Minskat tobaksbruk : slutbetänkande från Tobakskommittén

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2013

Statens

offentliga utredningar

?Mä 1981:18

Socialdepartementet

Minskat

tobaksbruk

slutbetänkande från

tgbakskonnnittén

Stockholm 1981

Omslag: Jan Bohman Jemström Offsettryck AB ISBN 91-38-05970-3 ISSN 0375-25OX Gotab, Kungälv 1981

Till statsrådet Elisabet Holm

Genom beslut den 17 mars 1977 bemyndigade regeringen statsrådet Troedsson att tillkalla en tobakskommitté med högst fem ledamöter för att utarbeta ett program för arbetet med att nedbringa tobakskonsumtionen och motverka dess skadeverkningar.

Med stöd av detta bemyndigande förordnades den 2 maj 1977 som le-

damöter docenten Olle Hillerdal, tillika ordförande, riksdagsledamoten Margareta Andrén, landstingrådet Jan Hyttring, landstingsrådet Ragnar Litzner och riksdagsledamoten Iris Mårtensson. Att som experter biträda ledamötema förordnades samma dag hovrättsassessorn Krister Nordberg, direktören Lars Ramström, förbundssekreteraren Vallentin

Sevéus och avdelningsdirektören Nils Östby. Till sekreterare förordnades den 15 juli 1977 fil. mag. Paul Nordgren. Ledamoten Ragnar Litzner

har under arbetets gång ersatts av landstingsledamoten Lars Wendel (fr. o. m. den 4 mars 1980). Experten Krister Nordberg har likaså ersatts av kammarrättsfiskalen Christer Lindau (fr. o. m. den l 1978).

juni

Kommitténs uppdrag har omfattat att utarbeta ett åtgärdsprogram med syfte att nedbringa tobakskonsumtionen och motverka dess skadeverkningar. Kommittén skulle härvid föreslå dels åtgärder som omedelbart borde vidtas, dels åtgärder på längre sikt. Kommittén har tidigare

avgivit delbetänkandet Rökfria miljöer” (Ds S 1978:7) som innehöll

förslag till omedelbara åtgärder för att minska rökningen i offentliga lokaler. Kommittén får nu överlämna sitt slutbetänkande Minskat tobaksbruk, som innehåller förslag till ett långsiktigt och allsidigt åtgärdsprogram mot tobaksbruket. Till betänkandet har fogats ett särskilt yttrande av experten Vallentin Sevéus.

Stockholm i februari 1981

Olle Hillerdal

Margareta Andrén Lars Wendel

.Ian H yttring Iris Mårtensson

/ Pa ul Nordgren

Innehåü

Författningsförslag

Sanmzøztfuttrzitzg 13

Kommitténs uppdrag och arbete 21 Bakgrund 21

Kommitténs tillsättning och direktiv 21 Kommitténs arbete 22

Tobaksbruket - ett av nutidens största hälsoproblem 25 Tobaksbruket från samhällelig synpunkt 25 2.1.1 Ett världsomfattande problem 25 2.1.2 Tobaksbruket i i-ländema 26 2.1.3 Tobaksbruket i u-länderna 27 2.1.4 .

TobaksbruketiSverige . . . . . . . 29

2.1.5 Produktion och av tobak - ett ekonomiskt

hantering problemkomplex . . . . . . 32

2.2 Tobaksbruket från

beteendevetenskaplig synpunkt 35

2.2.1 En vana . . .

föränderlig . . . 35

- en process med flera steg 2.2.2 Tobaksdebut 35 2.2.3 Faktorer som påverkar tobaksdebuten 38 2.2.4 Att fortsätta använda tobak 42 2.2.5 Att sluta använda tobak . . . 45 2.2.6 Att inte på nytt använda tobak

börja 47

2.2.7 Rökning och snusning . . . . . 48 2.3 Medicinska av tobaksbruket .

skadeverkningar 48

2.4 Hittillsvarande åtgärder mot tobaksbruket . . 53 2.4.1 Internationella ställningstaganden och rekommenda-

tioner . . . . 53 2.4.2

ÅtgärderiSverige 55

ÅtgärderiNorge 60

2.4.4 ÅtgärderiFinland

2.4.5 Åtgärderi Storbritannien

2.4.6 ÅtgärderiUSA .

2.4.7 Åtgärder i vissa andra länder

6 I nnehål/

för arbetet mot tobaksbruket V 63 Målsättningen 3.1 Den ideala målsättningen . . . . . . . . . . . 63 3.2 från socialstyrelsens tobaksutredning _ 64 Målsättningsförslag 3.3 Kommitténs målsättning 55

3.3.1 överväganden 65

3.3.2 till slutmål 68 Förslag 3.3.3 Förslag till delmål 6x

min- Principer och utgångspunkter för ett åtgärdsprogram för skat tobaksbruk . . . . . . . . . . . . . . 71 4.1 Arbetet mot tobaksbruket - hälsovård med svårigheter 71

4.2 Tobaksbruket från tobakskonsumentens synpunkt 72 4.3 ofta återkommande som möter arbetet Några argument mot tobaksbruket 74 4.4 Tobaksbrukarens situation 78 4.5 Samhällets ansvar . . . . . . . 79 4.6 Ett 80

mångdimensionellt åtgärdsprogram

En 81

4.7 nyanserad angreppsmetod

4.8 Ett konstruktivt 83

åtgärdsurval

Information 84 4.9 om åtgärdsprogrammet 4.10 84 Några sammanfattande synpunkter

tobaksdebut 87 A tt förebygga 87 Inledande överblick .. ... . . 87 5.1.1Mål... 88 5.1.2 Behovet av olika slag av åtgärder 5.2 En tobaksf ri . 89

småbarnsmiljö

. 92 5.3 Tobaksfrågan i barnomsorgen , 5.4 Skolans om tobaksbruket . 93 undervisning 5.5 Tobaksbruket i 99

skolmiljön

5.6 102

Ungdomens fritidsmiljöer

5.7 103

Stödjande åtgärder

tobaksvanor 105 A tt förändra Inledande överblick 105 6.1.1 Mål . . . . . 105 Behovet 106 6.1.2 av flera âtgärdstyper 6.2 - 107 Förslag till informationsåtgärder 107

6.2.1 Några grundläggande synpunkter

6.2.2 Centrala verksamhet 108

organs

. . . 109 6.2.3 Regionala organs verksamhet _. . 6.2.4 Vissa åtgärder riktade till hälso- och sukvårdsperso- . . . . . . . . . . . . . . . . 1 10 nalen . . 1 13 6.2.5 Kommunala organs verksamhet 1 14 6.2.6 Informationsåtgärder i olika organisationers regi 6.2.7 Information i massmedier, särskilt radio och televi- . .- . . . . . . . . . . 1 15 sion . . . 1 17

6.3 Förslag till behandlingsâtgärder

1 18

6.3.1 Några grundläggande synpunkter

Innehåll 7

1 6.3.2 Läkarna samt hälso- och sjukvården i allmänhet 118 6.3.3 i grupp 121

Tobaksavvänjning

6.3.4 Särskiltviktiga målgrupper . . . . . . 122 6.4 till lagstiftnings- Förslag och andra regleringsåtgärder 124 6.4.1 Några grundläggande . . . . 124 synpunkter 6.4.2 Införande av restriktioner mot tobaksrökning i vissa

6.4.3 Prissättningen på tobaksvaror 125 6.4.3.1 Bakgrund . . . . . . . . 125

7.1.2 Behovet av fleraåtgärdstyper . . . . . 137 7.2 Förslag till attitydskapande informationsâtgärder 138 7.3 Tobaksfria miljöer . . . . 141 7.3.1 Inledande synpunkter . . . . 141 7.3.2 Förslag angående offentliga lokaler . 143 7.3.3 Förslag angående gemensamhetslokaleri 148 övrigt 7.4 Reklam och annan marknadsföring 151 7.4.1 Bakgrund . . . . . . . . . . . . 151 7.4.2 Argument för och emot fortsatt tobaksreklam 152 7.4.3 Kommitténs bedömningar och förslag . . . . 157 7.4.4 Särskilt förslag rörande prissättningens roll i marknadsföringen 162

Forskning, utveckling och utvärdering 165 8.1 Några inledande synpunkter 165 8.2 Nuvarande forskning 166 8.3 Angelägna forskningsbehov 167 8.4 Utveckling 168 8.5 Utvärdering . . . . . . . . 169 8.6 Kommitténs överväganden och förslag 169

Organisatoriska och ekonomiska frågor . . . . . 171 Arbetet mot tobaksbruket - en uppgift för många samhällssektorer 171 9.2 Central ledning: socialstyrelsen, andra myndigheter och NTS . . 172 9.2.1Bakgrund 172 9.2.2 Kommitténs överväganden och förslag . . 174 9.3 Riksförbundet VISIR och VISIR:s ungdomsförbund 179 9.3.1 Bakgrund . . . . . . . 179 9.3.2 Kommitténs överväganden och förslag 180 9.4 Andra organisationer av betydelse 181 9.5 Landstingen 182

8 I mzehâ/l

9.6Kommunerna 182 9.7 Ekonomiska konsekvenser av kommitténs åtgärdsprogram 183 9.7.1 Lángsiktigavälfärdsvinster . . . 183 9.7.2 Omedelbarainkomsterför statskassan . . 184 9.7.3 Ökad statlig satsning på arbetet mot tobaksbruket 186 9.7.4 Ökad satsning av landstingen på arbete mot tobaksbruket 189 9.8 Tidsplan 194

10 . . . . . . . . . . . . . . 197 Specialmotivering 10.1 Förslaget till lag med vissa bestämmelser om tobaksrökning i offentlig lokal . . . . . . . . . . . . . . 197 10.2 Förslaget till lag om ändring i lagen (1978:763) med vissa bestämmelser om marknadsföring av alkoholdrycker 199

Särskilt _vttrande 201

F

örfattningsförslag

Förslag till

Lag med vissa bestämmelser om

tobaksrökning i lokal offentlig

l § I offentlig lokal får inte någon mot sin vilja utsättas för eller obehag

hälsorisk genom tobaksrök.

2 § Med offentlig lokal förstås i denna lag

l. lokal i statlig, kommunal och landstingskommunal inrättning,

2. lokal för hälso- och

sjukvård och tandvård,

3. lokal, i vilken anordnas

offentlig tillställning som avses i 9§ allmänna ordningsstadgan dock (1956:617), ej danstillställning, eller all-

män sammankomst som avses i l § lagen (1956:618) om allmänna sammankomster, 4. rum, i vilket bostad

tillfällig yrkesmässigt upplâtes.

Med lokal

offentlig jämställs allmänt kommunikationsmedel och in-

rättning som står till för resande med allmänt

förfogande kommunika-

tionsmedel.

3 § Bestämmelserna i lagen tillämpas eller annat utej på arbetsrum

rymme, vilket stadigvarande begagnas av samma person och till vilket allmänheten saknar tillträde utan särskilt medgivande.

4 § I offentlig lokal får tillåtas tobaksrökning endast om särskilt ut-

rymme för rökning har inrättats.

Regeringen eller, efter regeringens bestämmande, socialstyrelsen med-

delar föreskrifter om beskaffenheten av utrymme som avses i första stycket.

5 § De bestämmelser som gäller för

tobaksrökning skall tydligt anges i

lokalen.

6 § Socialstyrelsen utövar den centrala över efterlevnaden

tillsynen av denna lag.

7 § Det åligger hälsovårdsnämnd att övervaka efterlevnaden av bestäm-

melserna i denna lag. Hälsovårdsnämnd får meddela eller förbud

föreläggande som uppen-

10 F özfattni n gsförsla g

bart behövs för efterlevnaden av denna lag eller med stöd av lagen meddelade föreskrifter. eller förbud kan hälsovårdsnämnd utsätta I beslut om föreläggande vite.

8§ För fullgörande av äliggandena enligt denna lag har tillsynsmyndighet rätt att få tillträde till offentlig lokal. Den som utövar denna lag får obehörigen yppa vad

tillsyn enligt ej

han därvid inhämtat.

9 § Talan mot hälsovärdsnämnds beslut enligt denna lag föres hos länsbesvär. Mot länstyrelsens beslut föres talan hos kamstyrelsen genom marrätten genom besvär. Mot beslut som socialstyrelsen med stöd av regeringens bemyndigande har meddelat . enligt 4 § föres talan hos regeringen genom besvär.

Denna lag träder i kraft den

Förslag till

med vissa bestämmelser om

Lag om ändring i lagen (1978:763) marknadsföring av alkoholdrycker

Härigenom föreskrivs att rubriken till lagen samt l, 2 och 4 §§ skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse om om

Lag med vissa bestämmelser Lag med vissa bestämmelser

av alkoholdrycker marknadsföring av alkoholdrycker marknadsföring och tobaksvaror

l § 1 § Denna näringsidkares Denna lag gäller näringsidkares lag gäller som avser alko- marknadsföring som avser alkomarknadsföring eller tobaksvaror och holdrycker och som vänder sig till holdrycker konsumenter. som vänder sig till konsumenter.

Med alkoholdrycker förstås spritdrycker, vin, starköl och öl i den bety-

delse dessa beteckningar har i lagen (1977:292) om tillverkning av drycker, m. m.

SOUl98lzl8

Färfattningsfärs/ag ll

2 § 2 § Med hänsyn till de hälsorisker Med till hänsyn de hälsorisker som är förbundna med bruk av al- som är förbundna med bruk av alkohol skall särskild måttfullhet kohol och tobak skall särskild iakttas vid marknadsföring av al- måttfullhet iakttas vid marknadskoholdrywk. Därvid särskilt gäller föring av alkoholdrycker och toatt reklam- eller annan marknadsbaksvaror. Därvid gäller särskilt föringsåtgärd ej får företas som är att en reklam- eller annan markpåträngande eller uppsökande el- får

nadsföringsåtgärd ej företas

ler som uppmanar till bruk av alsom är påträngande eller uppsökohol kande eller som uppmanar till bruk av alkohol eller tobaksvaror.

Vid

marknadsföring av spritdryck, Vid marknadsföring av spritdtyc-

vin eller starköl får användas

ej ker, vin, starköl eller tobaksvaror

konzmersiell annons i periodisk får ej användas kommersiella anskrift eller i annan skrift på vilken nonser i periodisk skrift eller i an-

tryckfrihetsförordningen är till- nan skrift på vilken

tryckfrihets-

lämplig och som med avseende på förordningen är tillämplig och

för

ordningen dess utgivning är som med avseende på ordningen jämförbar med skrift. för periodisk dess utgivning är jämförbar

Detta gäller dock i fråga om med

ej periodisk skrift. Vid mark-

skrift som tillhandahålls

endast på nadsföring av spritdrycker, vin eller försäljningsställe för sådan dryck. starköl gäller detta dock ej i fråga

om skrift som tillhandahålls endast på för så-

försäljningsställe

dan dryck.

4 § 4 § Om förbud mot vissa marknads- Om förbud mot vissa marknadsföringsåtgärder finns bestämmel- alko-

föringsåtgärder beträffande

ser i lagen (1977:293) om handel holdrycker finns bestämmelser i la-

med drycker. gen (1977:293) om handel med

drycker.

Denna lag träder i kraft den

Genom lagen upphävs lagen (1978:764) med vissa bestämmelser om

marknadsföring av tobaksvaror.

SOU l98lzl8

Sammanfattning

l Kommitténs och arbete

uppdrag

Tobakskommittén tillsattes den 2 1977 med uppdrag att utarbeta ett

maj

program för arbetet med att nedbringa tobakskonsumtionen och motverka dess I kommitténs direktiv anförde statsrådet

skadeverkningar.

Ingegerd Troedsson att kommittén skulle bereda frågorna om och avge förslag till ett fortsatt samlat åtgärdsprogram med syfte att minska tobakskonsumtionen och motverka dess skadeverkningar. Den övergripande målsättningen bör vara att bekämpa tobaksrökningen samtidigt som man också tar rimlig hänsyn till dem som har svårt att sluta röka. Kommittén bör lägga fram förslag dels om åtgärder som omedelbart bör vidtas för att minska tobakskonsumtionen och tobakens förebygga skadeverkningar, dels om åtgärder på längre sikt.” Kommittén avlämnade i april 1978 ett delbetänkande, Rökfria

miljöcr” (Ds S 1978:7), som innehöll

förslag om begränsning av rökningen i offentliga lokaler. Förslaget har remissbehandlats och ärendet bereds f. n. inom socialdepartementet. Föreliggande betänkande, Minskat tobaksbruk, är kommitténs slutbetänkande. Kommittén har härmed sitt uppdrag.

fullgjort

2 Tobaksbruket - ett av nutidens

största hälsoproblem

Bruket av tobak är i dag en vanlig företeelse i alla delar av världen. Bruket uppvisar stora olikheter mellan olika Världsdelar och länder. I i-länderna är det sedan några decennier brukets mest hälsoskadliga form, cigarettrökning, som helt dominerar bilden. Men i-ländernas tobaksvanor håller på att vinna insteg i u-länderna. I Sverige visar data om rökvaneutvecklingen i stort beträffande cigaretter under de senaste l5 åren att andelen dagligrökare av cigaretter bland män ökade kontinuerligt fram till år 1969. Utvecklingen nådde då sin och förbyttes

höjdpunkt i en tydlig minskning som fortfarande på-

går. Bland kvinnorna ökade andelen dagligrökare av cigaretter fram till år 1970 varefter ökningen avstannade. Det är ännu för tidigt att säga huruvida denna stagnation är

början till en minskning av andelen rökande

kvinnor. I yngre åldrar är det f. n. fler kvinnor än män som röker. Bland skolelever har rökningen minskat avsevärt under 1970-talet, både bland

14 Sanzmarzfatrtzing

och flickor. Den betydande minskningen bland pojkarna skall

pojkar

dock ses mot bakgrund av att snuskonsumtionen ökat. Det råder numera inte längre något tvivel om att tobaksbruket medför en rad allvarliga medicinska skadeverkningar. Framför allt har de stora, sammanfattande rapporter om rökning och hälsa som år 1979 och år 1980 publicerades av USA:s hålsovårdsdepartement, bidragit till att man i dag måste se ännu allvarligare än tidigare på tobakens skadeverk- Svenska studier har visat att inte enbart cigarettrökning utan ningar. även pip- och cigarrökning är förknippad med allvarliga hälsorisker. Även bruket av snus och tuggtobak har visats innebära risk för vissa skador. Det har beräknats att tobaksbruket har samband med minst 8 000, dvs. nästan vart tionde, dödsfall årligen i vårt land.

Åtgärder mot rökningen har rekommenderats av Världshälsoorgani-

sationen och börjat vidtas i många länder. Sverige var ett av de första länder i världen som inledde ett med statliga medel finansierat arbete mot tobaksbruket.

3 Målsättningen för arbetet mot tobaksbruket

Den som fått kunskap om tobaksbrukets skadeverkningar kan inte annat än önska att bruket helt försvinner. Slutmålet för arbetet mot tobaksbruket blir därför att minska bruket till en nivå som ligger så nära ett totalt avskaffande som det är praktiskt Inställningen till bruket bör förändras så, att det inte ökar sedan

möjligt.

denna rotad konsumtionsvana som to-

nivå uppnåtts. En socialt djupt

baksbruket kan dock inte utplånas genom några enkla, snabbverkande åtgärder. Kommittén bedömer det därför som nödvändigt att ställa upp delmål för de närmaste decenniernas verksamhet. Det bästa sättet att nedbringa tobaksbruket är att minska andelen använder tobak. Andra förpersoner i befolkningen som vanemässigt ändringar, t. ex. övergång till mindre skadliga tobaksprodukter, minskad och ändrat röksätt, är värdefulla och bör Men

dagskonsumtion främjas.

de har ändå karaktären av andrahandsmål med målet att få så

jämfört många som möjligt att inte alls bruka tobak. En minskning av tobaks-

konsumtionen genom att exempelvis en oförändrat stor andel tobakskonsumenter minskar sin genomsnittskonsumtion, riskerar att leda till en endast temporär framgång. Så länge bruket sker vanemässigt, finns alltid en latent risk för ökad konsumtion. Likaså innebär en ändring som består i att många rökare övergår till att snusa vanemässigt, en latent risk för framtida återgång till rökning, eftersom beroendeskapsfaktorerna vid rökning och snusning är mycket likartade.

Mot denna bakgrund har kommittén föreslagit följande delmål för ar-

betet mot tobaksbruket.

El Så få som möjligt skall någonsin börja använda tobak. De som börjar använda tobak skall bruka så liten mängd som möjligt och välja en konsumtionsform som innebär att hälsoriskerna blir så små som möj-

ligt.

v

15 Sammanfattning

EJ Så många som möjligt skall sluta använda tobak. De som fortsätter

att använda tobak skall konsumera

så liten mängd som möjligt och

även i övrigt modifiera sitt bruk så att hälsoriskerna blir så små som

möjligt.

EI En allmän förståelse för vikten av minskat tobaksbruk skapas. Faktorer som uppmuntrar tobaksbruk elimineras. Det skapas en allmän uppfattning om att det normala förhållandet är att tobak inte används. l] Tobakskonsumtionen minskas totalt så - att senast år 1990 högst 30 96 av den vuxna befolkningen använder tobak vanemässigt, - att senast år 2000 högst 15 % av den vuxna befolkningen använder tobak vanemässigt.

4 och

Principer utgångspunkter för ett åtgärdsprogram

för minskat tobaksbruk

Tobaksbruket som konsumtionsvana är rotat. Detta allt

djupt gäller

ifrån brukets ekonomiska betydelse för och industri i vissa lån-

jordbruk

der och dess i beskattningspolitik, fram

utnyttjande till dess betydelse som självklart inslag i många människors Tobaksbruket kan

livsföring. ha rötter i människors och livsstil. av

djupa personlighet Förändringar

bruket måste därför

ha sitt ursprung hos dem själva. Detta innebär sär-

skilda för arbetet mot tobaksbruket. svårigheter Valet och utformningen av metoder för arbetet blir exempelvis en svår balansgång mellan å ena sidan vad som sakligt sett vore önskvärt och vad som tillgrips mot andra

hälsofaror, och å andra sidan vad som är praktiskt och politiskt möjligt.

Åtgärdsprogrammet mot tobaksbruket grundas på hälsopolitiska

överväganden. Dessa måste alltid väga tyngre än kommersiella, syssel-

sättningspolitiska och andra problem som ev. kan bli följden av åtgärds-

programmet. Sådana problem måste alltså lösas med åtgärder som inte motverkar strävandena till minskat tobaksbruk.

Åtgärdsprogrammet

bör ses som en del av den förebyggande hälsovården.

Åtgärdsprogrammet bör vidare vara sakligt grundat. Var och en bör

bli medveten om tobaksskadomas allvar och omfattning. Kunskapens skrämmande innehåll bör inte överdrivas på ett emotionellt eller onyanserat sätt.

Åtgärdsprogrammet bör vara allsidigt och innefatta såväl informa-

tionssom behandlings- och lagstiftningsåtgärder. Det bör också vara nyanserat. Alla åtgärder bör utformas med hänsyn till vilken grupp de riktar sig till.

Åtgärdsprogrammet mot tobaksbruket bör vara konstruktivt. Det so-

ciala trycket på tobaksbrukarna bör inte bli alltför hårt. En allmän insikt om den etablerade tobaksbrukarens situation och särskilda svårigheter bör skapas. Restriktiva åtgärder bör vidtas med urskillning. Alla åtgärder bör utformas så att de snarare framhäver det positiva i att inte använda tobak än det negativa i tobaksbruket.

16 San1›na›ifutt›1in(g SOU l98lil8

5 Att förebygga tobaksdebut

Att börja använda tobak är en process i flera steg som påverkas av

många olika faktorer. Varje sådan faktor måste påverkas genom flera

samverkande åtgärder. I detta kapitel behandlas sådana åtgärder som särskilt syftar till att nå barnen och de grupper av vuxna som har sär-

skild betydelse i barnens uppväxtmiljö. Men även de åtgärder som före-

slås i kapitlen 6 och 7 har indirekt stor betydelse när det gäller att förebygga tobaksdebut.

småbarnsföräldrar bör få information om tobaksbruket och hjälp att

bryta eget tobaksbruk inom ramen för den ordinarie verksamheten i samhällets mödra-, förlossnings- och barnhälsovård. Information till småbarnsföräldrar bör utöver tobaksbrukets hälsorisker också behandla dels den passiva rökningen som riskfaktor i barns uppväxtmiljö, dels den betydelse föräldrarnas tobaksvanor har för barnets framtida tobaksvanor. Mödra-, förlossnings- och bamhälsovårdens personal bör snarast

möjligt i sin grundutbildning eller genom fortbildning ha fått de kunska-

per som krävs för en verksamhet av ovan angivet slag. Ansvaret för detta bör åvila dels skolöverstyrelsen resp. universitets- och högskoleämbetet, dels landstingen i samarbete med socialstyrelsen.

All personal inom den samhälleliga barnomsorgen bör snarast möjligt

i sin grundutbildning eller inom ramen för ordinarie fortbildning ha fått särskild utbildning i hälsofostran. Ansvaret för detta bör åvila dels skolöverstyrelsen resp. universitets- och högskoleämbetet, dels kommunerna i samarbete med socialstyrelsen. Mödra-, förlossnings- och barnhälsovårdens lokaler bör, liksom barnomsorgens lokaler, i princip göras tobaksfria. Nya mål fastställs för grundskolans undervisning om tobakens skadeverkningar. Grundskolans undervisning om alkohol, narkotika och tobak (den s. k. ANT-undervisningen) ges en delvis annan inriktning och vidgas till ett nytt övergripande ämne, Hälsofostran. Skolöverstyrelsen bör vidareutveckla arbetet för hälsofostran. All lärarutbildning bör innefatta en elementär utbildning i hälsofostran. En mer omfattande utbildning i hälsofostran ges blivande lärare i

naturorienterande och Samhällsorienterande ämnen. Snarast möjligt bör

alla lärare i sin grundutbildning eller genom fortbildning ha utbildats i hälsofostran. Fasta i hälsofostran bör finnas inom

konsulenttjänster

skolöverstyrelsen och vid länsskolnämnderna. Vid de lokala skolenheterna bör kontaktpersoner för hälsofostran utses. En central rekommendation om tobaksfri skola bör utfärdas. Vid 1980-talets slut bör rökrutor inte finnas i grundskolan. En utbildning i hälsofostran bör innefattas även i all fritidsledarutbildning i samhällelig regi. Målsättningen att minska tobaksbruket bör göras vägledande för samhällets fritidsverksamhet bland ungdom. Organisationer vilkas verksamhet berör ungdomens miljöer bör få samhälleligt stöd för arbete mot tobaksbruket.

l7 Sammanfattning

6 Att förändra tobaksvanor

Det är en process med flera steg att förändra en tobaksvana. De olika stegen i processen måste påverkas med skilda typer av åtgärder. Det krävs informationsåtgärder av många olika slag och dessutom vissa lagstiftnings- och regleringsåtgärder samt behandlingsåtgärder. En verksamhet med grundläggande information om tobaksbruket bör byggas upp. Denna verksamhet måste ges till kontinuitet och

möjlighet

utveckling under en lång av år. All information om tobaksbruket

följd

bör vidareutvecklas och förstärkas i olika avseenden. Informationen bör bl. a. förmedla en mer saklig, nyanserad och bild av tobaksska-

detaljrik

dorna. Informationen breddas så att den utöver det ”klassiska” medicinskt inriktade stoffet med innehåll kompletteras av psykologisk och sociologisk art. _ Den grundläggande informationen behöver kompletteras med en speciellt riktad information. Denna bör innehålla och sociolopsykologiska giska aspekter på tobaksvanan och dess brytande, praktiska råd och tips samt annan information på en mer personlig nivå som kan motivera till

och stödja tobaksvaneförändringar i riktning mot minskad konsumtion.

Denna speciellt riktade information bör ges via en verksamhet som byggs upp lokalt och engagerar olika s. k. nyckelgrupper. De centrala organen i åtgärdsprogrammet (se nedan) bör ha till huvuduppgift att svara för den kontinuerliga grundläggande informationen genom att ta fram informationsmaterial etc.

riktlinjer, faktaunderlag,

Viss försöks- och metodutvecklingsverksamhet bör även ske genom de centrala organens försorg.

Sjukvårdshuvudmännen, dvs. landstingen och motsvarande, bör få

övergripande ansvar för att det genomförs regionala infonnationsåtgärder. De bör ge viss grundläggande information som ett komplement och förstärkning av den centrala informationen. De bör också svara för speciellt riktad bl. a. utbildning information, genom av nyckelpersoner. Landstingen (motsvarande) rekommenderas vidare att snarast

möjligt

vidta de åtgärder som behövs för att få till stånd en verksamhet med to-

baksawänjningsstöd (jfr nedan). Man bör genomgående beakta möjlig-

heterna att integrera arbetet mot tobaksbruket i annan verksamhet och söka samverkan med kommuner, organisationer m. fl. Massmediema bör få informationsservice för tobaksupplysning från såväl de centrala som de regionala organ som bär huvudansvaret för arbetet mot tobaksskadorna. Till vägledning för radio-TV bör riksdagen

uttala att folkhälsofrågor principiellt har stor vikt likaväl som samhällsoch kulturfrågor samt att strävandena att främja en god hälsa för alla

måste anses vara ett led i programföretagens verksamhet i allmänhetens

tjänst. Ett sådant uttalande från riksdagen bör föranleda programföre-

tagen att internt analysera hur folkhälsointressena tillgodoses i programverksamheten och att vidta de förändringar som utifrån en sådan analys kan anses lämpliga. Universitets- och

högskoleämbetet, skolöverstyrelsen resp. socialsty-

relsen bör ta initiativ till en översyn av utbildningen av läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal. Syftet bör vara att inte bara öka de fak-

18 Sanzmart

fattm n g

tiska kunskaperna om tobaksskadorna utan också att skapa medvetande

om den roll personalens attityder och beteende har i hälso- och sjukvår-

dens arbete att minska tobaksskadoma. Landstingen (motsvarande) bör svara för fortbildning med ovanstående syfte och innehåll till den personal som redan fått sin grundutbildning.

Tobaksavvänjningsstöd bör av läkare och annan hälso- och sjukvårds-

personal tas in som en del i det vardagliga arbetet. I synnerhet gäller detta läkare och inom primärvård, företagshälsovård och

sjuksköterskor

Skolhälsovård. Genom fortbildning i lämpliga former, t. ex. vid speciella

studiedagar, bör landstingen (motsvarande) förse viss hälso- och sjukvårdspersonal med motiv, medel och metoder för sådant awänjnings-

stöd.

Socialstyrelsen bör göra en genomgång av de blanketter som f. n. an-

vänds vid patientkontakter inom hälso- och sjukvården. Syftet bör vara

att förfrågningar om tobaksvanor skall tas in i alla de fall det kan vara motiverat. Landstingen (motsvarande) rekommenderas att - som komplement

till ovanstående åtgärder - inrätta minst en tobaksavvänjningsmottag-

ning inom sitt område. Landstingen (motsvarande) rekommenderas

även att i samverkan med andra berörda instanser söka stödja och stimulera verksamhet med tobaksavvänjning i grupp inom primärvården,

skolväsendet, företagshälsovården, studieförbunden, m. fl. Stöd bör ges för att uppmuntra olika organisationer till arbete mot tobaksbruket. Arbetarskyddsstyrelsen bör företa en grundlig översyn av sina råd och anvisningar när det gäller som särskilt drabbar rökare.

arbetsmiljörisker

Tobaksbeskattningen bör principiellt betraktas som ett hälsopolitiskt instrument och begagnas i konsumtionsdämpande syfte. Tobaksskatten bör så att 1970 års relativa återstålls. Den

höjas prisnivå på tobaksvaror

inbördes prisrelationen förändras härvid så att snus, cigarettpapper och

-hylsor blir relativt dyrare än hittills. Skattehöjningen bör ske i samband

med att kommitténs åtgärdsprogram i övrigt förverkligas. Dess-

börjar

utom bör ett system med årliga av tobaksskatten införas sna-

höjningar rast möjligt. Skattehöjningama bör avpassas så att priset på tobaksvaror

ökar åtminstone lika mycket som vad konsumentprisindex totalt kan beräknas komma att öka under året i fråga. En extra hög skatt bör införas för de cigaretter som avger mer än genomsnittliga mängder av kolmonoxid, och nikotin. Dessutom

tjära

bör föreskrifter om högsta tillåtna halter av vissa ämnen i tobaksvaror eller tobaksrök utfärdas.

7 Ett samhälle för minskat tobaksbruk

De direkt verkande åtgärderna för att förebygga tobaksdebut och för-

ändra tobaksvanor måste förstärkas och stödjas av en rad andra åtgär-

der. Dessa åtgärder har en mer indirekt verkan och syftar till att påverka samhällsklimatet kring och den allmänna inställningen till tobaksbruket. Dessa åtgärder har en huvudfunktion när det gäller att skapa en sådan

Sammanfattning 19

inställning till bruket att en minskning av detta blir varaktig och bestående. Även härvidlag krävs flera olika typer av åtgärder. Attitydskapande och -bearbetande informationsåtgärder, bl. a. i form av bör få samhälleligt stöd.

massmediekampanjer,

En lag med bestämmelser om tobaksrökning i offentlig lokal skall införas. Arbetarskyddsstyrelsen och socialstyrelsen bör vidare gemensamt utfärda centrala rekommendationer beträffande rökning i olika typer av gemensamhetslokaler som inte omfattas av lagen, bl. a. på arbetsplatser. Såväl lag som rekommendationer skall ha som mål att förhindra att någon mot sin vilja utsätts för obehag eller hälsorisk av tobaksrök i offentlig lokal resp. i gemensamhetslokal där han har rätt eller skyldighet att vistas. Lagens införande bör av en särskild informationskam-

åtföljas panj. Rekommendationema bör åtföljas av informations- och opinions-

bildningsåtgärder inom berörda instansers ordinarie verksamhet och i samverkan med arbetsmarknadsorganisationer m. fl., exempelvis i utbildningen av skyddsombud. Lagreglerna för marknadsföring av tobaksvaror bör ändras så att to-

baksannonsering förbjuds och reglerna för viss annan marknadsföring

av tobak skärps.

8 Forskning, och

utveckling utvärdering

Ökade resurser bör satsas på forskning om tobaksbruket, särskilt sådan samhälls- för att och beteendevetenskaplig forskning som är nödvändig

göra åtgärdsprogrammet mot tobaksbruket så effektivt som möjligt. Ett

särskilt forum bör bildas för samordning och samråd rörande den framtida tobaksforskningen. De centrala organen i åtgärdsprogrammet bör bedriva åtgärdsanknuten forskning, främst för metodutveckling. Alla instanser som svarar för någon del av åtgärdsprogrammet mot tobaksbruket bör beakta och tillgodose kravet på fortlöpande utvärdering och därtill knuten utveckling av de åtgärder som vidtas.

9 Organisatoriska och ekonomiska frågor

Det centrala samhällsansvaret för åtgärdsprogrammet mot tobaksbruket förläggs till socialstyrelsen på central verksnivå. Skolöverstyrelsen, universitets- och högskoleämbetet, arbetarskyddsstyrelsen och konsumentverket bör svara för vissa delar av åtgärdsprogrammet mot tobaksbruket. NTS uppgift att vara centralt dokumentations- och informationsorgan bibehålls. Statsmaktema och viktiga samhällssektorer bör mer aktivt engagera sig i NTS verksamhet. Socialstyrelsen och NTS roller som centrala organ i åtgärdsprogrammet kräver resursförstärkningar på båda håll. De förslag rörande tobaksskatten som kommittén framlagt kan beräknas i mer än tillräcklig omfattning skapa statsfinansiellt utrymme för sådana förstärkningar.

20 .Yanmmøzfuttrzirzg

Landstingen bör regionalt ha det övergripande samhällsansvaret för att de informations- och behandlingsåtgärder som ingår i åtgärdsprogrammet kommer till stånd. Landstingen bör samverka med kommunala organ i de åtgärder som bör utföras av dessa i åtgärdsprogrammet mot tobaksskadorna. Såväl centralt som regionalt och lokalt bör stöd utgå till olika organisationers arbete mot tobaksbruket. En särställning härvidlag intar Riksförbundet VISIR och VISIR:s ungdomsförbund.

Allmänt

Information bör genomföras om åtgärdsprogrammet som sådant. Härigenom kan man öka trovärdigheten hos samhällets arbete mot tobaksbruket. Man kan vinna förståelse för varje enskild åtgärd, även sådana som har restriktionskaraktär, liksom för varför somliga restriktioner införs medan andra underlåts.

l Kommitténs och arbete

uppdrag

l .l

Bakgrund

Sverige var ett av de första länder i världen som statligt

påbörjade

finansierad tobaksupplysning. Redan år 1964 ställdes ett anslag på 500 000 kronor till förfogande för upplysning om tobakens skadeverk-

ningar. År 1971 uppdrog socialministem åt socialstyrelsen att dels re-

dovisa en allsidig medicinsk undersökning rörande tobakskonsumtionen och i anledning härav vidtagna åtgärder, dels framlägga förslag till ytterligare åtgärder. Med anledning av detta uppdrag tillsatte socialstyrelsen en särskild utredningsgrupp, tobaksutredningen, vars rapport, Tobaksrökning (Allmänna Förlaget 1973), efter ett internt remissförfarande överlämnades till regeringen på våren 1974. Utredningens förslag resulterade i en ökad statlig satsning på upplysning om tobakens skadeverkningar. Dessutom tillsattes mot bakgrund av vissa av utredningens förslag i december 1974 en särskild utredning, tobaksreklamutredningen, för att utreda dels frågan om lämpliga former för införande av förbud mot tobaksreklam. dels frågan om obligatorisk märkning av tobaksförpackningar med varningstext och innehållsdeklaration. Denna utrednings förslag bildade grundval för den lagstiftning om dessa frågor som skedde år 1975. lagen (1975: l 154) om vamingstext och innehållsdeklaration på tobaksvaror, och år 1978, lagen (1978:764) med vissa bestämmelser om marknadsföring av tobaksvaror.

1.2 Kommitténs tillsättning och direktiv

Tobakskommittén tillsattes den 2 maj 1977 med uppdrag att utarbeta ett program för arbetet med att nedbringa tobakskonsumtionen och motverka dess skadeverkningar. I kommitténs direktiv anförde statstådet

Troedsson bl. a. följande.

Enligt min mening bör en särskild kommitté tillsättas för att bereda frågorna om och avge förslag till ett fortsatt samlat åtgärdsprogram md syfte att minska tobakskonsumtionen och motverka dess skadeverkningar. Den övergripande målsättningen bör vara att bekämpa tobaksrökningen samtidigt som man också tar rimlig hänsyn till dem som har svårt att sluta röka. Kommittén bör särskilt pröva hur man kan få fram flera rökfria miljöer. Förbud mot rökning i allmänna transportmedel och i offentliga lokaler i kombina-

22 Kommitténs uppdrag och arbete

I tion med inrättande av speciella rökavdelningar resp. rökrum bör övervägas. Särskild uppmärksamhet bör härvid ägnas sjukhus, vårdcentraler m. m. vilka i framtiden torde få ett ökat ansvar för den förebyggande vården. Rökfria arbetsmiljöer bör diskuteras. Kommittén bör också beakta den ökade skaderisk som föreligger för rökare som arbetar i lokaler eller miljöer där andra typer av luftföroreningar finns. Som jag tidigare anfört har medel anvisats för upplysning om tobak . . . Kommittén bör överväga hur anvisade medel skall användas för att bästa möjliga effekt skall uppnås. Lämpliga kanaler att föra ut information kan bl. a. vara mödra- och bamavårdscentraler, skolor, militärförband, central och regional hälsoupplysning samt vissa organisationer inom tobaksupplysningens område. Förutsättningarna för en vidgad verksamhet med rökavvänjning bör behandlas. Kommittén bör lägga fram förslag dels om åtgärder som omedelbart bör vidtas för att minska tobakskonsumtionen och förebygga tobakens skadeverkningar, dels om åtgärder på längre sikt. Därvid bör kommittén beakta bl. a. de synpunkter som förts fram i socialstyrelsens utredning. Kommittén bör under arbetets gång fortlöpande samråda med berörda myndigheter och organisationer. Som ledamöter i kommittén förordnades docenten Olle Hillerdal, tillika ordförande, riksdagsledamoten Margareta Andrén, landstingsrådet Jan Hyttring, landstingsrådet Ragnar Litzner och riksdagsledamöter: Iris Mårtensson. Att som experter biträda ledamöterna förordnades hovrättsassessorn Krister Nordberg, direktören Lars Ramström, förbunds-

sekreteraren Vallentin Sevéus och avdelningsdirektören Nils Östby. Till sekreterare på halvtid förordnades den 15 juli 1977 fil. mag. Paul Nord-

gren. Under arbetets gång ersattes experten Krister Nordberg av kammar-

rättsfiskal Christer Lindau fr. o. m. den l juni 1978. Vidare ersattes leda-

moten av landstingsledamoten Lars Wendel fr. 0. m. den Ragnar Litzner 4 mars 1980.

1.3 Kommitténs arbete

Kommittén har sammanställt uppgifter om tobaksbrukets omfattning och skadeverkningar och övervägt principiella utgångspunkter för ett långsiktigt och allsidigt åtgärdsprogram mot tobaksbruket. Under dis-

kussionerna om ett sådant åtgärdsprograms innehåll och genomförande

konstaterade kommittén tidigt att frågan om begränsning av rökningen i offentliga lokaler borde kunna få en omedelbar lösning och att en sådan lösning måste betraktas som en av de mest angelägna och betydande åtgärderna i âtgärdsprogrammet. Kommittén ägnade det första året av sitt arbete åt att utarbeta ett förslag för att i ökad utsträckning göra offentliga lokaler rökfria. Förslaget framlades i kommitténs delbetänkande

”Rökfria miljöer (Ds S 1978:7) som avgavs i april 1978. Delbetänkan-

det har remissbehandlats. Kommittén fortsatte därefter arbetet med ett långsiktigt åtgärdsprogram mot tobaksbruket. Kommittén har härvid strävat efter att finna förslag till sådana åtgärder som väl kan integreras i befintlig samhällelig

SOU 1981: l8 Konzmitténs uppdrag och arbete 23

verksamhet. När det gäller att förebygga tobaksdebut bland barn och ungdomar berör åtgärdsförslagen främst barnomsorgen och

följaktligen

skolan. När det gäller att förändra vuxnas tobaksvanor har kommittén funnit att en väl utbyggd centra] och regional verksamhet med upplysning om tobaksbruket och dess risker är en förutsättning för sådana förändringar. När det emellertid gäller att nå de enskilda tobakskonsumen-

terna med personlig information och rökavvänjningshjälp har kommittén funnit hälso- och sjukvården vara lämpligaste kanalen för sådan

verksamhet. Inom hälso- och torde man nämligen ha de stör-

sjukvården sta möjligheterna att nå enskilda personer med personligt avpassad hjälp vid sådana tillfällen då frågor om den enskildes hälsa är aktuella.

Därutöver har kommittén funnit att vissa åtgärder av lagstiftnings- och restriktionskaraktär är befogade för att förändra samhällsklimatet kring och den allmänna inställningen till tobaksbruket. Kommittén har dock iakttagit stor återhållsamhet när det gällt åtgärder av restriktionskaraktär och bl. a. avstått från att ta upp sådana åtgärdsförslag som tidi-

vissa

gare framförts av socialstyrelsens tobaksutredning. Slutligen har kommittén även diskuterat tobaksbeskattningens roll i samhällets arbete mot tobaksbruket. Ett antal skrivelser och handlingar har inkommit till kommittén från organisationer och enskilda. Kommittén har under arbetets gång haft

anledning att mera i detalj behandla vissa frågor, t. ex. formerna för saluhållande av nikotintuggummi som rökavvänjningsmedel. Underhands-

kontakter och samråd har förekommit med bl. a. socialstyrelsen, skolöverstyrelsen, universitets- och högskoleämbetet, arbetarskyddsstyrelsen, konsumentverket och Landstingsförbundet. En särskild studie betr. arbete mot tobaksbruket inom ett landsting från organisatorisk och ekonomisk synpunkt har för kommitténs räkning utförts av landstingsöverläkare Per-Henrik Magnusson och sekreterare Svärd, Karl-

Thorbjörn

stad. Awikelsen (i avsnitt 9.7.3) från tilläggsdirektiven (dir. 1980:20) ang. finansiering av reformer, har skett efter överläggningar med departementsledningen. Föreliggande betänkande Minskat tobaksbruk är kommitténs slutbetänkande och innehåller ett förslag till långsiktigt åtgärdsprogram med syfte att nedbringa tobaksbruket och begränsa dess skadeverkningar. Kommittén har härmed fullgjort sitt uppdrag.

2 -

Tobaksbruket ett av nutidens största

hälsoproblem

2.1 Tobaksbruket från

samhällelig synpunkt

2.1.1 En

världsomfattande problem

Bruket av tobak är i dag en vanlig företeelse i alla delar av världen. År 1976 konsumerades totalt 4658 300 ton tobak i hela världen (FAO). Mcn tobaksbruket uppvisar stora olikheter mellan olika Världsdelar och länder.

I en del länder, främst utvecklingsländer, dominerar piprökning

eller rökning av olika typer av hemtillverkade rökverk. I andra länder, främst i-länder, dominerar av industriellt tillverkade rökning cigaretter.

I några länder är rökningen begränsad till vissa befolkningsgrupper, me-

dan den i andra förekommer i hela den vuxna

befolkningen.

Nedanstående tabeller ger en bild av den aktuella situationen och en del utvecklingstendenser för tobaksbruket i världen. Tabellerna har sammanställts av FAO (Food and Agriculture Organization, FN:s livsmedels- och

jordbruksorganisation).

Tabell l Produktion och konsumtion av tobak

Mängd per år Ökning” 1962-64 1972-74” 1976 1985” 1962-64 1972-74 till till 1972-74 1985” Produktion 1 000 ton (färsk vikt)

Konsumtion 1 000 ton (torkad vikt) Världen

Konsumtion Per capita

kg (torkad vikt)

Världen 1,12 1,17 1,16 1,17 0,4 0,0 U-länderna 0,78 0,79 0,79 0,84 0,2 0,6 I-länderna 1,87 2,11 2,10 2,11 1,2 0,0

“ b Genomsnitt Beräknat 96 per år.

26 Tølulkslørzlket - ett av Imtidens största hälsoproblem

Tabell 2 Per capita-konsumtion av tobak i vissa länder, 1976 (kg, torkad vikt) U-länder I-länder Land Konsumtion Land Konsumtion

Källa: FAO Commodity Projections 1985 FAO, Rom, Maj 1979

I i-ländema tobaksbrukets mest hälsoär det sedan några decennier form, som helt dominerar bilden. Men i-län-

skadliga cigarettrökning,

dernas tobaksvanor håller på att vinna insteg i u-länderna.

2.1.2 Tobaksbruket i i-Iânderna

av i i-länderna skedde under

Den stora ökningen cigarettkonsumtionen 1900-talets första hälft. Under 1950-talet började de första rapporterna

om tobakens komma. De mottogs till en med

skadeverkningar början

kunde inte stor skepsis och någon större effekt på tobakskonsumtionen

märkas. Desto större uppmärksamhet väckte de omfattande rapporter om rökningens hälsoskador som offentliggjordes i början av 1960-talet.

År 1962 publicerade det brittiska läkarsällskapet en rapport med titeln

Smoking and Health (Rökning och hälsa). Två är senare offentliggjordes

i USA med samma titel som hade utarbetats av en särskild en rapport kommitté av hälsovårdsdirektören i USA. Sedan dess har inpå uppdrag

- ett av nutidens största hälsoprob/enz SOU l981: 18 Tøbaksbruket 27

sikten om tobaksskadorna blivit alltmer utbredd bland befolkningen i iländerna. Ännu så länge är tobakskonsumtionen större i i-länderna än i u-länderna. Men konsumtionen tycks ha nått sin i i-länderna. Den

höjdpunkt

tidigare kontinuerliga ökningen av tobakskonsumtionen har förbytts i stagnation och i vissa fall i klar nedgång. Det rökvanemönster som för närvarande råder i flera i-länder karaktäriseras av att rökningen börjat minska i vissa grupper. Det är framför allt bland högutbildade och högavlönade män som rökarna blir allt färre. liksom bland män i de allra yngsta åldersgruppema. Bland lågutbildade och lågavlönade män är däremot andelen rökare oförändrat hög. Detta förhållande kan på sikt tänkas medföra att rökningen förlorar sin sociala status. Däremot ökar fortfarande andelen rökare bland kvinnor. Denna utveckling har bl. a. stötts av en speciellt på kvinnor inriktad marknadsfö-

ring. Ökningen är mest markant i de yngre åldersgrupperna och bland

välutbildade och högavlönade kvinnor. Detta är oroande, särskilt mot bakgrund av att nyare forskningsrön påvisat tobaksskador som har särskild aktualitet för kvinnor, t. ex. i samband med graviditet. Den ökande rökningen bland unga kvinnor innebär även att små barn i allt högre

grad utsätts för passiv rökning i sin dagliga miljö.

En annan tendens i många i-länder är en övergång till filtercigaretter

och tjär- och nikotinsvaga cigarettmârken. De särskilt tjär- och nikotin-

svagare cigarettmärken som lanserats på senare år har mycket snabbt fått en stark ställning på marknaden. Det skall dock noteras att tobaksindustrins har medfört

produktutveckling att cigaretter i allmänhet numera avger mindre tjära och nikotin än tidigare. Sammanfattningsvis kan man säga att tobaksvanorna i många i-län-

der tycks vara på väg att förändras i hälsomässigt rätt riktning. Andelen

rökare minskar i grupper som är socialt tongivande. Åtgärder för min-

skad rökning (vamingstexter på paketen och andra informationsåtgärder. regler mot rökningi offentliga lokaler, begränsningar av tobaksreklamen etc.) vidtas i allt fler länder. De rökare som fortsätter röka har på olika sätt söka minska de risker

börjat deras vana är förknippad med.

Även om många problem kvarstår (framför allt den ökande rökningen bland kvinnor) förefaller arbetet på att minska tobaksbruket vara på väg att nå framgång.

2.1.3 Tobaksbruket i u-länderna

Tobaksbruket har i allmänhet ännu inte fått en sådan utbredning och inriktning i u-länderna att dessa drabbats av de stora hälsoskador som iländerna fått vidkännas på grund av främst cigarettrökningen. Som . framgått av tabellerna l och 2 ovan är tobaksförbrukningen ännu så u-länder. länge låg i många Den mest skadliga formen av tobaksbruk cigarettrökning - är heller inte lika förhärskande som i i-länderna. De aktuella utvecklingstendenserna i u-länderna emellertid inger stora farhågor inför framtiden. Under år 1978 har två viktiga dokument publicerats, vilka fäst uppmärksamheten på denna problematik. Den

28 Tolmlxzvlntzket - et! av nutidens största Izä/soproblenz

ena rapporten (Erik Eckholm: Cutting Tobaccds Toll, Washington

1978) har utgivits av Wordwatch Institute, en fristående forskningsorganisation och statliga myndigheter. Den som stöds av många FN-organ Muller: Tobacco and the Third World - Tomor-

andra rapporten (Mike

row London 1978) har publicerats av den ansedda brittiska Epidemic?, välgörenhetsorganisationen War on Want. U-landsproblematiken uppmärksammades också av Världshälsoorganisationens, WHO:s, expertgrupp 1978 om rökning och hälsa samt vid den 4:e världskonferensen om rökning och hälsa i Stockholm 1979. Alla har samma bedöm-

gjort

fortsätter kommer tobaksbruket i ning. Om den nuvarande utvecklingen u-länderna att i framtiden bli samma allvarliga hälsoproblem där som det nu är i i-länderna. Tobakskonsumtionen i Afrika, Asien och Latinamerika uppvisar stora skillnader. FAO:s prognoser (se tabell 3) ger en viss bild av utvecklingstendenserna.

Tabell 3 Förbrukning av tobak (kg/ år och person)

Asien och Fjärran

23 Östern (utom Japan) 0,78 0,96 Jämfört med: Nordamerika 3,21 3,33 3,7 2,23 2,52 13 Västeuropa

Beträffande de olika ländernas rökvanor finns endast ofullständiga data från olika källor. WHO har beträffande Mellanöstern uppgett att cigarettrökningen konhåller på att spridas till yngre åldersgrupper. Till och med de traditionellt servativa kvinnorna har börjat röka, i synnerhet inom samhällets högre skikt. I Latinamerika har en detaljerad studie i åtta stora städer utförts. Den visade att andelen rökare i de åtta städernas sammanlagda befolkning var två och en halv gånger större bland män än bland kvinnor. Undersökningen tyder också på att ju högre utbildning man hade, desto mer sannolikt var det att man börjat röka. I Afrika har studier visat mycket stora variationer mellan stad och landsbygd. l än bland Nigeria t. ex. är rökningsfrekvensen högre bland stadsbefolkningen landsbygdsbefolkningen. Den är högst i huvudstaden Lagos. Den är också högre bland män än bland kvinnor, med en toppfrekvens i åldersgruppen kring 30 år. På landsbygden röker endast 2 % av befolkningen, i Lagos röker 40 % av de vuxna männen. I Asien råder en ännu mer sammansatt situation med flera former av rökning. I ett landsbygdsdistrikt i Indien rökte endast 3,5 96 av männen fabriksgjorda cigaretter medan 4 % rökte billiga handrullade cigaretter. Men hälften av kvinnorna och en fjärdedel av männen rökte tobak i chuttas, en typ av hemgjorda cigaretter. Den höga andelen rökare bland kvinnorna återfinns inte i det muhammedanska Pakistan: ”Att röka tobak anses i Pakistan vara ett manligt privilegium. Vanerökande kvinnor utgör endast 2 % av samtliga rökare”.

Dessa informationer ger trots sin ofullständighet ändå några huvuddrag i bilden av u-ländemas rökare. Rökarna är i huvudsak män. Ju högre ut-

SOU 1981: 18 Tobaksbruket - ett av nutidens största hälsoproblem 29

bildade och ju mer välsituerade de är, desto mer sannolikt är det att de röker. Stadsbor röker mer än landsbygdsbor, vilket dock kan bero på att de förra har högre inkomst. Denna bild är nära nog rakt motsatt den bild vi får i i-länderna i dag. Rökvanemönstret bidrar alltså till att göra rökning till ett tecken på god ekonomi och hög social status. Detta förstärks även genom de budskap som de multinationella tobaksbolagen använder i sin marknadsföringi u-länderna. Medan i-ländernas rökare alltså möts av upplysning om tobakens skadeverkningar i form av varningstexter på cigarettpaketen etc. utsätts uländcrnas befolkning för en intensiv marknadsföring av tobak, helt obunden av de etiska krav som i i-länderna ställs på tobaksreklam. Sam-

ma bolag som i USA och Europa satsar stort på lågtjärecigaretter, mark-

nadsför i u-länderna cigaretter som kan ge upp till dubbelt så mycket tobakstjära eller andra beståndsdelar jämfört med europeiska genomsnittsvärden. Den ovannämnda brittiska rapporten citerar ett uttalande av en stor brittisk tobaksgrossist apropå den aktuella konsumtionsutvecklingen: ”På andra håll (dvs. utanför i-länderna) är framtidsutsikterna oförändrat gynnsamma, i synnerhet i utvecklingsländerna där tillväxttakten i efterfrågan fortsätter att tilltai relativt snabb takt.” I i-länderna har tobaksbruket blivit ett av de allvarligaste folkhälsoproblemen över huvud taget. Med den utveckling som skisserats ovan tycks det oundvikligt att u-länderna drabbas av samma problem.

2.1.4 Tobaksbruket i Sverige

År 1920 förbrukades i Sverige 9 350 ton tobak totalt, vilket motsvarade drygt 2.2 kg per vuxen (l5 år och äldre). År l97O förbrukades totalt l3 080 ton tobak eller drygt 2,0 kg per vuxen person. Den totala tobakskonsumtionen har med andra ord inte undergått några dramatiska förändringar under dessa 5O år, medan det däremot skett avsevärda förändringar när det gäller konsumtionens fördelning på olika typer av varugrupper. Av 1920 års förbrukning hänförde sig 6 900 ton (ca74 %) till snus och tuggtobak medan 2 450 ton (dvs. ca 26 %) hänförde sig till rökverk (inkl. piptobak). Cigaretterna 820 ton eller 9 96

utgjorde knappt

av den totala tobaksförbrukningen. År l97O var bilden en helt annan. Endast 2 500 ton eller 19 % av tobakskonsumtionen hänförde sig till snus och tuggtobak medan återstoden, ca l0 580 ton, förbrukades i form av rökverk. Cigarettema 8 350 ton eller ca64 % av den

utgjorde drygt

totala tobaksförbrukningen. Cigaretternas alltmer dominerande ställning framgår ännu tydligare av en jämförelse i fråga om antalet försålda cigaretter. År 1920 förbrukades l 559 miljoner st. cigaretter, vilket skall jämföras med l97O års förbrukning som uppgick till l0 269 miljoner st. Cigarettkonsumtionen per person (l5 år och äldre) har utvecklats på

följande sätt.

30 Tvbaksbrtlker - ett av nutidens största hälsoproblem Per capita-konsumtion av cigaretter (avrundade medeltal) i Sverige

1950-talet 1 000 1960-talet 1 400 1970-talet l 700

i Sverige uppgick år 1979 totalt till 11,9 miljar-

Cigarettförsäljningen

der st. cigaretter. Försäljningen av snus uppgick till ca 3 546 ton, röktobak till 1 068 ton samt av portionstobak till 16 ton.

försäljningen

Under 1970-talet har således ökat med ca 16

cigarettförsäljningen

räknat i antal cigaretter. Man bör då hålla i minnet att ökprocent, inte är lika stor om man räknar i vikt. Under 1970-talet ningen sannolikt har det nämligen skett en markant övergång till lättare cigaretter. Om man ser till under enskilda år kan man notera att en ned-

försäljningen

sålda cigaretter skedde under av 1970-talet, då

gång av antalet början försäljningssiffrorna ibland t. 0. m. var lägre än för vissa år i slutet av

l960-talet. Pâ senare år har ökningen varit 2-5 procent per år. av röktobak har under 1970-talet totalt sett minskat Försäljningen med ca 33 procent. av cigarrer/ cigariller har minskat med

Försäljningen ca 51 procent, medan mer än fördubblats. Försäljsnusförsäljningen

ningen av portionstobak (tuggtobak) har ökat på senare år men är ännu mycket liten. Svenska folkets rökvanor kartläggs fortlöpande sedan år 1976 genom Nationalföreningens för upplysning om tobakens skadeverkningar (NTS) rökvaneundersökningar. Dessförinnan utförde statistiska centralbyrån (SCB) år 1963 en omfattande rökvaneundersökning. Kontinuerliga rökvaneundersökningar, som dock inte publiceras, har även genomförts av Svenska Tobaks AB. En sammanställning (NTS) av data om rökvaneutvecklingen i stort beträffande cigaretter under de senaste 15 åren visar (se figur 1) att andelen dagligrökare av cigaretter bland män ökade kontinuerligt fram till

år 1969. Utvecklingen nådde då sin höjdpunkt och förbyttes i en tydlig

minskning som fortfarande pågår. Bland kvinnorna ökade andelen dagligrökare av cigaretter fram till år 1970 varefter ökningen avstannade. Det är emellertid ännu för tidigt att säga huruvida denna stagnation är början till en minskning av andelen rökande kvinnor.

Tabell 4 Svenska folkets rökvanor år 1979 efter ålder och kön (%)

18-24 år 25-34 år 35-54 år 55-70 år Samtliga M K M K M K M K M K “ 36 42 41 36 36 17 37 32 Röker dagligen 29 36 Röker då och då “ 23 8 14 12 6 8 4 2 9 7 47 56 51 46 52 56 60 81 53 61 Röker ej svar l 0 0 0 l 0 0 0 0 0

Totalt 100 100 101 100 100 100 100 100 99 100

Här innefattas cigarettrökare, pip/cigarrökare och blandrökare.

- ett av nutidens största hälsoproblem Tøbakshruket 3l NTS år 1979 visade rökvaneundersökning bl. a. följande. Procent 40-

1 20_ Kvinnor

Figur l Andelen dagligrökare av cigaretter i den svenska vuxenbefolkning-

1978 År /cigarr ingår inte.)

Vid en granskning av tabellen framgår att det föreligger viss skillnad mellan manliga resp. kvinnliga dagligrökare i olika åldersgrupper. Av männen i den yngsta åldersgruppen. 18-24 år, röker 29 % dagligen, jämfört med 36 % av kvinnorna. l den äldsta åldersgruppen, 55-70 år, är det däremot en mindre andel av kvinnorna än av männen som är dagligrökare. Här tycks en förändring ha skett sedan SCB-undersökningen utfördes år 1963. Vid den tidpunkten rådde nämligen det motsatta förhållandet. En större andel yngre män (51 96) än yngre kvinnor (36 96)var dagligrökare. I en stickprovsundersökning som redovisades av Svenska Tobaks AB år 1971 fann man att fördelningen av dagligrökare mellan män och kvinnor i de yngsta åldersgruppema ( 15-19 år, 20-29 år) var lika stor. Under de senaste 17 åren har alltså bilden ändrats så att flera yngre kvinnor än yngre män nu är dagligrökare. I NTS undersökning har man också studerat sambandet mellan rökvanor och utbildning. Detta visade 1979 att andelen dagligrökare minskar med stigande utbildningsnivå. Detta gäller för både män och kvinnor. Av männen med utbildning på grundskolenivå är 40 96 dagligrökare, jämfört med 29 % av männen med utbildning på högskolenivå. Bland kvinnorna finns samma skillnad - 34 % av kvinnorna med utbildning på grundskolenivå år dagligrökare, jämfört med 24 % av kvinnorna med utbildning på högskolenivå. med utbildning (Gruppen på gymnasienivå ligger mellan de båda andra grupperna.) Tittar man på de uppgifter som SCB (1963) redovisar när det gäller sambandet mellan rökvanor och inkomster, finner man att andelen män med hög inkomst som är dagligrökare är högre än andelen män som röker dagligen och har lägre

32 T()I)(l/\.S/)I'll/\'C'I - ett av nutidens största hälsoproblem SOU 1981 : 18

inkomst. När det gäller yngre kvinnliga dagligrökare framgår ingen skillnad mellan dem som har hög resp. låg inkomst. Äldre kvinnliga dagligrökare som har en hög inkomst tycks däremot utgöra en större andel än äldre kvinnliga dagligrökare med en låg inkomst. De resultat som erhållits i NTS undersökningar i slutet av 1970-talet angående sambandet mellan utbildningsnivån och rökvanorna liknar således inte alls de samband som man fann vid SCB när det gällde rökvanoma och inkomstnivån. Inkomst och utbildning brukar i viss mån följas åt, och fynden tyder alltså på en förändring. har sedan år 1971 kartlagts i stora De yngsta åldersgruppernas rökvanor som årligen utförts av skolöverstyrelsen. Dessa underundersökningar

sökningar har visat följande utveckling (se tabell 5). Det bör observeras

att de som här klassificeras som rökare” är de som besvarat frågan

Röker du? jakande. Kategorin omfattar med andra 0rd såväl dagligrö-

kare som tillfällighetsrökare.

Tabell 5 Rökare i grundskolan

2.1.5 Produktion och hantering av tobak - ett ekonomiskt

problemkomplex

Det omfattande och tilltagande tobaksbruket har medfört att tobaks-

hanteringen vuxit ut till en betydande industri. (Följande framställning

som nämnts i avsnitt 2.1.3.) I bygger huvudsakligen på de rapporter många länder är tobaksodling en mycket betydande näring. De främsta

tobaksproducerande länderna i dag är Kina, USA, Indien, Sovjetunio-

nen, Turkiet och Brasilien. Även Japan, Bulgarien, Grekland, Italien, Sydkorea och Polen har en betydande produktion. Tobakshandeln i världen domineras av ett antal stora bolag. De fem främsta är Kinas statliga monopol, BAT (British-American Tobacco Co), Sovjetunionens och Japans statliga monopol samt Philip Morris Inc. Om man undantar de länder där staten har monopol på tobakshandeln, domineras världshandeln av sju stora internationella bolag. Dessa är BAT, Philip Morris, R J Reynold, Imperial, American Brands, Rothman samt Universal Leaf som bedriver handel med råtobak. Dessa bolag kontrollerar tillsammans nära 74 96 av den icke-socialistiska världens tobaksproduktion. År 1977 användes ca 4 441 000 hektar, dvs. 0,3 %, av världens odlingsbara för tobaksproduktion. Ca 40 % av tobaken kom från utveck-

jord

SOU l98l : 18 Tobaksbruket - ett av nutidens största hälsoproblem 33

lingsláinderna. Siffran stiger till omkring 57 % om Kina och andra cen-

tralplancrade länder i Äsien räknas in bland u-länderna. Bara i Indien

användes nära 432 000 hektar för Det tobaksodling. är naturligtvis vanskligt att bedöma vilken avkastning den areal som nu används för skulle kunna tobaksodling ge om den användes för att odla andra grödor. Men för skull kan man t. ex. konstatera att den areal

jämförelses

som i hela världen används I för tobaksodling är något större än den areal som används för veteodling i Frankrike (år 1977). Frankrike producerade samma år över l7 miljoner ton vete. Men tobaksproduktionen tar inte bara åkerareal i anspråk. Odlingen av tobak är också en osedvanligt arbetskraftkrävande verksamhet som emellertid inte ger jämn sysselsättning utan främst Tillsäsongsarbete. verkningen av rökverk är i sin tur kapitalkrävande. Vidare är efterbehandlingen av tobaksskörden en mycket energikrävande process. För uländcrnas

del kan tobaksproduktionen följaktligen också medföra en

omfattande resursförstöring i form av skövling av skog som awerkas för att ge bränsle till torkningen av tobak. Detta bidrar i sin tur till att allt större landarealer förvandlas till öknar med de uppenbara konsekvenser

detta har för de viktiga näringarna jordbruk och boskapsskötsel.

Från u-ländernas synpunkt kan det naturligtvis förefalla lönsamt att producera tobak. som kan exporteras till i-ländema och ge det egna landet inkomster med vilka den inhemska befolkningens välstånd kan ökas. Verkligheten är dock en annan. Som redan nämnts domineras världshandeln med tobak av en handfull multinationella bolag som genom sitt tekniska kunnande och sina ekonomiska resurser utgör en betydande maktfaktor. Dessa bolag främjar på olika sätt tobaksodlingen i vissa u-länder, bl. a. genom att erbjuda såväl odlare som jordbruksmyndigheter olika typer av service. Bolagen har exempelvis fältarbetare som ger odlarna en fullständig utbildningsservice genom att på platsen ge råd om hur man planterar och driver upp tobaken, vilka gödningsmedel som bör användas osv. I många fall bistår man också odlarna ekonomiskt genom lån till investeringar i torkningslador etc. Denna typ av stödâtgärder för tobaksproduktion kan sannolikt medföra att tobak i en del länder odlas i en samhällsekonomiskt olämpligt stor omfattning, utan hänsyn till vilka andra behov som finns i landet ifråga, vilken balans mellan olika grödor som från detta lands synpunkt skulle vara mest önskvärd etc. Vinsterna av odlingen tillfaller emellertid inte alltid odlarna. Genom sin dorninerande ställning kan de stora tobaksbolagen ofta sätta lagarna om tillgång och efterfrågan ur spel. l exempelvis Brasilien är tobaksodlama kontrakterade av enskilda bolag och måste alltså sälja sin skörd till sitt bolag - till bolagets pris. De flesta odlarna har skulder till sitt bolag och samförståndet mellan bolagen gör att odlaren inte kan vända sig till ett annat bolag för att få ett bättre pris för sin skörd. De multinationella tobaksbolagen är i allmänhet mycket lönsamma. Samtidigt tillhör de som arbetar åt dessa bolag ofta de lägst betalda i länder vilkas genomsnittliga inkomstnivå ligger långt under västvärldens. Inkomstema av tobaksexport från u-länder till i-länder måste naturligtvis också ses i relation till tobaksproduktionens effekter på den inhemska konsumtionen. Man kan exempelvis konstatera att Tanzania är ett land som f. n. exporterar

en stor del (ca 75 procent) av sin tobak. Samtidigt förefaller det inte finnas något

annat land på den afrikanska kontinenten som har en så hög ökningstakt i den inhemska konsumtionen. Över huvud taget tycks ökad tobaksproduktion i ett land hänga samman med en ökad inhemsk konsumtion.

34 Tobaksbruket - ett av nutidens största hälsoproblem

Ändrad konsumtionsinriktning i i-länderna innebär dessutom ett hot mot u-ländernas framtida att exportera tobak. I i-länderna

möjligheter

har en allt större marknadsandel erövrats av tjär- och nikotinsvaga cigaretter. Framställningen av sådana cigaretter kräver speciella odlingsmetoder och en högt utvecklad teknik vilket gör att u-ländernas producenter i framtiden sannolikt inte kommer att kunna hävda sig i kon- \ kurrensen. De stora ekonomiska intressen som finns i tobakshanteringen finner

det helt naturligt oförenligt med sina syften att vidta eller stödja åtgär-

der som leder till en minskning av tobakskonsumtionen. I USA har ledande representanter för vissa tobaksbolag offentligt angripit samhälleliga åtgärder mot rökningen med motiveringen att dessa är ett hot mot den ekonomiska hälsan för ett stort antal tobaksodlare och arbetare i tobaksindustrin. R. J. Reynolds Tobacco C0 (ett bolag som är verksamt även i Sverige) har exempelvis publicerat en 24-sidig broschyr med titeln The Facts about Public Smoking där man går till angrepp mot åtgärder för att inskränka rökningen i offentliga lokaler. I broschyren skriver bolagets ordförande bl. a. följande. Fastän inget ämne, sådant det förekommer i cigarettrök, någonsin har visats vara orsak till någon sjukdom hos människor, har antirök-grupper oupphörligt angripit cigarettema i mer än två decennier. Trots detta har den stora majoriteten rökare valt att inte sluta röka. Inför detta misslyckande har antirök-gruppema börjat angripa inte bara cigarettema utan också de 60 miljoner amerikaner som röker. Antirökfanatikerna söker förmena mogna vuxna människor rätten att själva bestämma om de vill använda en legitim konsumtionsvara. Broschyren uppger bl. a. att USA:s förre hälsovårdsdirektör Jesse L. Steinfeld skulle ha fabricerat uppgifterna om att passiv rökning kan innebära hälsorisker. En liknande broschyr har också producerats av Philip Morris filial för Europa. Den är formellt avsedd för bolagets anställda, men har vunnit spridning också utanför deras krets. Dessa exempel är inte unika. Den stagnerande konsumtionsutvecklingen i i-ländema har föranlett tobaksbolagen att söka andra vägar att trygga sin framtida existens. En viktig åtgärd är här ”diversifiering”, dvs. att man utvidgar sin verksamhet till att omfatta även annat än tobaksvaror. Man satsar då oftast på andra konsumtionsvaror som livsmedel av typen cocktailtillbehör, chips och alkoholvaror eller andra konsumtionsvaror. I USA

majsprodukter,

har några tobaksbolag uteslutit ordet tobak” ur sina firmanamn. Diversifieringen skall dock inte enbart uppfattas som ett sätt att möta en vikande tobaksmarknad. Den avspeglar nämligen också det faktum att tobaksindustrin f. n. är mycket lönsam och förfogar över mycket kapital som kan investeras i andra branscher. Ett annat sätt att möta den vikande konsumtionsutvecklingen är som nämnts en intensifierad produktutveckling för att finna mindre skadli-

ga rökverk. Det pågår just nu ett intensivt experimenterande med olika

typer av filter, nytt rökmaterial (NSM, New Smoking Material) som kan helt eller delvis ersätta tobaken i cigarettema osv. Hela detta ekonomiska problemkomplex måste naturligtvis beaktas i arbetet att minska tobaksbruket. Det samhälle som finner det nödvändigt att motverka tobaksbruket måste också ha beredskap att möta eventuella problem i detta sammanhang. Sverige befinner sig här i en

1 Tobaksbruket - ett av nutidens största hälsoproblem 35

mycket gynnsam situation genom att ingen kommersiell tobaksodling förekommer i landet. Tobaksmarknaden i Sverige domineras av det statsägda Svenska Tobaks AB som dock inte har monopolställning.

2.2 Tobaksbruket från beteendevetenskaplig synpunkt

2.2.1 En föränderlig vana

Tobaksbruket har under århundradenas lopp genomgått många olika ty- Olika tobaksvaror har haft varierande popularitet i per av förändringar. olika tidsskeden och hos olika samhällsgrupper. På 1600-talet var exempelvis snusandet den mest utbredda formen av tobaksbruk hos aristokratin medan ”vanligt folk rökte pipa. Under slutet av 1700-talet dominerade snusandet i så hög grad att rökningen föreföll vara på utdöende. Under vårt sekel har cigarettrökning kommit att dominera medan pipoch cigarrökning tycks bli allt mindre utbrett. Cigarettrökningen var för bara några decennier sedan närmast ett manligt privilegium i vårt land, medan den just nu i de yngre befolkningsgrupperna är mest utbredd bland kvinnorna. Dessa förändringar har naturligtvis skett genom inverkan av faktorer av högst varierande slag. Men man kan utifrån dessa omständigheter

dra den uppmuntrande slutsatsen att det är fullt möjligt att med olika åtgärder påverka tobaksbruket. Denna skenbara truism förtjänar att påpekas, eftersom man i allmänna debatten ofta möter en djup pessimism om möjligheterna att med framgång tränga tillbaka tobaksbruket. Ett

tobaksfritt samhälle är inte en utopi i sig utan har existerat i sinnevärlden, i Europa ända fram till slutet av 1500-talet.

2.2.2 Tobaksdebut - en process med flera steg

Tobaksdebuten tycks i Sverige f. n. mestadels ske i de yngre tonåren. Som framgått ovan (se avsnitt 2.1.4) uppger sig endast 6-8 % av eleverna i grundskolans årskurs 6 vara rökare. Bland tre år äldre ungdomar, i

grundskolans årskurs 9, är motsvarande siffror 21 % för pojkar resp.

34 % för flickor. Efter denna ålder tycks tobaksdebut vara mindre vanlig. Andelen rökare bland flickor i årskurs 9 varierade under åren 1971-1975 mellan 45-47 %. I NTS rökvaneundersökning år 1977 var andelen rökare bland kvinnor i åldern 18-24 år 44 % (dagligrökare och tillf ällighetsrökare tillsammans).

Tabell 6 Debutåldem (medeltal bland rökare i den svenska vuxenbefolkningen l8-70 år) 1977

- ett av nutidens största hälsoproblem 36 Tohultxshruket

Under senare år har debutåldern från NTS rökva-

sjunkit. Uppgifter

neundersökning 1977 visar klart (se tabell 6) att de äldre rökama i be-

folkningen genomsnittligt börjat röka vid en senare tidpunkt i sitt liv än

de yngre rökama.

Man kan notera att tobaksdebuten i andra länder kan vara mera vanlig i andra åldrar. I Japan är exempelvis rökning totalförbjuden för ungdomar under 20 års ålder. Detta förbud är uppenbarligen väl förankrat i den allmänna opinionen medan rökning bland äldre (åtminstone bland män) är helt accepterad. För den japanska befolkningen över 40 år gäller nämligen att rökfrekvensen är hög bland männen (ca 75 96) men låg bland kvinnorna (ca 15 96). För ca 42 % av rökama (både män och kvinnor) var debutåldern 20 år eller något lägre. För ca 19 96 av rökama var debutåldern 21 år och för ca 39 % ännu högre. Man räknar med att högst 5 96 av den manliga och nästan inga av de kvinnliga ungdomarna överträder det ovannämnda förbudet, och i så fall under relativt kort tid innan de fyller 20 år.

Beteendevetenskapliga studier i olika länder har kunnat kartlägga olika stadier i det skeende då människor använda tobak och så små-

börjar

ningom förvärvar vanan att använda tobak dagligen. En grundläggande studie på detta område är den brittiska J.M. The rapport, Bynner,

Young Smoker (Den unge rökaren), som publicerades år 1969 på initia-

tiv av det brittiska hälsovårdsdepartementet. I USA har det nationella fackorganet, Office on Smoking and Health (tidigare National Clearinghouse for Smoking and Health), publicerat flera studier på detta område. En västtysk studie, Jugendliche und Rauchen och (Ungdom rökning, Heidelberg 1969). har också givit intressanta data om tobaksdebuten. I Sverige har på senare år främst en studie, Ulla Marklund, Rökning i grundskolan, Folksam 1978, bidragit till ökad kunskap. Den

följande framställningen bygger huvudsakligen på dessa källor.

De flesta barn kommer under sin uppväxt i kontakt med tobak genom att de i sin närmaste omgivning har någon som röker. Under de första skolåren

börjar man göra mer eller mindre tillfälliga personliga erfarenheter av rökning. Redan i grundskolans årskurs 6 är det 27 % av pojkar-

na och 23 % av flickorna (skolöverstyrelsen, 1976) som uppger att de ”slutat röka”. Med hänsyn till att även de elever i åk 6 som betecknar

sig själva som aktuella rökare har en relativt låg konsumtion, förefaller det

sannolikt att den stora av dem som ”slutat röka i

majoriteten själva

verket endast har erfarenheter av experimentrökning.

Denna första fas i tobaksdebuten beskrivs i den ovannämnda västtyska studien på följande sätt. De första cigarettema röker man oftast i 10-12 års åldern. De första rökförsöken har ofta en uttalat rituell karaktär. De äger nästan alltid rum i en social situation - även om det kanske bara rör sig om två-tre kamrater. Symboliskt innebär dessa gemensamma och samtidigt förbjudna handlingar en demonstration av sammanhållning, av att man är vuxen och starki Samtidigt har de karatären av djärvhetsprov. Man undersöker inbördes i hur hög grad man kan efterlikna de vuxna och pröva på deras vanor, och samtidigt överträder man deras förbud.

i - ett av nutidens största hälsoproblem

Tobaksbruket 37

Fysiskt välbehag upplevs mycket sällan under detta första stadium. Att inte ens de besvikna, de som fått betala rökförsöken med stora fysiska obehag, ger upp så snart, kan väl endast förklaras med cigarettens socialt sammanhållande funktion. Dessa ungdomar föranleds snarare att företa nya försök, att öva sig för att inte blamera sig inför de andra. Ibland fortsätter man i denna fas att röka med förtvivlans mod. Rökning införs ofta av ledarfigurerna, av de något äldre och starkare. Deras föredöme eggar de andra så att det så småningom uppstår ett allt starkare tryck på individen att anpassa sig för att över huvud taget accepteras i gruppen. Här uppträder en första ond cirkel. Just labila, socialt föga integrerade individer plågas mera av missräkningar och söker desto intensivare att efterlikna de andra. Kanske kan de åtminstone vad gäller rökningen anpassa sig och bli accepterade. De försöker gång på gång (även ensamma) och med tiden kan de börja uppleva ett fysiskt välbehag som leder till ett beroende. Detta blir desto svårare att bryta, eftersom dessa unga vanerökare genom att demonstrera sin förmåga att röka i längden ändå inte löser och övervinner sina sociala svårigheter. De befinner sig liksom tidigare i en situation av konstant misslyckande. Rökningen blir nu verkligen ett fysiskt behov, den ger en viss tillfredsställelse och blir en tröst i alla uppkommande svårigheter.” Denna första fas i utvecklingen slutar som regel snart, utom i de nyss skildrade svåra fallen.

Ulla Marklund rapporterar liknande rön från sina studier bland svenska skolbarn. Hos elever i årskurs 7 konstaterar hon att ”det ingår på något sätt i den sociala utvecklingen att man smygröker någon gång. Nästan alla har prövat på att röka på mellanstadiet eller t. o. m. tidigare. Rökdebuten sker oftast tillsammans med bästa kompisen eller i en grupp där det även ingår äldre barn. Någon föreslår det och man kommer överens om att pröva på att röka. Man tar cigaretter hemma eller går och köper en ask tillsammans. Eller också blir man när man är tillsammans

bjuden med några andra än

sina vanliga kamrater. Man röker ute, där ingen hemifrån kan se en. Det smakar i allmänhet inget vidare första gången, man hostar, tycker det är äckligt. Men det är spännande, man känner sig ganska stor och tuff, man vill stilla sin nyfikenhet. Vad den tyska rapporten ovan sagt om särskilt tidigt befästande av vanan hos vissa utsatta individer förefaller vara giltigt även i Sverige. Skolöverstyrelsens undersökningar har visat t. ex. att det finns en samvariation mellan tobaks- och alkoholvanor. Bland de elever som inte dricker alkohol är det relativt få som röker. Rökarnas andel ökar med ökande alkoholkonsumtion. Likaså är rökning betydligt vanligare bland de elever som använt narkotika än bland dem som saknar sådan erfarenhet. Såväl alkohol- som narkotikabruk uppvisar klara samband med anpassningsvariabler som skoltrivsel och skolkfrekvens. Sämre skoltrivsel och högre skolkfrekvens återfinns i allt högre grad ju mer avancerade alkohol- och narkotikavanor en individ har.

Nästa fas i debutprocessen är det skede då tobaksvanan befästs. Detta skede kan komma i omedelbar anslutning till ”experimentskedef” men också aktuellt

bli först någon tid efter det att rökexperimenten ebbat ut.

Befästandet av tobaksvanan är mestadels en mycket alldaglig, odramatisk och gradvis fortlöpande Den ovannämnda process. tyska studien beskriver skedet på sätt.

följande

38 Tobaksbruket - ett av nutidens största hälsoproblem

Under det att de första rökäventyren endast under särskilda omständigheter leder till ett mera befäst beteende, kan senare upprepade rökförsök oftare - och ibland förvånansvärt snabbt- leda till vanebildning. De unga utsätts på nytt för frestelser att börja röka, som ofta tvingar dem att mera personligt ta itu med problemet. Detta sker hos många ungdomari 14-16 årsåldern. Först nu börjar de egentliga, personliga motivationsprocessema, nu avgörs den enskildes personliga öde som rökare eller icke-rökare. I denna sekundärfas finns det två möjligheter för de unga att komma in i en mera regelbunden tobakskonsumtion: att direkt sträva efter det och att råka in i det. Ungdomar kan relativt oreflekterat ta emot cigaretter. Man röker en då och då - varför inte? Denna sorts rökning saknar i hög grad en beslutsprocess. Man bekymrar sig varken om försvar eller motargument. Så kan det komma sig att ungdomar röker utan att närmare tänka över saken. Om detta tillstånd varar en längre tid, uppstår först ett rökbeteende med en snarast sporadiskt förekommande cigarettkonsumtion (detta kan betecknas som tillfållighets- eller sällskapsrökning). Faran är dock mycket stor att frekvensen ökar och detta förr eller senare leder till verklig vanebildning med varierande grad av beroendekaraktår. En konsumtionsminskning som slutligen leder till att räkningen upphör tycks vara betydligt mindre vanlig. Den unge själv förmår inte klart se denna process, utan anser - oftast - de upprepade rökförsöken vara helt oskyldiga. Först sedan vanan etablerats inser han hur det gått till: jag trillade bara in i det . . . visste inte alls varför jag egentligen skulle röka.

En sådan odramatisk process då tobaksvanan befästs skildras också av de svenska ungdomarna i Ulla Marklunds studie. ”Sedan fortsätter man att röka då och då fast man egentligen inte tycker det smakar bra. Har man blivit det kän-

bjuden några gångar börjar nas pinsamt och så skaffar man cigaretter själv för att bjuda igen. Så

småningom lär man sig tycka om smaken. Det intressanta är egentligen varför vissa fortsätter att utveckla en rökvana, medan andra låter det stanna vid ett par försök. Vi har inte lyckats hitta någon punkt i utvecklingen av rökvanan som är kritisk för om man skall fortsätta röka eller inte. Det tycks vara lika vanligt att man slutar

efter ett par försök som att man slutar efter ett par års tämligen regel-

bunden rökning. Orsakerna till att man slutar varierar. De som fortsät-

ter röka, skulle egentligen vilja sluta, men på ett ganska vagt och passivt

sätt. De upplever det som svårt att sluta, fast de flesta inte alls har rökt så mycket, att de hunnit utveckla något slags beroende.

2.2.3 Faktorer som påverkar tobaksdebuten

Tobaksdebuten är ett typiskt exempel på en social inlärningsprocess. I denna process samspela: en rad olika faktorer, av främst social men i En del av dessa sociala faktorer finns i viss mån även psykologisk natur.

i allmänhet, en del i den enskildes närmiljö. Det är också samhällsmiljön

delvis olika faktorer som påverkar de olika fasemai debutprocessen. Faktorer i förefaller vara de viktigaste i det första skedet,

närmiljön

experimentrökningen. Nyfikenhet som väcks av att man sett äldre personer, kanske föräldrar eller syskon, röka, tycks vara den starkaste drivkraften bakom de första rökförsöken.

, l SOU l98l 218 Tobaksbruket - ett av nutidens största hälsoproblem 39

Den tyska rapporten konstaterar följande.

”De första cigaretterna röker man av nyfikenhet och äventyrslust. I denna ålder (IO-l 2 årsåldem) söker man över huvud taget ivrigt efter nya, okända erfarenheter. Men alla vuxenvärldens vanor har inte samma attraktionsförmåga. Just cigaretten eller pipan utgör för barn och ungdomar i särskilt hög grad en symbol för att man är vuxen och självständig. Barn förstår också mycket tidigt att tobaken ger de vuxna en lustupplevelse. De har ofta möjlighet att studera rökare i sin omgivning och kan konstatera att det ibland är mycket viktigt för vuxna att ha cigaretter och att avsaknad av sådana kan medföra starkt obehag.

Nyfikenheten blir ännu starkare om rökningen dessutom upplevs som något förbjudet. Trots kan vara en mycket viktig faktor om rökningen framstår som en vana som är helt accepterad och problemfri så länge

den utövas av vuxna men är förbjuden för barn och ungdomar just där-

för att de är unga. för små.

Strävan till konformitet med föräldrar, äldre syskon och kamrater

tycks också vara en viktig faktor. Många undersökningar visar samstämmigt att rökande ungdomar oftare än icke-rökare har rökande föräldrar och syskon, rökande kamrater osv. Den utlösande faktorn för de första rökförsöken är sedan tillgång till tobaksvaror. Har man lätt att få tag i cigaretter, t. ex. genom rökare i

hemmet, krävs det sannolikt en jämförelsevis mindre grad av nyfikenhet

för att ett rökexperiment skall komma till stånd. Starkare nyfikenhet

måste däremot till för att man skall genomföra någon mer komplicerad

procedur för att få tag i cigarettema. Nyfikenhet och trots förefaller dock ha en mindre betydelse i det skede då tobaksvanan befästs. Nyfikenheten har kanske stillats genom experimentrökning. Trotsreaktioner har blivit överflödiga genom att man uppnått en ålder då tobaksbruk är accepterat. Det är då en rad andra faktorer som ligger bakom tobaksdebuten.

Tobaksbrukets sociala funktion förefaller vara av avgörande betydelse.

Denna faktor är något mer än bara en ”passiv tillgång till tobaksvaror och har en i hög grad aktiv funktion.

Den tyska rapporten beskriver skeendet på följande sätt.

”I denna utvecklingsfas (befästandet av tobaksvanan) uppträder många förförelsesituationer ändrade miljöförhållanden, t. ex. på olika sätt: nya bekantskaper, inträde i arbetslivet, i en intensivare gemenskap med äldre och vuxna, umgänget med det motsatta könet inte att förglömma. Överallt erbjuds man cigaretter; vänner, arbetskamrater etc. röker. Nu måste man träffa ett bestämt avgörande. Att ta emot en cigarett kan emellertid även i denna fas ske helt oskyldigt och relativt oreflekterat. Men cigaretter bjuds allt oftare, förförelsen upprepas. Det rör sig i denna situation inte om ett eget individuellt beslut att skaffa cigaretter, utan om ett provocerat svar på ett erbjudande. Gång på gång berättar ungdomarna: Det var alltid så självklart att man bjöd mig på cigaretter”. Det sociala tvânget spelar en stor roll för rökvanomas utbredande. Rökvanebildningen äger inte ofta rum i ensamhet, utan mestadels under en grupps tryck. Man blir bjuden på cigaretter, ibland t. o. m. påtvingad dem. Att bjuda på cigaretter kan ge tillfälle till kontakt mellan två eller flera människor, det döljer förlägenhet - man bjuder på cigaretter, man har något att göra, man upplever atmosfären som lätt och gemytlig. (För övrigt har även vuxna icke-rökare svårt att stå emot i sådana situationer.)

40 Tohaksbruket - ett av nutidens största hälsoproblem SOU 1981 : 18

Även Ulla Marklunds svenska studie skildrar ett sådant socialt mönster. ”Rökning tycks sällan diskuteras i kamratgruppen. Man är i praktiken mycket beroende av de rökvanor ens omgivning har. Antingen består gänget av rökare eller icke-rökare och byter man umgänge så byter man rökvanor. Den som inte är med i ett rökande gäng blir helt enkelt inte varför

bjuden på cigaretter, problemet med att tacka nej sällan blir

aktuellt.” Kamratpåverkan, dvs. det sociala trycket anges också i den ovan nämnda brittiska vara den främsta orsaken rapporten till att ungdomar röker. Tobaksbrukets sociala funktion sammanhänger mycket intimt med en annan påverkansfaktor, nämligen den allmänna bilden av tobaksbruk och tobaksbrukare. En rad olika omständigheter, t. ex. tobaksbrukets sociala funktion såväl i det dagliga livet som i film och TV, decenniers tobaksreklam och liknande, har samverkat i att skapa en positiv bild av tobaksbruket. De har uppammat föreställningar om att vissa attraktiva sociala och psykologiska mål (att komma med i en grupp, att verka ”vuxen”, ”mogen” el-

ler självständigetc.) skulle uppnås med av tobaksbruk. hjälp

Det kan här vara belysande att citera den ovan nämnda studien av J. M. Bynner som bl. a. konstaterar följande. Från de data vi granskat, kan ett antal slutsatser dras rörande de attraktiva drag rökningen har för skolungdomar. Brådmognad tycks vara det främsta karakteristikum hos rökningen vilket rökare, men inte icke-rökare, sätter värde på. Till skillnad från tuffhet, som kan skänka rökaren status i de flesta andra pojkars ögon, skänker brådmognad rökaren status endast bland andra rökande pojkar. Vi kan nu se varför pojkar, som attraheras av äldre tonåringars sociala liv, är utsatta för ett så starkt tryck att röka. Deras mest särprägade drag är ett intresse att umgås med det motsatta könet och - som vi sett av hur de placerar rökaren och icke-rökaren på brådmognadsskalan - tror de att endast rökare har framgång i att tillfredställa detta intresse. Å andra sidan betraktar rökaren sig själv och betraktas av andra som saknande det enda värderade attribut som icke-rökare har - framgång i skolan. Fastän icke-rökare inte avundas rökaren hans brådmognad”, så beundrar de hans °tuffhet. Rökaren har alltså inte enbart förmågan att imponera på sina vänner genom att verka ”brådmogen” (eller mogen i deras ögon), utan han kan också i viss mån kompensera sin bristande skolframgång genom att imponera på icke-rökama med sin synbarliga tuffhet. Även den tyska studien ger en sådan beskrivning av den allmänna bilden av tobaksbrukaren. Man säger bl. a. följande. ”Den unge rökaren försöker också med sin vana efterlikna den vuxne rökaren. Vi skall här helt kort skildra hur en vuxen rökare resp. icke-rökare uppfattas av de unga. Rökaren framstår i stort som en elegant, gemytlig person, som inte har så stela principer. Hans moraliska överlägsenhet är inte så stor. I ungdomens ögon är han en stark person, eftersom han tål att röka. Om cigaretten, cigarren eller pipan hos starka personligheter beundras som smart, ”frän” och överlägsen, kan den dock å andra sidan också upplevas som ett sympatiskt tecken på mänsklig svaghet. . Icke-rökarens ”image” är inte alltför eftersträvansvärd för unga rökare. Han betraktas som ståndaktig, strävsarn och snål. Han uppfattas inte bara som ängsligt bekymrad om sin egen hälsa, utan även som en lagens och moralens väktare som vill fostra och omvända andra.

SOU I98l : 18 Tobakshruket - ett av nutidens största hälsoproblem 41

Unga icke-rökare betraktas av sina jämnåriga som präktiga veklingar, långtråkiga typer som inte är med på någonting, som accepterar föräldrars, lärares och andra auktoriteters bud och förbud. Fastän man kanske ibland i hemlighet avundas dem deras oberoende av cigaretten, vill man ändå inte identifiera sig med dem.

De faktorer som tobaksdebut är alltså av social

främjar huvudsakligen

natur. Tobaksbruk har blivit ett medel för ungdomar att uttrycka vuxen-

het och självständighet. Härigenom har rökverket kommit att bli ett

reellt mcdcl för en viss behovsti/lfredssiälle/se. Den tyska rapporten på-

pekar bl. a. följande.

En grundfunktion hos cigaretten är - för både vuxna och ungdomar - att tobaksnjutningen kan fylla en rad behov. Så spelar t. ex. den orala tillfredställelsen vid rökning en inte obetydlig roll, just vid begynnande pubertet som innebär en oro i driftsutvecklingen. Ökade spänningar och olika missräkningar är nästan ideala betingelser för att ungdomar skall anta denna möjlighet till avspänning. Själva hanterandet av rökverken har en funktion: det ger en fasad, döljer förlägenhet, osäkerhet och leda. (Först efter upprepade erfarenheter av och vana vid rökning upplever den unge rökaren de egentliga fysiologiska verkningarna.) Rökningen är en surrogattillfredsställelse, som är lättare tillgänglig, och när denna väl blivit en vana är den svår att bryta.

Alla dessa faktiska eller inbillade fördelar med att röka ingår i ett slags mellan för- och nackdelar, avvägning där de står emot tobaksnegativa kunskaper och åsikter. Synen på tobaksbruket som ett positivt socialt värde kan exempelvis motverkas av en insikt om att rökning är ett slags som drabbar andra

miljöförstöring genom s. k. passiv rökning och där-

för inte är socialt accepterad i alla sammanhang. Bilden av den vuxne rökaren som ”stark och liknande kan motverkas av kunskap om rökningens negativa inverkan på hälsa och kondition. Till de faktorer som

främjar tobaksbruk måste man också räkna de faktorer som följaktligen

försvagar den dvs. bristande insikt

”tobaksnegativa” inställningen, om

tobaksskadorna. Denna bristande insikt kan vara bristfällig i olika avseenden. En ung människa kan exempelvis vara väl underrättad om de allvarliga skador som kan uppstå efter många års vanerökning men inte om de mera akuta skador som kan uppkomma redan efter en förhållandevis kort period av rökning. Ulla Marklund har i sin ovan nämnda rapport påpekat att de i en viss ålder inte är ”inne att vara rädd för att bli sjuk eller dålig. I stället skall man vara tuff och orädd och gärna söka sig till farorna. En information som inskränker sig till de tobaksskador som är irrelevanta för ungdomar kan indirekt bidra till att rökning, som ett risktagande med behagligtavlägsna risker, blir något ännu ”tuffare. Bristerna kan också bestå i missuppfattningar och undanflykter som t. ex. att filtercigaretter är ofarliga. att en viss, låg tobakskonsumtion är riskfri, att tobakens hälsorisker är försumbara jämfört med andra risker i vardagsmiljön etc. Vikten av en fullständig och välnyanserad information om tobaksproblemen framgår ännu klarare när man betänker att såväl utsagan J ag kan sluta röka när jag vill som ”Det är omöjligt för mig att sluta röka kan användas som undanflykter för att slippa försöka” sluta röka. Ett problem kan slutligen också vara en bristande trovärdighet hos informatio-

SOU 1981: 18 42 Tohakshruke! - ett av nutidens största hälsoproblem

i förenen om tobaksskadoma. Tobakens betydelse som källa till skatteintäkter ning med tolererande av tobaksreklam och liknande kan ge intrycket att samhället trots allt inte betraktar dessa skador som så allvarliga att man verkligen vill motverka tobaksbruket.

De olika som nämnts ovan, kan självfallet samspela påverkansfaktorer

på högst varierande sätt hos olika individer. Det är mycket svårt att aveller vilka av dessa faktorer som är dominerande. Det är exgöra vilken empelvis ofta omvittnat att trotsreaktioner kan ha en viktig roll i debutkan man av flera olika undersökningar utläsa att processen. Samtidigt barns rökvanor företer stora likheter med föräldrarnas.

Som exempel kan nämnas några data från en norsk undersökning (Statens tobaksskaderåd 1975) på ett representativt urval av 7 000 elever från årskurserna 6-9 i norska skolor. Här konstateras bl. a. följande visar att fars och mors rökning och deras inställning till om Undersökningen barnen röker eller inte är helt avgörande för kommande generationers vanor på mor röker och detta område. I gruppen barn som kommer från hem där far och när de samtidigt tillåter sina bam att röka, har mer än 72 96 blivit dagligrökare slutar årskurs 9. Den motsvarande siffran när barnen har föräldrar som inte röker och som nekar sina bam att göra detta, är mindre än 10 96. Om föräldrarna inte tillåter barnen att röka, blir det få dagligrökare bland eleröker. Minsta antalet dagligrökare blir det verna i årskurs 9 även om föräldrarna ändå när båda föräldrarna nekar barnen föregår med gott exempel och samtidigt att röka.

Ovanstående korta redogörelse visar att tobaksdebuten är en mångfasetav skiftande Lika terad process där en rad faktorer slag samspelar. mångfasetterade och skiftande måste då också åtgärderna bli i det arbete som skall förebygga tobaksdebut.

2.2.4 Att använda tobak

fortsätta

De sociala faktorer som har en dominerande betydelse för tobaksdebuten, tycks ha mera begränsad betydelse när det gäller tobaksvanans vidmakthållande. Naturligtvis finns även här inslag av social karaktär. företeelse. Det har kommit att

Tobaksbruk är ju en socialt accepterad

Tobaksrökning är

bli ett nära nog självklart inslag i mänskligt umgänge.

intimt till vissa vardagliga situationer. för många människor kopplad

Att röka tillsammans, att har blivit en symbolhandling bjuda på rökverk

som uttrycker vänskap och gemenskap. en vana som inte bara utövas i I flertalet fall blir dock tobaksbruket vissa bestämda sociala situationer. Som framgått ovan (tabell 4 i avsnitt 2.1.4) är det endast ca en femtedel av rökarna som är tillfällighetsrökare, som s. k. fest- eller sällskapsrökare. En alltså sådana som kan betraktas från NTS rökvaneundersökningar visar att närmare analys av uppgifter bland män har klart samband med förekomsten av tillfällighetsrökning daglig snusning. Bland manliga tillfällighetsrökare är ca 30 procent dagmedan motsvarande siffror bland dagligrökare resp. icke-röligsnusare, kare är 9 procent resp. 12 procent. liv. Tobaksvanan är i de flesta fall ett dagligt inslag i tobaksbrukarens

i

l - ett av nutidens största hälsoproblem

SOU 1981 : 18 Tobaksbruket 43

Rökningen förekommer i ensamhet och får en mängd funktioner av praktisk och psykologisk art. De flesta rökare ger flera olika svar på frågan Varför röker Du?”. Detta belyses tydligt av många olika studier. Ett svenskt är

exempel följande. I en enkätundersökning i ett befolkningsurval i Stockholms län

(Tobaksenkäten i Stockholms län, Länskommittén för i

hälsoupplysning

Stockholms län 1975) fick rökarna ange i vad mån vissa angivna omständigheter alltid, ofta, sällan eller aldrig var orsak till att de rökte. Resultaten framgår av tabell 7 nedan.

Tabell 7 Rökares motiv för sin rökning (Stockholm 1975)

Motiv Procentandel rökare som angivit att resp. motiv gäller Alltid Ofta Sällan Aldrig

Röker i samvaro med vänner och bekanta 35 58 5 3 Röker när jag känner mig nere eller olustig 18 35 28 19 Känner en gnagande längtan efter cigaretter om jag inte rökt på en stund 16 39 30 15 När jag måste koncentrera mig och lösa ett visst problem 19 32 24 24

Många studier har sökt utröna de psykologiska aspekterna på tobaksvanan. Man har sökt finna samband mellan rökvanor och olika personlighetsdrag etc. Resultat från såväl utländska som svenska studier har nyligen sammanfattats i en rapport, Psykologiska aspekter på rök-

ning”, av psykologerna Helena Fredriksson och Jan Nilsson (Lund

1977). De uppger bl. a. att man funnit skillnader mellan rökare och ickerökare ifråga om olika personlighetsdrag. Skillnaderna har dock varit små och överlappningen grupperna emellan har varit ansenlig. Antagandet att rökare skulle vara mera utåtvända än icke-rökare är ett förhållande som man funnit med olika

belägg för i många undersökningar gjorda

metodik, på olika slags grupper och i olika länder

Rapporten nämner vidare att flera forskare har sökt förstå rökbeteendet utifrån människans känsloliv. S. S. Tomkins är den som starkast argumenterar för detta synsätt. Han menar att människor är medfött motiverade till att maximera sina positiva och minimera sina negativa upplevelser. Tomkins hänvisar till att barnets sugreaktion reducerar olust och gråt (dvs. negativ s. k. affekt) och uppväcker glädje (positiv affekt). Detta är ett medfött reaktionsmönster. Rökning skulle därför också ha denna effekt, dvs. sugelementet i rökning skulle reducera olust och ge upphov till glädje. Tomkins anser vidare att människan lär sig reducera negativ affekt med rökning och att uppnå positiv affekt med den. Utifrån dessa antaganden ställer han upp flera typer av rökmönster: Vanemássig rökning: här har individen ursprungligen börjat röka för att re-

44 Tobuksbritket - ett av nutidens största hälsoproblem

ducera negativ affekt eller uppnå positiv affekt men i nuläget spelar det ingen roll. Rökbeteendet kvarstår som en mer eller mindre automatisk vana. Rökning för att uppnå något positivt: Tomkins skiljer här på rökning för att bli stimulerad och rökning för att uppnå avslappning. Rökning för att lindra något negativt: individen röker för att lugna sig. När allt går bra behövs inte rökningen, men när problem dyker upp tas den till. Beroendeskapsbetirtgad rökning: här ger rökningen både positiv affekt och reducerar negativ affekt; ett psykologiskt beroende har utvecklats. Så snart indivi- , den inte röker är han medveten om det. Detta skapar negativ affekt som växer i styrka tills han måste börja röka. Då reduceras den negativa affekten och positiv affekt uppstår. Detta mönster förstärks hela tiden. För vissa rökare antar man att de sensorimotoriska faktorerna spelar en viktig roll, dvs. att det här är själva rökritualen som vidmakthåller rökvanan. Att känna på cigarettpaketet, att röra vid cigaretten, att rulla den mellan fingrarna, att tända den, att dra in och blåsa ut röken, att se på och formamöken, smaken, ljudet och lukten; allt bildar en sensorimotorisk enhet. Vissa forskare anser att den sensomotoriska aktiviteten bidrar till rökvanans avstressande funktion. Av rökama är det framför allt piprökarna som kännetecknas av mycket omständliga sensomotoriska akter, (tömma, skrapa ur, fylla på och tända pipan osv.). Det bör framhållas att flera av dessa olika typer av rökning kan förekomma hos en och samma individ.

Studier av personlighetsskillnader har visat sig vara av begränsat värde för att förklara varför man fortsätter att använda tobak. De skillnader man funnit har, som framgått ovan, varit små. Personlighetsdrag är f. ö. inte något enbart nedärvt och statiskt, utan i hög grad beroende av situationer och På senare år har man i allt högre grad intresserat sig

miljö.

för tobakens effekter när det gäller tobaksvanans vidmaktfysiologiska hållande. Socialstyrelsens utredning år 1973 konstaterade att tobaken uppfyller alla de kännetecken som enligt internationella definitioner utmärker ett beroendeframkallande medel. Mycket tyder på att det är nikotinet i tobaken som har beroendeframkallande effekter. Ett viktigt kännetecken på ett beroendeframkallande medel är att den som använder det så småningom upplever ett tvång att inta medlet. Många studier tyder på att vissa rökares konsumtionsmönster styrs av en omedveten strävan att hålla en viss nikotinhalt i blodet. Om man låter en sådan rökare röka en cigarett som ger mindre nikotin än det märke han vanligen röker, kommer han omedvetet att reglera sitt röksätt för att ändå bevara nikotinhalten i blodet. Vid byte till nikotinsvagare cigaretter kommer han att ”tvingas” röka fler cigaretter, dra fler bloss på

varje cigarett, dra djupare halsbloss etc. för att rökbehovet skall bli till-

fredställt. Andra experiment som utförts bl. a. i USA, har visat att om man ger rökande försökspersoner ett ämne, t. ex. bikarbonat, som gör att nikotinet utsöndras långsammare ur kroppen, så kommer de omedvetet att röka mindre än annars. ”Rökbegäret” återkommer långsammare efter det att man rökt en cigarett. Ett annat viktigt kännetecken på ett beroendeframkallande medel är att det uppstår abstinensbesvär om man avbryter tillförseln av medlet. Även detta är för rökningens del väl känt från många olika studier. En rökare som inte tillåts röka kan mycket snart drabbas av olika absti-

SOU 1981 : 18 Tobaksbruket - ett av nutidens största hälsoprob/enz 45

F

nenssymtom som t. ex. retlighet, depression, koncentrationssvårigheter etc. Abstinenssymtomen försvinner i allmänhet så snart rökaren

tillförs oavsett det sker via rökning eller via snus eller på annat sätt. nikotin. När det gäller tobaksvanans vidmakthållande samspelar alltså en rad sociala, fysiologiska och psykologiska faktorer. Mot denna bakgrund är det lätt förståeligt att även det skeende då tobaksvanan avbryts eller förändras är en mångfasetterad process.

2.2.5 A tt sluta använda tobak

De flesta rökare skulle sluta röka.

gärna vilja NTS rökvaneundersök-

ningar har visat att ca 2/3 av rökarna vill sluta röka. Mindre än 30 % sä-

ger sig inte vilja sluta röka. Åtskilliga människor slutar röka varje år.

NTS-undersökningen år 1979 visade att 22 96 av de tillfrågade männen

och 13 % av kvinnorna helt slutat röka efter att tidigare ha rökt dagligen. Andelen t”. d. rökare var störst bland män i ålder 55-70 år och minst bland män och kvinnor i åldern 18-24 år. Att sluta använda tobak är en process i flera steg. En grundförutsätt-

ning för att någon skall vilja sluta röka är naturligtvis att han är med-

veten om att rökning verkligen är ett väsentligt problem. En lika grund-

läggande förutsättning är sedan att rökaren kommer till medvetande om

att det dels verkligen lönar sig för honom att sluta röka, dels att det faktiskt är möjligt att sluta röka. Först sedan dessa steg i processen har avvcrkats kan den konkreta inledas. Även i detta

beteendeförändringen

skede kan man

urskilja en utveckling i flera steg, vilken börjar med att

personen i fråga fattar ett principiellet beslut att sluta röka. Därnäst följer att personen verkligen slutar röka, som ett åtminstone förkortsiktigt sök att bli icke-rökare. Ofta gör man flera sådana kortsiktiga försök innan man slutar röka ”för alltid. ett steg som ändå bara är det näst sista i hela processen. F. d. rökare hamnar nämligen aldrig i riktigt samma situation som aldrig-rökaren

utan måste ständigt ha en viss beredskap för

att undvika återfall i rökvanan. Processen att sluta använda tobak kan alltså förenklat beskrivas i följande sju punkter.

1. Insikt om att tobaksbruk är ett allvarligt problem 2. Insikt om att problemet angår mig” (inte bara ”alla andra”) 3. Insikt om att det från alltid är en fördel

hälsosynpunkt om man slu-

tar använda tobak Insikt om att det går att sluta använda tobak

99?

Beslut om att sluta använda tobak Genomförande av beslutet 7. Undvikande av återfall

Skälen att sluta använda tobak är självfallet olika för olika individer. I

det komplex av olika motiv som slutligen utlöser en beteendeförändring

hos den enskilde kan man dock

urskilja dels en grundläggande motive-

ring. nämligen en insikt om tobaksskadornas dels olika mer konallvar, kreta faktorer som gör att den latenta önskan att sluta tar sig uttryck i

handling.

SOU l98l : 18 46 Tohaksbruket - ett av nutidens största hälsoproblem

I NTS rökvaneundersökningar 1976-77 tillfrågades både rökare och f. d. rökare om varför de önskar sluta resp. har slutat röka. Svaren visade (tabell 8) att önekoskan att förebygga allvarliga sjukdomar, viljan att slippa vara beroende samt nomiska skäl bedömdes som viktigast av dem som ännu inte har slutat röka. Det är intressant att konstatera att risken för allvarlig sjukdom tillmäts så stor t vikt bland dem som fortfarande röker.

Tabell 8 Rökares skäl att vilja sluta röka

Procent

44 Vill förebygga sjukdomar Vill komma ifrån beroendet av rökningen 4l 40 Det är för dyrt 30 Mår ej bra av rökningen 8 Vill vara ett gott föredöme i sin familj 26 Övriga skäl 3 Vet ej

tillmättes de När det däremot gällde dem som slutat röka (f. d. dagligrökare) allvarliga sjukdomsriskema inte samma betydelse (tabell 9). Mer än hälften uppsvaret var mådde gav sig inte veta varför de slutat röka. Det dämäst vanligaste inte bra av rökningen.

Tabell 9 F. d. rökares skäl att sluta röka

Procent

53 Vet ej 23 Madde ej bra av rökningen Ville komma if rån beroendet av rökningen 15 13 Ville förebygga sjukdomar l0 Det var för dyrt 4 Ville vara ett gott föredöme i sin familj 6 Övriga skäl

De allvarliga sjukdomsriskema, som tycks ha mycket stor betydelse för att få som rökare att börja överväga ett rökstopp, förefaller alltså ha mindre betydelse utlösande motiv för ett konkret försök att sluta röka.

stämmer väl in i den teoretiska modell, som Dessa iakttagelser mycket presenterats ovan för processen att sluta använda tobak. Medan kunska-

etc. är av avgörande betydelse för proper om allvarliga sjukdomsrisker cessens första mindre viktiga men personligt mer steg, är det objektivt

näraliggande faktorer, som är avgörande i processens senare skeden. Vilka personlighetsdrag är då utmärkande för dem som lyckas resp. tobak? Denna i den ovan inte lyckas sluta använda fråga behandlas nämnda Man anför där rapporten ”Psykologiska aspekter på rökning”.

bl. a. följande.

kommer den svenska forskaren Su- ”Med hjälp av faktoranalytisk bearbetning av hur slutargruppen ser zanne Ander fram till två något olika beskrivningar ut. Den ena gruppen är oneurotisk, utan aggressivitet eller självhävdelsebehov. för De är ringa eller måttligt beroende av rökning och har tillräcklig motivation att sluta röka. Den andra gruppen är också oneurotisk, med föga aggressivitet, samt utåtriktad. De utmärks av planeringsbehov, fasta vanor, en benägenhet för samt auktoritär De som inte passivt underordnande läggning i fråga om attityder. här slutar röka bildar tre grupper. Den största av dessa utgörs av storrökare;

Tobaksbruket - ett av nutidens största hälsoproblem 47

finns flera neurotiska drag: t. ex. benägenhet för skuldkänslor, dålig impulskontroll och öppen aggressivitet; starkt behov av oberoende och självständighet (= trots) samt attitydrigiditet (rigiditet = stelhet). Ander har också sammanställt en rad forskningsresultat kring andra variabler. Vad beträffar variabeln hur länge man rökt menar hon att den inte tycks spela någon ”avgörande” roll för individens möjlighet att sluta. Samband i olika riktningar finns dock redovisade. Storleken av tobakskonsumtionen är ej heller entydigt relaterad till framgång i resp. misslyckande med att sluta röka. För båda dessa variabler betonar Ander motivationens roll. Tidigare försök att sluta röka har ej givit samband i någon viss riktning; detsamma tycks också gälla för konsumtionstyp. Så då till sist rökningens funktion: från de av Ander refererade undersökningarna kan man grovt sett dela in dem som inte har lyckats sluta i två grupper. Den ena gruppen betonar att räkningen tjänar en viktig social funktion (t. ex. hjälper dem i olika sociala situationer). Den andra gruppen använder rökningen för inre motiv (t. ex. dämpar ängslan etc.). Det finns individer som både röker och tillstår att rökning är skadligt för hälsan. Det finns människor som när de blir informerade om rökningens hälsofarlighet och uppmanas sluta röka också gör det. Men det finns en lika stor grupp som fortsätter att röka. För vissa människor räcker det med att bli informerade om rökningens skadlighet för att sluta. För andra krävs det också mer emotionell upplevelse av att rökningens faror är ett hot mot just den egna personen, jaget, för att de skall sluta. Men detta hot får sannolikt inte vara för ångestprovocerande, ty då awärjs ett medvetandegörande av hotets realitet för jaget av olika defensiva processer. Det föreligger också en interaktion mellan individens ångestnivå och budskapets hotnivå. Blir ångestnivån för hög blockeras hotet av olika försvar. De som lyckas sluta utmärks av låg ångestnivå och tolererar därför också hög hotnivå hos budskapet. Resultatet blir en för förändring optimal ångestnivå. Den grupp som inte slutar har själva en hög ångestnivå och budskapets ångestinducerande potential är också hög. Den totala ångestnivån i individen blir för hög; försvar sätts in mot det hotfulla budskapet och någon förändring i rökbeteendet kan ej ske. Att finna några klara samband mellan sociala faktorer och förmågan att sluta röka har befunnits vara svårt. Vissa menar att ex-rökaren rökt på grund av sociala influenser och inte på grund av intrapsykiska behov. Lägre socialgrupp har av en del forskare funnits vara relaterad till sämre förmåga att sluta röka. Men studier finns redovisade där man ej kunnat finna något samband. Familjeförhållanden (att vara skild, leva ensam, ogift) är en flitigt studerad variabel. Flera undersökningar har visat att de som lever ensamma, är skilda, ogifta har svårare att sluta röka. Andra undersökningar har ej kunnat bekräfta detta. Betydelsen av en rökfri omgivning i hemmet och familjen har inte blivit entydigt kartlagd. Mycket tyder på att en rökfri hemmamiljö är kopplad till framgång i att sluta röka. Arbete och fritidssysselsättning har också relaterats till framgång - misslyckande i att sluta röka. En forskare fann att de som arbetade i underordnade positioner uppvisade bättre avvvänjningsresultat. Resultat finns som tyder på att yrkesnivå och förmåga att sluta röka ej är relaterade.

2.2.6 Att inte på nytt börja använda tobak

Orsakssammanhangen i fråga om återfall i tobaksvanan har till stor del

indirekt belysts i avsnittet ovan. Man kan konstatera att orsakerna till återfall utgörs av dels en del av de faktorer som

främjar tobaksdebut,

dels de faktorer som ligger bakom tobaksvanans vidmakthållande. Vid

48 Tohzzksbrzzket - en av nutidens .största hälsoproblem SOU 1981 118

ovan nämnda enkät i Stockholms län (Tobaksenkäten i Stockholm län 1975) tillfrågades de rökare som någon gång försökt sluta röka om anledningen till att de återföll i sin rökvana. Svaren (tabell 10) visar att de dominerande orsakerna dels är beroendeskapsfaktorer Crökbegär”, abstinensbesvär), dels sociala faktorer. Undersökarna gör kommentaren att vid rökstopp kan stödet från omgivningen, kanske främst från andra i samma situation, sannolikt betyda mycket för utgången”.

Tabell 10 Orsaker till återfall i rökvanan

12 [fill röka, vill ej sluta Ovrigt 7

Det kan avslutningsvis nämnas att erfarna i stort räknar

rökawänjare

med att 1/3 av rökarna har mycket stora svårigheter att sluta röka. 1/3

kan relativt lätt sluta röka på egen hand och den återstående tredjedelen

har måttliga svårigheter att sluta röka.

2.2.7. Rökning ozch snusning

De uppgifter som redovisats ovan har nästan enbart handlat om rökning. Snusvanan har ännu inte blivit föremål för någon mer omfattande forskning. Man kan dock utgå från att det som ovan sagts om rökning till stora delar också är tillämpligt på snus. är det tänkbart att

Möjligen

vidmakthâllande kan hänföras till snusvanans i högre grad än rökvanans nikotincts beroendeframkallande effekter medan de sensorimotoriska effekterna (hanterande av tobaksvaran etc.) kan ha mindre betydelse. Den allmänna inställningen till snus och snusare har säkerligen stor vikt, då man använda snus. Denna allmänna inställning ligger säkerli-

börjar

gen bakom förhållandet att snusandet är en främst manlig vana.

2.3 Medicinska skadeverkningar av tobaksbruket

Det råder numera medför inte längre något tvivel om att tobaksbruket en rad allvarliga medicinska skadeverkningar. I det delbetänkande som tobakskommittén avlämnade i april 1978 (Rökfria miljöer, Ds S 1978:7) ingick en kortfattad redogörelse för de hälsoskador som är förknippade

med rökning. I denna sammanställning fastslogs bl. a. följande.

par

El Tobaksrök är en blandning av ett tusen olika ämnen. Genom sin mycket komplexa sammansättning kan tobaksröken ha samband med en lång rad olika och skador, även i andra de-

sjukdomstillstånd

SOU 198 I : 18 Tobaksbruket - ett av nutidens största hälsoproblem 49 i

lar av kroppen än dem som kommer i direkt kontakt med röken, dvs. andningsvägarna. D Kunskapen om rökningens skadeverkningar baseras först och främst på epidemiologiska undersökningar bland mycket stora befolkningsgrupper. Även resultat från från kliniska,

djurexperiment, cytologi-

ska och patologiska undersökningar, bl. a. från stora obduktionsmaterial, utgör viktiga data i helhetsbilden. Under de senaste decennierna har en strid ström av vetenskapliga rapporter från hela värl-

den kopplat samman rökningen med en rad olika sjukdomar.

D I stora epidemiologiska undersökningar har man funnit att rökningen slår igenom på den totala dödligheten, alla dödsorsaker sammantagna. Rökare löper generellt en större relativ risk att dö i förtid än icke-rökare. D På motsvarande sätt har man i flera stora internationella undersökningar konstaterat en klar allmän översjuklighet hos rökare

jämfört

med icke-rökare. Undersökningar i USA har exempelvis visat att cigarettrökare är borta från arbetet på grund av

sjukdom genomsnitt-

ligt 20 98 flera dagar per år än icke-rökare. D Orsakssambandet mellan rökning och de vanligaste typerna av lungcancer är numera helt klarlagt. Det råder alltså inte längre något tvivel om att tobaksrökning är den helt dominerande orsaken till den ökande lungcancerförekomsten. När rökningen ökar i ett land får man regelmässigt en ökning av antalet lungcancerfall några tiotal år senare. För Sveriges del kan konstateras att den väsentliga ökningen av rökningen i vårt land har skett efter andra världskriget. Den ök-

ning av lungcancerfrekvensen som pågår kan följaktligen förväntas

fortsätta under åtskilliga år framöver. D Rökning är den viktigaste orsaken till kronisk bronkit. D Även andra i luftrör

sjukliga förändringar och lungor har ofta ett

samband med rökning. Uppkomsten av s. k. lungemfysem sammanhänger exempelvis oftast med rökning. Stora undersökningar har visat att dödligheten i emfysem är större ju högre dagskonsumtionen av cigaretter är.

D Många dödsfall i hjärt-kärlsjukdomar sker i yngre åldersgrupper - i arbetsför ålder som för tidig död” - ofta i form av hjärtinfarkt eller

oväntad plötslig död. Man har i flera stora undersökningar, speciellt beträffande dessa för tidiga dödsfall, funnit starkt samband med rök-

ning. Vid för tidig död och sjuklighet i en rad åderförkalkningssjuk-

domar är rökningen en viktig, ofta den viktigaste nskfaktorn. D kan drabba även andra blodkärl än

Åderförkalkningssjukdomar just

hjärtats kranskärl (som vid Då unga eller medelålders hjärtinfarkt).

män drabbas av allvarlig cirkulationsrubbning med åder- (i samband förkalkning) i benen är det nästan alltid fråga om storrökare. En del

undersökningar har också visat en högre dödlighet av kärlsjukdomar i hjärnan bland cigarettrökare.

D Rökare är mera utsatta för akuta luftvägsinfektioner än icke-rökare. Cancer i munnen, svalget, matstrupen, bukspottskörteln och urinblå-

san är vanligare hos rökare än hos icke-rökare.

D Magsår är vanligare hos rökare än hos icke-rökare.

50 Tohuksbruket - ett av nutidens största hälsoproblem

E1 Gravida kvinnors rökning har visats försena fostrets tillväxt något vilket kan bidra till att förklara den hos rökande gravida ökade risken för dödsfödsel eller barnets död i nära anslutning till förlossningen. E1 Tobaksrök inomhus kan orsaka avsevärda besvär för bl. a. vissa allergiker. Den kan också vara en viktig faktor i uppkomsten av luftvägshos personer som utsätts för passiv rökning, t. ex. barn i

i sjukdomar

hem där föräldrarna röker.

Sedan kommitténs delbetänkande publicerades har en rad nya forskningsrön om tobakens skadeverkningar tillkommit. Framför allt bör man här nämna de stora. sammanfattande och aktuella rapporter om rökning och hälsa som år 1979 och år 1980 publicerades av det amerikanska hälsovårdsdepartementet.

Rapporten år 1979 hade titeln Smoking and Health (Rökning och hälsa) och utkom på femtonårsdagen av den första s. k. chockrapporten med samma titel. Den nya rapporten. som omfattar 1 200 sidor - drygt 800 sidor mer än 1964 års rapport -. är baserad på mer än 24 000 vetenskapliga undersökningar. Den inte bara bekräftar uppgifterna från 1964, utan konstaterar också att man nu vet att rökningen är långt skadligare än vad som uppgavs i den första rapporten. Av rapporten framgår bl. a. följande. En storrökare (40 cigaretter/ dag) i 30-35-årsåldem har en förväntad återstående livslängd som är 8-9 år kortare än för jämnåriga icke-rökare. De totala överdödlighetskvotema ökar ju mer tjära och nikotin de rökta cigarettema avger. De totala överdödlighetskvotema för kvinnliga rökare är något lägre än för manliga rökare. Kvinnor med samma rökvanor som män löper dock likadana relativa dödsrisker som de manliga rökarna. Den relativa överdödligheten bland rökama är störst för åldersgruppen 45-54 år bland såväl män som kvinnor. Dödsfallen på grund av rökning måste karaktäriseras som för tidiga dödsfall. Överdödlighetskvotema för f. d. cigarettrökare sjunker allt efter antalet år som förflutit sedan man slutat röka. 15 år efter rökstoppet ligger dödlighetstalen för f. d. rökare ganska nära siffrorna för dem som aldrig har rökt. Den viktigaste bidragande faktorn till överdödlighet bland cigarettrökare är sjukdom i hjärtats kranskärl, följd av lungcancer och kronisk obstruktiv lungsjukdom (kronisk bronkit och lungemfysem). Såväl manliga som kvinnliga cigarettrökare lider generellt sett av akuta och kroniska sjukdomstillstånd i större utsträckning än personer som aldrig har rökt. Förekomsten av akuta lindrigare sjukdomar, t. ex. influensa, var (efter åldersjustering) bland dem som över huvud taget någonsin hade rökt 14 96 högre för män och 21 % högre för kvinnor än för dem som aldrig hade rökt cigaretter. Cigarettrökare har fler förlorade arbetsdagar, fler dagar med sängliggande. fler sjukhusvistelser och längre perioder med nedsatt aktivitet på grund av kroniska sjukdomar. Cigarettrökama uppger sig också må sämre än personer som aldrig rökt. Uppgifter från år 1974 visar att rökningen i USA förorsakar mer än 81 miljoner förlorade arbetsdagar och mer än 145 miljoner dagar i sängliggande och arbetsoförmåga per år. Rökning är en av tre mera betydande fristående riskfaktorer för hjärtinfarkt och plötslig död bland både män och kvinnor i USA. Risken är större ju mer man röker. Rökningen samverkar med andra riskfaktorer för hjärtinfarkt. Det starkaste sambandet har konstaterats i de lägre åldersgruppema. Rökningen ökar också risken för en upprepning av en hjärtinfarkt. Ett rök-

SOU 1981 : 18 Tobaksbruket - ett av nutidens största hälsoproblem 51

stopp minskar risken att dö av hjärtinfarkt. Tio år efter det att man slutat röka ligger risken mycket nära icke-rökarens risk. Rökning är också en av de viktigaste riskfaktorema för åderförkalkningssjukdom i perifera kärl. Rökningen har samband med mer omfattande och allvarlig åderförkalkning i aorta (stora kroppspulsådem) och kranskärlen än vad man finner bland icke-rökare. Cigarettrökning har också ett starkt samband med dödsfall till följd av pulsåderbråck i aorta. Hos personer med angina pectoris (bröstsmärtor) eller med intermittent hälta (svårigheter att gå) till följd av perifer kärlsjukdom, sänker rökning individens känslighetströskel för anfall av smärta. Cigarettrökning ökar också risken för perifer kärlsjukdom vid sockersjuka. Även om rökning inte är orsak till kronisk blodtryckshöjning, så har cigarettrökning i samband med högt blodtryck en samverkanseffekt som ökar den reella risken för kranskärlssjukdom. Kvinnor som röker och använder p-piller har en förhöjd risk för hjärtinfarkt och blodpropp (tromboemboli). Sambandet mellan rökning och hjärninfarkt är inte helt klarlagt. Ett samband mellan rökning och brustet pulsåderbråck i hjärnan har konstaterats hos kvinnor. Cigarettrökning är en orsaksfaktor när det gäller svalg-, mun- och matstrupscancer. precis som ifråga om lungcancer. Beträffande svalg-, mun- och matstrupscancer förefaller det också finnas en samverkanseffekt av rökning och alkoholkonsumtion. Epidemiologiska studier har visat ett samband mellan cigarettrökning och urinblåsecancer hos både män och kvinnor. Rökningen inverkar härvid både självständigt och i samverkan med andra faktorer. Cigarettrökning har vidare samband med cancer i njuren hos män och med cancer i bukspottkörteln. Kronisk bronkit och/eller emfysem är fyra gånger vanligare bland manliga storrökare (2 paket/ dag eller mera) än bland personer som aldrig rökt. En försämring av lungfunktionen kan upptäckas bland rökare, även i unga åldrar. Besvär i andningsvägama kan påvisas hos unga rökare. Flera olika förändringar i lungomas immunsystem på grund av rökning har observerats. Dessa förändringars betydelse för uppkomsten av lungskador är dock ännu inte klarlagd. Det finns en risk att vissa lungsjukdomar kan uppstå på grund av luftföroreningar. Denna risk är dock under normala omständigheter liten i jämförelse med den risk cigarettrökning innebär. Extrakt av tobak och tobaksrök har funnits kunna verka som antigener hos både djur och människor. Emellertid kan tobakens exakta roll i immun- och allergiprocesser ännu inte helt klarläggas. Man har kartlagt flera olika sätt på vilka rökning samt fysiska och kemiska faktorer i arbetsmiljön kan samverka när det gäller att orsaka eller förvärra vissa hälsoskador. Rökning påskyndar nedbrytningen av en del läkemedel genom att påverka vissa enzymer. Eftersom tobaksrökning påverkar resultaten av ett antal kliniska laboratorietester på människor är det viktigt att känna till individens rökvanor för att kunna tolka sådana resultat korrekt. Rapporten år 1980 hade titeln ”The Health Consequences of Smoking for Women och behandlade alltså särskilt problemet kvinnor och rökning. Rapporten vederlägger den i USA vanliga missuppfattningen, att rökningsskadorna nästan enbart har aktualitet för män. Den betonar, att såväl den allmärma dödligheten (alla dödsorsaker tillsammantagna) som dödligheten i kranskärlssjukdom och kroniska lungsjukdomar visats vara förhöjda inte bara för rökande män utan ock-

52 Tobaksbruket - ett av nutidens största hälsoproblem

så för rökande kvinnor. Rökningen bland amerikanska kvinnor ökade i omfattning ända fram till år 1976 och den nedgång som skett sedan dess har inte berört de yngre åldersgruppema. Rökvaneutvecklingen sätts i samband med den ökade dödligheten i lungcancer bland kvinnor. Lungcancerdödligheten ökar för närvarande mycket snabbare bland kvinnor än bland män. Man beräknar att lungcancer snart kommer att bli lika vanlig bland kvinnor som bland män. Man räknar vidare med att lungcancer om tre år kommer att vara en vanligare dödsorsak än bröstcancer bland kvinnorna i USA. Rapporten tar särskilt upp de risker som är speciella för just kvinnor. Rökande kvinnor löper jämfört med icke-rökande kvinnor t. ex. dubbelt så stor risk att dö i kranskärlssjukdom. Men en kombination av rökning och bruk av p-piller resulterar i en ca tio-faldigt ökad risk att dö i hjärtinfarkt. Såväl 1980 års som 1979 års rapport behandlar även temat rökning och graviditet. Under de allra senaste åren har man alltså fått ytterligare förstärkt kunskap om rökningens skadeverkningar.

Skadeverkningarna är emellertid inte uteslutande kopplade till rökning av cigaretter. I vissa studier från främst Storbritannien och USA har det visserligen hävdats att pip- och cigarrökare löper mindre hälsorisker än cigarettrökare. Nyare forskning har emellertid klarlagt att detta förhållande sannolikt inte beror på valet av rökverk utan sammanhänger med att pip- och cigarrökare i Storbritannien och USA inte inhalerar röken, ”drar halsbloss”. i samma utsträckning som cigarettrökare. Svenska pipoch cigarrökare förefaller däremot inhalera röken på liknande sätt som vid cigarettrökning.

Helt följdriktigt fann man också i en stor undersökning som för några

år sedan genomfördes inom hygieniska institutionen vid Karolinska institutet (Rökning och dödlighet i Sverige, Stockholm 1975) att piprökning var förenad med i stort sett samma risker som cigarettrökning. Även cigarrökning visades ha risker för lungcancer av samma storleksordning som för cigarettrökare. Även bruket av de s. k. rökfria sortimentet bland tobaksvarorna, dvs. snus och tuggtobak, har visats innebära risk för vissa skador, främst i munhålan. Såväl tobakstuggning som snusning tillför dessutom kroppen nikotin. den substans i tobaken som har beroendeframkallande egenskaper. Den som en gång blivit nikotinberoende kan på olika sätt på-

verkas att välja en annan form för sitt nikotinintag. Detta innebär med

andra 0rd att tobakstuggning och snusning kan bli en inkörsport till

rökning. De rökfria formerna av tobakskonsumtion är följaktligen inte

ofarliga även om rökningen är den mest riskfyllda formen av tobaksbru-

ket och följaktligen den som i första hand bör motverkas.

NTS har beräknat hur många dödsfall årligen i Sverige som har ettåtminstone statistiskt - samband med rökning. Beräkningarna framgår av tabellen nedan. Beräkningarna grundar sig på Sveriges officiella dödsorsaksstatistik. De överdödlighetskvoter som vid beräkningarna har i första

utnyttjats

hand hämtats från den ovannämnda undersökningen från Karolinska institutet.

,

i - ett av nutidens största hälsoproblem

Tobuksbruket 53

MlNlMl-beråkning av antalet rökningsrelaterade dödsfall i Sverige 1981

Dödsorsak Män Kvinnor

Totalt Antal Totalt Antal antal röknings- antal rökningsdödsfall relate- dödsfall relate- (beräk- rade (beräk- rade nat) fall nat) fall Lung-och struphuvudscancer 2 000 1 600 600 200 lschemisk hjärtsjukdom

Rökning kan alltså för närvarande ha samband med nära vart tionde dödsfall i vårt land. Samtliga rokningsrelaterade dödsfall kan rubriceras som ”för tidiga” i den meningen att individerna i fråga sannolikt skulle ha levt längre om de inte varit utsatta för den ökade relativa dödsrisk som har samband med rökning. Alla dödsfallen är dock inte för tidiga” i den meningen att de skulle ha inträffat före någon viss angiven ålder, t. ex. pensionsåldern. Rökningens risker är med andra ord betydande. Antalet rökningsrelaterade dödsfall är större än t. ex. det genomsnittliga antalet dödsfall av trafikolyckor och andra olyckshändelser tillsammans.

2.4 Hittillsvarande åtgärder mot tobaksbruket

Medan 1950- och 60-talen i stort sett präglades av en intensiv vetenskaplig debatt och forskning om vilka rökningens skadeverkningar egentligen är, har 1970-talet kommit att bli de konkreta åtgärdernas decennium.

2.4.1 Internationella ställningstaganden och rekommendationer

Världshälsoorganisationen, WHO, har flera gånger diskuterat arbetet för att minska rökningen. I december 1974 sammankallades en särskild expertkommitté, vars rapport Smoking and its Effects on Health”

(WHO, Geneve 1975) antogs vid WHO:s generalförsamling i maj 1976.

WHO ställde sig då också bakom expertkommitténs rekommendationer, där regeringar och hälsovårdsmyndigheter uppmanades att vidta en rad åtgärder för att minska rökningen. Bland rekommendationerna återfinns bl. a.

följande punkter.

E1 inrättande av ett speciellt centralorgan i land som skall ansvara

varje

för speciella åtgärdsprogram mot rökning E1 upplysning om rökning och hälsa till barn redan i skolans första årskurser och fortlöpande under hela skolgången D särskilda ansträngningar för fortbildning av lärare och utarbetande av goda läromedel om rökning och hälsa

54 Tobuksbruket - ett av nutidens största hälsoproblem SOU 198l : |8

D fortbildning av hälso- och sjukvårdspersonal så att den kan föregå

med gott exempel genom att inte röka och även vara väl rustad att uppmuntra och bistå andra att inte röka D begränsningar eller förbud för alla former av reklam och aktiv_marknadsföring av tobaksvaror D förbud mot eller överlåtelse av tobaksvaror till barn och

försäljning

ungdom

D skydd för icke-rökarnas rättigheter genom flera rökfria miljöer på arbetsplatser, sjukvårdsinrättningar, samfärdsmedel m. m.

I oktober 1978 hölls ännu ett möte med en expertkommitté inom WHO om rökning och hälsa. Denna expertkommittés arbete resulterade i rapporten Controlling the Smoking Epidemic (Att få kontroll över rökningsepidemin, WHO, Geneve, 1979), vari man bl. a. ägnar stor uppmärksamhet åt tobaksfrågans u-landsproblematik. Man ställer sig vidare bakom den tidigare expertkommitténs rekommendationer och utökar dem med ytterligare rekommendationer. Dessa nya rekommendationer är dels skärpta formuleringar av vissa tidigare, dels helt nya rekommendationer. Som exempel kan nämnas följande. D Expertkommittén rekommenderar att icke-rökning betraktas som det normala sociala beteendet och att alla möjliga åtgärder som kan befrämja utvecklandet av denna attityd vidtas. D Det bör vara ett totalt förbud mot alla former av tobaksreklam. D Stöd till *export av tobak och tobaksprodukter bör motarbetas. Tobaksodling och tillverkning av tobaksvaror bör succesivt minskas i omfattning så snart som möjligt. D Ansvariga myndigheter bör uppmärksamma de allvarliga faror som rökare utsätts för när de arbetar inom vissa yrken. Särskilda program bör utarbetas för att hindra att rökning förekommer inom sådana industrier. Vid behov bör detta arbete även innefatta lagstiftning. Den samverkan som har observerats mellan rökning och vissa typer av yrkesarbete innebär att det behövs särskild övervakning vid industriella arbetsplatser där man riskerar inandning av giftiga ämnen. Vidare föreligger behov av forskning inom detta område. D Övre gränsvärden för vissa ämnen i cigarettröken bör fastställas. Sådana övre gränsvärden - vilka för närvarande är aktuella beträffande tjära, nikotin och kolmonoxid - bör successivt sänkas så fort som möjligt. En varningstext och en innehållsdeklaration, där halten av skadliga ämnen anges, bör finnas på varje tobaksförpackning. D All export av tobak som innehåller högre halter av skadliga ämnen än de tobaksvaror som säljs under samma märkesbeteckning i ursprungslandet bör omedelbart upphöra. D Alla tobaksförpackningar som exporteras bör vara försedda med de i tillverkningslandet föreskrivna varningstextema och innehållsdeklarationerna utformade på ett sådant sätt att mottagaren kan förstå budskapet. WHO:s arbete mot tobaksbruket kommer att intensifieras ytterligare till av ett beslut vid WHO:s 33:e generalförsamling, World Health As-

följd

sembly, i maj 1980. Då antogs nämligen en resolution om WHO:s program för arbetet i fråga om rökning och hälsa. Initiativet till denna resolution kom f. ö. från den svenska delegationen. Resolutionen utmynnar i en rekommendation till alla WHO:s medlemsländer att

SOU 1981 : 18 Tobaksbruket - ett av nutidens största hälsoproblem 55

l. intensifiera, eller i förekommande fall starta, åtgärdsprogram för att minska med särskild tonvikt på informationsåtgärder, i rökningen,

synnerhet för ungdomar, samt på åtgärder för att förbjuda eller be-

gränsa reklamen för tobaksprodukter; 2. att WHO:s rökning och hälsa.

stödja åtgärder på området

Vidare uppmannas WHO:s generaldirektör

”l. att ytterligare utveckla ett effektivt åtgärdsprogram för WHO be-

träffande rökning och hälsa, vilket klart skall definiera riktlinjer för

ansvarsfördelning och prioritering och beakta den mångdisciplinära och tvärvetenskapliga karaktären hos sambandet mellan rökning och hälsa; 2. att se till att WHO spelar en ledande roll när det gäller att samordna internationella aktiviteter, att förstärka samarbetet med andra FNicke-statliga organisationer och särskilt att organ och med lämpliga

fullfölja studien om alternativa grödor för tobaksodlingsområden i samarbete med FAO (FN:s livsmedels- och jordbruksorganisa-

tion.); 3. att samarbeta med medlemsländerna i deras strävanden att minska rökningen; 4. att studera av marknadsföring och kon- . de problem som orsakas sumtion av tobak, särskilt i u-länder;

5. att söka skapa ekonomiska och andra resurser för att fullfölja pro-

grammet; 6. att rapportera om programmets fortskridande till den 35:e världshälsoförsamlingen.

Självfallet har många länder redan vidtagit en del av de åtgärder som re-

kommenderas av WHO.

2.4.2 Åtgärder i Sverige

Sverige var som påpekats ovan ett av de första länder i världen som påstatligt finansierad tobaksupplysning. Sedan svenska veten-

började

år 1956 uppvaktat regeringen i frågan fick Medicinska forskskapsmän ningsrådet i uppdrag att utreda tobakens skadeverkningar. Denna utredning konstaterade att kraftfulla insatser måste göras för att bringa

klarhet i rökningens skadeverkningar. Rökavvänjning och förbättrad

rekommenderades också.

upplysningsverksamhet

År 1963 företog ånyo en grupp vetenskapsmän en uppvaktning hos regeringen. Denna uppvaktning kom att bli det första steget på vägen mot ett mer intensivt arbete mot tobaksbruket. Dels tillsattes då en expertgrupp inom dåvarande medicinalstyrelsen med uppdrag att belysa sambandet mellan tobaksrökning och hälsa, dels ställdes ett anslag på 500 000 kr till medicinalstyrelsens. förfogande för upplysning om tobakens skadeverkningar. Av dessa medel anslogs 250 000 kr till den redan existerande organisationen Riksförbundet mot tobak, som vid samma tid ombildades till Nationalföreningen mot tobak (NMT). Medicinalstyrelsens expertgrupp avlämnade år 1965 ett utlåtande där man konstaterade att ett statistiskt samband kan påvisas mellan tobaks-

56 Tohaksbruket - ett av nutidens största hälsoproblem

rökning och vissa sjukdomar samt uttryckte farhågor för att “en inom yngre åldersgrupper tilltagande rökning skulle medföra ökad hälsorisk.

Under de följande åren gavs regelmässigt anslag för tobaksupplys-

ning. Anslagen disponerades i huvudsak av socialstyrelsen och NMT, som efter år 1967 bär namnet Nationalföreningen för upplysning om tobakens skadeverkningar, NTS. Krav på ännu mer omfattande åtgärder mot rökningen framfördes under de följande åren. År 1968 biföll riskdagen en motion med krav på att en utredning skulle tillsättas med uppgift att lägga fram förslag till åtgärder för att minska rökningen. Då regeringen dröjde med att tillsätta en sådan utredning genomfördes år 1971 en uppvaktning hos socialministern. Uppvaktningen organiserades av NTS och stöddes av en rad ledande representanter för medicinsk vetenskap, folkrörelser och andra samhälleliga organisationer. Efter denna uppvaktning gav socialministern i uppdrag åt socialstyrelsen att dels redovisa en allsidig medicinsk undersökning rörande tobakskonsumtionen och i anledning härav vidtagna åtgärder, dels framlägga förslag till ytterligare åtgärder. Med anledning av detta uppdrag tillsattes i december 1971 en särskild utredningsgrupp, tobaksutredningen, som överlämnade sitt betänkande till socialstyrelsen den 20 juni 1973. Uppdraget till Socialstyrelsens tobaksutredning omfattade dels att redovisa rökningens medicinska aspekter, dels att föreslå framtida åtgärder. Helt följdriktigt kom också utredningens rapport att utgöras av två delar: en dokumentationsdel där en rad forskare och experter summerar medicinska, sociala, samhällsekonomiska och psykologiska rön om rökningens effekter, dels en del med ett omfattande åtgärdsförslag. Utredningens genomgång av den vetenskapliga dokumentationen kan sägas var sammanfattad i följande uttalandenWDetta material är omfattande -ja överväldigande jämfört med det material som ligger till grund för samhällsingripanden på många andra områden . . . Rökningen är en av våra vanligaste sjukdomsorsaker. Denna sjukdomsorsak väger nu så tungt och expanderar nu så snabbt att samhället måste ingripa med full kraft. Det var utifrån detta konstaterande tobaksutredningen framlade sitt omfattande åtgärdsförslag. Förslaget kommer i det följande att redovisas relativt utförligt, varför det här är tillräckligt att endast nämna huvudpunktema i det. Slutmålet för samhällets tobakspolitik bör enligt tobaksutredningen vara att minska cigarettkonsumtionen till en nivå, där den inte längre har några avläsbara konsekvenser för folkhälsan. Som exemplifiering på en sådan nivå anges samma relativa omfattning som konsumtionen hade på 1920-talet i vårt land, dvs. en cigarettkonsumtion på endast en femtedel av dagens konsumtion. Under det att denna minskning bringas att ske, skall konsumtionen av övriga tobaksvaror inte tillåtas öka (utom i det fall snuset är sista utväg vid rökawänjning). Dessutom skall samhället göras så röknegativt och få en sådan handlingsberedskap att rökningen inte sedan kan återfå ställningen som märkbart negativ faktor för folkhälsan. För att detta slutmål skall uppnås, måste man enligt tobaksutredningens åsikt arbeta mot delmål, för vilka realistiska etappmål måste uppställas. Tobaksutredningen föreslog följande fyra delmål för programmet: EI En röknegativ uppväxt. De som föds sedan programmet har påbörjats skall bli den första generation som är praktiskt taget helt rökfri. När dessa årskullar undan för undan kommer i kontakt med nya ntiljöer under sin uppväxt, skall dessa miljöer vara rökfria och röknegativa.

SOU 1981 : 18 Tobaksbrukel - ett av nutidens största häilsoprob/enz 57

El Strategiska grupper och miljöer. Rökningen bör minskas och en röknegativ inställning bör skapas hos dels människor i grupper, som utifrån det första delmålet är särskilt angelägna att nå, dels de rökare som till följd av risker i sin arbetsmiljö eller av andra orsaker löper extra stor risk att drabbas av hälsoskador genom rökning. Cl Reglering av marknaden. Utredningen krävde en omfattande marknadsreglering som bl. a. innebär ett systern med årliga moderata prishöjningar på tobaksvaror, stopp för automatförsåljning, stopp för försäljning till personer under 16 år, stopp för tobaksförsäljning i livsmedelsbutiker och andra distributionsformer som drivs för att tillhandahålla andra varor än tobak (undantag kan medges i glesbygder) samt förbud för alla marknadsbearbetande åtgärder som inte stöder åtgärdsprogrammet. Dessutom krävde man varningstexter på alla tobaksförpackningar. För att denna reglering skall kunna genomföras ansåg utredningen att man behövde överväga att införa en särskild tobakslag och att återinföra det statliga monopolet för tobaksvaror. D opinionsbildning och forskning. Utredningen föreslog forskning om rökavvänjningens fysiologi och om mekanismema för rökdebut och återfall. Den ansåg att det behövs undersökningar om rökpositiv och röknegativ påverkan. I fråga om opinionsbildning föreslog utredningen bl. a. fortlöpande information (genom massmedia och genom riktade åtgärder) om åtgärdsprogrammet, informationsåtgärder till och via folkrörelser, ungdomsorganisationer, bildningsförbund etc., stöd åt organisationer som aktivt arbetar mot rökningen samt regler mot onödiga rökpositiva inslag i film och TV. Dessutom framlade utredningen förslag angående åtgärdsprogrammets centrala ledning. Det administrativa ansvaret för programmets genomförande föreslogs förlagt till socialstyrelsen, medan funktionen som centralt fackorgan även fortsättningsvis skulle förläggas till NTS. Detta krävde avsevärda resursförbättringar för båda dessa instanser.

Tobaksutredningens åtgärdsförslag innebar till sin huvuddel en omfat-

tande satsning på information. Genom ett vitt förgrenat nät av informationskanaler skulle

samhället. så långt det är realistiskt möjligt, göras

rökfritt och röknegativt. Som stöd för dessa informationsåtgärder föreslogs en rad regleringar etc. Utredningen betonade särskilt att åtgärdsprogrammet måste göras långsiktigt och konsekvent, och innefatta olika av åtgärder

många typer som vidtas i logisk, välawägd följd. To-

baksproblemet kan inte lösas enbart med information, men regleringar och förbud är endast som - om de inte inlemmas i ett konsek-

detaljer

vent åtgärdsprogram och förankras medelst information och opinionsbildning - i sig själva har ringa effekt. Utredningen beräknade att hela

programmet skulle ses i ett 25-årigt framtidsperspektiv.

Efter ett internt remissförfarande överlämnades betänutredningens kande våren 1974 till regeringen, varvid socialstyrelsens styrelse i princip ställde

sig bakom utredningens rapport, utan att ta ställning till varje de-

i den medicinska dokumentationen

talj och åtgärdsförslaget. Socialstyrelsens styrelse sammanfattade sin ståndpunkt på följande sätt:

”Socialstyrelsen anser

att och därmed

tobaksrökningens hälsomässiga samhällsekonomiska skadeverkningar är stora och i huvudsak klarlagda,

- ett av nutidens största hälsoproblem 58 Tulmksbruker

kan åstadkomma minskad tobaksatt det förslagna åtgärdsprogrammet konsumtion, samt att minskad tobaksrökning leder till förbättrad folkhälsa.

överlämnats till regeringen, re- Sedan socialstyrelsens tobaksutredning missbehandlades den på sedvanligt sätt. Remissinstansernas synpunkter här. I den mån de berör sådana förslag som kommittén framförbigås de i dessa sammanhang nedan. Under de år som sedan lägger, redovisas och betyelsefulla händelser inträffat på togått har en hel del intressanta bakspolitikens område. År 1971 tog tre medlemmar i Nordiska rådet upp frågan om förbud mot tobaksreklam. Detta ledde till att rådet år utfärdade en re-

följande

kommendation om förbud mot tobaksreklam, obligatorisk varudeklaration av tobaksvaror samt intensifierad upplysning om tobakens skade- Med anledning av rekommendationen tillsatte regeringarna verkningar. i Danmark, Finland, Norge och Sverige en gemensam arbetsgrupp, Nordiska Tobaksarbetsgruppen, som år 1975 avgav ett betänkande med en analys av tre områden inom tobakspolitiken, nämligen reklam, varudeklaration/varningstexter på tobaksförpackningar och upplysningsarbete. Arbetsgruppens synpunkter stämmer i mycket hög grad överens med och stöder de grundtankar som socialstyrelsens tobaksutredning understryker bl. a. att olika regleringar inte bör framlagt. Arbetsgruppen vara isolerade företeelser utan ingå som komponenter i ett större åtgärdsprogram. Man påpekar också hur mångsidig en informationsverksamhet om tobakens skadeverkningar måste vara. I december 1974 tillsatte den svenska regeringen en enmansutredning, tobaksreklamutredningen, för att utreda frågan om lämpliga former för införande av förbud mot tobaksreklam. Utredningen skulle också behandla av tobaksförpackningar med frågan om obligatorisk märkning och innehållsdeklaration. Redan efter ett halvår kom utvarningstext med ett delbetänkande om obligatorisk märkning. Efter reredningen missbehandling kom detta betänkade att bilda underlag för ett lagförslag som förelades riksdagen. Under vintern antog så riksdagen en lag

om varningstext och innehållsdeklaration på tobaksvaror. Detaljföre-

av

skrifterna till lagen, som trädde i kraft den l januari 1977, utfärdas

socialstyrelsen. Det märkningssystem som nu tillämpas i Sverige har i stora drag utformats efter idéer från Socialstyrelsens tobaksutredning. Systemet innebar internationellt sett två stora nyheter: dels föreskrivs hela 16 olika varningstexter som altemerande skall finnas på samtliga cigarettförpackningar, dels krävs en innehållsdeklaration som inte bara anger tjär- och nikotinmångder utan också kolmonoxidmängder. För att konsumenten skall kunna bedöma om ett visst märkes värden ligger över eller under genomsnittet, skall också genomsnittet för samtliga märken i landet anges. Särskilda varningstexter har föreskrivits för förpackningar med cigarrer /cigariller, piptobak resp. snus/tuggtobak.

Tobakreklamutredningen avlämnade i oktober 1976 sitt slutbetänkande om regleringen av tobaksreklamen. (Utredningen hade under hand fått men dessa desitt uppdrag utvidgat till att gälla även alkoholreklamen, lar av betänkandet förbigås här.)

i SOU 1981 : 18 Tobaksbruket - ett av nutidens .vtörsta hälsoproblem 59 F

Utredningen föreslog att det bör lagfästas att näringsidkare skall iaktta särskild måttfullhet vid marknadsföringen av . . . tobaksvaror till konsumenter. Man föreslog också en särskild bestämmelse om att tobaksannonser skall innehålla upplysning om de hälsorisker som är förbundna med bruk av tobak genom att återge de varningstexter och den innehållsdeklaration som finns på förackningarna.

Utredningsförslaget låg till grund för en regeringsproposition som an-

togs av riksdagen i november 1978. Den l juli 1979 trädde en lag med

vissa bestämmelser om marknadsföring av tobaksvaror i kraft. Lagen stadgar bl. a. att med hänsyn till de hälsorisker som är förbundna med bruk av tobak skall särskild måttfullhet iakttagas vid marknadsföring av tobaksvara. Därvid gäller särskilt att reklam- eller annan marknadsför-

ingsátgärd ej får företagas som är påträngande eller uppsökande eller

som uppmanar till bruk av tobak. . Används vid marknadsföring av tobaksvara kommersiell annons i periodisk skrift eller i annan skrift på vilken tryckfrihetsförordningen är tillämplig och som med avseende på ordningen för dess utgivande är

jämförbar med periodisk skrift, skall annonsen återge sådan vamings-

text och innehållsdeklaration som enligt lagen om vamingstext och innehållsdeklaration på tobaksvaror skall finnas på varans förpackning. Även om regeringen inte framlagt något helhetsprogram mot tobaksskadoma på tobaksutredningens grund, kan det hävdas att utredningens åtgärdsprogram i viss mån inletts. Då riksdagen behandlade den ovan omtalade s. k. märkningslagen, diskuterade man även anslagen till tobaksupplysning och beslöt att under då innevarande budgetår anslå extra medel till denna verksamhet. I budgetpropositionen för året 1976/77 föreslog sedan regeringen - utöver ordinarie anslag till hälsovårdsupplysning - ett särskilt bidrag på 2 milj. kr till tobaksupplysning. I sin presentation av förslaget nämnde socialministem uttryckligen Socialstyrelsens tobaksutredning. Även för de följande budgetåren har medel i denna storleksordning anvisats för tobaksupplysning, och den statligt finansierade tobaksupplysningen i vårt land disponerar alltså f. n. resurser som är nära nog tredubbelt större än för några år sedan.

Socialstyrelsen, NTS och andra instanser som bedriver arbete mot tobaksbruket har i betydande utsträckning beaktat tobaksutredningens synpunkteri sitt arbete. Som exempel på sådan verksamhet i tobaksutredningens anda kan nämnas: D Socialstyrelsen och NTS har i samarbete med olika landsting utarbetat material och metoder för tobaksupplysning på mödra- och bamavårdscentraler. D Socialstyrelsen har i samarbete med några landsting inlett försöksverksamhet med tobaksupplysning till bamstugepersonal. D NTS har inlett utbyggnaden av sin funktion som dokumentations- och informationscentral. D Socialstyrelsen har bedrivit försöksverksamhet för att finna metoder att skapa en rökfri skola. D Socialstyrelsen har genomfört en särskild informationsverksamhet för personer som utsatts för asbest. Verksamheten har innefattat såväl särskilda häl-

60 Tol›ak.sl›rttkcr » ett av nutidens största hälsoproblem

sokontroller som upplysning om de speciella riskerna med kombinationen rökning-asbestdamm. El Riksidrottsförbundet har i samarbete med NTS utvecklat metoder och material för tobaksupplysning inom idrottsrörelsen. El Organisationer som arbetar mot räkningen, i synnerhet Riksförbundet VISIR, har fått ett ökat statligt stöd.

Inför dessa exempel på nytillkommen verksamhet får man dock inte glömma att Sverige i många år haft en intensiv tobaksupplysning. inte minst inom skolväsendet. Under våren 1977 tillsattes så inom Socialdepartementet den särskilda tobakskommittén (S 1977:03). Dess direktiv och arbete har presenterats ovan (kapitel l). I juni 1979 hölls i Stockholm den 4:e världskonferensen om rökning och hälsa. Konferensen anordnades av Socialdepartementet och NTS gemensamt. Den samlade ca 550 deltagare från 67 länder. Konferensförhandlingarna har publicerats i en skrift med titeln ”The smoking epidemic. a matter of world-wide concern” (”Rökningsepidemin, ett problem för hela världen”, Stockholm 1980).

2.4.3 Åtgärder i Norge

Efter flera års noggrant förberedelsearbete antogs år 1973 i Norge en särskild tobakslag som trädde i kraft 1975. Lagen innehåller bl. a. ett mycket långtgående förbud mot tobaksreklam, bestämmelser om var-

samt förbud mot försäljning eller

ningstext på tobaksförpackningar överlåtelse av tobaksvaror till personer under 16 år. Redan flera år före tobakslagens tillkomst hade ”Landslaget mot T0bakkskadene” inlett upplysningsarbete om tobak, där särskilt utgivandet av tidskriften Tobakken og Vi kan nämnas. Några år före tobakslagens införande inrättades också ett särskilt Statens Tobakkskaderåd, ett av världens få specialorgan för tobaksfrågor. Statens Tobakkskaderåd svarar för en omfattande informationsverksamhet med produktion av broschyrer, affischer etc. Av speciellt intresse är att man genom åtgärder utbildar ”fältarbetare” (bl. a.

särskilda många distriktssköterskor) som bedriver lokal upplysningsverksamhet,

håller föreläsningar m. m. Statens Tobakksskaderåd har också utfört enkäter för att kartlägga rökvanor och attityder till rökning bland befolk-

ningen. Man har kunnat visa att majoriteten av befolkningen känner sig

solidarisk med tobakslagen samt också registrerat vissa minskningar i tobakskonsumtionen efter det att lagen införts.

2.4.4 Åtgärder i Finland

År 1977-78 trädde en särskild tobakslag i kraft i Finland. Den överensstämmer i vissa delar med den norska lagen, t. ex. i fråga om påbud om

märkning av tobaksförpackningar, förbud mot försäljning till personer

under 16 år osv. I fråga om tobaksreklam går man också på den norska

linjen: totalt förbud mot tobaksreklam, så långt det är praktiskt möjligt

SOU 1981 : 18 Tobaksbruket - ett av nutidens största hälsoproblem 61

att genomföra. Den finska lagen stadgar därutöver också att vissa offentliga lokaler (daghem, skolor, officiella lokaler myndigheters m. fl.) skall vara rökfria. Ett av de viktigaste avsnitten av lagen ålägger vidare bl. a. medicinalstyrelsen och kommunernas hälsovårdsnämnder att bedriva upplysning om tobakens och söker skadeverkningar säkerställa ekonomiska resurser för verksamheten genom att stadga att en halv procent av tobaksskatten skall användas

för upplysning och forskning om

rökning och hälsa. Även om den statliga upplysningsverksamheten ännu inte nått full omfattning är det åtskillig informationsverksamhet som bedrivits och bedrivs av organisationer och enskilda basis. på frivillig

Åtgärder i Storbritannien

I Storbritannien

utgjorde det Kungliga Läkaresällskapets vetenskapliga

rapport ( Smoking and Health” och hälsa) Rökning år 1962 utgångspunkten för arbetet att minska tobakskonsumtionen.

Läkaresällskapet

har här varit en drivande kraft och bl. a. utgivit ytterligare två rapporter om rökning, Smoking and Health Now” (Rökning och hälsa nu), år

1971 och ”Smoking or Health (Rökning eller hälsa”) år 1977.

Den centrala instansen i det brittiska arbetet är annars det statliga Health Education Council, som producerar broschyrer. affischer och annat informationsmaterial om rökning. År 1977 genomfördes exempelvis en bred särskilt inriktad

massmediakampanj. på att påverka ungdomars

attityder till rökning. med användande av press, radio, TV och reklamfilm. En instans

tredje av betydelse är Action on Smoking and Health,

ASH. en frivillig organisation som bedriver viss materialproduktion och ger ut en bulletin med korta notiser om aktuella forskningsrön och händelser på tobaksområdet. På senare år har också vissa Man har

restriktionsåtgärder genomförts.

infört vissa för tobaksreklamen och

begränsningar gjort det obligato-

riskt med varningstext på cigarettpaketen. Den andra världskonferensen om rökning och hälsa hölls i London år 1971.

2.4.6 Åtgärder i USA

1964 års amerikanska and Health”, rapport ”Smoking den s. k. Terryrapporten, utlöste en intensiv

upplysningskampanj om rökningens skadeverkningar. Redan år 1966 blev det obligatoriskt med en vamingstext

på alla cigarettpaket. År 1967

började man tillämpa en regel om att ra-

dio- och TV-stationer som sände tobaksreklam var tvungna att gratis upplåta sändningstid för motreklam. År 1970 skärptes varningstexten och år 1971 i radio och TV. Denna

förbjöds cigarettreklam senaste åt-

gärd blev mycket omtvistad även i hälsointresserade kretsar, eftersom den innebar att även ”motreklamen” försvann. Ett omfattande informationsarbete bedrivs av en rad infortlöpande stitutioner och organisationer. där det statliga Office on Smoking and Health, samt de American Cancer

icke-statliga Society, American Lung

- ett av nutidens största hälsoproblem 62 Tolmksbruket

Association och American Heart Association hör till dem som främst bör nämnas. Informationen anses ha varit relativt framgångsrik, och det har bl. a. beräknats att mer än tio amerikaner slutade röka un-

miljoner

der åren 1966-70. Det är betecknande att två av de hittills fyra världs-

konferenserna hållits i USA (New York 1967 och 1975).

Under åren 1978 och 1979 skedde en intensifiering av arbetet mot tobaksbruket. Det innefattar en omfattande information om rökningens skadeverkningar till allmänheten. Vidare har man tagit initiativ till skärpta regler för rökning i offentliga lokaler. De statliga anslagen för information och utbildning på området rökning och hälsa flerdubblades, från 1 miljon dollar år 1977 till mer än 6 miljoner dollar år 1979. I samband med intensifierade forskningsinsatser har nya sammanfattande vetenskapliga rapporter utgivits åren 1979 och 1980.

2.4.7 Åtgärder i vissa andra länder

Även andra länder, främst i Europa, har vidtagit åtgärder för att minska rökningen.

I Italien utfärdades år 1962 förbud mot tobaksreklam. Åtgärden tycks

ha haft endast kortvarig effekt på konsumtionen, sannolikt beroende på att förbudet inte av några andra, samordnade aktiviteter.

åtföljdes I Västtyskland har en del ytterst intressanta informationskampanjer,

riktade En ledande instans är Buntill ungdom, genomförts. härvidlag deszentrale för hälfür gesundheitliche Aufklärung (Förbundscentralen i Köln. Genom en frivillig överenskommelse mellan resoupplysning) geringen och tobaksbranschen infördes år 1980 varningstexter på cigarettförpackningar och i tobaksannonser. I och övriga östeuropeiska länder är tobaksreklam för-

Sovjetunionen

och viss information om rökning och hälsa bedrivs av resp. häl-

bjuden,

Flera av dessa länder har infört långtgående besovårdsmyndigheter. mot rökning i offentliga lokaler. Härutöver kan nämnas att gränsningar det sedan några år visat ett intres-

tjeckiska lungläkarförbundet speciellt

se för åtgärder mot rökning. I Frankrike utfärdades år 1976 en särskild tobakslag, som bl. a. in-

nehåller begränsningar för tobaksreklamen, påbud om hälsoupplysning

om tobak i främst skolorna samt om märkning av cigarettpaketen med varningstext och innehållsdeklaration samt slutligen särskilda statliga

åtgärder för att skapa rökfria offentliga miljöer.

3 för arbetet

Målsättningen mot

tobaksbruket

3.1 Den ideala

målsättningen

Den som fått kunskap om tobaksbrukets skadeverkningar kan inte annat än önska att bruket helt försvinner. Om tobak vore en ny produkt,

vars skadeverkningar vore kända skulle samhället säkert

på förhand, sätta in stora ansträngningar för att förhindra att bruket över huvud ta-

get nådde vårt land. Den nuvarande inställningen till hälso- och miljö-

farliga varor och beroendeframkallande medel skulle inte medge legal och

försäljning marknadsföring av en ny produkt med tobakens egen-

skaper. Den ideala målsättningen för arbetet med att få bort tobaksskadorna

kan inte sättas lägre än vid en fullständig eliminering av tobaksbruket

som sådant. Forskningen har inte kunnat fastställa någon nedre gräns under vilken vanemässig rökning skulle vara helt ofarlig. Den allmänna översjuklighet och överdödlighet man funnit hos cigarettrökare kan påvisas redan bland dem som har en låg dagskonsumtion (mindre än l0 ci- Olika individer garetter). är också i olika grad mottagliga för tobaksskador. De senaste årens

forskning har påvisat att olika ärftliga faktorer

kan innebära en extrem känslighet för bl. a. de cancerframkallande ämnen som ingår i tobaksrök. Svenska studier visar även pip- och cigarrrökare riskerar allvarliga hälsoskador. Inte ens den form av tobaksbruk som betraktas som minst skadlig, snusningen, är utan skadliga effekter. Härtill kommer att alla tobaksprodukter innehåller nikotin, som är det

ämne som främst synes ha beroendeskapande effekter. Den som en gång

blivit nikotinberoende kan sedan ha mycket svårt att bryta sitt tobaksbruk. Det anses vara lika svårt att sluta snusa som att sluta röka. Beroendet gör att även relativt sett ”mindre former av toskadliga baksbruk kan bli inkörsport till ”mer skadliga former. Den som exempelvis börjat snusa kan mycket lätt gå över till att röka om det av t. ex. sociala skäl skulle framstå som mer acceptabelt att röka. På motsvarande sätt kan en tillfällighetsrökare mycket lätt i t. ex. en personlig krissituation öka sin konsumtion. Till av beroendet

följd är det då mycket

sannolikt att den högre konsumtionen bibehålls även efter det att kristillståndet övervunnits. Detta nära samband mellan olika former av tobaksbruk gör det omöjligt att beteckna som harmlösa. några former Man har ibland sökt göra åtskillnad mellan ”bruk” och missbruk av tobak. Det framstår inte som vare sig meningsfullt eller lämpligt att för-

64 mot Iobaksbruket Mâ/.viiitnitlgen för arbetet

definiera åtskillnad. Det är bl. a. svårt att avgöra

söka någon

vad som skulle avses med begreppet ”missbruk av tobak. Från social kan knappast någon enda form av tobaksbruk betecknas som synpunkt

”missbruk”. Tobaksbruket är ju inte kopplat till personlighetsnedbrytande eller socialt förödande följder. Från medicinsk synpunkt kan där-

emot alla former av tobaksbruk betecknas som missbruk eftersom de är förknippade med hälsorisker. Kommittén finner således ingen anledning att göra skillnad mellan olika former av tobaksbruk i sin grundläggande inställning till dem. Allt tobaksbruk innebar hälsorisker och bör motarbetas. Den ideala målsättningen är att tobaksbruket skall försvinna helt.

3.2 Målsättningsförslag från socialstyrelsens

tobaksutredning

Socialstyrelsens tobaksutredning framlade i sitt betänkande (Tobaks- Stockholm 1973) ett förslag till målsättning för arbetet med torökning,

baksskadorna. Man anförde följande:

“I arbetet på att precisera bästa möjliga slutmål har tobaksutredningen utgått från uppgifter om cigarettkonsumtionen under tidigare perioder . . . Vi kan konstatera att tobakssituationen på 1920-talet var helt annorlunda än nu. Cigarettrökningen var känd även då men den var ingen massföretelse som nu. Vi känner inte till rökamas andel av olika befolkningsgrupper från den tiden men totalkonsumtionen per år understeg 300 cigaretter per person, 15 år och däröver, mot över 1 600 nu. Dessutom var genomsnittskonsumtionen av cigarrer och cigarriller mätt på samma sätt, lägre än nu. Den uppgick till ca 40 per år mot ca 50 nu. . . . Vi har tidigare konstaterat att rökamas överdödlighet år 1967 kunde uttryckas i 4 000 dödsfall och deras översjuklighet i 16 400 frånvaroår. Dessa tal återspeglar effekten av en väsentligt mindre omfattande rökning under de föregående två å tre årtiondena. En stående konsumtion av i genomsnitt l 600 cigaretter får på lång sikt till resultat minst en fördubbling av det nyssnämnda antalet dödsfall och frånvaroår. En stående konsumtion av i genomsnitt 300 cigaretter per år och person får däremot verkningar som inte är större än att de blir svåra att avläsa beträffande totalbefolkningen.

Statsmaktema bör . . . enligt tobaksutredningens mening fastställa som slutmål för sitt tobaksprogram att cigarettkonsumtionen skall nedbringas till samma relativa omfattning som den hade på 1920-talet i vårt land, att konsumtionen av övriga tobaksvaror inte skall tillåtas öka (utom i det fall snuset är sista utväg vid rökawänjning), samt att samhället görs så röknegativt och med en sådan handlingsberedskap mot eventuella ökningar från den till slut uppnådda nivån att rökningen inte kan återuppstå som en primärt negativ faktor för folkhälsan. Det åtgärdsprogram som tobaksutredningen föreslog i syfte att uppnå detta mål beräknades pågå under 25 år med början år 1975. Socialstyrelsens tobaksutredning föreslog alltså att tobakskonsumtionen skall nedbringas till en nivå där den inte längre har några avläsbara

_

Målsättningen för arbetet mot tobaksbruket 65

konsekvenser för folkhälsan i stort. Som exempel på en sådan nivå angavs en situation då per-capita-konsumtionen av cigaretter ligger omkring 300 cigaretter per vuxen och år. Konkret innebär detta att den nuvarande genomsnittliga cigarettkonsumtionen skall skäras ned med fyra femtedelar.

3.3 Kommitténs

målsättning

3.3.1 överväganden

Det är teoretiskt att tänka helt utan tobaksbruk.

möjligt sig ett samhälle

Men en socialt djup rotad konsumtionsvana som tobaksbruket kan inte utplånas genom några enkla, snabbverkande åtgärder. Den ideala målsättningen, att helt eliminera tobaksbruket, kan inte förverkligas inom en nära framtid. Det är att för de kommande

följaktligen nödvändigt

årens arbete formulera en realistisk och konkret målsättning. Detta krävs bl. a. med hänsyn till att de instanser som ansvarar för detta arbete kontinuerligt måste kunna kontrollera om åtgärderna är av tillräcklig omfattning och intensitet för att ha den önskade effekten. Ett program

för åtgärder mot tobaksbruket kan ju inte följa ett i förväg uppgjort de-

taljschema utan måste bli föremål för fortlöpande utvärdering och vidareutveckling. Det bästa sättet att nedbringa tobakskonsumtionen är att minska andelen personer i befolkningen som vanemässigt använder tobak. Olika undersökningar gör det rimligt att räkna med att det grovt sett är en

tredjedel av rökarna som har mycket stora svårigheter att sluta röka. En tredjedel kan relativt lätt sluta röka, medan den återstående tredjedelen

har måttliga svårigheter och därmed stora utsikter att lyckas sluta röka om de får särskilt stöd i olika former. Denna beräkning år mycket översiktlig och generaliserande, men den kan ändå betecknas som en sannolik bedömning utifrån befintliga rapporter och utvärderingar från olika typer av Den nämnda amerikanska

rökavvänjningsverksamhet. tidigare

rapporten ”Smoking and Health från 1979 konstaterar t. ex. att för

alla de rökawänjningsmetoder som finns beskrivna, gäller att omkring

två förmår under en kort

tredjedelar uppnå någon grad av avhållsamhet period, men ungefär hälften av dessa börjar röka igen inom ett till två

år. Det kan med andra ord inte sägas vara alldeles att genom

omöjligt

ett samordnat intensivt åtgärdsprogram reducera andelen nuvarande to-

baksbrukare med inemot två tredjedelar. Till detta kommer effekterna

av den verksamhet som syftar till att motverka tobaksdebut - och därmed också förebygga Sådan verksamhet har re-

avvänjningssvårigheter.

dan visats kunna nå avsevärda framgångar. Andelen rökare bland eleverna i grundskolans avgångsklass har, som framgått tidigare (kapitel 2), från år 1971 till år 1979 reducerats från 41 % till 2l % bland

pojkarna

resp. från 47 % till 34 96 bland flickorna. Utifrån de rökvanedata som presenterats ovan i kapitel 2 kan man ställa upp hypoteser om den framtida rökvaneutvecklingen. Om man antar att samtliga nuvarande rökare behåller sina rökvanor samt att andelen nytillkommande rökare i ungdomsgrupperna inte blir högre än vad som

66 Målsättningen för arbetet mot robaksbruket SOU 1981 :18

nu gäller för elever i årskurs 9. skulle andelen dagligrökare (96) för vuxna om tjugo år te sig på följande sätt.

15-34 år 35-54 år 55-70 år Totalt Män 21 33 41 3 l Kvinnor 34 39 36 36

En automatisk utveckling skulle alltså innebära att vi jämfört med i dag skulle ha färre dagligrökande män men fler dagligrökande kvinnor. En hypotes som innebär att var tredje rökare slutar röka och att andelen nytillkommande rökande under 1980-talet halveras, skulle ge följande siffror (76).

15-34 år 35-54 år 55-70 år Totalt Män 14 24 27 2 1 Kvinnor 2 l 28 24 25

Ovanstående räkneexempel är inte avsedda att uppfylla krav på vetenskaplig exakthet. Men siffrorna tyder ändå på, att om man får den tredjedel av rökama som anses ha lätt att sluta röka att verkligen göra detta och om man lyckas få 1970-talets utveckling för pojkar i grundskolan att fortsätta i samma takt för både pojkar och flickor, så kan andelen dagligrökare i vuxenbefolkningen på två decennier nedbringas till mindre än 25 %. Om man vidare antar att ungdomsgrupperna har oförändrad genomsnittlig debutålder och att åldersgruppema över 70 år har samma andel rökare som den äldsta åldersgruppen i ovanstående tabeller (vilket med hänsyn till rökamas genomsnittligt kortare livslängd är osannolikt), skulle denna situation innebära att andelen dagligrökare i totalbefolkningen om två decennier skulle utgöra mindre än 20 %. En hypotes med ännu högre ambitionsnivå kunde utgå från att man lyckas få alla rökare att sluta röka utom den tredjedel som har mycket stora svårigheter att göra detta. Man skulle vidare kunna anta att andelen framtida rökdebutanter bland ungdomar skulle vara en tredjedel av den nuvarande andelen. Motsvarande beräkningar skulle då ge till resultat att andelen dagligrökare om två decennier skulle utgöra ll % bland män och 13 % bland kvinnor i åldern 15-70 år, dvs. mindre än 10 % av totalbefolkningen. En minskning av andelen dagligrökare har redan kunnat skönjas bland män. Om den sistnämnda hypotesen ovan skulle bli verklighet måste minskningen emellertid påskyndas avsevärt, i synnerhet bland kvinnor. Ett målmedvetet åtgärdsprogram kan åstadkomma en sådan utveckling. Man kan samtidigt utgå från att den minskning som redan inletts också påskyndas av sin egen inneboende dynamik. Ju färre ungdomar som börjar röka, desto färre vuxna rökare blir det i framtiden, och ju färre vuxna det är som röker, desto färre ungdomar kommer att börja röka.

Med ett offensivt åtgärdsprogram kan det alltså vara möjligt att minska andelen personer som vanemässigt använder tobak så att denna grupp kommer att utgöra mindre än 10 98 av befolkningen. Den därnäst viktigaste vägen att minska tobaksskadoma är att få tobaksbrukarna att minska mängden skadliga ämnen som de utsätter sig

för. Detta kan ske genom ändrat röksätt (mindre djupa halsbloss, längre

fimpar etc.) eller ändrat val av tobaksvara, dvs. övergång till mindre

skadliga rökverk eller till snus. Här måste självfallet alla dessa vägar ut-

nyttjas.

SOU 198118 Målsättningen för arbetet mot tobaksbruket 67

Kommittén instämmer principiellt i det mål som socialstyrelsens tobaksutrcdning föreslagit. Det finns i dag tecken som tyder på att man med viss tillförsikt kan betrakta detta mål som att uppnå. Såda-

möjligt

na tecken är exempelvis det faktum att andelen rökare under de senaste åren minskat i vissa befolkningsgrupper. De som fortsätter att röka går i stor utsträckning över till svagare produkter, vilket sannolikt avspeglar ett ökat medvetande om rökningens hälsorisker. Den allmänna attityden till tobaksbruket håller på att förändras, vilket bl. a. kan ses i den ökade

förståelsen för värdet av rökfri miljö. Denna utveckling är sannolikt en följd av de senaste årens arbete mot tobaken, vilket inspirerats av och

till stora delar är ett konkret resultat av socialstyrelsens tobaksutredning. Kommittén anser dock att den angivna målformuleringen för arbetet mot tobaksbruket bör revideras något i enlighet med de synpunkter som framförts ovan. Det primära målet bör vara att minska andelen personer som över huvud taget använder tobak vanemässigt. Den eftersträvade lägre konsumtionsnivån bör inte gälla enbart cigarettkonsumtionen utan tobakskonsumtionen över huvud taget. Detta stämmer överens med tobaksutredningens formulering att den nuvarande konsumtionen av övriga tobaksvaror (förutom cigaretter) inte skall tillåtas öka, men kommittén finner inget skäl att undanta snuset från detta. Under de senaste åren har snuskonsumtionen i vårt land ökat kraftigt, bl. a. säkerligen till följd av den intensifiering av marknadsföringen av snus som inleddes i slutet av l960-talet. En minskad andel tobaksförbrukare måste naturligtvis på sikt avspeglas också i en minskande mängd konsumerad tobak. Men dessa förändringar behöver inte alltid förlöpa helt parallellt. Som framgått ovan har andelen dagligrökare av cigaretter under l970-talet i Sverige minskat bland män och varit oförändrad bland kvinnor. Samtidigt har antalet sålda cigaretter ökat. Detta måste rimligen bero på att kvarvarande rökare ökat sin dagskonsumtion av cigaretter, vilket i sin tur skall ses mot bakgrund av den ökande marknadsandelen för lätta, svagare cigaretter och den minskande försäljningen av piptobak och cigarrer/ cigarriller. Enbart utvecklingen beträffande antalet försålda cigaretter ger alltså ingen tillförlitlig bild av hur tobaksskadoma kan komma att utvecklas. Inte heller om konsumtionen mäts i den konsumerade tobakens vikt kan någon sådan bild erhållas. Som framgått ovan har ju förbrukningen av tobak räknat i kilo per person knappast förändrats mellan 1920 och l970, medan fördelningen på olika varugruppers andel av förbrukningen genomgått stora förändringar. Inte ens om man skulle uppnå en minskning av den mängd tobak som förbrukas i form av cigaretter, kan man härigenom få någon helt rättvisande bild av hur tobaksskadoma kommer att utvecklas. Tobakens skadeverkningar för den enskilde beror ju inte bara på hur mycket tobak han använder. Olika tobaksprodukter ger olika mängder av skadliga ämnen, olika rökare röker på olika sätt t. ex. i fråga om antal bloss per cigarett. grad av inhalering (om man drar halsbloss eller inte) osv. En minskning av mängden försåld tobak kan innebär en endast temporär framgång, om den kommer till stånd genom att en oförändrat stor andel tobakskonsumenter minskar sin genomsnittliga konsumtion. Så länge tobaksbruket sker vanemässigt, finns alltid en latent risk för ökad konsumtion. Det är mot denna bakgrund kommittén funnit att den enda vägen att få till stånd en varaktig minskning av tobaksskadorna, är att ta som första-

68 Målsättningen för arbete. .not tobaksbruket SOU 198l:l8

handsmål att minska andelen personer som använder tobak vanemässigt. Andra förändringar, t. ex. övergång till mindre skadliga tobaksprodukter, minskad dagskonsumtion och ändrat röksätt, är vär-

självfallet defulla och bör främjas. Men de har ändå karaktären av andrahandsmål

med målet att få så många som att helt avstå från tobak.

jämfört möjligt

Kommittén har därför valt att utforma målen för arbetet mot tobaksbruket i termer som gäller förekomsten av vanemässigt tobaksbruk. Kommittén avstår däremot från att söka formulera några mål för i vil-

ken takt försäljningen av tobaksvaror skall minska, eller liknande.

Kommittén konstaterar sammanfattningsvis att EI tobaksbruket alltid innebär risker för den enskildes hälsa, D denna utbredda vana i samhället ger svåra konsekvenser i form av

ökad sjuklighet samt förtidsdödsfall hos befolkningen, samt att

D bruket därför under de närmaste åren måste trängas tillbaka så att tobaksskadorna blir ett allt mindre folkhälsoproblem.

3.3.2 Förslag till slutmål

Med hänsyn till vad som sagts ovan bör slutmålet för arbetet mot tobaksskadorna vara

följande.

EJ Tobaksbruket minskas till en nivå, som ligger så nära ett totalt av-

skaffande som det är praktiskt möjligt. Inställningen till tobaksbru-

ket förändras så, att det inte ökar sedan denna nivå uppnåtts.

Det är omöjligt att fastställa en nivå (utom självfallet totalt avskaffande)

då det slutliga målet skall anses vara uppnått. Man kan heller inte utesluta att samhället i framtiden av olika skäl kan komma att anse det nödvändigt att tolerera en låg grad av skadeverkningar av tobak. En sådan ändrad bedömning kan exempelvis föranledas av framtida rön som visar att en viss uppnådd låg grad av tobakskonsumtion endast medför marginella skador för folkhälsan så att en ytterligare minskning skulle

ge obetydliga vinster. Vilken nivå som det är praktiskt möjligt” att nå

bestäms också av vilka resurser som kan satsas på detta område i kon-

kurrens med andra angelägna åtgärdsbehov på hälso- och sjukvårdens

område i framtiden. Kommittén finner det därför nödvändigt att utifrån en bedömning av tobaksskadornas nuvarande omfattning och allvar fastställa delmål för de närmaste decenniernas verksamhet. När dessa uppnåtts bör en ny bedömning av tobaksskadornas betydelse göras och eventuellt nya delmål sättas upp för det fortsatta arbetet.

3.3.3 Förslag till delmål

1970-talet har karakteriserats av att andelen dagligrökare börjat minska,

av att tobakskonsumtionen totalt minskat under vissa år samt av en tydlig i konsumtionen i riktning mot ”mindre skadliga” to-

förskjutning

baksvaror. Med ett intensifierat arbete mot tobaksbruket bör denna utveckling kunna fortsätta och påskyndas.

För de närmaste två årtiondena uppställer kommittén följande mål.

Målsättningen för arbetet mot tobaksbruket 69

E1 Så få som möjligt skall någonsin börja använda tobak. De som börjar

använda tobak skall bruka så liten mängd som och en

möjligt välja

konsumtionsform som innebär att hälsoriskerna blir så små som möjligt.

Så många som möjligt skall sluta använda tobak. De som fortsätter

att använda tobak skall konsumera så liten mängd som och

möjligt

även i övrigt modifiera sitt bruk så att hälsoriskerna blir så små som möjligt. D En allmän förståelse för vikten av minskat tobaksbruk skapas. Faktorer som uppmuntrar tobaksbruk elimineras. Det skapas en allmän uppfattning om att det normala förhållandet är att tobak inte används. Tobakskonsumtionen minskas totalt så att senast år 1990 högst 30 96 av den vuxna befolkningen använder tobak vanemässigt, v - att senast år 2000 högst l5 % av den vuxna befolkningen använder tobak vanemässigt.

SOU l98lzlx 71

4 och för ett

Principer utgångspunkter

för minskat tobaksbruk

åtgärdsprogram

4.1 Arbetet mot tobaksbruket - hälsovård med svårigheter

Att tobaksbruket som konsumtionsvana är rotat har tydligt fram-

djupt

gått av dc föregående kapitlen. Detta gäller alltifrån tobaksbrukets ekonomiska betydelse för jordbruk och industri i vissa länder och dess ut-

nyttjande i beskattningspolitik fram till dess betydelse som självklart in-

slag in många människors livsföring. Bilden av tobaksbruket kommer härigenom att inrymma en rad motstridiga drag. I många länder, särskilt sådana där tobaksodling är ett viktigt inslag i näringslivet, tycks statsmakterna betrakta tobaksbruket som inkomstbringande, trots att dess

skadeverkningar på hälsa och miljö orsakar stora samhällsekonomiska

förluster. Många människor betraktar sin rökning som något som ökar deras välbefinnande, trots att rökningen bevisligen är ett av nutidens värsta hälsohot. För många framstår rökning som ett tecken på frigörelse. trots att allt tobaksbruk medför ett beroende som kan vara mycket svårt att bryta. All förebyggande hälsovård och hälsoupplysning är förenad med svå-° righeter av olika slag. Dessa svårigheter gäller också arbetet mot tobaksbruket. Men de speciella omständigheter som av att tobaksbruket

följer år djupt rotat, gör arbetet mot tobaksskadoma extra komplicerat. Det

gör t. ex. att valet och utformningen av metoder för arbetet blir en mycket svår balansgång mellan å ena sidan vad som sakligt sett vore önskvärt och vad som tillgrips mot andra hälsofaror, och å andra sidan vad

som är praktiskt och politiskt möjligt.

Som framgår av kapitel 2 råder det idag inte något tvivel om att tobaksbruket medför avsevärda skadeverkningar för folkhälsan. Många

drastiska åtgärder, t. ex. försäljningsförbud, har vidtagits mot andra häl-

sofarliga ämnen. Detta gäller även sådana fall då såväl den vetenskapliga grunden för misstankar om hälsoskador som dessa hälsoskador i sig haft betydligt mer begränsad omfattning än vad som gäller för tobaksbruket. Samma drastiska åtgärder hade säkerligen kommit till användning även mot tobaksbruket, om detta varit en ny och mindre utbredd företeelse i samhället.

72 Principer och utgångspunkter för ett åtgärdsprogram . . . SOU 1981 218

4.2 Tobaksbruket från tobakskonsumentens

synpunkt

En av svårigheternai arbetet mot tobaksbruket är att den som vanemässigt använder tobak upplever vissa positiva effekter av detta. Många människor uppger som skäl för sin rökning helt enkelt att ”det smakar gott. Men en närmare granskning av sådana påståenden ett de

avslöjar

flesta rökare ändå inte upplever sin rökning som en okomplicerad konsumtionsvana som helt står under den egna viljans kontroll. De röker ofta mer än vad som egentligen är gott, och de skulle gärna vilja minska sin konsumtion eller helt bryta sin tobaksvana. De positiva effekterna som bidrar till att man fortsätter att använda tobak är av en mer

djupgå-

ende art. Kommittén har ovan (avsnitt 2.2.5) redogjort för de sociala, psykologiska och fysiologiska faktorer som bidrar till rökvanans vidmakthållande. Bland dessa återfinns det förhållandet att nikotin har beroendeframkallande egenskaper. För den som vant sig vid en regelbunden nikotintillförsel kan ett avbrott i denna medföra abstinensbesvär. Dessa abstinensbesvär kan yttra sig i att man blir lättirriterad, rastlös, får svårt att koncentrera sig etc. Detta är välkända för dem som försöker symptom sluta röka. Det är föga förvånande att en nikotintillförsel i denna situation har en positiv effekt - nämligen att abstinensbesvären försvinner. Det år med andra ord naturligt att vanerökaren uppger att rökningen

hjälper honom att koncentrera sig alternativt att den är lugnande och

dämpar oro eller irritation. Tobaksbrukets fördelar kan för många helt enkelt utgöras av det positiva i att få ett förvärvat behov tillfredsställt. Tobaksbruket kan emellertid vara ännu förankrat i en männi-

djupare

skas livsstil. Rökverket kan ha fått en viktig roll som medel att påverka eller uttrycka känslor, att skapa kontakter osv. Talrika rapporter, såväl från psykologer i som i form av självbiogra-

rökawänjningsverksamhet

fiska berättelser i litterär form från rökare, vittnar om att rökvanan kan bli ett viktigt inslag i vad man upplever som sin personliga stil och identitet. För många rökare tycks nikotinet vara relativt betydelselöst och rökvanan i stället bunden till vissa situationer och psykologiska till-

stånd. För den som har rökningen så djupt förankrad i sin livsstil måste

ett rökstopp te sig som en mycket ingripande förändring. De sakliga, opersonligt presenterade rönen från beteendevetenskaplig forskning om tobaksbruket blir måhända mer konkreta och förståeliga genom att kompletteras med exempel på subjektiva uttalanden från rökare. Ett sådant exempel är nedanstående avsnitt ur boken ”Ja, vi slutar av den norska författarinnan Gerd Brantenberg (Prisma 1979). Boken skildrar i dagboksromanens form hur Gertrude Strand, storrökare sedan 19 år, slutar röka. Hon berättar bl. a. följande. Jag är van vid att leva på det sättet, och en sak är i alla fall oföränderlig och det är cigaretten till eftermiddagskaffet. Undras om det inte är just den som får mellan en tredjedel och hälften av befolkningen att röka tio, tjugo, trettio, fyrtio cigaretter om dagen. Cigaretten till eftermiddagskaffet. Vem vill avstå från den frivilligt? Därför satt jag nu vid Magnhilds eftermiddagscigarett och stirrade oavbrutet på henne. Följde alla hennes rörelser. Hur hon rullade in sin Petteröe. Stack den mellan läpparna. Tändsticksask i vänstra handen, tändsticka ut till höger. Dra mot plånet. Låga mot cigaretten. Läppama pressas ihop en aning. Hon

Principer och utgångspunkter för ett åtgärdsprogram . . . 73

drar. Cigaretten är tänd. Glöder längst ut. Fin liten rökpelare upp från glöden. Magnhild lutar sig bakåt. Tar kaffekoppen. Njuter av livet.

.Sitter och utbreder mig om hur positivt jag tycker det är att röka. Smakar så

underbart. Så trevligt och sällskapligt. Så avslappnande. Stirrar på Magnhilds cigarett. Hon vet inte om att jag inte röker.

Vissa situationer är mer förknippade med cigaretter än andra. Restauranger kan man knappast tänka på utan att tända en cigarett. Nu röker vi. På restauranger och stationer. På hållplatser och idrottsplatser. Inne och ute. Till sjöss och till lands och i luften. På möten och i enrum. På raster och på arbetstid. Medan vi väntar och medan vi skyndar oss. När vi trivs och när vi har tråkigt. Efter maten och före maten. Och under maten. Mellan varmrätten och desserten. Det är svårt att tänka sig att det har funnits en tid, för bara två-tre generationer sedan, när nästan ingen rökte. När restauranger och stationer var rökfria. När folk klarade att ta sig igenom både fest och leda utan cigarett. När hållplatser och idrottsplatser var fulla av folk som väntade, som jublade, utan att oset steg mot himlen. Att folk klarade sig igenom depressioner utan så mycket som ett bloss.

På bordet låg det fyra-fem olika färgglada broschyrer som allihop avhandlade olika skadeverkningar i samband med rökning. Man fick svårt att andas. Man förstörde sina flimmerhår. Man fick dålig cirkulation. Man kunde få lungcancer. Man förstörde lungblåsoma. Man fick en otäck hosta. Allt var noga förklarat och illustrerat. Jag läste det också. Vet inte varför jag egentligen läste det. Vanligtvis brukar jag lägga ifrån mig sånt eftersom jag inte tycker om att bli påmind om hur jag bryter ner mig själv. Varför ska jag plötsligt börja bry mig om att jag förstör några flimmerhår som jag aldrig förut har känt till? Gång på gång har jag sagt: ”Jag vet att det är skadligt. Jag vill inte höra om det. Men inte ens det är sant. För i själva verket vet jag fruktansvärt lite om skadeverkningarna. Och fruktansvärt lite om kroppens funktioner överhuvudtaget.

Hälsoargumentet har aldrig bitit på mig. Jag sitter och röker och vet att det jag gör undergräver min hälsa. Men det kan inte hindra mig. Varför inte det? Jag måste göra det, för annars kan jag inte fungera. Det är ett slags privilegium jag behöver för att vara mig själv. Det är nämligen inte så lätt att vara jag. Vi har våra skäl. Att röka, det är ett sätt att lösa våra svårigheter på. Leva oss igenom dem. trots allt. All right. Vi förkortar kanske vårt liv. Men det blir ju absurt mot bakgrunden av det faktum att vi över huvud taget inte skulle ha något liv om vi inte rökte. Det är så jag har tänkt. Och så tänker jag kanske nu med. Och om jag börjar röka igen kommer det att vara därför. För att jag inte tycker att jag fungerar utan - nej, inte det heller - utan för att rökningen är mitt sätt att fungera på, hur ohälsosamt och förkastligt det än må vara. På så vis kan alla levnadshistorier fås att utmynna i en enda sak: kedjerökning.

Cigaretter var en lika naturlig och självklar del av tillvaron som mat. Då jag var barn var cigaretter någonting jag skulle börja med när jag var stor, på samma sätt som jag skulle börja gå och lägga mig senare, sitta och prata utan att göra något, använda högklackade skor, bestämma över mig själv, och allt det andra som följde med att vara vuxen. Det var inte fråga om att jag en dag skulle stå inför ett val: Ska jag börja röka eller inte? Lika lite som jag tänkte att jag någonsin skulle stå där och fråga mig: Ska jag ta studenten? Det fanns vissa saker som bara var. Det var självklart att jag skulle röka och självklart att jag skulle ta studenten. Vad var annars meningen?

74 Pri›1(ipw0('I1 zltgångapuzzkrer ett åtgöirdsprzøgranz . . .

Mitt fanatiska motstånd mot ickerökning har djupa rötter i denna kulturtradii tion. Ickerökning är dumt. Lika dumt som öppnings- och stängningstidema Fredrikstad och sjuttondemajbanden vid broinvigningen när prins Olav kom. Det är liksom nånting fantasilöst och lite töntigt över ickerökning. Ingen flykt. Andefattigt. Det är bara trångsynLjobbigt och bakåtsträvande.

Vilka argument hjälper mot en hel kultur? Och ändå: hälsoargument är inte någon naturlig del av vår kultur. Hälsa tillhör på det hela taget inte kulturen. Kroppen är bara något som måste finnas. De sanna värdena här i världen är av andlig art. Om jag därför kan sitta och bryta ner min kropp samtidigt som jag tänker klokt så gör det ingenting. Alltså hjälpte inte de varnande (men föga kulturella) brosehyrerna på hälsovårdscentralen. Skulle varningar ha hjälpt i den här sagovärlden? Är den narkomani jag för- Den har söker vänja mig av med min generations oundvikliga kultursjukdom? bara smugit sig på mig. Att tro attjag röker därför attjag vill röka, inte därför att En del av hela kulturen. Lyckliga jag måste röka, är en del av själva sjukdomen. har vi varit, cigaretten och jag, i dessa nitton år. Ska vårt trofasta samliv verkligen fortsätta tills döden skiljer oss åt? Ändå fram till en bestämd dag i höstas var jag fast övertygad om att det aldrig skulle uppstå några misshälligheter mellan min trevliga ledsagare och mig. Vi levde bra tillsammans. Jag älskade att röka. Varför skulle jag sluta med det? Farligt för hälsan? Jag märkte inte att det var farligt för hälsan. Där gick jag och var frisk. Somliga får cancer, andra inte. Somliga rökare lever tills de är nittio och dör utan att ha fått cancer. Jag var en av dem. J ärnhälsa hade jag. Dålig lungkapacitet? Kanske det. Men vad ska man med all den lungkapaciteten till? Jag klarade mig utmärkt med den jag hade. Det tänkte jag. Allt det andra jag tänkte i korta glimtar sköt jag undan.” fördelarna av tobaksbruk existerar enbart för den som De psykologiska redan använder tobak. Fördelarna är inte på något sätt unikt förknippade med tobaken från början. Det är snarare så att den som av helt andra orsaker kopplar dessa fördelar till tobaksbrubörjat röka, så småningom ket. Denna att uppmärksammas, eftersom den le-

självklarhet förtjänar

der till slutsatsen att den som inte använder tobak inte därmed måste ”försaka några fördelar som tobaksbruket ensamt kan ge. Han lär sig i stället andra metoder att tillgodose de naturliga behov som tobaksbrukaren lärt sig tillgodose med tobaksbruk. Han ställs aldrig inför de behov som tobaksbrukaren förvärvat genom sitt tobaksbruk. För den som redan använder tobak ter sig förhållandet mellan brukets fördelar och nackdelar annorlunda. Detta påverkas inte minst av

att brukets fördelar är omedelbara och näraliggande. Man bjuder på en

och etablerar en personlig, vänskaplig kontakt eller man tänder cigarett osäkerhet eller avleda ilska och nervositet. Bru-

en cigarett för att dölja

kets nackdelar ter sig däremot avlägsna och svårgripbara, i form av sjukdomsrisker i en avlägsen, osäker framtid.

4.3 ofta återkommande som möter

Några argument

arbetet mot tobaksbruket

Åsikterna om tobaksbrukets fördelar framförs ofta på ett indirekt sätt, farhågor för att ett minskat tobaksbruk skall leda genom att man uttalar

SOU l9xltl8 Principer och utgârzgspuizkter för ett åtgärdsprogram . . .

till att exrökarna skaffar sig dess omedelbara fördelar på ett annat, mera hälsoskadligt sätt. Detta används som ett argument mot att åtgärder ° mot tobaksbruket vidtas.

Ett exempel på sådan argumentation kan hämtas ur Svenska Tobaks ABzs remissyttrande över socialstyrelsens tobaksutredning. Man anförde bl. a. följande. Utredningens målsättning bygger på det oredovisade antagandet att det enda som skiljer rökare och ickerökare är att de förra röker. På annat sätt kan man inte förklara varför utredningen avstått från att diskutera de problem som skulle uppkomma i det nästan rökfria samhället. Utredningen tangerar frågan i avsnittet motiven för att röka”.

Redovisningen av skälen för att röka motiverar en analys av vilka alternativ till tobaksbruket som skulle uppstå i det nästan rökfria samhället. På vilka andra sätt än genom rökning skulle människorna söka stimulans? Vad skulle ersätta rökningen som dämpare av sinnesrörelser och stress? Dessa och liknande frågor lämnar utredningen obesvarade. De tas inte ens upp till diskussion. Genom denna uraktlåtenhet har utredningens nästan rökfria samhälle kommit att framstå som ett utvecklingsaltemativ, vilket är befriat från de negativa effekterna som tillskrivits utan att andra stimulantia rökningen och andra problem uppträtt” Ett annat exempel på argumentation på temat att det kan vara farligt att sluta röka kan hämtas från en artikel i den brittiska läkartidningen British Medical Journal (1979, 2 1538-1540). En statistiker vid en till tobaksindustrin knuten instans, Tobacco Advisory Council, anförde här att brittiska läkares risk att dö av stressrelaterade orsaker som levercirros, självmord och olyckshändelser, tycks ha ökat. En analys av 665 dödsfall under 1970 - 72 bland läkare under 65 års ålder visade en minskad dödlighet i sjukdomar som har samband med rökning, men en ökning av stressrelaterade dödsfall. Författaren antydde att denna ökning skulle kunna bero på att de brittiska läkarna i så stor utsträckning slutat röka - en vana som tidigare kan ha hjälpt till att minska stress. Artikeln har utsatts för allvarlig kritik. Man har bl. a. påpekat att artikelförfattaren misslyckats att förklara hur denna teori kan stämma med att man inte har funnit någon överdödlighet i stressrelaterade sjukdomar hos just gruppen f. d. rökare bland de brittiska läkarna.

Diskussionen om risker med ett minskat tobaksbruk kopplas till den be-

teendevetenskapliga forskning som kortfattat redovisats i avsnitten 2.2.4

och 2.2.5 ovan och rör sambandet mellan rökning och personlighetstyp. Denna forskning har ännu inte entydigt och ovedersägligt kunnat besvara frågor i detta sammanhang. Kommittén anföri avsnitt 8.3 nedan att beteendevetenskaplig forskning är det område där behovet av ytterligare forskning gör sig allra starkast gällande i arbetet med att motverka tobaksbruket. På det preliminära stadium som denna forskning ännu befinner sig kan man inte låta de olika uppfattningama om fördelar av tobaksbruk resp. nackdelar av ett minskat sådant bruk användas som argument mot samhälleliga åtgärder för att minska tobaksbruket. Detta innebär inte att man skulle f örbigå riskerna för eventuellt uppkommande nackdelar. Tvärtom bör man aktivt ef terforska om sådana kommer att uppstå och söka olika metoder att komma tillrätta med dem.

Tobaksavvänjande

verksamhet bör exempelvis innefatta att finna alternativa, bättre

hjälp

sätt att tillfredsställa de behov som tobaksbruket tillfredsställt. tidigare

76 Principer och utgångspunkter för ett åtgärdsprogram . . .

Det är enligt kommitténs uppfattning ytterst osannolikt att vissa ärftliga personlighetsfaktorer skulle predisponera för tobaksbruk, dvs. att

en person med vissa egenskaper måste börja röka. Det är omöjligt att

förklara de Senaste decenniernas rökvaneförändringar utifrån hypoteser om ändrad balans mellan olika pcrsonlighetsstypers förekomst i befolkningen eller teorier om att människors livsvillkor skulle ha försämrats avsevärt jämfört med andra perioder då tobaksbruket varit mindre utbrett. Detta innebär inte att sådana omständigheter skulle sakna betydelse. Rökare är överrepresenterade bland dem som har vissa andra problem, t. ex. med missbruk av alkohol eller narkotika, dåliga kost- och motionsvanor och vantrivsel i arbetet. Man har däremot inte kunnat visa att f. d. rökare skulle vara mera drabbade härvidlag. En storrökares ”andra” problem blir sannolikt inte värre av att han slutar röka. Motsatsen kan vara fallet. Vissa forskare är snarast benägna att se tobaksdebut som det första steget i en utslagningsprocess eller missbrukarkarriär, där själva tobaksdebuten är en faktor som ökar risken för andra typer av missbruk m. m. Det kan således tänkas att en minskning av rökningen skulle ha en gynnsam effekt även på andra missbruksproblcm. I en litteraturöversikt (Sten Rönnberg. Beteendevetenskaplig forskning om tobaksbruk, Stockholm 1980) som utgivits av socialstyrelsens nämnd för hälsoupplysning, anförs bl. a. följande. ”Det är alltså klart att tobaksbruk får anses relaterat till andra konsumtionsproblematiska beteenden eller missbruk (överkonsumtion) av alkohol, narkotika och födoämnen. Frågan är om sambanden kan förklaras av gemensamma beteendemönster och orsaksfaktorer. Det är många som har sett gemensamma mönster i de olika formerna av missbruk. För uppkomsten spelar förmodligen psykosociala faktorer huvudrollen i samtliga de angivna formerna av konsumtionsproblematiska beteenden. Det kan också förmodas, att ungdomar med vissa personlighetsdrag och vissa miljöbetingelser i större utsträckning prövar medlen. Om man börjat med ett medel så är sannolikheten större att man prövar flera medel (Block & Goodman 1978). Fracchia, Shephard & Merlis (1974) diskuterar data som visar

att en mycket hög andel av narkotikamissbrukare börjat röka tidigt. Det är möj-

till missbrukarkarligt, menar de, att rökning fungerar som en sorts inkörsport riären i allmänhet. I varje fall utgör de tidiga rökarna en riskgrupp för senare missbruk. Särskilt torde det gälla för den grupp som uppvisar psykopatologiska drag i större utsträckning, antyder de. Effektiva åtgärder för att minska antalet som börjar röka i unga år, skulle kanske kunna ge effekter också på andra missbruksproblem, särskilt vad gäller bruket av narkotika, tror dessa författare. Några data som bekräftar de uppställda hypotesema ger dock inte Fracchia et al. De uppställda hypotesema får dock betraktas som intressanta och väl värda vidare forskning. Deras tankegångar stämmer f. ö. väl med de idéer om kriminella handlingar, t. ex. stöld, som slutpunkten i kedja av händelser, där de tidigare händelserna i kedjan har högre frekvens och oftast är bättre lämpade för intervention än de mera lågfrekventa och allvarligare sista händelserna i kedjan (se t. ex. Reid & Patterson 1976). kan således inte finnas i Några farhågor om uppkommande nackdelar arbetet att förhindra att någon börjar använda tobak. Sådana farhågor kan uteslutande ha något fog för sig i arbetet att få människor att sluta använda tobak. Nackdelarna måste därmed i ett längre perspektiv bli av tillfällig och övergående natur. Allt färre av de nya ungdomskullama

Principer och utgångspunkter för ett åtgärdsprogram. . . 77

kommer att börja använda tobak och därmed komma i situationen att behöva göra den särskilda ansträngningen att sluta. Men inte ens farhågor om att åtgärder mot tobaksbruket kan medföra nackdelar bland dem som har svårt att sluta med det, kan tillmätas sådan betydelse att de tillåts förhindra sådana åtgärder. Tobaksbrukets skadeverkningar är alarmerande stora och kunskapen härom blir alltmer spridd, oberoende av om samhälleliga informationsåtgärder i detta syfte vidtas eller underlåts. Denna kunskap kommer att skapa ännu mera osä-

kerhet och ångest och ännu mer öka risken att tobaksbrukarna tillgriper

andra stimulantia, om de lämnas åt sitt öde än om samhället verkligen genomför omfattande åtgärder som kan dem att sluta använda

hjälpa

tobak. Ett annat vanligt argument söker framställa tobaksbruket som något ekonomiskt lönsamt för samhället. Oftast hänvisar man till skatteintäkterna från Man bortser

tobaksförsäljningen. då från det uppenbara fak-

tum att skatter över huvud taget inte innebär några ökade resurser för nationen som helhet utan endast är ett sätt att fördela redan befintliga resurser mellan den offentliga och den privata sektorn resp. - via staten - mellan olika inom dessa sektorer. Man bortser vidare från att grupper

tobaksbrukets skadeverkningar innebär för tidiga dödsfall och ökad

sjuklighet även i produktiva åldrar och därmed åsamkar nationen förluster i form av utebliven produktion förluster

(jfr kapitel 9). Sådana

kan endast ersättas av nytillkommande produktionsinsatser. De kan däremot inte påverkas av hur befintliga resurser fördelas. Den ökade sjukligheten innebär dessutom också att samhälleliga resurser låses för ökade Här sjukvårdskostnader. kan man naturligtvis invända att ett minskat tobaksbruk också kan innebära att samhälleliga resurser låses för vård av resp. pensionsutgifter för det ökade antal icke-rökande personer som då uppnår hög ålder. Tobaksbruket skulle då ha värde som Sådana ättestupa. invändningar har teoretiskt-principiellt intresse för fackekonomer. men ingår inte bland sådana argument som är politiskt och allmänt humanitärt acceptabla. Tobaksbrukets samhällsekonomiska betydelse för ett land som vårt (där tobaksproduktion inte är något viktigt inslag i näringslivet) är ändå helt klar: Bruket orsakar förluster. oersättliga Ett närbesläktat argument hänvisar till de sysselsättningsproblem som ett minskat tobaksbruk kan innebära för de anställdai tobaksbranschen. Detta är ett reellt problem. Svenska Tobaks AB sysselsätter f. n. knappt 2 OOO anställda. Många enskilda näringsidkare inom tobaks- och servicehandeln kan drabbas ekonomiskt av en minskad Ett

tobaksförsäljning.

samhälle som vill motverka tobaksbruket måste se till att det-

självfallet

ta inte leder till ökad arbetslöshet och utslagning. Även detta är emellertid ett kortsiktigt problem, som principiellt måste underordnas omsorgen om folkhälsan. är teoretiskt

Argumentet jämförbart med propåer

som av alla uppfattas som fullständigt orimliga, t. ex. att man skulle av-

stå från att förebygga sjukdomar för att trygga sjukvårdspersonalens ar-

beten eller avstå från att förebygga brottslighet för att inte riskera arbetslöshet bland kriminalvårdens personal. Detta innebär inte att man skall undervärdera riskerna för inom tobakssysselsättningsproblem

. . . 78 Principer och utgångspunkrerför ett åtgärdsprogram:

men får inte ses som hinder mot

branschen, sysselsättningsproblemen åtgärder för minskat tobaksbruk utan som ev. nödvändiga följdproblem

som måste lösas. som ofta anges som skäl mot åtgärder för min- En annan uppfattning Ofta hänvisar man skat tobaksbruk går ut på att ”allting är ju farligt. till att tobaksbruket skulle vara mindre farligt än något annat, t. ex. billivsmedelstillsatser eller bekämpningsmedel som trafik, luftföroreningar, i Samhället har en förpliktelse att

används jordbruk eller skogsbruk.

motverka - inte heller tobaksalla typer av hälsofaror. Ingen hälsofara bruket- kan lämnas obeaktad med hänvisning till att det finns andra faror oekså. Däremot kan prioriteringen mellan insatser mot olika hälsofa-

ror styras av en objektiv riskvärdering. En seriös, vetenskapligt upplagd

mellan olika hälsorisker i det moderna samhället är en i sig

jämförelse

ytterst komplicerad uppgift som ännu återstår att göra. Man kan anta snarast skulle visa att tobaksbruket att en sådan med dagens kunskaper är en av de allra största kända hälsoriskerna i ett land som vårt. Tobaksbruket har dessutom i förhållande till många andra hälsorisker den fördelen att den enskilde omedelbart kan påverka den genom förändringar

i sin livsföring. att underlåta kraftfulla åtgärder Exemplen på olika förevändningar mot tobaksbruket skulle kunna mångfaldigas. I likhet med ovan relatekan de i allmänhet inte användas som reella skäl mot ätrade argument tobaksbruk. De används beklagligtvis ändå på ett sågärder för minskat tobaksbrukare. vilket belyser hur djupa rötdant sätt av många enskilda ter tobaksbruket kan ha hos en människa och vilka försvarsmekanismer om sådana som aktiveras när bruket angrips. Det vore än mer beklagligt reaktionsmönster skulle förekomma bland samhällets högsta beslutsfatsom bottnar i sådana försvarsmekanismer kan inte tilltare. Argument vidtar kraftiga åtgärder mot låtas lägga hinder i vägen för att samhället tobaksbruket. Däremot måste sådana argument och försvarsmekanismer

beaktas på allvar när man avgör vilka åtgärder som skall vidtas och hur « de skall utformas.

4.4 Tobaksbrukarens situation

lätt att förstå att den som använder tobak på olika Det är psykologiskt tobaksvana kan

sätt försöker värja sig när bruket angrips. En människas

antingen nu vara så djupt rotad att det rör sig om ett verkligt beroende, faktorer har störst betydelse för vanans fysiologiska eller psykologiska situastyrka. En psykologisk teori som tillämpats på tobaksbrukarens tion då bruket hypotesen att en människa angrips, bygger på den rimliga söker en balans eller harmoni mellan olika element i sin tillvaro. Toför-

baksbruket har som påpekats ovan en rad omedelbara, subjektiva

delar för den som använder tobak, även om fördelarna ofta bara består i att man kan tillfredsställa ett förvärvat behov. Tobaksbrukaren kan allttill sin tobaksvana. Människor har så ha en mycket positiv inställning till särskilt de svåra

normalt en mycket negativ inställning sjukdom,

som innebär hot om en ”onaturligt tidig” död. Tobaksbruka-

sjukdomar

SOU 198118 Principer och utgångsjøurikterför ett åtgärdsprogram . . . 79

rcn kan utan svårighet i sin person förena dessa två inställningar - så länge tobaksbruket inte sammankopplas med allvarlig sjukdom. Nu finns emellertid en oomtvistlig kunskap om att tobaksbruket är klart förbundet med sjukdom och för tidig död. Denna kunskap leder till att tobaksbrukarna inte kan behålla samma harmoni i relation till sitt bruk resp. till sjukdom och död. Eftersom de w enligt denna psykologiska teori - strävar efter sådan harmoni, måste något av sambanden individ-ohälsa, tobaksbruk-ohälsa eller individ-tobaksbruk förändras. En förändring av sambandet individ-ohälsa så att tobaksbrukaren skulle uppleva sjukdom och för tidig död som något positivt, står i strid med människans grundläggande och är därför sjålvbevarelsedrift mycket osannolik. Hos tobaksbrukare, särskilt möter många ungdomar, man dock en inställning till tobaksskadorna som tar sig uttryck i utsagor som när man får lungcancer är man ändå så gammal att man skall dö eller “det drabbar inte mig”. Under livets gång förändras en människas värdering av hälsans betydelse, när hälsan inte längre är något så självklart som den är för många ungdomar. Denna typ av försvarsmekanism är därför i längden ohållbar. Den andra förändringen, dvs. ett fömekande av sambandet tobaksbruk-ohälsa är ett annat reaktionsmönster. Många undersökningar har visat att rökare är mindre övertygade än icke-rökare om tobaksskadornas allvar. Även denna typ av försvarsmekanism är i längden ohållbar inför den ökande kunskapen om tobaksbrukets inverkan på hälsan. Kvar blir då argument av typen det är inte så farligt att röka så litet som jag gör”. Den tredje förändringen, ett brytande av sambandet individ-tobaksbruk, dvs. att man slutar använda tobak, är det reaktionsmönster som ter sig självklart för icke-rökaren. Men för tobaksbrukarna kan denna förändring

te sig lika omöjlig som de före-

gående. Det finns exempel på rökare som fortsatt röka även när de re-

dan fått en allvarlig sjukdom av sin rökning. Det finns också exempel på

att vissa rökare, som använder sin rökning för att dämpa ångest och oro, inför budskapet om tobakens skadeverkningar grips av en ångest som leder till ökad rökning. Inte desto mindre är den sistnämnda den enda som i

förändringen längden är möjlig som lösning på tobaksbrukarens dilemma. Den är

också den enda möjliga angreppsvägen i samhällets förebyggande hälso-

vård. Självbevarelsedriften är Man outrotlig. ser idag inga möjligheter

att framställa en tobaksvara som man kunde använda utan vanemässigt

att löpa någon som helst ökad risk för sjukdom och för tidig död.

4.5 Samhällets ansvar

Samhällets skyldighet att värna om människors hälsa innebär mot ovanstående bakgrund en förpliktelse att vidta effektiva för att åtgärder förhindra att någon börjar använda tobak resp. för att förmå den som redan att sluta använda tobak.

börjat Dessa åtgärder måste utformas ut-

ifrån de berörda människornas situation. Alla de komplikationer som berörts ovan. även de till synes irrationella, måste beaktas, inte som hinder mot att effektiva åtgärder vidtas utan för att åtgärderna skall kunna utformas så att de blir effektiva.

R0 . . Principer och utgångspunkter för ett åtgärdsprogram.

Det har flera gånger påpekats att tobaksbruket kan ha rötter i

djupa

människors personlighet och livsstil. Förändringar av bruket måste där-

för också ha sitt ursprung hos dem själva. Detta innebär t. ex. att sam-

hället måste respektera en tobaksbrukares val att fortsätta använda tobak och ta de risker detta innebär för honom personligen. Samtidigt har samhället skyldighet att skapa så gynnsamma betingelser som möjligt för att göra ett sådant val verkligt fritt och grundat på god information. Samhället måste sörja för att ett sådant va] inte medför att andra individers försämras. Slutligen måste samhället på olika sätt

valmöjligheter hjälpa de tobaksbrukare som nått dithän att de vill bryta sin tobaksva-

na. Det är svårt att fastställa var gränsen går mellan å ena sidan samhällets ansvar för människors hälsa och å andra sidan den enskildes rätt att utforma sitt liv även i de fall detta medför risker för honom. Det är

själv

enligt kommitténs uppfattning endast sådana hänsyn som skall påverka samhällets att vidta olika åtgärder för minskat tobaksbruk. Kort-

vilja

kommersiella, beskattningstekniska och andra problem kan inte siktiga tillåtas vara ett hinder mot effektiva åtgärder.

4.6 Ett mångdimensionellt åtgärdsprogram

Åtgärderna för ett minskat tobaksbruk tar alltså sikte på att dels på-

verka dem som inte använder tobak att hålla fast vid detta beteende, dels påverka dem som använder tobak att ändra sitt beteende. Svenska folkets kunskaper om tobaksbrukets skadeverkningar har ökat under de senaste årtiondena, bl. a. tack vare den statligt finansierade information om tobaksskadorna som inleddes år 1964. Sedan år 1970 har den svenska rökvaneutvecklingen gått i riktning mot minskat tobaksbruk. Den hittillsvarande informationen måste alltså bedömas som framgångsrik. Kunskaper påverkar beteendet. Beteendevetenskaplig forskning har dock visat att kunskaper om en viss företeelse inte är den enda faktor som påverkar beteendet, kanske inte ens den mest verksamma faktorn. Beteendet i fråga om en sådan födvs. dereteelse styrs också i mycket hög grad av människors attityder, ras värdering av eller känslomässiga inställning till företeelsen. Det finns en växelverkan mellan dessa tre element, kunskap, attityd, resp. beteende. Det är ofta beteendet som styr attityden och attityden som styr kunskapsinhämtandet. En beteendeförändring måste med andra ord inte absolut föregås av en attitydförändring utan kan också bli orsak till en sådan. Likaså kan kunskap hos en person mycket väl påverka attityden utan att detta samtidigt påverkar beteendet. Utan att ge sig längre in i detta forskningsområde kan man konstatera att ett samhälleligt åtgärdsprogram för minskat tobaksbruk måste innefatta såväl kunskaps- och attitydpåverkande som direkt beteendepåverkande åtgärder. av tre De åtgärdstyper som står till buds är något förenklat uttryckt slag: informationsåtgärder, behandlingsåtgärder och lagstiftningsåtgärder. De två förstnämnda typerna är politiskt och humanitärt okontro-

SOU 1981: 18 Principer och utgångspunkter för ett åtgärdsprogram . . . 8l t t l

versiella medan lagstiftningsåtgärder, särskilt sådana med restriktionskaraktär, är mer omstridda. Samtidigt är informationsåtgärder mera långsamt verkande, vilket gör att det krävs en förhållandevis intensiv, kontinuerlig verksamhet för att nå några verkligt beaktansvärda resultat. Rena behandlingsåtgärder är i sin tur föga framgångsrika om de inte

stöds av informationsåtgärder. Det finns t. ex. ingen enda rökavvänj-

ningsmetod som är verksam oberoende av den motiva-

hjälpsökandes

tion, vilken ju främst påverkas av andra åtgärder än behandling. Lagstiftningsåtgärder har effekt på kort sikt och påverkar ofta direkt människors beteende. Jämfört med de två andra åtgärdstyperna medför lagstiftningsåtgärder dessutom mestadels små kostnader. I nuvarande samhällsekonomiska situation kan det te sig frestande att i första hand vidta sådana åtgärder men avstå från de mera kostnadskrävande informations- och behandlingsåtgärderna. Det förefaller t. ex. mycket sannolikt att en lag om rökfria offentliga lokaler avsnitt (jämför 7.3) skulle ge mycket goda resultat till låg kostnad. Samtidigt kan denna bedöm-

ning inte utsträckas till lagstiftningsåtgärder generellt. Deras effekt är ju

beroende av i vad mån de godtas och efterlevs av befolkningen, vilket i sin tur är beroende av vilka kunskaper och attityder som dessförinnan skapats genom bl. a. information. Det är vidare inte så att en viss åtgärdstyp uteslutande en påverkar och samma faktor. En informationsåtgärd kan vara antingen ägnad att påverka kunskap eller ägnad att påverka attityd. En behandlingsåtgärd kan, även om den misslyckas att förändra ett beteende, ha effekt på kunskap eller attityd. En lagstiftningsåtgärd kan likaså inverka på attityder. Slutsatsen blir att ett åtgärdsprogram mot tobaksskadoma måste innefatta såväl informations- som behandlings- och lagstiftningsåtgärder.

4.7 En nyanserad angreppsmetod

Tobaksbrukets djupa rötter såväl socialt som psykologiskt gör det nödvändigt att sätta in ett brett spektrum av åtgärder mot det. Åtgärderna

måste emellertid även utformas på ett nyanserat sätt för att få avsedd efi fekt. Detta kan belysas med några synpunkter på informationsåtgärdernas utformning. Traditionell information tar sikte på att påverka mottagarens kunskaper. Men tobaksbrukarens kunskapsinhämtande är i hög grad beroende av hans attityd till tobaksvanan. Faktainriktad information om tobakens skadeverkningar är självfallet oumbärlig i samhällets arbete mot tobaksskadorna, redan därför att dessa skadeverkningar är den sakliga grunden för arbetet. Man vet också att sådan information har haft effekter på attityder och beteenden ifråga om tobaksbruk. Men för att arbetet mot tobaksskadorna skall bli verkligt effektivt måste informationen breddas i fråga om såväl innehåll som form. För att få någon att inse att tobaksbruket är ett allvarligt samhälleligt problem räcker det inte att informera om dess allvarliga effekter på hälsan. Man måste också ge information som kan bemöta de mer eller mindre rationella försvarsmekanismer och motargument som ofta mobiliseras inför

SOU l98 l : 18

82 Principer och utgångspunkter för ett åtgärdsprogram . . .

angrepp på tobaksvanan. Man måste med andra 0rd ge t. ex. kvantitati-

va data om tobaksskadomas omfattning, gärna i jämförelse med andra

eller en förklaring av varför tobaksskatten inte kan ses samhällsproblem, för samhället som helhet. För att i nästa som någon resursförstärkning steg få en person att förstå att tobaksbrukets problem verkligen gäller honom är information om avlägsna hälsorisker otillräckligt. Sådan

själv,

information måste kompletteras med information om mera vardagliga skador som drabbar de flesta tobakskonsumenter. I och näraliggande som många fall handlar det om att vederlägga rena missuppfattningar, t. ex. att tobaksskadorna endast är aktuella för verkliga storrökare, att t. ex. visvissa cigarettmärken är ofarliga eller att somliga tobaksskador, sa luftvägsbesvär, är normala och oundvikliga åldersförändringar. När det sedan gäller att få en person övertygad om att det lönar sig för

honom själv att sluta använda tobak, krävs ytterligare andra typer av in-

formation. Man kan exempelvis inte förlita sig på att kunskapen om to-

baksbrukets nackdelar ensam skall lyckas väga tyngre än de subjektiva

fördelar som tobaksbrukaren upplever av sin vana. Det fordras också information som framhäver det som är positivt med att inte använda tobak resp. som farhågor om nackdelar av att sluta använda

undanröjer

tobak. är mogen att bryta sin tobaksvana behövs I det steg då individen sedan ytterligare information - ibland i form av praktisk färdighetsträ- - om hur man gör detta, vilka olika metoder och som

ning hjälpmedel

står till buds, vilka abstinensbesvär och andra olägenheter man kan råka

ut för och hur dessa avhjälps eller lindras osv. I alla dessa steg krävs

också information innehåll om tobaksvanan som såmed psykologiskt

dan, om faktorer som bidrar till att man börjar, fortsätter resp. slutar

använda tobak m. m. av denna information är med andra ord inte i första hand in- Mycket riktad på att förmedla faktakunskaper utan mer ägnad att inverka på attityder och beteende. Motsvarande exemplifiering kan göras beträffande många andra åtgärder. Kommittén har ju t. ex. i ett delbetänkande föreslagit lagstiftningsåtgärder för att göra offentliga lokaler rökfria. Dessa åtgärder motiveras i första hand av ett skyddsintresse, man vill förhindra att någon i offentlig lokal mot sin vilja drabbas av obehag eller hälsorisk på grund av passiv rökning. Samtidigt är ytterligare ett syfte med en sådan åtgärd att förändra attityder till rökning i gemensamhetsutrymmen. En sådan lagstiftning skulle få många rökare att ändra sitt beteende genom att avstå från rökning i offentliga lokaler. Denna beteendeförändring kan sannolikt ge upphov till en ändrad attityd till rökningen hos rökaren själv, likaväl som den skulle vara av mycket stort värde för attitydbildningen hos barn och ungdomar. Dessa skulle i mindre utsträckning än nu komma att uppfatta rökning som ett alltid och överallt självklart inslag i vuxenvärlden. Men om lagen skall ha denna effekt måste den utformas så att den inte uppväcker trotsreaktioner. Den får följaktligen inte leda till att rökarna känner sig utpekade eller förföljda, utan lagens positiva innebörd - bättre inomhusmiljö - måste åtföljas av en positiv utformning, t. ex. genom att rökarna där så är lämpligt och möjligt bereds tillfälle att röka i särskilda lokaler eller genom att man undviker alltför drastiska påföljder för enskilda rökare som av oaktsamhet röker i en offentlig lokal.

Vad som ovan framhållits om behovet att framhäva det som är positivt med att inte använda tobak har ännu större giltighet i arbetet med att

SOU 1981 : 18 Principer och utgångspunkter för ett åtgärdsprogram . . . 83

tobaksdebut. Hos ungdomar förebygga är det mest angeläget att förstärka den attityd som de flesta redan har i unga år, nämligen en negativ inställning till tobaksbruket. Denna kan förstärkas attityd inte bara genom att man framhäver tobaksbrukets nackdelar utan ännu mer genom att man framhäver och betonar fördelarna med att inte använda tobak. Vuxenvärldens rökning fungerar i dag som reklam för tobaksbruk bland ungdomar. En effektiv ”motreklam” kan inte enbart ta sikte på att utmåla tobaksbruket som farligt, dumt etc., utan måste i än högre grad söka göra alternativet att inte använda tobak attraktivt.

4.8 Ett konstruktivt

åtgärdsurval

Det har framhållits ovan att åtgärderna mot tobaksbruket skall utgå från de berörda människornas situation. Förändringar av tobaksvanorna sker till av de enskilda människornas

följd beslut. Detta påverkar inte

enbart utformningen av de olika typer av åtgärder som används, så som exemplen i föregående avsnitt visar. Det påverkar även urvalet av åtgärder. Särskilt gäller detta de åtgärder av lagstiftnings- eller restriktionskaraktär som mer konkret och direkt tobaksbrukarens påverkar vardagsvillkor.

Åtskilliga sådana åtgärder har föreslagits från skilda håll för att

minska tobaksbruket. Man har exempelvis föreslagit att tobaksvaror en-

dast skulle få i tobakshandeln, att rätten

säljas till privat tullfri införsel

av mindre mängd tobaksvaror vid hemkomst från utlandsresor skulle avskaffas och att en åldersgräns för inköp av tobak skulle införas. Sådana åtgärder har vidtagits i andra länder och det kan inte uteslutas att de i vissa fall kan ha haft goda effekter. Denna typ av åtgärder löper emellertid också stor risk att misslyckas eftersom de inte alltid uppfattas som rimliga i det allmänna rättsmedvetandet och därmed efterlevs dåligt. Den ökande kunskapen om tobakens särskilt om

skadeverkningar,

den s. k. passiva rökningens risker, leder oundvikligen till ett allt större psykologiskt och socialt tryck på tobaksbrukarna. Detta tryck fungerar som ett stöd för dem som vill sluta använda tobak. För den som ännu inte slutat använda tobak finns en risk att ett för starkt endast tryck uppväcker olika flykt- och försvarsmekanismer. Exempel på sådana har avsnitten givits i främst 4.3 och 4.4. Det är således viktigt att det sociala trycket på tobaksbrukarna inte blir så starkt att det uppfattas som för-

följelse eller intrång i den personliga integriteten. Om så skulle bli fallet

riskerar man minskad förståelse hos tobaksbrukarna för åtgärder mot tobaksbruket, starkare motsättningar mellan rökare och icke-rökare m. m.

Även informationsåtgärder kan vara förenade med risker för oönska-

de effekter. Det är mot denna bakgrund kommittén i olika sammanhang framhållit t. ex. att en lag om rökfria måste av en sär-

miljöer åtföljas

skild som bl. a. framhåller

informationskampanj att lagen inte är riktad mot rökare utan vill tillgodose de önskemål om rökfria miljöer som finns

hos såväl rökare som icke-rökare. Det är också mot denna bakgrund kommittén anser det angeläget att en breddad information om tobaks-

84 och utgångspunkter för ett åtgärdsprogram. . . Principer

bruket också innefattar fakta och synpunkter av psykologisk art om tobaksvanan som sådan, de faktorer som påverkar den etc. Sådan information kan tobaksbrukarna att se ett logiskt sammanhang i de

hjälpa

samhälleliga åtgärderna mot bruket. Den är också viktig för att de som inte använder tobak skall kunna uppträda på ett positivt och konstruktivt sätt i t. ex. diskussioner om rökning i gemensamma arbetslokaler. Mot den ovan skisserade bakgrunden har kommittén valt att inte lägga fram förslag om vissa åtgärder av restriktionskaraktär. Detta innebär

inte att alla sådana åtgärder kan bedömas som olämpliga. Det är möjligt

att man om några år, när det åtgärdsprogram som kommittén föreslår

börjat få effekt, kan finna att risken för att sådana åtgärder skall miss-

lyckas har minskat och att dessa åtgärder därför kan vara lämpliga för att påskynda minskningen av tobaksbruket. I nuvarande situation bör man dock begränsa lagstiftnings- och restriktionsåtgärdema till sådana åtgärder som antingen motiveras av ett klart skyddsintresse (t. ex. åtgärder för rökfria eller kan påverka tobaksbruket utan att kon-

miljöer)

sumenterna drabbas direkt (t. ex. begränsningar i marknadsföringen av tobaksvaror).

4.9 Information om åtgärdsprogrammet

För att de åtgärder som tillgrips mot tobaksbruket skall kunna framstå som en välavvägd, konstruktiv helhet är det viktigt att man genomför information också om åtgärdsprogrammet som sådant. Härigenom kan och man öka trovärdigheten hos samhällets arbete mot tobaksskadorna

öka förståelsen för varje enskild åtgärd, även sådana som har restriktiv

karaktär. Man kan härigenom också vinna förståelse för varför somliga restriktioner införs medan andra underlåts.

4.10 Några sammanfattande synpunkter

E1 Åtgärdsprogrammet mot tobaksbruket bör enbart grundas på hälso-

politiska överväganden. Kommersiella, sysselsättningspolitiska och andra problem som kan befaras av åtgärdsprogrammet, skall lösas med åtgärder som inte motverkar strävandena till minskat tobaksbruk.

E] Åtgärdsprogrammet mot tobaksbruket bör ses som en del av den fö-

rebyggande hälsovården. Bl. a. bör man beakta tobaksbrukets samspel med andra hälsorisker genom exempelvis information om tobaksskadomas storlek i och samband med andra hälso-

jämförelse

risker, rådgivning till den som avbryter sitt bruk om alternativa sätt att de behov som tobaksbruket tidigare uppfyllt eller tillgodose kostrådgivning för att undvika viktökning då man slutar röka.

E1 Åtgärdsprogrammet mot tobaksbruket bör vara sakligt grundat. Var

och en bör bli medveten om tobaksskadomas allvar och omfattning. Kunskapens skrämmande innehåll bör inte överdrivas på ett emotionellt eller onyanserat sätt.

Principer och utgångspunkter för ett åtgärdsprogram. . . 85

El Åtgärdsprogrammet mot tobaksbruket bör vara allsidigt. Såväl in-

formations- som behandlings- och lagstiftningsåtgärder bör användas.

E! Åtgärdsprogrammet mot tobaksbruket bör vara nyanserat. Alla åt-

gärder bör utformas med hänsyn till vilken grupp de riktar sig till. Bl. a. bör behovet av information av sociologisk och psykologisk art beaktas.

D Åtgärdsprogrammet mot tobaksbruket bör vara konstruktivt. Det so-

ciala trycket på tobaksbrukarna bör inte bli alltför hårt. En allmän insikt om den etablerade tobaksbrukarens situation och särskilda svårigheter bör skapas. Restriktiva åtgärder bör vidtas med urskillning. Alla åtgärder bör utformas så att de snarare framhäver det positiva i att inte använda tobak än det negativa i tobaksbruket.

E1 Åtgärdsprogrammet mot tobaksbruket bör framstå som konsekvent.

En allmän information om programmet som sådant kan skapa ökad förståelse för var och en av de enskilda åtgärderna.

5 Att tobaksdebut

förebygga

5.1 Inledande överblick

5.1.1 Mål

Kommittén har i avsnitt 3.3 uppställt mål för arbetet mot tobaksbruket.

När det gäller att förebygga tobaksdebut har följande mål formulerats.

EI Så få som möjligt skall någonsin använda tobak. börja

D De som använda tobak skall bruka så liten mängd som

börjar möjligt och välja en konsumtionsform som innebär att hälsoriskerna blir så

små som

möjligt.

Det första av dessa mål är också det viktigaste. Kommittén har ovan framhållit att även relativt sett mindre skadliga former av tobaksbruk kan bli inkörsport till ”mer skadliga former. Det är däremot mindre

sannolikt att den som aldrig i ungdomen börjat använda tobak skulle börja med detta senare i livet, i vuxen ålder. De faktorer som leder till

tobaksdebut är praktiskt taget uteslutande verksamma under barn- och ungdomsåren. Om man lyckas förhindra att någon under uppväxtåren

börjar använda tobak, har man därmed så gott som helt eliminerat ris-

ken att vederbörande senare använda tobak vanemässigt. Det är

börjar

f. n. 21 % av och 34 96 av flickorna i grundskolans avgångsklass

pojkarna

som röker i någon utsträckning. Som framgått tidigare (avsnitt 2.1.4) har andelen rökare bland grundskoleeleverna minskat avsevärt under 1970talet. Vid 1970-talets

början var 41 % av pojkarna och 47 % av flickorna

i grundskolans årskurs 9 rökare. Även om man i vuxenbefolkningen, åt-

minstone bland män, på senare år kunnat skönja en tendens till minskad

rökning, framstår skolans arbete mot tobaksbruket som den hittills mest framgångsrika större insatsen på detta område i vårt land. Med intensifierade åtgärder torde ännu större framgångar kunna nås. Den minskning av tobaksbruket som ovanstående rökvaneuppgifter för grundskoleelever avspeglar, är inte lika avsevärd om man också tar hänsyn till snusvanoma. En förhållandevis stor andel av pojkarna i årskurs 9 snusar (27 % enligt skolöverstyrelsens undersökning 1979), liksom en mindre andel (7 96) av flickorna. Skolöverstyrelsen redovisar ingen sammanräkning av dessa siffror så att det framgår hur stor andelen tobaksbrukare totalt är. Man kan dock med största sannolikhet utgå ifrån att andelen tobakskonsumenter inte är lika med summan av rökare och snusare. Utifrån såväl NTS rökvaneundersökningar som olika lokala

88 Att förebygga tobaksdebut SOU 1981 : 18

undersökningar bland skolelever måste man nämligen anta att en mycket stor del av snusarna också är rökare. Även om så många som en tredjedel av snusama är icke-rökare kommer andelen tobakskonsumenter bland pojkarna att stanna vid ca 30 % och bland flickorna att stanna under 40 95. Skolöverstyrelsens undersökningar visar dessutom att snusningen bland grundskoleelever inte entydigt ökat sedan mitten av 1970-talet (data från tidigare år saknas) medan rökningen minskat. Utvecklingen innebär alltså inte endast minskad rökning utan minskat tobaksbruk över huvud taget.

Den senaste tidens utveckling ger alltså underlag för större optimism när det gäller att minska tobaksbruket bland ungdomar än bland vuxna. Kommittén har uppställt mål för de två närmaste decennier-

följande

nas arbete.

Tobakskonsumtionen minskas totalt så - att senast år 1990 högst 30 % av den vuxna befolkningen använder tobak vanemässigt. - att senast år 2000 högst 15 96 av den vuxna befolkningen använder tobak vanemässigt. Den siffra som anges i det första av dessa mål har nära nog uppnåtts re-

dan nu när det gäller pojkar i grundskolans årskurs 9. I skolöverstyrel-

sens undersökningar man inte mellan dem som röker eller snusar

skiljer

tillfälligtvis och dem som gör det vanemässigt, dvs. dagligen. Andelen vanemässiga tobaksbrukare är således mindre än de andelar som skolöverstyrelsen redovisar. Men om ovanstående mål ifråga om hela befolkningen skall uppnås måste arbetet att förebygga tobaksdebut nå. ännu bättre resultat. De nya tobaksbrukama i årskull av ungdomar

varje

måste utgöra en avsevärt mindre andel av denna än de andelar som ovan angivits som mål för år 1990 resp. år 2000 beträffande den vuxna befolkningen. Minskningen måste ske i en ännu snabbare takt än

följaktligen under 1970-talet (jfr avsnitt 3.3.1).

5.1.2 Behovet av olika slag av åtgärder

Åtgärderna för att förebygga tobaksdebut måste naturligtvis utformas utifrån de kunskaper man nu har om de faktorer som främjar resp. motverkar tobaksdebut (jfr avsnitt 2.2.3.).

Följande faktorer, som har betydelse för tobaksdebuten, bör påverkas. D Kunskapen om tobaksbruket och tobaksskadorna. D Den allmänna bilden av tobaksbruk och tobaksbrukare. D Tobaksbrukets utbredning i barns

närmiljö.

D Tobaksvarornas tillgänglighet.

Dessa faktorer kan, som framhållits ovan, påverkas med olika typer av

åtgärder. Kunskapen om tobaksbruket och tobaksskadorna kan själv-

fallet i första hand påverkas genom information. Den centrala hälsoupplysningen kan nå goda resultat via olika typer av masskommunikation. Samtidigt gäller att masskommunikationen måste kompletteras med en personlig information som kan avpassas för den enskilde individen. För-

Attförelzygga tobaltardebut 89

åldrar, barnomsorgspersonal, lärare och andra personer i barns uppväxtmiljö måste kunna uppfylla sin nödvändiga roll som hälsofostrare. Man kan heller inte bortse från att informationen måste få stöd av vissa restriktionsåtgärder. Detta sammanhänger bl. a. med att en från

ovilja

samhällets sida att tillgripa uppenbart tillgängliga restriktionsåtgärder mot tobaksbruket - kan uppfatmycket lätt - särskilt bland ungdomar tas som dubbelmoral och allvarligt försvaga effekterna av den sam-

hälleliga hälsoupplysningen.

Förhållandet att en faktor måste påverkas genom flera samverkande åtgärder av olika art gäller generellt i arbetet för att minska tobaksbruket. Det gäller alltså även samtliga de ovan nämnda faktorer som har betydelse för tobaksdebuten. Tobaksvaromas tillgänglighet kan påverkas genom information till föräldrar m. fl. liksom även genom reglering

av marknadsförings- och försäljningsförhållandena inom tobaksbran-

schen. Den allmänna bilden av tobaksbruk och tobaksbrukare kan påverkas dels direkt genom information, dels indirekt genom ingripanden mot t. ex. kommersiell tobaksreklam. Det är viktigt att alla sådana åtgärder i görligaste mån kan inordnas i en konsekvent och harmonisk helhet. Det synsätt som ligger till grund för informationen bör vara vägledande också för de andra åtgärdstyperna.

5.2 En tobaksfn

småbarnsmiljö

En rökfri har ett

uppväxtmiljö hälsomässigt värde för barn. Hälsorisker-

na med passiv rökning är hittills bäst belagda när det gäller bam. Ett minskat tobaksbruk bland småbarnsföräldrar och barnomsorgsär alltså angeläget med tanke på barnens hälsa. Samtidigt kan personal

en minskning av tobaksbruket i barns miljö vara en av de viktigare åt-

gärderna som kan vidtas för att förebygga tobaksdebut. Bland de faktorer som tobaksdebut finns

främjar flera som är nära sammankopplade

med tobaksbruk i barnets närmaste omgivning. Samhällets hälsovårdsservice till småbarnsföräldrar utgörs av mödra-,

förlossnings- och bamhälsovården. Här finns en fungerande

organisation med specialutbildad personal. Denna bör bli den viktigaste kanalen för att nå ut med personligt anpassad information och rådgivning om tobak till blivande och nyblivna föräldrar. Graviditeten är en period som kan vara mycket gynnsam för för-

ändringar i riktning mot ett mer hälsoriktigt levnadssätt. Men gravidite-

ten kan också vara en påfrestande Det är därför att den period. viktigt

rökavvänjningsstödjande information som ges till blivande mödrar blir

väl utformad

psykologiskt och personligt anpassad. Det gäller ju att ta

till vara de positiva krafter som under denna period kan underlätta ett avbrytande av tobaksbruket. Samtidigt får informationen om tobaksriskerna och stimulansen till

rökavvänjning inte bli ångestskapande eller

innebära att den blivande modern känner sig utsatt för övermäktiga krav och

förväntningar.

Mot denna bakgrund är det väsentligt att informationen inte ensidigt

SOU [98] : 18 90 A t! förebygga tobaksdehut

koncentreras till tobaksbrukets medicinska risker för det kommande I stället bör stor tonvikt budskap, som barnet. läggas vid olika positiva att graviditeten är en period då det kan vara lättare än annars att sluta minskar risken att barnet skall

röka, att en rökfri uppväxtmiljö självt

använda tobak osv. Med en sådan information borde det också bli

börja

lättare för den blivande modern att avstå från tobaksbruket inte bara

under graviditeten utan även därefter. Också övriga familjemedlemmar

kan då finna tillfället lämpligt att bryta sina tobaksvanor. mödrar slu- Man vet erfarenhetsmässigt att många blivande spontant av dessa börjar emellertid röka igen tar röka under graviditeten. Många så snart graviditeten är över, ofta redan på BB. Detta kan ha många olika orsaker. Graviditeten, som ofta är en period då man mer än annars har upphört. Rökuppmärksammar sitt levnadssätt från hälsosynpunkt,

rummet är inte sällan den gemensamma Samlingsplatsen på BB-avdel-

ningen. återfall i tobaksbruket måste allt-

Stödjande åtgärder för att förhindra

barnhälsovården. De åtgärder som så sättas in på BB och i den fortsatta av verksamheten inom sätts in här bör vara en naturlig fortsättning att mödravården. I analogi med vad som sagts ovan kan man här betona är av värde för barnet att modern och andra det även efter nedkomsten Man kan anknyta till såväl riskerna med anhöriga avstår från rökning. tobaksrökning-amning och passiv rökning som till frågan om hemmets vanor som modell för barnets framtida tobaksvanor. Man kan naturligtfördelar som det innebär för förvis också anknyta till de hälsomässiga äldrarna att sluta röka. En i mån tobaksfri i mödra-, förlossnings- och barn-

möjligaste miljö

hälsovårdens är helt naturligt en faktor som kan vara ett inrättningar Kommittén har föverksamt stöd för den som vill bryta sin tobaksvana. rökningen i reslagit (se avsnitt 7.3) en särskild lag som skall begränsa till särskilt inrättade rökutrymmen. Kommittén bl. a. dessa inrättningar framhålla att det är särskilt angeläget att vill dock i detta sammanhang och barnhälsoåtgärder av denna typ genomförs i mödra-, förlossningsdessa inrättningar inte envårdens inrättningar. Det gäller beträffande bart att förhindra att någon mot sin utsätts för obehag eller hälso-

vilja risker Det är också viktigt att miljön i dessa loka-

av passiv rökning. vill sluta röka. I det ler görs rökfri för att fungera som stöd för dem som tobakskonsumtionen är små-

långsiktiga arbetet med att nedbringa just

tobaksbarnsföräldrar en grupp som det är särskilt angeläget att nå med

avvänjningsstöd.

i of- När kommitténs förslag om åtgärder för att begränsa rökningen lokaler är det mycket viktigt att den

fentliga förverkligas, följaktligen

utformningen av åtgärderna särskilt avpassas för att tillgodose praktiska av en som stöder den som vill avstå från tobaksbruk. Vid

behovet miljö

inrättande av särskilda rökutrymmen och motsvarande bör man sträva efter att motverka rökrummets funktion som naturlig samlingspunkt.

Den miljö där man normalt vistas, umgås, tar emot besök etc. skall vara rökfri. och barnhälsovårdens har i sin ordina-

Mödra-, förlossnings- personal rie verksamhet talrika möjligheter att informera föräldrar i frågor som

SOU 1981 : 18 Att förebygga tobaksdebut 91

sammanhänger med hälsorisker i barnets samt med bar-

vardagsmiljö

nets hälsofostran. Det är ytterst viktigt att de som tillhör denna personalkategori i sin utbildning görs medvetna om vikten av minskat tobaksbruk och om sin egen roll i arbetet mot tobaksbruket. De måste ges tillfälle att komma till insikt om och bearbeta sina egna attityder till bruket. De måste vidare få kunskaper som gör det möjligt för dem att i sin ordinarie verksamhet ta in vissa tobaksfrågor. Personalen bör härvid kunna föräldrarna upplysa inte bara om den passiva rökningens hälsorisker eller förgiftningsrisker av tobak utan också om hur hemmets inställning till tobaksbruket kan tänkas påverka barnets framtida tobaksvanor. Avsikten är dock inte att tobaksfrågan skall framhävas på ett sätt som inte är sakligt motiverat. Personalen bör snarare ges förutsättningar att integrera tobaksfrågan på ett odramatiskt och naturligt sätt i den övriga verksamheten. En av åtgärderna för att förebygga tobaksdebut blir således att ge personalen inom mödra-, och barnhälsovården sådana förlossnings- kun-

skaper och hjälpmedel att en verksamhet med information och rökavvänjningsstöd till småbarnsföräldrar kan komma till stånd. Åtgärderna

kan härigenom genomföras på ett väl integrerat sätt inom den ordinarie verksamhetens ram och med i huvudsak redan tillgängliga resurser. Metoder och material för en sådan verksamhet har i stor utsträckning redan utarbetats av socialstyrelsen

(h-nämnden) och, vad beträffar möd-

rahälsovården, av NTS i samarbete

med olika landsting. Med utnyttjan-

de av de redan befintliga formerna och resurserna för utbildning och

fortbildning av personal inom mödra- och barnhälsovården bör man

alltså mycket snart kunna få till stånd en omfattande verksamhet med information och

rökawänjningsstöd på mödravårdscentraler, BB, bar-

navårdscentraler och andra inom mödra- och barnhälsovår-

inrättningar den. Landstingen bör genomföra fortbildning etc. så att samtlig per-

sonal inom detta område snarast kan inleda sådan verksamhet.

möjligt

Det bör ankomma att utfärda på socialstyrelsen råd och anvisningar för såväl fortbildningens som den praktiska verksamhetens innehåll och inriktning. Socialstyrelsen bör, liksom t. ex. NTS, i samverkan med landstingen utarbeta ytterligare modeller och material för verksamheten. bör vidare

Landstingen svara för en fortlöpande kontroll och utvärde-

ring av verksamheten. Det bör ankomma på skolöverstyrelsen att se till att en utbildning en-

ligt de riktlinjer som angivits ovan också innefattas i grundutbildningen

av berörd Universitetspersonal. och högskoleämbetet bör likaså få i uppdrag att aktualisera behovet av sådan utbildning för berörda högskoleenheter för beaktande

i dessas kursplaner. Snarast möjligt bör man

således i all grundutbildning av personal för mödra- och barnhälsovården ta in information om tobaksskadorna, med tonvikt på de aspekter som är särskilt relevanta för detta arbetsfält, om grundläggande rökavvänjningsmetodik samt om en tobaksfri i det

uppväxtmiljös betydelse

långsiktiga arbetet att minska tobakskonsumtionen. Det förefaller lämpligt att socialstyrelsen och landstingen noggrant

prövar möjligheterna att samordna de här föreslagna åtgärderna med den betydande satsning på fortbildning inom mödra- och barnhälsovår- 1

92 tobaksdebut SOU 1981: |8 Alrförehjrgga

den som sker i samband med att den beslutade förstärkta föräldraut- Socialstyrelsen i samarbete med landsbildningen börjar bli verklighet. tingen har huvudansvaret för fortbildningens uppläggning. En samordning mellan föräldrautbildningen och de åtgärder som tobakskommittén föreslagit ovan kan vara värdefull i många avseenden. Den kan bl. a. öka att de åtgärder som kommittén före-

möjligheterna

med redan befintliga resurser. slagit kan genomföras av betydelse när det gäller att förebygga tobaks- Bland övriga faktorer debut kan nämnas att det är värdefullt om också mödra-, för-

självfallet

och barnhälsovårdens personal (liksom hälso- och uklossningsfrämst i utövandet av sin vårdspersonal i övrigt) avstår från tobaksbruk, yrkesroll. Denna problematik behandlas i kapitel 6.

5.3 Tobaksfrågan i barnomsorgen

Även inom den tobaksdebutförebyggande verkbarnomsorgen utgörs samheten främst av sådana åtgärder som når personal och föräldrar. Här gäller det dock också att stimulera personalen till åtgärder som i viss mån är riktade till barnen. Redan inom barnomsorgen, särskilt förinställer behovet av en medveten hälsofostran. En skolan, sig nämligen livsstil i vuxen ålder måste grundläggas med ett hälso-

hälsofrämjande

medvetande och en träning i lämpliga levnadsvanor redan i barndomen. Detta bör ske inom ramen för en fostran som både kan ge en helhetssyn om t. ex. vikten av rätt

på hälsofrågorna och kan ge en grundkunskap kost, frisk luft och god personlig hygien. Barnomsorgens personal gör

redan att bibringa barnen nu en viktig insats på detta område genom regler för t. ex. tändernas vård. Vad som krävs är en kla-

grundläggande och innehållsbeskrivning samt förstärkt personalutbild-

rare målsättning

verksamhet. All av sådan personal bör in-

ning för denna utbildning medveten om nehålla hälsofostran. Utbildningen bör göra personalen dess roll som hälsofostrare. ge tillfälle till bearbetning av egna attityder och ge relevanta kunskaper. Vad gäller tobaksbruket bör utbildningen om de hälsorisker som är förknippade med detta ge allsidiga kunskaper bruk, i synnerhet om det problem som passiv rökning kan utgöra för kan besvara i dessa

barn i deras dagliga miljö, så att personalen frågor

avseenden från såväl bam som föräldrar. Utbildningen bör emellertid om tobaksdebutprocessen och de faktorer därutöver också ge kunskaper komma till insikt om

som påverkar denna. Härigenom kan personalen

och sin betydelse som förebilder när det gäller barnens attitydbildning om vuxenvärldens ansvar för att barn inte uppfattar tobaksbruk som ett

problemfritt och accepterat ”normalbeteendê”. att utarbeta mål och för

Skolöverstyrelsen bör få i uppdrag riktlinjer

en särskild utbildning i hälsofostran för barnomsorgens personal. Likaså bör universitets- och högskoleämbetet få i uppdrag att uppmärsamma av sådan utbildning för beaktande i berörda högskoleenheter på behovet

dessas kursplaner. En sådan utbildning skall på så sätt snarast möjligt

bli en fast del av för barnomsorgspersonal. Motsva-

grundutbildningen

rande kunskaper bör genom kommunernas försorg ges den redan verk-

Att förebygga tobaksdebttt 93

samma personalen inom ramen för ordinarie fortbildningsverksamhet. Initiativ härtill bör tas av socialstyrelsen. Även landstingen bör inom ramen för de normala kontakterna mcllan barnhälsovård och landstingens kommunernas stimulera till och

barnomsorg stödja sådan fortbildnings-

verksamhet. En nära samverkan bör komma till stånd med de åtsom ncdan föreslås gärder för grundskolan. Verksamheten torde såväl centralt som lokalt kunna dra nytta av den uppläggning av grundskolans hälsofostran som skisseras nedan. Även när det gäller förskolan kan det vara av värde att beakta

möjligheter till samordning som kan komma att

finnas i förhållande till framtida under förskoleål-

föräldrautbildning

dem. Den ovan nämnda fortbildningen bör kunna ges även till kommunalt anställda dagbarnvårdare. På så sätt kan hälsofostran komma till stånd inte bara i förskola och fritidshem utan också i

familjedaghem.

Barnomsorgens lokaler bör så långt som To-

möjligt göras rökfria.

baksbruk bör endast få ske i sådana utrymmen där barnen normalt inte vistas. När det gäller måste rökfri

familjedaghemmen miljö skapas på

frivillig väg, genom att problematiken tas in i den ovan nämnda fort bildningen för kommunalt anställda Som framhållits dagbarnvårdare. ovan motiveras för rökfri

åtgärder småbarnsmiljö både av att omgiv-

ningens rökvanor påverkar barnens framtida tobaksbruk och av att de hälsorisker av passiv rökning som hittills kunnat klarläggas främst gäller små barn. De lokaler som disponeras av förskola och fritidshem omfattas av det

förslag till lag om rökfria offentliga lokaler som kommittén framlagt

(jfr

avsnitt 7.3).

5.4 Skolans om tobaksbruket

undervisning

Skolan är den sektor inom samhället där man hittills flest åtvidtagit gärder för att motverka tobaksbruket. Skolans läroplaner behandlar ofta undervisning om alkohol, narkotika och tobak med formuleringar av ty-

pen att undervisningen skall ge eleverna förutsättningar att ”både prin-

cipiellt och i konkreta valsituationer och under ansvar ta

självständigt

ställning till eget bruk. Med välgrundad och utförlig motivering måste skolan klart samtidigt och entydigt framhålla det positiva värdet i att man i första hand under helt avstår från bruk av alkohol uppväxtåren och tobak (ur Läroplan för grundskolan 1969). Regeringen har den 14 februari l98O fattat beslut om Mål och riktlinjer i 1980 års läroplan för grundskolan (Lgr 80). I detta dokument anges samhällets med skolan. övergripande målsättning I betydande grad skall målen och redan från läsåret 1980/81.

riktlinjerna prägla skolarbetet

Den övergripande målsättningen för skolan sätt.

anges på följande

”Den genom samhällets bedrivna av barn och försorg undervisningen ungdom har till syfte att meddela eleverna kunskaper och öva deras färdigheter samt i samarbete med hemmen elevernas till

främja utveckling

harmoniska människor och till dugliga och ansvarskännande samhällsmedlemmar” (skollagen l §). I Lgr 80 tas under rubriken och Saklighet

94 SOU 1981 : 18 A tt förehvgga tobaksdebut

där skilda värderingar finns. Det sägs där att allsidighct” upp frågor personligt ställningstagande är elevens eget ansvar. Skolans ansvar är att det underlag som detta ställningstagande grundas på skall vara sakligt och opartiskt. I dc ovan nämnda övergripande målsättningarna som f. n. (december 1980) finns tillgängliga i Lgr 80 finns inte plats för närmare formulerade delmål. Det kan emellertid rörande alkohol-, sägas att de formuleringar narkotika- och tobaksundervisningen som återfinns i 1969 års läroplan för kvarstår som ett uttryck för samhällets grundskolan, i princip inställning. I Lgr 80 förutsätts emellertid uttryckligen att varje rektorsområde planerar sitt arbete och redovisar planeringen i en arbetsplan. Det är angeläget att man därvid särskilt beaktar frågor som är gemensamma för flera ämnen. exempelvis undervisningen om tobak. Kommittén anser att skolans mål beträffande tobaksbruket bör sammanfalla med de mål och syften som formulerats ovan (avsnitt 5.1). Dessa mål bör ligga till grund för det fortsatta arbetet med läroplanen och för skolornas lokala arbetsplaner. I enlighet härmed bör skolöveri det fortsatta läroplansarbetet samt i anvisningar och andra styrelsen dokument bygga på dessa mål och syften. Förutom för skolans arbete mot tobaksbruket måsatt målsättningen te formuleras klarare krävs också andra förändringar i den hittillsvarande verksamheten. Liksom för barnhälsovård och samhällelig barnomatt dels definiera detta arbetes ställning och sorg gäller det för skolan funktion i relation till övrigt arbete, dels skapa organisatoriska förutsättningar för en konsekvent och varaktig allsidig verksamhet. mot tobaksbruket få en

Arbetet bör enligt kommitténs uppfattning

fastare i skolarbetet. Faktainformation om hälsoriskema ingår ställning i den ordinarie naturorienterande undervisningen, men den visserligen som skall behandla annat än rena hälsofakta har alltför ofundervisning ta försummats eller endast tagits upp inom ramen för vissa punktinsatser som etc.

kampanjer, temadagar

Orsakerna till detta är flera. Ett problem i sammanhanget är den starsom under det senaste decenniet skett mellan alkoka sammankoppling hol-, narkotika- och tobaksundervisning. ANT (Alkohol, Narkotika, Tobak”) har blivit ett begrepp inom skolans värld. Ibland och nödvändigt att behandla alkoär det naturligtvis riktigt hol-. narkotika- resp. tobaksfrågor i ett sammanhang. Detta gäller t. ex. i elewårdssammanhang och i den undervisning som tar upp de sociala faktorer narkotika- eller tobaksdebut. Här som spelar in vid alkohol-, till förbättrade insatser från skolans sida. har ANT-begreppet bidragit av alkohol-, narkotika- och tobaksfrå- Men den starka sammankoppling till, har i andra sammanhang medfört gor som ANT-begreppet bidragit behandlats och rentav sätt. En att frågorna på ett onyanserat oriktigt eller liknande aktivitet kan exempelvis uteslutande ha

”ANT”-kampanj handlat om alkohol och/eller narkotika. Själva ANT-rubriceringen

har ändå ibland medfört att tobaksfrågan ansetts vara ”avklarad och därmed efteråt blivit bortglömd. Det förefaller nu befogat att utifrån det senaste decenniets erfarenheter mellan alkogöra sammankopplingen hol-, narkotika- mindre stark. Detta bör ske resp. tobaksundervisning

tobaksdebul Attförehvgga 95

till förmån för ett annat övergripande Här kunbegrepp, hälsofostran.

de man inrymma en rad självständiga områden med anknytning till häl-

sa och livskvalitet, t. ex. kost, motion, sex och fritidssamlevnad, kultur, hygien, alkohol och narkotika. skulle olika delar av

Självfallet

detta övergripande ämne sedan på ett naturligt sätt integreras i de skolämnen som behandlas i enskilda stadier och årskurser. Det nya vidare perspektivet skulle underlätta såväl i tobaksfrågans som de andra delfrågornas integrering i skolarbetet. Bl. a. kunde det öka att

möjligheterna

göra naturliga sammankopplingar som t. ex. tobak-kost-motion, alkohol-samlevnad, lika väl som - när så är och värdefullt- alkohol-

möjligt

narkotika-tobak. Ett annat problem i sammanhanget är av organisatorisk natur. Som

redan framgått har ju undervisningen om tobak en ”dubbelhef”. Den är

inte bara ett

självständigt kunskapsområde, med en självklar plats bland

övrigt kunskapsstoff, utan också ett problemkomplex med anknytning till såväl hälsofrågor som ekonomi, vardagspykologi, samhällskunskap etc. Undervisningen om dessa sistnämnda aspekter har ingen klar plats i skolarbetet. Det finns ingen speciell lärare som bär ansvaret för denna undervisning, ingen konsekvent plan för hur dessa frågor ska tas upp i läromedel etc. Motsvarande torde gälla över huvud ta-

hälsoupplysning

get.

Det metodutvecklingsarbete för hälsoundervisningen som f. n. bedrivs

av skolöverstyrelsen, socialstyrelsen och andra instanser måste fortsätta och intensifieras. Något av det allra viktigaste är här sökandet efter nya arbetsformer som inte endast påverkar elevernas kunskaper utan också deras attityder och beteenden. Enbart information om tobaksbrukets hälsorisker är inte tillräckligt för att motverka tobaksdebut. Eleverna måste också få kunskap om och träning i att möta alla de andra faktorer som kan leda till tobaksdebut, dvs. olika psykologiska och sociala förlopp så som antytts ovan (avsnitt 2.2.2 och 2.2.3). Den härutöver mest angelägna åtgärden för att förbättra skolans tobaksdebutförebyggande verksamhet är att skapa principiella och organisatoriska förutsättningar för en fortlöpande, allsidig och konsekvent hälsofostran i skolan. Man bör i första hand arbeta för att bättre kunna resurser.

utnyttja befintliga

Enligt vad kommittén erfarit pågår redan ett arbete inom skolöverstyrelsen med att utarbeta ett program för skolans hälsofostran. Däri presenteras ett

handlingsprogram där det sägs att skolöverstyrelsen kom-

mer att

D initiera och medverka till försöksverksamhet samt forsknings- och utvecklingsarbete för en förbättrad hälsofostran och förbättrad psykisk

och fysisk arbetsmiljö,

D fortsätta samverkan med socialstyrelsen i projektverksamhet inom hälsoområdet, D i kommentarmaterial till kursplanerna, läroplanssupplement ser-

och

vicematerial av skilda slag, bevaka hälsofrågorna. D ta fram och till skolorna sprida debattmaterial samt service- och inspirationsmaterial för det hälsofostrande arbetet. inklusive fortbildningsmaterial för lärarna,

96 Attfözziqtgggrøz robaksdehut

D inför läsåret 1981/82 utarbeta temadagsmaterial för arbete med för hälsofostran inom lokala arframtagande av en handlingsplan betsplanen, och utgångspunkter och D ge information om handlingprogrammet för skolans hälsofostran vid konferenser för länsskolnämnriktlinjer dcrnas särskild elevvårdspersonal m. fl. samt ANT-kontaktpersoner, via massmedia till andra målgrupper. D överlämna och utgångspunkter och kommenhandlingsprogrammet tarer rörande skolans hälsofostran till samtliga skolstyrelser och rektorsområden D i kontakt verka för att läroböcker och med läromedelsproducenter annat material för skolbruk uppmärksammar hälsofrågor D i kontakt med UHÄ verka för att lärare och övrig personal ges tillfredsställande utbildning och fortbildning i hälsofrågor.

för förbättrad hälso- Det fortlöpande arbetet inom skolöverstyrelsen fostran inom skolan bör enligt kommitténs uppfattning fortsätta och få en större prioritet under de närmaste åren. Det är i första hand angeläför hålsofostran snarast get att skolöverstyrelsens handlingsprogram delges skolor och lärarutbildningsinstitutioner. Med tanke på att hälsofostran inte som de traditionella skolämnena har en lång tradition inom läromedelsutbud etc. som grund, krävs emellertid lärarutbildning, särskilda insatser för att och påverka utvecklingen be-

fortlöpande följa

träffande utbildningsradions verksamhet och likläromcdelsutformning, nande liksom även - vilket är allra viktigast- lärarutbildningen. hälsofostran. Liksom vad som tidi- All lärarutbildning bör innefatta bör utbildningen ge lärarna motivation gare sagts om förskolepersonal. Vad gäller tobaksbruket bör utbildför och kunskaper om hälsofostran. om brukets hälsorisker. Ännu viktigare är ningen ge allsidiga kunskaper dock att lärarna till såväl undervisnings- som elevges förutsättningar värdsinsatseri mer direkt tobaksdebutförebyggande syfte. Utbildningen mäste alltså ge kunskaper om psykologiska och sociala aspekter på tooch baksdcbutcn. alternativa arbetsformer som kan påverka attityder beteenden etc.

Utbildningen av lärare för grundskolan har nyligen varit föremål för utredning. Omfattande förändringar har föreslagits av lärarutbildningsutredningen (LUT 74) i dess betänkande Lärare för skola i utveckling (SOU 1978:86). Förslagen utbildning för alla lärare i går i huvudsak ut på att skapa en bred, sammanhållen grundskolan. Denna enhetliga lärarutbildning skall enligt förslaget ske enligt följande studiegång. Den grundläggande, behörighetsgivande utbildningen skall ges under 3,5 års studier, varav 1,5 år ägnas ett för alla gemensamt basblock, medan 1,5 år ägnas och det sista halvåret ägnas en praktisk-pedagogisk del. specialiseringsstudier Ett inledande praktisk-pedagogiskt oiienteringsblock (PPO) skall ge de studerande en allsidig inblick i krav och villkor som kännetecknar olika läraryrken och olika former av arbete med bam och ungdom. Den är gemensam för alla. I basblocket ingår också en kommunikationsinriktad del, som ger alla kompetens att undervisa i svenska och matematik på de lägre årskurserna och i ett av dessa också på de högre årskurserna. Specialiseringsdelen omfattar fem huvudaltemativ och kan riktas mot antingen de lägre årskurserna eller de högre. Utredningen har grupperat läroämnena i tre

SOU l98l : 18 A tt förebygga tobaksdebut 97

alternativa kategorier, Samhällsorienterande ämnen, SO, naturorienterande, NO och främmande språk. I NO och SO ingår ekologi och miljökunskap, MK. Det fjärde specialiseringsaltemativet är inriktat på praktisk-estetiska ämnen, medan det femte huvudaltemativet - annan specialisering - innebär specialisering mot hemspräk och eventuellt mot fria och frivilliga aktiviteter.

En i hälsofostran

utbildning bör enligt kommitténs kom-

mening ma alla lärare i grundskolan till del. Kommittén föreslår att en elementär utbildning i hälsofostran tas in i utbildningen för alla blivande lärare. Om förslagen från LUT 74 genomförs, skulle en grundkurs i hälsofostran lämpligen ingå i det för alla gemensamma inledande praktisk-

pedagogiska orienteringsblocket.

Därutöver bör en mer omfattande, kompletterande utbildning i hälsofostran ges för lärare som har en särskilt viktig roll. Om förslagen från LUT 74 genomförs,

skulle en påbyggnadskurs i hälsofostran lämpligen

infogas i två av de fem specialiseringsaltemativen, nämligen samhällsoricntcrande ämnen, SO, och naturorienterande ämnen, NO. Det är nämligen i dessa ämnen som den dominerande i hälso-

undervisninginsatsen

fostran bör ske. Enligt vad kommittén erfarit kommer en om

regeringsproposition

ändrad med från

lärarutbildning, förslagen LUT 74 som grund, att framläggas år 1981. En ändrad kommer alltså att starta lärarutbildning

tämligen snart. Kommittén finner det mot denna inte mebakgrund ningsfullt att påyrka att några mer genomgripande förändringar dessförinnan görs i bör dock de lärare som ut-

lärarutbildningen. Självfallet

bildats tidigare få i hälsofostran.

fortbildning De ovan nämnda åtgärderna för samtliga lärare resp. NO- och SO-lärare bör följaktligen kunna

vidtas

inom ramen för självständiga fortbildningskurser. Kommittén no-

terar med tillfredställelse att LUT 74 med kraft betonar vikten av snab-

ba fortbildningsinsatser för redan utbildade

lärare, parallellt med att förändrad utbildning av grundskolans lärare införs. Den vikt som hälsofostran har förutsätter enligt kommitténs uppfattning en permanent organisation. Frågor som gäller hälsofostran bör ha en fast förankring på såväl central och regional som lokal nivå. I den

nya uppbyggnad av skolöverstyrelsen som kan bli följden av pågående omorganistion är det angeläget att det finns en permanent tjänst för häl-

sofrågor. Innehavaren av denna tjänst skall samarbeta med övriga berörda tjänstemän inom verket sätt som sker i den s. k. på liknande

SANT-gruppen (skolöverstyrelsens arbetsgrupp för om undervisning

alkohol, narkotika och tobak). Befattningshavaren bör också ha kontakt med regionala och lokala organ för hälsofostran.

Det är viktigt att hälsofrâgorna bevakas på länsskolnämnderna. En-

ligt kommitténs uppfattning är det angeläget att det finns tjänster för dessa frågor knutna till nämnden. Tjänsteinnehavarnas är att uppgift

stödja skolpersonalen i deras planering och fortbildning i hälsofrågor.

Hittills har de flesta av landets länsskolnämnder haft en s. k. ANT-konsulent. Dessa konsulenter

har dock i regel saknat fasta tjänster. Ibland har någon befattningshavare vid länsskolnämnden fått ANT-tjänsten

som ett extra, i vissa fall oarvoderat, uppdrag vid sidan om den ordinarie tjänsten. I andra fall har man inrättat ibland

deltidstjänster, med sär- i

skilt bidrag från landstinget. ANT-konsulentens situation har

följaktli-

gen varit högst skiftande och osäker, vilket självfallet gett hela verksam-

i 98 Att förebygga tobaksdebut

karaktär. Trots detta har erfarenheterna av ANTheten en provisorisk konsulentsystemet varit övervägande goda. Den nuvarande otillfredsställande situationen bör nu lösas med ordinarie vid länsskolnämnderna för ANT-konsulentema. Enligt tjänster vad kommittén erfarit kan en sådan lösning komma till stånd redan till l98l. Kommittén noterar detta

följd av förslag i budgetpropositionen

med stor tillfredsställelse och önskar framhålla dels att dessa konsulent-

tjänster måste bli permanenta, dels att tjänsterna inte skall avse enbart

och hälsofostran Den se- ANT-frågor utan hälsofrågor överhuvudtaget. nare synpunkten torde ligga väl i linje med det sätt varpå många ANTkonsulenter redan bedriver sitt arbete. bör liksom övriga Tjänsterna 9.7.3

konsulenttjänster vara statligt reglerade halvtidstjänster (jfr avsnitt

Konsulenterna i ”etabnedan). bör, precis som fortbildningskonsulenter fortbildlerade” skolämnen, ha ansvar för planering, metodutveckling, - liksom för etablerade” skolämnen - fölning, etc. Systemet bör sedan Hittills har man inom skolan haft ett system med lokala

jas upp lokalt.

huvudlärare vid skola, vilka inom sitt ämnesområde har haft det

varje

etc. I överlokala ansvaret för viss planering. samordning, fortbildning ensstämmelse lokala humed detta systern kunde man även ha inrättat i hälsofostran. Huvudlärarsystemet håller emellervudlärarbefattningar tid på att awecklas i samband med den pågående SIA-reformen (SIA = skolans inre arbete), och det står i dag inte helt klart vad som kommer att ersätta detta. Det ankommer skolorna och kommupå de lokala att se till att en fast organisation för hälsofostran nala skolstyrelsema kommer till stånd även på det lokala planet. I de lokala rektorsområdeta ett stort ansvar för att hälsofrågorna bevakas. na bör skolledningen Det förefaller lämpligt att man, så som redan skett i flera län beträffanutser kommunala som i samde ANT-undervisning, kontaktpersoner arbete med länsskolnämndens hälsofostranskonsulent och i nära kon-

takt med det kommunala hälsofostransarbetet för barnomsorgen (jfr av-

snitt 5.3) har ansvar och lämpliga resurser för planering, samordning och fortbildning. Denna organisation bör byggas upp i nära samför-

stånd med landstingens hälsoupplysningsverksamhet.

Det är att skolans särskilda befattningshavare för hälsofost-

självklart

inom såväl undervisning som ran skall samverka med övrig skolpersonal Skolhälsovård etc. Dessutom skall de samverka med andra centrala, reoch lokala hälsointressenter, exempelvis cengionala på tobaksområdet NTS m. fl., regionalt med resp. landstings hältralt med socialstyrelsen, och lokalt med t. ex. lokalavdelningar inom

soupplysningsavdelning

Hem och Skola-rörelsen, Riksförbundet VISIR etc. Skolhälsovårdens en särskilt viktig ställning i

personal intar självfallet

hälsofostran. finns här stora till sam-

skolans På lokalplanet möjligheter och skolhälsovårdsinsatser. Hälso- och sjuk-

ordning av undervisning har nyligen föreslagit att Skolhälsovården vårdsutredningen (S 1975:04) skall föras över till landstingens huvudmannaskap. Om så sker, blir den ovannämnda mellan kommunernas hälsofostransarbete i samordningen och skola hälsovårdande arbete ännu barnomsorg resp. landstingens mer nödvändig och naturlig. Frågan om landstingens resp. hälso- och roll i arbetet mot tobaksskadoma behandlas mera

sjukvårdspersonalens

utförligt i kapitel 6.

Att förebygga tobaksdebut 99

5.5 Tobaksbruket i

skolmiljön

De mål som ovan formulerats för undervisning och elewård har också konsekvenser när det gäller reglerna för tobaksbruk inom skolans område. Den tidigare föreslagna lagen om rökfria offentliga lokaler skulle innebära att rökning inomhus i skolan för vuxna inte tillåts annat än i särskilt avgränsade utrymmen. Sådana regler finns redan nu i de flesta skolor, men lagen skulle innebära en skärpning på så sätt att rökning inte heller skulle få förekomma t. ex. i klassrum under föräldrapå kvällstid möten. Frågan är emellertid om dessa restriktioner mot tobaksbruket i skolan

är tillräckliga. Skolan är dock den miljö där ungdomar i akut risksitua-

tion för tobaksdebut tillbringar en mycket stor del av sin tid.

Följaktligen är det ytterst viktigt att skolmiljön utformas så att den blir ett stöd

mot impulser att använda tobak. Inom skolans värld kan tobaksbruk inte tillåtas framstå som något oomtvistat och problemfritt. För bara några decennier sedan var eleverna i realskolan och gymnasiet förbjudna att röka - inte bara inom skolans område utan generellt. Om en elev ertappades med att röka - t. o. m. på sin fritid - blev följden osvikligt anmärkning och sedermera sänkt ordningsbetyg. I dagens skola år det på många håll en självklarhet att eleverna fr. 0. m. årskurs 7 (då många ännu inte fyllt 13 år) tillåts röka inom skolområdet. Denna omsvängning i skolans regler för rökning har skett parallellt med att kunskapen om rökningens skadeverkningar blivit allt bättre. Utvecklingen började i slutet av 1950-talet. Genom enhetsskolans och senaregrundskolans införande kom allt större ungdomsgrupper att stanna längre tid i skolan. De framvâxande elevorganisationerna såg tidigt ett avskaffande av rökförbudet som en viktig angelägenhet för medinflytande och elevdemokrati. Det generella rökförbudet mildrades först i gymnasiet och så småningom också i realskolan resp. grundskolans högstadium. Det rökningstillstånd som tidigare oftast gällt enbart elever som fått föräldrarnas skriftliga medgivande att röka, kom alltmer att bli generellt. Rökrutan” öppnades för alla högstadieelever utan inskränkningar. Än i dag finns dock många högstadieskolor där rökning inom skolområdet år helt förbjuden för eleverna. (Någon generellt rökförbud som skulle gälla även på icke-skoltid och utanför skolområdet har skolan i dag ingen möjlighet att utfärda.) Dâr rökruta förekommer är rökreglerna utformade så att rökning år tilllåten inom anvisat område antingen D för de elever som har föräldrarnas tillstånd (rökkort eller liknande), eller t] för samtliga elever.

Det anvisade området utgörs i allmänhet av ett särskilt fält - rökrutan - på skolgården, där det då också finns askkoppar etc. Det år mera sällan som rökning tillåts över hela skolgården eller inomhus i skolan - åtminstone vad beträffar högstadieelever. Debatten under 1960- och främst första hälften av 1970-talet om skolans roll i arbetet att minska tobaksbruket har i mycket hög grad kretsat kring delfrågan om rökrutans vara eller icke-vara. Några har hävdat att rökrutan på högstadiet ger rökningen åldersstatus och därmed ökar antalet rökare. Andra har anfört att rökreglerna inte alls påverkar rökvanorna eller att ett förbud mot rökningen endast leder till ökad rökning genom trotsreaktioner och det förbjudnas lockelse. Det är mycket svårt att kartlägga vilka konkreta effekter införandet av rökrutor har haft på elevernas rökvanor. Rökningen påverkas ju inte bara av rökrutan

SOU 1981 : 18 l0O Att förebygga tobaksdebut

utan också av en rad andra faktorer. De studier som gjorts om ”rökruteeffekter har dessutom endast kunna kartlägga de kortsiktiga effekterna. Det är en mycket dvs. om och hur komplicerad uppgift att försöka kartlägga långsiktseffektema, elevernas rökvanor påverkas av att rökruta finns på skolan sedan flera år jämfört finns det heller inga undersökningar som med om den inte funnits. Följaktligen besvarar frågan om rökrutan ökar antalet rökare bland eleverna. Rökrutan kan självklart inte medföra att en rad icke-rökande elever plötsligt - särskilt och drastiskt skulle börja röka vid just den tidpunkt då rökrutan införs inte om införandet vilket mestadels varit åtföljs av en intensiv anti-rökkampanj, fallet. Däremot har flera undersökningar påvisat att införande av rökruta direkt påverkar rökvanoma hos de elever som redan tidigare röker. Den mest omedelbara effekten av rökruteinförande är att de rökande eleverna börjar röka mer i skolan. Eller annorlunda uttryckt: Det finns rökande elever som respekterar skolans rökavförbud och endast röker på fritid och utanför skolområdet. Då rökförbudet kan skaffas börjar även dessa elever röka inom skolområdet på kortraster, vilket befaras medföra att de också ökar sin dagskonsumtion. Beträffande rökrutans mera långsiktiga effekter på rökvanoma kan man i huvudsak endast ställa upp sannolika hypoteser. ett socialt Rökdebuten sker (som framgått ovan i avsnitt 2.2.2) normalt”i som redan röker, sammanhang. Man börjar röka genom kontakter med kamrater rökningen blir ett sätt att markera sin tillhörighet till en viss grupp etc. Rökpositiva impulser från kamrater är mycket starka påverkansfaktorer i rökdebutproces-

sen. Eftersom rökrutan gör att de rökande eleverna röker mer i skolan kan den på längre sikt sannolikt innebära att icke-rökande elever utsätts för flera rökpositiva lärare och elever ofta impulser än om rökruta inte hade funnits. Det är f. ö. ett av omvittnat faktum att alla som vistas i rökrutan röker inte”. Även icke-rökande elever dras till rökrutan och till kamratgemenskapen där. Några första smakbloss kan då bli inkörsporten till ett framtida etablerat tobaksbruk. Utvecklingen kring rökrutan kan också befaras ha en annan negativ långsiktig effekt, nämligen att tobaksbruket i skolan ensidigt kommer att uppfattas som en ordningsfråga. När tobaksbruk är förbjudet känner många bland skolpersonalen sig tvingade att övervakaförbudet med polisiära ingripanden samt personliga konflikter mellan lärare och elever som följd. Dessa företeelser kan ha negativa effekter på trivseln och den pedagogiska verksamheten i skolan. Då ordnings-, med tobaksbruket så nått en storleksordning då snygghets- och trivselproblemen och påföljd inte längre kan ske i ”tillräcklig omfattning, söker man övervakning Men när tobaksbruket inte lösa ordningsfrågan genom att tillåta tobaksbruk. längre utgör något väsentligt ordningsproblem minskar också uppmärksamheten kring de hälsomässiga aspekterna. Elevernas tobaksbruk uppfattas som helt problemfritt så länge det sker på anvisad plats och i godkänd ordning. En sådan intobaksdebuten. ställning är utan tvivel en faktor som underlättar

kommitténs uppfattning är det ytterst väsentligt att inställningen Enligt inom skolan klart insikten att till tobaksbruk präglas av och uttrycker tobaksbruk är ett väsentligt hälsoproblem. Skolan bör i högre grad än tillhandahålla en som motverkar tobaksde-

andra samhällssektorer miljö

but. Man kan därför inom skolan inte slå sig till ro med att tobaksbruket försiggår i ordnade former. I stället bör man i görligaste mån sträva efter

att skapa en tobaksfri skolmiljö. Synen på tobaksbruket i skolan bör utformas utifrån två grundläggande konstateranden. Det ena är att skolan måste tillhandahålla en miljö x som motverkar tobaksbruk. Det andra är att skolan måste betrakta to-

SOU 9241:18 Att förebygga tobaksdebul lOl

baksrruket som främst ett hälsoproblem, inte ett ordningsproblem. Man kan vidare slå fast att skolans arbete för minskat tobaksbruk måste utoch elewård nyttja såväl undervisning som ordningsregler. Härvid måste strivan att förebygga tobaksdebut väga tyngre än hänsynen till tobaksbrukarnas bekvämlighet. En tobaksf ri skola kan inte förverkligas genom några snabbt verkande åtgärder. En tobaksfri skola kan endast åstadkommas som resultat av en genomgripande attitydförändring hos elever, lärare och övriga som är verksamma inom skolan. De senaste decenniernas utveckling i riktning mot ett allt större accepterande av tobaksbruk i skolan måste å andra sidan så snart som möjligt brytas och avlösas av en successivt allt större restriktivitet mot tobaksbruket. Denna process kommer till stor del att bli ett resultat av de åtgärder med sikte på undervisning och elewård som föreslagits ovan. Den kan dock påskyndas avsevärt genom att de centrala utfärdar skolmyndigheterna en vägledande rekommendation i

frågan. De ansvariga skolmyndighetema bör således omgående slå fast

att strävan till en tobaksfri skola skall prägla såväl undervisning och elewård som ordningsregler i skolan. Detta bör på sikt medföra att skolans successivt rökregler skärps. Men det måste då betonas att detta är ett uttryck för en hälsomotiverad till tobaksbruk

inställning och skärpningen bör följaktligen genomföras

utan repressiva inslag som riktas uteslutande mot elever. Däremot bör

rökavvänjningsstödjande åtgärder vara tillgängliga för såväl elever som

lärare och övrig skolpersonal. Elever, lärare och annan personal skall i ökad utsträckning finna det naturligt att avstå från tobaksbruk inom skolans område, vilket säkert lättast låter sig göra om man ger tillräcklig information om betydelsen av en tobaksfri skola som påverkansfaktor i tobaksdebuten. En centralt utfärdad rekommendation om en tobaksfri skola kommer att medföra många konkreta förändringar på lokal nivå. En skola med rökförbud kan föranledas att ändra sitt system för övervakning och påtill förbudet. En skola med rökruta följd i anslutning kan se sig föranledd att successivt för tillträde

höja åldersgränsen till denna, att flytta

den till en mer undanskymd plats eller helt avstå från att ha någon särskilt iordningställd plats för rökning. På samma sätt kan formerna för de vuxnas tobaksbruk i skolan förändras. Den lag som kommittén föreslagit beträffande tobaksbruk i offentliga lokaler avsnitt

(jfr 7.3 nedan)

omfattar, som nämnts, även skolor. Men målsättningen tobaksfri skola är avsevärt mera långtgående än lagförslagets syfte att främst förhindra obehag och hälsorisker av passiv rökning. De enskilda kommunerna måste lämnas stor frihet att bestämma takten i denna utveckling. Det förefaller dock inte rimligt att t. ex. en skola som närma

börjar sig de mål

som uppställts ovan (avsnitt 5.1), skulle ha någon anledning att inom sitt område ha en särskilt iordningställd plats för elevers tobaksbruk. Det är kommitténs bestämda uppfattning att rökrutan” vid 1980-talets slut inte bör finnas i grundskolan. Det viktigaste instrumentet för att åstadkomma en intensifierad strävan mot den tobaksfria skolan är de åtgärder inom undervisning och elewård som nämnts ovan. Målsättningen tobaksfri skola bör dock

102 Att förebygga tobaksdebut

slås fast, så att skolans inställning till tobaksbruket aldrig kan uppfattas

som likgiltig eller tvehågsen.

5.6 Ungdomens fritidsmiljöer

Förhållandena i ungdomens fritidsmiljöer kan inte på samma sätt som

barnhälsovård, förskola och grundskola styras av samhälleliga organ. bör man dock eftersträva att såväl kommunal fritidsverksam-

Självfallet

het som olika verksamhet bland ungdom i så frivilliga organisationers harmonierar med den hälsofostran som bedrivs i

hög grad som möjligt

förskola och skola. I och med att de mål som kommittén uppställt för åt-

principiella

mot tobaksskadoma antas av riksdagen, blir de också gärdsprogrammet giltiga för den i samhällelig regi anordnade fritidsverksamheten för ungdom. Kommunerna bör dock rekommenderas att beakta uttryckligen konsekvenser för den kommunala fritidsverksamdessa målsättningars hetens innehåll. Samverkan med skolans organisation för hälsofostran

bör likaså rekommenderas. vad barnhälsovård och barnomsorg är Liksom gäller samhällelig som motverkar tobaksbruk,

en viktig åtgärd för att skapa en fritidsmiljö att berörd personal får lämplig utbildning. Följaktligen bör snarast möj-

i hälsofostran, enligt samma modell som ligt en elementär utbildning för och lärare, innefattas även i all

ovan skisserats barnomsorgspersonal

tobaksbruket bör fritidsledarutbildning i samhällelig regi. Vad beträffar om brukets hälsorisker men därutöver utbildningen ge baskunskaper också om tobaksdebutens mekanismer, metoder ge sådana kunskaper etc. att fritidsledarna blir skickade att utföra att bryta ett tobaksbruk även en mer kurativ insats inom ramen för det vardagliga arbetet. Tobaksbruket bör inte vara något allmänt accepterat inslag i ung- Tobaksvaror bör heller inte vara alltför lättillgängliga i så-

dornsmiljöer.

dana Den föreslagna lagen om rökfria offentliga lokaler (se av-

miljöer.

i olika offentliga lokaler för snitt 7.3) skall kunna minska tobaksbruket ungdoms- och fritidsgårdar etc. ungdom som Sporthallar, Utöver detta bör samhället som vill

stödja ungdomsorganisationer

engagera sig i arbetet mot tobaksbruket. Inte minst bör stöd ges till den verksamhet i skolor etc. som bedrivs av VISIR:s Det

ungdomsförbund.

som stimule-

är emellertid väsentligt att så många organisationer möjligt

ras till insatser mot tobaksbruket. Samhälleligt stöd för insatser mot to-

baksbruket bör också utgå till idrottsorganisationer, politi-

följaktligen

ska och andra ideella organisationer m. fl. Vad som här sagts bör också Hem och Skola och andra vuxenorganisationer vars gälla Riksförbundet levnadsförhållanden. och eko-

arbete berör ungdomens Organisatoriska

behandlas nedan (avsnitt 9.4 och nomiska frågor i detta sammanhang

9.7.3).

SOU 3981:18 Att förebygga tobaksdebut 103

Stödjande åtgärder

Arbetet för att motverka tobaksdebut innefattar också en rad åtgärder som inte är speciellt inriktade på ungdom utan mera påverkar samhällsklimatet i stort. Det är uppenbart att tobaksbruket i dag är mera iögonenfallande som företeelse än vad som vore att förvänta med hänsyn till

befolkningens rökvanor. Tobaksvaror är exempelvis extremt lättillgäng-

liga, mcr än både livsmedel och läkemedel. Tobaksvaror används i dag t. 0. m. som lockvaror med etc. Tobaksreklamen har

lågpriserbjudanden

en utformning och omfattning som kan bidra till att skapa en sådan all-

män föreställning om tobaksbruket som kan främja debut. Dess omfatt-

ning är klart större än vad som motiveras av skäliga behov av kommunikation mellan tobaksproducenter och konsumenter. Även den s. k. indirekta tobaksreklamen TV etc. måste motverkas på film, med lämpliga åtgärder. Dessa problem behandlas utförligare i kapitel 7.

6 Att förändra tobaksvanor

6.1 Inledande överblick

6.1.1 Mål

När det gäller att förändra tobaksvanor kan

följande mål ställas upp.

El Så många som möjligt skall sluta använda tobak. U De som fortsätter att använda tobak skall konsumera så liten mängd som möjligt och även i övrigt modifiera sitt bruk så att hälsoriskerna blir så små som

möjligt.

Dessa mål är inte inbördes jämställda. Som tidigare framhållits (kapitel

3) måste det allra viktigaste vara att få så många som möjligt att helt av-

bryta sitt tobaksbruk. förekomsten av tobaksbruk

Själva hos vuxna främjar tobaksdebut hos ungdomar. De etablerade tobakskonsumenterna bör självfallet uppmuntras att välja mindre skadliga former för sitt

tobaksbruk, att minska sin konsumtion etc. Men en fortsatt konsumtion innebär, även om den är låg och skeri ”mindre skadliga former, en latent risk för en framtida Ju fler som helt avstår från

konsumtionsökning.

tobaksbruk, desto större är för en avsevärd

möjligheten och varaktig minskning av bruket.

Som tidigare anförts kan man räkna med att ungefär en av

tredjedel

rökarna har mycket stora svårigheter att sluta röka även om de får

hjälp.

En kan relativt

tredjedel lätt sluta röka medan den återstående tredjedelen har måttliga svårigheter. Med tanke på att beroendeskapet till stor

del är detsamma för olika former att tobaksbruk är det rimligt att anta att dessa förhållanden också återfinns bland andra tobakskonsumenter än rökare. Det kan med andra ord var fullt

möjligt att med ett omfattan-

de åtgärdsprogram reducera andelen nuvarande tobaksbrukare med två

tredjedelar. De som brukar tobak skulle då komma

att utgöra mindre än 15 % av

vuxenbefolkningen.

Bland de mål som kommittén finns också

uppställt följande mål för

de två närmaste decenniemas arbete.

D Tobaksbruket minskas totalt så att senast år 1990 högst 30 % av den vuxna befolkningen använder tobak vanemässigt. att senast år 2000 högst 15 % av den vuxna befolkningen använder tobak vanemässigt.

106 tobaksvanor All förändra

Hur snart dessa mål kan uppnås beror dels på hur många som kan hjäl-

pas att sluta röka eller snusa och dels på hur väl man lyckas att förebygga tobaksdebut bland ungdomar. Detta gör att målen kan uppnås även om inte fullt två av de nuvarande tobaksbrukarna kan

tredjedelar

förmås bryta sin vana.

6.1.2 Behovet av flera åtgärdstyper

Det har tidigare (avsnitt 2.2.5) konstaterats att det är en process med flera steg att förändra en tobaksvana. De olika stegen i processen kan också påverkas med skilda typer av åtgärder. -De första om att tostegen i denna process är att man blir medveten baksbruket är ett väsentligt problem och att detta problem har aktualitet

för en själv.

Den- Dessa första steg kan i första hand påverkas genom information. na information är till största delen en allmän upplysning om tobakens skadeverkningar och kan mycket väl förmedlas genom masskommunikation. Därutöver kan vissa allmänna restriktionsåtgärder, t. ex. reklambegränsningar eller restriktioner mot rökning i vissa lokaler, påverka dessa första steg i förändringen av tobaksvanan. Sådana restriktionsåtgärder ger nämligen information om att samhällets ansvariga organ ser allvarligt på tobaksskadorna. De närmast att bryta en tobaksvana består

följande stegen i processen

i att den enskilde tobakskonsumenten kommer till insikt om att detta är Denna

värdefullt för honom personligen och att det är praktiskt möjligt.

insikt kan endast i mindre utsträckning förmedlas genom masskommunikation. Den måste i första hand ges genom information och rådgivning på en mer personlig nivå. I processen att förändra en tobaksvana därnäst att den enskilde

följer

fattar och konkret ett beslut om sådan förändring. Även i detgenomför ta skede är vissa informationsåtgärder nödvändiga. Bl. a. krävs information som underlättar beteendeförändringen, dvs. om olika meto-

själva

der att sluta röka, om tänkbara abstinenssymtom, om åtgärder för att komma tillrätta med sådana samt råd och tips om hur man kan motstå akuta återfallsrisker etc. Beteendeförändringen kan dessutom behöva med direkta behandlingsåtgärder. En förändring av tobaksvanan

stödjas

kan utlösas av en rad faktorer, som t. ex. läkares råd att sluta röka,

skärpta rökrestriktioner på arbetsplatsen, prishöjningar på tobaksvaror

m. m. Samtliga sådana utlösande faktorer kan inte innefattas och påmot tobaksbruket. verkas i ett övergripande samhälleligt program Det sista steget i processen att förändra tobaksvanan är att man lyckas undvika återfall. information nöd-

Även här är personlig, stödjande

medan däremot information har ett vändig, genom masskommunikation värde. individ påverkas dessutom av vissa för-

mycket begränsat Varje

hållanden i samhället. För att en tobaksvaneförändring skall bli bestående krävs därför också en rad åtgärder som inte är speciellt inriktade på individen utan mer påverkar samhället i stort. Ett program för ändrade tobaksvanor bör ta sikte på att påverka så

Att förändra tobaksvanor 107

många faktorer som möjligt i förändringsprocessen. krävs

Följaktligen

inf ormationsåtgärder av många olika slag och dessutom en rad lagstiftnings- och regleringsåtgärder samt behandlingsåtgärder.

6.2 Förslag till

informationsåtgärder

6.2.1 Några grundläggande synpunkter

(irundläggande synpunkter på informationsåtgärder har betydelse inte bara när det gäller åtgärder för att förändra tobaksvanor utan också när det gäller att förebygga tobaksdebut. De behandlas därför i kapitel 4. Nedanstående synpunkter, som särskilt gäller åtgärder för att förändra tobaksvanor, kan emellertid också ha intresse för debutförebyggande arbete. En stor majoritet av svenska folket har i dag nåtts av budskapet att tobaksbruket är skadligt för hälsan. Men en ytlig kunskap om detta förhållande är inte detsamma som en verklig insikt om tobaksskadornas allvar. Den grundläggande informationen om tobakens skadeverkningar måste intensifieras på flera olika sätt, om ännu flera tobakskonsumenter än hittills skall bringas att bryta sin tobaksvana. Informationen om tobaksskadoma måste främst ge en mer konkret och bild av vari skadorna består. om de allvar-

detaljerad Upplysningen liga. men för de flesta ogripbara och avlägsna, sjukdomsriskema måste

med information kompletteras om de mer alldagliga och näraliggande skador som drabbar de flesta rökare och som kan vara de första stadierna i en begynnande sjukdomsprocess. Informationen måste också ge

en fördjupad kännedom om vilka organ som riskerar att ta skada av to-

baksbruket och på vilket sätt organen skadas. Vidare bör informationen om tobaksskadoma ge en klar bild av dessa skadors storlek och betydelse i relation till andra hälsofaror. I den allmänna debatten ägnas inte alltid största åt de hälsofauppmärksamhet ror som har störst saklig betydelse. Ofta riktas uppmärksamheten på tillfälliga larmrapporter om än den ena och än den andra hälsorisken. Det finns en uppenbar fara att detta sätt att belysa hälsorisker leder till vanföreställningar eller allmän informationströtthet hos den enskilde.

Av det som ovan sagts följer att den nuvarande informationen om to-

bakens skadeverkningar måste vidareutvecklas och förstärkas i flera avseenden. Den måste förmedla

en mer saklig, nyanserad och detaljrik

bild av tobaksskadorna. Den måste vidare ses som en väl integrerad del

av hälsoupplysningen i allmänhet. om Tillfälliga informationskampanjer

tobakens skadeverkningar kan endast effekt om de är en ge bestående del i ett långsiktigt informationsprogram. Ett samhälle som vill tränga tillbaka tobaksbruket måste ta på sig ansvaret för att bygga upp en kontinuerlig verksamhet med grundläggande information om tobaksskadorna. Denna är en oundgänglig förutsättning för att andra åtgärder skall f å bästa möjliga effekt. Denna information kan endast på lång sikt påverka förutsättningarna för konkreta hos en

tobaksvaneförändringar

större del av tobakskonsumentema. Samhället måste ge den grundläg-

gande informationsverksamheten möjlighet till kontinuitet och utveckling Linder en lång följd av år.

108 Attförändra tobaksvanor

Denna och motiverande information måste komplette-

grundläggande

ras med en speciellt riktad information med ett motiverande och stödinnehåll som är mera anpassad till de enskilda människornas si-

jande

tuation och behov. Detta innebär att det ”klassiska, medicinskt inriktade innehållet i informationen måste kompletteras med sådant innehåll som ger psykologiska och Sociologiska aspekter på tobaksvanan

själva

och dess brytande. Den grundläggande informationen, som till stora delar utgörs av allmängiltiga budskap förmedlade via masskommunikation, bör naturligtvis också breddas utöver det ”klassiska”, medicinskt inriktade stoffet. Men den kan inte ge den information på en mer per-

sonlig nivå som erfordras. Följaktligen måste man också bygga upp en

lokal verksamhet som engagerar olika kategorier av nyckelpersoner i tobaksinformationen. Förutom de kategorier, bl. a. skolpersonal, som har omnämnts i kapitel 5, utgörs dessa nyckelpersoner av hälso- och sjukvårdspersonal, idrotts- och fritidsledare, studieledare i bildningsförbund, som är verksamma inom politiska, fackliga och ideella personer organisationer, skyddsombud m. fl. Även för denna lokalt förankrade informationsverksamhet nyansrikedom och gäller de krav på saklighet, långsiktighet som uppställts ovan. För att dessa olika typer av information skall kunna komma till stånd olika centralt, och lokrävs ett väl fungerande samspel mellan regionalt kalt verksamma organ.

6.2.2 Centrala Organs verksamhet

Frågor som rör den centrala ledningen av det samlade åtgärdsprogrammet mot tobaksbruket behandlas nedan i kapitel 9. Detta är föranlett av att ledningsfunktionen innebär ansvar för en rad åtgärder utöver sådana som faller inom ramen för detta avsnitt. Det kan dock i all korthet slås fast att den kontinuerliga grundläggande informationen bör vara en huvuduppgift för de centrala ledningsorganen. Informationen bör spridas genom en mängd olika kanaler, exi arbetet inom lokala orempelvis i regionala myndigheters verksamhet,

ganisationer, studie- och bildningsverksamhet osv. De centrala organen bör dock ha det huvudsakliga ansvaret för att ta fram riktlinjer, faktaun-

derlag, informationsmaterial etc. Såväl rationaliseringsvinster som andra fördelar kan härigenom vinnas. Den grundläggande informationen innehåller till stor del moment som är väl lämpade för masskommunikation. Det kan också förutsättas

att det ibland behov av speciella informationskampanjer röran-

uppstår de vissa sådana moment. Det är doçk viktigt att sådana kampanjer. liksom masskommunikation i allmänhet, ses i ett långsiktigt perspektiv. Detta stöder att den grundläggande informationen bör uppfattningen vara en huvuduppgift för de centrala organen.

Viss grundläggande information kan också komma att spridas genom

instanser som har karaktären av riksorgan. Som exempel kan nämnas

möjligheterna att sprida informationsmaterial via apotek, postkontor

etc. Det är naturligt att kontakterna med i detta exempel Apoteksbolaget och Postverket tas av de centrala organen.

SOU 1981 : 18 A tt förändra tobaksvanor l09

Även när det gäller speciellt riktad information kan det vara fördelaktigt att viss verksamhet utförs av de centrala organen. Utöver produktion av informationsmaterial och liknande med allmängiltigt innehåll bör åtskillig försöks- och metodutvecklingsverksamhet ske genom de centrala organens försorg. Sådan verksamhet bör också utföras av de olika organ på icke-central nivå som engageras i tobaksupplysningen, men en central samlande och samordnande verksamhet bör finnas för att minska riskerna för dubbelarbete osv.

6.2.3 Regionala organs verksamhet

Hälso- och sjukvården i vårt land åvilar till största delen landstingskommunerna och de kommuner som inte tillhör en landstingskommun. Det är därmed naturligt att dessa instanser även tar sin del av ansvaret för genomförandet av hälsoupplysningen. Detta stämmer väl överens

med principerna i det förslag till ny hälso- och sjukvårdslag som nyligen

framlagts av hälso- och och medel för häl-

sjukvårdsutredningen (”Mål

so- och sjukvården”, SOU 1979:78). Inom en rad landsting har arbetet

med hälsoupplysning stora framsteg under de senaste åren, bl. a. i gjort

samband med att man utarbetat och liknande. I takt friskvårdsplaner med den ökande kunskapen om tobakens har ett visst skadeverkningar intresse för att prioritera tobaksupplysningen kunnat märkas. Inom några landsting har man utarbetat särskilda program för att motverka tobaksbrukct.

Landstingen (o. motsv.) bör inom ramen för sitt hälso- och sjukvårds-

politiska ansvar arbeta med nödvändiga insatser mot tobaksbruket. Hur insatserna skall utformas bestäms av huvudman

varje för sig. Ett lämp-

ligt sätt kan vara att som nämnts ovan utarbeta särskilda länsprogram mot tobaksbruket. Den grundläggande informationen till allmänheten bör ges även av landstingen som ett komplement och förstärkning av den centrala informationen. Detta bör i första hand ske som en kontinuerlig verksamhct i vardagliga former, varvid det är viktigt att man noggrant kartlägger lämpliga former och kanaler för informationen. Till sådan vardaglig verksamhet hör exempelvis spridning av centralt eller regionalt producerat informationsmaterial (foldrar, affischer etc.) via vårdcentraler och andra landstingsinrättningar. Här bör landstingen och kommunerna kunna samverka så att även kommunala kan för

inrättningar utnyttjas

sådan verksamhet. Viss grundläggande information kan också ges inom ramen för särskilda där samverkan kan ske med t. ex. olika

kampanjer,

organisationer och massmedia på lokal nivå. Sådana har

kampanjer

emellertid dels främst kortvarig effekt och fordrar dels en koncentration av arbetsinsatser och ekonomiska resurser. Detta att gör att de riskerar ta stora resurser i anspråk på den fortlöpande verksamhetens bekostnad. I avvägningen mellan dessa två verksamhetsformer måste - av skäl som framgått i flera olika sammanhang ovan - den kontinuerliga, vardagliga verksamheten prioriteras. i landstingens bör alltså Kampanjer regi främst komma i fråga i särskilda fall. Det kan gälla att informera om någon aktuell âtgärd för rökfria eller liknande. Detta utesluter

miljöer

l1() Att förändra tobaksvanor

dock inte att landstingen vid behov kan ha anledning att ge stöd och service till enstaka som initieras från annat håll, t. ex. av de cen-

kampanjer trala ledningsorganen, folkrörelserna eller de övriga ideella organisatio-

nerna. Utbildning av personer med befattningar som är viktiga i detta

sammanhang. kan vara en lämplig form för stödet från landstingen (jfr

avsnitt 6.3.3). Kommittén har tidigare påtalat (avsnitt 5.2) landstingens ansvar för att tobaksinformation och kommer till

rökawänjningsstöd

stånd inom mödra-, förlossnings- och barnhälsovården. Ett motsvarande ansvar finns också när det gäller hålso- och sjukvården i öv-

självfallet

ngt.

6.2.4 Vissa åtgärder riktade till hälso- och sjukvârdspersonaleiz

En människas kunskap och uppfattning om vissa levnadsvanors betydelse för hälsan hos samhällets hälsosamt om inriktningen förebyggande vård torde till stor del formas av intrycken från kontakter med hälso-

och vid hälsokontroller, vårdtillfällen etc. Det är följaktligen sjukvården av stor betydelse vilka vanor och vilken attityd hälso- och sjukvårdsper-

sonalen har till tobaksbruket. Svenska läkares rökvanor och attityder till tobaksbruket har undersökts åren 1969, 1972 och 1977. I rapporten från den senaste undersökningen (Wilhelmsen m. fl.. Riksföreningen mot cancer) uppges att svenska läkare i dag tycks vara mera medvetna om tobakens skadeverkningar än tidigare. De tycks också agera rnera aktivt för att andra människor inte skall röka. Av läkarna hade 72 98 under det senaste halvåret före enkäten fler än tre gånger avrått patienter från att röka. Motsvarande siffra 1972 var 64 %. År 1969 var det 10 % av de svarande som inte avrått sina barn från att röka, år 1972 6 96 och år 1977 5 %. På frågan om folks rökvanor skulle påverkas om läkarna mera allmänt slutade röka kan man se en tendens till en större tilltro till läkarnas betydelse som föredöme. Frekvensen ja-svar var åren 1969, 1972 och 1977 34 96, 38 % resp. 49 %. Vidare kan man notera att allt färre av de rökande läkarna röker i sina patienters närvaro. År 1969 gjorde 19 % så, år 1972 13 % och år 1977 endast 8 %. Slutligen ställdes en fråga beträffande läkarnas uppfattning om var man ansåg främst borde sättas in för att förbättra det allatt resurser och ansträngningar männa hålsoläget i Sverige. Svaren visar att en minskning av alkoholkonsumtionen intar en särställning. Den dämäst viktigaste åtgärden för att förbättra det allmänna hålsoläget ansåg läkarna vara att minska tobaksskonsumtionen. l dag anser dubbelt så många att man skall satsa på en minskning av tobakskonsumtionen jämfört med åsikterna år 1972. om läkarnas rökvanor visar också att andelen rökan- Undersökningarna de läkare minskat under l970-talet. Minskningen har främst ägt rum bland de yngre läkarna. Yngre kvinnliga läkare är den grupp som uppvisar den lägsta rökningsfrekvensen, ett förhållande som står i skarp kontrast till läget i totalbefolkningen. Den grupp bland läkarna som har den största andelen rökare är äldre manliga läkare. Dessa förhållanden är enligt kommitténs uppfattning ett tecken på att

informationen om tobakens skadeverkningar i grundutbildningen av lä-

kare kan ha förbättrats anser dock att man i på senare år. Kommittén ett samhälleligt arbete mot tobaksbruket inte kan nöja sig med att passivt awakta en sådan gradvis och spontan förbättring. Med hänsyn till

SOU l98lzl8 A tt förändra tobaksvanor l l I

läkarnas nyckelroll i hälsoarbetet är det tvärtom mycket angeläget att påskynda denna utveckling.

Universitets- och högskoleämbetet bör följaktligen i samråd med and-

ra berörda myndigheter och instanser, främst i samband socialstyrelsen, med den pågående översynen av läkarutbildningen se över grundutbildningen av läkare även vad gäller informationen om tobakens medicinska skadeverkningar. En grundläggande kunskap om tobaksskadoma och om betydelsen av åtgärder mot tobaksbruket i folkhälsoarbetet i stort bör vara obligatorisk för alla läkare. Detta torde f. ö. gälla förebyggande hälsovård över huvud taget. Kommittén anser vidare att särskilda fortbildningsinsatser dessutom bör göras för att i högre grad få läkarna att engagera sig för tobaksav-

vänjning i sin dagliga verksamhet. Detta behandlas utförligare nedan i

avsnitt 6.3.2.

Hos den övriga hälso- och sjukvårdspersonalen har man inte kunnat

konstatera en lika gynnsam utveckling i fråga om tobaksvanorna som hos läkarna. De enstaka undersökningar som har utförts tyder snarare på att dessa personalgruppers tobaksvanor överensstämmer med vanorna hos befolkningen i övrigt. Detta är särskilt oroande med hänsyn till att en mycket stor del av denna personal utgörs av kvinnor-i de yngre

åldersgruppema - de befolkningsgrupper där tobaksbruket f. n. har

störst omfattning och visar minst tendens att avta. Det finns även upp-

gifter som tyder på att den övriga hälso- och sjukvårdspersonalen är

mindre medveten än läkarna om sin betydelse som föredöme. Dessa omständigheter tyder enligt kommitténs bedömning på att undervisning om tobakens skadeverkningar snarast måste få en förstärkt

ställning i grundutbildningen av övrig hälso- och sjukvårdspersonal.

Skolöverstyrelsen bör göra en översyn av läroplanema för vårdyrkesutbildningen i syfte att åstadkomma en sådan förstärkning. Likaså bör universitets- och högskoleämbetet vid översynen av gällande utbildningsplaner beakta det angelägna i en sådan förstärkning samt för berörda högskoleenheter aktualisera behovet av att beakta detta i enheternas kursplaner. Syftet bör vara att inte bara påverka de faktiska kunskaperna om tobaksskadoma utan också att skapa medvetande om den roll

personalens attityder och beteende har i hälso- och sjukvårdens arbete

att minska tobaksskadoma. Landstingen bör i sin tur rekommenderas att genomföra fortbildning med ovanstående syfte och innehåll för den personal som fått sin grundutbildning innan den ovannämnda översynen har genomförts. I denna fortbildning bör man även nå andra personalkategorier, t. ex. psykologer och kuratorer, vilkas grundutbildning ligger vid sidan av den egentliga vårdyrkesutbildningen. Det är önskvärt att samtlig här åsyftad hälso- och sjukvårdspersonal i

sin grundutbildning eller genom fortbildning snarast möjligt får en ut-

bildning i tobaksfrågor med ovanstående syfte och innehåll. Vad som här sägs om grundutbildning och fortbildning bör ses i sammanhang med de förslag som återfinns i avsnitt 6.3.2. Samtliga kategorier av hälso- och bör i sin grundutbildning

sjukvårdspersonal resp. ge-

nom fortbildning få en grundläggande kunskap om tobaksskadoma.

1 12 A tt förfina/ra tobaksvanor

Som framhållits ovan bör man här ge personalen tillfälle att bearbeta sina attityder och beteenden. Efter det att grundutbildningen förändrats, skulle fortbildning med detta innehåll endast behöva ges för de ovan nämnda vilkas utbildning ligger vid sidan av den personalkategorier Därutöver bör en återkommande fortegentliga vårdyrkesutbildningen. för hälso- och i vissa funktioner

bildning arrangeras sjukvårdspersonal

så som framgår av avsnitt 6.3.2. Det är viktigt att notera att den huvudhär inte olika personalkategorier utan

sakliga skiljelinjen går mellan

mellan med olika funktioner. För en i

befattningshavare sjuksköterska

en funktion som innebär fåtaliga och ytliga patientkontakter bör exemutbildningen vara tillräcklig, mepelvis den förstnämnda grundläggande dan däremot den återkommande kan vara nödvändig för fortbildningen

ett sjukvårdsbiträde i en funktion som medför talrika och mer personli-

Medan bör vara ga patientkontakter. den grundläggande utbildningen över hela landet för väl integrerad och ha lämplig enhetlig utformning bör den återkommande fortbildningen kunna vara

resp. utbildningslinje,

lokalt förankrad och anpassad samt ske vid enstaka lokala eller regiona-

la studiedagar eller andra typer av sammankomster. Man bör självfallet beakta att integrera detta med annan reguljär fortbildmöjligheterna

ningsverksamhet.

Såväl allmänhetens uppfattning om hälso- och sjukvårdens inställning

till tobak som hälso- och rökvanor påverkas också

sjukvårdspersonalens av vilka bestämmelser som gäller för tobaksbruk inom hälso- och sjuk-

vårdens lokaler. Denna har utförligt behandlats i kommitproblematik

téns delbetänkande ”Rökfria miljöer (Ds S 1978:7), som även innehöll inom bl. a. inrättningar för hälso- och sjuk-

förslag till regler för rökning

vård. Förslagen syftade till att rökning i alla hälso- och sjukvårdslokaler

av gemensamhetskaraktär skulle förekomma uteslutande i utrymmen som särskilt har avdelats för rökning. Frågan om rökfria offentliga loka-

ler behandlas ytterligare nedan (avsnitt 7.3). Hälso- och beteenden och inställning till to-

sjukvårdspersonalens

baksbruk även av arbetssituationen i stort. Inom hälso- och påverkas arbetar man i dag många gånger under ansträngande förhål-

sjukvården

landen med jäkt, stress, tunga arbetsmoment etc. På många arbetsplat-

ser, inte bara inom hälso- och sjukvården, har rökpauser av många kom-

mit att betraktas som legitima avbrott för avkoppling och återhämtning i arbetet. Icke-rökare påtalar ofta att någon motsvarande rätt till pauser inte alltid tillkommer dem. I den mån en sådan diskrimine-

självklart förekommer bör den uppmärksammas och undanröjas i samband

ring” med att rökningsregler utarbetas. Alla arbetsplatser, särskilt inom hälsooch som gynnar minskat to-

sjukvården, bör präglas av förhållanden

baksbruk. Ovannämnda åtgärder för information om tobaksskadorna inom häl-

so- och har ett naturligt nära samband med hälso- och sjuksjukvården

vårdens insatser för att åstadkomma ändringar i tobaksvanorna genom Detta behandlas nedan i avsnitt 6.3.2.

awånjningsstöd.

Att förändra tobaksvanor l 13

6.2.5 Kommunala verksamhet organs Kommittén har tidigare påtalat kommunernas ansvar för arbetet mot tobaksbruket inom bl. a. barnomsorg och kommunal fritidsverksamhet för ungdom. Vissa kommuner bedriver redan nu en betydligt vidare verksamhet med för rökfria m. m.

tobaksupplysning, åtgärder miljöer

Kommunala åtgärder för hälsoskydd regleras främst genom hälsovårdsstadgan (1958:663). Utformningen av det kommunala hälsoskyddet i framtiden har varit föremål för utredning av

hälsovårdsstadgeutred-

ningen som i juni 1978 avlämnade sitt betänkande Kommunalt hälsoskydd (SOU l978z44).

Hälsovårdsstadgeutredningen har i sitt betänkande avstått från att preciserahälsovårdsnämndernasåligganden i fråga omhälsoupplysning. Utredningens förslag till hälsoskyddslag och hälsoskyddsförordning, vil-

ka skulle ersätta innehåller

hälsovårdsstadgan, regler om vad som sär-

skilt åligger hälsovárdsnämnderna i framtiden (vilka enligt utredningsförslaget skall kallas och

miljö- hälsoskyddsnämnder). Det sägs bl. a. att

det särskilt nämnden att ”lämna allmänheten åligger råd och upplysningar i frågor som rör nämndens ansvarsområde. Utredningen anför i anslutning till detta

följande.

Hälsovårdsnämndens arbetsuppgifter varierar i olika kommuner av flera skäl. I lagstiftningen anges ett minimum av de uppgifter en nämnd måste fullgöra. Det är ingenting som hindrar att en kommun ålägger sin hälsovårdsnämnd att fullgöra även andra arbetsuppgifter än vad som föreskrivits i lag. Detta förekommer också i flera kommuner. Vissa kommuner har således påtagit sig att meddela hälsoupplysning och liknande uppgifter av individuellt sjukdomsförebyggande natur.” I begreppet råd och upplysningar kan ingå en mer organiserad hälsoupplysningsverksamhet. Eftersom gränserna till landstingskommunemas ansvar när det gäller hälsoupplysning är svåra att dra har hälsovårdsstadgeutredningen inte velat närmare precisera miljö- och hälsoskyddsnämndemas åliggande på denna punkt utan har endast i förbigâende berört denna fråga. . . Det står således vaije kommun fritt att, eventuellt efter samråd med landstingskommunen, själv avgöra omfattningen av hälsoupplysningsverksamheten.

Det synes under senare år ha skett en utveckling i riktning mot en ansvarsuppdelning på hälsoskyddets område mellan landsting och kommuner. Denna uppdelning tycks innebära att kommunerna främst svarar för hälsoskyddsåtgärder som väsentligen är inriktade på den fysiska

miljöns beskaffenhet. Landstingen i sin tur svarar för sådana hälso-

skyddsåtgärder som är inriktade på den enskilde individen. På senare tid har man i debatten om den framtida hälso- och sjukvårdspolitiken kunnat notera uttalanden från statsmakterna med innebörden att

hälsoupp-

lysningen bör förankras hos Dessa föreslås -

sjukvårdshuvudmännen.

bl. a. i det förslag till ny hälso- och sjukvårdslag som framlagts av hälso-

och sjukvårdsutredningen - komma att ha det totala ansvaret för hälso-

och sjukvården. Kommittén har ovan anfört att landstingen bör ha huvudansvaret för genomförandet av stora delar av informationsåtgärdema mot tobaksbruket, helt i överensstämmelse med ovan återgivna synsätt. Det kan noteras att en sådan överensstämmelse också föreligger i kommitténs del-

ll4 tobaksvanor SOU l9xlzl8 Art förändra

betänkande ”Rökfria där hälsovårdsnämndcrna föreslås svara

miljöer”

för den lokala beträffande rökning i offentliga lokaler. tillsynen Kommittén vill understryka att ansvaret för tobakssin uppfattning vill komupplysningen till stor del bör ligga på landstingen. Samtidigt mittén betona att ett program mot tobaksbruket måste få stöd av skilda instanser inom hela samhället om det skall ha utsikt till framgång. kommuner bedriver redan nu en värdefull verksamhet med häl- Många Kommittén vill starkt rekommendera att sådan verksamsoupplysning. het bibehålls och utökas. Kommunerna bör alltså i största medverka i armöjliga utsträckning När kan en bete mot tobaksbruket. det gäller informationsåtgärder kommunal medverkan i central/regional information, fortbildningsinbland kommunens anställda m. m. komma i satser för nyckelgrupper inte enbart hälsovårdsnämnderna kunna ta initiativ fråga. Här bör f. och medverka utan också fritidsnämnden sociala centralnämnder etc. Särskilt som ovan rekommenderats inom den gäller detta de åtgärder

Dessa ankommer principiellt i

samhälleliga barnomsorgen. åtgärder första hand på kommunerna, men en samverkan med landstingen ter sig och värdefull. Det förefaller lämpligt att landstingen i sina åtnaturlig gärdsprogram mot tobaksbruket avsätter resurser som kan stödja kommunernas verksamhet i detta avseende.

Med hänsyn till vad som har sagts om sjukvårdshuvudmännens pri-

kommittén de mära ansvar avstår i övrigt från att närmare specificera som bör ankomma Kommunerinformationsåtgärder på kommunerna. i nära samråd med resp. landsting och i förenas åtgärder bör utformas fall i anslutning mot tobaksbruket kommande till de regionala program som landstinget utarbetar (se avsnitt 6.2.3).

6.2.6 Informationsåtgärder i olika organisationen regi

Verksamheten inom organisationer av skilda slag bör inte styras av samhället. till olika utformas i allt Det samhälleliga stödet organisationer högre grad som ett allmänt stöd till verksamheten som sådan. Många orutför redan i dag ett värdefullt arbete mot tobaksbruket ganisationer som ett naturligt inslag i den ordinarie verksamheten. För ett åtgärdsprogram med den långtgående målsättning som kom- _ mitten vore det emellertid ytterst värdefullt om ännu flera oruppställt. kunder stimuleras att bedriva verksamhet mot tobaksbruganisationer ket. Kommittén har i kapitel 5 anfört att det är särskilt angeläget att ungdomsorganisationer och vissa vuxenorganisationer kan fås att genomföra sådana insatser. Men även andra organisationer bör kunna på ett värdefullt sätt komplettera det samhälleliga arbetet. Organisationer-

na kan ofta vara en viktig kanal att nå grupper som annars kan vara svåra att nå, t. ex. invandrare. För detta krävs emellertid särskilda insatser. Detta beror bl. a. på att arbete mot tobaksbruket ännu för många frammed andra hälso-

står som något nytt och inte helt självklart jämfört

som organisationema av tradition

främjande och sociala arbetsuppgifter

ägnar sig åt. mot tobaksbruket bör således innefatta stöd för

Åtgärdsprogrammet

SOU 1981: IS Att förändra tobaksvanor ll5

arbete mot tobaksbruket inom många olika organisationer, även sådana

där denna typ av arbete inte har någon självklar plats bland de huvud-

syften som organisationen har för sin verksamhet. Då fordras emellertid att de centrala instanserna i arbetet mot tobaksbruket över särförfogar skilda resurser för sådant stöd. Frågan om de närmare formerna för detta stöd behandlas i kapitel 9.

6.2.7 Information i massmedier, särskilt radio och television

Massmedierna har en viktig funktion när det gäller att informera allmänheten. På senare år har hälsofrågorna fått större utrymme i såväl dagspress som veekopress och olika typer av fackpress. Särskilt hälsoinriktade tidskrifter har av före-

börjat utges. Inte minst har utbyggnaden

tagshälsovården och olika satsningar på friskvård inom företag, fackliga organisationer etc. bidragit till detta. Massmediernas insats i hälsoupplysningen är något som inte bör styras av samhällets organ. Detta hindrar dock inte att samhällets organ bistår massmedierna med olika typer av informationsservice i tobaksfrågor. Det bör i första hand vara de centrala ledningsorganen som svarar för kontakterna med och informationsservicen till massmedierna. Samtidigt är det angeläget att även andra instanser har sådana kontakter. Regiona-

la myndigheter och föreningar bedriver ofta samarbete med regionalra-

dio. lokalpress m. fl. När det gäller centralt organiserade kampanjer bör

de centrala organen kunna använda sig av annonsering. Radio och TV intar en särställning bland massmedierna genom att de är samhälleliga organ. De har också en speciell ställning genom sin genomslagskraft och funktion som normbildare i olika avseenden. Krav på en mer hälsobetonad inriktning och på konkreta programinslag med samhällelig hälsoupplysning har framförts och diskuterats i olika sammanhang. Frågan diskuterades bl. a. av riksdagen i samband med behandlingen av regeringens proposition (1977/78:91) om radions och telcvisionens fortsatta verksamhet m. m. Det betonades i denna proposition att man i programverksamheten iakttar varsamhet vid speglingen av bruket av olika gifter, t. ex. alkohol. Programföretagen ansågs böra besinna sitt ansvar i dessa frågor, men någon särskild föreskrift härom i företagens avtal med staten bedömdes inte böra meddelas. Bland de motioner som väcktes med anledning av propositionen återfanns yrkanden på att hälsoupplysande-friskvårdande program bör initieras i radio- och TV-programmen som en kontinuerlig del av programutbudet och att avtalet mellan staten och Sveriges Radio får en sådan utformning att so-

cialstyrelsen ges möjlighet att informera om centrala folkhälsofrågor. Riksdagens kulturutskott (KrU 1977/ 78:24) avstyrkte dessa förslag med

hänvisning till att systemet med en fri och i publieistiskt avseende oberoende radio och television bl. a. innebär att det är programföretagen själva som skall utforma programverksamheten inom de gränser som följer av radiolagen och avtalet med staten. Man ville inte

följaktligen

medverka till att avtalet skulle få en utformning med uttryckliga föreskrifter i detta hänseende. Utskottets hemställan bifölls i riksdagen.

ll6 Att förändra tobaksvunor

Kulturutskottets awisande hållning till motionskraven skall ses mot Man förbakgrund av vissa principuttalanden i utskottsbetänkandet. klarade sig bl. a. dela Synpunkterna i motionerna angående det angelägna i att folknykterheten befrämjas i olika sammanhang, också i radio och TV. Man erinrade vidare om att programföretagen torde komma att åläggas en allmän skyldighet att i lämpliga former upplysa om viktiga samhällsfrågor och stimulera till debatt kring sådana frågor. Riksdagens inställning kan därför beskrivas som att man är positivt inställd till häli radio-TV medan man däremot inte anser det lämpligt elsoupplysning ler nödvändigt att denna inställning uttryckligen formuleras i lagar och avtal. Radio-TV har under senare år utvecklat en förhållandevis restriktiv praxis när det gäller t. ex. rökning i TV-program av egen produktion. Man har också i viss utsträckning tagit initiativ till hälsoupplysande pro-

gram, rökawänjningsprogram i TV etc. Denna utveckling måste enligt

kommitténs bedömning påskyndas och förstärkas. Radio-TV bör spela en mycket mer aktiv roll än hittills i det samhälleliga arbetet mot tobaksbruket. Det gäller inte bara att vidmakthålla utan att öka beredskainslag i programmen. Denna beredskap är av

pen mot tobakspositiva

stor vikt, särskilt mot bakgrund av vad som ovan sagts om den betydelse den allmänna bilden av tobaksbruk och tobaksbrukare har i tobaksdebutprocessen. Behovet av en sådan beredskap ökar också mot bakgrund av att internationella tobaksbolag har visat att de i sin marknadsföring söker främst televisionen. I ett arbete mot tobaksbruket med en

utnyttja

så långtgående målsättning som kommittén satt upp, bör dock radio- TV, med hänsyn till sin särställning, åta en långt aktivare roll än f. n.

sig

Detta måste emellertid ske utan att radio-TV:s frihet och oberoende i

publicistiskt avseende minskas. Kommittén är följaktligen inte beredd

att förorda t. ex. att någon viss myndighet skulle få ett direkt inflytande att samhällets ini programverksamheten. Samtidigt är det uppenbart måste få en större avtresse att främja folkhälsan tyngd i den interna vägningen hur skilda viktiga och legitima intressen skall tillgodoses i radio-TV:s verksamhet. Det finns i vårt land en bred uppslutning kring uppfattningen att radio-TV skall verka i allmänhetens Det är enligt kommitténs åsikt

tjänst.

uppenbart att radio och TV har ett ansvar i frågor som rör människors hälsa. Statens nuvarande avtal med programföretagen betonar i olika sammanhang företagens särskilda ansvar när det gäller viktigare samhällsi att säroch kulturfrågor. Detta ansvar har bland annat tagit sig uttryck skilda samhälls- inrättats inom företagen. Komresp. kulturredaktioner mittén anser att samma vikt principiellt bör tillmätas viktigare hälsofrägor och i synnerhet sådana frågor som har så stor betydelse att de med fog kan betecknas som folkhälsofrågor, t. ex. frågor som har samband med tobaksbruket.

Kommittén anser att det är programföretagen själva som skall analy-

sera vad deras ansvar i folkhälsofrågor konkret innebär. Samhället bör här inte ingripa med föreskrifter i avtal eller liknande. Samtidigt måste samhället dock ge ett klart stöd åt de senaste årens utveckling där folk-

SOU 1981 :18 Att förändra tobaksvanor l 17

hälsofrågor fått högre prioritet i den interna avvägningen mellan olika viktiga och legitima intressen. Kommittén föreslår därför att riksdagen som sin åsikt bör uttala att

folkhälsofrågor principiellt har mycket stor vikt likaväl som samhällsoch kulturfrågor samt att strävanden att främja en god hälsa för alla

måste anses vara ett led i programföretagens Verksamhet i allmänhetens tjänst. Ett sådant uttalande från riksdagen bör föranleda programföretagen att internt analysera hur folkhälsointressena tillgodoses i programverksamheten och att vidta de förändringar som utifrån en sådan analys kan anses lämpliga. Ett av programföretagen, Sveriges Utbildningsradio AB, har redan i sitt nu gällande avtal en rekommendation om att avtal om samråd bör slutas med socialstyrelsen, skolöverstyrelsen samt universitets- och högskoleämbetet. Kommittén utgår från att dessa myndigheter som föreslås få viktiga uppgifter i programmet mot tobaksbruket, omgående kommer att aktualisera hithörande frågor inom ramen för ett sådant samråd. Det som ovan uttalats om radio-TV:s ansvar är i princip också tillför den med närradio

lämpligt _verksamhet som nyligen inletts. Här är

man hänvisad till att stimulera de organisationer och motsvarande som är aktiva i närradioverksamheten till insatser i samklang med ovanstående uttalanden. Detta behovet understryker av speciellt stöd till arbete mot tobaksbruket inom olika vilket behandlats ovan i organisationer, avsnitt 6.2.6.

6.3 till

Förslag behandlingsâtgärder

6.3.1 Några grundläggande synpunkter

Gränsen mellan behandlingsåtgärder och vissa informationsåtgärder är flytande, eftersom en stödjande information om t. ex. omedelbara effekter av att sluta röka och olika metoder att sluta röka är en väsentlig del av en

tobaksawänjande behandling.

Som framgått ovan har tobaksbrukarna olika stora svårigheter att bryta sin tobaksvana. Kommitténs mål för de närmaste två decenniemas

arbete mot tobaksskadorna (jämför kapitel 3 ovan) innebär att nära två tredjedelar av dem som nu använder tobak skall upphöra därmed. Detta

kräver att man i första hand får de tobakskonsumenter att bryta sin vana som har lättast att göra detta. Här har enkla och vardagliga åtgärder inom t. ex. den ordinarie hälso- och en central Er-

sjukvården, betydelse.

farenheter från flera länder tyder på att många rökare förmår sluta röka

på egen hand, utan hjälp av speciella kliniker och liknande. I en aktuell

rapport från det amerikanska hälsovårdsministeriet (Smoking and He-

alth”, ”Rökning och hälsa”, januari 1979) uppges att omkring 29 miljo-

ner amerikaner har slutat att röka sedan år 1964. Av dessa beräknas 95 70 ha slutat på egen hand. De tobaksbrukare som har ringa eller måttliga svårigheter att bryta sin vana, bör få stöd och

hjälp till detta i sin dagliga miljö. Företagshäl-

sovårdens personal bör kunna ha en ständig beredskap att tillhandahålla individuellt anpassad Likaså bör rökav-

rökslutarstödjande rådgivning.

H8 Att förändra tobaksvanor SOU I98I:l8

vänjning i grupp i större utsträckning än nu kunna organiseras på arbetsplatser företagshälsovårdens försorg, av studieförbund och genom andra organisationer etc. Slutligen bör även de som har stora svårigheter

att bryta sin tobaksvana kunna få hjälp och stöd i viss utsträckning, t. ex. genom att det inrättas fler avvänjningskliniker.

6.3.2 Läkarna samt hälso- och sjukvården i allmänhet

Hälso- och är den viktigaste kanalen för hjälp och stöd till sjukvården

den som ändrar sin tobaksvana. Flera olika rapporter, främst från USA och Storbritannien, tyder på att ett personligt råd från en läkare om att sluta använda tobak är en av de mest verksamma faktorerna när det gäller att utlösa en beteendeförändring. Många rökare kan sluta helt på

egen hand. En majoritet av rökarna kan säkerligen sluta med viss hjälp.

Denna som ett led i annan be-

kan ges av en läkare eller sjuksköterska

och patientkontakt. En minoritet av rökama behöver särskilt handling intensiv vid särskilda kliniker.

hjälp

Det är alltså värt stora ansträngningar att få läkarkåren och viss annan hälso- och att ta in som

sjukvårdspersonal tobaksavvänjningsstöd en del i sitt vardagliga arbete. I synnerhet gäller detta läkare och sjuk-

sköterskor inom distriktshälsovård, företagshälsovård och Skolhälsovård. En förfrågan om patientens tobaksvanor och en kort upplysning om varför man bör sluta använda tobak och hur detta kan ske bör således bli rutin vid olika av hälsokontroller, informations- och rådtyper givningsverksamhet och vid skilda slags patientkontakter över huvud ta-

get. Det torde f. n. vara så att denna typ av awänjningsstöd inte ges ge-

nerellt utan endast då patientens akuta hälsotillstånd gör det påkallat. Kommittén anser att man bör eftersträva ett omvänt förhållande så att Sådant stöd bör endast i undantagsfall

awänjningsstöd ges normalt.

utebli om patientens medicinska eller sociala situation är sådan att ett

awänjningsförsök har små utsikter till framgång eller på något sätt kan

befaras innebära allvarliga svårigheter. Förfrågningar om patientens tobaksvanor förekommer redan nu genom att sådana frågor finns i de formulär som används vid upptagning

av sjukdomshistorien (anamnesen”) t. ex. för patienter med vissa lungsjukdomar och gravida. Det är dock angeläget att sådana frågor inte en-

bart tar reda på om vederbörande använder tobak utan också kartlägger t. ex. debutåldern och konsumtionens omfattning. Det är vidare viktigt att tobaksvanorna även när det gäller fall där sambandet melkartläggs lan patientens hälsotillstånd och tobaksbruk ännu inte är helt klarlagt utan kanske endast misstänks kunna föreligga. Även omgivningens tobaksvanor bör efterfrågas i vissa fall, t. ex. när det gäller luftvägsbesvär hos barn. Det kan förefalla meningslöst att efterfråga tobaksvanorna hos patienter vilkas eller skador inte har något känt samband med

sjukdomar

tobaksbruk. Kommittén anser dock att sådana förfrågningar bör ske

även i dessa fall. Syftet är inte enbart att nå största möjliga antal tobaks-

brukare med läkarråd om att sluta. Kartläggningar av tobaksvanorna kan nämligen visa sig ha ett i dag oanat värde för framtida forskning,

A tt förändra tobaksvanor l 19

när_ man t. ex. studerar förändringar i hos vissa

sjukdomspanoramat

grupper. Många forskare beklagar i dag djupt att äldre studier rörande skador av luftföroreningar i inte alltid redovisar undersök-

arbetsmiljön

ningsgruppens tobaksvanor. Detta är en brist som kan omöjliggöra en rättvisande bedömning av både och tobaksvanans be-

miljöfaktorernas

tydelse. Socialstyrelsen bör således få i uppdrag att göra en genomgång av de blanketter som f. n. används vid patientkontakter inom öppenvården, olika typer av hälsokontroller etc. I de fall där så inte redan skett bör socialstyrelsen vidta resp. föreslå de revideringar som bedöms nödvändiga utifrån de ovan framförda synpunkterna. En förfrågan om patientens tobaksvanor kan mycket lätt bli upptak-

ten till ytterligare information och rådgivning från läkarens/sjuksköter-

skans sida. En sådan insats, regelbundet återkommande och integrerad i den fortsatta patientkontakten, kan bedömas vara tillräckligt som avvänjningsstöd för många tobakskonsumenter.

Handledningar med program för en integrerad awänjningsverksam-

het har redan utarbetats på flera håll i landet. Det finns också långt f ramskridna planer som innebär att vissa andra kan komma

hjälpmedel att ställas till hälso- och sjukvårdspersonalens förfogande. Ett exempel på ett sådant hjälpmedel är det nikotintuggummi som används vid vissa rökavvänjningskliniker. Det är kommitténs förhoppning att detta tugg-

gummi inom kort skall registreras som läkemedel, så att det kan saluhållas på apoteken mot läkarrecept. Den mest angelägna åtgärden blir därmed att nu föra ut motiv och för denna verksamhet till dem som kan utföra den. Detta

hjälpmedel

bör i första hand ske genom fortbildning. Med hänsyn till att inte all hälso- och sjukvårdspersonal kommer att kunna utföra sådan versamhet förefaller det mindre angläget att integrera detta i grundutbildningen. Man bör i stället satsa på att identifiera och fortbilda de personalkategorier som har att integrera verksamheten i sin dagliga gär-

möjlighet

ning. Som framhållits ovan är fortbildningen av nyckelpersoner en viktig uppgift för landsting och motsvarande. Vid identifieringen av vilka personalkategorier som bör få del av den-

na fortbildning bör observeras att inte bara läkare och sjuksköterskor

inom primärvården och inom mödra-, förlossnings- och barnhälsovården avsnitt 5.2) kommer i fråga. Även om landstingen inte kan

(jämför

ta initiativ på andra huvudmäns område, kan man dock genom över-

enskommelser få till stånd verksamhet för att nå hälso- och sjukvårds-

vilkas t. ex. skol-

personal tjänstgör/ing inte sorterar under landstingen,

hälsovård och företagshälsovård. Med hänsyn till den stora betydelse

personalens egna tobaksvanor har (jämför avsnitt 6.2.4) är det också ytterst angeläget att avvänjningsstöd ges i den hälsovård som riktar sig till

hälso- och sjukvårdspersonalen själv, studerande inom vårdyrkesutbildningen m. fl. Sammanfattningsvis bör hälso- och huvudmän, dvs.

sjukvårdens

landsting och motsvarande, vidta de åtgärder som behövs för att få till

stånd en verksamhet med awänjningsstöd som skisserats ovan. Genom

fortbildning i lämpliga former, t. ex. vid speciella studiedagar, bör man

l2O Att förändra tobaksvanor

förse berörd hälso- och sjukvårdspersonal med motiv. medel och metoder att göra avvänjningsstöd till ett vardagligt inslag i sin gängse verksamhet. Snarast möjligt bör all berörd personal genomgå en sådan fortbildning, som sedan med hänsyn till personalförändringar etc. upprepas

med lämpliga intervaller. De största förhoppningarna om att kunna åstadkomma en väsentlig minskning av andelen tobaksbrukare i befolkningen måste knytas till en av verksamheten med

integrering tobaksawänjning i hälso- och sjukvår-

den. Samtidigt måste man konstatera att en sådan verksamhet inte är

helt tillräcklig för att kunna hjälpa alla dem som önskar avbryta sitt to-

baksbruk. Vissa personer har särskilda svårigheter som fordrar särskilda insatser.

Tobaksavvänjning i grupp, i form av t. ex. studiecirklar, har visats

kunna vara till stor hjälp för många som vill bryta sin tobaksvana. Sådan verksamhet hör dock inte enbart hemma inom hälsooch sjukvården och behandlas därför separat nedan.

Ett annat sätt att organisera hjälpen till dem som har mycket svårt att

sluta använda tobak, är att inrätta särskilda tobaksavvänjningsmottagningar. Denna fråga faller inom hälso- och ram.

sjukvårdens Rökavvänjningskliniker finns redan på flera håll i vårt land. De be-

driver sin verksamhet med tillämpning av skilda metoder och med olika resurser. De kan i allmänhet behandla några hundra patienter per år, av vilka ungefär en sin tobaksvana. Olika

tredjedel lyckas slutgiltigt bryta

behandlingsmetoder förefaller hai stort sett samma grad av framgång. Den målsättning som tobakskommittén satt upp innebär att tiotusentals personer under de närmaste decennierna skall förmås att bryta sin

tobaksvana. De särskilda klinikerna kräver - i jämförelse med en integirerad awänjningsverksamhet av ovan skisserat slag - beaktansvärda re-

surser. I det stora sammanhanget får inte alltför vittgående förhoppningar knytas till verksamhet vid särskilda kliniker.

Särskilda tobaksawänjningskliniker har trots detta stort berättigande

och stor betydelse. De har betydelse som forskningsorgan, både för att ta fram förbättrade och för att öka den medicinska

awänjningsmetoder

och beteendevetenskapliga kunskapen om tobaksvanans vidmakthällande och avbrytande. I dagens situation då tobaksskadorna blir alltmer alarmerande och allmänt kända, måste samhället också av etiska skäl avsätta resurser för att även de tobaksbrukare som har stora svå-

hjälpa

righeter att bryta sin vana. Slutligen kan anföras att de särskilda klinikerna redan genom sin blotta existens kan spela stor roll som inspirations- och informationskälla för annat arbete mot tobaksbruket. De kan

ge råd, hjälp och stöd till den hälso- och som tar in sjukvårdspersonal awänjningshjälp i sitt ordinarie arbete. Den decentraliserade avvänjningsverksamheten inom hälso- och sjukvården i ett län, kan alltså ha

stor nytta av en sådan ”centralpunkf” som en avvänjningsklinik med sin specialiserade verksamhet och personal är. I med andra vårdinsatser kan tobaksklinikema

jämförelse många

dessutom göras måttligt resurskrävande. De flesta klinikerna utför i dag ett ganska omfattande arbete med någon eller några heltidsverksamma

sjuksköterskor, en heltidsverksam kanslist samt en läkare och/ eller psy-

SOU 1981 : 18 At! förändra tobaksvanor 121

kolog vars till en mindre

tjänstgöring del är förlagd till kliniken. Ett landsting eller motsvarande

bör alltså med en måttlig ekonomisk sats-

ning kunna inrätta en sådan klinik med något års varsel. Man bör även beakta möjligheterna till uppsökande och ambulerande verksamhet, dvs. att driva en

awänjningsmottagning snarare än en stationär klinik.

Mot denna bakgrund anser tobakskommittén att varje och

landsting

motsvarande - utöver förutnämnda - bör inrätta

informationsåtgärder

minst en särskild

tobaksawänjningsmottagning inom sitt område. Det

är kommitténs

förhoppning att detta mål skall uppnås före l980-talets

slut. Det ankommer därefter på resp. regional instans att bedöma i vad mån verksamheten bör byggas ut.

Tobaksavvänjning i grupp

Erfarenheter från verksamhet på olika håll i landet har visat att tobaksavvänjning i grupp, t. ex. i studiecirkelform, kan vara till stor för

hjälp

dem som har måttliga svårigheter att bryta sin tobaksvana. Sådan verk-

samhet bedrivs i dag på vissa håll inom skolväsendet, inom studieför-

bund och en del andra

frivilliga organsiationer.

Läromedel och studieplaner för sådan verksamhet finns redan i viss utsträckning. l den mån ytterligare behov av sådana kan konstateras och

inte kan tillgodoses genom organisationers eller enskilda producenters försorg, bör de centrala organen i arbetet mot tobaksbruket kunna utarbeta och tillhandahålla sådant material avsnitt

(jämför 6.2.2).

Verksamheten kan bedrivas i form av studiecirklar, Den tillförsäkras på detta sätt

samhälleligt stöd på samma villkor som cirklar inom annan frivillig studie- och bildningsverksamhet. Några särskilda förslag till yt-

terligare stöd i detta avseende anser sig kommittén inte behöva fram-

lägga.

Däremot finns det behov av stöd och stimulans i andra former för sådan verksamhet. Det gäller att väcka intresse för och sprida kännedom om den verksamhet som bedrivs, samt att rekrytera och utbilda lämpliga

personer att leda

tobaksavvänjning i grupp.

Med hänsyn till vad som ovan sagts om sjukvårdshuvudmännens an-

svar för stora delar av åtgärdsprogrammet mot tobaksbruket, bör lands-

tingen medverka och ta initiativ även på detta område.

Själva utbildningsverksamheten kan, liksom gruppverksamheten, med

fördel arrangeras av ett studieförbund eller annan frivillig organisation med stöd från

landstinget. Utbildningen av handledare för tobaksavvänjningsgrupper kan alltså läggas ut på entreprenad till någon orga-

nisation, t. ex. studieförbund, regional eller annan

VISIR-organisation

instans som bedöms lämplig, lika väl som den kan ske i

landstingets

egen regi. En samordning med den tobaksupplysarutbildning som allt

fler landsting inlett, kan vara lämplig. Handledarna

bör få utbildning för såväl viss som

tobaksupplysning awänjningshandledning. Detta motiveras av vad som sagts ovan om just informationsåtgärdernas roll i ar-

betet att förändra tobaksvanorna.

Landstingen bör kunna ge service när det gäller utbildningens uppläggning och innehåll. och andra verksamma Landstingen instanser bör

SOU 1981 : 18 122 A t! förändra tobuksvanm

vidare göra särskilda ansträngningar att rekrytera personer ur lämpliga

nyckelkategorier till denna utbildning.

i grupp bör kunna erbjudas i så många skilda sam- Tobaksavvänjning

som Man bör därför eftersträva att utbilda både per-

manhang möjligt.

funktion i arbetslivet och soner som kan göra en insats i sin ordinarie kan verka inom ramen för frivillig verksamhet av personer som främst utbildas

olika slag. Således bör tobaksupplysare/avvänjningshandledare

bland och andra som är verksamma

företagssköterskor, skyddsombud

och läkare och viss annan

inom företagshälsovård skyddsverksamhet,

idrotts- och fritidsledare, studieledare i

hälso- och sjukvårdspersonal,

som är verksamma inom politiska, fackliga bildningsförbund, personer och ideella organisationer m. fl.

6.3.4 Särskilt viktiga mâlgupper

tobaksvanorna, och särskilt i den l all verksamhet i syfte att förändra måste man beakta att

mer resurskrävande mottagningsverksamheten,

det är särskilt att i första hand nå personer inom vissa viktiga viktigt

målgrupper. Dessa målgrupper år sammanfattningsvis följande.

har betydelse En grupp utgörs av sådana personer vars tobaksvanor

och särskilt hälso- och sjukvårdens

när det gäller att spegla samhällets, Hit hör bl. a. läkare och annan hälso- och hållning till tobaksbruket. och barn-

sjukvårdspersonal - i synnerhet inom mödra-, förlossnings-

-, lärare samt ungdoms- och hälsovården samt öppen vård i allmänhet fritidsledare. skäl bör sluta an- En annan grupp utgörs av dem som av medicinska vända tobak så snart som t. ex. gravida kvinnor och personer

möjligt, och Den ordinarie sjukvården ger med vissa lung-, hjärt- kärlsjukdomar. i dag i stor utsträckning awänjningsstöd till denna kategori. Verksamhe-

ten bör dock kunna förstärkas ytterligare. tillräckligt, ut-

En tredje grupp som ännu inte har uppmärksammats

tobak, eller åtminstone sluta röka, görs av dem som bör sluta använda av skäl. I 1979 års ovannämnda amerikanska rapport

yrkesmedicinska

i kan sam-

konstateras att rökning och vissa föroreningar arbetsmiljön verka vid uppkomsten av vissa sjukdomar.

En säkerställd överdödlighet i lungcancer har konstaterats för per-

soner som arbetar med krom, nickel och asbest samt för vissa gruvarbetare. En sådan överdödlighet misstänks också föreligga för personer som Man har kartlagt flera i sitt arbete blir utsatta för arsenik och beryllium. och ämnen i kan samverka när

olika sätt på vilka rökning arbetsmiljön

vissa hälsoskador. Vissa kemiska ämdet gäller att orsaka eller förvärra kan omvandlas till ännu mer skadliga ämnen genen på arbetsplatsen och/ eller tobaksnom rökning. En del giftiga ämnen i tobaksprodukter man rök kan finnas på arbetsplaten också (t. ex. kolmonoxid) varigenom utsätts för större av detta ämne. Rökningen kan sammanlagt mängder också samverka med giftiga ämnen. Man vet att detta är fallet med asbest. Tobaksprodukten kan fungera som bärare av giftiga ämnen och underlätta för dessa ämnen att komma in i kroppen. Slutlidärigenom gen bidrar rökning även till olyckor på arbetsplatsen.

SOU 1981 : I 8 Art förändra tobaksvanor l23

En dc] av de ovannämnda samverkansmekanismerna kan påverkas

genom att man i större utsträckning gör arbetsmiljöer rökfria. Detta be-

handlas nedan i avsnitt 7.3. Vissa andra samverkansmekanismer kan

dock endast påverkas genom en kombination av rökawänjningsstöd och förbättringar av arbetsmiljön. Socialstyrelsens tobaksutredning föreslog att arbetsgivare generellt in-

te skulle ha laglig rätt att använda rökare till vissa typer av arbeten. Detta förslag väckte hårt motstånd och från bl. a. fackligt håll vände man sig mot en ”utsortering” av vissa arbetstagare. Även kommittén är tveksam till en så långtgående reglering utifrån samma synpunkt och inte minst dess omvända innebörd, att icke-rökare då i större utnämligen sträckning än andra skulle tvingas arbeta under ohälsosamma förhållandcn. Eftersom icke-rökare i allmänhet tål sådana förhållanden bättre än rökare kan man dessutom teoretiskt tänka sig att åtgärden skulle kunna minska intresset för

arbetsmiljöförbättrande åtgärder. I vårt land

där är föremål

arbetsmiljöfrågor för stor uppmärksamhet och omsorg

har sådana farhågor ingen saklig grund, men redan den teoretiska möjligheten till sådan farhågor bidrar till kommitténs tveksamhet i frågan. När det gäller fall där kombinationen rökning och vissa

arbetsmiljö-

faktorer uppenbarligen med en akut ökad skaderisk för sammanhänger individen, har företagshälsovården och arbetarskyddet redan i dag lagliga möjligheter att föreskriva att en viss individ måste omplaceras från ett visst arbete. Även detta gör att en generell tvingande regel som gäller alla rökare ter sig mindre nödvändig. Däremot är det ytterst viktigt att man förstärker för att nå åtgärderna denna grupp med information och

rökavvänjningsstöd. Detta bör ske

genom företagshälsovård och arbetarskydd, vilkas verksamhet bl. a. styrs av föreskrifter, råd och anvisningar från arbetarskyddsstyrelsen. Vissa sådana anvisningar innehåller redan påpekanden om att vissa ”arbetstagare bör avrådas från rökning” såväl i som utom arbetet. Sådana påpekanden måste dock ännu göras mer utförliga och framträdande samt ingå i samtliga fall där de är yrkesmedicinskt befogade. Ett sådant revideringsarbete, som i sig är ett inslag i arbetarskyddsstyrelsens ordinarie verksamhet, bör enligt kommitténs uppfattning ägnas en särskild uppmärksamhet i anslutning till att ett intensifierat samhälleligt åtgärdsprogram mot tobaksbruket igångsätts. En insats på området rökning i kombination med bör kunna

arbetsmiljörisker väcka större upp-

märksamhet och därmed få bättre resultat om den görs samlat.

Arbetarskyddsstyrelsen bör således få regeringens uppdrag att snarast

möjligt företa en grundlig översyn av sina råd och anvisningar i detta avseende.

Översynen bör lämpligen ske i samband med det redan påbörja-

de revidieringsarbete som föranleds av att anvisningarna skall få formen av föreskrifter. Styrelsen bör vidare på lämpligt sätt föra ut information om riskökningen genom kombinationen rökning och vissa faktorer i ar-

betsmiljön samt angelägenheten av att vissa grupper av arbetstagare av-

räds f rån rökning. Även yrkesinspektionen bör engageras i arbetet på detta område. I alla de fall det är yrkesmedicinskt bör arbetsbefogat tagaren avrådas från rökning. Dessutom bör arbetsgivaren rekommenderas att - i samarbete med företagshälsovården organisera en planmässig verksamhet med tobaksinformation och

rökavvänjningsstöd.

124 Attförändru rohaksvanor

Dessa åtgärder kan genomföras med stöd av nu gällande arbetsmiljö-

lagstiftning.

Arbetarskyddsstyrelsens och yrkesinspektionens, dvs. arbctarskydds-

med de centrala orverkets insats på detta område bör ske i samverkan av åtgärdsprogrammet mot tobaksbruket. gan som handhar ledningen Denna samverkan är bl. a. motiverad av hänsyn till att riskerna för en skadlig samverkan mellan rökning och vissa ämnen i miljön inte alltid uteslutande finns i Vissa av de åtgärder som arbetar-

arbetsmiljöer.

vid ovannämnda kan finna nödvändiga, kan med skyddsverket översyn i det allmänna arbetet mot to-

andra ord även förtjäna uppmärksamhet

baksbruket.

6.4 till och andra regleringsåtgärder Förslag lagstiftnings-

6.4.1 Några grundläggande synpunkter

Vissa lagstiftnings- och andra regleringsåtgärder har som ovan framgått

Ett rökförbud i

ofta. utöver sin primära effekt, också vissa följdeffekter. en viss miljö åstadkommer exempelvis primärt att miljön blir rökfri.

om att rökning inte Men åtgärden innebär också indirekt en upplysning är ett alltid och överallt accepterat beteende eller att rökning

självklart står i motsats till syftet med viss verksamhet, t. ex. hälso- och sjukvård.

till tobaksbruket. Denna typ

Åtgärden kan alltså påverka inställningen

tobaksvaav åtgärder påverkar med andra 0rd inte bara den etablerade nan utan också sådana faktorer som inverkar på tobaksdebut resp. återfall i tobaksvanan. Detta är anledningen till att en del av dessa åtgärder behandlas samlat i kapitel 7. har främst effekter som förändrar Vissa av de här avsedda åtgärderna etablerade tobaksvanor. Som ovan nämnts kan t. ex. skärpta restriktioeller på tobaksvaror bli

ner mot rökning på arbetsplatsen prishöjningar

den utlösande faktor som leder till att man försöker bryta sin tobaksvana. Sådana åtgärder kan även åstadkomma att man på något sätt förändrar sin tobaksvana utan att för den skull helt avstå från tobaksbruk.

Åtgärder med sådana effekter har en naturlig plats i detta kapitel.

av tobaksvanan i riktning mot mindre skadliga former En förändring har t. ex. visats kunna uppnås med speciella åtgärder. De innehållsdeklarationer som sedan år 1977 finns har bi-

på cigarettförpackningarna dragit till att många rökare på senare år gått över till cigarettmärken med låg halt av tjära, nikotin och kolmonoxid. Lagen om innehållsdek-

larationer har dessutom säkert bidragit till att öka tobaksproducenter-

jnas intresse för produktutveckling i syfte att få fram sådana cigarettmär-

bör kunna med av ytterligare åt-

ken. Denna utveckling påskyndas hjälp

gärder. har kommit Som exempel kan här nämnas den typ av åtgärder som i Finland. Den finska har fastställt högsta till användning regeringen halter citillåtna av vissa ämnen i cigarettrök på ett sådant sätt att vissa

garettmärken blir förbjudna om de inte anpassas till de nya reglerna när

1980/81. Den finska regeringen har också de träder i kraft vid årsskiftet att införa en klassificering av olika cigarettsorbeslutat

SOU l98l:l8 A tt förändra tobaksvanor 125

ter alltefter hur stora mängder de avger av vissa ämnen. Cigarettema klassificeras i två kategorier: menliga” och ”ytterst Man har menliga. vidare beslutat genomföra en särskild för de märken som

skattehöjning

ingår i kategorin ”ytterst menliga.

6.4.2 Införande av restriktioner mot i vissa tobaksrökning miljöer

Restriktioner mot rökning i vissa lokaler är en faktor som kan utlösa en

beteendeförändring. Denna fråga behandlas i tobakskommit-

utförligt tens delbetänkande ”Rökfria miljöer”. Ytterligare synpunkter på detta ämne ges även i avsnitt 7.3 nedan. Senareläggningen av detta avsnitt beror på att åtgärderna inte enbart till att utlösa beteendeförtjänar ändringar. De är lika viktiga i sin funktion att dels vara ett stöd när det gäller att förebygga tobaksdebut och återfall i tobaksvanan, dels till-

godose intresset att förebygga att någon mot sin vilja utsätts för obehag

eller hälsorisk av andras tobaksbruk.

6.4.3 Prissättningen tobaksvaror på

6.4.3.1 Bakgrund

Prissättningen på tobaksvaror har stor betydelse som en faktor som på-

verkar till tobaksbruket. attityden Den är också en del av det komplex som ovan omtalats som tobaksvaromas tillgänglighet. Priset är emellertid inte någon ensamt eller automatiskt verkande faktor. Effekterna

av såväl prisläget på sikt som enstaka prishöjningar är

avhängiga av en rad omständigheter, som t. ex. den allmänna ekonomiska situationen. den allmänna kunskapsnivån i fråga om tobakens

skadeverkningar. förekomsten av andra åtgärder mot tobaksbruket eller

rökarnas avvänjningsbenägenhet. Ett högt tobakspris kan teoretiskt tänkas ge tobaksvarorna ökad status. Ett utländskt cigarettmärke som kostar några tioöringar mer än ett liknande svenskt märke kan lätt komma att uppfattas som mer högklassigt och lyxigt. Samtidigt får det dyrare märket inte vara så mycket dyrare att priset uppfattas som orimligt. Ett lågt pris kan tänkas ha en liknande dubbel funktion. Å ena sidan kan ett lågt pris verka konsumtions-

höjande. Å andra sidan kan ett lågt pris innebära att varans status blir

lägre. Det är många tobaksfabrikanter som med förpackningsdekor etc.

sökt förhindra att en lågpriscigarett skulle uppfattas som ”billig”. Prissättningen får en alldeles speciell funktion om den används i marknadsföringen. Lockpriser, mängdrabatter och motsvarande kan tillfälligt leda till ökad konsumtion. De påverkar också bilden av tobaksbruket genom att indirekt framställa

själva varan som något som är ef-

tersträvansvärt eller nödvändigt för de flesta. När priset på tobaksvaror till stor del utgörs av skatt, kan skattens storlek ses som en mätare på samhällets inställning till bruket. Ett högt pris kan uppfattas som att tobaksbruket är en välkommen inkomstkälla för staten och tobaksbrukaren en ext-

samhällsnyttig person som betalar

ra skatt. Ett högt pris kan också tolkas som ett tecken på att samhället betraktar tobaksbruket som något onödigt och oönskat. Vilken tolkning

126 Att förändra. robaksvanor

en människa hon är om bl. a. de gör beror till stor del på hur informerad samhällsekonomiska skadeverkningarna av tobaksbruket. Här ligger en mot stor del av förklaringen till att vissa begränsade restriktionsåtgärder

tobaksbruket som är självklart näraliggande och har stort uppmärksam-

hetsvärde är så utomordentligt viktiga som stödåt- (t. ex. annonsförbud), gärder i ett program mot tobaksbruket. Det gäller den samhälleliga vilje-

inriktningens trovärdighet. att tobaksprisets inverkan Av det som ovan sagts framgår på tobaksvanorna till sitt bruk. För en

beror på konsumenternas grundinställning person som betraktar sitt tobaksbruk som något helt självklart, opro-

har

blcmatiskt och oundvikligt, som har låg s. k. avvänjningsbenägenhet. effekt. En höjning leder möjligen till priset ingen avvänjningsutlösande

så att han fortsätter använda tobak och i stället drar en omprioritering önskar sluta anin på något annat. För en person som redan tidigare vända tobak och strävar efter att ha kontroll över och rentav minska sin kan däremot ett

konsumtion, dvs. som har hög awänjningsbenägenhet,

högt pris bli ”droppen som får bägaren att rinna över”. tecken visar att svenska tobaksbrukare i allmänhet har en hög Många

avvänjningsbenägenhet. Samtliga rökvanestudier som företagits på senare år visar att majoriteten av dem som röker helst skulle vilja sluta röka.

Andelen i befolkningen har under 1970-talet minskat bland dagligrökare män och varit oförändrad bland kvinnor, trots att t. ex. cigarettpriserna

faktiskt sjunkit i relation till övriga priser. Den höga awänjningsbenägör att prishöjningar kan förutsät-

genheten hos svenska tobaksbrukare tas verkligen utlösa ett avbrytande av vanan hos många konsumenter.

Problematiken behandlades av socialstyrelsens tobaksrörande prishöjningar utredning, som framhöll att höjningar bör vara måttliga men regelbundet återkommande. Utredningen föreslog ett system med årliga prishöjningar. Som lämplig storlek på höjningama under några års inledande försöksperiod föreslogs en årlig reell höjning med 10 %, dvs. utöver den allmänna pris- och lönenivåns höj-

ning. bl. a. från Svenska Detta förslag utsattes för viss kritik i remissbehandlingen, innebar Tobaks AB. Bolaget hävdade i ett räkneexempel att utredningsförslaget skulatt “ett paket som i dag kostar 6 kronor om fem åri nominellt penningvärdc le kosta 15:50 kronor och om tio år 40:25 kronor. Denna kritik bemöttes från annat håll. Det framhölls att ”det nominella beloppet är fullständigt ointressant. kostar Vad som är relevant är i stället det reella beloppet, dvs. vad cigarettpaketet utredi behövlig arbetsinsats och i relation till priserna på andra varor. Enligt ningsförslaget kommer prisnivån för ett paket för 6 kronor att om tio åri realiteten av rökaren upplevas som om priset i dag vore 15:50. Förslaget om årliga prishöjningar ingår i de delar av socialstyrelseutredningens måhända att den föförslag som ännu inte lett till något resultat. Detta avspeglar reslagna utformningen inte ansetts rimlig.

Det är att fastställa prisnivå för tobaksva-

omöjligt någon bästa möjliga

ror. Å ena sidan får priset inte vara så lågt att det blir helt betydelselöst som faktor i arbetet för minskat tobaksbruk. Å andra sidan får priset svartabörsheller inte bli så högt att det ger upphov till ökad smuggling, Det är vidare snarare handel och liknande i någon större omfattning. prishöjningarna än prisnivån som sådan som är en verksam påverkansfaktor. Prisnivån har emellertid betydelse, bl. a. när det gäller att styra konsumtionen mellan olika varugrupper.

SOU198l:lX A tt förändra tobaksvanor 127

En ledtråd för att bedöma vad som kan vara en allmänt

lämplig pris-

nivå på tobaksvaror kan härledas

möjligen ur de senaste 25 årens pris-

och

konsumtionsutveckling på cigaretter.

Den svenska har beskrivits

rökvaneutvecklingcn ovan i avsnitt 2.1.4.

Det framgår där att andelen dagligrökare av cigaretter ökade praktiskt taget oavbrutet efter andra världskriget fram till år 1969 (för män) resp. 1970 (för kvinnor). Detta var en brytningspunkt i svensk rökvaneutveckling. Sedan dess har rökningen minskat bland män åtminstone inte

och

ökat bland kvinnor.

Försäljningen av cigaretter ökade likaså praktiskt

taget oavbrutet fram till år 1969. Då inträdde en period med mycket blygsamma ökningar avlösta av ungefär motsvarande vilminskningar, ken varadc fram till år 1973. Då såldes i Sverige nästan exakt lika många cigaretter som år 1969. Efter 1973 har åter ökat.

cigarettförsäljningen

Utvecklingen efter 1973 får inte tolkas som att rökama blivit fler. Det finns många tänkbara förklaringar till den bristande överensstämmelse som ytligt förefaller finnas mellan försäljningssiffror och rökvanedata. Vissa rökvaneundersökningar visar att de som slutat röka till stor del varit personer med låg dagskonsumtion och att kvarvarande rökare ökat sin cigarettkonsumtion till följd av t. ex. övergång från cigarrer/cigariller.

Övergången till lättare och därmed billigare ci-

garetter, lanseringen av lågtjäremärken etc. är andra faktorer som måste tas med i bilden. Rökvaneutvecklingen har också påverkats av många faktorer som ökad hälsoupplysning. höjd levnadsstandard etc. Det är omöjligt att här ge någon fullständig analys av detta .

Man kan inte undgå att frapperas av att brytningspunkten i den svenska

rökvaneutvecklingen åren 1969-1970 infaller under

en period då priset var reellt högre än under de senaste 25 åren i övrigt. på cigaretter Priset på tobaksvaror har under

sjunkit hela efterkrigstiden om man

ser det i relation

till hur lång tid man måste arbeta för att tjäna ihop till

ett paket cigaretter. En för konsumenten mera näraliggande jämförelse är att betrakta i relation tobakspriset till priserna på övriga konsumtionsvaror. Det är ju konsumentprisnivån i allmänhet som till stor del avgör om något känns dyrt” eller billigt. En omräkning av priset på ett visst paket cigaretter under tiden 1955-1977 till l977 års visar

konsumentprisnivå föjande. Detta pris har

under hela perioden legat på en nivå vid eller strax under åtta kronor (i l977 års penningvärde) med undantag för åren 1967-1973 då det låg strax under nio kronor. Den relativa minskning av cigarettpriset som skett på senare år (jämför nedan) innebär i ett längre perspektiv att cigaretterna

nu är reellt lika billiga som på 1950- och början av 1960-ta1en.

(Tyvärr finns inga rökvanedata tillgängliga som kan klargöra om rökningen ökade extra mycket under åren 1956-1957 då det reella cigarettpriset var märkbart lägre än i övrigt.) Priserna på cigaretter har under 1970-talet ökat långsammare än konsumentpriser i allmänhet (se figuren nedan). Ett paket med 20 cigaretter av märket John Silver kostade 4:95 kronor år 1970. Utifrån figuren nedan kan man beräkna att om cigarettpriset

följt med i den totala prisutvecklingen skulle detta paket i stället ha kos-

tat ungefär 10:55 kronor år 1979. Om cigarettpriset skulle ha ökat i sam-

SOUI981:l8 128 A rt förändra robaksvanor

ma mån som livsmedelspriset skulle samma paket redan år 1979 ha kos-

tat 1 1:05 kronor. Paketet kostade ännu efter prishöjningen i september

1980 endast 10:30 i tobakshandeln. har delvis för

Jämförelsen med prisutvecklingen på livsmedel gjorts

som ligger i att tobakspriserna inatt undgå den teoretiska komplikation går i och därmed kan påverka den totala konsumentprisutvecklingen. av att livsmedel än-

Men jämförelsen är också intressant mot bakgrund för människorna är tobaksvaror. En prisutveck-

då är mera nödvändiga för livsmedel, kan inte gärna påstås vara orimlig för ling som har tillåtits tobaksvaror.

Pris i kronor

0 I i T I l l i I I 71 72 73 74 75 76 77 78 79 ÅF 1970

-I-Z-r Konsumentpris för 20 cigaretter (medeltal) C i garetiprisets utveckling u. ...nun-1970 års pris om det ökat enligt konsumentprisindex under 1970-talet. för livsmedel 00000000000001970 års pris om det ökat enligt konsumentprisindex Källa: Statistisk årsbok.

6.4.3.2 Kommitténs överväganden och förslag

mera direkt än Samhället kan påverka priset på tobaksvaror mycket Större delen av priset man kan påverka vissa andra konsumentpriser. av skatt. (för cigaretter ca 70 % av priset) utgörs nämligen

Att förändra tobaksvanor 129

I Sverige är tobaksskatten f. n. utformad som en viktskatt. Varorna indelas efter sin vikt i olika skattegrupper. För cigaretter i skattegrupp I (t. 0. m. 0,85 g) är skatten per cigarett 23 öre och i skattegrupp II (0,85-1,2 g) 28 öre. Samtliga på marknaden förekommande cigaretter tillhör endera av dessa skattegrupper, men Skattesatser finns fastställda för ytterligare tre viktklasser. I skattegrupp III är skatten per cigarett f. n. 33 öre. Skatten för cigariller och cigarrer i skattegrupp I (t. o. rn 1,7 g) är 13,5 öre, i skattegrupp Il (1,7-3,0 g) 18 öre, i skattegrupp III (3,0-5,0 g) 21,5 öre och i skattegrupp IV (över 5.0 g) 30 öre. Röktobak beskattas med 80 kr/kg. tuggtobak (portionstobak) med 27 kr/kg och snus med 13 kr/kg. På cigarettpapper och -hylsor utgår skatt med 5 öre/st.

Kommittén anser att ett åtgärdsprogram mot tobaksbruket med den av kommittén föreslagna målsättningen inte kan undgå att innefatta även

prissättningen på tobaksvaror. Kommittén anser vidare att tobaksbe-

skattningen bör betraktas principiellt som ett hälsopolitiskt instrument. Den bör - i likhet med alkoholskatten begagnas i konsumtionsdämpande syfte och inte - som hittills -

huvudsakligen styras av statsfinansi-

ella överväganden. Man bör inte tillåta att detta hälsopolitiska instrument genom inflationen berövas sin verkningskraft. Detta synsätt föranleder

två förslag. Det ena gäller en första, mera avsevärd höjning av

tobaksskatten i samband med att kommitténs

åtgärdsprogram påbörjas. Det andra gäller ett system med årliga höjningar av tobaksskatten.

Som kommittén framfört i flera sammanhang ovan har åtgärder av lagstiftnings- och restriktionstyp en viktig betydelse som stöd för de informations- och

behandlingsåtgärder som är det mest väsentliga innehållet i ett åtgärdsprogram mot tobaksbruket. Dessa åtgärder tjänar som

illustration av samhällets Det är därför av värde att såda-

viljeinriktning.

na åtgärder som t. ex. annonsförbud, åtgärder för flera rökfria

miljöer

och

skattehöjningar genomförs under de allra första åren av intensifierat

arbete mot tobaksbruket med informations- och

behandlingsåtgärder.

Just i åtgärdsprogrammets inledande fas kan det därför vara motivcrat att genomföra en enstaka, mer avsevärd

skattehöjning på tobaks-

så att priset ökar inte bara i takt med övriga varor, utan

prishöjningar

även reellt. Det är inte att exakt ange någon bästa stor-

möjligt möjliga leksordning på en sådan höjning. Kommittén väljer att föreslå en höj-

ning som är så stor att man återställer den prisnivå på tobaksvaror som gällde under den period då en väsentlig förändring inträffade i den sven-

ska rökvaneutvecklingens mönster, dvs. en till 1970 års relativa höjning

prisnivå. Detta skulle konkret innebära

föjande. Ett paket cigaretter i den lägs-

ta skatteklassen kostade år 1970 3:65 kronor. I nuvarande prisläge (KPI oktober 1980) motsvarar detta ett pris på ca 9:20 kronor. Paketet kostade under större delen av år 1980 i tobakshandeln 7:60 kronor. Ännu efter i september

prishöjningen 1980 kostar paketet 8:45. Ett återställande

av 1970 års prisnivå skulle alltså innebära att skatten i denna varugrupp i oktober 1980 borde ha

höjts till 26 öre per cigarett. Ett paket cigaretter

i närmast högre skattegrupp kostade år 1970 4:95 kronor. Detta mot-

svarar ett pris på 12:50 kronor nu, medan paketet efter prishöjningen i _september 1980 kostar 10:30 kronor i handeln. I denna

skattegrupp skulle skatten alltså behöva ha

höjts till ca 36-37 öre per cigarett. En li-

130 Att förändra robaksvanor

ka stor höjning bör genomföras för skattegmpp III, som enligt kommit-

de cigaretter i viktklass II téns förslag i avsnitt 6.4.4 nedan skall omfatta stora mängder av tjära, nikotin och kolsom ger mer än genomsnittligt monoxid. Ett paket sådana cigaretter skulle då beskattas med 41 öre per cigarett och därmed kosta ca 13:50 i tobakshandeln. Ett återställande av 1970 års prisnivå samt en extra hög skatt på starka cigaretter enligt det förslag som framläggs i avsnitt 6.4.4, skulle alltså enligt (KPI oktober 1980):

ge tre prisgrupper följande

Grupp I 9:20 Grupp II 12:50 Grupp III 13:50

innebär av ett större av- Förslaget att den lägsta prisgruppen gynnas stånd till de andra än avståndet mellan dessa båda. Detta ligger väl i lin-

je med syftet att främja en övergång till de lätta, svaga cigaretter som in-

går i denna prisgrupp. Förslaget innebär förmodligen också att många av de tunga, starkare cigaretterna skulle slås ut från marknaden. Enligt i avsnitt 6.4.5 nedan bör samhället till och med kunna direkt förslaget

förbjuda de allra starkaste märkena inom denna grupp.

Likaså tobaksvaror i relation till pris-

bör priserna på andra justeras

Kommittén finner ingen anledning att föreslå

höjningen på cigaretter.

av de inbördes prisrelationerna mellan å ena sidan ciganågon ändring retter och å andra sidan röktobak och Däremot bör

cigarrer/cigariller.

snusandet bland motverkas att skatten det tilltagande ungdomar genom

på snus höjs jämförelsevis mer än skatten på rök- och tuggtobak. Vidare

bör skatten och -hylsor På senare år har man

på cigarettpapper höjas.

konstaterat en ökad reklam för hemrullning av cigaretter vilnämligen ket framställs En sådan utveckling skulsom ett sätt att “spara pengar.

le emellertid innebära att konsumenterna alltmer skulle börja röka ciga-

retter vilkas halt av nikotin och kolmonoxid inte deklareras. En så-

tjära,

dan utveckling bör motverkas. Effekten av de särskilt cigaretter, bör

höjda priserna på tobaksvaror,

inte få sättas ur spel genom olika typer av mängdrabatter och lockpris-

erbjudanden. Detta behandlas i kapitel 7 nedan.

föreslår kommittén av

Härutöver att ett system med årliga höjningar tobaksskatten införs snarast möjligt. Kommittén anser det skäligt att

reellt

man genom sådana höjningar ser till att prisnivån på tobaksvaror

sett förblir åtminstone oförändrad. Tobaksvaror bör inte tillåtas bli successivt billigare än andra varor.

Skattehöjningama bör av folkhälsoskäl avpassas så att priset på to-

tobaksvaror ökar åtminstone lika mycket som vad konsumentprisindex talt kan beräknas komma att öka under året i fråga. En nominell sätt kommer sannolikt att väcka

prishöjning på detta

och eftertanke hos konsumenterna och som ut-

uppmärksamhet tjäna

lösande faktor för en latent önskan att bryta tobaksvanan.

6.4.4 Högre skatt på starka cigaretter

De åtgärder som hittills behandlats i detta kapitel är ägnade att utlösa hos tobakskonsumentema i form av såväl ett avbeteendeförändringar

A tt förändra tobaksvanor

brytande som en modifiering av tobaksbruket. Åtgärder för rökfria mil-

jöer kan exempelvis utlösa en övergång till rökfria tobaksvaror och

prishöjningar kan utlösa en konsumtionsminskning, lika väl som båda

åtgärderna kan leda till att man fullständigt avbryter sitt tobaksbruk. En högre skatt för starka cigaretter skulle däremot främst kunna

främja en modifiering i form av övergång från starkare till svagare ciga-

retter. Det har tidigare påpekats att en övergång till mindre skadlig

rökning är ett andrahandsmål jämfört med målet att få så många som möjligt att sluta röka.

Enbart en övergång till svagare produkter är inte tillräcklig för att påtagligt minska de hälsorisker som är förknippade med tobaksbruket. Rökaren kan nämligen på olika sätt ändra sitt röksätt så att han i vissa fall, trots övergången till ett svagare märke, utsätter sig för oförändrade hälsorisker. Intaget av skadliga ämnen bestäms inte bara av produktva-

let utan också av hur många bloss han tar på varje cigarett, hur djupa

halsbloss han drar osv. Det är tveksamt om samhället har

följaktligen

någon anledning alls att särskilt påverka i synnerhet

just produktvalet,

som ändrat endast har en marginell produktval betydelse ur hälsosynpunkt jämfört med att man totalt slutar röka. Å andra sidan har det på senaste tiden kommit fram data som tyder på att en sådan övergång ändå kan vara värd att uppmuntra. I 1979 års ovannämnda rapport från det amerikanska hälsovårdsdepartementet (Smoking and Health, Rökning och hälsa) finns några uppgifter av denna typ. Man refererar data som visar att rökarnas överdödlighet, alla

dödsorsaker tillsammantagna, ökar mer och nikotin de rökta ju tjära” cigaretterna ger. För dem som röker cigaretter med låga” tjär- och ni-

kotinvärden är den allmänna relativa dödsrisken 50 % högre än för ickerökare men 15-20 96 lägre än för cigarettrökare i allmänhet. Det sägs också att bruk av och nikotinsvaga har samband med en

tjär- cigaretter

lägre dödlighet i lungcancer - dock inte så låg dödlighet som bland ickerökare. Betr. nikotinet och dess beroendeskapande effekt kan man anta att risken att bli beroende bör kunna minska om man röker en nikotinsvag cigarett. Men om cigaretten är svag och dessutom i reklamen framställs som nära nog ”ofarlig”, kan det vara lättare för ungdomar att börja röka med en sådan cigarett. De första rökförsöken ger då mindre

ju

fysiska obehag än om cigaretten är stark. Med tanke på att produktutvecklingen på detta område skett på senare tid kan man inte förvänta sig någon större mängd forskningsresultat om långtidseffekterna härav inom den närmaste framtiden. De enstaka rapporterna om de svagare cigarettemas mindre skadliga inverkan på hälsan är dock enligt kommitténs uppfattning tillräckligt tungt vägande för att samhället, trots alla ovannämnda förbehåll och komplikationer, bör

främja en övergång till svagare tobaksprodukter, åtminstone till säk-

rare underlag föreligger. En högre skatt på starka cigaretter bör dessutom kunna ha en positiv informationseffekt. Man skulle så småningom få ett allmänt medvetande om att vissa cigarettmärken är dyrare än vad som motiveras av deras vikt, på grund av att de ger stora mängder skadliga ämnen. Detta kan vidmakthålla ett medvetande hos konsumenterna om att samhället av hälsoskäl motarbetar starka cigaretter.

132 tohaksvanot SOU 1981 : 18 Att förändra

De ovan föreslagna skulle gälla tobaksvaror över-

skattehöjningarna

huvudtaget. Det nu aktuella förslaget skulle däremot gälla endast cigaretter. För detta talar inte bara det faktum att cigaretterna har en dominerande ställning i konsumtionen medan andra rökverk säljs i allt mindre kvantiteter år. Det främsta skälet är att man annu inte, främst

varje

av tekniska av halten av olika skäl, har något färdigt system för mätning ämnen från andra rökverk, för fastställande av medelvärden etc. Ett så- Genom dant system finns sedan flera år i bruk beträffande cigaretter. redan finns behöver man inte befara att kommitatt mätningssystemet téns förslag i avsnittet nedan skall medföra några ökade kostnader.

Viss tveksamhet kan framföras om huruvida värden från mätningar som företas av producentema själva bör läggas till grund för beskattning. Detta skulleju kunna tänkas locka fabrikanterna att manipulera med mätvärdena i syfte att undgå extra beskattning. Någon grund för sådana farhågor synes dock inte föreligga. Inget tobaksbolag har tidigare kunnat beskyllas för sådana manipulationer. Det största bolaget på den svenska marknaden, Svenska Tobaks AB, är statsägt. Vidare genomför många producenter tester inte enbart av sina egna utan också av konkurrenternas kan man märken. Med hänsyn till konkurrensförhållandena på tobaksmarknaden utgå från att varje försök till fusk med mätvärden omedelbart skulle avslöjas av konkurrenterna. Den svaghet som risken för ”fusk” innebär. tycks finnas för all samhällelig produktkontroll. Den bör därmed inte få betraktas som ett särskilt hinder mot produktkontroll just för tobaksvaror. Enligt ett betänkande (Ds Jo 1980:4) från kommittén för översyn av produktkontrollens organisation som avgavs i juni 1980. pågår redan ett utvecklingsarbete för att ge bättre santhälleliga kontrolli framtiden. Världshälsoorganisationen, WHO, har dessutom nyligen möjligheter inlett ett projekt som syftar till att bl. a. förbättra möjligheterna till opartisk kontroll av mätvärden från olika tobaksfabrikanter. Man utreder t. ex. möjligheterna att teckna samarbetsavtal med något från tobaksindustrin fristående, seriöst och kan förhoppningsvis leda internationellt känt laboratorium. Detta WHO-projekt till att inte bara Sverige utan också andra länder får mycket lättare att genomföra opartiska kontroller av tobaksfabrikantemas uppgifter om sina varor. Socialstyrelsen är tillsynsmyndighet för den nu gällande lagen om vamingstext och innehållsdeklaration på tobaksvaror. Detta talar för att socialstyrelsen även får ansvaret för tillsyn beträffande de nu föreslagna åtgärderna. Socialstyrelsen bör dock ha alla möjligheter att härvid anlita lämpliga konsulter för kontrollmätningar osv. Kommittén föreslår således att tobaksskatten på cigaretter blir högre för de märken som avger mer än genomsnittligt stora mängder av skadliga

ämnen. De cigaretter som ger en större mängd av endera tjära, nikotin

eller kolmonoxid (de beståndsdelar i röken som f. n. deklareras) bör pla-

ceras i närmast högre skatteklass och följaktligen bli dyrare för kon-

sumenten än cigaretter med värden som motsvarar eller ligger under genomsnittet. för de beståndsde- Detta skulle konkret innebära följande. Genomsnittsvärdena lar i röken som f. n. deklareras är för år 1980 14 mg kolmonoxid, 17 mg tjära resp. 1.2 mg nikotin. Men ovanstående system skulle ett visst märke som gav t. ex. 10 mg kolmonoxid, 14 mg ”tjära” och 1,0 mg nikotin liksom tidigare beskattas enbart enligt sin viktklass, medan ett märke med dessa mängder av t. ex. kolmonoxid och nikotin men med 18 mg tjära skulle hamna i närmast högre skat-

A tt förändra tobaksvanor 133

teklass. Om detta system hade tillämpats redan nu skulle extraskatt ha drabbat vissa cigaretter såväl i skattegrupp I som i skattegrupp II och såväl filterlösa som filterförscdda. Av de f. n. 22 märkena och märkesvarianterna i skattegrupp I skulle lO ha placerats i skattegrupp Il. Så skulle t. ex. Commerce (såväl med som utan filter) blivit beskattat med samma belopp som nu gäller för John Silver m. fl. Av de 37 märkena och märkesvariantema i skattegrupp II skulle flertalet, 31 st., ha placerats i skattegrupp Ill. Detta hade inneburit att tobaksskatten t. ex. för ett 20-paket Prince (med ett utförsäljningspris på f. n. 10:30) som nu utgår med 5:60 kronor, i stället skulle ha utgått med 8:20 kronor.

En sådan högre skatt på starka cigaretter kan enligt kommitténs be-

dömning i hög grad främja övergången till svagare cigaretter.

Förslaget bygger på tanken att de cigaretter som avger en större mängd än genomsnittligt av någon av de betåndsdelar i röken som deklareras, skall beskattas hårdare. Gällande genomsnittsvärden fastställs varje år av socialstyrelsen. En sådan koppling till gällande medelvärde bör tillämpas när systemet införs. Förändringar av reglerna för när extra hög skatt skall utgå bör därefter företas av socialstyrelsen, när så är påkallat. Man bör bl. a. fortlöpande bevaka att en framtida produktutveckling inte medför att någon av de olika skattekategoriema kommer att innefatta endast ett fåtal av de märken som finns på marknaden. En sådan snedfördelning skulle annars riskera att göra systemet meningslöst i praktiken. Förslaget skulle alltså ge följande effekter. Cigaretter som är både svaga och lätta skulle bli allra billigast. Cigaretter som är svaga men tunga skulle bli dyrare. Cigaretter som är både starka och tunga skulle bli allra dyrast. Det kan tyckas egendomligt att svaga, tunga cigaretter skulle missgynnas gentemot svaga lätta. Kommittén har ändå valt att föreslå detta av följande skäl. Dagens kunskap om vad som gör en cigarett mindre skadlig är relativt ofullständig. Dagens innehållsdeklaration är mycket ofullständig (endast tre beståndsdelar i röken deklareras). Det kan då vara en extra säkerhet att ta hänsyn till inte bara mängden tjära etc. utan också totalmängden tobak i cigaretter. Den enskilde rökaren kan själv mycket lätt reglera hur mycket han får i sig av de skadliga ämnena i röken från en viss cigarett. Det är ju inte själva produktens egenskaper som är ensamt avgörande. Genom att t. ex. dra djupare halsbloss, dra fler bloss på varje cigarett och lämna kortare fimp, kan rökaren även från en svag cigarett få i sig mer än genomsnittligt” stora mängder skadliga ämnen. Det är rimligt att anta att en cigarett med stor mängd tobak ger större möjligheter till sådana förändringar än en cigarett med liten mängd tobak. Man kan naturligtvis invända att den som röker ett större antal lätta, svaga cigaretter kan råka värre ut än den som röker ett mindre antal tunga, svaga cigaretter. Kommittén bedömer det dock som sannolikt att dagskonsumtionen mera styrs av ett invant vardagsmönster av röksituationer och av eigarettens nikotinhalt än av priset. Mot denna bakgrund förefaller det motiverat att gynna” lätta svaga cigaretter jämfört med tunga svaga. För att genomföra detta förslag krävs ändringar i lagen (1961:394) om tobaksskatt. Kommittén har valt att avstå från formuleringsförslag för dessa ändringar, bl. a. därför att de nya skattebelopp som skall komma i fråga måste beräknas med hänsyn till konsumentprisindex vid den tid-

punkt då ändringen skall träda i kraft. Lagändringen bör följaktligen ut-

formas av regeringen då åtgärden skall genomföras. Genom att samhället på detta sätt en sådan övergång kan

främjar

denna komma till stånd även om man stora delar av den nu-

förbjuder

varande reklamen för tjär- och nikotinsvaga cigaretter. Detta skulle vara

134 Att förändra tobaksvanor

värdefullt med tanke på att denna reklam f. n. når och kan orsaka miss-

hos icke-rökare, främst ungdomar. Åtgärderna för att

uppfattningar är endast ett komplement till

främja en övergång till svagare produkter

andra för att ”mindre skadligt tobaksbruk”, främst en

åtgärder främja

information om röksättets och konsumtionsmönstrets betydelse. allsidig En fortsatt omfattande reklam som ensidigt söker påverka produktvalet riskerar att skada allsidigheten hos informationen om mindre skadligt tobaksbruk”. Tobaksproducentemas åtgärder för att påverka produktvalet måste därmed ske på sådant sätt att de uteslutande når dem som

redan börjat använda tobak. Detta utesluter dock inte att producentsi-

med en mer allsidig information. Dendan på annat sätt kan medverka behandlas närmare i kapitel 7. na problematik

6.4.5 Förbud mot särskilt starka cigaretter

Även om de hälsomässiga vinsterna av en övergång till svagare cigaretbör en sådan övergång Såter ännu inte är tillräckligt klarlagda främjas. väl konsumenternas benägenhet för en sådan övergång som tobaksindu-

strins intresse för fortsatt produktutveckling kan gynnas av en mera strikt samhällelig produktkontroll för tobaksvaror.

Som ovan nämnts finns ett system för samhällelig produktkontroll av tobaksvaror i Finland. I den finska tobakslagen finns en fullmakt för regeringen att fastställa högsta tillåtna halter av vissa ämnen i tobaksrök. När lagen trädde i kraft an- 1977 utnyttjade man inte denna bestämmelse till fullo, men i september 1979 såg den finska regeringen tiden mogen att ingripa för att påskynda övergången från de starkaste cigarettema. Regeringen beslöt då att begränsa halten av vissa skadliga ämnen i cigarettrök till högst 20 mg kolmonoxid, 23 mg tjära resp. av 1,6 mg nikotin per cigarett. Cigaretter som ger mer än högsta tillåtna mängd därmed inte de krav som statsmakterna ställer något av dessa ämnen uppfyller för att utfärda ett s. k. granskningsintyg angående tobaksprodukts saluduglighet - och ett cigarettmärke som förvägrats sådant intyg får inte säljas i landet. Beslutet träderi kraft den l januari 1981.

föreslår av

Tobakskommittén att ett sådant system med produktkontroll

tobaksvaror införs i Sverige. Ansvariga myndigheter bör enligt kommitténs uppfattning kunna föreskriva högsta tillåtna halter av vissa ämnen i tobaksvaror eller tobaksrök. skulle man kunna påskynda att Härigenom de allra starkaste cigarettema försvinner från den svenska marknaden. Även denna lagstiftning. Kommittén avstår dock ifrån åtgärd kräver att formulera i detta avseende, eftersom ett sånågot författningsförslag dant lämpligen utarbetas och framläggs i samband med de lagändringar som föranleds av förslaget i avsnitt 6.4.4 ovan.

6.5 återfall i tobaksbruket

Åtgärder för att förebygga

Åtgärderna för att förebygga återfall är av flera skilda slag. De innefat-

tar bl. a. information om t. ex. tänkbara abstinenssymton, råd

stödjande

samt eventuell medikamenoch tips för att motstå akuta återfallsrisker

tell behandling. Sådana åtgärder bör ingå i den egentliga awånjnings-

verksamheten i dess olika utformningar enligt vad som ovan sagts.

Att förändra tobaksvanor 135

När det gäller åtgärder för att på längre sikt vidmakthålla resultatet av en lyckad tobaksvaneförändring, är dessa till största delen av en annan karaktär. De är nämligen åtgärder som tar sikte på att påverka vissa

förhållanden i samhällsmiljön i stort. Åtskilliga av de faktorer som på-

verkar tobaksdebuten har nämligen inflytande även på återfall i tobaksvanan. Bland dessa faktorer återfinns såväl tobaksvaromas tillgänglighet, brukets sociala funktion och den allmänna bilden av tobaksbruk och tobaksbrukare som bristande insikt om tobaksskadorna. Många av de åtgärder som föreslås för att förebygga tobaksdebut (kapitel 5) resp. förändra samhällsklimatet kring tobaksbruket (kapitel 7) blir därmed ännu mer angelägna att genomföra.

SOU I98l:I8 137

7 Ett samhälle för minskat tobaksbruk

7.1 Inledande överblick

7.1.1 Mål

Att förebygga tobaksdebut resp. att förändra tobaksvanorna är de två

huvudvägar som står till buds för att nedbringa tobakskonsumtionen

och motverka dess De närmast

skadeverkningar. föregående avsnitten

innehåller en rad förslag till åtgärder som syftar till att bidra till utveckav dessa vägar. Samtidigt har det i flera sammanhang lingen på endera framgått att dessa mera direkt verkande åtgärder måste förstärkas och

stödjas av en rad andra åtgärder som syftar till att påverka samhällskli-

matet kring och den allmänna till tobaksbruket.

inställningen Förutom

att sådana

åtgärder har en viktig stödjande funktion, har de också en

huvudfunktion när det gäller att skapa en sådan inställning till tobaksbruket att en minskning av bruket blir varaktig och bestående. Målen

för dessa åtgärder kan delas upp i följande tre punkter.

El En allmän förståelse för vikten av minskat tobaksbruk skapas. D Faktorer som uppmuntrar tobaksbruket elimineras. El Det skapas en allmän uppfattning om att det normala förhållandet är att tobak inte används.

7. l .2 Behovet av flera åtgärdstyper

Liksom när det gäller att förebygga tobaksdebut eller ändra tobaksvanor krävs det även flera olika typer av åtgärder för att skapa en allmän attityd i samhället som motverkar bruket av tobak. Den allmänna synen på tobaksbruk och tobaksbrukare påverkas såväl av

ju

-

aktiv bearbetning av attityder i från tobaks- ”tobakspositiv” riktning

branschen resp. i från

”tobaksnegativ” riktning hälsoansvariga myn-

digheter. ideella organisationer och andra instanser, som av de regler och villkor som gäller för tobaksbruket och av tobaksbrukets faktiska förekomst och möster.

Det torde t. ex. stå utom allt tvivel att gångna års glamouriserande tobaksreklam bidragit till att tobaksbruket ofta

förknippas med unga, fri-

ska,

livsbejakande och sällskapliga människor i materiellt goda förhål-

landen avsnitt har en alltmer

(jfr 2.2). Likaså tillåtande” attityd till

tobaksbruket utvecklats under tiden efter andra världskriget och bl. a.

nzinskut tobaksbruk SOU I98l : 18 138 Ett sanzhä/Ieföi

i att tobaksbruket förekomma i en rad samman-

tagit sig uttryck börjat

höra hemma. Detta har sähang och miljöer där det tidigare inte ansetts kerligen bidragit till att ungdomar fått en felaktig bild av hur vanlig och är i vuxenvärlden. Dessa och andra faktorer har

självklar rökningen

gjort den allmänna bilden av tobaksbruk och tobaksbrukare mera positiv än vad som faktiskt bort föranledas av det verkliga förbrukningsmönstret. har vidare sannolikt påverkats av att Synen på tobaksbruket det statliga tobaksmonopolet etappvis avskaffades under 1960-talet, främst att regleringarna av handeln med tobaksvaror avskafdärigenom fades så att tobak kunde i t. ex. klädbutiker. Till bilden hör säljas fritt också att mängdrabatter, lockpriser etc. kunde börja användas. mera ”icke-tobaksinriktat måste

Åtgärderna för att göra samhället följaktligen innefatta en rad olika typer av åtgärder. Det krävs aktiva in-

satser med attitydpåverkande information, åtgärder för att ge den ”tosektorn lokaler etc. det utrymme som kan motibaksfria i offentliga veras utifrån tobaksbrukets faktiska utbredning resp. strävanden till förbättrad folkhälsa m. m. Dessutom krävs det åtgärder av restriktionskaraktär som berör t. ex. marknadsföringen av tobaksvarorna.

För de flesta av dessa åtgärder gäller att de måste ses som stödjande för de mera direkt debutförebyggande och tobaksvaneföränd-

åtgärder

rande åtgärderna. Detta innebär bl. a. att de stödjande åtgärderna tag-

effekter. na var för sig inte alltid har några mera avsevärda, omedelbara Detta hindrar och i förening med de mera dock inte att de gemensamt arbetet mot direkta åtgärderna har ytterst stor betydelse i det långsiktiga tobaksskadorna. Detta beror inte minst av att på att ett underlåtande effekterna av de mer direk-

vidta dessa stödjande åtgärder kan försämra

i offentlita åtgärderna. Om man t. ex. avstår från att begränsa rökning kan detta uppfattas som att statsmakterna betraktar passiv ga lokaler, Därmed trovärdigheten hos rökning som något bagatellartat. försvagas

den statliga informationen bl. a. på cigarettpaketen om den passiva rök-

ningens risker.

7.2 Förslag till attitydskapande informationsåtgärder

All information om tobaksskadoma kan på lång sikt påverka inställtill tobaksbruket. Kommittén har tidigare i flera sammanhang ningen framhållit att den allmänna om tobak

grundläggande-informationen

måste vidareutvecklas och förstärkas i flera avseenden, bl. a. genom att få ett vidare innehåll än den ”klassiska”, medicinskt inriktade upplystobaksdebut har ningen. När det gäller de åtgärder som skall förebygga

kommittén påpekat att ungdomar måste få kunskap om olika psykologi-

Kommittén ska och sociala förhållanden som har betydelse för debuten. har här särskilt nämnt tobaksbrukets sociala funktion och den allmänna bilden av tobaksbruk och tobaksbrukare. Kommittén har vidare framhållit att den kontinuerliga informationen som tillfälliga kan är av grundläggande betydelse samtidigt kampanjer Dessa effekter kan bli bestående om kampanjema är ge goda effekter. verksamheten. inforväl integrerade i den långsiktiga Attitydskapande

Ett samhälle för minskat tobaksbruk 139

mationsåtgärder i syfte att påverka den allmänna bilden av tobaksbruk och tobaksbrukare är ett arbetsfält där det ur många synpunkter ter sig naturligt att använda

sig av just kampanjer.

Under våren 1979 resp. 1980 bedrevs en riksomfattande kampanj med ett syfte som väl överensstämmer med synsättet att man bör främja en allmän uppfattning om att det normala förhållandet är att tobak inte används”. Kampanjen, som hade namnet EN RÖKFRI GENERATION, sökte genom aktiviteter i radio-TV och pressen, särskilda skolaktiviteter, affischering etc. höja ickerökningens och icke-rökarens status. Det kan vara befogat att här närmare redogöra för kampanjen. Kampanjens målsättning var att få dem som ännu inte börjat röka att aldrig börja, främst genom att via masskommunikation ge icke-rökningen och icke-rökaren en positiv image. Initiativtagama till kampanjen betonade mycket starkt att kampanjen skulle ses som en komponent bland många andra i arbetet att förebygga rökdebut. Svenska ungdomar får idag en god information om tobakens skadeverkningar, främst genom skolans ordinarie undervisning. Den hälsoupplysning om tobak som bedrivs av olika centrala instanser har intensifierats under de senaste åren. Skolans elewård, kommunernas ungdoms- och fritidsverksamhet samt olika frivilliga organisationer arbetar med den sociala miljön, som ju är en viktig faktor i rökdebutprocessen. EN RÖKFRI GENERATION avsåg att komplettera övrig verksamhet genom att angripa den allmänna attityden ifråga om rökning och icke-rökning. Det gällde i detta projekt inte att åter påpeka rökningens skadeverkningar eller att vända sig till etablerade rökare med propåer om rökvaneförändringar. Budskapet var enbart att rökfritt är något positivt i olika avseenden. Det gällde att hos ännuicke-rökare befästa en positiv attityd till det egna beteendet, att stärka deras självkänsla och motståndskraft mot rökningspositiva impulser, av vilka det fiktiva sociala trycket, alla andra röker, inte är minst viktigt. Masskommunikationens möjligheter är som bekant begränsade. Det vore t. ex. helt orealistiskt att förvänta sig att via masskommunikation kunna åstadkomma ändrade rökbeteenden i någon större utsträckning. När det emellertid gällde detta projekts målsättning - att befästa och förstärka en befintlig attityd - är masskommunikationens möjligheter avsevärda. För att dess effekter ska bli bestående krävs dock en förstärkning via personlig kommunikation. Denna säkerställdes i projektet bl. a. genom att en rad organisationer som har medlemmar, kontakter och erfarenhet från verksamhet bland lärare, ungdomsledare m. fl., deltogi kampanjen. Projektet finansierades genom bidrag och donationer från företag, organisationer och enskilda. Från hälsomyndighetemas sida stöddes kampanjen genom anslag från allmänna arvsfonden. Det var naturligtvis värdefullt att det på detta sätt skapades extra resurser för arbetet mot tobaksskadoma så att projektet inte gav upphov till en minskning av de resurser som normalt står till den reguljära tobaksupplysningens förfogande. Kampanjen väckte stor uppmärksamhet och utsågs av Sveriges Marknadsförbund till 1979 års bästa ideella Det har emellertid även marknadsföringskampanj. förekommit kritik mot enstaka inslag i kampanjen. Från skolhåll framfördes exempelvis invändningar mot att man i affischema alltför mycket använde kändisar och idoler. Från ungdomsledarhåll reagerade man i viss mån mot kampanjens samarbete med vissa kommersiella intressen. Man ansåg att dessa inslag i kampanjen var alltför påverkade av den kommersialiserade bam- och ungdomskulturen som i hög grad präglas av normer och värderingar som står i skarp motsättning till den människosyn som bör utmärka arbetet” framför allt i skolan (citat ur Prop. 1978/79: l 80 ”Läroplan för grundskolan).

SOU 1981 : 18

1440 lin .vanthöil/efär ntinsJrur I()b(l/\.Sl7I'Llk

EN RÖKFRI GENERATION kan beskrivas som ett på det hela Kampanjen med attitydpåverkande information. Som framgått ovan taget lyckat experiment om tobaksbrukets (avsnitt 2.2.3) har ungdomar ofta fått en felaktig uppfattning omfattning (”de flesta röker”) resp. dess sociala mönster (rökare är unga, välkänt folk röker” resp. ”icke-rökare är insitucrade och njuter av sin rökning, toleranta. moraliserande, och överdrivet ekonomiska). Dessa felräddhågade aktiga uppfattningar vederläggs bäst genom att korrekt information på ett slag- EN RÖKFRI GENERAkraftigt sätt förs ut och förankras i ungdomars vardag. TION utnyttjade framgångsrikt ett sakförhållande, nämligen att andelen dagligrökare i den svenska befolkningen minskat under 1970-talet, som underlag för ett kända och slagkraftigt budskap, bl. a. i form av affischer med enskilda personer, okända. som bryter sönder en cigarett till slagordet vi blir fler och fler som gör

oss fria. fler och fler som väljer rökfritt”.

För att en allt större del av den svenska ungdomen skall avstå från att använda tobak och för att allt flera tobaksbrukare skall lyckas

börja

bryta sin vana och undgå att återfalla i den, bör synen på tobaksbrukets sociala roll förändras. En sådan förändring kan visserligen på lång sikt förutsättas ske automatiskt till av att rökvanorna börjat minska i

följd

utbredning under 1970-talet. Denna förändring av synen på tobaksbruket bör dock aktivt påskyndas om man skall kunna uppnå de långtgående målsättningar som kommittén satt upp för arbetet mot tobaksbruket. Härvid kan särskilda av typen EN RÖKFRI GENERA-

kampanjer

TION vara ett verksamt medel. av denna typ måste dock

Kampanjer

en rad krav. De måste harmoniera och vara väl integrerade i uppfylla det långsiktiga arbetet mot tobaksbruket. De måste ha en väl avgränsad och realistisk och får aldrig genomföras i stället för eller på målsättning bekostnad av den kontinuerliga verksamheten. De måste ha ett budskap sina arbetsformer med stor om-

med fast saklig grund. De måste välja

sorg och t. ex. endast med stor urskillning och i väl anpassade former använda den kommersiella marknadsföringens metoder. De bör slutlioch söka göra det tobaksfria alternatigen också ha ett positivt budskap vet mera tilldragande. är inte något som

Attitydskapande informationsåtgärder självfallet uteslutande eller ens huvudsakligen utgörs av massmediakampanjer. Kommittén det pedagogi-

har ovan påpekat vikten av att man fortsätter i skolarska utvecklingsarbetet som syftar till att finna nya arbetsformer och betet varigenom man mera effektivt kan påverka elevernas attityder beteenden (avsnitt 5.4). Kommittén har vidare uttalat att man i olika ty-

riktad verksamhet, t. ex. i grundutbildning av hälso- och

per av speciellt attitydema till tobaks-

sjukvårdspersonal (avsnitt 6.2.4), bör bearbeta

De centrala instanserna i arbetet mot bruket. och regionala samhälleliga den kontinuerliga verksamheten. tobaksskadorna måste prioritera

Mot denna bakgrund bör kampanjer av det slag som avses här främst

initieras andra ideella och liknande. av idrottsföreningar, organisationer bör kunna och annat stöd till De samhälleliga organen ge ekonomiskt håll. Genom att ar-

kampanjer som initieras från frivilligt kampanjerna

att finansiera dem

rangeras på detta sätt bör man få större möjligheter

med särskilda medel än om kampanjerna skulle arrangeras av myndigheter och därmed få finansieras av allmänna praktiskt taget uteslutande av olika frimedel. Ytterligare en fördel med att kampanjer arrangeras

SOU l98l:l8 Ett .ranzhälle för nzinskat toba/xxsbruk 141

stående instanser är

självfallet att man härigenom kan få en större vari-

ation i och bättre kan ta till vara den entusiasm

kampanjutbudet och

idcalitet som finns inom frivilliga organisationer. De närmare formerna för stimulans och stöd till sådana

kampanjer

som avses här. behandlas i avsnitt 9.

7.3 Tobaksfria

miljöer

7.3. l Inledande synpunkter

Kommittén avlämnade i april 1978 ett delbetänkande med titeln ”Rökfria miljöer” (Ds S 1978:7). Efter remissbehandling är betänkandet när detta skrivs föremål för

behandling inom socialdepartementet. Kommit-

tén finner det motiverat att även i slutbetänkandet behandla frågan om tobaksfria miljöer dels med hänsyn till den utveckling som skett sedan delbctänkandet publicerades, dels också med tanke på att delbetänkandets förslag endast gällde offentliga lokaler. Ett tungt vägande skäl för att skapa flera tobaksfria lokaler är att minska de obehag och hälsorisker som kan vara förknippade med s. k. passiv rökning. Kommittén redovisade i sitt delbetänkande en rad studier om sådana hälsorisker. Dessa studier visade att passiv rökning kan vara förenad med avsevärda för särskilt obehag och vissa hälsorisker känsliga personer som t. ex. allergiker eller små barn. Sedan delbetänkandet

publicerades har nya studier om passiv rökning offentliggjorts.

Några av dessa gör sannolikt att riskerna med passiv rökning är större än vad kommittén ansett Hälsoriskema tidigare klarlagt. med passiv rökning kan vara en realitet inte bara för särskilt utan känsliga personer också för friska vuxna som i sin utsätts för to-

personer vardagsmiljö

baksrök. Man kan också notera att tobaksrök innehåller en del kemiska ämnen som annars är i arbetslivet, men ändå förekom-

totalförbjudna mer där till följd av att rökning inte är totalförbjuden.

Kommittén har ovan påpekat att vissa sjukliga förändringar i luftrören och lungorna ofta har ett samband med rökning (avsnitt 2.3). Rökning bidrar i många fall till uppkomsten av s. k. lungemfysem (skador på lungblåsorna). Långt innan den drabbade känner av sådana för-

själv

ändringar kan en försämrad lungfunktion med av vissa

upptäckas hjälp lungfunktionstest. Sådana kan med stor känslighet avslöja om det finns t. ex. sjukliga förträngningar i de finaste luftrören (small airways dis-

case). År 1979 kunde den amerikanske forskaren I. B. Tager och medarbetare i en i Boston visa vad föräldrarnas

skolundersökning rökvanor be-

tyder för barnens Man

lungfunktion. följde under flera år en grupp om mer än 400 barn, som vid undersökningens börjen var 5-9 år gamla.

Man kartlade såväl barnens egna som deras föräldrars rökvanor, registrerade luftvägsinfektioner och lät alla barn genomgå lungfunktionstest för att avslöja förekomsten av ”small airways disease”. Undersökningen visade att ju mer barnen utsattes för tobaksrök, desto sämre var deras lungfunktion. Den bästa lungfunktionen fanns bland icke-rökande barn i hem där ingen förälder rökte, en något sämre lungfunktion konstatera-

142 Ert .sanzlväl/e för minskat tohaksbruk

des om en av föräldrarna en ytterligare försämrad funktion om rökte, båda föräldrarna rökte och den mest försämrade lungfunktionen slutlivar rökare. Den inbördes skillnaden

gen fanns hos de barn som själva

mellan var minst mellan icke-rökande barn med två grupperna gruppen rökande föräldrar och gruppen rökande barn. de amerikanska forskarna J. R. White och H. F. År 1980 rapporterade Froeb om en liknande undersökning bland vuxna i San Diego. En grupp både män och kvinnor samt både rökare och icke-rökare på 2 100 vuxna, av de utvalda i medelåldern, fick genomgå ett lungfunktionstest. Ingen hade bott eller arbetat i förorenad miljö (frånsett rökning) och inte hel- För att kartlägga fö-

ler haft några allvarliga lung- eller hjärtsjukdomar. rekomsten av passiv rökning i försökspersonemas arbetsmiljö nöjde

av denna utan företog också

man sig inte med subjektiva skattningar

Man konstaterade att icke-rökare som utmätningar på arbetsplatserna. sattes för passiv rökning på arbetsplatsen hade en klart försämrad lungfunktion med icke-rökare med rökfri arbetsplats. De passiva rö-

jämfört

kamas försämrade var med den försämring som

lungfunktion jämförlig

kunde konstateras hos rökare som hade låg konsumtion eller inte drog halsbloss. är ännu så små att det krävs särskilda lung- Dessa lungförändringar dem. Den enskilde känner funktionstest för att upptäcka sig helt symptomfri. Men det faktum att sådana förändringar överhuvudtaget kunnat friska vuxna är påvisas hos icke-rökande äldre barn resp. medelålders Utifrån studier av sådana i mer

alarmerande. tidigare lungförändringar

framskridna stadier kan det bedömas sannolikt dels att förändringarna fortskrider om man fortsätter att utsättas för rök, dels att förändringarna inte går tillbaka ens om man inte längre utsätts för röken.

Kommittén påpekade i sitt delbetänkande att den passiva rökningens

skaderisker först de senaste åren blivit föremål för forskningens uppmärksamhet. Den utveckling som skett under de drygt två år som gått sedan kommitténs delbetänkande framlades, stöder antagandet att den skaderisker kan vara betydligt större än vad man vet passiva rökningens av dessa risker kan inte närmare bestämmas förrän ytteridag. Storleken ligare forskning genomförts. Kommittén ansåg redan på grundval av den kunskap som förelåg år 1978 att särskilda åtgärder måste vidtas för att förhindra att någon mot sin utsätts för obehag eller hälsorisker av passiv rökning. De nya

vilja

har skäl för denna åsikt. forskningsrönen givit ytterligare vägande en liten grupp särskilt känsliga per- Skyddsintresset gäller inte enbart soner utan hela den av befolkningen som inte röker.

majoritet Men det finns även andra skäl som gör åtgärder för fler rökfria miljö-

er till en ytterst viktig komponent i arbetet mot tobaksskadorna. Kommittén sammanfattade i sitt delbetänkande motiven för rökfria

följande sätt. miljöer på

E] Man vill förhindra att någon ofrivilligt drabbas av obehag eller ska-

dor till följd av andras rökning.

han- E1 Man vill göra miljöerna *tillgängliga även för personer med vissa dikapp, t. ex. framför allt astmatiker, eller personer med

allergisjuka,

känsliga luftrör.

Ett samhälle för minskat tobaksbruk 143

D Man vill skapa en miljö som kan fungera som stöd för den majoritet

av rökare som vill sluta röka eller minska sin rökning. D Man vill markera att en normalt skall vara rökfri och

inomhusmiljö

att den som röker är skyldig att ta hänsyn till omgivningen. D Man vill markera att rökning står i motsats till syftet med viss samhällelig verksamhet, t. ex. hälso- och sjukvård. D Man vill förhindra att barn och ungdomar får uppfattningen att rökning är ett alltid och överallt självklart inslag i vuxenvärlden. Det är som synes flera av dessa punkter som avspeglar att åtgärder för

rökfria miljöer

spelar en viktig roll såväl när det gäller att förebygga tobaksdebut som när det gäller att ändrade tobaksvanor

stödja i riktning

mot en

konsumtionsminskning.

7.3.2 lokaler

Förslag angående offentliga

Kommitténs delbetänkande innehåller förslag till åtgärder för att göra offentliga lokaler rökfria. Förslagen sammanfattas i delbetänkandet på

följande sätt.

Tobaksrökning kan vara en viktig källa till luftförorening inomhus. Den kan 0rsaka avsevärda besvär för bl. a. vissa allergiker, och vara en viktig faktor i uppkomsten av luftvägssjukdomar hos personer som utsätts för s. k. passiv rökning i den miljö där de vanligen vistas, t. ex. bam i hem där föräldrarna röker. Den passiva rökningen har först de senaste åren blivit föremål för forskningens uppmärksamhet. Även om den aktiva rökningen självfallet utgör det största folkhälsoproblemet får den passiva rökningens skaderisker inte underskattas. Det är mot denna bakgrund som kommittén nu lägger fram ett förslag till lag om begränsning av tobaksrökningen i offentliga lokaler. Som allmän riktpunkt gäller att ingen mot sin vilja skall utsättas för obehag eller hälsorisk genom tobaksrök i sådana lokaler. Detta kan också uttryckas så, att alla människor har rätt till en god inomhusmiljö. Tobaksrökning är därför en rättighet endast om den kan ske under sådana former att den inte innebär obehag eller hälsorisker för den som inte röker. Kommittén har begränsat lagens tillämpningsområde till lokal i statlig, kommunal och landstingskommunal inrättning, lokal för hälso- och sjukvård och tandvård, lokal i vilken anordnas offentlig tillställning eller allmän sammankomst samt rum. i vilket tillfällig bostad yrkesmässigt upplåtas. För dessa lokaler används i lagen benämningen offentlig lokal, vilken alltså har givits en ganska vidsträckt innebörd. Med offentlig lokal jämställs allmänt kommunikationsmedel och inrättning, som står till förfogande för resande med allmänt kommunikationsmedel. Lagen gäller inte enskilda arbetsrum inom de offentliga lokalerna. Förslaget innebär vidare att restauranger, kaféer och andra matställen (med undantag för dem som är inrymda i offentliga lokaler) lämnas utanför lagens tillämpningsområde. Detsamma föreslås gälla lokaler, där danstillställningar anordnas. Kommittén vill med förslaget uppnå ett ömsesidigt hänsynstagande mellan rökaren och den som inte röker. I förslaget öppnas därför en möjlighet att inrätta särskilda rökutrymmen. , Förslaget innebär att den som har ansvaret för lokalen får avgöra om rökutrymmen skall inrättas. Om rökutrymmen inrättas bör särskilda krav ställas på deras beskaffenhet. Kommittén vill framhålla att det är naturligt att sådana utrymmen finns i lokaler där förhållandena medger det och där människor uppe-

SOU 1981 :l8 144 If!! .vumlzäi/lc* minst/cat Iohaksbruk

håller sig mer än korta stunder. Det skall tydligt anges i lokalerna vilka regler där som där gäller för rökning. På längre sikt bör man eftersträva en situation, i utrymmen var och en uppfattar det som naturligt att rökning är tillåten endast där detta klart anges. en attitydföränd- Ett viktigt syfte med den föreslagna lagen är att åstadkomma ring till rökning i inomhuslokaler, En sådan förändring bör kunna leda fram till inte omfattas av att rökning blir ett allt mer främmande inslag även i lokaler som är emellertid medveten om att innebörden av den föreslagna lagen. Kommittén restriktioner Det finns av det slag som nu föreslås inte för alla är lättförståelig. risk för att bestämmelserna Trotsreaktioner kan inte uppfattas som förmynderi. heller uteslutas. Det är därför viktigt att reaktioner av detta slag inte förstärks ge- Mot denna bakgrund nom allt för kraftiga möjligheter till samhällsingripanden. avstår kommittén från att föreslå straffpåföljd för den som bryter mot ett rökförbud. För detta ställningstagande talar också en rad andra omständigheter. Det är utomordentligt viktigt för lagens efterlevnad att de tankegångar som ligbred allmänhet som möjligt. Vid tiden ger bakom förslaget blir kända för en så arranför lagens ikraftträdande bör följaktligen en särskild informationskampanj

geras. Kommittén föreslår att socialstyrelsen inför lagens ikraftträdande tilldelas be-

hövliga medel för att genomföra en sådan informationskampanj. av remissinstanser vad

Kommitténs förslag stöddes praktiskt samtliga

och önskvärdheten av att skagäller synen på tobakens skadeverkningar rökfria De flesta av remissinstanserna anslöt sig till pa flera miljöer.

kommitténs att genom lagstiftning få till stånd fler rökfria miljö-

förslag er. Ett fåtal remissinstanser tog inte ställning till frågan om lagstiftning Detta innebär dock medan en del instanser var negativa till lagstiftning. inte att dessa instanser skulle anse det mindre angeläget att skapa rök-

fria miljöer. Tveksamheten gällde medlen, inte målet. anförde avvikande uppfattningar rörande vissa En del remissinstanser Beträffande kommitténs förslag till av-

detaljer i kommitténs förslag.

lokaler förekom såväl om en gränsning av begreppet offentliga propåer Det framhölls t. ex. utvidgning som om en inskränkning av begreppet. kaféer och andra matatt begreppet borde innefatta även restauranger, ställen samt danslokaler liksom även lokaler där affärsmässig verksamt. ex. banklokaler, och butikslokaler av olika het bedrivs. frisérsalonger lokal inte slag. Å andra sidan framfördes även att begreppet offentlig borde upplåts som tillfällig bostad.

tillämpas på rum som yrkesmässigt

dvs. hotellrum och motsvarande. Vidare borde begreppet inte omfatta och in-

sådana utrymmen i statliga, kommunala landstingskommunala

vilket arbetslokaler dit allmänheten inte har tillräde rättningar utgör utan särskilt medgivande. Från en del håll framfördes farhågor för att det kunde visa sig prakatt inrätta rökutrymmen i

tiskt omöjligt eller mycket kostnadskrävande

vissa lokaler där sådana utrymmen skulle vara behövliga. Vidare framfördes principiella invändningar mot en ”lag utan på-

remissinstanser en möjligföljd. Några ansåg att lagen borde innehålla

mot enskilda rökare. Andra anförde farhågor för het att vidta sanktioner skulle som en ”föratt en lag redan utan sådana sanktioner uppfattas till trotsreaktioner och påpekanden om förbudslag” och ge upphov mynderi och liknande.

Ett samhälle för minskat tøbaksbruk 145

Kommittén har med intresse

följt den utveckling ifråga om rökfria

miljöer som skett sedan delbetänkandet publicerades. Man kan konsta-

tera att några av de förslag som kommittén framlade och som då betraktades som långtgående eller mindre realistiska, redan har genomförts. Två månader efter delbetänkandets

publicering beslöt exempelvis Sven-

ska Taxiförbundet att taxibilar skall vara rökfria. Kommitténs idé om särskilda rökfria hotellrum har redan

förverkligats av en stor hotellkedja. Flera landsting och kommuner har vidtagit för rökfria of-

åtgärder fentliga lokaler. Som exempel kan här nämnas att Stockholms kommun år 1979 fattade ett principbeslut om rökfria offentliga lokaler.

Stockholm kommunstyrelse fastställde 1979-06-27 riktlinjer för rökning i kommunala lokaler. Varje nämnd förväntas fastställa detaljerade regler för rökning i enlighet med de beslutade riktlinjerna för de lokaler nämnden disponerar. Huvudregeln i beslutet är att ingen skall i kommunens lokaler behöva utsättas för obehag eller hälsorisk genom tobaksrök mot sin vilja. De utfärdade riktlinjerna för rökning i kommunala lokaler kan sammanfattas påföljande sätt:

1. Rökning är endast tillåten på de platser där detta särskilt anges. På alla övriga platser råder rökförbud utan att detta särskilt anges. 2. Rökförbud skall råda i de lokaler dit allmänhet har tillträde (t. ex. väntrum, utställningshallar, idrottsanläggningar m. m.) och i övriga lokaler av gemensamhetskaraktär (t. ex. matsalar, kafferum, toalettrum, korridorer, sammanträdesrum m. m.). Där så är möjligt kan särskilda rökutrymmen ordnas eller viss del av lokalen avskiljas för rökning om tillfredsställande ventilation kan ordnas. 3. Även i arbetslokaler skall rökförbud råda. Rökning kan tillåtas om det kan ske utan olägenhet för andra och om arbetet som sådant inte lägger hinder i vägen. Detta innebär att rökning tillåts endast om samtliga som vistas i rummet accepterar rökningen. 4. Information om det generella rökningsförbudet till såväl anställda som till allmänhet och utformning av skyltar handhas av informations- och konsumentnämnden.

Också andra har vidtagit liknande åtgärder. Ett exempel utgör postverkets beslut i slutet av år 1979 att rekommendera rökförbud i de utrymmen av postkontoren som är öppna för allmänheten. Sådana åtgärder kommitténs

fårenligt bedömning dock inte ses som

en att underlåta

förevändning lagstiftning om rökfria miljöer enligt

kommitténs förslag. De skäl som kommittén anförde

härvidlag i sitt del-

betänkande, är fortfarande giltiga. Kommittén anförde bl. a. att ”enbart

frivilliga insatser ger ett ojämnt utslag beroende på grundinställningen

hos dem som har att fatta beslut om eventuella av tobaks-

begränsningar

rökningen. För att säkerställa en varaktig

attitydförändring till rökning i

inomhuslokaler krävs därför mera ingripande åtgärder. Dessa argu-

ments giltighet kan exempelvis belysas med en hänvisning till förhållan-

dena vid landets sjukhus. Vid enstaka

sjukhus resp. inom flera hela

landstingsområden har man sedan flera år ett principiellt rökförbud inom sjukvårdslokalema med undantag för särskilt inrättade rökrum. Vid

många andra sjukhus förekommer däremot inga enhetliga regler som

kan förhindra att någon mot sin utsätts

vilja för obehag eller hälsorisk

av tobaksrök i lokaler av

gemensamhetstyp, trots att propåer om sådana

146 Ett santhä/Ie för minskat tobaksbruk

saknats. Flera liknande exempel skulle kunna anföras. regler ingalunda Allmänna offentliga lokaler kan inte komenhetliga åtgärder för rökfria ma till stånd inom rimlig tid om lagstiftningen uteblir. Den senaste tidens utveckling bör istället ses som ytterligare tecken på rökfria offenthur angeläget man på många håll anser det vara att skapa i sitt delbetänkande uppgifter som liga lokaler. Kommittén åberopade av såväl rökare som icke-rökare välkomnar åt-

tyddc på att en majoritet gärder för rökfria miljöer. Ytterligare uppgifter, som pekar i samma rikt-

sedan delbetänkandet avlämnades. I underlaget ning, har framkommit kommuns ovannämnda beslut om rökfria lokaler ingick för Stockholms inom Stockholms Skolförvaltning i 1978.

bl. a. data från en enkät juni Enkäten visade bl. a. följande.

81 % vill ha rökförbud i arbetsrum som delas med annan. 74 % vill ha rökförbud för besökande i enskilda arbetsrum. 15 % röker vid lunchen, 70 98 vill ha rökförbud vid lunch. 52 % vill ha rökförbud vid detta till- 23 70 röker vid eftermiddagskaffet, fälle.

i sitt delbetänkande att ”SJ :s för tå-

Kommittén påpekade platsbokning

vill ha plats i icke-rökarkupé. Detgen visar att över 75 % av resenärerna resenärer önskar sitta i tågkupéer ta innebär att även många rökande har andelen i

där det inte röks. Enligt nyare uppgifter platsbokningar

icke-rökarkupé nu ökat till ca 85 %. stöd åt bedöm- Den senaste tidens utveckling ger med andra ord ökat lokaler skulle välkomnas av de ningen att en lag mot rökning i offentliga skulle flesta. Samtliga icke-rökare och en mycket stor del av rökarna renare luft i offentliga lofrämst lägga märke till lagens positiva effekt: kaler. Man måste i detta sammanhang särskilt tänka på barnen som ofta att hävda sina önskemål.

besväras av rökig luft och har små möjligheter

är som bekant inte uteslutande avsedda för vuxna. Offentliga lokaler del av de vuxna som röker skulle i första hand upp- Endast en mindre märksamma effekt, nämnligen att den som vill röka lagens negativa Även hos måste lämna lokalen eller uppsöka ett särskilt rökutrymme.

denna skulle man dock kunna vinna förståelse för det positiva

grupp informationskampanj som syftet med lagen genom en sådan särskild kommittén har föreslagit i sitt delbetänkande. om man i en Förståelsen skulle däremot i hög grad kunna försvåras kommande mot enskilda rökare.

lag införde påföljdsbestämmelser

Flertalet överträdelser av en lag om rökfria skulle sannolikt

miljöer

dvs. ”brott som bestå av smärre förseelser på grund av obetänksamhet, att man normalt skulle åtalsunderlåtelse. Det är så obetydliga tillämpa att en mot

verkar med andra ord högst sannolikt påföljdsbestämmelse

enskilda bestämmelrökare - precis som fallet är i de länder där sådana i praktiken. Kommitser nu finns - aldrig skulle komma till användning tén anser fortfarande att det finns väsentliga skäl att inte införa en på-

som riktas som enskilda rökare.

följdsbestämmelse

Kommittén vill inte förneka att det är svårt att finna en lämplig definition lokaler. Som framgått ovan har åtskilliav begreppet offentliga här framfört åsikter som avviker från kommitténs ga remissinstanser förslag.

Ett samhälle för minskat tobaksbruk 147

När det gäller förslagen om att låta en lag omfatta flera typer av lokaler än vad kommittén har föreslagit, anser kommittén att det självfallet är angeläget att i alla typer av gemensamhetslokaler söka förhindra att mot någon sin vilja utsätts för obehag eller hälsorisk av tobaksrök. Kommitténs ställningstagande i delbetänkandets förslag var en modell för gränsdragning ifråga om var detta skyddsintresse bör tillgodoses genom lagstiftning resp. var det bör tillgodoses genom andra typer av åtgärder. Kommittén är inte beredd att föreslå för

lagstiftningsåtgärder

alla typer av gemensamhetslokaler. Kommittén i vissa fall kan förefalla medger dock att gränsdragningén godtycklig, t. ex. när det gäller att inbegiipa postkontor men utesluta banklokaler, lokaler hos och liknande

försäkringsbolag i begreppet of-

fentliga lokaler”. När det gäller restauranger och liknande är det vikti-

gaste skälet mot lagstiftning här att man inte kan utesluta att en sådan

åtgärd får ekonomiska konsekvenser för den enskilde näringsidkaren, vilka är svåra att överblicka. När det gäller förslagen om att definiera offentlig lokal” på ett snävare sätt än vad kommittén kan kommittén föreslagit endast i begränsad utsträckning hysa förståelse för dessa. Det finns t. ex. lika vägande skäl att betrakta hotellrum som lokaler” som det finns

”offentliga att jäm-

ställa ”inrättning som står till förfogande för resande med allmänt kommunikationsmedel med sådana lokaler. Däremot kommittén medger att skälen för att särbehandla gemensamhetslokaler hos offentliga arbetsgivare jämfört med sådana lokaler hos privata arbetsgivare, så som skett i delbetänkandets förslag, har begränsad giltighet. Kommittén vill dock erinra om att

lagförslaget inte tog sikte på att

förhindra i arbetsrum rökning som stadigvarande begagnas av samma person. När det gäller sådana arbetslokaler som inte är tillgängliga för alla ansåg kommittén vidare att rökning borde kunna tillåtas om alla som arbetar i lokalen var ense om att tillåta rökning. Lagen skulle alltså i praktiken endast begränsa rökningen i sådana lokaler som är tillgängliga för allmänheten (t. ex. används som mottagningslokaler) eller som bör vara tillgängliga för i princip alla anställda. En sådan måttfull begränsning av rökningen i arbetslokaler borde kunna genomföras på samtliga arbetsplatser. Kommittén valde dock att undanta lokaler hos privata arbetsgivare, dels med hänsyn till att förhållandena här kan vara mycket mer mångskiftande, dels på grund av att man här inte fullständigt kan garantera att lagstiftningen undgår att inverka på enskild persons ekonomiska förhållanden. Kommittén anser dessutom att statlig och kommunal verksamhet bör vara föregångare i arbetet för en bättre

arbetsmiljö, i detta fall genom att söka lösa det arbetsrniljöproblem som

rökning många gånger utgör. Kommittén anser som framgår nedan att behovet av rökfria

miljöer bör tillgodoses på alla typer av arbetsplatser.

Att vissa arbetsplatser undantas från lagen betyder endast att kommittén bedömer andra än vara bättre

åtgärder lagstiftning lämpade härvid-

lag. Vad slutligen angår de farhågor som framförts om att inrättandet av särskilda rökutrymmen skulle innebära stora kostnader, vill kommittén påpeka att lagförslaget lämnade stor frihet åt den som ansvarar för en

148 SOU 1981 : l8 En .samhälle för nzirzskut tobaksbruk

lokal att finna praktiska lösningar härvidlag. I det stora flertaoffentlig let fall innebär en sådan lösning sannolikt att man avsätter, snarare än inrättar, ett utrymme för rökning bland de befintliga lokaler där rökkan det behöva bli nödvändigt att ning nu sker. Endast i undantagsfall ”inrätta” eller ett rökutrymme på sådant sätt att det kräver ombyggnad liknande. Kostnader för inrättande av rökutrymmen är emellertid i längeftersom allt fler människor i allt större omfattden ändå oundvikliga rökfri arbetsmiljö. Det kan vidare ning kräver offentlig miljö och rökfri rökning i offentliga lokaler medför kostnader, påpekas att även tillåten överdimensioneras. Stat. ex. genom att fordra att ventilationssystemet i sitt remissvar över kommitténs delbetänkande tens planverk påpekade att rökförbud i allmänna lokaler är en energisparmässigt god åtgärd. för av sådana lokaler

Energiförbrukningen ventilation och uppvärmning

kunna minska om rökningen För

skulle med ett par procent förbjöds.

att däremot eliminera från rökning i genom ventilation luftföroreningen normal omfattning krävs ca tre gånger fler luftomsättningar per timallmänventilation åstadkomma ett klimat som me. Att genom förbättrad eliminerar besvär från rökning är således en i hög grad energikrävande

lösning. Kommittén finner inga skäl att frångå eller revidera sitt

följaktligen

om tobaksrökning i oftidigare förslag till lag med vissa bestämmelser lokal. Med andra ord upprepar kommittén det förslag till åtgärfentlig i delbetänkandet Rökfria kommit-

der som framlagts miljöer. Enligt

att genomföra detta téns bedömning har ytterligare skäl för förslag framkommit sedan delbetänkandet framlades. Om det kan underlätta vill kommittén dock inte definitivt motsätta sig att lagenomförandet, till att omfatta även butiker, banklokaler och motsvarande gen utvidgas eller att en för rökama införs.

påföljdsbestämmelse

7.3.3 Förslag angående gemensamhetslokaler i övrigt

de skäl som anförts som motiv för att göra offentliga lokaler Samtliga där rökfria i allt större utsträckning, är också giltiga för andra lokaler Rätten till frisk flera personer uppehåller sig under längre tidsperioder. för barn och särskilt bör tillgodoses i luft, i synnerhet känsliga personer,

olika lokaler som till sin funktion är att jämställa med offentliga lokaler,

som banklokaler och butikslokaler, restauranger m. fl. Detta gäller även arbetslokaler av som bör vara tillgängliga för el-

gemensamhetskaraktär

ler rentav oundgängligen måste utnyttjas av flera personer. olika kan anläggas beträffande rökning i denna Många synpunkter re-

typ av gemensamhetslokaler. När det gäller bank- och butikslokaler,

och andra matställen, lokaler där danstillställningar anordstauranger kommitttén redan i sitt delbetänkande för de över-

nas, m. fl. redogjorde

bland de loväganden som låg bakom att sådana lokaler inte innefattas kaler som lagförslaget tog sikte på. danslokaler och När det gäller bank- och butikslokaler, restauranger, motsvarande kan man konstatera att begränsningar av rökningen till

stor del torde komma till stånd genom att kunder och besökare framför

SOU I981: 18 Ett samhälle för minskat tobaksbruk l49

önskemål härom. Det har t. ex. under senare år blivit allt vanligare att man inför ”rökfria zoner i restauranger och detta förhållande ges även uppmärksamhet i

marknadsföringen som något attraktivt för besökarna.

Samtidigt har man kunna fastställa att många människor som besväras av rökig luf t, drar sig för att påtala behovet av att begränsa rökningen. Detta behov kan därför lätt underskattas och därmed inte förväntas bli automatiskt tillgodosett i tillräcklig utsträckning. Behovet av åtgärder för att förebygga obehag eller hälsorisk av tobaksrök i denna typ av lokaler är dessutom störst för dem som vistas mest i lokalen, dvs. i allmänhet personalen. Det måste beaktas att även denna typ av lokaler är arbetsplatser.

Arbetsmiljöers beskaffenhet regleras av huvudsakligen arbetsmiljö-

lagen (SFS l977:l 160), som syftar till att skapa bästa arbetsmil-

möjliga

jöförhållanden från medicinsk, psykologisk och social synpunkt. I förarbetena till denna remissuttalanden lag citeras från flera instanser, bl. a. socialstyrelsen och TCO, som båda framhöll de negativa effekter tobaksrök har som

luftförorening i många sammanhang, inte enbart för

rökaren själv utan också för icke-rökaren. De ansåg det nödvändigt att detta beaktas också i

arbetsmiljöarbetet. Möjliga kombinationseffekter

av tobaksrök och annan

luftförorening måste beaktas vid val av hygieni-

ska gränsvärden. Socialstyrelsen ansåg att denna

luftföroreningsfaktor väger så tungt att det är fullt rimligt att i många arbetsmiljöer kräva för-

bud mot

tobaksrökning. Även TCO pekade på de problem i arbetsmil-

jön som är förenade med Eftersom

tobaksrökning. dessa problem rör så gott som alla arbetsplatser bör enligt TCO arbetarskyddsstyrelsen över-

väga att med utgångspunkt i lagens bestämmelser om tillfredsställande luftförhållanden utfärda en föreskrift som garanterar de anställda rätten till rökfria utrymmen Även i LO:s remissvar på arbetsplatsen. som inte direkt nämnde noterades rökningen, det som positivt att sociala och psykiska problem tas med i arbetet för förbättrad Det för-

arbetsmiljö.

tjänar f. ö. nämnas att 1976 biföll en medlemsmotion

LO-kongressen

med förslag att ”uppdra åt landssekretariatet att verka för att skyddsombuden i sin utbildning erhåller kännedom om den aktiva och passiva

rökningens skadeverkningar så att information

om detta sprids på arbetsplatserna”.

Föredragande statsrådet anförde

i regeringens proposition (1976/ 77:

149) om arbetsmiljölag följande.

”Flera remissinstanser

har pekat på de stora problem i arbetsmiljön

som är förenade med

tobaksrökning. För egen del vill jag framhålla att

detta spörsmål kan vara att bedöma ur flera aspekter. ( . . . ) En särskild

fråga är de olägenheter för arbetskarnrateri rökarens som to-

omgivning baksrökning kan innebära.

Om rökning av det skälet inte skall få ske är en sak som i största

möjliga utsträckning bör avgöras av de berörda

grupperna av arbetstagare. Jag vill här nämna att även medbestämmandelagens regler kan bli aktuella när de anställda kräver rätt till rökfria pausutrymmen. Kommittén har i sitt delbetänkande Rökfria anfört

miljöer uppgif-

tcr som klart visar att tobaksrök

är en viktig källa till luftförorening in-

omhus. Den kan orsaka avsevärda besvär för bl. a. vissa allergiker. Ny-

l

l50 Ett samhälle för minskat tobaksbruk

har klarlagt att den passiva rökningens risker gäller are forskningsrön som bl. a. formulerats i samband med arbetsmiljöalla. De miljökrav

lagstiftningen, innebär att miljön skall främja en god hälsa varvid inte

enbart medicinska utan även psykiska och sociala aspekter skall beaktas. för

Följaktligen bör miljön vara sådan att den även är tillgänglig

särskilt känsliga personer, t. ex. allergiker. Vidare bör man inte nöja sig med att söka förebygga direkta hälsorisker, dvs. avstå från att ingripa så inte orsakar att det hygieniska gränsvärdet för något länge rökningen ämne i luften överskrids. Även obehag och besvär, som t. ex. ögonirritation och huvudvärk, till följd av passiv rökning bör motverkas. Det har i flera framförts att man för att få fram tillsammanhang fredsställande måste låta be-

miljöföhållanden på t. ex. en arbetsplats

dömningar och ställningstaganden i första hand utgå från synpunkter från de närmast dvs. i detta fall arbetstagarna Kommit-

berörda, själva.

när det tén vill understryka att detta synsätt endast delvis är tillämpligt Här kan nämligen diametralt motsatta bedömgäller passiv rökning. ningar föreligga mellan olika grupper bland arbetstagarna. För rökare kan frihet framstå som något att röka på arbetsplatsen som bidrar till hans trivsel och komfort. För andra, både rökare och som ett stort icke-rökare, kan andras rökning på arbetsplatsen upplevas hinder mot förbättrat välbefinnande och trivsel. Dessa olika bedömkan inte tillmätas samma av en sund och ningar sakliga tyngd. Behovet

tillfredsställande arbetsmiljö för alla måste principiellt anses väga tyngre

än enskilda rökares önskan att röka. Dessutom är kunskapen om den passiva rökningens problem så föga spridd och den allmänna attityden till tobaksbruk att det för den enskilde

ännu så positiv och accepterande kan kännas som en mycket grannlaga och påfrestande uppgift att ta upp

önskemål i tobaksrökningen. Olika enkäter om rökom begränsningar är avsevärt ning visar generellt att de som besväras av andras tobaksrök fler än de som aktivt omtalar besvären och kräver inskränkningar i rök- Även detta förhållande motiverar att behovet av rökfri luft tillningen. mäts större betydelse än rökarens önskan att röka, även om denna skulle

framföras oftare och med större kraft än önskemål om rökfri miljö.

Däremot och väl motiverat att den konkreta utformär det naturligt av rökningen sker utifrån önskeningen av nödvändiga begränsningar

mål och diskussioner bland de närmast berörda. Åtgärder för att be-

i olika lokaler av blir därmed en

gränsa rökning gemensamhetskaraktär

uppgift för bl. a. skyddskommittéer och andra organ för samråd och diskussioner om förhållanden på arbetsplatsen. I lokaler av den typ som behandlas i detta avsnitt, bör alltså begränsav rökningen främst komma till stånd genom frivilliga åtgärder. ningar Precis som i fråga om offentliga lokaler föreligger det dock behov av att påskynda och ge riktlinjer för dessa åtgärder för att de på ett så långt sätt skall kunna förverkligas inom rimlig tid och utan

möjligt enhetligt

beroende av lokala beslutsfattares och inatt vara ensidigt kunskaper bör de instanser som tresse för frågan. Enligt kommitténs bedömning

normalt utövar samhällets ansvar rörande hälsofrågor och arbetsmiljö-

frågor ta initiativet till åtgärder på detta område. l Kommittén föreslår att arbetarskyddsstyrelsen och socialstyrelsen ge-

SOU 1981 : 18 Ett samhälle för minskat tobaksbruk 151

mcnsamt får i uppdrag att utfärda centrala rekommendationer beträffande i olika rökning typer av gemensamhetslokaler. Regering/riksdag bör. då uppdraget ges, klart uttala att rekommendationernas mål bör vara att förhindra att någon mot sin utsätts

vilja för obehag eller hälso-

risk i någon lokal av gemensamhetskaraktär där han har rätt eller skyldighet att vistas. Det bör klart slås fast att en rökares önskan att röka normalt måste vika för andras önskemål om bättre luft. bör Rökning med andra ord kunna tillåtas endast under sådana förhållanden att röken inte drabbar andra, dvs. i enskilt arbetsrum eller i särskilt inrättade rökutrymmen. Beträffande dessa rökutrymmens beskaffenhet hänvisas till kommitténs delbetänkande. Även i övrigt bör rekommendationerna i görligaste mån utformas med ledning av de synpunkter kommittén tidigare uttalat såväl ovan som i sitt delbetänkande Rökfria Sär-

miljöer.

skild uppmärksamhet måste därutöver riktas mot de särskilt riskfyllda

arbetsmiljöer (jfr avsnitt 6.3.4 ovan) där man kan befara en samverkan

mellan

(såväl aktiv som passiv) rökning och vissa risker i arbetsmiljön.

För att rekommendationerna snabbt skall leda till resultat bör socialstyrelsen och arbetarskyddsverket ta initiativ till informations- och opi-

nionsbildningsåtgärder rörande rekommendationerna i olika samman-

hang inom sin ordinarie verksamhet. Detta innebär bl. a. att frågan förs ut i t. ex. utbildningen av skyddsombud. Man bör naturligtvis särskilt ta till vara alla till samverkan med andra centrala

möjligheter och regionala instanser, t. ex. arbetsmarknadsorganisationer, landsting, instanser in-

om arbetarskydd och företagshälsovård samt olika frivilliga organisationer. Dessa åtgärder bör vägledas av de principer för sådan verksamhet som kommittén formulerat i sitt delbetänkande. Informationen bör således innefatta data om den passiva rökningens problem, om rökningens betydelse för hälsan och de rökfria roll i arbetet för minskade

miljöemas

tobaksskador etc. Man bör särskilt framhålla det positiva syftet med re-

kommendationerna, nämligen att skapa en bättre arbetsmiljö för alla.

Positiva budskap om värdet av ren luft och liknande bör ges stort utrymme, så att det klart framgår att rekommendationerna inte syftar till att diskriminera rökare utan till att tillgodose såväl rökares som icke-rökares intressen.

7.4 Reklam och annan

marknadsföring

7.4.1 Bakgrund

Produktion och av tobaksvaror som ekonomiskt

försäljning problem-

komplex har behandlats ovan (avsnitt 2.1.5). Kommittén konstaterade där bl. a. att de stora ekonomiska intressen som finns inom tobakshanteringen inte finner det naturligt att vidta eller som leder

stödja åtgärder till en minskning av tobakskonsumtionen. Tvärtom kunde kommittén i__

detta avsnitt redovisa exempel multinatiopå hur en del av den handfull nella tobaksbolag som dominerar i västvärlden, aktivt agerat i motsatt

riktning. Vissa av dessa bolag har gjort till sin officiella policy att hävda

att rökningens skadeverkningar är obefintliga eller åtminstone obevisa-

152 SOU 1981118 Ett samhälle för minskat tobaksbruk

de. Bolagen, av vilka några även är verksamma i Sverige, använder sig utomlands mestadels av marknadsföringsmetoder som i Sverige sedan

åratal anses etiskt oförsvarliga. l Sverige har marknadsföringen av tobaksvaror under de senaste två decennierna omgärdats av successivt allt strängare regler. Redan år 1964 en överenskommelse mellan flertalet tobaksbolag som var verkingicks samma i Sverige, om vissa etiska regler för tobaksreklamen. Syftet var bl. a. att undvika sådan reklam som kunde uppmuntra till rökning bland kritiken mot tobaksreklamens utbarn och ungdom. Den allt starkare vid flera tillformning ledde sedan till att dessa frivilliga regler skärptes fällen. Skärpningama kom oftast till stånd först efter kraftiga påtryckfrån instanser som förutvarande statens konsumentråd, socialningar och senare konsumentombudsmannen. De styrelsen, skolöverstyrelsen mest avsevärda av tobaksreklamen så att mänskliga moförändringarna deller, statusladdade osv. kunde dock först ske sedan

miljöer förbjöds, KO ingripit kraft och fört upp prejudicerande fall i marknadsdom-

med

stolen. Sedan de frivilliga reglerna härigenom blivit inaktuella upptogs förhandlingar mellan KO och tobaksbranschen som år 1975 ledde till ytterligare begränsningar av tobaksreklamen, bl. a. förbud mot utomhusreklam. Utvecklingen kulminerade i slutet av 1970-talet (se avsnitt 2.4) med att en särskild 1978:764) med vissa bestämmelser om lag (SFS av tobaksvaror antogs. Konsumentverket har utfärdat marknadsföring riktlinjer (KOVFS 1979:7) i anslutning till lagen som trädde i kraft den

l juni 1979.

Grundregeln i lagen är att särskild måttfullhet skall iakttas vid marknadsföringen, dvs. reklamen skall, i den män den får förekomma, vara starkt begränsad och återhållsam. Marknadsföring som är påträngande, uppsökande -eller som uppmanar till bruk av tobak, är förbjuden. Detta innebär att bl. a. utomhusreklam och direktreklam till konsumenter inte får förekomma. Tobaksannonsering får endast förekomma i starkt begränsade och återhållsamma former samt under föratt i annonsen på ett framträdande sätt återges den vamingstext och utsättning innehållsdeklaration som enligt lagen skall finnas på varans förpackning.

Regeringspropositionen (l977/78:l78) om denna lag angav att syftet sida ville genomföra en med lagstiftningen var att man från samhällets skärpt reglering av tobaksreklamen. De sedermera utfärdade riktlinjerna inte nämnvärt från de redan tidigare gällande fri-

skiljde sig emellertid

villiga reklamreglema. Skärpningama gällde endast vissa, förhållandevis endast en kodifiering av

obetydliga detaljer. Lagen var i allt väsentligt

de tidigare reklamreglema. Den innehöll egentligen bara en ”nyhet”, kravet på vamingstext och innehållsdeklaration i annonserna. nämligen

7.4.2 och emot tobaksreklam

Argument för fortsatt

Flera länder, bl. a. Finland och Norge, har som ett led i arbetet mot tobaksbruket infört bestämmelser som syftar till att så långt det är praktiskt helt all tobaksreklam.

möjligt förbjuda

En liknande har sedan flera år krävts av hälsoinriktade inreglering att samhället i sina strästanser i Sverige. Man har sett det som naturligt vanden tobakskonsumtionen måste sätta för så att nedbringa stopp

SOU l98l :18 Ett samhälle för minskat tobaksbruk 153

många som möjligt av de faktorer, t. ex. kommersiell marknadsföring, som tobakskonsumtionen. Debatten om tobaksreklamens

främjar fram-

tida existens och utformning är säkerligen på intet sätt avslutad i och med att ovannämnda lag trätt i kraft. Det torde i Sverige råda stor enighet om att ett förbud mot all mark-

nadsföring av tobak inte är praktiskt möjligt redan av det skälet att be-

greppet marknadsföring måste anses innefatta även ett passivt saluhållande av varan som sådan. Det torde vidare råda stor enighet om att det finns ett legitimt behov av kommunikation mellan tobaksproducenter och tobakskonsumenter. Debatten kommer därmed att gälla vilka former av marknadsföring som är nödvändiga resp. vilka som kan godtas av ett samhälle som vill nedbringa tobakskonsumtionen. Denna bedömning måste styras av vad man vet om effekten av olika typer av tobaksreklam. Här har olika åsikter framförts. Från bl. a. tobaksbranschens håll hävdar man ofta att tobaksreklamen inte har någon som helst inverkan på totalkonsumtionen av tobak och inte bidrar till att rekrytera nya tobakskonsumenter. Effekten skulle enbart bestå i att man förmår etablerade tobakskonsumenter att övergå från ett märke till ett annat. Denna uppfattning är emellertid inte allmänt accepterad eller entydigt visad. De flesta synes instämma i att tobaksreklamen kan leda till ändringar av märkesval och liknande, men på åtskilliga håll menar man att reklamen dessutom eller rentav främst har betydelse för totalkonsumtionen och bidrar till att rekrytera nya konsumenter.

Den finns en rad allmänna indicier och specifika undersökningsresultat som stöder uppfattningen att tobaksreklam bidrar till ökad totalkonsumtion. Bland de allmänna indicierna kan t. ex. nämnas att den bild av tobaksbruk och tobaksbrukare som i decennier framställts i tobaksannonser och motsvarande är mycket lik den bild av tobaksbruk och tobaksbrukare som många ungdomar har. Genom att denna bild är positiv kan den vara en faktor som underlättar tobaksdebut (jfr avsnitt 2.2.3). Ett annat indicium utgörs av det senaste decenniets utveckling av snuskonsumtionen. Allt sedan år 1920 minskade snuskonsumtionen tapraktiskt get oavbrutet i Sverige. I slutet av 1960-talet beslöt Svenska Tobaks AB emellertid att vidta åtgärder för att popularisera snuset. Åtgärderna bestod i omfattande annonsering , bl. a. på temat Det är fint att snusa, lansering av nya märken, mer attraktiva förpackningar osv. En av de mest iögonenfallande utvecklingstendenserna på tobaksmarknaden oavbrutet just nu är att snuskonsumtionen ökat fr. o. m. år 1969. Samstämmiga rapporter från skolhåll visar att snusandet ökat bland ungdomar. Den ökade snuskonsumtionen kan alltså inte bero på att redan etablerade snusare och rökare börjat snusa mer. Bland de olika undersökningsrapporter som tyder på att reklamen också påverkar totalkonsumtionen kan man nämna studier i England och USA där man bl. a. konstaterat hur förändringar i reklamens omfattning gett förändringar i konsumtionen. (Se t. ex. Federal Trade Commission: Report to the Congress, Pursuant to the Public Health Cigarette Smoking Act, For the year 1976, Washington D.C., 1977.) Det finns också en rad rapporter från undersökningar där man inte kunnat visa att den samlade märkesreklamen för en viss varugrupp skulle ha ökat den totala efterfrågan på varan. Det är med andra ord mycket svårt att utifrån avgränsade undersökningar dra några entydiga slutsatser om reklamens effekter i allmänhet. Frågan blir då om det just beträffande tobaksreklamen finns några mekanis-

154 Ertsamhälleföz nzitzskut tobaksbruk

mer varigenom reklamen kan tänkas bidra till att man börjar resp. avstår från att sluta använda tobak. Om man frågar en rökare om varför han en gång började röka, får man ju aldrig svaret på grund av tobaksreklamen”. I stället anges en rad andra omständigheter som skäl för rökdebuten. Som framgått av avsnitt 2.2.3 ovan är det ett komplext nät av tobakspositiva och tobaksnegativa faktorer som spelar in när någon börjar använda tobak. Engelska och tyska undersökningar tyder på att de tobakspositiva faktorerna främst är av social och psykologisk natur. Vänkretsens rökvanor, strävan att tillhöra en grupp samt strävan att verka vuxen (mogen, självständig etc.) har t. ex. konstaterats spela en stor roll. Även om ingen börjar röka för att han sett en cigarettannons är det fullt tänkbart att reklamen kan inverka vid tobaksdebuten därigenom att den bidragit till att skapa en viss bild av tobaksbruket och till att uppamma föreställningar om att vissa attraktiva sociala och psykologiska mål skulle kunna uppnås med hjälp av tobaksbruk. Det finns också andra sätt varpå reklamen kan påverka tobaksdebuten. Reklamen som framhäver en tobaksvaras höga kvalitet, tobakens renhet etc. eller talar om att varan är testad och kontrollerad osv., riskerar att påverka debuten genom att försvaga en av de faktorer som annars verkar negativt, nämligen kunskapen om att tobaksbruk är en hälsoskadlig vana. Tobaksreklamen kan också stödja de positiva faktorerna genom att få tobaksbruket att framstå som vanligare än det verkligen är, som att alla andra rö-

ker”. Redan socialstyrelsens tobaksutredning påpekade att tobaksreklamen bi-

drar till att göra rökningen allt mer framträdande som socialt fenomen, vilket befrämjar inlärningen genom imitation hos barn. Är det då endast vissa typer av budskap i tobaksreklamen som kan riskera påverka ungdomar t. ex. den typ av glamouriserande kändis-annonser som numera är förbjuden i Sverige? Denna fråga har bl. a. belysts i en svensk undersökning, ”Tobaksreklamens suggestiva effekter”, som genomfördes 1974-75 på uppdrag av KO, konsumentverket och Svenska Tobaksbranschföreningen. Man studerade där vilka effekter olika budskap i tobaksannonser kunde ha på olika människor. Många av de budskap som då förekom i tobaksannonser är numera förbjudna. Det gäller t. ex. sådana budskap som kopplar tobaksbruket till sociala kontakter eller könsroller eller framställer det som inne eller typiskt för kändisar att bruka tobak. Dock förekom också budskap som även efter 1979 års lag om tobaksreklamen förekommer i tobaksannonser. Det gäller budskap där själva produktens höga kvalitet etc. framhävs. Annonser av denna kategori har under tidigare år talat om cigarettröken som mild, len, sval, ”frisk” etc. Talet om ren rök är särskilt vanligt när det gäller filtercigaretter. En variant på renhetstemat är också formuleringar som anspelar på tobakskvaliteten. Man finner formuleringar som god tobak som inte är kemikaliebehandlad, mjuka tobakssorter, en naturprodukt osv. En del annonser har sökt framställa produkterna som nära nog konsumenttestade, varudeklarerade och säkra. Det rör sig här om annonser för ”lågtjäremärken”, där fabrikanten framställer sig själv som den kunnige och pålitlige fackmannen, som ger sina kunder en vara med högklassig smak men nästan utan oönskade biprodukter som tjära och nikotin. I denna typ av reklam på ”pålitlighetstemat har man tidigare använt sig av naturbilder i annonserna. Ett av lågtjäremärkena har gjort en solnedgång till ett slags varumärke. Undersökningen om tobaksreklamens suggestiva effekter konstaterade bl. a. följande. ”Resultaten av analyserna kan sammanfattas . . . på följande sätt: EJ föreställningsinnehållet i en tobaksannons kan ha en suggestiv effekt D effekten är beroende av den argumentationsteknik som används och särskilt av hur denna teknik har framställts E1 effekten är beroende av den målgrupp som utsätts för exponering.

Ett samhälle minskat tobaksbruk 155

Det visades att två delgrupper bland de undersökta var avsevärt mer påverkbara än andra grupper för den speciella argumentationstekniken. Den ena gruppen var unga personer (15-24 år) utan bam. Denna grupp påverkades särskilt av argumentationstekniker som hälsa-ofarlighet, prestige-status, social kontakt, erotikromantik och inneargument. Den andra gruppen var personer som är perifert placerade i samhället (dvs. äldre med låg utbildning och låg inkomst). De påverkades särskilt av argumentationsteknikema social kontakt och trovärdighet.

Frågan om tobaksreklamens effekter har nyligen varit föremål för ana-

lys i Kanada. En studie (The Effects of Cigarette Advertising on T0-

bacco Consumption, Cigarettreklamens effekter på tobakskonsumtionen”) publicerades i slutet av 1978 av det kanadensiska ”Council on Smoking and Health” (”Rådet för frågor om rökning och hälsa“). Man konstaterari denna analys att den viktigaste effekten av tobaksreklamen inte är kopplad till enbart vissa reklamformer eller vissa budskap. All tobaksreklam befinns i stället genom sin blotta existens

främja uppfatt-

ningen att rökning är något självklart naturligt och förnuftigt. Det faktum att ett samhälle tillåter tobaksreklam att tobaksbruket ger intrycket är accepterat och acceptabelt och skadar därmed trovärdigheten hos andra samhälleliga åtgärder för att minska tobakskonsumtionen. Andra argument som framförts mot begränsningar av tobaksreklamen talar om reklamen som ett medel att främja mindre skadliga produkter. Kommittén har ovan (avsnitt 6.4.4) framhållit att en övergång till svagare produkter är ett andrahandsmål jämfört med målet att få så många som möjligt att sluta röka. Enbart en övergång till svagare produkter är inte tillräcklig för att påtagligt minska de risker som är förknippade med tobaksbruk. Som framgått ovan är just reklamen för tjär- och nikotinsvaga cigaretter ofta sådan att den kan orsaka rnissuppfattningar hos ungdomar rörande tobaksbrukets skadlighet. Åtgärderna för att påverka produktvalet bör därmed ske på sådant sätt att de uteslutande når dem som redan börjat använda tobak. Det har vidare hävdats att man måste tillåta viss tobaksreklam, främst annonser, för att undgå s. k. smygreklam. Härtill kan man anföra bl. a. följande. Några bestående allvarliga problem med ökad smygreklam har inte rapporterats från Norge och Finland där det råder förbud mot tobaksannonser. Trots att sådana annonser fortfarande är tillåtna i Sverige har man här sedan flera år kunnat konstatera att en inte obetydlig smygreklarn förekommer. Man har kunnat observera hur välkända varumärken för cigaretter plötsligt dykt upp i annonser som varumärken för andra varor. Man marknadsför t. ex. fritidskläder med namnet Marlboro Leisure Wear eller kläder och diverse prylar i Glenn Design. I dessa annonser har man alla lagliga möjligheter att sammankoppla skönhet, friskhet, status, mode osv. med ett visst varumärke. Varumärkets koppling till cigaretter är naturligtvis självklar för alla vuxna rökare. Men för bam och ungdomar som ännu inte börjat röka skulle den kopplingen så småningom försvinna; varumärket Marlboro t. ex. skulle börja förknippas med kläderna i stället för med cigaretten, om det inte finnes goda möjligheter att också få varumärket förknippat med tobaksvaran. Denna typ av varumärkessamarbete har alltså sannolikt större intresse för tobaksfabrikantema om det finns möjlighet att i samma media koppla varumärket till en tobaksvara. Med andra ord - om tobaksannonser vore förbjudna skulle annonserna för varor av Glenn Design osv. i längden bli meningslösa från tobaksfabrikantemas synpunkt. Så länge tobaksannonsema är tilllåtna kan varumärkessamarbetet vara lockande - och det spelar då ingen roll hur särskilt måttfull tobaksannonsen tvingas vara. Det känslomässiga bildbudskapet för samma varumärke kan ju finnas i en klädannons - hur stor, färggrann,

156 Ett .ranzhälle för minskat tobaksbruk SOU 1981 ; 18

statusladdad som och suggestiv som helst, placerad på samma tidningsuppslag den måttfulla tobaksannonsen. Man har också påtalat att tobaksreklam som når Sverige via utländska tidskrifter inte elimineras genom svensk lagstiftning. Den ojämlikhet som härigenom finns rekan sägas uppstå mellan svensktillverkade och utländska cigarettmärken dan nu. Reklamen i utländska tidskrifter utgör dock en så liten del av den totala tobaksreklamen i Sverige och når ett så litet och selekterat urval av svenskar att den knappast har någon betydelse jämfört med den inhemska reklamen. Allt fler Bl. a. länder diskuterar också att som Norge och Finland förbjuda tobaksreklam. har sådana diskussioner förekommit inom EG. Det finns alltså skäl att anta att den ovan nämnda ojämlikheten så småningom kommer att minska till följd av åtgärder i andra länder. Ytterligare ett argument för att tillåta tobaksannonser hänger samman med den nya reklamlagens krav på att vamingstexter skall återges i annonserna. Tanken år att allmänhetens kunskaper om tobakens skadeverkningar härigenom skall öka. Här kan man dock konstatera att alla rökare redan tidigare kunnat ta del av dessa texter på tobaksförpackningama. Det finns uppgifter som klart visar att rökarna uppmärksammar dessa texter och att deras rökvanor påverkats av detta. Om vamingstexter i annonserna skall ge någon ytterligare informationseffekt måste de alltså nå fram till icke-rökare. Några belägg för detta finns ännu inte, men tobaksbranschen har länge hävdat att icke-rökare i allmänhet inte alls eller endast flyktigt uppmärksammar tobaksannonser. Dessutom kan andra synpunkter anföras. Det är en pedagogiskt mycket komplicerad situation att ha två motstridiga och å andra budskap i samma annons: å ena sidan socialstyrelsens hälsovarning sidan den kommersiella texten som söker presentera produkten så fördelaktigt som möjligt. Vilket budskap som får störst genomslagskraft är omöjligt att sia om. Man kan dock notera att socialstyrelsens vamingstexter fastställs genom en ganska omständlig procedur (utfärdade av förordning) för en relativt lång tidskan arbeta med en avsevärt större flexibilitet och kan period. Tobaksindustrin av annonsbudskap och -utformning, dels därigenom dels ha en större omväxling enväldigt styra den kommersiella textens samspel med de officiella varningstexterna. Socialstyrelsen har med tanke på risken för avtrubbnings- och uttröttningseffekter fastställt att det på varje cigarettpaket skall finnas en av flera olika varoch informaningstexter (f. n. 16 st). Trots detta kommer risken för avtrubbning tionströtthet förmodligen att öka när varningstexterna nu finns både på förpackningar och i annonser. I en skrivelse till konsumentverket har f. ö. NTS i slutet av 1979 påtalat att det förefaller om finnas allvarliga risker för att lagstiftningens syfte med föreskriften i annonserna inte kommer att uppnås om inte riktlinjerna ändras. vamingstexter NTS skriver bl. a. följande. NTS har granskat några aktuella, slumpvis utvalda med avseende på hur systemet med vamingstexter i annonserna cigarettannonser tillämpas. I samtliga fall är varningstexten inte bara liten, utan också i layouthänseende infogade bland annonsens övriga element på ett sätt som gör den omärklig snarare än framträdande. Det förefaller sålunda som om inte en enda annons klart kan sägas uppfylla lagens krav att varningstexten ska framträda tydligt och uppmärksammas även vid en flyktig kontakt med annonsen. Vad beträffar varningstexterna noterar NTS dessutom att annonsörerna ju har rätt att själva välja och endast sällan växla varningstext bland de 16 tillgängliga. Detta tycks ha lett till att samtliga annonsörer nästan enbart använt en text som i utpräglad mån är mera “oskyldig” än flertalet av texterna och alltså minst av alla texter är representativ för allt det kunskapsstoff som enligt lagstiftningen syfte ska förmedlas av annonserna. Visserligen måste dessa förhållanden studeras under ytterligare nå-

SOU 1981: 18 Ett .santhä/Ieför minskat tobaksbruk 157

gon tid innan säkra slutsatser kan dras, men det förefaller redan nu vara allvarliga risker för att lagstiftningens syfte på denna punkt inte kan komma att uppnås utan ändring av de nu gällande riktlinjerna.

Avsnittet ovan berör endast en del av marknadsföringen för tobak, nämligen reklam i form av tidningsannonser och motsvarande. Lagen om marknadsföring av tobak tar dock sikte på alla former av marknadsföring. Kravet på särskild måttfullhet gäller även sådana delar av mark-

nadsföringen som lockpriserbjudanden, etc. förpackningsutformning Här har några väsentliga förändringar i jämförelse med den tidigare si-

tuationen ännu inte skett. Det kan dock noteras att ingripanden gjorts beträffande en annan typ av marknadsföring. Marknadsdomstolen har på begäran av KO vid vite ett tobaksbolag att marknadsföra

förbjudit

cigaretter genom att till personer under 20 år eller till annan än den som köper tobaksvaror dela ut gratis varuprov. Vidare har marknadsdomstolen på begäran av KO ingripit mot vissa tobaksannonser och därvid

förbjudit vissa formuleringar och bildarrangemang.

Ovanstående exempel belyser det faktum att de för mark-

riktlinjer

som utfärdas nadsföringen med stöd av den nya tobaksreklamlagen, inte

är en gång för alla fastslagna och oföränderliga. Riktlinjerna har nämli-

gen karaktären av rekommendationer baserade på frivilliga överenskommelser mellan näringsidkarna och konsumentverket. Formellt sett kan de inte binda marknadsdomstolens av t. ex. huruvida ett prövning visst förfarande

skall anses lagstridigt och därför förbjudas. Endast ge-

nom beslut i marknadsdomstolen i sista hand vad som strider avgörs mot lagens grundregel om särskild måttfullhet. Denna grundregel motiveras av de hälsorisker som är förbundna med tobak och dess konkreta innebörd kan således i framtiden

få en strängare tolkning till följd av

nya kunskaper om tobakens hälsorisker. ändrade i samhället värderingar samt även ändrade kunskaper om marknadsföringens effekter. Lagen om marknadsföringen av tobaksvaror är ännu rätt ny. Den har ännu inte inneburit någon väsentlig för tobaksreklamen. förändring Som framgått ovan kan dock tolkningen av lagens innebörd med tiden förändras. Även om själva lagtexten inte ändras kan en successivt skärpt reglering av tobaksreklamen komma till stånd med stöd av lagen.

7.4.3 Kommitténs bedömningar och förslag

Kommittén har med hänsyn till tobaksbrukets avsevärda hälsorisker ovan satt de faktorer

upp som mål att undanröja som uppmuntrar to-

baksbruket. Mot denna bakgrund vill kommittén kraftigt understryka och instämma i den princip för begränsningen av tobaksreklamen som fastställts i lag, nämligen _att särskild måttfullhet skall vid iakttagas marknadsföringen av tobaksvaror. Reklam- och annan marknadsföringsåtgärd som är påträngande eller uppsökande eller som uppmanar till bruk av tobak, får ej företagas. Denna grundprincip bör enligt kommitténs bl. a. innebäuppfattning ra att marknadsföringen av tobak i görligaste mån skall begränsas till sådana åtgärder som uteslutande når dem som redan använder tobak. Den bör vidare innebära att åtgärder som syftar till att ge tobaksbruket en

158 En .vanzlzäl/eför nzirzskal tobaksbruk SOU 1981 : 18

vara vilseledande beträffande dess skahög status eller som kan befaras deverkningar inte får förekomma. Genom den nu gällande lagen om marknadsföring av tobaksvaror har en rad påträngande reklamformer som t. ex. utomhusreklam och brevlådercklam i princip blivit olagliga. Fortfarande förekommer dock utomutanför tohusreklam i form av lysande färgskyltar med cigarettreklam baksaffärer. anses i dag inte ge stöd för något förbud mot Lagreglerna sådana skyltar. Kommittén finner det uppenbart att denna typ av utomhusreklam är lika påträngande som annan utomhusreklam. Den bör följaktligen inte få förekomma. De därutöver nu använda reklamformerna för tobaksvaror viktigaste samt annonsering. Prissättutgörs av förpacknings- och butiksreklam roll i marknadsföringen behandlas nedan i avsnitt 7.4.4. Komningens mitténs av ovannämnda grundprincip för tobaksreklamen leder tolkning för dessa tre reklamformer till slutsatser.

följande

når huvudsakligen dem som inhandlar tobaksva- Förpackningsreklam ror. Behovet av skärpta regler för denna reklam är därmed mindre uttalat. Kommittén anser dock att man nogsamt måste se till att förpackningarna inte. t. ex. genom dekor och färgsättning, görs mer iögonenfallande och lyx- eller statusbetonade än idag. Tvärtom bör man på längre sikt söka få förpackningarna att bli alltmer neutrala och prosaiska. Det är teoretiskt tänkbart att i framtiden kan

förpackningsreklamen

komma att finna nya former, t. ex. genom att en producent kan vilja göra reklam för ett nytt i sina starkare mär-

lågtjäremärke via bipacksedlar

kens förpackningar och motsvarande. Kommittén finner ingen anled-

ning att motsätta sig en sådan ökad användning av förpackningsreklam.

Naturligtvis faller även sådan reklam in under lagens krav på särskild måttfullhet. I kraft av marknadsföringslagens (1975:1418) generalklausul om informationsplikt (3 §) bör man kunna åstadkomma att t. ex. information om ”mindre skadlig” rökning i sådan reklam blir allsidig och så att den t. ex. inte överbetonar märkesvalets betydelse på

objektiv,

bekostnad av röksättets. Butiksreklam når i inte obetydlig utsträckning även de kunder som inte använder tobak. Grundregeln om särskild måttfullhet bör därför ges en mer strikt tolkning så att den t. ex. kan sätta stopp för alltför påfallande affischer, fantasifulla skyltningsarrangemang, överdrivet stora etc. Kraven som prisangivelser bör vara extra stränga i sådana butiker t. ex. livsmeinrättats främst för att sälja andra varor än tobaksvaror, delsbutiker. herr- och damekiperingar och bensinstationer. I tobaksaffärer behöver kraven inte ställas fullt lika högt. når i mycket hög grad personer som inte använder to- Annonsering bak, inte minst ungdomar. För den stora allmänheten är begreppet reklam närmast synonymt med just ”annonsering”. Ett av argumenten mot fortsatt tobaksreklam, nämligen att förekomsten av reklam uppfattas som en brist hos statsmakterna och där-

på entydig viljeinriktning

hos samhällets andra mot tomed försvagar trovärdigheten åtgärder

baksbruket, är särskilt tungt vägande just ifråga om annonsering.

För alkoholdrycker finns idag ett lagfäst förbud mot annonser. Samhällets beslutande att såväl alkohol- som tobaksorgan har klart-uttalat

Ett sanzhällefär minskat tøbaksbruk 159

bruket bör motverkas. Trots detta har man bedömt tobaksannonseringen och alkoholannonseringen på olika sätt. Detta är enligt kommitténs uppfattning omotiverat. I regeringspropositionen om tobaksreklamlagen (l977/78zl78) angavs i huvudsak för denna särbe-

följande argument

handling. El Ett annonsförbud skulle försvåra lanseringen av nya, mindre skadliga tobaksvaror. D Ett annonsförbud skulle gynna utländska producenter på bekostnad av inhemska intressen, bl. a. därför att de utländska tobaksbolagen kan annonsera i utländsk press och dessutom misstänks vara mer benägna än Svenska Tobaks AB att utnyttja olika till

möjligheter

smygreklam. Detta sägs kunna leda till att Tobaksbolagets marknadsandel minskas utan att man uppnår någon minskning av den totala tobakskonsumtionen. Detta skulle då göra att sysselsättningen inom Tobaksbolaget påverkas i negativ riktning utan att några hälsomässiga vinster uppnås. D Varningstexterna i annonserna anses utgöra en så värdefull informationsväg att det motiverar bibehållandet av annonserna. Kommittén vill för sin del instämma i vad riksdagens näringsutskott anförde då det behandlade förslaget om tobaksreklamlagen. Utskottet uttalade nämligen ”Utskottet vill inte bestrida att de argument

följande.

som anförs mot att man tar steget till ett fullständigt förbud mot tobaksreklam delvis har begränsad räckvidd (NU 1978/79:1). Denna formulering synes avspegla att utskottet funnit skälen för att särbehandla tobaksannonser jämfört med alkoholannonser vara av begränsad bärkraft. Kommittén har för sin del funnit att dessa skäl väger mycket lätt

jäm-

fört med de hälsomässigt betingade skälen att eliminera faktorer som kan uppmuntra till tobaksbruk. Kommittén finner det i och för sig vara önskvärt att man söker finna mindre skadliga tobaksvaror. En övergång till sådana har dock hittills visats kunna ge endast marginella hälsoförbättringar med att jämfört helt avstå från tobak. En sådan utveckling kan alltså endast vara önskvärd i den mån den innebär att etablerade tobaksbrukare verkligen går

över från en mera skadlig till en mindre skadlig tobaksvara. Övergången bör följaktligen med sådana metoder som uteslutandenår tofrämjas

baksbrukare, dvs. med andra metoder än t. ex. annonsering. Man bör däremot i viss utsträckning kunna använda sig av butiks- och förpackningsreklam. Tobakskommittén har dessutom föreslagit att beskattav tobaksvaror skall användas för att

ningen främja en sådan övergång.

Annonser för ”mindre skadliga produkter kan däremot bedömas vara vilseledande i fråga om hur stora tobakens skadeverkningar verkligen är. Data som anförts ovan tyder på att just argument som talar om produktens ”höga kvalitet och framställer den som en vara med från hälsosynpunkt testade och kontrollerade gynnsamma effekter, löper stor risk att slå an just hos ungdomar. Det är dessutom sannolikt lättare att börja röka om man använder en mild produkt än om man använder en starkare. Även detta talar för att annonser för mindre skadliga tobaksvaror inte bör nå ungdomar. eller över huvud som intaget personer

160 litt .vanzlzä/lefär minskat tobaksbruk SOU 1981 : 18

te använder tobak. Även för den som slutat använda tobak finns en risk att ett intryck av att det utarbetats nya produkter som är väsentligt mindre hälsoskadliga, kan försvaga hans motståndskraft mot olika impulser att återfalla i tobaksvanan. Farhågorna om missgynnandet av svenska intressen är - med hänsyn till erfarenheterna - bei Norge och Finland enligt tobakskommitténs dömning ogrundade. Den övergång till utländska cigarettmärken som i många år pågått i Norge har enligt uppgifter från det norska handelsdepartementet och norska tobaksskaderådet inte alls påskyndats av att Norge förbjudit tobaksreklam. Inte heller har några sådana rapporter kommit från Finland. Från Svenska Tobaks AB har man framhållit att ”det är svårt att fälla något definitivt omdöme om hur vårt relativa konkurrensläge skulle påverkas av ett reklamförbud. Företaget gynnas av sin dominerande marknadsposition. Dess produkter är väl inarbetade hos såväl som konsumenter” (ur ”Förbud mot tobaksrek-

återförsäljare

lam - och sedan?, en informationsskrift från Svenska Tobaks AB 1974). Det faktum att tobaksannonser förekommer i utländska tidskrifter och liknande gäller även för Finland och Norge, men tycks där inte tillmätas någon större betydelse. samhälleliga åtgärder mot tobaksbruket kan alltid riskera medföra negativa effekter för sysselsättningen inom tobaksbranschen. Denna problematik är alltså inte speciell för just diskussionen om tobaksreklamen och tas därför upp till mer ingående behandling på annan plats i detta betänkande. Man kan dock i detta sammanhang kortfattat erinra om följande. Tobaksbruket medför avsevärda ekonomiska förluster, främst på

grund av produktionsbortfallet till följd av ökad sjuklighet och förtids-

dödlighet. Dessa förluster kan inte kompenseras på annat sätt än genom

ökad produktivitet till följd av minskad översjuklighet och -dödlighet i rökningsbetingade sjukdomar. En minskning av tobakskonsumtionen ger på sikt därmed samhällsekonomiska vinster och ökar följaktligen att ta udden av ev. till följd av möjligheterna sysselsättningsproblem

minskad tobaksproduktion. Rent principiellt kan samhället på lång sikt inte av kortsiktiga arbetsmarknadspolitiska skäl vidmakthålla och främen produktion som utifrån hälsomässiga och samhällseko-

ja långsiktiga

nomiska utgångspunkter bör motverkas. Däremot måste de kortsiktiga problemen härvidlag naturligtvis i görligaste mån undvikas. De sysselsättningsproblem som kan komma att uppstå till av kommitténs samlade åtgärdsprogram kan dessutom

följd

lindras av följande förhållanden. Minskningen av tobakskonsumtionen kommer att ske successivt under ett par decenniers tid, vilket gör att omställningen kan ske i planmässiga former. I den mån Svenska Tobaks AB:s egna produkter, som idag har en marknadsandel på över 80 96, kommer att missgynnas, torde det faktum att bolaget har faktiskt monopol på distributionen av även importerade produkter kunna ge till interna omstruktu-

möjlighet

reringar så att arbetstillfällena omfördelas och inte försvinner plötsligt. I den mån allvarligare sysselsättningssvårigheter inom svensk tobakshantering verkligen skulle kunna uppstå, bör samhället enligt kommitténs

Ett samhälle för minskat tobaksbruk l6l

åsikt finna andra sätt att motverka detta än att ge avkall på målsättningen att minska tobakskonsumtionen och motverka dess skadeverkningar. Vad slutligen gäller det informationsvärde som kan tillmätas varningstcxterna i annonserna har det ovan framgått att detta endast skulle finnas om varningstextema uppmärksammades av dem som inte använder tobak. Tobakskonsumenterna nås ju av texterna på förpackningarna. Här kan man konstatera att de nuvarande till varningstexterna stor del är skrivna för att nå just tobakskonsumenter. Texterna skulle säkerligen behöva utformas på ett annat sätt för att så effektivt som

möj-

ligt nå andra. Dessutom finns det mycket som tyder på att personer som inte använder tobak i allmänhet ägnar tobaksannonser en ganska flyktig uppmärksamhet. Detta gör att de flesta förmodligen inte alls uppmärksammar vamingstexten som ju utgör ett litet och finstilt inslag i annonsen. Det enda bestående av annonsen kommer därmed intrycket att utgöras av ett medvetande om att tobaksannonser är tillåtna, vilket underförstått kan uppfattas som ett samhälleligt av tobagodkännande ken. En något mindre flyktig kontakt med annonsen gör förmodligen att det kommersiella och gentemot produkten når fram, positiva budskapet medan en verklig informationseffekt till av varningstexten sanno-

följd

likt först uppstår om man studerar annonsen så ingående som endast tobakskonsumenterna kan förväntas göra. I debatten om tobaksannonserna har tidigare även tryckfrihetsaspekter framförts. Dessa frågor måste samhället nu anses ha avgjort genom den lagstiftning som redan införts för att begränsa såväl tobaks- som alkoholreklamen.

Det kan även förtjäna att uppmärksammas att den senaste (1978) expertkommittén inom Världshälsoorganisationen för åtgärder mot tobaksbruket funnit det befogat att skärpa de tidigare rekommendationerna angående tobaksreklamen. 1974 års expertkommitté uttalade att man i lag bör begränsa eller förbjuda alla former av reklam och annan aktiv marknadsföring av tobaksvaror. 1978 års expcrtkommitté rekommenderar däremot ett totalt förbud mot alla former av tobaksreklam.

Kommittén vill alltså sammanfattningsvis framhålla

följande.

Tobaksreklam måste anses vara ägnad att bruket av tobak.

främja

Det är sannolikt att den ökar den totala tobakskonsumtionen. Den underlättar tobaksdebut och återfall i tobaksbruket. Detta gäller särskilt annonseringen. Kommittén föreslår att lagreglerna för utomhus-, butiks- och förpackningsreklam ges en mera strikt innebörd än f. n. All utomhusreklam,

även i form av skyltar utanför försäljningsställen bör upphöra. Särskilt

stränga krav för butiksreklam bör gälla i sådana butiker som inrättats främst för att andra varor än tobaksvaror, t. ex. livsmedelsbutiker,

sälja

herroch damekiperingar och bensinstationer. Reglerna för förpackbör utformas ningsreklam så att förpackningarna inte görs mer iögonenfallande och lyx- eller statusbetonade än idag. Tvärtom bör man på längre sikt söka få förpackningarna att bli allt mer neutrala och prosaiska. Dessa och vissa andra skärpningar kan åstadkommas att genom

162 Ett samhälle tobaksbruk SOU l981:l8 för minskat

om ”särskild måttfullhet förtydligas och får minst lika grundregeln strikt innebörd betr. tobaksvaror som den redan har för alkoholdrycker. Ett stopp för tobaksannonsering kan inte undvaras i ett åtgärdsprodirekta ingram mot tobaksbruket, både med hänsyn till annonsernas verkan och därmed och med tanke på att de kan försvaga trovärdigheten effekten av de aktiva vidtar mot tobaksåtgärder i övrigt som samhället bruket. I med ett informationsprogram av den art och om-

jämförelse

fattning som tobaksskommittén nu föreslår, är det extra informationsvärdet hos varningstexter i tobaksannonser i det närmaste obefintligt.

Kommittén föreslår således att annonser för tobaksvaror förbjuds

samt att reglerna för annan markadsföring skärps genom en lagändring (se vidare avsnitt l0.2 nedan). att Det bör åligga de centrala organen i arbetet mot tobaksskadorna utveckling och föreslå ytterligare åtfortlöpande följa tobaksreklamens att anses nödvändiga. I framtiden kan det bli gärder som kan komma nödvändigt att låta reglerna för reklam för tobak gälla även reklamen för vissa andra varor som uteslutande eller huvudsakligen används vid och motsvarande. tobaksbruk, t. ex. rökpipor, askkoppar, cigarettändare

En idag helt laglig väg för ”smygreklam är nämligen att göra reklam

för sådana produkter efter det att de försetts med varumärken. design etc. som överensstämmer med något känt cigarettmärke. I den mån tobaksindustrin i någon mer betydande omfattning använder sig av sådan bli nödvändiga. Även i andra marknadsföring kan ytterligare åtgärder avseenden bör av marknadsföringsmetoderna för tobak utvecklingen

fortlöpande följas.

7.4.4 Särskilt rörande roll i

förslag prissättningens marknadsföringen

Kommittén har ovan i avsnitt 6.4.3 föreslagit att tobaksskatten och därmed prissättningen skall användas i konsumtionsdämpå tobaksvaror som ett hälsopolitiskt instrument. Kommittén framlade pande syfte bl. a. förslag som skall garantera att detta instrument inte genom inflationen berövas sin verkningskraft. Effekten av priser på tobaksvaror, särskilt cigaretter, bör heller

höjda

inte få sättas ur spel genom olika typer av mängdrabatter och lockpris-

erbjudanden. Förutom att sådana åtgärder har en betydelse i marknads-

att framställa tobaksvaror som särskilt åtråvärda, kan föringen genom de också locka tobakskonsumentema att köpa onödigt stora kvantiteter tobak. Detta kan indirekt leda till en ökad konsumtion.

Denna problematik togs nyligen upp i en riksdagsmotion (1978/79: 1003) där det hemställdes om en ändring i lagen om konkurrensbegränsning så att enhetliga priser skulle tillämpas vid försäljning av tobaksvaror. Riksdagens näringsutskott anförde vid sin behandling av denna motion (NU 1979/ 80:30) att man för att uppnå en enhetlig prissättning skulle behöva - utöver den föreslagna lagändringen - införa en särskild lag varigenom regeringen skulle få befogenhet att fastställa skulle enhetspriser för hela riket för varje enskild tobaksvara. I ett sådant system enhetspriserna behöva sättas med utgångspunkt från att vissa näringsidkare måste få en god bmttovinst av tobaksförsäljningen van/id andra näringsidkare skulle kunna göra oskäliga vinster. Utskottet avstyrkte därför motionen ifråga.

Ett samhälle för minskat tobaksbruk 163

Kommittén finner det inte nödvändigt att f. n. införa en sådan långtgå-

ende prisreglering som denna motion syftat till. Återförsäljamas andel

av tobakspriset utgör en så liten del av det totala tobakspriset (där det

mesta utgörs av skatt) att prisskillnaderna mellan olika utförsäljnings-

ställen blir av begränsad betydelse. Detta gäller dock endast under förutsättning att prissättningen inte ges alltför stor roll i marknadsföringen. Det kan med andra 0rd att en konstant

accepteras återförsäljare

tillämpar tobakspriser som ligger något lägre än konkurrentemas. Det kan däremot inte accepteras att man använder sänkta sig av tillfälligt priser inom ramen för särskilda Det kan inte heller

lågpriskampanjer.

accepteras att man utformar rabatter och liknande så att konsumenterna lockas till onödigt stora inköp, t. ex. särskilda rabatter vid köp av hel limpa cigaretter. Sådana åtgärder kan emellertid motverkas i kraft av

den nu gällande lagen med vissa bestämmelser om marknadsföring av

tobaksvaror (SFS 1978:764). I regeringens proposition om denna lag (prop. 1977/78: 178) framhålls i samband med redovisningen av vad lagens grundregel om särskild måttfullhet innebär, att ”i enskilda fall kan utformningen av rabatter och prisnedsättningar vara en på detta område olämplig marknadsföringsåtgärd. På denna punkt bör dock lagens innebörd förtydligas så att mängdrabatter och tillfälliga

lockpriserbjudanden uttryckligen förbjuds. Detta bör ske i samband med den ändring av

lagreglerna för marknadsföringen av tobaksvaror som kommittén föreslagit i avsnitt 7.4.3.

och utvärdering

8 Forskning, utveckling

8.1 Några inledande synpunkter

Forskning om tobaksbrukets skadeverkningar har sedan årtionden bedrivits i flera länder. Redan socialstyrelsens tobaksutredning år 1973 konstaterade -

att det vetenskapliga materialet härom är omfattande ja

överväldigande jämfört med det material som ligger till grund för samhällsingripanden på många andra områden”. Världshälsoorganisationens expertkommitté 1978 konstaterar i sin ovan nämnda rapport (“Controlling the Smoking Epidemic”) att det kan inte längre bland informerade personer råda något tvivel om att rökningen, i ett land där den är (och under en avsevärd tid varit) en utbredd vana, är en väsentlig och förvisso utrotbar orsak till ohälsa och för tidig död. Detta förhållande kan vid ett ytligt betraktande kanske förleda någon att tro att tobaksforskningen är avslutad eller att behovet av sådan forskning har minskat. En närmare eftertanke leder dock snabbt till slutsatsen att det är tvärt om. Just därför att man vet att bruket är skadligt. måste man kartlägga hur tobaksvanan sprids och hur skadorna uppstår. Man måste få underlag för motåtgärder på samhällsnivå och på den enskilde individens nivå. Behovet av tobaksforskning har alltså ökat.

Erforderlig forskning kan grupperas i två huvudavdelningen. Den ena

utgörs av mer grundläggande forskning kring tobak, tobaksvaror, tobaksvanor och deras effekter på individ och samhälle. Här inryms såväl

naturvetenskaplig som medicinsk, samhällsvetenskaplig och beteendevetenskaplig forskning. Den andra huvudavdelningen utgörs av utveckling

och utvärdering, dvs. en mer åtgärdsknuten forskning som gäller förutsättningarna för resp. resultaten av olika åtgärder som har betydelse när det gäller att förändra tobaksbruket. Här inryms främst samhälls- och

beteendevetenskaplig samt i viss utsträckning medicinsk forskning.

Gränsen mellan dessa två huvudavdelningar är i viss mån flytande. Detta avspeglas mycket tydligt i de rekommendationer för fortsatt forskning som WHO:s ovan nämnda expertkommitté 1978 framlagt. De har

följande lydelse.

”Forskning bör genomföras D för att närmare klarlägga de sociala. psykologiska och farmakologiska faktorer som har betydelse för rökvanan,

166 och utvärdering Forskning, utveckling

EI för att mera i detalj klarlägga de mekanismer genom vilka olika beståndsdelar i tobaksrök, speciellt nikotin och kolmonoxid, åstadkommer sin sjukdomsframkallande effekt, E1 för att utveckla metoder för planering och regelbunden utvärdering av upplysningsåtgärder rörande rökning och hälsa, EI för att fastställa storleken och arten av rökproblemen och bestämma allmänhetens rökvanor till rökning liksom rökvanor och attityder till och attityder rökning bland hälsovårdspersonal, lärare och olika andra grupper av opinionsbildare, förluster som orsakas E1 för att såvitt möjligt fastställa de nationalekonorniska av rökning. Man bör beräkna det antal arbetsdagar som går till spillo bland rökare genom arbetsfrånvaro på gmnd av rökningsrelaterad översjuklighet och för tidig död, samt kostnaden för vård av de sjukdomsfall som orsakas av rökning. Man bör också beräkna den minskning i sjuklighet och dödlighet som kunde förväntas bli följden av minskad rökning. Alla dessa siffror kan tjäna som underlag för planering, utvärdering och finansiering av åtgärdsprogram för minskning av rökning.

8.2 Nuvarande forskning

Tobaksforskning förekommer redan i relativt stor omfattning i Sverige. Det amerikanska för frågor om rökning och hälsa utger fackorganet

vartannat år en förteckning över forskningsprojekt inom ämnesområdet

i olika länder (Directory of on-going research in Smoking and Health”, Office on Smoking and Health, U. S. Dept. of Health, Education and inte mindre än 57 Welfare). I 1978 års upplaga av denna_ skrift upptas svenska vilket är mer än vad som redovisats för något

forskningsprojekt,

annat land med undantag för Storbritannien och USA. En stor del av den svenska tobaksforskningen finansieras av Svenska

Tobaks AB, som har ett särskilt medicinskt expertråd knutet till sig just för tobaksforskningsfrågor. Under år 1979 beviljade Svenska Tobaks

AB med nära l kronor till forskning kring tobaksbrukets

anslag miljon

medicinska och biologiska verkningar. Därutöver satsade man 4,6 milkronor forskning och därmed förenad biologisk testning.

joner på intern Åtskillig tobaksforskning finansieras också av de statliga forsknings-

råden, Naturvårdsverket, Riksföreningen mot cancer och Nationalföremot och har

ningen Hjärt- Lungsjukdomar. Enstakalorskningsprojekt

finansierats av socialstyrelsen, NTS, samt vissa andra instanser som försäkringsbolaget Folksam, läkemedelsföretaget Leo AB m. fl. Dessa prohar oftast varit av samhälls- eller beteendevetenskaplig art.

jekt

Den svenska tobaksforskningen täcker ett brett fält av aspekter på tointerna forskning gäller i första hand tobabaksfrågan. Tobaksbolagets

kens och tobaksrökens kemi och farmakologi. Övrig forskning har över-

vägande medicinsk och beteendévetenskaplig inriktning. Den och medicinska tobaksforskningen, främst av naturvetenskapliga grundläggande karaktär, är alltså väl tillgodosedd i Sverige. Utvecklingen har inte ännu kommit lika långt när det gäller samhälls- och beteendevetenskaplig forskning, i synnerhet sådan som är mer åtgärdsknuten. När det t. ex. gäller att kartlägga faktorer av betydelse för rökdebuten

och utvärdering 167 Forskning, utveckling

har egentligen bara ett forskningsprojekt av större betydelse utförts.

Detta bekostades av försäkringsbolaget Folksam. Endast ett fåtal nationalekonomiska studier av tobaksbrukets skadeverkningar har utförts. Den hittills viktigaste av dessa finansierades av Landstingsförbundet. Regelbundna offentliga undersökningar avseende befolkningens tobaksvanor i Sverige först år 1976. Under åren 1976 och 1977 ut-

påbörjades

förde NTS på socialstyrelsens uppdrag en relativt omfattande studie med syfte att bl. a. kartlägga effekterna av det då nya systemet med varningstexter och innehållsdeklaration på tobaksvaror. Därefter har endast mycket begränsade enkäter genomförts av NTS åren 1978 och 1979 med ekonomiskt stöd från Riksföreningen mot cancer samt år 1980 med bidrag från socialstyrelsen. Den del av tobaksforskningen som avser utvärdering av vissa bestämda åtgärder och för en osäker tillvaro.

projekt,

8.3 Angelägna forskningsbehov

Att definiera olika angelägna forskningsprojekt och inbördes prioritera dem är en uppgift som går långt utöver kommitténs möjligheter. Helt

kortfattat kan dock nämnas exempel på sådana inom såväl na-

projekt

turvetenskaplig som medicinsk, samhälls- och beteendevetenskaplig forskning. Det finns t. ex. behov av att fortsätta kartläggningen av tobaksrökens kemi och farmakologi. Det gäller inte minst att studera vad den under

1970-talet mycket snabba produktutvecklingen av svagare cigaretter in-

nebär härvidlag. Lika väl som man informerar om skillnaden mellan oli-

ka cigarettmärken vad gäller rökens innehåll av tjära, nikotin och kol-

monoxid, är det viktigt att klarlägga sådana skillnader när det gäller andra beståndsdelar. Är t. ex. de svagare cigaretterna verkligen svagare också när det gäller de irriterande gaser (bl. a. akrolein) som kan för» modas ha en viktig roll i rökningens inverkan på luftvägarna? Hur mycket innehåller röken från olika märken av vissa andra ämnen, t. ex. en de] tungmetaller? Dessa förekommer visserligen i ytterst små mängder i tobaksröken men misstänks kunna ge skador på lång sikt. Svaren på så-

dana frågor kan ha stor betydelse i folkhälsoarbetet, där det ju bl. a. gäl-

ler att ge en realistisk bild av olika riskers inbördes storlek och sammanhang. Den forskning som kan besvara dessa frågor bedrivs i dag till största delen som intern forskning inom olika tobaksbolag, vilket gör att

den inte alltid kan utnyttjas till sitt fulla värde i den förebyggande hälso-

vården. Även inom den medicinska forskningen har man anledning att

följa

effekterna av tobaksindustrins produktutveckling. Också i ett vidare perspektiv återstår en rad frågor rörande tobakens skadeverkningar som behöver belysas ytterligare. Vilka beståndsdelar i tobaksröken är egentligen viktigast när det gäller uppkomsten av vissa skador? Via vilka mekanismer inverkar t. ex. kolmonoxid och/ eller nikotin på

hjärt-kärlsyste-

met? Hur samspelar rökningen med ärftliga faktorer, olika former av

drogbruk, miljöfaktorer i arbetslivet etc. för att framkalla vissa skador?

Likaså behöver den passiva rökningens effekter studeras ytterligare. -

168 Forskning, utveckling och utvärdering SOU |9x1:18

Inom den samhällsvetenskapliga forskningens område kan ett exempel på angelägna forskningsbehov utgöras av behovet av fler och mer derökvaneundersökningar. Man skulle bl. a. behöva kartlägga

taljerade

rökvanorna inom olika befolkningsgrupper för att kunna identifiera särskilt viktiga målgrupper i folkhälsoarbetet. Det gäller inte bara att kartlägga rökvaneskillnader mellan könen, olika åldersgrupper, etc. utan också att få en bättre bild av förhållandena inom vissa nyckelgrupper

som hälso- och sjukvårdspersonal, lärare och andra opinionsbildare.

Detta blir ännu viktigare av att sådana kunskaper har ett stort värde

som innehåll i hälsoupplysningen. De hittills gjorda studierna av sven-

ska läkares rökvanor är ett utmärkt exempel på forskningsresultat som utövat ett opinionspåverkande inflytande som innehåll i hälsoupplysningen. Behovet av beteendevetenskaplig forskning är måhända det forskningsbehov som gör sig starkast gällande i arbetet med att motverka to-

baksbruket. En mer ingående kunskap om varför man börjar eller inte

använda tobak, hur olika faktorer inverkar i ena eller andra rikt-

börjar

ningen, varför man slutar resp. misslyckas med att sluta använda tobak, osv. är ytterst värdefull i arbetet med att formge och vidareutveckla olika åtgärder mot tobaksbruket. Detta gäller i synnerhet kunskapen om tobaksdebuten. Inom socialstyrelsen arbetar man f. n. med en särskild plan för beteendevetenskaplig tobaksforskning, som kommer att belysa mera i devad som bör prioriteras i de närmaste årens forskning. Liknande

talj

planer för andra forskningsområden skulle säkert vara av stor betydelse. Det som här nämnts gäller inte bara den grundläggande

självfallet

forskningen som utgångspunkt för olika åtgärder. Det gäller i minst lika hög grad den forskning som syftar till att utvärdera olika åtgärder.

8.4 Utveckling

En typ av forskning syftar till att utveckla nya metoder för främst informations- och behandlingsátgärder mot tobaksbruket. Ett exempel på sådant arbete är de strävanden som just nu är i gång för att finna nya arbetssätt för att förbättra skolans undervisning om tobaken och hälsofrå-

gor i allmänhet. Skolan har ju sedan många år bedrivit undervisning om

tobaken och dess skadeverkningar. Man har då konstaterat att man för att nå ännu bättre resultat av denna undervisning måste vidga den utöver det traditionella, biologiskt inriktade förmedlandet av fakta. Det har bl. a. gällt att ge eleverna en realistisk uppfattning om hur tobaksde-

but går till, att träna dem i att möta sådana situationer med självständi-

ga beslut och att kunna klarlägga och stå för sina egna värderingar. För dessa inslag i undervisningen har man då också behövt finna nya pedagogiska metodcr. En rad pedagogiska experiment med övningar i aktiva värderingar, sociodrama” m. m. har igångsatts såväl i vårt land som i vissa andra länder. Kommittén har ovan påtalat att en breddning utöver traditionellt, medicinskt inriktat innehåll fordras i allt informationsarbete mot to-

Forskning, utveckling och utvärdering 169

baksbruket. Inom detta arbete och inom

hälsoupplysning i allmänhet

behöver man således finna nya metoder och arbetsformer. Just i arbetet mot tobaksbruket gäller det att förbättra den information som skall göra enskilda tobakskonsumenter mera framgångsrika i att på egen hand sluta använda tobak, att finna bättre metoder för

tobaksavvänjning i

grupp, att finna metoder för det medvetandegörande och den attitydbearbetning som kommittén påpekat vara angelägen för t. ex. hälso- och sjukvårdspersonal etc.

Utvärdering

Ytterligare en särskild typ av forskning är den som skall kartlägga effekterna av genomförda åtgärder. Ju större resurser som satsas på åtgärder mot tobaksbruket, desto viktigare blir det att utröna vilka effekter åtgärderna har. För större

varje åtgärdsprojekt måste initiativtagaren re-

dan i planeringen beakta behovet av utvärdering. En sådan utvärdering kan ofta vara en komplicerad och ganska omfattande uppgift, i synnerhet om det att

gäller kartlägga kunskaps- och attitydförändringar.

Många av de åtgärder som föreslås ingå i arbetet mot tobaksbruket syf-

tar ju just till förändringar i kunskaper och attityder. Sådana föränd-

ringar uppstår i allmänhet successivt och kan alltså endast avläsas på ganska lång sikt. Det kan sedan ta ännu längre tid innan dessa förändringar slår igenom på tobaksvanorna. En sådan utvärdering måste emellertid ändå komma till stånd, och

detta inte bara i anslutning till varje större åtgärdsprojekt. En fortlöpande och övergripande studie av förändringarna i befolkningens kunska-

per, attityder och beteenden ifråga om tobaksbruket måste därutöver göras som ett slags allmän kontroll av effektiviteten hos åtgärdsprogrammet som helhet.

Utvärderingen måste med andra ord ske i form av en rad olikartade forskningsprojekt, alltifrån av riksomfattande kontinuerlig insamling

och regionala data om tobaksvanor och tobakskonsumtion till

projektavgränsade djupstudier av effekter och förändringar av ofta svårgripbar

art. Det nära sambandet med såväl metodutvecklande som grundläggan-

de forskning, särskilt samhälls- och beteendevetenskaplig sådan, är

självklart.

8.6 Kommitténs och

överväganden förslag

När det gäller den grundläggande tobaksforskningen finner kommittén

att denna i Sverige arbetar under tämligen tillfredsställande betingelser.

Några organisatoriska förändringar förefaller inte vara omedelbart

påkallade. Däremot behövs en ökad samordning och kontakt mellan dem som idag ansvarar för sådan forskning. Det är viktigt att synpunkter och önskemål från de instanser som har övergripande ansvar för åtgärdsprogrammet mot tobaksbruket, kan beaktas i den framtida lik-

forskningen,

som att i ökad

forskningsresultaten utsträckning blir tillgängliga för

dessa instansers arbete.

170 Forskning, utveckling och utvärdering

Samhällets arbete mot tobaksbruket måste innebära att ökade resurser satsas på sådan forskning som är särskilt nödvändig för att göra åtså effektivt som Resurserna för främst sam-

gärdsprogrammet möjligt.

måste alltså förstärkas. Ökade hälls- och beteendevetenskaplig forskning resurser måste också ges till den forskning som skall bedrivas för att utvärdera de samhälleliga åtgärderna mot tobaksbruket. Sådan utvärde-

ring skall vara ett reguljärt inslag i alla större projekt inom det samhälle-

Utöver utvärdering bör även

liga åtgärdsprogrammet. projektanknuten

t. ex. rörande tobaksvanor och attityder till mer övergripande studier,

tobaksbruk, göras till ett reguljärt inslag i åtgärdsprogrammet,

Kommittén föreslår att ett särskilt forum bildas för samordning och samråd rörande den framtida tobaksforskningen. De centrala instanser mot tobaksbruket bör få i som står i ledningen för åtgärdsprogrammet att anordna regelbundna konferenser, vart eller vartannat år uppgift återkommande, med företrädare för de instanser som svarar för den nuvarande tobaksforskningen. Dessa konferenser bör bli utgångspunkter för samverkan mellan de centrala instansema i åtgärdsprogrammet och olika berörda främst de statliga forskningsråden. Inom forskningsorgan, ramen för sådan samverkan bör man utarbeta övergripande planer för inom naturvetenskap, medicin och samangelägen tobaksforskning hällsvetenskap under de närmaste årtiondena. Kommittén föreslår vidare att de centrala organen i det samhälleliga mot tobaksbruket i mån skall bedriva åt-

åtgärdsprogrammet möjligaste

forskning, främst för metodutveckling, samt utvärdering gärdsanknuten av olika konkreta programmets ram. åtgärder inom det samhälleliga Kommittén föreslår också att de instanser som svarar för delar av åtbeaktar kravet utvärgärdsprogrammet och tillgodoser på fortlöpande dering och därtill knuten utveckling av alla de olika åtgärder som vidtas.

SOU I98|:l8 l7l

9 och ekonomiska

Organisatoriska frågor

9.1 Arbetet mot tobaksbruket - en för

uppgift många

samhällssektorer

Det åtgärdsprogram som kommittén föreslagit i kapitlen 4-8 ovan, innefattar förslag som berör verksamheten inom en rad centrala, regionala och kommunala folkrörelser instanser, och andra ideella organisationer.

Åtgärdsprogrammet mot tobaksbruket

bör grundas på hälsopolitiska överväganden och ses som en del av den förebyggande hälsovården, så som kommittén framhållit i kapitel 4 ovan. Utgångspunkter och principer för åtgärdsprogrammet återfinns i kapitel 4. Nämnda avsnitt behandlar emellertid enbart arbetet mot tobaks-

just

bruket. Kommittén har där avstått från att precisera allmänna och övergripande synpunkter angående samhällets hälsopolitik i stort. Kommittén ansluter till nedan refererade sig nämligen principer och synpunkter

härvidlag som nyligen framförts av hälso- och sjukvårdsutredningen (S

1975:04) i dess betänkande Mål och medel för hälso- och

sjukvården

(SOU Kommittén instämmer i principen 1979:78). att det övergripande samhällsansvaret för hälso- och skall ha som mål att

sjukvården främja en god hälsa hos hela befolkningen. Man kan alltså inte begränsa sig till

att utreda och behandla och skador hos de vârdsökande utan

sjukdomar

skall också aktivt

förebygga och uppspåra sådana sjukdomar och ska-

dor. Kommittén instämmer vidare i åsikten att detta samhällsansvar, som på länsnivå åvilar bl. a. skall ha som innehåll landstingen, att kartlägga behoven av hälsooch sjukvård för befolkningen, vidta eller initiera samt samordna

hälsofrämjande åtgärder.

Kommittén vill särskilt betona att det i denna förstärkta satsning på förebyggande hälsovård skall ingå en ökad som bl. a.

hälsoupplysning,

tar sikte på att påverka den enskildes livsstil och vanor i den mån de har betydelse för hälsan. Det förhållandet att den enskilde har rättighet att utnyttja en vårdorganisation i samhället minskar inte hans ansvar för att sköta sin egen hälsa. Den enskildes roll och vad människor gör och kan göra för sin hälsa måste bli en central fråga inom hälsopolitiken. Kommitténs förslag är utformade så att de i stort stäm-

följaktligen

mer överens med

huvudlinjema i förslaget till ny inriktning för hälso-

och sjukvården. Men kommitténs åtgärdsprogram för minskat tobaksbruk innefattar inte enbart sådana inslag som har en naturlig plats inom

l72 och ekonomiska SOU 1981 : 18 Orgunisalorisska frågor

hälso- och Bland de centrala samhälleliga instanser som ut-

sjukvården.

för vissa åtgärder återfinns inte bara sotryckligen sagts ha ett ansvar utan även t. ex. skolöverstyrelsen, universitets- och högcialstyrelsen skolcämbetet, arbetarskyddsverket och konsumentverket. På regional niutan också länsskolnämnderna nämnts. På vå har inte bara landstingen lokal nivå kan såväl kommunernas hälsovårdsnämnder som Skolstyrel-

ser, sociala centralnämnder m. fl. beröras av åtgärderna. Åtgärdspro-

grammet begränsas heller inte enbart till de egentliga samhällsorganens verksamhet. berör andra viktiga instanser i samhäl- Vissa åtgärdsförslag let som t. ex. radio- och TV-bolagen, arbetsmarknadsorganisationerna, folkrörelser och andra ideella sammanslutningar.

Arbetet mot tobaksbruket berör följaktligen många samhällssektorer.

Detta aktualiserar om åtgärdsprogrammets centrala samordning frågor mellan vissa instanser etc. Vidare bör och ledning, ansvarsfördelning man diskutera resursbehov etc. för de instanser som i stor omuppgifter, eller uteslutande för minskade tobaksskafattning ägnar sig åt arbetet dor. delen av arbete Den överväldigande av åtgärdsprogrammet utgörs som behöver kunna utvecklas och fortlöpa under lång tid. Kommittén har ovan framhållit att arbetet mot tobaksbruket måste präglas av långoch kontinuitet. Även detta aktualiserar frågor om formerna siktighet

för fortlöpande ledning, uppföljning etc. av programmet.

9.2 Central andra

ledning: socialstyrelsen,

och NTS

myndigheter

9.2.1 Bakgrund

hur en central för ett samhälleligt åtgärdsprogram mot Frågan ledning redan av socialstyrelsens totobaksbruket bör organiseras, diskuterades

baksutredning. Utredningen föreslog följande.

att få bort tobaksskadoma i Sverige är vårt samhällesstörsta sam- Uppgiften manhängande uppgift av typen offensiv hälsovård. Det är därför naturligt att huvudansvaret för uppbyggnaden av en verkstatsmakterna ger socialstyrelsen . . . samhet i enlighet med programmet och för att utveckla detta etappvis. Genomförandet av uppgiften förutsätter två centrala funktioner. Den ena gäller administration, dvs. det centrala ansvaret för samordning och verkställighet

av programmets olika delar. Den andra gäller ämnesspecialiserad informationsoch dokumentationsservice till alla de olika parter som medverkar i programmet. En . . . uppdelning av de två funktionerna ansluter väl till den svenska situatiohör innen i utgångsläget. Socialstyrelsen fullgör redan uppgifter av den typ som om den administrativa funktionen medan NTS i hög grad är ett fackorgan för informations- och dokumentationsservice på tobaksområdet. Tobaksutredningen behålls. Programmets omfattning kräföreslår att denna principiella uppdelning ver emellertid en förstärkning av arpå båda håll liksom en klarare markering betsfördelningen. inom socialstyrelsen för att möta den administrativa funktio- Förstärkningen nens krav bör enligt utredningens mening göras på i huvudsak tre vägar. För de vilkas sammansättolika huvudtypema av åtgärder bör tillsättas projektgrupper

SOU 1981: 18 och ekonomiska l73 Organisatoriska frågor

ning avspeglar respektive åtgärders karaktär liksom de kontaktgrupper som är berörda. Härutöver bör finnas en fastare expertgrupp som företräder dels de olika vcrksamhetsgrenar som inom socialstyrelsen är berörda av programmet, dels myndigheter och organisationer vilkas åtgärder på området är av särskild betydelse, dvs. SÖ, KO och NTS. Dessutom behövs ett sekretariat för expertgruppen, ett sekretariat som samtidigt kan samordna arbetet i de olika projektgruppema. lnfornzations- och dokumentationsfunktionen omfattar service till olika samhällsorgan i anslutning till deras uppgifter inom programmet samt samarbete med dessa och olika organisationer beträffande informationsåtgärder. Härtill kommer, i kraft av den sakkunskap som utvecklas på fackområdet, rådgivning på i stort sett hela tobaksområdet. Slutligen skall dokumentationen och den övriga verksamheten underbyggas med hjälp av forskning. De myndigheter som främst behöver tillgång till ett fackorgan för tobaksfrågor är socialstyrelsen. skolöverstyrelsen, arbetarskyddsstyrelsen, konsumentombudsmannen och konsumentverket vartill givetvis kommer att ett sådant organ också skall betjäna departementen och riksdagen. Det kan konstateras att NTS redan har funktionen som centralt fackorgan för tobaksfrågor och fullgör de därmed förknippade uppgifterna inom ramen för resurser som är mycket begränsade. . . . Funktionen som centralt fackorgan bör även i fortsättningen åvila NTS. Då bör emellertid verksamheten utökas i takt med den efterfrågan på dokumentation och informationstjänster som ett genomförande av programmet kommer att åstadkomma. Den föreslagna organisationen innebär sålunda att det administrativa ansvaret för programmets genomförande ligger på socialstyrelsen. Centralfunktionen som f ackorgan förläggs däremot till NTS.

Tobaksutredningens bedömningar framstår även idag som giltiga. För-

slagen från utredningen har i hög grad beaktats i de senaste årens löpan-

de samhälleliga arbete mot tobaksbruket. Socialstyrelsen har följaktligen

fått ett ökat administrativt ansvar för detta arbete. Det kan exempelvis nämnas att socialstyrelsen utövar den centrala tillsynen ifråga om lagen om varningstext och innehållsdeklaration på tobaksvaror (1975:1154). Även när det gäller lagen (1978:764) med vissa bestämmelser om markav tobaksvaror är socialstyrelsen nadsföring engagerad i tillsynsarbetet, även om konsumentverkct är det organ som primärt utövar den centrala tillsynen. Socialstyrelsen utövar också på andra sätt ett centralt administrativt ansvar för arbetet mot tobaksbruket. En särskild referensgrupp, SATS (Socialstyrelsens arbetsgrupp mot tobakens skadeverkningar), fungerar som rådgivande organ i detta arbete. I SATS ingår företrädare för socialstyrelsen, Statens skolöverstyrelsen, arbetarskyddsstyrelsen, ungdomsråd, NTS och Riksförbundet VISIR samt medicinsk och in-

formationsvetenskaplig expertis. Särskilda mindre arbetsgrupper till-

sätts vid behov för avgränsade uppgifter. Som exempel kan nämnas den arbetsgrupp som för något år sedan utformade informationen om sam- - asbest eller den arbetsgrupp bandet rökning som svarar för att det med vissa intervaller utarbetas nya varningstexter till tobaksförpackningar. Socialstyrelsen fördelar också anslagen till vissa organisationer som arbetar inom område.

hälsoupplysningens

Socialstyrelsens uppgifter har utförts av nämnden för hälsoupplysning (h-nämnden) samt av byrå SN l. Socialstyrelsen genomgår emellertid f. n. (hösten 1980) en omorganisation, som bl. a. kommer att medföra att nämnden för avskaffas och dess kansli blir en

hälsoupplysning

174 och ekonomiska SOU 1981 : 18 Organisatoriska frågor

för hälsoupplysning i en ny avdelning för förebyggande arny fackbyrå bete och planering. Denna omorganisation beaktas i kommitténs överbeträffande den centrala ledningen i arbetet mot tobaksskaväganden dorna. Tobaksutredningens förslag har lett till en renodling och förstärkning av NTS funktion som dokumentations- och informationscentral. NTS har under de senaste åren tilldelats medel i särskild ordning (utöver ordinarie för att bl. a. bygga upp ett särskilt vetenorganisationsbidrag) bibliotek för tobaksfrågor, starta särskild informationsservice skapligt biblioteket NTS har på från och genomföra rökvaneundersökningar.

eget initiativ genomfört förändringar av sin uppbyggnad och tidigare reguljära verksamhet i linje med den nya rollen som centralt dokumenta-

tions- och informationsorgan. Bl. a. har en stadgeändring genomförts och andra instanser i informaför att ge stora organisationer viktiga tions- och opinionsbildningsarbetet i samhället ett större inflytande på NTS verksamhet. Samtidigt har det begränsade antalet privatpersoner som är medlemmar i NTS fått relativt mindre inflytande. Vissa verksamhetsgrenar som främst haft karaktären av lokala aktiviteter har minskat i omfattning. Istället har annan verksamhet av mer central karaktär kunnat byggas ut. Utöver exemplen ovan kan nämnas att man på senare år framställt lärarhandledningsmaterial för skolans tobaksundervisning, i samarbete med ett landsting framställt material för tobaksupplysning

på mödravårdscentraler, medverkat i speciella arbets- och projektgrup-

inom socialstyrelsen, skolöverstyrelsen och konper för tobaksfrågor sumentverket samt svarat för en ökande informationsservice till myndig- NTS har vidare i ökande arbetat heter och organisationer. omfattning med internationell kontaktverksamhet. År 1978 utnämndes NTS till samarbetscenter för frågor om rökning och Världshälsoorganisationens

hälsa. Den Fjärde världskonferensen om rökning och hälsa i Stockholm

av Socialdepartementet och NTS i förening. NTS år 1979 arrangerades är även medlem i den internationella samrådsgrupp för tobaksfrågor

som på initiativ av den svenska organisationskommittén för .världskon-

ferensen bildades i anslutning till denna konferens. Samrådsgruppen bärs upp av ett antal organisationer av internationell betydelse, bl. a. Internationella Cancerunionen (UICC) och Internationella Hälsoupplysningsunionen (IUHE).

9.2.2 Kommitténs överväganden och förslag

I övervägandena om en lämplig central organisation för arbetet mot tobaksbruket måste man i första hand utgå från den befintliga situationen på detta område. Men övervägandena kan tillmätas ökad vikt om parallella förhållanden återfinns inom andra verksamhetsområden som berör Ett sådant verksamhetsområde som föremånga olika samhällssektorer. med arbetet mot tobaksskadoma, är arter många anknytningspunkter betet mot alkoholskadorna. Även om olikheterna mellan tobaksbruket

och alkoholbruket är många och viktiga, finns också vissa likheter. Följ-

finns också vissa likheter i arbetet med att motverka bruken i aktligen fråga. I båda fallen går en stor del av arbetet ut på att med information

SOU l98l : 18 och ekonomiska Organisatoriska frågor 175

och andra åtgärder förändra kunskaper, attityder och beteenden beträflande en konsumtionsvana som är socialt

djupt och psykologiskt för-

ankrad och berör den enskilda människans livsstil. Det samhälleliga arbetet mot alkoholskadoma har nyligen genomgått väsentliga reformer som genomförts efter mångårigt utredningsarbete.

Ett centralt ansvar för samhällets alkoholpolitik ligger hos socialstyrelsen på central verksnivå. För att trygga socialstyrelsens kontakter med sarnhällslivet har en särskild alkoholpolitisk nämnd inrättats. Verkschefen är ordförande i nämnden, som förbereder socialstyrelsens ställningstaganden i alkoholpolitiska frågor och självständigt fördelar vissa medel för bl. a. information. Socialstyrelsens uppgifter är att verka för att alkoholpolitiska synpunkter beaktas i samhällsutvecklingen. att samordna olika alkoholpolitiska och därmed förknippade insatser med varandra samt att ta initiativ till såväl forsknings- som informationsåtgärder. Den alkoholpolitiska nämndens kansli kommer i samband med pågående omorganisation sannolikt att förläggas till en nyinrättad byrå för alkohol- och narkotikafrågor. I denna byrå samlas även andra sektioner inom verket som arbetar med alkoholfrågor. En dokumentations- och inforrnationsfunktion i arbetet mot alkoholskadoma fullgörs till väsentlig del av en från socialstyrelsen skild instans, nämligen Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning, CAN. CAN bärs upp av organisationsmedlemmar, som utgörs av såväl folkrörelser och ideella organisationer inom nykterhetsarbetet som fackliga organisationer, studieförbund m. fl. Regeringen tillsätter ordförande och vice ordförande i styrelsen. Skolöverstyrelsen (SÖ), socialstyrelsen och universitets- och högskoleämbetet tillsätter vardera en ledamot med ersättare. Verksamheten består av en omfattande dokumentationsoch informationsverksamhet. Bl. a. finns ett forskningsbibliotek för alkohol- och narkotikafrågor. vilket svarar för bevakning och anskaffning av aktuell litteratur, utlånings- och reproduktionsservice, etc. Informationsverksamheten omfattar utgivning av böcker, sammanställningar av statistiska uppgifter och nya forskningsresultat. framställning av läromedel, anordnande av kurser, konferenser och presseminarier, föreläsarförmedling, m. m. Naturligtvis finns även andra centrala instanser inom arbetet mot alkoholskadoma. Bl. a. intar Systembolaget en särställning genom det statliga monopolet på försäljning av alkohol, vilket inte har någon motsvarighet inom tobalcshanteringen. Inom nykterhetsarbetet finns även en rad folkrörelser, vilkas riksorgan också spelar en central roll.

I den centrala strukturen för arbetet mot alkoholskadoma finns alltså paralleller och likheter med vad socialstyrelsens företobaksutredning slog för arbetet mot tobaksbruket. Detta stöder att den av antagandet

tobaksutredningen föreslagna organisationen är ändamålsenlig. Tobaks-

utredningens förslag år 1973 har vidare legat till grund för den utbyggnad av organisationen för arbetet mot tobaksbruket som skett under slutet av l970-talet. Utbyggnaden har såvitt man kan bedöma lett till den avsedda intensifieringen av arbetet mot tobaksbruket. Mot denna bakgrund föreslår kommittén att den centrala ledningen för kommitténs åt-

gärdsprogram organiseras i enlighet med de hittillsvarande riktlinjerna.

Detta innebär

följande.

Det centrala samhällsansvaret för åtgärdsprogrammet mot tobaksbruket förläggs till socialstyrelsen på central verksnivå. Liksom tidigare bör en särskild

referensgrupp finnas, men med hänsyn till socialstyrelsens

förstärkta

ansvar för tobaksfrågoma bör gruppen få en i jämförelse med

I76 SOU 198118 Organivatorisku och ekonomirwka frågor

den nuvarande SATS förstärkt betydelse. Detta bör t. ex. innebära att verkschefcn är ordförande i den nya referensgruppen för åtgärdspromot tobaksbruket. Liksom hittills bör gruppen bestå av föregrammet trädare för myndigheter, organisationer och andra instanser som har i åtgärdsprogrammet, t. ex. skolöverstyrelsen, arbetarviktiga uppgifter NTS och Riksförbundet VISIR. I samband med omorgaskyddsverket, nisationen bör man dock se över gruppens sammansättning. Bland anfrån flera avdelningar innat bör man överväga att ta in representanter dvs. inte bara från den nya avdelningen för föreom socialstyrelsen, arbete och planering utan även från t. ex. byråerna för barnbyggande samt primärvård. Med hänsyn till den viktiga roll och ungdomsfrågor som landstingen åtgärdsprogram, bör även dessa vara ges i kommitténs Man bör vidare överväga att ta in företrädare för instanrepresenterade. vissa stora ser som universitets- och högskoleämbetet, konsumentverket, folkrörelser. etc. Man bör också överväga regelbundna kontakter med tobaksbranschen. Byrån för hälsoupplysning torde vara bäst lämpad att handha de övriga arbetsuppgifter som enligt kommitténs förslag skall vila på socialstyrelsen. Socialstyrelsen bör alltså

ha det övergripande ansvaret för åtgärdspro- D på central verksnivå grammet mot tobaksbruket, med företrädare D ha en särskild referensgrupp för åtgärdsprogrammet för berörda myndigheter och organisationer, D verka beaktas i samhällsutveckför att tobakspolitiska synpunkter

lingen och närmare bestämt följa genomförandet av alla de åtgärder

som föreslås i kommitténs åtgärdsprogram,

D vara tillsynsmyndighet resp. ta del i tillsynen över lagar med tobaks-

politisk betydelse, i åtgärder som kommittén beträf- D bistå andra myndigheter föreslagit

fande utbildning av hälso- och sjukvårdspersonal, lärare, verksamma

m. fl. samt beträffande åt-

inom företagshälsovård och arbetarskydd,

konsumentpolitiska åtgärder, m. m., gärder för rökfri arbetsmiljö, D ansvara för den kontinuerliga informationen om to-

grundläggande

baksskadorna via massmedia och instanser med verksamhet av riksoch i samband härmed ta fram faktaunderlag, in-

karaktär riktlinjer,

formationsmaterial, m. m., för regional verk- D bistå landstingen med t. ex. materialproduktion samhet, anordnande av ut- och fortbildning för de personer som på arbetar inom hälsoupplysningen, m. m., landstingsnivå D ta initiativ till och samordna försöks- och metodutvecklingsverksamhet, D ta initiativ mån säkra av viss åt-

till och i görligaste genomförandet

gärdsanknuten forskning och utvärdering.

Socialstyrelsen skall alltså ha det administrativa ansvaret för åtgärdsmot tobaksbruket. Styrelsen skall samarbeta med andra inprogrammet

stanser enligt vad som framförts ovan, men också utnyttja möjligheter

till andra instanser med central roll i åtatt delegera arbetsuppgifter gärdsprogrammet.

och ekonomiska l77 Organisatoriska frågor

Kommittén har i det föregående uttryckligen nämnt uppgifter som tillkommer andra centrala myndigheter i åtgärdsprogrammet. S/\()/Ö\erSt_Vre/Sé'n har en central roll i arbetet att förebygga tobaksdebut. Förslagen angående detta arbete återfinns i huvudsak i avsnitten 5.3-5.6 ovan. Det gäller bl. a. att se över utbildningen av vissa personalkategorier inom hälso- och sjukvården, barnomsorgen m. m. vilka har viktiga funktioner i barns uppväxtmiljö, att verka för en förstärkning och vidareutveckling av skolans hälsofostran samt att över huvud fortlöpande arbeta för en tobaksfri skola. Universitets- och hägskoleämbetet har likaså en viktig roll i åtgärdsprogrammet genom sitt inflytande på utbildningen av viktiga yrkeskategorier. Arbetsuppgifterna behandlas i huvudsak i avsnitten 5.2-5.6 samt 6.2.4 ovan och gäller utbildningen av t. ex. hälso- och sjukvårdspersonal och lärare. Arbetarskyddsverket har en viktig roll när det gäller att motverka de extra stora hälsorisker som vissa arbetstagare utsätts för genom kombinationseffekter av rökning och vissa arbetsmiljöfaktorer. Vidare har verket en viktig funktion i arbetet med att minska det arbetsmiljöproblem som rökningen i sig ofta utgör. Kommittén har funnit att rökfria miljöer inte alltid bäst skapas genom lagstiftning utan att centrala rekommendationer tillsammans med utbildnings- och informationsverksamhet i vissa sammanhang är bättre åtgärder. Arbetarskyddsverket har här ett huvudansvar när det gäller arbetsplatser. Dessutom gäller att personer som är verksamma inom företagshälsovård och arbetarskydd många gånger kan ha en viktig funktion i tobaksawänjande verksamhet. Även här finns en anknytning till arbetarskyddsverkets arbetsområde. Dessa frågor behandlas i huvudsak i avsnitten 6.3.3, 6.3.4 och 7.3.3 ovan. Konsumentverket har genom sin funktion som central konsumentpolitisk instans en viktig roll även i åtgärdsprogrammet mot tobaksbruket. En särskilt viktig uppgift har verket vidare genom att vara tillsynsmyndighet när det gäller begränsningar av marknadsföringen för tobaksvaror. Hithörande frågor behandlas i avsnitt 7.4 ovan. Dessa centrala myndigheter har uttryckligen angivits ha viktiga uppgifter i åtgärdsprogrammet mot tobaksbruket. Detta utesluter inte att andra Samhällsorgan, t. ex. Statens ungdomsråd, kan komma att beröras av åtgärdsprogrammet. Det ankommer på socialstyrelsen att i kraft av sitt centrala administrativa ansvar för programmet i sådana fall ta upp diskussioner om ev. insatser med sådana andra organ.

NTS uppgift att vara centralt dokumentations- och

informationsorgan

bibehålls. Verksamheten bör dock förstärkas. Biblioteksverksamheten bör byggas ut så att NTS på ett mer aktivt sätt än nu kan svara för bevakning och anskaffning av aktuell litteratur, utlånings-, reproduktionsoch annan bibliografisk service inklusive utgivning av nyförvärvslis-

tor, litteratursammanställningar, m. m. Dokumentationsfunktionen bör

även innefatta viss att genomföra

möjlighet egna studier, vetenskapliga symposier, etc. NTS bör även fortsättningsvis svara för att det genom-

förs allmänna och härtill

rökvaneundersökningar anknytande special-

studier som kan tjäna som underlag för en utvärdering av kommitténs åtgärdsprogram som helhet. Föreningen bör härvid samråda med främst socialstyrelsen. På längre sikt bör man enligt kommitténs åsikt verka för att sådana statistiska studier inlemmas i den officiella statistiken som normalt produceras av Statistiska NTS nuvarande in-

Centralbyrån.

formationsfunktion bör även byggas ut. NTS bör svara för en service med specialiserad faekinformation till myndigheter och andra instanser som har behov av sådan för sitt deltagande i arbetet mot tobáksbruket.

178 Organisatoriska och ekonomiska frågor

NTS bör vidare delta i den kontinuerliga grundläggande informationen om tobaksskadoma, framställa informationsmaterial, producera läromedel för olika utbildningsbehov, etc. Även den publicistiska verksamheten i allmänhet bör kunna bibehållas och på sikt utökas. Om möjligt bör NTS inom sitt område fullgöra en funktion av den svarar för inom alkoholområdet. Detta förutsätter att typ som CAN NTS utvecklas organisatoriskt och ger statsmakterna och viktiga samhällssektorer ökat inflytande i verksamheten.

Ett visst mått av sådant inflytande finns redan. Bland NTS organisationsmedlemmar återfinns redan nu en del viktiga folkrörelser och andra organisationer som Riksförbundet Hem och Skola, Riksidrottsförbundet och Svenska Läkaresällskapet. Bland styrelsens valda ledamöter återfinns bl. a. företrädare för ett antal riksdagspartier och chefen för h-nämndens kansli. Föreningens stadgar innehåller redan i sin nuvarande lydelse en bestämmelse om att styrelsen utöver valda och vissa självskrivna ledamöter även kan innefatta en ytterligare ledamot om regeringen utser sådan.

statsmakterna och viktiga samhällssektorer bör således mer aktivt engagera sig i NTS. NTS egen strävan att söka få alltfler viktiga organisationer och liknande instanser som stämmer väl

organisationsmedlemmar

överens med detta önskemål. Kommittén finner därför anledning anta vad som ovan anförts om förstärkt central ställning och därmed förenad

organisatorisk utveckling ligger väl i linje med NTS egna framtidspla-

ner. Kommittén förutsätter att de närmare härvidlag utfor-

detaljerna

mas i direkta överläggningar med NTS i samband med att kommitténs

åtgärdsprogram börjar förverkligas.

Enligt vad kommittén erfarit har under slutet av 1970-talet en särskild långsiktsplaneringsgrupp arbetat inom NTS styrelse. Syftet med dess arbete har varit bl. a. att avgränsa NTS ställning i förhållande till såväl socialstyrelsen, vars h-nämnd under denna period erhöll ökade anslag för arbete mot tobaksbruket, som till andra frivilliga organisationer som engagerat sig i sådant arbete, främst det i mitten av l970-talet bildade Riksförbundet VISIR (se vidare nedan). Det var denna långsiktsplaneringsgrupp som tog initiativ till den ovan (sid 174) nämnda stadgeändringen för NTS. Vad beträffar avgränsningen gentemot socialstyrelsens hälsoupplysning om tobak kan det konstateras att socialstyrelsen i den nya organisationen i allt mindre utsträckning avser att bedriva ämnesområdesspecifik verksamhet om t. ex. tobak, kost och motion, etc. Istället vill man bedriva verksamheten mer målgruppsinriktat, varvid man i en aktivitet till en viss målgrupp, t. ex. personal inom primärvården, behandlar flera ämnesområden. Detta bidrar självfallet till en tydligare gränsdragning gentemot NTS ämnesspecifika verksamhet. NTS långsiktsplaneringsgrupp framförde även vissa förslag angående NTS interna organisation. arbetsformema för bl. a. särskilda råd som f. n. fungerar som referensgrupper i arbetet, m. m. Kommittén ser ingen anledning att närmare dryfta dessa förhållanden. Mal tanke på att dels det nuvarande statsfinansiella läget kräver särskilda ansträngningar att rationalisera och fortlöpande ompröva all statligt finansierad verksamhet, dels den omorganisation som f. n. genomförs inom socialstyrelsen och de förändringar inom detta verk och hos andra instanser som kan föranledas av kommitténs förslag, förefaller det dock angeläget att NTS styrelse med extra stor noggrannhet planerar och följer utbyggnaden av NTS verksamhet.

SOU I98l : 18 och ekonomiska 179 Organisatoriska frågor

Vad som ovan framförts om ökat samhälleligt i NTS verkengagemang samhet innebär inte att NTS ställning som principiellt fristående inrättning skulle upphöra. NTS bör alltså

El även fortsättningsvis ha och förstärka funktionen som dokumentations- och informationscentral för tobaksfrågor, I] i denna egenskap bedriva en aktiv verksamhet vid det bibliotek som inrättats tidigare, både vad gäller bevakning och anskaffning av aktuell litteratur och i fråga om bibliografisk service, EI kunna särskilda

genomföra projekt med anknytning till dokumenta-

tionsfunktionen t. ex.

rökvaneundersökningar,

D i ökad utsträckning kunna ge ämnesspecifik informationsservice till myndigheter, organisationer och andra instanser, EI delta i den centrala, grundläggande informationen om tobaksskadorna och härvid utarbeta verksamhetsmodeller, informationsmaterial, läromedel, etc., samt bedriva viss publicistisk verksamhet, El ta initiativ till sådant utvecklingsarbete som för det svenska åtgärdsprogrammets behov föranleds av nya rön och erfarenheter inom och utom landet, samt i anslutning härtill, D även fortsättningsvis svara för viss internationell kontaktverksamhet.

Kommittén behandlar i ett senare avsnitt vad förslagen angående åtgärdsprogrammets centrala ledning medför beträffande resursbehov etc. under det närmaste uppbyggnadsskedet.

9.3 Riksförbundet VISIR och VISIR:s

ungdomsförbund

9.3.1 Bakgrund

Folkrörelser och ideella organisationer har i kommitténs åtgärdsproförutsatts kunna gram göra en viktig insats gällande såväl information och som t. ex. i studiecirkel-

opinionsbildning tobaksawänjningsstöd

form. Bland sådana organisationer intar Riksförbundet VISIR, bildat år 1974, och det nyare VISIR:s ungdomsförbund, bildat år 1978, en särställning, eftersom deras verksamhet är uteslutande inriktad på arbete mot tobaksskadoma. Riksförbundet VISIR har trots sin korta tillvaro redan lyckats spela en betydelsefull roll för opinionsbildningen i tobaksfrågan och engagerat ett växande antal enskilda människor i arbetet mot tobaksbruket på ideell basis. VISIR strävar målmedvetet efter att utvecklas till en folkrörelse mot tobaksbruket och har idag en relativt vål utbyggd regional och lokal organisation. Förbundet hade enligt vad kommittén erfarit vid 1979 års slut ett 80-tal lokala VISIR-föreningar och totalt mer än 27 000 medlemmar. I vissa områden har de lokala föreningarna bildat samarbetsorgan, s. k. VISIR-distrikt. Dessa är f. n. åtta stycken. Riksförbundets styrelse och kansli är förlagda till Stockholm, men förbundet förfogar även över föreningslokaler på andra platser i landet. Av de ovan omtalade medlemmarna är ca 9 000 under 25 år och därmed anslutna till .VISIR:s ungdomsförbund. Ett tiotal lokala har ungdomsföreningar bildats.

180 Orgunisatorisrka och ekonomiska frågor SOU l98l : I8

Verksamhetens tyngdpunkt är förlagd till lokalplanet. Naturligt nog växlar verksamheten i de olika föreningarna starkt i omfattning. Föreningarna genomför informations- och opinionsbildningsinsatser, agerar lokalt genom påtryckningar på kommunala myndigheter, företag etc. för

fler rökfria miljöer, medverkar i skolaktiviteter, m. m. En del föreningar

har också, ibland i samarbete med landsting, utbildat tobaksinformatö-

rer och rökslutarhandledare samt bedrivit rökawänjningsverksamhet i

grupp. Vissa föreningar utger lokala medlemsblad. Riksförbundet svarar för olika typer av service- och stimulansarbete till de olika föreningarna. Detta innefattar t. ex. produktion och distribution av material för föreningsverksamheten. Riksförbundet tar även initiativ till för riksplanet samordnade aktiviteter, t. ex. den årligen återkommande Rökfria veckan” då alla lokala föreningar stimuleras att gö-

ra en speciell lokal insats under en viss kampanjperiod då samtidigt cen-

trala insatser görs. Därutöver fungerar Riksförbundet också som samlande representant för VISIR-rörelsen genom utgivande av medlemstidning, uppvaktningar hos regering och riksdag i aktuella tobaksfrågor. etc. Riksförbundets verksamhet finansieras genom medlemsavgifter, gåvor samt bidrag från staten och från andra håll. Den regionala verksamheten erhåller ibland stöd från landsting eller kommuner. VISIR:s ungdomsförbund har genom riksdagsbeslut under våren 1980 godkänts som statsbidragsberättigad ungdomsorganisation och erhåller därmed det

statliga stöd som reguljärt utgår till sådana genom Statens ungdomsråd. Bland VISIR:s medlemmar återfinns många läkare, sjuksköterskor,

lärare och andra yrkeskategorier, som ovan tillerkänts en särskilt viktig roll i åtgärdsprogrammet mot tobaksbruket.

9.3.2 Kommitténs överväganden och förslag

Socialstyrelsens tobaksutredning uttalade som sin åsikt att organisationer som bestämt och konsekvent avvisar rökningen bör erhålla ekonomiskt stöd för att delta i opinionsbildningen. Utredningen föreslog

följaktligen att statliga medel skulle beviljas för detta. Riksförbundet

VISIR och VISIR:s ungdomsförbund intar enligt kommitténs bedömning en speciell ställning bland sådana organisationer, eftersom organisationerna inte enbart har en awisande inställning till tobaksbruket utan t. o. m. uteslutande ägnar sitt arbete åt att söka motverka det. Även i detta sammanhang finner kommittén det naturligt att dra vissa paralleller med förhållandena i arbetet mot alkoholskadoma där samhälleligt stöd utgår till nykterhetsorganisationer och andra folkrörelser på området. När det gäller ungdomsorganisationer utgår reguljärt statliga bidrag för sådant arbete via Statens ungdomsråd. Organisationer som arbetar bland vuxna erhåller likaså statligt stöd till detta arbete t. ex genom projektbidrag från socialstyrelsens alkoholpolitiska nämnd. För regionalt och lokalt arbete utgår i allmänhet bidrag från landstingen och kommunerna. Kommittén har ovan i flera sammanhang uttalat att det är viktigt att ar-

bete mot tobaksbruket förankras och bedrivs i människors vardagsmiljö. Kommittén har bl. a. konstaterat att masskommunikationens möjlighe-

ter att påverka enskilda människors beteende i många avseenden är un-

SOU 1981 : 18 och ekonomiska Organisatoriska frågor 181

derlägsna den personliga kommunikationens möjligheter. Det är mot

denna kommittén bakgrund föreslagit att åtgärder skall vidtas för att t. ex. allt flera läkare och annan hälso- och i primär-

sjukvårdspersonal vård, företagshälsovård etc. skall göra tobaksavvänjningsstöd till ett in-

slag i sin vardagliga verksamhet. Samma bedömningar talar, tillsammans med Synpunkterna från socialstyrelsens tobaksutredning och jämförelsen med arbetet mot alkoholskadorna, för att en folkrörelse mot tobaksbruket i åtgärdsprogrammets intresse bör tillförsäkras

goda möjlig-

heter att arbeta. Folkrörelsernas främsta som medverkande tillgång i samhällelig verksamhet är de enskilda medlemmarnas idealitet och engagemang samt den lokala förankringen. Vikten av lokal talar för att förankring samhälleligt stöd i första hand bör utgå från lokala eller regionala myndigheter. Oaktat detta bör en sådan folkrörelses centrala ledningsorganisation få centralt stöd, för att förbättra och utöka sin service till de enskilda föreningarna. Bl. a. bör den centrala kunna

organisationen stödja

framväxten

av nya lokala föreningar genom att erbjuda funktionärsutbildning, hjälp i planering och administrativa frågor, m. m. Sådant stöd

kan vara särskilt viktigt i en organisations uppbyggnadsskede. Kommitténs överväganden i denna fråga utmynnar således i ett förslag om ökat samhälleligt stöd till Riksförbundet VISIR och VISIR:s ungdomsförbund. Kommittén noterar med tillfredsställelse att VISIR:s ungdomsförbund godkänts som

statsbidragsberättigad ungdomsorgani-

sation och därmed får bidrag i sedvanliga former. Riksförbundet VISIR bör emellertid få en

förstärkning av det statsbidrag som f. n. utgår för hälsoupplysning.

Kommittén ser ingen anledning att närmare definiera de uppgifter som ankommer pá VISIR-rörelsen i arbetet mot tobaksbruket. Dess

stora tillgång är ju just att verksamheten utformas utifrån de enskilda

medlemmarnas önskemål och intressen. Kommittén har ovan uttalat att lokalt förankrad information och har stort värde.

opinionsbildning

Kommittén vill därutöver endast erinra om vad som ovan framförts, nämligen att de som inte vill tobak bör få

börja resp. vill sluta använda

stöd härtill

i sin vardagliga omgivning. Vidare bör en allmän insikt om

den etablerade tobaksbrukarens situation och särskilda skasvårigheter pas. Slutligen bör man genom information bidra till att de som inte använder tobak skall kunna uppträda och konstruktivt sätt i på ett positivt t. ex. diskussioner om rökning i gemensamma arbetslokaler. Kommittén behandlar i ett senare avsnitt vad dessa förslag innebär beträffande resursbehov etc. under det närmaste i uppbyggnadsskedet åtgärdsprogrammet.

9.4 Andra

organisationer av betydelse

Vad som ovan sagts om Riksförbundet VISIR och dess ungdomsförbund gäller till stora delar även andra organisationer som kan göra en insats i arbetet mot tobaksbruket. Detta har behandlats ovan i främst avsnitten 5.6 resp. 6.2.6. Kommittén där att arbetet mot topåpekade

182 och ekonomiska Organisatoriska frågor

baksbruket ännu för många framstår som något nytt och inte helt självklart med många andra hälsofrämjande och sociala arbetsuppjämfört

av tradition utför. Kommittén föreslår därgifter som organisationerna även i för att samhälleligt stöd för speciella insatser mot tobaksbruket som fortsättningen bör utgå till sådana organisationer på såväl central och lokal nivå. Inte minst är det viktigt att idrottsrörelsen, milregional samt elev- och föräldraorganisationer stimuleras till insatser i

jörörelsen

åtgärdsprogrammet mot tobaksbruket.

Det centrala stödet bör i första hand, liksom f. n., ges som projektbi-

drag eller i annan lämplig form genom socialstyrelsen. Även andra vägar är dock motiverade i särskilda fall, t. ex. via Statens ungdomsråd till eller via NTS i fråga om samarbetsprojekt mel-

ungdomsorganisationer lan NTS och en eller flera av dess organisationsmedlemmar.

Stöd bör kunna som bestämt och utgå såväl till sådana organisationer konsekvent motarbetar tobaksbruket som till organisationer vilka utan principiellt ställningstagande i frågan ändå vill göra en insats för att öka medvetandet om tobaksbrukets problematik. I synnerhet gäller att samoch -bearbetande inforhällsstöd bör utgå för sådana attitydskapande

bl. a. i form av massmediakampanjer, som kommittén

mationsåtgärder, föreslagit i avsnitt 7.2 ovan.

9.5 Landstingen

och kommit-

Både det nya förslaget till hälso- och sjukvårdslagstiftning téns ovan framlagda åtgärdsförslag utgår från att landstingen (och mot-

i framtiden samhällsansvaret för att svarande) skall ha det övergripande om bl. a. tobaksbruket. Kommitténs det genomförs hälsoupplysning syn har formulerats i avsnitten 5.2-5.3 samt på landstingens uppgifter 6.2.3-6.2.4 i detta kapitel har vidare anförts att resp. 6.3 ovan. Tidigare arbetet centrala i stor utsträckför åtgärdsprogrammets ledningsorgan och därmed styras av dessas bening skall bestå i ”service till landstingen hov och önskemål. Landstingen har vidare ett ansvar för att söka samarbete med kommunala etc.

organ, organisationer,

9.6 Kommunerna

Kommitténs uppfattning angående kommunernas insatser i åtgärdspromot tobaksbruket har främst beskrivits i avsnitten 5.3, 5.6 grammet samt 6.2.5 ovan Kommunernas insatser bör utformas i samråd med landstingen som har huvudansvaret för arbetet mot tobaksbruket

ju

nivå. Kommunernas insatser gäller främst tobaksfrågan i på regional

barnomsorgen och ungdomens fritidsmiljöer samt i viss mån på skolans

område och kommunal verksamhet i övrigt.

Organisatoriska och ekonomiska frågor 183

9.7 Ekonomiska konsekvenser av kommitténs

åtgärdsprogram

9.7.1 Långsiktiga välfärdsvinster

Tobaksbruket åsamkar vårt land avsevärda samhällsekonomiska förluster. Den främsta orsaken till detta är att ökad dödlighet resp.

översjuk-

lighet p. g. a. rökning bland personer i produktiv ålder medför förluster till av utebliven Det har beräknats att minst

följd produktion. (NTS)

8 000 dödsfall per år i vårt land har samband med rökning (jfr avsnitt

2.3). Det har vidare beräknats att den produktionsminskning p. g. a. för tidig död resp. sjukdom till följd av rökning som drabbade vårt land år

1979 uppgick till ca 1 600 miljoner kronor. Denna reduktion av vår brut-

tonationalprodukt (BPN) är ungefär lika stor som hela den årliga BPNökning som genomsnittligt ägt rum under perioden 1973-1978. Det rör sig här om en absolut minimiberäkning. Dessa förluster kan endast ersättas genom en produktionsökning. En sådan kan åstadkommas genom att rökningen och därmed även den med rökning förknippade överdöd-

ligheten och -sjukligheten minskar.

En annan samhällsekonomisk förlust till av tobaksbruk är de

följd ökade vårdkostnader som översjukligheten förorsakar. De medför en

låsning av samhälleliga resurser som annars kunde ha använts för andra

ändamål. De extra sjukvårdskostnadema har för år 1979 beräknats uppgå till ca 400 miljoner kronor. Det rör sig även här om en absolut mini-

miberäkning. Dessa kostnader kan beräknas bli allt mer betungande i takt med att skadorna av de senaste årtiondenas mer omfattande tobaksbruk börjar visa sig. Som framhállits ovan kan man befara att tobaksskador under de närmaste decennierna uppträda i allt större

börjar

befolkningsgrupper och i allt lägre åldrar. Strikt ekonomiska beräkningar av denna art om tobaksbrukets samhällsekonomiska konsekvenser får inte tillmätas någon avgörande be-

tydelse för viljan att vidta åtgärder som kan minska tobaksbruket. Oav-

sett om samhällsekonomin i ett land kan vara fallet i to-

tjänar (vilket

baksodlande länder) eller förlorar (vilket är fallet i länder som Sverige) på tobaken, måste de hälsomässiga synpunktema få vara avgörande. För ett välfärdssamhälle måste de humanitära förlusterna i form av

mänskligt lidande, sjukdom och för tidig död betraktas som långt vikti-

gare än de krasst ekonomiska förlusterna. De i föregående stycke nämnda ekonomiska beräkningarna har därför sin främsta betydelse som underlag för konstaterandet att de hälsomässiga skälen för åtgärder mot tobaksbruket rent principiellt förstärks av de samhällsekonomiska förhållandena. Däremot måste stor försiktighet iakttas när det gäller att ut-

ifrån sådana beräkningar dra slutsatser om olika detaljförhållanden.

En undersökning av de samhällsekonomiska konsekvenserna av minskat tobaksbruk, där alla komplicerande aspekter beaktas, framstår som en mycket svår uppgift och har ännu inte utförts. Kommittén bedömer det som helt säkert att ett minskat tobaksbruk medför avsevärda vinster i form av ökad välfärd, inte bara av social och humanitär utan också av

ekonomisk art. Dessa välfärdsvinster kan förväntas bestå i följande ef-

fekter.

184 och ekonomiska frågor Organisatoriska

Minskat mänskligt lidande och ökade samhälleliga resurser i form av mänsklig produktionspotential” blir resultatet av att förekomsten av vissa allvarliga minskar, speciellt i produktiva åldrar. sjukdomar Minskat mänskligt lidande och ökade samhälleliga resurser blir resultatet av att antalet dödsfall minskar i de åldrar då döden ännu inte är en naturlig, oundviklig händelse, särskilt i produktiva åldrar.

Minskat behov av vissa särskilt kostnadskrävande sjukvårdslormer blir resultatet av att förekomsten av allvarliga rökningsrelaterade sjuk-

domar minskar. Ökat välbefinnande skapas genom att förekomsten av både tillfälliga och mera långvariga hälsobesvär p. g. a. tobaksbruk minskar. För människor i produktiva åldrar innebär detta minskad från ar-

sjukfrånvaro betet och ökad produktivitet. För alla innebär det en höjd livskvalitet.

Härutöver kan en del andra välfärdsvinster nämnas, som t. ex. minskat drogbruk (haschrökning) som en bieffekt av åtgärderna mot tobaksbruket eller en minskning av antalet bränder (sängrökning) och trafikolyckor som kan ha samband med ovarsamhet vid rökning.

9.7.2 Omedelbara inkomster för statskassan

I den allmänna debatten framförs ofta farhågor om att ett åtgärdsprogram mot tobaksbruket skulle vara politiskt ovälkommet genom att det kan minska statsmakternas tobaksskatteintäkter. Kommittén har tidigare awisat ett sådant synsätt som principiellt orimligt (avsnitt 4.3). Dessutom anser kommittén att detta synsätt saknar saklig grund, först och främst ur ett långsiktigt perspektiv men även på kort sikt. I båda dessa fall måste det påpekas att tobaksskatten inte alls påverkar storleken utan enbart fördelningen av nationens samlade tillgångar. I det längre tidsperspektivet gäller I ett samhälle med min-

följande.

skat tobaksbruk och därmed förbättrat hälsoläge kommer säkerligen de samlade tillgångarna att öka. Detta ger större utrymme för en ökning av såväl offentlig som privat konsumtion; Att medlen för den offentliga konsumtionen i ett sådant läge måste tas in med andra beskattningsformer än tobaksskatt är ett huvudsakligen tekniskt problem. Det kan därför inte tillåtas hindra åtgärderna mot tobaksbruket.

I det kortare tidsperspektivet gäller följande. Kommittén har ovan (avsnitten 6.4.3 och 6.4.4) föreslagit höjningar av tobaksskatten. Dessa

förslag har framlagts utifrån hälsomässiga överväganden. De har emellertid samtidigt en positiv inverkan på statens inkomster och underlättar därmed för staten att anslå ökade medel till åtgärder mot tobaksbruket.

Tobaksskatten tillför årligen statskassan inkomster på ca tre miljarder

kronor. Den allra största delen av detta belopp kommer från skatten på cigaretter. Enligt vad kommittén erfarit beräknar Riksskatteverket att inkomsterna av tobaksskatten under budgetåret 1981/82 med nuvaran-

de skattesatser kommer att uppgå till ca 3 250 miljoner kronor totalt,

varav ca 3 080 kronor utgörs av skatt på cigaretter. Prognosen

miljoner

bygger på förutsättningen att tobakskonsumtionen förblir oförändrad. Förenklat kan prognosen beskrivas som i nedanstående tabell (avrundade siffror).

SOU 1981: 18 Organisatoriska och ekonomiska frågor 185

Skatte- Beräknad .st. Total försäljning Skatteintäkt/milj grupp (miljoner stycken) (miljoner kronor) skatteintäkt (nulj. kr)

I 6 680 0,23 1 536 Il 5 510 l 543 0,28 l+ II 12 190 3 080

Kommitténs innebär att förslag 1970 års prisnivå på cigaretter skall återställas. Vad en sådan innebär för skattens storlek i öre/st.

höjning

måste räknas fram med hänsyn till den allmänna vid den tidprisnivån

punkt då höjningen genomförs. Kommittén har emellertid beräknat att

en sådan i oktober 1980 skulle ha inneburit att skatten

höjning höjts till

26 öre/ st. i skatteklass I och till 36-37 öre/st. i skatteklass II. Förslaget innebär vidare att skatteklass I kommer att innefatta färre cigarettmärken än nu samt att vissa, särskilt starka cigaretter skall beskattas enligt skatteklass III, där beloppet skulle bli 41 öre/ st. Med oförändrad cigarettkonsumtion skulle en sådan innebära

höjning

att inkomsterna från tobaksskatten ökade Kommittén är emelkraftigt. lertid förvissad om att dess förslag till åtgärder mot tobaksbruket kommer att minska konsumtionen och att förslaget om extra hög skatt på starka cigaretter kommer att leda till att konsumenterna i ökad utsträck-

ning väljer cigarettmärken som tillhör skatteklass I. Trots detta bör

kommitténs förslag kunna innebära ökade inkomster för statskassan. En hypotetisk beräkning kan utgå från antagandet att

cigarettförsäljningen, jämfört med Riksskatteverkets prognos, skulle minska med to-

talt drygt varvid antalet försålda i skatteklass

sju procent, cigaretter I

skulle minska med fem procent medan antalet försålda i skatcigaretter teklass II skulle minska med tio och procent de cigaretter som enligt kommitténs förslag placeras i skatteklass III helt försvinner från marknaden. Med de skattesatser som kommittén beräknat för prisläget i oktober 1980 skulle intäkterna av cigarettskatten uppgå till de belopp som framgår av tabellen nedan.

Skatte- Beräknad Skatteintäkt/ Total försäljning milj. st. grupp (miljoner stycken) (milj. kr) skatteintäkt (milj. kr)

I 6 350 (-5%) 0,26 1 650 II 4 960 (40%) 0,36 l 785 I+II 113100795) 3435

Den totala intäkten av cigarettskatten skulle med andra 0rd bli drygt 350 kronor

mzljoner eller över elva procent mer än vad Riksskatteverket

beräknat i sin prognos. Härtill kommer ökade mervärdeskatteintäkter med ca 60-70 kronor.

miljoner

En annan hypotetisk beräkning kan utgå från antagandet att cigarett-

försäljningen skulle minska ännu mer, med totalt ca tolv för-

procent, delat med tio procents minskning i skattegrupp I och 15 procents minsk-

ning i skattegrupp II, och fortfarande utan någon försäljning alls av cigarettema i skattegrupp III. Denna hypotes skulle ge följande utfall.

186 och ekonomiska Organisatoriska frågor

st. Total Skatte- Beräknad försäljning Skatteintäkt/milj. grupp (milj. kr) skatteintäkt (milj. st.) (milj. kr)

Den totala intäkten av cigarettskatten skulle med andra ord bli drygt

160 miljoner kronor eller över fem procent mer än vad Riksskatteverket

räknat med i sin prognos. Redan den första av dessa hypotetiska beräkningar bygger på antastor och snabb minskning. Tobaksmarknaden gandet om en orealistiskt är inte särskilt för har un-

känslig skattehöjningar. Cigarettförsäljningen

der l970-talet endast vid fyra tillfällen minskat från ett år till ett annat, tooch minskningen har i realiteten aldrig varit större än ca fem procent I blir förmodligen mintalt. Även övergången till cigaretter i skatteklass denna skatteklass komdre än kommittén ovan antagit, eftersom enligt mitténs kommer att omfatta ett mindre antal verkligt lätta och förslag i skall hamna i svaga märken. De märken som enligt kommitténs förslag skatteklass III kommer sannolikt inte heller att helt elimineras från marknaden. Kommitténs således att innebära en ännu förslag kommer tobaksskatteintäkter än vad ovanstående hystörre ökning av samhällets potetiska beräkningar antyder. För att intäkterna från cigarettskatten skulle förbli oförändrade skulle behöva minska

cigarettförsäljningen

med mer än 15% totalt (med drygt 10% i skatteklass l och drygt 20% i skatteklass En så dramatisk förändring är helt osannolik på kort II). sikt. Kommitténs av cigaretter kommer så-

förslag angående beskattningen

ledes att medföra en inkomstförstärkning för statskassan redan om skatten skulle vara aktuell

höjs till den nivå som enligt kommitténs förslag för oktober 1980. Då förslaget genomförs torde höjningen bli ännu stör-

ovan. Därmed skulle inkomstförre än vad som antagits i hypotesema bli ännu mer reell även om konsumtionen skulle minska stärkningen mer än vad som ovan bedömts som sannolikt. Därmed bereds utrymme för en finansiering av de åtgärder i kommitténs förslag som måste bekostas av statliga medel.

9.7.3 Ökad arbetet mot tobaksbruket

statlig satsning på

konstaterat att det samhälle som verkligen vill Kommittén har tidigare tobaksbruket med att genomföra relativt

minska inte kan låta sig nöja

Ett effektivt billiga åtgärder av lagstiftnings- och restriktionskaraktär. åtgärdsprogram kräver att också mera kostnadskrävande och långsiktiga informations- och behandlingsåtgärder genomförs.

SOU 1981 : l8 och ekonomiska 187 Organisatoriska frågor

Kommitténs åtgärdsprogram måste dock startas och finansieras i ett samhällsekonomiskt läge som föranlett regeringen att utfärda särskilda direktiv om sparsamhet och återhållsamhet för samtliga kommittéer. Kommittén finner det inte att finansiera ett ökat arbete mot

möjligt

tobaksbruket genom nedskärningar i befintliga delar av sådant arbete. Kommittén vill framhålla att detta arbete redan nu förfogar över resurser som i

jämförelse med många andra statsutgifter i hälsofrämjande och

skadeförebyggande syfte ter sig ytterst blygsamma. Detta innebär att även utgiftsökningar som räknat i procent förefaller stora, i realiteten

rör sig om enstaka miljoner kronor. Åtgärdsprogrammet kommer ju att

utvecklas vilket innebär successivt, att några plötsliga avsevärda utgiftsökningar inte blir aktuella. På längre sikt kommer emellertid kostnaderna för åtgärdsprogrammet att öka. Kommittén finner det naturligt att samhällets arbete mot tobaksbruket skulle kunna kosta lika mycket som t. ex. informationsarbe-

tet i alkoholfrågan, dvs. för närvarande mer än 30 miljoner kronor. Det-

ta ter sig fortfarande blygsamt. Det står nämligen klart att om arbetet mot tobaksbruket skulle förfoga över lika stora resurser, räknat proportionellt per förorsakat dödsfall, som trafiksäkerhetsinformationen så

skulle anslagen mångdubblas jämfört med nu. Mindre än l 000 personer

per år omkommer i trafiken. Trafiksäkerhetsinformationens resurser av statliga medel uppgår till ca 20 kronor

miljoner per år. Tobaksbruket

kräver minst 8 000 människoliv per år. Informationen om tobakens ska-

deverkningar har mindre än tre miljoner kronor i statligt anslag årligen.

Anslaget till tobaksupplysningen uppgår därmed till knappt en promille av tobaksskatteintäktema. Kommittén har dock bedömt det som att en stor del av åt-

möjligt

mot tobaksbruket kan finansieras gärderna med befintliga medel. De insatser som t. ex. skolöverstyrelsen, universitets- och högskoleämbetet, arbetarskyddsverket och konsumentverket skall utföra inom åtgärdspro-

grammet, ligger väl i linje med och utförs redan i viss mån i dessa verks

ordinarie verksamhet. De kan ofta lätt integreras med annan verksamhet. Visserligen skulle en del extra omfattande åtgärder få genomföras av dessa verk under åtgärdsprogrammets inledningsskede, men det bör vara möjligt att skapa utrymme för dessa insatser genom tillfällig omprioritering av den löpande verksamheten. I den mån sådana åtgärder genomförs i samarbete med socialstyrelsen bör socialstyrelsen också kunna bidra till att finansiera åtgärderna.

Det ter sig däremot omöjligt att socialstyrelsen skulle kunna utföra si-

na åligganden i kommitténs åtgärdsprogram utan extra resurser. Styrelsen genomgår f. n. en omorganisation som bl. a. innebär en kraftig nedskärning av antalet för arbete med Den på-

tjänster hälsoupplysning.

gående omorganisationen gör det dock extremt svårt att bedöma hur stora extra resurser som behövs.

Enligt uppgift har socialstyrelsens nämnd för hälsoupplysning f. n. sju

befattningshavare som arbetar med upplysning om beroendeframkallande medel. I samband med omorganisationen kommer personalstyrkan att minska. Med hänsyn till att en intensifierad inte tobaksupplysning bör drabba upplysningen om t. ex. alkohol, narkotika eller sömnmedel

och ekonomiska 188 ()r(guni.vamri.rku frågor

torde kommitténs medföra att, utoch lugnande medel, åtgärdsförslag över kvarvarande personal efter omorganisationen, ytterligare några benivå kan arbeta med tobaksfrågor. Kostfattningshavare på kvalificerad naden för några sådana handläggare (t. ex. en byrådirektör, en förste byråsekreterare och en assistent) kan i nuvarande löneläge beräknas uppgå till totalt ca 0,5 kronor.

miljoner

Därutöver krävs ökade anslag till den bedrivna verksamhe-

projektvis

allmänna informaten. Det gäller bl. a. att utforma den grundläggande

tionen om tobakens skadeverkningar och om kommitténs åtgärdspro-

för att få fram metoder och gram. Det gäller vidare utvecklingsarbete

material för verksamhet till vissa nyckelgrupper samt möjlighet att ge

till olika organisationer för arbete mot tobaks-

speciella projektbidrag

bruket. Kommittén har ju ovan framhållit att många olika organisationer bör stimuleras till arbete mot tobaksbruket. Kostnader för sådan verksamhet kommer att öka längre åtgärdsprogrammet framskrider

ju

och bör således beräknas efter hand. Kommittén bedömer det dock som att man i ett första de resurser som rerimligt steg anslår medel, utöver dan finns för sådan verksamhet, med ca 2 kronor.

miljoner

Kommittén har likaså ovan föreslagit att verksamheten inom NTS skall förstärkas. Även detta måste enligt kommitténs bedömning ske genom att anslagen till denna verksamhet ökar. Det gäller bl. a. att ytterlidokumentationsverksamhet, vilket t. ex. innefattar gare bygga ut NTS av bibliotekets och att finna flera former för såen förstärkning resurser, väl viss grundläggande som speciellt riktad information. Det gäller också att trygga det fortsatta genomförandet av tobaksvaneundersökningar, av det samhälleliga arbetet mot tosom är en viktig del i utvärderingen baksbruket. Kostnaderna för denna verksamhet kommer sannolikt att fortskrider. De bör således öka ju längre kommitténs åtgärdsprogram beräknas efter hand. Kommittén bedömer det som rimligt att man i ett första medel till NTS så att verksamheten kan utökas något steg anslår utöver den ambitionsnivå som NTS angett i sin anslagsansökan för budgetåret 1981/82. Detta innebär ett ökat anslag, utöver det nuvarande, med ca 1,5 kronor.

miljon

in- Kommittén har vidare ovan (avsnitt 9.3.2) anfört att verksamheten om Riksförbundet VISIR bör få ökat stöd för att kunna utvecklas enligt de synpunkter kommittén där anfört. Det gäller bl. a. att ge förbundet ökade resurser för att stimulera och ge service till de regionala och loka- Även här gäller dock att ökningen bör ske la VISIR-organisationerna. successivt. Kommittén bedömer det som rimligt att man i ett första steg ökar stödet till Riksförbundet VISIR, utöver nuvarande anslag, med ca

1,5 kronor. Beträffande VISIR:s ungdomsförbund anser kommitmiljon tén att bidrag såsom statsbidragsberättigad ungungdomsförbundets domsorganisaton bör möjliggöra befästande och utveckling av ung-

domsförbundets verksamhet.

Kommittén har vidare ovan anfört att fasta konsulenttjänster i hälso-

fostran bör inrättas vid länsskolnämnderna. Eftersom sådana tjänster är hör de hemma under detta avsnitt. Konsulenttjänster statligt reglerade vid länsskolnämnderna är halvtidstjänster. Lönen för sådan tjänst utgår

dels med ersättning för förlorad arbetsförtjänst för innehavarens tjänst-

SOU l9Xl : 18 Organisatoriska och ekonomiska frågor 189

ledighet från annan en och dels med ett sär-

tjänst, vanligen lärartjänst,

skilt tilläggsarvode. Dessutom kräver tjänsten resurser för resor inom länet. Det kan beräknas att kostnaden för en sådan tjänst f. n. uppgår till ca l()() 000 kronor totalt. I något fall kan kostnaden vara högre p. g. a. vilken lön konsulenten hari sin ordinarie tjänst, men sådana omständigheter kan även göra kostnaden lägre än vad som beräknats ovan. Vidare kan rcsekostnaderna vara olika stora för olika län. Man torde dock kunna förutsätta att sådana tjänster skall kunna inrättas vid samtliga länsskolnämnder

till en sammanlagd kostnad om högst 3 miljoner kronor.

Detta bör ske snarast.

Sammanfattningsvis beräknar kommittén

således att de statliga anslagen till arbetet mot tobaksbruket i ett första steg skall kunna öka en-

ligt följande.

Miljoner kr Ökat anslag till socialstyrelsen - för nya tjänster - för styrelsens utvecklingsarbete och bidrag till organisationer

-J-NC

Ökat anslag till NTS

Ökat anslag till Riksförbundet VISIR UIQ/I

Inrättande av konsulenttjänster för hälsofostran vid länsskolnämnderna

Sammanlagt 8,5

De ökade intäkter av tobaksskatten som kommittén beräknat bli

följ-

den av vissa åtgärdsförslag, kan som framhållits ovan bedömas uppgå till belopp som är minst 20 till 30 gånger större än de här föreslagna ökade utgifterna. Även om skulle minska

cigarettförsäljningen med

drygt lO procent skulle kommitténs förslag beträffande tobaksskatten medföra ökade inkomster 160 kronor för statskassan.

på minst miljoner

De ökade utgifterna ovan ter sig mot denna bakgrund marginella.

Ökad satsning av landstingen på arbete mot tobaksbruket

Landstingen har ovan rekommenderats att vidta en rad olika åtgärder i arbetet mot tobaksbruket. Många landsting har redan idag en omfattande verksamhet mot tobaksbruket. För enstaka torde kommitlandsting téns åtgärdsförslag inte innebära andra tillkommande kostnader än sådana som ändå redan upptagits i den långsiktiga planeringen i friskvårdsplaner och liknande. För andra landsting kan kommitténs rekommendationer innebära att ökade resurser måste tillföras arbetet mot tobaksbruket.

Landstingen har. i motsats till staten. inga skatteinkomster av tobaks-

bruket. Det är däremot

landstingen som i dag svarar för huvuddelen av

arbetet mot tobaksbrukets hälso- och

skadeverkningar genom sjukvår-

den till dem som drabbats av tobaksskador. svarar också Landstingen för viss förebyggande verksamhet i tobaksfrågan. Detta motiveras av att

förebyggande arbete ses som en möjlighet att nedbringa framtida vård-

kostnader eller åtminstone som en omprioritering av hälso- och sjukvården i humanitär riktning.

190 och ekonomiska SOU 1981: 18 Organisatoriska frågor

Detta kan aktualisera frågor om ev. statliga insatser för fi-

självfallet

arbete mot tobaksbruket. kommitténs nansiering av landstingens Enligt bör emellertid något separat statligt stöd till landstingens uppfattning arbete inte bli aktuellt. Kommitténs till mot just tobaksbruket förslag är utformade som rekommendationer. Förslagen till åtgärlandstingen der är mestadels utformade så att de väl kan integreras i löpande ordina-

rie verksamhet. Vissa har redan och avsatt relandsting idag planerat surser för en verksamhet som väl tillgodoser dessa rekommendationer. Kommittén har under arbetets synpunkter via en särgång inhämtat

skild studie som utförts av fristående konsulter inom ett landsting (jfr avsnitt 1.3). Det har därvid framgått att det är omöjligt att göra någon av vilka kostnader ett genomförande av kommitténs

generell beräkning kan medföra för ett landsting. När det gäller hälso- och åtgärdsprogram arbete med tobaksinformation och

sjukvårdspersonalens integrerade

är det av utomordentlig betydelse att verksamheten

rökavvänjningsstöd,

vården att den för patienten är naär så väl integrerad med den övriga och inte som exklusiv och konstlad. Därmed blir det turlig uppfattas svårt att bedöma kostnaden för den andel av vården som faller mycket Det är vidare naturligt att här betrakta tobaksinformatiopå tobaken. nen och som en med vården sammanhängande

rökawänjningsstödet

varför det rent vore fel att ekonomiskt värdera funktion, principiellt denna Även när vården, trots integreringen, ställer krav på speseparat.

cifika informativa insatser som t. ex. olika former av gruppbehandling

vid som diabetes eller och samt inom

sjukdomar hjärt- kärlsjukdomar

insatserna kommitténs mening mödrahälsovården, är de specifika enligt del av vården. Inte heller sådana insatser kan således en oundgänglig brytas ut och ekonomiskt värderas separat.

När för landstingen, t. ex. produktion

det gäller andra arbetsområden av informationsmaterial. anordnande av kurser för tooch spridning för stöd till särskilda kam-

baksupplysare/handledare rökavvänjning,

till verksamhet kan man lättare

panjer och bidrag vissa organisationers

vilka kostnader som skulle krävas för insatserna mot to-

beräkna just baksbruket. Även här är det emellertid omöjligt att göra några generella

Verksamhetens omfattning bestäms av det enskilda

beräkningar. ju

behov bedriver redan landstingets och förutsättningar. Många landsting sådan verksamhet. Vidare det här till stor del insatser som inte begäller

höver vara kontinuerliga eller upprepas varje år. Detta ger stora möjlig-

heter att finansiera insatserna omprioriteringar inom ramen för genom den som landstingen i vilket fall som helst har ansvar hälsoupplysning för och bedriver. Däremot att separat beräkna de kostter det sig principiellt rimligare nader som kan föranledas av ökad grundutbildning och fortbildning för

hälso- och samt av inrättandet av en särskild to-

sjukvårdspersonalen

De av kommittén anlitade konsulterna har

baksavvänjningsmottagning.

kostnaderna för ett år i ett landsting. De har här i ett exempel beräknat

gjort följande bedömningar.

av all utbildning om tobakens skadeverkningar sker för närvarande

Huvudparten

anslutning till vårdpersonalens grundutbildning. Inom fortbildningen sker i dag

i

ingen reguljär verksamhet som omfattar rökning eller övrigt missbruk. Dock an-

SOU 1981: 18 Organisatoriska och ekonomiska frågor 191

ordnas för personal verksam inom mödra- och barnhälsovården årligen två temadagar som behandlar missbruksproblematiken i allmänhet. Utbildningen om rökningens skadliga inverkan bedrivs i olika delar av vårdskolans undervisning. Speciella föreläsningar om framför allt rökning och alkohol ordnas regelmässigt. Nästan all undervisning sker i form av föreläsningar. Det förekommer inte någon organiserad undervisning där möjlighet ges att penetrera rökningen på ett djupare sätt, där den egna inställningen och övriga attityder till rökning uppmärksammas. Man kan alltså säga att rökningen behandlas objektivt i undervisningen med undantag för ovan nämnda temadagar. För läkarna saknas i stort sett särskild organiserad fortbildningi ämnet. Totalt uppskattas kostnaderna för utbildning inklusive fortbildning under nuvarande former till ca 40000 kronor per år. Omfattningen av utbildningen i den nuvarande organisationen beräknat per individ och kurs framgår nedan.

Grundutbildning Vårdbiträde 0,5 tim. Undersköterska 0,5 tim. Z-årig vårdlinje 1,5 tim. (gymnasium) Sjuksköterska 1.5 tim. (grundkurs) Sjuksköterska öppen hälso- och sjukvård 6 tim. (vidareutbildning) - intcnsiwård, anestesi, operation - - medicin. kirurgi, långvårdsmed. 2 tim. - medicin, psykiatri - Barn- och ungdomslinje 1,5 tim. + l temadag (gymnasium) Specialkurs inom gymnasium 1,5 tim. + l temadag (bamskötarutbildning) Fortbildning Personal inom mödra- och bamhälsovården (inkl. berörda läkare) 2 temadagar/ år om missbruk i allmänhet med tonvikt på alkohol och tobak

Den framtida verksamheten bör inriktas på sjukvårdspersonalens yrkesroll, där betydelsen av det personliga föredömet och förmågan att ge rökaren en personlig och engagerad information är mycket väsentligt. En sådan information har långt större betydelse än om den kommer från annat håll i samhället. Detta ställer krav på att utbildningen struktureras och anpassas efter de olika behov av kunskap och övriga färdigheter. som finns inom skilda delar av hälso- och sjukvården. Allmänt sett bör utbildningen ta sikte på att » öka de faktiska kunskaperna om tobak och därmed medvetenheten om dess skadeverkningar ge färdigheter i att bearbeta egna och andras attityder till rökningen. Den föreslagna modellen skall ge personalen faktisk kunskap, insikter om betydelsen av det egna förhållningssättet till rökning som föredöme för patienter och allmänheten. Vidare skall den ge möjligheter till att gemensamt med arbetskamraterna diskutera och bearbeta näraliggande problem på den egna arbetsplatsen med utgångspunkt i de patientkategorier man kan möta just där. Dessutom skall det uppmärksammas särskilt att en del patienter år extra känsliga för personalens rökvanor t. ex. de som själva försöker sluta röka och de som får allergiska besvär av röklukt.

192 Olguøiisatorzls/ra och ekonomiska frågor

Generellt har utbildningstiden beräknats behöva fördubblas jämfört med den nuvarande omfattningen och även innehålla kunskaper om rökawänjning. Förutom vanliga lektioner skall den även omfatta grupparbeten. Den årliga kostnaden för förstärkt grundutbildning beräknas uppgå till ca 40 000 kronor. För att klara av olika situationer som kan uppstå i vården i samband med information om rökningens skadeverkningar måste det ske en regelmässig fortbildning ute på de enskilda arbetsplatserna. Härvid får de anställda också möjlighet att diskutera närliggande problem och själva bli delaktiga i de beslut som skall utgöra grunden för tobaksupplysningen på den egna arbetsplatsen. Detta torde bidra till ökat intresse, motivation och förhoppningsvis även omprövning av egna rökvanor. En stor del av utbildningen bör därför avse träning i kommunikation, tillfälle att bearbeta egna attityder och öka förståelsen för egna och andras reaktioner. För dem som väljer att engagera sig i undervisning och information till patienter krävs dessutom kunskaper, inlevelseförmåga och självkännedom för att öppet kunna ta upp och diskutera rökningen med patienterna. En mycket viktig del i fortbildningen kan en rökawänjningsmottagning spela framför allt för dem bland personalen som har problem med sitt eget rökande, men också som resurs och stöd för hur fortbildningen kan bedrivas ute på arbetsplatserna. Fortbildningen ute på de enskilda arbetsenhetema (vårdavdelningar, mottagningar etc) bör därför ges följande uppläggning. - Varje enhet utser två informatörer - Alla informatörer utbildas en hel dag med speciell hänsyn till de patientgrupper som är aktuella på resp. enhet - Informatörerna leder därefter sina respektive arbetsenheters utbildning under en halv dag, där möjligheter ges till att diskutera och bearbeta den egna arbetsplatsens verksamhet, problem, attityder etc. - Utbildningen upprepas varje år. Metoden bygger på en välkänd teknik, som i liknande sammanhang visat sig vara effektiv överförs och ha stora möjligheter att påverka attityder. Informationen hela tiden stegvis på ett personligt sätt vilket ger naturliga tillfällen till diskussioner. Verksamheten blir därmed mera påtaglig och kan hängas upp på problem som finns inom den egna arbetsplatsen. Omfattningen av utbildningen i den framtida organisationen beräknat per individ och kurs framgår nedan.

Grundutbildning Vårdbiträde l tim Undersköterska l tim. 2-årig vårdlinje 2 tim. (gymnasium) Sjuksköterska 3 tim. (grundkurs) Sjuksköterska - 12 tim. (vidareutbildning) öppen hälso- och sjukvård - intensivvård. anestesi och operation 2 tim. ” - medicin. kirurgi och långvårdsmedicin 3 tim. - medicin, psykiatri 3 tim. Barn och ungdomslinje 3 tim. + l temadag (gymnasium) Specialkurs inom gymnasium 3 tim. + l temadag (bamskötarutbildning)

SOU I98I : 18 och ekonomiska Organisatoriska frågor l93

Fortbildning (generell) Läkare 8 tim/år (kunskaper om rökawänjning) (strategier för tobaksupplysning) (aktuella kunskaper om tobakens effekter) (aktuellt informationsmaterial) Sjuksköterska 2 tim/år (Genomsnitt, bör variera beroende på arbetsuppgift) (kunskaper om rökavvänjning) (strategier för tobaksupplysning) (aktuella kunskaper om tobakens effekter) (aktuellt informationsmaterial)

Fortbildning (samtliga arbetsenheter) Särskilda rökinformatörer 8 tim./år (utses på varje arbetsplats) Övrig personal 4 tim./ år (genomsnitt, bör variera beroende på arbetsuppgiften) Personal inom mödra- och bamhälsovården (inkl. berörda läkare) 2 temadagar/ år om missbruk i allmänhet med tonvikt på alkohol och tobak

För personalen inom mödrahälsovården och bamhälsovården räknas med att de två temadagama bör bibehållas oförändrat. Sammanlagt beräknas här föreslagen fortbildning kosta ca 450 000 kronor per år. För en rökawänjningsmottagning som primärt är till för allmänheten, men i större utsträckning kan bli en resurs för utveckling av rökfriheten inom sjukvården bedöms följande resursbehov:

0.25 tjänst som läkare 70 000 kronor l tjänst som sjuksköterska 100 000 ” 1.5 tjänst som psykolog 15C 000

320 000 I detta exempel. som är en av många olika tänkbara fall, skulle således landstingets utgifter i relation till den nuvarande situationen öka enligt följande.

|94 och ekonomiska Organisatoriska frågor

Förstärkt grundutbildning och fortbildning 450 000 kronor 320 000 Avvänjningsmottagning ” Sammanlagt 770 000

Eftersom kommitténs är utformade som rekommendationer, har förslag frihet att successivt bygga ut sin verksamhet mot tobaksvarje landsting bruket i sin egen takt.

Arbetet mot tobaksbruket kommer dock sannolikt att bli ett åliggande men detta sker då inte till av kommitténs förslag

för landstingen, följd som sådana utan i samband med en ny hälso- och sjukvårdslagstiftning

samhällsansvar för aktivt hälsovård. som ger landstingen förebyggande Kommittén i så fall ser inget hinder mot att arbetet mot tobaksbruket i finansieringsfrågor mellan statas in som ett inslag i ev. överläggningar ten och landstingen i anslutning till det vidgade ansvar som en ny hälso-

och sjukvårdslagstiftning kan komma att ålägga landstingen.

9.8 Tidsplan

Kommitténs mot tobaksbruket innefattar många, sinsåtgärdsprogram emellan olikartade En del av åtgärderna har karaktären åtgärdsförslag. medan andra avser långsiktig verksamhet. Då åtav engångsinsatser inleds bör man beakta att dessa olika slags åtgärder gärdsprogrammet samverkar med varandra och att det därför kan vara motiverat att t. ex. till dess att den långsiktiga verksamsenarelägga vissa engångsinsatser heten kommit En del av engångsinsatsema har restrikigång ordentligt. tionskaraktär. Om man vid åtgärdsprogrammets start skulle genomföra alla dessa. skulle detta kunna vara till men för bilden av och trovärdigheten hos åtgärdsprogrammet. Då skulle nämligen åtgärder av restriktiv karaktär tilldra stor av

sig en orimligt uppmärksamhet på bekostnad

de långsiktiga åtgärderna. Det är ändå dessa uppmärksamheten kring av informations- och behandlingskaraktär som torlångsiktiga åtgärder de komma ha störst betydelse för att minska tobaksbruket. Kommittén finner det därför angeläget att antyda en tänkbar tidsplan de för åtgärdsprogrammets genomförande genom att inbördes prioritera olika åtgärdsförslagen. Först bör man sätta igång resp. intensifiera den successiva utbyggnainformations- och utbildningsinsatser som komden av de långsiktiga mittén föreslagit. Det gäller grundläggande central och regional information om tobaksskadoma och tobaksbruket, information om åtgärds-

programmet som sådant, fortbildning resp. förstärkt grundutbildning som lärare, läkare och annan hälso- och sjukvårds-

för nyckelpersoner skyddsombud m. fl. Detta är en förutpersonal, barnomsorgspersonal, informationen inom mödra-,

sättning för att den personligt avpassade

förstärkt hälsofostran inom barnomförlossnings- och barnhälsovård, samt arbete med information och tobaks-

sorgen och skolan integrerad

skall nå full omfattning så snart

inom hälso- och sjukvården awänjning

som möjligt.

SOU I98l : I8 och ekonomiska 195 Organisatoriska frågor

Bland de åtgärder som är av engångskaraktär och kan fullföljas vid ett särskilt tillfälle, bör följande få högsta prioritet.

D Lag om rökfria offentliga lokaler med anslutande informationskampanj D

Rcsursförstärkning för socialstyrelsen, NTS och Riksförbundet VI-

SIR D Återställande av 1970 års prisnivå. för tobaksvaror

Bland de särskilt

prioriterade åtgärderna bör också ingå följande (utan

inbördes ordning).

Vägledande uttalande för radio-TV Målsättningen ”Tobaksfri skola Utvecklingsarbete för hälsofostran Tjänster för konsulenter för hälsofostran vid länsskolnämnderna

DDDDDDDD

Stöd till olika organisationers arbete mot tobaksbruket Rekommendationer angående minskad rökning på arbetsplatser

Översyn beträffande för rökare

arbetsmiljörisker

Högre skatt för särskilt starka cigaretter

Därefter bör man vidta de åtgärder som gäller intensifierad forskning och utveckling. Till denna prioriteringskategori hör också arbete för att få till stånd

tobaksawänjning i grupp i olika sammanhang samt önsk-

värdheten av att det inrättas minst en in-

tobaksawänjningsmottagning

om varje landstingsområde. Dessa åtgärdsbehov bör beaktas inom mindre än fem år efter åtgärdsprogrammets start.

Därefter bör man vidta två lagstiftningsåtgärder som bör vara i kraft

ca fem år efter åtgärdsprogrammets start, nämligen en skärpning av lagreglerna för marknadsföring av tobak samt föreskrifter om högsta tilllåtna halter av vissa skadliga ämnen i tobaksrök.

10 Specialmotivering

10.1 Förslaget till lag med vissa bestämmelser om tobaksrökning i offentlig lokal

1§ Bestämmelsen är avsedd att ge uttryck för lagens anda. Den har kom-

menterats i kapitel 6 i kommitténs delbetänkande (Ds S 1978:7) Rökfria miljöer samt i avsnitt 7.3 i föreliggande slutbetänkande.

2§ Under punkt 1 hänförs statliga, kommunala och landstingskommunala

inrättningar. Följaktligen omfattas t. ex. en postanstalt av lagen även om

den är belägen i ett privat bostadshus, medan däremot t. ex. ett kommunalägt bostadshus inte omfattas av lagen. Genom punkt 2 kommer lagen att omfatta även vårdinrättningar som inte är statliga, kommunala eller landstingskommunala. Även t. ex. privata läkare- och tandläkaremottagningar ryms under denna punkt.

Med offentlig tillställning avses i 9 § allmänna ordningsstadgan

(1956:617) ”. . . tävling och uppvisning i sport och idrott, danstillställning. pornografisk föreställning, cirkusföreställning, tivoli- och markav annat slag, som anordnas för all-

nadsnöjen, festtåg samt tillställning

mänheten och som icke avses i lagen om allmänna sammankomster. Kommittén har i den allmänna motiveringen i delbetänkandet redovisat skälen för att i detta skede undanta danstillställning från lagens tilllämpningsområde. Allmän sammankomst är enligt l § lagen (1956:618) om allmänna sammankomster sådan ”. . . som hålles för överläggning, opinionsyttring

eller upplysning i allmän eller enskild angelägenhet, eller som är att hän-

föra till föreläsning eller föredrag för undervisning eller meddelande av

allmän eller medborgerlig bildning eller till religionsutövning”, vidare

”allmän teaterföreställning, konsert, biografföreställning eller annan allmän sammankomst för framförande konstnärligt verk”.

av

Med allmänt kommunikationsmedel avser kommittén fordon på marken, i vattnet eller i luften och som används yrkesmässigt för personbefordran mot ersättning. innefattar lagen såväl flygplan, tåg

Följaktligen

och bussar som t. ex. båtar och färjor i passagerartrafik samt taxi. Inrättningar som står till förfogande för resande med allmänt kom-

munikationsmedel är väntsalar, biljettkontor och övriga utrymmen dit

198 Special/motivering SOU l98lzl8

resenärer har fritt tillträde i buss- och

järnvägsstationer, flygplatsbygg-

nader och motsvarande inrättningar.

Det förtjänar att anmärkas att vissa slags lokaler kan hänföras till mer

än en av punkterna i 2 §.

3§ Uttrycket annat utrymme syftar på rum för den som är intagen på kriminalvårdsanstalt eller liknande inrättning, enskilt rum på ålderdomshem m. m.

4§ Enligt vad som har sagts tidigare i kommitténs delbetänkande är det naturligt att rökutrymmen inrättas i anslutning till väntrum och motsvarande i lokaler tillhörande olika myndigheter, i teater- och

biograffoajéer, buss-, jämvägs- och flygstationer m. m. Rökutrymmen kan också in-

rättas i cafeterior, barer och andra matserveringar som är inrymda i de i lagen angivna offentliga lokalerna. Vidare kan rökutrymmen inrättas i

t. ex. flygplan under längre färder, i tåg och bussar i fjärrtrafik samt i

allmänna utrymmen ombord på båtar och

färjor.

På arbetsplatser i offentliga lokaler kan likaså särskilda rökutrymmen komma att inrättas. Alltefter vad förhållandena medger kan man alltså på en arbetsplats tillåta rökning i ett särskilt personalrum eller i avskild del av gemensamt rum. Där flera likvärdiga arbetsrum står till förfogande för tillfälligt bruk bör vissa av rummen kunna utnyttjas som rökutrymmen. När förhållandena inte medger att rökutrymme kan inrättas så att utrymmet på ett tillfredsställande sätt avskärmas från andra delar av lokalen får rökarens rätt att röka vika för hänsynen till dem som vill slippa

tobaksrök. Det blir följaktligen att tillåta i små utomöjligt rökning

rymmen som t. ex. taxibilar och hissar.

5§ I offentliga lokaler skall det tydligt anges vilka regler som gäller för rökning. Under åren närmast efter lagens ikraftträdande är det sannolikt

nödvändigt att ange såväl var rökning är tillåten som var den är förbju-

den. På längre sikt bör man dock eftersträva en situation där var och en uppfattar det som naturligt att rökning är tillåten endast i utrymmen där detta klart anges. Det blir då inte lika angeläget att ange var rökning är

förbjuden.

Regler för rökning bör anges med tydliga, klart synliga och lättförståeliga skyltar och anslag. Dessa skall kunna begripas även av dem som inte förstår svenska. Ett anslag som innehåller rökregler för offentliga lokaler bör därför kompletteras med skyltar med lättfattliga bildmoment eller liknande.

6-8 §§ Paragraferna innehåller regler om tillsyn. Dessa har behandlats i den allmänna motiveringen i delbetänkandet.

Specialmotivering 199

9§ Enligt 7 § i förslaget skall hälsovårdsnämnd kunna meddela föreläggande eller förbud. bör finnas att föra talan hos länsstyrelsen mot

Möjlighet

beslut i sådana frågor. Paragrafen innehåller också föreskrift om besvärsrätt i fråga om bestämmelser som socialstyrelsen meddelar då det gäller beskaffenhet av rökutrymme.

10.2 till om ändring i lagen (1978:763) med Förslaget lag vissa bestämmelser om marknadsföring av alkoholdrycker

Den föreslagna lagen syftar till en skärpning av bestämmelserna om av tobaksvaror. Enligt lagförslaget bör reglerna för marknadsföring marknadsföring av tobaksvaror och alkoholdrycker vara enhetliga. Det ter sig då ändamålsenligt att samla bestämmelserna om marknadsföringen av såväl alkoholdrycker som tobaksvaror i en gemensam lag. Detta om marknadsföring av albör lämpligen ske genom att bestämmelserna koholdrycker görs tillämpliga även på tobaksvaror. Lagen (1978:764) med vissa bestämmelser om marknadsföring av tobaksvaror kan då upphävas.

1§ Begreppet tobaksvara har samma innebörd som i lagen (1975: l 154) om varningstext och innehållsdeklaration på tobaksvaror

(jfr prop.

l975/76:49 s. 21 resp. prop. 1977/78:l78 s. 54). Med tobaksvara förstås i regel en vara som till någon del innehåller tobak och som är avsedd att brukas som njutningsmedel. Tuggtobak och snus omfattas således av begreppet, medan tillbehör som t. ex. rökpipor och cigarettpapper däremot faller utanför tillämpningsområdet.

2§ Paragrafen innehåller de grundläggande bestämmelserna om vad som skall iakttas vid marknadsföringen av alkoholdrycker och tobaksvaror.

Grundregeln om särskild måttfullhet skall så långt det är möjligt

ha samma innebörd och tillämpning för såväl alkoholdrycker som tobaksvaror. Detta innebär bl. a. ett förbud mot utomhusreklam för to-

baksvaror även när det gäller sådan reklam i anslutning till försäljnings-

ställe. Någon utomhusreklam för alkoholdrycker tillåts ju inte i anslut-

ning till försäljningsställe. Även mängdrabatter och tillfälliga lockpriser-

vid av tobaksvaror får anses stå i strid mot be-

bjudanden försäljning

stämmelsen om särskild måttfullhet. I andra stycket föreskrivs att även marknadsföring av tobaksvaror omfattas av det absoluta förbudet, som tidigare gällt endast marknadsföring av alkoholdrycker, mot kommersiell annonsering i periodisk skrift eller annan skrift på vilken tryckfrihetsförordningen är tillämplig och som med avseende på ordningen för dess utgivning är med

jämförbar

200 Specialmotivering

periodisk skrift. Från förbudet undantas marknadsföring av spritdrycker, vin eller starköl i skrift som tillhandahålls endast på

försäljnings-

ställe för sådan dryck. Något motsvarande föreslås inte gälla marknadsföringen av tobaksvaror. Detta motiveras av två förhållanden. Handeln med nämnda drycker är underkastad en mer långtgående än reglering handeln med tobaksvaror, som i princip är helt fri. Det statliga System-

bolaget har monopol på detaljhandeln. Dess verksamhet regleras genom

avtal med staten. Lagen (1977:293) om handel med drycker föreskriver att av drycker som omfattas av lagen skall skötas på sådant

försäljning sätt att skador i möjligaste mån förhindras. Några motsvarande regler

för handeln med tobaksvaror finns inte. Vidare gäller att reklam i skrifter som tillhandahålls på för spritdrycker, vin eller

försäljningsställen

starköl enbart når konsumenter som uppsökt Systembolagets butik i syfte att inhandla sådana drycker. Reklam i skrifter som tillhandahålls på

försäljningsställen för tobaksvaror kommer däremot att i betydande ut-

sträckning nå kunder som uppsöker för att köpa and-

försäljningsstället

ra varor än tobaksvaror. Tobakshandlare tillhandahåller ett brett sortiment av andra varor

ju

och tobaksvaror dessutom

säljs även på bensinstationer, i klädesaffärer m. fl. inrättningar där försäljningen av tobaksvaror inte utgör den hu-

vudsakliga verksamheten.

SOU l98l:l8 201

Särskilt

yttrande

Av experten Vallentin Sevéus

1 Rökfria

miljöer

Kommittén har i sitt delbetänkande Rökfria

miljöer” (Ds S 1978:7)

framlagt förslag om lagstiftning avsedd att begränsa rökningen i vissa s. k. lokaler.

offentliga Förslaget har upprepats i kommitténs huvudbe-

tänkande (avsnitt 7.3).

l.l Alla arbetsplatser bör av

omfattas lagen

Enligt kommitténs förslag skall endast anställda inom stat, landsting och kommuner få sin förbättrad som be-

arbetsmiljö genom lagstiftning

gränsar rökningen på arbetsplatsen. Förslaget är därmed ofullständigt

och principiellt tvivelaktigt.

Med tanke på de för många personer svåra obehag och hälsorisker som rökningen inom arbetslivet för med sig, är det nödvändigt att förhindra att människor mot sin

vilja utsätts för passiv rökning, oavsett om

arbetsplatsen ägs eller disponeras av staten, en kommun, en förening eller ett enskilt företag. Avgörande är att de personliga obehagen och hälsoriskerna är lika stora oavsett om arbetsplatsen ingår i den offentliga eller privata samhällssektom. Frågan om rökfri inom arbetslivet

miljö berör så gott som alla yrkes-

verksamma människor. Hundratusentals människor i vårt land upplever obehag och riskerar hälsobesvär genom de problem som tobaksrök i ar-

betsmiljön innebär. Denna

fråga är minst lika viktig som många av de andra

arbetsmiljöproblem som den nyligen ikraftträdda arbetsmiljö-

lagen tar sikte på att förhindra eller minska.

Arbetsmiljölagen gäller

hela arbetslivet.

självfallet Det skulle ansetts orimligt om denna lag skul-

le gälla endast offentligt ägda arbetsplatser. Motivet att rökfri innebär ett stöd för rökare som försöker

arbetsmiljö

sluta röka är mycket tungt vägande. Det är naturligtvis lika angeläget att rökare inom den privata sektorn kan uppleva detta stöd på samma sätt som rökare på arbetsplatser inom den offentliga sektorn. Genom tobaksröken ämnen med stark cansprids flera cancerogener, cerframkallande effekt. Några av dessa är upptagna på Arbetarskydds-

202 .Särskiltyttruzzde

som inte får förekomma i arbetslivet. styrelsens lista över cancerogener Men eftersom dessa ämnen finns i tobaksrök betyder det att de ändå föform

rekommer på nästan varje arbetsplats och där sprids i finfördelad

som lätt tas upp genom lungorna. Detta förhållande, som påvisas i en i tidskriften Arbetsmiljö nr 11/1980, understryker ytterligare rapport i den det tvivelaktiga i att underlåta att inrymma privata arbetsplatser

föreslagna lagens tillämpningsområde. Det bör också noteras att arbetsmiljöförhållandena genomsnittligt

sett torde vara bättre vid offentligt ägda arbetsplatser. En särbehandling

av de privata arbetsplatserna i frågan om åtgärder för rökfri arbetsmiljö skulle riskera att relativt sett ytterligare försämra arbetsmiljöförhållan-

dena på dessa arbetsplatser. som andra skäl talar således entydigt för att en Såväl hälsopolitiska

lagstiftning om rökfri miljö måste gälla alla slag av arbetsplatser.

och bör av

1.2 Serverings- nöjeslokaler omfattas lagen

i många serverings- och nöjeslokaler, in-

Det är uppenbart att rökningen är ett svårt hälso- och för

te minst vid danstillställningar, miljöproblem

Många anställda inom resbåde anställd personal och många besökare. utsätts för betydande hälsorisker då de f. n. tvingas taurangbranschen Säratt arbeta i rökig miljö under hela eller en stor del av arbetstiden. stimuleras till rökdebut eller får sina rökvanor förstärkta skilt ungdomar och restaurangbesök. Det finns således flera viktivid danstillställningar

och bland de miljöga skäl till att inte utelämna serverings- nöjeslokaler

er som lagstiftningen bör omfatta. Kommittén framhåller att en reform med rökfria serveringslokaler skulle innebära risker för ekonomiska förluster för enskilda näringsidkaförere. I och med att en lagstiftning skulle gälla alla serveringslokaler faller det inte troligt att sådana förluster skulle uppstå. Det kan i detta nämnas att AB Trafikrestauranger och andra företag funsammanhang

om rökfria företagsekonomiskt fördelak-

nit beslut serveringsutrymmen om en bättre och folkhälsa vä-

tiga. Och självklart måste omsorgen miljö

om minskade intäkter för vissa ga tyngre än ytterst osäkra antaganden

restauratörer. Kommittén har ju också poängterat att dess förslag enbart

bygger på hälsopolitiska överväganden.

bör av

1.3 Alla övriga samlingslokaler omfattas lagen

Enligt kommitténs förslag är det endast samlingslokaler inom offentligt samt inom kommunikationsväsendet som omfattas av ägda inrättningar Behovet av rökfri är emellertid lika stort

den föreslagna lagen. miljö

även i som ägs av företag, föreningar eller enskilda.

samlingslokaler

1.4 till komplettering av lagtext Förslag

Med hänsyn till vad som ovan anförts borde kommitténs lagförslag (se s.

omfatta alla ”allmänna inomhuslokaler”, dvs. dels de miljöer som

9-10) kommittén anger i 2 § i sitt lagtextförslag, dels även övriga arbetsplatser

Särskilt 203 yttrande

samt serverings- och nöjeslokaler och andra samlingslokaler för all-

mänheten. Lagtexten bör sålunda få ändrad lydelse enligt

följande:

l § I offentlig eller annan allmän lokal eller på arbetsplats får inte nå-

gon mot sin vilja utsättas för obehag eller hälsorisk genom tobaksrök.

2 § Med offentlig lokal förstås i denna lag lokal i statlig, kommunal eller

landstingskommunal inrättning. Med annan allmän lokal eller arbetsplats förstås i denna lag lokal som

ej är offentlig lokal men som utgöres av

1. lokal i vilken anordnas offentlig tillställning som avses i 9§ allmänna ordningsstadgan (1956:617) eller allmän sammankomst som avses i l § lagen om allmänna sammankomster (1956:618), 2. allmänt kommunikationsmedel och inrättning som står till förfogande för resande med allmänt kommunikationsmedel, 3. lokal för hälso- och samt tandvård,

sjukvård

4. lokal för serveringsändamål eller yrkesmässig upplåtelse av bostad, 5. lokal för förenings- och studieverksamhet, samt

6. varje annan inomhus belägen lokal till vilken allmänheten

äger tillträde eller som används för annat än bostadsändamål.

4 § första stycket: Tobaksrökning får i lokal som anges i 2 § endast tillåtas om särskilt utrymme för rökning har inrättats.

8§ För . . . (kommitténs förslag) . . . till i 2 § angiven lokal. Det är således sammanfattningsvis nödvändigt att låta den föreslagna lagstiftningen om rökfria omfatta alla allmänna lokaler, i prin-

miljöer

cip alla avgränsade inomhus belägna områden som används av allmän-

heten eller utnyttjas som arbetsplats. På så sätt kan en lag om rökfria

bli ett verksamt

miljöer och viktigt medel för att förebygga obehag och hälsorisker av rökig miljö och samtidigt en åtgärd som innebär ett starkt

stöd för upplysningsarbetet. i tobaksfrågan.

2 av tobaksvaror

Marknadsföring

Under 1960-talet avskaffades det tidigare statliga tobaksmonopolet i vårt land. Detta infördes ursprungligen av beskattningstekniska skäl och avskaffades sedermera utifrån handelspolitiska överväganden. Import,

tillverkning och distribution av tobaksvaror kan numera i princip ske

fritt och detta utan någon som helst samhällskontroll baserad på tobaksvaromas särställning som entydigt hälso- och

rniljöskadliga produkter. Monopolföretagets efterföljare, det statsägda Svenska Tobaks AB,

har en starkt dominerande ställning på marknaden. Bolagets egna produkter svarar för mer än 85 96 av av cigaretter, ci-

försäljningen cigarrer,

gariller och tuggtobak, för mer än 70 % när det gäller piptobak och nära 100 % av snuset. Bolaget är den enda tillverkaren av tobaksvaror inom landet och ensam importör av råtobak.

204 SärJiki/Iyttrande

Svenska Tobaks AB har också en faktisk monopolställning när det gäller import och distribution av färdiga tobaksvaror. De övriga företag som arbetar marknaden anlitar nämligen Svenska Topå den svenska baks AB för importen av sina varor till Sverige och för distributionen inom landet. Dessa företag är dotterbolag till utländska tobaksbolag och arbetari Sverige med marknadsbevakning, reklam och annan marknadsbearbetning i konkurrens med Svenska Tobaks AB. Den 1977 införda lagstiftningen om varningstexter och innehållsdeklaration på tobaksförpackningar har ytterligare förstärkt det statsägda faktiska och distributionsmonopol. Denna lagstiftning bolagets importmedför sådana krav att den i sig tillåtna import som enskilda nämligen itobakshandlare eller konsumenter skulle kunna bedriva inte kan genomföras i praktiken. När det gäller alkoholområdet föreskriver gällande Lag om handel med drycker av alko-

(1977:293) att såväl parti- som detaljförsäljning holdrycker skall skötas på sådant sätt att skador i möjligaste mån för-

hindras. bedriver Med utgångspunkt från denna bestämmelse Systemför med alkohol. en

bolaget, det statliga monopolföretaget detaljhandeln

omfattande konsumentupplysning om alkoholens verkningar och risker. Något motsvarande gäller inte för Svenska Tobaks AB. För detta bolag föreskrivs endast enligt den bolagsordning som övertogs från monopoloch av tobaks-

företaget att bolaget skall bedriva tillverkning försäljning

varor. Denna bolagsordning tillkom innan någon bredare diskussion ägt rum i samhället om tobaksbrukets skadeverkningar. Med de kunskaper som nu finns om tobaksbrukets risker och skade-

finns det anledning för samhället att slå fast att även försälj-

verkningar

möjligaste mån

ning av tobak skall skötas på ett sådant sätt, att skador i

förhindras. Det är hälso- och miljöskäl och inte närings- eller handelspo-

litiska överväganden som bör vara avgörande. Mot denna bakgrund aktualiserar kommitténs förslag till åtgärdsprogram mot tobaksskadorna, på samma sätt som förslagen från socialstyrelsens tobaksutredning 1973, frågan om att ge Svenska Tobaks AB en-

samrätt till marknadsföring av tobaksvaror. Försäljningen till allmänhe-

ten skulle i ett sådant monopol kunna äga rum unsystem med statligt

der överinseende av detta bolag och kunna ske i former som så litet som möjligt stimulerar till konsumtion, som s k. passiv expeditionsförsäljning

diskuterats i socialstyrelsens toi enlighet med synpunkter som utförligt baksutredning.

Ett system med statligt monopol och passiv expeditionsförsäljning

skulle skapa en enhetlig samhällelig tobakspolitik, i motsats till dagens situation där tobaksbranschens och samhällets to-

försäljningsarbete

verksamhet har diametralt motsatta mål, största baksskadeförebyggande respektive minsta tobaksbruk.

möjliga Hur ett monopolsystem lämpligen bör utformas i detalj, för att utifrån överväganden fungera så effektivt som möjligt, bör

hälsomässiga bli föremål för särskild utredning.

Statens offentliga 1981 utredningar

Kronologisk förteckning

1 HS 90: Hälsorisker. S. 2 HS 90: Ohälsa och vårdutnyttjande. S. 3. HS 90: Hälso› och sjukvård i internationellt perspektiv. S. 4. HS 90: Utgångspunkter oérfriktlinjer för det fortsatta arbetet. S. . . 5 Ny arbetstidsiag. A. _ 6. Oversynáav lagen om församlingsstyrelse. Kn. 7. Lag om vård av missbrukare i vissa fall. S, 8. Översyn avsjolagen 1. Ju. 9. Enhetligt htivudmannaskap för högskoian. U. 10. Datateknik i verkstadsindustrin. I. 11. Datateknik i processindustrin, I. 12. inrikesfiyget under 1980-talet. K. 13. Narradio. U. 14. Reformerat kyrkomöte, kyrklig lagstiftning m. m. Kn. 15. Grundiagsfrågor. Ju 16. Film och TV i barnens värld. U. 17. Industrins datorisering, A. 18. Minskat tobaksbruk. S.

Statens offentliga utredningar 1981

Systematisk förteckning

Justitiedepartementet Översyn av siölagen 1. [8] Grundlagsfrågor. [15]

Socialdepartementet Hälso-och sjukvård inför90›taIet. 1.Hälsorisker. [1] 2. Ohälsa och vårdutnyttjande. [2] 3. Hälso- och sjukvård i internationellt perspektiv. [3] 4. utgångspunkter och riktiinjer för det fortsatta arbetet. [4] Lag om vård av missbrukare i vissa fali. [7] Minskat tobaksbruk. [18]

Kommunikationsdepartementet Inrikesflyget under 1980-talet. [12]

Utbildningsdepartementet Enhetligt huvudmannaskap för högskolan. [9] Närradio. [13] Film och TV i barnens värld. [16]

Arbetsmarknadsdepartementet Ny arbetstidsiag. [5] Industrins datorisering. [17]

Industridepartementet Data- och elektronikkommittén. 1. Datateknik i Verkstadsindustrin. [10] 2. Datateknik i processindustrin. [11]

Kommundepartementet Översyn av lagen om församlingsstyrelse. [6] Reformerat kyrkomöte, kyrklig lagstiftning m. m. [14]

Anm. Siffrorna inom klammer betecknar utredningarnas nummer i den kronologiska förteckningen.

ISBN _ __

“S5” 0375 9+38:gå3;0-: LlberForlag

Allmänna Förlaget

r