Utgångspunkter och riktlinjer för det fortsatta arbetet

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2013

EFHS 99GB

HÄLSO- OCH SJUKVÅRD INFÖR 90 TALET

Utgångspunkter

0ch för

riküinjer

det

førtsafra arbetet

SMD 1981:4

isåaiâwil

Statens offentliga utredningar @ @ 1981:4

3% Socialdepartementet

Utgångspunkter

och för det

riktlinjer

fortsatta arbetet

Hälso- och sjukvård inför 90-talet (HS 90) Stockholm 1981

Omslag Jan Bohman Jernström Offsettryck AB ISBN 91 -38-05903-7 ISSN 0375-250X Gotub. Kungälv 1981

Till statsrådet Elisabet Holm

Vid sammanträde med socialdepartementets sjukvårdsdelegation ijuni 1978 beslöts att påbörja arbete med ett nytt principprogram lör den framtida hälsooch sjukvården med sikte på åren 1990-2000 (HS 90). Utdrag ur direktiven för programarbetet redovisas i kapitel 1 (sid. 7). För att leda HS 90-arbetet tillsatte sjukvårdsdelegationen 1978-10-05 en styrgrupp, som för närvarande har följande sammansättning:

Ledamöter representerande staten Statssekreteraren Åke Pettersson ordförande (ersättare expeditionschefen Bengt Söderqvist) och generaldirektören Barbro Westerholmz (ersättare avdelningschefen Sven Alsén).

Ledamöter represenrerande landstingsfirbundet Landstingsrådet Solveig Agnevik, landstingsledamoten Ruth Kärnek och landstingsrådet Bertil Göransson3 (ersättare landstingsledamoten Carl-Johan Ihrfors och landstingsrådet Evert Eriksson??

Experter Andre forbundsordföranden Margareta Svenson, Svenska kommunalarbetareförbundet, f. förbundsordforanden Gerd Zetterström-Lagervall, Svenska hälso- och sjukvårdens tjänstemannalörbund, docenten Olle Westerborn, Sveriges Läkarförbund, forbundsdirektören Rune Carlsson, landstingsförbundet, direktören Thorsten Thor, Spri, sakkunnige Björn Tibell5,

Tidigare ordförande för styrgruppen har varit dåvarande Statssekreteraren Gerhard Larsson (t. 0. m. 78-10-31) och dåvarande Statssekreteraren Carl Anders lfvarsson (fr. o. m. 78-11-01 t. o. m. 79-12-03). 2 Tidigare representant för socialstyrelsen har varit den dåvarande tjänstelörrättande generaldirektören Sven-Olof Hedengren (t. o. m. 79-06-30). 3rr. o. m. 30-05-20. “Tidigare ledamot resp. ersättare för landstingsförbundet har varit ladnstingsledamöterna Carl-Johan lhrfors och Gösta Bendix (t. o. m. 80-05-20). 5Tidigare har som expert medverkat sakkunnige Gunnar Lönnqvist, Socialdepartementet (t. o. m. 79-10-10).

Socialdepartementet, samt avdelningschefen Gunnar Wennström, socialstyrelsen. Utredningsarbetet genomförs inom socialstyrelsen. Det leds av avdelningschefen Gunnar Wennström och byråchefen Göran Dahlgren. Enligt beslut i sjukvårdsdelegationen har HS 90-arbetet indelats i två etapper. Under etapp l har arbetet inriktats på att redovisa och analysera olika områden av betydelse för inriktningen av huvudstudierna. Inom ramen för den första etappen i HS 90 har en rad underlagsstudier tagits fram. Flertalet av dessa redovisas i följande tre volymer, som ingår i SOU-serien. De däri ingående olika rapporterna, publiceras i respektive författares namn.

1 Hälsar/skor - en krInskapssammanstä//ning (SOU 1981:1)

D Miljön och hälsoprocessen (Lennart Rinder) D Arbetsmiljö - ohälsa (Anders Englund) D Arbetslöshet - ohälsa (Urban Janlert) D Psykosocial miljö och hälsa (Lennart Levi)

D Alkohol - ohälsa (Jacob Lindberg, Gunnar Ågren och Eva Bergström)

D Tobak - ohälsa (Paul Nordgren) D Kost. motion och hälsa (Ingrid Lindvall) samt

D Hälsoupplysning (Nils Östby)

11 Ohälsa och lâIY/lII/[Vll/(l/Id? (SOU 1981:2) D Allmänna hälsoindikatorer (Göran Dahlgren, Mari Ann Regen, Curt- Lennart Spetz) D Vårdbehov och vårdefterfrägan (Göran Dahlgren, Liisa Ehrnström) D Vårdresurser och vârdutnyttjande Gunnar Holmberg, Olle Östman) samt D Sjukdomspanorama (Göran Dahlgren, Curt-Lennart Spetz, Jerzy Einhorn/avsnittet om cancer/)

111 Hälso- 00/1 sjukvård i inlornaliøiiø/II /Jors/Iøktii (SOU 1981:3) D Svensk sjukvård i internationellt perspektiv (Björn Smedby) - D Hälso- och sjukvårdsplanering några internationellajämförelser (Göran Dahlgren, Göran Härne och Johan Mellin) samt D Primärvård - en internationell utblick (Göran Dahlgren) Vidare redovisas följande i fyra sekretariatspromemorior. D Planerad och faktisk utveckling (Bengt Larsson) D Sammanställning och analys av aktuella utredningar (Einar Fredriksson, Christer Lindmark, Marianne Rambro) D Personalförsörjning och utbildning (Christer Lindmark, Gunnar Wennström) samt D Demografiska och socio-ekonomiska förhållanden inom befolkningen (Curt-Lennart Spetz)

Inom ramen för HS 90-projektets första etapp har slutligen följande skrifter utgivits i serien “Socialstyrelsen redovisar?

EI Sjukdomsbegreppet i ett socialantropologiskt perspektiv (Lisbeth Sachs) samt E] sjukfrånvaron i Sverige (Mari Ann Regen). Även dessa senare rapporter publiceras i respektive författares namn. l föreliggande skrift redovisas utgångspunkter och riktlinjer för den andra etappen av arbetet med HS 90. ( ) I utgångspunkterna summeras några av de viktigare resultaten och slutsatserna från de olika underlagsstudierna. Redovisningen grupperas kring de fyra huvudområden som skrifterna behandlar; nämligen hälsorisker, ohälsa och vårdutnyttjande, hälso- och sjukvårdsplanering samt internationella utblickar. Mot bakgrund av denna redovisning skisseras därefter inriktningen av och innehållet i det fortsatta arbetet inom etapp 11 av HS 90-projektet. Dessa har antagits av styrgruppen 1980-10-10 och godkänts av socialdepartementets sjukvårdsdelegation vid dess sammanträde 1980-10-30. Resultaten av det fortsatta arbetet inom HS 90-projektet förväntas kunna användas som ett konkret underlag vid såväl statens som landstingens långsiktiga planering. Huvudstudierna skall avrapporteras successivt. Med överlämnande av dessa utgångspunkter och riktlinjer för det fortsatta arbetet inom HS 90 är projektets första etapp avslutad. För socialdepartementets sjukvårdsdelegation

Ä ke Pettersson Ordförande

Innehåll

1 HS 90-arbetet och dess bakgrund

2 Utgângspunkrer 11 2.1 Inledning . 11 2.2 Hälsorisker 14 2.2.1 Boendemiljö 14 2.2.2 Naturmiljö. . . . . 15 2.2.3 Smittsamma sjukdoma 15 2.2.4 Trañkmiljö 16 2.2.5 Arbetsmiljö 16 2.2.6 Arbetslöshet 17 2.2.7 Psykosocial miljö 17 2.2.8 Levnadsvanor 18

2.3 Ohälsa och vårdutnyttjande. . . . . 21 2.3.1 Hälsoproblem enligt intervjuundersökningar 22 2.3.2 Hälsoproblem enligt forsäkringsstatistik . 23 2.3.3 Dödlighet 24 2.3.4 Hälsoproblem enligt sjukvårdsstatistik . . . . . 25 2.3.5 Andra faktorer än hälsoproblem som påverkar vårdefterfrågan 26 2.3.6 Vårdresurser och vårdutnyttjande 27 2.3.7 Några viktiga sjukdomsgrupper . 28 Cancer . . . . 28 Hjärt- och kärlsjukdomar 31 Rörelseorganens sjukdomar 32 2.4 Hälso- och sjukvårdsplanering. . . . . . 33 2.4.1 Vissa Förutsättningar för planeringen . 33 2.4.2 Hittillsvarande utveckling 35 2.4.3 Personal och utbildning . 38 2.4.4 Forskning och utveckling 39 2.5 Internationella utblickar . . . . . . . . . 2.5.1 Svensk hälso- och sjukvård i ett internationellt perspektiv 41

8 Innehåll sou 1931:4

2.5.2 Långsiktiga hälso- och sjukvårdsplaner . . . . . . 43 2.5.3 Primärvård - . 45 idag några internationella jämförelser

3 Riktlinjer för HS 90-pr0jektets huvudsrudier . . . . . . . . . 47 3.1 - insatser . . . . . . . . . 48 Hälsopolitik Förebyggande 3.2 Vårdstruktur . . . . . . . . . . . . . . 50 3.3 Personal och utbildningsplanering . . . . . . . . 50 3.4 HS 90-pr0jektets anknytning till andra utredningar och planer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

1 HS 90-arbetet och dess bakgrund

gör avgörande insatser för att förverkliga välfärds- Sjukvårdshuvudmännen samhället. Hälso- och sjukvården svarar för betydande delar av samhällsekonomin. Dessa insatser har tillkommit under bred politisk uppslutning. Flertalet landsting avslutade för några år sedan en första omgång av en med 1985 som horisontår. En del huvudmän har nu långsiktig planering inlett en översyn av dessa planer. Ett viktigt underlag för principplaneringen med horisontår 1985 var arbetet med Socialstyrelsens principprogram Hälsooch sjukvård inför 80-talet (HS 80). I socialstyrelsens förord till HS 80 konstaterades att detta program fick betraktas som en avstämning i en ständigt pågående förändringsprocess. Det är lämpligt, ansåg styrelsen, att vid passande tidpunkter göra en samlad översyn av programmet och att fortlöpande införa förändringar och kom-

pletteringar. I principprogrammet redovisades också förslag till fortsatt ut-

inom vecklingsarbete, i syfte att vidga och fördjupa beskrivningarna programmets olika avsnitt. I enlighet härmed har bl. a. Svenska kommunförbundet, landstingsförbundet, socialstyrelsen och Spri gemensamt genomfört vissa studier om äldreomsorger och samverkan mellan primärkommuner och primärvård, landsting. Dessa studier avser bl. a. att ge underlag för huvudmännens planering. program för psykiatri och därefter avgivna riktlinjer för Socialstyrelsens den psykiatriska vården, Spri°s program om länsdelssjukhusen samt det som bedrivs av socialstyrelsen, landstingsförbundet och utvecklingsarbete, är andra Spri för utformning av sjukvårdshuvumännens planeringssystem Stor betydelse härför har givetvis också det exempel på sådant underlag. omfattande utredningsarbete om hälso- och sjukvården och dess verksamheter, som under de senaste åren presenterats av statliga parlamentariska och andra kommittéer. Med hänsyn till det intensiva utvecklingsarbetet både inom hälso- och och inom socialvården, som skett de senaste åren, framstår det sjukvården som i hög grad angeläget att genomföra en översyn av socialstyrelsens principprogram - Hälso- och sjukvård inför 80-talet (HS 80). Vid sammanträde ijuni 1978 beslöt socialdepartementets sjukvårdsdelegation att genomföra en sådan översyn och att därvid påbörja arbete med ett nytt principprogram för den framtida hälso- och sjukvården med sikte på åren 1990-2000 (HS 90). l sitt beslut om HS 90-arbetet framhöll socialdepartementets sjukvårdsdelegation bl. a. följande:

10 HS 90-arbeter och dess bakgrund

Principprogrammet skall belysa hälso- och sjukvårdssektorns lämpliga framtida omfattning, inriktning, struktur och resurskrav för angiven tidsperiod avvägt mot successivt angivna eller förväntade begränsningar i samhällsekonomin och tillgång på utbildad personal. Konsekvenser av de krav på sektorn, kända eller uppskattade förskjutningar i befolkningssammansättningen och i socialt mönster (ökad förvärvsintensitet etc.) liksom den ökade vikt primärvården enligt gällande prioritering bör få skall härvid utvecklas och vägas in. De möjligheter en ökad Förebyggande inriktning av vården kan medföra för att minska befolkningens behov av sjukvård bör belysas. Tillgång på utbildad personal inom olika yrkeskategorier är för närvarande en trång sektor inom hälso- och sjukvården. Mot denna bakgrund skall särskild uppmärksamhet ägnas frågor om hälso- och sjukvårdspersonalens dimensionering. På grund av läkarutbildningens längd bör härvid läkarkårens dimensionering ges förtur. Orsakerna till den hittillsvarande bristande överensstämmelsen mellan planerad och faktisk utveckling vad gäller vårdkonsumtion och dess Fördelning bör i ett inledande skede närmare analyseras. Denna analys - som måste utföras i nära samverkan med berörda huvudmän - kan bl. a. utföras som en fortsatt utvärdering av ?HS 80 och bör redovisa åtgärder som ökar möjligheten att genomföra önskade förändringar i vårdstrukturen. Härvid är det särskilt väsentligt med åtgärder for enjämnare regional utbyggnad av de områden sjukvårdsdelegationen prioriterat de senaste åren. öppen vård utanför sjukhus och långtidssjukvård. Samordningen mellan olika styr- och planeringssystem är här av betydelse. Ett intensivt centralt utredningsarbete av olika delproblem inom sjukvården har avslutats nyligen - eller beräknas inom den närmaste tiden avslutas. l principprogrammet måste de sjukvårdspolitiska ställningstaganden som successivt görs till förslagen i dessa utredningar liksom sjukvårdsdelegationens prioriteringar vara vägledande.

Utgångspunkter

I detta kapitel summeras några av de viktigaste resultaten och slutsatserna från de olika underlagsstudier som genomförts under HS 90-projektets första etapp och som redovisas i olika skrifter (se missivskrivelsen). Redovisningen grupperas kring de fyra huvudområden, som dessa skrifter behandlar, nämligen hälsorisker (2.2), ohälsa och vårdutnyttjande (2.3), hälso- och sjukvårdsplanering (2.4) samt internationella utblickar (2.5). Avsikten med presentationen här är att ge en sammanfattning av de genomförda underlagsstudierna men också en bakgrund för inriktningen av HS 90-projektets huvudstudie. Som en allmän bakgrund for HS 90-projektet och dess fortsatta inriktning ges inledningsvis (2.l) en kortfattad beskrivning av hälso- och sjukvårdssituationen och några övergripande utvecklingslinjer.

2.1 Inledning

Samhällets resurser för hälso- och sjukvård har under efterkrigstiden byggts ut kraftigt. Sverige har i förhållande till sin folkmängd fler vårdplatser för akut somatisk vård än flertalet andra jämförbara länder. Samtidigt är antalet besök hos läkare per invånare i öppen vård betydligt lägre i vårt land. Dessa besök är också i högre utsträckning än i jämförbara länder (hos oss mer än 50 procent) lokaliserade till sjukhus. Under 70-talet påbörjades en omstrukturering av vårdresurserna med ökad satsning på öppen vård utanför sjukhus, långtidssjukvård och psykiatri. Förändringar i inriktningen av hälso- och sjukvården mot dessa vårdområden har emellertid hittills gått långsammare än planerat. Sverige har i förhållande till många andra länder en stor andel äldre i befolkningen. Särskilt andelen över 80 år har på senare tid ökat kraftigt och beräknas fortsätta att öka fram till år 2000. Hälso- och sjukvården är av tradition inriktad på att diagnostisera och behandla sjukdom hos den enskilde individen. Sjukvårdshuvudmännen har inte haft till uppgift att systematiskt ägna sig åt de grundläggande orsakerna till ohälsa hos befolkningen. Detta har gjort att förebyggande insatser hittills varit relativt begränsade. Det finns dock goda exempel på effektiva förebyggande insatser, som helt kunnat undanröja eller väsentligt minska allvarliga hälsoproblem. Hit hör bl.a. barnhälsovård och mödrahälsovård. Hälso- och sjukvården svarar för en väsentlig del av människornas välfärd.

l2 Utgångspunkten

Ålder

Män 90-w Kvinnor

85-89

80-84

75-79

70-74

65-69 År 1975 2000 1950 1950 2000 1975

I l l l I l l I T

1000-ta| 250 200 150 100 50 50 100 150 200 250

Figur 2.1 Beyb/kningen De stora sjukvårdsinsatser som gjorts i vån land under de senaste decenöver 65 år. I 000-ral nierna har emellertid inte givit några motsvarande förbättringar av folkhälsan invånare 1950, l 975 och så som denna kan mätas i den officiella statistiken. l stället konstateras 2000. en ökad sjuklighet och t. 0. m. dödlighet för vissa grupper av befolkningen. Bl. a. mot denna bakgrund har de Förebyggande åtgärdernas betydelse kommit att alltmer betonas. Hälsoaspekter förutsätts i större utsträckning än hittills bli beaktade i samhällsplaneringen. En ökad medvetenhet om att man också måste komma till rätta med orsaker till sjukdomar har lett till en uppslutning kring en offensiv hälsopolitik, avsedd att begränsa det framtida behovet av direkta sjukvårdsinsatser. Den offentliga vården bör enligt många utredningar utvecklas mer mot förebyggande åtgärder, både miljöinriktade och individinriktade. I bl. a. landstingsförbundets skrift “Hälsopolitik i praktiken” framhålls, att förebyggande åtgärder i första hand bör vara en uppgift för primärvården, som därigenom får preventiv medicin som en av sina viktigaste uppgifter. De förebyggande aspekterna måste givetvis beaktas även inom övriga delar av hälso- och sjukvårdsorganisationen. I olika utredningar har betonats angelägenheten att motverka en alltför vid tolkning av sjukdomsbegreppet. De miljöinriktade åtgärderna ankommer ofta på organ utanför hälso- och sjukvårdsorganisationen. Denna måste emellertid medverka vid insamlingen av uppgifter om samband mellan miljö och hälsostörningar. l hälso- och sjukvårdens uppgifter måste därför ingå att ta tillvara, sammanställa, bearbeta och utnyttja den information om miljörisker, som framkommer i det dagliga hälso- och sjukvårdsarbetet. Hälsooch sjukvården måste informera och samverka med olika organisationer i samhället samt därigenom medverka till och ibland också initiera förändringar inom andra samhällssektorer av betydelse för befolkningens hälsa. Många vårdbehov kräver kombinerade sociala och medicinska insatser.

U tgângspunkter 13

Behovet av medicinsk medverkan i det sociala arbetet har uppmärksammats. På motsvarande sätt Föreligger inom hälso- och sjukvården behov av socialvårdens medverkan i det medicinska vård- och behandlingsarbetet. Samverkan över huvudmannaskapsgränserna blir helt nödvändig för att undvika att parallella resurser byggs upp. Hälso- och sjukvårdens betydelse för människors välfärd gör det väsentligt att det demokratiska inflytandet på verksamheten utvecklas. Det är bl. a. viktigt att säkerställa utrymme för ett lokalt lörtroendemannainflytande över primärvårdens utveckling. Den vårdsökande har i princip alltid haft rätt att själv fatta beslut och få information i en vårdsituation. Denna rätt till självbestämmande har dock i många fall inte kunnat komma till praktiskt uttryck. Mot den bakgrunden betonas numera alltmer behovet av patientmedverkan i vården och att de vårdsökande skall tillförsäkras medinflytande och rätt till integritet. Den enskildes roll i hälsopolitiken markeras särskilt. Vad den enskilda människan gör eller inte gör för sin hälsa har stor betydelse för hälsosituationen. Egenvård och friskvård är begrepp som ger uttryck för ett sådant engagemang. Det ankommer på hälso- och sjukvården att stödja den enskilda människan i sådana aktiviteter samt att svara för hälsoupplysning och annat hälsovårdsarbete. Omvårdnaden utgör en betydande del av vårdinsatserna inom hälso- och sjukvården. Trots detta har intresset hittills varit inriktat mer på rent medicinska uppgifter än på omvårdnad. Omvârdnadsinsatserna måste i viktiga avseenden, t. ex. inom långtidssjukvården, i framtiden ges större vikt och omvårdnadsbehoven jämställas med de renodlat medicinska behoven. Viktiga samhällsuppgifter har genom lagstiftning decentraliserats till landsting och primärkommuner. Det finns en klar strävan att ytterligare förstärka det kommunala självbestämmandet. Statsmakternas intresse av att påverka hälso- och sjukvårdssektorns utveckling förutsätts i fortsättningen bli tillgodosett genom lagstiftnings- och tillsynsåtgärder samt genom att staten preciserar den önskvärda inriktningen av verksamheterna i samband med de överenskommelser som träffas mellan staten och landstingen om det samhällsekonomiska utrymmet för dessa verksamheter. Kravet på samhällsekonomisk återhållsamhet och bristen på främst utbildad personal gör att möjligheterna för fortsatt expansion av hälso- och sjukvården är begränsade. Det är därför nödvändigt att samordna hälsooch sjukvårdens insatser och resurser så att de kan utnyttjas så effektivt som möjligt. En sådan samordning är nödvändig på länsplanet, mellan olika landsting samt på central nivå mellan bl. a. landstingen och staten. Betoningen av förebyggande åtgärder och primärvård, strävan att bredda personalens arbetsuppgifter och utveckla omvårdnadsarbetet - bl. a. genom arbete i vårdlag samt behovet av samverkan med bl. a. primärkommunerna ställer krav på betydande förändringar av vårdutbildningarnas innehåll och dimensionering. Mot denna bakgrund måste utbildningsplaneringen arbeta i nära samband med vårdplaneringen och ses som en del i en mer övergripande personalförsörjningsplanering. l denna måste även sysselsättningsmässiga och regionalpolitiska aspekter liksom vårdorganisatoriska synpunkter beaktas. Utbildningsplaneringen kommer mot den bakgnrnden att utgöra ett viktigt instrument för att förverkliga den offensiva hälsopolitiken.

14 Utgângspunkter

2.2 Hälsorisker

Inför arbetet med HS 90 har det bedömts som angeläget att ytterligare försöka vidga perspektiven och studera förutsättningarna och möjligheterna för hälso- och sjukvårdssystemet att mera aktivt påverka befolkningens hälsoförhållanden. Hälso- och sjukvårdens verksamhet måste enligt riktlinjerna utgå från ett offensivt hälsopolitiskt synsätt. 1“Hälsorisker- en kunskapssammanställning” (SOU 1980:00) presenteras studier kring några av de viktigaste riskerna i miljön. Studierna behandlar bl. a. fysisk miljö, arbetsmiljö, arbetslöshet, psykosocial miljö, alkohol och tobak. Andra riskfaktorer som narkotika och överkonsumtion av läkemedel har behandlats i annat sammanhang. Dessa berörs också i riktlinjerna for det fortsatta HS 90-arbetet. Begreppen hälsa och sjukdom är mångtydiga och relativa. De har olika innebörd i skilda samhällen och är beroende av olika värderingar. Mest känd och citerad är WHO:s beskrivning av hälsobegreppet som “ett tillstånd av totalt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och inte endast frånvaro av sjukdom och svaghet”. Med en sådan inriktning betonas att avsaknad av påtagliga tecken på sjukdom inte är ett tillräckligt villkor för hälsa. Dessutom krävs att människan upplever välbefinnandet såväl kroppsligen som i förhållande till sin omgivning. Principiellt kan man säga att de villkor som bestämmer en individs hälsotillstånd är genetiska förutsättningar, yttre miljöfaktorer samt vårdresursernas hälsopåverkande effekter. Miljöfaktorer avgör i stor utsträckning vilka levnadsvanor individen kan välja. Inom dessa ramar blir individens eget val av livsstil, vanor och de egna kunskaperna om villkoren för hälsan centrala. Hälsoupplysningen är här ett medel för att påverka attityderna till och kunskaperna om hälsa. Den allmänna miljön, omfattar den miljö som är gemensam för det stora

flertalet av oavsett förvärvsaktivitet och yrkestillhörighet. Hit befolkningen hör naturmiljön, dvs. luft, vatten och mark, vidare boendemiljön, traftkmil-

jön och fritidsmiljön. Miljövård och miljöskydd är begrepp som kommit till användning först under de två senaste decennierna och täcker ett vidare område än det omedelbara skyddet av människans hälsa. Det är svårt att göra en bestämd åtskillnad mellan begrepp som miljövård, miljöskydd, allmän hälsovård, hälsoskydd och omgivningshygien. Detta visar också hur hälso- och miljöfrågorna hänger samman.

2.2.1 Boendemiljö En hälsorisk inom bostadsmiljön är bullerstörningar i bostäderna från i första hand omgivande motortrafik och luftfart. Luften i bostäderna kan skapa problem för särskilt känsliga grupper, framför allt allergiker. Damm, mögel och torr luft kan orsaka besvär för dessa grupper. Olycksfall i hemmen, förgiftningar och förgiftningstillbud förorsakade av hushållskemikalier är andra problem. Hälsoproblem i bostäderna kan skapas av byggnadsmaterial och byggnadsteknik. Ett aktuellt exempel är den radioaktiva gasen radon som kommer från vissa typer av byggnadsmaterial.

Utgângspunkter l5

Radonstrålningen kan vara cancerframkallande. Det är också möjligt att både aktiv och passiv tobaksrökning förstärker radonets skadeeffekter. De viktigaste hälsoproblemen i boendemiljön är troligen inte de som direkt berör bostadens fysiska beskaffenhet utan de som uppstår i bostaden som social miljö. Som behandlas senare har boendemiljön också effekter på efterförutsättningar för frågan på vård, t. ex. genom att ge större eller mindre handikappade, sjuka eller åldringar att bo kvar i sin invanda miljö och i vanliga bostäder.

2.2.2 Naturmiljö l naturmiljön är vattenföroreningar en uppmärksammad orsak till ohälsa. Avloppsvattnet innehåller t. ex. ofta en rad olika smittämnen. Det är ändå mycket ovanligt, att detta leder till sjukdom. På olika sätt kan också grundvattnet fororenas, så att det blir problem att framställa konsumtionsvatten. Luftföroreningar är ett mycket svårt problem både för den miljömedicinska forskningen och den praktiska miljöinriktade hälsovården. Förorenad luft är ett problem som har betydelse för hela befolkningen och inte bara för begränsade grupper. Luftföroreningarna omfattar ett mycket stort antal enskilda ämnen, ofta i låga halter som är svåra att värdera, ger ibland livslång exponering och kan ge många olika effekter på hälsan. De väsentliga luftföroreningarna är bilavgaser, industriutsläpp och utsläpp från fastighetsuppvärmning. Förbränning av avfall kan ge upphov till luftföroreningar. Därtill kommer radioaktiva ämnen i mycket låga koncentrationer. Flertalet av föroreningarnas substanser har i höga doser mycket påtagliga och väl kända skadliga effekter. En del har stor betydelse i arbetsmiljön men förekommer då oftast i koncentrationer som överstiger dem som är vanliga i gatuluften i en storstad. Halterna av de olika ämnena i luftföroreningarna utomhus är flera gånger högre i städerna, speciellt storstäderna, än i glesbygden. Luftföroreningar kan ge omedelbara besvär: t. ex. besvärande lukt, ögonirritation och luftvägsirritation. Vidare kan de ge effekter som uppkommer först efter en avsevärd tid t. ex.: kronisk luftrörskatarr, organpåverkan av metaller som bly och kadmium, cancer, ärftliga skador och missbildade l foster. om vilka effekter som faktiskt uppkommit på grund av Kunskaperna att grupper utsatts för luftföroreningar är mycket begränsade. Att avgöra i vilken utsträckning lungcancer och luftvägsinflammation beror på allmän luftförorening eller på tobaksrökning kan vara svårt. Tobakskonsumtionen har ju ökat parallellt med luftföroreningarna i samhället. Man är enig om att risker kan föreligga, men inte i vilken utsträckning, att folk faktiskt blir sjuka av luftföroreningarna.

2.2.3 Smittsamma sjukdomar Smittsamma sjukdomar, som i princip förorsakas av miljön i den meningen att biologiska faktorer alltid är den omedelbara orsaken, svarar för en mycket stor del av den samlade sjukligheten. Närmare hälften av antalet sjukfall som ersätts genom sjukforsäkringssystemet uppges eller bedöms vara sådana

16 Utgângspunkter SOU l98lz4

sjukdomar. Andelen ökar när det gäller korta sjukperioder. Däremot kan endast drygt en procent av det samlade antalet dödsfall direkt hänföras till smittämnen/infektionssjukdomar. Av dessa utgör tuberkulos fortfarande en tredjedel. Utrotningen av polio är resultatet av en omfattande vaccination av befolkningen. Bara ett fåtal av de smittsamma sjukdomarna kan idag effektivt förebyggas genom vaccination och annan immunisering. Den största delen av infektionssjukdomarna kan ännu inte förebyggas på detta sätt.

2.2.4 Trafikmiljö När det gäller trafikmiljön är det tre typer av riskfaktorer som är aktuella: luftföroreningar, buller och olycksfall. Trañkens olycksfallsrisker brukar tas som ett exempel på vilken risknivå samhället accepterar och hur stora hälsorisker man kan ha utan att samhället reagerar med restriktiva åtgärder. Olycksfallens direkta konsekvenser för hälsan är betydligt enklare att uppskatta än följderna av luftföroreningar och buller. Samhället har vidtagit en rad åtgärder för att begränsa trafikens risker och skador. Trots en kontinuerligt ökande trafik tenderar skadorna att minska. Men fortfarande svarar trafiken för en betydande del av ohälsan. Det ñnns tillräckligt med kunskaper för att man ska kunna gå vidare och reducera olycksfallen. Fortsatt ökning av kollektivtrafiken och trafiksanering bör minska hälsoproblemen i trafikmiljön. Vad man idag vet om buller och luftföroreningar räcker för att man ska kunna vidta för hälsan önskvärda åtgärder. Olyckor i trafiken, liksom i boendemiljön och arbetsmiljön är en vanlig orsak till död eller invaliditet och förekommer ofta i yngre åldrar, vilket enligt riktlinjerna motiverar att de prioriteras högt när det gäller aktiva hälsovårdande åtgärder. Kunskaperna finns men svårigheten är att finna förebyggande åtgärder, som också är ekonomiskt och socialt acceptabla.

2.2.5 Arbetsmiljö Hur stor andel av den totala sjukligheten som kan tillskrivas förhållanden i arbetsmiljön är mycket svår att fastställa. Mycket talar för att, förutom föroreningar, tunga lyft och olycksfall, spelar sociala och arbetsorganisatoriska förhållanden en mycket stor roll. Risken för skada, sjukdom och död är för vissa yrkeskategorier eller i vissa situationer mycket hög jämfört med ett lands genomsnittsförhållande. En mycket stor andel av de risker som uppkommer på grund av förhållanden i arbetslivet är möjliga att påverka. Studier över olycksrisker i moderna industriella sammanhang visar också att en begränsning av antalet olyckor går att uppnå genom förebyggande insatser. Det krävs att säkerhetsfrågorna får lika stor vikt i prioriterings- och beslutssituationer som de ekonomiska och produktionstekniska frågorna.

Urgângspunkter 17

2.2.6 Arbetslöshet Ett område som illustrerar svårigheten att analysera orsaker och verkan är arbetslöshet och ohälsa. Pâ grundval av den kunskap vi har i dag är det inte möjligt att dra några direkta slutsatser om olika typer av samband. Intresset för forskning om arbetslöshetens ohälsoeffekter har ökat under l970-talet. Detta kan sättas i samband med att arbetslösheten blivit ett allt allvarligare problem i västvärlden med bl. a. en ny typ av icke-konjunkturberoende arbetslöshet som särskilt drabbar vissa grupper - t 3x. äldre män. En hög ungdomsarbetslöshet inger också oro. Medan man kan finna en del studier av hälsomässiga effekter av arbetslöshet bland den vuxna befolkningen, så kan man inte finna någon motsvarande medicinskt inriktad studie vad gäller ungdomsarbetslösheten. En av de få studier som är gjorda konstaterar att arbetslösa ungdomar äter sämre, använder mer berusningsmedel och missköter sin personliga hygien och kroppsliga kondition i större utsträckning än jämnåriga som har arbete. Det finns en risk för att dagens arbetslösa ungdomar blir morgondagens sjuka medelålders män och kvinnor. Ett annat exempel är förtidspension. Antalet förtidspensionärer växte till över 300000 vid mitten av l970-talet. År 1975 var drygt var tredje man i åldern 65-66 år förtidspensionerad på medicinsk indikation. Mekanismerna hur arbetslöshet leder till förtidspension genom sjukdom är någorlunda väl kartlagda, men vi vet däremot mycket litet om hur förtidspensioneringen påverkar hälsotillståndet. Det är helt klart att vissa grupper är mer utsatta än andra för arbetslöshet. Det finns ett slags marginalarbetskraft som är de första att bli arbetslösa vid en konjunkturnedgång och de sista som får arbete igen när det är brist på arbetskraft. En stor del av variationerna i befolkningens hälsoläge som beror på konjunkturvariationerna är sannolikt att hänföra till denna grupp. Arbetslösheten kan direkt påverka hälsotillståndet, t.ex. den psykiska hälsan men initierar också processer som på lång sikt leder till kronisk sjukdom.

2.2.7 Psykosocial miljö

Den psykosociala miljöns påverkan på vår hälsa och vårt välbefinnande har uppmärksammats först under de senaste årtiondena, och är inte lika väl dokumenterad som effekterna av fysiska, kemiska och biologiska inslag i miljön. l rapporten Psykosocial miljö och hälsa utgår man från den mänskliga livscykeln. Man anger vad som är känt om förekomsten av problem i olika åldersgrupper. Lika litet som sjukdom och lidande beror hälsa och välbefmnande på enstaka, enkla, lätt avgränsbara orsaker. I stället är ett kom-

plicerat samspel mellan människan och miljön avgörande. Åtgärderna måste

därför inriktas på en mångfald faktorer och skeenden för att ge resultat. Psykosociala faktorer behöver inte alltid spela någon viktig roll för alla former av sjukdomar som magsår, högt blodtryck, struma, astma. I en del fall är det dock möjligt att psykosociala faktorer är den viktigaste sjukdomsorsaken.

18 Urgángspunkter

Det är ont om övergripande teorier som kan Förklara observerade samband mellan samhälleliga förhållanden och människornas hälsa. En av de förklaringar som använts mest är stressen. Påverkan på hjärt-kärlsystemet kan innebära förhöjt blodtryck och höga halter blodfetter vilket innebär ökad risk för hjärtinfarkt och slaganfall. Det kan t. ex. anses klarlagt att arbetslöshet och hot om arbetslöshet kan leda till förhöjt blodtryck. Om denna förhöjning kan leda till en bestående blodtryckssjukdom är dock fortfarande omtvistat. Långvarig stress kan dock påskynda utvecklingen till blodtryckssjukdom hos därför disponerade personer. När påfrestningarna från miljön är stora, motståndskraften hos individen är låg och speciellt när dessa fenomen föreligger samtidigt, ökar nedslitningen som på sikt leder till ohälsa. Det är samspelet mellan individens egenskaper och miljön, som i stor utsträckning avgör om och hur den enskilda människan kommer att reagera.

2.2.8 Levnadsvanor

Kunskaper och attityder kan påverka människors beteenden. Andra viktiga faktorer är de ekonomiska och sociala omständigheterna. För att åstadkomma förändringar krävs därför insatser som dels riktas till individen bl. a. hälsoupplysning, dels åtgärder i individens omgivning. Levnadsvanor som behandlas här och som kan påverka hälsan negativt är alkoholbruk, rökning och felaktiga matvanor.

Alkohol Konsumtionen av alkohol i Sverige har nästan fördubblats under de senaste

tre decennierna. Ökningen beror i första hand på en stark uppgång för öl

och lättvin. Alkoholkonsumtionen är mycket ojämt fördelad i befolkningen. Tio procent av männen svarar för 40 procent av männens samlade konsumtion och 10 procent av kvinnorna svarar för nästan 50 procent av kvinnornas samlade konsumtion. Män dricker mer alkohol än kvinnor. Denna skillnad har dock klart minskat under senare år. Könsskillnaderna i fråga om alkoholvanor blir också mindreju längre ned i åldrarna man går. Andelen ungdomar som dricker starksprit har ökat kraftigt samtidigt som debutåldern för starksprit har sjunkit. Antalet människor med allvarliga alkoholproblem uppskattas för närvarande till 300 000. Av dessa har minst en tredjedel kommit i kontakt med hälso- och sjukvården och/eller socialvården på grund av sitt missbruk. Missbruk av alkohol är en dominerande orsak till ohälsa. Man har beräknat att mellan en tredjedel och hälften av all sjuklighet har samband med alkohol. Vidare är alkohol en viktig faktor bakom en rad typer av olyckor t. ex. bränder, drunkning och trafikolyckor. En mycket stor del av de samlade resurserna för socialvård och sjukvård tas i anspråk av alkoholmissbrukare och av personer med alkoholbetingade sjukdomar och skador. Särskilt inom den psykiatriska akutvården utgör missbrukarna en betydande, på vissa håll t. o. m. dominerande grupp bland patienterna. Studier av inneliggande patienter inom kroppssjukvården tyder

Utgângspunkrer 19

också på att överkonsumtion av alkohol i en hög andel av fallen har samband med den sjukdom patienten vårdas for. En rad undersökningar visar på en kraftigt ökad överdödlighet bland alkoholmissbrukare. Levercirros (skrumplever) har blivit en allt vanligare dödsorsak i industriländerna och är nu en av de ledande dödsorsakerna bland medelålders män. Mellan åren 1964 och 1975 blev denna dödsorsak fem gånger vanligare i åldersgruppen 35-64 år. Det finns också ett samband mellan hög alkoholkonsumtion under graviditeten och fosterskador. Numera anser de flesta bedömare att en stegrad genomsnittskonsumtion med stor sannolikhet också medför en ökning av andelen storkonsumenter. bl. a. alkohol- och narkotikamissbruk som exem- 1 riktlinjerna diskuteras där det är angeläget att utforma handlingsprogram som pel på områden kan utgöra underlag for samhällets samlade insatser.

Tobak - ci- Ett annat område som behandlas i riktlinjerna är rökning speciellt garettrökning - som for närvarande vid sidan av alkoholmissbruk sannolikt är en av de viktigaste orsakerna till sjukdom och for tidig död. Studier av tobaksvanorna visar på en - från hälsosynpunkt - i vissa avseenden mer positiv utveckling än för alkoholkonsumtionen. För männens del kan konstateras att andelen dagligrökare av cigaretter ökade fram till 1969. Denna andel har därefter minskat. Bland kvinnor ökade andelen dagfram till 1970. Där har ökningen avstannat. Rökligrökare av cigaretter debuten sker dock i allt lägre åldrar. Andelen dagligrökare beräknas för närvarande uppgå till ca 38 procent av befolkningen mellan 18 och 70 år. Rökningens hälsorisker avspeglas i en allmän översjuklighet för rökare. En uppskattning tyder på att sjukdomar som beror på rökning år 1970 svarade för en sjukfrånvaro motsvarande 29 000 årsarbetare i Sverige. Rökningen är den helt dominerande orsaken till lungcancer. En kombination av rökning och asbestdamm eller andra luftföroreningar mångdubblar riskerna for lungcancer. Cancer i bl. a. svalg, munhåla och matstrupe har ett klart samband med cigarettrökning. Kroniska luftrörssjukdomar är vanligare bland storrökare än bland personer som inte rökt. Det finns ett väl dokumenterat samband mellan hjärt- och kärlsjukdomar och rökning. Det starkaste sambandet har konstaterats for yngre personer. Hos rökare finns en avsevärd översjuklighet för magsår. kan för närvarande beräknas ha samband med minst vart Rökningen femtonde och troligen vart tionde dödsfall i Sverige.

Kost och motion Ett stort problem är våra kostvanor och att vi äter för mycket och blir feta. Kraftig övervikt ökar risken for sockersjuka och hjärt-kärlsjukdomar. Ett annat problem som hör samman med kostvanorna är att näringsmässigt goda livsmedel inte kan produceras utan konflikt med vissa jordbrukspolitiska åtgärder. Subventionssystemet har inte inriktats på en ur hälsosynpunkt riktig livsmedelskonsumtion. Regeringen har nyligen tillsatt en per-

20 Urgângspunkter

manent livsmedelsberedning för att bl. a. komma till rätta med dessa motsättningar. De största och snabbaste förändringarna i kostvanorna har skett efter andra världskriget. Konsumtionen av fett och fettrika produkter, socker och sötsaker har ökat, liksom också konsumtionen av grönsaker, frukt och bär, medan konsumtionen av potatis, bröd och spannmålsprodukter har minskat. Den minskade konsumtionen av bröd, gryn och potatis har också medfört att vår kost innehåller en mindre andel av vissa nödvändiga näringsämnen t. ex. vissa vitaminer och mineralämnen än den gjorde förr. Fetma är i de flesta fall en följd av för hög energitillförsel i förhållande till energiförbrukningen. Den bristande balansen kan orsakas av såväl överkonsumtion som av otillräcklig fysisk aktivitet. För att dessa samband skall uppmärksammas talar man i regel om kost och motion. Samband finns också mellan felaktiga kostvanor och för lite motion och en rad sjukdomar som fetma, tandröta och tandlossning, åderförkalkning, sockersjuka, förstoppning, gallsten, järnbrist, skelettskörhet samt en rad bristtillstånd som jodbrist, kaliumbrist och vitaminbrist.

2.2.9 H älsoupplysning

l WHO:s stadgar sägs, att kunskap är väsentlig för att hälsa ska kunna uppnås i full utsträckning. Med detta har WHO indirekt fastslagit att hälsoupplysning är en viktig del av hälsoarbetet. Hälsoupplysningen har också fått stöd av WHO på olika sätt. Det gäller inte minst den hälsoupplysning som sedan länge bedrivs i u-länderna i syfte att åstadkomma bättre vanor i fråga om hygien, smittbekämpning, näringssituation, familjeplanering etc. Det svenska samhällets hälsopolitiska strävan är klarast formulerad av hälso- och sjukvårdsutredningen och står helt i överensstämmelse med WHO:s övergripande formuleringar. Hälsoupplysningen är en del av hälsopolitiken och ett medel för att bibringa kunskaper om människokroppen, om sambanden mellan livsföring och hälsa/ sjukdom och om hälsofrämjande aktiviteter. Att generellt höja kunskapsnivån i samhället bör således leda till förändrade attityder och ett ur hälsosynpunkt förbättrat beteende. Även om samspelet mellan kunskaper, attityder och beteenden är oklart ingår i hälsoupplysningens uppgift också att försöka påverka människors inställning till och intresse för hälsofrågor, liksom att ge realistiska anvisningar för hur vanor skall förändras; Enligt riktlinjerna skall HS 90 dra upp ramar för hur ett sådant arbete skall bedrivas. Vanligen handlar det om djupt rotade vanor som kanske grundlagts i tidig barndom och förstärkts i kontakten med andra människor. Exempel är våra mat- och hygienvanor samt alkohol- och rökbeteenden. Behov av och förutsättningar för hälsoupplysning varierar från land till land. l de industrialiserade länderna spänner över ett hälsoupplysningen brett fált i avsikt att förebygga sjukdomar som hjärt- och kärlsjukdomar, cancer, allergier, karies, könssjukdomar, diabetes, njursjukdomar etc. Dessutom omfattar hälsoupplysningen mera allmänt och hälsoförebyggande främjande åtgärder som upplysning om riktig kost, regelbunden motion, minskad av tobak och alkohol användning och sex- och samlevnadsupp-

SOU l98lz4 U tgângspunkrer 21

lysning. Till hälsoupplysningen räknas också abortförebyggande insatser bl. a. i form av information om preventivmedel. Självfallet faller också information om de grova missbruken inom hälsoupplysningens ram. I Sverige bedrivs upplysning i hälsofrågor på central, regional och lokal nivå. Olika myndigheter, organisationer och institutioner bedriver informationsverksamhet om barnolycksfall, psykisk hälsa, trafrkolycksfall, arbetsmiljöfrågor, alkohol m. m. Sjukvårdshuvudmännen har bedrivit hälsoupplysning i växlande utsträckning sedan mitten av l960-talet. Först i början av 1970-talet fick emellertid denna verksamhet en organisation som fortfarande är under utveckling. Man arbetar i stort efter två huvudlinjer. Dels försöker man integrera hälsoupplysningen inom hälso- och sjukvården när det gäller materialspridning och utbildningsinsatser. Dels sprider man information direkt till allmänheten i form av kampanjer och på andra sätt. I stor utsträckning baseras verksamheten på s. k. hälso- eller friskvårdsplaner. Socialstyrelsens nämnd för hälsoupplysning har föreslagit en prioritering av följande grupper för speciella insatser under det närmaste decenniet. Barn och ungdom samt deras miljö. Personer med stillasittande yrken.

DClElElElEIEl

Invandrare. Män i 30-50-årsåldern. Äldre, särskilt ensamstående. Feta.

Ärftligt belastade, t. ex. diabetes i familjen, anlag för tidig hjärt-kärl-

sjukdom. Rökare.

UU Invandrarbarn under avvänjning.

2.3 Ohälsa och vårdutnyttjande

Under denna rubrik redovisas ett antal underlagsstudier som behandlar befolkningens hälsotillstånd så som detta kan mätas och beskrivas med hjälp av olika statistiska källor, sambandet mellan individens sociala villkor och förutsättningarna att efterfråga och få adekvat vård, relationerna mellan vårdresurser och vårdutnyttjande samt den nuvarande förekomsten av viktigare sjukdomsgrupper. I utgångspunkterna begränsas redovisningen av sjukdomspanoramat till tre av de viktigare sjukdomsgrupperna, nämligen hjärtkärlsjukdomar, cancer samt rörelseorganens sjukdomar. Dessa är bland de sjukdomsgrupper som i riktlinjerna nämns som exempel på områden som° bör bli föremål för särskild uppmärksamhet i det fortsatta arbetet med HS 90. Studierna av vårdkonsumtion och vårdutnyttjande respektive sambandet mellan sociala förhållanden och vårdefterfrågan utgör en viktig bakgrund till bl. a. de diskussioner om omstrukturering av hälso- och sjukvårdens resurser som förs i riktlinjerna för fortsättningen av HS 90. Utvecklingen i vårt land under det senaste århundradet har präglats av ett ökande ekonomiskt välstånd. Den höga levnadsstandard detta medfört avspeglas bl. a. i en ökad medellivslängd. Vidare har ett stort antal infektionssjukdomar i det närmaste utplånats. Infektionssjukdomarnas betydelse

22 Urgângspunkter

som dödsorsak är numera obetydlig. Ytterligare kan nämnas att mödradödligheten och spädbarnsdödligheten numera är mycket låga. Mycket talar för, att den låga dödligheten och den höga medellivslängden i Sverige inte kan sättas i direkt orsakssamband med sjukvårdsinsatserna. Den stora satsningen på sjukvården skedde vid en tidpunkt, då Sverige redan hade uppnått ett med dessa mått mätt bättre hälsotillstånd hos befolkningen än andra länder. Medan vår satsning på sjukvården därefter har ökat snabbare än i flertalet andra länder, har det försprång i t. ex. medellivslängd, som Sverige tidigare hade, minskat. Däremot har naturligtvis satsningen på hälso- och sjukvård haft andra effekter på befolkningens allmänna välfärd och levnadsförhållanden än sådana som kan avläsas i dödlighetsstatistiken. De källor som finns tillgängliga för att beskriva sjukdomars spridning inom befolkningen är framför allt intervjuundersökningar om upplevd ohälsa, statistik över sjukskrivningar, öppen och sluten sjukvård samt dödsorsaker. Bilden av befolkningens sjukdomspanorama varierar beroende på vilken av dessa källor som utnyttjas. Så är t. ex. hjärt- och kärlsjukdomar enligt intervjuundersökningar vanligast bland kvinnor medan de oftare är orsak till förtidspensionering, sluten sjukvård och död bland män. Detta är naturligt, eftersom de olika källorna mäter sjukdomsyttringar, som kan vara av helt olika svårighetsgrad. Vidare påverkas t. ex. sjukskrivningen och intagningen i sluten sjukvård också av andra faktorer än arten och graden av sjukdom. För att få en helhetsbild av olika sjukdomsgruppers betydelse krävs därför att man samtidigt utnyttjar flera ohälsoindikatorer av den typ, som ovan angivits.

2.3.1 Hälsoproblem enligt intervjuundersökningar

Enligt statistiska centralbyråns undersökning av levnadsförhållandena (ULF) hade år 1975 ca 40 procent av befolkningen i ålder 16-74 år en eller flera långvariga sjukdomar. Vanligast var sjukdomar i cirkulationsorganen samt i rörelseorganen (muskler, skelett och bindväv). Även om man enbart ser till personer vilkas arbetsförmåga i hög grad var nedsatt, blir fördelningen mellan sjukdomsgrupperna likartad. enligt undersökningen ULF visar också att långvariga sjukdomar är vanligare bland kvinnor än bland män. Dessutom uppger kvinnorna i genomsnitt flera olika sjukdomstillstånd än männen. Andelen kvinnor som uppgivit sjukdomar i cirkulationsorganen är omkring 50 procent högre än motsvarande andel för män. Särskilt stor är skillnaden för högt blodtryck. Bland män är sjukdomar i rörelseorganen exkl. skador något vanligare än cirkulationsorganens sjukdomar. Bland personer i åldrarna 16-54 år är långvariga sjukdomar i rörelseorganen vanligast, medan cirkulationsorganens sjukdomar har en relativt låg förekomst upp till 45-årsåldem. I den yngre av den vuxna

delen

befolkningen är också nervsystemets och sinnesorganens samt andningsorganens sjukdomar liksom skador vanliga. Sjukligheten ökar med stigande ålder. Enligt pensionärsundersökningen är sjukdomar i cirkulationsorganen den vanligaste sjukdomsgruppen bland ålderspensionärer från 60 år och uppåt. Andra vanliga sjukdomsgrupper bland de äldre är rörelseorganens sjukdomar samt ögonsjukdomar.

Urgângspunkter 23

Antal per 1 000

Åk

1 000 -

800 j Långvarig ,. sjukdom

y

,

Kvinnor ; _.;.//

600 - Män

..0°/

O..

a /

400 Nedsatt

,#7 l

arbetsförmåga

.M/ Män, za_

J .

en e.çø|.(. vinnor

,u-

200 _._..._\., aag..

f Figur 2.2 Långvarig

*g*

sjukdom och nedsatt

2.3.2 Hälsoproblem enligtjörsäkringssratistik

redovisar inte regelmässigt någon statistik över vilka Riksförsäkringsverket Den senaste undersökningen avser sjukdomar som orsakar sjukskrivning. presenteras däremot årår 1970. Statistik över förtidspensioneringsorsaker

ligen. sjukdomar var 1970 den klart dominerande sjukskriv- Andningsorganens

med 45 procent av samtliga sjukskrivningsfall. Flest sjuk-

ningsorsaken orsakade sjukdomar i rörelseorganen. Andra betydelsefulla skrivningsdagar var sjukdomar i cirkulationsorganen och i matsmältsjukskrivningsorsaker samt mentala rubbningar och skador. ningsorganen och i matsmältningsorganen samt skador var Sjukdomar i rörelseorganen sjukskrivningsstatistiken vanligare bland män. Kvinnor var något ofenligt i andningsorganen. Män hade fler sjuktare sjukskrivna p. g. a. sjukdomar i cirkulationsorganen än kvinnor. skrivningsdagar p. g. a. sjukdomar har ungefárligen fördubblats under Antalet nybeviljade förtidspensioner

perioden 1966-76. samt sjukdomar i cirkulationsorganen och i rörel- Mentala rubbningar är de tre dominerande orsakerna till förtidspensionering. seorganen av förvärvsarbetande förtidspensioneras män I de högsta åldersgrupperna I åldrarna under 55 år är skillnaderna mellan könen små. oftare än kvinnor. är skillnaden mellan män och Beträffande olika pensioneringsanledningar Männen är överkvinnor störst för gruppen cirkulationsorganens sjukdomar. representerade i denna sjukdomsgrupp. I yngre år är mentala rubbningar

den vanligaste orsaken till förtidspensionering.

24 Urgângspunkter

2.3.3 Dödlighet Den tidigare starka minskningen av dödligheten i alla åldrar har för vissa åldersgrupper avstannat. Det är framför allt i medelåldern som dödligheten inte längre minskar. I åldersgrupperna 30-54 år har sedan början av 1960-talet till och med skett en lätt stegring för männens del. Också för kvinnor i åldrarna 3044 år har minskningstakten för dödligheten avtagit. En liknande utveckling har registrerats i flera andra industriländer. Medellivslängden ökar inte heller längre som tidigare. För männen har medellivslängdens ökning i stort sett avstannat. Dödligheten är högre bland män än bland kvinnor i alla åldersgrupper. De dödsorsaker som nu dominerar bland både män och kvinnor är cirkulationsorganens sjukdomar och tumörer. Skador genom yttre våld och förgiftning är utöver dessa den enda större dödsorsaken. Under de senaste 20 åren har inga större förändringar skett i dödsorsaksmönstret. Sjukdomar i cirkulationsorganen svarar för mer än hälften av alla dödsfall medan cirka 20 procent beror på tumörer och 6-7 procent på skador genom yttre våld eller förgiftningar. Cirkulationsorganens sjukdomar är orsak till framför allt äldre människors

Döda per 100 000 invånare AL 500 - Män - - - Kvinnor

300 -

200 -

Ålderssjukdomar, 100 senilitet Infektions- Figur 2.3 Död/mha! ij/yra sjukdomar ofullständig diagnos s/zlkdomsgrupper l9l [-1974 Källa: Liv och hälsa, G Carlsson, O Arvidsson, 1 91 0 20 30 40 50 60 70 L-O Bygren, L Werkö.

U tgângspunkrer 25

död. Detta är mest uttalat för kvinnor. Skador med dödlig utgång drabbar ofta unga människor och män i högre utsträckning än kvinnor. Figur 2.3 visar dödligheten i några större sjukdomsgrupper 1911, 1920, 1930, 1940, 1951, 1960, 1964 och 1974. För jämförelsen har en standardpopulation med 65 års återstående medellivslängd vid födelsen använts. Den svenska dödlighetsstatistiken redovisas inte för olika yrken eller socioekonomiska grupper. Detta begränsar möjligheterna att identifiera riskgrupper och analysera förändringar över tiden vad avser dödsrisker. I bl. a. Finland, Danmark och Norge har emellertid sådana redovisningar av dödlighet och dödsorsaker gjorts. 1 Finland är dödligheten i yrkesverksam ålder högst bland arbetare utan yrkesutbildning för såväl män som kvinnor. Männen i denna grupp har den högsta dödligheten för alla de vanligaste dödsorsakerna. I Danmark är dödligheten i åldersgruppen 20-64 år högre bland arbetare än bland tjänstemän och företagare. l Norge har konstaterats att den högsta död-

ligheten, bland yrkesverksamma finns inom yrken med lägst social status.

Dödligheten är särskilt hög bland män med sådana yrken i åldern 20-44 år jämfört med andra yrkesgrupper i samma ålder.

2.3.4 Hälsoproblem enligt .sjukvârdsstarisrik

Den statistik som finns över vilka sjukdomar som orsakar sjukvårdsinsatser i sluten vård täcker f. n. cirka tre fjärdedelar av alla vårdtillfállen och har successivt införts under 60- och 70-ta1et. På samma sätt som cirkulationsorganens sjukdomar är den vanligaste dödsorsaken är dessa sjukdomar också den vanligaste anledningen till sluten sjukvård. Skillnaden jämfört med övriga sjukdomsgrupper är dock betydligt mindre än vad som är fallet bland dödsorsakerna. Skador är den näst vanligaste vårdanledningen. Andra vanliga sjukdomsgrupper är tumörer, mentala rubbningar samt sjukdomar i andningsorganen, matsmältningsorganen och uro-genitalorganen. Kvinnor vårdas oftare i sluten sjukvård för tumörer och sjukdomar i uro-genitalorganen än män. Motsvarande manlig överrepresentation förekommer för mentala rubbningar, sjukdomar i cirkulationsorganen, andningsorganen och matsmältningsorganen samt för skador. Bland barn är infektionssjukdomar, andningsorganens sjukdomar och vis-

sa specifika spädbarnssjukdomar vanliga orsaker till sluten vård. 1 åldern

15-44 år är komplikationer i samband med graviditet och förlossning bland kvinnor och skador och mentala rubbningar bland män de vanligaste vårdanledningarna. Tumörernas betydelse som vårdorsak ökar i den yngre medelåldern för kvinnor och något senare för män. 1 de högsta åldrarna är sjukdomar i cirkulationsorganen helt dominerande inom den slutna vården. Sedan mitten av 1960-talet har den andel av befolkningen som under ett år vårdas i sluten sjukvård ökat. Denna ökning har varit starkare för män än för kvinnor. Skillnaden är tydligast i åldrarna 45-84 år och gäller framför allt vård för sjukdomar i cirkulationsorganen. , Liksom i sluten sjukvård är hjärt- och kärlsjukdomar enligt vissa undersökningar den vanligaste vårdorsaken i öppen sjukvård. Enligt andra undersökningar är sjukdomar i andningsorganen vanligare. Även sjukdomar

26 Urgångspunkter

i nervsystemet och sinnesorganen, i rörelseorganen samt skador är vanliga anledningar till öppen sjukvård. För de flesta större sjukdomsgrupper vårdas fler kvinnor än män i öppen vård. Skador är den enda mera omfattande besöksorsaken som är betydligt vanligare bland män. Skador och sjukdomar i andningsorganen är de vanligaste besöksorsakerna i åldern 0-44 år. Bland barn i åldern 0-14 år är öronsjukdomar allra vanligast. Sjukdomar i rörelseorganen är en frekvent besöksorsak för åldrarna 15-64 år. Cirkulationsorganens sjukdomar blir en vanlig besöksanledning fr. o. m. åldersgruppen 45-64 år och dominerar klart från 65 år och uppåt.

2.3.5 Andra faktorer än hälsoproblem som påverkar vârdefrerfrâgan

Alla hälsoproblem leder inte till att alla som behöver tar kontakt med hälsooch sjukvården. Många hälsoproblem klarar människorna på egen hand. Andra förblir okända för sjukvårdssystemet därför att man av olika andra anledningar avstår från att söka vård. Resultaten från en del specialstudier visar att sjukvården når bara hälften av dem som enligt medicinsk praxis skulle behöva vård. En förändring av hälsotillståndet, med en upplevelse av ohälsa, är naturligtvis den primära men inte den enda faktorn som påverkar vårdefterfrågan. Ålder och kön, Vårdresursernas tillgänglighet, individens utbildningsnivå och möjligheterna till vård i hemmet är andra faktorer som påverkar vår benägenhet att efterfråga vård. Kunskap om dessa faktorer utgör ett viktigt underlag för hälso- och sjukvårsplaneringen, dels för att undanröja de hinder som kan finnas för vård, dels for prognoser avseende den framtida efterfrågeutvecklingen. Vårdresursernas tillgänglighet spelar stor roll för vârdefterfrågan. Under gynnsamma förutsättningar - korta avstånd och tillräckligt utbud av resurser - söker man vård även om vårdbehovet är mindre allvarligt. När möjligheterna är mindre gynnsamma avhåller man sig från att söka vård tills vårdbehovet upplevs som mycket stort. Resultaten från flera studier visar att när avståndet till närmaste Vårdenhet ökar. minskar dels andelen i befolkningen som sökt vård, dels det genomsnittliga antalet läkarbesök per individ. Skillnaderna i vårdutnyttjande är påtagliga även mellan olika orter och regioner beroende på tätortsgrad och därmed ofta sammanhängande tillgänglighet. Ett samband mellan högre utbildning och större benägenhet att söka vård är väl dokumenterat genom ett flertal studier. De skillnader mellan olika socio-ekonomiska grupper ifråga om utnyttjande av hälso- och sjukvårdens tjänster som fortfarande finns torde till stor del förklaras av olikheter i utbildningsbakgrund. Med nuvarande avgifts- och försäkringssystem är vårdmöjligheterna sällan beroende av individens ekonomiska resurser. I fråga om tandvård, där patientavgiften är betydligt högre än för övrig vård, samvarierar dock utnyttjandet med inkomsten. Genom att utbildningsnivån allmänt höjs kommer kraven på hälso- och sjukvård sannolikt att öka. Dock finns det och kommer att finnas grupper for vilka särskilda insatser krävs för att göra hälso- och sjukvården mera

SOU l98lz4 Utgângspunkter 27

tillgänglig för dem och öka deras benägenhet att söka vård

tidigare.

Familjen och andra närstående svarar fortfarande för stor del av vårdinsatserna. Möjligheterna till vård av anhöriga har dock minskat under senaste tiden. Orsakerna till detta har varit bl. a. förändringar i befolkningens ålderssammansättning, förvärvsfrekvens och hushållsstruktur. Andelen äldre i befolkningen har ökat snabbt och de allra äldsta åldersgrupperna har ökat mest. Enligt prognoserna kommer denna utveckling att fortsätta resten av 1900-talet. Samtidigt som andelen äldre i befolkningen ökar har allt flera kvinnor börjat arbeta utanför hemmen. Deras möjligheter att engagera sig i vården och omsorgen av gamla och sjuka anhöriga har minskat. Antalet förvärvsarbetande kvinnor väntas öka tills kvinnorna inom en tioårsperiod beräknas uppnå samma förvärvsfrekvens som männen. Hushållen har blivit mindre. Antalet ensamboende har ökat. När familjekretsen blir mindre, minskar samtidigt tillgången på hjälp och stöd. Det gäller både i praktiska frågor och i situationer, då andras kunskaper och erfarenheter kan vara till nytta. Man blir hänvisad till hjälp från andra utanför den egna familjen. Denna utveckling kan väntas fortsätta. Bostadsstandarden är hög i landet, men äldre och framför allt rörelsehandikappade, som mest behöver en modern och välutrustad bostad. bor i genomsnitt sämre än befolkningen i övrigt. Detta ökar behovet av hjälp av andra, gör hemvårdsarbetet tungt och tidskrävande och sannolikt ökar behovet av institutionell vård. Möjligheterna att bo kvar i den egna bostaden påverkas även av bostadens yttre miljö, t. ex. fastighetens tillgänglighet, närhet till service av olika slag och sociala kontakter i bostadsområdet.

2.3.6 Vârdresurser och vârdutnytüande

Den underlagsstudie som behandlar vårdresurser och vårdutnyttjande redovisar att det finns betydande skillnader mellan olika sjukvårdsområden när det gäller resurstillgång och utnyttjande av sluten vård. Det totala antalet vårdplatser varierade 1977 mellan 14 och 20 per 1000 invånare mellan i övrigt jämförbara sjukvårdsområden. Inom det psykiatriska vårdområdet finns de största skillnaderna - mellan 2,5 och 5,4 vårdplatser per 1 000 invånare år 1977. Även beträffande tillgång på läkare och andra personalgrupper är skillnaderna stora mellan olika sjukvårdsområden. Detsamma gäller kostnaderna för all sjukvård för länets invånare som år 1977 varierade mellan 2 600 kr och 3 900 kr per år och invånare. Genomförda studier bestyrker inte något direkt samband mellan å ena sidan vårdorganisation och tillgång på framför allt resurser för sluten vård eller kostnaderna för vården och å den andra sådana faktorer som ålderssammansättning, demografiska och geografiska förhållanden. Läkemedelskonsumtion, sjukpenningfall, tumörfrekvens, dödsfallsfrekvens och dödsorsaker ger enligt studierna ej heller rimlig förklaring till redovisade skill- “ nader i vårdkonsumtion. Sjukvårdshuvudmän med jämförelsevis mindre resurser inom en vårdform t. ex. somatisk korttidsvård utjämnar inte detta med förhållandevis större resurser inom andra vårdformer t.ex. långtidsvård. Oberoende av den totala tillgången på vårdplatser kan en reell över- resp.

28 Utgângspunkter

underkonsumtion av sluten vård förekomma. Av betydelse är här platsernas fördelning mellan olika medicinska verksamhetsområden och hur de tillgängliga resurserna används. Variationerna är stora mellan olika härvidlag sjukvårdsområden. Befintliga resurser står inte oanvända, utan de utnyttjas. Resultaten blir att sjukvårdshuvudmän med relativt sett stora resurser inom t. ex. psykiatri får en större andel av befolkningen, som bedöms vara i behov av sluten vård inom den psykiatriska vården än andra jämförbara sjukvårdsområden. Det är sju gånger vanligare att patienter läggs in med demensdiagnos i Jämtlands län än i vissa andra områden. Antalet patienter med diagnosen schizofreni är tre gånger fler i Blekinge läns landsting än i Kronobergs läns landsting. Ett annat exempel är att i Malmö kommun utförs mer än dubbelt så många röntgenundersökningar per invånare som i t. ex. Västmanlands län. Även medelvårdtid och beläggning varierar i hög grad mellan olika kliniker och sjukvårdsområden. För att möta de sannolikt växande anspråken på hälso- och sjukvården, som bl. a. är en följd av den pågående förskjutningen av befolkningens

ålderssammansättning, krävs förmodligen

en omfördelning av resurserna mellan -.vårdområdena. Jämförelser mellan olika sjukvårdsområden tyder på att detta är möjligt.

2.3.7 Några viktiga sjukdomsgrupper

Tidigare har konstaterats att hjärt- och kärlsjukdomar är en vanlig sjukdomsgrupp oavsett om man mäter förekomsten med hjälp av intervjuundersökningar, dödsorsaksstatistik, försäkringsstatistik eller statistik om vårdutnyttjande. Många andra sjukdomsgrupper (även skador) är enligt vissa källor av betydande omfattning men intar i andra sammanhang en mera undanskymd plats. I det följande presenteras något utförligare tre sjukdomsgrupper, som tillhör de allra vanligaste och som kan motivera uppmärksamhet i det fortsatta HS 90-arbetet. l ett efterföljande diagram visas förekomsten av ett antal viktiga sjukdomsgrupper enligt olika statistiska källor.

Cancer

Cancer är ett samlingsbegrepp för en grupp av sjukdomar. Dessa karakteriseras av tillväxt och spridning (metastasering) av abnorma celler, som vår kropp har svårt att kontrollera. Obehandlad leder sjukdomen till patientens död. Många cancersjuka kan dock botas om sjukdomen upptäcks tidigt och behandling insätts snabbt. Enligt rapporter från USA botas numera omkring 40 procent av alla cancerpatienter, om man med bot menar minst 5 års total besvärsfrihet efter behandling. Kraven på och förutsättningarna för hälso- och sjukvården att lämna stödjande och lindrande insatser vid långvariga sjukdomstillstånd har också ökat. Kunskaperna om yttre orsaker till olika cancerformer är begränsade. Kalkyler, som jämför cancerförekomsten i samhällen av olika typ etc., leder fram till resultatet att kanske 80 procent av all cancer beror på miljö och livsstil. Enstaka, specifikaorsaker till en cancersjukdom kan anges endast

Utgângspunkter 29

__ , ,

Långvariga sjukdomar sjukskrivnings- Fortidspenslone

(ULF) tillfallen enligt intervjuer

OÖ

Utskrivna från __ Doda Läkarbesök sluten sjukvård

(D9

Tumöfef Cirkulationsorganen - -

Psykiska besvär Andningsorganen

I

-

Skador

I Rörelseorganen -

Ovrigt

I:

är ofta en effekt av en rad olika samverkande Figur2.4 PrOCenIue/l i undantagsfallçsjukdomen /öMe/“hg/âdesex fysiska och kemiska faktorer i miljön. vanligaste sjukdomsgrupframför allt p. g. a. den . . Cancersjukdomar är ett allvarligt hälsoproblem perna enligt sex olika _ _ _ _ _ höga dödligheten. Cancer är även en relativt vanlig orsak till sluten sjukvård. kanon

Däremot förorsakar cancer en relativt liten andel av sjukskrivningarna. Enligt

är cancer också en av de mindre vanliga orsakerna intervjuundersökningar till subjektiva besvär hos den vuxna befolkningen.

Cancersjukdomarnas spridning i Sverige sedan slutet av 1950-talet kan

studeras med hjälp av socialstyrelsens cancerregister. i Sverige 19 300 och 1973 31200 människor i cancer- 1958 insjuknade sjukdom. Under dessa 16 år har antalet cancerfall ökat med 62 procent.

30 Ulgângspunkter

Hälften av denna ökning kan tillskrivas medellivslängdens ökning. Äldre löper betydligt större risk än unga att utveckla en cancersjukdom. Under 1973 inträffade i 14500 hos människor över 70

Sverige cancerfall

år. Antalet cancerfall bland yngre var 16 700. Cancer är i flera länder den vanligaste dödsorsaken i åldrarna 40-55 år och bland barn mellan 3 och 14 år. I Sverige är cancer den vanligaste dödsorsaken bland kvinnor i åldrarna 1-9 och 35-64 år. 1973 var i Sverige cancer något vanligare bland män än bland kvinnor, 390 resp. 375 nyupptäckta fall per år bland 100000 invånare. Bland kvinnorna är bröstcancer den vanligaste tumörformen. Den svarar för 23 procent av alla nya cancerfall per år. Andra vanliga cancerformer är gynekologiska tumörer, cancer i tjocktarmen, ändtarmen, magsäcken, levern och bukspottkörteln. Hos männen är cancer i prostatakörteln vanligast och svarar för 21 procent av alla nya fall per år. Lungcancer, tjocktarms- och ändtarmscancer. blåscancer och maligna lymfom är andra vanliga cancerfall hos män. Dödligheten i cancersjukdomar är högre bland män än bland kvinnor utom i åldrarna 30-59 år. Bland män är lungcancer och prostatacancer av samma storleksordning som dödsorsak. Lungcancer drabbar i större utsträckning män i yngre åldrar. Bröstcancer är den tumörform som orsakar l1est dödsfall hos kvinnor. Under perioden 1965 till 1973 var i Sverige den årliga ökningen av cancer bland män nästan dubbelt så stor som bland kvinnor. Samma tendens rap-

porteras frånandra länder.

Det finns betydande regionala skillnader vad gäller cancerfrekvensen. Storstadsbefolkningen är den mest utpräglade riskgruppen. Under perioden 1959-65 var frekvensen av cancersjukdomar per 100 000 invånare 1 1/ 2 gånger större i Sveriges tre storstäder jämfört med genomsnittet för landsbygdsbefolkningen. Efter korrektion för skillnader i åldersfördelning, har befolkningen i Jämtlands län den lägsta incidensen av cancersjukdomar. Under 1973 inträffade i detta län 315 nya cancerfall per 100000 invånare bland den manliga befolkningen mot 554 fall per 100000 invånare i Stockholm. Samma tendens finns i andra länder. En del tumörformer är vanligare bland utövare av vissa yrken. Lungcancer är t. ex. oftare förekommande hos gruvarbetare, cancer i näsan och näsans bihålor hos träarbetare. Anställda inom asbestindustrin har ökad frekvens av cancer i lunga och lungsäck, särskilt om de är rökare. Studier från våra nordiska grannländer visar bl. a. på en förhöjd dödlighet i cancer bland hotelloch restauranganställda, i lungcancer bland arbetare utan yrkesutbildning och i bröstcancer bland kvinnor i högre socioekonomiska skikt. Invandrargrupperna i Sverige är för små för att ge ett underlag för säkra bedömningar. I andra länder med större invandrargrupper har man funnit att dessa under en tid behåller ursprungslandets mönster för fördelningen av cancersjukdomar. Med tiden närmar de sig emellertid det nya hemlandets incidens av olika tumörformer. I Sverige har man t. ex. observerat att invandrarna från Finland har en ökad frekvens av lungcancer och att invandrare från vissa delar av Turkiet bibehåller hemortens ökade risk för att få en ovanlig form av lungsäckscancer. Av naturliga skäl måste prognoser över nya fall av cancersjukdomar under

Urgângspunkter 31

osäkerhet. Om alla tendenser fort- 1990-talet vara belastade med betydande kommer i mitten av 1990-talet ca 50 000 sätter från perioden 1958-l973 i Sverige i en cancersjukdom. Om medelmänniskor per år att insjukna kommer livslängen skulle upphöra att öka, men övriga tendenser fortsätta, 40000 människor att få en cancerunder mitten av 1990-talet omkring per 100 000 invånare. Detta skulle sjukdom per år, dvs. 500 nya cancerfall insjuknar i innebära att varje år en halv procent av Sveriges befolkning

en cancersjukdom.

Hjärt- och kär/sjukdomar

omfattar Åderfor- Hjärt-kärlsjukdomarna många olika sjukdomstillstånd. formerna kalkning och förhöjt blodtryck är de viktigaste grundläggande De har ett starkt samband med uppkomsten av hjärtav dessa sjukdomar. i cirkulationsorganen är sedan länge den infarkt och slaganfall. Sjukdomar största enskilda dödsorsaken och har också stor betydelse for befolkningens en million människor i vårt land har någon form hälsa i övrigt. Omkring Dessa sjukdomars starka samband med åderforkalkav hjärt-kärlsjukdom. ning innebär att åldrandet i sig är en viktig orsak. Det i sin tur innebär

kan spela en avgörande roll. att arvsanlagen är delade om och i vilken utsträckning miljö och lev- Uppfattningarna av sjukdom i cirkulationsorganen. nadssätt har betydelse för uppkomsten i detta sammanhang är tobaksrökning, kost och Faktorer som diskuteras

fysisk inaktivitet. att åldrandet och arvsanlagen är helt avgörande och att Vissa hävdar inñytande. Andra framhåller miljöfaktorerna endast kan ha ett begränsat som leder miljöfaktorernas betydelse, särskilt kosten t. ex. överkonsumtion till fetma och felaktiga matvanor med för mycket fett, socker och salt.

kontra motion spelar, enligt de f1estas uppfattning, ingen större Stillasittande Men motionens allmänna beroll för uppkomsten av hjärt-kärlsjukdomar.

for välbefinnandet är så positivt for hälsan, att den ändå måste tydelse

ses som värdefull också ur hjärt-kärlsjukdomsperspektivet,

mil- Kunskapsunderlaget, som behövs för att kunna genomföra effektiva hälsovårdande och kontroversiellt. jöinriktade åtgärder, är således begränsat insatserna har hittills mest inriktats på individen genom De förebyggande mediom rökningens och kostens betydelse samt förebyggande upplysning cinering vid förhöjt blodtryck. dominans i högre åldersgrupper innebär att man Hjärt-kärlsjukdomarnas måste diskutera konsekvenserna av effektiva förebyggande åtgärder särskilt

omsorgsfullt. i cirkulationsorganen är åderforkalkning, högt De vanligaste sjukdomarna blodtryck, hjärtinfarkt och cerebrovaskulära sjukdomar.

Förekomsten av hjärt-kärlsjukdomar ökar med stigande ålder från cirka

till nära 600 per 1 000 invånare 40 fall per 1 000 invånare i åldern 35-44 år

över 80 år. är långvariga sjukdomar i cirkulationsor- Enligt intervjuundersökningar bland kvinnor än bland män. Däremot är dessa sjukdomar ganen vanligare sluten sjukvård och död bland män. oftare orsak till förtidspensionering, År 1977 vårdades 18 män per 1000 i sluten vård för hjärt-kärlsjukdom.

32 Urgângspunkter

För kvinnor var motsvarande siffra 14 per 1000. Fr. o. m. åldersgruppen 45-64 år for män och 65-74 år for kvinnor är hjärt- och kärlsjukdomar den vanligaste sjukdomsgruppen - både som orsak till sluten sjukvård och som dödsorsak.

Intervjuundersökningar visar att cirkulationsbesvär

är vanligare i socialgrupp IlI än i-övriga socialgrupper. I våra nordiska grannländer har man funnit en hög dödlighet i hjärtoch kärlsjukdomar hos bl. a. arbetare utan yrkesutbildning - i synnerhet kvinnliga - och bland hotell- och restauranganställda.

Rörelseorganens sjukdomar

Enligt olika statistiska källor och undersökningar lider en stor del av be-

folkningen av sjukdomar i rörelseorganen

(muskler, skelett och bindväv). En av de vanligaste sjukdomarna är ledgångsreumatismen. Bland andra viktigare sjukdomar i rörelseorganen kan nämnas degenerativa tillstånd i lederna, s. k. artroser, vilka huvudsakligen drabbar höftleder och knäleder, andra inflammatoriska tillstånd än kronisk ledgångsreumatism samt ryggbesvär. Vidare leder olyckor ofta till olika former av skador på rörelseorganen. Så utgör t. ex. höftfrakturer hos åldringar en grupp som svarar for en stor del av konsumtionen av sluten sjukvård. På senare tid har utvecklingen inom den rekonstruktiva ledkirurgin lett till att många tillstånd inom grupperna artroser och kronisk ledgångsreu-

matism blivit tillgängliga för rationell behandling. Steloperationer har t. ex. kunna ersättas med inoperering av konstgjorda leder. Efterfrågan på sådan vård har snabbt ökat och på sina håll lett till långa väntetider. Det har inte kunna bevisas att miljön spelar någon roll för uppkomsten av kronisk ledgångsreumatism. Utifrån de kunskaper man har idag finns inga möjligheter att förebygga denna sjukdom. Man är oense om i vilken

utsträckning yttre mekaniska belastningar på organismen orsakar degenerativa förändringar i ben- och ledsystemen. Det saknas tillfredsställande kun-

skapsunderlag for att med miljöinriktade åtgärder förebygga denna typ av ohälsa. En del andra sjukdomar i rörelseorganen som kan ses som fysiska skador är helt klart orsakade av miljön och kan därför förebyggas.

Både om man mäter i antal förtidspensionerade och antal sjukskrimings-

dagar är rörelseorganens vår största sjukdomsgrupp. Enligt ULF sjukdomar är det den näst största gruppen och inom den öppna vården en av de fem största. 120 intervjuade av 1 000 uppgav sig 1975 lida av någon långvarig sjukdom i skelett eller rörelseorgan. Samtidigt angav 60 av 1000 att de led av rörelsehinder i bemärkelsen att de varken kan springa kortare sträckor, kliva på en buss obehindrat eller ta en promenad i rask takt. Andelen med lång- \ variga sjukdomar i rörelseorganen var lika stor bland män som bland kvinnor. I åldersgruppen 16-54 år är sjukdomsgruppen enligt intervjuerna den vanligaste förekommande. Den högsta frekvensen 220 per l 000 anges för åldrarna 45-54 år. l ungefär vartannat fall har den angivna sjukdomen varit någon form av ryggvärksbesvär. i muskler, skelett och bindväv svarade 1970 för över 20 Sjukdomar pfocent v

Utgångspunkter 33

av samtliga sjukskrivningsdagar och för nära 10 procent av antalet sjukskrivningsfall. Sjukdomsgruppen är framför allt vanlig vid längre sjukdoms-

fall. i rörelseorganen svarar för över 30 procent av de nybeviljade Sjukdomar bland män och nära 40 procent bland kvinnor. Degeförtidspensionerna diskbråck och ryggvärk är de dominerande pennerativa ledförändringar, 1976 var över hälften av sioneringsanledningarna inom sjukdomsgruppen. som förtidspensionerades för de män och nära 40 procent av de kvinnor i muskler, skelett och bindväv, över 60 år. sjukdomar i rörelseorganen förekommer som orsak till sluten sjukvård Sjukdomar 65-84 relativt sett oftast i åldrarna över 45 år och främst då i åldersgruppen år. För åldrarna 0-14 år är skillnaden mellan könen liten. I åldersintervallet åldrar 15-44 år är sjukdomsgruppen vanligast bland män medan den i högre Skillnaden mellan könen är störst i de högsta är vanligare bland kvinnor. sjukdomar inom den slutåldersgrupperna. De vanligaste av rörelseorganens är artroser och reumatoida artriter. na sjukvården

2.4 Hälso- och sjukvårdsplanering

Under 1970-talet utarbetade samtliga landsting långsiktiga planer för hälsoenhetligt system. Vikten av och sjukvårdens utveckling enligt ett relativt fortsatt understryks av de ökade kraven på insatser långsiktig planering samtidigt som det samhällsekonomiska utrymfrån hälso- och sjukvården kommer att bli alltmer begränsat. met för landstingens utveckling

2.4.1 Vissa förutsättningar för planeringen

Ansvaret för den offentliga hälso- och sjukvården ligger hos landstingen inskrivna självständiga ställning och deras och bygger på deras i grundlagen åligganden enligt sjukvårdslagen. Viktiga förutsättningar för huvudmännens planering skapas dock av statsmakternas beslut. Det gäller den allmänna ekonomiska utvecklingen, sysselsamt inriktning och dimensionering av utsättnings- och regionalpolitik bildningsresurser. Stora delar av forskningspolitiken styrs också genom be- Detta innebär att sjukvårdshuvudmännens möjslut av statliga instanser. sin långsiktiga planering i väsentliga avseenden beror ligheter att genomföra på beslut som fattas centralt. och regering, företrädda av Socialdepartementet och på ämbets- Riksdag verksnivå av socialstyrelsen, har ansvar för utformning av en övergripande nationell politik för hälso- och sjukvården. Ekonomiska och personella och av budget-, ekonomi-, arbetsmarknads-, andra förutsättningar handläggs tillsammans med arbetsmarkkommun- och utbildningsdepartementen, nadsverket, skolöverstyrelsen och universitets- och högskoleämbetet. Statsmakterna har begränsade förutsättningar att direkt påverka sjukvårdshuvudmännens beslut om inriktningen av vården och den lokala föroch primärvården. Den delningen av resurser mellan t. ex. länssjukvården kommunala med beskattningsrätten som ett starkt fundament självstyrelsen

34 Urgângspunkter

ger kommuner och landsting både en stor frihet och ett stort ansvar i detta avseende. När riksdagen ändå ibland behandlar sådana frågor har besluten vanligtvis karaktären av rekommendationer och är då inte bindande för sjukvårdshuvudmännen. Detsamma gäller uttalanden från chefen för socialdepartementet om önskvärd inriktning av hälso- och sjukvården i t. ex. budget- och kompletteringspropositioner.

Viktiga samhällsuppgifter har genom lagstiftning decentraliserats till landsting och primärkommuner. Det finns en klar strävan att ytterligare förstärka den kommunala handlingsfriheten. Kommunernas resurser för planering och ledning m. m. har också byggts ut, vilket ger en grund för en fortsatt vidgning av ansvar och arbetsuppgifter. Det av riksdagen beslutade systemet för årliga överläggningar och över-

enskommelser mellan stat och kommuner syftar till att balansera kommunernas ekonomiska utveckling mot samhällsresurserna i övrigt. Samtidigt betonas statens övergripande ansvar för att ange målen för de olika sam-

hällssektorernas verksamhet. Den framtida ekonomiska situationen kommer sannolikt att framtvinga mer effektiva styrsystem och ger de kommunalekonomiska överläggningarna mellan staten och kommunerna ökad tyngd. Kraven på huvudmännens förmåga att planera och förändra sin verksamhet har ökat successivt och kan förväntas öka ytterligare i framtiden. Kraven kommer också att öka på statsmakterna att genom rikspolitiska överväganden skapa förutsättningar för huvudmännen att genomföra sina intentioner, att ge ett förbättrat underlag for lokal och regional planering etc. utan att därigenom gå in i en onödig detaljreglering av huvudmännens

verksamheter. Det utvidgade ansvar (totalansvar) som ligger i HSU:s förslag innebär bl. a. att landstingen i sin planering skall samordna alla hälso- och sjukvårdsinsatser som riktas till enskilda inom länet jämte resurser härför. I enlighet härmed måste landstingen utvidga sin planering och genomföra denna i samverkan med andra samhällsorgan och privata vårdgivare. HSU att en lokal förankring av planeringen inom landstingen också understryker underlättar samverkan med primärkommunerna vad gäller den kommunbaserade samhällsservicen. -

Utvecklingen av regionsjukvården förutsätts enligt propositionen om regionsjukvården (prop. 1980/ 81:9) baseras på en för huvudmännen inom regionen gemensam planering av dimensioneringen av de högspecialiserade resurserna. roll i den regionala planeringen, främst sysselsättningspla- Landstingens kan förväntas öka. Likaså kommer den hälsopolitiska ansats som neringen, nu återfinns i de flesta huvudmäns prioriteringar att ställa ökade krav på bl. a. landstingen att aktivt medverka i övrig samhällsplanering. Många vårdbehov kräver kombinerade sociala och medicinska insatser. Behovet av medicinsk medverkan i det sociala arbetet har uppmärksammats under senare år. På motsvarande sätt föreligger inom hälso- och sjukvården behov av socialvårdens medverkan i det medicinska vård- och behand- För att undvika uppbyggnad av parallella resurser är samverkan lingsarbetet.

över huvudmannaskapsgränserna

helt oundgänglig. En gemensam grundsyn i dessa frågor har utvecklats i den av kommun-

Utgângspunkrer 35

“Primärvård och Spri publicerade Förstudien förbundet, socialstyrelsen äldreomsorger - samverkan. Kraven på de planerade förändringarna bör ses i relation till statsmakternas att påverka utvecklingen som beoch sjukvårdshuvudmännens möjligheter endast är långsamt föränderliga. gränsas av att vissa nyckelresurser En förändring av di- Det gäller särskilt tillgången på utbildad personal. och inriktning av läkarutbildningen får genomslag först på mensionering för andra personalkategorier är kortare lång sikt. Även om utbildningstiden tar det även här lång tid innan Förändringar i utbildningen kan genomföras och få full effekt. Riksmötet 1978/1979 beslöt om betydande förändringar innehåll och inriktning (Vård 77av det medellånga vårdutbildningarnas beslutet). 1982 kommer de första utbildningarna enligt detta beslut att påenligt det nya systemet kommer att lämna börjas. De första fárdigutbildade högskolan 1984. Också investeringar i mark och byggnader binder for lång tid framöver till vissa alternativ. förhållanden, som huvudmännen Sysselsättningsmässiga t. ex. arbetskraftens fördelning inom regionen, är exempel på andra faktorer som endast är långsamt föränderliga.

2.4.2 Hittillsvarande utveckling

har i Sverige liksom i flertalet industrialiserade länder Hälso- och sjukvården Denna har varit särskilt markerad under expanderat kraftigt. utveckling 1960-talet. Trots en viss avmattning under 1970-talet är expansionstakten fortfarande betydande. I många länder - bl. a. Sverige - är den högre än

den reala procentuella ökningen av bruttonationalprodukten. av kostnaderna för hälso- och sjukvården i relation till brut- Utvecklingen för perioden 1967-77 framgår av tabell 2.1 nedan. tonationalprodukten av hälso- och sjukvården har genomförts under bred politisk Expansionen beenighet. Fram till början av 1970-talet rådde också goda ekonomiska tingelser. Begränsningarna i utbyggnadstakten låg då främst på personal-

sidan.

Tabell 2.1 BNP och hâlso- och sjukvårdens kostnader 1967-1977

36 Utgângspunkter

Den svenska hälso- och sjukvården har av tradition en stark koncentration på sjukhus. Under trycket av samhällsekonomiskt minskat och expansionsutrymme ökade insikter om en växande obalans i hälso- och sjukvårdens resursutbud har successivt ändrade vuxit fram. prioriteringar Att fortsätta att expandera den somatiska akutsjukvården i samma takt som under 1960-talet har inte bedömts som möjligt. Den växande insikten om svårigheten for hälso- och sjukvården att enbart med traditionella metoder i någon större utsträckning påverka befolkningens hälsotillstånd har också lett till att man alltmer kommit att betona hälso- och sjukvårdens vidgade ansvar for befolkningens hälsa. En summering, analys och avstämning av dessa tendenser gjordes redan i början av 1970-talet i socialstyrelsens principprogram Hälso- och sjukvård inför 80-talet (Socialstyrelsen anser 1976:1). 1 detta program linjeras upp en struktur, där hälso- och sjukvården byggs upp på tre huvudelement: primärvård, länssjukvård och regionsjukvård. I principprogrammet läggs stor tyngd vid primärvården bl. a. for att erbjuda människorna en geografiskt lättillgänglig vård av god kvalitet. Ett ytterligare skäl för satsningen på primärvård är insikten om att det är nödvändigt att samordna hälso- och sjukvårdens insatser med den socialvård som bedrivs av primärkommunerna samt med skolans, arbetsvårdens och försäkringskassornas verksamhet. Principprogrammet har sedan följts upp av en rad studier och utredningar, flertalet fall genomförda i samverkan mellan statliga och kommunala intressenter. De prioriteringar som principprogrammet ger uttryck for har fått ett starkt genomslag i sjukvårdshuvudmännens långsiktiga Vid den tidplanering. punkt när planerna utarbetades rådde dock en betydande osäkerhet om den praktiska utformningen av den framtida primärvårdsorganisationen. En jämförelse mellan planerad och faktisk utveckling visar att det på viktiga områden finns betydande skillnader mellan politiska prioriteringar och faktiskt genomförda förändringar. av den öppna vården går i den riktning som planerats men Utvecklingen i väsentligt långsammare takt. Det gäller särskilt allmänläkarvården och specialistläkarvården utanför sjukhus. Vidare har den somatiska långtidssjukvården byggts ut i långsammare takt än som planerats. Någon mer markerad strukturförändring i riktning mot en ökning av primärvårdens andel av hälso- och sjukvårdens totala resurser har inte skett. Den faktiska utvecklingen av antal vårdplatser respektive läkarbesök från 1960 till 1970 samt huvudmännens planer for 1983 redovisas översiktligt i tabell 2.2 och 2.3 nedan.

Tabell 2.2 Utveckling av vårdplatser, per vårdgren 1960-1977 (AHS)

Vårdplatser respektive år 1960 1970 1975 1977 1984“

Somatisk korttidsvård 50 300 49 400 47 100 46 300 46 100 Somatisk långtidssjukvård 18 600 33 600 40 300 41 800 55 900 Psykiatrisk vård 34 500 37 000 36 300 34 500 25 900 Totalt 103 400 120 000 123 700 122 600 127 900

“Enligt LKELP 80.

U tgângspunkter 37

Tabell 2.3 läkarbesök i öppen vård (milj.) (AHS)

År Privat Totalt Offentlig vård praktik Utanför Totalt Faktiskt Per inv. Vid lasarett lasarett off. + pp.

b b 15,3 2,0 1960 5,6

1984“ 12,7 11,4 23,5

“ Enligt LKELP 80. b Summan uppskattas Uppdelning på tjänsteläkare och privatläkare finns ej för 1960. av Riksförsäkringsverket till 9,7 milj. besök. c Uppskattat antal.

Mätt i antal vårdplatser har endast smärre förändringar av den slutna somatiska I stort sett har den faktiska utveckakutsjukvården planerats. lingen följt planerna. När det gäller resurstillskott - främst personal - har

akutsjukvården tillförts en väsentligt större andel av expansionsutrymmet än som planerats. Av andra undersökningar (bl. a. redovisade i rapporten De äldre och hälso- och sjukvården - DsS 1978:1) framgår, att av den totala ökningen av antalet sysselsatta inom hälso- och sjukvården under perioden - från totalt cirka 220000 till 320 000 - svarar utbyggnaden av 1970-77 den öppna vården utanför sjukhus och långtidssjukvården för endast cirka av personalresurserna vid 25 procent. Resterande del avser en utbyggnad akutsjukhusen. Inom psykiatrin har flertalet huvudmän med f. d. statliga eller storstadskommunala mentalsjukhus planerat en minskning av antalet vårdplatser vid dessa. Denna reduktion synes ha gått snabbare än vad som förutsatts. Innebörden av förändringen är dock inte entydig. I många fall har de vårdplatser som friställts vid mentalsjukhusen tagits i anspråk för vård av åldersdementa Förändringen har därvid närmast haft karaktären patienter. av en formell överföring av dessa patienter från psykiatri till somatisk lång-

tidssjukvård. Den hälsopolitiska ansats som återfinns i de flesta huvudmäns priorifått genomslag i planer och konkreta handteringar har endast långsamt insatserna har hittills huvudsakligen riktats in mot hälsolingsprogram. och på kampanjer mot upplysning kring frågor som rör kost och motion missbruk av alkohol, narkotika och tobak. 1 den fortsatta av hälso- och sjukvårdens utveckling är det planeringen att ytterligare penetrera förutsättningarna för en utveckling av priviktigt märvården enligt huvudmännens prioriteringar. Det gäller både de insatser som huvudmännen själva kan genomföra och sådana som är beroende av rikspolitiska avgöranden. Intresset bör i hög grad koncentreras på förutsättningarna att uppfylla det hälsopolitiska ansvar som bl. a. tas upp i förslaget till ny lagstiftning för hälso- och sjukvården.

38 U tgângspunkter

Det är också viktigt att uppmärksamma länssjukvårdens roll i relation till en utbyggd primärvård och till Förutsättningarna för en successiv anpassning och omfördelning av resurser. I det fortsatta arbetet med HS 90 bör den strukturmodell vidareutvecklas som presenterades i HS 80. Utvecklingsarbetet bör bl. a. gälla avvägningen mellan länssjukvård och primärvård. Speciell uppmärksamhet bör ägnas möjligheterna och konsekvenserna av att begränsa länssjukvârden för att öka Förutsättningarna att inom snäva personella och finansiella resursramar säkerställa en planerad utbyggnad av primärvården.

2.4.3 Personal och utbildning

Landstingens begränsade möjligheter att rekrytera personal med adekvat utbildning är en viktig förklaring till de tröghetsfenomen som registrerats i olika delstudier. Frågor som rör personal och utbildning bör därför starkt uppmärksammas i det fortsatta HS 90-arbetet. En bidragande orsak till att utbyggnaden av primärvården hämmats och kommit att ligga under den av huvudmännen nivån har varit planerade bristen på vissa personalkategorier, t. ex. allmänläkare, långvårdsläkare och distriktssköterskor. Denna bristsituation har uppkommit bl. a. till följd av centralt beslutade riktlinjer för dimensionering och inriktning av läkarutbildningen och sjuksköterskeutbildningen. Bristen på vissa personalgrupper kan delvis också förklaras av att utbildningskapaciteten i den kommunala högskolan inte kunnat utnyttjas fullt ut. Det har inte funnits tillräckligt med praktikplatser och lärare. I genomsnitt har ungefär 10 procent av praktikplatserna inte utnyttjats på grund av lärarbristen. Hittills har praktikplatserna koncentrerats till akutsjukhusen. För att minska eller häva bristen på praktikplatser krävs att praktikperioderna i större utsträckning förläggs till enheter inom primärvården, lokala sjukhus och vårdcentraler. Regionala variationer har också bidragit till att inskränka Sjukvårdshuvudmännens möjligheter att genomföra planerade förändringar. Så har t. ex. svårigheterna att rekrytera läkare till glesbygdsområdet och till mindre sjukhus varit markanta. Tillgången på utbildad personal bestäms också av yrkesverksamhet och sysselsättningsgrad hos de olika personalgrupperna. Under 1970-talet har den sjukvårdsutbildade personalens yrkesverksamhet ökar successivt på samma sätt som skett inom andra kvinnodominerade yrken. Samtidigt har emellertid deltidsarbetet ökat. Närmare hälften av dem som är verksamma inom hälso- och sjukvården arbetar deltid.

Ökningen

av deltidsarbetande är här snabbare än inom andra samhällssektorer. Till stor del bestäms graden av yrkesverksamhet och sysselsättning av förhållanden som ligger utanför landstingens handlingsutrymme, t. ex. skattepolitik, barnomsorg etc. Sjukvårdshuvudmännen har emellertid möjligheter att genom sin rekryteringspolitik, verksamhetsplanering och personalplanering påverka graden av yrkesverksamhet och deltidstjänstgöring. Fördelning av arbetsuppgifter mellan olika personalkategorier, organisation av jour- och beredskapsarbete, arbetstidens förläggning etc. är exempel på åtgärder av betydelse som landstingen själva kan vidta. Möjligheterna

U tgângspunkter 39

och efterutför huvudmännen att genom olika slag av internutbildning öka personalens förutsättningar att fylla olika uppgifter bör också bildning

uppmärksammas. till de be- Den framtida efterfrågan på personal måste sättas i relation Förutsättningarna för utvecklingen av hälso- och sjukgränsade ekonomiska vården. är en av de viktigaste faktorerna när det gäller ut- Personalplaneringen resursutvecklingen och förutsättningarna att formningen av den framtida strukturförändringar. Samtidigt är det kanske den del av plagenomföra neringen som är svagast utvecklad, både på riksnivå och inom landstingen. av samhällets vårdpolitik för med sig krav på ändringar En ny inriktning innehåll och dimensionering. Mot denna bakbåde av vårdutbildningarnas arbeta i nära samband med vårdgrund måste utbildningsplaneringen och ses som en del i en mer övergripande personalförsörjningsplaneringen förutsätts på ett betydligt starkare sätt planering. Utbildningsplaneringen än tidigare ha sin utgångspunkt i landstingens planer för hälso- och sjuk-

vårdens utbyggnad. är i mycket liktydiga med krav Kraven på en bättre hälso- och sjukvård som bättre förmår att stimulera, ta till vara och utveckla på en organisation och erfarenheter. Ett förstärkt medinflytande för de anställdas kunskaper är önskvärt och en förutsättning för en positiv utveckling. personalen av förebyggande åtgärder och primärvård, strävan att bredda Betoningen och utveckla omvårdnads- och grupparbete samt personalens arbetsuppgifter behovet av samverkan med primärkommunerna ger sammantaget underlag

för betydande förändringar av utbildningen av hälso- och sjukvårdspersoinstrument för att förverkliga den nalen. Denna utgör därmed ett viktigt

offensiva hälsopolitiken.

2.4.4 Forskning och utveckling

har inte särskilt behandlats i förstudie- Forsknings- och utvecklingsfrågor utvecklingen av arbetet. Med hänsyn till deras betydelse för den fortsatta finns det dock stor anledning såväl att beröra dem hälso- och sjukvården här som att beakta dem i det fortsatta HS 90-arbetet. instru- Forsknings- och utvecklingsarbete (FoU) är ett av de viktigaste och dess framtida menten för att påverka hälso- och sjukvårdsverksamheten FoU-verksamheten måste därför bättre samordnas med den utveckling. hälso- och sjukvårdspolitiken och starkare inriktas mot proövergripande blem inom förebyggande vård och primärvård samt problem rörande lång-

tidssjuka. att utveckla en systematisk och konsekvent utvär- Det är också viktigt dering av medicinsk teknik, både när det gäller teknisk apparatur och kunför att utreda och behandla olika sjukdomstillstånd. skaper och metoder måste för att bli effektiv innefatta både kvalitativa En sådan utvärdering samt inriktas på såväl nya tekniker som redan och ekonomiska aspekter allmänt tillämpade rutiner och förfaranden. att de förtroendevalda inom landstingen haft och Det kan konstateras fortfarande har begränsade möjligheter att påverka de insatser som görs

för forskning och utveckling.

40 U tgângspunkter

Inriktningen av forskningsverksamheten grundas för närvarande i huvudsak på s. k. inomvetenskapliga värderingar. Något större genomslag för vårdpolitiska prioriteringar går inte att spåra. Dimensionering och uppbyggnad av den universitetsanknytna forskningen bestäms genom statsmakternas beslut. Det är också i huvudsak genom dessa som impulser av annan karaktär än inomvetenskapliga huvudsakligen leds. När det gäller teknisk apparatur är styrningen av industrins insatser för forskning och utveckling i liten utsträckning grundad på behov som defmierats av olika sjukvårdshuvudmän. Indirekt finns naturligtvis kopplingar eftersom industrins bedömningar grundas på analyser av potentiella marknader och deras vinstutsikter. Hittills har forskningsresurserna koncentrerats till akutsjukvården med dess tekniskt medicinska resurser och inriktning på livshotande sjukdomstillstånd. Stora folksjukdomar

som t. ex. psykiska störningar och reumatiska

sjukdomar har tilldelats förhållandevis små andelar av samhällets totala forskningsresurser. Under senare år har vid sidan av den medicinska forskningen också utvecklats en FoU-verksamhet - hälso- och sjukvårdsforskning - som direkt syftar till att underlätta planeringen av hälso- och sjukvård eller som har omedelbar relevans för sjukvårdsorganisatoriska överväganden. Nya krav på forsknings- och utvecklingsarbete har också föranletts av det ökade intresset för omvårdnad samt en helhetssyn på människan och hennes problem. Den framtida inriktningen av FoU inom hälso- och sjukvården måste medföra betydligt ökade resurser för forskning rörande omvårdnad och epioch en decentralisering av resurserna så att primärvården demiologi får en grund för eget FoU-arbete. Behovet av kunskaper inom hälsoekonomi kommer sannolikt att öka betydligt, inte minst mot bakgrund av de begränsningar som samhällsekonomin kommer att utgöra för hälso- och sjukvårdens framtida omfattning. Hälsoekonomiska överväganden kan ge väsentligt underlag för politiska beslut i samband med landstingens planering av hälso- och sjukvårdens utveckling.

2.5 Internationella utblickar

Även om inga direkt tillämpbara lösningar för problemen inom svensk hälsooch sjukvård kan hämtas från andra länders system kan dock internationella jämförelser vara intressanta och lärorika. Grundproblemen inom hälso- och sjukvården i de flesta industrialiserade länder är relativt likartade, liksom de generella ansatserna att finna adekvata lösningar. Skillnaderna i institutionella förhållanden, värderingar, finansieringsformer etc. ger dock upphov till en stor bredd i valet av åtgärder. En analys och utvärdering av effekterna av olika typer av åtgärder under olika institutionella och andra förhållanden kan ge material för intressanta och fruktbara jämförelser. I utgångspunkterna behandlas som en allmän bakgrund till det fortsatta

Utgângspunkter 41

i ett internationellt arbetet i HS 90 dels den svenska hälso- och sjukvården respektive primärperspektiv, dels synen på hälso- och sjukvårdsplanering

vårdens utveckling i ett antal länder.

2.5.1 Svensk hälso- och sjukvård i ett internationellt perspektiv

jämförelser mellan hälso- och sjukvården Det är svårt att göra rättvisande begreppsi olika länder. Skillnader i organisatorisk uppbyggnad, finansiering,

olikheter görjämförelser vanskliga. definitioner liksom sociala och kulturella och inriktningen av den lång- När det gäller dominerande problemområden

siktiga utvecklingen finns dock rätt stora likheter mellan de industrialiserade

länderna. är den förändrade åldersstrukturen med En orsak till sjukvårdens tillväxt Demografiska skillnader en relativ ökning av antalet äldre i befolkningen.

mellan länder i behovet av sjukvård. är också delvis en Förklaring till olikheter i åldern över 65 år har Sverige en högre Med 16 procent av befolkningen andel i USA är t.ex. 10 andel äldre än något annat land. Motsvarande

procent. stor del av de samlade sjukvårdsresurserna går i alla indu- En mycket dvs. vård på sjukhus av innestrialiserade länder till den slutna vården, till folkmängden betydligt fler liggande patienter. Sverige har i förhållande per l 000 sjukhussängar än något annat land, nämligen drygt 15 vårdplatser sjukhus, är lägre invånare. Andelen besök i öppen vård, särskilt utanför med många vårdplatser i relation i Sverige än i andra länder. Andra länder vårdplatstillgång i till antal invånare är Finland och Norge. Motsvarande

av den i Sverige. England är bara 60 procent och i USA bara 40 procent finner man intressanta skillnader mellan län- Ser man till utvecklingen vid akutsjukhusen ökat markant derna. l USA har t. ex. antalet vårdplatser samma nivå och England visar sedan 1950. Sverige ligger kvar på ungefär Även sättet att utnyttja de tillgängliga vårdplatserna en klar minskning. varierar mellan länder. Intagningsfrekvensen är för Sverige bland de allra

Detta avspeglar egentligen endast det stora antalet vårdhögsta i världen.

platser i vårt land. är mera likartad. Vid svenska lasarett Den genomsnittliga beläggningen och 78 procent och är obetydligt lägre i Storbritannien ligger den omkring USA, nämligen omkring 75 procent.

och vårdtider för olika sjukdomar Skillnader i både intagningsfrekvenser analyser, där man måste ta hänsyn är svåra att tolka utan mer detaljerade till bl. a. ålder och specifik diagnos. De studier som gjorts visar emellertid

och stora skillnader mellan länder både när det gäller intagningsfrekvens

vårdtider för likartade fall. skillnader mellan länderna. Inom långtidssjukvården föreligger betydande

av insatser som sättet att tillgodose Skillnaderna gäller såväl omfattningen

de långtidssjukas vårdbehov. än andra länder. Det är en inter- Sverige har fler långtidsvårdsplatser för långnationellt sett unik situation att Sverige har lika många vårdplatser

inom kroppssjukvården. Detta speglar inte tidsvård som for korttidsvård

i vårt land utan också att Sverige satsat bara den större andelen åldringar omhändertagande. I flera andra länder som mera på ett institutionaliserat

42 U tgångspunkter

SDU 1981:4

t. ex. England är vård i hemmet genom anhöriga och med hjälp av en utbyggd hemsjukvårdsorganisation mer framträdande. Det genomsnittliga antalet läkarbesök per person i befolkninger varierar starkt mellan olika länder. Medan antalet besök i Sverige och Finland ligger strax under 3 per år, är det i Danmark och Norge mellan 5 och 7 samt i USA ca 5. England har tidigare haft över 5 besök. Trots skilnaderna i genomsnittligt antal besök, uppvisar USA, England och Sverige ungefär samma andel av befolkningen omkring två tredjedelar - som någon gång under året haft kontakt med en läkare. Omkring hälften av alla patient-läkarkontakter i Sverige sker vid sjukhusens öppna mottagningar. Detta är långt mer än i andrajämförbara länder. Även med avseende på den öppna vården avspeglar sig alltså det svenska sjukvårdssystemets högre grad av sjukhuscentrering. Sverige har sedan länge haft relativt få läkare. På 1960-talet inledces emellertid en snabb ökning. År 1963 hade t. ex. USA fortfarande ca 4( procent fler läkare i förhållande till folkmängden än Sverige. Ungefär tio år senare hade denna skillnad helt utjämnats. Beträffande övrig sjukvårdspersonal förekommer större skillnader mellan olika länder. Jämförelser beiräffande dessa grupper är emellertid mera osäkra än jämförelser av antalet läkare på grund av deñnitions- och avgränsningssvårigheterna. En vanlig föreställning är att man genom jämförelser mellan länder med olika sjukvårdssystem skulle kunna belysa betydelsen för folkhälsan av sjukvårdsresursernas omfattning och inriktning samt sjukvårdens orga1isation. En rad internationella jämförande studier som publicerats under de senaste decennierna har haft det syftet. Det kan dock konstateras att nan inte lyckats koppla tillgång på resurser och effekter på ett sådant sät: att det varit möjligt att dra några entydiga slutsatser om sjukvårdssystemets direkta betydelse för befolkningens hälsotillstånd. Den säkraste slutsatsen av de jämförande studier som gjorts är emellertid att en låg dödlighet låter sig förenas med ganska stora skillnader i tillgång på sjukvård och olika mönster i sjukvårdsutnyttjande. OECD har nyligen publicerat siffror från en internationell stuilie som speglar förhållandena i mitten av 1970-talet för ett 20-tal industrialiserade västländer. Studien bekräftade att Sverige är bland de länder som förbrukar en förhållandevis stor del av sina samlade resurser för hälsooch sjukvård. Bara USA visade en högre siffra. Även Holland hade en kostnadsandel isamma

storleksordning. Storbritannien var bland de länder som använde förhållandevis liten andel av BNP för sjukvård. Allmänt gäller att ju rikare ett land är, desto mer satsar man och på hälso- sjukvård. En annan slutsats är att sättet att organisera sjukvården tycks ha rätt liten effekt på totalkostnaderna. Vad gäller sjukvårdskostnaderna per invånare har ökningstakten varit snabbare betydligt i Sverige än i LSA och Storbritannien. Den andel av bruttonationalprodukten (BNP) som 1974 användes för sjukvårdskonsumtion i olika länder jämfört med genomsnittlig BNP per hvånare framgår av figur 2.5. Figuren antyder ett starkt samband mellan samhällets allmänna ekonomiska och tekniska dess levnadsstandard standard, cch konsumtionen av hälso- och sjukvård.

Utgângspunkter 43

SJUKVARDSKONSUMTION

a

400 - Ã-t

El

300 -

200 -

S per capita 10° _

Figur 2.5

1 | I I I 1 4 Källa: Spri 36. Nytt från 1 O 8000 Riks- O 2000 4000 6000 Läkaresällskapets BRUTTONATIONALPRODUKT stämma 1979.

länderna och Storbritannien har Tillsammans med de övriga nordiska i sjukvårdens finan- Sverige den största graden av offentligt engagemang

siering. i dessa länder är Drygt 90 procent av de samlade sjukvårdskostnaderna För USA är motsvarande siffra omkring 40 procent. offentliga utgifter. länder tar de offentliga utgifterna en allt Genomgående är att i flertalet l USA är det framför allt de

större andel av de totala sjukvårdsutgifterna.

federala utgiftsökningarna som är framträdande. Stora skillnader förekommer i läkarnas ersättnings- och avlöningssystem.

Sambandet mellan dessa skillnader och befolkningens sjukvårdsutnyttjande

har behandlats i flera sammanhang. och sjukvårdskostnaderna som 1970 genomfördes av läkarnas lönesystem i Sverige Den reformering innebar i princip totallön och i samband med den s. k. 7-kron0rsreformen för alla offentligt anställda läkare. Totallönesystemet gjorde fast arbetstid och oberoende av t. ex. lönen beroende enbart av tjänstegrad och arbetstid av denna förändring har rönt mycket större specialitet. Frågan om effekterna intresse och uppmärksamhet utomlands än i Sverige.

2.5.2 hälso- och sjukvârdsplaner Lângsikriga

hälso- och sjukvårdsplaner. En studie har gjorts av sex västländers långsiktiga stora likheter. Hälso- De problem och idéer som redovisas i dessa uppvisar ökande andel av den offentliga budgeten utgör ett centralt och sjukvårdens

44 Utgângspunkter

problemområde för den framtida hälso- och sjukvården i flertalet länder. I de flesta fall upplevs begränsade ekonomiska resurser som en restriktion som försvårar omstruktureringen av hälso- och sjukvårdssystemet. Det finns dock länder där resursknapphet uppfattas som ett incitament till nytänkande och reformarbete. De redovisade planerna saknar dock mer ingående resursberäkningar. De finansiella konsekvenserna blir därför konkretiserade först i ett kortare tidsperspektiv. Ett genomgående inslag i samtliga redovisade länders hälso- och sjukvårdsprogram är betoningen av förebyggande insatser. Långsiktiga och successiva förändringar av vårdens inriktning utgör en viktig del i de flesta planer. Ökad satsning på folksjukdomar som sockersjuka, blodtryckssjukdomar, reumatism och cancer betonas i ett flertal planer. Ett ofta återkommande problemområde som kräver ökad uppmärksamhet är vården av olika former av psykosociala sjukdomar orsakade t. ex. av alkohol, familjeproblem, arbetslöshet eller missbruk av läkemedel. Den geografiska fördelningen av vårdresurserna anses i flertalet länder inte tillfredsställande. Ett centralt mål enligt planerna är därför att minska de regionala skillnaderna. Minst lika väsentlig som en rättvis geografisk av vårdresurserna fördelning är enligt vissa planer en rättvis fördelning av vårdresurserna mellan olika sociala grupper. Detta betonas bl. a. i de finska och norska programmen som speciellt markerar att de största insatserna skall göras för de grupper, där risken för ohälsa och den faktiska sjukligheten är störst. För att förverkliga denna prioritering krävs att hälso- och sjukvården också tar på sitt ansvar att få kontakt med personer som har otillfredsställda vårdbehov. En ytterligare förutsättning för att vårdresurserna skall kunna dimensioneras utifrån behovsbedömningar är att sjukvårdshuvudmännen har kunskap om hälsoförhållanden inom befolkningen. I flera program betonas därför att planeringen i ökad utsträckning måste utgå från kartläggningar och analyser av sjuklighetens omfattning och fördelning inom befolkningen. Ett genomgående tema i planerna är vidare att sjukhusen utgör en alltför dominerande del av hälso- och sjukvårdssystemet. Mot denna bakgrund förordas en utbyggnad av primärvården. Utbyggnaden av primärvården kopplas dock vanligen inte direkt till en nedskärning av specialistvården vid sjukhus även om man i vissa program klart redovisar en överkapacitet inom denna vårdform. Långtidssjukvården utgör ett undantag från denna utveckling mot begränsning av slutenvårdplatser. Här krävs ofta en utbyggnad av antalet vårdplatser. Sammanfattningsvis kan sägas att en stark strävan i de olika ländernas sjukvårdsplanering är att bygga ut primärvården. Särskilt framträdande är detta i de finska planerna efter införande av Folkhälsolagen 1972. Primärvårdens inriktning mot förebyggande insatser och hälsoupplysning betonas liksom behovet av ökat samarbete mellan läkare och andra personalgrupper liksom mellan hälso- och sjukvård och socialvård. framhålls be- Slutligen hovet av ökat medborgarinflytande i primärvårdens utformning.

Utgângspunkter 45

- internationella jämförelser

2.5.3 Primärvård idag nâgra

är inte entydigt. Det kan uppfattas funktionellt eller Begreppet primärvård innehåll primärvården har är också delvis organisatoriskt. Synen på vilket olika i skilda länder. Rapporten tar upp några principiellt viktiga frågeställoch problem. är att ge perspektiv och redovisa erfarenheter ningar Syftet som kan vara av intresse vid en utveckling av svensk primärvård. Primärvården i bl. a. Sovjet, övriga östeuropeiska länder och Finland, utgör en bas för det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet. Primärvårdsorganisationen i dessa länder klarar 80-90 procent av befolkningens första kontakter med läkare och annan medicinsk personal. Vidare svarar primärvården för individuell och miljöinriktad hälsovård. Inom denna typ av offentlig lokalt förankrad primärvård betalar vanligen patienten inga avgifter. läkare svarar i flertalet västeuropeiska länder för hu- Privatpraktiserande vuddelen I många av dessa länder t. ex. Storav primärvårdsuppgifterna. britannien, Irland, Nederländerna, Österrike och Danmark regleras primärvården genom politiska beslut för hälso- och sjukvården. Patientens kostnader för besök i primärvården är i regel låga i länder Olika former av skattefmansiering är med en reglerad enskild primärvård. sjukförsäkringen obligatorisk och rikstäckande. regel och I andra länder såsom USA, Japan, Italien och Belgien är det de privatläkarna som avgör verksamhetens inriktning och lokalisering. praktiserande Inom denna är vanligen patientavgifter och privata typ av sjukvårdssystem sjukförsäkringar av stor betydelse. att ta hand om re- De brister som nu finns i primärvårdens förmåga har medfört att akutmottagningarnas betydelse som första surssvaga grupper ökat kraftigt. I vissa storstadsområden i USA kontaktpunkt med sjukvården sker närmare 100 procent av befolkningens första kontakt med sjukvården I andra områden med en befolkning som via sjukhusens akutmottagning. förhållanden är motsvarande andel mindre har goda sociala och ekonomiska än 1 procent. Läkarutbildningen är i flertalet länder - oavsett utvecklingen av primärvårdssystem - starkt sjukhusorienterad. Specialistutbildning har högre professionell status än allmänmedicinsk utbildning. har emellertid allmänmedicinen en relativt stark ställning. För l England närvarande räknar man med att hälften av alla medicinstuderande i England kommer att bli allmänläkare. Ett annat västerländskt land med primärvårdsinriktad läkarutbildning är Holland. Samtliga åtta medicinska högskolor i Holland har exempelvis särskilda allmänmedicinska fakulteter. för att i ökad utsträckning ta över I många länder utbildas sjuksköterskor som hittills enbart utförts av läkare. I Kanada och USA arbetsuppgifter har man t. ex. en specialistutbildning av sjuksköterskor till s. k. ”nurse prac- - vad avser hälsokontroller och titioners”. Även i England pågår speciellt liknande utveckling -med allt självständigare och mer hälsoupplysning-en kvalificerade arbetsuppgifter för vissa kategorier av sjuksköterskor.

SOU l98lz4 47

3 Riktlinjer för HS 90-projektets huvudstudier

hälso- och sjukvården inför 90-talet har Etapp I av arbetet inom projektet varit inriktat på att klarlägga och analysera vissa problemområden av strategisk betydelse for den fortsatta utvecklingen av hälso- och sjukvården. Mot bakgrund bl. a. av dessa underlagsstudier redovisas i det följande riktlinjer for det fortsatta HS 90-arbetet (etapp ll - huvudstudier). Generella utgångspunkter for arbetet med dessa huvudstudier bör vara:

arr hälso- och sjukvårdens verksamhet måste utgå från ett offensivt hälsopolitiskt synsätt att befolkningens behov av vård skall vara av avgörande betydelse för fordelningen av hälso- och sjukvårdens resurser samt an hälso- och sjukvårdens resursinsatser härutöver mäste relateras till såväl samhällsekonomiska som sysselsättningspolitiska mål och restriktioner.

Utifrån dessa generella utgångspunkter skall det fortsatta HS 90-arbetet ses som en vidareutveckling och konkretisering av de utvecklingslinjer som redovisats i Socialstyrelsens principprogram Hälso- och sjukvård inför 80talet (HS 80). HS 90-projektets huvudstudier skall därvid inriktas på vissa avgränsade problemområden och frågeställningar. Utredningsresultat bör redovisas i sådan form att de kan utgöra ett praktiskt hjälpmedel för huvudmännens planering. Mot bakgrund av bl. a. den ekonomiska återhållsamhet, som måste prägla hälso- och sjukvårdens utveckling, är det särskilt angeläget att få fram underlag som gör det möjligt att mäta effekterna av olika hälso- och sjukvårdsinsatser. Vidare bör möjligheterna tillvaratas att Förebygga och motverka ohälsa samt att uppnå en för patienten obruten vårdkedja, oavsett om denna utnyttjar enbart primärvårdens insatser eller tar i anspråk också länssjukvårdens och regionsjukvårdens resurser. Utvecklingsarbetet skall - liksom under etapp I - samordnas av social- HS 90-sekretariat i nära samarbete med landstingsforbundet och styrelsens Spri. Vidare bör ett nära samarbete etableras med landsting som bedriver inom de problemområden som skall behandlas inom utvecklingsarbete HS 90-projektet. Mot denna bakgrund skall utredningsarbetet inriktas mot nedan angivna områden:

48 Riktlinjer för HS 90-projekrers huvudsrudier

3.1 -

Hälsopolitik förebyggande insatser

Avgörande förbättringar av folkhälsan förutsätter att orsaker till ohälsa kan reduceras eller elimineras. l enlighet härmed betonas allt starkare hälso- och sjukvårdens insatser för att Förebygga ohälsa. Hälso- och sjukvårdsutredningen (HSU) föreslår att landstingens vårdansvar - som för närvarande är begränsat till sjukvård - skall omfatta såväl hälso- som sjukvårdande verksamheter. Varje landstingskommun skall enligt förslaget till ny hälso- och sjukvårdslag (§ 3) bära ”ett samlat ansvar för dem som är bosatta inom landstingskommunen”. Vidare anges (§ 5) att “landstingkommunens planering och utveckling av hälso- och sjukvården skall bedrivas i samarbete med samhällsorgan, organisationer och enskilda. Landstingskommunen skall vid sin medverkan i samhällsplaneringen verka för en god hälsa hos befolkningen. En av HS 90-projektets uppgifter bör vara att ange principiella utgångspunkter och riktlinjer för det hälsopolitiska arbetet enligt följande huvudpunkter:

Planeringsunderlag

Hälso- och sjukvårdsplaneringen bör i ökad utsträckning baseras på kartläggningar och analyser av befolkningens hälsotillstånd och faktorer som påverkar olika befolkningsgruppers benägenhet att efterfråga vård. Därvid bör särskilt beaktas möjligheterna att genom förbättrade förebyggande, kurativa och rehabiliterande insatser reducera skillnader i ohälsans omfattning mellan olika socio- och ekonomiska grupper. HS 90-arbetet bör mot denna bakgrund inriktas mot att:

a. Belysa möjligheter och begränsningar i att kartlägga och analysera befolkningens hälsotillstånd som underlag för planering och beslut avseende inriktning och fördelning av hälso- och sjukvårdens insatser. Därvid skall särskilt uppmärksammas behovet av åtgärder inom vårdområdet som ökar möjligheterna att alla som bor i landet får del av hälso- och sjukvården på lika villkor. b. Som underlag för bl. a. arbetet inom socialsektorns statistikdelegation belysa kraven på socialsektorns planeringsdatabas.

Planeringsmetodik/ handlingsprogram

HS 90-arbetet bör inriktas på metodutveckling när det gäller att finna former för en hälsopolitisk planering. För att bistå huvudmännen bör HS 90 utarbeta planeringsunderlag som är direkt riktade mot vissa sjukdoms- och problemområden. Avsikten med detta arbete är att på grundval av en bedömning av sjukdomars omfattning, fördelning inom befolkningen samt svårighetsgrad m. m. konkretisera ett översiktligt handlingsprogram såväl när det gäller individuellt inriktade som samhällspâverkande åtgärder. Samverkan mellan hälso- och sjukvården och andra samhällssektorer måste särskilt beaktas. Målet för handlingsprogrammet bör i möjligaste mån uttryckas i hälso-

90-pr0jektets huvudstudier 49 SOU l98l:4 Riktlinjer för HS

av vissa sjukdomar eller ökade relaterade termer såsom reducerad förekomst att fungera normalt trots bestående ohälsa eller handikapp. möjligheter förutsätts bli utformat så att det kan utgöra un- Handlingsprogrammet samlade insatser för att reducera hälsorisker. Vidare derlag för samhällets för fördjupade studier för de aktuella sjukdomsbör anges utgångspunkter och problemområdena. Arbete med sektorsprogram ingår i socialstyrelsens

reguljära arbetsuppgifter. HS 90-arbetet enligt ovan bör inriktas på att ta fram handlingsprogram som omnämns i det följande: för några av de relativt tunga problemområdena alkohol och narkotika- och tobaksbetingade sjukdomar, cancer, hjärt- och psykiska sjukdomar, åldrandet kärlsjukdomar, rörelseorganens sjukdomar, och dess specifika sjukdomar, njursjukdomar och olyckor.

Medel i det hälsopolitiska arbetet

och en medverkan från hälso- och sjukvården i samhälls- Hälsoupplysning medel i det utåtriktade hälsopolitiska arbetet. HS 90 planeringen är viktiga bör utforma grova riktlinjer för hur arbetet inom dessa områden bör bedrivas. för HS 90:5 arbete med hälsoupplysningen bör vara att Utgångspunkter den skall

del av i första hand primärvårdens arbets- D integreras som en naturlig

uppgifter med bl. a. skola, företagshälsovård och frivilliga D ske i nära samarbete organisationer samt såsom barn, ungdomar, vissa D i första hand inriktas på vissa riskgrupper invandrargrupper och gravida kvinnor.

och på nationell nivå skall Vidare bör belysas hur man lokalt, regionalt försöksverksamhet och metodutveckling vad avser indikunna stimulera till en hälsosammare livsstil. vidinriktade insatser som syftar till att stimulera När det gäller hälso- och sjukvårdens medverkan i samhällsplaneringen och former för arbetet lokalt, regionalt och på bör HS 90 belysa metoder som finns inom hälso- och sjukvården om nationell nivå. De kunskaper bör i ökad utsträckning utnyttjas vid plaohälsans orsaker och fördelning och beslut inom andra sektorer vars verksamhet är av betydelse nering för befolkningens hälsa. De riktlinjer för primärvårdens miljöinriktade insatser som anges i den kommunförbundet och Spri gemensamt utarbetade skrifav socialstyrelsen, ten - innehåll och utveckling” skall vara en utgångspunkt

”Primärvård

för detta arbete. sjukvårdsdelegation har vidare till HS 90-projektet Socialdepartementets rörande i vissa inöverlämnat för beaktande en utredning miljöproblem

dustriområden (SOU 1978:25). skall Mot bakgrund bl. a. av de förslag som lämnas i denna utredning för en successiv utveckling av epidemiologiska bevakriktlinjer utarbetas såväl inom landsting som vid centrala myndigheter. ningssystem

50 Riktlinjer för HS 90-pr0jektets huvudstudier

3.2 Vårdstruktur

Socialstyrelsens principprogram “Hälso- och sjukvård inför 80-talet” (HS 80), utgör en utgångspunkt för den omstrukturering som för närvarande pågår inom hälso- och sjukvården. Den strukturmodell som redovisas i HS 80 innebär att hälso- och sjukvården byggs upp av tre olika funktioner, primärvård, länssjukvård och regionsjukvård. Vid presentationen av principprogrammet underströks att det successivt måste konkretiseras och revideras. Ett sådant utvecklingsarbete har också initierats bl. a. genom de s. k. samverkansstudier som framtagits gemensamt av socialstyrelsen, landstingsförbundet, kommunförbundet och Spri. Inom ramen för det fortsatta HS 90-arbetet bör den ovan angivna struk» turmodellen vidareutvecklas. Detta utvecklingsarbete skall i första hand gälla avvägningen mellan länssjukvård och primärvård samt överväganden avseende det flerregionala samarbetet. Vidare bör HS 80:5 strukturmodell vidareutvecklas så att faktorer som påverkar arbetsfördelningen mellan hälso- och sjukvårdssystemet och befolkningens eget ansvar kan beaktas. Mot denna bakgrund är det särskilt angeläget att klarlägga länssjukvårdens arbetsuppgifter, organisation och samverkan med primär- och regionsjukvården. Stor uppmärksamhet bör ägnas möjligheterna att begränsa länssjukvården för att därigenom öka förutsättningarna att inom snäva finansiella och personella resursramar säkerställa en planerad utbyggnad av primärvården. I detta arbete bör olika alternativ för länssjukvårdens dimensionering och arbetsuppgifter utarbetas. Vidare bör analyseras orsaker till länssjukvårdens olika omfattning inom skilda landsting samt hinder för att överföra resurser från länssjukvård till primärvård. Konkreta förslag till åtgärder som kan underlätta för huvudmännen att säkerställa eftersträvade förändringar av vårdstruktur och vårdinnehåll bör redovisas. Särskilt bör beaktas förutsättningar och metoder att genom omprioriteringar inom hälsooch sjukvårdssektorn genomföra olika vårdpolitiska förändringar. Därvid bör också konsekvenserna för vårdorganisationens innehåll och uppbyggnad av den medicinskt-tekniska utvecklingen analyseras.

3.3 Personal och

utbildningsplanering

Tillgången på utbildad personal är en av de viktigaste förutsättningarna för att hälso- och sjukvården skall kunna utvecklas som planerat. Den ovan angivna betoningen av förebyggande insatser och av en ändrad vårdstruktur innebär förändrade krav på personalgruppernas sammansättning samt personalens arbetsuppgifter och kompetens. Detta gäller också vid en förändring av vårdarbetet mot ett mera personligt omhändertagande. I detta sammanhang bör också beaktas att den ökade andelen invandrare ställer speciella krav på förståelse för andra kulturers upplevelse av sjukdorr. och förväntningar på sjukvården. Mot denna bakgrund är det väsentligt att i det fortsatta HS 90-arbetet söka klarlägga bl. a. hur personalsammansättningen påverkas av de vårdpolitiska mål som uppställts för hälso- och sjukvården och hur relationen

90-pr0jekrets huvudstudier 51 Riktlinjer för HS

mellan olika personalgrupper förändras. Tidsperspektivet för dessa analyser bör vara 10-20 år och omfatta olika grupper av personalkategorier. Speciella motiv finns att särstudera när det gäller den långsiktiga efterutvecklingen frågan på läkararbetskraft. Resultat av dessa analyser som bör göras med alternativa antaganden om ekonomiskt utrymme, sysselsättningsgrad och arbetstider bör bl. a. omfatta: a. Redovisningar av efterfrågan på personal av olika kategorier. b. Redovisningar av förväntad tillgång på personal. c. Förslag på åtgärder som underlättar rekryteringen av personal till olika områden. En viktig förutsättning för arbetet är att förbättra utbildnings- och vårdpersonalstatistiken så att den i ökad utsträckning kan utgöra underlag för ovan angivna prognoser. Detta utvecklingsarbete bör göras inom ramen för det pågående arbetet med Iäkarfördelnings (LP)- och vårdpersonalprogram (VPP).

3.4 HS anknytning till andra utredningar 90-projektets och planer

Arbetet med HS 90 bör anknytas till det utredningsarbete för hälso- och mellan sjukvården som i övrigt genomförs på central nivå bl. a. i samverkan socialstyrelsen, landstingsförbundet och Spri. Av särskilt intresse är därvid riktlinjer för huvudmannens långsiktiga samt de förändringar av LKELP-systemet, som har aktualiserats planering, av bl. a. kommunalekonomiska utredningen (KEU), regionsjukvårdsutred- (HSU) samt propositionen om soningen, hälso- och sjukvårdsutredningen cialstyrelsens uppgifter och organisation m. m. Av stort intresse är vidare de olika översyner m. m. som för närvarande pågår av vårdutbildningar med syfte att bättre anpassa det till de vårdpolitiska utvecklingssträvandena. Hit hör pågående reformeringar av tandläkarutbildningen och de medellånga vårdutbildningarna (till sjuksköterska, sjukgymnast och medicinsk assistent m. fl.) på grundval av riksdagens beslut i ärendena, översynen av läkarutbildningen (inom universitets- och högskoleämbetet - UHÄ - och nämnden for läkares vidareutbildning -NLV) samt utredningen om den gymnasiala vårdutbildningen (gymnasieutredningen). Därvid bör också beaktas vad som anförts i utredningen om sjukvårdens inre organisation (S10). l HS 90-arbetet bör man så långt möjligt är ta del av det forskningsoch utvecklingsarbete, som bedrivs inom aktuella områden, samt också försöka ge impulser till det fortsatta arbetet härvidlag.

Statens

offentliga utredningar 1981

Kronologisk förteckning

. Hälsorisker.S. . Ohälsaochvårdutnvxtjande.S.

:sund

. Hälso›och sjukvårdi internationelltperspektiv.S. . utgångspunkteroch riktlinjerför det fortsattaarbetet.S.

Statens offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Socialdepartementet Hâlso-ochsjukvårdinför 90›talet.1.Häisorisker.[1]2.Ohälsaoch vårdutnynjande. [2] 3. Hälso- och sjukvård i internationellt för det fortsatta perspektiv.[3] 4. utgångspunkteroch riktlinjer arbetet.[4]

Anm. Siffrorna inom klammerbetecknarutredningarnasnummeri den kronologiskaförteckningen.

V! 1 _

så LiberFörlag 33222323

Allmänna Förlaget