Cancer

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2013

.ORSAKER”

FÖREBYGQANDE»

._ m”-

Av?

p RKÖM MITTEN

KAN E E

ETÅN

D CANC

SM]

1984:67

IO!

Statens offentliga

utredningar

fig 1984:67

@ Socialdepartementet

Cancer

orsaker, förebyggande

m.m.

Betänkande av cancerkommittén Stockholm 1984

sou 1984:67

Till

Statsrådet och chefen för

Socialdepartementet

Genom beslut den 3 maj 1979 bemyndigade regeringen statsministern att.

tillkalla en kommitté med högst 14 ledamöter för cancerförebyggande V åtgärder. Samtidigt bemyndigades det statsråd, som har till uppgift att föredra ärenden om allmän hälsovård, att besluta om sakkunniga och sekreterare m. m. Kostnaderna för kommitténs verksamhet skullebelasg_ ta femte huvudtitelns kommittéanslag. A

Med stöd härav tillkallades fr. o. m. den 7 juni 1979 som ledamöter

professorn Sune Bergström, tillika ordförande, professorn Lars Ehrenberg, professorn Jerzy Einhorn, professorn Lars Friberg, professorn

Bengt Gustafsson, docenten Karin Carlheim-Gyllensköld,laboratorn

numera professorn Bo Holmberg, professorn

Lars-GunnariLarssonn_

byrâchefen numera avdelningschefen Lars Lindau, docenten direktör Curt Mileikowsky, kanslichefen Ulla Swarén, docenten Söder-

Peter

baum, direktören Thorsten Thor och professorn Torbjörn Westermark. Som sakkunniga förordnades fr. o. m. den 18 mars 1980 dåvarande

avdelningschefen Sven Alsén och departementssekreteraren Birgitta Li-

liewall. Kommittén har arbetat under beteckningen cancerkommittén.

Som komplement till den sakkunskap som redan är företrädd inom*

cancerkommittén inklusive dess sekretariat har utomstående expertis på , kommitténs uppdrag medverkat inom ett flertal områden, något som i allt väsentligt framgår av uppgifter i resp. kapitel eller bilagor. s Förutom undersökningar och utredningar som finansierats via can: cerkommittén genom särskilda uppdrag har flera myndigheter, sjukvårdshuvudmän och universitetsinstitutioner direkt eller indirekt med.-

verkat genom arbetsinsatser av egen personal m. m. l viss mån gharøäven

samñnansiering av undersökningsprojekt eller annat nyttiggörande av nytt undersökningsmaterial eller av konferenser i andras regi varit möjligt. Av stor betydelse för kommitténs arbete har vidare varit de kontakter flertalet ledamöter har inom ramen för sin egen vetenskapliga verk- _ samhet, inte minst internationellt. Om motsvarande material eller infot-

mation skulle ha tagits fram på traditionellt sätt med huvudsakligen

kommittéñnansierade insatser hade kostnaderna blivit väsentligt högre.. K Till fullgörande av sitt uppdrag får cancerkommittén härmed över-

lämna sitt betänkande ( ) Cancer - orsaker, förebyggande_

m. m. Diverse underlagsmaterial i kommitténs åberopas som

arbete*

i * . 4 - _ _ sou 1984:67 v_ bilagor vid betänkandet och ingår i publikationer i den s. k. departementsserien.

Särskilt yttrande har avgivits av ledamoten Söderbaum.

Stockholm i augusti 1984 i

Sune Bergström

Lars Ehreniberg Jerzy Einhorn Lars Friberg

»Bengt Gustafsson Karin Carlheim-Gyllen- Bo Holmberg

sköld Lars-Gunnar Larsson Lars Lindau Curr Mileikowsky Ulla S warén Peter Söderbaum Thorsten Thor Westermark

.Torbjörn

/Anders Englund Ulla S warén

sou [l984:67

Innehåll

Table contents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ll

of

Sammanfattning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Summary

l bedrivande m. m. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63› Utredningsarbetets 1.1 Direktiven till cancerkommittén . . . . . . . . . . . . . .- . . . . . . . . 63 -l.2 och genomförande av arbetet . . . . . . . . . . . . . 64 Uppläggning 1.3 av betänkandet med läsanvisning . . . . . . . . . 67 Uppläggning

2 - allmän bakgrund . . . . . . . . . . . . . . . 69 Cancersjukdomarna 2.1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Inledning 2.2 Vad är cancer? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 2.3 utbredning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . \76 Cancersjukdomarnas 2.3.l Hur vanliga är cancersjukdomarna? . . . . . . . . . . . . . 76 2.3.2 Geografiska och tidsmässiga skillnader i förekomsten av olika . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 cancersjukdomar 2.4 Orsaker till cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Å 2.4.1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Exempel på orsaksfaktorer 2.4.2 Kausal totalbild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 2.5 vid cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Behandlingsmöjligheter 2.6 Ekonomiska . . Ä. . . . . . . . 110 aspekter på cancersjukdomarna

I om uppkomst, orsaker

överväganden cancersjukdomarnas

och utbredning

3 Tumörsjukdomarnas uppkomstmekanismer: grundläggande

teorier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ll3 och hypoteser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. *ll3 3.1 Inledning 3.2 miljöfaktorer: definition och grundläggande Carcinogena

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

problemställningar 3.3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . å. 115 Mutationshypotesen 3.3.1 Allmänt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 115 3.3.2 av DNA-skada . . . . . . . . . . . . . . . . . . ; . 116 Reparation

3.3.3 Vilka faktorer är mutagena/cancerinitierande? . . . 117

3.4 Cancerinduktionen: två- eller flerstegsförlopp . . . . . . . . . . -119 3.5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Dos-responssamband

6.7 Inizehâll sou

1984:67

4 Olika expoåitioner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

4.1 Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 131

,4.2 Tobak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 .› . . . . . . . . . . . . . . 42.1 Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L . 132 4.2.2 —— översikt . . . . . . . . . . . . . . . 133 Tobaksförbrukningen 4.2.3 Tobaksrökens kemiska innehåll . . . . . . . . . . . . . . . . 136 4.2.4 Rökvanor och risker för rökaren, m. m . . . . . . . . . . . 139 4.2.5 Risker för andra än rökaren (effekter av passiv rökning; effekter av rökning pá avkomman) . . . . . . . . 156 Kosten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

4.3.1 Allmänna aspekter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 4.3.2 Naturliga komponenter i kosten som kan framkalla cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 4.3.3 Komponenter som tillförs kosten i samband med produktion, lagring och beredning och som kan framkalla cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 4.3.4 i kosten som kan skydda Komponenter mot uppkomst av cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 4.3.5 A1koho1(ety1a1koh01) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 175 4.3.6 Dricksvatten/ konsumtionsvatten . . . . . . . . . . . . . . . 176 Specifika kemiska ämnen och expositionsmiljöer . . . . . . . . 179 - 4.4.1 Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 4.4.2 Spridningsvägar och exposition för kemiska ämnen i miljön . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 4.4.3 Upptag och omsättning i kroppen, kemisk dosimetri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 4.4.4 Exposition i Sverige för vissa ämnen: uppgifter inhämtade från centrala myndigheter . . . . . . . . . . . . . 190

4.4.5 Exempel på exposition för kemiska ämnen associe-

rade med uppkomst av cancersjukdomar hos män- V niska . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 . V 4.4.6 Cancerkommitténs sammanfattande bedömningar . 234 A

4:5:

Fysikaliska faktorer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 4.5.1 -

Fysikaliska carcinogener utgångspunkter . . . . . . 243

4.5.2 Joniserande strålning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 4.5.3 Ultraviolett ljus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 ’4.6 Samverkanseffekter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262

Cancersjukäomar i Sverige: studier över variationer i dödlig-

het och incidens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273

Allmänna förutsättningar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273

_5.1

. 5.1.1 Utgångspunkter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 5.1.2 Informationskällor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274 .L 5.1.3 Målsättningar, refererade studier m. m. . . . . . . . . . . 274 Påvisadesamband mellan incidens/dödlighet och vissa miljövariabler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 -45.2.1 Diagnosrutinerna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 5.2.2 Socio-ekonomiska faktorer, levnadsvanor . . . . . . . 281

. 5.3 Gjorda uppskattningar av storleken av påvisade samband . 285

/

l ‘ . Innehåll 7

[sou 1984:67 g

. . . . . . . . . . . . . . . .. 291

5.4 Arbetsförhållanden;yrkesexpositioneri

dödsorsaker - 5.5 Canceri förhållande till andra sjukdomar/ gruppsamband . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 av cancerincidens och-mortalitet . . . . . . . . 295 5.6 Tidsutveckling 5.7 Försök att beräkna incidensutvecklingen av lungcancer . . 298 5.8 Allmänna erfarenheter från de av cancerkommittén initie- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 rade registerstudierna

= 6 Försök till kvantijiering av olika orsakers betydelse för antalet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305

cancerfall i Sverige

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305 6.1 Inledning 6.2 Tobaksrökning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 6.3 Kostfaktorer 6.4 Andra levnadsvanor, särskilt sexualvanor och fertilitets- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 l mönster 6.5 inflammationer m. m. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .313 Infektioner, i tätort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 6.6 Allmänna luftföroreningar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ._ . . . . . . . . . . 316 6.7 Arbetsmiljöfaktorer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . *318 6.8 Konsumentartiklar faktorer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 6.9 Fysikaliska 6.9.1 Joniserande . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 strålning 6.9.2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 UV-ljus

6.10 Iatrogena faktorer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320

A

Cancerkommitténs sammanfattande bedömning . . . . . . . . 321

för att minska 11 Förutsättningar och åtgärder cancersjukdo-

marnas skadeverkningar

7 Strategi för cancerprevention - möjligheter och målsättningar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .› . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 7.1 Allmänna förutsättningar 7.2 Begreppet cancerprevention. Strategins huvudsyften . . A. . . 326A enbart beträffande cancer? . . . . . . . . . . 328 7.3 Särskild strategi i

7.4 Komponenter i strategin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329

7.4.1 - allmänna synpunkter . . . . . . . . . . . . 329 Omfattning 7.4.2 Riskområden, kvantitativt betydelsefulla orsaksfak-

torer m. m . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332 särskilda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 7.5 Vissa policyfrágor

7.5.1 Betydelsen av en riskvärderings- och åtgärdsfilosoñ i

(”riskpolicy”) 7.5.2» i en riskpolicy . . . . . . . . . . . . . _. . . . . . 338 Komponenter i

8 avseende cancer och cancerrisker . . . 347

Informationssystem 8.1 Olika och deras utnyttjande . . . . . . . . 347 informationssystem 8.1.1 och informationsinsamling . . ~ 347 Litteraturbevakning 8.1.2 informationssystem . . . . . . . . 347 Befolkningsbaserade 8.2 för befolkningsstudier . . . . . . . . . . . . . . . . . 348 Förutsättningar 8.2.1 Allmänt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3518 om register 8.2.2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354 Cancerregistrering 8.2.3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357 Dödsorsaksregistering

Innehåll \ *

i 8.3 Epidemiologisk bevakning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361 i 8.4 Internationellt samarbete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 8.5* Cancerkommitténs sammanfattande . . . . . . 373 bedömningar

Hälsoupplysning —- en komponent i sjukdomsfârebyggande arbete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 9.1 Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 9.1.1 Några utgångspunkter och avgränsningar . . . . . . . . 381 9.1.2 Hälsoupplysning i syfte att förebygga cancer —- en del av allmän hälsoupplysning . . . . . . . . . . . . . . . . . 383 9.2 Framtidsaspekter på allmän hälsoupplysning 384 enligt HS 90 . . . 9.3 Parter inom hälsoupplysningen i nuläget, ansvarsförhållanden och potentiella resurser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385 9.3.1 Myndigheternas roll . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385 9.3.2 Samverkansparter på det lokala och regionala planet m. m. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388 9.4 - Landstingens hälsoupplysning i nuläget en verksamhet i vardande . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391 9.5 - »Strategiska frågor för hälsoupplysningen begränsningar och möjligheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392 9.5.1 Kan effekter av hälsoupplysning . . . . . . 392 påräknas? 9.5.2 Några faktorer som begränsar informationseffekten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394 9.5.3 åNågra faktorer som bidrar till informationens effekt 395 9.5.4 Några etiska frågeställningar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397 9.6 Cancerkommitténs sammanfattande . . . . . . 398 bedömningar 4 10 Särskilda âgärder inom vissa riskomrâden . . . . . . . . . . . . . . 403 10.1‘ Tobaksbruk och tobaksvaror . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403 10.1.1 Allmänna utgångspunkter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 403 10.1.2 Tobaksrökningen måste minska . . . . . . . . . . . . . . . . 408 10.1.3 Bättre möjligheter till produktkontroll av tobaksvaror . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420

10.1.4 Uppföljningsåtgärder och andra studier . . . . . . . . . 422

10.1.5 Cancerkommitténs sammanfattande . . 424 bedömningar 10.2 Kost och kostvanor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429 10.2.1 Utgångspunkter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429 10.2.2 Kostforskningens betydelse för cancerprevention . 43 2 l0.2.3 Kontroll av skadliga ämnen i livsmedel, m. m. . . . . 433 10.2.4 Alkoholvanor och alkoholpolitik . . . . . . . . . . . . . . . 43 5 10.2.5 Kostvanor och kostrekommendationer . . . . . . . . . . 436 10.2.6 Förutsättningar för förändringar av kostvanor . . . . 440 l0.2.7 Effekter av studier . 442

kostomläggningar, uppföljande

10.2.8 Cancerkommitténs sammanfattande . 443 bedömningar 10.3 Allmänna luftföroreningar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447 _lO.3.1 Utgångspunkter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447 10.3.2 Bilavgaskommitténs förslag . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 449 10.3.3 Cancerkommitténs sammanfattande bedömningar . 45 5

i 1 Innehåll 9

10.4 Radon i bostäder . . . . .i . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . 10.4.1 Osäkerhet i riskuppskattningen . . . . . . . . . . . . . . . . . 456 l0.4.2 Genomförande av en epidemiologisk undersökning av samband mellan lungcancer och radon . . . . . . . 459 10.4.3 Radonutredningens åtgärdsförslag . . . . . . . . . . . . .. 463 10.4.4 Cancerkommitténs sammanfattande bedömningar . 466 10.5 Luftföroreningar i inomhusmiljön . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469 10.5.1 Utgångspunkter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469 \ 10.5.2 Cancerkommitténs bedömningar . . . . . . . . . . . . . . . 472

ll Den lagstadgade riskkontrollen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475 .

ll.l Utgångspunkter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475 11.2 Klassificering av carcinogena agentier . . . . . . . . . . . . . . . 480 11.3 Vissa prioriteringar. Frågan om testresurser . . . . . . . . . . . . 483 11.4 Tillgången till exponeringsdata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487 11.5 Riskvärdering och direkta kontrollátgärder . . . . . . . . . . . . . 490. 11.6 Organisatoriska frågor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494 11.7 Cancerkommitténs sammanfattande bedömningar . . . . . . 498

12 i riskkontrollen -

Samspel och förtroende informationens

roll . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .i . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503 12.1 Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503

12.2 Öppenhet och sekretess för information . . . . . . . . . . . . . I . . 504

12.3 Informationsutbud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . v. . . . . 509 12.4 Informationens kvalitet m. m. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513 3

13 Hälsoundersökningar avseende cancer . . . . . . . . . . . . . . . . 517

13.1 - . . . . . . . . . . . . .i . . . . . . . 517,

Hälsoundersökningar bakgrund l3.l.l Några allmänna synpunkter . . . . . . . .’ . . . . . . . . . . . 517 13.1.2 Hälsokontroller för att upptäcka cancer och förstadier till cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 517 13.1.3 Avgränsning av population som masshälsounder-

söks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 520

- teoretiska as- 13.1.4 Hälsokontrollernas problematik pekter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 520 13.1.5 Olika sätt att organisera hälsokontroller . . . . . . . . . 525 13.2 Aktuella beträffande masshälsoundersökningar i frågor Sverige . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528 , 13.2.1 Diskussioner kring olika cancerformer . . . . . . . . 528 13.2.2 Gynekologisk hälsokontroll (vaginalcytologi) . . . . 529 13.2.3 Hälsokontroll för tidig upptäckt av bröstcancer . . . 535 i l3.2.4 Hälsokontroll för tidig upptäckt av tarmcancer . . . 542 l3.2.5 l-Iälsokontroll för tidig upptäckt av lungcancer . . . 544 13.3 Psykologiska aspekterpå masshälsoundersökning för cancerdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545

13.4 Övergripande bedömning och sammanfattning av cancer-

kommitténs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V 547 förslag

1_0 Innehåll

14 Översyn av cancervârdens organisation . . . . . . . . . . . . . . . . . 551

14.1 Socialstyrelsens Råd och anvisningar och dess bak-

1974 A grund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551 14.2 Utvecklingen i Sverige efter 1974 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 553 _ 14.3 Samordning genom interdisciplinärt samarbete, vårdprogram, rådgivning och upplysning inom sjukvårdsregionen 556

14.4- Organisationen inom länssjukvården . . . . . . . . . . . . . . . . . . 558

14.5 Utbildning av olika kategorier av vårdpersonal . . . . . . . . . 561

14.6 _ Psykologiska, psykiatriska och socialmedicinska aspekter på cancervården . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 562

1.4.7 Förebyggande av cancersjukdomar, hälsoundersökningar,

samverkan mellan onkologisk grundforskning och klinisk tumörforskning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 564 I 14.8 Flerregionalt samarbete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 564 14.9 Cancerkommitténs sammanfattande bedömningar . . . . . . 565 i .15 Forskning rörande cancer och cancerpreventiva åtgärder . . . 567 15.1, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 567

Utgångspunkter

15.2 Den svenska cancerforskningens organisation och finansiering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 568 l5.2.l Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 568 15.2.2 Riksföreningen mot cancer och andra donationsfonder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 568

l5.2.3 Forskningsråd m. m. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 569

l5.2.4 Sektorforskningsorgan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 570 15.2.5 Cancerforskningens totala resurser . . . . . . . . . . . . . . 572

15.3 Svensk - m. m. . . . . . . . . . . . . 573

Cancerforskning inriktning l5.4 Några organisatoriska frågor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 579 Cancerkommitténs sammanfattande . . . . . . 581 -f15.5 bedömningar I 16 Allmänna prioriteringar. Vissa kostnadsaspekter. En rådgi- . vande hälsodelegatiøn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 583 _. 16.1 Uppläggning av redovisningen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 583 e

16.2_ Utgångspunkten förutsättningar för prioriteringar m. m. . 584

16.3 Översikt över viktigare förslag jämte kostnadsaspekter i

M stort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 589 16.4 Inrättande av en rådgivande hälsodelegation . . . . . . . . . . . 596

Särskilt yttrande . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 601

Appendix] Kommittédirektiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 605 i

Appendix 2 Cancerkommitténs sekretariat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 609

Appendix 3 Litteraturreferenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 611

i

Appenaax 4 ordförklaringar

g .Äppendix 5 Förteckning över bilagor vid betänkandet . . . . . . . . . 649

sou 1984:67

“(I

Table of Contents

Summary (in Swedish) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.

Summary (in English) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39h

63.:

l Conduct of the investigation, etc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

l.| Terms of reference for the Cancer Committee . . . . . . . . . . 63 1.2 Design and implementation of the projekt . . . . . . . . . . . . . . 64 1.3 Design of the presentation including reader’s guide . . . . . . 67

2 Cancer diseases — general background . . . . . . . . . . . . . . . . . 69,, 2.1 Introduction .. 69- 2.2 What is cancer? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ._ . . . . . . . . . . 71 2.3 Distribution of cancer diseases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 2.3.1 How common are cancer diseases? . . . . . . . . . . . . . . A 76 2.3.2 Geographic and temporal differences in occurrence . of different cancer diseases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.4 Causes of cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92.. 2.4.1 Examples of causal factors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 2.4.2 Total picture of cancer causes . . . . . . . . . . . . . . . . . .V P00 2.5 Ways and means of treating cancer . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . 106 2.6 Economic aspects of cancer diseases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . l l 0

I Cancer diseases: Considerations of their induction, causes and distribution

3 Mechanisms involved in the induction of neoplasms: funda-

mental theories and hypotheses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . _ll3 2’ 3.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .113 3.2 Carcinogenic environmental factors: definition and basic problem formulations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

3.3 Mutation hypothesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .” ns

3.3.1 General . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ns 3.3.2 Repair of DNA injury . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H6. 3.3.3 What factors are mutagenic/carcinogenic? . . . . . . . 1.1.7 3.4 Cancer induction: or multiphasic processes . . . . . . 1319 biphasic 3.5 Dose-response correlation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . l_24 W‘

12 Table of contents

Different types of exposure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . l3l

4.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . l3l 4.2 Tobacco .i . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 132 4.2.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 4.2.2. Tobacco - . . . . . . . . . . . . . . . . 133 consumption survey 4.2.3 Chemical content of tobacco smoke . . . . . . . . . . . . . 136 4.2.4 Smoking habits and risks to the smoker, etc. . . . . . 139 4.2.5 Risks to others than the smoker (effects of passive smoking; effects of smoking on offspring) . . . . . . . 156 4.3 Diet . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 4.3.1 General aspects . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 4.3.2 Natural components of the diet that may cause cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 4.3.3 Components added to the diet in connection with production, storage and preparation and that may v cause cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 4.3.4 Components of the diet that may protect against the induction of cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 4.3.5 Alcohol (ethyl alcohol) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 4.3.6 Potable water/ consumption water . . . . . . . . . . . . . . 176 Specific chemical substances and exposure environments . . 179

4.4 4.4.l Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179

r 4.4.2 Spreading routes and exposure to chemical substances in the invironment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 4.4.3 Uptake and metabolism in the body, chemical doi simetry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 4.4.4 Exposure in Sweden to certain substances: data obtained from central government agencies . . . . . . . . 190 4.4.5 Examples of exposure to chemical substances asso- ‘ ciated with induction of cancer diseases in man . . . 214 4.4.6 Summary assesments of the Cancer Committee . . 234 4.5. -Physical factors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 4.5.1 Psysical carcinogens — basis of discussion . . . . . . . 243 4.5.2 Ionizing radiation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 4.5.3 Ultraviolet light . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 i 4.6 Interaction effects . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262

Cancer diseases in Sweden: studies of variations in mortality

and incidence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 5.1 General preconditions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 5.1.1 Starting points . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 5.1.2 Information sources . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274 511.3 Objectives, cited studies, etc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274

15.2 Demonstrated correlations between incidence/mortality

and certain environmental variables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 5.2.1 Diagnostic routines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279

5.2.2 Socioeconomic factors, lifestyle . . . . . . . . . . . . . . . . 281

5.3 Estimates of the .size of demonstrated correlations . . . . . . 285 5.4 Working conditions, Occupational exposures . . . . . . . . . . . 291

Table of contents 13

in relation to other diseases/causes of death — 5.5 Cancer correlations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 group 5.6 of cancer incidence and mortality . 295 Temporal development 5.7 Attempts to estimate future trends in lung-cancer incidence . 298 5.8 General experiences of register studies initiated by the Cancer Committee . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302

to quantify importance of different causes for num-

Attempts

ber of cancer cases in Sweden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305

6.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305 6.2 Tobacco smoking . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 6.3 factors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 . Dietary 6.4 Other lifestyle factors, especially sexual habits and fertility . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3ll patterns 6.5 Infections, inflammations, etc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 6.6 General air pollution in urban areas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 6.7 Factors of the working environment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316g 6.8 Consumer articles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3l8 6.9 factors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 Physical 6.9.1 radiation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 Ionizing 6.9.2 Ultraviolet light . . . . . . . . . . . . . . .~ . . . . . . . . . . . . . 320 6.10 factors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 Iatrogenic 6.11 Summary assessment of the Cancer Committee . . . . . . . . . 321

II and measures for reducing the harmful effects

Prerequisites of cancer diseases

— and aims . . .. 325

Strategy of cancer prevention possibilities

7.1 General . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 prerequisites 7.2 The of cancer prevention. Main aims of the concept strategy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 7.3 strategy for cancer only? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .i 328 Special 7.4 of the strategy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329 Components 7.4.1 Extent - . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329 general viewpoints 7.4.2 Risk areas, quantitatively important causal factors, etc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332

7.5 Certain special policy issues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .336 7.5.1 Importance of a risk policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 7.5.2 of a risk policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338. Components

Information to cancer and cancer risks . . . 347

systems relating Different information systems and their utilization . . . . . . 347 8.1.1 Literature coverage and information collection . . . 347 A 8.1.2 information systems . . . . . . . . . . _ 347 Population-based 8.2 Preconditions for demographic studies . . . . . . . . . . . . . . . . . 348 8.2.1 General remarks about registers (”files”) . . . . . . . . . 348 8.2.2 Cancer registration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L 354 8.2.3 Registration of death causes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351 8.3 monitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361 Epidemiologic

i

Tablevof

1:4 . contents t

8.4 International cooperation . . . . .— . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371

84.5 Summary assessments of the Cancer Committee . . . . . . . . 373

,9_ Health education - a component of disease prevention . . . 381

9.1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.Introduction 381

9.1.1 Some starting points and delimitations . . . . . . . . . . 381 9.1.2 Health education aimed at preventing cancer — a i part of general health education . . . . . . . . . . . . . . . . 383 . 9-2 Future aspects of general health education according to HS 90 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384

9.3, Present parties to health education, responsibility patterns

i and potential resources . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385 9.3.1 Role of government agencies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385 I 9.3.2 Interacting parties at local and regional level, etc. . . 388 —

90.4‘

County councils’ health education in the here and now

an activity in the making . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391 9.5 for health -

I Strategic questions education limitations and

_ possibilities . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392 9.5.1 Can we count on health education to have effects? . 392 . 9.5.2 Some factors which limit the information effect . . 394

9.5.3 Some factors which contribute to the information

effect . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395 9.5.4 Some ethical issues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397

9.6 Summary assessments of the Cancer Committee . . . . . . . . 398

10. Special measures in certain risk areas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403 10.1 Tobacco use and tobacco products . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403 › 10.1.l General starting points . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403 10.l.2 There must be a cutback in smoking . . . . . . . . . . . . 408 i 10.-1.3 Better opportunities for control of tobacco products . 420 _ 10.1.4 Follow-up measures and other studies . . . . . . . . . . . 422 .i I 10.1.5 Summary assessments of the Cancer Committee . . 424 10.2 Diet and eating habits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429 * l0.2.1 Starting points . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429 10.2.2 Importance of dietary research for cancer prevention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 2 10.2.3 Control of harmful substances in food, etc. . . . . . . 43 3 10.2.4 Drinking habits and alcohol policy . . . . . . . . . . . . . 43 5

10.25 Eating habits and dietary recommendations . . . . . . 436

10.2.6 Preconditions for changes in eating habits . . . . . . . 440 10.2.7 Effects of changes in eating habits, follow-up studies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442 10.2.8 Summary assessments of the Cancer Committee . . 443

10.3 General air pollution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447

10.3.1 Starting points . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447 10.3.2 Proposals of the Car Exhausts Committee . . . . . . . 449 i ‘ A 10.3.3 Summary assessments of the Cancer Committee . . 45 5

510.4_ Radon in houses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456

10.4.1 Uncertainty in the risk estimate . . . . . . . . . . . . . . . . . 456

i z

- sou l984:67 of contents

Table

i of an epidemiological study of cor- V

10.4.2» lmplementation

relation between lung cancer and radon . . . . . . . 459 10.4.3 Remedial measures proposed by the Radon Committee . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463 l0.4.4 Summary assessments of the Cancer Committee . . 46,6

10.5 Air pollution in the indoor environment . . . . . . . . . . . . . . . 469

10.5.1 Starting points . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .i 459 10.5.2 Assessments of the Cancer Committee . . . f . . . . . . . 472 A

ll Statutory control of risks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475

i ll.l Starting points . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475 11.2 ”Classification” of carcinogens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 480 ll.3 Certain priorities. Testing resources . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483 ’ 11.4 Availability of exposure data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487 11.5 Risk evaluation and direct risk control measures . . . . . . . . 490 11.6 Organizational matters . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . ,. . . . . . . › 494 _ 11.7 Summary assessments of the Cancer Committee . . . . . . . . 498

-

Interaction and mutual trust in the process of risk control role of information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503

‘ 12.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503 A 12.2 Candour and confidentiality of information . . . . . . . . . . . . 504 e 12.3 of information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509 Output 12.4 Quality of information, etc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13 Health examinations for cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517

13.1 Health examinations — . . . . . . . . . . . . . . . .517 background

13.1.1 Some general viewpoints . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ._ 517

13.1.2 Health—checkups to detect cancer an pecancerous I i

lesions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517

13.1.3 Marking off the population to be subjected to mass health examinations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 520 l3.l.4 Problem complex bound up with health check-ups

- tehoretical aspects . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 520A

13.1.5 Various ways of organizing health check-ups . . . . Ä 5.25 13.2 issues to mass health examinations in Topical relating

Sweden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .i 528 i

l3.2.l Discussions of various cancer forms . . . . . . . . . . . . . 528

l3.2.2 Gynecological health check-up(vagina1 cytology). A 529 13.2.3 Health check-up for early detection of breast cancer . 535 of intestinal . 13.2.4 Health check-up for early detection

cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542

13.2.5 Health check-up for early detection of lung cancer . §44

13.3 Psychological aspects of mass health examination for cancer diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545 13.4 General assessment and summary of the Cancer Commit

tee’s proposals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . _547 y

16 Table of contents

»14 Review and follow-up of the organization of cancer care . . . 551

14.1 National Board of Health and Welfare: Guidelines of 1974 and their background . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551 14.2 Developments in Sweden after 1974 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 553 14.3 Coordination through interdisciplinary teamwork, care i programmes, counselling and education within the healthcare region . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 556 14.4 Organization of cancer care at county level . . . . . . . . . . . . . 558 14.5 Training of different categories of personnel in the health and medical services . . . . . . ; . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 561 14.6 Psychological, psychiatric and sociomedical aspects of _ cancer care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 562 14.7 Prevention of cancer diseases, health examinations, inter- \ action of basic oncological research with clinical research into neoplasms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 564

14.8 Multi-regional cooperation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 564

14.9 Summary assessments of the Cancer Committee . . . . . . . . 565

15 Research into cancer and measures to prevent cancer . . . . . . 567 15.1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 567

Starting points

15.2 Organization and financing of Swedish cancer research . . 568 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 568

15.2.2 Swedish Cancer Society and other donor foundations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 568 15.2.3 Research councils, etc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569 15.2.4 Sectoral research financing bodies . . . . . . . . . . . . . . 570 i 15.2.5 Total resources available to cancer research . . . . . . 572 15.3 Swedish cancer research - etc. . . . . 573 types and directions, 15.4 Some organizational issues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 579 15.5 Summary assessments of the Cancer Committee . . . . . . . . 581

16 General priorities. Certain cost aspects. An advisory health

. 583 delegation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

16.1 Design of the preáentaion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 583

16.2 Starting points, preconditions for ordering of priorities, › etc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 584 i 16.3 Survey of more important proposals and overall cost as- “ . pects . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 589 i 16.4 Setting up an advisory health delegation at national level . . 596

iSpecial statement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 601

Annex 1 Termsof reference for the Cancer Committee . . . . . . . . 605

.Annex 2 Secretariat of the Cancer Committee . . . . . . . . . . . . . . . . 609

Annex 3 References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 611

.Annex 4 Glossary and abbreviations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 639

Annex 5 List of appendices to the report . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 649

l7

Sammanfattning

Kap. I

Kap. [behandlar utredningsarbetets bedrivande m. m. med direktiven till cancerkommittén, uppläggning och genomförande av arbetet samt läsanvisning för betänkandet. Enligt regeringens beslut (kommittédirektiv 1979:51) är kommitténs huvuduppgift att föreslå åtgärder som kan förebygga cancersjukdomars uppkomst. Utgångspunkten härvid är att flera forskargrupper gjort den bedömningen att en stor del av alla cancerfall är framkallade av miljöfaktorer. l detta begrepp ingår då enligt direktiven inte enbart säkerställt eller potentiellt cancerframkallande ämnen i sig utan även faktorer som arbetsmiljö, social miljö och personlig livsföring innefattande tobaksoch alkoholvanor m. m. Cancerkommittén har att även uppmärksamma problem kring cancersjukdomarnas diagnos och terapi. Särskilt nämns det pågående arbetet med att utvärdera masshälsoundersökningar för att diagnostisera bl. a. livmoderhals- och bröstcancer. Det ingår också speciellt i kommitténs uppgifter att följa utvecklingen vad gäller uppbyggnaden hos sjukvårdshuvudmännen av vården av cancersjuka patienter. En avsevärd del av cancerkommitténs arbete har rört sammanställning av information och bedömningar av kunskapsläget framför allt vad gäller faktorer, som medför risk för cancer. Utöver vad som kan inhämtas från den internationella vetenskapliga litteraturen har kommittén på olika sätt sökt skaffa sig en uppfattning om relevanta svenska förhållanden dels utifrån beskrivningar av cancermönstret i Sverige med tidsmässiga, åldersmässiga och geografiska förändringar m. m., dels utifrån vissa expositionsuppgifter. Försök har därefter gjorts att kvantitativt olika orsakers betydelse för antalet cancerfall i vårt land. uppskatta Utredningsarbetet har i hög grad byggt på aktivt deltagande av ledamöter och sakkunniga, där flera ställt sina kunskaper till förfogande bl. a. genom att författa underlagsmaterial och kapitelutkast. I åtskilliga fall har synpunkter eller skriftligt underlagsmaterial även erhållits från utomstående expertis. Huvuddelen av detta material har publicerats i separata volymer i den s. k. departementsserien och åberopas som bilagor vid detta betänkande.

18 Sammanfattning

Kap. 2

Redovisningen av cancerkommitténs arbete inleds med ett översiktligt kapitel (kap. 2) om cancersjukdomarna, vilket dels utgör allmän bakgrund för hela den fortsatta redovisningen, dels utgör en utgångspunkt för fördjupade analyser inom vissa delområden. Här konstateras bl. a. att cancersjukdomarna i alla i-länder upptar en allt större del av sjukdomspanoramat, varvid en väsentlig orsak är den ökande medellivslängden. Antalet registrerade nya cancerfall i Sverige var år 1980 ca 35 000 och antalet cancerdödsfall ca 20 000. Cancersjukdomarna kan beräknas minska medellivslängden i hela befolkningen med 2-3 år och medföra :n förlust av i genomsnitt ll resp. 16 levnadsår för dem som drabbas :män resp. kvinnor). De olika cancersjukdomarna skiljer sig dock väsentligt åt vad gäller bl. a. tumörernas tillväxthastighet och möjligheter att bota eller att lindra deras verkningar. Vissa cancerformer har numera medan —— hög botbarhet andra oftast har ett ogynnsamt förlopp. Några ekonomiska aspekter på cancersjukdomarna i vårt land vad gäller sjukvårdskostnader m. m. redovisas även. Den åldersstandardiserade totala cancerdödligheten i Sverige under de senaste två decennierna visade en ganska liten förändring. Den åldersstandardiserade totala cancerincidensen (nya registrerade sjukdomsfall) Ökade under samma period med 1,5 % per år hos män och 0,8 °/o per år hos kvinnor. Denna genomsnittliga ökning betingades dock nästan helt av förändringar under 1960-talet och skulle till mycket stor del kunna förklaras av ändrade diagnos- och rapporteringsrutiner. Däremot är det helt uppenbart att incidensen av speciella cancersjukdomar ökat (t. ex. lungcancer) liksom också att den minskat för andra cancerformer (t. ex. magsäckscancer). Det är sådana i många länder iakttagna tidsmässiga förändringar liksom geografiska skillnader, utveckling av nya cancermönster när människor flyttar från en kulturkrets till en annan m. m., som styrker tanken att flertalet cancerfall är framkallade av levnadssätt och andra miljöfaktorer. I kap. 2 ges vidare bl. a. en introduktion till frågan om cancersjukdomarnas natur (sjukdomarna karakteriseras främst av att cellens tillväxtmekanismer reglerande inte synes fungera med en okontrollerad tillväxt som följd). En rad exempel lämnas på kända eller misstänkta orsaksfaktorer till cancer hos människa samtidigt som det understryks att kunskapen inom detta område ännu är fragmentarisk. Även beträffande kända riskfaktorer är svårigheterna stora när det gäller att uppskatta deras kvantitativa effekt. I kapitlet refereras även till vissa utländska försök som gjorts i detta avseende.

Avd. I

Betänkandets avd. I upptar i kapitlen 3-6 närmare överväganden om cancersjukdomarnas uppkomst, orsaker och utbredning. Denna avdelning är sålunda i princip inriktad på kunskapssammanställning som underlag

Sammanfattning 19

för bedömning av möjligheter till cancerprevention. Delar av denna text utgörs av genomgång och värdering av vetenskapligt material och förutsätter att läsaren har vissa förkunskaper.

Kap. 3

I kap. 3behandlas mera ingående tumörsjukdomarnas uppkomstmekanismer med utgångspunkt teorier och hypoteser. Även om i grundläggande kunskapen om dessa mekanismer ännu är ofullständig, kan den dock ge för utredningar av vilka faktorer som påverkar tumörviktigt underlag uppkomst samt av storleken av dessa faktorers effekter. I kapitlet refereras och kommenteras ett antal sådana inom forskarsamhället förekommande uppfattningar som att en tumör uppstår ur en cell, att tumöruppkomsten är en flerstegsprocess, i vilken åtminstone två faser (initiering och promotion) identifierats som nödvändiga och att orsaksfaktorerna till en tumör därför i regel är multipla. Initiering och eventuellt även senare händelser i utvecklingsförloppet innebär påverkan på det genetiska materialet i cellen (DNA), varvid canceruppkomst blir en biologiskt sett slumpmässig (”stokastisk) händelse som är oberoende av dosens storlek men där risken för att denna händelse (DNAskada i någon kritisk punkt) inträffar ökar med ökande dos på samma sätt som vinsten i ett lotteri utgår på en lott medan chansen att vinna ökar med antalet lotter man har. Preventiva åtgärder kan sättas in mot antingen ansvariga initiatorer och cocarcinogener som eller mot promotorer (modifierande faktorer) samverkar med dessa. Från cancerpreventiv synpunkt bör till carcinogena (cancerframkallande) faktorer räknas alla cancerincidensförhöjande faktorer oavsett verkningsmekanismer. I kapitlet diskuteras i övrigt bl. a. reparation av DNA-skada, mutagena/cancerinitierande faktorer och bedömningar av dos-responssamband i lågdosområdet, särskilt att man för initiatorer inte kan definiera någon ”säker” dos under vilken canerrisken blir noll.

Kap. 4

Under rubriken Olika expositioner behandlar cancerkommittén i kap. 4 efter ett kort inledningsavsnitt dels två expositionskällor av komplex natur, dels specifika kemiska och fysikaliska agentier med utgångspunkt från en omfattande inventering av förekomsten i landet av ett antal kända eller misstänkta carcinogener. Frågor om samverkanseffekter har föranlett ett särskilt delavsnitt. Avsnitt 4.2 gäller tobak, särskilt tobaksrökning. Förutom frågor om rökarens hälsorisker, vilka länge tilldragit sig uppmärksamhet, diskuteras här utförligt vad exposition för tobaksrök i miljön (s. k. passiv rökbetyder med avseende på cancerrisker m. m. Hälsoeffekter av ning) rökning på avkomman berörs kortfattat. om tobaksrökens kemiska innehåll m. m. behandlas även. Uppgifter Slutsatser från den omfattande internationella vetenskapliga litteraturen om rökningens carcinogena verkan i relation till data om rökvanor-

20 Sammanfattning

nas utveckling över tiden ger underlag för cancerkommitténs bedömningar av tobaksrökningens etiologiska (orsaksmässiga) roll för en rad olika cancerformer i Sverige hos män resp. kvinnor. Tillgängliga data medger ännu inte att cancerriskens storlek vid passiv rökning på motsvarande sätt kvantitativt uppskattas. Det fastslås dock att en viss sådan risk föreligger. Avsnitt 4.3 behandlar kosten inkl. dricksvatten jämte vissa frågor om cancerrisker i samband med alkohol. Betydelsen av kostvanor och av själva kostkompositionen i stort diskuteras med utgångspunkt från den vetenskapliga litteraturen. Enligt denna har bl. a. vissa cancerformer satts i samband med matvanor som innebär högt fettintag. Andra naturliga komponenter i födan skulle också kunna ha betydelse för uppkomst av cancer; viktigare i detta sammanhang är säkerligen komponenter som tillförs kosten i samband med produktion, lagring och beredning. Förutom tillsatser och rester av främmande ämnen från mänsklig verksamhet tillkommer ämnen som alstras av mikroorganismer eller ämnen som bildas vid upphettning av födan. Vidare diskuteras komponenter i kosten som kan skydda mot uppkomst av cancer, bl. a. vissa vitaminer. Avsnitt 4.4 tar upp specifika kemiska ämnen och expositionsmiljéer. Utgångspunkten är här uppgifter om svenska exponeringsdata för ämnen av intresse i cancersammanhang. Sådana uppgifter har erhållits från produktkontrollnämnden, arbetarskyddsstyrelsen, livsmedelsverket, socialstyrelsens läkemedelsavdelning och naturvårdsverket. Redovisningen ger dels exempel på förekommande exponeringarjämte beräkning av total populationsbelastning av nâgra ämnen, dels viss information om tillgängligheten av sådana exponeringsdata, insamlingsrutiner m. m. Rena exponeringsdata kompletteras med exempel på cancerriskbedömningar för vissa ämnen eller expositionsmiljöer. Oftast medger inte tillgängligt vetenskapligt material att riskens storlek anges men man kan med större eller mindre säkerhet uttala att cancerframkallande egenskaper föreligger. Även om epidemiologiska studier visar betydande överrisker vid förekommande expositioner för vissa ämnen jämfört med motsvarande cancerrisker för ej exponerade personer, ger de lämnade exemplen på siffermässiga bedömningar en indikation på att enskilda sådana substansers bidrag till den totala cancerincidensen kan vara utomordentligt litet. Avsnitt 4.5 rörfysikaliskafaktorer varvid särskiltjoniserande strålning och ultraviolett ljus diskuteras. I fråga om joniserande strålning föreligger ett omfattande internationellt samarbete där man använder allmänt accepterade riskkoefficienter för beräkningar av ”sena skadefall” (huvudsakligen cancer) från strålning av olika slag. Statens strålskyddsinstitut har givit en ingående redovisning av förekommande expositioner uttryckt som väntad årlig kollektivdos till olika populationer i dagsläget. Med utgångspunkt härifrån kan antalet cancerdödsfall genom såväl mänskliga aktiviteter som naturlig bakgrundsstrålning beräknas. Frågan om cancerrisker vid förekommande

Sammanfattning 21

radondotterhalter i bostäder tar cancerkommittén upp särskilt. Det ultravioletta ljuset genom solstrålning bidrar starkt till vissa cancerformer på utsatta ställen såsom ansiktet m. m. Kommittén diskuterar även i vad mån ändrade solbadsvanor, i synnerhet plötslig, intensiv solning av oskyddad hud, bidrar till den starka ökningen av en speciell hudcancerform (malignt melanom).

Avsnitt 4.6 behandlar samverkanseffekter med exempel som bl. a. vi-

sar, att cancerriskens storlek vid samtidig tobaksrökning och exposition för vissa andra carcinogena agentier blir väsentligt högre än en addition av effekterna var för sig (s. k. synergistisk effekt).

Kap. 5

l kap. 5 refereras några studier över variationer i dödlighet och incidens beträffande cancersjukdomar i Sverige. Dessa studier har delvis initierats av cancerkommittén. De utgör exempel på hur långt man kan komma i beskrivning av variationer och klarläggande av dessas orsaker genom analyser av uppgifter som finns tillgängliga i olika register (”registeranalys” eller s. k. makroepidemiologiska studier). En stor del av förekommande cancerincidens och -mortalitet kan förklaras i statistisk mening med hjälp av ett antal ”miljöbeskrivande” variabler. Sådana variabler är i övervägande grad indirekta, dvs. de förmår inte identifiera sjukdomsorsakerna. De statistiska samband som framkommer mellan å ena sidan olika cancerformer och/eller all cancer och å andra sidan sådana variabler som civilstånd, tätbostadsregion, ortsgrad m. m. tyder på att ansträngningar att klarlägga de verkliga orsakssambanden skulle vara meningsfyllda. Uppgifter om den kvantitativa betydelsen av varierande diagnosrutiner redovisas samt en studie av tidsutvecklingen

av cancersjukdomarna

jämte diskussion av faktorer som kan snedvrida framkomna trender. Här framgår bl. a. att utvecklingen 1968-78 av incidenserna av flertalet tumörtyper varit något så när homogen över alla åldersskikt, vilket tyder på att sådana levnadsvanor eller andra faktorer som genomsnittligt uppträder eller förändras likformigt inom befolkningen oavsett ålder spelar störts roll bland externa orsaker till cancer. Undantag utgör bl. a. lungcancer och livmoderhalscancer där också tänkbara förklaringar finns till olikheterna. Ett försök görs även att beräkna incidensutvecklingen av lungcancer framåt i tiden. Vidare diskuteras bl. a. likheter mellan dödlighet i tumörsjukdomar och i andra sjukdomar för vissa grupper med t. ex. överdödlighet för frånskilda, för gruppen icke-förvärvsarbetande (särskilt män) och för män med administrativt arbete till skillnad särskilt mot dem som är sysselsatta inom jord- och skogsbruk m. m. men i viss mån också gentemot gruppen sysselsatta inom tillverkningsarbete.

Kap. 6

I kap. 6 redovisas cancerkommitténs försök till kvantifiering av olika

orsakers betydelse för antalet cancerfall i Sverige.

22 Sammanfattning

Den övervägande delen av s. k. miljöfaktorer bakom den nuvarande cancersjukligheten synes ha samband med våra levnadsvanor. Tre sammantaget stora orsaksområden är tobaksrökning, kostfaktorer och andra levnadsvanor främst sexualvanor och fertilitetsmönster. UVstrålning genom solljus och solbadande bidrar också till cancerincidensen och kan delvis hänföras till levnadsvanor. Infektioner, inflammationer m. m. är en annan, kvantitativt svärbedömd orsaksfaktor, som delvis är förknippad med levnadsförhållandena. Allmänna luftföroreningar, arbetsmiljöfaktorer, konsumentartiklar, radon (och gammastrålning) i bostäder samt iatrogena faktorer har hittills antagligen givit förhållandevis begränsade bidrag till den totala cancerincidensen; i vissa fall kan dock individrisken ha varit hög. Här nämnda faktorer är förknippade med mänskliga verksamheter och innebär i stor utsträckning ofrivilliga expositioner. l-lärtill kommer den naturliga bakgrundsstrålningen, till vilken ungefär en procent av den totala cancerincidensen beräkningsmässigt kan hänföras. De siffror som anges för olika orsaksfaktorer (sammanfattade i tab. 6:1) har en starkt varierande tillförlitlighet alltifrån den något så när säkra grunden vid bedömningen av tobaksrökningens roll till mycket grova uppskattningar t. ex. vad gäller betydelsen av kostvanor, sexualvanor och allmänna luftföroreningar. Man måste också ha klart för sig

att vid försök av detta slag att kvantifiera betydelsen för cancerinciden-

sen av olika faktorer, kommer vissa cancerfall att hänföras till mer än en orsakskategori. Detta beror på att cancer ofta har multipla orsaker som på olika sätt kan samverka. De givna siffrorna förklarar inte heller alla cancerfall. Genom att en maximalt trolig andel kunnat anges för vissa orsaksfaktorer, lämnas ett mycket stort förklaringsutrymme för de övriga, nämligen specifika orsaker i levnadsvanor bl. a. kosten, inkl. infektioner m. m. - förutom betydelsen av ärftliga faktorer. Det bör understrykas att uppskattningarna avser cancerincidenser under senare år, vilka till stor del antas vara betingade av orsaksfaktorer som förelegat åratal eller decennier tidigare. I vissa fall är det känt hur levnadsvanor eller expositioner för carcinogena agentier ser ut i dag i förhållande till det tidigare, i andra fall kan detta inte säkert bedömas. Det kan aldrig i förväg uteslutas, att nya, specifika riskfaktorer skulle ha tillkommit under senare år inom de angivna riskområdena med ofrivilliga expositioner. Däremot är det osannolikt, att detta i så fall skulle ge några större utslag i framtida totala incidenssiffror. När det gäller exempelvis arbetsmiljöns betydelse, där stora förbättringar av den hygieniska standarden gjorts under 1970- och 80-talen, skulle den totala cancerrisk, som är associerad med nuvarande exponeringssituation, kunna vara betydligt lägre än tidigare.

Avd. II

I betänkandets avdelning II, som upptar kapitlen 7- 16, behandlas i en systematiserad form förutsättningar och åtgärder för att minska cancersjukdomarnas skadeverkningar. Häri innefattas dels möjligheter till före-

SOU l984:67 Sammanfattning 23

byggande av cancersjukdom, varvid bl. a. uppgifter och synpunkter i kap. 2-6 åberopas, dels vissa frågor om diagnostik och behandling samt om cancervårdens organisation. Vissa för cancerforskningen angelägna områden framhävs.

Kap. 7

l kap. 7diskuteras en strategi för cancerprevention med angivande bl. a. av de allmänna förutsättningarna för att förebygga uppkomst av cancersjukdom, strategins huvudsyften och komponenter i strategin. Med utgångspunkt från betydelsen av en riskvärderings- och åtgärdsfilosofi behandlas olika principer för rangordning särskilt av regulatoriska åtgärder inkl. kostnads-nyttoanalys i vid bemärkelse av detta begrepp. I några av de därefter följande kapitlen utvecklas bedömningarna närmarejämte konkreta förslag inom vissa områden. Kommittén har därvid preciserat strategiprinciperna på ett antal punkter i de sammanhang där en sådan diskussion naturligt hör hemma. Cancerkommittén framhäver bl. a. att de orsaksfaktorer i levnadsvanor och i miljön i övrigt, som bidrar till uppkomst av cancersjukdomar, i betydande grad bör vara påverkningsbara, att total prevention inte är möjlig utan syftet med förebyggande åtgärder är att riskerna för cancersjukdom skall minska och att de cancerfall, som ändock inträffar, uppträder senare i livet än de eljest skulle ha gjort, att riskbegreppet är centralt i cancerpreventionen liksom inom områden där samtliga händelseförlopp inte är förutsebara och skadan biologiskt sett en slumpmässig effekt, att strategin bör ha två huvudsyften, nämligen dels att den totala cancerincidensen skall nedbringas, dels att ”icke acceptabla” individrisker skall åtgärdas; dessutom bör möjligheten till skador på kommande generationer beaktas, att cancersjukdomarna är en del av det totala sjukdomspanoramat och att åtgärder för att förebygga cancer måste ses i detta större sammanhang, att strategin för cancerprevention bör avse både kända risker eller riskområden och okända eller otillräckligt kända; det rör sig om såväl konkreta åtgärder, vilka direkt eller indirekt syftar till cancerprevention, som fortsatt kunskapsuppbyggnad genom forsknings- och undersökningsverksamhet, att uppföljande studier av hälsoeffekter och andra konsekvenser av vidtagna åtgärder är viktiga, särskilt vid mera genomgripande åtgärder, att frågor om cancerprevention berör många parter och att det får förutsättas att samhällsorgan med ansvar för sjukdomsförebyggande åtgärder m. m., företag, olika frivilliga organisationer, berörda forskare och forskningsfmansierande organ var för sig utformar en egen strategi för att främja en god cancerprevention, att följande riskområden/orsaksfaktorer beträffande cancer bör ingå

24 Sammanfattning

som komponenter i strategin även om erforderliga åtgärders art och omfattning kan skilja sig mycket: tobaks- och alkoholbruk, kostvanor inkl. specifika kostfaktorer, sexualvanor, infektioner m. m., allmänna luftföroreningar, arbetsmiljöfaktorer, konsumentartiklanjoniserande strålning och UV-strålning samt iatrogena faktorer, att de för den lagstadgade riskkontrollen av fysikaliska och kemiska agentier ansvariga centrala myndigheterna bör formulera och dokumentera en riskpolicy med avseende på cancer, att medicinska/naturvetenskapliga bedömningar vid riskidentiñering och riskuppskattning, med kritisk granskning av tillgängliga vetenskapliga data, bör vara utskiljbara från de sociala och politiska bedömningar, som ligger i riskvärdering och beslut om direkta kontrollåtgärder; riskvärderingar innefattar sålunda bl. a. frågor om riskacceptans och hur mycket bevis”, som krävs för åtgärd i en viss situation, samt om tekniska och ekonomiska förutsättningar för riskminskning, att en rangordning av regulatoriska åtgärder blir beroende bl. a. av hur man mäter värdet av kostnad och nytta, en process där monetära och icke-monetära storheter (t. ex. riskupplevelse och ojämn fördelning av risken resp. nyttan i befolkningen) skall bestämmas, varefter de bör presenteras på ett sådant sätt att det underlättar för beslutsfattarna att se var konflikterna ligger, att man för jämförbara, kontrollerbara risker i miljön (i första hand joniserande strålning och kemiska ämnen med cancerinitierande egenskaper) bör eftersträva likartade skyddsprinciper; de principer som utvecklats inom strålskyddet bör då kunna vara vägledande, att antagandet om ett lineärt dos-responsförhållande (i lágdosområdet) bör ligga till grund för reglering också av kemiska ämnen, såvida inte tillgängliga data klart indikerar existensen av en tröskeldos” för effekt, att carcinogena orsaksfaktorer har ytterst varierad styrka (carcinogen potens), vilket i kombination med faktisk exposition ger riskens storlek; ofta föreligger dock påtagliga svårigheter att med god vetenskaplig säkerhet bestämma carcinogen potens för kemiska ämnen inklusive att avgöra om en faktor saknar betydelse från risksynpunkn att samtidigt som expositionsminskning för kemiska carcinogener generellt bör eftersträvas, hänsyn tas till möjligheter för riskgradering och för fastställande av tröskeldoser i vissa fall för ämnen som ej binds till DNA.

Kap. 8

I kap. 8 behandlas informationssystem med bl. a. möjligheter till förvarning om cancerrisker. Diskussionen avser främst befolkningsbaserade informationssystem och förutsättningarna för epidemiologiska studier. För kunskap om en sjukdoms förekomst, orsaker och effekter i en befolkning behövs informationssystem innehållande data såväl om de av sjukdomen drabbade personerna (t. ex. incidens- och mortalitetsregis-

SOU l984:67 Sammanfattning 25

ter) som om övriga individer i befolkningen (t. ex. demografiska basdata). Kommittén beskriver kort olika epidemiologiska arbetsmetoder m. m. och tar därefter mera ingående upp informationssystem för hälso- och sjukvården, särskilt cancerregistret, ett incidensregister som inrättades l958, och dödsorsaksregistret med specificerade uppgifter beträffande olika cancersjukdomar sedan l95l. Dessa register innehåller individrelaterade uppgifter (via personnummer), vilket är viktigt speciellt för möjligheterna att genomföra epidemiologiska undersökningar t. ex. beträffande statistiska samband mellan en cancersjukdom och levnadsförhållanden eller andra mera specifika miljöfaktorer. En mer eller mindre klart uttalad bevakningsfunktion finns i samband med vissa register som här avses. En generell diskussion om epidemiologisk bevakning förs i ett särskilt delavsnitt. Det kan här röra sig om såväl övervakning av kända risker som indikationer om tidigare okända risker. Frågor om internationellt samarbete, särskilt epidemiologisk cancerforskning, belyses något. Cancerkommittén framför bl. a. följande att Sverige genom befolkningsbaserade informationssystem och andra förhållanden har mycket goda förutsättningar för studier av såväl cancersjukdomarna som andra, speciellt kroniska sjukdomar och därigenom en förpliktelse att genom epidemiologiskt arbete bidra till den internationella kunskapen om olika sjukdomar och deras orsaker. Därvid bör möjligheter till samarbete med andra länder, särskilt de nordiska, tillvaratas. - av befolkningsbasera- Betydelsen de långsiktiga undersökningsprogram i form av prospektiva studier bör särskilt framhävas, att bättre epidemiologiska utbildningsmöjligheter, med tonvikt på postgradual utbildning behöver utvecklas inom det svenska universitetsväsendet, att krav bör kunna uppställas att vissa allmänna befolkningsuppgifter alltid bör vara lätt tillgängliga för epidemiologisk verksamhet: härmed avses offentliga uppgifter som redan ingår i den nuvarande folkbokföringen, dock att tillgängligheten behöver förbättras beträffande redan ADB-registrerade uppgifter om släktskapsförhällanden (föräldrar) och om tidigare adresser, att patientdata från vård och annan medicinsk behandling eller undersökning i sina väsentliga delar bör registreras på ett jämförbart sätt såväl i löpande verksamhet som i särskilda forskningsprojekt, att epidemiologiska bevakningsprogram eller delsystem av sådana generellt sett förutsätts vidareutvecklas under de närmaste åren. Med utgångspunkt särskilt i cancersjukdomarna framhåller kommittén därutöver bl. a. att systematisk insamling och analys av uppgifter om cancerincidens och dödsorsaker bör ses som delar i ett större system för epidemiologisk bevakning, att rikstäckande uppgifter av god kvalitet om inträffade fall av cancersjukdom (cancerregistret) och om dödsfall relaterade till cancer (i

26 Sammanfattning

dödsorsaksregistret) är av grundläggande betydelse för cancer- \ epidemiologin, att den i praxis utvecklade arbetsfördelningen mellan det centrala cancerregistret i socialstyrelsen och de regionala tumörregistren i onkologiska centra har betydande fördelar, att vissa av kommittén närmare preciserade krav på prestanda bör ställas på cancerregisterverksamheten för att eftersläpningar skall minimeras och analyserande funktioner främjas, att underlaget för dödsorsaksregistreringen bör förbättras och att bl. a. rutinerna för uppgiftslämnande beträffande dödsfall och dödsorsak bör ses över för att kunna särskiljas i juridiskt-administrativt resp. medicinskt hänseende, _ att ansvaret för den medicinska delen i dödsorsaksregistreringen bör överföras från statistiska centralbyrån till socialstyrelsen, att - förutom de hälsovariabler som följs i en generell epidemiologisk —— man inom ramen härför även bör verka för förbättrad bevakning dokumentation rörande exposition för tänkbara riskfaktorer i miljön inkl. levnadsvanor samt att uppläggning av provbanker med humanprover bör övervägas i olika sammanhang, att epidemiologiska studier av cancersjukdomarnas förekomst med hänsyn bl. a. till den långa latenstiden för flertalet av dessa sjukdomar - bör kompletteras med bevakning av andra kliniska parametrar som skulle kunna relateras till inledande steg i förloppet vid uppkomst av cancer; aktiva insatser bör göras för fortsatt forsknings- och utvecklingsarbete härvidlag, att ansvaret för utbyggnad av en epidemiologisk bevakning främst vilar på sjukvårdshuvudmännen, i samarbete med andra intressenter, och att tyngdpunkten, åtminstone för delar av verksamheten såsom cancerepidemiologin, bör ligga på den regionala nivån under medverkan av onklogiska centra, att socialstyrelsen har ansvar för samordning och planering av epidemiologisk bevakning på nationell nivå och att statens miljömedicinska laboratorium i allt väsentligt bör svara för den operativa delen av denna verksamhet, att en god epidemiologisk bevakning kommer att successivt kräva avsevärd utbyggnad av resurserna, något som kostnadsmässigt kommer att belasta såväl sjukvårdshuvudmännen som staten.

Kap. 9

I kap. 9 behandlas hälsoupplysning syftande till ändrade levnadsvanor som instrument för förebyggande av bl. a. cancer, även om hälsoupplysningen här ses som del i en bredare sjukdomsprevention. Några huvudtankar rörande hälsoupplysning från projektet ”Hälsooch sjukvård inför 90-talet” (HS 90) refereras, då hälsoupplysningen där tilldelas en viktig roll för den nya sjukvårdspolitikens offensiva inriktning. Eftersom hälsoupplysning är en verksamhet vars effekter till inte ringa del är beroende av bred samverkan, lämnas en redovisning dels för den formella rollfördelningen mellan myndigheterna vad avser hälso-

Sammanfattning 27

upplysning, dels för vilka övriga viktiga parter på det lokala och regionala planet som i större eller mindre grad kan samverka kring hälsoupplysning. Då landstingen har det övergripande ansvaret för hälsoupplysningen lämnas därpå särskild redovisning om landstingens nuvarande hälsoupplysning. Landstingens hälsoupplysning beskrivs som en verksamhet under utveckling där landstingen prövar sig fram i fråga om mål, metoder, målgrupper etc. Mot denna bakgrund diskuteras därefter en rad strategiska frågor där såväl faktorer som begränsar informationseffekten som faktorer som synes kunna bidra till effekt av hälsoupplysningen blir belysta. Kommittén diskuterar vidare vissa etiska frågor som måste hållas levande i all samhällsinformation syftande till påverkan av attityder, normer och levnadsvanor. Kommittén tar även upp frågan om massmedias medverkan i hälsoinformationen. Cancerkommittén noterar att landstingen enligt hälso- och sjukvårdslagen har det övergripande ansvaret för hälsoupplysningen och att denna i första hand är en naturlig del av primärvårdens arbetsuppgifter, att socialstyrelsen enligt statsmakternas beslut skall ge stöd och service till sjukvårdshuvudmännens utveckling av hälsoupplysningen vilket är särskilt viktigt under uppbyggnadsskedet. Cancerkommittén framhåller bl. a. att hälsoupplysning som syftar till ändrade levnadsvanor är ett centralt instrument i cancerpreventionen vad avser den totala cancerincidensen, med mål att förebygga cancer bör betraktas som en att hälsoupplysning del av allmän hälsoupplysning, att hälsoupplysning som syftar till ändrade levnadsvanor aldrig kan ses som en isolerad medicinsk fråga utan samband med sociala och kulturella mönster samt andra levnadsvillkor, varför integrerade ansatser på olika nivåer i samhället och samverkan mellan olika parter behövs, att landstingen bör utveckla effektiva samverkansformer mellan den egna verksamhetens olika fält, andra professionella vårdgivare, myndigheter och olika frivilligorganisationer, att utbildningsmyndigheter och landsting m. fl. bör beakta behovet av utbildning i fråga om hälsoupplysning, att utformning, genomförande och utvärdering av hälsoupplysning rörande cancerrisker måste angripas tvärvetenskapligt och att socialstyrelsen bör ta initiativ till en övergripande diskussion i dessa frågor. att samhället genom sina ansvariga organ bör få rätt att i ökad utsträckning genom s. k. myndighetsmeddelanden utnyttja TV-radio för hälsoupplysning samt att det är önskvärt att massmedia genom egen programverksamhet i ökad utsträckning medverkar med hälsoinformation.

28 Sammanfattning

Kap. 10

Under rubriken Särskilda åtgärder inom vissa riskomrâden tar cancerkommittén i kap 10 upp fem sådana områden till närmare diskussion. Avsnitt 10.] rör tobaksbruk och tobaksvaror. Med utgångspunkt från bl. a. redovisning och slutsatser i tidigare kapitel om tobaksbrukets betydelse för cancerincidensen och hur riskerna med exposition för tobaksrök i miljön f. n. bör bedömas, behandlar cancerkommittén möjligheterna att kraftigt nedbringa tobaksbruket, särskilt rökningen. Nuvarande formella möjligheter till produktkontroll granskas också. Hur effekterna av vidtagna åtgärder bör följas behandlas helt kort. I detta sammanhang erinras även om att man saknar uppgifter avseende svenska förhållanden om exposition för carcinogena ämnen i miljön, härrörande från tobaksrökning. Cancerkommittén framhäver bl. a. att tobaksrökning är den största säkerställda, enskilda orsaken till cancer i vårt land, där årligen ungefär vart 6:e cancerfall eller ca 5 500 fall har tobaksrökning som orsak och att rökare dessutom uppvisar hög överdödlighet även i vissa andra sjukdomar, att rökarens risker är så stora, att import och försäljning av tobaksvaror inom landet inte skulle vara tillåten, om man endast såg till rent medicinska aspekter, att även exposition för tobaksrök i miljön, s. k. passiv rökning, innebär en viss cancerrisk; den individuella risken varierar naturligtvis med exponeringsförhållandena och torde i regel vara låg, men det kan inte uteslutas att den i extrema fall är påtaglig som i lokaler där många personer röker under lång tid, att det under alla omständigheter rör sig om ett stort antal passivt exponerade personer, där särskilt vissa grupper, t. ex. barn, har begränsade möjligheter att genom egna åtgärder undvika exposition, att ett mål bör vara att ingen mot sin vilja skall exponeras för tobaksrök i miljön. För bedömning av effekten av åtgärder mot tobaksrökning kan fastslås att utvecklingen speciellt av lungcancerincidensen visar en direkt överensstämmelse med utvecklingen av rökvanorna; särskilt ökar lungcancerrisken om man börjat röka tidigt i livet, att lungcancerincidensen bland män i Sverige är hög och fortfarande ligger nära fyra gånger över kvinnornas, säkerligen till följd av tidigare skillnader i rökvanor, att rökningen tilltagit kraftigt bland kvinnor och att lungcancerincidensen följaktligen stiger och kan förväntas fortsätta att öka avsevärt, om rökvanemönstret inte ändras, att risken för t. ex. lungcancer sjunker väsentligt redan inom några få år om man slutar att röka; detta gäller även för den som rökt mycket under lång tid. Då det gäller konkreta åtgärder anför cancerkommittén bl. a. följande synpunkter och förslag, nämligen att flera utredningar under senare år redan har utpekat tobaksrökning-

SOU l984:67 29

Sammanfattning

ens hälsorisker men att de åtgärder som därefter vidtagits varit otillräckliga, varför fortsatta, kraftfulla ansträngningar måste göras särskilt med inriktning på att tobakskonsumtionen drastiskt begränsas, att därvid hälsoupplysning och andra åtgärder, som kan stimulera och hjälpa människor till att sluta röka, bör intensifieras, att det är särskilt viktigt med åtgärder för att motverka att människor röka och att - utöver aktiviteter - mer resurser börjar pågående måste avsättas för speciella insatser syftande till att hindra rökdebut hos barn och ungdom; sådana nya insatser bör så långt möjligt koordineras i ett särskilt program, vilket bör ges status av en nationell angelägenhet, att priset på tobaksvaror bör användas i konsumtionsdämpande syfte, varvid prisutvecklingen i varje fall inte bör understiga utvecklingen av konsumentprisindex; samma beskattningspolitik bör användas för samtliga rökvaror, att möjligheter till produktkontroll motsvarande dem som gäller för andra biologiskt aktiva, kemiska ämnen bör föreligga för samtliga tobaksvaror; kontrollen bör finansieras genom avgifter från tillverkare och importörer, att utvecklingen av rökvanorna kontinuerligt bör följas av vederbörande myndighet och att sådana hälsoförändringar, som kan relateras till tobaksbruket, särskilt bör följas genom epidemiologisk bevakning.

Avsnitt 10.2 rör kost och kostvanor. Här konstateras att mat och dryck (vid sidan av inandningsluften) utgör den största ”exponeringsmöjligheten” för miljöfaktorer generellt sett, samtidigt som näringsämnes- och vätskeintag är livsnödvändigt. Utöver frågor om eventuella cancerrisker från kemiska ämnen som föroreningar bl. a. genom mikroorganismer eller tillsatseri livsmedel har forskningen alltmer kommit att inriktas på betydelsen av kostens sammansättning (födokomponenter som bidrar till eller kanske motverkar uppkomst av cancer), med andra 0rd våra kostvanor. Cancerkommittén tar här bl. a. upp enskilda kostkomponenters tänkbara betydelse (även cancerrisker med alkoholbruk berörs), den lagstadgade riskkontrollens (jfr kap. ll) avgränsningar och det centrala myndighetsansvaret för hälsoupplysning och annan information till allmänheten, möjligheten att ge kostrekommendationer med avseende på cancerprevention och vilka medel som står till buds för att förändra människors kostvanor. Tänkbara effekter av kostomläggningar diskuteras särskilt. Cancerkommittén framför bl. a. att epidemiologiska och experimentella undersökningsresultat sammantagna övertygande visar att kosten har stor betydelse i fråga om den totala cancerincidensen men att detaljkunskapen ännu ej medger en noggrann kvantifiering, att en intensifierad forskning inom detta område bör komma till stånd också i vårt land, att de försiktiga slutsatser, som nu kan dras beträffande enskilda kom-

Sammanfattning

betydelse för cancer och som kan översättas till kostreponenters kommendationer, för beligger väl i linje med huvudinriktningen svenska råd från kostexperter och för livsmedelsverkets näfmtliga dessa förutsätts ta hänsyn till såväl näringsrekommendationer; ringsfysiologiska behov som möjligheten att genom kostvalet främja hälsa och motverka kända kostrelaterade sjukdomar (andra än cancer). att en sänkning av det totala fettintaget f. n. framstår som mest angelägen, varvid en trolig, gynnsam effekt på incidensen av åtminstone vissa cancersjukdomar kan läggas till övriga förväntade positiva effekter, inte minst i fråga om hjärt-kärlsjukdomar, att det långsiktiga målet för samhällets åtgärder bör vara att den totala fettkonsumtionen i landet successivt nedbringas till genomsnittligt under varvid ett första delmål under det 30 % av energiintaget, närmaste decenniet kan vara en minskning till 35 % från nuvarande närmare 40 °/0,

att planering av koster med hänsyn till berörda personers behov enligt

nu gällande svenska näringsrekommendationer i regel bör gå i riktning mot det lägre värdet i däri angivet intervall för totalt fettintag (25-35 °/o av energibehovet); särskilt bör personer med ett extremt högt fettintag sänka detsamma, att kosten i övrigt i enlighet med näringsrekommendationerna bör vara varierad och att betydelsen av frukt och grönsaker samt fullkornsprodukter här särskilt bör framhållas, att hälsoupplysning och annan särskilt riktad information bör vara den metoden i syfte att främja en på vetenskapens nuvarande primära ståndpunkt så näringsriktig kost som möjligt i hem och storhushåll (skolbespisningar, personalrestauranger m. m.), men att även frågor som produktutbud, prissättning m. m. bör beaktas, att effekten av vidtagna åtgärder bör studeras i syfte att söka belysa hur ändrade kostvanor inverkar på människors hälsa, däribland i vilken mån incidensen av olika cancersjukdomar förändras m. m. Avsnitt 10.3 behandlar allmänna luftföroreningar. Många faktorer inverkar på luftkvaliteten på en ort, såväl utsläpp från trafik, uppvärmning av bostäder och annan energiproduktion som industriella processer, avfallsförbränning m. m. Cancerkommittén har här framför allt diskuterat det dominerande problemet i tätorter, nämligen biltrafiken (där föroreningarna dock i regel ej kan skiljas från t. ex. bostadsuppvärmningen). Inandningsluften i tätortsmiljön innehåller ett stort antal olika föroreningar, i regel i mycket låga koncentrationer. Cancerkommittén har gjort vissa bedömningar av cancerriskernas omfattning. I övrigt har kommittén främst tagit upp bilavgaskommitténs tidigare lagda förslag till åtgärder för att minska avgasutsläpp och immissioner från biltrafiken. Cancerkommittén framför bl. a. att antalet cancerfall per år som beror på allmänna luftföroreningar (i tätort) enligt rimliga antaganden bör ligga i intervallet ett hundratal till ett tusental fall, att bilavgaskommittén angett flera kända eller befarade negativa hälso-

SOU [984167 31

Sammanfattning

och miljöeffekter från trafikavgaser som grund för sina förslag om immissionsbegränsningar, att Cancerkommittén i princip tillstyrkt bilavgaskommitténs förslag (betänkandet Bilar och renare luft, SOU 1983:27, med senare skärpning i skrivelse till regeringen 1983-12-07) under hänvisning till dess samlade motivering, att preventiva åtgärder mot allmänna luftföroreningar, särskilt från biltrafiken, bör vidtas där så är tekniskt och ekonomiskt möjligt också med särskild hänsyn till den ofrivilliga exponeringen och till cancerrisker, att bl. a. krav på en effektiv katalytisk avgasrening på personbilar (bensindrivna) bör införas snarast möjligt och att blyfri bensin bör bli tillgänglig och användas där det är tekniskt möjligt, att fortsatt forskning är angelägen bl. a. om olika avgaskomponenters mutagena/carcinogena effekter och att ökad uppmärksamhet bör ägnas dieseldriftens roll för hälsorisker och dieselteknikens utveck-

ling i syfte att minska utsläppen.

l avsnitt 10.4 tar Cancerkommittén upp frågan om cancerrisker förknippade med sönderfallsprodukter av den radioaktiva gasen radon i bostäder. Radon är ett naturligt förekommande grundämne, som kan kontaminera inomhusluften via olämpligt byggnadsmaterial och genom läckage in i bostäder från marken. En väsentlig fråga är bedömningen av cancerriskens storlek. Kommittén tar också upp radonutredningens tidigare lagda förslag till åtgärder för att minska expositionsmöjligheterna för radon i såväl nytillkommande som befintlig bebyggelse. Cancerkommittén framför bl. a. att det först bör erinras om strålskyddsmyndighetens (SSI) uppskattning att nuvarande radondotterhalter i svenska bostäder i framtiden kan orsaka ca 1 100 fall av lungcancer per år, med viss osäkerhet som ger intervallet ca 300-3 000 fall, att det vetenskapliga underlaget för riskuppskattning ännu så länge är mycket bristfälligt, att cancerkommittén genom egna överväganden kommit till att en siffra runt den nedre gränsen i SSI:s riskintervall ter sig mest sannolik, att det enda sättet att söka klara ut omfattningen av detta potentiellt allvarliga hälsoproblem är genom en väl genomförd radonepidemiologisk undersökning direkt avseende specifikt svenska förhållanden, att en sådan undersökning antagligen behöver bli mycket omfattande och kräva en tid av 4-7 år samt att undersökningen bör läggas upp som ett tvärvetenskapligt, sammanhållet projekt med formell anknytning till något lämpligt organ såsom statens miljömedicinska laboratorium, att under alla omständigheter radonutredningens förslag i betänkandet Radon i bostäder (SOU 1983:6) nu bör genomföras som en minimiåtgärd; därutöver bör ytterligare möjligheter prövas att underlätta för husägare som så önskar att sänka radondotterhalten under den av radonutredningen föreslagna åtgärdsnivån. Utöver diskussionen om allmänna luftföroreningar särskilt i tätort (avsnitt 10.3) tar cancerkommittén i avsnitt 10.5 översiktligt upp frågan

32 Sammanfattning

om luftföroreningar i inomhusmiljön som generell företeelse. Häri ingår sålunda bl. a. tobaksrök med möjligheter till s. k. passiv rökning (jfr avsnitt 10.1 och bostadsradon (jfr avsnitt 10.4) men även förekomsten av samma allmänna luftföroreningar som i utomhusluften. Ämnen från byggmaterial och ämnen bildade ur mikroorganismer eller vid matlagning kan påverka inomhusluftens kvalitet. Expositioner i yrkeslivet, betingade av processer eller produkthantering i arbetsmiljön, behandlas i andra sammanhang i betänkandet. Cancerkommittén framhåller bl. a. att vissa cancerrisker, delvis behandlade ur andra infallsvinklar i det föregående, kan förknippas med luftföroreningar i inomhusmiljön, att förekomst och halt av olika luftföroreningar inomhus till viss del är beroende av tekniska lösningar i fråga om exempelvis byggmaterial och ventilation, och att samlade insatser i form av ett program med i inomhusmiljön, särskilt boendeinriktning på bl. a. cancerrisker därför bör komplettera forskning och kontrollåtgärder inrikmiljön, tade på specifika agentier, att hittills initiativ och pågående verksamheter med detta syfte tagna alltfort bör och att socialstyrelsen mot bakgrund av sitt stödjas ansvar för hälsofrågor bör söka ytterligare samordna övergripande insatserna i samråd med bl. a. statens miljömedicinska laboratorium och statens råd för byggnadsforskning, an det dessutom inte bara från vetenskaplig utan även från administrativ synpunkt är angeläget med samlade grepp på luftföroreningar som företeelse; bl. a. bör i förekommande fall riktlinjer (hygieniska gränsvärden) för föroreningar i utomhusmiljön beakta möjliga koncentrationer inomhus, att gränsvärden för agentier i offentliga miljöer eller andra gemensamhetslokaler och i boendemiljön i vissa fall kan komplettera andra åtgärder i syfte att minska hälsorisker.

Kap. ll

I kap. Il behandlas den lagstadgade riskkontrollen med vissa synpunkter och förslag, som kompletterar strategin för cancerprevention enligt kap. 7. ingående analys av den lagstiftning, som är relevant för mot- Någon verkande av cancerrisker, har inte eftersträvats. Delar av denna är också f. n. föremål för översyn genom bl. a. kemikommissionen. De viktigaste författningsområdena refereras kortfattat, varav framgår att vissa grundläggande principer är desamma, trots att det rör sig om lagar tillkomna vid olika tidpunkter och för delvis mycket olika riskförhållanden. Mer än en lag kan bli tillämplig på specifika riskfaktorer beroende på deras förekomst. I kapitlet diskuteras några frågor, som avser dels underlag för riskuppskattningar, särskilt vad gäller kemiska agentier, dels riskvärdering och direkta kontrollåtgärder. Härav dras även vissa slutsatser rörande myndighetsorganisationen m. m. Cancerkommittén framhåller bl. a.

SOU [984267 Sammanfattning 33

att den medicinska/naturvetenskapliga analysen av cancerrisker för människa vid exponering för visst ämne eller vid blandexpositioner i regel är vansklig och förutsätter kvalificerade vetenskapliga bedömningar av alla tillgängliga uppgifter om agentiernas egenskaper och effekter, at! samma eller likartade vetenskapliga data bör bedömas på samma sätt av olika myndigheter i den svenska riskkontrollen, varvid man bl. a. bör ha gemensamma kriterier för bedömning av ämnen som i lagstiftningens mening bör anses som carcinogener, att prioritering av underlag för riskuppskattningar bör ske med inriktning på expositionsanalys för redan kända eller på goda grunder misstänkta carcinogena agentier (inkl. produkter, hanteringssätt, processer, emissioner eller immissioner) snarare än omfattande åtgärder för att få fram nya data om andra agentiers egenskaper och effekter, att viss resursprioritering därutöver bör ske för riskidentiñering i situationer där expositionen i individuella fall kan antas vara hög och/ eller där ett stort antal personer exponeras, att myndigheternas överblick över exponeringssituationen för kemiska agentier delvis är otillräcklig och att tillgången till exponeringsdata generellt sett bör förbättras, att frågan om testresurser för bedömning av cancerrisker är intimt förknippad med den allmänna uppbyggnaden av toxikologisk kompetens och toxikologiska forsknings- och undersökningsresurser i landet, att beslut i riskkontrollen hos myndighet i större utsträckning än f. n. bör vara dokumenterade på ett lätt tillgängligt sätt med sammanfattningar av riskuppskattningar, kostnads-nyttoanalyser och andra för besluten väsentliga uppgifter, \ att resultaten av vidtagna åtgärder bör klarläggas genom särskilda insatser i samband med tillsyn eller på annat sätt; en löpande tillsyn av tillräcklig omfattning över efterlevnaden av gällande bestämmelser är därutöver av stor betydelse - även för den enskildes tillit till den samhälleliga kontrollapparaten, att internationellt samarbete i syfte att underlätta den lagstadgade riskkontrollen är väsentligt såväl då det gäller forsknings- och utredningsarbete inkl. genomförande av tester som formulering av policy och, i förekommande fall, vidtagande av administrativa åtgärder, att samarbetet inom landet mellan i första hand centrala kontroll- och tillsynsmyndigheter behöver utvidgas och att det bör institutionaliseras särskilt vad gäller den medicinska/ naturvetenskapliga riskanalysen; härvid får förutsättas att även externa vetenskapliga experter - tillfälligt eller för längre perioder knyts till samarbetsgrupper e. d. -

Kap. 12

I kap. 12 tar cancerkommittén upp speciellt informationens roll för samspel och förtroende i riskkontrollen. Öppenhet och sekretess för infor-

34 Sammanfattning

mationen diskuteras liksom möjligheter till utfrägningar (”hearings”) m. m. Informationsutbudet vad gäller vetenskaplig information och informationsöverföringen berörs liksom informationens kvalitet och tendenser att förringa forskningens betydelse. Cancerkommittén har bl.a. ansett att förtroendet inte minst hos allmänheten för den lagstadgade riskkontrollen är starkt beroende av tillgången till information, att det av detta skäl och för den fria forskningen är angeläget att vetenskaplig och annan information hos myndighet och som är av betydelse för bedömningen av eventuella hälsorisker i princip är obegränsat tillgänglig; någon direkt ändring i gällande sekretesslagstiftning föreslås ej men bl. a. bör man verka för internationellt samförstånd om ökad öppenhet beträffande sådan information, att det stora utbudet av data om risker, riskfaktorer och möjligheter att motverka risker finns i den internationella vetenskapliga litteraturen men att informationsöverföringen särskilt för lekmannen ej sällan vållar svårigheter, att - förutom informationsservice som ges vid vissa vetenskapliga bibliotek — efter förfrågan myndigheter inom riskkontrollen och inte minst massmedia har en viktig roll beträffande den aktiva informationsspridningen, att frågan rörande informationens kvalitet särskilt måste beaktas och att därvid bl.a. behovet av journalister i massmedia med grundkunskaper inom det medicinska/naturvetenskapliga området måste betonas, varvid utbildningsmöjligheterna bör förbättras.

Kap. 13

I kap. 13 behandlas hälsoundersökningar genom vilka man söker efter cancer eller förstadier till cancer. Mot bakgrund av en rad uppställda kriterier och kravspeciñkationer för bedömning av vilka sjukdomar som lämpar sig för diagnostik genom masshälsoundersökningar väljer kommittén att mer detaljerat diskutera fyra sjukdomar, nämligen livmoderhals-, bröst-, tarm- och lungcancer. Kommittén belyser härvid var och en av dessa sjukdomar för sig samt den information som finns tillgänglig för bedömning av förutsättningar för uppsökande hälsokontroller och deras värde. Cancerkommittén tar i detta sammanhang upp problematik som är förenad med diagnos genom masshälsoundersökningar bl. a. genom frågor av följande slag: Hur många personer måste behandlas och oroas i onödan genom hälsokontrollen? Medför hälsokontrollen att behandlingen kan göras skonsammare för många? Kan dödligheten reduceras i den aktuella cancersjukdomen? Står kostnaden i rimlig proportion till vinsten? Kommittén behandlar även de psykosociala aspekterna av masshälsoundersökningar. Cancerkommittén konstaterar beträffande masshälsoundersökningar avseende cancer följande: att problematiken vid masshälsoundersökningar i regel är komplicerad

Sammanfattning 35

bl. a. beroende på att det spontana förloppet för de förstadier till cancer eller fall av mycket tidig cancer som ofta påträffas är ofullständigt känt, att retrospektiv utvärdering av en hälsokontrolls effekter ofta är förenad med betydande svårighet och osäkerhet varför en prospektiv, väl kontrollerad försöksverksamhet i regel är att föredra, att samhället har ett ansvar för att en hälsokontrollmetod utvärderas genom en adekvat försöksverksamhet innan metoden accepteras för en allmän, uppsökande hälsokontroll, att f. n. endast tre former av masshälsoundersökningar avseende cancer är aktuella i Sverige nämligen gynekologisk hälsokontroll (livmoderhalscancer), mammografisk hälsokontroll (bröstcancer) samt hälsokontroll som avser påvisande av blod i avföringen (tarmcancer), att förbättrad diagnostik av symtomgivande cancer f. n. torde ha väsentligt större betydelse för att reducera cancersjukdomarnas verkningar än uppsökande hälsoundersökningar. Cancerkommittén föreslår följande: att den uppsökande gynekologiska hälsokontrollen i sjukvárdshuvudmännens regi fortsätter och från nuvarande omfattning (åldersgruppen 30-49 år) utökas till att omfatta åldersgruppen 30-59 år med provtagning vart fjärde år, liksom f. n., att dataadministrativa program införes, regionvis eller länsvis, för registrering av alla vaginalcytologiska prov med avsikt att bättre samordna den organiserade uppsökande hälsokontrollen och övrig gynekologisk hälsokontroll, att ett säkrare underlag framtages för bedömning av bl. a. frågor rörande adekvat omfattning av och lämpliga undersökningsintervall för

den uppsökande gynekologiska hälsokontrollen dels genom inten-

sivbearbetning av det statistiska material beträffande gynekologisk hälsokontroll som samlats i anslutning till socialstyrelsens cancerregister och i vissa enskilda landsting, dels genom studium av den sjukvårdsverksamhet som genererats av hälsokontrollen, att försöksverksamhet med uppsökande mammograñsk hälsokontroll i

Malmö kommun samt Kopparbergs och Östergötlands läns lands-

ting fortlöpande utvärderas statistiskt-medicinskt och att, så snart tillräckligt underlag föreligger, ställning tas till en allmän uppsökande hälsokontroll, att mammografi i rent hälsokontrollsyfte bör undvikas hos kvinnor under 40 års ålder, att såväl en pågående studie i Göteborgs kommun som liknande utländska studier avseende tidigdiagnostik av tarmtumörer genom påvisande av blod i avföringen (Hemocculttest) noggrant bör följas och eventuellt läggas till grund för en utvidgad kontrollerad försöksverksamhet med uppsökande hälsokontroll, att de psykosociala aspekterna av masshälsoundersökningar avseende cancer studeras i större utsträckning än hittills, att föreslagna studier och utvärderingar samordnas av socialstyrelsen.

36 Sammanfattning

Kap. 14

I kap. 14 behandlas cancervårdens organisation i Sverige. Redovisning— en utgår från en sammanfattning av socialstyrelsens råd och anvisningar från 1974 beträffande planering av onkologisk sjukvård, vari bl. a. anges principer för resurs- och kompetensfördelning mellan olika sjukvårdsnivåer. Mot denna bakgrund beskrivs sedan den onkologiska vårdens utveckling i Sverige efter 1974. Kommittén belyser härvid bl. a. frågor

rörande avvägning mellan behov av centralisering av resurskrävande

vård å ena sidan och hänsynstagande till patienternas närhetsbehov till hemorten å andra sidan. Denna redovisning leder över till ett avsnitt som behandlar cancervårdens utveckling på regional nivå där onkologiska centra intar nyckelposition för samordning av sjukvårdsregionens resurser samt ett annat avsnitt som behandlar cancersjukvården på länsnivå. I det senare avsnittet diskuteras ingående hur behovet av onkologisk kompetens bland läkarna skall kunna tillgodoses inom länssjukvården. Med samma syfte - att höja cancervårdens kvalitet - diskuterar kommittén olika vägar att åstadkomma förbättrad sjuksköterskeutbildning och psykologisk omvårdnad. Cancerkommittén anser att uppbyggnaden av regionala onkologiska centra bör fullföljas enligt förslagen i socialstyrelsens Råd och anvisningar: Planering av onkologisk sjukvård (32/1974), att cancervårdens ändamålsenliga och nödvändiga utveckling med hänsyn till de ökande krav som ställs på denna vård beaktas vid den pågående omstruktureringen av sjukvården, :tt adekvat dimensionering av de regionala onkologiska klinikerna är en förutsättning för att intentionerna i socialstyrelsens Råd och anvisningar skall kunna fullföljas, att tillgång till onkologisk kompetens bör tillförsäkras patienterna även inom länssjukvården genom åtgärder inom de enskilda landstingen och att behov av denna sakkunskap bör beaktas vid planering av läkarnas vidareutbildning och efterutbildning, att resurserna för strålbehandling, som kräver avancerad teknisk utrustning, specialutbildad personal och ett betydande patientunderlag för rationellt utnyttjande, bör koncentreras till de onkologiska regionklinikerna och inte ytterligare byggas ut inom länssjukvården, att sjuksköterskors utbildning i cancervård är en viktig fråga som närmare bör utredas av UHÄ med beaktande av de möjligheter till förbättringar som anges av Cancerkommittén, att den psykologiska omvårdnaden av cancerpatienterna bör förbättras i första hand genom inrättande vid onkologiska centra av speciella läkar- och psykologtjänster inte minst för bl. a. personalhandledning, att onkologiska centras informationsverksamhet bör omfatta även information till allmänheten, att sjukvårdshuvudmännen bör eftersträva en effektivare samverkan mellan olika sjukvårdsregioners onkologiska centra för att bl. a. kunna utnyttja resurser gemensamt för diagnostik, vård, behandling och utbildning.

Sammanfattning

Kap. 15

rörande cancer och cancerpreventiva Forskning åtgärder tas upp i kap. 15 under erinran om att Cancerkommittén direkt eller indirekt behandlat forskningsfrågor i samtliga föregående kapitel, i de sammanhang där dessa organiskt hör hemma. De medel som totalt till går cancerforskning i Sverige är stora i förhållande till övrig forskning i landet. Projektanslagen till cancerforskning år l983 uppgick till ca 90 milj. kr., av vilka Riksföreningen mot cancer svarade för drygt en tredjedel. Kommittén pekar på en rad forskningsfrågor och områden där svenska insatser ter sig naturliga såväl inom biologisk-medicinsk grundforskning som klinisk onkologisk forskning, epidemiologiska och experimentella undersökningar av betydelsen av levnadsvanor och andra miljöfaktorer för canceruppkomst, tekniska med problemställningar inriktning på genomförande av cancerpreventiva åtgärder m. m. Vidare behandlas organisationen i stort av cancerforskningen med bl. a. frågor om kvalitet och effektivitet, kontakter mellan forskningsfinansierande och organ samarbete i större program samt resursbehoven i stort. Häri ingår ej sådana verksamheter eller projekt vilka bör finansieras hälsogenom och sjukvårdshuvudmännen resp. över statsbudgeten till ansvariga myndigheter eller där kommittén tidigare förordat särskilda ñnansieringsvägar. Cancerkommittén framhåller bl. a. att en avgörande roll forskning spelar för ansträngningarna att begränsa cancersjukdomarnas skadeverkningar, att den i Sverige bedrivna trots cancerforskningen, att det rör sig om ett litet land med därav följande begränsade resurser, är av stor betydelse och att svenska forskare inom vissa områden är internationellt ledande, att det i första hand bör ankomma på forskarsamhället och de forskningsñnansierande organen att själva avgöra vad som bör prioriteras inom ramen för tillgängliga resurser; ändnågra organisatoriska ringar föreslås inte, att ökade forskningsinsatser är önskvärda särskilt inom områdena epidemiologi, toxikologi i relation till verkningsmekanismer och genetik samt forskning över risk- och åtgärdsproblematik, att forskningsråden och sektorforskningsorganen har att själva bedöma sina resursbehov med hänsyn till genomförandet av de intentioner cancerkommittén givit uttryck för.

Kap. 16

I kap. 16 ges några allmänna prioriteringar vad gäller verksamheter för att motverka cancersjukdomarnas skadeverkningar. Vidare en görs översiktlig genomgång av cancerkommitténs förslag med hänsyn till vissa kostnadsaspekter jämte kostnadsbärare. Behovet av överblick på nationell nivå diskuteras dels för hälsofrämjande rent åtgärder allmänt,

Sammanfattning

dels för uppföljning av ny kunskap och av cancerkommitténs intentioner. Cancerkommittén konstaterar bl. a. att del av landets hälsoproblem och cancersjukdomarna utgör en viktig att fortsatta effektiva och kraftfulla insatser för att minska cancersjukdomarnas skadeverkningar i hög grad är påkallade vad gäller förebyggande åtgärder, diagnos samt behandling och vård av cancerpatienter, att ansvaret och för bedömningar av för prioriteringar på detaljnivå i resursbehov och kostnadsuppföljningar enligt kommitténs förslag

det föregående i princip bör vila direkt på resp. ansvariga organ

under hänsynstagande bl. a. till den strategi för cancerprevention som kommittén angett, att kostnaderna för genomförandet av kommitténs förslag dessutom sällan kan ses som en fråga enbart om cancer. Då det gäller prioriteringar i stort, anser kommittén att den allmänna principen om ökade satsningar på sjukdomsförebyggande åtgärder särskilt måste framhållas, att därutöver i nuläget avsevärda resurser fortfarande behövs inom sjukvården för diagnos, vård och behandling av cancersjuka patienter, med hög prioritet inte minst för frågor om tidig diagnostik, att det säkraste konkreta åtgärdsområdet på vetenskapens nuvarande ståndpunkt då det gäller att söka nedbringa den totala cancerincidensen är tobaksrökningen; vidare motiverar kostens stora betydelse dels intensifierad forskning bl. a. avseende enskilda kostkomponenters roll för canceruppkomst, dels en befolkningens kostomläggning inom ramen för gällande svenska kostrekommendationer, att den viktigaste metoden att i dag söka nedbringa den framtida, totala cancerincidensen synes vara genom hälsoupplysning, att kontroll av fysikaliska och kemiska agentier därutöver samhällelig behövs bl. a. som stöd för individen, att kunskapsuppbyggnaden genom forsknings- och undersökningsverksamhet måste fortgå och vidareutvecklas. Slutligen föreslås att ett rådgivande organ inrättas åt regeringen för att följa utvecklingen samt initiera samordning av insatser natioförslag till och underlätta nellt i syfte att förebygga ohälsa och främja hälsan.

Summary

Chap. 1

Chapter 1 deals with the conduct of the investigation under the terms of

reference issued to the Cancer Committee, the design of the project and its implementation, and a reading guide to the report. By decision ofthe Swedish Government (committee terms of reference 1979:51) the Committee’s main task is to propose measures that can prevent cancer. The starting point here is a judgment made by several groups of researchers, who think a large proportion of all cancer cases are caused by environmental factors. According to the terms of reference, this term includes not only surely identified or potential carcinogenic substances per se, but also factors such as the working environment, social milieu and personal lifestyle, which subsumes smoking habits, drinking habits, etc. The Cancer Committee has also been called upon to notice problems relating to the diagnosis and therapy of cancer diseases. Special mention is made ofthe ongoing work of evaluating mass health examinations for the purpose of diagnosing such diseases as cervical and breast cancer. Another special task entrusted to the Committee is to follow developments in the health-authority (county council) build-up of resources for the care of cancer patients. Much of the Committee’s work has been devoted to compiling information and assessing the state of knowledge chiefly about factors that entail risk of cancer. In addition to the material that is obtainable from the international scientific literature, the Committee has sought in various ways to form a perception of relevant Swedish conditions, partly on

the basis of descriptions of the cancer pattern in Sweden together with

temporal, age-related and geographic changes, etc., and partly on the basis of certain exposure data. Attempts have then been made to estimate, in quantitative terms, the significance of various causes for the number of cancer cases in Sweden. T0 a great extent the investigative work has been based on the active participation of several members, who put their expertise at the Com-

mittee’s disposal, as by writing background papers and drafts of chap-

ters. In quite a few instances, viewpoints or written material were also obtained from outside experts. The bulk of this material has been published in separate volumes in the so-called department (ministry) series, and is referred to as appendices to this report.

40 Summary SOU l984:67

Chap. 2 å.,

The presentation of the Cancer Committees work starts off with a survey chapter (Chapter 2) on cancer diseases, intended (l) to provide general background for the presentation that follows; and (2) to provide a starting point for in-depth analyses of selected areas. Among the observations made hereunder is the constantly growing proportion of illness in industralized nations accounted for by cancer. A major cause of this development is increasing longevity. In I980 about 35,000 new cases of cancer were recorded in Sweden, as were about 20,000 deaths of this cause. Cancer diseases shorten average life expectancy of the whole population by an estimated 2 -3 years, with resulting losses in years of life averaging at ll years for men and 16 for women afflicted with cancer. However, the various cancer diseases greatly differ as regards such things as rates of neoplasm growth and the possibilities of curing or alleviating their effects. Today, certain forms of cancer have a high cure potential, whereas others develop unfavourably for the most part. — Some economic aspects of cancer diseases in our country with respect to health-care costs, etc., are also set forth. Over the past two decades there has been little change in the agestandardized, total cancer mortality in Sweden. The age-standardized total cancer incidence (new cases recorded) increased during the same period by 1.5% per annum in men and by 0.8% per annum in women. However, almost the whole of this average increase was due to changes occurring in the l960’s, and could be largely explained by revised routines of diagnosis and reporting. On the other hand it is quite obvious that the incidence of special cancer diseases has gone up (e.g. lung cancer) and down for other forms (e.g. stomach cancer). It is temporal changes of this nature, observable in many countries, as well as geographic differences, the development of new cancer patterns when people move from one culture to another, etc., which strengthen the suspicion that most cancer cases are induced by lifestyle and other environmental factors. Chapter 2 also orients readers to the nature of cancer diseases (they are mainly characterized by apparent dysfunction of the cell’s growth-regulating mechanism, which leads to uncontrolled growth). Various examples are given of known or suspected causal factors of cancer in man, it being emphasized at the same time that knowledge in this field is still Similarly, known risk factors pose great difficulties when fragmentary. it comes to estimating their quantitative effect. The chapter also makes reference to certain attempts under this head that have been conducted abroad.

Part I

Part I of the report, covering chapters 3 — 6, details various considerations governing the induction, causes and distribution of cancer diseases. In principle, therefore, this part is a state-of-the—art paper which sets

Summary 41

forth the basis for making judgements about possibilities for preventing

cancer. Parts of the text constitute a review and evaluation of scientific material and presume some prior knowledge by the reader ofthe subject matter.

Chap. 3

Chapter 3 goes at greater length into the induction mechanisms of neo-

plasms based on fundamental theories and hypotheses. But even though knowledge of these mechanisms is still incomplete, it can provide a major information base from which to undertake investigation of which factors affect the induction of neoplasms and of what size the effects of these factors have. The chapter refers to and comments on a number of notions that are current in the research community, for instance: A neoplasm will develop from one cell; neoplasm induction is a multi-stage process in which at least two phases (initiation and promotion) have been identified as necessary; hence the causal factors of a neoplasm are usually multiple. Initiation and, possibly, later events in the development process, exert impact on the genetic material of the cell (DNA). So seen biologically, cancer induction becomes a stochastic event that is unrelated to size of dose, but where the risk of this event (DNA injury at some critical site) occurs with increasing dose in the same way that the prize in a lottery is awarded on onelottery ticket, while the chances of winning increase with the number of tickets one has. Preventive measures can be deployed against either responsible initiators or against promoters and cocarcinogens (modifying factors) which interact with these. Seen from the aspect of cancer prevention, the array of carcinogenic factors should be made to include all factors that elevate the incidence of cancer regardless of the action mechanisms involved. The rest of this chaper discusses such matters as the repair of DNA injury, mutagenic/cancer-initiating factors, and evaluations of doseresponse correlations in the low-dosage range in particular as it is impossible to define for initiators any ”safe” dose below which the risk of cancer is zero.

Chap. 4

After a brief introductory section, the Cancer Committee deals in Chap-

ter 4 under the heading, Different exposures, with the following: (l) two

complex sources of exposure; (2) specific chemical and physical agents identified by means of an extensive inventory of known or suspected carcinogens in Sweden. A separate section is devoted to interacting effects. Section 4.2 is concerned with tobacco, smoking in particular. Apart from the health hazards run by the smoker — a subject that has long attracted attention, the chapter discusses in detail the significance of exposure to tobacco smoke in the environment (so-called passive smok-

42 Summary SOU l984:67

ing) with respect to cancer risks, etc. The adverse effects of smoking on offspring are considered briefly. This section also deals with data on the chemical contents of tobacco smoke. Conclusions drawn from the extensive international scientific literature about smoking‘s carcinogenic action in relation to data on the development of smoking habits over time, substantiate the Cancer Committee’s judgments of the etiological role that tobacco smoking plays for various forms of cancer in Sweden among men and women. Available data still do not permit corresponding quantitative estimation of the cancer risk posed by passive smoking. lt is established, however, that such a risk exists. Section 4.3 is concerned with diet, including drinking water, as well as certain questions relating to cancer risks in connection with alcohol. The importance of eating habits and the general composition of the diet itself is discussed with reference to the scientific literature. According to the literature, for instance, certain forms of cancer correlate with eating habits that are marked by a high fat intake. Other natural components of food might also matter for the induction of cancer; no doubt of greater importance in this context are components brought into the food in connection with production, storage and preparation. Apart from additives and the residues of foreign substances stemming from human activity, there are substances which are generated by microorganisms or substances that are formed when food is heated to a high temperature. Further, this section discusses components of the diet that may protect against cancer induction, among them certain vitamins. Section 4.4 takes up specific chemical substances and exposure environments. Here the starting point is Swedish data on exposure to substances that have relevance for cancer. Information of this kind has been received from the National Products Control Board, the National Board of Occupational Safety and Health, the National Food Administration, the Department of Drugs ofthe National Board of Health and Welfare,

and the National Environment Protection Board. Presented first are

examples of existing exposures together with estimates of the total population load of certain substances; and second, some information about the availability of such exposure data, collection routines, etc. Straightforward exposure data are supplemented by examples of cancer-risk evaluations for certain substances or activities involving mixed exposures. Most of the time, the available scientific material does not allow the size of the risk to be indicated, but it can be said with more or less certainty that carcinogenic properties are to be found. Even though epidemiological studies show substantial excess risks in connection with existing exposures to certain substances compared with corresponding cancer risks for non-exposed persons, the furnished examples of numerical estimates give some indication that the individual contributions of such substances to the total cancer incidence may be extremely small. Section 4.5 is concerned with physical factors, with particular discus-

Summary 43

sion being devoted to ionizing radiation and ultraviolet light. Ionizing radiation is the subject of large-scale international cooperation, which makes use of generally accepted risk coefficients to calculate the onset of late injury cases” (chiefly cancer) due to different kinds of radiation. The National Institute of Radiation Protection has given a detailed account of existing exposures, expressed in terms of annual collective dose expected for different populations in the present situation. On the basis of such information, it is possible to estimate the number of cancer deaths due both to human activities and to natural background radiation. The Cancer Committee devotes a special section to the risks of cancer posed by current levels of radon daughters in dwelling units. The ultraviolet light coming from the sun is highly conducive to certain forms of cancer on exposed parts of the body, the face for example. Also discussed is the extent to which changed sunbathing habits, in particular sudden, intense sunning of unprotected skin, contributes to the strong increase in a special form of skin cancer (malignant melanoma). Section 4.6 deals with interacting effects. To illustrate, when smoking tobacco parallels exposure to certain other carcinogenic agents, the risk of developing cancer becomes much greater than if the effects of these two factors are added separately (so-called synergistic effect).

Chap. 5

Accounts are given in Chapter 5 of a few studies concerned with vari-

ations in mortality from and incidence of cancer diseases in Sweden. Some

of these studies were initiated by the Cancer Committee. They constitute examples of how far one can get describing variations and explaining their causes through analyses of the particulars entered in different registries (”register analysis” or so-called macroepidemiological studies). A good deal of present—day cancer incidence and mortality can be ”explained” in a statistical sense with the aid of ”environment-describing” variables. Such variables are preponderantly indirect, i.e. they are incapable of identifying the causes of disease. The statistical correlations between, on the one hand, different cancer forms and/or all cancer and, on the other hand, such variables as marital status, housing region, degree of urbanization, etc., suggest that it would be meaningful to take the trouble to clarify the real cause-and-effect relationships. of varying diagnostic routines are Data on the quantitative importance presented, and also a study of time trends of cancer diseases, accompanied by a discussion of factors that can distort emerging trends. To take a case in point, from 1968 to 1978 the incidences of most types of neoplasm were essentially homogeneous across all age strata, suggesting that living habits or other factors which tend to appear or change uniformly within a population, irrespective of age, matter the most among external causes of cancer. Among the exceptions are lung cancer and cervical cancer, for which there are also plausible explanations for the

44 Summary SOU l984:67

dissimilarities. Further, an attempt is being made to estimate the likely future incidence of lung cancer. Other topics of discussion are, inter alia, similarities between mortality from neoplasms and from other diseases for certain groups, with e.g. excess mortality for divorced for the persons, group consisting of persons not in the labour force (men in particular) and for men engaged in administrative work, especially by contrast with those who are engaged in farming, forestry and similar occupations, but also to some extent vis-a-vis the group that is employed in manufacturing industry.

Chap. 6

Set forth in Chapter 6 are the attempts of the Cancer Committee to

quantify the importance of different causal factors for the number of cancer

cases in Sweden. The preponderance of so—called environmental factors which underlie present-day cancer seem to be connected with morbidity our living habits. Together, there are three major causes of cancer: tobacco smoking; dietary factors; other living habits, chiefly sexual habits and fertility patterns. Ultraviolet radiation from sunlight and sunbathing also contributes to the incidence of cancer and can be partly attributed to living habits. Infections, inflammations and the like comprise another causal factor, quantitatively elusive, which is partly associated with general living conditions. Up to now it would appear that general air pollution, factors in the working environment, consumer articles, radon (and gamma radiation) in dwelling units and iatrogenic factors have made relatively limited contributions to the total cancer incidence; in some cases, however, the individual risk may have been high. The factors mentioned here are associated with human activities and as such are very much a question of involuntary exposure. On top of that there is the natural background radiation, to which about one percent of the total cancer incidence can be assigned. The figures that are given for different causal factors (summarized in Table 6:1) greatly vary in their reliability, ranging all the way from the fairly sure ground for assessing the role of tobacco smoking to very rough estimates with regard to such things as eating habits, sexual habits and general air pollution. Further, it must be understood that in attempts of this kind to quantify the importance for cancer incidence of various factors, some cases of cancer will be assigned to more than one category of causes. That is because cancer often has multiple causes, which can interact in different ways. Nor do the given figures ”explain” all cancer cases. Because it has been possible to maximize a likely share for certain causal factors, there is left a great deal of explanatory room for other factors, viz. specific causes in living habits, among them eating habits, including infections, etc. — in addition to the importance of hereditary factors. It should be emphasized that the estimates pertain to cancer incidences

Summary

in recent years, which are assumed to be largely due to causal factors that have been present years or decades earlier. In some instances it is known how living habits or exposures to carcinogens look today compared with earlier periods; in other cases that cannot be assessed with certainty. There is no precluding in advance the possibility that new, specific risk factors may have been introduced in recent years within the stated risk areas of inadvertent exposures. On the other hand, if that is the case, it is unlikely that this would have any noticeable impact on future total incidence figures. When it comes to (say) the importance of the working environment, where vast improvements in hygienic standards have been made in the 1970s and 19805, the total cancer risk that is associated with the present exposure situation might be much lower than before.

Part II

In Part II of this report, which covers Chapters 7 m 16, systematic treatment is given to various prerequisites and measures for reducing the

harmful effects of cancer diseases. This includes (l) ways and means of

preventing cancer, with reference made to the data and viewpoints given in Chapters 2 - 6; (2) certain questions of diagnosis and therapy, as well as the organization of cancer care. Emphasis is put on certain areas of special importance for cancer research.

Chap. 7

Chapter 7 discusses a strategy of cancer prevention: it specifies the general

prerequisites for preventing the induction of cancer, the main aims of the strategy and its components. Taking as basic the importance of a philosophy for the assessment of risks and the taking of remedial measures, the chapter considers various principles for rank-ordering, especially of regulatory measures, including cost-benefit analysis in the broad sense of this term. In some of the subsequent chapters these assessment are elaborated, together with concrete proposals in certain areas. Here the Committee has defined the strategic principles at a number of points in contexts where a discussion of this kind fits in naturally. The Cancer Committee makes the following observations, among others: (a) The causal factors in living habits and in the rest ofthe environment which conduce towards the induction of cancer should be largely influenceable. (b) Inasmuch as total prevention is impossible, preventive measures should seek to reduce the cancer risk; should cancer develop nevertheless, the aim should be to make it appear later in life than it would have done otherwise. (c) The concept of risk is central in cancer prevention, as well as within areas where all chains of events are not foreseeable and where the trauma (disease), seen biologically, is a random effect. (d) The strategy should have two main aims: (l) the total incidence of cancer shall be brought down; (2) ”unacceptable” individual risks

46 SOU l984:67

Summary

shall be remedied; further, attention should be paid to the possibility that coming generations may be harmed. (e) Cancer forms one part of the overall disease pattern; hence measures to prevent cancer must be seen in this larger picture. (f) The cancer-prevention strategy should encompass both known risks or risk areas and unknown or insufficiently known risks; it involves not only concrete measures that seek to prevent cancer directly or indirectly, but also continued accretions to the corpus of knowledge on the basis of researches and investigations. Follow-up studies of health effects and other consequences oftaken (g) measures are important, especially if the measures are fartherreaching.

Questions of cancer prevention affect many interested parties, and

(h) it must be assumed that public bodies with responsibility for preventive measures etc., as well as business firms, voluntary organizations, scientists and research-financing institutions will each devise their own strategy to promote a good system of cancer prevention. (i) The following risk areas/causal factors concerning cancer should form components of the strategy even if the requisite measures may greatly differ in their nature and scope: consumption of tobacco and alcohol, eating habits including specific dietary factors, sexual habits, infections etc., general air pollution, factors in the working environment, consumer articles, ionizing radiation and UV radiation, and iatrogenic factors. (i) The central authorities responsible for the statutory risk control of physical and chemical agents should formulate and document a risk policy relating to cancer. (k) Medical/scientific assessments relating to identification and estimation of risks, with critical examination of available scientific data, should be segregable from the social and political assessments that lie in risk evaluation and decisions on direct control measures; it follows that risk evaluations cover such matters as risk acceptance and ”how much proof is necessary to justify taking action in a particular situation, as well as questions of technical and economic prerequisites for reduction of risk. (1) A rank-ordering of regulatory measures will depend on such things as how the value of cost and benefit is measured, a process in which monetary and non-monetary magnitudes (e.g. experience of risk and uneven distribution of risks and benefits in the population) is to be determined, after which they should be presented in a way that makes it easier for the decision-makers to see wherethe conflicts lie. (m) With respect to comparable, controllable risks in the environment (primarily ionizing radiation and chemical substances with cancerinitiating properties), efforts should be made to devise identical principles of safety; the principles developed in the field of radiation protection would then be guiding. (n) The assumption of a linear dose-response relation in the low—dose range should also underlie the regulation of chemical substances,

Summary 47

unless available data clearly indicate the existence of a ”threshold dose” for effect. (o) Carcinogenic causal factors greatly vary in strength (carcinogenic potency), which in combination with actual exposure indicates the magnitude of risk. However, there are often palpable difficulties of determining, with good scientific accuracy, the carcinogenic potency of chemical substances; including determination of whether or not a factor lacks importance from the risk aspect. (p) At the same time as reduced exposure to chemical carcinogens should be aspired to as a general rule, allowance should be made for the feasibility of grading risks and of fixing threshold doses in certain instances for substances which do not bind to DNA.

Chap. 8

Discussed in Chapter 8 are information systems including early warning of

cancer risks. Most of the discussion pertains to population-based information systems and the prerequisites for epidemiological studies. In order to learn about the presence, causes and effects of a disease in a population, it is necessary to have information systems containing data both about the victims (e.g. incidence and mortality register) and about other individuals in the population (e.g. demographic basic data). The Committee briefly describes different epidemiological methods of working etc., after which it goes at greater length into information systems for the health and medical services, especially the cancer register, an incidence register that was set up in I958, and a causes—of—death register that has been giving specifics about different cancer diseases since 195 l. These files contain individual-related data (via civic registration numbers), which greatly enhance the feasibility of doing epidemiological studies, e.g. on statistical correlations between a cancer disease and living conditions or other more specific environmental factors. A more or less explicit monitoring function attaches to certain registers of the kind referred to in the present context. A separate subsection is devoted to a general discussion of epidemiologic which monitoring, may involve not only surveillance of known risks but also indications of previously unknown risks.

Some light is shed on matters of international cooperation, with par-

ticular reference to epidemiologic cancer research. The Cancer Committee makes the following observations: (a) Because of its population-based informtion systems and other nation—specific conditions, Sweden is very well positioned to undertake studies of cancer diseases as well as of other, especially chronic diseases, and in that way shoulder a commitment to do epidemiologic work that adds to the international corpus of knowledge about different diseases and their causes. Towards that end every advantage should be taken of opportunities to work together with other countries, especially the Nordic countries. Particular emphasis should be put on the importance of population-based, secular research programmes in the form of prospective studies.

48 SOU l984:67

Summary

(b) It will be necessary to have the Swedish university system develop better opportunities for education in epidemiology, with emphasis on postgraduate studies. (C) Requirements can be formulated saying that certain general population data should always be easily available for epidemiologic research activities; the reference here is to official data that already enter into the present system of civil registration. Here it is desirable to improve accessibility to already ADP-recorded data on kinships (parents) and on earlier addresses. (d) Essential data about patients undergoing treatment, therapy or examinations should be recorded in a comparable manner both on a day—to-day basis and in special research projects. (e) It is assumed that epidemiologic monitoring programmes, or subsystems of such programmes seen generally, will be further developed in the course of the next few years. Over and above the foregoing, the Committee makes certain observations that especially stem from the cancer diseases: (a) Systematic collection and analysis of data on incidence of cancer and causes of death should be seen as parts of a larger system for epidemiologic monitoring. (b) High-quality, nation-wide data about cases of cancer that have occurred (the cancer register”) and about deaths related to cancer (in the ”causes-of-death register”) are of fundamental importance for cancer epidemiology. (C) The division of labour that has evolved in practice between the central cancer register at the National Board of Health and Welfare and the regional registers of neoplasms at oncological centres has major advantages. (d) Some performance demands defined by the Committee should be imposed on cancer registrations in order to minimize time lags and to promote analytical functions. (e) The basis for registration of death causes should be improved and, among other things, the routines for returning reports on deaths and causes of death should be reviewed to permit separation into legaladministrative and medical processing, respectively. (0 Responsibility for the medical part of causes-of-death registration should be transferred from the Central Bureau of Statistics to the National Board of Health and Welfare. (g) Apart from the health variables that are followed in a general epidemiologic monitoring process, efforts should also be made as part of this process to improve documentation on exposure to conceivable risk factors in the environment, including living habits; further, consideration should be given to the feasibility of setting up sample banks with specimens of human cells and tissues. studies of cancer incidence — to (h) Epidemiological having regard — such things as the long latency period for most cancer diseases should be supplemented by monitoring of other clinical parameters that could be related to initial phases of the cancer-induction process. Active efforts should be made to pursue further R & D for this purpose.

sou l984:67 49

Summary

(i) Responsibility for expansion of an epidemiologic monitoring service primarily rests with the health authorities (county councils), in partnership with other interested parties. Further, the pivotal force, at least for parts of activities such as cancer epidemiology, should lie at regional level with the assistance of oncological centres. (j) It is the responsibility of the National Board of Health and Welfare to coordinate and plan epidemiologic monitoring at national level, and the National Laboratory of Environmental Medicine should answer in all essential respects for the operative part of this activity. (k) Good epidemiologic monitoring will gradually require a substantial build-up of resources, the costs of which will have to be borne both by county councils and central government.

Chap. 9

The subjects of Chapter 9 is health education of the kind which seeks to change living habits as one way of preventing diseases such as cancer, even if such education is seen here as part of a broader programme of prevention. An account is given of some of the main health—education ideas contained in the project called ”Health Care for the 19905” (Hälso- och sjukvård inför 90-talet, HS 90), which assigns health education a key role for the offensive thrust of the new health-care policy. Since health education is an activity that depends in no small measure on broad collaboration, the chapter presents an account of (l) the formal division of responsibilities between public agencies with regard to health education; and (2) the other major parties at interest on the local and regional plane which can work together on health education in varying degree. Since the county councils bear the overall responsibility for health education, a separate account is given of what the councils are currently doing in this field. County-council health education is described as an activity in process of evolving, with councillors pressing ahead by trial and error as regards goals, methods, target groups, etc. Against this background, the chapter than discusses a number of strategic issues, where factors which limit the information effect as well as factors which can apparently enhance the effect of health education are illumined. Next, the Committee discusses certain ethical issues which must be highlighted in all public affairs information of the kind that seeks to influence attitudes, norms and living habits. The Committee also takes up the question of mass-media participation in the health information process. The Cancer Committee observes that: (a) Under the Health Care Act, the county councils bear the overall responsibility for health education, an activity that chiefly forms a natural part of the duties of primary care. (b) By decision of Parliament and Cabinet, the National Board of Health and Welfare is required to lend support and service to the

authorities in charge of the medical services to enable them to

50 SOU l984:67

Summary

develop their health education programmes. Such assistance will be especially important during the build-up phase. The Cancer Committee makes the following points, among others: (a) Health education which seeks to change living habits is a central instrument of prevention where the total incidence of cancer is concerned. (b) Health education whose goal is to prevent cancer should be regarded as an integral part of general health education. Since health education which seeks to change living habits can (c) never be seen as an isolated medical issue unrelated to social and cultural patterns and to other living conditions, integrated approaches at different levels of society and cooperation between different parties will be needed. (d) The county councils should develop effective forms of collaboration between the different fields of their own activities, other professional caregivers, public agencies and various voluntary organizations. (e) Educational authorities, county councils and other public agencies should consider the need to train people in the conduct of health education. (f) The design, execution and evaluation of health education concerning cancer risks must be tackled on an interdisciplinary basis, and the National Board of Health and Education should take the initiative to mount a comprehensive discussion of these matters. (g) Society, acting through its designated agencies, should be entitled to make greater use of public service announcements about health education via the broadcasting media (radio and TV). Further, it will be desirable to have the mass media take greater part in dissemination of health information on the basis of their own programmmg.

Chap. I0

Under the heading, Special measures in certain risk areas, the Cancer

Committee takes up five such areas for more detailed discussion in Chapter 10. Section 10.1 is concerned with tobacco use and tobacco products. Proceeding from the summary and conclusions drawn in earlier chapters about the significance of tobacco use for cancer incidence and how the risks associated with exposure to tobacco smoke in the environment should be judged at the present time, the Cancer Committee considers the feasibility of cutting back sharply on tobacco use generally and smoking in particular. Today’s formal possibilities for product control are also examined. Considered briefly is the question of how to follow up the effects of future measures. An added reminder made in the present context is this: We still lack data on specifically Swedish conditions of exposure to carcinogenic substances in the environment which are due to smoking tobacco.

Summary 51

The Cancer Committee makes the following points, among others: (a) Tobacco smoking is the largest single, statistically significant cause of cancer in our country. Each year approximately one of every six cancer cases, or about 5,500 cases in all, are induced by smoking. Moreover, smokers account for higher-than-average death rates from certain other diseases. (b) The smoker runs risks so great that imports and sales of tobacco products in Sweden would not be allowed if medical considerations alone were to govern. (C) Exposure to tobacco smoke in the environment, so-called passive smoking, entails a certain risk of cancer. Naturally, the individual risk will vary with exposure conditions and is probably low as a rule, but there is no precluding the possibility that such risk is substantial in extreme cases, as in premises where many persons smoke for long periods. (d) In all circumstances a great many passively exposed persons will be involved, where certain groups in particular, e.g. children, stand little chance of avoiding exposure through actions of their own. (e) A goal should be that no one shall be exposed to tobacco smoke in the environment against his or her will. To gauge the effect of measures taken against smoking tobacco, the following points may be laid down: (a) The development in particular of lung-cancer incidence correlates directly with the development of smoking habits; the lung cancer risk will especially increase if smoking has started early in life. (b) The incidence of lung cancer among men in Sweden is high and still nearly four times the women’s rate, which is certainly due to earlier differences of smoking habits. (C) Smoking has gone up sharply among women, and lung-cancer incidence is consequently on the rise and may be expected to continue increasing considerably unless the pattern of smoking habits is changed. (d) The risk of developing e.g. lung cancer will drop off sharply already within a that will also hold for

few years if one stops smoking;

anyone who has been smoking heavily for a long time. When it comes to taking concrete measures, the Cancer Committee submits the following viewpoints and proposals: (a) Several investigating groups in recent years have pointed out the health hazards associated with smoking. But since the subsequently taken measures have proved to be inadequate, vigorous exertions must continue to be made and put their special emphasis on drastic curtailment of tobacco consumption. (b) Towards that end, health education and other measures which can stimulate and help people stop smoking should be intensified. (c) It will be especially important to take measures which discourage people from starting to smoke. Further, over and above nowongoing activities, more resources will have to be deployed to sustain special efforts aimed at deterring children and young people from starting to smoke in the first place; wherever possible, such

52 SOU l984:67

Summary

new efforts should be coordinated in a special programme which should be accorded the status of a national cause. (d) The price of tobacco products should be used to damp consumption, with the movement of prices in each case not to move at a slower rate than the movement of the consumer price index; all tobacco products should be subject to the same policy of taxation. (e) Legislative possibilities for product control similar to those which apply to other biologically active, chemical substances should be available for all tobacco products; such control should be financed by charges levied on manufacturers and importers. (f) Trends in smoking habits should be continuously followed by the designated government agency; any health changes of the kind that can be related to tobacco consumption should be especially followed by means of epidemiologic monitoring. Section 10.2 is concerned with diet and eating habits. It observes that food and drink (in addition to the air we breathe) constitute the greatest

”potential for exposure to environmental factors seen generally, at the

same time as intake of nutrients and fluids is essential to life. In addition to questions of possible cancer risks from chemical substances as pollutants, for instance through microorganisms or food additives, more and more research has come to focus on the importance of dietary composition (food components which contribute to or perhaps counteract the induction of cancer), in other words our eating habits. Here, among other things, the Cancer Committee takes up the likely importance of individual dietary components (also touched upon are cancer risks associated with use of alcohol), the bounds of statutory risk control (cf. Chapter ll) and the responsibility of central government agencies for health education and other information addressed to the general public, the possibility of issuing dietary recommendations aimed at cancer prevention, and which means are available to change people’s eating habits. Conceivable effects of dietary changes are especially discussed. Under this head the Cancer Committee i.a. makes the following observations: (a) Taken together, epidemiologic and experimental research findings convincingly show that diet matters a great deal for total cancer incidence; as yet, however, the detailed knowledge available is not such as to permit precise quantification. (b) Intensified research into this field should also get under way in our country. (c) The cautious conclusions that can now be drawn about the significance of individual components for cancer and that can be translated into dietary recommendations, square well with the advice already given by Swedish experts and with the nutritional recommendations of the National Food Administration. It is assumed that these make due allowance not only for dietetic needs but also for the opportunity to let choice of diet promote health and combat known diet-related diseases (other than cancer). (d) A lowering of fat intake stands out as most urgent at the present

Summary

time. In that connection a probably favourable effect on the incidence of at least some cancer diseases can be added to other expected positive effects, not least as regards cardiovascular diseases. (e) The long-term goal for society’s measures should be to bring down the total fat intake in stages to an average of less than 30 % of the energy intake. Here a first sub-goal to aim at in the next decade could be a reduction to 35 % from the present nearly 40 °/o. (f) As a rule, the planning of diets, adjusted for individual needs in accordance with the Swedish nutritional recommendations now in force, should move towards the lower value in the therein-stated interval for total fat intake - (25 35 % of the energy requirement); in particular, persons whose fat intake is extremely high should lower it. (g) Other aspects of the diet are that it should be varied, which is in accordance with the present nutritional recommendations. In this context the importance of fruit and vegetables, as well as whole grain cereal products, should be especially pointed out. (h) Health education and other targeted information should be the primary method of promoting what science now considers the most nutritious diet possible in homes and institutional kitchens (school feeding services, company canteens, etc.). However, attention should also be paid to questions such as product supply, pricing and the like. (i) The effects of taken measures should be studied in order to illumine how altered affect eating habits people’s health, and in so doing determine inter alia the extent to which the incidence of different cancer diseases changes, etc. Section 10.3 deals with general air pollution. Many factors bear upon the quality of air in a locality, among them automotive exhausts, the heating of homes and houses, other generation of energy, industrial processes, incineration of waste, etc. Under this head the Cancer Committee has chiefly dwelt on the dominant problem of urban settlements, namely road traffic (but where the pollutants as a rule cannot be distinguished from, say, residential heating). The air inhaled in the urban invironment contains a great many different pollutants, as a rule in very low concentrations. Here the Cancer Committee has made certain assessments of the extent of cancer risks. For the rest, the Committee has mainly taken up the proposals, put forth earlier by the Car Exhausts Committee, for measures to reduce exhaust emissions and ambient pollutant concentrations caused by road traffic. The Cancer Committee makes the following observations, among others: (a) According to reasonable assumptions, the number of cancer cases per annum which are due to general air pollution (in urban areas) should fall in the interval of some one hundred to some one thousand cases. (b) The Car Exhausts Committee has identified several known or‘ feared negative health and environmental effects of automotive

54 SOU l984:67

Summary

exhausts as a basis for its proposals to limit ambient pollutant concentrations. (c) In principle, the Cancer Committee has endorsed the proposals made by the Car Exhausts Committee (report no. 1983227 in the SOU series, later made more stingent in a writing to the Government dated 1983-12-07), with reference made to its concerted statement of reasons. (d) Preventive measures against general air pollution, particularly from road traffic, should be taken where this is technically and economi- \ cally feasible, also having special regard to involuntary exposure and to cancer risks. (e) Among other things, requirements for an effective catalytic cleaning should be introduced at of passenger car exhausts (petrol-operated) the earliest, and unleaded petrol should be available and be used where this is technically possible. (f) Continued research is desirable, especially into the mutagenic/ effects of different exhaust—gas components. Greater carcinogenic attention should be paid to the role of diesel operation for health hazards and to the development of diesel technology with a view to reducing emissions. In Section 10.4 the Cancer Committee deals with the risks of cancer associated with decay products of the radioactive gas, radon, in houses. Radon, an element that occurs in nature, is capable of contaminating indoor air by way of unsuitable building materials and through leakage into houses from the ground. A cardinal question is to gauge the dimensions of the cancer risk. The Committee also takes up the measures, earlier by the Radon Committee, to reduce the proposed potentials for exposure to radon both in existing and coming buildings. The Cancer Committee makes the following points, among others:

As a first reminder, the Swedish Institute of Radiation Protection (a) (SSI) has estimated that present concentrations of radon daughters in Swedish dwelling units may in future cause about 1,100 cases of lung cancer per annum, with a factor of uncertainty that gives the interval c. 300 - 3,000 cases. (b) The scientific basis for estimation of risk is as yet greatly defective. On the basis of its own deliberations, the Cancer Committee con- (c) cludes that a figure in the neighbourhood of the lower limit in SSI’s risk interval looks most probable. (d) The only way to ascertain the extent of this potentially grave health problem is to do a well-planned radon-epidemiologic study which specifically relates to Swedish conditions. (e) Such an investigation will presumably have to be very comprehensive and take anywhere from four to seven years to complete. Moreover, the research design of this project should be interdisciplinary and integrated, with formal ties to some appropriate public body such as the National Laboratory of Environmental Medicine. (f) In all circumstances the proposals made by the Radon Committee in report no. 198326 in the SOU series should be implemented now as a minimum measure. Additionally, the feasibility should be explored of making it easier for homeowners who so wish to lower the concen-

Summary 55

tration of radon daughters below the level proposed by the Radon Committee. In addition to discussing general air pollution with special reference to urban settlements (in section 10.3), the Cancer Committee synoptically reviews in section 10.5 the question of air pollution in the indoor environment as a general phenomenon. Included hereunder is not only such things as tobacco smoke with its potential concomitant of so-called passive smoking (cf. section 10.1) and indoor radon (cf. section 10.4), but also the presence of the same general air pollutants as in outdoor air. Substances from building materials and substances formed from microorganisms or in the course of food preparation may affect the quality of indoor air. Occupational exposures stemming from processes or product handling in the working environment are treated elsewhere in this report. The Cancer Committee points out the following, inter alia: (a) Certain cancer risks that have been partly considered from other aspects in the foregoing, can be associated with air pollution in the indoor environment. (b) The incidence and concentration of different air pollutants indoors is due in part to technical solutions of problems posed by e.g. building materials and ventilation. Hence concerted efforts in the form of a programme to deal with cancer risks in the indoor environment generally, and the residential environment in particular, should be made as an adjunct to research and control measures which focus on specific agents. (c) The initiatives taken to date and the activities now going on with this aim in mind are deserving of continued support. Given its ‘overal responsibilities for health, the National Board of Health and Wel fare should aspire to coordinate its efforts even more in consultatior. with various bodies, among them the National Laboratory of Environmental Medicine and the Swedish Council for Building Research. (d) It is desirable, not only from the scientific but also from the administrative aspect, to make concerted and integrated approaches to air pollution as a phenomenon; where appropriate, guidelines (hygienic threshold limits) for pollutants in the outdoor environment should allow for possible concentrations indoors.

(e) Threshold limit values for agents in public environments or other

communal premises and in the residential environment may in certain cases supplement other measures aimed at reducing health hazards.

Chap. 11

The subject of Chapter I I is the statutory control of risks. Various points

of view and proposals are set forth by way of supplementing the strategy for cancer prevention described in Chapter 7. The Cancer Committee has not aspired to analyze, in any greater depth, the legislation that is relevant in order to counteract cancer risks. Besides, some of the legislation is now being reviewed by other bodies,

56 Summary SOU 1984267

among them the Chemicals Commission, with a view to future revision. A brief presentation is made of the most important legislative areas, from which it appears that certain basic principles remain the same even though the legislative products involved have different vesting dates and bear reference in parts to different risk conditions. More than one law, or Act of Parliament, may well become applicable to specific risk factors, all according to how prevalent they are. The chapter discusses some issues which refer (l) to the basis for making risk estimates, especially with regard to chemical agents; and (2) evaluation of risks and measures of direct control. Certain conclusions are drawn from the foregoing as regards the organizational structure of government agencies, etc. Various points are made by the Cancer Committee, among them: (a) The medical/ scientific analysis of cancer risks for humans associated with exposure to specific substances or with mixed exposures is usually a troublesome procedure. It assumes ha capability for making sophisticated scientific assessments of all available data on the properties of chemical agents and their effects. (b) Identical or similar scientific data should be assessed in the same way by different government agencies in the Swedish system of risk control. Among other things, there should be common criteria on which to base evaluation of substances which should be considered carcinogens within the meaning of the law. (c) The basis for assigning orders of priority to risk estimates should focus on exposure analysis of already known agents, or agents that are suspected on good grounds of being carcinogenic (including products, handling methods, processes, emissions etc.), rather than on large-scale measures to bring forth new data on the properties and effects of other agents. (d) In addition, priorities should be ordered for certain resources to permit risks to be identified in situations where exposure is presumably high in individual cases and/ or where a great many persons are being exposed. (e) Regulating agencies’ overview of exposures to chemical agents is partly insufficient. Seen generally, information about and access to exposure data should be improved. (f) The question of resources for the testing of cancer risks is closely associated with the general build-up of toxicological competence and toxicological R & D facilities in Sweden. (g) Decisions on risk control taken by a government agency should, to a greater extent than is now the case, be documented in a readily accessible manner, with summaries of risk estimates, cost-benefit analyses and other data of material importance for the decisions. (h) The results of measures taken should be clarified by means of special efforts in connection with inspection, supervision and the Over and above the foregoing, continuing adequate surveill-

like.

ance to ensure compliance with regulations is of great importance — and so it is, too, for the trust that the individual puts in society’s control apparatus.

Summary 57

(i) International cooperation aimed at facilitating statutory risk control is vital, both as regards the work of research and investigation, including the performance of tests, and the formulation of policy and, where applicable, the taking of administrative measures. (j) There should be more domestic collaboration among authorities, especially the regulatory agencies. Such cooperation should be institutionalized in particular for the medical/scientific analysis of risks. For this purpose it will have to be assumed that extramural scientific experts are brought into committees, joint working parties or similar bodies on an ad hoc basis or for longer periods.

Chap. 12

In Chapter 12 the Cancer Committee dwells on the role that information

plays for interaction and mutual trust in the process of risk control. The candour and confidentiality of information are discussed, as are the possibilities for hearings and the like. The chapter discusses the output of scientific information, its transmission and quality, and notes tendencies to belittle the importance of research. In the opinion of the Cancer Committee, among other things: (a) The trust that not least the general public reposes in the statutory process of risk control will very much depend on the access to information. (b) For this reason and in the interests of free research, there must be laid down the principle of unimpeded access to scientific and other information on file with a government agency which matters for the assessment of health hazards, if any. Although no direct change in existing secrecy legislation is proposed, efforts should be made to promote an international accord which lets such information be communicated more openly. (c) The vast output of data on risks, risk factors and ways and means of combatting risks is to be found in the international scientific literature. More often than not, however, the transmission of information, especially to laymen, is bound up with difficulties. (d) Apart from the information services that certain scientific libraries render in response to inquiries, government agencies in risk control and not least the mass media play an important role in the active dissemination of information. (e) The quality of information merits particular consideration. Towards that end great emphasis must be put on the mass-media employment of journalists who have a thorough grounding in the natural sciences, which means that improved facilities should be offered for their education and training.

Chap. I3

The subject of Chapter I3 is health examinations (screening programmes) which try to detect cancer or precancerous lesions. Considered against the background of various criteria and requirements to permit making judg-

Summary

ment of which diseases lend themselves to diagnosis by means of mass health examinations, the Committee elects to discuss four diseases in greater detail: cancers of the cervix, breast, intestine and lungs. The Committee considers each of these diseases separately, and also illumines the information that is available to pass judgment on the preconditions for ”invitational” health check-ups and their value. In this connection the Cancer Committee takes up the complex of problems bound up with diagnoses based on mass health examinations, as exemplified by questions such as the following: How many persons must be treated and unnecessarily worried because of the health check-up? Will it follow from the health check-up that treatment can be for many patients? Can mortality from this particular form mitigated of cancer be reduced? Are the costs reasonably proportionate to the benefits? The Committee also deals with the psychosocial aspects of mass health examinations. With respect to mass health examinations for cancer, the Committee observes: (a) The complex of problems bound up with mass health examinations are complicated, partly because the spontaneous course of precancerous lesions or cases of very early cancer that are often detected is incompletely known. (b) Since retrospective evaluation of a health check-up’s effects often entails considerable difficulties and uncertainty, a well—controlled pilot scheme is usually preferable. (c) Society is responsible for evaluation of a health check-up method on the basis of an adequate pilot scheme, before the method is accepted for a general, invitational health check-up. (d) At present only three forms of mass health examinations for cancer are being considered in Sweden: gynecological health check-up (cervical cancer), mammographic health check-up (breast cancer) and health check-up which seeks to detect blood in the stool (intestinal cancer). (e) Improved diagnosis of symptomatic cancer is now probably of greater importance for reducing the effects of cancer diseases compared with invitational health examinations. The Cancer Committee proposes the following: (a) Invitational gynecological health check-up under the auspices of the medical-service authorities is to continue and extend from its — present scope (covering the 30 — 49 age group) to include the 30 59 age group, with specimens to be taken every four years as at present. (b) Data management programmes are to be introduced, by region or county, for the registration of all vaginal-smear tests with the aim of better coordinating the organized, invitational health check-up with other gynecological health check-up. (c) A more accurate information base is to be produced to permit passing judgment on various matters, for instance determining the extent of and suitable examination interval for the inviadequate

Summary 59

tational gynecological health check—up through (l) in—depth analysis of the statistical material on gynecological health check-ups that has been gathered in conjunction with the National Board of Health and Welfare cancer register and by some county councils; (2) study of the medical activity that has been generated by health check—ups. (d) Trials with invitational, mammographic health check-ups in Malmö municipality and by the county councils in Kopparberg and

Östergötland counties be continuously evaluated in statistical-

medical terms. As soon as a sufficient information base is in hand, a position is to be taken towards general, invitational health checkups. (e) Mammography for the sole prupose of health screening is to be avoided for women under the age of 40. (f) Both an ongoing study in Gothenburg municipality and similar studies abroad concerning early diagnosis of intestinal neoplasm, through demonstrating the presence of blood in the stool (Hemoccult test), should be carefully followed and possibly be made to underpin an expanded pilot scheme of controlled trials with invitational health check-ups. (g) The psychosocial aspects of mass health examinations for cancer are to be studied to a greater extent than in the past. (h) Proposed studies and evaluations are to be coordinated by the National Board of Health and Welfare.

Chap. I4

The organization of cancer care in Sweden is the subject of Chapter 14.

Here the exposition proceeds from a summary of the 1974 Guildelines put out by the National Board of Health and Welfare (NBHW), concerned with the planning of clinical oncology, wherein are stated the principles governing the allocation of resources and competencies as between different levels of health care. Against this background the Committee then describes the development of oncological care in Sweden after 1974. Here the Committee illumines various matters concerning the trade-off to be struck between the need to centralize resourcesconsuming care and the need of patients for nearness to home. This exposition leads over to a section which deals with the development of cancer care at regional level, where oncological centres are strategically placed to coordinate the resources of the health-care region, and to another section concerned with cancer care at county level. Here the text goes at length into how the need for oncological Competence among physicians is going to be met within the county-care framework. With the same aim in mind, which is to raise the quality of cancer care, the Committee discusses various ways of bringing about improved training of nurses and improved psychological care. In the opinion of the Cancer Committee: (a) The build-up of regional oncological centres should be pursued in line with the proposals contained in the NBHW Guidelines: Planning of Clinical Oncology (32/1974).

60 Summary SOU l984:67

(b) The practical and necessary development of cancer care, having regard to the growing demands that are put on such care, are to be borne in mind in connection with the current restructuring of the health and medical services. (c) If the intentions spelled out in the NBHW Guidlines are to be realized, the regional oncological clinics must have adequate capacity. (d) Patients should also be assured of access to oncological Competence within the county-care framework on the strength of measures to be taken by the individual county councils, and the need for such expertise should be borne in mind for purposes of planning the further education and in-service training of physicians. (e) The resources available to radiation theraphy, which require sophisticated technical equipment, specially trained personnel and a sizable population of patients for their efficient utilization, should be concentrated on the oncological regional clinics and not be further expanded within the county-care framework. (f) The training of nurses in cancer care is a vital matter which UHÄ (the Office ofthe Chancellor of Swedish Universities and Colleges) should inquire into more closely, and in so doing consider the potentials for improvement identified by the Cancer Committee. (g) The psychological care of cancer patients should be improved, first and foremost through the establishment at oncological centres of special posts for physicians and psychologists, not least for purposes such as personnel guidance. (h) The information service provided by oncological centres should be made to include the transmittal of information to the lay public. (i) The authorities in charge of the medical services should aspire to more effective collaboration between the oncological centres of different health-care regions, especially so that resources can be jointly utilized for the functions of diagnosis, care, therapy and training.

Chap. 15

Research into cancer and measures to prevent cancer are taken up in Chapter 15, it being reminded that the Cancer Committee has directly or indirectly dealt with research matters in all the previous chapters in those contexts where they organically belong. The total funds that go towards cancer research in Sweden are great compared with the funding of other research in this country. In 1983 awards of project grants to pay for cancer research amounted to about 90 million kronor, of which the Swedish Cancer Society accounted for just over one-third. The Committee identifies a number of research issues and areas where Swedish contributions would appear to be highly motivated: for instance, in basic biomedical research, research into clinical oncology, major epidemiologic and experimental studies of living habits and other environmental factors of importance for the induction of cancer, tech-

Summary

nical problem formulations aimed at the implementation of measures to prevent cancer, etc. The chapter goes on to discuss the overall organization of cancer research, and takes up such matters as quality and efficiency, contacts between research-financing bodies and cooperation on major programmes, as well as the overall need for resources. The foregoing does not include activities or projects ofthe kind which should be financed through the health authorities or by way of the government budget (through responsible agencies) or where the Committee has previously recommended special financing channels. The Cancer Committee makes the following points, among others: (a) Research plays a crucial role in efforts to limit the harmful effects of cancer diseases. (b) The cancer research conducted in Sweden, albeit a small country whose resources are accordingly limited, is of great importance and in some areas Swedish researchers might be regarded as international leaders. (c) It primarily devolves upon the research community and the research-financing bodies to order their own priorities within the constraints set by available resources; no organizational changes are proposed. (d) Stepped—up research efforts are desirable, especially in the areas of epidemiology, toxicology in relation to action mechanisms and genetics, and research into the problems associated with risks and remedial measures. (e) It is up to the research councils and the sectoral research bodies themselves to assess the resources they require, having regard to the carrying-out of the intentions that the Cancer Committee has expressed.

Chap. I6

Chapter 16 lists some general priorities to order for activities intended to counteract the harmful effects of cancer diseases. Next, the Cancer Committee does a conspectus review of its proposals to allow for certain cost aspects as well as cost carriers. The need for overview at the national level is discussed, partly to keep a very general hold on measures to promote health, partly to follow up new knowledge and the intentions of the Cancer Committee. The Cancer Committee makes these observations, others: among (a) Cancer diseases constitute an important part of the country’s health problems. Effective and vigorous steps must continue to be taken to the harmful effects mitigate of cancer, which means putting particular emphasis on prevention, diagnosis, and the treatment and care of cancer patients. (b) In principle, responsibility for the ordering of priorities at detailed level and for assessments of resources required and follow—ups of costs, in accordance with the proposals that the Committee has made above, should directly rest with the respective official bodies concerned, with particular consideration to be paid to that strategy for cancer prevention which the Committee has outlined.

62 SOU 1984267

Summary

(C) Moreover, the costs of implementing the Committee’s proposals can seldom be seen as a matter that involves cancer alone. of general priorities, the Cancer Commit- With regard to the ordering tee submits the following: (a) The general principle of increased commitments to preventive measures must be especially upheld. substantial resources are still needed in the health-care (b) Besides, for diagnosis, care and treatment of cancer patients, with system high priority to attach not least to questions of early diagnosis. (c) Tobacco smoking offers promise of the best results, based on the state of scientific knowledge, from attempts to reduce the present total cancer incidence; further, the great importance of diet justifies both intensified research, as into the role of individual dietary components for cancer induction, and changes in the population’s habits within the framework of present Swedish dietary reeating commendations. (d) Today, the most important method of trying to bring down the future total cancer incidence seems to be through health education. Over and above societal control of physical and (e) the foregoing, chemical agents is needed for various purposes, notably to help and protect the individual. The build-up of knowledge through research and development (O work must continue and be further developed. Lastly, the Committee proposes: (a) An advisory body to the Government should be set up in order to follow developments and to initiate proposals for and to facilitate coordination of nation-wide efforts to prevent ill health and promote good health.

l bedrivande

Utredningsarbetets

m. m.

1.1 Direktiven till cancerkommittén

Direktiven (l979:5l) till cancerkommittén återges i sin helhet i appendix l. Härav framgår bl. a. följande. I direktiven konstateras att cancer är ett samlingsbegrepp för en rad olika som kännetecknas sjukdomar, av att celler i kroppen ändrar sitt normala tillväxtmönster. Cancer är vanligare hos äldre människor än hos yngre men förekommer också hos yngre och är den vanligaste dödsorsaken hos människor mellan 40 55 år. Man räknar med att

och

vart femte dödsfall idag förorsakas av cahcer.

Kommitténs arbete skall framför allt avse cancerförebyggande åtgärder. Utgångspunkten härvid är att flera forskargrupper gjort den bedömningen, att en stor del av alla cancerfall är framkallade av miljöfaktorer. I detta begrepp ingår då enligt direktiven inte enbart säkerställt eller potentiellt cancerframkallande ämnen i sig utan även faktorer som arbetsmiljö, social miljö och personlig livsföring innefattande tobaks- och alkoholvanor m. m. Det konstateras att ett omfattande arbete i pågår landet, som har anknytning till sambandet mellan miljöfaktorer och cancer, samt att det internationella samarbetet inom detta område är väl utvecklat och har stor betydelse för bl. a. den inhemska forskningen. ”Med hänsyn till den kraftiga påverkan på befolkningens hälsotillstånd

som riskfaktorerna för cancersjukdomar utövar” anses det emellertid

enligt direktiven nödvändigt att ytterligare åtgärder vidtas för att så långt möjligt kunna förebygga de problem och det enskilda lidande som dessa sjukdomar för med sig. Cancerkommittén har att även uppmärksamma problem kring cancersjukdomarnas diagnos och terapi. Härvid bör kommittén följa det pågående arbetet med att utvärdera masshälsoundersökningar för att diagnostisera bl. a. livmoderhals- och bröstcancer i syfte att få fram underlag för ställningstaganden till en fortsatt användning i Sverige av sådana undersökningar. Det ingår även speciellt i kommitténs uppgifter att följa utvecklingen vad gäller uppbyggnaden hos sjukvårdshuvudmännen av vården av cancersjuka patienter.

64 bedrivande m. m.

Utredningsarbetets

och av arbetet

1.2 Uppläggning genomförande

Sakinnehâll direktiven är cancerkommitténs huvuduppgift att föreslå åtgärder Enligt som kan förebygga cancersjukdomars uppkomst. Som även understrukits i direktiven skulle den första uppgiften därvid bli att kartlägga, samla in och ställa samman den kunskap som erhålls på skilda håll om faktorer som medför risk för cancer”. Nästa steg i arbetet blir enligt direktiven att av den samlade information och kunskap, som sålunda mot bakgrund framkommer, utarbeta förslag till en realistisk strategi avseende åtgärder mot cancer”. Grunden för cancerkommitténs sammanställning av information och av kunskapsläget har självfallet varit den internationella bedömning vetenskapliga litteraturen. Därutöver har kommittén på olika sätt (se sökt skaffa sig en uppfattning om relevanta svenska förhållannedan) har det varit nödvändigt att göra vissa avgränsningar av den. Samtidigt utredningsarbetet dels med tanke-på att tids- och resursåtgången ej fick bli orimligt stor, dels med hänsyn till annat statligt utredningsarbete med relevans för cancerkommitténs verksamhet inom speciella områden (främst tobakskommittén, dir. 1977:37, radonutredningen, dir. 1979:15; bilavgaskommittén, dir. 1977:77 och 1979:29 samt kemikommissionen, dir. 1983:20). Utgångspunkter för bedömningen att en stor del av alla cancerfall skulle kunna vara framkallade av levnadsvanor och andra miljöfaktorer är bl. a. iakttagelser av skillnader mellan befolkningsgrupper med olika levnadsförhållanden samt olikheter i tidsutvecklingen av många cancerformer. Med hjälp av den internationella vetenskapliga litteraturen, som numera är relativt omfattande vad gäller de nämnda förhållandena, kan man ringa in vissa större sådana orsaksområden i fråga om canceruppkomst. Då man kommer över till att söka utpeka enskilda orsaksfaktorer, kemiska är kunskapen mera fragmentarisk samt. ex. specifika ämnen, tidigt som den relevanta litteraturen med epidemiologiska och experimentella studier, forskning som belyser uppkomstmekanismer m. m. är

omfattande. - Det skulle inte ha varit en rimlig arbets-

utomordentligt ansats att inom cancerkommittén söka göra en förutsättningslös genomgång med egna vetenskapliga bedömningar av all tillgänglig originallitteratur inom ett så stort och heterogent område som orsaker till cancer- Det bör även framhållas att vetenskapliga utvärderingar och sjukdomar. slutsatser av forskningsresultat med tänkbar relevans för frågan om cancerrisker både vad avser större orsaksområden och specifika agentier sedan länge görs och publiceras såväl nationellt i flera länder som på internationell bas, ofta genom allsidigt sammansatta, väl kvalificerade En sådan verksamhet pågår inom det internationella forskargrupper. cancerforskningsorganet IARC, knutet till världshälsoorganisationen. Kommittén har i stor utsträckning sökt utnyttja sådana befintliga informationssammanställningar och bedömningar. Inte heller inom delområden, som cancerkommittén själv penetrerat mera ingående, har en fullständig täckning av den vetenskapliga littera-

SOU l9.\4zb7 Utredningsarbetets bedrivande m. m. 65

turen eftersträvats. Kommittén har här sökt arbeta så pragmatiskt som möjligt med hänsyn till syftet med utredningsarbetet, nämligen att få

fram ett tillräckligt underlagför en strategi för den framtida cancerpreventionen, inte att i alla hänseenden prestera fullständiga data och bedöm-

ningar på sätt som är sedvanligt i vetenskapliga sammanhang. Urvalet av litteratur, som åberopas blir därför ojämnt, något som bör understrykas här. Det bör då även påpekas att aktualiseringen av utredningsmaterialet under arbetets gång i fråga om nytillkommen litteratur inte heller nödvändigtvis är densamma inom alla områden. Vad särskilt beträffar specifika orsaksfaktorer inom framkomna riskområden, ansåg kommittén det inte heller ligga i utredningsuppdraget att ta upp alla teoretiskt tänkbara komponenter i olika miljöer eller produkter till behandling. Detta är i första hand ansvariga myndigheters uppgift. Cancerkommittén har i stället valt att illustrera hithörande problem med hjälp av exempel och att i övrigt diskutera policyfrågor jämte prioriteringsprinciper för åtgärder m. m. För att möjliggöra en mera konkret diskussion, anpassad till svenska förhållanden, måste uppgifter från den internationella vetenskapliga litteraturen kompletteras. Kommittén har sålunda på två vägar sökt nå fram till en bild av samband, som råder i vårt land mellan olika cancersjukdomar och miljöfaktorer i vid bemärkelse, nämligen dels utifrån beskrivningar av cancermönstret i landet med tidsmässiga, åldersmässiga och geografiska förändringar m. m., dels utifrån vissa expositionsuppgifter. Beskrivningarna av ”sjukdomspanoramat” inkluderar vissa av cancerkommittén helt eller delvis initierade s. k. makroepidemiologiska studier av olika ”milj6beskrivande” variablers statistiska korrelationer med cancersjukdomarna. Det ansågs sålunda inom kommittén angeläget att pröva användbarheten av befintliga svenska register med befolkningsrelaterade uppgifter bl. a. för att indikera vilka faktorer man måste ta hänsyn till vid fortsatta arbeten att identifiera de verkliga sjukdomsorsakerna. Delvis har dessa undersökningsresultat sedan också kunnat användas för avstämning av rimligheten i gjorda antaganden om vissa orsaksfaktorers betydelse för den totala cancerincidensen i Sverige. Vad beträffar expositionsuppgifter ansåg kommittén det vara önskvärt dels att söka belysa den faktiska exponeringssituationen i landet i fråga om ett antal kända eller misstänkt cancerframkallande kemiska och fysikaliska agentier, dels att särskilt studera datatillgången som sådan på detta område. Kommittén vände sig därför till och fick ett omfattande informationsunderlag från ett antal centrala myndigheter med kontroll- och tillsynsansvar i fråga om sådana agentier. Försök har därefter gjorts att ur tillgängliga uppgifter om förhållanden i Sverige eller i vissa fall genom analogier med förhållanden i andra länder kvantitativt uppskatta olika orsakers betydelse för antalet cancerfall i vårt land. Detta gäller större riskområden eller orsaksfaktorer. Specifika agentier, som var för sig beräkningsmässigt skulle kunna bidra till uppkomst av några få ned till bråkdelar av årligen inträffade cancerfall, har exemplifierats. Förutom de konkreta riskområden som sålunda framkommer och som

66 bedrivande m. m. SOU l984:67

Utredningsarbetets

blir viktiga komponenter i den övergripande strategien för cancerprevention beslöt kommittén tidigt stadium i arbetet att parallellt bl. a. på ett bearbeta policy- och organisationsfrågor i cancerriskkontrollen, frågor rörande informationssystem för befolkningsrelaterade epidemiologiska undersökningar och bevakning samt att fördjupa åtgärdsdiskussionen inom såsom tobaksrökningen. Här har också vissa några riskområden initierats bl. a. en undersökning beträffande ett antal röspecialstudier kares syn på de egna rökvanorna samt några fallstudier av åtgärder mot cancerframkallande ämnen i industriell produktion m. m. jämte ekonomiska konsekvenser härav. Även om utredningsuppdraget inte uttryckligen avser cancerforskpåbörjande klart dels att de konning som sådan, stod det vid arbetets kreta åtgärdsförslagen från cancerkommittén för att söka öka förutsättför cancerprevention i vissa fall skulle bli rekommendationer ningarna om särskild forsknings- eller utvecklingsverksamhet, dels att en fortsatt, intensiv nationell Cancerforskning allmänt sett är av största betydelse för såväl den framtida cancerpreventionen som för utveckling och förbättav diagnos- och terapimetoder. Förutom att forskningsfrågorna ring sålunda i olika delar av själva utredningsarbetet, har komintegrerats - men med de bemittén även separat diskuterat cancerforskningen gränsningar i fråga om bredd och djup som ändock kan anses ligga i direktiven. och vård beslöt kommittén att Vad övrigt avser medicinsk behandling koncentrera särskilt nämnda uppgifterna, sig på de två i direktiven nämligen frågan om masshälsoundersökningar för tidig diagnos av cancer och om organisationen av vården av cancersjuka patienter. I fråga om den sistnämnda initierades bl. a. en sammanställning av uppgifter om den hittillsvarande utvecklingen i de enskilda sjukvårdsregionerna. l fråga om masshälsoundersökningar inhämtades bl. a. ett antal expertav nuvarande kunskap och erfarenhet beträffande vissa bedömningar metoder och cancerformer.

Arbetsformer och resurser

Cancerfrågornas komplexa natur och bredden i utredningsdirektiven har måst särskilt beaktas när det gäller arbetsformer och möjliga resurser. Utredningsarbetet i cancerkommittén har i hög grad byggt på aktivt deltagande av ledamöter och sakkunniga, där flera ställt sina kunskaper att författa och kapitelutkast. I till förfogande genom underlagsmaterial särskilt detta professorerna Lars Ehrenberg och Larshög grad gäller Gunnar Larsson men även andra i kommittén har gjort speciella och tidskrävande arbetsinsatser. Som komplement till den sakkunskap som varit företrädd inom cancerkommittén inklusive dess sekretariat (sammansättningen av det sistnämnda framgår av appendix 2) har utomstående vetenskaplig expertis eller andra konsulter anlitats av kommittén inom en rad olika sakområden för att på motsvarande sätt ta fram underlagsmaterial eller för att Av stor betydelse för kommitténs arbete har eljest ge råd och synpunkter. vidare varit de kontakter flertalet ledamöter har inom ramen för sin egen

Utredningsarbetets bedrivande m. m. 67

vetenskapliga verksamhet, inte minst internationellt. Huvuddelen av det skriftliga underlagsmaterial kommittén använt sig av har publicerats i separata volymer i den s. k. departementsserien (Ds) och åberopas som bilagor vid detta betänkande. En förteckning över bilagorna ges i appendix 5. Under ett inledande skede i kommitténs utredningsarbete gjordes en informell uppdelning av verksamheten på ett antal arbetsgrupper, som parallellt och i samverkan med sekretariatet bearbetade några större frågor. Arbetsgrupperna bestod i huvudsak av företrädare för kommittén men i några fall medverkade även andra personer i dessa grupper. Kommittén har haft såväl skriftliga som muntliga kontakter med ett flertal myndigheter, som har hälsofrämjande eller riskkontrollerande uppgifter, och har även erhållit värdefullt utredningsmaterial från dessa. Samråd eller informella kontakter har förekommit med vissa andra statliga utredningar. Kommittén har vidare haft särskilda överläggningar, s. k. hearings, dels med företrädare för ett antal ideella organisationer inom hälso- och mil jövårdsområdet, dels med nâgra utländska cancerforskare i samband med dessas besök i landet. En särskild överläggning har hållits med utomstående sakkunniga i fråga om risk-nyttoavvägningar. I ett par fall har cancerkommittén dragit nytta av att vetenskapliga konferenser på för kommittén relevanta riskområden skulle anordnas i Sverige i annans regi, vilket i viss mån kunnat begränsa de egna arbetsinsatserna. Också när det gäller annat underlag för kommitténs arbete har det delvis varit möjligt med samñnansiering av nya undersökningar. I något fall har nytt, vetenskapligt material direkt ställts till kommitténs förfogande. Det bör särskilt påpekas att såväl kommittémedlemmar som utomstående experter i viss utsträckning arbetat utan kostnad för kommittén genom personliga insatser under fritid eller på arbetstid dvs. med stöd från respektive myndighet, sjukvårdshuvudman eller universitetsinstitution. För den goda samarbetsvilja som sålunda framkommit, vill cancerkommittén härmed ta tillfället i akt och tacka. Det skall slutligen här tilläggas dels att cancerkommittén genom remissyttranden i vissa frågor till regeringen ytterligare utvecklat synpunkter utöver detta betänkande, dels att kommittén i några fall tagit egna inititativ i anslutning till pågående diskussioner i riksdagen, bl. a. 1979 om ansvar för och förläggning av cancerregistret m. m.

1.3 av betänkandet med

Uppläggning läsanvisning

Den egentliga redovisningen av cancerkommitténs arbete inleds med ett översiktligt kapitel (kap. 2) om cancersjukdomarna vilket dels utgör allmän bakgrund för hela den fortsatta redovisningen, dels utgör en utgångspunkt för fördjupade analyser inom vissa delområden. Betänkandet upptar i övrigt två huvudavdelningar, nämligen I med överväganden om cancersjukdomarnas uppkomst, orsaker och utbred-

68 Utredningsarbetets bedrivande m. m.

ning (kap. 3-6) och ll med närmare precisering av förutsättningar och åtgärder för att minska cancersjukdomarnas skadeverkningar (kap. 7- 16). Avd. I är som framgår av rubriken i princip inriktad på kunskapssammanställning som underlag för bedömning av möjligheter till cancerprevention. Denna avdelning innehåller en del för lekmannen svårtillgängliga partier. Avd. ll behandlar såväl cancerprevention som vissa andra frågor av betydelse för att minska cancersjukdomarnas skadeverkningar. Litteraturreferenser till varje kapitel eller avsnitt har samlats särskilt (appendix 3). Vissa ordförklaringar finns i appendix 4. l betänkandet förekommer åtskilliga dubbelskrivningar så till vida att en del information upprepats i flera olika kapitel. Detta har gjorts avsiktligt för att underlätta för den som främst är intresserad av någon eller några delfrågor eller aspekter. Några av kapitlen eller delavsnitten har strukturerats så att cancerkommitténs resp. sammanfattande bedömningar lätt skall bedömningar återfinnas (särskild rubrik): i andra avsnitt har detta inte ansetts nödvänoch kommitténs egna bedömningar bör i stället klart digt eller lämpligt kunna framgå av löptexten. En sammanfattning av hela arbetet finns som ett separat avsnitt. Här har cancerkommitténs slutsatser, överväganden och förslag (från avd. Il) också preciserats i form av ett antal att-satser.

Några genvägar vid läsning:

El Enbart Sammanfattning

- allmän bak- E! Kap. 2 om cancersjukdomarna grund Sammanfattning

- allmän E] Kap. 2 om cancersjukdomarna bakgrund Kap. 7 med strategi för cancerprevention Kap. 16 med allmänna prioriteringar, kostnadsfrågor m. m. Sammanfattning

2 -

Cancersjukdomarna allmän bakgrund

Inledning

Cancersjukdomarna upptar i alla i-länder en allt större andel av sjukdomspanoramat. En väsentlig orsak härtill är den ökande medellivslängden (fig. 2:1 och 2), eftersom risken att få en cancersjukdom ökar med stigande ålder. l och med att många tidigare vanliga dödsorsaker fått minskad betydelse i de socialt och medicinskt utvecklade länderna (t.ex. infektionssjukdomar, bristsjukdomar och barnadödlighet) har cancer blivit en allt vanligare orsak till sjukdom och död. En annan orsak till den registrerade ökningen av antalet cancerfall är säkerligen av diagnostisk art. Under de senaste decennierna har möjligheten att diagnostisera många cancersjukdomar förbättrats (t.ex. genom utveckling av röntgendiagnostik, cytologi, endoskopi) samtidigt som allt större ansträngningar lagts ned på att utreda sjukdomstillstånd och dödsorsaker, inte minst hos äldre personer. Med det nuvarande sjuk-

Figur 2:1 Medellivslängdens utveckling i Sverige från 1700-talet och framåt. - Från Hofsten och Lundström 1976. med senare kompletteringar. Medellivslängd (förväntad återstående livslängd vid födelsen).

75 e _, Kvinnor I ,f

‘N s¢‘\ r . ” ‘\ I \I V u v 25

1750 1800 I850 1900 1950 År 2000

- allmän SOU l984:67

70 Cancersjukdomarna bakgrund

Figur 2:2 Antalet dödsfall i olika åldersgrupper i Sverige åren l 900. 1925. I 950 och 1975. - Från Bolander och Lindgren, 1981.

Kvinnor Man . . . i . Kvinnor

___ 595152 l V* : I g 000040002000 00 2000400060068000 40002000 20004000 Åmål04511548 Antaldödsfall

Kvinnor

i _ . - ~ - : i z : : . . 5 i ; 4 3 V 3_ 500040002000 00 200040005000 80006q0040002000 00 2000400060008000 Anm dögsqau Antaldodslall

att sådana sätt domspanoramat är det naturligt utredningar på ett annat än tidigare fokuseras mot cancersjukdomar. huruvida cancer under de senaste decennierna blivit vanligare Frågan även om man till i åldersfördelningen är omtar hänsyn förändringar diskuterad. I flera i-länders cancerregister, dvs. register dit nya cancerfall har en betydande ökning av den åldersstandardiserade rapporteras, cancerincidensen noterats men det är troligt att denna till stor del beror faktorer. Om man i stället studerar den åldersstandarpå diagnostiska diserade cancerdödligheten, som sannolikt är mindre påverkad av diañnner man att denna förändrats ganska litet under de gnostiska rutiner, senaste årtiondena som ej kan förklaras av (fig. 2:6). Stora förändringar, eller rapporteringsrutiner, har emellertid skett förändringar i diagnostik när det enskilda cancersjukdomar. Gemensamt för de västliga gäller i-länderna är t.ex. en stark av lungcancerns och minskning av ökning magsäckscancerns förekomst (fig. 2:10- 12). Mycket tyder på att de flesta cancerfall för sin uppkomst är beroende av miljön, varvid man med miljö avser människans levnadsförhållanden i vid mening såsom matvanor, infektionssjukdomar, sexualvanor, reprosom tobak och alkohol, solljus och duktionsmönster, njutningsmedel läkemedel och cancerframkallande agentier i alljoniserande strålning, och För betydelsen av miljön i denna vida mänmiljö på arbetsplatser. talar de stora variationerna i enskilda cancerformers förekomst mening i olika befolkningar liksom att emigrantgrupper efter några generationer brukar cancermönster. Andra för milfå det nya hemlandets argument är naturligtvis vissa konkreta identifierade orsaksfaktorer jöns betydelse (t.ex. tobaksrökning).

SOU l984z67 - allmän 71

Cancersjukdomarna bakgrund

De täta larmrapporterna om cancerrisker i massmedia, den på grund av höjd medellivslängd och förbättrad diagnostik registrerade ökningen av antalet cancerfall liksom det ofta understrukna sambandet mellan miljö och cancer torde ha bibringat många uppfattningen att det moderna samhället innehåller speciellt stora cancerrisker eller t.o.m. att cancer är en exklusiv civilisationssjukdom”. Så är inte förhållandet. Det moderna samhället innehåller säkert — liksom tidigare generationers samhälle - både positiva och negativa faktorer ur cancerrisksynpunkt och problemen är här mer eller mindre speciella för varje enskild cancerform. Det mesta tyder också på att det individuella levnadssättet (kostvanor, tobak, alkohol) har en större kvantitativ betydelse än t.ex. kemiska föroreningar i arbetsmiljö eller allmän miljö. Detta innebär naturligtvis inte att bevakningen av risker på arbetsplatser och i den allmänna miljön kan försummas. Orsaker, som ansvarar för ett fåtal cancerfall kan ibland också innebära höga individrisker (t.ex. på speciella arbetsplatser), vilket gör en god kontroll av potentiella riskområden angelägen. Även om total cancerincidens och cancermortalitet skulle ha varit konstanta eller visat små ändringar kan inte detta tas till intäkt för att miljöförhållanden eller cancerrisker varit konstanta. Olika miljöfaktorer kan ha olika betydelse för olika cancerformer och vad vi iakttar speglar summan av förändringar av levnadssätt och andra miljöfaktorer. En reduktion av cancersjukdomarnas verkningar i samhället är en viktig uppgift och kan i princip åstadkommas på tre vägar: prevention, förbättrad diagnostik och förbättrad behandling. Samtliga tre vägar måste utnyttjas i kampen mot cancer. Vetskapen att flertalet cancerfall är framkallade av levnadssätt och andra miljöfaktorer och därför med tillräckliga kunskaper borde vara möjliga att i stor utsträckning förhindra innebär dock att prevention kommer att få en allt mera central betydelse.

2.2 Vad är cancer?

Cancer är inte någon ny företeelse och inte begränsad enbart till människan. Cancersjukdomar har iakttagits hos nästan alla typer av ryggradsdjur. Det hittills äldsta fyndet av cancer har gjorts i skelettet hos en skräcködla som levde för hundratals miljoner år sedan. När det gäller människan finns beskrivningar av uppenbara cancertumörer - framför allt i lätt iakttagbara organ som bröst och hud - sedan tusentals år tillbaka. Cancer, dvs. elakartad tumör, är ett samlingsbegrepp för minst ett hundratal olika sjukdomar. Dessa kan vara sinsemellan mycket olika, t.ex. ifråga om orsaker, symtombild och prognos. Ett antal gemensamma drag kan emellertid urskiljas: C1 de sjukdomsalstrande cellerna dvs. cancercellerna härstammar från någon av kroppens egna celler, EJ de elakartade tumörerna brukar fortsätta att växa obegränsat, i varje fall då de nått sådan storlek att de kan diagnostiseras,

72 - allmän

Cancersjukdomarna bakgrund

El de växer ofta infiltrativt, dvs. växer in i och förstör normala vävnader, till dottersvulster, s.k. metastaser, i El de kan sprida sig och ge upphov andra organ.

Det är de tre sistnämnda - att tumöreregenskaperna jämte det faktum na ofta avger ämnen som är giftiga för kroppen i övrigt, t.ex. framkallar blodbrist - som är orsaken till att en elakartad tumör i och avmagring obehandlat tillstånd ofta förr eller senare leder till patientens död. Man kan säga att cancerceller och cancertumörer är ”asocia1a” i motsats till kroppens normala sociala celler och vävnader, som växer ändamålsenligt, specialiseras och fungerar i enlighet med organismens behov. I själva verket är ur biologisk synvinkel den normala vävnadens ”sociala” beteende minst lika märkligt som uppkomsten av strängt asociala cellförband, dvs. cancer. Cellernas och vävnadens normala tillväxt regleras av mycket komplicerade biokemiska mekanismer. Det rör sig om en minutiös kontroll av tillväxt - som ännu är ofullständigt kända. och specialisering förlopp Det är först under de senaste decennierna som man börjat få en inblick i dessa komplicerade mekanismer. Viktiga begrepp i detta sammanhang är arvsmassa, differentiering och kontrollmekanismer. Arvsmassa. Förökning av celler sker genom celldelning, där grundprincipen är att en cell ger upphov till två dotterceller med identiskt samma arvsmassa som ursprungscellen. Cellens arvsmassa finns lagrad i cellkärnans kromosomer - cellen 46 kromosomer. i den mänskliga Arvsmassan betår av gener, dvs. stora molekyler uppbyggda av nukleinsyran DNA. Varje kromosom innehåller ett stort antal gener och man uppskattar att den mänskliga cellen totalt innehåller flera tiotusentals, kanske hundratusentals gener. En cells ärftliga information finns lagrad i DNA. Genom processer som numera är relativt väl kartlagda styr denna information uppav alla de proteiner (äggviteämnen) som organismen behöver byggnaden för att kunna fungera. Vissa celler i organismen ingår i vävnader som nybildas under hela livet, dvs. ständigt förnyas genom celldelning. Detta gäller t.ex. hud, slemhinnor, benmärg, bindväv. I dessa vävnader finns en uppsättning s.k. stamceller från vilka nya celler hela tiden uppkommer i samma takt som gamla celler dör och försvinner. Andra celler i kroppen förnyas under normala omständigheter inte, men har latent förmåga till celldelning om behov skulle uppkomma. Hit hör t.ex. levercellerna som - om delar av levern förstörs eller opereras bort - kan ersätta vävnadsförlusten genom celldelning. En tredje typ av celler saknar förmåga till celldelning. Dessa representerar högt specialiserade slutstadier i cellutvecklingen. Det kan antingen röra sig om celler som finns kvar hela livet, t.ex. vissa nervceller, eller om celler med begränsad livslängd som hela tiden förnyas från ett förråd av stamceller, t.ex. blodkroppar eller körtelceller. Cancer kan endast utvecklas från celler som har förmåga till celldelning. Mycket tyder på att flertalet cancerformer uppkommer från celler med förändrad arvsmassa.

- allmän 73

Cancersjukdomarna bakgrund

Dijferentiering. Alla celler hos en individ har samma uppsättning DNA, dvs. samma basala ärftliga information. Trots detta utvecklas, såväl på fosterstadiet som senare under livet, celler och vävnader med mycket olika utseende och funktion - t.ex. hudceller, nervceller, bindvävsceller, blodkroppar. Den process som leder till cellers och vävnaders specialisering brukar kallas differentiering. De biokemiska mekanismer som styr denna process är ännu mycket ofullständigt kända. Orsaken till att celler differentieras i olika riktning anses vara att olika delar av den ärftliga informationen kommer till uttryck vid olika tidpunkt. Cellens fullständiga genetiska information finns sålunda från början i den befruktade äggcellen, för att sedan överföras till kroppens alla celler. l de olika cellerna används sedan vid varje tidpunkt bara en del av den genetiska informationen. En spottkörtelcell och en vit blodkropp hos en individ har samma arvsmassa, men det är olika delar av genmaterialet som är i funktion. Också hos cancercellerna är bara en del av den totala geninformationen i bruk. Men cancercellerna karaktäriseras av att differentieringen är störd och i regel mindre fullständig än i normala celler. Graden av differentiering i cancercellerna varierar från en cancer till en annan. Man brukar tala om lågt differentierad cancer —— cellerna har ett omoget utseende - och högt differentierad cancer - cellernas utseende närmar sig de normala cellernas. Vanligen är lågt differentierade tumörer mera elakartade dvs. växer och sprider sig snabbare. Orsaken till cancercellernas bristande differentiering är sannolikt en avvikelse i arvsmassan. Exempel finns dock på elakartade tumörer, där cellerna tycks ha normal arvsmassa och där det är en rubbning i differentieringsprocessen som ansvarar för cellernas cancerkaraktär. På senare tid har man identifierat vissa gener, s.k. onkogener, som normalt förekommer i alla celler och som vid stegrad genaktivitet kan leda till canceromvandling. Aktiveringen av dessa gener kan på olika sätt åstadkommas av cancerframkallande virus och sannolikt också av fysikaliska och kemiska agentier. En mekanism för aktivering synes vara omflyttning av gener. Även om onkogenernas roll för canceruppkomst hos människa ännu inte är klarlagd ger denna forskning en antydan om ett gemensamt led i verkningsmekanismerna för olika carcinogena agentier. Kontrollmekanismer. Under ett ordinärt människoliv nybildas ca 10000 biljoner (l0°) celler, vilket motsvarar ca 10 ton vävnad. Vid denna ofantliga cellproduktion är det ofrånkomligt att det ständigt bildas en del celler med felaktig arvsmassa. Det kan ske genom slumpen 1 eller genom påverkan utifrån t.ex. genom kontakt med kemiska ämnen, Förändringar av arvsultraviolett ljus, joniserande strålning. Flertalet celler med sådan skada massan i kroppsceller dör men vissa kan fortleva och genom delning överföra skadan till nya hos en person berör bara den personen. Föränd- cellgenerationer. ring av arvsmassan i För att skydda sig mot sådana avvikande celler har kroppen förkönscellerna leder efter svarsmekanismer. Dessa är i princip av två slag: befruktning ofta till tidig abort men kan även leda III Reparation av DNA - vilket har kartlagts utförligt, t.ex. när det gäller till uppkomst av ärftliga skador på arvsmassan som framkallats av kemikalier, ultraviolett ljus sjukdomar. eller joniserande strålning.

74 - allmän SOU l984:67

Cancersjukdomarna bakgrund

- dvs. bortskaffande av de ”felak- Cl Eliminering eller oskadliggörande tiga” muterade cellerna. Eliminering kan sannolikt ske på olika sätt. Mycket talar för att immunologiska faktorer har betydelse. Enligt en teori är s.k. immunologisk vakthållning viktig för att hindra att cancer celler med DNA-skada —— sätt som man utvecklas från på samma vet att immunologiska fenomen skyddar organismen från cellmaterial som är främmande för kroppen. Förhållandena är dock mycket komplicerade och ännu långt ifrån klarlagda. Det verkar dock uppenbart att såväl immunologiska som andra kontrollmekanismer har betydelse för att hindra uppkomsten av cancer.

Figur 2:3 Schemalisk bild över utvecklingen från normal cell till cancer.

Normala celler

Muterade % celler . Eliminering Reparation

Precancercel ler

Cancercell

7 W

Minimal cancerhard

,« Klinisk cancer

SOU l984:67 - allmän 75

Cancersjukdomarna bakgrund

En tumör utvecklas. I fig. 2:3 visas hur en elakartad tumör kan utvecklas. (Kunskapen om detta förlopp behandlas mera i detalj i kap. 3). 1. Kroppens normala celler förnyas genom celldelning. 2. Vid celldelningen uppstår ett antal celler med skadad arvsmassa, mutationer. 3. En del av DNA-skadorna repareras, andra skadade celler elimineras. En del av de skadade cellerna blir dock kvar och fungerar som potentiella förstadier till en cancercell. Från någon av dessa precancerceller kan sedan —— sannolikt genom förändringar i flera steg bildas en verklig cancercell. 4. Denna cell har förmåga att genom delning bilda ett sammanhängande förband av cancerceller, en minimal cancerhärd, som bara kan upptäckas i mikroskop. 5. Från en sådan minimal cancerhärd kan sedan utvecklas en påvisbar cancer som fortsätter att växa. 6. Denna kan i sin tur ge upphov till spridning, dottersvulster i andra

organ, och slutligen orsaka den sjukes död.

Ingen fas i denna utveckling behöver med nödvändighet följas av nästa steg i skissen. Uppkomsten av muterade, ej oskadliggjorda, celler behöver inte leda till en minimal cancerhärd. Alla minimala cancerhärdar utvecklas inte till progressivt växande cancertumörer. Och all obehandlad cancer leder inte till död. Det finns t.o.m. vissa former av kliniskt manifest cancer som inte påverkar den sjukes livslängd. Hit hör t.ex. den vanligaste typen av hudcancer, s.k.basalce11scancer, som växer långsamt och nästan aldrig ger upphov till metastaser eller till patientens död. Det finns också cancerformer som - trots att de sprider sig växer så långsamt och har så föga toxisk effekt att de inte tycks inverka på vare sig patientens allmänna hälsa eller livslängd. I sällsynta fall kan också en spontan återbildning (regression) av cancerhärdar förekomma. Olika typer av cancer. Som nämndes inledningsvis är cancer ett samlingsbegrepp för ett stort antal sjukdomar. Även om dessa har gemensamma drag är också skillnaderna stora. Förebyggande åtgärder, metoder att upptäcka sjukdomen och sätten att behandla den kan skilja sig avsevärt mellan de olika cancerformerna. Följande huvudgrupper av elakartade tumörer kan urskiljas: D Epiteliala tumörer (carcinom) som utgår från hud, slemhinnor eller körtlar. Hit hör de flesta av de vanligare cancerformerna, t.ex. lung-, bröst- och tarmcancer. D Neuroektodermala tumörer, som utgår från centrala nervsystemet. D Mesenkymala tumörer (sarkom), som utgår från kroppens stödjevävnader såsom bindväv, fett, muskler, ben och brosk. D Tumörer från blodbildande organ t.ex. leukemier och maligna lymfom.

D Övriga tumörer, dvs. vissa relativt sällsynta tumörformer som inte kan

inordnas i ovannämnda grupper.

76 - allmän

Cancersjukdomarna bakgrund

2.3 Cancersjukdomarnas utbredning

2.3.1 Hur vanliga är cancersjukdomarna?

Bristen på statistiska uppgifter och den tidigare primitiva diagnostiken gör att Cancersjukdomarnas vanlighet endast kan bedömas under de allra senaste decennierna, vilket innebär ett mycket kort perspektiv. Även under denna korta period måste tidsmässiga skillnader bedömas med stor försiktighet beroende pá förändringar i diagnostik och rapporteringsrutiner. En del ofta använda epidemiologiska mått för sjukdomar och dödsorsaker måste först beskrivas. El incidens = antalet nya sjukdomsfall per antal individer (t.ex. l00 000) och viss tid, vanligen l år. El Mortalitet eller dödlighet = antalet dödsfall per antal individer och viss tid, vanligen 1 år.

El Åldersspecrjik incidens och mortalitet varmed avses incidensen resp.

mortaliteten inom en viss åldersgrupp (t.ex. 50-59 år). Med kännedom om dessa åldersspecifika tal kan en âldersstandardiserad incidens resp. mortalitet beräknas, dvs. den incidens eller mortalitet som skulle erhållas i en studerad befolkning om denna hade samma áldersfördelning som en standardpopulationz.

Figur 2:4 a Antalet registrerade cancerdödsfall och nya cancerfall i Sverige under en tjugoârsperiod. - Källa: Dädsorsaker (SCB) resp. Cancer Incidence in Sweden (Socialstyrelsen). 1000-tal l 8‘

16:-I

14-

12- Canoerdödsfall

10-

8s-

Män ----- Kvinnor 3 I cancerkommitténs 2 betänkande har i regel Sveriges befolkning c 1970 använts 5°m stan l 1 I I I I I I I I I T I I I I I I I i 1 1959 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 SOIÅF dardpopulation.

- allmän 77

Cancersjukdomarna bakgrund

Figur 2:4 b Jämförelse (män resp. kvinnor) mellan åren 1961. 1968 och 1976 med fallen uppdelade på fyra åldersgrupper.

MÄN

i 0-29 3049 50-64 0-29 CD49 50-64 265 0-29 3)~49 50-64 265 Ålder KVINNOR

1961 1968

10000-

SIDO-

0-29 3049 50-64 265 0-29 1!)—49 50-64 :65 Ålder Antal nya cancerfall

E

Antal cancerdödsfall

När man jämför befolkningar med olika ålderssammansättning (t.ex. vid beskrivning av förändringar från en tid till en annan och vid jämförelser mellan olika geografiska områden) bör åldersspeciñk eller åldersstandardiserad incidens resp. mortalitet alltid användas eftersom de flesta sjukdomar t.ex. cancer - har väsentligt olika förekomst i olika åldrar. Prevalensen av en sjukdom anger andelen av en befolkning som vid en -‘ I det svenska cancerreviss tidpunkt har sjukdomen i fråga. Begreppet har betydelse t.ex. i gistret registreras ej den samband med massundersökningar, eftersom det antal sjukdomsfall vanligaste formen av hudcancer (basaIcells- som kan påträffas beror av prevalensen. cancer). Uppskattnings- Antalet cancerdödsfall och nyregistrerade cancerfall i Sverige har vis diagnostiseras under de två senaste decennierna starkt ökat (fig. 2:4a), framför allt i de 5 000-7 000 nya fall per år. Dödsfall orsakade av högre åldersgrupperna (ñg. 2:4b). År 1959 registrerades ca 20 000 nya denna cancerform är cancerfall3 och ca 13 000 dödsfall i cancer. Motsvarande siffror för 1980 mycket sällsynta. var 35 000 resp. 20 000. Huvudorsaken till ökningen är den stora föränd-

- SOU 1934557

78 Cancersjukdomarna allmän bakgrund

cancermortalitet i de nordiska länderna år 1975. - Från Figur 2:5 Åldersspecijik K. Magnus 1981.

3000 Män Kvinnor f 2000

1 000; 800: 600: 400-

00000 1 -M $8

per

Dödsfall

-j

IIUYII

Island l I

i befolkningens åldersfördelning eftersom risken att få en cancerringen sjukdom starkt ökar med ökande ålder. Fig. 2:5 visar den åldersspecifika cancermortaliteten i de nordiska länderna och illustrerar dels hur starkt mortaliteten ökar med ökande ålder, dels hur stor överensstämmelsen är mellan de olika länderna. Den åldersstandardiserade cancermortaliteten i Sverige har under de senaste två decennierna (fig. 2:6) visat en ganska liten förändring (+ 0,9 °/0 per år för män, i 0 % för kvinnor). Hos män ses dock en ökning allt påtaglig hos de i de högsta åldersgrupperna (70 år och över) framför allra äldsta (80 år och över), (tab. 2:1). Den åldersstandardiserade incidensen företedde under samma period större förändringar. Den ökade hos män med i genomsnitt 1,5 % per år

och hos kvinnor med 0,8 % per år (fig. 2:6). Ökningen har varit mest

påtaglig hos den allra äldsta åldersgruppen men även i åldersgrupperna 50-79 år har en viss ökning kunnat noteras hos både män och kvinnor Som påpekats måste förändringarna bedömas med (tab. 2:2). tidigare stor försiktighet eftersom förbättrad diagnostik och ändrade rapportesärskilt beträffande de högre åldersgrupperna, kan ha påringsrutiner verkat dessa tal. Ett uttryck för detta kan t.ex. vara den väsentligt högre under perioden 1961 -70 än under perioden l97l -80 (se ökningstakten även tab. 2:6). Den under 1960-talet snabba ändringen av åldersfördelningen och tillkomsten av nya terapeutiska och diagnostiska hjälpmedel kan ha gjort att man under denna period successivt i allt högre grad diagnostiserade och rapporterade cancer framför allt hos äldre personer.

- allmän 79

Cancersjukdomarna bakgrund

Svårigheten att urskilja verkliga ändringar i incidens och dödlighet från effekterna av diagnostiska faktorer har även uppmärksammats i andra länder. Cancerkommittén har i en specialstudie försökt belysa betydelsen av dessa faktorer (se kap. 5). Under de senaste decennierna har stora förändringar skett i sjukdomspanoramat i Sverige. Dessa förändringar avspeglar sig tydligt i dödsorsaksstatistiken. l fig. 2:7 återges den åldersstandardiserade dödligheten i olika dödsorsaker. Den totala dödligheten sjönk under perioden l9l l - 74 mycket starkt beroende framför allt på minskad dödlighet under nyföddhetsperioden och i infektionssjukdomar. Diagrammen

återspeglar också förändringar i dödsorsaksklassificeringen. Den ospe-

cifika dödsorsaksgruppen álderssjukdomar” reduceras successivt och ersätts med mera specificerade dödsorsaker (sannolikt särskilt hjärtkärlsjukdomar och tumörer). Trots detta har den registrerade dödligheten i tumörsjukdomar varit anmärkningsvärt konstant under dessa 6- 7 decennier. Statistik från de nordiska grannländerna, England, USA, Kanada mfl. länder uppvisar ett likartat mönster. Det bör dock framhållas att det från preventiv synpunkt inte är tillräckligt att veta vilka ändringar den totala cancerincidensen eller dödligheten då uppvisar,

Figur 2:6 Å ldersstandardiserad cancerincidens och cancermortalitet i Sverige under de Ivâ Senaste decennierna.

Fall per 100000 450-

400-

..oüøg, 350- __ uooaoob onoo ...

300-_ ,—-:I1¢¢—g¢§- §

./0103

250-:-----N’.-.--‘-0—.—o—-O.-d’

Quu-:3soc§~——_—_‘-———‘,¢§-—:—§_‘_:’_-.

150‘

Män, åldersstandardiserad incidens 100_ ooooooco Kvinnan _.;,_ _n_ ------ Män, -u- mortalitet so» -——- -u- -»- Kvinnor,

C I I l I I I I I I r I I I I I I I I I I I 195960 6162 63 64 65 66 67 68 69 70 7172 73 74 75 76 77 78 79 80 År

- allmän

80 Cancersjukdomarna bakgrund

Tabell 2:1 a Cancerdödsfall per 100 000 män i Sverige i olika åldersgrupper 1959-80. 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-

1961 10,9 10,8 12,0

1971 10,8 10,1 11,5

Tabell 2:1 b Cancerdödsfall per 100 000 kvinnor i Sverige i olika åldersgrupper 1959-80.

- allmän

Cancersjukdomarna bakgrund 81

Tabell 2:2 a Nya cancerfall per 100 000 män i Sverige i olika åldersgrupper 1959-80.

Tabell 2:2 b Nya cancerfall per 100 000 kvinnor i Sverige i olika åldersgrupper 1959-80.

1963 12,7 13,6 30,0 100 281 475 745 1 142 1 489

1977 11,3 13,6 40,3 102 306 559 809 1 280 1 920 1978 13,8 14,7 36,4 99 290 544 877 1 305 1 828 1979 13,2 12,5 40,3 112 289 566 880 1 355 1 967 1980 17,9 13,3 36,6 110 293 549 863 1 317 l 937

82 - allmän

Cancersjukdomarna bakgrund

den utgör summan av individuella tumörsjukdomar, som under samma tid uppvisar påtagliga förändringar. Som resultat av förändringarna i dödlighetspanoramat har medellivslängden kontinuerligt ökat (lig. 2:1). Denna utveckling har fortsatt även under de senaste två decennierna, om än i minskad takt. Medellivslängden var 1978 ca 72 år för män och ca 78 år för kvinnor. Medellivslängdens ökning hos män har under sistnämnda period helt betingats av den minskade barnadödligheten. Hos kvinnor har däremot även åldersgrupperna över 40 år uppvisat en minskande dödlighet (tab. 2:3). Medellivslängden för dem som avled i cancer var 1978 ca 71 år hos både män och kvinnor. Om man antar att cancer inte funnits som dödsorsak och att de som avled i cancer i stället skulle ha haft samma risk som andra i motsvarande åldersgrupp att senare avlida av annan orsak, finner man att cancer förkortat medellivslängden med 2-3 år både hos män och kvinnor. Förlusten av levnadsår för de personer som avlider i cancer är emellertid betydande och genomsnittligt ca ll år hos män och 16 år hos kvinnor räknat på hela befolkningen. Den större förlusten av levnadsår hos kvinnor beror på att vissa cancerformer (cancer i bröst, äggstock och livmoderhals) är ganska vanliga även bland medelålders eller något yngre kvinnor. Detta avspeglar sig också i genomsnittsåldern när cancerdiagnosen sätts. Denna ökade under perioden 1959-80 från 65,6 till 68,7 år hos män och från 61,2 till 66,3 år hos kvinnor, och var genomgående lägre bland kvinnorna. Förklaringen till den ökade genomsnittsåldern vid diagnos är säkerligen i huvudsak den förändrade åldersfördelningen i populationen.

Figur 2:7 Ålderssrandardiserad mortalitet i Sverige 1911-74 fördelad på olika dödsorsaker. - Från Carlsson, Arvidsson. Bygren och Werkä, 1979.

Antal döda per100000 Antal döda per 100000 Män Kvinnor 15W Åiderssiukdom (Ospecificerad)

Hjärt- och kärl« sjukdomar moo I Tumörer Olyckor, våld Perinatal död Andningsorganens sjukd. (influensa, i lunginfl. bronkit) 500 Infektioner

Övriga dödsorsaker — I974

- allmän

Cancersjukdomarna bakgrund 83

Tabell 2:3 a Dödsfall (alla dödsorsaker) per 100 000 män i Sverige i olika åldersgrupper 1959-80.

Tabell 2:3 b Dödsfall (alla dödsorsaker) per 100000 kvinnor i Sverige i olika åldersgrupper 1959-80.

84 - allmän

Cancersjukdomarna bakgrund

2.3.2 och skillnader i förekomsten

Geografiska tidsmässiga

av olika cancersjukdomar

De allra flesta cancersjukdomar företer betydande incidensskillnader mellan olika delar av världen. Skillnaderna är ofta mycket stora. Som exempel kan nämnas matstrupscancer, cancer i nässvalgrummet och primär levercancer. Dessa cancerformer är alla ovanliga i de västliga i-länderna men hör i vissa delar av världen till de allra vanligaste cancerformerna. Ett extremt exempel utgör Burkitts lymfom, en särpräglad cancersjukdom som förekommeri vissa delar av Afrika, Sydamerika och Nya Guinea men som i övriga delar av världen är mycket sällsynt. Även flera av de cancerformer som är vanliga i Sverige och de övriga västliga i-länderna företer betydande geografiska incidensolikheter. Hit hör t.ex. lungcancer, grov- och ändtarmscancer, magsäckscancer, bröstcancer och livmoderhalscancer. Av intresse är att skillnader kunnat påvisas inte bara mellan länder med mycket olika socio-ekonomisk och kulturell struktur utan även mellan olika områden inom samma land. Exempel på det sistnämnda finns i en stor amerikansk mortalitetsstatis-

tik (Atlas of Cancer Mortality for US Counties 1950- 1969) och också

i sammanställningar från de nordiska cancerregistren. Ett exempel är lungcancer hos män som i Sverige - liksom i många andra i-länder har väsentligt högre incidens i storstadsområden än i landsbygdsomräden. Fig. 2:8 visar att incidensen av lungcancer hos män är betydligt högre i storstadsområdena än i t.ex. Kronobergs, Skaraborgs och Jämtlands län. Betydande incidensvariationer kan även förekomma inom ett begränsat geografiskt område. Många inlandskommuner i övre Norrland har t.ex. mycket låg lungcancerincidens bland män jämfört med de mera urbaniserade kustkommunerna och de bägge gruvkommunerna Kiruna och Gällivare (fig. 2:9). I tab. 2:4 jämförs Örebro län, som 1978 hade den lägsta totala cancerincidensen, och Malmö kommun, som hade den högsta incidensen, med Sverige i sin helhet och med Stockholms och Göteborgs kommuner. Som framgår av tabellen var den registrerade cancerincidensen ungefär dubbelt sä hög i Malmö kommun som i Örebro län och stora skillnader kan t.ex. noteras beträffande cancer i lungor, prostata, livmoderhals, bröst, magsäck, grovtarm och urinvägar. Med all sannolikhet avspeglar vissa av dessa skillnader reella olikheter men helt säkert är de till en del beroende av diagnostiska faktorer. I Malmö kommun kan närheten till ett högt specialiserat sjukhus, en hög obduktionsfrekvens och en obduktionsteknik, som inneburit att man systematiskt letat efter icke-symtomgivande (”latent”) cancer vara en förklaring, t.ex. till den höga incidensen av prostatacancer. Med reservation för falska skillnader betingade av slumpartade avvikelser, diagnostisk intensitet och rapporteringsrutiner kan påvisade geografiska incidens- och mortalitetsvariationer utgöra en viktig indikator på riskfaktorer i levnadssätt och andra miljöförhållanden. Detsamma gäller de skillnader som ofta kan påvisas mellan olika yrkesgrupper och olika etniska grupper. Gemensamt är dock att sådana skillnader aldrig i sig själva kan tjäna som bevis för förmodade riskfaktorer. De kan

- allmän 85

Cancersjukdomarna bakgrund

Figur 2:8 Å Idersstandardiserad lungcancerincidens hos män I 97 7- 79 (per 100 000 och år) i de olika länen och i kommunerna Stockholm, Göteborg och Malmö. (I sijfrorna för Stockholms län, Göteborgs och Bohus län och Malmöhus län ingår ej resp. srorstadskommuner, för vilka i stället resp. siffervärden anges inom en cirkel).

86 - allmän

Cancersjukdomarna bakgrund

Figur 2:9 Ãldersstandardiserad Iungcancerincidens hos män i kommunerna i Norrbottens, Västerbottens och Västernorrlands län. Genomsnitt för perioden 1959- 78 (per 100 000 och år). Siffervärdena på vänster karta återges grafiskt på den lilla kartan till höger.

endast tjäna som en alarmsignal, som kan motivera en mer ingående undersökning av bakomliggande orsaker, t.ex. i form av individrelaterade, analytiska epidemiologiska studier av kohort- eller fall-kontrolltyp. Tab. 2:5 visar hur de cancerfall och cancerdödsfall som registrerades 1959 resp. 1980 i Sverige fördelade sig på olika cancerformer. Både hos män och kvinnor svarade de 5-6 vanligaste cancerformerna för 50-

- allmän 87

Cancersjukdomarna bakgrund

Tabell 2:4 Åldersstandardiserade incidenser för några cancerformer i hela Sverige, Stockholms, Göteborgs och Malmö kommuner och Örebro län 1978. Åldersstandardiserad incidens 1978 per 100 000 i:

60 % av cancerfallen. Tabellen visar också att det skett en betydande förändring av cancermönstret under de senaste två decennierna. Det mest slående är den relativa minskningen av magsäcks- och livmoderhalscancer och ökningen av lungcancer. Uppgifter från många andra i-länder uppvisar en liknande förändring. Fig. 2: 10 visar utvecklingen av den áldersstandardiserade mortaliteten i USA för några av de vanligaste cancerformerna under perioden 1930 till 1975. Den totala cancermortaliteten var under perioden relativt oförändrad men i mag-

mortaliteten

säcks- och livmodercancer minskade medan lungcancermortaliteten ökade. l de svenska dödsorsaks- och cancerregistren kan utvecklingen under de senaste två decennierna studeras (ñg. 2:1 l -—12, tab. 2:6). Både i mortalitets- och incidensstatistiken ses en stark ökning av lungcancer, primär levercancer och malignt melanom och en stark minskning av magsäckscancer. I incidensstatistiken ser man vidare en ökning av prostatacancer och urinvägscancer och — om än i mindre - av bröst-, grad grovtarms- och ändtarmscancer samt en minskning av livmoderhalscancer. De sistnämnda förändringarna är samtliga mindre uttalade eller saknar klar motsvarighet i mortalitetsstatistiken. En skillnad mellan tidsutvecklingen för incidenser jämfört med dödlighet kan som tidigare nämnts ha flera orsaker. En incidensökning utan åtföljande mortalitets-

88 - allmän

Cancersjukdomarna bakgrund

Tabell 2:5 Fördelning av nya cancerfall resp. cancerdödsfall i Sverige på olika cancerformer 1959 och 1980.

Lymfatiska och blodbildande

Lymfatiska och blodbildande

ökning kan bero på förbättrad behandling och på att man allt oftare diagnostiserar tidiga fall som kan botas. En annan orsak kan vara att man i allt större utsträckning upptäcker biologiskt mera godartade fall, som ej förkortar patienternas liv. Liksom beträffande cancerincidensen i stort var ökningen för många cancerformer betydligt mindre uttalad under perioden 1971-80 än under perioden 1960-70, vilket kan ha sin grund i diagnostik- och rapporteringsrutiner. Frågan om varierande förekomst av cancer hos barn har speciellt intresse eftersom en sådan variation skulle kunna tyda på inflytande av miljöfaktorer under fosterstadiet eller de första levnadsåren. lncidensen

- allmän 89

Cancersjukdomarna bakgrund

Figur 2:10 Ãldersstandardiserad mortalitet i vissa vanliga cancerformer i USA

1930- 73. — Från Weisburger m.fl. I977.

:n

_ m;

Ema E._m§o.0 593.. ;uoE_._ xu.m.mm:m_2 _

\I.I 2

x

\i //

\\ll

‘ _ mo

\Izr\\J

m J.\/| \- _ 8 I.

ozz

I |

\ _

\I\\ mm

l/

‘ ( I

_v_ I

\I\Il

/ _ - om /

I//

_

Illllllll

m..

_ o..

00000_

l _

um._3_Emucm§._au.

.en s mm

I I

352.58 J_ x u o

:om lov 18 om o_

å.

_

mm

E..uw›o..0 883.5 :owman:

s \

l/

h on

SS N ~

.s I/

S _ mm

S s s s s _ 8 \ S s

ss _ mm

zs_

ss

ä

_

om

_ m..

/

\ _ 3

ooooo_ /I/

\\ \ _

um._3_u._wu:33.o.u_

.a ‘ mm

// \

// \\

-om rov :om -om .9 O 82

90 - allmän

Cancersjukdomarna bakgrund

Figur 2:11 Ålderstandardiserad mortalitet i några cancerformer i Sverige l96l -

78.

.4

.E22o

:en / L m:

..\ \ p . R

/z/

_ on

I.(.\

/l _ \./. mu & x/ _

I//\

E

-i III _

\\z/ / 2

I _ Nu

\ \ m_ _

.(1.vI|.IxI:I.\.l/

C. O \\ & Z _ on Z )/ . _ mm

(x

_v_ \.\/I _

xx I mm

/nu.//I

I. _ 3 \\ _

om

cocoa.

\./ ./. I/ p

\/:\\/ mo

x

(.l.|.

/I

_uS8__u..a_ucm«8.o_u_

.ua \ ,, _

å

_

\\.x.

~2__S._oE

mm

_ //\ NO \-\/ //\\// / u

:om -s lov :mn 8 rmm :om -S .lO— Im O Gm_

.4

xowswsxx

E.3o..u!/.

.SEJ

_ as x

_ E I . I _ on

_ m»

I.|.|.I.I.|.|.\

_ E

_ nu

\ _ : nu

a _ K

_ .. E

553.05 Z__

.\\.\\iiii

_ 8

_ mo

_um._am_ _ B

U..

/x \\ _

NU: mm

// \.

ooooop

_

mm

/Ill

Emm.2u_

_ .ön x .ö

x _ x no

/x —

x No \ . \ ..

:om é [8 ;mm 8 :mm :om um. lO—. um O Em_

SOU l984:67 - allmän 91

Cancersjukdomarna bakgrund

Figur 2:12 Ãldersstandardiserad incidens l 959- 76för samma cancerformer som

i fig. 2.-11.

å

E.=2o.\0.!l.

59m

~ p m: \

h

xuwnwmzswzllnll.u.ufi

.k

b Z /\ . 2

m»

.omE

_ K \.\./. I _ \|/ on

_

OZZ

mm

\ — 8

_V_

\) p 5 / /\ _ 8 \

_

mm

_ X. \,/\ \l — 8

/

u23_E%§§.%_

_ Nm

\ .

0000930 G

_

\\-.l-E

Ö

-om -om -om -om Toe -2 mmm_ 109

.4

mpmuøoä ._0954

_ E

_ E

.. E.

.. m»

p nu ..

. .. K

_ on

..

Z_2

P mm

x _ B

. — 8 5

mcm_u_uc_

— m0

p _ vw

_ 8

um._ow__u.n_ucmSu._uu_

l. p no

_

0800:2.

. 8

om ///xom

Ö

-om -om -8 :om ro_ mmm_ 100.

92 - allmän

Cancersjukdomarna bakgrund

Tabell 2:6 Procentuell årlig förändring i Sverige under perioderna 1961-70 och 1971-80 av åldersstandardiserad incidens och mortalitet för olika cancerformer.

lncidens Mortalitet 1961-70 1971-80 1961-70 1971-80

av cancer i barnaåren, som är mycket låg, har emellertid inte visat några väsentliga förändringar under de två senaste decennierna (tab. 2:2). Några säkra geografiska variationer har inte heller kunnat påvisas.

2.4 ‘Orsaker till cancer

Även om vissa orsaksfaktorer till en del cancerformer sedan mycket länge varit kända, är det först under de senaste två-tre decennierna som man fått klart för sig att cancer i de allra flesta fall för sin uppkomst är beroende av levnadssätt och andra miljöfaktorer. Denna kunskap har som tidigare nämnts till stor del nåtts pá indirekt väg genom iakttagelsen att de flesta cancerformer visar stora geografiska incidensskillnader, genom förändringen över tiden av vissa cancersjukdomar (t.ex. magsäckscancer och lungcancer) och genom studier av emigrantgruppers cancermönster. Kunskapen att riskfaktorer i miljön i vid bemärkelse har

- allmän 93

Cancersjukdømarna bakgrund

betydelse för uppkomsten av många tumörsjukdomar innebär inte att man har någon mera fullständig kunskap om dessa faktorers natur. Trots att hundratals riskfaktorer är kända för speciella cancerformer, måste kunskapen inom detta område ännu betecknas som fragmentarisk. Även beträffande kända riskfaktorer är svårigheterna stora när det gäller att uppskatta deras kvantitativa effekt. En orsak härtill är den långa latenstiden för utveckling av cancer hos människa, vanligen flera decennier. Det cancermönster som man f.n. kan iakttaga speglar alltså förhållanden i miljön inkl. levnadssättet som ligger ganska långt tillbaka i tiden. En annan orsak är att cancer hos människa för sin uppkomst med all sannolikhet oftast är beroende av flera samverkande faktorer. Orsaksmönstret är i regel ofullständigt känt liksom de olika faktorernas relativa betydelse. Förstärkande effekter förekommer också, vilket innebär att en i sig själv kanske relativt ofarlig faktor i kombination med en annan faktor kan ge en stark riskökning. Genom djurförsök har man fått värdefull kunskap om cancerframkallande egenskaper hos en rad olika agentier och om mekanismerna för canceruppkomst. Mycket tyder på att en tumör uppstår ur en enda cell och att det första steget (initieringen) vid utveckling av cancer är en förändring i arvsmassan (det genetiska materialet) i en kroppscell genom en mutation eller mutationsliknande händelse. Mutagena kan agentier därför betraktas som möjliga carcinogener, men en eventuell sådan effekt kan i avsaknad av humandata ännu så länge fastläggas endast i långtidsförsök med djur. Med tanke på det antal mutationer som ständigt måste uppkomma vid det enorma antalet celler i människokroppen är cancerincidensen mycket låg. Detta kan delvis bero på att den genetiska förändringen måste avse just cellens reglermekanismer för tillväxt samt att dessutom ytterligare en eller flera händelser (s.k. promotion m.m.)måste inträffa för att okontrollerad celltillväxt skall komma till uttryck. Processen från en muterad cell till en manifest cancertumör är alltså lång och kan influeras av många faktorer, som i sig själva inte behöver ha muterande effekt. Bl.a. denna komplexitet gör att de experimentella rönen ger en bristfällig grund för en kvantitativ av analys orsakerna till cancer hos människan. Vissa riskfaktorer, bland dem även sådana som påvisats hos människan, anses verka på annat sätt än genom förändring av genmaterialet och i regel i ett senare skede i den process som kan leda till cancer. För att studera sådana faktorer är det ofta svårt

att finna experimentella modeller. (Mekanismer vid uppkomst av cancer

beskrivs närmare i kap. 3.)

2.4.1 Exempel på orsaksfaktorer

I det följande ges några exempel på kända eller misstänkta orsaksfaktorer till cancer hos människa. l flera fall utvidgas och fördjupas analysen av orsaksfaktorer längre fram (se särskilt kap. 4 och delar av kap. 6).

Årftlighet

Vid några sällsynta cancerformer har man kunnat visa en stark ärftlig faktor. Det finns också ganska många men genomgående sällsynta med-

94 - allmän

Cancersjukdomarna bakgrund

födda sjukdomar som disponerar för olika cancersjukdomar. Av större kvantitativ betydelse är att man vid en del vanliga cancersjukdomar (t.ex. bröst-, magsäcks- och tarmcancer) funnit en viss ärftlig benägenhet för den speciella cancerform som studerats; vanligen har i de gjorda studierna patienter med dessa cancerformer oftare än förväntat haft nära anförvanter med samma cancersjukdom. Man finner inte heller helt sällan släkter med påfallande hög cancerfrekvens vilket, jämte iakttagelsen att vissa individer drabbas av mer än en cancersjukdom, kan tyda på en viss ärftlig disposition. Det är naturligt att antaga att ärftliga faktorer spelar en viss roll vid uppkomsten av alla cancerfall men den kvantitativa betydelsen av dessa faktorer torde ändå var liten jämfört med miljöfaktorer. Detta illustreras bl.a. av tvillingstudier, där överensstämmelsen mellan enäggstvillingar beträffande canceruppkomst i regel varit liten. För vissa cancerformer finns dock verkliga rasskillnader. Ett exempel på detta är malignt melanom i huden som är sällsynt hos mörkhyade raser och som hos vita är vanligast hos blonda eller rödlätta, pigmentfattiga personer.

Tobak Den carcinogena effekten av tobaksrökning är väl belagd genom många epidemiologiska undersökningar. Tobaksrökning är säkerligen den dominerande orsaken till den starka ökning av lungcancer, som iakttagits i många länder under de senaste decennierna. Tobaksrökning har också visats vara av betydelse för uppkomst av cancer med flera andra lokalisationer både i direkt anslutning till den inhalerade röken som läpp, munhåla, svalg och struphuvud och lokalisationer som urinvägar och bukspottskörtel som förutsätter en spridning av de carcinogena ämnena i kroppen. Frågan om cancerrisker för personer som passivt utsätts för tobaksrök är f.n. mycket diskuterad, särskilt då det gäller lungcancer där visst epidemiologiskt stöd framkommit för att så skulle vara fallet. Cancerkommittén har relativt ingående behandlat denna fråga i det följande (avsnitt 4.2.5).

Tobaksrök innehåller ett stort antal carcinogena ämnen t.ex. polyaro-

matiska kolväten av samma typ som finns i tjära, små mängder radioaktiva ämnen och nitrosaminer. Tobaksrökning tycks verka både som initiator av den carcinogena processen och som promotor. Det sistnämnda illustreras av att lungcancerrisken minskar även hos storrökare, som slutar röka. Även tuggtobak och snus kan ge upphov till cancer i munhåla men incidensen är här låg. I vissa länder såsom Indien används tuggbussar med en blandning av betel, tobak och andra kryddor, som torde vara en orsak till den där förekommande höga incidensen av munhålecancer.

Alkohol (etanol)

Omfattande alkoholbruk ökar risken för cancer i organ som är direkt associerade med intaget som munhäla, svalg, och matstrupe och flera epidemiologiska undersökningar har gjort sannolikt att alkohol och

-- allmän 95

Cancersjukdomarna bakgrund

tobaksrökning har en synergistisk effekt. Primär levercancer uppstår ej sällan på basen av leverskrumpning hos alkoholister.

Andra kemiska faktorer m.m.

Det finns ganska många kemiska ämnen eller expositioner med säkerställd eller misstänkt carcinogen effekt hos människa, dvs. där man har epidemiologiska studier som grund. Hit hör t.ex. asbest (lungor, lungsäck, bukhinna), aromatiska aminer (urinblåsa), vinylklorid (bl.a. lever), det smärtstillande läkemedlet fenacetin (njurar, träurinvägar), damm (näskaviteter), bensen (leukemi). kol- Carcinogena polycykliska väten (t.ex. benspyren) anses vara orsak till den ökade risk för lungcancer, som iakttagits hos koksverks-och gasverksarbetare. Dessa ämen bildas vid förbränning av olja, bensin m.m. och förekommer som allmänna De har mycket diskuteras luftföroreningar. som en möjlig bidragande orsak till den högre cancerincidens (särskilt av lungcancer) som vanligen iakttas i tätorter. Epidemiologiskt har detta varit ett svårbemästrat problem på grund av inverkan av samtidigt förekommande skillnader i rökvanor, yrkesmässiga expositioner och troligen även andra levnadsvanor. Vissa undersökningar har dock gjort sannolikt att en del av lungcancerincidensen i tätortsområden kan tillskrivas allmänna luft-

föroreningar. (Denna fråga, jfr kap. 5, behandlas även i ett par nya

svenska s.k. registerstudier, vilka framkommit i nära till anslutning cancerkommitténs arbete.) Vissa metaller eller metallföreningar som arsenik, nickel och krom har vid yrkesmässiga expositioner också visat en lungcarcinogen effekt. Nitrosaminer och besläktade ämnen, som kan bildas ur bl.a. nitrit och nitrat under vissa betingelser, är carcinogena i djurexperimentella system och starkt misstänkta även hos människa. Mot den bakgrunden har bl.a. användningen av nitrit som konserveringsmedel i olika kött- och fläskprodukter varit mycket omdiskuterad; nitrittillsats liksomnitratsaltning och även vanlig saltning av livsmedelsprodukter har starkt minskat under senare är vilket kan vara en orsak till den sjunkande incidensen av magsäckscancer. Aflatoxiner, som kan bildas bl.a. då vegetabilier möglar, är starkt carcinogena i experimentella system (levertumörer) och genom epidemiologiska studier misstänkta även hos människa. Flera s.k. cytostatiska läkemedel, som används vid cancerbehandling, är mutagener och kliniska iakttagelser har visat att några av dem också har carcinogen effekt. På det internationella planet följs frågan om kemisk carcinogenes

noggrant av IARC (International Agency for Resarch on Cancer) i

Lyon, som publicerar samlade riskutvärderingar baserade på tillgängliga experimentella och epidemiologiska rön. Också andra organ, varvid

särskilt bör nämnas NCI (National Cancer Institute i USA) gör sådana

utvärderingar. IARC:s förteckning på för människa carcinogena ämnen upptar f.n. 30 ämnen (eller expositionssituationer) för vilka man anser att tillräckliga epidemiologiska bevis föreligger och l7 st. med begränsad epidemiologisk veriñkation. Motsvarande förteckningar för experimentell carcinogenes upptar sammanlagt 200- 300 ämnen. Mot bakgrund av

96 - allmän

Cancersjukdomarna bakgrund

de stora svårigheterna att epidemiologiskt dokumentera carcinogen effekt, om den är liten, kan man anta att det verkliga antalet speciellt för människa carcinogena ämnen är väsentligt större än det av [ARC listade.

Kostfaktorer och ämnesomsättning

Under framför allt det senaste decenniet har en livlig debatt förts om kostens eventuella för uppkomsten av vissa vanliga cancerbetydelse som magsäckscancer, grovtarms- och ändtarmscancer, bröstsjukdomar cancer och prostatacancer. Experimentella rön liksom också vissa epiindicier gör det troligt att kostens betydelse är stor. Flera demiologiska mekanismer för en carcinogen effekt är möjliga. Mycket diskuterat är halterna av fett och fibrer i födan. En tänkbar verkningsmekanism för uppkomsten av tarmcancer är att den första komponenten ökar bildningen av gallsyror m.fl. ämnen i tarmen, vilka efter bakteriell omvandling verkar cancerframkallande, medan en hög ñberhalt reducerar tarmslemhinnans exposition för dessa ämnen. Experimentella och kliniska undersökningar har visat att ökad fetthalt i födan medför ökad halt i blodet av prolaktin (ett bröstkörtelstimulerande hypofyshormon), vilket skulle kunna vara en mekanism vid uppkomsten av bröstcancer. Andra tänkbara riskfaktorer i kosten kan vara naturligt förekommande eller bildade carcinogener (t.ex. aflatoxiner), födoämnestillsatser nitrit har tidigare nämnts), rester av främmande ämnen från (exemplet produktion och förvaring (vissa bekämpningsmedel, möjliga carcinogener i förpackningsmaterial m.m.). Också ämnen som bildas vid grillning och stekning (polycykliska kolväten och vissa sönderdelningsprodukter av proteiner i kosten m.m.) kan vara carcinogena. De epidemiologiska stöden utgörs hittills huvudsakligen av makroorienterade studier (deskriptiva studier, statistiska korrelationer) och i mindre utsträckning av individrelaterade analytiska studier, som inom detta område är förenade med stora svårigheter. Ett epidemiologiskt stöd av den förstnämnda typen är den parallellitet som man iakttagit

mellan fettförtäringen i olika länder och incidensen av tarm- och bröst-

cancer. Matvanorna i Japan har traditionellt varit mycket olika västerlandets. Japan har också ett cancermönster som skiljer sig starkt från USA:s och Europas (mera magsäcks- och matstrupscancer, mindre tarm-, bröst- och prostatacancer). Japanska immigrantgrupper i USA har emellertid efter ett par, tre generationer fått ett cancermönster som liknar det amerikanska. En näraliggande förklaring till detta synes vara ändringen av matvanorna. I detta sammanhang bör också nämnas att vissa metaboliska rubbningar disponerar för cancer i mag-tarmkanalen. Hit hör t.ex. perniciös anemi, en sjukdom där en väsentligt ökad risk för magsäckscancer föreligger. Även en tidigare magsårsoperation (partiell resektion) synes för denna cancerform. En för svenska förhållanden intressant disponera tumörform är cancer i munhåla och svalg. Bara för några decennier sedan sågs denna cancerform inte sällan hos kvinnor som tidigare hade haft utpräglad järnbristanemi, vilket ofta gav upphov till slemhinneför-

- allmän 97

Cancersjukdomarna bakgrund

ändringar i övre matsmältningskanalen. Efter införande av järnberikning av mjöl och energisk behandling av järnbristanemi hos yngre kvinnor har incidensen av denna cancerform väsentligt minskat. Med all sannolikhet finns också kostfaktorer med en positiv betydelse, dvs. som kan motverka uppkomst av cancer, vilket något berörs längre fram i detta kapitel.

Hormonella faktorer

Östrogentillförsel hos kvinnor, vilket förekommer i stor utsträckning för

att lindra klimakteriebesvär, har betydelse för uppkomsten av cancer i livmoderkroppen och diskuteras också som en möjlig riskfaktor vid bröstcancer. För det sistnämnda saknas dock bindande bevis. Flera epidemiologiska undersökningar tyder på att kvinnor som ej fött barn har något högre risk än genomsnittet a°tt få bröstcancer, medan denna risk är något lägre för kvinnor som fött barn tidigt. Hormonell obalans orsakad av kostens sammansättning diskuteras som möjlig orsaksfaktor vid cancer i bröst, livmoderkropp, äggstock och prostata. En mycket sällsynt cancerform i vagina hos flickor kan uppstå om modern under graviditeten intagit vissa syntetiska östrogenpreparat. Sköldkönelcancer synes vara vanligare i länder, där endemisk struma beroende på jodbrist är vanlig.

Virus Virus orsakar många tumörsjukdomar hos djur. Med all sannolikhet finns också för människa virus även onkogena om slutgiltiga bevis saknas. Ganska starka indicier föreligger emellertid beträffande ett par - Burkitts tumörsjukdomar lymfom och cancer i näs-svalgmmmet. Vid dessa tumörformer finner man i regel ökad mängd antikroppar mot ett virus (Epstein-Barr-virus) och i tumörcellerna kan man påvisa olika antigener associerade med detta virus. Man har också visat att virusarvsmassa är inbyggd i cancercellernas genetiska material på det sätt som man skulle vänta sig vid ett onkogent virus. Eftersom de flesta människor varit infekterade med detta virus, kan dock inte virusinfektionen ensam vara orsak till de nämnda cancersjukdomarna. Den kan emellertid utgöra ett led i en orsakskedja, som bl.a. omfattar en viss strukturell kromosomförändring med aktivering av en onkogen som följd. De svenska forskarna G. och E. Klein har spelat en central roll vid studiet av den komplexa etiologin för Burkitts lymfom. Vissa indicier tyder också på att virusinfektioner kan spela en roll för uppkomsten av livmoderhalscancer, peniscancer och primär levercancer. Beträffande en speciell form av leukemi (T-cellsleukemi) har nyligen starka indicier för en virusetiologi framkommit.

Kronisk infektion och inflammation

Vissa kroniska infektiösa och inflammatoriska tillstånd disponerar för cancer. Välkända sådana samband finns t.ex. mellan kronisk inflammation i näsans bihålor och bihålecancer, kronisk mellanöreinflammation

98 - allmän

Cancersjukdomarna bakgrund

och mellanörecancer, sårig tarmkatarr och tarmcancer. Hudcancer uppstår ibland i gamla brännsår, bensår och fistlar. Ett par tropiska parasitsjukdomar ger också upphov till cancer, nämligen bilharzia (urinbläsecancer) och infektioner av Chlonorchis sinensis (levercancer).

Sexualvanor, genitalhygien

Vid livmoderhalscancer spelar sexualvanorna en väsentlig roll varvid risken ökar med antalet sexualpartners och vid tidig sexualdebut. För detta talar både fall-kontrollundersökningar och iakttagelser på speciella etniska grupper. Förträngning av förhuden hos män (fimosis) disponerar för peniscancer och tidig omskärelse innebär ett nästan absolut skydd mot denna cancerform. Mycket tyder också på att den carcinogena faktorn vid livmoderhalscancer överförs från mannen, men det är ännu oklart om denna faktor är°ett virus eller av kemisk natur. Manlig omskärelse tycks utgöra ett skydd även mot livmoderhalscancer.

Immunologiska faktorer

Organismen har med all säkerhet försvarsmekanismer mot avvikande, muterade celler och också mot utbildade cancerceller. En del av dessa mekanismer är sannolikt av immunologisk art och enligt en teori spelar ;.k. immunologisk vakthållning en avgörande roll för att hindra uppkomsten av cancer. Vissa medfödda immunologiska defekter, liksom artiñciell immunodepression efter njurtransplantation har visats ge ökad incidens av maligna lymfom (tumörer från kroppens lymfatiska vävnad) och en viss ökning även av andra cancerformer. Vid sjukdomstillståndet AIDS (aquired immunodeficiency syndrome”) där en uttalad nedsättning av immunförsvaret föreligger uppträder ofta en f.ö. mycket sällsynt cancersjukdom, Kaposis sarkom. Organismens kontroll av celldifferentiering och försvar mot muterade celler är dock sannolikt nycket komplicerat och till väsentliga delar outrett. Något enkelt sam- :›and mellan t.ex. immunologiskt försvar och tumörrisk har ännu inte kunnat påvisas.

Ultraviolet! ljus (solljus)

UV-strålning ger DNA-förändringar i hudens epitelceller som kroppen i regel kan reparera. Epidemiologiska undersökningar ger belägg för att solbestrålning hos den vita rasen ökar risken för läppcancer och de vanligaste formerna av hudcancer (basalcellsoancer, skivepitelcancer och malignt melanom). Den incidensökning av malignt melanom som under de senaste två decennierna iakttagits i flera länder kan sannolikt, åtminstone till viss del, tillskrivas det ökande solbadandet och mycket tyder på att det framför allt är intermittent, intensiv exposition som bär ansvaret. Vid den sällsynta ärftliga sjukdomen xeroderma pigmentosum är reparationsmekanismen av DNA rubbad och patienter med denna sjukdom får redan i bamaåren elakartade hudtumörer på solexponerade hudytor.

Cancersjukdomarna -— allmän bakgrund 99

Joniserande strålning

Joniserande strålning, t.ex. röntgenstrålning och strålning från radioaktiva ämnen, har beroende på expositionstypen visats ge upphov till olika tumörformer såsom leukemi, bröstcancer, sköldkörtelcancer, lungcancer, cancer i hud, slemhinnor och bindväv. J ämte rökning är joniserande strålning den mest välkända och välstuderade orsaksfaktorn vid mänsklig cancer och också den faktor där man har den bästa kunskapen om dos-responssamband i mänskliga populationer. Detta grundar sig främst på att man haft tillgång till ett stort, starkt exponerat epidemiologiskt studiematerial (överlevande efter atombombsexplosionerna i Hiroshima och Nagasaki) men också på vissa kliniska material. Under mera ordinära förhållanden torde dock joniserande strålning ha en ganska liten kvantitativ betydelse för cancerincidensen. Ett undantag kan dock vara exposition för den radioaktiva gasen radon, ett naturligen förekommande grundämne, som på grund av alfastrålningen från sönderfallsprodukter (s.k. radondöttrar) kan ge höga stråldoser i lungepitelet. Radonexposition är med all sannolikhet en av orsakerna till att underjordsarbetare i dåligt ventilerade gruvor (både urangruvor och andra gruvor) haft ökad incidens av lungcancer. Radonexposition diskuteras f.n. också, inte minst i vårt land, som en riskfaktor i bostäder med förhöjda radonhalter beroende antingen på uranhaltigt byggnadsmaterial (speciellt lättbetong) eller på inläckning av radon från uranhaltig mark. Genom främst extrapolation från gruvarbetares risksiffror har den svenska strålskyddsmyndigheten beräknat att radon i bostäder i framtiden skulle kunna ansvara för några hundra upp till ett par, tre tusen lungcancerfall årligen i Sverige. Uppskattningen är dock mycket osäker och det är tveksamt om man till människor i bostadsmiljön kan översätta (extrapolera) erfarenheter från gruvarbetare med helt andra och kemiska fysikaliska miljöförhållanden. Några övertygande epidemiologiska belägg för ett samband mellan bostadsradon och lungcancer finns inte. Eftersom det här skulle kunna vara fråga om ett allvarligt hälsoproblem tar cancerkommittén mera ingående upp detta i det följande, bl.a. önskvärdheten av men också svårigheterna att epidemiologiskt bestämma cancerriskens storlek vid förekommande halter av bostadsradon (avsnitt 10.4). Liknande svårigheter gäller de små stråldoser som erhålls genom diagnostisk radiologi, speciellt röntgendiagnostik. Epidemiologiska belägg finns för ett samband mellan exposition i fosterlivet (röntgenundersökning av buk- och bäckenorganen hos gravida kvinnor) och uppkomsten av cancer i barnaåren. Sådana belägg för samband finns också beträffande röntgendiagnostik som givit upphov till mycket höga stråldoser, t.ex. bröstcancer hos kvinnor som lungröntgengenomlysts ett stort antal gånger på grund av tuberkulos. Beträffande de små stråldoser som vanligen erhålls i samband med diagnostisk radiologi saknas epidemiologiska belägg för carcinogen effekt. Med tillämpning av en vanligen använd modell (s.k. lineär extrapolering) för ”översättning” av iakttagelser vid högre doser till lägre doser kan man dock teoretiskt beräkna att ett begränsat antal cancerfall (ungefärligen motsvarande det som kan tillskrivas den naturliga bakgrundsstrålningen) per år i Sverige skulle

- allmän

100 Cancersjukdomarna bakgrund

kunna orsakas av medicinsk radiologisk verksamhet. Cancerkommittén tar i ett senare kapitel (kap. 3) upp frågan om extrapolering vid exposition för små doser av såväl fysikaliska som kemiska agentier. Effekter av joniserande strålning, såväl experimentella som epidemiologiska, följs med stor noggrannhet av en internationell expert-

kommitté, UNSCEAR (United Nations Scientific Committee on the

Effects of Atomic Radiation) som ger ut regelbundna rapporter. Viktiga i detta sammanhang har också varit de av amerikanska Vetenskapsakademin tillsatta BEIR-kommittéerna (Biological Effects of Ionizing Radiation).

Samverkan av faktorer

Som framhållits tidigare är cancer hos människa sannolikt i regel ett resulat av flera samverkande faktorer. Experimentella undersökningar har visat att canceruppkomst ofta är ett förlopp i flera faser där vissa faktorer kan vara initiatorer och andra promotorer. Det finns också många ämnen som inte i sig själva är carcinogena men som genom olika enzymer kan aktiveras till carcinogena dotterprodukter. Vissa kemiska ämnen kan också stimulera effekten eller produktionen av dessa enzymer och på detta sätt verka som s.k. cocarcinogener. Andra cocarcinogena effekter kan ligga exempelvis i att upptaget av ett carcinogent agens muterad cell - cancercell - minii kroppen underlättas. Utvecklingen mal cancertumör - manifest cancertumör kan också påverkas av många faktorer såsom hormonbalans, nutrition, stress, immunologiska faktorer etc. Av stort intresse är också att vissa ämnen, som även förekommer naturligt i kosten, i djurexperimentella system kan ge skydd mot cancer. Med all sannolikhet är förhållandena minst lika komplexa hos människa men kunskaperna inom detta område är ännu små. Att man ibland får en synergistisk effekt efter exposition för två kända carcinogener synes dock uppenbart (t.ex. tobaksrökning-asbest). Frågan om man även för människa kan finna substanser, som ger skydd mot tumörer, är av stort intresse eftersom detta skulle ge möjlighet till generella åtgärder. Ämnen som bl.a. diskuteras är fibrer i födan, grundämnet selen och vitamin A, där vissa indicier om en skyddseffekt föreligger även hos människa men där avgörande belägg ännu saknas.

2.4.2 Kausal totalbild

Allmänt Flera försök har tidigare gjorts att presentera en kvantitativ bild av olika orsaksgruppers (tobak, alkohol, kost, andra faktorer i levnadssättet, yrkesexpositioner, expositioner i allmänmiljö, solljus, joniserande strålbetydelse för den totala cancerincidensen eller cancerning etc.) relativa mortaliteten. I tab. 2:7 visas ett amerikanskt (Wynder och Gori, 1977) och ett europeiskt (Higginson och Muir, 1979) försök till sådan uppskattning vad gäller cancerincidens. I en mera omfattande analys av amerikansk dödsorsaksstatistik och med hjälp av tillgänglig epidemiologisk

- allmän 101

Cancersjukdomarna bakgrund

Tabell 2:7 Försök att fördela cancerfallen i USA (l) på olika huvudorsaker enligt Wynder och Gori (1977) och i Birmingham, England (ll) enligt Higginson och Muir (1979). - Från Doll och Peto 1981.

Faktorer eller Procent av alla cancerfall klass av faktorer

i

8 8

Joniserande strålning } l } I E

faktorer” - - l- I latrogena Hormontillförsel - 4 - - Ärftliga faktorer 2 2 I6 20 Okända faktorer } } l5 } ll } “ Beräknat från histogram. Andra än miljöfaktorer likställda med ärftliga och okända. b Kostfaktorer för dessa författare in under life-style (ung. = levnadsvanor). F Härmed avses behandling med läkemedel och andra medicinska åtgärder (undersökning/behandling).

information har Doll och Peto (1981) gjort ett försök att fördela cancerdödsfallen i USA på olika riskfaktorer (tab. 2:8). För de återgivna beräkningarna har författarna försökt att uppdela cancerfallen på de viktigaste kända eller förmodade orsaksfaktorerna på ett sådant sätt att summan av de olika faktorernas andelar blir 100 %. l själva verket torde de flesta cancerfall orsakas av mer än en faktor. Ur epidemiologisk synpunkt skulle det korrektaste vara att uttrycka en orsaksfaktors betydelse som etiologisk fraktion, dvs. den andel av cancerfall som ha uppkommit om orsaksfaktorn ej skulle i fråga ej existerat. Med tillräcklig kunskap om cancersjukdomarnas orsaker blir naturligtivs summan av etiologiska fraktioner väsentligt större än 100 % vare sig det gäller en enskild cancerform eller all cancer. Tabellerna 2:7 och 2:8 måste alltså ses som starkt pragmatiska försök att fördela cancerfallen på de viktigaste kända eller misstänkta orsaksfaktorerna. Gemensamt för dessa beräkningar är att tobak ges ansvar för en ganska stor andel av fallen. (För svenska förhållanden blir tobakens andel lägre beroende på den lägre incidensen och mortaliteten i tobaksrelaterade cancerformer jämfört med USA och Storbritannien). Gemensamt är också att yrkesmässiga expositioner och av människan producerade kemikalier i den yttre miljön tillmäts en kvantitativt liten inverkan. I Wynders och i Dolls arbeten tilldelas kostvanorna stor betydelse och detsamma gäller framställningen av Higginson och Muir där dock kostvanorna på grund av deras enligt författarna mera osäkra kausala betydelse förts till en grupp av orsaker som betecknas livsföring (”lifestyle”). Dessa uppskattningar avser dagens cancerfall/dödsfall och

102 - allmän

Cancersjukdomarna bakgrund

Tabell 2:8 Försök att fördela cancerdödsfall i USA på olika huvudorsaker enligt Doll och Peto (1981). Faktorer eller Procent av alla cancerdödsfall.

Alkohol Kost 35 10 -70 l -5 - 2 Livsmedelstillsatser Reproduktions- och sexualbeteende 7 l - 13 4 2 - 8 Faktorer i arbetsmiljön Pollution (allmän miljö) 2 1 - 5 Industriellt framställda 1 1 - 2 produkterc Läkemedel och andra medicinska åtgärder l 0,5 - 3 3 2 - 4 Geofysiska faktorer” 10? l - ? Infektioner Okända faktorer ? ?

a Observera att i tabellen avses cancerdödsfall och ej cancerfall som i tab. 2:7. Män och kvinnor är hopslagna till en grupp. Förf. understryker att summan av orsaksfaktorer bör bli avsevärt högre än 100 % på grund av samverkanseffekter, om det varit möjligt att karakterisera okända faktorer. b av antioxidanter och andra konserveringsme- Medger en möjlig skyddseffekt del. F Här ung. konsumentprodukter. i Inkluderar bl.a. solljusförhållanden. Därav orsakad hudcancerincidens är betydligt högre än dödligheten.

därmed i stort sett ”gårdagens” miljöförhållanden inkl. levnadsvanor. Författarna lägger även vissa försiktiga synpunkter på den framtida av cancersjukdomarnas förekomst och understryker svåutvecklingen righeterna för sådana framskrivningar. Från dessa uppskattningar starkt avvikande uppfattningar har emellertid också presenterats. I den icke officiellt publicerade s.k. Califano-

rapporten 1978 från nágra federala institut i USA (Bridbord m.fl.) för-

sökte man beräkna antal förväntade cancerfall orsakade av några kända yrkesmässiga expositioner (asbest, arsenik, krom, bensen, nickel samt oljeprodukter och polycykliska kolväten) samtidigt som man starkt kriden one effect - one cause”-metodik tiserade som man ansåg ligga bakom Higginsons och Wynders modeller. Enligt författargruppens beräkningar skulle upp till 2 milj. extra cancerfall i USA under de närmaste 30 åren komma att orsakas enbart av asbest (13 - 18 % av all cancer) och totalt skulle yrkesrelaterad cancer uppgå till 20 % eller mer av all cancer i USA. Det finns också grupper som hävdar att industriella carcinogena agentier i allmänmiljön (föroreningar i luft, vatten, födoämnen), läkemedel, födoämnestillsatser och liknande tillsammans med yrkesexpositioner och rökning svarar för merparten av alla cancerfall och som samtidigt avvisar ”lifestyle”-teorin i övrigt. En typisk representant för

- allmän

Cancersjukdomarna bakgrund 103

denna uppfattning är Samuel Epstein vars bok The Politics of Cancer” (1979) blivit mycket diskuterad. Bägge dessa uppfattningar har kritiserats i många arbeten (bl.a. Doll och Peto, 1981). Om Califano-rapporten har man bl.a. anfört att gruppen ej tagit vederbörlig hänsyn till grader av exposition och även att den själv använt ”one effect- one cause”-metodik utan att tillräckligt beakta samverkande faktorer - Beträffande både Cali- (t.ex. rökning asbest). fano-rapporten och arbeten har anförts Epsteins att beräkningarna stämmer dåligt med tillgängliga epidemiologiska data. Så har t.ex. den åldersstandardiserade totala cancermortaliteten i USA varit praktiskt taget oförändrad under de senaste decennierna medan man enligt bl.a. Doll och Peto borde ha väntat en stark ökning om industriella yrkesexpositioner och allmänna miljöföroreningar haft så dominerande orsaksmässig (etiologisk) betydelse. Detta resonemang är riktigt under förutsättning att inga andra förändringar i samma grad påverkat cancerdödligheten i motsatt riktning. Alla försök att f.n. kvantifiera den relativa betydelsen av olika faktorer måste betraktas som hypotetiska beroende på den begränsade kunskapen om cancersjukdomarnas orsaker men också på att det i det enskilda fallet oftast torde vara fråga om en kombination av flera olika faktorer. Det är också naturligt att i en sådan situation många tolkningar kommer att vara påverkade av subjektiva värderingar. Med hänsyn till de praktiska möjligheterna till cancerprevention i stort är det ändå av värde att sådana uppskattningar görs och diskuteras utifrån Cancerkommittén vetenskapliga synpunkter. har i det följande (kap. 6) sammanfattat sina egna uppskattningar av förhållanden som inverkat på cancerpanoramat i vårt land. I stora drag stämmer bilden som väntat väl överens med vad som framkommit för andra västländer t.ex. enligt Doll och Peto, vars rapport varit av stort värde för arbetet.

Epidemiologiska undersökningsmöjligheter

Som tidigare understrukits företer de allra flesta cancerformer mycket

stora geografiska incidensvariationer och förhållandet mellan högsta och lägsta åldersstandardiserade incidens uppgår i internationella jimförelser ofta till en faktor 10-20 och i extrema fall till 100-200. Den åldersstandardiserade totala cancerincidensen visar dock betydligt mindre variationer med en kvot mellan högsta och lägsta noterade incidens av storleksordningen 2-3 om man tar hänsyn till länder som kan förmodas ha en relativt pålitlig En skillnad av denna storlek cancerregistrering. föreligger t.ex. om man jämför New York City med landsbygdsbefolkningen i Norge eller de större städerna i Sverige med vissa landsbygdskommuner. Att variationerna inte är större kan ha flera förklaringar. En kan vara att man i de områden som jämförs har olika miljöfaktorer som påverkar uppkomsten av olika tumörformer och att därigenom en utjämning av den totala cancerincidensen erhålls. En annan förklaring kan ha att göra med principen om konkurrerande dödsorsaker, där även de olika cancersjukdomarna kan betraktas som konkurrerande. Om mortaliteten i en cancersjukdom reduceras innebär detta naturligtvis

104 - allmän

Cancersjukdomarna bakgrund

inte att benägenheten för andra cancersjukdomar ökar men chansen för att dessa skall hinna uppstå under individens livstid ökar. En tredje förklaring skulle slutligen kunna vara att ärftliga faktorer i högre grad än man vanligen antar påverkar den totala cancerincidensen medan miljöfaktorer i hög grad bestämmer cancermönstret. Studier av populationer med mycket olika levnadsbetingelser är av stort intresse eftersom de ger vissa möjligheter att bedöma i vilken utsträckning cancersjukdomarna borde vara möjliga att förebygga (bl.a. behandlat vid en konferens Cancerincidens i definierade populationer; Cairns m.fl., 1980). En sådan undersökning gäller sjundedagsadventister i Kalifornien, som är icke-rökare, nykterister och ofta vegetarianer, har en restriktiv sexualmoral och som vanligen inte innehar industriarbeten med stark exposition. Undersökningen visade att denna grupp inte bara hade en mycket låg mortalitet i livmoderhalscancer och tobakalkohol-relaterade cancerformer (andningsvägar, munhåla, svalg, matoch urinblåsa) utan även påfallande låg mortalitet i flera andra strupe cancerformer (t.ex. tarm-, magsäcks-, bröst-, livmoderkroppscancer och leukemi). Den totala åldersstandardiserade cancermortaliteten var hos män ca 60 % och hos kvinnor ca 70 % av den från Kaliforniens allmänna dödsorsaksstatistik förväntade. För lungcancer var skillnaden avsevärt mycket större. Liknande uppgifter föreligger för mormoner i USA, som även de följer strikta levnadsregler. Det är av särskilt intresse att den i tätorter av t.ex. lungcancer, som man observerar för högre incidens andra grupper, inte förekommer bland mormonerna i Utah. Detta tyder på att om andra tätortsfaktorer än rökvanorna spelar en roll, deras effekter uppkommer i samspel med rökningen. Bland kvinnor, men icke bland män, observeras dock här en högre Cancerincidens i tätorterna än som andra lokalisatioi glesbygdsområden, såväl i rökningsassocierade ner, något som kan tyda på effekter av andra faktorer än tobaksrökning och allmänna luftföroreningar. En teoretiskt intressant fråga är naturligtvis hur stor den spontana cancerincidensen är, dvs. den incidens som skulle erhållas i en population som lever i en från cancerrisksynpunkt ideal miljö”. Att en sådan basal cancerincidens finns är sannolikt av flera skäl. Bl.a. finns cancerformer maligna barntumörer) som inte visar några större (t.ex. vissa geografiska eller tidsmässiga incidensvariationer. Troligen finns även under miljömässigt ideala förhållanden i alla organsystem en viss risk för cancerutveckling. Denna risk ökar i flertalet fall med ökande ålder men hinner hos de flesta individer aldrig manifestera sig på grund av konkurrerande dödsorsaker. Självfallet är det inte möjligt att med nuvarande kunskaper beräkna en sådan teoretiskt ”basal” cancerincidens. Däremot borde det vara möjligt att med hjälp av data från olika populationer räkna fram en ”minimal cancerincidens. I ovannämnda arbete av Doll och Peto (1981) har man beräknat den cancerincidens som skulle fås i Connecticut om varje cancerform hade den lägsta incidens som rapporterats från något land (publ. i Cancer lncidence in Five Continents, Vol. II, 1970). Denna beräknade incidens utgjorde endast 20- 25% av den faktiskt funna och man drar härav den slutsatsen att 75 - 80% av all cancer i Connecticut skulle vara möjlig att undvika (”avoidable”).

- allmän 105

Cancersjukdømarna bakgrund

Uppfattningen att cancer skulle vara möjlig att undvika i denna mycket höga utsträckning är naturligtvis riktig endast under förutsättning att det inte finns ärftlig disposition för cancer, som kommer till uttryck även om cancermönstret förändras. Som antyddes ovan uppträder redan inom Sverige stora geografiska variationer i vissa cancersjukdomars incidens. I några orienterande studier i anslutning till cancerkommitténs arbete (_ifr kap. 5) har man sökt belysa i vad mån det är möjligt att genom koppling av incidensdata till tillgängliga miljöbeskrivande faktorer (såsom tätortsgrad, rökvanor, socio-ekonomiska faktorer) dra slutsatser rörande i statistisk mening förklaringsbar andel av cancern i Sverige. Resultaten av dessa analyser antyder att mer än hälften av all cancer, och för flera individuella tumörsjukdomar en övervägande del, är ”förklaringsbaf” i denna mening. Det måste samtidigt betonas att de ”förklarande variabler som f.n. är tillgängliga för sådana studier, är högst indirekta mått på variationer i levnadsvanor, yrkesmönster osv., och att de därför inte förmår utpeka de verkliga sjukdomsorsakerna. Att en stor del av incidensen, liksom dess variation, på detta sätt är förklaringsbar tyder däremot på att vidare arbeten, inriktade mot identifiering av etiologiska faktorer, är meningsfulla.

Sammanfattning

Sammanfattningsvis tyder mycket på att faktorer i det personliga levnadssättet har stor - kanske dominerande —betydelse för uppkomsten av de cancerformer som är vanliga i i-länderna såsom lung-, tarm-, magsäcks-, bröst-, prostata- och livmoderhalscancer. Vissa av dessa orsaksfaktorer är epidemiologiskt väl dokumenterade såsom rökning för bl.a. lungcancer och sexualvanorna för livmoderhalscancer. I andra fall är det fråga om mera indirekta indicier som när det gäller kostens betydelse för cancer i magsäck, tarm och bröstkörtel. En annan grupp av etiologiska faktorer kan för begränsade grupper i samhället ha stor betydelse, t.ex. gruvradon, arsenik i smältverk, asbest. Dessa faktorer är ofta epidemiologiskt väl belagda men deras totala kvantitativa betydelse är sannolikt liten. En tredje grupp är sådana riskfaktorer som berör många individer men där risken för den enskilda individen är praktiskt taget försumbar. Trots den låga individuella risken skulle sådana faktorer genom att de berör ett stort antal individer ändå kunna ge ett betydande bidrag till cancerincidensen, speciellt om synergistiska effekter förekommer. Faktorer av denna art är t.ex. luft-, vatten- och födoämnesföroreningar. Hit kan också föras expositioner för joniserande strålning genom den naturliga bakgrundsstrålningen, diagnostisk radiologi och radon i bostäder och kanske också en del läkemedel med stor spridning såsom hormoner för klimakteriella besvär. Epidemiologisk verifikation är för dessa riskfaktorer vansklig och ibland kanske t.o.m. omöjlig. Deras riskbidrag beräknas därför ofta genom extrapoleringsmetoder om vilkas berättigande stor osäkerhet råder. Tillgänglig epidemiologisk information, som bl.a. ingående analyserats av Doll och Peto (1981), tyder på att dessa faktorers bidrag till cancerincidensen är relativt litet. Det motsäger na-

106 - allmän

Cancersjukdomarna bakgrund

turligtvis inte behovet av goda övervaknings- och kontrollsystem, eftersom man måste utgå från att nya ämnen ibland kommer att innebära en cancerrisk, som om möjligt bör motverkas på ett tidigt stadium.

2.5 Behandlingsmöjligheter vid cancer

Behandlingen av cancer kan vara specifik eller ospecifik. Med det förra menar man behandling som eliminerar eller reducerar cancervävnad och med det senare behandling som ges för att lindra oro, ångest, smärtor eller andra symtom, förbättra näringstillstånd och vätskebalans, bekämpa infektioner, återställa passage i t.ex. magtarmkanal, luftvägar och gallvägar etc. Den specifika behandlingen kan ha kurativt syfte, dvs. avse att ge en fullständig utläkning av sjukdomen eller ha palliativt syfte, dvs. avse att lindra eller förebygga symtom. Den speficika cancerbehandlingen har under 1900-talet genomgått en betydande utveckling. Den kirurgiska tekniken har förbättrats och möjliggjort mera radikala ingrepp vid vissa cancerformer. Utvecklingen av anestesiteknik, artificiell näringstillförsel och vätsketerapi, infektionsbekämpning och förebyggande åtgärder mot blodpropp har medfört en stark reduktion av komplikationer och dödlighet i samband med operationer. Plastikkirurgi och protesteknik har förbättrat möjligheterna för rekonstruktion och rehabilitering efter vissa kirurgiska ingrepp. Behandlingen med joniserande strålning som möjliggjordes genom av naturlig radioaktivitet och röntgenstrålning i slutet av upptäckterna 1800-talet har också snabbt utvecklats. Med hjälp av radiumpreparat och s.k. konventionell röntgenbehandling visade man redan under de första decennierna av 1900-talet att det var möjligt att bota cancerformer som var åtkomliga med dessa hjälpmedel, t.ex. läpp-, munhåle-, strup-

hu_d-,

huvuds- och livmoderhalscancer. Från 1940- och 1950-talen har de fysikaliska och tekniska förutsättningarna för strålbehandling starkt förbättrats och t.ex. givit tillgång till artificiella radioaktiva preparat (som kobolt-60) och högenergetisk elektron- och röntgenstrålning från acceleratorer. Detta har tillsammans med förbättringar av dosimetri och dosplanering och ökade möjligheter att kartlägga tumörernas utbredgjort att strålbehandling utvecklats till ning (t.ex. genom datortomografi) en metod med stor exakthet. Det är numera möjligt att behandla tumörer, oavsett deras lokalisation i kroppen, med effektivare stråldoser och samtidigt mindre skador på omgivande organ än tidigare. Fram till l940-talet var kirurgi och strålbehandling, dvs. lokalt verkande behandlingsmetoder, i stort sett den enda specifika cancerbehandling som stod till buds. Sedan 1940- och 1950-talen har hormonella metoder och cytostatikabehandling (”ce1lsgiftbehandling”) tillkommit med möjlighet att påverka i organismen spridd cancer. Hormonell behandling är alltid rent palliativ, dvs. den kan ge tillfälliga förbättringar och t.o.m. fullständig symtomfrihet men aldrig definitiv läkning av en cancersjukdom. Hormonell behandling är verksam vid vissa fall av prostatacancer, bröstcancer, sköldkörtelcancer, livmoder-

- allmän l07

Cancersjukdomarna bakgrund

kroppscancer, maligna lymfom och leukemier. Sedan det första cytostatiska medlet (kvävesenapsgas) med klinisk användbarhet upptäcktes i USA i mitten av 1940-talet har en intensiv cytostatikaforskning bedrivits. Detta har bl.a. inneburit prövning av 100 000-tals kemiska preparat i experimentella system och anses vara en av de största satsningarna i medicinens historia. Detta har successivt resulterat i ett 30-tal kliniskt användbara preparat med delvis olika verkningsmekanismer och användningsområden. Även cytostatika har dock hittills i första hand varit palliativa hjälpmedel, som kunnat ge förbättringar men ej definitiv bot. Vid vissa ganska ovanliga cancersjukdomar synes dock cytostatika kunna ge en bestående läkning. Hit hör testikelcancer, cancer i moderkakan (chorionepiteliom), akuta leukemier (speciellt hos barn) och vissa former av malignt lymfom. Mycket tyder också på att cytostatika i kombination med kirurgi och strålbehandling verksamt bidragit till de förbättrade behandlingsresultat som under senare år erhållits vid vissa maligna barntumörer. Sett ur kvantitativ synpunkt är det ingen tvekan om att de största framstegen under de senaste decennierna gällt den palliativa behandlingen. Kirurgi, strålbehandling, cytostatikabehandling och hormonell behandling liksom en förbättrad ospeciñk behandling har bidragit till en mera effektiv lindring av många cancerpatienters symtom och har ofta möjliggjort perioder av fullständig eller nästan fullständig symtomfrihet. Detta har också inneburit en radikal förändring av attityden till kronisk cancersjukdom både hos allmänheten och inom sjukvårdsorganisationen. Det är numera en självklarhet att patienter med sådan sjukdom skall omhändertas och behandlas på motsvarande sätt som patienter med andra kroniska sjukdomar, t.ex. hjärtfel och kroniska njursjukdomar. Tillsammans med det ökade antalet cancerfall främst beroende på befolkningens ändrade ålderssammansättning (70 °/o ökning perioden 1959-79) har detta inneburit starkt ökade krav på cancervården. Man beräknar f.n. att 30-40 % av alla cancerpatienter kan varaktigt botas från sin sjukdom. Botbarheten är emellertid mycket olika vid olika cancersjukdomar. Vid vissa cancerformer botas de allra flesta och hit hör t.ex. den vanligaste formen av hudcancer (basalcellscancer), läppcancer, cancer i livmoderkroppen, testikelcancer och Hodgkin°s sjukdom (en form av malignt lymfom). I en annan grupp botas ungefär hälften av patienterna och till denna hör bl.a. bröstcancer, tarmcancer, munhålecancer, struphuvudscancer, livmoderhalscancer, malignt melanom i huden, akuta barnleukemier och vissa andra cancersjukdomar hos barn. Det finns också cancerformer där läkningsfrekvensen är mycket låg såsom cancer i magsäck, lungor, bukspottkörtel, lever, prostata och matstrupe, kroniska leukemier, akuta leukemier hos vuxna och maligna hjärntumörer. För en viss cancersjukdom är botbarheten ofta starkt avhängig av sjukdomens stadium. Patienter med tidiga stadier av bröst-, tarm-, struphuvuds- och livmoderhalscancer kan t.ex. botas i hög frekvens. En fråga som ofta ställs är om framstegen inom cancerbehandlingen under de senaste decennierna medfört en väsentlig ökning av andelen botade patienter. För vissa cancerformer är det väl dokumenterat att så

108 - allmän

Cancersjukdomarna bakgrund

Tabell 2:9 Jämförelse mellan cancermortalitet och cancerincidens i Sverige i olika åldersgrupper under perioderna 1960-64 och 1975-79. (lncidens och mortalitet uttryckta som fall per 100 000 och år).

Män

Kvinnor

skett och som exempel kan nämnas urinblåsecancer (kirurgi + strålbehandling), 1-1odgkin’s sjukdom (strålbehandling och cytostatika), testikelcancer (cytostatika), akuta barnleukemier (cytostatika och hormoner), vissa andra maligna barntumörer (kirurgi + strålbehandling + cytostatika) och chorionepiteliom (cytostatika). Det är emellertid här fråga om relativt små grupper som inte kan väntas förändra mortalitetssiffrorna i stort. I andra fall kan en tidigare diagnostik ha inneburit att andelen botade patienter ökat utan att detta direkt kan tillskrivas förbättrade behandlingsmetoder; hit hör troligen Lex. bröstcancer och livmoderhalscancer. En viss bild av cancersjukdomarnas botbarhet kan man få genom att jämföra incidens och mortalitet i de svenska cancer- och dödsorsaksregistren. Tabell 2:9 visar den åldersspeciñka incidensen och mortaliteten för all cancer hos män resp kvinnor under perioderna 1960-64 och 1975-79. Kvoten mellan mortalitet och incidens, som är ett grovt mått på hur stor andel av patienterna som avlideri sin sjukdom, vari alla åldersgrupper lägre 1975-79 än 1960-64 och skillnaden var speciellt uttalad i de yngre åldersgrupperna. Skillnaden mellan incidens och

- allmän 109

Cancersjukdomarna bakgrund

mortalitet antyder vidare att 25-35 °/o av männen och 35-45 % av kvinnorna med cancer botades från sin sjukdom. En objektiv metod att studera olika cancersjukdomars prognos är överlevnadsstudier på kohorter ur cancerregister. En sådan studie har gjorts vid det norska cancerregistret på material från olika tidsperioder

Tabell 2:10 Femârsöverlevnad (korrigerad för allmän dödlighet) från norska cancerregistret. Jämförelse mellan fall anmälda perioden 1953-57 och 1972-75.

S-árs överlevnad, %

- allmän

110 Cancersjukdomarna bakgrund

mellan 1953 och 1975. I tabell 2:10 jämföres fall som registerats under 1953-57 och 1972-75. För många cancerformer var tidsperioderna andelen patienter som fortfarande levde efter 5 år högre för den senare medan siffrorna var tämligen oförändrade för andra cancerperioden former. Det är naturligtvis inte möjligt att avgöra i vad mån den gynnsammare mortalitets/incidens-relationen i tabell 2:9 och den högre 5årsöverlevnaden för många cancerformer i tabell 2:10 under en senare tidsperiod beror på tidigare diagnostik, ökad diagnostik av icke-dödlig cancer eller förbättrad behandling. Troligen är det fråga om en kombination av dessa faktorer. Ett omfattande forskningsarbete pågår f.n. för att finna nya behandlingsmetoder. Forskningsområden som kan nämnas är t.ex. framtagning av nya cytostatika och kombinationer av cytostatika, prövning av undercytostatikabehandling eller hormonell behandling efter kirurstödjande gisk och radiologisk behandling, interferonforskning, användning av för tumören specifika monoklonala antikroppar, benmärgstransplantationer, av joniserande strålning, hypertermi och strålnya former sensibiliserande kemiska ämnen. Det är naturligtvis omöjligt att förutsäga i vad mån metoder som ger en radikal förbättring av behandlingsresultaten kan framkomma och när detta kan ske. Troligast är kanske att även under de närmaste decennierna kommer att ske succesframstegen sivt och i första hand gälla speciella cancerformer. Det är dock fullt möjligt, inte minst mot bakgrund av de snabba molekylärbiologiska framstegen beträffande cancersjukdomarnas natur, att nya metoder kan framkomma, som på ett mera påtagligt sätt skulle kunna förändra situationen.

2.6 Ekonomiska aspekter på cancersjukdomarna

Cancer är jämte sjukdomar i cirkulationsorganen och skador genom yttre våld och förgiftningar den främsta orsaken i Sverige till för tidig död. Om man räknar med en genomsnittlig livslängd av 75 år svarar tumörsjukdomarna för ca 1/4 (eller 150 000 per år) av alla förlorade levnadsår. insatserna för att reducera cancersjukdomarnas effekter genom prevention, diagnostik och behandling måste naturligtvis först och främst ses ur ett humanitärt perspektiv. Ändå är det av intresse att veta hur stor sjukvårdskonsumtion och hur stora kostnader för samhället som dessa sjukdomar orsakar. Av flera anledningar är en mer exakt beräkning inte möjlig och de överslagsberäkningar som föreligger har genomgående karaktären av minimiuppskattningar. Orsakerna är följande. Sluten vård. Genom den diagnosrelaterade slutenvårdsstatistiken kan antalet vårddagar orsakade av cancer beräknas. Av denna statistik framkommer emellertid inte hur många vårddagar som indirekt orsakas av cancersjukdomar, t.ex. utredningar på grund av cancermisstanke eller operativa ingrepp som görs för att diagnostiskt utesluta cancer eller för att avlägsna potentiellt precancerösa förändringar.

Öppen vård. Diagnosrelaterade öppenvårdsregister saknas f.n. i Sve-

- allmän lll

Cancersjukdomarna bakgrund

rige. Genom utförda

stickprovsundersökningar kan man dock tämligen

väl beräkna den andel av primärvårdsbesöken som direkt föranleds av cancersjukdomar; liksom i slutenvårdsstatistiken framgår dock ej den vårdkonsumtion som indirekt föranleds av dessa sjukdomar. Beträffande den sjukhusanknutna öppna vården kan man räkna med att besöken vid onkologiska kliniker väsentligen representerar cancervård. Flertalet besök sker emellertid vid andra kliniker och för dessa saknas diagnosrelaterad statistik. Vissa prestationer. Operativa ingrepp registreras i såväl sluten som öppen vård men ingreppen i öppen vård är ej diagnosrelaterade. Beträffande strålbehandlingar kan man anta att praktiskt taget alla numera betingas av tumörsjukdomar.

Läkemedelsförbrukning. Genom Apoteksbolagets statistik kan vissa

för cancersjukdomar nästan specifika läkemedel avläsas (cytostatika, Däremot anti-östrogen). kan man inte få fram övrig medicinförbrukning som betingas av cancersjukdomar (hormoner, vitaminer, antibiotika etc.), eftersom sådana läkemedel används också vid andra sjukdomstillstånd. Även med dessa inskräkningar är överslagsberäkningar av cancervårdens och kostnader av intresse. omfattning I det följande sammanställs dels beräkningar gjorda av Spri på cancerkommitténs uppdrag, dels uppgifter publicerade av Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi (IHE). Enligt Spris beräkningar fördelar sig kostnaderna på det sätt som framgår av tab. 2:11. Slutenvårdskostnaderna är därvid beräknade för 1977 (med omräkning till 1980 års kostnadsnivå) och öppenvårdskostnaderna för 1980. Kostnaderna för operationer, lästrålbehandlingar, kemedel etc. är när det gäller den slutna vården inkluderade i vårddagskostnaden. Den totala kostnaden för öppen och sluten vård beräknas till

Tabell 2:11 Cancersjukvårdens direkta kostnader i Sverige 1977 omvärderade i 1980 års penningvärde. - Från Spri 1981.

Öppen vård

- allmän

112 Cancersjukdomarna bakgrund

kr. Som framgått tidigare är dock vissa kostnader ca två miljarder underskattade. Om man antar att ca 90 °/o av besöken inom den sjukhusanknutna vården sker vid andra kliniker än de onkologiska öppna och att läkemedelskostnaden är ungefär dubbelt så stor som den angivna kommer man fram till en totalkostnad för cancersjukvården på ca tre miljarder kr. Av den totala årskostnaden för hälso- och sjukvården (45 miljarder kr.) motsvarar detta ca 6 %. Institutet för hälso- och har gjort beräkningar där

sjukvårdsekonomi

utan även till

man tagit hänsyn inte bara till direkta sjukvårdskostnader

till följd av sjukfrånvaro och

morbiditetskostnader (produktionsbortfall

För de största sjukdomskategorierna får man då de förtidspensionering). procentuella andelar av kostnaderna som framgår av tab. 2: 12. Praktiska och teoretiska kan göras mot alla slag av beräkningar av invändningar morbiditetskostnader. Tabellen torde emellertid ganska väl spegla samhällsekonomiska effekter i förhållande till andcancersjukdomarnas eller skador. Som framgår av tabellen är cancersjukdora sjukdomar marnas och morbiditetskostnaderna relaandel i sjukvårdskostnaderna är

tivt liten (5,3 % och resp. 3,0 °/o). Att de direkta sjukvårdskostnaderna

förhållandevis låga kan bl.a. förklaras av att cancerpatienterna i ganska

liten utsträckning kräver sluten vård. De låga morbiditetskostnaderna är korta -

beror på att de genomsnittliga sjukskrivningsperioderna på

patienter antingen återgår i arbete eller avlider grund av att många och naturligtvis framför allt på att mer än hälften av alla cancerpatienter befinner sig över pensionsåldern.

Tabell 2:12 Fördelning av direkta sjukvårdskostnader och morbiditetskostnader på olika sjukdomskategorier i Sverige. - Från Herzman och Lindgren 1980.

Direkta sjuk- Morbiditets- Sjukdomskategori vårdskostnader kostnader

överväganden

I om

cancersjukdomarnas

uppkomst, orsaker och

utbredning

3 Tumörsjukdomarnas uppkomstmekanismer: grundläggande

teorier och

hypoteser

3.1 Inledning

Kunskapen om mekanismerna för uppkomsten av cancer är ännu ofullständig, men den kan dock ge ett viktigt underlag för utredningar av vilka faktorer som påverkar samt av storleken av dessa tumöruppkomst faktorers effekter. Av denna anledning har cancerkommittén låtit ta

fram en översikt över kunskapsläget beträffande

tumörsjukdomarnas uppkomstmekanismer (bil. 8 vid detta betänkande). Här sammanfattas väsentliga slutsatser i denna översikt. Kunskapen om tumörsjukdomamas uppkomstmekanismer har vuxit fram ur ett samspel mellan kliniska och epidemiologiska observationer samt laboratorieexperiment. Någon anledning att betvivla att allmänna slutsatser från experiment även skulle gälla människan föreligger inte, om man tar hänsyn till vissa väsentliga skillnader mellan humana popu-

lationer och försöksdjursgrupper: Vid det experimentella studiet av spe-

cifika cancerframkallande agentier (kemikalier, tillförs dessa strålning) ofta i doser som är många gånger större än de som människor kan utsättas för, och i den experimentella situationen varierar individerna betydligt mindre än människor normalt gör med avseende på ärftliga faktorer och miljöfaktorer (kost etc.) som kan påverka tumöruppkomsten. Till detta kommer att människor i varierande mönster samtidigt utsätts för många cancerframkallande som kan samverka agentier på olika sätt, medan experiment i regel utförs med ett eller två agentier i sänder. Slutligen kan det föreligga avsevärda skillnader mellan olika stammar och arter av försöksdjur och mellan försöksdjur och människa med avseende på känslighet gentemot carcinogena ämnen beroende på artbetingade skillnader i ämnets metabolism särskilt avseende upptag, fördelning, omvandling och utsöndring.

Tumörsjukdomarnas uppkomstmekanismer

definition och

3.2 Carcinogena miljöfaktorer:

grundläggande problemställningar

En tumör kan beskrivas som en cellmassa som växer självständigt, utan som normalt tillväxt och relationer att lyda de kontrollsignaler reglerar mellan kroppens celler och organ. av en tumör är en stokastisk (”slumpartad”) händelse. Uppkomsten

Detta innebär att närvaron av en carcinogen (cancerframkallande) fak-

tor ökar sannolikheten för att en tumör skall uppkomma. Tumörens dock ej av dosens storlek. Häri skiljer sig den egenskaper påverkas cancerframkallande verkan av t.ex. kemikalier från giftverkan i allmän ökar med växande dos. I bemärkelse, där förgiftningens svårighetsgrad det senare fallet beskrivs inflytandet av dosens storlek på individnivå För effekter föredrar man som ett dos-effektsamband. på gruppnivå

termen Ett positivt dos-responssamband innebär

dos-responssamband. sålunda att antalet individer, som utvecklar tumör, ökar med växande individs synvinkel ökar dos av ett carcinogent agens. Sett ur en enskild sannolikheten för att vederbörande skall utveckla tumör på (risken) motsvarande sätt med växande dos. En mångfald av miljöfaktorer påverkar sannolikheten för tumöruppkomst (se även kap. 2). I sin definition av miljö (av betydelse för carcinogenesen) tar WHO upp följande faktorer: tobak, alkohol, kost, strålyrkesfaktorer, reproduktionsmönster och sexuellt beteende, polluning, faktorer, konsumentartiklar, infektioner, geofysiska faktion, iatrogena torer samt ”okända faktorer”. (De sistnämnda är sådana inre faktorer som störd hormonbalans, ämnesomsättnings- och näringsrubbningar.) beträffande mekanismer för tumöruppkomst är Följande resonemang av betydelse från cancerpreventiv synpunkt: är en flerstegsprocess, i vilken åtminstone två El Tumöruppkomsten och promotion, identifierats som nödvändiga. Båda faser, initiering av ett stort antal modifierande faktodessa faser påverkas dessutom rer, ibland i komplicerade samspelsmönster. där en tumör inte El Med utgångspunkt från experimentella modeller, i ett organ om inte det studerade förmår kan uppkomma agentiet utlösa det första steget, initieringen, har man tidigare varit böjd att i en snäv definition sätta likhetstecken mellan carcinogen och initiator.

(Flertalet initiatorer har visat sig dessutom besitta promotoraktivitet,

åtminstone vid stora doser, tillförda antingen genom hög engångsexposition eller upprepade exponeringar för mindre mängder.) EI Människan modellerna i det att en skiljer sig från de experimentella är utsatt för flera initierande såväl som promotiva och population - inklusive brist på antimodifierande agentier. Alla dessa agentier - som incicarcinogena faktorer i födan uppfattas i en befolkning faktorer, och kan i princip göras till föremål för densförhöjande preventiva åtgärder, förutsatt att de kan identifieras. Av denna anledning är det från cancerpreventiv synpunkt väsentden bredare definitionen av begreppet carcinogener och ligt att införa låta den omfatta alla dessa cancerincidensförhöjande faktorer. Can-

Tumörsjukdomarnas uppkomstmekanismer 115

cerkommittén har därför valt att i fortsättningen använda begreppet carcinogener i den vidare bemärkelsen. El Vid cancerpreventiva åtgärder är det väsentligt att varken överskatta

eller underskatta riskerna av enskilda carcinogener vid de låga doser

som ofta förekommer i miljön. En underskattning medför att cancerfall, som skulle kunnat förhindras, ändå inträffar. En överskattning av risken skulle kunna medföra att en för människans hälsa och välstånd - och kanske nyttig produkt förbjuds ersätts av något som medför större faktiska risker. El En bedömning av dos-responssambanden vid låga doser kräver hänsynstagande till mekanismerna. Man brukar för initiatorer räkna med lineära dos-responssamband utan säker tröskeldos (själva initieringen är en stokastisk händelse), jfr avsnitt 3.5. Detsamma torde gälla vissa partikulära promotorer. Flertalet övriga carcinogener, dvs. i huvudsak promotorer och andra cocarcinogener, torde vara overksamma under en viss tröskeldos. Den omständigheten att man inte kan definiera en dos under vilken risken är noll (dvs. att man antar existensen av ett lineärt dos-responssamband) leder till en annan typ av riskfilosofi än den som kan tillämpas då säkra trösklar för nolleffekt föreligger (jfr bil. 14 a vid detta betänkande Strålrisk och strålskydd”).

Mutationshypotesen

3.3.1 Allmänt Redan vid början av detta sekel framfördes tanken att den utlösande händelsen vid uppkomsten av en tumör bestod i en förändring i cellernas arvsmassa, kromosomerna. Sedan dess har material av överväldigande omfattning samlats till stöd för denna hypotes, och ytterligare stöd som närmar sig bevis härför har under de senaste åren framkommit (se bil. 8ztillägg). På 1960-talet påvisade Brookes och Lawley ett samband mellan carcinogen verkan hos en kemisk substans och dess förmåga att reagera med nukleinsyran DNA (den molekyl i kromosomerna som innehåller den genetiska informationen), och E. och J. Miller påvisade att praktiskt taget alla kemikalier med carcinogen verkan också är mutagena (mutation =förändring i arvsmassan med förändrade, ärftliga egenskaper som följd). Förmodligen gäller detta de flesta carcinogena agentier, och med stor sannolikhet gäller i viss bemärkelse även det omvända, nämligen att alla kemiska ämnen (och fysikaliska agentier) som är mutationsframkallande också är att betrakta som potentiellt carcinogena. Eftersom det är mycket lättare och billigare att fastställa mutagen verkan än att genomföra årslånga cancertest på försöksdjur, har s.k. snabbtest av typ Arnes” test för påvisande av mutagen och därmed potentiell carcinogen aktivitet utvecklats. I överensstämmelse med mutationshypotesen och tumöruppkomstens stokastiska karaktär har starka indicier på att en tumör uppstår ur en cell

framförts. Molekylärbiologisk forskning över s.k. cancergener (onkoge-

l l6 Tumörsjukdomarnas uppkomstmekanismer

ner) har vidare på senare tid nått resultat som visar hur en normal cell genom mutation kan omvandlas till en cell med störd eller upphävd tillväxtreglering, dvs. till en cancercell. Alla celler i kroppen har samma arvsanlag. Det som bestämmer cellernas differentiering, dvs. tillhörighet till och funktioner inom olika organ i kroppen är att generna (arvsanlagen) genom kontrollmekanismer hålls påslagna eller “tysta i olika mönster eller program (jfr kap. 2). Man har nu visat att omvandlingen av en normal oell till en cancercell, dvs. en cell som inte längre lyder tillväxtreglerande kontrollsignaler inom kroppen, är korrelerad till en omprogrammering. Denna består i att vissa gener, som i den normala cellen skall hållas tysta eller nästan tysta, blir aktiverade (påslagna”). l andra fall synes aktivering av sådana gener ske genom en förändring av koden, dvs. mutation. Benämningen onkogener (eller cancergener) på dessa gener kan vara vilseledande eftersom de normalt finns i alla celler. Forskningen över cancergener utvecklas f.n. mycket snabbt bl.a. tack vare användning av s.k. hybrid-DNA-teknik. Vad man visat är att aktiveringen (påslagningen) av dessa gener kan åstadkommas av vissa s.k. cancervirus (i en del fall genom att viruset lånat och i sin arvsmassa byggt in en cancergen från värdorganismen). Man känner vidare principerna för kontrollen av genaktivitet och hur en gen kan bli permanent påslagen genom mutation i en “kontrollgen. Mycket tyder vidare på att bestämda strukturella kromosomavvikelser (s.k. translokationer, en typ av förändring som framkallas av mutagena agentier) i vissa lägen medför ökad risk för cancer genom att en cancergen blir påslagen därför att den flyttas till en mycket aktiv region av arvsmassan. En med effekten av cancervirus kanske besläktad förändring i cellens kontrollmaskineri åstadkoms av de rörliga element, bl.a. “transposoncr, som synes förekomma i alla slags organismer och där spela en viktig roll vid individernas differentiering och arternas evolution. Dessa rörliga element upptäcktes tidigt hos majs av McClintock (nobelpristagare i medicin 1983). Förflyttning av rörliga element genom transposition synes vara en styrd process som ej eller föga påverkas av kemiska och fysikaliska carcinogener. Denna process har av Cairns något provokativt föreslagits vara en väsentlig mekanism vid uppkomst av cancer. Något bevis för denna hypotes föreligger f.n. inte, men den anger en tänkbar väg för uppkomst av cancer i frånvaro av cancerinitiatorer i miljön. Även om en sådan basal cancerincidens skulle existera - varom man f.n. vet föga (jfr kap. 2) - ändrar detta dock ingenting i sak beträffande här förda resonemang rörande verkningar och eliminerbarhet av carcinogena faktorer i miljön. Sammanfattningsvis pekar dessa forskningsresultat mot att så olika fenomen som infektion med cancervirus, induktion av mutation och induktion av kromosomavvikelser leder till canceromvandling av en cell genom en och samma mekanism, nämligen att vissa gener (som troligen normalt spelar en roll vid celldifferentiering) blir aktiverade. Nyligen utförda experiment talar för att omvandling av en normal cell till cancercell kräver åtminstone två genetiska förändringar (Knudsons två-mutationshypotes).

3.3.2 Reparation av DNA-skada

Levande celler är utrustade med flera olika system för reparation av DNA-skador. Dessa system kännetecknas av en mycket hög effektivitet, varför endast en liten andel av DNA-skadorna förblir oreparerade eller felreparerade. Denna andel kan modifieras av olika faktorer bl.a. celldelningshastighet och enzymhämning. Vid exempelvis reparation (”excision-repair”) av skador som framkallas av ultraviolett ljus (defekter

Tumörsjukdomarnas uppkomstmekanismer 117

som till större delen består av s.k. pyrimidindimerer) sker först en lokalisering av dimeren. Därefter avlägsnas det defekta DNA-segmentet och nysyntes av DNA sker i den lucka som uppstått, varefter det slutligen sker en sammanbindning av ändarna i det nysyntetiserade stycket med den gamla DNA-strängen. Denna typ av reparation är under normala förhållanden så gott som felfri. Även skador, som består i brott av de bägge strängar som bygger upp DNA-molekylen, kan repareras hos högre organismer. Faktorer som stimulerar cellerna till tillväxt ökar antalet initieringar vid en given dos. Detta beror på att reparationen av DNA tar en viss tid och att vid livlig celldelningsaktivitet jämförelsevis många celler genomför ordinarie nysyntes av DNA innan skador-hunnit repareras, med följden att antalet syntesfel ökar och därför sannolikheten att en tumör skall uppkomma. Överlastas vid reparationssystemet höga doser sker likaledes en snabb ökning av tumörfrekvensen. Vissa carcinogena metaller tycks vidare störa enzymer för nysyntes eller reparation av DNA. För skador framkallade av vissa reaktiva kemiska ämnen, t.ex. metylerande agentier, existerar delvis andra mekanismer. Ett särskilt enzym finns t.ex. för avlägsnandet av metylgrupper från vissa positioner i DNA som alkylerats av ett metylerande agens. Injiceras exempelvis den carcinogena substansen metylnitrosourinämne i unga råttor i låga doser under 5 veckor, uppstår tumörer så gott som uteslutande i centrala nervsystemet (framför allt i hjärnan). Ges en stor engångsdos uppstår även tumörer i mjälte och njurar. Vid kronisk tillförsel vid höga nivåer bildas dessutom levertumörer. Tumörlokaliseringen har för detta metylerande ämne kunnat knytas till de olika vävnadernas reparationsförmåga.

3.3.3 Vilka faktorer är mutagena/cancerinitierande?

Som illustreras i fig. 3:l i det följande, kan tumöruppkomsten beskrivas som en serie av händelser ifrån det att cellerna utsätts för en dos av ett carcinogent agens fram till den växande tumören. Åtminstone två av dessa händelser synes vara nödvändiga för att en tumör skall uppkomma, nämligen dels initiering (mutation eller mutationsliknande förändring), som förorsakar cellens omprogrammering, dels ett därpå följande Initiatorer kan vara av fysikalisk, kemisk promotionssteg. eller biologisk natur (bl.a. vissa virus). Fysikaliska - Joniserande och ultraviolett faktorer. strålning (UV) ljus har carcinogen verkan. Den joniserande strålningen har fått sitt namn på grund av att den är tillräckligt energirik för att vid sin passage genom materia kunna ”slå ut elektroner, varigenom blir molekyler elektriskt laddade (”joniserade”); dessa joner - eller därav bildade s.k. fria radikaler - sedan vidare reagerar varigenom bl.a. sådana kemiska förändringar som kan leda till att genmutation eller kromosomavvikelser uppkommer (se vidare avsnitt 4.5.1). Ultraviolett strålning, som ingår i solljus, är en elektromagnetisk strålning med lägre energi än gamma- och röntgenstrålningens. UV-ljus

118 Tumörsjukdomarnas uppkomstmekanismer

åstadkommer via s.k. excitationer karakteristiska kemiska förändringar i DNA utan att molekylen först joniseras (jfr avsnitt 4.5.3). av längre våglängder (synligt och infrarött Elektromagnetisk strålning saknar så vitt känt carcinogen aktivitet. ljus, mikrovågor, radiovågor) Kemiska faktorer. -— E. och J. Miller har påpekat att praktiskt taget bemärkelsen initiatorer) besitter alla kemiska carcinogener (i den strikta reaktivitet eller omvandlas i kroppen till ämnen med sådan s.k. elektrofil reaktivitet. Elektrofilt reaktiva ämnen har ett underskott på elektroner atomer såsom kväve- och syreatooch reagerar därför med elektronrika mer i DNA. de kemiska förändringar i arvsmas- Härigenom uppkommer av cellernas olika reparationssysan som, om de inte korrekt repareras stem, kan leda till mutation och eventuellt cancerinitiering. - eller ämnen Alla elektrofila substanser som kan nå fram till DNA till sådana - kan framkalla kemiska förändringar som kan omvandlas i DNA och måste därför enligt Ehrenberg och Osterman-Golkar (1980, betraktas i den meningen att 1983) i princip som potentiella carcinogener för sådana ämnen kan medföra en riskökning. Förmågan att exposition åstadkomma i DNA, som kan leda till uppkomst av cancer, förändringar och för vissa substanser kommer riskökningen är dock högst varierande under normala att vara försumbart liten. expositionsbetingelser

med elektrofil reaktivitet är:

Ämnesgrupper

alkylerande (t.ex. epoxider såsom etylenoxid, senapsgas)

arylerande acylerande nitreniumföreningar, innehåller positivt kväve (hit hör även nitrit; jfr bil. ll) karbonylföreningar, särskilt vissa aldehyder vissa metaller och metallföreningar fria radikaler.

Flertalet kända och mutagener är direkt alkylerande (t.ex. carcinogener och epoxider) eller omvandlas (”bioaktiveras”) i kroppen alkylklorider till sådana alkylerande ämnen. Metabolisk omvandling innebär ofta en oxidation åtföljd av en s.k. konjugering. Den sistnämnda reaktionen innebär att nedbrytningsprodukten kopplas enzymavattenlösliga komponenter untiskt med i organismen naturligt förekommande, der bildandet av föreningar med t.ex. sulfat, glukuronsyra (kolhydratbeståndsdel), eller glutation (med utsöndring av respektive merkaptursyra). Även reduktion kan leda till bioaktivering. Således reduceras ofta aromatiska till motsvarande aminer eller hydroxylaminer. Metabolisk omnitroföreningar vandling innebär ofta en “avgiftning” av ursprungssubstansen genom bildningen av en blandning av nedbrytningsprodukter. Nedbrytningen leder dock inte alltid till att mindre toxiska ämnen bildas, utan i vissa fall bildas nedbrytningsprodukter som är lika giftiga eller giftigare än modersubstansen. Ett stort antal ämnen som i sig själva inte är cancerframkallande undergår på detta sätt omvandling (bioaktivering) till aktiva carcinogena mellanprodukter Således omvandlas polycykliska kolväten (t.ex. (det slutliga carcinogenet). och omättade alifatiska föreningar (t.ex. vinylklorid) till reaktiva benso(a)pyren) epoxider.

Tumörsjukdomarnas uppkomstmekanismer 119

omvandlingen av främmande ämnen sker framför allt i levern. Denna typ av reaktioner förekommer även i andra organ. Låga aktiviteter finns i själva verket i de flesta av kroppens vävnader. Flera experiment talar för att carcinogena metaller - vilka även kan — reagera med DNA genom reaktion med vissa enzymmolekyler kan ge upphov till felaktigheter vid nysyntesen av DNA vid celldelning eller att de som nämnts motverkar effektiviteten av DNAreparation. Vissa alkylerande och andra elektrofila ämnen är normala komponenter i cellernas biokemiska maskineri. Det är f.n. okänt i vad mån dessa ämnen bidrar till förekommande tumörsjukdomar. Virus. - Vissa virus (cancervirus, onkovirus) åstadkommer på olika sätt förändringar i cellen som innebär omprogrammering och cancertransformation. Sådana virus har framför allt studerats hos laboratoriedjur. Virus har inte med full säkerhet bevisats framkalla cancer hos människa, men data talar för att virus spelar en roll vid uppkomsten av det i tropiska regioner förekommande Burkitt-lymfomet. Detta gäller förmodligen även andra lymfom (jfr avsnitt 3.4 punkt e nedan). Nyligen har en roll av virus vid uppkomst av akut lymfatisk leukemi påvisats. Andra virus såsom gulsotsvirus (hepatitis B) och herpesvirus synes enligt epidemiologiska data spela en betydande roll vid uppkomsten av levercancer resp. cervixcancer. Mekanismen är i dessa fall oklar; möjligen kan det här vara fråga om promotorverkan.

3.4 Cancerinduktionen: två- eller flerstegsförlopp

Man brukar som initiering beteckna den mutation eller mutationsliknande händelse som är det första steget i de processer som till slu leder till en växande tumör. För att den av en initiator framkallade förändringen i arvsmassan, DNA, skall manifesteras, dvs. komma till uttryck som förändrade egenskaper hos en cell, krävs emellertid att cellen genomgår några delningar. Om cellen inte råkar befinna sig i en vävnad med pågående celldelningar (t.ex. fostervävnad) kan cancercellen förbli ”sovande” under lång tid utan att ge upphov till en tumör, såvida inte ytterligare en händelse med celldelningsbefordrande verkan inträffar. Man brukar beteckna denna händelse promotion och de agentier som ger upphov till effekten kallas promotorer. Då promotorverkan här beskrivs som tillväxtbefordrande, är detta en förenkling. Ytterligare händelser är möjligen nödvändiga för att en tumör skall uppkomma, men studiet av dem försvåras av att både initiatorer och promotorer har flera olika effekter. En tillväxtbefordrande verkan synes vara den enda f.n. kända gemensamma egenskapen hos alla agentier eller företeelser med direkt eller indirekt promotorverkan (det sistnämnda exempelvis genom inverkan på kroppens egen hormonbalans). Något snabbtest för promotorer av typ Ames” test finns f.n. inte. Promotorverkan kan vara höggradigt specifik, som beträffande vissa hormoner. Vidare kan ett stort antal högst olikartade företeelser ha en ospecifik promotorverkan via cellskada som ger upphov till läkning eller reparativ tillväxt. Hit hör sår av olika slag inkl. bränn- och köldskada,

120 uppkomstmekanismer SOU l984:67 Tumörsjukdomarnas

operativa ingrepp och infektioner. Hit hör även giftverkan av kemikalier som leder till cellskada eller celldöd. Dessa verkningar är ofta organspecifika: koltetraklorid och många andra ämnen har promotorverkan i lever, vinylidenklorid i njure osv. Kemikalier med studerad promotorverkan har sammanställts i bil. lO vid detta betänkande. l cancerexperiment studeras vanligen en faktor i sänder. Att man vid testning av en kemikalie över huvud taget upptäcker en carcinogen verkan kan bero på att en initiator verkar som sin egen promotor, t.ex. via en giftverkan i en vävnad. En promotiv situation av för experimentatorn okända skäl kan också föreligga. Man brukar kalla ämnen med både initiator- och promotorverkan för ”fullständiga carcinogener”. De flesta initiatorer är fullständiga carcinogener vid upprepad exponering och låga nivåer eller vid engångsexponering och höga koncentrationer. Joniserande strålning är också en fullständig carcinogen faktor. Måhända bör man tala om en faktors initierande och promotiva profil snarare än att distinkt skilja mellan initiatorer och promotorer. Emellertid besitter de flesta undersökta, ”klassiska” promotorerna knappast någon initiatorverkan i den meningen att de binder sig till DNA eller, så vitt man vet, åstadkommer punktmutationer. Att tumöruppkomst förutsätter samverkan av minst två, var för sig relativt sällsynta händelser, torde bidra till att cancerincidensen är oväntat låg i beaktande av mutationsfrekvenser i allmänhet vid det enorma antalet celler (1O4 dvs. 100 biljoner) i människokroppen. Denna låga sannolikhet för uppkomst av en tumör ter sig än mer förklarlig i beaktande av nyare rön som pekar mot att två separata genetiska förändringar krävs för uppkomsten av en cancertumör (se bil. 8: tillägg samt avsnitt 3.5). Promotionshändelsen och de genetiska förändringar som leder till malignisering kan i princip inträffa när som helst efter initieringen. Samverkan av riskbidrag från olika källor eller vid upprepad exposition för samma faktor leder till ökad sannolikhet för att en tumör skall uppkomma under individens livstid; detta avspeglar sig i dos-resp0nssambanden för enskilda faktorer. Experimentella tumörer visar i allmänhet en förkortning av latenstiden med växande dos. Mycket talar för för fullständiga carciatt detta huvudsakligen gäller kronisk exposition och att det gäller så höga doser att initiatorn även verkar som nogener Många initiatorer, som etylenoxid, ger ungefär samma dos i promotor. olika Promotorverkan är däremot som nämnts ofta utkroppsorgan. präglat organspeciñk, vilket har medfört att djurförsök med enstaka ämnen ibland har lett till en överdriven uppfattning om den kemiska carcinogenesens organspeciñcitet. En lokalisering av tumörer till vissa och vävnader kan även orsakas av att de reaktiva ämnesomsättorgan ningsprodukterna är mycket kortlivade och därför inte hinner avlägsna sig från de organ där de bildas med en ojämn fördelning av dosen som Vidare kan stora skillnader föreligga mellan olika organs och följd. vävnaders reparationsförmåga. Av experimentella data framgår att en exposition för en initiator kan ge upphov till tumörer i olika organ förutsatt att en promotiv situation föreligger bland individerna ett skapas i dessa. I en humanpopulation brokigt spektrum av promotorsituationer på grund av infektioner, or-

Tumörsjukdomarnas 121 uppkomstmekanismer

ganskador, hormonell obalans osv. Tillföres en ren initiator, som ger en jämn dosfördelning över kroppens olika organ, bör man teoretiskt därför vänta sig en förhöjning av incidensen i flertalet förekommande lokalisationer. Joniserande strålning verkar i första hand som initiator, och man kunde därför också bland överlevande A-bombsoffer i Hiroshima och Nagasaki iaktta en förhöjning av incidensen av flera av de tumörtyper som normalt redan förekommer bland befolkningen. Om enbart agentier med initiatorverkan definieras som carcinogener, skulle en promotor närmast falla i kategorin cocarcinogener (se det följande). Det är dock uppenbart att om en promotor tillförs en population under för övrigt oförändrade förhållanden, så kommer detta att uppfattas som en förhöjd cancerincidens. Preventiva åtgärder skulle alltså kunna sättas in mot antingen ansvariga initiatorer eller mot promotorer och cocarcinogener som samverkar med dessa. Epidemiologiska insatser för att identifiera carcinogena agentier har hittills dominerats av metoder som gynnar upptäckt av agentier med organspecifik verkan. Detta torde samtidigt ha bidragit till att kunskapen om de viktigaste orsakerna till cancer ännu är mycket ofullständig på ett undantag när, nämligen tobaksrökning. Tobaksrök innehåller flera initiatorer, men har samtidigt promotorverkan som anses svara för den övervägande effekten. Detta förklarar rökningens samspelseffekter med såväl (förmodade) promotorer, t.ex. asbest, som med initiatorer, t.ex. joniserande strålning. På nuvarande kunskapsnivå måste man anta att den ur djurexperiment utvecklade fler-fasprincipen omfattande åtminstone initiering och promotion också gäller för huvuddelen av den cancer som drabbar

människor. Förmodligen krävs, som nyss antytts ytterligare en genetisk

förändring efter promotionen. Faktorer, vilka förhöjer tumörincidensen via mekanismer som inte innefattar reaktion med DNA, benämns understundom epigeneriska faktorer eller epigenetiska agentier. Begreppet har framför allt använts för att karakterisera carcinogena kemiska ämnen vilka synes sakna mutagen aktivitet i olika testsystem (t.ex. steroidhormoner). För denna typ av agentier har dessutom förutskickats existensen av en lägsta dos under vilken ingen carcinogen verkan föreligger (Weisburger och Williams 1981). I praktiken kan det emellertid vara mycket vanskligt att avgöra genom vilken eller vilka mekanismer en carcinogen faktor utövar sin verkan. Att påvisa en genotoxisk effekt kan för vissa typer av ämnen vara förenat med avsevärda tekniska svårigheter och frånvaro av utslag i testsystem som Ames test måste tolkas med försiktighet i detta hänseende. En förhöjd cancerincidens som uppträder först vid massiv exponering för ett ämne är ej heller ett adekvat stöd för en epigenetisk dvs. icke-genotoxisk mekanism, eftersom effekten kan bero på bildningen av en genotoxisk metabolit via en omvandlingsväg som bara svarar för en bråkdel av den i organismen totalt omsatta mängden substans. Det har dessutom på sina håll funnits en tendens att klassificera alla agentier, för vilka verkningsmekanismen är okänd, som ”epigenetiska”. Av detta skäl har cancerkommittén för egen del undvikit indelningen av carcinogena faktorer i de två kategorierna genotoxiska resp. epigenetiska agentier. Däremot är det många gånger viktigt att peka på genotoxiska verkningsmekanismer och genotoxiska agentier som sådana då det gäller diskussioner om risk, policy m.m. - F.n. kan inte någon klassificering av carcinogener efter mekamismer vara uttömmande eller definitiv (IARC Internal Technical Report No 83/001, May 1983, Lyon): en

Tumörsjukdømarnas uppkomstmekanismer

strikt indelning i initiatorer och promotorer för administrativa kontrolländamål är f.n. ej genomförbar. — faktorer, s.k. cocarcinogener kan, Modzfierande faktorer. Många utan att själva vara carcinogena, förstärka verkan av carcinogener. Promotorer kan hänföras till denna klass även om detta är något oegentligt då tumörer i flertalet vävnader synes kräva promotion för att alls uppkomma. Andra faktorer, anticarcinogener, motverkar tumöruppkomst. På motsvarande sätt kan olika carcinogener förstärka (synergism) eller varandras verkningar. I epidemiologiska studier försvaga (antagonism) uppträder samverkan av initiatorer och cocarcinogener (inkl. promotorer) som samspelseffekter (i statistisk mening) eller som multiplikativa effekter, till skillnad från rent additiva effekter av olika faktorer. I fig. 3 :1 belyses i en schematisk framställning av kemisk carcinogenes eller försvagning av verkan av ett

några sätt på vilka sådan förstärkning

kan komma till stånd (hänvisning till bokstäver i carcinogen (initiator) figuren): a) Upptaget kan påverkas på många sätt, vid inhalation exempelvis genom skada på lungvävnad (t.ex. av svaveldioxid), genom att ämnet är bundet till och även genom fysisk belastning (ökad andningshastighet); via huden partiklar, av olika lösningsmedel. Troligen kan vissa antingen direkt eller via inverkan fibrer i kosten minska upptag via tarmen. En diskuterad cancerriskhöjande versärskilt de som förekommer i kan av alkohol är ökat upptag av carcinogener, tobaksrök, i svalg-matstrupe. b) och c) Det s.k. slutliga carcinogenet, som reagerar med DNA, bildas (genom som en mellanprodukt vid biokemiska omvandlingar, vilka till slut bioaktivering) skall leda till produkter som kan utsöndras ur kroppen. Förmågan (särskilt hos denna levern) att ge upphov till reaktivt ämne (b i fig. 3:1) resp. att omvandla mellanprodukt (c i fig. 3:1) kan vidare förstärkas eller försvagas genom förbehandling med eller samtidig exposition för andra ämnen. Härigenom ökas eller minskas dosen och därigenom effekten av det slutliga carcinogenet. för att reparera den förändring i DNA som d) Celler har flera funktioner ämnen. Den uppkommer _genom inverkan av strålning eller av reaktiva kemiska eller de ändring/ar av den genetiska koden, som leder till mutation resp. (sannolikt) till canceromvandling, uppkommer genom felaktig reparation eller genom att DNA nysyntetiseras före celldelning innan reparation hunnit ske. På samma sätt som för bioaktivering och avgiftning (b, c ovan) påverkas reparationens effektivitet av tidigare exposition eller av samtidig exposition för olika agentier. På detta sätt synes t.ex. svaveldioxid och arseniktrioxid kunna förstärka den mutagena och antagligen även carcinogena verkan av cancerinitiatorer. e) Kroppens immunförsvar synes ge ett effektivt skydd i första hand mot sådana cancertyper som framkallas av virus, men synes även ha ett modifierande inflytande på incidenser av andra tumörer. Nedsatt kapacitet hos immunförsvaret, t.ex. hos mottagare av transplanterad vävnad, gynnar därför tumöruppkomst. f) Promotorverkan av distinkta agentier modifieras säkert av många faktorer, ehuru mekanismerna härför är mindre väl kända. Om man betraktar en viss hormonbalans som promotor vid bröstcancer, kan påvisade samband med fett i kosten och/ eller med fetma tillskrivas en sådan modifierande verkan. Kunskapen om verkningssättet för fett i kosten resp. fetma är dock ofullständig. g) Till promotorverkan kan cellskada och därav följande, reparativ tillväxt bidra. tyder på att tumörens tillväxt (progression”) ibland h) Resultat av djurförsök avstannar med tumörens försvinnande (regression”) som följd. Det är okänt

Tumörsjukdomarnas uppkomstmekanismer 123

Figur 3:1 Individuella steg vid uppkomsten av en malign tumör (modifierad efter Miljöeffekter och risker vid utnyttjande av energi, Ds l 1978:27 Del I).

”o

\Q

CARClNOGENA PREKURSORER %

d|ing i

DlREKTA PRO- CARCINOGENER CARCINOGENER upptag (a,

Bioaktivering (b)

»SLUTLIGT» CA RCINOGEN Deakmering (C) Kemiska reaktioner

b|.a. elektrofil attack NORMAN CELL

på cellens DNA-molekyler AVGIFTAD PRODUKT ® x‘ Utsöndring

SKADAD CELL \ Reparation (d) Initiering \ l Område där lNlTlERAD , irreversibilitet CELL / (g) inträder I z z l

TUMOHCELLER

vilka faktorer som påverkar detta förlopp i gynnsam riktning. Djurförsök pekar mot en möjlig roll av stressfaktorer (Weiss m.fl. 1981). Det är också oklart vilka faktorer som påverkar uppkomst av dottersvulster (metastaser). Experimentella data tyder dock på att en skadad vävnad (t.ex. lunga vid förhöjd lufthalt av kväveoxider; bil. ll) gör organet i fråga mer mottagligt för växt av metastaser. - I lig. 3:1 har huvudvikten lagts vid de inledande stegen i carcinogenesen. Det är tänkbart att den s.k. progressionsfasen, som kan ses som en evolution, omfattar flera steg inklusive genetiska förändringar. Anticarcinogener (ej markerat i fig. 3:1). — Flera normalt förekommande vävnadskomponenter såsom med vitamin A besläktade ämnen, vitamin E och troligen C, liksom spårämnet selen, kan enligt experimentella studier motverka tumöruppkomst (se avsnitt 4.3). Dessa ämnen synes verka som antioxidationsmedel, men deras mekanism är f.ö. ännu okänd. Det är troligt, att brist i kosten pá dessa ämnen leder till förhöjd cancerincidens. Tillsats av vissa antioxidanter (t.ex. butylerad hydroxytoluen) till kosten har experimentellt visats minska tumörfrekvensen vid studier över inverkan av kemiska carcinogener.

124 Tumörsjukdomarnas uppkomstmekanismer

variation. -

Ärftlig En betydande ärftlig variation synes föreligga i

kroppens förmåga att bioaktivera och avgifta carcinogener, att reparera DNA-skada och att motverka den transformerade cellens tillväxt. Punkterna b-g i fig. 3:1 ger exempel på viktiga mekanismer som är underkas-

tade sådan ärftlig variation. Ärftligt betingad, total oförmåga att repa-

rera DNA-skada ger t.ex. hög känslighet för solljusinducerad hudcancer. Medfödd brist i immunförsvaret ökar sannolikheten för tumörer av typer som troligen initieras av virus. Vid sidan av sådana drastiska avvikelser kan den ärftliga variationen troligen även bestå av en mer måttfull modifiering av fysiologiska och biokemiska funktioner. Även andra mekanismer än de här antydda förekommer. Vid ärftligt betingad förhöjd känslighet uppträder tumörer tidigare än annars och i pariga lokalisationer (t.ex. ögon, bröst), ofta dubbelsidigt. Vid vissa sällsynta former av starkt familjebunden cancer (t.ex. retinoblastom) synes en av de genetiska förändringar, som i andra fall induceras av carcinogener, redan föreligga nedärvd från föräldrarna. I några djurexperiment (refererade i bil. 8) har det visats att exponering för röntgenstrålning och kemiska cancerinitiatorer leder till en ärftligt betingad förhöjning av cancerincidensen i senare generationer, förmodligen en följd av initiatorernas mutagena verkan på könscellerna. Detta ger en fingervisning om att vårt risktänkande inte får begränsas till cancerriskerna i den nu levande generationen (inkl. eventuella effekter på fostret via exponering av mödrarna) utan även måste beakta möjligheten till skador på kommande generationer genom rökvanor (Bridges m.fl. 1979), yrkesexponeringar etc. Några data som tillåter en uppskattning av storleken av dessa effekter föreligger ännu inte.

Dos-responssamband

Information, som är användbar vid uppskattning av riskens storlek vid en viss expositionsdos eller -nivå av ett carcinogent agens, härrör från E] Epidemiologiska data EI Laboratoriedata

Epidemiologiska data är tyvärr f.n. alltför osäkra och ofullständiga för att tillåta en bedömning av dos-responssamband. (Undantag är främst joniserande strålning, tobaksrökning och ett fåtal yrkesexponeringar.) En riskuppskattning på grundval av experimentella data kräver en översättningsfaktor som tar hänsyn till skillnader mellan laboratorieorganism och människa i förmåga att hantera ett carcinogent agens, dvs. data över upptag, fördelning, eliminering, bioaktivering, avgiftning, DNA-bindning och reparation av DNA-skada (jfr fig. 3:1). Principer och metoder att bestämma denna översättningsfaktor, bl.a. omfattande kemisk dosimetri i blodprover (av initiatorer), har utvecklats (Ehrenberg och medarb. 1983). Det vetenskapliga underlaget för motsvarande översättning” av promotorverkan är fortfarande mycket osäkert. Den kemiska dosimetrin i form av addukter (från elektrofrla ämnen) till DNA eller till lämplig aminosyra i protein är av intresse även

Tumörsjukdomarnas uppkomstmekanismer

med tanke på möjligheten att identifiera olika potentiella carcinogener, t.ex. i en blandexposition, via kemisk identifiering av addukter. Då de experimentella observationerna nästan alltid gjorts med betyd-

ligt högre doser än som vanligen förekommer i människans olika miljöer, krävs därutöver en extrapolation ned till aktuella doser (expositionsnivå, t.ex ppm, över tid) och expositionsnivåer. Här stöter man emellertid på en betydande svårighet. Förekommande doser och nivåer ligger oftast i ett område där statistiskt säkra observationer inte kan erhållas i epidemiologiska och experimentella material av den populationsstorlek som av praktiska eller ekonomiska skäl är rimlig. Detta illustreras schematiskt i lig. 3 :2. Ofta synes mätpunkterna vid minskande dos närma sig en rät linje, men en ”lineär extrapolation” enligt kurvan a skulle leda till underskattning resp. överskattning av risken om kurva b resp. c vore sann. Expositioner inom det i verkligheten förekommande dosintervallet skulle felaktigt bedömas som farliga om det sanna sambandet uppvisade en tröskeldos D, enligt kurva d eller e. Mot bakgrund av den höga effektivitet med vilken DNA-skada ofta repareras skulle man teoretiskt kunna tänka sig existensen av en säker tröskeldos under vilken risken är så gott som lika med noll. På grund av de skillnader i

Figur 3:2 Illustration av detektionsgränsen för epidemiologiska och experimentella observationer av cancerincidens (-dödlighet) som funktion av dos (alternativt expositionsnivâ) av ett carcinogent agens. Respons avser här den av agentietförorsakade delen av incidensen. dvs. skillnaderna mellan incidenser i exponerade grupper och incidensen i kontrollgruppen. Se i övrigt texten.

,I

Tfiespons

I I I I I I

ll

.=OBSERVAT|0NER ,

l / I I I I I I I I I

I I I / Lägsta respons som kan upptäckas

Ingen-mans-land

‘D, A Dos_(e||er nivå) av Förekommande DI max carcmogent agens. doser (eller nivåer)

l26

Tumörsjukdomarnas uppkomstmekanismer

reparationens effektivitet som föreligger i olika organ och mellan olika individer kan dock inte för populationer någon generellt giltig doströskel preciseras. Man brukar anta att mutatiøn inducerad av strålning eller kemikalier uppvisar lineära dos-responssamband ned till de mycket låga doser som förekommer i olika miljöer. Detta är i enlighet med det rimliga antagandet att en konstant andel av potentiellt mutagena DNA-skador repareras felfritt i lågdosområdet. I den mån mutationshypotesen för cancerinitieatt detta även gäller den carcinogena verkan av ring är sann är det troligt strålning och kemikalier (jfr Ruta l). Det hävdas ofta att man på grund av den statistiska osäkerheten aldrig kan få veta hur dos-responskurvan ser ut vid doser nära noll, och att man därför aldrig kommer att kunna utesluta existensen av en säker doströskel. Mot detta kan dock sakliga invändningar riktas. Den minsta storleken på en tröskel - om en sådan över huvud taget existerar - kan sålunda ringas in enligt följande: under

Ruta l Substansen 2-acetylaminofluoren (2-AAF; N-2-fluorenylacetamid) framkallar hos mus, efter tillförsel i födan, tumörer i lever och urinblåsa. Ett konventionellt cancertest med detta ämne omfattande 25-50 djur av en viss musstam per dos och kön, samt tre dosnivåer tillåter inte några slutsatser rörande verkan av låga doser. Ett sådant konventionellt cancertest kostar ca l milj. kr. För att utröna dos-responskurvans verkliga utseende vid låga doser slutförde 1979 the National Center for Toxicological Research i USA (ett laboratorium gemensamt för EPA och FDA) ett oerhört kostnadskrävande försök med 2-AAF omfattande omkring 24 000 möss vid 7 dosnivåer (Staffa och Mehlman l979). För induktion av Ievertumörer kunde man nu konstatera att dosresponssambandet med avseende uppkomst av levercancer för 2-AAF i själva verket var lineärt ned till den lägsta, testade dosen (se vidare bil. 9.).

till mus. Figur 3:3 Incidens av Ievertumörer efter oral tillförsel av 2-AAF - Från Offlce of Technology Assessment 1981 med källa Lirrlefield m.fl. l 979. % 60 Djur med tumörer 40

l l l o 40 80 1 20 160 ppm 2—AAF i födan

Tumörsjukdomarnas uppkomstmekanismer

någon mycket låg stråldos eller kemisk dos kommer den enskilda cellkärnan att träffas av endast en joniserande partikel resp. att till följd av kemisk påverkan i genomsnitt endast en förändring i DNA uppstår av den typ som, om den inte repareras, kan leda till cancerinitiering. Om en säker tröskel existerar, måste den omfatta denna dos. l vissa experiment har strålningsinducerad mutation i olika organismer och cancertransformation i odlade celler påvisats vid doser mindre än genomsnittligt en träff per cell, vilket tyder på att i dessa biologiska system ingen doströskel existerar. Detta synes även gälla den förhöjda incidensen av barncancer (särskilt leukemi och CNS-tumörer) efter röntgendiagnostisk undersökning av mödrarna (Alice Stewarts och MacMahons analyser i Storbritannien och USA; se UNSCEAR l977). För ett kemiskt ämne, etylenoxid, visas på motsvarande frånvaro av tröskel vid induktion av mutation, och experiment med andra ämnen pekar i samma riktning. (Dessa data och konklusioner har sammanställts av Ehrenberg m.fl. 1983.) Holm m.fl. (l980) har i en studie av sköldkörteltumörer hos patienter som i diagnostiskt syfte undersökts med radioaktiv jod (jod-l3l) ej kunnat påvisa den enligt lineär extrapolation väntade ökningen av incidensen. Detta kan tala för att den carcinogena effekten som påvisats vid en typ av bestrålning (hög intensitet, homogen dos) ej behöver vara densamma vid en annan typ av bestrålning (låg intensitet, inhomogen dos). Detta illustrerar vanskligheten av generaliserade riski uppskattningar. Den promotoraktivitet hos strålning och kemikalier som får tillskrivas en giftverkan i något organ är säkerligen så låg vid låga doser att en tröskeldos åtminstone för vissa promotorer kan sägas föreligga. Cancerexperiment med enstaka agentier leder därför — i de fall, där samma agens fungerar som både initiator och promotor - till att den resulterande carcinogena verkan generellt (vid alla dosnivåer) felaktigt bedöms ha en tröskeldos även om initiatorverkan skulle bero lineärt av dosen. Då enligt det föregående dos-responssambandet vid låga doser i humana populationer i första hand bestäms av initiatorverkan (vid det spektrum av promotorsituationer som förekommer av andra skäl) kan denna felaktiga slutsats leda till att risken underskattas. Olika matematiska modeller har använts för bedömning av dos-responssamband och för riskberäkning vid låga doser. Såvitt känt har dessa modeller tidigare inte tagit hänsyn till att studerade agentier ofta har både initiator-och promotorverkan och att dessa effekter kan visa olika dosberoende. Cancerkommittén har därför inom ramen för sitt arbete låtit utreda anpassbarheten av olika hittills använda modeller samt även av en av i arbetet utvecklad två-fas-modell enligt vad som sagts ovan, för de ca l50 experimentella undersökningar av kemikalier som enligt tillgänglig litteratur genomförts vid minst 4 doser (B. von Bahr m.fl., bil. 9 vid detta betänkande). Denna undersökning leder i många fall till att existensen av en lineär komponent dold bakom en S-formad kurva för promotorverkan görs sannolik (jfr bil. 9, fig. Bl).

En sammanvägning av epidemiologiska och experimentella data, med visst hänsynstagande till genetiska experiment, leder till slutsatsen att även om vår kunskap ännu är ofullständig - en lineär till extrapolation de låga doserna i ”ingen-mans-land” (kurva a i fig. 3 :2) kommer närmast vetenskapens nuvarande ståndpunkt beträffande dos-responssambandet för verkan av initiatorer. Promotorverkan av samma initiatorer är emellertid ofta försvinnande låg vid låga doser. Under förutsättning att det föreligger en jämn fördelning av dosen i organismen är det därför tänkbart att, för vissa ämnen, ökningen av tumörincidensen resp. cancerrisken vid mycket låga doser avser de tumörtyper som redan förekom-

Tumörsjukdomarnas uppkomstmekanismer

mer i en population (dvs. de tumörlokalisationer där promotorsituationer föreligger av andra skäl). Såväl djurexperimentella som molekylärbiologiska undersökningar, två mutationshändelser (eller motsvarande ger stöd för att åtminstone processer för onkogenaktivering) är involverade i carcinogenesen

(Knudsons två-mutationshypotes, se bil. 8). Från cancerpreventiv syn-

punkt är det motiverat att ställa frågan om sådan nyvunnen kunskap ändrar tidigare uppfattning om samband mellan dos och risk, närmast illustrerad av ett lineärt samband, kurva a i fig. 3:2. Två-mutationshypotesen förutsätter ett mycket sällsynt sammanträffande av två var för sig relativt sällsynta händelser, och skulle därför förklaring till de långa latenstiderna, till incidensens ge en plausibel åldersberoende och till att cancer åtminstone bland yngre och medelålders personer måste betecknas som en sällsynt sjukdom. Det är här väsentligt att ånyo betona skillnaden mellan försöksdjur och människa beträffande kravet att ett carcinogen måste vara fullstän- - krävs, leder till att incidigt något som, om två mutationshändelser densen blir beroende av kvadraten på dosen, med låg risk vid låga doser som följd. För människans vidkommande, med en komplex och variabel mest troligt att vid miljö, är det i enlighet med ovan förda resonemang en exponering för en initiator den ena eller den andra mutationshändeldvs. med ett lineärt samband mellan risk sen blir hastighetsbegränsande, och dos. Det växande stödet för mutationshypotesen synes stärka detta resonemang. data tyder på att vissa avvikelser uppåt eller nedåt Experimentella b eller c) från den lineära kurvan kan förekomma. Dessa avvikel- (kurva ser synes ej vara så stora att de kan leda till grov över- eller underskattvisar ning av risker. Vissa agentier (UV-strålning, metylerande ämnen) i mutationsförsök dos-responssamband av typ d, e (fig. 3:2), med viss bekräftelse i cancerexperiment (bil. 9). Detta talar för att säkra trösklar, eller ”nära trösklar, kan förekomma i vissa material och vissa organ. Det rör sig i dessa fall främst om agentier av sådana typer som livet i alla tider måst skydda sig mot (metylerande ämnen förekommer normalt i flertalet celler i alla arter) genom utvecklande av högeffektiva repara-

tionsfunktioner. Även i dessa fall torde det emellertid med hänsyn till

alla de variationer i modifierande och ärftliga faktorer som förekommer vara tillrådligt att inte acceptera säkra tröskeli en humanpopulation doser som påvisats under speciella försöksbetingelser. Betydelsen av att inte sammanblanda frånvaron av påvisbar effekt med frånvaro av effekt kan illustreras med ett teoretiskt exempel. En faktor, t.ex. en allmän livsmedelstillsats, föreslås bli använd i en dos, motsvarande ett årligt intag som enligt lineär extrapolation förväntas ge l cancerfall per lO 000 personer. En effekt av ämnet vid denna dos skulle emellertid icke upptäckas i ett konventionellt cancertest med 100 djur, utan det krävs minst 30 000 djur för att upptäcka en så låg frekvens i ett experiment. Att enstaka sådana experiment av statistiska skäl med största sannolikhet utfallet negativt är natur- Resulligtvis inte ett bevis för att verkan av substansen har en säker tröskeldos. tatet får heller inte tolkas som att risken skulle vara så låg att den kan försummas. Om det behandlade livsmedlet används i hela landet skulle enligt den lineära extrapolationen omkring 800 cancerfall induceras per år, säkerligen en för sam-

Tumörsjukdomarnas uppkomstmekanismer 129

hållet oacceptabel siffra. Den statistiska upplösningsförmågan i olika typer av undersökningar diskuteras mera ingående i bil. 38 vid detta betänkande. Den utvidgning av antalet som skulle krävas för att med försöksdjur tillräcklig precision kunna påvisa en carcinogen verkan vid de koncentrationer av livsmedelstillsats o.d. för vilken människan i praktiken kommer att utsättas, är inte minst av ekonomiska

skäl omöjlig att ge-

nomföra. I stället föreskriver internationellt antagna riktlinjer (bl.a. OECD, 1981) att man höjer den högsta, i försöket använda expositionsnivån till den nivå som maximalt kan tolereras av försöksdjuren utan att överlevnaden påverkas i alltför hög utsträckning. Från en cancerincidens iakttagen vid en extremt hög dosnivå gör man sedan en extrapolation ned till en mer realistisk dosnivå. Även i detta fall kvarstår tolkningsproblemen vad avser dos-responskurvans form, men användning av en Iineär torde utesluta extrapolering en underskattning av risken förutsatt att bioaktiveringen inte mättas vid nivåer bil. höga (jfr 9). Kännedom om verkningsmekanismerna kan dock val av möjliggöra lämplig extrapolationsmodell. Man brukar också numera administrera testsubstanser via munnen oavsett vilken som är administrationsväg aktuell vid human exposition. Tillförsel via munnen för utgör många substanser den effektivaste tillförselvägen för framkallandet av tumörer hos försöksdjur. (Jfr bil. 38.) Slutsatsen att dos-responssamband bör betraktas som lineära gäller inte för promotorer och modiñerande faktorer. Dessa agentier verkar i princip genom icke-genetiska mekanismer, och man kan anta att i regel en viss dos eller expositionsnivå krävs för att någon effekt skall uppkomma. I sådana fall kan Iineär från extrapolation de höga nivåer där tumörer uppträder i experimenten leda till av kraftig överskattning risken . Detta visar av att vid

på betydelsen riskbedömning ta hänsyn till

verkningsmekanismen.

4 Olika expositioner

Inledning

Eftersom miljöfaktorer i vid bemärkelse (jämför kap. 2 och 3) har ansetts i hög grad bidra till uppkomst av cancer, blir det betydelsefullt att söka inventera vilka olika slags faktorer i människans miljö inklusive kosten m. m. som innebär exposition för faktorer utanför henne själv. Dessa kan indelas i kemiska och/ eller fysikaliska faktorer; även vissa virus hör hit ehuru kunskapen om deras betydelse för canceruppkomst ännu är begränsad. Miljöfaktorer som inte innebär exposition har nämnts i kap. 2. Hit hör levnadsförhållanden såsom kvinnors fruktsamhetsmönster som sannolikt inverkar på hormonbalansen. I detta kapitel behandlas frågan om exposition för yttre kemiska och fysikaliska faktorer. Många kemiska faktorer utövar ensamma eller tillsammans med andra faktorer som människor utsätts för, eventuellt efter metabolisering (omvandling) i kroppen, en direkt skadeverkan i cellerna genom en kemisk reaktion där. Detta gäller även fysikaliska faktorer som strålning, där primäreffekten vid inträffad ärftlig skada eller cancersjukdom bestått i en kemisk förändring i cellernas arvsmassa. Andra exponeringsfaktorer verkar indirekt, t.ex. genom att påverka floran av tarmbakterier eller hormonbalansen, vilket i sin tur kan ge upphov till förändrade kemiska reaktioneri kroppen. I vissa fall torde kostens totala sammansättning (t.ex. proportionerna mellan olika näringsämnen) kunna vara en sådan indirekt verkande ”kemisk faktor samtidigt som specifika kemiska ämnen i kosten kan tänkas ha betydelse och genom olika mekanismer såväl främja som motverka uppkomst av cancer.

Detta kapitel inleds med att två expositionskällor av komplex natur

närmare belyses, nämligen tobaksbruket, framför allt rökningen, och kosten (avsnitten 4.2 och 4.3). Tobaksrökningen är känd som en mycket stor bidragande orsaksfaktor inte bara till cancer i luftvägarna utan också i andra organsystem. Nu börjar också som nämnts ett vetenskapligt material tala allt starkare för kostens betydelse i cancersammanhang. Antalet specifika kemiska ämnen som människor kan utsättas för såväl naturligen förekommande, bl.a. i födan, som syntetiserade är utomordentligt stort. Härtill kommer de kemiska ämnen som uppstår vid skilda slag av tekniska processer, vid förbränning, genom omvandling i miljön på grund av inverkan av vatten, ljus, mikroorganismer osv. Sannolikt känner man ännu bara en liten del av dessa ämnen. Även

132 Olika expositioner

beträffande ämnen vilkas identitet är känd, är god kunskap om cancerframkallande effekt begränsad till ett fåtal. Mer eller mindre fragmentarisk kunskap förekommer dock för ett relativt stort antal ämnen och den internationella vetenskapliga litteraturen är här omfattande. Det kan således för cancerkommitténs del inte bli fråga om annat än att här ta upp ett urval av ämnen. Expositionsmöjligheter och risker i olika miljöer och genom olika typer av produkter diskuteras; en väsentlig del av detta avsnitt (4.4) avhandlar frågan om tillgänglighet av expositionsdata, baserad på en inventering av sådana uppgifter från vissa centrala tillsynsmyndigheter. Då det gäller fysikaliska faktorer med känd, misstänkt eller teoretiskt tänkbar cancerframkallande effekt är området (avsnitt 4.5) avgränsat och därför lättare att beskriva än området kemiska faktorer. Mest känd är joniserande strålning men även UV-ljus nämns särskilt. Expositionsuppgifter för joniserande strålning har redovisats av den ansvariga myndigheten. skall här nämnas att problemen med blandad exposition och Slutligen samverkanseffekter tas upp i ett särskilt avsnitt (4.6).

4.2 Tobak

4.2.1 Inledning

Att tobaksbruk har skadliga effekter på hälsan visades först lång tid efter :let att bruket nått avsevärd spridning i stora delar av världen - i studier på 1950-talet, varefter kunskapen successivt tillväxt. När det gäller de biologiska verkningarna av rökning kan förenklat sägas att de skadliga effekterna framför allt betingas av följande faktorer EI det giftiga ämnet nikotin som ger ett flertal effekteri kroppen och bl.a. hos rökaren genom sin stimulerande verkan skapar ett fysiologiskt beroende som förstärker rökningens vanebildande karaktär El rökens innehåll av cancerframkallande och luftvägsirriterande ämnen som har samband med en rad cancerformer vartill kommer olika besvär samt kroniska bronkiter och emfysem E1 rökens innehåll av kolmonoxid som ej framkallar cancer men som ger ett sannolikt bidrag till rökarnas Överdödlighet i hjärt-kärlsjukdomar. Tobaksbruket och då särskilt rökningen har under de senaste decennierna varit föremål för en lång rad utredningar såväl utomlands som i vårt land. Mot bakgrund av de vetenskapligt väl dokumenterade uppgifterna om bl.a. lungcancerrisker för rökare och denna grupps Överdödlighet i olika sjukdomar samt data om konsumtionen av tobaksvaror kan således redan inledningsvis slås fast att det här rör sig om en utomordentligt viktig allmän hälsofråga. Det finns ingen anledning för cancerkommittén att mera utförligt referera undersökningar och riskbedömningar som redan gjorts i andra, liknande sammanhang. Ett urval av uppgifter i koncentrerad form får

Olika 133 expositioner

vara tillfyllest. Kommittén lägger i sin framställning mest vikt vid cancerfrågorna och tar bl.a. upp verkningsmekanismer med hänsyn till olika ämnen i tobaksrök, och tobaks-

konsumtions/expositionsutvecklingen

brukets kvantitativa för den totala cancerincidensen betydelse i Sverige. Det skall vidare konstateras att den dominerande riskdiskussionen liksom tillgängliga vetenskapliga data länge, av naturliga skäl, avsåg rökarens egna risker. S.k. passiv rökning eller sekundärrökning, dvs. den i princip ofrivilliga expositionen av alla som (förutom rökaren) kan nås av den förorenade luften (mi1jötobaksrök”) t.ex. i ett rum där det röks, har börjat uppmärksammas på senare tid och behandlas förhållandevis ingående i det följande, eftersom den är mindre utredd. Även potentiella hälsorisker för foster och individer i framtida generationer berörs. Här är informationen dock mera osäker. Cancerkommittén bygger följande framställning bl.a. på rapporter (av sammanställande karaktär) från det amerikanska hälsovärdsdepartementet åren 1979-82 (från USA:s Surgeon General), den engelska or Health rapporten Smoking från 1977, en rapport om lungcancer från den internationella unionen mot cancer 1976 samt svenska (UICC) utredningar, främst tobakskommitténs betänkande (SOU 1981 :18) ”Minskat tobaksbruk”. Om ej annat anges har uppgifterna i det följande hämtats från dessa rapporter. Därutöver har information hämtats direkt från ett antal vetenskapliga artiklar (se appendix 3). Bilaga 12 vid detta betänkande ger ytterligare underlag till frågan om passiv rökning och möjligheterna att beräkna riskens storlek med avseende på antal cancerfall.

Tobaksförbrukningen

4.2.2 —— översikt

Den stora ökningen av cigarettrökningen har i i-länderna skett under första hälften av 1900-talet. Samtidigt har konsumtionen av andra to-

Figur 4:1 Tobakskonsumtionen i Storbritannien 1890-1975 (genomsnitt för alla vuxna män och kvinnor). - Från Smoking or Health 1977.

cigaretter antal per 1 :a världs- 2:3 världs- ‘ vuxen och dag k t k

cigaretter (män) 8- 00000... 7 - Andra o. o Cigaretterlkvinnorl

6 tobaksvaror 5,_ b

gram per °._ 5. vuxen och a Id .I dag (män) ,’ 4- ,a 3 ’o.[’ 2 "

l l I I 1950 1960 1970 År

134 Olika expositioner

baksvaror snus, tuggtobak) minskat. Bland männen startade (piptobak, i flera länder redan i slutet av förra den tilltagande cigarettrökningen 25-30 år innan en liknande uppgång skedde bland kvinnorna seklet, (exempel i fig. 4:1). Enjämförelse mellan nordiska länder beträffande årsförbrukningen av cigaretfrån ter per person över 15 år visar ungefär samma ökning i Sverige och Norge, omkring 270 vid mitten av 1920-talet till omkring 1 700 cigaretter vid början av nu 1970-talet (fig. 4:2; i denna figur har hänsyn tagits till att en växande andel, mer än hälften, av förbrukningen i Norge är handrullade cigaretter). 1 Finland, där rökvanor utvecklades tidigt, var den årliga cigarettkonsumtionen hög redan under 1920-talet —— ca 1300 per vuxen - och nådde i början av 1970-talet omkring 2 000 per person. Även i Danmark började man röka tidigare än i Norge och Sverige, med en cigarettkonsumtion omkring 500 per person och âr under 1920-40. Till detta kommer den för Danmark karakteristiska cigarrperioden rökningen, som visserligen bedöms vara mindre skadlig (i den mån röken ej men som dock kunnat ge ett betydande riskbidrag. Under tidigt inhaleras),

Figur 4:2 Den årliga konsumtionen av cigaretter räknat per 15 år fyllda invånare i

fyra nordiska länder.

Anm: Konsumtionen för Danmarks, Finlands och Sveriges del innefattar endast fabrikstillverkade av handrullade cigaretter cigaretter. l Norge har konsumtionen beräknats och detta konsumtionstal har adderats med de fabrikstillverkade cigaretternas antal. - Källa: Nordiska tobaksarbetsgruppens betänkande 1975.

_/ —-’ 2000 - /_/

0/.

/ .

/

/ 1500 - \ / / \. ~\. \ / \. / . ‘I ./ Finland

1000 -

Denmark‘

500 -

Jorge

4› l l l i i l I l I i 35 40 45 50 55 60 65 70 1925 30

Olika expositioner 135

1920-ta1 var denna cigarrkonsumtion i Danmark viktsmässigt större än cigarettförbrukningen. Årsförbrukningen av röktobak och fabrikstillverkade cigaretter sammantaget, uttryckti kg per person och år, var år 1980i Danmark 2,3 kg, Norge 2,1 kg, Sverige 1,4 kg och i Finland 1,7 kg. Till röktobak har då räknats piptobak och fmskuren tobak - som kan användas till cigaretter. Om även förbrukningen av snus och tuggtobak tas med utjämnas dessa siffror, eftersom förbrukningen av snus och tuggtobak i Sverige är ca 10 gånger högre per person än t.ex. i Danmark och Norge (Mörck m.f1. 1982). Den totala förbrukningen av tobak (inklusive snus) i Sverige har förändrats obetydligt sedan 1920. Då var den ca 2,2 kg per person (över 15 år) och år; 1980 låg motsvarande förbrukning på ungefär 2,0 kg per person och år. Däremot har stora förändringar skett i fråga om konsumtionsform och därmed också i fråga om exposition för komponenter i

Figur 4:3 Förbrukningen (försäljningen) av cigaretter, cigarrer, cigariller och röktabak (piptobak och tobak för hemrullning av cigaretter) i Sverige. - Källa: Tobaken och Vi 1982. Milj. st 15000‘

10000- cigaretter

5000-

1 | T I l l I I År 1915 20 30 40 50 60 70 80

Ar x9152o 30 40 50 eo 70 si) 19is2b So 40 so so 70 so

136 Olika expositioner

tobak och tobaksrök. 1920 utgjorde snus och tuggtobak tre fjärdedelar av den totala mängden förbrukad tobak. Cigaretterna utgjorde bara en knapp tiondel. Sextio år senare, 1980, dominerar cigaretterna kraftigt: två tredjedelar av den totala förbrukningen (i vikt räknat) består av cigaretter. Snus och tuggtobak utgör nu en fjärdedel av den totala mängden förbrukad tobak, vilket dock innebär en ökning för snus med ca 50 % jämfört med 1965-70. Under de senaste åren har cigarettförsäljningen legat stilla på l 700-1 800 cigaretter per person över 15 år i totalbefolkningen och år (att jämföra med t.ex. 4000 cigaretter per person över 18 år i USA). Försäljningen av cigarrer och piptobak har börjat sjunka. Utvecklingen illustreras i fig. 4:3. för t.ex. antal försålda - ett konsumtions- Tidsutvecklingen cigaretter mått -- ger en grov men många gånger tillräcklig uppfattning också om expositionens förändring över tiden. Produktförändringar och eventuella förändringar i röksättet inverkar emellertid också på den faktiska expositionen och berörs något i det följande.

4.2.3 Tobaksrökens kemiska innehåll

Cigaretten —- en kemisk fabrik

vid en liten - - Någon har liknat en glödande cigarett men mångsidig kemisk fabrik. Mer än 2 000 kända kemiska ämnen finns i röken. Vissa av dessa ämnen finns i cigaretten från början, andra bildas vid förbränningen. Graden av förbränning, som i sin tur påverkas av hur cigaretten stoppats, om den är försedd med filter m.m., påverkar fabrikationen av nya ämnen. De flesta är organiska föreningar av kol, väte och syre men där finns också ett stort antal kväveföreningar. Röken består dels av fasta och svårflyktiga ämnen (partikulär fas), dels av gaser (gasfas). Tab. 4:1 visar exempel på förekommande mängder av ett antal ämnen främst i huvudströmmen (den rök som rökaren drar i sig). Mängderna i sidoströmmen (den rök som sprids till omgivningen men som även rökaren själv exponeras för) kan för vissa ämnen vara flera gånger högre, något som närmare berörs i avsnitt 4.2.5. Skillnaden kan delvis bero på att när rökaren drar sitt bloss stiger förbränningstemperaturen och förbränningen blir då effektivare. Både i den partikulära fasen och i gasfasen finns ett flertal ämnen som är cancerframkallande. Det rör sig om både initiatorer och promotorer (röken ger dessutom mekanisk skada på luftvägarna som kan ha promotiv verkan). Tobaksröken blir därigenom ett s.k. fullständigt carcinogen. Utöver promotorer finns också ämnen med s.k. cocacinogen verkan, dvs. ämnen som förstärker den cancerframkallande effekten av andra ämnen.

Bland de viktigaste påvisade initiatorerna i den partikulära fasen

(sammanfattande här kallad kondensat) är gruppen polyaromatiska kolväten (PAH), som ingår i den s.k. tjäran. Den mest kända, benso(a)pyren, har ofta använts som indikatorsubstans för PAH eller för luftföroreningar i allmänhet. Viktiga initiatorer är också 2-naftylamin och 4-aminobifenyl. Det finns även små mängder av radioaktivt material som

Olika 137 expositioner

Tabell 4:1 Mängder av olika ämnen i röken från 1 cigarett. - Källa: Surgeon General 1979, som hämtat uppgifterna b1.a. från Hoffman och Wynder 1978.

Huvudström: Huvudström: Sidoström: variation medelvärde

Partikelfas Benso(a)pyren 10--50 ng 3,4 ggr Dibens(a,h)antracen 40 Z-Naftylamin 1-2 67 ng ” ” 4-Aminobifenyl 0,8-2,4 140 Arsenik 0,01 pg ” Bly 0,24 Kadmium ” 0,12 3,6 ggr* Nickel 0,08 N‘-Nitrosonomikotin 0,14-—3,70 ” Bensen 10-100 ” Catechol 60-500 fenoler 2,6 ggra Nikotin 0,05-2,5 mg l,l mg 2,7 ggr Polonium—2l0 I-2-10-4 Bq

Gasfas Dimetylnitrosamin 1-200 ng 13 ng 10-40 ggr* ” Hydrazin 24-43 32 3 ggr”

ggn ” Akrylnitril 3,2-l5 10 3,9 ggr Kolmonoxid 2-20 mg 17 mg 4,7 ggr 3 Antal gånger större mängd i sidoströmmen än i huvudströmmen från en cigarett.

Anm. Av mer än 2 000 kända kemiska ämnen i tobaksrök finns analysuppgifter för ett fåtal. Även för här angivna exempel är uppgifterna ibland mycket osäkra och bygger kanske på någon enda analys. l vissa fall saknas uppgift om förekomst i sidoströmmen.

polonium samt små mängder av icke-radioaktiva metaller som bly, nickel, arsenik och kadmium. Alla dessa kan bidra till den cancerframkallande verkan av tobaksröken. l den partikulära fasen även nikotin. Nikotinet ingår tas upp via munhåla och lungor och verkar snabbt Ämnet på nervsystemet. ger upphov ti11 ett flertal fysiologiska effekter och verkar b1.a. stimulerande. I gasfasen ingår b1.a koloxid. Koloxiden bidrar sannolikt till den överdödlighet i hjärt- och kärlsjukdomar som rökare uppvisar. Andra giftiga gaser är cyanväte, svavelväte, kväveoxider, formaldehyd, acetaldehyd, akrolein och ammoniak. Flera av gaserna slemhinnor angriper och bidrar till irritation i både andningsvägar och ögon - välkänt för den som vistas i rökiga lokaler (jfr Weber m.fl. irritationen 1979). Till bidrar en hämning av flimmerhårens aktivitet i luftrörens slemhinnor. I gasfasen finns etablerade cancerinitiatorer som dimetylnitrosamin. Till mutagena ämnen med potentiella möjligheter att verka som cancerinitia-

138 Olika expositioner

torer hör vidare t.ex. alkylnitriter och alkener. Också andra ämnen i och aldehyder får gasfasen t.ex. NO, (jfr bil. 11 vid detta betänkande) anses öka risken för cancer, även om kunskapen här är begränsad. Det kan tilläggas att röken endast i begränsad utsträckning har analyserats med avseende på ämnen som härrör från tillsatser till tobaken (bl.a. smaktillsatser).

Tobaksvarornas sammansättning Under de senaste decennierna har filtercigaretter och cigaretter med låg tjär- och nikotinhalt lanserats och vunnit stor spridning på marknaden i olika länder. I USA t.ex. har användningen av ñltercigaretter ökat från någon procent år 1950 till över 90 °/0 år 1979. Vidare har den genomsnittpå senare år sjunkit avsevärt och tjärliga tobaksmängden per cigarett halten har under samma tidsperiod i stort sett halverats. Också nikotinhalten har skurits ner, även om minskningen här endast utgjort en fjärdedel under de senaste tio åren. sedan 1950-talet alltmera kom- Också i Sverige har ñltercigaretterna mit att dominera marknaden. De svarade 1980 för 90% av försålda

cigaretter (Svenska Tobaks AB 1980). De svaga s.k. lågkondensatci-

har ökat sedan mitten av garetterna (mindre mängd tjära och nikotin) 1960-talet för att under 1970-talet uppnå ca 40 % av marknaden (bland kvinnorna är det relativt sett ännu fler som röker dessa svagare cigaretter). Också kondensathalten i ”gamla” cigarettmärken har sjunkit. Det populäraste cigarettmärket i Sverige gav år 1961 sålunda 41 mg konden-

sat och 20 år senare hälften så mycket (Svenska Tobaks AB 1980).

Den genomsnittliga kondensathalten i försålda cigaretter i Sverige har från 1964 till 1980 sjunkit till hälften, från 31 mg till 15 mg, och samtidigt har nikotinhalten sjunkit med en tredjedel, från 1,8 mg till 1,1 mg (fig. innebär att kondensathalten sjunkit även i förhållande till 4:4). Detta från ca 17 mg kondensat/mg nikotin till ca 14 mg konden-

nikotinhalten,

sat/mg nikotin. Nämnda analyseras och redovisas numera slag av produktegenskaper rutinmässigt i Sverige per cigarettyp (fr.o.m. 1977 enligt lag) liksom på flera andra håll i världen. Detta möjliggör jämförelser för konsumenten mellan olika cigarettmärken vad gäller de nämnda farliga komponenterna i röken. Analysdata för röken jämte konsumtionsuppgifter möjliggör beträffande mellan oliäven approximeringar expositionsförändringar i epidemiologiska studier. Det måste dock underka befolkningsgrupper strykas att faktiska förändringar i hälsorisker, och då speciellt cancerris- Det kan sålunda f.n. inte bedömas ker, över tiden är svåra att kvantifiera. hur riskminskningen, särskilt beträffande lungcancer, med sänkt tjärhalt eventuellt ytterligare förstärkts eller i stället per konsumerad cigarett motverkats av en tänkbar samtidig minskning eller ökning av andra i röken. Relationerna mellan ämnen i partihälsofarliga komponenter kelfas och i gasfas kan inte förutsättas konstanta vid produktförändringar så länge det inte enbart rör sig om mindre tobaksmängd per cigarett Surgeon General 1981, som redovisar data från flera undersökning- (US ar.)

Olika expositioner 139

Figur 4:4 Kondensor (tjära och nikotin) resp. nikotin i svenska cigaretter I 964 -82. - Från Tobaksbolaget 1983.

Anm: Kondensat- och nikotinmängden bestämdes genom analys av röken från cigaretter som rökts maskinellt med standardiserat antal bloss, blosstorlek etc.

36 Kondensat, mg/cigarett Nikotin, mg/cigarett _ 2,6 34 2”‘

Vägda medelvärden kondensat/nikotin

3 2 i svenska 1964-1982 — 2 I 2

cigaretter

30 — 2,0 /ø/ //ø / 28 _ 1 , 3

26 _

//////IIIIIIIIIIIIIIIIII//I//IIIIIIIIIIIIIIImIII\II\\IIIIIIIIIIIIII%

1 ,6

24 %IIIIIIIII _

1,4 WI

///I//lllllf/llllldlllllllllllllllllllllfll

22 Nikotin - 1 . 2 20 — 1 , 0

18 _ 0,8

I6 — 0,6 14 Kondensat __ 0,4

12 - 0, 2 10 °

I l I I l I l I I

1964 66 68 70 72 74 76 78 80 82

4.2.4 Rökvanor och risker för rökaren, m.m.

Andelen rökare

Utvecklingen över tiden av andelen cigarettrökare i Sverige åren 1963- 78 framgår av fig. 4:5 (tidigare uppgifter saknas). Andelen män (18-70 år) som rökte cigaretter ökade kontinuerligt under den redovisade perioden fram till 1969 för att sedan börja minska. Det är sannolikt att den växande insikten om tobakens skadeverkningar har bidragit till detta. Andelen dagligrökare av cigaretter bland kvinnor i motsvarande åldrar ökade fram till 1970 och har sedan varit i stort sett konstant. Som mest rökte i Sverige ungefär varannan man och var tredje kvinna. Den utveckling som framgår av figuren, att kvinnor ”gått om” männen när det gäller har fortsatt så att det 1981 fanns 31 % dagligrökare av . cigarettrökning, cigaretter bland kvinnor men bara 27 °/o bland män. Därutöver fanns bland männen 3 % dagligrökare av pipa eller cigarr. Dessa siffror baseras på uppgifter från NTS (Nationalföreningen för Upplysning om Tobakens Skadeverkningar). Det bör nämnas att också Tobaksbolaget låtit utföra statistiska undersökningar av andelen rökare.

140 Olika expositioner

Figur 4:5 Andelen dagligrökare av cigaretter i den svenska vuxenbefolkningen 18-70 år. (Obs. Dagligrökare av enbart pipa/cigarr ingår inte.) Från SOU 1981:18 med uppgifter baserade på N TS rökvaneundersökning 1979.

-1 Procent

gi--u—..-_.._¢—c---I- Män I 30 . I I, ,z _ ’,/

If

Kvinnor

20)

°

19253 19e7 197o 1978 År

Bland männen är andelen rökare lägst i de yngsta åldersgrupperna, medan det finns en anmärkningsvärt hög andel rökare bland yngre (18-24 år) kvinnor (ñg. 4:6). ——En motsatt tendens fanns tidigare i det att kvinnornas rökdebut genomsnittligt låg flera år senare än männens (SCB 1965). Skolöverstyrelsen har sedan 1971 årligen kartlagt skolelevernas rökvanor. Under 1970-talet har rökningen minskat bland både flickor och pojkar i de undersökta åldersgrupperna (tab. 4:2). Under 1981 rökte dock i årskurs 6 fortfarande 6 % av pojkarna och 5 % av flickorna och i

årskurs 9 23 % av pojkarna och 35 % av flickorna (Tobaken och Vi 1982).

Trenden inför 1980-talet är sålunda inte helt entydig. - Dessa uppgifter indikerar bl.a. behovet av specialriktad information till olika grupper av ungdomar.

Figur 4:6 Räkvanoriølika åldrar, uttryckt som andel dagligrökare, 1981. - Källa: Tobaken och Vi 1982. % R 40 Kvinnor

18-24 25-34 35-54 55-70 Åldrar

Olika expositioner 141

Tabell 4:2 Rökare i grundskolan. Procent rökare i resp. årskurs. - Från SOU 1981:18

En annan aspekt är tänkbara skillnader i rökvanor mellan olika yrkeseller samhällsskikt. Bl.a. synes rökvanorna grupper vad gäller cigaretter ha minskat klart bland högutbildade, såväl män som kvinnor, men förändrats mindre bland lågutbildade, särskilt kvinnor. 1976-81 var andelen bland dagligrökare män med enbart grundutbildning omkring

10 % högre än andelen bland dem med hög utbildning (Tobaken och Vi

1982). Tidigare undersökningar pekar på att skillnaderna var mindre under 1960-talet. Förenklat sammanfattat var då såväl andelen cigarettrökare som andelen s.k. merrökare (mer än 15 cigaretter per dag) störst bland personer med hög till medelhög inkomst (SCB 1965). Sistnämnda undersökning visar bl.a. även, att för tjugo år sedan andelen rökande kvinnor i låg inkomstklass var betydligt under genomsnittet för kvinnor, särskilt i åldersskiktet över 50 år. Detsamma kvinnor gällde i familjer

med yrkesanknytning till gruppen jordbruk, och fiske. Un-

skogsbruk dersökningen demonstrerade även klara skillnader i rökvanor med hänsyn till bostadsort, med ökningar vid stigande tätortsgrad och ortstorlek. Som ytterligare exempel (med senare data) kan nämnas att gruppen arbetare rökte mer än genomsnittet i mitten av 1970-talet; arbetslösa visade än högre siffror. Ensamstående mödrar extremt uppvisade högt antal rökare medan flerbarnsföräldrar låg under genomsnittet (SCB 1977)

Faktisk exposition och upptag

i det enskilda fallet för ämnena Expositionen i tobaksröken är beroende av antal cigaretter men också av en rad andra faktorer som cigaretternas sammansättning, hur stor del av cigaretten som röks, hur många och hur

stora bloss som dras och av inhalationsdjupet. som

Dos-responskurvor beskriver samband mellan antalet och frekvensen cigaretter av lungcancer redovisades tidigt (se lig. 4:7). Däremot har det varit svårare att bedöma betydelsen av de andra här nämnda faktorerna. Bl.a. vid övergång till ”svaga” cigaretter (med låg tjär- och nikotinhalt) är dessa frågor av särskilt intresse på grund av eventuell med

kompensationsrökning flera cigaretter och förändrad rökteknik. Ett exempel på betydelsen av

skillnader i röksâtt kan nämnas. Sålunda skulle nikotinresorptionen vid

142 Olika e.\‘p0siIi0ner

vara ca 5 % men vid inhalation 65munrökning enligt vissa uppgifter 95 % av huvudströmmens nikotininnehåll (Greenberg m.fl. 1952). Viss forskning pågår för att söka etablera mått på den faktiska expositionen t.ex. genom att bestämma halten kotinin (en metabolit av nikotin) i blodet eller halten av koloxidhemoglobin. Tobaksbolaget har uppskattat att den genomsnittliga exponeringen för kondensat (tjära och nikotin) har sjunkit enligt följande tablå (Svenska Tobaks AB l980).

och år i Sverige Uppskattad genomsnittlig exponering i gram per cigarettrökare

dagligrökare och om tjär- och nikotinhalter i cigaretter (i huvudström-

men) samt den totala årliga cigarettkonsumtionen i Sverige. (Denna steg

från ca 8 000 till 12 000 milj. stycken från 1964 till 1975, för att därefter bli relativt Det är dock svårt att säkert bedöma hur eventuella konstant). i röksättet kan ha påverkat den faktiska exponeringen och förändringar av olika i tobaksröken. Då halten upptaget hälsofarliga komponenter snabbare än nikotinhalten är det dock rimligt att anta att tjära sjunkit under att den faktiska exponeringen för tjära har sjunkit, förutsättning man inte röker till större nikotinmättnad än tidigare. Enligt en engelsk sammanställning (Stepney 1980) av olika studier av kompensationsröktill svagare cigaretter skulle antalet cigaretter öka 9 °/0 ning vid övergång vid en 50 °/o-ig reduktion av nikotinhalten. Förändringar i röksättet spelar dock sannolikt minst lika stor roll som ändringen i antalet rökta

(1981) har b1.a. visat att rökare med stort nikotincigaretter. Fagerström beroende mera effektivt än vad de röker röker låg-nikotincigaretterna cigaretter med hög nikotinhalt. De här angivna förutsättningarna för faktisk exposition och upptag vid cigarettrökning gäller rimligen även andra former av tobaksrökning. storlek och förändringar finns inte Några andra data än konsumtionens för svenska förhållanden. Vissa data om skillnader i hälsotillgängliga risker (se lungcancer i det följande) antyder emellertid en möjlig bety-

delse av röksättet (pipa).

Hdlsoeffekter av tobaksbruk

dödlighet och livslängd: allmänt Sjuklighet,

särskilt har flera ogynnsamma effekter på Tobaksbruk, cigarettrökning, hälsan såsom sämre kondition grund av minskad syrsättning av på blodet och försämrad skador på luftvägarnas slemhinnor lungfunktion, med ofta besvärande kronisk luftrörskatarr (bronkit). Rökare har en större än icke-rökare för flertalet sjukdomar, som t.ex. mottaglighet föranleder och de visar en förhöjd sjukfrånvaro från arbetet. sängläge, Än mera är den ökade i olika sjukdomar, som påtaglig dödlighet

Olika expositioner 143

karakteriserar rökare, i synnerhet cigarettrökare. Detta samband kan observeras som en kortare medellivslängd, som ett förhöjt mortalitetsförhållande, dvs. ett uttryck för relativ risk (RR), och som en skillnad mellan rökarnas och icke-rökarnas mortalitet, dvs. ett uttryck för den förhöjda personrisken. Om sistnämnda tal multipliceras med befolkningens storlek erhålles antalet förväntade dödsfall om alla haft samma dödlighet som icke-rökarna. Då detta tal jämförs med det faktiska antalet dödsfall, erhålls ett mått på problemets omfattning för samhället. Enligt en studie avseende brittiska läkare (Doll och Peto 1976) är andelen 35-åriga män som kommer att avlida före pensionsáldern (65 år) 15 % bland icke-rökare men 40 % bland dem som röker mer än 25 cigaretter per dag. l samma studie har visats att den som röker 20 cigaretter per dag förkortar sitt liv med i genomsnitt 5 år. I omfattande prospektiva undersökningar i USA, Kanada och Storbritannien är dödlighetsförhállandet (RR) bland manliga rökare av enbart cigaretter genomsnittligt omkring l,7 (l,54—— 1,83). Den epidemiologiska uppföljningen under lO år (Cederlöf m.fl. 1975) av deltagarna i den av Tobaksbolaget initierade och av SCB utförda svenska postenkätundersökningen 1963 av ett representativt urval av 55 000 personer i åldrarna l8-69 år visar i god överensstämmelse härmed en 58 %-ig överdödlighet bland cigarettrökande män (RR= 1,58). --De nämnda siffrorna är standardiserade med hänsyn till åldersfördelningen inom resp. populationer. De sålunda beskrivna överriskerna för sjukdom och död bland rökare, särskilt cigarettrökare, är statistiska samband, som inte utan vidare kan tolkas som orsakssamband. Andra med tobaksbruket korrelerade s.k. confounding factors - t.ex. alkoholkonsumtion, stress, felaktig kost kan ha varit mera direkta eller bidragande orsaker till det observerade sjukdoms- och dödlighetsmönstret. Flera omständigheter talar dock för att rökningen som sådan är en viktig orsaksfaktorl: Dels föreligger entydiga dos-responssamband där risken visats växa med ökande antal cigaretter per dag, inhalationsdjup, tobakens tjär- och nikotinhalt osv., dels medför rökstopp att överrisken minskar (15 år efter det man slutat röka är dödligheten nära densamma som för personer som aldrig rökt). Den omständigheten att sådana statistiska samband mellan dödlighet och rökning påvisats i olika länder och befolkningsgrupper med olika levnadsvanor och sociala mönster talar även starkt för rökningen som väsentlig orsaksfaktor. Den större dödligheten bland rökare gäller ett stort antal dödsorsaker, såväl huvudorsaker som bidragande orsaker, men framför allt tre sjukdomsgrupper, nämligen hjärt- och kärlsjukdomar, cancer (särskilt i lunga och bronker, övriga luftvägar samt matstrupe) jämte lungskador Enligt den s.k. konsti- (emfysem och bronkit). Doll och Peto (1976) har i sin studie av dödligtutionella hypotesen heten bland brittiska läkare bedömt att för sannolikt hälften av den skulle vissa, delvis ärftsammanlagda överdödligheten bland rökare, rökningen har direkt beligt betingade personliga egenskaper vara orsaken tingat den sjukdom som angivits som dödsorsak. Osäkerheten i denna dels till en högre sjuk- bedömning beror framför allt på att rökningens etiologiska roll vid domsrisk, dels till att en ischemisk hjärtsjukdom ej ansetts klarlagd. person blir rökare. Ve-

Överdödligheten bland rökare i Sverige belyses i tab. 4:3 med data

tenskapligt stöd för denna hypotes synes emel- från den nämnda uppföljningen under l0 år av postenkätundersökninglertid inte föreligga. en 1963 (Cederlöf m.fl. 1975). Då undersökningen omfattade personer

144 Olika expositioner

som 1963 var i åldrarna 18-69 år, kan dödligheten anses omfatta intervallet ca 25 - ca 75 år, dvs. med uteslutande av de högsta åldrarna. Den angivna dödligheten, 593 och 372 per 100 000 män resp. kvinnor, motsvarar sålunda 53 °/o resp. 40 % av den totala dödligheten i Sverige. Den rökarrelaterade andelen av den totala dödligheten uppgår enligt cancerkommitténs beräkning för män resp. kvinnor till ca 17 resp. ca 6 %, motsvarande ca 4 000 resp. ca l 000 dödsfall per år i det angivna åldersintervallet. Tar man hänsyn till att den totala dödligheten är ungefär dubbelt sá stor som i det undersökta åldersintervallet, kan den rökarrelaterade dödligheten sammantaget ha varit högst ca 10 000 fall per år. Eftersom rökningen ej ensam kan anges som orsak till överdödlighet bland rökare, blir den verkliga siffran lägre. Denna uppskattning

Tabell 4:3 Dödlighet under perioden 1963-72 bland de 55 000 svenskar i åldrarna 18-69 år, som ingick i SCB:s postenkätundersökning 1963. Åldersstandardisering till 1970 års âldersfördelning, då ungefär 66 % av svenska folket var i åldrarna 18-69 år. Dödligheten anges sålunda som antal fall i åldrarna ca 25-ca 75 år per 100 000 av totalbefolkningen. Korrektion har här ej gjorts för populationsminskning under perioden. - Källa: Cederlöf m.f|. 1975.

Dödsorsak Samtliga Icke- Samtliga Rökare av Antal (%) (antal fall per (icke-rökare rökare rökare 15 cigaret- bland rökare år i Sverige) och rökare) (inkl. f.d. ter/dag | resp. antal rökare) fall per år

(RR) (RR) Alla dödsorsaker | män 593 491 651 (1,33) 942 0,92) 102 (= 17%)

l

(4 000 fall/år)

616 l

kvinnor 372 349 453 0,30) 0,77) 23 (= 6%) I 0 000 fall/år) I Cancer, alla lokalisationer I

män 140 116 159 (1,37°) 252 (2,17) l 24 (= 17%)

I (1000 fall/år) kvinnor 112 103 135 0,31) 1921 (1,86) 9 (= 8%) | ( 400 fall/år) I Cancer i lunga | och bronker I män 23,0 4,51» 37,9 (8,4=›) 79,3 08h) 18,5 (~80%) | ( 750 fall/år)

- l 2,6 (z50%)

kvinnor 4,7 2,1” 15,5 (7,4) ( 100 fall/år)

R

Ischemisk hjärt- | sjukdom män 206 156 237 (l,52) 256 (1,64) 50 (= 25%)

E (2 000 fall/år)

79 73 108 - 6 (= 8%) kvinnor (l,48) | 250 fall/år) I ( 3 Avser alla slag av tobaksvaror. ° Värden osäkra på grund av få fall bland icke-rökande män respektive rökande kvinnor. ~‘ Enbart cigarettrökare RR = 1,4 Cigaretter och pipa RR = 1,4 Enbart piprökare RR = 1,2

Olika expositioner 145

gäller en tidpunkt för ungefär 15 år varför det är angeläget med

sedan,

en uppföljning Liksom utländska undersökningar visar den nyssnämnda svenska studien en relativt liten rökarrelaterad bland kvinnor. överdödlighet Statistik av detta slag, som synes utpeka lungcancer, och hjärtattack emfysem som ”manliga” sjukdomar, kan ha invaggat kvinnor i en falsk säkerhet, i en tro att de utgör en lågriskgrupp varigenom deras motivation för att sluta röka försvagats. Inte minst därför är det viktigt framhålla att allt tyder på att någon skillnad mellan könen i detta avseende inte föreligger. De statistiska uppgifterna härrör från undersökningar av kvinnor där en mindre andel rökt, där jämfört med männens rökvanor cigarettantalet per dag varit lägre, inhalationsgraden lägre och rökdebuten inträffat senare i livet, dvs. helt en skillnad i dos. Liksom beträffande lungcancer (jfr det följande samt kap. 5) kan man förvänta sig ett växande antal fall av rökningsbetingad dödlighet i olika sjukdomar då det stora antalet kvinnor som under de senaste två decennierna röka börjat tidigt, som inhalerar ”som män”, osv. kommer upp i högre åldrar.

Sjuklighet och dödlighet: lungcancer

För lungcancer föreligger vetenskapligt övertygande bevis för att tobaksrökning är en helt dominerande orsaksfaktor. Att ensamt kan rökning förorsaka lungcancer sammanhänger med att tobaksröken innehåller såväl initiatorer som faktorer med promotorverkan. Dessutom kan faktorer i tobaksröken samverka med andra faktorer såsom yrkesexpositioner för bl.a. radondöttrar, arsenik och asbest (jfr avsnitt 4.6). Lungcancerrisken visar ett distinkt dosberoende, som kan illustreras genom den relativa riskens samband med antalet cigaretter per dag (fig. 4:7). Dessutom yttrar sig dosberoendet som en minskad risk vid rökning av ñltercigaretter och/eller cigaretter med låg tjärhalt, en ökande risk med växande samt som ett beroende inhalationsdjup, av livsdosen, dvs. det antal år som rökningen pågått (enligt hos Sursammanställningar geon General 1979). Sistnämnda faktor har självfallet ett samband med debutåldern (tab 4:4). Flera utländska indikerar undersökningar att cigarr- och piprökare i allmänhet löper en lägre lungcancerrisk än cigarettrökare, uppenbarligen på grund av att röken mera sällan inhaleras. Risken bland piprökare som drar halsbloss (t.ex. sådana cigarettrökare som övergått till eller ibland röker pipa) torde dock vara jämförbar med risken bland cigarettrökare. För svenska förhållanden gäller att risken bland genomsnittliga pip- och cigarrökare synes vara nästan lika hög som bland cigarettrökare (Cederlöf m.fl. 1975; Damber och Larsson 1983). Med samma argumentering som ovan beträffande av alla dödlighet orsaker kan det hävdas att kvinnor med all sannolikhet inte löper lägre lungcancerrisk än män vid jämförbara rökningsförhållanden. Den till synes lägre lungcancerrisken bland kvinnor jämfört med män vid samma intervall av cigarettantal per dag (jfr fig. 4:7, kurva 7) och liknande material från flera andra undersökningar, avspeglar risken under 1960-

SOU 1984167

146 Olika expositioner

4:7 Dos-responsförhállanden mellan antalet rökta cigaretter per dag och Figur lungcancermørtalitet jämfört med icke-rökare. - Från Projekt Kol- Hälsa- Miljö 1983. (Referenserna 1- 7 i figuren återfinns i appendix 3.)

1 Mortality ratio (Icke rökare = 1,0)

30-4

20-

1 Doll 84 Hill 1964 2 Hammond & Horn 1958 10- 3 Kahn 1966 4 Best 1966 5 Hammond 1966 6 Cederlöf et al 1975 7 Hammond 1966 (Kvinnor)

/

| | I I Cigaretter/dag 1-9 10-20 21-39 40 och över

och 70-talen, då kvinnor i specifika rökarkategorier löpt en lägre risk på av annorlunda rökvanor, framför allt senare rökdebut. Som stöd grund för hävdandet att några väsentliga könsskillnader inte föreligger beträffande rökningsbetingad lungcancerrisk nämner Doll (1978), att maorikvinnorna på Nya Zeeland, den kvinnopopulation som har den högsta andelen rökare i världen, en lungcancerrisk som är mer än uppvisar dubbelt så hög som någon annanstans (den är Lex. högre än incidensen bland män i Sverige). Den relativa risken bland jämfört med icke-rökare har cigarettrökare i olika populationer och länder med västerländska sedvänjor angivits

Olika 147 expositioner Tabell 4:4 Relativ risk för lungcancermortalitet hos män, som en funktion av ålder för rökdebut. - Från Surgeon General 1979. Studie Ålder vid rökdebut Relativ risk (RR)

med värden i intervallet 7-14. En del av variationen betingas av olikheter i cigarettyp och andra dosbetingade parametrar, men talen är dessutom osäkra på grund av att incidensen för icke rökare, dvs. nämna-

risk för rökare ren l bråket RR = av två är

risk för icke-rökare skäl

osäker: dels är den ofta baserad på små antal observationer, dels varierar definitionen av icke-rökare. Den enda svenska publicerade uppgiften (Cederlöf m.f1. 1975) anger sålunda RR = 8 för (genomsnittliga) cigarettrökare. Data för cancerincidenser och andel rökare är förenliga med att den relativa lungcancerrisken, som rökare av alla kategorier genomsnittligt löper vid förekommande rökvanor, mot slutet av 1970-talet varit ca 10 för män och ca 4 för kvinnor i Sverige. Denna uppskattning grundar sig på följande. En Standardisering av incidenstalen från olika undersökningar till den svenska áldersfördelningen 1970 (dvs. den fördelning som utnyttjas som referens i socialstyrelsens årsrapporter över registrerade cancerfall) tyder starkt på att lungcancerincidensen bland icke-rökare är 5-7 fall per 100 000 och år bland såväl män som kvinnor (tab. 4:5). Detta värde, genomsnittligt ca 6 per 100 000, kan inrymma bidrag från passiv rökning (se avsnitt 4.2.5) och dessutom vara för högt på grund av osäkerhet i definitionen av icke-rökare, eftersom ibland tillfällighetsrökare och f.d. rökare inräknas i denna grupp. År 1978 var lungcancerincidensen i Sverige 43,0 per 100 000 för män och 12,2 per 100 000 för kvinnor. Andelen rökare, till vilken dessa överrisker skall hänföras, skattas enligt följande till 60 % bland män och 30 % bland kvinnor. Man torde kunna hänföra den relativa risken vid en viss tidpunkt till rökvanorna ca 10 år tidigare. Härvid tar man inte hänsyn till pågående förändringar i rökmönstret, exempelvis beträffande åldersfördelning och tidpunkt för debut, med delvis motsatta inflytanden på incidensen. Uppskattningen blir därför mycket grov. Andelen cigarettrökande män i åldrar 18 -70 år ökade från ca 35 °/o1963 till ca 43 % omkring 1970, parallellt med ökad cigarettförsäljning (ñg. 4:3) varefter andelen började sjunka (se ovan, särskilt fig. 4:5). Huvudsakligen på grund av piprökning är den totala andelen rökare högre och uppskattades 1963 till 49,2 %

148 Olika expositioner

Tabell 4:5 Lungcancerdödlighet bland icke-rökare, standardiserad till svensk âldersfördelning 1970.

Material Mortalitet Källa och kommentarer per 100 000 personár (med 80 % konf.-intervall)

USA, 10 % av dödsfallen I948 (män) och 1958-59 (kvinnor)* män 7,2 (6,2-8,3) Haenszel och Taeuber 1964 kvinnor 5,4 (5,1 -5,8) Rökvanor angivna för 1-2 år före doden män + kvinnor med permanent bwad i tätort 6,1 på landsbygd 2,6 En million amerikaner” (”never smoked regularly“) 8 ‘/2 års uppfölj- män 7,0 (5,7-8,3) Hammond 1966 ning kvinnor ca 5 (osäker) 12 års uppfölj- män 8,5 (6,6-9,8)° Garfunkel 1981; ning; medelvärde kvinnor 5,7 (5,4-6,0) se även Garñnkel 1980 för delperioder Amerikanska krigsveteraner (“never smoked or smoked occasionally) 1954-62 man 6,6 (5,6 - 7,6) Kahn 1966

Brittiska läkare 1951 -71 män (ca 7) Doll och Peto 1976 (endast 7 fall) Japanska kvinnor 6,4“ Hirayama 1981 make röker ej (4)“ (32 fall) make röker (7) (142 fall)

Svenska dara Hrubec 1983 Tvillingregistret män 3,9 (l,9—7,2) (5 fall) kvinnor 6,8 (5,4-8,2) (26 fall) SCBs Rökvaneundersökning Cederlöf m.fl. l975° 1963, 10 års uppföljning män (7 fall) kvinnor (19 fall) Byggnadsarbetare, 1971 -78 män 7,6 (4,4— 12,3) Schmalensee 1983 Medelvärden av de tre studierna: män 6,2 (4,5—8,4) (20 fall) kvinnor 6,1 (5,0-7,5) (45 fall) män + kvinnor 6,15 (5,2—7,3) (65 fall)

a Studien omfattar 10 °/0 av alla dödsfall i lungcancer i USA (utom 2 stater) bland vita män under 12 mån, och bland vita kvinnor under 24 mån, sammanlagt ca 2 200 män resp ca 700 kvinnor med adekvat information om bostadsort(er) och rökvanor. Motsvarande information för populationen i övrigt erhölls som Supplement till officiell folkräkning beträffande ett stickprov om ca 65 000 av vardera könet. Se även Haenszel m.fl. 1962. b En av American Cancer Society (ACS) år 1959 initierad prospektiv studie, där 68 000 frivilliga fältarbetare värvade studieobjekt i sin bekantskapskrets; representativitet därför tveksam. CVariation mellan olika tidsperioder (se Garfmkel 1981). d från 40 års ålder normerad till svensk åldersfördelning 1970 med 45 % i Japansk åldersstandardisering åldrar 40 år och över. ° Råincidenser enl. Cederlöf m.fl. (1975), provisoriskt standardiserade med korrektion för underrepresentation av åldrar över ca 75 år. ‘ Från Bygghälsans hälsoundersökning; för uppläggning se Engholm m.fl. 1982.

Olika expositioner 149

(SCB 1965). Andelen rökande kvinnor i samma åldersintervall (nästan uteslutande cigarettrökare) ökade från 23 % 1963 till ca 33 °/o omkring 1970 för att under de följande åren hålla sig på denna nivå (fig. 4:5). Man torde ur dessa siffror kunna ange totalandelen rökande män omkring 1970 till högst 60%. Härvid tar man hänsyn till ett visst bidrag från tillfällighetsrökare (ca 13 %; SCB 1965). Detta bidrag motverkas av att andelen rökare över 70 år antagligen är lägre. Andelen rökande kvinnor bör uppskattas som högst ca 30 %, beroende på relativt färre tillfällighetsrökare (9 %) och en starkt avtagande andel rökare med växande ålder (SCB 1965). Om överrisken för män, (43 minus 6) per 100 000, faller på 60 % rökare, innebär detta att deras relativa risk är 37/(0,6 x 6) = 10. På motsvarande sätt skattas relativa risken för rökande kvinnor till ca 4. Osäkerheten i denna skattning framgår av att om andelen rökare i stället anses vara 55 °/o bland män och 25 % bland kvinnor, RR uppskattas till ca 12 resp. ca 5. RR varierar starkt t.ex. mellan regioner och beräknas till högre värden i storstäder och lägre värden i landsbygdsområden även sedan hänsyn tagits till skillnaderna i andelen rökare. Dessa variationer i RR beror till stor del på skillnader i rökvanorna med avseende på debutålder samt antal cigaretter per dag och det därmed korrelerade inhalationsdjupet.

I sin översikt över cancer i USA bedömde D011 och Peto (1981) att 85-90 °/o av de ca 95 000 dödsfallen i lungcancer i USA under 1978 kunde sättas i samband med tobaksrökning. På motsvarande sätt innebär siffrorna ovan att om genomsnittligt omkring 6 fall per 100 000 och år inträffar bland icke-rökare, ca 85 % av de 43 fallen per 100 000 av bland lungcancer män år 1978 i Sverige beror på tobaksrökning, i viss män i samverkan med andra expositioner. På motsvarande sätt kan bedömas att uppemot hälften av lungcancerfallen bland kvinnor f.n. beror på cigarettrökning. Utvecklingstendenser i Sverige. - Mellan 1960 och 1977 ökade den åldersstandardiserade incidensen för lungcancer hos män från 24 till 44 per 100 000 per år, dvs. nära nog en fördubbling på mindre än 20 år (fig. 4:8). Den verkliga ökningen kan ha varit något mindre på grund av en tidigare underdiagnostisering speciellt i högre åldrar, jfr kap. 5. Ökningstakten har proportionellt sett varit densamma för kvinnor: från 5 till 10 per 100 000 och år. Under de allra senaste åren har främst i vissa storstäder kunnat iakttagas en sjunkande incidens av lungcancer bland män men däremot inte bland kvinnor, där ökningen synes ha fortsatt. Utvecklingen bör jämföras med ändringen i rökvanorna enligt fig. 4:5, som visar att andelen dagligrökare bland män nådde en topp 1969 för att därefter sjunka. Dessutom har tjärhalten i cigaretterna halverats mellan 1964 och 1980 (fig. 4:4). För kvinnor kan en fortsatt stegrad lungcancerincidens förväntas på grund av den, jämfört med männen, i tiden senarelagda röktoppen. I kap. 5 diskuteras dessa tidsförändringar närmare. År 1980 uppvisade kvinnor i åldrar omkring 45 år, som följd av det tidigare växande antalet rökdebuter bland flickor, ungefär samma lungcancerincidens som männen, medan vid åldrar omkring 70 år deras incidens fortfarande var

omkring 5 ggr lägre än männens (jfr tab. 5:13).

sou l984:67

150 Olika expositiøner

4:8 Ãldersstandardiserad fär män och kvinnor åren Figur Iungcancerincidens 1960-80 incii Sverige. - Från Cancer lncidence in Sweden 1980. (Beträffande densen i olika åldersgrupper, se tab. 5:13. )

Fall per 100 000 och år

so-l

50män 40-

20kvinnor

o . . r . . . . . 1 . 1950 1952 1954 1955 1955 1970 1972 1974 1975 1978 1980 År

Figur 4:9 Effekten av rökstopp på dödlighet i lungcancer. Kurvan, som avser f.d. cigarettrökande män, visar hur risken, angiven i % utöver icke-räkarens lungcancerrisk (= 100 %), minskar med tiden efter rökningens upphörande. Efter läng tid nås en risk som är ungefär dubbelt så hög som icke-rökarens. (Sammanfattning av fyra utländska undersökningar.) - Från Reif 1981.

%

40004 o Doll

o Doll och Peto I Hammond A Graham och Levin V 3000 - I

A 2000

5 10 15 20 25 0 Antal år efter rökstopp

Olika expositioner 151

i Iungcancerrisker rökslut. -

Förändringar efter Redan ett par år efter

det att en rökare har upphört att röka sjunker vederbörandes överrisk för lungcancer mycket kraftigt och efter 10 år har den sjunkit till ca l/4 jämfört med vad den skulle ha varit vid fortsatt rökning (fig. 4:9). Att risken att få lungcancer sjunker så pass snabbt efter rökslut torde bero på att den carcinogena verkan av tobaksrök till stor del är en promotorverkan, dvs. i princip reversibel. Att överrisken inte sjunker till noll, dvs. i detta fallet att ex-rökarens incidens närmar sig ett värde som är omkring dubbelt så högt som aldrig-rökarens, står i överensstämmelse med att röken även innehåller initiatorer, vilkas effekter i princip är irreversibla (kap. 3). Se vidare diskussion i avsnitt 5.7 om de hälsomässiga konsekvenserna av rökstopp i Sverige.

Sjuklighet och dödlighet i andra tumörtyper, beräkningar av rökningens totala betydelse En stark association mellan tobaksrökning och cancerincidens eller -dödlighet har i många undersökningar påvisats i de övre luftvägarna (munhåla, svalg, struphuvud) och dessutom matstrupe. Risken för cancer i dessa lokalisationer betingas ej av inhalationsdjup och är därför inte lägre för pip- och cigarrökare än för cigarettrökare. Risken för cancer i munhåla, svalg, struphuvud och matstrupe visar även samband med alkoholbruk. En synergism (samverkan) mellan denna faktor och tobaksrökning har påvisats - vid vilken alkoholen har antagits verka som cocarcinogen eller promotor. Cancer i munhålan är vidare vanligar bland personer som använder tuggtobak, och läppcancer är starkt associerad med rökning särskilt av pipa. Från tobaksrök absorberade cancerinitiatorer förväntas i princip vex ka systemiskt (spridas i hela kroppen) med förhöjd incidens av tumöre även i andra lägen än de direkt exponerade. Olika undersökningar tydei på att särskilt urinblåsa men även njure och bukspottkörtel uppvisar förhöjda tumörfrekvenser bland rökare. Den förhöjda blåscancerrisker kan därvid mycket väl vara en konsekvens av en påtagligt förhöjd hal i rökarens urin av mutagener. Statistiska samband mellan rökning och förhöjd risk för livmoderhalscancer torde främst bero på en korrelation mellan rökvanor och sådana levnadsvanor som bestämmer denna sjukdom, men cigarettrökning har även utpekats som orsaksfaktor. (Buckley m.fl. 1981). En viss förhöjning av cancerdödligheten även i övriga tumörlokalisationer uppträder i synnerhet i undersökningar av stora material, bl.a.

studierna av 250 000 krigsveteraner (Kahn 1966; Rogot och Murray 1980) och av en miljon amerikaner av båda könen (Hammond 1966;

Garfmkel 1980 och 1981), se f.ö. sammanställning i den första stora amerikanska myndighetsrapporten ”Smoking and Health” (DHEW 1964). På grund av en stark koncentration av intresset till ovan nämnda ”rökningsbetingadâ” tumörtyper har denna allmänna incidensförhöjning bland rökare därefter dock föga beaktats. Ett orsakssamband med rökning kan inte anses vara bevisat, eftersom hänsyn ej tagits till andra med rökvanorna korrelerade faktorer med inflytande på cancerrisken,

152 Olika expositioner

men är dock av följande skäl höggradigt sannolikt. Rökning innebär ett intag av ett stort antal ämnen med mutagen och cancerinitierande verkan. Enligt de allmänna principer för spridning i kroppen och för dos-responssamband, som diskuterats i bil. 8, kan man därför vänta sig en förhöjd risk för cancer i flertalet loka1isationer(iakttagna systemiska effekter är b1.a. genetiska störningar i vita blodkroppar och spermieabnormiteter). Den iakttagna riskförhöjningen, ca 30 °/o bland cigarettrökare (män), är vidare av en storlek som är rimlig med hänsyn till andra uppskattningar av den cancerinitierande verkan vid tobaksrökning (jfr bil. l2). Effekten visar vidare ett dosberoende och är mindre bland f.d.

rökare (Kahn 1966). Totala antalet cancerfall med rökning som orsak. — För beräkningar av

fraktionen till av incidenser i den etiologiska (E) hänförbar rökning, andra tumörlägen än lunga och bronker saknas svenska data för incidenserna hos icke-rökare.

Tabell 4:6a Uppskattning av antal cancerfall bland män i Sverige 1979 med toabskrökning som orsak. Etiologisk fraktion (E) har för lungcancer beräknats direkt ur incidensdata men beträffande övriga lokalisationer ur uppskattade värden för relativ risk (RR) och andel rökare (se text).

Lokalisation RR E antal fall därav på grund (%) 1979 av rökning (avrundat)“ Lunga och bronker (ca 10) 85 1 710 l 450 Andra med stor säkerhet rékn.-associerade

Därav 5:a röka-associerade utom lunga och bronker 2,4 45 3 I96 1 500

Övriga 1,3 (15): 12 048 (1 some

8 Värdena baserade på exakt beräknade värden för E. b Svenska värden (mortalitet) 3,1 för män och 2,5 för kvinnor (Cederlöf m.fl., 1975). ° Intervall för utländska observationer (Surgeon General 1979). .d RR för mortalitet omkring 2 i flera undersökningar (Surgeon General 1979); svenskt värde för incidens hos alla rökare 1,9 (Cederlöf m.fl. 1975). Högre värden observerade i Italien (en faIl-kontrollstudie av Vineis 1983 visade RR omkring 8 vid 20 cigaretter per dag) och Norge (Lund och Zeiner-Henriksen beräknade i en undersökning 1981 RR = 3,1 för män och 3,8 för kvinnor). -f Beräknat värde sänkt till 10 % på grund av osäker etiologi (se text). f Viktade medelvârden.

Olika 153 expositioner

Om incidensen bland icke-rökare l., är känd, kan E beräknas ur den genomsnittliga incidensen (l) enligt

1-10 E=100 I

Detta uttryck är oberoende av osäkerhet i andel rökare och deras relativa risk. Nu måste i stället beräkning av E baseras på uppskattningar av andelen rökare (pk) och av deras relativa risk (RR), enligt

Pa (RR-l) E: l+pR(RR-l).

Uppskattningar av etiologisk fraktion (E) och beräknade antal cancerfall som har tobaksrökning som orsak ges för män resp. kvinnori tab. 4:6 a resp. 4:6 b. Värden för relativ risk (RR) har tagits från de tidiga stora amerikanska undersökningarna

Tabell 4:6 b Uppskattning av antal cancerfall bland kvinnori Sverige 1979 med tobaksrökning som orsak. Beträffande metod se tab. 4:6 a.

Lokalisation RR E antal fall därav på grund (%) 1979 av rökning (avrundat) Lunga och bronker (4) 50 525 260 Andra med stor säkerhet* rökn.-associerade

Därav sza röknsassociera-

a En viss sänkning av den genomsnittliga RR i förhållande till männens data utom för struphuvudcancer, där sambandet med rökning är starkt, har antagits för cancer i de övre luftvägarna och matstrupe, med hänsyn till lägre rökningsintensitet hos kvinnorna och till inflytande av andra etiologiska faktorer. För bukspottkörtel, urinvägar och njurar tyder data, bl.a. svenska, inte pá större könsskillnader i RR (se Surgeon General 1979). l En relativ risk RR = 3,0 har beräknats för svenskt material (Cederlöf m.fl. 1975); i den norska undersökningen (Lund och Zeiner-Henriksen 1981) beräknades RR = 2,1. Här antas att 1/4 av överrisken är rökningsbetingad (jfr Buckley m.fl. 1981). Det beräknade antalet etiologiska fall kommer att underskattas på grund av relativt flera rökare i lägre åldrar. CHär föreligger den största osäkerheten. En viss effekt har visserligen iakttagits beträffande en del lokalisationer men tolkningen försvåras av effekter i motsatt riktning på dödlighet i bröst- och tarmcancer (Hammond 1966; en effekt i denna riktning iakttas även i norska data, Lund och Zeiner-Henriksen 1981) möjligen på grund av skillnader _ikostvanor mellan rökare och icke-rökare. En systemisk initiatorverkan får emellertid anses liggaöverlagrad över andra effekter och alltså även omfatta dessa lokalisationer.

154 Olika expositioner

(Kahn 1966; Hammond 1966). Dessa undersökningar var inte upplagda så att de kan utesluta confounding factors. Samtidigt omfattar överriskerna naturligtvis effekter av samverkande faktorer. En viss variation i RR uppträder mellan olika undersökningar, särskilt beträffande munhåla och svalg (Surgeon General 1979); i en svensk (Cederlöf m.fl. 1979) och en norsk (Lund och Zeiner-Henriksen 1981) studie har ingen signifikant riskförhöjning i dessa lokalisationer páprospektiv visats för någondera könet; materialen var dock små. Även data beträffande cancer i urinvägarna ger olika värden på RR. För cancer i tumörlokalisationer andra än de som med stor säkerhet associerats till rökning (Övriga i tab. 4:6) är RR ungefär 1,3 för män. På grund av osäkerhet beträffande bidrag från andra orsaksfaktorer än tobaksrökning har den beräknade E (15 %) här sänkts till 10 %. för kvinnor av antal cancerfall med tobaksrökning som orsak Uppskattningen är mera osäker utom beträffande lungcancer (se tab. 4:6 b). att ca l/4 av all cancer bland män Uppskattningarna ger vid handen

kan tillskrivas tobaksrökning. Sammantaget synes vidare ca 7 % (5-

10 %) av cancer bland kvinnor ha tobaksrökning som orsaksfaktor. Osäkerheten i sistnämnda siffra betingas framför allt av det relativt stora, mycket osäkra bidraget från icke vanligen rökningsassocierade lokalisationer. för båda könen har omkring 15 % av cancerfallen i Genomsnittligt tobaksrökning som orsaksfaktor, delvis i samspel med andra Sverige faktorer. Osäkerhetsintervallet för denna siffra kan anges som 12-20 %. Det bör betonas att denna uppskattning avser fall som inträffar i dag (med beräkningarna baserade på 1979 års sjukdomsstatistik) på grund av rökvanorna 10 år tidigare. Det är sannolikt att förändringar av omkring rökvanorna under senare år har lett till att andelen i dag inducerade fall - som även diskuteras i avsnitt 5.7 är något lägre för män, men betydligt högre för kvinnor, i varje fall vad gäller de yngre åldrarna.

Snus och tuggtobak: cancerrisker

av andra tobaksvaror än Som framgått (avsnitt 4.2.2) är förbrukningen avsedda dvs. snus och tuggtobak, inte oväsentlig i sådana för rökning,

vårt land. NTS:s rökvaneundersökning 1982 (Tobaken och Vi

Enligt 14 °/o av männen med betydligt högre siffror för 1983) snusade dagligen, skillnaden gentemot andra tobaksvaror vad yngre män. Den viktigaste är att det här inte rör sig om en förbränning. Däremot gäller exposition innehåller ämnen som innebär cancerrisker. Det bör snus och tuggtobak sålunda framhållas att relativt av nitrosaminer påträffats i höga halter genomsnittligt synes ha gått ner under senare år snus, även om halterna

(Österdahl och Slorach 1983).

Förutom lokal effekt får man här räkna med möjligheten av en systemisk verkan i andra organ än de direkt exponerade. Den sammanlagda cancerriskens storlek kan f.n. inte bedömas. För den cancerform som i första med hithörande munhålecanhand förknippats varor, nämligen cer, synes det emellertid endast röra sig om några få fall per år. Bl.a. med till att bruket av snus i vårt land visat en ökning under senare år hänsyn är det dock angeläget att underlag för en mera heltäckande riskuppskatt- Enligt vad cancerkommittén erfar pågår inom ning kan framkomma.

Olika expositioner 155

IARC ett arbete med en monografr över snus och tuggtobak, dvs. en värdering av den tillgängliga vetenskapliga litteraturen vad gäller cancerriskerna. Mot den bakgrunden har cancerkommittén för egen del inte ytterligare sökt penetrera denna fråga.

Cancerkommitténs sammanfattande bedömning av risker för

rökaren Tobaksbruk, särskilt cigarettrökning, har flera ogynnsamma effekter på hälsan genom försämrad lungfunktion, skador på luftvägarnas slemhinnor m.m. Än mera påtaglig är den ökade dödlighet i olika sjukdomar, som karakteriserar rökare. Med hänsyn till tidigare rökvanemönster har kvinnornas andel i den rökarrelaterade överdödligheten varit avsevärt mindre än männens. Andelen dagligrökare av cigaretter bland kvinnor är numera genomsnittligt något högre än bland män. Bland männen är rökningen mera utbredd bland de äldre, medan det bland kvinnor framför allt är de yngre och medelålders som röker. Vid oförändrade rökvanor kan man därför vänta sig ett växande antal fall av rökningsbetingade sjukdomar och dödlighet bland kvinnor, när dessa åldersgrupper når åldrar där tobaksskadorna manifesteras. - Bland männen noteras vanligen en påtaglig minskning i rökvanorna genomsnittligt sett från en topp för ca l5 år sedan. Vad gäller cancersjukdomar föreligger vetenskapligt övertygande bevis för att tobaksrökning är en helt dominerande orsaksfaktor för lungcancer hos män, där den etiologiska fraktionen för cancerfall som inträffade 1979 bedömts vara ca 85 %. Det finns ingen anledning att anta att lungcancerrisken skulle vara mindre för kvinnor med samma

rökvane-

mönster som männen, även om den etiologiska fraktionen nämnda år bedömts vara ca 50%. Mot bakgrund av vad som sagts om ändrade rökvanor hos kvinnor, framför allt i yngre åldrar, kan såväl antalet lungcancerfall för kvinnor som den andel av fallen vilken kan tillskrivas förväntas öka i framtiden - såvida inte en drastisk tobaksrökning, minskning av rökningen här kommer till stånd. Motsvarande gäller även andra cancersjukdomar (se nedan). Andra med stor säkerhet rökningsassocierade tumörsjukdomar är canceri läpp, munhåla och svalg, matstrupe, bukspottkörtel, urinvägar och njure. Enligt cancerkommitténs bedömning är tobaksrökningens andel av orsakerna till inträffade fall olika stor för dessa sjukdomar (se tab. 4:6 a och b), men en hög etiologisk fraktion har angetts i första hand för lokalisationer med direkt exponering för rökning. I fråga om de tre sistnämnda lokalisationerna har något lägre orsaksandelar antagtis. För kvinnor tillkommer här livmoderhalscancer, där en viss andel synes vara direkt betingad av rökning. Också för övriga icke vanligen rökningsassocierade tumörsjukdomar har här förutsätts att en viss andel av orsakerna ligger i tobaksrökningen, ehuru ett orsakssamband med rökning inte kan anses vara bevisat. Rökning innebär intag av ett stort antal ämnen med en mutagen och cancerinitierande verkan, vilka i varierad grad får förutsättas spridas i kroppen, något som bl.a. stöds av vissa iakttagna systemiska effekter

156 Olika SOU l984:67 expositioner

(andra än cancer) i samband med rökning. Man kan därför förvänta en förhöjd risk hos rökare för cancer i flertalet lokalisationer, något som också framkommer i synnerhet vid undersökningar av stora populationer. Osäkerheten i bedömning av dessa överrisker måste dock understrykas. Cancerkommitténs uppskattningar ger vid handen att ca 1/4 av all cancer bland män kan tillskrivas tobaksrökning. Sammantaget synes vidare ca 7 % (5- 10 °/o) av cancer bland kvinnor ha tobaksrökning som orsaksfaktor. Osäkerheten i sistnämnda siffra betingas framför allt av det relativt stora mycket osäkra bidraget från icke vanligen rökningsassocierade tumörlokalisationer. Kommittén har sålunda räknat med att genomsnittligt för båda könen omkring 15 % av cancerfallen i Sverige har tobaksrökning som orsaksfaktor, delvis i samspel med andra faktorer. Osäkerhetsintervallet för denna siffra kan anges som 12--20 %.

4.2.5 Risker för andra än rökaren (effekter av passiv rökning; effekter av rökning på avkomman)

Utgångspunkter

En bedömning av tobaksbrukets skadeverkningar måste som nämnts även innefatta överväganden om förhöjd risk för ohälsa för andra än rökaren. Under senare år har man särskilt diskuterat passiv rökning eller s.k. miljötobaksrök ur denna aspekt, i synnerhet med avseende på risk för lungcancer. Som framgått av föregående avsnitt innehåller tobaksröken ett stort antal carcinogena ämnen, såväl initiatorer som promotorer. En stor andel av de bildade mängderna av dessa ämnen avgår i sidoröken och förorenar därför luften i bostäder, arbetslokaler, offentliga lokaler, transportmedel osv. och kommer därför att inhaleras av

personer som vistas i dessa utrymmen. Vidare skulle det växande fosrret

kunna löpa förhöjd risk för ohälsa om modern under havandeskap röker eller exponeras passivt för tobaksrök. Ammade småbarn kan exponeras för skadliga ämnen via mjölken, om modern röker (eller indirekt exponeras för tobaksrök). Frågan om ärftliga skadori samband med genotoxiska agentier, bl.a. i tobaksrök, har generellt diskuterats i det föregående. Det hänvisas till avsnitt 3.4. Vad speciellt gäller cancerrisker skall redan här konstateras att främst lungcancerrisken vid passiv rökning har studerats med epidemiologiska metoder och att denna risk därvid blivit föremål för mycken diskussion och uttryckligen ifrågasätts. Om dos-responssambanden för cancerini-

tiering och mutation antas vara lineära, följerldock att riskerna för dessa

indirekta konsekvenser av tobaksrökning är större än noll. Från åtgärdssynpunkt är det angeläget att klarlägga om detta risköverskott är så stort, v att det bör anses utgöra ett-allvarligt hälsoproblem.

Olika 157 expositioner

Passiv rökning

Ofrivillig exposition för tobaksrök. - Av det mycket stora antalet ämnen, som avges från en brinnande cigarett, avgår för flertalet ämnen huvuddelen i rökens sidoström (jfr tab. 4:1 och U.S. Surgeon General 1979 kap. ll). En inhalerande rökare upptar exempelvis endast ca 35 % av tjäran, 20 å 30% av bildad benso(a)pyren (BaP) och ca 3 % av gasformiga nitrosaminer och 2-naftylamin. Resten av dessa produkter avges till omgivningen, och om rökaren inte inhalerar (gäller bl.a. ofta vid cigarrrökning) är dessa relativa andelar ännu Av denna högre. anledning kommer luften i lokaler där det röks att förorenas med ämnen som på olika sätt innebär risker även för icke-rökare i rummet. De halter som uppnås i rummet beror av antalet rökta per tidsenhet cigaretter (cigarrer etc.), rummets storlek, ventilationsförhållanden osv. Förhöjda, i vissa fall starkt förhöjda, halter av rökkomponenter såsom kolmonoxid, nikotin, respirabla partiklar, BaP, NO‘, aldehyder och nitrosaminer har påvisats under experimentella såväl som verkliga förhållanden, det senare huvudsakligen i offentliga lokaler såsom restauranter och samfärdsmedel (enligt uppgifter som närmare återges i bil. 12). Även huvudparten av metalljoner, t.ex. kadmium och radioaktivt polonium avges till rökarens omgivning. Att rökning leder till förhöjda halter i inomhusluft av mutagena och därför potentiellt carcinogena ämnen hari en svensk-norsk studie visats av Löfroth m.fl. (1982): i denna undersökning bestämdes med Arnes test den mutagena aktiviteten hos i luften partiklar i en stor kontorsbyggnad dels under en dag då ingen rökning förekom, dels under en arbetsdag med normal rökning, då ett par tusen cigaretter röktes i byggnaden. Den mutagena aktiviteten var avsevärt högre i det senare fallet. Att icke-rökare verkligen tar upp komponenter ur tobaksrök framgår som närmare avhandlas i bil. 12 av bestämningar av förhöjda halter av koloxidhemoglobin samt av nikotin och dess metabolit kotinin. Att upptaget även omfattar mutagena ämnen framgår av förhöjd mutagen aktivitet i icke-rökares urin. Luftföroreningar från cigarettrökning har visats ge olika hälsoeffekter bland exponerade icke-rökare. Barn till rökande föräldrar har i flera undersökningar visats löpa ökad risk för infektionssjukdomar i luftvägarna. Samband av detta slag har observerats särskilt under första levnadsåret (Harlap och Davies 1974) och även upp i tonåren

(Cameron

m.fl. 1969; Colley 1974; Holma m.fl. 1979). Associering till föräldrarnas rökvanor gäller både akuta och kroniska symptom. Som ett mera objektivt kriterium på effekt av passiv rökning har en med fysikaliska metoder bestämd nedsättning av lungfunktionen bland barn till rökande föräldrar påvisats (Tager m.fl. 1979). Besvärsreaktioner av olika slag, bl.a. ögonirritation, har hos känsliga personer påvisats redan vid måttliga koncentrationer av produkter från

tobaksrök (Weber och medarb. 1979).

Vid uppkomst av samtliga dessa effekter torde reaktiva och därigenom cellskadande ämnen i tobaksröken, såsom aldehyder (särskilt akrolein) och NOK, spela en roll.

158 Olika

expositioner

Lungcancer - epidemiologiska undersökningar. —- Under 1981 publicerades tre studier, från Japan, Grekland och USA, av lungcancerrisken bland icke-rökande kvinnor vilkas män haft olika rökvanor. I alla tre studierna är risken om männen varit rökare, och denna något högre skillnad är statistiskt signifikant i två av dem (se följande tablå)

Källa Observerat antal Iungcancerfall Relativ risk 95 % konfidens- Signifikans kvinnor) intervall (icke-rökande med icke-rökande rökande män 32 142 1,66 1,02-2,30 P 0,05 Hirayama ll 29 2,40 l,03-5,59 P 0,05 Trichopoulos Garfunkel 65 88 1,17 0,79- 1,55 ej signifikant

Totalt 108 259 1,49 1,16-1,82 P 0,01

Den japanska studien (Hirayama 1981) var en s.k. prospektiv kohortstudie, som omfattade ett relativt stort material, 90 000 icke-rökande hustrur 40 år och äldre år 1966, som följdes under 14 år. Både kvinnorna och deras män intervjuades om Under perioden inträffade 174 dödsfall rökvanor genom utsända frågeformulär. i lungcancer bland de icke-rökande kvinnorna, varav 32 (bland 21 895) hade icke (eller tillfälligt) rökande män, 86 (bland 44 184) hade män som var f.d. eller måttliga rökare (l - 19 cigaretter/ dag) och 56 (av 25 146) hade män som dagligen rökte minst 20 cigaretter. Efter åldersstandardisering inom kohorten motsvarar dessa siffror mortaliteter om 8,7, 14,0 resp. 18,1 per 100000 personår. Denna trend med växande rökningsintensitet talar starkt för att ett samband föreligger mellan risk och makens rökvanor, och detta intryck förstärks av att trenden återfinns inom två ålderskategorier (män under 60 år resp. 60 år och äldre) samt inom två yrkeskategorier (männen indelade i jordbruksarbete och övriga yrken). Den grekiska undersökningen (Trichopoulos m.f1. 1981) var en s.k. fa1l-kontrollstudie där 51 kvinnliga Iungcancerfall och ca 160 kontrollpersoner (intagna till ortopedisk klinik) intervjuades om egna och männens rökvanor. 40 av de kvinnliga lungcancerpatienterna var icke-rökare. Även här uppträder en signifikant växande trend med ökande intensitet i mannens rökvanor. Den amerikanska undersökningen slutligen (Garfunkel 1981) var en prospektiv studie omfattande ca 177 000 icke-rökande kvinnor för vilka makarnas rökvanor kunde fastställas. Om mannen rökte mindre än 20 cigaretter/ dag beräknades den relativa risken till 1,27, om han rökte 20 cigaretter/ dag till 1,10. lngetdera värdet är signifikant (Garfinkel ger 95 % konñdensintervallen till 0,85- 1,89 resp. 0,77- 1,61) och ej heller kunde något dosberoende påvisas. De tre undersökningarna har blivit föremål för en omfattande diskussion i forskarvärlden, med ställningstaganden för och emot deras beviskraft att passiv rökning skulle kunna resp. för och emot hypotesen medföra en förhöjd lungcancerrisk. Exempelvis har Hammond och Selikoff att visst ytterligare positivt bevismaterial krävs. (1981) framhållit General slutsats med hänvisning till U.S. Surgeon drog 1982 följande undersökningar: ”Ehuru f.n. tillgängliga data inte är tillifrågavarande för slutsatsen att passiv eller ofrivillig rökning ger upphov till

räckliga

lungcancer hos icke-rökare, berättigar dessa data till oro för ett möjligt allvarligt hälsoproblem. (översättn.) i den Cancerkommittén har tagit del av en rad av dessa bedömningar

Olika 159 expositioner

internationella vetenskapliga litteraturen. Särskilda yttranden har av kommittén begärts av utomstående expertis (G. Eklund, Stockholm, och S. Wall, Umeå, i rapporter till cancerkommittén 1982); dessutom har synpunkter lämnats av andra svenska forskare. Kommitténs egna bedömningar framgår av det följande. I diskussionen har det några gånger framhållits att resultatet av den amerikanska studien på något sätt skulle stå i motsatsställning till de två övriga undersökningarna och därigenom eliminera deras beviskraft. Ett sådant resonemang är felaktigt. Den amerikanska studien motsäger ingalunda de två övriga i den meningen att den skulle kunna påvisa frånvaro av överrisk bland passiva rökare. Undersökningen är helt enkelt inte tillräckligt informativ. Av den övre gränsen i 95 % konñdensintervall för de relativa riskerna framgår att en 50 á 60-procentig överrisk på grund av passiv rökning inte kan uteslutas (för detaljer se bil. 38 vid detta betänkande). Cancerkommittén vill i detta sammanhang understryka att den amerikanska studien är en biprodukt i en annan undersökning; presentationen av uppgifter om bortfall, uppföljningstid och åldersfördelningar hos jämförda grupper är ofullständig, varför studien är svårbedömbar. - Beträffande de tre här nämnda första och hittills mest diskuterade studierna rörande samband mellan lungcancerrisk och passiv rökning har en statistisk analys gjorts av sammanslagna data, något som förstärker signifikansen. Konñdensintervallet (95 %) blir då 1,49 i 0,33 och P 0,01. Man bör dock beakta den berättigade kritik som riktats mot undersökningarna beträffande validiteten av data och den möjliga förekomsten av confounding factors. Vissa skillnader mellan Japan, USA och Grekland beträffande relativ risk kan förväntas på grund av sociala skillnader såsom kvinnans yrkesverksamhet med exposition på arbetsplatsen och rökvanor hos maken i tidigare äktenskap. Den epidemiologiskt indikerade lungcancerrisk som kan sättas i samband med passiv rökning motsvarar i de tre undersökningarna omkring

2 fall per 100 000 och år utslaget över hela åldersfördelningen. (Risken

är i den japanska studien omkring 4 resp. 7 per 100 000 personår hos kvinnor vilkas män inte röker resp. röker och överriskerna i de två övriga undersökningarna är av ungefär samma storlek.) Skillnaden är sålunda liten, och därför svår att statistiskt påvisa, varjämte ett stort antal möjliga confounding factors torde bidra till att man kan ifrågasätta bevisen för att orsakssamband föreligger mellan och lungcancer. De passiv rökning statistiska sambanden mellan förhöjd lungcancerrisk och passiv rökning har dock ytterligare stärkts genom på senare tid framkomna epidemiologiska data. Sålunda har den grekiska undersökningen utvidgats till ett ungefär dubbelt så stort material, med förstärkt signiñkans (P 0,01) för en lineär trend (Trichopoulos m.f1. 1983). Positiva samband har även

påvisats i en amerikansk (Correa m.fl. 1983) och i en tysk (Knoth m.fl. 1983) undersökning. En studie i Hongkong (Chan och Fung 1982) visar

en sänkt relativ risk för lungcancer (RR = 0,75) bland hustrur till rökande män. Denna undersökning har dock så stor statistisk osäkerhet (95 % konñdensintervall ca 0,4 - ca 1,3) att den ej förmår emotsäga övriga studier med positivt utfall. (Den omständigheten att en stor andel av

160 Olika SOU 1% 984267

expositioner

fallen tillhör en histologisk typ (adenocarcinom) som endast är svagt bredda konfidensintervallet.) l en rökningsassocierad synes ytterligare studie m.fl. livs-

ej diskuterad tidigare (Miller 1978) har en förkortad

hos hustrur till rökande män samt även en förhöjd canlängd påvisats

cerrisk (Miller l983)3.

Den omständigheten att positiva samband framkommer i populationer i skilda delar av världen stärker tilltron till att den funna förhöjningen av lungcancerincidensen avspeglar ett verkligt orsakssamband. Påståendet att exposition för tobaksrök genom passiv rökning medför en icke försumbar cancerrisk skulle dessutom stärkas, om en riskuppskattning utifrån doser av komponenter i tobaksrök kunde bekräfta de epidemiologiska observationerna. Ett försök till en sådan riskuppskattning har ledamot L. Ehrenberg (bil. 12) och refereras i det gjorts av kommitténs följande. - och risk. - Som nämnts i avsnitt 4.2.3 Lungcancer expositionsdos avges en övervägande del av carcinogenerna i tobaksröken till den rökandes omgivning. Koncentrationer, som uppnås i luften, har bestämts dels för kolmonoxid (CO), som kan utnyttjas som indikator på gasformiga komponenter, dels för partikelhalt samt för nikotin och (BaP), vilka indikerar halterna av partikelbundna ämnen. benso(a)pyren Endast få representativa mätningar har gjorts i bostadsluft, varför expositionsdoserna i dessa måste beräknas. Flertalet mätningar härrör från offentliga lokaler, samfärdsmedel m.m., men de är användbara för bekräftelse av beräkningsmetoderna. Då partiklar avsätter sig jämförelsevis snabbt på ytor i rummet, kommer jämviktskoncentrationerna av partikelbundna ämnen att bli lägre än motsvarande koncentrationer av gasformiga ämnen, jämfört med de relativa mängder som tillförs luften vid rökning. Hirayama har i en kompletterande undersökning (1981 a) uppskattat att rökande män genomsnittligt tillbringar ca 5 timmar i vaket tillstånd i hemmet, under vilken tid de röker ca 7 cigaretter. Med vissa antaganden rörande rimlig rumsstorlek (33 m3), låg luftbyteshastighet och luftblandningshastighet beräknade Ehrenberg (bil. 12) med formler enligt Repace och Lowrey (1980) en halt av respirabla partiklar under pågående rökning om ca 0,5 mg/m3. En omräkning av denna partikelhalt till intag av BaP och till lungcancerrisk ger ett sannolikaste värde omkring l per 100 000 personår under de av Hirayama angivna förhållandena. För den härvid använda riskfaktorn har som undre gräns satts risken av luftföroreningar vid koks- och tjärarbete, indikerade med BaP som ledsubstans, och som övre gräns risken för en cigarettrökare vid motsvaranatt dos- 2 Även Hirayama hari de BaP-intag. Detta innebär i princip att författaren antagit en uppdatering (1983) av responskurvan vid de låga intagen av carcinogener som motsvarar passitt material till 1981 besiv rökning har en ca 3 ggr lägre lutning än den lineärt extrapolerade kräftat tidigare observekurvan för den aktive rökarens större intag. En sådan lägre lutning rade samband. l denna föranleds av tanken att en stor del av den risk som en rökare löper undersökning upptäcktes även en signifikant förorsakas av promotor- eller cocarcinogen verkan, som inte uppträder förhöjd incidens av canvid låga doser. cer i näsans bihålor Författaren understryker att dessa beräkningar är mycket osäkra, då bland hustrur till rökanendast kunnat Risken de män. flera viktiga parametervärden grovt uppskattas.

Olika expositioner 161

kan vara betydligt högre vid lägre luftväxlings- och luftblandningseffektivitet än den antagna, då bl.a. koncentrationen i omgivningen närmast omkring den rökande kan vara avsevärt högre än den genomsnittliga. Dessutom borde man räkna med att flera rökare ofta kommer tillsammans på fritid med förhöjda expositionsnivåer som följd. Enligt den i bil.

12 använda modellen (Pike och Henderson risken starkt

1981) påverkas av det antal år som expositionen varat. För personer som exponeras för tobaksrök redan från barndomen bedöms risken kunna vara ca 4 ggr större än då expositionen i 20-årsåldern. påbörjas Den sammanlagda osäkerheten i uppskattningen har bedömts till en faktor 10. Detta mått på osäkerheten täcker in den överskattning av risken som eventuellt föreligger, särskilt om de huvudsakliga carcinogenerna i miljötobaksrök är bundna till partiklar vilka enligt en undersökning (vars resultat dock behöver bekräftas; se bil. 12) absorberas i mindre utsträckning vid passiv rökning än vid aktiv rökning. Skulle å andra sidan ämnen i gasfasen vara väsentligast från risksynpunkt, spelar ett mindre upptag av partiklar vid passiv rökning en mera begränsad roll för riskens storlek; halterna av partiklar och BaP utgör härvid endast mått på den totala halten av luftföroreningar från tobaksrök. Skulle sådana gasformiga carcinogener som vissa nitrosaminer, vilka nästan uteslutande uppträder i sidoströmmen, vara väsentliga riskfaktorer, kan den beräknade sannolikaste risken vara underskattad. - Detta understryker enligt cancerkommitténs mening betydelsen av att de viktigaste verksamma komponenterna identifieras samt att relationer mellan expositionsnivåer och upptagna mängder klarläggs. (Svenska Tobaksbolaget har påbörjat vissa undersökningar i sistnämnda syfte.) Det har i debatten nämnts att den epidemiologiskt påvisade risken på grund av passiv rökning skulle vara orimligt stor med hänsyn till att den utgör en avsevärd del av risken för aktivt rökande kvinnor. I Hirayamas undersökning är exempelvis överrisken för passivt rökande kvinnor en stor del av överrisken för aktivt rökande kvinnor. Detta är emellertid ingen orimlighet om man beaktar att i hittills studerade material lungcancerrisken för aktivt rökande kvinnor är lågjämfört med motsvarande risk för rökande män, beroende dels mindre på dels senare rökdebut, inhalationsgrad. Det kan sammanfattningsvis sägas att det gjorda försöket att beräkna lungcancerrisken på grund av passiv rökning leder till ett sannolikaste värde som är av samma storlek som den risk som framgår av de epidemiologiska undersökningarna. Ehuru den uppskattade risken är mycket osäker - med ett osäkerhetsintervall på omkring en storleksordning stöder detta resultat cancerkommittén slutsatsen enligt att passiv rökning utgör en reell riskfaktor. Andra tumörformer. De flesta carcinogener som upptas sprids systemiskt i kroppen och kommer att ge ett dosbidrag med förhöjd cancerrisk även i andra organ än lungorna. Detta är den troliga huvudorsaken till den ca 30-50-procentiga förhöjning av cancerrisken i andra tumörlägen än luftvägarna och matstrupen, som en genomsnittlig cigarettrökare uppvisar (jfr tab. 4:6 a och b). Passivrökarens risker för cancer i dessa vid rökning ej direkt exponerade tumörlägen har i bil. 12 uppskattats ur

ll

162 Olika expositioner

av förhållandet mellan incidenser av dessa tumörer olika bestämningar vid ”aktiv Cancerkommittén anser att oboch av lungcancer rökning. av dessa tumörers incidens är minst lika stor servationen sammanlagda som riktmärke också för som incidensen av lungcancer t.v. kan användas av passivrökarnas risker. grova uppskattningar —— Då de epidemiologiska studier-

Sammanfattande riskuppskattning.

na och för lungcancerrisk givit likartade

expositionsdosberäkningen

resultat, bör det tills vidare inte vara orimligt att i fråga om individriskens storlek vid känd exposition för passiv rökning utgå från räkneexemplet i bil. 12 och ett lineärt dos-responsförhållande samt därvid självfallet beakta det stora osäkerhetsintervallet. Det finns för svenska förhållanden ingen god utgångspunkt för uppskattning av befolkningens genomsnittliga exposition för passiv rök- Kollektivriskens storlek i Sverige i betydelsen totala antalet fall i ning. landet kan därför diskuteras endast efter vissa antaganden om antal exponerade personer och genomsnittlig expositionsdos för passiv rökning. I bil. 12 har förf. hypotetiskt antagit att något mindre än hälften av svenska folket utsatts för passiv rökning under motsvarande betingelser som förelegat i de refererade epidemiologiska undersökningarna. Enligt 30 lungcancerfall och detta räkneexempel kan i Sverige årligen omkring kanske totalt ett hundratal cancerfall vara förorsakade av pasomkring siv rökning, sannolikt i kombination med andra faktorer. - för allmänna luftförorening- Relation till andra luftföroreningar. Exposition ar i tätortsluft leder till förhöjda cancerrisker, som uppskattas ligga i intervallet ett hundratal till ett tusental fall (avsnitt 6.6). Den nedre gränsen är således av cancerrisk beträffande passiv rökning ungefär samma storlek som motsvarande enligt räkneexemplet ovan. Det är viktigt framhålla att dessa faktorer kan vara confounding till varandra i epidemiologiska analyser. Genom att andelen rökare är högst i tätorter, särskilt storstäder, kommer även passiv rökning att vara som delorsak vanligare där. l själva verket är det möjligt att passiv rökning ingår till den skillnad i cancerincidens mellan tätort och landsbygd, som man velat tillskriva allmänna luftföroreningar. Passiv rökning är på ett annat sätt relaterad Halterna av miljötobaksrök och av radondöttrar ökar till radondotterexposition. med minskande ventilation och dessutom leder tobaksröken till förhöjd radondotterkoncentration på grund av adsorption till partiklarna (Bergman och Axelav samband mellan cancerrisker och exposition för son 1983). I undersökningar radondöttrar i bostäder måste därför effekter av passiv rökning beaktas vid sidan av aktiv rökning (jfr avsnitt 10.4).

Risker skada det växande fostret och nyfödda barnet

för på

Flertalet av de kemiska ämnen, såväl organiska ämnen som metalljoner, som upptas vid tobaksrökning passerar obehindrat placentan, med följd att barn kan drabbas av ohälsa på grund av att modern röker eller eljest exponeras för tobaksrök under havandeskapet. En förväntad effekt av denna exposition är en förhöjd cancerrisk hos barnet. Fostret är enligt epidemiologiska undersökningar höggradigt känsligt för den carcinogena verkan av joniserande strålning (UNS- CEAR undersökningar, sär- 1972, 1977). I omfattande experimentella skilt med nitrosaminer, har Druckrey och medarbetare (1967) påvisat en hos djurfostret för kemiska carcinogener. Flera liknande, hög känslighet

Olika 163 expositioner

av de ämnen som förekommer i tobaksrök är på samma sätt effektiva

transplacentala carcinogener i djurexperiment (Everson 1980) och ciga-

rettjära har i försök med hamster visats ge cancer hos avkomman (Nicolov 1979, se U.S. Surgeon General 1981). Enligt sistnämnda författare leder denna exposition av de havande honorna till tumörer först hos de fullvuxna djuren. Vissa data för transplacental carcinogenes hos människa fmns men är ännu knapphändiga och osäkra (betr. tobaksrökning Hinds och Kolonel I980; betr. yrkesexpositioner Hemminki m.fl. 1981; betr. kost m.m. Preston-Martin m.fl. 1982). Möjlighet till förekomst av carcinogen aktivitet i bröstmjölk bör också beaktas. En ibland starkt mutagen aktivitet har påvisats i aspirat av

bröstvätska (Petrakis m.fl. 1982). En eventuell associering till rökning

har härvidlag ännu ej studerats, men det synes rimligt att anta att bröstuppfödning är en potentiell indirekt expositionsväg för carcinogener från tobaksrök. Redan tidigt påvisades nikotin i bröstmjölk från rökande mödrar (Emanuel 1931; Perlman m.fl. 1942), och nikotin och dess metabolit kotinin har även bestämts i mjölk från icke-rökande kvinnor

som exponerats för tobaksrök på arbetsplatsen (Hardee m.fl. 1983).

Exposition av fostret inskränker sig inte till förhöjd cancerrisk. Flera hälsoeffekter har iakttagits vara mer eller mindre starkt korrelerade med att modern röker. I rapporten om tobaksrökning och hälsorisker för kvinnor från U.S. Surgeon General 1980 sammanfattas dessa risker i ett tjugotal punkter. Bl.a. påtalas där att en minskad födelsevikt och minskad kroppslängd samt en ökad risk för spontanabort, fosterdöd och barnets död vid födelsen synes vara direkta följder av att modern röker. Detta gäller enligt rapporten troligen även andra störningar under havandeskapet såsom för tidigt framfödande. En ökad risk för missbildningar förekommer troligen som följd av att mödrar eller fäder röker, men är enligt Surgeon General ej med säkerhet bevisad; en medfödd

hjärtsjukdom visar dock signifikant ökning (Pirani 1978). En iakttagen

ökad sjuklighet hos barn kan ej med säkerhet särskiljas från effekter av passiv rökning efter födelsen. Indikationer föreligger enligt den amerikanska rapporten vidare bl.a. på en nedsatt intellektuell kapacitet hos barn vilkas mödrar rökte under havandeskapet. En del av dessa effekter

på fostret kan ha en genotoxisk mekanism (Pelkonen m.fl. 1979, Vaught

m.fl. 1979), men kolmonoxid och nikotin anses vara viktiga orsaksfak-

torer (Pirani 1978).

Det bör slutligen här framhållas att ett samband mellan rökning och nedsatt fertilitet observerats bland såväl kvinnor som män, det senare att döma av fysiologiska och morfologiska störningar vid spermatogenesen (Surgeon General 1980).

Cancerkommitténs sammanfattande bedömning av risker för

andra än rökaren Frågan om cancerrisker vid direkt exposition genom passiv rökning har studerats epidemiologiskt beträffande lungcancer. Även om tre 1981 publicerade undersökningar sammantaget indikerar en förhöjd lungcancerrisk på grund av passiv rökning, instämmer cancerkommittén i den kritik som från flera håll riktats mot uppläggning och genomförande

164 Olika expositioner

av dessa undersökningar och i att dessa inte invändningsfritt påvisat en sådan risk. Några senare publicerade nya undersökningar och uppföljstärker dock tilltron till att funna incidenshöjningar avspeglar ett ningar orsakssamband. Den internationella vetenskapliga aktiviteten verkligt på detta område är f.n. hög, och man kan vänta att nytt epidemiologiskt material under de närmaste åren kommer att ge säkrare kunskaper om hälsoeffekter av passiv rökning. Som underlag för frågans behandling i nuläget gör Cancerkommittén följande bedömning. Kommittén finner det ostridigt att cancerinitiatoför tobaksrök. Detta leder till slutsatrer tas upp vid ofrivillig exposition innebär en viss förhöjning av cancerrisken. Data sen att passiv rökning som skulle tillåta en uppskattning av storleken av denna risk är f.n. Kommittén har dock sökt genomföra en ofullständiga och bristfälliga. med utgångspunkt från expositionsdos. Ehuru den sådan uppskattning får ett mycket brett osäkerhetsintervall, erhålls gjorda uppskattningen ett värde på risken för lungcancer som inte är oförenligt med resultaten av de epidemiologiska undersökningarna. Misstankarna att passiv rökning verkligen orsakar lungcancer hos människa i en utsträckning som inte är försumbar har enligt Cancerkommittén sålunda erhållit viss ytter-

ligare förstärkning. Genom från data beträffande rökares cancerrisker, m.m. analogislut får man vidare i tobaksröken också vid utgå från att cancerinitiatorer passiv rökning innebär förhöjd risk för andra cancersjukdomar än lungcancer, sammantaget av ungefär samma storleksordning som lungcancerrisken.

lndividrisken varierar naturligtvis med exponeringsförhållandena

)ch torde i regel vara låg, men det kan inte uteslutas att den i extrema fall ir påtaglig. Det förväntade antalet cancerfall per år på grund av passiv kan inte beräknas utan endast gissningsvis uppskattas för svensrökning ka förhållanden, eftersom den genomsnittliga expositionen inte är känd. - Cancerkommittén vill framhålla betydelsen av såväl ytterligare epidemiologiska undersökningar som sådana studier av expositionsdoser m.m., som kan medge en mera exakt riskuppskattning. Minderåriga saknar oftast möjligheten att undvika de skadliga hälsoeffekterna av exposition för tobaksrök genom andras rökning och utgör därför Cancerkommittén har i detta avsnitt ett speciellt etiskt problem. grupper som av allt att döma, på liknande sätt som pekat på ytterligare direkt exponerade personer, ohörda utsätts för genom passiv rökning hälsorisker till följd av tobaksrök. Detta gäller expositionen av barn till rökande mödrar för såväl genotoxiska som andra ämnen, vilka skulle kunna foster och små barn. Exposition kan ske under havanpåverka deskapet eller därefter (genom inandning och kanske via bröstmjölk). Ej heller kan man utesluta möjligheten av skada före befruktningen på könscellernas arvsmassa hos rökande män och kvinnor med ärftliga eller ökad för vissa sjukdomar inkl. cancer i sjukdomar benägenhet kommande som följd. I den mån risker förekommer, måste generationer visst inflytande även genom passiv rökning förutsättas. Vissa iakttagna effekter på foster har förknippats med moderns rökning; i fråga om bl.a. cancerrisker har några säkra samband ännu ej påvisats epidemiologiskt.

Olika expositioner l65

4.3 K0sten3

4.3.1 Allmänna aspekter

Människans intag av mat och dryck (ett par kg per dag) utgör otvivelaktigt hennes mest betydande konfrontation med kemiska ämnen i miljön. Detta gäller såväl den dagligen intagna mängden som den kemiska mångfalden av födans beståndsdelar. I experimentella undersökningar visade Tannenbaum redan på 1940talet att ett minskat totalintag av livsmedel minskade incidensen av vissa spontana och med kemiska carcinogener framkallade tumörer. Det visades också i dessa tidiga arbeten att kostens sammansättning var viktig, bl.a. att en minskning av fettintaget ledde till lägre tumörfrekvens. Ännu tidigare hade Watson och Mellby (1930) funnit att extra tillsats av smör till kosten i djurexperimentella ökade incidensen av kemiskt system framkallad hudcancer. Senare publicerade observationer bekräftade att detta gäller för flera kemiska carcinogener och hos olika djurarter (Baumann m.fl. 1939, Tannenbaum 1942, Lavika m.fl. m.fl. 1943, Carroll 1975). Under det senaste decenniet har den stora roll levnadsvanorna (lifestyle”) spelar för cancerrisken blivit alltmer uppenbar. I all synnerhet är härvid kostvanorna av betydelse (jfr nâgra olika författares klassificering av miljöfaktorer med vilka variationer i cancerincidens eller -mortalitet associerats, tab. 2:7 och 2:8). Med utgångspunkt från att huvuddelen av all cancer är att hänföra till miljöfaktorer i vid bemärkelse, har det sagts att kosten skulle kunna spela roll vid så stor andel som 60 % av all cancer hos kvinnor och 40 % av all cancer hos män (Gori 1979). Doll och Peto hävdar i sin stora översikt över orsaker till cancer (l98l) att mellan 10% och 70% av all humancancer till dietära går att hänföra faktorer. Korrelationen mellan cancerincidens och kostvanor har bl.a. utlästs från populationsstudier rörande vilkas cancerincidensimmigranter mönster ändras från det som är typiskt för hemlandet till det som råder i värdlandet (Lex. japaner som flyttar till USA). Andra exempel på studier epidemiologiska är sådana som gäller speciella populationsgrupper, som lever i samma miljö men som har olika matvanor. Epidemiologiska studier kan dock endast undantagsvis leda till en säker identifiering av specifika orsaksfaktorer i carcinogenesen. Djurförsök kan däremot utföras under mera strikt kontroll av olika variabler bl.a. dietära faktorer. Resultat från sådana studier stöder slutsatserna från de epidemiologiska studierna att kost och kan påverka in-

kostsammansättning

cidensen av flera cancersjukdomar, bland dessa flera av de i Sverige vanligaste tumörformerna. Som tidigare nämnts kan resultat från djurförsök ej säkert överföras till människa (jfr bil. 38). Olika arter kan svara på olika sätt vid exposition för samma kostkomponent och spontant tumörer kan 3 Professorn Jan-Åke uppstående Gustafsson har biträtt reagera på ett annorlunda sätt än experimentellt inducerade tumörer

cancerkommittén i fråga (Alcantara och Speckman 1976). Vid försök att påvisa ett samband

om detta avsnitt. mellan kost och cancer får man därför oftast nöja sig med en serie

166 Olika expositioner

eftersom ”bevis” här - liksom beträffande andra misstänkta indicier - skäl endast kan erhållas. orsaksfaktorer av naturliga undantagsvis resultaten av flera studier, helst i olika

Om emellertid djurexperimentella

observationer helst i olika system, och epidemiologiska på människor, resultat, blir det totala intrycket av den populationer, ger samstämmiga indicier att ett samband är troligt mellan någon kostsamlade mängden och incidensen av en viss cancertyp. Ytterligare stöd kan komponent erhållas om man lyckas klarlägga de mekanismer genom vilka kostkom-

ponenten verkar i kroppen. av kunskapsläget beträffan- I det följande görs en allmän genomgång i kosten som kan tänkas öka eller minska cancerrisken de komponenter till vissa former av (avsnitt 4.3.2—4.3.4), i tillämpliga delar sett i relation sedan alkohol (4.3.5) cancer i Sverige. I ett par separata avsnitt diskuteras dricksvatten huvudavsnitt (4.4) och frågor rörande (4.3.6). I nästföljande och redovisas och kom-

om kemiska expositioner expositionsmiljöer

om svenska be-

menteras bl.a. vissa uppgifter expositionsförhållanden

träffande kemiska ämnen, inklusive deras förekomst ett antal specifika i livsmedel.

i kosten som kan framkalla

4.3.2 Naturliga komponenter

cancer

mellan kostens sammansättning och cancerrisker är kom- Sambanden samverkan mellan initiatorer, promotorer och coplexa och innefattar Dessutom måste man beakta den starka koppeller anticarcinogener. mellan av olika komponenter i kosten: lingen i relationerna mängderna innebär t.ex. en minskning av proteinandelen en vid konstant kaloriintag av andra komponenter i kosten. Trots dessa svårigheter börjar ökning att utkristalliseras, och där epidemiologiska observationer vissa mönster av studier entydigt pekar i samma rikt-

och resultat djurexperimentella

ning läggs en rimlig grund för cancerpreventiva åtgärder. Exempel på samstämmighet mellan epidemiologiska och experimen-

tella data gäller beträffande samband mellan intag av fett och dödlighet

av cancer i tjocktarm (hos såväl män som kvinnor) och bröst (hos l båda fallen mellan statistiska data för olika kvinnor). ger jämförelser länder samband som är nära lineära, utgående från en mortalitet i dessa

cancerformer nära noll vid de lägsta dagliga fettintagen (betr. tjocktarm, och Doll 1975; betr. bröst, se Carroll se Wynder 1975 samt Armstrong

1975) och ändtarmscancer) för ca I Sverige svarar tjocktarmscancer (grov- 12 % av all cancer hos både män och kvinnor, sammanlagt ca 4 200 fall

i Afrika och Asien visar relativt låg coloncanper år. Utvecklingsländer cerincidens. Immigrantstudier stöder också antagandet om ett miljöin-

flytande. Coloncancermortaliteten ökar i första immigrantgenerationen

coloncancerin-

japaner som flyttat till Hawaii (Shils 1979). Den ökade

med ett ökande inslag av cidensen i Japan har också satts i samband västerländska vanor i den japanska matkulturen (Wynder och Reddy i Israel har visat en högre incidens av coloncancer hos 1977). Studier

Olika 167 expositioner

immigranter från Europa-Nordamerika jämfört med Asien-Afrika (Modan m. fl. 1975).

Om fett spelar en roll i coloncancerns etiologi, uppstår frågan rörande mekanismen bakom detta samband. Den f.n. allmänt omfattade hypotesen är att dietärt fettintag l) ökar sekretionen av gallsyror jämte kolesterol och närbesläktade ämnen (neutralsteroider) i tarmen och 2) påverkar sammansättningen av och den metaboliska aktiviteten hos tarmfloran så att denna kommer att innehålla ett ökat antal bakterier som kan omvandla gallsyror och neutralsteroider till ämnesomsättningsprodukter, av vilka en del kan verka som promotorer, andra som initiatorer. Ett antal djurförsök har givit stöd åt hypotesen rörande det dietära fettets betydelse i coloncarcinogenesen liksom åt antagandet att av tarmbakterierna omvandlade gallsyror (t.ex. deoxicholsyra och lithocholsyra) kan ha en promotorroll vid uppkomsten av coloncancer (Wynder och Reddy 1975). Under senare år har det visat sig att ca 20 % av alla människor normalt synes utsöndra mutationsframkallande (Ames-test-positiva) substanser i avföringen. Människor på en vegetarisk kost tycks producera mindre mängder mutagener i avföringen än människor som äter en blandad kost (Kuhnlein m.fl. 1981). Det har föreslagits att tarmfloran skulle vara ansvarig för uppkomsten av dessa ämnen, och det är inte osannolikt att de uppkommer genom tarmbakteriell omvandling av gallsyror, kolesterol och liknande kroppsegna substanser. Betydelsen av dessa fynd är ännu osäker, men de visar att vår egen kropp och bakterier i tarmen är

kapabla att bilda genotoxiska ämnen. (Relationen mutagena ämnen/

carcinogener har diskuterats i kap. 3 samt i bil. 8, där även andra i kroppen naturligt uppkommande genotoxiska ämnen nämns). Vid dessa förhållanden blir promotionsframkallande företeelser av särskilt intresse, däribland sådana som är associerade med kosten. Bröstcancerär den dominerande cancerformen hos kvinnor och svarar i vårt land för omkring 25 % av all cancer hos dessa, eller omkring 4 300 fall per år. I likhet med vad som gäller för coloncancer föreligger indikationer från epidemiologiska och djurexperimentella studier rörande

ett samband mellan miljöfaktorer och bröstcancerrisk (Shils 1979, Car-

roll 1977, MacMahon 1979). Till skillnad från coloncancer kan man inte iaktta en ändrad bröstcancerincidens efter flyttning från ett lågriskland (t.ex. Japan) till ett högriskland (t.ex. USA) förrän i andra generationen, dvs. bland barn till immigranterna (Wynder och Hirayama l977). Både mängden och typen av dietärt fett är av betydelse vid promotion av brösttumörer hos försöksdjur (Hopkins och Carroll 1979), men det är svårt att dra säkra slutsater rörande vilken typ av fett (mättat/omättat) som härvidlag är mest aktivt (MacMahon 1979). En viss mängd polyomättade fettsyror liksom en hög nivå dietärt fett tycks vara nödvändig för att man skall erhålla promotion av bröstcarcinogenesen efter tillförsel av en initiator till råttor (Hopkins och Carroll 1979). En ökad risk för bröstcancer har också förknippats med en störd hormonbalans. Det har föreslagits att en del av effekterna av kosten på bröstcarcinogenesen kan vara inducerade via effekter på hormonbalansen (Gray m.fl. 1979). Fettrik kost ökar prolaktinnivån i serum och en

Olika

168 expositioner

teori är att detta skulle leda till promotion av brösttumörer (Chan och

Cohen 1975). har nyligen sammanfattats av en expertgrupp i USA Kunskapsläget Diet, Nutrition, and Cancer 1982 med ett stort antal referen- (rapporten ser). man studerat Gruppen drog för sin del slutsatsen att av alla kostkomponenter var den kombinerade och experimentella bevisningen starkast epidemiologiska för ett orsakssamband mellan intaget av fett och cancer. Både epidemiologiska studier och djurexperiment ger enligt gruppen övertygande bevis att ökat intag av totalfett ökar cancerincidensen i vissa lokalisationer, särskilt bröst och colon och - motsatt - att risken är lägre vid lägre fettintag. Då det gäller olika typer av fett - - är situationen enligt gruppen mera oklar. Cancerkommittén vill för egen del understryka att - med den säkerhet som det över huvud taget är rimligt att uppnå - i varje fall det totala roll för incidensen av såväl coloncancer fettintaget spelar en väsentlig som bröstcancer. Det är t.o.m. tänkbart att det spelar den största rollen av alla miljöfaktorer i fråga om just dessa cancerformer. Tillgängliga vetenskapliga data tilllåter enligt kommittén ännu ingen säker bedömning i fråga om eventuella skillnader mellan inflytandet av olika slag av även om det är sannolikt att sådana skillnader förekommer. fetter, En annan cancerform, som också är positivt korrelerad till fettintaget, eller endometriecancer). Denna är livmoderkroppscancer (corpuscancer har en liknande geografisk utbredning som bröst- och tjocksjukdom tarmscancer. Speciellt drabbade är överviktiga kvinnor efter menopausen (Armstrong l977). Även andra faktorer har visats ha inflytande på incidensen av denna cancerform (jfr bl.a. kap. 6). Totalt rör det sig i Sverige numera om ca l 100 fall per år. Andra där fettintaget kan vara av betydelse, men där mer

cancerformer

kunskaper krävs innan ett samband kan fastslås är prostatacancer, äggstockscancer, bukspottkörtelcancer och njurcancer (se rapporten Diet, Nutrition and Cancer vad gäller prostatacancer är det 1982). Speciellt utförda fall-kontrollstudier visat ett värt att notera att några nyligen statistiskt samband mellan och nämnda cancerforhög fettkonsumtion

mer (Zaridze 1983). Prostatacancer visar den bland män i Sverige högsta

incidensen av alla cancersjukdomar. I Sverige utgör det totala fettintaget närmare 40 % av energitillförseln, vilket överensstämmer med förhållandet i exempelvis USA och flera andra länder. Ett och samma totala fettintag i olika västeuropeiska kan härröra från kost med olika sammansättning. Som populationer exempel kan nämnas att andelen fett i Sverige, som härrör från köttkonsumtion, är lägre än i många andra länder medan tillskottet från mjölkprodukter i motsvarande mån är högre. Data från 1980 visar att 24 °/o av i Sverige kommer från kött och fisk (det senare endast 2 fettintaget procentenheter) och 21 °/o från mjölk och mjölkprodukter (smör ej in- Motsvarande siffror för USA var 36 % respektive 12 °/o. kluderat). Som ovan framhållits ger jämförelser mellan statistiska data från olika länder nära nog lineära samband mellan fettintag och dödlighet i tjocktarms- och bröstcancer. Dessa samband skulle kunna tolkas så att dessa två i Sverige vanligaste cancerformer skulle vara nästan helt eliminerbara genom en kraftig reduktion av fettintaget. Detta är naturligtvis en felaktig tolkning; den observerade lineariteten

Olika expositioner 169

i sambanden mellan dos (dagligt fettintag per person) och respons kan vara en - helt eller delvis - av samverkanseffekter följd i olika riktningar med andra faktorer som även inbegriper variationer inom de berörda länderna, samt av osäkerhet i uppskattningar av dödlighet i relation till fettintag. Man torde dock vara berättigad anta att dessa data åtminstone delvis avspeglar en verklig korrelation. En cancerform vars incidens snabbt minskar i vårt land liksom i flera andra i-länder och som också satts i samband med nutritionella faktorer är magsäckscancer (ventrikelcancer). Det har hävdats att nedgången i denna cancerform beror på en minskad konsumtion av saltade matvaror (Joossens m.fl. 1979) och en ökad konsumtion av frukt och färska grönsaker (Bjelke 1978, Tulinius 1981). Särskilt har högt intag av nitrat (bil. l l) samt suboptimalt intag av C-vitaminhaltig föda utpekats som orsaks-

faktorer för denna sjukdom (Miller 1983).

Även om fett är en viktig naturlig komponent i kosten som kan ha betydelse för uppkomsten av cancer talar mycket för att många andra, naturliga dietära beståndsdelar också kan spela en roll. Särskilt intresse tilldrar sig härvid koksalt (vilket också tillsätts födan) och substanser från Växtriket, vilka ej sällan har en komplicerad eller egenartad kemisk struktur. Flera i livsmedel från Växtriket komponenter är mutagena i laboratorietester. Sammantaget synes hittills kända data medge ett försiktigt uttalande att naturligt förekommande carcinogener i vegetabiliskt material under svenska förhållanden - inklusive mera exklusiva livsmedel som t.ex. vissa -— saknar större för den totala matsvampar troligen betydelse cancerincidensen. Även individrisken bör vara liten såvida det inte är fråga om personer med mycket ensidig kost. Man måste dock reservera sig för att vetandet ännu är fragmentariskt. Hittills använda metoder tillåter inte att man säkert kan utesluta förekomsten i livsmedel av naturliga carcinogener som kan ge betydande bidrag till den totala cancerincidensen, i synnerhet om det skulle vara fråga om lågpotenta, svårextraherbara carcinogener i livsmedel med stor användning. Det är uppenbart att påvisandet av eventuell förekomst av sådana carcinogener resp. uteslutandet av deras förekomst kräver en helt annan metodologi än den nu tillgängliga (jfr bil. 15 vid detta betänkande om förvarningssystem).

4.3.3 Komponenter som tillförs kosten i samband med

produktion, lagring och och som kan framkalla beredning

cancer

Människans livsmedelsteknologi har på olika sätt lett till nya kemiska ämnen i kosten, vilkas relation till kost-cancer-komplexet måste diskuteras. Historiskt äldst är uppvärmning vid beredning av födan, med kemiska omlagringar som följd. Ett viktigt steg i uppkomsten av stabila samhällskulturer i olika klimat togs, då metoder, anpassade för dessa klimattyper, att konservera och lagra livsmedel uppfanns (saltning, rökning,

170 Olika expositioner SOU [984167

torkning m.m.). Kyl- och frystekniken har i våra dagar i i-länderna förändrat bilden med minskande konserveringsbehov som följd samtidigt som den kemiska teknologin har medfört genomgripande förändringar i alla led av produktion, lagring och beredning av livsmedel med följd att främmande kemiska ämnen kan uppträda i den intagna födan. Då kemiskt-tekniska ingripanden i olika led delvis leder till samma i födan, diskuteras konsekvenserna av dessa teknologier i ett produkter sammanhang. Syntetiska gödningsämnen spelar numera en stor roll i jordbruket. Av viss, men antagligen inte stor, betydelse för cancerincidenserna, är att upptaget av nitrat i intensivt odlade grödor såsom spenat kan vara så stort att det delvis föreligger som nitrat också vid konsumtionen. Vid

(mindre god) lagring kan även nitrit uppkomma. (Nitrosaminer har

förtäring av spenat tillsammans med aminhaltiga livsme-

påvisats efter del såsom fisk; se bil. l l vid detta betänkande.) Upptag av vissa metaller, vilka finns som föroreningar i gödningsämnen (t.ex. kadmium) eller som nedfall från förorenad luft, kan även vara av betydelse, ehuru storleken av en eventuell cancerrisk är föga känd. Kemiska bekämpningsmedel spelar numera en stor roll inom livsmedelsproduktionen världen över, såväl före som efter skörd/ slakt. Både vegetabiliska och animala livsmedel innehåller restkvantiteter av stabila ämnen (t.ex. DDT) eller deras metaboliter (t.ex. DDE) eller av ämnen som eljest ej hinner brytas ner till inaktiva beståndsdelar före förtäring. visar även att importerade livsmedel kan ha andra restsubstan- Exemplet ser än inhemskt producerade eller andra halter av sådana ämnen (DDT används numera ej i vårt land). En del av dessa bekämpningssubstanser tillskrivs en carcinogen aktivitet. I den utsträckning halterna i svenska livsmedel är kända (jfr avsnitt 4.4.4) är de i regel låga och individriskerna torde också vara små. Betydelsen för den totala cancerincidensen kan dock inte uppskattas på basen av tillgängliga uppgifter. En annan typ av ämnen, nämligen syntetiska hormoner som dietylstilbestrol med känd carcinogen effekt, har förekommit utomlands vid produktion av animala livsmedel och kan ge rester i köttet. Några epidemiologiska data om effekter är emellertid inte tillgängliga. Svampangrepp på lagrade vegetabiliska produkter, under ogynnsamma förhållanden redan före skörd, kan leda till förekomst av carcinogena eller på annat sätt toxiska svampgifter, främst aflatoxin från möglet flavus. Aflatoxin är ett mycket potent carcinogen; den rela- Aspergillus tivt höga levercancerincidensen i t.ex. Uganda har tillskrivits människors konsumtion av spannmål som förvarats otillfredsställande med

mögelväxt som följd (Alpert m.fl. 1971). (Aflatoxin har även påträffats

i kraftfoder, bl.a. i vårt land.) I Sverige har aflatoxinbildning konstate-

rats i samband med mögling av matbröd (Dich m.fl. 1979). I något fall

var mängden bildad aflatoxin mycket hög och dessa fynd antyder att aflatoxinproblematiken i vårt land ej får underskattas. Det kan vidare nämnas att vanliga jästsvampar vid jäsning kan bilda uretan, ett effektivt carcinogen med varierad förekomst i bröd, vin och öl. Det kan inte uteslutas att detta ämne är en betydelsefull cancerinitiator (jfr bil. 9 vid detta betänkande).

Olika expositioner 171

Vid rökning av livsmedel tillförs vissa pyrolysprodukter såsom PAH. Vissa forskare har tyckt sig se en korrelation mellan incidens av magsäckscancer och andel rökta produkter i kosten (Dungal 1961, Haenszel m.fl. 1976). Forskning beträffande moderna rökmetoder pågår. Ett mycket stort antal ämnen förekommer i kosten som livsmedelstillsatseri syfte att öka hållbarheten vid lagring (konserveringsmedel), eller för förbättring av färg, smak eller konsistens. Åtminstone de viktigaste av dessa ämnen synes ha testats för genotoxisk verkan, i vissa fall inkluderande cancertest men vissa typer av tillsatser, främst ett stort antal aromämnen, är uppenbarligen enligt internationellt tillgängliga data otillräckligt undersökta (jfr även avsnitt 4.4.4 i det följande). Ämnen med positivt utfall i cancertest brukar inte tillåtas i Sverige; exempelvis har vissa färgämnen förbjudits. Undantag utgör sackarin och cyklamat som synes verka som promotorer vid mycket höga intag och som därför med all sannolikhet innebär försumbara risker vid de låga intag som vanligen förekommer. Ett annat undantag är tillsats av nitrit, vars användning som tillsats är hårt reglerad i Sverige. Dess potentiella risk p.g.a. nitrosaminbildning i kroppen bör dock utvärderas i förhållande till den avsedda nyttan, nämligen att motverka uppkomst av den farliga

sjukdomen botulism genom inverkan av en mikroorganism (Clostridium

botulinum) i vissa lagrade varor. Nitrat som delvis omvandlas till nitrit av mikroorganismer i saliven har tidigare haft stor användning i saltade produkter, men används numera endast i begränsad omfattning i vårt land. Vissa färpackningsmaterial av plast har visats avge små mängder m0nomerer, såsom vinylklorid och akrylnitril, med känd carcinogen verkan. Halterna av dessa ämnen är numera strikt reglerade i vårt land och riskbidraget måste i praktiken bedömas som utomordentligt litet. Förpackningsmaterial för livsmedel kan dock innehålla en rad andra potentiellt cancerframkallande ämnen (mjukgörare, benzidinbaserade färgämnen, etc.) som genom migrering till förpackade livsmedel i förekommande fall ger en exposition av icke känd storleksordning (jfr avsnitt 4.4.4). Ämnen bildade vid beredning. - En mycket intressant fråga i samband med förekomsten av cancerframkallande ämnen i kosten är betydelsen av matlagningssätt för uppkomsten av sådana ämnen. Det är sedan länge känt att upphettning av föda leder till bildning av mutationsframkallande ämnen. Flera av dessa ämnen har numera visats vara carcinogena i djurförsök. I vilken utsträckning de också innebär en verklig risk för människor är dock mindre väl känt. I början av 1960-talet rapporterades fynd av det genom djurförsök välkända cancerframkallande ämnet benso(a)pyren och andra polycykliska aromatiska kolväten, PAH, i avsevärda mängder i träkolsgrillat kött (Lijinsky och Shubik 1964). Sedermera har bildning av PAH rapporterats även vid rökning och stekning (Engst och Fritz 1977). PAH, till vilken grupp hänförs flera kända experimentalcarcinogener, bildas lätt vid ofullständig förbränning av organiskt material och finns även i t.ex. tobaksrök, bilavgaser och rökgaser från vissa industrier. Dessa källor till PAH behandlas på andra ställen i detta betänkande. Även om benso(a)-

172 Olika expositioner

pyren och andra PAH uppstår vid upphettning av föda, anses det emellertid allmänt att största delen av den konsumerade mängden benso(a)pyren i födan kommer via en allmän luftförorening av olika livsmedel. Detta berörs i avsnitt 4.4 i det följande. Mycket tyder på att de viktigaste genotoxiska ämnen, som uppstår vid upphettning av föda, är av annat slag än PAH. Man har t.ex. visat att den mutagena aktiviteten i ytskiktet på grillad fisk och kött är 10 000 gånger högre än vad som kan förklaras av mängden närvarande benso(a)pyren (Sugimura m.fl. 1977). Vanligen används Arnes test för att påvisa denna aktivitet, men andra typer av korttidstester har också kommit till användning (beträffande tolkningen av sådana testresultat se bil. 38 vid detta betänkande).

En japansk grupp under ledning av Sugimura har spelat en framträdande roll i denna forskning. Sedan slutet av 1970-talet har Sugimura och medarbetare publicerat skrifter rörande mutagen aktivitet i grillad ñsk och grillat kött. Genom systematiska modellstudier kunde denna forskargrupp visa att aminosyran tryptofan är speciellt benägen att ge upphov till mutagen aktivitet efter upphettning (Sugimura och Nagao 1979). Nyligen har publicerats resultat som visar att tryptofans mutagena upphettningsprodukter framkallar levercancer hos möss efter tillförsel via födan (Matsumura m.fl. l98l).

Förekomsten av mutagen aktivitet har även undersökts i andra typer av upphettad föda än fisk och kött. Bl.a. har det visats att upphettning av kolhydrater också kan resultera i bildningen av mutagener (Sugimura och Nagao 1979; Springarn m.fl. 1980).

Upphettning kan även medföra kemisk omvandling av tillsatser till livsmedel som nitrit i bacon. Det är sålunda känt även i fråga om stekt svensk bacon (Josefsson och Nygren 1981) att flyktiga N-nitrosoföreningar bildas. Bland sådana ämnen finns flera kända carcinogener. Mest nitrosaminer påträffas i stekoset samt i det avrunna fettet. l en särskild rapport till cancerkommittén (bil. 13) har ledamoten Westermark med hjälp av elementär kemisk kinetik diskuterat några modeller för hur mutagena ämnen kan bildas och hur halterna kan tänkas minskas vid matlagning och konservering. Särskild vikt har därvid lagts på temperaturen. Sannolikt sker en kraftig ökning av mutagenbildningen inom ett relativt snävt temperaturintervall, och genom att undvika stektemperaturer över den nedre gränsen för detta intervall skulle man alltså rätt effektivt kunna reducera mutagenbildningen. Det är inte otänkbart att uppkomsten av mutationsframkallande ämnen i samband med upphettning av föda utgör en riskfaktor att ta hänsyn till vid bedömning av vilka specifika miljöfaktorer som i första hand är ansvariga för uppkomsten av cancer hos människa särskilt vad gäller initiatorkomponenten. Vissa sådana mutagener har som framgått visats vara carcinogena i djurexperiment. Det är inte känt i dag i vilken utsträckning en svensk befolkning utsätts för mutationsframkallande och cancerinitierande ämnen genom upphettning av födan, vare sig det är fråga om industriframställda livsmedel eller om upphettningen först sker

SOU l984:67 Olika expositioner 173

i storkök eller genom beredningsåtgärder i hemmen. Vidare forskning behövs såväl över teorierna för uppkomsten av mutagener och lämpliga modeller härför som undersökningar direkt livsmepå förekommande del. De senare är viktiga att utföra inom landet eftersom skillnader mellan livsmedel, t.ex. i fråga om proteinsammansättning och enzymreaktioner före matlagning (såsom olika grad av mörat kött) samt skillnader i tekniska matlagningshjälpmedel etc. kan göra det svårt att ”översätta” forskningsresultat från andra länder.

4.3.4 Komponenter i kosten som kan skydda mot uppkomst

av cancer

Även om avsnitten 4.3.2 och 4.3.3 centrerats kring faktorer i födan som

kan framkalla cancer står det klart att i kosten finns faktorer som kan

hämma carcinogenesen, vilket bidrar till att sambanden mellan kost och cancer är komplexa. Ett antal ämnen med förmåga att förhindra uppkomst av cancer och/eller hämma tumörtillväxt har identifierats i experimentella system och är också föremål för studier hos människa. Exempel på tänkbara verkningsmekanismer för skyddsfaktorerna är hämning av bildning av eller inaktivering av reaktiva ämnesomsättningsprodukter (t.ex. peroxider), hämning av promotionsfasen i tumörbildningen, hämning av upptaget i kroppen av carcinogener och effekter på tarmens bakterieflora. Resultaten från en del studier tyder på att kostfiber kan minska effekterna av vissa carcinogener (Kritchevsky 1977). Detta kan möjligen bero på adsorption av carcinogenerna till fibrerna. Fiber har också visats kunna minska passagetiden genom tarmen för tarminnehållet (Harvey m.fl. 1973). Båda dessa effekter kan få till följd att upptaget av carcinogener från tarmen minskas. Epidemiologiska studier tyder på att lågt ñberinnehåll i kosten är associerat med en ökad risk för coloncancer (Cummings 1981). Bl.a. har det föreslagits att den relativt stora liberkonsumtionen i Finland skulle vara en bidragande faktor till den relativt låga coloncancerincidensen i detta land trots högt fettintag (Reddy m.fl; 1978). Som nyss nämnts har sammansättningen av och den metaboliska aktiviteten hos tarmbakteriefloran troligen betydelse för uppkomsten av tjocktarmscancer. Fibrer i kosten kan ha en inverkan på bakteriesammansättningen och på bakteriernas ämnesomsättning av eventuell betydelse för en skyddsfunktion mot coloncancer (Cummings 1981). En viss osäkerhet råder fortfarande om betydelsen av ett högt ñberintag. En del data från undersökningar utförda under den senaste tiden tyder på att det är endast vissa fibertyper som har skyddseffekt mot coloncancer (Cummings 1981 a). Bland tänkbara s-kyddssubstanser mot cancer har i den internationella vetenskapliga diskussionen nämnts flera vitaminer. Brist på vitamin A eller dess förvitaminer, bl.a. beta-karotin, kan i experimentella studier leda till ett ökat antal tumörer efter tillförsel av kemiska carcinogener

(Cohen m.fl. 1976). Behandling med vitamin A leder till minskad tumör-

bildning (Hogan 1979). Beträffande vitamin A visar såväl prospektiva

Olika

l74 expositioner

studier ett visst samband mellan låg som retrospektiva epidemiologiska nivå av retinol (en form av A-vitamin) i blod eller lågt intag av betavilken i kroppen omvandlas till karotin (en faktor från olika vegetabilier A-vitamin) och en ökad cancerrisk (Peto m.fI. 1981). Den observerade av A-vitamin genom beta-karotin i kosten är inte stor, skyddsverkan vilket vid en kostförskulle tyda på att individrisken påverkas obetydligt En skyddsverkan skulle emellertid kunna vara av större betyändring. delse för den totala cancerincidensen, då den berör stora befolkningsgrupper och flertalet typer av cancer. (vitamin C) tycks enligt djurförsök skydda mot nitrosa- Askorbinsyra mininducerad ventrikelcancer genom att reagera med nitrit så att mindre

nitrosamin än förväntat bildas (Mirvish m.fl. 1972). Det finns

mängd epidemiologiska observationer som tyder på att högre intag av frukt och andra C-vitaminrika vegetabilier kan reducera risken för cancer (Bjelke svårt att från denna typ av 1978, Tulinius 1981). Det är emellertid dra slutsatser beträffande den verksamma faktorns identitet uppgifter inte nödvändigtvis vara C-vitamin). Icke heller torde data (den behöver föreligga som övertygande bevisar tesen om nyttan av mycket stora C-vitaminintag som förebyggande agens. E-vitamin, som motverkar av fetter, har visats sänka peroxidation cancerincidensen i vissa djurexperimentella system. Epidemiologiska data, som stöder detta, föreligger inte. En skyddsverkan av grundämnet selen gentemot flera cancerformer

av såväl experimentella som epidemiologiska data (Schrauzer

antyds för normal funktion av 1975, Willett m. fl. 1983). Selen är nödvändigt glutationperoxidas, ett enzym som eliminerar väteperoxid och hydroi celler, varför ämnet i princip verkar som antioxidant. Selen peroxider i har i högre doser starkt giftiga egenskaper, något som måste beaktas samband med eventuella rekommendationer beträffande selenintag. Frågan om betydelsen av selen är viktig i stora delar av landet, som har relativt låg selenhalt i jorden, något som därför leder till låg halt också i lokalt producerade livsmedel.

Butylerad hydroxyanisol (BHA) och butylerad hydroxytoluen (BH T)

används inom livsmedelsindustrin för att förhindra härskning (autooxidation av fetter). Både BHA och BHT har visats hämma kemisk carcihos försöksdjur. En del av denna effekt kan vara relaterad till nogenes kan ämnenas förmåga att fånga upp fria radikaler (jfr bil. 8). Samtidigt nämnas att den sistnämnda i ett försök synes ha fungerat som promotor för lungcancer hos möss. Redan på 1960-talet hävdades att vissa ämnen (indoler) som b|.a. finns kunde hämma av kemiskt inducerad cancer. i brysselkål utvecklingen Numera finns flera undersökningar beträffande olika kålsorter inklusive som stöder detta. om tänkbara mekanismer för brysselkål Hypoteser effekten har lagts fram (Wattenberg och Loub 1978). Flera sjukdomar är associerade med onormalt låga kaliumkoncentrationer i kroppen. Enligt vissa studier (Jansson 1983) är förhållandet mellan natrium och kaliumi kost och vatten och i vävnader korrelerat till incidensen av olika tumörformer, något som synes värt fortsatta studier. nämnda amerikanska har sammanfattat Den tidigare expertgruppen

Olika expositioner 175

kunskapsläget beträffande inhibitorer av carcinogenes ungefär enligt följande (Diet, Nutrition and Cancer 1982): Gruppen anser att den epidemiologiska bevisföringen tillräckligt klart indikerar att intag av vissa grönsaker, särskilt karotinrika sådana och grönsaker i växtfamiljen korsblommiga (t.ex. kål, broccoli, blomkål och brysselkål) är associerat med en reduktion av cancerincidensen i flera lokalisationer hos människa. Ett antal beståndsdelar (såväl näringsämnen som andra ämnen) i dessa grönsaker motverkar också carcinogenesen i laboratoriedjur. Man har ännu inte fastställt vilka eller ens om något eller några av dessa undersökta ämnen kan vara ansvariga för den skyddande effekt som observerats i epidemiologiska studier. - Gruppen har gjort en liknande bedömning när det gäller frukt (särskilt citrusfmkter). Gruppens allmänna slutsats är att framhäva betydelsen av att inkludera frukt, grönsaker och fullkornsprodukter i den dagliga kosten eftersom hög konsumtion av sådana födoämnen är omvänt korrelerad till incidensen av flera cancerformer och stöds av experimentella data särskilt beträffande ovan nämnda frukter och grönsaker. De vetenskapliga bedömningar som enligt cancerkommittén f.n. kan göras av tänkbara skyddsämnen och graden av dessas effekter, avser hela födokompositionen och inte enstaka komponenter i olika delar av kosten. Även om vissa djurförsök utförts med ett ämne i taget går det f.n. inte att renodla data för enstaka beståndsdelar. Cancerkommittén vill därför framhålla att man ännu så länge får nöja sig med att understryka betydelsen av stora födoämnesgrupper såsom frukt, grönsaker och fullkornsprodukter. Om man går över till att diskutera den eventuella betydelsen av kosttillskott av bestämda skyddsfaktorer, blir det vetenskapliga underlaget betydligt svagare och cancerkommittén är inte beredd att detta. Här göra öppnar sig emellertid ett forskningsfält som kan ge resultat av stor praktisk betydelse.

4.3.5 Alkohol (etylalkohol)

Alkoholhaltiga drycker och etylalkohol i andra former har länge ansetts vara bidragande orsak till cancer i munhåla, svalg, struphuvud och matstrupe, och synes härvid samverka multiplikativt (jfr avsnitt 4.6) med tobaksrökning (Tuyns 1977, 1978). Risken för canceridessa tumörlägen kan vara 100 ggr mer förhöjd hos personer som regelbundet röker och nyttjar alkohol jämfört med personer som varken röker eller dricker sprit. Vid studier över betydelsen av sociala faktorer har man observerat en betydande överrisk i dessa tumörlägen bland frånskilda (jfr kap. 5). Alkoholen har i dessa samband ansetts verka som promotor (genom cellskada) eller som cocarcinogen (genom att underlätta upptag av carci-

nogener i övre matsmältningskanalen). Alkoholskada på levern bidrar

till förhöjd risk för primär levercancer, en effekt som främst tillskrivits promotorverkan. Alkohol visades redan på 1950-talet kunna framkalla kromosomskador i ärtväxter (Rieger och Michaelis 1960) och en liknande effekt har nyligen visats även hos människa (Natarajan m.fl. 1980). Alkoholister uppvisar en förhöjning av frekvenserna av olika typer av strukturella

176 Olika SOU l984:67 expositioner

kromosomavvikelser, som uppträder självständigt från och adderas till motsvarande effekter av tobaksrökning. Med ledning av experimentella data bedöms det sannolikt att acetaldehyd, den första metaboliska produkten av alkohol, är orsak till skadan på kromosomerna. Detta ger en intressant aspekt på den nyligen i djurförsök visade carcinogena via acetaldeverkan av acetaldehyd (Feron m.ll. 1982), nämligen att etylalkohol, utan även som hyd, skulle kunna verka inte bara som promotor/cocarcinogen initiator, med en förhöjd risk även i andra tumörlägen än de nyss nämnda. De traditionellt alkoholassocierade tumörtyper, vilka samtidigt är utgör i Sverige 5 % av incidensen bland män och ca rökningsassocierade, kvinnor f.n. Bland icke-rökare i Västeuropa och Nordame- 1,5 % bland rika anses cancerrisken i dessa lokalisationer även vid avsevärd alkoholförhållandevis liten; för mun och luftstrupe ca 2-3 ggrs inciförtäring och Keller än hälften av fallen i

densökning (Rothman 1972). Mer

i nämnda tumörlokalisationer bör tillskrivas kombinationen Sverige alkohol-rökning. Till detta kommer ett till storleken okänt men begränsat bidrag i varje fall till primär levercancer. En mycket grov uppskattning leder till en storleksordning runt 500 fall (under alla omständigheter ej över l 000 fall). Epidemiologiskt iakttagna skillnader mellan risker med olika alkoholhaltiga drycker beror troligen på andra specifika beståndsdelar, avhäng- Hittills data om iga av råvaror och framställningsprocesser. tillgängliga cancer hos människan pekar främst på en korrelation med hög alkoholkonsumtion. Det totala alkoholintaget anses dock ibland ha varit svårt att fastställa i dessa undersökningar (referenser i Diet, Nutrition and Cancer 1982). Cancerriskens storlek för måttlighetsbrukare kan i dag cancerkommittens uppfattning inte säkert bedömas, ehuru den enligt förefaller vara liten.

4.3.6 Dricksvatten/konsumtionsvatten

Vid en diskussion om möjlig exponering för cancerframkallande ämnen via dricksvatten har man att beakta en rad olika ämnen inklusive sådana som förekommer naturligt. Det är att vänta att industriförorenade vattenrecipienter i vissa fall också skall innehålla ämnen med mutagen effekt, eftersom detta gäller för ett stort antal kemiska substanser. Biologisk karakterisering av indu- 1980) till vatten genom korttidstester har också i striutsläpp (Rannug vissa fall givit positivt utfall (mutagenicitet) i Sverige. Detta innebär inte att man säkert påvisat mutagena ämnen i själva recipienten, eftersom utspädningen kan vara mycket stor. Flera kommuner är helt eller delvis

beroende av råvattentäkter som i någon mån är påverkade av industri-

föroreningar utan att man i dag kan säga om detta innebär några nämnvärda risker från cancersynpunkt. Allmänt sett strävar man efter att hålla totalföroreningsmängden i utsläppen så låg som möjligt och förhållandena i Sverige beträffande dricksvattentäkter torde över lag vara mycket än t. ex. i tättbefolkade, högindustrialiserade delar av gynnsammare Europa.

Olika 177 expositioner

I flera länder har direktmutagena ämnen påvisats i klorerade dricksvatten. Sådana ämnen uppkommer sannolikt till största delen vid kloreringen (se nedan). I Sverige pågår vidare undersökningar (vid SML) i syfte att bl. a. klarlägga i vad mån mutagena ämnen utlöses från vattenledningsmaterial. Dricksvatten kan i förekommande fall innehålla substanser som härrör från renings- och desinfektionsprocesser. Den stora gruppen tillsatsämnen i detta syfte är vissa halogener och halogenföreningar. I Sverige används främst klor och klorföreningar för rening av dricksvatten från eventuella smittämnen. ——Om vattnet innehåller organiska ämnen såsom humusämnen kan vid kloreringen bildas klorerade kemiska föreningar, främst s. k. trihalometaner, vilka återfinns i behandlade dricksvat-

ten enligt undersökningar i flera länder (Victorin 1980). I Sverige är

halten av dessa ämnen i de flesta undersökta dricksvatten lägre än 25

ug/l; största delen utgörs av kloroform (Norin m. fl. 1981).

Kloroform är inte mutagent som aerosol i bakterieförsök (Simmon och Tardiff l978) men har visat mutagen effekt på jästsvamp (Callen m. ll. 1980). Ämnesomsättningsprodukter av kloroform binds kovalent till protein. Bindning till DNA är dock mycket ringa (Clemens m. fl. 1979, Pereira m. fl. 1982, Reitz m. fl. 1982). Vid djurförsök uppfyller kloroform vissa krav för att betraktas som carcinogent (NCI rapport 1976; svagt signifikant indikation hos Pereira m. fl. 1982). Beräkningar av cancerrisken för människa utifrån djurförsök ger endast en grov uppfattning om risken (jfr bil. 38). Av sådana teoretiska beräkningar framgår att en daglig konsumtion av 2 liter vatten innehållande 100 ug/l kloroform (ett tänkt gränsvärde) uppskattas ge 0,03 extra cancerfall per miljon människor och år (Victorin 1980). Det skulle således i Sverige kunna röra sig om ungefär 2 cancerfall vart 10:e år (om allas intag låg vid gränsvärdet). - Ovan citerade experimentella data tyder på att effekten åtminstone huvudsakligen bör tillskrivas en promotorverkan, som endast uppträder vid höga intag (Reitz m. fl. 1982). Den nämnda för kloroform uppskattade risken är därför sannolikt en kraftig överskattning. - Det bör dock påpekas att de direktmutagena och cancerinitierande (Bill m. fl. 1982) ämnen som påvisats efter klorering av dricksvatten ej utgörs av kloroform; vid klorering bildas även andra mutagena ämnen ur humussyror och liknande i vattnet.

Vissa amerikanska och holländska epidemiologiska studier tyder på statistiska samband mellan cancerrisk och halt av kloreringsprodukter (DeRouen och Diem 1977, Buncher m. fl. 1977, Crump och Guess 1980, Zoeteman m. fl. 1982). Senare studier av fall-kontrolltyp, med hänsynstagande till kända s. k. confounding factors, bekräftar dessa resultat och indikerar orsakssamband och en risk beträffande åtminstone vissa can-

certyper (Gottlieb och Carr 1982, Kanarek och Young 1982). Med hän-

syn till att koncentrationerna av klorerade organiska ämnen är mycket låga och till att dessa ämnen i experimentella studier visat sig vara svaga carcinogener, kanske huvudsakligen med promotorverkan, förefaller det dock osannolikt att de vid nu förekommande halter skulle ge mer än ett försumbart bidrag till den totala cancerrisken i Sverige. Doll och Peto (1981) gör samma bedömning vid sin utvärdering av cancerrisken i USA. Man måste emellertid instämma med dessa författare i att frågan bör bevakas och studeras vidare, med hänsyn till att - även om koncentrationerna är låga - det gäller expositioner under hela livet.

178 Olika expositioner

En fråga rörande dricksvattenkvalitet som länge följts med uppmärksamhet är nitrat/nitrit-halterna, särskilt läckage av växtnäringsämnen från användning av kvävehaltig konstgödsel och slam. När mycket höga nitrathalter förekommit i vattentäkter, i regel enskilda brunnar, har det 1981) oftast kunnat förklaras med teknisenligt socialstyrelsen (rapport ka brister hos vattentäkten såsom möjligheter för inläckning av ytvatten, läckande etc. eller punktkällor (gödselstackar). Inavloppsanläggningar tensiv konstgödsling på sandjordar har också ibland lett till höga halter.

I en senare undersökning (Thoms och Joelson 1982) med ytterligare

antalet i landet som använder vatten analysdata uppskattas personer från enskilda vattentäkter med nitrathalter över normvärdet till minst 100 000. Bortsett från lokalt förhöjda halter av nitrat torde den sammani Sverige vara låg - i den bemärkelsen att halterna lagda expositionen brukar normvärdet. Normen för i vattenledningsvatten ligga väl under nitrathalt i dricksvatten har dock satts av helt andra skäl än eventuella cancerrisker. Dessa är svårbedömda men kan inte helt uteslutas genom att nitrat kan reduceras till nitrit (som är mutagent och) som under vissa i kroppen reagerar vidare med andra ämnen till mutagena/ betingelser ämnen (nitrosaminer). Mekanismerna härvidlag diskuteras carcinogena i bil. ll vid detta betänkande. Undersökningar av vattenledningsvatten i Sverige har visat viss förekomst av nitrit, särskilt i ytterområden i kommuner där det är fråga om En förklaring kan vara bildning av nitrit (via bakterier) långa ledningar. från ammoniumföreningar som finns naturligt men också i vissa fall

tillsatts i vattenverken i samband med kloreringen (Victorin och Sten-

ström 1975). Det eventuella riskbidragets storlek vad gäller cancer kan f. n. inte bedömas. om asbestfibreri dricksvatten har nyligen varit föremål för en Frågan i Sverige (Guzikowsky 1980). Källan kunde vara asbestundersökning

cementrör för distribution av vatten, vilket torde vara förhållandevis

i vårt land. Om surheten i ett vatten ökar, bidrar det till att vanligt cementen löses upp och asbestfibrer kan eventuellt frisättas. Man vet inte säkert om asbest är carcinogent vid förtäring. I epidemiologiska studier har en carcinogen effekt visats efter exposition för luftburen asbest. En sådan effekt om än svagare och osäkrare har dock även visats i mag-

tarmkanalen (Selikoff m.fl. 1973) varför det enligt cancerkommitténs

uppfattning finns anledning att bevaka även eventuell exposition via dricksvatten. för bedömning av den totala expositionen är Underlaget hittills litet men knappast alarmerande (se även avsnitt 4.4). Möjligheterna att göra kvalificerade asbestanalyser i Sverige är också begränsade. För att göra individriskuppskattningar skulle man även behöva analysera vatten från alla grenar i ett ledningsnät, vilket ej är genomförbart. har här rekommenderat kommunerna att i första hand Socialstyrelsen söka förhindra att exposition över huvud taget uppkommer (genom generella åtgärder för att minska vattnets s. k. aggressiva egenskaper). Expositionen i Sverige för radon via vatten som drickes är enligt cancerkommitténs uppfattning sannolikt försumbar. Några tungmetaller har visats vara cancerframkallande i skilda slag av undersökningar. Beroende på tillverkningsmaterial kan dricksvattenled-

Olika 179 expositioner

ningar under vissa förhållanden avge metaller, något som varit känt mycket länge. En helt ny aspekt på möjligheten till exponering för tungmetaller har emellertid uppkommit genom den pågående försurningen inte minst genom nederbördens innehåll av sura svavel- och kväveföreningar. Förutom ökade möjligheter till korrosion av ledningsrören kan metaller lösas ut ur sediment i ytvattentäkter och även ur mark och berg till grundvattentäkter. Indirekt skulle människan kunna exponeras via upptag i växter och djur. Dessa effekter av försurningen kan komma att bli ett utomordentligt allvarligt miljötoxikologiskt problem. Det råder ett klart samband mellan tungmetallhalterna i ytvatten och surhetsgraden. I starkt sura vatten (pH 4,5) är exempelvis kadmiumhalten l0 gånger högre än i svagt sura (pH 5,5). F. n. saknas tillräckliga data om bakgrundshalter av tungmetaller i grundvatten. Det är därför inte möjligt att säga om halterna där hittills påverkats av försurningen. De undersökningar som finns pekar dock på en utlösning av metaller i markens övre lager (l meter) och nedtransport till grundvattnet. Tungmetallhalterna i nedsipprande markvatten i sura marker är mycket högre än i ytvatten. Ännu så länge utgör markens djupare lager (högre pH) en fälla för metalltransport i de flesta områden. Mycket höga tungmetallhalter kan uppstå i ledningssystem när metaller frigöres från icke-fungerande avsyrningsñlter. (Statens naturvårdsverk 1984.) . Försurningen fortskrider kontinuerligt (jordbruksdepartementet, kommittén Miljö ’82, rapport 1982), även om tillgängliga analysdata på metallhalter i vattnet inte ger något underlag för antagandet att cancerriskerna hittills skulle ha ökat.

4.4 Specifika kemiska ämnen och expositions-

miljöer

4.4.l

Inledning

Man har anledning att utgå ifrån att många ämnen som människor utsätts för - genom luftföroreningar, genom kosten eller på annat sätt - inte är kända till sin kemiska identitet. Bland dessa kan finnas carcinogena substanser. Av kända ämnen föreligger humanepidemiologiska data endast för ett fåtal. Antalet substanser som prövats i djurförsök är betydligt större men är ändå mycket begränsat i förhållande till det stora antal ämnen, som människor kan komma i kontakt med. Också andra experimentella data än cancertester på djur är av intresse i sammanhanget, främst uppgifter om mutagena effekter, något som indikerar en allmän genotoxisk egenskap hos ämnet (se vidare bil. 38). En bedömning av tillgängligt dokumentationsmaterial kan göras med avseende på ett eller flera av följande steg: art och omfattning av materialet (humandata, olika djurförsök, mutagentester etc.) - ämnets ev. carcinogena egenskaper ämnets carcinogena potens (dos-responssamband i djurförsök och i epidemiologiskt material)

180 Olika

expositioner

- de enskilda vetenskapliga kvalitet och anundersökningsresultatens vändbarhet (bevisvärde) - riskens storlek för bestämda individer/befolkningsgrupper under aktuella expositionsförhållanden.

Hur långt man går och vilka kriterier man ställer upp för sin egen bedömning av ett ämnes cancerrisker, beror delvis av syftet med bedömningen. Inom exempelvis det internationella cancerforskningsinstitutet i Lyon (IARC), som är en vetenskaplig organisation, har till helt nyligen om riskens storlek inte tagits upp. Denna fråga blir däremot ofta frågor då administrativa beslut skall fattas rörande riskkontroll t. ex. viktig inom en viss myndighet. För att få ett visst grepp om exponeringssituationen inom landet beträffande kemiska ämnen beslöt cancerkommittén att med specifika från ett urval av någorlunda väldokumenterade ämnen utgångspunkt efterfråga expositionsuppgifter hos vissa tillsynsmyndigheter. Ett annat syfte var att belysa existensen och tillgängligheten av data som sådana. Kommittén ansåg att ett antal substanser som bedömts av IARC och av det nationella cancerinstitutet i USA (NCI) var ett lämpligt underlag för en sådan inventering. Därvid utvaldes de ämnen där resp. organisation - med utgångspunkt från sina kriterier - ansett grundad misstanke om föreligga (för närmare preciseringar se avsnitt 4.4.4). carcinogenicitet Det var således inte fråga om att ge en uttömmande förteckning över tänkbara kemiska cancerrisker; ej heller gjorde kommittén vid det tillfället bedömning av dessa ämnen. någon egen vetenskaplig Listorna domineras av ämnen som är fullständiga carcinogener, dvs. verkar både som initiatorer och promotorer (kap. 3). För att i någon mån få med andra agentier lät kommittén sekretariatet göra en litteraturstudie och sammanställa en lista över ett antal tänkbara promotorer m. fl. på carcinogenesen modifierande agentier. Denna lista fogades till det material som tillställdes myndigheterna.

Denna inventering av expositionsuppgifter inkl. beskrivning av olika

informationskällor är, såvitt cancerkommittén känner till, det första försöket att i större skala skapa Överblick över tillgängliga data rörande förekomst av carcinogena och misstänkt carcinogena substanser i vår totala miljö. Uppläggningen möjliggjorde även en prövning av förutsättatt genom syntes av uppgifter avseende olika produkter eller ningarna miljöer få en uppfattning om totalexpositionen för vissa ämnen. Eftersom expositionsanalysen utgör en förutsättning för en riskuppskattning, dvs. en bedömning av riskens storlek under aktuella exponeringsförhållanden, inleds avsnittet med en allmän översikt över olika spridnings- och expositionsvägar för kemiska ämnen i miljön (4.4.2) innefattande bl. a. skilda tillvägagångssätt att med olika grad av precision uppskatta ev. exposition. I delavsnittet ”upptag och omsättning i kroppen, kemisk dosimetri (4.4.3) vidareutvecklas begreppen ”exposition” och ”dos” till ytterligare ledning för förståelsen av innebörden av olika typer av expositionsuppgifter. I anslutning till myndigheternas redovisning av expositionsuppgifter (avsnitt 4.4.4) ges i nästa delavsnitt (4.4.5) en mer detaljerad redogörelse

SOU l984:67 Olika expositioner l 81

för ett begränsat antal ämnen, industriella processer m. m., varefter följer cancerkommitténs sammanfattande bedömningar (avsnitt 4.4.6).

4.4.2 och för kemiska

Spridningsvägar exposition ämnen i

miljön

Förmågan hos ett kemiskt ämne att framkalla skada hos människan är dels en funktion av ämnets egenskaper, dels beroende av organismens exposition för ämnet. Av denna anledning utgör expositionsanalysen en hörnsten vid varje riskuppskattning, och cancerkommittén har därför funnit det vara angeläget att sammanställa vissa fakta rörande detta område. Expositionsanalyser hänför sig främst till två huvudområden: D ämnets spridning i miljön från en källa fram till, men icke innefattande den kontaktyta mellan organismen och dess omgivning vid vilken upptag kan ske, D händelseförloppet från upptaget vid kontaktytan (resorptionen) fram till det att substansen når fram till den biologiska struktur där den kan utöva sin verkan.

I detta avsnitt behandlas det första området, nämligen spridningsvägar och exposition för kemiska ämnen i miljön. I det komplexa panorama av olika ämnen med vilka människan står i ständig kontakt genom inandning, via födan samt genom hudkontakt har de ämnen, som svarar för den kraftigaste expositionen, ett naturligt ursprung. Dessa substanser samt ämnen, som bildas i stora kvantiteter genom olika former av mänsklig verksamhet (koldioxid, svaveldioxid, etc), är i regel lätt tillgängliga för mätning och tillfredsställande expositionsdata torde i allmänhet föreligga. Det är emellertid ett välkänt förhållande att för merparten av de ca 60 000 syntetiska substanser med faktisk eller potentiell industriell användning - varav flertalet förr eller senare hamnari den yttre miljön finns uppgifter om expositionsförhållanden mätgrundade på direkta endast ningar för ett begränsat antal i form av haltangivelser för prov från levande material, livsmedel, luft etc. Även när sådana data mark, finns tillgängliga är kvaliteten mycket ojämn med avseende på provernas representativitet, provtagningsförfarande, upparbetning samt precision i analyserna. Ofta undandrar sig resultaten möjligheter till veriñkation, dels genom att halten av den analyserade substansen varierar med tiden, dels beroende på att ursprungsprovet ofta kastas bort efter genomförd analys. Denna bild har verifierats av de expositionsuppgifter som vissa centrala myndigheter biträtt cancerkommittén med, och som redovisas i avsnitt 4.4.4. Cancerkommittén vill dock betona att kraven på precision för dylika analysdata i praktiken bör relateras till hur allvarligt man med hänsyn till ämnets egenskaper och effekter ser på risken under aktuella expositionsförhållanden. När säkerhetsmarginalen är liten mellan dagligt intag av ett visst ämne och den nivå där skada uppträder (för effekt med tröskeldos), krävs givetvis en helt annan kvalitet på och omfattning av

182 Olika expositioner

än i sådana fall där rådande expositionsnivåer under alla analyserna kan bedömas som betydelselösa. Ofta kan det således omständigheter att ha en uppfattning om storleksordning av halten av ett vara tillräckligt carcinoämne i olika media. l fråga om sådana kända eller misstänkta där ett lineärt dos-responsförhållande inte kan uteslutas, gena ämnen, behöver man dock redan i expositionsanalysen arbeta med tre begrepp, nämligen expositionsnivå, dos (exposition över tid) samt antal exponerade. Det sistnämnda har intresse även vid låga individdoser, eftersom i en hög s.k. kollektivdos rent beräkningsmässigt ger påtagligt utslag incidenssiffrorna. I speciella fall kan kunskap om målpopulationens - Det är sammansättning vara av betydelse (t.ex. gravida kvinnor etc.). som man skall värdera de uppgifter som inkommit mot denna bakgrund från olika centrala gällande exposition för ett stort antal myndigheter ämnen av intresse i cancersammanhang och som redovisas i följande

avsnitt. av expositionsbilden är att få Det första steget vid en karakterisering en ungefärlig uppfattning av expositionsnivåerna i olika sammanhang. Pekar en sådan mot att en potentiell risk för preliminär utvärdering mera kvalificerade I avsakmänniskor kan föreligga erfordras analyser. nad av uppmätta koncentrationer (nivåer) finns det härvid vissa möjligheter att bilda sig en tämligen god uppfattning om storleken av expositionen för en viss kemisk substans på grundval av andra data. I enklaste fall kan en sådan bedömning om grundas på elementära uppgifter tekniska funktion och ämnets fysikalisk-kemiska egenskaper, kemiska struktur, produktionsvolymer, avfallshantering, etc. Om det inte är fråga användningssätt, om ett hanteringssätt som ger upphov till bildning av damm, aerosoler och liknande kan t.ex. en upplysning om ångtrycket ge information om den högsta koncentrationen av ett ämne i inandningsluften, vilket i sin tur kan användas för att beräkna en maximal expositionsdos vid inandning. Med ledning av den kemiska strukturen samt data rörande lösligheten i olika lösningsmedel kan sedan vissa antaganden göras angående upptag och fördelning i organismen vilket förbättrar möjligheterna till en semikvantitativ dosuppskattning. En låg vattensom förekommer i människans mag-tarmkanal kan löslighet i det pH-område Pulvriserade materials indikera ett lågt upptag i organismen vid oral tillförsel. om inhalationsrisker vid dammande partikelstorlekar kan ge en uppfattning hantering, etc. enkla överväganden av detta I många fall bör enligt cancerkomittén åtminstone för att avgöra om en exposition är slag vara fullt tillräckliga, av sådan storleksordning att denna mot bakgrunden av tillgänglig toxikologisk information motiverar insatser för en ytterligare precisering.

Allmänt om förutsättningarna för expositionsbestämningen

Såväl expositionsnivåer som doser är lättast att definiera för produkter/ ämnen som är avsedda att tillföras människan (livsmedel, läkemedel). mäta eller på grundval av matematiska Möjligheterna att i övrigt modeller förutsäga en exposition är givetvis bäst när vägen mellan källa och målpopulation är kort, t.ex. vid direkt exposition av personer på en eller av konsumenter i hemmen för en kemisk-teknisk proarbetsplats dukt. För en industrikemikalie kan en sådan exposition uppstå under stadier dvs. under transsamtliga av produktens livscykel, tillverkning,

Olika 183 expositioner

port, lagring, bearbetning, slutanvändning och avfallshantering (destruktion, återvinning).

Exposition i arbets- och hemmiljö

Dagens högautomatiserade processtekniska förfaranden, där slutna system kommer till användning i stor utsträckning, medför att

sällan

tillverkningsfasen ger en nämnvärd, direkt exposition för arbetarna i själva anläggningen åtminstone vad avser framställning av baskemikalier i petrokemisk industri och liknande. Med undantag för olyckshändelser gäller detta även för momenten transport och lagring. Även om antalet berörda individer ofta är begränsat, orsakar bearbetning samt yrkesmässig användning de högsta expositionsnivåerna för många ämnen, innebärande potentiellt höga individrisker. För flertalet humancarciogena ämnen har f.ö. den cancerframkallande verkan först upptäckts i samband med den yrkesmässiga hanteringen av dessa substanser. Konsumentförbrukningen innebär möjlighet till exposition av ett stort antal individer. Framför allt förekommer kraftig hudexponering för en rad hushållskemikalier. Även risken för oavsiktlig nedsväljning är givetvis betydligt större i hemmen än på en arbetsplats. Ofta är det samma kemikaliesortiment som används i fritids- och hobbyverksamhet (färger, lacker, lösningsmedel m.m.) som vid viss yrkesverksamhet, men expositionsbilden skiljer sig i vissa avseenden markant. Konsumentanvändning är oftast av mer eller mindre tillfällig natur, men kan äga rum under tämligen okontrollerade betingelser i form av bristfällig skyddsutrustning, dålig ventilation osv. l jämförelse med yrkesmässig användning är dock expositionsbilden i regel sådan att den individrelaterade risken blir låg. l avsaknad av preciserade uppgifter finns det likväl möjlighet att på grundval av fysikalisk-kemiska data, uppgifter om funktion och användningssätt m.m. och med hjälp av olika matematiska modeller utföra en expositionsanalys. För direkt exposition kan sådana beräkningar stundom göras med tämligen god precision för olika led i en industrikemikalies livscykel (US EPA 1979; OECD 1983). I frånvaro av mätdata, men med god processteknisk kunskap (grad av automatisering, identifiering av utsläppspunkter, arbetstemperaturer, ventilationsförhållanden, arbetarnas närhet till utsläppspunkter, skyddsåtgärder m.m.) samt tillgång till mätdata från analoga situationer (kemikalie med liknande fysikalisk-kemiska egenskaper, identisk processapparatur) kan en för många ändamål tillräckligt god uppskattning av expositionen på en arbetsplats erhållas. Även för konsumentanvändning har beräkningsmodeller utvecklats med avseende på ett stort antal kategorier av konsumentprodukter vilka kan utnyttjas för en grov uppskattning av expositionsdoser.

Exposition via den yttre miljön I vissa situationer sker en exposition först när ämnet via ett eller flera led och via olika media når människan. Exempel på en sådan mer komplex spridningsväg är exposition av spädbarn för PCB i modersmjölk härrö-

184 Olika

expositioner

rande från moderns konsumtion av t.ex. strömming som i sin tur via näringskedjorna i vattenmiljön förorenats av PCB från kondensatorer, hydrauloljor m.fl. industriella användningsområden. av vissa kemiska ämnen i den allmänna miljön, Avsiktlig applikation innebärande avfallsdeponering samt olyckshändelser produktläckage, utsläpp från industri- och förbränningsanläggningar kan ge upphov till av olika ämnen som indirekt förorsakar exponering en miljöspridning av människan förorening av dricksvatten och inandningsluft. genom Livsmedel kan kontamineras genom upptag i grödor, marina organismer etc. De olika och kemiska som styr transporten av fysikaliska processer kemiska ämnen mellan olika medier i miljön över gränsskikten är dock kända. I sådana situationer innebär uppskattning av mänofullständigt niskans totala exposition betydande svårigheter.

l den yttre miljön sker genom olika kemiska, biologiska och fysikaliska processer en omvandling, nedbrytning och immobilisering av utsläppta ämnen. l många fall innebär detta eliminering av en toxisk påverkan från ett utsläpp, men i några fall kan emellertid en omvandling till ur hälsosynpunkt mer riskabla ämnen ske. Bildning av metylkvicksilver från oorganiskt kvicksilver under inverkan av mikroorganismer i sjösediment samt av ozon och peroxiacetylnitrat (PAN) i fotokemisk smog är välkända exempel. för många svårnedbrytbara äm- Sedimenten utgör slutligt deponeringsmedium nen, och de faktorer som bestämmer bindningen av dessa ämnen till sedimenten är därför av stor betydelse. lmmobiliseringen är dock inte absolut, emedan det föreligger en jämvikt mellan substans i sediment och substans löst i vattenfasen i kontakt med sediment. Flera processer svarar vidare för en aktiv återtransport från sediment till vatten och därifrån till luft. Försurning är en faktor som bidrar till en mobilisering av olika metaller bundna till sediment. Räckvidden hos emissioner till omgivningsluften är beträffande partikelbundna ämnen beroende av partiklarnas storlek. Stora partiklar faller ned nära utsläppskällan, medan små partiklar och gasformiga ämnen följer luftens rörelser - i vissa fall till andra länder och t.o.m. andra och kan spridas långa sträckor A kontinenter. Spridning till omgivningen av kemiska ämnen kan ske från geografiskt definierade källor (punktutsläpp), eller genom en diffus spridning, orsakad av en mångfacetterad hantering eller på grund av att verksamheten berör vidsträckta arealer av handelsgödsel). Distinktionen är betydelsefull, enär det (biltrafik, applicering är förenat med stora svårigheter att beräkna totala expositionsdoser med utgångför ämnen med spridd och olikartad användning. Vid punkt från utsläppsdata den mycket omfattande inventeringen av kadmiumanvändningen i Sverige kunde således endast 15-20 % av det totala atmosfäriska nedfallet förklaras med hjälp av kända utsläppskällor. Liknande erfarenheter gäller för substanser som PCB och bly. Recipientens karakteristika, expositionsnivåer med avseende på målorganismerna i ekosystemen som funktion av tiden i olika media i den yttre miljön (environmental compartments” som luft, vatten, mark, sediment, biota) samt som beämnets tillgänglighet för upptag utgör de huvudsakliga parametrarna stämmer den ekotoxikologiskt relevanta expositionen för ett ämne. för dessa nyckelparametrar, och I de flesta fall saknas tillräckliga uppgifter man får nöja sig med dataelement som endast indirekt är kopplade till den slutliga men som utgörs av mer lättillgänglig information. Med utgångsexpositionen, av en industrikemikalies funktion och användningspunkt från en beskrivning

SOU l984:67 Olika 185

expositioner

sätt, recipientens karakteristika, utsläppens typ och volym, fördelningen av substansen mellan olika media i miljön, typ och hastighet för omvandling samt

ämnets fysikalisk-kemiska egenskaper kan ofta åtminstone scmikvantitativa upp-

skattningar av expositionsförhållandena i den yttre miljön erhållas. Även när det gäller dessa parametrar saknas ofta adekvata data för många kemiska ämnen. Från en kombination av ovan nämnda parametrar kan även vissa prognoser göras med avseende på exposition av människan via den yttre miljön. Nedbrytbarhet, förmåga att ackumuleras i organismer (bioackumulerbarhet) samt ökande koncentration från ett led i näringskedjan till nästa i ett ekosystem (biomagnifikation) utgör egenskaper hos själva det utsläppta ämnet vilka spelar en avgörande roll vid exposition av människan genom t.ex. livsmedel. Sedan lång tid tillbaka har det funnits mer eller mindre sofistikerade modeller att tillgå för beräkning av kemiska ämnens spridning inom ett och samma medium i den yttre miljön, t.ex. för beräkning av spridning och transport av ämnen i luftrummet i närheten av en punktkälla. Förutsägelser, som ger en totalbild av expositionen med avseende på olika media i miljön (”environmental compartments“) och där hänsyn även tas till transport mellan de olika media är givetvis betydligt vanskligare. Vid prognoser för spridningsvägar och för uppnådda koncentrationer av ett ämne i olika media i miljön spelar begreppen ”predicted environmental distribution, PED, (förutsedd fördelning i miljön”) samt predicted environmental concentration”, PEC, (”f6rutsedd koncentration i miljén”) en central roll. Bägge dessa parametrar ger en uppskattning av expositionsnivån för en substans i olika media. Den grundläggande skillnaden mellan de två begreppen är att PEC ger en uppskattning av koncentrationsförhållandena med avseende på ett visst ämne i olika media under icke-jämviktsförhållanden (dynamiska förhållanden) i anslutning till ett punktutsläpp, medan PED innebär en beräkning av den slutliga fördelningen av ett ämne mellan olika miljömedia vid jämvikt eller under dynamiska förhållanden. En beräkning av PED grundar sig på grundläggande fysikalisk-kemiska data hos substansen och är lätt att genomföra. Den vanligast använda modellen baseras på den termodynamiska parametern, fugacitet, och förutsätter i sin enklaste version endast kännedom om molekylvikt, vattenlöslighet, ångtryck, adsorptionskonstant till markpartiklar samt fördelningskoefñcienten oktanol/ vatten. (Mackay 1979; Mackay, Paterson l98l; Wood 1981). På detta sätt teoretiskt härledda värden visar - med vissa förutsebara undantag - god överenesstämmelse med uppmätta fördelningar för en rad olika ämnen. PED har begränsad användbarhet vid uppskattning av egentlig exposition, men ger en vägledning för genomförandet av en mer avancerad expositionsanalys med avseende på det medium i den allmänna miljön där förekomst av ämnet i fråga kan förväntas ha störst betydelse. För beräkningar av PEC krävs kännedom om en rad lokala förhållanden, som karakterisering av recipienten (meteorologiska, hydrologiska och hydrodynamiska data, m.m.), utsläppens volym och tidskarakteristika osv. PEC ger en mer specificerad och konkret grund för riskbedömningar men erfordrar ett betydligt mer omfattande informationsunderlag (Wilmot, 1976; Simons 1973, 1980).

186 Olika expositioner

4.4.3 och omsättning i kroppen, kemisk dosimetri Upptag

Faktorer som modifierar effekten av kemikalieexposition

I nästa avsnitt (4.4.4) presenteras data rörande exposition för en rad kemiska ämnen vilka redovisats av vissa centrala myndigheter. Sådana uppgifter kan emellertid inte direkt översättas till grad av risk. För att på ett korrekt sätt kunna tolka sambandet mellan exposition och effekt erfordras kännedom om de faktorer som påverkar ett ämnes möjlighet att nå fram till det kritiska organ eller till den kritiska vävnad (cellstruktur) där substansen utövar sin verkan. Med andra ord, man behöver veta hur substansens upptag, fördelning, omvandling och utsöndring modifierar exponeringsdosen så att på grund härav en egentlig ”måldos effekten direkt relaterad till den uppmätta kan uppskattas. Förutom av de kemisk-fysikaliska egenskaperna, bestäms ett ämnes effekter på den levande organismen även av en rad andra faktorer, bland vilka de viktigaste är: D den mängd av ämnet som organismen exponeras för, dosen D det sätt vilket organismen kommer i kontakt med ämnet (inandning, hudkontakt, förtäring) D den tidsperiod under vilken organismen kommer i kontakt med ämnet (akut eller kronisk exponering) hur ämnet fördelas, omvandlas (metaboliseras) och utsöndras individens och hälsotillståndi

EIDCI

känslighet övrigt samtidig exponering för andra agentier genom vilken samverkanseffekter kan uppstå.

Ett ämnes upptag, distribution, omvandling samt utsöndring från organismen utgör alla faktorer som påverkar den egentliga måldosen. För att ett ämne skall kunna skada organismen måste substansen i tillräcklig mängd kunna penetrera de skyddsbarriärer som avskiljer vävnaden från omgivningen. Även inom organismen finns det barriärer som kan förhindra en fri passage av vissa främmande (ibland giftiga) ämnen mellan olika vävnader och organ, t.ex. från blodet och in i det centrala nervsystemet (blod-hjärnbarriären) eller från moderns blodomlopp till fostret (placentabarriären). Kroppens förnämligaste skyddsbarriär är dock hudens olika lager, varav framför allt epidermis, överhuden, ger det bästa skyddet mot penetration av olika kemikalier. Genom att hornlagrets tjocklek är olika på olika delar av kroppen varierar därför absorptionen i proportion därtill. Upptaget genom huden på handflatorna är således mycket långsammare än genom den tunna huden på t.ex. överarmarna. Mekanisk skada eller alkalier och syror som skadar huden ger en drastisk ökning av penetrationen och ämnen som normalt inte tas upp genom huden kan härigenom komma in i organismen. Samtidig närvaro av lösningsmedel och oljor o.d. kan likaledes påskynda penetrationen. Tillförsel via mag-tarmkanalen utgör organismens viktigaste kontaktväg för många främmande ämnen. I princip kan absorption ske hela vägen från munhála till ändtarm, även om kapaciteten för upptag varierar beroende på vilken typ av ämne det är fråga om. Partiklar och fibrer av vissa ämen (t.ex. cellulosafibrer, partiklar av azofärgämnen, asbest-

SOU l984:67 Olika 187 expositioner

fibrer) kan i viss utsträckning tas upp i mag-tarmkanalen utan föregående nedbrytning. Vid passagen genom mag-tarmkanalen kan toxiska substanser sönderdelas av magsyran eller genom inverkan av olika enzymer och därigenom inaktiveras. l andra fall kan toxiska ämnen bildas i själva mag-tarmkanalen, t.ex. carcinogena nitrosaminer av nitrit och naturligt förekommande aminer. Genom inverkan av bakterieiloran i tarmen kan även aromatiska nitroföreningar reduceras till carcinogena aminer. Tarmfloran reducerar vidare nitrat till nitrit som sedan tas upp i blodet. På arbetsplatsen spelar i regel yrkesbetingad förgiftning genom förtäring en obetydlig roll, utan kontakten med skadliga ämen sker främst genom inandning och hudkontakt. Vid inandning av kemikalier i damm- eller aerosolform är partikelstorleken avgörande för den toxiska påverkan. Vid partikelstorlekar mindre än 5 u sker deposition av partiklar framför allt i alveolerna (lungblåsorna). Större partiklar ( S u), som deponerats i de övre luftvägarna, transporteras upp mot svalget genom rörelserna hos flimmerhåren i det flimmerhårsepitel som täcker de övre luftvägarna (mukociliär transport), hostas upp eller sväljs ned. Från alveolerna sker även transport av främmande partiklar genom specialiserade vita blodkroppar, s.k. makrofager, och via lymfsystemet. Kroppens upptagande av ämnen i gasform eller av vätskor i aerosolform sker ofta snabbt och effektivt i lungorna bl.a. beroende på andningsorganens stora, inre totala yta (50- 100 ml). I regel kan upptagningsförmágan via lungorna av flyktiga ämnen direkt relateras till deras löslighet i blodet. Den levande organismen har vissa mekanismer, förutom reparation, genom vilka de effekter som kan framkallas av upptagna kemiska ämnen modifieras. Viktiga är följande:

l] Fördelning av substansen inom organismen efter upptag. E] Kemisk omvandling (metabolism) av den främmande substansen till mindre toxiska produkter och till produkter som lättare kan utsöndras. EI Utsöndring av ämnet och dess nedbrytningsproduktioner via urin, avföring och utandningsluft.

Efter att ett ämne tagits upp i blodet sker en distribution till vävnader och organ. Toxiska ämnen koncentreras ofta specifikt till olika vävnader och organ. Vissa substanser uppnår sin högsta koncentration vid platsen för sin toxiska verkan. För andra substanser behöver däremot inte ansamling skada vävnaden ifråga. Bly upplagras således framför allt i benstommen men utövar sin toxiska verkan i olika mjuka vävnader. DDT upplagras i fettvävnad där relativt höga koncentrationer kan uppnås utan att någon toxisk påverkan kan iakttas. Vid näringsbrist minskas dock fettdepåerna, varvid upplagrad DDT under kort tid kan frisättas i blodet och framkalla toxiska effekter. Många fettlösliga ämnen utsöndras med stor svårighet eller knappast alls. Kroppen är dock försedd med enzymatiska system som effektivt bryter ner och metaboliserar dessa substanser till mer vattenlösliga produkter som lättare kan elimineras med urin. Dessa system har tidigare nämnts i kap. 3. Främmande ämnen utsöndras från organismen på olika sätt. Den i särklass viktigaste elimineringsvägen är urinen via njurarna, men vissa ämnen, som bly och DDT, utsöndras från levern med gallan i tunntar-

188 Olika

expøsitioner

men. För gasformiga ämnen som kolmonoxid, men även flyktiga lössom vissa alkoholer, ketoner och etrar, är eliminering från ningsmedel med utandningsluften en viktig utsöndringsväg. Med avseende lungorna exposition kan även utsöndring av vissa ämnen via mopå spädbarns dersmjölken vara betydelsefull. Även skillnader mellan olika individer med avseende på känslighet och hälsotillstånd kan i princip leda till att samma expositionsdos kan ge olika måldoser och därigenom olika stor risk. Normal lever- och njurfunktion är t.ex. en förutsättning för normal omvandling och utsöndring av en rad läkemedel och toxiska ämnen. När sådana ämnen tillförs patienter med lever- och eller njurskador kan detta leda till en förstärkning eller förlängning av olika farmakologiska och toxiska effekter. Åldern en annan viktig faktor som kan ha stor betydelse. Hos utgör nyfödda barn är de mekanismer som svarar för nedbrytning av toxiska ämnen (t.ex. oxidation, konjugering) icke färdigutvecklad. Mot bakgrunden av att stora skillnader i den individuella känsligheten olika toxiska ämnen ofta föreligger, är det givetvis lätt att gentemot förstå att skillnaderna i känslighet mellan olika djurarter kan vara ännu större. Denna artvariatiøn förklaras t.ex. av olika upptagningsförhållanden, nedbrytnings- och utsöndringsmekanismer, skillnader i nedbrytningshastighet, fysiologiska och anatomiska olikheter m.m.

och måldoser - kemisk dosimentri

Exponerings-

Dosen av ett visst kemiskt ämne, definierad som koncentrationen av ämnet i fråga i ett visst målområde över tiden, har givetvis avgörande betydelse för om och vilka skador som kan uppkomma. Som mer ingående behandlas i kap. 3, gäller för andra toxiska verkningar än cancer och mutationer, att dosen är korrelerad till graden av skada (doseffektsamband). Uppkomsten av tumörer påverkas av dosens storlek på så sätt att incidensen av tumörer i en population (antal individer som får

tumör; i djurförsök även antalet tumörer per individ) stiger (dos-re-

sponssamband) och latenstiden förkortas med ökande dos. I dessa sammanhang används olika dosbegrepp, vilka grovt kan hänföras till nedanstående två kategorier. El exponeringsdoser U måldoser: Kroppsdoser (”helkroppsbelastningen”) Vävnads- och organdoser Subcellulära måldoser (egentliga måldoser) Exponeringsdosen uttrycks ofta som mg per kg kroppsvikt av ett ämne tillfört över en viss tid via munnen (oralt, peroralt), via huden (dermalt) eller genom injektion (parenteralt). Exponeringsdoser vid inhalation uttrycks vanligen som mg av ämnet per m3 alternativt som ppm (miljondelar) —- i inandningsluften över en viss tid. Således är exponeringsdos = exposition(snivå) x tid. Cancerkommittén använder genomgående detta språkbruk. I den medicinska litteraturen påträffas dock allmänt termen dos i betydelsen av expositionsnivå (mg/ kg, ppm etc). Exponeringsdoserna är inte korrigerade med hänsyn till den mängd av ämnet som i verkligheten når fram till och tas upp av det organ, den

Olika expositioner 189

vävnad eller struktur där substansen utövar sin verkan Trots (måldosen). sina begränsningar utgör dock korrelationen mellan exponeringsdos och effekt samt mellan och incidens exponeringsdos av t.ex. en viss sjukdom det inom toxikologin vanligaste sättet att uttrycka dos-effekt respektive dos-responssamband. Det skall understrykas, att koncentrationen av ett ämne i t.ex. inandningsluften oftast är underkastad variationer. Detta stora, tidsmässiga innebär, att sådana mätningar ger exponeringsdoser av på grundval vilka det kan vara mycket vanskligt att beräkna den totala dosen under en längre tidsperiod. Mätningarna måste då vara statistiskt representativa för tidsvariationerna. Måldosen. - Relationen mellan exponeringsdos och måldos påverkas i större eller mindre utsträckning av alla de ovan refererade faktorerna som modifierar effekten av en kemikalieexposition. Särskilt stora skillnader kan föreligga mellan oral och dermal exponeringsdos samt den egentliga måldosen. Av denna anledning har det funnits en strävan att kunna närmare korrelera (lättare till de mätbara) exponeringsdoser egentliga måldoserna. Uppgifter om sådana relationer, vilka tillåter en översättning” av expositionsuppgifter till uppgift om måldos finns dock tillgängliga endast för ett relativt begränsat antal substanser. Blodet, som befinner sig i permanent kontakt med organ och vävnader samt utgör organismens huvudsakliga transportör av näringsämnen, lösta gaser, främmande ämnen o.d. utgör ett lämpligt och därtill lättillgängligt medium för dosuppskattningar. Inom farmakologin har därför sedan lång tid koncentrationen i blodplasma utnyttjats för att bättre kunna uppskatta variationen i koncentrationen av läkemedel i vissa målorgan och vävnader. Genom att införa lämpliga korrektionsfaktorer kan man sedan vid en dosberäkning kompensera för skillnader mellan plasmanivån och halten i ett målorgan (vävnad). För vissa substanser kan det vara lämpligare att uppmäta koncentrationen i urinen av ämnet som sådant, eller av någon omvandlingsprodukt. Problemet med denna typ av mätvärden är de snabba fluktuationerna i halten av många ämnen i media som blod och urin. Så ger exempelvis blodblyhalter en uppfattning om den exposition som individen utsatts för under en begränsad tid före själva provtagningen, men är ett dåligt mått för den totala kroppsbelastningen (kroppsdosen), dvs. den mängd av ett visst ämne som ackumulerats i organismen över en viss tid. Kroppsdoser eller vävnadsdoser kan ibland bestämmas genom direkta analyser av prover från olika organ där ett visst ämne har förmåga att ackumuleras. Exempel är bly i tänder, kadmium i njurbark, DDT och PCB i fettvävnad. Detta tillvägagångssätt låter sig inte göras annat än i undantagsfall (som 7-årständer från barn) på levande personer, utan man hänvisas ofta till obduktionsmaterial och biopsier, varigenom en långtidsdos, ibland livstidsdos, kan uppskattas. Detta är självfallet möjligt bara för ämnen med långsam utsöndring som asbest, tungmetaller (kadmium och bly), vissa svårnedbrytbara, organiska föreningar som PCB och DDT och liknande, För ämnen, som framkallar mutationer och cancerinitiering, är vägen lång mellan exposition via miljön och de primära förändringar i cellens DNA som initierar dessa skador. Särskilt detta när det aktiva gäller ämnet (”slutliga carcinogenet”) inte är detsamma som det tillförda, utan utgörs av en reaktiv mellanprodukt som bildas genom organismens egna metaboliska Trots processer. att man har anledning att förmoda att de grundläggande, kemiska förändringar som leder till mutation respektive initiering av en tumör i stort sett är likartade i alla levande organismer,

190 Olika expositioner

medför det komplexa förhistoria att det ofta slutliga carcinogenets” stora skillnader i känslighet mellan olika organismer föreligger mycket - olika raser av samma art — när exponeringsdos ställs ja, t.o.m. mellan i relation till cancerincidens eller mutationsfrekvens. Eftersom den kritiska här utgörs av DNA, borde i mälmolekylen samband mäldosen i denna struktur, bestämd som med riskbestämning till DNA (DNA-addukter) över en viss tid, mängd aktiv substans bunden informationen för bestämning av ett dos-reponsge den mest relevanta samband (se vidare bil. 15 om förvarningssystem). För en del genotoxiska ämnen, som etylmetansulfonat och etylnitrosourinämne, har det varit möjligt att mäta den egentliga mäldosen, och samuttryckt som antal alkyleringar per nukleotid (enhet i DNA), korrelera dessa måldoser med uppmätta mutationsfrekvenser. tidigt Härvid har det visat sig, att den biologiska effektiviteten per dosenhet visar en mycket god överensstämmelse i så olika system som musspercellkulturer av hamsterceller och fibroblaster från mier, bananfluga, människa (Ehrenberg, 1980; Streisinger, 1983). Med andra ord, tillgång om sådana egentliga måldoser att med en till uppgifter gör det möjligt helt annan säkerhet än tidigare extrapolera resultaten från försök med lägre organismer till människa. För att vara användbar för rutinmässig dosmätning krävs dock en hög känslighet och specificitet hos den använda metodiken. Vissa framsteg har därvid uppav DNA-addukter. att direkt bestämma nåtts vid bestämning Möjligheterna DNA-addukter begränsas emellertid av att de mängder DNA som riskfritt och utan större obehag kan erhållas från en person är ganska små, och dessutom av är relativt kortlivade och att DNA-addukterna på grund av kemisk instabilitet biokemisk reparation. En pionjärinsats vid utvecklingen av denna typ av dosimetri, samt av riskberäkningar grundade på denna typ av data, har härvid gjorts av Ehrenberg och hans grupp vid Stockholms universitet. Ett blodprov innehåller i de röda cellerna) än ca l 000 ggr mer hämoglobin (det rödfärgade proteinet DNA, och hämoglobin är stabilt under blodkropparnas hela livslängd, hos människan ca 4 månader. Osterman-Golkar och Ehrenberg har utvecklat en metodik vävnadsstandard. som bygger på hämoglobin som representativ och lättåtkomlig Det har således visat sig, att grundläggande kemiska (reaktions-kinetiska) lagar med erforderlig noggrannhet kan tillämpas för uppskattning av reaktionshastigheter i kroppens organ, och att i det allmänna fallet en beräkning av graden av kemisk förändring i DNA ur halten av hämoglobinaddukter ger samma värde som en direkt analys av DNA-addukter. N-ter- En analys av addukter till reaktiva aminosyrarester (cystein, histidin, minalt valin) i hämoglobin har därvid visats ge en tillräckligt känslig metod för bestämning av vävnadsdoser hos människa av carcinogener som etylenoxid vid de nivåer som f.n. förekommer i arbetsmiljöer och i den yttre miljön. Metodiken är dock tekniskt krävande, och avsevärda vetenskapliga insatser behövs innan tillvägagångssättet kan utnyttjas för ett bredare spektrum av kemiska ämnen (Ehrenberg m.f1. 1983).

4.4.4 i Sverige för vissa ämnen: uppgifter Exposition inhämtade från centrala myndigheter

till detta avsnitt har cancerkommittén Som nämnts i inledningen (4.4.l) av praktiska skäl valt att som ram för sin översikt över expositionsdata

Olika expositioner 191

ha ämnen eller ämnesgrupper som, vid tiden för insamlandet av under-

lag för översikten (1981), av IARC (International Agency for Research

on Cancer) eller NCI (National Cancer Institute i USA) bedömts som carcinogener eller misstänkta carcinogener för djur/människa eller som i en litteraturstudie, verkställd inom kommitténs sekretariat, karakteriserats som promotorer, cocarcinogener eller inhibitorer. Samtliga dessa ämnen finns förtecknade i två listor (bil. 16) och en promemoria (bil. 10 vid detta betänkande) tillsammans med de kriterier som använts vid klassificeringen av ifrågavarande ämnen. Förutom de nämnda ämnena har i efterföljande översikt medtagits ytterligare några substanser som av de tillfrågade myndigheterna bedömts vara av intresse i sammanhanget. De av IARC utvärderade substanserna har hämtats från en sammanställning av Tomatis ( 1979) vilken dels omfattar 29 substanser/substansgrupper och expositionssituationer där IARC har bedömt att tillräckliga bevis föreligger för att fastställa ett orsakssammanhang mellan exponering och humancancer, dels sådana substanser och expositionssituationer där det finns begränsade bevis som pekar mot en möjlig carcinogen effekt på människa, men där tillgängliga data inte är tillfyllest för att demonstrera ett orsakssamband, dvs. där alternativa bakomliggande orsaker ej kan uteslutas. omfattar dessutom 236

Sammanställningen

ämnen där IARC bedömt att antingen tillräckliga eller begränsade bevis framkommit med avseende på carcinogenicitet för djur vid experimentella undersökningar. Med tillräckliga bevis (”sufficient evidence”) för carcinogenicitet vid experimentella undersökningar avser IARC att ämnet förorsakat ”en förhöjd incidens av maligna tumörer: (a) i flera djurarter eller djurstammar eller (b) i upprepade försök (helst vid olika tillförselsätt eller genom användning av olika doser): eller (c) i ovanligt hög grad eller omfattning vad avser incidens, lokalisering eller tumörtyp, eller ålder vid uppträdande. Kompletterande evidens kan utgöras av data från dos-responssamband såväl som resultat från korttidsförsök eller uppgifter rörande kemisk struktur.” Med begränsade bevis (”limited evidence”) avser IARC ”att informationen pekar mot en carcinogen verkan, men att data är ofullständiga beroende på att (a) undersökningarna omfattar en enda djurart, ras eller ett enda försök; eller (b) försöken begränsas av otillräckligt antal doser, otillräcklig expositionstid för substansen, otillräcklig uppföljningstid, dålig överlevnad, för få djur eller otillfredsställande redovisning; eller (c) de framkallade tumörerna ofta uppträder spontant och tidigare har varit svåra att klassificera som elakartade enbart på grundval av histologiska kriterier (t.ex. lung- och levertumörer hos mus).” Tomatis översikt berör de 21 första volymerna av monograñserien ”Evaluation ofthe Carcinogenic Risk of Chemicals to Humans” utgiven av IARC i Lyon. En senare sammanfattning av IARC:s utvärderingar publicerades i oktober 1982 omfattande volymerna 1-29(IARC, 1982). Ett utdrag från denna sammanfattning återges i bil. 34. I IARC:s sammanställning från 1982 har vissa kompletterande bedömningsgrunder införts. Dels har det experimentella underlaget från korttidsstudier (mutagenicitetsundersökningar) utvärderats med avseende på de tre nivåerna tillräckliga bevis”, ”begränsade bevis och otillräckliga bevis, dels har en klassificering i fyra grupper (l, 2A, 2B, 3) införts med avseende på bedömningsunderlaget från de tre områdena humancarcinogenicitet, carcinogenicitet i djurförsök samt mutagenicitet (korttidsstudier) och uttalanden om carcinogenicitet hos människa.

Olika

192 expositioner

30 ämnen eller expositionsmiljöer där man anser att det Grupp l omfattar föreligger ett orsakssamband mellan expositionen i fråga och cancer hos männisom bör betraktas som ska. Grupp 2 omfattar substanser och expositionsmiljöer troligt humancarcinogena, uppdelade på två underavdelningar, där grupp 2A innefattar 14 ämnen som med stor sannolikhet måste betraktas som cancerfram-

kallande för människa och grupp 2B upptar 47 substanser och expositionsförhålär sämre underbyggt. För de 64 kemikalier och landen där bevisunderlaget expositionssituationer som innefattas i grupp 3 anser lARC inte att några uttalanför människa. Om den kan göras beträffande dessa agentiers carcinogenicitet enskilda ämnens humandata helt saknas, gör IARC inga uttalanden beträffande hos människa. En rad ämnen med kraftig carcinogen verkan i carcinogenicitet t.ex. vissa nitrosaminer, faller utanför detta indelningssystem. Därdjurförsök, utöver har fastställandet av carcinogen verkan i djurförsök självfallet stor bety-

delse för administrativa ställningstaganden. Det skall observeras, att namnet på en viss expositionsmiljö (t.ex. exposition för fenoxisyror

isopropylalkoholtillverkning, yrkesmässig

av vilket eller vilka ämnen som är etc.) inte innebär en precisering utan IARC här klart ansvarig(a) för den carcinogena effekten, fastlägger att ”substansen (substanserna) vilka är ansvariga för den carcinogena möjligt carcinogena effekten för människa ej kan specificeras. resp. NCI-listan, som hämtats från en publikation av Griesemer (1980), som är speciellt anpassad till grundar sig på en klassificeringsmodell NCI :s eget testprogram för mus och råtta. De delar av listan som utsänts starka beomfattar 5 klasser enligt följande indelningsgrunder: mycket vis (very strong evidence”) för carcinogenicitet i två djurarter (råtta och mus); mycket starka bevis för carcinogenicitet i en art och tillräckliga bevis (”sufficient evidence”) i en annan art; mycket starka bevis i en art vid försök i den andra arten; tillräckoch inga bevis för carcinogenicitet liga bevis för carcinogenicitet i en art och inga bevis för carcinogenicitet vid försök i den andra arten. Båda klassiñceringrna är dock baserade på av evidens i det vetenskapliga bevismaterialet) och graden (styrkan sammanhänger således inte med riskens storlek, dvs. hur kraftigt cancer- I jämförelse med NCI är i framkallande ämnet är (carcinogen potens). och kvalitet vad avser regel IARC:s krav på dokumentationens omfång nivån ”sufficient evidence Totalt innefattar NCI-listan närsträngare. mare 100 ämnen, varav omkring 20 även bedömts av IARC. Listan över tänkbara cocarcinogener och inhibitorer är promotorer, baserad som utförts inom kommitténs sekretariat. på en litteraturstudie Denna lista kan givetvis inte jämställas med dem som grundats på IARC:s och NCI:s bedömningar. Vidare är kunskaperna om promoto- I flera fall har ett ämne karakteriserats som rer m.m. i nuläget bristfälliga. av en enda litteraturuppgift. Några ämt.ex. cocarcinogen på grundval

nen som av IARC bedömts som experimentalcarcinogener (med initia-

återfinns också under rubriken promotorer i litteraturstutorverkan) med t.ex. PCB och uretan. Totalt innefattar listan 40 dien. Så är fallet och ämnen och ämnesgrupper. För några av dessa har både en promotiv av tumörer noterats i skilda försök. en inhiberande effekt på uppkomsten Totalt tar de tre listorna 400 ämnen, ämnesgrupper eller upp drygt

expositionsmiljöer.

hemställde 1980 hos arbetarskyddsstyrelsen, sta- Cancerkommittén

Olika expositioner 193

tens naturvårdsverk, statens livsmedelsverk och socialstyrelsens läkemedelsavdelning att dessa skulle bistå kommittén med Översikter över expositionen för ämnen på de ovan beskrivna listorna. Översikterna avsågs inbegripa förekomst, användningsområde och exponeringsnivåer för de ämnen myndigheterna bedömde vara av relevans eller kunde tänkas förekomma inom respektive ansvarsområde samt, om möjligt, även innefatta kollektivdoser för viktigare ämnen. Det förutskickades att resp. tillfrågade myndighet därvid avgjorde vad som var en skälig arbetsinsats i sammanhanget med hänsyn till hur lättillgänglig befintlig information var. Det var således inte heller fråga om införskaffande av helt nya uppgifter. Kommittén erhöll under 1981 rapporter från nämnda myndigheter. Under 1982 ombads även produktkontrollnämnden att bistå kommittén med en motsvarande rapport. Efter kontakter mellan kommittén och ifrågavarande har därefter myndigheter rapporterna i viss utsträckning också kompletterats. I viss mån har berörda myndigheters administrativa kontrollsystem betydelse för vilka expositionsuppgifter har mera lätt tillmyndigheten gängliga än andra uppgifter. Regelsystemet inverkar också på hur arbetet prioriteras och fördelas med hänsyn till övriga (regionala eller lokala)

tillsynsmyndigheter inom samma område. Det skulle emellertid föra för

långt att här i detalj gå in på dessa förhållanden. Vissa uppgifter om lagstiftning m.m. framgår av kap. l l som behandlar den administrativa kontrollapparaten.

Arbetarskyddsstyrelsens verksamhet är framför allt koncentrerad

kring skyddet av individen på arbetsplatsen. I samband med hanteringen av kemiska ämnen rör det sig ofta om relativt få individer som exponeras och där individrelaterade doser är av primärt intresse. Yrkesmässig exposition för allmänt använda o.d. kan däremot omfatta lösningsmedel större populationer där även den kollektiva dosen har betydelse. Exposition av stora för kemiska ämnen

befolkningsgrupper via livsmedel,

dricksvatten samt luften i den allmänna och där den (yttre) miljön individrelaterade risken oftast är låg innebär en helt annan situation vad avser betydelsen av kollektivdoser. Även när det gäller läkemedel finns, beroende på typ av preparat, i vissa fall intresse av att utöver individdoser kunna överblicka en totalexposition avseende ett större patientkollektiv. Av ovan anförda skäl har framför allt exposition via livsmedel fått en framträdande plats i detta avsnitt. Vad avser tillförsel av carcinogena ämnen via luft och dricksvatten är tillgängliga uppgifter oftast knappvilket händiga inte medgivit en mer ingående analys för mer än ett fåtal ämnen. Därtill kommer den omständigheten att tillförsel av carcinogena ämnen via dessa media synes ha en begränsad betydelse för den totala cancerincidensen. Rapporterna från är myndigheterna genom att krav på enhetlig utformning, fullständighet, etc. ej ställdes från kommittén - förhållandevis olika till sin karaktär och svåra att redovisa koncentrerat. Cancerkommittén har därför valt att presentera som myndigheternas uppgifter bilagor vid detta betänkande samt 27 samlade (bil. 17-20 i en volym).

194 Olika expositioner

efter viss egen bearbetning, en Därutöver ger kommittén i det följande, starkt nedkortad översikt över lämnade expositionsuppgifteñ. Kommitténs sammanfattande ges i det särskilda delavsnittet 4.4.6. bedömningar

Produktkontrollnämnden

varor och livsme- Med undantag för särskilt reglerade (bl.a. läkemedel en centralt samordnande funktion

del) har produktkontrollnämnden

vad avser kontroll av alla varor som genom sin kemiska sammansättning och hantering kan innebära hälsorisk. Med stöd av lagen om hälso- och varor (SFS 1973:329) har nämnden vidsträckta befogenhemiljöfarliga av kemiska När det ter att på olika sätt reglera hanteringen produkter. ämnen har denna reglering i huvudsak bestått i att ett gäller carcinogena ämnen klassificerats som gift vilket automatiskt medantal carcinogena fört en rad restriktioner vad avser dessa substanser eller produkter som innehåller sådana ämnen. Bedömningen har grundat sig på de carcinogena ämnenas egenskaper som sådana, oavsett de faktiska expositionsnivåer som kan föreligga för olika populationer i Sverige. Produktkontrollnämnden har i sin första rapport till cancerkommitfrån NCI-listan låtit utföra en sökning i det tén med utgångspunkt datorbaserade register över kemiska produkter nämnden har under uppbyggnad, det s.k. produktregistret. Detta innefattade vid sökningen (hös-

ten 1982) uppgifter från s.k. produktdeklarationer för ca 12 000 produk-

baskemikalier, av de omkring 100 000 produkter för ter, företrädesvis vilka nämnden tidigare insamlat namnuppgifter (tabell 4:7). Produktkontrollnämnden påpekar, att endast ”baskemikalier” hittills har blivit föremål för en mer detaljerad deklaration. Av denna anledning av sökningar i registret en ofullständig bild av förekomsten ger utfallet eftersom det inte finns möjlighet att ta hänsyn till närvaron av de aktuella ämnena i sammansatta produkter. Nämnden menar vidare, att även ett fullt utbyggt produktregister av kemikalieexposition om torde få ett begränsat värde vid uppskattning om förekomst och använd med relainte uppgifter mängd kompletteras tivt detaljerade uppgifter som gör det möjligt att uppskatta spridning, hanteringssätt m.m. På begäran har nämnden kompletterat sin rapport med ytterligare information från andra källor rörande olika enskilda substanseruCancerkommittén har vidare baserat sin fortsatta analys på bl. a. en särskild från en referensgrupp tillsatt inom ramen för utredbakgrundsrapport om användningen av kemiska medel i jord- och skogsbruket ningen m.m. (Riskvärdering av några kemiska bekämpningsmedel, 1982.) Vid en bedömning av exposition i Sverige för olika ämnen på listorna Formell status på lämatt man i många fall haft tillgång till

anger produktkontrollnämnden nade uppgifter kan va-

data från den internationella litteraturen och framhåller att när det rör riera. För enkelhets skull väl definierad typ av hantering sådan information ofta anges i det följande gesig om en relativt i nomgående resp. mynär tillfyllest. dighet som ansvarig, Kadmium och bly har av nämnden inte behandlats från carcinogeni- även om det skulle röra citetssynpunkt, men expositionsanalyser för dessa ämnen har genom- sig om ett utlåtande av förts av andra skäl. Produktkontrollnämnden presenterar vidare svens- enskild tjänsteman.

Olika 195 expositioner Tabell 4:7 Ämnen på NCl-listan som ingår i produktkontrollnämndens produktregister t.0.m. 1982 (uppgifter från produktkontrollnämnden 1982). Ämne Antal Årskvantitet produktera tonb 2,4-diaminotoluen l l

trinatriumsalt Z-nitro-para-fenylendiamin l 1 N-nitrosodifenylamin 5 10-100 para-bensokinon (dioxim) I l selensulfid I l - l0 l, l ,2,2-tetrakloretan 3 l00- 500 tetrakloretylenc 17 5 000-10 000 l,l,2-trikI0retan° l l00-500 trikloretylenc 34 10 000-20 000 trimetyltiourinämnec l l

a Antal produkter där ämnet förekommer som beståndsdel, huvudsakligen baskemikalier. Därutöver kan ämnet förekomma i ytterligare som förprodukter orening. b årskvantitet Ungefärlig för ämnet angiven som intervall. Årskvantiteten här uppskattad av kommitténs sekretariat på basis av uppgifter om halt av ämnet i resp. produkt och árskvantiteter i intervall för dessa produkter. C Ämnet även bedömt av IARC.

ka och utländska expositionsuppgifter för ämnena di-(2-etylhexyl)ftalat (DEHP), bensen, bly, kadmium, 1,2-dibrometan och l,2-dikloretan (jfr tab. 4:8). För bekämpningsmedel med signifikant användning har svenska expositionsdata funnits för nämnden i form tillgängliga av analysuppgifter för bekämpningsmedelsrester i livsmedel. För vissa preparat har även yrkeshygieniska mätningar genomförts i Sverige. Bäst synes expositionsförhâllandena ha blivit klarlagda för kadmium där information finns för metallens hela livscykel - från dess användning, utsläpp och spridning i naturen fram till målorganet för skada i människokroppen där representativa doser för den svenska befolkningen har uppmätts (statens naturvårdsverk). Av de bekämpningsmedel som finns och NCIs upptagna på IARCs listor finns captan, diaminozid, dicofol, kloramben, klortalonil, lindan, tetraklorvinfos, trifluralin och quintozen registrerade i Sverige. För samtliga registrerade bekämpningsmedel finns uppgifter över försålda kvantiteter tillgängliga. Tetraklorvinfos och kloramben används i så

196 Olika

expositioner

Tabell 4:8 Representativa lufthalter för organiska blyföreningar (tetrametyl- och tetraetylbly), 1,2-dibrometan, 1,2-dikloretan samt för bensen vid några typiska expositionssituationer (uppgifter från produktkontrollnämnden 1983).

Organiska 1,2-dibrometan Bensen blyföreningar + 1,2-dikloretan (us/m’) (us/m’) (ug/m’)

Gatuluft 0,1 -0,5 0,35-2,2 84-430 (starkt trafikerad gata, tätort)

Korttidsvärde (15-20 min) vid lastning: bulkterminaler (olika påfyllningssystem) Öppen rengöring av penslar, maskindelar etc. i slutet rumb: maximala korttidsvärden ca 600- 1 200 18 000-37 000 (dikloretan) - 3 700 genomsnittsvärde

yrkeshygieniskt gränsvärde: 50 4 000 16 000 a) nivågränsvärde (1,2-dikloretan) - — 30 000 b) korttidsvärde

a Expositionsförhållandena kan variera avsevärt med hänsyn till påfyllningsanordningens tekniska utformning och hur lastningen sker. b Motorbensin innehållande 0,4-0,8 g organiskt bly per liter samt 3,2 % bensen.

liten att den kollektiva expositionen för dessa substanser utsträckning användning inom landet kan försummas. genom om resthalter i livsmedel som föreligger hänför sig till De uppgifter av svenska och importerade livsmedel som genomförts av stickprov livsmedelsverket. Uppskattningar av totalintaget av vissa bekämpningsmedel via livsmedel sig på utländskt material, eftersom motsvagrundar Av denna orsak är dessa rande data för Sverige inte funnits tillgängliga. uppskattningar givetvis osäkra. Svenska yrkeshygieniska expositionsdaför lindan och Den som nämnden ta presenteras captan. bedömning gjort av yrkesmässig exposition för quintozen har grundat sig på utländ-

ska erfarenheter. Nämnden särskilt att för bly, DEHP och ett flertal beunderstryker kämpningsmedel, där - som för kadmium - dosbidraget via födan av allt att döma en relativt stor del av den kollektiva dosen, är den utgör totala med avseende på människan oklar genom att expositionsbilden förelegat rörande totalintaget via födan. För bly ofullständiga uppgifter finns å andra sidan representativa data rörande halter i vissa vävnader,

framför allt blod.

Olika expositioner 197

Arbetarskyddsstyrelsen

Arbetarskyddsstyrelsen har specialreglerat ”cancerframkallande ämnen främst genom tre separata förteckningar (A, B, C) innehållande ämnen vilka på bas av epidemiologiska och experimentella data bedömts medföra risk för cancer. Grupp A omfattar cancerframkallande ämnen som inte får framställas eller på annat sätt hanteras på arbetsplatsen. Cancerframkallande ämnen tillhörande grupp B får framställas eller på annat sätt hanteras endast efter tillstånd av yrkesinspektionen. Ämnen som tillhör grupperna A och B anses kunna medföra ökad risk för cancer även vid låggradig exposition. Grupp C innefattar ämnen vilka åsatts ett yrkeshygieniskt gränsvärde, dvs. en högsta halt av en luftförorening under vilken en för föroreningen exponerad person avses vara skyddad mot ohälsa. Ämnen, upptagna på sistnämnda lista, får således användas i arbetslivet under förutsättning att de föreskrifter som gäller rörande hygieniska gränsvärden iakttages (AFS 1981:8). Arbetarskyddsstyrelsen har inledningsvis gjort en genomgång av ämnena på de tre från cancerkommittén erhållna listorna med avseende på tänkbar förekomst i och därvid sådana

arbetsmiljösammanhang utpekat

substanser som har sin huvudsakliga som läkemedel, beanvändning kämpningsmedel, laboratorie- eller forskningskemikalier, samt ämnen som enligt för styrelsen tillgängliga uppgifter inte tillverkas kommersiellt. Styrelsen har bedömt att 105 ämnen och NCI:s listor på IARC:s endast är aktuella i samband med tillverkning och hantering av läkemedel, bekämpningsmedel och som laboratoriekemikalier. När det gäller 14 andra ämnen på IARC-listan har arbetarskyddsstyrelsen utgått ifrån att dessa inte tillverkas kommersiellt. Arbetarskyddsstyrelsens A-lista över cancerframkallande ämnen omfattar 13 substanser (1981). Vissa av dessa ämnen anges i arbetarskyddsöversikt dock förekomma styrelsens i Sverige. Detta beror på att styrelsen utfärdat dispens i enstaka fall (i allmänhet för forskningslaboratorier och liknande) där sådana ämnen bedömts kunna hanteras under betryggande former. I andra fall har det rört sig om förekomst av carcinogena ämnen i låga halter som förorening i vissa produkter. För en del av de ämnen som förekommer på den svenska marknaden anges i arbetarskyddsstyrelsens svar uppgifter om antal leverantörer (enligt uppgift från Plast- och Kemikalieleverantörers Förening) samt av cancerframkallande klassificering ämnen enligt styrelsens kungörelse om hygieniska gränsvärden. En rad ämnen, vilka av styrelsen angivits förekomma i Sverige, t.ex. polycykliska kolväten och nitrosaminer, utgör substanser som icke medvetet tillsatts kemiska utan som förekommer produkter, som föroreningar eller bildas vid olika processer (förbränning etc.) och därigenom kan ge upphov till exposition. Sådan exposition kan givetvis förekomma på vissa arbetsplatser även när det gäller i livsmedelsråvaror och i djurfoder naturligt förekommande cancerframkallande ämnen (mykotoxiner etc.) Arbetarskyddsstyrelsen har därefter gett en mer detaljerad redogörelse för vad som är känt beträffande användningen av och exposition för ämnena och NCI:s listor samt listan på IARC:s över promotorer, varvid i tillämpliga fall även hygieniska gränsvärden angivits. Styrelsen

Olika

198 expositioner

Tabell 4:9 Specifika carcinogena ämnen i arbetsmiljön av IARC (t.o.m. 1982) bedömda som humancarcinogener eller med stor sannolikhet humancarcinogener.

Ämne Administrativ Användningsområden/branscherb reglering i Sverigea

Akrylnitril C-ämne 1978 framst. av syntetfibrer, ytbeläggningar, ingen tillv. i Sverige f.n.

Arsenik, vissa C-ämne 1974 smältverk (Rönnskär), träimpregarsenikföreningar nering, glasindustri Asbest C-ämne 1974 (utom bromsbandstillv., bilverkstäder, Krokidolit som är rivning av byggnader m.m. A-ämne) Bensen C-ämne 1974 koksverk; i motorbensin Benso(a)pyren C-ämne 1981 bildas vid pyrolys av stenkol i gasoch koksverk, i stenkolstjära Beryllium och C-ämnen 1974 tillv. av berylliumkeramik, legeringsämne, lysrörstillv., elektronik föreningar B-ämne 1974 inom viss kemisk industri Dietylsulfat B-ämne 1974 inom viss kemisk industri Dimetylsulfat Krom och/ C-ämnen 1974, 1978 sprutlackering, förkromning, eller vissa (kromsyra och tillv. av industrifärger kromfören. kromater) Nickel och/ eller C-ämnen 1974 ackumulatortillv., stålindustri nickelföreningar Orto-tolidin B-ämne 1974 reagenskemikalie (3,3dimetylbenzidin) Senapsgas B-ämne 1978 ingen känd användning i Sverige (bis-(2-k10retyl)sulfid) C-ämne 1974 tillv. och bearbetning av PVC Vinylklorid

8 Enligt den aktuella gränsvärdeslistan från arbetarskyddsstyrelsen (AFS i arbetslivet, B-ämnen kräver tillstånd 1981 :8 ). S.k. A-ämnen får ej förekomma och C-ämnen är sådana som markerats som carcinogefrån yrkesinspektionen ner med gränsvärde. b Enligt arbetarskyddsstyrelsen.

när säkra saknas om hur i Sverige förekommande ämnen har, uppgifter används, internationella källor, exempelvis dokumentation utnyttjat från IARC. Den senare är av naturliga skäl ibland avsevärt mer omfattande beträffande användningsområde/ förekomst och dessa uppgifter ” är ej alltid tillämpliga för svenska förhållanden. redovisade av arbetarskyddsstyrelsen som Exempel på användningsområden inte torde vara aktuella i vårt land är etylenimin för avloppsrensning, etylmetansulfonat som bekämpningsmedel, tris(2, 3-dibrompropyl)fosfat som flamskyddsi plast och som härd- eller värmebadsolja. Flera medel samt PCB som mjukgörare som bekämpningsmedel avser uppenbarligen föruppgifter rörande användning hållanden i andra länder.

Olika 199

expositioner

Styrelsen redovisar även branschinterna utredningar som utförts inom den grafiska branschen och textilbranschen samt inom färgindustrin. Uppgift om förekomst och användning av specifika ämnen som av IARC bedömts som cancerframkallande eller sannolikt cancerframkallande för människor (grupp 1 och grupp 2 enligt översikt 1982) samt typ av administrativ reglering (A-, B- eller C-ämne) 4:9. Ämanges i tabell nen, som utgör aktiva beståndsdelar i läkemedel eller som ejfår förekomma i arbetslivet (A-listan) är ej medtagna, ej heller komplexa blandningar eller blandexpositioner där det cancerframkallande ämnet (ämnena) ej kunnat identifieras. För 4 substanser, som har större industriell betydelse och som tillverkas i Sverige, ger slutligen arbetarskyddsstyrelsen en redovisning av den historiska utvecklingen med angivande av producerade kvantiteter. Användningen sett ur ett historiskt perspektiv beskrivs för bensen, etylenoxid, formaldehyd5 och vinylklorid. Bensen började utvinnas i Sverige ur stadsgas l9l5 och under andra världskriget uppfördes flera anläggningar för sådan utvinning. Därefter började man framställa bensenkolväten ur petroleum, ett framställningssätt som numera dominerar. Etylenoxidproduktion startade strax före det andra världskriget. 1 dagsläget finns endast en anläggning för sådan produktion, nämligen i Stenungsund, med en kapacitet om 40 000 ton/år. Formaldehydproduktionen har stigit oavbrutet sedan andra världskriget och är nu ca 220 000 ton/år. Produktionen av vinylklorid var 1974 105 000 ton sammanlagt i Stockvik och Stenungsund. I samband med genomförda kollektivdosberäkningar har styrelsen försökt uppskatta storleken av de inom olika branscher exponerade populationerna. Styrelsen konstaterar därvid att uppgifter rörande antalet exponerade i dag är mycket svårt att få fram, om någon större exakthet önskas. Redovisning av antalet anställda i olika branscher finns bl.a. i SCB:s årligen redovisade statistik. Denna kan då redovisa antalet tjänstemän/arbetare på en viss detaljeringsnivå (s.k. S-siffernivå enligt SNI-koden), exempelvis antalet anställda i pappers- resp. pappindustri. Uppgifterna härrör från folk- och bostadsräkningarna. För att kunna begränsa den aktuella gruppen skulle en redovisning av själva yrket behövas, och framför allt hur många som arbetat med den speciella metoden/processen. För det senare är även de redovisningar som görs av yrkesgrupper otillräckliga. En viss information som kompletterar den som ges ovan kan också fås via LO-förbundens medlemsantal. 5 Formaldehyd är ej Sammantaget konstaterar styrelsen, att ett någorlunda exakt angivanupptagen på någon av de listor som tillställts de av den exponerade gruppen fås enbart i de fall där specialundersökarbetarskyddsstyrelsen ningar gjorts av ett specifikt ämne eller av en speciell yrkesgrupp. men detta ämne har se- För 16 av de ämnen som bedömts av IARC samt för ett ämne från dermera av IARC be- NCI:s lista redovisas uppgifter om expositionsnivåer. Uppgifterna badömts som cancerframseras huvudsakligen på mätningar som inrapporterats från yrkesinspekkallande i djurförsök tionen. Det framgår att för några av ämnena finns ett omfattande mate- (1982). Substansen har stor användning vid rial, medan det för andra är mer begränsat. framställning av fenol- i form av kollektiva Dosberäkningar expositionsdoser (tab. 4:10) har och karbamidplaster, gjorts för arsenik, asbest, bensen, etylenoxid, vinylklorid och formaldeinom färg- och liminduhyd. Arbetarskyddsstyrelsen framhåller med anledning härav, att efterstrin m.m. och kan även förekomma i artiklar som uppskattningen av antalet exponerade är grov, medför detta motsom spånplattor. svarande osäkerhet vid beräkning av kollektivdos. Speciellt gäller detta

200 Olika

expositioner

Tabell 4:10 Sammanfattning av kollektivdoser per år för några ämnen inom arbetsmiljön (uppgifter från arbetarskyddsstyrelsen 1981).

Ämne Dagsläget Historiskt (fram till omkr. l970)b

Arsenik 4 l03 mg ca S ggr Asbest 3 X I0“ ñbrer ca 150 ggr Bensen 8 x 106 mg ej redovisat Etylenoxid 5 X 106 mg 2-20 ggr Vinylklorid 4 x 106 mg 25-75 ggr (år 1945-74) Formaldehyd 12 I06 mg ej redovisat

a Arbetarskyddsstyrelsen har vid sina dosberäkningar avsett inandad mängd (se text i bil. 17). b Antal ggr större årlig kollektivdos jämfört med dagsläget.

när den exponerade gruppen är stor, men med en liten eller måttlig En kraftigt exponerad liten grupp lämnar inte motsvarande exposition. osäkerhet i kollektivdosuppskattningen.

S ta tens li vsm edelsverk

Livsmedelsverkets huvudrapport innefattar uppgifter om förekommande halter i livsmedel för ett 20-tal substanser. Verkets genomgång har avsett ämnen bedömda av IARC samt ämnen på listan över promotorer m.fl. modifierande faktorer. På grundval härav, och med kunskap om förbrukningen av olika livsmedel, har verket gjort en uppskattning av av dessa ämnen På begäran av det genomsnittliga intaget (individdoser). cancerkommittén har livsmedelsverket sedermera gjort omfattande kompletteringar av sin första rapport med avseende på bekämpningsmedelsrester, nitrosaminer, polycykliska kolväten, tungmetaller, ämnen utlösta från vissa förpackningsmaterial m.m. För att kunna bedöma de redovisade analysvärdenas representativitet krävs kännedom om den provtagningsmetodik som använts. Verket har därför även lämnat en beskrivning av de rutiner som tillämpas vid det omfattande provtagningsprogram för livsmedel som leds av verket. I tabell 4:11 redovisas haltbestämningar för den del av dessa ämnen, företrädesvis med avseende på livsmedel där särskilt höga halter pavisats, eller som svarar för en stor del av det totala intaget av ämnet i fråga. Substanserna har indelats enligt de av IARC använda bedömningskriterierna, varvid ämnen som kan anses som humancarcinogena eller med stor sannolikhet humancarcinogena (grupp l + 2 A) sammanförts till en Dessutom här ämnen för vilka humandata saknas, men grupp. upptas där likväl tillgängliga erfarenheter (mycket aktiva experimentalcarcinovilka framkallar tumörer i multipla lokalisationer och i flera gener att dessa substanser i praktiken betraktas som djurarter etc.) motiverar humancarcinogener. Hit hör t.ex. vissa nitrosaminer. Vidare har i tabellen upptagits expositionsdata för några andra i sammanhanget intressanta ämnen.

Olika expositioner 201

Tabell 4:11 Halter av några olika ämnen i livsmedel (uppgifter l rån livsmedelsverket).

Ämne Livsmedel Halt i mg/kg Approximativt (mg/l) intag av ämnet mg/person 0. år

Humancarcinagena ämnen eller ämnen som med star sannolikhet är carcinøgena för människa vid tillförsel med födan (se text) Aflatoxina jordnötter 0-0,005 litet

Akrylnitrilb öl, läskedrycker 0,005 0,018 Arsenika ñsk l -5 30 skaldjur 5 10 totalt - 55 Asbest” vin några fibrer/ l dricksvatten 0,03-3 x 10* ñbrer/ l — Benso(a)pyren° rökt fisk 0,001 0,0003 korv grillad över öppen eld 0,054 bladgrönsaker 0,000] 0,01 margarin 0,0005 0,01 totalt - 0,03 N-Nitrosodimetylamind rökt fisk 0,0005—0,0035 — stekt bacon 0,0014 öl 0,0001-0,0065 0,011° N-Nitrosopyrrolidind stekt bacon 0,01 1 rimmat sidfläsk 0,003 - Flyktiga N-nitros- stekt bacon 0,013 aminer, totaltd stekt sidfläsk 0,004

Några ämnen vilkas carcinagena verkan för människan f.n. är oklar Cyklamat* sötningsmedel 700 Sackarina sötningsmedel 1 800

b PM från livsmedelsverket angående ämnen i förpackningsmaterial 1983-10-20 ° PM från livsmedelsverket angående PAH i livsmedel 1983-10-19 d PM från livsmedelsverket (B-G. Österdahl) angående i N-nitrosoföreningar livsmedel 1983-10-25 e B-G. Österdahl (1983) - S.A. Slorach (1981)

202 Olika

expositioner

per person och år i

Intaget anges här som genomsnittsbelastningen

att multiplicera av Sverige, vilken har uppskattats genom förbrukningen olika livsmedel med summan av de funna halterna. En per person som kan medföra att intaget i vissa fall underskattats, är att begränsning, endast en del av livsmedelssortimentet är analyserat. Livsmedelsverket bedömer dock att det undersökta sortimentet är stort nog för att storleksav det angivna ämnet ordningen (på tiopotensen när) av belastningen att det finns av människor med skall var riktig men påpekar, grupper avvikande som ger större, eller kvalitativt sett annorlunda intagsmönster kemisk belastning än genomsnittet.

Bland mögelgifterna (mykotoxiner) redovisas aflatoxin och sterigma-

Aflatoxin i förtocystin. har enligt livsmedelsverket tidigare påträffats hållandevis stora mängder i julnötter (i början av 1970-talet) och, likaså även påvisats i mjölk. Enligt verket finner man numera inga tidigare, påvisbara mängder i mjölk och inga nämnvärda halter i t.ex. jordnötter som används inom eller mjöl. I vissa produkter (bl.a. pistagemassa) har dock aflatoxiner påvisats även under senare år. bageriindustrin har aflatoxin även i mögelangripet, mjukt matbröd Nyligen påvisats

(Dich m.fl. 1979). Mögelgiftet sterigmatocystin har däremot inte påträf-

fats trots analyser av ett stort antal brödprodukter och cerealier. med mögelgifter kan vara Vissa data tyder dock på att problemet mycket mer omfattande än vad de av livsmedelsverket uppgivna analysvärdena utvisar. I det arbete där livsmedelsverket redovisar förekomsten av mykotoxiner i matbröd och andra livsmedel (Vår Föda 31, 1979, nr rörande eventuell aflatoxinbildning 6) påpekas således, att kunskaperna Iivsmedel ofullständiga. i andra ”spontanm6glade (t.ex. ost) är mycket Halterna av aflatoxin i några av de brödprov som undersöktes av verket var anmärkningsvärt höga ( l5 000 ug/kg i zonen närmast mögelkolonin i ett prov) varjämte en spridning av avsevärda mängder av toxinet till icke angipna partier av brödet kunde konstateras. Den sistnämnda iakttagelsen innebär således, att vid konsumtion av matbröd som uppvisar mögelfläckar elimineras inte risken för exposition för aflatoxin genom att de angripna områdena skärs bort. Konservehar endast en viss hämmande inverkan på mögeltillväxt och toxinringsmedel bildning. Försök med bröd som artiñciellt ympats med Aspergillusflavus (förvahade en ring vid 22°C) visade, att redan efter två dygn, när mögelkolonin diameter av endast ca 0,5 cm, påträffades i zonen närmast kolonin aflatoxin i en halt uppgående till 30 000 ;tg/kg (högsta tillåtna halt i livsmedel är 5 ug/kg). Varje år konsumeras i Sverige ca 200 000 000 kg matbröd. Även om endast en procentuellt liten andel av det bröd, som konsumeras, har enstaka toxinproducerande kan detta innebära avsevärda kollektivdoser. Till detta kommer mögelkolonier, det faktum, att nötter och aprikoskärnor ingalunda utgör de enda till Sverige livsmedel som visats vara kontaminerade med dessa toxiner. importerade Livsmedelsverket anger i sin rapport till cancerkommittén att sterigmatocystin som analyserats. Erfarenheter från ej kunnat påvisas i de hundratals produkter USA har utvisat att zearalenon och sterigmatocystin kan förekomma i bönor och ärter. I en begränsad svensk mögelundersökning omfattande 73 prov av bruna och vita bönor samt gula och gröna ärter påvisades Aspergillus flavus och A. versicolor sporadiskt - förutom en rad andra toxinproducerande svampar (höggradig infektion särskilt av bruna bönor; 23-43 °/o av proven infekterade med 22-25 % med Alternaria-arter; höga halter ochratoxin). Den Aspergillus-arter, sistnämnda arten har förmåga att producera sterigmatocystin. I en serie av 194

Olika 203 expositioner

prov av bönor och ärter påvisades zearalenon direkt i ett prov, däremot ej sterigmatocystin. De ovan omnämnda undersökningarna avsåg prov tagna under perioden l976-l978 (Åkerstrand och Josefsson 1979).

Arsenik förekommer främst i fisk och skaldjur. I Sverige har en omfattande analysserie gjorts av den totala arsenikhalten i livsmedel omfattande över 800 prover. Verket påpekar därvid, att arsenik i fisk till större delen föreligger i organisk form. l litteraturen att anges, Oorganisk arsenik ofta påträffats i avsevärda halter som förorening i viner beroende på användning av arsenikhaltiga bekämpningsmedel i vinodlingarna (Pershagen och Vahter 1979). Asbest påträffas enligt verket i vin, samt i låga halter i dricksvatten (jfr avsnitt 4.3.6 om dricksvatten). Vid äldre ñltreringsteknik har vinet kontaminerats med asbest. Dock har endast vissa vinsorter ñltrerats med denna teknik. Benzidinbaserade färgämnen används, eller har använts, i viss utsträckning vid infärgning av material som kommer i kontakt med livsmedel. Livsmedelsverket framhåller, att utlösning av carcinogena aminer som 3,3-diklorbenzidin kan ske från sådant material. Några samlade uppgifter finns dock ej om vilka färgämnen som används för livsmedelsförpackningar i Sverige i dag och analysdata beträffande eventuell förekomst av sådana ämnen i livsmedel saknas. Bens0(a)pyren (BaP) och andra polycykliska aromatiska kolväten, PAH, påträffas framför allt i rökta och grillade ñsk- och köttvaror men även i bladgrönsaker, margarin och matoljor. Det totala intaget av 9 olika polycykliska aromatiska kolväten har uppskattats till i genomsnitt ca 1,2 mg/person och år. Rester av olika bekämpningsmedel som förekommer på IARC :s och NCI:s listor över experimentalcarcinogener och vilka rutinmässigt analyseras i födoämnen (captan, klordan, klortalonil, DDD + DDE + DDT, dicofol, dieldrin, heptaklor, hexaklorbensen, lindan, quintozen, toxafen) påträffas mer eller mindre regelbundet framför allt i importerade livsmedel. Analysdata för åren 1976 —- 80 finns redovisade av livsmedels-

verket i en särskild rapport (Pesticide Residues in Fruits and Vegetables

on the Swedish Market 1976-1980, Vår Föda 34(l982) Suppl. 3). Analysresultaten, vilka således ej gör anspråk på representativitet för konsumtionen inom landet, presenteras som fördelningen av antal för olika‘ prov varuslag med resthalter inom vissa intervall normaliserade med hänsyn till den av verket administrativt fastställda, resthalten. högsta godtagna Mjukgörarna DEHP och DEHA förekommer i förpackningsmaterial av PVC. Livsmedelsverket anger mycket halter av DEHP låga (under verkets detektionsgräns, 0,01 mg/l) i läskedrycker o.d. från PVC-inlägg i plastkapsyler samt en möjlig hög exposition för mjukgöraren DEHA via ost (7-20 mg/ person och dag). Den sistnämnda substansens carcinogena verkan för djur bedömdes 1982 av IARC som icke fullt klarlagd. Eftersom dessa folier även används för förpackning av andra feta livsmedel (köttfärs m.m.) borde i den totala genomsnittliga individdosen även tillskott från sådana livsmedel medräknas. Vad avser DEHP anger livsmedelsverket att denna substans genom sin närvaro i kapsylinlägg kan ge upphov till en försumbart låg kontaminering av läskedrycker etc. Av produktkontrollnämndens svar framgår

204 Olika expositioner

emellertid att DEHP även påträffats av livsmedelsverket i plastfolie avsedd för förpackning av feta livsmedel (2 av 30 prov) vilket var något överraskande eftersom förfrågningar hos berörda branscher 1981 antydde att endast DEHA förekom i sådana sammanhang (DEHP är förbjuden som mjukgörare i förpackningsmaterial för feta livsmedel i USA och vissa andra länder; jfr Vår Föda 1982). Enligt produktkontrollnämnden kan det förutsättas, att migrationsförsöken med DEHA även är representativa för DEHP. l den mån film mjukgjord med DEHP förekommer, innebär detta således att motsvarande höga kontaminering av livsmedel även med denna mjukgörare kan förekomma. På grundval av här tillgängär det dock inte möjligt att avgöra hur utbredd användningen av liga uppgifter denna folietyp f.n. är. l vilken usträckning DEHP förekommer i andra typer av förpackningsmaterial för livsmedel är oklart. Enligt livsmedelsverket torde sådan användning vara ytterst begränsad.

Av tungmetallerna redovisar verket kadmium, krom, bly och nickel men anför att man anser, att det inte finns vetenskapligt stöd samtidigt för att dessa ämnen är cancerframkallande då de intas via antagandet födan. Eftersom den totala kadmium- och blybelastningen är toxikolointressant från andra utgångspunkter än carcinogen verkan, har giskt livsmedelsverket här genomfört en totalanalys för dessa metaller (Slorach m.fl. 1983) med avseende på kosten. Nitrosaminer - Problem sammanhängande med förekomst av nitrosaminer i födan har behandlats av livsmedelsverket i en särskild rapport publicerad i Vår Föda och som tillställts cancerkommittén (”Nitrates, nitrites and N-nitroso Studies on their chemistry, occurrencompounds; with special reference to Swedish food”, Vår Föda 33 ce and toxicology (1981) Suppl. 2). nitrosaminer påträffas i en rad livsmedel framför allt i nitrit- Flyktiga behandlade charkuterivaror och rökta produkter men även i kryddor, kakao, whisky, öl, tuggtobak och snus. l Sverige har de högsta halterna i snus, tuggtobak och stekt bacon. Snus och tuggtobak innehålpåvisats ler dessutom höga halter (upp till 80 mg/kg torrvikt) av icke flyktiga nitrosaminer som N’-nitrosonornikotin (dvs. samma nitroserade — i - som förekommer i tobaksrök). djurförsök carcinogena produkt av verkets material är bildningen av nitrosaminer från Som framgår nitrit och aminer i livsmedel en allmänt förekommande process som kan ske vid livsmedlens och förvaring men även i människans tillredning mag-tarmkanal. Således kan t.ex. avsevärda halter (ca 10 ug/kg) av dimetylnitrosamin bildas i tonñsksallad som stått under några timmar vid rumstemperatur med vinägerbaserad salladsdressing. Nitrosaminer bildas därvid i den sura miljön från dimetylamin i tonfisken och nitrit som uppstått genom bakteriell reduktion av nitrat i salladen. Livsmedelsverket att det finns all anledning att anta att påpekar, av de påvisade nitrosaminerna är carcinogena för människa, men många att det f.n. är omöjligt att kvantifiera risken associerad med närvaron av dessa ämnen i födan. Mot bakgrunden av den rådande osäkerheten rörande storleken av cancerriskerna förknippade med närvaron av nitrosaminer i kosten föreslås i den nyss nämnda rapporten i Vår Föda likväl en rad åtgärder för att reducera expositionen. Exempel på dylika åtgärder är tillsats av askorbat tillsammans med nitrit vid konservering

Olika 205 expositioner

för att minska bildningen av nitrosaminer, vilket enligt från uppgift livsmedelsverket numer sker regelbundet, minskning av konsumtionen av grönsaker med extremt hög nitrathalt (t.ex. rödbeta), undvikande av övergödning med kvävehaltiga gödningsmedel inom jordbruket m.m. Det framgår vidare av materialet att administrativa åtgärder vidtagits i USA för att minska halten nitrosaminer i vissa produkter. Vinylklorid kan utlösas från förpackningsmaterial i plast och har tidigare förekommit i halter upp till 0,6 mg/kg i själva livsmedlet. Numera har enligt livsmedelsverket kvaliteten på förpackningsmaterial förbättrats, så att knappt påvisbara mängder Vinylklorid påträffats. Som första land i världen införde Sverige 1975 en högsta tillåten mängd vinyklorid i livsmedel av 0,05 mg/kg. l och med att en förbättrad analysmetodik infördes sänktes denna gräns 1978 till 0,01 mg/kg.

Socialstyrelsens läkemedelsavdelning

Uppgifter om aktiva beståndsdelar i läkemedel som är registrerade i Sverige finns lagrade i socialstyrelsens datorbaserade läkemedelsinformationssystem. För varje substans förekommer här följande expositionsrelaterade uppgifter: El tusental sålda förpackningar El tusental doser ex. tabletter, ml lösning, gram salva etc. l] antal definierade dygnsdoser per tusen innevånare och dag E] tusental definierade dygnsdoser, uttryckt som totalförbrukning under l2 månader

Redovisade siffror avser försäljning från läkemedelsgrossist till apotek. Lagerhållningen på apotek är emellertid så begränsad, att redovisningen kan anses utgöra ett mått på leveranserna från apoteken. Den egentliga konsumtionen av läkemedel är emellertid i realiteten mindre genom att föreskrivna läkemedel inte alltid förbrukas, något som man i här förevarande sammanhang får bortse från. I registret finns även uppgifter om farmakologiskt inaktiva beståndsdelar, dvs. beståndsdelar som tillförs preparaten av tekniska orsaker, t.ex. färgämnen, utfyllnadsmedel, stabilisatorer och liknande. Vidare ingår uppgifter om vissa hjälpämnen vilka används vid tillverkningsprocesser, men som elimineras från preparatet och därför inte förekommer i någon nämnvärd utsträckning i den färdiga produkten (lösningsmedel etc.). Socialstyrelsens huvudrapport till cancerkommittén 1981-08-20 omfattar uppgifter om förekomst av ca 40 aktiva substanser i olika namngivna läkemedel. l kompletterande skrivelser har vidare uppgifter lämnats om förbrukade kvantiteter samt farmakologisk för de gruppering aktuella, aktiva läkemedelsbeståndsdelarna. Uppgift om förekomst av inaktiva beståndsdelar från de aktuella listorna lämnas även. Styrelsens redovisning skall i princip vara heltäckande för alla registreringspliktiga läkemedel. En mindre andel av konsumtionen utgörs dock av icke registrerade läkemedel (bl. a. s. k. licenspreparat), vilka i redoej innefattas visningen. Verket har även tillställt cancerkommittén en allmän redovis-

206 Olika expositioner

Tabell 4:12 Vissa expositionsdata för carcinogena eller misstänkt carcinogena beståndsdelar i läkemedel (uppgifter från socialstyrelsen avseende år 1980).

Ämne försåld mängd dygnsdoser (kg) (i tusental)

Hjärt- och kärlmedel Acetamidav b 0,3 17 0,1 32 l C Reserpin Medel vid blodsjukdomar och maligna tumörer 24 313 Cyklofosfamid - 3 Daktinomycin

Thiotepa

Kemoterapeutika samt medel mot svampinfektioner Griseofulvin 544 l 089

Metronidazol 461 901

Antiparasitära medel 89 — DDT“

m.m. Medel vid psykiska rubbningar, organiska nervsjukdomar Fenobarbital 833 9 624

2 174 7 245 Fenytoin

Febernedsättande och smärtstillande medel Fenacetine 1 458 2 472

Medel inom gynekologi och obstetrik - Östrogena hormon?

6 146 578 Etinylöstradiol 0,3 7 317

Mestranol

Ostradiol 29 22 000

Östriol 6 6 428

Medel inom gynekologi och obstetrik - Progestagena hormon - - Etynodioli! 82 14 699 Medroxiprogesteron 0,03 7 Megestrol Noretisteron 8 13 451

Noretisteronacetat 13 l 549

Medel mot seborré Selendisulfid 979 27 279

farmakologisk! inaktiva beståndsdelar - - Brilliant blue FCF

C.l. 42090 (färgämne, ingår i ett

medicinskt schampo samt i ett l medel mot parkinsonism) u. | Captan (konserveringsmedelb) b - - Tiourinämnea- (i två sedativa

medel, varav ett avsett för barn)

D substansen ingick 1981 i 1 läkemedel, men har senare borttagits ur detsamma.

O som aktiv beståndsdel i socialstyrelsens rapport. Upptagen n Konsumtionen reducerad sedan 1980. Antalet definierade dygnsdoser kraftigt för en 12 månadersperiod före sista kvartalet 1983 var 135 000.

d lnkluderar viss veterinärmedicinsk användning.

° medel innehållande fenacetin avregistrerades 1982. Samtliga l Omfattar ej s.k. konjugerade östrogener vilka ingår i l preparat.

saknas. E lngicki l preparat 1980 och 1981; förbrukningsuppgifter

SOU l984:67 Olika 207 expositioner

ning för läkemedelsavdelningens handläggning av frågor som rör cancerframkallande läkemedel (PM 1983-03-28).

Socialstyrelsen redovisar i sin rapport också några avregistrerade preparat. De sista preparaten innehållande arseniktrioxid avregistrerades 1971. Vidare ges en sammanställning av förbrukningen av vissa ämnen under perioden l972- 1980. Det har inte varit möjligt för cancerkommittén att på grundval av socialstyrelsens material bilda sig en uppfattning om den speciella problematik och de särskilda motiv som ligger till grund för att tillåta användning av ämnen från de här aktuella listorna i läkemedel i varje enskilt fall. Kommittén har emellertid sammanställlt en kortfattad redovisning för några av de aktuella beståndsdelarna vilka har varit föremål för internationell uppmärksamhet (avsnitt 4.4.5). Bland de ämnen, som kan tänkas ha carcinogen verkan för människa, redovisar socialstyrelsen bl.a. ett antal aktiva i läkemedel komponenter avsedda för behandling av cancersjukdomar och vissa hormoner för användning i gynekologisk praxis. Ett ämne, metronidazol (se tabell 4:12), ingår i några vanliga läkemedel för behandling av stora patientgrupper för vissa infektioner infektion (trich0monaskolpit; i vagina). Den avsedda behandlingstiden är dock kort (7- 14 dagar). Ett par andra ämnen, fenytoin och fenobarbital, tillhör den farmakologiska gruppen ”medel vid psykiska rubbningar, organiska nervsjukdomar m.m.” och används i stor utsträckning i huvudsak på indikationen epilepsi. För östrogena och progestagena steriodhormon föreligger en omfattande exposition, varav framför allt de perorala antikonceptionsmedlen svarar för en avsevärd andel av totalförbrukningen som definieuttryckt rade dygnsdoser. I tabell 4:12 anges expositionsdata för ett antal eller carcinogena misstänkt carcinogena aktiva komponenter i läkemedel under 1980 i form av uppgift om försålda mängder samt totala antalet sålda definierade dygnsdoser. Några farmakologiskt inaktiva beståndsdelar anges även. Den mycket speciella problematik som är förknippad med användningen av cancerframkallande eller misstänkt cancerframkallande läkemedel kommenteras särskilt i avsnitt 4.4.5 och 4.4.6.

Statens naturvårdsverk (SN V)

Naturvårdsverkets rapport innehåller data rörande svenska haltmätningar i luft, mark, vatten och några indikatorväxter (mossor, lavar) av ett antal av de ämnen som finns på de av cancerkommittén överlämnade listorna. Vidare redovisas vissa uppgifter om utsläppta av olika mängder ämnen till luft och vatten från fasta anläggningar och motorfordon. Därutöver ingår en litteraturstudie beträffande inom och haltmätningar utom landet som IVL utfört på uppdrag av cancerkommittén, samt en omräkning till svenska förhållanden av vissa expositions- och utsläpps-

data från en konsultrapport utförd på uppdrag av EPA (Environment

Olika

208 expositioner

Protection Agency i USA). l naturvårdsverkets rapport ingår egna beräkningar av den kollektiva expositionen för 7 ämnen. Slutligen ges en historik över vad avser motorfordonstrañk och utsläppssituationen energiproduktion. l tabell 4:13 redovisas vissa uppgifter för ett urval av de uppgifter som lämnats om svenska haltmätningar i luft. Provtagningsperioden varierar från ett dygn upp till ett år. Enstaka stickprovsmätningar ingår också. Naturvårdsverket påpekar särskilt, att den maximala halten av vissa av de aktuella ämnena i luft ibland ligger långt över rapporterade, genomsnittliga halter. Så har t.ex. för krom och nickel i vissa industrioner uppmätts maximala nivåer som med en faktor 10-25 överstihar oftast ger medelhalten. Höga halter av metaller i mark, vatten och vissa växter med utsläpp av ifrågavarande metall. Verket uppmätts i närheten av industrier

Tabell 4:13 Exempel på uppmätta luftkoncentrationer i Sverige (uppgifter från naturvårdsverket 1981).

Ämne Mätbetingelser Luftkoncentration* Bensen Gatumiljö (min.-max.) 26-110 pg/m3 Gatumiljö (stickprov medelvärde) 45-450 p.g/m3 Benso(a)pyren Bakgrundsluft (21 dygn) 0,2 ng/m3 Gatumiljö (medelvärde l år) 6 ng/m3 Benso(a)antracen Bakgrundsluft (medelvärde, 21 dygn) 0,8 ng/m3 Gatumiljö (medelvärde, 14 dygn) 0,9 ng/m3 Benso(b)fluoranten Bakgrundsluft (medelvärde, 21 dygn) 0,8 ng/m3 Gatumiljö (medelvärde, l4 dygn) 3,2 ng/m3 l,2-dibr0metan Gatumiljö (medelvärde, 4 dygn) 0,1 —0,8 pg/m3 l ,2-dikloretan Gatumiljö (medelvärde, 4 dygn) 0,25— 1,4 pg/m3 Inomhusluft, barnstugor 100-300 p.g/m3 Formaldehyd (medel-maxvärden) l-lexaklorbensen Bakgrundsluft 0,006 ng/m3 Stadsmiljö 0,3 ng/m3 Kadmium Gatumiljö (mánadsvärde, medel-max.) 2-3 ng/m3 Krom Stadsmiljö, ovan tak (lO dygn, 8-20 ng/m3 medel-max.) Olika industriorter (månader, 40-240 ng/m3 medelvärde) Nickel Olika industriorter (månader, 60 ng/ml medelvärde) PAH totalt (19 st) Gatumiljö (medelvärde, l dygn) 50 ng/ m* PCB Bakgrundsluft (medelvärde, 23 dygn) 0,02 -0,3ng/m3 Stadsmiljö (medelvärde, 23 dygn) 0,05 - 2,6 ng/m3 Svaveldioxid Stadsmiljö (max. dygnsmedelvärden) 400 - 600 ug/m3 Stadsmiljö (vinterhalvårs-medelvärde) 40 - 140 pg/m’

3 Obs. 2 olika sortangivelser.

Olika expositioner 209

redovisar, förutom ämnena på de aktuella listorna, bl.a. förekomst av eten, formaldehyd, metylenklorid och perkloretylen. I tabell 4:l4 redovisas utsläpp till luft och vatten år 1978 från förbränning av fossila bränslen i fasta anläggningar, och annan sopförbränning förbränning (bostadsuppvärmning m.m.), från bensin- och dieseldrivna bilar samt från olika typer av industrianläggningar. Naturvårdsverket har vidare genomfört dosberäkningar utifrån svenska haltmätningar i utomhusluft omfattande arsenik, bensen, bens0(a)pyren, eten, etylenoxid, formaldehyd och vinylklorid. Verket har med hänsyn till halternas variation med årstid och plats (centrum, förort, glesbygd etc.), individernas uppehállstider på olika platser m.m. beräknat årsmedelvärden för den luft som boende i glesbygd och tätorter av olika storlek inandas (tabell 4: 15). Naturvårdsverket understryker, att de data som finns avseende utsläpp och förekomst i yttre miljön av carcinogena ämnen är knapphän-

diga och att det är angeläget att få till stånd en bättre kartläggning av

utsläpp och förekomst i den yttre miljön och i produkter. För dosberäkningar är enligt verket underlaget mycket bristfälligt då det gäller före-

Tabell 4:14 Kända totala utsläpp i Sverige till luft och vatten år 1978 i ton/år av

några ämnen (uppgifter från naturvårdsverket 1981).

Ämne ton/år till luft ton/år till vatten

Akrylnitril 0,5 Arsenik l25 760 (Asbest 4 000 a) Bens(a)antracen 0,5 3 Bensen 3 800 3 Benso(a)pyren 5 Beryllium 0,5 1,2-Dikloretan 400 0,5 Eten 14 000 3 Formaldehyd 2 300 a Etylenoxid 35 V

3 Utsläpp huvudsakligen från bilar (värdena för asbest avser förbrukad mängd i form av bromsbelägg för motorfordon, ej utsläpp). b Inklusive kommunala reningsverk. Risk finns här för dubbelräkning då många mindre industrier är anslutna till kommunala reningsverk.

210 Olika

expositioner

Tabell 4:15 Exposition av hela/del av svenska befolkningen uttryckt som halt per m3 inandningsluft med antal exponerade personer (uppgifter från multiplicerad naturvårdsverket 1981).

Ämne g/m3 x antalet exponerade personer

Arsenik (hela befolkningen) 0,016 Bensen (befolkningen i urbaniserade områden) 31

Formaldehyd (bilavgaser:

Vinylklorid (befolkningen i Stenungsund, 0,35

Stockvik och Sundsvall)

Anm: För att erhålla absorberade kollektivdoser per år måste angivna värden multipliceras med antalet m3 luft (ca 7 000) som en individ i genomsnitt inandas under ett år samt med en faktor som anger den fraktion av ämnet i inandningsluft som tas upp i kroppen.

komsten av dessa ämnen i olika miljöer, t.ex. bostäder, fordon och olika och dessutom beträffande hur lång tid människan vistas i gatumiljöer, dessa olika De dosberäkningar som utförts får enligt verket miljöer. betraktas som ett första försök att göra sådana för svenska förhållanden varvid ambitionsnivån närmast varit att skatta dosernas storleksordning. Flera orsaker som förklaring till att det kan föreligga brister i anges dataunderlaget, bl.a. att de ämnen som är intressanta ur cancersynpunkt inte tillhör de ämnen som man vanligen och rutinmässigt mäter i den

yttre miljön. Flera eller misstänkt carcinogena ämnen för vilka det carcinogena förekommer vidsträckt och vilkas närvaro ansetts bidraga till exposition, i urbaniserade härrör från förden. förhöjda cancerincidensen miljöer, av fossila bränslen. Denna typ av föroreningar har enligt bränning verket varit föremål för mer ingående analyser.

I svenska tätorter, med undantag för sådana med tung kemisk industri, svarar naturvårdsverket bostadsuppvärmningen, energiproduktionen och trafienligt ken för huvuddelen av de carcinogena ämnena i den yttre miljön. Verket konstaterar vidare, att biltrafiken var av mycket ringa omfattning före 1950 och att ofta skedde i små, ofta ved- eller koleldade enskilda bostadsuppvärmningen anläggningar. Under 1950- l960-talen skedde en övergång till eldning med olja i både små och stora anläggningar. Fjärrvärmen fick en allt störrebetydelse för uppvärmningen av tätorternas centrala delar. l början av 1980-talet utgjorde oljan ca 90 % av fossilbränsleförbrukningen. Bilbeståndet ökade markant från ca 0,3 miljoner bilar 1950 till 3,0 miljoner bilar 1980. Antalet boende i tätorter ökade under samma tid från ca 4 miljoner till ca 6,6 miljoner. Luftföroreningssituationen i våra tätorter har enligt naturvårdsverket förbättratsvmed avseende på föroreningar från bostadsuppvärmningen, men trafikens ökning gjort att den sammanlagda föroreningssituationen ej förbättrats

har

i Olika 21 l

expositioner

Figur 4:10 Utsläpp av bens0(a)pyren i tätorter från bøstadsuppvännning och trafik

i tätorter (uppgifter från naturvârdsverket 1981).

Utsläpp B(a)P kg/år

1000 A Summa bostads-

uppvarmmng och trafik 800 -

600 Bost ds-

uppvaärmning

400 Bilar

200 -

m i

1935 45 55 65 7B 1580

Tabell 4:16 Utsläpp av olika ämnen från bensin- och dieseldrivna ton/år

fordon; (uppgifter från naturvårdsverket 1981).

År Sot Kväve- Kolväten Koloxid Bly* Benso(a)- (stoft) oxider totalt pyren

1960 13 000 55 000 73 000 460 000 - 0,15 1970 17 000 118 000 140 000 870 000 l 800 0,28 1980 20 000 164 000 175 000 1 100 000 l 100 0,35

3 705 ton 1982. Uppgifterna avser totala mängden bly i försålda kvantiteter ’ bensin för respektive år.

nämnvärt. Utvecklingen i fråga om utsläppen av benso(a)pyren° ° Naturvårdsverket framgår av fig. på- 4: 10. Situationen har enligt verket försämrats mer än vad som framgår av figuren, pekar att benso(a)pyren har flera brister som in- eftersom bilavgaser har betydligt sämre spridning än utsläppen från bostadsuppbl.a. värmning. (Se också bil. ll beträffande av dikatorsubstans, NO,). För att belysa utvecklingen beroende på att sam- luftföroreningssituationen med avseende på motorfordonstrafiken redovisas i mansättningen av poly- tab. 4:16 utsläppen av sot (stoft) samt några ämnen eller ämnesgrupper (både cykliska organiska för- misstänkt carcinogena och andra). eningar varierar hos de olika utsläppskällorna Kollektiv-

och individdoser för vissa ämnen

och att ämnet BaP därför endast kan tjäna som I sina rapporter till cancerkommittén har, som framgått, arbetarskyddsett grovt mått på luftförstyrelsen (ASS), statens naturvårdsverk (SNV) och statens livsmedelsoreningsgraden med avverk redovisat för ett antal seende på denna typ av (SLV) dosberäkningar carcinogena ämnen. substanser. Vidare un- För att kunna jämföra de olika bidragen har här värdena normerats till dergår B(a)P lätt om- en gemensam skala. Resultatet av dessa uppskattningar redovisas i tavandling i atmosfären, bellerna 4: 17 och 4: 18. Alla främst genom fotoke- beräkningar är (med något undantag) basemiska reaktioner. rade på dosuppgifter för 1981.

”Graden av absorption Härvid har årliga individdoser (tabell 4:17) angivits i mg/person; i regel avser kan givetvis variera. detta genomsnittligt intagen/inandad eller en mängd7 för den totala befolkningen

2 l 2 Olika SOU 1984267

expositioner

Tabell 4:17 lndividdoser för vissa ämnen (uppgifter från arbetarskyddsstyrelsen (ASS), naturvârdsverket (SNV) och Iivsmedelsverket (SLV) 1981).

Ämnen för Doser i mg/iperson per ar, årll98l (för asbest i ñbrer/ person per år)

vilka dosberäkningar utförts ASS SNV SLV

Arsenik 80 Rönnskär (50) 0,011 (0,004—0,0l8)° 55“ 0,042 Skellefteå 0,249 Skelleftehamn

Asbest l x 109 bromsbandstill- ? ? verkning (1oo)° 0,2 x 109 bilverkstäder (700)b 0,1 x I09 rivning m.m. (700) 29 - Bensen 20 bensinstationer (l0,5-42)° (l0 000)” 100 taxichaufförer ( 2 000)b 200 bilverkstäder (30 000)” 2000 tankbilschaufförer (500)b 4 000 koksverk (50)b

Benso(a)- ? 0,004 (0,00l -0,006)° ca 0,03 0,0245 Sundsvall pyren 20x 103 b|.a. vid Berol - K Etylenoxid 0,07 Stenungsund Kemi (250)b (8 000)”

Vinylklorid ca 700 bearbetning 10,8 Stockvik och 0,4 (3 000)” Sundsvall (94 500)” 183 Stenungsund (8 000)”

Formaldehyd l 300 olika industr. 8,8 (7 000)” 2 600 laminat m.fl. industr. (l 000)”

Eten ? 39

3 Huvudsakligen arsenik i organisk form. b Siffrorna inom p arentes avser antalet exponerade i de fall doserna inte är c . genomsmttsdoser för hela landets befolkning. ° Siffrorna inom parentes avser variation mellan olika delar av landet.

Olika expositioner 2 l 3 Tabell 4:18 Approximativa kollektivdoser för vissa ämnen (uppgifter från arbetarskyddsstyrelsen (ASS), naturvårdsverket (SNV) och livsmedelsverket (SLV) 1981. Ämne Dosera i kg/år (l98l) ASS SNV SLV Arsenik 0,004 0,09 . 440 Asbest

a Kollektivdoserna avser ibland en begränsad population, ibland hela befolkningen. Tab. 4:17 över individdoser ger mer detaljer i dessa avseenden.

Koueküvdosen = mg/personår › (antal personer) (kg/år) 1 000 000

mera begränsad population. Motsvarande årliga kollektivdoser(tabell 4:18) erhålles genom multiplikation med antalet exponerade personer, varvid sorten uttrycks i kg/år. Vid användandet av en lineär extrapolationsmodell är således personrisken proportionell mot individdosen, och den kollektiva risken proportionell mot den kollektiva dosen. Dosuppgifterna från arbetarskyddsstyrelsen gäller för vissa bestämda populationer, angivna i tabell 4:17. Naturvårdsverket redovisar i sin rapport uppgifter om genomsnittliga dosbidrag för några ämnen. l vissa fall anges totalbefolkningens exposition (inklusive variation mellan olika delar av landet) och för andra endast expositionen i en bestämd ort. Dosbidragen från formaldehyd och eten är uppskattade på grundval av utländska data. De beräknade kollektivdoserna är mycket osäkra; i en del fall uppgår

felet i uppskattningen förmodligen till en IO-potens. Kollektivdosen för

etylenoxid med avseende på arbetsmiljön förefaller således ha baserats

på icke aktuella expositionsuppgifter (förmodad

genomsnittlig expositionsnivå, l0 ppm), vilket antagligen lett till en avsevärd överskattning av expositionen.

Historiskt perspektiv

Trots knapphändiga data rörande förändringar i expositionen för car-

cinogena ämnen kan vissa allmänna slutsatser dras rörande utvecklingen sett i ett historiskt perspektiv. För de ämnen, där redovisat

arbetarskyddsstyrelsen kollektivdoser

från olika tidpunkter, har det uppenbarligen skett en drastisk sänkning av expositionsnivåerna. Med hänsyn till de allmänna arbetshygieniska

förbättringar som införts under de sista decennierna i form av

tillgång.

till individuell

skyddsutrustning, övergång från öppna till slutna proces-

ser, förbättrad ventilation etc., torde detta i stort sett gälla för exposition i arbetslivet för kemikalier över huvud taget. Även när det gäller läkemedel och livsmedel har expositionen av allmänheten för ett antal carcinogena och misstänkt carcinogena ämnen

SOU l984:67

Olika

expositioner

minskats. En rad potentiellt carcinogena livseliminerats eller kraftigt medelstillsatser, framför allt vissa färgämnen, har förbjudits och även

har modern jordbruksteknik och livsmedelstek-

om problem kvarstår, till att drastiskt förbättra situationen vad avser infektion nologi bidragit

och andra råvaror med mykotoxinproducerande mögel-

av spannmål sidan kan inte alla effekter av utvecklingen av den svampar. Å andra och distributionssystemen överblickas. moderna livsmedelshanteringen har av allt att döma Även när det gäller andra konsumentprodukter vad avser eliminering av carcinogena ämnen motsvarande utveckling

skett, även om detaljerade data som belyser detta är mer svåråtkomliga. verkan har upptäckts hos en rad kemiska Samtidigt som carcinogen ämnen därefter successivt minskats eller helt elimineoch expositionen väl undersökta substanser introducerats. rats, har nya, mer eller mindre kan det förutsättas att vissa har carcinogen verkan. Bland dessa ämnen av sådana ämnen Även om effekterna på den totala cancerincidensen för särskilt utsatta mindre skulle vara ytterst ringa, kan deras hantering inom Lex. arbetsmiljön medföra en förhöjd individrisk (jfr kap. grupper av ett i ett flertal

2 och 6). Bl.a. genom införandet notiñeringsförfarande

vissa minimikrav av nya kemiska ämnen länder innebärande på testning kommer de substanser som introinnan dessa släpps ut på marknaden, att vara bättre undersökta än vad som

duceras i framtiden genomgående

tidigare varit fallet (EEC 1979, OECD 1982).

för kemiska ämnen associerade

4.4.5 Exempel på exposition

med av hos människa

uppkomst cancersjukdomar

rörande exposition för ett I anslutning till myndigheternas redovisning verkan presenteras i antal ämnen med känd eller misstänkt carcinogen detta avsnitt ett urval av substanser, industriella processer och yrkesex-

mellan för kemiska ämnen positioner, där ett orsakssamband exposition med avseende på - och cancer fastställts med olika grad av säkerhet

människa. av kemiska ämnen samt expone- Enskilda substanser, blandningar av un-

ringssituationer kommenteras, där på grundval epidemiologiska

tillräckliga bevis har ansetts föreligga som styrker existendersökningar Vidare behandlas exempel på exposition för sen av ett orsakssamband. humandata är ofullständiga, men där experimenämnen, där visserligen och/ eller andra omständigheter motiverar att kemikalieextella resultat måste anses som

poneringen i fråga med en hög grad av sannolikhet

För ett fåtal av dessa substanser har cancerframkallande för människa. av svenska expositionsdata även sökt cancerkommittén på grundval av den ifrågavarande risken. I

uppskattning av storleken

göra en grov data för att kunna genomföra en motsvaflertalet fall saknas emellertid berörs några ämnen där orsakssamrande riskkvantiñering. Slutligen för dessa substanser och cancer hos människa band mellan exposition på grund av den allinte kan anses styrkt, men där cancerkommittén, männa debatten som förekommit kring dessa ämnen eller på grund av

Olika 2 l 5 expositioner

andra finner omständigheter, det angeläget att ge en sammanfattande ~ bedömning. Detta orienterande avsnitt bygger i stor 31 vid utsträckning på bil. detta betänkande med en översikt rörande cancer samt yrkesbetingad den kompletterande och reviderade sammanställning av cancerframkallande ämnen som i oktober publicerades 1982 av Världshälsoorganisationens IARC cancerinstitut, i Lyon (IARC Monographs on the Evaluation of the Carcinogenic Risk of Chemicals to Humans, Supplement 4, IARC Lyon 1982). Det bör återigen erinras om att IARC:s bedömning avser bevismaterialets omfattning och styrka rörande orsakssambandet mellan en studerad faktor och av cancer - av uppkomst ej storleken risken.

För de flesta identifierade kemiska har den car-

humancarcinogener

cinogena verkan avslöjats i samband med yrkesmässig Därför exposition. domineras detta avsnitt av cancerrisker i arbetsmiljön. I åtskilliga fall har man kunnat konstatera en signifikant förhöjd cancerrisk i samband med viss verksamhet utan att säkert ha kunnat identifiera den aktiva faktorn. För en bedömning av misstänkt human,carcinogen verkan kan här resultaten från djurförsök som ett utnyttjas kompletterande bevisunderlag. Under senare år har experimentella undersökningar föregått upptäckten av cancerrisk för människa för vissa ämnen.

Induktions/latenstiden för cancer yrkesmässigt betingad är mycket ofta flera decennier lång. Det skall dock att påpekas, yrkesbetingad cancer ofta upptäcks vid betydligt lägre åldrar än man förväntar sig med utgångspunkt från den genomsnittliga debutåldern för övrig cancer. Man bör vidare komma ihåg, att en observerad risk hänför er sig till historisk exposition för decennier (kanske sedan) och att arbetshygieniska åtgärder, ändrade produktionsförhållanden m.m. avsevärt kan h i förändrat tidigare expositionsförhållanden.

Även om faktorer i kosten som framgått sannolikt

har stor betydelse

för uppkomsten av vissa cancersjukdomar, har det endast för vissa s.k.

mykotoxiner (aflatoxiner) varit möjligt att med någon större av grad säkerhet knyta uppkomsten av cancer hos människa till välspecifika, definierade substanser. Även i detta fall är det epidemiologiska underlaget ej entydigt. Riskerna associerade med mykotoxiner med avseende på svenska förhållanden berörs i avsnitt 4.3 och 4.4.4. I jämförelse med situationen vad avser cancerframkallande faktorer i kosten är förutsättningarna att med hjälp av epidemiologiska metoder fastställa ett orsakssamband mellan läkemedelsexponering och cancersjukdomar i många fall betydligt gynnsammare. För flera aktiva beståndsdelar i läkemedel finns bevis övertygande för carcinogen verkan hos människa. Det bör dock framhållas att särskilda omständigheter föreligger vid - t.ex. vid vissa former av cancer-

läkemedelsbehandling

terapi - där en avvägning av risk mot nytta kan rättfärdiga exponering

för kända eller misstänkt cancerframkallande ämnen. Exemplen i det enkelhets skull följande ges för i bokstavsordning, dock att industriella processer och samt läkemedel. yrkesexpositioner samlats sist i avsnittet.

2 l 6 Olika SOU l984:67

expositioner

specifika kemiska ämnen Några

- Aflatoxiner är en grupp kemiskt Aflatoxiner. (B., B2, G., G2, M.) toxiska mykotoxiner som under vissa närbesläktade, utomordentligt bildas av de allmänt förekommande mögelsvamparna Asperbetingelser vilka infekterar nötter och gillus flavus och A. parasiticus spannmål, andra livsmedelsråvaror och livsmedelsprodukter. Faran för infektion är störst under varma, fuktiga förhållanden och situaoch toxinbildning v tionen är därför värst i vissa tropiska och subtropiska regioner (WHO 1979). I Sverige har höga halter tidigare påträffats i importerade produkter som jordnötter, paranötter, bittermandel, aprikoskärnor samt i djurfoder bl.a. av livsmesom jordnötsmjöl. Undersökningar genomförda i t.ex. mögligt matbröd delsverket har dock visat, att aflatoxinbildning även i Sverige. Boskap, som m.m. kan vara ett potentiellt hälsoproblem utfodras med toxinhaltigt foder, utsöndrar aflatoxin i mjölken i huvudi (aflatoxin M.). Enligt livsmedelssak i form av nedbrytningsprodukter, verket numera mängder aflatoxiner i svensk påträffas inga påvisbara mjölk. IARC har bedömt aflatoxinerna utgöra ämnen som med stor sannolikhet är carcinogena för människa (grupp 2 A). verkan av aflatoxiner har Den utomordentligt potenta carcinogena demonstrerats i åtminstone 8 olika djurarter, inkl. rhesusapa. Levertumörer framkallas men tumörer uppstår även i vissa andra genomgående, lokalisationer. Så låga koncentrationer som l ug/ kg i födan (aflatoxin

B.) har rapporterats ge en tumörincidens på lO % hos råtta. 0,3 mg/ kg i fodret framkallar efter 3-4 månader akut leverskada hos svin. De höga bland i Afrika incidenserna av primär levercancer befolkningsgrupper och Asien har bl.a. knutits till de höga halter aflatoxin som påvisats i faktor vid utredningen av livsmedel i dessa regioner. En komplicerande förekomsten av infektion orsakad av orsakssambandet är den samtidiga hepatit-B-virus som troligen bidrar till en förhöjd risk. En riskuppskattning grundad på nordamerikanska expositionsdata har gett vid handen vid låga doser) att närvaron av aflatoxiner

(lineär extrapolationsmodell

i födan, teoretiskt sett, skulle kunna förklara en avsevärd del av inciden-

i USA (Crouch och Wilson 1981). Motsvarande

sen primär levercancer expositionsdata för svenska förhållanden saknas (jfr avsnitt 4.4.4). Aromatiska aminer. — Ett eventuellt samband mellan yrkesmässig

för vissa aromatiska aminer och blåscancer uppmärksamexponering mades redan i slutet av förra århundradet; Ett flertal epidemiologiska har kunnat av cancer i urinblåsan till undersökningar knyta uppkomsten för de aromatiska aminerna 4-aminobifenyl, benzidin och exposition 2-naftylamin. För dessa ämnen anser IARC att det föreligger tillräckliga bevis för att styrka ett orsakssamband. 2-Naftylamin är ett potent carci- För vissa, särskilt kraftigt exponerade kategorier (destillatörer) nogen. att blåscancer utvecklats hos 100 °/0 av arbetarhar tidigare rapporterats na efter längre tids exposition för 2-naftylamin. totalförbud mot användning av I Sverige råder sedan flera år tillbaka . dessa aminer på arbetsplatsen. av auramin, vilken samtidigt även inneburit exponering Tillverkning

Olika 2 l 7

expositioner

för andra ämnen, har ansetts klart förknippad med uppkomst av blåscancer hos människa. Försök med teknisk auramin på gnagare har visat att levertumörer kan framkallas efter oral tillförsel av höga doser. Subkutan injektion framkallar vidare lokala sarkom hos råtta. Även om djurförsöken således ger ett visst stöd (begränsade bevis” enligt IARC) för att just auramin utgör den etiologiska faktorn vid tillverkningen av detta färgämne, kan andra carcinogena ha varit

ämnen inbegripna.

Auramin har viss användning i Sverige, men expositionen torde vara begränsad eftersom detta färgämne endast får användas efter tillstånd av yrkesinspektionen. Arsenik. —— IARC har gjort bedömningen att oorganisk arsenik kan ge upphov till både lung- och hudcancer bland exponerade människor. Förhöjda lungcancerfrekvenser har iakttagits bland smältverksarbetare, guldgruvearbetare och vingårdsarbetare som använt bekämpningsmedel innehållande arsenik samt bland arbetare i viss kemisk industri. Det finns vissa indikationer på att också andra cancerformer såsom t.ex. lymfom och leverhemangiosarkom har inducerats efter yrkesexposition för oorganiska arsenikföreningar. Även i Sverige har en överdödlighet i lungcancer bland smältverksarbetare rapporterats. I bil. 7 vid detta betänkande redovisas (Wall och Taube 1982) utförliga undersökningar från en sådan arbetsmiljö (Rönnskärsverken). l sin studie har Wall och Taube närmare analyserat den överdödlighet i lungcancer som observerats bland anställda vid Rönnskärsverken, och visat ett samband med arbete vid rostugnarna jämte vissa andra verksamheter där exposition för arsenik förekommer. Av totalt ca 4 000 anställda med ungefär 55 000 man-år vid företaget under tiden 1928-76, inträffade 76 dödsfall av lungcancer varav ca 30 fall kan tillskrivas verkan av arsenik, möjligen i kombination med andra luftföroreningar. Den relativa lungcancerrisk vid rostugnsarbete som motsvarar de 30 fallen uppskattas till 2,46 för icke rökare, 3,63 för rökare, dvs. genomsnittligt ca 3 för hela populationen. Samverkanseffekter mellan arsenikexposition och rökning berörs närmare i avsnitt 4.6. Av tidigare epidemiologiska undersökningar (se bl.a. EPA l978) kan bedömas, att en tre gånger förhöjd risk följer av arbete vid 0,05 mg arsenik/m3 luft under minst 25 år. Arbetarskyddstyrelsen, ASS (bil. 17) uppskattar den nuvarande arseniknivån (efter 1970) under rostugnsarbete vid Rönnskärsverken till 0,04 mg/m3. Detta motsvarar en riskökning för lungcancer på grund av ett års exponering om (0,04/0,05x25) x 200 % = 6,5 %. Då antalet exponerade vidare gått ned från tidigare 100 till 50, beräknas detta motsvara 0,03 inducerade fall per år. ASS bedömer att kollektivdosen före 1970 var 5 gånger högre än nu (100 personer x 0,1 mg/m3), motsvarande ca 0, l 5 fall inducerade per år. Det är ej osannolikt att under 30- och 40-talen expositionsnivåema varit ytterligare 5 - 10 gånger högre, svarande mot induktion av ca 1 fall per år per ca 100 exponerade. Expositioner för arsenik inom glas- och träimpregneringsindustri anses av ASS svara för betydligt lägre riskbidrag. Arsenik är ett humancarcinogent ämne där exponeringen i Sverige avsevärt begränsats genom införandet av ett lågt yrkeshygieniskt gränsvärde (0,05 mg/m3 i inandningsluften) och genom andra skyddsåtgärder. ’ Den årliga dosen av arsenik i tätortsluft i Sverige uppskattas till ca 0,01 mg/personår. Detta motsvarar en genomsnittlig luftkoncentration för svenska folket om 1,5 ng/ m3, inberäknat förhöjda halter i närheten av

218 Olika expositioner

Rönnskärsverken (se tab. 4:13). Tillämpas den lineära extrapolationen uppskattas detta ge upphov till ca ett lungcancerfall per år i Sverige. I den mån arsenik verkar som cocarcinogen kan detta vara en överskattning. Exposition för Oorganisk arsenik i läkemedel samt från dricksvatten innehållande mycket höga halter arsenik (0,5 -l mg arsenik per liter) har enligt den internationella litteraturen visats framkalla hudcancer (multipelt basalcellcarcinom, skivepitelcancer samt Bowens sjukdom) hos människa. Det finns inga belägg för att organiska arsenikföreningar av den typ som förekommer i livsmedel (tab. 4:11) med höga halter särskilt i skaldjur framkallar cancer hos människa. Å andra sidan har närmare undersökningar dock inte genomförts. Djurexperimentella undersökningar ger stöd för att oorganisk trevärd

arsenik kan framkalla lungcancer (Ishinishi m. fl., 1980; Rudnay och

Borzongi, l98l ; Pershagen m. fl. 1983) Det förefaller dock inte som om oorganiska arsenikföreningar skulle vara mutagena (Löfroth och Ames, 1978; Rossman m. fl., 1980). Hos både bakterier och humanceller kan arsenik störa reparationen av DNA (Jung, 1971; Rossman m. fl, 1977), vilket skulle kunna medföra en cocarcinogen effekt. För detta talar även den samverkanseffekt som antytts mellan arseniktrioxid och benspyren vid uppkomst av vissa typer av lungtumörer hos försöksdjur (Pershagen m. fl., 1983). Av intresse i sammanhanget är den samverkan som påvisats mellan arsenikexponering och tobaksrökning hos smältverksarbetare (jfr avsnitt 4.6). Asbest. - Asbest är samlingsnamnet för en grupp naturligt förekom- - och i mande silikatmineral. Expositionen sker genom inandning - av luftburna fibrer. Asbest har ett vidsträckt någon mån nedsväljning ”användningsområde och potentionella riskgrupper finns här inom flera yrkeskategorier. De cancerformer, som i första hand korrelerats till asbestexposition, är lungcancer och mesoteliom i lungsäck och bukhinna och möjligen även cancer i stmphuvud och mag-tarm-kanalen. Mekanismen för den carcinogena verkan av asbest är inte klarlagd. Asbest är inte mutagen, och mycket talar för en promotor- eller annan cocarcinogen verkan, dock med lineärt dos-responssamband (jfr bil. 9 vid detta betänkande - översikt: Nicholson Latenstiderna är anl98l). . märkningsvärt långa. Man anser, att lungcancer orsakas av alla kom-

mersiellt sett viktiga asbestsorter, dvs. krysotil, amosit, antofyllit och

krokidolit eller av blandningar dem emellan. I sammahanget kan nämnas, att mesoteliom i enstaka fall har uppträtt hos individer (icke yrkesexponerade) som bott i närheten av asbestfabriker, krokidolitgruvor eller som i sitt hushåll kommit i kontakt med asbestexponerade personer. Med sannolikhet föreligger skillnader i carcinogen effekt hos människa mellan de olika formerna av asbest. Amfiboltypen, speciellt krokidolit, anses av många vara mera potent än krysotiltypen (yrkesmässig användi Sverige). Dock saknas jämförbara dos-responsdata för ning förbjuden olika fibertyper. Utredning av denna fråga försvåras av det faktum att de flesta som för asbest (åtminstone i industrin) utsatts för

i exponerats

blandexposition. Data för lungcancerrisk på grund av asbestexposition varierar starkt.

Olika expositioner 2 l 9

Om man utgår från de högre riskvärden som publicerats, motsvar en exposition för l fiber/ml (= hygieniskt gränsvärde) under l år 4-9 % ökning av risken. Då kan antalet inducerade fall i Svcrige före l970 skattas till omkring 40 per år och i nuläget 0,3 fall per år. Värdena kan vara betydligt lägre. Asbest och tobaksrökning verkar synergistiskt beträffande lungcancer (jfr avsnitt 4.6). Data presenterade av Hammond m.fl. (1979)’tyder på en rent multiplikativ samverkan av de två faktorerna, med en utomordentligt stor överrisk vid kombinationen asbest + tobaksrökning. Den yrkesmässiga asbesthanteringen är numera till sin omfattning mycket begränsad i Sverige, men vissa expositionsmöjligheter kvarstår för lång tid framöver, särskilt vid reparation eller rivning av befintliga asbestisolerade rörsystem eller byggnader samt vid reparation och ser- vice av bromssystem i t.ex. motorfordon (se även bil. 30). En viss i förhållande till yrkesmässiga hanteringssituationer låg exposition av allmänheten från asbestfibrer i omgivningen (luft, vatten) förekommer även, där industriellt tillverkade material i högre eller lägre utsträckning bidragit till en förhöjning av de naturligt existerande expositionsnivåerna. Bensen, som metaboliseras till en reaktiv epoxid, är carcinogent för

människa. Det är välkänt att yrkesexponering för bensen eller bland-

ningar innehållande bensen har förorsakat olika typer av leukemier (icke lymfatiska). Bensen har av arbetarskyddsstyrelsen klassificerats som cancerframkallande ämne (C-ämne). De numerärt sett största yrkes- \ grupperna som exponeras är personalen på bensinstationer och bilverkstäder. Genom sin förekomst i motorbensin exponeras i stort sett hela populationen i viss utsträckning för bensen. Lufthalterna i svensk storstadsmiljö (starkt trafikerad gata) ligger vid 0,08—0,45 mg/ m3 (Jonsson och Berg 1978). Som jämförelse kan nämnas att det yrkeshygieniska gränsvärdet (nivågränsvärde) är 16 mg/m3. Det faktum att årligen sammanlagt ca 120 milj. liter bensen som komponent i motorbränslen distribueras via sådana bränslen i vårt land kan emellertid leda till en missvisande bild av den faktiska expositionen för detta cancerframkallande ämne och storleksordningen på den resul-, terande risken. Flera epidemiologiska studier har medgivit en kvantitativ uppskattning av den absoluta risken för leukemier vid exposition för bensen. Dessa undersökningar utvisar att bensen har en relativt sett låg. carcinogen potens. I en utvärdering genomförd av en amerikansk expertgrupp beräknas bensen från samtliga expositionskällor i USA svara

för ca 60 leukemifall per år, vilket skulle motsvara ca 1,9 fall överfört till

svenska förhållanden,(EPA, 1979). Grundade på de beräknade kollektivdoserna i Sverige erhålles följande (grova) riskuppskattningar: Yrkesverksamhet 0,1 leukemifall/ år (ca 42 500 personer, se tab. 4: 17) Allmänheten (8 milj., men huvudsakligen l leukemifall/ år storstadsbefolkningen, ca 2 milj.) Cancerrisken förknippad med exposition för bensen i motorbensin har varit mycket omdiskuterad. Enstaka fall av toxisk benmärgspåverkan associerad med

220 Olika expositioner

öppen hantering (rengöring etc.) av motorbensin innehållande extremt höga bensenhalter ( 15 %) har rapporterats i litteraturen. Vid flera omfattande kohortstudier av arbetare sysselsatta med hantering av motorbränslen har inte * kunnat upptäckas någon förhöjd leukemiincidens. Möjligheterna har dock varit begränsade att vid dessa undersökningar upptäcka små ökningar av incidensen. Däremot har vid en svensk fallkontrollstudie vissa yrkesgrupper där det förekommer exposition för motorbränslen och/eller förbränningsprodukter därav (chaufförer, åkare, servicemän vid bensinstationer, motorsågsarbetare, grävmaskinister) en förhöjd frekvens leukemi konstaterats (Brandt m.fl. 1978). Orsaken till denna förhöjda cancerfrekvens kan dock delvis vara andra, gemensamma, yttre faktorer än bensen i bensin. Av intresse i detta sammanhang är en annan svensk undersökning, omfattande förare av dieseldrivna tankbilar (för bensin eller mjölk), tankbåtsbesättningar, koksverksarbetare och bensinstationspersonal, i vilken frekvensen av kromosomskador i vita blodkroppar (känslig indikator på bensenexponering) undersökts (Berlin m.fl. 1977). Resultaten härav visade, att frekvensen kromosomstörningar hos de olika yrkeskategorierna inte kunde knytas till exposition för bensen, men att någon annan faktor - förmodligen relaterad till dieseldrift - hade orsakat eller medverkat till de kromosomförändringar som kunde iakttagas hos tankbilsförarna. Flera undersökningar har även visat, att dieselavgaser har genotoxiska effekter (se bl. a. bil. l l och 32 vid betänkandet). - Beryllium och berylliumföreningar. Beryllium och berylliumföreningar har visats vara carcinogena hos råtta, kanin och apa. Hos råtta och lungtumörer vid inhalation, intratrakeal tillförsel eller apa framkallas intrabronkial implantation. Efter intravenös injektion ger beryllium och dess föreningar osteosarkom hos kanin. Vissa epidemiologiska undersökningar pekar mot att beryllium vid kan ge upphov till lungcancer hos människa. Enligt IARC inhalering föreligger tillräckliga bevis för berylliums carcinogenicitet i djurförsök * samt begränsade bevis för carcinogen verkan hos människa. För yrkesmässig användning i Sverige är dessa ämnen klassificerade som cancerframkallande (C-ämne). - Etylenoxid. Etylenoxid (oxiran, l,2-expoxietan) är en viktig baskemikalie för den kemiska industrin och används vid framställning av tensider, glykoler, glykoletrar, mjukgörare m.m. Gasen användes även för sterilisering av medicinsk utrustning och som bekämpningsmedel, i Sverige dock endast för konservering av museiföremål och för behandling av kryddor, vilket i det senare fallet bl.a. ger upphov till rester av etylenklorhydrin (2-kloretanol) — ett annat ämne, som har genotoxiska

egenskaper (Gustafsson 1981).

Etylenoxid framkallar vid inhalation leukemi, mesoteliom samt hjärntumörer hos gnagare (Snellings m.fl. 1981; Lynch m.fl. 1982) och ger hos dessa försöksdjur även upphov till tumörer i magsäcken vid tillförsel via i magsond (Dunkelberg 1982). Substansen har vidare visats vara genotoxisk i en rad olika system. IARC, som vid sin senaste genomgång av dokumentationen för etylenoxid uppenbarligen inte haft tillgång till de nyligen publicerade inhalationsundersökningarna och utfodringsförsö- › ken, har bedömt tidigare ofullständiga observationer som begränsade djurexperimentella bevis för carcinogenicitet. Mot bakgrund av de senaste rönen anser dock cancerkommittén, att det inte råder någon tvekan om att etylenoxid skall betraktas som cancerframkallande på försöksdjur.

Olika expositioner 221

Vid tvâ svenska undersökningar av begränsade grupper arbetare exponerade för etylenoxid har en ökning av incidensen av leukemi och magsäckstumörer konstaterats (Hogstedt m.fl. l979a, b). Vidare föreligger tre utländska undersökningar där någon förhöjd cancerincidens inte kunnat upptäckas (Joyner 1964; Thiess m.fl.

1981; Morgan 1,981).

IARC har med utgångspunkt från de svenska epidemiologiska undersökningarnas begränsade omfattning samt förekomst av exposition för andra carcinogena ämnen i en av studierna, inte ansett det föreligga tillräckliga bevis för att styrka ett samband. Cancerkommittén vill för egen del tillägga, att de ovan nämnda negativa epidemiologiska undersökningarna är behäftade med sådana metodologiska brister att dessa inte kan användas som bevis mot existensen av en överrisk av en sådan storleksordning som antyds i de svenska undersökningarna. Med hänsyn till etylenoxidens reaktionsmönster i av direkt egenskap alkylerande ämne som lätt kan penetrera till olika målorgan i kroppen, den etablerade genotoxiska verkan samt de övertygande resultaten av djurförsöken, vill cancerkommittén reservera sig för vad som kan komma fram i fråga om cancerrisker för människa vid fortsatt analys av exponerade grupper. A Den beräknade kollektiva ârsdosen i Sverige inom arbetsmiljön (5 kg; se tab. 4:18) motsvarar inhalerad mängd under arbete vid nuvarande gränsvärde, 5 ppm, 2 000 timmar per år. Sannolikt är lufthalterna numera lägre, varför expositionsdosen synes vara tilltagen i överkant. Något eller några få cancerfall per år skulle kunna induceras vid denna dos. Arbetarskyddsstyrelsen har klassiñcerat etylenoxid som cancerframkallande och sänkte med anledning därav det yrkeshygieniska gränsvärdet. Ämnet eten ombildas i kroppen till etylenoxid. Vid låga halter eten omvandlas i möss och råttor ca 8 % av den inhalerade mängden till detta reaktiva agens _ (Ehrenberg m. fl. 1977). Eten utgör en viktig basråvara för petrokemisk industri och uppträder även jämte andra alkener i bilavgaser och förekommer därför i tätortsluft. Eten bildas dessutom endogent i människokroppen. Dessa substanser finns även i tobaksrök (Osborne m.fl. 1956). Den uppskattade kollektiva ársdosen i Sverige (ca 300 kg eten), skulle motsvara en årsdos om ca 25 kg etylenoxid, vilket sålunda teoretiskt skulle kunna ge några cancerfall per år. Till osäkerheten beträffande etenets effekter hos människa bidrar här dessutom det faktum att bildning av etylenoxid endast fastställts i djurförsök.

-

Fenoxisyror och klorfenoler. Frågan om en humancarcinogen effekt

av fenoxisyror och klorfenoler, eller föroreningar i sådana preparat, har under senare år varit föremål för stor uppmärksamhet framför allt mot bakgrund av några svenska epidemiologiska studier. Hardell (1981) och medarbetare fann i två fall-kontrollstudier avseende mjukdelssarkom och en motsvarande studie avseende maligna lymfom att personerna med dessa tumörformer oftare väsentligt än kontrollpersoner varit yrkesmässigt exponerade för medel innehållande fenoxisyror eller klorfenoler. I de nämnda studierna gav exposition för en

fenoxisyrapreparat

5- till 8-faldigt ökad risk och klorfenoler en 3- till 8-faldigt ökad risk för de aktuella cancerformerna. I en senare liknande studie angående cancer

222 Olika expositioner

framkom en motsvarande risk associei näskaviteter och näs-svalgrum I två rad med klorfenolexposition men ej med fenoxisyraexposition. avseende och primär levercancer fall-kontrollstudier grovtarmscancer associerad med fenoxisyror eller kunde någon signifikant riskökning klorfenoler ej påvisas. överstigande det förvän- Ett antal fall av mjukdelssarkom, väsentligt i några amerikanska kohorter av tade antalet, har också rapporterats arbetare involverade i framställningen av triklorfenoler (huvudsakligen 2, 4, 5-triklorfenol). Även några utländska studier med negativt resultat, har emellertid Utbåde av kohorttyp och fall-kontrolltyp, rapporterats. redningen om användningen av kemiska medel i jord- och skogsbruket m. m. tillsatte en särskild referensgrupp för att bl. a. utvärdera tillgänglig kemiska från hälsodokumentation om viktigare bekämpningsmedel risksynpunkt. l sin rapport ”Riskvärdering av några kemiska bekämpen ingående diskussion om fenoxisyrorningsmedel (1982) för gruppen från de i Sverige numera mest använda preparana med utgångspunkt som utförts av referensgruppen fram-

ten. I en registerstudie på initiativ

mellan de ovannämnda cancerformerna och kom inga säkra samband yrken, användningen av fenoxisyror är vanliga. Studien gav ej något

där

stöd för att en carcinogen effekt av de i Sverige använda fenoxisyraprekarakparáten skulle föreligga. På grund av sin grova, makroorienterade oförenlig med de resultat som redovitär ansågs den ej heller statistiskt sats av l-lardell och medarbetare under förutsättning bl. a. att man räk-

nade med den undre gränsen i Hardells osäkerhetsintervall (en ca 3-

En stor kohortstudie med utgångspunkt från perso-

faldig riskökning).

ner som erhållit sprutförarbevis har påbörjats men är ännu ej avslutad.

Fenoxisyror och klorfenoler synes vid korttidstester ej ha mutagena Omfattande djurexperiment har inte heller givit någon mera egenskaper. om dessa ämnens carcinogena egenskaper. Två i samklar uppfattning aktuella 2, 4, 6-triklorfenol och tetramanhanget substanser, nämligen (TCDD, förekommer som förorening i 2, 4, 5-T), klorodibenzo-p-dioxin har dock visat uppenbara carcinogena egenskaper i djurexperiment. av Hardells och medarbetares studier och de ameri- Mot bakgrund

kanska kohortstudierna jämte de nämnda djurexperimentella fynden

har för fenoxisyror och klorfenoler av IARC

yrkesmässig exposition

2 B varvid bevis klassificerats i grupp begränsade epidemiologiska för ansetts föreligga. Däremot (”limited evidence”) carcinogenicitet medger varken enligt IARC eller den nämnda referensgruppen tillgängslutsatsen att enskilda fenoxisyror eller klorfenoler lig dokumentation skall klassificeras som humancarcinogener. Cancerkommittén ansluter sig i princip till ovan gjorda bedömning. för fenoxisyror och klorfeno- Det är möjligt att yrkesmässig exposition allt när det gäller tidigare ofta starkt förorenade preparat på ler, framför av den totala cancerrisken men denna marknaden, givit en viss ökning har i så fall av ovan nämnda registerstudier att döma varit riskökning att den relativa för

mycket liten. Däremot är det möjligt riskökningen

varit betydande och för detta talar framför vissa specifika cancerformer allt Hardells och medarbetares studier. De riskökningar som hittills exponerade personer. l påvisats har genomgående gällt yrkesmässigt

Olika expositioner 223

den mån exposition kan förekomma av personer ur allmänheten blir doserna mycket små, och individrisken torde i sådana fall vara försumbar. Enligt cancerkommitténs bedömning bör emellertid området även fortsättningsvis göras till föremål för noggrann toxikologisk och epidemiologisk eftersom det gäller kemikalier bevakning med stor spridning och för vilka många människor kan bli exponerade. - Formaldehyd. Formaldehyd är en baskemikalie med ett flertal användningsområden inom den kemiska industrin. Hälften av den formaldehyd som produceras används för att framställa syntetiska hartser såsom urea- och fenolformaldehydhartser. Dessa används primärt som lim vid tillverkning av spånskivor, board och plywood. Ureaformalde» hydkoncentrat används vidare vid olika ytbehandlingsprocesser, till pappersprodukter och till isoleringsskum. Därvid har särskilt de förhöjda formaldehydhalterna som uppmätts i vissa inomhusmiljöer uppmärksammats. Textilindustrin använder formaldehyd för tillverkning av skrynkelfria, flamskyddade och krympfria tyger. Acetalhartser framställes vidare ur formaldehyd. Substansen bildas vid olika förbränningsprocesser och förekommer därför som luftförorening i olika sammanhang (gatuluft, tobaksrök m.m.). Vid olika ämnesomsättningsprocesser i kroppen bildas formaldehyd även naturligt. Tillförd via inandning framkallar formaldehyd cancer i näshålorna hos råtta och mus. Enligt IARC föreligger tillräckliga bevis för såväl carcinogenicitet i djurförsök som för genotoxicitet. Vid tre epidemiologiska omfattande undersökningar yrkesgrupper som under längre tid exponerats för höga forrnaldehydkoncentrationer balsamerare, patologer och arbetare sysselsatta med formaldehydtill- verkning har ingen riskökning med avseende på tumörsjukdomar i andningsvägarna kunnat konstateras. På grundval av resultaten av dessa studier föreligger enligt IARC inte några belägg för att formaldehyden

är carcinogen för människa. De nyss nämnda undersökningarna var

dock av begränsad omfattning och utvidgade epidemiologiska under-

sökningar pågår bl.a. i USA och Storbritannien. redovisade

Nyligen resultat har avslöjat en förhöjd cancermortalitet av tumörer i på grund hjärna och njure bland grupper som yrkesmässigt exponerats för formaldehyd. Orsakssambandet måste dock fortfarande betraktas som oklart beroende på samtidig exposition för andra substanser m.fl. (Swenberg 1983). Genom sin reaktivitet har formaldehyd en mycket kort livslängd i Vid

kroppen. inandning torde formaldehydens verkan hos råtta och mus

mot bakgrund av ämnets reaktivitet och höga vattenlöslighet - i huvudsak vara begränsad till kontaktytorna med luften i de övre andningsvägarna. Vid de koncentrationeri inandningsluften, som framkallade tumörer i djurförsöken, föreligger en kraftigt irriterande effekt på slemhinnorna vilken efter en tid ger upphov till vävnadsskada. Under dessa betingelser kan formaldehyden tänkas ha en uttalad promotiv verkan, vilket innebär att en lineär av resultaten från extrapolering djurförsöken till de lägre expositionsnivåer som människan utsätts föri olika miljöer medför en avsevärd av risken. överskattning Det faktum, att formaldehyd är ett elektroñlt agens och visats vara genotoxiskt i flera

Ovlika

SOU l984:67

224 expositioner

transformation talar emellertid mot att system samt framkallar onkogen denna substans enbart skall betraktas som en promotor. Kadmium. - Vid intramuskulär injektion framkallar kadmiummetall och kadmiumsulfid lokala sarkom vid injektionsstället. Subkutan tillförsom sulfatet eller kloriden ger hos mus sel av lösliga kadmiumföreningar och rätta testikelatrofi av tumörer i testiklarna. Däremot har åtföljd kadmiumklorid tillförd via dieten upp till en halt av 50 ppm under 2 år inte gett någon ökad cancerincidens hos råtta. Efter kontinuerlig exposition för en aerosol av kadmiumklorid kunde lungtumörer framkallas (ned till 13 ug/m3). Incidensen hos råtta i mycket låga koncentrationen var approximativt lineärt korrelerad med den inhalerade dosen (Takaundersökning ansåg IARC att naka m.fl. 1983). Redan innan sistnämnda det föreligger tillräckliga bevis för kadmiums carcinogenicitet i djurför-

sök. Förhöjda incidenser av cancer i prostata och lunga har rapporterats hos arbetare exponerade för höga nivåer av kadmium. Tillgängliga och IARC har bedömt bevis-

epidemiologiska data är dock ej entydiga,

för kadmiums carcinogenicitet för människa som begränsat. underlaget Svenska har klassificerat kadmium som canarbetarskyddsstyrelsen cerframkallande ämne med gränsvärde (C-ämne). Klorerade etrar. - Bis-(klormetyl)eter har avslöjats som ett potent för människa. Enligt IARC har epidemiologiska undersökcarcinogen bland ett samband mel-

ningar yrkesexponerade visat, att det föreligger

för såväl bis-(klormetyl)eter som teknisk lan lungcancer och exposition av klormetyl-metyletern har kornklormetyl-metyleter. Utvärderingen - av att denna sistnämnda eter innehöll l -8 % bis-(klormetyl)eplicerats samt klor-metylmetyleter får i ter som förorening. Bis-(klormetyl)eter Sverige ej framställas eller användas på arbetsplatsen (arbetarskyddsstyrelsens A-lista). - En ökad risk för lungcancer har konstaterats hos Kromfäreningar. arbetare med tillverkning av kromater. Vilken eller vilka sysselsatta kromföreningar som är ansvariga för den carcinogena verkan är enligt IARC För kalciumkromat det starkaste ån så länge oklart. föreligger stödet för carcinogenicitet. Dock anses kromföreningar experimentella inte vara cancerframkallande vid tillförsel via munnen. och kromater har av arbetarskyddsstyrelsen klassiñcerats Kromsyra som cancerframkallande ämnen med fastställda yrkeshygieniska gränsvärden (C-listan). Mjukgörare i PVC. - IARC har bedömt dokumentationsunderlaget för mjukgöraren di-(2-etylhexyl)ftalat (DEHP) som tillräckligt för att klassificera detta ämne som cancerframkallande för försöksdjur. För di-(2-etylhexyl)adipat (DEHA) anser IARC att det föreligger begränsade bevis i detta avseende. Substanserna synes ej ha genotoxiska egenskaper. Några informativa epidemiologiska data föreligger inte. Exposition för DEHP samt DEHA samt dessa ämnens toxiska effekter har ingående

utretts av en svensk expertgrupp tillsatt av produktkontrollnämnden,

och en närmare lämnas av nämnden i bil. 27. redogörelse Direkt av människor för dessa mjukgörare i samband med exposition slutanvändning av mjukgjord PVC har enligt nämnden i regel förväntats

Olika expositioner 225

vara utomordentligt låg. Betydligt högre expositionsnivåer har avslöjats i vissa typer av bearbetande i samband industri, med dialys av njursjuka patienter och användning av blodprodukter samt via livsmedel genom att mjukgjord PVC används som förpackningsmaterial (jfr 4.4.4). Sot, tjdror, -— Under denna rubrik ingår olika mineraloljor samt PAH. produkter härledda ur skilda bränslen, särskilt fossila sådana inkl. vissa kemiskt karakteriserbara beståndsdelar som polycykliska kolväten (Lex. BaP). Dessa ämnen har länge förekommit i människans arbetsmiljö, och scrotalcancer beskrevs (pungcancer) som yrkessjukdom hos sotare av Percival Pott redan 1775. Sot, stenkolstjära och dess destillationsprodukter såsom kreosotolja, antracenolja och beck har visats kunna framkalla hudcancer hos människa. Ett orsakssamband vidare mellan inkl. föreligger hudcancer, scrotalcancer och exposition för mineralolja.

Visst belägg finns för att

oljedimma också kan förorsaka andra cancerformer såsom lungcancer, näscancer och gastrointestinalcancer. IARC Enligt föreligger tillräckliga bevis för carcinogenicitet för människa för ovan nämnda produkter.

Övergången till de moderna solventraffinerade vilket inne-

oljorna, burit att ett antal cancerframkallande föroreningar har avlägsnats från dessa oljor, samt införandet av yrkeshygieniska förbättringar har medfört att antalet cancerfall som kan knytas till oljeexposition uppenbarligen kraftigt minskat under senare år. Mineraloljeinducerad hudcancer torde i dag vara en sällsynt företeelse. Den carcinogena verkan av förbränningsprodukter av olika fossila bränslen har bl.a. associerats till polycykliska kolväten, däribland BaP. Enligt IARC finns tillräckliga bevis för BaPs carcinogenicitet i flera djurarter. Vidare föreligger enligt IARC tillräckliga bevis för ett samband mellan cancer hos människa och vissa typer av yrkesmässig blandexposition där BaP uppträder som en delkomponent. Exposition för BaP ensamt förekommer endast inom forskningslaboratorier. Vid exposition i arbetsmiljöer och den allmänna föremiljön i kommer BaP tillsammans med andra polycykliska, aromatiska kolväten (PAH). BaP utgör i regel ett par procent av den totala PAH-halten. Där luften är förorenad

av avgaser (inkl. tobaksrök) från förbränning av olja,

kol eller annat organiskt material dessutom ett stort antal uppträder andra ämnen. Såväl BaP som flera andra PAH är mutagena och carcinogena. Detta gäller även flera vid förbränning bildade ämnen av annan struktur. förekommer PAH-exponering i arbetsmiljö framför allt vid

gas- och koksverk, i aluminiumindustri, vid tillverkning av kolelektro-

der, vid hantering av tjära och asfalt samt vid sotning. Det är viktigt att man gör klart för sig att risksiffror för BaP används i i flera betydelser: EI ämnet BaP som sådant (särskilt vid

riskuppskattningar baserade på

djurförsök): EI BaP som ledsubstans för hela PAH eller POM (polycykliskt organiskt material, även innehållande ämnen med andra atomer särskilt kväve och svavel): D BaP som ledsubstans för alla samtidigt uppträdande carcinogener.

22_6 Olika expositioner

Att BaP flitigt analyserats och ofta fått utgöra ledsubstans för luftföroreningar BaP identifierades tidigt som aktiv komponent i torde ha en historisk bakgrund; det klassiska yrkescarcinogenet sot/ tjära. På grund av bl.a. relativt stor instabilitet är ämnet f.ö. inte lämpat som ledsubstans; se bil. 12. effekten hos luftförore- BaP är en dålig estimator av den cancerframkallande ningar (Holmberg och Ahlborg l983; Lundberg m.fl. l983); p.g.a. mycket stora variationer vid olika förbränningsprocesser och även vid samma emissionskälla,

och BaP representerar endast en liten andel av luftföroreningarnas genotoxicitet. i t. ex. ett aluminiumverk kan därför ej Risken av den relativt höga BaP-halten som för allmänna luftföroreningar i en bedömas genom samma extrapolation tätort, då koncentrationerna av BaP/ PAH här är associerade med lägre halter av

andra mutagener/carcinogener.

BaP och andra PAH omvandlas i kroppen till mutagena/carcinogena

alkylering av DNA förvänepoxider. På grund av initiatorverkan genom I epidemiologiska undersöktas lineära dos-responssamband föreligga. och hudcancer visats hos ningar har en överfrekvens av lung-, urinblåsearbetare för polycykliska kolväten i arbetslivet (Lundberg exponerade m.fl. 1983). Med en osäkerhet om en faktor 2 skulle enligt Pike (Pike m.fl. 1975) inandning från förbränav luft med l ng BaP per m3 (som ledsubstans för alla föroreningar ning) motsvara en lungcancerrisk om 10-5 per år. Den beräknade kollektivdosen en genomsnittlig lufthalt om 0,5 ng/m3. Detta i Sverige (tab. 4:18) motsvarar skulle med Pike°s riskkoefficient motsvara ca 40 lungcancerfall per år, huvudsaktätortsområden (ca 2 milj. innevånare). Denna siffra torde ej ligen i utpräglade vara signifikant skild från den av Cederlöf m.fl. (1978) beräknade lungcancerrisi tätort, 5—— 10 fall per 100 000 personår och är ken på grund, av luftföroreningar även av samma storlek som den ”tätortseffekf” som i olika sammanhang framträbör det der iepidemiologiska undersökningar (kap. 5). Vid denna riskbedömning även beaktas att BaP, andra PAH och flertalet initiatorer ger dos- och riskbidrag även för beräkning av förväntad även i andra organ, vilket är en utgångspunkt cancerrisk till följd av allmänna luftföroreningar (jfr bil. 32). sker dock det största inta- Jämfört med tillförsel via inandningsluften

get av BaP via födan (avsnitt 4.4.4). Cancerrisken förknippad med upptag av det kemiska ämnet BaP har i experijämförts med motsvarande risk av ment med möss och cellkulturer preliminärt (Forsberg-Karlsson m.fl. 1982). Upptag av l mg BaP per kg gammastrålning bedömdes ge effekter av samma storlek som effekterna av 7 rad (0,07 kroppsvikt motsvarar 7 rad-ekvivalenter). Förhållan- Gy) gammastrålning (dvs. l mg BaP/kg och mus med avseende på dos av carcinogen(a) metabolidet mellan människa - man kan därför endast med stor försiktighet tillämpa t(er) har ännu ej bestämts relationen ovan för riskuppskattning. Vid ett genomsnittligt intag via inandning om 2x10-4 per om 4 tig BaP per person och år, och med en cancerrisk-koefficient skulle man med detta beräkningssätt i en personrad (2xlO-2 per person-Sv), 8 milj. befolkning vänta sig ca 0,5 cancerfall (totalt) per år. Tätortseffekten torde vad som närmare utvecklas i avsnitt 6.6 kunna uppgå till ca 100 enligt med en osäkerhet av minst en faktor 2. Det totala antalet årliga lungcancerfall cancerfall kan ligga i intervallet ett hundratal till ett tusental fall. BaP synes härvid

vara orsak till mindre än 0,3 % av fallen, och PAH totalt som torde ha en ca 5 ggr större verkan, av den totala risken. synes kunna vara orsak till ett par procent Dessa siffror torde även vara representativa för tobaksrökning, och står även i med den relativt som påträffats i aluminiumverk i församklang ringa överrisk hållande för PAH som föreligger här. till den mycket höga exposition

Olika expositioner 227

Syntetiska sötningsmedel. —- För såväl cyklamater som för sackarin anser IARC att det finns visst stöd för att det föreligger carcinogen verkan (blåscancer) hos försöksdjur som utfodrats med höga doser av dessa sötningsmedel. Tillräckligt stöd för att dessa ämnen skall betraktas som genotoxiska föreligger enligt IARC ej. Trots omfattande epidemiologiska undersökningar anser inte IARC att någon förhöjd cancerrisk hos konsumenter av artificiella sötningsmedel kunnat konstateras. IARC dock understryker mot bakgrund av resultaten från dessa undersökningar att det inte helt kan uteslutas att dessa ämnen är svaga carcinogener med promotorverkan, dvs. med ingen eller obetydlig verkan vid låga intag. Vinylklorid. -—- År 1974, mer än 40 år efter det att vinylklorid introducerats i industrin, rapporterades de första fallen av leverangiosarkom bland män som arbetat med PVC-tillverkning. Den första rapporten följdes snabbt av många andra från olika delar av den industrialiserade världen vilka alla, oberoende av varandra, visade att exposition för vinylklorid medför ökad cancerrisk för människa. Tumörer påträffades förutom i lever bl.a. också i hjärna, lunga och lymfkörtlar. Vinylklorid är även cancerframkallande hos mus, råtta och hamster. l Sverige har tvâ fall av hemangiosarkom rapporterats i PVC-tillverkande industri och Holmberg (Byrén 1975); ytterligare tre fall har påträffats i en riskpopulation på totalt ca 700 arbetare (opublicerat). En kohortstudie över PVC-tillverkande industri bekräftade denna risk med iakttagelsen att det förelåg en 4-5 gångers ökning av pankreas/levertu4 mörrisken. En kohortstudie över PVC-bearbetande industri (Holmberg mfl. l979) gav dock inte vid handen av cancer någon överrepresentation i något organ bland arbetare i bearbetningsledet. Enligt IARC föreligger tillräckliga bevis för vinylkloridens carcinogenicitet hos människa. Exposition för detta ämne har i Sverige begränsats genom införandet av ett lågt yrkeshygieniskt gränsvärde (nivågränsvärde = 3 mg/ m3).

Vissa industriella processer och

yrkesexpositioner

Byggnadsindustrin. — En signifikant överrepresentation av cancer i andningsvägarna har rapporterats bland rörmontörer, isolerare och målare i Sverige (Englund 1980). Dessutom iakttogs bland rörmontörerna också förhöjda ventrikel- och larynxcancerfrekvenser, och bland målarna förhöjda cancerfrekvenser i struphuvud, matstrupe och lever. Etiologin är här oklar. Sannolikt kan asbest ha spelat en roll när det gäller cancer i andningsvägarna bland rörmontörerna och isolerarna. Gummiindustrin. - Gummibearbetningsindustrin hanterar ett mycket stort antal kemikalier, varav flera är misstänkta carcinogener. Cancerformer, som har påvisats i samband med denna verksamhet i utländska

epidemiologiska studier, är urinblåscancer, leukemi, magsäckscancer,

lungcancer, möjligen också cancer i hud, tjocktarm och prostata samt lymfom. Enligt IARC föreligger här tillräckliga bevis för ett orsakssamband. I en nypublicerad studie (Holmberg m. fl. 1982) över svensk gum»

228 Olika

expositioner

miindustri konstaterades bl.a. ökad mortalitet orsakad av tumörer i hos vissa Vi-

matsmältnings- och andningsorgan produktionsanställda.

dare observerades ökad morbiditet i lever- och pankreastumörer samt i maligna melanom. - av svenska kemister Kemiskt laboratoriearbete. I en undersökning utexaminerade från tekniska högskolan under åren 1930-59 har påvii cancer jämfört med samtidigt utexsats en signifikant överdödlighet

aminerade arkitekter (Ohlin och Ahlbom 1980). Den relativa ökningen

av cancerdödsfall bland kemisterna kan huvudsakligen hänföras till två av tumörer, nämligen leukemi/lymfom samt hjärntumörer grupper men studier indikerar att kemisk (gliom). Etiologin är här inte klarlagd, varit exposition under utbildning och därpå följande yrkesverksamheter Denna har inte varit föremål av avgörande betydelse. typ av exposition för bedömning av IARC. Läderindustrin. - frekvenser av nasalcancer (adenocarci- Förhöjda bland arbetare i skotillverkningsindustrin. Lädernom) har påträffats damm anses här vara orsaken. Också bland arbetare i skomakerier har nasalcancerfrekvenser Här påträffades förutom adeförhöjda iakttagits. nocarcinom även andra näscancertyper. Några studier har visat på ett samband mellan urinblåscancer och arbete i läderindustrin. Den anav bensen som tidigare förekom bland vändning som lösningsmedel Skomakare ledde även till uppkomst av leukemier hos denna yrkesgrupp. IARC tillräckliga bevis för uppkomst av humancan- Enligt föreligger cer vid vissa expositioner bland dessa yrkesgrupper. - överfrekvenser av cancer i lungor och Nickeltillverkning. Höga näsans bihålor har konstaterats i utländska undersökningar bland arbe-

tare i äldre nickelsmältverk. Införda yrkeshygieniska åtgärder synes drastiskt ha sänkt risken, och IARC har man vid en rad senare undersökningar inte kunnat

enligt

risk. Nickelsulfider och/eller nickeloxider och påvisa någon förhöjd även nickelkarbonyl har utpekats som ansvariga för den obsermöjligen verade carcinogena effekten. Nickelsubsulfid och nickelkarbonyl har visats framkalla lungcancer hos försöksdjur vid inhalation. har av arbetarskyddsstyrelsen klassificerats som Nickelföreningar cancerframkallande ämnen med fastställda yrkeshygieniska gränsvärden. Träindustrin. - Utländska och svenska studier har visat på en överav cancer i näsans bihålor (adenocarcinom) bland arberepresentation Trädamm anses här vara orsaken. Retare i möbeltillverkningsindustri. lativa risker för denna, relativt sällsynta cancerform i storleksordningen 10- har också indikerat ett samband 100 har rapporterats. Några studier nasalcancer Trädamm har mellan och arbete i trä- och sågverksindustri. klassificerats som cancerframkallande med av arbetarskyddsstyrelsen fastställt yrkeshygieniskt gränsvärde.

Olika expositioner 229

Läkemedel

Alla läkemedel kan ge biverkningar och deras användning förutsätter en mellan medlens och risken avvägning nyttoeffekter för biverkningar. Risken för läkemedelsinducerad cancer är en av de bieffekter, som måste vägas in vid denna bedömning. Om en risk av denna art skall kunna tolereras är beroende av den medicinska situationen och av riskens. storlek. Vid sjukdom med kort överlevnad och vid allvarliga sjukdomar, där fullgoda behandlingsalternativ saknas, kan man ofta bortse från den carcinogena risken. Vid mera godartade sjukdomar med gynnsam prognos kan redan en liten carcinogen risk vara oacceptabel. Särskilt stor vaksamhet är nödvändig för preparat som används i stor skala i populationer med förväntad lång överlevnad (t. ex. analgetika, sedativa, blodtrycksmedel, antibiotika, antikonceptionsmedel) eftersom även en liten individuell risk skulle kunna innebära ett betydande antal inducerade cancerfall. Tabell 4:12 innehåller som framgått en förteckning från socialstyrelsens läkemedelsavdelning angående försäljningen under 1980 av carcinogena eller misstänkt carcinogena läkemedel. I det följande berörs främst två områden som bägge rymmer en ganska specifik problematik, cytostatikabehandling och hormonbehandling. Vidare kommenteras vissa andra aktiva beståndsdelar i läkemedel. Cytostatika (”cel1gifter”) — Dessa medel utövar sin effekt genom att påverka DNA-, RNA- och proteinsyntes och celldelningen för att döda celler eller hindra deras förökning. De flesta av dessa ämnen har mutagena egenskaper vid korttidstest och flera har också visat sig vara carcinogener vid djurförsök. Pávisandet av humancarcinogena effekter har varit förenat med betydande svårigheter av flera skäl. Ett är att medlen i stor utsträckning användes för patienter med kort överlevnad på grund av sin sjukdom (icke botbar cancer). Ett annat är att en kombination av flera cytostatika eller en kombination av cytostatika och strålbehandling ofta används, vilket försvårat möjligheten att avgöra vilket eller vilka agentier som ansvarat för en carcinogen effekt. I djurförsök har den carcinogena effekten av olika cytostatika varierat. Alkylerande substanser (kvävesenapsgas, cyklofosfamid och liknande ämnen) hari regel visat en carcinogen effekt medan s. k. antimetaboliter (S-fluorouracil, methotrexat, 6-merkaptopurin, cytosinarabinosid m. fl.) och mitosgifter (vinkaalkaloider, podofyllinderivat) vanligen haft ingen eller osäker carcinogen effekt. För vissa cytostatika med komplex effekt på DNA, RNA och celldelning finns tillräckliga eller begränsade bevis för carcinogenicitet (adriamycin, dakarbazin och nitrosurinämnena BCNU och CCNU) i djurförsök. För de alkylerande ämnena cyklofosfamid, klorambucil, Myleran® (busulfan; I,4-butandioldimetansulfonat), azathioprin3, melfalan samt för den huvudsakligen vid Hodgkins sjukdom använda kombinationen MOPP, som innehåller kvävesenapsgas, vinkristin, procarbazin och prednison, föreligger enligt IARC tillräckliga bevis för humancarcinogen verkan. För vissa andra alkylerande ämnen, vilka ingår som aktiva substanser i cytostatika som lomustin (CCNU, l-(Z-kloretyl)-3-cyklohexyl-l-nitrosourinämne), BCNU och dakarbazin, anser lARC att man på grundval av resultaten från djurförsök samt på grund av andra omständigheter i praktiken bör betrakta även dessa ämnen som cancerframkallande för . 3 Ej redovisad av människa. socialstyrelsen.

29,30

Olika

expositioner

Man måste således anta att flera cytostatika har en viss humancarciatt epidemiologiskt visa endast nogen effekt även om detta varit möjligt bör understrykas att incidensen av teraför några få ämnen. Samtidigt tumörer synes vara låg (i likhet med förhållandepiinducerade maligna na vid behandling med joniserande strålning). Det största användningsområdet för cytostatika är fortfarande inkudvs. patienter med relativt kort förväntad överlev-

rabel cancersjukdom,

från en carcinogen effekt. För små nad, som gör att man kan bortse grupper av patienter kan cytostatika ha en botande effekt (vissa barntui mörer, testikelcancer, maligna lymfom, maligna tumöreri moderkakan). och avsaknaden av likvärdiga alternativa Sjukdomens grava karaktär metoder för indukgör dock att man även här måste bortse från risken Där så är möjligt försöker man dock att tion av en ny cancersjukdom. med andra kombiersätta mera carcinogena cytostatikakombinationer som kan förmodas ha lägre carcinogen effekt. g nationer, är risken för carcinogena effekter vid s. k. adju- Betydligt allvarligare som är vant behandling. Sådan cytostatikabehandling ges till patienter efter radikal kirurgi och/ eller strålbehandling med avsikt att symtomfria eventuella kvarvarande ej påvisbara) tumörceller och avlägsna (men förhindra återfall. I en sådan situation kan man inte på härigenom individuella bedöma vilka som verkligen skulle ha grunder patienter nytta av behandlingen och effekten kan endast utvärderas genom statistiska studier avseende återfallsfrekvens och överlevnad. Om ett betydanäven utan adjuvant behandde antal patienter skulle förbli symtomfria är fallet t. ex. vid bröstcancer och tarmcancer) måste den ling (som eventuella vinsten noga vägas mot risken för allvarliga biverkningar Det måste också krävas att en vinst i form av (såsom cancerinduktion). reducerad återfallsfrekvens och förbättrad överlevnad verkligen doku-

menterats på ett invändningsfritt sätt. Adjuvant cytostatikabehandling

därför ofta kontrollerade, prospektiva studier för att prövas genom framtida bedömning av resultat och biverkningar. möjliggöraen används också för att åstadkomma immundepression hos Cytostatika patienter med autoimmuna sjukdomar eller som genomgått transplanta- Det vanligast använda medlet tionskirurgi (t. ex. njurtransplantation). substansen (lmurel®) oftast i har här varit den alkylerande azathioprin kombination med (t. ex. prednison). Framför allt

glukokortikosteroider

hos njurtransplanterade patienter har en ökad incidens av vissa maligna tumörer speciellt maligna lymfom och hudcancer, men det är påvisats, oklart om detta beror på immundepressionen som sådan eller på en direkt effekt av det alkylerande läkemedlet. Eftersom någon carcinogen effekt efter enbart långvarig behandling med carcinogen ej påvisats har emellertid azathioprin av IARC bedömts som

glukokortikosteroider

för människa. Även de här nämnda medicinska tillstånden carcinogent karaktär att den carcinogena risken är försumbar om har en så allvarlig inte likvärdiga alternativa behandlingsmetoder finns. används ibland också vid icke-tumörsjukdo-

Cytostatikabehandling

mar med god prognos beträffande överlevnad (t. ex. metotrexatbehand- Det är då i regel fråga om väsentligt mindre doser än I ling vid psoriasis). vid cancerbehandling. Även om den carcinogena risken är _som används

SOU l984:67 Olika expositioner 231

liten tillämpas dock i regel stor återhållsamhet beträffande cytostatikabehandling av godartade sjukdomar, också då någon carcinogen risk inte kunnat påvisas för det aktuella ämnet. - Hormonterapi. Flera brett upplagda undersökningar har visat, att behandling av kvinnor (vanligen på indikationerna klimakteriebesvär och ovariell insufficens) med östrogena hormoner (framför allt s. k. konjugerade östrogena hormoner) under längre tid (mer än 3 år) leder _ till en markant förhöjd risk (4- l0 gångers överrisk) för cancer i livmoderslemhinnan (livmoderkroppscancer). Latenstiden för cancerinduk-

tion synes dock vara anmärkningsvärt kort. introduktionen av denna

behandlingsform under 1960-talet i USA ledde till en påtaglig ökning i incidensen av denna cancerform under 1970-talet för att sedan drastiskt minska till tidigare nivåer, bl. a. i och med att omfattningen av denna form av läkemedelsterapi minskade och genom att behandlingsperiodernas längd förkortades. En nyligen genomförd kohortundersökning i Sverige pekar inte mot att en liknande ökning av incidensen av cancer i livmoderslemhinnan skett i vårt land (Persson 1983). Det bör också påpekas att det ofta är svårt eller t. o. m. omöjligt att mikroskopiskt skilja en godartad östrogenframkallad slemhinnehyperplasi från en högt differentierad cancer i livmoderslemhinnan, vilket kan vara en felkälla vid epidemiologiska studier. De skiljaktiga erfarenheter som gjorts beträffande östrogenbehandling i USA och Sverige kan ha flera förklaringar. Dels föreligger olikheter vad avser preferens av preparattyp i de två länderna, dels har behandlingen i Sverige enligt uppgift kännetecknats av en större restriktivitet både vad avser använda östrogendoser och behandlingens tidsutdräkt samt att - vilket kan ha haft avgörande betydelse - det i vårt land förelegat en praxis att regelbundet avbryta östrogenbehandlingen för att periodvis åstadkomma avstötning av livmoderslemhinnan (t. ex. genom gestagenbehandling). Uppföljningstiden för den svenska kohorten är dock begränsad till i genomsnitt 3-4 år, vilket kan vara en för kort tidsperiod för att den carcinogena verkan hos dessa hormonpreparat skall hinna slå igenom. Det kan därför inte uteslutas att denna hormonterapi även under svenska förhållanden under vissa omständigheter kan ha förorsakat en viss förhöjning av incidensen av cancer i livmoderslemhinnan. Det bör emellertid framhållas, att det här rör sig om en cancerform med mycket god prognos om den upptäcks i tid. Frågan om östrogenmedikation ökar risken för bröstcancer har diskuterats mycket. Omfattande epidemiologiska har

undersökningar dock

inte givit några säkra hållpunkter för att så skulle vara fallet och om en risk föreligger torde den under alla omständigheter vara liten. Även bröstcancerrisken studeras i den ovannämnda svenska studien. Enligt IARC föreligger tillräckliga bevis för ett orsakssamband mellan behandling med konjugerade östrogena hormon och livmoderkropps- I cancer. 4 För en del progestagena och östrogena hormoner som noretisteron, mestranol och etinylöstradiol anser IARC att det föreligger tillräckliga bevis för carcinogen verkan hos försöksdjur, medan bevisen för carcinogenicitet för en rad andra substanser tillhörande denna kategori är begränsade. Adekvat stöd för att denna typ av ämnen skall betraktas som genotoxiska finns dock enligt IARC ej. j För antikonceptionsmedel av kombinationstyp har IARC gjort den

232 Olika expositioner

bedömningen, att det föreligger tillräckliga bevis för ett samband mellan användning av perorala antikonceptionsmedel och en viss typ av mycket sällsynta, histologiskt godartade levertumörer (dock med risk för inre blödningar; kärlrika adenom). Enligt IARC har i allmänhet en sänkt incidens av cancer i äggstock och livmoderslemhinna konstaterats hos användare av perorala antikonceptionsmedel, medan såväl sänkta som förhöjda incidenser rapporterats med avseende på bröstcancer. Nyligen publicerade epidemiologiska studier har dock givit misstanke om en ökad bröstcancerrisk hos kvinnor med långvarig p-pillerbehandling i

unga är och före första barnets födelse (Pike m.fl. 1983, Mc Pherson m.fl.

är dock inte metodologiskt invändningsfria och en 1983). Dessa studier omfattande studie planeras f.n. i Sverige för att belysa denna frågeställning. Till skillnad från den sänkning av incidensen av cancer i livmoderslemhinnan som observerats vid användning av kombinationspreparat anser IARC att det finns vissa belägg för att antikonceptionsmedel av sekvenstypen - särskilt preparat innehållande relativt stora mängder av ett effektivt (t. ex. 100 pg etinylöstradiol) -— ökar incidensen av östrogen cancer i livmoderslemhinnan. Antikonceptionsmedel av sekvenstyp finns numera icke registrerade i Sverige. Det syntetiska östrogenhormonet dietylstilbestrol har visat sig vara ett transplacentalt carcinogen för människa. Klarcellscancer i vagina, en mycket sällsynt cancerform med hög mortalitet, har uppträtt hos flickor vilkas mödrar behandlats med dietylstilbestrol under graviditeten. Detta hormon har visats vara carcinogent för ett flertal djurarter. Enligt IARC hos såväl försöksdjur som människa föreligger bevis för carcinogenicitet I Sverige finns ett läkemedel som innehåller

vad gäller dietylstilbestrol.

en fosforsyraester av dietylstilbestrol (fosfestrol). Detta preparat används endast för behandling av prostatacancer. Oximetolon är ett levertoxiskt testosteronderivat med anabol effekt som i en rad rapporter knutits till uppkomst av Ievercancer hos människa (hepatocellulärt carcinom). Doll och Peto (1981) samt en expertgrupp i USA i för cancerfrågor knuten till Office of Technology Assessment 1981) bedömer denna typ av anabola steroider som humancarci- (OTA nogena; medan IARC anser att det föreligger begränsade bevis för

oximetolonets cancerframkallande verkan hos människa. Ämnet ingår ej i socialstyrelsens redovisning men eftersom ämnet i Sverige endast

förekommer i preparat registrerat på indikationen aplastisk anemi, torde användningen vara begränsad. Det skall understrykas, att även om östrogena preparat i dag svarar för avsevärda kollektivdoser synes det icke vara motiverat att för steroidhormoner, som här avses med promotiv och i vissa fall anticarcinogen verkan, genomföra en riskkvantiñering av samma typ som för genotoxiska agentier. Fenacetin. —- bruk av smärtstillande preparat innehållan- Längvarigt de fenacetin har visat sig ge ökad risk för cancer i urinvägarna, speciellt och urinledare. Effekten kan sannolikt tillskrivas fenacetin njurbäcken som också är ett djurexperimentellt carcinogen. Ett välkänt exempel från . Sverige härrör från Huskvarna vapenfabrik, där arbetarna under lång

Olika expositioner 233

tid vanemässigt använde huvudvärkspulver innehållande fenacetin och hos vilka senare en hög incidens av urinvägscancer observerades. Fenacetin-innehållande har av IARC hänförts analgetika till gruppen humancarcinogena preparat (fenacetin självt har klassificerats i grupp 2 A). Samtliga tidigare använda fenacetinhaltiga preparat har som framgått (tab. 4:12) avregistrerats i Sverige 1982. Fenobarbital och fenytoin ingår som aktiva beståndsdelar i läkemedel som används för behandling av psykiska rubbningar och organiska nervsjukdomari Sverige, i huvudsak vid epilepsi. Enligt IARC föreligger begränsade epidemiologiska bevis för att dessa substanser är cancerframkallande hos människa. Klarast förefaller det statistiska sambandet vara med avseende på tumörer i det centrala nervsystemet. Vissa omständigheter tyder dock på att epilepsi som sådan är associerad med en förhöjd cancerincidens för denna lokalisation. finns Några indikationer även på att fenytoin här verkar som ett transplacentalt carcinogen. För andra cancersjukdomar är sambandet mer oklart (lymfom framkallade av fenytoin, samt levercancer associerad med fenobarbital). Fenytoin har hos mus givit upphov till lymfom och leukemi; fenobarbital har gett levertumörer hos mus och råtta (begränsade bevis för carcinogenicitet hos djur enligt IARC). Metronidazol vilka används ingår i vissa läkemedel för behandling av infektioner orsakade av Trichomonas invaginalis (trichomonaskolpit, fektion i vagina) samt för vissa i Sverige sällsynta infektioner (amöbadysenteri etc.). Det rör sig om förhållandevis korta behandlingsperioder. Metronidazol framkallar i låga doser tumörer i lunga och lymfom hos mus samt tumörer i lever, hypofys och bröstkörtel hos råtta. IARC har bedömt att det föreligger tillräckliga bevis för carcinogenicitet i djurförsök. Vid två epidemiologiska undersökningar pävisades en förhöjd frekvens av cancer i livmoderhalsen hos kvinnor som behandlats med metronidazol, i de flesta fall för trichomonaskolpit. Det är dock känt, att denna infektion är associcerad med en förhöjd incidens av sådan cancer. A IARC har därför ansett dokumentationen beträffande metronidazol utgöra otillräckliga bevis för carcinogenicitet hos människa. Genom en cirkulärskrivelse från socialstyrelsen har läkarkáren uppmärksammats på carcinogena, mutagena och

reproduktionstoxikologis-

ka effekter av metronidazol samt några närstående preparat. Härvid framhålles vikten av ”att behandlingstiden utöver vad som ej utsträcks är erforderligt för att uppnå klinisk effekt” samt att dessa läkemedel endast används ”på strikta indikationer (Socialstyrelsen 1983). - Vissa övriga preparat. För oxazepam föreligger en avsevärd exposition, men det finns enligt socialstyrelsen idag knappast några säkra hållpunkter för att detta ämne skall betraktas som carcinogent. Substansen har ej bedömts som cancerframkallande av IARC. För griseøfulvin (mot svampinfektioner) samt reserpin (mot hypertoni) finns vissa belägg för carcinogen aktivitet. Framför allt griseofulvin har vidsträckt användning och där rör det sig även om relativt långa behandlingsperioder (upp till 12 månader). Några belägg för att dessa substanser skulle vara carcinogena för människa dock föreligger ej. Bland ämnen, där bevis för carcinogenicitet hos människa saknas och där

234 Olika expositioner

dessutom relevansen av en carcinogen verkan i djurförsök är tveksam, förekommer en begränsad exposition via huden för DDT som ingår - samt för captan och seleni medel mot hudparasiter (skabb, hårlöss)

sulfid (medel mot mjäll och seborré).

4.4.6 Cancerkommitténs sammanfattande bedömningar

Cancerkommittén vill återigen understryka, att syftet med föreliggande inte varit att åstadkomma en heltäckande inventering med kartläggning avseende på IARCs, NCIs och kommittésepå de ämnen som upptagits kretariatets listor. Den avsedda ambitionsnivån torde i stället kunna

karakteriseras av följande konkreta målsättningar: D att undersöka tillgängligheten av data avseende expositionssituatiolistorna nen i Sverige för substanser upptagna på de ovan nämnda El att studera de hjälpmedel och rutiner som används av myndigheterna för att ta fram expositionsdata och med ledning av sådana uppgifter försöka bedöma av dessa data för svenska förhålrepresentativiteten landen expositionen av den D att genom några utvalda exempel söka illustrera svenska befolkningen för carcinogena och misstänkt carcinogena

ämnen.

Med avseende på de ovan nämnda målsättningarna gör cancerkommittén följande bedömningar.

Allmänna slutsatser rörande och

expositionsuppgifter expøsitionsmöjligheter

de brister som föreligger i den dokumentation som varit tillgänglig

gTrots

för kommittén, synes underlaget utvisa att för många av de carcinogena eller misstänkt ämnen som finns upptagna på IARCs och carcinogena listor är expositionen i Sverige av allt att döma mycket låg. Detta

NCIs

verkan. . gäller framför allt de flesta ämnen med känd humancarcinogen

Av svaren från arbetarskyddsstyrelsen och produktkontrollnämnden

att för flera substanser förekommer ingen känd kommersiell framgår, användning. Arbetarskyddsstyrelsen anger att 15 ämnen på IARC-listan endast förekommer i laboratoriemiljö och för ytterligare 14 uppges att produktion kunnat konstateras. ingen kommersiell i har i sitt svar tagit upp ytterligare 41 sub- Produktkontrollnämnden i stanser som enligt nämnden inte har någon känd praktisk användning

ett fåtal forskningslaboratorier. En del av dessa ämnen

Sverige utanför bildas o.d. och/ eller påträffas som fördock vid förbränningsprocesser i olika sammanhang. Därtill kommer ett 20-tal bekämpningsoreningar medelssubstanser på listorna som ej får användas inom landet, upptagna som föroreningar i importerade livsmej men flera av dessa förekommer ett antal substanser kan man - även där uppgifter ,del. För ytterligare - med hänvisning till information rörande förekomst i Sverige saknas litteraturen rörande dessa ämnens funktion och i den internationella

Olika expositioner 235

användning sluta sig till att en exposition, om en sådan över huvud taget föreliggeri vårt land, är mycket begränsad. Endast för ett fåtal ämnen föreligger emellertid adekvata mätdata som med erforderlig precision medger en konkret uppskattning av individdoser och kollektivdoser avseende svenska förhållanden. För det stora flertalet ämnen är av det föreliggande materialet att döma kunskaperna ytterst bristfälliga. Av den redovisade dokumentationen synes vidare framgå, att de tillfrågade myndigheterna i mycket begränsad utsträck- . ning använder sig av kollektivdoser som underlag för beräkning av cancerrisk.

Betydelsen av existerande regelsystem för möjligheterna att överblicka expositionsförhållanden

Sedan en längre tid har vissa kemiska produkter, som karakteriseras av en speciell användning eller av toxiska egenskaper, varit föremål för samhällets kontroll genom särskilda regelsystem. Hit hör sådana ämnen där man a priori har att räkna med en hög exposition för människan, exempliñerade av livsmedelstillsatser och läkemedel. Bekämpningsmedel utgör en annan grupp kemiska produkter där särskild kontroll an-_ setts erforderlig, dels beroende på dessa kemikaliers användning med möjligheter till exposition, dels med hänsyn till deras biologiska verkan. För dessa produktgrupper existerar - med vissa undantag som behandlas i det följande - krav på förprövning genomförd av central myndighet. Ett sådant förfarande innebär att införskaffa

goda förutsättningar

uppgifter rörande funktion, hanteringssätt och andra data vilka

kan

ligga till grund för en fördjupad expositionsanalys. Av naturliga skäl föreligger för ämnen som ingår i denna typ av produkter som regel bättre _ expositionsdata än för de flesta andra ämnen. För ovan nämnda pro-

duktkategorier finns även datorbaserade

produktregister som i princip

är heltäckande och som bl.a. innehåller»

försäljningsuppgifter.

Andra substanser är underkastade särskilda restriktioner på grund av sin höga giftighet för människa eller andra levande organismer. En reglering av sådana ämnen i form av förbud mot viss användning etc. kan ha i preventivt oavsett

skett syfte, om de genom sin exposition

medfört problem eller ej. För att begränsa expositionen för toxiska» substanser, där en viss exposition bedömts vara oundviklig, hari många fall restriktioner införts i form av haltbegränsningar i livsmedel, hygieniska gränsvärden i arbetsmiljön, etc. Genom att denna typ av reglering är kopplad till en mer eller mindre omfattande tillsynsverksamhet före: ligger i princip även här goda förutsättningar för en överblick av rådande expositionsförhållanden.

Uppgifter rörande nâgra olika

produkt/ämnesgrupper

Genom existensen av registreringssystemet för läkemedel samt socialstyrelsens datorbaserade informationssystem innehållande uppgifter om bl.a. läkemedelsförsäljningen i Sverige, har denna myndighet, totalt sett, en relativt heltäckande information om expositionen med avseende på

Olika

236 expositioner

kända och misstänkt carcinogena ämnen i läkemedel, även om individrelaterade expositionsuppgifter inte framgår av försäljningssiffrorna. Under senare år har uppenbarligen skett en utrensning av flera här aktuella ämnen i preparat som icke är avsedda för behandling av livshotande sjukdomar. Vissa frågetecken kvarstår dock för ett fåtal ämnen som ger upphov till en tämligen omfattande exposition och vilka visats framkalla cancer i djurförsök. Dagens cancerincidens avspeglar en expositionssituation som rådde upp till flera decennier bakåt i tiden, och det bör t.ex. erinras om att läkemedel innehållande ett så välkänt humancarcinogen som arseniktrioxid avregistrerades slutgil- Eftersom arseniktrioxid ingick i ett antal vitaminpreparat och tigt först l97l. tonika kan den tidigare expositionen för oorganisk arsenik i form av kollektivdoser ha varit avsevärd. 1980 förbrukades 2,5 milj. s.k. definierade dygnsdoser fenacetin. Preparat innehållande denna substans avregistrerades först l982. Tiourinämne togs bort som inaktiv beståndsdel från ett milt sedativum avsett för barn samma år. uppgifter tyder på att dagens incidens av läkemedels- Tillgängliga framkallad cancer i Sverige är låg. För ett amerikanskt material har Doll och Peto (1981) uppskattat att det högst rör sig om någon procent av det totala antalet cancerdödsfall. Cancer är dock en allvarlig biverkan, som i största utsträckning bör förhindras. Parallelliteten mellan exmöjliga testresultat och carcinogena egenskaper är härvid tillräckperimentella ligt god för att man vid ett nytt läkemedels utprovning ganska väl skall kunna identifiera potentiellt cancerframkallande ämnen (se bil. 38) med initierande och mutagena egenskaper. Parallelliteten mellan experimentella resultat och humancarcinogena egenskaper hos människa är trolisämre för ämnen som kan verka som promotorer, t. ex. gen betydligt hormonella preparat. Oavsett verkningsmekanismer är naturligtvis ockkliniska observationer och epidemiologiska studier vik- .så fortlöpande tiga för att bedöma ett läkemedels eventuella carcinogena egenskaper. Carcinogenicitetsprövning av farmaka rymmer också en problematik av motsatt art, nämligen att man genom en rigorös tolkning av resultat på försöksdjur diskvalificerar värdefulla läkemedel, som kanske skulle ha en försumbar carcinogen risk för en person med en allvarlig sjukdom. Den risk-nyttobedömning som görs för alla misstänkt carcinogena ämnen där experimentella data föreligger är i fråga om läkemedel av speciell karaktär och ej sällan mycket komplicerad. I socialstyrelsens tidigare nämnda PM angående cancerframkallande läkemedel 1983-03-28 påpekas, att enligt dagens krav skall för nya substanser registreringshandlingarna ”inkludera en redovisning och beav substansens eventuella potential för mutagena och carcinodömning gena effekter. Detta gäller oavsett om det rör sig om en verksam substans eller ett tillsatsämne. Även möjligheten av cocarcinogena egenskaper och promotoreffekter skall beaktas.” För läkemedel som registreras i dag har socialstyrelsen således en möjlighet att utifrån i huvudsak experimentella data göra en utvärdering av komponenternas carcinogena podock - vilket tential. När det gäller äldre läkemedel föreligger belyses nedan —— avsevärda problem. Även om krav på förhandsgranskning av vissa typer av produkter som bekämpningsmedel och läkemedel uppenbarligen har medfört att myni de flesta fall har en tämligen god överblick över rådande digheterna

Olika 237

expositioner

expositionsförhållanden kvarstår vissa väsentliga problem av en annan art inom denna sektor, något som bl.a. understrukits av socialstyrelsen. A En förutsättning för att lämpligt tillvägagångssätt skall kunna väljas för att genomföra en expositionsanalys är ju kännedom om vilka medel som över huvud taget skall betraktas som (potentiellt) cancerframkallande. Av de ca 2 500 läkemedel som var registrerade i februari 1983, hade ungefär l 300 registrerats före l970 vid vilken tidpunkt generella krav på undersökning av läkemedels carcinogenicitet inte existerade. Det påpekas vidare från socialstyrelsens läkemedelsavdelning, att socialstyrelsen får sällan utan särskild anmaning information om tillkommande fynd angående registrerade läkemedels mutagena och/eller carcinogena egenskaper”. Vidare sägs att /läkemedels/”avdelningens resurser för sådan bevakning och kontroll är synnerligen begränsad, samt att det vore önskvärt att socialstyrelsens läkemedelsavdelning i framtiden gavs möjlighet att utöva systematiserad fortlöpande kontroll vad gäller registrerade läkemedels verksamma och icke verksamma beståndsdelars potentiella carcinogena verkan.” Även för vissa livsmedelstillsatser och bekämpningsmedel torde enligt cancerkommittén motsvarande problem föreligga. Vad avser den sistnämnda kategorin produkter kan följande exempel belysa dessa svårigheter. Den tidigare nämnda toxikologiska referensgruppen (Referensgruppen för riskvärdering av bekämpningsmedel l982) valde ut 7 ämnen vilka sammantagna svarar för ca 50 % (ca 2 500 ton) av den årliga förbrukningen av bekämpningsmedel inom svenskt jordbruk. För 2 av dessa ämnen, av vilka ca 2 000 ton årligen används, hade produktkontrollnämnden inte tillgång till någon dokumentation som på ett adekvat sätt belyser effekterna vid kronisk exponering i djurförsök (inkl. carcinogenicitet). För ett annat preparat använt mot svampangrepp i odling av potatis, sallad m.m. (förbrukning ca 200 ton) var denna typ av uppgifter uppenbarligen ofullständiga. För att förbättra kunskapsläget har produktkontrollnämnden enligt uppgift påbörjat en genomgång och uppdatering av dokumentationen för tidigare registrerade bekämpningsmedel.

K ostrelaterade faktorer synes kunna bidra till att förklara

uppkomsten av en stor del av de cancersjukdomar som uppträder bland befolkningen. Flera omständigheter talar visserligen för en från cancersynpunkt dominerande roll av intaget av vissa ”normala” huvudkomponenter, såsom andelen fett i kosten jämte närvarande av anticarcinomängder gener såsom vissa vitaminer och selen, men det kan ej heller uteslutas att avsiktigt eller oavsiktligt tillförda - eller i födan uppkomna främ-z mande ämnen kan ha betydelse i detta sammanhang. Genom den möjlighet till omfattande som en ev. närvaro exposition av carcinogena ämnen i livsmedel kan medföra, måste analysdata för denna typ av produkter, på grundval av vilka totala intag kan beräknas, anses som särskilt viktiga. Cancerkommittén anser därför livsmedelsverkets verksamhet för identifiering, kvanitifiering och kontroll av födoämnen vara av utomordentligt stor betydelse. För livsmedelstillsatser i likhet föreligger, med vad som gäller för läkemedel, i många fall en omfattande toxikologisk dokumentation. Adekvata undersökningar som uppfyller moderna kriterier för undersökning av carcinogen verkan finns dock inte tillgängliga för alla typer av tillsatser. Enligt uppgift från FDA i USA används inom modern

238 Olika SOU l984:67

expositioner

livsmedelsteknologi ca 2 300 s.k. aromämnen varav l 300-l 400 syntetiska sådana. För ett stort antal av dessa substanser finns ej tillräckliga genomförda (Morgenroth och Rulis “toxikologiska undersökningar ramen för ett program med syfte att successivt förbättra 1982). Inom dokumentationsunderlaget för alla livsmedelstillsatser i enlighet med ett prioriteringssystem baserat på angelägenhetsgrad (”degree of concern) har denna myndighet systematiskt utvärderat bl.a. denna grupp av livsmedelstillsatser (FDA, Bureau of Foods 1982). Frågan om toxikologisk av essenser och aromämnen använda som tillsatser för livsutvärdering medel synes vara ett internationellt problem. I Sverige är dessa produktkravet på godkännande av livsmedelsverket och grupper undantagna av vilka sådana ämnen som förekommer i livsnågon totalinventering medel saluförda i Sverige finns ej genomförd. För vissa livsmedelsföroreningar som polycykliska aromatiska kolväten, flyktiga nitrosaminer och tungmetaller har man relativt god överblick över den aktuella expositionssituationen i Sverige. Cancerkommitj tén anser mot bakgrund av sina utgångspunkter, att livsmedelsverkets och polycykliska kolväten varit välmotiverad. satsning på nitrosaminer dock mer fragmentariska, särskilt För andra substanser är kunskaperna när det gäller data som kan ligga till grund för en beräkning av totalintag. Närvaron av mögelgifter utgör ett exempel på en sådan exposition som torde behöva fastläggas med större noggrannhet (jfr även avsnitt 4.3). Mögelgifterna kan från cancersynpunkt ha utgjort, och kan fortfarande utgöra, en betydelsefull exposition. I sin översikt över mykotoxiner i livsmedel från 1979 skrev Egon Josefsson vid livsmedelsverket: När man 1974 på statens livsmedelsverk bedömde situationen i fråga om främmande ämnen i livsmedel, konstaterade man att området mykotoxiner var nästan helt outrett i vårt land.” Vid denna tidpunkt kunde mycket höga halter av mögeltoxiner förekomma, särskilt i vissa importerade produkter. Livsmedelsverkets redovisning av totalexposition grundad på dagens låga halter av aflatoxin i jordnötter samt på enstaka fynd av dessa mykotoxiner i bittermandel och aprikoskärnor avspeglar inte heller av dagens exposition av det svenska folket. I omfattningen livsmedelsverkets svar till cancerkommittén 1982-04-03 påpekas, att aflatoxin även påvisats i mögligt bröd. Denna observation, som bekräftar liknande iakttagelser i andra länder (l-lanssen och Hagedorn 1969), en ny dimension. Aflatoxiner torde även ger onekligen problematiken kunna förekomma i andra svenska livsmedel. vill framhålla, att exposition även för andra mykotoxiner via födan Kommittén kan utgöra ett hälsoproblem. För sterigmatocystin, zearalenon och T-2 toxin föreligger djurexperimentella data som tyder på carcinogen verkan (National Research Council 1982). För andra mykotoxiner (t.ex. ett stort antal Fusariumoch Alternariatoxiner) saknas adekvata uppgifter rörande deras verkningar vid långvarig exposition och analysen av flera av dessa toxiner erbjuder avsevärda tekniska problem. avser bekämpningsmedel av rester i livsmedel den

Vad utgör närvaron

för allmänhetens vidkommande. Bl.a. i fråviktigaste expositionsvägen har man också att ta hänsyn till möjlig bildga om bekämpningsmedel reaktioner i den behandlade produkning av nya ämnen genom kemiska ten.

Olika 239 expositioner

Vissa produkter kan ge upphov till en exponeringssituation som är helt analog eller jämförbar med den som orsakas av ovan berörda, registreringspliktiga produkter. Denna gäller t.ex. förpackningsmaterial för livsmedel. Även om halterna av vinylklorid och akrylnitril, som

utlöses från livsmedelsförpackningar, regelbundet kontrolleras i vissa

livsmedel, synes livsmedelsverket i övrigt ha en ofullständig kännedom om expositionen för andra, eventuellt carcinogena ämnen (mjukgörare, färgämnen) vilka kan utlösas från förpackningsmaterial till resp. livsmedel. Detta kan förmodligen till en del förklaras av att förpackningsmaterial för livsmedel i Sverige — till skillnad från vad fallet är i vissa länder som USA, Holland och Västtyskland inte är underkastade någon form av obligatorisk kontroll eller registrering av den ansvariga myndigheten.

Några frågor kring högsta godtagna halter i livsmedel

Livsmedelsverket påpekar i sin skrivelse 1983-10-20 till cancerkommittén beträffande bekämpningsmedelsrester att det ”generellt kan konstateras att i allmänhet påträffas i vegetabiliekontrollen låga halter, som endast utgör bråkdelar av den godtagna halten för resp. ämne. Överskridande av denna halt påträffas i ca 3 °/o av de analyserade proven. Livsmedelsverket leder en mycket omfattande och kvalificerad analysverksamhet vad gäller kemiska föroreningar m.m. i livsmedel. Genom det sätt på vilket proverna utvalts och resultaten presenterats har det dock inte varit möjligt för cancerkommittén att uppskatta totalintag för de olika substanserna. Livsmedelsverkets för kontroll av tillsynsprogram bekämpningsmedelsrester i livsmedel har nämligen inriktats på att genom stickprovsförfarande i första hand tillse att av verket fastställda gränser för högsta godtagna resthalter ej överskrids. Provtagningsproy grammet har därför till viss del styrts mot varutyper med sådant ursprung, där man av erfarenhet kan förvänta sig anmärkningsvärda halter av bekämningsmedelsrester. Detta förfarande måste anses som rationellt vid kontroll av föroreningar med toxiska effekter som karakteriseras av en tröskeldos, men tillvägagångssättet är inte ägnat att ge en total överblick för carcinogena substanser utan känd tröskeldos. Här skulle s.k. riktade analyser behöva kompletteras med för konsumtionen statistiskt representativa prov. En viss sådan verksamhet har enligt uppgift nyligen påbörjats. Det är också viktigt att innebörden av begreppet ”högsta godtagbara halt” görs helt klar. I många fall torde en sådan haltgräns innebära goda eller mycket godasäkerhetsmarginaler, i synnerhet om praktiska förhållanden medgett att gränsen satts ännu lägre än vad som kan accepteras från toxikologisk synpunkt. I andra

fall har gränsvärden fastställts utan att adekvata undersökningar rörande effekten

(inkl. eventuell carcinogenicitet) vid längre tids exponering finns (t.ex. ogräsmedlen diklorprop och MCPA; jfr referensgruppen för riskvärdering av bekämpningsmedel 1982). Det administrativa behovet av någon form av riktlinjer har här sålunda baserats på mera begränsade toxikologiska uppgifter och kännedom om faktiskt förekommande halter. Även för bekämpningsmedel eller andra främmande ämnen, där långtidsförsök med djur leder till slutsatsen att de bör betrak-

240 Olika expositioner

tas som carcinogena eller misstänkt carcinogena (aflatoxin, etyltiourinämne, captan) och där något acceptabelt dagligt intag (ADI) inte kan bestämmas från rent vetenskaplig synpunkt, finns dylika administrativt fastställda gränsvärden. Även om ett ADI inte framtagits, vilket ofta sker i ett internationellt samarbete, kan där finnas behov i olika länder att på skilda sätt reglera förekomsten av sådana främmande ämnen. Om man här tillämpar den lineära dos-responsmodellen, ger information enbart om (det lilla) antalet prov som överskridit godtagna halter inte tillräcklig information om individuell eller kollektiv exposition och därmed ej heller tillräckliga utgångspunkter för en riskuppskattning. Även om cancerkommittén inte anser att det finns anledning att betrakta situationen som alarmerande vad avser kontaminering av livsmedel med ämnen, vill kommittén dock framhålla, att carcinogena olika tillkomst och vetenskapligt sett olika underlag bör gränsvärdenas framhävas. Om som skulle ett ställningstagande till data, möjliggöra eventuell carcinogen effekt, saknas och/ eller om den totala expositionen via födan blir vad inte ens kan grovt bedömas, provtagningsstatistiken gäller gränsvärdena inte informativ som underlag för riskbedömningar.

Andra ämnen

För vissa som och kadmium, vilka blivit föremål för tungmetaller bly särskild reglering av andra skäl än sin eventuellt carcinogena verkan, de centrala myndigheterna totalt sett ha ett ganska omfattande synes informationsunderlag rörande expositionsförhållanden.

Vad avser användningen av cancerframkallande ämnen i arbetsmiljön

är 18 av de 19 specificerade substanser som av IARC bedömts som eller troliga humancarcinogener, reglerade av arbehumancarcinogener Dessa ämnen förekommer uppenbarligen endast tarskyddsstyrelsen. i arbetslivet, vartill bidrar att många av dessa substanser även sporadiskt är reglerade utomlands och/eller inte längre tillverkas kommersiellt. ca 60 ämnen med experimentellt påvisad carcinogen verkan Ytterligare är särskilt av arbetarskysstyrelsen, vilket likaledes torde underreglerade lätta kännedom om expositionssituationen beträffande dessa substanser åtminstone när det gäller användning av dylika ämnen på arbetsplatsen i inhemsk För importerade varor är dock kunskaperna här produktion. framför allt beroende av insatserna för tillsyn eftersom ett heltäckande av olika kemiska produkter inte finns. register. över sammansättningen Beträffande sådana carcinogena ämnen som mera generellt får använmen som försetts med gränsvärde (C-listan), konstaterar cancerdas, kommittén att mer omfattande insatser för expositionsmätningar, som kan tjäna som underlag för kollektivdosberäkning, gjorts endast för ett fåtal ämnen såsom asbest, bensen och vinylklorid. Vad gäller yrkesmässig exposition för bekämpningsmedel föreligger såvitt framgått uppenbarligen en avsevärd mängd svenska och utländska expositionsdata samt uppgifter rörande rester i livsmedel. Hanteringen av bekämpningsmedel inom svenskt jord- och skogsbruk inskränker sig till ett begränsat antal spridningsförfaranden och andra situationer som innebär direkt kontakt med preparaten i fråga. Vidare är de kemiskfysikaliska egenskaperna hos de aktiva beståndsdelarna i regel väl kända. Man torde därför med ledning av existerande data, och på grundval

Olika expositioner 24 l

av analogiresonemang, oftast med för ändamålet tillräckligt

god precision kunna förutsäga den yrkesmässiga även för enskilda expositionen ämnen i fall där yrkeshygieniska mätdata är bristfälliga. Ämnen som kräver förhandsgranskning innan de marknadsförs, eller som på annat sätt är specialreglerade, utgör endast en mycket liten del av det totala kemikaliesortimentet. Detta gäller även de flesta carcinogena eller misstänkt carcinogena ämnena. För övriga kemiska ämnen i denna kategori är den information som funnits tillgänglig och redovisats av myndigheterna ytterst bristfällig. För de flesta substanser saknas över huvud taget expositionsrelaterade data och när sådana uppgifter finns är informationen ofta behäftad med mycket stor osäkerhet. Arbetarskyddsstyrelsen har här i sin redovisning i stor utsträckning använt internatio: nella uppgifter om produktfunktion och hantering. Dessa uppgifter är ej alltid tillämpliga för svenska förhållanden. Vad avser exposition för cancerframkallande ämnen via den allmänna (särskilt den ”yttre ”) miljön är denna exposition från risksynpunkt ofta av mindre betydelse. Som naturvårdsverket framhåller, används många av de ämnen som finns uppförda på IARCs och NCIs listor på ett sådant sätt inom landet och/eller i så små mängder att de ej bedöms ge betydande bidrag till den yttre miljön. Bland de av naturvårdsverket redovisade substanserna återfinns dock flera vilka hanteras eller bildas (t.ex. genom förbränning) i stora kvantiter och således innebär vissa, kanske stora möjligheter till exposition. För sådana ämnen finns ett allmänt intresse - inte bara från givetvis cancersynpunkt -— att få en överblick över rådande expositionsnivåer. Det skall även understrykas, att de i många fall bättre data som ibland finns rörande expositionssituationen för dessa ämnen i andra länder, inte direkt kan översättas till svenska förhållanden. Även om aktningsvärda insatser gjorts i Sverige beträffande analys av förbränningsprodukter av fossila bränslen m.m. är det att existerande

anmärkningsvärt,

halter av en rad från hälso- och miljösynpunkt viktiga ämnen synes vara så bristfälligt bestämda med hänsyn till representativa data i den allmän: na miljön.

Några ytterligare slutsatser om uppgiftskällor

Eftersom basala data om förekomsten av kemiska och/ eller produkter substanser i stor utsträckning saknas, har exempelvis arbetarskyddsstyrelsen bl.a. varit hänvisad till att göra vissa branschvisa Ett inventeringar. relativt stort antal produkter uppges härvid ha innehållit cancerframkallande eller misstänkt cancerframkallande ämnen. Denna förekomst kan dock ge ett felaktigt intryck med avseende på den verkliga risken, eftersom det ej går att avgöra huruvida förekomsten varit förenad med någon verklig exposition av betydelse eller ej. I vissa fall antyder användningen att en viss exposition kan ha förelegat - t.ex. användning av l,2-dikloretan inom grafisk industri för vaskning och I

offsetplåttillverkning.

många andra fall torde expositionen vara försumbart - t.ex. för låg vissa aromatiska aminer vilka förekommer som förorening i halter understigande l % i färgämnen använda inom textilindustrin.

242 Olika

expositioner

Man kan dra den slutsatsen ur de uppgifter och beskrivningar av informationskällor m.m. som lämnats, att existensen av ett heltäckande produktregister utan tvivel skulle underlätta myndigheternas prioritering av arbetet med den kategori ämnen, vilka mot bakgrund av sina egenskavid hantering kan förmodas innebära en per och expositionsmöjligheter

icke försumbar risk. Som produktkontrollnämnden framhåller, är det

för ett sådant användbarhet i ett

emellertid en förutsättning registers

sådant kompletteras med tämlisyfte, att sammansättningsuppgifterna uppgifter rörande försålda kvantiteter, funktion och gen detaljerade I nuvarande skick uppfyller registret uppenbarligen inte hanteringssätt. dessa krav.

isamband med provtagning och kemisk analys Allmänna problem

Åtskilliga svårigheter synes föreligga i samband med provtagning och

kemisk flera myndigheters ansvarsområden. Det kan här analys inom att de fåtaliga svenska rörande som exempel nämnas, expositionsdata den allmänna miljön som framtagits under så väl definierade betingelser kan göras ofta är behäftade med brister vad att meningsfulla jämförelser avser såväl bakgrundsnivåer som representativiteten för de undersökta, förorenade miljöerna. Detta medför att det ofta i så fall är svårt, eller rent av omöjligt, att uppskatta kollektivdoser för olika befolkningsgrupper eller för hela befolkningen. I och med tillkomsten av det av naturvårdsverket ledda programmet för övervakning av miljökvaliteten (PM K) bör förutsättningarna på sikt förbättras åtminstone vad gäller s.k. basdata. l om - relativt sett -— mer förorenade miljöer (t.ex. vissa vattenre-

fråga

och inte minst tätorter) ansträngningar behöva cipienter synes ytterligare göras för att förbättra datatillgången och datatillgängligheten. till representativa är inte enbart ett Den knappa tillgången analysdata

problem med avseende på den yttre miljön. Även när det gäller de

som redovisats från arbetsmiljön, förefaller data i fåtaliga dosuppgifter för en del substanser (t.ex. etylenoxid) ha baserats på icke representativa att med utgångspunkt från analysdata från uppgifter. Svårigheterna livsmedelskontrollen beräkna kollektivdoser har berörts ovan. Den ej av mögelskador i infekterade partier sällan mycket ojämna fördelningen av livsmedel eller livsmedelsråvaror innebär vidare svårbemästrade problem vid provtagning för analys av mögelgifter. menar, att ett problem vid provtagningen är Arbetarskyddsstyrelsen att saknas mätmetoder för ett flertal av de ämnen som förekommer

det

på IARCs och NCls listor. Detta kan vara riktigt om man åsyftar rutinmetoder lämpliga att använda inom flertalet tillgängliga analytiska laboratorier på beställning av t.ex. länsstyrelser, yrkesinspektionen, miljö.- och hälsoskyddsnämnder. I övrigt torde dock sedvanlig analytisk metodik kunna användas för flertalet av de aktuella ämnena. De analy-. tiska problemen kan med all säkerhet lösas med för ändamålet erforderlig precision av ett eller flera centrala laboratorier med internationellt standard. e acceptabel Inom landet finns på flera håll goda resurser för kemisk analys, kännetecknad av en mycket hög teknisk standard, ofta i förening med

Olika expositioner 243

i god vetenskaplig kompetens. Däremot finner cancerkommittén sammanfattningsvis att expositionsdata i stort utgör ett eftersatt område i Sverige. Kommittén efterlyser därför bl.a. bättre central och planering ökad av provtagning- samordning för generering av sådana data. Dessa frågor tas även upp i kap. ll i det följande.

4.5 Fysikaliska faktorer

4.5.1 -

Fysikaliska carcinogener utgångspunkter

Detta avsnitt ägnas den carcinogena verkan av strålning av olika slag. På cancerkommitténs begäran har statens samstrålskyddsinstitut (SSI) manställt och beskrivit tillgängliga informationskällor beträffande exposition för joniserande strålning i Sverige, dvs. bakgrundsmaterial av samma slag som begärts från andra

tillsynsmyndigheter beträffande

carcinogena kemikalier. Detta material presenteras i bil. 28, författad av S. Grapengiesser, SSI. Joniserande strålning och ultraviolett (UV) ljus är bevisligen carcino-

gena agentier, vilka dels ingår som naturliga i människans

komponenter miljö, där i vissa fall mänskliga aktiviteter leder till förstärkt exposition, och dels tillskapas artificiellt. Dessa strålningsslag behandlas i avsnitt 4.5.2 (joniserande strålning) respektive avsnitt 4.5.3 (UV-ljus). Det bedöms som osannolikt, att mer energifatting strålning som mik- rovågor och radiovâgor om dessa strålningsslag (vid intensiteter som inte leder till brännskada) över huvud taget har någon påvisbar carcino- - skulle kunna gen verkan innebära cancerrisker vilka i strålning-

skyddssammanhang skulle betraktas som icke acceptabla vid de kollek-

i tivdoser som förekommer i Sverige (Anderstam m. fl., 1983): Vid vissa epidemiologiska undersökningar har utomlands ett statistiskt samband mellan förhöjd incidens av barncancer samt av vissa tumörsjukdomar hos vuxna och inverkan = av växelströmsfält rapporterats (se rapport sammanställd av IVA/BEEF 1983). En svensk epidemiologisk undersökning pågår rörande en möjlig association mellan växeloch cancerrisk. magnetfält För att utreda om det här rör sig om ett reellt orsakssamband krävs ytterligare forskningsinsatser. Ospecifikafivsikaliska agentier som ger upphov till brännskador, sår av annat slag eller som framkallar lokal, kronisk vävnadsirritation kan gynna uppkomst av cancer genom en mekanism, vilken åtminstone operationellt kan betecknas som en ospeciñk promotorverkan. De strålningstyper som är av betydelse för cancerns etiologi hänföres traditionellt till två huvudkategorier: elektromagnetiska vågor (gammastrålning, röntgenstrålning, UV-ljus) och partikelstrálning (alfa-, beta, proton-, neutronstrálning m. fl.). Vid sin passage genom materia avtar strålningens intensitet genom växelverkan mellan och me- i strålknippet diets atomer och molekyler. Hur denna växelverkan äger rum är beroende av strålningens karaktär (laddade eller neutrala partiklar,

elektro-

magnetiska vågor) och energiinehåll (våglängd), och dessutom bestäms förloppet av det bestrålade mediets

sammansättning.

244 Olika expositioner

UV-ljus avlämnar huvuddelen av sin energi till mediets molekyler att framkalla s. k. elektroniskt exciterade tillstånd genom energirika, (excitationer). Elektromagnetiska vågrörelser av typ röntgen- och gambesitter en i förhållande till UV-ljus mycket större energi mastrålning

(kortare våglängd) och därigenom högre genomträngningsförmåga.

Även dessa strålningsslag framkallar excitationer, men energin är här så slits loss från atomer och molekyler vilka omvandlas hög, att elektroner (joniseras) till elektriskt laddade s. k. joner. Elektronerna, som frigjorts har tillräcklig överskottsenergi för att i sin vid de primära jonisationerna tur åstadkomma ytterligare, sekundära jonisationer. Partikelstrålning härrörande från radioaktiva ämnen, förlorar likaledes som alfastrålning i det bestrâhuvuddelen av sin energi genom att framkalla jonisationer *lade mediet. benämns därför joniserande strål- Dylika högenergetiska stråltyper ning. intensiteten hos en elektromagnetisk vågrörelse av typ gammastrålning avtar succesivt vid passage genom materia för att så småningom närma sig ett nollvärde. Partikelstrålningen skiljer sig från elektroräckvidder i olika material. magnetiska vågrörelser genom begränsade

475.2 Joniserande strålning

Allmänna aspekter på dos-risksamband m. m.

En carcinogen verkan av joniserande strålning har visats i både försöksav exponerade människor omfattande framför djur och populationer allt överlevande från A-bombexplosionerna i Hiroshima och Nagasaki för joniserande strålning i diasamt i vissa patientgrupper exponerade eller terapeutiskt syfte. strålningen, som cancerframkallande _ gnostiskt som bäst undersökts med avseende på samagens, är den miljöfaktor band mellan bland dos och respons, och den har väckt stort uppseende allmänheten världen över. Av dessa skäl har strålningscarcinogenesen en central roll vid utvecklingen av teorier och hypoteser för spelat tumörers uppkomstmekanismer (se kap. 3) och legat till grund för utav en riskfilosoñ av intresse för hanterande av andra miljövecklingen risker (jfr Lindell 1978; Ehrenberg 1974; se även bil. 14 vid detta betän- . kande). l förhållande till den stora uppmärksamheten och jämfört med incidenser och dödlighet i cancer till följd av andra orsaker (jfr kap. 2 och effekterna cancerfall 6) är de observerade ganska små. Det totala antalet bland de 250000 överlevande i som kan tillskrivas strålexpositionen Hiroshima har uppskattats till hittills omkring 500 fall, och Nagasaki utöver de cancerfall som motsvarande en ungefär femprocentig ökning inträffat av andra skäl (WHO, 1983/84). Det kan tilläggas att en förhöjd cancerincidens sannolikt inte skulle utgöra den mest betydande konsekvensen av ett kärnvapenkrig. I stället skulle akuta dödsfall och andra skador härvid komma att spela en dominerande roll (Ambio, 1982). att individer och grupper av indi- På grund av strävan att förhindra av strålexvider utsätts för onödig risk har strikta regler för begränsning och av den allmänna befolkningen tillämposition av yrkesverksamma

i Olika expositioner 245

pats i de flesta länder under de senaste decennierna. I Sverige faller denna uppgift inom statens strålskyddsinstituts (SSI) ansvarsområde. Uppkomsten av olika typer av joniserande - Gamma- och strålning. röntgenstrálning är till sin natur identiska och skiljer sig i princip endast genom sitt ursprung. Medan gammastrålning härrör från sönderfall av radioaktiva ämnen, alstras röntgenstrålning när snabba elektroner eller andra laddade partiklar bromsas upp i röntgenrörets tunga anodmaterial.

Partikelstrålning kan uppstå primärt vid olika typer av radioaktivt

sönderfall men bildas även sekundärt genom absorption av elektromagnetiska vågor i materia enligt följande:

Partikelslag Uppkomstsärt Förekomst. exempel Tyngre partiklar (alfa- Alfa-strålning vid sön- Radium, radon, radonpartiklar m. fl.) derfall av vissa radioak- döttrar i miljön tiva ämnen i kroppen

Vid expostition för neu- Bildas vid vissa kärnretroner aktioner, t. ex. vid klyvning av uran; ingår i kosmisk strålning Lätta partiklar (elektro- Beta-strålning vid sön- Många ämnen bl. a. kaner, bl.a. betapartiklar) derfall av radioaktiva lium-40 (naturligt i ämnen i kroppen kroppsvävnader), kol- I4, fosfor-32 Vid exposition för elek- Röntgenstrålning, erhåltromagnetisk strålning len i röntgenapparater, och gammastrålning, avgiven vid sönderfall av vissa radioaktiva ämnen t. ex. kalium-40 De viktigaste typerna av radioaktivt sönderfall är alfa-sönderfall, varvid en positivt laddad heliumkärna (alfapartikel) utsänds från en instabil atomkärna - och beta-sönderfall - då en elektron (betapartikel) utstöts. Gammastrålning utgör överskottsenergi som ofta utsänds i samband med dylika omvandlingar. Neurronerbildas vid vissa, artificiella kärnreaktioner, framför allt vid klyvning av uranisotopen U-235 och plutoniumisotopen Pu-239.

Den partikelstrålning, som avges vid radioaktivt sönderfall, har kort

räckvidd (alfa-strålning: några lOO-dels mm) och är därför

föga verksam, om inte de radioaktiva ämnena tagits Neutroner och upp i kroppen. elektromagnetisk strålning, som sekundärt ger upphov till i stort sett samma typer av partiklar som frigörs vid det radioaktiva sönderfallet (se har däremot ovan), större genomträngningsförmåga. -

Dosbegreppet. Som inledningsvis omnämnts, framkallar gamma-

och röntgenstrålning samt partikelstrålning vid sin passage genom vävnad elektriskt laddade och exiciterade molekyler (joner) tillstånd hos molekyler. Dessa joner är instabila och deltar, ofta via s. k. fria radikaler, i snabba kemiska vilka - om de inträffari omvandlingar DNA kan leda till ärftlig skada (könsceller), cancerinitiering (kroppsceller) eller cellskada/celldöd (alla celltyper). Ersättning av dödade celler genom reparativ tillväxt synes kunna befordra tumöruppkomst genom ospeci-

Olika sou l984:67

246 expositioner

Ruta 1 i

‘Dos ~— risk

Dos i joule (J), per kilogram väv- Stråldos anges som absorberad energi, nad. Dos har därför sorten J/kg, som kallas gray (Gy). Tidigare angavs dos i rad (= erg/g); 100 rad = l Gy.

Dosekvivalent Vid samma till olika frekvenser av dos ger olika strålslag upphov mutationer och tumörer. Exempelvis har neutroner och alfastrålning en 5- 10 resp. 20 ggr större biologisk effektivitet än gammastrålning för många stråleffekter. För att ange upptagen dos i en enhet (dossom är proportionell mot risken, multipliceras dosen med ekvivalent) en kvalitetsfaktor för den relativa effektiviteten (RBE) i biologiska förhållande vars relativa effektivitet sätts = l. till gammastrålning, Denna dosekvivalent kallas sievert (Sv):

Dosekvivalent i sievert (Sv) = RBE x dosen i gray (Gy). På samma sätt omräknades rad till dosekvivalenten rem. För tidigare är exempelvis dosekvivalenten vid bestrålning med alfa-strålning dosen 1 Gy 20xl=20Sv

På motsvarande sätt ger l rad alfastrålning 20 rem.

dosekvivalent

Effektiv

fördelad i kroppens vävnader. För att I regel är dosen ej likformigt underlätta riskberäkningar viktas dosen i varje organ mot den andel av den totala risken, som detta organ representerar vid jämn fördel- Risken för lungcancer . ning av dosen i hela kroppen. uppskattas 12 % av den totala skaderisken vid helkroppsbestrålning. Den utgöra effektiva (eller viktade) dosekvivalenten, som även anges i Sv, vid alfastrálning i lungan blir därvid (jfr föregående ex.): 1 Gyilunga = 20 x 0,12 Sv = 2,4 Sv

exciterade molekyler se fik promotorverkan (jfr bil. 8). (Beträffande avsnitt 4.5.3). Den momentana uppkomsten (inom 10-6 sekunder) av joniserade

och exciterade molekyler i en vävnad vid bestrålning utgör den primära

händelsen i ett komplicerat förlopp, som under vissa omständigheter efter ett decennium eller mer kan yttra sig i form av en cancertumör. Av ovanstående inses, att det finns ett direkt samband mellan den energimängd

Olika expositioner 247:

Kollektiv dos

Genom multiplikation med antalet personer, som erhåller en viss genomsnittlig dos, dosekvivalent eller effektiv dosekvivalent, erhálles motsvarande

dos, uttryckt i manGy Kollektiv dosekvivalent uttryckt i manSv effektiv dosekvivalent

Riskuppskattning

Ett mått på risken är den s. k. riskkoefñcienten

antal förväntade skadefall riskkoefficienten = enektw manbv

Ur epidemiologiska data har man uppställt följande samband mellan dos och risk för dödsfall ‘ i cancer (se text):

Dosekvivalent Risk

l Sv

(helkroppsbestrålning) 0,02

eller effektiv dosekvivalent

Riskkoeflicienten för dödsfall i cancer är sålunda 0,02/manSv.

(Detta är ett medelvärde i en population med normal ålders- och

känslighetsfördelning).

Multipliceras på samma sätt en kollektiv dosekvivalent -- (effektiv) med antalet personer i den exponerade erhålles en populationen

uppskattning av förväntat antal skadefall (huvudsakligen cancer-

dödsfall). Erhåller exempelvis en grupp om l 000 personer genomsnittligt l Sv väntas detta leda till l 000 x I manSv x 0,02/manS = 20 fall.

som avges vid passagen av strålning av visst slag genom vävnad och antal uppkomna jonisationer och excitationer. Antalet jonisationer är i sin tur avgörande för graden av biologisk verkan, dvs. den biologiska effekten är en funktion av den absorberade dosen uttryckt som absorberad energi per massenhet. Stråldoser mäts som upptagen energi i joule (J) per kg materia (vävnad): l J/kg = l gray (Gy). Tidigare använd enhet är rad (jfr Ruta 1 samt bil. 14). Den absorberade dosen är dock inte det enda som avgör den biologiska

SOU l984:67

248 Olika expositioner

effektiviteten. dvs. Biologisk verkan är dessutom beroende av jonisationstätheten, per enhetssträcka av partikelspåret. Tätjoniserande partiangiven energimängd kelstrålning är i regel effektivare per dosenhet än glesjoniserande elektronstrålning, dvs. i praktiken beta-, gamma- och röntgenstrålning. Därför är tunga partiklar som alfastrålning, mer verksamma än lätta partiklar (t. ex. betastrålökar effektiviteten av lätta ning). Vid samma dos och i närvaro av luftsyre (som 3 á l0 partiklar med omkringen faktor 3) är snabba neutroner och alfastrålning resp. 5 ä 20 ggr effektivare än elektroner. För att korrigera för dessa skillnader i strålkvalitet vid riskuppskattningar användes inom strålskyddet en generaliserad dosekvivalent(sievert = Sv; tidigare använd enhet är rem) som erhålls genom att man multiplicerar dosen uttryckt i Gy med en faktor för den Relativa Biologiska effektiviteten Effektiviteten (RBE). RBE utgör härmed ett mått på den biologiska för uppkomsten av en viss skada i jämförelse med röntgen (gamma-) strålning = l). Om dosen inte är homogent fördelad i med vissa karakteristika (RBE genom att multiplicera med kroppen viktar man dessutom ofta dosekvivalenten

en viktningsfaktor för cancerrisken per dosenhet vid homogen bestrålning av hela

kroppen. Den härvid erhållna enheten kallas effektiv dosekvivalem och anges i enheten Sv (jfr Ruta l). Genom att multiplicera med antalet personer, som erhåller en viss dos, erhålls motsvarande kollektiva dos (manSv). Dos-riskuppskattningar. - Antal förväntade skadefall per kollektiv dosekviva-

lent utgör den s. k. riskkoefficienten. Om persondoser, uttryckta i effektiva Sv, och kollektivdoser, uttryckta i effekmed riskkoefficienten, erhålles en uppskattning av tiva manSv, multipliceras personrisken resp. det väntade antalet skadefall i den exponerade populationen (se Ruta l). Även om riskerna i de flesta fall är så låga, att de inte kan påvisas direkt genom epidemiologiska undersökningar, är detta formaliserade tillvägainternationellt allmänt accepterat vid framtagande gångssätt för riskuppskattning av beslutsunderlag för olika åtgärder i strålskyddssammanhang. Den av .SSI sedan flera år tillämpade riskkoefficienten 0,02 sena skadefall i de två följande generatio- (dödsfall i cancer samt ärftliga defekter manifesterade nerna) per manSv (med innebörden ca 2 inducerade fall per 100 manSv) är baserad på ingående analyser av dos-responssamband i alla tillgängliga material, kommitté för effekter av framför allt inom UNSCEAR (FN:s vetenskapliga kommitté atomstrålning) och även BEIR (amerikanska vetenskapsakademiens för effekter av joniserande strålning). Koefficienten torde ha en osä-

biologiska

kerhet om en faktor 2 vid doser (över l Sv och en större osäkerhet vid de mycket låga doser, som de flesta strålexponeringar ger upphov till på grund av att effekter vid dessa doser. Vid dessa låga doser i praktiken inte kan påvisas epidemiologiskt kan den tillämpade riskkoefñcienten enligt mångas åsikt innebära en viss över- (l977) och ICRP, internationella kommissionen skattning av risken. UNSCEAR som för strålskydd, (1977) anger sålunda en avrundad risksiffra 0,01 per manSv vid sannolikaste värde, och denna skattning är även ett adekvat uttryck för risken låga doser enligt den lineär-kvadratiska modell, som föreslogs av majoriteten medlemmar av BEIR III (1980). Indikationer på att siffran skulle innebära en av risken vid låga doser finns dock också (Ehrenberg 1978; underskattning Radford l980). Det högre värde, 0,02 per manSv, som tillämpas av SSI, baseras på utredningar inom den svenska energikommissionens arbete (SOU 1978:49). Vad avser den av SSI tillämpade riskkoefficienten 0,02 per manSv har cancerkommittén - på grund av den stora osäkerheten - valt att använda koeflicienten manSv med innebörden risk för dödsfall i cancer. Genomsnittligt är 0,02‘per cancerincidensen ungefär dubbelt så hög som dödligheten i cancer (ett viktigt är lika undantag är lungcancer för vilken dödlighet och incidens praktiskt taget beräkningsgrund följer att koefñcienten för av strålexpostora). Av kommitténs sitionen betingad risk att insjukna i cancer bör sättas till 0,04 per manSv.

SOL 1984:67 Olika 249 expositioner

Alfa-strålning t. ex. från radondöttrar ger vid pasage av en partikel genom en cellkärna en så hög dos i denna (omkring l Gy) att dos-responssambanden med större säkerhet än beträffande gamma-strålning kan hävdas vara lineära ned till lägsta doser.

Svenska expositionsdata

Tillgänglig information beträffande exposition för strålning från olika källor med relevans för svenska förhållanden av SSl :s sammanframgår ställning i bil. 28. I ta_bell 4:19 återges av SSI beräknade kollektivdoser och storleken av exponerade samt (här framräknat befolkningsgrupper enligt SSI:s beräkningsmodell) totalt antal förväntade skadefall (huvuddödsfall i cancer, se ovan) per år i

sakligen SVerigeÅDe ca 1 100 framtida

skadefallen genom radonexponering enligt SSI (kategori 7) avser lungcancer. Det bör observeras att tabellen i princip avser “dagens miljö och ”morgondagens skadefall”. 1 andra sammanhang (bl. a. i kap. 5 och 6, där förklaringsbara” andelar av inträffande fall diskuteras) är utgångspunkten dagens incidens/mortalitet i cancer, vilken baseras på tidigare expositionsförhållanden. 1 stort sett överensstämmer värdena väl med dem som enligt tabellen tidigare beräknats av G. Bengtsson, SSl (1981). Den markanta uppräkningen av doser och förväntade antal skadefall på grund av exposition för radondöttrar i bostäder diskuterar cancerkommittén mera ingående i ett särskilt delavsnitt i det följande.

Specifika expositioner (utom radondöttrar i bostäder)

SSI :s genomgång av olika strålkällor och de årliga kollektivdoser de ger ,

upphov till i Sverige, visar i vissa fall en stor osäkerhet i dosuppskatt-

ning. Denna osäkerhet gäller dock främst källor som konsumentartiklar (tab 4:19 kategori 10 och bil. 28, s. 61), vilka bl. a. omfattar ur med självlysande siffror, TV, brandvarnare, där data trots osäkerheten är tillräckliga för att visa att risken är försumbart liten. En ganska betydande osäkerhet om riskens mera exakta storlek enligt här aktuella beräk- _ ningar kan därför enligt cancerkommitténs uppfattning accepteras. Den s. k. bakgrundsstrålningen (tab. 4: 19 kategorierna 1, 2, 3, samt en. del av gammastrålningen i bostäder, kategori 8, och dessutom en viss, oundviklig men låg exposition för radon och radondöttrar utomhus såväl som inomhus) kan teoretiskt beräknas ge upphov till ca 150 cancerdödsfall per år i Sverige. Det är här väsentligen fråga om expositioner som ej kan åtgärdas. Det förväntade antalet skadefall på grund av yrkesexponering (tab. 4:19, kategorierna 5, ll, 13, 15, 17, 19, 21) är mycket litet. Detta gäller numera även gruvarbetare (kategori 9) vilkas arbetsmiljö starkt förbättrats under 1970-talet (bi1.28 fig. 8.1). Några få cancerfall per år förväntas på grund av tidigare kärnvapenförsök på olika håll i världen (kategori 6). Den svenska och utländska årliga kärnenergiproduktionen leder vid dagens driftförhållanden tillsammans till ett försumban antal fall i Sve-

250 Olika

expositioner

Tabell 4:19 *Väntad årlig kollektivdos till olika populationer i början av 1980-talet. Det beräknade antalet skadefall grundas på en risksiffra av 0,02 fall av framtida cancerdödsfall eller allvarliga arvsskador per mansievert. De angivna värdena kan - vara osäkra med upp till en faktor 2. - Källa: SSI:s rapport till (enl. SSI) cancerkommittén, september 1983 (bil. 28, tab. l).

Antal Årlig kollektiv Totalt antal uppskattade berörda effektiv d0sekviva1ent, cancerdödsfall eller allpersoner mansievert varliga arvsskador från per år ett års doser

Efter Enligt Efter Enligt Bengtsson omarbet- Bengtsson omarbetl98l ning 1981 ning”

l - Kosmisk 8 milj 2 000 (2 400) 40 (48) strålning 2 - Naturligt radioaktiva i 8 milj 3 000 (3 500) 60 (70) _ ämnen i kroppen 3 - Naturlig gammastrålning från mark 8 milj 2 000 (800)° 40 (16) 2007 4 (0,006) 4 - Kärnkraft yttre miljö 8 miljz (0,3)8 5 - Kärnkraft inre miljö, personal 3 000 10 (15) 0,2 (0,3) 6 - Kärnvapennedfall 8 milj 100 (100) 2 (2) 7 - Bostäder, radon 8 milj 20 000 (57 000) 400 (I 400) 8 - Bostäder, gammastrålning 8 milj 2 000 (4 000) 40 (80) 9 - Arbetande i gruvor och 5 000 100 (75) 2 (1,5) bergrum 10 - Konsumentartiklar 8 milj 10 (1) 0,2 (0,02) 30 000 10 (2,5)° 0,2 (0,05) 11 - Övrig industri, personal 1,2- Forskning, undervisning 60 000 10 (10) 0,2 (0,2) 13 - Tandröntgen, personal 20 000 5 (0,3) 0,1 (0,006)

17 - Röntgen i sjukvård, 10 000 5 (2,3) 0,1 (0,05) personal 18 - Röntgen i sjukvård, 8 milj 5 000 (5 000) 100 (100) patienter 19 - Isotopundersökningar, 10 000 l (2,2) 0,025 (0,04) personal 20 - Isotopundersökningar, 100 000 5004 (S80) 10 (12) patienter 21 - Veterinärer röntgen - personal 500 (0,4) (0,008) 22 - Veterinärer - röntgen 20 000 - - (0,008) djurägare (0,4)

i Totalt ~ 35 000 ~74 000 ~ 700 ~ 1 500

Noter till tabell 4: 19 ° Av cancerkommittén beräknade antal skadefall med utgångspunkt från SSI:s reviderade dosupp-

skattning (”efter omarbetning”) och med användning av den av SSI använda riskkoefñcienten 0,02

per manSv.

Not 1—9‘enligt uppgifter från SSI:

l avser effektiv dosekvivalent i huvudsak Dosuppgifter med omräkning enligt 1CRP:s viktningsfaktorer. Total kollektivdos ca 35 000 mansievert/ år motsvarar 2,5 MJ/ år i absorberad energi av strålning

typ gammastrålning.

Olika expositioner 251

rige per år (kategori 4). På grund av de långa halveringstiderna hos vissa radioaktiva ämnen, som sprids till biosfären, uppkommer dock dessutom bidrag långt in i framtiden (se Ruta 2).

Ruta 2

Dosinteckning

i Strålskyddsverksamheten strävar efter att hålla den totala stråldosen så låg som möjligt resp. under en viss gränsdos per år. Man måste härvid ta hänsyn till att vissa mänskliga aktiviteter, t. ex. kärnvapenprov och kärnenergiproduktion, leder till att långlivat radioaktivt material förs in i biosfären och ger dosbidrag En långt in i framtiden. del av den årliga gränsdos, vars överskridande man i framtiden vill undvika, kommer sålunda att redan vara intecknad av vår tids verksamhet, med begränsad rörelsefrihet som följd. Man har därför definierat dosinteckning som den totala dosen per individ under all framtid på grund av en viss verksamhet (eller verksamhet per år). På grund av osäkerheten hos uppskattningar långt in i framtiden används ofta en s. k. ofullständig dosinteckning som brukar beräknas på 500 år. Exempelvis beräknas produktion av l GW kärnkraftproducerad

elektrisk energi vid normal drift ge upphov till en kollektiv effektiv dosekvivalentinteckning om 6 manSv lokalt och regionalt samt dess-

utom till världens befolkning under 500 år 18 manSv (= ofullständig inteckning) och under 10 000 år 70 manSv. De årliga dosbidragen vid normal drift även från en fullt utbyggd kärnenergi i världen under 100-tals år uppskattas dock av UNSCEAR (1982) bli mycket små jämfört med den naturliga bakgrundsstrålningen.

Noter till tabell 4:19 forts. 2 Genom global spridning av utsläpp berörs dessutom stora befolkningar utanför Sverige. Hänsyn härtill tas i utsläppsföreskrifter. 3 Strålbehandlade patienter svarar för stora kollektivdoser men dessa är inte relevanta ur risksynpunkt. Kollektivdosen motsvarar ca l MJ/år i absorberad strålningsenergi av typ gammastrålning. ‘Av detta svarar jod-I31 för ca 400. Ingen cancer efter jodundersökningar kunde påvisas vid en undersökning på patienter i Stockholm. 5 Av Bengtsson angivet till 100 (tryckfel). 5 Den stora avvikelsen från Bengtssons värde beror på att kollektivdoser inomhus från radioaktiva ämnen i marken i och med omarbetning överförts till kategorin bostäder, gammastrålning. 7 Avser global kollektivdos fördelad över de närmaste 500 åren från nuvarande svensk kärnkraftsdrift under ett år. Av detta faller i dag enligt Bengtsson omkring l manSv per år inom Sverige. Dessutom tillkommer ett ungefär lika stort bidrag från kärnkraftverk i utlandet. 8 Avser svensk årlig kollektivdos för närvarande innan utsläpp av mycket långlivade nuklider nått jämvikt. Kan jämföras med värdet l manSv/år i fotnot 7. Dessutom tillkommer ett ungefär lika stort bidrag från kärnkraftverk i utlandet.

9 Personal som berörs av strålning från rökdetektorer tillkommer. Deras kollektivdos har dock inräk- _

nats i värdet inom parentes.

252 Olika expositioner

i

Patientundersökningar med röntgen eller isotoper uppskattas ge upp-

hov till sammanlagt drygt ett hundratal dödsfall per år. Detta kan vara en sporre till ågärder för dosminskning (jfr socialstyrelsens utredning 1976 samt Åsard 1982) genom förbättrad teknik (t. ex. bildförstärkare) och framför allt genom utbildning. Det måste samtidigt framhållas att det i övervägande grad rör sig om insatser för att ställa säker diagnos hos sjuka personer, dvs. där en i regel mycket liten personrisk tas i utbyte mot starkt förbättrade möjligheter till behandling och tillfrisknande (vad särskilt gäller bröstcancerdiagnos samt s. k. mammograñ se avsnitt 13.2.3). Detta är sålunda en situation där personriskbegrepper är mera relevant än kollektivrisken. Det bör också betonas att en del av den medicinska expositionen i diagnostiskt syfte gäller patienter vid hög ålder eller med allvarliga sjukdomar som medför kort överlevnad, vilket effekter ej är aktuella. SSIs siffra innebär därför gör att carcinogena troligen en överskattning av risken. strålbehandling av patienter avser huvudsakligen personer med cancersjukdom. Även om kollektvidosen här är betydande är det uppenbart att den ej skall vägas in i detta sammanhang.

Radon och radondöttrar Jordskorpan innehåller, i låga men varierande halter, de tunga grundämnena uran och torium, som är instabila men som sönderfaller så 4,5 resp. l4 miljarder år) att de finns kvar långsamt (halveringstiderna sedan jordmateriens tillkomst för omkring 5 miljarder år sedan. Urberg, t. ex. vissa i Sverige förekommande granittyper, kan ha relativt höga halter urán. Uran-238 och torium-232 sönderfaller (jfr. Ruta 3) under avgivande av alfa- eller beta- (samt gamma-) strålning i en serie steg via radiumisotoper med masstalen 226 (halveringstid 1600 år) resp. 224 (halveringstid 2 dagar) till de stabila blyisotoperna 206 resp. 208. Vid alfasönderfallet av radiumisotoperna bildas radonisotoper med masstalen 222 resp. 220; den senare kallas ofta toron på grund av sitt uppträdande i toriums sönderfallsserie. Radon är en s. k. ädelgas, vilket innebär att ämnet är ytterst obenäget att bindas i kemiska föreningar. En del av bildat radon avges därför från som härrör från jordskorpan) till luft och jordskorpan (och från material vatten. Från risksynpunkt är uranseriens radon, som har relativt lång halveringstid, 3,8 dagar, viktigare än toron (radon-220) med halveringstiden l minut. Det vidare sönderfallet av radon och toron, som knappt sker med avgivande av alfa-strålning, går via alfa- och betastrålande radioaktiva isotoper av tunga ämnen, särskilt metallerna polonium, vismut och bly. Dessakallas radondöttrar resp. torondöttrar. De uppträder i luft delvis som fria joner och delvis bundna till dammpartiklar i luften. På grund av sin kemiska natur hålls de lätt kvar vid upptagsstället, t. ex. bronker och lunga vid inandning. Då de har korta halveringstider och dessutom - som dels har kort räckvidd, dels är ger alfastrålning effektiv - strålskada lokalt vid upptagsstället. biologiskt uppkommer _ Härigenom utgör radondöttrarna ett hälsoproblem. Radonet självt saknar förmåga att bindas lokalt men kan spridas i

Olika exposilioner 253

kroppen. I sin egenskap av tung ädelgas är radon något lösligt i fett och blod och kan därför kvarhållas i vävnader. Denna radonmängd ger dock ett i detta sammanhang försumbart dosbidrag. Radon och radondöttrar förekommer i allmänhet i luft och är sålunda en av källorna till den

bakgrundsstrålning som ingen undgår. Halterna

är högst i närheten av källorna (uran- och radiumförekomst) men kan utomhus spridas långt från dessa. Halten över hav är genomsnittligt ca

l00 ggr lägre än över land. Särskilt höga halter uppträder i luften i

urangruvor men även i andra gruvor om bergarten (som ofta är fallet i Sverige) innehåller uran (eller torium), och dessutom omkring platser för avfall från uranbrytning. Radon frisätts även vid kolförbränning och produktion av geotermisk energi samt vid lokalt höga radium/radonhalter i vatten. Jämfört med de radonhalter som uppmätts i många bostäder är dock utomhushalterna i allmänhet mycket låga. Hultqvists (l956) mätningar på 1950-talet visade att vissa byggnadsmaterial avger radon, med förhöjda stråldoser inomhus som följd. Dessutom upptäcktes så sent som l98l att radonhalten i hus ibland kan bli hög genom diffusion från marken och upptag via husgrunden. Förändrad byggnadsteknik, inklusive avsiktliga åtgärder för energisparande, har under åren lett till tätare hus och minskad ventilation, med förhöjda radondotterhalter inomhus som följd. Genom att radon och dess sönderfallsprodukter också naturligen förekommer i vatten, kan konsumtionsvatten i allmänhet dusch (disk, m. m.) under vissa förhållanden bidra till förhöjd radonexponering främst genom inandning. V l98l uppskattade G. Bengtsson, SSI, antalet i lungcancerfall årligen Sverige på grund av radondöttrar i bostadsluften till ca 400 (jfr. tab. 4:l9). Mätningar i 500 av 750 slumpvis utvalda bostäder hade därefter utförts sommaren 1982 och tydde på en högre radondotterhalt i luften än vad man tidigare antagit (se bil. 28). SSl ingav då ”Reviderade synpunkg_ ter” till en då sittande statlig med en utredning (radonutredningen),

riskuppskattning som angav ca l 100 lungcancerfall/âr i Sverige. Denna

risk skulle därmed kunna utgöra det allvarligaste strålskyddsproblemet i vårt land. Jämfört med andra strålrisksituationer blir radondotterexpositionen ett särskilt problem genom svårigheten att bestämma stråldoserna i berörda målceller, huvudsakligen de s. k. basalcellerna, som normalt är täckta av ett slemlager och ett lager cylinderceller. Eftersom alfastrålningens räckvidd i vävnad är kort (ett par celldiametrar) blir stråldosens fördelning i lungorna mycket inhomogen. Den verkliga stråldos, som vid en viss radonexposition drabbar de för canceruppkomst relevanta cellerna, blir därför svår att uppskatta och beroende bl. a. av slemhinnans tillstånd, andningsfysiologiska förhållanden och dessutom av luftens dammhalt (dammpartiklar kan tjänstgöra som

transportörer av radondöttrar). Detta bidrar till att göra riskextrapoleringar från djur-

experimentella data och epidemiologiska fynd där mer homogen -— lungbestrålning (röntgen- och gammastrålning) varit aktuell mycket osäkra. Då således dosen i relevanta målceller inte kan fastställas, kan någon allmänt accepterad riskkoefñcient inte heller tillämpas. Dzärför

SOU l984:67

254 Olika expositioner

baseras på epidemiologiskt bestämda dos-responsriskuppskattningen samband för radonexponerade grupper. Samband mellan expositionshar med nöjaktig säkerhet nivå vad gäller radon och lungcancerincidens

hittills endast kunnat bestämmas för vissa gruvarbetarpopulationer.

utförts över samband mellan I Sverige har några undersökningar bostadstyp eller bostadsexposition och lungcancerincidens (se Edling av dessa studier har publicerats och diskuterats i Läkartid- 1983). Några På grund av att materialen är små och att expositionen är osäkert ningen. inte en uppskattning av riskens .bestämd medger dessa undersökningar storlek utan får ses som metodologiskt orienterande. En viss korrelation har vid jämförelse mellan Sveriges län påvisats mellan lungcancerinci-

dens och genomsnittlig gammastrålningsnivå i bostäder (länsmedelvär-

‘den från SSI:s undersökning av l 500 bostäder; se bil. 28). Denna iaktföljas upp med kompletterande untagelse bör enligt cancerkommittén dersökningar. UNSCEAR bedömde l977 risken för lungcancer till 200-450 per miljon man-WLM (se Ruta 3). En omräkning av detta intervall till Sl-enhet, under hänsynstagande till att andningshastigheterna i bostad och under gruvarbete är ca i intervallet l,9-4,2 per 0,8 resp. ca 1,2 m3 per timme, erhålls en riskkoefñcient 10° man-Bq-år/m3. Den siffra SSI utgått från, referensvärdet 2,5 lungcancerfall sålunda i undre per miljon personer som utsätts för l Bq per år och m3, ligger delen av detta intervall. Den av SSI beräknade genomsnittliga expositionsnivån för radondöttrar i svenska bostäder i dag, 53 Bq/m3, är troligen ett ganska riktigt värde. Detta leder till följande uppskattning av antal lungcancerfall per år i framtiden (från nuvarande exposition):

2,5 fall z X 8,3 milj. pers. X 1 100 fall 53 Bq-år/m3 1 milj. man-Bq-fir/m3

kollektiv expositionsdos riskkoefñcient

den årsdos som

uppskattningsvis

I 40 000 svenska bostäder överskrids “motsvarar nuvarande resp. föreslagen åtgärdsnivå, nämligränsvärde gen 400 Bq/m3.

men vill Cancerkommittén ser mycket allvarligt på detta problem betona riskuppskattningens stora osäkerhet. SSI anger att samtidigt ”risken kan vara mellan 1/ 3 och 3 gånger referensvärdet”, vilket motsval 100 fall/år och rar intervallet 300-3 000 fall per år. Uppskattningen i all synnerhet den övre gränsen av konfidensintervallet (3 000/ år) förefaller dock av flera skäl att vara en överskattning. F. n. inrapporteras ca 2 200 lungcancerfall årligen i Sverige. Riskuppslcattningen avser visserligen radondotterhalterna i dag, och de bedöms ha varit ca 4 ggr lägre omkring 1950 för att sedan på grund av förändrad åtgärder ha ökat med en faktor byggnadsteknik resp. energibesparande i två till 1970 och med ytterligare en faktor två under 1970-talet (bil.

fram

antalet fall som inducerades för 20-30 år sedan 28). Även om sålunda ca 300-400 fall/ år skulleha varit 3 á 4 ggr lägre än nu, dvs. motsvarande ca 1 000 fall/ år), är det förvånande att detta inte (eller vid övre gränsen mellan områden inom lanobserverats vid epidemiologiska jämförelser

Olika 255

expositioner

det resp. med de nordiska grannländerna. Ökningen av Iungcancerinci-

densen i Sverige har varit nära densamma som i Norge och incidenserna i Sverige och Danmark (där radondotterexpositionen är relativt liten) synes skilja sig så mycket som man skulle vänta sig ur skillnaderna i rökvanor (jfr Saxén m. fl. 1977; Kvåle 1982). Den amerikanska vetenskapsakademins kommitté (BEIR) förslog (1980) en riskkoefficient motsvarande 6 x 10-6 per man-Bq-år/m3 i dvs. ett tal som är 2,4 ggr högre än det värde SSI tillämpat. bostäder, Cohen

(1982) har framfört en serie argument för att detta värde skulle

vara en betydande överskattning, kanske med en faktor 20. Dessa argument är delvis relevanta för svenska förhållanden. En stor del av den carcinogena verkan av strålning från radondöttrar synes bero på en samverkan med effekter av och Damber

cigarettrökning (Larsson 1983

a, b jämte citerade arbeten; se även avsnitt 4.6). I de gmvarbetarpopulationer som studerats med avseende på dos-responssamband synes andelen rökare ha varit åtminstone dubbelt så hög som i den svenska befolkningen i gemen. Denna skulle omständighet ge en faktor två i överskattning. Det är vidare klarlagt att vissa histologiska typer av lungcancer (särskilt små-

cellig cancer) är vanligare hos radondotterexponerade gruvarbetare än

hos befolkningen i övrigt. Även om denna skillnad inte är så stor som antagits av Cohen (jfr Larsson och Damber 1983 a), får den till effekt att .

utrymmet minskar, kanske med en faktor 2-3, för den del av lungcancerincidensen i landet som skulle kunna vara förorsakad av radondotterexposition i bostäder. Den största osäkerheten, som införs tillgenom lämpning av en riskkoefñcient baserad på gruvarbetarpopulationer, består i skillnaderna mellan gruvmiljöer och bostadsmiljöer. I synnerhet under 1940- och l950-talen, då de lungcancerfall som studeinitierades, rats epidemiologiskt på gruvarbetarpopulationer under de senaste decennierna, var halten av damm och partiklar mycket hög, och sannolikheten är stor för att sådana föroreningar - innehåll genom av carcinogena metallföreningar och kanske genom fysikalisk skada —— lett till en förhöjd biologisk verkan av Ett

radondotterstrálning/tobaksrökning.

sådant kemiskt och fysikaliskt från orsaksbidrag partiklar i gruvluft skulle kunna medverka till att dos-responskurvorna i vissa fall är konkava nedifrån, dvs. att riskkoefñcienten förefaller att vara större vid låga radondotterhalter (jfr UNSCEAR 1982). Mot denna bakgrund anser cancerkommittén att den nedre gränsen i SSI :s riskintervall (ca 300 lungcancerfall per år vid nuvarande radondotterhalt i bostadsluft) ter sig mera sannolik än uppskattningen l 100 fall/år, och värdet skulle kunna vara så lågt som 100 fall/år, motsvarande Cohens (1982) uppskattning. Ett visst - ehuru som ovan framhållits mycket svagt - stöd för denna uppskattning erhålles om man vid riskuppskattningen utgår från det sannolikaste värdet för den effektiva dosekvivalenten i bronk- och lungepitel per Bq-år/m* (se Ruta 3). En sådan uppskattning leder till ca 200 fall/år i Sverige, baserad på

dagens exposition.

Sammanfattningsvis leder detta till att intervallet ca

antagandet 100-l 000 fall/år omfattar den sanna risken. troligen

256 Olika expositioner

Ruta 3

i

Radioaktivt sönderfall

instabila atomkärnor kommer inom en viss tidsrymd l en population ämnet - en viss - som är karakteristisk för det radioaktiva ifråga fraktion att sönderfalla. Den tid det tar innan hälften av de radioaksönderfallit kallas halveringstiden. Halveringstiden för tiva kärnorna radioaktiva ämnen kan variera från bråkdelar av en sekund till miljarder år. radon är ett mellanled i sönderfallsked- Den radioaktiva ädelgasen jan från uran till stabilt bly:

Nuklid Halveringstid Uran-238 4,5 miljarder år

Radium-226 l 600 år

Radon-222 3,8 dygn

Radondöttrar bråkdels sekund - 27 min

(isotoper av polonium, vismut och bly)

21 år

Bly-2lO

Polonium-210 138 dygn

stabilt Bly-206

Aktivitet

Antalet sönderfall hos ett radioaktivt material är direkt per sekund och kallas dess aktivitet. Aktiviteten hos ett tillgängligt för mätning medium är således ett mått på koncentrationen av närvarande, radioaktiva ämnen. Enheten för aktivitet är becquereI(Bq).

l Bq = l sönderfall per sekund

talar sålunda för att SSI:s uppskattning, l 100 Vissa omständigheter inducerade radondotterhalt i svenslungcancerfall per år vid nuvarande kan vara en överskattning. Cancerkommittén har emellertid ka bostäder, med sin argumentering framför allt velat belysa osäkerheten i varje riskuppskattning med avseende på radon som f. n. kan göras. Kommitinte kan baseras på tén vill markera att så länge en riskuppskattning omfattande studier av samband mellan can-

tillräckligt epidemiologiska

cerincidens och radondotterhalt i bostäder, är det inte möjligt att med

Olika expositioner 257

Tidigare använd enhet för aktivitet är enheten curie (Ci). l Ci = 3,7 l0° Bq Halten i t. ex. luft anges i Bq per m3 (Bq m-3). En given mängd radon står i jämvikt med bestämda mängder av var och en av radondöttrarna. I gruv- eller bostadsluft uppnås ej jämvikt på grund av att radondöttrarna, som ej är gasformiga, relativt snabbt elimineras genom att fastna på väggar eller fläktblad resp. absorberas av levande organismer. Radondotterhalten bestäms

iiregel genom _

analys av radonhalten -— som är lättast bestämbar -— samt uppskattning av halten radondöttrar. För kontroll av radondotterhalt i gruvor etc. angavs denna tidigare i working levels (WL, ”arbetsnivéer”), som defmierades som den halt av radondöttrar som står i jämvikt med 3 700 Bq m-3 radon. Exponerings dosen, i working level months (WLM, ”arbetsnivåmánader) erhölls genom att multiplicera halten i (i WL) med en månatlig i arbetstid om 170 tim. UNSCEAR risken (1977) uppskattade för gruvarbetare till 200 - 450 fall per 10° man-WLM. Risk uppskattad ur dos i bronk- och Iungepitel. -— UNSCEAR uppskattar relationer mellan halten av ett radioaktivt ämne i inandningsluften i Bq och den effektiva dosekvivalenten (se ruta l) i lung- och bronkepitel enligt sambandet: l Bq-år m-3 = (1,5 - 3) X l0—5Sv

Vid genomsnittligt 53 Bq m-3 till 8,3 miljoner (Sveriges befolkning)

ger detta en kollektiv effektiv dosekvivalent om 8,3 x 10° x 53 x 0,02(_+_ 0,01) x 10-3 manSv år = = 9 000( i 4 500) manSv år

Detta beräknas förorsaka

9000 x 2 x 10-2 = 180 fall/år

vetenskaplig stringens hävda att den sanna risken är lägre än den av SSI uppskattade.

4.5.3 Ultraviolett ljus

och -

Egenskaper biologiska effekter kort översikt

Den ultravioletta är

strålningen (UV) elektromagnetisk strålning i våg-

258 Olika

expositioner

längdsomrädet ~ 10-400 nm. I energihänseende ligger UV sålunda

mellan och synligt ljus. UV-ljus alstras bl. a. i elektriska röntgenstrålning lasers och i urladdningsrör med t. ex. kvicksilverånga. Solen ljusbågar, utsänder av vilket större delen med våglängder under 280 nm UV-ljus, filtreras bort av stratosfärens ozonskikt. Ljus av denna våg- (”UV-C) dock av vissa artificiella (”kvartslampor” av längd genereras ljuskällor äldre Vid för solljus i området 315-400 nm typ m. m.). exposition framkallas (solbränna). Höga UV-A-doser kan (UV-A) pigmentering framkalla svåra skador vävnader, inklusive näthinna och på ögats olika lins m. fl. I976; Lerman 1980). Vid samtidigt intag av

(grå starr) (Ham

vissa läkemedel och andra kemiska ämnen kan dock UV-A även framkalla hudreaktioner (fototoxicitet, fotoallergier) samt cancer allvarliga - UV-B till (Magnus och Young, l981). (280-315 nm) kan ge upphov och är dessutom för uppsåväl hudskada som pigmentering ansvarigt komsten av hudcancer, i den mån denna relateras till UV—1jus.° På grund av sin relativt låga energi är UV-ljuset som nämnts inte utan framkallar energirika, (exciterade) tillstånd hos molejoniserande kylerna. En exciterad molekyl kan återgå till ursprungs-(grund)tillståndet genom olika snabba, fysikaliska deaktiveringsprocesser (utsändning av fluorescens, av energi till värmerörelse etc.). Under vissa överföring kan dock den exciterade molekylen, ofta över s. k. fria radibetingelser kaler, till kemiska förändringar i t. ex. cellernas arvsmassa, ge upphov

_ DNA; 250-300 nm har således varit ett standardagens i UV vid våglängder studier av inducerad mutation och reparation av DNA-skada. I klarläggandet av DNAs roll som målmolekyl vid cancerinitiering har viktiga pusselbitar kommit från sådana studier av UV-effekter (jfr. bil. 8). Bl. a. har att personer med en sällsynt ärftlig defekt i förmågan att visats, DNA-skada (patienter med xeroderma pigmentosum) är exreparera tremt känsliga för solljusets carcinogena verkningar och i regel dör i Det är vidare för en specifik UV-framkallad förändunga åri hudcancer. ring i DNA, s. k. pyrimidindimerer (särskilt tymindimerer), som man för första kunnat bevisa ett orsakssamband mellan en kemisk förgången ändring i arvsmassan och uppkomst av cancer. UV-ljuset har kort räckvidd i biologiskt material, och dess carcinogena effekter är därför begränsade till belysta delar av huden. Starka för att UV-B är etiologisk faktor, delvis i samverkan belägg föreligger med andra faktorer, vid uppkomst av olika typer av hudcancer samt

läppcancer. Vårt verksammaste skydd mot riskabelt intensiv UV-strålning till lämnas av ozonskiktet i stratosfären. Mänskliga aktiviteter som jordytan medför skada kan indirekt leda till förhöjd cancerrisk på på ozonskiktet ° Statens strålskyddsin-

av UV-intensitet (Crutzen 1974; National Research

grund förhöjd stitut har gett ut detalje- Council, 1982). S. k. “freoner” använda som spraygas och som kylme- rade föreskrifter för soldium samt dikväveoxid som mikrobiellt av lampor med avseende på (N20, lustgas, produceras strálkvalitet och maxioch av andra oxider bildade vid förbränning) är kvävegödningsmedel mal effekt vid olika vågtillräckligt stabila för att diffundera upp till stratosfären och där reagera längder, tekniska skydds- - med ozon. Kvävemonoxid (NO) och kvävedioxid (N02), sammanfattat m. m. (SSI anordningar kallade NO,, reagerar snabbt med ozon om de tillföres stratosfären FS 1982:1).

Olika

exposiltioner 259

genom avgaser från överljudsplan (Crutzen 1971) eller vid kärnvapene sprängning. (Crutzen och Birks, 1982).

U V-inducerad cancer

Till cancerregistret rapporteras maligna melanom (tumörläge 190) och ”hudcancer exkl. melanom” (tumörläge 191). Den sista omfattar huvudsakligen skivepitelcarcinom. Denna sjukdom är något vanligare än maligna melanom (1979 rapporterades i Sverige ca 1 000 fall av skivepitelcancer och ca 800 fall av maligna melanom), men den kan botas i betydligt högre grad (dödligheten i skivepitelcancer var 1961 - 73 lO å 20 ggr lägre än i maligna melanom; Swanbeck och Larkö 1982). skivepitelcancer är den UV-inducerade tumör som lättast framkallas hos försöksdjur. Förutom dessa typer av hudcancer uppträder basalcellscarcinom, som sannolikt är den vanligaste av alla cancerformer ca 5 000 (uppskattningsvis fall per åri Sverige) men som på grund av sitt vanligen godartade förlopp ej rapporteras till cancerregistret. - UV-ljus synes vidare jämte piprök- —— ning vara etiologisk faktor för Iäppcancer, som är relativt vanlig bland utomhusarbetande (ca 200 fall i Sverige 1979). Det minskande piprökandet kan vara en bidragande orsak till att incidensen av denna cancertyp inte ökar f. n. Skivepitelcancerns samband med exposition för solljus framgårklart av incidensens korrelation med utomhusarbete och tumörernas starka lokalisation till huvud (bland män särskilt hals och ansikte på öronen), (mer än 2/3 av tumörerna i dessa lägen). Även för basalcellscancern är ansiktet den vanligaste lokalisationen. Alla de nämnda hudcancerformerna blir inom den vita rasen vanligare närmare ekvatorn med Ökande instrålning av solljus. Incidensen av maligna melanom visar vissa avvikelser från de övrigaklart solljusassocierade hudcancerformerna, och UV-strålningens roll som etiologisk faktor har här if rågasatts av vissa forskare. Samband med solljusexposition, ehuru mera komplexa än för skivepitelcarcinom, föreligger dock med all säkerhet. Maligna melanom torde vara den tumörsjukdom som visar den snabbaste incidensökningen i Sverige (jfr. bil. 5

vid detta betänkande). En liknande trend i fråga om incidensökning har

observerats i de nordiska grannländerna, USA och länder på europeiska kontinenten. Dödligheten i denna sjukdom ökar något långsammare än - men ej hos män. Den viktigaste orsaken härtill incidensen hos kvinnor synes vara en utveckling mot tidigare diagnos. Att prognosen är något gynnsammare bland kvinnor än bland har påvisats män, av Magnus (l977a)

På grund av den snabba incidensökningen, som i Sverige motsvarar en

tredubbling från l960 till 1978 då incidensen var ca 10 fall per 100 000 och år, kommer maligna melanom antagligen att bli ett allvarligt ‘problem bland personer som nu är unga och medelålders. Det kan med skäl hävdas att den observerade snabba incidensökningen av denna sjukdom inte är en skenbar förändring framkallad av förändrade och diagnostikrapporteringsrutiner (Magnus, 1982). En detaljerad undersökning av denna trend har genomförts av Mag-

260 Olika

expositioner

nus över incidenserna i Norge (1981) och i de fem nordiska länderna Incidensen av maligna melanom lokaliserade till huvud- (l977b). ansikte-hals visar samma måttliga ökning per år (ca 3 %) som annan hudcancer och visar dessutom det för annan hudcancer och många andra tumörformer karakteristiska åldersberoendet med starkt förhöjd incidens vid högre åldrar. Detta illustreras i fig. 4:11 med de svenska incidenserna i olika åldrar av maligna melanom år 1979. En stor del av melanomen emellertid Melauppträder på bål och nedre extremiteter. nomen i dessa lägen har uppvisat en stark ökning (med omkring 10 % per födda mellan sekelskiftet och andra år) som är störst i ålderskohorter Det relativt stora, och samtidigt växande bidraget världskrigets början. från tumörer pá bål och ben till den totala incidensen av maligna melanom, har på grund av denna utveckling kommit att ligga vid lägre åldrar än bidraget från tumörer i huvud-ansikte-hals. I sin studie av incidensutvecklingen i Norge spekulerar Magnus (198 l) över ett möjligt samband mellan ökningen av incidenserna av maligna melanom på ben (särskilt hos kvinnor) och bål (först hos män, senare även hos kvinnor) och ändringar i vanor att solbada samt i klädedräkt, särskilt fritidskläder. talar för att sådana samband existerar. Mycket

Ökningen av incidensen av tumörer på kvinnornas ben synes därvid

bero på övergång till kortare kjolar och strumpor som släpper igenom UV-B. Att denna är mindre i kohorter födda omkring incidensökning 1900 och tidigare synes därvid vara en följd av att dessa åldersgrupper l enlighet härmed finner också Eklund i sin ej tillägnat sig samma vanor. studie av tidsutvecklingen av tumörincidenser (bil. 5) en mindre ökning

Figur 4:11 Incidens i olika âldersintervall av maligna melanom på olika kroppsde-

lar. Utjämnade kurvor baserade på Cancer lncidence in Sweden 1979. Anm: Huvud, ansikte, nacke omfattar lokalisationerna ICD nr 190. l -4; bål ICD nr 190. 5; ben ICD nr 190.7. Huvud g ansikte, o nacke 0 (M + Kv) I lncidens 0 o (per 100000personårl

107 O.

Bål /Ml

5_

Q Ben (Kv)

\ Bål (m O O BenlMl

k.

...0°

Ålder 20-29 so-39 40-49 50-59 60-59 70-79 80-89

Olika expositioner 261

i de äldsta grupperna jämfört med yngre-medlålders, av den totala incidensen av maligna melanom. I sin studie av norska data finner Magnus (1981 och tidigare arbeten; även Elwood och Lee 1975) att i kohorter födda efter 1930 incidensen per ytenhet hud är högre på ben och bål än i området ansikte-hals huvud, trots att den ackumulerade UV-B-dosen till bål-ben säkerligen aldrig kan överskrida dosen till ansikte-hals-huvud. Såsom även föreslagits av australiensiska forskare

(Holman m. fl., 1980) synes maligna melanom

etiologiskt skilja sig från skivepitelcarcinomen genom att inte endast den totala UV-B-dosen har betydelse utan även den hudskadande effekten (”soleksem”, med blåsbildning, hudrodnad och fjällning) på grund av plötslig exponering för höga solljusdoser av ännu icke pigmenterad och förtjockad hud. I en fall-kontrollstudie av patienter har även ett statistiskt signifikant samband mellan maligna melanom och sådan hudskada i ungdomen påvisats (Sober m. fl., 1979). Denna hudskada —- som samtidigt leder till reparativ celltillväxt - kan därvid ha promotorverkan eller kan genom de inducerade celldelningarna förstärka strálningens

initierande verkan (Farber och Cameron,

1980). För en etiologisk roll av solljus vid maligna melanom talar vidare dels att risken är högst bland ljushyllta personer med ljus ögonfärg och

blont-rött här (Lancaster och Nelson,

1957; Gellin m. fl., 1969), dels att samma variation med breddgraden förekommer som observerats för annan hudcancer (beträffande nordamerikanska kontinenten: Elwood och Lee 1975, dock ej Västaustralien: Holman m. fl., 1980), samt vidare den ovan nämnda höga incidensen hos patienter med xeroderma pigmentosum, dvs. med en ärftlig defekt i förmågan att reparera UVinducerad DNA-skada. Frånvaron av signifikanta samband mellan melanom och maligna

solljusexponering i vissa epidemiologiska undersökningar ävensom vid

jämförelse mellan

yrkesgrupper (Swanbeck och Larkö, 1982) kan sålun-

da sammanhänga med att incidensen inte bara är beroende av dos utan också av dosrat (intensitet) under förhållanden då akut hudskada kan uppkomma. Ett påvisat statistiskt samband med exposition förljus från lysrör (Berál m. fl., 1982) bör med hänsyn till de relativt låga ljusintensiteterna (jfr. bil. 28) snarast ses som en indirekt indikation på orsakssamband med andra faktorer, varvid kan uteslutas. solljus inte samtidigt Mycket tyder på att även andra faktorer är av betydelse för sjukdomens. uppkomst (Hersey m. fl., 1983; Farber och Cameron, 1980; Astrup Jensen, 1982). I Trots de maligna melanomens med andra jämfört hudcancerformer \ ytterligt komplicerade och delvis okända etiologi, kan solljuset, i synnerhet vid plötsligt, intensivt solbadande, ej fránkännas en roll som väsent-

lig orsaksfaktor. Ändringen av expositionen har i sen tid kommit in i

vissa födelsekohorter delvis av sociala skäl - såsom strävan efter att så

snabbt som möjligt bli brun. Tidsutvecklingen av incidensen av malig-

na melanom erinrar därför om

tidsutvecklingen av lungcancerinciden-

sen (i sistnämnda fall har det i stället varit rökvanornas som

förändringar

gett utslag i incidenserna, jfr. avsnitt 4.2). Ökningen av incidensen ma-

ligna melanom kan sålunda förväntas fortsätta efter hand som dessa

Olika SOU 1984267

262 expositioner

födelsekohorter kommer upp i högre åldrar (Magnus, 1981). Från preventiv synpunkt är det angeläget att rekommendera att plötsintensivt solbadande med hudskadande effekter undviks. ligt påbörjat, av en solbadningsperiod torde dess- Försiktighet under inledningsskedet utom vara det effektivaste sättet att skaffa sig en vacker solbränna. vilken andel av fallen Det är svårt att med någon stor säkerhet bedöma och maligna melanom, som bör tillskrivas i Iäppcancer, skivepitelcancer av vad här sagts synes ett antagande om ca

isolljuset..M0t bakgrunden

2 000 fallen kunna vara rimligt, dvs. ett 3/4 av de sammantaget omkring har sålunda en viss osäkerhet antal av omkring l 500 per år f. n. Siffran men dess storleksordning torde vara riktig.

4.6 Samverkanseffekter

Utgångspunkter

Som närmare beskrivits i kap. 3 är tumöruppkomsten en flerstegsproåtminstone två nödvändiga led identifierats: initiering och cess, i vilken Medan anses som en i huvudsak irreversibel promotion. initieringen reversibel. Verkan av initiatorer och promotoprocess, är promotionen förhållanden kan vidare ytterligare modifieras av rer eller promotiva faktorer som ökar eller minskar risken för tumörsjukdom i en andra

given initiator-promotorsituation.

än canceruppkomst är I andra, mindre komplicerade sammanhang faktorer man har att beakta då det det i regel enbart rent modifierande gäller samverkanseffekter. Att ringa in modifierande agentier erbjuder ofta stora problem. Det blir då från vetenskaplig synpunkt mycket att söka bilda sig en uppfattning om det i en viss situation speciellt viktigt eller riskminskning. Det i praktiken kan röra sig om en stor riskökning om det rör sig om skyddsämnen mot en senare skulle kunna ha betydelse riskfaktor som det är svårt eller omöjligt att undvika. Den samverkanseffekt som är en förutsättning för canceruppkomst enligt ovan har med en rad exempel behandlats i övriga avsnitt i detta Denna samverkan innefattar initiatorer jämte promotorer eller kapitel. situationer. Människan utsätts för, och har alltid utsatts för, promotiva av initiatorer av olika ursprung inkl. sådana som ett brett spektrum I jämförelse med djurstudier i vilka j* uppkommer i vår egen kropp. undersöks för initiatorverkan, är halterna i mänkemiska carcinogener antal fall mycket av niskans miljö i ett övervägande låga. Betydelsen enskilda initiatorer kan därför många gånger (utom i individuella riski vara mindre än betydelsen av vissa promotorer som verkar situationer) initierade celler, oberoende av vilka agentier som orsakat på redan torde dessutom vara vanliga och initiering. Vissa typer av promotorer deras betydelse (med avseende på antalet cancerfall hänförbara till dem) därför relativt stor. En del av den verkan man tillskriver ett högt fettintag

4.3) är således troligen en indirekt promotorverkan, genom

(se avsnitt faktorer. Iakttagelsen, att den förhöjda risken inverkan på hormonella för lungcancer hos rökare, som slutat röka, relativt snabbt avtar (fig. 4:9)

Olika expositioner 263

tyder på att den kontinuerliga expositionen från promotorer i tobaksröken (tillsammans med kända initiatorer i röken) här har en avgörande betydelse för uppkomsten av lungcancer. En särskild fråga beträffande initiatorer är emellertid också i vilken mån man kan addera riskbidrag från olika källor. Det är här inte fråga om en samverkanseffekt i egentlig mening utan den ökning av risken för initiering som följer av exposition för flera initiatorer - vilka som helst - över tiden. Då man som cancerkommittén här gjort, utgår från den lineära för initiatorer dos-responsmodellen är det berättigat att tala om adderingsbara riskbidrag från olika källor till exposition för initiatorer. Sådana generella resonemang kan däremot inte utan vidare utsträckas till att gälla promotorer och andra modiñerande faktorer. Här kan det röra sig om specifika verkningar, ej sällan lokaliserade till särskilda organ i kroppen där tröskeldoser för uppkomst av promotionseffekten i vissa fall påvisats. Det bör dock betonas att kunskapen här är ofullständig (jfr kap. 3). l praktiken kan det vara svårt att skilja en promotorverkan från annan, rent modifierande verkan på cancerriskens storlek. Detta är ytterligare ett skäl till att i detta avsnitt ur ett brett perspektiv beakta frågor om samverkan mellan faktorer som förorsakar cancer. I det följande illustreras olika mekanismer för samverkan genom några exempel från djurförsök och epidemiologiska undersökningar.

Exempel

Flerstegsförloppet vid uppkomst av cancer illustreras i fig. 3:1 (kap. 3). Ehuru denna figur endast schematiskt, och ingalunda uttömmande, beskriver viktigare delförlopp i kemisk carcinogenes, kan den tas som utgångspunkt för en diskussion av hur olika faktorer kan samverka med eller motverka varandra vid tumöruppkomsten. I princip föreligger två slags samverkan: (l) Den typ av samverkan, som är nödvändig för att en tumör över huvud taget skall uppstå, dvs. samverkan mellan orsaksfaktorer till led - omfattande specifika såväl initiering som promotion i kedjan av händelser från en normal cell (A) till tumör (D) enligt skissen i det följande.

e?

U‘x=<’F0<%UU<(==

Å

{co-b

anti-b

Olika SOU l984:67

264 expositioner

Initiatorn a framkallar en omvandling av en normal cell (A) till en cell med en. latent defekt (B) - en initierad cell - och faktorn b, som kan vara en promotor, omvandlar den sovande cancercellen B till ett förstadium, C, vilket slutligen kan leda till en tumör, D. I detta förlopp är såväl a som b nödvändiga och samverkande faktorer för uppkomsten av en tumör. Initiatorn a kan ha bildats omvandling av ett procarcinogen, men i vissa fall genom en genom metabolisk samverkan som kräver samtidig tillförsel av två, olika ämnen. Exempel på det sistnämnda är bildningen av carcinogena nitrosaminer från nitrit (från vissa livsmedel, eller bildat från nitrat) samt sekundära aminer (i kosten) i magtarmkanalen. Det skall understrykas, att b i skissen ovan kan utgöras av såväl inre som utifrån tillförda faktorer. - Genom djurförsök med kemiska agentier har man visat att samma agens (i höga doser) kan utöva verkan både som a och b. Samverkan mellan agentier, där vissa faktorer på olika vägar (2) verkan av initiatorn a. ökar (”co—a” i skissen) eller minskar (”anti-a”) Genom pilarna i-iii antyds i skissen att co-a och anti-a kan modifiera omvanddosen av initiatorn lingen av A till B på olika sätt: (i) genom att öka eller minska a Lex. genom förändrad bioaktivering eller avgiftning, eller (ii) genom att förändra antalet initierande reaktioner mellan a och arvsmassan i A (genom ändrad celldelningsfrekvens m.m.), eller (iii) genom att öka eller minska cellen As förmåga att reparera DNA-skada. En sådan samverkan leder till att effekten av a modifieras utan att detta är av avgörande betydelse för omvandlingen av A till C. På analogt sätt kan effekten av promotorn b modifieras av förstärkande (”co-b”) eller hämmande faktorer (”anti-b”). Co-faktorer av denna typ (co-a, som icke-carcinogena ämnen. co-b) kan utgöras såväl av carcinogena Mekanismerna för samverkanseffekter har undersökts i djurförsök under förhållanden som är mer eller mindre jämförbara med exposivilka kan förekomma för mänskliga populationer. Vissa tionssituationer studier kunna tolkas observationer från epidemiologiska synes dessutom som samverkan mellan faktorer med initiator- och promotorverkan.

Samverkan av typ (l) - Försöksdjur

Denna typ av samverkan kan illustreras med Curtis m.fl. (1968, 1972) studier av strålningsinducerad levercancer hos möss. l den använda musstammen eller neutronstrålning upphov till ger varken röntgenunder de aktuella försöksbetingelserna. Sådana tunågra levertumörer mörer kan dock framkallas om djuren någon gång senare i livet behandlas med en dos koltetraklorid, som i sig själv vid engångstillförsel saknar förmåga »att åstadkomma en sådan verkan. Man kan i detta fall åtminstone operationellt beteckna strålningen som initiator (a) och koltetrakloriden som promotor (b), och deras absolut. av levercancer (i frånvaro av andra a samverkan Uppkomst genom att exposition för det ena eller resp. b) kan i lika mått förhindras andra av de två agentierna förhindras. Efter oral tillförsel av ämnet uretan kan hudtumörer endast framkallas om försöksdjurens hud därefter penslas med en promotor, i experimenverksamma principen, ten vanligen krotonolja (eller den därur isolerade Om i stället en bit av levern avlägsnas, så att en snabb vissa forbolestrar). levertumörer. Adminicelldelning framkallas i detta organ, uppträder

Olika 265 expositioner

strering av substansen 2-acetylaminofluoren (2-AAF) via födan till försöksdjur ger inte heller hudtumörer annat än efter behandling av hud

med krotonolja. Dessa exempel på samverkan är klassiska exempel på

en initiator - - (uretan, AAF) och promotorsituation (krotonolja). För en översikt, se Safñotti (1980). Vissa djurmodeller kan med avseende på uppläggning och expositionsförhållanden anses vara mer relevanta än andra beträffande verkliga expositionssituationer för människa, även om observerade dosresponsförhållanden givetvis inte är direkt överförbara. Förmågan hos låga koncentrationer av bens0(a)pyren att framkalla hudtumörer hos möss ökar med en faktor l 000 i närvaro av ett icke carcinogent kolväte som n-dodekan. Skillnader i promotorverkan anses vara förklaringen till den dåliga korrelationen mellan halten initiatorer, som polycykliska kolväten (PAH), i mineraloljebaserade Smörjmedel och deras cancerframkallande förmåga i hudpenslingsförsök på mus (Bingham och Falk 1969). Dessa förhållanden torde även ha betydelse för bedömningen av de relativa risker som är förenade med hantering av mineraloljebaserade produkter. lakttagelserna att höga fetthalter i kosten Ökar frekvensen av tumörer i tjocktarmen hos råtta framkallade av carcinogena ämnen som dimetylhydrazin och metylnitrosourinämne (Reddy m.fI. 1976, 1977) samt att de har en stimulerande effekt på uppkomsten av mammarcancer hos detta försöksdjur framkallad av 7,l2-dimetylbensantracen (Hopkins och Carroll 1979) kan vara av prin- _cipiell betydelse även för människan.

Samverkan av typ (2) - Försöksdjur En lång rad faktorer modifierar effekterna av olika carcinogena agentier. Inverkan av utifrån tillförda hormoner, eller av hormonell status i kroppen, är väldokumenterad och kan hänföras till samverkan av såväl typ (l) som typ (2). Hos gnagare leder således tillförsel av testosteron eller avlägsnandet av äggstockarna till en ökning av frekvensen av levertumörer framkallade av vissa carcinogena ämnen hos honor, medan tillförsel av östrogen eller avlägsnandet av testiklarna minskar levertumörfrekvensen hos hannar. Avlägsnande av testiklarna i kombination med tillförsel av östrogen undertrycker den levertumörframkallande verkan av etylnitrosourinämne, medan avlägsnande av binjurarna skyd-_

dar mot tumörer i denna lokalisation framkallade av 2-AAF (Warwick

1971). Helt i linje med den sistnämnda iakttagelsen står den ökning av_ levertumörfrekvensen som framkallas av 2-AAF i kombination med tillförsel av binjurebarkshormon (corticosteroider). Förmodligen

[pa-

skyndar dessa steroidhormoner den metaboliska aktiveringen av 2-AAF (Weisburger och Weisburger 1963); enligt skissen i det föregående motsvarar detta att dosen av a modifieras enligt pilen i. Vad avser de samverkanseffekter mellan strålning och koltetraklorid som ovan refererats, vet man redan från andra undersökningar att

strålningens initierande effektivitet (vid ett givet program för exposition

för koltetraklorid) kan modifieras genom strålskyddande och strålsensibiliserande agentier inkl. faktorer som påverkar DNA-reparationen,

266 Olika

expositioner

genom djurens kost, osv. (faktorerna co-a och anti-a i skissen). På samma sätt kan koltetrakloridens promotorverkan och tumörens vidare progression påverkas av faktorer som ändrar djurets förmåga att metabolisera koltetrakloriden, ändrar immunförsvaret osv. Faktorer, som motverkar tumöruppkomst, s.k. anticarcinogener, har behandlats i kap. 3 och i avsnitt 4.3 med exempel från kostområdet. Hit hör vitaminerna A och E, selen m.fl. Effekterna av dylika anticarcino-

inte alltid varit entydiga. Således har BHT (butylerad

gener har dock hydroxytoluen) visats besitta en anticarcinogen verkan i flera olika sammanhang (Wattenberg 1977). BHT har å andra sidan visats påskyn-

da tillväxten av lungtumörer framkallade av uretan (Witschi m.fl. 1977,

1981).

.samverkanseffekter - humandata

När det gäller uppkomst av cancer hos människa har i detta betänkande framför allt samverkan mellan tobaksrökning och andra miljöfaktorer berörts. Även i anslutning till kostens betydelse för uppkomsten av cancersjukdomar har betydelsen av samverkanseffekter understrukits och olika möjliga mekanismer diskuterats. De komplexa sambanden mellan initiatorer, promotorer och cocarcinogener är dock här fortfarande mycket oklara. Vid epidemiologiska undersökningar har bl.a. följande kombinationer innefattande tobaksrökning uppmärksammats: l) tobaksrökning och radondotterexposition vid gruvarbete (lungcancer) 2) tobaksrökning och arsenik, troligen en verksam faktor vid smältugnsarbete (lungcancer) ›3) tobaksrökning och alkoholförtäring (cancer i munhåla, svalg och Vmatstrupe) 4) tobaksrökning och asbest (lungcancer, men ej mesoteliom) 5) tobaksrökning och föroreningari stadsluft (lungcancer) Tobaksröken innehåller, som förut nämnts, såväl initiatorer som promotorer. Därigenom kan röken, förutom som fullständigt carcinogen, även verka som promotor för utvecklingen av en cancer, som initierats på annat sätt, eller som initiator för en cancer, där en annan faktor sedan verkar promotivt. Tecken på samverkanseffekter har konstaterats i Hera epidemiologiska studier. Att vara både rökare och utsatt för andra luftföroreningar, t.ex. i arbetslivet, leder sålunda i flera fall till ökad risk för uppträdande av lungcancer. Även passiv rökning kan här tänkas ha betydelse. Att tobaksrökningen är så vanlig och dessutom varierar mellan populationer (definierade med avseende på yrke, geografiskt område etc.) försvårar givitvis slutsatser rörande inverkan av andra faktorer på cancerincidensen, om inte detaljerade uppgifter med avseende på rökvanor på indi- .vidnivå föreligger. Samverkanseffekter av ovan nämnda slag torde vara regel snarare än undantag i etiologin för cancer hos människa (jfr fig. 3:1). Även om antydningar om en samverkan i flera fall föreligger, är dock orsakssam-

sou 1984367 Olika 267 expositioner

banden oftast otillräckligt kända. Detta beror särskilt på följande om-. ständigheter: Till skillnad från försöksorganismer är populationer av människa utsatta för initiatorer, promotorer och andra cocarcinogener, inkl. ärftliga modifierande faktorer, i ett mycket brett och dynamiskt variationsmönster. Även ett cocarcinogen som tillförs en population, t.ex. en hämmare av DNA-reparation, kommer att epidemiologiskt uppfattas som orsaksfaktor. Vidare har de epidemiologiska metoder, som hittills använts, endast i undantagsfall (t.ex. de tobaksassocierade sambanden ovan) baserats på statistiska modeller som tillåter identifiering av samverkanseffekter. Framför allt beror dock bristerna i vår kännedom om sådana samverkanseffekter på att det saknas lämpliga mätdata för de endast delvis kända faktorer vilkas samverkan är väsentlig för viktiga tumörsjukdomar. Endast ett fåtal epidemiologiska data finns tillgängliga som illustrerar

samverkanseffekter vid exposition för definierade kemiska eller fysika-

liska agentier hos människa. I lig. 4:12 och 4:13 återges fyra exempel på sådan samverkan där tobaksrökning är inbegripen. Tobaksrökning och radondotterexpositiøn bland gru varbetare. —— Lungcancerdödligheten som följd av den kombinerade verkan av radondotterexposition och tobaksrökning undersöktes ingående redan tidigt bland amerikanska urangruvarbetare. En beskriven effekt av tobaksrökningen är att latenstiden för lungcancer vid en given

radondotterdos förkortas med växande antal cigaretter per dag (Archer mfl, 1976). Detta

står i överensstämmelse med en promotorverkan av rökningen av det

slag som påvisats i djurexperiment. I studier, där de jämförda expone-

rade och icke-exponerade grupperna följts tillräckligt lång tid, och där dessutom detaljerade, individrelaterade rökvanedata förelegat, visas”

även en synergistisk samverkan av de två orsaksfaktorerna, som ofta är

förenlig med att data kan anpassas till en multiplikativ modell (jfr t.ex. Larsson och Damber 1982). och arsenik. - En studie av smältverksarbetare vid Tobaksrökning j Rönnskärsverken har visat en kraftig samverkan mellan arsenikexponering m. m. och rökning vid uppkomst av lungcancer (Pershagen m. fl., . 1981). Resultaten antydde en närmast multiplikativ effekt. Mekanismen för denna samverkan kan ännu ej anses vara klarlagd. Bl.a. föreligger säkerligen modiñerande inflytanden av andra kemiska ämnen i samband

med arsenikexpositionen. I experimentella system har visats, att arsenikw

(liksom en del andra metaller) kan verka genom att hämma felfri reparation av DNA-skada. Detta innebär ett modiñerande av inflytande arseniken på verkan av initiatorer av annat ursprung, inkl. komponenter i tobaksröken. Dessutom utövar tobaksrök promotorverkan. Tobaksräkning och asbest. - Asbestens cancerframkallande verkan har nämnts i avsnitt 4.5. Som synes av ñg. 4:12 kan tobaksrökning ge en ca 10 ggr förhöjd lungcancerrisk i förhållande till exposition för enbart asbest. Om asbest (vilket är möjligt) verkar som promotor för effekten av initiatorer i tobaksrök, kan det förefalla förvånande att samverkan (synergism) ej uppträder beträffande cancerformen mesoteliom framkallad av asbest. En förklaring skulle dock kunna vara att samverkanseffekten är lokaliserad till lungepitelet som är direkt tillgängligt för kontakt med . tobaksröken.

268 Olika expositioner

Figur 4:12 Risken att fâ lungcancer vid tobaksrâkning och samtidig expaneringfär radon, arsenik och asbest enligt vissa undersökningar (A rcher m.fl. I 973, Pershagen m.fl. 1981, Hammond m.fl. 1979). Risken för icke-rökare, som ej exponerats för dessa ämnen, har sans till 1 och därefter anges den relativa risken för övriga Observera att populationerna ej är jämförbara med avseende expøneringsalternativ. på bI.a. rökvanør.

Relativ risk - Rökning Radon RAD ON 40_

30-.

20-.

10 _ E ök

Rlazggnnlng Rökning

Ei rökning Ei radon q Ei radon

r---- 1 k I

20- ARSENI K Rökning Arsenik __

10_ _ A_ _ Rökning EI rokmns Ej arsenik Ej rökning Arsenik - E] arsenik

r----:| I l ,

Rökning - Asbest ASBEST 50..

q

40..

30-

20-

Rökning Ej asbest 10- Ej rökning Ej rökning Asbest - E] asbest

r --- -j / beträffande bakom storleken på För sifferuppgifter expositionen relativ risk enligt de heldragna staplarna, se resp. originalmaterial. Den skuggade ytan visar överrisken genom samverkanseffekter

Olika expøsitioner 269

- Ett flertal undersökningar Tobaksrökning och alkohol. har visat, att kombinationen hög alkoholförtäring och rökning ger en mycket kraftig synergism vad avser uppkomsten av cancer i munhála, matstrupe och struphuvud. I lig. 4:13 återges incidensen av cancer i matstrupen som funktion av dels mängden alkohol, dels av antal konsumerade cigaretter per dag. Det kan konstateras, att för storrökare skulle flertalet cancerfall av denna typ kunna undvikas genom att man avstår från alkoholförtäring. Å andra sidan är risken för cancer i matstrupen hos personer med högt alkoholintag mycket större om detta samtidigt kombineras med tobaksrökning. Samverkan av rökning och alkohol har tolkats som ett samspel mellan initiatoreri tobaksröken och en promotorverkan av alkohol intagen som starksprit, eller med att alkoholen skulle underlätta av carciupptaget nogener i tobaksröken. Alkoholen (efter nedbrytning till acetaldehyd) och föroreningar i alkoholhaltiga drycker skulle emellertid möjligen även kunna verka som initiatorer avsnitt med (jfr 4.3) i samverkan promotorer i tobaksrök. Andra exempel pá samverkan. - Aflatoxin B, omvandlas metaboliskt till en effektiv initiator, och det är möjligt att den leverskadande verkan

v Figur 4:13 Relativ risk för matstrupscancer i förhållande till daglig konsumtion av alkohol och tobak. - Källa: U.S. Office of Technology Assessment I 981.

Alkoholkonsumtion \ \ \ \ \ 0-409

\\ \\41——80g och mer

20 st och mer

och mer a Antal cigaretter

5,1 12,3 44,4

10-19 st

10-19 g a ü

3,4 8,4 19,9 Tobakskonsumtion 0-9 st

n

0-9 g B

1,0 7,3 18,0

Anm: Staplarnas höjd anger relativ risk i förhållande

till personer med låg eller ingen konsumtion av alkohol och tobak (relativ risk = 1,0)

270 Olika expasitioner

leder till reparativ tillväxt; det av gulsotsvirus som tidigare omnämnts, därför i detta fall röra sig om en absolut samverkan av samma slag

kan

där möss exponeras för

som i det ovan beskrivna modellexperimentet

och koltetraklorid. - Liksom i flertalet andra fall av humanstrålning har en sådan tolkning dock snarare karaktären av arbetscarcinogenes än en klar slutsats stödd av epidemiologiska data. Dels är hypotes för att de nämnda samverkar som orsaksfaktorer inte _ bevisen agentierna uteslutas att rollerna är de omvända. absoluta, dels kan det ingalunda

Angående den relativa betydelsen av vissa typer av samverkan

kan samverkan mellan faktorer leda till att den Som tidigare nämnts, -totala effekten av dessa är större än summan av de individuella riskbidrag varje faktor tagen var för sig skulle ge upphov till (synergism,

som

multiplikativ samverkan). Beträffande samverkan mellan tobaksrökning och exposition för radondöttrar samt för arsenik har ovan omnämnts, att de observerade effekterna är av multi- Hammond m.fl. 1979). Detta plikativ typ (gäller även tobaksrökning-asbest; innebär, att om den ena orsaksfaktorn ökar risken 4 ggr och den andra 10 ggr, leder exposition för båda faktorerna till en 40-fa1dig riskförhöjning (jfr Saracci 1981). Det måste dock framhållas, att statistisk anpassbarhet till en multiplikativ kriterium Statistiska modell inte är ett tillräckligt på att samverkan föreligger. samband av detta slag kan nämligen uppkomma, utan att samverkan föreligger,

genom att vissa individer uppvisar en förhöjd känslighet gentemot såväl den ena som den andra faktorn (Miettinen 1982). Vid samverkan mellan två orsaksfaktorer blir summan av andelen etiologiska fall som fall, som kan hänföras till vardera faktorn, större än det antal etiologiska totalt sett kan hänföras till de två faktorerna. Detta kan belysas med ett exempel från Walls och Taubes analys av effekterna av rostugnsarbete och rökning (bil. 7), (tab. 4:20). Av totalt 76 lungcancerfall förklaras totalt 61 av de två orsaksfaktohar därvid 29 fall inträffat, av vilka 27 är rerna. Bland rökande rostugnsarbetare hänförbara till de förekommande expositionerna. Att summan av antalen fall som kan hänföras till rökning (23) och till rostugns- 17arbete (17) blir större än antalet etiologiska fall (27) beror på att 13 fall (23 +

Tabell 4:20 Antal lungcancerfall i den s.k. Rönnskärsstudien hänförbara till arse- (rostugnsarbete), tobaksrökning samt till samverkan mellan dessa nlkexposition . faktorer (se text). - Källa: bil. 7.

A n t a l fa l l _ Rökning Rostugnsarbete

totalt rökning rostugnsarbete rökning/ rostorsak orsak ugnsarbete orsak

Nej 3 0 0 Nej Ja 5 0 Nej “

Olika expositioner 271

27) tillskrives samverkan av de två faktorerna. Sålunda kan i gruppen rökande rostugnsarbetare 10 fall (23- 13) resp. 4 fall (17-13) hänföras till verkan avrökning enbart resp. rostugnsarbete enbart. Av de inträffade 76 lungcancerfallen kan vid det förhandenvarande rökmönstret totalt 61 förklaras; av dessa har 54- 13 =4l fall enbart rökning, 20- 13 =7 fall enbart rostugnsarbete och 13 fall samverkan av dessa två faktorer som orsak. Vilken betydelse skall tillmätas dylika samverkanseffekter? Tillgängliga data tyder på att promotorer och andra co-carcinogener karakteriseras av en lägsta expositionsnivá, under vilken effekten på uppkomsten av tumörer i praktiken kan anses som försumbar

(Bohrman

1983). l realiteten torde detta innebära, att för att effekterna skall ha tillräcklig genomslagskraft för att påverka totalbilden, bör det i första hand röra

sig om promotiva/co-carcinogena faktorer som är allmänt förekom-

mande och när det gäller kemiska ämnen -— vid en expositionsnivå som oftast är avsevärd och där expositionen är ofta återkommande eller kontinuerlig. Av epidemiologiska data att döma utgör tobaksrök, alkohol och komponenter i kosten sådana agentier, även om de verksamma ämnena ännu ej klart identifierats; med likartade . ytterligare agentier verkningar kommer med säkerhet att påvisas. De nästan oändliga som. kan förekomma

kombinationsmöjligheter,

mellan olika initiatorer och promotorer (co-carcinogener) samt uppkomsten av tänkbara synergistiska effekter har allmänt uppmärksammats och därigenom vållat oro bland beslutsfattare och en bred allmänhet. Ej sällan framskymtar därvid farhågor att mångfalden kombinationer som inbegriper exposition för alla de tänkbara kemiska ämnen som finns på marknaden leder till samverkanseffekter av framför allt synergistisk (multiplikativ) typ, vilka skulle vara ansvariga för en betydande andel av de cancerfall som inträffar. Även om samverkanseffekteri form av promotion i andra sammanhang, t.ex. vid tobaksrökning, alkoholförkostfaktorer täring, m.m. otvivelaktigt har stor betydelse, är det dock med utgångspunkt från vad som sagts i detta avsnitt — föga sannolikt att

denna föreställning överensstämmer

med verkligheten vad avser indu-

strikemikalier i allmänhet. Detta antagande bekräftas ytterligare genom

de uppskattningar av riskbidragens storlek från olika miljöer, som görs

i kap. 6. Detta hindrar givetvis inte att kombinationer av agentier i vissa yrkesmässiga situationer eller vid vissa former av kan

läkemedelsterapi,

ge upphov till samverkanseffekter som är betydelsefulla för begränsade populationer eller individer.

5 i

Cancersjukdomar Sverige:

studier över variationer i och

dödlighet

incidens

Detta kapitel är delvis baserat på studier utförda av Lars Ehrenberg och medarbetare vid Stockholms universitet av cancerkommittén på uppdrag

5.1 Allmänna

förutsättningar

5. l .l Utgångspunkter

, Inom incidens Sverige varierar och dödlighet i olika tumörsjukdomar mellan befolkningsgrupper karakteriserade med avseeende på bostadsort, sociala förhållanden, yrke m.fl. faktorer. Dessutom sker variationer i tiden, såsom illustrerats i inledningskapitlets (kap. 2) ñg. 4a och b, 6, ll och 12 samt tab. l, 2 och 6. Det är genom jämförelser av detta slag mellan regioner och folkgrupper i olika länder med avseende på vanligheten av specifika tumörformer som man kommit fram till slutsatsen att en övervägande del av all cancer är förorsakad av miljöfaktorer. Detta har ibland misstolkats genom att miljöfaktorer ansetts vara detsamma som av människan förorsakade föroreningar och i

på arbetsplatsen luft,

vatten, mat etc. Miljöfaktorer måste ses i vid bemärkelse och inbegriper levnadssättet (”life-style”), som spelar en mycket stor roll, jfr tab. 7 och 8 i kap. 2. I den mån dessa variationer kan utnyttjas för identifiering av tumörsjukdomarnas orsaker skulle man kunna skaffa sig en

förbättrad

utgångspunkt för preventiva åtgärder. I Sverige och det övriga Norden registreras invånarna med folkbokföringsnummer, s.k. personnummer. Därigenom har man i dessa länder en unik möjlighet att via personnumren sammankoppla uppgifter över sjukdomar och dödsorsaker med miljöbeskrivande såsom bouppgifter stadsort, yrke, osv. som en utgångspunkt för studier av orsakssamband

vid uppkomst av cancer och andra sjukdomar. Denna möjlighet har först

sent beaktats i Sverige och därför endast utnyttjats i begränsad omfatt-

l avsnitt 3.2 återges ning. Frågan om registeruppbyggnad och registeranvändning för epide-

WHO’s definition av miologiska ändamål tar cancerkommittén om inforupp i sin diskussion miljöfaktorer. Observemationssystem i kap. 8. ra att cancerkommittén genomgående använder begreppet miljöfaktor i denna vida bemärkelse.

i

274 Cancersjukdomar Sverige

5.1.2 Informationskällor

För en kartläggning av cancerns uppträdande i olika miljöer i Sverige och dess roll som sjukdoms- och dödsorsak föreligger två riksomfattandels socialstyrelsens dels statistiska de register, nämligen cancerregister, centralbyråns (SCB) dödsorsaksregister (jfr bil. 6 vid detta betänkande informationskällan för och kap. 8). Dessa register är den viktigaste och undersökningar av olika tumörsjukdomars variatiobeskrivningar ner i tiden - dvs. belysning av frågan huruvida deras frekvens ökar eller minskar - samt av variationer mellan olika befolkningsgrupper. Möjligheterna att studera tidsvariationer, s.k. trender, i tumörsjukdomarnas uppträdande är emellertid begränsade, eftersom man började samla dödsbevisen centralt först 1951 och cancerregistret kom till stånd först 1958. Ett första steg för att underlätta studiet av faktorer som samvarierar har tagits genom överförandet av med cancerincidens och -dödlighet bl.a. bostadsort, och vissa ”miljöbeskrivande” personuppgifter, yrke sysselsättning, från SCB:s folk- och bostadsräkning 1960 (FoB 60) till socialstyrelsens cancerregister (tillskapandet av det s.k. cancer-miljöregistret, CMR; Einhorn och medarbetare 1978) resp. till SCB:s dödsfallsregister (SCB l981a).

5.1.3 refererade studier m.m. Målsättningar,

Ovannämnda sammankörda register har utnyttjats för att i några delvis initierade av cancerkommittén, belysa variationer i cancerstudier, incidens och -dödlighet i Sverige. De fyra större av dessa undersökningar redovisas av respektive ansvariga författare i bilagorna 2- 5 vid detta betänkande. Undersökningarna och deras resultat jämte några andra studier sammanfattas och diskuteras utförligt av Ehrenberg och Ekman i bil. I med särskild hänsyn till cancerkommitténs utredningsuppdrag. Texten 5 utgör i allt väsentligt ett referat av sisti föreliggande kapitel nämnda och Ekman betonar inledningsvis att dessa bilaga. Ehrenberg undersökningar ingalunda är uttömmande. De får ses som exempel, vilka framför i allt haft till syfte att visa hur långt man kan komma beskrivning av variationer och klarläggande av dessas orsaker genom analyser av uppgifter som finns tillgängliga i olika register (”registeranalys”). och i möjligaste mån beskri- Bl.a. har det varit angeläget att undersöka va strukturen hos den s.k. tätortsfaktorn, dvs. det komplex av faktorer fenomenet att incidens och dödlighet i som ligger bakom det välkända är högre i tätorter, särskilt storstäder, än i många tumörsjukdomar har det därvid bl.a. ansetts viktigt att glesbygder. Från åtgärdssynpunkt om existensen av och storleken av en effekt av allmänfå en uppfattning na luftföroreningar i tätort. Ett generellt syfte har vidare varit att uppskatta hur stor andel av incidensen av olika tumörsjukdomar, som är i statistisk dvs. hänförbar till olika, i vidsträckt mening ”förklaringsbar”, bemärkelse miljöbeskrivande variabler. (För precisering av målsättningarna, se bil. l.)

SOU l984:67

Cancersjukdomar i Sverige 275

Observera att man från studier av det slag som beskrivs här inte generellt

kan dra slutsatser rörande risker som enskilda personer löper. Det är här

fråga om gruppsamband av rent statistisk art. Om grupper skiljer sig i fråga

om levnadsvanor, som anses inverka på cancerincidensen, t.ex. rökning,

sexualvanor och fertilitetsmönster, så kan dock individernas vanor i just

dessa avseenden innebära olikheter i personrisk.

Det måste redan här förutskickas att

möjligheterna att på denna väg

reda ut sjukdomsorsaker är starkt begränsade, i första hand genom att de

tillgängliga registervariablerna för det mesta är indirekta. Sá t.ex. är

registerbeteckningarna för civilstånd och mätvärden för bostadsorternas

socio-ekonomiska vilka använts förhållanden, i undersökningarna, inga

direkta beskrivningar av sjukdomsorsaker. I bil. l påpekas följande: I

den mån man får fram statististiskt säkerställda samband mellan inci-

dens eller dödlighet i en viss sjukdom och en sådan indirekt 1 Studien (a) har på canmiljövariabel, pekar denna således bara på att den direkta kan cerkommitténs initiativ sjukdomsorsaken vara något som i sin tur är relaterat till den studerade utförts som samarbets- variabeln. Bakom

projekt mellan SCB och olika civilstând kan således de här aktuella

enligt bilagorna ligga skill-

kommittén under med- nader i levnadsvanor, bakom socio-ekonomiska olikheter mellan boverkan av institutioner stadsorter kan ligga olika med skillnader

vid Stockholms univer- industrialiseringsgrad i förore-

ningar, osv. Det bör också betonas att man vid av ett stort

sitet (SU): studien (b) undersökning

och delvis (c) ingår i antal variabler ibland finner

samband, som är av rent slumpartad natur

forskningsprojekt vid trots att de förefaller statistiskt ”signifikanta” (det s.k. mass-signiñkans- SU med stöd av arbetar- Detta problemet). problem diskuteras mera bl.a. i bil. 38.” och sta- ingående skyddsfonden tens naturvårdsverks På grund av denna registervariablernas indirekta natur blir analytiska

forskningsnämnd; stu- registerstudier snarare problemidentifierande än problemlösande: påvisadien (c) har på initiativ de statistiska samband motiverar utredningar av de verkliga orsakssamav kommittén utförts i som banden, något kräver andra metoder. Sådana av klarlägganden samverkan mellan SML orsaksförhållanden kan omfatta prövning av hypoteser som föranletts och SU; (d) vissa analyav registerstudiernas resultat eller andra kända ser har skett inom pro- förhållanden, men de

måste dessutom alltid jekt vid SU med stöd av ha en förutsättningslös arbetslinje.

produktkontrollnämn- För att även illustrera och metoder

problemställningar vid klarläggan-

den; studien (e) har på de av orsakssamband, vilket helst bör ske på individnivå, har cancerkommitténs initiativ utkommittén vid sidan av de nedan refererade studierna förts av G. Eklund, Ka- av registerdata

rolinska institutet. fogat den av Wall och Taube utförda av

undersökningen samband

mellan yrkesexposition och cancerrisk vid Rönnskärsverken som en 3 A-listan av den inter- bilaga vid detta betänkande (bil. 7). Studien visar hur man med olika nationella sjukdomsmetoder kan närma sig orsakssamband klassiñkationens 8e revi- genom en samtidig användning

av data relevanta för de enskilda sion (ICD 8) utgör en personernas exponeringssituation.

gruppering av diagnos-

koderna på 150 dödsor- De undersökningar som här behandlas omfattar?

saksgrupper, varav l7

för tumörsjukdomar. (a) Dödligheten i tumörsjukdomar, indelade enligt den s.k. A-listan3,

Den är huvudsakligen efter kön, ålder, civilstând

och bostadsregion (Stockholms, Göteborgs och avsedd för internatio- Malmö nella och andra jämfö- storstadsregioner samt Övriga riket) under de två tidsperioderna

1969-73 och 1974-78. Detta material har ur det av SCB relser och är därför inte framtagits

förda dödsorsaksregistret och dödstalen har efter enkla

speciellt avpassad för indelningsgrundödsorsaksanalys. der publicerats av SCB Materialet har (l98lb). på cancerkommitténs

276 Cancersjukdomar Sverige

initiativ i samarbete med SCB och institutioner vid SU bearbetats med en klassisk statistisk modell publikation av Johansson och (fristående Ekman för matematisk 1983) och med en av B. von Bahr (avdelningen statistik, SU) utvecklad viktad multiplikativ poissonmodell. Den senare studien är i sin helhet publicerad som bil. 2 vid detta betänkande Bolander och L.

(B. v. Bahr, A.-M. Ehrenberg).

av incidenser har (b) I studiet med hjälp av cancer-miljöregistret (CMR) av den möjliga förekomsten av ett inflytande av ingått en undersökning - sammanhängande variasjukhusens diagnostiseringsrutiner (och därmed tion i Härvid har såväl en klassisk varians-

rapporteringsbenägenhet).

analytisk modell som en poissonmodell tillämpats. Under 1900-talet har det skett en utveckling av rutiner och metoder för diagnostisering av cancer. Som diskuterats i kap. 2 har denna i och för ofta misstänkts bidra till att man observerat en sig positiva utveckling med tiden ökande incidens av vissa tumörsjukdomar. Om en sådan sjukhus, eller om dessa av andra utveckling ej sker lika snabbt på olika skäl uppvisar olikheter i diagnostiska ansträngningar, kan på motsvarande sätt mellan olika persongrupper, t.ex.

epidemiologiskajämförelser

avseende eller yrkeskategorier, ge upphov till felgeografiska regioner aktiga slutsatser. I studien har Sveriges församlingar karakteriserats med avseende på med andelen cancerfall som enligt kod i cancerregistret diagnostiserats - ”PAD” —

mera avancerade metoder (patologisk-anatomisk diagnos

på vävnadsprover eller obduktionsmaterial samt cytologiska metoder). har en variabel, intensitet, bildats. På Ur dessa uppgifter diagnostisk storleken av det störande olika sätt har man i undersökningen uppskattat inflytandet på beräkningen av verkliga incidensvariationer, varjämte metoder anvisats att eliminera denna störning. äri sin helhet publicerad som bil. 3vid detta betänk- Undersökningen ande (G. Ekman, L. Ehrenberg och B. v. Bahr).

av särskilt tätortsfaktorn har i samverkan mellan (c) För studium statens laboratorium och SU incidenserna i miljömedicinska (SML) 279 kommuner 1979 års indelning) av viktigare tumör- Sveriges (enligt studerats som funktion av ett antal socio-ekonomiska variabsjukdomar ler som framtagits av K. Berglund, SML. Förutom tätortsgrad enligt viss och biltäthet omfattar dessa variabler andel av vedertagen klassificering som är anställd i vissa yrkeskategorier. Vidare har som befolkningen ”förklarande” variabler tillagts dels den ovan nämnda diagnostiska intensiteten kommunerna karakteriserats med ett viktat medel- (varvid värde för av befolkningen anlitade sjukhus), dels andelen dagligrökare 1963 av rökvanorna i ett

(baserad på den stora postenkätundersökningen

av 55 000 svenskar i åldrarna 18-69 år, slumpurval (män och kvinnor) SCB 1965). De i denna studie ingående variablerna har valts (efter s.k._ av ett 30-tal variabler) som relevanta uttryck för sociofaktoranalys ekonomiska förhållanden i kommunerna. Det bör framhållas att då man kommunerna med avseende på andelen av i detta arbete karakteriserat detta inte har någonting som helst befolkningen i vissa yrkeskategorier, att göra med att yrkena som sådana skulle medföra en förhöjd cancer-

i

Cancersjukdomar Sv_erige 277

risk. Då variablerna i hög grad är indirekta uttryck för etiologiska faktorer har deras innebörd här redaktionellt sammanfattats på ett överskådligt sätt (tab. 5:1). Det är också uppenbart att dessa variabler inte är oberoende av varandra utan delvis uttrycker samma sak. Viktiga drag av sådana inbördes beroenden har även sammanfattats i tab. 5:l, Teppo m. fl. (1980) har i en likartad undersökning studerat cancerincidenser i Finlands kommuner som funktion av ett antal socio-ekonomiska variabler. I denna finska studie uppskattas incidensernas beroende av en variabel i sänder. Den här refererade undersökningen går i detta avseende ett steg längre, då den i s.k. multipelregressionsanalyser beräknar det samtidiga beroendet av flera variabler under hänsynstagande till dessas inbördes samband. Undersökningen är i sin helhet publicerad som bil. 4 vid detta betänk- _ ande (K. Berglund, G. Ekman och J. Dzieciaszek).

(d) För studiet av yrkesbetingad cancer, särskilt avseende frågan om det totala antalet cancerfall som kan tillskrivas har vissa yrkesexpositioner, analyser genomförts av cancer-miljöregistret (CMR) och redovisas i bil.

Tabell 5:1 Använda variabler i studien av cancerincidensens samband med socioekonomiska faktorer. - (Underlag i bil. 4.)

Variabel Variabeln Positiva eller uttrycker negativa samband (lineära) l. Diagnostisk Främst inflytande av Var. 6 (pos.); intensitet diagnosrutiner på rapporterad Var. 3 (neg.) incidens; delvis storstadskaraktär 2. Tätortsgrad Luftföroreningar? Dessutom Var. 4 (starkt neg.); variationer i levnadsvanor Var. 5, 6, 7, 8 (pos.) inkl. rök- och alkoholvanor 3. Biltäthet Troligen ej bilavgaser. Var. 5 (starkt pos.); (antal bilinnehavare Socio-ekonomiska faktorer Var. 4, 7 (pos.); per l 000 invånare) Var. l (neg.): ej var. 2! 4-7. Andel anställda i: 4. jord- och skogsbruk Glesbygdskaraktär Var. 2 (starkt neg.); (även frånvaro av 5, 6, 7, 8 (neg.) tätortskaraktär) 5. tillverknings- och Brukssamhälle Var. 2, 3 (pos.); gruvindustri Var. 4, 6, 7 (neg. -- skt neg.) 6. bank och försäkring Storstadskaraktär Var. 1, 2 (pos.); Var. 4, 5 (neg.) 7. offentlig verksamhet Distriktscentrum, Var. 2, 3 (pos.); sjukhusort Var. 5 (starkt neg.); Var. 4 (neg.) 8. Andel dagligrökareb Rökvanor; Var. 2 (pos.) andra därmed korreleradc vanor (högst i storstäder) “ Här ges endast de samband som kvarstår sedan inflytandet av de övriga variablerna eliminerats. b Värdet osäkert i små kommuner (se bil. l).

i

278 Cancersjukdomar Sverige

1. Härvid har författarna även utnyttjat andra källor såsom data från dödsorsaksregistret (SCB l98la) och Einhorns m. fl. (1980) övergripande analys av CMR.

av cancerincidenser. För att belysa trender, deras (e) Tidsutvecklingen variationer samt eventuella felkällor vid deras beräkning, har en analys av CMR för åren 1960- 1978 företagits av G. Eklund. Denna undersökjämte andra data, bl.a. från analysen av dödsorsaksrening diskuteras gistret (punkt (a) ovan och bil. 2) i bil. l. är i sin helhet publicerad som bil. 5 vid detta betänk- Undersökningen ande.

Resultaten av dessa analyser sammanfattas beträffande inflytandena variabler i avsnitt 5.2 (om påvisade samband) reav miljöbeskrivande spektive i avsnitt 5.3 (om utförda uppskattningar av storleken av påvisade samband, förklaringsbara andelar m.m.) och beträffande tidsutvecklingen i avsnitt 5.6. I ett avsnitt helt kort några uppgifter ur bil. l rörande (5.4) refereras samband mellan och cancerincidens/mortalitet. Det yrkesuppgifter” eller rör sig här om en generell ansats. För specifika yrkesexpositioner finns därutöver en rad undersökningar, såväl svenska som agentier utländska, vilka senare i varierande grad kan anses gälla också för svenska förhållanden. Exempel på sådana uppgifter har lämnats bl.a. i avsnitt 4.4 i det föregående. I ett avsnitt (5.5) tas en annan aspekt upp från bil. l, nämligen frågan om cancer i förhållande till andra sjukdomar/ dödsorsaker. Några mera ingående analyser har här inte gjorts bl.a. därför att cancer i sig inte är en enda sjukdom. Frågan ställs om socio-ekonomiska grupper uppvisar risker med andra dödsolika i fråga om cancer som dödsorsak jämfört orsaker.

För metodologiska frågor, signifikanser och andra detaljer, som ej tas

till vederbörande författare i bilagorna 2-5 samt den upp här, hänvisas sammanhållande bil. l. särskilt beträffande trender, har I anslutning till ovan nämnda studier, cancerkommittén diskuterat möjligheten att exempliñera konsekvenserna av förändringen i någon betydelsefull miljöfaktor. Som analysobjekt valdes med särskild till rökning som etiologisk faklungcancer hänsyn tor. Redovisade som utförts av ledamoten Ehrenberg, har beräkningar, intagits i avsnitt 5.7 i det följande. I avsnitt citerar cancerkommittén från bil. l ett antal 5.8 slutligen allmänna erfarenheter från de av kommittén initierade registerstudierna.

i

Cancersjukdomar Sverige 279

5.2 Påvisade samband mellan incidens/ och

dödlighet vissa miljövariabler

5.2.1 Diagnosrutinerna

I specialundersökningen (bil. 3) av inflytandet av den diagnostiska intensiteten på incidensuppgifterna för några utvalda cancerformer studerades samtidigt inflytandena av ålder och tätortsgrad. Två varandra statistiska metoder användes. kompletterande En sammanfattning från bil. l ger följande. Resultatet, som här redaktionellt sammanfattats starkt förenklat i tab. 5:2, visar att det vid sidan av ett mer eller mindre starkt inflytande av tätortsgrad (utom beträffande magsäckscancer och leukemi) uppträder samband med den diagnostiska intensiteten, vilka delvis är fristående från och delvis samvarierar med ålder och tätortsgrad. Samvariationen med ålder åskådliggörs i en figur (här = fig. 5:1) där åldersberoendet för all cancer, män, ges vid olika diagnostisk intensitet i en skala från l till 9 för växande andel av avancerade diagnosmetoder. Det framgår av undersökningsresultatet att inflytandet av denna diagnosfaktor framför allt består i att vid lägre diagnostisk intensitet ett underskott på rapporterade cancerfall uppträder vid högre åldrar. Det är denna olikhet mellan åldrar i diagnosfaktorns inflytande, som yttrar sig som

signifikanta

samspelseffekter i tab. 5:2 (näst sista kolumnen). Som närmare diskute-

Tabell 5:2 Samband mellan incidenser av några tumörtyper och tätortsgrad samt ”diagnostisk intensitet”. - (Underlag i bil. 3.)

Påvisat samband med

tätort diagnos ålder › diagnos” tätort x diagnos”

Magsäck M (+) +

Grov- och ändtarm M (I) +

l+I

++ Bukspottkörtel M + + +° Kv (+) - +° Lunga M ++ ++ ++ KV (+) ++ - Bröst Kv + _

l++++I:+|

Livmoderhals Kv + ++ - Prostata M + ++ Njure M + ++ Urinblåsa M + _ Leukemi M + vs ||+++++ Kv

Samtliga tumörer M + Kv ++ ++ + |+ “ Beteckningar: — inget, (+) antytt, + signifikant, och + + starkt signifikant samband. b signifikanta samspel ålder x diagnos och tätort x diagnos innebär att sambandet mellan incidens och diagnostisk intensitet är olika beskaffat vid olika åldrar resp. tätortsgrader. C För cancer i bukspottkörteln ” varierar detta samspel med tätortsgraden (dvs. markeringen + står för ett s.k. andra ordningens samspel).

280 i SOU l984:67

Cancersjukdomar Sverige

ras i bil. l och 3 kan samma förhållande åskådliggöras med en paramettermatris användbar vid korrektion för denna störning. I analysen av cancerincidensernas statistiska samband med socioekonomiska variabler (bil. 4) påträffades även för flertalet tumörtyper ett inflytande av diagnosfaktorn. Liksom i den ovannämnda signifikant undersökningen utgjorde cancer i magsäck och leukemi undantag, och dessutom kunde i denna senare studie inget diagnosinflytande påträffas för cancer i bukspottkörtel, bröst och livmoderkropp. Skillnader i diagnostisk intensitet får till resultat att olika stora andelar av faktiskt inträffade cancerfall diagnostiseras och/ eller att rapporteminskar då man är osäker på diagnosen. Vid åldrar ringsbenägenheten under ca 65 år är denna effekt ganska liten, men vid högre åldrar kan den vara betydande. Då en stor andel av cancerfallen inträffar vid högre åldrar kan en jämförelse av på traditionellt sätt åldersstandardiserade incidenser mellan populationer, eller mellan tidsperioder med olika starkt inflytande av diagnosbenägenheten, leda till felaktiga slutsatser.

Figur 5:1 Samband mellan cancerincidens (alla tumörtyper) och ålder för män vid A olika diagnostisk intensitet, angiven i skala I -9. (Åldern anges som intervall år 1960.) - Från bil 3. lncidens Diagn. intensitet A 9 180

s //\ 100 ,

i

s

so 1

2G

g

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-

Cancersjukdomar i Sverige 281

Då inflytandet av underdiagnostisering/underrapportering i vissa om-

råden tenderat att minska under senare år kan detta leda till att trender överskattas och t.o.m. till att incidensen av en tumörsjukdom bedöms öka i fall då den faktiskt minskar. l sin översikt över cancerns orsaker i USA har Doll och Peto (1981) sökt lösa detta problem genom att bedöma trender ur data för personer under 65 år, och Eklund (bil. 5) kommer med ett liknande förslag. (Doll och Peto använder dessutom dödlighetsdata, där störningar på grund av variationer i tid och rum av diagnosrutinerna är mindre, för att

uppskat-

ta förändringar av incidenserna.) Då en stor andel av fallen inträffar vid högre åldrar, förloras emellertid värdefull information vid sådana förfaranden. Enligt Ehrenberg och Ekman (bil. l) erbjuder s.k. poissonmodeller en adekvat lösning på detta problem (för detaljer, se bil. 2 och 3). En del av men inte hela inflytandet av diagnosfaktorn beror på variationer i tid och rum av obduktionsfrekvens och -metod. Särskilt Malmö, som har den högsta diagnostiska intensiteten i Sverige, utmärks av ett jämfört med resten av landet stort bidrag till incidensen genom latenta tumörer som oväntat vid obduktion. upptäcks Detta påverkar exempelvis den rapporterade incidensen av prostatacancer (jfr Saxén 1982) som under slutet av 1970-talet (t.o.m. nästan dubbelt 1978) varit så hög i Malmö som i Stockholm, samtidigt som dödligheten med prostatacancer som huvuddödsorsak snarast varit något lägre i Malmö än i Stockholm. Det skulle enligt bil. l sålunda innebära en förbättring, om än inte lösa problemet med diagnosfaktorns störande inflytande, om fall som oväntat upptäcks efter döden (och som enligt bedömning varken inneburit sjukdom eller bidragande dödsorsak) uteslöts från de incidenssiffror som används vid beräkning av trender och vid statistiska jämförelser mellan olika populationer. Cancerkommittén vill dock framhålla att sådana obduktionsfynd är av stort vetenskapligt värde vid den övergri-

pande beskrivningen av cancersjukdomarna och deras orsaker.

5.2.2 Socio-ekonomiska faktorer, levnadsvanor

Studierna av samband mellan vissa socio-ekonomiska variabler å ena sidan samt cancerdödlighet och -incidens å den andra visar enligt Ehren-

berg och Ekman (bil. I) karakteristiska mönster. Beträffande

dödlighet belyses de sammanfattat i tab. 5:3, varemot beträffande incidenser hänvisning sker till bil. l och 4. De observerade sambandsmönstren i både dödlighets- och står i god överensstämmelse

incidensundersökningen

med fördelningen över jämförda populationer av kända eller anade orsaksfaktorer. Vid följande, korta sammanfattning av dessa resultat, citerad från bil.

l, erinras om att undersökningarna ej omfattar alla tumörlägen utan

beträffande dödlighet är begränsade av A-listans och beträfindelning fande incidenser är ett urval av viktigare tumörformer, vilkas incidens sammanlagt utgör drygt 70 % av den totala cancerincidensen. I anslutning till antydda tolkningar av sambanden betonas dessutom ånyo - som i detalj utvecklats i bil. l - att övergripande registerundersökningar av föreliggande typ, baserade på aggregerade variabler

\ SOU l984:67

282 Cancersjukdomar i Sverige

Tabell 5:3 Cancer som dödsorsak. Skillnader mellan regioner och civilstånd angiv- I na som förhållandet mellan högsta och lägsta dödstalet samt inom parentes grupp med högsta värde - (Underlag i bil. 1 och 2.)

Jämförelse mellan Jämförelse mellan regioner civilstánd

M Kv M Kv

Rökningsrelaterade tumörer Mun, svalg 2,4 (SM) 3,0 (f) 2,4 (SM) 2,7 (f) Matstrupe 2,9 (SM) 2,8 (f) Struphuvud 2,0 (SM) 1,8 (SM) 2,1 (f) 1,6 (f) Lunga m.m. - —— 2,8 (f) Livmoderhals* 1,4 (SM)

Tumören matsmältningskanalen __ 1,2 (f) Magsäck N 1,3 (MQ) 1,3 (MQ) (ä) 1,2 (og) _l:unn- och grovtarm Andtarm 1,4 (M0) 1,3 (MÖ) 1,2 (ä) 1,3 (og)

Reproduktionsrelaterade tumörer - - 1,4 (og) Livmoderkropp — —— 1,4 (og) Bröst 1,1 (SM,GG) —- - Prostata 1,2 (SM) 1,3 (f)

Övriga tumörer* __ Hud 1,4 (MO) 1,1 (g) u 1,1 (g)

1_.eukemi

Övriga lymfatiska 1,3 (MO) Godanade 1,8 (SM) 1,4 (og)

1,4 (SM) 1,1 (SM) 1,4 (f) 1,2 (i) Samtliga cancersjukdomar

SM = Stockholms storstadsområde ” -^ = Göteborgs G(_} MÖ = Malmö

= M =män og ogifta = Kv :kvinnor g gifta f = fránskilda ä = änklingar/änkor

Ingen angivelse skillnader ej signifikanta

jämförelse ej relevant.

med a Tobaksrökning kan spela en direkt roll (jfr tab. 4:6 b), men statistiska samband torde framför allt böra tillskrivas korrelationer mellan rökvanor och tobaksrökning sådana sexualvanor - b1.a. bristande hygien - som gynnar tumörens uppkomst.

b Dödsorsaksgruppen A 58 tumörer i ”övriga och ospeciñka organ ej medtagen.

kan bevisa några orsakssamband; varje tolk- (gruppvariabler), aldrig är därför och framförs med reservation för ningsförslag preliminärt

alternativa möjligheter.

Följande återges här från bil. 1: Dc för vilka orsakssamband med tobaksrökning visats eller distumörtyper, kuterats, i sambandsmönster som helt avviker från dem som karakteuppträder riserar övriga lokalisationer. Den omständigheten att i incidensundersökningen av CMR positiva samband med rökvanevariabeln framträder för just dessa tu-

i

Cancersjukdomar Sverige 283

mörtyper, trots svaghetema hos den på stickprov baserade variabeln för andelen rökare i kommunerna, talar för resultatens tillförlitlighet och tillåter en

försiktig

slutsats att verkliga orsakssamband med rökning återspeglas. lncidenserna av cancer i matstrupe och lunga m.m. (män) visar dessutom samband med ökande tätortsgrad och med variabeln för storstadskaraktär, säkerligen delvis en följd av

intensivare rökvanor i tätorter, särskilt storstäder, jämfört med övriga riket (tab.

5:44). 1 dödlighetsundersökningen (tab. 5:3) visar dessa två tumörtyper (beträffande lungcancer även bland kvinnor) liksom cancer i munhåla och svalg samt struphuvud den högsta mortaliteten i Stockholmsregionen - 2 a 3 gånger högre än i övriga riket -— i enlighet med att andelen rökare är högst i Stockholmsregionen (tab. 5:5). Vid jämförelse mellan civilstånden framträder en betydande överrisk bland frånskilda, av tillgängliga data att döma en trolig konsekvens av att denna grupp genomsnittligt uppvisar de mest excessiva rökvanorna (tab. 5:6). Till skillnad från övriga rökningsassocierade tumörtyper visar lungcancer den lägsta frekvensen bland ogifta, en effekt som kan vara relaterad till lägre rökningsfrekvens i denna grupp (tab. 5:6), men som är mindre markerad i Storstadsområdena än i övriga riket (bil. 2). Man bör emellertid erinra sig att sådana, antydda samband med rökvanorna ingalunda utesluter andra, vare sig alternativa eller bidragande, orsaksfaktorer. Det är exempelvis sålunda troligt att alkoholvanorna bidragit till de nämnda stora variationerna i incidens och dödlighet i cancer i matstrupe och övre luftvägar, i enlighet med den etiologiska roll som man allmänt tillmâter alkohol beträffande dessa tumörtyper; det är härvid av intresse att notera att tillgängliga statistiska uppgifter visar att alkoholmissbruk i Sverige är starkt korrelerat med tobaksrökning (tab. 5:7).

Tabell 5:4 Andel regelbunda rökare i tätorter av olika karaktär (från postenkätundersökningen 1963; SCB 1965). - Från bil. 1.

Män Kvinnor ålder l963 ålder l963 18-49 50-69 18-49 50-69

Tabell 5:5 Andelen ”dagligrökare” 1963 i storstadsomráden och övriga riket; viktade medelvärden för ingående kommuner av rökningsvariabeln i studiet av cancerincidensens beroende av socio-ekonomiska variabler. - Från bil. 1.

de numrering i föreliggande kapitel. Män och kvinnor i åldrar 18-69 år.

i sou 1984:67

284 Cancersjukdomar Sverige

Tabell 5:6 Rökvanor och civilstánd enligt Mellströms (1981) studie av personer över 70 år. - Från bil. 1.

Andel rökare (%) bland Ogifta Gifta Frånskilda Änklingar/änkor (aldrig gifta)

Män 30 4i 65 47

Kvinnor 9 12 23 13

Tabell 5:7 Andel av män 18-69 år, registrerade för lagöverträdelse i samband med alkoholmissbruk, i olika rökarkategorier 1963 (från Cederlöf m.ll. 1975). - Från bil. 1.

CMR-undersökningen visar vidare vissa signifikanta statistiska samband mellan rökvanor och incidenser av andra tumörformer beträffande vilka mer eller mindre starka belägg framförts för en etiologisk roll av tobaksrökning. Detta njure, kanske urinblåsa och även magsäck. Antydda samgäller bukspottkörtel, band med leukemiincidensen manar till fördjupade studierl Särskilt starka samband med rökvanevariabeln uppvisas av livmoderhalscancer5, vars incidensdessutom omfattar i mönster ett positivt samband med tätortsgrad. Dödligheten och bland denna sjukdom är liksom för lungcancer högst i Stockholmsregionen frånskilda. Denna variation i livmoderhalscancerns uppträdande kan naturligtvis hypotesen rörande en direkt etiologisk roll av tobakssägas stödja den framförda men torde framför allt böra tillskrivas korrelationer mellan rökvanor och rökning sådana sexualvanor som gynnar tumörens uppkomst. De tumörtyper, beträffande vilka en etiologisk roll av kostvanor och fertilitetsmönster antagits, uppvisar jämfört med cancer i luftvägar och matstrupe ett helt Sålunda är annat spektrum av statistiska samband med de studerade variablerna. incidenserna av cancer i grov- och ändtarm och i bröst korrelerade dels med storstadskaraktär, dels med glesbygds- och småortskarakteriserande variabler som andel anställda ijord- och skogsbruk, andel anställda i tillverkningsindustri biltäthet i dessa tumörer samt (beträffande tarmcancer) (jfr tab. 5:1). Mortaliteten är högst i Malmöregionen och bland ogifta (kvinnor) resp. bland änklingar (män). Liknande eller delvis besläktade korrelationsmönster visar incidenser/ dödlighet av cancer i livmoderkropp, ehuru med ett visst positivt samband med ökande tätortsgrad. Även incidenserna av cancer i bukspottkörtel och i prostata uppvisar i sina sambandsspektra, vid sidan av likheter med den en glesbygdskomponent för cancer i luftvägarna starka associeringen till storstäder (beträffande prostata och civilståndsgruppen frånskilda. med högst dödlighet i Stockholmsregionen) De i de epidemiologiska funna bipolära sambandsmönstren för analyserna dessa cancertyper har beträffande cancer i grov- och ändtarm och cancer i bröst en motsvarighet i relativt höga incidenser dels i storstäder, dels i vissa syd- och 5 lncidensen omfattar i mellansvenska - - -. I ljuset av aktuell diskussion beträfjordbruksområden dessa undersökningar sålunda spekulationer över även carcinom in situ”, fande dessa tumörers etiologi tillåter analysresultaten såsom kostvanor, associerade med ett visst materiellt välstånd, dvs. ett förstadium. en roll av faktorer,

i SOU l984:67 i

Cancersjukdomar Sverige 285

samtidigt som en förhöjd risk bland ensamstående kan uppträda. Incidenserna av dessa tumörformer visar inga korrelationer med rökvanevariabeln, med undantag för antydda samband beträffande bukspottkörtel (enligt ovan) och möjligen prostata. - l ett par fall (tarm, livmoderkropp) uppträder t.o.m. negativa samband med denna variabel. Vid sidan av den i multipelregressionsstudier alltid föreliggande möjligheten att ett verkligt positivt samband i stället uppträder som ett negativt samband med en annan variabel som är negativt korrelerad med den första (t.ex. beträffande variabelparet andel rökare/glesbygdskaraktär), är det inte uteslutet att dessa statistiska samband är reella: l ett par stora amerikanska undersökningar, t.ex. Hammonds (1966) studie av l miljon amerikaner, påvisas lägre dödlighet i tarm- och bröstcancer bland rökare än bland icke-rökare varjämte f.d. rökare uppvisar förhöjd risk. Dessa samband antyder möjligheten att kostvanor, som gynnar uppkomsten av dessa tumörer, är vanligare bland ickerökare än bland rökare. Leukemier visar beträffande såväl incidens som mortalitet inga klara samband med studerade variabler. Detsamma gäller även canceri med magsäck, möjligen undantag av vissa skillnader mellan civilstånd (högst bland frånskilda män) och ett antytt statistiskt samband med andel rökare. Eftersom den totala dödligheten och incidensen i cancer utgör en summabild av mönstren för enskilda lokalisationer, detta som väntat även i återspeglas framkomna statistiska samband, ehuru totalsambanden i naturligtvis försvagas den mån enskilda samband beror i motsatta av studerade variabler. riktningar Den totala dödligheten i tumörsjukdomar (tab. 5:3) år jämfört med övriga riket förhöjd i storstäder, särskilt Stockholmsområdet, med 40 % hos män och 10 % hos kvinnor, och vid jämförelse mellan civilstânden dominerar Överrisken bland frånskilda (40 resp. 20 %jämfört med gifta). Den sammanlagda cancerincidensen visar samband med flertalet studerade variabler, inkl. variabler för glesbygds- och storstadskaraktär jämte andel rökare (under perioden l968-73 hos båda könen).”

5.3 Gjorda storleken

uppskattningar av av påvisade

samband

För olika bedömningar inkl. åtgärdsförslag och initiativ till utredningar av orsakssamband är det ofta angeläget att ha en uppfattning om den andel av dödlighet eller incidens (t. ex. i%) av en viss cancersjukdom som är hänförbar till enskilda variabler eller till hela miljöbeskrivande komplex av sådana variabler. Att en viss andel av t.ex. ett dödstal (antal döda av en viss sjukdom till bestämda per 100 000 och år) är hänförbar miljöbeskrivande variabler innebär att den i statistisk är ”förklamening ringsbar med dessa variabler. Detta gäller oavsett om variabeln direkt anger en orsaksfaktor eller om den, som här i regel är fallet, är ett indirekt uttryck för orsaksfaktorer, dvs. har ett mer eller mindre uttalat . samband med dessa. - I bil. 1 understrykes bl.a. följande. Styrkan (den statistiska signifikansen) i ett samband, som diskuterats i närmast före-

gående avsnitt, säger föga om sambandets storlek i betydelsen statistiskt förklaringsbar” andel av incidens/ dödlighet däremot svarande (eller antal fall per år). Däremot berättigar den omständigheten att signiñkans erhållits till att man söker beräkna hur stor andel som är ”förklaringsbar” med studerade variabler. Ur data från de i avsnitt 5.2 refererade registerstudierna har Ehrenberg

i

286 Cancersjukdomar Sverige

och Ekman i bil. l beräknat den sålunda förklaringsbara andelen av inträffade cancerfall dels för enskilda ”förklarande” variabler främst andel och diagnostisk intensitet, dels — förtätortsgrad, dagligrökare söksvis - den totala andel av incidensen som kan förklaras med studerade variabler. Dessa uppskattningar sammanfattas i det samtliga i följande. Den härvid använda metoden beskrivs närmare i bil. l och åskådliggörs i fig.

5:2. Vid ett positivt samband beräknas enligt denna figur den förklaringsbara andelen som den del av den totala incidensen, vilken utgöres av skillnaden mellan medclincidensen i Sverige och incidensen på regressionslinjen för medelvärdet av de två kommuner som har lägst värde på den förklarande variabeln. (Genom att välja värdet på regressionslinjen och inte de lägsta incidenserna i Sverige elimineras de stora slumpfel som sistnämnda förfarande skulle medföra.) Beräkningen av den totalt förklaringsbara andelen har skett på två sätt. För det första baseras den på medelvärdet för de två kommuner, som har de lägsta förväntade incidenserna enligt funna regressionssamband, dvs. denna beräkning tillgår i av väntevärdet för en enskild variabel princip på samma sätt som beräkningen av variabler. Dessutom enligt fig. 5:2, ehuru den genomförs med en kombination har summan av alla till enskilda förklarande variabler hänförbara andelar beräknats, varvid såväl summan av statistiskt signifikanta samband som summan av alla samband angivits. Det senare är enligt författarna berättigat, eftersom i vissa fall höggradigt signifikanta multipla samband erhålls utan att några samband med enskilda variabler är signifikanta. I vissa fall kan summan av enskilda förklaringsbara andelar överstiga l00 % av incidensen. Härom sägs följande: Detta är ingen orimlighet utan får ses som ett samverkar. Om uttryck för en komplex etiologi där två eller flera orsaksfaktorer en viss tumörsjukdom exempelvis till övervägande del betingas av cigarettrökoch alkohol (som promotor), och om dessa två faktorer ning (som initiator) förekommer i hög grad oberoende av varandra (vilket i realiteten inte är fallet men antages i detta åskådlingsexempel), skulle variabler som uttrycker alkoholvanorna kunna förklara inemot l00 °/o och variabler som uttrycker rökvanorna ytterligare inemot l00 % av incidensen, dvs. totalt inemot 200 %. Från preventionssynpunkt skulle detta innebära att sjukdomen i fråga skulle kunna förhindras genom totalt upphörande av bruket av antingen tobak eller alkohol. intensitet. -— Av de i studien av socio-ekonomiska variab- Diagnostisk visar flertalet ett signifikant beroende av ler ingående tumörformerna är cancer i magsäck, bukspottkörtel, bröst diagnosfaktorn. Undantag samt leukemier av sambanoch livmoderkropp (bil. 4 och l). Storleken det räknad som % av incidensen, i tab. 5:8. I ges för några tumörformer samma tabell återges motsvarande uppskattningar från den specifika beräknade med en oberoende studien av den diagnostiska intensiteten, metod mellan de två beräkningarna är för- (bil. 3). Överenstämmelsen hållandevis god. Genomsnittligt ca 10 % av den totala cancerincidensen andel icke upptäckta visas vara hänförbar till diagnosfaktorn (såsom

fall). andelar av incidenser. - De totalt ”förkla- Totalt ’f6rkIaringsbara andelarna av incidenserna av de i bil. 4 studerade tumörslaringsbara i en särskild tabell (här = tab. 5:9). När gen har i_bil. l sammanfattats baseras på jämförelse med de kommuner, som har de uppskattningen i Sverige, ”förklaras” enligt författarna i allmänhet lägsta incidenserna 25 á 50 % av de totala antalen fall i landet, och beträffande lungcancer

i

Cancersjukdomar Sverige 287

Figur 5:2 Illustration av beräkning av ’fiirkIaringsbar andel.

»Förklaringsbgm ande|6596avI

nnn

Figurkommentar: Ur sammanhörande värden på incidens (I)

och förklarande variabel (x, t.ex. Z dagligrökare) beräk*

nas sannolikaste parametervärden, b1.a. lutningen B, för\ =

en regressionslinje (I Io + Bx). I är här

värden på

linjen (väntevärden) motsvarande värdena på x få; respÅ

incidenser I. IO är incidensens väntevärde vid

x.=.0.

(Vid analys av beroendet av flera variabler samtidigt

xi

räknas på motsvarande sätt med partiella regressionskoefficienter Den förklaringsbara av inci-

Bi.). andelen

densen är den andel av landets incidens (som kan vara

lika med den genomsnittliga incidensen

l) vilken i sta-

tistisk mening kan tillskrivas sambandet med x. Om

xmin

är det lägsta tänkbara värdet (för andel på x dagligrökare kan detta värde teoretiskt vara och noll)

Iáin

det däremot svarande väntevärdet, blir den sålunda gär: klaringsbara delen av incidensen = l -

Iåin och den :§57

klaringsbara andelen (I - t.ex. som

Iáin)/I

(uttryckt Z av I). I exemplet i figuren har denna andel satts till

65 Z. ~ Källa: Bil. 1.

i

288 Cancersjukdomar Sverige

Tabell 5:8 Andelar 1961-67 som är hänförbara till variabeln (%) av incidenser intensitet. ges för de tumörlägen där signifikanta samdiagnostisk Uppskattningar band uppträder. För jämförelse ges värden uppskattade med en oberoende metod enligt bil. 3. - Från bil. l.

Tumörlokalisation Data från bil. 4 Data från bil. 3 ur regn-analys ur poisson-modell

Tarm, män l0 Tarm, kvinnor ll 25 29 Lunga, män (13, ej sign) 16 Lunga, kvinnor

Urinblåsa, 9 l 1 Alla, män 7 ll Alla, kvinnor

Dessa andelar har beräknats som den procentuella andelen oupptäckta fall på vid förekommande diagnogrund av underdiagnostisering/underrapportering med den högsta diagnostiska intensiteten i landet. stisk intensitet jämfört

90 °/0. Summeras alla samband erhålles ”förklaringsgrader” på väl (män) över 50 % i flertalet viktiga tumörlokalisationer. Dessa resultat antyder och Ekman att en övervägande andel av förekommanenligt Ehrenberg de incidenser kan hänföras till specifika orsaksfaktorer, och att arbete för deras är meningsfyllt och sannolikt skulle skapa utidentifiering gångspunkter för effektivare prevention. I några fall överstiger den totala förklaringsgraden 100 °/0, något som författarna får tolkas som ett uttryck för att samverkande enligt faktorer ingår i resp. tumörers etiologi. x Den andeur regressionssambanden uppskattade förklaringsbara len av all cancer av siffrorna nederst i tab. 5:9 för de (som medelvärden ca 50 resp. ca 30 °/0för män resp. kvinnor) är säkert två beräkningssätten en stark av att olika tumörtyper beror av de underskattning på grund undersökta variablerna i olika mönster. Viktade medelvärden av de summerade andelarna av incidenserna av individuelförklaringsbara är enligt de gjorda 60 % eller mer. la tumörsjukdomar beräkningarna Andelar av cancerincidenserna som kan hänföras till variabeln ”diagnostisk intensitet” innebär en felkälla, i den mån sambanden i fråga kan tolkas som andel eller ej rapporterade cancerfall. Denna ej upptäckta andel skulle därför (enl. bil. l) inte ha räknats in i de totala egentligen andelarna. Så har dock skett, på grund av att denna förklaringsbara variabel delvis andra socio-ekonomiska förhållansäkerligen uttrycker den. De beräknade värdena påverkas dessutom föga av beräkningssättet.

härvidlag. Andelar av incidenser, som är hänförbara till tätortsfaktorer och tobaks- - av andelen cancerfall som kan hänföras till räkning. En beräkning innebär enl. bil. l ett test av modellens rimlighet. rökningsvariabeln Kvalitativt erhölls en bekräftelse härpå redan genom att ett samband

i

Cancersjukdomar Sverige 289

med rökningsvariabeln framträdde för just de tumörtyper där rökning antagits vara en viktig orsaksfaktor. Ehrenbergs och Ekmans beräkning av storleken av rökningsinflytandet

(bil. l, tab. 1:15, 1:17) anger att

omkring en tredjedel av lungcancerincidensen hos män och omkring 10 % av all cancer (15 °/› för män samt 0 resp. 9 % för kvinnor under perioderna 1961-67 skulle vara hänförbar resp. 1968-73) till rökning. I avsnitt 4.2 har incidensen av lungcancer bland icke-rökare beräknats till ca 6 per 100 000 personår för både män och kvinnor. Den andel av lungcancerincidensen som haft tobaksrökning som orsaksfaktor kan med denna utgångspunkt uppskattas till 80-85 % bland män och 20- 40 % bland kvinnor under den tidsperiod (1961 -73) som ovan nämnda studie avser. Samtidigt uppskattades att vid slutet av 1970-talet ca 25 %

Tabell 5:9 ”Förklaringsbara” andelar (%) av undersökta cancerincidenser. Medelvärde för 1961 -67 och 1968-73. — Från bil. l.

Tumörläge Kön Summa av individuella Jämförelse med regressionssamband existerande minimum Signiñ- Samtliga kanta

I Värdet osäkert på grund av låga incidenser. ” Beräknad summa av förklaringsbara andelar i studier inkluderande variabel 4, enligt tab. 5:1. C Detta värde, från 1968-73, gäller om rökning är etiologisk faktor. d Den sammanlagda incidensen av de undersökta tumörerna utgör drygt 70 % av den totala cancerincidensen.

Canclersjukdomar

290 i Sverige

av all cancer bland män och ca 7 % av all cancer bland kvinnor haft som etiologisk faktor. Jämfört med dessa siffror ger betobaksrökning utifrån den här använda statistiska modellen lägre förklaräkningarna andelar. Detta torde enligt författarna till stor del bero på att ringsbara . den i dessa studier använda rökvanevariabeln endast anger andelen i kommunerna, och därför ej ger uttryck för sådana för dagligrökare cancerincidensen viktiga karakteristika som antal cigaretter per dag,’ inhalationsdjup och tidpunkt för rökdebut. Dessa faktorer ger genomi tätorter, särskilt storstäder (beträffande exemgående större riskbidrag kommer därför pelvis andel storrökare, se tab. 5:4), och deras inflytande vid den statistiska analysen att överflyttas på tätorts- och storstadsbe- ,skrivande variabler (särskilt nr 2, 6 och 7 enligt tab. 5:1). Till detta bidrar att rökvanevariabeln försvagas av att den är baserad på en ytterligare av ett litet stickprov ur befolkningen, varför den har

enkätundersökning

en statistisk osäkerhet som kan vara betydande i små kommuner. och Ekman av rök- Av dessa skäl bör enligt Ehrenberg inflytandena vane- och tätortsbeskrivande variabler bedömas sammantagna. I tab. 5:10 har de andelar av incidenserna av lungcancer och av all cancer sammanfattats, som är ”förklaringsbara med dessa variabler. Av denna tabell framgår beträffande lungcancer såväl som all cancer att de till tätorts- och rökvanebeskrivande variabler hänförbara andelarna av resp. incidenser sammantaget är betydligt större än den enligt ovan (och avsnitt 4.2) beräknade etiologiska fraktionen för tobaksrökning. bland män till 85 % Om man enligt ovan antar att lungcancerincidensen som orsaksfaktor, lämnas ett utrymme om ca 40 % av har tobaksrökning incidensen för andra till tätort/ storstad knutna variabler. För kvinnor är motsvarande siffra betydligt mera osäker, men omkring 20 % av incidensen kan sannolikt tillskrivas andra med tätort eller storstad förknippade faktorer än rökning. En analys av detta slag förmår naturligtvis inte utpeka tätortskarakteristiska luftföroreningar (inkl. ”passiv rökning) orsaksfaktorer. Den tillåter emellertid slutsatsen att som bidragande resultaten är förenliga med existensen av ett inflytande av allmänna

TabelI5:l0 Andelar (%) av incidenserna av lungcancer och all cancer, som är hänförbara till tätorts- och rökvanebeskrivande variabler. (Medelvärden för perioderna 1961-67 och 1968-73; sammanställt från bil. l.) I Variabel Förklaringsbara andelar i % Lungcancer All cancer (nr enligt tab. 5: l) Män Kvinnor Män Kvinnor

44 (1S)“ 6 9 Högre tätortsgrad (2) Storstadskaraktär 32 22 l5 10 (6) Distriktscentrum (7) 20 ( I 0)* l 2 6 31 ( 5) 15 5 Tobaksrökning (8) Sta 127 50 ca 50 ca 30 85 20-40 ca 25 ca 7 Tobaksrökning enligt avsnitt 4.2 Andra tätons/storstadsfaktorer ca 40 ca 20 ca 25 ca 25

a Parentesen anger att sambandet ej är signifikant.

Cancersjukdomar i Sverige 29l

luftföroreningar på lungcancerrisken. Den andel av incidensen som

synes vara hänförbar till andra faktorer än rökning är betydligt större än den som på annat sätt uppskattats kunna ha luftföroreningar som etiologisk faktor (enligt avsnitt 6.6 omkring 5 % av den totala lungcancerincidensen). Beräkningsresultaten tyder därför på att ytterligare faktorer (exempelvis för tätort/storstad karakteristiska och yrkesexpositioner levnadsvanor inkl. kostvanor), delvis i samverkan med tobaksrökningen, spelar en roll. * Ett liknande kan föras beträffande de andelar av den resonemang totala cancerincidensen, som är hänförbara till tobaksrökning resp. andra med hög tätortsgrad associerade faktorer. Eftersom signifikanta samband med rökvariabeln vid sidan av sambanden uppträder med tätortsoch storstadsbeskrivande variabler i analyser med totalt 7 eller 8 variabler, är det sannolikt att de avspeglar orsakssamband med tobaksrökning. Det är likaså sannolikt att de ovan diskuterade svagheterna hos rökvariabeln underskattar till incidensen. tobaksrökningens bidrag Denna analys ger sålunda visst stöd för den i avsnitt 4.2 genomförda uppskattningen av den andel av cancerfallen i Sverige som har

tobaksrökning

som orsaksfaktor (jfr tab. 5:10). Den relativt stora andel av den totala cancerincidensen - ovan enligt antagligen underskattad som är hänförbar till andra med tätort/ storstad associerade faktorer omfattar bl.a. den starka storstadskomponenten i kvantitativt betydelsefulla loka- lisationer som grov- och ändtarm samt bröst. Ehrenberg och Ekman betonar (i bil. l) att de siffror, på vilka de här förda resonemangen baseras, har en betydande osäkerhet, av såväl statistisk som teoretisk art, och anger att utvärderingen av denna osäkerhet endast påbörjats. I bil. l diskuteras dessa frågor, svagheten hos använda modeller samt svårigheter vid analyser med starkt korrelerade variabler.

Arbetsförhållanden, yrkesexpositioner x

I bil. l erinras om att en omfattande analys av inflytandet av variablerna i cancer-miljöregistret (CMR) för yrke, sysselsättning och näringsgren har företagits av Einhorn m.fl. (1980). Detta arbetes huvudsyfte kan sägas ha varit hypotesgenererande, dvs. att peka ut viktiga frågeställningar som bör ägnas mera ingående analys. Tätortsgrad och en del andra faktorer har enligt 5.2 och 5.3 ovan så stort inflytande på vanligheten av flertalet tumörformer att man enligt författarna måste ta hänsyn därtill vid analyser av yrkesspecifika effekter. Ett steg i denna riktning har tagits i ett program som utarbetats vid arbetarskyddsstyrelsen i vilket Standardisering med hänsyn till ålder och kön kan utföras på länsnivå (H. Malker, pågående arbeten samt Malker och Weiner 1984). Från det särskilda dödsfallsregister som SCB lagt upp genom att överföra bl.a. yrkesuppgifter från FoB 60 till dödsorsaksregistret, har

dödsorsaksfördelningar efter yrke publicerats (SCB l98la). Materialet,

som presenteras utan statistisk analys, omfattar åren 1961-70 och personer i arbetsför ålder, dvs. födda efter 1896. Yrken är indelade efter 2-ställig kod. Dödsorsaker är uppdelade efter samtliga sjukdomar samt,

i

292 Cancersjukdomar Sverige

och kardiovaskulär sjukdom, och dessutom skadärav, tumörsjukdomar En iögonenfallande överrisk för dor genom yttre våld och förgiftning. som primär dödsorsak förekommer bland ”ej förvärvstumörsjukdom arbetande. Detta diskuteras i avsnitt 5.5 i det följande. Dessutom uppträder vissa anmärkningsvärda skillnader mellan olika yrkesgrupper, bl.a. låga dödstal avseende alla dödsorsaker för yrken inom gruppen jord- och skogsbruk samt ñskeriarbete. De högsta överriskerna uppträder inom vissa yrken och serviceyrken, där det

representationskrävande

är sannolikt att livsstilsfaktorer, delvis associerade med rökvanor etc.,

kan ha spelat en roll. och medarbetare utförda analyserna av I vissa av de av Ehrenberg avseende tänkbar kemisk exposition stude- CMR har en yrkesvariabel ‘rats vid sidan av tätortsgrad och diagnostisk intensitet (bil. l). En viss och leukemi inom ”exponerade” har överrisk för lungcancer gruppen Författarna dock att denna överrisk har därvid iakttagits. understryker osäkerhet. - Den totala cancerincidensen är emellertid en betydande administrativt arbehögre bland icke-exponerade (som bl.a. omfattar flertalet grupper i tillverkte) än bland ”exponerade” (som omfattar

ningsarbete).

5.5 Cancer i förhållande till andra

-

dödsorsaker gruppsamband

sjukdomar/

av bil. l och det ovan givna referatet därav, bör den Som framgår risken och vissa andra mer eller mindre rökförhöjda för lungcancer bland ensamstående, särskilt frånskilda

ningsassocierade cancertyper

som en överrepresentation inom dessa civilstândskatego- (5.2.2), tolkas markerad av vissa levnadsvanor. Det betonas rier av en riskpopulation variationer mellan civilstånemellertid samtidigt i bilagan att liknande för flertalet dödsorsaker liksom för total dödlighet (fig. den uppträder är orsak vid endast ca 5 °/o av den totala dödligheten. 5:3). Lungcancer En med ett liknande riskmönster utgör personer som,

registerkategori

ehuru i normalt arbetsför ålder, vid folk- och bostadsräkningar (FOB)

betecknas som icke förvärvsarbetande. Kategorin som helhet uppvisar

starkt förhöjd dödlighet av flertalet orsaker (tab. 5:1 l). Trots att de icke i åldrar under 65 år bland männen endast utgjorde ca förvärvsarbetande de för mer än 22% av dödsfallen. Härigenom blir den 9%, svarar åldersintervall i denna

genomsnittliga dödligheten i specifika grupp

större jämfört med dödligheten bland yrkesverksamma. (Författarna den s.k. healthy-worker fäster uppmärksamheten på att detta illustrerar i undersökningar av effekten, en viktig faktor vid val av kontrollmaterial Yrkesverksamma med god hälsostatus inom yrkesbetingade sjukdomar. studerad bransch kan således bara jämföras med personer som någon har motsvarande hälsostatus.) överrisken för tumörsjukdomar är i gruppen icke för- Den relativa män mindre än för den värvsarbetande (l4 % av all cancerdödlighet) totala dödligheten, något som visar att det inte i första hand gäller ett

Cancersjukdomar i Sverige 293

Figur 5:3 Antal dödsfall efter dödsorsak per år och per l 00 000 män i âldersintervall efter civilstånd under perioden 1974- 78. - Från Bolander och Lindgren I 981.

Per 100 000 MAN

.4500

Skador genom yttre våld och förgiftning

I Andra sjukdomar än tumör- och kärlsjukdomar

4000 Härnans kärlsukdomar l l

f Cirkulationsorganens ovnga sjukdomar Tumörsjukdomar 3500

7 ll Z 2500 . á ?l

m / 4

g

. / é 2000 4 /

Z

/ 44444 / / /

lämâ, |44 4 4 44444 / 4 4 4 4

4 4 4 4 4 4 4 4

4 4 4 / 4 4 4 4 å

9/ / / / / V / / 4

é

§4s 4 44444

g 7 / / 4 W Z á 4 4

. 4 é 4 4 4 4 4

500 I ?M43 44

øyá g m 4 I 4 4 4 4 4 4

4 4 / / / / 44 44

, y

. , Civil 5‘5“’ TOgGFÄ TOgGFÄ TOQGFÄ TOgGFÄ TOgGFÅ Amer 45-49 50-54 55-59 60-64 e5—e9

T= samtliga Og= ogift G= gift F= frånskild Ä= änkling

canceretiologiskt problem. I Danmark 1971 -75 påträffades 28% av lungcancerfallen i landet bland (män) de 9 % av populationen under 65 år som vid

folkräkningen 1970 registrerades som icke yrkesverksamma av

olika skäl (Lynge 1982). De enligt registerdefinitionen icke förvärvsarbetande är en heterogen grupp. De högsta riskerna för olika dödsorsaker (män) ligger bland kroniskt sjuka och sjukpensionärer men riskför- (ca 40 % av gruppen), höjningen är påtaglig även inom återstoden, som omfattar arbetslösa och personer med socialunderstöd. Troligen förekommer enl. bil. l inom gruppen i komplicerade orsakssamband såväl sjukdomar (kanske t.o.m. redan växande tumörer) som levnadsvanor vilka ökad cancerbetingar

i

294 Cancersjukdomar Sverige

Tabell 5:11 orsak och arbetssituation. Åldersstandardiserade döds-

Dödlighet efter

tal (per 100 000 personår). I: Dödlighet under 1961-65 för personer födda 1896-

1915; Il; dödlighet under 1966-70 för personer födda 1901 -20 (från SCB 1981a).

- Från bil. 1.

Dödlighet på grund av

Samtliga Därav

Sjukdomar tumörer kardiovask.

sjukd.

l ll I Il l lI

l 157 1 139 316 310 621 612 Samtliga män 992 l 071 300 306 534 581 Förvärvsarbetande (alla)

förvärvsarbetande 762 844 230 238 402 460 inom jord- och skogsbruk m.m. l 185 l 133 346 306 658 647 inom administrativt arbete 976* l 050 3l0=* 303 516 569 inom tillverkningsarbete 2 799 2 476 489 392 1 391 1 201 Icke förvärvsarbetande (alla) 3 528 2 751 574 401 l 709 l 336 långvarigt sjuka - - 1 554 1 864 - arbetslösa

756 679 297 285 310 261 Samtliga kvinnor 570 592 277 281 208 219 Förvärvsarbetande (alla) 249 241 — 207 förvärvsarbetande inom jord- och skogsbruk m.m. 566 557 827 724 304 287 348 285 Icke förvärvsarbetande (alla) 720 667 289 281 297 259 sysselsatta i hemarbete 2 887 2 099 631 430 1 242 835 långvarigt sjuka

“ Medelvärde för yrkeskod 7. och 8. (se SCB 1981a)

Riskmönstret att s.k. utslagna ingår som en dödlighet. gör det antagligt och Ekman undersökas i vad extrem riskgrupp. Det bör enligt Ehrenberg

mån också de höga risksiffrorna för frånskilda beror på en överrepresen-

tation av utslagna i denna civilståndskategori.

Också beträffande kvinnor är den totala dödligheten lägre bland

förvärvsarbetande än bland icke förvärvsarbetande i arbetsför ålder.

Skillnaden är här dock väsentligt mindre än för männen. l fråga om

finns skillnad alls. Det bör nämnas att tumörsjukdomar knappast någon huvuddelen av dem som betecknas som icke förvärvsarbetande är sys-

selsatta i hemarbete.

i Dessa förhållanden visar på nödvändigheten av att i cancerepidemio-

studier beakta andra resp. dödsorsaker, med logiska jämväl sjukdomar orsaksfaktorer som konkurrerande effekhänsyn till såväl gemensamma

ter incidenser och dödstal.

pä

Bland förvärvsarbetande grunden för en

gruppen utgör yrkeskategori

socio-ekonomisk l tab. 5:11 har data för några sinsemellan gruppering. därvid att gruppen verksamma (män) olika grupper angetts. Det framgår - till den låga inom jord- och skogsbruk m.m. uppvisar som en parallell

- med övriga dock cancerincidensen en jämfört grupper låg dödlighet,

inte enbart med cancer som dödsorsak utan även för övriga sjukdomar.

Medan män i tillverkningsarbete uppvisar ungefär samma dödlighet

är dödstalen för män i admisom genomsnittligt för yrkesverksamma,

Cancersjukdomar i Sverige 295

nistrativt arbete påtagligt högre; detta gäller dödsfall av cancer på gmnd såväl som andra sjukdomar. De här angivna uppgifterna visar också på betydelsen av att skilja mellan sjukdomsrisker - däribland cancerrisker - som är betingade av arbetsmiljön som sådan t.ex. s.k. yrkesexpositioner å ena sidan och yrkesgruppsrisker å den andra. De senare är betingade av samtliga levnadsförhållanden för gruppen. Den tidigare nämnda undersökningen av cancerincidensen i Finland av Teppo m.fl. (1980) hade en indelning också efter ”levnadsstandard” bl.a. med hänsyn till inkomst, social klass, utbildning, bostadsförhållanden m.m. Flera cancerformer visar vanliga i undersökningen högre incidenser vid värden på individuella motsvarande komponenter hög levnadsstandard enligt Teppos m.fl. definition.

5.6 cancerincidens

Tidsutveckling av och -mortalitet

Tidsförändringar av incidenser publiceras i rapporterna från cancerre-

gistret (Cancer Incidence in Sweden), och motsvarande dödstal är till-

gängliga i dödsorsaksregistret. Förändringar i tiden av cancerincidens eller -dödlighet, s.k. trender, ger viktig information som kan användas i för bedömning av såväl sjukdomsorsaker som effektiviteten av preventiva åtgärder. Observationen av trender är en viktig komponent i

epide-

miologiska bevakningssystem. Antalet

registrerade cancerfall i Sverige har under perioden 1960-78

ökat från omkring 10 000 till omkring 16 000 per år för vardera män och kvinnor, dvs. med 3 % per år (jfr kap. 2). Då sannolikheten för att en tumör skall uppkomma mycket starkt växer med ökande ålder, beror en stor del av det ökade antalet fall på den förändrade åldersstrukturen hos svenska folket. Efter kvarstår

åldersstandardisering en ökning om ,ca l % per år för kvinnor och ca 2 °/o per år för män. Bakom dessa ökningar

ligger såväl växande som avtagande trender för individuella tumörtyper. Motsvarande trender för tumördödligheten kan i register vid SCB studeras ytterligare ett decennium bakåt i tiden. För kvinnor föreligger under 1951-78 perioden en något fallande trend, utom möjligen i den äldsta åldersklassen (80-84 För män år) (kap. 2 fig. 2:6 och tab. 2:lb). är trenden också något fallande, men synes stiga redan vid åldrar över 60 år. Den i bil. 2 presenterade studien visar signifikanta ändringar i dödligheten för visssa tumörsjukdomar från 1969-73 till 1974-78. Eftersom dessa siffror tar hänsyn till fördelning över civilstånd och regioner, synes de utgöra en god uppskattning av trenderna i cancerdödlighet under l970-talet. Möjligheten att göra prognosuttalanden rörande incidensenutveckling under de närmast kommande decennierna beror av flera omständigheter. En prognosuppskattning försvåras om man inte kan anta att olika åldersgrupper likformigt berörs av orsakerna till en trend, dvs. om incidensbestämmande faktorer förändras i tiden. En av

framskrivning

incidenserna erbjuder sålunda problem ifall t.ex. ändringari rökvanorna inträffar enbart i vissa åldersgrupper Vidare måste (ålderskohorter).

296 Cancersjukdomar i Sverige

korrektion kunna göras för ändringar i inflytanden av diagnosfaktorer

och rapporteringsrutiner.

G. Eklund har på cancerkommittens uppdrag genomfört en analys ur dessa aspekter av tidsutvecklingen av cancerincidenser i Sverige (bil. 5). I det följande refereras en i bil. l förd diskussion av denna rapport jämte annan information om faktorer som påverkar tidsutvecklingen i Sverige av incidenser och dödlighet av tumörsjukdomar. I sin undersökning (bil. för olika åldersskikt (35-44, 45-54 osv. till 75-84 år) 5) har Eklund incidenserna under fyraårsperioderna 1960-63, l968-7l och jämfört under 1960-talet observeras därvid för flera tu- 1975-78. I synnerhet medan under mörtyper en extremt stor ökning i det äldsta åldersskiktet, denna effekt är betydligt mindre. Detta den senare delen av perioden av diagnostisering och/ inflytande synes bero på en snabb förbättring eller särskilt under den tidigare delen av det studerade rapportering i tiden av den tidsintervallet. Säkerligen rör det sig här om en förändring betecknats intensitet. Vid en faktor som i det föregående diagnostisk måste effekter av en bedömning av en sjukdoms verkliga tidsutveckling sådan förändring av diagnosfaktorn elimineras (se avsnitt 5.2.1). 1968 -78 analys utvecklingen av Under perioden synes enligt Eklunds incidenserna av flertalet ha varit något så när homogen över tumörtyper alla åldersskikt. Undantag utgör bl. a. lungcancer, män, där ökningen varit minst vid åldrar omkring 60-64 år, en effekt som även observerats av Kvåle i rökvanemönstret. (1982) och som torde bero på förändringar Ett annat påtagligt undantag är livmoderhalscancer, där minskningen men där en viss ökning fortfarande framför allt ligger i yngre åldrar Denna effekt till en del påvisas vid högre åldrar. speglar förmodligen resultatet av hälsoundersökningar, som särskilt inriktats på yngre kvinm. fl. 1982; se även kap. 13). I analysen bekräftas nor (jfr Pettersson observationer att den tumörsjukdom (av här studerade), som är tidigare -underkastad den snabbaste är maligna melanom. Denna ökökningen, för egen del diskuterat i avsnitt 4.5.3 i samning har cancerkommittén band med ultraviolett strålning. från början av 1950-talet av den totala Den registrerade ökningen mortaliteten i tumörsjukdomar hos män beror huvudsakligen på en i två sjukdomar, lungcancer och prostatacancer, där i bägge ökning fallen kan tillskrivas ändrad och förbättrad en stor del av ökningen I fallet prostatacancer torde det därvid ofta röra sig om en diagnostik. av till prostatacancer. Dessa två

omklassificering prostata-hyperplasi

visar motsatta tidsberoenden, samtidigt som trenden för dödsorsaker deras summa har varit praktiskt taget oförändrad (fig. 5:4). Sannolikt detta även incidensen av prostatacancer, som från 1960 till 1979

gäller

avslutad före 1975. Den av visat en 70 %-ig ökning, huvudsakligen genomsnittliga årliga ökningen under socialstyrelsen (1982) angivna en stark överskattning. Sanhela perioden 1959-79, 2,6 %, är troligen som incidens av denna sjukdom varit nära nolikt har såväl dödlighet oförändrade under perioden. Den mycket stora ökningen av lungcancerincidensen bland äldre män måste tillskrivas två orsaker, dels att rökarna nått högre åldrar, dels förbättrad diagnostik. Med hänsyn till dessa faktorer under l960- och 70-talen torde den verkliga incidensökningen

i

Cancersjukdomar Sverige 297

bland män ha varit ca 2 % per år (bil. l). Bland kvinnor synes enl. bil. l det ökande tobaksbruket däremot ha lett till ca 4 % ökning per år av lungcancerincidensen. Den minskning av incidens och dödlighet i lungcancer hos män som observerats under 1970-talets senare år synes ha påbörjats tidigare i Stockholm och kanske Malmö enligt analyser av perioden omkring 1971 -76. I dessa storstadsområden påvisas en minskning medan samtidigt en ökning pågår i övriga riket ävensom i Göteborgsregionen (tab. 5:12).

Figur 5:4 Utvecklingen under tiden 1951-78 av dödligheten i malign tumör i prostata (a). prostatahyperplasi (b) samt dessa sjukdomar sammantagna (a+b) bland män i 5-ârs åldersklasser. - Från Bolander och Lindgren 1981.

a b a+b

åldersintervall

respektive

100 i 80

män

000 skala)

(Iogaritmisk

per

och

år

per

dödsfall

Antal

in mcomoo momcomao Lnmo € 900

~?$e‘°.~r ~..=><*.=a°ww a°e‘9$.~.~

v—a.o»—-vonv v—cov-rO<r v-v—.D<1-01V LOI.nDCOcD7\ Iov.n.o<o<Dr~ nncocnøgcol* mmaucnmo» v- ocnmozO>cn mmmmmm v-v-f-v-I- v-v-v-wv-v- v—v—Fv-P“ z

Cancersjufkdomar

298 i Sverige

Tabell 5:12 Dödsrisk i lungcancer, per 100 000 personår, män, över region (Stock-

holms-, Göteborgs- och Malmöområdena samt övriga riket) och över period (femårsperioderna 1969-73 och 1974-78). Data från bil. 2. (Relativa risker, i promille, beräknade ur matrisen för samspel period/region). Detta samspel är signifikant.) - Från bil. l.

Trend (% per år) - 1,1 + 1,0 -0,4 +1,9

Denna olikhet i tidsutveckling mellan olika regioner, med en påbörjad för män i Stockholmsområdet, har även påvisats av Wiman minskning Det är möjligt att den är ett uttryck för att ändring av (se bil. 5). levnadsvanor går snabbast i huvudstaden m. fl. centra. I detta fall gäller - sätt som det en gång det en minskning av cigarettrökning på samma anammandet av denna vana. Någon liknande gynnsam minskgällde ning av lungcancerincidensen kan ej skönjas bland kvinnor.

5.7 Försök att beräkna av

incidensutvecklingen

lungcancer

avsnitt har refererats som diskuterar tren- I föregående undersökningar der och faktorer som påverkar dessa. Den tumörsjukdom, för vilken orsakssambanden är bäst klarlagda och där en prognos därför är mest ur preventiv synpunkt, är lungcancer. En prognos

omedelbart angelägen

avseende tidsutvecklingen av lungcancerincidensen måste ta hänsyn till ett stort antal faktorer. Lungcancerrisken utöver ett relativt lågt basalt värde beror framför allt av rökvanor, särskilt med avseende på ålder vid rökningsdebut (eftersom antalet år man rökt spelar stor roll), hur mycket man röker per dag samt vad och hur man röker (jfr avsnitt 4.2). Vidare har populationens åldersfördelning stor betydelse (eftersom risken ökar starkt med åldern). mellan könen i rökvanornas måste På grund av skillnader utveckling män och kvinnor behandlas separat. Hakulinen och Pukkala (1981, 1982) har för finska förhållanden, under hänsynstagande till internationella data, konsekvenserna av förändringar i rökvanemönstanalyserat ret förimän. l tillämpliga delar baseras resonemanget rörande svenska förhållanden (utfört av ledamoten Ehrenberg i det följande) på dessa beräkningar.

Män

Hakulinen och Pukkala har utfört prognosberäkningar för tidsutveckav incidensen av lungcancer hos män i Finland i avsikt att studera lingen konsekvenserna av ändringar i rökvanor. Medan ”rökstopp” får ome-

Cancersjukdomar i Sverige e 299

delbara effekter, slår effekterna av en ändring av andelen rökdebutanter i åldrar omkring 20 år igenom först efter ca 25 år, då rökarna börjar komma upp i ”kritiska åldrar. Särskilt är den stora anmärkningsvärd effekten av ett senareläggande av debuten, t.o.m. med så litet som 5 år, på incidensen 25-50 år senare. Finland skiljer sig från Sverige genom unhögre lungcancerincidens der l960-talet säkerligen sammanhängande med större cigarettförbrukning (jfr Kvåle 1982) - och genom att en signifikant minskning av incidensen (bland 1970. Hakulinens män) började iakttas redan omkring och Pukkalas bör dock trots detta beräkningssätt i princip gälla för svenska förhållanden. I avsnitt 4.2 diskuteras tidsutvecklingen av de svenska rökvanorna och dessas samband med lungcancerincidensen (se även bil. 1). Andelen. bland dagligrökare män var 1963 ca 49 % (cigarett- och piprökare) och passerade ett maximum 1969 för att sedan avta. Lungcancerincidensen hade ett maximum 1976 (46 per 100 000 personår) för att sedan avta (omkring 1980 var den ca 40 per 100 000). Sistnämnda incidens och övriga data är förenliga med totalt ca 60 % rökare (av cigaretter och/eller pipa) under de närmast föregående åren och en genomsnittligt ca l0 ggr högre lungcancerrisk bland rökare än bland icke-rökare, vilkas incidens synes vara ca 6 per 100000 (tab. 4:5). I detta värde kan även ingå konsekvenser av passiv rökning med omkring ett fall per 100 000 personår. Detta innebär att rökning direkt eller indirekt skulle vara orsak till omkring 35 av 40 lungcancerfall per 100 000 personår, dvs. omkring v 87 % av nuvarande incidens, och att vidare ett totalt rökstopp skulle leda till att den nu observerade minskningen fortgår ned till ca 5 fall per 100 000 personår. Detta antagande förutsätter att man kan försumma riskbidrag på grund av ändringar under de närmast föregående decennierna i exposition för dels radondöttrar, dels allmänna luftföroreningar i tätort. Hur snabbt denna lägre incidens nås beror naturligtvis på i vilket tempo rökningsupphörandet sker (jfr Hakulinen och Pukkala 1981). Även om något så föga realistiskt som ett totalt rökstopp med en gång kunde genomföras, skulle den av rökningen oberoende, lägre incidensen teoretiskt sett inte kunna uppnås så länge f.d. rökare fanns kvar i populationen, dvs. ca 50 år framåt i tiden. En avsevärd till incidenssänkning, omkring 50 % av det nuvarande antalet fall, skulle dock uppnås redan

efter omkring 10 år (Hakulinen och Pukkala 1982).

Den minskning med omkring 10 % i lungcancerincidensen som observerats i Sverige under l970-talets senare år och som uppträder vid alla åldrar (se tab. 5: 13) kan inte uteslutande tillskrivas en minskning av den totala cigarettkonsumtionen, utan delvis ändringar av åldersfördelning- - med effekt i motsatt riktning - samt Övergång till andra en av rökare cigarettyper, bl. a. filtercigaretter. Här bör dock tilläggas att en viss ökning i lungcancerincidensen bland män ånyo iakttagits 1980.

Kvinnor

Omkring 1960 torde lungcancerincidensen hos svenska kvinnor ha

ej varit mycket högre än vad man väntar sig för icke rökare (tab. 5:13, ca

i

300 Cancersjukdomar Sverige

motsvarande det dubbla vid 6 per 100 000 i hela befolkningen, drygt åldrar över 35 år). Detta avspeglas också i att incidensen hos kvinnor visat det mindre beroende av åldern som är karakteristiskt för icke-

rökare (Doll 1978). Omkring mitten av 1970-talet var den procentuella

och incidens i lungcancer större bland kvinnor än ökningen i dödlighet bland män (jfr bil. 2), och den incidensminskning som inträffat hos män mot 1970-talets slut har inte kunnat skönjas hos kvinnor (tab. 5: 13). Den snabbare av incidensen bland kvinnor avspeglas även i Ekökningen lunds analys av tidsutvecklingen (bil. 5). I den av Kvåle (1982) utförda kohortanalysen belyses dessa skillnader mellan könen i incidensutveckling. I kohorterna födda under 1900-talets första decennium är incidensförhållandet mellan könen så högt som 6, men detta förhållande minskar sedan för att i de yngsta kohorterna bli omkring 2, med en tendens att bli ännu lägre. Detta belyses i tab. 5:13 med data från cancerregistret. För ålderskategorierna 40- 44 och 45 -49 år är förhållandet mellan könen omkring 2, medan vid de högre åldrar, som exemplifierats i tabellen, incidensen hos män är 4-6 ggr högre än hos kvinnor. bland kvinnor från 1960-talets början är Incidensökningen störst i de yngre grupperna, och torde bero på att dessa tillägnat sig de rökvanor som männen hade ca 20 år tidigare. Jfr den ofta visade bilden mellan utveckling av rökvanor och lungcanfig. 5:5 över tidssamband cerincidens. Hur allvarligt man måste se på denna utveckling framgår av att lungcidensen i Sverige för kvinnor i åldrarna 40-49 år nu är lika hög som den var hos män i detta åldersskikt 15-20 år tidigare (tab. 5:13). Om bland dessa kvinnor inte en avsevärd minskning av andelen rökare

Tabell 5:13 Incidens av cancer i lunga m.m. (lCD kod 162) i Sverige under några tidsperioder. Åldersstandardiserade incidenser beräknade per 1970 års åldersfördelning enligt cancerregistrets praxis.

Cancersjukdomar i Sverige 301

Figur 5:5 Tidsutvecklingen av ärlig cigarettkønsumtiøn och lungcancermortalitet bland män resp. kvinnor i England och Wales. - Från Cairns 1975. -

5 000 200 b o o 0 o , O o

ri

.o A

4 000 y

C å - R°K””“G —- 150 å LUNGCANCER cv = å 0- ,_ m ä: Q. .9c 3 000 - L.

.9 f) g

H o O E o ä _ 10°

p

å RÖKNING § 3

f, C

2 000

g .47

g

ä o

.2-’= E

I —~50 ° E, 1 000 _ . . ä

O_.ø

o __u ,7- _o_.-6 A LUNGCANCER

. ,..o‘_,...o---0-

._.

Heldragen linje = män Prickad linje = kvinnor © Scientific Inc .

American,

inträffar skulle detta kunna leda till en mycket stor ökning av antalet lungcancerfall, då kohorterna ifråga under de närmaste 10-30 åren kommer in i de åldrar där risken för rökningsbetingad lungcancer snabbt växer. Vad man kan befara är en utveckling längs en kurva för kvinnor som förlöper parallellt med den som redan stegring iakttagits bland män; senaste data från USA synes bekräfta denna befarade utveckling hos kvinnor. Liknande har föranletts farhågor av analyser av motsvaran-

de utveckling i Norge (Sandstad 1982).

Denna förhöjda framtida risk gäller säkerligen även yngre ålderskohorter, som ännu ej nått åldrar där livsdosen av tobaksrök gett upphov till siffror i cancerregistret. ökade andelen Länge rökningsdebuterande flickor i svenska skolor. Under l970—talet har rökningen minskat men under 1981 rökte fortfarande 35 % av flickorna i årskurs 9 (mot 23 % av pojkarna). Detta kan för kvinnor - vid oförändrade rökvanor - kom-

ma att leda till en allvarlig utveckling under de kommande decennierna,

något som inte påverkas av att trenden med avseende på debuterande

rökare ha vänt till tycks det gynnsammare under de allra senaste åren

(avsnitt 4.2).

sou 1984:67

302 Cancersjukdomar i Sverige

5.8 Allmänna erfarenheter från de av

cancerkommittén initierade registerstudierna

Resultaten från de här refererade studierna med användning av data från dödsorsaksregistret och från cancerregistret och cancer-miljöregisti avsnitt 5.2 och 5.3, kommer att användas i ret (CMR), beskrivna övervägandena i kapitel 6 med försök till kvantifierade uppskattningar av olika orsakers betydelse för antalet cancerfall. Detta gäller även de i 5.4 omnämnda sambanden med yrkesvariabler. Här skall endast några allmänna erfarenheter redovisas.

ansatserna bl. a. visat föl- Sammanfattningsvis har de epidemiologiska

jande D En stor del av nu förekommande cancerincidens och -mortalitet kan

”förklaras” i statistisk mening med hjälp av ett antal tillgängliga variabler. kan mer än hälften av den ”miljöbeskrivande (Sålunda totala och för vissa enskilda tumörsjukdomar 3/4 cancerincidensen, eller mer ”förklaras” sätt. Detta är anmärkningsvärt och på detta en underskattning då t. ex. de regionala enheter som stusäkerligen derats - kommun och storstadsregioner — är utomordentligt hetero-

på förekomsten av kända orsaksfaktorer.) gena med avseende D De påförda ”miljöbeskrivande” variablerna är i övervägande grad

dvs. de förmår inte identifiera sjukdomsorsakerna. Resulta-

indirekta, ten är sålunda i första hand hypotesgenererande, men de tyder på att de verkliga orsakssambanden skulle vara ansträngningar att klarlägga

meningsfyllda. D Fortsatta arbeten för identifiering av sjukdomsorsakerna måste till

stor del genomföras på individnivá. Övergripande analyser av regis-

terdata av den typ som utförts i de här framförda exemplen ger för . sådana fortsatta arbeten indikationer om vilka faktorer man måste ta till och om storleken av dessa faktorers effekter. hänsyn D Dessa omständigheter visar på betydelsen av att personrelaterade register av god kvalitet förs över såväl sjukdomar som miljöbeskrivan-

de data. ” här kallad inten- D Det inflytande av diagnostikvariabeln, diagnostisk variationer beträffande den sitet”, som påvisats, talar för regionala andelen av inträffade cancerfall (eller därmed sammanupptäckta variationer i rapportering). Detta inflytande, som varit hängande störst under 60-talet och som huvudsakligen gäller äldre personer, manar till försiktighet vid jämförelser och trendanalyser med hjälp av åldersstandardiserade incidenser.

STATISTISKA SAMBAND OCH (VERKLIGA) ORSAKSSAMBAND

statistiska samband mellan förekomst av eller I kap. 5 diskuteras och olika variabler som är uttryck för dödlighet i tumörsjukdomar och människors sätt att leva; dessutom görs försök att miljöfaktorer ur sådana statistiska samband uppskatta hur stora andelar av sjuksom i statistisk är f6rkIaringsbara” med eller domsfallen mening ” hänförbara till sådana miljöbeskrivande variabler. att uppskatta hur stora andelar I det följande (kap. 6) görs försök av sjukdomsfallen som är hänförbara till olika orsaksfaktorer. dessa begrepp (statistiska samband resp. Det är viktigt att särskilja samband baorsakssamband). Ett påvisat statistiskt säger egentligen ra att de jämförda grupperna av människor skiljer sig med avseende Det statistiska sambandet kan inte utan omfatpå någon riskfaktor. - det kan tande undersökningar utpeka orsaksfaktorer ytterligare vid arbetet på att identifiera orsaksfaktorerna endast ge den anvisningen att orsaksfaktorn är korrelerad med (samvarierar med) den i statistisk mening ”förklarande” variabeln. samband mellan Ett par exempel får belysa detta. Vissa statistiska och civilståndstillhörighet har påvisats, varvid för cancerdödlighet frånskilda (för andra cancerformer ogifta) uppnågra cancerformer visar den högsta dödligheten. Det är självfallet inte den omständighetén att man är frånskild (etc.) som leder till den förhöjda risken, måste sökas bland faktorer (tobaks-, alkohol-, sexutan förklaringen

ual- och andra levnadsvanor) vari frånskilda genomsnittligt skiljer sig

skulle i vissa fall kunna bero

från andra grupper. (Denna riskökning

inom resp. grupp har extrema levnadsförhållanpå att minoriteter öden.) Vissa i internationella påvisade statistiska samband jämförelser mellan incidenser av speciella cancerformer och hög fettkonsumtion skulle lika väl kunna beskrivas som samband mellan dessa risker och - välstånd. Att bruttonationalprodukt dvs. ett uttryck för materiellt kan vara en man nu börjar anse att just den höga fettkonsumtionen orsaksfaktor i i-länderna beror på omfattande experimenväsentlig av mekanismerna för tella studier, med ett begynnande klarläggande fettets verkan vid canceruppkomsten. Man bör dock här försiktigtvis associerade kosttill faktorn fettkonsumtion lägga ”och/ eller därmed faktorer”. Så har också skett i kap. 6. För att markera skillnaden mellan statistiska samband och har cancerkommittn skrivit förklaorsakssamband genomgående andel osv. med citationstecken, då rande variabel, ”förklaringsbar samband. dessa begrepp enbart avsett statistiska

6 Försök till olika

kvantiñering

av

orsakers för

betydelse

antalet cancerfall i

Sverige

Inledning

l detta kapitel diskuteras storleken av de bidrag till den totala cancerincidensen, som olika faktorer kan beräknas ge. Utgångsläget för en sådan beräkning är högst olika för olika faktorer när det gäller den säkerhet med vilken man kan uttala sig om resp. faktors natur och storleken av dess effekter. Man rör sig här i en skala från kvalitativt och kvantitativt väl etablerade orsaksfaktorer till faktorer om vilkas (t.ex. tobaksrökning) betydelse kunskapsunderlaget är mycket osäkert. Den bild som man får över olika orsaksfaktorers relativa betydelse blir sålunda av uppbyggd i delar som inte är jämförbara med avseende på säkerhet. Av de refererade undersökningarna i kap. 5 framgår att en avsevärd andel av nuvarande incidens eller dödlighet i tumörsjukdomar i Sverige är i statistisk mening ”förklaringsbaf” med miljöbeskrivande variabler av geografisk, socio-ekonomisk eller annan art. Ordet förklaringsbar sätts inom citationstecken för att markera att de variabler, som funnits tillgängliga i register och som är tillämpliga på olika grupper i populationen, inte eller i varje fall endast i begränsad utsträckning förmå identifiera de verkliga orsaksfaktorerna. Nästan all lungcancer och omkring 3/4 av incidenserna i några andra kvantitativt viktiga tumörlägen synes i denna mening vara förklaringsbara med

variabler som rökvanor, tätortsgrad och socio-ekonomiska faktorer, om dessa

variabler anges som genomsnitt för regioner (kommuner). Om man ser till möjligheterna för cancerprevention måste man hålla i minnet, att de andelar vilka kan -— bortsett från tobaksrökning tillskrivas specifika - endast

orsaksfaktorer

utgör en mindre del av den i statistisk mening ”förklaringsbara delen av incidensen beroende på att de verkliga sjukdomsorsakerna ännu inte är säkert kända. Försök att hänföra cancerincidensen till olika orsakfaktorer har på senare år gjorts av bl.a. Wynder och Gori (1977) och Higginson och Muir (1979) (se kap. 2, tab. 7); dessa ansatser har diskuterats och förts vidare av Doll och Peto (1981) i deras översikt över orsakerna till cancerdödligheten i USA (jfr tab. 2:8). De i kap. 5 refererade svenska undersökningarna bekräftar, ehuru delvis från andra utgångspunkter, slutsatsen i dessa utländska arbeten att miljöfaktorer i vid bemärkelse (dvs. inklusive levnadsvanor) spelar en roll för uppkomsten av en övervägande del av sjukdomsfallen i cancer. En stor del av förekommande variationer i cancerincidens mellan

v av olika orsakers SOU

306 Försök till kvantifiering betydelse 1984:67

geografiska områden och befolkningsgrupper har på senare år tillskrivits olikheter i levnadsvanor. Detta begrepp ses i vidsträckt bemärkelse och berör faktorer som diskuteras i det följande. Levnadsvanorna betradition och miljö, varvid en stäms av ärftliga faktorer, (inkl. religion) är de ekonomiska förutsättningarna. Faktorer viktig miljökomponent statistiska samband med incidenser av inom levnadssättet, som uppvisar är kost-, tobaks- och alkoholvanor. En männiflera cancersjukdomar, hennes val av yrke, skas läggning och yttre förutsättningar påverkar bostad, hobbyverksamhet och även hennes inställning till egna sjukdoatt uppsöka använda läkemedel mar och krämpor, benägenhet läkare, etc. Levnadssättet påverkar också risken för infektioner och andra sjukdomar som även kan ha samband med canceruppkomst. Detta visar sambandens komplexitet och ger en bakgrund till svårigheten/ omöjligheten att med enbart grova epidemiologiska metoder som registerstudier och korrelationsstudier identifiera olika orsaksfaktorer eller kvantifiera deras betydelse. Inte ens beträffande utslagna, en riskgrupp som upär extrem med avseende på flera dödsorsaker inkl. cancer, penbarligen riskerna bland ”frånskilda och och som synes medverka i de förhöjda bland ”icke förvärvsarbetande” (avsnitt 5.5), kan den kvantitativa betydelsen av alkohol, tobak och suboptimala eller olämpliga kostvanor klart karakteriseras, ehuru dessa faktorer säkerligen är viktiga kompo- —nenter i mycket komplicerade samband. Man bör vid diskussionen av miljöfaktorers betydelse för uppkomst av cancer erinra sig att kunskap om specifika agentier endast i undanvissa yrkesexpositioner och tagsfall fmns (såsom beträffande strålning, När det gäller den påvisade carcinogena vervissa iatrogena faktorer). eller vissa arbetsmiljöer och den sannolika carcikan av tobaksrökning nogena verkan av luftföroreningar i tätorter rör det sig om komplexa där de viktigaste verksamma agentierna inte säkert är blandexpositioner även om källorna kan utpekas. I faktorer sammanförda identifierade, under levnadsvanor ingår både endogena agentier (såsom kroppens egna hormoner) och exogena agentier, vilkas identitet och verkningsmekanismer f.n. är föremål för diskussion och forskning. Produkter av tarmfloran står på gränsen mellan endogena och exogena agentier. Vid försök att kvantifiera betydelsen för cancerincidensen av olika faktorer kommer vissa cancerfall att hänföras till mer än en orsakskategori. Detta beror på att cancer ofta har multipla orsaker som på olika sätt kan samverka. avsnitten är för några orsaksfaktorer t.ex. tobaks- I de efterföljande kortfattat. Riskkvantifieringen av dessa faktorer rökning resonemanget har genomförts i anslutning till diskussionen i kap. 4. Andra faktorer, behandlats från kvantitativ diskuteras mera som ej tidigare synpunkt, är därvid överväganden om mekanismer och dosingående. Underlaget responssamband (kap. 3), expositionsdata m.m. i kap. 4 samt vissa internationella utblickar, refererade i kap. 2, kompletterat med tidigare till avstämning av gjorda antaganden som de nämnda de möjligheter uppskattningarna avser undersökningarna enligt kap. 5 ger. De gjorda cancerincidenser under senare är vilka till stor del antas vara betingade av orsaksfaktorer som förelegat åratal eller decennier tidigare.

Försök till av olika orsakers

kvantifiering betydelse 307

De undersökningar, som ligger till grund för cancerkommitténs riskuppskattningar är huvudsakligen baserade på aggregerade data, dvs. på gruppmedelvärden. Ibland har en carcinogen faktor (t.ex. en faktor med promotorverkan) ett sådant dos-responssamband att risken per dosenhet ökar med ökande dos. Detta leder vid oförändrad genomsnittlig dos men med en ökad variation i dosen inom gruppen dels till en högre genom-

snittlig risk för gruppen (Ekman 1983), dels till att extremt höga individ-

risker kan uppträda inom den starkast exponerade delen av gruppen. - Som diskuterats i avsnitt 5.5 är det troligt att den förhöjda genomsnittliga dödligheten i cancer och andra sjukdomar bland icke förvärvsarbetande huvudsakligen beror på extrema levnadsförhållanden för en begränsad del av gruppen (t.ex. ”uts1agna”). På motsvarande sätt torde den relativt låga cancerincidensen eller -mortaliteten inom religiösa samfund med strikta levnadsvanor (mormoner, sjundedagsadventister) delvis kunna bero på en relativt liten variabilitet inom grupperna med avseende på exempelvis kostvanor.

Tobaksrökning

Uppskattningar (avsnitt 4.2.4) leder till att ca 1/4 av den totala cancerincidensen hos män och ungefär 7% av incidensen hos kvinnor, dvs. genomsnittligt ca l5 % (med osäkerhetsintervallet 12-20 %) för båda könen, bedöms ha tobaksrökning som orsak. I dessa siffror ingår för män ca l 500 fall av den med rökning klart associerade lungcancern, lika många fall av andra cancerformer, som med stor säkerhet associerats med rökning, samt omkring l 200 fall av övriga cancertyper. För kvinnor är motsvarande antal omkring 250, 550 resp. 450 fall per år. Sammantaget kan det således röra sig om ca 5 500 cancerfall per år. Beräkningen grundas på uppgifter om rökare. Eftersom tobaksrökning ofta samverkar med andra orsaksfaktorer (jfr avsnitt 4.6) kommer en del av dessa fall även att finnas bokförda under t.ex. arbetsmiljöfaktorer, kostfaktorer och andra levnadsvanor. l de i kap. 5 refererade epidemiologiska undersökningarna har hänsyn till rökvanorna i Sveriges kommuner tagits genom införandet av en variabel för andelen dagligrökare. Denna variabel tar inte hänsyn till att i områden som storstäder med hög andel rökare dessa samtidigt ofta röker fler cigaretter per dag, inhalerar djupare och börjar röka tidigare. Den använda rökvanevariabeln kommer därför att underskatta rökningens betydelse som orsaksfaktor. inflytandet av dessa karakteristika kommer i stället att delvis förklaras av tätorts- och storstadsbeskrivande variabler, med vilka de är korrelerade. Den andel av lungcancerincidens såväl som total cancerincidens, vilken i statistisk mening sammantaget förklaras av andel dagligrökare samt av de tätorts- och storstadsbeskrivande variablerna, ger dock utrymme för den gjorda uppskattningen av tobaksrökningens betydelse som orsaksfaktor.

Cancerkommittén har även diskuterat risker för andra än rökarna, särskilt effekter av s.k. passiv rökning (avsnitt 4.2.5). Några data rörande passivrökarnas expositionsförhållanden i Sverige finns inte. Cancerrisken genom passiv rökning kan sannolikt i individuella extremfall vara

308 Försök till av olika orsakers

kvantifiering betydelse

påtaglig men torde totalt sett inte nämnvärt ändra det ovan uppskattade antalet rökningsbetingade fall. Den i kap. 4 beskrivna förändringen av rökvanemönstret i Sverige kan förutses leda till en sjunkande incidens av rökningsassocierad cancer hos “ män och en stigande incidens hos kvinnor. Annat tobaksbruk tuggtobak) medför en viss cancerrisk, vars (snus, storlek uppskattas. För den cancerform som i första hand ej kunnat förknippats med hithörande varor, nämligen munhålecancer, synes det emellertid endast röra sig om några få fall per år.

6.3 Kostfaktorer

Allmänt

Som framgår av avsnitt 4.3 tillmäts kostfaktorer stor betydelse för uppkomst av cancer. Denna slutsats baseras på epidemiologiskajämförelser av nationer och befolkningsgrupper, bl.a. sådana som flyttat från en kulturmiljö till en annan, och den stöds även av djurexperimentella data. Det medför stora svårigheter att kvantitativt uppskatta kostens betydelse. Några svenska epidemiologiska undersökningar av samband mellan kostvariabler och cancerincidens, från vilka man kan dra slutsatser rörande storleken av sådana faktorers etiologiska roll, existerar inte, till stor del på grund av brist på uppgifter om intag av olika livsmedelskomponenter på individnivâ och över tiden. I de i kap. 2 refererade uppskattningarna av kostens betydelse för cancermortalitet eller cancerincidens i USA och Storbritannien anges kostfaktorer eller ”life-style” (troligen till väsentlig del kostvanor) svara för ungefär 1/3 till hälften av all cancer. Osäkerheten skulle kunna uppgå till omkring en faktor 2 (jfr avsnitt 2.4.2 och 4.3). Om denna uppskattning är riktig gäller den med all sannolikhet även vårt land, vars cancermönster nära överensstämmer med de västliga i-ländernas i övngt. Cancerkommittén bedömningen att omgör här den sammanfattande kring 1/3 av cancerfallen i Sverige kan ha kostfaktorer som en väsentlig med en, betydande osäkerhet beträffande siffrans storlek såväl orsak, nedåt som uppåt. De i kap. 5 refererade svenska undersökningarna motsäger inte ett sådant antagande.

Enskilda kostfaktorer

Bland enskilda kostfaktorer har särskilt högt intag av fett tillmätts stor Trots att tanken att just fettet härvid är den verketiologisk betydelse. samma stöds av djurexperiment och av framväxande fökomponenten reställningar om verkningsmekanismer, är det dock på grund av kostens. kemiska komplexitet f.n. omöjligt att i observerade epidemiologiska samband avvisa en roll av andra kostfaktorer som är korrelerade med fettintaget. Cancerkommittén har därför valt att i detta sammanhang diskutera den etiologiska rollen av fettintaget och/eller därmed associerade kostfaktorer.

Försök till av olika orsakers 309

kvantifiering betydelse

Ett högt fettintag har i skilda undersökningar (se avsnitt 4.3.2) bedömts spela en roll vid uppkomsten av flera tumörsjukdomar, bland dem i första hand grov- och ändtarmscancer samt bröstcancer. Som refererats i nämnda avsnitt påvisas vid jämförelse mellan statistiska data från olika länder nästan lineära samband mellan fettintag samt dödlighet i tarm- resp. bröstcancer. Sverige, där närmare 40 % av energiintaget är fett, har i dessa dos-responskurvor därmed förenliga, relativt höga incidenser i dessa sjukdomar. Ehuru de lineära sambanden säkerligen innebär en förenkling av verkligheten, talar de för att en avsevärd del av ifrågavarande incidenser i Sverige skulle kunna ha högt fettintag och/ eller därmed associerade kostfaktorer som orsak. Mot denna finner cancerkommittén bakgrund det inte orimligt att anta att omkring hälften av fallen av de tre nämnda sjukdomarna (saminträffar manlagt ca 8 000 fall årligen) skulle kunna vara orsaksmässigt förknippade med högt fettintag och/eller därmed associerade kostfaktorer. Bedömningen att högt fettintag (och/ eller därmed associerade kostfaktorer) spelar en etiologisk roll under svenska förhållanden motsäges ej av de i kap. 5 redovisade epidemiologiska undersökningarna samt statistiska uppgifter om konsumtionsmönstret. i För den ökade bröstcancerrisk, som statistiskt kunnat korreleras till högt fettintag, spelar sannolikt bl.a. kostbetingade förhöjda nivåer av] vissa hormoner en etiologisk roll. Bröstcancerincidensen sampåverkas tidigt av fertilitetsmönstret med reducerad risk om det första havandeskapet inträffar tidigt i livet (jfr 6.4). En liknande samvariation med g fertilitetsmönstret uppvisar äggstocks- och livmoderkroppscancer (jfr kap. 5), som vardera utgör ca 6 °/o av den totala cancerincidensen hos kvinnor i Sverige (ca 950 resp. ca l 100 fall per år). Sannolikt spelar kostfaktorer också vid dessa cancertyper en besläktad roll (jfr etiologisk rapporten Diet, Nutrition and Cancer 1982). En sådan möjlighet föreligger även beträffande cancer i bukspottkärteln, sammanlagt ca l 200 fall per år i Sverige. Denna cancerform liksom livmoderkroppscancer visar i internationella studier en tendens till geografisk variation m.m. i samma riktning som tarm- och bröstcancer och samma tendens gäller prostatacancer (i Sverige ca 3 700 fall/år). Om man antagit att ca hälften av fallen i bröst-, grov- och ändtarmscancer skulle kunna ha fett och/eller därmed associerade kostfaktorer som orsak, är det på grund av den komplexa etiologin inte berättigat att anta en lika hög orsaksandel för motsvarande faktori fråga om de övriga här nämnda cancerformerna (sammanlagt inträffar ca 7 000 fall årligen av cancer i äggstockar, livmoderkropp, bukspottkörtel och prostata). Mot bakgrund av de citerade internationella rapporterna och kännedom om det svenska cancermönstret är det inte orimligt att anta att totalt g 5 000 cancerfall

omkring (alla cancerformer) per år i Sverige skulle

kunna ha högt fettintag och/ eller därmed associerade kostfaktorer som orsak. Av de stora amerikanska undersökningarna av rökningsbetingad dödlighet och dödsorsaker framgår att riskerna för tarm- och bröstcancer är relativt låga bland rökare, i vissa fall lägre än bland icke-rökare (Hammond 1966). Norska uppgifter

till av olika orsakers

310 Försök kvantifiering betydelse

(Lund och Zeiner-Henriksen 1981) antyder att detta dessutom gäller cancer i livmoderkropp och äggstock. F.d. rökare uppvisar däremot en viss riskförhöjning jämfört med rökare (Rogot och Murray I980). Det är möjligt att dessa förhållani kostvanor mellan rökare och icke-rökare. Fortsatt den beror på skillnader forskning angående detta är angelägen inte minst för att undvika negativa konsekvenser av rekommenderat rökstopp. Säkerligen spelar även andra faktorer i kosten än högt fettintag (och/ associerade en etiologisk roll för uppkomst av eller därmed kostfaktorer) cancer. Bland naturliga livsmedelskomponenter kan variationer i intaget av vegetabi- Iier vara betydelsefulla med avseende på tillförsel av dels fibrer (som anses motverka framför allt grovtarmscancer), dels vitaminerna A, C och E, som verkan; det senare gäller även selen (jfr avsnitt bedöms ha en viss anticarcinogen 4.3.4). En brist på sådana faktorer kan uppstå vid alltför ensidig kost. Även det befordra ehuru totala livsmedelsintaget kan enligt djurförsök tumöruppkomst, det kan vara svårt skilja effekter därav från effekter av det totala intaget av enskilda komponenter såsom fett. Effekten av fettintaget kan delvis vara av promotiv karaktär. I avsnitt 4.3.2 har även mekanismer för direkt eller indirekt initiatorverkan av fettet antytts. Livsmedel innehåller dessutom specifika initiatorer. Utgångspunkter för riskuppskattningar av dessas betydelse saknas (se särskilt avsnitt 4.3.3, 4.4.4 och 4.4.6). Det kan

inom den

inte uteslutas att en betydande del av den totala initiatorexpositionen svenska befolkningen härrör från kosten. Dessa initiatorer kommer därvid att ge i samspel med promotorer och cocarcinogener helt oavsett om de riskbidrag

senare betingas av kostvanorna eller har annat ursprung. Bekämpningsmedelsres-

tillsatsämnen, vilkas genotoxicitet relativt lätt kunter och förprövningspliktiga nat studeras vid höga koncentrationer, spelar med möjligt undantag av nitrit av allt att döma en obetydlig roll i en sammanlagd initiatoraktivitet i kosten i Sverige.

Däremot synes det vara berättigat att beakta vissa typer av naturligt förekommanvid beredningsprocesser såsom de ämnen, mögelgifter, ämnen som uppkommer nitrosaminer), jäsning (uretan) och rökning uppvärming (pyrolysprodukter, och föroreningar som tillförs från (PAH), vissa icke godkända livsmedelstillsatser luft och vatten. Till kostfaktorer har här även hänförts dricksvatten. Bidraget härifrån till den totala cancerincidensen i Sverige är troligen mycket litet.

Incidenserna av de cancerformer som här har relaterats till kosten uppvisar i flertalet fall ganska små tidsförändringar, dock genomgående med en viss tendens till ökning. Cancer i magsäcken, som sedan länge ansetts vara till betydande del förorsakad av faktorer i kosten (se avsnitt däremot i Sverige liksom i andra i-länder en starkt 4.3.2), uppvisar trend. Då denna minskning fortfarande pågår, samtidigt nedåtgående incidensskillnader mellan områden föreligsom betydande geografiska att en avsevärd del av den fortfarande genomsnittger, är det sannolikt ligt ganska höga incidensen av magsäckscancer (drygt l 800 fall i Sverige 1980) har kostfaktorer som orsak. Bland dessa har bl.a. högt intag av koksalt och suboptimalt intag av C-vitaminhaltig föda utpekats. nitrat, Vissa också att uppskatta antalet cancerfall möjligheter föreligger i stor utsträckning i samverkan med tobaksassocierade med etylalkohol, (jfr avsnitt 4.3.5). Det skulle kunna röra sig om ca 500 (maximalt rökning antal. l 000) fall, dvs. ett icke negligerbart

Försök till av olika orsakers l

kvantifiering betydelse 31

Sammanfattning

Cancerkommittén har antagit att omkring en tredjedel av den totala cancerincidensen i Sverige skulle kunna betingas av kostfaktorer (delvis i samverkan med andra faktorer). Detta motsvarar storleksordningen _l0 000 fall per år, en siffra som har ett betydande osäkerhetsintervall. Beträffande specifika faktorer i kosten anser kommittén det inte orim» ligt att omkring hälften av tarm- och bröstcancerfallen skulle kunna ha högt fettintag och/ eller därmed associerade kostfaktorer som orsak. Ett visst risktillskott med denna etiologi berör sannolikt också cancer i livmoderkropp, äggstock, bukspottkörtel och prostata. En avsevärd del av fallen av magsäckscancer har sannolikt också kostfaktorer som orsak, men de specifika orsaksfaktorerna är med stor säkerhet här av annat slag. De gjorda uppskattningarna av kostfaktorernas roll sammanlagda liksom av betydelsen av högt fettintag (och/ eller därmed associerade kostfaktorer) är naturligtvis osäkra men torde ange en med nuvarande kunskap rimlig storleksordning.

6.4 Andra levnadsvanor, särskilt sexualvanor och

fertilitetsmönster

Starka belägg föreligger för att faktorer sammanhängande med reproduktion och fertilitet påverkar incidenserna av cancer i bröst. äggstock och livmoderkropp. I den i kap. 5 refererade studien av ett inflytande (i statistisk mening) av civilstånd på cancerdödlighet påvisas en avsevärd risk bland ogifta jämfört med andra civilstånd för cancer i bröst och livmoderkropp (i överensstämmelse med studier från andra länder). Beträffande äggstockscancer, som ej studerats här, har i utländska studier samma inflytande av civilstånd rapporterats. Som särskilt klarlagts beträffande bröstcancer ökar risken med åldern för det första avslutade havandeskapet. Liksom experimentella data tyder detta på att hormonella faktorer har betydelse för uppkomsten av de nämnda sjukdomarna. De hormonella faktorer som är associerade med de ovan nämnda sjukdomarna påverkas sannolikt både av fertilitetsmönster och kostfaktorer, särskilt fettintaget (och/ eller därmed associerade kostfaktorer) (de sistnämnda faktorer som betydligt lättare än fertilitetsmönstret borde kunna förändras). l den mån samverkan föreligger, kommer till viss del samma cancerfall att bokföras såväl under kostvanor som under fertilitetsmönster. * l Sverige inträffade 1979 sammanlagt omkring 6 500 fall av cancer i bröst, äggstock och livmoderkropp. Att döma av det påvisade stora inflytandet på bröstcancerincidensen av åldern för det första havandeskapet (MacMahon m.fl. 1973) synes en icke oväsentlig andel av bröstcancerfallen kunna tillskrivas faktorer relaterade till fertilitetsmönstret. På grund av att de tre sjukdomarna kvantitativt sett uppvisar ungefär samma incidensskillnader mellan civilstánden, torde även en stor andel

312 Försök till av olika orsakers betydelse kvantifiering

av fallen av cancer i livmoderkropp och äggstock kunna tillskrivas samma orsaksfaktorer. Det bör dock framhållas att svenska epidemiolointe entydigt bekräftar samma samband mellan giska undersökningar

bröstcancerincidens och fertilitetsmönster (Adami 1977). Cancerkom-

mittn har ansett det rimligt att här anta att omkring hälften av fallen, med ett stort osäkerhetsintervall, är relaterade till fertilitetsmönstret. Cancer i livmoderhalsen (cervix uteri) har ett annat incidensmönster. Denna cancerform visar samband med storstadstypiska faktorer och är mellan civilstånden frånskilda (se kap. 5). vid jämförelse högst bland Flera epidemiologiska studier har visat samband mellan denna sjukdom och antalet sexualpartners och en nyligen redovisad studie har dessutom visat samband med antalet sexuella förbindelser som den manliga kontrahenten har (Skegg m.fl. 1982). incidensen är mycket låg bland nunnor storstäder, där visserligen kvin- b och mycket hög i vissa sydamerikanska norna i hög grad är monogama men bruket att besöka prostituerade utbrett bland männen. Dessa förhållanden tyder på att cervixcancer i hög grad är ett hygieniskt problem och bl.a. misstänks att ett herpesvirus, som överförs vid samlaget, är en orsaksfaktor. Vissa epidemiologiska dessutom skulle kunna speundersökningar tyder på att cigarettrökning la en etiologisk roll (Buckley m.fl. 1981). 543 fall av invasiv livmoderhalscancer, dvs. ca 3 °/o 1979 rapporterades av den totala incidensen bland kvinnor i Sverige. incidensen av invasiv livmoderhalscancer har här liksom i andra i-länder visat en stark ned- (jfr kap. 5), säkerligen åtminstone till en del en gång sedan 1960-talet av hälsoundersökningar (jfr kap. 13). Samtidigt har en positiv följd av förstadier till livmoderhalscancer (dysplasi och mycket starkt ökning cancer in situ) kunnat noteras. Sammanfattningsvis kan sexualvanor och fertilitetsmönster antas vara associerade med omkring 3 500 cancerfall per år i Sverige, nästan uteslutande bland kvinnor. Andra orsaksfaktorer till cancer vilka i större eller mindre möjliga med levnadsförhållandena inryms också i de fölgrad sammanhänger jande avsnitten. Det finns även skäl att inte utesluta existensen av ytterokända faktorer sammanhängande med levnadsvanorna, t.ex. ligare, relaterade till psykosociala förhållanden (jfr Kasl 1984 och refererade men f.n. saknas alla förutsättningar att kvantifrera deras betyarbeten), delse. Jenkins har i en studie från Massachusetts påvisat att (1983) männens dödlighet i cancer, särskilt i magsäck och tarm, är högre i socialt depressiva miljöer (kännetecknade av t.ex. fattigdom, splittrade äktenskap, trángboddhet). Dessa statistiska samband som möjligen av ensamkan vara besläktade med de högre riskerna inom vissa grupper - bevisar stående och icke förvärvsarbetande (jfr kap. 5) ingalunda några orsakssamband och identifierar inga orsaksfaktorer. De pekar emellertid av att man vid klarläggande av orsakerna på betydelsen beaktar psykosociala faktorer (som delvis kan ha en ärftlig bakgrund) vid sidan av kemiskt-fysikaliskt mätbara komponenter i levnadsvanorna och miljön i övrigt såsom kost-, tobaks- och alkoholvanor, yrkesexpositioner etc.

Försök till av olika

kvantifiering orsakers betydelse 313

6.5 Infektioner, inflammationer m.m.

Cancersjukdomarna i allmänhet sprids inte genom infektioner. Virus och bakterier kan dock på olika sätt bidra till förhöjd cancerrisk, i vissa fall som direkta orsaksfaktorer. Rollen av s.k. cancervirus (onkovirus) har berörts i kap. 3. Dessa virus

fungerar som transportörer eller aktivatorer av cancergener (onko-

gener) eller genom att stabilisera dessas produkter. Det förefaller sannolikt att detta hos människan är uppkomstmekanismen för sådana cancerformer, som mycket starkt ökar hos patienter vilka behandlats med immunosuppressiva medel eller som lider medfödd brist på T-lymfocyter (vilka angriper och förgör virusinfekterade celler; jfr Möller och Möller 1975). Dessa cancerformer omfattar särskilt vissa lymfom, som utgör ett par procent av den totala incidensen. Cancer i näs-svalgrummet

(med i Sverige sammanlagt ca 50 fall om året hos båda könen) synes

också i många fall ha en virusetiologi. Den möjliga betydelsen av ett herpesvirus vid uppkomst av livmoderhalscancer (totalt ca 550 fall/år i Sverige) har nämnts tidigare i detta kapitel (6.4). Ett indicium på en roll av infektion vid denna sjukdom liksom för peniscancer (ett 60-tal fall/ år i Sverige) är den starkt förhöjda risken för cervixcancer hos hustrur till män som senare utvecklar cancer i i i penis. Det kan också tänkas att uppkomsten av tumörer på mera indirekta vägar gynnas av infektioner. Detta kan ske genom vävnadsskada som

leder till reparativ tillväxt, dvs. i princip en promotorverkan. En sådan

mekanism har diskuterats beträffande rollen av gulsotsvirus (hepatitis B) vid uppkomst av levercancer med bl.a. mögelgiftet aflatoxin som trolig initiator. Liknande modifierande (cocarcinogena) effekter av infektioner kan tänkas beträffande andra Sålunda skulle tumörsjukdomar. virus- eller bakterieinfektioner i lunga kunna bidra till risken för lungcancer. Ett visst samband mellan tuberkulos tidigare och lungcancer har påvisats (se bil. 8 vid detta betänkande). Tänkbart är att virusinfektioner

i lunga och bakteriell kronisk bronkit, befordrade av cigarettrökning

men också av komponenter såsom kvävedioxid (N02) i förorenad luft, kan bidra till tätortsbetingad lungcancerrisk. Välkända samband mellan cancer och kroniska inflammationer, infektioner och reparativa tillstånd förekommer t.ex. beträffande sårig tarmkatarr, kroniska bihåle- och mellanöreinflammationer, kroniska sårbildningar och fistlar och ärrbildningar efter brännsår. Doll och Peto (1981) har som en ”osäker men bästa bedömning” föreslagit att ca 10% av den totala cancerdödligheten i USA skulle kunna tillskrivas infektioner av olika slag. Bl.a. mot bakgrunden av att åtminstone en stor del av antalet fall av cancer i livmoderhalsen troligen orsakas genom virusinfektion, har cancerkommittén antagit att minst ca 2 % av den totala cancerincidensen i Sverige är hänförbar till infektioner och andra faktorer som här nämnts, men den verkliga siffran kan vara väsentligt högre.

314 Försök till kvantifiering av olika orsakers betydelse

Allmänna i tätort

6.6 luftföroreningar

särskilt är nivåerna av luftföroreningar från för- I tätorter, storstäder, av fossila bränslen och i ett varierande mönster från industriell bränning verksamhet högre än i glesbygder. Man har därför sedan länge velat se som en av orsakerna till den i många länder dessa luftföroreningar eller incidensen av lungcancer och observerade förhöjda dödligheten vissa andra tumörsjukdomar i särskilt storstäder. sig med avseende på På grund av att städer och landsbygd skiljer andra faktorer för cancerrisken, såsom rök- och kostvanor av betydelse försvåras av effekter från luftföroreoch yrkesexpositioner, påvisandet

ningar. att luftföroreningarna omfattar ett stort antal muta- Omständigheten ämnen (SOU 1977:68; Holmberg och Ahlgena och cancerinitierande borg 1983) innebär - om dos-responssambanden antas vara lineära förorsakar en förhöjd cancerrisk. Den väsentatt dessa luftföroreningar insatser därför liga frågan för dimensioneringen av preventiva gäller storleken av denna riskförhöjning. Olika ansatser att besvara denna fråga har sammanfattats i bil. 32 och även berörts i avsnitt 4.4.5 i samband med av benso(a)pyren (BaP) och andra PAH. Pâ grund av frågan om effekter komplexitet måste, liksom beträffande passiv rökning, epidefrågans med riskuppskattningar basemiologiska undersökningar kompletteras rade på exponeringsdoser.

- undersökningar i olika länder under Lungcancer. Epidemiologiska de senaste två decennierna lämnar inget entydigt svar ens på frågan huruvida allmänna luftföroreningar bidrar till en förhöjd lungcancerrisk storstäder. I vissa undersökningar erhålles statistiska i tätorter, särskilt sådan riskförhöjning, i andra studier påvisas belägg för en självständig tätortseffekten endast som en förstärkning av den röknings- (och kanske yrkes-) betingade risken, och i åter andra kan ingen riskförhöjning till skillnader mellan städer och upptäckas sedan man tagit hänsyn

landsbygd beträffande rökvanor och yrkesexpositioner. I några studier

(diskuterade i bil. 1l)har korrelationer mellan halter av specifika luftföroreningar och dödlighet i lungcancer jämte vissa andra tumörsjukdomar till sådana variationer i påvisats, men i dessa har man ej tagit hänsyn rökvanor och andra levnadsvanor, som är korrelerade med luftförore-

ningshalterna. närmast från Sammantaget pekar dessa resultat på ett visst riskbidrag tätortskarakteristiska luftföroreningar men förmår inte bevisa dess eximetoderna har stens. Det bör emellertid också påpekas att de statistiska att effekterna av en stor okänslighet (jfr 6.7). Det bör även tilläggas allmänna inrymmer bidrag från och endast svårligen luftföroreningar kan särskiljas från tobaksrök i miljön. En internationell arbetsgrupp i Stockholm 1977 (Cederlöf m.f1. 1978) nådde slutsatsen att ”förbränningsi denna fråga den sammanfattande från fossila bränslen i luften förorsakar, troligen i samverkan produkter med cigarettrökning, omkring 5- 10 fall av lungcancer per år per 100 000 män i storstäder (europeisk standardpopulation)”. Ett sympo-

Försök till av olika

kvantifiering orsakers betydelse 315

sium i Stockholm 1982 (Holmberg och Ahlborg 1983), anordnat med stöd av den då sittande bilavgaskommittén och utredningsprojektet Kol-Hälsa-Miljö, bekräftade (”reaffirmed”) ånyo den av arbetsgruppen 1977 gjorda uppskattningen. Detta var inte ett uttryck för att några nya data tillkommit som eliminerar osäkerheten i uppskattningen, utan snai rare ett uttryck för att inga data tillkommit som motiverar att man frångår uppskattningen 1977. Detsamma gäller Dolls och Petos konstaterande i deras översikt över orsaker till cancer i USA (l98l), att denna grova uppskattning troligen utgör den bästa utgångspunkten för förslag till administrativ policy. “ I den i kap. 5 refererade studien av incidenser i Sveriges kommuner framträder, efter hänsynstagande till diagnosrutiner och andel dagligrökare, signifikanta statistiska samband med tätortsgrad och med sådana socio-ekonomiska variabler som karakteriserar större tätorter och storstäder. Dessa tätortskarakteriserande variabler omfattar flera för incidensen viktiga faktorer, säkerligen bl.a. vissa för tätort utmärkande drag i rökvanemönstret. Några variabler för luftföroreningshalter har inte varit tillgängliga för denna analys. De resultat som framkommer beträffande andra faktorer än rökning får emellertid ej anses oförenliga med den nyss nämnda bedömningen i fråga om allmänna luftföroreningar och lungcancer. Det måste dock sägas att riskuppskattningen från 1977 «. och 1982 års internationella möten i Stockholm har en mycket stor osäkerhet. Andra tumörførmer. De flesta carcinogener som upptas sprids systemiskt i kroppen och kan därför ge dosbidrag med förhöjd cancerrisk även i andra organ än lungorna. I den ovannämnda i kap. 5 diskuterade svenska studien framträder en tätorts- och storstadsassocierad förhöjd incidens beträffande all cancer sammantaget samt för vissa specifika cancerformer (utöver lungcancer). Denna riskförhöjning har med all säkerhet huvudsakligen andra orsaker än luftföroreningar. I frånvaro av lämpliga variabler för nivåer av luftföroreningar, måste det till denna faktor hänförbara risktillskottet skattas på andra vägar. Ett par sådana ansatser har redovisats i bil. 32. En ansats är att för allmänna luftföroreningar anta att förhållandet mellan total cancerrisk och lungcancerrisk är detsamma som vid tobaksrökning, nämligen ca 3 ggr. Denna siffra står i viss överensstämmelse med epidemiologiska observationer. En annan väg att beräkna risken av allmänna luftföroreningar i tätort vore att genomföra riskuppskattningar för specifika komponenter och sedan addera riskerna. För en sådan behandling av problemet saknas ännu grundläggande data. Uppskattningar enligt avsnitt 4.4.5 ger vid handen att eten, som huvudsakligen_ härrör från bilavgaser, kan vara ansvarigt för uppemot 10 % av den uppskattade totala cancerrisk, som hänförs till luftföroreningarna, och vidare att BaP och osubstituerade PAH troligen inte kan ge upphov till mer än någon bråkdels procent resp. någon procent av denna risk. I tätortsluft påträffas emellertid ett mycket stort antal allmänna föroreningar som är effektiva mutagener i screening-tester (jfr Holmberg och Ahlborg 1983), men för vilka man saknar sådana data som kan användas för riskuppskattning. Viktiga komponenter i detta avseende är alifatiska och aromatiska karbonylföreningar samt reaktionsprodukter av NOX som bildas i luften (nitroarener, nitroalkener) resp. i kroppen (nitrosaminer,

316 Försök till kvantifiering av olika orsakers betydelse SOU l984:67

se bil. Man bör här även räkna med möjligheten av lokalt högre halter i ll). med cancerincidensskillnader mellan livsmedel av precipiterade luftföroreningar tätort och glesbygd som följd (jfr avsnitt 4.4).

- Det antal Sammanfattning av riskuppskattning. lungcancerfall per år i landet som beror luftföroreningar kan uppskattas till ca på allmänna 100 med en osäkerhet om minst en faktor 2. Den totala cancerincidensen med samma orsaker är svårare att beräkna men bör enligt rimliga antaligga i intervallet ett hundratal till ett tusental fall per år. Man har ganden l/5 är utsatt för därvid räknat med att ungefär av Sveriges befolkning tätortsförhållanden karakteristiska expositionen och den för europeiska att risken är ungefär lika stor för män och kvinnor.

6.7 Arbetsmiljöfaktorer

om vilket antal cancerfall som bör tillskrivas arbetsmiljöfakto- Frågan rer, speciellt yrkesexpositioner, kan trots ingående studier av många inte utan vidare besvaras. specifika exponeringssituationer Det är svårt att som särskild avgränsa yrkesbetingad cancer. grupp Hur skall man t.ex. klassificera solljusbetingad läpp- och hudcancer bland utomhusarbetande? Hur skall man uppfatta cancer hänförbar till högre tobaks- och alkoholkonsumtion i yrken med omfattande represen-

tation? Exempelvis har Fox och Adelstein (1978) visat att skillnader i lungcancerincidens mellan olika i hög grad kan hänföras till skillyrkesgrupper nader i rökvanor. Vissa yrkesexponeringar såsom smältugnsarbete, och asbest har analyserats med avseende på gruvarbete (radondöttrar) rollen av exponeringen i fråga och dess samverkan med den etiologiska framför allt rökvanor 4.6). Den härvid använda fall-kontroll- (jfr avsnitt metoden emellertid inte direkt data från vilka man skulle genererar kunna beräkna de årliga antal fall, som beror på resp. exponeringar. de epidemiologiska metodernas okäns- Ytterligare en svårighet utgör som har till följd att i praktiken endast relativt höga risker (överlighet, risker om 50 ä 100%, motsvarande relativa risker om 1,5-2,0) kan med statistisk Sannolikt är lägre relativa risker bepåvisas signifikans. vilket kan leda till att en stor del av de tydligt vanligare i yrkeslivet, cancerfall som inte kommer att betraktas som yrkesbediagnostiseras tingad. från har cancerkommittén ändå försökt skaffa sig Utgående följande om storleksordningen av de yrkesbetingade cancerfallen en uppfattning i landet. Det är känt att i vissa industrier finns en betydande överrisk för

cancer. Detta gäller t.ex. gruvindustri, gummiindustri, rostugnsarbete

och kemiskt laboratoriearbete. Emellertid uppgår det årliga antalet nya cancerfall, som skulle kunna hänföras till exponeringar i specificerade, arbetssituationer endast till några få tiotal. undersökta av för åren 1961-73 I en preliminär analys cancer-miljöregistret m.fl. bl.a. kvoterna mellan observerade och

(Einhorn 1980) beräknades

förväntade antal cancerfall inom kombinationer av yrkesgrupp och

olika

Försök till av

kvantifiering orsakers betydelse 317

tumörtyp. Man tog där med endast de kombinationer där överrisken var större än 2 eller signifikant större än 1,5. Summeras skillnaderna mellan observerade och förväntade vilka

antal fall, kan sägas grovt indikera

överriskernas erhålls storlek, omkring 100 nya fall av cancer årligen inom berörda yrkesgrupper. I dessa grupper ingår cancerfall betingade av levnadsvanor och andra expositioner än dem som förekommer i arbetslivet, vilket siffran gör att den angivna från denna synpunkt kan vara för hög. Å andra sidan är talet sannolikt en betydande underskattning av det verkliga antalet yrkesbetingade cancerfall på grund av dels vad som ovan anförts om den epidemiologiska metoden, dels den relativt begränsade uppföljningstiden (13 år). För att få en uppfattning om den övre gränsen av cancerrisk på grund av yrkesexposition skulle man kunna göra tankeexperimentet att alla med tänkbar exponering i arbetet löpte samma risk som en yrkesgrupp med extremt hög exposition för carcinogena ämnen. Efter uppslag från H.Malker (1982) har kommittén valt att i detta syfte använda de observerade överriskerna för cancer bland från skorstensfejare. Utgående

Hogstedts m.fl. (1983) analys, och med hänsyn tagen till att denna är

begränsad till dödlighet, får man vid en grov överslagsberäkning av antalet fall (morbiditet) en siffra mellan l 000 och 4 000, dvs. av storleksordningen 2 000 cancerfall/ år. Detta är sålunda ett teoretiskt takvärde eftersom belastningen i olika yrken genomsnittligt är betydligt lägre.

Cancerkommittén har ansett att antalet

fall årligen av yrkesbetingad cancer bör kunna ligga mellan 100

(underskattning) och 2 000 (över-

skattning) och har stannat för att grovt uppskatta antalet fall till ca 500/ år. Genomsnittligt utgör detta ca 2 % av alla cancerfall. De yrkesbetingade cancerfallen synes vara 5 gånger bland män än vanligare bland kvinnor. Den här gjorda uppskattningen för svenskt vidkommande utgör ett troligt värde under 1960-talet och början av l970-talet. På grund av storaförbättringar av arbetsmiljöernas hygieniska standard under 1970- och 80-talen —— varvid bl.a. exponeringsnivåerna av kända carcinogener har sänkts - skulle den cancerrisk, som är associerad med nuvarande exponeringssituationer, kunna vara betydligt lägre. Syftet med detta kapitel är att diskutera vad som ligger bakom totalantalet cancerfall. Om man utgår från specifika riskgrupper, har arbetsmiljön emellertid stor betydelse från preventionssynpunkt. Överrisker som framkommit i vissa studier har ofta ej ansetts acceptabla (jfr kap.7). l många fall har de senare sänkts genom riktade åtgärder - om rätt orsaksfaktor identifierats, t.ex. beträffande - eller minskats vinylklorid genom generella expositionsbegränsande åtgärder. Beträffande förebyggande av höga individrisker utgör arbetsmiljön ett viktigt område från preventiv synpunkt. Med hänsyn härtill behövs en bättre överblick över i landet. Det är också angeläget att få bättre möjligheter riskgrupper än hittills att bedöma den faktiska storleken på antalet yrkesbetingade cancerfall, särskilt vad gäller yrkesexpositioner. Detta förutsätter för- Denna siffra är förenlig med data nyligen pre- bättringar i informationssystem och epidemiologisk bevakning m.m. senterade av Malker och något som cancerkommittén återkommer till i det följande. _ Weiner (1984).

orsakers SBOU 1984:67

318 Försök till kvantifiering av olika betydelse

6.8 Konsumentartiklar

människan använder i avsevärd utsträckning ett stort Den moderna antal såsom tvättmedel, kosmetiska och hygieniska industriprodukter medel, målarfärger, lösningsmedel, bekämpningsmedel för den egna el-material, (impregnerade) tyger etc. trädgården m.m., plastartiklar, innebär för tusentals kemiska

Detta en potentiell expositionsmöjlighet

ämnen och, om man inräknat föroreningar från tillverkningsprocesser-

na, antagligen tiotusentals ämnen. De verkliga expositionsmöjligheterna

varierar emellertid avsevärt. Bortsett från olyckstillbud genom oavsiktlig utlösts från felaktigt förtäring eller genom att exempelvis tungmetaller framställda till livsmedel, har man att räkna med att vissa förvaringskärl ämnen kan penetrera huden eller att somliga produkter avger partiklar till luften (”dammar”) eller gasformiga ämnen vilka kan inandas. Beträftorde dock i praktiken de faktiska fande flertalet konsumentprodukter för kemiska substanser i produkter vara små.

expositionsmöjligheterna

medel och Undantag finns naturligtvis, t.ex. i fråga om kosmetiska som normalt mest hanteras yrkeslösningsmedel samt vissa produkter, föreskrifter, vilka ofta ej beaktas

mässigt och då enligt yrkeshygieniska

vid en mera amatörmässig hantering. Individrisken torde i regel ändå bli förutsatt att expositionen är begränsad. Bristfälligheten i tillgängliten, sammansättning m.m. samt om det liga data om konsumentprodukters hanteras att helt sätt på vilket dessa produkter gör det dock inte möjligt utesluta att höga individrisker förekommer. totalt som skulle kunna tillskri- Bedömningen av hur många cancerfall vas konsumentprodukter måste bli mycket osäker. I den mån det rör sig om adderingsbara riskbidrag, skulle även små individuella expositioner, för den enskilde, kunna ge ett utan praktisk betydelse från risksynpunkt ,icke försumbart bidrag till den totala cancerincidensen om stora grupper

inom befolkningen exponeras. En del kända eller misstänkta carcinogena komponenter som tidigare förekom i t.ex. lösningsmedel, hårfärgämhar begränsats eller stoppats och toxiska nen och bekämpningsmedel numera. Damonomerer av bl.a. vinylklorid i plastartiklar kontrolleras är emellertid otillräcklig för att utesluta att vissa konsugens kunskap som inte kan mentprodukter eller produktgrupper ger ett risktillskott, Doll och Peto (1981) har försöksvis tillskrivit konsumentaraccepteras. i USA. tiklar ett riskbidrag om ca 1 % till den totala cancerdödligheten Författarna framhåller dock samtidigt att okunnigheten är för stor för att

berättiga att man slår sig till ro därmed. menar bi- Cancerkommittén för egen del att konsumentprodukters i Sverige sannolikt är litet men att drag till den totala cancerincidensen man i övrigt på denna punkt bör ansluta sig till Dolls och Petos uppfattnå en säkrare kunskap om konsumentprodukternas ning och försöka

betydelse med hänsyn till kemisk sammansättning, exponeringsmöjlig-

heter m.m. Riskbidraget från joniserande strålning i konsumentprodukter får dock anses vara betryggande litet (se bl.a. avsnitt 6.9).

Försök till av olika

kvantifiering orsakers betydelse 319

6.9 faktorer

Fysikaliska

6.9.1 Joniserande

strålning

Uppskattade risker på grund av joniserande från olika strålning källor i Sverige har även diskuterats i avsnitt 4.5.2, mot bakgrund av en samav kollektivdoser manställning från statens strålskyddsinstitut, SSI, (bil. 28 vid detta betänkande). Till stor del faller dessa riskbidrag under olika,

specifika riskområdeskategorier enligt indelningen i föreliggande

kap. 6. De sålunda teoretiskt beräknade

skadefallen, huvudsakligen dödsfall i

cancer, har redovisats i tab. 4:19. Det bör noteras att tabellen avser framtida effekter av dagens expositionsförhållanden enligt SSI. Arbetsmiljofaktorer (avsnitt 6.7). Den största posten är här yrkesexpositioner i gruvarbete (tab. 4:19, kategori 9), där emellerid förbättringar i arbetsmiljön under det senaste decenniet (se bil. 28) lett till en avsevärd reduktion av förväntat antal cancerfall (till ca 2 per år). Ganska väl

kartlagda doser i andra verksamheter, nämligen forskning och undervis-

ning (nr 12), industripersonal (nr ll) samt sjukvårdspersonal (nr 13, 15,

17, 19 och 21) ger en riskuppskattning som sammanlagt motsvarar mind-

re än l förväntat cancerfall per år. Konsumentartiklar (avsnitt 6.8; tab. 4:19 kategori nr 10) ger en helt försumbar risk (mindre än l fall på 10 år). Iatrogena faktorer. Se avsnitt 6.10. Verksamheter

som enligt SSI ger riskbidrag till allmänheten i stort i

omfattar främst

kärnvapenprov (tab. 4: 19 kategori nr 6) med ca 2 fall per

år och

kz1‘rnenergiproduktion(nr 4) där antalet fall per år i Sverige enligt

SSIs uppskattning blir försumbart litet. Exposition för strålning från naturliga källor förekommer dels som en i princip inte åtgärdbar del som omfattar kosmisk strålning (nr l), strålning från berggrund (nr 3 och liten del av nr 7 och 8) samt strålning från naturligt radioaktiva ämnen i kroppen (nr 2) med ett sammanlagt riskbidrag, som teoretiskt skulle kunna motsvara ca 150 cancerdödsfall

per år (den s.k. bakgrundsstrålningens risker). Dessutom en av

uppträder människan förorsakad ökning av kollektivdosen av naturlig alfa- och gamma-strålning, som framför allt beror på sättet att bygga bostäder.

(huvuddelen av kategorierna nr 7 och 8). Gamma-strålning i bostäder

förväntas SSI ge upphov enligt till omkring 80 fall per år, och alfastrålning från radondöttrar - med den osäkerhet som diskuteras i avsnitt 4.5.2 - enligt cancerkommittnés till mellan bedömning 100 och l 000 fall per år i framtiden.

Sammantaget beräknas joniserande utom radondöttrar i

strålning bostäder kunna ge upphov till drygt 300 cancerdödsfall per år i Sverige (eller omkring 600 insjuknanden i cancer), motsvarande ca 2 % av incidensen. Drygt l/3 av dessa fall antas härröra från medicinskt-diagnostiska undersökningar (se 6.10). Till detta kommer det nämnda riskbidraget från radondöttrar i bostäder. Effekten av radondöttrar avser lungcancer innebärande att förväntad och incidens dödlighet är ungefär lika stora. De cancerfall som här hänförts till joniserande strålning förväntas

orsakers

320 Försök till kvantifiering av olika betydelse

nästan uteslutande uppkomma vid så låga doser eller dosrater (nivåer) endast har initiatorverkan. Dessa cancerfall kommer att strålningen ibland som hänförs till orsaksdärför också att ingå bland de cancerfall

faktorer med promotorverkan.

6.9.2 UV-ljus

Mycket talar för att UV-komponenten i solljuset (i varje fall UV-B) är en faktor för olika typer av hudcancer och till viss dominerande etiologisk del även bidrar till läppcancer (se avsnitt 4.5.3). Vad gäller hudcancer är etiologin klarast i fråga om skivepitelcancer av vilka dock den sistnämnda cancerformen ej och basalcellscancer, och därför ej medtagits i siffrorregistreras i det svenska cancerregistret I fråga om maligna melanom kan solljuset na för total cancerincidens. - vid intermittent intensivt solbaenligt Cancerkommittén i synnerhet - en roll som väsentlig orsaksfaktor. Som framgått dande ej frånkännas har kommittén antagit att omkring l 500 cancerfall av det föregående till av basalcellscancer i huden) f.n. inträffar följd per år (exklusive solljusets inverkan.

6.10 Iatrogena faktorer

faktorers effekt avses skador hos patienter till följd av Med iatrogena medicinsk verksamhet såsom röntgen- och isotopundersökningar (joniserande strålning) och medicinsk behandling med joniserande strålning, och läkemedel sådana medicinska produkter som UV-strålning (inkl. inte avser sjukdom). måste understrykas att be- Inte minst från cancerpreventiv synpunkt orsaksfaktorer endast är relevant för sådagreppet iatrogena egentligen som kan tänkas till följd av felbehandling na cancerfall, uppkomma alternativa undersökeller onödigt stort risktagande (om mindre farliga funnits att tillgå). Medicinsk behandnings- eller behandlingsmetoder för individen. latrogent förhöjda ling bygger på risk-nyttobedömning cancerrisker kan aldrig helt undvikas. Som en följd av röntgen- och isotopdiagnostik (tab. 4: 19, kategorierna sammanställningen från SSI) upp-

l4, 18 och 20 i den tidigare nämnda

skattas teoretiskt cancerdödsfall uppsammantaget drygt ett hundratal ca 0,5 °/o av de fall som årligen inträffar i komma per år, motsvarande en Sverige. Som påpekats tidigare (avsnitt 4.5.2) är dock detta sannolikt beroende till att ett stort antal överskattning på att man ej tagit hänsyn med allvarliga sjukdomar och en kort undersökningar gäller patienter förväntad överlevnad. Cancerkommittén vill understryka att, även om en viss minskning av den kollektiva ristekniska förbättringar medger ken, man beträffande diagnostiska tillämpningar bör väga de vanligen. mot fördelarna av t.ex. klarlagd sjukdomsbild. En små individriskerna motsvarande risk-nyttoavvägning gäller strålbehandling av patienter stora doser som ges sällan är (tab. 4:19 kategori 16), där de relativt relevanta från cancerrisksynpunkt. har cancerkommittén konstaterat (avsnitt 4.4.5) I fråga om läkemedel

Försök till av olika

kvantifiering orsakers betydelse 321

att alla läkemedel kan ge biverkningar och att deras användning förut-

sätter en avvägning mellan medlens nyttoeffekter och risken biverk-

för_ j

ningar. Ett antal associerade läkemedel med uppkomst av cancersjukdomar har utförligt behandlats i nämnda avsnitt. Tillgängliga data gör det inte möjligt att bedöma i vilken utsträckning läkemedel har bidragit till den totala cancerincidensen, än mindre i vilken utsträckning sådana fall skulle ha varit möjliga att undvika. En sammanfattande bedömning blir att det totalt torde röra sig om ett ringa antal cancerfall per år i Sverige, som skulle kunna associeras med läkemedel. Doll och Peto (1981) har uppskattat att iatrogena faktorer är ansvariga för ca l % (0,5-3 %) av totalantalet cancerdödsfall i USA, varav omkring hälften tillskrivs den joniserande strålningen. Det finns inget unför att tro att siffran derlag skulle vara högre i Sverige.

6.11 Cancerkommitténs sammanfattande

bedömning

I tab. 6:1 sammanställs de antal cancerfall per år resp. de procentuella andelarna av den totala cancerincidensen i Sverige som enligt de föreavsnitten gående i kap. 6 hänförs till olika orsakskategorier i fråga om levnadsvanor och andra faktorer i miljön. Härtill kommer av betydelsen ärftliga faktorer, som berörts bl.a. i kap. 2.

Det är viktigt erinra sig att de i tabellen givna siffrorna har en starkt

varierandetillförlitlighet. Man står på en något så när säker grund vid

bedömningen av tobaksrökningens roll. Vissa andra siffror är grova uppskattningar och har därför en betydligt lägre säkerhet. Detta gäller t.ex. kostfaktorer, sexualvanor och allmänna luftföroreningar i tätort.

Det bör vidare i anslutning till denna tabell upprepas att på grund av samverkanseffekter de andelar som hänförs till olika orsakskategorier inte kan adderas som oberoende enheter. Exempelvis torde en del av de fall som hänförs till sexualvanor och reproduktionsmönster även falla under kostfaktorer, särskilt och/ eller därmed högt fettintag associerade kostfaktorer, och på liknande sätt kommer en del av fallen under tobaksrökning, arbetsmiljöfaktorer och joniserande strålning att samtidigt räknas till andra orsakskategorier. Om sålunda alla enskilda orsaksfaktorer vore kända, skulle summan av de till dem hänförbara andelarna av den totala incidensen säkerligen mer än 100 %. uppgå till väsentligt De i tab. 6:1 angivna andelarna uppgår sammanlagt till 65 á 70 % av den totala incidensen, dvs. betydligt mindre än den summa (över 90 %) av ”förklaringsbara” andelar som de i kap. 5 refererade studierna av variationen mellan Sveriges kommuner för. Denna synes ge utrymme restriktivitet i cancerkommitténs bedömningar betingas delvis av att den metod som använts för beräkning av förklaringsbara andelar kräver fortsatt med avseende utvärdering på felkällor och osäkerhetsintervall, men betingas främst av bristfälligheten i kunskapen om vilka de orsaks-

322 Försök tiil kvanti tering av olika orsakers betydelse

-mm

:o E. ...D -m :ax

2:?

«:50 .m..ow::

mcowozfl

Lotooaao

.§s-o8_ m_._.: € 3

Looamomcz_

.__~.too:ao

:w

-..oo=mom:=_

m...?

3:20.

20:a..

...å

.n:u:8m

I

BE

._m2B ?så

En.,

._o=am_.a=>e_

coo Sv_ å .öm m m

«mm?

:c

mo??

.au ä

«mtg

no

ml

amvcm

:c

23:a

_m

.._o::_v_

ax..

cuioto

.§8

$.23

.Smumcoêmomxo

:åta

ä 5._

532:5

no

makten:

m

.§8

2m3oE

:oo

:mE

.wntuvcz .m:umo:m_

om

owl?

I I

:så

å

uvcmzfitfl

Zuxmmo

om

.se

E83

m=_=Eo§2.2m

o_

3:.:

fiucmnfiummxmflo

ntoxmmo

case

an_

...858

;ammo .Simme

mo

auwa_:aEEam

_ ...t

8.2;» 485.8

.m cw

0:36

goawxmcax ..ovPO_m_«.:m

Eom

_

tuxwmo

:ow:Em:

«vow

.2832

:ü

.2»?

.m :å .6

.Små

.§__nm._e

.m .m

emo..

.m an .w

:oo

mmcxooaon

oflovbon

_ovsm

..S:uEEov_ :m._.c_m_§o._.

å

Bwmtov zeta :o_ov: ~8_u»2 Etta 25:5 ._o._o§£

.355 .mena :m.c.:m

52:a så?

.mm

...§8 5:8 :§5 EoE :oO

ox..

SE: EE m m ...ä ..8_

%__a8_2:u

:z &

w._Eo§n._8_am._o

NEENm

a._.B.5.=.m__

mcowac

8%

;oo

ooo

bloom

.i så C. C. n..

va.:

:o _

Sm € _:m~

H H C. :å

an H

Eau

V V V

E3_ 3 H a.. m.

§3..

V

So

Sno.:

:å 00m com m.

Sm ... m

com .ooo

025m

m

SE0

ö.: _

:umzoä

m o_

=8.

_8:

_ mo no nu no nu nu no

.2xotomc§:oEmm

no

Eo

Eom

:E1353

w=_:__flmu.8

exp

._05

omtum

o_§._.= € ._._

282 E050

&

mm? o.. o.. A...

små:

p

_

:o a H H

V HV V

Emma:

3 ... ... ...

o_ V

:omcov

m_ A.. m

§35.

.mahåva

_ov:

om? A _I m2 V .ml .V ä: .I

E:o=oEo

I I

:oo

ä

...wwä

väv? .om

Svmaon

.ocozaEEmci

u____.:.s_2_._._

m=_=_fi.m

:v5

1~w=_=2o:.uc=_

.o..o:_a._

:3: zoo

:o=un«._.

_

.E028 .ovmñon

_.o

Exmmo ._2oc_a._

..o:amvm:>o_

h:m=oEm.2:_to..

sova..

:z

mvcmxo

.o.oc_a_o..__sm.on_

:ax

.:~c=tS:oE:m:ov_

_

8:m_a:xom u_ucm._om_=o.m w=_=_ü.m-:

um

..wEE:t8_mno._.

;§35

..u=o_c_£E

:x

zwøêm,

sova.

8_m:S:m»r._

E3:

masa...? acowobn_

.etta

.o

«QED m € :

m

.E.E

& I I I I I

.ö

:Bah _5323_ _Bauer_ :_:m§xu._.

.:E=V

we 3 v6 m6 0.0 We m6 0.0 9.0

SOU 1984 :67 Försok till kvanti av olika

zering orsakers betydelse 323

5..

.öEcooov wntovcb

?även

...v=_o::~m

_u=_.:m an

E. .a

3:0

.m=._§...:

.å äuE:

soon.

ämm:

.wEE_..t E8

Eom 53 2:8

UUE :å

:wc

Soc

:8:oEmm

&

.mwicxoäovcz

comovmcoêmomxo

_Ioo:

mm_b_m__: .omm:65xm_._

_

.on 00m

0D m

.av

8:

.Sw :adam

£uma_:nEEmm

:z

:m:Em=

..o.c.:mm=oEuE

:c ...w

.om :§5 :tån 3:_

con_

zactuocmo

:8.

=w§EE8_..oo:mo

m8_._oma

utsågs:

.=oEmomxo

:oo

v:

.«Eemu5

xerox

_

.nämns

._2558 mcowav

8:3

.525

:oo

?Stå

fo...

.:ov:n__m:.6.tto.m.

.mu com u

Em: §5

no

usa;

ánfoocwo

3=»

..u.§«...E

.ESC

:m: 5..

:s

3::

Eo Små

xotoä

_ Eo

:a.too=mu somna :wtuocao

:gäng: gag: §.=EE\E

.uF_o_:=oooc

._om=oEo:too:mo

m.owa._E € _m_._

wwzå

:NE

mvzEac

wa an

ämm_ coo Eom

._uaE_wE_

mavficw acwcwm

m

33:.»

om :E

?Scam

.Så

:omzäomo

.a

.§6 ow :oss:

mfiufiwnon

3 _

wE5_m._on wficxwuon

Eva:

SE89.

.på

..oma

mEaw:E:§_.udm: Eoo:aom=oo_ammm

c_E_%w§..5

.G

:oU:U=>=:

:z

um_:=omm

accofl :Emm E500 =8.c_w

.802 .Mangs 35.8

m. .. . _. . _ m

betydelse

till av olika orsakers

_324 Försök kvantifiering

faktorer de iakttagna variationerna. Det är är, som döljer sig bakom tänkbart att exempelvis betydligt mer än 10 000 fall per år borde hänföras till kostfaktorer, men det kan inte heller uteslutas att detta antal är starkt överskattat och att framtida forskning kommer att kunna utpeka ännu inte identifierade, kvantitativt betydande faktorer som samandra, med levnadsförhållandena. Den eventuella rollen av sådana manhänger faktorer har nu endast kunnat rubriken “Andra anges med ”?” under levnadsvanor - ev. okända faktorer”. En liknande osäkerhet gäller rollen av infektioner, inflammationer m.m., som skulle kunna vara un-

derskattad. Man bör lägga märke till att vissa av de uppskattningar som gjorts har försetts med osäkerhetsintervall eller andra kommentarer i texten, som att få fram en ungefärlig bild av deras maximala samgör det möjligt för den totala cancerincidensen. Cancerkommittén manlagda betydelse har sålunda uppskattat att omkring 15 %, högst omkring 20 %, av cansom orsaksfaktor Denna cerfallen i Sverige har tobaksrökning (6.2). siffra data och kan därför bygger till stor del på goda epidemiologiska av orsaksfaktorerna anses vara ganska säker. Motsvarande bedömning allmänna luftföroreningar (6.6), arbetsmiljöfaktorer (6.7), konsumentartiklar faktorer (6.9) och iatrogena faktorer (6.10) (6.8), fysikaliska till den totala incidensen var för sig är relativt tyder på att dessa bidrag till drygt 10 %. Om samverkan melobetydliga och sammanlagt uppgår lan olika orsaksfaktorer inte förelegat, så skulle den sammanlagda or- , saksandelen från de här nämnda faktorerna ha uppgått till 25 ä 30 % av alla cancerfall kan således vara mindre). Under alla omstän- (andelen digheter lämnas emellertid ett mycket stort förklaringsutrymme för specifika orsaker i levnadsvanor enligt ovan, bl.a. kostvanor, inkl. infektioner m.m. - förutom betydelsen av ärftliga faktorer. Sammanställnigen i tab. 6:1 både belyser bristerna i dagens kunskaper - med anvisning om behov av ytterligare forskningsinsatser - och ger

som f.n. finns för samtidigt en sammanfattning av de utgångspunkter

preventiva åtgärder. Beträffande bristerna i vårt nuvarande kunnande vill cancerkommitfrån och strålning samt vissa tén peka på att bortsett tobaksrökning som antas medverka arbetsmiljöfaktorer, föga är känt om de initiatorer, av tumörer, huvuddelen av de tumörer som vid uppkomsten exempelvis här tillskrivs kost- och andra levnadsvanefaktorer. att den i anslutning till tab. 6:1 förda diskussio- Det bör understrykas risker i betydelsen totala antal cancerfall per år, dvs. nen gäller kollektiva kollektivrisken avser här hela befolkningen. Om en kollektiv risk är liten berörs av expositionen i fråga, på grund av att endast ett fåtal personer kan ändå individrisken vara oacceptabelt hög.

H och

Förutsättningar åtgärder för att

minska

cancersjukdomarnas

skadeverkningar

7 för

Strategi cancerprevention

-g

och

möjligheter målsättningar

7.1 Allmänna

förutsättningar

Cancersjukdomarna innebär i princip att kroppens egna celler mister förmågan att kontrollera sin tillväxt. Att förebygga uppkomst av cancersjukdom (cancerprevention) bygger då på förutsättningen att sådana sjukdomar i betydande utsträckning förorsakas av påverkningsbara faktorer. i cancerkommitténs Ingenting bedömningar av kunskapslåget motsäger utgångspunkten för kommitténs uppdrag, nämligen att en stor andel av cancerfallen med största sannolikhet har en orsaksfaktor i miljön (i vid bemärkelse), dvs. i levnadsvanor och andra miljöfaktorer. Vidare är det möjligt att ange flera stora sådana orsaksområden i

grova

drag. Även om de specifika orsaksfaktorerna inom dessa ännu så länge sällan år kända, är kunskapsbilden tillräcklig för att man också kan hävda de orsaksfaktorer i levnadsvanor följande: och i miljön i övrigt, som bidrar till uppkomst av cancersjukdomar bör i betydande grad vara påverkningsbara. Effekten av påverkande åtgärder kan inte alldeles entydigt förutsägas. Med all säkerhet är det möjligt att påverka cancermönstret, så att vissa g cancerformer kommer att minska. Samtidigt kan det tänkas att andra cancerformer ökar vid eljest oförändrade förhållanden, genom att.andra befintliga kombinationer av miljö/ärftlighetsfaktorer då får ökad genomslagskraft. Man måste vidare beakta konkurrerande sjukdoms/ dödsorsaker, särskilt när det gäller äldre människor. Allt talar dock för att också den totala cancerincidensen kan nedbringas, även om man ej kan säga hur långt. I några få fall är orsakssamband mellan en viss faktor och en specifik cancerform så klara att resultatet med stor säkerhet kan förutses; så skulle exempelvis lungcancerfallen bland män i Sverige ha varit ca en sjättedel av dagens antal om tobaksrökningen ej förekommit, dvs. ca 250 fall om året i stället för drygt l 600. För andra cancersjukdomar eller misstänkta orsaksfaktorer är det ännu så länge oftast svårare eller omöjligt att siffermässigt uttrycka den förväntade positiva effekten av en viss förändring.

326 Strategifdr cancerprevention

i

med åtgärder mot miljöfaktorer som

En strategi för cancerprevention bedöms vara relevanta i sammanhanget bör kompletteras med åtgärder

för främjande av kroppens naturliga skyddsmekanismer mot uppkomst

av cancer. Detta område befinner sig ännu så länge i hög grad på även om det börjar framstå som troligt bl.a. att den forskningsstadiet, normala kosten innehåller kemiska ämnen med anticarcinogen verkan.

Denikvalitativa och kvantitativa härav för mänsklig cancer

betydelsen och för bestämda är ännu oklar. Stora förväntningar kan populationer inom dessa områden inför framtiden. Det är dock ställas på forskningen när eller ens om vetenskapliga kan inte möjligt att förutsäga genombrott förväntas, vilka på ett mer avgörande sätt skulle möjliggöra en ökning av den mänskliga organismens motståndskraft mot utveckling av canoch inte heller i vad mån ärftligt betingad benägenhet för cersjukdom uppkomst av cancer eller känslighet för carcinogena agentier kan påverkas. där kunskapen om orsakssamband i dag är god _ Med vissa undantag till förbättrad i framti-

ligger de största möjligheterna cancerprevention

blir beroende av ett fortsatt intensivt forskningsarbete den. Framstegen såväl internationellt som nationellt.

7.2 Begreppet cancerprevention. Strategins

huvudsyften

att cancer” får inte uppfat- Cancerprevention eller uttrycket förebygga skulle vara möjlig. för tas så, att total prevention Syftet är att riskerna skall minska och att de cancerfall, som ändock inträffar, cancersjukdom uppträder senare i livet än de eljest skulle ha gjort. Såväl cancermönstret, dvs. fördelningen av fallen på olika cancerforär som nämnts också mer, åldrar och kön, som totala antalet cancerfall beroende av s.k. konkurrerande dödsorsaker, speciellt eftersom genomsnittsåldern vid diagnostiserad cancersjukdom är relativt hög (jfr kap. 2).

skulle öka; minskar bl.a.

Om dödligheten i t.ex. hjärt-kärlsjukdomar antalet cancerfall och cancerdödligheten. Omvänt ökar antalet cancerminskar. - . fall om andra dödsorsaker En kvantitativ uppskattning av effekt av cancerförebyggande åtgärder (cancerprevention) är endast möjlig för populationer (grupper av personer). Ett begrepp med samma innebörd som cancerprevention är ”åtgär- Effekten av cancerder i syfte att minska cancerrisker i populationen”. prevention i denna bemärkelse kan mätas genom en förändring (minskmellan av den åldersstandardiserade cancerincining) två tidpunkter densen. Effekten skulle också kunna uttryckas som en för populationen förändrad medellivslängd under beaktande av andra faktorer (ökad) som inverkar Då det gäller en enskild individ kan effekpå livslängden. ten av ”förebyggande åtgärder inte mätas; oavsett om personen i fråga utvecklar eller ej, kan det förhållandet inte med full en cancersjukdom säkerhet till närvaro eller frånvaro av bestämda levnadsvaneknytas eller andra miljöfaktorer (utom i sällsynta fall med en känd ärftlig

Strategi för cancerprevention 327

Ett carcinogent ämne har egenskapen att under vissa betingelser kunna framkalla cancer. Risken för en individ att få cancer till följd av en exposition för ett sådant ämne uttrycker sannolikheten att få cancer. Den beror av slumpens verkningar, expositionens storlek (ju högre exposition ju större risk) och medfödd eller förvärvad känslighet för den carcinogena faktorn. Slumpeffekten (som är av samma karaktär som vinst på lotteri) innebär t.ex. att inte alla rökare, med samma cigarettkonsumtion och med samma biologiska känslighet, får cancer.

komponent som leder till cancer). Det adekvata begreppet är här i stället ”åtgärder i syfte att minska individrisken (personrisken)”. — Riskbegreppet är alltså centralti cancerpreventionen liksom inom områden där samtliga händelseförlopp inte är förutsebara och skadan sett biologiskt en slumpartad (stokastisk) effekt. Detta följer av teorierna för cancerns uppkomstmekanismer (jfr kap. 3). lndividrisken kan i vissa lägen, t.ex. i fråga om någon bestämd yrkesexposition för ett carcinogent agens, vara hög. Är antalet exponerade personer litet, blir betydelsen för den totala cancerincidensen av förebyggande åtgärder liten. I den mån det rör sig om faktorer som verkar slumpmässigt och där varje riskbidrag sålunda ökar sannolikheten för tumöruppkomst, blir begreppet kollektivdos resp. kollektivrisk tillämpligt för en berörd population (alla doser till exponerade personer i populationen adderas och betydelsen av denna kollektivdos i form av antal cancerfall uppskattas schablonmässigt genom avläsning på en dos-responskurva). Även om individrisken vid exposition för ett sådant agens skulle vara låg men den exponerade populationen stor, som t.ex. större delen av svenska folket, kan kollektivrisken bli betydande eller i varje fall ej försumbar; betydelsen för den totala cancerincidensen måste då beaktas. v Cancerkommittén använder här uttrycket cancerprevention som sam» manfattande begrepp för minskning av såväl individrisker - oberoende av antalet berörda individer - som i förekommande fall kollektivrisker resp. inverkan på de totala cancerincidenssiffrorna. Huvuddelen av kommitténs utredningsarbete har av naturliga skäl syftat till en kartläggning av ”stora” orsaksområden, dvs. av faktorer som kan antas ha avsevärd kvantitativ betydelse för cancerincidensen. Att nedbringa denna blir det ena huvudsyftet med strategin för cancerprevention. Det andra huvudsyftet med strategin blir att säkerställa mekanismer (organisation och metoder) för att identifiera ”icke acceptabla” individrisker och i förekommande fall komma till rätta med dem. Här rör det

sig

främst om specifika orsaksfaktorer t.ex. enskilda kemiska ämnen. Det ligger närmast till hands att inrikta arbetet mot problem som rör

dagens människor och deras sjukdomsutveckling och hälsorisker. Möj-

ligheten till skador på kommande generationer måste dock också beaktas. En sådan möjlighet är olika expositioner av dagens föräldrageneration (inkl. eventuella effekter på fostret via exponering av mödrarna); några data som tillåter en uppskattning av storleken av sådana effekter förelig-

ger ännu inte. I strategin måste vidare ingå att söka begränsa s.k. för-

Strategi för cancerprevention

dröjd exposition för svårnedbrytbara carcinogena kemiska substanser

eller från utsläpp eller avfallsupplagring av radioaktiva ämnen med lång halveringstid.

7.3 Särskild strategi enbart beträffande cancer?

Bör och kan risken för uppkomst av cancer isoleras från andra risker? Bör och kan samhällsmekanismer och resurser för cancerprevention särskiljas från vad som behövs för att motverka andra slag av hälsorisker? Vad är generellt i främjande av en god hälsa och i förebyggande av hälso- och miljörisker och vad är speciellt då det gäller just cancerprevention? Cancersjukdomarna är en del av det totala sjukdomspanoramat och åtgärder för att förebygga cancer måste ses i detta större sammanhang, så att inte cancerförebyggande åtgärder medför risker för annan ohälsa. Faktorer som förorsakar cancer eller som misstänks öka risken för uppkomst av sådan sjukdom innebär samtidigt i många fall även andra hälsorisker. Det är också viktigt att framhålla att många levnadsförhållanden ohälsa och att cancersjukdomar kan förorsakas av

genererar

företeelser som berör flera samhällssektorer. De praktiska lösningar som finns för hälsofrämjande åtgärder, riskkontroll, kunskapsutveckling m.m. samt krav på beslutsmekanismer och resursbehov innebär oftast att en integrerad ansats är nödvändig. Då det gäller konkreta verksamheter eller genomförande av åtgärder, som syftar till cancerprevention, bör den strategiska principen därför vara att man utgår från sådana mera brett syftande funktioner, dvs. från eventuellt förefmtlig allmän policy, från kända planer, pågående verksamheter, befintliga organisationer, gällande föreskrifter etc., och söker bedöma hur väl dessa också tillgodoser möjligheterna till cancerprevention. I förekommande fall bör man därefter komplettera med vad som är specifika behov för att i ökad grad eller på ett bättre sätt än hittills förebygga cancer. Under förutsättning att man är medveten om de komplexa sammansom ovan endast antytts, bör det ändå vara möjligt att föra en hang, diskussion om förebyggande av cancersjukdom, vilken i princip har sin i cancerriskerna. Mycket vad gäller åtgärdsfilosofi m.m. i utgångspunkt en sådan diskussion torde vara generellt och berör dessutom allmänna normer eller uppfattningar i samhället om rättigheter och skyldigheter. Den mera begränsade målsättningen att här behandla frågor rörande cancerprevention innebär att beskrivning av och analytiska resonemang inom sådana mera generella områden, t.ex. uppbyggnaden av den lagstadgade riskkontrollen, med nödvändighet blir ganska ytliga.

Strategi för cancierprevention 329

7.4 i

Komponenter strategin

7.4.1 -

Omfattning allmänna synpunkter

Huvudkomponenter

En slutsats av den kunskapsbild som framträtt i det föregående är att strategin för cancerprevention bör avse både kända risker eller riskområden och okända eller otillräckligt kända. Det rör sig således om såväl konkreta åtgärder, vilka direkt eller indirekt syftar till cancerprevention, som fortsatt kunskapsuppbyggnad. Viktig är också återföringen av information om effekter av vidtagna eller åtgärder på sjukdomsmönstret andra iakttagbara kliniska parametrar. Relationerna mellan vissa komponenter enligt fig. 7:1 (jfr även fig. 7:3 i det följande) anger också ett kontinuerligt förlopp med ökande kunskaper som i sin tur bör återverka på de egentliga preventiva åtgärderna osv. Tidsperspektivet ingår därför i strategin med planering och genomförande av bestämda åtgärder i det korta tidsperspektivet och med handlingsberedskap inför olika möjliga situationer, särskilt vidgad kunskap, i det längre perspektivet. Fortsatt

kunskapsuppbyggnad måste ske genom forsknings- och un-

dersökningsverksamhet såväl internationellt som nationellt. Informationssystem för befolkningsstudier och epidemiologisk bevakning är väsentliga i fråga om cancersjukdomarna och behandlas i kap. 8 i det följande. Forskning om cancer och cancerpreventiva åtgärder tas upp i kap. 15. Särskilda forskningsprojekt för att klarlägga risker eller följa upp vidtagna åtgärder omnämns även i några andra sammanhang i det följande, se bl.a. kap. lO. De i fig. 7:1 angivna uppföljande studierna är särskilt viktiga vid mera Förutom genomgripande åtgärder. att så långt möjligt belysa i vad mån förväntade effekter (positiva) erhålles, bör de även syfta till bevakning beträffande oväntade bieffekter negativa av en åtgärd och till annan

Figur 7:1 Strategins omfattning -— nâgra huvudkomponenter

allmän _ forsknings- och

Egg/énT\n¢avA

KUNSKAPS‘

.. ”‘?fS‘“,‘,{"9* ver sam e

ÅTGARDE R UPPBYGGNAD (internationellt och nationellt)

-

----- 1

uppföljande studier av hälsoeffekter _ och andra konsekvenser av åtgärder

330 Strategi för cancerprevention

kunskapsuppbyggnad, med möjligheter till korrigering resp. effektivise-

ring av åtgärdsprogrammet. kan indelas i direkta och indirekta De preventivt syftande åtgärderna nedan. Gränsen häremellan kan dock som utvecklas och exemplifieras

vara något flytande.

Direkta preventivt syftande åtgärder

kan vara ändringar vidtagna av en Direkta preventivt syftande åtgärder enskild person beträffande den egna livsföringen eller åtgärder vidtagna för carcinogena agentier t.ex. av företag för att minska expositionen i produkter, val av annan processteknik genom utbyte av sådana ämnen eller införande av bättre utsläppskontroll. Till de direkt preventivt syfsom avses leda till ändrat tande åtgärderna bör även räknas sådana, i olika former utgör därbeteende hos en annan part. Hälsoupplysning vid i kap. 9. En annan del är den lagstadgade en del, behandlad beträffande hälso- och miljörisker kontroll- och tillsynsverksamheten vilken ansvarig från kemiska och fysikaliska agentier (kap. ll), enligt om risker till dem som berörs

myndighet på olika sätt kan ge information

förbud eller andra restriktioner. eller reglera expositionen genom

Indirekta åtgärder

företeelser (se nedan) kan inverka på En rad sinsemellan mycket olika direkta i bl.a. cancerpreventivt möjligheterna att genomföra åtgärder syfte. Cancerkommittén har för egen del endast i begränsad utsträckning att närmare söka bedöma dessa företeelser och eventuella haft anledning (indirekta åtgärder). Det bör dock ligga behov av förändringar härvidlag och att vara beredd att vid i en långsiktig strategi att följa utvecklingen behov diskutera av olika företeelser med särskild hänsyn förändringar till den allmänna förutsättning som angetts i avsnitt 7.3. ni- Hit hör institutionella och organisatoriska förhållanden på olika bl.a. relationerna mellan vissa centrala mynvåer. l kap. ll diskuteras till överblick m.m. I kap. digheter och i kap. 16 regeringens möjligheter De resursmässiga ramarna för 15 berörs forskningens organisation. är självfallet av stor betydelse för myndigheter och andra organisationer verksamheten men också kvaliteten i arbetet, vilken påverkas av persointern arbetsplanering m.m.

nalens kompetens/rekryteringspolitiken,

enskilda personers och/ eller beslutsfat-

Opinionsbildningen påverkar

tares kunskap och värderingar och därigenom deras beteende och åtgäreller försvåra en från risksynpunkt riktig resursder. Den kan underlätta slå igenom i företaallokering, inverka på resultat av hälsoupplysning,

m.m. Såväl möjligheterna till fri opinionsbildning

gens interna policy som relationerna och förtroendet mellan olika parter, särskilt i riskkonberoende dess tillgänglighet och trollen, är starkt av informationen, massmedia har här en viktig men samtidigt svår kvalitet. Inte minst

korrekt och balanserad information. Detta utveck-

uppgift att sprida en las något i kap. 12. Den ekonomiska incitamentstrukturen för företag och enskilda persot.ex. hui kostnadsansvaret för ner får i vissa fall anses ha stor betydelse,

Strategi för cancerprevention 331

företagen ser ut. l-lär har cancerkommittén nöjt sig med att peka på betydelsen för den enskilde i anslutning till vissa levnadsvanor (priset på tobaksvaror som konsumtionsdämpande instrument i avsnitt l0.l ; prisfrågor berörs även i anslutning till avsnitt 10.2 om kostvanor). Lagar med påbud, förbud och eventuell straffpáföljd är och förblir ett viktigt instrument i all riskkontroll. Beslutsprocessen med olika parters möjlighet att delta (öppenhet resp. sekretess för information, remissförfaranden m.m.) liksom genomtänkta beslutsprinciper vari ingår en riskfilosofi (jfr diskussionen om vissa policyfrågor i det följande) är företeelser som anknyter till tillämpning av lagstiftningen. Det konkreta beslutsunderlaget hos myndigheter (allsidighet med beaktande av handlingsalternativ, typer av konsekvenser, olika intressen m.m. samt tillgänglighet) berörs bl.a. i kap. ll.

Strategi för vem ?

Samhällsorgan med ansvar för och risk-

sjukdomsförebyggande åtgärder

kontroll finns på olika nivåer. och i förekommande

Regeringen fall p riksdagen bör ta ställning i övergripande principfrågor och anigeihuvud-

inriktningen av verksamheten samt ambitionsnivån i stort. De centrala tillsyns- och kontrollmyndigheterna svarar sedan för tillämpning av gällande bestämmelser, information inom sina respektive områden, initiativ i vissa fall till kunskapsuppbyggnad inriktad mot speciella problem eller till förändringar i bestämmelserna m.m. Regionala och lokala tillsynsmyndigheter i riskkontrollen har sina angivna ansvarsområden. Landstingen har ett ansvar för

sjukdomsförebyggande åtgärder enligt

hälso- och sjukvårdslagen. - Cancerkommittén förutsätter att de berörda samhällsorganen i sina resp. strategier för hälsofrämjande och riskkontrollerande verksamheter också i tillämpliga delar beaktar cancerpreventionen med stöd bl.a. av vad som framkommit genom detta betänkande. Företag och andra vilka producerar varor eller driver verksamhet som kan ha inflytande på andra människors hälsa, såväl positivt

som nega-

tivt, bör så långt möjligt inrymma även cancerpreventiva aspekter i den egna företagsstrategin. Gällande lagstiftning är när det gäller riskkontrollen mycket tydlig på den punkten med ett grundläggande ansvar hos företagen. I praktiken betyder emellertid attityderna inom företagen i mycket för riskminskning, dvs. att man inte bara ser till lagens bokstav utan också till dess anda. Bilden av komponenterna i det föregående visar även att den enskilde berörs inte bara som objekt utan även som subjekt. Förutom möjligheten att i varierad utsträckning styra de egna levnadsvanorna kan detvara fråga om att genom politiska partier, fackliga organisationer och ideella

organisationer inom hälso- och miljöområdet söka påverka beslut om

rättigheter och skyldigheter i samhället, om resursallokering m.m. Det är därvid samtidigt betydelsefullt att de strategier som olika organisationer utvecklari möjligaste mån har samma kunskapsbas som övriga medverkande parter i cancerpreventionen. Enskilda

forskare/forskargrupperoch forskningsfinansierande organ är

Strategi för cancerprevention

andra viktiga parter, eftersom inriktningen av deras resp. forskningsstrasom eventuellt visar bättre

tegi kan leda till ny kunskap sigmöjliggöra

cancerprevention. Hur olika s.k. aktörer uppfattar sina roller i såväl riskkontroll som andra hälsofrämjande åtgärder är en viktig fråga, som påverkar resultaten av arbetet. Den har dock ej närmare behandlats av kommittén vad som framkommer i kap. 12 om informationens roll för

utöver

samspel och förtroende i riskkontrollen.

Riskområden, kvantitativt betydelsefulla orsaksfaktorer

m.m.

.När det gäller cancerprevention kan det i strategiskt syfte vara lämpligt att se riskområdena enligt lig. 7:2 a och främst skilja mellan människors levnadsvanor (oberoende av om det är fråga om en exposition eller ej) och sådana expositioner, som den enskilde har små (i regel ofrivilliga) eller inga möjligheter att själv inverka på eller skydda sig emot. Ett inbördes beroende finns mellan utbildning, ekonomi, sociala och kulturella mönster samt personliga levnadsvanor, yrke m.m. Särskilt när det gäller möjligheten för den enskilde att förändra sina levnadsvanor måste sambandet med dessa allmänna levnadsförhållanden beaktas. Vid sidan av levnadsvanor och andra miljöfaktorer spelar det genetiska arvet en roll för cancerrisken. Vid en fullständig analytisk ansats beträffande denna skulle alltså även ”ärftliga faktorer ingå. l extrema - men mycket sällsynta fall av familjebunden cancer drabbas nästan alla som har den kritiska uppsättningen arvsanlag. För många cancersjukdomar, bl.a. de vanligaste, modifierar det genetiska arvet individens förmåga att exempelvis metabolisera ett s.k. procarcicarcinogen, att reparera DNA-skada eller att nogen till kemiskt_reaktivtslutligt mobilisera immunförsvaret. uppkommer ärftligt betingad variation i Härigenom känsligheten för carcinogena agentier. Med dagens begränsade kunskap är det inte möjligt att värdera betydelsen av genetiska faktorer eller att grunda några - kan ligga ökade möjstrategiska överväganden härpå. l ett längre tidsperspektiv ligheter att t.ex. fastställa variationer i känslighet för olika carcinogena faktorer. Därmed kan kanske vissa möjligheter öppnas till individuellt förebyggande åtgärder beträffande olika levnadsvanor som komplement till generella åtgärder.

Det är uppenbart att kraven på och möjligheterna att genomföra

direkta preventiva åtgärder inte är desamma i de två huvudkategorierna ofrivilliga expositioner och levnadsvanor enligt fig. 7:2 a. Så är exempelvis idet förra fallet risktagarna och de som har nytta av verksamheten i regel inte, alternativt endast delvis, samma personer. Kostnads-nytto- Däremot har en av kommitténs ledamöter Figur 7:2 a Typ av riskømrâden/orsaker i fråga om cancer (P. Söderbaum) i ett sär- Levnadsvanor inkl. huvudsakligen skilt arbetspapper disku- Huvudsakligen ofrivilliga expositioner självvalda expositioner terat s.k. aktörsperspektiv vid hälso- och miljötobaks- och alkoholbruk, vård. Eftersom detta Exempel:yrkesexpositioner, Exempel: skulle kunna stimulera bakgrundsstrålning, olämpliga kostvanor, bristande sexualhygien, oförsiktigt solbadande debatten, har materialet livsmedelsföroreningar, publicerats som en bilamiljötobaksrök ga (33) vid detta betänkande. (Figuren avses ej spegla storleksförhällanden.)

Strategi för cancerprevenlion

Indelningen av riskområden/orsaksfaktoreri form av vissa levnadsvanor eller andra faktorer i miljön, som förknippas med uppkomst av cancer, kan göras på olika sätt. Ett är efter teorier och hypoteser för ‘ verkningsmekanismer (jfr kap. 3). Ett annat sätt är att skilja mellan exposition och icke-exposition. Exposition är ett brett begrepp. Även tillförsel av livsnödvändiga näringsämnen till kroppen innebär tekniskt sett en exposition, liksom inandningsluften med den erforderliga syretillförseln. En förhöjd cancerrisk innebär i regel att kroppen utsätts, exponeras, för någon faktor av fysikalisk, kemisk eller virologisk natur, vilken verkar direkt eller indirekt i kroppen. En sådan indirekt verkan kan bestå i att någon mekanism i kroppen utlöses, vilken blir den som egentligen svarar för den förhöjda cancerrisken. Också levnadsförhållanden/ levnadsvanor, som inte innebär exposition, kan inducera förändringar i kroppen vilka inverkar på cancerrisken. En annan indelning av riskområdena med särskild till hänsyn cancerprevention har gjorts i fig. 7:2 a. Här skiljer man mellan huvudsakligen ofrivilliga expositioner och levnadsvanor inkl. huvudsakligen självvalda expositioner.

—— analysen ett begrepp som bör användas i vid, inte enbart monetär, bemärkelse —— kan bli komplicerad (se avsnitt 7.5). Vissa levnadsvanor torde vara lättare att ändra än andra. Ett minimikrav beträffande vilket åtgärder, kan ställas på de ansvariga samhällsorganen, är att information ges om såväl risker som förväntade positiva hälsoeffekter förknippade med olika levnadsvanor. Nästa steg är hälsoupplysning i direkt syfte att förmå mottagarna att ändra attityder och beteenden eller åtgärder som på annat sätt skall försvåra för den enskilde att hålla fast vid ett visst riskskapande beteende. En etisk fråga som därvid kräver och debatt är hur

fortlöpande uppmärksamhet mycket

övertalning eller regelrätt tvång man är berättigad att utöva från samhällets sida för att förmå den enskilde att ändra skadliga levnadsvanor så länge vederbörande inte skadar någon annan. Frågan om den personliga integriteten måste alltså vägas in. Baserat på ett försök till kvantifiering i kap. 6 av olika orsakers ’ betydelse för antalet cancerfall i Sverige har cancerkommittén i fig. 7:2 b närmare preciserat de riskområden/orsaksfaktorer som bör finnas med i strategin och där förebyggande åtgärder alternativt fortsatt forskning eller bådadera är påkallad. Beträffande antalsuppskattningar m.m. hänvisas till tab. 6:1 jämte text. Det framgår härav att den övervägande delen av s.k. miljöfaktorer bakom cancersjukligheten synes ha samband med våra levnadsvanor. Tre sammantaget stora orsaksområden är tobaksrökning, kostfaktorer och andra levnadsvanor, främst sexualvanor och fertilitetsmönster. UVstrålning genom solljus och avsiktligt, intensivt solbadande bidrar också till cancerincidensen. Det är särskilt angeläget att forskningsinsatser riktas mot att klarlägga olika kostfaktorers betydelse.

V

334 SOU 1984 :67

Strategi för cancerprevention

om -zu

._:o ._00 ca:

=2: E8

.Evan

.oc.$

-..uåa

äwicoöö_

:o:

232.02»

amma.:

»Simas

:z __

ii

cava.:

...o._o:_a¢zmox =2m£_§§

md_

w:_:zwm=aEE3

_d_

_cin_

._Eo>89oo:mo

.QNM

.zon to_

mE82_w=.6E

5:98

mmuousnou

axcöoam

:_55

_z_

.Emm

.m8oEE=o

__

En_ 3:0

.âofoåa

&

52%;

:23 E33

_

dä_

Eau?

_md_

o._aE

maa_

axon.:

.mänfozwa

coo

«:55.

=8_

._Sota

co

Eoaow

om

cafoån_

mm:.aw:_:o.o:.uc=._

an_

om ._03

mfoåm

.o

:o:

x::oQ_o:ou=m

md_

Enucm

md_

.Swmtmi

S8_ .m.E

.mångas

:o_wb=m=xom

woman

Gd.

:c

._8_=.5_o._ov__m

83:8_ :Emå

.:oEmo98

:Emå

059.5%

En

._03

wE=xm._o.. mS_._o«n

.22._w=_.nE

_m

m__ou

:om

.._8._o.E

2aE

o_u:s.8::

Em

oSE

_d_ m

:Sw

.za

mac

a=._uxm_._

w==Eo

&

=8.

S=_

_ om

gatan:

_

säten_

om

:Emå

._00

.mEw.c

3:a

wEBEE=o

a

8_m:m=a2

za

måocwåmov_

.tina

mE::a..Eo

.wc

=3=oEEov_ m_=__._._O £o=m:Emm

.w

.mmäEE

un_

82.3 _wanna_ twm ?§0 .ow cuxcmb

..o._od_u._

_om_ .a Sv_ å: 68_ .26

E3 850

m__.w.ow== §_; € _.oE

=u=oEomEm

39:3

äs. ä; ä. ä. x x xx

:B

:o

om a

uu.E\...

at_

umeå:

-nog 6:a

32:5 .3o:__:u._

coo

_Enmxnno_

Eomam

.am:_:o._o.:.wE=_

:9_m._oc::

.:o:oqE8_m_ovoEm=

.:§:o«..._

.ucozaEinci..5=o_s_o._=_

coo

;o:mmwE:u2on

momå

.3wE=o._o.6..m_ocoE

&

.owe

hzmzomzox %§_Bo.£__E ..oco.uEmw:to..om

5._

Små dä.

uwEE_©..8_mno.

mcoumxou üzeosoän ._o:~_n:xom .8305 m==mE=a

aE3:o:oaE8_

&

am=E8=«o

L96 5:3 .E.E

w_E=w-m

U8 S

& :o

_

Ema.

88:

-..z

~ € E.~.»:.mm

av

.2:m

:_m_c_Ea

€ _.s«m

:_:ma

_.§_:§a_

:a

,a

om

NK

8u.53O

så?

...ut ...Eåx E3_ .som »noob

No 3 no We ...o We 0.0

SOU 1984 :67

Strategi för cancerprevention 335

då_ då_

-E

Lat_ -..m3

mmxcmm

-_E__o

.o:o_mm_Eo

5._ _m _w

o:~_u_ 2uE

:o:

_owe_

om om _

afioxmt aEoxm: ?En 8_m:om

w=_:E©vono:›=o_m_._

:é

mmfoåa

.mEoEE:o .mSoEE=o

å: .mc vd_ nå_

.a

E§.._x._uaQ

uv:mEEoxo._£

áå_ áå_

:Emå

.;w=_=eo.£ Bxfitoucao

:o: :o:

:ogifta

:m € _._oaQ

an_

_oscomm _occowm

mao acc

o.=~E

_ _

asså

sum?

§5 ii så_ om hm

=å_ _

uu. € Ew._

8__.:oo% 8=.:oo%

tå_ tå_

Bumaon

o_u=uEb_2oom:m.w

.mEu:_E=u UUENUND_Om w=_:.=22.

5:0 3:0

fo_

CP_ _

_cowoba_

:uw:_:_«hmmw:Ewx«m

man_ må_

:o:

.äEoEEoM

ma

:oznscovmm

an_

aoêmonxm_ uDm._U._0>A.w v_m:_o:.oE

.a &

.wEmE .:oE:.

ämm_ åwa_ .22»:

_ _

_ & _ :oc: :ut

.2:B._§a._

§85...

xx xx I xx x xx x

:se

waves..

.IE

Näää.:

w=_=_§3u==.9_B

.ovw.mon ._o._o§£

.::os_a._m.:_E2on.a ._a_x_tS:uE=m:ox

gm.S3a\nu.2e\=mh.EES}..:

_

^.=ov:u__«:.:.w_mv_o__8m

HZNZOLEOM ouE2om_:o.a m:_:_«:m-D

cows. was

mcowobu_ w:_=_«:m

23%

-B

uwfifiumm

.a

:Emå

Zäzämâ_

momå

a

om NK

02289 =o.Sm_nC

Strategi för cancerprevention

Allmänna luftföroreningar, arbetsmiljöfaktorer, konsumentartiklar, radon i bostäder och iatrogena faktorer har hittills antagligen givit förhållandevis till den totala cancerincidensen; i begränsade bidrag vissa fall kan dock individrisken ha varit hög. I stor utsträckning saknas data för säker bedömning av framför allt s.k. ofrivilliga expositioners art och omfattning i dagens samhälle och därmed av deras betydelse för den framtida cancerincidensen. Kombinationenav ett ökande vetenskapligt kunskapsunderlag, en förbättrad lagstadgad riskkontroll och vissa generellt verkande expositionsbegränsningar i såväl arbetsmiljön som den allmänna miljön inklusive produktkontroll av skilda slag har med säkerhet inneburit förbättringar under senare år. Därmed kan inte uteslutas att nya risker under tiden tillkommit eller att sådana uppkommer längre fram och då om möjligt bör motverkas på ett tidigt stadium. Behovet av och kontrollsystem kvarstår inför framtiden med goda övervakningshänsyn till såväl cancerrisker som andra hälsorisker, varför bl.a. forskning om tidiga biologiska förvarningssystem är av stor vikt. Frågan om särskilda riskgrupper är när det gäller den totala cancerincidensen till en del besvarad genom identiñeringen av olika riskområdens resp. orsaksfaktorers troliga kvantitativa betydelse. I en övergribör man utgå från riskområdena för pande strategi för cancerprevention att sedan inom varje sådant område närmare söka få fram de speciella som förebyggande åtgärder bör inriktas mot - med utgångsgrupper punkt från löpande kartläggningar av aktuella levnadsvanor/ expositioner. Man kan sålunda inte utgå från att riskgruppernas sammansättning är konstant. Vissa cancersjukdomar avser fonplantningsfunktionen och drabbar därför endast eller huvudsakligen ettdera könet såsom prosta-

tacancer (män) och bröstcancer (kvinnor).Det finns i övrigt ingenting

som säger att levnadsförhållandena i Sverige generellt skiljer sig åt mellan män och kvinnor på ett sådant sätt att detta kan vara utgångsför en allmän cancerprevention. lnom avgränsade riskområden punkt däremot kan skillnader tid efter annan uppträda. Som tidigare framgått har t.ex. rökvanorna varierat avsevärt mellan män och kvinnor över tiden. Yrkesexposition för carcinogena agentier kan också variera (jfr avsnitt 6.7). En viktig uppgift är att spåra upp enskilda personer eller små grupper med höga individrisker. Dessa har troligtvis levnadsvanor/ expositjonsförhållanden som starkt avviker från genomsnittet.

7.5 Vissa särskilda policyfrågor

av en och åtgärdsfilosoñ

7,5.l Betydelsen riskvärderings- (”riskpolicy”)

Allt mänskligt liv och aktivitet är förenad med risk i någon form. Vissa risker kan minskas eller helt elimineras; andra måste vi leva med. Som understrukits gäller detta också cancerrisker. Att en person tidigare insjuknar i cancer är resultatet av ett antal händelser, vilka var för sig i regel inte skulle kunna orsaka en cancersjukdom men som tillsammans (det multifaktoriella ursprunget) och under inflytande av det genetiska

Strategi för cancerprevention

arvet ger en cancersjukdom. I denna flerstegsprocess i kroppen är åtminstone något steg en slumpmässig (”stokastisk”) händelse. Risk blir här den genomsnittliga sannolikheten för att en individ får en viss skada. Risk i samband med cancerprevention är alltid en projicering på framtiden till skillnad från cancerrisk såsom den kan utläsas - i efterhand — i form av incidens- eller mortalitetssiffror. Cancerrisker bör dels kunna bedömas som sådana, dels kunna sättas in i ett större sammanhang. Det sistnämnda är speciellt viktigt, eftersom i realiteten

många avgöranden är ett val mellan olika risker, något som

kanske inte alltid uppmärksammas. Varje beslut att vidta eller att avstå från att vidta en direkt i åtgärd cancerförebyggande syfte innefattar alltid någon form av riskvärdering, uttalad eller outtalad. Det är särskilt viktigt att de för olika områden ansvariga samhällsorganen, vilkas beslut får betydelse för andra människor, formulerar uttryckligen en riskvärderings- och åtgärdsñlosoñ som en integrerad del i den överordnade strategi man har för sin verksamhet inom ramen för gällande lagstiftning m.m. Själva framtagandet av ett policydokument eller liknande innebär bLa. dels att de processer som försiggår inom en organisation före och under beslutsfattandet blir synliggjorda och lättare att hålla isär, dels att dittillsvarande praxis måste sammanfattas, analyseras och vid behov omprövas. Detta betyder också att alla svåra huvudfrågor, som kan förekomma i de enskila fallen, i generaliserad form måste diskuteras vid ett och samma tillfälle och principbedömningar göras med så stor räckvidd som möjligt. En artikulerad riskpolicy utesluter självfallet inte den bedömning av enskilda ärenden var för sig, som gällande svensk lagstiftning om riskkontroll föreskriver

på många områden. Ärendebehandlingen bör snarare underlättas väsentligt och

särskild omsorg kommer automatiskt att läggas ned på beslutsunderlaget i de fall där avvikelser från policyn anses indikerade. En väl genomarbetad riskpolicy ger också underlag för prioriteringar och framförhållning i arbetet. En riskpolicy kan inte vara någonting statiskt. Den bör kontinuerligt ses över och vid behov revideras allteftersom ändrade ny kunskap, värderingar eller ändrade förhållanden i övrigt motiverar detta. Den bör vidare framkomma i nära kontakt med olika berörda intressenter. En öppen debatt i policyfrågor bör vara ett av medlen till ökad förståelse

och förankring hos en bred allmänhet för riskresonemang och förståelse

för möjligheter resp. begränsningar i riskkontroll och sjukdomsprevention. Med undantag av strålskyddsområdet synes ansatserna till en uttalad riskpolicy på cancerområdet hittills ha varit relativt begränsade i vårt land. En starkt bidragande orsak härtill är säkerligen det många gånger osäkra vetenskapliga underlaget för identifiering av riskfaktorer och svårigheterna att kvantifiera riskers storlek för människa vid olika ex,-

positionsnivåer eller doser. F.n. torde man i stor utsträckning bli tvungen

att hålla sig till ganska grova principer. .Allteftersom om kunskapen cancersjukdomarnas uppkomst och orsaker växer, kan en riskpolicy bli mera nyanserad. Det synes vidare angeläget att en fördjupad policydiskussion kommer igång tidigt för att om möjligt verka pådrivande på processer, som kan leda till vetenskapliga kunskapsgenombrott. Detta kan ske genom att

W338 Strategi för cancerprevention

x adekvata genom resursallokeringar till frågor ställs till forskarsamhället,

speciella forskningsområden etc.

att arbetet med att utveckla och använda även Det är också väsentligt i riskkontrollen än medicinska/ naturvetenskapliga andra komponenter av detta intensiñeras, t.ex. kostnads-nyttoanalyser (i vid bemärkelse begrepp), jfr avsnitt 7.5.2. att en riskpolicy växer fram utifrån erfarenheterna Det är naturligt eftersträvas då det inom berörda organ. På sikt bör ökad samstämmighet såsom bedömningar av vetenskapligt material gäller jämförbara frågor hur man skall se på riskbidrag från som underlag för riskuppskattningar, olika källor m.m. Detta behöver därmed inte betyda att en homogenisering av direkta kontrollåtgärder över samtliga områden är möjlig eller

ens önskvärd. av vad som sagts framgår att det knappast är cancer- *Mot bakgrund kommitténs sak att här söka formulera någon allmängiltig riskpolicy för kända eller misstänkta orsaker till cancer. kontroll av påverkningsbara, Kommittén samt att i begränsar sig till att ange några huvudprinciper

övrigt identifiera vissa frågeställningar och att peka på olika utvecklings-

V möjligheter för den fortsatta diskussionen.

Komponenter i en riskpolicy

7.5.2 Diskussion med utgångspunkt från en modell för riskkontroll

Det finns numera flera modeller i den internationella litteraturen som

åskådliggör riskanalys av olika slag (på engelska ofta risk assessment”)

eller riskkontrollen, en resp. den mera fullständiga riskhanteringen svensk term som här i regel använts som motsvarighet till begreppet ”risk Ofta använd är O’Riordans modell (fig. 7:3). Modellen

management”.

eller kemiska som mänavser miljöfaktorer av typ fysikaliska agentier

Figur 7:3 Funktioner i riskkontroll (environmental risk management functions) med hänsyn bI.a. till cancerrisker, i huvudsak efter 0Riordan (l 979). (SCIENTIFIC AND ANA- LYTICAL JUDGEMENTS) (RISK IDENTIFICATION) VETENSKAPLIGA BE- FIISKIDENTIFIERING DOMNINGAR kvalitativa associationer dos-responssamband m.m.

IRISK CONTROL) (Rl SK ESTIMATION) ‘DIREKTA KONTROLL- RIS KUPPSKATTNING ÅTGÄRDER aktiv informationsspridning, fast» riskkvantifiering med hänsyn läggande av gränsvärden, hanterings» till faktiska expositionsförhållanden föreskrifter, tillsyn av efterlevnad av föreskrifter, övervakning av exposi» tioner riskgrupper

x

(RISK EVALUATION)

oc%/eller

RISKVARDERING

(POLITICAL JUDGEIVIENTSI jämförande riskanalys, riskacceptans, SOC|ALA OCH p0L|T|5KA __; tekniska ochekonomiska möjlighe ter II” riskmunskmng BEDÖMNWGAR

Strategi för cancerprevention

niskor (eller miljön) skall skyddas emot. I tillämpliga delar kan den användas även för att illustrera gången i bedömningar av levnadsvanors betydelse som cancerriskfaktorer, ehuru riskvärderingen och de direkta kontrollåtgärderna i dessa fall måste beakta också sådant som den personliga integriteten. j Väsentligt är att i arbetet hålla en klar rågång mellan medicinska/ naturvetenskapliga bedömningar å ena sidan och sociala och politiska bedömningar å den andra (se figuren). Vetenskapliga data inom detta område är ännu ofta ofullständiga och kan sällan ge entydiga svar om riskers storlek eller ens om orsakssamband. Vetenskapliga bedömningar bör inte göras med snegling mot administrativa principer eller mot vad som kan visa sig vara möjligt att genomföra i form av riskbegränsning. Sådana bedömningar tillkommer i nästa led, riskvärderingen, som hör mycket nära samman med frågan om vilka konkreta kontrollåtgärder som väljs. Den vetenskapliga bedömningen som en funktion i riskkontrollen skall emellertid tjäna som underlag i ett administrativt sammanhang för ev. beslut om riskminskning eller andra hälsofrämjande åtgärder. Kravet på personliga ställningstaganden (”på bästa vetenskapliga grund”) från den expertis som medverkar i riskkontrollen måste därför bli högt, trots att det vetenskapliga underlaget ofta är bristfälligt. l de medicinska/naturvetenskapliga insatserna har cancerkommittén även inräknat sådana bedömningar som behövs för att osäkerheten i storleken av en påvisad risk (eller av en icke påvisad ehuru möjlig risk) korrekt klarläggs. Dessutom måste vetenskapliga principer tillämpas också i arbetet med riskvärdering; exempelvis kräver klarläggandet av riskuppfattningen (riskacceptansen) och bakomliggande opinioner många gånger insatser av psykologisk och matematisknaturvetenskaplig expertis. Kostnads-nyttoanalysen (se det följande), som i hög grad är en fråga om ett systemanalytiskt arbetssätt, kräver vetenskapliga insatser. Direkta kontrollåtgärder för att skydda människors hälsa är vanligen

påkallade innan alla frågor om en viss faktors eller agens carcinogeni-

citet är fullt ut besvarade. Det ligger i den vetenskapliga bedömningen (riskidentiñeringen och riskuppskattningen) att kritiskt granska bevisvärdet i de data som finns från vetenskaplig synpunkt (se även bil. 38). Riskvärderingen innefattar sedan frågan om hur mycket bevis som krävs för åtgärd i en viss situation. s Humanepidemiøløgiska studier är egentligen det enda som kan ge fullständiga ”bevis” för humancarcinogenicitet. Från cancerförebyggande synpunkt måste även djurcarcinogener(i försök enligt god vetenskaplig praxis) beaktas även om en sådan faktor inte nödvändigtvis representerar en förhöjd carcinogen risk vid exposition av människa. l många fall får man utgå ifrån att det aldrig blir praktiskt möjligt att med epidemiologiska metoder avgöra om och i så fall hurstor g risk en djurcarcinogen faktor utgör för människa vid förekommande doser etc. De vanligaste modellerna för djurtest, t.ex. enligt internationella standards vid introduktion av nya kemiska ämnen (jfr bl.a. OECD 1981), innebär test av ett ämne i sänder och bygger i princip på att ämnet fungerar som ett s.k. fullständigt carcinogen i de höga doser det blir fråga om. Skulle detta inte vara fallet, t.ex. beträffande faktorer som (hos djuren) skulle ge en förhöjd cancerrisk endast genom t.ex. promotiv verkan eller modifierande (cocarcinogen) verkan, är det inte säkert att dessa effekter framkommer. Några generella eller standardiserade metoder för att ringa in sådana effekter finns inte.

340 Strategi för cancerprevention

Vissa korttidstester (och/eller transformation eller skada på mutagen aktivitet på det genetiska materialet) har givit god eller relativt god korrelation mellan (den kvalitativa egenskapen) mutagen aktivitet (el. motsv.) och (den kvalitativa egenskapen) carcinogen aktivitet. Ett väl valt batteri av korttidstester (Ames’ test m.fl.) kan därför vid positivt utfall ge indikation på att agentiet också skulle visa samtidigt som det ger indikation på möjlig verkcarcinogen effekt i djurförsök, Korttidstester används främst som supplerande information, när ningsmekanism. andra data är otillräckliga. I idealfallet kommer den vetenskapliga bedömningen att kunna resultera i en kvantiñering av riskens storlek vid förekommande expositionsnivåer för grupper av människor och/ eller enskilda exponerade personer, uttryckt på något lämpligt mellan olika riskområden, t.ex. a cancerfall på sätt som möjliggör jämförelser 100 000 personår (dvs. risken är a ~ 105). Inom strålskyddet finns en internationellt förankrad vetenskaplig praxis beträffande riskkoefficienter som används för olika slag av joniserande strålning (dock ej radon/alfa-strålning) vid riskkvantifiering, jfr avsnitt 4.5 och bil. l4 a vid detta betänkande. Dessa riskkoefficienter är baserade på epidemiologiska data. Det bör också erinras om att man för den joniserande strålningen räknar med riskbidrag (för strålningens initiatoreffekter) och att dessa riskbiadderingsbara drag från en källa sedan beräkningsmässigt fördelas över berörda personer så att den kollektiva skadan från källan kan beräknas. Detta gäller även addering av bidrag över tid; man talar om dosinteckning resp. riskinteckning. För strålskydförankrad policy för riskvärdering. Svådet finns sedan en likaså internationellt righeterna är betydligt mera uttalade för andra agentier eller levnadsförhållan-

den, som kan vara förknippade med förhöjd cancerrisk. Endast i undantagsfall

föreligger humandata med dos-responssamband, som möjliggör en god riskkvantiñering. också bl.a. av att begreppet risk har Riskvärderingen kompliceras kvalitativa Enskilda människor upplever risk olika, även viktiga aspekter. i statistisk är densamma. Intressanta rön om storleken på risken mening om risk har börjat komma fram under senare år. perception Vi tenderar att uppfatta en allmänt förekommande risk som lägre än vad den vi lätt en är och därför mindre angelägen att åtgärda. Å andra sidan övervärderar ovanlig risk som objektivt sett kan vara lika stor eller mindre. Av naturen givna risker (jordbävning, bakgrundsstrålningen m.m.) betraktar vi i princip som ofrånoch risknivåerna därmed som acceptabla. Cancersjukdomar är inte komliga självklart en av naturen given” risk i den meningen att de inte åtminstone i viss En risk som är avlägsen i tid och rum tenderar vi att mån kan förebyggas. undervärdera även om den är stor, men vi reagerar starkt på en näraliggande risk även om den totalt sett är liten. Vi upplever av allt att döma en frivillig risk som mindre angelägen att göra något åt än en ofrivillig risk. Det uppfattas som omoraliskt att medvetet utsätta andra för en risk, särskilt om konsekvensen är allvarlig. Beträffande det som rör oss personligen väger vi också mer eller mindre är utomordentligt svåra att medvetet risk mot nytta även om båda variablerna kvantifiera. - Metod och teori för systematisk risk-nyttobedömning har generellt sett mycket stora inbyggda osäkerheter. av regulatoriska blir beroende bl.a. av hur En rangordning åtgärder man mäter värdet av kostnad och nytta. Det existerar inte något självklart system för rangordning. Här spelar flera icke-jämförbara avgöranden in: om hur mer eller mindre påtvingade risker skall balanavgöranden seras mot där ibland en grupp tar risken och en annan nyttan, i nytta förekommande fall avgöranden om alternativa sysselsättningars risker, innebörd och implikationer osv. bedömning av livskvalitetsbegreppets

/

i sou 341

1984:67 Strategi för cancerpreventiøn

Exempel där balansen mellan olika riskâtgärder, t.0.m. inom närbesläktade områden, inte enkelt kan hänföras till relationer mellan kostnad och effekt, är reglering av fordonstrafik ijämförelse med säkerhetsnivåerna för förebyggandet av flygolyckor. Man kan säga att vi i Sverige accepterar ca 700 dödsfall per år i biltrafiken men samhället accepterar inte så höga dödstal i flygolyckor. Exemplet illustrerar delvis också skillnader i riskuppfattning mellan en frivillig och en ofrivillig risk samt i än högre grad att många offer på en gång upplevs som allvarligare än samma antal utspridda över en längre tidsperiod. (l fråga om cancer har man sällan stor anhopning av fall.) Samhället har vidare — i varje fall hittills - flera tusen dödsfall i cancer accepterat per år till följd av

tobaksrökning men skulle aldrig acceptera dödsolyckor på arbetsplatsen

i tillnärmelsevis denna omfattning (siffran är numera ca 100 fall/år). De här angivna svårigheterna talar samtidigt för att det är viktigt att hålla kvar begreppet kostnads-nyttovärdering (eller någon annan lämplig term) som sammanfattande benämning på den process, där monetära och icke-monetära storheter skall bestämmas och presenteras på ett sådant sätt att det underlättar för beslutsfattarna att se var konflikterna ligger. I en särskild bilaga vid detta betänkande (bil. 35) har ledamoten Söderbaum utvecklat vissa synpunkter på strategier vid utformning av sådant beslutsunderlag. Den traditionella kostnads-nyttoanalysen där alla faktorer åsätts ett monetärt värde innebär arbiträra bedömningar av t.ex. värdet av höjd genomsnittlig livslängd i olika åldersgrupper. Kostnads-effektivitetsanalysen där en åtgärdskostnad (och ev. andra s.k. uppoffringar) i monetära termer vägs mot en effekt som sådan (t.ex. ökad medellivslängd eller, något oegentligt uttryckt, ”antalet räddade människoliv) är en vanligare ansats. Den kan ha ett visst värde i fall där den förväntade effekten kan kvantiñeras eller - i efterhand - vid jämförelser mellan kostnaden för faktiska effekter. Som här framgått bör detta emellertid inte vara den enda delen av en kostnads-nyttoanalys i detta sammanhang. Man bör där som huvudprincip eftersträva en desaggregering av informationen (vid långtgående aggregering eller reduktion uppstår informationsförluster). Hur analysen i övrigt bör utföras och vilka specificerade komponenter som bör ingå har så generella aspekter att detta inte behandlats av cancerkommittén. Området för cancerprevention är alltför heterogent för att möjliggöra att man med rimliga insatser tar fram konkret underlag för långtgående diskussioner om riskvärderingar och direkta kontrollåtgärder. Kommittén har i stället genom ledamoten Westermark redovisat några fallstudier (bil. 29 vid detta betänkande) som visar olika parters agerande, riskupp-

fattning, vissa vetenskapliga bedömningsproblem, frågor om exposi-

tionsmätningar och åtgärdsekonomi ur olika synvinklar inkl. en kostnads-effektivitetsanalys. Fallstudierna gör inte anspråk på att vara representativa men bör kunna stimulera den fortsatta diskussionen. I samma bilagevolym redovisar cancerkommittén en fallstudie av en an-

nan typ (bil. 30), som illustrerar möjligheter och ekonomi vid produkt-

byte (asbest). I det följande berörs bl.a. även den etablerade strålskyddsfilosofin (som till väsentlig del gäller just cancerrisker) och viss jämförelse görs med andra cancerriskfaktorer, särskilt kemiska ämnen i miljön. Det bör här slutligen erinras om att för de i dag kända kvantitativt

Strategi för cancerprevention

stora orsaksfaktorerna bakom nuvarande cancerincidens, vilka har samband med våra levnadsvanor, saknas bra modeller och jämförelseobjekt för riskvärdering och kontrollåtgärder.

Diskussion med utgångspunkt bl.a. från principer för

strålskyddsverksamhet

Den internationella strålskyddskommissionen, ICRP, har anvisat tre huvudprinciper för skyddsverksamhet. De kan kort sammanfattas enligt

följande:

l. All verksamhet, som leder till exposition för joniserande strålning, skall vara försvarbar, dvs. fördelarna skall överstiga nackdelarna. 2. Ingen individ skall utsättas för oacceptabelt höga risker. 3. Alla risker skall (utöver principen enl. 2) genom skyddsinsatser minskas så långt det är möjligt med tanke på sociala konsekvenser och kostnader: den s.k. ALARA-principen (As Low As Reasonably Achievable). Principen (2) återspeglar det individinriktade skyddets krav och kan leda fastställer för exponering för riskkällor till att myndigheter gränsvärden om källorna för ingripanden om källorna är är nya och åtgärdsnivåer befintliga. Principerna (l) och (3) är källinriktade. I bil. 14 a och b vid detta betänkande finns mer detaljinformation av strålskyddsmodellen ur en vidare synvinkel. jämte diskussion ICRP ger också vissa rekommendationer om gränsvärdenas storlek dels för i radiologiskt arbete, dels för individer bland allmänheten (unyrkesverksamma undersökningar och behandling). Genom jämförelser med dantag: medicinska vissa andra yrken har kommissionen kommit fram till att en årlig risk för döds-

olyckor om mindre än 10-4 i regel uppfattas som acceptabel. Genom en jämförel-

se med allmänt accepterade risker i det dagliga livet kommer ICRP på liknande 10-6-10-5 skulle sätt fram till att risker av storleksordningen per år sannolikt vara acceptabla för individuella personer bland allmänheten. Vid fastläggandet av de rekommenderade dosgränser, som skulle motsvara dessa risker, räknar man med ett lineärt dos-responssamband för stokastisk effekt. Betonas bör att det är av ALARA-principen med tillämpning av de rekommendegenom kombination rade dosgränserna, som man uppnår dessa acceptabla risknivåer. ALARA-principen (nr 3 ovan) är särskilt intressant och börjar nu diskuteras utanför strålskyddsomrádet. I det här sammanhanget bör den inte förväxlas med en snarlik princip, som man ibland har att tillämpa i annan lagstiftning om miljöoch hälsoskydd, nämligen att utan steg l och 2 ovan gå direkt på att söka minska en risk eller miljöstörning utan att först kunna kvantifiera densamma och fastställa en acceptabel risknivå. Frågan har sålunda ställts inom strålskyddet hur långt man skall driva skydd. Är det rimligt att skydda individer utöver vad anbefallda gränsvärden innebär? Är det meningsfullt att komplettera det individinriktade skyddet med ett källinriktat skydd? Inom strålskyddet är man överens om att så är fallet. En väl definierad riskkälla för joniserande strålning, som kan väntas förorsaka i genomsnitt åtta dödsfall om året i Sverige, innebär en individuell årlig dödsrisk på 10-6, i regel en försumbar risk från individens synpunkt. Om å andra sidan även dessa åttafall kan elimineras med en ”rimlig insats torde de flesta vara beredda att tillstyrka detta. Bedömningen av vad som är rimlig insats måste då innefatta en rad av de såväl monetära som icke-monetära komponenterna i den kostnads-

Strategi för cancerprevention 343

nyttoanalys som förutskickats i det föregående. Här skall bara nämnas att man

inom strålskyddet i i-länderna räknar med en betalningsvillighet för stråldos-

reducering av storleksordningen 0,1 milj.kr. per man-sievert vilket ungefär motsvarar 5 milj.kr. per alltför tidigt dödsfall som kan undvikas genom en sådan dosminskning. I en uppsats (bil. l4 b) har B.Lindel| redovisat några tankar kring samhällets skyddspolicy härvidlag jämte beräkningsmodeller för bästa värde” på (marginal)kostnad för undvikande av slumpartat dödsfall. Det bör framhållas att den nämnda summan av storleksordningen 5 milj.kr. per fall inte är resultatet av några etiska värderingar utan en i efterhand framkommen siffra från faktiska åtgärder. l själva verket är samhället många gånger villigt att betala mycket stora kostnader, när det gäller att rädda identifierbara människoliv. Det är i stället så att samhällets begränsade resurser sätter en gräns för mera generellt formulerade skyddsambitioner. I de tidigare nämnda fallstudierna, som genomfördes som underlag i cancerkommitténs arbete (bil. 29), visade det sig att kostnaderna för åtgärderna låg i storleksordnignen l0 milj.kr. ”per räddat liv” med den av författaren använda beräkningsmetoden - i den mån skyddseffekten av åtgärderna ansågs någorlunda kvantifierbar. Det bör erinras om att förändring av industriella processer eller materialbyten i produkter ibland också kan påverka företagens intäkter på ett positivt sätt. _ Kostnaderna för cancerpreventiva åtgärder kan självfallet inte generaliseras eftersom åtgärdernas art är mycket olika. För de stora riskområden, som har samband med våra levnadsvanor, bör sålunda exempelvis även avsevärt utökade satsningar på hälsoupplysning innebära förhållandevis små kostnader per fall där cancersjukdom kan undvikas eller uppskjutas i tiden. För jämförbara, kontrollerbara riskfaktorer i miljön (i första hand joniserande strålning och kemiska ämnen med stokastiska effekter) bör man eftersträva likartade - såvida inte riskperceptioskyddsprinciper nen i vissa fall skulle vara väsentligt olika. I princip borde även totala såväl individuella som kollektiva risker för cancer uppskattas och be-

gränsas snarare än risker av enskilda komponenter. Strålslçyddet har

tagit ett steg i den riktningen genom källinriktade bedömningar. En sådan möjlig framtidstanke skulle beträffande flera riskområden kräva. ny eller i varje fall kompletterande lagstiftning och helt andra administrativa rutiner och tänkesätt än i dag. Här måste dock understrykas de stora kunskapsmässiga och praktiska skillnaderna mellan strålskyddsarbetet och kontroll av kemiska cancerrisker. I fråga om kemiska faktorer står man ännu så länge långt från möjligheter till totalriskbedömningar genom addition av alla tänkbara riskbidrag. Källorna är i stor utsträckning okända och riskkvantiñeringen vansklig för kända källor. I detta läge får man under överskådlig framtid arbeta med de principer som ligger i den nuvarande lagstiftningen och på andra sätt, främst genom åtgärdsprioriteringar, söka optimera sina resursinsatser. K Det bör i detta sammanhang också erinras om principen om cancersjukdomarnas multifaktoriella ursprung. Om man antar denna princip, har man samtidigt förkastat en annan princip, nämligen den om en orsak —- en sjukdom (”0ne cause - one disease”). Härmed är sagt att åtgärder skulle kunna sättas in antingen mot den ena eller den andra av flera samverkande orsaksfaktorer för att samma effekt skulle uppnås. Även _här är kunskapen fragmentarisk. Det är i stor utsträckning okänt hur

344 Strategi för cancerprevention

olika faktorer samverkar, vilka som måhända är ospecifika promotorer etc. I allmänhet kan några särskilt sofistikerade bedömningar inte göras och åtgärder bör därför sättas in på alla fronter mot faktorer som innebär förhöjd cancerrisk, oavsett om dessa är initiatorer, promotorer eller cocarcinogener. Det kan också konstateras att även om allt talar för att cancersjukdomarna är multifaktoriella till sin natur, har det ändå varit praxis att reglera expositionen för specifika faktorer var för sig jämsides med mer generella åtgärder mot exposition. Detta gäller internationellt och för

faktorer som t.ex. joniserande strålning, individuella kemikalier i arbets-

miljön och tillsatser till livsmedel. Det finns inte någon anledning att ändra på detta förhållande; tvärtom möjliggör det i nuvarande kunskapsläge säkerligen den mest effektiva riskminskningen. Häri ligger också hänsyn till att åtgärder mot eventuella cancerrisker ofta är desamma som eller integrerade i åtgärder med vidare syften i hälso- och miljöskyddsarbetet. Ytterligare ett par aspekter på frågan om optimering av resurser i riskkontrollen bör framhållas. I den mån dos-responsdata föreligger för carcinogen risk för människa, kan man teoretiskt beräkna förväntad risk vid låg exposition genom extrapolation från observerad risk relaterad till hög exposition. Som grund för reglering inte bara av källor för joniserande strålning utan även av kemiska ämnen bör härvid användas antagandet om ett lineärt dos-responsförhållande (i lågdosområdet), såvida inte tillgängliga data klart indikerar existensen av en tröskeldos” för effekt. Ett lineärt dosresponsförhållande innebär att ingen exponeringsnivå eller dos är en säker risknivå. Detta hindrar inte att en dos, åtminstone teoretiskt, kan vara så låg att man inte kan påvisa någon överfrekvens av cancer jämfört med en kontrollgrupp. Antagandet om ett lineärt dos-responsförhållande bör användas också för att avgöra om en viss faktor saknar kvantitativ betydelse från risksynpunkt vid förekommande expositioner. En reglering av cancerinitiatorer enligt en lineär modell innebär i praktiken ett pragmatiskt förhållningssätt i åtgärderna mot exponering, där bl.a. analystekniska, ekonomiska och teknologiska kriterier blir avgörande. Problemet kring linearitet i lågdosområdet har också en etisk och hälsopolitisk aspekt. Att i åtgärdshänseende arbeta efter den lineära modellens filosofi leder nämligen under alla omständigheter till en faktisk reducering av cancerrisken (Rall, 1978; se även bil. 8). Skulle regulatoriska åtgärder i stället baseras på antagandet att en tröskel för effekt verkligen existerar, kommer färre kortsiktiga ekonomiska förluster att uppstå. I gengäld kan detta förhållningssätt leda till att ingen cancerprevention - är alls uppnås om dos-responsförhållandet för initiatorer lineärt i- lågdosomrâdet, Carcinogena orsaksfaktorer har ytterst varierad styrka (carcinogen potens), vilken i kombination med faktisk exposition ger riskens storlek. Att utan något system för prioritering satsa på såväl små som stora cancerrisker skulle kunna betyda en felaktig resursallokering, där åtgärder för cancerprevention inte optimeras. 1

En s.k. de minimis-princip skulle innebära att man inte lägger ned resurser för

Strategi för cancerpreventiort 345

att åtgärda de minsta riskerna (som alltså i varje fall i ett kortare tidsperspektiv skulle anses acceptabla) utan koncentrerar ansträngningarna på kända eller misstänkta riskfaktorer med högre individ- eller populationsrisker. Rätt tillämpad bör, en sådan princip kunna förenas med ALARA-principen att även små risker bör ytterligare reduceras i riktning mot noll där detta utan svårighet är möjligt. Att man aldrig här kan bli helt konsekvent följer även av att många i dag okända cancerrisker kan vara så små, att de inte upptäcks med gängse metoder, utan att därför vara noll. . När ett agens kvalitativt karakteriserats som carcinogent, ligger den stora svårigheten emellertid i bedömning av den carcinogena potensen, även om expositionsanalysen också ibland erbjuder svårigheter. I fall där man är hänvisad till enbart djurdata, är översättning till människa ytterst vansklig. Speciesskillnaderna kan vara stora (bl.a. olika metabolism): exempel finns där dessa uppgått till flera tiopotenser. Å andra sidan finns också data om ett (ännu så länge begränsat) antal kemiska agentier där man erhållit god överensstämmelse mellan resultaten i djurförsök och humandata. Extrapolation av djurdata till människa bygger då på uppfattningen att det är större sannolikhet för att man kommit rätt än fel, något som sålunda kan vara praktisk politik i riskvärderingen men inte vetenskap i egentlig mening, såvida inte andra tillgängliga kemiska och toxikologiska data klart stöder detta förfarande. Med ökande förståelse för speciesskillnaderna och med kunskap om måldoseri DNA (för initiatorer) kan osäkerheterna minskas. En annan pragmatisk men mindre långtgående ansats är att man söker rangordna sina åtgärder efter uppgifter om relativ carcinogen potens - i den mån jämföri bara försöksdata föreligger som möjliggör att denna uttrycks i samma ”sort”. Försök till riskgradering kan å andra sidan leda till suboptimering om de används Sålunda får inte avsaknad felaktigt. av åtgärdsmöjligheter mot en riskfaktor inom ett område medföra att inte heller andra faktorer inom samma eller andra riskområden regleras, om detta är möjligt. Även om samhället avstår från att reglera tobaksrökning kan det t.ex. inte avstå från att i förekommande fall reglera industriutsläpp. Här bör tilläggas att det också finns andra sätt för riskhantering och prioritering av kontrollinsatser som innebär m.m., att man angriper frågorna från teknisk-ekonomiska eller rent administrativa utgångspunkter med t.ex. kartläggning av olika industribranscher och med så långt gående åtgärder som tekniskt och administrativt anses möjligt på de punkter där risker föreligger - utan ansatser till inbördes riskgradering, särskilt då den vetenskapliga grunden för riskuppskattning är osäker. Inom arbetsmiljöområdet har åtgärdsñlosofin formulerats i två generella principer (artikel 2 i ILO-konventionen 1974, vilken också är bindande för Sverige) med syfte att eliminera eller minimera exposition och därmed minimera cancerrisk så långt som möjligt: alla åtgärder skall vidtagas för att utbyta carcinogena ämnen mot icke-carcinogena ämnen eller mot mindre farliga ämnen - antalet människor skall reduceras exponerade så mycket som möjligt och exponeringsnivån och expositionens längd skall reduceras till ett minimum. I en vetenskaplig diskussion (ILO 1977) över hithörande problem konstateras bl.a. att ur praktisk synpunkt skall exponeringen för en experimentalcarcinogen hållas så nära noll som möjligt i arbetsmiljön, oberoende av dosnivån i testsystemet, djurart, tumörlokalisation, tumörtyp eller tumörfrekvens”.

346 Strategi för cancerprevention

om expositionsminimering för ke- Sammanfattningsvis bör principen miska carcinogener äga tillämpning också inom andra kontrollområden - till möjligheter för riskän inom arbetsmiljön under hänsynstagande och för fastställande av tröskeldoser i vissa fall för ämnen som gradering ej binds till DNA.

8 avseende

Informationssystem

cancer

och cancerrisker

8.1 Olika informationssystem och deras utnyttjande

8.1.1 Litteraturbevakning och informationsinsamling

Årligen publiceras ca 50 000 vetenskapliga artiklar om cancer, vartill

kommer åtskilliga från närliggande områden vilka också kan vara av betydelse för cancerfrågorna. Aktiv litteraturbevakning och utnyttjande av litteraturdatabaser är nödvändigt för att följa resultaten inom cancerforskningen. Detta underlättas genom ett flertal internationella referattidskrifter och litteraturdatabaser. Olika cancerforskningsorganisationer gör därutöver betydande insatser för att sammanställa och värdera resultat inom olika specialområden. l Sverige har miljödatanämnden i samarbete med cancerkommittén

undersökt informationskällorna när det gäller orsaker till cancer, spe-

ciellt miljöfaktorer, och har redovisat detta i form av en handbok med rubriken ”Cancer och miljö en katalog över informationskällor (1982). Denna skrift ger bl.a. exempel på hjälpmedel såsom databaser över forskningsprojekt, kataloger, uppgifter om organisationer, om viktigare tidskrifter, s.k. kriteriadokument och annan utvärderad information, referatpublikationer m.m. Ett informationsproblem är att många nationella myndigheters under- ,sökningar ej redovisas i tidskriftslitteraturen. Detta gäller ofta exempelvis kemiska analysdata från miljöprover eller från produkter på marknaden, redovisningar av sociala förhållanden och levnadsvanor samt arbetsmedicinska undersökningar. Stor betydelse har, bl.a. av sistnämnda skäl, nationella och internatio-

nella kontakter mellan forskare och myndigheter t.ex. genom vetenskap-

liga konferenser av olika slag. Ett flertal cancerforskningsorganisationer och vetenskapliga samfund spelar härvid en viktig roll, t.ex. IARC och UICC.

8.1.2 Befolkningsbaserade informationssystem

Ett led i arbetet för cancersjukdomarnas förebyggande är en epidemiologisk bevakning av sjukdomsmönstret i befolkningen. Eftersom orsakerna till cancersjukdomarna till största delen är okända måste ansträngningarna också inriktas på att identifiera riskgrupper och klarlägga deras miljö och levnadsförhållanden.

I

348 avseende cancer och cancerrisker

Informationssystem

Flera decennier kan förflyta mellan en viss exposition och cancersjukdomens debut och retrospektiva utredningar om förhållanden under tider är ofta förenade med stora svårigheter och felkällor. Därför gångna behövs undersökningar där man kan följa de enskilda inprospektiva dividernas hälsa och exposition i vissa befolkningsgrupper genom decennier. Detta kräver systematiska insatser för att förbättra och utöka insamling och registrering av data vilket närmare diskuteras i det följande (8.2). för den epidemiologiska bevakningen be- Ytterligare förutsättningar handlas därefter (8.3) liksom för frågor rörande internationellt samarstudier avslutas med bete vad gäller befolkningsbaserade (8.4). Kapitlet cancerkommitténs sammanfattande bedömningar (8.5).

8.2 för befolkningsstudier Förutsättningar

‘

8.2.1 Allmänt om register

i arbetsmetoder m.m.

Epidemiologiska

orsaker och effekter i en

För att få kunskap om en sjukdoms förekomst, befolkning behövs informationssystem innehållande data såväl om de av sjukdomen drabbade personerna (t.ex. incidens- och mortalitetsregister) som om övriga individer i befolkningen (t.ex. demografiska basdata). I de flesta länder har sedan lång tid dödsorsaker registrerats, vilket varit av stort värde också för studium av cancersjukdomarnas förekomst. Av cancerfallen omfattar dessa register dock endast sådana där cancer fastställts som huvudorsak (s.k. underliggande orsak) eller bidragande dödsorsak. Av denna anledning har man i många länder under de senaste decennierna infört cancerregister, dvs. incidensregister baserade av alla nyupptäckta fall av cancer. I en del större länder på rapportering har cancerregistreringen varit begränsad till vissa geografiska områden medan andra länder - t.ex. de (t.ex. USA, Japan, Västtyskland, Polen) nordiska - har heltäckande nationella Länder med cancerregister. dödsorsaks- och cancerregister brukar publicera årliga statistiska sammanställningar och genom internationella organ (WHO, IARC, UICC) \ med längre intervall sammanställningar från de olika länderpubliceras nas register. Genom dessa register och med tillgång till demografiska basdata kan cancersjukdomarnas mortalitet och incidens studeras i olika åldrar, tidsperioder och geografiska regioner (deskriptiv epidemiologi). Vid sidan av det rent beskrivande värdet av sådana studier kan t.ex. trendutvecklingar eller skillnader mellan olika regioner ge ledtrådar till orsaksfaktorer. Sådana ledtrådar kan ibland också erhållas genom att uppgifterna i dödsorsaks- och cancerregister kombineras med bl.a. uppgifter för individer från andra massdataregister. Ett exempel på dessa

samma

är det svenska s.k. cancer-miljöregistret, CMR, där cancerregistret med

hjälp av en folk- och bostadsräkning (FoB 60) kompletterats med bl.a.

uppgifter om yrke och näringsgren i vilken individerna är sysselsatta.

avseende cancer och cancerrisker

Informationssystem 349

En annan möjlighet att få etiologiska ledtrådar är att studera korrelationer mellan cancerincidens eller cancermortalitet och vissa genomsnittliga miljödata i olika populationer (t.ex. rörande kostvanor och tobaks- och alkoholkonsumtion). l kap. S i detta betänkande har cancerkommittén närmare diskuterat några olika aspekter på användning av registerdata rörande sjukdomar/ dödsfall. Där redovisas också exempel på studier av samband mellan incidenser/mortalitet och miljöförhållanden som genomförts på kommitténs uppdrag med användning av vissa direkt och indirekt miljöbeskrivande variabler. Säkrare kunskap om riskfaktorernas natur kan bl.a. erhållas genom analytiska epidemiologiska undersökningar där man söker klarlägga de enskilda individernas relation till de misstänkta riskfaktorerna. Dessa analytiska studier brukar vara av två slag, nämligen kohortstudier och fall-kontrollstudier. Vid kohortstudier följs en grupp individer med känd exposition (t.ex. arbetare vid en viss industri). Antalet fall inom gruppen av den sjukdom (eller andra biologiska förändringar), som man vill studera, registreras och jämförs med vad man finner i en motsvarande

oexponerad befolkningsgrupp. Vid fall-kontrollstudier utgår man från ett

antal fall av sjukdomen och kartlägger retrospektivt förekomsten av misstänkta orsaksfaktorer såväl vad gäller denna grupp som en jämförbar grupp personer, som inte har sjukdomen Även för (kontroller). analytiska epidemiologiska studier är tillgången till goda registerdata väsentlig. Registren behövs t.ex. vid kohortstudier för att avsöka inträffade cancerfall och cancerdödsfall och för att beräkna förväntade antal fall i populationen. Registren är också av värde för att vid fall-kontrollstudier välja ut fall som skall studeras. Självfallet har även de ovan nämnda analytiska epidemiologiska ansatserna › vissa begränsningar i fråga om möjligheten att identifiera sjukdomsorsaker. Något annat än statistiskt uttryckta-samband kan således inte komma fram. Andra vanligen förekommande etiologiska faktorer (i fråga om cancersjukdomar bl.a. tobaksrökning) måste hållas under kontroll i en undersökning, så att de inte blir ”confounding” dvs. leder till felaktiga resultat vad gäller betydelsen av den studerade misstänkta orsaksfaktorn. Om flera epidemiologiska undersökningar pekar i samma riktning och speciellt om experimentella data stöder dessa fynd, är det emellertid ofta att klarlägga möjligt de verkliga orsakssambanden med tillräcklig vetenskaplig säkerhet. A Register med uppgifter om diagnostiserade sjukdomsfall eller andra biologiska förändringar och om dödsorsak kan med ett samlingsnamn betecknas som ejfektregister. Register som innefattar tänkbara orsaks-

faktorer har sällan lagts upp med det speciella syftet att underlätta

studier av orsaks-effektsamband. Oftast rör det sig här också om indirekta faktorer, som kan återfinnas i samband med allmänna befolkningsuppgifter t.ex. uppgifter om yrke och bostadsadress, eller faktorer som kan kopplas till olika populationer t.ex. data som karakteriserar skilda typer av bostadsort. Härutöver är expositionsregister över fysikaliska eller kemiska agentier på arbetsplatser och i allmänmiljö av stort intresse. Verksamheterna här är emellertid ännu så länge spridda och de flesta register mycket begränsade. Expositionsregister med mätdata förekom-

avseende cancer och cancerrisker

350 Informationssystem

‘ än agentier, vilkas risker redan är väl kända. mer knappast för annat

Förutom i epidemiologiska undersökningar är expositionsuppgifter

nödvändiga för riskuppskattning i olika populationer när det gäller misstänkt farliga agentier (jfr kap. 11). Man bör också genom befolkningsstudier ha möjlighet att spåra eventuella orsakssamband mellan cancer och andra sjukdomar t.ex. infek- Andra patientrelaterade register i hälso- och sjukvårtionssjukdomar. den, utöver cancerregistret, är sålunda av betydelse även för etiologiska studier. A För att studera faktorer inverkar av olika hur ärftliga på uppkomsten inklusive cancersjukdomar, behövs registerdata om släktsjukdomar, skapsförhållanden. Uppgifter om föräldrar registreras manuellt i kyrkobokföringen. Det s.k. medicinska födelseregistret hos socialstyrelsen ger relationen liksom barn - mor. I länsstyrelsernas folkbokföringsregister i det centrala SPAR länkas uppgifter om föräldrar och serviceregistret bam endast till dess de senare uppnår 18 års ålder. Det under 1960-talet som nu administreras av inrättade svenska tvillingregistret, gemensamt enheten vid statens miljömedicinska laboratorium epidemiologiska (SML) och institutionen för hygien vid Karolinska Institutet, är en viktig resurs vid studier delvis kan av dessa frågor, där de genetiska faktorerna hållas under fullständig kontroll. Observationstiden har tidigare varit för av tumörsjukdomar men den börjar nu bli kort för att medge studier tillräckligt lång. Tvillingregistret har för övrigt ett bredare användningsområde i cancerepidemiologiska studier, särskilt därför att vissa data successivt samlats om de berörda individernas personliga levnads- och andra miljöförhållanden. Användbarheten av olika registerdata avgörs ofta av länkningsmöjligheterna mellan skilda system. Länkning försvåras ej sällan av att data

inte är direkt jämförbara (t.ex. olika definitioner) och länkning planeras

och genomförs ofta i efterhand, vilket innebär att särskilda överföringsrutiner måste tillskapas. Länkning innebär rent tekniskt ofta att en ny datafil tillskapas. Huruvida denna sedan behålls som ett särskilt register och eventuellt också uppdateras, som fallet är med det s.k. cancerberor till en del av det förväntade intresset för att miljöregistret (CMR), under otvivelaktigt ett behov av utnyttja registret lång tid. Det finns med goda länkningsmöjligheter till utvidgade miljödataregistreringar cancerregister, dödsorsaksregister och patientdatabaser. studier måste kunna hänföras till De skilda slagen av data i etiologiska samma population, t.ex. genom enhetlig områdesklassiñcering, eller till

individ genom personnummeridentiñkation. Etiologiska studier på in-

dividnivå innebär ofta att endast manuell ”länkning” är möjlig eftersom enligt vad som nyss sagts brukar vara svåråtspeciellt exponeringsdata och i varje fall sällan är registrerade på maskinläsbart medium. komliga En intressant illustration till problemen men också till möjligheterna att. epidemiologiska studier, när sjukdomsfall med genomföra retrospektiva säkerhet kan relateras till viss typ av exposition, lämnas bl.a. någorlunda i den s.k. Rönnskärsstudien (bil. 7 vid detta betänkande). Då det rör sig om studier av cancer - där latenstiderna regelmässigt är långa - är det sålunda nödvändigt att relevant material sparas under decennier.

avseende cancer och cancerrisker

Informationssystem 351

Informationssystem för. hälso- och sjukvården

Nationella dödsorsaks- och cancerregister utgör ryggraden i ett informationssystem om cancer. Uppgifterna om de enskilda individerna måste emellertid i dessa register begränsas till några få variabler. För att erhålla instrument för mera detaljerad och tillförlitlig registrering av data gällande cancersjukdomar föreslog socialstyrelsen i mitten av 1970-talet införande av en regional cancerregistreringi anslutning till regionsjukhusens onkologiska centra (jfr 8.2.2). Genom koppling till lokala journal- och morfologiregister och genom insamling av data i samband med t.ex. vårdprogram för olika cancersjukdomar och kontrollerade kliniska studier framväxer mera detaljrika databaser om cancer. Utöver dödsorsaksregistret och cancerregistret sker sedan tid lång manuell registrering av individens vårdtillfällen i öppen eller sluten vård i sjukvårdsinrättningarnas journaler. För vârdtillfällena i sluten vård sker inom de flesta landsting dessutom en maskinell diagnosrelaterad dataregistrering. Av intresse i detta sammanhang är det utvecklingsarbete som bedrivits inom Stockholms läns landsting när det gäller ett datorbaserat informationssystem för hälso- och sjukvården täckande länets samtliga invånare. Såväl administrativa som medicinska uppgifter har integrerats i systemet som byggs upp genom direkt terminalinmatning från olika vårdenheter. Systemet medger direktuttag av all individbaserad

information

via terminal - dock endast under sekretesskontroll. Databasen sträng täcker hela områdets och uppdateras från « befolkning länsstyrelsernas folkbokföringsregister så att det kumulativa medicinska informationssystemet bl.a. innehåller uppgifter om invånarnas alla bostadsadresser sedan l97l. Den medicinska informationen rörande sluten vård sedan denna tidpunkt omfattar vårdtillfällen, diagnoser, operationer, röntgenundersökningar m.m. Motsvarande registering för den öppna vården, ehuru ej heltäckande i fråga om medicinska data, har nyligen genomförts för ett av Stockholms läns landstings sjukvårdsområden. l En databas av denna typ innehållande demografiska och medicinska basdata (från både öppen och sluten vård) underlättar bl.a. epidemiologiska studier och ger direkta möjligheter att fortlöpande relatera enskilda sjukdomars förekomst till olika parametrar. _ Enligt statsmakternas beslut 1980 (jfr proposition 1979/ 80:6) bör s.k. patientdatabaser läggas upp inom alla sjukvårdsområden. I propositionen 1982/ 83:l00 (bil. 7) återkommer regeringen till frågan om patientdatabaser och understryker att man räknar med att landstingen upprättar patientdatabaser med uppgifter om hälsotillstånd, sjukdomar, vård etc. Det betonas däri också att landstingen numera (genom den nya hälso- och sjukvårdslagen) fått ett vidare ansvar för befolkningens hälsoförhállanden och behöver ett underlag bl.a. för att analysera samband mellan miljö och hälsa. I en nyligen träffad överenskommelse mellan staten och landstingsförbundet om vissa ersättningar från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen har förutsatts att huvudmännen utan särskild ersättning genomför ett år 1982 framlagt förslag från socialsektorns med statistikdelegation angående patientdatabaser ett av delega- , .

352 avseende cancer och cancerrisker‘

,Informationssystem

tionen rekommenderat minimiinnehåll för den slutna vården. skall även lämna uppgifter (avidentiñerade) till en

Patientdatabaserna

central s.k. planeringsdatabas för socialsektorn, i vilken ingår information från en rad andra källor bl.a. rörande arbetsskador. Enligt ett uttalande i propositionen 1979/ 80:6 bör man senare också ”överväga om och i vilken utsträckning det kan vara lämpligt att bygga ut planemed uppgifter som möjliggör att befolkningens hälsotillringsdatabasen stånd sätts i relation till samhällsmiljön.

Vissa registerbeskrivningar

l bil. 6 har cancerkommittén låtit sammanställa mera detaljerade upp- - av betydelse i det gifter om några register eller registerverksamheter cancerepidemiologiska arbetet. Beskrivningarna avser det nuvarande jämte registeruppgifterna bakom dödsorsaksstatistiken cancerregistret samt de genom länkning av vissa uppgifter framtagna cancer-miljöreoch dödsfallsregistret vid statistiska centralbyrån, SCB. gistret (CMR) arbetsrutiner, registervariabler, kvalitetskon- Beskrivningarna upptar troll m.m. För motsvarande information beträffande de allmänna befolkningsregister av olika slag, som finns hos SCB, hänvisas till byråns m.m. Miljödatanämnden har vidare i den inledproduktbeskrivningar nämnda handboken beträffande vissa informationskällor, ningsvis Cancer och miljö”, förtecknat och beskrivit ett antal individrelaterade register av cancerepidemiologiskt intresse.

Cancerkommitténs bedömningar

Modem dataregistrerings- och databehandlingsteknik har starkt förbättatt bygga upp användbara

rat möjligheterna effektiva informationssystem

för epidemiologiska studier över cancersjukdomarna. Sverige har liksom de nordiska länderna inom detta

övriga mycket goda förutsättningar

område på grund av sin sociala struktur, tillgången till goda demografis-

ka basdata bl.a. genom personnummeridentifikation, ett huvudsakligen

av samhället administrerat hälso- och sjukvårdssystem och stora möjligheter att till data i incidens- och mortalitetsregister relatera andra uppgifter gällande t.ex. yrke och bostadsort. med registrering av cancersjukdomar och De speciella verksamheterna dödsorsaksregistrering är helt grundläggande i ett informationssystem om cancer. Dessa båda verksamheter kommer också att behandlas mera i detalj, i avsnitt 8.2.2 respektive 8.2.3 i det följande. - allmänt sett - från vård eller annan Då det gäller patientdata medicinsk eller undersökning är det betydelsefullt att dessa behandling data i sina väsentliga delar registreras på ett jämförbart sätt. Detta bör såväl inom hälso- och sjukvårdshuvudmännens ansvarsområde. gälla som i andra verksamheter, t.ex. i företagshälsovården. Det innebär att bör beaktas i takt med utvecklingen av möjligheterna till jämförbarhet resurser för teknisk utrustning respektive registreringsrutiner och datori fråga om registrering bör eftersträvas inte program. En viss samordning verksamheter utan även i särskilda undersökbara i fråga om löpande

SOU l984:67 Informationssystem avseende cancer och cancerrisker 353

ningsprojekt. En enhetlig registrering av vissa patientuppgifter underlättar dels åtkomsten av information om en patients tidigare undersökningar och behandlingar i en läkare/ patientrelation, dels genomförande av epidemiologiska undersökningar. Så kan t.ex. kohorter med olika levnadsvanor eller exposition lättare följas upp helt förutsättningslöst med avseende på hälsoeffekter och inte som hittills i regel varit fallet endast studeras med avseende på en enda i förväg preciserad effekt. Från generell epidemiologisk synpunkt (och därmed också av betydelse vad gäller forskning om cancersjukdomarnas orsaker) bör vidare krav kunna uppställas på vissa allmänna befolkningsuppgifter som bör vara lätt tillgängliga. Från denna utgångspunkt fungerar därvid nuvarande datorbaserade uppgifter och registerrutiner i princip bra i den s.k. folkbokföringen hos länsstyrelserna respektive det centrala serviceregistret SPAR. Svårigheter finns dock bl.a. när det gäller att erhålla personers tidigare adresser liksom om relationen föräldrar - barn. uppgifter Adressuppgifter kan behövas för att spåra uppgifter om en persons tidigare sjukdomshistoria, olika exponeringsmiljöer m.m. Uppgifter om släktskapsförhållanden är angelägna från medicinsk forskningssynpunkt för att studera ärftliga faktorers betydelse vid olika sjukdomar bl.a. cancer. Förbättringar vad gäller åtkomsten av här nämnda offentliga, redan ADB-registrerade uppgifter bör ske i anslutning till folkbokföringen, i första hand genom ändrade Det är angeläget gallringsrutiner. att dessa frågor följs upp av socialsektorns statistikdelegation. För epidemiologiska studier är individrelaterade uppgifter om vissa kända canceretiologiska faktorer, särskilt rökvanor, betydelsefulla bl.a. för att dessa faktorer påverkar möjligheterna att påvisa andra hälsorisk-

faktorer. Omfattande uppgiftsinsamlingar som rör personliga levnads-

förhållanden kan - av naturliga skäl vara förenade med betydande svårigheter. Erfarenheter från Nya Zeeland (Foster 1980) tyder dock på att detta kan vara en framkomlig väg. Cancerkommittén föreslår att frågan utreds i första hand av socialstyrelsen i samarbete med statens miljömedicinska laboratorium. Kommittén vill också peka på primärvårdens möjligheter att inhämta individrelaterade uppgifter om olika miljöfaktorer. Sådan information är idag i regel ostrukturerad i journalerna och utan användning av . datorteknik i praktiken svårtillgänglig. Som tidigare framgått kan man dock räkna med en utveckling mot enhetligare registrering av patientdata som också bör innefatta vissa uppgifter om miljö- och levnadsvanor. Allmänna befolkningsuppgifter som registrerats vid folk- och

bostads-

räkningar såsom uppgifter om yrke har använts i epidemiologiska sammanhang och bl.a. samkörts med uppgifter om cancersjuklighet och dödsorsaker (jfr kap. 5). Det har diskuterats att slopa de återkommande enkäterna till alla hushåll och ersätta dessamed en länkning av data från befintliga register. Från epidemiologisk synpunkt är det i så fall angeläget att de indirekt miljöbeskrivande parametrar, som fanns i tidigare folk- och bostadsräkningar inte försvinner och att åtkomstmöjligheterna av sådana data för forskningsändamål inte försvåras. Register och informationssystem med om har uppgifter personer

354 avseende cancer och cancerrisker

Informationssystem

skilda Redan under normala samhällsförhållanden kan många syften. sådana databaser upplevas som ett hot mot den personliga integriteten. Cancerkommittén har i detta avsnitt understrukit behovet av individrelaterade register med relativt omfattande uppgifter om ohälsa, miljöförhållanden m.m. Samtidigt måste integritetsfrågorna noggrant bevakas. Dessa frågor togs mycket tidigt upp inom svensk lagstiftning och inte minst den senaste tidens debatt visar, att vaksamheten är stor när det och lagring av personrelaterad information. Cancergäller generering kommittén vill emellertid understryka att personrelaterade informationsregister utgör mycket värdefulla redskap för att få ökad kunskap om cancersjukdomarnas och andra sjukdomars uppkomst, förebyggande och behandling.

8.2.2 Cancerregistrering

Centralt cancerregister och regionala cancerregister

Det svenska cancerregistret inrättades 1958 för att skapa möjlighet till en statistik över nyupptäckta cancerfall. Huvudman för registret tillförlitlig är socialstyrelsen. Registreringen är baserad på en lagstadgad skyldighet för läkare att anmäla upptäckta fall av cancer och vissa med cancer besläktade eller förstadier till cancer; undantag utgör den sjukdomar vanligaste cancerformen (basalcellscancer i huden), som i regel har mycket god prognos. Syftet med registret är El att utgöra en bas för redovisning av cancerincidenser; denna redovisgenom en årlig publikation med statistiska ning sker huvudsakligen

uppgifter (Cancer lncidence in Sweden), som tas fram och utges av

socialstyrelsen, El att utgöra en bas för epidemiologisk och annan medicinsk forskning; detta sker genom att registret så långt möjligt ger service till forskare i form av utlämning av material eller statistiska bearbetningar. l socialstyrelsens Råd och anvisningar: Planering av onkologisk sjukvård (32/1974) föreslogs inrättande av onkologiska centra vid regionsjukhusen med samordnande funktioner för cancervården inom respekbl.a. få i uppgift att ansvara för tive region. Dessa centra föreslogs regional Cancerregistrering, föra viss cancerstatistik, utarbeta riktlinjer för journalförande och av vårdprogram för olika tumörsjukdomar, dvs. uppgifter av central betydelse för datainsamlingen om cancer (jfr kap. 14). Regionala cancerregister har sedan några år varit i funktion i Umeå, Stockholm och Lund och har nyligen startat även i Uppsala, Göteborg och Linköping. De regionala cancerregistren i Umeå, Stockholm och fr.o.m. starten 1958. I Umeå-regionen har även Lund är nu upparbetade tidigare registerdata kompletterats så att deskriptiva epidemiologiska studier på kommun- och församlingsnivâ är möjliga från 1958 och framåt, och en motsvarande komplettering pågår för landet i övrigt. Vid har också system byggts upp för registrering av vårdregionala register

Informationssystem avseende cancer och cancerrisker 355

programdata innebärande mera detaljrika uppgifter om vissa cancerformer, t.ex. avseende miljöförhållanden, sjukdomshistoria, sjukdomens natur, behandling och förlopp. De regionala registren sköter f.n. den primära upparbetningen och registreringen av nytillkomna canceranmälningar inom sina regioner.

Cancerkommitténs bedömningar

Med utgångspunkt i föreskrifterna om det nuvarande cancerregistret förutsätter cancerkommittén att de uppgifter som f.n. insamlas och registreras rörande inträffade cancerfall även i fortsättningen skall registreras och finnas tillgängliga på maskinläsbart medium. Anmälningsplikten bör liksom hittills vila på vederbörande ansvariga läkare. En praxis har utbildats som innebär att den primära upparbetningen (kontroll, komplettering, kodning och dataregistrering) av nytillkomna canceranmälningar utförs vid de regionala registren, dvs. i de onkologiska centra. De för det centrala registret föreskrivna uppgifterna (jfr bil. 6) överförs sedan i datamaskinell form till socialstyrelsen. Denna arbetsmodell innebär betydande fördelar. För onkologiska centra med koordinerande uppgifter för cancersjukvården är det en naturlig uppgift att fortlöpande följa cancermorbiditeten inom resp. region. Den nära kontakten med ett begränsat antal uppgiftslämnande sjukhus, med regionsjukhusets journal- och morfologiregister och med bred medicinsk expertis underlättar också komplettering av uppgifter och en god datakvalitet. Registren utgör även stimulans för epidemiologisk och klinisk forskning och har möjlighet att ge snabb service till forskare. För det centrala registret innebär den regionala upparbetningen och kontrollen en avlastning och en möjlighet att koncentrera sin verksamhet till för detta register mera väsentliga uppgifter. Cancerkommittén tillstyrker fortsatt uppbyggnad av de regionala tumörregistren, vilket ligger väl i linje med de krav som den nya hälso- och sjukvårdslagen ställer på landstingen. De regionala registren bör rutinmässigt uppta samma uppgifter som det nuvarande centrala cancerregistret hos socialstyrelsen samt därutöver uppgifter som man inom respektive region bedömer som värdefulla.

Åtagandena vid de regionala registren (primär registrering av cancer-

anmälningar) är inte formellt reglerade utan bygger på överenskommelser mellan socialstyrelsen och respektive sjukvårdshuvudman. Skulle det i framtiden visa sig att avtalen ej kan garantera kvalitet och tidsramar, anser cancerkommittén att författningsreglering bör övervägas. Fortsatt och utbyggd samordning mellan det centrala registret hos socialstyrelsen och de regionala registren måste förutsättas. Själva begreppet cancerregister kan också behöva kommenteras mot bakgrund av den datatekniska utvecklingen och utbyggnaden av annan medicinsk registrering hos hälso- och sjukvärdshuvudmännen. Det centrala cancerregistret är i dag i fysisk mening ett register. Begreppet cancerregister bör enligt cancerkommittén kvarstå oberoende av var uppgifterna registreras och om de rent tekniskt föreligger i en s.k. datafil (samkörda till ett

356 avseende cancer och cancerrisker

Informationssystem

eller i flera register. Ett krav på cancerregistret måste dock vara register) att uppgifterna liksom f.n. skall vara datatekniskt lätt åtkomliga från en genom att de föreligger i samma datafil eller att de punkt, antingen genom länkning på lämpligt sätt kan nås utan större omgång eller extra kostnad. De möjligheter till god datakvalitet som erhålls i det nationella cangenom primär upparbetning vid de regionala registren bör cerregistret tillvaratas. Samtidigt fordras en stark samordningsinsats och kvalitetskontroll från det centrala registrets sida. Ansvaret för denna samordningsfunktion bör ligga hos socialstyrelsen, som måste ges tillräckliga resurser för uppgiften. Ansvaret bör också innefatta kontroll genom stickprovsundersökningar av enhetlighet och kvalitet i de kodnings- och som berör det centrala - Att olika registreringsrutiner registret. organisationer har ansvar för olika delar av registreringssystemet har också vissa juridiska konsekvenser t.ex. beträffande arkivering och rapporte- Även dessa konsekvenser måste beaktas, vid behov ringsskyldighet. genom särskilda bestämmelser. Ett på senare år mycket uppmärksammat problem har varit eftersläpningen i registreringen vid socialstyrelsens cancerregister. Genom ekonomiskt stöd från Riksföreningen mot cancer och arbetarskyddsfonden, omprioritering av resurser inom socialstyrelsen och assistans av tre regionala cancerregister har denna eftersläpning nu inhämtats. Det är för framtiden att en ny eftersläpning inte uppstår. För att angeläget motverka detta bör prestandakrav uppställas, som underlättar för beslutsfattare inom stat och (successivt) landsting att anvisa tillräckliga resurser för verksamheten, vilken inte får göras beroende av tillfälliga anslag från annat håll. En viss eftersläpning i registreringen är oundviklig men cancerkommittén föreslår att denna inte skall få överstiga 12 månader för respektive årsmaterial. För det centrala cancerregistret innebär tillkomsten av de regionala registren en betydande avlastning och bättre möjligheter att prioritera utnyttjandet av informationssystemet samt att koncentrera den egna verksamheten till statistiska sammanställningar, övergripande deskriptiva epidemiologiska studier, forskarservice och kontakter med andra register både inom och utom landet. Personalbehovet vid det centrala registret förskjuts sålunda från kodningspersonal till personal med statistisk och epidemiologisk kompetens både för registrets egna statistiska verksamhet och för service till externa forskare. Dessa förutsedda förändringar skapar också förutsättningar att även här formulera vissa prestandakrav, som syftar till att det förhållandevis dyrbara arbetet med att underhålla ett centralt cancerregister leder till så stor nytta som möjligt. som enskilda forskares möjligheter att efter eget initiativ ut- Samtidigt nyttja registret bör förbättras, bör socialstyrelsen få ett mera uttalat ansvar än hittills. Cancerkommittén föreslår att det skall åligga socialstyrelsen dels att inom 18 månader efter avslutat kalenderår sammanställa och publicera en rikstäckande deskriptiv cancerstatistik, baserad på och av i huvudsak den typ som hittills förekommit, dels cancerregistret att bevaka behovet av mera ingående analyser av material i cancerregistfrån som uppstår i samhället. Särskilt ret med utgångspunkt frågor

Informationssystem avseende cancer och cancerrisker 357

viktigt är att registret, som rikstäckande komplement till de regionala tumörregistren, kan ge larmsignaler via en rutinmässig övervakning av förändringar (jfr avsnitt 8.3).

Socialstyrelsen bör också ge service till forskare och utredare beträffan-

de framtagning av uppgifter ur cancerregistret och länkning till andra register exempelvis i etiologiskt utredningssyfte. Ett formellt áliggande i detta avseende bör underlätta en riktig resursallokering inom styrelsen. Till socialstyrelsens cancerregister bör knytas en referensgrupp med allsidig sammansättning. Gruppen bör vara rådgivande såväl när det gäller olika samordningsfunktioner som prioriteringar beträffande forskarservice m.m. l fråga om de konkreta uppgifterna att utarbeta gemensamma kodnings- och registreringsrutiner utgår Cancerkommittén från att aktiva insatser också kommer att göras från expertis vid olika onko-

logiska centra. Då det gäller det centrala cancerregistrets bevaknings-

funktion förutsätts ett nära samarbete också med statens miljömedicinska laboratorium, SML (jfr avsnitt 8.3). Resursbehoven för den kontinuerliga cancerregistreringen och för visst nyttjande av materialet skall mötas dels av hälso- och sjukvårdshuvudmännen, dels av staten via socialstyrelsens anslag. Cancerkommittén utgår från att socialstyrelsens nuvarande anslag är tillräckliga i förhållande till de synpunkter och förslag som kommittén här har lagt fram. Kommittén har noterat att styrelsen till skillnad från vissa andra myndigheter inte förfogar över särskilda medel för externa forsknings- och undersökningsuppdrag (detta utvecklas något i avsnitt 8.3). Vissa sådana undersökningar kan utföras inom SML med laboratoriets ordinarie resurser. Härutöver bör dock socialstyrelsen vid behov söka utverka särskilda resurser till angelägna arbeten som eljest inte skulle komma till stånd, främst när det gäller uppföljande cancerepidemiologiska studier. Det kan bl.a. noteras att Socialdepartementet genom delegationen för social forskning stöder viss epidemiologisk verksamhet.

8.2.3 Dödsorsaksregistrering

Centralt dödsorsaksregister

Vid statistiska centralbyrån (SCB) sker sedan lång tid tillbaka en kontinuerlig registrering av dödsorsaker. Dödsfallsstatistik har framställts av SCB och dess föregångare sedan mitten av 1700-talet. Sedan l9ll finns en till diagnosgrupper relaterad dödsorsaksstatistik och sedan 1951 en _ mera specificerad statistik som tillåter t.ex. studier av mortaliteten i olika cancerformer. Registreringen baseras i dag på uppgifter från de obligatoriska dödsbevis som SCB får in från läkare via pastorsämbetena, socialstyrelsens medicinska födelseanmälningar och avier om dödfödsel. Materialet stäms av mot SCBs administrativa registrering av inträffade dödsfall. Dödsbevisen granskas först manuellt hos SCB och vid behov kompletteras uppgifterna genom förfrågan till kliniker, journalarkiv och enskilda läkare samt genom polisuppgifter över vägtrañkolyckor.

358 Informationssystem avseende cancer och cancerrisker

Syftet är E! att ge en årlig redovisning av dödsfallen uppdelade på dödsorsak, kön, ålder m.m. El att för forskningsändamål bygga upp ett individbaserat register över avlidna personer. Förutom för forskning rörande sjuklighet och dödlighet skall registret kunna användas i studier rörande olika arbetsmiljö- och omgivningsfaktorers inverkan på hälsan. Dödsorsakskodningen bygger på internationella överenskommelser och man tillämpar den internationella klassifikationen av sjukdomar, skador och dödsorsaker (ICD). Sedan år I969 används i Sverige vid denna kodning den 8:e revisionen av denna klassifikation. Förutom den underliggande dödsorsaken kodas högst sex komplikationer eller bidragande dödsorsaker som angivits i dödsbeviset. I cancerregistret används en något modifierad version av den 7:e revisionen av den internationella klassiñkationen av sjukdomar och dödsorsaker. Inom socialstyrelsen överväger man numera att rekommendera en allmän övergång till den 9:e revisionen av lCD. Kvaliteten på primärmaterialet (dödsbevisen) och kodningen av dödsorsakerna har stor betydelse för riktigheten i registreringen. I rutinerna ingår såväl manuell som maskinell granskning men det finns problem som ej bemästrats genom dessa rutiner. Problemen är främst av medicinsk karaktär och berör t.ex. tolkning av dödsorsaksdiagnoserna och deras sekvens, som påverkar t.ex. valet av underliggande dödsorsak. Nyligen genomförda utvärderingar av kodningen har visat på betydande problem beträffande tillförlitlighet och internationell jämförbarhet (SCB PM 1983:5). Samutnyttjande av information mellan SCB och socialstyrelsen är, när det gäller canceruppgifter, obetydligt. I fråga om uppgifter om inträffande cancerfall har bristerna delvis berott på cancerregistrets eftersläpning. I efterhand har cancerregistret uppdaterats med kodad dödsorsaksinformation men cancerregistrets material har inte utnyttjats för att öka säkerheten vid dödsorsakskodningen. Inte heller har dödsfall i cancer, som inte återfunnits i cancerregistret, följts upp rutinmässigt.

Cancerkommitténs bedömningar

När det gäller Cancerforskning är en dödsorsaksregistrering -— såväl av total dödlighet som cancerdödlighet -— ett nödvändigt komplement till registrering av cancersjuklighet. Dels täcker dödsorsaksregistret en längre period bakåt i tiden och dels förutsätter jämförelse med andra länders utveckling en sådan information. De individrelaterade uppgifterna om dödsdatum och dödsorsak är viktiga även av andra skäl. De möjliggör bl.a. att tillförlitliga tidsuppgifter om inträffade dödsfall maskinellt överförs till andra maskinläsbara individrelaterade register. Därigenom kan överlevnadstider erhållas för registrerade cancerpatienter som avlidit - oavsett dödsorsak. Vidare dödsorsaksregistreringen en möjliggör jämförelse mellan cancersjukdomar och andra sjukdomar, vilket är vävid epidemiologiska studier (t.ex. kohort-studier). Vid sentligt många överlevnadsberäkning kan sålunda hänsyn tas till inträffade dödsfall av annan orsak.

Informationssystem avseende cancer och cancerrisker 359

Betydelsen av dödsorsaksregistreringen går långt utöver de cancerepidemiologiska frågorna. Cancerkommittén har ändå ansett det angeläget att här ta upp dessa frågor. Sålunda indikerar utförda kvalitetsanaav kodningen ett behov av åtgärder för att förbättra kvaliteten. En lyser orsak till kvalitetsproblemen är att dödsbevis vanligen utfärdas under tidspress. En ytterligare orsak år att finna i SCBs kodningsrutiner, där man bl.a. haft bristande resurser för vissa kontrollrutiner. En annan orsak torde vara bristen på kontinuerlig medicinsk rådgivning för klassiñcerings- och kodningsfrågor. Först bör vissa åtgärder vid källan kunna övervägas. Vid all uppgiftsinsamling är det sålunda viktigt att det instrument man utnyttjar är rätt utformat och fungerar på ett tillfredsställande sätt. Den svenska dödsbevisblankettens utformning baseras på en rekommendation från WHO och dess nuvarande utformning fastställdes år 1970. Denna skiljer sig inte nämnvärt från tidigare variant. Socialstyrelsen, som fastställer blanketten, bör eftersträva en snar revision av densamma med en modernisering av dess innehåll och lay-out samt en anpassning till sjukvårdens övriga blankettflora. Som framhålls i socialstyrelsens föreskrift är dödsbeviset ett intyg av läkare om dödsorsak, således inte intyg om att en person avlidit och inte heller avsett att användas som bevismaterial i rättegång. På något längre sikt ligger möjligheten att helt ändra nuvarande rutiner för uppgiftslämnande om dödsfall och dödsorsak vilka i dag regleras genom folkbokföringskungörelsen respektive begravningskungörelsen. Dödsbeviset har enligt den senare en juridisk-administrativ funktion för att visa att inget hinder föreligger att medge gravsättning eller eldbegängelse. S.k. preliminära dödsbevis godtas för nämnda ändamål men

skall i så fall följas av ”komp1etterande” dödsbevis. Tanken på en

uppdelning redan från början som normalrutin torde numera ha många förespråkare. Man skulle här kunna ha en delad blankett, där en del motsvarar det preliminära dödsbeviset att expedieras relativt omgående och där en annan del med fylligare, medicinskt inriktad information senare går direkt till bearbetning för dataregistrering av dödsorsaker. Rutinerna bör sålunda i vart fall skiljas ijuridiskt-administrativt respektive medicinskt hänseende. Cancerkommittén anser att denna fråga snabbt bör drivas vidare genom socialsektorns statistikdelegation. Beträffande kodningsfasen behövs en medicinsk granskning med invägning av information från cancerregister och patientdatabaser m.m. l-lär erfordras således på sikt helt nya rutiner för samutnyttjande av i information. En av statsmakterna föreskriven samarbetsgrupp (numera socialsektorns statistikdelegation) ansåg i ett principprogram för hälso- och sjukvårdsstatistik 1979 att det råder ingen tvekan om att dödsorsaksstatistiken är en del av ett hälsostatistiskt informationssystem. Av denna orsak bör statistiken över dödsorsaker samordnas med övriga delar av systemet —-t.ex. ohälsoregistren och diagnosstatistiken. Tillämpningen av klassifikationer etc. bör vara densamma för de olika statistikområdena och stå under gemensam ledning. Möjligheterna för att skilja ~ mellan statistik över döda respektive statistik över dödsorsaker bör utredas med tanke på ett eventuellt ändrat ansvarsförhållande.

360 Informationssystem avseende cancer och cancerrisker

I propositionen l979/80:6 angående socialstyrelsens uppgifter och organisation m.m., framhålls ”att verksamheten inom områdena för hälso- och sjukvårdsstatistik (inklusive dödsorsaksstatistik) skall utformas efter samråd i delegationen”. Cancerkommittén ser dödsorsaksregistret som en viktig delav sjukdomsregistreringen. Enligt kommitténs mening bör man nu gå ett steg längre än hittills. En samordning av det medicinska ansvaret för dödsorsaksregistreringen och övrigt registreringsarbete för hälso- och sjukvården bör komma till stånd. Socialstyrelsen som fastställer medicinska klassifikationer och bedriver medicinsk kodning i flera ohälsoregister är därvid den naturliga ansvariga myndigheten. Styrelsen borde härvid även eftersträva cnhetligare klassiñceringsförfarande än hittills. Fördelarna med en ordning,där socialstyrelsen är ansvarig för registreringen vad gäller dödsorsakerna är flera. Härigenom bör bl.a. specialistkunnandet beträffande medicinsk klassificering kunna utnyttjas bättre i själva kodningsarbetet. Detta bör vidare på den centrala nivån kunna koncentreras och utvecklas och därigenom lättare utnyttjas i utbildning, utveckling samt tillsyns- och kontrollverksamhet. En generell kvalitetshöjning av dödsorsaksregistret bör härigenom kunna uppnås. Vidare bör en sådan ordning underlätta ett utbyte av information mellan dödsorsaksregistret och register över cancer och andra sjukdomar. Tillförlitligheten i kodning av cancerdödsorsaker bör öka avsevärt genom tillgång till aktuella cancerregisterdata vid själva dödsorsakskodningen. Detta bör ge ytterligare en kvalitetshöjning av mortalitetsstatistiken inom cancerområdet samt säkrare data vid canceröverlevnadsstudier eftersom död även i annan sjukdom än cancer därvid måste beaktas. Cancerkommittén vill även föreslå att en registrering av dödsbevisuppgifter införs i cancerregistret för fall som inte återfinns i registret men som har cancer bland dödsorsakerna. I övriga nordiska cancerregister tillämpas denna teknik. Förslaget att socialstyrelsen tilldelas ansvaret även för den medicinska delen i dödsorsaksregistreringen bör ej förorsaka ökade kostnader, då det endast rör sig om ett överförande av en uppgift från ett verk till ett annat. Cancerkommittén kan ej ta ställning till de organisatoriska konsekvenserna för personalen vid socialstyrelsen och SCB. Det förutsätts att de med uppgifterna förenade resurserna överförs från SCB till socialstyrelsen. Frågan hur övriga rutiner i dödsorsaksregistreringen bör fördelas synes närmast vara ett praktiskt problem, som bör utredas gemensamt av SCB och socialstyrelsen. Dödsorsaksstatistiken däremot är en del av den s.k. officiella statistiken, där produktionsansvaret enligt statsmakternas beslut åvilar statistikmyndigheten. Det här föreliggande förslaget berör inte själva statistikproduktionen. Det får emellertid förutsättas att socialstyrelsen -— vid oförändrade förhållanden - får anses ha ett visst initiativansvar för att registerdata om dödsorsaker utnyttjas väl med hänsyn till hälso- och sjukvårdens behov. Socialstyrelsen bör även i samarbete med SCB så långt möjligt söka underlätta för forskare, som skall bearbeta registerdata över dödsorsaker, på motsvarande sätt som sagts i det föregående beträffande cancerregistret.

avseende cancer och cancerrisker

Informationssystem 361

Epidemiologisk bevakning

Epidemiologisk bevakning innebär metodisk insamling och analys av data i syfte att observera avvikelser för olika studerade hälsovariabler inom befolkningen och försöka utreda om dessa kan sättas i samband med levnadsvanor och andra miljöfaktorer. Bl.a. uppgifter om cancerincidens och dödsorsaker spelar en viktig roll i en epidemiologisk bevakning. I sådan verkamhet kan ingå att bevaka särskilda med riskgrupper hänsyn till miljö och levnadsförhållanden m.m. Data och andra infor-

mationssammanställningar som rutinmässigt produceras i ”bevaknings-

system” kan kopplas till någon larmfunktion som noterar onormala förändringar. Metodologiskt och utvecklingsmässigt i övrigt står man ännu så länge bara i början då det gäller övervakningssystem som här avses. Ytterligare grundforskningsinsatser kommer att erfordras och uppbyggnaden av verksamheten måste ses i ett långt tidsperspektiv. Befolkningsbaserade långsiktiga undersökningsprogram i form av prospektiva studier med inriktning på speciella frågeställningar är ett viktigt komplement till mera rutinmässiga verksamheter.

Aktuella verksamheter och vissa

tidigare förslag

Begreppet epidemiologiskt bevakningssystem är inte nytt. Sådana system har berörts i många sammanhang däribland i flera statliga utredningar under de senaste tio åren. har också ventilerats i den Frågan svenska riksdagen och inom Nordiska rådet avsnitt (jfr 8.4). Vissardelsystem är redan utvecklade. Andra register har ej inbyggda bevakningsfunktioner men har potential för att utveckla sådana. Utredningsarbete och försöksverksamhet pågår på olika håll i landet. Den tidigare nämnda centrala och regionala cancerregistreringen utgör redan nu ett redskap för undersökningar och övervakning av miljöfaktorers inverkan på människors hälsa. Ett annat existerande delsystem är hos socialstyrelsen

missbildningsregistret som kontinuerligt analyse-

ras och redovisas. Andra exempel är rapportering av infektionsläget från statens bakteriologiska laboratorium och av

läkemedelsbiverkningar

från socialstyrelsen. Vidare kan nämnas att naturvårdsverkets stöder en forskningsnämnd epidemiologisk forskning av intresse från miljövårdssynpunkt. Hit hör

det s.k. Älvsborgsprojektet (se nedan). Statens labora-

miljömedicinska torium, SML, har för nämndens räkning gjort en genomgång av gjorda erfarenheter och en analys av epidemiologisk En miljöbevakning. initiativgrupp för epidemiologisk forskning tillsatt av statens medicinska forskningsråd har bl.a. lagt fram förslag om effektivare utnyttjande för epidemiologisk forskning av olika register och databaser (1983).

Den reguljära arbetsskaderegistreringen kan också ses som en del i ett

bevakningssystem. Andra system för bevakning av ohälsa av betingad arbetsmiljö utvecklas av arbetarskyddsstyrelsen, vid yrkesmedicinska kliniker och inom företagshälsovård. bedriver Arbetarskyddsstyrelsen utveckling av ADB-system för registrering av exponeringsdata på ar-

l avseende cancer och cancerrisker SOU 1984.67

362 Informationssystem

betsplatser som skall kunna kopplas till hälsodata och utgöra underlag vid ar-

för bl.a. tillsynsverksamheten. Företagshälsovårdsdelegationen

utvecklar datorbaserade informationssystem för betarskyddsstyrelsen företagshälsovården med syftet att förenkla hantering av miljöinformation och kunna studera samband mellan hälsoförhållanden och miljö-

faktorer vid enskilda arbetsplatser. läns-

l Älvsborgs län påbörjades för några år sedan inom dåvarande

i samarbete med SML en metodutveckling för epiläkarorganisationen Projektet drivs vidare demiologisk bevakning på läns- och kommunnivå. med stöd av naturvårdsverket. Studien har lett fram till ett signalsystem kriterier när enskilda grupper uppvisar som enligt bestämda reagerar överdödlighet. Systemet skall också kompletteras med sjuklighetsdata

från sluten somatisk vård. Med Västerbotten som exempel undersöker sjukvårdens planeringssedan 1978 möjlig metodik för kartoch rationaliseringsinstitut (Spri) hos befolkningen i ett län och läggning och analys av hälsotillståndet dess kommuner och dettas samband med miljöförhållanden i vid bemärkelse. I projektet utgår man huvudsakligen från befintliga register. Eventuella hälsokonsekvenser av industrianläggningar undersöks på

olika Ett projekt avser Stenungsundsområdet och den petroke-

platser.

miska verksamheten där. Projektets epidemiologiska del leds från hygie-

niska institutionen i Göteborgs universitet och SML. Den statliga utredningen av miljöstörande verksamhet, UMI, föreslog bevakningssystem avseende

(SOU 1978:25) bl.a. att ett epidemiologiskt

miljöpåverkan borde upprättas i varje län eller i grup-

fysikalisk-kemisk

framhöll i sitt betänkande Bättre miljöper av län. Miljödatanämnden information (SOU 1980:24) bl.a. behovet av en nationell systematisk ansats för att öka kunskapen om miljöfaktorers inverkan på människors

hälsa. Vissa förändringar har skett på det organisatoriska planet sedan bl.a. har numera UMI lade s-itt förslag. Den statliga länsläkarorganisationen avvecklats och i samband därmed förutsatte statsmakterna (prop. 1979/ särskilda miljömedicinska enheter, skulle 80:6) att landstingen, genom ersätta länsläkarorganisationens expertuppgifter inom områdena miljöoch formella bredare ansvar för medicin epidemiologi. Landstingens hälsoförhållanden har också avsevärt förstärkts genom befolkningens Landstingsförbundet har uttalat sig den nya hälso- och sjukvårdslagen. som överensstämmer med innebörden för en satsning på verksamheter om miljömedicinska enheter. Den miljömedicinska i riksdagsbeslutet verksamhetens utveckling och inriktning har ännu så länge varit ganska och olikartad inom skilda landsting. I och med hälso- och sjukojämn

ikraftträdande har nya planeringsdiskussioner emellertid

vårdslagens flertalet Beträffande cancersjukdomarna bör startat inom landsting. centra, för vilka sjukdock framhållas att flera regionala onkologiska vårdshuvudmännen svarar, genom cancerregistrering och cancerepidestudier bedriver en miljömedicinsk verksamhet. miologiska numera hälso- och

På uppdrag av den tidigare sjukvårdsdelegationen,

inom Socialdepartementet driver socialstyrelsen

sjukvårdsberedningen,

inför 90-talet (HS 90). Ett av delproett projekt om hälso- och sjukvård

Informationssystem avseende cancer och cancerrisker 363

jekten gäller epidemiologiska bevakningssystem (EBS-projektet). Målsättningen för detta är att mot bakgrund av bl.a. de förslag som lämnats i UMI utarbeta för en successiv riktlinjer utveckling av epidemiologiska bevakningssystem inom såväl landsting som vid centrala myndigheter (sjukvårdsdelegationens direktiv i SOU 198l :4). Socialstyrelsen har uppdragit åt SML att utarbeta underlag för projektet och har angivit riktlinjer för detsamma bl.a. genom en PM daterad 1982-02-16. Man kan enligt socialstyrelsen arbeta med olika EBS-begrepp. Ett sådant är generella EBS, där man söker bevaka flera typer av hälso- och miljöförhållanden inom ramen för ett sammanhållet system och för en större och allmän befolkningsgrupp, t.ex. hela svenska befolkningen. Här får man ofta nöja sig med

relativt grova kategoriindelningar och acceptera lägre förmåga till tidig varnings-

funktion hos systemet. Socialstyrelsen menar att statsmakternas krav på att landstingen samlar in och analyserar hälsouppgifter hos den regionala befolkningen i första hand torde avse mera generella EBS. Specifika EBS väljer ut mera begränsade typer av hälsoeffekter för observation och någon avgränsad faktor i miljön hos en mera begränsad befolkningsgrupp. Enligt promemorian kan sådana system ge relativt goda förutsättningar för hög tillförlitlighet hos primäruppgifterna och därigenom ökad säkerhet i sambandsanalysen. UMls förslag om EBS i speciella industriområden torde närmast ha karaktär av ett ganska specifikt EBS”. SML skall enligt uppdraget fördjupa analysen av EBS-begreppet, inventera befintliga EBS av någon betydenhet i Sverige, se på ansvarsfördelning och finansiering, analysera metodologiska problem och lägga förslag om innehåll och organisation i stort av EBS med angivande av huvudmän och operativt ansvariga på olika nivåer. SML skall även belysa möjligheterna att lokalt,regionalt och centralt samordna olika EBS, m.m. - Utredningen är numera avslutad (SML rapport 13/1983). En fråga av intresse för bl.a. cancerepidemiologi och cancerprevention är provbanker, där visst referensmaterial metodiskt insamlas och lagras (t.ex. biologiskt material från människa, djur och växter, livsmedelsprover). Sådant lagrat material kan användas både för att studera nu kända agentier av intresse och också för att i framtiden studera miljögifter som ännu ej uppmärksammats. Socialstyrelsen har hos SML aktualiserat tanken tidigare att bygga upp en provbank. SML anser att det faller väl inom dess ansvar och kompetensområde att svara för systematiskt insamlande av visst biologiskt referensmaterial t.ex. humanmaterial och livsmedelsprover. Laboratoriets nuvarande resurser anses emellertid inte ge utrymme för sådan verksamhet i stor skala, även om viss uppbyggnad av ett provbankssystem skett. Provbanker byggs upp eller diskuteras också håll i på andra landet för lokala populationer. Frågan har dessutom tilldragit sig intresse i större sammanhang; bl.a. har lARC en omfattande intergenomfört nationell av banker inventering med humanprover. Frågan om biologiska provbanker ingår även i det 1977 av statsmakterna beslutade programmet för övervakning av miljökvalitet vilket drivs av (PMK) naturvårdsverket. Sedan lång tid tillbaka lagras sålunda vissa faunaprover. Enligt vad cancerkommittén erfar har man också inom PMK tagit upp tanken på humanprover i provbanken.

avseende cancer och cancerrisker

364 Informationssystem

Särskilda förhållanden att beakta ifråga om cancer

l-lörnstenarna i en epidemiologisk bevakning av cancersjukdomar utgöres av incidensregister och dödsorsaksregister. Genom en fortlöpande kan t.ex. tidsmässiga och geografiska avvianalys av dessa registerdata kelser Flera finns emellertid vid en sådan epidemio-

påvisas. svårigheter

logisk bevakning. En svårighet, som även gäller vissa andra sjukdomar, är av statistisk art. Observerade incidensförändringar för mindre befolkningsgrupper har sålunda ofta en statistisk osäkerhet som i praktiken gör det svårt att en riskförändring som är mindre än 50 å 100 °/o. På grund härav upptäcka att statistiskt endast är är det möjligt signifikanta incidensförhöjningar ”toppen på isberg, vilkas större del kommer att ingå i vad man kan kalla med okända orsaker. - Detta i viss mån bakgrundsincidens begränsar att generera om orsaksde nyss nämnda registrens möjligheter hypoteser samband; i sig själva medger inte påvisande och identifiering registren av cancerframkallande faktorer. Erfarenheten hittills visar att sådana faktorer i regel upptäckts genom kliniska iakttagelser med efterföljande studier eller experimentella studier analytiska epidemiologiska genom talar för att så kommer att vara fallet även i fortsättningen. och mycket Registren är som tidigare framhållits under alla omständigheter viktiga då det studier av kohort- och fallredskap gäller epidemiologiska kontrolltyp. flera En annan svårighet betingas av den långa latenstiden (ej sällan decennier) mellan expositionen för en orsaksfaktor och tumörsjukdokan t.ex. levnadssättsfaktorer eller mens debut. Endast i undantagsfall eller bostadsort så entydigt beskrivas i expositioner på en arbetsplats att en observerad avvikelse beträffande sjukdomens frekvens efterhand, leder till identifiering av specifika orsaksfaktorer. Den i vissa fall begränsade effektiviteten (”den statistiska styrkan”) hos som bygger på frekvenser av inträffade sjukförvarningssystem, domsfall samt den långa latenstiden för canceruppkomst gör det angefinna ”förvarningssystem” som redan i ett läget att om möjligt biologiska tidigt skede kan avslöja om Ökad risk för canceruppkomst föreligger. Här skulle det således vara om förvarningssystem genom bevakfråga av andra kliniska än cancersjukdom hos olika indivining parametrar der/populationer. Alla sådana förvarningssystem bygger i princip på Detta såväl populationsanalyser som epidemiologisk metodologi. gäller individinriktade studier. (Förvarning av annat slag Lex. genom resultat av djurförsök som ett led i kontrollen av olika potentiellt farliga agentier berörs i kap. 11). I bilagan Förvarningssystem vid detta betänkande (bil. 15) har ledamoten närmare utvecklat tankegångar kring frågor som Ehrenberg här avses och diskuterar där värdet av olika observationer på popula-

tions- eller individnivå som komplement till sjukdoms/dödsfallsepide-

studier. Dessa observationer har indelats i tre grupper och miologiska omfattar

l. i några fall redan finns till-

reproduktionsstörningar (där uppgifter

gängliga i register)

S()Lll984:67 Informationssystem avseende cancer och cancerrisker 365

2. genetiska förändringar 3. biokemiska och kemiska förändringar i vävnader. En grundläggande fråga är naturligtvis de olika observationernas relevans för cancerrisk. Samtliga mäter någonting i studier på människor eller mänskliga celler, som inte är cancer men med varierande grad av sannolikhet kan vara relaterad till (inledande steg) i förloppet vid uppkomst av cancer. Även om relevansen skulle vara hög kan dessa diskuterade förvarningssystem inte indikera antalet möjliga cancerfall i en framtid. Den vetenskapliga principen bakom dessa observationer är i stället att man skall kunna mäta den cancerinitierande potentialen genom bl.a. yttre faktorer i de studerade personernas miljö. Fortsatt forskning behövs till belysning av relevansen av sådana observationer för cancerinitieringen. Motsvarande teoribyggnad finns inte som underlag ‘M för önskvärda förvarningssystem beträffande andra slag av carcinogener, vilka verkar som promotorer eller genom cocarcinogen effekt. Med undantag av missbildningsregistret och medicinska födelsemeddelanden är det ingen av de parametrar som skisseras i bilagan som f.n. rutinmässigt eller i större skala registreras i Sverige. Man får dock räkna med att flera av dessa metoder, efter ytterligare utveckling, kan få ökad betydelse i framtiden. Frågan om tidiga biologiska förvarningssystem är också föremål för vetenskapligt intresse och bearbetning såväl i vårt land som utomlands. Som exempel på särskilt uppmärksammade metoder (jfr bil. 15) kan nämnas s.k. systerkromatidutbyten i humanceller efter exposition för ett genotoxiskt agens och kemiskt kvantiñerbara s.k. addukter till DNA (eller till någon aminosyra), vilka företrädesvis mäts i blodprover. Latenstiden är här mycket kort och tänkbara, specifika orsaksfaktorer därigenom lättare att finna. Den sistnämnda metoden innebär dessutom möjligheter till kemisk identifiering av det verksamma agentiet.

Cancerkommitténs bedömningar

Utvecklingen i stort. Arbets- och ansvarsfördelning En utveckling mot epidemiologiska bevakningssystem sker för närvarande i vårt land. Det utökade ansvar för befolkningens hälsa, som den nya hälso- och sjukvårdslagen lägger på landstingen, förslag från olika utredningar liksom pågående utvecklings- och utredningsarbete för karakterisering och registrering av miljöförhållanden och hälsoeffekter pekar i denna riktning. Av särskilt intresse i sammanhanget är det utredningsarbete som bedrivs inom det s.k. HS 90-projektet av socialstyrelsen och där ett delprojekt avses leda till riktlinjer för en utveckling av epidemiologiska bevakningssystem såväl inom landsting som vid centrala myndigheter. Cancerkommittén vill understryka betydelsen av en fortsatt uppbyggnad av en epidemiologisk bevakning i vårt land. Samtidigt bör betonas att en epidemiologisk bevakning endast får ses som ett bland flera instrument för att finna och eliminera sjukdomsorsaker. Epidemiologisk

366 avseende cancer och cancerrisker

Informationssystem

beträffande bör inte ses fristående från bevakning cancersjukdomarna andra frågor om epidemiologisk bevakning. Den organisatoriskt lägsta nivån för ett hälsoövervakningssystem torde vara län även om primärkommunernas aktiva medverkan i kartav möjliga riskfaktorer bör uppmärksammas och stimuleras. läggning Inte minst för registerstudier av den typ som refererats i kap. 5 kan det att såväl miljövariabler som effektdata i ett övervakockså vara viktigt ningssystem kan relateras till mindre enheter (kommuner/församling-

ar). enheter synes vara

Landstingens miljömedicinska/samhällsmedicinska

inom de lämpligaste organen att leda den epidemiologiska bevakningen För många frågor är dock en regional respektive landstingsområde. samverkan lämplig och kan ske via samverkansnämnden för respektive Det bör också betonas att det vid regionsjukhusen och universiregion. teten finns som bör utnyttjas av landstingens miljö- och samexpertis hällsmedicinska enheter (t.ex. inom epidemiologi, socialmedicin, hygien Inom cancerområdet finns redan och miljömedicin, onkologi, statistik). en regional organisation, nämligen onkologiska centra med regionala och cancerregister, som genom sitt ansvar för regional cancerregistrering cancerstatistik med nära anknytning till cancervård och cancerprevention utgör en naturlig del av ett epidemiologiskt bevakningssystem. kräver också resurser och ini- Ett epidemiologiskt bevakningssystem nivå. Socialstyrelsen har här ett tiativskyldighet för analyser på nationell som bl.a. innefattar det övergripande ansvaret för myndighetsansvar bevakning av miljöfaktorers effekter på befolkningens hälsa. Häri ligger bl.a. samordning beträffande datainsamling och annat bedömningsunbevakning av miljöns inverkan på hälsan. derlag för att skapa en effektiv Förbättrade vetenskapliga och tekniska möjligheter att skapa en epidemiologisk bevakning kommer att ställa ökade krav på socialstyrelsen. Andra centrala tillsynsmyndigheter såsom statens naturvårdsverk, och strålskyddsinstitutet har i livsmedelsverket, arbetarskyddsstyrelsen viss utsträckning egna behov av system för bevakning av miljöns inflytande hälsa inom sina respektive ansvarsområden. I på människors största bör man försöka tillgodose detta inom ett möjliga utsträckning så att resurserna utnyttoch samma epidemiologiska bevakningssystem, Det är naturligt att socialstyrelsen beaktar detta och samjas optimalt. ordnar de olika intressena. nivå SML, som tillskapats i En speciell resurs på nationell utgör enlighet med förslag i prop. 1978/79:l20. Socialstyrelsen är chefsmyndighet för SML. I SML:s arbetsuppgifter ligger att ta fram och bearbeta bedömningsunderlag som hänför sig till den fysiska miljön. Det ligger inom också krav på att SML tar fram ny kunskap (bedriver forskning) områden som berör den fysikaliska/kemiska miljön. SML har nyligen haft socialstyrelsens uppdrag att ta fram underlag till det speciella del-. i HS 90-arbetet. projektet om epidemiologiska bevakningssystem även att stödja de miljömedicinska enhe- SML har enligt statsmakterna terna. rör det sig här om två huvudfrågor, nämligen dels Organisatoriskt samverkan mellan läns/regionnivå och den nationella nivån, dels ar-

avseende cancer och cancerrisker

Informationssystem 367

betsfördelning mellan olika organ på den nationella nivån, i första hand socialstyrelsen och SML. På läns/ regionnivån är det naturligt att landstingen samarbetar med kommunala organ, företagshälsovård m.m. för att tillgodose kraven på generell och specifik epidemiologisk bevakning. Samarbete mellan landstingen på regional nivå är också nödvändigt inte minst inom cancerområdet. I socialstyrelsens ansvar ligger att stimulera och samordna aktiviteter som kan ingå i ett epidemiologiskt bevakningssystem för hela landet. Det administrativa och samordnande ansvaret torde här direkt ävila socialstyrelsen liksom initiativ och rekommendationer beträffande åtgärder i sjukdomsförebyggande syfte. Den operativa delen av ett epidemiologiskt bevakningssystem på nationell nivå liksom uppföljning och analys torde lämpligen i allt väsentligt handhas av SML eller i varje fall ske under SMLs ledning. Hit hör bl.a. verksamheter som modellutveckling för dataregistrering och analys samt uppföljning och forskning i anslutning till uppgifter från ett decentraliserat system. SML bör även i stor utsträckning kunna planlägga, samordna och genomföra utbildning till olika personalkategorier som deltar i arbetet på fältet. Ett nära samarbete förutsätts i dessa frågor mellan socialstyrelsen, SML, universitetsinstitutioner som bedriver onkologisk, onkotoxikologisk eller epidemiologisk forskning, onkologiska centra, de samhällsoch miljömedicinska enheterna inom landstingen samt de yrkesmedicinska klinikerna och arbetarskyddsstyrelsens forskningsavdelning. De båda senare institutionerna är att betrakta som en viktig resurs inom miljömedicinsk forskning. En stor del av bearbetningen av primärinformationen och de fördjupade analyser denna ger upphov till liksom utveckling av förvarningssystem” har karaktär av forskningsuppgifter. Det finns därför anledning när det gäller cancer att särskilt understryka behovet av kontakter mellan SML, onkologiska centra och olika universitetsinstitutioner. Det är också väsentligt att aktiva insatser görs av forskningsfinansierande organ som medicinska forskningsrådet, Riksföreningen mot cancer, arbetarskyddsfonden och statens naturvårdsverks forskningsnämnd.

Många komponenter i ett epidemiologiskt bevakningssystem Sjuklighets- och dödsorsaksuppgzfter och annan patientrelaterad information från sjukvårdande verksamhet (”registerinformation”) kommer liksom tidigare att utgöra basen för epidemiologisk Cancerbevakning. kommittén har i det föregående framfört vissa förslag beträffande samordning, effektivering och kvalitetsförbättring rörande registrering av dessa uppgifter. För härledning och belysning av orsaker till cancersjukdomar är det av stort värde att ha tillgång till om människors kvantifierbara uppgifter levnadsvanor och andra miljbfaktorer. Retrospektiva undersökningar som avser förhållanden långt tillbaka i tiden är ofta svåra att göra och, i avsaknad av dokumentation, får storleken av de nämnda faktorerna ofta uppskattas på otillräckligt underlag. I en epidemiologisk bevakning

avseende cancer och cancerrisker

368 Informationssystem

bör därför även ingå dokumentation av uppgifter rörande vissa faktorer för studier. Detta är en stor och svår fråga inte minst med prospektiva till den enskilda människans berättigade krav på integritet och hänsyn sekretess. En sådan dokumentation förutsätter också medverkan av många parter i samhället såsom företag, kommuner, forskargrupper, som frivilligt medverkar i undersökningsgrupper inom särskilpersoner da forskningsprojekt etc. - Till speciella frågor hör bl.a. hur man skall kunna förhindra att sådana spridda uppgifter som finns redan i dag t.ex. i kommuners arkiv eller inom företag gallras ut och förstörs. Såväl med hänsyn till cancerfrågorna som andra hälsofrågor där man kan räkna med ett inflytande från miljön kan provbanker med humanprover utgöra ett viktigt led för att utvärdera tidigare exposition. Uppläggav sådana banker bör därför övervägas i olika sammanhang bl.a. i ning till bestämda prospektiva studier. Det bör vidare särskilt anslutning undersökas om en allmän referensbank, förslagsvis med blodprov, kan med landstingens medverkan så att behovet av statistisk byggas upp representativitet i olika avseenden tillgodoses. SML bör få i uppdrag av socialstyrelsen att utreda hur man enligt ovan kan främja och genomföra en förbättrad dokumentation av faktorer, som kan vara av betydelse för bl.a. uppkomst av cancer. I avsnitt 11.2 diskuterar cancerkommittén möjligheterna att åstadkomma i tillgång till expositionsdata i riskkontrollen och förbättringar i avsnitt 10.1 och 10.2 berörs prospektivt upplagda verksamheter som rör hälsoeffekter av tobaksbruk kostvanor och som således inrespektive kluderar prospektivt upplagd datainsamling om dessa miljöfaktorer. Det finns vidare anledning att diskutera olika funktioner för ett epibevakningsystem. En sådan funktion är övervakning (modemiologiskt av utvecklingen av kända risker bl. a. genom övervakning av nitoring) speciella riskgrupper. En annan viktig funktion för ett bevakningsystem är att ge indikationer om okända risker. Trots den vanligen långa latenstiden vid tidigare cancer kan här en indikation från ett epidemiologiskt bevakningssystem information som kan leda till preventiva åtgärder, även om ge viktig

är att ett antal sjukdomsfall/dödsfall redan inträffat.

förutsättningen Önskvärt vore dock att det funnes förvarningsystem som tidigare, andra direkta observationer på människor, kunde ge information genom om ökad cancerrisk (beroende på t.ex. levnadssätt eller andra miljöfaktorer) och därigenom möjliggöra tidigare insatta preventiva åtgärder. med sistnämnda syfte, vilka dis- Kompletterande bevakningssystem kuterats, i princip på genotoxiska effekter, där man mäter en bygger manifest skada t.ex. ärftlig sjukdom eller störning i fertilitetsmönstret respektive identifierar eller mäter en effekt på cellnivå i humanprover. Relevansen av sådana observationer för cancerinitieringen behöver dock ytterligare belysas. . Cancerkommittén finner frågan om tidiga biologiska förvarningssystem vara av stort intresse, inte minst de i bil. 15 diskuterade protein/ DNA-addukterna och vill för sin del tillstyrka fortsatta och utvidgade studier. Även i övrigt bör utvecklingen av ”förvarningsmetodef” noga Olika försöksverksamheter beträffande sådana undersökningsföljas.

avseende cancer

Informationssystem och cancerrisker 369

metoder bör kunna initieras av SML och genomföras i nära samverkan

med berörda forskargrupper.

Resursbehov

En god epidemiologisk bevakning inkluderande bl.a. cancerrisker kräver avsevärda resurser. Resursbehovet fördelar sig på många händer. Den största delen kommer med all sannolikhet att falla på hälso- och sjukvårdshuvudmännen. En annan del, kostnaderna för det nämligen centrala inklusive cancerregistret viss bearbetning av dess registerdata, är som redan framhållits

en statlig angelägenhet. Åtskilliga komponen-

ter, som kan ingå i ett epidemiologiskt bevakningssystem, är sådana som

helt eller delvis genereras i pågående verksamheter med annat primärt syfte; merkostnaderna här kan uppkomma behov av exempelvis genom speciella dokumentations- eller registreringsrutiner. Detta sålungäller da rimligen stora delar av en i framtiden utbyggd patientinformtion, som också är av administrativ betydelse hos sjukvårdshuvudmännen. Som annat exempel kan nämnas mätdata eller annan miljöinformation som tas fram till följd av lagstiftning inom hos kommuner etc. Det är företag, alltså av flera skäl omöjligt att här söka en totalbild av rege sursbehoven för ett epidemiologiskt bevakningssystem. Man får också tänka fortsätter sig att detta att byggas ut successivt och utbyggnadstakten får dä betydelse för de årliga resursbehoven. Svårigheten för cancerkommittén att uppskatta resursbehovet också med att ett sammanhänger fullt utbyggt bevakningssystem har betydligt vidare syfte och innehåll än cancerfrågorna. Socialstyrelsens roll som ansvarig nivån myndighet på den nationella - och därmed ytterst ansvarig för viss planering, samordning etc. enligt det föregående förutskickar att styrelsen kan avsätta särskilda resurser härför. Detta gäller även om de operativa delarna av detta arbete handläggs av SML. för SML att medverka Uppgifterna i utveckling av nya delar för en

epidemiologisk bevakning och att i praktiken söka skapa ett system av

komponenter och informationsflöden största delen med formellt (till ansvar hos andra organ), bör ges hög prioritet inom SML:s egen organisation. De kommer emellertid, tillsammans med uppgiften att göra vissa vetenskapliga bearbetningar av informationen, att kräva resurstillskott. Svårigheter finns emellertid att redan nu beräkna ett sådant resursbehov, speciellt som man kan förutsätta att betydande delar av detta arbete kommer att göras i samarbete med andra institutioner och myndigheter. Den utredning om som epidemiologiska bevakningssystem nyligen avslutades inom SML slår fast att ett genomfört system för epidemiologisk bevakning kan förväntas ge viktig information om bl.a.

förändring-

ar i incidens av cancersjukdomar. SML har begärt medel hos delegationen för social för att under forskning en två-årsperiod genomföra ytterligare metodstudier som är erforderliga för att ett bevakningssystem skall kunna införas.

Då det gäller behov av vetenskapliga bearbetningar på nationell nivå

cancer och cancerrisker 370 avseende

Informationssystem

konstaterar cancerkommittén att det i socialstyrelsens anslag ej ingår medel för sådana forsknings- och utredningsuppdrag som blir en följd De bidrag i form av av ett utbyggt epidemiologiskt bevakningssystem. råd kan inte utredningsarbete som kan ges via styrelsens vetenskapliga behov. Som jämförelse kan erinras om vara tillfyllest för uppkommande att flera andra såsom arbetarskyddsstyrelsen, statens strålmyndigheter

naturvårdsverket och produktkontrollnämnden har bety-

skyddsinstitut, dande möjligheter att via särskilda medel ta upp frågor som aktualiseras närmare av kostnaderna för i resp. verksamheter. Någon precisering sådan forsknings- och utredningsverksamhet, som följer av socialstyrel-

sens ansvar, kan cancerkommittén ej göra utan nöjer sig med att allmänt understryka det anmärkningsvärda och otillfredsställande i styrelsens situation av medelsbehov bör lämpligen göras härvidlag. Preciseringar med Tillkomsten av SML

av styrelsen i samband anslagsframställning.

har förbättrat miljömedicinska frågor. Men också läget just då det gäller som SML måste arbeta med lång framförhållning. Angelägna uppgifter, kan bli aktuella utanför fastställd långtidsplan, kan SML i regel inte

åtaga sig utan särskild finansiering. En framtida mera materialsamling i en epidemiologisk beutbyggd för allvakning kommer också att öppna nya möjligheter forskningen mänt sett. Såväl som sektorforskningsorgan får därför forskningsråd förutsättas att i framtiden anslå mera resurser för utnyttjande av uppgifden Detta gäller i synnerhet om

ter från epidemiologiska bevakningen.

den allmänna (se nedan) accelererar. Här kan kunskapsuppbyggnaden man också tänka går in i verksamheten med större, sig att vissa organ projekt. Det ankommer närmast på de forskningsfinansierande fleråriga att själva bedöma sina resursbehov härvidlag (jfr även kap. 15). organen

Kunskapsuppbyggnad

liksom för befolk- En förutsättning för en epidemiologisk bevakning,

ningsstudier i allmänhet inom hälso- och sjukvårdsområdet, är en god

Här har legat efter flera andra kunskapsuppbyggnad. Sverige länge länder när det gäller grund- och forskarutbildning i epidemiologi för medicinare och statistiker och tillgång på välutbildade epidemiologer. Aktiviteten har dock ökat under senare år. Nämnas kan t.ex. forsknings-

för utomlands i epidemiologi och

rådsnämndens stipendier utbildning den ökade forskningsaktiviteten vid flera undersitetsepidemiologiska våren 1982 togs epiinstitutioner. l regeringens forskningsproposition som skall prioriteras. lnrättandet demiologi upp som ett av de områden som bl.a. har samordnande funktioner när det 1980 av SML, viktiga vissa epidemiologiska undersökningar, kan också bli en positiv gäller faktor. . De nämnda tecknen i rätt riktning är emellertid inte på en utveckling cancerkommitténs uppfattning bör epidemiologiska tillräckliga. Enligt med tonvikt utbildning, utvecklas utbildningsresurser, på postgradual inom det svenska universitetsväsendet. Detta i förening med aktiv forskfrån samhället bör stimulera till ning och en ökad efterfrågan på insatser en ökad till området av såväl medicinskt som samhällsvetenrekrytering

Informationssystem avseende cancer och cancerrisker 371

skapligt och naturvetenskapligt skolade personer. Bl.a. det matematiskt-statistiska ämnesområdet bör kunna tillföra epidemiologin viktig kunskap. En decentralisering av vissa verksamheter bör också kunna stimulera den epidemiologiska verksamheten. Hellre än att t. ex. insamling och bearbetning av s. k. ohälsodata primärt sker vid stora centrala databaser, bör sådant arbete så långt möjligt ligga hos enheter med ett mera omedelbart ansvar för hälso- och sjukvården (t. ex. onkologiska centra, landstingens samhällsmedicinska enheter).

Andra viktiga

frågor för kunskapsuppbyggnaden gäller metodutveck-

ling och tillgång till hjälpmedel såsom register av olika slag. Arbetarskyddsfonden och Riksföreningen mot cancer har beviljat särskilda medel till inhämtande av cancerregistrets eftersläpning. Arbetarskyddsfonden har också beviljat medel för metodologiskt utvecklingsarbete. Generell metodutveckling är en naturlig del inte minst i den universitetsanknutna forskningen (jfr kap. 15). När det gäller fysiska resurser av typ cancerregistret utgår cancerkommittén från att samhälleliga resurser som bedöms nödvändiga också skall finansieras direkt med samhälleliga medel, via anslag till ansvariga centrala myndigheter respektive från hälso- och sjukvårdshuvudmännen. Pionjär- eller stödinsatser från olika forskningsñnansierande organ av typ stipendier för utbildning i utlandet eller hjälp till cancerregistrets har sitt stora värde uppbyggnad just som tillfälliga aktioner, vid akuta behov. Permanenta behov däremot bör mötas med ”permanenta medel, dvs. genom kontinuerligt utgående, tillräckliga anslag. Det är viktigt att sådana resurser också räcker till rimliga forskningsoch utvecklingsinsatser utöver löpande, långsiktigt planlagd verksamhet.

8.4 Internationellt samarbete

Pågående verksamheter

Ett medicinal-statistiskt samarbete sker inom Nordiska medicinalstatistikkommittén (NOMESKO), som är ett permanent socialorgan under politiska kommittén inom Nordiska ministerrådet. Samarbetet har hittills mest avsett metodforskningsfrågor, av vilka vissa är av betydelse också för cancerregistrering. Cancerföreningarna i de nordiska länderna bildar tillsammans Nordisk Cancerunion. Detta samarbetsorgan nordiska arrangerar årligen vetenskapliga symposier och i anslutning till dessa hålls möten med företrädare för de nordiska cancerregistren. Vid dessa möten initieras och avrapporteras olika samarbetsprojekt mellan registren. Det sammantagna nordiska registermaterialet på cancerområdet innebär stora fördelar inte minst vid studiet av sällsynta tumörsjukdomar, genom att analyser kan baseras på en 20 millioners befolkning i stället för på bara 3-8 millioner människor. Ett exempel är en gemensam nordisk studie av exponeringsförhållanden hos näscancerpatienter, där

372 avseende cancer och cancerrisker

Informationssystem

Nordiska ministerrådet bidragit till Finansieringen av samarbetet. området har det med WHO associerade Inom det epidemiologiska internationella IARC i Lyon i flera avseenden samforskningsorganet ordnande funktioner. I samverkan med forskningsinstitutioner i olika länder initieras och genomförs många epidemiologiska projekt, i några

fall med av svenska institutioner. IARC svarar också för deltagande av ”Cancer lncidence in Five Continents”, som utgör en utgivningen av data från cancerregister i hela världen och till vilken sammanställning även Motsvarande sammanställningar från döds- Sverige rapporterar. orsaksregister utges av WHO. över hela världen är representerade i den internatio- Cancerregister

nella IACR (International Association cancerregistersammanslutningen

of Cancer vars sekretariat är förlagt till IARC. Frivilliga Registries), som från ett cancerorganisationer, i regel med forskning huvudsyfte, stort antal länder är sammanslutna i den internationella organisationen UICC Internationale Contre le Cancer). Denna organisation

(Union

arrangerar bl.a. vetenskapliga konferenser.

Cancerkommitténs bedömningar

Ett ökat samarbete mellan det svenska cancerregistret och de övriga nordiska cancerregistren är önskvärt. Detta gäller både metodutveckling inom cancerregistrering och cancerepidemiologi och ett ökat samutnyttmaterial. Det nordiska registermatejande av registrens sammantagna rialet måste tas till vara i större utsträckning i framtiden. Grannlandsregistren har överlag längre och i ett fall (Danmark) mycket tidsserier. Å andra sidan finns där en mindre befolkning. längre betydligt större folkmängd utgör här ett värdefullt komplement. Sveriges Inom de övriga nordiska registren har det utvecklats ett epidemiologiskt kunnande och erfarenheter som är av värde för svenskt vidkommande. ——Ett ökat datatekniskt av programvaror för liknande bearbetutbyte skulle kunna ett annat på ökat organiserat norningar utgöra exempel samarbete. - kan nämnas motsvarande samarbete diskt Som jämförelse i Nordiska ministerrådets regi mellan de nordiska missbildningsregist-

ren. Nordiska rådet har nyligen (30:e sessionen 1982) rekommenderat Nordiska ministerrådet att utarbeta riktlinjer för upprättande av nationella bevakningssystem och att initiera ett nordiskt epidemiologiska kunskaps- och erfarenhetsutbyte beträffande vetenskapliga och praktisi dessa sammanhang. I förarbetena understryker veka metodproblem derbörande utskott A 597/5) att det är fråga om register dels (förtryck över för olika miljöfaktorer, dels över hälsotillståndet, såexponering som över dödsorsaker etc. Utskottet register cancer, missbildningar, anför även: och standardiserad insamling av data om_ ”Systematiserad intensiteten och av exponering för olika miljöfaktorer varaktigheten men förutsätter samtidigt väl avgränsade och definierade probehövs, Riktade ad hoc-undersökningar måste utföras. Annars blemställningar. kommer inrättandet av det föreslagna bevakningssystemet mera att gagna mätandet av kända riskfaktorers storlek än främjandet av upptäckten

Informationssystem avseende cancer och cancerrisker 373

av nya och hittills okända miljörisker. Vidare diskuteras förutsättningarna för en nordisk provbank. Cancerkommittén menar för sin del att de av kommittén här framförda förslagen om epidemiologisk bevakning på nationell nivå (avsnitt 8.3) ligger väl i linje med förutsättningarna för nordiskt samarbete på motsvarande område. Främst måste sålunda den nationella verksamheten stärkas samtidigt_som man tillvaratar möjligheterna att söka få till stånd likartade arbetsrutiner i de olika länderna för ännu outvecklade delar i de nationella bevakningssystemen. Kommittén vill även understryka att en vidareutveckling av arbetet inom den nordiska cancerunionen och de nordiska cancerregistren bör ses som en viktig komponent i ett nordiskt samarbete.

8.5 Cancerkommitténs sammanfattande

bedömningar

Allmänt

Cancerkommittén fokuserar i detta kapitel diskussionen på befolkningsbaserade informationssystem och förutsättningarna för epidemiologiska studier. Kommittén betonar att allt cancerförebyggande arbete kräver fortlöpande epidemiologisk bevakning av sjukdomsmönstret hos befolkningen och av förändringar häri över tiden. Betydelsen av befolkningsbaserade långsiktiga undersökningsprogram i form av prospektiva studier, med inriktning på speciella frågeställningar, framhävs som viktigt komplement till mera rutinmässiga verksamheter. Modern dataregistrerings- och databehandlingsteknik har starkt förbättrat möjligheterna att bygga upp effektiva informationssystem, användbara för nämnda ändamål. Kommittén framhåller här att Sverige i likhet med övriga nordiska länder har mycket goda för förutsättningar fortlöpande epidemiologiska studier av såväl cancersjukdomarna som andra, speciellt kroniska sjukdomar eller hälsostörningar. Sverige gynnas härvidlag av tillgång till goda demografiska basdata genom bl.a. personnummeridentiñkation samt av ett i huvudsak samhällsadministrerat hälso- och sjukvårdssystem, m.m. Kommittén ser häri en förpliktelse för Sverige att genom epidemiologiskt arbete bidra till den internationella kunskapen om olika sjukdomar och deras orsaker. Cancerkommittén understryker att behov föreligger att stärka rekryteringsbasen för epidemiologiska forskare i vid bemärkelse. Bättre epidemiologiska utbildningsmöjligheter med tonvikt på högre akademisk

(postgradual) utbildning behöver vidareutvecklas inom det svenska uni-

versitetsväsendet. Som ett gott tecken ses av medicinska forskningsrådet och Riksföreningen mot cancer tagna initiativ samt riksdagsbehandlingen av forskningspropositionen 1982 ——epidemiologi skulle härigenom bli ett högprioriterat område. Metodologi, fysiska resurser i form av befintliga eller önskvärda register eller informationssystem m.m. är i stor

utsträckning gemensamma

374 avseende cancer och cancerrisker SOU l984:67

Informationssystem

för hela hälso- och sjukvárdsområdet och för det sjukdomsförebyggande arbetet. Kommitténs bedömningar i detta kapitel har därför till stor del karaktär av klargörande beskrivningar och resonemang kring epidemiour generella aspekter. l-lärtill fogas så belogiska arbetsförutsättningar dömningar av specifika förhållanden i fråga om cancersjukdomarna, av cancerrisker och möjligheter till klarläggande av orsaker bevakning till cancersjukdomar. Till väl etablerade verksamen del rör det sig här om redan pågående, heter. Hit hör registrering av vissa demografiska basdata för hela landet bostadsort och löpande registrering av inträffade fall (ålder, kön, m.m) av cancersjukdom, det s.k. cancerregistret. Andra verksamheter av betydelse är under utveckling t.ex. patientdatabaser i sjukvårdshuvudmännens regi. Åter andra ligger längre fram i tiden, t.ex. metoder och rutiner för tidig varning om cancerrisk inom ramen för en utbyggd epidemiologisk bevakning. Cancerkommittén menar att krav bör kunna uppställas på vissa allmänna befolkningsuppgifter som alltid bör vara lätt tillgängliga för epidemiologisk verksamhet. Härmed avser kommittén offentliga uppgifter som redan i den nuvarande folkbokföringen vars rutiner i ingår bra från nämnda utgångspunkt. Dock anser kommittén princip fungerar att tillgängligheten behöver förbättras genom förändrade gallringsrutiner beträffande redan ADB-registrerade uppgifter om släktskapsförhållanden och om tidigare adresser. - Kommittén har även tagit (föräldrar) problemet med s.k. confounding factors i epidemiologiska underupp av uppgifter om exempelvis rökvanor sökningar och pekat på behovet på individbasis. Cancerkommittén refererar vidare särskilt till statsmakternas beslut att s.k. patientdatabaser bör läggas upp inom alla sjukvårdsområden. Kommittén har därvid bl.a. pekat på det utvecklingsarbete som bedrivits inom Stockholms läns landsting när det gäller ett datorbaserat informaför hälso- och sjukvården täckande länets samtliga invånationssystem re. En sådan informationskälla med såväl demografiska som medicinska basdata underlättar bl.a. epidemiologiska studier och ger direkta möjligrelatera enskilda förekomst till olika

heter att fortlöpande sjukdomars

Kommittén betonar också att patientdata från vård och parametrar. annan medicinsk eller undersökning i sina väsentliga delar behandling bör registreras på ett jämförbart sätt såväl i löpande verksamhet i sjukvårdshuvudmännens regi och utanför, t.ex. inom företagshälsovården, som i särskilda forskningsprojekt.

Två speciella registerverksamheter

Då det gäller cancersjukdomarna kan här först sammanfattande konsta- - allmänna teras att utöver tidigare nämnda befolkningsuppgifter rikstäckande uppgifter av god kvalitet om inträffade fall av cancersjukdom (”cancerregistret”) och om dödsfall relaterade till cancer (uppgifter i ”d6dsorsaksregistret”) är av grundläggande betydelse för cancerepidemiologin.

Informationssystem avseende cancer och cancerrisker 375

De uppgifter som f.n. registreras i Cancerregistret bör enligt cancerkommittén även i fortsättningen ingå och finnas tillgängliga på maskinläsbart medium. Cancerkommittén tillstyrker fortsatt uppbyggnad av regionala tumörregister i onkologiska centra. Dessa svarar enligt utbildad praxis för primär upparbetning av nya canceranmälningar varefter data maskinellt överförs till socialstyrelsen. Kommmittén ser betydande fördelar i denna arbetsfördelning. Den ger förutsättningar för god kvalitet i primäruppgifterna och den frigör kapacitet i det centrala registret för samordnade verksamheter och för utbyggnad av analytiska aktiviteter. Samarbetet mellan socialstyrelsen och de berörda huvudmännen regleras f.n. genom avtal. Skulle det i framtiden visa sig att avtalen ej kan garantera kvalitet och tidsramar, anser cancerkommittén att författningsreglering bör övervägas. Eftersläpningen i registreringen av nya cancerfall i det centrala registret måste minimeras. Kommitten föreslår att denna inte bör överstiga l2 månader för respektive årsmaterial. Socialstyrelsens ansvar för samordning betonas starkt. Uppgiften innefattar övervakning avseende enhetlighet och kvalitet i de regionala registrens klassificering m.m. Tillkomsten av de regionala registren ger socialstyrelsen som ansvarig för det centrala cancerregistret bättre möjligheter att prioritera utnyttjandet av informationssystemet med koncentration på statistiska sammanställningar, övergripande epidemiologiska analyser, förbättrad forskarservice och kontakter med andra register både inom och utom landet. Härigenom skapas enligt kommittén också förutsättningar att formulera vissa prestandakrav som syftar till att det förhållandevis dyrbara arbetet med att underhålla ett centralt cancerregister leder till så stor nytta som möjligt. Socialstyrelsen bör enligt kommittén få ett mera uttalat ansvar än hittills för att främja analyserande funktioner enligt ovan. Styrelsen bör

därvid bl.a. även själv ha ett visst bevakningsansvar när det gäller beho-

vet av mera ingående studier av material i cancerregistret. Cancerkommittén föreslår också en tidsgräns (18 månader efter avslutat kalenderår) inom vilken socialstyrelsen skall publicera en rikstäckande deskriptiv cancerstatistik av den typ som styrelsen f.n. årligen utger i publikationen Cancer Incidence in Sweden. Till socialstyrelsens cancerregister bör knytas en referensgrupp med allsidig sammansättning. Resursbehoven bör mötas av sjukvårdshuvudmännen och av staten via anslag till socialstyrelsen. För angelägna forsknings- och utredningsuppdrag som socialstyrelsen identifierar bör styrelsen söka utverka särskilda medel i dag saknar styrelsen medel för sådana ändamål. innefattar ~ Cancerregistret i princip inte uppgifter om överlevnadstider/ dödsfall. Den allmänna dödsorsaksregistreringen är sålunda ett nödvändigt komplement för cancerforskningen. Här erhålles även möjlighet att analysera samverkande och konkurrerande dödsorsaker. Dödsorsaksregistreringen och produktion av dödsorsaksstatistik är i dag en myndighetsuppgift för statistiska centralbyrån (SCB). Den hu-

376 Informationssystem avseende cancer och cancerrisker

vudsakliga informationskällan är de obligatoriska dödsbevis som SCB får in från läkare via pastorsämbetena. Betydelsen av dödsorsaksregistreringen går långt utöver de cancerepidemiologiska frågorna. Diskussioner om nuvarande rutiner vid registreringen och ansvaret härför borde enligt cancerkommittén därför föras ur en vidare synvinkel. Kommittén har dock tagit upp frågan, eftersom kommittén från sina utgångspunkter anser det angeläget att kvaliteten i de medicinska uppgifterna förbättras. Detta gäller såväl underlaget (uppgiftsinsamlingen) som kodningsfasen. Cancerkommittén framhåller bl.a. att socialstyrelsen bör eftersträva en revision av den dödsbevisblankett som f.n. används. Kommittén pekar på behovet att ändra nuvarande rutiner för uppgiftslämnande om dödsfall och dödsorsak, vilka bör skiljas i juridiskt-administrativt respektive medicinskt hänseende. Kommittén anser att denna fråga snabbt bör drivas vidare med lämpliga initiativ från socialsektorns statistikdelegation. Beträffande kodningsfasen efterlyser Cancerkommittén bättre förutsättningar för medicinsk granskning med invägning av befintlig information från cancerregister och patientdatabaser m.m. En samordning, i varje fall av det medicinska ansvaret, borde komma till stånd. Socialstyrelsen har ansvar för fastställande av medicinska klassifikationer och bedriver därutöver medicinsk kodning i flera ohälsoregister. Cancerkommittén föreslår därför att ansvaret för den medicinska delen i dödsorsaksregistreringen överförs från SCB till socialstyrelsen. Den föreslagna organisatoriska förändringen förutses leda till en allmän kvalitetshöjning av dödsorsaksregistret. Frågan hur övriga rutiner i dödsorsaksregistreringen bör fördelas ser Cancerkommittén närmast som ett praktiskt problem, som bör utredas gemensamt av SCB och socialstyrelsen. Dödsorsaksstatistiken däremot är en del av den s.k. officiella statistiken, där produktionsansvaret enligt statsmakternas beslut åvilar statistikmyndigheten. Cancerkommitténs förslag berör inte själva statistikproduktionen. Kommittén understryker dock - att socialstyrelsen vid oförändrade förhållanden får anses ha ett visst initiativansvar för att registerdata om dödsorsaker utnyttjas väl med hänsyn till hälso- och sjukvårdens behov. « Resurser motsvarande SCBs insatser för de till socialstyrelsen överförda åliggandena bör övergå från SCB till styrelsen.

Epidemiologisk bevakning

I epidemiologisk bevakning samlar man planmässigt in och analyserar information i syfte att observera eventuella avvikelser från förväntade normalvärden för olika studerade hälsovariabler hos befolkningen för att sedan om möjligt utreda om dessa kan sättas i samband med observerade miljöförhållanden i vid bemärkelse. I sådan verksamhet kan ingå att bevaka särskilda riskgrupper med hänsyn till miljö och levnadsförhållanden m.m. Data och andra informationssammanställningar som rutinmässigt produceras i bevakningssystem kan kopplas till någon som noterar onormala

larmfunktion förändringar.

avseende cancer och cancerrisker

Informationssystem 377

Även för epidemiologiska verksamheter utanför ett bevakningssystem kan komponenter/ hjälpmdel, kompetens och funktioner i systemet vara av betydelse. Ett bevakningsystem bör förmå att ta emot och reagera på icke-planlagda händelser t.ex. i form av iakttagelser på fältet” såsom en ansamling sjukdomsfall av visst slag på någon ort eller i någon speciell sysselsättning. En systematisk insamling och analys av uppgifter om cancerincidens och dödsorsaker bör ses som delar i ett större system för epidemiologisk bevakning. Härigenom ökar möjligheterna att förbättra såväl bevakningsrutiner som genomförandet av analytiska uppslag och forskningsinitiativ utanför rutiner. De sistnämnda planlagda har i fråga om cancersjukdomarna varit av avgörande betydelse för kunskapsuppbyggnaden. Epidemiologisk bevakning beträffande cancersjukdomarna bör sålunda inte ses fristående från andra frågor om epidemiologisk bevakning. Cancerkommittén har därför funnit det nödvändigt att i viss utsträckning också föra en allmän diskussion härom och förutsätter därvid bl.a. att epidemiologiska bevakningsprogram eller delsystem inom flera olika områden vidareutvecklas under de närmaste åren. Sjuklighets- och dödsorsaksuppgifter och annan patientrelaterad information från sjukvårdande verksamhet är den traditionella basen inom epidemiologisk bevakning. Redan behovet av samarbete och samordning rörande sådana data motiverar som framgått en systemansats. Därvid underlättas också om andra överväganden komponenter i systemet. Kommittén påpekar sålunda att man inom ramen för epidemiologisk bevakning även bör verka för förbättrad dokumentation rörande exposition för tänkbara riskfaktorer i miljön och andra kvantifierbara uppgifter om människors levnadsvanor m.m. Retrospektiva undersökningar försvåras i dag ofta genom den begränsade tillgången på expositionsdata eller motsvarande. Det är därför såväl att data kan viktigt samlas för framtida utnyttjande som att prospektiv verksamhet bedrivs. Provbanker, bl.a. blodprov, kan utgöra ett viktigt led för att utvärdera tidigare SML bör enligt kommittén exposition. få i uppdrag av socialstyrelsen att utreda hur man kan främja och en förbättrad genomföra dokumentation av faktorer, som kan vara av betydelse för bl.a uppkomst av cancer. Med hänsyn bl.a. till den långa latenstiden för flertalet cancersjukdomar bör enligt kommittén epidemiologiska studier av cancersjukdomarnas förekomst kompletteras med bevakning av andra kliniska parametrar som skulle kunna relateras till inledande vid steg i förloppet uppkomst av cancer. Cancerkommittén har i det föregående hänvisat till en genomgång som gjorts beträffande s.k. förvarningssystem i nyss nämnda bemärkelse. Kommittén framhåller att aktiva insatser bör för göras fortsatt forsknings- och utvecklingsarbete härvidlag. Den nya hälso- och ansvar

sjukvårdslagen lägger ett utökat på lands-

tingen för hälsa. Det därför befolkningens ligger i linje med lagen att ansvaret för utbyggnad av en epidemiologisk bevakning i hög grad vilar på sjukvårdshuvudmännen. I denna bevakning är det i första hand med uppgifter rörande hälsoeffekter i befolkningen som kan landstingen bidra genom egen verksamhet. rörande Uppgifter exposition från miljön

378 avseende cancer och cancerrisker

Informationssystem

bör däremot i stor utsträckning kunna fås från primärkommuner (säroch andra organisatoskilt miljö- och hälsoskyddsnämnderna), företag riska enheter med vilka sjukvårdshuvudmännen sålunda bör samarbeta. Cancerkommittén diskuterar ledningsorgan för ett ”hälsoövervak- För landstingsnivån ser kommittén landsningssystem på olika nivåer.

miljömedicinska/samhällsmedicinska enheter som de lämpli-

tingens Då samarbete mycket ofta behöver etableras över flera gaste organen. bör de särskilda samverkansnämnderna medverka. landstingsområden, i ett bevakningssystem kommer de Då det gäller cancerepidemiologin centra att vara betydelsefulla organ i arbetet på såväl länsonkologiska - Kommmittén erinrar även om att statens miljömesom regionnivå. dicinska laboratorium, SML, enligt statsmakterna har att stödja de miljömedicinska enheterna. Kommittén konstaterar att socialstyrelsen har myndighetsansvaret för bevakning på nationell nivå av miljöfaktorers inverkan på befolkninför epidemiologisk bevakning och särskilt gens hälsa. Allmän planering av olika krav är därvid centrala samordning på bedömningsunderlag uppgifter. De väntas ställa ökade krav på styrelsen. Flera andra centrala myndigheter har i viss utsträckning egna behov av miljöns inflytande hälsa inom av system för bevakning på människors ansvarsområden för riskkontroll. Sådana behov bör i sina respektive största möjliga utsträckning tillgodoses inom ett och samma epidemio- Det är naturligt att socialstyrelsen beaktar logiska bevakningssystem. detta och samordnar de olika intressena. Cancerkommittén konstaterar vidare att SML utgör en särskild resurs på den nationella nivån. I SMLs arbetsuppgifter ligger att ta fram och bearbeta bedömningsunderlag som hänför sig till den fysiska miljön. SML verkställt en har för övrigt på socialstyrelsens uppdrag nyligen särskild om epidemiologiska bevakningssystem. Cancerkomutredning mittén från att SML bör utnyttjas för den operativa delen av utgår socialstyrelsens ansvar. Utöver här nämnda samarbetsparter framhåller cancerkommittén även andra, särskilt då sådana som bedriver onkologisk, onkotoxikolo- Hit hör, förutom onkologiska cengisk eller epidemiologisk forskning. tra, arbetarskyddsstyrelsens forskningsavdelning, vissa universitetsinstitutioner och yrkesmedicinska kliniker. kommer att successivt kräva avse- En god epidemiologisk bevakning värd utbyggnad av resurserna med kostnader fördelade på hälso- och - försjukvårdshuvudmännen och staten. Statens engagemang gäller utom stöd till forskning via olika forskningsfinansierande organ planering och stimulans enligt ovan. Till statens engagesamordning, mang hör som nämnts bl.a. även det centrala cancerregistret. att betona att man metodologiskt och utveck- Det är slutligen viktigt lingsmässigt i övrigt ännu så länge bara står i början då det gäller

övervakningssystem som här avses. Ytterligare grundforskningsinsatser

kommer att erfordras och verksamheten måste ses i ett långt tidsperspektiv.

avseende cancer och cancerrisker 379

Informationssystem

Internationellt samarbete Under denna rubrik återkommer cancerkommittén till den inledningsvis gjorda bedömningen om Sveriges skyldigheter i fråga om epidemiologisk verksamhet. Utom rent nationella verksamheter bör i förekommande fall samarbete ske med andra länder, särskilt de nordiska, och med internationella organ som IARC, WHOs internationella cancerforskningsinstitut i Lyon. Kommittén menar att ett ökat samarbete mellan det svenska cancerregistret och de övriga nordiska cancerregistren är särskilt viktigt. Detta gäller såväl metodutveckling inom cancerregistreringen och cancerepidemiologin som ett ökat samutnyttjande av registrens material. Bl.a. framhålls här betydelsen av större befolkningsunderlag för epidemiologiska undersökningar, vilket i detta fall har fördelen att gälla befolkningar med likartade levnadsförhållanden. . Avslutningsvis pekar cancerkommittén på att Nordiska rådet nyligen tagit positiv ställning för ett medlemsförslag om nordiskt samarbete rörande nationella epidemiologiska bevakningssystem inkl. kunskapsutbyte rörande metodproblem m.m. Cancerkommitténs synpunkter om förstärkning av epidemiologisk bevakning på nationell nivå synes ligga väl i linje med de sålunda angivna förutsättningarna för nordiskt samarbete på motsvarande område.

9 -

Hälsoupplysning

en

komponenti

arbete

sjukdomsförebyggande

9.1 Inledning

9.1.1 Några utgångspunkter och avgränsningar

Föregående kapitel har behandlat informationssystem som förutsättning för bevakning av sjukdomsmönster inom landet. Detta jämte den internationella vetenskapliga litteraturen utgör en av grunderna för utveckling av ny kunskap och information om kunskapsläget. Sådan information bidrar bl.a. till förståelse för behov av sjukdomsförebyggande åtgär= der. Som framgått av det föregående (jfr kap. 6 och 7) kan redan i dag på vetenskapliga grunder hävdas att en stor andel av cancerfallen är relaterad till våra levnadsvanor såsom tobaks- och alkoholbruk, olämpliga

kostvanor, bristande sexualhygien, överdrivet solbadande. Ändringar i

levnadsvanor inom dessa områden skulle troligen avsevärt kunna sänka cancerincidensen. Hälsoupplysning i syfte att påverka människors attityder så att dessa leder till eller bidrar till ändrat beteende, blir därvid ett centralt instrument i ett cancerförebyggande arbete. Det måste emellertid också beaktas att förändring av invanda levnadsmönster är en långsam process. Samtidigt som betydelsen av levnadsvanorna i stort kan fastslås, måste man ha klart för sig att de exakta orsaksfaktorerna bakom nuvarande cancermönster och cancerincidens ännu så länge ofta är ofullständigt kända. Hälsoupplysningen och möjligheterna att sänka cancerincidensen genom inverkan på levnadsvanorna bör därför också strategiskt ses i ett långt tidsperspektiv. Allteftersom mer detaljerad kunskap framkommer, kommer också hälsoupplysningens betydelse att öka. Det bör därför vara viktigt att planera för att kunna möta förändringar i verksamheten. Den sakliga inriktningen av hälsoupplysning i nuläget när det gäller cancersjukdomarna kan lämpligen ta sin utgångspunkt i den redogörelse

för kunskapsläget som lämnas i detta betänkande. I vissa fall, t.ex. i fråga

om tobaksrökning, är kunskapsläget gott: tobaksrökningens roll för uppkomst av en rad olika cancersjukdomar är väl belagd och kan också med relativt stor säkerhet uppskattas till sin storlek. Rökarna visar också en överdödlighet i vissa andra sjukdomar. Man kan således här i förväg

382 - en i arbete SOU l984:67

Hälsoupplysning komponent sjukdomsfärebyggande

uppskatta den förväntade effekten i samhället av t.ex. ett totalt rökstopp. Också på individbas kan riskens storlek och riskminskningen åtminstone ungefärligen anges och åskådliggöras för den enskilde. I övrigt är det så länge svårt att kvantiñera effekterna av som tidigare sagts ännu ändrade levnadsvanor också där enskilda orsaksfaktorer är kända med god vetenskaplig säkerhet. Det bör vidare erinras om att flera orsaksfaktorer i regel måste samverka för att en cancersjukdom över huvud taget skall uppkomma. Allt detta försvårar t.o.m. grova uppskattningar i fråga om storleken av förväntade effekter av enstaka åtgärder. Här uppkommer vissa såväl etiska som praktiska/ samhällsekonomiska frågor. I vilken mån bör attityd- och levnadsvaneförändringar eftersträvas när effektens storlek inte säkert kan förutses? Det finns inget svar på denna fråga. Här måste varje situation bedömas för sig. generellt

Det finns emellertid anledning att uppmärksamma den ibland framför-

da principen att allmänheten bör informeras om sådana förhållanden som individen själv och utan samhällsåtgärder kan undvika för att säkert eller troligen minska cancerrisker. Principen undvik därigenom kan avse t.ex. tobaksrökning, överdriven alkodet som går att undvika” holkonsumtion, stor fettkonsumtion, onödigt höga temperaturer vid matlagning, häftigt solande av ännu icke pigmenterad hud och bristande Att undvika flera av faktorerna ovan innebär automatiskt sexualhygien. också en bredare sjukdomsprevention än som avser cancer. I själva verket har åtminstone huvuddelen av detta budskap av främst andra skäl än eventuella cancerrisker sedan länge utgjort kärnan i den hälsoupplysning som bedrivits. skulle kunna drivas ett steg och uttryckt i Resonemanget ytterligare klartext ges innebörden att ”nyttar det inte så skadar det i varje fall inte. Med andra ord: om det är fråga om för den enskilde relativt lätt genomförbara som allmänt sett inte bedöms kunna medföra hälsosåtgärder, kador, så behöver inte kraven på vetenskaplig bevisföring vara fullgoda råd bör kunna Det kommer då an för att praktiska ges till allmänheten. på hur informationen är utformad. Den måste vara ärlig och inte lova något som inte håller. Samtidigt måste den klart visa att de som ytterst ansvarar för innehållet i budskapet, t.ex. en viss vetenskaplig arbetsgrupp eller organisation, anser att det är förnuftigt att följa rådet, om man vill påverka sin egen hälsa och sina egna hälsorisker. I kap. 10 har Cancerkommittén för ett par orsaksområden (tobaksbruket och kostvanorna) fördjupat diskussionen om hälsoupplysningens betydelse och särskilt beträffande det senare området utvecklat sina synpunkter på sakinnehållet i en hälsoupplysning m.m. Termen hälsoupplysning ges ej sällan olika innebörd i olika sammanhang. Cancerkommittén avser i detta sammanhang främst information som riktas till individer eller till grupper av individer isyfte att påverka attityder och levnadsvanor för att det skall gynna vederbörandes hälsa. ingen skarp gräns gentemot information som Självfallet går inte uttryckligen har nämnda syfte, t.ex. ren kunskapsförmedling, nyhetsinformation m.m. Inte sällan torde i varje fall mera uppseendeväckande former för informationsspridning, t.ex. ett slagkraftigt nyhetsinslag i TV om någon hälsorisk, få stora återverkningar på människors

- en i

Hälsoupplysning komponent sjukdomsförebyggande arbete 383

- oberoende av om informationen attityder varit ”riktig” eller felaktig. Från planeringssynpunkt, när det gäller samhälleliga insatser, kan det emellertid vara lämpligt att hålla sig till hälsoupplysning i en mera välavgränsad bemärkelse. Eftersom inte minst cancerfrågorna är komplexa och svåra att på ett tillfredsställande sätt förklara i alla de olika sammanhang vari hälsoupplysning bör ges, kan det vara aktuellt att som ett led i hälsoupplysningen också satsa på ren kunskapsförmedling. Informationsfrågor i vid bemärkelse inkl. forskares och massmedias roll i informationsspridningen, kvalitet i informationen m.m. behandlas i kap. 12. Hälsoupplysning ingår som en av flera verksamheter i samhällets strategi för en förbättrad folkhälsa. För att den sociala verkligheten skall rymma praktiska förutsättningar för individen att tillämpa hälsofrämjande kunskaper, kan det behövas i flera avseenden samverkande åtgärder på samhällsnivåer som står utanför den enskilda människans inflytande. Detta har redan antytts i kap. 7. Praktiska exempel på sådana åtgärder, avsedda att understödja ett ändrat beteende, lämnas i kap. 10. I kap. 16 talas om en helhetssyn i fråga om olika åtgärder som kan leda till en förbättrad folkhälsa.

9.1.2 Hälsoupplysning i syfte att cancer —— en del

förebygga

av allmän hälsoupplysning

Bör cancerförebyggande hälsoupplysning utgöra ett särskilt område, där upplysningen fokuseras på levnadsvanor som innebär cancerrisker? Eller bör den allmänna hälsofrämjande informationen även innefatta ett cancerpreventivt innehåll? Det finns flera skäl att integrera cancerfrågorna i övrig hälsofrämjande upplysningsverksamhet. Ett starkt sakligt skäl är det faktum att en och samma yttre faktor eller vana ofta har betydelse för uppkomst av helt olika sjukdomar eller har negativ inverkan på välbefmnandet/konditionen i stort. Det gäller t.ex. tobaksrökning, alkoholbruk och vissa kostvanor. En samlad beskrivning i sådana frågor ger därför mer information och blir många gånger mer slagkraftig än en som enbart inriktas på cancerfrågor. Ett annat skäl är att cancersjukdomar troligen ter sig mer hotande för människor i allmänhet än andra sjukdomar. Denna rädsla finns paradoxalt nog bakom många människors svårigheter att ta till sig information om hur man kan minska riskerna att få cancer. Cancerrädslan avskärmar informationen. En integrerad information om betydelsen av olika levnadsvanor för hälsan i stort kan därför även av detta skäl tänkas nå fram lättare. En annan erfarenhet är att hälsoupplysningen bör ha ett i huvudsak positivt anslag för att ha förutsättningar att vinna gehör. Hälsoupplysning, som koncentrerar sitt budskap till de sjukdomsrisker individen löper genom någon vana som vederbörande upplever positivt, har svårare att få gehör än upplysning som framför allt betonar möjligheten till

384 - en i arbete

Hälsoupplysning komponent sjukdomsförebyggande

förbättringar av hälsa och välbefinnande. Av denna anledning är det många gångar lämpligt att inte inrikta hälsoupplysningen mot någon speciell sjukdom. Vad här sagts utesluter självfallet inte verksamheter som bedrivs av specialorgan som t.ex. Riksföreningen mot cancer (RmC). Sådana insat-

ser utgör värdefulla komplement till en mera allmänt inriktad hälsoupp-

lysning. Över huvud taget kan cancersjukdomarnas natur och deras uppkomstsätt m.m. ibland säkert motivera behov av mer speciella ansatser inom ramen för en allmän hälsoupplysning. Särskilda risksituationer kan behöva utpekas, t.ex. en förhöjd lungcancerrisk från bostadsradon i samband med tobaksrökning (jfr avsnitt 10.4). Det behövs också förklaringar till att alla inte får cancer, även om de utsätts för carcinogena faktorer. Genom att canceruppkomst får ses som en följd av samverkan mellan minst två händelser, varav i varje fall initieringen (jfr kap. 3) är en slumpartad (stokastisk) företeelse, blir risk det centrala begreppet - och risken för tumöruppkomst ökar med ökande dos av en carcinogen faktor. Storleken av en risk är ett statistiskt mått och ett uttryck för sannolikheten att någonting inträffar, t.ex. uppkomst av en viss sjukdom hos en person vid givna expositionsförhållanden (jfr kap. 7). Detta ter sig svårförklarligt för många. Det kan därför vara viktigt att - också i samband med hälsoupplysning söka beskriva riskbegreppet och relatera i varje fall kvantiñerbara cancerrisker från“vissa orsaksfaktorer, t.ex. tobaksrökning, till andra risker som den enskilde är beredd att ta eller inte ta. Mot bakgrund av vad här sagts tar cancerkommittén i det följande upp hälsoupplysningen huvudsakligen ur generell synvinkel. I tillämpliga delar har det sagda relevans också för cancerförebyggande arbete. Det kan här inte bli fråga om någon ingående analys. Avsnitt 9.2-9.5 i det följande bör snarare ses som en sammanställning av uppgifter från olika håll med angivande av utvecklingstendenser, målsättningar, befintliga eller tänkbara medverkande, resurser, vissa problemidentifikationer. I det sista avsnittet (9.6) sammanfattar kommittén sina egna bedömningar.

9.2 Framtidsaspekter allmän

på hälsoupplysning

enligt HS 90

Projektet Hälso- och sjukvård inför 90-talet” (HS 90), som drivs inom socialdepartementets hälso- och sjukvárdsberedning, har som en av sina utgångspunkter att hälso- och sjukvårdens verksamhet måste utgå från ett offensivt hälsopolitiskt synsätt. Hälsoupplysning ses här som ett viktigt medel för det utåtriktade hälsopolitiska arbetet. I detta avsnitt skall några synpunkter från HS 90 redovisas vilka har relevans för hälsoupplysning. I HS 90-rapporten Hälsorisker” (SOU 1981:1) konstateras att de hälsopolitiska strävandena i det svenska samhället överensstämmer med världshälsoorganisationens (WHO) övergripande formuleringar om hälsoupplysning som en viktig del av hälsoarbetet. En generell höjning av kunskapsnivån förutsätts här kunna leda till förändrade attityder och ett ur hälsosynpunkt förbättrat beteende.

Hälsoupplysning —- en komponent arbete

isjukdomsförebyggande 385

I

hälsoupplysningens uppgifter ingår bl.a. att

- öka enskilda individers och hela gruppers faktiska kunskaper ge vägledning för den enskilda individens handlande - utveckla ett ökat hälsomedvetande klargöra hälsofrågornas direkta samband med samhällsoch miljöförhållanden. I ovan nämnda rapport framhålls att

hälsoupplysningen aldrig kan ses

som en isolerad medicinsk fråga. Den individuella informationen måste sättas i samband med de sociala och kulturella mönster som präglar den miljö i vilken individen lever. Det framhålls att informationen också måste riktas till politiker, beslutsfattare och andra som utformar miljön på kort och lång sikt. l rapporten Utgångspunkter och riktlinjer för det fortsatta arbetet (SOU 1981:4) påpekas bl.a. att även om samspelet mellan kunskaper, attityder och beteenden är oklart ingår i hälsoupplysningens uppgift också att försöka påverka människors inställning till och intresse för hälsofrågor, liksom att ge realistiska anvisningar för hur vanor skall förändras. Det framhålls

att det vanligen handlar om djupt rotadevanor som

kanske grundlagts i tidig barndom och förstärkts i kontakten med andra människor. Som exempel nämns våra kostvanor samt alkohol- och rökbeteenden. Det fortsatta arbetet i HS 90 bör enligt rapporten inriktas på metodutveckling för hälsopolitisk planering och på konkretisering av ett handlingsprogram som avser såväl individuellt inriktade som samhällspåverkande åtgärder. Handlingsprogrammet förväntas utgöra underlag för samhällets samlade insatser för att reducera hälsorisker. Det bör inriktas mot några tunga problemområden, bland dem cancersjukdomarna. Utgångspunkten för hälsoupplysning bör enligt rapporten vara att

hälsoupplysning skall

integreras som en naturlig del av i första hand primärvárdens arbetsuppgifter ske i nära samarbete med bl.a. skola, företagshälsovård och frivilliga organisationer samt - i första hand inriktas på vissa riskgrupper såsom barn, ungdomar, i vissa

invandrargrupper och gravida kvinnor.

Vidare bör belysas hur man lokalt, regionalt och på nationell nivå skall kunna stimulera försöksverksamhet och metodutveckling vad avser individinriktade insatser som syftar till att stimulera till hälsosammare livsstil.

9.3 Parter inom i

hälsoupplysningen nuläget,

ansvarsförhållanden och

potentiella resurser

9.3.1 roll

Myndigheternas

Många myndigheter och organisationer i vårt land lämnar information i hälsofrågor. Informationen äri vissa fall förenad med rekommendatio-

- en arbete

386 Hälsoupplysning komponent isjukdomsförebyggande

ner för sundare levnadsvanor, vilka i vissa fall även kan ha cancerföreeller insatser kan dock byggande verkan. I fråga om statliga åligganden sägas, att huvuddelen av informationen utgör ren kunskapsförmedling eller kemiska hälsorisker som regleras i speciallagstiftom fysikaliska endast i begränsad utsträckning berör individens levning och därför nadsvanor. Den egentliga hälsoupplysningen i regi av offentliga organ har vuxit fram vid sidan av riskkontrollen för att under senare år ha fått från beslutsfattarnas sida.

ökad stadga och rönt ökad uppmärksamhet

och 1 Sverige började under 1940-talet staten intressera sig för hälsoupplysning startade mer organiserad hälsoupplysning. Verkdåvarande medicinalstyrelsen om veneriska sjukdomar, tuberkusamheten gällde då i första hand information los och tandhälsovård. 1958 tillkom hälsovårdsupplysningsdelegationen (HVUD) inom styrelsen. Den ersattes 1973 av socialstyrelsens nämnd för hälso- I samband med socialstyrelsens omorganisation 1981 upplysning (h-nämnden). för hälsoupplysning inrättades inom upphörde h-nämnden och en särskild byrå för förebyggande arbete och socialstyrelsen. Byrån är förlagd till avdelningen som tidiplanering. 1 detta sammanhang lades ansvaret för alkoholupplysning, över till byrån för alkohol- och narkogare ingått i h-nämndens ansvarsområde, tikafrågor. En påtaglig förskjutning från statlig central nivå till sjukvårdshuvud-

männen i fråga om hälsoupplysning pågår sedan några år. I propositionen som behandlade socialstyrelsens organisation (prop. m.m. 1979/80:6) och i propositionen om ny hälso- och sjukvårdslag avseende hälsoupplysning (prop. 1981/82:97) anges en arbetsfördelning och riksmellan socialstyrelsen och sjukvårdshuvudmännen. Regering uttalat att hälsoupplysning primärt bör vara en uppgift dag har därvidlag för sjukvårdshuvudmännen. karaktäriseras i nuvarande utvecklingsfas av en Hälsoupplysningen ökande samverkan inom och mellan nivåerna av olika samhällsorgan och organisationer. Dels samverkar landstingen med statliga myndighemed socialstyrelsen. Dels samverkar såväl stat som ter —- och här främst som arbetar på såväl natiolandsting på olika nivåer med organisationer som lokal nivå. Landstingens hälsoupplysning utvecklas nell, regional på lokal nivå mellan organisatiopå många håll mot en bred samverkan

ner, landstingskommunala och primärkommunala organ.

avsnitt redovisas den rollfördelning mellan landstingen och I följande myndigheter som kan utläsas ur offentligt material av olika slag. statliga

Landstingens roll

t.ex. i en läkare-patientrelation är den helt Hälsoupplysning till enskilda, dominerande delen i den etablerade förebyggande verksamheten inom

sjukvården. och hälsorådgivning till enskilda individer och be-

Hälsoupplysning

stämda i samhället blir som ett led i en utåtriktad offensiv målgrupper sjukvårdspolitik en allt viktigare uppgift för landstingen. I budgetpro- 1982/83 övergripande ansvar för hälsopositionen anges landstingens som har kompetens att upplysningen och påpekas att det är landstingen föra ut hälsoupplysningen på fältet (prop. l982/83:l00, bil 7). Det sker dels genom samverkan med myndigheter och dels genom egen personal,

- en i

Hälsoupplysning komponent sjukdomsfärebyggande arbete 387

organisationer på regional och lokal nivå till vilken landstingen tar initiativ. Landstingens individinriktade förebyggande åtgärder innefattar - information och hälsoupplysning andra åtgärder för att förhindra uppkomst av sjukdom -— verksamhet uppspårande riktad mot sjukdomar eller förstadier till sådana. Hälsoupplysning och annan individinriktad förebyggande verksamhet är enligt statsmakterna främst en uppgift för primärvården. Information och hälsoupplysning förväntas dock ingå i alla former av hälsooch sjukvård. Hälso- och sjukvårdspersonalen behöver därför förberedas och motiveras för denna uppgift. Cancerkommittén vill i detta sammanhang erinra om de nya uppgifter som sjukvårdshuvudmännen ålagts i den nya hälso- och sjukvårdslagen. God effektivitet i sjukvårdshuvudmännens förebyggande åtgärder och hälsoupplysning förutsätter att inriktningen häri relateras till hälsosituationen i resp. sjukvårdsområde. Sjukvårdshuvudmännen behöver därför kunskap om de hälsoproblem som dominerar inom sjukvårdsområdet. Väl uppbyggda informationssystem och fungerande samhällsmedicinska enheter utgör här förutsättningar för ett framgångsrikt förebyggande arbete. Varje landsting har numera ansvar för att utveckla miljömedicinska kunskaper inom sitt sjukvårdsområde och sprida kunskaper till olika intressenter. I de flesta landsting finns en hälsoenhet med särskilda resurser avsedda för ledning av insatser för hälsoupplysning. Vad speciellt gäller cancersjukdomar bör samverken inom regionsjukvårdsområdena särskilt framhållas. Onkologiska centra bör således enligt socialstyrelsen vara rådgivande vid utarbetande av anvisningar för förebyggande av cancersjukdomar (jfr avsnitt 14.1). Landstingens totala insats för hälsoupplysning är svår att beräkna, då denna bl.a. ges inom ramen för barn- och mödrahälsovården samt inom hälso- och sjukvården i Övrigt.

Statliga myndigheters roll

Statens uppgifter i hälsoupplysningen är i främsta rummet förlagda till socialstyrelsen som ytterst bär ansvaret för behövliga centrala initiativ inom området. Socialstyrelsens uppgift inom hälsoupplysningen är att på grundval av styrelsens verksamhet samt nationella och internationella rön om hälsorisker och hälsofrämjande åtgärder prioritera viktiga områden för hälsoupplysningsarbetet och förse sjukvårdshuvudmännen med underlag för deras arbetsuppgifter (prop. 1982/ 83:l00, bil. 7). Socialstyrelsen har i uppgift att stimulera och ge stöd och service till sjukvårdshuvudmännens utveckling av hälsoupplysningen och att förmedla kunskaper och erfarenheter bl.a. genom utbildning och viss materialproduktion. Styrelsen skall i detta sammanhang också svara för en samlad uppföljning av hälsoupplysningens omfattning och inriktning samt medverka till att insatser på området i görlig mån utvärderas. Socialstyrelsens roll

- en arbete

388 Hälsoupplysning komponent isjukdomsförebyggande

i hälsoupplysningen har till övervägande del karaktär av utvecklingsarbete. Som särskilt uppgifter där socialstyrelsen bör bistå angelägna landstingen anges i nämnda proposition abortförebyggande åtgärder, om tobaksbrukets skadliga effekter och information om upplysning hälsofrämjande kost- och motionsvanor. Tyngdpunkten i projektverksamheten ligger f.n. i abortförebyggande arbete och tobaksupplysning. Socialstyrelsen har även en samordnande roll inom hälsoupplysningen. roll får bedömas som särskilt viktig under nuvarande Socialstyrelsens

uppbyggnadsperiod.

Hälsoupplysningen berör i varierad grad även andra statliga myndigheter. Sålunda erfordras beträffande kostfrågor ett samarbete mellan socialstyrelsen och livsmedelsverket. Skolöverstyrelsen har på det centrala planet en viktig uppgift bl.a. vad gäller skolans roll i hälsouppfostran. Information hälsorisker och hur dessa undviks lämom speciella nas t.ex. av trafiksäkerhetsverket och konsumentverket. Andra myndigheter med ansvar för kontroll av särskilda risker eller riskområden är t.ex. arbetarskyddsstyrelsen, statens strålskyddsinstitut och naturvårdsverket. som yrkesinspektionen och läns- Regionala statliga tillsynsorgan styrelserna kan också nämnas här. Även om dessa myndigheter knappast bedriverthälsoupplysning i mera begränsad bemärkelse, torde de ibland kunna betraktas som resurser för eller kanaler i en allmän eller speciell

hälsoupplysning. För budgetåret 1983/84 har socialstyrelsen anvisats ca 4,4 milj. kr. för som hälsoupplysning. Här utgör ca 2,4 milj. kr. anslag till organisationer bedriver hälsoupplysning. Anslaget till socialstyrelsens hälsoupplysning 1982/83 skurits ned. Nedskärningen skall har sedan budgetåret årligen av den tidigare nämnda förskjutningen i verksamheses mot bakgrund ten från stat till landsting.

9.3.2 Samverkansparter på det lokala och regionala planet

m.m.

har framhållits att det i nuvarande i l det föregående utvecklingsfas finns en stark strävan till breddning av kretsen medhälsoupplysningen verkande parter. Hälsoupplysningens budskap får ökad slagkraft om det når människan i olika och sammanhang. Samverkan mellan miljöer blir här en förutsättning för en effektiv verksamhet och för en parterna konsekvens i hälsoupplysningens innehåll. Vikten av samverkan och samordning i hälsoarbetet betonas sålunda på flera håll i den nya offensiva hälso- och sjukvårdens grunddokument. både mellan företrädare i Det gäller då samverkan hälsoupplysningens och andra vårdgivare inom den professionella sfären, t.ex. landstingen och mellan den offentliga hälsoden primärkommunala socialtjänsten, upplysningen och lekmannanivån inom olika frivilligorganisationer m. m. Det är då viktigt att samverkan inte endast byggs upp på den centrala nivån. Samverkan på lokal och regional nivå är av grundläggan-

V de betydelse. Genom förmedlas kunskaper om individens ofta hälsoupplysningen Det blir då väsentstora möjligheter att själv påverka sitt hälsotillstånd.

- en i arbete

Hälsoupplysning komponent sjukdomsförebyggande 389

ligt att i hälsoupplysningen ta vara på de möjligheter som finns att anpassa både innehåll och form i budskapet till det sociala sammanhang som människan lever i och påverkas av och även att kanalisera hälsoupplysningen, så att den möter henne i vardagens olika sammanhang. Därmed ökar förutsättningarna för att hälsoupplysningen skall kunna relateras till den enskilda människans livsmiljö och vanor i hennes vardag, på sådant sätt att det finns en överensstämmelse mellan budskap, livssituation och möjlighet till förändring av levnadsvanorna. Här har därför folkrörelserna skolan, företagshälsovården, en stor uppgift att fylla. Som exempel kan nämnas idrottsrörelsen, nykterhetsrörelsen och föreningar eller andra organisationer som arbetar med speciella hälsomâl, t.ex. minskat tobaksbruk samt föreningar som mera allmänt verkar för en god hälsa och miljö. Många organisationer av detta slag uppbär bidrag från stat och/ eller landsting. - Föreningar och andra organisationer ej sällan med både nationella, regionala och lokala nivåer har ofta väl upparbetade kanaler för att föra ut ett specifikt budskap. Dessa kanaler kan användas för information angående hälsorisker vilken når människan i en miljö och ett sammanhang hon känner samhörighet med. I föreningarna finns i regel en kunskap om förhållanden på fältet som är värdefull vid uppläggning av hälsoupplysningsverksamhet. Samverkan mellan offentliga organ och frivilligorganisationer har i många fall visat sig ge positiva effekter. Ett av flera exempel härpå är Skaraborgs läns landsting där organisationer av typen Korpen och Friluftsfrämjandet har bärande funktioner i den organiserade hälsoupplysningen. Ett annat exempel är Södermanlands läns landsting där hälsoupplysning i fråga om kost och motion till nästan övervägande del ligger på föreningar och andra organisationer. Av socialstyrelsens anvisade medel avser f.n. drygt 2 milj. kr. bidrag till vissa organisationer. Största bidragstagare är härvid Nationalföreningen för upplysning om tobakens skadeverkningar, NTS, vars verksamhetsinriktning sålunda är av central betydelse i cancerprevention. Flera organisationer uppbär tillsammantaget även betydande bidrag från landstingen. De icke offentliga organisationernas totala insatser inom hälsoupplysningen kan inte uppskattas men sammanlagt är de betydande. - Av särskilt intresse med hänsyn till cancerfrågorna är i detta samman-

hang den informationsaktivitet som bedrivs av Riksföreningen mot can-

cer (RmC). Föreningens information avser fyra områden — verksamhet förebyggande tidigdiagnostik - information till allmänhet, patienter, anhöriga och sjukvårdspersonal om cancerforskning, cancersjukdomarnas symtom, diagnostik och behandling samt rehabilitering - information om Riksföreningen mot cancer Från hälsoupplysningssynpunkt är den förebyggande informationen särskilt intressant och RmC har hittills prioriterat informationsverksamheten speciellt rörande tobakens skadeverkningar. RmC betonar önskvärdheten av samverkan med andra organisationer för att få ökad effekt

390 - en arbete

Hälsoupplysning komponent isjukdomsförebyggande

av det informationsarbete som syftar till att förebygga cancer. Till förinsatser för begränsning av cancersjukdomarnas skadeverkeningens ningar hör från ett breddat perspektiv även information som syftar till tidigdiagnostik av bröst- och cervixcancer. För bl.a. informationsaktivitet erhåller Riksföreningen mot cancer ett årligt statligt anslag på 3 milj. kr. Huvuduppgiften för Riksföreningen mot cancer är dock att insamla medel till och stödja cancerforskning. Genom den enligt arbetsmiljölagen organiserade skyddsverksamheten på arbetsplatserna finns en rad olika kanaler för en allmän hälsoupplysning till människor i arbetslivet. Detta torde hittills endast ha utnyttjats i begränsad omfattning. Företagshälsovården har i Sverige en stor kunskap om sjukdomar och andra hälsoproblem relaterade till kunskaper om individens fysiska och sociala arbetsmiljö. Med en helhetssyn på människans olika miljöer och levnadsvanor och dessas sammanlagda betydelse för hälsan torde insatser från företagshälsovården i en framtid få ökad betydelse. Även skola och förskola spelar en viktig roll i hälsoupplysning och hälsofostran i synnerhet som hälsoupplysningens möjligheter att bidra till minskade cancerrisker ökar, om levnadsvanorna påverkas redan på tidigt stadium i livet. Därför kan samverkan med skolan och förskolan i fråga om hälsoupplysning ha stor betydelse för att insatserna ska få eftersträvad effekt. betonar i ett handlingsprogram för hälsofostran att Skolöverstyrelsen arbetet bör utgå från lokala förutsättningar och att det bör ske i samarbete med bl.a. föräldraföreningar och kommunala organ. Hälsoupplysning är inte ett eget ämne i skolan utan skall enligt läroplanen (Lgr 80) i skolans - och annat arbete i skolan. integreras vardag i undervisning Primärkommunala organ utgör viktiga samarbetsparter i hälsoupplysningen på lokalplanet. Socialtjänstlagen (SoL) anger kommunens att arbeta förebyggande och i samverkan med andra samskyldighet och föreningar. Särskilt framhålls hällsorgan och med organisationer vikten av att förebygga och motverka missbruk av alkohol och andra beroendeframkallande medel. Såväl den primärkommunala socialtjänsten som fritidsförvaltningen bör här ses som givna samarbetsparter för primärvården. Visst samarbete för planläggning av hälsoupplysningen m.m. på lokälplanet bör även påräknas från primärkommunernas miljöoch hälsoskyddsorgan. Näringslivet har satsat en del resurser på information om hälsofrämmatvanor och en del försäkringsbolag har utarbetat hälsoinforjande mation för distribution till allmänhet och försäkringstagare. Massmedia spelar i detta sammanhang två formellt men ej alltid reellt åtskilda roller. Den ena är att massmedia enligt gällande regler utnyttjas för att förmedla andras budskap genom annonser i pressen och s.k. i TV - det senare dock hittills knappast för myndighetsmeddelanden ren hälsoupplysning. Den andra rollen är massmedias egen informationsspridning genom press, radio och TV med artiklar, intervjuer, nyhets- och s.k. featureprogram inkl. utbildningsprogram för skolan. Här kan det erfarenhetsmässigt många gånger vara svårt att etablera ett samarbete i rent hälsoupp-

- en i arbete 391

Hälsoupplysning komponent sjukdomsförebyggande

lysningssyfte då massmedia gör delvis andra bedömningar av vad som har nyhetsvärde och är av allmänt intresse etc, än vad organ med ansvar för hälsoupplysning gör.

Det ligger i sakens natur att hälsoinformation från en så bred krets av faktiska och tänkbara samverkansparter kan bli motsägelsefull. Å ena sidan är detta det pris som får betalas för vinsten att många parter inkl. massmedia är engagerade i sådan verksamhet. Å andra sidan ökar detta förhållande betydelsen av en effektiv, välunderbyggd och trovärdig hälsoinformation som organiseras från samhällets sida och bildar motvikt mot ”dagsländof” i bl.a. massmedia.

9.4 Landstingens i —- en

hälsoupplysning nuläget

verksamhet i vardande

Hälsoupplysning som en del av den offensiva hälsopolitikén och ett

instrument att nå de uppställda målen (jfr avsnitt 9.2) är en förhållandevis ny verksamhet. Den har i stort sett utvecklats i varierande former sedan l960-talet. Först inför den nya hälso- och sjukvårdslagen där sjukvårdshuvudmännen ges ansvar för förebyggande verksamhet, har den allmänt kommit att tilldelas en mer given plats i landstingens verksamhet. Alla landsting bedriver nu någon form av hälsoupplysning i planerad form. Till övervägande del är hälsoupplysningen en verksamhet i ett tidigt utvecklingsstadium där landstingen prövar sig fram i fråga om inriktning, omfattning, metoder, målgrupper och mål. Formerna för det förebyggande arbetet och hälsoupplysningen varierar inte bara från landsting till landsting utan också från primärvårdsområde till primärvårdsområde. Någon enhetlig modell för hälsoupplysningen i vårt land finns sålunda inte, även om vissa landsting som under förhållandevis lång tid systematiskt utvecklat sin hälsoupplysning i många avseenden står modell för landsting där verksamheten börjat senare. Till modellgivarna hör främst Skaraborgs men även Gävleborgs läns landsting. Även i andra landsting har nu så mycket erfarenheter samlats att även de bidrar med impulser och verksamhetsmodeller till andra. Också i fråga om resurser för hälsoupplysning är skillnaderna mycket stora. Gemensamt för verksamheten i stort är att tyngdpunkten ligger på de av socialstyrelsen prioriterade områdena alkohol, tobak, sexualitet och samlevnad samt kost. I Skaraborgs läns landsting söker man relatera hälsoupplysningen och den övriga förebyggande verksamheten till det faktiska hälsoläget i länet. Hälsotillståndet kartläggs systematiskt och sammanställs i s.k. kommundiagnoser. Liknande ansatser förekommer även på andra håll. Med en sådan utgångspunkt blir det naturligt att lägga upp hälsoupplysningsverksamheten med definierade operationella mål som anger identifierade hälsoproblem eller riskfaktorer man vill påverka genom hälsoupplysning. Målstyrningen ger förutsättningar för utvärdering av insatsernas effekt och därmed för vidareutveckling. Graden av målrelatering

392 - en i arbete SOU l984:67

Hälsoupplysning komponent sjukdomsférebyggande

i landstingens hälsoupplysning varierar - bl.a. med landstingens resurstilldelning för hälsoupplysningen (SOU 1984:47). I viss mån kan hälsoupplysningens inriktning påverkas av förekomsten av samhällsmedicinsk enhet. Dessa enheter är avsedda att spela en viktig roll för bl.a. hälsoupplysningen. De befinner sig dock till stor del på utvecklingsstadiet och har - där de över huvud taget finns - varierande inriktning och grad av etablering. Det innebär att rollfördelningen mellan ansvariga för hälsoupplysning och samhällsmedicinsk enhet lätt kan bli oklar, om båda parter befinner sig på ett sökande utvecklingsstadium.

för -

9.5 Strategiska frågor hälsoupplysningen

och

begränsningar möjligheter

‘ Den traditionella hälsoupplysningen är tänkt att fungera enligt följande sekvensschema:

Hälso- - Hälso- _ Attityder Förändrade Bättre I upplysning kunskap i hälsofrågor vanor hälsa

Schemat får i princip sägas vara relevant även om det i praktiken har begränsningar, vilka beror på en rad faktorer. När ökad kunskap inte leder till avsedda förändringar i attityder och vanor, kan orsakerna ibland finnas i individuella fysiologiska, psykologiska eller sociala förhållanden. Men begränsningen kan också vara beroende av samhällsstrukturella förhållanden och förutsättningar i den fysiska och sociala miljön.

9.5.1 Kan effekter av hälsoupplysning påräknas?

En viktig fråga inför satsning på hälsoupplysning är om det finns erfarenheter som pekar på effekter som har sannolikt samband med hälsoupplysningen. Svårigheterna att mäta effekterna av hälsoupplysning är betydande. Ett av skälen härtill är att hälsoupplysning oftast är en aktivitet bland många i ett förebyggande arbete och att det därför är svårt att att mäta effekten av en komponent i en samlad insats. Utvärderingen underlättas, som i det föregående framhållits, om verksamheten kan relateras till uppställda mål. När det gäller cancersjukdomar är på grund av den långa latenstiden effekter på hälsan mätbara först långt in i framtiden. Effekten av hälsoupplysning bör därför kunna relateras även till andra mål än förbättrad hälsa och/ eller minskad sjukdomsincidens i en målgrupp. Det finns här anledning att även söka relatera verksamheten till operationella etappmål. Man talar här i vissa sammanhang om två slag av mål: dels s.k. aktivitetsmål, dels s.k. tillståndsmål. Med aktivitetsmål avses vissa aktiviteter, beteenden som bör uppnås - t.ex. etablering

- en

Hälsoupplysning komponent isjukdomsförebyggande arbete 393

av rökavvänjningsgrupper på en arbetsplats eller en mätbar förändring av någon kostvana. Med tillståndsmål avses att en viss kunskap eller en viss attityd skall uppnås med hjälp av hälsoupplysningen (Qvarnström mfl. 1980). Hälsoupplysning är ett arbete på lång sikt och förväntade hälsoeffekter av ändrade levnadsmönster blir många gånger inte uppenbara förrän efter många år. Under sådana långa tidsperioder uppträder förändringar i samhället, vilket ytterligare försvårar bedömningen av just hälsoupplysningens effekter. Icke desto mindre har man kunnat visa att hälsoupplysning med stor sannolikhet utgör en viktig del i ett framgångsrikt förebyggande arbete. Ett par exempel skall nämnas. Ett exempel i stor skala på resultat av förebyggande åtgärder är att 15-20 miljoner personer slutade röka i USA under senare delen av 1960-taIet. Detta har satts i samband dels med att det - som kontrast mot tobaksreklamen i TV - sändes s.k. motprogram mot tobaksbruk, dels med att läkare engagerade sig och tog upp rökvanorna med sina patienter (Tobaken och vi 15/ 1970). Ett svenskt exempel på framgångsrikt arbete inom ett förebyggade annat område är satsningen på abortförebyggande insatser i samband med abortlagen som trädde i kraft 1975. Tonåringar är här huvudmålgrupp för breda utbildnings- och upplysningsinsatser i fråga om sexualitet och samlevnad som utvecklats av socialstyrelsen i det s.k. Gotlandsprojektet - i dag vidareutvecklat i ett stort antal landsting och kommuner. Det kan konstateras att abortfrekvensen i åldersgruppen 15- 19 år har minskat med en fjärdedel under tidsperioden 1975-82. Satsningen på tonåringar i detta sammanhang utgår från antagandet att tidigt etablerade levnadsmönster har en tendens att bibehållas livet. genom Metodiken i arbetet bygger pâ samordning mellan preventivmedelsrådgivare, utbildnings- och upplysningsinsatser samt på att utveckla samarbete mellan olika yrkesgrupper som möter ungdomar i olika livssituationer. (Betänkande av 1980 års abortkommitté, SOU 1983:31). Ett exempel på hur man gynnsamt kunnat påverka hälsoläget är det s.k. Nordkarelenprojektet i Finland 1972-77. Projektets bakgrund var att Nordkarelen ansågs ha världens högsta dödlighet i ischemisk hjärtsjukdom. Projektets inriktning har varit att genom bred samverkan mellan hälso- och sjukvården, socialvården, skolor, frivilliga organisationer och massmedia bedriva hälsoupplysning med främsta syfte att påverka rökning och kostvanor. Härtill ingick i projektet och beuppspårning handling av högt blodtryck. Hälsoupplysningen fick praktiskt stöd genom att myndigheten som ansvarade för projektet i lokala förhandlingar med bl.a. mejerier och charkuterier fick till stånd ett livsmedelsutbud med mindre fettrika produkter. Under en IO-årsperiod har nästan hälften av män som tidigare rökt slutat härmed samtidigt som den genomsnittliga serumcholesterolnivån hos befolkningen minskat med ca 12 %

(Puska och Koskela 1983; Puska m. fl. 1983). Under perioden 1969-79

minskade dödligheten i hjärt-kärlsjukdomar bland medelålders män

med 24 % och bland kvinnor med 51 % (Salonen m. fl. 1983).

I Sverige började staten i mitten av 1960-talet vidta åtgärder mot rökning. Under 1970-talet har den tidigare kontinuerliga trenden med

- en i arbete

394 Hälsoupplysning komponent sjukdomsförebyggande

ökande andel dagligrökare bland män kunna brytas och kurvorna går nedåt. bland kvinnor har varit annorlunda och andelen Utvecklingen är numera män. Även om en dagligrökare av cigaretter högre än bland viss liten minskning genomsnittligt sett synes ha skett i fråga om kvinnors rökvanor under de allra sista åren, kvarstår dock anmärkningsvärda skillnader bl. a. därigenom att yngre kvinnor röker ungefär dubbelt

så mycket som yngre män. l de nu exemplifierade förebyggande aktiviteterna har hälsoupplys-

ning utgjort en viktig del. Slutsatsen av dessa exempel skulle kunna vara att förebyggande arbete kan ge positiva effekter och att hälsoupplysning komponent i detta arbete. utgör en viktig Den ovan nämnda rökningstrenden bland män talar för sjunkande Att det likväl finns en rad begränsningar i hälsoupplysningseffekter. om möjlig effekt av förmedlad kunskap och hälsomedvetande, fråga det förhållandet att nästan 1/3 av den vuxna befolkningen antyder rökande är fortfarande är dagligrökare och att andelen yngre kvinnor

mycket hög. I det närmaste varje skolbarn och varje vuxen bör idag vara medveten om tobaksrökningens skadeverkningar. Om kunskap vore utslagsgivande för vårt handlande, skulle det därför idag finnas skäl att vänta, att

ingen skulle röka i den svenska befolkningen.

9.5.2 faktorer som begränsar informationseffekten Några

Till de faktorer att påverka människor med som begränsar möjligheterna hör det förhållandet att mänskligt handhjälp av kunskapsförmedling lande ingalunda bara styrs av objektiv kunskap. I lika hög grad styr normer, och konkreta livsvillkor i den sociala och fysiska attityder liksom individuella psykologiska och biologiska behov omgivningen som syftar till förändrade levnadsvanor och processer. Hälsoupplysning måste sålunda på mänskligt beteende, där utgå från ett helhetsperspektiv dessa olika aspekter vägs in. inklusive cancerförebyggande sådan, innefattar in- Hälsoupplysning, formation med vars hjälp individen förutsätts kunna bedöma vilka risker hon vill avstå från och vilka risker hon är beredd att ta. Hälsoupplysmåste här arbeta utifrån insikten att människor i sin riskbedömningen ning trots tillgängliga och allmänt omfattade kunskaper ofta tar betydande hälsorisker. Till detta kommer att vissa hälsorisker som individen medvetet med olika former av fysiologiskt beroende. tar är förknippade Ytterligare en faktor att räkna med är att olikheter i förkunskaper hos människor kan resultera i varierande möjligheter att omsätta givetvis informationen till egna kunskaper. Andra risker som människor tar när det gäller cancersjukdomar är mindre och sammanhänger med att det fortfarande saknas uppenbara om cancersjukdomarnas uppkomst och orsaker. entydiga kunskaper Den information om olika risker som förmedlas särskilt via massmedia ter sig därför ofta så motsägelsefull, att individen inte sällan resignerar och avskärmar sig även från egentlig hälsoupplysning med mera genom- Till detta kommer en viss arbetad, objektiv och saklig information.

- en

Hälsoupplysning komponent isjukdomsförebyggande arbete 395

trötthet inför mängden av information som kommer från olika håll och svårigheten att avgöra vilken information som är relevant. Osäkerheten ifråga om orsakssambanden måste accepteras, men avskärmning från relevant information utgör ett problem i hälsoupplysningen. Det finns en utbredd skräck för cancersjukdomar som gör att människor medvetet eller omedvetet skyddar sig mot information om cancerrisker genom psykologiska försvar av typ förnekande, undertryckande eller bortträngning. En vanlig hållning som utgör barriär mot många människors mottaglighet för hälsoupplysning är uppfattningen att det inte är meningsfullt att söka undvika cancerrisker i sin livsföring eftersom döden ändå är ofrånkomlig och cancer ofta associeras med döden. Denna hållning är en angelägen uppgift att motarbeta genom hälsouppplysning. I synnerhet gäller det unga människor som genom tidigt etablerade hälsofarliga levnadsvanor tar risken att kanske avsevärt förkorta sin livslängd. l-lälsoupplysningens möjligheter till påverkan synes i fråga om vissa grupper vara överraskande begränsad. En sådan är yngre kvinnor i fråga om rökvanor. En effektivisering av hälsoupplysningens metoder förutsätter att orsakerna till denna begränsning kan klarläggas.

9.5.3 Några faktorer som bidrar till informationens effekt

Om de förhållanden som nyss beskrivits kan leda till viss resignation beträffande möjligheterna att påverka individers hälsobeteenden, kan det dock samtidigt vara på sin plats att påpeka att livsvilja och självbevarelsedrift är starka krafter och att människor i stor utsträckning tar hänsyn till relevant riskinformation som de fått tillgång till. Detta kräver emellertid att informationen delges på ett psykologiskt adekvat sätt och att förhållandena i en människas omgivning i övrigt gör det möjligt för henne att handla i överensstämmelse med informationen. Vad som är psykologiskt adekvat metod för informationen avgörs i väsentlig grad av syfte och målgrupp för informationen. Även om hela befolkningen är hälsoupplysningens egentliga målgrupp, är det ofta nödvändigt att välja ut specifika målgrupper som utformning och innehåll i hälsoupplysningens budskap kan anpassas till för att få större utsikter att nå fram. Inriktningen mot målgrupper i hålsoupplysningen kan ske utifrån olika kriterier t.ex. riskgrupper på grund av expositionsförhållanden eller grupper där det finns en påfallande utbredning av miljörelaterade hälsostörningar av visst slag - ofta dessutom inom viss åldersgrupp. En någorlunda klar uppfattning om det resultat hälsoupplysningen avser i en definierad målgrupp, ger förutsättningar att anpassa både budskapets innehåll och form till den grupp det riktas mot. Erfarenhetsmässigt når hälsoupplysning lättast personer med god utbildning. En målgruppsanpassad hälsoupplysning bör ha förutsättningar att i ökad utsträckning nå även andra grupper. Den ger också förutsättningar för ställningstagande bl.a. till vilka kanaler och kommunikationsformer som bör väljas och vid vilka tidpunkter och omständigheter informationen bör förmedlas. Hälsoupplysning avser en påverkan till hälsomedvetande som lägger

396 - en i arbete

Hälsoupplysning komponent sjukdomsförebyggande

för ett livslångt gott hälsobeteende. l-lur hälsoupplysningen skall grund få en kontinuitet för individen och hur dess budskap skall kunna anpassas till behov i hennes olika livsfaser och livsmiljöer blir därför en av hälsoupplysningen. Eftersom tidbetydelsefull fråga i planeringen för informationen är väl så avgörande som formen för dess punkten bör hälsoupplysningen t.ex. vara tillgänglig för möjlighet till påverkan, människan vid de tillfällen då hon befinner sig vid skiljevägar i livet och har anledning att pröva sina levnadsvanor - t.ex. då hon som ung flyttar hemifrån, då hon får barn, förlorar en make etc. Detta understryker behovet av samverkan mellan hälsoupplysningens företrädare och andra organ som påverkar människans vardagsmiljö såsom företagshälsovård, skola, föreningsväsende etc. bedrivs både i form av allmänna kampanjer riktade Hälsoupplysning till allmänheten i stort och som information som riktas mot individer eller grupper av individer. Hälsoupplysning enbart i form av allmän kampanj har inte visat sig ha förutsättningar för djup och långvarig påverkan. Som medel att intensifiera en fråga och höja temperaturen” driven verksamhet har allmänna dock visat i en kontinuerligt kampanjer sig ha effekt. I HS 90-rapporten Hälsorisker påpekas att den viktigaste är den som förmedlas från människa till människa i hälsoupplysningen en bestämd situation och på grundval av ett bestämt problem samt att hälsoupplysningen handlar om ett samspel mellan den som ger och den som tar emot kunskaper. Vidare alltid måste sägs att hälsoupplysningen komma in i rätt sammanhang och ses i relation till mottagarens psykiska och sociala situation. Med utgångspunkt i insikten om att normer och attityder i människans närmiljö har stor betydelse för hennes levnadsvanor har i flera olika projekt andra former för information i hälsofrágor prövats än den som schabloniserats i sekvensschemat inledningsvis i avsnitt 9.5. Informationen har där riktats såväl till individerna i den primära målgruppen som till viktiga personer i deras närmiljö. Dessutom har man här tagit fasta på den betydelse som lokala opinionsbildare har, eftersom den information väger tungt som ges av en person som är inne i ett system (t.ex. en idrottsledare) till vilket individen söker anpassa sig. Man har i dessa projekt även tagit fasta på erfarenheten att den som själv är aktiv vid påverkansprocesser har lättare att införliva och identifiera sig med ett budskaps innehåll än den som passivt tar emot samma budskap. Ett exempel på ett projekt som byggt på dessa förutsättningar är det tidigare nämnda Nordkarelenprojektet. Genom projektet påverkades rökning och kostvanor. Vidare noterades en positiv förändring av medicinskt status för regionens befolkning i fråga om hjärt- och kärlsjukdomar. Denna form av hälsoupplysning skiljer sig från den tidigare presenterade i fråga om grad av aktivitet hos mottagaren men också i fråga att systematiskt förankra informationen i mottaom ansträngningarna garnas närmiljö.

- en i arbete 397

Hälsoupplysning komponent sjukdomsförebyggande

9.5.4 Några etiska frågeställningar

All samhällsinformation som syftar till att påverka människors attityder, normer och levnadsvanor är förknippad med etiska frågeställningar. Frågorna rör exempelvis samhällets rätt att i hälsoupplysningssyfte söka påverka människors levnadsvanor och normer, rätt att informera om hälsorisker som individen bara delvis har möjlighet att påverka, rätt att informera i hälsofrågor där vetenskapen ännu inte kan ange mer än sannolika samband, rätt att informera i ångestladdade frågor. De etiska frågorna berör också metoder för attitydpåverkan m.m. Ett viktigt etiskt problem, men av annat slag, är vidare vetskapen att generella rekommendationer, t.ex. i fråga om kosten, som bedöms gagneliga på gruppnivå, i vissa fall är olämpliga eller t.o.m. skadliga för en enskild individ med speciell konstitution eller sjukdom. En utgångspunkt för en allmän hälsoupplysning är att människor behöver och har rätt till kunskaper som kan gagna hälsan. 1 HS 90-rapporten Hälsorisker (SOU 1981 21) betonas att hälsoupplysarens viktigaste strävan bör vara att hjälpa människor till en fördjupad förståelse för hälsosammanhangen så att vederbörande självständigt kan fatta mogna beslut rörande sina levnadsvanor. En hälsoupplysning med denna utgångspunkt rymmer respekt för människors integritet i motsats till manipulativa metoder som syftar till att individen omedvetet skall förändra sina vanor. I respekten för den personliga integriteten ligger också respekt för människors rätt att trots relevant information ta hälsorisker. Begreppet kunskap är i hälso- och sjukvårdssammanhang ej sällan ett relativt begrepp, grundat på vetenskaplig bedömning av vad som med stor säkerhet är visat eller vad som är mer eller mindre troligt. I människors rätt till kunskaper ligger även en skyldighet för samhället att aktivt genom hälsoupplysning förmedla information om åtgärder som sannolikt - men inte från vetenskaplig synpunkt säkert skulle kunna minska risken för sjukdom eller främja hälsan i övrigt (jfr avsnitt 9.1.1). Det får i sådana situationer också förutsättas att åtgärderna är någorlunda enkla att genomföra, dvs. att den individuella uppoffringen är relativt beskedlig i förhållande till den potentiella vinsten. En fråga som delvis sammanhänger med säkerheten i det vetenskapliga underlaget i hälsoupplysning är följande. Man kan inte utesluta att hälsoupplysning, inte minst om cancerrisker kan skapa ångest hos den som inte vill eller av egen kraft förmår följa råd om ändrade levnadsvanor. Mycket kommer då an på hur budskapet framställts och vid vilken tidpunkt det givits samt vilken hjälp samhället (eller frivilligorganisationer) samtidigt kan ge den enskilde. Den som fått en cancersjukdom kanske inför anhöriga känner ångest och skuld för att själv ha dragit på sig sjukdomen genom att bortse från hälsoupplysning och annan information om riskfaktorer. Här är det viktigt_ att klargöra att vår kunskap ingalunda är sådan att man i det enskilda fallet med säkerhet kan avgöra vad som orsakat cancersjukdomen samt att riskbedömningar beträffande t.ex. tobaksrökning, olämplig kost etc. bygger på ”gruppstatistiska” samband. I detta sammanhang bör man i informationen också betona de individuella olikheterna mellan människor. Detta gäller dock inte bara

398 - en i arbete

Hälsoupplysning komponent sjukdomsförebyggande

cancersjukdomar utan många andra ibland livshotande sjukdomar som hjärt-kärlsjukdomar.

9.6 Cancerkommitténs sammanfattande

bedömningar

Allmänna förutsättningar

I vårt samhälle satsas stora resurser både av det offentliga systemet och folkrörelser och andra frivilliga organisationer för att genom skilda aktiviteter främja hälsa och förebygga ohälsa. Eftersom den totala cancerincidensen till stor del är relaterad till levnadsvanor ser cancerkommittén hälsoupplysning, som syftar till ändrade levnadsvanor, som ett centralt instrument i cancerpreventionen. Samtidigt som betydelsen av levnadsvanorna i stort kan fastslås, måste man dock ha klart för sig att de exakta orsaksfaktorerna bakom nuvarande cancermönster och cancerincidens ännu så länge är ofullständigt kända. Allt eftersom mer detaljerad kunskap framkommer, kommer betydelse att öka. Det bör därför

också hälsoupplysningens

vara viktigt att planera för att kunna möta förändringar i verksamheten. Hälsoupplysning med mål att förebygga cancer blir i stor utsträckning en del av hälsoupplysning för att påverka även andra hälsorisker. Ur cancerkommitténs synvinkel är det angeläget att man i planering av hälsoupplysningsaktiviteter i förekommande fall också beaktar möjligheterna att gynnsamt kunna påverka vissa cancerformer. I detta sammanhang kan erinras om den specialkunskap som finns i sjukvårdsregionernas onkologiska centra.

Speciella frågor kring hälsoupplysning och dess effekter

Cancerkommittén har uppfattningen att hälsoupplysning till allmänheten om cancerrisker bör utformas och ges i en strävan att enskilda människor ej belastas psykiskt. Kommittén menar att det vore olyckligt om cancersjukdomar onyanserat skulle komma att hänföras till s.k. självförvållade sjukdomar. Kommittén vill därför påpeka betydelsen av att informationen till allmänheten ej förenklas på ett missvisande sätt. Samverkan mellan t.ex. cancerforskare och journalister eller andra informatörer bör vara sådan att alla parter bidrar till att för allmänheten framhålla cancerriskernas sammansatta karaktär. Detta kräver också goda kunskaper hos de medverkande (se även kap. 12). Det är vidare angeläget att utbildning i fråga om hälsoupplysning kommer till stånd bl.a. för dem som i sina yrken har att informera om hälsorisker och hälsofrämjande åtgärder bl. a. inom sjukvården. Mot. bakgrund av de svårigheter och problem som föreligger vid information om hälsa och hälsorisker synes det vara angeläget att tillfälle bereds även frivilligorganisationernas medarbetare att erhålla utbildning inom området. Cancerkommittén föreslår att utbildningsmyndigheter, landsting m.fl. beaktar dessa synpunkter i sitt arbete.

Hälsoupplysning —- en komponent i sjukdomsförebyggande arbete 399

Kommittén vill fästa uppmärksamheten på nödvändigheten av att skapa realistiska förutsättningar för människors möjligheter att vidta konkreta förändringar av levnadsvanor i syfte att minska bl. a. cancerrisker. Förändringar som syftar till ökade förutsättningar att undvika sådana risker kräver politiska ställningstaganden och beslut samt individens medvetna val av vanor snarare än medicinska åtgärder av olika slag. En av de stora svårigheterna vid information om cancerrisker är att av fruktan mottagaren på grund för cancersjukdom omedvetet och ofrivilligt - lätt skärmar av dess innehåll. Är informationen fragmenterad eller oenhetlig försvårar detta ytterligare möjligheterna för mottagaren att ta till sig informationen. Detta är ett skäl för samverkan och för stöd bl.a. med vetenskapligt underlagsmaterial som anpassats till verksamheter på olika nivåer där hälsoupplysning bedrivs. Cancerkommittén finner det angeläget att en etisk diskussion beträffande hälsoupplysning hålls levande. Till de etiska frågor som är förknippade med hälsoupplysning hör t.ex. när och hur information om sannolika men inte helt belagda hälsorisker skall föras ut samt frågor rörande lämpliga och tillåtliga metoder vid samhälleliga försök att påverka människors attityder och levnadsvanor.

Organisatoriska frågor m.m.

Det övergripande ansvaret för hälsoupplysning ligger i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen på landstingen. Dessa förutsätts sålunda svara för planering, samordning och genomförande av hälsoupplysningen. Statliga myndigheter och främst socialstyrelsen stödja denna

,förutsätts

verksamhet på olika sätt. Samverkan mellan offentliga och frivilliga insatser är nödvändig för att få bästa effekt av hälsoupplysning. I linje med intentionerna i den nya hälso- och sjukvårdslagen pågår sedan några år en påtaglig förskjutning från statlig central nivå till landstingen i fråga om huvudansvaret för hälsoupplysning i offentlig regi. Landstingens hälsoupplysning är en verksamhet under utveckling, där landstingen i stor utsträckning prövar sig fram i fråga om hälsoupplysningens inriktning, omfattning, metoder etc. Inte minst under detta skede bör det finnas stort behov inom landstingen av socialstyrelsens stöd i form av utbildningsinsatser, erfarenhetsåterföring, utvecklingsinsatser, faktaförmedling m.m. då det gäller hälsoupplysning generellt sett. Mot bakgrund av nämnda förskjutning i verksamheten från stat till landsting pågår sedan någon tid en nedskärning av de medel till socialstyrelsen som av statsmakterna särskilt anslagits för hälsoupplysning. Med hänsyn till landstingens beroende av socialstyrelsens stöd under hälsoupplysningens uppbyggnadsperiod förutsätter cancerkommittén att resurser för socialstyrelsen beräknas så att landstingen kan ges erforderligt stöd. Vad speciellt gäller cancersjukdomarna bör samverkan inom regionsjukvårdsområdena framhållas, där onkologiska centra enligt socialstyrelsen bör vara rådgivande vid utarbetande av anvisningar för förebyggande av cancersjukdomar” (jfr avsnitt 14.1).

400 - en i arbete

Hälsoupplysning komponent sjukdomsförebyggande

I den uppbyggnadsfas som nu pågår i landstingen i samband med Övertagande av ansvar för förebyggande insatser, är en breddning av kretsen av medverkande parter angelägen för att via olika kanaler nå ut med hälsoupplysning. Effektiva samverkansformer behöver utvecklas mellan hälsoupplysningens företrädare i landstingen och andra vårdgivare inom den professionella sfären samt mellan den offentliga hälsoupplysningens företrädare och lekmannanivån med olika ideella organisationer etc. På det lokala planet bör sjukvårdshuvudmännen eftersträva samverkan med exempelvis skola, företagshälsovård, föreningsliv liksom med olika primärkommunala organ. Visst samarbete för planläggning av hälsoupplysningen m.m. på lokalplanet bör kunna påräknas bl.a. från miljö- och hälsoskyddsnämnderna mot bakgrund av dessa organs ansvar enligt hälsoskyddslagen. Inom landstingen får de samhällsmedicinska enheterna förutsättas ta ett betydande medansvar i fråga om hälsoupplysningens sakinnehåll, prioriteringar m.m. Cancerkommittén vill framhålla att värnpliktssystemet, vilket möter flertalet män i värnpliktsåldern, bör kunna fylla en viktig funktion i fråga om påverkan på röknings- och alkoholvanor samt uppföljning av skolans undervisning rörande sexualhygien och samlevnadsfrågor. Också på central nivå är det viktigt att så långt möjligt samordna de olika intressenternas aktiviteter inom de områden som prioriteras. I fråga om statliga medel får förutsättas att socialstyrelsen i förekommande fall tar erforderliga initiativ, vare sig det gäller användning av medel som utgår från socialstyrelsens anslag till andra organisationer och där styrelsen således har formella styrmöjligheter, eller det gäller andra medel. Detta skulle således i vissa fall kunna innebära ökade krav på berörda organisationer beträffande samverkan i den del som avser stat- En speciell fråga som aktualiserats i detta sammanhang är liga medel. statens bidrag till Riksföreningen mot cancer (RmC), vilket till viss del används för hälsoupplysning i fråga om risken för uppkomst av cancer, hittills särskilt vådorna av tobaksrökning. Aktivitet mot tobaksbruk är också prioriterad inom socialstyrelsens hälsoupplysning och understöds även genom statliga bidrag via socialstyrelsen till bl. a. NTS. Cancerkommittén återkommer i kap. l0 till frågan om ökade satsningar bl.a. mot rökning. Kommittén vill emellertid i detta sammanhang även framhålla RmC:s möjligheter att i framtiden i samverkan med socialstyrelsen spela en viktig roll i hälsoupplysningen inte bara i fråga om operationella verksamheter. Genom RmC:s starka anknytning till den aktiva canfmns inom organisationen en god överblick av forskcerforskningen

ningsfronten och nya vetenskapliga framsteg.Detta kan utnyttjas i dis-

kussioner rörande successivt kompletterat/ förändrat sakinnehåll i hälsoupplysningen, prioriteringar m.m. Härigenom kan den kunskap som finns inom RmC bl.a. via dess forskningsnämnd få en vidare spridning. Cancerkommittén vill även erinra om RmC:s breda ansats då det gäller information på området cancersjukdomar, från förebyggande åtgärder och tidigdiagnostik till rehabilitering av patienter. Cancerkommittén har inte i detalj gått in på val av kommunikationsform, mediaval och liknande för att föra ut hälsoupplysning. Massmedias betydelse som informationskanaler i sammanhanget måste dock

- en i

Hälsoupplysning komponent sjukdomsförebyggande arbete 401

starkt framhållas och två former av medverkan från TV-radio skall här beröras dels s.k. myndighetsmeddelanden, dels programverksamhet. Då det gäller s.k. myndighetsinformation genom radio och TV i enlighet med radiolagen, förutsätter cancerkommittén, att samhället genom sina ansvariga organ får rätt att för information av den typ som ges i Anslagstavlan i TV i ökad utsträckning utnyttja TV-radio för hälsoupplysning. Det bör enligt kommitténs mening ligga i linje med radiolagen att berörda samhällsorgan härigenom får sprida sakligt grundad information av betydelse för folkhälsan. Inte minst bör kort information i etermedia kunna rikta uppmärksamheten på och understödja fortlöpan-

de, långsiktiga aktiviteter med hälsoupplysning på basplanet. Samråd

mellan TV-radio och de ansvariga samhällsorganen bör ge förutsättningar härför. Då det gäller programverksamhet finns flera exempel pä aktiva programinsatser i TV i fråga om hälsoupplysning och hälsofostran från länder med radiolagstiftning som är jämförbar med vår. Ett exempel är

BBC som genom sin utbildningsavdelning gjort uppmärksammade och

upprepade insatser i samband med rökavvänjningsaktiviteter i England Under 1984 kommer BBC även att sända fem program i en serie som är specifikt inriktad på cancerprevention. med de Inledningsprogrammet kända forskarna Doll och Peto kommer att behandla att möjligheter undvika cancer medan de följande tre programmen kommer att behandla rökning, cancerrisker i yrkesliv och miljö samt samband mellan kost och cancer. Det avslutande kommer att behandla programmet metoder

för tidigdiagnostik samt behandlingsmöjligheter. Ett annat exempel är

det tidigare nämnda Nordkarelenprojektet i vilket Finlands Television deltog som viktig samverkanspart genom en rikstäckande sändning av

tio program som syftade till att påverka rök- och kostvanor (Puska m.fl.

1981). I de båda angivna exemplen på genomförda program registrerades mycket goda tittarsiffror, vilket innebär att det inte funnits motsättning mellan ett allmänt intresse ur folkhälsosynpunkt och tittarnas intresse för denna typ av program. Liknande verksamheter synes väl förenliga med gällande avtal också för svenska etermedia, vari bl.a. uppdras åt radio- och TV-företagen att ge den allsidiga information som medborgarna behöver för att vara orienterade och ta ställning i samhällsoch kulturfrågor. Cancerkommittén bedömer programverksamhet av liknande slag angelägen för svenskt vidkommande. Cancerkommittén föreslår mot bakgrund av det sagda, att i första hand socialstyrelsen och Sveriges Radio AB tillsammans undersöker förutsättningarna, dels för att berörda myndigheter i ökad omfattning får utnyttja radio-TV för

hälsoupplysning av den typ som ges i Anslags-

tavlan, dels för att Sveriges Radio TV tar initiativ till ökade programinsatser som kan bidra till ökat intresse och kunskaper samt förändrade attityder i fråga om hälsofrämjande levnadsvanor resp. kända hälsorisker.

- i arbete

402 Hälsoupplysning en komponent sjukdomsförebyggande

Vetenskapligt samarbete

har med tillfredsställelse noterat att olika instanser Cancerkommittén pekar på behovet av tvärvetenskapliga ansatser, när det gäller att utforrörande allmänna hälsorisker och ma och genomföra hälsoupplysning område vill betona vikten av att detta sker även när det gäller ett specifikt som cancerrisker. Kommittén vill understryka att utveckling av praktistill ändrade levnadsvanor förka metoder för hälsoupplysning syftande utsätter forskning om attitydpåverkan och informationsöverföring. vill också betona vikten av att hälsoupplysningen rörande Kommittén cancerrisker utvärderas dels utifrån informationens innehåll, form och med mottagarens realistisdistribution, dels utif rån dess samstämmighet att handla i enlighet med informationen. Socialstyrelsen ka möjligheter bör ta initiativ till en övergripande diskussion med de i hälsoupplysningoch problem vid en engagerade intressenterna för att belysa svårigheter

utvärdering av olika hälsoupplysningsaktiviteter.

Utöver stöd särskilt från socialstyrelsen och onkologiska centra med

vetenskapligt underlag till olika organ för hälsoupplysning på basplanet vill kommittén också framhäva betydelsen av centrala och regionala av effekter av olika åtgärder, särskilt insatser då det gäller uppföljning effekter på det allmänna hälsotillståndet (jfr kap. 7, 8 och 15). långsiktiga Eftersom det här kommer att handla om bl.a. rena forskningsuppgifter kunskap om hälsorisker och hälsofrämför att få fram ny och tillförlitlig borde ett samarbete med forskningsvärlden inom univerjande åtgärder, sitet och högskolor samt forskningsråden vara naturligt.

sou 1984:67 403

10 Särskilda inom vissa

åtgärder

riskområden

10.1 Tobaksbruk och tobaksvaror

10. l .l Allmänna utgångspunkter

Tobaksbrukets cancerrisker m. m.

Att tobaksbruk har skadliga effekter på hälsan visades först lång tid efter det att bruket nått avsevärd spridning i stora delar av världen - i studier på 1950-talet, varefter kunskapen successivt tillväxt. När det gäller de biologiska verkningarna av rökning kan förenklat sägas att de skadliga effekterna framför allt betingas av följande faktorer det giftiga ämnet nikotin som ger ett flertal effekter i kroppen och bl. a. hos rökaren genom sin stimulerande verkan skapar ett fysiologiskt beroende som förstärker rökningens vanebildande karaktär - rökens innehåll av cancerframkallande och luftvägsirriterande ämnen som har samband med en rad cancerformer vartill kommer olika besvär samt kroniska bronkiter och emfysem - rökens innehåll av kolmonoxid som ej framkallar cancer men som ger ett sannolikt bidrag till rökarnas överdödlighet i hjärt-kärlsjukdomar.

I avsnitt 4.2 i det föregående har cancerkommittén mer utförligt behandlat riskerna av tobaksbruk, särskilt rökning. Kommittén har därvid lagt tonvikten på cancerriskerna men har även understrukit den påtagligt ökade dödlighet i olika sjukdomar, som karakteriserar rökare. Tobaksrökning är den största säkerställda, enskilda orsaken till cancer i vårt land. Enligt cancerkommitténs uppskattning har årligen vart 6:e cancerfall eller ca 5 500 fall tobaksrökning som orsak, delvis i samspel med andra faktorer. Detta betyder i genomsnitt för män och kvinnor att ca 15 % av alla cancerfall ha uppkommit ej skulle om rökning ej förekommit. Osäkerhetsintervallet kan anges som 12-20 %, dvs. mellan ca 4 500 fall och ca 7 500 fall. Skillnaderna mellan män och kvinnor är dock än så länge stora beroende på tidigare skillnader i rökvanor. Cancerkommittén har sålunda räknat med att ca l/4 av all cancer bland män och ca 7 % av cancer bland kvinnor kan tillskrivas - Under de senaste ca 15 tobaksrökning. åren har en påtaglig förändring skett i rökvanemönstret, där männens konsumtion genomsnittligt sjunkit och kvinnornas stigit. I fråga om

404 Särskilda inom vissa riskområden SOU l984:67

åtgärder

männen mer utbredd bland de äldre medan det bland är rökningen kvinnor framför allt är de yngre som röker. Vid oförändrade rökvanor kan man därför vänta sig ett växande antal fall av rökningsbetingade sjukdomar och dödlighet - såväl vad gäller cancersjukdomar som andra - bland kvinnor, när dessa åldersgrupper når åldrar där tobaksskadorna vanligen manifesteras. l tab. 4:6 a och b återges cancerkommitténs uppskattning av antalet fall i Sverige 1979 med tobaksrökning som orsak, fördelad på olika cancerformer. övertygande bevis finns för att tobaksrökning är en helt domine- Vetenskapligt rande orsaksfaktor för lungcancer hos män. Andra med stor säkerhet rökningsassocierade tumörlokalisationer är läpp, munhåla och svalg, matstrupe och struphuvud (alla med direkt exposition för röken) men också bukspottkörtel, urinvägar De andelar av fallen som och njure samt för kvinnor troligen även livmoderhals. kan tillskrivas rökning som orsak varierar givetvis. Också för övriga, icke vanlitumörsjukdomar har förutsätts att en viss andel av gen rökningsassocierade orsakerna ligger i tobaksrökningen, ehuru ett orsakssamband med rökning inte kan anses vara bevisat. Osäkerheten i bedömningen av överriskerna beträffande denna del av den totala incidensen måste särskilt understrykas. Lungcancer på grund av tobaksrökning är den cancerrisk som mest studerats världen över. Att rökning ensamt kan förorsaka lungcancer sammanhänger med att tobaksröken innehåller såväl initiatorer som faktorer med promotorverkan. Dessutom kan faktorer i tobaksröken samverka med andra faktorer såsom yrkesexpositioner för bl. a. radondöttrar, arsenik och asbest. Lungcancerrisken visar ett klart dosberoende, som kan illustreras genom den relativa riskens samband med antalet cigaretter per dag. Dessutom yttrar sig dosberoendet som en minskad risk vid rökning av filtercigaretter och/eller cigasamt som ett retter med låg tjärhalt, en ökande risk med växande inhalationsdjup, beroende av livsdosen, dvs. det antal år som rökningen pågått. Sistnämnda faktor har självfallet ett samband med debutåldern. Då det gäller lungcancer har det hävdats att cigarr- och piprökare löper en lägre risk än cigarettrökare. Så synes vara fallet om röken mera sällan inhaleras. För svenska förhållanden (och rökvanor) gäller att risken bland genomsnittliga piprökare förefaller att vara nästan lika hög som bland cigarettrökare.

Också andra tobaksvaror än de som röks, dvs. snus och tuggtobak, medför en viss cancerrisk, vars storlek ej kunnat uppskattas. För den cancerform, som i första hand förknippats med dessa varor, nämligen munhålecancer, synes det emellertid endast röra sig om några få fall per år. Då det gäller tobaksrökningen har den dominerande riskdiskussionen liksom tillgängliga vetenskapliga data länge, av naturliga skäl, avsett rökarens S. k. passiv rökning eller sekundärrökning, dvs. egna risker. den i princip ofrivilliga expositionen av alla som (förutom rökaren) kan nås av den förorenade luften (miljötobaksrök”) t. ex. i ett rum där det på senare tid. Också möjliga hälsorisröks, har börjat uppmärksammas ker för foster och individer i framtida generationer måste beaktas, även om informationen här är mera osäker. Cancerkommittén har för egen del förhållandevis ingående behandlat frågan om passiv rökning med försök till bedömning av cancerriskerna vid en sådan exposition (avsnitt 4.2.5). Sammanfattningsvis innebär kommitténs slutsats därvid att passiv rökning innebär en viss förhöj-

Särskilda inom vissa riskomrâden 405

åtgärder

ning av cancerrisken. Data som skulle tillåta en uppskattning av storleken av denna risk är f. n. ofullständiga och bristfälliga. Den tidigare med utgångspunkt från rökarna beräknade totalsiffrans storlek för antalet cancerfall hänförbara till rökning påverkas inte nämnvärt av riskbidraget från passiv rökning (det rör sig alltså om ett jämförelsevis litet bidrag). Individrisken varierar naturligtvis med exponeringsförhållandena och torde i regel vara låg, men det kan inte uteslutas att den i extrema fall är påtaglig som i lokaler där många personer röker under lång tid. Under alla omständigheter rör det sig om ett stort antal passivt där särskilt vissa grupper, exponerade personer, t. ex. barn, har begränsade möjligheter att genom egna åtgärder undvika exposition. Sammanfattningsvis vill cancerkommittén framhålla att tobaksbruket, och i synnerhet tobaksrökningen, är ett utomordentligt allvarligt hälsoproblem och utgör den största säkerställda enskilda orsaken till cancer i värt land. Rökarens risker är så stora, att import och försäljning av tobaksvaror inom landet inte skulle vara tillåten, om man endast såg till rent medicinska aspekter. Också passiv rökning inverkar på hälsan och innebär bl. a. en viss cancerrisk. Till det sistnämnda kommer ett etiskt problem, genom att det här rör sig om en i princip ofrivillig exponering.

Tidigare åtgärder

Världshälsoorganisationen (WHO) har under senare år vid flera tillfällen rekommenderat medlemsländerna att ta initiativ i syfte att bekämpa tobaksrökningen. I den av WHO år 1975 publicerade expertrapporten Smoking and its Effects on Health har rekommendationerna vidareutvecklats och konkretiserats. WHO har fastslagit att ingen annan förebyggande åtgärd kan bidra mera till ökad hälsa än förhindrande av tobaksrökning. Behovet av sådana åtgärder har uppmärksammats i många länder. Tobakskommittén har i betänkandet Minskat tobaksbruk (SOU 1981:18) ingående behandlat de åtgärder som vidtagits i Sverige och i andra länder för att begränsa tobakens För

skadeverkningar. närmare

information härom hänvisas till tobakskommitténs betänkande. Cancerkommittén vill här endast kortfattat redogöra för ett par av de viktigaste utredningsförslagen vad gäller vårt land och de åtgärder dessa lett fram till. År 1973 överlämnade socialstyrelsen till regeringen den s. k. tobaksutredningen som utarbetats av en av styrelsen särskilt tillkallad expertgrupp. Socialstyrelsens tobaksutredning innehöll ett omfattande åtgärdsprogram vars slutmål var att minska cigarettkonsumtionen till en nivå där den inte längre skulle ha några avläsbara konsekvenser för folkhälsan, dvs. i praktiken till 1920-talets konsumtionsnivå. En omedelbar följd av tobaksutredningens förslag var att ökade resurser ställdes till socialstyrelsens och Nationalföreningens för upplysning om tobakens skadeverkningar (NTS) förfogande från anslaget Hälsoupplysning under socialdepartementets huvudtitel. För att närmare utreda vissa av tobaksutredningens förslag tillsatte

406 Särskilda inom vissa riskomrâden

åtgärder

regeringen år 1974 den s. k. tobaksreklamutredningen. Utredningens uppdrag utvidgades senare till att även gälla frågan om alkoholreklam. Med anledning av tobaks- och alkoholreklamutredningens förslag införoch innehållsdes från den 1 juli 1977 en särskild lag om varningstext deklaration Vidare beslutades om vissa begränsningar i på tobaksvaror. marknadsföringen av tobaksvaror som trädde i kraft den 1 juli 1979. av regeringen att i samråd med Socialstyrelsen fick år 1976 i uppdrag berörda forskningsorgan utarbeta en plan för forskning om olika faktotobaksbruket och om effekterna av samhällets insatser rer, som påverkar

på tobaksupplysningens område. Arbetet med en sådan forskningsplan

är inte slutfört. räknar med att under år Enligt uppgift socialstyrelsen 1985 kunna överlämna ett förslag till regeringen. Med anledning av riksdagens uttalande om ett samlat åtgärdsproför att få till stånd en minskning av tobakskonsumtionen, tillkalgram” år 1977 en parlamentarisk kommitté - tobakskommitlade regeringen tén - som fick i uppdrag att utarbeta ett program för att nedbringa tobakskonsumtionen och motverka dess skadeverkningar. Tobakskommittén överlämnade våren 1978 delbetänkandet Rökfria Minskat to-

miljöer (Ds S 1978:7) och våren 1981 sitt slutbetänkande

baksbruk (SOU 1981:18). Tobakskommittén föreslog bl. a. följande åtgärder:

El en särskild lag om förbud mot rökning i offentliga lokaler i marknadsföringen av tobaksvaror (samma El ytterligare begränsningar regler för marknadsföring av alkoholdrycker och tobaksvaror) Cl intensifierad information om tobakens skadeverkningar samt ökade resurser för detta ändamål till socialstyrelsen och vissa organisationer särskilda utbildningsinsatser för bl. a. hälso- och sjukvårdspersonalen inrättande av fler rökavvänjningskliniker

DDCI

särskilt sådan samhälls- och beteendeveökad satsning på forskning, är nödvändig för tenskaplig forskning som, enligt tobakskommittén, att göra åtgärdsprogrammet mot tobaksbruket så effektivt som möj-

ligt.

remissbehandlades hösten 1978 resp. hösten 1981. Vid remiss- Förslagen var det i första hand kommitténs förslag om förbud mot behandlingen lokaler som av remissinstanser-

rökning i offentliga uppmärksammades

remissinstanser den na. Som ett skäl för lagstiftning åberopade många och dess skadeverkningar. Flera remissinstanser pepassiva rökningen kade på svårigheter att kontrollera efterlevnaden av en sådan lag och avsaknaden av sanktioner för dem som bryter mot lagen. Kritik framfördes också mot den föreslagna avgränsningen av begreppet offentlig lokal. och kommitténs Av förslagen i övrigt var det främst reklamförbudet förslag till informationsinsatser och ökade resurser härför som togs upp av remissinstanserna. Tobakskommitténs förslag behandlades i ett sammanhang av regebeslöt den 30 juni 1982 med hänvisning till tobaksringen. Regeringen kommitténs förslag - och arbetarskyddsstyrelsen att utfärda att uppdra åt socialstyrelsen

Särskilda åtgärder inom vissa riskomrâden 407

rekommendationer för att begränsa tobaksrökningen i lokaler av gemensamhetskaraktär, - att ställa särskilda medel till socialstyrelsens förfogande för informationsåtgärder i anslutning till uppdraget, att uppdra åt socialstyrelsen att verka för att frågor som rör tobakens skadeverkningar ägnas ökad uppmärksamhet i utbildningen av läkare och annan vårdpersonal.

Regeringen avvisade därmed tobakskommitténs förslag om en lag, som förbjuder rökning i offentliga lokaler. Det kan noteras att inte heller tobakskommitténs förslag om förbud mot tobaksreklam genomfördes av regeringen. Allmänna råd från arbetarskyddsstyrelsen och socialstyrelsen om begränsning av tobaksrökning i lokaler av gemensamhetskaraktär utfärdades i april 1983 (AFS 1983:10). Ráden omfattar arbetslokaler och personalrum samt offentliga lokaler och andra utrymmen dit allmänheten har tillträde. De innehåller exempel på åtgärder för att begränsa tobakens skadeverkningar. De allmänna råden har som mål att ingen mot sin vilja skall behöva utsättas för obehag eller hälsorisker på grund av tobaksrökning i gemensamhetslokaler där både rökare och icke-rökare har rätt eller skyldighet att vistas. Råden eftersträvar ett synsätt där en rökfri miljö betraktas som det normala. Utgångspunkten är att en rökares önskan att röka bör vika för andras önskemål om rökfri miljö. Socialstyrelsen har vidtagit särskilda åtgärder för att informera om de nya råden. har bl. a. genomfört en annonskampanj för rökfria Styrelsen miljöer.

Framställningar om ytterligare åtgärder

Socialstyrelsen och NTS har i skilda skrivelser uppmärksammat regeringen på behovet av ytterligare åtgärder i hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande syfte för att begränsa tobakens skadeverkningar. Frågor om åtgärder mot tobaksbruket har behandlats av riksdagen under en följd av år. Under 1983/84 års riksmöte har riksdagen bl. a. behandlat två flerpartimotioner, varav en med förslag om en särskild avgift för att finansiera centrala insatser för information om tobakens skadeverkningar och den andra med förslag om förbud mot tobaksreklam. Motionerna avslogs av riksdagen. Vid sin behandling av motionerna erinrade riksdagen bl. a. i om sitt tidigare uttalande att problemen beträffande tobaksbruket inte är lösta med regeringens beslut i juni 1982 och att regeringen bör följa upp de åtgärder som hittills har vidtagits för att få underlag för en fortsatt systematisk satsning mot tobakskonsumtionen. Riksdagen underströk att regeringen även i fortsättningen bör ha ett samlat ansvar för utvecklingen.

408 Särskilda åtgärder inom vissa riskomrâden SOU l984:67

l0.l.2 Tobaksrökningen måste minska

Möjligheter att bedöma effekter av vidtagna åtgärder

En nedgång i de tobaksrelaterade hälsoskadorna och den tobaksrelaterade dödligheten är den effekt som ytterst eftersträvas. I fråga om cancersjukdomarna har man att räkna med en i regel lång Iatenstid för uppkomst av sjukdomen. Utvecklingen speciellt av lungcancer, vilken som nämnts är den mest studerade cancerformen i relation till tobaksrökning, visar en direkt överensstämmelse med utvecklingen av rökvanorna; särskilt ökar lungcancerrisken om man börjat röka tidigt i livet. Så t. ex visar en undersökning från Storbritannien (fig. 5:5) att kurvorna för ökad rökning och ökad dödlighet i lungcancer löper nära nog parallellt ——med ca 20 års förskjutning. Också en ökning av antalet lungcancerfall i Sverige bland kvinnor och en ökning fram till omkring 1977 bland män bör utan tvekan sättas i samband med den tidigare utvecklingen av rökvanorna uttryckt som andelen rökare i befolkningen. Här skall emellertid särskilt betonas att hälsoriskerna snabbt sjunker när tobaksrökandet går ned. Så minskar risken för t. ex. lungcancer väsentligt redan inom några få år, om man slutar att röka. Detta gäller även för den som rökt mycket under lång tid. Fig. 4:9 sammanfattar några utländska undersökningar, enligt vilka överrisken för dödlighet i lungcancer hade sjunkit till hälften redan ett par-tre år efter rökstopp. Överrisken sjunker således mycket snabbare än den tid som genomsnittligt erfordras för utveckling av denna sjukdom. I kap. 5 har cancerkommittén tidsutvecklingen av cancerincibelyst dens och -dödlighet bl. a. i fråga om lungcancer samt gjort ett försök att beräkna den framtida av denna utvecklingen sjukdom. Lungcancerincidensen bland män i Sverige minskade med omkring l0 % under 1970-talets senare år (tig. 4:8). Det finns all anledning att sätta detta i relation till_ den påtagligt minskade totala cigarettkonsumtionen bland män, från en topp år 1969 (fig. 4:5). En viss ökning i lungcancerinciden-

sen bland män har ånyo iakttagits 1980. Övergång till andra cigarettyper

kan också ha inverkat positivt. En överlagrad effekt i motsatt riktning uppkommer genom den ändrade åldersfördelningen av rökare, utan vilken minskningen av lungcancern således skulle ha varit större. Tidigare än genomsnittet för landet sjönk f. ö. lungcancerincidensen bland män i Stockholm, något som möjligen tyder på att ändringar i levnadsvanor går snabbast i vissa typer av centra. Lungcancerincidensen bland män i Sverige är ändock hög och ligger fortfarande nära 4 ggr över kvinnornas, säkerligen till följd av tidigare skillnader i rökvanor. Den totala lungcancerincidensen bland kvinnor visar inga tecken på nedgång. Tvärtom har man, som tidigare framhållits, att förvänta en fortsatt, kraftig ökning av lungcancerincidensen hos kvinnor (liksom av andra rökningsrelaterade sjukdomar) till följd av dagens rökvanemönster. Hur allvarligt man måste se på denna utveckling framgår av att lungcancerincidensen i Sverige för kvinnor i åldrarna 40-49 år nu är lika hög som den var hos män i detta åldersskikt 15-20 år tidigare.

Särskilda inom vissa

átgärder riskomrâden 409

Själva rökvanorna och deras förändring är sålunda vad som lättast kan iakttas och som ger en information utan tidsfördröjning. Denna kan med större eller mindre säkerhet projiceras på framtiden vad gäller olika hälsoeffekter. Rökvanornas utveckling har kommenterats mera i detalj bl. a. av tobakskommittén i dess tidigare nämnda betänkande samt av cancerkommittén i avsnitt 4.2.4. Här kan sammanfattningsvis sägas följande. Enligt senast tillgängliga uppgifter är, trots vissa positiva förändringar, nästan en tredjedel av den vuxna befolkningen dagligrökare. Om man enbart ser har kvinnorna t. o. m. gått om männen. Bland

till cigaretter

yngre kvinnor röker ungefär dubbelt så många som bland yngre män. Sedan tobaksrökningens hälsoeffekter under de senare åren på allvar börjat uppmärksammas, har männen totalt sett minskat sin rökning; en påtaglig ökning av snusningen kan dock noteras, särskilt bland yngre män. Att snusningen ökar inger viss oro, dels därför att cancerriskerna förknippade härmed är otillräckligt kända, dels därför att den skapar ett nikotinberoende som senare kan leda över till rökning — i den mån det inte rör sig om rökare som genom övergång till snus försöker bli kvitt rökvanan. Kvinnornas tobakskonsumtion, huvudsakligen cigaretter, har genomsnittligt legat relativt stilla under flera år men med avsevärda skillnader inom olika åldersgrupper. En viss nedgång i den genomsnittliga andelen dagligrökare bland kvinnor under åren 1980-82 kan må-

hända skönjas (Tobaken och Vi 1983). Under 1970-talet har noterats en

nedgång i rökvanorna bland skolbarn men andelen rökare i grundskolan är dock fortfarande oroväckande och hög med drygt 20 % av pojkarna ca 35 % av flickorna som rökare i årskurs 9. I några fall sker rökdebuten uppenbarligen också ännu tidigare. Antalet rökare i grundskolans årskurs 6 har dock ungefär halverats under 1970-talet (tab. 4:2). Cigarettrökarnas genomsnittliga dagskonsumtion förefaller enligt NTS undersökningar ha varit ganska oförändrad under lång tid och är ungefär l3 á 14 cigaretter per dag. Det bör samtidigt erinras om att försålda cigaretter genomsnittligt numera väger mindre och även genom andra produktförändringar innehåller mindre tjära än tidigare, vilket minskar expositionen för cancerframkallande ämnen från den s. k. partikelfasen. Genom att nikotinhalten i försålda cigaretter också genomsnittligt sjunkit, ehuru ej lika mycket som tjärhalten, sker en viss kompensationsrökning genom ökat antal cigaretter per tidsenhet och/eller ”effektivare” rökning av lågnikotincigaretten. Det sistnämnda skulle således i någon mån kunna motverka den i övrigt positiva förändringen. Det är svårt att relatera rökvanorna och förändringar till därvidlag bestämda åtgärder, vidtagna i avsikt att påverka dessa. Man vet inte heller i vad mån den allmänna debatten, presentation av vetenskapliga rön om rökningens hälsorisker i massmedia m. m. bidragit. Det finns emellertid mycket som tyder på att rökvanorna i en befolkning verkligen är påverkbara. Den konstaterade övergången till lågtjärcigaretter är en sådan förändring. Det är vidare sannolikt att den växande insikten om tobakens har bidragit skadeverkningar till den kraftiga minskningen i tobaksrökningen särskilt bland yngre män. Vidare finns skillnader i rökvanor mellan olika socio-ekonomiska grupper (utbildningsgrad, yr-

inom vissa riskområden

410 Särskilda åtgärder

jfr avsnitt 4.2.4. Det kan sålunda bl. a. nämnas att ke, typ av bostadsort), rökvanorna har avtagit bland högutbildade, såväl vad gäller cigaretter män som kvinnor, men förändrats mindre bland lågutbildade, särskilt kvinnor. Skillnaderna i rökvanor mellan olika samhällsskikt synes tidiha varit mindre. - i skolbarnens gare (under 1960-talet) Förändringar rökvanor bör i varje fall delvis kunna tillskrivas särskilda åtgärder riktade mot denna kategori. Sådana förändringar är särskilt viktiga eftersom det här i stor utsträckning betytt att man förhindrat ett antal tidiga rökdebuter. Det är vidare lätt för envar att konstatera en allmän attitydförändring i vårt land under de senaste åren till miljötobaksrök. Såväl rökare som icke-rökare föredra rökfria miljöer då det gäller synes i stor utsträckning transportmedel m. m. gemensamhetslokaler, Vad man ser i fråga om rökvanorna vid en viss tidpunkt bör vara resultanten av flera faktorer, som i vissa fall kan tänkas förstärka, i andra fall motverka varandra. Trenden inför framtiden är inte heller entydig. Även för grupper där utvecklingen varit positiv genom minskad tobaksrökning kan förändringarna ha stannat upp eller t. o. m. vara på väg att vända igen. Någon egentlig förklaring till varför vissa andra grupper under senare år avsevärt ökat sin konsumtion saknas också. Det blir i det här sammanhanget nödvändigt att även kort ta upp om varför man över huvud En kännedom om vilka frågan taget röker. mekanismer som styr rökdebut och rökningsbeteende ger utgångspunkav vidtagna och för förbättringar av ter både för utvärdering åtgärder åtgärdsprogram.

Varför röker människor?

Tobakskommittén hade särskilt diskuterat tobaksbruket från beteendesåväl faktorer som påverkar tobaksdebuten som vetenskaplig synpunkt, som redovisar en deskriptiv underfrågor om att sluta röka. En rapport, om hur vuxna rökare resonerar kring sitt rökande har för cansökning cerkommitténs räkning sammanställts av ledamoten Karin Gyllensköld även andra svenska och internationella (1981). l detta arbete redovisas som belyser frågor rörande hur människor börjar röka, forskningsrön, fortsätter eller med varierande framgång slutar att göra det. En annan svensk, kommenterande litteraturöversikt jämte vissa förslag till forskningsuppgifter har tagits fram av socialstyrelsen (Rönnberg 1980) som ett led i styrelsens tidigare nämnda uppdrag att utforma en forskningssom påverkar tobaksbruket m. m. plan om faktorer om varför människor röker är inte enkel att besvara och Frågan kommer inte att under överskådlig tid kunna besvaras entydigt. troligen Att man börjar röka tycks ha att göra med sociala och personlighetsmäs- En social inlärning” har mestadels skett under tonsiga förhållanden. åren, då kamratuppskattning och kamraters attityder är av speciellt stor vikt. Varorna är vidare lätt tillgängliga, de glorifieras ofta i media och sist men inte minst: det vardagliga tobaksbruket har varit och är fortfarande allmänt i samhället, även om vissa förändringar skett accepterat under senare är.

Särskilda âtgärder inom vissa riskområden 41 l

Enligt tobakskommittén kan man vidare av flera olika undersökningar utläsa att barns rökvanor företer stora likheter med föräldrarnas. Attityden till rökning i hemmet och om föräldrarna accepterar att barnen röker skulle härvid kunna ha stor betydelse. Hos många som försökt sig på tobaksrökning antingen som barn eller som vuxna, stannar det vid försök. Andra fortsätter och utvecklar i många fall rökvanor som kan förefalla utomordentligt svåra att bryta. Ett beroende har uppkommit, som åtminstone hos vanerökaren kan klassificeras som ett missbruk liknande det som gäller för alkohol och narkotika, med en kombination av fysiologiska, psykologiska och sociala förhållanden vilka samverkar till att vidmakthålla beroendet. Det psykiska beroendet anses sammanhänga med nikotinets effekter på centrala nervsystemet, CNS. Många rökare rapporterar att de blir stimulerade av rökning och kan koncentrera sig bättre, medan till synes motsatta effekter rapporteras av andra, som använder rökningen som ett lugnande medel. (Båda effekterna kan vara förenliga med nikotinets verkningsmekanismer.) På detta sätt kan tobaksrökning genom CNS-påverkan för rökaren komma att upplevas som ett stöd och ett skydd i annars psykiskt påfrestande olika slags inre eller yttre situationer. Att det också rör sig om ett fysiologiskt beroende stöds av data som visar uppkomst av tolerans mot tobaksrökning och uppkomst av fysiska abstinenssymtom vid rökuppehåll. Att nikotinet spelar en roll i beroendet framgår av att rökstopp är framgångsrikare om det kombineras med nikotintuggummi (Fagerström 1981). Även om det finns viktiga skillnader mellan missbrukare av olika medel, och även om rökningens sociala skadeverkningar inte tillnärmelsevis är av samma art som alkohol- och narkotikabrukets, kan det finnas anledning att fästa uppmärksamheten på vissa likheter mellan beroende av tobaksrökning och annat s. k. drogberoende. Fig. 10:1 (baserad på drygt 80 studier, varav merparten avser rökning) illustrerar de likartade återfallsfrekvenserna mellan tre olika typer av beroende. Av figuren framgår att efter ca l år är det endast omkring 20 % av de studerade rökarna som fortfarande inte röker. Studier rörande rökavvänjning och förmåga att sluta är uteslutande gjorda på personer som ingått i behandlingsprogram för att sluta röka. Studier över återfallsfrekvensen hos dem som slutar på egen hand finns ännu ej. Rökvanornas förändring över tiden och i olika grupper av människor visar emellertid klart såväl i Sverige som utomlands att många människor klarar av att sluta röka. Endast en mycket liten del av dessa torde ha deltagit i särskilda individinriktade program för rökavvänjning. Hur mycket annat stöd och hjälp av hälsovårdspersonal, familj, arbetskamrater etc. betytt vet man inte. - Enligt NTS fanns i Sverige i början av 1980-talet ca 1,3 milj. f. d. rökare. Av dessa hade närmare /2 milj. slutat röka under perioden 1976-81. Trots att den huvudsakliga delen av den beteendevetenskapliga litteraturen om rökning handlar om rökavvänjningsmetoder, kan man sammanfattningsvis säga att det ännu ej är känt vilka faktorer som effektivt bidrar till att rökaren lyckas sluta för gott. Detta beror naturligtvis till stor del på tobaksrökningens enligt ovan skisserade komplexa karaktär, som kräver en utomordentlig omsorg vid uppläggningen av vetenskap-

412 Särskilda åtgärder inom vissa riskomráden

Figur 10:1 Ãterfallsfrekvens i behandlingsprogram mot vissa beroendeframkallande medel. — Från Hunt m. fl. 1971

ÅTERFALLSFREKVENS ÖVER TID 100

9° “ Heroin 0—-0 Rökning 80 0----0 Alkohol

96 i

Drogfria

10-

Månader

liga undersökningar. Det finns därför också ett stort behov av tvärvetenskapligt arbete kring dessa frågor, något som inte hittills synes ha förekommit i nämnvärd utsträckning. Beteendevetenskaplig, medicinsk och sociologisk expertis bör sålunda i framtiden samverka bl. a. i utvärdering och uppföljning av olika åtgärders effekter.

Slutsatser. Förslag om intenszfierad hâlsoupplysning m. m.

Flera utredningar i Sverige har under senare år utpekat tobaksrökningens hälsorisker och föreslagit åtgärder för att minska tobakens skadeverkningar, senast tobakskommittén 198 l. Även om nedgång i rörvanorna kan påvisas hos vissa kategorier av befolkningen, har uppenbarligen de åtgärder som vidtagits varit otillräckliga. Fortsatta, kraftfulla ansträngningar måste därför göras särskilt med inriktning på att tobakskonsumtionen drastiskt begränsas. Kunskapen om vilka åtgärder som inverkar på människors vilja och förmåga att sluta röka är ofullständig. Detta kräver fortsatt forskning men kan inte tas till intäkt för passivitet. Trots tidigare utredningar och trots att många goda insatser görs genom såväl samhälleliga som ideella organisationer, förefaller hela frågan om behovet av åtgärder mot de hälsorisker som tobaksbruket för med sig sakna tillräckligt bred förankring och uppslutning. Det är alltså inte bara en resursfråga utan det behövs något av ett uppvaknande hos oss alla —- vare sig man själv röker eller ej. Det borde sålunda vara

Särskilda inom vissa riskomrâden 413

åtgärder

orimligt att i ett modernt samhälle acceptera de hälsorisker och skador tobaksrökningen otvetydigt för med sig. Det behövs en genomgripande attitydförändring till räkningen som samhällsproblem och det behövs en uttalad viljeinriktning, inte minst från politiker och beslutsfattare på olika nivåer, mot ett slutligt mål; detta bör enligt tobakskommitténs formulering vara - att tobaksbruket minskar till en nivå som ligger så nära ett totalt avskaffande som det är praktiskt möjligt, att inställningen till tobaksbruket förändras så, att det inte ökar sedan denna nivå uppnåtts.

Enligt cancerkommitténs uppfattning är det i dag inte så mycket fråga om att åter komma med nya förslag om vad som skall göras utan snarare att med all den tyngd som vetenskapligt förankrade hälsoriskbedömningar ger, åter hävda att man måste handla och att man nu bör bestämma sig en gång för alla att ta krafttag mot tobaksrökningen. Hittillsvarande information om hälsorisker har inte lett till det nödvändiga allmänna erkännandet av tobaken som samhällsproblem. Här bör dock de senaste årens vetenskapliga rön kunna bidra till en definitiv omsvängning förutsatt att de får mera allmän spridning. Vad speciellt gäller cancerrisker är det sålunda troligt att flertalet medborgare inte tidigare haft klart för sig »- att antalet cancerfall som kan sättas i samband med tobaksrökning är så stort som kommitténs uppskattning här visat, - att cancerrisker vid passiv rökning inte kan avvisas.

Även om det också påpekats av andra, torde de flesta inte heller ha haft klart för sig - att den framtida cancerincidensen bland vissa grupper med hög andel rökare, särskilt yngre kvinnor, kommer att fortgående öka avsevärt om rökvanorna inte påtagligt ändras.

Vissa myndigheter inkl. landstingen har redan genom lag eller instruktion ansvar för att främja god hälsa m. m. och därmed ansvar för åtgär-

der mot tobaksbruket. Det gäller att man här genom lämpliga priorite-

ringar av tillgängliga resurser verkar för att insatserna mot tobaksbruket förbättras både kvalitativt och kvantitativt. Detta kan ske med egna medel inom genom åtgärder eller utom den egna verksamheten eller i övrigt i samverkan med andra. Specialorganet NTS som tillika är ett av WHO:s samarbetscentra för rökning och hälsa, VISIR (föreningen Vi

som inte röker) m. fl. ideella organisationerlbör liksom hittills utgöra

naturliga samarbetspartners till olika samhälleliga organ och i förekommande fall stödjas i verksamheter, som kan tänkas bidra till att tobaksrökningen minskar. Ett utökat samarbete med arbetsmarknadens parter, enskilda fackliga organisationer, folkrörelser som idrottsrörelsen m. fl. bör eftersträvas från samhällsorganens sida. När det gäller konkreta åtgärdsförslag vill cancerkommittén här begränsa sig till att framhålla följande. Att kunskap finns hos de enskilda människorna om riskerna är en av

de grundläggande förutsättningarna för att på sikt lyckas bryta rökva-

414 Särskilda inom vissa riskområden

åtgärder

norna. Hälsoupplysning men också andra åtgärder, som kan stimulera till att sluta röka, bör därför intensiñeras. Hälsooch hjälpa människor upplysning spelar självfallet också en betydande roll för att motverka tobaksdebut. Cancerkommittén har i kap. 9 närmare utvecklat en rad praktiska, organisatoriska, resursmässiga och etiska synpunkter på hälsom medel för att nedbringa cancerincidensen, bl. a. soupplysningen den som sammanhänger med tobaksrökningen. Med hänsyn till vad som sagts om tobaksbrukets utbredning i olika åldersgrupper och samhällsskikt är det särskilt viktigt, att såväl information som andra åtgärder blir anpassade för just de grupper det gäller. Många kan genom yttre levnadsförhållanden ha särskilt svårt att bryta en skadlig vana som upplevs positivt. Inom bör vanerökare med hög tobakskonsumtion från sjukvården medicinsk betraktas som allvarliga hälsoriskfall. Läkare bör synpunkt rutinmässigt upplysa rökande patienter om tobakens skadeverkningar och ge stöd vid rökavvänjning. Hälso- och sjukvårdspersonalen bör ges bättre utbildning om rökningen, mera stöd när det gäller att minska egna rökvanor samt bättre praktiska möjligheter att i sitt arbete upplysa och hjälpa andra som röker eller motverka rökdebut. Daghemspersonal, förskollärare, lärare, fritidsledare och personer inom olika ideella organisationer etc. bör ges utbildning och råd om hur man kan söka skapa förebilder utan rökning och hur man individuellt och i grupp kan uppmuntra människor att söka sluta röka. I vissa svåra fall kan behövas direkta medicinska insatser med behandling av abstinenssymtom m. m. Det finns redan ett antal särskilda rökavvänjningskliniker inom sjukvården. Dessa bör kunna få särskild betydelse inte minst genom forskning på metodsidan. I övrigt delar cancerkommittén socialstyrelsens uppfattär ett så stort problem att det måste bearbetas ning, att tobaksrökningen integrerat i praktiskt taget alla verksamheter inom hälso- och sjukvården. Det är särskilt viktigt med åtgärder för att motverka att människor röka. Kommittén tar upp den frågan under separat rubrik i det börjar och föreslår där ökad resursallokering och insatser i ett särskilt följande Vidare aktualiserar kommittén frågan om exposition för toprogram. baksrök i miljön och lyfter med någon modiñkation fram ett annat av att priset på tobaksvaror bör användas i tidigare förslag, nämligen konsumtionsdämpande syfte.

med att hindra rökdebut hos barn och

Specialprogram huvudsyfte ungdom

Den mest effektiva typen av förändring för att den totala rökningen i ett säkert skall gå ned är minskande antal rökdebuter. långt tidsperspektiv insatta i detta syfte, och då särskilt inriktade

Åtgärder på att hindra

rökdebut hos barn och ungdom, bör därför ha hög prioritet. En sådan åtgärdsstrategi torde redan vara väl förankrad hos dem som arbetar med hithörande frågor. Vissa åtgärder har vidtagits bl. a. för att förstärka skolans möjligheter att inom s. k. hälsofostran verka mot tobaksbruket. Tillfälliga insatser eller mera kontinuerliga verksamheter just inriktade

Särskilda åtgärder inom vissa riskområden 415

på de unga har genomförts eller pågår på vissa håll. Stiftelsen ”En rökfri

generation”, som verkat sedan 1978 och även erhållit visst statligt stöd, kan nämnas i detta sammanhang. Enligt cancerkommitténs uppfattning är det oundgängligen nödvändigt att mer resurser avsätts för speciella insatser syftande till att hindra rökdebut hos barn och ungdom. Sådana nya insatser bör så långt möjligt koordineras i ett särskilt program, vilket också på lämpligt sätt bör ges status av nationell angelägenhet. Det sistnämnda skulle även utåt understryka hur allvarligt statsmakterna ser på tobakens hälsorisker och måhända underlätta medverkan och medfinansiering också från parter vilka eljest tvekat att engagera sig. - Ett program med det syfte som här sagts skulle komplettera inte ersätta - andra pågående eller planerade, ändamålsenliga åtgärder mot tobaksbruket. Detta utesluter självfallet inte viss frivillig samordning utöver de aktiviteter som från början kommer att ingå i ett gemensamt program. Koordinering av resurser bör inte betyda detaljstyrning av alla verksamheter uppifrån. Tvärtom bör även inom det gemensamma programmet huvudinriktningen av verksamheten gå ut på att stödja och komplettera lokala aktioner och initiativ. Med utgångspunkt från bl. a. tobakskommitténs arbete bör man inventera och fortlöpande följa olika aktiviteter på fältet och söka sätta in de egna centrala programresurserna på områden där sådana speciellt behövs. Det är emellertid också viktigt att man genom programmet kan göra tillräckligt uppmärksammade insatser på riksnivå. Koordineringen kan då innebära att lokala insatser planeras så att de sammanfaller i tiden med andra, centralt insatta åtgärder. Det bör vidare vara lättare att i ett gemensamt program engagera vetenskaplig och annan expertis, som behövs för planering och genomförande av olika aktiviteter, framtagning av stödjande material m. m. Härigenom kan också visst dubbelarbete undvikas. Om man i ett nationellt program även kan få med stora, rikstäckande organisationer, breddas underlaget för arbetet mot tobaksbruk bland ungdom ytterligare genom dessas auktoritet och genom att de aktivt hos sina egna medlemmar kan stimulera medverkan i regionala och lokala aktiviteter. Det är viktigt att så många enskilda människor som möjligt på ett eller annat sätt engagerar sig. Redan att fler personer överväger sin egen situation bör vara betydelsefullt. Den som är rökare och inte kan eller själv vill sluta röka kan i alla fall försöka skapa en rökfri miljö för barn och ungdom i hemmet, på arbetsplatsen, i föreningslivet. Det ligger också i samhällets intresse att stimulera ungdomsorganisationer att arbeta mot tobaksbruk och att hålla sin verksamhet tobaksfri.

Några skarpa gränser bör i praktiken inte förligga mellan åtgärder som främst syftar till att förhindra rökdebut hos barn och ungdom och åtgärder inriktade mot vuxna människors tobaksbruk. Särskilt de förra är beroende av de senare, och mer eller mindre integrerade aktiviteter erfordras. Huvudsyftet med det här aktuella programmet och med de aktiviteter som läggs inom programmets ram bör emellertid från början vara klart. Därigenom bör det också vara möjligt att i planeringen lägga in rutiner i syfte att utvärdera programmets utfall. svårigheterna att genomföra sådana utvärderingar är väl dokumenterade men får inte hindra att från vetenskaplig synpunkt väl upplagda studier i detta syfte blir en integrerad del i verksamheten och att tillräckliga resurser avsätts

416 Särskilda inom vissa riskområden

åtgärder

på ett tidigt stadium. Med en central programplanering underlättas också att rena forskningsuppgifter läggs in för metodstudier m. m., eventuellt knutna till den utvärdering som hör till programmet som sådant. Endast genom massiva insatser torde det vara möjligt att få till stånd en omfattande och bestående attitydförändring till tobaken bland barn och ungdom. De resurser som samlas i programmet får därför ej vara för små; 5-10 milj. kr årligen under en (första) period om åtminstone fem år framstår som realistiskt. Finansieringen bör kunna delas mellan ett antal parter, där sjukvårdshuvudmännen utgör en grupp. Staten bör medverka bl. a. via socialstyrelsen med personella resursinsatser. Även myndigheter som skolöverstyrelsen, försvarets sjukvårdsstyrelse (man bör också nå de unga värnpliktiga) m. fl., vilka skulle beröras av och stödjas genom programmet, bör överväga hur man resursmässigt kan medverka. NTS och andra organisationer som erhåller statliga anslag för att arbeta mot tobaksbruket förutsätts aktivt medverka i programmet. Riksföreningen mot cancer, som likaledes erhåller statliga medel för information beträffande cancer (jfr kap. 9) bör medverka, också då det gäller finansieringen. Det bör vidare vara angeläget att organisationen Hem och skola deltar. Rent organisatoriskt kan som ytterst ansvarig förslagsvis finnas en kommitté (programgrupp) med bl. a. företrädare för större finansiärer m. fl., som kan bidra till att ge tyngd åt verksamheten. Ett sätt att enligt cancerkommitténs förslag ge programmet karaktär av ”nationell angelägenhet” kan vara att regeringen formellt utser programgruppen, som därvid också har att avrapportera sin verksamhet till regeringen (socialdepartementet). I övrigt bör programgruppen administrativt vara knuten till socialstyrelsen och kunna falla tillbaka på den kompetens som där finns. Styrelsen har redan en samarbetsgrupp för tobaksfrågor med företrädare för olika myndigheter, NTS m. fl. organisationer. Den operativa verksamheten i programmet sker sedan antagligen lämpligast genom olika projektgrupper.

Särskilda överväganden om exposition för tobaksrök i miljön

Mindre total rökning medför automatiskt också färre möjligheter för andra än rökaren att exponeras för tobaksrök i miljön, dvs. att bli ”passiva rökare”. Normer eller eventuellt föreskrifter, som utgår från behovet att begränsa rökningen i lokaler, där även andra människor vistas, innebär i praktiken sannolikt också att den totala rökningen minskar - åtminstone iden mån rökaren inte lätt har tillgång till någon annan lokal där rökning accepteras. Att cancerkommittén här aktualiserar frågan om åtgärder mot passiv rökning föranleds av kommitténs diskussion av cancerriskerna förknippade härmed, sammanfattad i bl. a. avsnitt l0.l.l. Ehuru individrisken i regel torde vara låg, sammanhänger den med exponeringsförhållandena och ökar om människor exponeras mycket under lång tid. Andra hälsorisker från miljötobaksrök förekommer också (jfr avsnitt 4.2.5). Det kan med fog hävdas att det inte är den enskildes sak var vederbörande röker.

Särskilda inom vissa riskomrâden 417

åtgärder

Utan tvekan har den tidigare nämnda och troligen alltfort pågående attitydförändringen till miljötobaksrök - hos såväl rökare som ickerökare bidragit till en minskning av passivrökningen i många sammanhang. Vidare har somframgått socialstyrelsen och arbetarskyddsstyrelsen nyligen (april 1983) på regeringens uppdrag utfärdat allmänna råd om begränsning av tobaksrökning i lokaler av gemensamhetskaraktär. Riksdagen har senare bl. a. uttalat att regeringen bör följa upp dessa åtgärder. Enligt vad cancerkommittén erfar pågår också en fortsättning av arbetet med de allmänna råden bl. a. med preciserade rekommendationer för barnomsorgen m. m. Frågan uppkommer nu huruvida detta är tillräckligt med hänsyn till den bedömning av de samlade hälsoriskerna, som f. n. är möjlig att göra i fråga om passiv rökning, eller om ytterligare åtgärder erfordras t. ex. viss typ av lagstiftning som tobakskommittén föreslagit. Enligt cancerkommittén bör man här först fastlägga målet, sedan diskutera medlen. Målet bär vara att ingen mot sin vilja skall exponeras för tobaksrök i miljön. Medlen att nå detta mål är främst en lämplighetsfråga; den bör bl. a. knytas till vilka vägar som i realiteten snabbast antas leda till målet. En lagstiftning har sina nackdelar genom behovet att klart avgränsa på vilka lokaler den skall äga tillämpning; härigenom markeras en gräns till lokaler där den inte är tillämplig - med risk för att frivilliga åtgärder där fördröjs. Lagstiftning med sanktioner vid överträdelser fordrar också en god tillsynsorganisation, varvid frågan om rätt resursprioritering för samtliga hälsorisker i samhället nödvändigtvis också kommer in i bilden. Allmänna råd är smidiga genom att de kan ta upp alla tänkbara slag av lokaler där människor vistas och genom att de snabbare än lagstiftning kan fånga upp och förstärka fortgående attitydförändringar mot miljötobaksrök som luftförorening. De kan också innefatta praktiska aspekter som rör ventilationsförhållanden m. m. Samtidigt finns här nackdelen av lägre status och frånvaron av sanktioner.

Cancerkommittén anser det naturligt att effekterna av hittills vidtagna åtgärder successivt utvärderas. Detta kan eventuellt samordnas med den kartläggning av aktuella exponeringsförhållanden i vårt land för miljötobaksrök, som kommittén ansett angelägen (jfr avsnitt 4.2.5 och l0.1.4). Det ter sig vidare mest troligt, att den hittills valda modellen snabbast leder till målet. Den bygger sålunda i princip på frivilliga framsteg. En av förutsättningarna härför är dock att råden blir kända och att bl. a. de hälsoskyddande myndigheterna inkl. sjukvårdshuvudmännen har resurser att medverka till dessas spridning och att stimulera till att de följs. Att arbetsmiljölagen och hälsoskyddslagen därutöver skulle kunna vara tilllämpliga i vissa situationer vill kommittén inte heller utesluta. Om det visar sig att vissa grupper särskilt utsätts för miljötobaksrök i gemensamhetsi lokaler, _ att förändringar beträffande vissa typer av lokaler går särskilt långsamt så att människor i stor utsträckning där mot sin vilja exponeras för miljötobaksrök, eller att nya vetenskapliga rön framkommer som motiverar snabbare minskning av förekomst av miljötobaksrök,

inom vissa riskområden

418» Särskilda åtgärder

då måste ytterligare åtgärder övervägas, bl. a. ny lagstiftning. Kommittén vill slutligen åter fästa uppmärksamheten på betydelsen av en rökfri miljö med hänsyn till barnen. Det gäller inte bara för dessas senare i livet utan även därför att barn har små möjligheter att rökvanor själva avvärja en exponering för miljötobaksrök. På grund av risken för skador av olika slag (kanske inte huvudsakligen cancer) på fostret (se avsnitt att havande kvinnor inte röker. 4.2.5) bör det vara en självklarhet

En aktiv prispolitik för tobaksvaror

är en Det torde vara rimligt att anta att prissättningen på tobaksvaror

faktor som av cigaretter m. m. Större delen

kan påverka konsumtionen av skatt. Samhället kan därför mera av priset på tobaksvaror utgörs direkt påverka tobakspriset än priset på de flesta andra konsumtionsvaror. med vad som gäller i fråga om beskattning och Vid en jämförelse kan konstateras att statsmakterna i den prissättning på alkoholdrycker s. k. alkoholpolitiska propositionen (1976/77 : 128) slagit fast att beskattbör användas som ningen och därmed prissättningen på alkoholdrycker ett instrument i konsumtionsbegränsande syfte. Priset på alkoholdrycker anpassas fortlöpande till den allmänna prisutvecklingen. Cancerkommittén menar att det vore rimligt att priset på tobak på samma sätt anpassas till den allmänna prisutvecklingen. Detta bör gälla alla tobaksvaror, dvs. såväl varor avsedda för rökning som snus och Detta var också vad tobakskommittén föreslog i sitt betäntuggtobak. kande Minskat tobaksbruk. Till grund för tobakskommitténs förslag under 1970-talet. Den ligger en analys av prisutvecklingen på cigaretter under 1970-talet ökat än visade att priset på cigaretter långsammare konsumentpriser i allmänhet (fig. 10:2). Tobakskommittén konstaterade att brytningspunkten i den svenska åren 1969-70 mot en minskad andel rökare inföll rökvaneutvecklingen var reellt än under de under en period då priset på cigaretter högre senaste 25 åren i övrigt. Någon säker slutsats av detta kan man dock inte dra eftersom rökvanorna påverkas av många faktorer bl. a. ökad hälso-

upplysning. Tobakskommittén en prissättning på tobaksvaror som inneföreslog fattade dels en enstaka omedelbar skattehöjning på tobaksvaror för att återställa 1970 års relativa prisnivå, dels ett system med årliga höjningar av tobaksskatten och en anpassning till konsumentprisindex. I tobakskommitténs förslag låg också en differentiering av skattesat- Cancerkommittén ser en aktiv serna mellan starka och svaga cigaretter. som ett viktigt led i ett åtgärdsprogram för att minska tobaksprispolitik bruket. Kommittén vill därför förpå nytt föra fram tobakskommitténs om differentierade skattesatser för slag i denna del, dock ej förslaget starka och svaga cigaretter. Ett sådant system kan enligt Cancerkommittobaksbruket. téns mening bl. a. motverka syftet att begränsa Kommittén har undersökt prisutvecklingen på cigaretter från 1980 till februari 1984 och konstaterat att cigarettpriset under den tiden har ökat än den allmänna prisutvecklingen. Eftersom prisutvecknågot snabbare

Särskilda åtgärder inom vissa riskomrâden 419

Figur 10:2 Cigarettprisets under 1970-talet. - Från SOU 1981:18. utveckling Pris i kronor . .I

‘|.—A

0 I l 1 I I | I I | 1970 71 72 73 74 75 76 77 78 79 År ----- Konsumentpris för 20 cigaretter (medeltal) u. ———— 1970 års pris om det ökat enligt konsumentprisindex ooocoooocoooo1970 års pris om det ökat enligt konsumentprisindex för livsmedel

lingen på cigaretter emellertid under 1970-talet varit långsammare än den allmänna prisutvecklingen kan det övervägas om en anpassning av cigarettpriset till 1970 års relativa nivå bör göras genom en momentan höjning av priset. Cigaretter och andra tobaksvaror ingår i konsumentprisindex. Detta index påverkar en rad företeelser i samhället och beräkningar knutna till konsumentprisindex. Med hänsyn till det av statsmakterna uppställda målet för att begränsa den allmänna inflationen menar cancerkommittén att det bör ankomma på regeringen att välja lämplig tidpunkt för genomförande av en sådan åtgärd. Cancerkommittén anser att beskattningen av tobaksvaror är ett viktigt instrument för att begränsa konsumtionen. Priset på tobaksvaror bör fortlöpande anpassas till den allmänna prisutvecklingen. Ett uttalande av regeringen härom bör göras i samband med att regeringen tar ställ-

ning till nya åtgärder mot tobaksbruket.

För att genomföra förslaget krävs ändringar i lagen (1961:394) om tobaksskatt. Kommittén anser det inte meningsfullt att här lämna förslag

420 Särskilda inom vissa riskomräden

åtgärder Q

till sådana åtgärder bl. a. därför att de nya skattebelopp som skall gälla måste beräknas med hänsyn till konsumentprisindex vid den tidpunkt då ändringen skall träda i kraft. Lagändringen bör följaktligen utformas av regeringen då åtgärden skall genomföras.

10.1.3 Bättre möjligheter till produktkontroll av tobaksvaror

Tyngdpunkten i åtgärderna för att minska riskerna med tobaksbruket bör ligga i att rökningen på olika sätt begränsas. Det finns emellertid anledning att också se på varorna som sådana. Reglering eller annan kontroll av tobaksprodukter och/ eller frivilliga överenskommelser förekommer i vissa länder. Olika cigarettmärken skiljer sig från varandra i fråga om exposition för cancerframkallande ämnen vid lika röksätt. Skillnaderna kan bero på olikheter i kemiskt innehåll i tobaksplantans blad, bekämpningsmedelsrester, torkningsprocessen, tillsatsämnen, stoppningssättet, filter m. m. I ett par av de under senare år återkommande rapporterna från amerikanska hälsovårdsmyndigheter (US Surgeon General 1979 och l98l) finns en redovisning av skilda sätt att minska den toxiska aktiviteten hos cigarettrök. En stor del av de skadliga ämnen som finns i huvudströmmen resp. i sidoströmmen från en tobaksvara, som rökes, uppkommer vid själva förbränningsprocessen. Genom olika produktmodiñkationer har som nämnts bl. a. halten tjära som rökaren får i sig i förhållande till halten nikotin minskat i åtskilliga cigarettmärken. Sådana förändringar kan dock inte drivas skall få i sig hur långt som helst om rökaren samtidigt det begärliga nikotinet. Cancerkommittén vill därför bestämt avvisa idéer som den ofarliga cigaretten. Samtidigt bör emellertid produktutveckling stimuleras även i fråga om små riskminskningar och förekomst av tillsatser och liknande följas genom att någon eller några myndigheter uttryckligen har ett formellt ansvar härför. Även i övrigt bör gällande bestämmelser ses över, så att kontrollmöjligheterna beträffande tobaksvaror som sådana förbättras i fråga om myndighets rätt att föreskriva anmälan, förprövning eller andra villkor * för saluhållande m. m. Vidare bör de reella tillsynsmöjligheterna över

bestämmelsernas efterlevnad förbättras. Däremot bör frågor som even-

tuella lagstadgade begränsningar i användningen av tobaksprodukter, t. ex. rökning i vissa lokaler, inte nu knytas till några utökade myndighetsbefogenheter via lagstiftning om produktkontroll. I övrigt bör emellertid en grundläggande princip vara, att minst samma kontrollmöjligheter skall föreligga i fråga om tobaksvaror som för andra biologiskt högaktiva kemiska ämnen eller produkter. Så är i dag inte fallet. Det är sålunda stor skillnad mellan vad som med stöd av gällande bestämmelser i förekommande fall kan åläggas exempelvis den som tillverkar eller importerar hälso- och miljöfarliga kemiska varor och den som tillverkar eller importerar cigaretter och andra tobaksvaror avsedda för rökning. Tobaksvaror är i dag specialreglerade genom en lag (SFS 1975:1154) om varningstext och innehållsdeklaration på tobaksvaror. Ansvarig

myndighet är socialstyrelsen som också utfärdat föreskrifter om bl. a.

Särskilda inom vissa riskområden 421

åtgärder

innehållsdeklaration. En sådan skall f. n. avse halten kolmonoxid, tjära och nikotin i cigaretter (vid mätningar gjorda på visst sätt). Snus och tuggtobak anses som livsmedel i livsmedelslagens (SFS 1971:51 l) bemärkelse och kan därför kontrolleras med avseende på hälsorisker som sammanhänger med både naturligt förekommande och tillsatta ämnen. Livsmedelsverket, som är central har tillsynsmyndighet, bl. a. börjat studera förekomst av vissa cancerframkallande ämnen i hithörande varor (jfr avsnitt 4.2.4). Tobaksvaror torde vidare utan undantag deñnitionsmässigt utgöra hälso- och miljöfarlig vara enligt lagen med samma namn (SFS 1973:329). Lagen skall dock inte tillämpas på vissa varukategorier eller risker för vilka annan lagstiftning finns. Enligt 4§ lagen undantas här bl. a. varor som faller under livsmedelslagen och således även snus och tuggtobak. Enligt regeringens beslut med stöd av nämnda paragraf skall lagen inte heller i övrigt tillämpas på tobaksvaror. Detta framgår av 49 § kungörelsen (SFS 1973:334) om hälso- och miljöfarliga varor. Ett liknande undantag fanns för övrigt i den tidigare gällande lagstiftningen om hälsofarliga varor (giftförordningen). Som framgått valdes också modellen med en särskild lag för tobaksvaror då det senare infördes skyldighet att märka tobaksförpackning med varningstext och innehållsuppgifter. För tobaksvaror reglerade genom livsmedelslagen synes de formella kontrollmöjligheterna m. m. vara tillfyllest. För andra tobaksvaror kan olika alternativ diskuteras med hänsyn till de intentioner som nyss sagts. Ett sätt skulle kunna vara att samtliga tobaksvaror regleras via livsmedelslagen, . genom tillägg till denna lag. Ett annat alternativ är att den särskilda lagen om märkning av tobaksvaror utvidgas med tilläggsbefogenheter för regeringen, vilka sedan helt eller delvis kan delegeras till myndighet som regeringen föreskriver. Från flera synpunkter synes emellertid lagen om hälso- och miljöfarliga varor ligga väl så nära till hands, eftersom den redan bör anses omfatta tobaksvaror som här avses. Regeringen kan själv upphäva det nämnda undantaget från lagens tillämpning, tillkommet mot bakgrund av då gällande förhållanden. Det regelsystem som här finns, inrymmer i princip de kontrollmöjligheter, som cancerkommitten har efterlyst. Med en sådan lösning kan det även övervägas, huruvida den särskilda lagen om tobaksvarors märkning formellt kan upphävas, för det fall motsvarande redan anses ligga i lagen om hälso- och miljöfarliga varor. Ett uttalande om att i varje fall några lättnader inte avses i jämförelse med hittillsvarande lag bör i så fall kunna göras av statsmakterna. Formellt skulle det sedan liksom hittills ankomma på regeringen att utse en eller flera ansvariga myndigheter för en utökad produktkontroll. Det är inte självklart hur detta skall lösas, oberoende av vilken lagstiftningsmässig grund man väljer. Den centrala produktkontrollmyndigheten enligt lagen om hälso- och miljöfarliga varor (f. n. produktkontrollnämnden) måste förutsättas ha god erfarenhet av kemisk produktkontroll i allmänhet och dessutom vissa möjligheter att följa den vetenskapliga litteraturen m. m. också på området tobaksvaror. Om denna lösning väljs, ñck ett nära samarbete med socialstyrelsen emellertid förutsättas, eftersom man där bör bedöma olika åtgärder rörande tobaksvaror med hänsyn till beroende, rökarbeteende m. m. samt se hur sådana åtgärder i förekommande fall kan integreras i hälsoupplysning eller annan information om tobakens skadeverkningar. Formell möjlighet för regeringen att för vissa slag av hälso- och miljöfarliga varor utse annat centralt beslutsorgan än produktkontrollnämnden föreligger också. Väljs livsmedelsverket uppkommer fördelen att tobaksvaror

alla

422 Särskilda inom vissa riskomrâden

åtgärder

som inte minst inom sin

kan regleras av samma myndighet. Väljs socialstyrelsen,

läkemedelsavdelning har god erfarenhet av kemisk-toxikologiska bedömningar skadeverkningar intem. m., kan olika åtgärder för att minska tobaksrökningens - eftergreras inom en myndighet. I fråga om tillsynen (över bestämmelsernas levnad) fordras dock lagändring, om exempelvis socialstyrelsen eller livsmedelsverket skulle ersätta eller komplettera nuvarande tillsynsmyndigheter.

Cancerkommittén har inte här utrett denna principiellt viktiga men reellt sannolikt ändå begränsade fråga så långt, att ett definitivt författkan Kommittén vill emellertid nings- och organisationsförslag läggas. att kontrollen bör finansieras genom avgifter från tillverkare tillägga, t. ex. en anmälningsskyldighet för alla tobaksoch importörer. Så skulle varor i kontrollsyfte även kunna underlätta uttag av sådana avgifter. Eftersom det i nuvarande kunskapsläge knappast kan bli fråga om kostnadskrävande kontrollinsatser, bör avgifterna åtminstone speciellt bli relativt Fabrikanternas egenkontroll av i ett inledningsskede låga. bl. a. vissa ämnen i tobaksröken från resp. produkter är viktig och bör fortsätta. Den bör dock med provtagning av självfallet kompletteras - till tillsynsmyndighet och analys genom dess försorg med möjlighet från vederbörande tillverkare eller importör enligt kostnadstäckning bestämmelser av det slag som finns i bl. a. lagen om hälso- och miljöfar- Detta behöver inte innebära behov av speciella, nya analysliga varor. resurser inom landet, om kontrollen kan utföras vid obundet, vederhäftigt laboratorium utomlands med god kompetens för uppgiften.

l0.l.4 och andra studier

Uppföljningsåtgärder

Rökvanorna och deras förändringar samt hälsoeffekter relaterade till bör följas kontinuerligt. Detta bör ske inom ramen för en tobaksrökning epidemiologisk bevakning (jfr kap. 8) med dokumentation och löpande analys av data som bedöms vara av intresse bl. a. vad gäller cancerrisker. understryks också socialstyrelsens myndighetsansvar för en Härigenom sådan vad gälleriden nationella nivån; det operativa ansvauppföljning ret bör här lämpligen ligga hos SML. En sådan ordning utesluter ingalunda att de rökvaneundersökningar, som bedrives av NTS sedan 1976, fortsätter. De bör i stället kunna ses som en betydelsefull del i en löpande dokumentation - NTS eller sätt men kompletteras genom på annat om det bedöms med hänsyn till den epidemiologiska bevakangeläget ningen. Den allmänna rökvaneutvecklingen torde endast undantagsvis kunna

relateras till specifika, tidigare insatta åtgärder mot tobaksbruket, även

om allmänna trender som framkommer för rökvanor och hälsoeffekter bör utgöra viss vägledning för utformning av olika samhällsåtgärder. Som redan understrukits i det föregående erfordras också särskilda uppföljningsåtgärder inriktade på att bedöma effekten på rökvanor, m. m. av hela eller delar av åtgärdsprogram, i förekommande attityder fall i kombination med ren metodforskning (se även kap. 9). Olika socio-ekonomiska grupper samt speciella riskgrupper i övrigt bör följas. En dokumentation av barns och ungdomars rökvanor bör ske inom ramen för särskilda mot tobaksdebut hos det föreslagna, programmet

Särskilda åtgärder inom vissa riskomrâden 423

barn och ungdom, i samverkan med bl. a. skolöverstyrelsen. Detta bör även resultera i förslag om hur en sådan dokumentation mera kontinuerligt bör ske för att också på sikt kunna ingå som en särskild del i en epidemiologisk bevakning. Cancerkommittén har i det föregående (kap. 8) även påpekat att individrelaterade uppgifter om vissa kända canceretiologiska faktorer, särskilt rökvanor, är betydelsefulla för epidemiologiska studier bl. a. för att dessa faktorer påverkar möjligheterna att påvisa andra hälsoriskfaktorer. Beträffande förslag härvidlag hänvisas till kap. 8. Kommittén har där också pekat på primärvårdens möjligheter att inhämta individrelaterade uppgifter om olika miljöfaktorer. Rökvanor bör vara en viktig sådan information. l detta sammanhang vill cancerkommittén emellertid även ta upp frågan om fortsatt uppföljning av data från den grundläggande undersökning om svenska folkets rökvanor som gjordes 1963. Som framgått av avsnitt 4.2 och kap. 5 genomfördes 1963 på Tobaksbolagets initiativ en postenkätundersökning av rökvanorna i ett stickprov om 55 000 svenskar (män och kvinnor) i åldrarna 18-69 år (SCB 1965). En uppföljning beträffande rökvanorna genomfördes 1969. Dödsorsaker under 10-årsperioden fram till 1973 har studerats (Cederlöf m. fl. 1975), ett material som cancerkommittén utnyttjat bl. a. för att karakterisera Sveriges kommuner med avseende på frekvensen rökare och för uppskattning av lungcancerrisk bland icke-rökare. Materialet föreligger på personnummerbas och är användbart för karakterisering av t. ex. geografiska områden samt socio-ekonomiska och yrkesgrupper med avseende på rökvanor. Materialet torde dessutom vara den bästa tillgängliga utgångspunkten för klarläggande av sambanden i Sverige mellan rökvanor och sjukdomar resp. dödsorsaker. Beträffande lungcancerincidens är detta en fråga av grundläggande betydelse för uppskattning av risk på grund av radondotterexponering i bostäder (avsnitt 10.4) ävensom på grund av exponering för allmänna luftföroreningar i tätort (avsnitt 10.3).

Cancerkommittén vill starkt rekommendera en ytterligare IO-årsuppföljning av detta material med avseende på dödsorsaker. En sådan

uppföljning kommer att ge betydligt säkrare slutsatser än analysen avi

den första IO-årsperioden, där relativt få fall hade hunnit inträffa i intressanta grupper, utan möjlighet att uppskatta t. ex. inflytandet av tätortsfaktorn på dödlighet hos icke-rökare. För finansieringen av den tidigare epidemiologiska uppföljningen svarade Tobaksbolaget. Cancerkommittén anser att bolaget bör överväga att bekosta även den här föreslagna analysen av en ny 10-årsperiod. När det gäller passiv rökning har kommittén tidigare framhållit betydelsen av såväl epidemiologiska undersökningar som sådana studier av expositionsdoser m. m., som kan medge en mera exakt riskuppskattning än hittills (avsnitt 4.2.5). En kartläggning av exponeringsförhållandena i vårt land för miljötobaksrök bör göras med hänsyn till rökvanor i olika befolkningsgrupper och olika miljöer. Vidare bör man genom kemiska luftanalyser eller biologiska prov särskilt mäta resultat av skilda slag av tekniska eller andra åtgärder, t. ex. genom segregering inom en lokal, för att minska den ofrivilliga expositionen för miljötobaksrök. Helt skilda utrymmen för rökare respektive icke-rökare kan i förväg bedömas ge gott skydd mot ofrivillig exponering för miljötobaksrök. I övriga fall kan

424 Särskilda åtgärder inom vissa riskomrâden

endast mätningar fastställa vilken effekt som uppnåtts - om ens någon med hänsyn till ventilationssystem m. m. Frågan om inomhusluftens kvalitet gäller emellertid inte bara miljötobaksrök. Hithörande frågor bör därför även kunna föras vidare inom forsknings- och utvecklingsprogram inriktade på inomhusmiljön som sådan (avsnitt 10.5).

10.1.5 Cancerkommitténs sammanfattande bedömningar

Riskbedömningar Tobaksbruket, och i synnerhet tobaksrökningen, är ett utomordentligt allvarligt hälsoproblem och utgör den största säkerställda enskilda orsaken till cancer i vårt land. Rökare uppvisar dessutom hög överdödlighet även i vissa andra sjukdomar. Vart 6:e cancerfall eller ca 5 500 fall årligen har tobaksrökning som orsak, delvis i samspel med andra faktorer. Detta betyder i genomsnitt för män och kvinnor att ca 15 % av alla cancerfall ej skulle ha uppkommit om rökning ej förekommit. Skillnaderna mellan män och kvinnor är dock än så länge stora beroende på tidigare skillnader i rökvanor. Under de senaste ca 15 åren har en påtaglig förändring skett i rökvanemönstret, där männens konsumtion genomsnittligt sjunkit och kvinnornas stigit. l fråga om männen är rökningen mer utbredd bland de äldre medan det bland kvinnor framför allt är de yngre som röker. Vid oförändrade rökvanor kan man därför vänta sig ett växande antal fall av rökningsbetingande sjukdomar - och dödlighet såväl vad gäller cancersjukdomar som andra bland kvinnor, när dessa åldersgrupper når åldrar där tobaksskadorna vanligen manifesteras. Räkarens risker är så stora, att import och försäljning av tobaksvaror inom landet inte skulle vara tillåten, om man endast såg till rent medicinska aspekter. Även exposition för tobaksrök i miljön, s. k. passiv rökning, innebär en viss cancerrisk. Den individuella risken varierar naturligtvis med exponeringsförhållandena och torde i regel vara låg, men det kan inte uteslutas att den i extrema fall är påtaglig som i lokaler där många personer röker under lång tid. Under alla omständigheter rör det sig om ett stort antal passivt exponerade personer, där särskilt vissa grupper, t. ex. barn, har begränsade möjligheter att genom egna åtgärder undvika exposition.

Tidigare åtgärder Tobakskommittén har i betänkandet Minskat tobaksbruk (SOU 1981:18) ingående behandlat åtgärder som vidtagits i vårt land för att begränsa tobakens skadeverkningar och cancerkommittén hänvisar härtill. Tobakskommittén hade i uppdrag att utarbeta ett program för att nedbringa tobakskonsumtionen och motverka dess skadeverkningar och lade också förslag till en rad åtgärder i detta syfte. Regeringen beslöt i juni 1982 med hänvisning till tobakskommitténs förslag bl. a. att uppdra åt socialstyrelsen och arbetarskyddsstyrelsen att utfärda rekommendationer för att begränsa tobaksrökningen i lokaler av gemensamhetskaraktär. Sådana har sedermera utfärdats (ASF 1983: 10). Utgångspunkten

SOU I984:67 Särskilda inom vissa riskområden

åtgärder 425

här är att en rökares önskan att röka bör vika för andras önskemål om en rökfri miljö.

Effekter av vidtagna åtgärder m. m. En nedgång i de tobaksrelaterade hälsoskadorna och den tobaksrelaterade dödligheten är den effekt som ytterst eftersträvas. Möjligheterna att bedöma såväl hälsoeffekter som andra resultat av vidtagna åtgärder är ännu så länge relativt begränsade. Allmänt gäller att utvecklingen speciellt av lungcancerincidensen visar en direkt överensstämmelse med utvecklingen av rökvanorna; särskilt ökar lungcancerrisken om man börjar röka tidigt i livet. En ökning av antalet i Sverige bland kvinnor lungcancerfall och en ökning fram till omkring 1977 bland män bör utan tvekan sättas i samband med den tidigare utvecklingen av rökvanorna. Cancersjukdomarna har i regel en lång latenstid för uppkomst. Dock sjunker hälsoriskerna snabbt när tobaksrökandet går ner. Risken för t. ex. lungcancer sjunker sålunda väsentligt redan inom några få år om man slutar att röka. Detta gäller även för den som rökt mycket under lång tid. Lungcancerincidensen bland män i Sverige minskade med omkring 10% under 1970-talets senare år. Det finns all anledning att sätta detta i relation till den påtagligt minskade totala cigarettkonsumtionen bland män, från en topp

år 1969. Övergång till andra cigarettyper med lägre tjärhalt kan också ha

inverkat bland positivt. Lungcancerincidensen män i Sverige år ändock hög och ligger fortfarande nära 4 ggr över kvinnornas till följd av tidigare skillnader i rökvanor. Bland kvinnor, där rökningen tilltagit kraftigt, stiger lungcancerincidensen. Trots vissa positiva förändringar är nästan en tredjedel av den vuxna befolkningen dagligrökare. Om man enbart ser till cigaretter har kvinnorna t. o. m. gått om männen. Bland kvinnor röker yngre ungefär dubbelt så många som bland yngre män, som dock påtagligt ökat sin konsumtion av snus. Under 1970-talet har noterats en nedgång i rökvanorna bland skolbarn men andelen rökare i grundskolan är dock fortfarande oroväckande hög. Det är svårt att relatera rökvanor och förändringar därvidlag till bestämda åtgärder, vidtagna i avsikt att påverka dessa. Det finns emellertid som tyder på att rökvanorna mycket i en befolkning verkligen är påverkbara. För detta talar också konstaterade skillnader i rökvanor mellan olika socio-ekonomiska Olikheter i rökvanor mellan grupper. olika samhällsskikt har förändrats från 1960-talet och rökvanorna vad gäller cigarretter har avtagit bland högutbildade, såväl män som kvinnor, men förändrats mindre bland lågutbildade, särskilt kvinnor. - Här kan tilläggas att en allmän attitydförändring i vårt land under senare år till miljötobaksrök haft till följd att såväl rökare som icke-rökare i stor utsträckning synes föredra rökfria miljöer då det gäller gemensamhetslokaler, transportmedel m. m. Det är inte enkelt att säga varför människor röker eller vilka faktorer som effektivt bidrar till att rökaren lyckas sluta för gott. Att man börjar röka tycks ha att göra med sociala och personlighetsmässiga förhållanden. De som fortsätter att röka utvecklar i många fall rökvanor som kan

åtgärder

426 Särskilda inom vissa riskomráden

förefalla utomordentligt svåra att bryta. Ett beroende har uppkommit, som åtminstone hos vanerökaren kan klassificeras som ett missbruk liknande det som gäller för alkohol och narkotika, med en kombination och sociala förhållanden vilka samverkar av fysiologiska, psykologiska till att vidmakthålla beroendet. Det psykiska beroendet anses sammanhänga med nikotinets effekter på centrala nervsystemet.

Tobaksrökningen begränsas Cancerkommittén konstaterar att flera utredningar under senare år rehälsorisker men att de åtgärder som dan har utpekat tobaksrökningens därefter varit otillräckliga. Fortsatta, kraftfulla ansträngningar vidtagits måste därför göras särskilt med inriktning på att tobakskonsumtionen drastiskt Detta är inte bara en resursfråga utan det behövs begränsas. något av ett uppvaknande hos oss alla - vare sig man själv röker eller till räkningen som ej. Det behövs en genomgripande attitydförändring samhällsproblem. Det är i dag inte så mycket fråga om att åter komma med nya förslag om vad som skall göras utan snarare att med all den tyngd som vetenförankrade hälsoriskbedömningar ger åter hävda attman måste skapligt handla och att man nu bör bestämma sig en gång för alla att ta krafttag mot tobaksrökning. Vissa myndigheter inkl. landstingen har redan genom lag eller instruktion ansvar för att främja en god hälsa m. m. och därmed ansvar för åtgärder mot tobaksbruket. Det gäller att man här av tillgängliga resurser verkar för att genom lämpliga prioriteringar insatserna mot tobaksbruket förbättras både kvalitativt och kvantitativt. Generellt bör hälsoupplysning och andra åtgärder, som kan stimulera människor till att sluta röka, intensifieras. Med hänsyn till vad , och hjälpa i olika åldersgrupper och samsom sagts om tobaksbrukets utbredning hällsskikt är det särskilt viktigt, att såväl information som andra åtgärder blir anpassade för just de grupper det gäller. bör vanerökare med hög tobakskonsumtion från Inom sjukvården betraktas hälsoriskfall. Läkare bör medicinsk synpunkt som allvarliga rutinmässigt upplysa rökande patienter om tobakens skadeverkningar Existerande bör och ge stöd vid rökavvänjning. rökavvänjningskliniker kunna få särskild betydelse inte minst genom forskning på metodsidan. I övrigt är tobaksrökningen ett så stort problem att det måste bearbetas i praktiskt taget alla verksamheter inom hälso- och sjukvårintegrerat den. Det bör på olika sätt underlättas för hälso- och sjukvårdspersonalen att medverka Personer i andra verksamheter, särskilt sådana härvidlag. som har med barn och ungdom att göra, bör ges utbildning och råd för att kunna bidra till att rökningen minskar. Det är särskilt viktigt med åtgärder för att motverka att människor att röka. Utöver måste mer resurser avsättas börjar pågående aktiviteter för speciella insatser syftande till att hindra rökdebut hos barn och ungdom. Sådana bör så långt möjligt koordineras i ett särskilt nya insatser program, vilket också på lämpligt sätt bör ges status av en nationell angelägenhet för att bl. a. utåt understryka hur allvarligt statsmakterna hälsorisker. bör i praktiken inte ser på tobakens Några skarpa gränser mellan som främst syftar till att förhindra rökdebut föreligga åtgärder

Särskilda åtgärder inom vissa riskområden 427

hos barn och ungdom och åtgärder inriktade mot vuxna människors

tobaksbruk. Endast genom massiva insatser torde det vara möjligt att få till stånd en omfattande och bestående attitydförändring till tobaken bland barn och ungdom. De resurser som samlas i programmet får därför ej vara för små; 5- 10 milj. kr. årligen under en (första) period om åtminstone fem år framstår som realistiskt. Finansieringen bör kunna delas mellan ett antal parter, där hälso- och sjukvårdshuvudmännen utgör en grupp. Staten bör medverka bl. a. via socialstyrelsen med personella resursinsatser. NTS, organisationen Hem och skola, Riksföreningen mot cancer m. fl. bör medverka, i förekommande fall också då det gäller finansieringen. Rent organisatoriskt kan som ytterst ansvarig förslagsvis finnas en kommitté (programgrupp) med bl. a. företrädare för större finansiärer m. fl. som kan bidra till att ge tyngd åt verksamheten. Programgruppen, som eventuellt kan utses av regeringen, bör i övrigt administrativt vara knuten till socialstyrelsen och kunna falla tillbaka på den kompetens som där finns. Den operativa verksamheten i programmet kan ske genom olika projektgrupper. Mindre total rökning medför automatiskt också färre möjligheter för andra än rökare att exponeras för tobaksrök i miljön, dvs. att bli passiva rökare”. Eftersom cancerrisker förknippade med passiv rökning inte kan avvisas och eftersom andra hälsorisker från miljötobaksrök också förekommer, är det inte den enskildes sak var vederbörande röker. Målet bör vara att ingen mot sin vilja skall exponeras för tobaksrök i miljön. Medlen att nå detta mål är främst en lämplighetsfråga; den bör bl. a. knytas till vilka vägar som i realiteten snabbast antas leda till målet. Effekterna av hittills vidtagna åtgärder bör successivt utvärderas. Kommittén anser det mest troligt att den hittills valda modellen, som i princip bygger på frivilliga framsteg, snabbast leder till målet. En av förutsättningarna härför är dock att råden blir kända och att bl. a. de hälsoskyddande myndigheterna inkl. sjukvårdshuvudmännen har resurser att medverka till dessas spridning och att stimulera till att de följs. Om det visar sig t. ex. att nya vetenskapliga rön framkommer som motiverar en snabbare minskning av förekomst av miljötobaksrök, måste ytterligare åtgärder övervägas, bl. a. ny lagstiftning. Betydelsen av rökfri miljö med hänsyn till barnen bör särskilt uppmärksammas. På grund av risken för skada av olika slag på fostret bör det vara en självklarhet att havande kvinnor inte röker. En annan infallsvinkel för att om möjligt bidra till en minskning av tobaksbruket är prissättningen. Cancerkommittén anser sålunda att priset på tobaksvaror bör användas i konsumtionsdämpande syfte, varvid prisutvecklingen i varje fall inte bör understiga utvecklingen av konsumentprisindex. Detta bör gälla alla tobaksvaror, dvs. såväl varor avsedda för rökning som snus och tuggtobak. Erforderlig lagändring bör utformas av regeringen då åtgärden skall genomföras.

Ökad produktkontroll

Tyngdpunkten i åtgärderna för att minska riskerna med tobaksbruket

bör ligga i att rökning på olika sätt begränsas. Det finns emellertid

428 Särskilda inom vissa riskområden

åtgärder

anledning att också se på varorna som sådana. Olika cigarettmärken skiljer sig från varandra i fråga om exposition för cancerframkallande ämnen vid lika röksätt. Kommittén föreslår att gällande bestämmelser ses över, så att kontrollmöjligheterna beträffande tobaksvaror som sådana förbättras i fråga om myndighets rätt att föreskriva anmälan, förprövning eller andra villkor för saluhållande m. m. Vidare bör de reella tillsynsmöjligheterna över bestämmelsernas efterlevnad förbätt-

ras. l princip bör möjligheter till produktkontroll motsvarande dem som

gäller för andra biologiskt aktiva, kemiska ämnen föreligga för samtliga tobaksvaror. Kontrollen bör finansieras genom avgifter från tillverkare och importörer. Cancerkommittén pekar på olika alternativ för att införa en sådan formellt ökad möjlighet till produktkontroll. Kommittén har därvid ansett att en tillämpning av lagen om hälso- och miljöfarliga varor ligger närmast till hands men har inte för egen del lagt något definitivt förslag härvidlag. Socialstyrelsens ansvar för bedömningar som sammanhänger med rökarbeteende, hälsoupplysningens inriktning m. m. bör under alla omständigheter kvarstå oförändrat.

Uppföljningsåtgärder m. m. Utvecklingen av rökvanorna bör kontinuerligt följas av vederbörande och sådana hälsoförändringar som kan relateras till tobaksmyndighet bruket bör följas särskilt genom epidemiologisk bevakning, med dokumentation och analys av data bl. a. med hänsyn till cancerrisken. NTS rökvaneundersökningar kan fortsättas som en del av sådan bevakning. Vidare erfordras särskilda uppföljningsåtgärder inriktade på att bedöma effekten på rökvanor, attityder m. m. av hela eller delar av åtgärdsprogram, i förekommande fall i kombination med en ren metodforskning. Cancerkommittén rekommenderar också bl. a. en epidemiologisk uppföljning för de senaste tio åren av dödsorsaker i ett stort undersökningsmaterial från 1963 om svenska folkets rökvanor. När det gäller passiv rökning är det angeläget med fortsatt forskning som kan medge en mera exakt riskuppskattning än hittills. En kartlägg-

ning av exponeringsförhållandena i vårt land för miljötobaksrök bör

till rökvanor i olika befolkningsgrupper och olika göras med hänsyn miljöer.

Framtida utveckling

Mot bakgrund av det utomordentligt allvarliga hälsoproblem som tobaksrökningen utgör, vill cancerkommittén avslutningsvis göra följande bedömning av utvecklingen- på litet längre sikt. Kommittén förutsätter att kunskapen om tobakens skadeverkningar med nödvändighet kommer att bli så spridd och förstådd, att de redan pågående attitydförändmot rökningen kommer att accelerera. Under de förutsättningringarna ar som angetts i det föregående beträffande insatser för att minska rökningen jämte ett ökat tryck från och rättigheter för den som inte röker att ej ofrivilligt behöva exponeras, måste man utgå från att rökningen inom ett par decennier praktiskt taget kommer att ha upphört. Varje annan utveckling i ett modernt samhälle med de resurser som här står till buds vore ett misslyckande.

Särskilda inom vissa riskområden 429

åtgärder

10.2 Kost och kostvanor

lO.2.1 Utgångspunkter

Näringstillförsel och vatten är nödvändiga betingelser för mänskligt liv. Att undernäring/felnäring ger upphov till speciella bristsjukdomar är känt sedan länge. Felnäring liksom förekomst av hälsofarliga komponenter i kosten kan även ge upphov till eller förvärra andra sjukdomar. Det får numera anses helt klarlagt att kosten spelar en roll också då det gäller cancersjukdomar. I stor utsträckning befinner man sig dock ännu bara i början av en förväntad kunskapsutveckling inom detta område.

Kosten är inte något enhetligt begrepp. Också i fråga om mycket ensidiga koster är sammansättningen både varierande och komplex. Även de rent fysikaliska egenskaperna varierar, vilka t. ex. kan påverka nedbrytning, absorption och tiden för tarmpassage. De stora ämnesgrupperna för energitillförsel till kroppen utgörs av äggviteämnen (proteiner), fett och kolhydrater. Dessa består i sin tur av ett mycket stort antal komponenter eller kemiska byggstenar. En del av dessa betraktas som nödvändiga (essentiella) för speciella processer i kroppen eller för uppbyggnad av delar av kroppens celler. Hit hör vissa aminosyror och fettsyror. Andra kemiskt sett helt annorlunda ämnen behövs uppenbarligen också för liknande ändamål men, såvitt man vet, i mycket små mängder. Man talar om spårämnen t. ex. vissa metaller och om vitaminer. En del av dessa kan bli skadliga för hälsan i större doser. Förutom de nyssnämnda kostkomponenterna finns i material från såväl växtsom djurriket i skiftande utsträckning naturligen förekommande, skadliga ämnen. Livsmedelsråvaror och livsmedel kan vidare förorenas bl. a. genom ämnen som alstras av mikroorganismer. Andra tänkbara föroreningskällor är bl. a. kemiska bekämpningsmedel och förpackningsmaterial. Vid upphettning av livsmedel kan kemiska omvandlingsreaktioner ske av naturligen förekommande eller tillsatta komponenter så att nya oönskade ämnen med carcinogena egenskaper bildas. En grupp livsmedelskomponenter är avsiktliga tillsatser bl. a. konserveringsmedel, vilkas positiva effekter måste vägas mot eventuella andra hälsorisker. Betydelsen av konsumtionsvattnet både vid livsmedelsberedning och som dryck bör också framhållas i detta sammanhang. Miljöförhållandena i samband med råvattentäkter/brunnar liksom reningsprocessen i vattenledningsverk (mot bakteriella föroreningar) och ledningsnätets beskaffenhet är företeelser som påverkar konsumtionsvattnets kemiska kvalitet. Vid ämnesomsättningen bildas normalt kemiskt reaktiva mellansteg av typer som i princip skulle kunna verka cancerinitierande. Om dessa ämnens eventuella roll vid uppkomst av cancer är ännu föga känt. lndivuella olikheter mellan människor som alltid spelar en roll för såväl cancer som andra sjukdomar - har måhända en särskilt stor betydelse justi fråga om kosten. Det rör sig om komplicerade kemiska processer, varigenom födans olika beståndsdelar nedbrytes och förbrännes eller utnyttjas för att bygga upp kroppens egna beståndsdelar. ~

Frågan om kost och cancer var länge huvudsakligen inriktad på huruvida enstaka kemiska ämnen, vanligen i låga koncentrationer som föroreningar eller tillsatser, kunde innebära förhöjd risk för cancer. Därutöver har man varit särskilt medveten om att ämnen från vissa

4.130 Särskilda åtgärder inom vissa riskomrâden

mikroorganismer, i synnerhet sådana som aflatoxiner (en typ av mögelär mycket kraftiga carcinogener. Under senare tid har emellertid gifter), också kommit att riktas mot näringsämnen i kosten uppmärksamheten och frågan om betydelsen av kostens sammansättning och komposition i stort, med andra ord våra kostvanor. Mycket tyder på att olämpliga kostvanor bidrar till uppkomst av cancersjuksom och att det även finns ämnen i kosten som har en viss skyddseffekt mot uppkomst av cancer. och experimentella un- Cancerkommittén anser att epidemiologiska dersökningsresultat sammantagna övertygande visar att kosten har stor betydelse i fråga om den totala cancerincidensen men att detaljkunskakvantiñering. Enligt vad som frampen ännu inte medger en noggrann går av kap. 6 har kommittén antagit att omkring en tredjedel av den totala cancerincidensen i Sverige skulle kunna betingas av kostfaktorer. Detta motsvarar storleksordningen 10 000 fall per år, en siffra som har osäkerhetsintervall. Det betyder inte att kosten härvid ett betydande varit den enda bidragande miljöfaktorn; oftast torde även en eller flera andra faktorer ha inverkat eller varit en nödvändig förutsättning för utvecklingen av cancersjukdom. är det viktigt att försöka vad som är Från ätgärdssynpunkt klargöra påverkbart i fråga om kosten. Detta måste i sin tur bygga på den kunskap som finns om olika eller kostvanors betydelse för kostkomponenters uppkomst eller motverkande av cancersjukdomar. Här är kunskapen ännu så länge fragmentarisk. Kommittén har diskuterat dessa frågor med utgångspunkt dels från kunskapsläget i stort (avsnitt 4.3), dels från vissa rörande specifika ämnen i livsmedel i Sverige

expositionsuppgifter

om enskilda kostfaktorers kvantitativa betydelse

(avsnitt 4.4). Slutsatser

måste ännu så länge bli mycket försiktiga. I kap. 6 har cancerkommittén och/ eller därmed associerade kostfaktorer och tagit upp högt fettintag att anta, att totalt omkring 5 000 cancerfall ansett det inte vara orimligt skulle kunna ha en sådan orsak. per år i landet kosten I övrigt har lämnats exempel på specifika âmnen/komponenteri t. ex. vissa livsmedelsföroreningar, som kan ge riskbidrag. I allt väsentemellertid i dag stora svårigheter att kvantifiera sådana ligt föreligger enskilda riskbidrag för kostrelaterade cancerfall. Man får utgå från att av inflytandet av ett måhända stort antal det här är fråga om summan förekommande som avsiktligt tillsatta komponenter såväl naturligen eller ämnen förorening av eller vid beredning av uppkomna genom livsmedel. Underskott i kosten på eventuella skyddsämnen mot cancer skulle som ”fler” cancerfall och kan därför inte yttra sig i statistiken principiellt skiljas från övriga riskfaktorer. Även om det här kan röra sig om ett stort antal specifika riskfaktorer, som var och en ger ett förhållandevis litet riskbidrag till kostens totala andel i cancerincidensen, kan inte uteslutas att någon sådan specifik komponent eller komponentgrupp vara av större betydelse än andra. Här kan det kan visa sig kvantitativt av olika mikroorganisbl. a. vara speciellt viktigt att studera betydelsen mer t. ex. vid förvaring i hemmen av livsmedel. Bekämpningsmedelsrestillsatsämnen till livsmedel liksom konsumter och förprövningspliktiga tionsvattnet betydande roll kvantitativt för cansynes inte spela någon cersjukdomarna i Sverige.

Särskilda åtgärder inom vissa riskomrâden 431

Alkohol (etylalkohol) som behandlats i samband med genomgång av olika - även om missbruksfall kostkomponenter har mycket litet med egentliga kostvanor att göra - har enligt kommittén ansetts vara bidragande orsak till kanske 500 (maximalt l 000) cancerfall per år. För en fylligare beskrivning av hithörande frågor hänvisas till avd. I i detta betänkande och bakomliggande litteratur. Det bör även nämnas att socialstyrelsen i samarbete med livsmedelsverket i början av år 1981 anordnade en konferens rörande kostfaktorers inverkan på cancerrisken, varvid man behandlade såväl enskilda komponenter som hela koster. En annan och synnerligen omfattande materialsammanställning med en samlad överblick och värdering, vilken tillsammans med relevant originallitteratur utnyttjats av kommittén, är en i avsnitt 4.3 nämnd amerikansk rapport, tillkommen på initiativ av National Cancer Institute i USA och framtagen av en särskild expertgrupp (1982) under US National Research Council. Om sålunda sambanden mellan kost och cancer är komplicerade och ännu så länge ofullständigt kända, så gäller detta även kosten i förhållande till en rad andra sjukdomar eller effekter på hälsan. Det är också att relationen kost-hälsa anmärkningsvärt sedd från sjukdomsförebyggande synpunkt så länge tilldrog sig ett ganska ringa forskningsintresse världen över såväl då det gäller specifika hälsoskador som påverkan på allmäntillståndet - med undantag för de numera klassiska bristsjukdomarna. De stora problemen i omfattande delar av världen, främst i utvecklingsländerna, ligger i bristande tillgång till föda men i viss mån också i förekomst av skadliga ämnen i mat och dryck. I i-länderna med god tillgång till näringsämnen och med i princip god livsmedelskontroll - finns likväl särskilt betydande problem med felnäring. Här kan speciellt nämnas hjärt-kärlsjukdomarna och deras ökning. Det är sannolikt att ett högt fettintag/övervikt i icke ringa grad bidrar till den höga incidensen och dödligheten i dessa sjukdomar. Här har forskningen vidare kommit ganska långt då det gäller att skilja mellan risken respektive nyttan av olika slag av fett. Detta enda exempel visar att man i fråga om kosten, liksom i flera andra sammanhang, måste sätta in - deras orsaker och tänkbara - i ett cancersjukdomarna motåtgärder vidare perspektiv. De åtgärder som vidtas bör optimeras med en helhetssyn på hälsa och välbefinnande. Med de här angivna utgångspunkterna kommer vissa åtgärdsområden att närmare behandlas i det följande. Ett sådant är behovet av forskning om samband mellan kost och cancer (l0.2.2). I Övrigt kan man se kost cancerrelationen ur i huvudsak två olika infallsvinklar: rätt kost” som positiv faktor dvs. frågan om våra kostvanor i stort samt kontroll av skadliga ämnen i livsmedel. Den sistnämnda (10.2.3) sker huvudsakligen med stöd av lagstiftning men kostrekommendationer eller andra råd till den enskilde kan också bli aktuella. Frågan om alkoholvanor och alkoholpolitik behandlas för sig (10.2.4). Huvuddelen av avsnitt 10.2 ägnas möjligheten att nu ge ytterligare kostrekommendationer med hänsyn till kostens betydelse för cancersjukdomarna (l0.2.5) samt frågan om vilka medel som står till buds för att också i realiteten förändra människors kostvanor m. m. (l0.2.6) jämte utvärdering av inte minst hälsoeffekter

432 Särskilda inom vissa riskomrâden

åtgärder

vid kostomläggning som en integrerad del i átgärdsstrategin (avsnitt Avslutningsvis sammanfattande bedöm- 10.2.7). ges cancerkommitténs ningar’(l0.2.8).

10.2.2 Kostforskningens betydelse för cancerprevention

Kostens inflytande beträffande vissa vanliga cancersjukdomar (avsnitt för den totala cancerincidensen i kombination 4.3) och dess betydelse med den osäkerhet som råder om bl. a. skilda kostkomponenters identitet och kvantitativa betydelse utpekar kostforskningen som ett av de allra viktigaste områdena för att öka kunskapsunderlaget för cancerprevention i framtiden. Det är angeläget att en intensiñerad sådan forskning kommer till stånd också i vårt land. Den relativt låga forskningsintensiteten på detta område i Sverige kontrasterar mot aktiviteten på andra liknande områden; så har exeminitierats för att bedöma genotoxiciteten hos bl. a. pelvis stora program vid förbränning medan kosten, som kanske utgör den luftföroreningar miljökomponent med vilken människan kommer i mest intim kontakt, hittills i stort sett negligerats ur genotoxisk synvinkel. Andra, minst lika viktiga aspekter på kostens betydelse för uppkomst av cancersjukdom avser som tidigare framgått helt andra, direkta eller indirekta verkningsmekanismer t. ex. inflytande på kroppens hormonbalans, ökad utsöndring av vissa ämnesomsättningsprodukter, inflytande på bakterieflorans och funktioner etc. I detta sammanhang diskuteras sammansättning särskilt de stora näringsämnesgrupperna i födan. Utöver fett har sålunda särskilt proteinintaget förekommit i den vetenskapliga diskussionen. om vissa kostkomponenters skyddsverkan mot utveckling av Frågan cancersjukdomar erbjuder vidare ett synnerligen viktigt forskningsfält. Sverige bör öka sina insatser och sin kompetens också inom de här nämnda områdena. Epidemiologiska undersökningar är här liksom i andra sammanhang för att studera samband mellan miljöfaktorer, i detta fallet angelägna

kosten, och cancer. De synnerligen goda förutsättningarna för befolk-

ningsstudieri Sverige (liksom i Norden i övrigt) har understrukits i kap. 8. Det skulle samtidigt kunna föreligga vissa problem, nämligen om en studerad befolkning är mycket homogen med avseende på den variabel som undersöks. Om t. ex. kostvanorna är mycket likartade framkommer inga statistiska samband med en sjukdom även om en sådan relation skulle finnas. Detta är en viktig faktor att ta hänsyn till vid planering av epidemiologiska undersökningar rörande kosten. l s. k. interventionsstudier eller andra uppföljningsstudier rörande hälsoeffekter efter vidtagna åtgärder (se l0.2.7) förutsätts en förändring av kosthållet över tiden hos en (tillräckligt stor) grupp människor som sedan jämförs med en kontrollgrupp, vars kostvanor då måste ha förändrats mindre för att eventuella skillnader i sjukdomsmönster m. m. skall framträda.

Över huvud taget är kostvanor hos svenska folket till stor del mycket dåligt kända. Livsmedelskonsumtionen i stort eller snarare mängden tillgängliga livsmedel (s. k. svinn oräknat) finns dokumenterad i grova sifferuppgifter men man saknar tillräckligt goda möjligheter att relatera

Särskilda inom vissa

åtgärder riskområden 433

en (verklig) konsumtion till olika grupper i populationen. Det har också påtalats i flera sammanhang under senare tid att kostundersökningar måste bedrivas mera systematiskt och i en helt annan än utsträckning tidigare samt att metodfrågorna måste ägnas stor uppmärksamhet. Detsamma gäller enligt cancerkommittén den vetenskapliga kompetensuppbyggnaden. Här framstår också utökad forskning för att finna s. k. biokemiska markörer (för olika kostkomponenter) som speciellt angelägen. Detta skulle kunna ge möjligheter till mera vederhäftig information om livsmedelsintaget än hittills och/eller vara ett billigare sätt att få fram uppgifterna. För stora prospektiva epidemiologiska av kostens undersökningar inflytande pä hälsan, särskilt sådana effekter som kräver lång observationstid som cancer, blir goda lösningar pá de metodologiska problemen rörande kostdata avgörande. Här kan nämnas att medicinska forskningsrådet nyligen beviljat ett stort anslag för detta ändamål. Resultaten härav kan förväntas i första hand påverka genomförandet av en planerad undersökning omfattande ca 40 000 Malmöbor rörande kostens och andra faktorers betydelse för uppkomst och utveckling av cancer. Planeringen härav sker i samarbete med det internationella IARC. cancerforskningsorganet Denna studie skulle enligt planen pågå i l5 år. Det bör emellertid vara väsentligt också för annan undersökningsplanering att resultaten av metodutveckling för insamling av kostdata blir så generaliserbara som möjligt.

Utöver vad som här sagts hänvisas till kap. 8 om informationssystem och epidemiologisk bevakning m. m. samt till det särskilda kapitlet om rörande forskning cancer och cancerpreventiva åtgärder (kap. 15).

10.2.3 Kontroll av skadliga ämnen i livsmedel, m. m.

Kontroll av skadliga ämnen i livsmedel sker genom särskild lagstiftning,

livsmedelslagen (SFS 1971:51 l med senare ändringar och tillämpnings-

föreskrifter). Denna gäller saluhállna livsmedel, och likrestauranger nande men inte livsmedel som någon producerar för eget bruk. Lagen gör det möjligt att kontrollera bl. a. tillsatser, rester av främmande ämnen, mikroorganismer och självfallet även naturliga komponenter om de anses innebära hälsorisk. S. k. konsumtionsvatten som kan komma till

användning vid livsmedelsframställning, i matlagning och som dricks-

vatten omfattas också av lagen, dock ej enskilda brunnar. En särskild kategori tillsatser avsedda att utgör s. k. berikningsmedel höja kostens näringsvärde såsom skyddsämnen mot olika bristsjukdomar eller andra sjukdomar. Livsmedelslagen fungerar här inte enbart som kontrollinstrument mot skadliga faktorer i kosten utan även för introduktion av bättre livsmedel i vissa fall. Cancerkommittén återkommer något till frågan om tänkbara skyddsämnen mot cancer i samband

med kostrekommendationer i det följande.

Den här åsyftade kontrollen genom lagstiftning av skadliga ämnen i livsmedel från annan riskkontroll skiljer sig inte principiellt vare sig det gäller uppkomst av cancer eller andra hälsoskador genom kemiska eller fysikaliska agentier. Samhällets kontrollapparat inkl. frågor om produ-

inom vissa riskomrâden

434 Särskilda åtgärder

centernas ansvar m. m. behandlas sammanhållet i kap. ll i det följande. Där belyser cancerkommittén vissa problem rörande kunskapsuppbyggav kemiska ämnen, tillgång till exponeringsdata m. m. naden, testning lämnas rörande för prioritering av Synpunkter och förslag principer av åtgärdernas effekter etc. insatser, beslutsunderlag, uppföljning I här föreliggande kapitel skall helt kort tas upp frågan om skadliga ämnen i sammanhang som formellt ligger utanför livsmedelslagstiftningen. Måletbör här vara detsamma som för livsmedel vilka utbjuds till andra, nämligen att eventuella risker begränsas så långt det är möjligt (jfr kap. 7). Medlen blir i första hand allmän hälsoupplysning eller speciellt riktad information om vissa risker. och rekommendationer till allmänheten när Exempel på information det gäller hälsofarliga ämnen är att man bör undvika eller begränsa intag av lever från vissa fiskar och av fisk från sjöar svartlistade på grund av Dessa rekommendationer från livsmedelsverket torhög kvicksilverhalt. de ha fått förhållandevis stor spridning. l andra sammanhang framförs såväl policy som praktiska råd till den enskilde mera lågmält från ansvat. ex. i livsmedelsverkets tidskrift Vår riga myndigheter eller tjänstemän, Föda. Ett exempel är en utförlig artikel om olika sätt att minska expo- - Det är en svår be-

sitionen för N-nitrosoföreningar (Slorach 1981).

dömningsfråga när den vetenskapliga kunskapen om någon viss företeelse såsom risk för förekomst eller bildning av skadligt ämne i livsmeför att motivera mera långtgående åtgärder i del skall anses tillräcklig form som också verkligen har möjlighet att nå av en hälsoupplysning, fram till ett stort antal människor (se även kap. 9). Detta torde särskilt gälla då man kommer över från speciella risksituationer av typ gädda kvicksilverhalt till företeelser som har samband med mänmed förhöjd niskors vanor och attityder. Det kan (förutom vad gäller kostens sammansättning i stort) bl. a. röra sig om sättet att bereda och förvara livsmedel i hemmen. Cancerkommittén menar att sådana riskaspekter mera i framtiden såväl i forskningen som i den bör uppmärksammas egentliga hälsoupplysningen. Många frågor om kostens betydelse för canceruppkomst synes ligga i mellan den egentliga, lagstadgade riskkontrollen och gränsområdet forskningen om specifika komponenters betydelse. Det är enligt cancerkommitténs uppfattning viktigt att livsmedelsverket har tillräckliga möjatt aktivt delta i arbetet på detta område. Verket skall även enligt ligheter sin instruktion verkställa utredningar och praktiskt vetenskapliga undersökningar om livsmedels allmänna beskaffenhet och värde från näringssynpunkt. Socialstyrelsen, som instruktionsmässigt har ett övergripande ansvar för hälsofrågor, saknar egna forsknings- och undersökningsresurser. I detta sammanhang kan man även peka på frågan om ansvarsfördelningen mellan de båda nämnda myndigheterna när det gäller information till allmänheten. Myndigheterna bör själva här vid behov diskutera detta och precisera sina arbetsformer. Det bör enligt cancerkommittén att i varje fall initiativskyldigheten beträffande eventuellt vara naturligt, förekommande hälsofarliga komponenter i livsmedel bör anses ligga där kunskapen om en viss fråga år störst, dvs. normalt hos livsmedelsverket.

SOU l984:67 Särskilda inom vissa riskområden 435

åtgärder

Ett intimt samarbete mellan livsmedelsverket och socialstyrelsen när det gäller allmän kostupplysning är viktigt och bör liksom hittills spela en central roll. På det operationella planet förväntas hälsoupplysningen byggas ut under de närmaste åren, med ökat engagemang från regionala och lokala organ (se kap. 9). Socialstyrelsen och livsmedelsverket bör när det gäller kostfrågor gemensamt kunna svara för de vertikala kontakterna och ge stöd och informationsunderlag för hälsoupplysningen på fältet.

l0.2.4 Alkoholvanor och

alkoholpolitik

De totala hälsomässiga och sociala konsekvenserna i samhället av nuvarande konsumtion och konsumtionsmönster för alkohol (etylalkohol) är som bekant helt förödande. I detta större sammanhang blir de med alkoholen förknippade cancerriskerna måhända av mindre betydelse. Som enskild riskfaktor när det gäller cancerincidensen spelar alkoholen dock en icke negligerbar roll. Det finns därför att något anledning utveckla detta här. Alkohol är bidragande orsak till flera former av cancer. Många gånger föreligger med all säkerhet en samverkan mellan och tobaksrökning alkohol. I andra fall får man utgå från att etylalkoholen verkar som ett carcinogen eller cocarcinogen tillsammans med andra faktorer. Epidemiologiskt iakttagna skillnader mellan risker med olika alkoholhaltiga drycker sammanhänger troligen med specifika andra beståndsdelar (än etylalkoholen), beroende på råvaror och framställningsprocesser. Hittills tillgängliga data om cancer hos människa pekar främst på en korrelation med hög alkoholkonsumtion. Det totala alkoholintaget anses dock ibland ha varit svårt att fastställa i dessa undersökningar. Cancerriskens storlek för ”méttlighetsbrukare” kan i dag inte säkert bedömas, ehuru den förefaller vara liten. Det största intaget av etylalkohol sker via varor avsedda att drickas och som utgör livsmedel i livsmedelslagstiftningens bemärkelse. Olaglig tillverkning av alkoholhaltiga drycker förekommer liksom missbruk av alkoholhaltiga varor avsedda för andra ändamål. Etylalkoholen som hälsoriskfaktor kontrolleras i första hand genom åtgärder utanför livsmedelslagstiftningen. Det finns en sekelgammal uppmärksamhet på alkoholskadorna här i landet utan att man därmed kan säga att problemet är under kontroll. Alkoholpolitiken debatteras ständigt. Cancerkommittén har från sina utgångspunkter inte haft anledning att särskilt analysera denna. Även om en ökad klarhet numera vunnits om alkoholens också för betydelse uppkomst av cancer, motiverar detta inte en särskild alkoholpolitik. Det finns emellertid kommitténs enligt mening all anledning att uppmärk-

samma också cancerriskerna, inte minst i informationen om alkoholens

skadeverkningar som ett led i hälsoupplysning (jfr kap. 9).

Särskilda inom vissa riskområden

436 åtgärder

10.2.5 Kostvanor och kostrekommendationer

Kostrekommendationer i ett internationellt perspektiv

Vissa kostrekommendationer har sedan länge funnits i många länder. Här bedrivs också internationellt samarbete, inom Världshälsoorganisationen mellan de nordiska länderna m. m. Arbetet var från (WHO), helt inriktat på att ange önskvärt intag av vissa näringsämnen för början kroppens näringsfysiologiska behov (”néiringsrekommendationer”). Detta även för svenska förhållanden. Att kosten behöver ändras gäller även av andra skäl är en fråga som alltmer kommit i blickpunkten under senare år. Det har i i-länderna talats om kostmål, ett begrepp som har ett bredare och mera praktiskt förankrat underlag än näringsfysiologiska data och som syftar till att minska risken för en rad vällevnadssjukdomar

(Bruce 1981).

Som framgått av det föregående, synes det inte omotiverat att beteckna åtminstone vissa cancerformer som till stor del vällevnadssjukdomar, även om dessa multipla orsaksfaktorer än en gång bör sjukdomars och orsakerna till en sådan cancersjukdom i det individuelunderstrykas la fallet kan ligga i helt andra förhållanden. Det är dock andra sjukdomar, i första hand hjärt-kärlsjukdomar, som föranlett exempelvis WHO-experter att bl. a. rekommendera en begränsfettintaget till 30 % av energiintaget. Ett annat exempel ning av det totala kan hämtas från Storbritannien, där en grupp (i den s. k. NACNEuttalande. Gruppen rekommenderar också rapporten 1983) gör samma bl. a. ökat fiberintag genom födan i samband med diskussion om tjocktarmsfunktioner och -sjukdomar. Den tidigare nämnda amerikanska expertgruppen (rapporten Diet, Nutrition and Cancer 1982) är den, som hittills sätt gått igenom kostaspekter med avseende på mest uttömmande och som även givit (interimistiska) kostrepå just cancersjukdomarna kommendationer med direkt inriktning på cancerprevention, med hänförhållandena i USA. Det mesta här torde emellertid vara genesyn till raliserbart till västliga i-länder i allmänhet, såsom en rekommenderad av fettintaget i den genomsnittliga amerikanska kosten, framminskning hävande av vikten av frukt, grönsaker, fullkornsprodukteri den dagliga födan, måttlighet i fråga om alkohol m. m.

Svenska förhållanden

Utan tillbaka i tiden bör beträffande att att här gâlångt Sverige påpekas nämnd för hälsoupplysning år 1975 utgav skriften Kost Socialstyrelsens och motion (omarbetad upplaga 1978), där underlaget utarbetats av en till nämnden knuten medicinsk för kost och motion, MEK. expertgrupp Skriften som rör vuxna kost- och motionsvanor, var en bearpersoners av ett tidigare underlag från MEK-gruppen publicerat 1971. betning Under tiden hade en motsvarande grupp med inriktning på barnen en utredning Kost och fysisk aktivitet i barnaåldern (1973). presenterat har påtalat en rad medicinska konsekvenser av felak- MBK-gruppen vars tiga kost(- och motions)vanor. Gruppen tog bl. a. upp ateroskleros,

Särskilda inom vissa

åtgärder riskømrâden 437

grundorsaker är ofullständigt kända men där mycket talar för att en omläggning av kosten som medför en reduktion av övervikten, minskad total fettkonsumtion och ökad konsumtion av fleromättat fett kan medföra en väsentlig minskning av kärlsjukdomsfrekvensen”. Bland konkreta rekommendationer kan här särskilt nämnas att gruppen beträffande den genomsnittliga svenska kosten bl. a. uttalade att halten av fett bör - minskas - till under 35 % av totala energitillförseln genom minskad konsumtion av matfett, feta mjölkprodukter, feta kött- och charkuterivaror, feta kakor och bakverk”. För grönsaker, frukt, rotfrukpotatis, ter, fettfattiga mjölkprodukter, fisk, blodmat, matbröd och andra spannmålsprodukter föreslogs vissa ökningar av konsumtionen jämfört med dåvarande förhållanden. Expertrekommendationer om önskvärt dagligt intag av vissa näringsämnen har publicerats av statens livsmedelsverk och dess föregångare sedan mer än 30 år. De nu gällande svenska näringsrekommendationerna från livsmedelsverket är mera omfattande (M 4/1981) än de tidigare svenska. Rekommendationerna avses ge underlag för planering av kost som dels tillfredsställer de primära näringsbehoven, dels ger förutsättningar för en generellt god hälsa och minskar risken för kostorsakade sjukdomar. Livsmedelsverket anger också att rekommendationerna bl. a. förutsätts bli använda som en del av underlaget för näringspolitiska avgöranden. En grundprincip i livsmedelsverkets rekommendationer är att kosten bör vara omväxlande. Man anger vidare en fördelning av energigivande ämnen (protein, fett och kolhydrater) samt rekommendationer om önskvärt intag av vissa vitaminer och mineraler. Det förutsätts beträffande de sistnämnda att de angivna täcks av kosten. mängderna I fråga om de

energigivande ämnena skall här bara nämnas att fett anses böra utgöra

högst 35 % av energin (avser vuxna och barn över 3 års ålder). Fettintaget bör samtidigt enligt verket inte understiga 25 % av energin. Förhållandet mellan fleromättade och mättade berörs liksom önskvärt fettsyror intag av essentiella fettsyror (linolsyra). Under 1900-talet har den svenska livsmedelskonsumtionen undergått avsevärda förändringar, illustrerat av bl. a. S.I. Westin, som samtidigt stora skillnader kan ha förelegat mellan olika socio-ekonomiska grupper. Av publikationen Kost och motion 1978 framgår bl. a. följande. Sedan 1920-talet kan en positiv förändring noteras av , genom uppgång konsumtionen av frukt och bär, grönsaker och juice medan t. ex. potatisoch mjölkonsumtionen gått ner. Köttkonsumtionen ökade påtagligt från 1960-talets början medan ñsk- och skaldjursprodukter legat relativt stilla under en sextioårsperiod. Matfettskonsumtionen från synes (räknat 1900-talets början till 1970) ha tredubblats men dock numera ha minskat

något från en topp omkring år 1960. - Statens jordbruksnämnd (ufred-

ningsbyrån) har i en rapport till cancerkommittén 1983 (bil. 36 vid detta betänkande) redovisat av fettintaget. utvecklingen Härav framgår att det genomsnittliga totala fettintaget under nära tre decennier legat högt i vårt land, runt 40 % av energiintaget. räknat Fettintaget i gram per person och dag har fluktuerat något mera och var exempelvis lägre under några år i slutet av l960-talet och början av 1970-talet, med ett beräknat

r

438 Särskilda inom vissa riskområden

åtgärder

minimum år 1972 om 115 g per person och dag för att 1982 uppgå till 123 g. Då MEK-gruppen arbetade med sina kost- och motionsmål i början för uppkomst av av 1970-talet, hade frågan om kostvanornas betydelse cancersjukdom ännu mycket liten plats i den allmänna vetenskapliga

diskussionen och berördes rapport. (Motsvarande torde

ej i gruppens gälla beträffande bakgrunden till livsmedelsverkets näringsrekommendationer.) Andra hälofrågor hade och har alltfort en mycket stor betydelse i detta sammanhang. Cancerkommittén har för egen del inte haft att diskutera huruvida rekommendationerna eventuellt behöanledning beträfver uppdateras med hänsyn till den vetenskapliga utvecklingen fande andra sjukdomar än cancer. Dessa frågor behandlas sedan något tillsatt med uppgift att reviår av en av socialstyrelsen ny expertgrupp dera kost- och motionsprogrammet. Cancerkommittén utgår emellertid att den huvudinriktning mot förändring av det svensfrån som självklart ka kosthållet, som tidigare angetts, ligger fast. Här bör även nämnas att cancerkommittén haft viss underhandskontakt med den s. k. kost- och hälsogruppen inom den sedan 1983 arbetande livsmedelskommittén (dir. 1982:103). Gruppen har nyligen i en rap- - bl. a. önskvärda förändringar i den geport (Ds Jo 1984:9) diskuterat konsumtionen av näringsämnen genom en minskad konnomsnittliga sumtion i stort sett oförändrat och av fett och socker, proteinintag av stärkelserika livsmedel som bröd, potatis och rotfrukter. Såökning lunda bör enligt gruppen det totala fettintaget minskas med en mängd till år 1990 och därefter fortsätta att motsvarande 5 ”energiprocent” minska, så att fettet år 2000 svarar för ca 30 % av energiintaget. Gruppen anföri detta sammanhang också att den pågående forskningen kommer att utvisa vilken ett sänkt fettintag har för att minska risken för betydelse utveckling av vissa former av cancer. Det kan tilläggas att gruppen även av intaget av kostfiber och en sänkning av bl. a. förordar en ökning intaget av salt.

Cancerkommitténs rekommendationer

Huvudprinciper med utgångspunkt från Det är inte rimligt att ge kostrekommendationer en begränsad frågeställning som en enda sjukdom eller sjukdomsgrupp. slutsatser om önskvärda kostvanor, vilka kan dras med De försiktiga från den vetenskapliga diskussionen om kost-cancer,

utgångspunkt

för befintliga svenska ligger emellertid väl i linje med huvudinriktningen rekommendationer. Dessa skulle härigenom kunna preciseras ytterligare hänseende. Cancerkommittén anser sålunda att i åtminstone ett viktigt av det totala f. n. framstår som mest angelägen. en sänkning fettintaget Då det gäller kostplanering i storhushåll och i hemmen med hänsyn till koster för individens är utgångspunkten nu lämpligt avvägda födointag rekommendationer från livsmedelsverket. I intervallet för re-

gällande

kommenderat fettintag (ej under 25 °/o och högst 35 % av energibehovet enligt ovan för friska vuxna och barn över 3 år) bör man enligt cancer- - under att kommittén gå i riktning mot det lägre värdet förutsättning

Särskilda åtgärder inom vissa riskområden 439

kosten i övrigt tillfredsställer angivna behov. Det är sålunda väsentligt att en önskvärd kraftig sänkning av genomsnittsintaget av fett inte i individuella fall leder till näringsbrist i något hänseende, genom okunnighet eller av andra skäl. Det bör även understrykas att det är särskilt viktigt att personer med ett extremt högt fettintag drar ner sin fettkonsumtion.

Den individuella kosten i övrigt bör i enlighet med de officiella nä-

ringsrekommendationerna vara varierad. Betydelsen av frukt och grönsaker samt fullkornsprodukter bör här särskilt framhållas. (Cancerkommittén utgår vidare från att ett minskat fettintag vad gäller energibehovet under svenska förhållanden i huvudsak bör kompenseras genom ett ökat intag av spannmålsprodukter och potatis samt gärna även rotfrukter.) Det långsiktiga målet för samhällets åtgärder bör vara att den totala fettkonsumtiønen i landet successivt nedbringas till genomsnittligt under 30 % av energiintaget, varvid ett första delmål under det närmaste decenniet kan vara en minskning till 35 % från nuvarande närmare 40 %.

Kommentar Det är viktigt att återigen erinra om att medicinskt motiverade önskemål om sänkt fettintag i vårt land funnits länge, inte minst med hänsyn till

hjärt-kärlsjukdomar. När det gäller cancer finns statistiska samband

mellan högt fettinnehåll i kosten och flera olika cancersjukdomar liksom även vissa dos-responssamband (jfr avsnitt 4.3). Med den säkerhet som det över huvud taget är rimligt att uppnå kan sägas, att högt fettintag och/ eller därmed associerade kostfaktorer synes spela en väsentlig roll för incidensen av såväl tarmcancer som bröstcanser. Det är t. o. m. tänkbart att en sådan faktor spelar den största rollen av alla (påverkbara) miljöfaktorer i fråga om just dessa cancerformer, vilka ökat i vårt land även då man tar hänsyn till förändringar i åldersfördelningen. (Också flera andra cancerformer har i varierad grad relaterats till samma faktor.) Påståendet stöds av att såväl epidemiologiska som djurexperimentella data pekar i samma riktning. Vidare har föreslagits ett antal biologiskt tänkbara mekanismer för verkan i kroppen av fett, av vilka några i tester fått visst stöd. - Det kan inte uteslutas att olika slag av fett här har olika biologisk” betydelse, kanske i förening med kostens övriga sammansättning och det totala energiintagets storlek. Väsentligt är också att söka klargöra vilka fettkomponenter eller andra därmed associerade kostfaktorer som innebär en förhöjd cancerrisk. i Ett visst fettintag är som nämnts nödvändigt för livsfunktionerna och det totala ‘

fettintaget kan inte minskas hur långt som helst utan att bl. a.

den erforderliga energitillförseln äventyras.

Många människor har redan nu ett energiintag, som är högre än vad man förbränner med hänsyn till fysisk aktivitet och individuell ämnesomsättning, eller har tidigare byggt upp en övervikt. Cancerkommittén vill här begränsa sig till att hänvisa till vad näringsfysiologisk expertis rent allmänt anser i denna fråga (t. ex. MEK-gruppen 1978); ökad motion kan i individuella fall vara en förutsättning för att en reduktion av fettintaget över huvud taget bör kompenseras fullt ut vad gäller energigivande födoämnen. Ofta är i sådana fall inte bara fett- utan även sockerintaget för högt i förhållande till önskvärt intag av andra produkter. Det är

440 Särskilda inom vissa riskområden

åtgärder

därför viktigt att helhetsbilden av kosten framhålls, inte minst i hälsoupplysningen, genom dess olika samhälleliga, frivilliga och ibland även kommersiella kanaler. Bland tänkbara skyddsämnen i kosten har i den vetenskapliga diskussionen bl. a. förekommit kostñber, vitamin A eller dess ”förvitaminef” såsom beta-karotin, askorbinsyra (vitamin C), E-vitamin och grundämnet selen (jfr avsnitt 4.3.4). För dessa ämnen har också olika möjliga verkningsmekanismer diskuterats. De positiva data som finns avser emellertid i stor utsträckning hela födokompositionen och inte enstaka komponenter (vissa experimentella data avser ämnena som sådana). Cancerkommittén har därför i det föregående framhållit att man ännu så länge får nöja sig med att understryka betydelsen av stora födoämnesgrupper som fullkornsprodukter, frukt och grönsaker. Kosten bör vidare vara varierad; så ingår exempelvis det inte minst i vårt land diskuterade ämnet selen i bl. a. fisk och skaldjur. Det finns således inte tillräckligt underlag för att i dag från särskilt rekommendera tillsatser eller tillskott till cancerskyddssynpunkt födan av specifika ämnen; detta utesluter inte att andra skäl till berikning i vissa fall kan föreligga.

Övrigt

kända eller potentiella carcinogener i form av genotoxiska Mängden ämnen i kosten bör hållas så låg som möjligt. Till en del är detta en sak för den lagstadgade livsmedelskontrollen snarare än för den enskilde. Vad ämnen som vid förvaring av livsmedel eller gäller uppkommer beredning av föda har cancerkommittén i det föregående (avsnitt 4.3.3) bl. a. pekat på risken för bildning av potentiellt cancerframkallande ämnen vid förbränning temperaturer) eller kemisk omvandling av (höga livsmedelstillsatser vid upphettning. Kommittén rekommenderar därför att man undviker onödigt höga temperaturer vid beredning av livsmedel, särskilt vid stekning och grillning.

10.2.6 Förutsättningar för förändringar av kostvanor

Kostvanorna är i viss utsträckning en del av människors kulturella och sociala mönster och därför svåra att ändra Vissa klara förändringar har dock noterats i livsmedelskonsumtionen i landet under de senaste decennierna, även om man som nämnts dåligt känner hur detta fördelar sig på olika befolkningsgrupper. Att vissa kostföränd- Den stigande materiella välfärden, som medfört att människor kan äta kosten f rån ringar inte behöver innesig mätta, har också tenderat att i flera hänseenden försämra bära långtgående förnäringssynpunkt (se även Ds Jo 1984:9). Jordbruksnämndens utred- i den traditioändringar ningsbyrå gör i sin tidigare nämnda rapport (bil. 36) den bedömningen nella svenska husmansatt om de reala inkomsterna ökar framöver, får man räkna med att kosten illustreras bl. a. av rapporten ”Livsmekonsumtionen vid oförändrade preferenser (anm: kursiverat här) hos del och måltider - olika hushållen ändras i riktning mot ökat fettintag. sätt att minska fettkon- Cancerkommittén menar att man först och främst bör satsa på att sumtionen” (bil. 37 vid åstadkomma varaktiga attitydförändringari fråga om kostvanorna i den detta betänkande).

Särskilda inom vissa riskområden 441

åtgärder

riktning som här sagts. l-lälsoupplysning blir därvid den primära metoden (ifr kap. 9). Attitydförändringar kan emellertid sannolikt påskyndas på andra vägar och människors möjligheter att i praktiken förändra sina kostvanor kan underlättas på olika sätt. Man kan därvid peka på produktutbudet och priserna. Goda kostvanor grundläggs redan i tidig ålder. Barnens kost, attityder och kostvanor inte bara i hemmen utan även på daghem och i skolbespisningen har därför betydelse. Också vuxna intar i stor utsträckning måltider utanför hemmen. Även om positiva förändringar kan noteras på flera håll genom ökat utbud av grönsaker, ”kampanjveckor” för näringsriktigare kost m. m. kritiseras många matställen för slentrian och fet mat. Storhushållen, bl. a. skolbespisningar och personalrestauranger, kan nås med särskilt riktad information, fortbildning av personal bör kunna underlättas genom insatser från de hälsovårdande samhällsorganen, osv. Produktutbudet som sådant (genom livsmedelsproducenterna), tillgängligheten (genom distributionsnäten), efterfrågan och priser hänger ihop. Det är viktigt att prissystemen i varje fall inte motverkar en utveckling mot bättre kostvanor. l viss mån skulle säkerligen en prispolitik, som för konsumenten innebär en från folkhälsosynpunkt styrd prisdifferentiering, få positiva resultat för kostvanorna. Jordbruksnämndens utredningsbyrå har i sin rapport till cancerkommittén diskuterat priskänsligheten” hos olika produkter. Det är emellertid en utomordentligt svår fråga hur en sådan prisdifferentiering skulle gå till. Cancerkommittén har från sina begränsade utgångspunkter inte ansett sig ha möjlighet att närmare utreda eller ta ställning härtill men vill understryka att möjligheterna till någon form av prisdifferentiering kontinuerligt bör bevakas. Härutöver kan särskilt tilläggas följande. Hittills har man i landet sedan 1940-talet haft en särskild jordbruksprisreglering, som dock bland sina olika delmål inte innefattat ett hälsopolitiskt mål. Flera produktgrupper ligger också utanför denna reglering. I direktiven till den nu sittande livsmedelskommittén, som har att se över dessa frågor, betonas helheten i fråga om livsmedelsförsörjningen inkl. industriproduktionen, och kommittén bör enligt direktiven också ”redovisa om förändringar är önskvärda av konsumtionen med hänsyn till folkhälsosynpunkter och i så fall vilka möjligheter som finns att påverka konsumtionen och därmed också produktionsinriktningen”. Cancerkommittén menar att detta är ett steg i rätt riktning men anser att näringsfrågans betydelse är så stor att - om man skall ha en särskild livsmedelspolitik med prisregleringar det hälsopolitiska delmålet uttryckligen bör ges samma dignitet som andra delmål. Subventionering av vissa livsmedelsgrupper har varit en annan företeelse, utanför den nämnda prisregleringen. De subventioner som förekommit har styrts av helt andra hänsyn än hälsopolitiska och har också tidigare kritiserats bl. a. av näringsfysiologisk expertis. En tredje metod som antyds i rapporten från jordbruksnämndens utredningsbyrå bygger på avgifter och bidrag för att uppnå önskade prisrelationer mellan olika slag av livsmedelsprodukter. De tekniska och administrativa förutsättningarna för ett sådant system har emellertid inte studerats. Produktutveckling inom såväl primärproduktionen som livsmedelsin-

442 Särskilda inom vissa riskomrâden

åtgärder

dustrin bör på olika sätt stimuleras. Anslag för teknisk och biologisk forskning och utveckling är en väg. En annan kan vara möjligheter till prisdifferentiering när nya och från näringssynpunkt intressanta produkter framkommit. Det kan t. ex. finnas skäl att som kost- och hälso-

gruppen inom livsmedelskommittén föreslagit (Ds Jo 1984:9) öka pris-

skillnaderna mellan standardmjölk och fettfattigare sådan. Gruppen förordar f. ö. en liknande prisförskjutning för ost, samtidigt som produktutvecklingen av magra typer av hårdost som har god smak enligt bör vara angelägen. Livsmedelslagstiftningens betydelse har gruppen även understrukits av gruppen, dels om man vill ändra s. k. standards för vissa produkter, dels för att den ger möjlighet till förbättrad innehållsdeklaration genom märkning. Kost- och hälsogruppen presenterar sammantaget en rad synpunkter och konkreta när det gäller kostförändringar, vilka cancerkom-_ förslag mittén inte närmare har behandlat. Det torde i första hand ankomma på livsmedelskommittén att inom en nära framtid ta ställning till gruppens rekommendationer.

lO.2.7 Effekter av studier

kostomläggningar, uppföljande

Vilken effekt kan förväntas i fråga om cancersjukdomarna i vårt land, om det genomsnittliga fettintaget kan fås att minska med ca l/4jämfört med i dag? Man kan utgå från att själva cancermönstret under alla omständigheter påverkas. Allt talar också för att den totala cancerincidensen kommer att gå ned samtidigt som flera andra sjukdomar också skulle minska eller eljest påverkas gynnsamt. Däremot är det vanskligt att söka göra någon siffermässig bedömning för enskilda cancerformer (jfr avsnitt 6.3). En del av effekten av en kostomläggning som här sagts kommer inte att visa sig förrän efter lång tid. Detta gälleri förekommande fall även positiva effekter av ökat intag av tänkbara skyddsämnen genom födan. Om en mera påtaglig minskning av cancerincidensen uppkommer genom en minskning av fettintaget, bör den emellertid kunna urskiljas inom en mera begränsad tid, kanske 5-10 år, eftersom högt fettintag i stor utsträckning tros verka promotivt. Nettoeffekten kan också komma att påverkas av hur energibortfallet kompenseras och hur förändringarna sker inom befolkningen (det är inte sannolikt att detta blir likformigt), m. m. Även om man har anledräkna med positiva hälsoeffekter i olika avseenning att genomgående den, kan oväntade bieffekter inte i förväg uteslutas. Cancerkommittén har i den övergripande strategin för cancerprevention (kap. 7) betonat vikten av uppföljande studier. Sådana bör vara särskilt vid mera genomgripande åtgärder. De är också betydelsefulla i sådana situationer som den rörande kostvanorna och deras viktiga för hälsan, där åtgärdsunderlaget delvis är ofullständigt men betydelse där åtgärder ändå anses angelägna. Förutom det självklara i att man söker följa upp det första steget, nämligen huruvida faktiska förändringar sker i kostvanorna, bör uppföljande undersökningar så långt möjligt göras med avseende på hälsoeffekter. Med beaktande av de svårigheter som nämnts (10.2.2) bör

Särskilda åtgärder inom vissa riskomrâden 443

sålunda planering och genomförande av epidemiologiska undersökningar utgöra en integrerad del i åtgärdsstrategin. Man bör på detta sätt söka belysa inflytande av kostvanor och olika kostkomponenter på skilda cancerformers utveckling över tiden och på den totala cancerincidensen. Det bör vara angeläget att undersökningarna läggs upp så att man samtidigt kan studera eventuella effekter också på andra kostrelaterade sjukdomar m. m. Från samhälleliga utgångspunkter kan det även vara angeläget att bl. a. studera eventuella effekter av ekonomisk och annan natur på t. ex. produktionssystemet. Det är nödvändigt att utvärderingsaspekterna är väl konkretiserade redan i planeringen av dessa forskningsuppgifter. På sikt, då större erfarenheter vunnits, skulle det kunna bli möjligt att lägga in kostundersökningar och hälsoeffekter relaterade till kostvanor i en mera löpande epidemiologisk bevakning. Det rör sig här under alla omständigheter om omfattande, förhållandevis långvariga prospektiva undersökningar som kräver särskilda resurser för genomförande. Sådana frågor har berörts i det föregående (kap. 8) och därutöver särskilt i kap. 15 i det följande. Som exempel på aktuella diskussioner hos ansvariga myndigheter kan nämnas, att man inom Stockholms läns landsting som ett led i hälsopolitiken f. n. överväger åtgärder, som syftar till att påverka kostvanorna, och att följa upp effekterna härav.

l0.2.8 Cancerkommitténs sammanfattande bedömningar

Kostens betydelse stor - detaljkunskapen begränsad Näringstillförsel och vatten är nödvändiga betingelser för mänskligt liv. Frågan om kost och cancer gällde länge främst eventuella risker med olika föroreningar eller tillsatser. Numera diskuterar man också betydelsen av kostens sammansättning i stort, dvs. våra kostvanor. Mycket tyder på att olämpliga kostvanor bidrar till uppkomst av cancersjukdom och att det även finns ämnen som har en viss skyddseffekt mot uppkomst av cancer. Cancerkommittén anser att epidemiologiska och experimentella undersökningsresultat sammantagna övertygande visar att kosten har stor betydelse i fråga om den totala cancerincidensen men att detaljkunskapen ännu ej medger en noggrann kvantifiering. Kommittén har antagit att omkring en tredjedel av den totala cancerincidensen skulle kunna betingas av kostfaktorer. Detta motsvarar storleksordningen l0 000 fall per år, en siffra som har ett betydande osäkerhetsintervall. Kunskapen är ännu så länge fragmentarisk vad gäller olika kostkomponenters eller kostvanors betydelse för uppkomst eller motverkande av cancersjukdomar. Mot bakgrund av de data som finns har cancerkommittén emellertid inte ansett det vara orimligt att anta att totalt omkring 5 000 cancerfall per år i landet skulle kunna ha högt fettintag och/eller därmed associerade kostfaktorer som orsak. Bekämpningsmedelsrester och förprövningspliktiga tillsatsämnen till livsmedel liksom konsumtionsvattnet synes inte spela någon betydande kvantitativ roll. I övrigt har bl. a. betydelsen av ämnen uppkomna vid förvaring eller beredning

444 Särskilda inom vissa riskomrâden

åtgärder

av livsmedel diskuterats. Underskott i kosten på eventuella skyddsämnen skulle yttra sig i statistiken som fler cancerfall och kan därför inte principiellt skiljas från övriga riskfaktorer. Mot ovan nämnda bakgrund blir kostforskningen ett av de allra viktigaste områden för att öka kunskapsunderlaget för cancerprevention i framtiden. Det är angeläget att en intensiñerad sådan forskning kommer till stånd också i vårt land. Kostens betydelse bör studeras såväl epidemiologiskt som experimentellt med inriktning på olika kostkomponenter, tänkbara verkningsmekanismer m. m. Kostvanorna hos svenska folket är till stor del mycket dåligt kända. Kostundersökningar bör bedrivas mera systematiskt.

Kontroll av skadliga ämnen m. m. Den egentliga kontrollen av skadliga ämnen i livsmedel sker genom livsmedelslagen. Denna kontroll skiljer sig inte principiellt från annan riskkontroll genom kemiska eller fysikaliska agentier som närmare behandlas i kap. 11. Livsmedelslagen gäller dock inte t. ex. i hemmen. Målet för insatser mot risker i sistnämnda fall bör vara detsamma som för livsmedel vilka utbjuds till andra, nämligen att eventuella risker begränsas så långt det är möjligt. Medlen blir i första hand allmän hälsoupplysning eller speciellt riktad information om vissa risker. Många frågor om kostens betydelse för canceruppkomst synes ligga i gränsområdet mellan den egentliga, lagstadgade riskkontrollen och forskningen om specifika komponenters betydelse. Det är viktigt att livsmedelsverket har tillräckliga möjligheter att aktivt delta i arbetet på detta område. Ett intimt samarbete mellan livsmedelsverket och socialstyrelsen när det gäller allmän kostupplysning m. m. är viktigt och bör liksom hittills spela en central roll. På det operationella planet förväntas hälsoupplysbyggas ut under de närmaste åren, med ökat engagemang från ningen regionala och lokala organ (se kap. 9).

Alkohol Alkohol (etylalkohol) utgör en separat riskfråga, som huvudsakligen kontrolleras genom åtgärder utanför livsmedelslagstiftningen. Alkohol har ansetts bidra med kanske 500 (maximalt l 000) cancerfall i landet årligen, ofta i samverkan med tobaksrökning.

Kostrekommendationer Vissa kostrekommendationer har sedan länge funnits i många länder, även i vårt land. Man har därvid successivt kommit över från att ange önskvärt intag av vissa näringsämnen för kroppens näringsfysiologiska behov till att tala även om kostmål, ett begrepp som har ett bredare underlag än näringsfysiologiska data och som syftar till att minska

risken för en rad vällevnadssjukdomar.

Det är inte omotiverat att beteckna åtminstone vissa cancerformer som till stor del vällevnadssjukdomar, även om orsakerna till en sådan cancersjukdom i det individuella fallet kan ligga i helt andra förhållanden.

Särskilda inom vissa riskområden 445

åtgärder

Den svenska livsmedelskonsumtionen har under 1900-talet undergått avsevärda förändringar, samtidigt som stora skillnader kan ha förelegat mellan olika socio-ekonomiska grupper. Så har t. ex. potatis- och mjölkonsumtionen gått ned. Köttkonsumtionen ökade från påtagligt 1960-talets början. Matfettkonsumtionen synes (räknat från 1900-talets början till 1970) ha tredubblats men dock numera ha minskat något från en topp omkring år 1960. Genomsnittliga totala fettintaget har under nära tre decennier legat runt 40 % av energiintaget. I fråga om officiella svenska rekommendationer pekar cancerkommittén på dels de genom socialstyrelsen råden om kost och utgivna motion från den s. k. MEK-gruppen (senaste upplaga 1978), dels nu gällande näringsrekommendationer från livsmedelsverket (1981). MEK—gruppen har påtalat en rad medicinska konsekvenser av felaktiga kost(- och motions)vanor. Gruppen ansåg bl. a. att halten av fett i den genomsnittliga svenska kosten borde minska, medan konsumtionen av en rad andra produkter borde öka jämfört med dåvarande förhållanden. En grundprincip i livsmedelsverkets rekommendationer är att kosten bör vara omväxlande. För vuxna och barn över 3 års ålder bör fettintaget enligt verket ligga mellan 25-35 % av energitillförseln. Vidare anges bl. a. minimibehovet av för livsfunktionerna nödvändiga fettsyror (linol- - Varken eller livsmedelsverket syra). MEK-gruppen torde i sina kostrekommendationer ha särskilt övervägt cancerrisker vid olämplig kost. Det är inte rimligt att ge kostrekommendationer med utgångspunkt från en begränsad frågeställning som en enda sjukdom eller sjukdomsgrupp. De försiktiga slutsatser, som nu kan dras beträffande enskilda kostkomponenters betydelse för cancer och som kan översättas till kostrekommendationer, ligger emellertid väl i linje med huvudinriktningen för befintliga svenska rekommendationer. Dessa skulle härigenom kunna preciseras ytterligare i åtminstone ett viktigt hänseende. En sänkning

av det totala fettintaget framstår sålunda f. n. som mest angeläget. En

trolig effekt av åtminstone gynnsam på incidensen vissa cancersjukdomar såsom tarm- och bröstcancer kan läggas till Övriga förväntade positiva effekter, inte minst i fråga om hjärt-kärlsjukdomar. Det långsiktiga målet för samhällets åtgärder bör vara att den totala fettkonsumtionen i landet successivt nedbringas till genomsnittligt under 30 °/o av energiintaget, varvid ett första delmål under det närmaste decenniet kan vara en minskning till 35 % från nuvarande närmare 40 %.

Det kan tilläggas att den s. k. kost- och hälsogruppen inom den sittande livsmedelskommittén nyligen (1984) i en rapport har diskuterat önskvärda förändringar i den genomsnittliga konsumtionen av näringsämnen. Bl. a. bör enligt gruppen det totala fettintaget successivt minskas så att fettet år 2000 motsvarar A 30 % av energiintaget. Gruppen förordar också en ökning av intaget av kostfiber och en sänkning av intaget av salt. Andelen i kosten av stärkelserika livsmedel som bröd, grönsaker och rotfrukter bör öka.

Planering av koster med hänsyn till berörda personers behov enligt nu gällande svenska näringsrekommendationer bör i regel gå i riktning mot det lägre värdet i däri angivet intervall för totalt fettintag (25-35 % av energibehovet). Särskilt bör personer med ett extremt högt fettintag

446 Särskilda inom vissa riskområden SOU l984z67

åtgärder

sänka detsamma. Den individuella kosten i övrigt bör i enlighet med de officiella vara varierad. Betydelsen av näringsrekommendationerna frukt och grönsaker samt fullkornsprodukter bör särskilt framhållas. sker viss tillförsel av tänkbara skyddsämnen i kosten. Det Härigenom finns inte tillräckligt underlag för att i dag från cancerskyddssynpunkt särskilt rekommendera tillsatser eller tillskott till födan av specifika ämnen; detta utesluter inte att andra skäl till berikning i vissa fall kan föreligga. Cancerkommittén har även rekommenderat att man undviker onödigt höga temperaturer vid beredning av livsmedel, särskilt vid stekning och grillning, med hänsyn till risken för bildning av potentiellt cancerframkallande ämnen vid förbränning eller upphettning.

Förutsättningar för förändringar av kostvanor Kostvanorna är i viss utsträckning en del av människors kulturella och sociala mönster och därför svåra att ändra. Vissa klara förändringar har dock noterats i livsmedelskonsumtionen i landet under de senaste decennierna, även om man dåligt känner hur detta fördelar sig på olika Hälsoupplysning och annan särskilt riktad inforbefolkningsgrupper. mation bör vara den primära metoden i syfte att främja en pä vetenskapens nuvarande ståndpunkt så riktig kost som möjligt i hem och storhushåll (skolbespisningar, personalrestauranger m. m.). Attitydförändringar kan emellertid sannolikt påskyndas på andra vägar och människors att i praktiken förändra sina kostvanor kan underlättas på möjligheter olika sätt. Man kan därvid peka på produktutbudet och priserna. Produktutveckling inom såväl primärproduktionen som livsmedelsindustrin bör på olika sätt stimuleras. Även frågan om en eventuell prisdifferentiering ur hälsopolitisk synvinkel har berörts. Hur en sådan

differentiering skulle gå till är en utomordentligt svår fråga ochcancer-

kommittén har inte heller tagit närmare ställning härtill men understryker att möjligheterna till någon form av prisdifferentiering kontinuerligt bör bevakas. Kommittén anser i övrigt att näringsfrågans betydelse är så stor att - om man skall ha en särskild livsmedelspolitik med prisregle- - delmål bör ges samma dignitet ringar ett hälsopolitiskt uttryckligen som andra delmål.

Uppföljning Uppföljande studier bör vara särskilt betydelsefulla vid mera genomgri- De är också viktiga i sådana situapande åtgärder för cancerprevention. tioner som den rörande kostvanorna och deras betydelse för hälsan, där delvis är ofullständigt men där åtgärder ändå anses åtgärdsunderlaget angelägna. Förutom att man söker följa upp det första steget, nämligen huruvida faktiska förändringar sker i kostvanorna, bör uppföljande undersökningar så långt möjligt göras med avseende på hälsoeffekter. kan det även vara angeläget att bl. a. Från samhälleliga utgångspunkter studera eventuella effekter av ekonomisk och annan natur på t. ex. På sikt, då större erfarenheter vunnits, skulle det produktionssystemet. kunna bli möjligt att lägga in kostundersökningar och hälsoeffekter relaterade till kostvanor i en mera löpande epidemiologisk bevakning.

SOU l984:67 Särskilda inom vissa

åtgärder riskomráden 447

10.3 Allmänna

luftföroreningar

lO.3.l Utgångspunkter

En människa inandas genomsnittligt 20 m3 luft per dygn och carcinogena eller på annat sätt skadliga ämnen i luften innebär en potentiell hälsorisk. Inandade luftföroreningar kan ha antingen en lokal effekt på lungor och luftvägar och/eller effekter på andra organ i kroppen genom ämnen som sprids via blod- eller lymfbanorna. Många faktorer inverkar på luftkvaliteten på en ort, såväl utsläpp från trafiken, uppvärmning av bostäder och annan energiproduktion som industriella processer, avfallsförbränning m. m. Förutom tillkommer genom s. k. allmänna luftföroreningar för många människor en viss exponering via inandningsluften för ämnen på arbetsplatsen genom processer eller produkter förknippade med verksamheten där. Betydelsen härav med hänsyn till cancerrisker och total cancerincidens innefattas i avsnitt 6.7 om arbetsmiljöfaktorer i det föregående. I avsnitt 4.4 har exempel lämnats på halter av luftföroreningar m. m. för ämnen av intresse från cancersynpunkt. Tillgängliga sådana uppgifter är utomordentligt begränsade och deras representativitet ofta oklar. I några få fall, där det rör sig om uppgifter för samma ämnen, kan man se att genomsnittliga individdoser (genom inandning) ibland ligger upp till flera tiopotenser högre i arbetsmiljön medan beräknade kollektivdosbidrag till hela eller delar av befolkningen kan vara störst från den allmänna miljön (tab. 4:17 och 4:18). Luftburna ämnen, som inte snabbt bryts ner, når mark och vatten varefter människan i vissa fall kan exponeras genom förtäring av produkter som förorenats. De högsta halterna

uppkommer huvudsakligen

i omgivningen kring anläggningar med utsläpp, i tätorter eller i närheten av vägar med stor motorfordonstrañk. Den totala befolkningsdosen för specifika ämnen bland allmänna luftföroreningar kan, ehuru i absoluta tal liten, vara större från förorenade livsmedel än från inandningsluften (se ämnet benso(a)pyren tab. 4:18). Den ökande försurningen av mark och vatten är en annan riskfaktor, vilken till största delen orsakas av oxidationsprodukter av svavel och kväve i nederbörden. Effekten härrör både från närliggande och avlägsna källor. Försurningen gör bl. a. att metaller med hälso- och miljöfarliga egenskaper kan lösas ut från sediment m. m. Tillgängliga analysdata på metallhalter i vatten ger inte underlag för antagandet att cancerriskerna hittills skulle ha ökat (jfr avsnitt 4.3.6), men utvecklingen måste följas. I den mån försurningen kan leda till ökat upptag av hälsofarliga ämnen i växter eller djur måste även denna riskaspekt beaktas. Huvuddelen av de allmänna luftföroreningarna i våra tätorter härrör numera från trafiken. Energiproduktionen i fasta anläggningar bidrar i en utsträckning som varierar mellan orter beroende på närhet till större sådana anläggningar, anläggningarnas konstruktion, av bränsle typ m. m. Det är i regel svårt att kemiskt eller epidemiologiskt skilja mellan ursprunget till tänkbara orsaksfaktorer bakom hälso- och miljöskador, om samma faktor härrör från olika källor.

448 Särskilda inom vissa riskområden SOU l984:67

åtgärder

Partiklar innehållande kolväten eller deras biologiskt aktiva polyaromatiska omvandlingsprodukter eller gasformiga ämnen av tänkbar betydelse för cancerrisker i tätortsmiljön såsom omättade kolväten och kväveoxider (jfr bil. ll vid detta betänkande) uppkommer vid all förbränning av organiskt material, ehuru trafiken i dag i regel torde ha störst betydelse. Andra ämnen är nära nog specifika för en källa såsom bly från blyhaltigt motorbränsle och svaveloxider från förbränning av (svavelhaltig) olja och kol. l avsnitt 6.6 med rubriken Allmänna luftföroreningar i tätort har Cancerkommittén sökt kvantiñera betydelsen härav för antalet cancerfall i landet. Omständigheten att luftföroreningarna omfattar ett stort ämnen innebär - om dos-reantal mutagena och cancerinitierande antas vara lineära - att dessa luftföroreningar förorsponssambanden sakar en förhöjd cancerrisk. Frågan gäller storleken av denna risk. l första hand har lungcancerrisken i tätort studerats vetenskapligt, med delvis på ett visst riskbidrag från motsägande resultat. Dessa pekar dock sammantaget tätortskarakteristiska luftföroreningar men förmår inte bevisa dess existens. Cancerkommittén har emellertid här erinrat om dels att de statistiska metoderna har en stor okänslighet, dels att effekterna av allmänna luftföroreningar inrymmer bidrag från och endast svårligen kan särskiljas från tobaksrök i miljön. Vid två internationella forskarmöten i Stockholm (1977 och 1982) har man kommit till den sammanfattande slutsatsen att förbränningsprodukter från fossila bränslen i luften orsakar, troligen i samverkan med cigarettrökning, omkring 5 - l0 fall av lungcancer per år per [00 000 män i storstäder (europeisk standardpopulation)”. Trots den stora osäkerheten i denna bedömning utgör den troligen i dag för riskuppskattning och riskpolicy. Härtill den bästa utgångspunkten kommer cancerrisker i fråga om andra tumörformer. där underlagsmaterialet dock är ännu mera begränsat.

Cancerkommittén har gjort den bedömningen att antalet cancerfall totalt (män och kvinnor) i landet som beror på allmänna luftföroreningar (i tätort) enligt rimliga antaganden bör ligga i intervallet ett hundratal till ett tusental fall per år. Den genomsnittliga risken i Sverige för cancer, som uppskattningsmässigt kan relateras till allmänna luftföroreningar i tätort, blir enligt ovan ungefär l- 10 på 100 000 personår. Om man gör det förenklade antagandet att expositionen till övervägande del gäller för en del av befolkningen, t. ex. l/4 (och att samtidigt alla dessa exponeras lika) blir cancerrisken i den exponerade befolkningen statistiskt sett 4 ggr större. Även om detta sannolikt för många människor uppfattas som en låg och acceptabel individrisk i förhållande till deras bedömning av nyttan, motiverar risken ändå en diskussion av möjliga åtgärder för att minska de allmänna luftföroreningarna, i synnerhet då det i stor utsträckning rör

sig om en ofrivillig exponering (jfr kap. 7). Det totala antalet cancerfall

som luftföroreningarna skulle kunna förorsaka motiverar också, att åtgärder vidtas där det är tekniskt och ekonomiskt möjligt. preventiva Inriktningen och dimensioneringen av åtgärder mot luftföroreningar kan inte diskuteras enbart med utgångspunkt från den här gjorda uppav cancerriskernas storlek. Andra hälso- och miljörisker har skattningen sålunda förgrunden. I mera genomgripande avgöranden om länge ståtti val av energisystem m. m. har man också att beakta samtliga risker

Särskilda inom vissa

åtgärder riskområden 449

(jämte möjligheter till riskreducering) med olika slag av energikällor i alla hanteringsled, däribland i förekommande fall också allmänna luftföroreningar. Det skulle för cancerkommitténs del föra alldeles för långt att ta upp och söka sätta in cancerriskerna i detta vidare sammanhang. Luftförorekommer att här behandlas ningarna huvudsakligen med utgångspunkt från en under år l983 framkommen utredningsrapport, bilavnämligen gaskommitténs betänkande (SOU 1983:27) Bilar och renare luft. Till viss del gäller detta en tätortsföreteelse. Bilavgasproblemen anses av bilavgaskommittén vara mest utbredda i storstadsområdena men förekomma även i medelstora och mindre tätorter. Härtill kommer att bilavgaserna bidrar till mer än hälften av den försurning som orsakas av kväveoxidutsläpp. Här bör också nämnas att statens vattenfallsverk i april l983 till regeringen slutrapporterade ett utredningsuppdrag rörande hälso- och miljöproblemen vid kolanvändning och hur dessa skall lösas. Dagens energiproduktion i fasta anläggningar med förbränning främst av fossila bränslen (olja och, i mindre utsträckning, kol) spelar en avsevärd roll för den totala mängden allmänna luftföroreningar i landet, i kombination med gränsöverskridande föroreningar från andra länder. Här är det framför allt spridningen av svaveloch kväveföreningar samt vissa giftiga tungmetaller som diskuterats. Möjligheten till förhöjda hälsorisker genom fördröjd exponering för genotoxiska ämnen m. m. via såväl luftföroreningar som kolaska är därvid en aspekt. En annan är effekten av direkt exponering för uppkommande luftföroreningar, varvid osäkerheten särskilt om NOx-utsläppens roll för bl. a. cancerrisker kan nämnas. Ökad användning av kol kan innebära ökade om inte kväveutsläpp, mycket goda tekniker för reduktion används. Enligt statsmakternas numera fattade beslut om riktlinjer för kolanvändningen fram till 1990 är det tills vidare endast fråga om en försiktig introduktion av kol upp till en begränsad användningsnivå per år (jfr prop. 1983/841158). —— Förbränning av organiskt material (olja, kol, torv, ved osv.) innebär alltid att föroreningar genereras. En konsekvens av den policy som cancerkommittén förordat (kap. 7) blir därvid att utsläpp från all förbränning bör begränsas så långt det är möjligt.

l0.3.2 Bilavgaskommitténs förslag

Åtgärder

Bilavgaskommittén, som tillsattes 1977, har haft regeringens att \ uppdrag utifrån en bedömning av hälso- och miljöriskerna med bilavgaser överväga och föreslå åtgärder för att minska de. luftvârdsproblem biltrafiken medför. Som framgått föreligger numera kommitténs Bilar slutrapport, och renare luft (SOU 1983:27). Mot bakgrund av den internationella utvecklingen i Europa skärpte kommittén sedan sina förslag genom skrivelse till regeringen den 7 december l983.

Särskilda inom vissa riskomrâden

450 åtgärder

föreslår att internationella överläggningar inleds ”för att Bilavgaskommittén uppnå bredast möjliga överenskommelse” om ett av kommittén framlagt åtgärds-

program för Sveriges del. l-luvudförslagen i åtgärdsprogrammet enligt betänkandet innebar i korthet bl. a. - införande av oblyad bensin (högst 0,013 gram bly/liter) - parallellt med annan bensin - varvid varje bensinstation med minst två pumpar skall tillhandahålla oblyad bensin, - bensinskatten sänks 20 öre/liter för blyfri bensin, - linjer för Iättafordøn: skärpta avgasreningskrav enligt två parallella land (Schweiz-87”-krav) —- men a) krav beslutade i ett annat europeiskt “ ännu ej i praktisk tillämpning - införs som obligatoriska grundkrav i fr. 0. m. 1988 års modeller och överläggningar tas Sverige för bensinbilar av tillämpningsområdet till att upp med Schweiz om bl. a. utvidgning gälla alla bilar, oavsett bränsle, med en totalvikt av högst 3 500 kg. Detta förslag gäller under förutsättning att en kompletterande undersökning bilavgaskommittén igångsatt inte ger anledning till andra slutsatser för såväl bensindrivna b) nu gällande federala krav i USA (USA-83-krav) som andra bilar införs samtidigt så att möjlighet ges att certifiera, leverera och köpa sådana bilar fr. o. m. 1988 års modeller. Anm: Dessa krav är betydligt mera långtgående än under a), - och fordonsskatten differentieras för att stimulera till inköp och försäljningsanvändande av bilar enligt USA-83-krav - tillverkaransvaret för att fordon uppfyller avgaskraven bör utsträckas - utökad avgaskontroll införs vart femte år. De bilar som klarar en frivillig, kontrollen får behålla den lägre årliga fordonsskatten i ytterligare fem år - vid årlig kontrollbesiktning ses över avgaskontrollen - vilket innebär skärpta avgasreningskrav införs även för tunga fordon a) att 1983 års federala USA-krav för tunga fordon införs i Sverige fr. o. m. 1988 års modeller införs frivilligt för bussar för mer än 30 b) att 1984 års Kalifornien-krav passagerare fr. o. m. 1988 års modeller c) att naturvårdsverket ges i uppdrag att utreda lämpligt system för att års kaliforniska premiera bussar för minst 30 passagerare som klarar 1984 avgaskrav för tunga fordon. - med avseende på koloxid, kvävedioxid och ozon riktlinjer för luftkvalitetinförs - utarbetas för kommunernas arbete för att minska trafikens milanvisningar jöolägenheter under en övergångsperiod tills avgaskraven fått full genom-

slagskraft - kommunerna ges lagfäst möjlighet att införa färdavgifter - ett fortsatt forsknings- och utvecklingsarbete samt informationsinsatser på bil-

avgasområdet genomförs.

l-luvudskälet till den av bilavgaskommittén föreslagna konstruktionen var att kommittén inte ansåg det möjligt att obligatoriskt införa USAkraven f. n. För att klara 1983 års USA-krav fordras avancerad katalytiskt vilket i sin tur förutsätter blyfri bensin. avgasrening på bilarna, Bilavgaskommittén bedömde att man inte med säkerhet kunde utgå från att blyfri bensin kommer att finnas att tillgå i våra grannländer under 1980-talet. i kommitténs att Det ingick emellertid förslag till avgaspolitik obligatoriska USA-krav skall införas i Sverige på längre sikt när blyfri bensin blivit allmänt tillgänglig i grannländerna. Enligt den senare skrivelsen från bilavgaskommittén ansågs en viss

Särskilda inom vissa riskomrâden 451

åtgärder

omsvängning nu vara på gång. I flera länder var man beredd att diskutera eller hade t. 0. m. föreslagit införande av blyfri bensin som komplement till blyad bensin. I Västtyskland hade man enligt kommittén även beslutat införa USA-83-krav för bensindrivna personbilar från 1986. Under förutsättning att det västtyska beslutet står fast modifierade bilavgaskommittén sitt tidigare förslag så att USA-83-krav bör bli obligatoriska fr. o. m. 1987 års modeller på samtliga bilar med en totalvikt ej överstigande 3 500 kg. Med denna ändring föreslogs också en viss tidigareläggning av förslaget om introduktion av blyfri bensin. Kommitténs förslag i övrigt kvarstår i allt väsentligt oförändrade.

Tabell 10:1 Beräknade relativa utsläpp (%) per bil enligt alternativa avgaskrav (A10-prov). — Från SOU 1983:27

a Föreslagna krav för EG.

Det är svårt att jämföra effekterna av olika avgasreningskrav som tillämpas eller avses tillämpas eftersom bl. a. provförfarandena skiljer sig avsevärt åt. Tabell 10:1 återger emellertid en uppskattning från naturvårdsverkets bilavgaslaboratorium i Studsvik av utsläpp av vissa reglerade föroreningar från bensindrivna bilar enligt olika avgaskrav jämfört med utsläppen från nya bilar enligt nuvarande svenska krav (A10). Värdena gäller vid på särskilt sätt standardiserade prov. Utsläppen från nya bilar med A10-krav har satts till index 100. De samlade förändras mindre utsläppen snabbt, även om man gör antagandet att alla nya bilar efter år 1988 skulle ha katalytisk avgasrening, eftersom bilparken förnyas långsamt. Statens naturvårdsverk har redovisat beräkningar (tab. 10:2) avseende effekten på lokala bilavgasproblem, vilka visar de förändringar som uppnås till år 2000jämfört med förhållandena år 1980. Beräkningarna avser innerstadstrañk.

Tabell 10:2 Beräknad effekt för bensindrivna bilar i praktisk trafik vid införande av krav enligt Schweiz 87, USA 83 och A 10. Tabellen redovisar procentuell förändring av utsläppet från en genomsnittlig bil år 2000 jämfört med år 1980. Temperatur 0° C. - Källa: Statens naturvårdsverk 1982.

452 Särskilda inom vissa riskomrâden

åtgärder

Skillnaderna i halter i gaturummet mellan de olika alternativen blir mindre än vad tabell 10:2 visar beroende på att bidraget från dieselfordon och fasta källor i stort sett inte ändras.

I fråga om kostnaderna för införande av nya regler för avgaskontroll

vissa beräkningar för bensindrivi Sverige redovisar bilavgaskommittén na bilar (l98l års penningvärde). Det bör observeras attjämförelsen sker med nuvarande svenska avgaskrav (A10). Förändringarna i produktionskostnader avser tillverknings- och komponentkostnader.

bränsle- produktionsförbrukning kostnad ECE 15/04 minskning -3-5 % - l00 kr/bil USA-83 minskning/ökning -9/+ 2 % +3 000 kr/bil Schweiz-87 ökning + 5- 15 % +1 000-2 000 kr/bil

För USA-83-a1ternativet tillkommer kostnaderna för blyfri bensin samt i många fall en ökad bensinförbrukning med ca 3 °/o genom en övergång till bensin med lägre oktantal. Bilavgaskommittén har ”vid en blyfri samlad bedömning inte kunnat finna något som pekar på att bränsleförhos bilar skulle förändras på ett märkbart sätt vid en överbrukningen gång från nuvarande avgaskrav till USA-krav och blyfri bensin”. har i sitt arbete använt resultaten från ett flertal Bilavgaskommittén externa och undersökningsuppdrag, redovisade i särskilda utrednings- Cancerkommittén har därvid anledning att särskilt bakgrundsrapporter. Hälsorisker till följd av bilavgaser 1983:28) från beakta rapporten (SOU statens miljömedicinska laboratorium, SM L. har inte gjort några egna bedömningar av hälso- Bilavgaskommittén risker utan hänvisar här till SML. Laboratoriet till följd av bilavgaser behandlar i sin rapport - ämnen med effekter huvudsakligen på luftvägarna (svaveloxider och partiklar, kväveoxider, ozon och andra oxidanter) - ämnen i bilavgaser som ger systemtoxiska effekter (kolmonoxid och bly) - cancer - besvärsreaktioner (det påpekas bl. a. att besvärsreaktionerna får bepåvisbara medicinska effekter uppträder). tydelse redan innan

Ur SML:s sammanfattande bedömning kan följande återges. Riktvärden för omgivningsluften är uppbygda från minsta effektnivåer som Dessas riktvärden har ofta är osäkra och med mycket små säkerhetsmarginaler. I .i flera fall inte tagit hänsyn till tendenser till möjliga effekter vid mycket låga koncentrationer som visserligen inte kunnat verifieras i andra undersökningar men heller inte kunnat tillbakavisas. Det bör också framhållas att de riktvärden som tillämpas på omgivningsluft med få undantag inte tagit hänsyn till möjliga samverkande faktorer, t. ex. av skilda kemiska substanser. I tätorterna finns en översjuklighet i flera sjukdomar bl. a. i kronisk luftrörskatarr. Även om denna översjuklighet till största delen kan förklaras av andra faktorer, bl. a. tobaksrökning, finns indicier på att luftföroreningar spelar en roll som i dag inte är möjlig att kvantifiera, men som kan vara betydande. Man har också kunna visa att tätortsluft innehåller ett flertal ämnen som är mutagena

SOU l984:67 Särskilda inom vissa riskomrâden 453

åtgärder

och/eller cancerogena, vilket åtminstone delvis kan förklara att man i epidemiologiska undersökningar påvisat att lungcancer är vanligare i tätorter än i landsbygdsområden. Till detta kommer resultaten av besvärsundersökningarna, som visar att dagens situation måste betraktas som klart oroande. Höga besvärsfrekvenser har registrerats, och relationen till bilavgaser förefaller otvetydig. Resultaten av besvärsundersökningarna talar också för att betydande grupper av känsliga personer besväras väsentligt mer än genomsnittsmänniskan och indikerar att luftföroreningarna kan förvärra vissa luftvägssymtom även om kliniska tester inte visat något samband mellan dessa effekter och luftföroreningar. SML:s visar sålunda utredning att man bör ta hänsyn till flera sinsemellan mycket olika hälsorisker/besvär från allmänna

luftförorening-

ar, särskilt trafiken, och att risken för cancer i detta sammanhang är en delfråga. Det ligger emellertid i cancerkommitténs uppdrag att särskilt se på denna typ av risk, varför kommittén i det följande skall diskutera bilavgaskommitténs förslag med hänsyn härtill.

Cancerkommitténs bedömning av riskskillnader vid olika åtgärder

SML har inte gjort något försök att kvantiñera den totala cancerrisken till följd av allmänna luftföroreningar i tätort men åberopar beträffande lungcancer särskilt resultaten från de båda internationella forskarmötena i Stockholm l977 resp. 1982. SML också den stora understryker osäkerheten i

riskbedömningar i detta sammanhang samt att det är svårt

att finna lämpliga indikatorer på de carcinogena effekterna av luftföroreningar. Bilavgaskommittén (och SML) har därför inte heller sökt bedöma vilken effekt på cancerfrekvensen som de av kommittén föreslagna åtgärderna mot bilavgaserna skulle få. Cancerkommittén instämmer i att en sådan försiktighet är berättigad. Bilavgaskommittén har låtit utföra vissa testkörningar med olika utrustade bilar och med skilda motorbränslen, varvid ett antal kemiska komponenter i avgasutsläppen analyserats kvantitativt. Vidare har den mutagena aktiviteten från (huvudsakligen partiklar i) avgaserna studerats i s. k. korttidsförsök. Med utgångspunkt från dessa redovisningar är det möjligt att på indirekt väg nå vissa slutsatser om betydelsen av förändrad sammansättning av bilavgaser. Eftersom antalet testade bilar är litet, vill Cancerkommittén betona att det är trenden i förändringarna som är betydelsefull snarare än de siffermässiga värdena. Av särskilt intresse är att se på utfallet av jämförelsen mellan en bensindriven personbil utrustad för dagens svenska avgaskrav och med “ dagens bensinkvalitet och en bil utrustad för amerikanska avgaskrav med s. k. trevägskatalysator och lambdasond, körd på blyfri bensin. Eftersom idén med den katalytiska avgasreningen är allmänt ökad förbränning av restprodukterna från motorns arbete, har man anledning att förvänta en avsevärd av de avgaskomponenter sänkning som i dag emitteras från bensindrivna bilar. Slutprodukterna vid förbränning av organiskt material från fossila bränslen är i idealfallet endast koldioxid och vatten, varjämte kvävehaltiga föreningar omvandlas till kväve (N2). Den kemiska från visar analysen testkörningarna med ett undantag (acetaldehyd) en stor haltminskning av alla analytiskt bestämda kompo-

Särskilda inom vissa riskomrâden

454 åtgärder

nenter. Hit hör sådana från cancersynpunkt viktiga ämnesgrupper som kolväten kväveoxider och polyaromatiska kolväten (PAH). (ospecifika), såsom eten och bensen minskar avsevärt med Också specifika kolväten Den aktivitet den katalytiska avgasreningen. mutagena/carcinogena som i varierad med de sålunda analyserade komgrad sammanhänger bör minska kraftigt i utsläppen av bilavgaser, om de ameriponenterna kanska avgasreningskraven för bensindrivna bilar införs i Sverige.

Däremot bör man inte göra långtgående generaliseringar enbart med utgångsgenomförda kvantitativa mutagenicitetsproven punkt från de vid testkörningarna En sammanfattande bedömning blir emellertid (jfr bil. 38 vid detta betänkande). att övergång till katalytisk avgasrening rimligen bör innebära en minskad risk för såväl genetisk skada som cancer, även om detta inte är vetenskapligt bevisat.

Bensin- innehåller eller carcinogena ämoch dieselavgaser mutagena dieselbilar nen i såväl partikelfas som gasfas. Räknat per km emitterar i partikelfasen än bensindrivna bilar utan katamer mutagen aktivitet” lysatorrening vilka i sin tur emitterar mer än bensinbilar med katalysaredovisning. Gasfasens torrening (Ames’ test) enligt bilavgaskommitténs till den totala mutageniciteten är för dieselbilar lågt jämfört med bidrag bensinbilar. Då det är olika ämnen i dieselavgaser respektive bensinavpoängterar bilavgaskommittén även gaser som orsakar mutageniciteten, att mer exakta mellan de båda bränsleslagen är svåra att jämförelser göra. Cancerkommittén vill här tillägga att de epidemiologiska studier, som utförts över dieselavgasexponerade garage- och järnvägsarbetare, inte har visat någon överfrekvens av cancer i luftvägarna. Dessa studier har dock brister men stöder tanken att stora metodologiska knappast skulle vara associerad med någon allvarlig cancerrisk. sådan exponering också Epidemiologiska samt djurexperimentella undersökningar börjar av dieselavgasernas effekter i framkomma till belysning carcinogena förhållande till andra luftföroreningskällor. De är dock mycket begränsade och kan inte utgöra underlag för riskuppskattningar (jfr bil. 32 vid detta betänkande samt SML:s tidigare bedömningar). alternativ beträffande i Vid sin värdering av olika avgassituationen tätorter att de dieseldrivna fordonens har bilavgaskommittén antagit och andel av trañkarbetet i stort sett är oförändrade jämfört med utsläpp i dag. Skälet till att utsläppen antagits vara oförändrade är att inget av framtida kravalternativ i dagens läge innebär någon väsentlig förändfordonens utsläpp. I USA diskuteras skärpta krav ring av de dieseldrivna från dieselfordon, och en anpassning till USA-krav kan på utsläppen därför en minskning av dessa utsläpp. Hur stor på längre sikt innebära en sådan minskning kan komma att bli är för närvarande oklart, varför detta enligt bilavgaskommittén inte kunnat beaktas i bedömningarna. om fortsatt av blyhalten i bensin och införande av Frågan sänkning bensin blyas ej) bör även nämnas fristående från oblyad (dieselbränsle frågan om införande av katalytisk avgasrening på nya bilar. Enligt skulle sålunda en icke obetydlig andel bilavgaskommitténs redovisning av förekommande bilmodeller kunna köras på blyfri bensin utan omjustering av motorerna. Om bilisterna också verkligen går över till sådant bränsle, minskas den totala exponeringen för olika blyföreningar ytter-

Särskilda âtgärder inom vissa riskomrâden 455

ligare något (genotoxiska halogenföreningar, som åtföljer blytillsatsen som s. k. scavengers utgår också ur bränslet). De allvarliga hälsoeffekter som bly kan förorsaka har sammanfattats bl. a. i SML:s utredning. Det rör sig här främst om andra effekter än cancer, men risken för tumöruppkomst hos människa kan ej avvisas. Det finns alla skäl att så långt möjligt minska exponeringen för bly via bensinen, även om man inte kan kvantifiera bidraget till den totala blybelastningen från denna källa eller i övrigt kvantitativt bedöma hälsoeffekten av att ta bort bly i bensinen.

l0.3.3 Cancerkommitténs sammanfattande bedömningar

Luftföroreningar i tätortsmiljö härrör till mycket stor del från biltrafiken. Bilavgaskommittén har angett flera olika kända eller befarade negativa hälso- och miljöeffekter från trañkavgaser som grund för sina förslag om immissionsbegränsningar. Cancerkommittén har kompletterat bilden genom en siffermässig uppskattning av just cancerrisker. Antalet cancerfall per år som beror av allmänna luftföroreningar (tätort) bör sålunda enligt rimliga antaganden ligga i intervallet ett hundratal till ett tusental fall. Bilavgaskommitténs förslag innebär bl. a. att effektivast möjliga avgasrening (katalytisk rening) på personbilar bör införas snarast, så att de amerikanska kraven, USA-83-kraven, uppfylls. Tekniken är utprovad och erfarenhet finns av vad kraven innebär. Bilar med sådan utrustning kan vidare endast köras på blyfri bensin, vilket är ytterligare en fördel från hälsosynpunkt. Också i övrigt bör blyfri bensin bli tillgänglig och användas där det är tekniskt

möjligt. Bilavgaskommittén toguäven upp

frågan om vissa riktlinjer för luftkvalitet m. m. V Bilavgaskommitténs ursprungliga förslag syntes vara en kompromiss mellan vad som tedde sig medicinskt och miljömässigt angeläget att införa omedelbart och vad som angavs vara praktiskt möjligt, dvs. ett förfarande utsträckt i tiden. Det är dock inte möjligt att bedöma hur snabbt en övergång till katalytisk avgasrening enligt bilavgaskommitténs första förslag i verkligheten skulle gå. Cancerkommittén noterar med tillfredsställelse att bilavgaskommittén numera anser att vissa tekniska hinder mot ett snabbare införande av USA-83-kraven bortfallit, särskilt genom diskussionen i vissa grannländer om införande av blyfri bensin. Därmed skulle även omgången över vissa skärpta avgasreningskrav baserade på nuvarande motorkonstruktioner (de s. k. Schweiz-87-kraven) ej bli aktuella. Även om man kunnat förvänta en reduktion av bl. a. mutagena och carcinogena ämnen med sistnämnda krav är den inte lika uttalad som med de amerikanska kraven. Cancerkommittén tillstyrker i princip bilavgaskommitténs förslag (SOU 1983:27) med senare skärpning i skrivelse till regeringen 1983-12- 07 under hänvisning till denna kommittés samlade motivering. Preventiva åtgärder mot allmänna luftföroreningar, särskilt från biltrafiken, bör vidtas där så är tekniskt och ekonomiskt möjligt också med särskild hänsyn till den ofrivilliga exponeringen och till cancerrisker. Det bör understrykas att de sistnämnda ej antas vara av sådan dignitet, att de föranleder några yrkanden om ytterligare skärpning - utöver bilavgas-

456 Särskilda inom vissa riskomrâden

åtgärder

kommitténs - i fråga om luftföroreningar från bensindrivna förslag fordon. Dieseldrivna fordon påverkas obetydligt av förslaget. Dieseldriftens roll för olika hälsorisker bör ägnas ökad uppmärksamhet liksom dieselteknikens utveckling i syfte att minska utsläppen. Ett genomförande av bilavgaskommitténs förslag innebär bl. a. att förekommande cancerrisker får förutsättas minska avsevärt. Vetenskapligt underlag saknas dock för att beräkna storleken av en förväntad effekt. Fortsatt forskning är här angelägen bl. a. om olika avgaskomponenters eller kemiskt/ fotokemiskt omvandlade avgaskomponenters mueffekter, särskilt insatser för riskkvantifiering. I tagena/carcinogena mån bör effekter av vidtagna åtgärder för immissionsminskmöjligaste ning följas upp i kvantitativa epidemiologiska undersökningar över olika hälso- och besvärsreaktioner.

10.4 Radon i bostäder

i

l0.4.1 Osäkerhet i riskuppskattningen

Radon är ett av flera grundämnen i uranets sönderfallsserie. Det förekommer därför naturligt i jordskorpan. Radon, som är en gas, sönderfaller i sin tur snabbt till andra icke-gasformiga, grundämnen (radondöttrar? som i sin tur sönderfaller till dess en stabil produkt (en isotop av bly) har uppkommit (se avsnitt 4.5 Ruta 3). Riskerna sammanhänger huvudsakligen med den alfa-strålning som avges, när ett ämne omvand-

las till nästa ämne i kedjan. (Ett visst riskbidrag i bostäder ges även av

gammastrålning, huvudsakligen från byggnadsmaterial). Liksom annan joniserande strålning medför alfa-strålningen risk för cancer om människor exponeras så att strålningen när det genetiska materialet (DNA) i celler med förmåga att dela sig, och inhalation av radondöttrar leder till förhöjd lungcancerrisk om de s.k. basalcellerna träffas. Alfa-strålningens korta räckvidd (ett par celldiametrar) leder emellertid till mycket stora svårigheter att uppskatta den dos som de relevanta cellerna upptar vid en given expositionsnivå under en viss tid. På grund av otillförlitligheten hos de uppskattade stråldoserna måste man basera riskberäkningar på epidemiologiska data för samband mellan radondotternivåer i luft och lungcancerincidens. Häri skiljer sig från andra strålrisksituationer, där rissåledes radonriskproblematiken kerna beräknas utifrån stråldosuppskattningar med användning av accepterade riskkoefficienter för doser i olika organ. Samband mellan vad gäller radon och lungcancerincidens har hittills med expositionsnivå säkerhet endast kunnat bestämmas för vissa gruvarbetarpopu-

nöjaktig

lationer. Naturligt förekommande strålning från radon i utomhusmiljön hör till 2 I fortsättningen anden s.k. bakgrundsstrålningen och är inte åtkomlig för åtgärder. Halten vänds ordet radon även av radon utomhus är dock låg, oberoende av markens beskaffenhet. för radondöttrar, där det Under de senaste årtiondena har emellertid alltmer uppmärksammats att ej är nödvändigt att göra radonhalter inomhus kunnat vara avsevärt för höjda. Byggnadsmaterial, en särskild distinktion.

Särskilda inom vissa

åtgärder riskomrâden 457

främst skifferbaserad i kombination gasbetong med dålig ventilation, ansågs länge vara den helt dominerande orsaken till de förhöjda halter som påvisades vid mätningarna. Produktionen av den nämnda gasbetongen är nedlagd sedan 1975. Så sent som i början av 1981 framkom emellertid att radoninflöde från marken kan spela en större roll än som dittills antagits. Mari hade då också funnit hus med extremt höga radonhalter, som ingalunda kunde förklaras enbart med byggnadsmaterialet. Markens beskaffenhet, byggnadssättet och luftomsättningen inomhus har alltså en avgörande sammantaget betydelse för radonmängden i inomhusluften. De högsta halterna har också uppmätts i källarvåningar, t.ex. gillestugor, och bottenplan av bostäder. Mätningar av radonhalt i bostäder har gjorts också i vissa andra länder. sett synes halterna Genomsnittligt i Sverige och även i Finland ligga relativt högt även om enstaka resultat från en del undersökta områden utomlands också ger höga värden, medan Danexempelvis mark med andra geologiska förhållanden uppvisar låga värden. Vid riskuppskattningen har man att på vanligt sätt ta hänsyn till de effekterna biologiska av det agens det är fråga om, här alfastrålningen, samt expositionens storlek. Därvid måste man också speciellt uppmärksamma eventuella trender i förändring av expositionens storlek inte minst genom minskad luftomsättning inomhus. Då det gäller expositionens storlek föreligger osäkerheter D beträffande mätningarnas representativitet (kan t.ex. påverkas av ventilationsförhållandena) och i viss mån också beträffande mätmetodernas tekniska säkerhet D beträffande överföring av mätvärden för radonhalter till radondotterhalter, som är ett mera adekvat mått för mängden inandningsbara

alfa-strålande ämnen. Schablonmässigt brukar radondotterhalter an-