Boendeservice

V) N o

National Library of Sweden

Denna bok digitaliserades på Kungl. biblioteket år 2013

Boendeservice 5

Totalkostnadsstudien SOU 1971:27

Statens offentliga utredningar 1971: 27 Inrikesdepartementet

Boendeservice 5 Totalkostnadsstudien — en diskussion av ekonomiska konsekvenser av några former av boendeservice

Studie utgiven av Servicekommittén Stockholm 1971

ESSELTE TRYCK, STOCKHOLM 1971

Till Statsrådet och chefen för Inrikesdepartementet

Genom beslut den 14 april 1967 bemyndigade Kungl. Maj:t statsrådet och chefen för inrikesdepartementet att tillkalla en kommitté med uppdrag att behandla vissa frågor angående service i bostadsområden. Kommittén utgav i augusti 1968 en informationsskrift med titeln Boendeservice 1 (SOU 1968: 38) med syfte att öka intresset för servicefrågorna genom att ge information för dimensionering och lokalisering av serviceanläggningar i tätorter. Den 2 november 1970 utgav kommittén ett delbetänkande med titeln Boendeservice 2, mål, finansiering av lokaler, utvecklingsprojekt (SOU 1970: 68). Under 1968 påbörjade kommittén utredningsarbete i form av fyra specialstudier, avsedda att ge bättre underlag för förslag än redan tillgängliga data utgör. Studierna presenteras under följande titlar: Boendeservice 3: kommunstudien - en enkät om kommunernas serviceförsörjning och serviceplanering. Boendeservice 4: projektstudien - en redovisning av aktuella serviceanläggningar. Boendeservice 5: totalkostnadsstudien en diskussion av ekonomiska konsekvenser av några former av boendeservice.

Boendeservice 6: strukturstudien - tio uppsatser om samhällsförändringar som påverkar boendeservice. I denna volym redovisas totalkostnadsstudien - en diskussion av ekonomiska konsekvenser av några former av boendeservice. Motivet för servicekommitténs totalkostnadsstudie var att bidra med ett konkret utredningsmaterial till diskussionen av ekonomiska konsekvenser av alternativa serviceformer. Studien inleds med en diskuterande del, som försöker kartlägga de förväntade konsekvenserna av ökning av olika former av boendeservice. I studiens andra del tillämpas en nyttokostnadskalkyl på åldringsservice, för att i exemplifierande syfte visa hur sådana kalkyler skulle kunna utnyttjas för att förbättra kunskapen om serviceutbudets konsekvenser. Totalkostnadsstudien har utförts av civilekonom Per Åhrén, inom Förvaltningsekonomiska sektionen, Ekonomiska Forskningsinstitutet (EFI) vid Handelshögskolan i Stockholm, som expertuppdrag till kommittén.

Stockholm i april 1971

Camilla Odhnoff Sven Thib erg

SOU 1971: 27 1*— 014555 -5

Innehåll

1 Ekonomiska konsekvenser av några former av boendeservice Inledning och syfte

7 Metod och begränsningar

9 Barntillsyn Konsekvenser för samhället . . . . Konsekvenser för staten (statsfinansiella) Konsekvenser för kommunen (kommunfinansiella) Konsekvenser för individer och hushåll Sammanfattande kommentar . . . . Kommunala familjedaghem . . . .

11 11

Fritidsservice och kulturdistribution

17 Bostadsvård Konsekvenser för samhället . . . . Konsekvenser för stat och kommun (stats- och kommunfinansiella). . . Konsekvenser för individer och hushåll

18 18

Tvätt och klädvård Konsekvenser för samhället . . . . Konsekvenser för staten (statsfinansiella) Konsekvenser för kommunen (kommunfinansiella) Konsekvenser för individer och hushåll Varudistribution, expeditiva tjänster samt mathållning Konsekvenser för individer och hushåll Konsekvenser för kommunen (kommunfinansiella) Konsekvenser för staten och samhället SOU 1970: 27

13 13 15 16 16

2 Nyttokostnadskalkyler för åldringsservice

Inledning och syfte

25 Nyttokostnadskalkyler.

26 Användning av nyttokostnadskalkyler för åldringsvård Diskussion av olika konsekvenser till följd av ett ökat antal platser på ålderdomshem Kommunfinansiella konsekvenser Statsfinansiella konsekvenser . Konsekvenser för samhället .

31 33 34 35

19 19

Räkneexempel från Göteborg Syfte Metod Förutsättningar och antaganden Beskrivning av åldringens situation Konsekvenser för en åldring av en flyttning från egen lägenhet till ålderdomshem Konsekvenser för kommunen (kommunfinansiella) Konsekvenser för staten (statsfinansiella) Konsekvenser för samhället . . . . Sammanfattning av resultaten . . .

40 40 41

19 Användning av resultaten

19 Avslutande synpunkter på användning av nyttokostnadskalkyler för åldringsvård Sammanfattning

44 45

18 18

21 22 23 23

36 36 36 36 37

37 39

Bilagor Bilaga 1. Vårdkvalitetsbeskrivning för ålderdomshem i Göteborg Bilaga 2. Åldringsservice i Stockholms stad Summary

48 52 57 5

Ekonomiska konsekvenser av några former av boendeservice Inledning och syfte

I servicekommitténs första betänkande Boendeservice 1 (SOU 1968: 38, sid. 9) definierades boendeservice genom en uppräkning av ett antal servicefunktioner: Barntillsyn i form av institutionell barntillsyn, familjedaghem och tillsyn i barnets eget hem av person utanför familjen samt tillfällig barntillsyn Åldrings-, sjuk- och handikappservice förutsatt att den ges i bostaden eller i dess närhet Fritidsservice och kulturdistribution i form av ordnad verksamhet för alla åldersoch intressegrupper förutsatt att den sker i bostadsområdet Mathållning för alla åldersgrupper som alternativ eller komplement till självständig hushållning i den egna bostaden. Hit hänförs också frågor om distribution av färdigmat till hushållen för konsumtion i bostaden Bostadsvård daglig städning, veckostädning och storstädning. Hit hänförs olika former för hemhjälp - ofta kombinerad med tillsyn och vård Tvätt och klädvård såväl i bostaden, bostadsfastigheten som genom kommersiella anläggningar Varudistribution och expeditiva tjänster för alla hushållstyper. Hit hänförs frågor om handelns och de offentliga och expeditiva tjänsternas lokaltyper, lokalisering och öppethållande, om olika former av förmedSOU1971:27 2*—014555 • 5

ling av varor och tjänster samt distributionsformer. I betänkandet heter det vidare (SOU 1968: 38, sid. 10): »Det vore önskvärt att för varje servicefunktion kunna redovisa kostnaderna - såväl för individen som för samhället - och hur de fördelar sig på olika led. På samma sätt vore det önskvärt att, utöver de sociala eller andra fördelar som boendeservicen medför, också kunna redovisa dess intäktssida på olika nivåer». Utgångspunkten för denna redovisning är att samhället beskrivs som ett stort, komplicerat system uppbyggt av ett stort antal mindre system. Varje system är uppbyggt av ett antal element. Sambanden mellan det stora systemet och de mindre samt beroendet mellan elementen inom systemen är komplicerade. Om vi ser ett bostadsområde som ett litet system så kan elementen vara bostäder, kommunikationer, olika former av boendeservice etc. Vid studium av ett element, t. ex. en viss form av boendeservice, måste man vara medveten om och försöka analysera sambanden mellan det studerade elementet och andra element i det lilla systemet samt klargöra detta systems beroendeförhållande till övriga system. Antag att vi studerar barntillsyn. Om vi ökar antalet platser på daghem kan sannolikt fler kvinnor börja förvärvsarbeta. Följden härav kan bli att efterfrågan på bostadsvård, tvätt- och klädvård samt mathållning stiger pga. ökade in-

komster och mindre disponibel tid. Man kan även tänka sig att ökad tillgång till bostadsvård, mathållning etc. medför ökad efterfrågan på daghemsplatser pga. att den disponibla tiden ökar och man vill använda den till förvärvsarbete eller annan aktivitet utom hemmet. Detta starka ömsesidiga beroende inom och mellan systemen medför att det uppstår ett stort antal förändringar i andra element när man medvetet ändrar på ett element. Syftet med den första delen av denna studie är då att, med utgångspunkt från definitionen av boendeservice, försöka kartlägga förväntade konsekvenser av en ökning av olika former av boendeservice. Det sker genom en beskrivning och diskussion av dessa konsekvenser. Kartläggningen kan tjäna som beslutsunderlag vid ställningstagande till en utbyggnad av boendeservice.

8 SOU 1971: 27

Metod och begränsningar

Jag har studerat en form av boendeservice i sänder. Eftersom det föreligger ett inbördes beroende mellan de olika serviceformerna kan detta tillvägagångssätt inverka på konsekvensbeskrivningen. Antag t. ex. att man ökar bostads- och tvättservice. Detta kan medföra att fler kvinnor vill börja förvärvsarbeta. Men har några av dem barn i förskoleåldern måste även barntillsynen ordnas för att dessa kvinnor skall kunna förvärvsarbeta. Härav följer att konsekvenserna av en given utbyggnad av bostads- och tvättservicen kan väntas medföra olika förändringar i förvärvsintensiteten beroende på vilka antaganden man gör om tillgång på barntillsyn. Som komplement till de delanalyser som görs här skulle man därför kunna göra konsekvensanalyser av olika »paket» av boendeservice där man kombinerade olika mängder av servicealternativ. Konsekvenserna av en förändrad service har så långt det är möjligt uppdelats i positiva (prestationer) och negativa (uppoffringar). En uppdelning av konsekvenserna har dessutom gjorts på olika nivåer eller intressenter nämligen samhället, staten, (primär- och sekundär-)kommunen och den enskilde individen. En förändrad boendeservice får i första hand konsekvenser för dem som servicen är ägnad åt, nämligen individer eller hushåll. Kommunen och staten kommer därvid också att få vidkännas olika slag av konsekvenser. Om man lägger ihop konsekvenserna för dem som använder SOU 1971: 27

servicen med dem som uppstår för kommunen och staten får man totalkonsekvenserna för hela samhället. 1 Naturligtvis kan man tänka sig att en förändrad boendeservice medför konsekvenser för andra än de här uppräknade intressenterna. Man kan t. ex. tänka sig effekter på företag och på individer som ej tar boendeservicen i anspråk. I de fall som dessa effekter har ansetts vara väsentliga så har de medtagits, framför allt på samhällsnivån. Sambandet mellan de fyra nivåerna visas i fig. 1. Kartläggningen av konsekvenser gör inte anspråk på att vara fullständig i den meningen att alla konsekvenser finns med utan förhoppningen är att väsentliga konsekvenser har identifierats. Något försök att bestämma när konsekvenserna inträffar har ej gjorts utan kartläggningen skall tolkas så att det är sannolikt att dessa konsekvenser kan uppstå. En förfining av analysen skulle kunna göras genom att behandla ökningen av service som ett investeringsbeslut som får konsekvenser långt framåt i tiden och därvid studera konsekvenser på kort och på lång sikt. I konsekvensbeskrivningen har jag försökt att identifiera väsentliga konsekvenser. I idealfallet borde därvid väsentliga konsekvenser definieras med utgångspunkt från mål på dt olika nivåerna. Eftersom det i denna studie ej har varit möjligt att under1 Rena inkomstöverföringar tas inte med på samhällsnivån.

övriga kommuner

Individer el. hushåll som använder service

Övriga individer Boendeservice Företag

Staten

Kommunen

1 Samhället

= primära intressenter =

»

konsekvenser

= andra intressenter =

»

konsekvenser

Figur 1. Samband mellan de olika nivåbeskrivningarna.

söka dessa mål, grundar sig konsekvensbeskrivningen på ett urval av konsekvenser som jag gjort mot bakgrund av vad jag uppfattar som intressenternas mål. Slutligen bör framhållas att det är konsekvensbeskrivningen på samhällsnivån som är den centrala. De övriga nivåbeskrivningarna kan främst ses som komplement till samhällsnivåns beskrivning. Dessa komplement kan t. ex. användas för att studera de skillnader i fördelningen av konsekvenser på olika nivåer som föreligger mellan olika servicealternativ. Härigenom kan man också bedöma om prioriteringar mellan olika alternativ medför en godtagbar kostnadsbelastning på de studerade nivåerna.

10 Det grundläggande i analysmetoden är sålunda en systemsyn. Varje nivå kan betraktas som ett delsystem. De olika formerna av boendeservice består av sidoordnade delsystem. Av de i inledningen nämnda typerna av boendeservice behandlas barntillsyn, fritidsservice och kulturdistribution, bostadsvård, tvätt och klädvård, varudistribution, expeditiva tjänster och mathållning i denna del. I del 2 behandlas åldringsservice. Utöver identifieringen av konsekvenser diskuteras där också möjligheten att kvantifiera och värdera de olika konsekvenserna och därmed genomföra analysen som ett konkret räkneexempel. SOU 1971: 27

Barntillsyn

Analysen av förväntade konsekvenser av en ökning av barntillsyn grundar sig på en jämförelse mellan tillsyn i barnets eget hem och ökad tillsyn i institutionsbunden form (daghem eller lekskola). Dessa konsekvenser järnföres därefter med dem som uppstår vid tillsyn i familjedaghem. För fullständighetens skull borde även fritidshem och tillfällig tillsyn i form av barnparkering och parklek ha behandlats. Detta har dock inte varit möjligt inom ramen för denna undersökning, men större delen av den gjorda analysen kan direkt överföras till dessa områden. Det vore även av intresse att studera kombinationer av olika tillsynsformer t. ex. familjedaghem och lekskola. Ej heller detta har gjorts. Jag har i det följande antagit att den ökade institutionella barntillsynen kan få till följd att en hemmavarande kvinna bereds möjlighet att gå ut i förvärvslivet. I framtiden torde det bli vanligare än idag att män sköter barnen och att det därför också blir dessa som kan frigöras för förvärvsarbete. Detta ändrar inte analysen. Det kan även bli fråga om att friställa anställd hemhjälp vid en ökning av den institutionella tillsynen. Analysen kan med vissa modifikationer även användas för dessa alternativ. Alla de som sålunda sysslar med tillsyn av egna barn i hemmen kallas i fortsättningen »hemarbetande» i motsats till dem som är avlönade, vilka kallas förvärvsarbetande. SOU 1971: 27

Konsekvenser

för samhället

Antag till en början att samhällets mål vore att maximera nationalprodukten. För att uppnå det målet måste produktionsresurserna i form av arbetskraft, kapital osv. användas effektivt. Det innebär att resurserna bör användas där de ger den största avkastningen. Det är alltså lönsamt att omfördela resurser om det medför en ökning i nationalprodukten (överflyttningsvinst). Detta har t. ex. skett när man gjort en överflyttning av arbetskraft från jordbruket, där produktiviteten är låg, till industri med hög produktivitet. Om vi resonerar analogt för hushållssektorn verkar det rimligt att man även här skulle kunna få överflyttningsvinster om man kan förmå arbetskraft att söka sig ut i förvärvslivet genom att förändra tillsynsformerna för barnen. Härigenom skulle man få en effektivare användning av den arbetskraft som nu sysselsätts i hemmen. Denna förändring av nationalprodukten skulle dock ej kunna uppnås utan kostnader. För det första måste samhällelig barntillsyn ordnas. Det medför vanligen investerings- och driftkostnader. Härtill kommer kostnader för utbildning av vårdpersonal. Dessutom tillkommer fondinvesteringar pga. ökat förvärvsarbete för f. d. hemarbetande samt kostnader för arbetsresor. Däremot kommer investeringar på annat håll att 11

f\\.. u x i i u uiununsvii

+ +

Positiva konsekvenser

Investering i lokaler o. inventarier

Produktionsökning1

Driftkostnad

Subjektiva värden: Valfrihet, trygghet etc.

Följdinvesteringar pga. ökat förvärvsarbete för f. d. hemarbetande

+ •

+

Negativa konsekvenser

+

Investeringskostnader som blivit nödvändiga för samhället om alt. < varit inflyttning av arbetskraft

Resekostnader till och från arbetet för f. d. hemarbetande Inverkan på barnen: Social anpassning, mognad

+

Kostnad för utbildning av vårdpersonal2

+

Kostnad för utbildning och lön åt fler barnvårdare

+

Figur 2. Sammanfattning av konsekvenser för samhället. + innebär en ökning och — en minskning av storleken på den studerade konsekvensen. Ungefär lika med förvärvsinkomster minus merkostnad för de tjänster som tidigare utfördes i hemmet men som nu köpes. 2 Det finns skäl som talar både för och emot att ta med denna post. Om det är fråga om specialutbildning, som inte kan utnyttjas på annat håll, så talar detta för att kostnaden skall medtagas. Är däremot utbildningen mer generell, eller om någon form av utbildning av de aktuella personerna skulle ha skett under alla omständigheter, bör man ej belasta barntillsynen med denna kostnad. 1

minska, nämligen de samhällsinvesteringar (nya bostäder etc.) som blivit nödvändiga om man för att tillfredsställa efterfrågan på arbetskraft varit tvungen att ta arbetskraft från andra orter. En eventuell överflyttningsvinst blir skillnaden mellan ökningen i produktionen (som är approximativt lika med lönen minus ev. merkostnader för de tjänster som tidigare producerades i hemmet men som nu köpes) och nettokostnaderna för att uppnå denna löneinkomst. Dessutom tillkommer subjektiva konsekvenser som är svåra att värdera, som ökad valfrihet för de enskilda individerna samt förändrad social anpassning hos barnen. Dessutom inverkar bl. a. antal barn per 12

anställd inom barntillsynen, antal barn per person som friställes för arbete utom hemmet samt andelen personer som tar barntillsynen i anspråk och som vill förvärvsarbeta. Om man utgår från tidigare nämnda mål att maximera nationalprodukten, kunde det synas riktigt att i en situation där efterfrågan på barntillsyn är större än utbudet prioritera de barn vars föräldrar förväntas bidraga mest till nationalprodukten. Visserligen uppställs ofta ekonomisk tillväxt som ett huvudmål, men i detta sammanhang överväger andra samhällsmål som jämlikhet och social trygghet. Prioritering sker därför nu främst efter sociala skäl. Detta medSOU 1971:27

Ökad barntillsyn Negativa konsekvenser

+ +

+

+

Positiva konsekvenser

Investeringsbidi ag

Statsskatt

Driftbidrag

Bostadstillägg

Kostnad för utbildning av vårdpersonal

Bidrag till barnvårdare

Figur 3. Sammanfattning av konsekvenser för staten

för sannolikt att allteftersom barntillsynen utbygges kommer den samhällsekonomiska intäkten av barntillsynsplatser att öka. Denna slutsats grundar sig på det rimliga antagandet att det föreligger ett negativt samband mellan sociala skäl för tillsyn och vederbörandes bidrag till nationalprodukten. Om den från hemmen överförda arbetskraften blir verksam i en sektor med brist på kvalificerad arbetskraft (t. ex. sjukvårdspersonal) kan vi få externa effekter av det primära arbetsutbudet som medför att nationalprodukten ökar mer än med den nya arbetskraftens lön. Antag t. ex. att en sjuksköterska kan lämna sina barn på daghem och återuppta sitt förvärvsarbete. Härigenom kan sjuka personer få vård tidigare och de kan återgå till sina arbeten tidigare än vad som annars skulle ha varit fallet. Detta är en extern effekt av sjuksköterskans arbete. Man skulle även här kunna tänka sig en prioritering till institutionell barntillsyn av arbetskraft med dessa externa effekter. Så torde också ske i vissa fall. Genom tillgång till barntillsyn förkortas den tid som mödrarna kan väntas vara borta från yrkesverksamhet efter barnsbörd. Härigenom förkortas uppehållet i deras kontakt med förvärvslivet och benägenhet att återgå till arbete blir troligen större. Dessutom SOU1971:27

glömmer de ej i samma grad kunskaper och färdigheter som är nödvändiga vid ett återinträde i arbetslivet.

Konsekvenser för staten (statsfinansiella) Staten kommer att få betala investeringsoch driftbidrag till kommunerna. Dessutom tillkommer bidrag till det ökade antal barnvårdare som behövs i kommunerna. Ökade kostnader för utbildning av vårdpersonal kommer även att belasta staten. Dessutom kan det kommunala skatteutjämningsbidraget påverkas. På den positiva sidan kommer statsskatt som följd av ett ökat antal förvärvsarbetande samt en minskning i bostadstillägg som är inkomstgrundat.

Konsekvenser nansiella)

för kommunen

(kommunfi-

Utökad barntillsyn medför framför allt ökade drift- och kapitalkostnader (dock ej kapitalkostnader för familjedaghem). Vid beslut om ökad boendeservice torde kommunens nettokostnad vara avgörande. Nettoinvesteringskostnad utgöres då av total investeringskostnad minus statsbidrag och net13

u \ a u uaiiuiiisyn

+ + +

+

Negativa konsekvenser

Positiva konsekvenser

Investerings kostnad

Statliga invest.-bidrag

Driftkostnad

Driftbidrag

Barnvårdaretjänster för sjuka barn

Föräldraavgifter

Invest, o. drift av allm. kommunikationer för från hemmen överförd arbetskraft

Bostadstillägg o. socialhjälp

+ + +

Kommunal- o. landstingsskatt > Fritidsservice o. kulturdistribution

+

+

Invest.-kostn. som blivit nödvändiga om alt. varit inflyttning av arbetskraft

Företagslokalisering

-f-

Multiplikatorverkningar inom produktion o. handel

+

Figur 4. Sammanfattning av konsekvenser för kommunen.

todriftkostnad av total driftkostnad minus statligt driftbidrag och föräldraavgifter. Nettokostnadstänkandet innebär att bidrag och avgifter kan ha stark styrningsverkan. Utöver dessa kostnader tillkommer ökade investerings- och driftkostnader för vissa samhällsanläggningar (t. ex. kommunikationer) som en direkt följd av den förväntade ökningen i kvinnornas förvärvsfrekvens. På längre sikt kommer ytterligare samhällsinvesteringar till följd av den ökade efterfrågan på varor och tjänster som uppstår genom ökade inkomster och därav följande multiplikatorverkningar. Den ökade tillgången på barntillsyn kommer även att ställa större krav på tillgång på barnvårdare som tar hand om barnen 14

när dessa är sjuka och ej kan vistas bland andra barn. Dessutom kan efterfrågan på fritidsservice och kulturdistribution av olika slag öka om den ökade disponibla tiden till viss del användes som fritid. Slutligen kan eventuellt kommunalt skatteutjämningsbidrag påverkas. De positiva konsekvenserna är dels de tidigare nämnda investerings- och driftbidragen samt föräldraavgifterna 1 där de senare vanligen torde bestämmas enligt kommunförbundets rekommendationer. Dessutom tillkommer ökade skatteintäkter och en sannolik minskning av bostadstillägg och socialhjälp som en följd av ökade förvärvsinkomster. 1

Avgift per barntillsynsplats beror på antal barn per familj samt familjens inkomst. SOU 1971: 27

ökad barntillsyn Negativa konsekvenser

Positiva konsekvenser

Avgift för tillsyn

Möjl. till förvärvsarbete och ökad inkomst

+ +

Förflyttningskostnad till och från tillsyn och arbete

Ökad valfrihet, trygghet

Bostadstillägg o. socialhjälp

Inverkan på barnen: Social anpassning, mognad

+ +

+

Kostnadsökning f. mathållning, tvätt etc.

+ Figur 5. Sammanfattning av konsekvenser för individer och hushåll.

Indirekta och mer långsiktiga konsekvenser kan bli att företag väljer att etablera sig på orter med utbyggd barntillsyn och därmed följande tillgång på arbetskraft. Dessutom kommer multiplikatoreffekter till följd av ökningen i förvärvsinkomsten att uppstå. Denna medför bl. a. ökad omsättning inom handeln. Konsekvenser för individer och hushåll Konsekvenserna kan uppdelas i 4 huvudgrupper beroende på vilka förutsättningar som göres. 1. Tillsynen tages i anspråk av barn, som redan tidigare haft tillsyn av annan än modern, som redan förvärvsarbetar. Konsekvenserna kommer här att inskränka sig till eventuell förändring av kostnaden för tillsyn (avgift per dag) samt förändring i förflyttningskostnad (kostnad för resor och uppoffring av tid). 2. Tillsynen tages i anspråk av barn som ej tidigare haft tillsyn och vars moder avser att börja förvärvsarbeta. Detta medför en ökning av inkomster. Kostnaderna ökar med avgift för barntillsyn, kostnader för inkomstens förvärvande, samt en sannolik ökning SOU 1971: 27 3*—014555 • 5

av kostnad för mathållning, tvätt och städning. Genom ökade förvärvsinkomster minskar statliga och kommunala bidrag som är inkomstgrundade t. ex. bostadstillägg och socialhjälp. 3. Tillsynen tages i anspråk av barn vars moder ej tidigare förvärvsarbetat och ej heller avser att arbeta. Härvid ökar kostnaden för tillsyn och förflyttningskostnad till densamma. De positiva konsekvenserna blir beroende av hur den frigjorda tiden användes. 4. Tillsynen tages i anspråk av barn som tidigare ej haft tillsyn och vars moder förvärvsarbetar. Kostnaderna ökar med avgift för barntillsyn och förflyttningskostnad till och från tillsyn. I samtliga dessa fall uppkommer konsekvenser i form av subjektiva värden som trygghet e t c , inverkan på barnen samt att de enskilda individerna på ett eller annat sätt kommer att beröras av kommunens och statens nettokostnad för tillsynen, där konsekvenserna blir beroende av på vilket sätt dessa myndigheter försöker få kostnadstäckning (t. ex. skattehöjningar). Denna konsekvens kommer även att drabba dem som ej tar barntillsynen i anspråk. 15

Sammanfattande

kommentar

Om den person, vars bara får plats i institutionell barntillsyn, ej vill börja förvärvsarbeta eller ej kan få något lämpligt arbete kommer konsekvensbeskrivningarna att påverkas väsentligt även för samhället, staten och kommunen. Härvid bortfaller de poster som har med produktionsökningen att göra såsom resekostnader, följ din vesteringar, skatter etc. De här redovisade analyserna är, som tidigare framhållits, endast översikter som anger de väsentliga konsekvenserna. Ett fullständigt genomförande av en konkret analys kräver naturligtvis att varje konsekvens studeras för sig i syfte att om möjligt kvantifiera och värdera dess betydelse på ett mer exakt sätt. En sådan analys redovisas i del 2 för åldringsservice. Kommunala

familjedaghem

Statsbidragsbestämmelserna för familjedaghemsverksamheten förutsätter att avtalsenlig lön skall utgå till dagbarnvårdarna. Om man jämför institutionell tillsyn på daghem med familjedaghem kan man konstatera att driftkostnaderna per plats därmed i stort sett kommer att ligga på samma nivå för de båda tillsynsformerna. I vissa avseenden föreligger dock skillnader i konsekvenser av en utbyggnad av familjedaghemsverksamheten jämfört med institutionell tillsyn. För det första kräver familjedaghem ingen speciell investering. För det andra är de statliga bidragen till kommunerna för löpande utgifter för familjedaghem kopplade till utbyggnaden av den institutionella barntillsynen, vilket är av stor betydelse för kommunernas val mellan olika tillsynsformer.1 Inverkan på barnen torde även skilja sig mellan de olika tillsynsformerna. Detta kan bl. a. hänföras till utbildningsnivå hos vårdarna samt möjligheterna till en kontinuerlig vård utan täta byten av vårdare. 1

Vid beräkning av underlag för statsbidrag får platser som anordnats i kommunalt familjedaghem ej medräknas i den mån de överstiger antalet platser i barnstuga. 16

SOU 1971: 27

Fritidsservice och kulturdistribution

En samlad utbyggnad av boendeservice torde förändra individens användning av sin tid. Den disponibla tiden bör öka tack vare ett ökat utbud av olika former av boendeservice. Denna tid kan antingen användas till arbete eller som fritid. Om tiden helt eller delvis används till fritid kan efterfrågan på olika former av aktiviteter framför allt i bostadens närhet påverkas. Dessutom kan efterfrågan på fritidssysselsättning påverkas av en förändring i de enskildas inkomster (inkomsteffekt). Boendeservicens utbyggnad kan således tänkas öka efterfrågan på fritidsservice och kulturdistribution. Sambandet kan också vara det omvända så att tillkomsten av fritidsservice och kuturdistribution skapar en växande efterfrågan på annan boendeservice.

Uppoffringar för denna service skulle också kunna uppdelas på olika nivåer. Men det skulle främst bli en uppräkning av de bidrag och lån som redan finns i servicekommitténs första betänkande.

Det är dock av förklarliga skäl mycket svårt att uttala sig om konsekvenser till följd av ett ökat utbud av dessa tjänster. Allmänt kan sägas att fritidssysselsättning, särskilt sådan av motionskaraktär, bör befrämja kroppslig och mental hälsa, som i sin tur kan påverka sjukvårdskostnaderna i dämpande riktning. Dessutom kan attraktiva möjligheter till fritidssysselsättning främja den sociala och personliga utvecklingen samt skapa ett breddat ansvar och engagemang i samhällsarbetet. Kulturdistributionen påverkar på lång sikt den allmänna bildningsnivån och personlighetsutvecklingen med åtföljande verkningar på olika aktiviteter i samhället. SOU 1971: 27

Bostadsvård

Även för bostadsvården kan man tillämpa ett effektivitetskriterium vid val mellan olika alternativ. Bostadsvården kan då sägas vara effektiv om man minimerar kostnaden för att uppnå en viss prestationsnivå. För enskilda finns för närvarande endast ett fåtal alternativ att välja mellan. Man kan mot ersättning få hjälp med städning av personal som i många fall utbjuder sina tjänster genom arbetsförmedlingar, man kan städa själv, och vissa kategorier som åldringar, sjuka och handikappade kan få hjälp genom den sociala hemhjälpen. Den senare hjälpen berörs i samband med diskussion av åldringsservice i del 2, varför den ej behandlas här. Behovet av bostadsvård bör i stor utsträckning kunna påverkas genom planeringen av och utrustningen i lägenheten. Ytterligare en faktor som påverkar behovet är val av material. Bostadsvården kan i viss utsträckning rationaliseras. Men med hänsyn till de små produktionsenheterna (bostäderna) kan maskiner bli olönsamma om de ägs av en familj. För städföretagen förhåller det sig däremot annorlunda. Det går dock ej att komma ifrån att bostadsvård fortfarande är arbetsintensiv dvs. kräver förhållandevis mycket arbete även om maskinutrustning användes, varför köp av dessa tjänster betingar ett högt pris även om vissa stordriftsfördelar kan föreligga. I det följande görs en översikt av sannolika konsekvenser av en relativ ökning av bostadsvård med maskinella hjälpmedel el18

ler särskild städpersonal jämfört med konventionell bostadsvård. Konsekvenser för samhället I förening med annan boendeservice kan bostadsvården komma att påverka förvärvsfrekvensen för män och kvinnor. Däremot torde det ej vara sannolikt att bostadsvården ensam är avgörande för val mellan hemma- och förvärvsarbete. Konsekvenser för stat och kommun och kommunfinansiella)

(stats-

Stats- resp. kommunalskatteintäkter kan öka om det visar sig att bostadsvården påverkar förvärvsfrekvensen. Konsekvenser för individer och hushåll Antag att en familj som tidigare städat själv överlåter veckostädningen åt ett städföretag eller en städhjälp. Härvid uppkommer kostnader i form av lön åt städpersonalen, men å andra sidan ökar den disponibla tiden (dvs. den tid som tidigare gick åt för att städa). Om den disponibla tiden användes till förvärvsarbete får man ett visst mått på värdet av den friställda tiden. Om däremot tiden användes som fritid blir det svårare att uppskatta värdet. Det bör dock vara åtminstone lika stort som kostnaden för städningen eftersom det var en frivillig förändring.

SOU 1971: 27

Tvätt och klädvård

Boendeservice i form av tvätt och klädvård domineras av problemet med tvätt. Olika alternativ för hushållstvätt kan vara: 1. Tvätt utan maskinell utrustning i hemmet 2. Tvätt med maskinell utrustning i hemmet 3. Tvätt i fastighetstvättstuga 4. Tvätt i kvarters- eller områdestvättstuga 5. Tvätt i tvättautomat 6. Bortlämning av tvätt (7. Användning av engångsprodukter). Ofta använder en och samma familj fler alternativ samtidigt bl. a. pga. att alla material ej tål att tvättas på samma sätt. Valet av tvättalternativ torde i stor utsträckning påverkas av tidigare erfarenhet samt av den egna bostadens konstruktion och utrustning. För samhället gäller det dock att få tvättarbetet så effektivt som möjligt. Det innebär att man strävar efter att minimera kostnaderna för en viss prestation. I det följande redovisas en översiktlig analys av konsekvenserna av en relativ ökning av användningen av maskinella hjälpmedel vid tvätt (alt. 2-6 ovan) i jämförelse med alt. 1. Analysen genomföres liksom tidigare för olika nivåer.

i det senare fallet kan bli fråga om särskilt tvättutrymme. Härtill kommer drift- och kapitalkostnader för maskinell utrustning. Här ingår även kostnad för renvatten och avloppsvattenrening. Vid beräkning av uppoffringar måste man även medtaga de miljöeffekter som uppkommer genom att avloppsvatten ej renas fullständigt. Tvättmedel torde svara för en icke ringa del av miljöförstöringen i vattendrag. Det har framförts att miljöeffekterna av tvättmedel kan komma att minska vid en övergång till kommersiell tvättning pga. att enskilda vanligen överdoserar med tvättmedel till skillnad från företag. Som en stor post tillkommer även tidsåtgång vid tvättning och efterbehandling. Det är sannolikt på denna punkt som alternativen skiljer sig mest åt. Vid en ökning av tvättservicen (framför allt av alt. 6) kommer de positiva effekterna främst att bestå i att tidsåtgången torde minska och den disponibla tiden därmed öka. Värdet av denna ökning blir beroende av hur tiden användes.

Konsekvenser för samhället

Konsekvenser nansiella).

Maskinell tvätt förutsätter vanligen investering i lokaler både när det är fråga om yrkesmässig tvätt och tvätt i hemmet där det SOU 1971:27

Konsekvenser för staten (statsfinansiella) Statsskatten ökar om tvättservice medför ökat förvärvsarbete eller om tvättföretagen får större inkomster. för kommunen

(kommunfi-

Kommunalskatten ökar om tvättservice medför ökat förvärvsarbete eller om tvättföreIQ

tagen får större inkomster. Efterfrågan på fritidsservice och kulturdistribution ökar om den disponibla tiden tas ut i form av fritid. Konsekvenser

för individer och hushåll

Uppoffringar 1

6 X Tid för sortering Förflyttningstid Tid för tvättning o. X efterbehandling Investering i maskiner o. hjälpmedel X Tvättmedel Merhyra f. tvättutrymme Avgift f. att utnyttja tvättstuga Tid f. räkning och kontroll av tvätt Avgift f. bortlämnad tvätt

X

X X

x X

X X

X

X

X

X

X

X X

X

X

X

X

X X

X

Uppoffringar/Alt.

X

delvis belastar hyran. I det senare fallet kommer konsumentens val av tvättalternativ troligen att styras i riktning mot det alternativ som de måste vara med och betala för, vare sig man använder det eller ej. Detta drabbar särskilt dem som har svårt att använda sig av t. ex. fastighetstvättstugan (pensionärer, sjuka, förvärvsarbetande). Möjligheterna att använda engångsmaterial (papperslakan, -handdukar etc.) samt nya syntetfibrer (som i vissa fall ej kan tvättas hemma) torde på sikt komma att få stor betydelse för behovet och utformningen av tvättservice.

X X

Prestationer Denna sida är svårare att få något grepp om. Det torde dock vara så att dels själva tvättresultatet (renhet) dels förslitning och färgpåverkan är olika i de uppräknade alternativen. I alternativet med egen tvättmaskin eller tvättstuga i den egna fastigheten är lättillgängligheten samt möjligheten att samordna olika aktiviteter i tiden av stort värde. Vanligen förutsätter dock dessa alternativ att någon i familjen är hemma på dagen eller endast arbetar deltid, eftersom tvättstugor oftast är öppna på dagtid på vardagar, samt att man ibland ej kan tvätta i den egna maskinen på kvällen, då detta kan bli störande för grannarna. Möjligheten att tvätta ofta bör även ha ett samband med behov av kläder dvs. ju oftare man kan tvätta desto färre ombyten behöver man. Detta kan ha stor betydelse särskilt för barnfamiljer. Av betydelse för valet mellan alternativ är även om bostaden är utrustad med särskilt tvättutrymme och -utrustning eller om fastighetstvättstugans kostnader helt eller

20 SOU 1971:27

Varudistribution, expeditiva tjänster samt mathållning

Man kan tänka sig en rad olika lösningar av distribution av konsumentvaror 1 med avseende på de enskilda individernas och företagens uppdelning av distributionsarbetet. Olika lösningar medför skilda konsekvenser för individerna och företagen. För att göra analysen mer lättförståelig kommer jag att anknyta till utvecklingen på senare år inom varudistributionen. Jag kommer därvid att jämföra en koncentrerad varudistribution (t. ex. centralt belägna snabbköpsbutiker) med en situation som karaktäriseras av ett stort antal små butiker (t. ex.

Distribution

Mathållning

kvartersbutiker). Konsekvenserna av en koncentrering av varudistributionen kommer då att vara skillnaden mellan dessa varudistributionssystem. Samtidigt diskuteras förväntade konsekvenser av en förändrad mathållning, t. ex. att äta på kvartersrestaurang i stället för att laga mat själv. Konsekvensbeskrivningen utgår här ifrån individnivån. 1 Diskussionen kommer i huvudsak att beröra distribution och konsumtion av livsmedel, men kan även appliceras på andra varor och tjänster.

Funktion

Resursbegränsningar

Planering

Tid

Förflyttning

Inkomst, likviditet

Upphandling Transport

Transportredskap

Lagring

Lagerutrymme

Tillagning

Teknisk utrustning

Konsumtion Efterarbete (disk etc.)

Figur 6. Samband mellan distributions- och mathållningsfunktioner och resursbegränsningar. SOU 1971: 27

Konsekvenser för individer och hushåll Mathållningen är i stor utsträckning beroende av utformningen av livsmedelsdistributionen samt vilka möjligheter som finns att välja mellan olika mathållningsalternativ. Mathållningen påverkar även livsmedelsdistributionen på längre sikt. Distributionen (eller inköpsverksamheten) och mathållningen kan uppdelas i olika funktioner (se fig. 6). Till dessa funktioner hör en eller flera resursbegränsningar som tid, inkomst, information etc. som påverkar beteendet. Målet för funktionerna eller aktiviteterna är att konsumera, där konsumtionsalternativen teoretiskt går från att tilllaga all mat hemma till att intaga all mat utom hemmet. Det slutliga valet av konsumtionsalternativ påverkar och påverkas enl. ovan av livsmedelsdistributionen där den enskildes alternativ kan vara att ej köpa något livsmedel alls (då man äter ute), köpa färdig mat från centralkök för konsumtion i hemmet eller att i stadsdels- eller närhetsbutik köpa livsmedel. I det senare fallet kan man välja mellan att köpa färdiglagad mat och att köpa »råvaror». För närvarande torde det dock endast vara ett fåtal personer som har reell valmöjlighet när det gäller att besluta om de skall äta sitt huvudmål hemma eller ute.

Detta beror bl. a. på att det vanligen är lång väg till matställena (åtminstone i rena bostadsområden), priserna uppfattas som höga samt att man ej tänker på barnen vid utformning av inventarier och val av mat. Uppoffringarna för den enskilde vid olika former av varudistribution och mathållning kan knytas till de tidigare uppräknade funktionerna (se uppställningen nedan). En stor post för alternativet att äta hemma är den tid som går åt i olika funktioner. Förutom kostnaderna för varorna tillkommer sedan bl. a. kostnader för själva resan till och från inköpsstället. Har personen ifråga bil som användes vid inköpen måste en del av drift- och avskrivningskostnaderna för denna hänföras till detta handlingsalternativ. Om man ej har bil så måste man vanligen bära sina varor, vilket innebär fysisk påfrestning. För tillagning krävs utrymme och utrustning som också medför kostnader. Om man i stället väljer alternativet att äta ute så blir konsekvenserna färre. De blir sannolikt: Förflyttningstid Kostnad för färdmedel (ev.) Väntetid Kostnad för måltid Till de ovanstående alternativen måste dessutom fogas konsekvenser i form av pres-

Funktion

Uppoffring

Planering Förflyttning Upphandling Transport

Tid Tid, kostn. f. färdmedel Tid, kostn. f. varor Tid. drift- o. avskrivningskostn. f. transportredskap, fysisk påfrestning Räntekostnad, svinn Tid, avskrivningskostnad f. tillagnings- och konsumtionsutrymme, servis och bestick, avskrivning och drift av tillagningsutrustning Tid, måltidspris Tid, ev. avskrivning o. drift av efterbearbetningsutrustning (diskmaskiner), kostn. f. förbrukningsmateriel (diskmedel, vatten etc).

Lagring Tillagning

Konsumtion Efterarbete

22 SOU 1971: 27

tationer som dessa medför. Det blir främst fråga om kvalitet och variation i mathållning etc.

Konsekvenser nansiella)

för kommunen

(kommunfi-

Varudistribution En koncentrering av deialjhandeln till ett fåtal butiker kommer primärt att påverka investering och drift av gator, parkeringsplatser och allmänna kommunikationer. Dessutom bör behovet av social hemhjälp eller särskild distributionsverksamhet för hjälp med inköp av varor åt åldringar stå i direkt samband med avståndet till affären. En koncentrering inom t. ex. livsmedelshandeln skulle då medföra att kommunen behöver utöka hemhjälpsverksamheten eller hemsändning av varor. Mathållning När det gäller mathållningen så bör den också påverka behovet av social hemhjälp om det är så att t. ex. åldringar kan rekvirera färdiglagad mat i stället för att behöva anlita hemhjälp. För närvarande föreligger ett lågt kapacitetsutnyttjande av kommunala kök och matsalar, varför dessa skulle kunna användas för att förbättra matservicen i bostadsområden.

Konsekvenser

för staten och samhället

Varudistribution

den nya distributionen sämre än den tidigare sett från samhällets synpunkt. Man kan även tänka sig att förändringen kan vara lönsam för samhället men att distributionsföretagen ej låter konsumenterna få del av kostnadsbesparingarna. Detta innebär att inkomstfördelningen förändras. Denna konsekvens måste även beaktas. Dessutom påverkar vissa av företagens åtgärder samhällets investeringar och underhållskostnader för t. ex. gator och parkeringsplatser. Mathållning En förändring av mathållningen kan ha en positiv effekt från samhällets synpunkt om det t. ex. är så att det genom stordriftsfördelar och samanvändning av lokaler är möjligt att sänka kostnaderna för måltider. Detta skulle kunna ske genom att använda befintlig utrustning i skolor eller öka användningen av färdiglagad mat. Här förutsattes då att kvaliteten på prestationen blir oförändrad. I verkligheten sker ju förändringar även här. För vissa personer kan en förändring medföra sämre mat och sämre matvanor. För andra som nu slarvar med maten kan en förändring vara en klar förbättring. En förändrad mathållning kan också medföra en förbättrad kostsammansättning, vilket på något längre sikt påverkar vederbörandes allmänna hälsotillstånd och medför förändrad efterfrågan på medicinsk vård och större möjligheter till produktivt arbete förutom ökat välbefinnande. Detta kan få särskilt stor betydelse för känsliga grupper som barn, sjuka och åldringar.

En koncentrering av varudistributionen (t. ex. en övergång till stora, centralt belägna snabbköpsbutiker) medför troligen en övervältring av vissa kostnader, framför allt transportkostnader, från företagen till konsumenterna. Sett ur företagets synvinkel kan denna övergång vara lönsam om t. ex. intäkterna blir oförändrade men kostnaderna sjunker. Men är det så, att kostnaderna och andra uppoffringar för konsumenterna ökar mer än företagens kostnadsminskning och annat är oförändrat (prestationssidan), är SOU 1971:27 4*— 014555 • 5

Nyttokostnadskalkyler för åldringsservice Inledning och syfte

Den kartläggning av tänkbara konsekvenser av en utbyggnad av olika former av boendeservice som har gjorts i del 1 kan vara till hjälp vid beslut om en utbyggnad av boendeservice. För att få en utförligare bild av konsekvenserna av en utbyggnad av service vore det önskvärt att kunna mäta storleken av förväntade konsekvenser. Beslutsunderlaget skulle därigenom ge bättre vägledning. Syftet med del 2 är att analysera möjligheterna att genomföra denna mätning av konsekvenser. Analysen görs för en servicefunktion, nämligen åldringsservice,1 varvid konsekvenserna systematiseras i en nyttokostnadskalkyl. 2 Efter en inledande teoretisk del exemplifieras analysen med hjälp av ett räkneexempel från Göteborg.

1 Vid genomförandet av den teoretiska delen har jag haft värdefull hjälp av en referensgrupp bestående av Ingemar Andersson, Socialstyrelsen, Rune Bergsten, Svenska Kommunförbundet, Ingrid Dalen, Inrikesdepartementet, Gun Hallberg, avdelningen för byggnadsfunktionslära, KTH, Ursula Wallberg, Statens konsumentråd. 2 Cost-benefitkalkyl.

SOU 1971: 27

Nyttokostnadskalkyler

En nyttokostnadskalkyl kan beskrivas som en samhällsekonomisk kostnads-intäktskalkyl. Dess syfte är att ge en vägledande översikt för de politiska beslutsfattarna över väsentligare samhällskonsekvenser av ett ifrågasatt beslut. Denna metodik har i begränsad omfattning använts i offentlig förvaltning sedan 1930-talet i USA framför allt för kraftverks- och bevattningsprojekt. Det är en utvidgning av den i företag använda kostnads-intäktskalkylen där man ersätter begreppen kostnad och intäkt med samhällsekonomiska uppoffringar och prestationer. Uppoffringar knytes till användningen av resurser som t. ex. arbetskraft, kapital och tid, medan prestationer knytes till positiva konsekvenser av en viss resursanvändning. Därigenom får man med inte enbart konsekvenser för den enskilde beslutsfattaren, som i kostnads-intäktskalkyler, utan också indirekta effekter sett ur samhällets synvinkel. Som exempel kan man ta en kalkyl för ett tunnelbanenät. Om företaget själv gjorde denna kalkyl skulle man ta med kostnader och intäkter som enbart berör den egna verksamheten dvs. kostnader för banläggning, vagnar, personal etc. samt intäkter för biljettförsäljning. Gör man däremot en nyttokostnadskalkyl måste man dessutom beakta faktorer som värdering av uppoffrad restid och återverkningar på utbyggnad av det lokala vägnätet. Kalkylen är speciellt lämpad för projekt som har svåröverskådliga och långsiktiga konsekven26

ser. I Sverige har man t. ex. använt metoden i Vägplan 70 (SOU 1969: 56, 57). Hittills har man dock i huvudsak använt denna kalkylmetod vid investeringar och handlingsalternativ av teknisk natur, medan sociala investeringar, som det närmast är fråga om i detta fall, har undandragits från sådan metodisk undersökning sannolikt beroende på de svårigheter som är förknippade därmed. Men utan tvekan kan nyttokostnadskalkylering även för denna kategori av investeringar medföra ett bättre beslutsunderlag eftersom man dels tvingas att formulera och precisera målen för ett visst projekt, dels tvingas göra en systematisk genomgång av förväntade konsekvenser för noggrant valda och preciserade handlingsalternativ. Genomförandet av en nyttokostnadskalkyl kan uppdelas i olika steg. 1. Ett försök görs att konkret ange de mål som finns för den studerade verksamheten. Utan att ha gjort klart för sig vad man egentligen vill uppnå kan man inte motivera ett val bland möjliga former för verksamheten. 2. Urval och beskrivning av alternativ till den studerade verksamheten som i första hand verkar lämpliga. 3. Försök att allsidigt beskriva och kvantifiera de sannolika konsekvenserna av de i punkt 2 utvalda alternativen. 4. Konsekvenserna enligt punkt 3 jämförs med målen enligt punkt 1 i en vägledande översikt för beslutsfattarna. SOU 1971: 27

Användning av nyttokostnadskalkyler för åldringsvård

Stegl Utgångspunkten har varit de av statsmakterna år 1957 fastställda riktlinjerna för åldringsvården (prop. 1957: 38, statsutskottets uti. nr 170) enligt sammanfattningen i Åldringsvårdens läge (SOU 1963: 47). 1. »Samhällets åldringsvård bör avse den efterfrågan, som grundas på åldersbetingade behov i fråga om bostäder, omvårdnad och service. Denna efterfrågan bör tillgodoses inom ramen för ett så långt möjligt fritt konsumtionsval.» 2. »Det är inte bara ur de enskilda människornas utan även ur folkhushållets synpunkt viktigt, att åldringarnas arbetskraft tillvaratas så långt detta kan ske utan att andra intressen åsidosattes.» 3. »Allt bör göras för att så många gamla som möjligt skall kunna få leva kvar i sina invanda miljöer. I strävan att hålla tillbaka behovet av anstaltsvård måste man vidtaga särskilda hjälpåtgärder för de gamla i deras hem s. k. öppen åldringsvård.» 4. »Det är önskvärt, att sjukvården utbygges så att det blir möjligt att ge alla sjuka åldringar en vård som syftar till att så långt våra kunskaper räcker återföra dem till hälsa eller relativ hälsa.» För att konkretisera dessa mål och framför allt mål 3 som torde vara viktigt i detta sammanhang, bör en framkomlig väg vara att analysera de faktorer som påverkar behoven av service samt söka finna lämpliga mått på behoven. Sådana faktorer som påSOU1971:27

verkar behoven och indikatorer som »mäter» dessa kan vara: 1. Hälsotillstånd. Indikatorer t. ex. antal dagar i sängläge per år, rörlighet. 2. Boendeform. Indikatorer t. ex. egen lägenhet, pensionärslägenhet, pensionärshem, ålderdomshem, sjukhem. 3. Bostadens utrustning. Indikatorer t. ex. tillgång till varmvatten, matlagningsmöjligheter, tvättmöjligheter, centralvärme, badrum, wc, förvaringsutrymme för mat. 4. Bostadens läge. Indikatorer t. ex. avstånd till butik och andra serviceinrättningar (mätt i meter eller restid). 5. Avstånd till och kontakt med närstående. Indikatorer t. ex. avstånd i meter eller restid, antal besök per månad etc. För att dylika indikatorer skall kunna bli praktiskt användbara som mått, måste de dels kunna mätas på ett relativt enkelt och tillförlitligt sätt, dels kunna ställas i relation till en väsentlig aspekt på åldringsvård. Indikatorerna mäter som tidigare nämnts vissa behovspåverkande faktorer. Om dessa senare är inbördes beroende kan man behöva använda icke endast en utan flera indikatorer för att mäta sambandet med ett behov. Eftersom behoven kan ses som en spegelbild av målen kan man på detta sätt få en rad indikatorer som mäter var sin aspekt av de mål för åldringsvården varifrån hela analysen startat. En ekonomisk målformulering som användes i praktiskt arbete är att försöka upp-

nå största möjliga prestationsmängd åldringsservice till en given kostnad, respektive att göra kostnaden så liten som möjligt för en given prestationsmängd åldringsservice av viss specificerad standard. Prestationsmängden måste i praktiken uttryckas i ett icke alltför stort antal mätbara storheter, eftersom hela problemet annars blir ohanterligt. Å andra sidan löper man allvarlig risk för att lämna felaktig åldringsservice om antalet mätbara storheter skärs ned så mycket att en eller flera väsentliga kvalitetsaspekter hos åldringsservicen blir bortglömda. Antag att vi har en åldring som har svårt att klara sig själv och därför behöver tillsyn. Om vi med tillsyn endast menar någon form av kontinuerlig uppsikt kanske den lägsta kostnaden för en viss uppsikt blir den, som uppkommer om åldringen bor på ålderdomshem, och vi skulle alltså flytta honom från den egna bostaden till detta. Men då har vi helt bortsett från åldringens egen värdering av de två alternativen, dvs. främst trivseln av att bo hemma. Ett mått på denna trivsel måste ovillkorligen ingå i beslutsunderlaget.

Steg 2 Sedan man på detta sätt analyserat målen för åldringsvården och angivit sätt för dess mätning kan man gå över till det andra steget vid utförandet av en nyttokostnadskalkyl, nämligen att göra ett urval av alternativ till åldringsvård, som i första hand verkar lämpliga. Man kan då t. ex. börja med att förteckna de huvudtyper av bostadsalternativ för åldringen som finns: a) Bostadslägenhet b) Pensionärslägenhet 1 c) Pensionärshem 2 d) Pensionärshotell 3 e) Ålderdomshem f) Långtidsvård för somatiskt sjuka: Långvårdsklinik, centralt sjukhem, perifert sjukhem g) Psykiatriskt sjukhus Dessutom tillkommer de alternativ som kan innebära temporära lösningar som t. ex. vård på akutsjukhus.

28 Punkterna a-e avser permanent bostad för åldringar. Vid analys av de servicebehov som kan fyllas av den permanenta bostaden får man icke förbise det samband, som kan finnas mellan åldringarnas utnyttjande av sin permanenta bostad och behoven av att utnyttja boendeformerna f och g. De olika alternativen till permanent bostad skiljer sig från varandra främst genom servicegraden, där ålderdomshem torde ha den högsta och vanliga bostäder den lägsta. Genom att tillföra de olika grundalternativen komplement minskar skillnaderna i service. Av tab. 1 framgår bl. a. att det ofta finns flera former av komplementservice som svarar mot samma behov inom åldringsvården. I dessa fall är det befogat att undersöka prestationsnivån och kostnaderna för prestationen. Hur stor är t. ex. kostnaden för att låta en hemvårdarinna städa en lägenhet i förhållande till att anlita speciell städhjälp t. ex. i form av städpatrull? I bilaga nr 2 finns en beskrivning av några former av komplementservice i Stockholms stad samt kostnader för denna service. 1 Pensionärslägenhet. 1 hyreshus belägen bostadslägenhet som vanligen förhyres av kommunen och förmedlas till pensionärer. Förutsättningen för att man skall få hyra en pensionärslägenhet är att den nuvarande lägenheten har tillräckligt låg standard. Läkarintyg på hälsa eller ohälsa fordras inte. 2 Pensionärshem. Pensionärslägenheter sammanförda till ett kategorihus. Service: Huset förestås ofta av en vaktmästare, hemsamarit eller vårdarinna. Ibland kan man ha tillgång till gemensam hemsamarit för hushållshjälp. I andra fall anlitas den kommunala hemhjälpen enskilt av var och en. En annan form av pensionärshem är pensionärshus som kan ligga i anslutning till ålderdomshem och förestås då av hemsamarit eller vårdbiträde som kanske också arbetar på ålderdomshemmet. Matservering i eller matdistribution från ålderdomshemmet. Övrig service är ålderdomshemmets läkarmottagning, tvättanläggning, bad, fotvård, ibland hårvård samt ringledning från varje lägenhet. Även ålderdomshemmets hobbylokaler, sällskapsrum, TV-rum och bibliotek får användas av pensionärshusets hyresgäster. Lägenheterna består av 1 eller 2 rum och kök eller kokvrå samt dusch eller bad. 3 Pensionärshotell. Hyreshus med självständiga lägenheter med fullt utbyggd service ifråga om tillsyn, hälsovård, städning, sysselsättning, mathållning.

SOU 1971: 27

Tabell 1. Exempel på komplementservice till permanent bostad, sammankopplade med behov inom åldringsvård.

>

Behov

•o u «3

>

M 3 "tö"

>

Hemsjukvård Hemvårdarinna Hemsamarit Läkarmottagning Sjuksköterskemottagning

X

et

> u

c

C! CO

H

X

rt

fl C

"O

O

fl fl

M 3

C

Serviceutbud (komplement)

T3 50

3 .O

fl

'C

ort

•5

.C

rt 2

CO

o

CA

'>

6 53

rt > m X

X X

:

X

u. o co

irt

>

c u

•a ;M

jO

o.

CO

rt fl

e 60 3

V?

73 H

ort

> O

"3

>

00 C

c

fl c « 6

o

00 Jj 'C _<u> <

fl O 3 o C*

£

,5 rt fl O

X

X

X

X

X

X

X

X

<u CO

C

:rt K

Sjukgymnastik Offentlig uppsökande verksamhet Jourtjänst (per tel.) Tillhandahållande av tel. Sjukpassning Tvättanläggning Linneuthyrning Städhjälp Badanläggning Fotvård Hårvård Klädvård Färdtjänst Matservering Matdistribution (färdiglagad mat) Servicebutik Hemsändning av varor Off. serviceinrättn. (post etc.) Kiosk Expeditiva tjänster

X X

Hobbylokal Arbetsterapeut Sällskapsrum TV-rum Bibliotek

X X X X

X X X X X

X X X

Samlingssal Motionsgymnastik Organiserad underhålln. Trivselträffar Studiecirklar Spelklubb Resor o. utflykter Ett bestämt behov av åldringsservice kan i många fall tillgodoses på alternativa sätt: bostadsform a + viss komplementservice, bostadsform b + viss annan komplementSOU 1971:27

x x X

X

service etc. Om man utgår från en given bostadsform, så är det kvaliteten hos denna samt åldringens förutsättningar som bestämmer behovet av komplementservice. Det

innebär att man genom att förändra bostadsformens kvalitet kan påverka efterfrågan på komplementservice. Särskilt betydelsefullt är detta för åldringar som bor i vanliga bostäder. Ett flertal undersökningar har visat att äldre personer bor sämre än yngre. En förbättring av dessa åldringars boendeförhållanden kommer direkt att påverka behovet av institutionell vård och komplementservice i dämpande riktning. På kort sikt kommer en ökad tillgång på komplementservice att innebära en ökad valfrihet för åldringen beträffande val av bostadsform. På längre sikt kommer ökningen i efterfrågan på institutionell vård att bli mindre än vad som skulle bli fallet om en utökning av tillgång på komplementservice ej kommer till stånd. På detta sätt framkommer ett sortiment av bostadsserviceåtgärder som kan väntas tillgodose ett eller flera av de specificerade delmålen för åldringsvården. Dessa utgör byggstenar till alternativ i steg 2. De alternativ som skall analyseras består alltså av kombinationer i bestämda relationer av olika serviceutbud. Steg 3 Det tredje steget består i att försöka beskriva och kvantifiera alternativens förväntade konsekvenser. Varje särskilt serviceutbud har en viss kostnad. Det åstadkommer också i kombinationer med dels övrigt serviceutbud i alternativet, dels rådande bostadsstruktur för åldringarna och dels hälsotillståndet hos åldringarna vissa prestationer. Eftersom en undersökning kan omfatta många alternativ som sinsemellan behöver jämföras, är det troligen lämpligast att tekniskt genomföra konsekvensbedömningen så att varje alternativ först jämförs med ett tänkt läge utan någon särskild boendeservice. Det ger kostnader och prestationer för varje alternativ för sig. Därefter kan man lätt jämföra de olika alternativens konsekvenser för att avgöra vilket alternativ som är bäst. Från analyssynpunkt kan det vara lämpligt att dela upp konsekvenserna på olika nivåer eller intressenter. Den primära intres30

senten är åldringen. Andra intressenter är kommunen och staten, vilka står för huvuddelen av kostnaderna, men också åldringens anhöriga är betydelsefulla intressenter. Jag har dock valt att ej behandla åldringens anhöriga som en särskild intressent, utan konsekvenserna för dem kan inräknas på samhällsnivån, där en summering av intressenternas konsekvenser sker (med undantag av rena inkomstöverföringar). Denna uppdelning på intressenter kan bl. a. användas för att se hur mål om fördelning av kostnader mellan olika intressenter påverkas av olika alternativ (inkomstfördelning). Det bör dock åter framhållas att det är konsekvensbedömningen på samhällsnivån som är den centrala, medan de övriga nivåbedömningarna kan ses som komplement till denna bedömning. Konsekvenserna kan även delas upp i positiva (prestationer eller intäkter) och negativa (uppoffringar eller kostnader). Prestationer är värdering av den nytta som en viss resursanvändning medför, medan uppoffringar är värdering av den resursmängd som måste användas för att få denna nytta. Konsekvenser för åldringen består dels av uppoffringar av t. ex. tid och pengar för att erhålla vissa tjänster (bostad och komplementservice), dels av prestationer i form av värdering av själva tjänsten. För kommun och stat är konsekvenserna av finansiell karaktär, där prestationer och uppoffringar till största delen består av subventioner, skatter och andra poster av kostnadsfördelningstyp. På samhällsnivån medtages endast realekonomiska konsekvenser dvs. sådana som direkt är förknippade med användningen av resurser och värdering av denna användning i olika alternativ. Kvantifieringen av konsekvenserna kan delas upp i 2 delar. Dels gäller det att mäta konsekvenserna i olika dimensioner (restid, trivsel etc), dels att försöka uttrycka dem i ett gemensamt mått för att kunna jämföra dem. Närmast till hands ligger att försöka uttrycka konsekvenserna i kronor. Om det finns ett marknadspris på prestationer eller uppoffringar kan detta under vissa förutsättningar användas (se nedan). Föreligger däremot inte någon marknad uppstår fråSOU 1971: 27

Prestationer f. åldringen Uppoffringar Intäkter f. kommunen Kostnader Konsekvenser

Intäkter f. staten Kostnader Prestationer f. samhället Uppoffringar

Figur 8. Sammanfattningen av konsekvensuppdelningen. gan om det går att göra någon uppskattning av värderingen (jag antar tills vidare att det rör sig om en tjänst som går att kvantifiera i fysiska termer). I vissa fall kan man då finna något substitut, vars värde man kan använda som närmevärde. Svårast torde det vara att värdera prestationerna till åldringarna. De kan troligen i de flesta fall fysiskt mätas som en kombination av boendeservice och bostadens struktur, men värdet kommer därutöver att variera med åldringens hälsotillstånd. En sammanvägning av prestationerna med vägningstal, respektive användning av nyanserade minimistandards, bör emellertid göra det fullt möjligt att rangordna alternativen efter den åldringsvårdsstandard som kan nås för samma kostnad i kronor. Går inte det tvingas man att i det slutliga valet mellan olika alternativ ta hänsyn till konsekvenser, som uttrycks i fysiska termer genom en subjektiv sammanvägning med övriga konsekvenser. Detsamma gäller för konsekvenser som varken kan kvantifieras eller värderas i kronor. På samhällsnivån kan även varor och tjänster med marknadspris medföra svårigheter. Marknadspriset bör, för vårt syfte, uttrycka alternativkostnaden 1 för användning av resurser. Men föreligger det markSOU 1971:27

nadsimperfektioner kommer priset sannolikt att avvika från denna kostnad, varvid snedvridning av resursallokeringen uppstår om man direkt tar marknadspriset. Alternativet är då att man försöker komma fram till ett »skuggpris» som bättre uttrycker alternativkostnaden.

Diskussion av olika konsekvenser till följd av ett ökat antal platser på ålderdomshem Antaganden och begränsningar Beskrivningen av konsekvenser som har gjorts här måste med nödvändighet bygga på ett antagande om i hur många led en konsekvens skall tas med. I största utsträckning har jag endast tagit med primära effekter. Jag har i det följande antagit att den åldring vi studerar flyttar från en vanlig hyreslägenhet (H0) till ålderdomshem (Hj) om ej annat anges. För att få en fullständig bild av konsekvenserna av en utbyggnad av ålderdomshem skulle man behöva studera hela den tidsperiod under vilken man antar att ål1 Alternativkostnad = vad man skulle få ut av resurserna vid bästa alternativa användning.

derdomshemmet kan användas. Kommunförbundet räknar för sitt modellålderdomshem med en avskrivningstid på 30 år. 1 Men med tanke på de svårigheter som föreligger att identifiera konsekvenser i nutid har jag avstått från att försöka göra en framtidsbedömning. (Betr. vilka effekter detta får för en kalkyl så hänvisar jag till räkneexemplet för Göteborg.) Jag räknar sålunda endast med en antagen årskostnad för en plats på ålderdomshem. Genom att analysen av konsekvenser ej sträcker sig över en lång tidsperiod utan endast över ett år behöver den komplicerade frågan angående kalkylränta ej behandlas. Jag har vidare antagit att det föreligger ett positivt samband mellan egna frivilliga utgifter för konsumtion och värdering eller nytta av konsumtionen, där nyttan åtminstone bör vara lika stor som utgiften (annars skulle utgiften ej företagas). Med hjälp av detta antagande har vi en grund för uppskattningen av åldringens värdering av standarden i den egna bostaden och på ålderdomshem dvs. ett lägsta värde. Om nämligen flyttningen från hyreslägenhet till ålderdomshem görs frivilligt av åldringen kan det då tolkas som att han uppskattar standarden hos ålderdomshemmet som mera värd än i hyreslägenheten. Utöver detta värde återstår f. n. endast att diskutera faktorer som bör ha samband med den totala värderingens (nyttans) storlek.2 Jag antar också att det kommunala bostadstillägget av åldringen uppfattas som disponibel inkomst. Detta kan bl. a. motiveras med åldringars ovilja mot att flytta vilket medför att åldringen i största utsträckning försöker bo kvar i en viss lägenhet oavsett det kommunala bostadstillägget. Om han inte hade något bostadstillägg så innebär antagandet att han alltså skulle betala hyran för denna lägenhet med sin folkpension. Genom att han får bostadstillägg kan han i stället använda folkpensionen till andra ändamål. Det finns vidare skäl att antaga att det i de flesta fall även föreligger ett positivt samband mellan andras (t. ex. kommunens)

utgifter för en åldring och åldringens värdering av dessa. I detta fall finns det dock inget som säger att det bör föreligga ett visst förhållande mellan utgift och värdering. Om vi tar den kommunala hemhjälpen som exempel, så bör åldringen uppfatta tillgång till sådan som positiv, medan det däremot ej går att direkt säga om åldringens värdering är lägre, lika med eller högre än kommunens eller samhällets kostnader för att tillhandahålla den. Den fortsatta analysen kommer att grunda sig på dessa antaganden liksom räkneexemplet. För den enskilde åldringen kan följande konsekvenser uppstå:

Inkomstförändringar 1. Bostadstillägget (Kbt) Bestämmelserna om Kbt till pensionärer på ålderdomshem varierar. I en del kommuner utgår inget Kbt (Kommunförbundets normalförslag) medan det i andra uppgår till ett generellt belopp, vanligen 500 kr per ensamstående och år. 2. Socialhjälp Enligt en undersökning från socialdepartementet erhöll ca 4,5 % av ålderspensionärerna socialhjälp under längre eller kortare tid 1967 (Socialdep. 1969: 9 sid. 73). Motsvarande siffra för 1959 var 3,4 % (1959 års socialhjälpsundersökning, SOS sid. 25). Genomsnittsbeloppet uppgick 1967 till drygt 1 200 kr. (Socialdep. 1969: 9 sid. 77.)

Utgiftsförändringar 3. Kostnader för uppehälle Dessa kostnader betalas ej längre separat av åldringen. 1 Ålderdomshem. Samband mellan storlek och driftkostnader. Kommunförbundets förlag, sid. 12. 2 Den totala värderingen motsvarar utgiftsbeloppet plus en del som man ej direkt betalar för.

SOU 1971: 27

4. Kostnader för komplementservice Dessa kostnader bortfaller också vid en flyttning utom i vissa fall där dessa är avgiftsbelagda även på ålderdomshem.

5. Vårdavgift För närvarande finns 2 huvudprinciper för avgiftssättning. Antingen kan vårdavgiften bestämmas till ett belopp som motsvarar folkpensionen minskat med utgående fickpengar, eller så kan den differentieras med hänsyn till inkomstens och eventuellt förmögenhetens storlek. (Den senare avgiftssättningen står dock ej i överensstämmelse med kommunallagens likställighetsprincip och är därför under utredning.)

N yttofö rändringar 6a. Nyttan eller värderingen av den egna lägenheten Genom flyttning till ålderdomshem går åldringen miste om värdering av den egna lägenheten och den standard han kan uppnå där. Enligt tidigare resonemang kan denna värdering delas upp i 2 delar, den egna utgiften och övrig nytta.

Detta är dock en metod som användes i denna studie eftersom det i viss utsträckning redan finns statistik över inkomster etc. Men en bättre metod torde vara att försöka komma fram till indikatorer på värdering av standarden i den egna lägenheten och på ålderdomshem enligt samma linjer som i måldiskussionen. Dessa indikatorer kan t. ex. uppdelas i olika grupper (tab. 2). För vissa av dessa grupper och indikatorer föreligger sannolikt kritiska värden eller »trösklar», som måste överskridas eller underskridas för att tillvaron för åldringen skall vara acceptabel. Vissa av grupperna kan ersätta varandra. Låg bostadsstandard kan t. ex. i viss utsträckning kompenseras av riklig tillgång på komplementservice. Inte heller med denna metod kommer man fram till något värde i kronor på värderingen eller nyttan av olika alternativ, eftersom många av indikatorerna är svåra eller omöjliga att översätta i pengar. Men man har kommit en lång bit på väg om man kan uppskatta uppoffringar i kronor och prestationer i fysiska termer och på så sätt få fram vad t. ex. en kostnadsskillnad mellan två alternativ medför för prestationsskillnad.

Kommun finansiella 6b. Nyttan eller värderingen av ålderdomshem Som kompensation för förlusten av nyttan av den egna lägenheten kommer nyttan av alternativet ålderdomshem som också kan uppdelas enligt 6 a. Nyttoförändringen blir då lika med 6 b minus 6 a. Sambandet mellan dessa 3 olika förändringar kan visas på följande sätt: Inkomstförändringar >J, Utgiftsförändringar

~j Nyttoförändringar

Med underlag i form av inkomster och inkomstanvändning i de båda boendealternativen bör man kunna få ett grepp om nyttoförändringar. 1 SOU 1971: 27

konsekvenser

1. Kapitalkostnad Storleken blir bl. a. beroende av hemmets utformning, avskrivningstid och kalkylränta. 2. Driftkostnad. 3. Utbildning av personal. (Kommunens nettokostnad.) Det finns skäl som talar både för och emot att ta med denna post. Om utbildningen är speciellt avsedd för personal på ålderdomshem och endast med svårighet kan utnyttjas på annat håll, så talar det för att kostnaden skall medtagas. Är däremot ut1 Det måste dock observeras att nytta inte endast hänger samman med inkomster och utgifter. Faktorer av betydelse är om flyttningen skett fullständigt frivilligt och med korrekt information.

Tabell 2. Exemplifiering av indikatorer på värdering av boendeform Grupp

Indikatorer

Bostadsstandard

Bostadsyta, antal rum, tekn. utrustn. (WC, varmvatten, bad) (byggn. år) Grannar, buller, aktivitet, rekreationsomr., träffpunkter, luftföroreningar, trafiksäkerhet Avstånd (i tid och rum) till olika service, släktingar etc. Avstånd (i tid och rum) till hållplats, turtäthet, bekvämlighet (sittplatser, stighöjd), tillgänglighet (hiss, rulltrappa) Hemhjälp, matdistribution etc. Inkomst efter skatt + bidrag - fasta kostn. (t. ex. hyra, försäkringar) Disp. inkomst, ordningsregler, bestämda tider, psykisk och fysisk kondition Tillgång till telefon, telefonjour, nattvak, regelbundna besök Antal måltider o. sammansättning, inkomstens fördeln. på olika utgifter Tid m. organiserad sysselsättning, antal sysselsättningstyper, externa kontakter, underhållning Läkarbesök, fotvård, bad, hårvård, sjukoch motionsgymnastik

Bostadsmiljö

Bostadens läge Kommunikationer

Bostadskomplement Disponibel inkomst Valfrihet Trygghet Konsumtionsstandard Aktivering

Häl so- och sjukvård

bildningen användbar på andra områden, eller om någon utbildning av de aktuella personerna skulle ha skett under alla omständigheter, bör man ej belasta ålderdomshemmen med denna kostnad. 4. Vårdavgifter. (Se punkt 5 under konsekvenser för den enskilde individen.) 5. Kommunalskatt. Förändringar av kommunalskatteintäkterna kan uppstå om f. d. vårdare i hemmet börjar eller förändrar sitt förvärvsarbete eller om sysselsättningen i kommunen ökar genom att personal till ålderdomshemmet överförs från någon annan kommun. 1 Skatteutjämningsbidraget kan också påverkas. 6. Kommunalt bostadstillägg. Om åldringen erhöll sådant i den egna lägenheten bortfaller det vanligen vid flyttning till ålderdomshem (se dock punkt 1 för den enskilde individen).

7. Socialhjälp (se punkt 2 för den enskilde individen). 8. Andra vårdkostnader. Minskningen i dessa beror på vilka komplement som åldringen tog i anspråk i den egna lägenheten (t. ex. hemhjälp). Endast kom munens nettokostnad är relevant. Statsfinansiella

konsekvenser

1. Utbildning av personal. (Se punkt 3 under kommunfinansiella konsekvenser.) Endast statens andel av totalkostnaden skall medtagas. 2. Statsskatt. Förändringar i statens skatteintäkter uppstår om f. d. vårdare börjar eller förändrar sitt förvärvsarbete. 1 Detta kan även medföra investeringar i bostäder och följdverkningar av dessa.

SOU 1971: 27

3. Bidrag till social hemhjälp. Statsbidrag utgår för närvarande med 35 % av lönekostnaden minus avgifter. 4. Förbättringslån. Utgifterna för förbättringslån i form av kapital- och räntesubventioner kan påverkas. 5. Skatteutjämningsbidrag. Konsekvenser

riga konsekvenserna får vägas samman på subjektiva grunder av beslutsfattarna. Denna sammanvägning skulle kunna ske genom användning av vägningstal för olika typer av konsekvenser.

för samhället

1. Investeringskostnad (Se punkt 1 under kommunfinansiella konsekvenser). 2. Driftkostnad (Se punkt 2 under kommunfinansiella konsekvenser). 3. Utbildning av personal (Se punkt 3 under kommunfinansiella konsekvenser och punkt 1 under statsfinansiella konsekvenser). 4. Kostnad för uppehälle och tidigare vårdform. Denna kostnad, som i alternativet egen lägenhet belastade den enskilde individen, kommunen och staten, bortfaller. 5. Förändring i produktionen. Om den f. d. vårdarens produktivitet förändras vid övergång till annan sysselsättning uppstår förändringar i totalproduktionen i landet (BNP). 6. Åldringens värdering av förändrad boendeform och standard. (Se punkt 6a och b under konsekvenser för individen.) 7. Inverkan på anhöriga. Det kan framför allt bli fråga om ett minskat behov av hjälp till åldringen, förändrade möjligheter till besök och eventuellt förändrade kostnader. Steg 4 Detta steg består i att ställa de undersökta alternativens konsekvenser mot målen för att göra en utvärdering av och jämförelse mellan alternativen. Konsekvenserna kommer att vara av flera typer: 1. Endast identifierade 2. Identifierade och kvantifierade 3. Identifierade, kvantifierade och uttryckta i kronor. Endast den tredje typen av konsekvenser är sådan att man direkt kan få underlag för en jämförelse mellan alternativen. De övSOU 1971: 27

Räkneexempel från Göteborg

Syfte Syftet med försöket till kvantifiering av förväntade konsekvenser av en flyttning till ålderdomshem är dels att se vilka uppgifter som redan finns tillgängliga för en sådan beräkning, dels att diskutera hur en beräkning kan ske och hur den bör användas.

Metod I samarbete med Göteborgs socialförvaltning har grundmaterial framtagits. 1 Detta sammanställs i en nyttokostnadskalkyl, där prestationer och uppoffringar hänför sig till ett år. Detta innebär naturligtvis en stor förenkling, eftersom man kan se en satsning på komplement eller ålderdomshem som en investering med återverkningar långt framåt i tiden. Att enbart se på storleken av ett års konsekvenser och ej se på t. ex. det diskonterade värdet 2 av konsekvenser under en följd av år innebär att man antingen antar att storleken på konsekvenserna är oförändrad över tiden och att man har en omedelbar anpassning till förändringar eller att relationen mellan konsekvenserna är oförändrad. Man måste dock vara medveten om att stora förändringar i de relativa priserna på framför allt arbetskraft och kapital påverkar jämförelsen mellan olika alternativ. Eftersom serviceaktiviteter är arbetsintensiva kommer t. ex. valet för kommunen mel36

lan hemhjälp och plats på ålderdomshem att vara mycket känsligt för förändringar i priserna på arbetskraft (löner) i förhållande till investeringskostnader. Men då föreliggande beräkningar endast skall utgöra ett räkneexempel som visar storleksordningen av konsekvenserna och därför ej gör anspråk på att vara exakta har jag begränsat mig till att se på ett år. Dessutom torde det ej finnas underlag för en bedömning över en längre tidsperiod. Större delen av siffrorna hänför sig till 1969. Några siffror gäller dock för andra år, men inga omräkningar har gjorts pga. svårigheter att finna rättvisande indexserier. Felen till följd av detta blir sannolikt små. Förutsättningar och antaganden I idealfallet skulle man behöva en beskrivning av de åldringar för vilka alternativet till nuvarande boendeform och vård är att flytta till ålderdomshem. Men uppgifter om denna åldringsgrupp finns ej. Det finns endast begränsad information om karakteristika hos den grupp som flyttar till ålderdomshem, varför dessa uppgifter måste kompletteras med uppgifter hämtade från statistik om alla åldringar i Göteborg. 1 Jag är härvid mycket tacksam för all den hjälp jag har fått från Astrid Carlsson, Hans Enlund, Axel Gisslen, Bo Johansson, Leif Nordkvist och Åke Nilsson. 2 Nuvärdet av framtida konsekvenser.

SOU 1971: 27

Den metod som användes innebär att man endast ser på skillnader i två situationer som jämföres. Situationen att bo på ålderdomshem kallas därvid H x och jämförelsealternativet H 0 . Konsekvenser av en flyttning från H 0 till H a är då lika med Hj-Ho beträffande alla relevanta faktorer. I många fall är H J - H Q = 0, dvs. ingen förändring har inträffat. Dessa faktorer har då utelämnats ur beskrivningen. I vissa fall har flera faktorer sammanvägts i ett överordnat begrepp. Detta har framför allt skett vid begreppet standard. Delfaktorerna i detta begrepp kommer dock att diskuteras. Beskrivning av åldringens situation Genomsnittsåldern på de till ålderdomshem intagna 1969 var 84 år (1968: 81 år). Under 1969 intogs 292 personer. Av dem kom 44,9 % från hemvården, 42,4 % från sjukhus och 12,7 % från övriga håll. Jag har därför i detta exempel utgått från att åldringen flyttar från en egen lägenhet (H 0 ) med tillgång till hemvård till ålderdomshem (H^. Eftersom inkomst och förmögenhet påverkar t. ex. vårdavgiften har även dessa framtagits.

Av de intagna på ålderdomshem har 40 % endast folkpension och kapitaltillgångar som ej överstiger 2 000 kr. Jag har då antagit att åldringens inkomst uppgår till 5 856 kr (folkpension plus pensionstillskott) samt att förmögenheten är noll. Jag har vidare antagit att åldringen inte kan spara någon del av inkomsten utan att den helt konsumeras. Detta antagande kommer att vara av stor betydelse i den fortsatta analysen. Det som talar för antagandet är dels att inkomsten är så låg, dels att åldringarna vanligen inte har någon förmögenhet. Konsekvenserna uppdelas i positiva (prestationer) och negativa (uppoffringar). Då det är av intresse att se de poster som förändras har jag gjort en bruttoredovisning. Konsekvenser för en åldring av en flyttning från egen lägenhet (H0) till ålderdomshem (H-i) Jag har i det följande gjort beräkningar för två alternativ. I det första alternativet har jag försökt att få fram typtal för olika konsekvenser (dvs. vanligast förekommande). Det går dock ej att med bestämdhet ut-

Tabell 3. Inkomstkalkyl H,

Folkpension Kommunalt bostadstillägg Summa

Konsekvens (Hx—H0)

Alt. 1

Alt. 2

Hx

Alt. 1

Alt. 2

5 856 1 638 7 494

5 856 5 820 11676

5 856 820 6 676

0 —818 —818

0 —5 000 —5 000

Utgiftskalkyl Konsekvens (H x —H„)

HQ

Kostn. f. uppehälle1 Kostn. f. bostad som täcks av Kbt. Vårdavgift Fickpengar Summa 1

Alt. 1

Alt. 2

Hi

Alt. 1

5 856 1 638 — ? 7 494

5 856 5 820 ?

— — 5 476 1 200

— 5 856 — 5 856 — 1 638 — 5 820 5 476 5 476 1 200? 1 200?

6 676

—818

Alt. 2

— 5 000

Varav kostnad för hemhjälp 120 kr.

SOU 1971: 27

tala sig om att alla dessa typtal verkligen sammanfaller hos en viss åldring. Där typtal ej har funnits har jag använt genomsnittssiffror. I alternativ 2 har jag använt siffror som kan betecknas som maximisiffror beträffande kommunens kostnader, för att visa hur mycket kommunen kan tänkas satsa i enskilda fall.» I inkomsttermer medför flyttningen att det bostadstillägg som åldringen fick i den egna lägenheten dras in och ersattes med ett generellt bostadstillägg. Folkpensionen påverkas ej. Inkomsten användes dels till att betala vårdavgiften på ålderdomshem dels till fickpengar. Inkomst- och utgiftsförändringarna för en åldring i Göteborg framgår av tab. 3. Ser man på prestationer och uppoffringar blir prestationen lika med den värdering av standard som åldringen kan uppnå på ålderdomshem medan uppoffringen blir värderingen av standarden i den egna lägenheten som han går miste om. Vilka möjligheter har man då att uppskatta dessa värderingar? Enligt tidigare resonemang (sid. 32) antog vi att det förelåg ett positivt samband mellan inkomst, utgift och nytta. Vi antog vidare att nyttan av en egen frivillig utgift åtminstone uppgår till utgiftens belopp i kronor.

Värdering av standard i den egna lägenheten I alternativet egen lägenhet har åldringen en inkomst som han använder för sitt uppehälle och för att betala hyra. Beloppet uppgår till 7 494 kr. i alt. 1 och 11 676 kr. i alt. 2. Enligt ovanstående antagande uppgår värderingen av dessa utgifter lägst till samma belopp. 2 Därutöver bör en hel del faktorer komma in och värdesättas, sådana som för närvarande ej direkt köpes (se t. ex. indikatorerna på sid. 34). Antag att vi kunde sätta värden på alla dessa faktorer och summera dem till ett totalbelopp (a). Detta belopp plus utgiften i alternativet egen lägenhet skulle då utgöra värderingen av den standard och miljö som åldringen har i den egna 38

bostaden. Det blir i alt. 1 7 494 + a t kr. och i alt. 2 11 676 + a2 kr. Värdering av standard på ålderdomshem På ålderdomshem har åldringen en inkomst på 6 676 kr. (folkpension + bostadstillägg) som han använder till att betala vårdavgift (5 476 kr.) och resterande 1 200 kr. till fickpengar. Värderingen av dessa utgifter uppgår enligt tidigare antagande till lägst 6 676 kr. Den totala värderingen består dessutom av andra poster som inte direkt går in under utgifter (b). En del av standarden på ålderdomshem i Göteborg kan belysas med en av Socialförvaltningen uppgjord vårdkvalitetsbeskrivning (bil. 1). Genom en summering av åldringens utgifter och övriga värderingar av faktorer kommer man fram till den totala värderingen av standard på ålderdomshem. Det blir lika med 6 676 + b kr. Vid uppskattningen av värderingen av standard i den egna lägenheten och på ålderdomshem har vi alltså utgått från det belopp i kronor som åldringen själv betalar och till detta lagt ett belopp som skall ge uttryck för värderingen av faktorer, som ej direkt kan hänföras till en viss utgift. Detta förfarande att basera värderingar på kostnader kan naturligtvis ifrågasättas. Men eftersom det sannolikt för närvarande ej finns någon tillförlitligare metod användes denna. Ytterligare ett skäl kan vara att om en person frivilligt betalar en summa pengar för en vara eller tjänst, så 1 Även här gäller reservationen att det ej går att uttala sig om att t. ex. högt bostadstillägg och många hemhjälpstimmar sammanfaller hos en viss åldring. 2 När det gäller alt. 2 med ett kommunalt bostadstillägg på 5 820 kr per år är det dock uppenbart att hela detta belopp ej av åldringen uppfattas som disponibel inkomst eftersom han ej skulle ha råd att bo i lägenheten ifråga om han inte fick detta bostadstillägg. Frågan är då om åldringens värdering av den egna lägenheten uppgår till ett belopp som motsvarar bostadstillägget eller om värderingen är lägre (jmfr med tidigare antaganden). Sannolikt innebär en beräkning av åldringens värdering av bostaden en överskattning om den baseras på det höga bostadstillägget. Men eftersom det ej finns underlag för en rimlig reducering av åldringens värdering i detta fall, så behandlas bostadstillägget i alt. 2 som disponibel inkomst.

SOU 1971: 27

Tabell 4. Nyttokalkyl Hn

Värdering av standard i *

Konsekvens (H^—H0)

Alt. 1

Alt. 2

(7 494 + a J

(11676+a 2 ) (6 676 + b)

Hx

Alt. 1

Alt. 2

(6 676 + b)— (6 676 + b)— (7 494+aO (11676 + a2)

a och b är vädering av faktorer utöver utgiften.

bör personens uppfattning om nyttan av varan eller tjänsten ifråga minst uppgå till utgiftens belopp, annars skulle han ej överväga att göra utgifterna ifråga. Nyttoförändringarna framgår av tab. 4. Slutsatser Av inkomstkalkylen framgår det att inkomsten i alternativet ålderdomshem minskar med 818 kronor i alt. 1 och 5 000 kr. i alt. 2. Den lägre inkomsten användes, enligt utgiftskalkylen, till vårdavgift och fickpengar. Slutsatserna för nyttokalkylen blir då att om åldringen anser att hans värdering av standarden på ålderdomshem, beträffande den del som går utöver utgiften, är mer än 818 kr.,i alt. 5 000 kr.,2 större än motsvarande del i alternativet egen lägenhet så bör han flytta. Annorlunda uttryckt så innebär det att nyttan per spenderad krona måste vara högre i alternativet ålderdomshem än i alternativet egen lägenhet för att åldringen skall flytta.

Konsekvenser nansiella)

för kommunen

(kommunfi-

Konsekvenserna för kommunen består av intäkter och kostnader. De positiva konsekvenserna består dels av vårdavgift på ålderdomshem som uppgår till 5 476 kr. per år. Härtill kommer att kommunen ej längre behöver betala individuellt bostadstillägg som i alt. 1 uppgår till 1 638 kr. och i alt. 2 5 820 kr. Dessutom bortfaller kostnaden för hemvårdare som i alt. 1 beräknas till 2 411 kr. (312 tim) och i SOU 1971: 27

alt. 2 17 362 kr. (2184 tim). De negativa konsekvenserna består av drift- och kapitalkostnader (ränta och avskrivning) för ålderdomshemmet, som för ett nytt 96 platsers hem uppgår till 15 400 kr. per år. 3 Detta belopp blir naturligtvis i hög grad beroende av ålderdomshemmets standard och personaltäthet. Dessutom tillkommer generellt bostadstillägg på 820 kr. Slutligen tillkommer kostnad för utbildning av personal på ålderdomshemmet. Denna post är dock svår att uppskatta. Sammanställningen blir då: Intäkter* Vårdavgift Bortfall av bostadstillägg Bortfall av kostnad för hemvårdare Kostnader Drift- och kapitalkostnader Bostadstillägg

Alt. 1 Alt. 2 5 476 5 476 1 638 5 820 2 411 9 525

17 341 28 637

15 400 820 16 220

15 400 820 16 220

Enligt alt. 1 uppstår en »förlust» för kommunen på 6 695 kr. om åldringen flyttar till ålderdomshem, medan det i alt. 2 blir en »vinst» på 12 417 kr. Av detta kan man dra slutsatsen att om kommunen endast ser på den finansiella sidan så bör kommunen i första hand satsa ytterligare 6 695 kr. per år på åldringens hemvård. Det är snävt ekonomiskt billiga1 Om Hx är bättre än H„, dvs. (6676 + b) > (7494+ax)sa måste b—ax vara större än 818. 2 För alt. 2 blir villkoret (6676+b) > (11676 + a2) vilket innebär att b—a2 > 5 000. 3 Detta genomsnittsbelopp skulle kunna differentieras med hänsyn till åldringens vårdtyngd. 4 Intäkter omfattar även bortfall av kostnader.

re för kommunen än om åldringen flyttar till ålderdomshem. Det motsvarar t. ex. ytterligare 866 tim. i hemvård per år. Detta gäller dock bara om kommunen måste investera i ett nytt ålderdomshem för att kunna vårda åldringen. Finns det däremot redan ledig kapacitet så uppgår inte längre uppoffringarna till hela beloppet för drift- och kapitalkostnader, utan endast den kostnadsökning som ytterligare en åldring förorsakar är relevant. Det blir då främst fråga om kostnader för kosthåll, läkarvård, medicin, renhållning och tvätt. Övriga kostnader antages vara fasta kostnader eller språngkostnader. De rörliga kostnaderna eller särkostnaderna per åldring uppgick för Göteborg till ca 1 916 kr per år och åldring (år 1968). Detta belopp ligger sannolikt i underkant. Motsvarande kostnad för det modellhem varifrån totalkostnaden på 15 400 kr. har hämtats ligger på 3 650 kr. per år och åldring. I situationer med överkapacitet torde det följaktligen vara »lönsamt» för kommunen att förmå en åldring att flytta till ålderdomshem, eftersom det är osannolikt att särkostnaderna på ålderdomshemmet ens uppgår till vårdavgiften (5 476 kr). Därtill kommer sedan ytterligare prestationer för kommunen i form av olika kostnadsminskningar. I alt. 2 uppstår däremot en vinst på 12 417 kr. Till största delen består den av bortfallet i kostnaden för hem vårdare.

Konsekvenser för staten (statsfinansiella) Konsekvenserna för staten inskränker sig till den minskning i bidrag till den kommunala hemvården. I alt. 1 uppgår den till 1 297 kr. och i alt. 2 till 9 337 kr. Intäkter

Alt. 1

Alt. 2

Bidrag till hemvårdare Kostnader

1 297

9 337

Konsekvenser

för samhället1

Prestationer för samhället består av lägre kostnader för hemvård enl. alt. 1 på 3 828

kr- (alt. 2 26798 kr. 3 ). Dessutom tillkommer lägre kostnader för uppehälle på 5 736 kr. i båda alternativen samt en lägre kostnad för bostadstillägg på 1 638 kr. (alt. 2 5 820 kr). Ytterligare poster är åldringens värdering av ålderdomshemmets prestationer samt eventuellt en ökning i produktionen om f. d. vårdare övergår till mer produktiv sysselsättning. På uppoffringssidan kommer drift- och kapitalkostnader på 15 400 kr., användning av fickpengar 1 200 kr. samt eventuellt kostnader för utbildning av personal. Slutligen kommer värdering av uppoffrad standard i den egna bostaden. Sammanställningen kommer då att bli: Prestationer Alt. 1 Alt. 2 Kostnader för hemvårdare 3 828 26 798 Kostnader för uppehälle4 5 736 5 736 Kostnader för bostadstillägg5 1 638 5 820 Förändring i prod. zt z2 Värdering av standard pa ålderdomshemmet yt y2 11 202+ 38 354+ Za+yi z2 + y2 Uppoffringar Drift- och kapitalkostn. 15 400 15 400 Värdering av standard i egna bostaden Xj x2 Kostn. f. utbildning av personal vx vx Användning av fickpengar 1 200 1 200 16 600+ 16 600 + Xi+vi x2 + v2 Om vi antar att vx och zx = O6 så måste yx överstiga x1 med 5 398 kr. för att prestationerna skall bli lika stora som uppoffringarna, medan alt. 2 innebär att x 2 måste överstiga y2 med 21 754 kr. för att samma resultat skall uppnås. 1 Med samhället avses här staten, kommunen och åldringarna, betraktade som en enhet varvid man bortser från inbördes transaktioner inom enheten. 2 120+2 411 + 1 297 kr. 3 120+17 341 + 9 337 kr. 4 Exklusive avgift för hemvårdare eftersom den ingår i kostn. för hemvården (5 856—120). 5 Bostadsbidrag + nettohyra (som ingår i kostn. för uppehälle) borde egentligen vara lika med hyran på lägenheten vid jämvikt på bostadsmarknaden, vilket skulle utgöra värdet av den frigjorda bostaden. 6 Antagandet görs pga. att det ej finns underlag för kvantifiering.

SOU 1971:27

Sammanfattning

av resultaten

Vi kan nu sammanställa totalförändringar och kritiska värden för de olika nivåerna: Åldringen

Alt. I1

Förändring i värdering

+

Alt. 2 2 818 +

5 000

Flyttningen är alltså inte önskvärd ur kommunfinansiell synvinkel.

Staten Statens kostnader minskar med 1 297 kr. p. g. a. minskat bidrag till hemvården.

Kommunen Förändring i nettokostnader

+

6 695

—12 417

Staten Förändring i nettokostnader

1 297

9 337

Förändring i värdering av standard VT. 5 39g

21 754

Samhället

= kritiska värden Kostnadsförändringarna för kommun och stat uppstår vid en eventuell flyttning från alternativet egen lägenhet till ålderdomshem medan de kritiska värdena för åldringen och samhället måste uppnås för att en flyttning skall övervägas av åldringen resp. samhället. För att klargöra sambanden mellan de olika nivåerna och förklara sammanställningen av totalförändringar och kritiska värden antar vi att en genomsnittsåldring enligt alt. 1 flyttar till ålderdomshem. Vad innebär detta för de olika nivåerna? Åldringen För att en flyttning skall övervägas av åldringen måste den totala värderingen av standarden på ålderdomshem vara större än värderingen av standarden i den egna lägenheten. Detta innebär att värderingen av faktorer utöver utgiften (b)3 på ålderdomshem måste vara mer än 818 kr. större än värderingen av faktorer utöver utgiften (aj)4 i den egna lägenheten. Kommunen Kommunens kostnader ökar med 6 695 kr. SOU 1971:27

Samhället För att flyttningen skall vara önskvärd ur samhällelig synvinkel måste åldringens värdering av standarden på ålderdomshem överstiga värderingen av standarden i den egna lägenheten med 5 398 kr. enl. alt. 1. Då blir prestationerna större än uppoffringarna på samhällsnivån. Målkonflikter mellan de olika nivåerna kan uppstå. I ovanstående exempel flyttar åldringen om han anser att ålderdomshem är något bättre än den egna lägenheten. Men för att flyttningen från samhällets synpunkt skall vara önskvärd måste ålderdomshem vara mer än 5 398 kr. bättre än den egna lägenheten för åldringen. 5 En målkonflikt uppstår även mellan åldringen och kommunen. I jämförelse med alt. 1 kommer åldringen i alt. 2 att vara mer obenägen att flytta eftersom villkoret för att ålderdomshem skall vara bättre än den egna lägenheten är att värderingen av faktorer utöver utgiften (b) på ålderdomshem måste vara mer än 5 000 kr. större än faktorer utöver utgiften (a2) i den egna lägenheten. Kommunen och samhället6 har däremot intresse av att åldringen flyttar. Att staten i båda fallen »tjänar» på en flyttning beror på att något stimulansbidrag till kommunerna för att tillhandahålla hemhjälp inte längre utgår. 1 2

Typfall. Max.alt. 8 Värderingen av ålderdomshem uppgår till utgiften-}-faktorn b. * Värderingen av den egna lägenheten uppgår till utgiften plus faktorn a!. 6 En målkonflikt uppstår dock inte i de fall då värdering av standard görs på samhällsnivån och ej av åldringen själv. 6 Om H0—Hx < 21 754 kr. 41

Användning av resultaten

I detta räkneexempel har jag försökt att så långt som möjligt göra en värdering i kronor av de konsekvenser som kan uppstå om en åldring flyttar från en lägenhet till ålderdomshem. För kommunens och statens del är resultaten konkreta och entydiga, eftersom det på dessa nivåer endast handlar om inkomster och utgifter och ej några subjektiva värderingar. Men på individ- och samhällsnivån medtages dessa subjektiva värderingar. Pga. svårigheter att uppskatta dessa är det nödvändigt att på nuvarande stadium behandla värderingarna som kritiska värden. Användningen av de uppskattade ekonomiska konsekvenserna blir beroende av vem som skall besluta och vilka mål som skall uppfyllas. Jag skall avslutningsvis ge några beslutssituationer från olika nivåer. Kommunen: Eftersom kommunen är huvudman för åldringsvården tittar vi först på denna nivå. Beslutssituation 1: Långsiktiga beslut om resursfördelningen mellan öppen och sluten vård. Vi antar att kommunen bl. a. har målet att åldringar bör få bo hemma så länge detta är möjligt. Genom räkneexemplet får kommunen reda på hur mycket man i ett typfall kan satsa på öppen vård innan rent ekonomiska motiv talar för en utbyggnad av ålderdomshem. Men även andra faktorer kan påverka beslutet. Om man vill prioritera öppen vård så bör man också vara villig att göra uppoffringar från

kommunens sida för att åldringarna verkligen skall kunna bo kvar hemma. Det innebär att kommunen bör vara beredd att påtaga sig en merkostnad för den öppna vården i förhållande till vad det kostar kommunen att bygga och driva ålderdomshem. Beslutssituation 2: Kortsiktigt beslut om vård av en viss åldring. Genom kalkyler får kommunen en uppfattning om vad det kostar att ha åldringen i en annan vårdform. Men även här bör överordnade kommunala mål som t. ex. hemmiljö och individuell frihet få fälla avgörandet. I båda dessa situationer kan kommunen påverka individens val genom utbud av t. ex. komplement och avgiftssättning och bidragsbestämmelser. Individen: Om individen befinner sig i en valsituation beträffande vård kan man antaga att han gör någon form av värdering av olika alternativ. Det är några av komponenterna i denna värdering som räkneexemplet försöker ta fram. Samhället: Långsiktiga beslut om avvägning mellan öppen och sluten vård och vårdkvalitet. Utgångspunkt är de av samhället fastställda målen. Kalkylen ger här vägledning för hur värderingar och kostnader bör förhålla sig för att det ena eller andra alternativet skall vara önskvärt från ekonomisk synpunkt. Genom uppdelningen på olika nivåer får man en uppfattning om hur konsekvenserna fördelar sig mellan dessa. Ur inkomstfördelningssynpunkt (eller SOU 1971: 27

konsekvensfördelningssynpunkt) torde t. ex. ej det kritiska värdet för samhället enligt alt. 2 kunna användas som beslutsunderlag, eftersom detta i realiteten innebär att åldringen skulle kunna belastas med en uppoffring (= minskning i värdering) på 21 754 kr. utan att det blev »olönsamt» för samhället med en flyttning. Med hjälp av konsekvensuppdelningen på nivåer kan man även få underlag för beslut om styrning av individer eller kommuner om deras handlande avviker från samhällets mål. Styrningen kan t. ex. ske genom bidragsbestämmelser eller normer för taxesättning. Men även på denna nivå kommer ett stort antal faktorer att inverka på besluten varför den ekonomiska kalkylen ej gör anspråk på att vara något fullständigt beslutsunderlag.

SOU 1971: 27

Avslutande synpunkter på användning av nyttokostnadskalkyler för åldringsvård

Av den tidigare diskussionen i denna undersökning har det tydligt framgått att det uppstår betydande problem när man skall använda nyttokostnadskalkyler för åldringsvård. För att kunna genomföra en kalkyl tvingas man göra ett antal förenklingar och antaganden, som man måste vara medveten om vid bedömningen och användningen av resultaten. En av dessa förenklingar är att uppskattningen av åldringarnas värderingar av olika boendealternativ utgår från kostnaden för alternativen ifråga. Därför är det främst storleksordningen på konsekvenserna och ej den absoluta storleken som är av största intresse. Fördelarna med att angripa problemet med hur man skall utforma åldringsvården på ovan skisserat sätt är, enligt min mening, att man försöker genomföra en systematisk problemlösning genom att följa de olika stegen i kalkylen. Det kan även bli lättare att göra den oundvikliga avvägningen mellan ekonomiska och icke ekonomiska faktorer genom denna systematik. Nackdelarna med denna form av kalkylering är främst att resultaten i kronor kan innebära en falsk precision (med hänsyn till alla antaganden) och kan därför missbrukas. Behovet av ett förbättrat kunskapsunderlag för att genomföra nyttokostnadskalkyler är uppenbart. Det vore önskvärt att genomföra forskning framför allt om målformulering, modellbyggande och mätning av värderingar. Beträffande målformuleringen

är problemet dels vilka mål som skall uppställas, dels hur dessa skall formuleras för att bli entydiga och vägledande för beslutsfattare på olika nivåer. En utökad forskningsinsats på analys av samhällssystem och konstruktion av modeller skulle framför allt underlätta identifiering och beskrivning av konsekvenser till följd av planerade åtgärder. Studium av värderingar och möjligheter att mäta dessa skulle kunna ge svar på vilka faktorer som är av betydelse i en viss valsituation och hur man skall kunna mäta dessa. Slutligen skulle det också vara önskvärt med ett mer intensifierat uppsamlande av basdata, t. ex. i databank. Detta utgör en förutsättning för att mer omfattande empiriska beräkningar av effekter av åtgärder som vidtages inom den offentliga sektorn skall kunna göras.

SOU 1971:27

Sammanfattning

Syftet med del 1 av denna studie är att med utgångspunkt från definitionen av boendeservice i servicekommitténs första betänkande (SOU 1968: 38) försöka kartlägga förväntade konsekvenser av en ökning av olika former av boendeservice. Härvid har följande former studerats: 1. Barntillsyn 2. Bostadsvård 3. Tvätt och klädvård 4. Varudistribution och expeditiva tjänster. Dessutom har fritidsservice och kulturdistribution berörts. I denna kartläggning, som kan tjäna som beslutsunderlag vid överväganden om boendeservice, beskrivs samhället som ett komplicerat system av inbördes beroende delsystem och element. Boendeservice kan då vara element i ett delsystem som utgörs av bostadsområdet. Konsekvenserna av boendeservice uppdelas i positiva prestationer och negativa uppoffringar, samt fördelas på följande nivåer eller intressenter: individ eller hushåll kommun stat samhälle. Samhället omfattar härvid samtliga konsekvenser exklusive inkomstöverföringar. Konsekvensbeskrivningen på samhällsnivån bör ligga till grund för beslut. De övriga SOU 1971:27

nivåbeskrivningarna kan främst ses som komplement till samhällsnivån. De kan användas för att studera de skillnader i fördelning av konsekvenser på olika nivåer som föreligger mellan olika servicealternativ. 1. Barntillsyn Konsekvensbeskrivningen grundar sig här på en jämförelse mellan tillsyn i hemmet eller annan privat tillsyn och tillsyn i kommunal, institutionsbunden form (daghem eller lekskola). På samhällsnivån medför en ökad institutionsbunden barntillsyn uppoffringar bl. a. i form av investeringar i lokaler och inventarier, driftkostnader samt eventuellt följdinvesteringar. På prestationssidan kommer främst inverkan på barnen i form av social anpassning, mognad etc. samt en produktionsökning, under förutsättning att förvärvsfrekvensen påverkas. För stat och kommun uppkommer konsekvenser i form av investerings- och driftbidrag och en ökning av skatteintäkter om förvärvsfrekvensen påverkas. Konsekvenser för enskilda består främst av avgifter för tillsyn samt möjlighet till förvärvsarbete och ökad inkomst.

2. Bostadsvård Väsentliga konsekvenser är här att den enskildes användning av tiden kan förändras om han kan få hjälp med bostadsvård. Om tiden användes till ökat förvärvsarbete kom-

mer stat och kommun att få ökade skatteintäkter. 3. Tvätt och klädvård Man kan tänka sig följande huvudalternativ för att tillgodose behovet av tvätt: tvätt utan maskinell utrustning i hemmet tvätt med maskinell utrustning i hemmet tvätt i fastighetstvättstuga bortlämning av tvätt. Alternativen skiljer sig främst beträffande tidsåtgång samt storlek på utgifterna. 4. Varudistribution samt mathållning

och expeditiva

tjänster

Varudistributionen funktioner:

kan uppdelas

i olika

planering förflyttning upphandling transport lagring. Även mathållning kan uppdelas i funktioner: tillagning konsumtion efterarbete (disk etc). Till dessa funktioner kan man knyta en eller flera resurser som t. ex. tid och pengar. Individens resursanvändning är olika för olika alternativ av varudistribution och mathållning. För kommunen kan framför allt investering i och drift av gator, parkeringsplatser och allmänna kommunikationer komma att påverkas av vilket alternativ som väljes. Syftet med del 2, Nyttokostnadskalkyler för åldringsservice, är att analysera möjligheterna att kunna mäta storleken av förväntade konsekvenser av en utökad boendeservice. Analysen görs för en servicefunktion, nämligen åldringsservice, varvid konsekvenserna systematiseras i en nyttokostnadskalkyl. Efter en inledande teoretisk del 46

exemplifieras analysen med hjälp av ett räkneexempel från Göteborg. Genomförandet av en nyttokostnadskalkyl kan uppdelas i olika steg. 1. Konkretisering av de mål som finns för den studerade verksamheten. Utgångspunkten har här varit de år 1957 fastställda riktlinjerna för åldringsvård där man bl. a. understryker att allt bör göras för att så många gamla som möjligt skall kunna få leva kvar i sina invanda miljöer. För att precisera de fastställda målen skulle man behöva analysera faktorer som påverkar behov av service samt diskutera indikatorer som »mäter» behoven. En sådan faktor kan vara hälsotillstånd varvid indikatorer kan vara antal dagar i sängläge per år och rörlighet. Andra faktorer är boendeform och bostadens läge. 2. Det andra steget i nyttokostnadskalkylen är att göra ett urval av alternativ. Alternativen för åldringsvård kan t. ex. systematiseras efter bostadsalternativ. De viktigaste är därvid: bostadslägenhet pensionärslägenhet ålderdomshem. Dessa alternativ, grundalternativ, kan kompletteras med olika former av service såsom hemvård, färdtjänst, matdistribution, fotvård etc. Alternativen för den åldringsservice som skall analyseras består då av olika kombinationer av grundalternativ och kompletterande service. 3. Det tredje steget består i att försöka beskriva och kvantifiera alternativens förväntade konsekvenser. Dessa kan uppdelas i positiva och negativa och fördelas på nivåerna samhället, staten, kommunen och den enskilde individen. För alternativet ålderdomshem kommer väsentliga förväntade konsekvenser vid en flyttning till detta från en egen lägenhet att bli: För åldringar Förlust av nyttan eller värderingen av den egna lägenheten. Mot denna står nyttan eller värderingen av ålderdomshemmet. UppSOU 1971: 27

skattningen av nyttoförändringar diskuteras härvid mot bakgrund av inkomst- och utgiftsförändringar. För kommunen kvenser)

(kommunfinansiella

konse-

Kostnad per plats för ett nytt ålderdomshem. Mot denna kostnad står eventuella minskningar i kommunalt bostadstillägg, socialhjälp och andra vårdkostnader. För staten (statsfinansiella

konsekvenser)

Minskning i bidrag till kommunal hemhjälp. För samhället Kostnad per plats för ett nytt ålderdomshem. Däremot bortfaller kostnader för uppehälle och tidigare vårdform. Slutligen tillkommer åldringens värdering av förändrad boendeform och standard. 4. Det fjärde och sista steget består i att ställa de undersökta alternativens konsekvenser mot målen för att göra en utvärdering av och jämförelse mellan alternativen. Räkneexempel

från Göteborg

Ovanstående kalkylschema applicerades på Göteborgs stad. Beräkningarna gjordes enligt två alternativ. I alternativ 1 användes typtal medan alternativ 2 kan betecknas som maximialternativ beträffande kommunens kostnader för en åldring. Beräkningarna avser ett år. I alternativ 1 kommer en flyttning från egen lägenhet till ålderdomshem att medföra att åldringens inkomster sjunker med drygt 800 kronor. Motsvarande siffra för alternativ 2 är 5 000 kronor. Slutsatsen för nyttokostnadskalkylen på denna nivå blir då att om åldringen anser att hans värdering av standarden på ålderdomshemmet kompenserar förlusten av 800 kronor alternativt 5 000 kronor så bör han flytta till ålderdomshemmet. För kommunen uppstår enligt alternativ 1 en »förlust» på ungefär 6 700 kronor om SOU 1971:27

åldringen flyttar till ålderdomshem medan det i alternativ 2 blir en »vinst» på ca 12 400 kronor. Det innebär att om kommunen endast ser på den finansiella sidan så bör kommunen i alternativ 1 i första hand satsa ytterligare upp till 6 700 kronor på åldringens hemvård. Det är snävt ekonomiskt billigare för kommunen än om åldringen flyttar till ålderdomshem. I alternativ 2 är det önskvärt för kommunen att åldringen flyttar. För staten uppstår en minskning i bidrag till den kommunala hemvården på ca 1 300 kronor i alternativ 1 och ca 9 300 kronor i alternativ 2. På samhällsnivån blir resultatet av kalkylen att om åldringens värdering av standarden på ålderdomshemmet överstiger värderingen av standarden i hemmet med ca 5 400 kronor i alternativ 1 så bör åldringen flytta till ålderdomshem. Enligt alternativ 2 bör åldringen från samhällets synpunkt flytta om värderingen av standarden på ålderdomshemmet ej understiger värderingen av standarden i hemmet med mer än ca 21 800 kronor. Ett räkneexempel av ovanstående slag bör kunna användas i olika beslutssituationer: 1. Långsiktiga beslut om resursfördelning mellan öppen och sluten vård i kommunerna 2. Kortsiktiga beslut om vård av en viss åldring 3. Beslut på samhällsnivå om avvägning mellan öppen och sluten vård samt beslut om styrning av individer eller kommuner om deras handlande avviker från samhällets mål.

Bilaga 1

Vårdkvalitetsbeskrivning för ålderdomshem i Göteborg

Denna bilaga visar hur Göteborgs socialförvaltning beskriver vårdkvaliteten på ålderdomshem. Alternativen 1 och 2 innebär

Arbetsuppgift

därvid en högre ambitionsnivå beträffande vårdstandarden. Frekvenssiffrorna bör tolkas som genomsnittssiffror.

Nuvarande vårdkvalitet frekvens

Alternativ 1 frekvens

Alternativ 2 frekvens

Anm

2 g/dag 2 g/dag

2 g/dag 2 g/dag

2 g/dag 2 g/dag

samt vid behov

Personlig hygien Övre toalett Nedre toalett Tandborstning, munhygien Rakning Badning Nagelvård Fotvård

2 g/dag 2 g/dag 2—3 g/vecka 3—4 g/vecka 1 g varannan vecka 1 g/vecka 1 g/vecka 1 g/vecka 1—3 g/kvartal 2 g/kvartal avgiftsbelagd avgiftsfri vård

2 g/dag Dagligen 1 g/vecka 1 g/vecka 1 g/månad avgiftsfri vård

samt vid behov

Daglig kamning vid behov, hårtvätt i samband med bad avgiftsbelagd

Daglig kamning vid behov, hårtvätt i samband med bad 2 g/kvartal avgiftsfri klippning, i övri gt avgiftsbelagd 2 g/kvartal avgiftsfri klippning

Hårvård utförd av hemmets personal damfrisör herrfrisör

Daglig kamning vid behov, hårtvätt i samband med bad avgiftsbelagd

1—3 g/kvartal av- 1—3 g/kvartal avgiftsfri klippning giftsbelagd samtpå tre hem i övrigt liga hem avgiftsbelagd

Bäddning Bäddning uppegående pensionär Bäddning stol- el sängbunden pensionär

1 g/dag

1 g/dag

1 g/dag

2—6 g/dag

2—6 g/dag

2—6 g/dag SOU 1971: 27

Nuvarande vårdkvalitet frekvens

Alternativ 1 frekvens

Alternativ 2 frekvens

4—10 g/dag samt vid behov

4—10 g/dag samt vid behov

4—10 g/dag samt vid behov

1 g varannan vecka Varierande dock minst 2 g/år

1 g varannan vecka 2 g/år

1 g/vecka

Madrasser Kuddar

Tagel Polyeter Fjäder, syntetmaterial

Filtar

Ylle, bomull tvättas efter varje pensionär och vid behov

Polyeter Fjäder, syntetmaterial. Kasseras efter varje pensionär Ylle, bomull tvättas efter varje pensionär och vid behov

Polyeter Fjäder, syntetmaterial. Kasseras efter varje pensionär Ylle, bomull tvättas efter varje pensionär och vid behov

2 g/dag

2 g/dag

Vid hjälpbehov

Vid hjälpbehov

3—4 g/dag och vid behov

3—4 g/dag och vid behov

2 g/dag

2 g/dag

vid behov

vid behov

2 g/vecka

3 g/vecka

1 g/vecka Tid för vård av pensionärernas privata kläder finns ej i erforderlig omfattning Utföres ofta på fritid

2 g/vecka Utökning av tiden med 30 min per pensionär och vecka

2 g/vecka Utökning av tiden med 60 min per pensionär och vecka

Kioskförsäljning på samtliga hem

Kioskförsäljning på samtliga hem

Möjligheten att införa bankservice kommer att utredas

Läkarbesök på hemmen

1—4 tim/vecka och hem

1—4 tim/vecka och hem

1—4 tim/vecka och hem

Läkarinsatsens omfattning bör efter behov omprövas av åldringsvårdsläkaren

Medicinutdelning Behandlingar, injektioner, kateterisering, blåssköljning, omläggningar etc

1—4 g/dag Enligt läkarordination

1—4 g/dag Enligt läkarordination

1—4 g/dag Enligt läkarordination

Arbetsuppgift Vändning sängbunden pensionär samt smörjning mot liggsår Byte av sänglinne Vädring av sängkläder

Anm

1 g/kvartal

Sängutrustning

Blandade vårduppgifter Av- och påklädning 2 g/dag samt hjälp med arm och benproteser Toalettbesök, tillVid hjälpbehov handahålla bäcken, urinflaska, toaletthink Byte hygienblöjor 3—4 g/dag och inkl. tvättning vid behov Byte av uridom 2 g/dag uribage colestomipåsar vid behov Byte av underkläder 1 g/vecka handdukar Anskaffning och vård av pensionärernas privata kläder Personliga ärenden åt pensionär

Dessutom vid behov

Dessutom vid behov

Sjukvård och hälsokontroll

SOU 1971: 27

Arbetsuppgift Provtagning: Rutinprover HB, SR, urin, viktkontroll Kontroller av diabetespatienter och prover av akut karaktär Sjukgymnastik

Nuvarande vårdkvalitet frekvens

Alternativ I frekvens

Alternativ 2 frekvens

Efter läkarens bedömande dock minst 1 g/år

Efter läkarens bedömande dock minst 1 g/år

Efter läkarens bedömande dock minst 1 g/år

Enligt läkarordination

Enligt läkarordination

Enligt läkarordination

Sporadiskt och ofullständigt

Enligt läkarordination

Enligt läkarordination

Vid behov

Vid behov

Medfölja pensioVid behov närer vid poliklinik, tandläkarbesök etc Tillsyn nattetid av sjuksköterska

Anm

Sjukgymnaster saknas för närvarande

En sjuksköterska En sjuksköterska vid Örgrytehemmet per hem i övrigt en sjuksköterska för två hem

Matservering Förbereda pensionär för måltid

Till samtliga måltider

Till samtliga måltider

Till samtliga måltider

1 g/vecka 1 g/månad

1 g/vecka 1 g/månad

2 g/vecka 2 g/månad

1 g/vecka

1 g/vecka

1 g/vecka

Dagligen vid önskemål Sker i obetydlig omfattning (5 min/ pensionär och vecka)

Dagligen vid önskemål Tid att ägna 1 timma per pensionär och vecka åt promenader och övrig sysselsättning

Dagligen vid önskemål Tid att ägna 2 timmar per pensionär och vecka åt promenader och övrig sysselsättning

En handledare per 200 pensionärer

0,5 arbetsterapeut 1 terapeut och och 1 handledare 1 handledare per per 100 pensionärer 100 pensionärer

Sysselsättning Motionsgymnastik Underhållning film, sång, musik föredrag etc Gudstjänst Sysselsättning utförd av vårdpersonal: Hjälp till vistelse i dagrum Tillhandahålla talböcker och bandspelare för synskadade, pussel, spel, promenader, högläsning Hjälp och handledning för terapiarbete genom särskilda handledare

Stadsfullmäktige har för år 1969 beviljat viss utökning av sysselsättningen

Lokalvård Städning av pensionärsrum Städning toaletter Städning matsalar Städning dagrum och övriga allmänna utrymmen Storstädning Fönsterputsning Gardinbyte

50 Tillsyn och lättare Centraliserad städning dagligen. städning. Noggrann städning Städfrekvensen ca 1 g/vecka fastställes i 1 g/dag samråd med Dagligen fastighetskontorets Daglig tillsyn och städavdelning noggrann städning 1 g/vecka 2 g/år 2—3 g/år 2—3 g/år

Centraliserad städning. Städfrekvensen fastställes i samråd med fastighetskontorets städavdelning

SOU 1971: 27

Servering av m a t . Schema över h e m m e n s mattider Nuläge Klockslag

Ålderdomshem Kl

7 Kungsladugårdshemmet Sprängkullshemmet Örgrytehemmet Kålltorpshemmet Dicksonshemmet Bjurslättshemmet Glöstorpshemmet Kyrkbyhemmet Järnbrottshemmet

J K

15 K K

F

K

E

Kaffe

K K K

M

K

K

K K

M

K = Kaffe med vetebröd eller smörgås. F = Frukost. M = Middag. J tillgängligt.

Juice.

20 E E E E E E E E E

K

M

K

19 K

M M M M

K

K F F

18 K K

M F

16 M

F

Alternativ 1 Klockslag Kl

•coc f a «

<u a

u

2 u Alternativ 2 Klockslag Kl

o

17 T3 T3 3

é

&

%

Omfattningen av den nuvarande sysselsättningsverksamheten vid ålderdomshemmen Ålderdomshem

Antal tim/vecka

Antal pensionärer

Tid för varje pensionär min/vecka

Kungsladugårdshemmet Sprängkullshemmet Örgrytehemmet Kålltorpshemmet Dicksonshemmet Bjurslättshemmet Glöstorpshemmet Kyrkbyhemmet Järnbrottshemmet Summa

22 20 32 22 6 32 12 22 22 190

87 81 263 100 23 125 50 94 84 907

15,1 14,0 7,2 13,2 15,6 15,3 14,4 14,0 15,7 12,6

SOU 1971: 27

Bilaga 2

Åldringsservice i Stockholms stad

Syftet med denna bilaga är dels att diskutera utbud av några former av åldringsservice i Stockholms stad och kostnader för dessa, dels att kortfattat diskutera behov av dessa serviceformer. År 1969 fanns det 115 994 folkpensionärer i Stockholm. De fördelade sig på följande vårdformer: långtidsvård 6 000 ålderdomshem 1 020 pensionärshem 7 579 i enskilda hem som betalas av sociala nämnderna 860 antal pensionärer som erhållit hemhjälp 29 000 övriga 71 535 Om man antar att de som erhållit hembesök inom den uppsökande verksamheten 1968 är representativa för de 71 535 pensionärer som 1969 ej erhållit någon form av vård, kan man få en uppfattning om otill-

fredsställda behov hos pensionärer i Stockholm. Totalt skulle då 6,5 % av dem som ej erhållit hemhjälp vara i behov av sådan hjälp. En uppdelning av detta behov under samma antagande som ovan skulle se ut på detta sätt: Behov av städning 1—3 tim./vecka städning, upphandling, matlagning 4—10 tim./vecka hemvård mer än 10 tim./vecka fotvård övriga

ca

ca 229 ca 207 ca 1 230 2 341

Det kan också vara av intresse att studera behoven av olika service hos dem som erhållit hemhjälp. För de olika behoven har för enkelhetens skull endast en indikator fastställts. Man kan naturligtvis även tänka sig andra indikatorer och andra värden på dessa.

Behovet av olika vårdformer inom hemtjänstverksamheten vid Stockholms stads socialnämnd år 1968 Behov

Kriterium

Antal fall vid årsskiftet 6 8 - 69

% av samtliga

Långtidsvård Ålderdomshem Hemvård Upphandling, matlagning Städning Tillfälligt ej i behov av hemhjälp

Natthjälp Hjälp alla dagar > 10 tim./v.

257 848 1 176

1,8 8,4 8,4

4—10 t/v 1—3 t/v

7 755

55,3 21,1

2 954 693

Utbud av service i Stockholms stad samt kostnader för denna Offentlig uppsökande verksamhet Antal hembesök Ar 1968 Antal planerade besök 9 413 Antal avböjda besök 726 Endastgenomförda Antal mottagit broschyrer besök 34 848 839 Källa: Meddelanden från hemtjänsten 16.10 1968 och 5.2 1970.

5,0

År 1969 4 843 417 1 802 2 624

SOU 1971: 27

På grundval av »Preliminär rapport angående uppsökande verksamhet bland ålderspensionärer från hemtjänsten 16.9.1968» beräknas att den uppsökande verksamheten sysselsatte i genomsnitt 7 hemvårdsassistenter under 3 månader. Hemvårdsassistentlön (15 Igr 1970) år 2 262 kr/mån. Härur fås kostnaden för att genomföra motsvarande antal besök (3 839) år 1970 och kostnaden för varje besök. Den uppsökande verksam* heten ligger f. n. (år 1970) nere på grund av brist på medel. Sjukpassning (Vakhjälp) Vaknatt måndag—fredag lördag—söndag Antal patienter 1 635 Antal vaknätter 84 463

Ersättning 85 124

Antal patienter med behov av vakhjälp vid årsskiftet 1968/69: 257. Vakhjälp i hemmet är ett alternativ till långtidsvård i de fall då plats ej kunnat beredas eller åldringen ej önskar lämna sin hemmiljö.

Hemtjänstverksamhet

1968.

Storstädning, fönsterputsning, hemsanering Kostnaden för hemvårdsbuss. Bussarna har anlitats i 178 fall och antalet arbetstimmar uppskattas till 2 122, dvs. i genomsnitt 12 timmar per gång. Till kostnaden för hemvårdsbussen skall läggas kostnaden för 12 timmars städhjälp för att man ska få fram totala kostnaden i genomsnitt för storstädning. Källa: Hemtjänstverksamhetsberättelse 1968. SOU 1971: 27

En behandling kostar i arvode till fotvårdare 12:20 kr. (enligt kollektivavtal 1968). År 1968 gavs 96 111 behandlingar till 15 911 personer, dvs. 6,0 behandlingar per person i genomsnitt. Kostnader för administration och kontroll, som betalas av kommunen var 143 250 kronor = 1: 49 kr/behandling. Den enskilde åldringens kostnad per be26 400 handling var = 0:27 kr. Inget stats96 111 bidrag. Behovet av fotvård avgörs av hemvårdsassistenterna samt i tveksamma fall av en heltidsanställd fotvårdskonsulent. För att kommunen ska kunna ge bidrag till fotvård fordras en undersökning av åldringens ekonomi. En åldring som inte vill vara med om en sådan undersökning kan få fotvård på fritidscentrum eller i bostaden, men måste då betala 12 kronor. Antal personer i öppen vård i Stockholm som under en januarivecka 1968 använt sig av fotvård: 1 955. Hårvård

Städhjälp upphandling matlagning hälsovård klädvård veckotvätt samtal Tjänsterna utförs av hemvårdsbiträden. Källa: Hemtjänstverksamhetsberättelse Stockholms stads socialnämnd.

Fotvård

Sköts av det privata företaget Hårvårdscentralen, som ej subventioneras av kommunen. Uppgifter från företaget: Pris för 1 klippning (herre) = Samhällets kostnad 1970 På fritidscentrum 7:25 På ålderdomshem 7:25 eller 9:00 I hemmet 21:50 Pensionär kan ej få hjälp av socialvården med kostnaden för hårvård. Färdtjänst 72 enkla resor per år (med taxi) erbjudes av Arbetsvårdsbyrån. 52 enkla resor per år till och från fritidscentrum erbjudes av Pensionärernas fritidsverksamhet (enligt Stockholms stad socialnämnd ärende 205/1970 bilaga 2). Pensionärer som enligt läkarintyg är i behov av gymnastik och renlighetsbad kan erhålla ytterligare fria resor till fritidscentrum. 53

Matservering Skolluncher för pensionärer Lunch omfattande smör, bröd, ost, mjölk, varmrätt och kaffe. Pensionären betalar självkostnadspris 3: 50 kr. Kommunen betalar kostnad för måltidsvärdinna som 1968 var 6 600 kronor. Antal måltider 1968 (2 mån.) 13 636 I genomsnitt 349 personer per dag. Lunch erbjudes alla skoldagar = 175 dagar/år. Övrig matservering Matservering vid Sirius handikappcenter: Pensionären betalar 4: 25 kronor/portion varmrätt. Kommunen betalar 1: 25 kronor. Matdistribution

av färdiglagad mat

Maten distribueras till pensionärshem, men servicen anlitas även av pensionärer boende i närheten av dessa. Antal personer i öppen vård i Stockholm

som under en januarivecka 1968 använt sig av matdistribution = 3 513. Pensionären betalar 3: 00 kronor/portion. Kommunen betalar 1: 25 kronor/portion. Källa: Socialstyrelsens meddelandeblad 12 febr. 1969. Totalt antal portioner 1969 Beräknat för år 1971 Källa: 1971 års socialförvaltningsstat

226 179 261 000

Under hösten 1970 planeras en enkät om pensionärernas behov av matdistribution, hemsändning av varor och tvättservice.

Tvättservice Stortvätt för åldringar I hus med modern tvättstuga tvättar hemvårdsbiträdet i tvättstugan. Hemvårdsbiträdet kan också uppsöka tvättautomat. Kommunen betalar hemvårdsbiträdets arbetstid. Åldringen betalar tvättavgiften. Veckotvätt sköts av hemvårdsbiträdet.

Kostnader för komplement inom öppen åldringsvård i Stockholms hemtjänstverksamhet Kostnad för Komplement Offentlig uppsökande verksamhet 1 besök Sjukpassning l natt måndag—fredag Städhjälp 1 timme Upphandling, matlagning, hälsovård, veckotvätt, samtal Storstädning 12 t. Användning av hemvårdsbuss. Per gång (exkl. städningskostnaden) Fotvård i hemmet på fritidscentrum Hårvård 1 klippning för herre i hemmet på fritidscentrum (Hårvårdscentralen) Matservering 1 portion Matdistribution 1 portion (genom Förvaltningen för Sthlms stads pensionärsbost.) Färdtjänst enkel resa (Arbetsvårdsbyrån) Stortvätt 12 kg i tvättomat (exkl. hemvårdsbiträdets arbetstid) (Gärdets tvättbar)

54 Åldring

Kommun

Stat

Samhälle

År

— —

0:27

12:40 85: — 5:87

— —

3: 16

12:40 85: — 9:30

70 68 68

—

13: 51

7:28

20:79

0:27 12: —

13:42

—

— —

13:69 12: —

68 70

21:50 7:25

— —

— —

21:50 7:25

70 70

3: 50 3: —

0:31 1:25

0: 17

—

3:98 4:25

68 70

1:50

15:50

—

17: —

15: —

—

—

15: —

70 SOU 1971: 27

Linneuthyrning Förekommer ej. Inkontinenta åldringar utrustas med engångsmaterial genom socialbyrås försorg. Åldringar kan erhålla linne från socialbyrå i samband med en allmän upprustning av hemmet men måste själva klara av tvätten. Kostnaderna för dessa serviceformer kan uppdelas på åldring, kommun och stat. Totalkostnad blir lika med kostnaden för samhället (enl. tab. på föregående sida). Slutligen uppräknas även ett antal former av komplementservice som har samband med pensionärernas fritidsverksamhet samt kommunens kostnader för dessa.

Sjukgymnastik Kurator 1 st. heltidsanställd vid Sirius fritidscentrum. Baderska 1 st. heltidsanställd vid fritidscentrum. Antal bad: 1970 mars 140, april 171, maj 148. Modernt duschbad med vilorum. Hobbylokal med 2 arbetsterapeuter och 10 handledare. Antal besökande 1970: mars 1 516, maj 1 272 (vid fritidscentrum). Totalt antal besökare vid samtliga hobbylokaler, ber. för 1971: 85 000. Motionsgymnastik år 197! beräknas 140 grupper om 30 deltagare var vår och höst. Antal deltagare en januarivecka 1968 = 1 800 enl. Socialstyrelsen. Utomhusidrott 300 deltagare en gång varje vecka under 12 veckor. Organiserad underhållning. 1 restaurangbesök »Kul efter Jul» 23 000 deltagare Trivselträff 1 000 deltagare i de trivselträffar som anordnas speciellt till julen för ensamma. Dessutom träffar i Sirius fritidscentrum men då får pensionärerna betala förtäring själva, Antal besök vid fritidscentrum 1970 mars SOU 1971:27

6 130, maj: 3 100. Föreläsning 15 144 deltagare i 337 föreläsningar 1969 Studiecirkel 941 cirklar rned i genomsnitt 11,2 deltagare 1969. Antal deltagare en januarivecka 1968 = 500. Film för 12 000 pensionärer 8 gånger Qt färder 3 st per år Totalt antal deltagare 1969: 34 014 Spelklubb Totalt antal deltagare beräknas 1970 till 2 000. Information om fritidsverksamhet Antal åldringar 1969: 98 339 Antal besök på hobbylokal: 63 078. Pensionärernas fritidsverksamhet finansieras i princip av kommunen. Åldringen betalar: Hobbymaterial och förtäring. Staten betalar: Tekniska hjälpmedel för handikappade. Kommunens kostnader för dessa former av komplementservice framgår av tabellen på nästa sida.

Komplementservice

Kommunens kostnad

År

Sjukgymnast Kurator Baderska Handledare Hobbylokal: Lön till 10 handledare Hyra Lön till 2 arbetsterapeuter Arbetsterapeut Motionsgymnastik

1 timme 1 timme 1 timme 1 timme 1 besök

15: 05 14: 25 9: 03 9: 55 19: 07 13: 43 2 52 3: 12 10: 90 24: —

70 69 69 70 69 69

33: —

12: —

15: — 4: 15 33: 48 1: 25

71 69 69 71

17: — 20: —

71 71

1: 50 2: 34

69 69

Utomhusidrott Organiserad underhållning Trivselträff Föreläsning Studiecirkel Film Utfärd Spelklubb Information om fritidsverksamhet per åldring per besök på hobbylokal

1 timme per deltagare och år per deltagare och år 1 forestalls

1 forestalls

69 71

SOL 1971:27

Summary

The aim of Part 1 of this study is to try to describe the expected consequenses of an increase in different forms of resident service on the basis of the definition of resident service given in the Service Committee's first report (SOU 1968: 38). The forms of service studied were the following: 1. Child supervision 2. Home help 3. Laundry service 4. Goods delivery and other service.

dispatch

Consideration has also been given to recreational service and cultural facilities. In this paper, which may serve as a basis for decisions in dealing with resident service, the community is described as a complex pattern of interdependent sub-systems and elements. Resident service may then constitute an element of a subsidiary system made up of the residential area. The consequences of resident service are divided into positive achievements and negative sacrifices and are distributed over the following levels or among the following interested parties: individual person or household municipality State community Here all consequences apart from transfers of income affect the community. The SOU 1971: 27

description of consequences on the community level should form a basis for decisions. The description of consequences of the other levels may be regarded mainly as complementary to the community level and may be used for studying differences in the distribution of consequences over the different levels which exist between different service alternatives. 1. Child supervision The description of consequences is here based on a comparison between care in the home or other forms of private supervision and supervision organized by the local authority and provided in an institutional form; i. e. day nursery or kindergarten. An increase in supervision for children in the institutional form involves sacrifices, for example in the form of investments in premises and fittings, running costs and other resulting expenses. Among the positive achievements of institutional day care is notably its effect on the children in that it stimulates social adjustment and development and in addition leads to an increase in production in that it influences the number of gainfully employed members oi the community. In the case of the State and municipality the consequences manifest themselves in the form of investment and operational subsidies and an increase in revenue from taxation through the increase

of wage-earners. Consequences for the individual are mainly costs of supervision for children and the possibility of paid employment and thereby increased income. 2. Home help Important consequences here are that the ways in which the individual person will spend his time can change if he is able to obtain home help. If his time is instead used for an increased wage-earning, the State and the municipality will also benefit in that their revenue from taxation will increase. 3. Laundry service The following are the main solutions conceivable for providing for the need of laundry facilities: washing without mechanical appliances in the home washing with the aid of mechanical appliances in the home washing in communal laundry room (e. g. in block of flats) sending of washing to commercial laundry The solutions differ mainly with regard to time consumption and cost. 4. Goods delivery, other dispatch and catering

services,

Goods delivery comprises the following elements: planning transfers purchasing transport storage Catering, too, can be divided into different phases: preparation consumption finish (dish-washing etc.) To each of these phases we may relate one or more types of resources; e. g. time and money. People use their resources in different ways for the alternatives listed 58

under the headings goods distribution and catering. For the local authority investments in and management of streets, parking facilities and public transport systems will be affected by the choice of alternative. The aim of Part 2, Cost-benefit estimates for service for old people, is to analyse the possibilities of measuring the magnitude of expected consequences of extended resident service. This analysis is being conducted for one form of service, namely that designed for old people, after which the consequences are systematized in the form of a cost-benefit estimate. After an introductory theoretical section, the analysis is illustrated by an example deriving from Gothenburg. The making of a cost-benefit estimate can be divided into a number of steps: 1. Definition of goals existing for the activity studied. The starting point in this case was the guiding principles for care of old people approved in 1957 emphasizing that everything should be done to ensure as many old people as possible to be able to continue to live in the environments to which they are accustomed. In order to define the goals approved, it should be necessary to analyse factors which affect the need of service and to discuss indicators which measure needs. One such factor might be state of health and indicators might be the number of days spent in bed each year and general level of mobility. Other factors are type of living accommodation and its location. 2. The second step in the cost-benefit estimate is to obtain a sample of alternatives. In the case of care of the elderly the alternatives can be ranged according to type of living accommodation. The main alternatives are: flat pensioner's flat old people's home These basic alternatives can be supplemented by various forms of service such as care in the home, transport service, meals SOU 1971: 27

service, chiropody service etc. The alternatives for the old people's service to be analysed thus consist of a number of combinations of the basic alternatives plus auxiliary service. 3. The third step consists of an attempt to define and quantify the expected consequences of the different alternatives. These consequences can be classified as either positive or negative and divided among the different levels, i. e. community, State, municipality and the individual person. Appreciable consequences will be involved in the choice of the old people's home when a person moves to such an institution from a home of his own. For old people

themselves

Loss of the benefit or valuation of the individual dwelling. In contrast to this is the use or valuation of the old people's home. The appreciation of changes in benefit are discussed at this point on the basis of changes in income and liabilities.

For the municipality to local finance)

(consequences

relating

The cost per place in a new home for old people. Counterbalancing this we have possible reductions in municipal rent subsidies, social assistance and nursing costs. For the State (consequences relating to public finance) Decrease in subsidies for municipally organized home help service. For the

community

Cost per place in a new home for old people. On the other hand, living expenses and cost of the former type of care cease, and finally, we have to add the old person's assessment of the change in the form and standard of his pattern of living. SOU 1971:27

4. The fourth and final step is to range the consequences of the alternatives studied alongside the goals in order to arrive at an evaluation and comparison of the alternatives. Example from

Gothenburg

The above sequence for cost-benefit estimating was applied to the City of Gothenburg and calculations were made on the basis of two alternatives. Modes were used for Alternative 1 while Alternative 2 may be described as the maximum example with regard to the cost of one old person to the municipality. The calculations referred to a period of one year. In Alternative 1 a move from a home of one's own to an institution for old people will mean a fall in income of a little over Sw. Kr. 800 for the individual person. The corresponding amount for Alternative 2 is Sw. Kr. 5000. The conclusion of the costbenefit estimate on this level is then that if the old person concerned considers that his appreciation of the standard at the old people's home will compensate the loss of income of Sw. Kr. 800 or Sw. Kr. 5000 respectively, he should move to the old people's home. According to Alternative 1, the municipality will sustain a "loss" of around Sw. Kr. 6700 if an old person moves to an old people's home, while according to Alternative 2, it will enjoy a "profit" of around Sw. Kr. 12,400. This means that if the local authority considers only the financial aspect of the matter, it should in Alternative 1 invest in the first place a further maximum of Sw. Kr. 6700 in home care for each old person. Economically speaking, this is slightly cheaper for the municipality than if an old person moves to an old people's home. In Alternative 2 the municipality stands to gain if an old person moves to a home. For the State this means a reduction in subsidies for municipally organized home help of some Sw. Kr. 1300 in Alternative 1 and around Sw. Kr. 9300 in Alternative 2. On the community level, the result of 59

the estimate is that if an old person's evaluation of the standard in the old people's home exceeds his evaluation of the standard in his own home by about Sw. Kr. 5400 in Alternative 1, he should move to the old people's home. According to Alternative 2, the old person should in the opinion of the community move if his evaluation of the standard in the old people's home does not fall short of his evaluation of the standard in his own home by more than approximately Sw. Kr. 21,800. It should be possible to use an example of the above type of calculation in different decision-making situations: 1. Long-range decisions concerning allocation of resources between open and institutionalized care in the municipality 2. Short-term decisions concerning the care of a particular old person 3. Decisions on the community level concerning allocation of resourses between open and institutionalized care and decisions concerning correction of individual or municipality choice if their actions do not correspond to the goals of the community.

KUNGL. BIBL. STOCKHOLM

60 SOU 1971: 27

I

Allmänna Förlaget A L L F 2 3 8 71 027 W i k i n p T itn 71 ^