Att förebygga skador : ett hälsopolitiskt handlingsprogram : underlagsstudie

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2013

HÄLSO- OCH SJUKVÅRD INFÖR 90~TALET

“Wi

3%‘

n

*e

ATT FÖREBYGGA

SKADOR

ett hälsopolitiskt handlingsprogram

HS 90 UNDERLAGSSTUDIE

m.

A

Statens offentliga utredningar

@§

E9 Socialdepartementet

Att skador

förebygga

Ett

hälsopolitiskt

handlingsprogram

Underlagsstudie

och sjukvård inför 90-talet (HS 90)

I_{_éilso-

Stockholm 1984

44.21.. . ..

Förord

Denna skrift är ett underlag för ett hälsopolitiskt mot handlingsprogram skador som tagits fram inom ramen för HS 90-projektet Hälso- och sjukvård inför 90-talet. HS 90:5 syfte är att ge ett underlag för den hälsopolitiska utvecklingen och planeringen i perspektivet 1990 - 2000. HS 90 har genomförts inom socialdepartementets hälso- och sjukvårdsberedning (tidigare sjukvårdsdelegationen). En särskild arbetsgrupp för långsiktig planering har svarat för den direkta ledningen av projektet. sekretariatet har varit till förlagt socialstyrelsen. sammansättningen av hälso- och sjukvårdsberedningen, arbetsgruppen och sekretariatet redovisas i bilaga 1. Inom ramen för den första av arbetet utarbetades ett antal etappen kommenterade En förteckning kunskapssammanställningar. över publikationerna redovisas i bilaga 2. Utgångspunkter och riktlinjer för HS 90:s huvudstudier har redovisats i SOU 1981:4. Generella utgångspunkter har varit:

D att hälso- och sjukvårdens verksamhet måste utgå från ett offensivt hälsopolitiskt synsätt, CJ att befolkningens behov av vård skall vara av avgörande betydelse vid fördelningen av hälso- och sjukvårdens resurser samt D att hälso- och sjukvårdens resursinsatser härutöver måste relateras till såväl samhällsekonomiska som sysselsättningspolitiska mål och restriktioner.

HS 90 innebär en utveckling och fördjupning av intentionerna i hälso- och sjukvårdslagen och målet ”en god hälsa för hela befolkningen och en vård på lika villkor”. HS 90 kan också ses som en vidareutveckling och konkretisering av de utvecklingslin jer som redovisats i socialstyrelsens principprogram _ Hälso- och sjukvård inför 80-talet (HS 80). HS 90-arbetet har inriktats på tre områden: hälsopolitik förebyggande vårdstruktur insatser, samt personal- och utbildningsplanering. En uppgift i hälso- och sjukvårdens offensiva hälsopolitiska arbete är att delge andra samhällssektorer och medborgarna kunskaper om hälsorisker och ohälsa inom befolkningen. Hälso- och sjukvårdssektorn kan därigenom utifrån sina erfarenheter och sitt perspektiv på hälsoproblemen ge ett värdefullt underlag för bla andra sektorers hälsopolitiska insatser och förändrar således inte mellan olika sektorer. Den ansvarsfördelningen

begränsar inte heller övriga sektorers ansvar att beakta hälsopolitiska

konsekvenser och utforma hälsopolitiska mål inom sitt verksamhetsområ-

i de. Denna skrift - Att förebygga skador - är ett led i utredningsarbetet inom området - insatser. Det har karaktären av ett hälsopolitik förebyggande underlag för hälsopolitiskt handlingsprogram när det gäller insatser mot

skador genom yttre våld. Det gäller dels de förebyggande insatser som kan

genomföras genom hälso- och sjukvårdens försorg och dels sådana insatser som kan behöva genomförasi en samverkan mellan andra samhällssektorer och hälso- och sjukvården. I arbetet med detta underlag har deltagit: Katarina Danielsson, Stockholm, Lothar Schelp, Skövde, Jan Thorson, Umeå, Marianne Rambro och Lennart Rinder, socialstyrelsen. Arbetsgruppen för långsiktig planering svarar för den allmänna inriktningen och huvudprinciperna i föreliggande underlagsstudie. l övrigt svarar de i arbetet medverkade för rapportens innehåll.

Stockholm i juni 1984

Ingemar Lindberg

Statssekreterare ordförande i arbetsgruppen för långsiktig planering

Innehåü

Förord

1 Programmets bakgrund och syfte

2 m m 11 Skadebegreppet 2.1 Personskada 11 2.2 11 Olycka, olycksfall 2.3 Tillbud, risk 12

3 13 Indelning av personskador 3.1 ICD-klassifikationen . . 13 Skadans medicinska natur 13 14 Skadans yttre orsak . . . . . 14 3.2 Skademiljön 3.3 i denna rapport 15 Skadebegreppet

om skador 17 Informationskällor 4.1 och forskningsresultat 17 Statistiksystem 4.2 som omfattar alla skadetyper 17 Statistiksystem Dödsorsaksstatistiken . . . . . . . 18 Patientstatistiken från sluten sjukhusvård 18 statistik 19 Försäkringskassornas ULF . . . . . . 19 4.3 för speciella skadetyper 20 Statistiksystem Arbetsskador - ISA 20 20 Vägtrafikskador Hem- och fritidsskador 20 4.4 Andra informationskällor 21

Skadors förekomst och konsekvenser 23 5.1 Det historiska . 23 perspektivet 5.2 Skadorna som dödsorsak . . . . . . . . 24 5.3 Skador behandlade inom den slutna sjukhusvården 27 5.4 Skador behandlade inom den öppna vården 28 5.5 Personskadoma i vägtrafiken 28 5.6 Personskadoma i arbetslivet 29

5.7 Personskadoma i hemmet och under fritiden 30 Skador hos barn 31 Skador hos äldre 32 5.8 Personskador och missbruk m m . . . 35 5.9 Andra uppgifter om personskadornas betydelse 35 5.10 En summering 37

6 Ansvarsfördelningen för skadeförebyggande åtgärder 39 6.1 Centrala organ . . . . . . . . . 39 6.2 Regionala organ 40 6.3 Det lokala ansvaret 40 6.4 De frivilliga organisationerna 41

Principer för att förebygga skador 43 7.1 Olycksfallsförloppet 43 7.2 Tillbud . . 44 7.3 Teorier och modeller . . . . . 44

Belöning . . . . . . 47 7.5 Riskbegreppet i skadepreventionen 47 7.6 Många vägar att förebygga skador 48

Hälso- och sjukvårdens skadeförebyggande insatser - utvecklingsmöjligheter . . . . . . . . . . . . . . 49 8.1 Skador —— ett omfattande men angripbart hälsoproblem 49 8.2 Många delar på ansvaret och kan bidra till problemlösningar 50 8.3 Några konkreta exempel . . . . . . . . 51 Exemplet handledsfraktur hos äldre kvinna 51 Exemplet fotbollsskada hos pojke 52 Exemplet lårbenshalsfraktur . . . . . . 53 Exemplet dödsolycka med vattenrutschbana 55 Speciella typer av skador . . . . . . . 56 8.4 Hälso- och sjukvårdens roll i det skadeförebyggande arbetet 56

Åtgärder för att stödja den allmänna utvecklingen av det

skadeförebyggande arbetet . . . . . . 59

9.1 Åtgärder inom hem-, skol- och fritidsmiljön 59

Bakgrund . . 59 Konsumentverkets roll . . . . . Bedömningen av skaderisker inom HSF-området 61 Riskvärdering 62 Förslag om lokalt myndighetsansvar för miljö- och hälsoskyddsnämnden för skadeförebyggande åtgärder . . . . . . . . . 63

Förslag om urvalsbaserat statistiksystem för i HSF-området . . _. Exempel på lokala erfarenheter 68 , Information på det lokala planet y 70 9.2 Utbildningspolitiska insatser . . . . . 70 Förskola och barn- och ungdomsskola 70 Utbildningen av hälso- och sjukvårdspersonal 71 9.3 Förbättrad och samordnad skadestatistik 72 Samordning av skadestatistiken . . . . 72 och analys av skadestatistiken 73 Redovisning

Översyn av klassifikationen av skador 73

9.4 Central samverkan åtgärder 74 kring skadeförebyggande

Referenser 75

Bilagor 79

sou 1984:42

bakgrund

1 och

Programmets syfte

I den nya hälso- och sjukvårdslagen (HSL) från 1 januari 1983 anger § 2 att

Målet för (all) hälso- och sjukvård är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. I förhållande till den tidigare sjukvårdspräglade lagstiftningen markerar denna och andra formuleringari den nya lagen och dess förarbeten att hälsooch sjukvården vid sidan av sitt vårdansvar också bör inrikta sig på att förebygga ohälsa. Detta innebär inte att hälso- och sjukvården tillförs något helt nytt arbetsfält; sedan länge bedrivs ett individ- och gruppinriktat arbete med att förebygga ohälsa inom mödra- och bamhälsovården liksom till viss del inom övrig primärvård, inom tandvården samt inom företagshälsovården. Den medicinska forskningen ägnar betydande resurser åt att klarlägga mekanismerna bakom uppkomsten av sjukdomar och skador och bidrar därigenom med en del av den kunskap som behövs för att kunna organisera och vidta praktiska förebyggande åtgärder. Med hälso- och sjukvårdslagen understryker samhället den förebyggande inriktningen av hälso- och sjukvårdspolitiken. Lagen anger målet och inriktningen för överskådlig tid, men det ankommer på många ansvariga i samhället att avgöra hur och i vilken takt det hälsopolitiska arbetet genomförs. I denna rapport behandlas det hälsopolitiska handlingsprogrammet Skador genom yttre våld. De första avsnitten redovisar översiktligt grundläggande fakta om sådana skadors förekomst och hälsomässiga konsekvenser samt vilka principer som mer generellt kan tillämpas i det skadeförebyggande arbetet. De efterföljande avsnitten belyser hur hälsooch sjukvården på sikt kan medverka till att utveckla det skadeförebyggande arbetet i samverkan med andra samhällssektorer på lokal, regional och nationell nivå.

..

11e

2 Skadebegreppet

rn rn

2.1 Personskada

- i regel med ett Ordet skada används mycket allmänt i vardagsspråket mer eller mindre preciserande tillägg - för att beteckna icke önskvärda händelser och effekter. I denna rapport begränsas innebörden av skadebegreppet i första hand till personskador även om skador på olika ting i människans - omgivning egendomsskada ofta föregår eller tillkommer parallellt med en personskada. Inom medicinen används ordet och ändelsen ”skada” i många skilda sammanhang som beteckning på icke önskvärda avvikelser i struktur och funktion hos kroppens organ. Någon logisk åtskillnad från begreppet sjukdom kan knappast göras. Det är t ex vanligt att man talar om fosterskada och om medfödda skador för att beteckna bestående störningar av t ex en infektion av fostret i moderlivet eller en störning som hänger samman med förändringar i arvsmassan. Beteckningen skada uttrycker här bestående negativa hälsomässiga konsekvenser. På samma sätt används ordet skada för att ange något bestående, när man talar om polioskada som beteckning på kvarvarande handikapp efter en akut polioinfektion eller då en bestående hjärnskada efter en akut blödning i det centrala nervsystemet omnämns. I andra medicinska sammanhang behöver ordet skada inte alls uttrycka några bestående konsekvenser. En sårskada eller en ytlig brännskada läker ofta ganska spårlöst, spontant eller efter relativt enkel medicinsk behandling. Här är det alltså det temporära och övergående som karakteriserar användningen av skadebegreppet. Samtidigt anger det att det är en eller flera yttre faktorer som framkallat den biologiska förändringen.

Olycka, olycksfall

Skada, olycka och olycksfall är närliggande begrepp. I en WHO-skrift definieras en olycka (accident) som en ofrivillig händelse förorsakad av en snabbverkande kraft som yttrar sig i form av skada på kroppen eller på psykiska funktioner”. Olyckan består således av minst två faser: olyckshändelsen som fortgår från att olyckan utlöses till att skadehändelsen påbörjas, vilken i sin tur fortgår medan personen åsamkas själva skadan. Enligt denna definition är förloppet plötsligt och kortvarigt. Påverkan utifrån under lång

I A

12 Skadebegreppet m m .\ .

tid, t ex långvarig inverkan av ett gift eller en mekanisk nötning är således inte en olycka. En psykisk skada som utlösts plötsligt ingår dock i definitionen av begreppet olycka. Definitionen omfattar de avslutande faserna i ett olycksfallsförlopp: skadehändelsen samt den olyckshändelse som omedelbart föregår skadehändelsen. Ett olycksfallsförlopp har emellertid också en tidsmässigt mycket skiftande inledande fas som omfattar alla de underliggande och påverkande faktorer som leder fram till själva olyckan. I det skadeförebyggande arbetet är det ofta särskilt intressant att identifiera och söka påverka dessa bakomliggande faktorer. Begreppen olycka och olycksfall förknippas gärna med att skadan betingats av slumpen eller av något som ingen kan göras direkt ansvarig för och som saknar en angripbar orsak och som därför inte skulle kunna förebyggas. Uttryck som olycksfågel och den mänskliga faktorn eller en ren olyckshändelse” avspeglar ofta en sådan inställning till skadors uppkomst. I det skadeförebyggande arbetet är det emellertid nödvändigt att

ha inställningen att skador har uppkomstmekanismer, om än komplexa och

ofullständigt kända, som kan vara åtkomliga för förebyggande insatser. Därför finns det anledning att använda termen olycka och dess sammansättningar restriktivt, trots att den är tungt etablerad inom rätts- och försäkringsväsendet, hälso- och sjukvården samt samhället i övrigt. Tonvikten bör istället läggas på begreppet skada.

2.3 Tillbud, risk

Tillbud är ett händelseförlopp som avbryts innan personskada uppkommit. Analyser av sådana är ett viktigt led i det skadeförebyggande arbetet. Riskbegreppet och riskanalysen med dess moment av riskidentifiering, -uppskattning, -bedömning och -kontroll är också centrala i det skadeförebyggande arbetet, liksom i många andra grenar av verksamheter med att förebygga ohälsa.

.u 9.,...

3 Indelning

av

personskador

Skador kan delas in enligt många principer. Det är svårt att i ett enda systern - enkelt och överskådligt fånga in alla de skador och aspekter på dessa som är av intresse inom och utom hälso- och sjukvården. Det är av särskilt medicinskt intresse att dela in skador efter deras medicinska natur, d v s efter vilka organ och funktioner som skadats. En skadas omedelbara yttre orsak t ex det skadande föremålet - är en annan viktig indelningsgrund. Den miljö i vilken skadan uppkommit är också viktig att avgränsa, bl a med hänsyn till försäkringsersättning och andra ansvarsfrågor. För det skadeförebyggande arbetet är alla dessa typer av indelningsgrunder intressanta.

3.1 ICD-klassifikationen

Till stöd för medlemsländerna samt för att tekniskt underlätta internationella ut en klassifikation av sammanställningar och jämförelser ger WHO sjukdomar, skador och dödsorsaker: ICD. I Sverige används ICD i något reviderad form bl a vid läkares registrering av dödsorsaker på dödsbevisen, vid registrering av diagnoser i samband med sluten vård på sjukhus samt vid av cancerfall i cancerregistren. ICD-klassifikationen är också registrering användbar vid många andra registreringar av ohälsa. Sifferkodsystemet för de olika sjukdomarna och skadorna möjliggör en redovisning på S-siffernivå, d v s en relativt detaljerad klassifikation. En av de 17 huvudgrupperna i ICD är skador genom yttre våld och förgiftning” (sifferkodserien 800-999), vilka således har ett eget kapitel i ICD. Men vissa skadetyper kan även klassificeras under andra huvudgrupper är skadegruppen så utformad i ICD. I motsats till de övriga huvudgrupperna att man kan klassificera en skadas såväl medicinska natur (N-serien) som yttre orsak (E-serien, external cause). Detta gör att klassifikation enligt ICD är särskilt intressant i det skadeförebyggande arbetet. Klassifikationen anses dock ha vissa brister beträffande relevansen för svenska förhållanden och vårt aktuella skadepanorama.

Skadans medicinska natur De olika skadetyperna i ICD:s N-serie 800-999 kan sammanställas i tio olika undergrupper

14 Indelning av. personskador

D benbrott (frakturer), och muskel-

urledvrickningar och senavslitningar (d v s skador som huvudsakligen berör rörelseorganen) skador på hjärna och hjärnhinnor skador på ryggmärg och de perifera nerverna inre skador i bröst, buk och bäckenorgan ytliga sårskador

DUDDDGDUD

främmande kroppar i luftstrupen m m brännskador skador av läkemedel och droger giftverkan av (andra) kemiska ämnen övriga skador (bl a drunkning).

Denna sammanställning antyder att beskrivning och klassifikation enligt N-serien i många fall säger mera om skadans tillkomstsätt än om dess rent medicinska karaktär och omfattning. På detaljnivå är systemet dock i regel mer informativt om skadans medicinska natur. Klassifikationssystemet medger också en åtskillnad mellan en skada som manifesterar sig i omedelbar anslutning till dess yttre orsak och sen effekt, vilket definitionsmässigt är senare än ett år efter skadans uppkomst.

Skadans yttre orsak

I ICD:s E-serie 800-999 kan man urskilja en övergripande indelning av skadors yttre orsaker i grupperna uppsåtliga (t ex självmord, mord och krigshandlingar) och icke uppsåtliga skador. De senare betecknas oftast som olyckor eller olyckshändelser. Därutöver finns en mindre restgrupp där ovisshet råder om skadan uppkommit genom olyckshändelse eller uppsåt. Om skadan uppkommit genom vårdslöshet kan inte direkt anges med hjälp av denna klassifikation. De yttre orsaker till skador som tillhör huvudgruppen ”icke uppsåtliga skador kan något förenklat indelas i

järnvägsolyckor motorfordonsolyckor på vägar luft- och vattentransportolyckor

DEIDEIUCIU

förgiftningar fall genom olyckshändelse olyckshändelser genom öppen eld eller natur- och miljöfaktorer övriga.

För vissa typer av yttre orsaker medger klassifikationen en mycket detaljerad uppdelning. För andra saknas möjlighet till en mera preciserad beskrivning av omständigheterna kring skadehändelsen. Detta gäller främst vissa ganska vanliga skadetyper i hem- och fritidsmiljön.

3.2 ön

Skademilj

Man kan också dela in skadorna med avseende på i vilken de ”miljö” uppkommit. Den enkla indelningen i

._,..A,.

Indelning av personskador 15

V9VV\\

A El personskador i arbetslivet EI personskador i trafiken El personskador i hem- och fritidsmiljön

är praktisk när det gäller att förebygga och ekonomiskt kompensera för skadehändelser eftersom den bl a knyter an till de skilda ansvars- och försäkringsförhållanden som föreligger. För personskadorna i arbetslivet finns det således en särskild arbetsskadeförsäkring för ekonomisk kompensation vid arbetsskada (gäller även för sjukdomar vållade av arbetsmiljöfaktorer). Arbetsmiljölagen är samhällets huvudinstrument för det skadeförebyggande arbetet i arbetslivet. Denna lägger det helt avgörande ansvaret för skadeförebyggande åtgärder i arbetslivet på den enskilde arbetsgivaren, som skall samverka med de anställda genom skyddskommittéstrukturen. Tillsynsorganisationen ryms inom en tämligen väl avgränsbar sektor i samhället: arbetarskyddsstyrelsen och yrkesinspektionen. För trafikskadeområdet finns också särskilda försäkringssystem, medan ansvaret för de förebyggande åtgärderna är mera splittrat. Hem- och fritidsskadorna är den mest heterogena gruppen när det gäller försäkringsskyddet och reglering av ansvaret för förebyggande åtgärder.

3.3 i denna

Skadebegreppet rapport

I denna rapport behandlas i första hand skadetyper som hänger samman med olycksfallsbegreppet, d v s som uppkommer och medicinskt manifesterar sig plötsligt och som saknar påtagliga inslag av uppsåt. Det innebär att vanliga och viktiga skadetyper såsom självmord och alkoholförgiftning och som återfinns i den officiella skadestatistiken inte behandlas här. Detsamma gäller renodlat uppsåtliga skadeorsaker som mord, dråp och misshandel.

4 Informationskällor om skador

4.1 och

Statistiksystem forskningsresultat

I detta avsnitt redovisas de statistiksystem som löpande levererar sammanställd information om olika skadetypers förekomst i den svenska befolkningen med fördelning på tex ålder, kön, yrke och boendekommun. Dessa system karakteriseras av att de i princip omfattar alla skadehändelser av en viss typ som inträffar i landet. Sammanställningen av uppgifterna på riksnivå sker rutinmässigt som ett led i en central myndighets arbetsuppgifter. Den offentliga redovisningen sker i första hand i årsböcker och liknande periodiskt utkommande publikationer som huvudsakligen omfattar tabellmaterial. _ Ett huvudsyfte med dessa skaderedovisande system är att säkerställa långsiktighet och kontinuitet så att man kan påvisa förändringar över tiden i förekomsten av olika skadetyper. Därmed bidrar de till att påvisa behov av skadeförebyggande åtgärder samt effekterna av genomförda åtgärder. Systemen kritiseras ibland för bristande kvalitet och för att de inte tillräckligt noga och systematiskt anger hur korrekta eller missvisande de redovisade uppgifterna är i olika hänseenden. Inom forskningen om skadors förekomst och skadeförebyggande åtgärder kan man givetvis arbeta på ett mera fördjupat sätt. I avgränsade studier kan kvalitetskraven och kvalitetskontrollen hållas högre än i den löpande statistiken. Men sådana studier begränsas i regel till små befolkningsgrupper och relativt korta tidsperioder. Därför är det ofta svårt att generalisera deras resultat till större befolkningsgrupper och längre tidsperspektiv. Huvudkällorna för information om skador, deras förekomst och uppkomstmekanismer samt effekter av motåtgärder är således dels löpande officiell statistik, dels särskilda undersökningar av forskningskaraktär. I det skadeförebyggande arbetet behövs både den enhetliga rikstäckande statisti- . ken och mer fördjupad information genom forskning..

4.2 omfattar alla

Statistiksystem som skadetyper

Några statistiksystem redovisar i princip alla former av skador, oavsett under vilka omständigheter de har uppkommit. De största av dessa är dödsorsaksstatistiken samt patientstatistiken från den slutna sjukhusvården.

i

18 om skador sou 1984:42

Informationskälloi

.,

Öödsorsaksstatistik

I sina principiella huvuddrag har dödsorsaksstatistiken varit oförändrad under flera decennier. Efter varje dödsfall skall ansvarig läkare utfärda dödsbevis med bl a diagnosuppgifter och beträffande eventuella skador även om deras tillkomstsätt. Dödsbevisen samlas i ett dödsfallsregister uppgifter hos SCB som årligen publicerar en omfattande statistik över registrets i boken Dödsorsaker. [denna redovisas uppgifter om eventuell uppgifter skadas natur och yttre orsak, E-serien, på 3-siffernivå och med fördelning på bl a kön och åldersklass och sjukvårdsregion. SCB:s specialundersökningar visar att bortfallet i dödsfallsregistret är minimalt, medan felkodning sker i 7 procent och oklarhet om korrekt kodning föreligger i 6 procent av registreringarna. SCB kan mot avgift tillhandahålla uppgifter om tex skadedödsfallens natur och yttre orsak nedbrutet på ICD:s decimalnivåer eller hemorterna på församlingsnivå. För forskningsändamål kan, med iakttagande av gällande restriktioner, även erhållas listor med fullständiga uppgifter ur dödsfallsresåledes även Dödsorsaksstatistiken och dess gistret, personnummer. utgångsmaterial, dödsfallsregistret, är därför av stort intresse för bl a lokalt arbete som grundas på kännedom om den lokala skadeförebyggande förekomsten och fördelningen av olika skadedödsfall.

Patientstatistik från sluten sjukhusvård

Vid sjukhusen registreras enligt ICD-systemet bl a diagnos(er) som föranlett vård i samband med utskrivning av patient från sluten vård. Skadediagnoser registreras på S-siffernivå och såväl skadans natur som dess yttre orsak beaktas. Flertalet sjukvårdshuvudmän - motsvarande en täckningsgrad av 80-85 procent av befolkningen när det gäller kroppssjukvården och 100 procent när det gäller den psykiatriska sjukhusvården - har årligen sänt diagnosuppgifsom handhar ett patientregister. ur ter m m till socialstyrelsen Uppgifter detta register, huvudsakligen diagnosfrekvenser och vårdtider har sammanställts i bokform och publicerats i serien ”Sveriges officiella statistik (SOS). framställas med detaljuppgifter om På begäran kan också s k forskarlistor t ex kliniknivå eller försäkringskassetillhörighet. Vissa logiska kontroller och rättningar av de inlevererade uppgifterna har gjorts, men några fördjupade studier av kvaliteten hos registret sker inte. I anslutning till enskilda i forskningsprojekt som utgår från forskarlistor görs dock i regel kvalitetsvärderingar. beslut pågår nu en omstrukturering av I enlighet med statsmakternas patientstatistiken till att omfatta all offentlig sluten vård och på sikt också all skall vara enhetliga patientdatabaser hos landets 26 öppen vård. Grunden sjukvårdshuvudmän. Avidentifierade delar av uppgifter i dessa regionala databaser skall föras in i socialsektorns centrala planeringsdatabas. När det har arbetet redan påbörjats. Uppgifter om olika gäller den slutna vården skadetyper ur dessa patientdatabaser bör kunna utgöra en del av underlaget arbetet i samhället. En viktig begränsning av för det skadeförebyggande som föranlett kontakt systemet är dock att det endast täcker skadetillfällen

om skador *

Informationskällor 19

med den offentliga hälso- och sjukvårdsorganisationen. T ex företagshälsovården och Skolhälsovården ingår inte.

Försäkringskassornas statistik

Försäkringskassan registrerar en mängd uppgifter i anslutning till sjukanmålningar, i samband med beslut om förtidspension m m. Många av dessa uppgifter ställs regelbundet samman och publiceras, i främst i årsboken Allmän försäkring i serien SOS. Den medicinska grunden för sjukskrivning registreras i regel inte vid en Sjukanmälan till försäkringskassan. Om sjukskrivningen bestyrkts av läkare med läkarintyg finns dock uppgift om diagnos. Detta intyg bevaras i regel en tid hos den lokala försäkringskassan. För åren 1966 och 1970 har riksförsäkringsverket gjort speciella undersökningar av sjukdomsorsaker inom den allmänna sjukförsåkringen, vilka publicerats i omfattande rapporter. För närvarande planeras en sådan diagnosundersökning för de fall som försäkringsersattes under 1983. Vid långvariga eller täta sjukfall gör försäkringskassan en ingående undersökning av den försäkrades förhållanden bl a i syfte att underlätta eventuella rehabiliteringsâtgärder. Därvid brukar detaljerad information inhämtas om sjukskrivningarnas medicinska grunder. Inför beslut om eventuell förtidspensionering gör försäkringskassan i regel en ingående utredning med läkarbedömning av de medicinska grunderna för pensionsansöken. Statistiska sammanställningar, med vissa medicinska uppgifter, redovisas i Allmän försäkring”. Försäkringskassesystemets huvuduppgift är att tillse att den enskilde försäkrade får del av sina försäkringsförmåner, d v s en administrativt ekonomisk uppgift. Att förse samhället med uppgifter om vilka sjukdomar och skador som förekommer hos befolkningen är inte någon primär eller helt naturlig uppgift för kassoma. Ändå borde det vara möjligt att mera kontinuerligt än hittills via försäkringskassorna få information om hälsoförhållandena hos den stora grupp - befolkningen mellan 16 och 65 års ålder som omfattas av den allmänna försäkringen samt använda denna information både i det förebyggande och i det efterhjälpande hälsoarbetet, framför allt på lokal nivå i samverkan mellan primärvården, försäkringskassan och andra intressenter.

ULF

Sedan 1974 genomför SCB årligen omfattande intervjuer av ett representativt urval (7 000-12000 intervjupersoner) av den vuxna befolkningen: ”SCB:s undersökningar av levnadsförhållanden” (ULF). Flera av frågorna gäller hälsoförhållanden som kan ha samband med skador. SCB redovisar ULF-resultaten i serien ”levnadsförhållanden” (SOS). Mot avgift kan SCB tillhandahålla specialbearbetningar, tex tabeller nedbrutna till regional nivå. Sådan information bör vara av värde som en del av underlaget för den skadeförebyggande verksamheten.

20 Informationskällor om skadoi

4.3 för skadetyper Statistiksystem speciella

,..___. Hittills har redovisats som tillhandahåller i., de större statistiksystem uppgifter om personskador, oavsett inom vilken sektor av samhället de uppkommit. För några sektorer finns särskilda statistiksystem som översiktligt redovisas i det följande.

Arbetsskador —- ISA

Vid personskador i arbetslivet skall arbetsgivaren göra arbetsskadeanmälan till försäkringskassan med uppgifter om skadans natur, händelseförlopp m m. Försäkringskassan överför anmälan till yrkesinspektionen för registre- Uppgifterna vidarebefordras därefter till arbetarring och bearbetning. centrala informationssystem för arbetsskador (ISA) och skyddsstyrelsens utgör där grunden för den arbetsskadestatistik som årligen redovisas i SOS-serien Arbetskador. Arbetsskadestatistik publiceras även kvartalsvis. Före 1978 användes benämningen yrkesskador” för detta statistikområde. Begreppet arbetsskador, som är grundläggande i 1977 års lag om arbetsskadeförsäkring, innefattar egentliga arbetsolycksfall, färdolycksfall från och till arbetsställe samt sådana skador och sjukdomar som ofta betecknas som yrkessjukdomar. Ett uttalat syfte med arbetsskadestatistiken är att ge underlag för förebyggande åtgärder i arbetsmiljön. Utöver vad som är det också att mot avgift få rutinmässigt publiceras möjligt specialbearbetningar av statistiken utförd hos ISA.

Vägtrafikskador

Den lokala polismyndigheten skall rapportera varje vägtrafikolycka med personskada till SCB med bl a uppgifter om antal skadade och skadeindeli dödade samt svårt och lindrigt skadade. På grundval härav ning sammanställer SCB månatligen och årligen rikstäckande statistik. Årsstatistiken publiceras i SOS-serien Vägtrafikolyckor med personskada”. SCB kan mot avgift utföra specialbearbetningar, tex nedbrytning till kommunnivå, som skulle kunna vara av intresse i det lokala skadeförebyggande arbetet (i den mån lokala myndigheter inte direkt och lätt kan bidra med uppgifter). Undersökningar av kvaliteten hos denna statistik visar att polisrapporteringen vad gäller olyckor med dödade trafikanter (död inom 30 dagar efter är i det närmaste fullständig. För andra vägtrafikolyckor med olyckan) bedöms rapporteringen täcka hälften av alla inträffade skadepersonskada händelser.

Hem- och fritidsskador

Idag saknas ett offentligt statistiksystem som kontinuerligt och rikstäckande registrerar personskador i hemmen och vid institutioner med hemliknande miljö eller under fritidsverksamhet, t ex idrottutövning. Detta är en av de vita fläckarna” när det gäller kunskapen om skadors förekomst och

om skador 21

SOU Informationskällor 1984:42

händelseförlopp. Konsumentverket och enskilda forskare och forskargrupper har dock gjort en del kartläggningar. Enligt dödsorsaksstatistiken avlider i Sverige varje år drygt 2 000 personer i hemmen och på fritiden. Ansatser till en genom olika typer av olyckor registrering av olyckor som inte medför dödsfall har gjorts i nordisk regi för att få fram en enhetlig nordisk modell för skaderapportering. Ett pilotprojekt 1976-1978 i Nordiska ministerför att pröva en sådan modell genomfördes rådets regi. l tre kommuner i Skaraborgs län har på initiativ av landstingets hälsovårdsenhet under ett antal år en systematisk och kontinuerlig registremed vårdenhet. I konsumentring skett av alla skador som krävt kontakt verkets av alla skador enligt en regi pågår sedan 1982 en registrering modifierad Skaraborgsmodell. Denna skaderegistrering är upplagd enligt ett som är avsett att statistiskt geografiska och stickprovssystem utjämna variationer i olycksmönstret. Inom projektet registreras alla säsongsmässiga med en täckningsgrad av olyckor i ett län i taget under en tvåveckorsperiod cirka 85 procent. Registreringen upprepas i samma län efter cirka 6 månader. Under beräknas omfatta alla län en femårsperiod olycksfallsregistreringen och sålunda täcka landet både geografiskt och säsongsmässigt. I efterhand specialintervjuas alla skadade utom de som råkat ut för arbetsolycksfall. Erfarenheter från projektet bör, förutom de omedelbara lokala resultaten, kunna ligga till grund för vissa centrala åtgärder. Utöver dessa undersökningar finns det en stor och heterogen skadestatistik insamlad i olika sammanhang. Som underlag för samhällets prioritering av åtgärder i förebyggande eller omhändertagande syfte har dock dessa källor vissa brister, bl a är det statistiska materialet vanligen begränsat. Sitt största värde har dessa undersökningari egenskap av djupstudier. Många av de problemställningar och åtgärdsförslag som väcks kan generaliseras eller appliceras på ett flertal andra liknande områden.

4.4 Andra informationskällor

Ovan har omnämnts några av de system som mera brett och kontinuerligt informerar om förekomsten av och omständigheter kring personskador. För statistiska sammanställvissa delar av personskadeområdet görs ytterligare ningar som kan vara av stort intresse i det skadeförebyggande arbetet, särskilt om man är inriktad på en mera bestämd skadetyp eller skadeorsak. Några exempel:

Vägverkets register över trafikolyckor på det statliga vägnätet SJ :s skadestatistik (publicerad i ”Séikerhetstjéinsten”)

DDCID

Sjöräddningssällskapets uppgifter om drunkningar till sjöss Sjöfartsverkets och statens haverikommissions statistik över olyckshändelser till sjöss EJ Statens brandnämnds och Brandförsvarsföreningens uppgifter om bränder och skador genom eld D Barnmiljörådets uppgifter om barns skador i hem- och lekmiljö

22.

Informationskällor om skador

-_-v.. D Luftfartsverkets och haverikommissionens dokumentation över inträf- ...» A fade tillbud och olyckshändelser med flygplan ,--.,.. D Försäkringsbolagens skade- och olycksfallsstatistik.

De centrala fackliga organisationerna genomför av och till enkätundersökningar bland medlemmarna som bl a ger information om olika yrkesgruppers uppfattning om skadeförekomst och upplevelse av skaderisker. Inom företagshälsovården registreras mer eller mindre systematiskt skadehändelser som kommit till kännedom vid enskilda lokala företagshälsovårdsenheter. Sådan skadestatistik redovisas ofta i årsrapporten I den branschorganiserade företagshälsovården förekommer sammanställningar på regional och riksnivå. Skolhälsovården vid grund- och gymnasieskola brukar i sina årsrapporter redovisa olycksfallsskador som föranlett hänvisning till annan offentlig sjukvård eller till tandläkare. vid universitet Forskningen och högskolor samt statliga myndigheter med forskningsutförande uppgifter (t ex arbetarskyddsstyrelsen och statens vägoch trafikinstitut) genererar fördjupad och speciellt kritiskt värderad information om förekomsten av och uppkomstmekanismema vid personskador. Forskningsresultat av betydelse för val av skadeförebyggande åtgärder tas också fram inom olika naturvetenskapliga, samhällsvetenskapliga och tekniska forskningsområden.

_ . 23

-7nV:vVY'\

5 Skadors förekomst och konsekvenser

I detta avsnitt redovisas ett urval av den rikhaltiga information som förekommer i de informationskällor som presenterats i föregående avsnitt. Den mest omfattande och förmodligen mest tillförlitliga informationen erhålls från skadehändelser som resulterar i dödsfall. Men skadehändelser .kan få många andra hälsomässiga konsekvenser. En sjunkande dödlighet i en viss skadetyp behöver inte innebära att skadeproblemet som helhet minskat i kan ha gjort att skadehändelser som betydelse. Sjukvårdens landvinningar medförde idag istället leder till invaliditet. Därför är det

tidigare dödsfall

angeläget att ha ett helhetsperspektiv på olika skadetypers förekomst, utvecklingstendenser och hälsomässiga konsekvenser. Att skadekonsekvenserna i detta avsnitt huvudsakligen redovisas i dödlighetsmått beror på att denna information är mest tillgänglig. Det innebär inte att man bör nöja sig med endast sådan information som grund för prioriteringar och andra ställningstaganden till åtgärder i det förebyggande arbetet.

5.1 Det historiska perspektivet

Under 1850-talet per 100 000 i befolkningen av dog varje år ca 50 människor Under 1900-talets första decennium hade denna siffra olycksfallsskador. sjunkit till 37. Därefter har tendensen varit svagt stigande så att det för närvarande är ca 45 dödsfall per 100 000 av befolkningen. Det är alltså en att riskerna för att dö genom olycksfall har minskat felaktig föreställning att kraftigt under det senaste ett och ett halvt seklet på samma sätt som risken dö till följd av en infektionssjukdom minskat drastiskt. Olycksfallsskador som helhet har genom åren förblivit ungefär samma dödsrisk trots (eller till följd av) alla genomgripande förändringar och åtgärder i samhället. och åldersgrupper etc Fördelningen av dessa dödsfall på olika skadetyper har emellertid förändrats sedan mitten av 1800-talet. På den tiden kraftigt skördade mer än hälften av alla dödsskadeoffren - 28 av drunkningsdöden 100 000 invånare eller mer än l 000 människor per år. Idag handlar det oin färre än 3 av 100 000 per år eller ca 200 människoliv. Skadedöda i motortrafik fanns definitionsmässigt inte förrän runt sekelskiftet; idag svarar detta skadeområde för en tredjedel av alla dödliga skador. Skadedöden efter fall genom olyckshändelse - oftast hem- och fritidsmiljön - har stigit något i takt med ökningen av andelen äldre i befolkningen, vilka löper särskilda risker att

24 Skadors förekomst och konsekvenser

ådra sig allvarliga skador vid fall. Antalet dödliga arbetsolycksfall har kontinuerligt minskat till ett par hundra per år. Antalet arbetsolycksfall oavsett svårighetsgrad har dock varit anmärkningsvärt konstant i relation till antalet arbetstimmar. Så långt tillbaka som det finns användbar statistik har män haft kortare förväntad livslängd än kvinnor - för närvarande är skillnaden ca fem år. Vid 1900-talets början var den manliga dödligheten i skador fem gånger högre än den kvinnliga. Idag har jämlikheten i detta hänseende nått därhän att dödligheten i skador (rensat från uppsåtliga skador såsom självmord) är ca 50 procent högre hos män än hos kvinnor. Det har alltid varit vanligare med dödsfall och andra hälsomässiga konsekvenser av skadehändelser - frärnst arbetsskador men också inom andra skadeomrâden i lägre socialgrupper. Det förhållandet avspeglar skillnader i riskmönster mellan olika yrkesgrupper samt utbildningsnivåns betydelse för att undvika skaderisker. Trots brister i källmaterial med åtföljande tolkningssvårigheter framgår det klart att antalet dödsfall och andra konsekvenser av hälsomässiga skadehändelser totalt sett inte har minskat i omfattning och betydelse i ett. historiskt perspektiv. Detta får inte leda till slutsatsen att alla skadeförebyggande och skadeefterhjälpande insatser varit förgäves. Även om den totala bilden är oförändrad har skadepanoramat undergått väsentliga förändringar. Vissa skaderisker och skadehändelser har till följd av målmedvetna och systematiska åtgärder minskat väsentligt i betydelse. Minskningen av andelen drunknade är ett slående exempel. Samtidigt har andra och helt nya skaderisker tillkommit och ”riskmassan” har ökat. De skadeförebyggande åtgärderna har inte kunnat förhindra ökningen av vissa skadehändelser, men utan det skadeförebyggande arbetet skulle nuläget ha tett sig väsentligt sämre än som är fallet.

5.2 Skadorna som dödsorsak

Av de ca 85 000 dödsfall som inträffade under 1979 redovisades en skadediagnos som den avgörande underliggande dödsorsaken hos ca 3 600 avlidna, d v s hos drygt 4 procent. Detta antal avser egentliga olycksfallsskador och inbegriper inte uppsåtliga skador som självmord. Det finns dock en grupp om ca 800 avlidna där ovisshet om uppsåt förelegat; en del dödsfall genom olyckshändelser kan finnas i denna grupp. Om man hävdar att skadedöden för närvarande svarar för 4-5 procent av den samlade dödligheten i landet är man på säker mark. 4-5 procent skadedödlighet är en relativt liten andel av den totala dödligheten, men dessa bortåt 4 000 skadedöda varje år är ojämnt fördelade i åldrarna. Figur 1 och 2 visar andelen skadedöda och andelen döda av övriga orsaker 1979 i 10-årsfördelning. Självmord och vissa övriga skadedödsorsaker ingår alltså i gruppen övriga dödsorsaker. I yngre åldersgrupper, där den allmänna dödligheten är låg, svarar skadedöden för en betydande andel av den totala dödligheten. I högre åldrar är andelen skadedöda ganska liten, eftersom den allmänna är dödligheten hög, men i absoluta tal är antalet högre än i de yngre åldersgrupperna.

SOU

1984:_42

_ Andel döda i procent

100 -v. cr- Po n* .-.2 .v _O.Q _0.0_ _0.0 90 3.‘. P). 9,‘. ,.,., ,_. ,,. 3.! 9.‘. a ,.04 0.‘ ’O.I 80 få. 3.’. n* . 3.‘. .‘.‘. 3.! .°.°. ° ... .ut F. . 9.’. 9.‘. 70 y o _.00_ 0.0, e). .~.-. .v - 9.’ f). P. . p; på 40.0_ 9.‘. 0 O O P.: :I O

»z- .. :-:~: 1»:-‘ 9.0. .°.° 3.0. .0.-. 9.‘. få. P fe. 0.0_ _ooo r. _ 0 3.0 Q ‘ ’0.0_ ’.O .0.0_ _0.0 ‘0.0 p, 3.0_ pga, p p; 3.0 .-.~. a... .0.-. s. . .-.0. .0.-. _o‘o _o.o 3.0’ 3.0_ .g 3.0 70°- ~‘ -‘¢v r’o- v°o‘« .-.0 a. .-.9 3.-. . . .°.°. 9.0 p. _ _ooq ;Og 3.0 pga_ og _0 50_ o0 3.0_ 3.0 40.4_ oo 0.4 p. 40.0_ 3.0 p.o O O _o.o OO 3.0, 0 O p; .. .. . . . . . . 0 O 9.0. o, .-.~ .va - .. 3.; ... .;.;. .g dodsorsaker i-â- r 32-. .. . v, . l ~ ° ° ‘

3.0_ › *II1n‘nl I* l , | ll lll ,

OQ ’ A I .. , .1” n. :3 ,, i Skadedoda

10-19 29-29 30-39 40-49 50-59 60-69

Figur 1 Andel skadedä-

Åldersklasser da och andel övriga död-

:orsaker i olika ålders-

skikt i Sverige 1979.

Med andra Källa: Dödsorsaker åldersgrupperingar än 10-årsgrupper vid presentation av

1979, SOS skadedödsstatistiken finner man t ex att andelen skadedöda bland pojkar i

lekåldern 5-14 år är ungefär lika stor till antalet som alla övriga

dödsorsaker sammantagna. Också bland män i åldern 15-24 år är Figur 2 Skadedöda i

Skadedöden större än alla övriga dödsorsaker; trafikskadedöden slår här procent av samtliga döda

i olika åldersklasser i igenom tungt.

Skadedöden Sverige 1979. är genomgående en manlig dödsorsak. Fram till 70 års ålder Källa: Dödsorsaker

1979, SOS Procent skadedöda

11:‘: n I

:_ .

30 -_ g

r

l I‘:

- nu

i II

20 I

:xxx

-

: i:

I i

0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-59 70-79 80-

Åldersklasser

26 Skadors förekomst och konsekvenser

A = Skador genom fall 38,3 °/o B = Skadorvidtransporter 27,9 °/o C = Skadorav eld,drunkning, andra natur och miljöfaktorer 11,3 % D = Skadorgenomförgifb ning 6,6 % E = Skada med ovisshet Figur 3 Skadedödens om olycka eller uppfördelning på huvudor- såt 15,9 °/o saker i procent (Sverige 1979) Källa: Dädsorsaker 1979, SOS

är den i regel minst dubbelt så vanlig bland män som bland kvinnor. Först efter 70 år tar kvinnorna tätplatsen, dels på grund av sin högre medellivslängd, dels på grund av att fallskadorna då får stor betydelse bland kvinnorna. Äldre kvinnor drabbas i hög utsträckning av benskörhet genom att skelettet urkalkas vilket ofta medför svåra skador även vid fall från låg höjd. När man fördelar skadedöden på dess huvudorsaker enligt ICD:s E-indelning får man för 1979 den fördelning som framgår av figur 3. Fall i trappor på grund av t ex halkning eller snubbling, som ger så svåra skador att döden följer, är alltså en mycket viktig skadetyp. Men endast ett 80-tal av de personer som drabbas av detta är under 50 år och då till övervägande del män. De flesta fallolyckorna med dödlig utgång drabbar människor över 70 år, huvudsakligen kvinnor. Skadorna vid transporter domineras med ett drygt 1 000-tal dödsfall av vägtrañkens offer vilka huvudsakligen återfinns i de yngre och medelålders grupperna. Dödsskador i samband med järnvägstrafik samt luft- och sjöfart svarar för knappt 200 dödsfall i de yngre åldrarna. Drygt 100 eldbetingade dödsfall inträffade 1979. Drunkningsdöden krävde ett par hundra offer, huvuddelen under fritidsverksamhet. Kvävningsdöd på grund av föda eller föremål i luftstrupen svarade för ett 100-tal dödsfall. Bland de dödliga förgiftningsskadoma dominerar alkoholförgiftningar medan dödliga läkemedelsförgiftningar uppgår till ca 30. Andra förgiftningsorsaker är rena sällsyntheter i statistiken, men en stor andel av gruppen ovisshet om olyckshändelse eller uppsåt avser just möjlig förgiftning. Här kan alltså förgiftningsdöd av olyckskaraktär dölja sig. Som jämförelse kan nämnas att antalet dödsfall genom självmord enligt dödsorsaksstatistiken var ca 1 600 1979. natur — ICD:s N-serie — I den statistiska redovisningen av skadedödens blandas uppsåtliga och olycksbetingade dödsorsaker. Det är därför svårt att ge en rättvisande bild av de medicinska skadediagnosema hos dem som inte skadats genom uppsåt. Förgiftning, drunkning och kvävning, som samtidigt kan uppfattas som skadeorsak, är vanliga diagnoser i samband med

Skadors och konsekvenser

förekomst 27

A = Lårbensbrott:33,2 %

Brott på skalle och ryggrad m m: 31.0 °/o_ Inre skador i bröst, buk och bäcken: 17,5 %

Hjärnskador: 12,7 % = Främmande kropp i Iuftstrupen: 3,0 °/o C -r1 I - Brännskador: 2,6 °/o

Figur 4 Fördelning av skadetyper i procent (Sverige 1979) Källa: Dödsorsaker 1979, SOS

självmord och annan uppsåtlig skadedöd. Av figur 4 framgår vilka - skadetyper i regel utan samband med uppsåt som är vanliga i dödsfallsstatistiken (siffror för år 1979). Lårbensbrott som den avgörande medicinska för skadedöd är i grunden hög grad de äldres, framför allt kvinnornas karakteristiska De skadetyp. övriga skadetypema är vanliga i yngre åldersgrupper och bland män.

5.3 Skador behandlade inom den slutna

sjukhusvården

Figur 5 Antal vårdtillfällen vid flera olika ska- De skadefall som avlider under vård på sjukhus redovisas i dödsorsakssta- detyper i Sverige 1977 tistiken skadefall (se avsnitt 4.2). Det stora flertalet där inläggning skett på Källa: Sluten kroppssjusjukhus överlever dock och skrivs ut. En bild av omfattningen och karaktären kvdrd 1977, SoS

Antal vårdtillfällen 60000

Ei

50000 Ovriga

40000 Förgiftning

30000 Komplikationer vid medicinsk behandling 20000

I* åiiiililliliilililiåli[Wii

\\\\\\§\\ \\ x \\\ Fall

Kvinnor

28 Skadors förekomst och konsekvenser

på dessa skadefall kan erhållas ur den somatiska slutenvårdsstatistiken. Denna täcker inte hela landet, men om siffrorna omvandlas till att antas gälla hela landet får man följande bild för 1977 som redovisas i figur 5. En del oklarheter i diagnosredovisningen från sjukhusvården försvårar möjligheterna att ställa samman och bearbeta uppgifter om skadevården vid sjukhus. Likväl kan sammanställningar som i figur 5 ge fingervisnin gar. Mera fördjupade analyser visar att ca 10 procent av vårdvolymen vid sjukhusen ägnas åt vård av skadefall. Det bör då beaktas att en stor andel av resurserna vid de högspecialiserade och särskilt kostnadskrävande enheterna vid sjukhusen, t ex neuro- och thoraxkirurgiska kliniker samt ortopedisk- A kirurgiska enheter och intensivvårdsenheter tas i anspråk för skadevård. l

5.4 Skador behandlade inom den öppna vården

Någon löpande och heltäckande registrering av den medicinska grunden för de ca 30 miljoner årliga besöken i den öppna hälso- och sjukvården sker ännu inte. Således saknas statistikkällor av samma typ som för dödsorsaker och för den slutna kroppsvården när det gäller skadehändelser som omhändertas i j den öppna vården. Flera undersökningar vid enskilda vårdcentraler visar dock att ca 15 procent av läkar- och sjuksköterskekontakterna i den öppna vården avser skadevård; man kan på goda grunder anta att andelen är större inom företagshälsovården och skolhälsovården, där också väsentligt bagatellbetonade skador på grund av närheten till vård blir *föremål för professionella åtgärder.

5.5 Personskadorna i vägtrafiken

Den reguljära statistiken över vägtrafikolyckor med personskada begränsas bl a av huruvida polisen fått kännedom om och rapporterat skadehändelsen. När det gäller dödsfall är dock överensstämmelsen med andra statistikkällor, främst dödsorsaksstatistiken, god. Enligt polisen dödades 1980 848 personer - 587 män och 261 kvinnor - i vägtrafiken. Detta är den lägsta siffran sedan 1952, då trafikvolymen var betydligt lägre. Sedan början av 1970-talet har antalet dödade i vägtrafiken kontinuerligt minskat. Enligt den preliminära statistiken för 1982 bröts då den sjunkande tendensen för dödade i vägtrafiken. En väsentlig faktor i sammanhanget är ökningen av antalet tunga motorcyklar där trafikolyckor ofta leder till svåra personskador. Personskadorna har ett mycket kraftigt maximum i åldrarna 14-25 år. I - liksom antalet överlevande skadade övriga åldrar är antalet dödade figur 6 framgår fördelningen av dödade efter påfallande jämnt fördelat.Av trafikantgrupp 1980. Antalet svårt skadade (som bedömdes behöva sjukhusvård) 1980 var enligt statistiken drygt 6000 personer och lätt skadade (ej sjukhusvård) drygt 13 000. Dessa siffror har i huvudsak inte förändrats under de senaste femton åren. Den betydande underrapporteringen i denna statistik har omnämnts tidigare och framgår tydligt vid en jämförelse med tex uppgifterna om vårdtillfällen i sluten vård för trafikolyckor i figur 5, där trafikolyckor svarar

sou 1984:«i2 Skadors förekomst och konsekvenser. 29

A = Bilförare 35 °/o

B Bilpassagerare 24 °/o C Cykelförare och passagerare 13 % D = Gående 16 %

E = Övriga 12 %

; 1 r L E Figur 6 Fördelningen av de dödade efter trafikantgrupp i procent Källa: Trafikskador

V.-——-.-7-—v-“T-»«v-.—.-.-,.n—

1980, SOS

för ca 34 000 vårdtillfällen. Fördjupade analyser av statistiken och andra källor visar att man varje år kan räkna med att det tillkommer ca 450 trafikskadade med så svåra sviter att de behöver daglig vård och hjälp resten av livet. Ca 2 000 får sådana men för framtiden att de får svårigheter i utbildning eller i yrkeslivet.

——,v...—__.—... 5.6 Personskadorna i arbetslivet

~«w—

Av arbetsskadestatistiken framgår att en person omkommer varje arbetsdag

~.r.m-~,-—

samt att mer än en person skadas varje minut av en normal arbetsdag genom olyckor i arbetet. 1979 dödsskadades 203 personer i sitt arbete, 127000

«r*77“ skadades med sådana konsekvenser att de blev sjukskrivna. (Skador som

under färd till och från arbetet ingår i definitionen av uppkommer arbetsskada och återfinns således i denna statistik.) De kroppsdelar som oftast skadas vid arbetsolycksfall är händer, fötter och huvud. Även ryggen tillhör de utsatta kroppsdelarna. Antalet dödliga arbetsolycksfall har kontinuerligt sjunkit till knappt hälften under den senaste 25-årsperioden. Antalet olycksskador i relation till antal utförda arbetstimmar har dock varit påfallande stationärt under - arbetstimperioden ca 20 arbetsolyckor (22 olyckor 1979) per miljon mar. Antalet arbetsolycksfall med bestående invaliditet har visat en svagt sjunkande tendens från närmare 2 000 per år för 25 år sedan till ca 1 600 idag. Som konsekvens av att de dödliga skadorna och invaliditetsskadorna minskat har det s k svårhetstalet, som uttrycker antal förlorade arbetsdagar per 1 000 utförda arbetstimmar, under samma period sjunkit från drygt 1,5 till knappt 1,0. Antalet arbetsolycksfall i relation till antalet arbetstimmar är mycket olika för skilda näringsgrenar. Det genomsnittliga antalet sådana skador per miljon arbetade timmar inom hela arbetslivet var 1979 22, men i slakterier var risken sex gånger så hög. Andra starkt riskutsatta verksamheter är järn-

I

30 Skadors förekomst och konsekvenser

och stålgjuterier, charkuterier, sågverk och renhållningsverk. Längst ned på riskskalan återfinns verksamheter som bank- och försäkringsverksamhet samt offentlig administration. Skillnaderna mellan olika näringsgrenar i stort sett har förblivit oförändrade under de senaste 25 åren. På grund av ojämn könsfördelning mellan olika näringsgrenar olycksskadas fler män än kvinnor. Yngre människor drabbas av fler olycksfallsskador än äldre, men dödsfall är vanligare bland äldre. 40 procent av dödsfallen sker vid fordonsolyckor. ULF:s (se avsnitt 4.2) uppgifter om de anställdas upplevelser och egna bedömningar av riskerna för olycksfallsskador och andra skador inom olika näringsgrenar stämmer väl överens med arbetsskadestatistikens bild av de faktiska riskerna. Detta bestyrker värdet av enkäter som informationskälla i det skadeförebyggande arbetet. I sin detaljrikedom kan arbetsskadestatistiken te sig svårgenomtränglig och därför svår att använda i det skadeförebyggande arbetet. Om man bemödar sig att tränga in i dess enskildheter torde man dock här ha en god utgångspunkt för aktiva skadeförebyggande åtgärder, vilket också var lagstiftarens uttryckliga avsikt när ISA-systemet inrättades 1979 (se avsnitt 4.3).

5.7 Personskadorna i hemmet och under fritiden

Skador som inträffar i hemmet och under fritiden (utanför transportområdet) är den wtaste fläcken i statistiken över skadors förekomst. Om man från den totala statistiken tar bort skadehändelser som hör till trafik- och arbetsskadeområdena får man ett uttryck för de skador som kan hänföras till hem- och fritidssektorn. ICD är påfallande fattig på koder som klart identifierar skador som uppkommit vid t ex idrotts- och motionsövning. En annan orsak till att denna skadesektor är dåligt statistikdokumenterad kan vara att det saknas enhetliga försäkringssystem som incitament till en mera ingående registrering av sådana skadehändelser. Det är emellertid uppenbart att en stor del av de dödliga skadehändelserna inträffar inom hem- och fritidssektorn. Fallolyckorna med lårbenshalsbrott etc med sin tunga dominans i högre åldrar, död genom eldsvådor i bostäder, drunkning samt kvävning genom föda eller föremål i luftstrupen är exempel på skadedöd som till stor del inträffar i hemmen och under fritiden. Men även mindre allvarliga skador som inte leder till döden uppkommer till stor del i hem- och fritidsmiljön. Genomförda och pågående undersökningar av bl a konsumentverket visar att nästan 80 procent av de skadade som uppsöker den offentliga sjukvården för hjälp blivit skadade i hemmet eller under fritiden. Uppskattningsvis skadas 7 procent av befolkningen varje år i hemmet eller under fritiden så att det medför kontakt med sjukvården. I det s k Falköpingsprojektet, som drivs av landstingets hälsovårdsenhet i Skaraborgs län, får man samma bild av hem- och fritidsskadornas betydelse. På grund av tillgången på fritid dominerar små barn och äldre i dessa olycksfall. Fallolyckor, slag av föremål, klämning samt skador av skärande och stickande föremål är de vanligaste skadetyperna.

i i

Skadors förekomst och konsekvenser 31

Skador hos barn

Barnen utgör en femtedel av befolkningen och drabbas av närmare 5 procent av samtliga dödliga olycksfall. Trots att barn till stor del vistas under uppsikt i hemmiljö eller annan miljö skadas de i samma utsträckning som vuxna. Varje år har således vart tionde barn läkarkontakt p g a en skada. Merparten gäller givetvis lätta och snabbt övergående skador. Omkring 194 000 barn uppsöker varje år sjukhus p g a en skada. Ca 10 000 blir inlagda för sjukhusvård och ett 150-tal dör av skadehändelsen. Antalet dödliga skador har dock mer än halverats under de senaste 30 åren varvid minskningar sketti alla huvudtyper av olycksfall. Trots denna nedgång svarar olycksfallen för nära hälften av den totala barndödligheten i landet och utgör den största enskilda dödsorsaken för barn över ett år. I förskoleåldern är det främst hem- och fritidsolyckor (bl a drunkning) som dominerar bland dödsfallen. Bland förskolebarn dominerar g inomhusskador, bland skolbarn utomhusskador. Över hälften av de äldre F barnen omkommer i trafiken. En tredjedel av barnskadorna inträffar i hemmet, en tredjedel i lekmiljön utomhus i hemmets närhet och en tredjedel utanför hemmet i daghem, skolor, på skolvägen etc. Barns utvecklingsnivå och utformningen av den fysiska miljön spelar stor roll när det gäller uppkomsten av barnolycksfall. Utvecklingen av rörelseförmågan och sinnesorganen samt den fysiska tillväxten pågår under hela uppväxttiden. Tillväxttakten varierar mellan olika kroppsdalar och leder till l ständigt nya proportioner mellan huvud, armar, ben och bål. Barn har p g a sin längd, sitt tunga huvud, sina begränsade möjligheter att utnyttja syn och hörsel, sina svårigheter att göra flera saker samtidigt, sina rörelsebehov och sin bristande mognad inte samma förutsättningar som vuxna att klara j 5 omgivningens krav. Det är därför viktigt att känna till och ta hänsyn till barns behov och förutsättningar samt vilka krav som kan ställas på barn i olika , åldrar vid utformningen av bl a boendemiljön. Utformningen av närmiljön har stor betydelse för förekomsten av olycksfall bland barn. Barnet växer, utvecklas och mognar och därmed förändras riskmomenten. Orsakerna till vissa olycksfallstyper som spädbarn drabbas av skiljer sig från dem som drabbar förskolebarn och skolbarn. i innebär framför allt risk för fall från skötbord eller ur Spädbarnsåldern ‘ barnvagn samt för kvävning av tunn plast, mjuka kuddar, små föremål etc. I krypåldern vidgas barnets aktionsradie. Trappmiljöer, fönster utan spärrar, kemikalier, hushållsredskap och hushållsmaskiner utgör nya olycksrisker. Speciellt farliga miljöer är kök, tvättstuga, bad/wc och garage. Elektrisk utrustning i hemmet utgör en annan riskkategori för barn. Vanliga orsaker till brännskador är hett vatten, ugnsluckor, elradiatorer, kokplattor, Strykjärn, kaminer samt el- och grenuttag. Barn kan lätt dra ner tex kastruller, pannor och kaffekoppar med het mat och dryck. Små barn utforskar sin omgivning genom att bl a stoppa olika föremål i munnen. Förgiftningsrisken är störst i förskoleåldern, speciellt när pincettgreppet är väl utvecklat. Det är framför allt förgiftningar genom mediciner och kemiskt-tekniska preparat, t ex maskindiskmedel, som inte förvaras på betryggande sätt. Drunkningsrisken är speciellt stor för barn i 2-3 års åldern. I boendemiljön

‘r1V.Vl7v!r4r':~:vv--

i

i

32 Skadors förekomst och konsekvenser

/ . utgörs den främst av vattenfyllda diken, bäckar, brunnar och gropar, tillfälliga byggarbetsplatser nära hemmet. För olycksrisker i utemiljön spelar planering, utrustning och underhåll av lekmiljön en viktig roll. Underlaget under klätteranordningar och gungor får ofta avgörande betydelse om ett fall inträffar. Lekområden planeras idag ofta enbart för de minsta barnen, d v s med en utrustning som inte är tillräckligt spännande och intressant för de något äldre barnen. Ofta leder detta till att de söker sig till andra platser inom boendemiljön där olycksriskerna är större. En helt riskfri lekmiljö är alltså inte alltid den säkraste. Enligt ett flertal studier inträffar de flesta nära barntrafikolyckorna bostaden. Nästan hälften av alla skadade barn bor inom 100 meter från olycksplatsen. Trafikmiljön i bostadsområden där barn lever måste därför utformas med hänsyn till barns speciella förhållanden. I boendemiljön uppträder barn ofta som oskyddade trafikanter, d v s som fotgängare eller cyklister, vilket innebär en större risk för olycksfall. är Cykelolyckor vanligast och resulterar ofta i skallskador. Barn i glesbygdsområden utsätts för vissa olycksrisker som inte har uppmärksammats i lika hög utsträckning som olycksriskerna i tätbebyggda områden. Många barnolycksfall i glesbygden inträffar som på lantgårdar både är en boendemiljö och en arbetsmiljö. Där utsätts barn ofta för situationer som de inte behärskar, situationer som många gånger kräver en kunskap, styrka och färdigheter som de saknar. En total miljööversyn med genomgripande förändringar är det medel man

måste tillgripa för mer varaktiga förbättringar. Åtgärder för att förebygga

olycksriskerna i boendemiljön får dock inte beskära barns normala utveckling.

Skador hos äldre

den officiella dödsorsaksstatistiken omkom Enligt 1980 1905 personer i åldern 65 år och äldre genom olycksfall. Det innebär att 56 procent av alla dödsolyckor drabbar personer över 64 år, trots att de endast utgjorde 16 procent av befolkningen. 13 procent av dödsolyckorna hade inträffat i trafiken. Samma år omkom totalt 1 683 människor i fallolyckor. Bland dessa dödsfall var 1470 äldre människor, vilket innebär att de svarade för 87 procent av samtliga dödsolyckor på grund av fall. Den vanligaste åldersgruppen bland de oskyddade trafikanter (bl a fotgängare och cyklister) som dödas eller skadas i trafiken är äldre. Under 1981 omkom 135 fotgängare i trafiken i landet. Hälften av dessa var 65 år eller äldre.- Det är vanligt att den gående blir påkörd av en bil när han eller hon skall korsa en väg eller gata. En olycksfallsstudie i en kommun visar att de äldre svarar för 12 procent av samtliga olycksfall som medförde kontakt med hälso- och sjukvården. Äldre människor svarar för 20 procent av samtliga hemolycksfall, 3 procent av samtliga arbetsolycksfall, nästan 20 procent av samtliga trafikolycksfall och 10 procent av övriga olycksfall. Bland yttre orsaker till skada dominerar fallolyckor som svarar för 75 procent av samtliga hemolycksfall. Bland fallolyckorna var, 42 procent fall i samma plan på grund av snavning, snubbling eller halkning, 15 procent fall i olika plan, 10 procent fall i trappor

i

5OU 1984:42 Skadors och konsekvenser 33

förekomst

samt 8 procent övriga fall. Olyckor med skärande och stickande föremål är den näst största gruppen med 12 procent. En tredjedel av äldreolycksfallen medför inläggning på sjukhus. Detta kan jämföras med att knappt 10 procent av olycksfallen i yngre åldersgrupper leder till inläggning. Speciellt fallolyckor resulterar i hög allvarlighetsgrad och 75 procent av denna olycksfallstyp har medfört inläggning på sjukhus. Lårbenshalsbrott har ökat under senare tid enligt undersökningar från bl a Göteborg. Socialt betraktas man som äldre när man når pensionsåldern. Biologiskt sett är dock åldersgruppen 65-75 år en ganska frisk grupp, men med begynnande anatomiska och funktionella förändringar. Det naturliga åldrandet medför förändringar av såväl fysiska som psykiska funktioner. Detta tillsammans med tillkomsten av vissa sjukdomstillstånd som tex hjärt-kärlsjukdomar medför en nedsättning av den fysiska prestationsförrnågan och ökar risken för skador. Äldre människor reagerar långsammare än yngre, dels beroende på en förlängd reáktionstid, dels på försämrad förmåga att koordinera olika

muskelgrupper. Åldersförändringar i ögat påverkar bl a närseendet, linsens

formförändringsförmåga, ljus- och mörkeradaptionen, synskärpan etc. Med

stigande ålder sker också en gulfärgning av ögats lins vilket leder bl a till att äldre personer behöver starkare ljus för att kunna läsa. Genom gulfärgningen får ögat också en filtereffekt som gör att kortvågigt ljus från tex lysrör _L delvis absorberas när det tränger in till näthinnans receptorer.

i

Skelettets hållfasthet ändras med åldern. Det beror i på en rubbning

E balansen mellan nedbrytningen och nybildningen* av ben. Dessa förändring-

ar, som är mer uttalade bland kvinnor, uppträder först i det porösa benet, tex i bäcken och nära de stora ledema. Det är också här de vanligaste frakturema bland de äldre förekommer, t ex lårbenshalsfraktur. Förändringar i skelettet bidrar i stor utsträckning till att skadorna blir svårare med ökad ålder. Inaktivitet hos äldre människor, som redan har ett skört skelett, kan också leda till att den redan nedsatta styrkan försämras ytterligare. Många äldre människor lider av balansstörningar. Dessa kan uppstå när man hastigt reser sig, går upp på natten, klättrar på pallar och stegar etc samt vid intag av lugnande och vattendrivande mediciner, vid överdosering av vissa mediciner samt vid intag av alkohol. Enligt en populationsstudie i bland behandlades Göteborg 70-åringar 56 procent av männen och 76 procent av kvinnorna med ett eller flera läkemedel. De funktionsnedsättningar som följer av det normala åldrandet är av stor betydelse för de äldres möjligheter att handskas med olycksrisker. Äldre människor blir långsammare, orörligare och svagare vilket försämrar deras möjligheter att parera, stoppa eller fly undan ett påbörjat olycksförlopp. Orsakerna till olycksfall bland äldre är framför allt utformningen av bostads- och trafikmiljön, åldersförändringar, överdosering av läkemedel, inaktivitet och isolering. Äldre människor tillbringar större delen av sin tid i den egna bostaden. Därför är dödsolyckor fall genom som tidigare framgått den främsta skadedödsorsaken. Det är därför motiverat att studera vissa av de faktorer som bidrar till dessa fallskador, som också intar en särställning med långa behandlingstider, konvalescens och rehabilitering. De faktorer i miljön som

g:

y .

34 Skadors förekomst och konsekvenser

främst bidrar till fallskador är bostadsutformning, bostadens utrustning och samt brister i handikapputformningen av inredning, belysningsförhållanden den inre och yttre miljön. Inomhus är det främst hala golv, lösa mattor framför stolar, sängar och trappor samt trösklar som innebär risk för olycksfall. Lägenhetens möblering och möblernas funktion är oftast inte anpassade till de äldres förutsättningar och behov. Kök är i de flesta fall utrustat med arbetsbänkar med en viss standardhöjd. Fåtöljer är mjuka och djupa så att det är svårt att resa sig. 5 med små mattor framför Sängar är i regel för låga och utgör i kombination dem en av de vanligaste olycksriskema. Badrum/wc samt duschrum har i i i än den övriga bostaden. Avsaknad av regel en hårdare golvbeläggning halkmattor i badkar och på golv samt av handtag vid badkar och toalett medför risk för olycksfall eftersom golvytan lätt kan bli våt och hal. Äldre människor som flyttar till mindre lägenheter sparar i regel en stor del av sina möbler vilket ofta leder till att lägenheten blir övermöblerad och saknar passager där man lätt kan förflytta sig. Detta gäller speciellt i servicehus och ålderdomshem där det är vanligt att de boende övermöblerar sina rum. Många svåra olycksfall bland de äldre inträffar i trappmiljöer såväl inomsom utomhus, trots den korta tid man vistas där. Faktorer som bidrar till p Å dessa olycksfall är dels trappans utformning, trappstegets ytbeklädnad, trappbelysningens placering och ljusstyrka, typ av ledstång etc, dels individuella faktorer som den äldres rörelseförmåga, fotbeklädnad etc. Belysningsförhållanden i bostaden, på ålderdomshem samt i offentliga lokaler kan bidra till uppkomsten till olyckfall. Nedsatt syn kräver starkare vilket många armaturer inte är avsedda för. Långvågigt ljus lampor (glödlampor) är att föredra framför kortvågigt (lysrör). Speciellt gäller det i kök samt i servicehus, ålderdomshem, institutioner och andra belysningen belysning i trappuppgångar och korridorer är offentligt miljöer. Temporär inte lämplig ur säkerhetssynpunkt. I den yttre miljön är det framför allt trafiken som utgör olycksrisk. Trafikmiljöns utformning är av avgörande betydelse för de äldres möjlighet att ta sig fram. Även här är det av betydelse att de äldre ofta ser och hör sämre, har längre reaktionstider och behöver längre tid för att ta sig över en i gata. För inställning av signalsystem vid övergångsställen har man i gällande i svenska anvisningar angett hastigheten 1,4 m/s som riktvärde för en normal fotgängare. En undersökning har visat att hälften av äldre försökspersoner inte kan nå detta riktvärde även om de förflyttar sig så snabbt som möjligt. Vid normal gånghastighet misslyckades nästan alla äldre försökspersoner att korsa övergångsstället. Anvisningarna för trafiksignaler har således inte beaktat de äldre fotgängarnas behov. Normen (steghöjden) för påstigning på kollektiva färdmedel är 30-35 cm. En studie bland friska 80-åringar visar att endast 61 procent av männen och 28 procent av kvinnorna klarar denna steghöjd utan svårighet.

5.8 Personskador och missbruk rn m

En särställning bland de många faktorer som har betydelse för uppkomsten av olycksfallsskador intar alkoholpåverkan och narkotikamissbruk samt

i SOU”1984:42 Skadors

förekomst och konsekvenser 35

överdosering eller felanvändning av läkemedel. Alkoholpåverkan är en mycket betydelsefull faktor när det gäller Även trafikolycksfallen. när det gäller skador i hem- och fritidsmiljön kan

alkoholpåverkan spela en betydelsefull roll. Välkänt är tex sambanden

mellan från drunkningsolyckor båtar och alkoholpåverkan. Däremot visar aktuella undersökningar att alkoholpåverkan är av underordnad betydelse när det gäller arbetsolycksfall. Riskerna med

läkemedelsanvändning i

trafiken har ägnats ökad uppmärksamhet under senare år med bl a särskild märkning av vissa trafikfarliga läkemedel. Därutöver kan överdosering och biverkningar av olika särskilt bland läkemedel, äldre, vara en viktig faktor vid uppkomsten av halknings- och andra fallskador. Att narkotikabruk innebär ökade skaderisker av olika väsentligt typer är uppenbart. Särskild statistik som belyser detta saknas dock.

5.9 Andra om

uppgifter personskadornas betydelse

Enligt ULF anser sig var 20:e vuxen, och dubbelt så många män som kvinnor, ha kvarstående besvär efter olycksfall. Skador genom yttre våld är den tredje största orsaksgruppen till sjukskrivning (efter luftvägssjukdomar och sjukdomari Bland rörelseorganen). män svarar skador genom yttre våld för drygt 10 procent av samtliga sjukpenningdagar. Omkring 5 procent av antalet V förlorade år i arbetslivet på grund av död före 65 års ålder beror på skador. q_ Utredningen Liv och hälsa” beräknade att drygt 25 procent - för männen nämnare 35 procent - av alla förlorade år” på grund av död före 65 års ålder beror den klart största bland på skador, de 17 huvudgruppema i dödsorsaksklassifikationen. sammanställningar av statistik och särskilda studier i de nordiska länderna visar att 13 procent av befolkningen år har kontakt med hälso- och varje sjukvården till följd av skador. Det motsvarar närmare 3 miljoner skadehändelser om året. 65 procent gäller skadori hem, skola och fritid, 21 procent i arbetslivet, 7 procent under transporter och 6 procent speciella skadetyper.

Åtskilliga beräkningar har gjorts av de samlade kostnader för sjukvård,

försäkringsutbetalningar, produktionsförluster etc som uppkommer till följd

av personskador. Kostnaderna består dels av direkta kostnader och dels av indirekta kostnader. Till de direkta kostnaderna hör kontantersättning i form av sjukpenning samt ersättning för läkarvård, sjukhusvård och behandling, livräntor och begravningshjälp. Till de indirekta kostnaderna hör bl a kostnader för den skadade, inkomstbortfall för den skadade, skillnad mellan verkliga vårdkostnader och ersatt kostnad, och arbetsproduktionsbortfall vårdskostnader. Till detta kommer materiell vilken en stor del av ersättning utgör

försäkringsbolagens kostnader. Förluster av icke materiell art, tex smärta

och lidande, förlust av anhörig samt övriga humanitära förluster, kan inte enkelt värderas i pengar. .. Kostnaderna varierar kraftigt beroende var skadan inträffar - i boendemiljön, i trafiken eller i arbetsmiljön etc - hur allvarlig skadan är samt hur _. gammal den skadade är. Vid lättare skador är i allmänhet de indirekta

Vw,...,.,,w.

u

konsekvenser

och

36 Skadors förekomst

kostnaderna Vid allvarliga olycksfall dominerar främst

högre än de direkta. de direkta kostnaderna. att vårdkostnadema för 1970 beräknade en statlig vägkostnadskommitté det året kunde värderas till 180 miljoner kronor. vägtrafikolycksfallen ekonomisk för invalidi- Kostnaderna för produktionsbortfall, kompensation tet etc är många gånger högre. De totala kostnaderna för vägtrafikolyckorna 1979 har beräknats till 4,3 miljarder kronor, oräknat icke materiella förluster. kostnaden för en svår bränn- I Barnolycksfallsutredningen uppskattades skada till 500 000 kronor och den totala kostnaden för bamolycksfall till 720 miljoner kronor per år i fast penningvärde. i kostar ett besök hos distriktsläkare ca 300 Inom hälso- och sjukvården kronor, ett besök på kirurgmottagning ca 450 kronor, att ligga inne på en klinik ett dygn 1 200 - 1 500 kronor och på intensivvården ett dygn ca 3 000 J kronor. en betydande ekonomisk roll. Inom sjukvården spelar höftfrakturer Enbart dessa kostar lika mycket som hela bukkirurgin. Den genomsnittliga vårdkostnaden för ett lårbensbrott har beräknats till 33 000 kronor. Om man vårdinsatser för skadefall svarar för 10 procent av utgår från att sjukhusens vårdvolymen innebär det att kostnaderna för dessa idag är uppe i minst 3 miljarder kronor. Olika inom såväl trafik- och arbetsskade- som hem- och beräkningar fritidsområdet visar ofta en klart samhällsekonomisk lönsamhet av skadefö- Medicinsk skadevård är mycket kostnadskrävande och rebyggande åtgärder. ’ kan till invaliditetsersättningar och andra försäkringskostnader uppgå Vidare tillkommer ofta kostnader för materiella skador i betydande belopp. samband med olyckshåndelsen. skadeförebyggande insatser är uppenbarlihälsovårdens mest lönsamma områden, såväl gen ett av den förebyggande humanitärt som ekonomiskt. Det skadeförebyggande arbetet bedrivs dock inte främst av ekonomiska besparingsskäl. För hälso- och sjukvården är det primära att förhindra onödigt tidig död och lidanden samt att frigöra resurser

i

för andra angelägna vårdinsatser än skadevård.

J

5.10 En summering

D Varje dag dör minst tio personer till följd av ouppsåtlig skadehändel- 1 ~ se. D Varje dag skadas sex personer så allvarligt i trafiken att de får bestående invaliditet med svårigheter i utbildning och yrkesarbete. D Varje in på sjukhus för vård på grund av dag tas 600 människor skador. D Varje dag skadas 400 barn så att det leder till en läkarkontakt. U 300 personer till följd av olycksfall i arbetet. Varje dag sjukskrivs vara beredd att ta hand om D Dygnet runt måste hålso- och sjukvården människor. del av hälso- och sjukvården tas i skadade En betydande av skadehändelser i samhället. anspråk för att lindra konsekvenserna

är ett folkhälsoproblem som i Den totala ohälsan på grund av skadehändelser omfattning och betydelse förblivit ganska oförändrat under många decenni- .

. Skadors

sou 1984:42 férekomstoch konsekvenser

er. Enskilda typer av ohälsa genom skador har minskat betydligt till följd av framgångsrika förebyggande åtgärder. Samtidigt har nya skaderisker tillkommit som tenderar att hålla summan av skadehändelser konstant. _ i

Under det senaste decenniet finns inom de flesta skadesektorer en tydlig i _ i

tendens att dödsfall som en konsekvens av skadehändelser minskat. Andra j hälsomässiga konsekvenser av skadehändelser visar dock inte samma å ‘

minskning. Det ñnns därför skäl för hälso- och sjukvården och Övriga

i samhällssektorer att målmedvetet sträva efter att förebygga och lindra alla former av ohälsa till följd av skadehändelser. Skador tillhör den typ av ohälsa som är särskilt lämpade att angripa på det förebyggande planet.

_ V

«.,...‘-.,.,,..,_,,_

4Vi¢1UI§v‘-Uvwv:y:frv§.yr-~1-uv.lIlN‘l‘V*L“!,—u»v~.)vrrV-r

w-.rwxvm-gwwawvv

6 för

Ansvarsfördelningen

skadeförebyggande åtgärder

väl har inträffat kan få instanser bli engagerade i När en personskada omhändertagande och vård. De flesta skadehändelser åtgärdas för övrigt på utan hjälp utifrån. Vårdkrävande personskador tas i egenvårdsnivån första ledet om hand av primärvården, ambulansväsendet, sjukhusen, polisen eller brandväsendet varvid den skadade vid behov slussas vidare till lämplig instans. När det gäller åtgärder i syfte att förhindra att skadehändelser uppkommer är långt fler instanser inkopplade. Det yttersta ansvaret ligger självfallet hos fördelar till riksdag och regering som genom lagstiftningen åtgärdsansvaret olika nivåer. När det gäller många skaderisker är det nödvändigt med centrala föreskrifter och annan styrning. Det gäller t ex inom trafikskadeområdet, arbetarskyddet och det produktrelaterade konsumentskyddet. Statliga myndigheter och andra organ övervakar samt bidrar på annat sätt till verkställandet av lagstiftningens intentioner. statsmakterna kan också genom bidrag stimulera t ex vissa frivilliga organisationen skadeförebyggande verksamhet.

6.1 Centrala organ

Flertalet departement och många centrala myndigheter arbetar med frågor som har betydelse för det skadeförebyggande arbetet. Den dominerande principen är helhetsansvar inom respektive sektor, d v s att departementet, myndigheten etc själv skall motverka och balansera den egna verksamhetens negativa konsekvenser i form av t ex personskador. Vissa myndigheter har mer renodlat till främsta uppgift att motverka en verksamhets skadliga konsekvenser, t ex trafiksäkerhetsverket och arbetarskyddsstyrelsen. Även planverket, strålskyddsinstitutet och konsumentverket är exempel på myndigheter som har skadeförebyggande verksamhet som ett särskilt viktigt ansvarsområde. Mångfalden av centrala organ med skadeförebyggande gör dock att det kan vara svårt att få en samlad överblick över uppgifter helheten. En sådan krävs för att statsmakterna skall kunna ta ställning till framtida mål och medel för det skadeförebyggande arbetet som ett led i en övergripande hälso- och välfärdspolitik.

.

“nu

.w

-.~r»._,¢

www»-

._. ,_.._, . . . ,

40 Ansvarsférdelningen för skadeförebyggande åtgärder

6.2 Regionala organ

Den strukturen för regionala det skadeförebyggande arbetet är betydligt mindre komplex. Väg- och jämvägstrañken har en distriksorganisation med och lokalt ansvar regionalt för skadeförebyggande åtgärder. Yrkesinspektionen svarar för tillsynen över arbetslivets personskadeskydd. Länsstyrelserna är engagerade i skadeskyddet i samt i bebyggelseplaneringen kontrollen av vissa kemiska skaderisker. Landstingen har i och med HSL ett lagfäst ansvar för att hälsoproblem, t ex skaderisker, observeras i hälso- och sjukvårdsarbetet samt att sådan kunskap förmedlas till regionala och lokala organ med befogenheter att vidta konkreta skadeförebyggande åtgärder. Landstingens samhällsmedicinska enheter eller deras motsvarigheter utgör viktiga expertresurser för landstingen i denna delvis nya roll.

6.3 Det lokala ansvaret

i det lokala ansvaret Tyngdpunkten för skadeförebyggande åtgärder ligger dels hos kommunen, dels hos den enskilde arbetsgivaren/arbetsplatsen. Flera kommunala nämnder mfl har av uppgifter skadeförebyggande karaktär:

D säkerställer att enskilda Byggnadsnämnden byggnader uppfyller säkerhetsnormema för att t ex begränsa riskerna för fallskador. Nämnden har också starkt inflytande på tex säkerheten mot i barns lekmilolyckor JO. D Trafiknämnden övervakar att vissa trafiksäkerhetsaspekter blir tillgodosedda medan polisen - som dock har statlig huvudman - övervakar att

trafikreglerna efterlevs så att skaderisker hålls nere. D I miljö- och hälsoskyddsnämndens bostadshygieniska uppgifter ingår bl a att övervaka vissa skaderisker. I sitt ansvar för det övergripande kommunala hälsoskyddet måste nämnden också ta del i det skadeförebyggande arbetet i trafiken samt i hem- och fritidsmiljön. En tjänsteman vid nämndens förvaltning svarar ofta för den kommunala yrkestillsynen vid mindre där skaderisker arbetsplatser, kan vara ett av de allvarligaste arbetsmiljöproblemen. D Brandskyddsorganisationen förebygger viktiga personskaderisker genom och annan av brandbrandsyn övervakning och explosionsrisker. D Socialnämnden har ett ansvar för skadeförebyggande åtgärder bland barn och äldre. Som huvudman för daghem och andra sociala institutioner har den ett direkt ansvar för att skaderiskema i dessa miljöer hålls under kontroll. D utövar Skolstyrelsen sitt ansvar för det skadeförebyggande arbetet främst genom skolhälsovården men självfallet också i den direkta undervisningen. D Fritidsnämnden och i kommunen också konsumentvägledaren gör insatser i skadeskyddet.

På varje arbetsplats har arbetsgivaren huvudansvaret för skyddet mot. arbetsskador, men också ansvar och åtgärdsbefogenheter finns också hos

x - .

Ansvarsfördelningen för skadeförebyggande 41 åtgärder

skyddsombud och skyddskommitté. Den anställde har sitt personliga ansvar för att skyddsregler efterlevs och skyddsutrustning används. Den samlade skyddsorganisationen vid landets 100 000-tals arbetsplatser är kanske det mest omfattande och finförgrenade systemet för skadeprevention överhuvud taget. Företagshälsovården är i regel underställd den i arbetsmiljölagen reglerade skyddskommittén och utgör en viktig resurs i det skadeförebyggande arbetet. Den branschvisa företagshälsovården har organ på regional och central nivå som kan utgöra viktiga samverkansparter för andra instanser i skadepreventionen. Primärvården har genom sin hälsovård för barn en etablerad tradition av skadeförebyggande verksamhet i samband med hembesök och andra kontakter med barn och föräldrar. skadeförebyggande åtgärder ingår också i distriktssköterskomas arbetsprogram bland t ex äldre. Inom primärvården har säkerligen även i övrigt genom åren gjorts åtskilliga insatser i skadepreventivt syfte men det är först med HSL som det uttryckligen slås fast att landstingen skall ta ett ansvar för befolkningens hälsa genom bl a primärvårdens engagemang i det förebyggande arbetet mot skador och sjukdomar.

6.4 De frivilliga organisationerna

Många frivilliga organisationer har skadeförebyggande insatser på sina program. De fackliga organisationerna genom t ex studieförbunden, motororganisationerna, de frivilliga försvarsorganisationerna, idrottsrörelsen, Röda korset och Rädda barnen inriktar sig på olika åldersgrupper och kategorier. En särställning intar Nationalföreningen för trañksäkerhetens främjande (NTF). Den arbetar uteslutande med personskadeförebyggande verksamhet och reguljära statliga anslag för en informationsverksamhet som annars skulle ankomma på trafiksäkerhetsverket. NTF har därför en halvstatlig karaktär som informationsmyndighet.

- Det är således många institutioner och organisationer lokalt, regionalt och centralt som skall agera och samverka i det skadeförebyggande arbetet. Leder mångfalden till splittring och ineffektivitet eller är den nödvändig för att bevaka alla tänkbara risksituationer och riskgrupper?

7 för att skador

Principer förebygga

Liksom inom all forskning söker man inom olycksfallsforskningen allmängiltiga teorier och modeller som generellt beskriver och förklarar olycksfallsförloppet. Sådana teorier och modeller är nödvändiga för själva forskningsprocessen men syftar även till att ge ett rationellt underlag för förebyggande åtgärder. Idag saknas en gemensam, enkel och allmängiltig teori och modell som täcker in alla typer av olycksfallsskador. Intresset har främst inriktats på arbetsolycksfall, men tänkandet i detta sammanhang kan ha relevans också för andra skadeområden.

Olycksfallsförloppet

Ett olycksfallsförlopp kan i regel uppdelas i flera faser och varje fas kan brytas ner till en sekvens av händelser som leder fram till nästa fas i förloppet. Den inledande fasen kännetecknas av att det tekniska system i vilket händelseförloppet utspelas successivt utvecklas i okontrollerbar riktning. Fasen kan vara långt utsträckt i tiden varunder människorna i systemet får allt mindre möjligheter att kontrollera situationen och undgå skadefasen.

Under slutfasen kan förloppet utvecklas mycket snabbt; tiden mellan

enskilda händelser understiger ofta människors reaktionstider. Människan har därför små möjligheter att påverka förloppet som huvudsakligen bestäms av fysiska lagar.

Under skadefasen uppstår de primära skadorna på kroppsvävnadema

genom direkt fysisk påverkan. Under omhändertagandefasen, efter att personskadan inträffat, görs insatser för att lindra skadans hälsomässiga konsekvenser. Dessa görs, beroende på skadans omfattning, med hjälp av sjukvårdssystemets mer eller mindre sofistikerade åtgärder samt med Socialförsäkringens och

socialtjän-

stens stödjande funktioner. Det är med utgångspunkt i kunskaperna från denna fas som hälso- och sjukvården har särskilda förutsättningar att bidra till det skadeförebyggande arbetet. De olika faserna av olycksfallsförloppet påverkas av en mångfald mer eller mindre föränderliga faktorer av samhällelig-strukturell art eller kopplade till den lokala skademiljön. Erfarenheten visar att redan detta relativt självklara synsätt på uppkom-

.så - 44 att skador »

Principer fär förebygga

sten av skador ger en viss grund för ett systematiskt till i ställningstagande vilka faser av förloppet och genom vilka åtgärder man mest rationellt och g effektivt kan gripa in för att förhindra utlösning av skadefasen.

7.2 Tillbud

Ett olycksfall omfattar alla faserna till och med själva skadefasen. Ett tillbud innebär att händelsekedjan påbörjas men att förloppet upphör eller förhindras innan skadefasen utlöses. För att få underlag för val av förebyggande åtgärder kan analyser av tillbud vara av minst lika stort värde som analys av fullständiga olycksfallsförlopp.

7.3. Teorier och modeller

Man skiljer mellan beteendevetenskapliga och tekniska modeller och teorier för olycksfallsförlopp. En klassisk beteendevetenskaplig teori för olycksfallsförlopp är den s k

olycksfågelteorin att vissa människor har egenskaper, vilka inte nämnvärt

kan påverkas, som leder till hög olycksfallsrisk. Enligt denna teori bör man i det skadeförebyggande arbetet inrikta sig på att så tidigt som möjligt sålla ut dessa individer med hjälp av psykologiska och medicinska metoder. En del hälsokontroller har inslag som präglas av denna teori, som ännu inte visat sig praktiskt veritierbar, trots att den dominerat olycksfallsforskningen under flera decennier. Teorier om människans benägenhet till medveten och kalkylerad risktagning samt hur denna påverkas av faktisk kunskap om olika hälsorisker och värderingen används för att försöka beskriva och förklara olycksfallsförlopp. Olycksfallsrisken relateras alltså till graden av riskvillighet, men forskningen har ännu inte fått fram några enkla modeller för riskvillighetens betydelse för uppkomsten av olycksfall. Vissa idrottsskador tyder dock på att sådana modeller kan vara användbara. Enligt en sociologiskt präglad modell är arbetsolycksfallsrisker konsekvenser av konflikten mellan kravet på lönsamhet och kravet på säkerhet i arbetet. Ansvarsteorin bygger på synsättet att olycksfall uppkommer genom beteenden av låg kvalitet” som kan undvikas om individen ges ett högt ansvar för och själv kan påverka förhållandena i sitt arbete. Aktivering och engagemang i den egna arbetssituationen ökar enligt denna teori medvetenheten om skaderiskema. Den tekniska modell för olycksfallsförlopp som för närvarande röner störst intresse är energimodellen som bygger på att ett centralt element vid alla personskador är utlösningen av upplagrad energi. Därvid uppkommer - kemiskt etc - som ett energiflöde mekaniskt, termiskt, elektriskt, resulterar i personskada. Med denna modell kan man identifiera var i energiflödet man bör gå in för att förhindra uppkomst av personskada.

i

- att skador 45

SOU.1984:42 Principer fär förebygga

7.4 Strategier och tekniker för skadeprevention

Variationsrikedomen är stor när det gäller åtgärder och tekniker för att I hemmet, på arbetsplatsen, i trafiken förhindra uppkomst av personskador. - överallt finner man tekniska skydds- och vamingssystem som tillkommit för att hålla tillbaka skaderisker. De flesta uppfattas som självklart inbyggda i Andra får oss att mer medvetet undvika skaderisker. Ur vårt vardagsliv. av skadeförebyggande kan denna komplexa blandning åtgärder och tekniker några huvudprinciper urskiljas

konsekvensbegränsning teknisk riskkontroll varning och information

EJDDDE]

reglering belöning.

I det enskilda fallet finner man i regel en blandning av flera principer.

Konsekvensbegränsning

Denna princip innebär att man inte försöker förebygga inledningen till ett olycksfall utan istället vidtar åtgärder så att den utlösta energin absorberas före skadefasen utan att personskada uppkommer eller så att den får lindrigare konsekvenser än som annars hade blivit fallet. Praktiska exempel och skor samt bilbälten och är energiabsorberande hjälmar, glasögon, energiabsorberande material i kontaktytor som rattar och instrumentpaneler. Konsekvensbegränsningsprincipen utgör ett sista led i skadebekämpandet Det innebär emellertid inte att och är i många sammanhang entydigt effektiv. man motverkar som sådan; personskadoma hålls tillbaka olycksfallsrisken tillåts uppkomma med men den föregående eller parallella egendomsskadan de förluster den kan medföra.

Teknisk riskkontroll

Teknisk riskkontroll innebär att man genom tekniska åtgärder minimerar ‘ till ett okontrollerbart energiflöde alternativt söker avleda möjligheterna energin så att en skadefas inte uppstår. Systemen för inneslutning, jordning och säkring av elektrisk apparatur är exempel där den tekniska riskkontrollen drivits Antalet dödsfall och andra allvarliga personskador i långt. är lågt i relation till den omfattande kontakten med samband med elolyckor elektrisk utrustning i arbetsliv och hemmiljö. Den tekniska riskkontrollen tillämpas också storskaligt och systeminrikutformas med inriktningen eller tat. Transportsystem på att minimera risken för kollisioner och andra energiflöden med stor omöjliggöra personskadepotential. Dubbelspår, automatiska tågstopp och planskilda är exempel från jämvägstrafiken. Det moderna trafikflyget korsningar karakteriseras av en ytterst avancerad teknisk riskkontroll. Satsningar på hög och förbättrad vägstandard dikteras till stor del av önskemål om och krav på

i

46 s

”Principer fär att förebygga skador

en teknisk riskkontroll inom vägtrafiken. Ibland är teknisk riskkontroll det enda sättet att hantera ett skaderiskproblem och

oftare är det ett av flera led i riskhanteringen. Det är lätt att peka på

konkreta av teknisk skyddseffekter riskkontroll, tex att en viss skadetyp minskat markant efter att en maskin försetts med skyddsanordningar. I bästa fall kan metoden leda till god riskkontroll till måttlig kostnad utan att verksamheten som sådan försvåras. Teknisk riskkontroll är därför ett alternativ som gärna prövas i första hand.

Varning och information

Att varna för skaderisker är en metod att motverka som är olycksfallsskador mycket vanlig i arbetslivet och trafiken, ofta som komplement till andra I trafiken är varningssystemet skyddsåtgärder. ofta det mest avgörande ledet i sammanhanget. Varning genom skyltar och signaler etc är dock endast en form av information. Information i form av systematisk utbildning och träning i att varsebli och skydda sig mot skaderisker samt i att inte skapa skaderisker är för många skadeområden Trafiksäkerhetsarbetet huvudstrategin. och arbetsmiljöutbildningen samt delar av det förebyggande arbetet inom hemoch fritidssektorn till riskutsatta och bygger till stora delar på information riskansvariga. Vamings- och informationsstrategins effekter och effektivitet är i regel svåra att utvärdera. Graden av riskvillighet samt riskbeteenden överhuvud taget beror troligen på många komplexa faktorer och den individuella variationen är stor. Trots omfattningen av skadeförebyggande insatser genom varning och annan information är osäkerheten om dess genomslagskraft stor, liksom den är beträffande effekterna av annan information om hälsorisker samt om hälsoskadliga och hälsouppbyggande beteenden. Kan man överinformera om risker och skapa risktrötthet och riskignorans?

Reglering

Regleringen av skadeförebyggande åtgärder genom lagstiftning och tillämpningsföreskrifter är omfattande. Samhällets ansvar för medborgarnas skydd

mot olycksfallsskador samt för könsekvensbegränsning av skadeeffekter för

den enskilde tar sig uttryck i arbetsmiljö-, trafiksäkerhets- och produktkontrollagstiftningen, socialförsäkringssystemet etc. Regleringen lägger fast ansvarsfördelning, skyddsarbetets grundläggande organisation och finansiering etc. Den anger också påföljderna för den som inte iakttar sitt ansvar för det skadeförebyggande arbetet. Regleringen är den övergripande påverkande faktorn i det skadeförebyggande arbetet: den konkretiserar grundnormen att skador skall förebyggas. Regleringen har alltså fundamental betydelse i sig som uttryck för att en viss l skada i egenskap av hälsorisk är så negativ att företeelsen kräver en reglering - i motsats till att överlämnas till privatlivets område eller till avtalsslutande parter att förhandla om. En reglering kan vara mer eller mindre långtgående. Om en skaderisk bedöms vara helt oacceptabel (t ex professionell boxning eller vissa kemiska

Principer fär att förebygga skador 47

ämnen) kan den gå ända till förbud. _ I regel leder en nytto-riskawägning till en reglering innefattande krav på skadeförebyggande åtgärder som teknisk riskkontroll, vamingssystem och konsekvensbegränsning. Reglering genom lagstiftning innebär också identifikation av ansvar samt vid underlåtenhet att iaktta detta ansvar. Inom många regler för påföljd skadeområden är det i praktiken ovanligt att rättssystemet utkräver sådan ansvar eller också brukar påföljden bli lindrig i jämförelse med andra brott med konsekvenser för liv och hälsa. Olycksfallsskador betraktas gärna som en följd av slumpen vilket innebär svårigheter att utpeka någon ansvarig. I det enskilda fallet handlar det ofta om såväl underlåtenhets- som överträdelseförsyndelser med många inblandade. De formellt och de reellt ansvariga kan vara helt åtskilda personer, vilket gör det svårt för rättsordningen att tillämpa lagstiftningens ansvarsbestämmelser.

Belöning

Att genom symboliska eller påtagliga belöningar visa uppskattning av samt befrämja skadeförebyggande åtgärder är en annan metod i skadepreventionen. Ett exempel är stimulansen av allmän simfärdighet genom simborgarmärket. Skadefria bilförare får av motororganisationema märken av mer eller mindre ädla valörer och trafikskadeförsäkringens bonussystem belönar den som undgår att vålla trafikskador. I stort har emellertid inte belöningsstrategin fått någon stor betydelse i det skadeförebyggande arbetet. I debatten har också påpekats att arbetsskadeförsäkringen inte stimulerar arbetsgivaren till att investera i skadeförebyggande åtgärder, eftersom försäkringsavgifterna är de samma oavsett skadefrekvens. Kompensation till den enskilde för en olycksfallsskada genom arbetsskadeförsäkringen är dessutom mer förmånligt än motsvarande ersättning enligt reglerna i lagen om allmän försäkring. Man hålls alltså mera ekonomiskt skadeslös vid arbetsskada än vid skador uppkomna under fritiden vilket skulle kunna tänkas leda till mindre respekt för arbetslivets skaderisker än för skaderisker i övrigt.

7.5 i

Riskbegreppet skadepreventionen

Skaderisker kan betraktas som en hälsorisk där de allmänna principerna för riskhantering mycket väl kan tillämpas på skador genom yttre våld. En risk måste uppmärksammas, identifieras och beskrivas. Hälso- och sjukvården har genom epidemiologiska undersökningar stora möjligheter att uppmärksamma och beskriva skaderisker. Det svåraste momentet i riskhanteringen är riskvärderingen: den samlade nytto-risk-kostnadsawägning då man tar ställning till vilken risknivå som är I denna riskvärdering har acceptabel och vilka åtgärder som skall prioriteras. hälso- och sjukvården en självskriven roll genom sin kompetens att beskriva hälsomässiga konsekvenser i form av lidande och invaliditet samt behov av sjukvårdsresurser för skadevård etc. Den samlade riskvärderingen måste dock som regel ligga på ett samhälleligt- politiskt plan med invägning av

l

48 Principer fär att förebygga skador

många andra intressen och aspekter än de som hälso- och sjukvården företräder. Saknas en sådan uttrycklig riskvärdering eller finns det flera skilda värderingar att välja mellan för en viss hälsorisk kan detta vålla problem i det förebyggande arbetet. När det gäller riskbehandlingen - det konkreta handlingsprogrammet samt de faktiska åtgärderna för att reducera skaderisker eller lindra konsekvenserna av uppkomna skador - måste hälso- och sjukvården främst inrikta sig på samverkan med dem som har den formella och reella kompetensen att vidta åtgärder. Vissa risker inom den egna samhällssektom kan dock hanteras mer självständigt. I riskuppföljningen, d v s kontrollen av huruvida riskbehandlingen resul- 7 terar i minskad förekomst av den aktuella är hälso- och skadetypen, sjukvårdens medverkan genom t ex diagnosregistrering och annan hälsostatistik samt av stor betydelse.

epidemiologiska undersökningar

Ett exempel (från Gunnarsson) på riskbehandling är situationen med bamet och den vattenfyllda gropen, där följande behandling är tänkbar. I princip är denna modell tillämplig även vid andra skaderisker

Ändring av risksituationen

modifiera risken (gör gropen grund)

ElDElEl

eliminera risken (fyll igen gropen) separera riskerna (flytta barnet långt från gropen) isolera risken (sätt upp staket).

Anpassning till risksituationen

utrusta för att överleva (sätt flytväst på barnet) träna och instruera för att klara risken (lår barnet att simma)

EJEIEICJ

varna för risken, sätt upp varningsskyltar övervaka (sätt upp alarmutrustning eller håll ett öga på barnet).

Vid flera av dessa skadeförebyggande åtgärder är det naturligt att hälso- och sjukvården medverkar med sina observationer och förslag till åtgärder. l Självklart skall hälso- och sjukvården medverka vid oêh räddningsâterupplivningsåtgärder, som dock inte hör till den förebyggande fasen utan utgör delmoment av omhändertagandet vid redan inträffad skada. Dessa åtgärder skall dock självfallet vara väl förberedda.

7.6 Många vägar att skador förebygga

Arbetet med att befrämja hälsa och förebygga ohälsa karakteriseras av att det sällan handlar om en enda väg utan om insatser på många samtidiga fronter. Detta gäller i särskilt hög grad vid skadeprevention där flera strategier och tekniker samtidigt måste tillämpas under medverkan av många intressenter.

8 Hälso- och

sjukvårdens

-

insatser

skadeförebyggande utvecklingsmöjligheter

Mot bakgrund av beskrivningen i föregående avsnitt av omfattningen och fördelningen av skador genom yttre våld diskuteras i detta och följande avsnitt hur förebyggande insatser från hälso- och sjukvården samt andra organ i ett längre perspektiv skulle kunna reducera skador som hälsoproblem. Flera av de åtgärder som diskuteras är inte bara av betydelse i det strikt skadeförebyggande arbetet utan utgör även led i den allmänna utvecklingen av hälso- och sjukvårdens samhälls- och befolkningsinriktade förebyggande arbete.

8.1 Skador ett omfattande men

angripbart hälsoproblem

Redovisningen i de föregående avsnitten visar att skador genom yttre icke uppsåtligt våld är och kommer att förbli ett betydande hälsoproblem i det svenska samhället. De svarar för en stor andel av för tidig död - i vissa yngre åldersgrupper helt dominerande - samt för uppkomst av allvarlig invaliditet. Skadevården tar i anspråk betydande delar av sjukvårdens resurser och medför årliga mångmiljardkostnader för samhället. Viktigast är dock de lidanden som enskilda och deras anhöriga utsätts för i samband med skador. Skador utgör ett problem av folkhälsodimensioner som måste ges hög prioritet i hälso- och sjukvårdspolitiken. Jämfört med åtskilliga andra folkhälsoproblem t ex rörelseorganens sjukdomar, cancersjukdomarna samt hjärt-kärlsjukdomar - är kunskapen stor beträffande omständigheterna kring skadomas uppkomst samt bakomliggande orsaksmekanismer. Mycket forskning återstår visserligen för att fördjupa och bredda dessa insikter, men de kunskaper och erfarenheter som finns tillgängliga redan idag utgör en god grund för överväganden om var ytterligare åtgärder mot skador bör sättas in. Skadevården kommer med all sannolikhet att utvecklas så att olika skadors medicinska och sociala konsekvenser ytterligare kan lindras. Samtidigt måste dock olika möjligheter tas till vara för att förstärka samhällets skadeförebyggande insatser. Ett framtida samhälle där ohälsa till följd av skador är väsentligt mindre vanligt än idag är ett verklighetsförankrat mål.

. .

F,,,,,_.,,,,.-...,_,V._.,:.,

50 Hälso- och insatser . . .

sjukvårdens skadeförebyggande

åMånga

8.2 delar ansvaret och kan bidra till

på

problemlösningar

Risken att drabbas av en skada ñnns i praktiskt taget alla miljöer i arbetslivet, i hemmet, i institutioner och i utomhusmiljön under transporter och rekreation etc. Mänskligt felbeteende - medvetet och omedvetet - gör att skaderisker föreligger även i mycket säkra miljöer. Kontrollen av dessa risker, d v s åtgärderna som förhindrar att sådana risker leder till faktisk skada, måste därför åvila många olika centrala, regionala och lokala organ. I praktiken har alla myndigheter och samhällsett ansvar för åtgärder mot skaderisker, åtminstone i deras interna organ verksamhet. Denna mångdimensionella ordning innebär samtidigt problem överblick, splittrad och ibland oklar ansvarsfördelning samt genom försvårad svårigheter att finna rätt instans att vända sig till när man vill fästa

uppmärksamheten på en skaderisk och föreslå förebyggande åtgärder.

Det Övergripande ansvaret för att skadeförebyggande åtgärder vidtas faller som ett led i samhällets välfärds- och hälsopolitik. En på statsmakterna omfattande lagstiftning tar helt eller delvis sikte på att kontrollera skaderisker i samhället. På central och regional nivå är det i regel statliga som har ansvaret för bevakning av skaderisker i olika miljöer, för organ

initiering av förebyggande åtgärder samt i många fall också för verkställandet .j

Genom i av konkreta skyddsåtgärder. sitt ansvar för forskning och utbildning i har staten också det yttersta ansvaret för att skapa kunskaper och kompetens för att förebygga skaderisker. Fackliga och ideella organisationer har åtagit sig ett betydande skadeföansvar bl a genom arbetsmiljöavtal och inrättande av företags- s rebyggande hälsovård samt genom att svara för säkerhetsfrämjande nationella kampanjer. På den lokala nivån är det främst arbetarskyddsorganisationen vid den enskilda och en rad kommunala organ men också många arbetsplatsen

privata huvudmän som svarar för de konkreta skadeförebyggandeåtgärder-

na. Även statliga organ, tex polisväsendet genom trafikövervakning och - motverkar skaderisker och vägverket när det gäller trafikleder på lokal kommunal nivå. Sist men inte minst kan den enskilde genom ett personligt sätt bidra till att ansvarstagande för sig själv och andra på ett avgörande skaderisker i olika sammanhang förebyggs. Hälso- och sjukvården har sitt huvudansvar för skadevården, d v s medicinska insatser efter en inträffad skada som kräver vård - ett i huvudsak odelat ansvar och en klar och odiskutabel identitet. Omhändertagande i samband med olycksfall och andra skador är en av hälso- och sjukvårdens äldsta uppgifter. Men hälso- och sjukvården har också en gammal tradition att medverka i ohälsoförebyggande arbete, som också omfattar skaderisker. Det gäller t ex verksamheten vid barnavårdscentralerna där man systematiskt är uppmärksam på barns skaderisker. HSL markerar att denna tradition ytterligare bör utvecklas så att hälso- och sjukvårdens medverkan i det ohälsoförebyggande arbetet tas till vara maximalt. Det emellertid inte att hälso- och sjukvården skall överta det betyder direkta och ekonomiska ansvaret för konkreta skadeförebyggande insatser

Hälso- och sjukvårdens insatser. . . 51 skadeförebyggande

x från andra ansvariga, förutom patientsäkerhets- och arbetarskyddsansvaret inom de egna institutionerna. Intentionema i HSL i detta avseende är att hälso- och sjukvården skall sträva efter att ställa sina erfarenheter och kunskaper från omhändertagandet av tex skadade patienter till andras förfogande samt medverka i kunskapsutveckling och i initiering av olika förebyggande åtgärder. Det slitna ordet samverkan är nödvändigt att aktualisera beträffande det skadeförebyggande arbetet. Många delar på ansvaret och kan bidra till problemlösningar. Därför måste en samverkan etableras eller utvidgas så att alla möjligheter till förebyggande insatser tas till vara.

8.3 konkreta

Några exempel

I omhändertagandesituationen möter hälso- och sjukvården hälsoproblemet skador genom yttre våld. Från denna utgångspunkt kan mer eller mindre konkreta förslag utvecklas om hur hälso- och sjukvården i samverkan med andra kan medverka till skadeförebyggande åtgärder. Genom att överföra sina erfarenheter och kunskaper till andra bidrar hälso- och sjukvården också till att dessa bättre kan fullgöra sitt ansvar att förebygga olika former av skaderisker. Hälso- och sjukvårdens roll och möjligheter i det skadeförebyggande arbetet kan belysas med några exempel.

Exemplet handledsfraktur hos äldre kvinna

Under perioder med svår halka är en enkel handledsfraktur (radiusfraktur), med äldre kvinna som typfall, något mycket vardagligt på sjukhusens akutmottagningar samt på primärvårdsenheter med resurser och kompetens att diagnostisera och behandla en sådan skada. Sedan skadan behandlats - i regel med gipsbandage - och man gjort upp om återbesök-kontroll av läkningsprocessen, är det självklart att hälso- och sjukvården, i samförstånd med patienten, medverkar till att hon får ett socialt stöd under den period hon är handikappad av sin skada och sitt gipsbandage. Det kan handla om att kontrollera att det finns anhöriga som kan rycka in eller om att förmedla en kontakt med socialtjänsten, kanske ett brev där man föreslår ett extra stöd från kommunens hemsamaritorganisation. Det är också naturligt och etablerat att läkaren i direkt anslutning till det medicinska omhändertagandet försöker utröna om det fanns någon omedelbar medicinsk orsak till att patienten halkade och ådrog sig sin handledsfraktur. Hur är det med hjärtfunktion och blodtryck? Yrselanfall? Synförmåga? En rad sådana medicinska frågor kan aktualiseras och kan leda till att patientens allmänläkare eller annan specialist kopplas in i syfte att minska patientens individuella risk att åter drabbas av samma eller värre skada. Kan skadan ha samband med höggradig benskörhet hos patienten? Bör man stimulera patienten till att stärka sin motståndskraft genom fysisk aktivitet under trygga former, t ex i ett gymnastikprogram för äldre i hennes bostadsområde? Bör man förmedla kontakt med en organisation som bedriver sådan verksamhet? Bör man ur halksynpunkt rekommendera bättre

52 Hälso- och sjukvårdens skadeförebyggande insatser. . .

fotbeklädnad, halkskydd, promenadkäpp? Bor patienten så att skaderiskerna utomhus - och kanske även inomhus är särskilt stora, med besvärliga trappor och backar etc? Finns det anledning att ta upp en diskussion om flyttning till en säkrare bostadsmiljö? Dessa åtgärder är exempel på förebyggande insatser av sekundärpreventiv natur som hälso- och sjukvården kan göra i det enskilda patientperspektivet för att förebygga ytterligare skador hos patienten. Men detta perspektiv kan utvidgas till det mera samhällsinriktade, med primärpreventiva insatser. Hur kan man medverka till att även andra än just denna patient löper mindre risk att drabbas av sådana skador? i Genom att registrera det aktuella patientbesöket, diagnosen samt i ° omständigheterna kring skadehändelsen i ett registreringssystem bidrar man till en hälsostatistik som är ett viktigt underlag för mer generella åtgärder mot uppkomsten av olika typer av skador. En ansamling av likartade skadehändelser kan indikera brister i den yttre miljön. Bör vårdenheten försöka påverka de närmast ansvariga att se efter om skaderiskerna i den aktuella miljön kan minskas genom bättre sändning? Gatukontoret och andra inom kommunen kanske är intresserade av en för att ta del av vårdenhetens erfarenheter och synpunkter. De överläggning får ju aldrig tillfälle att se de skador som orsakas av brister i väghållningen. Kanske kan vårdenheten hjälpa till med att informera allmänheten inom sitt upptagningsområde om skaderiskerna i samband med svår halka? Kan pensionärsorganisationerna vara intresserade av att enheten ställer upp vid Q ett informationsmöte? Finns det lokala trafiksäkerhetsorganisationer som kan intresseras för en annons i lokalpressen om förebyggande åtgärder mot halkningsolyckor? Eller kan lokaltidningen erbjudas en intervju om hur hälso- och sjukvården möter en halkolycksfallsepidemi och hur man anser att skaderiskerna skulle kunna minskas? Har sjukvårdspersonalen någon idé om hur man kan förbättra det individuella i skyddet mot halkning utomhus? År de halkskydd som finns att köpa bra utformade? Vill folk använda dem eller går det att göra skor halksäkrare? Skall personalen inom vårdenheten diskutera detta och kanske delge konsumentverket sina erfarenheter och uppslag till förbättringar? Kanske kan myndigheten ha glädje av det i sina kontakter med tillverkare och importörer. Konsumentverket är ju ett av de centrala samhällsorgan som skall bevaka säkerhetsfrågorna för konsumenternas räkning. När fantasin får löpa fritt finns det många tänkbara vägar att bidra till skadeförebyggande åtgärder. Självfallet kan alla dessa uppslag inte aktualiseras i samband med varje enskild skadehändelse som hälso- och sjukvården möter. Men i ett längre perspektiv kanske vissa av dessa sekundär- och primärpreventiva uppslag kan förverkligas med hälso- och sjukvården som en av många medverkande.

Exemplet fotbollsskada hos pojke

Under fotbollssäsongen möter primärvården ofta skador hos pojkar av typen fotledsstukning. Många kan vara remitterade från Skolhälsovården för en mera ingående medicinsk bedömning.

i

Hälso- och sjukvårdens skadeförebyggande insatsen. . 53

I regel kan man handlägga skadan inom primärvården genom relativt

enkla undersökningar och behandlingsåtgärder som ett elastiskt bandage

runt fotleden och rådet att avstå från fotboll under några veckor. Men när återkommande ser idrottsskador - och särskilt man inom primärvården sådana som kan tänkas leda till bestående men, t ex vissa knäledsskador kan det finnas anledning för personalen att fundera över om man kan bidra till att minska förekomsten av dessa skador, i första hand inom upptagningsområdet. Med ett sådant underlag som utgångspunkt kan primärvården inbjuda till en diskussion med Skolhälsovården, gymnastiklärarna, idrottsföreningama och kommunens fritidsnämnd. Säkert kommer olika åsikter och bedömningar om dessa skadors betydelse att vägas mot den stora vikt som fotbollslek och annan idrott har ur hälsofrämjande och sociala synpunkter. Men en sådan överläggning kan också leda till en diskussion om hur man skall förena av skaderiskema. Kanske kan fritidsnöje och nytta med en minimering nämnden verka för bättre fotbollsplaner? Kan man komma bort från hårda som asfalt? Kan man tillhandahålla fotbollsskor och annan underlag utrustning som kan minska skaderiskerna? Kan man inleda säsongen med en stunds information om att fotboll är en lek och inte en kamp på liv och död om att till varje pris segra och med information om vilka skador som är vanliga i samband med amatörfotboll under medverkan av någon av distriktssköterskorna? Det kan också bli ett tillfälle att informera om vilken service vårdcentralen kan ge när en skada trots allt har uppkommit. Kanske en sådan samverkan mellan olika intressenter inom kommunen kring problemet idrottens skaderisker kan leda till att man uppmärksammar Riksidrottsförbundet på ett eventuellt behov av centralt initerade åtgärder mot vissa skaderisker. I så fall har den enskilda primärvårdsenhetens observationer och initiativ bidragit till att fler av framtidens unga fotbollspelare får utlopp för sitt lek- och motionsbehov utan att drabbas av vissa skador.

Återigen gäller att så omfattande insatser inte kan initieras varje gång man

e möter ett skadefall inom primärvården. Men av och till bör man på sikt kunna arbeta också på detta sätt i utvecklingen av hälso- och sjukvårdens förebyggande roll.

Exemplet lårbenshalsfraktur

Årligen inträffar ca 15 000 lårbenshalsfrakturer som kräver ca 375000

vårddagar vid sjukhus för operativa ingrepp och annan vård. Den dominerande patientgruppen är äldre kvinnor. Ca 1 100 personer avlider årligen med lårbenshalsfraktur som underliggande dödsorsak. Inom hälso- och sjukvården är det i första hand sjukhusens allmänkirurgiska och Ortopediska kliniker som i det akuta skedet (frånsett ambulanssjukvården) möter patienter med lårbenshalsfraktur. Primärvården ser i regel inte alls denna skadetyp i akutskedet, men i desto högre grad i rehabiliterings- och omsorgsskedet. Under sjukhusvården påbörjas den individuella rehabiliteringen samt den sociala anpassningen till den funktionella nivå patienten har. Men vad kan . .. hälso- och sjukvården därutöver göra för att förebygga denna skadetyp? ..,

i

54 Hälso- och sjukvårdens skadeförebyggande insatser. . .

Genom att noggrant registrera varje skadefall tillförs den regionala och nationella hälsostatistiken information som sammantagen bl a kan bli en utgångspunkt för olika typer av skadeförebyggande åtgärder - vid sidan av

dess betydelse som vårdplaneringsunderlag. För närvarande har dock detta

klassifikationssystem - ICD - vissa brister ur skadepreventiv synpunkt. Därför är det en viktig uppgift för centrala myndigheter främst socialstyrelsen - att utveckla registreringssystem och kriterier för olika skador så att de anpassas till det aktuella skadepanoramat. Samtidigt måste hänsyn tas till anpassningen till internationella klassifikationssystem. Lårbenshalsfrakturer är så vanliga att man redan vid en enskild klinik under en begränsad får ett patientmaterial period som lämpar sig för epidemiologisk analys, d v s en närmare granskning av under vilka omständigheter skadorna uppkommit som kan klarlägga en del av skadornas uppkomstmekanismer. Sådana projekt ligger väl till för ett samarbete med landstingets samhällsmedicinska enhet och kan också initieras därifrån. Resultaten av sådana analyser kan i skilda former föras ut till olika intressenter. De kan publiceras nationellt och internationellt och därigenom påverka t ex boende- och trafikplaneringen i stort om de visar att brister i utformningen av bostäder och trafikmiljö haft betydelse för uppkomsten av dessa skador. Men det är också angeläget att man inom det egna landstinget, där man har ett särskilt hälso- och sjukvårdsansvar för befolkningen, så aktivt som möjligt för ut sina erfarenheter och kunskaper från skadevård och epidemiologiska analyser. Denna information kan förmedlas genom primärvården som i allmänhet har etablerade kontakter med kommunens socialtjänst, ansvariga för trafikmiljön samt andra med åtgärdsansvar för att påverka dem att på olika sätt minska skaderiskema i tex boende- och trafikmiljön. Distriktssköterskor kan utnyttja underlaget inom hemsjukvården i samverkan med hemsamariter och andra inom den kommunala äldreomsorgen. Man kan också erbjuda Kommunförbundets länsavdelning och andra som bedriver fortbildningsverksamhet att medverka i kurser om hur socialtjänsten kan utveckla sina insatser så att skaderisker motverkas vid sociala institutioner och bostäder för äldre. Hos de sjukhusenheter som mest möter de svåra skadetypema ligger tyngdpunkten när det gäller möjligheterna att medverka till skadeförebyggande verksamhet inom forskningen. Forskningen vid främst de universitetsanknutna skadeomhändertagande sjukhusenheterna har sedan lång tid bidragit med avgörande underlag för skadeförebyggande åtgärder i trafik-, arbets- samt hem- och fritidsmiljöema. Den biomekaniska forskningen har varit grundläggande för utformningen av den yttre och inre säkerheten i fordon samt för skyddshjälmar och säkerhetsbälten. Den epidemiologiska analysen av skadefall har pekat på vilka miljökomponenter som är viktiga att påverka för att hålla tillbaka skaderisker och har övertygande visat på de faktiska skyddseffektema av genomförda åtgärder. Staten svarar för basresursema till denna skadeförebyggande forskning genom anslag via UHÄ, LUA-avtal med sjukvårdshuvudmännen etc. Staten svarar också för projektmedel genom forskningsråd och sektorsforskningsorgan som arbetarskyddsfonden, även om enskilda fonder, bilfabrikanter och andra producenter också har anledning att bidra till finansieringen.

SOU 1984:12 Hälso- och sjukvårdens skadeförebyggande insatser. . . ”55

kan och bör inte ensidigt styras och genomdrivas centralt. Sådan forskning Den måste också till stor del initieras och genomföras inom den hälso- och i form av skadade patienter. En viktig sjukvård som direkt möter problemen mekanism i kunskapsutvecklingen när det gäller underlag för skadeförebyggande åtgärder är observationer och engagemang hos hälso- och sjukvårdens Den som inom hälso- och sjukvården möter lårbenshalsfrakturer personal. och dess konsekvenser har ett incitament för att söka klarlägga vilka som utgör riskfaktorer för biologiska faktorer, t ex inom åldrandeprocessen, denna skadetyp. I regel handlar det då om mer generella humanbiologiska eller frågeställningar som involverar

frågeställningar på grundforskningsnivå

flera medicinska discipliner. För att nå fram till praktiskt användbara krävs då ett tvärvetenskapligt samarbete. Forskningen kring kunskaper sambanden hormonbalans och skelettets hållfasthet är mellan kalktillförsel, ett exempel.

Exemplet dödsolycka med vattenrutschbana

Till en Vårdenhet kommer ett svårt skadat, medvetslöst barn. Livräddande åtgärder är förgäves och barnet dör på mottagningen. De medföljande rapporterar att barnet lekt i en nyinstallerad rutschbana på en av de kommunala varvid allvarliga skall- och halsskador badplatsema mycket uppkommit. Säkerligen kommer massmedia att uppmärksamma en så tragisk dödsolycka och ställa krav på att åtgärder omedelbart vidtas så att något sådant aldrig mer kan inträffa. Men det är också angeläget att hälso- och sjukvården tar initiativ till att man undersöker om skadan berott på tex olämplig konstruktion eller på brister i instruktion och övervakning. En rättsmedicinsk obduktion kan ge viktig information om hur skadan uppkommit. Kanske bör hälso- och sjukvården polisanmäla olycksfallet om man inte utan vidare kan utfärda ett dödsbevis. Kanske bör man skriva till kommunens fritidsförvaltning och meddela sin uppfattning om vad som kan göras för att förebygga ytterligare allvarliga skador vid denna och andra badanläggningar i kommunen. Men kanske finns det åtskilliga sådana rutschbanor på olika platseri landet med samma skaderisker, där man inte blivit uppmärksammad på det inträffade. Därför måste de inom hälso- och sjukvården som observerar en allvarlig och ovanlig skada ta kontakt med det eller de centrala organ som har möjligheter att initiera och vidta mer generella förebyggande åtgärder. I det här fallet torde konsumentverket och bammiljörådet bli mycket tacksamma för en kort rapport som underlag för att närmare undersöka de skaderisker som denna typ av lekredskap kan innebära. När det gäller allvarliga och ovanliga skadetyper är det idag ganska att man inom hälso- och sjukvården omgående vidtar dessa självklart Men också mindre allvarliga skador som kan hänföras till nya åtgärder. redskap och produkter bör uppmärksammas, så att de som i högre grad än hälso- och sjukvården har möjlighet att genomdriva skadeförebyggande åtgärder kan göra detta på tidigast möjliga stadium. All erfarenhet visar att hälso- och sjukvårdens, och då ytterst den enskilde

56 Hälso- och sjukvårdens skadeförebyggande insatser. . . .

observationer och initiativ anställdes, är mycket viktiga för att få igång arbete som leder till effektiva skadeförebyggande insatser. Även när det formella ansvaret inte vilar på hälso- och sjukvården är det ändå inom denna sektor som man på ett koncentrerat sätt möter svåra och lättare skadetyper och med denna utgångspunkt kan initiera att skaderisker och uppmärksammas åtgärdas. Den som har det formella ansvaret måste få underlag och påminnelser för att kunna verkställa sin del av skaderiskbekämpningen.

Speciella typer av skador

Flertalet skaderisker inom t ex hem-, skol- och fritidsmiljöerna är geografiskt och befolkningsmässigt ganska jämnt fördelade i landet. Inom hälso- och sjukvården möter man dem därför på ett likartat sätt och har ungefär samma 4 utgångspunkter för att agera med skadeförebyggande insatser. Men det finns I också skaderisker som förekommer mera lokalt och som därför endast vissa speciella hälso- och sjukvårdsenheter får en mera omfattande erfarenhet av. , Det gäller t ex kollisioner med vilt, skador genom snöskoterolyckor och

l

skador vid utförsåkning. försöker l Självklart man vid de sjukhuskliniker som möter sådana skadefall och specifika skaderisker att systematiskt sammanställa sina erfarenheter och i förekommande fall slå larm så att de kan leda till skadeförebyggande åtgärder både på ett individualpreventivt och ett j samhälleligt plan. . l

8.4 Hälso- och roll i det i

sjukvårdens

skadeförebyggande arbetet

1 Hälso- och sjukvårdens befogenheter och möjligheter att på egen hand direkt

q

och konkret angripa skaderisker utanför den egna sektorn är relativt begränsade. Därtill kommer att tid och andra resurser samt möjligen även l kompetensen för närvarande inte räcker till för en mer väsentlig ökning av hälso- och sjukvårdens förebyggande insatser. Individuell hälsoupplysning i anslutning till ett inträffat skadefall och inom bamhälsovården och distriktssköterskomas hembesöksverksamhet är etablerade former för hälso- och sjukvården att på det individinriktade planet motverka skaderisker. På det befolknings- och samhällsinriktade planet har dock hälso- och sjukvården hittills huvudsakligen verkat genom forskning vid den högskoleanknutna sjukhusverksamheten samt punktvis inom övriga delar av hälso- och sjukvården. Utgångspunkten för en ytterligare utveckling av hälso- och sjukvårdens skadeförebyggande verksamhet är att man inom primärvården och sjukhusvården observerar en stor del av de skadefall som kräver professionella vårdinsatser samt registrerar dessa observationer i ett hälsostatistiskt systern så att detta ger en bild av förekomsten av och omständigheterna kring olika skadetyper. Helst bör denna registrering tillgå så att statistiken kan användas såväl lokalt och regionalt som i det centralt bedrivna hälsoarbetet.

I

Hälso- och sjukvårdens insatser. . . 57 skadeförebyggande

Genom den löpande registreringen och rapporteringen av diagnoser m m tillhandahåller hälso- och sjukvårdssystemet ett ytterst viktigt statistiskt

underlag för planering och utvärdering av bl a skadeförebyggande insatser.

För mycket vanliga skadetyper kan observationer och registrering i den löpande sjukvården inom ett primärvårdsområde utgöra tillräcklig grund för analyser av vilka skaderisker och skademekanismer som finns inom upptagningsområdet. En mera inträngande analys kan dock kräva en mer heltäckande registrering under en period tillsammans med andra enheter inom upptagningsområdet som möter skadefall, tex Skolhälsovården och företagshälsovården. En samverkan är då nödvändig varvid det är naturligt att denna initieras från primärvårdens sida. Detta arbete kan kräva metodologiskt stöd från en samhällsmedicinsk funktion eller annan kompetens inom landstinget; vid denna typ av samverkan över primärvårdens distriktsgränser eller andra administrativa gränser är det naturligt att landstingets samhällsmedicinska enhet samordnar registrering och analys eller initierar och driver projektet. Sådana lokala sammanställningar och analyser skapar förutsättningar för att agera och påverka lokala, regionala och centrala instanser som mer konkret kan undanröja eller begränsa skaderisker. Som exemplen illustrerar i det föregående avsnittet kan det dock handla om en samverkan med många olika intressenter - som kan som försvårande och något upplevas betungande. För primärvårdens del gäller samverkan dels andra delar av hälso- och sjukvården, t ex företags- och Skolhälsovården, dels instanser i primärkommunen t ex socialtjänsten, fritidsnämnden, trafiknämnden samt miljö- och hälsoskyddsnämnden, dels ideella organisationer och intresseorganisationer. Någon enkel standardmodell för denna samverkan finns inte. Primärvärdens täckning är för närvarande mycket varierande när man jämför storstadsområden med glesbygdsområden. Samverkansmönstret får anpassas till lokala omständigheter samt de skaderisker man vill påverka. Primärvårdens skadeförebyggande insatser inriktas i första hand på lokala förhållandena samt på medverkan till lokala åtgärder inom upptagningsomrâdet. De samhällsmedicinska enheternas insatser sker främst på landstingsnivå - länsnivån med t ex yrkesinspektionen, länsstyrelse och olika trafikhållare som samverkansparter. Men undersökningar som initierats av en enskild primärvårdsenhet eller en samhällsmedicinsk enhet skall också kunna nyttiggöras mer generellt i samhället. Kontakter med sektoransvariga centrala organ är därför väsentliga. Hälso- och sjukvårdens systematiska observationer och registreringar av skadefall går hand i hand med forskningen kring skadors förekomst, konsekvenser och uppkomstmekanismer. Inom den högskoleanknutna hälso- och sjukvården samt viss annan sjukhusbaserad hälso- och sjukvård bedrivs sedan länge sådan forskning liksom experimentell (t ex biomekanisk) forskning med skadeförebyggande syfte. I denna rapports perspektiv är det rimligt att man också mer generellt inom de samhällsmedicinska enheterna

samt primärvården utvecklar en epidemiologiskt präglad olycksfallsforsk-

ning som finansieras med statliga och andra forskningsmedel.

4. ..

w_.,,,._.,,..,..._ a.

58 Hälso- och insatser. . .

sjukvårdens skadeförebyggande

är hälso-s och sjukvårdens roll och möjligheter i det Sammanfattningsvis skadeförebyggande arbetet

D att genom medicinsk utredning, medicinska åtgärder och hälsoupplysning i anslutning till ett samt genom att initiera miljöförbättrande åtgärder inträffat skadefall medverka till individual- och sekundärpreventiva insatser D att i samband med hälsokontroller och annan hälsoövervakning identifiera individuella skaderisker, tex nedsatt syn och hörsel, och söka behandla dessa D att medverka till mer generella och primärpreventiva skadeförebyggande insatser genom El att slå larm till lokala, regionala och centrala myndigheter när man möter hittills okända eller nya skaderisker, särskilt sådana som leder till svåra skador D att registrera inträffade skadefall så att den regionala och nationella hälsostatistiken utvecklas till ett bra underlag för att följa skadeutvecklingen och vidta skadeförebyggande åtgärder i samhället D att i samverkan med andra vårdgivare genomföra egna lokala kartläggpå primärvårdsområdes-, kommun- eller ningar av skadeförekomsten landstingsnivå D att använda sådana kartläggningar som underlag för hälsoupplysning till t ex föräldrar och barn samt för samverkan med kommunala och statliga organ m fl som kan genomföra konkreta skadeförebyggande åtgärder. D att bedriva forskning om skadors förekomst, konsekvenser och uppkomstmekanismer som underlag för utvecklingen av generella skadeförebyggande åtgärder.

Dessa och uppgifter representerar ingenting nytt. I viss möjligheter utsträckning har hälso- och sjukvården sedan länge arbetat på detta sätt. Intentionerna i HSL är emellertid att detta arbetssätt skall utvecklas framför allt inom primärvården. Det är realistiskt att anta att ytterligare, - 2000. En detta arbetssätt blir mer generellt genomfört under perioden 1990 grundläggande förutsättning för att dessa intentioner skall kunna förverkligas är att man inom hälso- och sjukvården strävar efter att i största möjliga utsträckning medverka till ohälsoförebyggande åtgärder vid sidan av den mer specifika vårdgivande rollen. Kompetensen att arbeta på detta sätt behöver stärkas genom utbildning. Resurser behöver tillföras, genom reella tillskott eller omdisponeringar inom befintliga ramar. Tyngdpunkten i utvecklingen bör ligga inom primärvårdsorganisationen samt landstingens samhällsmedicinska funktion.

den

Åtgärder

9 för att allmänna

stödja

av det

utvecklingen skadeförebyggande

arbetet

skaderisker förekommer i alla miljöer och delar av samhället. Därför måste många direkt och indirekt medverka till att riskerna minskas eller elimineras utan att ansvarsförhållandena för den skull blir oklara. Denna rapport har hittills bl a belyst hur hälso- och sjukvården på sikt skulle kunna utveckla sin roll och sina insatser i skadepreventionen. I detta avsnitt anges några mer allmänna åtgärder som kan övervägas för att stödja utvecklingen av det skadeförebyggande arbetet Avsikten är dock inte att ange konkreta skyddsåtgärder mot skador inom specifika områden som t ex arbetarskyddet och trafiksäkerhetsområdet. Sådana förslag kräver en teknisk kompetens och nytto-risk-kostnadsawägningar som ligger utanför hälso- och sjukvårt dens kompetensområde.

Åtgärder

9.1 inom hem-, skol- och fritidsmiljön

Bakgrund

Fortsatta skadeförebyggande åtgärder kan inom flera samhällssektorer ytterligare minska skadors förekomst och hälsomässiga konsekvenser. Inom tex det trafikpolitiska området innebär kollektiva trafiksystem väsentligt lägre skaderisker än privatbilismen. Fortsatt höjning av vägstandarden, bättre yttre och inre säkerhet i fordonen, bilbältesplikt även för baksätespassagerare, obligatoriska barnsäten samt halkvarningssystem är andra exempel på åtgärder som skulle bidra till att ytterligare reducera förekomsten av många allvarliga skadetyper. När det gäller arbetslivets skador (förutom transportsektorn), är det angeläget att koncentrera insatserna till högriskbranscher och högriskyrken. - HSF-området - är kanske det osäkraste Hem-, skol- och fritidsmiljön området för den framtida skadepreventionen och det som främst bör utvecklas. Olycksfallsskador inom HSF-området svarar för ca 75 procent av de skadefall som kommer i kontakt med sjukvården vilket kan jämföras med arbetsskadomas knappt 20 procent och trafikskadomas ca 5 procent inklusive cykelolyckor på allmän väg.

Årligen omkommer drygt 2 000 personer genom olycksfallsskador inom

HSF-området, 1000 i trafiken och 200 genom arbetsskador. Arbets- och trafikskador med dödlig utgång har hittills visat en nedåtgående tendens medan HSF-skadorna snarast visar en viss ökningstendens. Risken att

60 Åtgärder för att stödja den allmänna utvecklingen av det. . .

omkomma i förhållande till antalet timmar i de olika miljöerna är 0,7 dödsfall per milj timmar i trafiken, 0,03 dödsfall per milj timmar på arbetsplatsen 3 samt 0,05 dödsfall per milj timmar aktiv tid i HSF-miljö. Medicinskt är trafikskadoma i genomsnitt allvarligare än andra skadetyper. Inom arbetslivet finns ett enhetligt system för skaderegistrering samt för skyddsorganisationen. Inom HSF-området saknas emellertid sådana enhetliga system både för registrering av skador och i syfte att systematiskt förebygga skaderisker HSF-olycksfallsskador drabbar befolkningen som privatpersoner, såvida de inte är trafikanter. Gränsdragningen mot arbetsskador är ganska klar frånsett egenföretagarnas arbetsskador, som kan vara svåra att klassificera. Gränsdragningen mot trañkskador betingas av det administrativa begreppet väg eller område för allmän trafik. Olyckor inom privata områden, tex cykelolyckor inom samfällighetsområden skall alltså inte klassificeras som trafikolyckor. Ur åtgärdssynpunkt är denna gränsdragning olycklig då den ofta leder till att gångtrañkanter som skadas på gata eller väg liksom cykelolyckor blir gränsfall mellan trafikskador och HSF-skador. En klarare avgränsning vid registrering skulle underlätta val och prioriteringar av skadeförebyggande åtgärder. Till en del kan dock dessa problem komma att avhjälpas som resultat av ett nordiskt samarbete, där man söker förbättra klassificeringen av olyckor. Målsättningen är att finna ett kodsystem som passar alla typer av olyckor. Skador inom HSF-området registreras endast sporadiskt. I motsats till arbets- och trañkskadeområdena saknas t ex ett enhetligt försäkringssystem som motiverar att man anmäler och registrerar sådana skador, liksom det inte finns någon särskild central myndighet med ansvar för en sådan registrering. I den mån skadorna leder till kontakt med sjukvården finns dock i framtiden goda möjligheter att få en fungerande registrering.

Konsumentverkets roll

Konsumentverket är den myndighet som mest systematiskt bevakar skaderiskerna inom HSF-området. Verksamheten är i huvudsak produktinriktad med tonvikten lagd på att stärka konsumenternas situation gentemot producenter och marknadsförare. Inom verket bedrivs ett produktsäkerhetsarbete, där begreppet produkt har en vidare mening och inkluderar såväl bostäder som anläggningar och områden för sport och annan fritidsverksamhet. I detta arbete samarbetar verket med andra myndigheter, ideella organisationer och näringslivet. Underlag för konsumentverkets skadeförebyggande åtgärder är dels anmälningar av enstaka skadehändelser och skaderisker, dels systematiska undersökningar av förekomsten av vissa produktrelaterade skadetyper. Anmälningar om skaderisker, tillbud och inträffade skador kommer från enskilda personer samt från tex kommunala konsumentsekreterare och personal inom hälso- och sjukvården som uppmärksammat en skaderisk. Systematiska kartläggningar med mätning av skadefrekvensen under en viss period och inom vissa län har gjorts beträffande t ex produkter som knivar, motorgräsklippare och hushållskemikalier samt aktiviteter som ridning, utförsskidåkning och skridskoåkning.

att den allmänna av det. . . 61

Åtgärder för stödja utvecklingen

När det gäller produkter kan konsumentverket vidta skadeförebyggande

åtgärder med stöd av marknadsföringslagen. Åtgärderna kan vara krav på

bättre marknadsföring och information, förbättring av produkten eller förbud mot försäljning av produkten till konsument. I varje fall utarbetas riktlinjer för produkters säkerhet i samråd med näringslivet. Dessa riktlinjer tjänar dels som styrmedel genom att de hjälper producentema att redan i tillverkningsskedet beakta säkerhetsaspekterna, dels som vägledning för marknadsdomstolen vid bedömning av om ett försäljningsförbud skall utfärdas. Om en produkt är behäftad med sådana skaderisker att den bör förbjudas ankommer det på konsumentverket att vid bedömningen visa detta. Eftersom en systematisk skadestatistik sällan finns som underlag vid sådana tillfällen anlitar man ofta medicinsk sakkunskap vid bedömningen. De medicinska bedömningama och erfarenheterna väger därvid mycket tungt vid marknadsdomstolens avgöranden.

Bedömningen av skaderisker inom HSF-området

När man skall ta ställning till hur långt man kan och bör gå i kraven på att begränsa en viss skaderisk utgår man antingen från analyser av enstaka olyckshändelser eller olyckstillbud samt försöker generalisera dess konsekvenser eller om möjligt från systematiska och statistiskt hållbara skadeundersökningar. Oavsett utgångspunkt görs en samlad riskanalys och riskbe-

dömning där de praktiska och ekonomiska möjligheterna att genomdriva

skadeförebyggande åtgärder slutligen blir avgörande, en samlad nyttorisk-kostnadsawägning. Generaliseringar från enstaka händelser och tillbud är i praktiken den vanligaste utgångspunkten för beslut om skadeförebyggande åtgärder. Ett exempel inom HSF-sektom är en inträffad dödsolycka genom strypning i täcket till en rutschbana. Sådana rutschbanor fanns i många lekparker och risken för upprepning var uppenbar. Konsumentverket kunde via TV och press få ut information om denna skaderisk, men ytterligare motåtgärder var denna gång inte möjliga och det splittrade lokala ansvaret gjorde det svårt att nå ut med informationen samt att följa upp effekterna av dessa. Systematiska skadeundersökningar utgör ett bättre underlag för att initiera skadeförebyggande åtgärder. Genom de administrativa indelningarna i olika skadeområden kan dock sådana undersökningar bli vilseledande. - Barnolyckor kan t ex lätt registreras så att den mest utsatta åldersgruppen mopedåldern - försvinner under beteckningen vuxna varför de åtgärder som föreslås kanske inte blir relevanta för denna grupp. Inom ett bostadsområde kan parkeringsplatser klassas som antingen bostadsområde eller ”trafikområde. Barnolycksfall som inträffar på sådana parkeringsplatser leder emellertid lättare till motåtgärder om de betraktas som boendemiljöproblem än som trañkmiljöproblem. I trafiken finns ju redan skyldigheten att hålla barn under uppsikt, varför ytterligare skyddsåtgärder inte kan motiveras.

62 Åtgärder för att stödja den allmänna utvecklingen av det. . .

Riskvärdering

- De ovan nämnda utgångspunkterna identifiering och kvantitativ bestämning av skaderisken - är de första momenten i den samlade riskhanteringen.

Därefter kommer riskvärderingen, då man tar ställning till vilken risknivå

som kan accepteras. Detta är en politisk fråga där verksamhetens eller produktens nyttoaspekter samt dessas fördelning på olika nytt jare skall vägas mot riskerna för dem som utsätts för dessa samt slutligen storleken och fördelningen av de kostnader som krävs för olika skadeförhindrande åtgärder. Därefter genomförs riskbehandlingen då risken reduceras eller elimineras genom t ex ett förbud. Slutligen bör en riskuppföljning göras så att effekterna av riskbehandlingen kan avläsas. Den skaderisk som skall riskvärderas kan gälla ett produktfel som lätt kan åtgärdas till mycket blygsamma kostnader eller brister i informationen, så att produkten används fel, vilka lätt kan rättas till med en klarare instruktion. j Skaderisker som drabbar särskilt utsatta grupper, tex småbarn som inte själva kan skydda sig, är svårare att acceptera än risker för dem som lättare kan skydda sig. Självfallet är skaderisker för dödlig eller invalidiserande utgång svårare att acceptera än lindriga och övergående skaderisker. Lömska skador —- d v s sådana som man måste ha speciell kunskap för att skydda sig mot - tex lösningsmedel, är också mindre acceptabla. Bedömningen av vilken acceptansnivâ som gäller i samhället för en viss skaderisk är det svåraste momentet i riskvärderingen. skadeförebyggande åtgärder kan vara svåra att genomföra för produkter och aktiviteter som har ,

hög acceptansnivå, t ex många sportaktiviteter. För nya aktiviteter kan det i

vara lättare att få skadeförebyggande åtgärder accepterade. Rullbrädesåkningen kunde regleras med åldersbegränsning och krav på skyddsutrustning, och krav restes t o m på totalförbud trots att flera undersökningar visat att rullbrädesåkning var klart mindre riskabel än åtskilliga redan etablerade sporter. Om man observerar en skada eller ett tillbud och samtidigt ser goda möjligheter till förebyggande åtgärder till rimliga kostnader eller andra uppoffringar behövs i allmänhet inga ytterligare argument för att få skyddsåtgärdema genomförda. Inom HSF-området råder dock ofta oklarhet om vem som skall beordra och genomföra åtgärderna, eftersom ansvarsförhållandena inom detta område ofta är oklara eller splittrade. Inom arbetsmiljö- och transportsektorerna är ansvarsförhållandena i regel klarare och åtgärderna därför lättare att genomföra. Inom HSF-området finns många exempel på skador och tillbud som inte lett till åtgärder förrän dödsfall inträffat. Många gånger har förebyggande åtgärder inte vidtagits på grund av oklarhet om vem som bör vara mottagare av informationen, vem som skall förmedla den till rätt lokal eller central instans samt vem som har ansvar för att åtgärder vidtas och får den avsedda effekten. Hela området präglas av provisoriska lösningar från fall till fall utan en systematisk ansats. Beträffande skadeförebyggande åtgärder på längre sikt eller av mera komplicerat tekniskt slag kan större kunskapsunderlag och arbetsinsatser krävas än som är tillgängligt på lokal nivå. Möjligheterna till skyddsåtgärder måste då utredas på central nivå varefter det ofta blir en lokal bedömnings-

att den allmänna av det. 63

SOU* 1984:42 Åtgärder för stödja utvecklingen

fråga om man har de tekniska och ekonomiska möjligheterna att genomföra åtgärdsförslagen. Vissa skaderisker är i praktiken inte möjliga att helt åtgärda. Hindren kan vara av teknisk, ekonomisk eller politisk men också av biologisk natur, t ex åldersrelaterade förändringar som leder till falltendens eller till benskörhet som även vid en enkel halkning kan leda till svåra medicinska konsekvenser. Det är dock angeläget att även sådana skaderisker så långt som möjligt motverkas genom medicinska och sociala insatser.

om lokalt myndighetsansvar för miljö- och Förslag

hälsoskyddsnämnden för skadeförebyggande åtgärder

Ett problem när det gäller HSF-området är att ingen lokal myndighet har en samlad bild av förekomsten av skaderisker. En rimlig målsättning är att skaderiskerna inom HSF-området behandlas lika effektivt och enhetligt som arbetsskador. Det finns ett samband mellan HSF-skador och funktioner, aktiviteter samt där primärkommunen har den lokala tillsynen: övervakning av miljöer fritidsaktiviteter och skola. Därför är det naturligt att en boendemiljö, instans tar ansvaret för samordning och koncentration av primärkommunal åtgärder mot HSF-skaderisker. Enligt hälsoskyddslagens 4 § skall kommunens miljö- och hälsoskyddsnämnd (MHN) följa utvecklingen inom kommunen i miljö- och hälsoskyddshänseende och därvid utarbeta de förslag som är påkallade, medverka i planering där miljö- och hälsoskyddsfrågor berörs, samarbeta med myndigheter, och enskilda vilkas verksamhet berör miljö- och organisationer samt lämna råd och upplysningar till allmänheten i hälsoskyddsområdet frågor som berör nämndens ansvarsområde. I sin tillsyn skall nämnden ägna särskild åt byggnader och anläggningar som omfattar uppmärksamhet bostäder, lokaler för undervisning och vård, samlingslokaler, idrottsanläggstrandbad m m. MHN skall meddela förelägganden och förbud som ningar, behövs för att hälsoskyddslagstiftningen skall efterlevas. Med hälsoskydd avser hälsoskyddslagen åtgärder för att hindra uppkomsamt för att undanröja sådana olägenheter. Med sten av sanitära olägenheter sanitär olägenhet avses en störning som kan vara skadlig för människors hälsa och som inte är att betrakta som ringa eller helt tillfällig. Definitionen innefattar inte entydigt konventionella olycksfallsrisker, men i praktiken beaktade de förutvarande hälsovårdsnämndema i sin övervakning av tex inom kommunen också olycksfallsrisker som bristande bostadshygienen i trapphus, och annat som utgör hälsorisker i belysning halkningsrisker boendemiljön. En viss utvidgning av innebörden av begreppet sanitär olägenhet är dock nödvändig om MHN skall få ett tydligt ansvar för den allmänna kontrollen av skaderisker inom kommunen. Redan idag svarar MHN i regel för den kommunala arbetarskyddstillsynen av mindre arbetsplatser. Från detta arbete har man erfarenheter beträffande konventionella skaderisker. Nämndens tillsyn enligt lagen om hälso- och miljöfarliga varor tar också sikte på kemiska hälsorisker genom förgiftning. MHN har således redan en viss tradition och identitet att bygga på när det gäller åtgärder mot skaderisker.

_v._.__,:__.._.;..-*...-.ina-ua

Åtgärder för att stödja den allmänna utvecklingen av det. . .

Avgränsningen av MHN:s ansvar och befogenheter gentemot andra n... kommunala myndigheter och organ är ibland svår att göra. Detta gäller ,_, ., särskilt byggnadsnämndens ansvarsområde som i hög grad berör HSFskaderisker. Principen är att byggnadsnämnden med stöd av byggnadslagstiftningen och planverkets detaljerade byggnormer svarar för kraven i samband med byggnadsplaner, nybyggnad och ombyggnad medan MHN:s befogenheter gäller hälsoskyddsproblem som uppkommer vid användning av byggnader och utomhusområden. MHN bör inom kommunen tilldelas ansvaret för att bevaka skaderisker inom HSF-området och med stöd av hälsoskyddslagen ges befogenhet att genomdriva behövliga skadeförebyggande åtgärder. En viktig uppgift bör vara att ta emot anmälningar om skaderisker och skadehändelser från allmänheten, primärvård och övrig hälso- och sjukvård samt från andra organ inom kommunen och förmedla dessa anmälningar till centrala organ som kan vidta generella åtgärder . MHN bör samverka med primärvård och övrig hälso- och sjukvård beträffande skadeförebyggande åtgärder på kommunal nivå, tex kartläggningar och uppföljningar av skaderisker och skadehändelser. Nämnden bör genomföra systematiska skaderiskinspektioner (”skyddsronder”) inom kommunen samt i samverkan med tex kommunens konsumentsekreterare svara för information till allmänheten om skaderisker i boende- och fritidsmiljön. Huvuddelen av personalen vid miljö- och hälsoskyddsnämnderna är hälsovårdsinspektörer vilkas utbildning är förlagd till en särskild treårig utbildningslinje vid Umeå universitet. Vid en vidgning av nämndens ansvar för skadeförebyggande åtgärder måste inslaget av skadeprevention utökas i denna måste då särskilda

utbildning. Övergångsvis fortbildningsinsatser

genomföras.

Förslag om urvalsbaserat statistiksystem för HSF-området

Ett åtgärdssystem för förebyggande av olycksfall förutsätter en uppfångande, en utredande och en verkställande del. Kommunikationerna mellan dessa delar måste vara snabba och klara. Den uppfångande delen svarar för registrering av skador och tillbud samt av betydelsefulla omständigheter kring dessas uppkomst. Den skaderegistrerande funktionen måste åvila hälso- och sjukvården med tyngdpunkt inom primärvården. En tillbudsregistrerande funktion kan antingen ligga på primärvården eller på något lämpligt kommunalt organ, tex hälsoskyddsnämnden (MHN). Beträffande lokala skaderisker bör den utredande delen ligga på MHN. Snabba och direkta förbindelser mellan primärvårdsorganen och MHN samt mellan MHN och andra källor för information om tillbud och skador är väsentliga. Exempel på lokala åtgärder genom detta system är anordnande av säkrare skolväg sedan cykelolyckor rapporterats eller uppsättande av skyddsräcke vid ett dike sedan tillbud rapporterats. När det gäller risker och åtgärder av mer generell karaktär är emellertid det lokala underlaget oftast för knapphändigt. Ett större beslutsunderlag kan behövas, varför såväl skaderegistrering som tillbudsregistrering därutöver bör systematiseras och

stödjawden

Åtgärder för att allmänna utvecklingen av det. . . 65

förmedlas till lämplig central instans för en mer omfattande bearbetning. Uppgifter ur detta register kan sedan ligga till grund för en central myndighets åtgärder. Dessa kan vara av två slag

D Generella föreskrifter om t ex förbättring av en produkt, bättre information eller restriktioner vid marknadsföring. Myndigheter kan också föreslå ändring i kungörelser eller föreskrifter av juridiskt bindande karaktär. E1 Allmänna råd som vägledning för lokala organ att finna lämpliga sätt att minska en skaderisk. Det ankommer sedan på dessa organ att finna

tekniska och ekonomiska resurser för att genomföra åtgärderna. Motta-

gare av den centrala myndighetens råd och anvisningar bör vara MHN som sedan skall vidarebefordra informationen till rätt instans såvida nämnden inte själv kan genomföra förslagen.

Statistik över skador och tillbud

Sverige saknar idag en samlad allmän skadestatistik som underlag för samhällets åtgärder. Flera andra industriländer ligger i det fallet före Sverige: USA har sedan tio år tillbaka det s k Neiss-systemet i vilket produktanknutna olycksfallsskador registreras vid ett urval av sjukhus och via datasystem koordineras centralt till National Commission on Product Safety. Dessutom finns en hot-line som direkt rapporterar intressant information till kommissionen för eventuella åtgärder. I England finns sedan sex år det s k HASS-systemet med 20 inrapporterande sjukhus enligt ett rullande system. Ett japanskt olycksfallsregistreringssystem bygger på nio sjukhus. Också i Nederländerna, Kanada och Tjeckoslovakien finns olika former av nationella registreringar av olycksfallsskador. Inom EG finns sedan 1982 ett skaderapporteringssystem med ett fastställt antal skaderapporter för analys från varje deltagande land. Norge och Danmark liksom Frankrike har långt framskridna planer på skaderapporteringssystem baserade på nationella erfarenheter av begränsade försöksprojekt. 1976-1977 bedrevs inom Norden ett gemensamt pilotprojekt för skaderapportering och ett detaljerat förslag till en gemensam nordisk olycksfallsrapportering har diskuterats i Nordiska ministerrådet. Sverige bedriver - förutom deltagandet i det nordiska projektet - två försöksprojekt med allmän skaderegistrering: Falköpingsprojektet, där alla olycksfall i hemmen, trafiken och på arbetsplatserna sedan 1978 registreras vid Falköpings sjukhus, samt konsumentverkets sedan 1982 pågående projekt Öka säkerheten, en stickprovsmodell där olycksfallsskador av alla slag registreras såväl inom primärvård som vid sjukhus och som avser att i slutändan ha omfattat alla landsting och alla årstider. Behovet av att registrera olycksfallsskador och deras uppkomst på ett sätt som ger ett bra underlag för skadeförebyggande åtgärder har uttalatsi många sammanhang. WHO och OECD har till sina medlemsländer utfärdat uttryckliga rekommendationer att upprätta sådana system. Inom Norden pågår arbete med att utveckla sådana systern och att bl a samordna kodningen så att ett utbyte av uppgifter kan ske mellan länderna. I Sverige har behovet av ett skaderapporteringssystem framhävts av bamolycksfalls-

66 den allmänna av det . . . sou

Åtgärder för att stödja utvecklingen 1934:42

utredningen 1979, i en skrivelse från SCB och konsumentverket till regeringen 1978 samt senast av riktlinjekommitten inom finansdepartementet 1983. . Ett centralt system som skall tillgodose olika myndigheters behov a adekvat information om olycksfallsskador bör som utgångspunkt bl a ha tidigare såväl utländska som svenska erfarenheter. En kombination av Falköpingsprojektet på det lokala (kommunala) planet och konsumentverkets projekt ”Öka säkerheten” på riksplanet, med tillvaratagande av de positiva sidorna hos bägge projekten skisseras i det följande som ett förslag till nationellt skaderapporteringssystem. I förslaget behålls konsumentverkets stickprovsmodell för att erhålla en rikstäckande statistik och utjämna geografiska och säsongsmässiga skillnader i olycksfallsmönstret. Eftersom skaderegistreringen i likhet med Falköpingsprojektet föreslås ske inom sjukvården bör personnummeridentifikationen behållas i systemet, med iakttagande av gällande sekretessbestämmelser vid en vidare bearbetning. Därigenom kan man vid behov följa upp skadeförlopp och rehabilitering hos patienterna. Vidare kan diagnos och allvarlighetsbedömning ske på samma kvalificerade sätt som skett inom Falköpingsprojektet. Ett registersystem på central nivå bör omfatta minst så många fall att statistiska beräkningar med någorlunda signifikans blir möjliga. Det bör också omfatta alla typer av skador och inte begränsas till vissa ålderskategorier eller sysselsättningsområden.

Omfattning

Drygt tio procent av befolkningen, d v s ca 900 000, råkar varje år ut för skador genom olycksfall som föranleder sjukvårdskontakt. En så stor mängd basdata är väl lämpad för någon typ av stickprovsregistrering, om uppläggningen kan ske så att systematiska bortfall undviks. Det stickprovssystem som tillämpas i konsumentverkets projekt har trots korta tidsperioder uppvisat stabila siffror som relativt väl överensstämmer med det kontinuerliga Falköpingsprojektet. I ett centralt system kan målsättningen förslagsvis vara att tio procent av olycksfallen, d v s ca 90 000, registreras årligen.

Fördelning

Konsumentverkets undersökningar visar att av samtliga vårdsökande för olycksfallsskador uppsöker ungefär 1/3 vårdcentraler och 2/3 sjukhusens I framtiden kan man förvänta sig en förskjutning mot en akutmottagningar. större andel vid vårdcentralerna. Till detta kommer Skolhälsovård, privatvård och företagshälsovård varför registrering av olycksfall i princip bör ske vid alla dessa vårdformer. Inom varje landsting bör ett lämpligt urval göras som avspeglar av olycksfallsskador mellan dessa vårdformer. fördelningen

Innehåll

För att kunna ge underlag för förebyggande åtgärder bör systemet innehålla data för analys av olycksförlopp och utlösande faktorer. Eftersom systemet skall primärvårdsnivå och registreringen genomförs inom den fungera på

, /

Åtgärder för att stödja den allmänna utvecklingen av det. . . 67

löpande sjukvården kan dock inte alltför många data registreras av ekonomiska skäl. Systemet måste innehålla grundläggande data som ålder, kön och personnummer samt registreringspunkten, d v s uppgift om vilken vårdinstitution patienten uppsökt. Vidare bör det omfatta en klartextbeskrivning av olycksförloppet med ett logiskt system enligt SIA-systemet. Kodning av olycksorsak enligt ett reviderat E-kodsystem samt olycksplats enligt den gemensamma nordiska platskoden kan ske med ledning av denna klartextbeskrivning. Eftersom registreringen sker vid en sjukvårdsinrättning är det naturligt att systemet också omfattar uppgifter om diagnos och allvarlighetsklassificering enligt AIS-koden.

Planering

Målsättningen tio procent av alla olycksfall per år innebär att 2-3 landsting (motsv) varje år måste deltaga i registreringen. Ett urval av registreringspunkter som täcker ca 80 procent av alla inkommande olycksfall innebär registrering vid 8-10 olika vårdinrättningar.

Geografisk fördelning

Landstingen bör deltaga enligt ett rullande schema som systematiskt täcker landets olika delar såväl geografiskt som befolkningsmässigt. I konsument- . verkets projekt har ett system skissats med utgångspunkt från antalet sysselsatta i verkstadsindustrin.

Tidsmässig fördelning

Hur lång tid varje landsting bör åta sig registrering är i första hand en ekonomisk fråga. Tidsmässigt bör registreringen fördelas så att den täcker olika säsonger med sina speciella olycksmönster. Idealet är helårsregistrering men ett system med intermittent registrering är också tänkbart.

Nytta - kostnad

I Sverige saknas en totalberäkning av vad olycksfallsskadorna kostar

samhället. En dansk beräkning uppskattar samhällets förluster på grund av olycksskador till drygt 4 miljarder danska kronor årligen. En motsvarande beräkning i Norge för enbart hem- och fritidsolyckor slutar på drygt en miljard norska kronor. De svenska kostnaderna ligger uppskattningsvis på 8-10 miljarder. Undersökningar har visat att skadeförebyggande arbete inklusive registrering, information och åtgärder - är mycket lönsamt för samhället. Därför torde det vara samhällsekonomiskt rimligt att ett belopp motsvarande tex en promille av samhällets kostnader för skador - 8-10 miljoner kronor - satsades på ett registreringssystem som ger underlag för adekvata förebyggande åtgärder.

i 68 Åtgärder för att stödja den allmänna utvecklingen av det. . .

Kostnader

Kostnaderna för ett sådant system beror självklart på antalet registrerade fall samt på den mängd data som registreras lönekostnaderna är här en tung post. Med konsumentverkets omfattande formulär och specialanställd personal som intervjuare låg kostnaden på ca 75 kronor per intervju varav 30 kronor till intervjuaren och resten för administration, dataregistrering och bearbetning. För ett registreringssystem som omfattar 90000 intervjuer skulle den totala kostnaden enligt denna omfattande modell bli ca 7 miljoner. En reducering till ca 80 procents täckningsgrad av landstingens registreringspunkter innebär en minskning till 72 000 intervjuer. Ett sannolikt bortfall på ca 10 procent av 90 000 innebär 61 000 registreringar. En periodvis registrering som täcker halva året motsvarar ca 30 000 skadefall i det centrala registret. Med samma kostnad per intervju som i konsumentverkets undersökning betyder detta en totalkostnad på ca 2,25 miljoner kronor per år fördelade mellan tre landsting och den centrala registerhållaren. Eftersom intervjuer och registrering förmodligen kan ske på ett betydligt smidigare sätt inom sjukvården bör kostnaderna snarare understiga än överstiga konsumentverkets kostnader. En jämförelse kan göras med det nordiska förslaget omfattande tio sjukhus som för Sveriges del kostnadberäknats till 4 miljoner kronor per år. Jämfört med detta ger det föreslagna stickprovssystemet en rikhaltigare information och en bredare täckning av hela vårdkonsumtionen inom området. Under registreringsperioden ger det dessutom de deltagande landstingen och kommunerna direktinformation om den lokala olycksbilden samt incitament till åtgärder.

Central organisation

Huvudsyftet med det föreslagna statistiksystemet är att ta fram underlag för skadeförebyggande åtgärder samt för utvärdering av effekterna av sådana åtgärder inom HSF-området. Systemet ger emellertid också vårdkonsumtionsuppgifter av stort intresse för sjukvårdsplaneringen. Därför bör detta system knytas till de allmänna system för registrering av diagnoser m m i sluten och öppen vård som skall ingå i socialsektorns planeringsdatabas. Eftersom socialstyrelsen kommer att få ansvaret för denna databas bör styrelsen också tillföras ansvaret för de centrala funktioner som behövs för systemet samt ges erforderliga resurser för detta. Planer-ing och genomförande måste därutöver ske i nära samverkan med företrädare för landstingen samt med användarmyndigheter som konsumentverket och skolöverstyrelsen.

Exempel på lokala erfarenheter

Falköpingsprojektet

Detta projekt har initierats och letts av landstingets hälsovårdsenhet. Ett registreringssystem har begränsat värde om det inte kopplas till en

stödja

Åtgärder för att Hen allmänna utvecklingen av det. . . 69

verksamhet för att hindra olycksfall. Därför har man i Falköpings kommun skapat ett åtgärdsprogram med inriktning på information, utbildning och ökad tillsyn samt på förändringar i arbets-, hem- och trafikmiljöerna. Programmet har utarbetats av en referensgrupp med representanter från kommunförvaltningen, hyresgästerna, politiker, idrottsrörelsen och för pensionärerna. Programmet har bl a resulterat i en checklista för kommunens 400 hemsamariter för att öka de äldres säkerhet i hemmen.

Åtgärderna har lett till klart positiva resultat. Jämfört med första halvåret

1980 hade arbetsolyckorna minskat med 35 procent samt barn- och hemolyckor med 28 procent ett år senare. Däremot ökade trañkolyckoma under perioden, bl a beroende på att beslutade åtgärder inte hann genomföras. Hemolyckoma, även sådana som resulterar i dödsfall eller långvarig invaliditet, uppmärksammas vanligen inte alls på samma sätt som trafik- och arbetsolyckor. Därför har man i Falköpingsprojektet ägnat detta område särskild uppmärksamhet. Projektet är ett exempel på att information om förebyggande av skador som är av intresse för en målgrupp kan ge mycket gott resultat. Modellen har sin begränsningi att den inte kan generaliseras utan förutsätter en lokal ideell satsning inom kommunen eller landstinget. En ekonomisk utvärdering skulle dock med all sannolikhet visa en gynnsam kostnad/nyttobild för landstingets del.

Tyresöprojektet

I det kommunala Tyresöprojektet har en speciell barnolycksfallskonsulent varit anställd och till projektet har en referensgrupp med representanter från kommun, landsting och barnolycksfallsutredningen varit knuten. Projektet har registrerat alla barnolycksfall som under projekttiden inträffat i kommunen samt kartlagt olycksriskerna i barnens miljö. En viktig men ganska tungrodd del av projektet har varit att genomföra konkreta förebyggande åtgärder samt att samordna kommunens insatser i detta avseende. Dessutom har projektet förmedlat målinriktad information och utbildning till barnen och deras vårdnadshavare. Erfarenheterna från projektet har förmedlats till landstingets hälso- och sjukvårdsorgan samt andra organisationer. Genom Tyresöprojektets samordnade aktiviteter kunde barnolycksfallen inom kommunen reduceras med 20 procent mellan de två verksamhetsâren. Projektet visar i första hand att en uppfångande, förmedlande och verkställande funktion på det lokala planet är viktig i den förebyggande verksamheten. Den komplicerade kommunala strukturen, där sektorsansvaret kan variera i de olika kommunerna, fordrar emellertid lokalkännedom för att information och krav på åtgärder skall nå fram till rätt beslutsfattare. Det krävs också kunskap om lokala förhållanden för att aktivera organisationer, föreningar eller ideella grupper som kan vidarebefordra information och starta lokala aktiviteter.

Gottsundaprojektet

Ett projekt där de boende varit direkt engagerade är Gottsunda-projektet utanför Uppsala. Där organiserades och utbildades lokala barnmiljöombud

i

70 att den allmänna av det. . .

Åtgärder för stödja utvecklingen

genom medverkan av bl a Akademiska sjukhusets socialmedicinska avdelning. Ombuden bevakade aktivt sin lokala miljö på jakt efter poteniella i olycksfallsrisker. Erfarenheterna rapporterades till en kommitte bestående av samtliga ombud. Ett brett kontaktnät med olika befattningshavare inom kommunen liksom med olika grupper av boende byggdes upp och krav på konkreta åtgärder restes genom bl a framställningar till kommunala organ

och politiker. Arbetet har bedrivits på ett föredömligt sätt men fordrat starka l privata engagemeng för att fungera. 3

Öka säkerheten

Konsumentverkets projekt Öka säkerheten har under den tid det pågår också haft lokala effekter i de landsting och kommuner som registrerar olyckor. Genom att det är lokalanknutet engageras hemkonsulenterna i länet och konsumentssekreterarna i kommunerna i det

skadeförebyggande l

informationsarbetet. Speciellt informationsmaterial har i detta syfte utarbe-

i

tats i anslutning till projektet. Speciella typskador har också följts upp på l lokal nivå.

1 Information på det lokala planet

l

Den kunskap om lokala skaderisker som miljö- och hälsoskyddsnämnden får i den tidigare föreslagna funktionen bör inte endast förmedlas till kommu-

i

nala och andra beslutsfattare utan också direkt till kommunens invånare. De 1 här omnämnda lokala projekten visar på vägar att nå ut med sådan information. Det kan gälla målinriktad information till grupper av befattningshavare som hemsamariter och dagbarnvårdare eller till vissa typer av arbetsplatser, till skolor eller till bostadsområden om skaderisker som bör i bevakas och åtgärdas. Kurser i olycksfallsprevention och första hjälp vid skador kan initieras och drivas genom bildningsförbund. Kommunala j befattningshavare som konsumentsekreterare och tjänstemän inom miljöoch hälsoskyddsförvaltning, gatukontor etc bör också engageras i informationsverksamheten.

9.2 insatser

Utbildningspolitiska

Förskola och barn- och ungdomsskola

Kunskap om skaderisker i olika miljöer och träning i skadeförebyggande beteende bör grundläggas så tidigt som möjligt. Barnhälsovården och föräldrautbildningen verkar på detta område. I förskolan kan man lära barnen att undvika skaderisker i samband med lek och andra aktiviteter inomhus och utomhus. Ett grundläggande trafiksäkerhetsarbete kan i detta sammanhang utföras i samverkan med polis - en möjlighet att grundlägga ett förhållningssätt till skaderisker som det är angeläget att förskolan tar tillvara. Detta arbete bör avspeglas i programmen för innehållet i förskolans verksamhet samt i utbildningen av förskolans personal. I grund- och gymnasieskolorna är möjligheterna goda att lära barn och

Åtgärder för att stödja den allmänna utvecklingen av det. . . 71

ungdomar vilka skaderisker som finns i olika miljöer samt hur man kan

undgå

dem. I flera läroämnen kan skaderiskema i trafiken och arbetslivet samt i r

hem- och fritidsmiljön tas upp på ett naturligt sätt. Trafiksäkerhetsutbildning

i samverkan med den lokala polisen och träning i simkunnighet är etablerade inslag i skolarbetet som är

långsiktigt skadeförebyggande. Men det finns fler

möjligheter att ta tillvara, tex insatser från skolhälsovården eller i samverkan med primärvården, vilka belysts i de föregående avsnitten. Denna inriktning mot att lära eleverna var skaderisker finns och hur de kan undvikas måste klart avspeglas i läro- och kursplaner samt i utbildningen av lärare, skolhälsovårdspersonal rn fl. Det är en uppgift för framför allt UHÄ och skolöverstyrelsen att bevaka att dessa möjligheter tas tillvara.

Utbildningen av hälso- och sjukvårdspersonal

Det är svårt att precisera vad inom utbildningen av olika yrkeskategorier inom hälso- och sjukvården som skall hänföras till ”utbildning i förebyggande arbete. Den teoretiska utbildningen ger generella kunskaper av grundläggande betydelse för såväl sjukvårdande som hälsovårdande verksamheter. Det går inte att särskilja kunskapsområden som uteslutande har betydelse för förebyggande verksamhet från sådana som endast behövs för att utföra sjukvårdande aktiviteter. De övervägande delarna av de praktiska avsnitten av grundutbildningen,

vidareutbildningen och fortbildningen är dock förlagda till enheter där

individuellt sjukvårdande inom sluten uppgifter, huvudsakligen vård, dominerar helt. Med vissa undantag är utbildningen av svensk hälso- och sjukvårdspersonal upplagd så att man oundvikligen präglas av den sjukvårdande rollen. Arbetsuppgifterna under omhändertagandefasen vid sjukdomar och skador är de avgörande och kanske enda legitima uppgifterna. Denna inriktning av utbildningen var naturlig med den gamla starkt sj ukvårdsinriktade hälso- och vars mål var att bereda

sjukvårdslagstiftningen

vård vid sjukdom och skador etc. Den nya lagen hänför uttryckligen medicinskt av sjukdomar förebyggande och skador till den goda hälso- och sjukvård som varje landsting skall erbjuda sin befolkning. på lika villkor Även i övrigt - med syftning på miljö- och samhällsinriktade insatser - skall landstingskommunen verka för en god hälsa hos hela befolkningen. Detta hälsoansvar skall till stora delar förverkligas genom hälso- och sjukvårdspersonalens insatser, men då är det nödvändigt att utbildningen inriktats på ett förebyggande förhållningssätt och en förebyggande arbetsmetodik. Detta utbildningskrav gäller främst personal inom den primära vården - dels den som landstingen bedriver och dels Skolhälsovård och företagshälsovård etc men också dem inom t ex samhällsmedicinska enheter och läns- och regions jukvården som skall samverka med primärvården i dess förebyggande arbete. För att nå upp till hälso-. och sjukvårdens mål enligt HSL är en reforrnering av utbildningens innehåll för åtskilliga personalgrupper Inom nödvändig. primärvården skall flertalet medverka personalkategorier i det förebyggande arbetet. Därför bör utrymmet ökas för utbildningsavsnitt som har ett förebyggande förhållningssätt till och hälsoproblem som ger praktisk kunskap, träning och färdighet i förebyggande arbetsmetoder. Detta gäller

1984:42

att den

av det. . . sou

allmänna utvecklingen

72 Åtgärder för stödja

den kommunala högskolans utbildgymnasieskolans vårdyrkesutbildning,

med allmänkompetens, grundutbildningen av läkare, i

ning av sjuksköterskor vidareutbildningen av sjuksköterskor för öppen hälso- och sjukvård samt å

av allmänläkare. Det ankommer på skolöverstyrelsen, få

specialistutbildningen

UHÄ och socialstyrelsen att se till att denna inriktning slår igenom i kurs- och å samt beträffande andra för utbildningens innehåll styrande läroplaner instrument. För flertalet av hälso- och sjukvårdspersonalen innebär ett förverkligande av HSL:s intentioner arbete med såväl hälsovård som sjukvård parallellt. För vissa funktioner kan dock en renodling av inriktningen på förebyggande när det gäller funktioner inom insatser komma i fråga. Detta är naturligt samhällsmedicinska enheter där tex mycket kvalificerad epidemiologisk behövs. Även inom kompetens eller en speciell inriktning på smittskydd primärvården kan man överväga att stödja en del av det samhällsinriktade och beteendearbetet med speciellt profilerad personal med t ex samhälls-

vetenskaplig kompetens.

9.3 Förbättrad och samordnad skadestatistik

Tillsammans med andra informationskällor är en nationell hälsostatistik, också för lokalt arbete, helst uppbyggd så att den ger bedömningsunderlag för att kunna mäta och värdera effekterna av genomförda åtgärder. viktig

Samordning av skadestatistiken

om skadors orsaker och hälsomässiga konsekvenser samlas för Uppgifter närvarande in på flera olika vägar. Den grundläggande registreringen görs - av där skadehändelsen först blir känd genom polisen, lämpligast av personal vid sjukhuset etc - men dessa uppgifter måste arbetsgivaren, till en helhet som samlas in på ett sådant sätt att de sedan kan fogas samman och dess konsekvenser. ger en samlad bild av hela skadepanoramat För närvarande arbetar socialsektorns statistikdelegation med att skapa en för socialsektorn som bl a skall innehålla statistiska planeringsdatabas om ohälsans förekomst i befolkningen. Beträffande skador kan uppgifter innebära om dödsorsak enligt detta konkret att aggregerade uppgifter dödsorsaksstatistiken, vårdorsak i den slutna vården, uppgifter ur arbetsskadestatistiken från ULF-enkäter-

(ISA-systemet), vägtrafikskadestatistiken,

samt från andra informana och riksförsäkringsverkets försäkringsstatistik tionskällor inordnas i databasen så att man får en helhetsbild av skadepano-

ramat och dess utveckling i olika hänseenden. från Utvecklingen av detta system är även inriktat på att få med hälsodata tex beträffande olika skadetyper som leder till besök vid primärvården, vårdenheten. En sådan databas för socialsektorn kan vara en väg att ge och centrala en samlad bild av förekomst och statsmakterna myndigheter som underlag för förebyggande och förändringar för olika skadetyper

vårdpolitiska åtgärder.

att den allmänna utvecklingen av det. . . 73

Åtgärder för stödja

r och analys av skadestatistiken Redovisning

Ett av problemen med den nuvarande skadestatistiken är att den publiceras i skilda serier med olika huvudmän vilket kan göra den svårtillgänglig för den som vill skaffa sig en helhetsbild. Därför måste det på nationell nivå göras samlade och analyser beträffande olika hälsoproblem som redovisningar täcker och yttringar. Ett in många aspekter på problemens bakgrund bör inte endast redovisas som dödsorsak, som invaliditetsorsak och problem var för sig utan också i ett samlat perspektiv. Sådana som sj ukfrånvaroorsak av hälsodata för olika skade- och s jukdomsområden kan breda redovisningar och de samhällsmedicinska enheterna som bl a behövas inom primärvården både för det preventiva och för det kurativa arbetet. underlag för som bl a förutsätter en väl En planeringsdatabas socialsektorn, av diagnoser och kontaktorsaker m m inom hela hälsotäckande registrering och sjukvården, kan tillsammans med andra informationskällor ge möjligarbetsinsats få fram samlade redovisningar av heter att med en rimlig hälsodata för olika hälsoproblem, t ex skador. Det är naturligt att socialstyatt ta fram för relsen mot bakgrund av sin uppgift planeringsunderlag samhällets hälso- och sjukvård, regelbundet arbetar fram och publicerar sådana sammanställningar av hälsodata. Dessa bör vara utformade så att de kan utgöra underlag både för statsmakternas hälsopolitiska ställningstaganoch lokala åtgärder samt för andra den, för huvudmännens regionala sektororgan som också har ansvar för förebyggande åtgärder. om en nationell vart tredje år utvecklas Ett förslag hälsorapport närmare i HS 90-rapporten ”Hälsostatistiska mål och behovsbaserad bör slå fast att framtagandet av en planering” (SOU 1984:40). Statsmakterna sådan rapport är en central uppgift för den statliga hälso- och sjukvårdsmyndigheten.

av klassifikationen av skador

Översyn

Vid registreringen av skador som blir kända inom hälso- och sjukvården och i åtskilliga andra sammanhang används i regel den indelning i skadetyper och skadeorsaker som ingår i ”International statistical Classification of diseases, injuries and causes of death” (ICD), som ges ut av WHO. Svensk nationell hälsostatistik bör underordna sig kravet på att också kunna fogas in i ett Sverige har ett intresse av att kunna jämföra den egna globalt sammanhang. hälsosituationen med förhållandena och utvecklingen i andra länder. Därför bör klassifikationen av skador i Sverige utgå från ICD:s huvudstruktur. Tyvärr har inte E-koden en tillfredsställande utformning med hänsyn till det svenska men inom Nordiska ministerrådets ram pågår skadepanoramat arbete för att konstruera en E-kod som bättre fyller detta behov. På detaljnivå bör klassifikationen så långt som möjligt vara specifikt och skadeorsaker som t ex i det närmaste anpassad till de skadetyper är relevanta är 20-årsperspektivet i Sverige. Den nuvarande klassifikationen men jämförelsevis odifferentämligen detaljrik när det gäller trafikolyckor tierad i hemmet och under fritiden utomhus, när det gäller olyckor skadeområden som kan förväntas få ökat intresse i framtiden. Man bör undvika täta ändringar i klassifikationer som utgör grund för statistik som

Åtgärder för att stödja den allmänna utvecklingen av det. . .

skall vara användbar på lång sikt, men en revision av skadeklassifikationen i ICD är angelägen för att bättre motivera och underlätta hälso- och sjukvårdspersonalens registrering av skador i primärvård och sluten vård samt för att fånga in skadetyper som kommer att vara relevanta i framtiden. Att tillhandahålla och fastställa ohälsoklassifikationer med så noggranna kriterier som möjligt är en viktig uppgift för socialstyrelsen som central hälsooch

sjukvårdsmyndighet. Socialstyrelsen bedriver för närvarande ett projekt

med syfte att sammanställa ett förslag till ny sjukdomsklassifikation baserad på ICD 9. Förslaget beräknas föreligga sommaren 1985.

9.4 Central samverkan

kring skadeförebyggande

åtgärder

Det centrala, nationella ansvaret för förebyggande eller konsekvensbegränsande åtgärder mot olika typer av skador är fördelat mellan många olika departement, ämbetsverk, nämnder och institut etc (se avsnitt 6). Bilden är och ur lokal

svåröverskådlig och regional synpunkt är det

troligen en fördel om det centrala ansvaret för det skadeförebyggande arbetet koncentreras till några få instanser. Det är emellertid svårt att finna någon enkel princip som grund för att samla det centrala personskadeförebyggande ansvaret på en eller några få händer. skaderisker finns och kommer alltid att finnas inom flertalet samhällssektorer och det vore onaturligt att betrakta som en skadefrågor sektor för sig i samhället. Varje departement och andra sektorsorgan måste själv bära huvudansvaret för att negativa konsekvenser av verksamheten skaderisker och skadeutfall —— balanseras mot den avsedda nyttan och dess fördelning inom befolkningen kompletterat med specialorgan som uteslu-

tande främjar det skadeförebyggande arbetet.

Någon förändring i rådande ansvarsförhållanden finns det alltså ingen anledning att föreslå. Däremot vore en ökad samverkan mellan myndigheter med ansvar för skadeförebyggande åtgärder inom olika skadeområden till nytta, inte minst i arbetet med att utveckla och analysera skadestatistiken, Den

kvalitetsförbättring, samordning och periodiska analys samt redovis-

ning inom flera hälsostatistikområden, bl a skadestatistiken, som diskuterats i det föregående torde bli det effektivaste instrumentet för att stärka samverkan och samordningen av de skadeförebyggande åtgärderna inom alla berörda samhällssektorer. får statsmakterna Härigenom tillgång till en samlad bild av skaderiskema och deras betydelse som underlag för ställningstaganden till omfattning och fördelning av ekonomiska resurser och andra styrmedel.

"*?"T""**_F"""W i ? L i i .I l

Referenser

SO U -serien

Brand inomhus. Bostadsdepartementet. SOU 1978:30 Barnolycksfall. Betänkande av barnolycksfallsutredningen. Socialdepartementet. SOU 1979:28 Konsumentpolitiska styrmedel. Betänkande av riktlinjekommittén. Finansdepartementet. SOU 1983:40

Sveriges officiella statistik

Dödsorsaker 1979, 1980. Statistiska centralbyrån Arbetsskador 1979. Arbetarskyddsstyrelsen, statistiska centralbyrån Sluten kroppssjukvård 1977, HS 1981:82. Socialstyrelsen Allmän försäkring 1979. Riksförsäkringsverket Vägtrañkskador 1979. Statistiska centralbyrån

Andra publikationer från myndigheter och organisationer

Barnrniljörådet - Vuxna visar vägen - om barnmiljöarbetet i Uppsala och Tyresö, Wikander E, 1981 - och teknisk R Byggforskningsrådet Barnolycksfall miljö, rapport 130:1981 Chalmers Tekniska - och teknisk Högskola Barnolycksfall miljö SCAFT- - av dödsorsaksmönstrets 1960-74, Götegruppen Analys förändringar borg 1977 Sjukvårdsförvaltningen i Göteborg: BOT-76, Barnolycksfall och teknisk S, Henrikson B, Nathorst-Westfelt J, rapport 1979:94 miljö, Hagberg Skolöverstyrelsen: Olycksfall och trafikfrågor. Ur SÖ:s specialinformation 225-83:1382

Konsumentverket: Skador vid skidåkning, Danielsson K, Eriksson E, rapport 1977:3-01, Rullbräden, risker och förebyggande åtgärder, Danielsson K, rapport 1977:3-02, Skador vid skridskoåkning, Danielsson K, Eriksson E, Saartok T, rapport 1978:3-02 _ Skador vid rullbrädesåkning, Danielsson K, rapport 1980:3-05 Seminarium om säkerhet vid Vintersport I, rapport 1981:3-02

76 Referenser

Seminarium om säkerhet vid Vintersport II, rapport 1982:3-01 Skador vid ridsport, Björnstig U, rapport l982z3-02 Fallolyckor i Umeå, Björnstig U, rapport 1983:1-07 Riskkemikalier i hemmet, Danielsson K, Rosén G, rapport 1982:5-01 Öka säkerheten, pilotprojekt, rapport P1-gem 1982:1 Lönar det sig att testa bindningar för utförsåkning?, Jonsson E, rapport 1983:3-01 B jörnstig, U: Olycksfall med motorgräsklippare, rapport till konsumentverket 1981 - Cykelolyckor i Umeå, rapport till konsumentverket 1982 Stegolycksfall mekanism och konsekvenser, rapport till konsumentverket 1981 Olycksfall i dörrar, mekanism och konsekvenser, rapport till konsumentverket 1981 Björnstig, U, Stålbo U och Trodai, P: Kälk- och pulkolycksfall i Stockholm, rapport till konsumentverket 1982

Nordiska ministerrådet/Nordiska ämbetsmannakommittén för konsumentfrågor: Produktsäkerhet, rapport 1, 1976:23, Produktsäkerhet, rapport 2, 1976:24, Inrapportering av olycksfall i hemmen och deras grannskap, NUB 1978:14, Oslo 1978 Harmonisering av åldersbestämmelser för försäljning av vissa produkter till barn, rapport 14/80 1980, Kriterier för riskvärdering, rapport okt 1980, Fallulycker på samme nivå i hjem og fritid i Norden, rapport 1983:4, Cykelolyckor, rapport 1983:12, Registrering av ulycker, oppfölging av et tidligere nordisk prosjekt, Lund J, prel rapport juli 1983

Övriga referenser

Adamczyk, J, Daljord OA: Sykkelulycker hos barn 1981 i Oslo. Rapport från Oslos kommunala Legevakt Andersson, R, Johansson, B, Lindén, K, Svanström, K och Svanström, L: Om olycksfall i arbetet - en undersökning i Malmö. Dupli-Konsult, 1975 Andersson, R, och Svanström, L: Olycksfall i arbete - analys och åtgärder. AWE, Gebers, 1980 Arbetsolycksfallsgruppen: Nordiska olycksfallsforskningsseminariet 1981, konferensrapport Arnberg, P, Ludvigsson, K och Svensson, A: Cykelolyckor hos barn - en prospektiv studie, rapport från barnmedicinska kliniken vid Regionsjukhuset och Statens Väg- och Trafikinstitut, Linköping Bäck, L, och Danielsson, K: Lekplatser, rapport vid Kommunal Fritid, Kommunförbundet , Danielsson, K, Engkvist, O och Widenfalk, B: Moraknivsyndromet - en studie av böjsenskador, Läkartidningen nr 41, 1980

Referenser, 77

Danielsson, K, Eriksson, E och Gunnarsson, SO: Risk management applied on ski safety problems in Sweden 1973 1976, Ski Trauma and Ski Safety IV, München 1982 Ekstrand, J: Soccer injuries and their prevention. Linköping University Medical Dissertations no 130, Linköping 1982 Gunnarsson, S O: Förslag till modell för riskhantering inom hem- och fritidssektorn, rapport till konsumentverket från SCAFT, Göteborg 1982 Gustafsson, L H: Så skadas barn. Epidemiologiska studier av olika faktorers betydelse för uppkomsten av barnolycksfall. Diss. Uppsala 1975 Ingemarson, H: Ridskador, en studie av skador i samband med ridning och handhavande av hästar, Akademiska sjukhuset, Inst för kirurgi, Uppsala 1983 Irestedt, B och Persson, H: Förgiftningstillbud med maskindiskmedel, rapport till konsumentverket från giftinformationscentralen 1983 - Kjellén, V och Larsson, T: Modell av olycksfallsförloppet arbetsolycksfallsgruppens ansats, arbetsolycksfallsgruppen KTH 1980, stencil Lind, M och Wollin, S: Bra hjälp, cykelbanor och information krävs för att minska risken vid cykling, Läkartidningen nr 32-33 1981 Lindgren, O och Gunnarsson, S O: Information om hem- och fritidsolyckor, rapport till konsumentverket från SCAFT 1979:7 Lindgren, O: Exponering för risk, rapport till konsumentverket från SCAFI‘ Göteborg 1982 OECD: Risk management in connection with consumer products safety. Considerations and applications, OECD/DAFF/CCP/WP3/94 OECD: Measures taken in the interest of the safety of children, OECD/ DAFF/CCP/WP3 (under publication) Persson, U: Vägtrafikolyckornas samhällsekonomiska kostnader, Inst för hälso- och sjukvårdsekonomi, Lund. Medd 1982:4 Produktkontrollbyrån: Risker för frätskador genom syror och alkalier, pm 1976 Renström, P och Pettersson, L: Skador inom idrotten. Folksam, Riksidrottsförbundet, Tidens Förlag 1977 Ringstedt, N: Past activities and priorities in the future in the work of the working party on product safety, memorandum at OECD/DAFF/ CCP/WP3 1983 Sande, J och Thorson, J: An evaluation of the official Swedish statistics on seriously injured in road traffic accidents, Scand J Soc Med 3.5 1975 Sandels, S: Små barn i trafiken, Läromedelsförlagen 1972 Smith, RT: The accident trauma process, a framework and its application, WHO symposium on accidents in Europe, ICP/ADR 030/27, England 1983 Söderqvist, I: Förebyggande av olycksfall i Tyresö J: Den faktorn - eller Thorson, mänskliga förklaring undanflykt? Läkartidningen, s 3911, 1973 Thorson, J: Long-term effects of traffic accidents, Berlingska boktryckeriet, Lund 1975 Tordai, P: Cykelolyckor hos barn, rapport till konsumentverket 1983 . .

-7-V‘

ngmytr-qr-w

1 Bilaga

Hälso- och sjukvårdsberedningen har följande sammansättning: statsrådet Gertrud Sigurdsen, ordförande, landstingsrådet Bertil Göransson tom 1984-03-31, fr 0 m 1984-04-01 landstingsrådet Gunnar Hofring, Landstingsförbundet, statssekreterare Sture Korpi och statssekreteraren Ingemar Lindberg, Socialdepartementet, f. kommunalrådet Bengt Mollstedt, förbundsdirektören Walter Slunge och landstingsrådet Kurt Ward, Landstingsförbundet samt generaldirektören Barbro Westerholm, socialstyrelsen. För den direkta ledningen av HS 90-projektet svarar arbetsgruppen för långsiktig planering, som har följande sammansättning: statssekreterare Ingemar Lindberg, ordförande, avdelningschefen Gustav Brynolfsson,

Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri),

sjukvårdsföreståndaren Ulrica Croné, Tjänstemännens Centralorganisation, departementsrådet Göran Dahlgren, Socialdepartementet (from 1984-01- 01), departementsrådet Bo Jonsson, finansdepartementet, avdelningschefen Gunilla Lamnevik, Landstingsförbundet, departementssekreteraren Ewa

Lindqvist, utbildningsdepartementet, överläkaren Stig-Bertil Nilsson och

hälso- och sjukvårdsdirektören Olle Orava, Landstingsförbundet, docenten Hans Rundcrantz, Centralorganisationen SACO/SR, utredningschefen Douglas Skalin, Landstingsförbundet, avdelningschefen Gunnar Wennström och generaldirektören Barbro Westerholm, socialstyrelsen samt ombudsmannen Rolf Wetterström, Landsorganisationen i Sverige. Departementssekreteraren Birgitta Bratthall är sekreterare i arbetsgruppen. Utredningsarbetet har bedrivits inom socialstyrelsen. Det har letts av generaldirektören Barbro Westerholm samt med avdelningschefen Gunnar Wennström och byråchefen Göran Dahlgren som projektledare. Inom skeretariatet har vidare arbetet byrådirektören Marianne Rambro, byråchefen Lennart Rinder och byrådirektören Curt-Lennart Spetz. För administrativt arbete, redigering och utskrifter m m har svarat förste byråsekreteraren Märta Nordenfelt, assistenten Ulla Sjöman och byråassistenten Gunvor Unoson. Experter har bitrâtt i utarbetandet av rapporter och underlagsstudier.

- - -;

min”

www..

k sou 1984:42

2 Bilaga

Hälsorisker - en kunskapssammanställning (SOU 1981:1)

Miljön och hälsoprocessen (Lennart Rinder) Arbetsmiljö - ohälsa (Anders Englund) Arbetslöshet - ohälsa (Urban Janlert)

Psykosocial miljö och hälsa (Lennart Levi) - ohälsa Gunnar Ågren och Eva Bergs-

Alkohol (Jacob Lindberg, tröm) Tobak - ohälsa

(Paul Nordgren)

och hälsa (Ingrid Lindvall) samt Kost, motion

Hälsoupplysning (Nils Östby)

Ohälsa och vårdutnyttjande (SOU 1981:2) Allmänna hälsoindikatorer (Göran Dahlgren, Mari Ann Regen, Curt-

Lennart Spetz) Vårdbehov och vårdefterfrâgan (Göran Dahlgren, Liisa Ehmström)

Holmberg, Olle Östman) Vårdresurser och vårdutnyttjande (Gunnar

samt Dahlgren, Curt-Lennart Spetz, Jerzy Ein- Sjukdomspanorama (Göran hom/avsnittet om cancer/)

Hälso- och sjukvård i internationellt perspektiv (SOU 1981:3) perspektiv (Björn Smedby) Svensk sjukvård i internationellt - internationella jämförelser Hälso- och sjukvårdsplanering några Göran Härne och Johan Mellin) samt (Göran Dahlgren, Primärvård - en internationell utblick (Göran Dahlgren)

och socioekonomiska förhållan- Sektretariatspromemoria 1: Demografiska

den inom befolkningen (Curt-Lennart Spetz) 1981

Sekretariatspromemoria 2: Hälso- och sjukvårdsplaneringen (1981)

Planerad och faktisk utveckling (Bengt Larsson)

(Einar Fredriksson,

Sammanställning och analys av aktuella utredningar Christer Lindmark, Marianne Rambro) Lindmark, Gunnar Wenn-

Personalförsörjning och utbildning (Christer

ström)

82 Bilaga 2

x Hälso- och sjukvård inför 90-talet. Utgångspunkter och riktlinjer för det fortsatta arbetet (SOU 1981:4)

Den långsiktiga tillgången och

efterfrågan på läkararbetskraft (SOU 1982:11)

Narkotika och ohälsa.

En kunskapsöversikt (Orvar Olsson, Kerstin Tun-

ving) Särtryck 1983

I serien Socialstyrelsen redovisar:

Sjukdom ett relativt begrepp (Lisbeth

Sachs) 1980:5

Sjukfrånvaron i Sverige (Mari Ann Regen) 1981:6

Statens offentliga utredningar 1.984

Kronologisk förteckning

. Sociala aspekter på regional planering. I. . värdepappersmarknaden. Fi. Domstolar och eko-brott. Ju. Långtidsutredningen. LU 84. Huvudrapport. Fi.

uaa~1aagn;ag.:n—-

Sektorstudier. LU 84. Bilagedel 1. Fi. . Särskilda studier. LU B4. Bilagedel 2. Fi. . Långtidsutredningan. LU 84. Bilagedel 3. Fi. . Näringstillstånd. Ju. . Förslag till lag om Kooperativa föreningar. I. . Kompletterande motstandsformer. Fö. . Rösträtt och medborgarskap. Ju. . Röstrân och medborgarskap. Bilaga. Ju. . Samordnad narkotikapolitik. S. . RF 10:5. Ju. . Ekonomisk brottslighet i Sverige. Bakgrund, övervägande. åtgärder. Ju. . Förvärv i god tro. Ju. . Sveriges internationella transporter. K. . Arbetsmarknadsstriden l. A. . Arbetsmarknadsstriden ll. A. . Datorer och arbetslivets förändring. A. . Förenklad sjâlvdeklaration. Fi. . Pantratt. Ju. . Folkbibliotek i Sverige. U. . En bättre information om kemiska produkter. Jo. . Ny konsumentköplag. Ju. . Ny Banklagstiftning. Del 1. Bankrörelselag. Fi. . Ny Banklagstiftning. Del 2. Bankaktlebolagslag. Fi. . Ny Banklagstiftning. Del 3. Sparbankslag. Fi. “ Nv _ ling. De|.4. För _ Fi. . LÄS MERA! u. . Arbetsmarknadspolitik under omprövning. A. . Nya alternativ till frihetsstraff. Ju. . Handla med tjänster. Ud. - .. _an_ 4 n can . .,,.Bo. . 5- dekommittens delbetänkande. Del 1. Bo. . Bostadskommitténs delbetänkande. Del 2. Bo. . Rullande ‘ ighetstaxering rn m Del 1. Fi. . Rull J ‘ ighetstaxering m m Del 2. Fi. . Hälso- och sjukvård inför 90-talet. [HS 90] Huvudrapport. S. , Hälsopolitiska mål och behovsbaserad planering. Underlagsstudie. S. 41. Hälsopolitiska mål och behovsbaserad planering. Huvudbilaga 1-3 Huvudbilaga 1: Fakta om ohälsans sociala och yrkesmässiga fördelning i Sverige, Huvudbilaga 2: Arbetsmiljö, yrke, utnyttjanda av sluten vård, Huvudbilaga 3: Den jämlika sjukvården? S. 42. Att förebygga skador- ett hälsopolitiskt handlingsprogram. Underlagsstudies.

Statens offentliga utredningar 1984

Systematisk förteckning

Justitiedepartementet Jordbruksdepartementet K... . mot nlr- risk bu _* 1. Domstolar och En bättre information om kemiskprodukter. [24] eko-brott. [3] 2. Näringstillstånd. [8] 3. Ekonomisk brottslighet i Sverige. Bakgrund, övervägande. åtgärder. [15] 1983års röstråttskommitté. 1.Rösträtt och medborgarskap. [11] Arbetsmarknadsdepartementet 2. Röstrñtt och medborgarskap. Bilaga. [12] Konfliktutredningen. l. Arbetsmarknadsstridan I. [18]2. Arbets- RF10:5. [14] marknadsstriden II. [19] . Förvärv i god tro. [16] Datorer och arbetslivets förändring. [20] Pantrått. [22] [25] Arbetsmarknadspolitik under omprövning. [31] Ny konaumentköplag. Nya alternativ till frihetsstraff. [32]

Bostadsdepartementet Bostadskommittén. 1.Bostadskommittens delbetänkande. Sarn- I Utrikesdepartementet manfattning. [34] 2. Bostadskommitténs delbetänkande. Del 1. Handla med tjänster. [33] [35]3. Bostadskommitténs delbetänkande. Del 2. [36] :w

Försvarsdepartementet Industridepartementet Kompletterande motståndsformer. [10] Sociala aspekter på regional planering. [1] Förslag till lag om Kooperativa föreningar.[9l

Socialdepartementet Samordnad narkotikapolitik. [13] Hälso- och sjukvård inför 90-talet. (HS 90) 1.Hälso- och sjukvård inför 90-talet, (HS 90) Huvudrapport. [39] 2. Hälsopolitiska mål och behovsbaserad planering. Underlagestudie. [40]3. Hälsopolitiska mål och behovsbaserad planering. Huvudbilaga 1-3 Huvudbilaga 1: Fakta om ohälsans sociala och yrkesmässiga fördelning i Sverige, Huvudbilaga 2: Arbetsmiljö, yrke, utnyttjade av sluten vård, Huvudbilaga 3: Den jämlika siukvården? [41] 4. Att förebygga skador - ett hälsopolitiskt handlingsprogram. Underlagsstudie. [42]

Kommunikationsdepartementet Sveriges internationella transporter. [17]

Finansdepartementet - värdepappersmarknaden. [2] _Långtidsutredningen. 1.Lángtidsutredningen. LU 84.Huvudrapport. [4] 2. Sektorstudier. LU 84. Bilagedel 1. [5] 3. Särskilda studier. LU 84. Bilagedel 2. [6] 4.Långtidsutredningen. LU 84. Bilagedel 3. [7] Förenklad självdeklaration. [21] Banklagsutredningen. 1.Ny banklagstiftning. Del 1.Bankrörelselag. [26] 2. Ny banklagstiftning. Del 2. Bankaktiebolagslagen. [27l. 3. Ny banklagstiftning. Del 3. Sparbankslag. [28] 4. Ny banklags inning. Del 4. Föreningsbankslag. [29] Fastighetstaxering k- ruuittén. ‘I. Rullande fastighetstaxering m rn Del 1. [37]2. Rullande fastighetstaxering rn m Del 2. [38]

Utbildningsdepartementet 1984-09-1

z

Folkbibliotek i Sverige. [23] LAS MERA! [30]

HS 90-Publikationer

SOU 1984:39 Hälso- och sjukvård inför 90-talet (HS90). Huvudrapport SOU 1984:40 Hälsopolitiska mål och behovsbaserad planering. Underlagsstudie. SOU 1984:41 Hälsopolitiska mål och behovsbaserad planering. Huvudbilaga 1-3. 0 Fakta om ohälsans och vårdutnyttjandets socioekonomiska fördelning i Sverige 0 Arbetsmiljö, yrke, utnyttjande av sluten vård o Den jämlika sjukvården? Att skador - ett hälsopolitiskt förebygga handlingsprogram. Underlagsstudie. SOU 1984:43 Att och - ett förebygga hjärt- kärlsjukdom hälsopolitiskt handlingsprogram. Underlagsstudie. SOU 1984:44 i samhällsplaneringen — boende- Hälsopolitik miljö, arbetsmiljö, arbetslöshet och kost. Underlagsstudie. SOU 1984:45 invandrarna i hälso- och sjukvården. Underlagsstudie. SOU 1984:46 Primärvårdens uppgifter i det förebyggande arbetet. Underlagsstudie. SOU 1984:47 Primärvårdens uppgifter i det förebyggande arbetet. Huvudbilaga 0 Hälsoupplysning. - till SOU 1984:48 Länssjukvården möjligheter förändring. Underlagsstudie. SOU 1984:49 Hälsa - vård. Samhällsekonomi, sysselsättning, ekonomiska aspekter på förebyggande åtgärder. Expertrapport.

(November 1984)

SOU 1984:50 Personal för framtidens hälso- och sjukvård. Underlagsstudie. (November 1984)

Utdrag ur

sou 1984:44 Arbetslöshet och arbetsmarknadspolitik några hälsopolitiska aspekter. SOU 1984:43 Att förebygga hjärt- och kärlsjukdom. SOU 1984:43 Prevention av hjärt- och kärlsjukdom. SOU 1984:43 Psykosociala faktorer och hjärt- och kärlsjukdom. SOU 1984:49 Vården och sysselsättningen.

Liber ISBN 91-38-08372-8

Allmänna ISSN O375-25OX

Förlaget