komplicerade prov erfordrades, patienten borde inläggas på sjukhus. Ibland vore även röntgenundersökning nödvändig. I fråga om astma gällde, att testning i regel endast borde verkställas på sjukhus. Enligt professor Svartz' mening vore dock denna undersökningsmetod knappast av sådan betydelse, att den behövde komma till användning i det stora flertalet fall. Metoden vore sålunda icke heller av någon avgörande betydelse för sjukvårdsorganisationen. Viktigare vore, att en detaljerad anamnes upptoges. I övrigt vore det angeläget, att utföra röntgenundersökning av bihålor och lungor. sökning av bihålor och lungor. Så erfordrades i regel röntgenundersökning för att avskilja tuberkulosfallen. Varje astmapatient borde under någon tid vistas på sjukhus för specialundersökningar men kunde därefter ofta stå under observation av allmänpraktiker. I fråga om neuroserna erfordrades i regel först en grundlig medicinsk undersökning för uteslutande av organisk sjukdom. Enligt professor Svartz' mening skulle fallen därefter ofta kunna skötas av allmänpraktikern, om h a n kunde ägna tillräcklig tid åt dessa patienter. P å fråga av ordföranden, om man borde tänka sig inrättande av särskilda neurospolikliniker inom varje län, förklarade professor Svartz, att hon ansåg det lyckligare, om invärtesspecialisterna kunde ombesörja vården även

289 av dessa fall, ehuru hon medgav, att dessa läkare ofta icke hade vare sig tid eller läggning härför. Även Byttner ansåg det olämpligt, att neurosvården behandlades såsom ett särskilt specialområde, då han befarade, att det skulle ha en olycklig inverkan på patienterna att klassificeras såsom neurotiker. I tjänsten: Ann-Margret Lundgren. Jäsleras: J. Axel Höjer. Protokoll, fört vid sammanträde inom medicinalstyrelens kommitté lör utredning rörande den öppna sjukhusvården den 11 november 1943. Närvarande: Höjer, Eden, Byttner, Anneli, Restad samt undertecknad Lundgren. Därjämte hade tillslädeskommit medlemmen av styrelsens vetenskapliga råd, professor N. G. Söderlund. §1Ordföranden hälsade professor Söderlund välkommen och redogjorde fölutredningens syfte samt framhöll, att avsikten vore, att erhålla en uppfattning om, i vilken utsträckning enligt professor Söderlunds mening en allmänpraktiker vore i slånd att omhänderhava fall, som fölle inom kirurgiens område. §2. Professor Söderlund framhöll till en början, att en stark förskjutning av betraktelsesättet på detta område ägt rum under de senaste årtiondena. Sålunda hade före 1916 års lag om olycksfallsförsäkring som regel smärre irakturer, sårbehandling m. m. skötts av allmänpraktiker. Utvecklingen hade under senare år gått mot att dylika fall i allt större utsträckning sänts till sjukhus, vilket i allmänhet lett till en väsentlig avkortning av vårdtidens längd samt till att antalet fall av framtida invaliditet avsevärt nedbringats. Det vore viktigt att även till synes obetydliga skador bleve skötta lege artis. Så t. ex. hade fingerskador tidigare räknats som bagateller, medan de dock vore av utomordentlig betydelse, då fingrarna ju utgöra våra viktigaste arbetsredskap. Även radiusfrakturer hade tidigare i stor utsträckning skötts av allmänpraktiker, medan de liksom andra frakturer numera ansåges fordra upprepad röntgenkontroll för alt framtida invaliditet skulle avvärjas. Söderlund vore av den uppfattningen, att man vid undervisningen av medicine studerande och kandidater icke borde räkna med att de såsom medicine licentiater utan vidare kirurgisk utbildning skulle befatta sig ens med små kirurgiska behandlingssätt utan att härför skulle erfordras specialistvård. Medan sålunda professor Söderlund vore synnerligen restriktivt inställd mot allmänpraktikers handläggning av kirurgfall, ansåg han, att den största vikt borde läggas vid att dylik läkare erhöll en grundlig utbildning på diagnostikens område. För behandlingen av t. ex. bukfall vore det av stor vikt, att riktig diagnos ställdes på tidigt stadium ej blott i akuta fall utan även då fråga vore om kroniska sjukdomstillstånd såsom gallvägslidanden, cancer m. m. 19— 716110

Bil.

290 Eden fann sig — med hänsyn till de av Söderlund gjorda uttalandena — böra meddela, att tjänsteläkarnas utbildning numera ofta låge på ett mycket högt plan. Provinsialläkare hade ofta 5—0 års sjukhusutbildning efter medicine licentiatexamen samt hade i regel sköterska till sitt förfogande. På förfrågan av ordföranden, huruvida det svenska sjukhussystemet, vari bl. a. inginge ett stort antal sjukstugor, särskilt i vissa norrlandslän, där varje provinsialläkare disponerade över en sjukstuga, med hänsyn till avstånden mellan anstalterna kunde anses tillfredsställande eller om flera centra för kirurgisk vård vore erforderliga, svarade professor Söderlund följande: Vare sig de odelade lasaretten eller sjukstugorna utgjorde enligt hans mening en tillfredsställande lösning av landsbygdens sjukvårdsproblem. En sjukvårdsanstalt utan röntgenolog kunde aldrig helt fylla sin uppgift. Även om avsikten vore, att å de mindre anstalterna endast skulle företagas smärre kirurgiska ingrepp, ställde det sig i praktiken svårt att verkställa en sådan gränsdragning — en appendicitoperalion finge väl vanligen betraktas som ett enkelt ingrepp, men om blindtarmen visade sig redan ha brustit, vore fallet mera komplicerat. För företagandet av större ingrepp borde såsom oeftergivliga villkor gälla, att röntgenolog och undersökningslaboratorium funnes att tillgå samt att noggrann narkos kunde givas. På fråga av ordföranden, huruvida det kunde tänkas att anordna poliklinisk vård med erforderlig expertis i fråga om sårskador och mindre frakturer för landsbygdens behov, förklarade professor Söderlund, att dylika perifera olycksfallsstationer syntes mycket lämpliga inom områden, vilka erbjöde en verksamhet av tillräckligt omfång. En fördel vore, att desamma icke skulle vara förenade med möjlighet till sluten vård och sålunda icke fresta läkaren att verkställa de större ingrepp, som allenast borde företagas på större sjukhus med alla de resurser, vilka härför krävdes. Häremot anförde Eden, att sjukstugornas vårdplatser närmast vore avsedda för sociala vårdfall, pneumonier, som fordrade daglig tillsyn och omvårdnad, m. m., och på detta område hade en stor uppgift att fylla. Byttner var av den uppfattningen, att frågan i stor utsträckning vore ett transportproblem. Svåra fall kunde ju numera per flyg transporteras till sjukhus men i övriga fall vore det nödvändigt, att läkarna i de perifera områdena utövade en rätt omfattande kirurgisk verksamhet. Professor Söderlund vidhöll, att även mindre skador i många fall måste underkastas röntgenundersökning. Indikationsställningen härför vore: Är utfallet av röntgenundersökningen av vikt för patienten? I dylika fall borde patienten alltid sändas till sjukhus, där sakkunnig röntgenundersökning kunde ske. Anneli ifrågasatte, om enligt professor Söderlunds mening provinsialläkarna verkligen icke kunde betros med sådana fall som omkullkörningar med cykel, skogsarbetares huggsår, smärre olycksfall inom industrien m. in., vilket av professor Söderlund besvarades med en hänvisning till dennes tidigare uttalande att kirurgien vore ett specialfack, som krävde ständig övning, men att man väl kunde tänka sig, att allenast vissa provinsialläkare med mera omfattande kirurgisk utbildning, vilka till sitt förfogande hade sjukstugor (resp. förut omnämnda »olycksfallsstationer»), bedreve kirurgisk verksamhet av närmare angiven beskaffenhet. Byttner framhöll, att medicinalstyrelsen vid tillsättandet av de provinsialläkartjänsler, där provinsialläkaren tillika skulle inneha sjukstugeläkarbefattning, alltid sökt verkställa av Söderlund angiven differentiering i fråga

291 om läkarutbildningen. Man finge likväl hålla fast vid, att för en provinsialläkare ett grundligt allmänt medicinskt kunnande över hela linjen vore det viktigaste. I fråga om de av professor Söderlund förordade olycksfallsstationerna rådde enighet om, att dessa aldrig finge omfatta större verksamhetsområde än ett provinsialläkardistrikt. Anneli konstaterade, att den vårdform, som sjukstugorna representerade, — ur vetenskaplig synpunkt säkerligen med rätta — helt utdömts av såväl professor Svartz som professor Söderlund. Man måste emellertid se problemet praktiskt och fråga sig, vilken annan vård man skulle kunna bereda folket i avlägsna bygder. En duglig läkare med fallenhet för sitt yrke kunde måhända uträtta åtskilligt även med de ofullkomliga resurser, som sjukstugorna erbjödo. Professor Söderlund genmälte, att inte ens den mest erfarna »läkarblick» kunde ersätta exempelvis en restkvävebestämning m. il. andra viktiga laboratorieundersökningar, där sådana vore erforderliga, eller utan cholangiografi avgöra, om stenar kvarlämnats i choledochus m. m. Även om alla önskvärda reformer icke omedelbart kunde genomföras, vore det viktigt att veta vilka linjer, som borde följas. Föreliggande statistiska uppgifter gåve visserligen icke otvetydigt belägg härför, men han vore likväl övertygad om, att en fullgod vård av t. ex. ett operativt bukfall i många fall icke kunde givas på en sjukstuga, i vissa fall ej heller på ett odelat lasarett, där exempelvis cholangiografi under operationen ej vore utförbar. Festad framhöll, att det skulle vara av värde att få fastslaget dels vad som vore att anse såsom sådana mindre operativa ingrepp, som finge företagas å sjukstuga, dels ock vilken kirurgisk verksamhet en allmänpraktiker (utan tillgång till sjukstuga, resp. olycksfallsstation) finge bedriva. I sistnämnda avseende ansåg professor Söderlund, att en person utan annan utbildning än medicine licentiatexamen väl kunde få behandla ytliga sår, men att ytterligare utbildning efter licentiatexamen borde krävas av läkare, som skulle ha befogenhet att sy ihop sår, i vilken operation numera ofta tillika inginge excision av såret, behandla radiusfrakturer m. m. Vad beträffade läkare, som hade ett års kirurgisk utbildning efter medicine licentiatexamen, förklarade sig professor Söderlund, på fråga av Anneli, beredd att i en skriftlig P. M. sammanfatta sina synpunkter på vilka uppgifter dylik läkare syntes kunna handlägga. I tjänsten: Ann-M ar g ret

Lundgren.

Justeras: J. Axel Höjer.

Till Medicinalstyrelsens kommitté för utredning rörande den öppna vid sjukhusen, Medicinalstyrelsen, Stockholm.

vården

Sedan jag anmodats till kommittén inkomma med en promemoria rörande de uppgifter inom kirurgiens område, som kunna anförtros en läkare, vilken efter avlagd licentiatexamen förvärvat ett års kirurgisk utbildning, får jag anföra följande.

292 Läkare, som efter avlagd licentiatexamen under 1 års tid tjänstgjort som underläkare å kirurgisk sjukhusavdelning eller å odelat lasarett, vid vilket sålunda får förutsättas att kirurgisk verksamhet i avsevärd omfattning bedrives, synes enligt min mening vara kompetent att anförtros följande kirurgiska uppgifter: 1. Beträffande operationer av den omfattning, att patienten bör längre eller kortare tid ligga intagen å sjukhus. Om eller i vad mån kirurgiska ingrepp av denna omfattning skola kunna anförtros ät en läkare med blotl ett års kirurgisk utbildning måste anses i avsevärd grad bero pä i vilken omfattning denne läkare under sin sjukhustjänstgöring av vederbörande chef fått sig anförtrott att ensam eller med assistans av äldre kollega utföra dylika operationer. I regel torde väl efter detta första året av en kirurgisk utbildning exempelvis rörliga eller över huvud taget okomplicerade smärre bråck å yngre patienter av denne läkare i viss utsträckning kunna utföras. Vidare enkla appendiciter, sålunda icke perforerade eller med abscessbildning; även operation av ett ulcus per forans torde möjligen kunna räknas till de operationer, som på grund av sin opera tionstekniskt enkla karaktär, kunna anförtros även åt en läkare med ett års kirurgutbildning. Om samtliga dessa sistnämnda ingrepp gäller emellertid att vederbörande läkare under sin ettårsutbildning för att kunna anförtros dylika eller till denna svårighetsgrad hörande operationer själv bör i viss omfattning ha utfört dylika ingrepp och kunna förete intyg härom. 2. Operativa uppgifter av mera poliklinisk karaktär hörande till den s. k. lilla kirurgien. Praktiskt taget alla smärre kirurgiska ingrepp, sålunda exempelvis primär sanering inklusive suturering av olycksfallssår, reposition och fixation, eventuellt med gips, av enklare frakturer, reposition av enklare luxationer (skulderled, armbågsled, fingerled etc.), extirpation av smärre tumörer eller tumörlika bildningar såsom atheromer, ganglier, fibromer, lipomer, incision av bölder, panaritier o. s. v., vidare tappningar av urinblåsan, punktioner och tappningar av pleura, liksom över huvud taget alla sådana kirurgiska ingrepp — vare sig de utföras å inneliggande patienter eller polikliniskt — av den storleksordning, att de räknas till den s. k. lilla kirurgien, torde kunna anförtros åt en läkare med blott etl års kirurgisk utbildning. Stockholm den 7 mars 1944. Gustaf

Söderlund.

Protokoll, fört vid sammanträde den 3 december 1943 inom medicinalstyrelsens kommitté för utredning rörande den öppna sjukhusvården. Närvarande: Höjer, Eden, Byttner, Anneli, Restad samt undertecknad Lundgren. Därjämte hade tillstädeskommit under förmiddagens förhandlingar medlemmen av medicinalstyrelsens vetenskapliga råd, professor N. G. Holmgren — — . § 1Ordföranden hälsade professor Holmgren välkommen och anhöll, att denne ville för kommittén framlägga sin uppfattning, vilka krav man borde kunna ställa på en allmänläkare i fråga om otiatrik utöver erforderliga kunskaper för ställande av diagnos på området.

293 § ?• Professor Holmgren förklarade sig icke beredd att ulan vidare verkställa en gränsdragning mellan specialistens och allmänläkarens verksamhet på ifrågavarande område ulan ville återkomma till frågan i en skriftlig P. M. Emellertid ansåg han, att vittgående krav på specialistvård borde uppställas. Så t. ex. borde otiter i allmänhet behandlas av specialist på sjukhus. Detta gällde även de så allmänt förekommande otiterna hos barn, så länge pediatrikerna icke ägde erforderlig utbildning för deras behandling. Även de i samband med epidemiska sjukdomar inträffande otiterna erfordrade specialistvård. Enligt professor Holmgrens mening skulle härigenom många fall av hörselnedsättning eller dövhet kunna undvikas. Laryngiter och andra strupfall fordrade däremot icke i lika hög grad specialistvård för sin behandling. Byttner framhöll, att, då det på otiatrikens område i så stor utsträckning vore fråga om akuta fall och då exempelvis otiterna i samband med epidemier kunde uppgå till ett mycket stort antal, en utbyggnad av öronvården med konsulterande specialister icke syntes tillräcklig, om man skulle följa professor Holmgrens linje. Då det icke vore möjligt att anställa en öronspecialist på varje sjukvårdsinrättning, syntes problemet omöjligt att lösa. Även om frågan icke kunde definitivt lösas på denna väg, ansåg professor Holmgren det värdefullt, om konsulterande öronläkare kunde anställas, då härigenom en permanent kontroll av allmänläkarnas verksamhet på detta område kunde erhållas. På fråga av ordföranden, vem som borde omhändertaga fall av hörselnedsättning utan andra symtom, förklarade professor Holmgren, att allmänläkaren ofta icke vore i stånd att avgöra, om vid dylika fall en förbättring kunde erhållas eller icke. Även vid sjukdomstillstånd i svalget borde erforderliga ingrepp (tonsillklippning, skrapning m. m.) verkställas av specialist på sjukhus. Detta vore omöjligt med den begränsade tillgång på platser på öronavdelningar, som f. n. förefunnes. I anslutning härtill framhöll ordföranden, att det syntes önskvärt, att till varje skola vore knuten en öronläkare. På fråga av Anneli, huruvida det skulle krävas en orimligt lång utbildningstid för att en allmänläkare skulle bliva i stånd att omhändertaga åtminstone de enklare fallen av öronsjukdomar, förklarade professor Holmgren, att under pågående utredning rörande möjligheterna att rationalisera läkarutbildningen det stött på starkt motstånd att på något sätt förlänga den erforderliga studietiden. Någon brist på otologer förelåge icke. Utvecklingen hade visat, att en stad, som tidigare icke ansetts utgöra tillräckligt verksamhetsområde för en öronspecialist, numera gåve full sysselsättning åt tvenne dylika specialister. En otolog behövde emellertid tillgång till en sjukhusavdelning, då även smärre operativa ingrepp borde verkställas på sjukhus. Något hinder för att tvenne öronläkare vore anställda vid samma öronavdelning samt omväxlande skötte det kliniska och det polikliniska arbetet förelåg icke. Så vore för närvarande fallet i Örebro. I fråga om de av professorn T. Skoog för Läkarutbildningssakkunniga gjorda beräkningarna rörande behovet av otologer år 1960, vari bl. a. angivits behov av en konsulterande öronläkare i Sundbyberg, ansåg professor Holmgren det lämpligt, att en poliklinisk öronmottagning anordnades i Sundbyberg samt att den därstädes verksamme specialisten vore knuten till Karolinska sjukhusets öronavdelning. Genom en sådan anordning skulle Karolinska sjukhusets öronpoliklinik erhålla en behövlig avlastning samtidigt som befolkningen i

294 Sundbyberg finge sitt behov av expertis på ifrågavarande område tillgodosett. — Man finge räkna med, alt en öronläkare erhölle full sysselsättning inom ett område om cirka 50 000 invånare. På förfrågan av ordföranden, huruvida det bland öronfallen funnes ett klientel av uppegående patienter, som behövde daglig tillsyn och kontroll, vilket kunde förläggas till planerade sjukhus för efterbehandling, s. k. E-sjukhus, förklarade professor Holmgren, att så vore fallet och att detta vore en utmärkt anordning exempelvis för sinusit-fallén samt alt lasarettens effektivitet torde kunna ökas avsevärt genom berörda E-sjukhus. §3. Sedan professor Holmgren härefter avlägsnat sig, återupptog ordföranden till diskussion frågan om eventuellt anställande vid samtliga lasarett av en konsulterande öronläkare, vilken skulle bedriva poliklinisk verksamhet pa olika orter inom lasarettets upptagningsområde, omhänderhava öronvården vid skolorna m. m. Härvid uttalade såväl Eden som Byttner såsom sin mening, att ifrågavarande läkare måste vara fast stationerade, då det i längden skulle bliva en alltför krävande arbetsuppgift att bedriva operativ verksamhet på flera olika platser. Justeras: j Axel Höjer.

l

tjänsten: Ann-Margret Lundgren.

P. M. rörande sjukvårdsbehovet för öron-, näs- och halssjuka i Sverige med särskild hänsyn till den öppna sjukvården. Ehuru vården av öron-, näs- och halssjuka i Sverige under de senaste 35 åren gått oavbrutet och jämförelsevis raskt framåt, uppvisar den inte desto mindre åtskilliga mycket påfallande brister, väsentligen beroende därpå, att tillgången på specialister är begränsad och den stora mängden praktiserande läkare inte kunna fylla nutida fordringar på specialbehandling. Det måste krävas, att lasarett, sjukstugor, skolor, epidemisjukhus, lungsjukhus och en mängd större samhällen i väsentligt större utsträckning än nu är fallet få tillgång till specialläkare. I detta sammanhang måste understrykas önskvärdheten av att varje öron-, näs- och halsspecialist bör vara knuten till ett sjukhus där han kan lägga in, följa och eventuellt operera de svårare sjukdomsfallen, som komma under hans behandling. Den väsentligt vidgade oto-laryngologiska sjukvård, som ovan skisserats, bör därför i största möjliga utsträckning baseras på centrallasarettens öron-, näs- och halsavdelningar. Därmed följer, att dessa behöva ha avsevärt större utrymme till sitt förfogande och ökad läkarpersonal. Om till centrallasaretten i tillräcklig utsträckning knytas enklare utrustade avdelningar (E-avdelningar), dit fall för diagnos och efterbehandling liksom operationsfall kunna evakueras från öronavdelningen, torde tillräckligt utrymme för dessa för överskådlig tid kunna åstadkommas. På öronavdelningarna böra genomgående finnas anställda en överläkare och en biträdande överläkare samt underläkare endast å sådana avdelningar, där utbildning för erhållande av specialistkompetens kan förvärvas. Nu på många håll förekommande underläkartjänster å små lasaretts-öronavdelningar böra borttagas och ersättas med biträdande

295 överläkare, och detta i sjukvårdens intresse, då därigenom fullgoda läkarkrafter skulle kunna erhållas, vilket f. n. inte är fallet. Den nuvarande anordningen med underläkare å sådana tjänster, som inte leda till erhållande av specialistkompetens, innebär, att fullgoda läkarkrafter på dessa tjänster inte kunna erhållas, och att vidare de läkare, som bekläda dessa platser inte för sin vidare utbildning ha full nytta av tjänstgöringen. För att tillgodose behovet av sjukvård på lasarett, sjukstugor, skolor, epidemisjukhus, lungsjukhus och större samhällen inom centrallasarettets område, blir det nödvändigt att i många fall anställa ytterligare en biträdande överläkare, med skyldighet att tjänstgöra som konsulent och att regelbundet besöka de platser där han enligt ovanstående behövs. Denna rörliga tjänstgöring, som blir jämförelsevis krävande, kan måhända lämpligast skötas alternerande av sjukhusets läkare. I flertalet fall torde denna verksamhet lämpligast ordnas genom resor med en därför särskilt inredd bil (jämför de ambulerande tandiäkarbilarna). I vissa fall kan det vara lämpligare att ordna med stationära anordningar (lasarett, större samhällen). Här må framhållas önskvärdheten av att svårare fall av akut olit bli kliniskt vårdade i väsentligt större utsträckning än hittills varit möjligt. Akuta otiter ge, där behandlingen varit undermålig eller saknats, i talrika fall anledning till kronisk otit med därav följande hörselnedsättning och större eller lägre grad av invaliditet. Stockholm den 7 december 1943. Gunnar

Holmgren.

Protokoll, fört vid sammanträde den 3 december 1943 inom medicinalstyrelsens kommitté för utredning rörande den öppna sjukhusvården. Närvarande: Höjer, Eden, Byttner, Anneli, Reslad samt undertecknad Lundgren. Därjämte hade tillstädeskommit under eftermiddagens förhandlingar medlemmen av medicinalstyrelsens vetenskapliga råd, professor A. Lichtenstein.

§ G. Sedan förhandlingarna återupptagits hälsade ordföranden professor Lichtenstein välkommen samt anhöll, alt denne ville verkställa samma gränsdragning mellan specialistens och allmänläkarens verksamhet på pediatrikens område, som andra medlemmar av styrelsens vetenskapliga råd redan företagit med avseende å av dem representerade specialiteter. Pediatrikens objekt vore visserligen liksom invärtesmedicinens hela människan och ur denna synpunkt vore ifrågavarande disciplin icke att betrakta såsom en specialitet på samma sätt som exempelvis otiatriken eller oftalmiatriken. Gränsdragningen finge därför ske mera efter praktiska linjer. § 7. Professor Lichtenstein framhöll, att, då för närvarande på grund av den begränsade tillgången på utbildningsplatser blott halva det antal pediatriker, som komme att behövas under den närmaste tio-årsperioden, kunde ut-

296 bildas, den profylaktiska verksamheten till större delen ävensom en förhållandevis stor del av sjukvården på detta område måste ombesörjas av tjänsteläkarna. För detta ändamål vore det nödvändigt, att dessa läkare erhölle minst ett halvt års pediatrisk utbildning. De vid länens centrallasarett anställda pediatrikerna borde stå till tjänsteläkarnas förfogande för konsultation och borde över huvud taget ha överinseende över barnavården i resp. län. De borde sålunda ställa sin sakkunskap till förfogande även i frågor, som rörde den profylaktiska verksamheten (införandet av nya undersökningsmetoder, vitaminfrågor etc). I de stora norrlandslänen finge man tänka sig en dubblering av organisationen. Byttner påpekade, att detta just varit de tankar, som legat till grund för inrättandet av barnavårdscentraler av typ I. Avsikten var, att den där anställde pediatrikern skulle kunna konsulteras av samtliga läkare i länet. Professor Lichtenstein ansåg det beträffande sjukvård icke vara till fyllest med en konsulterande verksamhet, då erfarenheten visat, att dylik konsultation i Sverige praktiserades i mycket ringa omfattning. Professor Lichtenstein hade från sin verksamhet i Stockholm den erfarenheten, att konsultation förekommer framför allt barnläkare emellan. Någon konsultation från allmänpraktikers sida förekommer ytterst sällan. Pediatrikern borde även få utöva enskild praktik och avlägga hembesök. Till denna mening hade barnläkarförbundet enhälligt anslutit sig, då fråga i Landskrona-fallet varit om utfärdande av praktikförbud för pediatrikern vid nämnda lasarett. Professor Lichtenstein ville särskilt framhålla, att för en allsidig bedömning av ett sjukt barn ett hembesök ofta kunde vara värdefullare än flera besök av barnet hos läkaren. Enligt Byttners mening måste samhället ställa frågan så: Vilket behov av pediatrisk expertis föreligger, om tjänsteläkarna besitta föreslagen pediatrisk utbildning? Den vid centrallasarett anställde pediatrikern finge anses ha sin huvudsakliga arbetsuppgift förlagd till sjukhuset. Frågan om hans privatpraktik finge inte spela någon avgörande roll vid uppläggande av barnsjukvårdens organisation. Om samma uppgifter inom barnsjukvårdens område skulle anförtros åt privatpraktiserande läkare som åt tjänsteläkare måste man även fordra, att utbildningen på ifrågavarande område vore densamma. Professor Lichtenstein genmälde, att små barnavdelningar på 25—30 sängar icke gåvo en pediatriker full sysselsättning. Det vore icke lyckligt, om barnsjukvården såsom i Danmark i stor utsträckning, komme att ligga i händerna på i pediatrik otillräckligt utbildade privatpraktiker. Ordföranden meddelade, att lasarettsläkaren vid barnavdelningen i Borås, medicine doktorn B. K. Söderling ansett den vid centrallasarettet anställde pediatrikerns olika arbetsuppgifter böra tillgodoses i följande ordning: 1) den slutna vården, 2) verksamheten å barnavårdscentralen, 3) övriga sociala uppgifter, 4) privat praktik, samt anhöll om professor Lichtensteins yttrande rörande denna gradering av uppgifterna. Professor Lichtenstein, som fann den av Söderling verkställda indelningen tillfredsställande, framhöll i fråga om tillgången på pediatriker följande. Med de utbildningsplatser, som för närvarande funnes, kunde ett antal av cirka 40 barnläkare utbildas under närmaste tio-årsperiod. Under samma tid komme 30 av de nu arbetande barnläkarna alt uppnå pensionsåldern. För att kunna utbilda nödigt antal barnläkare och även bereda någon utbildning åt blivande tjänsteläkare måste man, även för att kunna realisera ett minimiprogram, kräva ytterligare cirka 20 utbildningsplatser utöver de 23 år 1941

297 befintliga. Beträffande möjligheterna att realisera detta program kunde nämnas, att vid Karolinska sjukhusets barnavdelning komme att anställas ytterligare minst tre underläkare. Vid var och en av undervisningsklinikerna borde vidare finnas en underläkartjänst, som kunde tjäna som »passageplats» vid utbildningen i pediatrik. Över huvud borde vid varje barnavdelning om minst 30 vårdplatser anställas en underläkare. Man kunde t. v. beträffande pediatriken icke utgå från samhällets behov av pediatriker utan finge inskränka sig till att planera placeringen av det begränsade antal barnspecialister, som komme att stå till buds. Professor Lichtenstein övergick därefter till en gränsdragning mellan pediatrikerns och vissa andra specialisters verksamhetsområden. I fråga om otiatriken ansåg han, att berörda gräns finge dragas vid paracenteserna, vilka ingrepp, då det gällde barn, väl i stor utsträckning fortfarande av praktiska skäl måste verkställas av pediatrikerna. I fråga om barnpsykiatri ville professor Lichtenstein framhålla, att blott en ringa del av alla uppfostringssvårigheter fölle inom den egentliga psykiatrins område. Det gällde h ä r en viktig del av pediatriken men också ett gränsområde, där det krävdes såväl pediatrisk och psykiatrisk som icke minst psykologisk sakkunskap. Hur önskvärt det än vore att småningom få specialutbildade experter på detta område så måste man lösa barnsjukhusfrågan i allmänhet först. Därefter kunde man börja inrätta specialanstalter av olika slag. Då tillgången till utbildade barnläkare än så länge vore knapp, måste man först tillgodose kravet på allmän barnsjukhusvård. Pediatrikertjänster borde således inrättas före tjänster inom barnpsykiatrin. Vid Karolinska sjukhuset komme avdelningen för barnpsykiatri att inrymmas inom den pediatriska kliniken. Ordföranden framhöll, att det från tjänsteläkarhåll ansåges nödvändigare, att ögon- och öronspecialister anställdes vid lasaretten än att pediatriker anställdes därstädes. Professor Lichtenstein ansåg detta betraktelsesätt felaktigt. Eden uttalade såsom sin mening, att utbyggnaden av specialistvården vid de odelade lasaretten borde ske i följande ordning: 1) kirurgi, 2) medicin, 3) röntgen, 4) pediatrik. Professor Lichtenstein instämde häri samt hänvisade i övrigt till sina uttalanden i uppsatsen »Den pediatriska undervisningen och utbildningen i Sverige», vilken i särtryck skulle tillställas kommitténs medlemmar. Justeras: / . Axel Höjer.

I tjänsten: Ann-M ar g ret

Lundgren.

Protokoll, fört vid sammanträde den 4 december 1943 inom medicinalstyrelsens kommitté för utredning rörande den öppna sjukhusvården. Närvarande: Höjer, Eden, Byttner, Anneli, Restad samt undertecknad Lundgren. Därjämte hade tillstädeskommit medlemmen av medicinalstyrelsens vetenskapliga råd, professor K. G. Ploman. § 1Ordföranden hälsade professor Ploman välkommen och anhöll att denne ville närmare angiva dels vilka krav, som kunde ställas på en allmänläkare inom oftalmiatrikens område, dels ock huru många specialister på berörda

298 område, som kunde anses erforderliga. För tillfället funnes det en ögonläkare per 100 000 invånare i riket. Enligt av professor Berg för Läkarutbildningssakkunnige verkställda beräkningar kunde en privatpraktiserande ögonläkare erhålla full sysselsättning inom ett verksamhetsområde, omfattande 60 000 invånare.

Professor Ploman framhöll, all examensfordringarna i oftalmiatrik till medicine licentiatexamen vid Karolinska institutet vore: färdighet alt igenkänna och behandla de vanligare ögonsjukdomarna, atl använda ögonspegel och att bestämma lättare fall av refraktionsanomalier. Ungefär liknande fordringar gällde vid de båda andra medicinska läroanstalterna. En allmänt praktiserande läkare finge därför antagas kunna diagnostisera och behandla flertalet av följande ögonsjukdomar: vaglar, blefariter och lättare skador i ögonlocken, akuta och kroniska okomplicerade bindehinnekatarrer, okomplicerade flykten, okomplicerade tårvägsstenoser, okomplicerade hornhinnesår, främmande kroppar i hornhinnan; äga cn viss färdighet att med ögonspegcl granska ögonmedierna och ögonbotten samt kunna bestämma synskärpa och refraktion vid sferiska ametropier och förordna presbyopglas. Han finge även anses skickad alt i samråd med ögonspecialisl övervaka behandlingen av åtskilliga kroniska och recidiverande ögonsjukdomar, såsom iriter o. a., samt behandlingen av konkomilerande skelning. Till ögonspecialistens område hörde givetvis alla fall av komplicerade, svårtydda eller mera långvariga ögonsjukdomar, i all synnerhet om de vore förenade med synnedsättning. P å fråga av medicinalrådet Eden förklarade* professor Ploman, att vid fall av conjunctivitis tracomatosa allmänpraktiker borde kunna sköta efterbehandlingen. Ordföranden framhöll, att i de av professor Fredrik Berg för Läkarutbildningssakkunnige verkställda beräkningarna angivits, att de till ögonkliniken å Akademiska sjukhuset nyanmälda ögonfallen i Uppsala län årligen uppgingo till 5 % av befolkningstalet för Uppsala stad samt 2Y2 % av befolkningstalet för länet i övrigt. Vid beräkningen av behovet av ögonläkare hade vidare angivits, att en dylik läkare borde kunna sköta cirka 2 000 nytillkomna fall årligen i ambulant vård jämte en mindre sjukhusavdelning. 1 vissa fall hade professor Berg utgått från ett ännu lägre procenttal, då stora avstånd, svag ekonomi etc, ansåges medföra, att ett färre antal patienter sökte specialistvård i vissa län. Därest förslaget till lag om allmän sjukförsäkring bleve antaget, komme emellertid ändring härutinnan att ske, då enligt detta även resekostnader skulle kunna ersättas. Professor Ploman ansåg, att skötseln av 2 000 nytillkomna patienter årligen sannolikt skulle ge en ögonläkare tillräcklig sysselsättning. Måhända, kunde han under de första åren av sin verksamhet medhinna ett större antal, men ganska snart bleve återbesöken alltför talrika. Denna beräkning förutsatte, att patienterna registrerades som nytillkomna endast vid sitt första besök och att en förnyad konsultation, även om den skedde först efter flera år och även om den föranleddes av en helt annan ögonsjukdom, betraktades som återbesök. Om däremot patienterna efter avslutad behandling registrerades som nytillkomna, då de återkomme ett annat år, vore siffran 2 000 sannolikt för låg. På fråga av ordföranden, om man inom ögonsjuk-

299 vården kunde ha större användning av de planerade efterbehandlingssjukhusen, förklarade professor Ploman, att så säkerligen vore fallet. På ögonavdelningar vistades i regel en del patienter uppe, och efter vissa operativa ingrepp, såsom tårsäcksextirpationer, enukleationer m. fl., tarvades tillsyn blott under ett fåtal dagar. På förfrågan av medicinalrådet Byttner meddelade professor Ploman, att icke alla ögonläkare — vare sig i Sverige eller annorstädes —• bedreve operativ verksamhet, åtminstone icke i någon större omfattning. Av samtliga ögonfall krävde ett förhållandevis litet antal operativt ingripande. Eden framhöll, alt statens sjukvårdskommitté i sitt betänkande rörande den slutna vården räknat med att varje ögonläkare för att bibehållas vid sin skicklighet måste operera ett visst antal starrar årligen. Denna måttstock hade av medicinalstyrelsen sedermera använts för avgörande av frågan om behov av en ögonspecialist förelåge vid ett lasarett. Professor Ploman genmälde, att berörda beräkningar endast avsåge lasarettsläkarna. I likhet med ordföranden ansåg professor Ploman det möjligt, at I antalet starrar komme att något ökas under de närmaste decennierna med hänsyn till åldersklassernas förskjutning. På fråga av Anneli, huruvida pediatrikerna borde besitta högre utbildning ^ i oftalmiatrik än man vanligen kunde fordra av icke-specialister på området, förklarade professor Ploman, att detta knappast vore behövligt. Hittills åtminstone hade befintliga utbildningsplatser vid ögonavdelningarna tagits i anspråk av blivande ögonläkare samt i någon mån av blivande neurologer och neurokirurger. Om arbetet inom ett sjukvårdsområde bleve alltför omfattande för en ögonläkare, uppkomme frågan om ytterligare en läkare borde knytas till en redan befintlig ögonavdelning eller om han borde placeras på annat ställe inom området. Områdets geografiska utbredning, befolkningstäthet, kommunikationsförhållanden m. m. spelade härvid så stor roll, att det torde vara omöjligt att framställa ett generellt förslag i denna fråga. Professor Ploman önskade eventuellt senare återkomma rörande denna detalj i en särskild promemoria.

Justeras: J. Axel Höjer.

I tjänsten: Ann-Margret Lundgren.

P. M. rörande det erforderliga antalet ögonläkare i landet och deras placering. P å begäran av Kungl. Medicinalstyrelsens kommitté för utredning rörande den öppna vården vid sjukhusen får jag härmed avge promemoria angående ovan rubricerade frågor, vilka diskuterades vid sammanträde i Medicinalstyrelsen den 4 december 1943 men voro av den räckvidd och principiella betydelse, att jag anhöll att skriftligen få återkomma till dem. Ögonläkarebehovet kan som professor Berg framhållit ungefärligen uppskattas med kännedom om antalet vårdsökande och om det antal patienter, som en ögonläkare kan medhinna att sköta per år. Vid ovan nämnda sammanträde erhöll jag en av professor Berg utarbetad preliminär beräkning på grundval av båda dessa faktorer. Med stöd huvudsakligen av erfarenheter vid Akademiska sjukhusets i Uppsala ögonklinik höll han för sannolikt, att ungefär 5 % av stadsbefolkningen och alltefter folktäthet, kommu-

300 nikationer, ekonomisk standard m. m. i de olika länen från 2*5 till 1 % av lantbefolkningen anlita ögonläkare. Han antog vidare, att en ögonläkare, som handhar en avdelning för sluten vård, knappast medhinner att per år sköta mer än 2 000 patienter i öppen vård, en enbart privatpraktiserande ögonläkare möjligen 3 000. Berg kom till den slutsatsen, att i stället för 61 vid tiden för hans utredning verksamma ögonläkare under 65 års ålder skulle erfordras 89, ev. 86, år 1960. Med utgångspunkt från professor Bergs beräkningar utarbetade jag under sistlidna vår en översikt över det sannolika antalet år 1960 erforderliga ögonläkare under 65 års ålder. Jag gjorde dock några smärre avvikelser från Bergs beräkningsgrunder. I fråga om de större städena, Stockholm, Göteborg, Malmö, höll jag för sannolikt, att snarare 6 än 5 % av befolkningen anlita ögonläkare och alt besöksfrekvensen i Blekinge och Älvsborgs län bör sättas till 2*5 % i stället för 2 %, i Jönköpings län till 2 % i stället för 1*5 %. För att ej skatta antalet behövliga läkare för högt antog jag även, att sjukhusläkare kunna behandla cirka 2 500 patienter per år (icke så få torde f. n. vara nödsakade behandla omkring 3 000). Jag instämmer dock i professor Bergs åsikt, att detta är en prestation, som sannolikt ej kan fullgöras under en längre följd av år. Min omgruppering av länen har jag sökt motivera bl. a. genom en sammanställning av antalet skattekronor per invånare, här nedan kallat »skattekvot», och antalet invånare per km 2 . Skattekvoten ger naturligtvis icke någon säker uppfattning om befolkningens bättre eller sämre levnadsvillkor eller ekonomiska standard — bl. a. inverkar storindustriens skattebelopp här förryckande — men sammanställd med uppgifter om befolkningstätheten ger den dock någon ledning för bedömandet. Här nedan äro länen liksom i Bergs sammanställning placerade i 4 grupper efter antaglig besöksfrekvens hos ögonläkare, och för varje län anges skattekvot och antal invånare per km 2 . Grupp I. 2-5%. Län

I Skattekvot

Stockholms Uppsala Södermanlands Östergötlands Gotlands Blekinge Kristianstads Malmöhus Hallands Älvsborgs Skaraborgs Örebro Västmanlands

Inv. 1 per km2

14 12 11 11 7 14 8 14 9 10 8 12 11

40 27 32 32 19 50 40 113 32 28 30 27 27

9 8

23 21

Grupp II. 2 %. Jönköpings Kalmar

301 Göteborgs o. Bohus Gävleborgs Grupp

5 9

99 15

6 9 11 8

17 15 9 4

7 10 9

3 4 2'3

III.

15/0.

Kronobergs Värmlands Kopparbergs Västernorrlands Grupp

IV.

1 /o •

Jämtlands Västerbollens Norrbottens

De kursiverade länen äro uppflyttade i närmast högre grupp jämfört med Bergs indelning. Länen i grupp I tillhöra samtliga våra mera folktäta, och flera av dem ha en relativt hög skattekvot. Gotland utgör ett undantag men bör på grund av isoleringen från fastlandet dock räknas till grupp I. Beräkningen av det sannolika antalet behövliga ögonläkare i ålder under 65 år och deras placering 1960 framgår av nedanstående tabell. För jämförelses skull äro i december 1944 verksamma läkare även angivna. Tabellen är uppställd på samma sätt som professor Bergs. »Ö» betyder överläkare, »B» biträdande överläkare, »U» underläkare, »K» konsulterande och »P» enbart privatpraktiserande läkare. »Lb.» betyder landsbygd. Platser där ögonläkare f. n. icke äro verksamma men tänkas bli bosatta 1960 äro satta inom klämmer. Tillhörande procentsiffra för besöksfrekvensen och patientantal utgör skillnaden mellan besöksprocenten på platser med ögonläkare, d. v. s. 5 %, och länsprocentsiffran, resp. den ökning i patientantalet, som bekväm tillgång till läkarhjälp tankes medföra. I fråga om Luleå har beräkningen måst kompletteras med en tänkt minskning av klientelet i Piteå till den för länet i övrigt beräknade. Tabellen torde endast tarva några korta kommentarer. Under förutsättning att beräkningsgrunden ej är behäftad med alltför stora fel, visar tabellen, att 69 ögonläkare f. n. behandla omkring 200 000 nya patienter per år, d. v. s. var och en i medeltal inemot 3 000. Antalet läkare kan 1960 antagas ha stigit till 100, men huruvida arbetsbördan då blivit rimligare, låter sig knappast avgöra. Det behöver ej särskilt framhållas, att klientelet vid den tiden sannolikt stigit rätt betydligt, det finns utan tvivel f. n. ett ganska stort latent behov av ögonsjukvård. Skulle klientelet ha ökats med så mycket som 25 %, d. v. s. till 250 000, skulle på varje ögonläkare i medeltal komma 2 500 nya patienter årligen. Beräkningar av detta slag lida naturligtvis alltid av stor osäkerhet, men snarast tyda de väl på, att ögonsjukvården 1960 kan komma att kräva mer än 100 läkare. Emedan en stor del av Stockholms läns vårdsökande skötas vid Karolinska sjukhuset och även åtskilliga ögonsjuka från mera avlägsna trakter rådfråga ögonläkare i huvudstaden, torde nybesöken årligen i Stockholm utgöra minst 45 000: vid Karolinska sjukhuset cirka 15 000, vid Sabbatsbergs sjukhus cirka 10 000, vid stadens två fristående polikliniker cirka 6 000 samt

302 Summa

Patientpr länsantal enhet ö

Invånarantal

Stockholms stad Stockholms läns Ib.. . . (Södertälje) Uppsala läns Ib Uppsala Södermanlands läns Ib. Eskilstuna (Nyköping) Östergötlands läns Ib. . Linköping Norrköping Jönköpings läns Ib.. . . Jönköping (Eksjö) Kronobergs läns Ib.. . . (Växjö) Kalmar läns Ib Kalmar Västervik Gotlands läns Ib Visby Blekinge läns Ib Karlskrona Kristianstads läns Ib. . Kristianstad Malmöhus läns Ib Malmö Lund Hälsingborg Hallands läns Ib Halmstad (Varberg) Götcb. o. Bohus läns Ib. Göteborg Uddevalla Mölndal Älvsborgs läns Ib Borås Vänersborg Skaraborgs läns Ib. Falköping (Lidköping) (Skövde) Värmlands läns Ib Karlstad Örebro läns Ib Örebro (Karlskoga) Västmanlands läns Ib.. Västerås Kopparbergs läns Ib.. . Falun (Avesta) Gävleborgs läns Ib Gävle (Söderhamn) 1

614 000 295 000 (17 000 100 000 40 000 152 000 42 000 (14 000 208 000 43 000 72 000 207 000 38 000 (7 000 152 000 (16 000 193 000 22 000 13 000 46 000 113 000 15 000 31 000 227 000 22 000 284 000 160 000 28 000 63 000 123 000 29 000 (11 000 170 000 286 000 18 000 16 000 274 000 49 000 9 000 232 000 9 000 (12 000 (14 000 239 000 30 000 175 000 56 000 (29 000 131 000 41 000 236 000 15 000 (6 000 234 000 40 000 (10 000

6 2-5 2-5 2-5 5 2-5 5 2-5 2-5 5 5 2-0 5 3 1-5 3-5 2 5 5 2-5 5 2-5 5 2-5 5 2-5 6 5 5 2-5 5 2-5 2 6 5 5 2-5 5 5 2-5 5 2-5 2-5 1-6

36 840 3G840 7 275 7 375 425 7 800) 2 500 4 500 2 000 3 800 5 900 2 100 6 250) 350 5 200 2 150 3 600 10 950 4 140 6 040 1 900 6 250) 210 2 280 2 280 2 840) 560 3 860 1 100 5 610 650 1 150 1 800 650 2 875 4 425 1550 5 920 7 020 1 100 7 100 9 600 1 400 3 150 21 250 3 075 4 525 1 450 275 4 800) 3 400 17 160 900 800 22 260 6 850 2 450 9 750 450 5 800 6 250 450 300) 6 900) 350 3 585 5 085 1 500 4 375 7 175' 2 800 7 900) 725 3 270 5 320 2 050 :•• • > P 3 540 4 290' 750 210 4 500)

4 680 2 000 300

Poliklinikföreståndaren vid Karolinska

6 680 6 980)

sjukhuset.

1060 B U K

P S:a ö B U K IC

1 1 1

10 1

P S:a

303 Invånarantal

Patientantal

250 000 19 000 6 000 (13 000 124 000 18 000 210 000 14 000 209 000 9 000 4 500 (15 000

3 750 950 300 455 1 240 900 2 100 700 2 095 450 225 600

Summa 6 455 000

197 905 (202 485

Västernorrlands läns lb Sundsvall Örnsköldsvik (Härnösand) Jämtlands läns Ib.. . . Östersund Västerbottens läns Ib. Umeå Norrbottens läns Ib... Boden Piteå (Luleå)

Ö = överläkare B = biträdande överläkare U = underläkare

Summa 1960 1911 pr läns enhet Ö B U K P S:a Ö B U K P S:a

5 000 5 455) 2 140 2 800 2 770 3 190) 19

2;» 100

= konsulterande = privatpraktiker

hos 16 privatläkare (12 under, 4 över 65 levnadsår) cirka 15 000. Prognosen lör I960 grundar sig på antagandet, att en överläkartjänst inom kort inrättas vid Södersjukhuset, att biträdande läkare eventuellt tillsättas vid Karolinska sjukhuset och vid Sabbatsbergs sjukhus samt att en underläkartjänst vid sistnämnda sjukhus kanske överflyttas till Södersjukhuset. Av de två ögonläkarna i Jönköping har den ene endast »halvtidstjänst». Arbetet vid sjukhuset kräver sannolikt snart en underläkartjänst, eventuellt senare omändrad till biträdande överläkartjänst. 1945 slår sig en ögonläkare ned i Eksjö och en i Växjö. Vid Karlskrona sjukhus torde en underläkare behövas, bl. a. på grund av de tidskrävande militära ögonundersökningarna. Placeringen av den andre ögonläkare, som behöves inom Hallands län, bör naturligtvis bli föremål för diskussion. Mycket talar för att Varberg vore en lämplig plats. Det kan synas alltför optimistiskt alt räkna med två nya ögonläkare i Skaraborgs län, men de många militära undersökningarna i Skövde ställa även här stora krav. Den ytterligare ögonläkare, som behövdes inom Kopparbergs län, har förslagsvis placerats i Avesta, emedan där är en stor trafikknutpunkt. Inom Västernorrlands lån har antalet ögonläkare beräknats förhållandevis högt. Det har nämligen visat sig, att inrättandet av ögonläkartjänsten i Örnsköldsvik icke lättat arbetsbördan vid ögonavdelningen i Sundsvall utan att där fortfarande behöves ytterligare en läkare. Det synes rätt sannolikt, att det finnes plats för en ögonläkare även i Härnösand. Piteå torde måhända ej alltid kunna påräkna förmånen av en ögonläkare, snarare kommer väl framdeles Luleå i fråga. Som synes sammanfalla dessa beräkningar av det behövliga antalet ögonläkare 1960 i stort sett med dem, som professor Berg framlagt i sitt omarbetade förslag. Om det också kommer att visa sig, alt antalet behövliga läkarkrafter inom vissa områden beräknats något för stort, t. ex. inom Skara-

304 borgs och Väslernonlands län, torde detta uppvägas av en något lör låg beräkning inom andra områden, framför allt inom de större städerna, t. ex. Göteborg och Malmö. Siffran 100 får nog snarast betraktas som en minimisiffra. Skola 100 oftalmologer år 1960 vara verksamma inom landet, måste till dess utbildas minst ett 50-tal ögonläkare. Förutom de 31 nytillkomna, ha år 1960 18 nu verksamma ögonläkare nått eller nå just då 65 års ålder. F. n. finnas 19 underläkarplatser, och sannolikt komma flera att inrättas. Räknar man i medeltal med 4 års speciell ögonutbildning, skulle från ett 20-tal underläkarbeställningar årligen utgå 5 färdigtitbildade läkare, alltså under de 15 år, som återstå till 1960, ett 75-lal. Av flera skäl torde denna siffra vara för hög. En del läkare önska genom anställning vid flera sjukhus skaffa sig en allsidigare utbildning, vilken då tar längre tid än 4 år, vetenskapligt arbete eller sjukdom kan även förlänga utbildningstiden, en eller annan kanske icke fullföljer sin specialisering utan övergår till annat medicinskt arbete etc. Räknar man därför med i medeltal 5 års utbildning — flera av de nu arbetande överläkarna ha ända till 8 å 9 års utbildning — skulle under varje år 4 nya ögonläkare bli färdiga, under 15 år alltså 60. Rekryteringen synes sålunda säkerställd. Om utbildningstiden tenderar att stiga alltför mycket, skulle detta kanske kunna avhjälpas genom en bestämmelse, att om någon innehar underläkartjänst i sammanlagt mer än en viss maximitid, den överskjutande tiden icke räknas som merit. Även om det f. n. icke finnes någon risk för att alltför många ögonläkare utbildas, bör i tid tillses, att så ej heller framdeles blir fallet, då läkarbehovet blivit bättre fyllt. Antalet underläkarbeställningar bör därför på ett lämpligt sätt avvägas och ett visst antal av dessa tjänster förvandlas till biträdande överläkartjänster med rätt till enskild mottagning. Behovet av dylika tjänster vitsordades redan i ett utlåtande från januari 1940 av Svenska Oftalmologförbundets kommitté för utredning av frågan om förbättrad organisation av ögonsjukvården. Ett antal läkare skulle härigenom inom rimlig tid bli bofasta och finna sitt levebröd. Staben av kirurgiskt skolade oftalmologer bleve större, till fromma ej minst för armésjukvården. Samarbetet mellan två erfarna läkare skulle säkerligen många gånger verka befruktande och stimulerande, fördelen för allmänheten av deras samråd rörande svårtolkade fall är uppenbar. Att ovanstående tabell icke gör anspråk på att i detalj kunna förutse den lämpligaste fördelningen av antalet underläkare-, biträdande överläkare- och överläkaretjänster, behöver ej särskilt framhållas. Tabellen gör lika litet anspråk på att i detalj kunna förutse placeringen av nytillkommande läkare, vilket är den andra huvudfrågan för detta P. M. Ju lättare och bekvämare tillgången till sjukvården är, dess mer tas den i anspråk, till fromma för folkhälsan. Detta gäller även ögonsjukvården. Ehuru de många ögonavdelningar, som under senare år upprättats i landet, skapat väsentlig förbättring härutinnan, finnes alltjämt trakter där avstånden äro rätt långa till ögonläkare. Det ligger i sakens natur, att detta blir svårt att undvika i de vidsträckta norrländska länen, men även söderut göra sig alltjämt liknande olägenheter gällande. Här skola endast några synpunkter diskuteras, som kunna förtjäna beaktande vid placering av nytillkommande ögonläkare. Decentralisationen bör ej drivas alltför långt. Klientelets storlek bör garantera ett tillräckligt arbete med därav följande rutin och erfarenhet. Ögonläkaren bör helst bo i en något så när folkrik trakt med goda kommunikationer. Men var han än bor, blir hans speciella kompetens bäst

305 utnyttjad i samarbete med befintlig sjukvårdsinrättning. Man kan ej heller bortse från den betydelsefulla omständigheten, att vikariatsfrågan lättare ordnas, om mer än en ögonläkare är bosatt på en plats, där ögonavdelning finnes. Årlig rekreation från en arbetsbörda, som mångenstädes går utöver vad i längden kan presteras, är en tvingande nödvändighet liksom även tillfälle till förkovran och fördjupning genom studier och studieresor. 1 detta sammanhang bör slutligen framhållas, att icke alla ögonläkare kunna påräkna anställning vid sjukhus som utövande oftalmokirurger, emedan ett förhållandevis litet antal ögonsjuka kräva sluten vård och av dessa blolt ett visst antal kirurgisk behandling. Några siffror från Sabbatsbergs sjukhus' ögonavdelning belysa detta. Vid dess ögonpoliklinik mottogos under femårsperioden 1940—1944 sammanlagt 42 354 patienter. Av dessa tarvade 2 959, d. v. s. cirka 7 %, sluten vård. I den öppna vården utfördes 2 021 och i den slutna 1 711 operationer. Alltför stark decentralisering av det kirurgiska arbetet kan därför som ovan framhållits ej ske utan risk för bristande övning. Mindre ingrepp i öppen vård måste ju var och en kunna utföra, men förmågan att utföra större ingrepp i sluten vård behöver ej av alla hållas aktuell. Vården av icke-kirurgiska ögonsjukdomar, avhjälpande av brytningsfel, kontroll av ögonens hälsotillstånd utgör ett omfattande terapeutiskt och profylaktiskt arbete, som sedan länge krävt »oftalmointerner» i de större städerna, Stockholm, Göteborg, Malmö. Men även i medelstora städer, t. ex. Linköping, ha enbart privatpraktiserande ögonläkare redan slagit sig ned. Stockholm den 12 januari 1945. K. G. Ploman.

2 0 - 7 16 110 Bil.

Bilaga 27.

Några svenska läkartaxor. Provinsialläkartaxan.

Av grundläggande betydelse är provinsialläkartaxan den 18 juni 192(! (nr 240). Denna utmärkes särskilt därav, att avgifterna är bestämda enligt graderad eller så kallad glidande taxa. Då ett förslag om graderad taxa åi 1911 prövades av riksdagen, uttalade den sig med styrka mot godkännande av nämnda avgiftsprincip. En sådan gradering, lagd i läkarens hand, ansåg! bli ytterst svår att rättvist verkställa och kunde på grund därav befaras bli mycket ojämnt tillämpad. När Kungl. Maj:t år 1918 ånyo förelade riksdagen förslag till provincialläkartaxa med graderad taxa, gav riksdagen på nytt uttryck åt sin olust inföi denna avgiftsprincip. Med den förskjutning i de ekonomiska förhållandena som inträtt sedan 1911, fann riksdagen det emellertid ostridigt, att ökade inkomster måsle beredas provinsialläkarna. Underlåtenhet att i detta hän seende följa utvecklingen skulle endast ytterligare förvärra den brist på tjänsteläkare, som redan i stor omfattning yppat sig. Då i valet mellan att ge provinsialläkarna en betydande ökning av deras löner eller att ge dem rätt att debitera patienter högre avgifter hänsyn till statens hårt betungade ekonomi syntes böra utesluta det förra alternativet, återstode sålunda endasl det senare. Vid tillämpningen av detta måste det anses synnerligen önskvärt att läkarvård kunde beredas de mindre bemedlade till billigast möjliga pris övriga vårdsökande syntes däremot icke kunna undgå, att avgiften för lakar vård bleve högre än vad dittills varit fallet. Provinsialläkartaxan är uppdelad i två avdelningar, avdelning A för en skild sjukvård och på enskild begäran meddelade intyg, och avdelning E för tjänstförrättningar, verkställda enligt gällande instruktion eller myndighets uppdrag. Att denna uppdelning i sin mån bidragit till vanföreställningen att tjänsteläkaren, när han meddelar enskild sjukvård, skulle så att säga släppa sin tjänsteställning och i stället bli enskild företagare, är sannolikt Avdelning A av taxan gäller endast för enskild vård och enskilda intyg som lämnas inom distriktet. Enligt stadgad praxis anses till följd härav provinsialläkare berättigad att utom distriktet av personer, som icke tillhör hans distrikt, fordra ersättning utan bundenhet vid taxa. För att minska olägen he terna för allmänheten härav har Kungl. Maj:t genom åtskilliga beslut föreskrivit skyldighet för skilda provinsialläkare att meddela taxebunden vare jämväl åt befolkningen i ort, som utan att tillhöra distriktet likväl har sinti naturliga förbindelser med provinsialläkarnas stationeringsort och därför äi i behov att tillkalla honom för hembesök. Inom sitt distrikt är provinsiallä karen enligt av medicinalstyrelsen given tolkning bunden av taxan även föl personer, som är hemmahörande annorstädes. Valet av lämpligt belopp på den graderade skalan skall av provinsialläka

307 ren trallas med ledning av 1) sjukdomsfallets natur, 2) det arbete, som läkaren måste nedlägga på fallet, 3) den betalningsskyldiges förmåga att erlägga arvodet. Under alla förhållanden må endast det lägsta beloppet fordras av personer, som är berättigade till statsbidrag enligt gällande bestämmelser om lindring i mindre bemedlade patienters å landsbygden sjukvårdskostnader eller eljest är i ringa förmögenhetsvillkor. I verkligheten har det försämrade penningvärdet medfört, att taxans högsta belopp allmänt anses som de normala. Endast i de fall, då statsbidrag utgår, torde det lägsta beloppet någon gång tillämpas. Mot föreskriften, att personer i ringa förmögenhetsvillkor skall vara berättigade till vård enligt taxans lägsta belopp, har icke utan fog anförts, att patienterna ofta skulle uppfatta en fråga om så förhåller sig som en taktlöshet. Riksdagens uttalade farhågor om en ojämn tillämpning av graderingen har alltså i stort sett ej besannats; i stället har utvecklingen gjort, att taxans maxima i praktiken oftast på samma gång blivit minima. Arvodet har bestämts till olika belopp allteftersom läkaren rådfrågas i sin bostad, gör sjukbesök på avstånd ej överstigande två kilometer från läkarens bostad, avlägger sådant besök på avstånd från och med två till och med fem kilometer eller gör sjukbesöket på avstånd överstigande fem kilometer. Om läkaren rådfrågas i sin bostad »eller annorstädes», utgår arvodet för rådfrågningen med 1—3 kronor, vare sig recept av läkaren meddelas eller icke. För förnyelse av recept utan särskild rådfrågning utgör arvodet 50 öre. Avfattningen av denna föreskrift har skapat en ej ovanlig uppfattning bland läkarna, enligt vilken arvodet skulle avse endast rådfrågningen — eller med ett annat ord konsultationen —, medan läkaren skulle vara oförhindrad att ta särskilt betalt för behandlingen. Ehuru medicinalstyrelsen vid flera tillfällen framhållit oriktigheten av denna åskådning, är det nog ej ovanligt, att provinsialläkarna, åtminstone då det gäller sjukkassemedlemmar, tilllämpar sjukkassetaxan för olika undersökningar eller behandlingar och låter provinsialläkartaxan avse endast »rådfrågningen». Som motiv härför har åberopats, att den sjukkasseförsäkrade genom kassan erhåller så stor återbäring, att hans egen utgift ej ens uppgår till provinsialläkartaxans maximum. Ett annat skäl är, att provinsialläkarna numera genom både sin utbildning och sin utrustning är i stånd att utföra ingrepp och behandlingar i en utsträckning, som onödiggör remiss till sjukhus och därför, sakligt sett, besparar patienterna både resekostnader, tidsförlust och specialislarvoden. Rådfrågningsarvodet utgår ej vid sjukbesök, men om läkaren under sjukbesök på mer än fem kilometers avstånd rådfrågas av någon, som tillhör samma hushåll som den sjuke, är han berättigad att uppbära högst 1 krona för sådan rådfrågning. För sjukbesök på avstånd, ej överstigande två kilometer från läkarens bostad eller annat ställe inom distriktet, där han uppehåller sig, utgår arvodet med 3—5 kronor. Om avståndet från läkarens bostad eller uppehållsort överstiger en kilometer skall läkaren befordras till och från sjukbesöket med tjänlig skjuts, om farbar väg finns. Sker i sådant fall ej hämtning, är läkaren berättigad till gottgörelse för utgift, som han haft för sin fortskaffning till och från den sjukes uppehållsort. Överstiger avståndet två men ej fem kilometer och begagnar läkaren icke annat färdemedel än skjuts, utgår arvodet med 5—7 kronor, varvid läkaren ej har rätt till särskilt arvode för återfärden. För varje kilometer utöver fem ökas arvodel med 40 öre.

308 I fall, som avses i nästföregående stycke, skall läkaren befordras med tjänlig skjuts, och må därtill användas även åkdon efter en häst, såvida åkdonet kan efter ortens sed anses såsom bekvämligt. Då läkaren hämtas med hästskjuts, må han begagna eget lättare enbetsåkdon i stället för den hämtandes åkdon. I bilismens tidevarv tillämpas knappast nyssnämnda föreskrifter, i varje fall sker det ytterst sällan. I stället tillämpas den supplerande föreskriften, att läkaren, om han ej blir hämtad, själv skall ombesörja sin befordran till och från stället, med rätt att därför uppbära resekostnadsersättning enligt allmänna resereglementets grunder. Om läkaren vid sjukbesök på längre avstånd än två kilometer begagnar annat färdmedel än skjuts — för hela färden eller del därav — skall arvodet beräknas efter den tid, som åtgår för färden. Arvodet utgår i så fall med kronor 2 : 5 0 för varje påbörjad timme men må ej i något fall understiga fem kronor. I tiden inräknas även den tid, som åtgått för att avvakta järnvägs-, fartygs- eller spårvägslägenhet, men ej tid för nattlogi. Utgift för nattlogi skall i stället gottgöras läkaren, om avståndet överstigit 40 kilometer. I fall, när läkarens arvodesberäkning sker efter tid, utgår resekostnadsersättning enligt allmänna resereglementet, varjämte utgifter för transport av instrument eller annan icke personlig utrustning skall gottgöras honom. Anmodas läkaren under sjukresa alt företaga flera sjukbesök, skall kostnaderna fördelas på de olika patienterna. För specialundersökningar, t. ex. på magsaft, njurfunktioner eller av ögats brytningsförhållanden, som får utföras endast efter överenskommelse med patienten, utgår tilläggsarvode med belopp, som varierar mellan 1 och 5 kronor. Med den moderna diagnostikens utmejslade teknik är sådana tillläggsarvoden mycket vanliga. Det förekommer stundom att provinsialläkare vid dessa undersökningar tillämpar sjukkassetaxan. För biträde vid barnförlossning ligger tilläggsarvodet mellan 5 och 25 kronor. För besiktning av levande person för utrönande av sinnesbeskaffenhet jämte däröver utfärdad attest är arvodet bestämt till 15 kronor. För annan besiktning å levande person jämte altest däröver utgår arvodet med 5 kronor, där ej annat är särskilt stadgat. Sistnämnda föreskrift är den grundläggande föreskriften om intygsersättning till provinsialläkare. Att åtskilliga särbestämmelser om intyg finns meddelade framgår redan av vår framställning i huvudbetänkandet. Vidare vill vi hänvisa till det av läkarintygssakkunniga avgivna betänkandet angående utfärdande av samt ersättning för vissa läkarintyg (SOU 1940: 21). Slutligen må nämnas, att Kungl. Maj:t genom ämbetsskrivelse den 8 juni 1945 förordnat, att intyg, som utfärdas vid organ för förebyggande mödra- och barnavård, skall lämnas avgiftsfritt; dock att läkare vid sådant organ må vid utfärdande av intyg för erhållande av tjänstledighet för sjukdom och sådant intyg för sjukkassa, som ej avses i 6 § förordningen den 11 juni 1937 om moderskapspenning eller erfordras för erhållande av moderskapshjälp, betinga sig en ersättning av högst två kronor av den, vars egen eller vars försörjningspliktiga anhörigas ekonomiska ställning är sådan, att intyget rimligen icke bör lämnas avgiftsfritt. I provinsialläkartaxan stadgas vidare, alt provinsialläkare för utfärdande av sådant intyg, som enligt gällande kungörelse erfordras för eldbegängelse, åtnjuter ett arvode av 10 kronor. Om läkaren anlitas nattetid, d. v. s. mellan kl. 23 och kl. 8, utgår arvodet för rådfrågning eller undersökning med 50 procent förhöjning och för sjuk-

309 besök med förhöjning av en krona för varje påbörjad timme. Förhöjning äger dock icke rum, då fråga är om biträde vid barnförlossning. F r å n provinsialläkarhåll har man efterlyst anledningen till, att natten för provinsialläkare bestämts till annan tid än för andra civila avlöningsreglementet underkastade befattningshavare. För de senare gäller, att övertidsersättningen förhöjts med 50 procent mellan kl. 22 och kl. 6. Ihågkommas bör, att natten i allmänna resereglementet bestämts till tiden mellan kl. 0 och kl. 6. Har kommunalnämndsordförande utfärdat intyg om att kommunen åtagit sig att betala läkarvård för vissa fattiga eller mindre bemedlade medlemmar av kommuner, far dock resa för sjukbesök på kommunens bekostnad av läkaren företas, utom i trängande fall, endast såvida medgivande därtill av kommunalmyndigheten lämnats. Föreskriften har, såvitt vi känner till icke vållat komplikationer. Om enskild person tredskas att erlägga arvode eller resekostnadsersättning enligt provinsialläkartaxan, är läkaren berättigad till handräckning av överexekutor. Denna bestämmelse torde anlitas ytterst sällan, i de sällsynta fall, där den betalningsskyldige ej gitter eller förmår göra rätt för sig, föredrar nog läkaren att avskriva sin fordran. Den centrala föreskriften i avdelning B i provinsialläkarttaxan innehålles i dess 14 §. Om förrättningen utförs på avstånd ej överstigande två kilometer från läkarens bostad utgår för densamma arvode med 10 kronor för dag. Utförs förrättningen på avstånd av 2—5 kilometer från läkarens bostad utgår, förutom nyssnämnda arvode av 10 kronor, jämväl resekostnadsersättning enligt de i allmänna resereglementet stadgade grunder. Därest förrättningen utförs på längre avstånd än tre kilometer från läkarens bostad, bortfaller arvodet på 10 kronor, men i stället tillkommer — utöver resekostnadsersättning — jämväl traktamentscrsättning under de i allmänna resereglementet föreskrivna förutsättningar. Redan den 16 december 1936 framhöll medicinalstyrelsen i skrivelse till Kungl. Maj:t, att dessa föreskrifter måste anses föråldrade och att de stundom medförde orimliga konsekvenser, varför styrelsen hemställde om ändring av desamma. Riksräkenskapsverket påyrkade i avgivet utlåtande att ärendet skulle överlämnas till de särskilda sakkunniga, som år 1941 sysslade med utredning rörande revision av allmänna resereglementet. Ämbetsverket uttalade också, att provinsialläkartaxan även i andra avseenden vore föråldrad, varför man förordade att en översyn även i dessa avseenden skulle verkställas. Sedan Kungl. Maj:t genom remiss den 12 juni 1943 återremitterat ärendet till medicinalstyrelsen för förnyat yttrande, har det vilat i avvaktan på resultatet av vår utredning. I skrivelse den 20 december 1943 erinrade styrelsen för svenska provinsialläkarföreningen, att enligt 13 § gällande veterinärtaxa (SFS 36/1940) veterinär för tjänsteförrättning, som han utför på grund av gällande instruktion eller myndighets uppdrag, äger åtnjuta, förutom resekostnads- och traktamentsersättning enligt särskilda föreskrifter, ett arvode av 8 kronor. Därest under samma dygn flera tjänsteförrättiiingar verkställes, utgår arvodet för var och en av den andra till och med den fjärde förrättningen med 4 kronor samt för varje förrättning utöver den fjärde med 2 kronor. Provinsialläkarföreningen anhöll, att medicinalstyrelsen måtte vidta åtgärder för att få en revision av provinsialläkartaxan till stånd, varvid föreningen ansåg det lämpligt att omarbetningen verkställdes efter liknande principer som tillämpats i 13 § veterinärtaxan.

310 Medicinalstyrelsen har dock ansett, att även 13 § veterinärlaxan kan ge otillfredsställande resultat. Det har exempelvis förekommit, att en länsveterinär debiterat arvoden för omkring 300 under samma dag utförda förrättningar, vilket ger en dagsinkomst av [8 + (3 X 4) + (296 X 2) = ] 612 kronor. Förste provinsialläkares förening har i .skrivelse till Kungl. Maj:t den 23 november 1946, som överlämnats till oss, hemställt om sådan ändring av 14 § provinsialläkartaxan, att förste provinsialläkare skulle äga uppbära, förutom resekostnads- och traktamentsersättning, ett arvode av 40 kronor för varje dag, under vilken han utfört tjänstförrättning. Föreningen har härvid räknat med, att antalet förrättningsdagar för flertalet förste provinsialläkare icke uppgår till 100 för år. I 15 § av taxan fullständigas 14 §:ens allmänna stadgande genom föreskrifter för ett antal särskilda, uppräknade tjänstförrättningar. Läkaren har för dem rätt till resekostnads- och traktamentsersättning samt därutöver ett arvode, som för vissa förrättningar är fixerat men för andra bestämt efter graderad taxa. Som allmän förutsättning för arvodets åtnjutande gäller, att de till förrättningen hörande handlingar skall godkännas vid den granskning, som de är underkastade i medicinalstyrelsen. Även arvodets storlek skall godkännas av medicinalstyrelsen när det gäller arvoden, som utgår efter glidande taxa. Ersättning enligt avdelning B i provinsialläkartaxan utgår av statsmedel, där ej annorlunda är i särskild författning bestämt. Verksläkartaxan. Nära ansluten till provinsialläkartaxan är den s. k. verksläkartaxan, som fastställts genom 3 kap. kungörelsen den 22 juni 1939 (nr 424) angående verksläkare vid den civila statsförvaltningen. Enligt denna taxa äger av medicinalstyrelsen förordnad verksläkare uppbära ersättning dels i enlighet med de ovan återgivna bestämmelserna i avdelning A av provinsialläkartaxan dels ock därutöver för skriftlig rådfrågning, telefonrådfrågning och rådfrågning genom ombud med 1 krona 50 öre samt för intyg, som skall åberopas i tjänsten, med 2 kronor. Där flera än tio vid ett verk anställda befattningshavare hänvisats till en och samma verksläkare, må dock den ersättning, som enligt nu angivna grunder skulle tillkomma verksläkaren för läkarvård åt verkets till honom hänvisade befattningshavare, icke överstiga ett sammanlagt belopp för budgetår, motsvarande 18 kronor för envar av dessa befattningshavare. Utöver nu angiven ersättning utgår till verksläkare, som förordnats av medicinalstyrelsen, särskilt verksläkararvode, motsvarande för varje till honom hänvisad befattningshavare ett belopp av 2 kronor för år, om verKsläkaren är provinsialläkare eller extra provinsialläkare, och 4 kronor för år, om verksläkaren tillhör annan yrkeskategori. Verksläkare vid statsanstalt, där läkare finns anställd för sjukvårdande uppgifter i avseende å dem, som är intagna på anstalten, förordnas av anstaltens styrelse eller direktion. Sådan läkare äger ej uppbära särskild ersättning för åtgärder, som vidtagas på hans mottagning — ersättningen härför förutsattes bli inräknad i hans avlöning som anstaltsläkare. För läkarvård, som han meddelar vid besök i befattningshavares bostad, äger han däremot uppbära ersättning enligt bestämmelserna i provinsialläkartaxan. avdelning A.

311 För avgivande av vissa närmare beskrivna intyg äger av medicinalstyrelsen förordnad verksläkare uppbära specifikt angivna belopp, varierande mellan 10 och 20 kronor, jämte i förekommande fall resekostnads- och traktamentsersättning. Ersättningen får dock icke överstiga, vad som må utgå enligt provinsialläkartaxan. Då verksläkaren i egenskap av anstaltsläkare eller av annan anledning är skyldig att utfärda de uppräknade intygen, utgår självfallet ingen särskild ersättning. Verksläkartaxan har befunnits vara i flera avseenden svårtolkad. Frågorna, huruvida verksläkare i det enskilda fallet är berättigad till särskild ersättning för intyg och om ersättningen i så fall skall gäldas av staten eller befattningshavaren, har ansetts särskilt tveksam. Med utgångspunkt från en i kungörelsen den 18 juli 1935 (nr 460) angående skyldighet i vissa fall att förete läkarintyg för vinnande av anställning i statens tjänst meddelad föreskrift, att kostnaden för intyget, därest särskild ersättning för detsamma skall utgå, skall bestridas av den, som intyget avser, såvitt ej annat finns för verket föreskrivet, har man i praxis ansett, att kostnaden för intyg för vinnande av första anställning i statens tjänst skall utges av befattningshavaren, medan kostnaden för intyg för vinnande av befordran skall bestridas av verket. Sjukkassetaxan. Enligt 22 § första stycket förordningen den 26 juni 1931 (nr 280) om erkända sjukkassor skall sjukvårdsersättning utgivas till sjukkassemedlem vid varje sjukdom, som enligt läkares utsago kräver vård av läkare. Sjukvårdsersätlningen omfattar först och främst ersättning för läkarvård och motsvarar i regel två tredjedelar av det belopp, som den sjuke utgivit härför. Kostnaderna för läkares resa får inräknas. Om utgifterna för vården överstigit det belopp, vartill de bort uppgå enligt av Konungen fastställd taxa för sådan vård, som kan meddelas av envar legitimerad läkare, ersätter sjukkassan i regel två tredjedelar av taxebeloppet. I anslutning till nu återgivna bestämmelser har Kungl. Maj:t under tiden fr. o. m. år 1931 utfärdat ett antal sjukkassetaxor med begränsad giltighetstid. Taxorna har inbördes företett avvikelser i detaljer, men knappast i principer. Den nu gällande taxan är av den 21 december 1945 och gäller under åren 1946 och 1947. Som redan nämnts är den svenska sjukkassetaxan i princip en taxa för vård, som kan meddelas av envar legitimerad läkare, icke en specialisttaxa och avser endast att reglera förhållandet mellan sjukkassan och dess medlemmar. Däremot reglerar den icke förhållandet mellan medlemmarna och deras läkare. Detta har m a n brukat uttrycka så, att sjukkassetaxan angivits vara en återbäringstaxa men ej en maximitaxa. Sjukkassetaxan är uppställd i tre avdelningar, varav den första avser sjukdomsfall, som ej föranleder operativt ingrepp eller annan kirurgisk behandling (grundtaxan), den andra sjukdomsfall, som föranleder operativt ingrepp eller annan kirurgisk behandling (tilläggstaxan) och den tredje avser laboratorieundersökningar (laborationstaxan). Enligt grundtaxan utgår ersättning för rådfrågning i läkarens bostad (mottagning) i förhållande till följande beräknade arvoden till läkaren. För första besöket av sjuk kronor 7: 50 i Stockholm och 5 kronor inom riket i övrigt samt för andra och varje följande besök av sjuk med 5 kronor i Stockholm och 3 kronor inom riket i övrigt. Uppdelningen av grundtaxan i två dyrorts-

312 grupper har varit föremål för kritik, och den har också varit utesluten i vissa av de enligt 1931 års förordning utfärdade taxorna. Vad som föranlett denna uppdelning är uppenbarligen det förhållandet, att allmänläkarna i Stockholm i regel håller en avgjort högre taxa än allmänläkarna på övriga orter och att det därför framstått som obilligt, att patienterna i huvudstaden ej skulle erhålla ersättning med samma andel av sina utgifter som patienterna i landet i övrigt. För skriftlig rådfrågning, telefonrådfrågning eller rådfrågning genom ombud utgår ersättning i hela landet i förhållande till ett arvode av 2 kronor, antingen läkaren tidigare rådfrågats angående den sjuke eller icke. För förnyelse av recept utan annan rådfrågning utgör det beräknade arvodet 1 krona. För samtliga nu angivna åtgärder förhöjs det i varje fall beräknade arvodet med 100 %, om rådfrågningen sker under tiden mellan klockan 23 och klockan 8. För läkarens första besök hos den sjuke utgör arvodet 10 kronor i Stockholm och 8 kronor i landet i övrigt, om avståndet från läkarens bostad eller uppehållsort ej överstiger 5 kilometer. Är avståndet mellan 5 och 10 kilometer, utgör det beräknade arvodet 13, respektive 11 kronor. För besök på avstånd, överstigande 10 kilometer, ökas nyss angivna belopp med 3 kronor för varje påbörjat nytt 10-kilometertal. Då fråga är om andra eller följande besök hos den sjuke, utgör det beräknade läkararvodel ett två kronor lägre belopp än som för varje avstånd utgår för första besöket. I samtliga fall, då läkaren gör hembesök, har sjukkassemedlemmen icke rätt till ersättning för utgifter för läkarens tidsspillan vid återfärd. Vid beräkning av arvodet för hembesök får avståndet från den sjuke till den anlitade läkarens bostad icke beräknas med mer än en mil överstiga avståndet från den sjuke till vederbörande tjänsteläkares bostad. Utöver nu angivna arvoden beräknas resekostnadsersättning tillkomma läkare vid resa för sjukbesök på plats, belägen på längre avstånd än en kilometer från läkarens bostad eller uppehållsort. Sådan ersättning utgår i enlighet med vad i allmänna resereglementet för reseklass II är stadgat. Därvid utgår dock ej den i resereglementet upptagna särskilda gottgörelsen med högst fem procent för taxeautomobils begagnande (drickspengarna). Å andra sidan gäller vid läkares färd inom stads, köpings eller därmed jämförligt samhälles planlagda område icke den i allmänhet stadgade föreskriften, att ersättningen får beräknas endast såsom för resa med järnväg, fartyg, spårväg eller omnibus. Resekostnadsersättning enligt sjukkassetaxan får i stället beräknas även för bil. För fullständig neurologisk undersökning eller för undersökning för utfärdande av vårdattest för intagning på sinnessjukhus utgår ersättning -— utom med ovan angivna arvoden och resekostnadsersättning — i förhållande till ett tilläggsarvode av 15 kronor. För förlossning eller ingrepp vid missfall, då förrättningen enligt läkares eller barnmorskas åsikt påkallar läkares närvaro, utgår ersättningen i förhållande till ett arvode av 35 kronor, antingen förrättningen äger rum under dag eller natt. Grundtaxan innehåller slutligen en föreskrift, att som första besöket av eller hos sjuk skall ersättas jämväl senare besök, vid vilket antingen minst 90 dagar förflutit efter tidigare avslutad behandling eller efter kortare tid än 90 dagar symtom av annan sjukdom yppat sig. Tilläggstaxan upptar ej mindre än 55 olika ingrepp, som sjukkassorna är skyldiga ersätta sina medlemmar utöver grundtaxan. Beloppen för de skilda ingreppen varierar mellan 0, exempelvis för utdragning av 1 tand, och

313 23 kronor för borttagande av halsmandlar (dubbelsidig tonsillektomi) jämte operation för förstorad svalgmandel. Erfordras bedövning i de i tilläggstaxan upptagna fallen, utgår ersättning för sjukkassemedlemmens utgifter härför i förhållande till ett beräknat arvode av 2 kronor. De 55 olika ingreppen avses endast vara exempel; för åtgärder som ej särskilt omnämnts, utgör arvodet 10 kronor, om åtgärden är av svårare beskaffenhet eller av större omfattning, 5 kronor, om åtgärden är av medelsvår beskaffenhet, och 2 kronor, om åtgärden är av enklare beskaffenhet men ej så obetydlig, att intet tillägg utgår för densamma enligt exemplifieringen. Vid efterbesök beräknas ersättning allenast enligt grundtaxan, alltså utan tilläggsarvode, där ej större ingrepp företas även vid efterbesöket. Subkutana, intramuskulära, intranervina och intravenösa injektioner ävensom anläggandet av zinklimsförband eller andra medikamentösa förband och fysikaliska behandlingar av olika slag ersätts icke särskilt. Sjukkassemedlems utgifter för förbandsarliklar ersätts särskilt efter läkarens självkostnad. 1 laborationstaxan upptas 20 exempel på laborationer, som sjukkassa är skyldig ersätta sina medlemmar, vare sig rådfrågning enligt grundtaxan ägt rum eller icke. Lägsta beloppet är 0, för blodtrycksmätning, tuberkulinundersökning med salva eller enligt Pirquet, enklare laborationer (exempelvis bestämmande av balten av blodfärgämne), undersökning av urin på förekomst av socker eller äggvita, och dylikt. Högsta beloppet är 20 kronor, för serieundersökning på blodsocker (belastningsprov). För Wassermanns undersökning oeh bakteriologiska undersökningar ersätts de belopp, som utgår för sådana undersökningar vid statens bakteriologiska laboratorium. Även de i laborationstaxan särskilt angivna laborationerna är endast avsedda som exempel. För undersökningar, som ej särskilt nämnts, ersätts utgiften i förhållande till ett arvode av 10 kronor, om laborationen är av större omfattning, av 5 kronor om laborationen är av medelstor omfattning och av 2 kronor, om laborationen är av mindre omfattning utan att dock vara jämförlig med de ovan nämnda avgiftsfria undersökningarna. 1 taxan har meddelats anvisningar om vad som skall förstås med medelstor omfattning. Sjukkassetaxan har varit föremål för åtskillig kritik. Från läkarhåll har sagts (se svenska läkartidningen 1932, sid. 139 ff.) att taxan principiellt bort omfatta endast grundtaxan, medan både tilläggstaxan och laborationstaxan bort utgå. Det kunde enligt artikelförfattaren omöjligen vara någonting förolämpande för läkarkåren att påstå, att tilläggstaxorna innebure en frestelse att göra än det lilla ingreppet extra, än den lilla extra undersökningen, kanske flera olika ingrepp och undersökningar samtidigt; kanske dagligen upprepade sådana undersökningar och instrumentella behandlingar, allt i avsikt att, eftersom en officiell taxa gåve sin välsignelse därtill, höja arvodet. Av lilläggsarvodena har flera ansetts onödiga och flera löjligt låga. Från läkarhåll har vidare påyrkats, att förhöjningen skulle utgå för hela den tid, vsom medborgare i allmänhet disponerar för egen räkning eller tiden från klockan 20 till klockan 8. Slutligen har anförts, att utskrivandet av sjukkasseräkningar loge orimligt lång tid med hänsyn till att kassan upptar ej mindre än 76 nummer. Från allmänheten har klagomål försports över alt ersättning ej utgår för

314 läkarintyg. Klagomålen över att man i regel ej erhåller ersättning för hela Jäkararvodet har varit förvånande fåtaliga. I medicinalstyrelsen har man kunnat fastslå, att de från läkarhåll uttalade farhågorna att behandling, som ej varit påkallad, skulle meddelas, besannats i undanlagsfall. Däremot har man i styrelsen ingen känsla av att detta skulle vara en allmän tendens. I styrelsen har man vidare som nämnts vid några tillfällen funnit anledning anmärka på, att tjänsteläkare då och då funnit sig oförhindrade att debitera ersättning enligt sjukkassetaxan i stället för enligt för dem gällande maximitaxa. Slutligen synes det ej ovanligt, att läkare i sjukkassckvitto upptar lägre belopp än han av patienten uppburit under motivering, att patienten ändå inte kan utfå ersättning för hela arvodet från kassan. Å andra sidan har det för styrelsen uppgivits förekomma, att läkare av omtanke om patienten i sjukkassekvitto uppgivit högre belopp än han av patienten uppburit. Frågan, om två besök under samma dag får ersättas vari för sig, har av styrelsen i ett givet fall besvarats jakande. I praktiken har svårigheterna med sjukkassetaxans tillkrånglade konstruktion ofta lösts så, att läkaren av patienten kräver ett fast arvode, som motsvarar vad som enligt hans erfarenhet i medeltal utgår enligt taxan. Redovisningen till kassan (på sjukkassekvittot) sker därefter stundom efter vad som verkligen gjorts och stundom efter ett fast schema, som ger den summa, vilken patienten erlagt. På detta sätt får patienten sitt och läkaren sitt, och anvisningarna tillämpas på ett sätt, som sparar mycket tid för dem båda. Detta är, särskilt under de sjukvårdsförhållanden som nu råder i vårt land, av allra största betydelse, enär läkarna härigenom frigörs från skrivbordsarbete och i stället får ägna sig åt sina medicinska uppgifter. Självfallet är det dock önskvärt att skapa en ordning som ger samma resultat utan alt gällande föreskrifter måste åsidosättas.

Lasarettsläkartaxan. Denna taxa har avtryckts i bilaga 14. Beloppen i densamma har väsentligen bestämts med utgångspunkt från sjukkassetaxan men med vissa särskilda tillägg. Intygstaxor. Enligt 23 § 1 mom. 17 punkten sjukhusstadgan den 20 december 1940 (nr 1045), vilken föreskrift oförändrad ersatt en föreskrift i 24 § av 1928 års sjukhusstadga, åligger det lasarettsläkare att på begäran avgiftsfritt utfärda intyg enligt sjukjournalen, innehållande upplysning om orsaken till intagning samt om tiden därför och för utskrivning. Vid meddelande av annat intyg eller av utlåtande är lasarettsläkare skyldig att med avseende å ersättning därför följa taxa, som utfärdas av medicinalslyreiscn. Medicinalstyrelsen har den 29 augusti 1940 utfärdat sådan taxa av följande lydelse. »I överensstämmelse med sagda stadgande uppdelas dessa intyg och utlåtanden i två nedannämnda grupper. Grupp A. avser intyg, vilka endast innehålla uppgifter, som återfinnas i sjukjournal, förd över på lasarettet inlagen sjuk. eller som omedelbart framgå ur densamma. Alla andra intyg ävensom utlåtanden ersättas med belopp, vilka upptagas under grupp B. Den stora mångfalden av i bruk varande inlygsformulär och de olika förhållanden och omständigheter, som föreligga vid utfärdande av olika intyg och utlåtanden, göra

315 det för närvarande icke möjligt att för varje förekommande formulär fastställa elt visst fixerat belopp. Taxan har därför måst under angivna punkter givas en ej obetydlig variationsbredd. Under årens lopp har en viss praxis utbildat sig beträffande arvoden för intyg enligt formulär och även vidkommande utlåtanden till de statsunderstödda sjukkassorna, till pensionsstyrelsen samt lill de inrättningar och bolag, vilka handhava olycksfallsförsäkring i arbete enligt gällande lag. Den nu fastställda taxan har avpassats härefter och avser icke att härutinnan rubba nu rådande förhållanden. Medicinalstyrelsen vill emellertid framhålla, att för de intyg och utlåtanden, för vilka en glidande taxa nu fastställts, arvodet skall avpassas med hänsyn till det arbete och den tidsutdräkt, utfärdandet av intyg eller utlåtande samt erforderlig undersökning kräva. 1 arvoden för intyg och utlåtanden, som upptagas under B. 2 d)—h) samt 3—8 ingår även ersättning för den undersökning, som är erforderlig för utfärdandet av intyg eller utlåtande. Läkarnas särskilda utgifter och omkostnader, som kunna vara förenade med deras undersöknimgar, såsom ersättning för Röntgenplåtar, Röntgenundersökningar, Wassermannsprov och laboratoriearbeten, ingå icke i några taxebelopp. A.

Kronor

1. Intyg till statsunderstödd sjukkassa, s. k. sjukkasseintyg 2: — 2. Intyg angående olycksfall i arbete enligt lagen om försäkring för olycksfall i arbete av år 1916: a) enligt formulär nr 1 (anmälningsintyg) 4 » » » l a (anmälningsintyg) 2 b) » » » 2 (fortsättningsintyg) 3 3 (slutintvc) 3: — l c J c » » 3 (slutintyg avgivet i samband med invaliditetsintyg) kostnadsfritt 3. Annat intyg, högst 5: — B. 1. Intyg till statsunderstödd sjukkassa, s. k. sjukkasseintyg 3— 4: — 2. Intyg angående olycksfall i arbete enligt lagen om försäkring för olycksfall i arbete av år 1916: a) enligt formulär nr 1 (anmälningsintyg) 4: — » » > 1 a (anmälningsintyg) 2: — b) » » » 2 (fortsättningsintyg) 3: — c) » » » 3 (slutintyg) 3: — » » » 3 (slutintyg avgivet i samband med invaliditetsintyg) kostnadsfritt d) enligt formulär för invaliditetsintyg: angående handskador 3—10:— » ögonskador 5—15:c) enligt formulär rörande bråckskador 5— 7: -— f) » » » lumbago och muskelförsträckning 3 — 4: — g) invaliditetsintyg, som här ej nämnts, av mindre omfattning 3—10: — Ii) invaliditetsintyg av större omfattning, som har karaktär av utlåtande 10—25: — 3. Intyg angående kroppsskada, ådragen under militärtjänstgöring, enligt förordningen den 18 juni 1927: a) intyg angående olycksfallsskada = intyg angående olycksfall i arbete enligt lagen om försäkring för olycksfall i arbete av år 1916. b) intyg angående sjukdom, som ej förorsakats av olycksfall 3—10: —

316 Kronor

Skulle för utfärdande av dylikt intyg en mera ingående och tidsödande undersökning erfordras, utgår arvodet med 10—25: — 4. Läkarintyg enligt lagen om allmän pensionsförsäkring av år 1913: a) enligt formulär för »läkarutlåtande enligt lagen om allmän pensionsförsäkring» 5: — b) enligt formulär för »läkarutlåtande med anledning av ansökan om sjukvård eller yrkesutbildning % rörande neuroser och artriter . . . . 10—15: — 5. Friskinlyg för inträde vid skolor, för vissa anställningar m. m 3— 5: — Skulle utfärdandet av dylikt intyg ske efter särskilt vidlyftigt formulär eller skulle för utfärdandet mera ingående undersökningar av synskärpa och hörselförmåga bliva nödvändiga eller färgsinnesundersökning ingå i undersökningen, utgår arvodet med 10—25: — 6. Läkarintyg för ansökan om körkort för förare av motorfordon 8: — » » » » » för förare av lättviktsmotorcykel . 4: — 7. Läkarintyg för ansökan om livförsäkring 10—25: — 8. angående sinnesbeskaffenhet (bil. A) för intagning å sinnessjukhus 15: — 9. angående skada genom olycksfall eller annan kroppslig åverkan, då intyget är avsett att företes inför domstol . . . . 5—20: 10. Utlåtande, som grundar sig på domstolsprotokoll eller andra handlingar och akter 10—25: 11. Intyg angående yrkessjukdomar enligt av medicinalstyrelsen fastställt formulär (den 28 december 1929) 7—12: — 12. Läkarintyg eller utlåtande, som här ej nämnts, värdesättas i överensstämmelse med den grupp, till vilken det närmast hör. Intyg för transport av lik å järnväg Allmänt läkarintyg för eldbegängelse (enligt kungörelse den 8 december

2: —

1933) formulär I eller II Läkarintyg för ansökning om blindhetsersättning (kungl. kungörelsen den 30 juni 1934) Intyg till försäkringsbolag om dödsorsak enligt särskilt formulär

10: — 10: — 5—10: —

Detta beslut, som upphäver det av medicinalstyrelsen den 16 maj 1929 i ämnet utfärdade tidigare beslutet, träder i kraft den 1 januari 1941. ' Interkollegiala taxor. F ö r att s k y d d a sina m e d l e m m a r m o t illojal k o n k u r r e n s h a r de flesta l o k a l a l ä k a r f ö r e n i n g a r n a a n t a g i t m i n i m i t a x o r , som icke eller e n d a s t i ömm a n d e fall får a v m e d l e m m a r n a u n d e r s k r i d a s . P å f r a m s t ä l l n i n g av oss o m a t t få ta del a v dessa t a x o r ö v e r l ä m n a d e Sveriges l ä k a r f ö r b u n d m e d skrivelse d e n 22 f e b r u a r i 1944 16 t a x o r f r å n följande l ä k a r f ö r e n i n g a r , tillhör a n d e förbundet, nämligen Stockholms, Upplands allmänna, Östergötlands v ä s t r a , K a l m a r läns, M a l m ö , N o r d v ä s t r a S k å n e s , Göteborgs, V ä r m l a n d s , G ä s t r i k l a n d s , H a l l a n d s , N o r d ö s t r a S k å n e s , B o h u s l ä n s , S ö d e r m a n l a n d s läns, Ö r e b r o läns, Ö s t e r g ö t l a n d s östra och Älvsborgs l ä n s s ö d r a l ä k a r f ö r e n i n g . F ö r b u n d e t m e d d e l a d e tillika, att a v å t e r s t å e n d e 16 l o k a l f ö r e n i n g a r 9 meddelat, a t t ingen taxa antagits, m e d a n 7 f ö r e n i n g a r ej b e s v a r a t f ö r b u n d e t s f ö r f r å g a n i saken.

317 Icke mindre än fyra läkarföreningar har direkt anknutits till sjukkassetaxan. Sålunda har Uplands allmänna läkarförening som sin minimitaxa antagit den för Stockholms stad gällande sjukkassetaxan. Kalmar läns läkarförening tillämpar sjukkassetaxan för rådfrågning och undersökning på mottagningen, för operativa ingrepp och laboratorieundersökningar samt för sjukbesök i hemmet. Denna förenings normaltaxa avviker endast därigenom från sjukkassetaxan, att den upptar fastställda minimibelopp för 40 uppräknade intyg samt att den innehåller en uppgift om att ackordsfrågan bordlagts i avvaktan på pågående central utredning av läkarförbundet. Värmlands läkarförenings taxa hänvisar till sjukkassetaxan med betydelselösa tilläggsbestämmelser för tagning av blodprov dels för faderskapsbevisning och dels för utrönande av alkoholpåverkan samt för vaccination. Härjämte innehåller denna taxa fylliga bestämmelser om kollektivackord. Nya avtal om sådana ackord skall hänvisas till och avgöras av föreningens styrelse. Inga kollektivackord får ingås med sjukkassor. Ackord får ej omfatta löntagare med en årsinkomst från arbetsgivaren överstigande 5 000 kronor, det får ej omfatta behandling fallande utom ramen för den s. k. lilla kirurgien etc. Slutligen upptar taxan skilda belopp för 39 olika intyg. Därvid framhålls att vid prissättning för intyg humanitära skäl som regel icke i högre grad gör sig gällande. Läkare vid institution, vid vilken intygstagare är bunden eller till vilken han söker inträde, må ej till sådan utfärda intyg till underpris. Nordöstra Skånes läkarförening har visserligen år 1924 fastställt en normaltaxa, men föreningens sekreterare meddelar den 14 december 1943 att denna taxa småningom övergivits för sjukkassetaxan och nu torde vara okänd för föreningens medlemmar. Av de övriga taxorna är det ej mindre än fem, som för första besöket å läkarens mottagning upptar 5 kronor som minimibelopp, nämligen Östergötlands västra, Nordvästra Skånes, Gästriklands, Hallands och Södermanlands läkarföreningars, Linköpings läkaresällskaps normaltaxa medger bland annat en höjning med 2 kronor för sjukbesök anmälda efter läkarens första mottagning eller på morgonen med begäran om besök före första mottagningen samt besök å mottagningsrummet sedan sista mottagningen för dagen avslutats. Ersättningen för livförsäkringsintyg har i denna taxa bestämts till 10 kronor för livförsäkring under 3 000 kronor, till 20 kronor för livförsäkring under 10 000 kronor och till 25 kronor för livförsäkring om 10 000 kronor eller däröver. Gästriklands läkareförenings minimitaxa innehåller en föreskrift, att rabatt kan lämnas vid längre tids behandling. I Hallands läkarförenings taxa har uttalats, att till föreningen ansluten läkares annonsering med hänsyn till kallets värdighet i allmänhet bör så mycket som möjligt inskränkas. Läkaren bör ej utsträcka annonsering över längre tid än ett år och icke tillkännage viss specialitet utan vederbörligen godkänd kompetens. Enligt Södermanlands läns läkarförenings taxa skall sjukkassetaxan anses som rådgivande i den mån särskilda belopp ej upptagits i minimitaxan. Normaltaxan för privatpraktiserande läkare i Göteborg samt minimitaxan för Bohusläns läkarförening ange arvodet för första besöket hemma hos läkaren efter glidande taxa, nämligen till 5—10 kronor. I den förra taxan uttalas, att dessa arvoden höjs vid speciella undersökningar och behandlingar. Till den senare taxan har anknutits annonseringsbestämmelser, innebärande att anslutna läkares annonsering om mottagning o. s. v. skall ske genom föreningens styrelse, som har att tillse att annonserna är lämpligt

formulerade och att annonserna icke föregår den praktiska verksamheten påbörjande. Glidande taxa utmärker också normaltaxorna för Örebro läns samt Älvs borgs läns södra läkarföreningar. Första besöket på mottagningen betinga enligt den förra ett arvode av 4—10 kronor och enligt den senare ett arvod av 3—10 kronor. Enligt Örebrotaxan ersätts operativa ingrepp ävensor laboratorieundersökningar efter sjukkassetaxan. Taxorna för Malmö läkarförening och Östergötlands östra läkarförenin upptar för första besök på läkarens mottagning ett belopp av 6 kronoi Kollektivackord får av Malmöläkarna, vare sig fri medicin åtnjuts eller e, ingås för ett årligt belopp av 10 kronor för ensam person och 20 krono för familj, vartill räknas hustru och barn under 15 år, om de vistas i hem met. Sådant ackord ger ej berättigande till fri läkarvård nattetid, värme förstås tiden mellan klockan 21 och klockan 8. Enligt minimitaxan för Stockholms läkarförening utgör arvodet för först besöket på läkarens mottagningslokal 8 kronor och för varje följande besö' med undersökning för samma sjukdom 5 kronor. Vid besök hos sjuk utgå arvodet för varje besök mellan klockan 8 och klockan 20 med 15 krono samt mellan klockan 20 och 8 med 20 kronor, varvid ersättning utgår järn väl för bilpengar. För laboratorieundersökningar och intyg tillämpas säi skild taxa. I enstaka fall, där humanitära skäl så fordrar, slår det läkare fritt att efterskänka större eller mindre del av sitt arvode. Det må erinras om, att de här ovan lämnade uppgifterna är nära Ire ä gamla och alt det därför väl kan tänkas, att vissa höjningar i de interko! legiala taxorna numera beslutats. Kvar står dock intrycket, att taxorna belopp är mycket moderata. Detta sammanhänger givetvis med att de ä minimitaxor. Det anses inkollegialt att underskrida beloppen, om ej öm mande omständigheter föreligger, men fullt korrekt att överskrida dem. På fallande är också den anknytning till eller det starka inflytande av sjuk kassetaxan, som präglar flertalet ifrågavarande taxor. Misstron mot ackord.1praktik synes på läkarhåll vara lika utpräglad som inom arbetarrörelser De på flera håll snäva reglerna för annonsering utgör ett bevis bland mång på de svenska privatläkarnas strävan att hålla kåren på ett högt plan.

Bilaga 28.

Promemoria angående evalveringsfrågans läge, uppgjord i svenska landstingsförbundets byrå, november 1945. Jämlikt bestämmelse i sjukhuslagen må de ansvariga läkarna vid lasarett och sjukstugor mottaga frivilligt tillbjuden ersättning av patient å halvenskilt eller enskilt rum, i den mån ej annorlunda överenskommits mellan sjukhusets huvudman oeh läkaren. Flertalet landsting har numera gått in för att söka åvägabringa överenskommelser med de ansvariga läkarna om avstående av rätten till sådan ersättning mot viss kompensation härför från landstinget. Detta system benämnes allmänt evalveringssystemet. I samband med evalvering av läkarnas rätt till ersättning från hithörande patienter ha i regel vårdavgifterna å ifrågavarande rum höjts. Där ej evalvering genomförts, tillämpas en rådgivande taxa för patienternas ersättningar till läkaren. Evalveringsfrågan har gjorts till föremål för utredning och förslag av Svenska landstingsförbundets taxekommitté — se meddelande nr 2 år 1931 från förbundsbyrån. Rörande frågans nuvarande läge i landstingen må följande meddelas på grundval av landstingens tryckta handlingar. E v a l v e r i n g h a r n u m e r a g e n o m f ö r t s för samtliga lasarettsläkare i Stockholms, Södermanlands, Jönköpings, Kronobergs, Kalmar norra, Göteborgs och Bohus, Värmlands, Örebro, Kopparbergs och Gävleborgs län, i Örebro län dock endast i avseende å inomlänspatienter. Vidare har evalvering genomförts för lasarettsläkarna i Skaraborgs län utom för invärtesläkaren vid Lidköpings lasarett samt i Västerbottens län utom för patologen i Umeå samt invärtes- och röntgenläkarna i Skellefteå. Slutligen har evalvering genomförts för dels röntgenläkarna i Östergötlands, Kalmar södra, Blekinge, Västernorrlands och Jämtlands län, dels ock laboratorerna i Östergötlands och Älvsborgs län. Efter att år 1930 ha beslutat att försöksvis tilllämpa evalveringssystemet gick Norrbottens läns landsting påföljande år ifrån detta system. Utredningar om införande av evalveringssystemet ha beslutats men ännu icke slutförts inom Östergötlands, Kalmar södra, Älvsborgs, Västmanlands och Jämtlands län. Vid valet av e v a 1 v e r i n g s f o r m ha landstingen gått fram efter tvenne huvudvägar, fast evalvering samt rörlig evalvering. I förra fallet fixeras ett absolut, årligt kompensationsbelopp, medan i det senare fallet en rörlig kompensation utgår i relation till antalet patienter. Fast evalvering är den vanligast förekommande evalveringsformen. Till grund för den fasta kompensationens storlek h a r vanligen legat antalet enskilda och halvenskilda rum. I regel ha särskilda årliga kompensationsbelopp fastställts, men i vissa fall ingår kompensationen i den fastställda

320 grundlönen. De årliga kompensationsbeloppens storlek enligt 1946 års stater för de lasarettsläkartjänster, som gjorts till föremål för fast evalvering, framgår av härvid fogade översikt. Där intet särskilt ersättningsbelopp angivits, ingår kompensationen i den fastställda grundlönen. Rörlig evalvering har genomförts i Södermanlands, Värmlands och Gävleborgs län. I de båda förstnämnda landstingen erhåller lasarettsläkaren för varje patient, som vårdats å hans avdelning, dels en fast avgift om 25 kronor i helenskilt rum och 12 kronor i hal venskilt rum, dels ock en löpande avgift per dag om 2 kronor i helenskilt rum, dock tillhopa högst 60 kronor, och 1 krona i halvenskilt rum, dock tillhopa högst 30 kronor. Den fasta avgiften utgår dock icke för patient, som a) antingen vårdats kortare tid än två dagar, b) eller utskrivits men inom sextio dagar därefter ånyo inskrivits i samma betalningsklass för fortsatt vård i samma sjukdom eller direkta komplikationer till densamma eller c) för vilken ingen legosängsavgift utgått. För patient, som lämnat sjukhuset före kl. 9 på dagen, räknas föregående dag som utskrivningsdag. Om patient vårdats dels i helenskilt, dels i halvenskilt rum, utgår den fasta avgiften med 25 kronor, därest vårdtiden i det helenskilda rummet överstiger två dagar. Om patient överflyttas från en avdelning till en annan, fördelas ersättningen lika mellan de för vården ansvariga läkarna. Röntgenläkaren erhåller för varje patient, som vårdats under medicinska, kirurgiska och öronavdelningarnas läkares ansvar, en fast avgift av 10 kronor i helenskilt och 5 kronor i halvenskilt rum, varvid ovan angivna inskränkningar för den fasta avgiftens utgående skola iakttagas. I Gävleborgs län erhåller lasareltsläkare ersättning per dag för inomlänspatient å egen avdelning med 2*70 kronor i helenskilt rum och 1*70 kronor i halvenskilt rum samt 0*70 kronor fr. o. m. 61 :a dagen och för utomlänspatient med 4'70 kronor i helenskilt rum och 2*70 kronor i halvenskilt rum samt fr. o. m. 61 :a dagen ingen ersättning. Lasarettsläkaren å öronavdelningen vid Gävle lasarett erhåller dock ett kompensationsbelopp, som är dubbelt så stort som det belopp, han skulle ha erhållit enligt sagda grunder. Röntgenläkare erhåller 0: 30 kronor för varje vårddag, som patient vårdas i halvenskilt eller enskilt rum å samtliga avdelningar. En kombination med såväl fast som rörlig evalvering tillämpas i Örebro län. Som ovan nämnts, utgår en fast evalveringsersättning om 150 kronor per rum och år till röntgen- och laboratorieläkarna, övriga lasarettsläkare i länet erhålla dels en årlig kompensation för varje enskilt och halvenskilt rum å sin avdelning om 400 kronor, dels ock för varje å sådant enskilt resp. halvenskilt rum intagen patient en avgift av 50 resp. 25 kronor. Patientavgiften utgår dock ej för kortare vårdtid än tre dygn. För patienter, som intagas flera gånger under loppet av samma år å samma sjukhus för samma sjukdom eller direkta komplikationer därtill, erlägges patientavgiften endast en gång. Om patient överflyttas från en avdelning till en annan, betalas ingen ny patientavgift vid överflyttningen, utan utgår avgiften till den avdelnings läkare, där patienten legat längsta tiden.

321 Översikt över fasta evalveringsersättnlngar till landstingens lasarettsläkare enligt 1916 års stater. Landsting och lasarettsläkartjänst

Evalveringsbelopp kr.

Stockholms läns Stocksunds lasarett, kil avd. med. » röntgen » öron » Södertälje kir. » med. » röntgen i Norrtälje kir. » röntgen » Löwenströmska Östhammars

10 000 4 000 2 500 1 800 9 000 2 000 1 250 2 500 1 000 2 500 1 800

Östergötlands läns Linköpings lasarett, röntgen avd. lab. »

1 500 3 0001

Jönköpings läns Jönköpings lasarett,

kir. avd. med. » radiolog » öron » ögon » kvinno »

7 000 5 000 3 000 3 000 3 000 4 000 5 600 5 600 1 000

kir. avd. med. > röntgen » öron »

5 400 5 400 1 800

Värnamo Eksjö Nässjö Kronobergs läns Växjö lasarett,

Ljungby

»

Kalmar läns norra Västerviks lasarett,

4 500

kir. avd. med. » rönt gen »

5 000 3 500 1 500

Kalmar läns södra Kalmar lasarett

röntgenavd.

1 500

Gotlands läns Visby lasarett,

kir. avd.

6 000

Blekinge läns Karlskrona lasarett, röntgenavd 2 700 Karlshamns » » 1 650 1 Häri ingår även ersättning för laborationer för andra sjukhus inom landstingsområdet. 21- 716110 Bil

322 Landsting och lasarettsläkartjänst

Evalveringsbelopp kr.

Göteborgs oeh Bohus läns Uddevalla lasarett, kir. avd. med. » röntgen ögon Kungälvs Strömstads Mölndals (iron avd. Alvsborgs läns Borås lasarett,

lat), avd.

Skaraborgs läns Lidköpings lasarett, Mariestads Falköpings

kir. avd. röntgen »

ögonavd.

7 000 2 601) 1 800 5 500 7 000 1 800

röntgenavd. lab. i

5 400 5 400

kir. avd. med. i röntgen » öron » ögon »

6 100 3 700 3 300 1 800 1 800 1 900 l 900 1 900 1 000

» »

»

i»

Örebro läns Örebro lasarett, Kopparbergs läns Falu lasarett,

4 500 :

Mora » Avesta » Ludvika » Smedjebackens lasarett Västernorrlands läns Sundsvalls lasarett,

röntgenavd

4 500

Jämtlands läns Östersunds lasarett,

röntgenavd

1 500

Västerbottens läns Umeå lasarett,

5 000 kir. avd 3 600 med. * 6 000 röntgen » öron » 500 ögon » 4 500 lab. • 5 000 Skellefteå lasarett kir. » 1 Häri ingår även ersättning för laborationer för andra sjukhus inom andstingsområdet.

323 Bilaga

29.

Skrivelse från landsorganisationens kommitté för olycksfallsförsäkrings- och arbetarskyddsfrågor, 1945. Till Kungl.

Medicinalstyrelsen.

I skrivelse den 17 februari 1945 har Kungl. Medicinalstyrelsen hemställt till Landsorganisationens kommitté för olycksfallsförsäkrings- och arbetarskyddsfrågor att yttra sig över hur bruks- och industriläkarevården för närvarande anses fungera samt i vilka avseenden sådan vård befunnits förenad med särskilda för- resp. nackdelar. Kommittén har i anledning därav anmodat de fackförbund, vilkas medlemmar genom bestämmelser i kollektivavtal eller reglemente tillförsäkrats fri läkarevård, att framlägga sina synpunkter på frågan. Förbundets yttranden, till vilka hänvisas för detaljgranskning, biläggas. Den fria läkarevården utgör utan tvivel en förmån, som löntagarna sätta stort värde på. Däremot äro meningarna om industriläkaresystemet i dess nuvarande form delade. Endast inom några få områden anses systemet i stort sett fungera tillfredsställande, under det att flertalet av förbunden uttalat starka betänkligheter mot detsamma och anse en effektivisering erforderlig. Till fördelarna hör onekligen, att industriläkarna med tiden kunna vinna en ingående kännedom om sina klientel, lättare upptäcka variationer i hälsotillståndet samt inhämta större erfarenheter om de speciella yrkesfareproblem, som äro förknippade med olika produktionsgrenar. Erfarenheten har emellertid givit vid handen, att patienterna icke hysa samma förtroende för den av arbetsgivaren anvisade läkaren som för en läkare, som de själva kunna välja, detta bl. a. beroende på industriläkarens ekonomiska avhängighet av arbetsgivaren. Man har givit uttryck åt en känsla av att industriläkarna på sina håll icke ägna samma omsorg åt det klientel de under alla förhållanden äro tillförsäkrade under en viss tid, t. ex. genom årsackord, som de allmänt praktiserande läkarna. Huruvida denna uppfattning är befogad eller ej vill kommittén lämna därhän, då några påvisbara fall, som tala för att så är fallet, icke preciserats. Kommittén har emellertid icke kunnat frånkänna den ett visst värde, ty blotta förekomsten av en dylik känsla hos patienten gentemot den vårdande läkaren torde ogynnsamt återverka på möjligheten till snabb återhämtning. Det har också framhållits, att industriläkarna i en del fall visat obenägenhet för att remittera de sjuka till erforderlig specialistvård, vilket naturligtvis måste bidraga till att äventyra ett lyckligt förlopp av sjukdomen. Kommittén vill i detta sammanhang understryka vad Statstjänarekartellen i sitt yttrande anfört beträffande formuleringen av avlöningsreglementets § 36, mom. 1, andra stycket. Där föreskrives att specialistvård, som med-

delas å poliklinik vid allmänt sjukhus, helt skall bestridas av statsmedel. Vid tillämpningen av denna bestämmelse har det visat sig, att allmänt sjukhus, som lämnar poliklinik vård under här åsyftade former, endast finnes i städerna Stockholm, Göteborg, Uppsala och Lund, under det att övriga sjukvårdsinrättningar med poliklinikvård icke ansetts inrymmas under beteckningen »allmänt sjukhus». En dylik tolkning har Medicinalstyrelsen tydligen själv ansett orimlig och därför medgivit, att den styrelsen underordnade personalen får vända sig även till av kommuner och landsting i övrigt upprättade polikliniker. Det synes kommittén önskvärt, att en klarare formulering framdeles kominer till användning, i den mån föreskrifter rörande poliklinikvård införas i de statliga verkens avtal eller reglemente. Ovan anförda skäl gentemot industriläkaresyslemet i dess nuvarande form tala för att det råder ett allmänt önskemål om att den genom bestämmelser i kollektivavtal eller reglemente fastställda fria läkarvården framdeles bör omläggas därhän, att de sjuka fritt få välja den läkare de önska och hysa förtroende för. Inom vissa verksamhetsgrenar har så redan skett och erfarenheterna därifrån tyda på att dessa försök utfallit till gagn icke blott för de anställda utan även för företagen själva. Det fria läkarevalet utesluter naturligtvis icke, att företagen anställa s. k. förtroendeläkare. Industriläkarevården i vårt land har hittills till största delen inriktats på efterbehandling, under det att den profylaktiska verksamheten fått stå tillbaka. Kommittén hyser den uppfattningen, att det vore av stort värde, om dessa förtroendeläkares uppgifter i framtiden helt inriktades på förebyggande åtgärder i syfte att förekomma ohälsa i arbetet. Deras uppgift skulle sålunda icke längre vara att lämna läkarevård i vanlig mening utan i stället att följa och övervaka hälsotillståndet inom företagets arbetarstam, söka utröna anledningen till att yrkes- och andra sjukdomar ofta inträffa inom företaget samt vidtaga och föreslå åtgärder, som kunna vara ägnade att eliminera eller motverka dylika sjukdomar. Genom en reformering av det nuvarande industriläkaresystemet, innebärande att förtroendeläkarna under dylika former inkopplas på arbetarskyddets område, skulle en värdefull insats kunna göras i förebyggande syfte. Frågan i vad mån läkarna framdeles skola få tillfälle göra en sådan insats i hälsovården på arbetsplatserna ligger emellertid för närvarande ensamt i arbetsgivarens hand att avgöra. Kommittén ifrågasätter om detta ur samhällelig synpunkt kan anses riktigt, alldenstund man måste befara, att icke alla arbetsgivare hysa tillräcklig förståelse för detta ur folkhälsosynpunkt så betydelsefulla spörsmål. Med stöd av det anförda har kommittén kommit till den uppfattningen, alt bruks- och industriläkarevården kräver en vittgående effektivisering. Detta förutsätter en ökad insats från statsmakternas sida, framför allt då det gäller att bereda läkarna möjlighet till grundligare utbildning i yrkeshygien och hithörande frågor. Dylik utbildning torde hittills i regel bedrivits så att enstaka läkare, vilka särskilt intresserat sig för dessa problem, på eget initiativ ägnat studium åt desamma och därigenom förvärvat sig vissa insikter i arbetshygien och yrkessjukdom. I regel torde dock kontakten mellan dessa läkare och arbetsplatserna ha varit alltför ringa. På vilket sätt en effektivare specialutbildning i yrkeshygien än vad nu sker genom den vanliga läkareutbildningen framdeles med statsmakternas stöd skall kunna förverkligas, anser sig kommittén i detta sammanhang icke böra ingå.

325 Den frågan bör prövas av statsmakterna i samråd med den medicinska sakkunskapen samt arbetarnas, arbetsgivarnas och läkarnas fackliga huvudorganisationer. Stockholm den 12 mars 1945. Landsorganisationens

kommitté

för olycksfallsförsäkringsskyddsfrågor:

och

arbetar-

V. Åman I D.

Österberg.

Bilaga 30.

E n k ä t till

lokalsjukkassorna.

Vid s a m m a n t r ä d e d e n 25 n o v e m b e r 1943 med r e p r e s e n t a n t e r för S v e n s k a s j u k k a s s e f ö r b u n d e t , f ö r b u n d s o r d f ö r a n d e n K n u t A n d e r s s o n och t j ä n s t e m a n n e n E i n a r L i n d h , a n g å e n d e d e n ö p p n a v å r d e n beslöts att g e n o m e n k ä t till de e r k ä n d a s j u k k a s s o r n a s ö k a e r h å l l a ett u t t r y c k för d e r a s u p p f a t t n i n g o m d e n ö p p n a l ä k a r v å r d e n . Efter en p r o v e n k ä t till de e n s k i l d a s j u k k a s s e m e d l e m m a r n a i n o m en stads- och en l a n d s k o m m u n tillställdes g e n o m s j u k k a s s e f ö r b u n d e t och c e n t r a l s j u k k a s s o r n a s a m t l i g a e r k ä n d a s j u k k a s s o r n e d a n s t å ende frågeformulär: Fråga 1) Anser Ni, att befolkningen inom Edert verksamhetsområde f. n. har fullt tillfredsställande tillgång till behövlig »öppen» läkarvård (alltså ej den vård, som meddelas å sjukhus inneliggande patient), då det gäller a. sjukvård i allmänhet? b. sjukvård, som kräver specialläkare? Fråga 2) I vilka avseenden anser Ni brister föreligga i nuvarande anordningar för tillgodoseende av behovet av dylik »öppen» läkarvård inom Edert verksamhetsområde, då det gäller a. sjukvård i allmänhet? b. sjukvård, som kräver specialläkare? Fråga 3) Vilka anordningar vill Ni föreslå för avhjälpande av ovannämnda brister? Fråga 4) Anser Ni, att den andel av kostnaden för besök hos eller av läkare, som medlemmarna av Eder kassa återbekomma genom sin sjukförsäkring, täcker rimlig del av den verkliga kostnaden härför, då det gäller a. sjukvård i allmänhet? b. sjukvård, som kräver specialläkare? Fråga 5) Anlita medlemmarna av Eder kassa vid sjukdomsfall i första hand a. läkare vid »öppen» mottagning å sjukvårdsanstalt? b. provinsialläkare eller annan tjänsteläkare? c. privatpraktiserande läkare? Fråga 6) Klagomål ha framställts över bl. a. de långa väntetiderna vid de öppna läkarmottagningarna å vissa sjukhus. Hur tror Ni, att befolkningen inom Edert verksamhetsområde skulle ställa sig till en begränsning av tillströmningen till dessa mottagningar därigenom, att allenast patienter, som erhållit remiss dit av annan läkare, erhölle tillgång till desamma? F r å g e f o r m u l ä r e t u t s ä n d e s i j a n u a r i 1944; s v a r e n i n k o m u n d e r v å r e n s a m m a år, till vilken tid de således h ä n f ö r sig. E n k ä t e n b e s v a r a d e s av 1 287 l o k a l s j u k k a s s o r , t i l l h ö r a n d e de c e n t r a l s j u k k a s s o r , s o m angives i d e n n a bil a g a s t a b l å och tabeller. 1 S v a r a v g a v s v i d a r e a v 9 c e n t r a l s j u k k a s s o r , r e p r e s e n t e r a n d e s t ä d e r n a u t o m l a n d s t i n g s a m t E s k i l s t u n a , L a n d s k r o n a och Trelleborg. 1 I betänkandet (SOU 1948: 14 sid. 87) har medlemsantalet i de lokalsjukkassor, som besvarat enkäten, beräknats på grundval av 1942 års medlemsuppgifter till ungefär 1 milj. Verkliga antalet var vid enkättillfället väsentligt högre. Då frågorna besvarats av sjukkassornas styrelser eller verkställande ledamöter, får svaren närmast anses ge uttryck åt uppfattningen hos sjukkasserörelsens ledande och verkställande lokala organ, varför frågan om kassornas medlemsantal torde vara av underordnad betydelse.

327 Vid bearbetningen har i första hand svaren från lokalsjukkassorna behandals. Representativiteten hos dessa svar framgår av följande tablå: Antal sjukkassor som besvarat enkäten

Antal lokalsjukkassor 31/12 1943

Centralsjukkassa

Bohuslän-Halland Dala-Gävle Mellersta Norrland Norra Småland Skåne Sydöstra Sverige Sörmland-Västmanland Västgöta-Dal Örebro-Värmland Östergötland östra Sverige övre Norrland Totalt

absolut

%

133 116 123 118 179 143 118 234 112 109 124 103

120 99 100 118 141 87 93 180 79 106 113 51

90 85 81 100 79 61 79 77 71 97 91 50

1 612

80 Av ovannämnda lokalsjukkassor hade 103 sin verksamhet helt eller delvis förlagd till städer. Tillgången på och bristerna i den öppna sjukvården. Lokalsjukkassornas uppfattning om tillgången till öppen läkarvård (fråga 1) framgår av tabell 1. Tillgången på öppen vård av allmänläkare ansågs tillfredsställande av ca 70 % av lokalsjukkassorna och otillfredsställande av nära 30 %. Tillgången på öppen vård av specialister ansågs tillfredsställande av ca 40 % av lokalsjukkassorna och otillfredsställande av ca 50 %. Tabell 1. Lokalsjukkassornas uppfattning

om tillgången Ull öppen läkarvård.

Antal sjukkassor, som beträffande öppen vård avspecialläkare

allmänläkare Centrulsjukkassn

Bohuslän-Halland Dala-Gävle Mellersta Norrland Norra Småland Skåne Sydöstra Sverige S örmland - Västmanlan d Västgöta-Dal Örebro-Värmland Östergötland ö s t r a Sverige Övre Norrland Summa

ansett vårdtillgången

ej eller obeSumma till- ej till- stämt freds- freds- besvarat stälstäl- frågan lande lande 84 59 58 79 124 58 66 132 45 81 75 30

29 37 40 36 16 28 27 45 33 23 36 21

7 3 2 3 1 1

3 1 2 2

ansett vårdtillgången

ej eller obestämt till- ej tillfreds- freds- besvarat frågan stälställande lande

Summa

120 99 100 118 141 87 93 180 79 106 113 51

39 24 26 39 83 31 51 89 34 51 47 15

66 61 65 68 55 50 38 84 42 50 52 34

15 14 9 11 3 6 4 7 3 5 14 2

120 99 100 118 141 87 93 180 79 106 113 51

1 287

328 Tabell 2 .

Lokalsjukkassornas

uppfattning o m brister i den öppna

allmänvården.

Antal lokalsjukkassor, som beträffande öppen allmänvård angivit

Centralsjukkassa

läkarbrist

Bohuslän-Halland Dala-Gävle Mellersta Norrland . . . Norra Småland Skåne Sydöstra Sverige Sörmland-Västmanland Västgöta-Dal Örebro-Värmland Östergötland ö s t r a Sverige övre Norrland

inga eller långa avför få lång stånd till ovnga läkarmot- vänte- läkare och tagningar därav föl- bristid jande höga ter pa viss ort kostnader

15 9 13

8 10(1) 12 20 4 17(1) 14

—

21 10 14(2) 14 15(2) 9(1) 15 14 4

135 (2)

48 (4)

49 (9)

151 (8) 90 (24)

11 2

Summa

4 8(1) 1 6 3 6(1) 3(1) 7(1) 5(4)

3(1) 14 5 1 2 2 2(1) 4 3(1) 2(1) 6 1

11 (3) 14

5(1)

11 (3 9

(2) (2)

12 6

(3)

5 (5) 4 (3) 15 (1) 5 5 9 3

(3) (1) (4)

inga brister, bra

ej besvarat frågan

Summa

32 33 20 30 51 25 27 38 18 20 40 13

45 18 38 37 64 27 33 89 19 59 22 13

120 99 100 118 141 87 93 180 79 106 113 51

1 287

Till s v a r p å f r å g a n , vilka brister, s o m a n s å g s föreligga b e t r ä f f a n d e d e n ö p p n a a l l m ä n v å r d e n ( f r å g a 2 a) a n g a v 27 % a v l o k a l s j u k k a s s o r n a , a t t i n g a brister förelåg eller att f ö r h å l l a n d e n a v a r goda, m e d a n 36 % l ä m n a d e fråg a n o b e s v a r a d , v i l k e t å t m i n s t o n e till e n d e l t o r d e h a s a m m a i n n e b ö r d . S a m m a n l a g t 37 % a v l o k a l s j u k k a s s o r n a a n f ö r d e olika slag a v brister i ano r d n i n g a r n a f ö r ö p p e n a l l m ä n v å r d , s å s o m l å n g a a v s t å n d till l ä k a r n a o c h Tabell 3 . L o k a l s j u k k a s s o r n a s

uppfattning

o m brister i d e n ö p p n a s p e c i a l i s t v å r d e n .

Antal lokalsjukkassor, som beträffande öppen specialistvård angivit höga kostnader

Centralsjukkassa lakarbrist

Bohuslän-Halland Dala-Gävle Mellersta Norrland Norra Småland Skåne Sydöstra Sverige Sörmland-Västmanland Västgöta-Dal Örebro-Värmland Östergötland östra Sverige övre Norrland

.

Summa

18 23 21 24 16 27 9 22 10 (3) 14 16 14 214 (3)

läkararvoden 7 (1) 3 1 1 4 (2)

(2)

(2) (1)

-

rese- och inkvarleringskoslnader

ovnga brister

35 34 40 52 31 19

(2) (2) (2) (2)

(2)

(1)

(1) (2) (2)

1 (1) 3 (2)

58 (2) 27 33 24 17

29(11)

394(11)

32(7)

inga brister, bra

ej bcsvararat frågan

Summa

12 20

8 12 27 12 19 22 9 11 24 3

45 15 26 29 58 27 38 75 27 11 41 17

120 99 100 118 141 87 93 180 79 106 113 51

1 287

329 Tabell 5. Lokalsjukkassornas förslag Ull förbättringar av den öppna vården. a)

Översikt. Antal

som

Centralsjukkassa

större ekonomisk hjälp till medlemmarna

31 41 36 38 21 30 18 43 31 21 40 25

28 (5) 8 (6) 11(10) 17 (2) 20 (1) 5 (1) 17 (5) 23 (7) 7 (3) 19 (6) 15 (3) 3 (1)

..

(6) (9) (3) (4) (1) (2) (6) (2) (2) (6) (3)

övriga åtgärder

som ej lämnat förslag

Summa

20(10) 23 (4) 19 (2) 20 (4) 8 (1) 15 (6) 12 (4) 19 (1) 11 (6) 14 (3) 20 (6) 4 (1)

41 27 34 43 92 37 46 95 30 52 38 19

120 99 100 118 141 87 93 180 79 106 113 51

1287 Summa kassor

375 (44)

173 (50)

185 (48)

Summa förslag

b)

R e f o r m

Ökning

för o s l a g i t

ökning av läkarantalet Bohuslän-Halland Dala-Gävle Mellersta Norrland Norra Småland Sydöstra Sverige Sörmland-Västmanland Västgöta-Dal Örebro-Värmland Östergötland Östra Sverige Övre Norrland

lokalsjukkassor

875 Specifikation. Antal lokalsjukkassor som föreslagit

f ö r s l å

au läkurantalel

(44)

102 90 57 41

(16) (11)

därav genom delning av provinsialläkardistrikt inrättande av flera avdelningar vid sjukvårdsanstalter anställande av flera läkare vid sjukvårdsanstalter anskaffande av läkare till viss ort Ekonomiska

åtgärder

(9)

(1)

173 (50)

därav förhöjt bidrag till kostnad för öppen vård bidrag till resekostnad för besök hos läkare bidrag till resekostnad för besök hos specialist fria resor för besök hos specialist Övriga åtgärder

[

»

38 55 33 20

(12) (14) (9) (4)

185 (48)

därav anordnande eller ökning av läkarmottagning på viss ort ambulerande specialistmottagning anskaffande av flera distriktssköterskor eller barnmorskor på viss ort anordnande av bättre kommunikationer anskaffande av bättre utrustning till Sjukvårdsanstalter och provinsialläkare ____„ Summa

89 (12) 8 (1) 22 (10) 8 (8) 12

(2)

733 (142)

därav följande höga kostnader (12 %), läkarbrist (10 %), inga eller för få läkarmottagningar (filialmottagningar) på viss ort (4 %), lång väntetid på läkarnas mottagningar eller innan läkarna gjorde sjukbesök (4 %). Beträffande den öppna specialistvården (fråga 2 b) ansåg 14 % av lokalsjukkassorna, att inga brister förelåg eller att förhållandena var bra, och 34 % lämnade frågan obesvarad. Bland anförda bris ler i den öppna specialistvården märkes höga kostnader för resor och inkvartering i samband med vården (31 %), läkarbrist (17 %) och höga läkararvoden (2 %)} Lokalsjukkassornas svar på frågorna 2 a och b redovisas i tab. 2 och 3. Endast i några enstaka undantagsfall förekom kritik mot läkarnas yrkes skicklighet eller meddelades, att allmänheten saknade förtroende för viss läkare. Beträffande både allmänvård och specialistvård torde gälla, att flera påtalade brister (för få filialmottagningar, långa väntetider hos eller på besök av läkare, långa avstånd till läkare) i stor utsträckning kan anses som uttryck för brist på läkare, ehuru detta icke utsagts. Förslag till förbättringar av den öppna läkarvården. Som svar på fråga 3 har förslag att avhjälpa de påtalade bristerna i den öppna läkarvården lämnats av 733 lokalsjukkassor, 57 % av dem, som deltagit i enkäten. Dessa har avgivit sammanlagt 875 förslag, redovisade i tab. 4 a och b. Förslagen kan efter syftet indelas i tre huvudgrupper. Den första gruppen, ökning av läkarantalet, omfattar nära hälften av samtliga förslag. Den andra gruppen, ekonomiska åtgärder till förmån för sjukkassemedlemmarna, och den tredje gruppen, övriga åtgärder, omfattar vardera ca 25 % av förslagen. Ökning av antalet läkare har föreslagits av 419 lokalsjukkassor. 2 Större ekonomisk hjälp till medlemmarna har föreslagits av 17 % av de i enkäten deltagande sjukkassorna, 223 sjukkassor, av vilka 50 därjämte lämnat andra förslag till förbättringar. Ett relativt litet antal sjukkassor (sammanlagt 60, om de medräknas, som lämnat mer än ett reformförslag) har uttryckligen angivit, att denna större ekonomiska hjälp främst avsåg den öppna specialistvården. Att denna allmänt åsyftades är emellertid sannolikt, då — som tidigare anförts — det större antalet sjukkassor, som ansåg alt brister förelåg i den öppna specialistvården, fann dessa brister vara av ekonomisk art. Till gruppen övriga föreslagna förbättringsåtgärder, sammanlagt 233 förslag av 185 sjukkassor, har hänförts förslag, som delvis endast indirekt be-, rör den öppna läkarvården (utökat antal distriktssköterskor och barnmorskor). Till gruppen har emellertid även förts förslag, vilka — som ovan 1 Procenttalen hänför sig till antalet sjukkassor, som i första hand angivit ovanstående brister; ett 80-tal sjukkassor har uppgivit flera brister i den öppna vården (Jfr siffrorna inom parentes i tab. 2 och 3). 2 Innebörden av olika formulerade svar att nya avdelningar borde inrättas vid sjukvårdsanstalter eller att flera läkare borde anställas vid anstalterna, har vid bearbetningen ansetts vara ett önskemål om flera specialister. — Att döma av ordalydelsen har flera sjukkassor i sina reformförslag tänkt på den slutna vården; ökat lakar- och avdelningsantal vid sjukvårdsanstalterna torde emellertid som regel medföra förbättring för den öppna vård, som erbjudes vårdbehövande. — Önskemål om anskaffande av läkare till viss ort torde kunna avse såväl provinsialläkare som privatpraktiserande läkare; uttryckligt önskemål om privatpraktiserande läkare har framförts endast i några fall.

331 Tabell 5 .

Lokalsjukkassornas uppfattning o m sjukförsäkringen täcker rimlig del av m e d l e m m a r n a s kostnad för öppen läkarvård. Antal lokalsjukkassor, som beträffande allmänvård ansett försäkringen

ej eller obestämt till- ej till- besva- Summa freds- fredsrat stälstäl- frågan lande lande

Centralsjukkassa

Bohuslän-Halland Dala-Gävle Mellersta Norrland Norra Småland Skåne Sydöstra Sverige Sörmland-Västmanland Västgöta-Dal Örebro-Värmland Östergötland östra Sverige övre Norrland

specialistvård

.

Summa

65 65 52 99 87 56 70 143 53 75 75 28

33 45 18 53 28 23 34 26 29 36 21

2 2 18

ansett försäkringen tillfredsslällande

ej tillfred sställande

120 99 100 118 141 87 93 180 79 106 113 51

9 9 4 21 13 12 16 42 8 15 16 6

103 84 94 91 124 67 71 132 68 86 91 39

ej eller obestämt besva- Summa rat frågan 8 6 2 6 4 8 6 6 3 5 6 6

120 99 100 118 141 87 93 180 79 106 113 51 1287

anförts — realiter torde giva uttryck åt behovet av flera läkare och förstärka de av andra sjukkassor direkt uttalade önskemålen om ökat antal läkare (anordnande av filialmottagningar, ambulerande specialistmottagningar). Täckte sjukförsäkringen rimlig del av medlemmarnas kostnad för öppen vård? Svaren på fråga 4, om försäkringen ansågs täcka rimlig del av medlemmarnas kostnad för öppen vård, framgår av tab. 5. Svaren var jakande från 67 % av lokalsjukkassorna beträffande allmänvård men från endast 13 % beträffande specialistvård. Nekande svar lämnades av 31 % av lokalsjukkassorna beträffande allmänvård och av 82 % beträffande specialistvård. Frågeställningen inrymmer flera alternativ: medlemmarnas återbäring från sjukkassorna utgick med för liten del av sjukkassetaxans belopp, taxan borde över huvud icke ligga till grund för återbäringen, ersättningen till medlemmarna ansågs vara otillräcklig, då den icke utgick för t. ex. rese- och inkvarteringskostnader m. m. Då anmärkningar mot sjukkassetaxan praktiskt taget icke riktats, påpekanden om höga läkararvoden gjorts endast i mindre utsträckning och då endast enstaka sjukkassor yrkat, att ersättningen skulle utgå med förhöjd del av taxans belopp, synes den av så många sjukkassor uttalade meningen, att sjukförsäkringen icke täcker rimlig del av medlemmarnas kostnad för öppen vård främst ha avseende på kostnaderna för resor och inkvartering. Påfallande är, att endast 17 % av lokalsjukkassorna påyrkat större ekonomisk hjälp av medlemmarna, då sjukkassornas återbäring samtidigt an-

332 Tabell 6. Lokalsjukkassornas uppfattning, vilka läkare medlemmarna i första hand anlitar. Antal lokalsjukkassoi •, som ang ivi t att nedanstående läkarkategorier i förs a hand anlitas vi d sjukdomsfall Läkare Provin- Läkare vid öppen sial- vid öpmottag- läkare pen motLäkare ning a De eller tagning vid Provinannan å sjuktre Övriga öppen sial- Privat- sjukmotpraktitjänste- vårds- läkar- svar, tagning serande läkare anstalt kate- frågan annan läkare provinobegorioch och tjänstesialläkare privat- privat- erna svarad vårds(c) eller prakti- prakti- lika anstalt läkare (b) annan serande serande (a) tjänste- läkare läkare läkare (b + c) (a + c) (a + b)

Centralsjukkassa

Bohuslän-Halland

....

Mellersta N o r r l a n d . . . . Norra Småland Sydöstra Sverige Sörmland-Västmanland Västgöta-Dal Örebro-Värmland . . . . Östergötland Östra Sverige Övre Norrland Summa

15 6 8 11

43 40 69 11

21 8 5 17

12 26 8 17

g

1 4 13

— —

11 5 2

9 15

20 30

41 12

9 2

29 14

14 3

;>

16 18 8 15 17 3

25 52 37 27 40 25

17 34 9 21 14

7 18

— 7 6

1 4 2

—

8 15 13 K) 19 19

—

2 10 1

Sum-

;i

120 99 100 118

12 9

111 87

10 22

/

—

2 11 1 7 9 1

15 6 3

93 180 79 106 113 51

1 287

/

/

setts otillräcklig av nära dubbla antalet sjukkassor i fråga om allmänvård och nära fem gånger så många sjukkassor i fråga om specialistvård. Till en del torde det kunna förklaras av att rese- och inkvarteringskostnaderna väsentligt skulle minska, om den föreslagna ökningen av läkarantalet kunde genomföras och läkarna, framför allt specialisterna, kunde jämnare fördelas över landet. En bidragande orsak kan också tänkas ha varit, att kassornas ekonomi icke förutsatts kunna medgiva den påfrestning, som bidrag till rese- och inkvarteringskostnaderna skulle utgöra. Vilka läkare anlitades av sjukkassemedlemmarna i första hand? Svaren på fråga 5, vilka läkare, som i första hand anlitades av lokalsjukkassornas medlemmar, redovisas i tab. 6. Vid bedömandet av svaren bör beaktas, att medlemmarnas fria läkarval i stora delar av landet väsentligt inskränkes av att de av praktiska skäl — de stora avstånden till sjukhusläkarna och det stora flertalet privatpraktiserande läkare — oftast är hänvisade att i första hand söka provinsialläkarna eller andra tjänsteläkare. 35 % av lokalsjukkassorna har också angivit, att medlemmarna i första hand sökte dessa läkare. För de privatpraktiserande läkarna uppgår procenttalet till 1(5 och för läkarna vid sjukvårdsanstalternas öppna mottagningar till 11. Flera sjukkassor har sökt precisera svaren genom att angiva, att läkarvalet var

333 Tabell 7. Lokalsjukkassornas uppfattning, hur allmänheten skulle reagera inför remisstvång för öppen vård vid sjukhus. Antal Centralsjukkassa

lokalsjukkassor

tillstyrkas

avstyrkas

som ej eller obestämt besvarat frågan

10 8 7 11 15 14 13 24 7 9 14 7 139

69 71 57 77 90 52 56 115 58 63 70 28

41 20 36 30 36 21 24 41 14 34 29 16

120 99 100 118 111 87 93 180 79 106 113 51

som angivit a t t remisst v å n g skulle

Bohuslän-Halland Dala-Gävle Mellersta Norrland Norra Småland Skåne Sydöstra Sverige Sörmland-Västmanland Västgöta-Dal Örebro-Värmland Östergötland Östra Sverige Övre Norrland Summa

Summa

beroende av sjukdomens art och grad. Dessa sjukkassor hörde till den fjärdedel av samtliga, som ansett, att medlemmarna i första hand sökte sig till läkare, tillhörande två kategorier, ö % av sjukkassorna har meddelat, att läkare tillhörande alla tre kategorierna anlitades i lika utsträckning. Sjukkassornas uppfattning om allmänhetens inställning till remisstvång för besök på sjukhusens öppna mottagningar. Frågan hur remisstvång för besök på sjukhusens öppna mottagningar för att begränsa tillströmningen skulle mottagas av allmänheten (fråga 6) har besvarats av ca tre fjärdedelar av de i enkäten dellagande lokalsjukkassorna. Av tabell 7 framgår, att förslag om införande av sådant remisstvång skulle avvisas av allmänheten enligt uppfattningen hos en stor majoritet av sjukkassorna (11 % positiva och 63 % negativa till förslaget). Flera kassor höll för sannolikt, att en mycket stark opinion mot förslaget skulle uppstå bland allmänheten. Några sjukkassor har i detta sammanhang ifrågasatt, om icke av läkare remitterade patienter kunde få företräde på sjukhusens öppna mottagningar före övriga vårdsökande.

Särskild bearbetning liar verkställts av samtliga de enkätsvar, som avsåg städernas förhållanden, d. v. s. de 9 svaren från centralsjukkassorna i städerna Stockholm, Göteborg, Malmö, Norrköping, Hälsingborg, Gävle, Eskilstuna, Landskrona och Trelleborg, vilka utelämnats i den föregående framställningen, samt de 103 svar, som avgivits av lokalsjukkassor med sin verksamhet helt eller delvis förlagd till städer. Av de vid enkättillfället existerande 123 städerna var således 112 representerade. (De städer, för vilka uppgifter saknas i enkätmaterialet, är Borås, Filipstad, Höganäs, Kumla. Kungälv, Luleå, Piteå, Ronneby, Sala, Sigtuna, Ängelholm.)

334 Enkätsvaren har med hänsyn till städernas storlek och tillgång till sjukhusvård indelats i tre grupper, varav den första omfattar Stockholm, Göteborg, Malmö och Norrköping, den andra 23 städer, i vilka fanns sjukvårdsanstalter med 4 eller flera olika avdelningar för specialistvård, och den tredje de återstående 85 städer, för vilka svar avgivits. Till den andra gruppen hänfördes enligt den angivna indelningsgrunden städerna Eskilstuna, Falun, Gävle, Halmstad, Hälsingborg, Jönköping, Kalmar, Karlskrona, Karlstad, Kristianstad, Lidköping, Linköping, Lund, Sundsvall, Södertälje, Uddevalla, Umeå, Uppsala, Vänersborg, Västerås, Växjö, Örebro, Östersund. Tillgången till öppen vård av allmänläkare ansågs tillfredsställande i 80 städer och otillfredsställande i 32 städer. Otillfredsställande ansågs den vara i Stockholm och Norrköping av städerna i grupp I samt i 7 av städerna i grupp II och 23 av städerna i grupp III. Tillgången till öppen vård av specialläkare ansågs tillfredsställande i 41 städer och otillfredsställande i 67 städer (Norrköping i grupp I, 14 städer i grupp II och 52 städer i grupp III). Brister i den öppna vården av allmänläkare har angivits i 37 städer, därav läkarbrist i 23 städer och lång väntetid i 8 städer. / fråga om den öppna specialistvården har brister uppgivits föreligga i 61 städer, därav läkarbrist i 44 städer och höga kostnader i 10 städer. För de 112 städerna har tillsammans 74 reformförslag avgivits av sjukkassorna i 66 städer, därav Norrköping i grupp I, 13 i grupp II och 52 i grupp III. 56 av förslagen avser åtgärder för att öka läkarantalet, 11 för att bereda större ekonomisk hjälp åt sjukkassemedlemmarna och 7 åtgärder av annan art. På frågan om sjukförsäkringen täckte rimlig del av medlemmarnas kostnader för öppen vård har 81 jakande och 31 nekande svar avgivits för städerna beträffande allmänvården. De nekande svaren avsåg Stockholm, Malmö och Norrköping i grupp I, 8 städer i grupp II och 20 i grupp III. Beträffande specialistvärden avgavs 10 jakande och 100 nekande svar, de sistnämnda av samtliga 4 städer i grupp I, 18 städer i grupp II och 78 städer i grupp III. Frågan om vilket slag av läkare, som i första hand söktes av medlemmarna, har besvarats på följande sätt: sjukhusläkare 16 städer, tjänsteläkare 14 städer, privatpraktiserande läkare 29 städer, övriga städer fördelade sig tämligen lika på kombinationer av de olika läkarkategorierna. Som svar på den sista frågan har samtliga 4 städer i grupp I, 21 städer i grupp II och 61 städer i grupp III förklarat, att medlemmarna skulle ställa sig avvisande till införandet av remisstvång för besök på sjukhusens öppna mottagningar. Till förmån för införandet härav har endast sjukkassor i 4 städer uttalat sig, medan sjukkassor i 22 städer ställt sig tveksamma eller icke besvarat frågan.

Bilaga

E n k ä t till

31.

kvinnoorganisationer.

D å u p p g i f t e n att sörja för s j u k v å r d e n i h e m m e n och att l e d s a g a s j u k a p e r s o n e r till l ä k a r e i stor u t s t r ä c k n i n g åvilar k v i n n o r n a , h a r vi försökt erh å l l a k v i n n o o r g a n i s a t i o n e r n a s u p p f a t t n i n g o m d e n ö p p n a s j u k v å r d e n . Med a n l e d n i n g h ä r a v u t s ä n d e vi m e d skrivelse den 19 f e b r u a r i 1944 följande f r å g e f o r m u l ä r till ett antal s t ö r r e politiska och a n d r a k v i n n o o r g a n i s a t i o n e r : Frågeformulär rörande förhållandena i n o m den öppna sjukvården. Huvudorganisation: Lokalavdelning: Lokalavdelningens verksamhetsområde: 1. Anser Ni, att befolkningen inom Edert verksamhetsområde f. n. har fullt tillfredsställande tillgång till behövlig »öppen» läkarvård (alltså ej den vård, som meddelas å sjukhus inneliggande patient), då det gäller a) sjukvård i allmänhet? b) sjukvård, som kräver specialläkare? 2. I vilka avseenden anser Ni brister (t. ex. lång väntetid, hög läkartaxa, långa och dyra resor etc.) föreligga i nuvarande anordningar för tillgodoseende av behovet av dylik »öppen» läkarvård inom Edert verksamhetsområde, då det gäller a) sjukvård i allmänhet? b) sjukvård, som kräver specialläkare? 3. Vilka anordningar vill Ni föreslå för avhjälpande av ovannämnda brister? 4. Har Ni det intrycket att befolkningen inom Edert verksamhetsområde vid sjukdomsfall i första hand anlitar a) läkare vid »öppen» mottagning å sjukvårdsanstalt? b) provinsialläkare eller annan tjänsteläkare? c) privatpraktiserande läkare? 5. Klagomål ha framställts över bland annat de långa väntetiderna vid de öppna läkarmottagningarna å vissa sjukhus. Hur tror Ni, att befolkningen inom Edert verksamhetsområde skulle ställa sig till en begränsning av tillströmningen till dessa mottagningar, t. ex. därigenom att allenast patienter som erhållit remiss dit av annan läkare, erhölle tillgång till desamma? 6. P å senare tid har ifrågasatts, att s. k. efterbehandlingssjukhus skulle inrättas i anslutning till vissa sjukvårdsanstalter samt att tillika poliklinikhem skulle anordnas för vårdsökande, vilka icke hade sina hem i orten men vore nödsakade att ligga över för besök å sjukhusmottagning. I samband härmed har även ifrågasatts, att vissa platser å berörda hem skulle få disponeras av blivande mödrar, vilka vore bosatta på långt avstånd från sjukvårdsanstalten och under de sista dagarna före förlossningen ur trygghetssynpunkt önskade uppehålla sig i orten. Anser Ni, att behov av dylika platser för blivande mödrar föreligger inom Edert verksamhetsområde?

335 Svar på enkäten har inkommit från följande organisationer: Sveriges husmodersföreningars riksförbund Svensk sjuksköterskeförening Svenska barnmorskeförbundet Svenska landsbygdens kvinnoförbund Högerns centrala kvinnoråd Folkpartiets kvinnoförbund. Då till Högerns centrala kvinnoråd och Folkpartiets kvinnoförbund avgivits svar endast från ett mindre antal orter, har dessa svar i den följande framställningen beaktats endast i vad avser framställda önskemål om förbättringar. Från övriga politiska partiers kvinnoorganisationer har svar icke erhållits. För att utröna graden av representativitet hos de ingångna svaren har vi i skrivelse den 14 april 1945 till Sveriges husmodersföreningars riksförbund, Svenska landsbygdens kvinnoförbund, Svensk sjuksköterskeförening och Svenska barnmorskeförbundet anhållit om uppgift om antalet till respektive organisation anslutna lokalavdelningar, om möjligt också lokalavdelningarnas ungefärliga storlek och verksamhetsområden samt deras fördelning på olika orter. Hela antalet till Sveriges husmodersföreningars riksförbund anslutna lokalföreningar uppgick i juni 1944 till 350. Sammanlagda medlemsantalet i 340 av dessa föreningar var vid samma tid 27 677. För 10 av föreningarna har uppgifter om medlemsantalet icke erhållits. Lokalföreningar fanns i samtliga län i riket med undantag av Hallands län. Med anledning av vår enkät hade svar inkommit från 134 lokalföreningar (i Stockholms stad och län 23, Uppsala 19, Södermanlands 9, Östergötlands 10, Kronobergs 18, Kristianstads 4, Malmöhus 3, Västmanlands 16, Kopparbergs 16, Gävleborgs 13, Västernorrlands län 2 föreningar och i Norrbottens län en förening). Från två av de övriga länen, Örebro och Jämtlands län, hade svar avgivits av respektive länsförbund. Därest dessa svar anses gälla ifrågavarande läns 11 respektive 8 lokalföreningar, utgör antalet lokalföreningar, som besvarat enkäten 153 eller 44 % av hela antalet föreningar. Medlemsantalet och verksamhetsområdet för de föreningar, som besvarat enkäten, framgår av nedanstående tablå: Antal Medlemsantal städer — 25 26— 50 5 1 — 75 76—100 101—125 126—150 151—175 176—200 201—225 226—250 251—275

7 2 2 1 3

föreningar städer och landsbygd

3 2 2 8 2 2

i Totalt

, landsbygd 11 37 30 7 8 1 1

11 37 33 9 17 11 5 3 3 1

476—500 okänt

1 3

Summa

20 1»

337 Även om ca tre fjärdedelar av de föreningar, som besvarat enkäten, är landsbygdsföreningar, torde ett stort antal av dessa föreningars medlemmar vara bosatta i köpingar, municipalsamhällen eller andra tätorter. Svenska landsbygdens kvinnoförbund har i skrivelse den 3 maj 1945 meddelat, att förbundet torde ha 20 000—25 000 medlemmar, sammanslutna i 27 distrikt. Svar h a r ingått från 15 distrikt, representerande 14 län och ungefär hälften av förbundets medlemmar. Svensk sjuksköterskeförening har meddelat, att den omfattade 24 lokalavdelningar med omkring 8 400 medlemmar. Vår enkät har besvarats av 16 lokalavdelningar med omkring 7 400 medlemmar; från fyra län finns dessutom uppgifter från mindre sjuksköterskegrupper. Från sjuksköterskorna i Uppsala, Södermanlands, Kronobergs och Värmlands län saknas uppgifter. Svenska barnmorskeförbundet hade våren 1945 sammanlagt 28 lokalföreningar med 1 892 medlemmar. I stort sett torde samtliga barnmorskor tillhöra förbundet. Med anledning av enkäten har svar ingått från 20 föreningar, representerande 1 462 medlemmar eller 75 % av hela medlemsantalet i förbundet. Från Uppsala, Östergötlands, Jönköpings, Blekinge, Kristianstads och Älvsborgs läns samt från Gästriklands och Västerbottens läns norra barnmorskeföreningar har svar ej ingått. Tillgång till öppen sjukvård

av

allmänläkare.

Husmodersföreningarnas uppfattning om tillgång till öppen sjukvård av allmänläkare framgår av nedanstående tablå: Antal husmodersföreningar, som beträffande öppen vård av allmänläkare ansett vårdtillgången

Stockholms stad och län. Uppsala Södermanlands Östergötlands Kronobergs Kristianstads Malmöhus Örebro 1 Västmanlands Kopparbergs Gävleborgs Västernorrlands Jämtlands 1 Norrbottens Summa 1

tillfredsställande

ej tillfredsställande

8 7 8 5 11 4 3

14 11 1 5 6

9 11 9 1

11 5 5 3 1

ej eller obestämt besvarat frågan

Summa

23 19 9 10 18 4 3 11 16 16 13 2 8 1 153

Svar avgivet av länsförbundet för samtliga lokalföreningar i länet.

Av de 36 husmodersföreningarna med stadsbefolkning och blandad stadsoch landsbefolkning ansåg 23, att vårdmöjligheterna var tillräckliga och 13 att vårdmöjligheterna var otillräckliga. Svenska landsbygdens kvinnoförbunds distrikt för Södermanlands, Östergötlands, Jönköpings, Blekinge, Kristianstads och Malmöhus, Göteborgs- och Bohus, norra och södra Älvsborgs samt Kopparbergs län fann, att vårdmöj22—716110

Bil.

338 ligheterna var otillräckliga. Detsamma gällde enligt de två distrikten i Västernorrlands län för icke tätbebyggda delar av länet. Tillräckliga vårdmöjligheter har rapporterats av distrikten i Stockholms, Hallands, Örebro och Gävleborgs län. Svensk sjuksköterskeförenings avdelningar har funnit vårdmöjligheterna otillfredsställande i Stockholms stad, delar av Stockholms län, i Östergötlands och Jönköpings län, delar av Kalmar och Blekinge län, i Kristianstads och Malmöhus län, i Örebro, delar av Kopparbergs samt i Jämtlands län. I delar av Stockholms och Kalmar län, i Gotlands län, delar av Blekinge län, i Hallands län, delar av Göteborgs- och Bohus, Älvsborgs och Skaraborgs län, i Västmanlands och delar av Kopparbergs län, i Gävleborgs, Västernorrlands, Västerbottens och Norrbottens län fann vederbörande distrikt av sjuksköterskeföreningen vårdmöjligheterna tillfredsställande. Barnmorskeföreningarna (-sällskapen) i Gotlands, Skaraborgs, Örebro, ångermanlandsdelen av Västernorrlands, Jämtlands, södra delen av Västerbottens samt Norrbottens län fann vårdmöjligheterna otillfredsställande, medan föreningarna i Stockholms stad och län, Södermanlands, vissa städer i Malmöhus län, i Hallands, Värmlands, Kopparbergs och Västernorrlands län fann vårdmöjligheterna tillfredsställande. I Göteborgs och Bohus län befanns vårdmöjligheterna tillräckliga i städerna och på de flesta platserna på landsbygden. Tillgång till öppen sjukvård

av

specialläkare.

Husmodersföreningarnas uppfattning om tillgången till öppen vård av specialister framgår av nedanstående tablå: Antal husmodersföreningar, som beträffande öppen vård av specialläkare L ä n

ansett vårdtillgången

Stockholms stad och län Uppsala Södermanlands Östergötlands Kronobergs Kristianstads Malmöhus Örebro 1 Västmanlands Kopparbergs Gävleborgs Västernorrlands Jämtlands 1 Norrbottens

ej tillfredsställande

6 10 5 2 2

9 8 4 8 15 4 1 11 9 4 5 2 8 1

2 5 7 6

Summa 1

tillfredsställande

ej eller obestämt besvarat frågan

8 1 1

2 5 2

19 Summa

23 19 9 10 18 4 3 11 16 16 13 2 8 1 153

Svar avgivet av länsförbundet fö r samtliga lokidföreningar i ] änet.

Av 36 föreningar med uteslutande eller övervägande stadsbefolkning fann 10 föreningar tillgången tillfredsställande och 22 föreningar tillgången otillfredsställande, medan 7 föreningar icke besvarat frågan.

339 Svenska landsbygdens kvinnoförbund ansåg, att tillgången var tillfredsställande i Stockholms län och norra delen av Västernorrlands län och har icke uttalat sig beträffande Kristianstads och Malmöhus län och södra delen av Västernorrlands län. För samtliga övriga län, som berörts av enkäten (se ovan under allmänvård) har vårdtillgången ansetts otillfredsställande. Samtliga länsavdelningar av Svensk sjuksköterskeförening, som besvarat enkäten, med nedan nämnda undantag, har funnit vårdtillgången otillfredsställande. Örebroföreningen har ansett förhållandena vid Örebro centrallasarett relativt goda. För Blekinge, Göteborgs och Bohus samt Älvsborgs län, varifrån detaljsvar föreligger för sammanlagt 33 lokalavdelningar, ansåg 10 lokalavdelningar, att möjligheterna var tillfredsställande, och 20, att de var otillfredsställande. Barnmorskeföreningarna ansåg vårdmöjligheterna tillfredsställande i Stockholms stad och län, vissa städer i Malmöhus län, städerna Göteborg och Mölndal i Göteborgs och Bohus län, Värmlands län och södra delen av Västernorrlands län och otillfredsställande i Södermanlands, Gotlands, Hallands, Göteborgs och Bohus län med undantag av de förut nämnda städerna, Skaraborgs, Örebro, Västmanlands, Kopparbergs län, norra delen av Västernorrlands län, Jämtlands, Västerbottens och Norrbottens län. Brister i den öppna

allmänvården.

De brister i den öppna allmänvården, som anförts av de fyra kvinnoorganisationerna, framgår av nedanstående tablå (siffrorna inom parentes avser antalet föreningar, som angivit brist i andra hand): Antal avdelningar (föreningar, distrikt), som anger vidstående brister i öppen vård av allmänläkare Husmodersförbund, förening Läkarbrist För stora provinsialläkardistrikt. . Inga el. för få läkarmottagn. på viss ort Lång väntetid Långa el. dyrbara resor Inga el. dåliga kommunikationer till läkare Inga el. för få sjuksköterskor el. barn morskor , Höga el. ojämna läkartaxor ö v r i g a brister Summa avdelningar, som anger brister D:o, som anger, att inga brister finns el. att förhållandena är bra

4 —

Sv. landsbygdens kvinnoförbund, distrikt

(1) (1)

— (1)

6 66 (9) 20 (34)

1 4 (1) 9 (2)

(2)

— (1)

1 (1) 5 (4) — (4) 103 (56)

— (1) — (1) — (2) 14 (9)

Sv. sjuksköterskeförening, avdelning

Sv. barnmorskeförbundet, avdelning

8 (1) 3 (3)

5 (1) 1 (2) 1 (1)

-

(2)

11 (6)

11 (4)

3 D:o, som lämnat frågan obesvarad el. lämnat otydligt svar

6 Summa

20 De vanligaste anmärkningarna är sålunda lång väntetid hos läkare och långa eller dyrbara resor till läkare. Lång väntetid torde i regel betyda lång

340 väntetid i läkarens väntrum men kan även avse dröjsmål, innan läkaren kan göra sjukbesök. Uppenbarligen är ofta såväl den långa väntetiden och de långa och dyrbara resorna som de alltför stora provinsialläkardistrikten och bristen på läkarmottagningar på viss ort en följd av bristen på läkare, ehuru denna orsak till bristerna uttryckligen anförts endast av ett fåtal kvinnosammanslutningar. Bland övriga brister i allmänvården, som påtalats, märks bristen på ambulanser och det förhållande, att avgiftsbelagda rikssamtal kan erfordras till provinsialläkare. Att de långa avstånden till läkare och de därav följande höga resekostnaderna är betungande för befolkningen på landsbygden framgår med tydlighet av enkätsvaren, av vilka svaret från Dalarnas distrikt av Svenska landsbygdens kvinnoförbund på frågan om brister i allmänvården må anföras i sin helhet: »Vid sjukdomsfall ute i bygderna, vilka fordra läkarhjälp i hemmet, bli resekostnaderna så betungande för den enskilde, att hjälp ofta tillkallas allt för sent. Då skatt till sjukvård utgår lika för landsbygd, städer och tätorter, anse vi den stora fördyring av sjukvården, som resekostnaderna verkligen innebär, är orättvist betungande, då med särskild hänsyn till avlägset boende. Samma förhållande gäller distriktssköterskornas tjänsteresor. På denna kår har den nya distriktsindelningen plus övertagande av dispensärvård, införande av mödraoch barnavårdskontroll, skolbarnsundersökning, rapportskrivning m. m. lagt en övermänsklig arbetsbörda. Resultatet av detta blir överansträngda sköterskor, för vilka den öppna sjukvården även med bästa vilja måste komma i andra hand. Man blir förvånad att sjukvården får äventyras så som är fallet i de sköterskedistrikt, där det är miltals till läkare, när under sköterskans semester ingen vikarie på platsen tillsättes, utan det angränsande distriktets sköterska ålägges sköta två tjänster.» Resekostnadernas betydelse belyses ytterligare i enkätsvaret på samma fråga från Södermanlands läns barnmorskeförening: »Då bilskjutsar måste anlitas för långa resor, ställer sig dessa i allmänhet dyra i förhållande till de vårdsökandes ekonomi. Stundom tillkommer lång väntetid, vilken ytterligare fördyrar resorna. Läkararvodet utgör ofta mindre än en tiondel av kostnaderna för bilskjuts och väntetid.»

Brister i den öppna

specialläkarvården.

De brister i den öppna specialläkarvården, som angivits av kvinnoorganisationerna, kan så gott som fullständigt hänföras till att antalet specialister är litet i förhållande till folkmängden och att de är ytterst ojämnt fördelade i landet. De anförda bristerna framgår av tablån på sid. 337 (siffrorna inom parentes avser antalet föreningar, som angivit brist i andra hand). De föreningar, som icke funnit brister i specialistvården, har i regel sina verksamhetsområden i närheten av större delade lasarett. När lång väntetid angives som brist, kan denna ha avseende på både väntetid på mottagningen och dröjsmål, ibland flera veckor, innan läkaren över huvud kan taga emot patienten. Ett flertal föreningar påpekar, att vissa slag av specialistvård över huvud icke meddelas inom länet. I större utsträckning än beträffande allmänläkarna har kvinnoorganisationerna klagat över höga läkartaxor hos specialisterna. De höga kostnaderna för specialistvård kan avhålla de sjuka att söka erforderlig sådan

341 Antal avdelningar (föreningar, distrikt), som anger vidstående brister i öppen vård av specialläkare Husmodersförbund, förening

Sv. landsbygdens kvinnoförbund, distrikt

Sv. sjuksköterskeförening, avdelning

Sv. barnmorskeförbundet, avdelning

Läkarbrist Lång väntetid Långt avstånd till specialist Höga rese- o. inkvarteringskostnader Höga el. ojämna läkartaxor Övriga brister

18 (2) 42 (6) 23 (28) 7 (46) 14 (4) 3 (3)

1 2 (1) 5 3 (6) 2 (2)

7 (1) 3 (1) 4 1 (3) 1

3 (1) 2 (1) 5 (1) 2 (4) 1

Summa avdelningar, som anger brister

107 (89)

13 (9)

16 (5)

13 (7)

D:o, som anger, att inga brister finns el. a t t förhållandena är bra

1 D:o, som lämnat frågan obesvarad el. lämnat otydligt svar

1 Summa

3 4 16

vård. För landsbygdsbefolkningen tillkommer i än högre grad än beträffande allmänvården de betungande rese- och inkvarteringskostnaderna, när öppen specialistvård erfordras. Ofta medför specialistvårdbehovet att patienterna ställer anspråk på en ur medicinsk synpunkt icke erforderlig sluten vård, som kan föranleda kostnadsökning för det allmänna. 2 Bef ormförslag. De fyra kvinnoorganisationernas reformförslag framgår av tablån på sid. 338. Till där nämnda reformförslag har organisationerna i andra hand fogat ytterligare några speciella förslag, såsom förbättrade lokaler för tjänsteläkare, fri telefon (namnanrop) till tjänsteläkare, flera ambulanser eller buss (bil) i vissa turer i anslutning till läkarnas mottagningstider, fria tjänsteresor, bekostade av statsmedel, för provinsialläkare, distriktssköterskor och veterinärer, flera läkare vid (Stockholms) polikliniker, enbart sysselsatta med pohklinikarbete, gemensamma laboratorier för privatpraktiserande läkare, bättre^ propaganda för sjukkasserörelsen, obligatorisk sjukförsäkring. Av i tablån icke medräknade sjuksköterskesammanslutningar, vars svar har avseende endast på viss ort, h a r bland annat väckts förslag om anskaffande av hem för kroniskt sjuka och konvalescenter (Norrköping), fler privatpraktiserande läkare (Finspång, Alingsås), begränsning av patientantal, utökning av lokaler och personal, införande av polikliniktaxa utan tillägg (Goteborg), länspoliklinik med specialistutbildad föreståndare med fast, rimlig lön (Borås). 1 Hallands distrikts av Svenska landsbygdens kvinnoförbund enkätsvar på fråga 2: »Bristerna härutinnan framträda i hög läkartaxa, så a t t medelklassen, som i regel ej kan räkna på stöd av .T.f"™*" 1 1 3 ' o f t a försummar behövlig läkarvård av detta slag, enär de ekonomiska förhållanden ej tillåta att söka dylik vård, d. v. s. specialvård. Inom denna medelklass kommer ett stort antal trän landsbygdens män ock kvinnor, som ha det något för bra ekonomiskt för att få understöd aV a , { ; i n a n n l a m e d e 1 ' m e n h a d e t alldeles för dåligt för att bekosta denna ofta dyrbara vård.» Västerbottens läns södra barnmorskeförenings enkätsvar på fråga 2: »Genom den glesa belolkningen inom länet blir avstånden stora och resorna dyra . . . Patienterna har ända till 50 mil tu staden och specialläkaren, i den mån det finns någon sådan läkare där. Dylika patienter måste i allmänhet be att få bli inlagda på lasarettet, vilket blir billigare.»

342 Antal avdelningar (föreningar, distrikt), som lämnat vidstående förslag till förbättringar

Ökning av läkarantalet därav genom a t t dela provinsialläkardistrikt.. . . a t t inrätta flera avdelningar vid sjukvårdsanstalter att anställa flera läkare vid sjukvårdsanstalter a t t anskaffa flera specialister a t t anskaffa flera läkare till viss ort Ekonomiska åtgärder därav bidrag till kostnad för öppen vård bidrag till resekostnad för besök hos läkare bidrag till resekostnad för specialistvård fria resor för besök hos läkare. . . . lägre läkartaxor el. samma taxa oberoende av l ä n s g r ä n s e r . . . . övriga åtgärder därav anordnande el. ökning av lakar mottagning på viss ort ambulerande läkarmottagning. . . anskaffande av flera distriktsskö terskor el. barnmorskor på viss ort anordnande av bättre kommunika tioner el. större hänsyn till pati enter med dåliga sådana bättre utrustning till sjukvårdsan stalter o. provinsialläkare förkortning av patienternas väntetid ordnande av logi för patienter, som för undersökning måste övernatta hemifrån Summa avdelningar, slag till förbättringar

som

Husmodersförbund, förening

Sv. landsbygdens kvinnoförbund, distrikt

Sv. sjuksköterskeförening, avdelning

76 (11)

(9)

10 (2)

(1)

(3)

(3)

—

(2)

4 (1)

26 14 12

(2) (5)

— —

(1) (3)

1 1 O)

3 (19)

(3)

2 (2)

(9)

(2)

(1)

—

(1)

2 3

1 -

(8)

1 32 (30) 14 1

(9) (8)

(1)

1 (2)

(3)

1 (1)

(1)

— (12) 5 1 7

(1)

(1)

(1)

111 (60)

15 (15)

13 (5)

ger för

D:o utan förslag

, Summa

16 Bland reformförslag, framlagda av lokalavdelningar av Folkpartiets kvinnogrupp och Högerns centrala kvinnogrupp, kan framhållas skilda mottagningstider för nybesök och för återbesök och omläggningar på polikliniker (Uppsala), möjlighet för flera läkare att öppna privatpraktik (Jönköpings län), polikliniker i alla stadsdelar (Göteborg), specialläkare med öppen, allm ä n praktik i staden (Örebro), bättre samarbete läkarna emellan, så att ej patienter vid polikliniken är bundna vid den först behandlande läkaren

343 (Kumla-Hallsberg), fall som ej kräver specialistvård bör hänvisas till utanför lasarettet arbetande läkare, uppdelning av patienterna i och för remittering till specialläkare bör göras av tjänsteläkare och allmänpraktiserande läkare (Västerås), åtskillnad bör göras mellan provinsialläkar- och sjukstuguläkartjänsterna (Åsele). Vilka läkare anlitas i första hand vid sjukdomsfall? Kvinnoorganisationernas svar på denna fråga framgår av nedanstående tablå:

Läkare, som i första hand anlitas vid sjukdomsfall

Antal avdelningar (föreningar, distrikt), som anger att vidstående läkarkategorier i första hand anlitas vid sjukdomsfall

Läkare vid öppen mottagning å sjukvårdsanstalt (a) Provinsialläkare el. annan tjänste läkare (b) Privatpraktiserande läkare (c) Läkare vid öppen mottagning å sjukvårdsanstalt och provinsialläkare el annan tjänsteläkare (a + b) Provinsialläkare el. annan tjänste läkare och privatpraktiserande läkare (b-fe) Läkare vid öppen mottagning å sjukvårdsanstalt och privatpraktiserande läkare ( a + c ) De tre läkarkategorierna lika Obesvarat el. övriga svar Summa

Sv. landsbygdens kvinnoförbund, distrikt

Sv. sjuksköterskeförening, avdelning

Sv. barnmorskeförbundet, avdelning

5 17 25

4 8

1 1 4

20 Husmodersförbund, förening

23 42 9

21 11

I gruppen övriga svar inbegripes differentierade svar, där uppdelning gjorts efter olika grunder. 1 Svaren att alla läkarna i första hand är lika anlitade, synes ibland böra uppfattas som uppgift, att alla läkare är fullt upptagna. I de svar, som anger, att läkare av mer än en kategori i första h a n d anlitas, är stundom tillagt, att landsbygdsbefolkningen i första hand söker provinsialläkaren, medan stadsbefolkningen söker läkare, tillhörande alla tre kategorierna. Begränsning

av tillströmningen

till den öppna mottagningen på sjukvårdsanstalterna. Svaren på frågan, hur förslag om begränsning av tillströmningen till den öppna mottagningen på sjukvårdsanstalterna skulle upptagas, framgår av den första tablån på sid. 344. 1 Exempel på svar av denna typ: I första hand polikliniker, då det gäller specialläkare, och privatpraktiserande läkare och tjänsteläkare, då det gäller sjukvård i allmänhet (Stockholm). Läkarnas popularitet i viss grad avgörande; en märkbar ökning av sökande till läkarmottagning å sjukvårdsanstalterna har märkts, vilket säkert beror på att patienterna anse det bättre att på en gång söka lasarettsläkaren. Eljest riskera de att först söka annan läkare och sedan remitteras till lasarettsläkaren. På så sätt två läkararvoden (Västernorrlands län). Den läkare, som har mottagning närmast patienternas bostadsort (Skaraborgs län).

344 Antal avdelningar (föreningar, distrikt), som anger vidstående uppfattning

Förslag om begränsning skulle tillstyrkas avvisas Obesvarat el. obestämda svar Summa

Husmodersförbund, förening

Sv. landsbygdens kvinnoförbund, distrikt

Sv. sjuksköterskeförening, avdelning

11 109 33

12 3

15 1 16

Sv. barnmorskeförbundet, avdelning

2 14 4 20

Förslag om begränsning avvisas sålunda med stor majoritet. Mot den i enkäten anvisade vägen att åstadkomma dylik begränsning genom att införa remisstvång anför ett stort antal kvinnoorganisationer uttryckligen betänkligheter (upphävande av det fria läkarvalet, ökade kostnader för två läkarbesök m. m.). Andra framhåller emellertid, att remisstvång skulle medföra förbättringar för landsbygdsbefolkningen, som därigenom lättare skulle få tillgång till sjukhusens öppna vård. Utan att taga ställning till om någon begränsning av tillströmningen på sjukvårdsanstalternas öppna mottagningar bör göras, har flera kvinnoorganisationer i sina enkätsvar framhållit, att väntetiden vid lasarettsbesök ofta är avsevärd och medför tidsförlust och kostnader för patienterna. Några framhåller, att på vissa mottagningar sådan begränsning redan införts, och att väntelistor upprättas. Begränsningen h a r medfört utsträckning av den tid, som åtgår, innan patienterna kommer under behandling. Även har framhållits, att om tendensen att söka till de öppna läkarmottagningarna vid sjukhusen ytterligare ökas, och om nuvarande system med samma läkare på den öppna mottagningen och sjukavdelningarna bibehålles, fara uppstår att arbetet inom sjukvårdsanstalterna desorganiseras. Behov av platser för blivande mödrar på föreslagna

poliklinikhem.

Kvinnoorganisationernas uppfattning om behovet av platser för blivande mödrar på föreslagna poliklinikhem framgår av nedanstående tablå: Antal avdel ningar (föreningar, distrikt), som lämnat vidstående svar

Behov av platser anses föreligga Obesvarat el. obestämda svar Summa

Husmodersförbund, förening

Sv. landsbygdens kvinnoförbund, distrikt

Sv. sjuksköterskeförening, avdelning

Sv. barnmorskeförbundet, avdelning

105 36 12

10 1 4

7 7 2

14 3 3

20 Cirka två tredjedelar av ifrågavarande kvinnoorganisationer anser sålunda, att behov föreligger av platser för blivande mödrar på poliklinikhem. Några organisationer har framhållit, att platserna borde stå öppna även för

345 nyblivna m ö d r a r och n y f ö d d a . A n d r a o r g a n i s a t i o n e r finner s t ö r r e b e h o v a v mir.dre f ö r l o s s n i n g s h e m p å s p r i d d a platser, e v e n t u e l l t i a n s l u t n i n g till d i s t r i k l s b a r n m o r s k o r n a s b o s t ä d e r . F a r h å g o r att förlägga b l i v a n d e m ö d r a r p å p o l i k l i n i k h e m m e d h ä n s y n till i n f e k t i o n s r i s k e n h a r ä v e n u t t a l a t s . F r å n flera o r g a n i s a t i o n e r h a r i e n k ä t s v a r e n v i t s o r d a t s b e h o v e t av ö k a t a n t a l platser p å BB eller i n r ä t t a n d e av g y n e k o l o g i s k - o b s t e t r i s k a a v d e l n i n g a r vid sjukv å r d s a n s t a l t e r n a . F r å n Göteborg h a r p å p e k a t s , a t t vid d ä r v a r a n d e k v i n n o k l i n i k 16 p l a t s e r r e s e r v e r a t s för v å r d av p a t i e n t e r , s o m i n t a g e s a v sociala skäl, och a t t dessa p l a t s e r aldrig s a m t i d i g t varit b e l a g d a . Behcvet a v de i f r å g a n o m n ä m n d a e f t e r b e h a n d l i n g s s j u k h u s e n och poliklin i k h e m m e n b e s t y r k e s i flera e n k ä t s v a r .

Tillägg till bil. 31. Utdrag ur skrivelse den 24 april 1944 från Svensk Sjuksköterskeförenings centralstyrelse till medicinalstyrelsens kommitté för utredning rörande den öppna vården.

1 och 2. 1 Flertalet lokalavdelningar anse, att sjukvården i allmänhet är tillfredsställande ordnad. Från några håll framhålles dock, att läkardistrikten borde vara mindre. Däremot föreligger brister på många håll i fråga om specialvård, t. ex. barn- och gynekologläkare samt ögon-, öron-, näs- och halsspecialister. Bristen på hem för kroniskt sjuka och konvalescenthem förefaller även att vara påtaglig. Bristen på specialister gör att resorna bliva långa och dyrbara. På grund av kristiden ha dessa förhållanden skärpts genom indragning av bussar o. dyl. På många håll klagas på. att taxorna äro för höga och framförallt på, att väntetiden är för lång. 3. I fråga om föreslagna anordningar gäller f. n. först och främst behov av bättre buss- eller annan förbindelse. Från flertalet håll önskas antalet specialläkare utökat genom inrättande av ytterligare specialavdelningar på lasaretten — från några håll föreslås flera centrallasarett, Gävle, Skaraborgs län. En barnläkare vid barnavårdscentralerna med speciellt arbete inom barnsjukvården anses särskilt önskvärt. Från flera håll framhålles önskemål om mindre provinsialläkardistrikt samt behov av privat praktiserande läkare. Från Älvsborgs läns landsting har ansetts, att frågan skulle kunna lösas genom anordnande av läkarmottagningar i länets olika delar. Den långa väntetiden bör regleras genom anmälan i förväg, utdelande av ordningsbrickor o. dyl. Framförallt önska vi från Svensk Sjuksköterskeförening framhålla, att för litet intresse ägnas åt att organisera poliklinkerna. Detta gäller såväl stad som land. Från ett håll framkastas förslag om inkomstspärr. Blotta tanken härpå avvisas från ett annat håll — Stockholm. Vi anse ej att inkomstspärr vore lyckligt. Från ett par håll har önskemål framförts om obligatorisk sjukkassa, vilket vi varmt biträda. För att nedbringa väntetiden föreslås utvidgning av lokaler och personal. Önskemål om särskilt för poliklinikerna anställda läkare vilja vi varmt förorda. Likaså att under polikliniktiden ingen av personalen finge mottaga annat än absolut akut nödvändiga telefonsamtal. Förslaget från Stockholm om att laboratorier skulle inrättas, dit privatpraktiserande läkare få sända prover vilja vi biträda. Dessutom anse vi inrättande av härbärgen el. dyl. i samband med 1

Siffrorna hänför sig till frågornas nummer i frågeformuläret.

346 lasaretten vara ett led i strävandet att underlätta för långväga patienter utan att i onödan utöka dyrbara lasarettsplatser. 4. Anlitande av läkare. Av svaren framgå först en tydlig skillnad på städer och landsbygd beträffande anlitande av privatläkare. I städer förefaller sålunda privatpraktiserande läkare att anlitas framom tjänsteläkare. Speciellt anse vi, att detta är förhållandet i storstäderna. Från alla håll understrykes att samtliga kategorier läkare ha fullt upp att göra — ofta för mycket. Många anse, att arbetet är jämnt fördelat mellan öppna polikliniker och tjänsteläkare samt privatpraktiserande, där sådana finnas. Det understrykes, att besöksfrekvensen i hög grad är beroende på den speciella läkarens popularitet. Ur svaren kan man även utläsa befolkningens ovilja att söka flera läkare för samma sak. 5. Begränsning av tillströmning till poliklinikerna. Från flertalet håll avvisas begränsning av tillströmningen bestämt — först och främst av det skäl att fordran på remiss innebär ett extra läkarbesök plus avgift härför. Dessutom önskar befolkningen ha sin frihet att välja själv. Väntetiden på poliklinikerna bör nedbringas genom framförallt bättre organisation samt anställande av speciella läkare — se ovan. 6. Behov av efterbehandlingssjukhus och hem för väntande mödrar. Vi anse behovet av efterbehandlings- och förundersökningssjukhus stort — det senare speciellt i städer med stor landsbygd — se ovan. Det skulle avlasta en stor del av den permanenta överbeläggning, som finns på de flesta sjukhus och som försvårar vården av övriga patienter. I fråga om väntehem för mödrar är behovet härav helt beroende av kommunikationer och landets geografiska beskaffenhet. I samhällen med stor och svårtillgänglig landsbygd såsom skärgård är behovet framträdande. I Göteborg har dock sedan ett par år funnits ett väntehem för 16 mödrar, vilket som regel ej är fullbelagt. I Vänersborg organiserades dessutom vänteplatser genom avtal med enskilda familjer. Systemet kom dock aldrig till användning. Å andra sidan framhålles från Jönköpings län, att dessa väntehem behövas, ej endast före förlossningen utan även för de mödrar, som redan på 5:e, 6:e dagen utskrivas från lasaretten på grund av platsbrist. Utöver ovanstående få vi som ett led i strävan att samordna den öppna och slutna vården framhålla av Stockholms lokalavdelning åberopade Helsingfors stads — Maria sjukhus — försök med s. k. socialsköterskor, sjuksköterskor, som medfölja på sjukhusens läkarronder, och där iakttaga de sjuka. På ett relativt tidigt stadium skrivas en del patienter ut, varefter de skötas av socialsköterskorna vid besök i hemmen. Skillnaden från våra städers stadssköterskor och landsbygdens distriktssköterskor är, att socialsköterskorna genom ronderna väl känna till patienternas tillstånd. Behov föreligger här av ett rapportsystem mellan den öppna och slutna vården. Försök har gjorts i Kronobergs län att genom meddelande från centrallasarettet till provinsialläkare och distriktssköterskor ordna denna fråga. Vi anse, att dylikt rapportsystem borde införas över hela landet. Anställande av sociala kuratorer vid lasaretten är enligt vår mening nödvändigt för en snar och lycklig lösning av denna fråga. Stockholm den 24 april 1944. För Svensk Sjuksköterskeförenings centralstyrelse ELISABET LIND / Gerda

Böjer.

Bilaga 32.

E n k ä t till olycksfallsförsäkringsanstalter rörande den öppna vården a v olycksfall. Vid sammanträde den 12 oktober 1944 mellan medicinalstyrelsens kommitté för utredning rörande den öppna vården och representanter för Svenska lasarettsläkarföreningen framhölls bland annat av lasarettsläkaren medicine doktorn B. Bager att det borde vara av intresse för utredningen att taga del av försäkringsbolagens mening om förhållandena inom den öppna vården, särskilt olycksfallsvården. Med anledning härav beslöt kommittén att till vissa försäkringsbolag utsända en rundfråga för inhämtande av försäkringsbolagens uppfattning rörande frågor sådana som om tillgången på allmänläkare och specialläkare för olycksfallsvården ansågs tillfredsställande och om det föreföll, som om den öppna specialvården medförde snabbare läkningsresultat än den öppna allmänvården. Efter samråd med dåvarande byråchefen i riksförsäkringsanstalten D. Östrand tillställde kommittén den 27 januari och 1 februari 1945 riksförsäkringsanstalten och 37 olycksfallsbolag ett frågeformulär rörande den öppna vården av olycksfall av följande lydelse: Frågeformulär rörande den öppna vården av olycksfall. Försäkringsanstaltens n a m n : Det verksamhetsområde, från vilket nedan meddelade erfarenheter hämlats: 1. Huru många olycksfall anmäldes under år 1943, för vilka ersättning på grund av försäkring för olycksfall skulle utgivas eller bestämmas av Eder? 2. Huru stora voro Edra under år 1943 utbetalda kostnader på grund av försäkring för olycksfall a) för läkarintyg b) för läkarvård i övrigt? 3. Har Ni det intrycket, att tillräckligt antal läkare för »öppen» läkarvård (ej den vård, som meddelas å sjukhus inneliggande patient, utan patient vid sjukhusets öppna vård eller i annan vård [t. ex. hos provinsialläkare eller privatpraktiserande läkare]) står till förfogande vid olycksfall a) för vård, som kan meddelas av »allmänpraktiker» ( = icke specialutbildad läkare)? b) för vård, som bör meddelas av specialläkare? 4. Har Ni det intrycket, att vid olycksfall vård av specialläkare i allmänhet eller i fråga om vissa särskilda slag av skador leder till bättre och snabbare läkningsresultat än den av allmänpraktiker meddelade vården?

348 5. Anser Ni Eder ha kunnat konstatera brister och i så fall vilka (dåliga kommunikationer, lång väntetid, höga resekostnader eller läkararyoden e. dyl.) i nuvarande anordningar för beredande av öppen läkarvård vid olycksfall, då det gällt a) vård av allmänpraktiker? b) vård, som krävt specialläkare? 6. Om brister visat sig föreligga, vilka anordningar vill Ni förslå för av hjälpande av desamma? Riksförsäkringsanstalten, som utom eget utlåtande överlämnade ett av professor Troell avgivet kompletterande yttrande, samt 27 av de tillskrivna bolagen avgav svar, varav de 3 s. k. Thulebolagen ett gemensamt. Två av de svarande bolagen meddelade, att de ej kunde ifylla formuläret på grund av sin begränsade verksamhet. Antalet svar uppgår därför till 23 utom riksförsäkringsanstaltens. 1 Med hänsyn till den i jämförelse med de privata bolagen avsevärt mycket större omfattningen av riksförsäkringsanstaltens verksamhet synes det lämpligast att behandla de av anstalten lämnade uppgifterna separat. Riksförsäkringsanstalten, som uppger ett antal av 151 306 under år 1943 anmälda olycksfall, utbetalade under samma år på grund av försäkring för olycksfall 754 671 kronor för läkarintyg och 3 679 872 kronor för läkarvård i övrigt eller tillsammans 4 434 543 kronor, däri inbegripet ersättningar för yrkessjukdom. Enligt anstaltens mening var antalet allmänläkare i vissa delar av landsbygden otillräckligt. P å grund av bland annat de stora avstånden till läkare i vissa delar av landet, blev enligt riksförsäkringsanstalten resekostnaderna för de olycksfallskadade ofta avsevärda och ej sällan väsentligt överstigande behandlingskostnaderna. En av orsakerna härtill var givetvis, att flera provinsialläkardistrikt var för stora, vilket även medförde lång väntetid hos läkarna. Anstalten, som med ja besvarat frågan i enkäten, huruvida vård av specialläkare vid olycksfall i allmänhet eller i fråga om vissa särskilda slag av skador ledde till bättre och snabbare läkningsresultat än den av allmänpraktiker meddelade vården, ansåg tillräckligt antal läkare för behövlig specialvård stå till förfogande utom då det gällde vissa specialiteter såsom ortopedi och neurologi. 2 I särskilt yttrande den 22 februari 1945 har riksförsäkringsanstaltens överläkare, professor A. Troell, instämt i anstaltens ovan anförda mening, att vård av specialläkare vid olycksfall i allmänhet leder till bättre och snabbare läkningsresultat än den av allmänpraktiker meddelade vården. 3 1 Svar har avgivits från följande försäkringsanstalter: Allmänna Brand, Arbetsgivarnes ömsesidiga olycksfallsförsäkringsbolag, Egid, Europeiska varu- och resgodsförsäkringsaktiebolaget Freja, Fylgia, Gothia, Göta, Hansa, Heimdall, Hermes, Hero, Iris, »Järnvägen», Järnvägsmännens ömsesidiga olycksfallsförsäkringsförening, Land och sjö, Svenska Lantbrukarnas olycksfallsförsäkringsbolag, Malmö, Norden, Nornan, Samarbete, Thulebolagen, Trygg. 2 »Undersökning eller behandling å ortopediska kliniker kan ofta äga rum först sedan avsevärd tid förflutit efter det framställning om undersökning eller behandling skett. Då dylika kliniker endast finnas å ett mycket litet antal platser, bliva även här resekostnaderna ofta avsevärda. Samma olägenheter göra sig i viss mån gällande ifråga om undersökning å neurologiska kliniker.» (Rfa enkätsvar 25 februari 1945.) 3 Frågan, om brister konstaterats i den öppna vården av olycksfall, har besvarats av professor Troell: »I allmänhet icke. Men vård av allmänpraktiker ställer sig dyrare och blir — på grund av sämre resurser och mindre utbildning för vård av olycksfall — mindre tillfredsställande än vård, meddelad i öppen vård vid sjukhusen.»

349 Som förslag till förbättringar har professor Troell anfört dels att läkarna författningsenligt borde åläggas att mot skälig ersättning tillgodose försäkringsinrättningarna med intyg, som behövs inom socialförsäkringen, dels att läkarutbildningen i större utsträckning än för närvarande borde inriktas på försäkringsmedicinska spörsmål. För svaren från övriga anstalter må följande redogörelse lämnas. Till de 23 anstalterna har under år 1943 anmälts sammanlagt 170 594 olycksfall, varav under 100 olycksfall till två anstalter, 100—500 till två anstalter, 500—1 000 till fyra anstalter, 1 000—5 000 till nio anstalter, 5 000 —10 000 till två anstalter och 10 000—15 000, 25 000—30 000, 40 000— 45 000 samt 45 000—50 000 olycksfall till vardera en anstalt. Kostnaderna för läkarintyg och läkarvård i övrigt under år 1943 har uppgivits av fyra anstalter, som meddelat olycksfallsförsäkring med obligatorisk ersättning för läkekostnader enligt olycksfallslagen. 1 Uessa anstalters sammanlagda läkekostnadsersättning utgjorde 1*7 å 2 miljoner kronor; det sammanlagda antalet olycksfall uppgick till 82 231. 2 Flertalet övriga anstalter, som meddelat olycksfallsförsäkring, där läkekostnadsersättning utbetalats endast om särskild försäkring tecknats härför, har i regel icke uppgivit kostnaderna för läkarintyg och läkarvård i övrigt, då dessa ingår i det utbetalade ersättningsbeloppet och ej specificerats i bokföringen. Särskild läkekostnadsförsäkring i förening med olycksfallsförsäkring synes förekomma endast i mindre utsträckning. 3 Frågan, om tillräckligt antal allmänpraktiserande läkare står till förfogande för öppen vård vid olycksfall, har besvarats jakande av 5 anstalter och nekande av 6 anstalter, varav 2 förtydligat svaret, att bristen avser landsbygden eller vissa delar av landsbygden. Samma fråga i vad avser specialister har besvarats jakande av 3 anstalter och nekande av 7 anstalter, övriga anstalter har lämnat frågan obesvarad eller hänvisat till brister i den öppna vården, som kan sammanhänga med läkarbrist (huvudsakligen lång väntetid). Att vid olycksfall i allmänhet eller för olycksfallsskador av vissa slag specialistvård leder till bättre och snabbare läkningsresultat än vård av allmänpraktiserande läkare bestyrkes av 18 anstalter och förnekas av 2 anstalter, medan 3 anstalter icke lämnat svar på frågan härom. Ett bolag har i enstaka fall tydligt konstaterat, att ett långvarigt läkningsförlopp plötsligt påskyndats i och med att en specialläkare övertagit vården. Ett 1 Under år 1943 har verksamhet enligt olycksfallsförsäkringslagen bedrivits av 9 bolag för 47 825 arbetsgivare med omkr. 655 000 årsarbetare. Ovanstående 4 bolags försäkringar omfattade 80 % av arbetsgivarna och 77 % av årsarbetarna. 2 E t t bolag med 40 909 anmälda olycksfall har angivit, a t t 102 111 kronor utbetalats för läkarintyg och 456 907 kronor för läkarvård i övrigt, därav 110 563 kronor i reseersättning. E t t a n n a t bolag med 2 250 anmälda olycksfall har utbetalat 12 409 kronor för intyg och 74 995 kronor för läkarvård i övrigt, därav 22 270 kronor i reseersättning. E t t tredje bolag med 11 933 anmälda olycksfall har utbetalat 72 000 kronor för intyg och 244 567 kronor för läkarvård i övrigt. Till det fjärde bolaget har under år 1943 anmälts 27 139 olycksfall; läkekostnadsersättningens storlek kan av bokföringstekniska skäl icke uppgivas för år 1943 men beräknas väsentligt överstiga det under 1942 utbetalade beloppet av 756 454 kronor för läkarintyg och läkarvård i övrigt. 3 E n mindre anstalt med 798 anmälda olycksfall hade endast 85 av dessa läkekostnadsförsäkrade och utbetalade 110 kronor i intygsersättning och 3 460 kronor i ersättning för läkarvård i övrigt. En annan anstalt med 2 840 anmälda olycksfall utbetalade läkekostnadsersättning i ungefär en tredjedel av fallen. Två anstalter har uttryckligen angivit, att ersättning för intygen erlägges av de skadade; den ena anstalten ersätter över huvud inga läkararvoden. Flera anstalter har påpekat, a t t läkarna ofta icke specificerar intygskostnaden.

350 annat bolag anför, att vård av sjukhusens kirurger i vissa fall synes medföra snabbare friskskrivning; sålunda har i fråga om skelettskador, som ofta erfordrar röntgenundersökning, kunnat konstateras utdraget läkningsförlopp och måhända även invaliditet, därigenom att skadan ej i tid kommit under effektiv specialistbehandling. De brister i den öppna vården, som olycksfallsförsäkringsanstalterna anfört i sina enkätsvar, har främst avseende på patienternas långa väntetider hos läkarna och på poliklinikerna, den långa tid, som kan åtgå, innan läkarbehandling kan lämnas, samt på patienternas ofta höga resekostnader. Flera anstalter påpekar, att dåliga kommunikationer, långa avstånd till läkare och därav följande dyra resekostnader, speciellt för landsbygdens befolkning, i många fall är orsak till att patienter dröjer med att söka läkarvård. Sådant dröjsmål kan medföra försenat botande och bestående skada. De höga resekostnaderna avser givetvis även specialistvården, som ofta måste sökas på stort avstånd från den skadades hemort. För att avhjälpa bristerna har 11 anstalter föreslagit, att antalet provinsialläkare utökas. En anstalt har förordat åtgärder att förkorta väntetiden vid de större städernas polikliniker, en annan ett mera allmänt anlitande av distriktssköterskorna vid lindrigare olycksfall och omläggningar. En anstalt har ifrågasatt, om icke läkarna kunde giva patienterna anvisning att använda billigare trafikmedel än hyrbil vid läkarbesök, då bil ej är nödvändig med hänsyn till skadans art. I anslutning till jakande svar på frågan 3 har en anstalt framhållit, att patienter, som fordrar specialistvård, bör remitteras till specialist och ej behandlas av allmänpraktiker. Två anstalter har anfört behovet av flera neurologiska och ortopediska polikliniker och en anstalt behovet av bättre tillgång till sluten specialistvård.

Bilaga 33.

Kroppsfel och sjukdomar hos värnpliktiga 1 9 4 4 . Ur publikationen Hälso- och sjukvård vid försvaret och veterinärvård vid armén år 1944 (Sveriges officiella statistik) återgives nedan i tabell 1 en sammanställning över de kroppsfel och sjukdomar, som framkommit hos de nyinskrivna vid 1944 års läkarbesiktningar i samband med de militära inskrivningsförrättningarna (Hälso- och sjukvård vid försvaret, tabell F). Antalet här avsedda prövade uppgick till 52 526, varav 46 811 20-åriga och Tabell 1. Kroppsfel och sjukdomar hos prövade vid besiktningarna år 1944. 20-å

Samtliga,

1 753 1 551 2 345

därav i % med Bildnings- och utvecklingsfel 2-7 Tuberkulos 7-5 Övriga infektionssjukdomar 0-7 Ämnesomsättnings-, endokrina o. blodsjukdomar 8-2 Sinnessjukdom 4-9 Sinnesslöhet (nedsatt fattningsförmåga) Fallandesot övriga sjukd. i nervsystemet ögonsjukdomar öronsjukdomar Cirkulationsorganens sjukdomar . Andningsorganens sjukdomar Munhålans, matsmältningsorg. och bukväggens sjukdomar 0-2 Urin- och könsorganens sjukd. . . 1-2 Hudsjukdomar och sjukdomar i bindväven 0-9 Svulster 0-2 Stödje- och rörelseorganens sjukd. 13-9 Försenad eller otillräcklig kroppsutveckling 0-2 Svag kroppskonstitution o. tub. belastning Tillfällig sjukdom eller svaghet efter sjukdom (olycksfall) Utan angiven sjukdom — Anm.

r i g a

7-4 26-5 6-3

2-9 1-0 0-4

0-9 1-6

ö v e r å r i g a

4 046

31 0-9 0-5

2-4 26-8 3-6

2-5 46-7 7-1

5-8 10-3 3-7

13-5 13-9 2-7

0-7 0-8

2-0 18-6

0-8 3-9

0-4 5-8

0-8 3-1

39-7

0-3 0-6 1-6 0-3 0-5 1-1 0-9

10-3

2-1 5-8 3-7 12-0 2-1

9-6 3-0

7-4 0-4

6-2 1-5

2-9 0-4 25-2

1-2

1-1 0-7 1-1 0-3 1-9 2-2 1-3

45-5 0-4 1-3 8-5 7-3 8-3 1-9

1-1 18-3 31 5-6 1-4

11-5 2-4 2-4 0-8 2-4 6-7 2-4

7-4 2-2

0-5 1-1

2-2 0-8

5-5 4-3

0-8 0-1 4-5

0-9

0-8

0-6

17-0

20-4

4-9

—

23-2

25-8

9-9

1-5

0-3

0-5

0-7

7-5 0-1

5-2 0-2

0-6

0-3

1-7 0-4 O = odugliga till krigstjänst, T = tillfälligt odugliga till krigstjänst, 4 = i väsentlig grad begränsad duglighet till krigstjänst, 3 = begränsad duglighet till krigstjänst, 1 och 2 = dugliga till krigstjänst.

352 1 872 överåriga. Enligt uppgift från försvarets sjukvårdsförvaltning fördes av de 20-åriga tillsammans 9 695 man till grupperna O, T, 4 och 3, 36 273 man till grupperna 2 och 1 och 843 man till ej angiven grupp. Med ledning av uppgifter ur samma publikation (tabell 9 a) återgives i tabell 2 en sammanställning över de kroppsfel och sjukdomar, som 1944 föranlett överförande av förut inskrivna värnpliktiga till andra besiktningsgrupper än dem, till vilka de tidigare förts. Hela antalet läkarbesiktigade av de förut inskrivna värnpliktiga är okänt. Tabell 2, Kroppsfel o c h sjukdomar hos förut inskrivna värnpliktiga, vilka överförts till grupp 0, 4 eller 3, år 1944. Antal överförda från besiktningsgrupp Kroppsfel och sjukdomar (enl. besiktningsreglementet)

till besiktningsgrupp

4 586 1 515 2 0 2 5 5 665

Samtliga

601 1 611

därav i % med Bildnings- o. utvecklingsfel, allmän svaghet

l-l 0-7

0-7 0-5

0-4 0-3

0-2 0-1

0-7 0-7

0-8 0-8

0-4 0-4

2-5 2-5

0-5 0-5

Tuberkulos i lungorna eller struphuvudet i bensystemet o. ledgångarna

6-4 5-0 0-7

10-3 8-3 0-6

12-2

9-8 8-4 0-7

4-8 2-9 0-2

7-0 3-2 0-3

4-8 2-2 0-2

17-4

14-7

10-8 0-6

6-6

7-1

övriga infektionssjukdomar reumatisk feber. Ämnesomsättningsoch endokrina sjukdo mar. Blodsjukdomar sockersjuka blodsjukdom Psykiska sjukdomar och nervsjukdomar . ., endogen psykisk sjukdom abnorm personlighet och psykoneuros. sinnesslöhet (nedsatt fattningsförmåga) organisk sjukdom i nervsystemet fallandesot

2-2

2-5

3-0

4-0

4-3

6-2

4-2

5-8

7-1

1-7

2-1

2-7

3-5

3-6

5-7

5-8

6-3

1-0

0-9 0-1 0-1

0-8

0-8

14-2 0-3 9-2 1-2 3-0 0-2

13-2 0-8 7-4 3-3 1-7

2-1

3-0

0-7

0-9 0-4

0-9 0-1

1 0-5

1 0-3

30-8

39-5

46-6

34-7

12-2

4-0 11-7 8-5 3-8 2-1

6-8 12-1 13-9 4-2 1-7

7-5 12-5 18-3 4-8 2-5

6-3 11-7 8-1 5-2 2-3

8-9 1-2 1-7 0-5

16-1 0-2 9-3 2-2 4-2 0-2

ögonsjukdomar nedsättning av synskärpan

4-7

4-3

2-1

2-0

3-4

0-8

1-4

2-0

1-1

0-5

0-7

1-0

0-2

0-3

öronsjukdomar dövhet eller nedsatt hörselförmåga kronisk inflammation i mellanörat

5-0

2-6

2-3

2-9

3-7

2-8

1-7

2 1-9

2-9 1-4 1-2

0-9

1-0

0-5

0-7

1-1

1-1

1-0

2-4

2-8

0-8 0-8

Cirkulationsorganens sjukdomar klaffel i hjärtat kronisk sjukdom i hj ärtmuskulatur en. . sjukdom i pulsådrorna Andningsorganens sjukdomar asthma bronchiale

13-8 8-2 2-4 1-9

12-3 6-7 2-1 1-7

8-0 3-5 2-1 1-5

12-1 3-1 4-0 3-2

15-4 7-9 1-2 2-6

11-0 4-5 2-3 1-2

9-2 2-7 2-0 2-2

4-1 0-8 0-8

4-7

3-2

2-8

3-3

4-1

4-2

4-0

3-3

3-4

2-5

2-4

1-9

2-2

2-2

3-6

3-4

4-3

6-7

19-2

16-8

19-9

19-0

2-2

3-0

5-1

12-2

10-7

13-3

10-8

Munhålans, matsmålningsorganens väggens sjukdomar mag- el. tarmsår

och buk-

0-3 10-9 0-3 6-5 0-8 3-0

353 Antal överförda från besiktningsgrupp Kroppsfel och sjukdomar (enl. besiktningsrcglementet)

|

|

2 J 1

|

3 J

till besiktningsgrupp 0

n- och könsorganens sjukdomar . . . ukd. i njurarna el. urinvägarna.. isjukdomar och sjukd. i bindväven. ronisk hudsjukdom Ister Ije- och rörelscorg. [el, hjlcn och sjukd. est. neds. funk.-dugl. av övre extremit. eds. funk.-duglighet av ryggraden est. neds. funk.-dugl. av nedre extremit.

2-6 1-0 1-3 0-8 0-3 21-8 3-3 5-4 8-7

3-4 2-1 1-9 lö 0-3 13-5 1-9 3-4 5-3

4-0 2-0 1-1 0-9 0-8 10-1 0-2 4-1 31

2-9 1 1-2 0-9 0-9 16-9 2-3 6-3 5-0

0-7 0-5 1-2 1-0 0-2

1-5 0-8 1-7 1-5

1-4 0-9

3-3 0-8

1-6 1-2

1-7 0-8

30-2 1-9 8-2 16-3

29-3 3-5 10-7 11-3

35-1 3-3 12-7 15-8

27-3 7-4 8-3 9-9

1-4 1-4

0-5 35-4 4-4 9-8 17-4

Enligt ovan anförda källa, tabell 9 b, överfördes under år 1944 sammanlagt 178 förut inskrivna värnpliktiga från besiktningsgrupperna 0, 4 eller 3 till besiktningsgrupperna 4, 3, 2 eller 1 på grund av att kroppsfel och sjukdomar vid tidigare besiktningar hävts eller förbättrats. Om besiktningsgruppernas indelning se anmärkning till denna bilagas tabell 1.

23—716U0. Bil.

Bilaga 34.

Sjukvårdsbehovet och befolkningsutvecklingen. 1 Av S.

Bydenfelt.

Frågeställning. Ju äldre människan blir, desto skröpligare blir i regel hennes hälsa. Därav följer som en självklar slutsats, att behovet av sjukvård ökar, ju högre upp i åldrarna man kommer. Detta innebär givetvis även, att sjukvårdsbehovet hos en befolkning, där de lägre åldersklasserna är förhållandevis talrika, är mindre, än det är hos en befolkning, där de högre åldrarna dominerar, och detta även om hälsotillstånd och sjukdomsfrekvens hos båda befolkningarna är desamma i varje åldersklass tagen för sig. Som bekant har den under de senaste decennierna ständigt sjunkande nativiteten i samband med en allt högre medellivslängd givit upphov till en fortgående förändring i ålderssammansättningen hos befolkningen i vårt land. De äldre åldersklassernas relativa andel av den totala befolkningen har undan för undan ökats, en företeelse som populärt kallats »förgubbningen». Denna process är emellertid ingalunda avslutad utan fortskrider alltjämt och kommer att fortsätta under avsevärd tid framåt. Att denna förskjutning av befolkningens tyngdpunkt mot högre åldrar kommer att ställa ökade krav på vår sjukvård är uppenbart, och i denna undersökning har vi ställt oss uppgiften att söka beräkna effekten av denna åldersförskjutning i fråga om sjukvården. Vi kommer i fortsättningen avsiktligt att begränsa undersökningen till att gälla effekten av förändringar i fråga om befolkningens numerär och åldersfördelning, och först i sista kapitlet kominer övriga tänkbara faktorers inverkan på vårdbehovet att diskuteras. Metod. För att kunna genomföra en dylik undersökning, som givetvis aldrig kan bli annat än approximativ, måste man med någorlunda säkerhet kunna beräkna befolkningens framtida numerär och åldersfördelning för de två, tre närmaste årtiondena, och vidare måste man ha kännedom om ålderssammansättningen hos patienterna vid våra sjukvårdsanstalter. Den förstnämnda uppgiften kan, vad de redan födda årsklasserna beträffar, lösas genom s. k. framskrivning, och då dödsriskerna inom olika åldrar numera är relativt stabila, blir felmarginalen för de på så sätt erhållna siffrorna rätt liten. När det gäller en prognos över den framtida storleken av ännu ofödda årsklasser blir osäkerheten betydligt större på grund av de större sväng2 Undersökningen, som utförts vid Statistiska institutionen i Lund, utgör en del av ett större arbete »Sjukdomarnas samhällsekonomiska kostnader», vilket förf. på uppdrag av Medicinalstyrelsen är sysselsatt med. Den bygger på material från olika patienträkningar, som Stockholms stads statistiska kontor företagit på stockholmssjukhusen. Materialet har genom vänligt tillmötesgående från kontorets chef och tjänstemän tällts till förf:s förfogande.

355 ningarna i nativiteten. Då sjukligheten i dessa yngre åldrar är jämförelsevis låg, blir denna osäkerhet dock av underordnad betydelse för en beräkning av här avsett slag. Vill man ha siffror över det totala vårdklientelets ålderssammansättning, stöter man omedelbart på större svårigheter. Hela antalet vårddagar vid våra sjukvårdsanstalter uppgår f. n. till bortåt 30 miljoner om året, och idealet skulle här ha varit, att man kunnat fastställa, hur många av dessa vårddagar, som tagits i anspråk av varje årsklass. Genom att dividera denna siffra med antalet personer i respektive årsklass, kunde man fått reda på hur många vårddagar varje person i klassen under året i genomsnitt tagil i anspråk. En analys av det totala antalet vårddagar såsom här skisserats, skulle emellertid kräva en mycket stor apparat och låter sig knappast genomföra. Ur statistisk synpunkt är en dylik totalanalys inte heller nödvändig, då en tillräckligt god bild av vårdklientelets åldersstruktur kan erhållas med hjälp av en stickprovsundersökning. Villkoret härför är dock, att den undersökta delen av befolkningen inte är för liten, att dess ålderssammansättning är noggrant känd, att praktiskt taget alla vid undersökningstillfället å sjukvårdsanstalt omhändertagna medräknas samt slutligen att den undersökta delen av befolkningen kan betraktas som representativ för befolkningen i dess helhet. Tidigare undersökningar. De enda mera betydande försök till beräkning av det framtida sjukvårdsbehovet, som veterligen gjorts i vårt land, har utförts av Stockholms stads statistiska kontor under ledning av dess chef, professor Sten Wahlund. För att skaffa sig den nödvändiga kännedomen om vårdklientelets åldersstruktur har Statistiska kontoret genomfört dels en s. k. liggetidsundersökning år 1938, dels tre olika patienträkningar åren 1938, 1939 och 1942.* De beräk-. ningar angående det framtida sjukvårdsbehovet, som på grundval av dessa undersökningar utförts, har endast omfattat Stockholms stad och dess förhållanden. Vidare har professor Wahlund år 1939 utfört en beräkning av det framtida platsbehovet vid vårdanstalter för sinnessjuka i Sverige. 2 Till grund för denna låg en undersökning över ålderssammansättningen hos patienterna vid de statliga sinnessjukhusen, som för detta ändamål gjordes år 1938. Slutligen kan nämnas, att docenten Hyrenius, Lund, i en år 1942 utförd analys av den framtida befolkningsutvecklingen i Malmö och Hälsingborg, även gjort en beräkning över sjukvårdsbehovets ökning i dessa städer till följd av folkökning och förgubbning. 3 Han utgick därvid från de siffror över klientelets åldersfördelning som erhållits vid de ovannämnda stockholmsundersökningarna. 1 En redogörelse för liggetidsundersökningen 1938 gives i ett stencilerat häfte, tillgängligt å Statistiska kontoret. För patienträkningen 1938 redogöres i en artikel i Statistisk Månadsskrift för Stockholms stad 10/1938. Resultaten av patienträkningen 1939 återfinnes i en tryckt framställning »Betänkande angående dispositionen av platser för sjukhusvård m. m.» Sthlm 1940. En översikt över resultaten av 1942 års patienträkning gives slutligen i ett stencilerat häfte, tillgängligt å Statistiska kontoret. 2 P. M. med beräkning av det framtida platsbehovet vid vårdanstalter för sinnessjuka i Sverige. (Socialdepartementets arkiv.) 3 Den framtida folkmängdsutvecklingen i Malmö och Hälsingborg. (Sv. Stadsförb:s Tidskr. 4/42.)

356 Endast en av de nämnda undersökningarna — professor Wahlunds Över sinnessjukdomarna — gäller hela riket. Den avser dock endast en enda sjukdomsgrupp och föres inte fram längre än till år 1950. I föreliggande undersökning ämnar vi söka beräkna den framtida ökningen av det totala sjukvårdsbehovet för hela riket, och prognosen föres fram ända till år 1980. Givet är, atl osäkerheten i resultaten ökas, ju mer man i beräkningarna avlägsnar sig från nuet, men även om man vid periodens slut med någorlunda säkerhet endast kan fastställa själva tendensen i utvecklingen, bör ju detta vara av ett visst värde. Vid genomförandet av undersökningen kommer vi att betrakta stockholmsundersökningarna som stickprov tagna ur hela befolkningen och applicera de därvid erhållna resultaten på hela riket. Det är då nödvändigt att först något diskutera frågan, huruvida Stockholm i sjukvårdsavseende kan anses ge en riktig bild av förhållandena i hela riket. Stockholmsundersökningarnas användbarhet ur stickprovssynpunkt. 1 det föregående angav vi vissa villkor, som ett stickprov måste uppfylla för att kunna godtagas. Den undersökta delen av befolkningen får inte vara för liten var det första, och i detla avseende kan Stockholm sägas väl fylla kravet, eftersom staden år 1938 hade bortåt 560 000 invånare eller omkring 9 % av landets totala invånareantal. Stockholmsbefolkningens ålderssammansättning är vidare noggrant känd, och därmed är det andra villkoret fyllt. Det tredje villkoret gick ut på att praktiskt taget alla inom den undersökta delen av befolkningen, som vid tidpunkten i fråga var omhändertagna för vård å sjukhus, även måste innefattas i undersökningen. Av de ovannämnda stockholmsundersökningarna är det endast patienträkningen år 1938, som kan sägas någorlunda fylla kravet på grundlighet. Såväl liggetidsundersökningen 1938 som patienträkningen 1939 omfattade endast sjukhus och vårdanstalter, sorterande under sjukhusdirektionen och hälsovårdsnämnden, medan statliga, privata och under fattigvårdsnämnden hörande anstalter var undantagna. Patienter å sjukvårdsavdelningar, sorterande under fattigvårdsnämnden, inbegreps ej heller i palienträkningen år 1942. Inte minst uteslutandet av fattigvårdsklientelet måste kraftigt påverka siffrorna över åldersfördelningen och komma de högre åldersklasserna att bli starkt underrepresenterade. Vid den patienträkning, som företogs den 26 oktober 1938 och som avsåg att omfatta samtliga sjukvårdsanstalter, räknades sammanlagt 8 731 för vård omhändertagna personer, bosatta i Stockholm. På grund av vissa omständigheter kom dock ett antal mindre sjukvårdsanstalter, på vilka omkring 525 stockholmare, d. v. s. inte fullt 6 % av det totala klientelet, vårdades, att förbigås vid undersökningen. Bland de viktigaste kan nämnas Epidemisjukhuset, Sofiahemmet, Röda korsets sjukhem, barnsanatoriet Tjärnan och ett antal mindre konvalscenthem. Om de uteslutna varit någorlunda jämnt fördelade på de olika åldersklasserna, skulle bortfallet knappast inverkat på de erhållna siffrorna över åldersfördelningen, men då en förhållandevis stor del av de förbigångna utgjordes av barn under 15 år, kan detta knappast sägas vara fallet. Vi har därför här valt att söka komplettera 1938 års patienträkning med det uteslutna klientelet, och då dessa anstalter ingått i de båda senare patienträkningarna har detta rätt väl låtit sig göra. Det är givet, att antalet patienter vid dessa anstalter inte var exakt detsamma

357 vid dessa senare tillfällen, som del skulle ha varit vid en räkning år 1938, men skillnader i detta avseende torde dock få anses mindre betydelsefulla. Vissa problem har uppstått genom att patienterna vid de båda senare räkningarna endast uppdelats i större grupper om 15 till 20 årsklasser, medan de i 1938 års räkning uppdelats i grupper om 5 årsklasser. Enda utvägen har här varit att genom enkel proportionering med ledning av de okompletterade siffrorna dela upp dessa större grupper på respektive 5-årsklasser. Trots det bristfälliga i ett dylikt tillvägagångssätt måste tvivelsutan de sålunda kompletterade siffrorna anses ge en bättre bild av vårdfrekvensen i de olika åldrarna än de ursprungliga. Såväl de ursprungliga som de kompletterade siffrorna återges i Tabell I. Tabell I.

Sjukvardsfrekeusen inom olika åldrar hos Stockholms invånare. Den 26 oktober 1938. Antal v å r d a d e Folkmängd a

A 1 d

0- 5 år 5— -10 » 10- -15 » 15- -20 »> 20- -25 • 25- -30 » 30- -35 * 35- -40 i 40- -45 » 45- -50 » 50- -55 » 55- 60 » 60- -65 • 65- -70 » 70- -75 i 75- -80 » 80- -85 » 85- -90 »> 90-

Ursprun%li%a siffror 1

Kompletterade

216 106 74 185 404 562 596 642 705 704 765 672 676 605 606 615 400 153 45

318 156 109 211 463 641 624 672 738 737 784 689 693 614 615 625 406 155 46

V, 1938

25 641 23 492 25 644 38 876 51068 61 881 57 471 51 496 46 241 42 425 37 962 30 436 23 130 15 956 12 620 7 847 3 456 1 091 221

Antal v å r d a d e per I 000 i resp. åldersgrupp Ursprungliga siffror

8-4 4-5 2-9 4-8 7-9 9-1 10-4 12-:. 15-2 16-6 20-2

22-1 29-2 37-9 48-0 78-4 115-7 140-2 203-G

Kompletterade

12-4 6-6 4-3 5-4 9-1 10-4 10-9 13-0 16-0 17-4 20-7 22-6 30-0 38-5 48-7 79-6 117-4 142-1 208-1

Enligt Statistisk Månadsskrift för Stockholms stad 10/1938. Enligt Statistisk Årsbok för Stockholms stad.

Vi kommer så slutligen till det fjärde och sista villkoret, frågan huruvida stickprovet, d. v. s. Stockholm, i fråga om sjuklighet och sjukvårdsbehov kan anses representativt för landet i dess helhet. För alt visa detta utgår vi från det välkända förhållandet, att dödlighet och sjukdomsfrekvens, när det gäller längre och allvarligare sjukdomar, är mycket starkt korrelerade. Detta faktum, vilket påpekats av bl. a. professor Gunnar Dahlberg 1 , innebär, att om det kan visas, att dödligheten inom två områden är densamma, så tyder detta starkt på att även sjukligheten är ungefär densamma. Innan vi går att jämföra dödlighetsförhållandena i Stockholm och hela riket, ämnar vi 1

Sjukdomarna och samhället II. Sthlm 1937. Sid. 21.

358 ii 1 ! I

I1

Jämförelse mellan sjukvårdsfrekve nserna och döcJligheter ) inom olika åk Irar i Stockholm.

i I

1 1 / 1 /

f / / / / / / j

1 / 1 f

u n //

/i / i

/ / / / / ' / / /r / / t f

Sjukvårdsfrekvensen inom olika v ^ åldrar i Stockholm 1938 v - " " ^ "Tbc- puckeln^Vx1'^

<\

\

•

\ \

^s

.^.^

\ \

i

v

-

—T

i

i

/

/ / /

/

/

/

/

/

y.

Dödligheten inom olika åldrar i Stockholm 1931-1940

I

35 40 45 50 Å I ders å r

l 55

1 70

75 30

359 dock begagna tillfället att mera siffermässigt söka verifiera ovannämnda tes om ett samband mellan sjukdomsfrekvens och dödlighet. Sambandet mellan sjuklighet och dödlighet i Stockholm. Några siffror som direkt anger sjukdomsfrekvensen inom olika åldrar är inte tillgängliga. Vi kommer i stället att använda oss av de siffror över sjukvårdsfrekvensen inom olika åldrar, som vi återgivit i Tabell I, och utgår därvid tills vidare ifrån, att dessa tal direkt återspeglar sjukdomsfrekvensen inom respektive grupper. Det berättigade i ett dylikt antagande kommer längre fram att diskuteras. I Tabell II och Diagram I har vi sammanställt siffror över dödligheten i Stockholm med sjukvårdsfrekvensen. För att i möjligaste mån undvika av slumpen betingade variationer har vi i fråga om dödligheten använt siffror avseende hela decenniet 1931—1940. Tabell II.

Sjukvårdstalen lör Stockholm år 1938 sammanställda med dödstalen för Stockholm, resp. hela riket åren 1931—1940. A

0 - - 5 år 5--10 » 10--15 » 15--20 » 20--25 » 25- -30 » 30--35 » 35- -40 » 4 0 - - 4 5 i> 45- -50 o 50--55 » 55- -60 » 60--65 » 65- -70 » 70--75 » 75--80 » 80»

1 d

Antal dagligen v å r d a d e per 1 000 inv.

Stockholm 1

Hela r i k e t 2

12-4 6-6 4-3 5-4 9-1 10-4 10-9 13-0 16-0 17-4 20-7 22-15 30-0 38-5 48-7 79-6 171-6

11-5 1,6 1-2 2-1 2-9 2-9 3-2 3-7 5-3 7-6 11-2 15-9 23-8 37-4 61-5 100-5 188-0

12-3 1-4 1-3 2-3 3-2 3-2 3-3 3-8 4-7 6-4 9-1 13-0 19-9 31-9 52-6 88-1 181-8

Döda per 1 000 inv. och år

Statistisk årsbok för Stockholms stad. Dödlighets- och livslängdstabeller för årtiondet 1931- -1940.

Sjukvårdstalens absoluta höjd är givetvis i mycket hög grad beroende av antalet tillgängliga vårdplatser, och de absoluta talen lämpar sig därför mindre väl för jämförelser. Vad som här intresserar är den relativa fördelningen av de vårdade och de döda på olika åldersklasser, och en jämförelse kan h ä r lämpligen göras med hjälp av den grafiska framställningen i Diagram I. Denna visar en slående överensstämmelse mellan kurvorna över dödlighet och sjukvårdsfrekvens inom olika åldrar. 1 Från relativt höga siffror i de lägsta åldrarna sjunker båda kurvorna till ett minimum i gruppen 10—15 år. I åldrarna 20—35 år kommer den s. k. tbc-puckeln klart till synes, och slutligen klättrar båda kurvorna i de högre åldrarna i allt bran1 Orsaken till att kurvorna korsar varandra i åldersgruppen 65- 70 år förklaras i det följande på sidan 7.

tare stigning uppåt. Det är uppenbart, att sambandet mellan dödlighet och sjuklighet är mycket starkt, och att man Utifrån uppgifter om den ena skall kunna draga rätt långt gående slutsatser om den andra. Jämförelse mellan dödlighetsförhållandena i Stockholm och hela riket.

Av Tabell II framgår, att dödlighetsförhållandena i Stockholm och i hela riket under decenniet 1931—1940 varit mycket nära överensstämmande. I de lägre åldrarna är stockholmssiffrorna något mindre och i de högre åldrarna något större än talen för hela riket. Går man till siffrorna över återstående medellivslängden vid födelsen1, finner man, att siffran för Stockholms del var 64*37 år, medan den för hela riket var 64-94 år. Dessa båda siffror, som måste sägas utgöra vårt bästa tillgängliga uttryck för dödlighetsförhållandena med hänsyn tagen till åldersfördelningen, visar som synes för detta årtionde praktiskt taget fullständig överensstämmelse. Man kan här invända, att jämförelsen inte blir fullt rättvis, därför att antalet vårdplatser per invånare är större i Stockholm än i det övriga riket. Detta innebär nämligen, att vårdmöjligheterna där är bättre, möjligheterna att bota de sjuka eller att trots sjukdom hålla dem vid liv större än i det övriga riket. Sjukligheten i Stockholm skulle därigenom inte på samma sätt som i det övriga riket komma till uttryck i dödstalen. På denna i och för sig fullt riktiga invändning kan svaras, att även om så vore, att sjukligheten i Stockholm skulle vara något högre än vad den är i hela riket, så spelar detta knappast någon roll i föreliggande sammanhang. Vad som här intresserar, är åldersfördelningen hos klientelet, den relativa fördelningen inom olika åldersklasser, men däremot inte den absoluta storleken av dessa tal, vilken alltid måste bli beroende av det tillgängliga antalet vårdplatser. Allt talar för att även om sjukdomsfrekvensen inom två områden är något olika, så inverkar detta ganska litet i fråga om den relativa åldersfördelningen hos patienterna. Vi anser oss härmed ha visat, att sjuklighetsförhållandena inom dessa båda områden måste vara så likartade, alt Stockholm ur stickprovssynpunkt kar anses representativt för riket i dess helhet. Sjukvårdstalens medelfel.

Innan vi nu med hjälp av de vid patienträkningarna i Stockholm erhållna sjukvårdstalen går att söka beräkna sjukvårdsbehovets framtida utveckling är det emellertid nödvändigt att räkna ut medelfelet eller med andra ore undersöka vidden av de rent slumpmässiga variationerna i talen. Slumpen.' inflytande är självfallet störst inom åldersgrupperna med låg sjukvårds frekvens, de yngre åldrarna, samt i grupperna med liten numerär, de högsh åldrarna. Inom åldersgruppen 10—15 år med en sjukvårdsfrekvens av en dast 4*3 promille blir medelfelet enligt formeln . jpq

*(P)= V n

. /0,0043 • 0,9957

V — 25644

= 0-00041, d. v. s. bortåt 10 %. I fråga om siffran 4-3 promille innebär detta att det enda man kan säga är, att den riktiga siffran med 95 procents sanno 1

Enligt Dödlighets- och livslängdstabeller för årtiondet 1931—1940.

361 likhet måste ligga mellan gränserna 3*5 och 5*1 promille. För de fyra lägsta 5-årsgrupperna ligger medelfelet mellan 5 och 10 %, för de följande grupperna under 5 % ända upp till den näst högsta, 85—90 år, där det ligger mellan 5 och 10 %. Högsta gruppen slutligen, 90—w, har ett medelfel på omkring 13 %. Som vi snart skall finna, väger emellertid grupperna med relativt stort medelfel, alltså över 5 %, ganska lätt vid beräkningen av det totala sjukvårdsbehovet, och en viss osäkerhet i dessa gruppers sjukvårdstal spelar därför ingen större roll. På det hela taget kan det sägas, att de i Tabell I angivna kompletterade sjukvårdstalen får anses statistiskt väl säkerställda. Sjukvårdsbehovets återspegling i sjukvårdstalcn. När man med hjälp av ovannämnda sjukvårdstal vill söka beräkna det framtida sjukvårdsbehovet, är det nödvändigt att först något diskutera frågan i vad mån dessa sjukvårdstal kan anses vara ett direkt och riktigt uttryck för det verkliga sjukvårdsbehovet inom respektive åldersgrupper. Sjukvårdstalen är som tidigare påpekats i hög grad beroende av tillgången på vårdplatser för olika vårdkategorier, och det betydelsefulla blir då frågan, huruvida antalet tillgängliga vårdplatser kan anses direkt återspegla vårdbehovet inom de olika kategorierna. I stort sett kan detta nog sägas vara fallet. Vi har endast omkring 10 vårdplatser för spetälska i vårt land men bortåt 30 000 för sinnessjuka, och skillnaden beror givetvis på att vårdbehovet i förra fallet är så mycket mindre än i det senare. Rätt betydande avvikelser finnes dock. Medan sålunda sinnessjukhusen trots det stora antalet vårdplatser är otillräckliga i förhållande till vårdbehovet, så synes å andra sidan epidemisjukhusen uppvisa en rätt avsevärd överskottskapacitet. Dylika avvikelser spelar dock i och för sig i detta sammanhang mindre roll. Det avgörande är här i stället frågan, huruvida vårdmöjligheterna inom de olika åldersgrupperna kan anses stå i direkt proportion till vårdbehovet, eller om vissa grupper i detta avseende är gynnsammare ställda än andra. Har exempelvis en sjuk åldring samma möjligheter att bli intagen på sjukhus som den sjuke i medelåldern eller det sjuka barnet? Så torde vanligen inte vara fallet. Platstillgången på våra sjukvårdsanstalter motsvarar oftast inte efterfrågan, och i valet mellan flera vårdsökande torde i regel de yngre ges företräde. Dels får det väl ur rent socialekonomisk synpunkt anses värdefullare för landet, att den sjuke i arbetsför ålder blir återställd än den sjuke åldringen, som redan har sin produktiva insats bakom sig, dels torde kroppens egna läkande krafter i allmänhet vara större hos de yngre sjuka, vilket gör det mer lockande för läkarna att arbeta med dessa. Dylika överväganden gör det troligt, att sjukvårdsbehovet i de högre åldrarna är större, än vad sjukvårdstalen anger. Ett par fakta som bestyrker detta antagande kan nämnas. Av professor Wahlunds tidigare omnämnda undersökning angående det framlida vårdplatsbehovet för sinnessjuka framgår, att äldre sjuka var talrikare representerade på sinnessjukhusen i Stockholm än i det övriga landet. Förklaringen härtill får sannolikt sökas i det förhållandet, att antalet vårdplatser per invånare där var högre. Man hade därför möjlighet att i större utsträckning intaga även äldre sjuka, medan dessa i det övriga riket på grund av färre antal vårdplatser förhållandevis ofta måste avvisas. Ett närmare studium av Diagram I, där sjukvårdstalen och dödstalen jämföras, visar, att relationen mellan dessa pekar i samma rikt-

ning. Upp till åldersgruppen 65—70 år ligger sjukvårdstalen genomgående över dödstalen, men här skär kurvorna varandra, och i fortsättningen överväger dödstalen. Det finns anledning förmoda, att sambandet mellan sjuklighet och dödlighet är ungefär detsamma i de högre åldrarna som de lägre. Förklaringen till den bristande överensstämmelsen ligger av allt att döma i att sjukvårdsbehovet i de högre åldrarna i själva verket är större än vad som framgår av sjukvårds talen. Sjukvårdsbehovets utveckling. De äldres sjukvårdsbehov är mångdubbelt större än de yngres, och även om detta förhållande inte i full utsträckning kommer till uttryck i sjukvårdstalen, så är skillnaderna i dessa tal dock mycket stora. Av Tabell I framgår, att i åldersgruppen 10—15 år endast var 230:e individ i Stockholm år 1938 vårdades på sjukhus, medan var 50:e stockholmare i åldern 50—55 år var inlagd. I åldrarna över 80 år var inte mindre än var 6:e person omhändertagen å sjukvårdsanstalt. Med dessa siffror för ögonen inser man lätt, att den fortskridande förgubbningen av svenska folket måste få betydande konsekvenser för sjukvården och leda till en kraftig ökning av vårdbehovet. Innan vi går att beräkna denna ökning, ämnar vi först i Tabell III undersöka, vilken siffra över antalet vårdade som erhålles, om man applicerar de i Stockholm erhållna sjukvårdstalen på hela rikets befolkning. Vi finner, att om vårdfrekvensen för hela riket varit densamma som för Stockholm, skulle vid tidpunkten för patienträkningen år 1938 bortåt 108 600 Tabell III. Beräknade vårdsiffror för hela riket, motsvarande förhållandena i Stockholm år 1938. A

1 d

c

Vårdade per Folkmängd Antal vårdade 1 000 invånare i Stockholm i Stockholm i Stockholm 1938 »/, 1938 1938

r

12-4 6-6 4-3 5-4 9-1 10-4 10-9 13-0 16-0 17-4 20-7 22-6 30-0 38-5 48-7 79-6 117-4 142-1 208-1

0— 5 år 5—10 » 10—15 » 15—20 » 20—25 » 25—30 » 30—35 » 35—40 » 40—45 » 45—50 » 50—55 » 55—60 » 60—65 » 05—70 » 70—75 » 75—80 » 80—85 » 85—90 » 90— » S:a 1

Enligt Befolkningsi öreisen år 193 7.

Folkmängd i hela riket ty, 1938 1

Beräknat antal vårdade i hela riket å r 1938

25 641 23 492 25 644 38 876 51068 61881 57 471 51 496 46 241 42 425 37 962 30 436 23 130 15 956 12 620 7 847 3 456 1 091 221

318 156 109 211 463 641 624 672 738 737 784 689 693 614 615 625 406 155 46

412 504 432 927 484 299 550 559 535 940 556 276 516 574 476 901 429 811 384 716 353 790 305 676 263 376 199 810 170 964 119 134 61935 23 438 6 092

5 115 2 857 2 082 2 973 4 877 5 785 5 631 6 200 6 877 6 694 7 323 6 908 7 901 7 693 8 326 9 483 7 271 3 331 1268

556 954

9 256

6 284 722

108 595

personer varit omhändertagna för vård på grund av sjukdom. I realiteten var vårdfrekvensen för hela riket avsevärt lägre, och det genomsnittliga antalet per dag vårdade var för år 1938 endast omkring 69 200.* Att antalet vårdade i förhållande till folkmängden var så mycket lägre i hela riket jämfört med Stockholm, får ingalunda tolkas som ett bevis för att hälsotillståndet där skulle vara så mycket bättre. Skillnaden torde förklaras av att relativa antalet vårdplatser i Stockholm är högre, och att de sjuka stockholmarna därför i större utsträckning kan omhändertagas för vård å sjukhus. Ytterst är väl de högre stockholmssiffrorna helt enkelt ett uttryck för den högre levnadsstandarden där. Lika väl som man i så inånga andra avseenden kan hålla en högre standard än landet i övrigt, har man där råd att hålla sig med en mera omfattande och utbyggd sjukvård. Genom att på samma sätt som i Tabell III applicera sjukvårdstalen på vårt lands befolkning vid olika tidpunkter i det förflutna och i framtiden kan man erhålla jämförelsetal för sjukvårdsbehovet. Genom att sedan jämföra dessa tal med motsvarande siffror över folkmängdens tillväxt kan man få en uppfattning om i vad mån sjukvårdsbehovet till följd av förgubbningen ökats utöver vad som betingas av folkökningen. En dylik sammanställning återfinnes i Tabell IV. De för en sådan beräkning nödvändiga siffrorna över befolkningens storlek och ålderssammansättning vid olika tidpunkter i framtiden har erhållits från den prognos över befolkningsutvecklingen, som professor Wahlund utfört för Socialvårdskommitténs räkning. 2 Tabell IV.

1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980

Sjukvårdsbehovets ökning till följd av folkökning och förguhbning fråu år 1900 till 1980. Folkmängden i hela riket

Beräknat antal vårdbehövande *

5 136 441 5 522 4 0 3 5 904 489 6 141 571 6 371 432 6 867 590 7 169 428 7 379 447 7 637 706

80 972 88 784 95 438 102 682 111 896 124 936 134 954 144 987 152 765

Folkmängdens procentuella ökning

Sjukvårdsbehovets procentuella ökning

100-0 107-5 115-0 119-6 124-0 133-7 139-6 143-7

1000 109-6 117-9 126-8 138-2 154-3 166-7 179-1

148-7

188-7

Uträkningsförfarandet framgår av Bilaga I efter texten.

Av tabellen framgår, att förskjutningen i åldersfördelningen, förgubbningen, kan spåras redan under de båda första årtiondena, men att den blir verkligt betydande först under 1920- och 1930-talen. Medan folkmängden från 1900 till 1940 ökat med 24 %, har sjukvårdsbehovet samtidigt ökat med 38 %, d. v. s. med mer ån 50 % utöver den av folkmängdstillväxten betingade ökningen. När vi därpå med hjälp av professor Wahlunds beräkningar över den 1

Statistisk Årsbok. Den sannolika framtida befolkningsutvecklingen. Bilaga B till Socialvårdskommitténs betänkande XI. S. O. U. 1945: 46. De yngsta åldrarna är i prof. Wahlunds tabeller indelade i 7-årsgrupper. För att istället erhålla 5-årsgrupper har vanlig linear interpolation använts. 2

364 Sjukvårdsfrekvensen inom olika åldrar. Stockholm 1938. 80— OJ 75 — 80 70 — 75 65 — 70 60 — 65 55 — 60 50 — 55 45 — 50 40 — 45 35 — 40 30 — 35 25 — 30 20 — 25 15 — 20 10 — 15 5 — 10 0 — 5år

Befolkningens åldersfördelning år 1900. Hela riket. 80 —U)| 75 — 80 70 — 75 65 — 70 60 — 65 55 — 60 50 — 55 45 — 50 40 — 45 35 — 40 30 — 35 25 — 30 20 — 25 15 — 20 10 — 15 5 — 10 5år

I De fyllda partierna fill höger beteck* — nar antalet vårdbehövande i resp. - åldersgrupp om frekvensen 1_^ hade varit densamma som i Stockholm år 1938.

365 sannolika framtida befolkningsutvecklingen tar stegel in i framtiden, rör vi oss givetvis genast på mera osäker mark. Det måste dock betonas, att denna osäkerhet i stort sett är begränsad till de vid tiden för prognosens utförande ännu ofödda årsklasserna. Dessas storlek bestämmes i första hand av nativiletsutvecklingen, och en bitler erfarenhet har lärt oss inse svårigheten i att någorlunda riktigt förutse denna. Men sjuklighelen i dessa yngsta årsklasser är låg, och ännu så långt fram i tiden som 1980 faller på dessa åldrar endast något över 20 % av det totala sjukvårdsbehovet. Detta gör, att den här framlagda prognosen över det framtida sjukvårdsbehovet kan sägas ge en förhållandevis tillförlitlig bild av den kommande utvecklingen, i den mån denna bestämmes av förändringar i befolkningens storlek och åldersfördelning. Medan folkmängden från 1940 till 1980 enligt professor Wahlunds prognos kominer att växa med omkring 20 %, kan ökningen i sjukvårdsbehovet under samma tid beräknas till över 36 %. Detta innebär, att sjukvårdsbehovet till följd av förgubbningen ökat med mer än 80 % utöver vad som betingas av befolkningstillväxten. I själva verket torde ökningen av sjukvårdsbehövel till följd av förgubbningen vara ännu större, än vad dessa siffror visar, beroende på att sjukvårdsbehovet i de högre åldrarna, som vi tidigare visat, sannolikt är avsevärt större än som framgår av sjukvårdstalen. x\tt en dylik starkt progressiv ökning av sjukvårdsbehovet under de närmaste årtiondena måste komma att göra sig kraftigt kännbar inom sjukvården och sjukhusväsendet är uppenbart. Förgubbningsprocessen i befolkningsutvecklingen illustreras på ett enkelt och lättfattligt sätt med hjälp av s. k. ålderspyramider. I Diagram II har vi uppritat dylika, som visar den svenska befolkningens faktiska ålderssammansättning åren 1900, 1920 och 1940 samt den beräknade sammansättningen åren 1960 och 1980. Medan pyramiden för år 1900 i stort sett visar en »normal» uppbyggnad med de lägsta åldrarna talrikast och de äldre årgångarna till följd av dödligheten successivt avlagande i antal, så har bilden redan 1920 blivit en annan. Den minskade nativiteten har här undergrävt pyramidens bas samtidigt som den minskade dödligheten ökat numera ren i de högre åldrarna. Utvecklingen fortsätter därefter i samma riktning och 1940 års pyramid uppvisar ett ännu mer »abnormt» utseende, bredast på mitten och avsmalnande såväl uppåt som nedåt. Nativitetsökningen i början på 1940-talet sätter därefter in och breddar åter basen i de följande pyramiderna, så att 1980 års figur återtagit ett något mera normalt utseende. Det väsentliga i detta sammanhang är själva förgubbningen av befolkningen, d. v. s. de högre åldrarnas såväl absoluta som relativa ökning. Hur detta kommer att öka behovet av sjukvård, visar de fyllda staplarna i högra kanten av varje pyramid, där varje stapel betecknar den andel av respektive åldersgrupp, som skulle vårdats på sjukhus, om sjukvårdsfrekvensen varit densamma för hela riket som den var i Stockholm 1938. Figur I visar den relativa fördelningen på olika åldrar av de år 1938 i Stockholm vårdade. Vårdbehovets stegring med åldern är ju iögonfallande. Ett närmare studium av ålderspyramiderna visar klart och otvetydigt, att sjukvårdsbehovet under de närmaste decennierna kommer att kraftigt öka. Det visar också, att befolkningens ändrade ålderssammansättning, förgubbningen, blir en av de viktigaste orsakerna till denna ökning. Med hjälp av siffrorna i Tabell IV kan man för övrigt lätt närmare pre-

366 cisera de olika faktorernas roll i sammanhanget. Man finner, att av den totala beräknade ökningen av sjukvårdsbehovet från 1940 till 1980 cirka 55 % betingas av folkökningen och 45 % av förgubbningen. Vårdmöjligheter och vårdbehov. Efter föregående översikt över vårdbehovets ökning kan det vara av intresse att undersöka, hur de faktiska vårdmöjligheterna, d. v. s. antalet tillgängliga vårdplatser, ökat under motsvarande tidsperiod. Tabell V innehåller siffror över antalet vårdplatser vid olika tidpunkter. Vidare jämföres för varje årtionde ökningen av vårdmöjligheterna med ökningen av folkmängd och vårdbehov. Undersöker vi först, hur stor del av ökningen i vårdbehovet under de olika decennierna, som betingats av folkökning och som betingats av förgubbning, finner vi, att ökningen under århundradets båda första decennier till övervägande delen berodde på befolkningstillväxten. Först under 1920-talet sätter förgubbningen in på allvar och svarar för 41 % av det ökade vårdbehovet. Under 1930-talet är motsvarande siffra inte mindre än 59 %. Förgubbningsprocessen fortskrider här synnerligen snabbt och ger kraftiga utslag i fråga om sjukvårdsbehovet. Tabell V. Antalet vårdplatser vid olika tidpunkter samt ökningen per decennium jämfört med vårdbehov oeh folkmängd. Procentuella ökningen per årtionde

A

1900 1910 1920 1930 1940

r

Antal vårdplatser

18 800 1 32 100a 42 400 58 600 72 700

a

Antal vårdplatser b

Ökning utöver vårdbehovet b—a

9-0 7-0 7-5 9-0

70-7 32-1 38-4 24-1

611 24-5 30-9 15-1

Årtionde Folkmängd Värdbehov

1900—1910 1910—1920 1920—1930 1930—1940

7-5

7-0 4-0 3-7

1 Bidrag till Sveriges officiella statistik. Hels 3- och sjuk vården. Si frän för å r 1900 i denna publikation ä r dock fullstär idigt missvisaiide, och o1/anstående siffra har erhållits genom skattning m<:d ledning av le närmast fö] jande åren s siffror, 2 Siffrorna för år en 1910 till 19 40 är hämtad*s ur Statist isk årsbok 1946. Upp gifterua i olika årgångar öv<jrensstämmer inte helt.

Tillgången på vårdplatser har under perioden 1900 till 1940 ökat från omkring 18 800 till 72 700, d. v. s. mångdubbelt mer än vad som motsvarar befolkningstillväxten under samma tid. ökningen av antalet vårdplatser är även långt kraftigare än den ökning av vårdbehovet som betingas av folkökning och förgubbning under motsvarande period, ökningen utöver vårdbehovet, för vilken siffror återfinnes i tabellens sista kolumn, är tecken på en under perioden skedd standardhöjning. Vårt land utvecklades under denna tid snabbt såväl ekonomiskt som socialt, det blev rikare, och liksom det i övrigt fick råd till en förbättrad levnadsstandard, fick det nu råd att bygga ut och förbättra sjukvården i långt snabbare takt än tidigare.

367 Sjukhusväsendet utbyggdes under århundradets första decennium med i genomsnitt 1 300 vårdplatser om. året, under det andra, världskrigets årtionde, med 1 000, under 1920-talet med 1 600 och under 1930-talet med 1 400 platser om året. Ser vi på 1930-talet, finner vi, att vårdbehovets ökning med 9 % skulle nödvändiggjort en utbyggnad med 530 platser årligen enbart för att tidigare standard skulle bibehållits. Den faktiska ökningen med 1 400 platser innebar en standardhöjning med bortåt 900 platser om året. Trots detta var 1930-talets relativa ökning om 15-1 % mindre än någon av de föregående här behandlade decenniernas. Även om utbyggnadstakten inte varit oberoende av konjunkturerna, vilket framgår av tillbakagången under första världskriget, så har dock beroendet varit mindre, än man kunnat vänta. Särskilt anmärkningsvärt är, att man under 1930-talet kunnat hålla en så snabb takt som 1 400 platser om årel trots den svåra depressionen i början av decenniet. Man frågar sig inför dessa siffror, vilka möjligheter vårt samhälle nu har att fortsätta utbyggnaden av sjukvården någorlunda i linje med den tidigare utvecklingen. I tabellerna VI och VII har vi undersökt, vilka krav detta skulle medföra under olika förutsättningar. Tabell VI. Vårdbehovets beräknade ökning fram till 1980 samt de utbyggnadskrav delta kommer att medföra under olika alternativ.

Å r t i o n d e

Vårdbehovets procentuella ökning

Den nödvändiga ökningen av antalet vårdplatser per decennium vid följande alternativ: Standardhöjning 1 med Status quo

1940—1950. 1950—1960. 1960—1970. 1970—1980.

11-0 8-0 7-4 5-4

8 400 6 500 6 500 5 100

5 %

10 %

15 %

12 100 11 000 11 900 11 200

15 700 15 900 18 100 18 800

19 300 21200 25 400 28 300

1 En standardhöjning med 5 % för årtiondet 1940—1950 betyder här, att antalet vårdplatser vid årtiondets början ökas med 1 6 , 6 % istället för med de 1 1 , 6 % , som kräves för status quo. Tillvägagångssättet kan måhända diskuteras.

Tabell VII.

A

r

Det beräknade totala antalet vårdplatser vid olika tidpunkter under olika förutsättningar. Standardhöjning 5 %

1950 1960 1970 1980

med

Status quo

81 100 87 600 94 100 99 200

84 800 95 800 107 700 118 900

10 % 88 400 104 300 122 400 141 200

15 °' 1,)

/O

92 000 113 200 138 600 166 900

Om vi nöjer oss med att bibehålla vårt sjukhusväsende vid dess nuvarande storlek, kommer detta att innebära efterhand allt mer försämrade vårdmöjligheter. På grund av folkökning och förgubbning växer vårdbehovet år för år, och om inte de sjukas möjligheter att erhålla vård skall för-

368 sämras, måsle vi bygga ut sjukvården i takt med det ökade behovet. Det är inga små insatser som kräves enbart för att den nuvarande standarden skall bibehållas. Tabellerna VI och VII visar, att bibehållen standard i fråga om sjukvårdsmöjligheterna mellan åren 1940 och 1980 kräver en utbyggnad av antalet vårdplatser från omkring 73 000 till bortåt 100 000. En utbyggnad av vårt sjukhusväsende under denna tid med närmare 27 000 platser innebär sålunda inte, att vårdmöjligheterna förbättras för de sjuka, eller att trängseln vid våra sjukhus kan beräknas minska. Det innebär endast status quo. Av de fyra alternativen måste givetvis det första, gällande status quo, betraktas som ett absolut minimikrav för den framtida utbyggnaden av sjukhusväsendet. Med tanke dels på den storartade utbyggnad av sjukhusen, vårt land tidigare orkat med, dels den brist på vårdmöjligheter för stora kategorier av sjuka, som alltjämt förefinnes, måste det dock anses väl motiverat alt sätta målet högre. Ett ytterligare stöd härför är del beslut om fri sjukhusvård, riksdagen fattat, vilket skall tillämpas från och med den 1 juli 1950. Att det kommer att medföra ökade krav på vårt sjukhusväsende är säkert ofrånkomligt. Av de övriga tre alternativen innebär det sista, avseende en 15-procentig standardhöjning per decennium, en så snabb utbyggnadstakt, att vårt sjukhusväsende år 1980 skulle förfoga över cirka 167 000 vårdplatser, d. v. s. en ungefärlig fördubbling av antalet vårdplatser på 30 år. Vid första anblicken verkar onekligen detta alternativ tilltaget kraftigt i överkant. Fråga är dock, om inte ett ulbyggnadsprogram avseende fördubbling på 30 år 1920 skulle ha förefallit lika verklighetsfrämmande och befarats ge upphov till stor överskottskapacitet, och dock har detta program fakliskt realiserats. Det främsta argumentet för att detta alternativ 4 mycket väl kan tagas på allvar är emellertid, att det i realiteten inte siktar högre än till en sådan utbyggnad av vårt sjukhus väsende, att dess relativa kapacitet år 1980 blir lika med den Stockholm hade redan år 1938. Om man nämligen applicerar de stockholmska sjukvårdstalen från 1938 på den beräknade totala befolkningen i riket år 1980, så ger detta en siffra för antalet vårdade på omkring 153 000. ] Då totala antalet vårdplatser normalt endast kan utnyttjas till 90 å 95 % på grund av patientväxlingar, rengöring, reparationer, behovet av vårdreserver etc, motsvarar detta rätt väl en vårdplatssiffra som den ovannämnda 167 000. Det är tydligen lång väg kvar. innan sjukhusväsendet i riket kommer i nivå med den nuvarande standarden i Stockholm. Här bör kanske även påpekas, att denna stockholmsstandard ingalunda betyder någon överskottskapacitet. Trots alt sjukhusen i Stockholm efter 1938 ytterligare kraftigt utbyggts, är trängseln på många av dem f. n. nästan olidlig och bristen på valdmöjligheter för många kategorier sjuka mycket stor. Nybyggnadsbehovct inom sjukvården under de närmaste decennierna. När det gäller att beräkna nybyggnadsbehovet inom sjukvården har man att taga hänsyn inte endast till den nödvändiga och önskvärda utbyggnaden av vårdkapaciteten. Lika viktigt är här att räkna med förnyelsebehovet i fråga om det redan befintliga vårdplatsbeståndet. Några exakta uppgifter över storleken av detta förnyelsebehov kan visserligen inte erhållas, men 1

Se Bilaga I efter texten.

369 normalt torde man kunna räkna med att en sjukvårdsanstalt efter 50 år 2 har tjänat ut och måste utdömas, bor att nå fram till en någorlunda verklighetstrogen uppfattning av nybyggnadsbehovet, måste man därför till antalet nytillkommande platser lägga en siffra ungefärligen motsvarande antalet 50 år tidigare nybyggda vårdplatser. Det bör kanske påpekas, att i denna sistnämnda siffra ingår inte endast antalet 50 år tidigare utbyggda, nytillkommande vårdplatser utan även ett mindre antal samma år utdömda och förnyade gamla platser. Ett försök att på detta sätt beräkna det framtida nybyggnadsbehovet enligt olika alternativ har gjorts i Tabell VIII. Då avsikten med en dylik beräkning självfallet endast kan vara att skapa sig en ungefärlig uppfattning om storleksordningen av detta behov, har liksom tidigare endast siffror avseende tioårsgenomsnitt använts. Tabell VIII. Nybyggnadsbehovet per år enligt olika alternativ under de närmaste decennierna. Antal vårdplatser.

Årtionde

1940—1950 1950—1960 1960—1970 1970—1980

Alternativ 2 Alternativ 3 Alternativ 4 5-procentig standard- 10-procentig standard- 15-procentig standardÅrligt höjning höjning höjning förnyelsebehov Utbygg- NybyggUtbygaNybyggUtbygg- Nybyggnadsbehov nadsbehov nadsbehov nadsbehov nadsbehov nadsbehov a b a+ b c a+ c d a-fd 800 1 500 1 400 2 000

1200 1 100 1 200 1 100

2 000 2 600 2 600 3 100

1 600 1600 1 800 1 900

2 400 3 100 3 200 3 900

1 900 2 100 2 500 2 800

2 700 3 600 3 900 4 800

I jämförelse med 1930-talets trots depressionen snabba utbyggnad av sjukhusväsendet med i genomsnitt 1 400 platser om året verkar onekligen alternativ 2 blygsamt. Om man tänker på att förnyelsebehovet under trettiotalet var avsevärt lägre än under fyrtiotalet och knappast översteg 400 platser om året, så finner man dock, att totala nybyggnadsbehovet under trettiotalet var lägre än under fyrtiotalet, överhuvud gör sig förnyelsebehovet gällande med allt större styrka, ju längre fram i tiden man kommer, och redan på 1950-talet uppgår det till inte mindre än 1 500 platser om året. Vårt samhälles möjligheter att bygga ut sitt sjukhusväsende i sådan takt, att dess relativa vårdkapacitet år 1980 blir lika med Stockholms 40 å r tidigare, verkar för närvarande inte stora. Realiserandet av ett dylikt program skulle redan på 1950-talet kräva en årlig nybyggnad av omkring 3 600 vårdplatser, och även om ekonomiska förutsättningar för en social nyinvestering av detta mått kunde skapas, synes svårigheterna i fråga om rekryteringen av den erforderliga personalen nästan oöverstigliga. Redan nu är bristen på sjukvårdspersonal så svår, att sjukavdelningar i viss utsträckning fått stängas, och befolkningsutvecklingen gör, att denna brist av allt att döma kommer att ytterligare skärpas. Den befolkningskategori — kvinnor i ålder 20 till 35 år — från vilken sjukvårdspersonalen främst rekryteras, minskar f. n. i antal för varje år, och under 1950-talet kommer minskningen att i genomsnitt belöpa sig till över 10 000 om året. Först omkring 1960 k a n en vändning till det bättre förväntas. 2

Den förvaltningsekonomiska statistiken vid kroppssjukhusen. S. O. U. 1944:47. Sidan 48.

24—716110.

Bil.

Befolkningens åldersfördelning år 1920.

80 — U ) 75 — 80 70 — 75 65 — 70 60 — 65 55 — 60 50 — 55 45 — 50 40 — 45 35 — 40 30 — 35 25 — 30 20 — 25 15 — 20 10 — 15 5 — 10 0 — 5 år

Befolkningens åldersfördelning år 1940.

80— to

75 — 80 70 — 75

65 — 70 60 — 65 55 — 60 50 — 55 45 — 50 40 — 45 35 — 40

30 — 35 25 — 30

20 — 25 15 — 20 10 — 15 5 — 10 0 —5år

371 Inom sjukvården såväl som överallt annorstädes är det nu inte längre som tidigare tillräckligt att anskaffa det behövliga kapitalet, när man planerar en nyinvestering. Knappheten på arbetskraft har blivit ett allt svårare problem att komma till rätta med och en faktor, som man på ett helt annat sätt än tidigare tvingas att räkna med. Otillräckliga personella resurser kommer av allt att döma att bli det svåraste hindret för en i hög grad behövlig och önskvärd utbyggnad av vår sjukvård.

Sjukdomsfrekvens och sjukvårdsbehov. Då vi hittills begränsat vår undersökning till att gälla vårdbehovets beroende av ändringar i fråga om befolkningens storlek och åldersfördelning, har vi för tillfället bortsett från en ytterst viktig kausal faktor — sjukdomarnas allmänna frekvens och eventuella ändringar däri. Det är ganska självklart, att en ökning av den allmänna sjukligheten måste leda till ett ökat behov av sjukvård och vice versa, och vi kommer nu avslutningsvis att undersöka, huruvida ändringar i denna frekvens av betydelse lör vårdbehovets framtida storlek kan konstateras. Enligt en rätt allmänt utbredd mening var folk förr — i den gamla goda tiden — avgjort friskare och starkare än nu. Häremot står en annan uppfattning, som bestämt hävdar, att man nu tack vare vetenskapens och hygienens framsteg och den förbättrade hälsovården är friskare än man var förr. Dylika allmänna och vaga uppfattningar kan dock knappast tillmätas något bevisvärde i detta sammanhang. överhuvud visar det sig svårt att komma fram till några bestämda resultat, när det gäller att fastställa, huruvida sjukligheten på det hela taget ökat eller minskat under de senaste decennierna. Vår sjukdomsstatistik är ytterst knapphändig och möjliggör inga generella slutsatser. Endast för ett fåtal klart avgränsade sjukdomar finnes fullständiga och tillförlitliga siffror. 1 dödlighetsstatistiken finner man sålunda, att dödsfallen till följd av tuberkulos under de senaste decennierna kraftigt gått tillbaka. Medan årliga antalet under perioden 1916/20 i medeltal var 10 501, var motsvarande siffra under åren 1936/40 mindre än hälften eller 5 136.1 Totalsiffran för olika infektions- och epidemiska sjukdomar uppvisar en liknande minskning. Å andra sidan visar dödsfallen till följd av hjärnblödning, åderförkalkning, hjärtsjukdomar och svulster, för att nämna några exempel, kraftigt stigande siffror, en stegring som dock åtminstone delvis kan förklaras genom den ökade medellivslängden och ändrade åldersfördelningen. Sinnessjukdomarna, som tillsammans utan tvivel orsakar samhället större skador och förluster än någon annan sjukdomsgrupp, synes ha ökat i frekvens. Härför talar den konstanta överbeläggningen och de långa väntetiderna vid våra sinnessjukhus. Ett mera exakt belägg för denna uppfattning finner man emellertid i statistiken över frikallade bland de värnpliktiga. Det framgår av denna, att antalet frikallade till följd av sinnessjukdom per 1 000 prövade successivt stigit från i genomsnitt 8*6 under perioden 1916/20 till 11-9 åren 1941/45. Motsvarande siffra för tuberkulos är 14-8 respektive 4'9.2 Medan tuberkulosen tidigare sedan mycket länge varit den 1 2

Dödsorsaker, S. O. S. Statistisk årsbok 1946.

372 Befolkningens åldersfördelning år 1960. 80—tu 75 — 80 70-75 65 — 70 60 — 65 55 — 60 50 — 55 45 — 50 40 — 45 35-40 30-35 25-30 20 — 25

1 1

1 I 1 |

15 — 20

Födda ^iö-is v//////////////////////////////////////} 1945

V/A-KY////////////////////////////////////Xeller

<*-^//////////////////////////////////Åsenare Befolkningens åldersfördelning år 1980.

Födda 1945

373 ulan jämförelse dominerande orsaken till befrielse från värnplikt, är det nu sedan några år sinnessjukdomarna som intar denna plats. 1 En åskådlig bild av sjukdomarnas allmänna frekvens i vårt land får man genom att studera statistiken över antalet vårdplatser, intagna och underhållsdagar vid våra sjukhus. En dylik sammanställning har gjorts i Tabell IX. Tabell IX.

Antalet vårdplatser, intagna och underhållsdagar samt medelbeläggning i proeent av tillgängliga vårdplatser vid våra sjukhus. Vårdplatser

1901 1905 1910 1915 1920 1925 1930 1935 1940

19 089 23 703 32 103 39 938 42 423 48 708 58 576 67 466 72 671

Intagna

97 690 119 759 156 063 205 211 252 735 270 380 356 584 437 590 524 904

Underhållsdagar

Medeltal vårdade per dag

Medelbelä ning

5 062 733 6 297 744 8 733 363 11616 721 13 126 463 15 488 152 18 730 960 22 787 177 24 848 584

13 870 17 254 24 037 31 827 35 866 42 434 51 318 62 434 68 223

72-7 72-8 74-9 79-7 84-5 87-1 87-6 92-5 93-9

0/ /o

Siffrorna för åren 1901—1915 hämtade ur Statistisk årsbok 1930 och för åren 1920—1940 ur Statistisk årsbok 1946. När tabellen upplyser om att under år 1940 mer än en halv miljon människor intogs för vård å sjukhus, så ger denna siffra en förvisso målande men dock inte tillfyllestgörande bild av den allmänna sjukligheten. Bristen ligger i att antalet intagna beror på antalet vårdplatser, som i sin tur är begränsat. Vi vet inte, hur många som skulle ha intagits, om antalet vårdplatser motsvarat efterfrågan. Av samma anledning kan inga bestämda slutsatser i fråga om sjuklighetens allmänna omfattning dragas med hjälp av jämförelser över antalet intagna under olika år. Vi vet inte, hur många som skulle intagits under tidigare år, om vårdmöjligheterna varit större. Det mest anmärkningsvärda i sammanställningen är dock sista kolumnen, vars siffror visar, att medelbeläggningen på sjukhusen starkt ökat under de fyra decennier tabellen omfattar, trots att antalet vårdplatser, som vi tidigare visat, utbyggts i vida större omfattning, än som motsvarar vårdbehovets ökning till följd av befolkningstillväxt och förgubbning. Det är tydligt, att efterfrågan på sjukvård, pressen från de vårdkrävande, ökat. Onekligen ligger det nära till hands att tolka detta som ett uttryck för ökad allmän sjuklighet, och med tanke på den enorma utbyggnad av vår sjukvård, som ägt rum, kan man i varje fall inte utan vidare avvisa en dylik förklaring. Till mycket stor del beror emellertid den ökade efterfrågan helt enkelt på ändrat socialt beteende från de sjukas sida. Läkarvetenskapens framsteg och läkarnas ökade terapeutiska möjligheter i fråga om de flesta sjukdomar har kraftigt stärkt de sjukas förtroende till lä1

En sammanställning över tillgängligt material ifråga om sjukdomarnas frekvens i vårt land gives i förf:s »Sjukdomarna och samhället. En ekonomisk undersökning.» Svenska Läkartidningen 6/1945 s. 16 ff.

374 kärna. Även sjukhusens förbättrade standard har bidragit till att, som det sagts, förvandla en tidigare sjukhusskräck till en utpräglad sjukhtiskärlek. Med tanke på sambandet mellan sjuklighet och dödlighet anser vi det slutligen av intresse att studera dödstalens förändringar under de senaste decennierna, och i Tabell X har siffror över årliga antalet döda per 1 000 av medelfolkmängden samt återstående medellivslängden vid födelsen sammanställts. Tabell X. Ärliga antalet döda per 1 000 av nicdcllolkmängdcn samt återstående medellivslängden vid födelsen.1 A

r

1901/10 1911/15 1916/20 1921/25 1926/30 1931/35 19,'5G/40 1

Statistisk

Döda per 1 000

Återstående medellivslängd vid födelsen

14-89 14-03 14-54 12-06 12-08 11-61 11-69

55-7 7 57-88 56-22 61-84 62-2 7 64-28 65-61

år » » » » » »

årsbok.

Om man bortser från perioden 1916/20, då spanska sjukan härjade, har dödligheten som synes sedan lång tid tillbaka stadigt minskat. Som ett försök till förklaring av detta förhållande må följande citeras: »Läkarvetenskapens framsteg, höjningen av den allmänna hygienen samt de ökade vårdmöjligheterna framstå såsom de främsta orsakerna till att så betydande resultat kunnat uppnås. Man har vidare att räkna med, att ökade skyddsanordningar samt förbättrade arbets- och bostadsförhållanden skapat gynnsammare livsbetingelser, särskilt inom vissa yrkeskategorier. Den förhöjda levnadsstandarden och andra omständigheter torde också ha medverkat till att i de grundläggande barnaåldrarna en bättre omvårdnad kunnat ägnas åt barnen inom alla samhällsklasser.» 1 Till största delen förklaras nedgången i dödstalen av den minskade spädbarns- och barnadödligheten. Ju högre upp i åldrarna man kommer, desto mindre är nedgången. Vid en jämförelse mellan 1920- och 1930-talen finner man t. o. m., att dödligheten i åldrarna över 65 år genomgående ökat, ett högst anmärkningsvärt faktum. Givetvis skulle sjuklighet och dödlighet varit större, om inte den allmänna hygienen förbättrats och om inte människorna numera levt under gynnsammare och mer skyddade livsbetingelser än tidigare. De svaga och bräckliga individerna, de flämtande livslågorna, kan skyddas och bevaras på ett helt annat sätt än tidigare, då kampen för tillvaron var hårdare och det sociala klimatet överhuvud bistrare än nu. En omfattande och effektiv sjukvård och en förbättrad terapi har vidare i hög grad ökat de sjukas möjligheter att bli återställda, och i den mån de inte kan botas deras möjligheter att trots sin sjukdom leva vidare ofta upp i hög ålder. Det är tydligt, att nämnda omständigheter numera förhindrar sjuklig1

Dödlighets- och livslängdstabeller för årtiondet 1931—1940.

375 heten alt på samma sätt som tidigare komina till uttryck i dödlighetsstatistiken. Säkerligen är det också förhastat och felaktigt att som ofta sker utifrån de sjunkande siffrorna i dödlighetsstatistiken draga slutsatsen, att den allmänna sjukligheten minskat. Det utan jämförelse allvarligaste inslaget i bilden är den av allt att döma ökade frekvensen i fråga om sinnessjukdomarna. De sinnessjuka belägger f. n. mer än en tredjedel av samtliga vårdplatser, och trots snabb utbyggnad är samtliga anstalter höggradigt överbelagda och exspektanternas skara mycket stor. Man kan knappast komina ifrån, att denna ökning väger vida tyngre i vågskålen än den minskade tuberkulosfrekvensen, eftersom denna än så länge inte givit utslag i form av minskat behov av vårdplatser. Tvärtom är en utbyggnad av tuberkulosanstalterna med cirka 1 000 vårdplatser under de närmaste åren planerad. 1 Man kan här även peka på att antalet vårdplatser på tuberkulossjukhusen f. n. är mindre än en tredjedel av det på sinnessjukhusen Avslutningsvis kan vi endast konstatera, att några verkligt säkra hållpunkter för avgörande av frågan, huruvida den allmänna sjukligheten ökat eller minskat under de senaste årtiondena, inte finnes. När det ibland hävdats, att ökningen i vårdbehovet till följd av folkökning och förgubbning skulle komma alt motvägas av en minskning i den allmänna sjukligheten, så kan här endast konstateras, att några som helst säkra tecken på en dylik minskning i varje fall för tillfället inte kan skönjas. Sammanfattning. Individens sjukvårdsbehov ökar starkt med stigande ålder. Den fortskridande förgubbningen av befolkningen kommer därför att kraftigt öka behovet av sjukvård under de närmaste decennierna. Med hjälp av vissa undersökningar, som utförts av Statistiska kontoret i Stockholm, rörande åldersfördelningen hos de på stockholmssjukhusen vårdade, är det möjligt att beräkna effekten av denna åldersförskjutning i fråga om sjukvården. En dylik beräkning visar, att sjukvårdsbehovet för hela riket från 1900 till 1940 ökat med 38 %, medan folkmängden endast ökat med 24 %. Det ökade vårdbehovet under de båda första decennierna berodde till övervägande delen på befolkningstillväxten. Under 1920-talet sätter emellertid förgubbningen in på allvar och svarar för 47 % av ökningen, och under 1930talet är motsvarande siffra inte mindre än 59 %. Med hjälp av professor Wahlunds för Socialvårdskommillens räkning utförda prognos över den sannolika framtida befolkningsutvecklingen kan även sjukvårdsbehovet under de närmaste decennierna approximativt beräknas. Medan folkmängden enligt befolkningsprognosen från 1940 till 1980 beräknas öka med 20 %, kan ökningen i sjukvårdsbehovet under samma tid beräknas till 36 %. Det ökade vårdbehovet under dessa fyra årtionden betingas sålunda till 55 % av folkökningen och till 45 % av förgubbningen. I själva verket torde den verkliga ökningen av sjukvårdsbehovet bli ännu större, än vad dessa siffror anger, därför att åldringarnas sjukvårdsbehov av allt att döma är större, än stockholmsundersökningarna utvisar. Totala antalet sjukvårdsplatser i riket har från 1900 till 1940 ökat från omkring 19 000 till 73 000. Till följd av folkökning och förgubbning kan 1

Enligt uppgift i Sveriges Landstings Tidskrift 1/1947.

376 sjukvårdsbehovet beräknas öka så starkt, att om vårdmöjligheterna i förhållande till vårdbehovet år 1980 skall vara desamma som 1940, en utbyggnad upp till 100 000 vårdplatser kräves. En utbyggnad av vårt sjukhusväsende under denna tid med närmare 27 000 platser innebär sålunda inte, att vårdmöjligheterna förbättras för de sjuka, eller att trängseln vid våra sjukhus kan beräknas minska. Det innebär endast status quo. Antalet vårdplatser per invånare är i Stockholm betydligt större än i det övriga riket. Om landets sjukhusväsende skall utbyggas så att dess relativa kapacitet år 1980 blir lika stor som Stockholms 1938, kräves härför en utbyggnad upp till 167 000 vårdplatser. Sjukhusväsendets nybyggnadsprogram innefattar ej endast utbyggnad utan även förnyelse av det tidigare vårdplatsbeståndet. Normalt torde man få räkna med att en sjukvårdsanstalt efter 50 år har tjänat ut och måste utdömas. Till antalet nytillkommande platser får man därför lägga en siffra motsvarande antalet 50 år tidigare nybyggda. Överhuvud gör sig förnyelsebehovet gällande med allt större styrka, ju längre fram i tiden man kommer, och redan på 1950-talet uppgår det till inte mindre än 1 500 platser om året. Under 1920-talet nybyggdes cirka 1 900 platser årligen och under 1930talet 1 800. Om landets sjukhusväsende skall utbyggas, så att dess relativa kapacitet år 1980 blir lika med Stockholms år 1938, kräves härför redan under 1950-talet en årlig nybyggnad av 3 600 platser. Möjligheten att förverkliga ett nybyggnadsprogram av denna omfattning förefaller f. n. inte stor. Svårigheten att rekrytera erforderlig personal lägger iill synes oöverstigliga hinder i vägen. Till följd av befolkningsutvecklingen kommer denna svårighet att ytterligare skärpas under hela 1950-talet. I sista kapitlet tages slutligen frågan om sjukdomarnas allmänna frekvens upp. Några verkligt säkra hållpunkter för avgörande av frågan huruvida sjukligheten på det hela taget ökat eller minskat finnes inte. När det ibland hävdas, att ökningen i vårdbehovet till följd av folkökning och förgubbning kan komma att motvägas av en minskning i den allmänna sjukligheten, så kan här endast konstateras, att några som helst säkra tecken på en dylik minskning i varje fall för tillfället inte kan skönjas.

eräkn at 1 vårdade dag L930

d c i r - c o c N O C M - t i n a c o - f o o o ^ a i i o c o t ^ c o c o - ^ r - i c D r - L o t ^ c N c o m o i O T - i L O f o c ^ t ^ o ffl^COOONOfMOiflTHOOffl-thMn

01 CO

o c o M N i o m i o i O f f l t o t o t o t O M t ^ c o t o M T - i

01 O

se

na», ft

d

M i n H M o c R c o T - i a f f l T H L O t o o j i n c o i n ' t o o i o i o o M o o i n o i N t c o o i c o o o t ^ i o i ^ P i O M o T - i r t i o O O O i M C O i n O - ^ C ^ O O O O O C S c N O r ^ O c M

a8

TtTfwcoiotocoHoocoooHoonto^nto i• rnf i w ni m oT tf -o^ OMO M ^ cNN coN sT - ii ToH i n N O i tC ii O O i O C O 'CfO^c N

"o 3 -

fe w

—1

t« 10 —i •9 rM

»

•8 ° s-oS

r ^ i o o o o i o t ^ T f c o T H i - i - ^ c v j T f i n o T f r - i i n r O W ^ H N O O W h M h M O H r f P I N B l »

39 05

^ ^ bO :JJ "^ d t. rrj U —< ö

o t ^ ' n o c o t ^ ,i o o O ' t T H c N i ^ r ^ C T i r ^ c ^ C ' i T - i i - i toco(Nn'i '?'*tiomvnmto(o®i^'-ocoTH

*

H O O T f h N O 1 . M O f f l t D i O C M O N f f l H t O H T f t ^ c o o i c N i O T H r - i c o ^ f c D r ^ o i o o T H t ^ - ^ o o r ^ o M T f T f c o p n o c N t ^ o i i ^ r - c o ^ a j i n o o i O ^

OS

^ n H t ^ c o M N H H t ^ T t n n m o i c o M N O i o c o t ^ o ^ i c o i O T - i r ^ ^ C T i i o m c N t ^ f o o i i n e N i n m i n o w ^ ^ M n o i N N o i T H H

«* é cs

10 OS

Ä 2 ^

"3)2 .5

oi

11 [o ^T"

LO

at dade 1910

=S 2

rX % 6D : d "^ d

g - "O K t« u J 4>

> vt

"o 3""

a

eräk at 1 vå dade dag 1900

"5 a

c N o o o t ^ - T f t - ^ f O - ^ o t o t ^ t D c N t D ^ c o - ^ a i r ^ o o c o t c c o t c c j i H r - T f ^ c M ^ c N o o o o a t ^ o t ^ © O O n > T H H O H ' ^ 0 ) ' < l l O M ' J , M ' * C O O C C O

3 r»

C M C N C N ^ - t ^ ^ - t - ^ i O i O i O C O t O t ^ i . O C l

50 CO

M ! O C 5 c O O O : C : i f l O O M - - 1 l C O O H H T f r i o - i M o n c O M ^ ^ f f l H o i o i n i n ^ M n o i i - i

M

O H O N h n M r t M n N n ^ M c s ^ o o ' w o O u O H i n O f f l C S M l O f f l N O t O N O i W P l • i i o r t o ^ ^ n n N N C i N r i H H

01 01 10

f

1 10

"

c a

S3 5

ti

d

ft

Is 1g „2

o f f l c o n m r o h M o n o o o o o ^ t o ^ ^ r t O H t ^ N t ^ a i c o c o w ^ H r o f f l t o ^ T - i i o o s r i f O c o c > i i x > o o t o c > J O c o c o r ^ i > t c M O O c o i > k . o

01 h«

r - c c i N N M c o c o ^ ^ ^ T f ^ m f f l c t ^ t T H

o

t ^ c o o o t ^ ' t ^ ' - i i n o o ^ a s t o o ' ^ ' c N ^ c o c o i M ^ i r - T H O O O c N ^ o r ^ o o - ^ r - O T H - ^ ^ f c N O n c < j n M ( O c o i > o o T f ( o o r i M H H ! D o i n C i t ^ - C T i i O m i O T - i O O O T H t ^ T H i M l M - ^ O O O i M i M O O ' f N O O M i O O H C O W W T - i O O ' X i W C O C O H m i o m ^ M ' c o c o n r i c N P i N T H H H

— TH O ~ ja to «

t M O f i o o i O O c y j t c i r ^ o c N O o o o o o j t ^ c N c o T-l rtHHrlHflMMnthHitO TH TH CN

T*

a

& sr 3

E 0)

o m o i o o m o i o o i o o i o o i o o i o o T H H C N N c o c o T f T j i i n i n t o t O M ^ o o o o o i

•?

o i o o » o © i r a o i - o o i o © i o o > n © i o o i o ©

•» •* o 05

LO

<H Jt

•U _ u o •d o ^ ©

os 00

O rH

ade pe i Stoc m den 0 1938

d

hH

ee •*

m

378 « y

9 CO l O - ^ i ^ ^ j o l CO 0 0 CO - # — OJ C l t^- C>0 O l O LO O l - ' O l O i f l H B o l N n i H O O N c O d M H O J i T ! 1 Ol O i 3 0 0 h O N O K 5 ^ O M ( 0 L > t 0 0 H M N

lO «tf 1 ^

i ^ - t M M - t i n i B h C S K O N ^ i f l f f l n i S N TH T I T-H -rH T-H

01 10

s e c - * ® w c m M i s c s T t n o a o M - n t o oooco-^r^-oi-rrco^rcOL^-T-iciT-cNoocoooo

X

'tt^LOOt^TfcOCCOlcOCOCOOlLOClT^cO'^OO X

CI

— i f f i h T f i s O h O O O - t l M N h n H T i O

M O X d H T C h T f O t B C i n C H M H r t H T l l H CO CO L O L O LO LO L O L O "•* CO CO Tf T * CO CO Ol T-i

a

C O c O - * 0 0 1 0 0 - * T - T - i c 0 0 0 0 1 C D 0 1 C O O q o c C C C •o oo r- TH C I r- oc o co * * C M >o co co C M oo io 01 - ^ o i o o i o c o r ^ i n o o o a c i L O T - i c c c o e o o a o c i

t * eo os

L^- 00 Ol CO LO LO -rf L O CO X

Nf S*

w

•" ' d

CI © T-

CO CO CO * * .-< LO T H TH TH TH TH T-l

o

cc

05 O

Cl O

r» CO X •<* co o i eo

O

Hi

e

=C M

fit*

T f K S T i i H O H T t L O O M M X X M T ) < N - * 0 ) LO CO l O O ! OC CO t ^ O l CO CO CO T-H l O LO I > LO O l l^- f

CC

CN CO LO CO I > 03

T H C o t ^ T f T f i O L o r ^ T t i o o c o c i c o o L o o o o c o c o c i c o x r ^ o i i o o - ^ - ^ r c o c i c o r ^ o c o o L O i o c i C D - ^ O l L O C l l O O l O O T - i O r ^ C D C O C O t ^ O O C l C O »O i O LO L O LO LO r r CO - * Tl" TH -HH T J I co O l TH

o g

ill

co

o

t -

C

t- t-

r ^ - c o c o o o c o i c c o - i - i o r ^ - — - T f c o i o i c o c o o o c o >o i o i ^ C M T H c o c o TH in o i o i c i o c o t - - 1 0 c i 1 0 C

S

M

n

o

O

n

i

S

^

n

f

l

O

N

O

N

M

^

M

h

N

i

n

C C C 0 0 1 C 0 C 0 T t ' - - > i - ; 0 0 0 0 O C l — i H H f l O l f r l TH

»

MTtCCMCOCST)l|NL*. l^XCOXOlCOlOXcO O l t ^ T f O c o O l O i O J ^

X X C O X T H T H ; O X X T H 0 1 L O O C O C O C O I > T H C O

C l O l ^ L O C C O l O T - i o O C O O l C ^ t ^ O O l O C O C l T - i O O O l C O T f L O C O C O O C C O l O l - T H C l - T f T t C O T H O O l T * O l 0 0 T T 0 0 T H LO 0 0 Tf1 0 0 0 0 1 ^ 0 0 CO CO LO LO CO C l > C O C D O I C O C O C I C M O I O O C I C O I ^ O C O I O O O C O LO LO l O LO "<* CO T * T? LO LO ^ f TH CO CO O l TH

«

° TH

Jä 3 "S t

oo —

CO oi

to

•>* CN iO CO Ol l> O-I Ol Ol T H 00

05 OLOOT-oioii^oiTfcooo'^r^THCi'cfcooLO > CO Ol Ol CO LO LO CO 00 00 X X Ol O Cl O l> -Hf TH

os •*

O

CO 1^- I-- -.o O

iO 1^ Ol O

Tf TH O I Cl CO CO O

Cl CN Cl CO CO O

H M a - i C N O C O h © -<t o x r» oo c i CN T* c ^ T f r f i O T f ö T f H / h c O o N r f T H T H O O i o i r ^ c o m o T f M O c o i ^ c o T H L O C I T H C O X T H C O C C

LO LO LO CO CO CO O

Cl C

LO ©

1^ O

CO CO CO CI CI CO Ol X

ci m ci ci i^ T H H I co oi L O TH O

O

O

r- i"- -H x

CO X

CN

o

o

co

l> I>

iO t^ CO L-^ Ol CO CO —i Ol O-I lO -rf O CO X Cl 10 Ol CO H T H C O O O C O O O I C O C M I > O I I > O I C C O C O C O O I O l D ' I ' H / ' t l f l m i O L O ' t t C O C O C M C N r t

i ^ h o c o i oo m

h co i ^ n Tf - t n o m » h

o T*

d C c3 « 2

,3 : 2 ed 1 9 23

P

O T - i T H x o i o i L O i ^ T - i o c o T H T H O i ^ f c i o x r ^ o i o o i o c i o c o t ^ ^ f c o o i m r - c N o i o i L O - ^ o L o i ^ c i x x c o c i ^ f o i o i o o i c o L o r ^ , c o i > T j i c o 10 Ol T-I Ol r(< LO iO CO l> !>• I> O

X

X

O

Ol D« CO T H

H

o a l O X T H C l T H i O l 0

0 1 0 0 i - i r f < C O r f O X I > r ^ 0 1

CI

- < X C O C O - * T « C O L O C O T H C O I ^

O l ffl l O T ) I [ ^ o o

T H O l t ^ O l C O O - ^ O l L O C ^ X X O i O O C l O O l C N

sS "o ;r

l O O l C O C l X l O - ^ X C N L O C O O C l T H O O C O T f O ' i ' C t H C O T t i T f O l i O O C O P l l ^ O l C O O l C O O l •<* t T? LO I O LvO LO T T f -rr CO CO CN O l TH T H

03 L O O L O O L O O L O O L O O L O O I O O L O O L O O THTHOioicocoTcfTfiLOLOcocoi>r~xxoi Ö L O O L O O L O O L O O L O O I O O I O O L O O L O O H H Ol Ol CO CO - * TJI if; I O CO (C M ^ X CO o

o o o o o o o o o O T H C N C O - ^ I O C O I ^ - X 05G101C3010101G1C1

Bilaga

35.

Utredning angående i februari 1947 disponibel sjukgymnastisk arbetskraft. Av Karin

Nyström.

Utredningen är gjord på grundval av sjukgymnasternas egna uppgifter till Medicinalstyrelsens sjukgymnastregister, vilket f. n. (febr. 1947) omfattat 2 164 sjukgymnasier, fördelade sålunda: Kvinnl. m. fullständig utbildn. 1 960 Mani. » » » 14 Kvinnl. examinerade m. efterleg. 147 Mani. » » » 43 2 164

varav verksamma inom yrket » » » » » » » » » » » »

768 10 98 38 914

Dessutom finnas i landet c:a 200 manliga gymnastikdirektörer och c:a 70 manliga examinerade sjukgymnaster med legitimation, vilka ej äro upptagna i registret. De förra äro i de flesta fall verksamma som officerare eller gymnastiklärare, ibland med någon privat praktik bredvid, men endast ett fåtal lorde yrkesmässigt ägna sig åt sjukgymnastik. Flertalet av de 70 manliga efterlegitimerade sjukgymnasterna torde bedriva privat praktik. Av de 768 kvinnliga leg. sjukgymnasterna med fullständig utbildning, som ägna sig åt yrket, synas 575 helt eller till största delen ha sin utkomst därav, medan c:a 200 endast bedriva yrket i mindre skala. Huruvida dessa senare kunna åtaga sig yrkesarbete i större omfattning framgår ej av materialet. Ett stort flertal av dem äro emellertid gifta, ha hem och barn, disponera sålunda ej sin tid och äro bundna till hemorten. Den egentliga rescrvarbetskraften är att finna bland de 140, som anmält att de uppehålla vikariat på sjukhus. Dessa äro givetvis tidvis (isynnerhet under tiden sept.—nov.) ofrivilligt arbetslösa, särskilt de, som på grund av familj ej äro flyttbara. Under sommarmånaderna har det de senare åren ej funnits fullt antal vikarier att uppdriva. Av sjukgymnaster, som utexaminerades 1910—35 (födda 1890—1915) ha ett mycket stort antal lämnat yrket utan att angiva orsak. Det torde ofta ha berott på svårighet att vid tiden för deras examen erhålla försörjning inom yrket. (Intill 1937 utexaminerades gymnaster även från A. G. I.) Av dessa borde en del vara villiga att ställa sig till förfogande, men kunna i många fall knappast räknas som fullgod arbetskraft numera. De äro dessutom ofta fastlåsta vid hemorten. Trots brist på arbetskraft under sommarmånaderna ha endast 20 av denna kategori återupptagit yrkesarbetet. De efterlegitimerade examinerade sjukgymnasterna, som arbeta inom yrket, bedriva praktiskt taget samtliga privat praktik av obekant omfattning och kvalitet.

380 Av det sagda och av bifogade tabeller framgår, att något överskott på kvalificerad sjukgymnastisk arbetskraft f. n. ej föreligger, och att med nuvarande efterfrågan av sjukgymnaster och med den avgång från yrket, som betingas av giftermål och brist på hemhjälp, någon minskning av nyrekryteringen f. n. ej synes böra ske. Tubeli over sjukgymnasttjänstcr vid allmänna sjukvårdsinrättningar.

381 Antal sjukvårdsinrättningar, som h a r sjukgymnaster anställda såsom Heltidstjänst

Arvodestjänst

Deltidstjänst

Tillfällig S:a gymn. V a k a n t Vak. t . f. tjänst tjänst tjänst anställda

Vårdhem 8 1 4 1 3 4

2 1 l

0 2 4 2 3 42 6

1 1 1

(>

1 1

2ft (12 h a ej s v a r a t )

1 Sinnessjukhus 17 1 2 2

0 1 2

föresl. n y t j ä n s t

2 2 (5 ej s v a r a t )

o

1 Sanatorier 28 3 2 1

0 3 2 1

1 1 1

3 4 (5 ej s v a r a t ) Epidemisjukhus

—

4 1

0 1 1

Pensionsstyrelsens stalter. 1 1 1

kuran2 2 •3

3 1 2

3 2 3

1 vakant

»

»

bet. pr. pat. s a m m a gymn. som tjä nstgör p å lasarett

vak. Lasarett, barnsjukhus, B. B. sysselsätta Vanföreanstalter sysselsätta Garnisonssjukhus » Sjukstugor » Vårdhem » Sinnessjukhus » Sanatorier » Epidemisjukhus » Pensionsstyrelsens kuranstalter

234 gymnaster 27 » 8 » 15 » 21 » 3 » 6 t 1 » 8 » 323 gymnaster

t . f. vk. 1

382 Ej tillsatta, beslutade, begärda eller önskvärda Sanatorier Vakanta tjänster, heltid, ännu ej b e s a t t a . . Vakanta arvodestjänster (ingen sökande finns) Avser a t t inrätta ny heltidstjänst Avser a t t inrätta ny deltidstjänst Deltidstjänster, föreslagna till heltidstjänst Arvodestjänster, » » » Begäran om sjukgymnast bordlagd av landsting Anslag till arvodestjänst begärt Behov av sjukgymnast föreligger

sjukgymnastijänsler.

Lasarett

Sjukstugor

Sinnessjukhus

4 1

S:a

1 4 1

2 5

6 4 1 1

5 1 1 4

2 2

6 34

Bilaga 36.

REPRESENTANTERNAS HUS 79:de Kongressen l:a Sessionen

Dokument Nr. 380

Ett nationellt

Hälsovårdsprogram.

Budskap från Förenta Staternas President Harry S. Truman med hemställan o m lagstiftning för antagandet av ett statligt hälsovårdsprogram. Den 19 november 1945. — Ärendet hänvisat till Kommittéen för Unionens Inre Förhållanden

Till Förenta Staternas Kongress. I milt budskap till kongressen den 6 september 1945 uppräknades i en föreslagen ekonomisk rättighetsförklaring vissa rättigheter, som borde tillförsäkras varje amerikansk medborgare. En av dem var »rätten till ändamålsenlig medicinsk vård och möjligheten att uppnå och bevara en god hälsa». En annan var »rätten till ändamålsenligt skydd mot risker . . . . sjukdom . . . .» Miljoner av våra medborgare sakna f. n. den fulla möjligheten att uppnå och bevara en god hälsa. Miljoner sakna f. n. skydd och trygghet mot de ekonomiska följderna av sjukdom. Tiden är inne att söka bereda denna möjlighet och detta skydd. Eörenta Staternas befolkning erhöll en chock, då de medicinska undersökningar, som letts av den militära utvalskommissionen, avslöjade den utbredda fysiska och psykiska ohälsan hos nationens ungdom. Vi hade tidigare blivit varnade av framstående medicinska experter och undersökningskommittéer. Statistiken från föregående krig hade påvisat samma förhållande. Men tittagningskommissionen har riktat vår uppmärksamhet härpå med sådant eftertryck och i sådana ordalag, som vi alla kunna förstå. Fram, till den 1 april 1945 hade nära 5 000 000 manliga rullförda i ålder mellan 18 och 37 år undersökts och betecknats såsom för militärtjänst odugliga. De sålunda kasserade uppgingo till cirka 30 % av de undersökta. Procenttalet var lägre i de yngre åldersgrupperna och högre i de äldre åldersgrupperna, ända till 49 % av de rullförda i 34—37 års ålder. Härtill komma cirka 1 500 000 man, som efter inryckningen måste befrias från tjänstgöring i armén och flottan på grund av fysiska eller psykiska brister bortsett från sår; ungefär samma antal måste vårdas i den militära sjukvården för sjukdomar eller lyten, som förelegat redan vid inryckningen. Bland de unga kvinnor, som sökte inträde i Kvinnliga Armékåren, var antalet till krigstjänst odugliga proportionsvis detsamma. Mer än en tredjedel

384 av de undersökta kasserades på grund av fysisk eller psykisk ohälsa. Dessa män och kvinnor, som kasserades då det gällde militärtjänst, äro därför icke nödvändigtvis odugliga till civilt arbete. Det är emellertid klart, att de äro behäftade med sjukdomar eller lyten, som besvära dem, minska deras arbetsförmåga eller förkorta deras liv. Det är inte så angeläget att forska i det förflutna för att finna någon syndabock för det nuvarande tillståndet. Det är av större vikt, att vi nu föresälta oss, att intet amerikanskt barn skall växa upp med sjukdom eller lyte, som kunnat förebyggas eller botas i tidig ålder. Medicinen har gjort stora framsteg i vår tid, särskilt under de senaste fyra åren. Vi äro läkarna mycken tack skyldiga för deras skicklighet och hängivenhet. Men trots det stora vetenskapliga framåtskridandet dö varje år flera människor av sjukdom och svaghet, som kunnat förebyggas, än vi förlorade i strid eller genom krigsskador under hela kriget. Vi äro stolta över de äldre dödlighetssiffrornas nedgång. Men denna nedgång har främst åvägabragts genom allmänna hälsovårdsåtgärder och andra sociala reformer. Vi ha varit mindre effektiva i att göra hela vårt folk delaktigt av de medicinska framstegen i fråga om individuell vård och behandling. Hittills ha den medicinska vetenskapens förmåner icke ställts till våra medborgares förfogande på ett rättvist sätt. Inte heller i framtiden komina de att göra det, såframt icke de statliga myndigheterna äro djärva nog att taga itu med problemet. Människor med låga eller blygsamma inkomster få icke samma medicinska vård som de med höga inkomster. De fattiga ha i allmänhet större sjuklighet men få mindre medicinsk omvårdnad. Folk, som bo ute på landsbygden, få vare sig kvantitativt eller kvalitativt samma medicinska vård som städernas befolkning. Vår nya ekonomiska rättighetsförklaring borde inbegripa hälsans tryggande för hela Förenta Staternas befolkning utan hänsyn till bostadsort, social ställning eller ras. Vi böra nu bestämma oss för att i nationens hälsa se en statlig angelägenhet, att ekonomiska hinder för att vinna en god hälsa skola undanröjas och att alla medborgares hälsa förtjänar hela nationens bistånd. Det finns fem huvudproblem, som vi måste angripa med kraft, om vi skola kunna nå det mål i fråga om folkhälsan, som ingår i vår ekonomiska rättighetsförklaring. 1. Det första gäller läkarnas och sjukhusens antal och fördelning. Ett av de viktigaste kraven på en ändamålsenlig hälso- och sjukvård är tillgången till yrkeskunnigt folk, läkare och tandläkare, administratörer, sköterskor och andra experter. Förenta Staterna har en förmånlig ställning i fråga om läkare. De ha flera läkare i förhållande till folkmängden än något annat av de större länderna i världen. Våra läkare äro också väl utbildade för sina uppgifter. Det är emellertid inte nog att ha ett tillräckligt antal. De måste också vara bosatta där de behövas. I detta hänseende äro vi inte så förmånligt ställda. Fördelningen av läkarna i Förenta Staterna har varit mycket ojämn och otillfredsställande. En del områden ha haft tillräckligt många eller rent av för många; andra ha haft för få. År från år har läkarantalet i våra jordbruksområden sjunkit. År 1940 fanns det faktiskt 31 counties i Förenta Staterna, vartdera med mer än 1 000 invånare, i vilka det icke fanns en enda praktiserande läkare. I fråga om tandläkare var läget ännu sämre.

385 En viktig orsak till att förhållandena blivit så skiftande är att i en del områden tillgång saknas till de lokaler, som en praktiserande läkare behöver. En annan orsak — nära sammanhängande med den förstnämnda — är, att befolkningen i en del kommuner har så små inkomstmöjligheter, att det ej är möjligt för de läkare, som praktisera där, att få sitt levebröd. Demobiliseringen av 60 000 läkare och av flera tiotusental annan sjukvårdspersonal fortskrider nu i stor skala. Om vi icke handla snabbt, riskera vi att få se dem i stor utsträckning slå sig ner på orter med större ekonomiska resurser och undvika andra orter, varigenom den ojämna fördelningen kommer att bli ännu mera uttalad än före kriget, Demobiliserade läkare kunna inte kommenderas. De måste vinnas. För att man skall kunna vinna dem måste de kunna påräkna ur yrkesmässig synpunkt goda arbetsförhållanden och ekonomisk trygghet. Den ojämna fördelningen av medicinsk personal motsvaras av en ojämn fördelning av sjukhus och andra vårdanstalter. Antalet sjukhus, kliniker och hälsocentraler är överhuvud taget för litet för att Förenta Staternas befolkning skall kunna få tillfredsställande vård. Omkring 1 200 counties, 40 % av hela antalet sådana områden, med omkring 15 000 000 invånare sakna lokala sjukhus eller åtminstone sådana sjukhus, som nå upp till den minimistandard, vilken kräves av de medicinska yrkesförbunden. Bristerna äro särskilt framträdande i landsbygdsområden, i områden, som övervägande äro att anse som landsbygd, och i de städer där förändringar i befolkningstätheten ha ställt stora krav på kommunala inrättningar. Jag vill emellertid betona, att huvudproblemet på detta område ej kan lösas blott genom att bygga lokaler för hälso- och sjukvårdsändamål. De måste också förses med funktionärer, och samhällena måste kunna betala dessa för deras tjänster. 1 annat fall komma de nya resurserna till ringa användning. 2. Det andra grundläggande problemet är behovet av en utvidgad allmän hälsovård samt förebyggande mödra- och barnavård. Kongressen kan med rätta vara stolt över sin insats på detta område. Den allmänna hälsovårdsorganisationen och programmen för mödra- och barnavården ha redan spelat en avsevärd roll för folkhälsans höjande. Men avsevärda luckor återstå ännu att fylla. Stora områden i vårt land sakna fortfarande sådana anordningar. Detta gäller särskilt i fråga om landsbygdsområdena, men det gäller också alltför många stadskommuner. E h u r u lokala hälsovårdsavdelningar nu äro inrättade av cirka 18 000 counties och andra lokala enheter, ha många av dessa endast stommen av en organisation. Bortemot 40 000 000 av Förenta Staternas invånare äro bosatta i områden, som sakna en allmän sjukvårdsorganisation med heltidsanställd personal. Med den takt, vari utbyggnaden av denna organisation nu försiggår, skulle det dröja mer än 100 år tills hela befolkningen finge del därav. Om vi äro överens om att folkhälsan måste förbättras, måste de sanitära kraven i våra städer och jordbrukskommuner tillgodoses bättre genom en tillfredsställande vattenförsörjning, anläggningar för avledande av kloakvatten och andra sanitära anordningar. Våra vattendrag och floder måste skyddas mot föroreningar. Samtidigt som vi eftersträva att skapa en hygienisk omgivning för oss själva och våra barn måste vi vidtaga sådana åtgärder, som äro ägnade att motverka sjukdom och befordra hälsa. 25—716110. Bil.

386 Mottagningar för blivande mödrar och för spädbarn, vård av vanföra eller med annat fysiskt lyte behäftade barn, och vaccination till förebyggande av smittsamma sjukdomar räknas redan till den allmänna hälsovårdens uppgifter. Dit hänföras också många slag av personlig hälsovård, t. ex. diagnostiserande och behandling av allmänna infektionssjukdomar såsom tuberkulos och könssjukdomar. En stor del av befolkningen saknar i dag alla eller många av dessa anordningar. Den allmänna hälsovården har inom den sfär, som av gammalt tillhör densamma, vunnit en klar framgång genom sin seger över många smittsamma sjukdomar. Tyfoidfeber, smittkoppor och difteri — sjukdomar som nu aro under effektiv kontroll — ha blivit relativt sällsynta. Vi måste göra lika stora vinster genom att reducera mödra- och spädbarnsdödligheten, genom kontroll av tuberkulos, könssjukdomar, malaria och de andra stora faror, som hota liv och hälsa. Vi ha nätt och jämnt börjat upptäcka våra möjligheter att åstadkomma ett gott fysiskt hälsotillstånd hos hela befolkningen. 3. Det tredje huvudproblemet berör den medicinska forskningen och utbildningen. Vi ha länge vetat, att vi inte kunna nöja oss med vad man redan känner till om hälsa och sjukdom. Vi måste vinna djupare insikter i hur hälsa kan uppbyggas, sjukdom förebyggas och botas. Forskningen — klokt ledd och regelbundet understödd — k a n göra mycket för att finna nya sätt att minska frekvensen av de fysiska och psykiska sjukdomar, som nu förorsaka mest sjuklighet, invaliditet och för tidig död — hjärtsjukdomar, njur- och blodsjukdomar, reumatism, cancer; sjukdomar på grund av havandeskap, spädbarns- och barnsjukdomar; andningsorganens sjukdomar och tuberkulos. Och forskningen kan göra mycket för att lära oss, hur vi skola hålla oss friska och förlänga vår livstid. Cancer tillhör de vanligaste dödsorsakerna. Denna sjukdom är ansvarig för mer än 160 000 registrerade dödsfall per år och bör ägnas mer uppmärksamhet. Ehuru vi redan ha den allmänna hälsoorganisationen National Cancer Institute behöva vi fortfarande en mera samordnad forskning rörande orsakerna till, förebyggandet av och botandet av denna sjukdom. Vi behöva större ekonomiska bidrag till forskning och till inrättande av specialkliniker och sjukhus för diagnostik och behandling av denna sjukdom särskilt på tidigt stadium. Vi behöva fler utbildade läkare för den synnerligen specialiserade verksamhet, som är nödvändig för en effektiv cancerkontroll. Det föreligger också ett stort behov av forskning rörande psykiska sjukdomar och abnormtillstånd. Våra insatser för bekämpande av psykisk ohälsa ha varit beklagligt små. Exakta statistiska uppgifter saknas, men det råder intet tvivel o m a t t minst 2 000 000 människor i Förenta Staterna äro psykiskt sjuka och att så många som 10 000 000 sannolikt äro i behov av sjukhusvård på grund av psvkisk ohälsa under någon period av sin livstid. En stor del av alla dessa skulle kunna hjälpas genom en riktig vård. Psykiska sjukdomsfall upptaga mer än hälften av sjukhusplatserna till en kostnad av omkring 500 000 000 dollar per år — praktiskt taget helt bekostade av skattemedel. Varje år mottagas 125 000 nya psykiatriska fall vid anstalterna. Vi behöva fler anstalter för vård av psykiskt sjuka och fler mottagningar för öppen vård av sådana patienter. Vi behöva bättre anordningar för tidigdiagnostik och vi behöva framförallt en mera omfattande och intensiv forskning för att få kunskap om hur man skall förebygga psykiska insufficienstillstånd. Vi behöva också många fler erfarna och välutbildade läkare på dessa områden.

387 Del är tydligt, alt vi icke i fredstid gjort tillräckligt för medicinsk forskning och utbildning i betraktande av våra ofantliga resurser och det nationalintresse, som förbättrandet av folkhälsan utgör. De medel, som investeras i forskningen, ge en utomordentligt stor utdelning. Om någon tvivlar på detta, tillåta vi oss att erinra om penicillinet, plasmat, D. D. T.-preparaten, de tekniska framstegen inom plastisk kirurgi m. m. 4. Det fjärde problemet gäller de höga kostnaderna för den personliga medicinska vården. Huvudorsaken till att människor inte få erforderlig vård är, att de inte ha möjlighet att betala för den vid den tidpunkt, då de behöva den. Detta gäller inte blott för de obemedlade utan också till stor del i fråga om personer, som i normala fall äro självförsörjande. Den sammanlagda kostnaden för all hälso- och sjukvård — omfattande den allmänna hälsovårdsverksamheten, allmänna hälsocentraler, läkare, sjukhus, tandläkare, sköterskor och laboratorier — uppgår endast till omkring 4 % av hela national inkomsten. Vi kunna kosta på oss att ge ut mer för vår hälsa. .Men 4 % är bara ett medeltal. Det är en ringa tröst i de individuella fallen. Individuella familjer betala sina individuella kostnader och inte någon genomsnittskostnad. De kunna drabbas av sjukdomar, som förorsaka dem mycket större kostnader än detta medeltal — i ytterlighetsfall större än deras årsinkomst. När detta inträffar kunna de ställas inför ekonomisk ruin. Av fruktan för kostnaderna avstå många familjer från att tillkalla läkare under lång tid i sådana fall, då medicinsk vård kunde ha gjort den bästa nyttan på ett tidigare stadium. En del människor med mycket låg eller ingen inkomst kunna nu för tiden få tillgodogöra sig skattebetalarnas pengar i form av gratismottagningar, gratisförmåner och allmänna sjukhus. Fri medicinsk vård, betalad av skattemedel, för de behövande är emellertid inte nog utbyggd i flertalet av våra städer och knappast i något av våra landsbygdsdistrikt. Denna brist kan inte läckas genom privat välgörenhet eller genom enskilda läkares tillmötesgående. Alla känna vi läkare, som arbeta dag och natt utan att någonsin vänta betalning för sina tjänster, emedan många av deras patienter äro ur stånd att betala dem. Ofta ägnar läkaren icke blott tid och krafter utan även en del av de arvoden, han erhållit från betalande patienter, till att köpa medikamenter åt dem, som själva inte ha råd till detta. Jag är säker på att del finns tusentals sådana läkare i vårt land. De kunna och böra inte belastas med en så tung börda. 5. Det femte problemet rör sig om de inkomstförluster, som sjukdom för med sig. Sjukdom medför icke blott läkarräkningar; den minskar också inkomsten. Omkring 7 000 000 människor om dagen äro i genomsnitt genom sjukdom eller olycksfall förhindrade att fullgöra sina vanliga uppgifter. Av dessa skulle omkring tre och en kvarts miljoner ha arbetat eller sökt arbete, om de icke varit sjuka. Mer än hälften av dessa ha redan varit oförmögna till arbete i sex månader; inånga av dem komma att fortfarande vara arbetsoförmögna i åratal och andra under återstoden av sin livstid. Varje år gå fyra- eller femhundra miljoner arbetsdagar förlorade för den produktiva sysselsättningen på grund av sjukdom eller olycksfall bland de arbetande och arbetssökande — d. v. s. cirka 40 gånger det antal arbetsdagar, som i genomsnitt förlorades på grund av strejker de närmaste tio åren före kriget. Omkring 9Au av dessa enorma förluster äro att hänföra till sjukdom 25f—71 Cl 10. Bil.

388 och olycksfall, som inte direkt hänger samman med anställningen och därför icke täckas av »workmen's compensation laws». Dessa äro de fem slora problem, som måste lösas, om vi skola kunna nå vårt mål: en ändamålsenlig medicinsk vård, god hälsa och skydd för de ekonomiska risker, som arbetsoförmåga medför. För att bemästra dessa problem rekommenderar jag, att kongressen antager ett omfattande och modernt hälsoprogram för nationen, bestående av fem stora avdelningar, av vilka var och en kompletterar alla de övriga. /. Uppförande av sjukhus och andra inrättningar. Den federala regeringen skall finansiera och lämna annan hjälp till anordnandet av behövliga sjukhus, hälsocentraler och andra anstalter för sjukvård, hälsovård och konvalescentvård. Med hjälp av federala fonder skulle det vara möjligt att fylla bristen på sjukhus och hälsovårdsinrällningar så att en modern läkarvård — både förebyggande och botande — kunde ställas till förfogande för hela folket. Federal finansiell hjälp skulle ställas till förfogande ej blott för uppförandet av nya byggnader, där så behöves, utan också för att utvidga och modernisera dem, som redan finnas. För realiserandet av detta program skulle en klar uppdelning av de enskilda staternas och den federala regeringens ansvarighet verkställas. Delstaterna, kommunerna, och den federala regeringen skulle dela det ekonomiska ansvaret. Den federala regeringen skulle ej uppföra eller driva dessa sjukhus. Men den skulle göra upp statliga minimikrav på standarden för uppförandet och verksamheten och skulle svara för att federala fonder lämnade medel till de områden och de projekt, som bäst behöva federal hjälp. För godkännandet av delstaternas planer och individuella förslag och fastställandet av den statliga standarden skulle de federala myndigheterna ha hjälp av ett rådgivande organ, som innehöll representanter både för det allmänna och för den medicinska expertisen. Tillräckligt stor omsorg bör ägnas de institutioner, som äro av särskild betydelse för förebyggande av sjukdom — psykisk såväl som fysisk — samt samordningen av olika slags institutioner. Det bör vara möjligt att få till stånd en organisation, vari anstalter för förebyggande vård arbeta i nära samverkan med sjukvårdsanstalterna — de stora sjukhusen i centrum med de mindre institutionerna i periferien, institutionerna för civilbefolkningen med dem för de demobiliserade. De allmänna linjer för samverkan mellan federala och statliga myndigheter, som i så hög grad bidragit till att ge Förenta Staterna dess storartade vägväsende, kunna också följas, då det gäller att få till stånd goda sjukhus i de samhällen, som behöva sådana. //. Utbyggnad av den allmänna hälsovården samt mödra- och barnavården. Vårt program för allmän hälsovård och därtill hörande sociala inrättningar bör utbyggas och förstärkas. De nuvarande hälsoprogrammen, avsedda att realiseras gemensamt av statliga och federala myndigheter, omfatta allmän hälsovårdsverksamhet, kontroll av tuberkulos och könssjukdomar, förebyggande mödra- och barnavård och anstalter för vanföra barn. Dessa planer blevo särskilt under decenniet före kriget, i somliga trakter också under kriget, mer och mer förverkligade. De ha redan i betydande grad bidragit till att förbättra folkhälsan, men de ha ännu inte trätt i funktion i en stor del av landsbygdsdistrikten och endast delvis i många städer.

389 Intet område bör i fortsättningen få sakna en heltidsanställd »Health Officer» eller annan nödvändig personal. Intet område bör få sakna nödvändiga anordningar för hälsovård och sanitet. Intet område bör sakna sådana sociala hälsocentraler som mottagningar för mödra- och barnavård. Sjukhuskliniker och hälsocentraler måste uppföras för alt sörja för hela befolkningens behov och måsle på ett ändamålsenligt sätt trygga varje förlossningsfall liksom också spädbarnens och de äldre barnens hälsa. Vår nuvarande lagstiftning om allmän hälsovård samt mödra- och barnavård har funnit en solid grundval i den federala regeringens samarbete med staterna i administrationen av de kommunala hälsovårdsinrättningarna. Krigstidens mödra- och barnavårdsprogram för soldaternas hustrur och barn — en omfattande hälso- och sjukvårdstjänst, som under kriget sanktionerades av kongressen — ha ökat de praktiska erfarenheterna hos varje statlig hälsovårdsmyndighet och ha lämnat en väl behövlig vård. Detta har också andra åtgärder under krigstiden gjort, t. ex. kontrollen över könssjukdomarna, den industriella hygienen, malariakontrollen, tuberkuloskonirollen och andra åtgärder, som vidtagits inom för krigföringen viktiga orter. Den federala regeringen skulle lämna sin medverkan genom mera generösa bidrag till allmän hälsovård samt mödra- och barnavård än dem, som med nuvarande lagstiftning utgå till den statliga mödra- och barnavården. Verksamheten skulle fortfarande organiseras av staterna själva och drivas av staterna själva. De federala bidragen skulle avvägas med hänsyn till staternas och kommunernas kostnader och skulle också variera efter de olika staternas ekonomiska bärkraft. Våra barns hälsa skulle på samma sätt som deras undervisning erkännas vara en allmän samhällsangelägenhet. För besegrandet av många sjukdomar äro de förebyggande åtgärderna ofta ännu viktigare än vården av de sjuka. Ett fullständigt statligt hälsoprogram bör därför omfatta en systematiserad, brett upplagd hälsovårdsupplysning och hälsovårdsundersökningar; härvid bör början göras med de minsta barnen och verksamheten utvidgas genom särskilda samhällsinstitutioner. Skolbarnens lakar- och landläkarundersökning är nu otillräcklig. Den förebyggande vården måste, om den skall vinna framgång, avslöja bristerna i hälsotillståndet så tidigt som möjligt. Vi böra därför se till att vår hälsovårdsorganisation bedrives på det mest effektiva sätt för den yngsta delen av befolkningen. De federala bidragen till den offentliga hälsovården — såväl den allmänna som den förebyggande mödra- och barnavården — äro naturligtvis avsedda att komplettera — icke att dubblera —• den på försäkringsbas organiserade individuella medicinska vård, som förordas i den fjärde rekommendationen i detta budskap. ///. Medicinsk utbildning och forskning. Den federala regeringen bör lägga upp en omfattande plan för att förbättra yrkesutbildningen inom det medicinska och därtill gränsande områden och för att understödja och uppmuntra medicinsk forskning. Yrkesutbildningen bör, där så är behövligt, förstärkas genom federala bidrag till offentliga institutioner och till sådana privata institutioner, som ej äro lagda på profit. Medicinsk forskning bör också uppmuntras och understödjas såväl då den bedrives inom federala institutioner som — genom penningunderstöd — då de bedrives inom andra allmänna institutioner eller privata sådana utan ekonomiskt vinstsyfte.

390 I mitt budskap till kongressen den 6 september 1945 rekommenderade jag olika åtgärder inom ramen för en allmän federal plan för forskningen. Den medicinska forskningen, som avser det omfattande området för psykiska och fysiska sjukdomar, skulle effektiviseras delvis genom detta allmänna program och delvis genom speciella föranstaltningar inom ramen för det allmänna hälsovårdsprogrammet. Federalt stöd för att befordra och understödja forskning inom medicinen, den allmänna hälsovården och andra närliggande områden utgör en huvudsaklig del av planerna för den allmänna vetenskapliga forskningen, som bör drivas av en central federal byrå. Federalt stöd till medicinsk forskning och utbildning är också en nödvändig del av varje statligt häIsoprogram, om det skall kunna fylla anspråken på en högklassig medicinsk vård och på ett fortsatt framåtskridande. En samordning av dessa båda program är tydligen nödvändig som garanti för ett effektivt utnyttjande av de federala medlen. En lagstiftning, som omfattar även den medicinska forskningen inom de statliga hälsovårdsplanerna, bör innehålla bestämmelser om sådan samordning. IV. För utbetal ning av kostnader för medicinsk vård. Var och en skall ha omedelbar tillgång till all behövlig vård genom läkare och sjukhus eller andra institutioner för hälso- och sjukvård. Jag föreslår att detta huvudproblem löses genom en fördelning av kostnaderna, åstadkommen genom utvidgning av det redan existerande, obligatoriska socialförsäkringssystemet. Detta är icke socialiserad medicin. Var och en, som har brandförsäkring, vet, hur riskpremierna äro beräknade för att risken skall fördelas och ersättning utgå till den fösäkrade, som drabbas av förlust. Om på samma sätt kostnaderna för sjukdom i stället för att betalas av de sjuka själva ersättas av alla, sjuka såväl som friska, genom premier till en försäkringsfond, skulle den sålunda bildade fonden möjliggöra att alla, som drabbas av sjukdom, erhålla tjänlig vård utan alltför betungande kostnader. Det är på denna princip, som alla former av försäkring byggaUnder de senaste femton åren ha försäkringssystem för sjukhusvård för många amerikanska medborgare åskådliggjort denna medeltalsberäkningens magi. Frivilliga försäkringsorganisationer ha vuxit fram under de närmast gångna åren, men deras omfattning är inte stor nog för att man skall våga hoppas att de skola kunna täcka behovet för mer än en ringa del av belolkningen. Endast 3—4 % av vår befolkning äro försäkrade så att de därigenom kunna erhålla en fullständig hälso- och sjukvård. Ett system med förskottsbetalning av försäkringspremier skulle inte endast tjäna till att fördela kostnaderna för medicinsk vård utan skulle också förebygga många allvarliga sjukdomar. Eftersom läkarräkningarna skulle betalas av försäkringsfonden skulle läkarna i mycket större utsträckning bli konsulterade redan då de första sjukdomssymtomen visa sig i stället för att bli det först vid svår sjukdom. Moderna sjukhus, specialister och laboratorier skulle också ställas till förfogande för alla och skulle tjäna till att förbittra vården kvalitativt och kvantitativt. Förskottsbetalning av medicinsk vård kommer att innebära försäkring mot sjukdomar likaväl som mot läkarräkningar. Ett sådant förskottsbetalningssystem bör omfatta medicinsk vård, sjukhusvård och laboratorieverksamhet ävensom tandvård i den utsträckning och för så stOT del av befolkningen som den tillgängliga vårdpersonalen och systemets ekonomiska resurser medge.

391 Vårt folks förmåga att bekosta en ändamålsenlig medicinsk vård kommer att växa, om man regelbundet, när man är frisk, gör inbetalningar till en gemensam hälsofond i stället för att betala sporadiskt och ojämnt, när man är sjuk. Denna hälsofond bör vara en nationalfond, då man därigenom kan etablera den bredaste och mest stabila basen för fördelningen av kostnaderna lör sjukdom och försäkra sig om behövliga ekonomiska bidrag till läkare och sjukhus överallt. Om vi skulle nöja oss med aktioner inom de olika staterna, skulle åtskilliga år hinna förgå, innan försäkringssystemet genomförts för dem alla. Under tiden skulle hälsovården liksom nu tillhandahållas mycket ojämnt; sjukdomarna skulle lika litet som hittills respektera gränserna mellan staterna. Medicinsk vård är en individuell angelägenhet och därför måste ett system, som omfattar hela nationen, bli decentraliserat i administrativt hänseende. Den lokala administrationsenheten måste utgöra kärnan i systemet för att sörja för anpassningen till de lokala behoven och förhållandena. Lokalt likaväl som nationellt bör ordningsfrågor kunna handläggas av rådgivande kommittéer, i vilka allmänheten och de medicinska yrkesutövarna böra vara representerade. I enlighet med de statliga minimikraven skulle tillvägagångssättet vid betalandet av och taxorna för sjukhus och läkararvoden bestämmas lokalt. Alla sådana taxor skulle vara väl avvägda och beräknas högre för de läkare, som äro kvalificerade specialister. Friheten att välja läkare och sjukhus skulle bibehållas. Upphävandet av de finansiella spärrarna mellan patient och läkare skulle öka den valfrihet, som finns f. n. Befolkningens lagliga skyldighet att inbetala premier medför intet intrång i läkarens frihet att avgöra vad slags vård hans patient behöver. Folk komma att behålla sin frihet att erhålla och betala för medicinsk vård utanför hälso försäkringssystemet, om de så önska, trots alt de tillhöra detta system; på samma sätt ha de ju sin frihet att sätta sina barn i privatskolor i stället för i det allmännas skolor, ehuru de betala skatter, som delvis åtgå till inrättandet av allmänna skolor. Likaså skola läkarna äga fritt avvisa eller mottaga patienter. De måste tillåtas att själva avgöra, om de önska deltaga i försäkringssystemet i form av heltids- eller deltidstjänst eller inte alls. En läkare kan ha en del patienter, som äro försäkrade, och en del, som inte äro det. Läkarna måste tillåtas att låta sig företrädas av organisationer efter eget val och att avgöra, huruvida de önska bedriva enskild praktik eller samarbeta med andra läkare i gruppraktik på sjukhus eller kliniker. Våra privatsjukhus och de allmänna sjukhus, som drivas av städer, counties eller stater, måste på samma sätt ha frihet att ingå i systemet i den utsträckning de önska. I varje fall måste de bibehålla sitt administrativa oberoende. Frivilliga organisationer, vilkas hälso- och sjukvård är av sådan kvalitet att den gör god tjänst, böra också berättigas att mot ersättning tillhandahålla sina tjänster inom försäkringens ram. Frivilliga kooperativa organisationer, som utge medel till att betala läkare, sjukhus och annan hälsovård men som icke direkt tillhandahålla sådan vård, böra ha rätt att ingå i systemet, om de kunna bidraga till dess effektivitet och ekonomi. Intet av allt detta är någon direkt nyhet. Det amerikanska folket har en mera positiv inställning till försäkringsväsendet än något annat folk. Det kommer icke att avskräckas från hälsoförsäkringen endast därför att somliga gett denna den felaktiga benämningen »socialiserad medicin».

392 Jag upprepar: vad jag här rekommenderar är icke socialiserad medicin. Socialiserad medicin innebär, att alla läkare arbeta som statstjänstemän. Det amerikanska folket önskar icke ett sådant system. Något sådant system föreslås inte här. Enligt den plan, som jag föreslår, skulle vårt folk fortsätta att få medicinsk vård och fri sjukhusvård på samma sätt som nu — på grundval av sina egna frivilliga beslut och sitt fria val. Våra läkare och sjukhus skulle fortsätta att behandla sjukdomsfallen med samma frihet i sitt yrkesmässiga handlande som nu. Den enda betydelsefulla skillnaden skulle vara denna: om en patient skall få eller icke få den vård han behöver, kommer icke att vara beroende av hur mycket han är i stånd att betala vid den tidpunkt, då vården behöves. Jag förordar största möjliga anslutning till detta försäkringssystem. Jag tror att alla, som arbeta för sitt uppehälle eller som äro beroende av dem som göra det, böra vara anslutna till ett sådant försäkringssystem. Det skulle omfatta arbetare och tjänstemän, självständiga affärsidkare och andra yrkesutövare, bönder, lantarbetare, husligt anställda, statsanställda och anställda vid olika slags sociala institutioner utan vinstsyfte och deras familjer. Därjämte böra medellösa och vissa andra grupper erhålla sin försäkring genom att det allmänna erlägger deras försäkringspremier. Ökade federala fonder böra också ställas till förfogande av kongressen i samband med socialvården för att ersätta staterna åtminstone delvis för sådana premier såväl som för direkta kostnader för medicinsk vård, lämnad av läkare, sjukhus och andra institutioner till medellösa personer. Premier för de nuvarande socialförsäkringsförmånerna äro beräknade på de första 3 000 dollar av årsinkomsten. Det torde vara klokt att övergå till att beräkna alla sådana premier, även de som avse hälsovård, på en något högre årsinkomst, t. ex. 3 600 dollar. Om förskottsbetalning för medicinsk vård i försäkringsform skulle omfatta all slags vård, kan kostnaden härför uppgå till ett belopp, motsvarande cirka 4 % av en inkomst av den nämnda storleksordningen. Förenta staternas befolkning har i genomsnitt erlagt nästan denna procentsats av sin inkomst endast för sjukvård. Hur stor del av hela försäkringsfonden, som skulle bestå av försäkringsmedel och andra allmänna medel, är en fråga, som det ankommer på kongressen att besluta om. Den plan, som jag framlagt, skulle ge möjlighet att betala de flesta läkare mer än vad de maximalt kunnat tjäna i fredstid. Läkarna skulle ha garantier för att de finge sina arvoden utbetalade och de skulle slippa det besvär och den otrygghet, som är förenad med indrivning av ersättning från de individuella patienterna. Samma trygghet skulle tillförsäkras sjukhus, landläkare och sköterskor för av dem lämnade tjänster. Federal hjälp till uppförandet av sjukhus kommer att bli betydelselös, om folk sedan inte ha råd att begagna sig av dessa sjukhus. Läkare kunna inte förmås att slå sig ner på de platser, där de behövas, utan någon garanti för att där kunna förtjäna sitt uppehälle. Endast genom att kostnaderna för sjukvården fördelas lika på hela befolkningen kunna sådana platser få råd att hålla sig med läkare och sjukhus i den utsträckning de behöva. Vi äro en rik nation och ha råd till en hel del, men vi kunna inte kosta på oss ett dåligt hälsotillstånd, som kunde ha förebyggts eller botats. V. Skydd mot inkomstförlust på grund av sjukdom och arbetsoförmåga. I det föregående har jag framlagt ett program för förbättring och utveckling av hälso- och sjukvårdsanordningar för hela befolkningen och för ord-

393 nandel av ett effektivt ersättningssystem för dessa anordningar, avsett att medföra minsta besvär och kostnad för den enskilde. Men vilka åtgärder vi än vidtaga kommer i alla fall mången att drabbas av sjukdom och därmed följer inkomstförlust. Därför avser femte punkten i vårt omfattande hälsoprogram huru den arbetande delen av befolkningen med sina familjer skall kunna skyddas mot inkomstförluster på grund av sjukdom. Ett fullständigt hälsoprogram måste innefatta jämväl förmånen av viss ersättning för förlorad arbetsförtjänst under perioder av längre tids sjukdom och arbetsoförmåga. Detta skydd kan snabbt och utan olägenhet erhållas genom att vårt nuvarande socialförsäksingssystem utvidgas och en med hänsyn härtill lämplig jämkning av premierna sker. Försäkring mot inkomstförluster på grund av sjukdom och bristande arbetsförmåga är en åtgärd, som mera rör frågan om ersättning för lämnad vård än vårdens beskaffenhet. Försäkringen bör koordineras med andra kontantbidrag, som utgå enligt det nuvarande socialförsäkringssystemet. Sådan koordination kan åstadkommas, när de övriga sociala försäkringspremierna underkastas en omprövning. Jag skall fästa kongressens uppmärksamhet på denna punkt i ett senare uttalande angående social trygghet. Jag uppmanar allvarligt kongressen alt upptaga detta program om hälsolagsliftning till noggrant övervägande. Många, miljoner av våra demobiliserade soldater, som från militärtjänst äro vana vid att få den bästa lakar- och sjukhusvård, komma icke längre att få åtnjuta sådan vård som en rättighet utom då det rör sig om under krigstjänsten ådragna skador. De förtjäna en fortsatt ändamålsenlig och omfattande hälsovård och deras familjer förtjäna det också. Genom att förebygga sjukdom, genom att bereda tillgång till erforderlig allmän hälso- och sjukvård, genom att främja den medicinska forskningen och genom att skydda vårt folk för inkomstförluster på grund av sjukdom komma vi att stärka nationens hälsa, dess försvar och dess ekonomiska produktivitet. Vi skola öka våra läkares, tandläkares och sköterskors yrkesmässiga och ekonomiska resurser. Vi skola öka effektiviteten hos våra sjukhus och allmänna hälsoinslitutioner. Vi skola skapa ny trygghet för vårt folk. Vi behöva alldeles särskilt göra delta just nu, då många läkare, tandläkare och sköterskor — särskilt de yngsta åidersklasserna — återbördas till civila förhållanden. Uppskattningen av de moderna framstegen inom hälso- och sjukvård har lett till en allmän önskan att de skola kunna tillfullo utnyttjas och tillgodogöras av alla. Genom att tillmötesgå detta krav skola vi ge nationen ökade krafter att möta framtidens ekonomiska och sociala problem; därmed skola v i o c k s å ha gjort en betydelsefull insats för att inom vårt land skapa frihet från nöd.

Statens offentliga utredningar 1948 Systematisk

förteckning

(Siffrorna inom klämmer beteckna utredningarnas nummer i den kronologiska förteckningen.)

Allmän lagstiftning. Rättsskipning. Fångvård. Betänkande med förslag till ändrad butikstängningslagstiftning. [3] Markutredningen. 1. Betänkande med förslag till vissa ändringar i expropriationslagstiftningen. 14]

Vattenväsen. Skogsbruk. Bergsbruk.

Industri. Statsförfattning. Allmän statsförvaltning. Handel och sjöfart. Betänkande med förslag till ny Kungl. Maj :ts fö rocrdning ang. explosiva varor m. m. [8]

Kommunalförvaltning.

Statens och kommunernas finansväsen. 1944 års allmänna skattekommitté. 2. Betänkande med förslag till ändrade bestämmelser ang. beskattning av livförsäkringsanstalter och livförsäkringstagare m. m. [22]

Politi. Parlamentariska undersökningskommissionen ang. flyktingärenden och säkerhetstjänst. 3. Betänkande ang. säkerhetstjänstens verksamhet. [7]

Kommunikationsväsen. Betänkande rörande Sveriges smalspåriga järnväggar. Del 3. Smalspåriga järnvägar i östra Småland coch Östergötland. [9] Betänkande ang. skäreårdstrafiken m. m. flO] Betänkande ang. statens järnvägars organisation. Del 1. Den centrala ledningen. [13] Betänkande rörande vägnämndernas och länsvägnämnndernas arbetsuppgifter m. m. [18] Betänkande med förslag till åtgärder för höjande av trafiksäkerheten. [20]

Nationalekonomi och socialpolitik. Kommitténs för partiellt arbetsföra betänkande. 4. Förslag ang. partiellt arbetsföras anställning i allmän tjänst. [11] Förslag till sjöarbetstidslag. [16] Betänkande med förslag till lag om nykterhetsvård m. m. [23]

Bank-, kredit- och penningväsen.

Försäkringsväsen. Hälso- och sjukvård. Den öppna läkarvården i riket. [14] Bilagor. [24] Kyrkoväsen. Undervisningsväsen. Andlig odling i övrigt. Allmänt näringsväsen. Trädgårdsundervisningen. [5] Elkraftutredningens redogörelse nr 2:6—7. RedogöStatens trädgårdsförsök. [12] relse för detaljdistributörerna samt deras råkraftBetänkande ang. utbildning av sjuksköterskor ooch kostnader och priser vid distribution av elektrisk annan sjukvårdspersonal. [17] kraft. Jönköpings län och Kronobergs län. [6] 2:16. Skaraborgs län. [15] Den svenska spritfabrikationen och dess avsättningsförhållanden. [19]

Fast egendom. Jordbruk med binäringar. Betänkande med förslag rörande organisation och avlöningsförhållanden m. m. vid lantmäteristyrelsen och länslantmäterikontoren. [1] Betänkande med utredning och förslag rörande organisationen av verksamheten för jordbrukets yttre och inre rationalisering. [2]

Försvars väsen. Betänkande med förslag till planering och utrustnirng av militära matinrättningar. [22]

Utrikes ärenden. Internationell rätt.

Esselte aktiebolag Stockholm 1948 716110