Ohälsa och vårdutnyttjande

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2013

wsm)

HÄLSO- OCH SJUKVÅRD INFÖR 90 TALET

Ohälsa

och

vårdutnyüjande

SM]

1981:2

Statens offentliga utredningar @ @ 1981:2 lg Socialdepartementet

Ohälsa och

Vârdutnyttjande

Hälso- och sjukvård inför 90-talet (Hs 90) Stockholm 1981

Omslag Jan Bohman Jernström Offsettryck AB ISBN 91-38-05901-O ISSN O375-250X Gotab, Kungälv 1981

Förord

Hälso- och sjukvården svarar for betydande delar av samhällsekonomin. Hälso- och sjukvårdens vidgade ansvar för befolkningens hälsa, möjlighetema att aktivt påverka orsaker till ohälsa samt kravet på samhällsekonomiska och sysselsättningspolitiska avvägningar har ökat behovet av en samlad planering for hälso- och sjukvården. Denna kunskapsöversikt avseende Ohälsa och vårdutnyttjande utgör en underlagsstudie inom ramen for ett projekt om Hälso- och sjukvård infor 90-talet” (HS 90), som genomförs inom socialdepartementets sjukvårdsdalegation. Kunskapsöversikten är avsedd att bl. a. ge underlag för sjukvårdshuvudmännens framtida planering. HS 90-arbetet leds av en styrgrupp, som för närvarande har följande sammansättning: statssekreteraren Åke Pettersson, ordförande, (ersättare expeditionschefen Bengt Söderqvist) och generaldirektören Barbro Westerholm (ersättare avdelningschefen Sven Alsén) samt landstingsrådet Solveig Agnevik, landstingsledamoten Ruth Kämek och landstingsrådet Bertil Göransson (ersättare landstingsledamoten Carl-Johan Ihrfors och landstingsrådet Even Eriksson). Som experter ingår andre förbundsordföranden Margareta Svensson, Svenska kommunalarbetareförbundet, f. förbundsordföranden Gerd Zetterström-Lagervall, Svenska hälso- och sjukvårdens tjänstemannaforbund, docenten Olle Westerbom, Sveriges läkarforbund, förbundsdirektören Rune Carlsson, landstingsforbundet, direktören Thorsten Thor, Spri, sakkunnige Björn Tibell, Socialdepartementet samt avdelningschefen Gunnar Wennström, socialstyrelsen. Utredningsarbetet bedrivs inom socialstyrelsen. Det leds av avdelningschefen Gunnar Wennström och byråchefen Göran Dahlgren. l denna kunskapsöversikt redovisas resultaten av fyra studier, inom vilka man utifrån olika hälso- och sjukvårdsdata försöker belysa både ohälsans och vårdens omfattning och fördelning inom befolkningen. Den första studien innehåller en redogörelse av vissa funktionsnedsättningar i befolkningen samt av sjukskrivningar och dödlighet. För denna studie svarar byråchefen Göran Dahlgren, socialstyrelsen, sekr. Mari Ann Regen, Stockholm, och byrådirektören Curt-Lennart Spetz, socialstyrelsen. Den andra studien behandlar behov av hälso- och sjukvård inom befolkningen samt faktorer som påverkar benägenheten att efterfråga hälsooch sjukvård. Den har utförts av Göran Dahlgren och byrådirektören Liisa Ehmström, socialstyrelsen.

I den tredje studien redovisas ett försök att relatera utbudet av hälsooch sjukvårdens resurser till bl a vårdutnyttjande. Avsnittet är hämtat från en Förstudie inom projektet ”Studier över sjukvärdskonsumtion” som genomförts under ledning av en grupp med företrädare för socialstyrelsen och socialmedicinska institutionen vid universitetet i Uppsala. Huvudforfattare till avsnittet Sjukvårdsresurser och vårdutnyttjande ~ med tonvikt på somatisk korttidsvård har varit byrådirektören Gunnar Holmberg och

till ”Allmän psykiatri” byråchefen Olle Östman, socialstyrelsen.

I den avslutande fjärde studien beskrivs i diagnosrelaterade termer sjukdomspanoramat i första hand såsom det avspeglas i vårdutnyttjande. För detta arbete svarar Göran Dahlgren och Curt-Lennart Spetz, socialstyrelsen samt för fördjupningsstudien om cancer professorn Jerzy Einhorn (bilaga 1). Deluppsatserna är självständiga arbeten. Författarna ansvarar därmed själva för innehållet. Detta innebär att de uppfattningar, som framförs i rapporten, inte i alla delar behöver överensstämma med styrgruppens uppfattning. En publicering är dock enligt styrgruppen ett viktigt led i diskussionen om inriktningen av den framtida hälso- och sjukvården.

Stockholm den 30 oktober 1980

Åke Pettersson

Ordförande i styrgruppen för HS 90

Underlagsstudier

Denna publikation ingår bland de rapporter, som framtagits inom ramen för den första etappen av projektet Hälso- och sjukvård inför 90-ralet (HS 90-projektet). Dessa s. k. underlagsstudier är:

Hälsorisker - en kunskapssammanställning (SOU 1981:1)

Miljön och hälsoprocessen (Lennart Rinder) Arbetsmiljö — ohälsa (Anders Englund) Arbetslöshet - ohälsa (Urban Janlert) Psyko-social miljö och hälsa (Lennart Levi)

UDEIUEIEIEIE]

Alkohol - ohälsa (Jakob Lindberg, Gunnar Ågren, Eva Bergström)

Tobak - ohälsa (Paul Nordgren) Kost, motion och hälsa (Ingrid Lindvall) samt

Hälsoupplysning (Nils Östby)

Ohälsa och vårdutnyttjande ( ) D Allmänna hälsoindikatorer (Göran Dahlgren, Mari Ann Regen, Curt-Lennart Spetz) D Vårdbehov och vårdefterfrågan (Göran Dahlgren, Liisa Ehrnström) D Vårdresurser och vårdutnyttjande (Gunnar Holmberg, Olle Östman) samt D Sjukdomspanorama (Göran Dahlgren, Curt-Lennart Spetz, Jerzy Einhorn /avsnittet om cancer/)

Hälso- och sjukvård i internationellt perspektiv (SOU 1981:3) D Svensk sjukvård i internationellt perspektiv (Björn Smedby) - D Hälso- och sjukvårdsplanering några internationellajämförelser (Göran Dahlgren, Göran Härne, Johan Millin) samt D Primärvård - en internationell utblick (Göran Dahlgren

Vidare redovisas följande rapporter i fyra sekretariatspromemorior. D Planerad och faktisk utveckling (Bengt Larsson) D Sammanställning och analys av aktuella utredningar (Einar Fredriksson, Christer Lindmark, Marianne Rambro) D Personalförsörjning och utbildning (Christer Lindmark, Gunnar Wennström) samt D Demograliska och socio-ekonomiska förhållanden inom befolkningen (Curt-Lennart Spetz)

Inom ramen för HS 90-projektets första etapp har slutligen skrifter

följande

utgivlts i serien “Socialstyrelsen red0visar:

El Sjukdomsbegreppet i ett socialantropologiskt perspektiv (Lisbeth Sachs) samt El sjukfrånvaron i Sverige (Mari Ann Regen) Samtliga dessa rapporter publiceras i respektive författares namn.

En sammanfattning av det hittillsvarande arbetet inom HS 90 samt riktlinjer för det fortsatta arbetet redovisas i skriften

Hälso- och sjukvård inför 90-talet utgångspunkter och riktlinjer för det fortsatta arbetet (SOU 1981:4)

Innehåll

Inledning 13

Sammanfattning . 17

Allmänna hälsoindikatorer l Funktionsnedsättningar . . . . , 33 1.1 Rörelseförmâga . . , , 33

1.3 Hörsel . . . . . . . , . 37 1.4 Psykiska besvär . . . . . , , 39 1.5 Sammanfattande kommentar , 40

2 Sjukskrivning . . . . . , . , . , . . . . . . . 41 2.1 Sjukskrivningen - en bild av hälsoförhållanden inom befolkningen? . . . . . , , . . . 41 2.1.1 Ett helhetsperspektiv . , . . . . 41 2.1.2 Tolkning 41

av.sjukskrivningsstatistik

2.1.3 sjukskrivning några begrepp 42 2.2 Total sjukskrivning . . , . . , . 42 2.2.1 Sjuktal - riket . , . , , , 42 2.2.2 Regionala variationer . , . , 44 2.3 Sjukdomspanorama . . . . . . . 44 2.4 Ålder sjukskrivning . . . . . . . , 46 2.5 Kön - sjukskrivning . . . . . . . , 47 2.6 -

Familjesituation sjukskrivning . . . . , . 50

2.7 Socio-ekonomiska -

förhållanden sjukskrivning 50

2.7.1 Inkomst . . . . . . . 50 2.7.2 Socialgrupp . 53 2.7.3 Utbildning . . . . . 53 2.8 - Arbetsmiljö sjukskrivnin 54 2.8.1 Fysisk arbetsmiljö . 54 2.8.2 Buller . . . . . , , . 55 2.8.3 Psykosocial miljö , . . , 55 2.8.4 Skiftarbete . . . 56 2.8.5 Heltids deltidsanställda 57 2.9 sjukskrivning inom olika yrkesgrupper 57

8 Innehåll sou 1981:2

2.10 - . . . . . . . . . . . . 57 Sjukskrivning boendemiljö 2.11 Sammanfattande kommentar . . . . . . . . . . . . 58

3 Dödlighet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 3.1 Ålder och kön . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 3.2 Social bakgrund/yrke . . . . . . . . . . . . . . . 65

Referens/isla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

Vårdbehov och vårdefterfrågan

4 Vârdbehov inom befolkningen . . . . . . . . . 75 4.1 Tillgodosedda och icke tillgodosedda vårdbehov iStockhoIms län . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 4.1.1 Studiens uppläggning . . . . . . . . . . . . . 75 4.1.2 Förekomst av icke tillgodosedda vårdbehov . . . . 76 4.1.3 Art och svårighetsgrad . . . . . . . . . . . . 76 4.1.4 Vårdbehov i olika socialgrupper . . . . . . . . 77 4.2 Psykiatriska vårdbehov i Stockholms län . . . . . . . 78 4.2.1 Studiens uppläggning . . . . . . . . . . . 78 4.2.2 Tillgodosedda och icke tillgodosedda psykiatriska vårdbehov . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 4.2.3 Typ av icke tillgodosedda vårdbehov . . . . . . 79 4.2.4 Psykiatriska vårdbehov i olika socialgrupper . . . . 79 4.3 Andra studier om psykiatriska vårdbehov . . 80 4.4 Icke tillgodosedda vårdbehov enligt SCB:s levnadsnivå undersökning . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 4.5 Analyser av icke tillgodosedda vårdbehov i Finland . . . 82 4.6 Sammanfattande kommentar . . . . . . . . . . . . 85

5 Några faktorer som påverkar vdrdeflerfrdgan . . . . . . . . 86 5.1 Vård och omsorg i informella relationer . . . . . . . . 86 5.1.1 En åldrande befolkning . . . . . . . . . . . . 88 5.1.2 Många ensamboende . . . . . . . . . . . . . 89 5.1.3 Flera kvinnor forvärvsarbetar . . . . . . . . . 91 5.1.4 Sammanfattande kommentar . . . . . . . . . . 93 5.2 Boendemiljö . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 5.2.1 Institutionalisering . . . . . . . . . . . . . . 94 5.2.2 Bostadens standard . . . . . . . . . . . . . 95 5.2.3 Bostadens yttre miljö . . . . . . . . . . . . 98 5.2.4 Sammanfattande kommentar . . . . . . . . . . 99 5.3 Socioekonomisk bakgrund . . . . . . . . . . . . . 99 5.3.1 Utbildning . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 5.3.2 Inkomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 5.3.3 Regionala variationer . . . . . . . . . . . . . 111 5.3.4 Sammanfattande kommentar . . . . . . . . . . 111 ‘5.4 Geografiska faktorer . . . . . . . . . . . . . . . 112 5.4.1 Avstånd till närmaste läkare . . . . . . . . . . 113 5.4.2 Tätortsgrad . . . . . . . 114 5.4.3 Sammanfattande kommentar . . . . . . . . . . 113

Innehåll 9

Vårdresurser och

vérdutn_ytgande

6 Sjukvdrdsresurser och vdrdulnynjande — med tonvikr pa somatisk

korttidsvdrd . l 23 6.1 Inledning . . . . . 123 6.2 Sjukvårdens resurser l24 6.3 Sjukvårdsutnyttjande . . . . . . . . . . . . 137 6.4 Sjukvårdsstrukturens effekt på konsumtionen av sluten korttidsvård . . . . 142 6.5 Sammanfattande kommentar 152

7 Allmän psykiatri 154 7.1 Bakgrund . 154 7.2 Resurser . . . . . . . . . . . . 156 7.3 Omfattning och Fördelning av psykiatrisk vård . 161 7.4 Den slutna vårdens utveckling och fördelning 166 på diagnoser 7.5 Skillnader mellan olika sjukvårdshuvudmän 168 7.6 Andra regionala skillnader av betydelse l7l 7.7 Sammanfattande kommentar 172

Sjukdomspanorama

8 Inledning 179

9 Infekrionssjukdomar och parasitära sjukdomar . 181 9.1 Ohälsoproñl . 131 9.2 Sluten sjukvård 182

10 Tumörer . 183 10.1 Ohälsoproñl . 183 10.2 Cancerforekomst 184 10.3 Sluten sjukvård 134 10.4 Dödlighet 185

ll Endokrina systemets sjukdomar, nutritionsrubbningar och ämnesomsättningssjukdomar . 139 11.1 Ohälsoproñl . 189 11.2 Sluten sjukvård 189

12 Blodbildande organens och blodets sjukdomar 190 12.1 Ohälsoprofil . 190 12.2 Sluten sjukvård 190

13 Mentala rubbningar . 191 13.1 Ohälsoproñl . 191 13.2 Förtidspensionering . 13.3 Sluten sjukvård

SOU 193112 10 Innehåll

14 och sinnesorganens sjukdomar . . . . . . . . 193 Nervsystemets 14.1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Ohälsoproñl 14.2 SCB:s levnadsnivåundersökning (ULF) . . . . . . . . 193 14.3 Sluten . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 sjukvård

15 Cirkulationsorganens sjukdomar . . . . . . . . . . . . 195 15.1 Ohälsoproñl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 15.2 SOFI:s levnadsnivåundersökning . . . . . . . . . . . 196 15.3 SCB:s Ievnadsnivåundersökning (ULF) . . . . . A . . 197 15.4 Sluten sjukvård . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 15.5 Dödlighet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198

16 Andningsorganens sjukdomar . . . . . . . . . . . . . 201 16.1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Ohälsoproñl 16.2 Sjukskrivning . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 16.3 Sluten sjukvård . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 16.4 Dödlighet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203

17 Matsmältningsorganens sjukdomar . . . . . . . . . . . 204 17.1 Ohälsoproñl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 17.2 SCB:s levnadsnivåundersökning (ULF) . . . . . . . . 204 17.3 sjukskrivning . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 17.4 Sluten sjukvård . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 17.5 Dödlighet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

18 sjukdomar . . . . . . . . . . . . 206 Uro-genitalorganens 18.1 Ohälsoproñl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 18.2 Sluten . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 sjukvård

19 Komplikationer vid graviditet, förlossning och under barnsängstiden 208 19.1 Ohälsoproñl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 19.2 Sluten sjukvård . . . . . . . . . . . . . . . . . 208

20 Hudens och underhudens sjukdomar . . . . . . . . . . . 210 20.1 Ohälsoproñl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 20.2 Sluten sjukvård . . . . . . . . . . . . . . . . . 210

21 i muskler, skelett och bindväv . . . . . . . . . 211 Sjukdomar

21.1 Ohälsoproñl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

21.2 SCB:s levnadsnivåundersökning (ULF) . . . . . . . . 212 21.3 sjukskrivning . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 21.4 . . . . . . . . . . . . . . . . 212 Förtidspensionering 21.5 Sluten sjukvård . . . . . . . . . . . . . . . . . 212

22 missbildningar . . . . . . . . . . . . . . . 213 Medfödda 22.1 Ohälsoproñl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213

Innehåll 11

23 Vissa orsaker till perinatal sjuklighet och dödlighet . 214 23.1 Ohälsoproñl . 214 23.2 Sluten sjukvård 214

24 Symtom och ofullständigt preciserade fall . 215 24.1 Ohälsoproñl . . . 215 24.2 Sluten sjukvård 215

25 Skador genom yttre våld och förgiftning 216 25.1 Ohälsoprofil . . . . . . . . . 216 25.2 SCB:s levnadsnivåundersökning (ULF) 217 25.3 sjukskrivning . . . . . . 217 25.4 Sluten sjukvård 217 25.5 Dödlighet 218

26 Sjukdomar efter ålder och kön . 220 26.1 Spädbarn . 220 26.2 1-14 år 220 26.3 15-24 år 221 26.4 25-44 år 221 26.5 45—64 år 222 26.6 65-74 år 222 26.7 75-84 år . . . 222 26.8 85 år och äldre 223

27 Utveckling 224 27.1 Kroppssjukvård 224 27.2 Psykiatrisk vård 229 27.3 Dödsorsaker . 230

28 Läkemedelskonsumtion 232 28.1 Läkemedelsgrupper 232 28.2 Ålder och kön . . . . . . . . 233 28.3 Samband mellan försäljning och användning 233 28.4 Socialgrupper 233 28.5 Yrkesgrupper 234 28.6 Hemmafruar 236 28.7 Pensionärer . 236

Referenslista 238

Bilagor

Bilaga 1 Cancer - en fördjupningsstudie av Jerzy Einhorn . 243

Bilaga 2 Perinatal dödlighet och medfödda missbildningar - en fördjupningsstudie . . . . . . . . 25 l

Bilaga 3 Yttre orsaker till skador 258

12 Innehåll Bilaga 4 Dödlighet och dödsorsaker i olika yrkesgrupper och socio-ekonomiska grupper i Finland, Danmark och Norge 266 Bilaga 5 Sjukdomar efter ålder och kön 282 Bilaga 6 Geografiska jämförelser . 296 Bilaga 7 Patientstatistik - teknisk beskrivning 327 Bilaga 8 Vârdplatser 1977 per I 000 invånare efter justering flir vård enligt avtal/överenskommelse . 331 Bilaga 9 Utskrivningar och inneliggande patienter inom psykiatrisk värd per sjukvdrdsomrdde . 333

Inledning

Tre perspektiv på hälsa och sjukdom

Det finns ingen allmänt accepterad definition av ”hälsa” respektive “sjukdom” som kan tjäna som en entydig indelningsgrund av befolkningen i “friska” och ”sjuka”. Beskrivningen av hälsotillståndet varierar med valet av perspektiv. Man kan därvid särskilja tre huvudperspektiv: En individs egen beskrivning och bedömning av sitt hälsotillstånd. Denna upplevda hälsa/ohälsa utgör en av de viktigaste förklaringsfaktorerna till befolkningens efterfrågan på hälso- sjukvård. Beskrivningen av upplevt hälsotillstånd har ofta följande karakteristiska: D är inriktad på symtom som trötthet, smärta eller nedsatt rörelseformåga D ger en helhetssyn av individens upplevelse utan definierade gränser mellan medicinska, sociala och psykologiska aspekter D förmedlar en upplevelse av ett visst sjukdomstillstånd, vilken varierar mellan olika individer och även mellan olika kulturer. En professionell medicinsk beskrivning av hälso/ohälsa utgår från en ofta naturvetenskapligt baserad bedömning. Karakteristiskt för denna bedömning och den diagnos man på grund av den ställer är bl.a.: D en inriktning på enskilda organ/organsystem och en strävan att klassificera tillstånd i enlighet med en standardiserad medicinsk terminologi. Denna strävan mot en långtgående uppdelning av individen och nedbrytning av dess funktioner kan beskrivas som en reduktionistisk hälsobeskrivning D svårigheterna att avgöra vad som är normalt och patologiskt. Detta bidrar till att diagnoserna varierar över tiden och mellan olika läkare. Läkarens erfarenhet och utbildning är viktiga faktorer vid klassificering av olika sjukdomstillstånd i diagnostermer. En hälsobeskrivning som utgår från sociala aspekter utgör ett tredje huvudperspektiv. Vid en bedömning av sjukdom på sociala kriterier utgör individen och individens sociala och fysiska miljö en enhet. Konsekvenserna av sjukdom och funktionsnedsättning är olika beroende bl. a. på den fysiska miljöns utformning och på de krav och förväntningar som ställs på individen i hennes olika sociala roller i arbetslivet, i familjen osv. Denna koppling mellan individ och miljö aktualiserar behov av insatser även utanför hälso- och

14 Inledning

sjukvården, dels for att mildra sjukdomens konsekvenser dels for att forebygga eller minska vård- och omvårdnadsbehov. De tre olika typerna av hälsobeskrivningar kompletterar varandra. Det är därför ointressant att diskutera i termer av riktiga felaktiga/objektiva — subjektiva hälsobeskrivningar. Det är genom att samtidigt belysa problemet från olika perspektiv, som man kan få den önskvärda helhetssynen på hälsoforhållanden, vård och omvårdnad.

Källor för hälsobeskrivningar

Hälsobeskrivningar bör täcka in både medborgarnas upplevda hälsoproblem och det sjukdomspanorama som växer fram ur läkarnas diagnoser. Begränsas perspektivet till den senare gruppen - patienternas ohälsa - utesluter man en nödvändig del av det beslutsunderlag sjukvårdens huvudmän behöver för att ta sitt ansvar for hela befolkningens hälsa. Samtidigt ökar risken att hälso- och sjukvårdsplaneringen fokuseras på sjukvårdsapparaten snarare än ohälsan. Befolkningens hälsotillstånd kan i Sverige för närvarande belysas främst genom följande källor: D Låginkomstutredningens levnadsnivåundersökningar 1968 och Institutets For Social Forskning (SOFI) motsvarande undersökning 1974 D Statistiska centralbyråns (SCB:s) levnadsnivåundersökningar (de s. k. ULF-studierna) som periodiskt genomförts sedan mitten av 70-talet samt pensionärsundersökningen 1975 D Sjukforsäkrings- och pensionsforsäkringsstatistiken D Specialstudier av hälsoforhållanden inom olika befolkningsgrupper samt relativt heltäckande hälsokontroller D Vissa rikstäckande register som cancerregistret och missbildningsregistret D Dödlighetsstatistik SOF1:s och SCB:s levnadsnivåundersökningar liksom vissa specialstudier utgår helt från upplevt hälsotillstånd. De avser befolkningen i yrkesverksam ålder. Sjukskrivningsstatistiken bygger under de första sju sjukskrivningsdagarna på upplevt - av den enskilde inrapporterat - hälsotillstånd. Vid längre sjukskrivning krävs vanligen läkarintyg, varfor sjukskrivningar över sju dagar blir relaterade till professionella medicinska bedömningar, vilket också alltid gäller for fortidspensioneringar. Också sjukforsäkringsstatistiken omfattar endast personer i yrkesverksam ålder. Dödlighetsstatistiken liksom hälsoregister och många specialstudier av hälsoforhållandena inom en viss befolkningsgrupp och hälsokontroller utgår från medicinskt professionella beskrivningar. Patienternas hälsotillstånd kan också beskrivas utifrån hälso- och sjukvårdssystemets registreringar av Vårdutnyttjandet i öppen och sluten vård. Vårdutnyttjandet uttrycks vanligen i vårdtillfállen och for sluten vård även i vårddagar. Dessa relateras antingen till den organisatoriska nivå/enhet där vården bedrivits eller fördelas på olika diagnoser och diagnosgrupper.

Inledning 15

Förutom de ovannämnda källorna kan data om läkemedelsförbrukning ge en bild av hälsoförhållanden.

Rapportens uppläggning

Syftet med underlagsstudien ”ohälsa och vårdutnyttjande” är att söka belysa ohälsans och vårdens omfattning och Fördelning inom befolkningen. Redovisningen sker i följande fyra avsnitt:

Allmänna hälsoindikatorer Detta avsnitt innehåller beskrivningar av funktionsnedsättningar inom befolkningen samt sjukskrivnings- och dödlighetsstatistik.

Vârdbehov och vardefrerfrdgan

I detta avsnitt fokuseras intresset på den del av befolkningen som enligt medicinsk praxis har behov av professionell vård. Speciell uppmärksamhet ägnas studier som belyser huruvida de som har behov av vård faktiskt erhåller vård. Vidare belyses faktorer som påverkar benägenheten att efterfråga vård. Förutom av hälsotillståndet påverkas efterfrågan av en rad faktorer såsom utbildning, inkomst, familjeförhållande samt sjukvårdsutbudets lokalisering. Fakta redovisas om hur dessa icke hälsorelaterade bakgrundsfaktorer kan påverka enskilda individers vårdefterfrågan.

Vârdresurser och vârdutnyttjande

I detta avsnitt redovisas några försök att relatera utbudet av hälso- och sjukvård till bl. a. vårdutnyttjandet.

Sjukdomspanorama Hälso- och vårddata redovisas i detta avsnitt efter diagnosgrupp. Skillnaden mellan olika åldersgrupper och vissa långsiktiga utvecklingstrender presenteras.

Inom respektive avsnitt redovisas hälsans/ohälsans fördelning med avseende bl. a. på ålder, kön, socioekonomisk bakgrund och bosättningsort. Rapporten inleds med en sammanfattning. Visst underlagsmaterial till den relativt översiktliga rapporten presenteras i bilagor.

Sammanfattning

Funktionsnedsättningar

SOFI och SCB har genom intervjuer undersökt bl. a. förekomsten av funktionsnedsättningar som nedsatt rörelseförmåga, syn och hörsel hos representativa urval av den vuxna befolkningen. Undersökningarna visar att dessa funktionsnedsättningar förutom till ålder är starkt relaterade till social bakgrund. 1974 var enligt SOFI andelen personer, som inte kunde springa men klarade trappor och kunde gå obehindrat, nio procent i socialgrupp I. Motsvarande andel var i socialgrupp ll dubbelt och i socialgrupp lll tre gånger så stor. Förekomsten av denna funktionsnedsättning har minskat mellan 1968 och 1974. Mest har den minskat i socialgrupp I. Enligt SCB kunde 1975 en procent av befolkningen i åldern 15-74 år inte ens med glasögon läsa vanlig text i en dagstidning. Andelen personer med upplevda synbesvär var enligt SOFI 1974 högst i socialgrupp lll och lägst i socialgrupp I. Åtta procent av den vuxna befolkningen uppgav sig 1975 inte ens med hjälp av hörapparat kunna höra vad som sägs i ett samtal mellan flera personer. Enligt SOFI har andelen personer med upplevda hörselnedsättningar ökat under perioden 1968-1974. Klarast är denna ökning i socialgrupp lll, som också har den största andelen personer med hörselnedsättningar.

Sjukskrivning

Av riksförsäkringsverkets statistik framgår att cirka 40 procent av befolkningen i förvärvsarbetande åldrar inte har någon sjukskrivningsdag under ett år. Enligt en studie från Stockholms län har hälften av den sjukpenningförsäkrade befolkningen 4 eller färre sjukdagar per år. Det genomsnittliga antalet sjukdagar per sjukpenningförsäkrad har ökat under perioden 1967-1976. För den övervägande delen av denna ökning svarar de långa sjukfallen på 30 dagar eller mer. Korttidsfrånvaron är ganska slumpmässigt fördelad inom befolkningen. Statistiska centralbyråns analyser av arbetsförhållanden och sjukfrånvaro visar t. ex. att småbarnsföräldrar inte är mer korttidsfrånvarande än andra och att arbetsmiljön endast tycks ha marginell betydelse för de korta sjukskrivningsperioderna.

18 Sammanfattning

Mot denna bakgrund kan bl. a. konstateras att det är utvecklingen och fördelningen av de långa - läkarkontrollerade sjukfallen som i ett hälsopolitiskt perspektiv är av central betydelse. Speciellt måste därvid uppmärksammas de stora skillnaderna i sjukfrånvaron som finns mellan olika social- och yrkesgrupper. Det finns ett starkt samband mellan låg inkomst och många sjukdagar respektive sjukfall per år. Inkomsten i sig torde inte förklara detta fenomen, utan olika inkomster torde avspegla olikheteri Förhållanden på arbetsplatsen. Analyser bl. a. av SCB vad avser samband mellan sjukskrivning och arbetsförhållanden (1975/76) visade t. ex. cirka tre gånger fler sjukpenningdagar per år bland dem som har arbeten med tunga lyft, ensidiga arbetsrörelser samt olämpliga arbetsställningar och vibrationer än bland dem som inte utsätts för dessa ”belasmingsfaktorer“. Vidare har de yrkesgrupper som besväras av gas, damm, rök eller dimma avsevärt högre antal sjukpenningdagar jämfört med dem som inte berörs av dessa luftföroreningar. De yrkesgrupper som speciellt drabbas av dessa besvär återfinns inom järn, stål- och metallverken. Beaktar man den psyko-sociala miljön finns det en tydlig samvariation mellan bl. a. inflytande över det egna arbetet och sjukfrånvaron. En förbättring av hälsan som leder till minskad sjukskrivning är av statsfinansiell betydelse. En minskning av den genomsnittliga sjukfrånvaron i riket från exempelvis 23 till 22 dagar per år skulle innebära en minskning av sjukpenningbetalningarna på drygt 500 miljoner kr/år.

Dödlighet

Den största förändringen av dödligheten under 1900-talet gäller barnadödligheten. Spädbarnsdödligheten har t. ex. sjunkit från 75 per 1 000 levande födda år 1915 till 7,8 år 1978. För många åldersgrupper har en tidigare successiv reduktion av dödligheten stagnerat under 1960- och 70-talen. Bland män i åldern 30-49 år har t. o. m. dödligheten ökat under de senaste analyserade åren. Också för kvinnor i några åldersgrupper har den tidigare minskningen i dödlighet i stort sett avstannat. Även om observationstiderna är för korta, för att man skall kunna dra några säkra slutsatser, finns dock anledning att i ett hälsopolitiskt perspektiv uppmärksamma detta trendbrott. En samvariation mellan dödsrisk och social bakgrund har konstaterats i en rad utländska studier. En genomgående tendens är, att högre socialgrupper har avsevärt mindre dödsrisk i olika åldersgrupper än lägre socialgrupper. I Finland har dödligheten i de yrkesverksamma åldrarna funnits vara högst bland arbetare utan yrkesutbildning. I Danmark är motsvarande dödlighet högre bland arbetare än bland tjänstemän och företagare. I Norge har den högsta dödligheten bland yrkesverksamma konstaterats för yrken med lägst social status. Den svenska dödlighetsstatistiken har hittills ej redovisats med hänsyn till social bakgrund/ yrke. Detta är i ett hälsopolitiskt perspektiv en brist som begränsar möjligheterna att identifiera riskgrupper och analysera förändringar över tiden vad avser dödsriskerna inom olika medborgargrupper.

Sammanfattning 19

Vårdbehov och vårdefterfrågan

Alla hälsoproblem leder inte till att alla som behöver tar kontakt med hälsooch sjukvården. Många hälsoproblem klarar människorna på egen hand. Andra förblir okända för sjukvårdssystemet därför att man av olika andra anledningar avstår från att söka vård. Resultaten från en del specialstudier visar att sjukvården når bara hälften av dem som enligt medicinsk praxis skulle behöva vård. En förändring av hälsotillståndet, med en upplevelse av ohälsa, är naturligtvis den primära men inte den enda faktorn som påverkar vårdefterfrågan. Benägenheten att söka vård varierar med individens ålder, kön och utbildning. Vidare har vårdresursernas tillgänglighet och möjligheterna till vård i hemmet betydelse för vårdefterfrågan. Kunskap om dessa faktorer utgör ett viktigt underlag för hälso- och sjukvårdsplaneringen, dels för att undanröja de hinder som kan finnas för vård, dels för prognoser avseende den framtida efterfrågeutvecklingen. Vårdresursernas tillgänglighet spelar stor roll för vårdefterfrågan. Under gynnsamma förutsättningar - korta avstånd tillräckligt utbud av resurser — söker man vård även om vårdbehovet är mindre allvarligt. När möjligheterna är mindre gynnsamma avhåller man sig från att söka vård tills vårdbehovet upplevs som mycket stort. Resultaten från flera studier visar att när avståndet till närmaste Vårdenhet ökar minskar dels andelen i befolkningen som sökt vård dels genomsnittliga antalet läkarbesök per individ. Andra resultat visar att långa avstånd ofta leder till flera intagningar och längre vårdtider i sluten sjukvård. Skillnaderna i vårdutnyttjande är påtagliga även mellan olika orter och regioner beroende på tätortsgrad och därmed ofta sammanhängande variationer i tillgänglighet. I mer tätbebyggda områden söker man inte bara läkare oftare, utan det är även vanligare, att man har en bestämd läkare att vända sig till och man besöker mera sällan akutmottagningar än befolkningen i glesbygden. Ett samband mellan högre utbildning och större benägenhet att söka vård är väl dokumenterat genom ett flertal studier. De skillnader mellan olika socioekonomiska grupper ifråga om utnyttjande av hälso- och sjukvårdens som fortfarande finns torde till stor del förklaras av olikheter i uttjänster bildningsbakgrund. Med nuvarande avgifts- och försäkringssystem är vårdmöjligheterna sällan beroende av individens ekonomiska resurser. I fråga om tandvård, där patientavgiften är betydligt högre än för övrig vård, samvarierar dock utnyttjande med inkomsten.

Genom att utbildningsnivån allmänt höjs kommer kraven på hälso- och

sjukvård sannolikt att öka. Dock finns det och kommer det att finnas grupper för vilka särskilda insatser krävs för att göra hälso- och sjukvården mera tillgänglig for dem och öka deras benägenhet att söka vård tidigare. Familjen och andra närstående svarar fortfarande för stor del av vårdinsatserna. Möjligheterna till vård av anhöriga har dock minskat under senaste tiden. Orsaker till detta har varit bl. a. förändringar i befolkningens ålderssammansättning, förvärvsfrekvens och hushållsstruktur. Andelen äldre i befolkningen har ökat snabbt och de allra äldsta åldersgrupperna har ökat mest. Enligt prognoserna kommer denna utveckling

20 Sammanfattning

att fortsätta resten av 1900-talet. Samtidigt som andelen äldre i befolkningen ökar har allt flera kvinnor börjat arbeta utanför hemmen. Deras möjligheter att engagera sig i vården och omsorgen av gamla och sjuka anhöriga har minskat. Antalet Förvärvsarbetande kvinnor väntas öka tills kvinnorna inom en tioårsperiod beräknas uppnå samma förvärvsfrekvens som männen. Hushållen har blivit mindre. Antalet ensamboende har ökat. När familjekretsen blir mindre, minskar samtidigt tillgången på hjälp och stöd. Det gäller både i praktiska frågor och i situationer, då andras kunskaper och erfarenheter kan vara till nytta. Man blir hänvisad till hjälp från andra utanför den egna familjen. Denna utveckling kan väntas fortsätta. Bostadsstandarden är hög i landet, men äldre och framför allt rörelsehandikappade, som mest behöver en modern och välutrustad bostad, bor i genomsnitt sämre än befolkningen i övrigt. Detta ökar behovet av hjälp av andra, gör hemvårdsarbetet tungt och tidskrävande och sannolikt ökar behovet av institutionell vård. Möjligheterna att bo kvar i den egna bostaden påverkas även av bostadens yttre miljö, t. ex. fastighetens tillgänglighet, närhet till service av olika slag och sociala kontakter i bostadsområdet.

Vårdresurser och vårdutnyttjande

Det finns betydande skillnader mellan olika sjukvårdsområden när det gäller sjukvårdens innehåll och resursernas omfattning. Som exempel kan nämnas att det totala antalet vårdplatser 1977 varierade mellan 14 och 20 per l 000 invånare bland i övrigt jämförbara sjukvårdsområden. lnom det psykiatriska vårdområdet finns de största skillnaderna - mellan 2,5 och 5,4 vårdplatser per 1000 invånare. Även beträffande tillgång på läkare och andra personalgrupper är skillnaderna stora mellan olika sjukvârdsområden. Detsamma gäller kostnaderna för sjukvården som år 1977 varierade mellan 2 600 kr och 3900 kr per år och invånare. Ett samarbetsprojekt mellan socialstyrelsen och socialmedicinska institutionen vid universitetet i Uppsala har visat att de stora skillnaderna i resurser för i första hand sluten vård inte motsvaras av direkta skillnader beträffande demografiska eller geografiska förhållanden. Olikheter i antal sjukpenningfall, tumörfrekvens och dödlighet ger enligt studien inte heller rimlig förklaring till uppmärksammade skillnader i vårdutnyttjande. Studien har vidare visat att jämförelsevis mindre resurser hos en sjukvårdshuvudman inom en vårdform t. ex. somatisk korttidsvårt inte uppvägs av större resurser inom alternativa vårdformer t. ex. långtidsvård. Relationerna mellan resurser för sluten vård och resurser inom distriktsvården eller den primärkommunala sektorn har inte närmare undersökts. Utvecklingen mot alternativa vårdformer är särskilt påtaglig inom psykiatrin. Där har man också klarast lyckats belysa, att en väl utbyggd öppen vård kan minska behovet av sluten vård och institutionsboende. Mycket tyder på, att intagning till sluten vård i områden med ett stort antal vårdplatser innebär en större risk för långvarig institutionsvård än intagning i områden med litet antal vårdplatser. En sådan form av övervård kan ha negativa konsekvenser såväl ekonomiskt som humanitärt.

Sammanfattning 21

Den hittillsvarande utbyggnaden av alternativa vårdformer inom kroppssjukvården har som regel inte skett som en ersättning för traditionell sluten korttidsvård. Det är således ingen nämnvärd skillnad ifråga om den öppna vårdens omfattning mellan de sjukvårdsområden, som har en jämförelsevis stor tillgång på vårdplatser inom korttidsvården och de, som har en lägre vårdplatstillgång. Oberoende av den totala tillgången på vårdplatser kan en reell över- respektive underkonsumtion av sjukvård förekomma. Av betydelse är här platsernas fördelning mellan olika vårdformer och medicinska verksamhetsområden inom den totala ramen och hur de tillgängliga resurserna används. Variationerna härvidlag är stora. Befintliga resurser står inte oanvända, utan de utnyttjas. Resultaten blir att sjukvårdshuvudmän med relativt sett stora resurser inom t. ex. psykiatri får en större andel av beolkningen, som bedöms vara i behov av sluten vård inom den psykiatriska vården, än andra jämförbara sjukvårdsområden. För att möta de sannolikt växande anspråken på hälso- och sjukvården. som bl. a. är en följd av den pågående förskjutningen av befolkningens ålderssammansättning, krävs förmodligen en omfördelning av resurserna mellan vårdområdena. Jämförelser mellan olika sjukvårdsområden tyder på att detta är möjligt.

Sjukdomspanorama

Sjukdomspanoramat kan beskrivas på många olika sätt. Dess utseende kan därvid variera avsevärt beroende på vilka källor som utnyttjas. Detta är en följd av att källorna mäter sjukdomsyttringar, som kan vara avsevärt olika. Dessutom har andra faktorer än själva sjukdomen betydelse för om ohälsan skall bli registrerad. Diagrammet nedan visar den procentuella fördelningen på de sex vanligaste sjukdomsgrupperna (inklusiva skador) enligt sex olika källor. Den indelning av sjukdomsgrupperna som använts överensstämmer med WHO:s sjukdomsklassifikations 17 huvudgrupper. De sex grupperna svarar enligt samtliga sex källor för tillsammans minst hälften av de registrerade sjukdomarna. Enligt statistiska centralbyråns undersökning av levnadsförhållandena (ULF) hade 1975 ca 40 procent av befolkningen i åldern 16-74 år någon långvarig sjukdom. De som hade någon långvarig sjukdom rapporterade i genomsnitt 1,6 sjukdomstillstånd per person. Vanligast var sjukdomar i cirkulationsorganen (hjärta och kärl) samt i rörelseorganen (muskler, skelett och bindväv). Även om man enbart ser till personer vilkas arbetsförmåga är i hög grad nedsatt, blir fördelningen mellan sjukdomsgrupperna enligt undersökningen likartad. Enligt 1975 års pensionärsundersökning härrörde över hälften av de långvariga sjukdomstillstånden bland ålderspensionärer från cirkulationsorganen. Enligt riksförsäkringsverkets statistik över sjukskrivningar var andningsorganens sjukdomar 1970 den klart dominerande sjukskrivningsorsaken med 45 procent av samtliga sjukskrivningsfall. Största antalet sjukskrivningsdagar

22 Sammanfattning sou 1981:2

orsakade sjukdomar i rörelseorganen. Andra vanliga sjukskrivningsorsaker var sjukdomar i cirkulationsorganen och matsmältningsorganen samt mentala rubbningar och skador. Också för sjukskrivningsfall med en varaktighet av minst sju dagar är andningsorganens sjukdomar den vanligaste sjukskrivningsorsaken. Skillnaden gentemot sjukdomar i rörelseorganen samt skador är dock betydligt mindre än vad som gäller för sjukskrivningsfall oavsett varaktighet. Mentala rubbningar samt sjukdomar i cirkulationsorganen och i rörel- Dmg,,,m 1 Våra vanhgaste seorganen var enligt riksförsäkringsverkets statistik i mitten av 1970-talet sjukdomsgrupper. de tre dominerande orsakerna till förtidspensionering.

Långvariga sjukdomar Sjukskrivningsenligt intervjuer (ULF) tillfällen Förtidspensioner

Oil Utskrivna från

Läkarbesök sluten sjukvård Döda

O0

Cirkulationsorganen Tumörer ‘ -

- Andningsorganen Psykiska besvär -

Rörelseorganen Skador

Övrigt

sou 1981:2 Sammanfattning 23

Enligt en rikstäckande stickprovsundersökning hösten 1978 — hösten 1979 var den vanligaste diagnosen vid läkarbesök sjukdomar i andningsorganen (bortsett från gruppen symtom och ofullständigt preciserade fall). En undersökning från Tierp 1978 (diagram l) visar att hjärt- och kärlsjukdomar och skador är ungefär lika vanliga orsaker till läkarbesök som andningsorganens sjukdomar. Om man ser till antalet utskrivna personer från sluten sjukvård är spridningen mellan sjukdomsgrupperna relativt liten. Vanligaste huvudorsaken till vården är sjukdomar i cirkulationsorganen. Denna sjukdomsgrupp får en klarare dominans om man i stället ser till antalet vårddagar. Dödsorsaksstatistiken visar att över hälften av alla dödsfall beror på hjärt-

och kärlsjukdomar. Övriga dödsorsaker med hög frekvens är tumörer och

skador. Enligt Apoteksbolagets försäljningsstatistik är de vanligaste läkemedelsgrupperna hjärt- och kärlmedel och diuretika samt medel mot psykiska rubbningar och organiska nervsjukdomar.

Kön och ålder

Enligt ULF är långvariga sjukdomar vanligare bland kvinnor än bland män. Dessutom uppger kvinnor i genomsnitt flera olika sjukdomstillstånd än män. Andelen kvinnor som uppgivit sig lida av långvariga sjukdomar i cirku- _ _ _ . .. . .. .. .. DIagram2 Langvarlga lationsorganen ar omkring 50 procent hogre an motsvarande andel man. sjukdomar”, I 000 Särskilt stor är skillnaden för högt blodtryck. Bland män är sjukdomar i perSoneria.Idefn 16.74 ,5, rörelseorganen något vanligare än cirkulationsorganens sjukdomar. 1975.

Å Män Kvinnor

150-

a

100 — ¢O'O'§ a‘o’a‘

3:020

a...,

.020.0.0.02

,. O .v . .,. ,O .

- - Oa 920° 4

;35

Ö 9 C

0233202 V v AO v.0 .9 v A . V .

2020 v 20202 .

v20 0:0 A v Z 7.7 0 A7211

Kap I l Ill lV Vll ‘XII XIII XIV XVI

24 Sammanfattning

Förklaring till diagram 2 I lnfektionssjukdomar och parasitära sjukdomar lI Tumörer Ill Endokrina systemets sjukdomar, nutritionsrubbningar och ämnesomsättningssjukdomar IV Blodbildande organens och blodets sjukdomar V Mentala rubbningar VI Nervsystemets och sinnesorganens sjukdomar VlI Cirkulationsorganens sjukdomar VIII Andningsorganens sjukdomar IX Matsméiltningsorganens sjukdomar X Uro-genitalorganens sjukdomar XI Komplikationer vid graviditet, förlossning m. m. XII Hudens och underhudens sjukdomar XIII Sjukdomar i muskler, skelett och bindväv XlV Medfodda missbildningar XV Vissa orsaker till perinatal sjuklighet och dödlighet XVI Symtom och ofullständigt preciserade fall XVII Skador genom yttre våld och förgiftning

Bland personer i åldrarna 16-54 år är långvariga sjukdomar i muskler, skelett och bindväv vanligast, medan hjärt- och kärlsjukdomar har en relativt Diagram 3 .S‘jukskrivnings- låg förekomst upp till 45-årslåldern. Vanliga sjukdomsgrupper i den yngre fa/I per I 000 försäkrade delen av den vuxna befolkningen är också nervsystemets och sinnesorganens 1970. samt andningsorganens sjukdomar liksom skador.

600 -

500 - Män Kvinnor O.

éié?‘ .

400 -1

9‘Oo'9’o'o'o'9'O'o ?o?¢?o?o?o?o?o?o?9’o

300 — Ö ?o ’

‘Ow

‘$08.0

o 200 d 0

100 -

323132323232 O.O

o;

533mm FIR?“-I ,.,. e’°.

Kap IV V Vi VIl VIII IX X XI XII ‘XIII XIV XVI XVII

SOU l98 l :2 25

Sammanfattning

Enligt pensionärsundersökningen är sjukdomar i cirkulationsorganen den vanligaste sjukdomsgruppen bland ålderspensionärer från 60 år och uppåt. Förekomsten ökar med stigande ålder. Andra vanliga sjukdomsgrupper bland de äldre är sjukdomar i rörelseorganen samt ögonsjukdomar.

Enligt sjukskrivningsstatistiken är skador samt sjukdomari rörelseorganen och i matsmältningsorganen vanligare bland män medan kvinnor något oftare är sjukskrivna på grund av sjukdomar i andningsorganen. Om man också ser till sjukskrivningstiden slår även cirkulationsorganens sjukdomar hårdare mot män än mot kvinnor. Skillnaden mellan män och kvinnor vad avser orsaker till förtidspensionering är störst för cirkulationsorganens sjukdomar. Männen är klart överrepresenterade inom denna pensioneringsorsak. Den sjukdomsgrupp som relativt sett drabbas hårdast i yngre år är mentala rubbningar. Antalet nybeviljade lörtidspensioner har i stort sett fördubblats under perioden 1966-76. Bland de tre vanligaste pensioneringsanledningarna har rörelseorganens sjukdomar ökat mer än genomsnittet och mentala rubb- Diagram 4 Nybew./jade ningar mindre medan hjärt- och kärlsjukdomarna i stort sett löljt den genom- fl,-,,,-dspms,-,,,,e,per

snittliga lörändringen. l0000_0invânare 1976.

300 - Män Kvinnor

200 - I f

I I I . . fo* 90. -

»ge

n p... F..

150 pga 5:9

:o: :o:~I

2::

:~:~~ z»: »av

o fo v -0‘ . 50‘

:of: . - 6:0‘

100 - o I- 3° - : ~ f

:0‘

-9 50- å: 99‘ w - §9. . - n 9‘. . ,

Kap l Il Ill lV V VI Vll VIII |X X XII X|Il XIV XVI XVII

26 SOU l98lz2 Sammanfattning

Män

15 13 18 12 11 4 27

Kvinnor

15 14 9 9 10 11 31

Cirkulationsorganen

Eifizgggfiggnnegh

/

§\\V Uro-genitalorganen

S

Övrigt Diagram 5 Orsaker till läkarbesök, Tierp I 978. Flörelseorganen Procenruell fördelning.

Bland de vanligaste orsakerna till läkarbesök är skillnaden mellan könen störst beträffande skador. Dessa är betydligt vanligare bland män. Största överrepresentationen for kvinnor finner man hos uro—genitalorganens sjukdomar. Skador och sjukdomar i andningsorganen är de vanligaste besöksorsakerna i åldern 0-44 år. Bland barn i åldern 0-14 år är öronsjukdomar allra vanligast. i muskler, skelett och bindväv är en frekvent besöksorsak for Sjukdomar åldrarna 15-64 år. Cirkulationsorganens sjukdomar blir en vanlig besöksfr. o. m. åldersgruppen 45-64 år och dominerar klart från 65 år anledning och uppåt. Den vanligaste anledningen till sluten sjukvård for kvinnor är komplikationer i samband med graviditet och förlossning. Bland andra vanliga finns en kvinnlig överrepresentation för tumörer och sjuksjukdomsgrupper domar förekommer for i uro-genitalorganen. Manlig överrepresemation mentala sjukdomar i Cirkulationsorganen, andningsorganen och rubbningar, matsmältningsorganen samt for skador. Bland barn är infektionssjukdomar, andningsorganens sjukdomar och särskilda orsaker till perinatal sjukdom (endast spädbarn) vanligaste orsakerna till sluten vård. I åldern 15-44 år är komplikationer i samband med graviditet m. m. bland kvinnor och skador och mentala rubbningar bland män de vårdanledningarna. Tumörernas betydelse som vårdorsak ökar vanligaste i den yngre medelåldern for kvinnor och något senare for män. I de högsta åldrarna är sjukdomar i Cirkulationsorganen helt dominerande inom den slutna vården. Inom den slutna vården har andelen vårdade män ökat starkare än motsvarande andel kvinnor under perioden 1965-77. Denna skillnad hänför sig i stort sett till åldrarna 45-84 år och beror i hög utsträckning på olika utvecklingar beträffande vård föranledd av sjukdomari cirkulationsorganen.

Sammanfattning

A

.. Män Kvinnor . &

15- ... $8.’. 0

RVUWVVV .0.0.0.0.0

.0.0.~2020fo

å

ag,

Jåêpqgoo

V 2.

u 0 ...Ö

o :TV ..0 f§ I 00 o g

,. .- 045 3 å

.v Jo 0;: ÖV .. 0 , ,07 00 %. .. 0. .ge 0 0 0 o; 0 3 .å 0 zo A3 .v vw ?0 0o S 0 må I o .0 .. o o A 10- 0 A.

... .(3 3 lie o

’,’¢o

0 ‘,- 0

¢o‘y%

5o 0 J O 0 ? € vo

u,.. 0

;www 000 ; 0 000 §5.

oocoo

0 . 0 v0 ’ ap .

; O... c 0 0 . 0355

O.O O ,..O 002 . o; 0 o ; 4 oz . 0 00 0 09 . .

€ . 50¢. T%% Z 0o I o0 .

00 0 I 0. V ‘a

20303030 G5 J5

...000

03å$f$

0. § 00 fåoo .tft

4 o 0 daä,

o 99 g 0

000'0'0'0'0'0'

Z

awwwwa

§2{{£ €€€€ §

vv go

_a

00'0'0' :få

.éäååélââ

aw

o

Kapl u vm IX x XI Xll Xlll

lExklusive normala förlossningar

En allmän för män förekommer överdödlighet i alla åldersgrupper. Den Diagram 6 U:skrivna

gäller for samtliga dödsorsaker av större omfattning och är allra störst i personer per 1 000 invåna-

åldrarna kring 20 år. Den dominerande re 1977. dödsorsaken, cirkulationsorganens

sjukdomar, drabbar framför allt äldre människor. Detta är mest uttalat för

kvinnor. Skador är en vanligare dödsorsak bland unga än i befolkningen

som helhet. De drabbar framför allt unga män. Tumörer är den vanligaste

dödsorsaken hos yngre kvinnor.

De helt dominerande dödsorsakerna bland spädbarn är medfödda miss-

bildningar och vissa orsaker till perinatal dödlighet”.

Under perioden 1969-77 har dödligheten i cirkulationsorganens sjukdomar

minskat bland kvinnor i åldern 65 år och äldre. En annan tendens är att

dödligheten i tumörer bland män över 65 år ökar.

Som framgått ovan är förekomsten av olika sjukdomar enligt tillgängliga

källor ofta olika hos män och kvinnor.

Kvinnor uppger i intervju-undersökningar oftare än män att de har lång-

variga sjukdomar i cirkulationsorganen. Däremot orsakar sådana sjukdomar

betydligt fler sjukskrivningar bland män. De är också oftare orsak till för-

tidspensioneringar, till sluten sjukvård och till dödsfall bland män.

Kvinnor

uppger också oftare än män att de har långvariga mentala rubb-

ningar. Däremot förekommer mentala oftare som orsak till sluten rubbningar

sjukvård bland män än bland kvinnor.

28 sou 1981:2 Sammanfattning

Män

XII

VI

V |V III Il I I I I I I I 0 1-14 15-24 25-44 45-64 65-74 75-84 85- Ålder

Kvinnor °/o 100 övr XVII

Diagram 7 Urskrivna personer i olika åldrar 1977. Procentuellfördel- r I I I v I ning. 0 1-14 15-24 25-44 45-64 65-74 75-84 85- Ålder

1Exklusive normala förlossningar

sou 1981:2

Sammanfattning 29

+ Mån Kvinnor 600 _

E

450 _

300 -

150-

få?

§53

im §7

EEE! m_sx.~a 33 :3:

nnf.l.-nu-.. Kap I II Ill IV V VI VII VIII IX X XI Xll Xlll XIV XV XVI XVII

Tumörer är liksom sjukdomar i uro-genitalorganen alla i denna enligt Diagram 8 Döda per studie utnyttjade källor vanligare bland kvinnor än bland män - utom enligt 100 000 invånare 1977. dödsorsaksstatistiken. Sjukdomar i rörelseorganen förekommer något oftare bland kvinnor än bland män enligt undersökningarna om levnadsförhållanden och enligt statistiken från sluten sjukvård. Däremot orsakar sjukdomsgruppen betydligt fler sjukdagar bland män. Endokrina sjukdomar m. m. samt symtom och ofullständigt preciserade fall är genomgående vanligast bland kvinnor. Inom den slutna sjukvården är skillnaden mellan män och kvinnor relativt stor för alla de större sjukdomsgrupperna. För dödsorsakerna slår den manliga överdödligheten igenom for alla de mer vanliga sjukdomsgrupperna.

Socioekonomiska grupper

Som tidigare nämnts är vissa funktionsnedsättningar som nedsatt rörelseförmäga samt syn- och hörselnedsättningar vanligare i lägre socialgrupper. Även tex. cirkulationsbesvär och vissa psykiska besvär har visats forekomma oftare i lägre socialgrupper. Dödligheten i olika socioekonomiska har undersökts grupper i Norge, Danmark och Finland.

SOL 1981:2 30 Sammanfattning

l Finland har man funnit en förhöjd dödlighet i lungcancer bland arbetare och särskilt arbetar utan yrkesutbildning. Den senare gruppen var manliga även överrepresenterad bland döda i magcancer. För vissa andra cancerformer - i tarm, bröstkörtel och prostata - fann man en överdödlighet bland akademiker och högre tjänstemän. l Danmark hade yrkesutbildade arbetare bland förvärvsarbetande. Särskilt hög var den den högsta cancerdödligheten hos män for cancer i andningsorganen och i uro-genitalorganen. Yrkesgrupper med hög cancerdödlighet har vissa hotell- och restauranganställda samt manliga bagare och slaktare. Även i Norge har man för män funnit bland hotell- och restaurangarbetare samt bland aren hög cancerdödlighet betare inom kemisk processindustri och bland gruv- och sprängningsarbetare. Manliga arbetare utan yrkesutbildning har i Norge en hög dödlighet i lungcancer. Bland norska kvinnor minskar andelen avlidna i tumörsjukdomar med minskande social status. l både Danmark och Norge är dödligheten i bröstcancer störst i de högsta socialgrupperna. I Finland har arbetare utan yrkesutbildning den högsta dödligheten i hjärtoch kärlsjukdomar. l Danmark har en överdödlighet i hjärt- och kärlsjukdomar for kvinnliga arbetare utan yrkesutbildning, medan skillpåvisats naden mellan olika socioekonomiska klasser där är liten för män. Även den högsta dödligheten i ciri Norge visar arbetare utan yrkesutbildning kulationssjukdomar bland kvinnor. Hos norska män har däremot lägre tjänstemän och likställda dödlighet. Yrkesgrupper med överdödlighet i högst och kärlsjukdomar är i Danmark bl. a. hotell- och restaurangarbetare, hjärt- Bland samt manliga sjömän och bagare och kvinnliga transportarbetare. norska män har man funnit hög dödlighet i hjärt- och kärlsjukdomar hos bl. a. konstnärer, olika grupper inom handel, post- och telekommunikation samt hotell- och restauranganställda. Hög dödlighet i motor-, fall- och drunkningsolyckor samt i självmord har manliga arbetare utan yrkesutbildning i Finland. l Danmark har motsvarande män en överdödlighet för hela gruppen skador och särskilt grupp för motorfordonsolyckor. För kvinnor noteras i Danmark en hög självmordsfrekvens bland företagare. I Norge har såväl kvinnliga som manliga arbetare utan yrkesutbildning en förhöjd dödlighet i skador. Särskilt höga dödsrisker i skador har i både Norge och Danmark konstaterats för manliga sjömän, fiskare och hotell- och restauranganställda (i Danmark även för kvinnliga hotell- och restauranganställda).

Allmänna hälsoindikatorer

Av Göran Dahlgren, Curt-Lennart Spetz, Mari Ann Regen

sou 1931:2 Allmänna hälsoindikarorer 33

1 Funktionsnedsättningar

Funktionsnedsättningar inom totalbefolkningen vad avser rörelseformåga, syn och hörsel finns redovisade i Institutets för social forskning (SOFI) och statistiska centralbyråns (SCB) levnadsnivåundersökningar. Vidare finns vissa specialundersökningar som omfattar hela befolkningen i Stockholms län. [detta kapitel ges en kortfattad sammanfattning av dessa studier, som således inte är begränsade till de personer som sökt medicinsk vård (blivit patienter) utan speglar hälsoforhållanden inom totalbefolkningar.

1.1 Rörelseformåga

Inom åldersgruppen 16-74 år var 1975 enligt SCB 6 procent. motsvarande cirka 400 000 personer, rörelsehindrade i den bemärkelsen att de varken kan springa kortare sträckor eller kliva på en buss obehindrat och/eller ta en kortare promenad i rask takt. Av dessa rörelsehindrade använder en tredjedel hjälpmedel vid förflyttning utomhus, och knappt 20 procent hjälpmedel även vid förflyttning inomhus. 5 procent är beroende av hjälp av annan person vid förflyttning inomhus (l).

Ålder

Andelen rörelsehindrade ökar med stigande ålder och utgör i åldersgruppen 65-74 år drygt 25 procent (2).

Kön Kvinnorna är något oftare rörelsehindrade än männen, vilket delvis kan bero på den större andelen äldre bland kvinnorna (1).

Regionala variationer Andelen personer med rörelsehinder inom samtliga åldersklasser (16-44, 45-64, 65-74 år) är högre i mellersta och övre Norrland än i övriga Sverige (3).

34 Allmänna hälsoindikatorer Den högsta respektive lägsta andelen (antal per l 000 personer) med rörelsehinder finns i:

l SOFI:s levnadsnivåundersökning 1974 (4) är andelen kraftigt rörelsehindrade i Västernorrland och Gävleborg avsevärt större än i riket i sin helhet. Dessa regionala skillnader reduceras dock betydligt om man jämför med jämnåriga inom samma yrkesgrupper i övriga landet. Kommuner med hög genomsnittsålder bland befolkningen har procentuellt fler med rörelsehinder än övriga kommuner. Dessa kommuner har således både en hög andel äldre och en hög andel rörelsehindrade äldre. Beaktar man kommunernas ekonomiska resurser före skatteutjämning kan konstateras, att kommuner med lågt skatteunderlag (max 175 skattekronor per invånare) har den högsta andelen personer med rörelsehinder. Detta gäller såväl totalt som inom åldersgrupperna 45-64 respektive 65-74 år.

Socialgrupp Förekomsten av nedsatt rörelselörmåga är starkt relaterad till individens sociala bakgrund. l SOFI:s levnadsnivåundersökning 1974, där nedsatt rörelseförmåga innebär att man ”inte kan springa men klarar trappor och kan gå obehindrat” framkom följande skillnader mellan socialgrupperna.

%

30-

20-

Diagram 1.1 Andel med nedsatt rörelseförmága i olika socialgrupper 1974. socialgrupp

Allmänna hälsoindikatorer 35

SOFI:s levnadsnivåundersökningar gör det också möjligt att bedöma för-

ändringar mellan åren 1968 och 1974.

Härav framgår att andelen med nedsatt rörelseförmåga minskat inom samtliga socialgrupper mellan 1968 och 1974. Den största minskningen skedde inom socialgrupp I. Detta innebär en tendens mot ökande skillnader mellan socialgrupperna. Bland pensionärerna har många nedsatt rörelseförmåga. De är därför av speciellt intresse att studera också vad avser fördelningen mellan socialgrupper. SOFI:s undersökning (1974) visar att andelen med nedsatt rörelseförmåga bland pensionärer (i studien ingår ej personer över 75 års ålder) i socialgrupp l var drygt 35 procent. Motsvarande andel för pensionärer i socialgrupp lll var drygt 75 procent. Även inom pensionärsgrupperna har andelen med nedsatt rörelseförmåga minskat mellan 1968 och 1974. Inom socialgrupp I och II minskade andelen därvid avsevärt mer (8 resp 13 procent) är inom socialgrupp lll (2 procent). Även bland pensionärerna ökade således skillnaderna mellan socialgrupperna, vad avser andel med nedsatt rörelseförmåga (4).

Y7ke

Produktions- och distributionsanställda, vilket i stort sett motsvarar socialgrupp Ill, i åldern 45-64 år har enligt SCB:s levnadsnivåundersökning en större andel rörelsehindrade än kontorister, assistenter, ingenjörer, specialister m. fl. (2). En specialbearbetning av SOFI:s levnadsnivådata 1974 för Stockholms län visar att andelen med nedsatt rörelseförmåga bland förvärvsarbetande i socialgrupp l (företagsledare, offentligt anställda, högre tjänstemän m. fl.) var 7 procent. För förvärvsarbetande i socialgrupp II (småföretagare, förmån, tekniker, kontorspersonal och offentligt anställda lägre tjänstemän) var motsvarande andel drygt 11 procent. Inom gruppen förvärvsarbetande i socialgrupp Ill (tillverkningsarbetare, privatanställda servicearbetare, kommunalarbetare, statligt anställda arbetare) var andelen med nedsatt rörelseförmåga drygt 17 procent. Andelen med rörelsehinder i Stockholms län har minskat bland förvärvsarbetande i alla socialgrupper under perioden 1968-74. Den största minskningen återfinns i socialgrupp I. Förändringarna är dock inte signifikanta. Minskningstakten bland olika yrkesgrupperi socialgrupp IlI är vidare mycket olika. Inom gruppen tillverkningsarbetare med sin stora andel rörelsehindrade är minskningen marginell, medan en statistiskt säkerställd minskning kan konstateras för kommunalarbetarna i länet. En minskning av andelen 55-75-åringar bland kommunalarbetarna mellan 1968 och 1974 i undersökningsgrupperna kan ha påverkat minskningen av andelen med rörelsehinder bland kommunalarbetarna. Jämför man dessa utvecklingstrender med rikstal finner man i riket ingen signifikant minskning för kommunalarbetarna. Däremot föreligger i riket signifikanta minskningar av andelen med rörelsehinder i gruppen företagsledare och fria yrken (~11,0 procent) samt för socialgrupp I i sin helhet (—5,0 procent).

36 Allmänna hänlsoindikarorer

Vidare har signifikanta minskningar av andelen rörelsehindrade framkommit för tillverkningsarbetare (-4,0 procent) och anställda inom servicenäringar (-6,0 procent) (4).

Etnisk bakgrund Utländska medborgare i åldern 45-64 år har dubbelt så hög andel personer med rörelsehinder som svenska medborgare i samma åldersgrupp. Motsvarande skillnad linns ej i åldersgruppen 16-44 år (2).

1.2 Syn

Synbesvär inom rota/befolkningen Andelen med synbesvär i åldersgruppen 15-74 år, dvs. personer som uppger att de ej ens med glasögon kan läsa vanlig text i en dagstidning, var 1975 enligt ULF-studien 1 procent (l). I en omfattande medicinsk undersökning, representativ for totalbefolkningen i Stockholms län av M. Hauffman, redovisas följande resultat: Knappt hälften av befolkningen (18-65 år) i Stockholms län har normal synskärpa, dvs. kan se fullt tillfredsställande utan glasögon. 86 procent har normal korrigerad synskärpa, dvs. kan se fullt tillfredsställande (inklusive dem som ser normalt med hjälp av glasögon). Omkring 15 procent av befolkningen har även vid optimal korrektion synnedsättning. Hälften av dessa kan funktionellt betecknas som betydelselösa. Synhandikapp som innebär en påtaglig inskränkning av individens vardagliga aktiviteter finns hos en procent av befolkningen i länet. Betydande synhandikapp/blindhet kan påvisas hos en promille (5).

Regionala variationer Andelen som uppger att de har nedsatt syn är enligt SCB högre i storstäder än i glesbygden (3).

Socialgrupp

Den högsta andelen personer med upplevda synbesvär finns enligt SOFl:s undersökning för 1974 inom socialgrupp III (knappt 10 procent) och den lägsta inom socialgrupp I (knappt 5 procent). Mellan 1968 och 1974 tycks andelen med synbesvär ha minskat något inom socialgrupp l, medan den ökat inom socialgrupp II (signifikant) och lIl. Skillnaderna mellan socialgrupp I och ll/III, vad avser andel personer med upplevda synbesvär, tycks således öka. Skillnaderna mellan socialgrupperna är större bland pensionärerna än inom den vuxna befolkningen i sin helhet. 1 riket hade (1974) 9 procent av pensionärerna i socialgrupp I synbesvär, medan motsvarande andel För pensionärer i socialgrupp II och Ill var 21 respektive 20 procent.

Allmänna hälsoindikarorer 37

Skillnaden mellan socialgrupperna, vad avser andelen personer med synnedsättningar, har också redovisats i den tidigare nämnda specialstudien av Hauffman. Enligt denna forskningsrapport har 3 procent av männen i socialgrupp I i Stockholms län synnedsättningar, som är märkbara för individen. Motsvarande andel för män i socialgrupp III anges vara 20 procent. 1 samma studie konstateras att försämringen av befolkningens synskärpa i åldersklassen 46-85 år går snabbare lör personer inom socialgrupp III än för dem som tillhör socialgrupp I. Samma förhållande konstaterades också i 1968 års låginkomstutredning för åldersgruppen 55-75 år (4).

Yrke Andelen med synbesvär inom olika yrkesgrupper (1974) är lägst for typiska socialgrupp 1 yrken (företagsledare, fria yrken, högre tjänstemän m. fl.) och högst inom socialgrupp 111 yrken (tillverkningsarbetare och statligt anställda arbetare) (4).

0 2 4 6 8 10 12 14 Andel FORVÄRVSARBETARE I (Företagsledare fria yrken. off. anställda, högre tj.m.) FORVARVSARBETARE Il (småföretagare, förmån, tekn. kontorspersonal, off. anst., lägre tim.) FÖRVÄRVSARBETARE Ill

Tillverkningsarbetare

Privatanst. servicearb.

Kommunalarbetare

Statligt anst. arbetare

Huvudgrupp Diagram 1.2 Andel med synbesvär i olika yrkesgrup- \\\W Undergrupp per i rike! 1974.

1.3 Hörsel

Hörselnedsätrningar inom rota/befolkningen

Enligt SCB:s levnadsnivåundersökning (1975) uppger 8 procent av befolkningen (450000 individer) i åldern 15-74 år att de har hörselnedsättning, varmed menas att de även om de använder hörapparat inte kan höra vad som sägs i ett samtal mellan flera personer (1).

38 Allmänna hälsoindikatorer SOU 298122

Socialgrupp Enligt SOFI:s undersökning för 1974 har 13 procent under senaste året lidit av hörselnedsättning. Socialgrupp 111 har en högre andel med hörselnedsättning (15 procent) än socialgrupp 1 (9 procent) och 11 (10 procent). Under perioden 1968 till 1974 har i riket andelen personer, som uppger sig har hörselnedsättningar, ökat med 1,6 procent vilket är en statistisk signifikant skillnad. Ser man på ökningen inom respektive socialgrupp är ökningen endast statistiskt signifikant i socialgrupp III, där andelen med hörselnedsättningar ökat med 2,2 procent. Bland pensionärerna är andelarna med hörselnedsättningar inom olika socialgrupper ungefär lika stora (31-33 procent) (4).

Yrke Hörselnedsättningar varierar starkt med yrkestillhörighet. Under perioden 1968 och 1974 har andelen personer med hörselnedsättningar ökat signifikant för vissa yrkesgrupper inom socialgrupp 111 (anställda inom tillverkningsarbeten och kommunalanställda).

246810121416 18 20 socialgrupp I Företagsledare, fria yrken

Offentligt anställda, högre tjänstemän socialgrupp II Förmanspersonal

Tekniker och kontorspers.

Off. anst. lägre tjänstemän

Bönder och medhj. hustrur socialgrupp III Metallarbetare

Arbetare i övrig industri

Byggnadsarbetare

Servicenäringar Diagram 1.3 Andel med Off. anst. arbetare hörselnedsärmingar i olika yrkesgrupper i riket 1 974.

Allmänna hälsoindikatorer 39

Samtidigt kan konstateras en icke signifikant minskning av andelen med hörselnedsättningar for företagsledare och personer i fria yrken inom socialgrupp I. Även vad avser andelen personer med hörselnedsättningar tycks således skillnaderna öka mellan socialgrupperna (4).

1.4 Psykiska besvär

Psykiska besvär i totalbefolkningen

Resultat från lekmannaintervjuer, där upplevda psykiska besvär hos de intervjuade registreras, är givetvis ett mycket osäkert underlag för att bedöma omfattningen och inriktningen av den psykiska ohälsan inom befolkningen. De stora problem som Föreligger när det gäller att avgränsa vad som är friskt“ och sjukt i avseende på psykiska besvär är en annan osäkerhetsfaktor. I låginkomstutredningen 1968 uppskattades omfattningen av några psykiska besvär hos befolkningen i riket (15-75 år) enligt följande:

Sömnbesvären har studerats i Socialstyrelsens miljöinventering SOMI (6) som uppskattar att ungefär 20 procent av den vuxna befolkningen i Stockholms län har problem med sömnen minst några gånger per månad. Sex procent har uppgett att de har sömnproblem varje natt och fem procent att de har problem nästan varje natt. l SOMI-undersökningen frågades också om orsakerna till sömnbesvären. Två tredjedelar angav, att orsaken till sömnproblemen var värk, stress och bekymmer. Trafikbuller och dåligt ljudisolerade hus uppgavs som orsak till sömnbesvären av en sjundedel l den aktuella gruppen.

Socialgrupp och psykiska besvär

Andelen personer inom olika socialgrupper som uppgivit någon form av nedsatt psykiskt välbefinnande i SOFI:s undersökning 1974 är cirka 22 procent i socialgrupp I, omkring 26 procent i socialgrupp II och cirka 34 procent i socialgrupp III. Nervösa besvär svarar enligt denna undersökning för två tredjedelar av samtliga psykiska besvär. I socialgrupp I har drygt tio procent uppgett att de har nervösa besvär, medan motsvarande andel inom socialgrupp III är drygt 20 procent. Motsvarande stark överrepresentation för individer som tillhör socialgrupp III finns även for sömnbesvär. Sömnbesvär är dubbelt så vanligt i socialgrupp III som i socialgrupp II.

40 Allmänna hälsoindikatorer g

“Depressioner” utgör den tredje undergruppen av nedsatt psykiskt välbefinnande som studerats i SOFI:s undersökning 1974. Andelen personer med depressioner var enligt denna studie många gånger större inom socialgrupp III än i socialgrupp I och II. Studerar man förändringar under perioden 1968 till 1974 framkommer en statistiskt signifikant minskning i riket av andelen personer med nedsatt psykiskt välbefinnande i socialgrupp II. Inga signifikanta skillnader fanns för förändringar i de övriga socialgrupperna. Andelen personer med nedsatt psykiskt välbefinnande tenderar dock att minska i socialgrupp I. 1 socialgrupp III ökade denna andel, vilket således innebär en tendens till ökande skillnader mellan de olika socialgruppernas “psykiska hälsa” (4). I Socialstyrelsens miljöinventering (6) uppskattades - med hänsyn till disponibel hushållsinkomst - andelen med sömnbesvär i Stockholms län i början av 1970-talet. Den högsta andelen (12 procent) med sömnproblem minst en gång/vecka återfanns hos dem med den lägsta inkomsten (1 251-2 500 kr/månad). En jämförelse mellan hemmafruari hela riket i olika socialgrupper (baserad på SOFI:s levnadsnivåundersökning 1974) visar, att andelen personer som under de senaste 12 månaderna haft nedsatt psykiskt välbefinnande var dubbelt så hög i socialgrupp III som i socialgrupp 1. Under perioden 1968 till 1974 ökade dessa skillnader genom att andelen hemmafruar med psykiska problem inom socialgrupp I och II minskat, samtidigt som denna andel ökat i socialgrupp III. Också bland pensionärer är andelen med psykiska problem större i socialgrupp III än i övriga socialgrupper.

1.5 Sammanfattande kommentar

Hur många som uppger sig ha en viss typ av funktionsnedsättning beror i hög grad av hur frågan ställs. Det kan därför vara svårt att tolka den faktiska nivån vad avser en viss typ av funktionsnedsättning. Dessutom är det mycket svårt att jämföra resultat från olika hälsoundersökningar. Denna begränsning vidlåter inte jämförelser över tiden eller mellan olika befolkningsgrupper inom samma studie. För samtliga ovan redovisade typer av funktionsnedsättningar gäller, att de i hög grad samvarierar med social bakgrund och yrke. Socialgrupp III och yrken relaterade till socialgrupp Ill har därvid en avsevärt högre andel med olika funktionsnedsättningar än socialgrupp I och II. Även om den allmänna tendensen är att ovan redovisade funktionsnedsättningar minskar inom befolkningen, tycks samtidigt skillnaderna öka mellan socialgrupperna. Fördjupade och mer omfattande analyser av ovan redovisat slag pågår inom såväl SCB, SOFI som SPRI. Det framstår som mycket väsentligt att också dessa resultat utnyttjas i det fortsatta HS-90 arbetet bl a som underlag för inriktningen av individ- och samhällsinriktade förebyggande verksamheter.

SOU 198l:2 Allmänna hälsoindikarorer 41

sjukskrivning

2.1 - en

Sjukskrivningen bild av hälsoförhållanden inom

befolkningen?

2. l. l Ett helhetsperspektiv

Uppgifter om sjukskrivning utgör en viktig informationskälla för beskrivning och analys av hälsotillståndet för de Förvärvsarbetande eller hemarbetande i åldrarna över l6 år. Varje år registreras i Sverige drygt 100 miljoner sjukskrivningsdagar. Sex procent av dessa utgörs av vårddagar i sluten vård. Om man i stället ser till antalet sjukfall kan konstateras att det totala antalet sjukfall 1976 var cirka sju miljoner. Av dessa var drygt 30 procent (motsvarande nära 90 procent av samtliga sjukskrivningsdagar) kontrollerade av läkare. Drygt sex procent av samtliga sjukfall var inlagda på sjukhus. Sjukskrivningsstatistikens betydelse är framför allt att den ger information om sjukdomsfall, som ej återfinns i hälso- och sjukvårdens slutenvårdsstatistik. Riksförsäkringsverkets sjukförsäkringsstatistik borde mot denna bakgrund vara en självklar källa för information om omfattning, inriktning och förändringar i folkhälsan. I dag fyller den inte denna funktion varken nationellt, regionalt eller lokalt. Orsakerna härför är att statistiken är svártolkad samt att man alltför sällan försökt bearbeta den närmare. Syftet med detta avsnitt är att redovisa de försök som trots allt gjorts att utnyttja sjukskrivningsstatistiken för att belysa orsaker till och fördelning av hälsa och ohälsa inom olika befolkningsgrupper.

2.1.2 Tolkning av sjukskrivningsstatistik

Sjukskrivningsstatistiken speglar, vad avser korttidsfrånvaron, den enskildes bedömning av behovet av att vara sjukskriven. I den offentliga debatten antyds ofta att “sociala skäl snarare än ohälsa ofta är en orsak till sjukskrivning. l SCB:s studie av sjukfrånvaron (7) har man studerat frånvaron 1 för dem som varit anställda på samma arbetsplats Avsnittet om sjukskrivi ett år eller mer (ca 75 procent av samtliga förvärvsarbetande). För denna ning byggeri huvudsak på har man bedömt att frånvaron en underlagsrapport som grupp förvärvsarbetande av andra skäl än sammställts av sekreteraohälsa är låg. Huvudskälet till denna bedömning är, att av de i genomsnitt ren Mari Ann Regen för 18,3 sjukfrånvarodagar per år som man registrerat i denna undersökning, HS-90 projektets räkning.

42 Allmänna hälsoindikalorer

svarar frånvaron i korttidsfall endast for 3,1 dagar. Denna omfattning av korttidsfrånvaron “förefaller rimlig med hänsyn till tillfälliga hälsobrister p. g. a. förkylningar, infektioner, menstruationsbesvär, migrän, enklare olycksfall etc. Något missbruk av sjukforsäkringen i nämnvärd omfattning tycks således inte föreligga”. Underutnyttjande av möjligheterna till sjukskrivning är ett inte lika omdiskuterat men från hälsosynpunkt väl så viktigt problem. Omfattningen av underutnyttjandet - dvs. att man ej sjukskriver sig trots att man av hälsoskäl borde göra det - är ej känd. Vissa specialstudier av grupper som har avsevärt mindre korttidssjukskrivning än genomsnittet antyder, att det inom denna kategori kan finnas speciella riskgrupper som exempelvis personer med hjärtsjukdomar, magsår och neuroser (8). För sjukfrånvaro över sju dagar krävs läkarintyg. Den sjukfrånvaro som sker på basis av läkarintyg borde inte i högre grad än korttidsfrånvaron präglas av missbruk. Även här bör man således kunna konstatera att sjukfrånvaron i stora drag speglar sjukligheten inom befolkningen. Läkarnas diagnoser på sjukfrånvarointygen har ofta bl. a. av läkarna själva betecknats som missvisande. Orsaken till detta är bl. a. att läkaren skulle ersätta socialt belastade diagnoser, t. ex. alkoholmissbruk med neutralare diagnoser, t. ex. ryggbesvär. Omfattningen av medvetet missvisande diagnoser är ej känd. Det förefaller dock rimligt att utgå från att huvuddelen av diagnoserna enligt läkarintygen avser åkommor som patienten enligt läkarnas uppfattning lider av. Specialstudier, (9) har visat på en god överensstämmelse mellan de diagnoser som redovisas i sjukförsäkringsstatistiken och resultat från andra från försäkringen fristående läkarundersökningar.

2.1.3 -

Sjukskrivning nâgra begrepp

Riksförsäkringsverkets sjukförsäkringsregister utgör en viktig informationskälla for beskrivning och analys av upplevt hälsotillstånd inom befolkningen. Sjukpenningsförsäkrade är alla bosatta i Sverige som fyllt 16 år och har en sjukpenningsgrundande inkomst på minst 4500 kr eller är så kallad hemmamake (nära 60 procent av befolkningen). De mått som används inom sjukskrivningsstatistiken är:

El Sjuktal som anger antalet ersatta sjukdagar per sjukpenninsförsäkrad och år El Sjukfallsfrekvens som anger genomsnittligt antal avslutade sjukfall per 100 sjukpenningsförsäkrade och år D Varaktigherstal som anger genomsnittligt antal ersatta sjukdagar per avslutat sjukfall under året.

2.2 Total sjukskrivning

2.2.1 Sjuktal - riket

Sjuktalet - dvs. antalet sjukdagar per sjukpenningforsäkrad - har under perioden 1920-1970 kontinuerligt ökat. (10) Under senare delen av 1970-talet har denna stegring tills vidare avstannat.

Allmänna hälsoindikatorer 43

20 -

15 -

10 -4

5 -

u u . n I rä) Diagram 2.1 Sjukdagar 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1978 per sjukpenningsjörsäkrad.

De successiva reformerna av socialförsäkringen förklarar till en del denna förändring. Sjukförsäkringen blev obligatorisk 1955. Fr. o. m. 1967 tillämpas i regel endast en karensdag vid sjukskrivning. Samtidigt har ersättningsnivån höjts vilket skapat ekonomisk trygghet vid sjukfrånvaro. Detta torde Förklara en del av ökningen mellan 1966 och 1968. Dessa förbättringar av sjukförsäkringen beräknades leda till en ökning av sjuktalet från 15 till ungefär 20 sjukpenningdagar per försäkrad och år. Denna nivå nåddes i verkligheten inte förrän 1973/74. I den offentliga debatten redovisas ofta ett genomsnittligt sjuktal utan närmare kommentarer. Detta leder till att de ofta ges en felaktig tolkning: ”folk brukar vara sjukskrivna över 20 dagar om året”. Denna tolkning föder i sin tur ofta intensiva diskussioner om missbruk respektive inte missbruk av i första hand korttidssjukskrivningarna. Debatten skulle sannolikt få en delvis annan karaktär om man i stället för ett grovt medelvärde utgick från den faktiska fördelningen av sjukperioder och sjukdagar inom befolkningen. Följande uppgifter är av speciellt intresse. D En stor del ( 1976:39 procent) av alla sjukpenningförsäkrade har inte haft någon sjukpenningdag registrerad under året. Ser man enbart på dem som förvärvsarbetade och tar hänsyn till dem med pågående sjukfall över årsskiftet måste procenttalet räknas ned med ett par procentenheter. Totalt får man då att ca en tredjedel, av de förvärvsarbetande inte varit sjukskriven en enda dag under året. Detta tyder på goda hälsoförhållanden för vissa grupper av förvärvsarbetande eller åtminstone på låg benägenhet att sjukskriva sig. D Medianvärdet vari Stockholms län 1974 cirka 4 frånvarodagar dvs. hälften av den sjukpenningförsäkrade befolkningen hade en sjukfrånvaro per år som var 4 dagar eller mindre. D Det i jämförelse med medianvärdet höga medelvärdet på 23 sjukskrivningsdagar per år förklaras av de långa sjukfallen. Den del av befolkningen (en procent) som haft en sjukskrivningsperiod över 180 dagar svarar för 35 procent av samtliga sjukdagar. D De långa sjukfallen på 30 dagar och mer svarar för den övervägande delen av ökningen i sjuktalen under perioden 1967-1976 (11).

44 Allmänna hälsoindikatorer sou 1981:2

2.2.2 Regionala variationer Sjukskrivningen varierar mycket kraftigt såväl mellan län som mellan och inom kommuner (12). Högsta antalet ersatta sjukdagar 1977 per sjukpenningforsäkrad fanns i storstäderna Göteborgs kommun (30,2 dgr), Malmö kommun (30,1 dgr) och Stockholms län (26,2 dgr). Lägsta antalet sjukdagar fanns i Skaraborgs län (17,1 dgr), Gotlands län (l9,0 dgr) och Kronobergs län (19,3 dgr). Inom kommunerna i Stockholms län varierar sjuklalet mellan 13.9 dgr (Ekerö) och 32,0 dgr (Södertälje). De övriga län som uppvisar de största skillnaderna mellan kommunernas sjuktal är Göteborgs- och Bohus län, Malmöhus län och Örebro län. I dessa län varierar sjuktalet på kommunnivå mellan 13,0 och 30,5. I riksforsäkringsverkets analys av de kommunala variationerna konstateras bl. a. att det genomsnittliga sjuktalet är ganska konstant for kommuner med upp till 50 000 invånare. För större kommuner är sjuktalet högre. Det finns dock även mycket små kommuner med högt sjuktal. t. ex. Ljusnarsberg i Örebro län (30,5) och Sorsele i Västerbottens län (28,l). Sjukskrivningsvariationerna inom de större kommunerna är dock också stora. Uppgifter om den ersatta sjukfrånvarons variationer bör därför brytas ned på försäkringskassornas lokalkontorsområden för att ge en nyanserad bild av geografiska variationer. Den genomsnittliga sjukfallsfrekvensen for hela landet är 145 sjukfall per 100 försäkrade. De högsta sjukfallsfrekvenserna for kommuner återfinns i Botkyrka (208), Sundbyberg (202), Haninge (198), Huddinge (197) och Södertälje (195). Det är uppenbart att kommunernas socioekonomiska karaktär måste tillmätas en avgörande betydelse när man skall tolka dessa variationer mellan kommuner i sjuktal och sjukfall. En konsekvens av vad som här anförts är att den förvärvsarbetande befolkningen i områden med höga sjuktal och hög sjukfallsfrekvens sannolikt har ett avsevärt större behov av sjukvård än förvärvsarbetande i områden med mycket låg sjukskrivning. Detta bör beaktas vid planering av exempelvis primärvårdsinsatser i områden med olika socioekonomisk karaktär.

2.3 Sjukdomspanorama

I den officiella försäkringsstatistiken redovisas inte sjukfallen efter diagnos. Vid en stickprovsundersökning 1970 kartlades för riket diagnoser for sjukfallen (13). Därvid framkom att andningsorganens sjukdomar (förkylningar m. m.) svarade för närmare hälften av alla sjukfall. Fördelningen av de sju vanligaste sjukdomsorsakerna - vad avser antal fall - framgår av diagram 2.2 a. Uttryckt i antal dagar per 100 sjukpenningförsäkrade minskar andningsorganens sjukdomar avsevärt i betydelse. Den tyngsta sjukdomsorsaken med detta mått är for män sjukdomar i muskler, skelett och bindvävnad. För kvinnorna kvarstår andningsorganens sjukdomar som den tyngsta sjukdomsorsaken.

SC)U 1981:2 Allmänna hälsoindikatorer 45

M/lån

47,6 13,0 12,6 11,0 6,6 6,2 4,0

K(vinnor

51,1 8,2 5,3 7,6 7,4 7,1 7,1

mm Andningsorgan Infektioner

Muskel, skelett, bindväv Ofullst prec ä

Skador genom yttre våld Mentala rubbningar Diagram 22a gukfal/per r _ 100 sjukpermingsforsZ1k-

W//J

“Emu”

Matsmältmngsorgan Uro-genitalorgan rade.

[En jämförelse mellan 1970 års stickprovsundersökning och motsvarande

anzalyser avseende diagnosmönstret 1966 (14) visar bl. a. att de korta sjukskrrivningsfallen — till följd av karenstidsreformen‘ — ökade kraftigt och att

hällften av denna ökning föll inom diagnosgruppen andningsorganens sjuk-

dormar. Även sjukskrivningsfallen p. g. a. sjukdomar i rörelseorganen har _ l ökat kraftigt_

.. . Karensudsreformen _

.. innebar ungefar +2 dagar l (Overensstammelsen mellan de båda årens sjukdomspanoramor ar — trots ma“ Sjukfrånvaro och karrenstidsreformen 1967 - mycket hög, oberoende av om sjukfrånvaron påverkade framför allt umrycks i fall eller dagar. korttidssjukskrivningen.

Mäán

303.6 486,6 264,2 196,5 256,2 98,3 224,2

Kviinnor

l .

346,6 344,0 141,5 127,2 141,7 237,5 132,6

mm

Andningsorgan Cirkulationsorgan

3: MuskeI,skelett, bindvävn Nervsyst och sinnesorgan

Skador genom yttre våld m Mentala rubbningar

D,-agmm 2_2b SJ-ukskrl-,,_ _ , d ‘I00 kmngs agar”, fima

m Matsmältmngsorgan Uro-genltalorgan

rade.

46 Allmänna hälsoindikatorer

Denna typ av diagnosrelaterad sjukskrivningsstatistik torde vara av stor betydelse lör analyser av förändringar i befolkningens hälsotillstånd. Speciellt gäller detta närjämlörelser skall göras över tiden. Det är mot den bakgrunden beklagligt att ingen diagnosrelaterad sjukskrivningsstatistik tagits fram efter 1970 års undersökning.

2.4 Ålder sjukskrivning

Antalet sjukdagar ökar med stigande ålder (diagram 2.3). Sjukfallsfrekvensen är däremot högst i de lägre åldersgrupperna och minskar vid stigande ålder (diagram 2.4). Studier av utvecklingen under perioden 1973-1976 visar vidare att såväl sjukdagar som sjukfall ökat procentuellt mycket starkare i de lägre ålders- Detta gäller både män och kvinnor (diagram 2.5 och 2.6). grupperna. Ur hälso- och sjukvårdens perspektiv kan denna ökande sjukfrånvaro inom ungdomsgrupperna peka mot en motsvarande ökad vårdefterfrågan. Denna kan dels vara betingad av förändrad hälsostatus. dels av ökad benägenhet att söka vård.

16-24 år 25-34 år 35-44 ár 45-54 år 55-64 år

Diagram 2.3 Frånvaro

från arbetet efter ålder. 1b 20 30

Antal sjukpenningdagar per fall A ntal sjukpenningdagar per Källa: SCB:s undersökningar av levnadsförhállandena 1975/76 sjukfa/I.

16-24 år 25-34 år 35-44 år 45-54 år 55-64 år

Diagram 2.4 Frånvaro från arbetet efter ålder. 10 20 30 °/o med fler än 3 fall per år Procent med fler än 3 av levnadsförhállandena 1975/76. yukfall per âr. Källa: SCB:s undersökningar

Allmänna hälsoindikarorer 47 1976 Fall

r

2.5 Kön -

sjukskrivning Diagram 2.5 Sjll/{f(1//3_‘fi‘ € -

kvensens per I00fiirs¢1krade 1976 respektive I 973 De hemarbetande kvinnorna utgör fortfarande en relativt stor grupp av de och antal ersarta sjukdagar sjukpenningförsäkrade kvinnorna. 450000 eller 20 procent av kvinnorna för avslutade fall 1976 är hemmamakar. Däremot är endast 30000 eller ca 1 procent av männen respektive I 973 (11).

hemarbetande.

48 Allmänna hälsoindikatorer sou 1981:2 1976 Fall 4* Dagar qt 30 _ 1973

200 - 20 -

7/

100 - 10 -

Ålder Ålder 16- 20_ 30-40- 50- 16- 20- 30- 40-50- 19 29 39 49 59 19 29 39 49 59

Ökning i procent 1973-1976 % A Fall °/o 4* Dagar

Diagram 2.6 SjukfaIIsfre- Jämförelse mellan samtliga sjukpenningsförsäkrade män och kvinnor blir

kV € S € SP € f100f§rSiik- missvisande, eftersom den stora skillnaden snarare går mellan hemmamakar

ade 1976 1973

espekwe och förvärvsarbetande än mellan män och kvinnor. Detta framgår av diagram

och antal ersalra sjukdagar 2-7

för avslutade fall 1976 Uf)- _ __ U _ __

Såval bland hemarbetande som forvarvsarbetande galler | allmanhet att ,espgknve 1973 (11)_ kvinnor har något fler sjukfall och fler sjukdagar per år än männen. Mönstret

blir dock inte entydigt om det bryts ned på mindre grupper av förvärvs-

arbetande.

Allmänna hälsoindikatorer 49 A} A 5° 1 n

ä Diagram 2. 7 a Sjukpenningdagar per försäkrad 0 1978, fördelade på hemar- MKMK MKMK MKMK MKMK MKMK MKMK 16-19 är 20-29 år 30-39är 40-49år 50-59år 60-64är TOTALT berande -jörvärvsarberan- (inkl. 65-ár) de.

A

20 V 1 Oüförsäkrade 1978. 0 fördelade pa hemarbetan- MKMKMKMKMKMKMKMKMKMKMKMKMKMK 16-19år 20-29år 30-39är 40-49år 50-59 ár 60-64år TOTALT de -jörvärvsarbetande i (inkl 65-ér) riket.

Kvinnornas högre sjukfallsfrekvens gäller främst enligt SCB:s levnadsnivåstudier - mellan män och kvinsjukfall över sex dagar. Några skillnader nor vad gäller de korta, icke läkarkontrollerade sjukfallen har ej framkommit (7). Under perioden 1967-1976 har de förvärvsarbetande männens sjukfall och sjuktal ökat snabbare än de förvärvsarbetande kvinnornas. En viss utjämning av skillnaderna mellan könen har således skett under den aktuella tioårsperioden. I en frånvaroundersökning för Göteborg (16) kommenterar man de högre sjukfallsfrekvenserna För de unga på följande sätt:

50 Allmänna hälsoindikatører

”Det problem man här har att ta ställning till är, huruvida detta är en generationsfråga eller en tidstendens. lnfektionskänsligheten kan vara större i de lägre åldersklasserna (generationsfråga). Samtidigt finner man att ett konsumtionsmönster med en högre alkoholkonsumtion och tobaksFörbrukning samt felaktig kost är överrepresenterat i lägre åldersklasser. Man kan också tänka sig att det Föreligger en annan syn på arbetet. De äldre är ur hälsosynpunkt sannolikt alltför restriktiva att utnyttja sjuk- Försäkringen. Det framstår därFör än tydligare som en väsentlig uppgift För hälso- och sjukvårdshuvudmännen att Följa samt genom Förebyggande, uppsökande och andra insatser bl. a. på utbildningssidan Försöka påverka utvecklingen av självvård.

2.6 -

Familjesituation sjukskrivning

Tidigare gifta (skilda, änkor, änklingar) har en klart högre sjukfrånvaro än övriga civilståndsgrupper (ogifta, gifta). Detta gäller även när man i jäm- Förelsen tagit hänsyn till åldersskillnaderna mellan de båda grupperna. (ll) Förvärvsarbetande kvinnor med barn under sex år har, enligt en omfattande bearbetning av 1974 års statistik (17) ej högre sjukfrånvaro, än övriga Förvärvsarbetande kvinnor. Förekomsten av barn under sex år uppvisar i denna studie inget samband varken med den totala sjukskrivningstiden eller korttidssjukskrivningar. SCB:s analys av 1975 och 1976 års sjukskrivningsstatistik visar att småbarnsFöräldrar inte är mer korttidsfrånvarande än andra (7). Andra mer begränsade studier har dock visat på samband mellan högre sjukfrånvaro och Förekomsten av småbarn (18). SCB:s arbetskraftsundersökningar visar däremot att andelen gifta Förvärvsarbetande kvinnor med barn under sju år som varit frånvarande över en vecka p. g. a. egen sjukdom är lägre än motsvarande andel inom totalgruppen kvinnor. Vidare visar dessa undersökningar att sjukfrånvaron bland kvinnor med barn under sju år har minskat något sedan 1973 (19).

2.7 socioekonomiska Förhållanden sjukskrivning

2.7.1 Inkomst

SjukFörsäkringsstatistiken med sin direkta koppling till de Försäkrades inkomst ger - i jämFörelse med övrig löpande hälso- och sjukvårdsstatistik - en unik möjlighet att göra jämFörelser mellan olika inkomstgrupper. Försäkringskassornas inkomstuppgifter torde vidare höra till de mer tillförlitliga, eftersom det vanligen ligger i den sjukFörsäkrades eget intresse att ange en riktig inkomst. Mot denna bakgrund är det av stort intresse att konstatera den ovanligt entydiga samvariation som Föreligger mellan inkomst och sjukfall För såväl män som kvinnor i samtliga åldersgrupper.

Allmänna hälsoindikatorer 51

Sjukfallsfrekvens L 1 20-29 år

T

0000 30-39 år —l 40-49 år 3 __ - 50-59 år . 60-69 år

Inkomst i

H 8 16 24 32 40 48 56 64 72 kr

H = hemmamakeförsäkrade

Källa: Specialtabeller från RFV oktober 1977

Sjukfallsfrekvens A 4 1 20-29 år 0000 30-39 år -I 40-49 år i? 50-59 år II 60-69 år

Diagram 2.8 Antal avslulade sjukfall per sjukpen- Inkomst i ningförsäkrad (män t. v.,

IIIl|l|llllIllllI|1000.ta| kvinnor I. h.) medfördel-

H 8 16 24 32 40 48 56 64 72 kr ning efter ålder och inkomst H = hemmamakeförsäkrade 1976.

52 Allmänna hälsoindikarorer

Sjuljktal

100* n_ 20-29 år nu 30-39 år

0,0%_

904 . ‘, — - 40—49 år I I i o 50-59 ar : I. - - 60-69 år I I 8° . . 1 . | I 70 . I I I I I I I I I I

Inkomst i l j 1000-taI H 8 16 24 32 40 48 56 64 72 kr

H = hemmamakeförsäkrade

Källa: Specialtabeller frán RFV 1977

Sjuktal - 20-29 år

AT 0000 30-39år

80_ n_ 40-49 år —— 50-59 år 70- u.. 50.439 år

60-

50*

40‘

30*

20 ‘

10 Diagram 2.9 Antal sjukda- Inkomst i gar per sjukpenningförsäk- 10004 a| I I I I I I I i . I I _ | f I _ ‘ rad (män r. v.. kvinnor H 8 16 24 32 40 48 56 64 72 kr t. h.) medfördelning efter ålder och inkomsr. A vslutadefa//1976. H : hemmamakeförsäkrade

Allmänna hälsoindikatorer 53

En tolkning av samvariationen upp till 32-36000 kronor är emellertid mycket svår att göra med hänsyn till att denna grupp är mycket heterogen. Den består huvudsakligen av personer som inte arbetar hela året, deltidsarbetande och extremt lågavlönade. Denna del av diagrammet måste därFör brytas ner i mer homogena grupper För att en analys skall bli möjlig. Den andra delen av kurvan speglar däremot i huvudsak de heltidsarbetandes och trekvartidsarbetandes situation. Det torde inte råda någon tvekan om, att det i denna stora grupp av den Förvärvsarbetande befolkningen råder en entydig samvariation mellan låg lön och högt antal sjukfall respektive hög lön och lågt antal sjukfall. Även mellan inkomst och antal sjukdagar per sjukpenningsFörsäkrad återfinner man motsvarande samband. Det råder således - oberoende av ålder och kön - en anmärkningsvärt stark samvariation mellan inkomst och sjukskrivning. Det Finns emellertid ingen anledning att anta att inkomsten i sig Förklarar sjukskrivningarna utan att denna samvariation återspeglar bl. a. Förhållanden på arbetsplatsen. Samvariationen mellan inkomst och sjukskrivning utgör givetvis, oberoende av orsak, en allvarlig varningssignal vad avser ohälsans Fördelning mellan olika inkomstgrupper.

2.7.2 Socialgrupp

Fördelningen av olika sjukskrivningsperioder mellan socialgrupper har bl. a. studerats i Malmö (20). Resultaten av dessa studier visas i diagram 2.10.

Andel 4 soc grp I

I:

60 -

m soc grp lI

vv .of soc grp III

50 V..

.020’

80% 020

40-

30- :s:

99 039 20- 0?o

10 ‘ Antal sjukskrlvn. perioder Diagram 2.10 Fördelning

7 00 ofo

?väx b pa sjukskrivningsperioder Operioder 1-5 perioder mer än 5 perioder för olika socialgrupper.

Diagrammet ger en klar bild av att antalet sjukskrivningsperioder är avsevärt Färre i socialgrupp I än i socialgrupp III.

2.7.3 Utbildning

Sambandet mellan utbildning och inkomst är erfarenhetsmässigt relativt starkt. Det är mot den bakgrunden naturligt att samma typ av samvariation

54 Allmänna hälsoindikatorer

finns mellan utbildning och sjukskrivning som mellan de i föregående avsnitt redovisade samvariationerna mellan inkomst och sjukfrånvaro. Några aktuella exempel ur riksforsäkringsverkets analyser får illustrera dessa samvariationer: (21, 22)

El Sjukfrånvaron bland privatanställda tjänstemän i “chefsbefattningar” var lägre än for övriga handläggare”. Handläggarna har samtidigt en lägre sjukfrånvaro än “övriga befattningshavare. Vid dessa jämförelser har man tagit hänsyn till skillnader mellan grupperna vad avser andra variabler som ålder och kön. El Statsanställda med högre utbildning har lägre frånvaro än de med lägre utbildning. Detta samband var stabilt över de två studerade åren 1973 v och 1976.

I socialstyrelsens miljöinventering (23) framkom att utbildning ”förklarade” 14 procent av skillnaderna i sjukfrånvaro mellan män men endast sex procent av skillnaderna bland kvinnor. Utbildning är för männen t. o. m. en viktigare forklaringsfaktor för variationer i sjukfrånvaron - mätt i sjukdagar —än ålder, som ändå “förklarar” 12 procent av variationerna.

2.8 -

Arbetsmiljö sjukskrivning

2.8.1 Fysisk arbetsmiljö

SCB:s levnadsnivåundersökningar (7) visar på en entydig samvariation mellan fysisk arbetsmiljö och sjukfrånvaro.

TUNGA LYFT Dagligen Förekommer ej UPPREPADE 0 ENSIDIGA ARBETSRORELSER Ja Nej OLÄMPL|GA ARBETSSTÃLLNINGAR Ja Nej KRAFTIGA SKAKNINGAR ELLER VIBRATIONER JA Nej DAGLIGEN AV SVEITIG KROPPSANSTRANGNING Ja Nej

2 1 O Källa: SCB:s undersök-

ningar av levnadsförhål- Antal sjukpenningdagar per år 11) 20 30 40

landena 1975-76.

sou 1981:2 Allmänna hälsoindikatorer 55

Antalet sjukpenningdagar är exempelvis tre-fyra gånger fler bland dem, som utsatts för belastningsfaktorerna tunga lyft, upprepade ensidiga arbetsrörelser, olämplig arbetsställningar, skakningar och vibrationer, samt daglig svettning, än hos dem som inte utsätts för någon av dessa faktorer (exempelvis kvalificerade tjänstemannagrupper). Multivariat analys av dessa resultat har utförts, där man konstanthållit bl. a. ålder och kön. Därvid framkom att de, som hade de mest “belastade” arbetena, hade en 22 dagar längre långtidsfrånvaro än de, som hade arbeten helt utan dessa belastningsfaktorer. Vidare är frånvaro från arbetet högre (+11 dagar/år) bland grupper som i arbetet besväras av gas, damm, rök eller dimma. Dessa resultat gäller sjukfrånvaron bland dem som 1975/76 varit i arbete inom respektive yrke. Om man vill betrakta sjukfrånvaron som ett mått på arbetsmiljöns hälsorisker, bör man härutöver också ta hänsyn till dem som lämnat arbetet p. g. a. miljörisker (t. ex. förtidspensionerade, omskolade och avlidna) och som inte finns med i statistiken. Vidare är en del nyanställda. För dessa personer kanske miljöeffekterna ännu inte hunnit visa sig i form av ökad frånvaro. Sammantaget leder detta till en “underskattning” av samvariationen mellan miljö och sjukfrånvaro.

2.8.2 Buller Personer som arbetar i bullriga miljöer har påtagligt högre sjukfrånvaro. Detta gäller i synnerhet dem som utsätts för “öronbedövande buller”. (Dessa arbeten präglas ofta även av andra belastningsfaktorer.) Ungefär var åttonde intervjuad arbetar för jämnan i öronbedövande buller. Dessa personer har cirka 29 sjukpenningdagar per år medan personer i bullerfri miljö endast har ca 15 dagar. Sambandsanalyser som utförts inom SOMI (socialstyrelsens miljöinventering) visar att buller i arbetet ”förklarar 12 procent av skillnaderna i sjukfrånvaron bland män.

2.8.3 Psykosocial miljö

Det föreligger som framgår av diagram 2.12 en tydlig samvariation mellan inflytande över det egna arbetet och sjukfrånvaro. Vidare-har konstaterats en klar samvariation mellan hög sjukfrånvaro och upplevt jäkt och enformighet i arbetet. Många av dem som uppger en relativt sett sämre psykosocial arbetsmiljö, har samtidigt en mer påfrestande fysisk arbetsmiljö. Resultaten kan därför inte tolkas, så att den sämre psykosociala miljön ensam orsakar de högre frånvarotalen. Vidare finns ofta ett direkt samband mellan fysiska hälsorisker samt stress och oro. Genom den multivariata analys, som SCB gjort på detta material for att söka se vad varje enskild variabel har för betydelse, framkom att de som har ett både jäktigt och enformigt arbete i genomsnitt hade sju sjukdagar mer än övriga i långtidsfrånvaro (över 7 dagar). I en specialstudie från Bofors (24) har man visat på intressanta samband mellan problem i arbetet och relativ sjukfrånvaro. Resultaten pekar mot

56 Allmänna hälsoindikatorer

PLANERINGEN AV ARBETET Inget inflytande alls Visst inflytande Stort inflytande EGNA ARBETSTEMPOT Inget inflytande alls Visst inflytande _Stort inflytande FORLAGGNlNGEN AV ARBETSTIDEN lnget inflytande alls Visst inflytande __Stor_tinflytande FORLAGGNINGEN AV SEMESTERN Inget inflytande alls Visst inflytande Stort Inflytande UTBlLDNING UNDER ARBETS- TID DE SENASTE 12 MÅN Nej Ja INSTRUMENTELL

INSTÄLLNING Ja.

Diagram 2. l 2 A ntal Nej ersatta sjukdagar per person och âr efter inflytan- Antal sjukpenningdagar per år 10 20 30 40 defaktarer, utbildning under arbetstid m. m. Källa: SCB:s undersökningar av levnadsförhállandena 1975/76

olika samvariationsmönster för män och kvinnor. Problem i arbetet och attityder till arbetet tycks spela en större roll För männen än för kvinnorna. Ett undantag är dock gruppen yngre kvinnor, där problem i arbetet väger lika tungt som För männen vad gäller korttidsfrånvaron.

2.8.4 Skiftarbete

Skillnaden mellan sjukfrånvaron lör skiftarbetare och övriga var 1976 enligt rikslörsäkringsverkets studie i medeltal 7 dagar när man konstanthållit andra faktorer. (25) Liknande resultat framkom i SCB:s ULF-studie. (7) De, som arbetar i 2- eller 3-skift i kontinuerlig drift, har minst en halv gång fler sjukpenningdagar än övriga anställda. Ur tillgängliga data kan ej klarläggas i vilken utsträckning dessa skillnader beror på skiftarbetet eller andra faktorer t. ex. den arbetsmiljö som ofta präglar skiftarbeten.

JÄKTIGT RESP ENFORMlGT ARBETE Både jäktigt och enformigt Enformigt Jäktigt Diagram 2.13 Antalet Varken jäktigt eller enformigt ersatta sjukdagar per person och âr efter olika

Antal sjukpenningdagar per år 1.0 20 30 40

typer av psykisk belastning i arbetet. Källa: SCB:s undersökningar av levnadsförhállandena 1975/76

Allmänna hä/soindikarorer 57

2.8.5 Heltids - delridsanställda

Deltidsarbetande har enligt riksforsäkringsverkets analyser lägre sjukfrånvaro än heltidsarbetande. Detta gäller såväl primär- och landstingskommunalt anställda, statsanställda som privatanställda Vid dessa tjänstemän. jämförelser har man konstanthållit andra faktorer av betydelse för frånvarofrekvensen såsom ålder och kön (11).

2.9 sjukskrivning inom olika

yrkesgrupper

Tidigare i detta avsnitt har belysts olika arbetsmiljöfaktorers samvariation med sjukskrivningen. Det kan ofta vara svårt, ibland omöjligt att isolera en belastningsfaktor, eftersom det är den sammanlagda effekten av olika faktorer som leder till olikheter i sjukskrivning. En redovisning av olika yrkesgruppers sjukfrånvaro kan mot denna bakgrund ge ytterligare information om samvariationen mellan arbetsmiljö och ohälsa. Antalet ersatta sjukdagar per person och år var (1976) störst (25,7 dgr) bland arbetare inom LO-SAF-området och landstingsanställda exklusive tjänstemän. (25) Tjänstemän inom SAF-området hade lägst antal sjukdagar (10,4 dgr). Landstingsanställda tjänstemän hade det näst lägsta antalet ersatta

sjukdagar (12,8 dgr). Ökningen i såväl “dagar” som “fall” under perioden

1973-76 är störst för LO-anslutna arbetare. Utöver dessa skillnader, mellan arbetare och tjänstemän, finns betydande skillnader mellan arbetare inom olika branscher och tjänstemän i olika personalkategorier. Branscher med hög sjukskrivning för arbetare inom LO-SAF-området är järn- och stålverk, gruvor och massafabriker samt verkstads- och livsmedelsindustrin dvs. branscher som präglas av tunga arbeten och ofta svåra arbetsmiljöer. Inom kan konstateras tjänstemannagruppen att chefstjänstemän 1976 hade 5,1 ersatta sjukdagar/år, handläggare 9,4 medan de tjänstemän som hade det mest rutinbetonade arbetet hade 14 sjukdagar/år (11).

2.10 -

Sjukskrivning boendemiljö

Sjukskrivningen varierar mellan olika geografiska områden med olika socioekonomisk status. Betydelsen av bostadsområdets kvalitet för sjukskrivningsmönstret är svår, kanske omöjlig att isolera från sociala och andra karaktäristiska drag hos de boende. Ett försök att se på olika boendekvaliteters samband med sjukskrivningen har dock gjorts i socialstyrelsens möljöinventering (23). Därvid framkom bl. a. att graden av luftföroreningar i bostadsområdet ”förklarar” tio procent av skillnaderna i sjukdagar för kvinnorna. Motsvarande värde för inten- Siteten i motortrañken var. sju procent (ju högre grad av luftfororening och intensitet i motortrafiken ju fler sjukdagar).

58 Allmänna hälsoindikarorer

För männen kunde inget samband mellan sjukdagar och bostadsområdets luftföroreningar respektive motortrafik konstateras. ”Resultaten som rör trafikförhållandena innebär större skillnader mellan män och kvinnor än i något annat sammanhang . . . Denna skillnad skulle kunna bero på att en högre andel av kvinnorna än av männen vistas i hemmet och det egna bostadsområdet under hela dygnet.

2.11 Sammanfattande kommentar

En stor andel, cirka 40 procent, av alla sjukpenningförsäkrade har inte varit sjukskriven en enda dag under hela året. Detta tyder generellt sett på goda hälsoförhållanden eller åtminstone en låg benägenhet att sjukskriva sig. Hälften av den sjukpenningförsäkrade befolkningen har fyra eller färre sjukdagar per år. Den ökning av antalet sjukdagar per sjukpenningförsäkrad, som skett under perioden 1920-1976 kan delvis förklaras av förbättringar i sjukförsäkringssystemet. Begränsas perspektivet till ökningen av sjuktiden 1967-1976, visar riksförsäkringsverkets analyser, att de långa sjukfallen på 30 dagar och mer stått for den övervägande delen av denna ökning. Korttidssjukskrivningen är ganska slumpmässigt fördelad inom befolkningen. Statistiska centralbyråns analyser av arbetsförhållanden och sjukfrånvaro visar t. ex., att småbarnsföräldrar inte är mer korttidsfrånvarande än andra. Arbetsmiljön tycks endast ha marginell betydelse för de korta sjukskrivningsperioderna. Mot denna bakgrund kan bl. a. konstateras, att det i första hand är ut- vecklingen och fördelningen av de långa - läkarkontrollerade sjukfallen som i ett hälsopolitiskt perspektiv ha den största betydelsen. Speciellt måste därvid uppmärksammas de stora skillnaderna i sjukskrivning som finns mellan olika social- och yrkesgrupper. De registrerade skillnaderna utgör i sig en alarmerande bild av att ohälsan är mycket ojämn fördelad inom befolkningen. Låginkomsttagare drabbas i avsevärt högre grad av sjukdom än höginkomsttagare. Om de i detta kapitel redovisade skillnaderna i sjukskrivning mellan olika yrken och branscher analyseras, framstår det som rimligt att anta, att den fysiska och psykosociala arbetsmiljö har stor betydelse för sjukskrivningen och därmed för ohälsan. Riskgrupper finns, vad avser den fysiska arbetsmiljön, inom arbeten som präglas av tunga lyft, ensidiga arbetsrörelser, olämpliga arbetsställningar och vibrationer. 1 SCB:s rapport om arbetsförhållanden och sjukfrånvaro 1975/76 framgår att antalet sjukpenningdagar per år är cirka tre gånger fler bland dem som utsatts för dessa belastningsfaktorer än bland dem som inte utsätts för dessa faktorer. En analys av dessa resultat har gjorts, där man konstanthâllit bl. a. ålder och kön. Därvid framkom att de, som hade de mest ”belastade” arbetena, hade en 22 dagar längre långtidsfrånvaro än de, som hade arbeten utan någon av dessa belastningsfaktorer. De yrkesgrupper som besväras av gas, damm, rök eller dimma har avsevärt högre antal sjukpenningdagar (28 dagar/ år)jämfört med dem som inte berörs

Allmänna hälsoindikatorer 59

av dessa luftföroreningar (17 dagar/år). De yrkesgrupper som speciellt drabbas av dessa besvär återfinns inom järn, stål- och metallverken. Beaktar man den psyke-sociala miljön finns det vidare en tydlig samvariation mellan b|._a. inflytande över det egna arbetet och sjukskrivning. I konsekvens härmed bör en förbättrad arbetsmiljö på de arbetsplatser, där de anställda i hög grad drabbas av långvarig sjukfrånvaro, ge en lägre sjukskrivning. Att genomföra förebyggande åtgärder för att påverka sjukskrivningen inom olika riskmiljöer, framstår som en mycket angelägen hälsopolitisk uppgift. En minskad sjukskrivning är också av stor finansiell för betydelse den offentliga sektorn. En minskning av den genomsnittliga sjukfrånvaron i riket från 23 till 22 dagar per år skulle t. ex. innebära att sjukpenningutbetalningarna minskade med drygt 500 miljoner kronor per år.

60 Allmänna hälsoindikatorer

3 Dödlighet

3.1 Ålder och kön

Ett sammanfattande mått på dödligheten är medellivslängden (egentligen: återstående medellivslängd vid födelsen). Dess utveckling under 1900-talet av diagram 3.1. Förutom att medellivslängden ökat under hela framgår perioden har skillnaden mellan män och kvinnor vuxit under de senaste årtiondena. Under de senaste tio åren har männen ökat sin medellivslängd med endast ett halvt år medan kvinnorna under samma tid har ökat sin medellivslängd med tvâ år. Skillnaden mellan män och kvinnor är nu större än den var i början av 1800-talet. Den återstående medellivslängden kan beräknas lör vilken ålder som helst. Diagram 3.2 visar utvecklingen de senaste tvåhundra åren för några olika åldersgrupper. Som synes har den återstående medellivslängden sedan början av 1800-talet ökat mycket stabilt i alla åldrar, om än av naturliga skäl svagt

i den äldsta åldersgruppen. Ökningen av medellivslängden är mest fram-

trädande för de nyfödda. Medan den som omkring år 1800 hade uppnått 15 resp 50 års ålder i genomsnitt blev cirka 15 respektive 25 år äldre än de nyfödda, har dessa skillnader nu i det närmaste försvunnit. Om man studerar dödsfallens fördelning på olika åldersgrupper finner man en kraftig förändring sedan början av seklet. Som framgår av diagram

Ålder 80

Kvinnor 70

Mån 60

50 .. .l Diagram 3.1 Återstáende

medellivslängd vid födelsen I I I I I I I T

OI I I | I l I I

under I 900-ralet i Sverige. 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 Källa: SCB (26). År

Allmänna hälsoindikarorer 61

Ålder

Vid födelsen Vid 15 års ålder Vid 80 års ålder

m1r1r|rIr1 I1

UMän

80 -

I

Kvinnor 60-

46-

20-

i 1.. .- 0_ o

8 T 3 3 3 3 8 3 3 8 3 3

v- F KD F v- (O F v- (D v- v- (D å å K’ 8 K’ å

å å E å å å

3.3 har den mest dramatiska Förändringen skett i den allra yngsta ålders- Diagram 3. 2 Å Iersráende klassen - en följd av den minskade spädbarnsdödligheten. För övrigt ser Meda/livslängd i olika man att dödsfallen har förskjutits åldrar i Sverige åren mot allt högre åldrar. 1751-1970. Enligt Histo- Utvecklingen av dödligheten för olika åldersklasser under perioden risk sratislik/ör Sverige I 1947-75 framgår av diagram 3.4 och 3.5. (Tidsserierna är utjämnade med med kompletteringar. hjälp av glidande medelvärden.) De största förändringarna har skett beträffande barnadödligheten. För samtliga åldrar upp till 19 år visar diagrammen en minskad dödlighet under hela perioden för båda könen. Minskningen är kraftigast för åldersgrupperna 0-4 år. För många åldersgrupper har den tidigare minskningen av dödligheten stagnerat. För män i medelåldern kan man t. 0. m. konstatera en ökad dödlighet under den senaste studerade IS-årsperioden. Denna ökning framgår klarast för män i 40-49 års åldern. En klar skillnad i dödlighetsutveckling mellan könen för de föreligger äldsta åldersgrupperna. Medan förändringarna för män i åldrarna 55-79 år varit mycket små uppvisar kvinnorna stadigt sjunkande dödlighet i alla åldersgrupper över 55 år. Allra mest har spädbarnsdödligheteni minskat. Av diagram 3.6 framgår att spädbarnsdödligheten sjunkit från 75 per 1000 levande födda barn år 1915 till 7,8 år 1978. (8,9 för pojkar och 6,7 för flickor.) Den perinatala dödligheten (dödfödda och döda under den första levnadsveckan) är relativt konstant under den första delen av 1900-talet. Först på 1940-talet sker en förändring. Den perinatala dödligheten uppgick 1978 till 9,5 per tusen födda. Av den totala spädbarnsdödligheten inträffar mer än 60 procent under den första levnadsveckan.

62 Allmänna hälsoindikatorer

1980 Män Kvinnor

Diagram 3.3 Profiler av dödsfall i Sverige efter kön 6000 20000 0 2000 6000 och ålder. 8000 4000 4000 8000

Allmänna hälsoindikatorer 63

MÄN 20 000 1 5 000 - 80- 10 000- 9 000 8 000- 75-79 7 000 6 000- 5 000 70-74 4 O00

3 000 65-69

60-54

40-44

35-39

20-24 25-29

15-19

5-9 ‘10-14 Diagram 3.4 Diidligheteni olika åldrar 1947-1975. Döda per 100 000 av IIl[l| I v I I I l I I I I I I II I I I I I I I medelfolkmängden. 1950 1955 1960 1965 1970 1975 Ål Logaritmisk skala.

64 Allmänna hälsoindikatorer

KVINNOR 20 000

- ao- 10 O00- 9 000 8 000 7 000- 6 000- 5 000- 75-79

4 000-

3 000 70-74 b 2 000-

65-69

60-64

55-59

50-54

45-49

40-44

35-39

30-34

25-29 15-19 20-24 1-4 Diagram 3.5 Dödlighelen i olika åldrar 1947-1 975. 5-9 Döda per 100 000 av 10-14 made/folkmängden. W711i! I l I | 7 V Illl III I 1 111::

Logaritmisk skala. 1950 195 1960 1965 1970 11975 År

sou 1981:2 Allmänna hälsoindikatorer 65 0/00 0/00

, 1915 1920 1925 1930 1935 1940 1945 1950 1955 1960 1965 19701975 78

1. SPÄDBARNSDÖDLIGHET Diagram 3.6 Spädbarns- 4. DÖDLIGHET FÖRSTA dödlighet och perinatal 2. DÖDLIGHET FÖRSTA LEVNADSMÅNADEN LEVNADSDYGNET dödlighet i Sverige under 3. DÖDLIGHET FÖRSTA LEVNADSVECKAN 5. DÖDFÖDDHET åren 1915-1978.

Männen har en högre dödlighet än kvinnorna i alla åldrar. De har minst 50 procent högre dödlighet än kvinnorna i alla åldrar mellan 15 och 80 år. Den manliga överdödligheten är allra störst mellan 15 och 29 års ålder. Se diagram 3.7.

Index 300

150 Diagram 3.7 Manlig överdädligher. Mannens dödsrisk i relation till kvinnornas dödsrisk i olika 100 I I 7 | I V F åldrar 1972-76. Kvinnor- 01-4 10.14 20-24 30-34 40-44 50-54 60-64 70-74 80-84 90-94 100nas dödsrisk = 100. Ame’ Källa: (26) Källa: SCB (26).

3.2 Social bakgrund/yrke

I Norge har man undersökt dödligheten i åldern 20-69 år för olika yrkesgrupper under perioden 1970-73. En gruppering efter yrken på fem olika socio-ekonomiska klasser har gjorts. Klass A-D har en social rangordning

66 Allmänna hälsoindikatorer

100 l-I f*

Diagram 3.8 Åldersstan-

dardiserade dödlighetsin- 90 Lr_

dex i socioekonomiska Grupp A grupper, Norge 1970-73. 80 Grupp E Källa: (27).

så att klass A har högst social status och klass D lägst. l klass A ingår yrken som kräver akademisk utbildning. Klass B omfattar bl. a. tjänstemän. Klass C och D består av arbetaryrken och yrkena i klass D kräver i allmänhet ingen yrkesutbildning. Klass E omfattar jordbrukare. Studien redovisar bl. a. ett index, där man tagit hänsyn till åldersiördelningen i de olika grupperna. Index lör samtliga yrkesverksamma är satt till 100. Högre index anger en överdödlighet i förhållande till denna grupp. (27) Den högsta dödligheten bland yrkesaktiva män i samtliga åldersgrupper finns i Norge bland däcks- och maskinmanskapsarbetare. Den lägsta finns i yrkesklasser med pedagogiskt arbete.

Dácks- A och maskin-

90 - manskap

80ä \ 60- ä \ ä \ 40 ä Sjöbefäl- Fiske. \ arbete 20 - och fångstä arbete 200 - ä ä

80 s

§ 3:1: 60 -

\ 40 ä \ 2° ‘ Genomä

V

;.;. 100

80- Diagram 3. 9 Dädligheten för män 20-34, 35-44, 60- 45-54 är i olika yrkesklas- Tekn. och ser [förhållande till dödlig- 40 Pedagogiskt vetenskapl. heten för alla yrkesarbe- V arbete arbete tande (3 högsta respektive lägsta), Norge 1970-73. 20- 35- 45- Källa: (27). 34 44 54

Allmänna hälsoindikatorer 67

Bland kvinnliga förvärvsarbetande finns den högsta dödligheten inom hotell- och restaurangarbete, vaktmästeri- och rengöringsarbete samt postalt budarbete. Dessa yrkesgrupper ligger även för män över genomsnittet i alla åldrar. I en finsk undersökning för åren 1969-72 har använts fem socioekonomiska klasser, som i stort överensstämmer med de norska. l studien betonas speciellt den anmärkningsvärt höga dödrisken för manliga arbetare utan yrkesutbildning (28).

/l

U

Män Gifta kvinnor ä

lcke yrkesutbildade arbetare A 40 -

20 -

Diagram 3.10 Åldersstan- Ti“”st° Yrkesut- dardiseral dädlighetsindex - män Jordbrukare 80 för åldern 15-64 âri . Högut- arbetare socio-ekonomiska grupper. bfldade Finland 1969-72. 60 J Källa: (28).

Den genomsnittliga, årliga dödsrisken per 1000 personer i socialgrupp l (högre tjänstemän och personer med akademisk utbildning), lll (yrkesutbildade eller specialiserade arbetare) respektive socialgrupp IV arbetare utan krav på yrkesutbildning redovisas i diagram 3.11 för olika åldersgrupper. Dödsriskerna i det finska materialet i åldern 1-24 år ligger mellan 0,27 och 2,86. l åldersgrupperna 1-4, 5-9, 10-14 är dödsrisken något lägre i socialgrupp l än i socialgrupp IV. l åldersgruppen 15-24 har socialgrupp I den högsta dödsrisken. Detta förklaras av en högre andel trafikolyckor i denna åldersgrupp. Huvuddelen av de enskilda dödsorsakerna följer samma fördelningsmönster mellan socialgrupp I, III och IV som ovan redovisats. Undantag är leukemi samt cancer i prostata och tarmar, för vilka socialgrupp I har höga dödsrisker. Den förväntade återstående livslängden för den manliga befolkningen i Finland är vid födseln 67,5 år i socialgrupp I och 60,3 år i socialgrupp IV. Differensen är alltså 7,2 år. Sammanfattningsvis konstateras, att “resultaten visar att trots ett väl utbyggt hälso- och sjukvårdssystem i Finland, är det avsevärda skillnader i dödlighet mellan olika socialgrupper. De genomgående höga riskerna för outbildad arbetskraft visar, att livet för dessa grupper präglas av riskfaktorer som kräver speciell uppmärksamhet”.

68 Allmänna hälsoindikatorer

Å

20 .

10 .

Ham ,AA§ 25-29 30-34 35-39

A

30 -

20 . r

3%

w 90‘

r få

/‘$35 oo

40-44 45-49 50-54 55-59

h! 90 -

DO* 80 r ’o’o‘

w- /w

m

:o: /Q

5%‘ /.«.›:

5°.‘ /fie’. »å

60 _ 5%* 90.4

ym /3

00 OO 4 voq W‘ /›

a

åü få

3 4

7% /a

/% O 401

/3:3: I: Soc grp 1

go; so. › . O4 m.. .~:»: /:».~. /:.:.: V//ø soc grp a Diagram 3. l I Årlig genom - ?§4 9:93 §94

20. /9.9. ’o‘- /$03 w M

sninlig dödsriskjör män w w M

/W /w m soc grp 4

(per 1 000 i respektive /›:›: /›:›:« / w

tm /C0201 /w

socialgrupp). Finland

/W

fo.. /M 00. /m .9 9

.. OI 1969- 72. o

/ :35: 3:3*

Källa: (28). 60-64 65-69 70-74 75-79

Skillnaderna i dödsrisk mellan olika socialgrupper i Finland visas också

i en studie av Koskenvou m. fl. Denna studie visar bl. a., att om alla män

i åldern 25»64 år hade samma dödsrisk som män i socialgrupp_ I, skulle

det innebära en minskning av dödsrisken med 40 procent i dödsfall p. g. a.

skador och 21 procent i dödsfall p. g. a. sjukdomar (29).

För kvinnor i samma åldersgrupp skulle motsvarande Förändring innebära

en minskning av dödligheten med 12 procent i olika sjukdomar.

För hela befolkningen i åldern 25-64 år skulle en dylik eliminering av

klassskillnaderna vad avser dödsrisk innebära en minskning av dödligheten

med 21 procent.

I Danmark har dödligheten under perioden 1970-75 undersökts. Även

i denna studie har en socioekonomisk gruppering gjorts. Denna avviker

något från den norska och finska. Klass I består av företagare inklusive

Allmänna hälsoindikatorer 69

jordbrukare, klass II av medhjälpande makar, klass III av tjänstemän och akademiker, klass IV av yrkesutbildade arbetare och klass V av övriga arbetare. Även i denna studie har ett åldersstandardiserat dödlighetsindex beräknats. Kalkylen omfattar åldersgrupperna 20-64 år. Index har satts till 100 för samtliga förvärvsarbetande tillsammantagna. De olika socioekonomiska klassernas index framgår av diagram 3.12 (30). Bland företagare hade jordbrukare betydligt lägre dödlighetsindex (67) än övriga (108). Motsvarande skillnad fanns också bland medhjälpande hustrur (74 resp 100). Bland Förvärvsarbetande män noterades höga dödlighetsindex, för matroser (218), kypare och kockar (195), bagare (143), slaktare (127) och kontorister (124). Servitriser och kallskänkor (156) hade högst index bland Förvärvsarbetande kvinnor. Även husmödrar (140) låg betydligt över genomsnittet. Låga dödlighetsindex uppvisade olika lärarkategorier, jordbrukare och deras medhjälpande makor, officerare och arkitekter.

DMän

Kvinnor ä

120 Yrkesut- Arbetare Företagare bildade utan yrkesarbetare utbildning 110 Diagram 3.12 Ålderman-

100 n dardiserar dödlighelsindex i

l_§ socioekonomiska grupper.

90 U Funktionärer Danmark I 970-75.

Medhjälpare Källa: (30).

70 Allmänna hälsoindikatorer

Referenslista

Levnadsförhållanden - Rapport ll. Hälsa och sjukvårdskonsumtion 1975. Statistiska centralbyrån. Stockholm 1978. Levnadsförhållanden - Rapport 8. Översikt över välfärdens fördelning 1975. Statistiska centralbyrån. Stockholm 1977. Levnadsförhållanden - Rapport 19. Regionala levnadsnivåvariationer 75/76. Statistiska centralbyrån. Stockholm 1979. Socialforskningsinstitutets levnadsnivåundersökningar 1968 och 1974 (basmaterial). Synnedsättningar inom befolkningen. Hauffman M. Karolinska institutet 1974. Socialstyrelsens miljövinventering (SOMI). Kerstin Elmhorn (basmaterial). Levnadsförhållanden - Rapport l5. Arbetsförhållanden och sjukfrånvaro l975/ 76. Statistiska centralbyrån. Stockholm 1979. Arbetsfrånvaro hos medelålders manliga byggnadsarbetare i Stockholmsregionen. T. Theorell - E. Lind. Socialmedicinsk tidskrift nr 10/1975. Sjukfrånvaro bland 1913 års män - en lägesrapport. G. Tibblin - U. Lind Johansson. Arbetarskyddsfondens konferens oktober 1976. kommunalförbunds - Göteborgsregionens regionplan. Hälsa - Trygghet Hälsopåverkande faktorer och dess effekter. 1976. Sjukfrånvaron bland arbetare inom SAF/LO-området 1972 och 1976. T. Eriksen. Riksförsäkringsverket 1979. 12. Kommunvis redovisning av den ersatta sjukfrånvaron 1977. Riksförsäkringsverket 1979. 13. Sjukdomsorsaker inom den allmänna försäkringen 1970. Riksförsäkringsverket 1974. 14. Sjukdomsorsaker inom den allmänna försäkringen år 1966. Riksförsäkringsverket 1968. 15. Allmän försäkring. Årlig. Riksförsäkringsverket. 16. Sjukfrånvaroundersökning i Göteborg. Å. E. Andersson, l. Holmberg. Göteborgs universitet. Preliminärt resultat 1978-05-23. Sjukfrånvaron och dess orsaker. Statistisk analys. Y. Åberg. Stockholms universitet. Arbetarskyddsfondens konferens 1976. Arbetsfrånvaro. Tidigare empirisk forskning. Bilaga till slutrapport del I över studier särskilt inriktade på kvinnans situation i arbetet. S. Ander - B. Edgren m. fl. Laboratoriet för klinisk stressforskning. Rapport nr 75/1978. Övergripande statistik om frånvaro. Några utvecklingslinjer. S. Wahlström - D. Witkowsky-Johansson. SCB. Arbetarskyddsfondens konferens 1976. 20. Levnadsnivå och hälsotillstånd. Utnyttjande av social och medicinsk service i tre Malmö-distrikt. L. Dahlin 1975.

Allmänna hälsoindikarorer 71

21. sjukfrånvaron bland tjänstemän anställda inom SAF-området 1973 och 1976. B. Jonsson. Statistiska institutionen. Stockholms universitet och Riksförsäkringsverket 1979. 22. sjukfrånvaron bland primärkommunalt och statligt anställda 1973 och 1976. B. Jonsson. Statistiska institutionen Stockholms universitet och Riks- Forsäkringsverket 1979. 23. Socialstyrelsens miljöinventering. Slutrapport 1979. 24. Arbetsfrånvaro med särskild inriktning på kvinnors situation i arbetet. Rapport nr 70. (Multivariata samband mellan å ena sidan sjukskrivning och å andra sidan hälso- och andra Förhållanden i och utanför arbetet.) S. Ander, B. Edgren m. ll. 1978. 25. sjukfrånvaron bland Iandstingsanställda 1973 och 1976. B. Jonsson. Statistiska institutionen. Stockholms universitet och Riksförsäkringsverket 1979. 26. Befolkningsprognos lör riket 1978-2000 - med utblick mot 2025. Information i prognosfrågor 1978:5. Sveriges officiella statistik. Statistiska centralbyrån. 27. Yrke och dödlighet 1970-1973. Statistisk Centralbyrå. Oslo 1976. 28. Social Group and Mortality in Finland. Näyhä S. British Journal of Preventive and Social Medicine 1977 vol 31 231-237. 29. Cause-specific mortality by marital status and social class in Finland during 1969-1971. Markko Koskenvou, Seppo Sarna, Jaako Kaprio och Juoko Lönnqvist. 30. Dödelighed og erhverv 1970-75. Danmarks Statistik. Köpenhamn 1979.

Vårdbehov och

vårdefterfrâgan

Av Göran Liisa Ehrnström Dahlgren,

V ârdbehov och vdrdefterfrdgan 75

4 Vårdbehov inom

befolkningen

De uppgifter om vårdbehov som används som planeringsunderlag är vanligen begränsade till den del av befolkningen som aktivt efterfrågat vård. De som av olika skäl inte efterfrågar den vård de enligt medicinsk praxis behöver förblir okända for dem som arbetar inom hälso- och sjukvårdssystemet. Det finns dock ett antal studier som inriktats mot att söka belysa såväl de totala vårdbehoven inom befolkningen som att klarlägga hur stor andel av dessa vårdbehov som är otillfredställda dvs. inte föranlett någon kontakt med medicinskt utbildad personal. 1 detta kapitel ges en kortfattad redovisning av studier med denna inriktning. Vidare redovisas några vårdbehovsbeskrivningar för totalbefolkningar som i forsta hand utgår från upplevda vårdbehov inom befolkningen.

4.1 Tillgodosedda och icke tillgodosedda vårdbehov i

Stockholms län

4. 1 . 1 S rudiens uppläggning 1 en Socialmedicinsk studie, genomförd under åren 1969-1971, har Lars-Olof Bygren studerat andelen tillfredsställda och otillfredsställda vårdbehov bland vuxna i åldern 18-65 år i Stockholms län. (l) Undersökningsgruppen utgörs av ett urval omfattande 2 500 personer i åldern 18-65 år. Undersökningsområdet består av tätortsområden omkring Stockholm och städer i glesare delar samt jordbruksdistrikt inom Stockholms län. Den totala befolkningen i åldern 18-65 år inom det undersökta området var 750000 vid undersökningstillfállena. Bortfallet var cirka 10 procent och bedömdes inte ”påverka” de redovisade resultaten. Det professionellt definierade vårdbehovet har bedömts som tillgodosett när man fått medicinsk behandling. Icke tillgodosett medicinskt behov har bedömts föreligga när man enligt medicinsk praxis borde ha en läkarkontroll for sin åkomma men inte fått det. Den medicinska bedömningen gjordes efter sedvanlig medicinsk undersökning.

76 Vârdbehov och sou 19481:2

vârdefterfrâgan

Diagram 4. l Vârdbehov inom befolkningen i Stockholms län 18-65 är (1969-71).

4.1.2 Förekomst av icke tillgodosedda vårdbehov 23 procent av populationen hade under ett år helt tillfredsställda vårdbehov. 27 procent hade helt otillfredsställda behov. Slutligen utgjorde den grupp som hade både tillfredsställda och otillfredsställda behov 16 procent av populationen. Sammanfattningsvis konstateras att det fanns lika många tillfredsställda som otillfredsställda behov. Detta innebär att endast hälften av dem som hade behov av medicinsk vård i Stockholms län fick denna vård.

4.1.3 Art och svårighetsgrad

Fördelningen mellan somatiska sjukdomar och psykiska sjukdomar var lika i båda grupperna. (71 procent somatiska och 29 procent psykiska sjukdomar.) Denna likhet i behov av vård i gruppen med tillfredsställda respektive otillfredsställda behov kvarstår även vid jämförelser på nivån enskilda diagnoser. De otillfredsställda behoven dominerade dock i följande diagnoser: åderbråck, neuroser, ögonsjukdomar och alkoholism. På motsvarande sätt kan konstateras att de tillfredsställda behoven dominerade i diagnosgrupperna infektionssjukdomar, psykoser och högt blodtryck (hypertoni). Ett intressant resultat är att personer med högt blodtryck i Bygrens studie tillhör gruppen med relativt väl tillgodosedda vårdbehov. Nästa steg i analysen var att beskriva hur allvarliga de konstaterade somatiska sjukdomarna var inom gruppen med tillfredsställda respektive otillfredsställda behov. Graden av “allvar” fastställdes med hänsyn till sjukdomens påverkan på individens funktionella kapacitet uttryckt i bl. a. arbetsförmåga. Resultatet sammanfattas i tabell 4.1. Andra studier (2) har visat att i större städer i Sverige är ända upp till hälften av de personer, som har högt blodtryck oupptäckta och obehandlade.

Vârdbehov och 77

vârdefterfrâgan

Tabell 4.1 Grad av funktionsnedsättning inom gruppen med tillfredsställda respektive otillfredsställda vårdbehov

Bygren konstaterar att de lätta funktionsnedsättningarna är ungefär lika stora i den grupp som fått sina medicinska behov tillfredsställda som i gruppen med otillfredsställda behov. För de medelsvåra och allvarliga

funk-V

tionsnedsättningarna finns en tendens, att dessa i något större utsträckning finns i den gruppen som fått sina medicinska behov tillfredsställda. Vidare konstateras att en tredjedel av de allvarliga funktionsnedsättningarna inte hade erhållit någon medicinsk vård. Bygren finner dessa skillnader mellan grupperna med tillfredsställda respektive otillfredsställda behov anmärkningsvärt små. Mot denna bakgrund var det av speciellt intresse att känna till om sjukdomens varaktighet var olika bland dem som hade tillfredsställda respektive otillfredsställda behov. En tänkbar tendens kunde vara att de otillfredsställda behoven hade varit av kortare varaktighet än de tillfredsställda behoven och att man “ännu inte hunnit” söka medicinsk vård. Analysen avseende sjukdomens varaktighet visade dock, att de otillfredsställda behovens varaktighet tycktes vara ungefär lika lång eller eventuellt något längre än varaktigheten hos de tillfredsställda behoven.

4.1.4 Vârdbehov i olika socialgrupper Andelen som under ett år ej - enligt gängse medicinsk praxis - haft behov av medicinsk vård är större i socialgrupp l än i socialgrupp Ill. Detta framgår av diagram 4.2. A I samtliga åldersklasser är andelen män utan medicinska vårdbehov avsevärt större i socialgrupp I och II än i socialgrupp lll. För kvinnor i åldrarna l8-45 år är andelen utan vårdbehov också större i socialgrupp I än i de övriga två socialgrupperna. Anmärkningsvärt stora skillnader föreligger i åldrarna 26-45 år. Inom denna grupp har drygt 40 av kvinnorna i socialgrupp I under ett år ej haft behov av medicinsk vård. Motsvarande andel bland kvinnor i socialgrupp III var enbart 18 procent. Andelen män med otillfredsställda vårdbehov var större i socialgrupp ll och lII än i socialgrupp l i samtliga åldersgrupper. Detsamma gällde for kvinnor över 25 år. l åldersgruppen 18-25 år var däremot andelen kvinnor med otillfredsställda medicinska behov större i socialgrupp I och ll än i socialgrupp Ill. De totala vårdbehoven liksom de otillfredsställda vårdbehoven är således större i socialgrupp Ill än i övriga socialgrupper. Allvarliga icke tillgodosedda vårdbehov förekom också oftare i socialgrupp III än i övriga socialgrupper.

78 Vârdbehov och vårdefrerfrâgan

65- E 60- 55_ 53 [:] Soc.grp I ü

50_ D Soc.grp lI

Soc.grp Ill 45_ 40- _ 35 29

30.. 35V Y 27

25- 20-

15 10- _ _ V 31 5 Diagram 4.2 Andel uran 3:-.-.

‘Mann Kvinnor

Kvinnor Man”

medicinskt vårdbehov Å L Män Kvinnor.: ‘ I I

under en år i SIockholms 18-25 år 26-45 år 42-——65 år län.

4.2 Psykiatriska vårdbehov i Stockholms län

Det är ont om undersökningar av psykiska vårdbehov i en totalbefolkning. l en epidemiologisk studie över psykiatriska vårdbehov i Stockholms län av Karin Björk beskrivs och analyseras de professionellt bestämda psykiatriska vårdbehovens storlek.

4.2.1 Studiens uppläggning

Definitionen av psykiatriska vårdbehov har i undersökningen begränsats till att ”huvudsakligen gälla individer med psykiska sjukdomar, tillhörande de klassiska diagnosgrupperna, insufficiens eller symtom av viss tyngd, duration eller kvantitet”. ”Behov av psykisk hjälp i vidare mening såsom Förebyggande åtgärder, exempelvis riktad mot speciella riskgrupper, eller rådgivning i krissituationer har däremot inte innefattats i begreppet. Det psykiska behandlingsbehov som mera generellt kan finnas vid somatiska sjukdomstillstånd, har inte heller inbegripits” (3). Den studerade populationen består av personer mantalsskrivna i Stockholmslän (exklusive Stockholms stad) 1969-1970 i åldrarna 18 till 65 år (= 450000 personer varav 89 procent bodde i tätort). Urvalet omfattade 2 300 personer. Bortfallet - som ej bedömts märkbart resultaten - till påverka de redovisade uppgick 11,7 procent. Den psykiatriska undersökningen utfördes av två specialistkompetenta psykiatriker. Deras bedömningar av psykiatriska vårdbehov visar god samstämmighet.

Vårdbehov och vårdefterfrågan 79

4.2.2 Tillgodosedda och icke tillgodosedda psykiatriska vårdbehov 29 procent av befolkningen uppskattades ha psykiatriska vårdbehov. De tillgodosedda psykiatriska vårdbehoven i befolkningen var 12,4 procent. 15,2 procent hade psykiatriska vårdbehov som inte alls var tillgodosedda. Härutöver hade 1,5 procent av befolkningen fått vård, men hade - vilket klan — framgick vid undersökningen ytterligare behov som inte var tillgodosedda. De icke tillgodosedda vårdbehoven var inte till övervägande del nytillkomna. Att en stor grupp inte fått sina vårdbehov tillgodosedda berodde således inte på, att de endast varat en kort tid._. Vid psykiska störningar av måttlig till svår grad har det stora flertalet vårdbehov. Även här har ungefär hälften inte sökt vård. Vid psykiska störningar av måttlig till svår grad har det stora flertalet vårdbehov. Även här har ungefär hälften inte sökt vård. Det är således - oberoende av de konstaterade psykiska vårdbehovens svårighetsgrad - minst lika vanligt, att man ej erhåller vård som att man efterfrågar och får vård.

4.2.3 Typ av icke tillgodosedda vårdbehov

De icke tillgodosedda psykiatriska vårdbehoven fördelar sig på följande sätt: drygt ll procent i befolkningen har icke tillgodosedda behov av psykiatrisk Specialistvård och cirka 5 procent av allmänläkarvård.

4.2.4 vårdbehov Psykiatriska i olika soeialgrupper Vid en analys (3) av de psykiska vårdbehoven i olika socialgrupper framkom bl. a. följande resultat: Cl Behoven av psykiatrisk vård tenderar att bli större i lägre socialgrupper. El Kvinnor har oftare än män tillgodosedda psykiatriska vårdbehov inom samtliga socialgrupper. l socialgrupp I är skillnaden mellan män och kvinnor dock inte signifikant.

Tabell 4.2 Andel av befolkningen i Stockholms län med tillfredsställda respektive otillfredsställda psykiatriska vårdbehov

Tillgodo- lcke tillsedda % godosedda %

80 Vârdbehov och va°rdefterjidgan

D lcke tillgodosedda vårdbehov hos allmänläkare är vanligare i de lägre socialgrupperna. “Socialgrupp l tenderar att oftare söka specialist och mera sällan icke specialist. D lnga skillnader mellan socialgrupperna framkom när man jämför i vilken utsträckning vårdbehov vid psykiska störningar av olika svårighetsgrad blivit tillgodosett respektive icke tillgodosett.

4.3 Andra studier om psykiatriska vårdbehov

En utgångspunkt för en bedömning av dessa resultat är att görajämförelser med resultat i liknande studier. l Utvecklingsplan 1975 för Stockholms läns landsting” sammanfattades ett antal studier som sökt kartlägga omfattningen av psykiska besvär/sjukdomar i en totalbefolkning.

D En norsk studie (Brehmer 1944) undersökte frekvensen av psykisk sjuklighet inom ett område under en S-årsperiod 1939-1944. Ungefär 28 procent av befolkningen led av psykisk sjuklighet, inklusive de 5,6 procent som hänfördes till psykisk utvecklingshämning. D Två svenska undersökningar (Essen-Möller 1956 och Hagnell 1966) visade, att inom ett befolkningsområde i södra Sverige hade 14 procent säkra psykiska åkommor 1956. l samma befolkning tio år senare var frekvensen 24 procent. D Midtown-Manhattan-undersökningen (Srole 1962/1963) visade, att över 20 procent av befolkningen hade betydligt nedsatta funktionsmöjligheter på grund av psykisk sjukdom eller avvikelse. D Stirling-County-undersökningen (Leighton 1960/1963) visade, att frekvensen psykisk sjukdom som resulterade i betydligt nedsatt funktionsförmåga förekom hos över 30 procent av befolkningen. D En undersökning av stockholmspojkar (Jonsson och Kälvesten 1965) i åldern 7-15 år visade, att 25 procent av dem var problernbarn med svår symtombelastning och klart behov av psykiatrisk hjälp”. På liknande sätt som vid den vuxenundersökning som redovisats tidigare var andelen symtomfria barn liten, 21 procent. D Mentalsjukvårdsdelegationen, 1958, redovisar en i dess regi utförd intervjuundersökning av ett slumpvis gjort urval av befolknirgen i Stockholm. Där uppgick andelen personer med svåra och invalidiserande symtom till omkring 5 procent och andelen personer med lättare men dock generande störningar till omkring 20 procent av alla undersökta (4).

I ett antal studier har man också sökt klarlägga hur stor andel av de psykiska vårdbehoven som är tillfredsställda respektive otillfredställda

D En procent av personer med avsevärda psykiska besvär - itre Malmödistrikt - hade inte sökt läkare för nerverna under det gångna året. Motsvarande andel med lindriga psykiska besvär var 66 procent (5). D En studie omfattande 175 000 personer i New York genomfördes i slutet på SO-talet. En hemintervjuundersökning av personer 20-59 år utförd av tränade intervjuare samt psykiaters bedömning av svaret visade, att 23 procent hade en betydligt nedsatt funktionsförmåga på gmnd av psy-

Vârdbehov och vdrdefietfrdgan 81

kiska symtom. Ungefär tre fjärdedelar av personerna i denna grupp hade aldrig fått psykiatrisk behandling av något slag. Hälften av dem var inte ens inställda på att professionell hjälp var nödvändig för psykiska problem. (6) El Scheff har på basis av några epidemiologiska studier visat att andelen obehandlade fall av psykisk störning är mycket större än andelen psykiatriska patienter. Flertalet av dem som inte behandlats har lättare psykiska störningar (7).

Liknande resultat har också framkommit vid en omfattande finsk epidemiologisk undersökning om psykiatriska vårdbehov utförd av två psykiatriker (Väisänen och Lehtinen 1975). (8) Undersökningen, som omfattade åldrarna 15-64 år redovisar följande resultat: En tredjedel av de undersökta var helt friska. 9 procent av de intervjuade var i påtagligt behov av psykiatrisk behandling. Ytterligare 22 procent förmodades ha uppenbar nytta av sådan behandling. Man beräknade att motsvarande prevalenssiffror för Finlands hela befolkning mellan 15 och 64 år skulle vara 8 procent respektive 21 procent. Vid tidpunkten för undersökningen fick 4,6 procent någon form av psykiatrisk vård och 2,8 procent specialistvård. 71 procent av de påtagligt vårdbehövande ansåg sig ej behöva vård. Motsvarande andel med lättare vårdbehov var 31 procent. 25-30 procent av totalbefolkningen förefaller alltså enligt medicinsk praxis ha psykiatriska vårdbehov ofta. Personer med otillfredsställda vårdbehov utgör genomgående minst hälften av den totala gruppen med psykiatriska vårdbehov.

4.4 Icke tillgodosedda vårdbehov enligt SCB:s

levnadsnivåundersökning

Enligt statistiska centralbyråns levnadsnivåundersökning 1975 (9) uppgav 6 procent, motsvarande 350 000 i den vuxna befolkningen (16-74 år), att de vid ett eller flera tillfällen under en tremånadersperiod upplevt behov av läkarvård utan att söka behandling. Hälften av dessa uppger, att detta skett vid flera tillfällen. Bland rörelsehindrade och personer med nedsatt rörelseförmåga var andelen högre, totalt 14 procent. Mer än hälften angav, att de avstått att söka vård vid flera tillfällen. svårigheterna att få tag i läkare när det behövs eller långa väntetider var den vanligaste anledningen till att man inte sökt vård. Andra ofta uppgivna skäl var, att åkomman gått över av sig själv, att man haft svårt att komma sig för att söka läkare, att läkarna inget kunde göra samt att det varit svårt att lämna arbetet, få barnpassning eller att man i övrigt haft brist på tid. Enligt undersökningen är det vanligare att invandrare avstått från att söka läkare än att svenskfödda gjort det. Den största andelen icke tillgodosedda vårdbehov finns bland invandrare från sydeuropeiska länder, 15 procent mot 6 procent bland infödda svenskar. Språksvårigheter och större kulturellt avstånd mellan det tidigare hemlandet och inflyttningslandet torde göra sig gällande här. Även bland andra ge-

82 Vårdbehov och värdefterfrâgan

nerationens invandrare och naturaliserade svenskar är andelen med icke tillgodosedda behov något större. Detta tyder på att svårigheterna i det nya landet kvarstår långt efter inflyttningen och att den sociala integrationen därmed är en långvarig process. När det gäller tandläkarvård uppgav 5 procent, motsvarande nästan 300000 av den vuxna befolkningen 1975, att de inte sökt vård, trots att de haft besvär med tänderna. Hälften av dessa svarade att det skett vid flera tillfällen. Av de tillfrågade som upplevt behov av tandläkarvård angav 30 procent som skäl härför att det är svårt att få tag i tandläkare och att väntetiderna är långa. Närmare 5 procent av dem som inte sökt vård trots upplevt behov angav ekonomiska skäl. Enligt 1974 års studie (10) var det ungefär lika många som upplevt behov av tandläkarvård men ändå inte sökt tandläkare. Vid detta tillfälle angav emellertid flera, 14 procent, att ekonomiska orsaker låg bakom detta. Den allmänna tandvårdsförsäkringen - som infördes 1974 - kan sannolikt delvis förklara att andelen som angav ekonomiska skäl minskat mellan 1974 och 1975. Enligt 1975 års undersökning varierade andelen personer med icke tillgodosedda vårdbehov mellan olika regioner i landet. Tydligast och mest systematiskt framträder skillnaderna bland dem som vid flera tillfällen avstått från att söka tandläkare. I alla åldersgrupper är andelen störst i norra glesbygden. Tabell 4.3 Upplevt men ej tillgodosett behov av tandvård vid flera tillfällen efter ålder och H-region. Procent. ULF 1975

16-44 45-64 65-74 Alla

2,5

1 ULF år 1977 ställdes frågan om de intervjuade hade kunnat få tid hos den tandläkare som de vänt sig till under de senaste tre månaderna. 5 procent av dem som hade akuta besvär hade inte fått tid hos någon tandläkare, Av dem som inte hade akuta besvär hade ll procent inte lyckats få tid hos tandläkare. (11)

4.5 av

Analyser icke tillgodosedda vårdbehov i Finland

En finsk riksomfattande undersökning (12, 13) har också belyst frågan om icke tillgodosedda vårdbehov. Undersökningen med hälsointervjuer genomfördes forsta gången fore sjukförsäkringsreformen 1964 och har sedan upprepats 1968 och 1976. Vid varje tillfälle intervjuades närmare 17 000 vuxna personer över 15 år som inte vistades på institutioner. Urvalet representerade

Vârdbehov och vdrdefterfrdgan 83

landets samtliga kommuner. Bortfallet vid undersökningen var litet, under första undersökningen cirka 9 procent och vid undersökningen 1968 cirka 3 procent. Intervjuerna gjordes av hälsocentralernas hälsovårdare motsvarande svenska distriktssköterskor. Genom att intervjuerna gjordes av medicinskt utbildad personal som dessutom hade lokal förankring, anser man att tilliörlitligheten och exaktheten i uppgifterna om sjuklighet är bättre än vid lekmannaintervjuer. En annan effekt av detta är, att svaren inte enbart representerar de tillfrågades uppfattningar utan till en del även intervjuamas och deras kunskaper om de tillfrågades hälsotillstånd. Detta har framgått bl. a. av den efteranalys som gjorts av intervjumaterialet språket och användandet av diagnoser i svaren och i förekommande fall jämförelser med journaler. Både i 1964 och 1968 års undersökningar tillfrågades de intervjuade om de haft annat besvär eller annan sjukdom än vad som uppgivits som långvarig sjukdom eller anledning till den senaste sjukfrånvaron, eller till det senaste läkarbesöket och som de önskade få läkarundersökning eller läkarvård lör. Beroende på frågans avgränsning belyser den endast en del av icke tillgodosedda vârdbehov, eftersom den uteslöt de eventuellt tidigare omnämnda sjukdomarna. Denna kallas i undersökningen annan sjukdom”. Andelen som hade sådant besvär och önskade läkarundersökning eller läkarvård hade ökat något mellan undersökningsåren från 13 procent till 16 procent. Under båda åren var det flera på landsbygden än i tätbygden och flera män än kvinnor och mycket vanligare bland personeri medelåldern, (åldersgrupperna 45-54 och 55-64), än i de yngsta och äldsta åldersgrupperna. De huvuddiagnosgrupper, som har central ställning ifråga om långvariga sjukdomar dominerade även ifråga om de besvär som vård inte ännu sökts för. Detta framgår av tabell 4.4. För att åskådliggöra omfattningen av dessa icke behandlade sjukdomar i befolkningen nämns bl. a att 3,4 procent (över 60000 av landets vuxna kvinnor) 1968 uppgav sig ha sjukdomar tillhörande huvudgruppen Urosjukdomar. De ansåg sig själva behöva undersökas eller genitalorganens behandlas for dessa. 1968 års undersökning visade, att den allmänna sjukförsäkringen minskat den tidigare kraftiga ortsvisa och regionala skillnaden i utnyttjandet av läatt söka vård hade framför kanjänster i öppen vård. Den ökade benägenheten

Tabell 4.4 Vuxna personer med annan sjukdom än sådan som angivits som långvarig, orsak till läkarbesök eller sjukskrivning i huvuddiagnosgrupper 1968

resultat ännu ej helt 100 publicerat.

84 Vârdbehov och

vårdefterfrâgan

allt skett bland akut sjuka och bland dem som tidigare haft relativt låg konsumtionsnivå. Beträffande de långvarigt sjuka konstateras dock, att möjligheterna att få läkarvård fortfarande var mera begränsad i glesbygd än i tätort (tabell 4.5). Av samtliga ca 1,1 miljon långvarigt sjuka hade hälften regelbunden läkarkontakt, 30 procent behövde inte regelbunden vård medan 20 procent hade blivit utan den vård de ansåg sig behöva. Av dessa ca 200 000 personer med icke tillgodosedda vårdbehov bodde två tredjedelar i glesbygd och en tredjedel i tätort.

Tabell 4.5 Icke tillgodosedda vårdbehov - andel av samtliga långvarigt sjuka i olika regioner efter kommuntyp 1968

1 tabell 4.6 redovisas huvudsakliga anledningar till utebliven vård for långvarigt sjuka. Det framgår att trots sjukförsäkringen var bristande ekonomiska resurser det vanligaste hindret for att söka vård. Var fjärde tillfrågade ansåg att de väsentligaste hindren var att komma från arbetet och att det fanns för få läkare. Man konstaterar att alla dessa orsaker var påverkbara genom hälso- och socialpolitiska skulle en åtgärder. Därigenom betydande del av de långvarigt sjuka som blivit utan vård få möjlighet till undersökning, vård och behandling.

Tabell 4.6 Huvudsakliga anledningar till utebliven vård för långvarigt sjuka 1968

%

I 1976 års undersökning (14) gjorde hälsovårdarna skattningar på icke tillgodosedda vårdbehov hos samtliga ca 17 000 intervjuade. De bedömde även huruvida den intervjuade erhöll erforderlig vård for sin sjukdom och om så inte var fallet vilken form av vård/ service som i forsta hand behövdes.

Enligt bedömningen hade 13 procent av den vuxna befolkningen vårdbehov

som icke var tillgodosedda. Andelen var något högre i de äldsta åldersgrupperna.

Vârdbehov och va°rdefterfragan 85 Tabel|4.7 lcke tillgodosedda vårdbehov efter ålder 1976 i procent

l åldersgruppema under 65 år var det i forsta hand behovet av läkarvård som inte var tillgodosett. l de äldsta åldersgrupperna ökade behovet av socialtjänstens insatser. I åldersgruppen över 75 år ansågs 42 procent behöva i forsta hand hjälp från den sociala hemtjänsten mot 5 procent i gruppen under 65 år.

Tabell 4.8 Primära vårdbehov - icke tillgodosedda - procentuell fördelning efter åldern

Andra hälso- och

4.6 Sammanfattande kommentar

Samtliga redovisade studier visar på relativt höga andelar otillfredsställda vårdbehov. De professionellt definierade ligger dock avsevärt över de subj-ektivt upplevda otillfredsställda vårdbehoven. Oberoende av om man utgår från upplevda eller professionellt klarlagda otillfredsställda vårdbehov tyder resultaten på en allvarlig begränsning i den typ av sjukvård som finns bl. a. i de nordiska länderna. Trots de stora resurser som satsas på en utbyggnad av hälso- och sjukvård når den bara ungefär hälften av dem som vid en professionell bedömning behöver vård. Tar man detta som utgångspunkt för planeringen av framtidens hälsooch sjukvård, framstår det som en självklar huvudinriktning att man bör bygga ut primärvården och helt nya former av uppsökande hälsovård. Vad är det som driver respektive hindrar en människa med behov av vård att efterfråga denna vård? Detta centrala - men i planeringssamalltför sällan beaktade - behandlas i manhang sjukvårdspolitiska problem nästa kapitel.

86 Vârdbehov och vârdefterfrâgan

5 Några faktorer som påverkar vårdefterfrågan

Medicinska, sociala och ekonomiska faktorer påverkar individens efterfrågan på hälso- och sjukvårdens tjänster. En förändring av hälsotillståndet, med en upplevelse av ohälsa, är naturligtvis den primära faktorn. Genom ett flertal studier är det väl dokumenterat att benägenheten att söka vård också varierar med ålder och kön. Därutöver har vårdresursernas tillgänglighet - ekonomiskt och geografiskt - möjligheterna till vård i hemmet och individens utbildning funnits höra till de viktigaste faktorerna som påverkar vårdefterfrågan (15). Detta kapitel belyser några av de faktorer som, förutom hälsotillståndet, påverkar den primära efterfrågan på vård. Dessa är individens sociala situation med växlande möjligheter till vård i hemmen, individens egna resurser i form av utbildning och ekonomi och vårdresursernas tillgänglighet. Den sekundära efterfrågan behandlas i avsnittet Vårdresurser och vårdutnyttjande”.

omsorgli

5.1 Vård och

informella relationer

Trots att samhället i ökande utsträckning tar över uppgifter inom vården och omsorgen står familjen och andra närstående fortfarande för stor del ” av ansvaret. Flera undersökningar har visat att bara 10-30 procent av hälsoproblemen som finns i en befolkning är kända av vårdorganen. l en undersökning om barnfamiljernas sjukdomar i ett forortsområde till Stockholm fann man

t. ex. att omkring två tredjedelar av hälsoproblemen aldrig når vårdsystemet

men ändå i stor utsträckning omhändertas (16). Omkring hälften av alla hemvårdspatienter får fortfarande vård av an- höriga. Av de cirka 400000 personer 16-74 år som är rörelsehindrade får drygt hälften regelbunden hjälp eller tillsyn i hemmet (tabell 5. l). Det är vanligast att denna hjälp ges av medlem i samma hushåll, annan släkting, granne eller bekant (9). Enligt pensionärsundersökningen är det också vanligast att de ålderspensionärer (63 procent) och förtidspensionärer (75 procent) som inte själva kan klara de dagliga sysslorna (matlagning, personlig hygien, inköp av livsmedel, av- och påklädning etc.) får hjälp av någon närstående.

Va°rdbehov och vdrdeflerfrdgan 87

Tabell 5.1 Tillsynsförhållanden bland personer som är rörelsehindrade. Andel av samtliga rörelsehindrade, % Män Kvinnor Samtliga Får ry I(’_L,’(’/bllllt/(’IIhjälp eller tillsyn 44 48 46 Regelbunden hjälp eller ti//syn ges av:

Källa: ULF 1975:1 l.

År 1977 fick totalt 36 procent av ålderspensionärer hjälp av någon hushållsmedlem, granne, nära vän eller bekant. Inte mindre än 26 procent fick hjälp dagligen inklusive lördag och söndag. För fortidspensionärerna var motsvarande andelen 50 respektive 43 procent. l den äldsta åldersgruppen, 80 år och äldre, fick 44 procent hjälp av hushållsmedlem eller annan närstående, 32 procent dagligen (17). När det gäller den informella hjälpens omfattning saknas uppgifter som möjliggör jämförelser över tiden. Hemsjukvårdens och sociala hemhjälpens tillväxt tyder dock på, att anhörighjälpen minskat väsentligt sedan en tid tillbaka. Antalet patienter inom hemsjukvården har ständigt ökat. År 1961 utgick hemsjukvårdsbidrag till ca 6 000 personer. Tio år senare hade antalet femdubblats (18). Enligt LKELP 1979 var antalet bidragstagare drygt 40 000 år 1977. l början var det endast anhöriga som svarade för den sjukvård i hemmen för vilken hemsjukvårdsbidrag utgick. Andelen anhörigvårdare har emellertid senare minskat, samtidigt som andelen offentligt anställda vårdare ökat. År 1962 vårdades 70 procent av hemsjukvårdspatienterna av anhörig mot 54 procent 1977 (19, 20). Utvecklingen inom den sociala hemhjälpen har gått i samma riktning. Sedan 1960-talets början, då de flesta kommunerna hade etablerad hemhjälpsorganisation, har verksamheten byggts ut kraftigt. År 1960 fick 79 000 handikappade och ålderspensionärer social hemhjälp. Tio år senare hade antalet ökat till ca 250000 och år 1978 till 350 000. Den andel, som är hjälpta av anhöriga avlönade som samariter, har däremot krympt sedan 1970 från 9 till 4 procent år 1978. Uppgifter for tidigare år saknas. Av ålderspensionärer, 67 år och äldre, fick 6 procent social hemhjälp 1962. År 1978 var andelen hjälptagare bland pensionärer 22 procent (20, 21). Denna utveckling beror till stor del på att andelen mycket gamla personer ökat i snabb takt. En annan väsentlig orsak till utvecklingen är vidare den ökade forvärvsfrekvensen bland kvinnorna. Deras möjligheter att ta hand om äldre och mera vårdkrävande anhöriga har dänned minskat. Hushållen har blivit mindre. Antalet ensamboende har ökat. Allt detta har medfört, att långvarigt sjuka, handikappade och pensionärer blivit mera beroende av professionell hjälp.

88 Vârdbehov och vârdefterfrâgan

5.1.1 En åldrande befolkning

Framtiden kommer enligt prognoserna att kännetecknas av att befolkningsökningen stagnerar och antalet äldre ökar. Enligt SCB:s prognos från 1978 beräknas antalet personer i åldrarna 65 år och äldre öka med över 160000 mellan åren 1977-1990 (22). Efter en obetydlig minskning mot seklets slut skulle gruppen åter öka kraftigt i början av 2000-talet. År 2025 beräknas pensionärsgruppen utgöra en femtedel av befolkningen. Se diagram 5.1. Procent Procent 100 100 15,7% y20,0°/o

28,7% 32,2%

35,2%* ›30,9°/o

Diagram 5.1 Befolkningsutveckling i ølika åldersgrupper 1977-2025. 20,4 °/o1 K umulari v_förde/ning. 16,8% Källa: Information i prognosfrågor 1978:5. 1980 1990 2000 2010 2020 2025 År

Samtidigt som andelen äldre ökar, sker en förskjutning mot de allra högsta åldrarna. Den relativt sett största ökningen sker i de äldsta åldersgrupperna, 80 år och däröver. Gruppen 80 år och äldre skulle fram till sekelskiftet öka från 240 000 till ca 370 000 personer, en ökning på 53 procent. År 2000 Tabe115.2 Antalet personer i åldrarna 65-w år 1977-2025

Ålder 1977 1990 2000 2025 Antal % Antal % Antal % Antal % (1000- (1000- (1000- (1000tal) tal) tal) tal)

65-69 448 34,4 435 29,7 358 26,3 433 27,7 70-74 358 27,5 383 26,1 334 24,6 393 25,2 75-79 257 19,7 303 20,7 298 22,0 358 23,0 80-84 149 11,5 205 14,0 206 15,2 236 15,1 85-89 66 5,1 99 6,8 lll 8,2 98 6,3 90- 23 1,8 39 2,7 50 3,7 42 2,7 Totalt 1 301 100 1 464 100 1 357 100 1 560 100

Vârdbehov och vârdefterfrâgan 89

beräknas det finnas 70 000 fler personer över 85 år än år 1977, vilket innebär en ökning med 80 procent. Utvecklingen inom de enskilda femårsklasserna framgår av tabell 5.2. De äldsta är också de mest vårdbehövande. Det är först vid 80 år och däröver som merparten av de äldre får vård och omsorg i någon form. Nästan samtliga av dem som fyllt 90 år får samhällets stöd i någon form. (Tabell 5.3.) Förskjutningar i befolkningens ålderssammansättning och dess inbördes proportioner har betydelse for tillgången på omsorg. Nedanstående relationstal mellan äldre och befolkningen i aktiva åldrar visar att tillgången på omsorgsgivare generellt minskar.

Tabell 5.3 Erhållen vård och service 65-w 1975

Procent av samtliga i åldersgruppen 65- 70- 75- 80- 85- 90- Samt- 69 74 79 84 39 w liga

“ Boende i servicebostäder delvis förda också under social hemhjälp. Källa: SOU 1977:98.

Tabell 5.4 Antalet äldre per 1000 invånare i åldern 18-64 år 65 år och äldre 80 år och äldre

Underlag: SOU 1977:98.

5.1.2 Många ensamboende

De faktiska möjligheterna till vård av anhöriga minskar genom att hushållen blivit mindre och ensamboendet ökat. År 1975 fanns i genomsnitt 2,4 boende per hushåll mot 2,9 år 1960. De vanligaste hushållstyperna är numera en- och tvåpersonshushåll. Dessa har relativt sett ökat i andel mellan åren 1960-1975. Andelen enpersonshushåll har ökat mest, från 20 till 30 procent. Detta innebär att ca en miljon människor är ensamboende. Andelen hushåll med två personer har under samma period ökat från 27 till 31 procent.

90 Vârdbehov och vdrdefterfrdgan

Antal hushåll med Antal hushåll med en person 522 000 en personer 997 000 två personer 702 000 två personer 1 025 000 tre personer 556 000 tre personer 562 000 fyra personer 453 000 fyra personer 504 000

Diagram 5.2 Hushåll efter Samtidigt har andelen hushåll med tre eller flera boende minskat. Endast antal boende l 960 och 7 procent av hushållen bestod år 1975 av fem personer eller fler mot l3 1975. Underlag: FOB 1975 procent 1960. 2:2-3. Utöver ensamboende är den relativt stora gruppen ensamboende föräldrar med barn en utsatt grupp ur vård- och omsorgssynpunkt. År 1975 utgjorde den 8 procent (250000 hushåll) av samtliga landets 3,3 miljoner hushåll. Mer än hälften, 160 000, av dessa hushåll bestod av en vuxen med ett bam under 18 år (23). (Diagram 5.3.) När familjekretsen blir mindre minskar samtidigt tillgången på hjälp och stöd. Det gäller både i praktiska frågor och i situationer när andras kunskaper och erfarenheter kan vara till nytta. Man blir hänvisad till hjälp från andra utanför den egna familjen. Finns inga alternativa infomiella resurser” måste man vända sig till samhällets vårdorganisation. Ökad geografisk rörlighet har inte sällan medfört, att generationerna skilts åt. De yngre har svårare att vårda sina gamla eller sjuka anhöriga. Generationsskilt boende gäller emellertid inte enbart släkten/familjen utan präglar även boendemiljön. Problemen från glesbygden är välkända.

Vârdbehov och 91

vdrdefterfrdgan

Diagram 5 .3 De vanligasle /1ushaIIsryperna I 975. Källa: Sundström G.: Omsorger oss emellan. FoB 1975.

Många nya förortsområden med ung befolkning och många ensamboende saknar också t. ex. den resurs som den äldre generationen utgör med sin livserfarenhet och kunskap.

5.1.3 Flera kvinnor /örvärvsarbetar

Allt flera kvinnor förvärvsarbetar utanför hemmet. De har därmed mindre möjligheter att engagera sig i vården och omsorgen av gamla eller sjuka anhöriga. För de Förvärvsarbetande är det fråga om både ork och tid att ställa upp när det behövs. Kvinnorna svarar fortfarande för det mesta arbetet i det egna hemmet, oavsett om de arbetar hel- eller deltid (24). Detta framgår av diagram 5.4. Under perioden 1965-1975 har antalet kvinnor i arbetskraften ökat kon-

tinuerligt, totalt med 380000 Ökningen

personer. har ägt rum i samtliga åldrar mellan 20-64 år. Det relativa arbetskraftstalet för samtliga kvinnor

16-74 år ökade från 49 till 59 procent. Ökningen har varit störst bland

gifta kvinnor och kvinnor med barn under sju år. År 1965 förvärvsarbetade omkring 37 procent av kvinnor barn under

med

sju år. Andelen hade stigit till 61 procent år 1975 (diagram 5.5). Kvinnornas relativa arbetskraftstal väntas öka fram till 1990, när kvinnorna i de flesta åldersgrupper uppnår samma förvärvsfrekvens som männen. År 1990 beräknas 79 procent av samtliga kvinnor förvärvsarbeta. Andelen väntas bli högre bland kvinnor med småbarn nämligen 94 procent (25). sekretariatet för framtidsstudier har inom projektet i sam- ”Omsorgen hället” redovisat proponionema mellan kvinnor i åldrar 45-59 år och antalet Relativa arbetskraftstalet personer 65 år och däröver. Åldersintervallet = befolkningen i arbetshar valts, därför att det för kraften i procent av majoriteten sammanfaller med att de egna föräldrarna börjar behöva extra totalbefolkningen i reomsorg, samtidigt som barnen börjat lämna boet och man fortfarande har spektive åldersklass.

92 Vârdbehov och

vdrdefterfrdgan

Utförd del av hushállsarbete E:) Inget eller högst 1/4 [HIIU Hälften - 3/4 eller allt KVINNOR Matlagning

Disk

Städning

Tvättt

Hushállsinköp . . . Diagram 5.4 Hushâllsbe- I tets/brde/ning i_ familjer där 80 9 O 100 % båda makar heltidsarberar.

gott om krafter kvar. inom projektet har konstaterats, att dels blir de potentiella omsorgsgivarna färre i relation till antalet äldre, dels arbetar de i stor utsträckning utanför hemmet. Tabell 5.5 Tillgången på omsorgsgivare per omsorgsmottagare

Källa: Sundström G.: Omsorger oss emellan.

Av gifta sammanboende kvinnor i åldern 45-49 år forvärvsarbetade 74 procent år 1975. Nästan hälften av dem arbetade heltid, 37 procent lång deltid (20-34 t/v) och 18 procent kort deltid. Ett minskat omhändertagande i de informella relationerna ansågs snarare kunna förklaras med förskjutningen i befolkningens åldersstruktur och framför allt kvinnornas ökande förvärvsarbete än avtagande ”vilja” (26).

Vârdbehov och vârdefterfrâgan 93

Relativa arbetskraftstal1 (Proc) 100

Män 35-44 år \ _ e..., ?ø-n

G.I_,-u..:

Män 25.34 år

|nnnau-.._._...:›_-

°-.._..-- Män 45-54 år

90 o q o o 0 0 O ‘

Kvinnor 35-44 år Kvinnor 45-54 ár 80 Män 55-64 år Kvinnor 25-34 år

d

I

O. .l ä. p., . , Kvinnor 55-64 år . 0 c.o I 50 - . 0 . q . O . , I 0 o 4 0 . ° ° O O 40 A A .Op

l I l l

I l l l

› -

l r l. l

oitlltlttLvtlll-llil

1963 68 73 1978 Diagram 5.5 Relaliva arbørskra/isral medförde/- 1) Relativa arbetskraftstalet = befolkningen i arbetskraften i procent ning qfrorlcörzoclrâ/dør av totalbefolkningen i respektive áldersklass. åren 1963-1978.

5.1.4 Sammanfattande kommentar

Utvecklingen mot minskande möjligheter till vård och omsorg i informella relationer kan väntas fortsätta. Samtidigt som möjligheterna till vård i hemmen minskat, har den ökade kvinnliga förvärvsfrekvensen möjliggiort ut-

94 Vârdbehov och vdrdeflelfrdgan

byggnaden av samhällets gemensamma resurser for vård och omsorg. Under perioden 1965-1975 svarade kvinnorna for 80 procent av den sysselsättningsökning som ägde rum inom stat och kommun och för 90 procent av sysselsättningsökningen inom hälso- och sjukvård. De kvinnor, som tidigare inte var tvungna att arbeta utanför hemmet för sin eller familjens försörjning, kunde ägna sig åt vård- och omsorgsuppgifter inom familjen/släkten. Dessa insatser fördelas nu i större utsträckning som tjänster i samhällets regi och kommer flera till del.

5.2 Boendemiljö

För personer med rörelsehinder eller på annat sätt nedsatt funktionsförmåga är bostaden och den yttre boendemiljön av stor betydelse for möjligheten att bo kvar hemma. Det gäller såväl personer med mer permanenta som tillfälliga funktionsnedsättningar. Möjligheterna att klara sig själv beror dels på bostadens standard och utrustning, dels t. ex. närhet till service av olika slag och möjligheter till hjälp med dagliga sysslor.

5.2.1 lnsrirutionalisering

Av bl. a. undersökningarna om den somaliska långtidssjukvården 1975 och om den psykiatriska långtidssjukvården 1976 framgår, att många patienter skulle kunna skrivas ut från långtidssjukvårdens olika institutioner. Att detta inte skett berodde bl. a. på att lämplig bostad saknades eller hjälp i hemmet inte kunde erhållas (27, 28). Enligt långvårdsenkäten bedömdes ca 22 procent (7 800) av patienterna inom den somatiska långtidssjukvården ha en felaktig placering. Av dessa skulle 23 procent (l 800 personer) kunna skrivas ut till ålderdomshem och 16 procent (1 300 personer) till egen bostad. Flera orsaker angavs till att patienterna inte kunnat skrivas ut. Lämplig bostad saknades för 459 patienter, otillräcklig hemsjukvård angavs som skäl for 348 patienter. För 316 patienter kunde inte social hemhjälp erhållas. Bland andra anledningar uppgavs t. ex. att patienten inte ville bli flyttad. I fråga om bedömningen av patienters möjligheter att kunna bo i egen bostad var variationerna stora mellan olika sjukvårdsområden. Förklaringen var inte enbart olika omvårdnadsbehov utan även olika bedömningsgrunder. Hälften av alla patienterna inom den somatiska långtidssjukvården saknade t. ex. egen bostad. Av de drygt 15 000 personer, som hade sin bostad kvar, beräknades inte fullt en tredjedel ha sitt bostadsbidrag kvar. Inte bara avsaknad av egen bostad utan även vetskapen om avsaknaden av social forankring utanför institutionerna torde påverka bedömningarna. Långvârdsenkäten redovisar t.ex. att de flesta patienter kunnat ”ha permission” i bostaden, men att det inte kunnat ordnas for drygt 10000 patienter. Den vanligaste anledningen var, att man inte kunnat få hjälp av anhörig (8 0()0 personer). Omkring 700 saknade lämplig bostad. Bland andra anledningar uppgavs, att man inte ville eller vågade samt att avståndet till anhöriga var långt eller att anhöriga saknades. Totalt hade 13 procent av långvårdens patienter inga regelbundna kontakter med yttervärlden (27).

Vårdbehov och vârdefterfrâgan 95

Av patienterna inom psykiatrisk långvård ansågs 8 procent (ca l 200 personer) kunna skrivas ut till egen bostad. Av dessa saknade 20 procent lämplig bostad. För 28 procent var anledningen att hemsjukvården var otillräcklig eller att det inte var möjligt att erhålla social hemhjälp. Omkring 5 500 av de totalt 24 500 patienter, som enkäten omfattade, hade sin bostad kvar. Även här framkom, att en stor del av dem som hade bostaden kvar aldrig hade haft bostadsbidrag eller fått det indraget. Även för ett stort antal patienter inom den psykiatriska långvården hade permissioner inte kunnat ordnas. I cirka 7000 fall angavs, att man inte kunnat få hjälp av någon anhörig. Omkring l 100 saknade lämplig bostad (28).

5.2.2 Bostadens standard Enligt ULF-undersökningen 1975 var nästan 1,6 miljoner eller 27 procent av den vuxna befolkningen i åldrar 16-74 rörelsehindrade eller långvarigt sjuka med nedsatt arbetsförmåga. Denna siffra avser personer som bodde utanför institutionerna. Omkring en tredjedel av dessa hade sådana funktionsnedsättningar, att de behövde hjälpmedel eller hjälp av annan person for att förflytta sig, kunde inte gå i trappor etc. Härtill kommer ca 58000 personer i samma åldrar som bodde på institutioner, de flesta på ålderdomshem eller sjukhem för långtidsvård (29).

Procent

Hela bef Förtidpens Ålderspens

Samtliga Diagram 5.6 Procentue/Ia andelen med modern bostad i respektive grupp Rörelsehandikappade I 975.

96 Vârdbehov och vârde/ierfrâgan

Omkring 21 procent av ålderspensionärer (60 år och äldre) var enligt pensionärsundersökningen rörelsehandikappade. En femtedel av dessa vistades på institution (17). Sedan 60-talet har bostadsstandarden höjts avsevärt. Enligt uppgifter från folk- och bostadsräkningarna bodde 1960 ungefär 58 procent av hela befolkningen modernt, hade tillgång till rinnande vatten_ avlopp. centralvärme, WC och bad eller dusch. År 1975 var andelen 90 procent enligt FoB och enligt ULF-undersökningen 94 procent. Den senare undersökningen omfattar inte personer 75 år och äldre. Det finns dock fortfarande stora skillnader i bostadsstandard for olika befolkningsgrupper. De äldre, fortidspensionärer och framför allt rörelsehindrade personer har i genomsnitt sämre bostadsstandard än övrig befolkning. (Diagram 5.6) Enligt FOB 1975 bodde 79 procent av dem som var 65 år och äldre i moderna bostäder. Sämst bodde de äldsta, 80 år och äldre. Enligt pensionärsundersökningen hade endast 60 procent av personerna i denna senare grupp en modern bostad 1975. lnom pensionärsgrupperna är dessutom rörelsehandikappade sämst lottade. Av rörelsehandikappade ålderspensionärer bor t. ex. endast 68 procent modernt. Pensionärer med funktionsnedsättningar har också i mindre utsträckning tillgång till extra utrustning, diskmaskin, tvättmaskin och frys (tabell 5.6). Ovanstående uppgifter om bostadsstandarden avser den del av befolkningen som inte stadigvarande vistades på institutioner. Av ålders- och fortidspensionärer utanför institutioner bodde omkring 6 procent i en handikappanpassad bostad. Av gruppen ålderspensionärer vistades ca 7 procent på institutioner och av rörelsehandikappade inom denna grupp 21 procent. Motsvarande andelar för fortidspensionärerna var 6 respektive 12 procent (l 7). De llesta bor således i vanliga bostäder. När det gäller ålderspensionärer är det forst vid 90 år och därefter som merparten bor i särskilda boende- och vårdformer (30). Av diagram 5.7 framgår olika boendeformer för personer över 65 års ålder.

Tabell 5.6 Bostadens utrustningsstandard. Procent i respektive grupp 1975 (exklusive institutionshoende)

Bor m0- Har tillgång till extrautrustning dernt _ _ _ Disk- Tvätt- Frys Samtliga maskin maskin tre detaljer

Hela befolkningen (16-74 år) 94 18 90 77 17 därav rörelsehindrade 90 7 85 70 x Förtidspensionärer samtliga (16-64 år) 81 6 75 58 6 därav rörelsehandikappade 75 10 75 71 10 Ålderspensionärer samtliga 60 och äldre 80 4 71 52 4 därav rörelsehandikappade 68 3 57 38 3

Underlag: ULF 1975:13. SOU 1977:100. x = Uppgift saknas.

Vârdbehov och vdrdefterfrdgan 97

l 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95á|der

_ordinärt boende lángtidsvárd

ålderdomshem ÖVRIGT: serviceboende och _ psykiatrisk várd

De flesta personer med funktionsnedsättningar är i behov av hjälp i hem- Diagram 5. 7 Procenruel/a met av andra for att klara livsforingen. 00

¢7]d¢”/0/’/0 b0¢’d(’_-

Av de cirka 400000 personer som är rörelsehindrade i den vuxna be-

g;;)“l“9'g'”ke

folkningen (16-74 år) får 54 procent regelbunden hjälp i hemmet. Av förtidspensionärerna klarar sig endast en fjärdedel helt utan hjälp och av ålderspensionärerna drygt en tredjedel. I den äldsta åldersgruppen 80 år och äldre är det 8 procent som klarar sig helt utan hjälp. Bland de rörelsehandikappade i bägge pensionärsgrupperna är det ännu färre, 5 procent, som klarar sig utan hjälp med de dagliga sysslorna. Av nedanstående tabell 5.7 framgår i vilken utsträckning hjälp behövs för olika dagliga sysslor. Många av dessa vardagliga aktiviteter skulle kunna underlättas genom en bättre utrustning i bostäderna. Det är t. ex. relativt vanligt att åldersoch fortidspensionärerna inte själva kan klara tvätt och disk. Det är emellertid mycket få som har diskmaskin. De har också i mindre utsträckning än övrig befolkning tvättmaskin. En bättre utrustningsstandard kan dels minska behovet av hjälp av andra, dels göra hemvårdsarbetet mindre tungt och tidskrävande.

98 Vârdbehov och vârdefterfrâgan

Tabell 5.7 Hjälpbehov bland rörelsehindrade. förtidspensionärer och ålderspensionärer. Procent i respektive grupp Rörelse- Fönidspen- Ålderspenhindrade sionärer sionärer 16-74 år 1664 år 60- Kan ej klara själv

Underlag: ULF 1975:11. SOU 1977:100. x Uppgift saknas.

5.2.3 Bostadens yttre miljö 15 procent (dvs. ca 35 000 personer) av de rörelsehandikappade ålderspensionärerna är tvungna att gå i trappor för att kunna ta sig ut. De bor nämligen minst en trappa upp i hus som saknar hiss, enligt pensionärsundersökningen. Bland rörelsehandikappade förtidspensionärer bor 19 procent minst en trappa upp i hus utan hiss. Även i fråga om avstånd till vissa typer av service är pensionärer och rörelsehindrade utsatta grupper. Av samtliga förtidspensionärer har 18 procent och av rörelsehandikappade 21 procent minst 5 km till närmaste postkontor mot 11 procent i hela befolkningen (16-74 år). Av både ålders- och fortidspensionärerna har 20-24 procent minst l km till närmaste livsmedeisaffár. Andelen är även här större bland rörelsehindrade förtidspensionärer, nämligen 32 procent. Vidare har de äldsta i båda pensionärsgrupperna längsta avståndet till sjuksköterska eller distriktssköterska. Omkring 21 procent av ålderspensionärer 80 år och äldre har minst en halv mil till denna service. Bland fortidspensionärerna har 27 procent av såväl den äldsta åldersgruppen (55-64 år) som de rörelsehandikappade så långt till distriktssköterska (17). Tillgängliga uppgifter tyder på att förtidspensionärer, äldre och rörelsehandikappade är mera isolerade inom bostadsområdet än övriga befolkningen när det gäller mänskliga kontakter. Enligt ULF-75 hade 35 procent av de rörelsehindrade (16-74 år) mot 54 procent i hela befolkningen någon person eller familj i bostadsområdet att utbyta tjänster med. Ännu färre bland fortids- och ålderspensionärerna hade denna möjlighet, 34 respektive 30 procent (29, 17).

Vârdbehov och vârdefterfrágan 99

5.2.4 Sammanfattande kommentar

Av ovanstående sammanställning framgår, att personer med funktionsnedsättningar på grund av ålder eller handikapp i genomsnitt bor sämre än befolkningen i övrigt. De har i mindre utsträckning modern bostad och tillgång till extra utrustning såsom diskmaskin, tvättmaskin och frys. En relativt stor andel av de rörelsehandikappade bor vidare en eller flera trappor upp i fastigheter som saknar hiss. De är ofta i behov av hjälp av andra for att klara de dagliga sysslorna. Det råder en politisk enighet om, att samhällets insatser for äldre, handikappade och andra människor med funktionsnedsättningar skall inriktas på att göra det möjligt for dem att bo kvar i sin bostad så länge som möjligt. Deras möjligheter att bo kvar hemma skulle ökas om bostäder och närmiljö anpassas till olika gruppers krav. Kommunal och annan service bör ñnnas i anknytning till bostäderna. En satsning på bostadsanpassning och miljöforbättring borde också i viss utsträckning göra det möjligt for personer som nu vårdas på institutioner att flytta hem igen. Genom en bättre bostadsanpassning bör omvårdnadsarbetet i hemmen vidare kunna underlättas och göras mindre tidskrävande. Härigenom bör möjligheten till hjälp och tillsyn i hemmen förbättras.

5.3 Socioekonomisk bakgrund

5.3.1 Utbildning Personer med hög utbildning har större benägenhet att söka vård än personer med lägre utbildning. Denna samvariation mellan utbildningsnivå och benägenhet att efterfråga vård har analyserats och klarlagts i ett stort antal studier utomlands och i Sverige.

Utländska studier Resultaten från de nationella hälsointervjuerna i USA har visat entydiga och systematiska variationer mellan utbildningsnivå och läkarkontakter. Detta gäller såväl vuxna som barn. Personer med högre utbildning vänder sig även oftare till specialister och konsulterar oftare läkare i förebyggande syfte. Data från dessa undersökningar har också visat, att när vårdutnyttjandet varierar med socioekonomisk bakgrund beror det i högre grad på utbildningsnivån än på inkomsterna. Detta framgår av tabell 5.8 som redovisar effekter av både inkomst och utbildning ifråga om specialistvård. Dessa data överensstämmer med data avseende läkarbesök generellt (31). Analyser av finska hälsoundersökningars material har gett liknande resultat. Inom olika sjuklighetsgrupper fann man statistiskt signifikant samband mellan läkarbesök i öppen vård och faktorer som inte är relaterade till hälsotillståndet. I fråga om variabler som belyser social skiktning visade sig faktorerna inkomst och utbildning klart påverka vårdutnyttjandet (32).

100 Vârdbehov och vcirdefrerfrdgan

Tabell 5.8 Andel av befolkningen - relevanta grupper för respektive specialitet - som under ett år besökt specialistläkare efter familjeinkomst och hushållsföreståndares utbildning. Procent

Form av kontakt Hushållsforeståndarens utbildning inkomst i dollar Under 9 år 9-12 år 13 åroch högre

Barnläkare Lägre än 4000 4 15 30 Högre än 4000 10 20 38 Gynøkoløg Lägre än 4000 2 7 1l Högre än 4000 4 10 16 Ögonläkare Lägre än 4000 4 5 10 Högre än 40()0 5 6 ll

Studier i Sverige

l en jämförande studie mellan Sverige och USA, som avser förhållanden år 1963, redovisas sjukvârds- och tandvårdsutnyttjandet i olika grupper med olika utbildningsbakgrund (33). Av dem som under ett år sökt läkare ingick 66 procent i gruppen med låg utbildning och 79 procent i gruppen med hög utbildning. Motsvarande andelar vad avser tandvårdsbesök var 38 respektive 61 procent.

Resultat från ULF -undørsökning 1975

l SCB:s undersökning om levnadsförhållanden (1975) framkom inte någon påtaglig skillnad i fråga om läkarkontakter i öppen vård mellan olika socioekonomiska grupper. 1 samma undersökning konstaterades en markant högre andel långvarig sjukdom och personer med nedsatt arbetsförmåga i ”lägre” än ”högre” socioekonomisk grupp. (Tabell 5.9.) Därför pekar även dessa resultat på att den lägre socioekonomiska gruppen har lägre benägenhet att vid sjukdom efterfråga vård (9). Indelningar i socioekonomiska grupper i ULF-undersökningen görs i huvudsak efter yrke och dess utbildningskrav. Högre utbildning och högre inkomst sammanfaller i regel. Med hänsyn till den kunskap, som finns om utbildningseffekten ifråga om vårdutnyttjande, torde det inte vara orimligt att utgå från, att en större del av variationerna kan förklaras med olikheter i utbildningsbakgrund än olikheter i inkomstnivå. Detta speciellt med hänsyn till det försäkrings- och avgiftssystem som finns i vårt samhälle. Av en bearbetning av ULF-material (1975), där läkarbesöken redovisas specifikt efter utbildningsnivå, framgår att bland personer som ej varit långvarigt sjuka har större andel med högre utbildning besökt läkare än i gruppen med enbart folkskoleutbildning (34). Det framkommer vidare mycket starka samband mellan och utbildning tandvårdsutnyttjande. Generellt gäller, att ju högre utbildning man har, desto oftare går man till tandläkare. Tandtillstândet varierade också med utbildning, men omvänt: ju högre utbildning desto bättre tandhälsa. (Tabell 5.10.)

Vârdbehov och vârdefterfrâgan 101

Tabell 5.9 Personer med långvarig sjukdom. nedsatt arbetsförmåga och kontakt med läkare under en tremånadersperiod. Procent. 1975

Socioekonomisk grupp Långvarig l högre grad Läkarbesök” sjukdom” nedsatt arbets- Förmåga”

% Index % Index % Index

Produktions- och distributionsanställda 34 l0l 6 72 46 I00 Därav Biträdespersonal 37 102 6 71 46 95

Kontorsanst tekniker m. fl. 28 83 2 31 49 104 Därav Ingenjörer, specialister 25 76 2 25 43 98 Hela befolkningen 40 100 ll 100 47 100

“Index innebär, att de effekter som är hänförbara till skillnader i köns- och ålderssammansättning i de olika grupperna har neutraliserats genom standardvägning för kön och ålder. Underlag: ULF 1975:11.

Tabell 5.10 Tandläkarbesökens fördelning efter tidpunkt för senaste besök och utbildning, 1975

Utbildning/ålder För mindre än l-2 år 2-5 år 5 år eller ett år sedan sedan sedan tidigare

Utbildning folkskola

Källa: Vem får sjukvård. Spri 1978.

Skillnaderna är störst för de äldsta åldersgrupperna. I åldrarna 60-74 år har 88 procent med gymnasium eller högre utbildning besökt tandläkare de senaste två åren. mot 41 procent av dem som ej har grundskoleutbildning. I åldrarna 50-59 år är motsvarande andelar 95 respektive 60 procent. I denna åldersgrupp hade 2 procent av de högutbildade gjort sina senaste tandläkarbesök för fem år sedan eller tidigare mot 24 procent av dem med den lägsta utbildningen.

102 Vârdbehov och vârdefterfrâgan

Även i åldrarna 16-29 år är skillnaderna stora. Bland dem som har högre utbildning, har 88 procent under senaste två åren besökt tandläkare mot 68 procent av dem i den lägst utbildade gruppen. Av de lágutbildade i denna åldersgrupp har 7 procent gjort sitt senaste tandläkarbesök för minst fem år sedan mot en procent bland dem med högre utbildning. Enligt ULF-75 varierar även efterfrågans inriktning beroende på socioekonomisk grupp. Produktions- och distributionsanställda har besökt akutmottagningar 15 procent oftare än man skulle vänta sig med hänsyn till gruppens ålders- och könsfördelning. Däremot hade kontorsanställda och tekniker m. fl. flera telefonkonsultationer än den först nämnda gruppen (9). Utländska medborgare hade i större utsträckning besökt akutmottagningar. Av dessa hade 14 procent besökt akutmottagningar under en tremånadersperiod jämfört med 9 procent av de svenska medborgarna. Speciellt hög var andelen bland sydeuropeiska medborgare, nämligen 19 procent. Skillnaderna kan inte förklaras av skillnader i köns- och ålderssamman- sättning. Sannolika orsaker till denna högre benägenhet att söka akutvård kan vara, att invandrarna i högre grad än svenska medborgare är produktions- och distributionsanställda med i allmänhet en psykiskt och fysiskt mer krävande arbetsmiljö. Dessutom har de p. g. a. språksvårigheter sämre kunskaper om hur sjukvârdssystemet fungerar. För sydeuropéerna förstärks svårigheterna av att de har en uppenbart lägre utbildning än de flesta andra invandrargrupper- Personer tillhörande socioekonomiska grupper med högre utbildning har också större kontinuitet i sina läkarkontakter. Av kontorsanställda och tekniker m. fl. hade 1975 enligt ULF-undersökningen 52 procent en bestämd läkare att vända sig till vid behov. Motsvarande andel bland produktionsoch distributionsanställda var 42 procent (9).

Variationer i utbildningsnivån De äldre i dagens samhälle har betydligt kortare utbildning än de yngre. Enligt SCB:s ULF-undersökning 1975 hade 54 procent av den vuxna befolkningen enbart förgymnasial utbildning medan ca 13 procent hade någon form av eftergymnasial utbildning. Av tabell 5.11 framgår att den största

Tabell 5.11 Utbildningsnivå efter ålder 1975. Procent

Underlag: ULF 1975: 14.

Vârdbehov och vdrdefterfrdgan 103

andelen med eftergymnasial utbildning finns i åldrarna 25-34 år. Från 24 procent i denna åldersgrupp sjunker andelen med eftergymnasial utbildning successivt med stigande ålder ner till 5 procent i undersökningens äldsta åldersgrupp 65-74 år. Andelen med kortare utbildning ökar successivt med stigande ålder från ca 9 procent i åldersgruppen 20-24 år till 73 procent i den äldsta åldersgruppen (35). Utbildningens expansion under senare år kan illustreras med att ännu åren 1946-1950 var det bara drygt 5 procent av varje årskull 20-åringar som avlade studentexamen. I slutet av 1960-talet var motsvarande andel nära 30 procent (36). Antalet personer med genomgången universitets- och högskoleutbildning fordubblades från mitten av 1960-talet till början av 1970talet. Under samma tidsperiod har den procentuella ökningen av läkarbesök också varit störst i åldersgruppen 15-29 år (37). Enligt SCB:s prognoser beräknas utbildningsnivån komma att höjas ytterligare under återstoden av 1900-talet. Skillnaderna i utbildningsnivå mellan olika åldersgrupper blir markant reducerade. År 2000 beräknas mer än 80 procent av befolkningen i åldrarna 20-49 år ha minst gymnasieutbildning. Det finns stora regionala skillnader i utbildningsnivå beroende på befolkningens sammansättning men framför allt på regionernas arbetsmarknadsstruktur. (Tabell 5.l2.) En betydligt större del av befolkningen i storstadsregionerna har gymnasial och eftergymnasial utbildning än i norra glesbygden. Olika ålderssammansättning i regionerna förklarar inte skillnaderna i utbildningsnivå. 1 storstadsregionerna har t. ex. omkring 28 procent i åldrarna 25-44 år eftergymnasial utbildning, medan motsvarande andel i norra glesbygden är enbart 11 procent. Huruvida dessa skillnader i utbildningsnivån kommer att kvarstå eller t. o. m. förstärkas beror på strukturomvandlingen och hur den framtida arbetsmarknaden blir i olika regioner.

5.3.2 Inkomst Utländska studier

Det amerikanska betalningssystemet inom hälso- och sjukvården skiljer sig från det svenska. Flera USA-studier visar, att benägenheten att söka vård

Tabell 5.12 Utbildningsnivå i åldrarna 16-74 år efter H-regionen I975. Procent_

Förgymna- Därav Gymna- Eftergym-

H4 Södra mellan-

Underlag: ULF 1975: 14.

104 Vârdbehov och vd’rdefterfra°gan

ökar med familjeinkomsten. Både antalet läkarbesök per person och år och andelen som besökt läkare är större i de högre inkomstklasserna (31, 33). I Finland har ingående belysts inkomsternas effekter på vårdutnyttjandet före och efter sjukförsäkringsreformen ( 12, 13). Resultatet från den första undersökningen 1964 speglar förhållanden fore sjukförsäkringsreformen. Den visade att utnyttjandet av hälso- och sjukvårdens tjänster varierade med ålder, kön och bostadsort. Skillnaderna mellan åldersgrupper och kön kunde till stor del förklaras med skillnader i sjuklighet. De kraftiga ortsvisa

och regionala variationerna kunde däremot inte förklaras med olikheter i

vårdbehov. -

Utnyttjandet av läkartjänster varierade mellan orter och regioner i annan

riktning än sjukligheten. Sjukligheten mätt i antalet sjukdagar och andelen

långvarigt sjuka i befolkningen var större på landsbygden än i städer och köpingar. Samtidigt _var utbudet av läkarvård sämst och befolkningens in-

komstnivå lägst på- landsbygden. Utnyttjandet av Iäkartjänster var större

i städer och köpingar än på landsbygden. Den genomsnittliga inkomstnivån

var högst och utbudet, av vård störst i tätorter. Inkomstnivå och vårdutbud

visade en tämligen starksamvariation.

Det relativt låga vårdutnyttjandet - läkarbesök i öppen vård - konsta-

terades således regionalt och ortsvis hänga samman med låg inkomstnivå,

låg läkartäthet på orten och långa avstånd. Analys av materialet på individnivå visade, att totalt sett var läkarbesöken lika vanliga eller till och med vanligare i de lägre inkomstklasserna än i de högre. Sjukligheten ökade emellertid i de lägre inkomstgrupperna. I den lägsta inkomstklassen var både andelen långvarigt sjuka och antalet sjukdagar per person dubbelt så högt som i den högsta inkomstklassen. När man i den fortsatta analysen av inkomstnivå och vårdutnyttjande jämförde grupper med ungefär samma sjuklighet eller höll sjukligheten konstant, framträdde inkomsteffekterna tydligt. Ju högre inkomst man hade desto oftare sökte man läkare, oavsett graden av ohälsa. Det visade sig också, att ju större sjukligheten var, desto starkare var sambandet mellan inkomst och antal läkarbesök. Bland de intervjuade, som hade haft det största antalet sjukdagar, ökade antalet läkarbesök systematiskt och nästan linjärt från den lägsta inkomstklassen till den högsta. (Tabell 5.13)

Tabell 5.13 Genomsnittliga antalet läkarbesök per 100 vuxna i befolkningen under 100 dagar efter sjuklighet och hushållsföreståndares inkomst

Vârdbehov och värdefterfrâgan 105

De tre faktorer, nämligen inkomstnivå, avstånd till närmaste läkare och Iäkartätheten på orten, som systematiskt påverkade benägenheten att söka vård, var också kumulativa. De personer, som hade det längsta avståndet till läkare, var i genomsnitt oftare låginkomsttagare och bodde i genomsnitt oftare i kommuner med låg läkartäthet. För att separera effekten av inkomstoch avståndsfaktorn gjordes en analys, där hänsyn togs till båda variablerna samtidigt. Eftersom läkartäthet var kraftigt korrelerad till avståndet till närmaste läkare, ansågs även dess effekt kontrollerad. Analyser omfattade endast den del av intervjuade som under undersökningsperioden har minst fem sjukdagar. Det visade sig, att i alla avståndsklasser hade gruppen med de högsta inkomsterna gjort två gånger fler läkarbesök per 100 sjukdagar än gruppen med de lägsta inkomsterna. (Diagram 5.8.) Resultatet av den förnyade undersökningen som gjordes 1968, fyra år efter sjukforsäkringens införande, visade, att det totala antalet sjukdagar per person och 100 dagar var nästan detsamma som år 1964. Under bägge åren ökade sjukligheten mätt i antalet sjukdagar och forekomsten av långvarig sjukdom stadigt med minskande familjeinkomster. Det totala antalet läkarbesök per person hade inte ökat mycket. Det hade emellertid skett en väsentlig utjämning mellan olika inkomstklasser. Antalet läkarbesök hade ökat i låg- och mellaninkomstklasserna och inom dessa mest bland dem som hade största sjukligheten. l de högre inkomstklas- Diagram 5.8 Anta/er läkarbesök per I 00 .s/ukdaserna var besöksfrekvensen oförändrad eller något mindre. (Diagram 5.9.) gar_ lör person med mins! 5 De kvarstående inkomsteffekterna framträdde tydligast inom gruppen .sjukdagar eller hushåIIs/ömed den största sjukligheten varmed menas personer, som under femmå- restânzlares inkomst och nadersperioden varit sjuka minst 14 dagar. l den lägsta inkomstklassen hade avståndet lill läkare.

Läkah besök -16 16 Avstånd till läkare _ -3 km UIHIIIIII 4-9km EI_.:;.E10-19km 12_ I: 20- km

4-

0.4 i 21-40 41-60 61-80 81-

Årsinkomst=100 mark

106 Vârdbehov och värdefterfrâgan

Besök Besök .60 .60 Medeltal .55 .55 .50 .50 .45 .45

.ooT

stândares inkomst. Standardvägt/ör antalet sjuk-

dagar. 1968

gjorts 1,7 läkarbesök per person under 100 dagar mot 2,2 i den högsta inkomstklassen. Den knappa tillgången på läkare på orter, där sjukligheten var störst, ansågs ha varit en faktor som troligen hindrat större förändringar trots minskade vårdkostnader.

Studier i Sverige I vårt samhälle med dess nuvarande avgifts- och försäkringssystem utgör dålig ekonomi sällan ett hinder för människor att få angelägen vård. Utnyttjandet av vissa vård- och behandlingsformer påverkas dock av den individuella inkomstnivån eller av familjens disponibla inkomster. Tandvården utgör ett exempel på hur benägenheten att efterfråga vård samvarierar med inkomsten.

Tandvård Trots tandvårdsförsäkringen kan tandläkarräkningar fortfarande uppgå till belopp som är kännbara. Detta kan utgöra ett hinder för att utnyttja tandvård när inkomstnivån är låg. År 1977 var den genomsnittliga patientavgiften 148 kronor inom folktandvården och 222 kronor inom privattandvården (ll). En undersökning av Smedby m. fl. (33), som avser förhållanden 1963, visar, att personer med bättre utbildning, högre socialgrupp och större inkomster hade bättre tandstatus och utnyttjade tandvård i betydligt större utsträckning än andra. Största skillnaderna framkom vid jämförelse av olika socialgrupper. Detta är förklarligt, eftersom effekterna av både utbildning och inkomst ger utslag då. Inkomsteffektema var tydliga, även sedan hänsyn tagits till samtidigt föreliggande skillnader i socialgrupp.

Vârdbehov och vârdefterfrâgan 107

Levnadsnivåundersökningarna från 1968 till 1974 (SOF1)visar också starka samband mellan tandvårdsutnyttjande och socioekonomiska faktorer (37). Samma mönster som fanns i början av 1960-talet kvarstod. Materialet har redovisats efter de intervjuades socialgruppstillhörighet. Denna speglar en rad förhållanden såsom utbildning, värderingar och normer som påverkar benägenheten att söka vård men även individens ekonomiska resurser. Högre socialgruppstillhörighet sammanfaller i regel med högre inkomst. Skillnaden mellan socialgrupp 1 och 11 var både 1968 och 1974 påfallande stor, såväl ifråga om regelbundna tandvårdsvanor som tidpunkt för senaste tandläkarbesök. År 1968 hade 83 procent i socialgrupp 1 besökt tandläkaren under de senaste tolv månaderna mot 46 procent i socialgrupp 111. (Diagram 5.ll.) Motsvarande skillnad mellan grupperna fanns också ifråga om regelbundna tandvårdsvanor. (Diagram 5.l0.) Därmed menas att man brukar gå till tandläkare någorlunda regelbundet med ett år eller mindre mellan varje besök. Andelen som hade besökt tandläkare under de senaste tolv månaderna hade i hela materialet från 1968 till 1974 ökat från 55 till 61 procent. Största ändringen hade skett inom socialgrupp 111 medan andelen i socialgrupp 1 sjunkit något. Trots detta kvarstod tydliga skillnader mellan de olika socialgrupperna. I Intervjuerna for 1974 års levnadsnivåundersökning genomfördes under april-juni. Av de personer, som uppgav sig ha besökt tandläkare under de senaste tolv månaderna, hade nästan hälften påbörjat sin senaste besöksomgång efter den 1 januari, dvs. efter det att tandvårdsforsäkringen

°/o

100 -

9° 1968

80 - W

70-

60 -

50-

40-

30- Diagram 5.10 Personer med regelbundna tandvârdsvanor. A ndel i procent av respektive socialgrupp I 968 och I 974. Källa: Virtanen P: Vård- I II IIl socialgrupp konsumtion och välfärd.

108 Vârdbehov och vârdefterfrâgan

trätt i kraft fullständigt. Ytterligare 20 procent hade påbörjat den senaste besöksomgången under sista kvartalet 1973, då reformen delvis trätt i kraft. Sammanlagt hade två tredjedelar av de intervjuade som besökt tandläkare senaste året gjort det under perioden då reformen delvis eller helt trätt i kraft. Att det funnits ett stort uppdämt behov av tandvård när tandvårdsforsäkringen infördes framgår också av den bearbetning av riksförsäkringsverkets patientstatistik, som socialstyrelsens tandvårdspersonalsutredning låtit göra. Under tandvårdsforsäkringens två forsta år har omkring hälften av tillgänglig tandläkartid tagits i anspråk av ett relativt fåtal personer, som varit i behov av omfattande tandbehandling. Gruppen utgjorde 12 procent av samtliga som fick behandling inom privattandvården och 6 procent av befolkningen 17 år och äldre (11). Med utgångspunkt i det samlade materialet från ULF-75 och ULF-76 har en redovisning gjorts av låginkomsttagarnas levnadsförhållanden. Uppgifterna bygger på bägge årens intervjuer och omfattar ett urval av ca 23 000 personer. Låginkomsttagare är personer som ingår i familjer med så låg disponibel inkomst, att den understiger skattelagstiftningens existensminimiregler. Gruppen består totalt av 865 000 personer. Den jämförs med höginkomstgruppens omkring 1,1 milj. personer som består av de 20 procent av familjerna som har högsta disponibla inkomst inom varje familjetyp.

°/o

100 e

9° 1968

80- W

70 -

60 -

50-

Diagram 5. ll Andel i procent som besökt tandläkare under de senaste tolv månaderna. Särredovisning efter socialgruppstillhörighet 1968 och 1974. Källa: Virtanen, P: Vårdkonsumtion och välfärd. Ill socialgrupp

Vårdbehov och vârdefterfrâgan 109

Såväl tandtillstånd, andel med nedsatt tuggförmåga, andel med enbart fasta tänder som besöksfrekvens hos tandläkare varierade med inkomsten. Besök hos tandläkare under den senaste IZ-månadersperioden visade det starkaste sambandet med inkomsten. (Tabell 5.l4.) Bland män i åldrarna 45-65 år hade 42 procent av låginkomsttagarna besökt tandläkare, medan andelen bland höginkomsttagarna var 63 procent. Motsvarande andelar bland kvinnor i samma åldersgrupp var 44 respektive 75 procent. Skillnaderna förekommer praktiskt taget inom alla åldersgrupper. Men allra största inkomstsambandet finns dock hos ålderspensionärer (38). När det gäller tandtillstånd växer skillnaderna mellan inkomstgrupperna med stigande ålder. I åldrarna upp till 44 år finns inga större skillnader. I åldersgruppen 45-64 år är däremot skillnaderna påtagliga. Bland männen i låginkomstgruppen hade 14 procent nedsatt tuggformåga mot 6 procent i höginkomstgruppen. Motsvarande andelar För kvinnor i samma åldersgrupp var 17 respektive 6 procent. En bearbetning av 1975 års ULF-material visar också tydligt sambandet mellan inkomst och tandvårdsutnyttjande. l den högsta inkomstklassen hade

Tabell 5.14 Besök hos tandläkare senaste 12 månaderna för lág- och höginkomsttagare. Procent i respektive grupp Kön och ålder Samtliga Därav låg Därav hög inkomst inkomst

Män

Kvinnor

Förtidspens och lång- 36 44 varigt arbetslösa Ålderspensionärer 32 30 66 Företagare (inkl lantbrukare) 59 54 73 Personer i löntagarfamiljer

Underlag: ULF 75/76216.

110 Vårdbe/wv och vârdefrerfrâgan

Tabell 5.15 Tandläkarbesökens fördelning efter tidpunkt för senaste besök och inkomst 1975

Källa: Vem får sjukvård. SPRl 1978

72 procent gjort sitt senaste tandläkarbesök för mindre än ett år sedan mot 52 procent i den lägsta inkomstklassen. l den lägsta inkomstklassen hade däremot 12 procent gjort sitt senaste tandläkarbesök for minst fem år sedan mot 5 procent i den högsta inkomstklassen (34). Även uppgifter från riksforsäkringsverkets patientstatistik 1977 visar, att andelen behandlade ökar med stigande sjukpenninggrundande inkomster (ll). De påtagliga inkomstsamband, som framkommit ifråga om efterfrågan på tandvård torde dock inte i sin helhet avspegla privatekonomins betydelse för möjligheten att erhålla tandvård. En del av skillnaden kan bero på, att invanda konsumtionsmönster lever kvar från tiden fore tandvårdsforsäkringen. Sambandet är dock så pass tydligt att det inte är negligerbart.

Övrig hälsø- och sjulnwird

Ekonomiska faktorer torde tidigare ha haft en viss betydelse för läkarkontakterna i öppen vård. Enligt SOFIs levnadsnivåundersökningar var den andel som besökt läkare 1968 störst i socialgrupp l och ungefär lika stor i de två övriga grupperna. Mellan 1968 och 1974 har den andel i totalbefolkningen, som sökt läkare, ökat med 7.5 procent. Den största ökningen hade skett i socialgrupp Ill. som 1974 hade den största andelen läkarbesök. Läkarbesöken hade ökat också i socialgrupp ll, medan en minskning skett i socialgrupp I. En bidragande orsak till förändringen mellan 1968 och 1974 har ansetts kunna vara 7-kronorsreformen 1970 (34, 37). Effekten av patientavgifternas storlek på benägenheten att söka vård har något belysts i en enkätundersökning bland allmänheten i Stockholms län 1974. Den högsta inkomstgruppen svarade i markant högre utsträckning, att en ökning av patientavgiften (mer än 12 kr/gång) inte skulle innebära en begränsning av läkarbesöken (39). Den nuvarande relativt låga patientavgiften torde dock inte ha någon avgörande betydelse för olika inkomstgruppers benägenhet att söka läkare. Höjs däremot avgiftsnivån betydligt minskar säkerligen benägenheten att söka vård i högre grad bland de resurssvaga, dvs. inom den grupp som idag sannolikt har de största otillfredsställda vårdbehoven.

Vârdbehov och vdrdefterfrdgan 1 l 1

Tabell 5.16 Hälsotillstånd och läkarkontakter under en tremånadersperiod efter kommuners skatteunderlag. Andel i procent i respektive kommungrupp

Skatteunderlag Lång- Kontakter med läkare skattekronor varig per inv. 1976 sjuk- Samt- För För hälso- för Gyneko-

Underlag: ULF 1975/76:19.

5.3.3 Regionala variationer Det finns tydliga regionala variationer ifråga om utnyttjandet av hälso- och sjukvårdens tjänster när man studerar detta inom kommuner med olika skatteunderlag och därmed olika disponibla inkomster hos befolkningen. Redovisning av det samlade materialet från ULF-75 och ULF-76 efter kommuners skatteunderlag visar inga större skillnader ifråga om sjuklighet. Skillnaderna är dock påtagliga ifråga om läkarbesök i öppen vård. Andelen med läkarbesök ökar med ökande skatteunderlag oavsett skälen till kontakten (tabell 5.16). Uppgifterna har inte standardiserats for inverkan av ålder och kön. Skillnaderna är dock tämligen systematiska i de olika åldersgrupperna. Andelen kvinnor i befolkningen är ungefär lika stor i de olika kommungrupperna. Här samvarierar emellertid befolkningens utbildningsnivå, inkomstnivâ och ortens tätortsgrad systematiskt. I kommuner med det lägsta skatteunderlaget återfinns den största andelen personer med enbart forgymnasial utbildning (63 procent) och den lägsta andelen med eftergymnasial utbildning (7 procent). Motsvarande andelar i kommuner med högsta skatteunderlag var 39 respektive 21 procent. (Diagram 5.12) En indelning av kommuner efter tätortsgrad visar variationer i samma riktning som indelningen efter skatteunderlag (40). Den individuella inkomstnivåns effekter kan därför inte särskiljas.

5.3.4 Sammanfattande kommentar

Det finns fortfarande skillnader mellan olika socioekonomiska grupper ifråga om utnyttjande av hälso- och sjukvårdens tjänster. Högre utbildning medför större benägenhet att efterfråga såväl läkar- som tandläkarvård. Detta sammanhänger bl. a. med individens bedömningar av vårdbehov, kännedom om behandlingsmöjligheter och sättet att skaffa sig vård. Trots att utbildningsnivån allmänt höjs och kraven på hälso- och sjukvård sannolikt ökar,

112 Värdbehov och vdrdeflerfrdgan

finns det fortfarande grupper med låg utbildning och därmed sammanhängande sämre individuella resurser. Det krävs särskilda insatser for att göra sjukvården mera tillgänglig for dem och öka deras benägenhet att söka i vård tidigare.

Trots tandvårdsforsäkringen finns det fortfarande starka samband mellan

individens ekonomiska resurser och utnyttjandet av tandvård. Ännu är det

for tidigt att dra några slutsatser om reformens verkliga effekter. Men skill-

naderna är så stora, att man inte kan utesluta, att avgifterna för vården

begränsar låginkomsttagares möjligheter att erhålla tandvård.

5.4 Geografiska faktorer

Långa avstånd till närmaste läkare och låg läkartäthet på orten hänger samman med lägre besöksfrekvens och större sjuklighet. Under gynnsamma förutsättningar - korta avstånd och tillräckligt utbud

av tjänster - söker man läkare, även när vårdbehovet är mindre allvarligt.

När möjligheterna är mindre gynnsamma, avhåller man sig från att söka

vård, tills vårdbehovet upplevs som mycket stort. Det finns påtagliga skillnader ifråga om utnyttjandet av hälso- och sjuk-

vårdens mellan tjänster olika orter och regioner beroende på tätortsgrad.

Skatteunderlag kr/invánare 1976 års taxering före skatteutjämning

Procent

80 -

70 i

60 a*

§20: . .

50 - › 30:4 99‘ M v 9 4 0.9. r v .O. 9,9. 9 9 på 9 9 I S* :34 :›:« :o: 40- 6%‘ 2°2 w -v-

- 4 4 9 9 r 9 9 §43 › 9 «

-9’. N .9; N “ .0 O 9’9 N 9 o 00‘ 9.9. ’9’9‘ ’9’9 ’9’9‘ N ’9’9‘ 30- . 99‘ 9‘9 9 fo

93°: ‘O’! :v30: W W

i

z» ›:›: to?

20- : 6°: två :o:«. :oz: :ozo: Os' 99°! §0* 5°99 9 fo?

:o: :~:~ :o: ›:›: :30: ›:›:

-99 50,0 99- n- .§1 9« 1 0 - 9 9 O4 . , , 9 o_ 9 9 . . 9 9 5. ‘O0 0.0. 56.1 pQ . 50 4 ’9’9 99- na .9... u? -9’9 fo* 90°: på ~9’ -99 999 99’: p* . 99°:

-150 151- 176- 201- 251- hela 175 200 250 riket Diagram 5.12 Utbildning niva c/iw kommune/s förgymnasial

skaIrøunder/ag. Andel i E utbildning

procent i respektive kom- eftergymnasial

mzmgrupp. E]

utbildning

Vârdbehov och vdrdefterfrdgan 113

Antal Iäkarbesök

60-

40--

20-- Diagram 5.13 Genomsnitt- /iga antalet läkarbesök per I 00 invånare I5 a°r och äldre under I00 dagar efter avstånd till närmaste läkare och läkartätltet i -3 4-9 10-19 20- -1 2-3 4-10 11- kommunen. Standardvägt Avstånd km antal Iäkare/10 000 inv för antalet sjuktlagar.

5.4.1 Avstånd till närmaste läkare

Analyserna av den finska nationella hälsoundersökningens material visar hur avståndet till närmaste läkare och Iäkartäthet på orten systematiskt påverkar benägenheten att söka vård. Det genomsnittliga antalet läkarbesök minskade sålunda, när avståndet till närmaste läkare blev längre och ökade med större läkartäthet. (Diagram 5.13) Detta gällde oavsett hälsotillstånd. Effekterna framträdde dock tydligare när sjukligheten ökade (12). Inom det s. k. Vilhelminaprojektet har öppenvårdskonsumtionen studerats. Denna undersökning visar att ju längre avståndet är till mottagning,

desto mindre del av befolkningen besöker den öppna vården (41).

Under den aktuella undersökningsperioden, som omfattade 5 månader 1976, hade 39 procent av Vilhelmina kommuns totala befolkning besökt den öppna sjukvården. Mer än hälften av de personer som besökt sjukvården hade mindre än fem kilometer till mottagning. Ca 27 procent av besökarna bodde mellan fem och 30 km från mottagning. Ca 15 procent hade mer än 30 km till mottagning. Av befolkningen bodde 40 procent i tätorten, ca 30 procent mellan fem och 30 km från tätorten, och övriga 30 procent i den egentliga glesbygden. En annan studie, där vårdutnyttjandet och avståndets inverkan på detta studerats på ett geografiskt avgränsat område, har gjorts i Tierps kommun. Resultatet visar ett klart samband mellan avstånd och vårdutnyttjande. Med ökande avstånd till centralorten där läkarutbudet finns, sjunker befolkningsandelen med läkarkontakt. Med hänsyn till enbart befolkningens sammansättning borde tätorterna i kommunen haft en något lägre läkarvårdskonsumtion och glesbygden en något högre än genomsnittet i kommunen. Förhållandena var dock motsatta. Av diagram 5.14 framgår, att befolkningsandelen med läkarkontakt i Tierp minskar i alla åldersgrupper, när avståndet

114 Vârdbehov och vdrdefterfrdgan

ökar. Personer under 45 och över 64 år visar den starkaste avståndskänsligheten (42).

5.4.2 Tätortsgrad

Resultaten från levnadsnivåundersökningen 1968 och 1974 (SOFI) visar, att personer i mindre urbaniserade områden besöker läkare i mindre omfattning än befolkningen i storstäder. Detta kan delvis förklaras av längre avstånd, av sämre tillgång till vård samt av sämre kommunikationer. Både den andel som besökt läkare och det genomsnittliga antalet läkarbesök per person och år har båda undersökningsåren varit störst i storstäder och minst på landsbygden (37). Den tidigare nämnda studien av Smedby m. ll. från 1963, där siffrorna är åldersstandardiserade, visar motsvarande förhållanden mellan orter med olika urbaniseringsgrad (33).

Procent av befolkningen A

40-

30-

45 -64

/// Totala befolkningen

20-

Diagram 5. l 4 Regres- 15 -44 sions/injer avseendesambandet mel/an avståndet från Tie/ps centralort och ande/en personer i befolk- 10ningen med läkarkontakti ñ vstándet rån Tierp inom olika ålders- T I I l l TI erpm ,k grupper: 10 20 30 40

Vârdbehov och vârdefterfrâgan 115

I en undersökning i Östergötlands län 1969 påvisades bl. a. vissa skillnader

i sjukvårdsutnyttjandet inom olika befolkningstäta områden. 1 områden med 10-30 procent av befolkningen i tätorter gjorde varje invånare 1,7 besök per år. I områden med 30-100 procent i tätoner var antalet besök ca 2,3 per invånare och år (43).

SCBs undersökningar om levnadsförhållanden

l SCBs ULF-undersökning (1975) redovisas hälso- och sjukvårdskonsumtionens Fördelning mellan olika H-regioner. H-regioner, som inte är geografiskt sammanhängande, har erhållits, genom att landet indelats efter befolkningstäthet. Kommunerna har förts till de olika regionerna efter det lokala och regionala befolkningsunderlagets storlek. (Diagram 5.15) H-region är således ett mått på urbaniseringsgrad som kan spegla olikheter i bl. a. hälso- och sjukvårdens struktur och närhet till samt utbud av tjänster (9).

Läkarbesök i öppen vård

Resultaten visar, att flera personer konsulterat läkare under en tremånadersperiod i mer tätbefolkade regioner. Där är tillgången till läkare större och avstånden mindre. Stockholm har högst andel, 53 procent, som konsulterat läkare. Av tabell 5.17 framgår, att andelarna sjunker med minskande urbaniseringsgrad ner till 41 procent i norra glesbygden. Variationerna beror inte på olikheter i befolkningens köns- och ålderssammansättning och är inte heller betingade av olikheter i vårdbehoven. Tar man hänsyn till sjukligheten blir skillnaderna ännu större. l t. ex. norra tätbygden och norra glesbygden har betydligt större andel av befolkningen långvarig sjukdom förenad med i hög grad nedsatt arbetsförmåga än i de övriga regionerna. Dessa variationer efter H-regioner bekräftas av den redovisning, som gjorts av SCB efter kommuners tätonsgrad. (Tabell 5.18.) Resultaten bygger på 1975 och 1976 års ULF-material omfattande ca 23 000 intervjuer. Den andel inom befolkningen som besökt läkare minskar påtagligt med minskande

Tabell 5.17 Andel personer med minst en läkarkontakt under en tremånadersperiod och andel personer med långvarig sjukdom i olika H-regioner. (1975)

Underlag: ULF 1975:1 l.

116 Vårdbehov och vârdefrerfrâgan

Tabell 5.18 Långvariga sjukdomar och läkarbesök efter kommuners tätortsgrad. Andel i respektive tätortsgrupp. (l975/ 1976)

Kommuner efter Långvarig Läkarkontakter under en tremånadersperitd tätortsgrad sjukdom andel i tätorts- Samtliga För sjuk- För hälso- För gynebefolkning, 96 dom kontroll eller kologisk friskintyg hälsounden sökning Storstadsområden 38 52 39 16 17 Övriga kommuner

Underlag: ULF 1975/76:19.

tätortsgrad. Detta gäller såväl läkarbesök för sjukdom som för förebyggande vård. Den relativa förändringen är dock störst beträffande förebyggande vård (40). Formerna för läkarkontakter i samband med sjukdom visar också tydliga variationer mellan de olika H-regionerna. Avtalade besök hos läkare och telefonkonsultationer är vanligast i Stockholms H-region och minst förekommande i norra glesbygden. Här visar index tydliga skillnader mellan regionerna. Fler personer besöker dock akutmottagning i de glesbefolkade regionerna än i storstäder. (Tabell 5.19). Det är också vanligare, att människor i stadsregionerna har en bestämd läkare, som de vid behov vänder sig till. Även i detta finns det markanta skillnader mellan Stockholms H-region och norra glesbygden. Det är dock överhuvudtaget vanligare med fast läkare i mer tätbebyggda regioner än i glesbebyggda regioner. Tabell 5.19 Läkarkontakter för sjukdom under en tremånadersperiod efter Lontaktform samt personer med fast läkare redovisade på H-regioner (1975)

Läkarkontakter för sjukdom efter kontaktform Personer som vid Procent i resp. region behov vänder sig till bestämd Akutbesök Avtalade besök Telefonkontakt läkare

96 Index % Index % lndex % lndex H 1 8 90 28 I13 16 138 50 109

Samtliga 9 100 26 100 12 100 47 100 Underlag: ULF 1975:1 l.

Vârdbehov och vdrdefterfrdgan 117

Karta över H-regioner Map of H-regions

Definitioner

H 1 Stockholm Stockholms A-region H 2 Göteborg och Malmö Göteborgs och MaImö/Lund/

i H 3 Större kommuner

mmmmmmmmmmmm

Kommun med mer än 90 000 invånare i en cirkel med 30 km:s radie runt kommuncentrum. H 4 Södra mellanbygden Kommun med mer än 27 000 och -- mindre än 90 000 invånare inom 30 km:s radie runt kommuncentrum samt med mer än 300 000 invånare inom 100 km:s radie med centrum i samma punkt. H 5 Norra tätbygden Kommun med mer än 27 000 och mindre än 90 000 invånare inom 30 km:s radie runt kommuncentrum samt med mindre än 300 000 invånare inom 100 km:s radie från kommuncentrum. H 6 Norra glesbygden Kommun med mindre än 27 000 invånare inom 30 km:s radie runt kommuncentrum.

Diagram 5.15 Karla över H -regioner.

118 Vârdbehov och vârdefterfrâgan SOU l98lz2

Stockholm

Göteborg och Malmö Större städer Diagram 5.16 Personer som gjort ett besök hos Södra mellanbygden tandläkare under en tremánadersperiød efter Norra tätbygden H -region. Antal perl 000i respektive redovisning - Norra glesbygden grupp. (l 975) 400 600 800 1 000

Tandläkarbesök Skillnaderna är mycket stora mellan de olika regionerna ifråga om tandvårdsutnyttjande. I storstadsregionema har dubbelt så stor andel (ca 30 procent) besökt tandläkare under en tremånadersperiod som i norra glesbygden. (Diagram 5.l6.) Index där siffrorna standardiserats för ålder och kön visar, att 42 procent färre invånare än vad man skulle kunna vänta, besökt tandläkare i norra glesbygden. I Göteborgs- och Malmö-regionen hade däremot 15 procent fler än väntat besökt tandläkare. Med något undantag ökar andelen med tandläkarbesök i alla åldersgrupper vid högre grad av urbanisering. Tandtillståndet varierar i annan riktning. Det är bäst i storstäder och större kommuner och sämre i de mindre urbaniserade regionerna. (Diagram 5.17.) Olikheter i befolkningens köns- och ålderssammansättning har inte ansetts kunna förklara dessa variationer (9).

5.4.3 Sammanfattande kommentar

Benägenheten att efterfråga vård påverkas - som framgår av ovan redovisade utredningar - bl. a. av avståndet till vårdutbudet. Det framstår mot denna bakgrund som en angelägen hälsopolitisk uppgift att genom ökad närhet till vårdutbudet och/eller förbättrade kollektiva resmöjligheter reducera det hinder som avståndet kan utgöra för adekvat vård.

Stockholm

Göteborg och Malmö

Större städer Södra mellanbygden Diagram 5. I 7 Personer Norra tätbygden med enbart_fasta tänder efter H -regi0n. Antal per Norra glesbygden l 000 i respektive redovis-

ningsgrupp. (l 975) 200 400 eoo 800 1000

Vârdbehov och vârdefterfrâgan 119

Referenslista

Bygren, L. 0.: Met and Unmet Needs for Medical and Social Services, Stockholm 1974. Berglund m. ll.: Coronary heart disease after treatment of hypertension, Lancet 1:1 1978. Björk, K.: Psykiatriska vårdbehov. En epidemiologisk studie av en mellansvensk befolkning. Karolinska institutet Stockholm 1977. Utvecklingsplan 1975 för Stockholms läns landsting (1976). Dahlin L.: bevnadsnivå och hälsotillstånd. Utnyttjande av social och medicinsk service i tre Malmödistrikt, Malmö 1975. Srole, L., Lamgner, T. S., Michel, S. T., Opler, M. K. & Rennie, T. A. C.: Mental health in the metropolis: the midtown Manhattan study, New York, 1962. Scheff, T. J.: The role of the mentally ill and the dynamics of mental disorder: a research framework. Sociometry 26, 1963. Psychiatric disorder in Finland, Acta Psyciatr. Scand. Suppl. 263 22-33 1975. Need of psychiatric services in the Finnish social psychiatric investigation. Acta Psyciatr. cand. Suppl 263. 34-38 1975. Levnadsförhållanden Rapport ll. Hälso- och sjukvårdskonsumtion 1975, Statistiska centralbyrån, Stockholm 1978. Levnadsförhållanden Rapport l. Hälso- och sjukvårdskonsumtion 1974 Statistiska centralbyrån 1976. Den framtida efterfrågan på tandvårdspersonal DsS 1979:9. Purola T., Kalimo E., Sievers K. & Nyman K.: Sairastavuusja lääkintäpalvelusten käyttö Suomessa ennen sairausvakuutusta, (sjuklighet och utnyttjande av hälsooch sjukvårdens tjänster i Finland fore sjuklörsäkringen) Folkpensionsanstaltens publikationer Serie Azl, Institut för social trygghet, Helsinki 1967. Purola T., Nyman K., Kalimo E. & Sievers K.: Sairausvakuutus, sairastavuus ja lääkintäpalvelusten käyttö (Sjuklörsäkringen, sjuklighet och utnyttjande av hälso- och sjukvårdens tjänster) Folkpensionsanstaltens publikationer Serie A:7. Institutet för social trygghet, Helsinki 1971. Kalimo E., Klaukka T. & Nyman K.: Vanhimpien ikäryhmien tervedentila ja terveyndenhuolto Suomessa, (De äldasta åldersgruppernas hälsotillstånd och hälsovård i Finland) Folkpensionsanstaltens tidskrift Sosiaalivakuutus 1979:2. Kohn, R. & White K. L.: Health Care - An International Study, Report of the World Health Organization/International Collaborative Study of Medical Care Utilization, London 1976. Tengvall K.: Egenvård -ett framtidsperspektiv, Landstingsforbundet, Stockholm 1977. Fry J.: Common Diseases, Medical and Technical Publishing C0 LTD, Lancaster, Lancs, 1974. SOU 1977:100 Pensionär 75, Stockholm 1977

120 Vârdbehov och vârdefterfrâgan

18. SPRI rapport 2/76, Hemsjukvård - idébeskrivning av framtida innehåll och former. 19. LKELP 1979. 20. SOU 1977:98 Pensionär 75, Stockholm 1977. 21. Sveriges officiella statistik, Socialvården 1970-1978. 22. Information i prognosfrågor 1978:5. Befolkningsprognoser for riket 1978-2000 med utblick mot 2025, Statistiska centralbyrån, Stockholm 1978. 23. Sveriges officiella statistik. Folk- och bostadsräkningen 1975, del 2:2-3 och 5:2, Stockholm 1978. 24. Levnadsförhållanden rapport 6, Utveckling och nuläge enligt tillgänglig statistik 1976, Statistiska centralbyrån, Stockholm 1977. 25. Information i prognosfrågor 1976:1, Arbetskraftsresurserna 1965-2000, Statistiska centralbyrån, Stockholm 1976. 26. Sundström G.: Omsorger oss emellan, sekretariatet för framtidsstudier, Stockholm 1980. 27. Långvårdsenkäten, Socialstyrelsen redovisar 1977:8, Stockholm 1977. 28. Psykiatrisk långvård, Socialstyrelsen redovisar 1979:3, Stockholm 1979. 29. Levnadsförhållanden rapport 15, Boendeförhållanden 1975, Statistiska centralbyrån, Stockholm 1978. 30. Boende, service och vård för äldre, SPRI 1978. 31. Kane R. L. Kasteler J. M. & Gray R. L.: The Health Gap, New York 1976. 32. Kalimo E.: Lääkintäpalvelusten käyttöön vaikuttavat tekijät (English summary: Determinants of Medical Care Utilization) Publications ofthe National Pensions Institute of Finland, Series A25, Research Institute for Social Security, Helsinki 1969. 33. Andersen R., Smedby B. & Anderson O. W.: Medical Care use in Sweden and the United States - A Comparative Analysis and Behavior, Chicago 1970. 34. SPRI-rapport S 84, Vem får sjukvård, Stockholm 1978. 35. Levnadsförhållanden, rapport 14, Utbildning, vuxenstudier och förvärvsarbete 1975, Statistiska centralbyrån, Stockholm 1978. 36. Familjeisolering i ett foränderligt samhälle, Social utvecklingsplanering i Norrbottens län, rapport 13. Luleå 1979. 37. Virtanen P.: Vårdkonsumtion och välfärd, Institut för social forskning, Stockholm 1979. 38. Levnadsförhållanden rapport 16, Låginkomstfamiljerna - vilka är de och hur de lever 1975/76, Statistiska centralbyrån, Stockholm 1979. 39. Enkätundersökning bland allmänheten om hälso- och sjukvård i Stockholms län 1974, Stockholms län landsting, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen. 40. Levnadsförhållanden rapport 19, Regionala levnadsnivåvariationer 1975/76. Statistiska centralbyrån, Stockholm 1979. 41. Bergström, B. & Tibblin, G.: Vårdmönstret i glesbygd - en delrapport från Vilheminastudien, socialmedicinska institutionen, Umeå 1978. 42. Pettersson, S.: Kartering av vårdkonsumtion. En medicinsk-geografisk undersökning i Tierps kommun, socialmedicinska institutionen. Uppsala 1977. 43. SPRI rapport 10/1971, metoder att mäta vårdefterfrågan, faltstudie av sjukvårdskonsumtion i Östergötland.

Vårdresurser och ande

vårdutnyttj

Av Gunnar Holmberg, Olle Östman

Vârdrøstuser och vârdtlmytzjandø 123

-

6 Sjukvårdsresurser och vârdutnyttjande

med tonvikt somatisk korttidsvård

på

6.1 Inledning

Den svenska sjukvården hade utvecklats snabbt under de senaste decennierna främst genom lasarettens utbyggnad. Denna period kan nu betraktas som avslutad, medan däremot en fortsatt kraftig utbyggnad av decentraliserad långtidssjukvård planeras. Det diskuteras t. 0. m. om lasaretten blivit för stora och om vårdplatsantalet inom framförallt psykiatrin och korttidsvården är for högt. Tillgången på vårdplatser och andra sjukvårdsresurser är emellertid inte lika stor över hela landet. I själva verket finns betydande skillnader även mellan i övrigt jämförbara sjukvårdsområden. I detta kapitel redovisas dels sjukvårdens resurser och dess utveckling framförallt under de senaste 20 åren, dels de variationer i resursutbud som Föreligger mellan olika sjukvårdsområden. Med resurser avses här vårdplatser, personal och ekonomiska medel. Vidare redovisas sjukvårdskonsumtionen i form av intagningar, vårddagar, läkarbesök på motsvarande sätt, dvs. såväl utveckling som aktuella variationer. Slutligen redovisas hur konsumtionen av sluten somatisk korttidsvård varierar med hänsyn till tillgång på alternativa vårdformer som öppen vård och somatisk långtidssjukvård. Härvid redovisas även läkemedelsförsäljningen och vissa indikatorer på befolkningens hälsoforhållanden i relation till vårdplatstillgången. En närmare beskrivning av dessa hälsoindlkatorer har lämnats i avsnittet om allmänna hälsoindikatorer. I de i kapitlet redovisade översiktliga delarna ingår den psykiatriska vården. Däremot ingår denna vårdform inte i den mer detaljerade genomgången av sjukvårdsresurserna och vårdkonsumtionen. Vid beskrivning av den historiska utvecklingen t. ex. beträffande vårdplatser, vårddagar, intagningar m. m. har uppgifterna hämtats ur publika- ” tionerna ”Allmän hälso- och sjukvår (AHS) och ”Statistisk årsbok för 1 Hämtat ur: Sjuklandsting 1979”. Valet av två olika underlag for redovisningen leder i vissa vårdsresurser och vårdutfall till olikheter beträffande de totala uppgifterna for landet som helhet. nyttjande - en förstudie. Detta är en följd av bl. a. varierande definitioner och olika insamlingstid- Socialstyrelsen redovisar punkter. 1981:1..

124 Vârdresurser och vtirdutnytt/ande SOU l981:2

6.2 Sjukvårdens resurser

- 1960-1977

Vârdplatser utvecklingen

Den mycket intensiva utbyggnad av den slutna vården som ägt rum under hela 1900-talet till omkring 90000 vårdplatser år 1950, 103 000 år 1960 och 120000 år 1970, har under 1970-talets första hälft i stort sett avstannat med undantag för den somatiska långtidssjukvården. Under senare år har antalet vårdplatser inom såväl den somatiska korttidsvården som psykiatrin reducerats. Kvantitativt kompenseras detta emellertid mer än väl av en mycket snabb ökning av vårdplatser för den somatiska långtidssjukvården. Den senares utbyggnad har pågått kontinuerligt under de senaste två decennierna, under det att reduceringen inom somatisk korttidsvård och psykiatri genomförts först under 1970-talet (jmf tabell 1:1). Det bör dock observaras. att utbygganden inom långtidssjukvården släpar efter om man ser till ökningen av andelen äldre och landstingens planer.

Tabell 6.1 Utvecklingen av vårdplatser per vårdgren 1960-1977 (AHS)

Vårdplatser 1960 1970 1975 1977 Index 1977 735p- ål 1960 = 100 Somatisk korttidsvård 50 300 49 400 47 100 46 300 92 Somatisk långtidsvård 18 600 33 600 40 300 41 800 225 Psykiatrisk vård 34 500 37 0()0 36 300 34 500 100

Totalt 103400 120000 123700 122600 119

Vârdplatser - somatisk korttidsvârd

Inom den svenska sjukvården utgör lasaretten för främst somatisk korttidsvård ett mycket dominerande inslag. Dessa lasarett kan i princip indelas i tre grupper - regionsjukhus, länssjukhus och länsdelssjukhus. Samtliga nio regionsjukhus har vardera mer än 1 000 vårdplatser för somatisk korttidsvård. De 24 länssjukhusen har mellan 500 och 1000 vårdplatser för somatisk korttidsvård, medan de 70 länsdelssjukhusen har högst 500 vårdplatser för sådan vård. Ett utmärkande drag för framförallt den somatiska korttidsvårdens utveckling har varit den alltmer ökande specialiseringen. Denna har resulterat i, att det för närvarande finns drygt 40 olika medicinska verksamhetsområden, varav flertalet finns representerade vid samliga regionsjukhus. För många av dessa verksamhetsområden har skapats särskilda kliniker eller specifikt avdelade resurser inom ramen för kliniker. Detta gäller särskilt för allmän internmedicin och allmänkirurgi. Så tillkom t.ex. vid regionsjukhusen bl. a. som en följd av den tidigare regionsjukvårdsutredningen i början på 1960-talet ett antal specialiteter med särskilt avdelade vårdplatser. Som exempel kan nämnas thoraxkirurgi och plastikkirurgi. Som framgår av tabell 6.2 har en betydande omstrukturering av vårdplatserna gjorts under perioden 1960-1977. Denna har skett inom en något reducerad totalram. Drastiska nedskärningar av vårdplatsantalet har fram-

SOU 1981 :2 Va°rdresurser och vdrdumyttjande 125

forallt genomförts inom lung- och infektionssjukvården i första hand, genom att flertalet av de tidigare sanatorierna och fristående infektionssjukhusen

lagts ned eller fått ändrad vårdinriktning. Övriga icke opererande specialiteter

har fått ett utökat antal vårdplatser. Inom opererande verksamhetsområden har vårdplatsantalet reducerats inom allmän kirurgi framförallt genom en överföring av frakturkirurgi till ortopedisk kirurgi. Den största procentuella ökningen av vårdplatsantalet svarar den urologiska kirurgin för. Även plastikkirurgi, gynekologi och ortopedi har dock fått betydligt utökade resurser under perioden. Detsamma gäller radioterapi/onkologi. 1 gruppen övrig somatisk korttidsvård återfinns t. ex. de odelade lasaretten. Dessa har till stor del lagts ned och omstrukturerats till sjukhem för somatisk

Tabell 6.2 Vårdplatsutveckling inom somatisk korttidsvård 1960-1977 (AHS)

Verksamhetsområde Antal vårdplatser Index 1977 ——————j—— 1960 = 100 1960 1970 1977

Icke opererande 22 833 21 497 20 213 89 Allmän internmedicin inkl aller-

Allmän och gynelokogisk

Ortopedisk kirurgi inkl. handkirurgi 1 896 2 543 2 699

”Inkl RFV:s sjukhus i Nynäshamn, Tranås och Åre. ” Avser t. ex. allmänvård viss konvalescentvård och vård vid odelade lasarett m. m.

126 Vârdresu/sør och vârdurnytz/ande

lângtidssjukvård. År 1960 fanns således 28 odelade lasarett, medan det nu återstår endast tre. Slutligen kan noteras att en betydande omstrukturering har skett inom framförallt förlossningsvården. I början av 1960-talet var omkring 36 procent av vårdplatserna belägna vid mindre enheter utan egen läkare i ämnet t. ex. vid sjukstugor och inom kirurgiska kliniker. Motsvarande siffra nu är ca 12 procent.

Vârdplatser - somatisk Iångridssjukvárd

Vården av långvarigt sjuka tillgodosågs under tidigare delen av 1900-talet utanför den egentliga sjukvården. Dåvarande fattigvården skulle ta hand om dem, som på grund av bristande ekonomiska resurser vid bl. a. sjukdom,

inte kunde erhålla vård på annat sätt.

Särskilda sjukvårdsenheter för vård av långvarigt sjuka är således av relativt sent datum. Vårdformen har emellertid expanderat kraftigt. Under perioden 1930-1970 ökade andelen vårdplatser för långvarigt sjuka från 9 procent till 40 procent av totala antalet platser för somatisk vård. Vårdplatsutvecklingen under perioden 1960-1977 framgår av tabell 6.3.

Tabell6.3 Virdplatser för somatisk långtidssjukvård (AHS)

Antal vårdplatser per 1000 invånare 70 år och äldre 33 47 50

Avser såväl landstingskommunala som primärkommunala sjukhem.

Som framgår av tabellen har framförallt en betydande utbyggnad av långtidssjukvården skett vid lasaretten, speciellt under 1960-talet. Den betydande utbyggnad som gjorts även under 1970-talet har till stor del tagits i anspråk av den fortgående ökningen av antalet personer över 70 år. Uppskattningsvis treljärdedelar av vårdplatserna inom långtidssjukvården utnyttjas således för vård av personer över 70 år. Utöver de i tabellen redovisade vårdplatserna finns för närvarande totalt drygt 4000 vårdplatser för konvalescentvård. Även dessa platser utnyttjas till stor del för vård av långtidssjuka. Hemsjukvården är en annan betydelsefull vårdform för framförallt långtidssjuka patienter. Denna började bedrivas i organiserade former i slutet av 1940-talet. Hemsjukvården etablerades successivt inom de flesta sjukvårdsområden under 1950-talet, huvudsakligen som ett provisorium föranlett av platsbrist inom den slutna långtidssjukvården. Hemsjukvården omfattar fortfarande i huvudsak långtidssjuka personer, som anses vara i behov av sluten vård. Detta synsätt håller dock på att förändras och hemsjukvården börjar alltmer betraktas som en fristående vårdform.

Vdrdresurser och vcirdutnyttiande 127

Antalet patienter inom hemsjukvården har successivt ökat från omkring 6 000 bidragstagare i början av 1960-talet till omkring 38 500 år 1977. Totalt omfattar således den somatiska långtidssjukvården drygt 80 000 vårdtagare.

Vârdplatser -fördelning mellan olika sjukvårdsomrâden

Som noterades inledningsvis används en annan källa vid redovisningen per sjukvårdsområde än den som använts for beskrivning av den historiska utvecklingen. Skillnaden for år 1977 mellan de olika materialen vad gäller vårdplatstillgång framgår av tabell 6.4.

Tabell 6.4 Totala antalet vårdplatser 1977 per vårdgrensgrupp 1977

Enl Allmän Enl Lkelp hälso- och sjukvård

Det är framförallt beträffande den somaliska långtidssjukvården som det redovisas påtaglig skillnad i vårdplatstillgång. Detta förklaras bl. a. av, att i siffrorna i LKELP ingår ca 1800 vårdplatser vid konvalescenthem och drygt 5 000 primärkommunala vårdplatser som landstinget hyr vid t. ex. ” ålderdomshem. I socialstyrelsens publikation ”Allmän hälso- och sjukvår medräknas endast sjukvårdsplatserna vid dess enheter. Tillgången på vårdplatser varierar avsevärt mellan olika sjukvårdsområden bl. a. till följd av att t. ex. regionsjukhus och sjukhus for psykiatrisk vård inte finns inom samtliga sjukvårdsområden. Även efter korrigering för de vårdplatser om tillkommer respektive avgår på grund av överenskommelser mellan olika huvudmän är skillnaderna dem emellan betydande (tabell 6.5).

Tabell 6.5 Vårdplatser per 1000 invånare efter vårdgrensgrupp 1977 efter korrigering för avtalsplatser m. m. (LKELP)

Vårdgrensgrupp Högsta antal per Lägsta antal per Riksmedeltal 1 000 inv. l 000 inv. Somatisk korttidsvård” 6,5 (1) 4,5 (R) 5,2 Somatisk långtidssjukvård 8,7 (Z) 4,8 (P) 6,1 vård 5,4 (Z) 2,5 (U) 4,1

l_’_sykiatrisk

Ovrigt” 1,2 (E) 0,2 (H,O) 0,5 Totalt 20,2 (Z) 13,8 (N) 15,9

Somatisk långtidssjukvård per 1000 invånare över 70 år 78,3 (AB) 43,8 (X) 58,8 Exklusive tekniska platser. ”Tekniska platser, allmänvárd m. m. Anm: lnom parentes anges respektive sjukvårdsområde.

128 VâI(/I('SlII'S('I' och vårt/utnyttjande sou |9g1;2

SOMATISK SOMATISK KORTTIDS- VÅRD LÅNGTIDS- SJUKVÅRD

PSYKIATRISK TOTALT VÅRD

15.5-16.9 17,0-

Figur 6.1 Antal vårdplatser per 1 000 inv. inom olika .sjukvárdsomrâden är l 977 medfördelning efter värdgren saml otal! efrer korrigering för vårdplatser som tillkommer/avgår p. g. a. överenskommelse (LKELP).

Värdresurser och vårdumylz/ande 129

En jämförelse mellan olika sjukvårdsområden ger endast en Ögonblicksbild. l ett längre perspektiv sker i vissa fall betydande förskjutningar mellan områdena, exempelvis därför att ett nytt sjukhem tas i bruk eller en avdelning läggs ner. Som exempel kan nämnas, att ett sjukhem med ca 200 vårdplatser innebär att ett ordinärt sjukvårdsområde höjer sin vårdplatskvot inom somatisk långtidssjukvård med ca 7 vårdplatser per 1000 invånare över 70 år. På motsvarande sätt innebär en reduktion med 50 vårdplatser en minskning med 0,2 vårdplatser per l 000 invånare. En annan faktor, som också talar för att siffrorna bör tolkas med försiktighet är, att de formella vårdplatsuppgifterna inte alltid stämmer överens med det faktiska antal platser som kan disponeras för sjukvården vid varje tillfälle. Figur6.2 Amal vårdplatser l figur 6.1 visas hur sjukvårdsomrâdena fördelar sig i förhållande till vård- perl 000 invånare eller

platstillgången inom somatisk korttidsvård, långtidssjukvård respektive psy- k”’g_e”gf‘j’ V‘5’dP’f“”

::;’:1l.ll:1°v;:1I"::;’”(;’f(:':enS_

kiatrisk vård samt totalt. Någon direkt geografisk förklaring till skillnader i vårdplatstillgång mellan komme/Seriförhål/ande ,,-,, olika sjukvårdsområden kan inte utläsas. Inte heller föreligger några direkta riksgenomsnmer.

SOMATISK KORTTI DSVÅRD Procent Områden med I Övriga områden 130- regionsjukhus I I 120- I I I

o.. ABCEMMMOGTACDFGHIKLNOPR SUWXYZBD

TOTALT Procent Områden med Ö Vnga om åd en 130* regionsjukhus

120-

110‘

80- ABCEMMMOGTACDFGHIKLNOPRSUWXYZBD

130 Vdrdresurser och vdrdumylz/ande

samband mellan t. ex. antalet vårdplatser lör somatisk korttidsvård och antalet lasarett. Inte heller har områdenas fysiska storlek något samband med den relativa vårdplatstillgången. I figur 6.2 redovisas tillgången på vårdplatser inom olika sjukvårdsomrâden i relation till riksgenomsnittet uttryckt som procentuell avvikelse. Underlaget till figuren redovisas i bilaga 8.

SOMAT|SK LÅNGTI DSSJUKVÅRD Procent Områden med Övriga områden 140 regionsjukhus

ABCEMMMOGTACDFGHIKLNOPRSUWXYZBD

PSYKIATRISK VÅRD Procent Områden med Övriga områden 130- regionsjukhus

120-

1 10‘

9o

coOl

60- ABCEMMMOGTACDFGHIKLNOPRS UWXYZBD

Vârdresurser och vdrdumytt/ande 131

Den högsta tillgången på vårdplatser inom somatisk korttidsvård redovisas för Gotlands och Malmö kommuner samt Västernorrlands och Norrbottens läns landsting. Av dessa har Malmö kommun även en jämförelsevis hög tillgång på vårdplatser inom långtidssjukvården. Till de områden som har inom korttidsvården hör Malmöhus, Hallands och lägst vårdplatstillgång Skaraborgs läns landsting. Dessa senare områden har också en vårdplatstillgång inom långtidssjukvården som är betydligt under riksgenomsnittet. De primärkommunala resurserna för framför allt vård av äldre framgår inte av vare sig figurerna eller denna studie i övrigt.

Den öppna vården Under den senaste tio-årsperioden har samhället satsat mycket på att tillföra den öppna vården resurser. Den öppna vården har prioriterats beträffande såväl läkartjänstfördelning som byggnadsprioritering. Huvudmännens satsningar på den öppna vården kan bl. a. mätas i antal inrättade öppenvårdstjänster för vidareutbildade läkare. Under perioden 1970 till 1978 har antalet sådana tjänster mer än fördubblats. Den största ökningen svarar den specialiserade vården för framförallt inom verksamhetsområdena barnmedicin, kvinnosjukvård och psykiatri. En stor del av specialisttjänsterna är emellertid placerade vid lasarett.

Tabell 6.6 Tjänster för vidareutbildade läkare inom den öppna vården

Allmänläkare Specialister Totalt

Förändring i 96 1970-78 163 350 212

Källa: Socialstyrelsens förteckning över medgivna läkartjänster.

Utöver de i tabellen angivna tjänsterna som är specifikt avsedda för öppen vård, bedrivs en betydande del öppen vård även på läkartjänster som främst är avsedda för slutenvård. Fördelningen av tjänster på öppen respektive sluten vård återspeglar inte helt sjukvårdsproduktionens omfattning och fördelning på vårdform. Någon fullständig redovisning av antalet läkartimmar i öppen vård finns inte. 1 undersökningarna av läkares arbetstider och tjänster (LATT) efterfrågas emellertid, hur många timmar som ägnas åt olika aktiviteter under en viss vecka. En jämförelse mellan LATT-undersökningarna 1972 och 1977 visar att antalet läkartimmar för öppen vård steg med omkring 14 procent från 1972 till 1977. Största delen av ökningen svarade de lasarettsanknutna läkarna för, vilket framgår av tabell 6.7. Som en jämförelse redovisas även förhållanden i mars 1979 enligt LATT 79. Av tabellen framgår, att antalet läkartimmar som ägnas åt öppen vård fortsatt att öka. Hela ökningen under senare år härrör dock från den decentraliserade öppna vården. Fortfarande görs mer än hälften av öppenvårdsbesöken vid lasaretten. Det framstår därför som otillfredsställande, att den öppna vårdens dimen-

sionering inom olika sjukvårdsområden bedöms endast med utgångspunkt från antalet inrättade läkartjänster inom den öppna vården.

Personal Antalet yrkesverksamma personer i direkt vårdarbete inom hälso- och sjukvården har mer än fördubblats under perioden 1960-1977 från omkring 76 000 till 176 000 personer (se tabell 6.8. I dessa siffror ingår inte personal inom omsorgsvården (ca 18 000), tandvården (ca 19 000 och apoteksväsendet (ca 10 000).

Tabell 6.8 Yrkesverksam personal inom hälso- och sjukvården 1960-1976 (AHS)

Personalkategori 1960 1970 1976 Läkare 7 100 10 600 14 600 Sjuksköterskor inkl. barnmorskor 23 100 34 900 51 000 Undersköterskor, sjukvårdsbiträden och skötare inom psykiatrisk vård 43 900 69 700 93 100 Sjukgymnaster och arbetsterapeuter 2 000 3 300 6 000 Summa 76 100 118 500 164 700

Källa: Matrikel över läkare och tandläkare, registren över legitimerade läkare och utländska läkare i Sverige. sjuksköterskor, barnmorskor, hälsovårdsinspektörer. undersköterskor och apotekspersonal. Landstingens planer, LKELP 77 (landstingsförbundet, socialstyrelsen).

På grund av vissa förändringar i beräkningsmetoderna, är siffrorna inte helt jämförbara för de olika åren. Dessutom har uppgifterna för undersköterskor m. fl. ändrats från personer till tjänster. Trots detta ger siffrorna ändå en god uppfattning om ökningstakten och olika personalgruppers storleksordning. Tillgången på personal varierar påtagligt mellan olika sjukvårdsområden. Antalet läkare är t. ex. förhållandevis stort i områden med region- och undervisningssjukhus i jämförelse med andra områden. I tabell 6.9 redovisas totala antalet läkare, dvs. såväl läkare anställda i offentlig sjukvård eller företagshälsovård som privatpraktiker.

Vârdresurser och vârdtlmyrr/ande 133

Tabell 6.9 Utveckling och fördelning av läkare inom olika sjukvårdsomráden 1970-1977

1970 1977 Antal läkare Sjukvårdsområde (läns landsting) index 1977 Totalt Per Totalt Per 1970 = 100 1 000 inv. l 000 inv.

Regiansjzlkhusomrdden

Göteborgs kommun

Övriga områden

Älvsborgs

Anm: Uppgifterna innefattar även ej yrkesverksamma vilka redovisas på bostadsorten. Däremot ingår inte utländska läkare.

Källa: Socialstyrelsens läkarregister. Under perioden har tillskottet av läkare varit något högre inom områden med regionsjukhus än inom områden utan sådana. Däremot har tillskottet for övriga områden procentuellt sett i allmänhet varit större. Läkartördelningen i Förhållande till antalet invånare är relativt jämn mellan de olika regionerna med undantag för Stockholmsregionen som har betydligt större Iäkartäthet än övriga (tabell 6.10).

134 Va°rdresurser och vârdutnyttjande Tabell 6.10 Utveckling och fördelning av läkare inom olika regioner 1970-1977

I tabell 6.11 redovisas, till skillnad från föregående tabell, endast de läkare

som är under 65 år och är yrkesverksamma inom hälso- och sjukvård enligt LATT 77. I tabellen ingår till skillnad mot föregående tabeller även utländska läkare. 1 tabellen anges samtliga yrkesverksamma läkares huvudsakliga verksamhet liksom fördelningen av läkarkåren på områden med respektive utan eget regionsjukhus. Under rubriken forskning och undervisning samt övrigt redovisas sådana läkare som bedriver forskning och/eller undervisning. Läkare med såväl forskning och undervisningsuppgifter som sjukvård redovisas under kolumnen för sjukhus (motsv).

Tabell 6.11 Verksamma läkare 1977. Fördelning efter huvudsaklig verksamhet (LATT)

Område Öppen och Privat Företags Forskn./ Summa Läkare sluten praktik hälsovård undervisn. per 1000 offentlig övriga inv. vård (motsv.)

Områden med

Kostnader för sjukvården

Kostnader för sjukvården har ökat markant under tiden från 1960, såväl i absoluta tal som i relation till den totala samhällsekonomin. År 1960 motsvarade sjukvårdskostnaderna omkring 3,6 procent av bruttonationalprodukten (BNP), medan motsvarande siffra 1977 var över 9 procent (jfr fig 6.3).

Vârdresurser och 135

vârdutnytrjande

Andel av BNP i procent 10-

Figur 6.3 Hälsø- och sjukvårdens andel av BNP! procent. Källa: SCB: Statistiska 1967 69 71 73 75 77 År meddelanden N l978:8,4.

Den klart dominerande delen av kostnaderna svarar landstingen och de landstingsfria kommunerna for. Deras andel av kostnaderna har ökat medan statens andel av kostnaderna minskat (tabell 6.12). Av de totala nettokostnaderna i tabellen svarar nyanläggning och investering 1960 for 338 milj. kr (14 procent) och 1977 for 2 216 milj. kr (7 procent).

Tabell 6.12 Nettokostnader (drift- och anliggningskostnader) för hälso- och sjukvården åren 1960-1976 milj. kr (AHS)

Inkl, de Iandstingsfria kommunerna. Exkl de landstingsfria kommunerna. Källor: Publikationen Budgetredovisning (utg. av riksrevisionsverket) Kommunernas finanser (SOS).

l tabell 6.13 redovisas de totala nettodriftkostnaderna såväl i respektive års priser som i 1976 års priser. De senare har även beräknats per invånare. Som framgår av tabellen är kostnadsökningen under perioden 1960-1977 över 400 procent även sedan justering gjorts för penningsvärdesförsämring och befolkningsökning. Kostnadsökningen under de första åren av 1970-talet var relativt låg for att sedan åter skjuta fart efter 1973. Av de totala drlftkostnaderna avsåg 1977 omkring 22 miljarder kronor sjukhusansluten hälso- och sjukvård, 3,2 miljarder kr hälso- och sjukvård utanför sjukhus, 1,2 miljarder kr tandvård och 2,4 miljarder kr vård av psykiskt utvecklingsstörda. Skillnaderna i kostnader för hälso- och sjukvård är mycket stor mellan olika huvudmän (tabell 6.14). Den totala kostnaden varierade 1977 mellan

136 Vdrdresurser oc/1 vdrdumyt[/ande Tabell 6.13 Nettokostnaderna totalt för hälso- och sjukvård

ungefär 2 600 kr per invånare (U) och 3 900 kr per invånare (OG): De totalt sett högsta kostnaderna har storstadskommunerna Malmö och Göteborg samt Uppsala läns landsting och de fyra nordligaste landstingen.

Tabell 6.14 Driftkostnader per invånare år 1977 för hälso och sjukvård (exkl. tandvård m. m.) efter korrigering för vård enligt avtal/överenskommelse (LKELP)

Vård vid Vård Totalt Andel vård Sjukvårdsområde (läns landsting) sjukhus utanför utanför sjukhus sjukhus

Regionsjukhusømrâden Stockholms 2 766 410 3 176 13 3 299 340 3 639 9 Uppsala 2 599 410 3 009 14 Östergötlands

Göteborgs kommun Örebro 2 592 306 2 898 10 Västerbottens 2 863 592 3 455 17

Övriga områden Södermanlands 2 337 325 2 662 12 2 602 372 2 974 13 Jönköping

Blekinge

Göteborg 0 Bohus 2 359 303 2 662 ll Älvsborgs 2 453 353 2 806 13 Skaraborgs

Kopparbergs

VâI(/l('SlII1S('I' och

va°rduInyI[/amIc 137

De olika huvudmannens fördelning av resurserna på olika delar av värden varierar. Medan t. ex. Malmö kommun år 1977 avsatte 5 procent av sina ekonomiska resurser for vård utanför sjukhus, är motsvarande siffra för Västerbottens och Göteborgs och Bohusläns landsting 16-17 procent. I vissa fall kan olikheterna bero på redovisningstekniska skillnader, men i huvudsak överensstämmer den ekonomiska redovisningen med den sjukvårdsorganisation som finns inom olika områden. Sjukvårdsområden med relativt få vårdplatser som Västmanlands, Skaraborgs, Hallands och Göteborgs- och Bohus läns landsting har således låga kostnader för vård vid sjukhus. Däremot är inte sambandet påtagligt mellan ett högt antal vårdplatser för t. ex. Kalmar. Värmlands, Västernorrlands och Jämtlands läns landsting samt Gotlands kommun och en hög kostnad for den sjukhusbundna vården. Den höga kostnaden för sluten vård tycks i stället förklaras av en hög kostnad per vårddag.. Detta gäller för t. ex. Uppsala läns landsting, Malmö kommun och Göteborgs kommun.

6.3 Sjukvårdsutnyttjande

Sluten vård Omfattningen av den totala slutna sjukvården i landet mätt i antal vårddagar ökade kontinuerligt fram till början av 1970-talet. Fr. o. m. 1972 har emel- Iertid antalet stagnerat strax under 40 miljoner vårddagar, eller 4,8 vårddagar per invånare. En påtaglig och fortgående tendens under den senaste tjugoårsperioden är emellertid den sjunkande medelvårdtiden och den kraftigt ökande intagningsfrekvensen. Det totala antalet intagningar har ökat

således

från 1960 till 1977 med omkring 50 procent till knappt 1,5 miljoner intagningar. Detta framgår även av tabell 6.15.

Tabell6.l5 Översikt av den slutna vårdens omfattning 1960-1977 (AHS)

1 stort sett följer utvecklingen av antalet vårddagar vårdplatsutvecklingen. Under senare år (fig. 6.4) ökade emellertid vårddagarna något snabbare än vårdplatserna. Till följd härav ökade den genomsnittliga beläggningen något. Detta förklaras till stor del av, att en allt större andel av vårdplatserna avser somatisk långtidssjukvård. Dessa har generellt sett en högre beläggningsgrad än vårdplatserna inom psykiatrisk vård och somatisk korttidsvård.

138 Vârdresu/sel och

va°rdumyttjande

lndex 1960=100

150- ___ __ _

140- ,’

130‘ I

120-

110-

1OG l l 1960 62 64 66 68 70 72 74 76 77 År Figur 6.4 Utvecklingen av Vårdplâtser - - ntagningar vårdplatser, värddagar och intagningen 1960-1977. u. 0 u... Vårddagar

Utvecklingen har varit mycket varierande för olika vårdgrenar och typer av institutioner som framgår av tabell 6.16. Medan intagningsfrekvensen ökat inom samtliga vårdgrenar, har antalet vårddagar ökat endast inom långtidssjukvården. Med ledning av tabell 6.16 kan man beräkna medelvårdtiderna, vilka under perioden sjunkit markant inom somatisk korttidsvârd och psykiatrisk vård. Inom den somatiska korttidsvârden har medelvårdtiden sjunkit från 14,2 dagar 1960 till 9,3 dagar 1977. Motsvarande siffror för den psykiatriska vården är 298 respektive 81 dagar. [nom långtidssjukvården kan medel-

Tabell 6.16 Intagningar och vårddagar (l000-tal) fördelade efter vårdgrensgrupp 1960-1977 (AHS)

1960 1970 1977 lndex 1977 1960 = 100

Intagningar Somatisk korttidsvård 930 000 l 182 000 1 317 000 140 27 000 54 000 57 000 240 Somatisk långtidssjukvård vård 42 000 103 000 134 000 320 Psykiatrisk Totalt 999 000 l 339 000 l 485 0()0 150

Vârddagar Somatisk korttidsvård 13 500 13 S00 12 200 90 Somatisk långtidssjukvård 6 100 10 700 16 900 280 vård 12 400 12 300 10 500 85 Psykiatrisk Totalt 32 700 36 500 39 600 125

VâI(/I0SllI'S('I' och vârdzlmytf/ande 139

vårdtiden uppskattas till 8-9 månader. Stora variationer i vårdtid förekommer dock inom respektive vårdgren. Den genomsnittliga totala sjukvårdskonsumtionen för landet som helhet motsvarade år 1977 knappt 4 800 vårddagar per 1000 invånare. Skillnaderna mellan olika sjukvårdsområden är emellertid stor (tabell 6.17).

Tabell 6.17 Vårddagar per 1 000 invånare 1977 efter justering för vård enligt avtal/ överenskommelse

Vårdgrensgrupp Vårddagar Högst Lägst Riksgenomsnitt Somatisk korttidsvård l 858 (I) l 246 (S) l 419 Somatisk långtidsvård 2851 (Z) 1 591 (P) 2043 Psykiatrisk vård 1 764 (Z) 835 (U) l 272 Övrigt 62 Totalt 6 465 (Z) 3 951 (U) 4 793 Långtidssjukvård per 1000 invånare över 70 år 25 526 (AB) 14 597 (X) 19 801

Skillnaderna i vårddagar är påtagliga och differenser på mer än 100 procent förekommer t. ex. inom den psykiatriska vården. Motsvarande förhållande gäller inom den somatiska långtidssjukvården, medan skillnaden för den somaliska korttidsvårdens del är något lägre eller ca 50 procent. I figur 6.5 redovisas respektive sjukvårdsområdes antal vårddagar per 1000 invånare inom somatisk kontidsvård respektive långtidssjukvård i relation till riksgenomsnittet uttryckt som procentuell avvikelse. Det siffermässiga underlaget för figuren återfinns i bilaga 8. Av figur 6.5 framgår, att Gotlands och Malmö kommuner samt Uppsala, Västernorrlands och Norrbottens läns landsting redovisar flest antal vårddagar per invånare inom somatisk korttidsvård. Till de områden, som redovisat den lägsta konsumtionen korttidsvård, hör Malmöhus, Blekinge och Värmlands läns landsting. Av de senare är det endast Värmlands läns landsting som har en komsumtion av långtidssjukvård som överstiger riksgenomsnittet.

Öppen vård

Till den öppna vården bör räknas besök hos såväl läkare som distriktssköterskor, sjukgymnaster etc. samt hemsjukvård, dagvård m. m. Det statistiska underlaget beträffande den öppna vården är emellertid bristfälligt i synnerhet för tidigare år. Redovisningen av den öppna vården begränsas därför till läkarbesök. Antalet läkarbesök i offentlig vård har ökat med över 20 procent under perioden 1970-1977. Drygt hälften av ökningen har skett vid lasarettens mottagningar, medan resten hänför sig till distriktsmottagningar och vårdcentraler etc. Samtidigt har emellertid verksamheten hos privatpraktiserande läkare reducerats betydligt. Totalt innebär detta, att antalet besök har ökat

140 Vdrdresurser och vdrdumyttjande

SOMATISK KORTTIDSVÅRD Procent 140_ Övriga områden

?efggårgâskmg II

I 130- |

120- |

110-

33$?

.. m 1oo« I 90- I I I ABCEMMMOGTACDFGHI KLNOP RSUWXYZBD

SOMATISK LÅNGTIDSJUKVÅRD Procent Områden med Övriga områden 140regionsjukhus

130‘

120-

90-

80-

ABCEMMMOGTACDFGHI KLNOPRSUWXYZBD

Figur 6.5 Varddagskonsum tion / 1 000 invånare 197 7 efler justering för vård enligt avtal/ överenskommelse iförhállande till riksgenomsnitlet.

SOU l98l:2 Värdresursei och vârdutnyrrjande 141

från 2,4 till 2,6 per invånare och år eller med i genomsnitt en procent per år under perioden (tabell 6.18). I tabellen redovisas även uppgifter för år 1960. I redovisningen ingår inte läkarbesök vid t. ex. mödra- och barnavårdscentraler eller andra besök av hälsovårdskaraktär t. ex. företagshälsovård. Tabell 6.18 Läkarbesök i öppen vård (AHS)

Uppskattat antal. ” Uppdelning på tjänsteläkare och privatläkare finns ej för 1960. Summan uppskattas av Riksförsäkringsverket till 9,7 milj. besök.

Antalet läkartjänster, har ökat med mer än 40 procent under perioden 1970-1977 (jfr tabell 6.8). En jämförelse visar att utvecklingen av antalet besök har varit relativt långsam, även inom den offentliga vården, ca 25 procent under samma period. En del av förklaringen till att inte besöksutvecklingen hållit samma takt är, att antalet vakanser ökat betydligt. Enligt undersökningarna över läkares arbetstider och tjänster (LATT) har andelen vakanta tjänster inom den öppna vården ökat från åtta till 16 procent under perioden 1972-1977 (motsvarande siffra for 1979 är 15 procent). Dessutom har antalet frånvarodagar per läkare enligt LATT ökat något. Däremot har antalet timmar i öppen vård per läkare inte förändrats nämnvärt under åren 1972-1977. (8,5-8,7 timmar per vecka och slutenvårdläkare och 32,6-32,7 timmar per öppenvårdsläkare. För 1979: 8,3 respektive 32,1 timmar). Av de för 1977 redovisade besöken avsåg 0,8 miljoner psykiatrisk vård, 0,2 miljoner somatisk långtidssjukvård och 6,5 miljoner allmänläkarvård. Antalet öppenvårdsbesök hos specialister utanför lasarett var 0,9 miljoner. Frånsett ett par ytterligheter som Blekinge läns landsting med 1740 och Gotlands och Göteborgs kommuner med 2 330 respektive 2 650 besök ligger flertalet sjukvårdsområden relativt väl samlade mellan 1 900 och 2 200 besök per 1000 invånare inom den somaliska vården (jfr fig. 6.6). I genomsnitt utförs 41 procent av öppenvårdsbesöken utanför sjukhus. Andelen vård vid respektive utanför sjukhus skiljer sig dock betydligt mellan olika sjukvårdsområden. I Uppsala, Värmlands och Jämtlands läns landsting görs således huvuddelen av öppenvårdsbesöken eller 66, 59 respektive 58 procent av besöken utanför sjukhus. Förhållandet i Malmö kommun är extremt avvikande då endast tre procent av besöken redovisas utanför sjukhusen. Förklaringen härtill är, att sjukvården i Malmö kommun har en speciell karaktär. Vården är starkt koncentrerad till Allmänna sjukhuset. Den mycket låga siffran hänger dock även samman med, att den decentraliserade öppna vården i Malmö i ovanligt hög grad är baserad på pri-

142 Vdrdresurser och våra/utnyttjande SOU l988l:2

Antal områden . Områden med F: _ regionsjukhus 8 Övriga områden

I:

4 Fig. 6.6 Fördelning av läkarbesök i öppen soma- 2 tisk vård. A vser besök såväl

vid som utan/ör sjukhus âr I °-‘K Bescök

I 977. 1 700 2600 /imv.

vatpraktiker respektive sjukhusanställda specialister. Även om de senzare delvis finns placerade vid vårdcentraler tillhör de sjukhuset i administratiivt avseende. Bortsett från Malmö kommun understiger andelen besök i öppten vård utanför sjukhus inte 32 procent i något annat område.

6.4 Sjukvårdsstrukturens effekt på konsumtionen av

sluten korttidsvård

Inledning, metod och utgångspunkter

För att studera till vilken del konsumtionen av vård beror på olika område=ns sjukvårdsstruktur har i det Följande de fem sjukvårdsområden som har högst antal vårdplatser per l 000 invånare inom somatisk korttidsvård och de fem som har lägst antal vårdplatser per 1000 invånare valts ut bland de 18 sjukvårdsområden som saknar regionsjukhus. Dessa områden benämns MAX- resp. MIN-grupp. Anledningen till att sjukvårdsområden med regionsjukhus inte tagits med är, att utomlänsvården vid vissa regionsjukh us är betydande. Detta kan, med den delvis bristfälliga statistik som finns tillgänglig för t. ex. öppenvårdsbesök, skapa problem vid denna typ av studier. Någon principiell inverkan för bedömningen, på vilket sätt sjukvårdsstrukturen har betydelse för konsumtionen av vård, har detta emellertid inte. Men de centrala tankegångarna vid planeringen av sjukvården under 80talet är en fortsatt utbyggnad av primärvård och decentraliserad långtidssjukvård, samtidigt som en viss reduktion av den somatiska korttidsvården på sikt planeras. Ett motiv för en begränsning av den slutna korttidsvården är, att den ansetts vara speciellt dyr och resurskrävande. Genom en begränsning av denna del av vården skulle resurser kunna göras disponibla för de övriga sektorerna av hälso- och sjukvården. Mot denna bakgrund kan det alltså finnas skäl att t. ex. belysa Följande frågeställningar: Finns det skillnader i befolkningsstruktur t. ex. beträffande ålder mellan områden med få respektive många vårdplatser?

Vdrdresurser och vdrdumyrtjande 143

Skiljer sig resurserna för långtidssjukvård och öppen vård mellan områden med hög respektive låg tillgång på vårdplatser inom den somatiska korttidsvården? Konsumerar befolkningen mer läkemedel i områden med få vårdplatser än i områden med många vårdplatser? Skiljer sig konsumtionen av vårddagar mellan områden med lå respektive många vårdplatser? Är sjukvårdskostnaderna lägre i de områden som har få vårdplatser jämfört med områden med många vårdplatser? Kan större sjukvårdsresurser ersätta behovet av sjukskrivningar och/eller reducera antalet sjukdagar? Medlör större vårdresurser inom kontidsvården att fler sjukdomar upptäcks, t. ex. tumörer? Leder skillnader i sjukvårdsresurser till skillnader i dödsfallsfrekvens och variationer i dödsorsaksmönstret? I studien ingår de sjukvårdsområden som framgår av tabell 6.19. De vårdplatser som utgör utgångspunkten lör grupperingen, är de som i publikationen “Basårsstatistik 1977-verksamhet av socialstyrelsen och landstingsforbundet klassificerats som vårdplatser för opererande och icke opererande specialiteter inklusive vårdplatser vid de odelade lasaretten och vid den allmänna avdelningen vid Mariestads sjukhus. Däremot ingår inte vårdplatser För t. ex. allmän vård vid sjukstugor, intensivvård och övriga tekniska vårdplatser.

Tabell 6.19 Områden som ingår i studien Områden med jämförelsevis många vårdplatser inom somatisk korttidsvård = MAXgruppen-

År 1977 lnv. (l 000-tal) Vpl/l 000 inv.

Områden med jämförelsevis få vårdplatser inom somatisk konidsvård = MIN-gruppen. År 1977 Inv. (l 000-tal) Vpl/1000 inv.

144 Vârdrøszzrsøl och vdrduIn_yI(/amlc sou 193;1;2

Vissa bakgrundsfizktorer De sjukvårdsområden som upptas i tabellen 6.19 och som kommer att imgå i den fortsatta studien, har således tillsammans nära 2,5 milj. invånare 0›ch de båda grupperna är ungefär jämnstora befolkningsmässigt. Som framgår av figur 6.7 finns en viss geografisk skillnad mellan de båda grupperma. De områden som har jämförelsevis få vårdplatser är främst belägna i södra delen av landet medan de områden som har många vårdplatser till SlÖllTC delen är belägna norrut.

MAXgruppen

Figur 6. 7 Geografisk fördelning av områden inom MAX - respeklive MIN -gruppen.

lnom områdena i MAX-gruppen finns totalt 18 sjukhus for sorratisk korttidsvård, dvs. ett sjukhus per 62 000 invånare och per 9 200 kmz. inom MIN-gruppen är motsvarande siffror 19 inklusive de 2 odelade lasaretten i Lysekil och Strömstad, dvs. ett sjukhus per 70 000 invånare och per 2 200 kmz. Av siffrorna framgår alltså att befolkningstätheten är betydligt större inom MIN-gruppen och att sjukhusen ligger betydligt tätare i de områden som tillhör denna grupp. Detta gäller även om de stora fjällområdena utan befolkning i Norrbotten frånräknas. Uppgifterna ger dock inte något direkt mått på resvägsavstånd eller befolkningens närhet till sjukvårdsenhezerna.

Värdresu/ser och vdrdumyltjande 145

1 “Studier i sjukvårdsekonomi (Granqvist 1978) redovisas olika mått på befolkningens närhet till sjukvården dels i form av tätortsgrad, dels i form av två olika speciellt konstruerade avståndsmått för öppen respektive sluten vård. För de områden som ingår i denna studie redovisas dessa mått i tabell 1.20. Med tätortsgrad avses tätortsbefolkningens relativa andel av hela befolkningen inom respektive område. De redovisade talen är hämtade ur 1970 års folk och bostadsräkning. Uppgifterna är således relativt gamla och vissa förändringar kan ha inträffat fram till 1977. lnflyttningen till tätorterna uppvisar ett samband med konjunkturerna. Vid mattning av konjunkturen tenderar urbaniseringen att minska. Det är troligt, att den snabba urbaniseringen under 1960-talet kan ha avtagit under 1970-talet och att därför de redovisade uppgifterna kan vara godtagbara även för 1977. De två avståndsmåtten i tabell 6.20 kan inte jämföras med varandra. Det är variationen mellan de olika sjukvårdsområdena för varje mått som är av intresse. Ett lågt värde inom respektive grupp innebär en större närhet till sjukvårdens olika enheter. För en närmare beskrivning av de ovannämnda måtten hänvisas till nämnda ”Studier i sjukvårdsekonomi. Några större skillnader i tätortsgrad, dvs. tätortsbefolkningens andel av totala befolkningen, föreligger inte mellan de båda grupperna. Däremot är avståndsfaktorn generellt sett betydligt lägre i MIN-gruppen både för den slutna och den öppna vården. MIN-gruppens invånare har således kortare avstånd till sjukvårdsinrättningar än invånarna i MAX-grupperna. Avståndet till en sjukvårdsinrättning kan inverka på benägenheten att söka vård. Bor man nära kan vårdkonsumtionen öka genom att sjukvårdsenheten i sig stimulerar till efterfrågan på vård. Ett längre avstånd kan på motsvarande sätt utgöra en hämmande faktor för benägenheten att söka eller att bli hänvisad till vård. Närheten skapar således möjligheter for tidig kontakt medan långa avstånd kan resultera i fördröjd vårdefterfrågan med ökad risk för otillfredsställda vårdbehov. Längre avstånd ställer å andra sidan större krav på vård genom längre vårdtider och större behov av att lägga

Tabell 6.20 Tätortsgrad respektive avståndskoefñcient för öppen respektive sluten vård

MAX- Tätorts- Avståndskoeff. MIN- Tätorts- Avståndskoeff. område grad —-—————j område ————-———:? grad Sluten Öppen Sluten Öppen vård vård vård vård

l 51,7 675 2 704 X 78,1 392 1 300 BD 76,0 1 086 2 236 L 71,1 302 l 074 Y 73,2 878 1 739 O 75,6 455 l 127 H 72,2 863 1 866 N 66,2 628 991 W 80,0 692 1 449 R 66,3 692 1 449 MAX- MINgenom- genomsnitt 74,3 867 l 859 snitt 71,8 486 1 196

146 Vdrdresurser och vdrdumyttjande

in långväga patienter för sluten vård. Återbesök vid eventuella komplikationer eller för kontroll kan medföra praktiska svårigheter. Resvägsavståndet är således en svåranalyserad faktor speciellt för konsumtion av sluten korttidsvård. Vidare har åldern ett klart samband med sjukvårdskonsumtion. Framförallt har personer över 65 år och i än högre grad personer över 75 år en betydligt större vårdkonsumtion än övriga grupper. Detta gäller framförallt beträffande sluten vård såväl korttidsvård som långtidssjukvård. Andelen äldre personer i de aktuella sjukvårdsområdena framgår av tabell 6.21.

Tabell 6.21 Andelen personer över 65 respektive 75 år 1977

Skillnaderna mellan MAX- och MIN-grupperna beträffande andelen äldre är små. Dessa talar inte för att vårdbehovet till följd av ålderssammansättningen skulle vara större i de sjukvårdsområden som har många vårdplatser för somatisk korttidsvård än de som har få.

Vissa vârdresurser Särskilt markant är äldre personers behov av långtidssjukvård och hensjukvård. Dessa vårdformer kan i vissa fall tjäna som alternativ eller konplement till somatisk korttidsvård. Man kan därför anta, att ett lägre variplatsantal inom somatisk korttidsvård kompenseras av större tillgång nå resurser för långtidssjukvård. I tabell 6.22 redovisas antalet vårdplatser inom långtidssjukvården och antalet hemsjukvårdsbidrag per 1000 invånare

Tabell 6.22 Vårdplatser inom somatisk långtidssjukvård samt antal hemsjukvårtsbidrag per 1000 invånare år 1977

Vdrdresurser och vârdumyttjande 147

Tabell 6.23 Tjänster för vidareutbildade läkare och antal läkare per 1 000 invånare 1977

Några större skillnader i vårdplatstillgång inom långtidssjukvården föreligger inte mellan de båda grupperna. Däremot är antalet hemsjukvårdsbidrag betydligt fler i MAX-gruppen. MIN-gruppens lägre vårdplatstillgång. inom somatisk korttidsvård kompenseras alltså inte av en högre tillgång inom långtidssjukvården eller fler hemsjukvårdsbidrag. I sammanhanget bör också erinras om att andelen äldre personer är högre i MIN-gruppen. Även tillgången på personal t. ex. läkare varierar mellan olika områden. Låg läkartäthet kan ställa krav på större antal vårdplatser dels genom att läkarresurserna inte medger att tid kan avsättas för inneliggande patienter i önskad omfattning, dels genom att den öppna vården likaledes saknar tillräckliga möjligheter att ta hand om patienterna. Båda faktorerna leder till förlängda vårdtider och därmed ökat behov av vårdplatser. Någon större skillnad i läkartäthet föreligger inte mellan de båda grupperna. Däremot har MAX-gruppen något högre täthet beträffande tjänster för vidareutbildade läkare. Såväl tillgången på vårdplatser inom somatisk korttidsvård och långtidssjukvård som antalet läkartjänster är alltså större inom MAX-gruppen än inom MIN-gruppen. Det är därför naturligt, att kostnaderna för sjukvården inom MAX-gruppen är större än inom MIN-gruppen. I tabell 6.24 redovisas driftkostnaderna för respektive områdes egen sjukvårdskonsumtion. Skillnaderna mellan båda grupperna är omkring tio procent både för vård vid och utanför sjukhus. Däremot är kostnadsandelen för vård utanför sjukhus i stort sett lika mellan de båda grupperna, 13 procent.

Tabell 6.24 Driftkostnader i kronor för hälso- och sjukvård 1977 per invånare

MAX- Vid Utanför Totalt MlN- Vid Utanför Totalt område sjukhus sjukhus område sjukhus sjukhus

l 2 494 375 2 869 X 2 531 394 2 925 BD 2 871 462 3 333 L 2 495 346 2 841 Y 2 952 375 3 328 0 2 384 458 2 842 H 2 522 426 2 948 N 2 322 249 2 671 W 2 487 384 2 871 R 2 453 353 2 806 MAX- MlN- 4 genom- genomsnitt 2 698 409 3 107 snitt 2 443 381 2 824

148 Vårdresurser och vårdutnytzjande SOU l98:l:2

Vârdkonsumtion m. m.

Under förutsättning att de inom varje område beñntliga vårdresurserna utnyttjas lika mycket, bör konsumtionen av vårddagar och läkarbesök vatra högre i MAX-, än iM1N-gruppen. Å andra sidan kan relativt knappa resurser tvinga fram ett effektivare utnyttjande av sjukvården, så att skillnaderna i resurstillgång motverkas. I tabell 6.25 redovisas såväl totala antalet vårddagar som antalet vårddagar inom somatisk korttidsvård och långtidssju kvård per 1000 invånare inom de olika områdena.

Tabell 6.25 Vårddagar per 1000 invånare inom somatisk vård

MAX- Kort- Lång- Totalt MlN- Kort- Lång- Totalt område tids- tids- område tids- tidsvård sjukvård vård sjukvård

1 1858 1829 3 687 X 1431 1688 3119 BD 1 565 1 744 3 309 L l 369 1 855 3 224 Y 1 619 2057 3 676 0 1 347 2 345 3 692 H 1 489 2 487 3 976 N l 400 1 929 3 229 W 1 377 2 108 3 485 R 1414 1 664 3 078 MAX- MINgenom- genomsnitt 1 528 2077 3 605 snitt 1 393 1 893 3 286

Antalet vårddagar är, som framgår högre inom MAX-gruppen såväl inom den somatiska korttidsvården som inom långtidssjukvården. MAX-gruppen har också 20 procent fler vårdplatser inom korttidsvården än MIN-gruppen. Det visar sig emellertid, att vårdplatserna inom korttidsvården genomsnittligt utnyttjas betydligt effektivare inom MIN- än inom MAX-gruppen, 296 resp. 259 vårddagar per vårdplats och år. Inom långtidssjukvården är däremot skillnaderna betydligt mindre och dessutom omvända, 326 resp. 335 vårddagar per vårdplats. 1 sjukvårdspolitiska sammanhang har antagits, att en viss del av den slutna somatiska korttidsvården kan ersättas av en bättre utbyggd öppen vård. Då den öppna vården bedömts vara ett mindre kostnadskrävande alternativ har en ökning av denna vårdform forordats. Med utgångspunkt från tabell 6.26 kan emellertid konstateras att någon större skillnad inte föreligger mellan de båda grupperna i fråga om läkarbesök

Tabell 6.26 Läkarbesök i offentlig somatisk korttidsvård 1977 per 1000 invånare. Avser besök såväl vid som utanför sjukhus

MAX-område Antal besök MIN-område Antal besök

I 2 334 X 1 806 BD 2 188 L 1 896 Y 2 067 O 2 148 H 2 148 N 2 190 W 1 915 R 1 991 MAX- MINgenomsn. 2 088 genomsn. 2 078

Vdrdresurser och vârdutnyttjande 149

i den öppna somatiska vården. Den lägre vårdplatstillgången inom MINgruppen har således inte kompenserats av fler läkarbesök. Som ett ytterligare mått på vårdkonsumtion kan det finnas anledning studera läkemedelskonsumtionen eller ytterligare läkemedelsförsörjningen. Variationerna i läkemedelsförsäljning mellan olika sjukvårdsområden är stora. Av tabell 6.27 framgår emellertid att någon skillnad mellan här studerade grupper inte finns i detta avseende.

Tabell6.27 Likemedelskonsumtion i kronor per invånare 1976

MAX-område MlN-område l 425 X 342 BD 333 Z 378 Y 346 O a H 365 N 349 W 354 R 362 MAX. 353 MIN- 358 genomsn. genomsn.

ingår ej i beräkningen då områdets siffror i statistiken samredovisas med Göteborgs kommun.

Vissa indikatorer pá hälsotillstånd

Nedan redovisas vissa uppgifter om förtidspensionering, cancerfrekvens, dödsfallsfrekvens och antal sjukpenningfall och sjukpenningdagar. En närmare beskrivning av dessa variabler finns i avsnitt om sjukdomspanorama respektive allmänna hälsoindikatorer. Dessa indikatorer är naturligtvis såväl var för sig som tillsammans alltför begränsade för att beskriva hälsotillståndet hos en befolkning eller i än högre grad för att klargöra vilken effekt sjukvårdens organisation och struktur har på hälsotillståndet. Trots detta kan det finnas skäl att något belysa dessa hälsoindikatorers geografiska fördelning. Antalet ålderspensionärer i förhållande till befolkningen är således i stort sett lika för de båda grupperna. Däremot är antalet förtidspensionärer betydligt fler i MAX-gruppen. Detta förklaras emellertid till en stor del av de ur arbetsmarknadssynpunkt utsatta länen Västernorrland och Norrbotten.

Tabell 6.28 Förtids- och ålderspensionärer per 1000 inv. 1977

MAX- Förtids- Ålders- Totalt MIN- Förtids- Ålders- Totalt

150 Vârdresursez och vdrdumyttjande SOU l981:2

Det är mer sannolikt, att det är arbetsmarknaden och inte sjukvårdsorganisationen, som har betydelse för antalet förtidspensioneringar. En annan indikator på hälsotillståndet är cancerfrekvensen, dvs. antalet nyupptäckta tumörer per 1000 invånare.

Tabell 6.29 Antal nyupptäckta tumörer 1972 och 1973 per 1000 invånare

Mellan de båda grupperna föreligger praktiskt taget ingen skillnad beträffande cancerfrekvensen. Varken i tabell 6.29 eller 6.30 har uppgifterna åldersstandardiserats. Härvid bör dock erinras om, att det i MIN-gruppen finns fler äldre invånare proportionellt sett, vilket tidigare redovisats. Med tanke på att cancersjukdomar ofta uppvisar ett positivt samband med ökande ålder kunde förväntas att siffran varit högre i MIN-gruppen. Antalet dödsfall i förhållande till befolkningens storlek är lika stor, 11,6 per 1 000 inv., i de båda grupperna. Även de vanligaste dödsorsakerna uppvisar en god överensstämmelse (tabell 6.30). Dödsfall i cirkulationsorganens och nervsystemets sjukdomar är dock något vanligare i MAX-gruppen än i MIN-gruppen.

Tabell 6.30 Antal dödsfall per 1000 invånare samt de vanligaste dödsorsakerna år 1976

MAX- Antal Andel Tumörer Yttre MIN- Antal Andel Tumörer Yttre

Den fjärde indikatorn, slutligen är antalet sjukpenningfall och sjukpenningdagar. Rent hypotetiskt kan större sjukvårdsresurser leda till färre sjukdagar, genom att patienterna snabbare kan få vård och botas. En motsatt hypotes kan vara, att större sjukvårdsresurser medför större vårdefterfrågan och sänker toleransnivån även för enklare åkommor. Detta kan leda till fler sjukskrivningar och sjukskrivningsdagar. Som framgår av tabell 6.31 föreligger dock ingen skillnad mellan de båda grupperna vad beträffar sjukpenningfall och endast en mindre sådan i fråga om sjukpenningdagar.

Vârdresurser och vdrdumyttjande 151

Tabell 6.31 Sjukpenningfall och sjukpenningdagar per 1000 försäkrade 1976 MAX- Sjuk- Sjuk- MIN- Sjuk- Sjukområde penning- penning- område penning- penning-

Beträffande de fyra studerade indikatorerna på hälsotillstånd finns således ingen uttalad skillnad mellan de båda grupperna.

Sammanfattning beträffande MAX -MIN grupperna l fråga om bakgrundsfaktorema skiljer sig de båda grupperna åt geografiskt. Den grupp som har många vårdplatser inom somatisk korttidsvård (Maxgruppen) har sin tyngdpunkt längre norrut i landet än MIN-gruppen. MAXgruppens invånare har också genomsnittligt längre avstånd till såväl den öppna som den slutna vården. Däremot är andelen äldre invånare lägre i denna grupp. Befolkningen i MAX-gruppen har i betydligt större utsträckning än MINgruppen tillgång till långtidssjukvård och bidrag för hemsjukvård. De ekonomiska resurserna, som ställts till sjukvårdens förfogande, är dessutom större i områden med många vårdplatser inom somatisk korttidsvård. Detta gäller framförallt resurserna för vård vid sjukhus. Vårdkonsumtionen i form av vårddagar är större i MAX-gruppen än i MIN-gruppen. Däremot utnyttjas vårdplatserna betydligt effektivare i MINgruppen, vilket kan vara en följd av den knappare tillgången på vårdplatser i kombination med en äldre befolkning. Någon skillnad i antal besök i öppen vård finns inte mellan de båda grupperna. Beträffande konsumtion av läkemedel, sjukpenningfall och tumörfrekvens finns inga skillnader mellan grupperna. Inte heller beträffande dödsfallsfrekvens eller dödsorsaker. Antalet förtidspensionerade är emellertid betydligt större i MAX-gruppen liksom antalet sjukpenningdagar.

152 Vcirdresurser och vdrdurnyttjande

Tabell 6.32 Sammantattande jämförelse mellan MAX- och MIN-grupperna. (Samtliga variabler per 1000 invånare om ej annat anges) MAX MIN Ditff. i % Ulgångspunkt Vårdplatser inom somatisk akutsjukvård 5,9 4,7 20 Bakgrundsfaktorer

Vårdresurser

Vårdkonsumtion m. m. 1 528 1 393 8 Vårddagar, somatisk korttidsvård somatisk långtidssjukvård 2077 1 893 8 259 296 -14 Vårddagar per vårdplats, korttidsvård 335 326 2 långtidssjukvård Läkarbesök, somatisk korttidsvård 2088 2078 0

Läkemedelslörsäljning 308‘ 3| l” -l

Indikatorer på hälsotillstånd

6.5 Sammanfattande kommentarer

Med den tillämpade studietekniken visas således, att trots att det föreligger betydande skillnader mellan olika sjukvårdsområden, när det gäller resursoch konsumtion av sluten vård, motsvaras inte dessa av direkta tillgång skillnader beträffande de bakgrundsfaktorer som här har studerats. lnte heller här studerade hälsoindikatorer ge någon Förklaring till skillnader i synes vårdkonsumtion. Dessa konstateranden är särskilt intressanta då skillnaderna i resurstillgång är stora mellan i övrigt till synes likartade sjukvårdsområden. Vårdplatstillgången i landet varierar således mellan 14 och 20 per 1000 inv. i olika områden. Då det ekonomiska utrymmet för expansion av sjukvårdssektorn tenderar att minska, finns det särskilda skäl att vid planering av hälsooch sjukvården inom olika landsting beakta dessa förhållanden. Här redovisade data pekar på, att det bör finnas utrymme för omprioriteringar inom befintliga ramar. Detta är av stor betydelse och kan innebära möj-

Vârdrestrrzser och vdrrlumylg/‘amle 153

ligheter att möta de sannolikt växande anspråken på hälso- och sjukvården, som bl. a. kan väntas som en följd av den pågående Forskjutningen av befolkningens ålderssammansättning. Sannolikt är det endast genom en om- Fördelning inom det befintliga ekonomiska utrymmet, som resurser kan skapas För en vård anpassad till framtidens behov.

154 Vdrdresurser och vârdurnytrjande

7 Allmän psykiatri

7.1 Bakgrund

Rapportens syfte och avgränsning

I det följande redovisas den utveckling som skett inom den allmänna psykiatrin under de senaste 15 åren och de skillnader som finns mellan olika delar av landet, såväl beträffande resurser som vårdens omfattning och innehåll. Utvecklingen har på senare tid gått mot en övergång till öppen vård. Alternativa former till den slutna psykiatriska vården har skapats. Den öppna vården vid de traditionella psykiatriska vårdenheterna blir allt vanligare och ersätter delvis sluten vård. Till en del knyts denna öppna vård till olika former av vårdlag eller kontaktpersoner vid klinikerna. Utvecklingen är dock i hög grad varierande mellan landets olika sjukvårdområden. En otidsenlig vårdstruktur dominerar fortfarande i många delar av landet. Det statistiska underlaget beträffande den öppna vårdens innehåll och omfattning är emellertid bristfälligt. Vidare är det i hög grad den slutna vårdens organisation, som fortfarande dominerar den psykiatriska vården. Framställningen koncentreras därför i huvudsak till den slutna psykiatriska vårdorganisationen. Barn- och ungdomspsykiatrin samt rättspsykiatrin behandlas inte här utan enbart den allmänna psykiatrin. Hjälp mot psykiska besvär kan även erhållas inom ett flertal olika 0rganisationer och institutioner utanför den specialiserade psykiatriska sjukvården. Exempel på sådana alternativ är socialvård, behandlingshem, allmänläkarvård, Skolhälsovård, somatisk vård, företagshälsovård, olika frivilliga organisationer m. m. Sådan väd ingår dock inte heller i det följande.

Metod De uppgifter om resurser och vårddata, som redovisas i detta kapitel, är hämtade framför allt ur de årliga publikationerna Allmän hälso- och sjukvård, Statistisk årsbok for landsting, de återkommande LKELP-rapporterna samt LATT-undersökningama. Från och med år 1962 finns dessutom for den slutna psykiatriska vården en heltäckande psykiatrisk patientstatistik vid socialstyrelsen. Vid varje utskrivningstillfalle från sluten psykiatrisk vård, vid såväl fristående psykiatriska lasarett som vid kliniker for psykiatrisk vård, inrapporteras till so-

Vârdresursei- och vârdutnytt/ande 155

cialstyrelsen individuella uppgifter om vårdtid, inskrivningsform, klinik, försäkringskassettillhörighet och diagnos. Dessa uppgifter utgör underlag för årliga rapporter från det psykiatriska vårdområdet. Den under avsnitt 7.3 och 7.4 presenterade analysen av vårdtider,diagnoser m. m. bygger helt på denna patientstatistik. Detta innebär vissa skillnader mot de uppgifter som hämtats från bl. a. Allmän hälso- och sjukvård, där t. ex. förflyttningar från en klinik till en annan inom samma sjukhus redovisas som en nyintagning. Dessutom redovisas där intagningarna vid sjukhemmen med ca 5000/år. Uppgift därom saknas i patientstatistiken. Av denna anledning blir antalet utskrivningar per år lägre i patientstatistiken än i Allmän hälso- och sjukvård. Vidare bör observeras, att antalet vårddagar under ett år i patientstatistiken inte hänförs till varje kalenderår, utan till det antal vårddagar en patient haft under varje vårdepisod fram till utskrivningstillfállet. Således redovisas antalet vårddagar för de under året utskrivna patienterna. Dessa vårddagar kan ha fördelat sig över fiera kalenderår. En patient som är inskriven under ett helt kalenderår dvs. vid såväl ingången som utgången av året, kommer att få vårddagarna redovisade först vid ett senare tillfälle i samband med utskrivning. Enbart patientstatistiken ger en ofullständig bild av patientsammansätt-

ningen i sluten vård, särskilt vad gäller patienter med långa vårdtider. Den

21 mars 1979 genomförde socialstyrelsen därför en patientinventering, som även omfattade sjukhemsvård. Den presenterade fördelningen av olika patientgrupper i sluten vård har hämtats från denna inventering. I analysen mellan olika diagnosgrupper måste tas hänsyn till bristerna i och den oenhetliga tillämpningen av nuvarande klassifikation inom psykiatrin.

Några utgångspunkter för utvecklingen inom den allmänna psykiatrin

Den psykiatriska vårdorganisationen har ända fram till de senaste decennierna haft sin tyngdpunkt vid de stora, fore detta statliga och storstadskommunala mentalsjukhusen. I början av 1960-talet inrättades de sista fristående mentalsjukhusen. De var i allmänhet mindre än de tidigare men utformades under inflytande av den tidigare målsättningen, som innebar att de psykiskt sjuka ofta blev föremål för ett varaktigt omhändertagande. De långa vårdtiderna gjorde, att patienterna avskildes från samhället i övrigt. Den terapeutiska målsättningen, i form av rehabilitering med inriktning på tillfrisknande och återanpassning i samhället, var många gånger bristfälligt utvecklad. Det fanns emellertid tidigt embryon till insatser av mer aktiv behandling i öppen vård. Den särskilda organisationen med hjälpverksamhetsläkare svarade t. ex. for hembesök hos patienter som hade skrivits ut. Vården av psykiskt sjuka reglerades tidigare av sinnessjuklagen, som började tillämpas 1931. Lagen utgick från, att den som var sinnessjuk och i behov av vård kunde tas in på sinnessjukhus för behandling och kvarhållas där mot sin egen önskan så länge vårdbehov förelåg. Lagen förändrades dels 1949, då man beslöt inrätta utskrivningsnämnder vid alla mentalsjukhus i landet, dels 1959, då personer som själva önskade vård på mentalsjukhus kunde tas in utan formaliteter och kvarhållningsrätt. För personer som visat

156 Vârdresurser och vârdutnytzjande SOU I98|:2

farlighet för andras säkerhet eller eget liv förelåg dock kvarhållningsrätt under tio dagar. Från och med 1940-talet började psykiatriska kliniker att lokaliseras till kroppssjukhusen. Dessa psykiatriska lasarettskliniker var inte underkastade bestämmelserna i sinnessjuklagen. Tvångsintagning förekom inte, utan vården reglerades av samma lagstiftning som gällde för kroppssjukvården. Vid dessa kliniker kom öppenvård och jourverksamhet att få stor omfattning. Inriktningen kom därmed att bli mera terapeutisk med en öppnare attityd mot samhället, vilket haft betydelse för den allmänna inställningen till vården av psykiskt sjuka. I mitten av 1950-talet kom behandlingsklimatet på mentalsjukhusen att drastiskt förändras i samband med att moderna psykofarmaka blev tillgängliga. Störande psykotiska symtom kunde dämpas eller elimineras. Avdelningarna blev lugnare och det visade sig betydligt lättare att etablera terapeutisk kontakt även till svårt psykiskt sjuka patienter. Dessa kunde i ökad utsträckning skrivas ut från sjukhusen. Därigenom uppkom vid dessa sjukhus ett naturligt behov av öppen vård för fortsatt behandling av utskrivna patienter. Detta blev grogrunden för en ökad behandlingsoptimism vid sjukhusen och målsättningen har alltmer utvecklats i terapeutisk riktning med siktet inställt på utskrivning av patienterna till ett så normalt liv som möjligt ute i samhället. Mot bakgrund av denna förändrade målsättning har under de senaste decennierna även psykoterapeutiska metoder utvecklats. Behovet av miljöterapeutiska inslag i vården har i ökande grad uppmärksammats, vilket medför att en betydande utveckling skett av den öppna vården. Bortsett från Stockholm, Göteborg och Malmö svarade staten för huvudmannaskapet för mentalsjukhusen t. o. m. år 1966. Därefter tog sjukvårdshuvudmännen över hela ansvaret också för denna sjukvårdsgren. Vid samma tid ersattes den gamla sinnessjuklagen av en ny lagstiftning_ lag om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV), vilken bl. a. innebar en betydande förenkling av intagnings- och utskrivningsformaliteterna. Förhoppningarna med ovan nämnda förändringar var bl. a., att psykiatrin snabbare skulle omstruktureras och upprustas till samma vårdkvalitet som kännetecknar den somatiska vården. En uppbyggnad av kvalificerade öppenvårdsresurser och lokalisering av den slutna psykiatriska korttidsvården till kroppssjukhusen ingick i förväntningarna.

7.2 Resurser

Våra/platser inom psykiatrin

Trots de förändrade förutsättningarna med ökade möjligheter till behandling i öppnare vårdformer, är den psykiatriska vården fortfarande i hög grad knuten till den slutna vården. Den avsevärda utbyggnaden av psykiatriska vårdinstitutioner, som ägde rum fram till mitten av l960-talet, har nu emellertid avstannat. Slutenvårdens expansion med ökning av antalet vårdplatser fortgick fram till 1967. Det totala antalet vårdplatser var då 38 000. trots

Va°rdresurser och vdrdumylljande 157

att viss utglesning i de före detta mentalsjukhusen företagits genom rivning eller ombyggnad av gamla paviljonger. 1940 fanns 25 000 platser. Siffrorna omfattar det totala antalet vårdplatser inklusive såväl landstingens sjukhem som enskilda vårdhem. Sedan landstingen tog över den psykiatriska vården, har vårdplatsantalet reducerats något till ca 34 400 år 1977. Detta har skett, trots att ett antal psykiatriska kliniker färdigställdes och togs i bruk i början av 1970-talet. Redaktionen har framförallt gjorts vid de f. d. mentalsjukhusen. Fortfarande finns emellertid över 60 procent av vårdplatserna vid dessa och mer än en fjärdedel vid sjukhem, vilka ofta också idag kan vara funktionellt isolerade. Förändringarna från 1962 till 1977 framgår av tabell 7.1. Utöver de redovisade platserna i tabellen tillkommer platser i familjevård. Således har det inte skett några stora förändringar av den psykiatriska vårdorganisationens struktur.

Tabell 7.1 Vårdplatsernas fördelning inom den psykiatriska sjukvården

Typ av vård» 1962 1977 inrättning Antal vård- Andel i Antal vård- Andel i

Psykiatriska kliniker

Trots de omfattande upprustningar som genomförts vid många av de psykiatriska sjukhusen, fanns år 1976 fortfarande omkring 4 500 vårdplatser i sovsalar med minst 6 sängar. (Socialstyrelsen redovisar 1979:3.) Dessa sovsalar saknar oftast godtagbara sanitära bekvämligheter och är ofta helt öppna mot avdelningens gemensamma korridor. För många av de uppskattningsvis ca 10 000 personer, som kontinuerligt vistats vid psykiatrisk vårdinrättning under mer än tio år, präglar ovannämnda förhållanden deras varaktiga boende. I)et totala antalet psykiatriska vårdplatser i landet motsvarar år 1977 ca 4,1 vårdplatser per 1 000 invånare. Skillnaderna i antalet vårdplatser är emellertid mycket stora mellan olika sjukvårdsområden även efter korrigering för de vårdplatser som tillkommer respektive avgår med hänsyn till överenskommelser mellan huvudmän (se tabell 7.2). Västmanlands läns landsting förfogar över lägsta antalet, 2,5 vårdplatser per l 000 invånare, medan Jämtlands läns landsting har mer än dubbelt så många vårdplatser eller 5,4 per 1 000 invånare. De enskilda landstingens fördelning avvårdplatserna på olika typer av psykiatriska vårdinrättningar skiljer sig också väsentligt med varierande tillgång på sjukhemsplatser respektive platser vid de f. d. mentalsjukhusen. Familjevårdplatser finns endast hos ett mindre antal sjukvårdshuvudmän. Utöver landstingens egna vårdplatser tillkommer platser vid enskilda vårdhem. Dessa omfattar 1977 för hela landet knappt 3000.

158 Vdrdresurser och vdrdumyrtjande SOU I98l:2

Tabell 7.2 Vårdplatsernas fördelning i psykiatrisk vård per sjukvårdsområde, år 1977

Sjukvårdsområde Vårdplatser inom respektive Vårdplatser som Totalt disponibla sjukvårdsområde tillkommer/ vårdplatser avgår p. g. a. bl. a. överens- Antal Per/l 000 inv. kommelse

Områden med røg/ønsjuk/ius

Övriga områden

l Gotlands

BD Norrbotten Hela riket 31 l37 3,8 +0,3” 4,1

Vårdplatser som tillkommer/ avgår på grund av avtal och överenskommelse. »Dessa for hela riket tillkommande vårdplatser förklaras av utnyttjandet av enskilda vårdhem. Källa: Statistisk årsbok för landsting -79.

Inga systematiska geografiska skillnader av betydelse i sammanhanget kan noteras mellan områden med hög respektive låg tillgång på vårdplatser respektive glesbygdsområden återfinns i båda (figur 7.1). Storstadsområden grupperna. Gemensamt för samtliga områden med hög vårdplatstillgång (F, G, P, Y, Z) är att där återfinns f. d. mentalsjukhus, som i allmänhet även svarat för vård av patienter bosatta utanför det nuvarande tidigare sjukvårdsområdet. På motsvarande sätt återfinns i områden med låg tillgång på vårdplatser de sjukvårdsområden som antingen saknar f. d. mentalsjukhus (N, U) eller fick tillgång till sådant senare (R, T, X). Det byggdes då for att svara enbart for det egna sjukvårdsområdet. Undantag utgör Blekinge

sou 19g1;2 Va°rdresurser och vdrdumyttjande 159

VårdpIatser/1000 inv. lig”, 7:1 çeøgmjisk

/ordø/n/ng over anta/el _3,9 disponibla vårdplatser per

I:

I 000 invånare efter

E 4,0-4,9 justering/ör avlal och

överenskommelse mel/an

I: 50‘ huvmlmdn år I 977.

läns landsting, som trots att det först på 60-talet tillfördes eget mentalsjukhus enbart avsett för det egna landstingets behov, har ett högt vårdplatsantal per 1000 invånare. Vård för särskilt vårdkrävande bedrivs vid fem vårdenheter för enbart sådana patienter. Dessa har hela riket som upptagningsområde. De totalt 412 vårdplatserna vid specialenheterna fördelas så, att vid fasta paviljongerna i Säter och Västervik finns 48, vid specialklinikerna i Sundsvall och Växjö 186 och vid Karsuddens sjukhus 193 vårdplatser.

Personal

De delvis nya förutsättningarna för psykiatrisk vård har hittills resulterat i att antalet vårdplatser reducerats något. Behovet av personal har däremot ökat markant, bl. a. genom att vårdinnehållet förändrats under de senaste tio åren. Framför allt har påbörjats en utveckling mot ökat terapeutiskt omhändertagande. Personalen deltar därvid även i öppenvård. Särskilt har efterfrågan på psykologer och kuratorer med psykiatrisk eller psykotera-

160 Värt/resurser och va°/(/umylz/andv

peutisk påbyggnadsutbildning ökat. Betydande ökning har även skett av antalet arbetsterapeuter, sjukgymnaster och särskild socioterpeutisk personal. Antalet psykologer inom sjukvården har under den senaste tioårsperioden nära nog tredubblats till omkring 900 år 1977. Merparten av dessa återfinns inom den psykiatriska vården. Antalet tjänster för skötare i psykiatrisk vård har under perioden 1968-1977 ökat från 10 700 till 15 100. Av de anställda skötarna beräknas ungefär hälften för närvarande sakna tillräcklig utbildning för sina arbetsuppgifter. Antalet tjänster för sjuksköterskor med vidareutbildning i psykiatri eller skötare med högre utbildning har ökat från ca 930 1968 till ca 2 600 1977. Tillgången på personal med kompetens för ledande tjänst och förmansbefattningar är emellertid otillfredsställande. Ca en femtedel av tjänsterna som 1:e skötare uppehålls således av befattningshavare helt utan formell behörighet för ifrågavarande tjänst. (Rapport om kartläggning av vissa tjänstgöringsförhållanden för sjuksköterskor inom den psykiatriska vårdorganisationen, Socialstyrelsen, 1977). Antalet inrättade tjänster för läkare med vidareutbildning i allmänpsykiatri ökade under tiden 1968-1978 från 400 till 740 tjänster. År 1981 beräknas finns 840 tjänster inrättade. Under senare år har emellertid antalet helt vakama tjänster varit omkring 120. Av tabell 7.3 framgår fördelningen av inrättade tjänster och tillgången på psykiatrer inom landets olika sjukvårdsområden. De vakanta tjänsterna återfinns till större delen inom den öppna vården. Vissa kliniker vid och i närheten av universitetssjukhusen har i vissa fall haft en större tillgång på läkare än vad som motsvarats av tjänstetillgângen. Totalt fanns i mars 1979 inom psykiatrin 46 specialistkompetenta läkare som inte har egen tjänst för vidareutbildade läkare. Till viss del förklaras skillnaderna mellan sjukvårdsområdena av, att vissa huvudmän svarar för betydande delar av den slutna vården åt andra huvudmän. Således svarar Uppsala, Södermanlands och Malmöhus läns landsting for vård av patienter från Stockholms, Västmanlands och Hallands läns landsting. Behovet av psykiatrer måste justeras med hänsyn härtill. En annan del av förklaringen till skillnaderna utgör behovet av en högre läkartillgång vid kliniker som bedriver undervisning och forskning. Även med hänsynstagande till dessa faktorer framstår emellertid skillnaderna i tillgång på psykiatrer som betydande.

Vdrdresurser och vcfrdumylt/undo 161

Tabell 7.3 Fördelning av antal inrättade tjänster för läkare med vidareutbildning i allmän psykiatri och tillgång på psykiatrer inom offentlig vård, år 1979

Sjukvårdsområde inrättade tjänster 79-01-01 Antal Antal Tillgång på ————-——————————— vakama specialist- psykiatrer Totalt Varav for Totalt tjänster kompetenta per 100000 inv. öppen per utan inne- vikarier 100000 havare

Regions/l/khusmnrøir/øn

Övriga områden

Källa: Socialstyrelsen LATT -79.

7.3 Omfattning och fördelning av psykiatrisk vård

Vdrdrillflillen, vdrddagar m. m.

Från 1960 har antalet intagningar ökat kraftigt inom den allmänna psykiatrin medan antalet vårddagar reducerats något. Utvecklingen framgår av tabell 7.4. Den psykiatriska vården svarar för omkring en tiondel av antalet intagningar inom den totala sjukvården och drygt en fjärdedel av dess vårddagar. Medelvårdtiderna har reducerats kraftigt under perioden. Detta har delvis möjliggjorts genom förändrade behandlingsmetoder, men har också blivit en följd av att andelen patienter med mycket korta vårdtider i sluten vård

162 Vârdresurser och vârdutnytijande

Tabell 7.4 lntagningar och vårddagar för patienter inom psykiatrisk vård per kalenderår

År lntagningar Vårddagar (l 000)

Sjukhus Sjukhem Totalt Sjukhus Sjukhem Totalt

1960 37600 4000 41600 10300 2100 12400 1970 95 700 6000 102 700 9400 3000 12 300 1977 128 000 5 800 133 800 7870 2 930 10 800

Källa: A1|m. hälso- och sjukvård -77.

- t. ex. alkoholmissbrukare - ökat snabbt. Många av dessa patienter tas dock om hand mer än en gång per år. Från Socialstyrelsens patientinventering av sluten psykiatrisk vård i mars 1979 redovisades uppgifter om ca 28 200 inneliggande patienter. Detta tyder på att av de ca 33 000 vårdplatserna var närmare 5 000 icke belagda, vilket totalt för hela riket vid denna tidpunkt innebär en beläggningsgrad motsvarande ca 85 procent. Från LKELP -78 hämtas att beläggningsgraden totalt för hela riket 1973 var 87,9 procent 1977 hade en minskning skett till 84,3 procent. Variationerna mellan sjukvårdshuvudmännen är emellertid mycket stor. Kristianstads läns landsting och Gotlands kommun har således på sina egna vârdinrättningar en beläggningsgrad av endast 67 procent. Göteborgs kommun å andra sidan redovisar en beläggningsgrad av hela 104 procent. Antalet tvångsintagningar med stöd av LSPV har varit konstant under tidsperioden 1967-77 och legat mellan 17 000 och 23 000 intagningar. Under 1970-talet har 8-9000 av dessa utgjorts av återintagningar från försöksutskrivningar. Av figur 7.2 framgår åldersfördelningen hos patienter i psykiatrisk vård. Personer upp till 44 år svarar for mer än hälften av antalet vårdtillfällen, ca 53 procent. De äldre åldersgrupperna har däremot längre vårdperioder och utnyttjar därför en större andel vårddagar. De utgör också största gruppen

Procent 1 OO-- - -

;§53 §3 65- år

_ 9.0. D. ä 00’ 9° 0:0: :0 2°2° 202 0:0: 9:0 — 3.:. g.: ,L 45-64 är ‘ 4 00‘ 50 ‘ M11.‘ i 0202 02° .. - \ . z u I 292* 202 o ›°0 HC /lø 32:2 v20 z I , .;.: :3: 15-44 år

/\/ l x I :0:0 :o: D

?Nix :ä: 3’ 50- 2’

. 4 Figur 7.2 Andel patienter i olika åldersgruppen fördelade efter antal vardIiIl/Z1/len och várddagarfrân inne- Vård- Vård- I976. Samt inneliggande till-

Vârdresurser och vdrdumyttjande 163

av patienter som är intagna i sluten vård. Av patientinventeringen 1979 framgår, att drygt hälften av alla inneliggande patienter är 65 år eller äldre.

Fördelningen på olika sjukvârdsomrâden

Även beträffande utnyttjandet av psykiatrisk vård finns stora skillnader mellan olika sjukvårdsområden. För hela landet utgjorde 1977 antalet läkarbesök inom den psykiatriska vården 93 per l 000 invånare, och antalet vårddagar var 1270 per 1000 invånare och år (tabell 7.6). För att närmare analysera skillnaderna har i tabell 7.5 huvudmännen indelats i tre grupper: Sjukvårdsområden med vårdplatser upp till 3,9 4,0-4,9 samt 5 eller fler per l 000 invånare (jämför Figur 7.1). I tabell 7.5 har olika vårdvaribler samlats från olika sjukvårdshuvudmän. Det har tyvärr ej varit möjligt att samla de olika uppgifterna från samma år. Skillnaderna mellan är emellertid så entydiga, att olikheterna beträffande kalenderår grupperna sannolikt inte påverkar helhetsbilden.

Tabell 7.5 Vårdutnyttjande per 1000 invånare i sluten och öppen vård efter vårdplatstillgång

Sjukvårds- Vårdtillfällen Vårddagar Inneliggande Läkarbesök områden med per 1000 inv. per 1000 inv. per 1000 inv. i öppen vård

Gruppen sjukvårdsområden med relativt sett många vårdplatser har många vårddagar och många inneliggande men få läkarbesök i förhållande till befolkningsstorleken. Gruppen sjukvårdsområden med få vårdplatser har få vårddagar och litet antal inneliggande men i genomsnitt förhållandevis många läkarbesök. Antal vårddagar och läkarbesök fördelade på sjukvårdsområden visas närmare av tabell 7.6, varav framgår, att vårddagskonsumtion och frekvensen läkarbesök samvarierar mer komplicerat än vad tabell 7.5 anger. Att beskriva psykiatrisk öppenvård enbart i amal läkarbesök ger ett mycket otillfredsställande mått på verksamheten. [samband med att de psykiatriska arbetsformerna förnyats och teamarbetet utvecklats, har en allt större andel öppenvårdsbesök kommit att ske hos andra personalgrupper. Psykologer, kuratorer, sjuksköterskor, arbetsterapeuter och vårdpersonal på avdelningar erbjuder en form av kontaktmannaskap, som bibehålles även efter patienternas utskrivning från sluten vård. Denna typ av öppenvårdinsatser har setts som en förutsättning för att dygnetruntvård ska kunna minska. Det saknas tillfredsställande statistik på omfattningen av denna öppenvård. På många håll har den dock betydligt större omfattning än antalet läkarbesök. Malmö östra sjukhus är ett exempel på hur annanpersonal än läkare kan

164 Vdrdresurscr och vârdumyrz/ande sou 193m

Tabell 7.6 Vårddagar och läkarbesök per 1000 invånare 1977 inom psykiatrisk vård inklusive barn- och ungdomspsykiatri, sjukhem m. m.

Sjukvårdsområde Vårddagar Läkar- ——:————— besök Egen %avtal Totalt

AB Stockholm 863 +260 l 123 134 C Uppsala 1 690 -307 I 293 124 D Södermanland l 626 -517 l 109 60 E Östergötland 1084 +104 1 188 163 F Jönköping l l80 +560 1 740 84 G Kronoberg l 568 +137 l 705 65 H Kalmar l 204 +117 l 321 62 l Gotlands kommun l 276 -15 1 261 105 K Blekinge l 542 +34 l 576 25 L Kristianstad 773 +455 l 238 90 MM Malmö kommun 996 +142 l 138 112 M Malmöhus 1 451 -211 l 240 78 N Halland 664 +217 881 102 OG Göteborgs kommun l 405 +334 l 739 223 O Gbg 0 Bohus 978 +140 l 118 65

ta emot patienten i öppen vård. Mellan 1972 och 1978 minskade antalet slutenvårdsplatser inom psykiatri från 788 till 545. Under denna period ökade antalet sjukvårdande behandlingar, dvs. öppenvårdsbesök hos annan än läkare, från en mycket låg nivå till närmare 35 000 besök/år, medan antalet läkarbesök legat ungefär konstant kring cirka 3000/år. I figur 7.3 har vårddagar respektive läkarbesök grupperats i olika intervall och fordelats på de olika sjukvårdsområdena. Av figuren framgår, att en hög vårddagskonsumtion är korrelerad till en stor tillgång på vårdplatser (jämför figur 7.1). Frekvensen läkarbesök är korrelerad till läkartillgången (jämför tabell 7.3). Undantag är Hallands läns landsting och Gotlands kommun, där läkartillgången är förhållandevis låg men antalet läkarbesök ändå relativt högt. Däremot ger tabell 7.6 inget påtagligt stöd for, att en lägre konsumtion av vårddagar i någon större omfattning skulle kompenseras av en högre konsumtion läkarbesök. Huvudmän med olika tillgång på vårdplatser synes utnyttja slutenvården på olika sätt. 1 tabell 7.7 har antal vårdtillfállen med olika vårdlängd fördelats på sjukvårdsområden indelade i de tre tidigare redovisade grupperna.

Vârdresurser och vârdulnyrt/ande 165

Vårddagar/1000 inv. Figur 7.3 Fördelning av -1 300 . várddagar respekrive 1 300_ 1 500 läkarbesök inom psykiatrin per I 000 invånare 1977 pa 1500 sjukvárdsomrâden.

Tabell 7.7 Antal vårdtillfällena per 100 000 inv. år 1976 fördelade med hänsyn till vårdtidernas längd och tillgång per 1000 inv.

Antal Vårdtid vårdplatser per 1000 inv. -7 d 7-30 d 30-90 d 90-360 d 1 år- Totalt

“Inklusive burn- och ungdomspsykiatri.

166 Vârdresurser och va°/dumyttjande

Under 1976 avslutades 1 411 vårdtillfállen per 100 000 invånare inom den psykiatriska vården i Sverige. Vârdtiderna varierade kraftigt. Vårdtider understigande sju dagar omfattade totalt ca en tredjedel av alla vårdtillfallen (tabell 7.7). Medianvärdet för vårdtiderna ligger på 13,6 vårddagar. 17 procent av alla vårdtillfällen har en vårdtid mellan en och tre månader. Andelen vårdtillfallen med vårdtider på ett år eller mer är mycket litet. Naturligt nog dominerar dock denna begränsade patientgrupp med långa vårdtider bland dem som vid en viss tidpunkt är intagna i slutenvård. Landsting med stor tillgång på vårdplatser har relativt få vårdtillfällen under en vecka men flest vårdtillfällen med mycket långa vårdtider.

7.4 Den slutna vårdens utveckling och fördelning på diagnoser

Diagnospanoramat för de patienter som skrivs ut från den psykiatriska vården visar betydande Förändringar sedan 1962. 1 tabell 7.8 redovisas fördelningen av utskrivningar på olika vårddiagnoser under den studerade tidsperioden samt fördelningen av vårddagar fram till utskrivningstillfallet. Antalet vårddagar för utskrivna patienter med diagnos senil demens eller psykos med påvisbar organisk orsak innefattande bl. a. arteriosclerosis cerebri har varit väsentligen oförändrat under den studerade tidsperioden. Antalet vårdtillfallen för patienten med diagnosen schizcfreni har endast ökat i liten omfattning. Antalet vårddagar vid denna diagnos har reducerats med omkring 20 000 vårddagar per 100 0()O invånare. Detta mot-

Tabell 7.8 Antal utskrivningar och vårddagar per 100 000 invånare för utskrivna patienter fördelade efter huvuddiagnos och år vid samtliga psykiatriska kliniker och sjukhus (ej sjukhem)

Diagnos° Utskrivningar Index Vårddagaf e? 1976 1962 1970 1976 1962 = 1962” 1976 100 290 Senil o presenil demens 27 29 44 163 18 400 17 800 19 200 291 Alkoholpsykos 17 21 20 112 1 000 1 200 1 500 292- 294 - 25 20 22 88 7 100 7600 7 300 Psykos av annan påvisbar orsak 295 Schizofreni 88 109 114 129 77 600 83 900 59 600 296 Affektiv psykos 84 88 86 102 8 700 6 900 6 100 297- 299 Övriga psykoser 19 66 83 463 2 000 5 100 5 800 300 Neuros 174 284 284 163 8 500 10 900 9 400 301- Patologisk

Ijarkomani Ovriga diagnoser 46 74 142 309 7 000 9 400 10 700 Totalt 576 1013 1417 246 137 500 154 700 132100 “Som underlag för grupperingen har utnyttjats socialstyrelsens klassifikation av sjukdomar 1968. ”1962 räknat per kalenderår.

Vârdresuzser och 167

vârdumynjande

svarar för ett landsting med ca 300 000 invånare att vårdplatsbehovet minskat med omkring 170 platser. Diagnosen affektiv psykos har minskat, vilket kunde väntas med hänsyn till tillkomsten av effektiva behandlingsmetoder. Vid denna sjukdom har dessutom en förebyggande behandling tillkommit, lithiumprofylax, vilken allmänt tillämpas i klinisk praxis. Om denna metod har effekt, bör detta rimligen märkas även i minskad vårddagskonsumtion. Emellertid har vårddagarna för patienten med diagnosen “ej specificerad psykos ökat under den aktuella tidsperioden. Detta kan bero på förändrad praxis i diagnostik mellan grupperna. Diagnosen neuros ökar något och diagnos patologisk personlighet minskar. Den mest påtagliga förändringen är den kraftiga ökningen av patientgruppen med alkoholism som huvuddiagnos. Den orsakar närmare nio gånger så många utskrivningstillfállen och ca fyra gånger så många vårddagar 1976 som 1962. Däremot har ökningen för diagnosen alkoholpsykos varit betydligt mindre. Andelen vårdtillfallen inom psykiatrin med huvuddiagnos tydande på alkoholproblem ökade från 14 procent ill 39 procent. Andelen vårddagar ökade från drygt två procent till knappt åtta procent av samtliga. År 1976 utgjorde antalet individer som vårdats med alkoholdiagnos ungefär hälften av antalet vårdtillfällen med denna diagnos. För hela riket innebär detta att ca 22 000 personer med alkoholdiagnos detta år varit föremål för dygnetruntvård inom psykiatrin. Vårdtiderna varierar starkt men för en stor grupp är de korta. Närmare hälften av vårdtillfállen med alkoholdiagnos omfattade 1976 vårdtider under en vecka. Den kraftiga ökningen av vårddagar under gruppen övriga diagnoser kan möjligen förklaras av, att diagnos psykisk krisreaktion” har börjat användas i ökande utsträckning och hänförts hit. Tidigare redovisades sannolikt flertalet av dessa patienter under diagnoserna neuros eller patologisk personlighet. Under åren 1970 och 1976 redovisades betydligt l1er vårddagar för de under dessa år utskrivna patienterna än de vårddagar som under samma år producerades vid de lasarett och kliniker som berörs av patientstatistiken. Denna differens beror på, att en del patienter har vårdtider, som omfattar flera kalenderår bakom sig vid Under år 1970 svarade

utskrivningstillfállet.

de utskrivna patienterna för 12,4 miljoner vårddagar, medan totala antalet vårddagar under året vid de före detta mentalsjukhusen och klinikerna för allmänpsykiatrisk vård var 9,4 miljoner. År 1976 var motsvarande tal 11 respektive 8,5 miljoner. Minskningen i vårddagar förklaras med att man kunnat tillgodogöra sig effekterna av nya behandlingsmetoder framför allt för sjukdomsgruppen schizofreni. Denna diagnosgrupp svarar främst för det minskande antalet vårddagar. Ett antal patienter med mycket långa vårdtider har troligen kunnat skrivas ut under de två senaste decennierna. Av tabell 7.9 framgår fördelningen av patienter i sluten vård på åldrar och diagnosgrupper vid inventeringen den 21 mars. De diagnosgrupper där demenstillstånden återfinns (290 samt 292-294) omfattar tillsammans cirka 75 patienter per 100000 invånare, dvs. for hela riket cirka 6000 intagna personer. Fortfarande dominerar diagnosen schizofreni, som utgör huvuddiagnos för cirka 40 procent av samtliga inneliggande. För hela riket motsvarar detta drygt 11 200. Cirka 2 500 av de intagna patienterna eller drygt

168 Vârdresurser och SOU 1981 :2

våra/utnyttjande

Tabell 7.9 Patienter fördelade på åldersgrupper från patientinventering 79-03-21

Huvuddiagnos 15-44 15-64 65- Totalt Per 100 000

290 Senil 0 prescnil psykos 2 241 4439 4 742 57 291 Alkoholpsykol 39 263 334 626 8 292- Psykos av påvisbar 294 organisk orsak 102 173 l 159 1434 17 295 Schizofreni 2 231 3 769 5 246 ll 246 135 296 Affektiv psykos 332 521 684 l 537 18 297- 299 Övriga psykoser 583 524 612 l 519 18 300 Neuros 827 732 584 l 143 26 301- 302 Patologisk personlighet 409 140 112 661 8 303 Alkoholism 774 857 326 l 957 24 304 168 20 10 198 2

lflarkomani

Ovriga diagnoser 445 674 l 012 2 131 26

Totalt 5912 7 704 14 578 28 194 339

30 patienter per 100 000 invånare hade alkoholism eller alkoholpsykos som huvuddiagnos.

7.5 Skillnader mellan olika sjukhuvudmän

Antal värdti/_l/ällen och antal inneliggande patienter

Fördelningen av utskrivningstillfállen och antal vårddagar på de olikavisar stora skillnader mellan olika sjukvårdsområden. Desdiagnosgrupperna sa redovisas i detalj i bilaga 8 och 9. l tabell 7.10 redovisas områden med lägsta och högsta antal vårdtillfallen och inneliggande per 100 000 invånare. Vårdtillfállen med demensdiagnos är t. ex. sju gånger så vanliga i Jämtland som i Västmanlands läns landsting. Jämtlands läns landsting hör till de områden, som utnyttjar stort antal vårdplatser för demensvård inom psykiatrin. Även Hallands läns landsting med fortsatt lågt vårdplatsutnyttjande har högt antal vårdtillfállen med demensdiagnos. Schizofrena sjukdomstillstånd utgör en av psykiatrins viktigaste behand- Även här är skillnaderna betydande. Kronobergs läns landslingsuppgifter. ting har 47 vårdtillfállen per 100 000 invånare medan Blekinge läns landsting har mer än tre gånger så många. För gruppen manodepressiva psykoser liksom for gruppen övriga psykoser är också skillnaderna betydande. Även inom gruppen neuroser föreligger stora skillnader. Malmö kommun ligger lägst, medan Göteborgs kommun har högsta antalet vårdtillfállen. För diagnosgruppen alkoholsjukdomar ligger storstadskommunerna Göhögst med tre-fyra gånger så många vârdtillfallen som teborg och Malmö

flertalet landsting i mer glesbygdsbetonade områden. Även Stockholms läns

landsting ligger på en låg nivå. Detta kan till en del förklaras med att behandling av alkoholister även i sluten vård sker vid Mariapoliklinikerna. ~ Siffror därifrån ingår inte i patientstatistiken.

Vârclrøsz/rser och 169

va°rc/ulnyrt/amle

Tabell 7.10 Vårdtillfällen 1976 och antal inneliggande patienter 1979 per 100 000 invånare med fördelning på diagnoser”

Diagnos Vårdtillfállen 1976 lnneliggande patienter 1976

Lägsta Högsta Lägsta Högsta

290 Senil 0 presenil psykos 15 (U) 103 (Z) ll (U) 127 (Z) 291 Alkoholpsykos 5 (H. N) 42 (S) l (G) 22 (OG) 292- 294 Psykos av annan påvisbar orsak 8 (R) 39 (Y) 4 (N) 37 (OG) 295 Schizofreni 47 (G) 170 (K) 107 (O) 202 (K) 296 Affektiv psykos 56 (AC) 137 (Y) 9 (BD) 32 (G) 297- 299 Övriga psykoser 46 (K) 121 (AC) 9 (X) 30 (OG) 300 Neuros 167 (MM) 445 (OG) 9 (l) 45 (F) 301- Patologiskt person- 14 (O) 72 (Z) 2 (N) 23 (G) 302 lighetstyp m. m. 303 Alkoholism 333 (W) l 234 (OG) 12 (X) l (OG) 304 Narkomani 6 (AC) 93 (MM) l (E, G, K, 6 (MM) T, U, Y) uÖvriga diagnoser 56 (E) 437 (MM) 12 (Y) 46 (1) Totalt - 1 014 (AC) 2 295 (MM) 230 (U) 473 (F)

“Inom parentes anges respektive sjukvårdsområde.

1 sjukvârdsområden med de större städerna Stockholm, Uppsala, Göteborg, Malmö, Lund och Helsingborg ställs narkomandiagnos ca fyra gånger så ofta som i landet i övrigt. Vid bedömningen av dessa skillnader i fördelningen mellan diagnosgrupper måste man vara medveten om den oenhetliga tillämpningen av klassifikation inom psykiatrin. Från patientinventeringen bekräftas förekomsten av stora skillnader i patientsammansättningen i sluten vård mellan olika sjukvårdsområden, (tabell 7.10).

Fördelning av LSPV-värd mellan sjukvârdshuvudmännen

Antal vårdtillfállen med utnyttjande av LSPV (lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall) visar betydande variationer mellan olika sjukvårdshuvudmän. Detta framgår närmare av bilaga 9. Rapporteringen från Stockholms läns landsting och Malmöhus läns landsting har varit bristfällig. Därför kan dessa landsting och övriga sjukvårdshuvudmän i Skåne samt Hallands läns landsting, som utnyttjat vårdplatser i Malmöhus läns landsting, ej omfattas av jämförelsen. Även i övrigt föreligger viss osäkerhet i uppgifterna, vilka därför bör tolkas med stor försiktighet. 1 Blekinge, Jämtlands, Kalmar och Skaraborgs läns landsting förekommer tre till fyra gånger så många vårdtillfällen med utnyttjande av LSPV som i Västmanlands och Örebro läns landsting. Inom gruppen senil demens har bl. a. Blekinge, Kalmar och Skaraborgs läns landsting 50-60 utskrivna patienter som vårdats med LSPV per 100 000

170 Vârdresurser och SOU 1981 :2

vârdurnyrr/ande

invånare medan Västmanlands, Örebro och Södermanlands landsting endast har tre-fyra vårdtillfällen per 100000 invånare med utnyttjande av LSPV. För neurosdiagnos finns skillnader från tre till 36 vårdtillfállen. Alkoholismdiagnos har i Västermanlands och Örebro läns landsting förekommit med utnyttjande av LSPV vid fem-tio vårdtillfállen med stöd av LSPV per 100 000 invånare LSPV. medan i Jämtlands och Blekinge läns landsting motsvarande förekommit vid ca 150 vårdtillfállen per 100000 invånare.

Skillnader i va°rdumyttjande mellan grupper av sjukvårdshuvudmän med olika tillgång pâ vårdplatser

Antalet vårdtillfállen och inneliggande patienter vid inventeringen fördelade på olika diagnosgrupper redovisas i tabell 7.11 och 7.12, där sjukvårdshuvudmännen indelats i tidigare nämnda tre grupper efter vårdplatstillgång. Antalet vårdtillfállen visar ganska små skillnader mellan de tre grupperna sjukvårdshuvudmän. Något fler vårdtillfallen föreligger vid demens- och schizofrenidiagnos i områden med många vårdplatser.

Tabell 7.11 Vårdtillfillen år 1976 per diagnosgrupp per 100000 invånare efter vårdplatstillgáng, Antal vårdplatser 290 291 292- 295 296 297- 300 201 303 304 Övriga Totalt 294 299 302 per 1000 inv 39 19 20 110 77 86 286 36 462 47 157 1 337 -3.9 43 20 22 112 90 86 279 45 592 36 132 1 458 4,0-4,9 66 15 22 131 91 83 289 52 557 27 93 1 430 5,0- Hela riket 44 19 21 114 85 86 284 42 532 42 142 1 411

Fördelningen av inneliggande patienter vid inventeringen visar framför allt skillnader vid senil- och presenildemens och schizofreni. Således har gruppen med högt vårdplatsantal dubbelt så många demenspatienter intagna som gruppen med minsta antalet vårdplatser. Patienter med schizofrenidiagnos svarar som enskild diagnos för största skillnaden. Gruppen med flest vårdplatser har 70 fler intagna patienter per 100 000 invånare än gruppen med lägst vårdplatsresurser. Just patienter med diagnoserna senildemens och schizofreni torde oftast återfinnas inom den lilla andel vårdtillfállen med vårdtider som överstiger ett år (jämför tabell 7.7).

Tabell 7.12 Inneliggande patienter per diagnos per 100000 invånare, mars 1979

Antal vårdplatser 290 291 292- 295 296 297- 300 301- 303 304 Övriga Totalt per 1000 inv. 294 299 302

-3,9 46 9 15 109 15 17 23 8 18 3 22 284 4,0-4,9 58 7 20 147 20 19 25 8 27 2 28 359 95 3 14 179 26 18 31 11 27 l 34 440 5,0- Hela riket 57 8 17 135 18 18 26 8 24 2 26 339

SOU 1981 :2 Va°raresu/scr och vdrdumyttjande l7l

7.6 Andra regionala skillnader av betydelse

1 tabell 7.13 redovisas Försäljningsstatistik lör olika grupper av psykofarmaka. Även om konsumtionen Förmodligen avsevärt understiger Försäljningen, kan antas att de betydande regionala skillnaderna i försäljningen även äterspeglas i konsumtionen av dessa läkemedel. Observeras bör, att denna lörsäljningsstatistik härrör sig till indelningen i län och därigenom avviker något från indelningen i sjukvårdsområden.

Tabell 7.13 Försäljningen av medel vid psykiska rubbningar, organiska nervsjukdomar m. m. (farmakologisk grupp II) i antal DDD/1000 invånare dag 1977. (DDD=definierad dygnsdos)

Totalt hela riket 63,6 12,7 6,2 82,5

ll A = Hypnotika, sedativa, ataraktika ll B = Neuroleptika, antipsykotiska medel ll C = Antidepressiva medel Källa: Apoteksbolagets inleveransstatistik år 1977.

Malmöhus län inklusive Malmö kommun och Göteborgs och Bohus län inklusive Göteborgs kommun har landets högsta försäljning. Försäljningen av samtliga grupper ligger högt i båda länen. Sedativa säljs dock mest i Malmöhus län och neuroleptika och antidepressiva mest i Göteborgs och Bohus län. Norrbottens län ligger totalt sett på endast halva försäljningsvolymen vad gäller psykofarmaka jämfört med Malmöhus län och Göteborgs och Bohus län.

172 Vzirdresurser och vdrdumyttjande

Olikheter i sjukdomsfrekvens förklarar inte skillnaderna. Snarare torde olika behandlingstraditioner ha betydelse. Den låga försäljningen av neuroleptika, som noteras för Västmanlands län, kan till en del troligen förklaras av, att där inte finns något psykiatriskt lasarett. Vid närmare analys av siffrorna bör möjligheter av såväl överförskrivning som underförskrivning beaktas. Frekvensen av nybeviljade förtidspensioner/sjukbidrag på grund av mentala rubbningar också visar stora skillnader mellan olika län. År 1977 förekom detta som mest i 47 fall per 100000 invånare i Göteborgs län och som

minst i elva fall per 100 000 invånare i Älvsborgs län (Riksförsäkringsverket:

Allmän försäkring). Även frekvensen rapporterade genomförda självmord varierar starkt. De är ca tre gånger så många i Stockholms län som i Västerbottens län (SCB: Dödsorsaker).

7.7 Sammanfattande kommentar

Urvecklingstendenser av resurser och vårdutnyttjande inom psykiatrin har i detta Utvecklingen kapitel närmare beskrivits för tidsperioden från 1962 och framåt. Före denna tidsperiod förelåg en expansiv period med ständigt ökat antal vårdplatser. Antalet patienter som bereddes vård ökade och ändå syntes icke tillgodosedd

vårdefterfrågan finnas kvar ute i samhället.

Under de senaste decennierna har nya behandlingsmetoder blivit tillgäng- En utveckling har skett mot alltmera terapeutisk och liga inom psykiatrin. rehabiliterande målsättning. Långvarig vistelse på institution ses numera av de intagna patienterna och som negativ. Den kan leda till passivisering anpassning av dem till institutionerna snarare än till samhället. Den förändrade av psykiatrin har också resulterat i, att antalet sluinriktningen tenvårdsplatser kunnat minskas inom psykiatrin. Samtidigt har beläggningsgraden vid dessa minskat. Patientinventeringen från mars 1979 visar, att möjligheter nu finns att snabbt anpassa antalet vårdplatser till en storleksordning under 30 000. Drygt 10 år tidigare fanns 38000 vårdplatser. Denna utveckling har framför allt möjliggjorts genom förbättrad behandling av schizofrena patienter. insjuknande i schizofreni innebar tidigare ofta, att sjukhuset i praktiken blev dessa patienters hem. Numera kan de ofta utskrivas efter behandling i sluten vård. Det kan även konstateras förändringar i den andra riktningen. Således har antalet patienter med alkoholproblem ökat kraftigt under denna tid. Detta kan till en del ses som ett uttryck för att alkoholskadorna ökar i samhället. Det kan emellertid också bero på, att attityderna till att behandla alkoholister inom psykiatrin under denna tidsperiod förändrats. Det kan ha skett en förskjutning från andra vårdinstanser till psykiatrin. En vanligt uppfattning synes vara, att vård av åldersdemenser har ökat inom psykiatrin. Denna uppfattning får inget stöd i denna undersökning. Omfattningen av vård av åldersdemenser inom psykiatrin har totalt sett inte förändrats nämnvärt under tidsperioden 1962-1979. Däremot har den relativa andelen åldersdemenser på de före detta mentalsjukhusen ökat i

SOU l98l:2 Vârdresurser och

vârdumyrrjande

och med att det totala antalet intagna vid dessa kunnat reduceras. Denna uteblivna ökning torde bero på, att antalet vårdade åldersdemenser inom somatisk långvård ökat under den studerade tidsperioden. Dessutom kan tänkas, att den del som finns kvar inom psykiatrin har ökat i vårdtyngd. Andra inom psykiatrin intagna psykiatriska patientgrupper, främst schizofrent långtidssjuka, är i stor utsträckning över 65 år. Detta kan ge upphov till missuppfattningen att åldersdemenspatienterna har ökat i antal.

Skillnader mellan sjukvdrdshuvudmfinnen samr behov

av jördjupningsstudier

Tillgången på resurser for psykiatrisk vård varierar avsevärt mellan olika sjukvårdshuvudmän. Antal vårdplatser och tillgång på läkare varierar starkt. Antalet vårdtillfállen, vårddagar, inneliggande patienter och öppenvårdsbesök skiftar på motsvarande sätt. Det har även redovisats skillnader när det gäller olika diagnosgrupper och vårdtider. Även frekvensen av utnyttjandet av LSPV uppvisar stora olikheter. Det kan knappast vara olikheter i sjukdomsmönstret som är huvudorsak till allt detta. Snarare betingas variationerna av att psykiatrin är organiserad olika och att tillgänglighet och attityder varierar. Missbrukssjukdomarna har dock sannolikt högre frekvens inom storstadsområdena. Tidigare förekom generellt stor icke tillgodosedd vårdefterfrågan. Det fanns då behov av expansion, som dock kom att begränsas av ekonomiska faktorer. l Sverige hade staten huvudansvaret for den psykiatriska vården fram till 1967 och därigenom förelåg likartade ekonomiska förutsättningar för hela riket. Emellertid var verksamheten koncentrerad till stora mentalsjukhus, vars upptagningsområden ofta omfattade delar av flera sjukvårdsområden. De olika sjukvårdshuvudmännen har efter huvudmannaskapsforändringen därigenom kommit att disponera olika antal slutenvårdsplatser för sin psykiatriska verksamhet beroende på var de f. d. mentalsjukhusen var lokaliserade. Vårdapparatens storlek och antal vårdplatser kan också tänkas ha påverkats av skilda vårdideologier. En mera samhällsorienterad psykiatri kan tänkas leda till satsning på öppenvård och vara mindre beroende av slutenvårdsplatser. Skilda uppfattningar i vårdideologiska frågor kan därför ha resulterat i olika omfattning av slutenvården. Avgränsningen av psykiatrins ansvarsområde är inte alltid klar. Olika gränsområden finns. Långtidsvård av åldersdementa patienter planeras i framtiden ske samordnas med somatisk långvård. Sedan tidigare finns emellertid troligen olikheter i avgränsningen vad gäller denna patientgrupp. Motsvarande oklarhet kan på vissa håll ha funnits vad gäller fördelningen av vårdansvar för missbrukare mellan psykiatrin och nykterhetsvården. För långtidsvården av psykiskt handikappade, t. ex. schizofrena patienter med lätta restsymtom, kan motsvarande oklarheter ha funnits i ansvarsfördelningen gentemot socialvården. Variationer i lokal praxis kan här tänkas ha påverkat omfattningen av slutenvårdsresurserna. Oavsett vad skillnaderna i vårdplatstillgång beror på är det uppenbart att där slutenvårdsplatser finns, används de. Stor tillgång på slutenvårds-

174 Vdrdresurser och vdrdumyr(jamle

Platser förklaras oftast av att inom området funnits ett f. d. mentalsjukhus, 50m tidigare haft vårdansvar för patienter även från andra sjukvårdsomrâden. Det Verkar alltså som om själva existensen av en vårdinstitution i sig åstadkommer ett vårdutnyttjande. För att kunna studera systematiska skillnader hos sjukvårdshuvudmän med Olika tillgång på slutenvårdsplatser har huvudmännen indelats i tre SrUPPer- l gruppen med flest vårdplatser fördelar sig vårdtiderna på inneliggande Patienter på ett annat sätt än i övriga grupper. Antalet patienter med mycket korta vårdtider under en vecka är mindre, medan däremot antalet med mycket långa vårdtider över ett år är klart större. Intagning i sluten vård hos sjukvårdshuvudmän med högt antal vårdplatser tycks alltså innebära att sannolikheten för att långvarigt bli kvar på institution, är betydligt större än hos övriga grupper sjukvårdshuvudmän. Alternativa åtgärder till fortsatt slutenvård efter en akutintagning saknas troligen i större

utåträckning än hos övriga sjukvårdshuvudmän.

AW“ i Palientsammansättningen finns systematiska skillnader. Gruppen demensputienter är dubbelt så stor hos sjukvårdshuvudmän med flest vård- PlatSel Likaså är antalet intagna schizofrena betydligt större hos dessa hu- VUdmän- Det kan misstänkas, att det sker en viss övervård med negativa effekter som följd. Det finns emellenid även skäl att överväga om det sker undervård av vissa andra patientgrupper. Detta kan gälla äldre patienter är med denienstillstånd, där det redovisade antalet inom vissa landsting mycket litet. Motsvarande gäller även vården av alkoholmissbrukare. För att närmare klarlägga dessa Förhållanden krävs analyser av hur vårdsituati0nen Ser ut utanför psykiatrin inom bl. a. den somatiska långtidssjukvården 03h nykterhetsvården. Västmanlands läns landsting intar en viss särställning med landets minsta Omfattning av psykiatrisk vård. l Västmanlands har aldrig funnits något f. d. mentalsjukhus. Det kan därför ses som särskilt angeläget, att där närmare analysera den psykiatriska vården i relation till angränsande vårdområden. Från bl. a. USA har rapporterats, att om vårdplatserna för schizofrena Patienter underskrider en viss gräns, uppkommer risk for att dessa patienter hamnar i social misär. Då skillnaderna inom denna grupp även i Sverige är betydande, kan finnas anledning att närmare studera långtidssjuka schizofrenas sociala Förhållanden, när de inte vårdas på institution. Psykiatrin har utvecklats olika hos skilda sjukvårdshuvudmän. Därvid har en mångfald nya modeller att förnya psykiatrin vuxit fram. Erfarenheterna från Nackaprojektet har utförligt redovisats i en rad SPRI-rapporter. Rapporterna har visat ett minskat behov av att utnyttja slutenvård i samband med att kvalificerade öppenvårdsresurser tillkommit. På andra psykiatriska håll har Vuxit fram modeller med sektoriserad organisation och psykiatriska ÖDPenvårdsteam som givit liknande erfarenheter. Det bedöms angeläget att Systematiskt effekterna på den slutna vården i samband med att kartlägga Sådana Och andra former av nya verksamheter etableras. Det är också viktigt förändras. att se hur de psykiatriska patienternas livsforhållanden i Studien pekas också på de stora regionala skillnader som kan noteras

avseende försäljningen av psykofarmaka, skillnader i förtidspensionering

av självmord. Här finns ett På grund av psykiska orsaker samt frekvensen behov av fortsatta undersökningar.

l’a°;-drestuser och vârdumytzjande 175

SOU l98l:2

Den alkoholbetingade vården inom psykiatrin har ökat mycket kraftigt- Stora regionala skillnader i vårdens omfattning kan också noteras. Sjukvårdsutnyttjande betingad av alkoholkonsumtion, såväl inom den psYkiatriska som den somatiska sjukvården ter sig som mycket angeläget att närmare kartlägga.

Sjukdomspanorama

Av Göran Dahlgren, Curt-Lennart Spetz, Jerzy Einhorn

i Sjukdomspanorama 179

8 Inledning

I detta avsnitt sammanställs hälsodata från ett antal olika källor. l kapitel 9-25 presenteras olika sjukdomsgruppers betydelse som den framstår i tillgänlig statistik rörande långvariga sjukdomstillstånd, sjukskrivning, förtidspensionering, sjukvård och dödlighet. I kapitel 26 visar diagnosfördelningen i olika åldrar enligt ett mer begränsat antal källor. Kapitel 27 beskriver utvecklingen inom den slutna sjukvården och dödlighetsutvecklingen. I kapitel 28 redovisas försäljning och användning av läkemedel. Huvuddelen av diagnosrelaterade data från hälso- och sjukvården avser patienter inom den slutna vården. Tillgången på diagnosrelaterad statistik inom den öppna vården är begränsad. Detta innebär att ”sjukvårdens sjukdomspanorama oftast enbart kan relateras till den slutna sjukvården. I riksförsäkringsverkets statistik över sjukskrivningar ingår inte diagnos som en del av de centrala redovisningarna. 1966 och 1970 gjordes dock specialstudier (se också avsnittet “Allmänna hälsoindikatorer”). Riksförsäkringsverket gör årliga sammanställningar över nybeviljade förtidspensioner. I de levnadsnivåundersökningar, som utförs inom Statistiska centralbyrån, sätts diagnos på grundval av uppgifter som är insamlade vid lekmannaintervjuer. l föreliggande avsnitt redovisas översiktligt dessa olika sjuklighetsdata tillsammans med dödlighetsdata från SCB:s dödsorsaksstatistik per sjukdomsgrupp (= kapitel enligt WHO:s sjukdomsklassiñkation). Även diagnoser som satts av läkare efter en medicinsk undersökning kan vara ett relativt osäkert underlag för att beskriva omfattning och förändringar i sjukligheten. Specialister har en benägenhet att finna sjukdomar inom den egna specialiteten. Därför ökar t. ex. en reumatologs ankomst till ett område med stor sannolikhet antalet reumatiska diagnoser. Läkarnas utbildning - och därmed förändringar i denna utbildning påverkar alltså beskrivningar av sjukvårdens sjukdomspanorama. Behandlingen av samma sjukdom kan också variera mellan olika läkare och sjukhus. Det finns oftast ingen helt enhetlig vårdpraxis. Detta kan t. ex. innebära, att antalet vårddagar varierar för jämförbara grupper av patienter med samma sjukdom. Vårdorganisationens resurstillgång och effektivitet har självklart betydelse för hur många personer, som under en viss tidsperiod kan vårdas inom en organisation. Särskilt brukar tillgången på läkare och vårdplatser åberopas som en förklaring till olikheter i antal vårdade och vårddagar. (Har behandlats under avsnittet ”Sjukvårdsresurser och vårdutnyttjande“.)

180 Sjukdomspanorama SOU 1981 :2

Vidare är svårigheten att diagnostisera en sjukdom olika for olika sjukdomar och beroende av den situation där diagnosen sätts. Säkerheten torde därvid vara större för flertalet diagnoser som gäller kroppsskador än för många psykiatriska diagnoser. En obduktion ger ju också möjligheter till undersökningar och bedömningar, som inte kan utföras, medan patienten är i livet. Vi har här aktualiserat den osäkerhet, som finns beträffande samband mellan diagnosstatistik och patienters faktiska sjukdomar. för att undvika övertolkningar” av de data som redovisas. Osäkerheten är stor särskilt när man jämför olika geografiska områden och olika tidpunkter. Vi vill dock samtidigt understryka att diagnosstatistiken givetvis är den säkraste informationskällan för beskrivningar av olika patientgruppers sjukdomar. Dödsorsaksstatistiken omfattar samtliga avlidna under ett kalenderår, vilka vid tidpunkten for döden varit kyrkobokforda i Sverige. Dödfodda ingår ej i statistiken. Statistiken grundar sig dels på dödsbevis utfärdade av läkare, dels på s. k. dödsfallsaviseringar. 1971 blev dödsbevis obligatoriskt för samtliga avlidna personer i riket. Om inte läkare vårdat den avlidne före döden, måste en undersökning av den döda kroppen ske innan läkaren kan utfärda dödsbevis.

SOU 198 l :2 Sjukdomspanorama 181

9 Infektionssjukdomar och parasitära

sjukdomar

9.1 Ohälsoproñl

% 25 fl Män 20 Kvinnor I: Samtliga .’t Högstavärde %_ Lägstavärde

* v -- ?§33 :..:s:- 7-‘ ULF Sjukskrivn1970 2) Förtlds 1975 3) Öppen Sluten Döda 6) Förloradeár p g a 1975 Hdagar fall pens lörlor år vård 4) vård 5) 1977 död 1974 7) antal före 65ár 1978/79 1977 före 65år före 75 år 1)Personermedlångvarigsjukdom.SCB 1978 5) 15 sjukvárdshuvudmän 21 Rikslörsäklingsverket1974 6) Dödsorsaker.Sverigesofficiella statistik 3) Riksförsäkringsverket1977 7) Liv och hälsa 4)Tierp 1978, Diagnos/receptundersökningen 1978/79

Ovanstående diagram beskriver infektionssjukdomarnas och de parasitära sjukdomarnas andel av den totala sjukligheten och dödligheten mätt på olika sätt. Den vertikala skalan visar den procentuella andelen av respektive ohälsoindikator upplevd långvarig sjukdom, sjukskrivningsdagar etc., som faller inom denna sjukdomsgrupp. 100 procent motsvarar således summan for de 17 sjukdomsgrupper som återfinns som kapitelrubriker i socialstyrelsens Klassifikation av sjukdomar” 1968. Statistiska centralbyråns undersökning om levnadsförhållanden (ULF) omfattar den vuxna befolkningen i åldern 16-74 år. I ULF Förekommer frågan Har ni någon långvarig sjukdom, besvär efter olycksfall, något handikapp eller annan svaghet? De som svararja på denna fråga får även beskriva aktuella sjukdomstillstånd. Den första stapeln i diagrammet visar infektionssjukdomarnas och de parasitära sjukdomarnas andel av samtliga rapporterade Iångvariga sjukdomstillstånd i 1975 års undersökning (l). Staplarna som illustrerar sjukskrivningen år 1970, bygger på en sammanställning från riksförsäkringsverket 1974 (2). De vänstra staplarna anger infektionssjukdomarnas och de parasitära sjukdomarnas andel av det totala

182 Sjukdomspanorama SOU 198 l :2

antalet sjukskrivningsdagar och de högra deras andel av sjukskrivningsfallen. Som framgår av diagrammet är sjukskrivningsfall den indikator, som för infektionssjukdomar och parasitära sjukdomar har det högsta värdet, Även för förtidspensioneringar år 1975 återfinns två stapelpar. Det vänstra visar sjukdomsgruppens andel av antalet under året utfärdade förtidspensioner. I den högra har hänsyn tagits till den ålder, vid vilken den enskilde individen pensionerats. En beräkning har gjorts av antalet återstående levnadsår till 65 års ålder. Uppgifterna är hämtade från riksförsäkringsverkets preliminära statistik (3) och beträffande återstående levnadsår från Liv och hälsa (4). Stapeln över öppen sjukvård bygger på två olika undersökningar. Den ena avser läkarbesök vid hälsocentralen i Tierp 1978 och visar fördelningen på huvuddiagnoser (5). Den andra är en riksomfattande stickprovsundersökning, som utförts under perioden oktober 1978 - september 1979 av Sveriges läkarförbund, socialstyrelsen, Läkemedelsstatistik AB och Apoteksbolaget AB (6). Diagnosfördelningen från den senare undersökningen avser samtliga vid läkarbesök registrerade diagnoser, således inte enbart huvudorsaken till besöket. 1 stapeln har markerats det högsta respektive lägsta värde som angivits i någon av de två undersökningarna. För den öppna vården har inte gjorts någon särredovisning för män respektive kvinnor. Värdena beträffande sluten sjukvård avser 1977 och är hämtade från patientstatistiken i 15 sjukvårdsområden. Antalet vårdtillfallen har där reducerats så att endast ett vårdtillfálle tagits med per individ och huvuddiagnos. Därvid har den treställiga diagnoskoden använts. (Se bilaga 7.) Dödligheten är illustrerad på tre olika sätt. Det första stapelparet visar hur stor andel av samtliga dödsfall under år 1977, som haft infektionssjukdomar eller parasitära sjukdomar som underliggande dödsorsak enligt officiell statistik (7). De två övriga stapelparen är hämtade ur publikationen Liv och hälsa (4). På motsvarande sätt som beträffande förtidspensioneringar har här hänsyn tagits till den enskilde personens ålder vid dödsfallet. Antalet resterande år till en tänkt ålder av 65 respektive 75 år har därefter beräknats. Dessa beräkningar bygger på dödsfallen år 1974.

9.2 Sluten sjukvård

lnfektionssjukdomar och parasitära sjukdomar är inom den slutna sjukvården vanligast bland barn - framför allt spädbarn - samt därnäst i de högsta åldersklasserna. Per 1000 pojkar under ett års ålder vårdades 38 för någon sådan diagnos under 1977. Motsvarande tal för flickor var 35. l åldrarna över 85 år vårdades 10 män och 8 kvinnor per 1000 invånare. För samtliga åldersklasser tillsammans uppgick antalet vårdade till 4,3 per 1000 invånare. Skillnaden mellan män och kvinnor var liten. Omkring hälften av dem som vårdats för infektionssjukdomar eller parasitära sjukdomar har haft diagnosen enterit eller andra diarrésjukdomar.

SOU l98l :2 S/ukdomspanorama 183

10 Tumörer

10.1 Ohälsoprofil

it 30-4

25‘ Mä E Kvinnor 2° ‘ /////4Samtliga - :w 1.4- Högstavärde I I Lägstavärde 15A %¢—

10-

UL975 1) Sukskrivn 1970 2) Fortidspens 1975 3) Öppen Slutenm Förloradeárøga

dagar tall antal lorlor år vård 4) värd 5) 1977 död 1974 7) före 65år 1978/79 1977 före 65 år före 75 år

1)Personermedlångvarigsjukdom.SCB1978 5) 15sjukvárdshuvudmän A 2) Riksförsäkringsverket1974 6) Dödsorsaker.Sverigesofficiella statistik 3) Riksförsäkringsverket1977 7) Liv och hälsa 4)Tierp 1978,Diagnoslreceptundersbkningen 1978/79 x) Däravmaligna

Som framgår av ovanstående diagram ger de olika dödlighetsindikatorerna det största utslaget För tumörsjukdomarna. Däremot har tumörerna en liten andel framför allt i ULFzs intervjusvar och bland sjukskrivningsfallen. De könsdifferentierade staplarna är lör kvinnorna genomgående högre än för männen. Om man jämför de olika dödlighetsindikatorema, ser man, att skillnaden mellan könen är betydligt större för antalet förlorade år än för antalet döda. Detta tyder på, att kvinnorna relativt oftare drabbas av en tidig död i någon tumörsjukdom eller att någon annan sjukdomsgrupp i större utsträckning drabbar männen i tidiga år.

184 Sjukdomspanorama SOU 198 l :2

10.2 Cancerforekomst

1974 registrerades i Sverige nära 32 000 nya cancerfall (8). Detta motsvarar 4,2 nya fall per 1000 män och 3,5 per 1000 kvinnor. Bland kvinnorna är bröstcancer den vanligaste formen av cancer med 23 procent av alla cancerfall. Därefter följer gynekologiska tumörer och cancer i tjock- och ändtarmen. Hos männen svarar prostatacancer for 21 procent av alla nya fall. Närmast i storleksordning följer lungcancer och tjocktarms- och ändtarmscancer. Under perioden 1965-1974 har antalet nyupptäckta fall for män ökat med 1,9 procent per år och for kvinnor med 1,0 procent. Över genomsnittet har ökningen varit för Lex. lung- och luftrörscancer, prostatacancer, levercancer, hudcancer och leukemi. Canceri magsäcken visar en avtagande trend. Även antalet nyupptäckta fall av cancer i livmodershalsen har minskat sedan 1965. Då registrerades ett maximum, vilket kan ha haft samband med ökande hälsokontroller. Den totala ökningen av antalet registrerade nya cancerfall per år, under de 17 år för vilka uppgifter kan hämtas ur cancerregistret, uppgår till över 60 procent. Risken att drabbas av cancersjukdom ökar mycket starkt med stigande ålder. För kvinnorna börjar en kraftig ökning i 40-årsåldern. Ett tiotal år senare har ökningstakten för männen blivit av samma omfattning och från 60-års-åldern blir risken högre for män än för kvinnor. Skillnaden ökar därefter stadigt med stigande ålder. __ Stora geografiska skillnader i cancerfrekvens har registrerats. Den mest utpräglade riskgruppen är storstadsbefolkningen. 1959-65 var den relativa frekvensen av nyupptäckta fall 1,5 gånger högre i de tre storstäderna än på landsbygden. Vissa tumörformer är vanligare bland utövare av vissa yrken. Lungcancer är t. ex. vanligare hos gruvarbetare, och cancer i näsan och näsans bihålor hos träarbetare. Anställda inom asbestindustirn har förhöjd frekvens av cancer i lunga och lungsäck, särskilt om de är rökare. Bruket av tobak, främst cigarettrökning, torde tillsammans med den ökade medellivslängden vara den främsta anledningen till ökningen av flera cancerformer. En fördjupningsstudie om cancer skriven av professor Jerzy Einhorn återfinnes i bilaga 1.

10.3 Sluten sjukvård

8,6 personer per 1000 invånare vårdades 1977 for någon tumördiagnos. Som framgår av diagram 10.1 ökar i denna sjukdomsgrupp den relativa frekvensen av vårdade med stigande ålder. Ett litet undantag utgör de allra yngsta barnen. Bilden är likartad for samtliga tumörsjukdomar tillsammans som for undergruppen maligna tumörer. Diagrammet visar också, att frekvensen bland kvinnorna ökar mer i relativt unga åldrar, medan den bland männen uppvisar en dramatisk ökning

Sjukdømspanorama 185

ll _ Män :f: Samtliga tumörer 40 - 4. + .,. + + + + + Maligna tumorer

30 - _ — l_ . Kvinnor / + + + + -J xx+ 20 -

10 -

Diagram 10.! Vârdade med tumärdiagnøs per I I I T l ; 1 000 invånare i respektive O 1-14 15-24 25-44 45-64 65-74 75-84 85- Ålder ålder 1977.

i åldrarna över 50-60 år. Antalet vårdade per l 000 invånare för samtliga åldersgrupper tillsammans uppgick för kvinnor till 10 och för män till 7,0. l åldersgrupperna 0-14 år för kvinnor och 0-24 år för män Förekommer i stort sett endast diagnosen leukemi och diagnoser som döljer sig under samlingsbeteckningen “andra tumörer” (såväl maligna som benigna). Bland kvinnor i åldersgruppen 25-44 år har olika typer av, livmoderstumörer en hög frekvens. Som framgår av tabell 10.1 är dessa tumörer till större delen benigna i åldrarna 24-64 år. De maligna tar sedan med ökande ålder allt större andel. Bröstcancer är den vanligaste tumörformen för kvinnor i alla åldrar från 45-64 och uppåt.

Tabell 10.1 Vårdade kvinnor per 1000 i 15 sjukvårdsområden 1977

25-44 år 45-64 år 65-74 år 75-84 år 85- år

Bland kvinnor i åldrarna över 75 år är malign tumör i tunntarm och grovtarm vanligare än livmoderstumörer. . Bland män i åldern 25-44 år är leukemi den vanligaste tumördiagnosen. I åldern 45-64 år är malign tumör i luftstrupe, luftrör och lunga vanligast. 1 alla högre ålderklasser dominerar malign tumör i prostata. Antalet vårdade män per 1000 invånare för de två sistnämnda diagnoserna för några åldersklasser framgår av tabell 10.2.

186 Sjukdomspanorama

Tabell 10.2 Vårdade män per 1 000 i l5 sjukvårdsområden 1977

45-64 år 65-74 år 75-84 år 85- år

Lungcancer 0,9 2,9 3,7 2,0 Prostatacancer 0,5 4.0 10,4 12,0

10.4 Dödlighet

Tumörer var 1977 den vanligaste dödsorsaken bland kvinnor i åldern 35-64 år. I samtliga övriga åldrar utom 0-4 år var tumörer den näst vanligaste dödsorsaken både för män och kvinnor. Den totala dödligheten i tumörer var 2,6 per 1000 män och 2,2 per 1000 kvinnor. Dödligheten i tumörsjukdomar ökar från 40-50 års ålder mycket snabbt med stigande ålder. Uppgift saknas om hur dödligheten är fördelad i Sverige mellan olika socioekonomiska grupper och olika yrkesgrupper. Dessa förhållanden har studerats i våra nordiska grannländer. I Finland har två studier gjorts över olika dödsorsakérs Fördelning på olika sociala klasser under perioderna 1969-71 (9) respektive 1969-72 (10). 1 den första studien har mortalitetsdata inhämtats från cirka 45 000 dödsfall bland personer, som vid sin död var mellan 25 och 64 år gamla. Den andra studien omfattar nära 180 000 dödsfall. l Danmark har drygt 75 000 dödsfall bland 20-64 åringar 1970-75 studerats (11). 1 Norge har man undersökt ca 120000 dödsfall under åren 1970-73 varav 45000 avsåg personer i åldern 20-69 år (12). Vid de finska beräkningarna var dödsfallen åldersstandardiserade. Materialet har indelats i följande fem socioekonomiska klasser: Högre funktionärer Lägre funktionärer

UIJ£nI~)~—-

Yrkesutbildade arbetare Icke yrkesutbildade arbetare Jordbrukare

Tabell 10.3 Dödligheten i tumörsjukdomar perl 000 män respektive kvinnor i åldern 25-64 år i olika socioekonomiska klasser i Finland 1969-71

Skillnaden mellan de olika klasserna är störst bland männen (tabell 10.3). Dödligheten i tumörsjukdomar är omkring 75 procent högre bland manliga arbetare utan yrkesutbildning än bland högre funktionärer (högre tjänstemän, akademiker och likställda). 1 materialet för perioden 1969-72 har dödligheten i olika typer av tumörer studerats för åldersgruppen 15-64 år. Därvid fann man bland män hög över-

SOU 1981 :2 S/ukdomspanorama 187

dödlighet för icke yrkesutbildade arbetare i lungcancer och cancer i magsäcken. Däremot hade de en låg dödlighet i leukemi och cancer i tunnoch grovtarm. För de två senare cancertyperna samt för prostatacancer hade högre funktionärer den högsta dödligheten. Bland kvinnorna noterades höga dödlighetsindex för socioekonomisk klass l i bröstcancer och cancer i tunn- och grovtarmen, för klass 3 och 4 i lungoch livmoderhalscancer samt för klass 5 i magsäckscancer. I den danska undersökningen användes följande socioekonomiska gruppenng. Företagare, inkl lantbrukare Medhjälpande makar

ONQII-AlaJI\)v—

Funktionärer Yrkesutbildade arbetare Arbetare utan yrkesutbildning Icke förvärvsarbetande.

Tabell 10.4 Aldersstandardisetat dödlighetsindex för tumörsjukdomar för olika socioekonomiska grupper i åldern 20-64 år i Danmark 1970-75

Alla yrkesverksamma 100 100

Bortsett från gruppen icke Förvärvsarbetande har de yrkesutbildade arbetarna högst indexvärde (tabell 10.4). Särskilt höga indexvärden har män i denna socioekonomiska klass för cancer i andningsorganen och i urogenitalorganen. Även icke yrkesutbildade har hög dödlighet i cancer i andningsorganen. Kvinnor i denna grupp har också höga värden för cancer i urogenitalorganen. Kvinnliga företagare och funktionärer visar högst dödlighetsindex för bröstcancer. Bland män har kypare, kockar och bagare särskilt hög cancerdödlighet liksom servitriser och kallskänkor bland kvinnor. Låg cancerdödlighet har bl. a. och jordbrukare.

olika lärargrupper

l den norska studien har en gruppering i fem socioekonomiska klasser gjorts. Dessa klasser bygger på yrkesgrupper och omfattar endast yrkesverksamma. Klass A-D har en social rangordning så att klass A har högst status och klass D lägst. I klasserna A och B återfinns de flesta tjänstemannagrupper och företagare. Klass C och D omfattar arbetaryrken. De flesta yrken i klass D kräver ingen yrkesutbildning. Klass E står utanför rangordningen. Den omfattar arbetsledare inom jord- och skogsbruk. Socioekonomisk klass E har låg dödlighet i tumörer både för män och kvinnor. l klass A har männen låg och kvinnoma hög cancerdödlighet (tabell 10.5). Liksom i Finland och Danmark hade de icke yrkesutbildade manliga arbetarna i Norge (klass D) särskilt hög dödlighet i lungcancer. Klass B

188 Sjukdomspanorama

har hög dödlighet i prostatacancer. En hög dödlighet lör kvinnor i klass A i bröstcancer överensstämmer också med resultaten från Finland och Danmark. Särskilt höga dödlighetsindex lör män återfanns i Norge hos verksamma inom kemisk processindustri, gruv- och sprängningsarbetare samt hotelloch restaurangarbetare. Låg dödlighet i tumörer hade liksom i Danmark bl.a. män med pedagogiskt arbete samt jordbrukare. (Se även bilaga 4.)

Tabell 10.5 Åldersstandardlserat dödllghetsindex för tumörsjukdomar för olika socioekonomiska grupper l åldern 20-69 år l Norge 1970-73

Alla yrkesverksamma 100 100

SOU 198|:2 Sjukdomspanorama 189

11 Endokrina

systemets sjukdomar, nutritionsrubbningar och

ämnesomsättningssjukdomar

11.1 Ohälsoproñl

% i 2°‘ E Mån Kvinnor 15 Samtliga r—-:1— Högstavärde I I . Lä t gs av r e åd -

ULF1975 1) Siukskrivn 1970 2) Förtidspens 1975 3) Öppen Sluten Döda 6) Förloradeår p g a dagar tall antal förlor år vård 4) vård 5) 1977 död 1974 7) tore 65år 1978/79 1977 före65 år före 75år 1)Personermedlångvarigsjukdom.SCB1978 5) 15sjukvárdshuvudmän 2) Riksförsäkringsverket1974 6) Dödsrosaker.Sverigesofficiella statistik 3) Riksförsäkringsverket1977 7) Livoch hälsa 4)Tierp 1978,Diagnos/receplundersökningen 1978/79

Av diagrammet ovan framgår, att sjukdomsgruppen är relativt liten oberoende av studerad indikator. Det högsta värdet uppvisar ULF-studien. Enligt den är också sjukdomsgruppen betydligt vanligare bland kvinnor än bland män - 46 kvinnor och 26 män per 1000 har uppgivit sig lida av någon av gruppens sjukdomar. För den vanligaste diagnosen (diabetes) finns ingen skillnad mellan könen.

11.2 Sluten sjukvård

Totalt vårdades 3,4 personer per 1000 med någon diagnos inom denna grupp i de 15 undersökta sjukvårdsomrâdena 1977. Sjukdomsgruppen är med undantag av åldrarna över 85 år något vanligare bland kvinnor än bland män - 4,1 resp. 2,8 vårdade per 1000 invånare. Vanligast är sjukdomarna bland spädbarn samt i åldrarna från 65 år och uppåt.

190 Sjukdomspanorama SOU 1981 :2

12 Blodbildande organens och blodets

sjukdomar

12.1 Ohälsoprolil

°/o ll 20-

m Män

15 Kvinnor

7///Å Samtliga - 10_ .r -14- Högstavärde Lägstavärde

4-

5-»

r - i i - q rzrar777l nvvv-(1 ngar!? mm.run :o:~0 Inn! ULF1975 1) Slukskrivn 19702) Fortidspens 1975 3) Öppen Sluten Döda 6) Förloradeár p g a dagar tall antal iorlor år várd 4) vård 5) 1977 cod 1974 7) löre 65 år 1978/79 1977 före 65ár före 75 år 1)Personermed långvarigsjukdom.SCB1978 5) 15 sjukvárdshuvudmän 2) Riksförsäkringsverket1974 6) Dödsorsaker.Sverlgesofficiella statistik 3)Riksförsäkringsverket1977 7) Livoch hälsa 4)Tlerp1978, Diagnoslreceptundersokningen 1978/79

Som framgår av diagrammet här ovan är sjukdomsgruppen kvantitativt mycket liten, oavsett vilken måttstock man väljer.

12.2 Sluten sjukvård

Totalt sett skrevs endast 0,74 personer per 1000 invånare ut med denna diagnos 1977. Sjukdomarna är minst förekommande i åldrarna 25-64 år och ökar därefter något med stigande ålder. Anemier är den vanligaste undergruppen av diagnoser i alla åldrar över 45 år.

Sjukdomspanorama 191

13 Mentala

rubbningar

13.1 Ohälsoprofil

°/o A 35-

30-.

25- E Man

Kvinnor 20 7///fl Samtliga

j -31- Högstavärde 15 - Lägstavärde +-

.- - - - - n f. . . Wo . . u’ 5 _

E . : . §{o’o

Po fo 5:3 . :: :XR2——-1 $7 ULF1975 1) Sjukskrivn 19702) Förtidspens1975 3) Öppen Sluten Döda 6) Förloradeår pga dagar fall antal lörlor år vård 4) värd 5) 1977 död 1974 7) före 65år 1978/79 1977 före 65 är före 75 år

1)Personermedlångvarigsjukdom.SCB1978 5) 15 sjukvárdshuvudmän 2) Riksförsäkringsverket1974 6) Dödsorsaker.Sverigesofficiella statistik 3) Riksförsäkringsverket1977 7) Livoch hälsa 4)Tierp 1978,Diagnorlreceplundersökningen 1978/79

Mentala rubbningar är en volymmässigt betydelsefull sjukdomsgrupp framför allt om man använder förtidspensionering som måttstock. Man får därvid ett större utslag, om man mäter i förlorade år, än om man mäter i antal pensionerade. Detta innebär, att relativt många förtidspensioneras i unga år. Även mätt i sjukskrivningsdagar och antal vårdade i sluten vård är mentala rubbningar en relativt stor sjukdomsgrupp. Enligt Gunnar Inghe (13) är vissa psykiska sjukdomar - framför allt schizofreni vanligare i lägre socialskikt. Beträffande neuroser föreligger inget entydigt fördelningsmönster. I ett flertal utländska studier har man dock

l92 S/ukdomspanorama

kunnat iaktta, att “utbredningen av neuroser minskade med stigande inkomst och steg åter i den högsta inkomstgruppen. Inghe sammanfattar: “Det kan därför sägas, att hittills företagna undersökningar om sambandet mellan psykisk sjukdom och social nivå delvis är motstridiga. Detta gäller särskilt utbredningen av psykiska insuflicienstillstând som i vissa undersökningar befunnits vanligare i högre, i andra däremot i lägre socialskikt, medan somliga inte visat någon nämnvärd variation i detta hänseende. Utbredningen av mano-depressiv psykos tycks, enligt något så när samstämmiga uppgifter, inte variera nämnvärt. De flesta undersökningar synes visa, att schizofreni är överrepresenterat i de lägre sociala skikten”.

13.2 Förtidspensionering

Antalet nybeviljade fortidspensioner på grund av mentala rubbningar var 1966 5 200 och hade 1975 ökat till 7 300 och 1976 till 7 500. Denna ökning var procentuellt något mindre än den totala ökningen av förtidspensioneringarna. Knappt var femte fortidspensionering motiverades 1976 med psykiska besvär. Andelen varierar starkt med den pensionerades ålder, vilket framgår av följande redovisning.

Ålder. år Förtidspensioneringar motiverade av mentala rubbningar, % 16-29 65 30-44 45 45-59 l 8 60-64 8

I den yngsta åldersgruppen är psykisk utvecklingsstörning den vanligaste psykiatriska diagnosen. I högre åldrar dominerar neuroser och liknande tillstånd, medan psykoser i samtliga åldrar svarar för ca 20-30 procent av de fortidspensioner, som beviljas p. g. a. mentala rubbningar (14).

13.3 Sluten sjukvård

Totalt vårdades inom undersökningsområdet 10 av 1 000 invånare i sluten vård för mentala rubbningar. _ Sjukdomsgruppen är en vanligare utskrivningsdiagnos bland män än bland kvinnor. Totalt noterade männen 12 och kvinnorna 8,2 utskrivna per l 000 invånare 1977. Den manliga överrepresentationen hänför sig framför allt till åldrarna 25-64 år. För denna åldersgrupp uppgick antalet utskrivna män till 18 per 1000 invånare mot 10 per 1000 for kvinnor. I de allra högsta åldrarna är mentala rubbningar vanligare bland kvinnor än bland män. Allra vanligast är de bland kvinnor över 84 år. För denna grupp är frekvensen 21 per 1000 invånare.

SOU 1981 :2 Sjukdomspanorama 193

14 och

Nervsystemets sinnesorganens sjukdomar

14.1 Ohälsoproñl

% il 20-

Kvinnor 15_‘ . , V//fl Samtliga “^_1- Högstavärde Lägstavärde

4-

ULF1975 1) Sjukskrivn 1970 2) Förtidspens Öppen Döda 6) Förloradeår p g a dagar tall antal vård 4) vård 5) 1977 död 1974 7) före65 ár 1978/79 1977 före65 år före 75 år 1)Personermedlångvarigsjukdom.SCB1978 5) 15 sjukvárdshuvudmän 2) Riksförsäkringsverket1974 6) Dödsorsaker.Sverigesolliciella statistik 3) Riksförsäkringsverket1977 7) Liv och hälsa 4)Tierp 1978, Diagnos/receptundersökningen 1978/79

ULF-studien och undersökningarna från den öppna sjukvården är de indikatorer som ger de högsta värdena för nervsystemets och sinnesorganens sjukdomar.

14.2 SCB:S levnadsnivåundersökningar (ULF)

Enligt ULF 1975 lider 66 av 1 000 personer i åldrarna 16-74 år av långvariga sjukdomar i nervsystemet och sinnesorganen. För kvinnor är andelen tio procent högre och För män är den tio procent lägre. Av de 66 har knappt 20 uppgivit någon ögonsjukdom ‘och nästan lika många någon öronsjukdom. I åldrarna under 45 år är sjukdomsgruppen den näst vanligaste. I de högre åldrarna ökar visserligen förekomsten men inte lika snabbt som cirkulationsorganens och rörelseorganens sjukdomar.

194 Sjukdomspanorama

14.3 Sluten sjukvård

Nervsystemets och sinnesorganens sjukdomar är vanligast i åldrarna 0 år och över 65 år. Allra vanligast är dessa sjukdomar i åldersgruppen 75-84 år (19 vårdade per 1 000 invånare 1977). Utslaget över samtliga åldersgrupper uppgick antalet vårdade till 5,6 perl 000 invånare -lika för män och kvinnor. I åldrarna över 65 år är grå och grön starr vanliga diagnoser. Tabell 14.1 visar antal vårdade per 1000 invånare med dessa diagnoser.

Tabell 14.1 Antal utskrivna med grå eller grön starr som huvuddiagnos per 1 000 män respektive kvinnor i vissa åldersgrupper i 15 sjukvårdsområden 1977

65-74 år 75-84 år 85- år

Grå starr män 2,1 6,2 6,8 Grå starr kvinnor 2,6 6,5 7,5 Grön starr män 2,7 4,1 3,4 Grön starr kvinnor 2,9 4,2 2,9

De vanligaste diagnoserna inom denna grupp bland barn under ett år är inflamation i melianörat och mastoidit. Antalet utskrivna per 1000 invånare med denna diagnos var lör pojkar 9 och för flickor 7.

Sjukdomspanorama 195

15 Cirkulationsorganens sjukdomar

15.1 Ohäisoproñl

°/o

so m man

Kvinnor 30 _l V//fl Samtliga 25 - :-»-a4— Högstavärde . 4- Lägstavärde

20 -

15 ‘

10-

5 -4

ULF1975 1) slukskrivn 19702) Förtidspens Öppen Sluten dagar fall antal förlor år färd 4) vård 5) död 1974 7) före 65 är 1978/79 1977 före65 år (öre 75ár 1)Personermedlångvarigsjukdom.SCB1978 5) 15 sjukvårdshuvudman 2) Riksförsäkringsverket1974 6) Dodsorsaker.Sverigesofficiella statistik 3) Riksförsäkringsverket1977 7) Livoch hälsa 4)Tlerp 1978,Diagnoslreceptundersokningen 1978/79

Av diagrammet ovan framgår att hjärt- och kärlsjukdomarna är en dominerande sjukdomsgrupp i stort sett oavsett hur man mäter. Endast om man ser till antalet sjukskrivningsfall, är andelen cirkulationssjukdomar relativt liten. Mest dominerar sjukdomsgruppen med avseende på antal döda. Cirkulationsorganens sjukdomar blir mindre dominerande, om man mäter i törlorade år på grund av död än i dödlighet oavsett ålder. Detta återspeglar, att cirkulationsorganens sjukdomar är en mycket vanlig dödsorsak i åldern

196 S/ukdomspanorama sou 1981:2

över 65 år. Även förtidspensioneringar p. g. a hjärt- och kärlsjukdomar sker i jämförelse med andra pensioneringsorsaker vid en relativt hög ålder. Ett annat mått, som inte redovisas i denna rapport, är antalet vårddagar i sluten vård. Mätt med det måttet är cirkulationsorganens sjukdomars andel omkring dubbelt så stor som med det här använda måttet från sluten vård.

15.2 SOFI:s

levnadsnivåundersökning

På basis av Institutets for Social Forskning (SOF I) levnadsnivåundersökning 1974 (15) har Stockholms läns landstings regionplanekontor studerat frekvensen av olika cirkulationsbesvär i olika socialgrupper i Stockholms län. De intervjuade personerna har fått uppge, om de under de senaste 12 månaderna haft cirkulationsbesvär. Nedan redovisas några resultat. Siffrorna avser hela den vuxna befolkningen i Stockholms län. Som framgår av diagram 15.1 har socialgrupp III genomgående avsevärt . - _ högre andel med cirkulationsbesvär än övriga socialgrupper.

3225215211222 piziiigl;

4 I. Under perioden 1968 till 1974 har en signifikant ökning skett av andelen

med bröstvärk gmkho/msk,-,1 med 0,,-ka i socialgrupp III (+ 4,8 procent). I övrigt har endast mindre, cirkularionsbesvär. icke signifikanta förändringar skett.

Procent 20 -

18-

16- 15,5 .a 3* .J 14- 12,8 12_ 11,7 10,6 10-

7,6

1,4

f :3:\\\ 7)

Blodtryck Yrsel Åderbráck (Bensvull- Hjärtsvag- Bröstvärk Andnöd

Hjärtinfarkt nad het 1) Uppgift saknas

D Soc.grp l

Soc.grp |I Soc.grp Ill

sou 1931;: Sjukdomspanorama 197

15.3 SCB:s levnadsnivåundersökning (ULF)

Enligt ULF-undersökningarna för åren 1975 och 1976 led 115 personer per 1 000 av cirkulationssjukdomar. För år 1975, då även en redovisning efter ålder och kön gjorts, var motsvarande siffra 134 per 1 000. Bland kvinnorna var andelen 164 per 1000 och bland männen 105 per 1000. Den andel, som vid intervjuerna 1975, uppgav sig lida av hjärt- och kärlsjukdomar, ökar med stigande ålder, från 40 och därunder per 1 000 invånare i åldrarna under 45 år till drygt 100 i åldern 45-54 år, 270 i åldern 55-64 år och över 450 per 1000 invånare i åldern 65-74 år. Av dem som svarat, att de lider av någon sjukdom i cirkulationsorganen, har omkring hälften uppgett, att de har högt blodtryck.

15.4 Sluten sjukvård

Hjärt- och kärlsjukdomar är den grupp av diagnoser som svarar for det största antalet vårdade. Om de 15 undersökta sjukvårdsområdena är representativa for hela Sverige, vårdades i sluten sjukvård 1977, cirka 130 000 personer for sjukdomar i cirkulationsorganen. Antal vårdade män var 18 per 1000 invånare. Motsvarande siffra for kvinnor var 14 per 1000, och för män och kvinnor tillsammantagna 16 per 1000. Inom åldrarna under 25 år förekommer hjärt- och kärlsjukdomarna i mycket låg frekvens. Fr. 0. m. åldersgruppen 45-64 år för män samt i gruppen 65-74 år för kvinnor utgör dessa sjukdomar den vanligaste sjukdomsgruppen. 1 de allra högsta åldersklassema hade en tredjedel av de utskrivna vårdats for någon cirkulatlonssjukdom. Andelen långvarigt sjuka med cirkulationssjukdomar ökar liksom andelen döda i cirkulationssjukdomar också mycket starkt med stigande ålder. Som framgår av diagram 7.2 ligger dock ULF-kurvans stigning åldersmässigt tidigare och dödsorsakskurvans senare än slutenvårdskurvans. De tre vanligaste diagnoserna bland cirkulationssjukdomarna är akut hjärtinfarkt, andra ischemiska hjärtsjukdomar och cerebrovaskulära sjukdomar. Akut hjärtinfarkt är vanligast bland män i åldrarna 45-74 år. För män äldre än 75 år och for kvinnor i alla åldrar är cerebrovaskulära sjukdomar vanligare (tabell 151).

Tabell 15.1 Antal utskrivna per 1000 män respektive kvinnor för de vanligaste hjärt- och kärlsjukdomarna i 15 sjukvårdsområden

45-64 år 65-74 år 75-84 år 85- år

198 Sukdomspanorama

Per 1000 invánare Lángvarigt A vårdade Lángvarlgt sjuka Sluka Döda enligt ULF

150 -- 300 Män sluten vård

_. Män död I Kvinnor sluten várd 1 Kvinnor död r 100 ~- 200

50 —

Diagram 15.2 Långvarig! sjuka I 975. utskrivnafrán sluren gukvârd och döda 1977 i cirkulationsorganens sjukdomar per 1 000 invånare. 0 1-1415-24 2544 45-64 65-74 75-84 85- Alder

Den enda större hjärt- och kärlsjukdom, som enligt statistiken från sluten vård drabbar kvinnor i en klart högre frekvens än männen, är varicer i nedre extremiterna. Relationen for denna diagnos är 1,4 vårdade per 1 000 för kvinnor mot 0,8 för män. Diagnosen är vanligast i åldern 45-64 år. Bland kvinnorna förekommer den oftare i denna åldersgrupp än cerebrovaskulära sjukdomar.

15.5 Dödlighet

Cirkulationsorganens sjukdomar är den vanligaste dödsorsaken bland män över 44 år och bland kvinnor över 64 år. För samtliga män är dödligheten 6,2 per 1000 och för kvinnor är den 5,1 per 1000. Över hälften av alla dödsfall bland män över 60 år orsakas av någon hjärt- och kärlsjukdom. För kvinnor ligger motsvarande gräns cirka tio år

Sjukdomspanorama 199

högre. 1 åldrarna över 90 år orsakas två dödsfall av tre av någon sådan sjukdom. I avsnittet om tumörer presenterades några studier om dödlighet i olika socioekonomiska grupper och yrkesgrupper i övriga nordiska länder (sid 186). Nedan redovisas några resultat rörande dödligheten i hjärt- och kärlsjukdomar från dessa studier. [Finland var dödligheten i cirkulationsorganens sjukdomar 1969-71, som framgår av tabell 15.2, drygt 50 procent högre bland arbetare utan yrkesutbildning (klass 4) än bland högre funktionärer”, dvs. akademiker, högre tjänstemän och likställda (klass 1) (9).

Tabell 15.2 Dödlighet i cirkulationsorganens sjukdomar per 1 000 män respektive kvinnor i åldern 25-64 år efter socioekonomisk klass i Finland 1969-71

Klass Män Kvinnor

För perioden 1969-72 har dödligheten studerats bland 15-64-åringar lör ischemiska hjärtsjukdomar och cerebrovaskulära sjukdomar. För män visar denna studie skillnader mellan socioekonomisk klass l och 4, som helt överensstämmer med resultaten för hela gruppen hjärt- och kärlsjukdomar. Bland kvinnor avviker resultatet for ischemiska hjänsjukdomar något från det tidigare mönstret. Såväl arbetare med yrkesutbildning (klass 3) som jordbrukare (klass S) har ett högre dödlighetsindex än arbetare som saknar yrkesutbildning. Se vidare tabell 15.3 (10).

Tabell 15.3 Åldersstandardiserat dödlighetsindex efter socioekonomisk klass bland 15-64-åringar 1 Finland 1969-72

Klass 1 2 3 4 5 lschemisk Män 84 110 91 125 90 hjärtsjukdom Kvinnor 82 100 110 100 108 Cerebrovaskulär Män 86 105 93 129 96 sjukdom Kvinnor 80 87 96 131 105

Enligt den danska studien är skillnaden mellan olika socioekonomiska grupper i dödlighet på grund av hjärt- och kärlsjukdomar större bland förvärvsarbetande kvinnor än män. Största dödlighetsindex bland förvärvsarbetande kvinnor återfmns hos icke yrkesutbildade arbetare (klass 5). Kvinnliga funktionärer (klass 3) har lägst index (tabell 15.4). Den danska studien visar på en särskilt hög dödlighet i hjärt- och kärlsjukdomar hos manliga bagare, kypare, kockar och sjömän. Höga dödlighetsindex återfanns också hos kvinnor med annat transportarbete än sjötransporter, inom jäm- och metallindustrin samt inom livsmedelsindustrin (11).

200 Sjukdomspanorama SOU 198 l :2 Tabell 15.4 Åldersstandardiserat dödlighetsindex för cirkulationsorganens sjukdomar efter socioekonomisk klass bland 20-64 åringar i Danmark 1970-75

I Norge uppvisar lägre tjänstemän m. ll. (klass B) högst dödlighetsindex för cirkulationsorganens sjukdomar bland män. Bland kvinnor har arbetare utan yrkesutbildning (klass D) högst index. Lägst index har bland män jordbrukare m. fl. (klass E) och bland kvinnor akademiker, högre tjänstemän m. ll. (klass A) (tabell 15.5).

Tabell 15.5 Åldersstandardiserat dödlighetsindex för cirkulationsorganens sjukdomar efter socioekonomisk tillhörighet i åldern 20-69 år i Norge 1970-73

Klass Män Kvinnor

Bland norska män har följande yrkesgrupper högt dödlighetsindex i hjärtoch kärlsjukdomar: konstnärer och litterärt arbetande, handelsresande, grossister och detaljhandlare, anställda inom post- och telekommunikation, immekanisk verksamhet o. dyl. samt hotell- och restauranganställda (12). (Se även bilaga 4.)

S/zrkdømspanorama

16 Andningsorganens sjukdomar

16.1 Ohälsoproñl

% Ä 50 -

45-

w Män

40 Kvinnor

NT

W//ø Samtliga - Ir‘ *_4- Högsta värde . . 4- Lägsta värde //ø

10-

1) Sjukskrivn 1970 2) Förlidspens 1975 3) Öppen Döda 6) Förlorade år p g a dagar fall antal förlorar vard 4) 1977 död 1974 7) före G5 år 1978/79 före 65 år före 75 ár 1)Personer med långvarig sjukdom. SCB 1978 5) 15 sjukvárdshuvudmän 2) Riksförsäkringsverket 1974 6) Dödsorsaker. Sveriges officiella statistik 3) Riksförsäkringsverket 1977 7) Liv och hälsa 4)Tierp 1978, Diagnos/receptundersökningen 1978/79

Andningsorganens sjukdomar är en dominerande sjukskrivningsorsak om man ser till antalet sjukskrivningsfall. Andningsorganens sjukdomar är också en vanlig orsak till besök i öppen sjukvård. Av relationen mellan staplarna för antal döda och Förlorade år genom dödsfall framgår att andningsorganens sjukdomar som dödsorsak framför allt förekommer i de högre åldrarna.

202 Sjukdomspanorama

16.2 Sjukskrivning

- främst förkylning - Andningsorganens sjukdomar utgör den helt dominerade orsaken för sjukskrivning. 42 procent av männens och 47 procent av kvinnornas sjukskrivningar orsakades 1970 av sjukdomar i andningsorganen. De svarade samtidigt for 14 procent av männens och 18 procent av kvinnornas samtliga sjukfrånvarodagar. Sjukdomar i andningsorganen orsakar alltså många sjukskrivningar, men antalet sjukdagar är ändå relativt litet. Om man istället för att slå samman samtliga sjukskrivningsfall endast betraktar sjukskrivningar, som varat mer än sex dagar, är andningsorganens sjukdomar fortfarande den vanligaste orsaken. Muskel- och skelettsjukdomarna är dock nästan lika vanliga, särskilt hos män.

16.3 Sluten sjukvård

Sluten sjukvård på grund av sjukdomar i andningsorganen är vanligast bland spädbarn. Av de barn under 15 år, som under år 1977 skrevs ut från sluten sjukvård, hade en femtedel någon sjukdom i andningsorganen. Sjukdomsgruppens andel sjunker därefter till åldersgruppen 25-44 år for att senare åter stiga med ökande ålder. Detta framgår också av diagram 16.1, där även de två vanligaste diagnoserna bland de yngsta och de äldsta lagts in, nämligen akuta luftvägsinfektioner och influensa samt lunginflammation.

Várdade per 1000 invånare At eo _

Män

T l | I O 1-14 15-24 25-44 45-64 65-74 75-84 85- Ålder Diagram 16.1 Vârdade per 1 000 invånare i andnings- _ _ _ , mganens SI-ukd0ma”.I5 X Akuta Iuftvägsmfektioner och influensa, båda konen SJukva°rdsomraden1977. 9 Lunginflammation, båda könen

Sjukdomspanorama 203

Den tredje stora diagnosgruppen bland andningsorganens sjukdomar omfattar bronkit, emfysem och astma. Denna grupp uppvisar en betydligt jämnare Fördelning över olika åldersklasser, än vad de övriga två gör. Av diagram 16.1 framgår även, att relativt fler män än kvinnor vårdas på grund av sjukdomar i andningsorganen. Totala antalet utskrivna per 1 000 invånare var för män 10 för kvinnor 7,3 samt för män och kvinnor tillsammans 8,8.

16.4 Dödlighet

Andningsorganens sjukdomar är landets fjärde dödsorsak i storleksordning. 1977 dog 0,62 män och 0,45 kvinnor per l 000 invånare av denna anldedning. 1 åldrarna över 75 år är endast cirkulationsorganens sjukdomar och tumörer vanligare som dödsorsak. Dödligheten i andningsorganens sjukdomar var enligt den tidigare presenterade finska studien (se sid 186), som framgår av tabell 16.1 både män och kvinnor högst bland arbetare utan yrkesutbildning (klass 4) och lägst bland akademiker, högre tjänstemän m. fl. (klass 1) (9).

Tabell 16.1 Dödligheten i andningsorganens_sjukdomar per 1000 män respektive kvinnor efter socioekonomisk klass bland 25-64-åringar i Finland 1969-71

Klass Män Kvinnor

Enligt den danska studien var dödligheten i andningsorganens sjukdomar bland män högst för arbetare och särskilt arbetare utan yrkesutbildning. Tjänstemän och egna företagare hade den lägsta dödligheten (11). l Norge har jämförelse mellan olika socioekonomiska grupper vad gäller dödlighet i andningsorganens sjukdomar endast kunnat göras för män. Även där var dödligheten högst bland icke yrkesutbildade arbetare (index = 141) medan den var lägst bland akademiker, högre tjänstemän m. f1. (index = 62) och bland jordbrukare (index = 72) (12). (Se även bilaga 4.)

204 Sjukdomspanorama SOU 1981 :2

17 Matsmältningsorganens sjukdomar

17.1 Ohälsoproñl

°/a il. Q Män 20 - I Kvinnor

7//fl Samtliga ‘5 Ir-—»_4—Högstavärde Lägstavärde

Qwze

10 - 30.30

Z:.- v. 5- ~- - - - . s.

5 - 5535:3 S i ?§5

°

:s Ez:

:-. . *-: :~:« u =5=5 « v ULF1975 Sjukskrivn 1970 2) Förtidspens1975 3) Öppen Sluten Förloradeår p g a dagar fall antal iörlor är várd 4) vård 5) död 1974 7) före 65 år 1978/79 1977 före 65 år före 75 är 1) Personermedlångvarigsjukdom.SCB1978 5) 15 siukvárdshuvudmän 2) Riksförsäkringsverket1974 6) Dödsorsaker.Sverigesoiliciella statistik 3) Riksförsäkringsverket1977 7) Liv och hälsa 4)Tierp 1978. Diagnos/receptundersökningen 1978/79

De indikatorer, som gör de största utslagen för matsmältningsorganens sjukdomar, är sluten sjukvård och sjukskrivningar samt ULF-undersökningarna. För flertalet indikatorer noteras högre värden för män än för kvinnor.

17.2 SCB:s levnadsnivåundersökning (ULF)

Omkring 50 per 1 000 intervjuade personer har uppgett sig ha någon långvarig

sjukdom i matsmältningsorganen. Ökningen från 25 per 1 000 i åldern 16-24

år till 91 per 1000 i åldern 65-74 år är relativt jämn. Största ökningen sker mellan åldrarna 45-54 och 55-64 år.

17.3 sjukskrivning

1970 var sjukdomar i matsmältningsorganen den fjärde sjukskrivningsorsaken i storleksordning för män och den tredje för kvinnor.

Sjukdomspanorama 205

17.4 Sluten sjukvård

11 personer per 1000 invånare skrevs ut med diagnos bland matsmältningsorganens sjukdomar 1977. För män var motsvarande tal 12 och För kvinnor 9,5. Männen uppvisar högre värden i samtliga åldrar. Vanligast är sjukdomsgruppen bland män i åldern 85 år och däröver - 32 per 1000 invånare. Fler än 20 vårdade per 1000 invånare noteras for både män och kvinnor i åldrarna från 75 år samt dessutom lör män i åldrarna 65-74 år och 0 år. Bland barn under ett år är bråck och intestinal obstruktion utan uppgift om bråck den vanligaste diagnosen i den aktuella sjukdomsgruppen. Frekvensen 1977 var 16 per 1000 pojkar och 5 per 1000 flickor. I åldrarna 1-24 år för kvinnor och 144 lör män är appendicit den vanligaste diagnosen inom gruppen. Från 25 år och uppåt är gallsten och kolecystit kvinnornas vanligaste matsmältningssjukdom. Den når ett maximum om 8 vårdade per 1000 invånare i åldersgruppen 85 år och äldre. Bland män i åldern 45-84 år är återigen bråck den vanligaste diagnosen. Liksom bland spädbarn är ljumskbråck den vanligaste formen. Bland de äldsta männen är den mest förekommande diagnosen liksom bland kvinnorna i samma åldersgrupper gallsten och kolecystit. Frekvensen av gallsten och kolecystit är hos de äldsta något högre bland män medan den för samtliga övriga åldersgrupper är högre bland kvinnor.

17.5 Dödlighet

1977 avled 0,49 män och 0,35 kvinnor per l 000 invånare genom sjukdomar i matsmältningsorganen. Skillnaden mellan män och kvinnor är relativt sett störst i åldrarna 25-74 år, där dödligheten För denna sjukdomsgrupp är dubbelt så hög bland män som bland kvinnor.

206 Sjukdomspanorama SOU I98 1:2

18 Uro-genitalorganens sjukdomar

18.1 Ohälsoproñl

°/a ii 2° Man M Kvinnor 15 - T 7/ ///A Samtliga r- --14- Högstavärde 4»- Lä gsta värde 101 //á

5..

ULF1975 1) Siukskrivn 19702) Förtidspens 19753) Öppen Sluten Döda 6) Förloradeår p g a dagar fall antal iörlor år vård 4) värd 5) 1977 död 1974 7) före65år 1978/79 1977 före 65år före 75 ár 1)Personermedlångvarigsjukdom.SCB1978 5) 15sjukvárdshuvudmän 2) F“kS70YS3f|f\9sverket 1974 6) Dödsorsaker.Sverigesofficiella statistik 3) Riksförsäkringsverket1977 7) Liv och hälsa 4)Tierp 1978. Diagnoslreceptundersokningen 1978/79

Uro-genitalorganens sjukdomar är en vanlig sjukdomsgrupp framför allt inom öppen och sluten sjukvård samt som orsak till sjukskrivningar. Som sjukskrivningsorsak är sjukdomsgruppen betydligt vanligare bland kvinnor än bland män.

18.2 Sluten sjukvård

Uro-genitalorganens sjukdomar kan delas upp i tre undergrupper varav en endast drabbar män och en annan endast kvinnor. En jämförelse mellan kvinnor och män är därför meningsfull endast for sjukdomar i urinorganen.

Sjukdomar i urinorganen

Dessa sjukdomar är något vanligare bland män än bland kvinnor. Framför allt gäller detta stensjukdomar i urinvägarna med 1,2 utskrivna män per

Sjukdomspanorama 207

1000 mot 0,5 kvinnor 1977 samt nefrit och nefros. Den resterande diagnosgruppen, inom vilken bl. a. njurinfektion och cystit redovisas, visar i åldrarna 1-64 år en något högre frekvens bland kvinnor än bland män. Sjukdomar i urinorganen är vanligast hos spädbarn och i åldrarna över 65 år. Relativa antalet vårdade i några åldersgrupper framgår av tabell 18.1. Tabell 18.1 Vårdade för sjukdomar i urinorganen per 1 000 män respektive kvinnor i några åldersgrupper i 15 sjukvårdsområden 1977

0 år 65-74 år 75-84 år 85- år Totalt Män 8,4 5,6 9,3 14 2,9 Kvinnor 5,2 3,8 6,1 8,6 2,6

Sjukdomar i manliga genitalia

Fördelat på samtliga män uppgick antalet vårdade per 1000 år 1977 till 3,5. Sjukdomarna Förekommer framför allt i åldern 65 år och däröver. Den dominerande diagnosen inom denna åldersgrupp är prostatahyperplasi, som redovisade 10 vårdade per 1000 i åldern 65-74 år, 16 per 1000 i åldern 75-84 år samt 14 per 1000 i åldern från 85 år.

Sjukdomar i kvinnliga genitalia

Antalet vårdade kvinnor med dessa sjukdomar uppgick till 9,3 per 1000. De högsta frekvenserna redovisas för åldrarna 15-64 år - omkring 13 utskrivna per 1 000 invånare. Den vanligaste diagnosen är salpingit och ooforit, som framför allt förekommer i åldern 15-24 år.

208 Sjukdomspanoranra

19 vid

Komplikationer graviditet, förlossning och under barnsängstiden

19.1 Ohälsoprofil

°/o il 20—« Män E] Kvinnor 151 % Samtliga ø- - \{— Högsta värde 10- . Lägsta värde -

. . . i-Z-I- ----- -a v. . m... ULF 1975 1) Sjukskrivn 1970 2) Förtidspens 1975 3) Öppen Sluten Döda 6) Förlorade ár p g a dagar fall antal förlor âr vård 4) värd 5) 1977 död 1974 7) före 65 ár 1978/79 1977 före 65 år före 75 år 1)Personer med långvarig sjukdom. SCB 1978 5) 15 sjukvárdshuvudmän 2) Riksförsäkringsverket 1974 6) Dödsorsaker. Sveriges officiella statistik 3) Riksförsäkringsverket 1977 7) Liv och hälsa 4)Tierp 1978. Diagnos/receptundersökningen 1978/79

Komplikationer i samband med graviditet är av kvantitativ betydelse i stort sett endast inom den slutna vården.

19.2 Sluten sjukvård

Som en diagnos under kapitlet komplikationer vid graviditet, förlossning och under barnsängstiden Förekommer ”förlossning utan uppgift om komplikation. Kvinnor som skrivits ut med denna diagnos ingår inte i de här presenterade resultaten. (För de sjukvårdsområden som omfattas av studien uppgick antalet utskrivna med “normal” förlossning till totalt 15 per 1 000 kvinnor eller fördelat endast på åldrarna 15-44 år till 37 per 1000.) Bortsett från de normala forlossningarna uppgick antalet utskrivna kvinnor till 17 per 1000 år 1977, vilket innebär att det är den vanligaste diagnosgruppen bland kvinnor. Nära hälften eller 8 per l 000 hade diagnosen förlossning med komplikation. Antalet kvinnor som vårdats for abort uppgick

SOU 198 I :2 Sjukdomspanorama 209

till 4,5 per 1000 varav 2 per 1000 hade diagnosen legal abort. Med graviditetskomplikationer som diagnos vårdades 4 kvinnor per 1000. Nästan samtliga kvinnor som vårdats för någon orsak, som faller inom gruppen vari åldern 15-44 år. Per l 000 kvinnor var antalet vårdade i åldern 15-24 år 49 och i åldern 25-44 år 40.

210 Sjukdomspanorama

20 Hudens och underhudens sjukdomar

20.1 Ohälsoproñl

Män Kvinnor Samtliga r—1'(— Högstavärde 10- Lägstavärde - A

| I g I

z ULF1975 1) Sjukskrivn 1970 2) Förlidspens1975 3) Öppen Sluten Döda 6) Förloradeär p g a dagar fall antal förlor Ar vård 4) vård 5) 1977 död 1974 7) före 65år 1978/79 1977 fore65år före 75 är 1)Personermedlångvarigsjukdom.SCB1978 5) 15sjukvérdshuvudman 2) Riksförsäkringsverket1974 6) Dbdsorsaker.Sverlgesofficiella statistik 3) Rikstörsäkringsverket1977 7) Llvoch hälsa 4) Tierp 1978, Diagnos/receptundersökningen 1978/79

Hudens och underhudens sjukdomar är en relativt liten sjukdomsgrupp mätt med samtliga presenterade måttstockar. Förekomsten är något högre enligt ULF-undersökningen och studierna från den öppna sjukvården än inom övriga studerade områden.

20.2 Sluten sjukvård

1977 behandlades i sluten sjukvård 1,8 av 1 000 invånare för hudsjukdomar. Sjukdomsgruppen är vanligast bland barn under ett år. Frekvensen vårdade per 1000 är ll för pojkar och 7,8 för flickor. Detta är dubbelt så mycket som motsvarande tal för den åldersgrupp - 85 år och däröver som redovisar de näst högsta siffrorna. De vanligaste diagnoserna bland spädbarn är eksem och dermatit - 6,8 per 1000 pojkar och 4,8 per 1000 flickor samt infektioner i hud och underhud - 3,0 per 1000 pojkar och 2,1 per 1000 flickor.

SOU l98 l :2 Sjukdomspanorama 211

21 i muskler, skelett och bindväv

Sjukdomar

21.1 Ohälsoprolil

% A

35 -

25‘

m Ma n

‘;°;o › :o:»:o: Kvinnor g 5:5‘ 20 — ,c :33: p: . Samtliga Egg... E _r- -14- Högsta värde 34 , z La 15 -‘ ‘j gsta värde O.:

10 -«

5 _

0:59

ULF 1975 1) Sjukskrivn 1970 2) gortidspens 1975 3) Öppen Sluten Döda 6) Förlorade år p g a dagar tall antal förlor ár vård -3) vård 5) 1977 död 1974 7) fare as år 1978/I9 1977 före ss vore 75 ár

1) Personer med långvarig sjukdom. SCB 1978 5) 15 sjukvárdshuvudmän 2) Riksförsäkringsverket 1974 6) Dodsorsaker. Sveriges otticiella statistik 3) Riksförsäkringsverket 1977 7) Liv och na|5a 4)Tierp 1978, Dlagnos/receptundersokningen 1978/79

Skelettets och rörelseorganens sjukdomar är enligt flera indikatorer av stor

omfattning. Både om man mäter i antal fdrtidspensionerade och i antal

sjukskrivningsdagar, är det vår största sjukdomsgrupp. Enligt ULF är det

den näst största gruppen och inom den öppna vården en av de fem största.

212 Sjukdomspanorama SOU 1981 :2

21.2 SCB:s levnadsnivåundersökning (ULF)

Enligt 1975 års ULF har 120 intervjuade av 1 000 uppgett sig lida av någon långvarig sjukdom i skelett eller rörelseorgan. Andelen är lika stor bland män som bland kvinnor. I åldersgruppen 16-54 år är sjukdomsgruppen enligt intervjuerna den vanligaste av de 17 grupperna. Den högsta frekvensen 220 per 1000 anges för åldrarna 45-54 år. I ungefär vartannat fall har den angivna sjukdomen varit någon form av ryggvärksbesvär.

21.3 Sjukskrivning

Sjukdomar i muskler, skelett och bindväv var 1970 orsak till över 20 procent av samtliga sjukskrivningsdagar och nära tio procent av antalet sjukskrivningsfall. Sjukdomsgruppen är framför allt vanlig vid längre sjukdomsfall. Bland sjukdomsfall med en ersättningstid om minst sju dagar svarade sjukdomar i rörelseorganen för 25 procent av männens och 20 procent av kvinnornas sjukskrivningstid.

21.4 Förtidspensionering

32 procent av de nybeviljade förtidspensionerna bland män och 37 procent bland kvinnor var 1975/76 föranledda av sjukdomar i rörelseorganen. Degenerativa ledförändringar, diskbråck och ryggvärksbesvär är de dominerande pensioneringsanledningarna inom sjukdomsgruppen. 1976 var över hälften av de män och nära 40 procent av de kvinnor, som förtidspensionerades för sjukdomar i muskler, skelett och bindväv, över 60 år.

21.5 Sluten sjukvård

Sjukdomar i rörelseorganen har den högsta relativa förekomsten i åldrarna över 45 år och främst då i åldersgruppen 65-84 år. För åldrarna 0-14 år är skillnaderna mellan könen liten. I åldersintervallet 15-44 år ar sjukdomsgruppen vanligast bland män, medan den i högre åldrar är vanligare bland kvinnor. Skillnaden mellan könen är störst i de högsta åldersgrupperna (tabell 21.1).

Tabell 21.1 Vårdade för sjukdomar i muskler, skelett och bindväv per 1000 män respektive kvinnor i 15 sjukvårdsområden 1977

45-64 år 65-74 år 74-84 år 85- år Totalt Män 7,7 8,3 8,9 6,4 5,3 Kvinnor 8,3 11,0 13,0 9,7 5,7

Osteoartros och liknande sjukdomar är gruppens mest förekommande diagnos 1,2 vårdade per 1 000 kvinnor och 0,9 per 1 000 män 1977. För kvinnor noterades samma frekvens för diagnosen reumatoid artrit och liknande sjukdomar, medan den For män stannade vid 0,5 per 1000.

SOU I981 :2 Sukdomspanorama 213

22 Medfödda missbildningar

22.1 Ohälsoprofil

l ü Män

12.;

Kvinnor 20 Samtliga f-*_—— Högstavärde 154 Lägstavärde

køt-

é

0000000 v¢§§§¢¢

oo %% R79Q:::L FWCKhww3 nrxxlfqrq fl§Vz{r:] ‘ §§§§7TT1 FTK3fT71 :5 ” ULF 1975 1) Sjukskrivn 1970 2) Förtidspens 1975 3) Öppen Sluten Döda 6) Förloradeår p g a dagar fall antal förlor år värd 4) vård 5) 1977 död 1974 7) före65 år 1978/79 1977 före 65 ár före 75 år 1)Personermedlångvarigsjukdom.SCB1978 5) 15 siukvårdshuvudmän 2) Riksförsäkringsverket1974 6) Dödsorsaker.Sverigesofficiella statistik 3) Riksförsäkringsverket1977 7) Liv och hälsa 4)Tierp 1978, Diagnos/receptundersökningen 1978/79

Medfödda missbildningar tillhör de mindre sjukdomsgrupperna. I diagrammet ovan är endast staplarna för antalet Förlorade år på grund av död och då främst före 65 års ålder - relativt höga. Detta förklaras av den relativt höga dödligheten bland spädbarn. 1977 dog 3,0 pojkar och 2,7 flickor per 1000 under ett års ålder med medfödda missbildningar som dödsorsak. (Se även bilaga 2.)

22.2 Sluten sjukvård

Två tredjedelar av dem, som vårdades för medfödda missbildningar 1977, var under 15 år. Frekvensen var bland barn under ett år 24 per 1 000 pojkar och 16 per 1000 flickor och i åldersgruppen l-14 år 5,2 per 1000 pojkar och 2,4 per 1000 flickor. Totalt uppgick antalet utskrivna personer med medfödda missbildningar till 1,8 per 1000 män, 1,1 per 1000 kvinnor och 1,5 per 1000 för båda könen tillsammans.

214 Sjukdomspanorama

23 Vissa orsaker till

perinatal sjuklighet

och

dödlighet

23.1 Ohälsoproñl

%

20ä Man 15-1 Kvinnor Samtliga .r- -IQ—-Högstavärde Lägstavärde ‘¢—

BXXT.—I .y w.. . . ULF1975 1) Sjukskrivn 1970 2) Förtidspens 1975 3) Öppen Sluten Döda 6) dagar fall antal förlor år vård 4) várd 5) 1977 död 1974 7) föra65 år 1978/79 1977 före 65år före 75år 1)Personermedlångvarigsjukdom.SCB1978 5) 15sjukvárdshuvudman 2) Riksförsåkrinsverket1974 6) Dödsorsaker.Sverigesofficiella statistik 3) Riksförsäkringsverket1977 7) Liv och hälsa 4)Tierp 1978.Dlagnos/receptundersökningen 1978/79

Ohälsoprofilen för ”vissa orsaker till perinatal sjuklighet och död” liknar mycket den för medfödda missbildningar. l ovanstående diagram är endast staplarna för antalet förlorade år på grund av död relativt höga. 1977 dog 4,0 pojkar och 3,0 flickor per 1000 under ett års ålder genom någon av de sjukdomar som räknas till gruppen vissa orsaker till perinatal sjuklighet och dödlighet. (Se även bilaga 2.)

23.2 Sluten sjukvård

“Vissa orsaker till perinatal sjuklighet och dödlighet” Förekommer av naturliga skäl endast bland spädbarn och är också inom denna åldersgrupp den vanligaste utskrivningsdiagnosen. Över 20 procent av de barn under ett års ålder som vårdades 1977 har noterats för en sådan diagnos. Frekvensen per 1000 pojkar under ett års ålder uppgick till 70, medan den per 1000 flickor stannade vid 59.

Sjukdomspanorama 215

24 Symtom och ofullständigt preciserade fall

24.1 Ohälsoproñl

/0 A 20- Kvinnor Samtliga r- _1- Högstavärde . . r 4- Lä t gs a V I e á d w

H _. Uli 1975 1) Sjukskrivn 1970 2) Förtidspens1 975 3) Öppen Sluten Döda 6) Förloradeår p g a dagar fall antal lörlorár vård 4) vård 5) 1977 död 1974 7) före65år 1978/79 1977 före 65 pr före 75år 1)Personermedlångvarigsjukdom.SCB1978 5) 15sjukvárdshuvudmän 2) Riksförsäkringsverket1974 6) Dödsorsaker.Sverigesotliciella statistik 3) Riksförsäkringsverket1977 7) Liv och hälsa 4)Tierp 1978,Diagnos/receptundersökningen 1976/79

Symtom och ofullständig preciserade fall är i första hand vanliga inom sluten sjukvård.

24.2 Sluten sjukvård

Totalt skrevs ll män och 12 kvinnor per l 000 ut 1977 med någon diagnos inom gruppen symtom och ofullständigt preciserade fall, dvs. nästan en på tio av samtliga vårdade. Den högre andelen kvinnor hänför sig endast till åldrarna l-44 år. I samtliga övriga åldersgrupper redovisar männen högre siffror. Symtom och ofullständigt preciserade fall är vanligast bland spädbarn omkring 30 vårdade per 1000 - och i åldersgruppen över 85 är - 44 vårdade per 10()0 män och 35 per 1000 kvinnor. En fjärdedel av männen och en tredjedel av kvinnorna med symtom eller ofullständigt preciserade fall hade diagnosen buksmärtor.

216 Sjukdomspanorama SOL 1981:2

25 Skador genom yttre våld och

förgiftning

25.1 Ohälsoprolil

°/a

35-

30-. ü Män

— m Kvinnor 25_ Wfl Samtliga z- ~V1—Högstavärde 20- - 1-—Lágstavärde %

15-

10- I I :

. . , 5‘ ‘ 5.0. 5.0.0 :«:-° Po’ :.:. ULF1975 1) Sjukskrivn 19702) Fortidspens 1975 3) Öppen Sluten Döda 6) Förloradeár p g a dagar fall antal förlor år vård 4) vård 5) 1977 död 1974 7) före65 1978/79 1977 före65 âr före 75 år

1)Personermedlångvarigsjukdom.SCB1978 5) 15 sjukvárdshuvudmän 2) Riksförsäkringsverket1974 6) Dödsorsaker.Sverigesofficiella statistik 3) Riksförsäkringsverket1977 7) Livoch hälsa 4)Tierp 1978, Diagnos/receptundersökningen 1978/79

Mätt med indikatorn förlorade år på grund av dödsfall före 65 års ålder, är skadorna bland män den till omfattningen största av de 17 huvudgrupperna i sjukdomsklassifikationen. Även enligt de flesta övriga indikatorerna är skador en av de större visar grupperna. Genomgående de på en överrepresentation för männen. Yttre orsaker till skador redovisas i bilaga 3.

Sjukdomspanorama 2 l 7

25.2 SCB:s levnadsnivâundersökning (ULF)

Enligt ULF 1975 led 48 personer per 1 000 av långvariga besvär efter olycksfall. För män var motsvarande andel 67 per l 000 och för kvinnor 29 per

l 000. Ökningen av förekomsten efter ökande ålder är relativt måttlig, från

omkring 30 per l 000 i åldern 16-44 år till omkring 90 i åldern 65-74 år.

25.3- sjukskrivning

Skador genom yttre våld var 1970 For männen den i storleksordningen tredje största orsaksgruppen för sjukskrivning, uttryckt i antal sjukfall per 100 sjukförsäkrade. För kvinnor spelar denna sjukskrivningsorsak betydligt mindre roll. (12,6 resp. 5,3 sjukfall per 100 sjukpenninglörsäkrade). Skador genom yttre våld svarade för drygt tio procent av männens samtliga sjukpenningdagar.

25.4 Sluten sjukvård

Bland män vårdades 15 av l 000 i sluten vård för skador medan motsvarande tal för kvinnor var ll av 1000. Andelen vårdade män var högre i alla åldrar under 65 år medan förhållandet var det motsatta från 75 år och uppåt. (Diagram 25.1.) Frakturerna svarar För 40 procent av skadorna bland män och för 50 procent bland kvinnorna. Frakturerna som drabbar kvinnor är till 40 procent lårbensfrakturer mot mindre än 20 procent för männen. Bland kvinnor över 85 år var antalet vårdade med lårbensfraktur 37 per 1000. Bland män är skallfrakturer nästan lika vanliga som lårbensfrakturer. I åldrarna under 45 år är skallskadorna vanligare (gäller båda könen).

A

Kvinnor 60_ ’, I I I I ,I

40- z Man

20-

——~~ ‘,a” “~———“ Diagram 25.1 Vârdade_ för ,ll skador per I 000 män r fl I I I I l F respektive kvinnor i 15 0 1-14 15-24 25-44 45-64 65-74 75-84 85- Ålder sjukvárdsømrâden 1977.

21 8 Sjukdomspanorama

Bland män är hjärnskakning vanligare än både lårbensbrott och skallfrakturer. Detsamma gäller kvinnor under 45 år. Andelarna män respektive kvinnor, som vårdas för förgiftning, är lika stora, cirka 2 per 1000. Däremot registreras en skillnad vad avser typen av förgiftning. För kvinnorna rör det sig till drygt 80 procent om läkemedelsforgiftning att jämföras med knappt 60 procent for männen.

25.5 Dödlighet

Det relativa antalet döda genom olyckshändelse har i Sverige varit i stort sett konstant under perioden 1850-1975. Män har totalt sett en högre dödlighet än kvinnor. Denna överdödlighet är särskilt framträdande for dödsorsaken skador genom yttre våld och förgiftning. Den har dock minskat betydligt under detta århundrade -i motsats

till de Övriga dominerande dödsorsakerna (diagram 25.2). Överdödligheten

i skador är dock fortfarande betydligt högre än i andnings-

Överdödligheten

organens sjukdomar, som har den näst högsta manliga Överdödligheten av de större dödsorsakerna. Skador är den vanligaste dödsorsaken bland män mellan l och 44 år och bland kvinnor mellan 10 och 34 år. Skadornas betydelse som dödsorsak bland yngre människor kan också illustreras på följande sätt. Den totala dödligheten är i åldern från 85 år för män över 200

gånger högre och for

kvinnor 400 gånger högre än i åldern 15-24 år. För skador är däremot dödstalet i den äldsta åldersklassen endast drygt 10 gånger högre för män och 30-40 gånger högre for kvinnor än i åldern 15-24 år. Inom cirkulationsorganens sjukdomar är motsvarande relationstal omkring 4000.

Manlig dödlighet Kvinnlig dödlighet

Il

5_

3 _.

Skador 2 .. Diagram 25.2 K valen manlig/ kvinnlig dödlighet i skador ochför samtliga dädsorsaker tillsamman- 1 _ tagna olika ar 1911-1974 räknad pa slandardpopu- Iation. I I | I I r I Källa: Liv och hälsa (4). 1911 1920 1930 1940 1950 19601964 1974

Sjukdomspanorama 219

Dödligheten i olika socioekonomiska klasser har som nämnts tidigare (se s. 186) studerats i våra nordiska grannländer. I Finland är

dödligheten

i skador särskilt hög för män utan yrkesutbildning (klass 4). Aven bland kvinnorna visar denna grupp den högsta dödligheten i skador (tabell 25.1) (9). Tabell 25.1 Dödlighet i skador per 1000 män respektive kvinnor efter socioekonomisk klass bland 25-64-åringar i Finland 1969-71

Klass Män Kvinnor

I Danmark visar manliga arbetare utan yrkesutbildning (klass 5) en hög dödlighet i skador. Även kvinnliga Företagare har (klass 1) ett högt dödlighetsindex for skador (tabell 25.2).

Tabell 25.2 Åldersstandardiserat dödlighetsindex för skador efter socioekonomisk klass bland 20-64 åringar i Danmark 1970-75

Bland danska män har särskilt sjömän, kypare och kockar höga dödlighetsindex för skador och bland danska kvinnor högre tjänstemän och vissa iöretagargrupper. (11) Också i Norge är dödligheten genom skador högst bland arbetare utan yrkesutbildning (klass D). Detta gäller såväl män som kvinnor, men skillnaden mellan de olika socioekonomiska klasserna är tydligast för män (tabell 25.3). Tabell 25.3 Åldersstandardiserat dödlighetsindex för skador efter socioekonomisk klass bland 20-69-åringar i Norge 1970-73

Klass Män Kvinnor

Manliga yrkesgrupper i Norge med särskilt stor dödlighet i skador är

däcks- och maskinmanskap, gruv- och sprängarbetaresiiske- och fångstar-

betare, skeppsbefál samt hotell- och restauranganställda (12). (Se även bilaga 4.)

220 Sjukdomspanorama SOU 1981 :2

26 Sjukdomar efter ålder och kön

Enligt SCB:s undersökning om levnadsforhållandena 1975 var antalet långvariga sjukdomstillstånd per 1000 invånare i åldern 65-74 år i stort sett dubbelt så många som i åldern 45-54 år och i åldern 45-54 år drygt dubbelt så många som i åldern 25-34 år. Studien från sluten sjukvård i 15 sjukvårdsområden 1977 visar att andelen vårdade spädbarn är relativt hög. Minsta antalet vårdade per 1 000 invånare har barn i åldern 1-14 år (en och samma individ har räknats flera gånger endast om de registrerade huvuddiagnoserna varit olika). I relation till åldersgruppen l-14 år är andelen vårdade i åldern 45-64 år dubbelt så hög, i åldern 75-84 år fem gånger och i åldern över 85 år sju gånger så hög. Även dödligheten sjunker efter det första levnadsåret. Den är allra lägst i åldern 5-14 år och kommer först i 55-60-årsåldern åter upp till samma nivå som for spädbarn. Efter 60-årsåldern ökar dödligheten mycket snabbt. Nedan följer en summarisk genomgång av de vanligaste sjukdomsgrupperna i olika åldrar. En mer detaljerad redogörelse återfinnas i bilaga 5.

26.1 Spädbarn

De vanligaste orsakerna till att spädbarn vårdas i sluten vård är ”vissa orsaker till perinatal sjuklighet och dödlighet (XV), sjukdomar i andningsorganen (VIII), infektionssjukdomar och parasitära sjukdomar (I) medfödda missbildningar(XIV)samt symtom och ofullständigt preciserade fall (XVI). Dessa sjukdomsgruppers relativa andel bland de spädbarn som 1977 skrevs ut från sluten sjukvård framgår av diagram 26.1. De helt dominerande dödsorsakerna bland spädbarn är vissa orsaker till perinatal sjuklighet och dödlighet” samt medfödda missbildningar. De svarar tillsammans för ca 80 procent av åldersgruppens dödsfall.

26.2 1-14 år

Såväl utnyttjandet av sluten sjukvård som dödligheten är lägst i denna åldersgrupp. Vanligaste orsakerna till sluten vård är sjukdomar i andningsorganen, skador samt symtom och ofullständigt preciserade fall. Hälften av de utskrivna barnen i denna åldersgrupp hade någon diagnos bland dessa sjukdomsgrupper som huvudorsak till vården.

Sjukdomspanorama 221

k?

I infektions— och parasitära sjukdomar 02 enterit, diarré Diagram 26.] Relativ VIlI sjukdomar i andningsorganen _lördøllzirlg mel/an sjuk- 47 Influensa, akuta Iuftvägsinfektioner domseruppøztb/andspäd- XIV medfödda missbildningar barn ivårøladois/uløn XV vissa orsaker till perinatal sjuklighet sjulmird l977il5 sjuk- XVI symtom och ofullständigt preciserade fall vårdsomrâtlen.

Skador, tumörer och medfödda missbildningar är åldersgruppens vanligaste dödsorsaker.

26.3 15-24 år

l denna åldersgrupp är diagnosmönstret inom den slutna sjukvården helt olika for män och för kvinnor. Skador är orsak till 30 procent av alla vårdtillfällen bland män och komplikationer i samband med graviditet och forlossning svarar För en än större andel av kvinnornas vårdtillfállen. De näst vanligaste grupperna är bland män mentala rubbningar och bland kvinnor uro-genitalorganens sjukdomar. Även i fråga om dödlighet är skillnaden mellan män och kvinnor stor. Männens betydligt högre totala dödlighet beror på att dödligheten i skador är mer än tre gånger så hög bland män som bland kvinnor.

26.4 25-44 år

Bland kvinnor är komplikationer i samband med graviditet och förlossning samt uro-genitalorganens sjukdomar även i denna åldersgrupp de vanligaste orsakerna till sluten sjukvård. Bland män är mentala rubbningar vanligare än skador. Beträffande den totala dödligheten är relationen mellan män och kvinnor densamma som för åldersgruppen 15-24 år och för dödligheten i skador är skillnaden mellan könen ännu kraftigare.

222 Sjukdomspanorama

26.5 45-64 år

Vanligaste orsaken till såväl sluten sjukvård som död är i denna åldersgrupp hos män cirkulationsorganens sjukdomar och hos kvinnor tumörer.

26.6 65-74 år

I denna åldersgrupp är cirkulationsorganens sjukdomar den största sjukdomsgruppen bland såväl män som kvinnor, både som orsak till sluten sjukvård och som dödsorsak. Näst vanligaste är tumörer. Skador som för yngre åldersgrupper är en vanlig vårdanledning bland män, är den tredje i storleksordning bland orsaker till sluten vård hos kvinnor i åldern 65-74 år. Relativt vanliga orsaker till sluten vård i åldersgruppen är också matsmältningsorganens sjukdomar, symtom och ofullständigt preciserade fall samt uro-genitalorganens sjukdomar. Cirkulationsorganens sjukdomar är den vanligaste dödsorsaken och tumörer den näst vanligaste i åldersklassen både bland män och kvinnor.

Diagram 26.2 Relativ 26.7 75-84 år /brde/ning mellan sjukdømsgrupper bland 75-84- Över en fjärdedel av de utskrivna i denna åldersgrupp har vårdats För någon äringar vårdade i sluten sjukvård l 977 i I5 sjuk- sjukdom i cirkulationsorganen (VII). Cerebrovaskulära sjukdomar är därvardsomra°den. ibland vanligare än akut hjärtinfarkt. Bland dödsfallen uppgår cirkulations-

Män Kvinnor

övr VII

i

/AW

p VI nervsystemets och sinnesorganens sjukdomar VII cirkulationsorganens sjukdomar VIII andningsorganens sjukdomar IX matsmältningsorganens sjukdomar X uro-genitalorganens sjukdomar XVI symtom och ofullständigt preciserade fall XVII skador

Sjukdomspanorama 223

organens andel till över 60 procent och tumörernas till cirka 20 procent. Tumörer (Il) är också den näst vanligaste anledningen till sluten vård bland män och den tredje i ordningen bland kvinnor. Näst vanligast bland kvinnor är skador (XVII). Andningsorganens sjukdomar (VIII), matsmältningsorganens sjukdomar (IX) samt symtom och ofullständigt preciserade fall (XVI) är andra vanliga orsaker till sluten vård (diagram 26.2).

26.8 85 år och äldre

Samma sex sjukdomsgrupper som i åldern 75-84 år är också de vanligaste orsakerna till sluten sjukvård i åldern 85 år och äldre. I alla dessa sjukdomsgrupper var den relativa andelen vårdade män större än motsvarande andel kvinnor. De vanligaste dödsorsakerna är i denna ålder cirkulationsorganens sjukdomar (VII), tumörer (II), andningsorganens sjukdomar (VIII) och skador (XVII). Bland cirkulationsorganens sjukdomar dominerar ischemiska sjukdomar (40-41) och cerebrovaskulära sjukdomar (42) (diagram 26.3).

II tumörer VII cirkulationsorganens sjukdomar 40-41 ischemiska hiårtsjukdomar Diagram 26.3 Relativ 42 cerebrovaskulära sjukdomar .lärde/ning mellan olika VIII andningsorganens sjukdomar dödsorsaker i åldern 85 är XVII skador och däröver 1977 i Sverige.

224 Sjukdomspanorama

27 Utveckling

27.1 Kroppssjukvård

Patientstatistik från sluten kroppssjukvård infördes i Uppsala sjukvårdsregion 1964. Utvecklingen av antalet utskrivna patienter per år under en tolvårsperiod har studerats med hjälp av denna statistik. I undersökningen ingick samtliga regionens kliniker och sjukhem för sluten kroppssjukvård. Undersökningsåren var 1965, 1969, 1973 och 1977. Från det totala antalet har de vårdtillfállen exkluderats, där patienten enligt statistiken tidigare under året vårdats vid samma klinik och för samma sjukdom. Det på detta vis beräknade antalet ”utskrivna personer” har relaterats till regionens totalbefolkning inom respektive ålders-/könsklass. En teknisk beskrivning av metod och material återfinns i bilaga 7.

Resultat Antalet utskrivna personer från regionens sjukhus har ökat med 27 procent från 1965 till 1977. Samtidigt har folkmängden i regionen ökat med sex procent. Andelen vårdade personer inom befolkningen har därför ökat med 19 procent under tolvårsperioden. År 1965 var antalet utskrivna per 1000 invånare 111. 1977 har antalet stigit med 22 (12, 5 och 5 för respektive fyraårsperiod) till 133 per 1000 invånare. För männen var ökningen 26 per l 000 män medan den för kvinnorna stannade vid 16 per 1000 kvinnor. 1965 var antalet utskrivna kvinnor per 1 000 27 fler än motsvarande tal för männen. 1969 hade denna skillnad minskat till 21, 1973 till 18 och 1977 till 17. Antalet utskrivna kvinnor var då 141 per 1000 mot 124 per 1000 män. (Diagram 27.1.) Om man bortser från vårdtillfállen föranledda av komplikationer vid graviditet, förlossning och under barnsängstiden (förlossning utan komplikation ingår överhuvudtaget inte i studien) hade kvinnorna 13 ller utskrivningar per 1 000 invånare än männen 1965. 1977 var motsvarande skillnad endast 1.

Ökningen under 12-årsperioden har varit störst i den högsta åldersgruppen

- 85 år och äldre. Antalet utskrivna personer i denna ålder i relation till befolkningen har ökat med ca 140 procent. För de allra yngsta - barn under l år - har också ökningen varit relativt hög, drygt 50 procent. För dessa båda grupper var den relativa ökningen lika stor för båda könen.

S/1Ikc/omspanorama 225

150-

män

_

50-

Diagram 27.1 Utskrivna patienter per I 000 invånav l l P Uppsala sjukvárdsre- 1965 1969 1973 1977 År gion.

Eftersom männen redan 1965 hade fler utskrivningar per 1 000 invånare i båda grupperna har skillnaden i absoluta tal mellan könen vuxit. Även bland barn i ålder l-l4 år har utvecklingen varit likartad för båda könen. Pojkarna har ökat med 13 procent och flickorna med 17 procent (ökningen är liten i absoluta tal). I åldersgruppen 15-24 år stannar männens ökning vid tre procent och kvinnorna redovisar en minskning på två procent. Den relativa ökningen för åldersgruppen 25-44 år är ca tio procent. Ökningen Zr liten i absoluta tal och likartad för män och kvinnor. För hela åldersgruppen 1-44 år är Förändringen under de åtta sista undersökningsåren helt obetydlig. Skillnaden i utvecklingen 1965-1977 mellan män och kvinnor förklaras framför xllt av förändringar for åldersgrupperna 45-84 år. Över hälften av de utskrivna återfinns också i dessa åldersgrupper. 1 åldem 45-64 år visar männen en ökning med ca 25 procent. Kvinnornas ökning stannar vid fem procent. För åldersgruppen 65-74 år är männens ökning drygt 30 procent och kvinnornas crygt tio procent. Männens ökning i gruppen 75-84 år uppgår till 40 procent och kvinnornas till dryg 20 procent. Diagram 27.2 visar utvecklingen 1965-1977 för män och kvinnor för var och en lV åldersgrupperna 45-64 år, 65-74 år och 75-84 år. Som synes var skilhaderna mellan könen 1965 obetydliga. För vart och ett av de tre åren 1969, 1973 och 1977 har sedan den manliga ”6versjukligheten” ökat i de två tögre åldersgrupperna. För gruppen 45-64 år har en kvinnlig överrepresenation ersatts av en manlig. I de atuella åldrarna är de fyra stora sjukdomsgrupperna cirkulationsorganen: sjukdomar, tumörer, matsmältningsorganens sjukdomar samt skador och örgiftningar. Av dessa har matsmältningsorganens sjukdomar visat

226 S/1Ikr/omspanorama SOU l98l:2

en minskande tendens under perioden medan de övriga tre ökat. I de flesta åldersklasser har de ökat mer än den genomsnittliga ökningen för samtliga sjukdomar. Bland männen svarar cirkulationsorganens sjukdomar För ca 40 procent av ökningen under lZ-årsperioden lör alla tre åldersgrupperna 45-64 år, 65-74 år och 75-84 år. Samma sjukdomsgrupp svarar för ca 20 procent av kvinnornas ökning i åldrarna 65-74 år och 75-84 år. l åldern 45-64 år har frekvensen av cirkulationssjukdomar inte alls ökat bland kvinnorna.

Överrepresentationen För män har ökat för var och en av de tre ålders-

klasserna För varje studerad fyraårsperiod. Under perioden 1973-1977 syns dessutom en tendens till minskning lör kvinnorna.

75-84 Ål

75-84 75-84

75-84

65-74 65-74

65-74

65-74 45-64 --- -—*”‘ 45-64 l 45-64 1001 20- -----"""“‘- 45-64

I i l I I 7 1965 1969 1973 1977 År 1965 1969 1973 1977 År .__. män ?man --..- kvinnor ---- kvinnor

Diagram 27.2 Utskrivna patienter i vissa Diagram 27 .3 Utskrivna patienter vårdade för åldersklasser per l 000 invånare i Uppsalare- sjukdomar i cirkulationsorganen i vissa åldersgianen. klasser per 1 000 invånare i Uppsalaregiønen.

SO U l981 :2

Sjukdomspanorama 227

I åldersgruppen 45-64 år har fler kvinnor än män vårdats för tumör-

sjukdomar. Ökningen under perioden har i denna åldersgrupp också varit

större bland kvinnorna. För de två högre åldersgrupperna visar däremot männen en större ökning än kvinnorna. Matsmältningsorganens sjukdomar har minskat under perioden. i huvudsak har minskningen skett efter 1969. Minskningen är genomgående större för kvinnorna i de tre studerade åldersklasserna. Andelen utskrivna med diagnosen skador genom yttre våld och förgift-

ningar har Ökat relativt kraftigt i åldersgruppen 75-84 år. Ökningen för ål-

dersklasserna närmast under är betydligt mindre. Genomgående har männen ökat något mera än kvinnorna i samma ålder. Denna skillnad är dock liten. Det framgår också av diagram 27.6, att andelen kvinnor är betydligt större än andelen män i de högsta åldrarna. Symtom och ofullständigt preciserade fall är en annan grupp som ökat relativt starkt 1965-1977. Också för denna grupp har männen ökat något mera än kvinnorna. Skillnaderna mellan könen är liten, men tendensen är likartad för alla tre åldersklasserna.

A

40 -

_ Al

60 __ 75-84

.. 65-74 75.84 75-84

40 - s*

45-64 (m) 65-74 (KV) 65 74 _ ¢”~~~‘~-I a 65-74 45-64 f? _ _ _ _ _ _ - .— _ I’ 20 - 45-64 10 - /a _ _ _ _ - - —_ _ ø

_ I 45-64 -

I 1 I ; 1965 1969 1973 1977 Ar 1965 69 73 77

män __- män ____ kvinnor -_..- kvinnor

Diagram 27.4 Utskrivna patienter vårdade Diagram 2 7-5 UISkFiVM Pa”9’9’ Vd’d“d för tumörer i vissa åldersklasser per l 000

ft?’ mqfsmfi/i850’¥0” € "5 $l_/“{0’0’

invånare i Uppsalaregionen. vissa aldersklasser perl 000 mvanare I Uppsalaregiønen.

228 Sjukdomspanorama SOU l98l:2

i

/~. “

xx

75-84 40_ I I I I — I I I

30-

75-84

65-74 65-74 65-74 65-74 45-64 45-64 45-64

bi

45-64

I I I § I “I I ¢ 1965 69 73 77 År 1965 69 73 77 År

_— män j_ män _ - _ _ kv in nor ---- kvinnor

Diagram 27. 6 Utskrivna patienter vårdade Diagram 27. 7 Urskrivna patienter med för skador i vissa åldersklasser perl 000 symtom och ofullständigt preeiserade/al/ invånare i Uppsalaregiønen. som huvuddiagnos i vissa åldersklasser per 1 000 invånare i Uppsalaregianen.

1965 69 73 77 År

---- kvinnor

Diagram 27.8 Utskrivna patienter vårdade för sjukdomar i muskler, ske/ett och bindväv i vissa åldersklasser per I 000 invånare i Uppsalaregionen.

Sjukdomspanorama

Sjukdomar i muskler, skelett och bindväv är den enda större sjukdomsgrupp där kvinnorna visar en något kraftigare ökning än männen i åldrarna 45-84 år. Skillnaden mellan könen är dock mycket liten.

27.2 Psykiatrisk vård

Av socialstyrelsens statistik från sluten psykiatrisk vård framgår, att antalet utskrivningar per 1 000 invånare från den vuxenpsykiatriska lasarettsvården

har ökat stadigt under perioden 1962 till 1976. Ökningen framgår av tabell

27. l, där man också kan se, att utskrivningarna bland män har ökat betydligt mer än bland kvinnor. l tabellen ingår inte forllyttade och avlidna.

Tabell 27.1 Utskrivningar från vuxenpsykiatrisk vård per 1000 invånare

1962 1966 1970 1974 1976

Den diagnos, som numera dominerar bland de utskrivna från vuxenpsykiatrin, är alkoholism. Omkring 35 procent av de utskrivna har de senaste åren haft denna diagnos mot omkring tio procent vid början av l960-talet. Antalet utskrivningar per l 000 invånare for de tre största diagnosgrupperna framgår av tabell 27.2.

Tabell 27.2 Utskrivningar från vuxenpsykiatrisk vård per l 000 invånare för några diagnoser

Sedan 1967 ingår även kliniker för barn- och ungdomspsykiatri i den psykiatriska patientstatistiken. Totalantalet utskrivningar har under den tioårsperiod, för vilken statistik föreligger, legat inom intervallet 3 800-4 700 per år, dvs. närmare två per 1 000 invånare i åldrarna upp till 20 år. Antalet vårdtillfállen steg mot mitten av perioden och har därefter åter sjunkit. Den vanligaste diagnosen inom barn- och ungdomspsykiatrin är neuroser. Omkring en tredjedel av alla utskrivna har denna diagnos. För åren 1973-1976 innehåller statistiken uppgifter om antalet utskrivna personer. Detta antal har under perioden varierat mellan 70 500 och 73 500 per år utan någon klar tendens. Alkoholism är sedan 1975 den diagnos, som inom den psykiatriska vården har flest utskrivna personer. År 1976 skrevs 21 600 ut med denna diagnos. Till och med 1974 skrevs fler individer ut med diagnosen neuros. Antalet utskrivna med denna senare diagnos har dock minskat med cirka 15 procent under fyraårsperioden medan antalet

230 $ukdomspanorama

med alkoholism samtidigt ökat med omkring 40 procent. Antalet utskrivna personer med schizofreni har under perioden varit mellan 6 000-7 000 per år. Under perioden 1962-1975 har medelåldern för de utskrivna kvinnorna ökat svagt - från 45,4 år till 46,6 — medan den for männen sjunkit något - från 44,3 år till 43,1. Både för män och kvinnor har antalet vårdtillfállen ökat mest i åldrarna över 85 år. Männen visar också en relativt hög ökning

för hela åldersintervallet 20-54 år. Ökningen för kvinnorna är lägst i åldrarna

25-74 år. (16)

27.3 Dödsorsaker

Orsakerna till död som de registreras i dödsorsaksstatistiken har kraftigt förändrats under 1900-talet (diagram 27.9). Den kraftigaste minskningen gäller infektionssjukdomarna, som nästan försvunnit som dödsorsak. En markant minskning mellan 1920-1950 skedde också i andningsorganens sjukdomar. Andra dödsorsaker som minskat är sjukdomar bland spädbarn inklusive missbildningar samt sjukdomar i matsmältningsorganen och urogenitalorganen.

Döda per 100 000 invånare A 500 u Män - — - Kvinnor

400 -

300 -

200 -

Ålderssjukdomar, 100 _ sammet Infektionsofullständig diagnos Diagram 27.9 Alderman- sjukdomar dardiserad dödlighet 1911-1 974/br några dödsorsaker. Källa: (4) 1910 20 30 40 50 60 70

Sjukdomspanorama

En stor ökning visar i första hand cirkulationsorganens sjukdomar och i andra hand tumörer. Båda dessa dödsorsaker har i stort sett tredubblat sin andel av totala antalet dödsfall under perioden 1911-1977. Skador genom yttre våld och förgiftning har under samma tidsperiod ökat som dödsorsak från 4,5 procent till 7,0 procent. Man måste vid jämförelser över denna tidsperiod observera att andelen dödsfall med ospecifiserad minskat diagnos kraftigt till följd av en bättre

diagnostik. Ökningen lör i första hand cirkulationsorganens sjukdomar men

även lör tumörer förklaras i viss utsträckning av denna Förbättrade diagnostik. Begränsas jämförelseperioden till de senaste 20 åren kan konstateras, att inga större förskjutningar mellan de större grupperna av dödsorsaker har skett vad avser befolkningen i riket. Sjukdomar i cirkulationsorganens svarar för mer än 50 procent av dödsfallen, medan cirka 20 procent beror på tumörer och 6-7 procent pâ skador genom yttre våld eller förgiftningar. Tre dödsfall av fyra orsakas således av någon av dessa dödsorsaker. (7)

232 Sjukdomspanorama

28 Läkemedelskonsumtion

28.1 Läkemedelsgrupper

De uppgifter som presenteras nedan är hämtade från Apoteksbolagets statistik. (17) Fördelningen av läkemedelskonsumtionen i öppen vård, mätt genom antalet recipen med läkemedelslörmåner, på olika preparatgrupper 1978 framgår av tabell 28.1.

Tabell 28.1 Procentuell fördelning av recipen med läkemedelsförmåner efter preparatgrupp 1978

Övrigt Summa 100,0

Under perioden 1975-78 har medel vid allergisjukdomar och medel vid psykiska rubbningar, organiska sjukdomar m. m. något minskat sin andel av antalet recipen samtidigt som medel vid sjukdomar i öron, näsa, munhåla och svalg ökat sin andel. Den sistnämnda preparatgruppen har under den aktuella fyraårsperioden ökat med omkring 1,1 miljoner recipen samtidigt

som totalantalet minskat med ca 1,4 miljoner.

SOU 198 l :2 S/ukdomspanorama 233

28.2 Ålder och kön

Av totala antalet recipen i öppen vård var 60 procent utfärdade på kvinnliga patienter. Fördelningen på olika åldersgrupper framgår av tabell 28.2. Tabell 28.2 Recipen med läkemedelsförmåner. Procentuell fördelning efter patienternas ålder

Förbrukningen i den äldsta åldersgruppen har under perioden 1975-78 ökat med omkring tio procent medan totala antalet recipen samtidigt minskat med omkring tio procent.

28.3 Samband mellan och

Försäljning användning

De tidigare återgivna uppgifterna om ””läkemedelsförbrukning” bygger på Apoteksbolagets försäljningsstatistik. Det är väl känt att långt ifrån hela den försålda kvantlteten läkemedel slutligen konsumeras på av läkare föreskrivet sätt. Länsläkarorganisationen i Uppsala fick 1977 i uppdrag att klarlägga vissa frågor omkring returläkemedlen i Uppsala län. l en förundersökning har två olika studier genomförts (18, 19). Dels har en enkät gjorts angående oförbrukade läkemedel i hemmen. dels har på apotek i Uppsala inlämnade oforbrukade läkemedel undersökts. Resultaten av undersökningarna tyder på, att mycket stora mängder av läkemedel inte används av patienterna. Utredarna uppskattar. att ungefär två av tre läkemedel som finns hemma förr eller senare förstörs. Ingen redovisning av olika preparatgrupper har gjorts i den aktuella förstudien.

28.4 Socialgrupper

l SOFI:s levnadsnivåundersökning 1974 undersöktes liksom i låginkomstutredningens undersökning 1968 konsumtion i olika Socialgrupper av några olika mediciner. som man vid intervjutillfället använt under de senaste 14 dagarna (15). Resultaten for några preparatgrupper redovisas i diagram 28.1. Skillnaden mellan olika socialgrupper i den andel som köper vitaminer tyder på, att den grupp som sannolikt har störst behov av vitaminer personer i socialgrupp IIl - konsumerar minst. Inom samtliga socialgrupper har under perioden 1968 till 1974 allt fler

börjat äta vitaminpreparat. Ökningen är for socialgrupp lll betydligt mindre

än för de båda övriga.

234 Sjukdomspanorama

Diagram 28.1 Andel i .u olika søcialgrupper l 974 jsom använt olika typer av medicin under de senaste Vitaminer Järnmedicin Smärt- Lugnande sömnmedel 14 dagarna. stillande

Konsumtionen av järnmedicin är däremot mer fördelad efter den generella behovstrenden med ökande behov i lägre socialgrupp åtminstone vid jämförelse mellan socialgrupp I och de båda andra. Konsumtionen av järnmedicin har minskat 1968-74. Minskningen är störst i socialgrupp I och obetydlig i socialgrupp III. Minsta andelen som utnyttjat smärtstillande medel och lugnande medel uppvisar socialgrupp I. I denna socialgrupp har också antalet konsumenter av smärtstillande medel, lugnande medel och sömnmedel minskat relativt kraftigt. Även i socialgrupp II har konsumenterna av de tre läkemedelsgrupperna blivit färre. I socialgrupp III ökade samtidigt den andel som konsumerat smärtstillande medel, medan den andel som använder lugnande medel minskade i stort sett lika mycket som i socialgrupp 11.

28.5 Yrkesgrupper

Konsumtionen av olika läkemedel inom olika yrkesgrupper 1974 - uttryckt i den andel som under - 14 dagar använt läkemedlet Följer i stort sett det ovan redovisade socialgruppsmönstret.

SOU l98l :2 Sjukdomspanorama 235

Företagsledare, fritt yrke

Offentl anst, högre tjm

Bönder

småföretagare

Förmän

Tekniker, kontorspersonal

Offentl anst, lägre tjm

Smábrukare, skogsarbetare

Metallarbetare

Övriga industriarbetare

Byggnadsarbetare

Handelsanställda arbetare

Arbetare i övrig service Diagram 28.2 Andel i Kommunalarbetare olika yrkesgrupper 1974 som använt lugnande Staligt anställda arbetare medel under en 14-dagarsperiød.

Förvärvsarbetande i socialgrupp I använder mer vitaminpreparat och mindre järnmedicin än Förvärvsarbetande i socialgrupperna ll och III. Mot detta mönster bryter offentligt anställda lägre tjänstemän, som konsumerar mycket av både vitaminer och järnpreparat. Konsumtionen av smärtstillande och lugnande medel samt sömnmedel i olika yrkesgrupper kan ge information om olika riskgrupper och riskmiljöer och redovisas därför relativt utförligt i diagram 28.2-28.4. Skillnaderna i de andelar som använt lugnande medel är totalt sett små mellan förvärvsarbetande i socialgrupperna I, ll och III. De stora skillnaderna återfinns inom gruppen förvärvsarbetande i socialgrupp III. Där har de handelsanställda och arbetarna i övriga servicenäringar den största andelen människor, som använt lugnande medel under den aktuella perioden. De yrkesgrupper, som har den största andelen människor som använt smärtstillande medel under den aktuella 14-dagarsperioden, var kommunalarbetare (39 procent), handelsanställda arbetare (34 procent) och tekniker och kontorspersonal (33 procent). Motsvarande lägsta andel återfanns hos förmän (19 procent), företagsledare, fria yrkesutövare och småföretagare (20 procent). Skillnaderna i andel, som använt sömnmedel inom de olika yrkesgrupperna är små.

236 Sjukdomspanorama 10 20 30 40 50 Företagsledare, fritt yrke Offentl anst, högre tjm Bönder småföretagare Förmän Tekniker, kontorspersonal Offentl anst, lägre tjm Smábrukare, skogsarbetare Metallarbetare Övriga industriarbetare Byggnadsarbetare Handelsanställda arbetare Diagram 28.3 Andel i Arbetare i övrig service olika yrkesgrupper 1974 som använt smärtstillande Kommunalarbetare medel under en 14-dagarsperiod. Statligt anställda arbetare

28.6 Hemmafruar

De skillnader mellan socialgrupperna, som tidigare redovisats För användav vitaminer, blir mer markerade vid en jämförelse mellan hemningen mafruar i olika socialgrupper. Andelen hemmafruar i socialgrupp I + II som 1974 använt vitaminpreparat var 23 procent. Motsvarande andel för hemmafruar i socialgrupp lll var 17 procent. Den andel hemmafruar, som konsumerat järnmedicin och smärtstillande medel, är högst i socialgrupp II och lägst i socialgrupp l. Samma förhållande gäller för lugnande medel och sömnmedel.

28.7 Pensionärer Skillnaderna mellan pensionärer i socialgrupp 1+ Il och pensionärer i socialgrupp III är betydligt mindre än de generella socialgruppsskillnaderna, när det gäller den andel som använt vitaminpreparat. Bland pensionärer i socialgrupp 1och II är denna andel 26 procent mot 23 procent lör pensionärer i socialgrupp III.

SOU l°8lzl2 237 Sjukdomspanorama

Företagsledare, fritt yrke Oflentl anst, högre tjm Bönder småföretagare Förmän Tekniker, kontorspersonal Olfentl anst, lägre tjm Småbrukare, skogsarbetare Metallarbetare Övriga lndustriarbetare Byggnadsarbetare Handelsanställda arbetare Arbetare i övrig service Diagram 28.4 Andel i Kommunalarbetare olika yrkesgrupper 1974 som använt sömnmedel Statligt anställda arbetare under en 14-dagarsperi0d.

Inte heller är skillnaderna markanta när det gäller järnmedicin. Pensionärerna i socialgrupp I har en nyttjandeandel på nio procent, i socialgrupp lI åtta procent och socialgrupp III elva procent. Dubbelt så många av pensionärerna i socialgrupp I använde järnmedicin 1968 som 1974. smärtstillande medel används av en större grupp pensionärer i socialgrupp III än i socialgrupp l + II. En mindre andel av pensionärerna i socialgrupp I än i övriga socialgrupper använde lugnande medel.

238 Sjukdomspanorama

Referenslista

(1) Statistiska Levnadsförhållanden, Rapport ll, Hälsa och centralbyrån sjukvårdskonsumtion 1975, SoS, Stockholm 1978. (2) Ri kslörsäk ri ngs- Sjukdomsorsaker inom den allmänna försäkringen verket år 1970. Statistisk rapport nr 1974:1, Stockholm 1974. (3) Rikforsäkrings- Antal beviljade förtidspensioner/sjukbidrag verket beviljandemånad 7501-7512, preliminärstatistik, Stockholm 1977. (4) Carlsson G., Liv och ohälsa, Liber förlag, 1979. Arvidsson O., Werkö L., Bygren L-O. (5) Smedby B. och Diagnosredovisning för läkarbesök är 1978 vid Korpela M. hälsocentralen i Tierp, Socialmedicinska institutionen Uppsala, Arbetsrapport från Tierpsprojektet 1979-11- 05. (6) Apoteksbolaget Underlagsmaterial från diagnos/recept undersökningen. (7) Statistiska Dödsorsaker, årlig i Sveriges officiella statistik. centralbyrån (8) Socialstyrelsen Cancer lncidence in Sweden 1974, Stockholm, 1980. (9) Koskenvuo M., Cause-specific mortality by marital status and social Sarna S., Kaprio J., class in Finland during 1969-1971, Social sience & och Lönnqvist J. »Medicine Vol. 13 A, pp 691-697, Pergamon Press Ltd. 1979. (10) Näyhä s. Social grupp and mortality in Finland. British Journal of Preventive and Social Medicine, 1977, 31, pp 231-237. (ll) Danmarks Dødelighed og erhverv 1970-75, Statistiske statistik undersøgelser nr 37, Köpenhamn 1979. (12) Statistisk sentral- Yrke og dødelighet 19704973, Statistiske analyser byrå, Oslo nr 21, Oslo 1976. (13) lnghe G. Socialmedicin l, Esselte Studium 1973. (14) Eriksen Tor E. Den ökade sjukfrånvaron - en statistisk analys. Delegationen lör social forskning. Rapport 1980:1. (I5) Institutet för Basmaterial från 1968 och 1974 års Social Forskning levnadsnivåundersökningar. (16) Socialstyrelsen Sluten psykiatrisk vård 19xx. Sedan 1973 i Statistiska meddelanden, serie HS. Tidigare i Socialstyrelsen redovisar, Patientstatistik.

Sjukdomspanorama

(17) Apoteksbolaget Statistiska summunstâillningar, årlig sedan I976. (18) Roos K. Olörbrukade läkemedel i hemmet - en förundersökning i Uppsalu län, delrapport. stencil 1979-05-30. (I9) Magnusson B. Olörbrukude läkemedel inlämnade på apotek - en Förundersökning i Uppsala kommun, dclrappon stencil, 1979-05-30.

Bilagor

sou 1981:2 Bilagor. 243

-

Bilaga 1 Cancer en fördjupningsstudie

Av Jerzy Ein/tom

Sammanfattning

1958 insjuknade cirka 19 300 människor i cancer i Sverige. 1973 insjuknade 31 200 människor i cancersjukdomar. Under de 16 år, som kan överblickas med hjälp av det svenska cancerregistret, har antalet cancerfall ökat med 62 procent. Hälften av denna ökning beror på att medellivslängden ökat. Man vet mycket litet om anledningen till den återstående ökningen. Om tendensen fortsätter kommer på 1990-talet över 500 nya cancerfall att inträffa årligen bland 100000 invånare. Detta innebär, att mer än en halv procent av Sveriges befolkning kommer att insjukna i en cancersjukdom varje år. På sikt kommer cancerproblematiken förmodligen att få sin lösning genom olika förebyggande åtgärder. Först måste vi dock förstå sjukdomens natur, orsaker och uppkomstmekanismer. Man kan hoppas, att förebyggande åtgärder, baserade pâ cancerepidemiologiska studier, skall börja påverka frekvensen av cancersjukdomarna och att masshälsoundersökningar för tidig diagnostik kan tänkas minska verkningarna av vissa tumörformer redan under 1990-talet. Av allt att döma blir dock flertalet cancerpatienter även under 1990-talet hänvisade till behandling av kliniskt manifest tumörsjukdom. Metoder för behandling av cancersjukdomar har utvecklats snabbt. Man botar för närvarande omkring 42 procent av alla cancerpatienter. Allt fler av dem, som inte botas, kan också erbjudas allt längre och bättre överlevnad. För dessa patienter blir cancer en kronisk sjukdom på samma sätt som många hjärtsjukdomar och njursjukdomar. Denna utveckling kommer att fortsätta under den närmaste 20-årsperioden, främst genom förfming av diagnosmetoder och behandlingsformer, optimering av kombinationer av flera behandlingsmetoder och sannolikt tillkomsten av nya metoder. Cancerterapin blir dock samtidigt allt mera komplicerad. Detta kommer att stärka kraven på anpassning av sjukvården till den moderna cancervårdens speciella behov.

Definitioner

Cancer är ett samlingsbegrepp för en grupp sjukdomar vars natur och uppkomstmekanism vi inte förstår. Kliniskt karakteriseras de av tillväxt och

244 Bilagor

spridning (metastasering) av abnorma celler, som vår kropp har svårt att kontrollera. Obehandlad leder sjukdomen till patientens död. Många cancersjuka kan dock botas, om sjukdomen upptäcks tidigt och adekvat behandling insättes tillräckligt snabbt.

Statistik och epidemiologi

De statistiska uppgifter om cancersjukdomar i Sverige, som redovisas i detta avsnitt, kommer främst från Socialstyrelsens cancerregister. Dessutom används uppgifter från motsvarande register och rapporter i andra länder samt vissa uppgifter från Socialstyrelsen s. k. cancer-miljö-register. Cancer-miljöregistret har tillkommit 1979 genom samkörning av det svenska cancerregistret med resultatet av SCB:s Folk- och Bostadsräkning 1960. Ett landsomfattande cancerregister startades i Sverige 1958. De senaste tillgängliga kompletta uppgifterna är från 1974. För närvarande försöker man minska eftersläpningen i registerredovisningen. Socialstyrelsen räknar med, att i början av 1981 kunna redovisa uppgifter från cancerregistret fram t. o. m. 1978.

Nuvarande situation Under 1958 registrerades i Sverige cirka 19 300 och 1973 cirka 31 200 nya cancerfall. Antalet nya cancerfall ökade sålunda i Sverige med 62 procent under dessa 16 år. Om denna ökning avstannar kommer var fjärde nu i Sverige levande person under sin livstid att utveckla en cancersjukdom, 25 procent av männen och 27 procent av kvinnorna.

Orsaker till ökningen av anta/ei cancersjuka Omkring hälften av ökningen beror på, att vi lever längre. Den återstående ökningen är relativt jämnt fördelad på samtliga åldersgrupper, utom hos barn, som uppvisar en något mindre uttalad ökning. Förbättrad och tidigare diagnostik kan ha viss betydelse. Denna måste dock bedömas vara rätt ringa i förhållande till ökningens omfattning. Det svenska cancerregistret har god tillförlitlighet. Man har visat att bortfallet vid registreringen har varit obetydligt under hela den aktuella perioden.

Ökningen är ojämnt fördelad mellan olika tumörformer. De pigmenterade

hudtumörerna (maligna melanom), lungcancer, s. k. non-Hodgkin“s lymfom, levercancer och blåscancer har ökat snabbast de senaste åtta åren. Mellan 1958 och 1973 ökade lungcancern med 140 procent. Samtidigt blev andra tumörformer mindre vanliga, som t. ex. cancer i livmoderhalsen, magsäcken, matstrupen, näsan och näsans bihålor. Minskningen av antalet fall av livmoderhalscancer torde sammanhänga med hälsokontrollerna. Vi har ingen förklaring till minskningen av andra tumörformer. Bruk av tobak, främst cigarettrökning, torde vara den främsta anledningen till ökningen av lungcancer. Rökningen bidrar också till ökningen av vissa andra tumörformer (cancer i urinblâsa, i buskpottkörtel m. 11.). Det finns tecken på att överdrivet

Bilagor

solbadande ligger bakom den observerade ökningen av pigmenterade och opigmenterade hudtumörer.

Ålder

Äldre löper större risk än unga att utveckla en cancersjukdom. En person över 70 år löper en risk på en procent per år att få en cancersjukdom. Under 1973 inträffade i Sverige 14 500 cancerfall hos människor över 70 år. Antalet cancerfall bland yngre var samtidigt 16 700. Cancer är i flera länder den vanligaste dödsorsaken i de aktiva åldrarna 40 till 55 år och också bland barn mellan tre och 14 år. Hos äldre är cirkulationssjukdomarna den vanligaste dödsorsaken. _

H emort

Betydande geografiska skillnader föreligger i cancerfrekvens. Storstadsbefolkningen är därvid den mest utpräglade riskgruppen. Under perioden 1959-65 var frekvensen av cancersjukdomar per 100000 invånare l 1/2 gånger större i Sveriges tre storstäder jämfört med genomsnittet for lands-

bygdsbefolkningen. Efter korrektion för skillnader i befolkningens ålders-

fordelning, har i Sverige Jämtlands län den lägsta incidensen av cancersjukdomar. Under 1973 inträffade i detta län 315 nya cancerfall per 100 000 invånare bland den manliga befolkningen mot 554 fall per 100 000 invånare i Stockholm. Samma tendens finns i andra länder.

Kön 1973 var :ancer något vanligare bland män än bland kvinnor, 390 resp. 375 falll per år bland 100000 invånare. Blarnd kvinnorna är bröstcancer den vanligaste tumörformen. Den svarar för 23 prccent av alla cancerfall (3 600 nya bröstcancerfall per år). De gy-

cancer

nekoloygisla tumörerna svarar för 18 procent, i tjocktarmen och ändtarmern fö* tolv procent, cancer i magsäcken for fem procent, cancer i lever och buikspottkörtel for tre-fyra procent vardera. Hos mämen är cancern i prostatakörteln vanligast och svarar för 21 procent av alla tunörer (cirka 3 300 nya fall per år). Lungcancer svarar for tio procent,

tjocktairms- och ändtarmscancer för cirka tolv procent, blåscancer for sex

procenit och maligna lymfom för cirka fem procent av alla cancerfall hos män.

Undier (en senaste analyserade âtta-årsperioden (1965-1973), var den årliga

ökninggen av cancer bland män nästan dubbelt så stor som bland kvinnor. Sammza tmdens rapporteras från andra länder.

Y rkesgzrzqp er-häringsgrenar

En del tunörformer är vanligare bland utövare av. vissa yrken. Lungcancer är t. exç. vinligare hos gruvarbetare, och cancer i näsan och näsans bihålor hos träzarbctare. Anställda inom asbestindustrin har ökad frekvens av cancer

246 Bilagor

i lunga och lungsäck, särskilt om de är rökare. Dessa data kräver dock mera .ingående analys, innan man kan bedöma deras tillförlitlighet och betydelse. Jämfört med de betydande geografiska variationerna är skillnaderna mellan olika yrkesgrupper relativt små.

Invandrare Invandrargrupperna i Sverige är för små för att ge ett underlag för säkra bedömningar. I andra länder med större invandrargrupper har man funnit, att dessa under en tid behåller ursprungslandets mönster för fördelningen av cancersjukdomar. Efter längre eller kortare tid närmar de sig emellertid det nya hemlandets incidens av olika tumörformer. I Sverige har man t. ex. observerat, att invandrarna från Finland har en ökad frekvens av lungcancer. Invandrare från vissa delar av Turkiet bibehåller hemortens ökade risk att få en ovanlig form av lungsäckscancer.

Prognoser inför 1990-talet Av naturliga skäl måste prognoser beträffande incidensen av cancersjukdomar under 1990-talet vara belastade med betydande osäkerhet. Om alla tendenser fortsätter från åren 1958-1973, kommer i mitten av 1990-talet cirka 50000 människor per år att insjukna i en cancersjukdom. Om medellivslängden inte förändras ytterligare, men övriga tendenser fortsätter, kommer under mitten av 1990-talet omkring 40 000 människor få en cancersjukdom per år, dvs. 500 nya cancerfall per 100 000 invånare. Detta skulle innebära, att varje år 0,5 procent av Sveriges befolkning insjuknar i en cancersjukdom. Dessa prognoser är beroende av flera faktorer. En fortsatt ökning av medellivslängden i Sverige kommer att leda till högre frekvens av cancersjukdomar, beräknat per 100 000 invånare. Å andra sidan kan man hoppas att den hittills obrutna tendensen till ständig årlig ökning av cancersjukdomarna i alla åldersgrupper skall plana av. Ännu kan man dock inte skönja någon helt säker tendens till sådan utveckling.

Förebyggande åtgärder

Våra möjligheter att förebygga tumörsjukdomar är för närvarande mycket små. Anledningen är att vi inte känner till deras orsaker och uppkomstmekanism. Mer kunskap kan vi få genom experimentella studier eller epidemiologiska utredningar.

Prognoser injör 1990-taIet: experimentella studier

I många laboratorier pågår försök för att förstå cancersjukdomarnas natur, orsaker och uppkomstmekanismer. Vi kan arbeta förebyggande först när vi förstår en sjukdoms natur och uppkomstmekanism. Av allt att döma är dock vägen till denna förståelse fortfarande lång. Även den efterföljande

Bilagor 247

utprovningen av förebyggande åtgärder tar lång tid. Cancer är dessutom av allt att döma ett samlingsbegrepp för flera olika sjukdomar, för vilka olika förebyggande åtgärder kan behöva utarbetas. Vi kan därför knappast hoppas på, att förebyggande åtgärder baserade på experimentella studier kan lösa cancersjukdomarnas problem redan under l990-talet.

Prognoser inför 1990-taIet: epidemiologiska utredningar De epidemiologiska studiernas syfte är att kartlägga sjukdomarnas incidens i olika befolkningsgrupper och helst klarlägga vilka faktorer i vår miljö, som framkallar sjukdomen och vilka individer som är predisponerade att få den. Om vi kunde förstå varför incidensen av primär Ievercancer fördubblas i Sverige vart sjunde år, kunde vi kanske förebygga denna ökning. Om vi kunde förstå varför incidensen av cancer i magsäcken halveras i vissa åldersgrupper vart sjätte år, kunde vi kanske påskynda denna utveckling. En expertgrupp inom WHO har uttalat, att över 70 procent av cancersjukdomarna är orsakade av miljöfaktorer. Bakgrunden till denna bedömning är främst de stora geografiska variationerna i tumörsjukdomarnas fördelning. Även om beräkningsmetoderna kan kritiseras, ger de en viss uppfattning om miljöns betydelse. Miljön är dock i detta sammanhang ett mycket vidsträckt begrepp. Det omfattar våra levnadsvanor, vilken mat vi äter, hur vi tillreder våra matvaror, vilka mediciner vi tar, sexualvanor, föroreningar i luft och föda, kroniska infektioner, förekomsten av parasiter, bakteriefloran i tarmen m. m. Förutsättningarna för cancerepidemiologiska studier är i de skandinaviska länderna mycket goda. Befolkningens sjuklighet och dödlighet och vissa aspekter av befolkningens exposition kan följas med hjälp av ett stort antal register av unik tillförlitlighet. Mot denna bakgrund kommer Sveriges första professur i cancerepidemiologi att inrättas under 1980 och bli placerad vid Karolinska Institutet. Cancerepidemiologiska studier försvåras dock av, att sambanden i regel är komplicerade. Ofta måste flera faktorer samverka för att en tumörsjukdom skall uppkomma. Det finns en lång latenstid mellan expositionen och tumörsjukdomens uppkomst, ofta 10-15 år eller mera. Trots dessa svårigeter kan vi hoppas på, att åtgärder baserade på cancerepidemiologiska utredningar kan leda till en avplaning av den hittills obrutna trenden till ökning av antalet cancersjuka, eller kanske t. o. m. ge en viss minskning redan under l990-talet. Vi kan dock knappast hoppas att cancerepidemiologiska studier redan under 1990-talet, eller senare, kan leda till en defintiv lösning av cancersjukdomamas problematik. Redan under 1700-talet upptäckte man att skorstensfejarbiträden fick hudcancer kring pungen. Detta har sedermera lett till preventiva åtgärder. Bland de mera aktuella framstegen kan nämnas förebyggande av cancer i urin-

vägarna genom att reducera kontakten med cancerframkallande ämnen hos

vissa arbetare inom fárgämnesindustrin och hos användare av vissa smärtstillande läkemedel samt påvisande av sambandet mellan primär Ievercancer och exposition för vinylklorid. Vidare har men spritt information om att trasiga tänder som skaver på slemhinnan kan inducera munhålecancer.

248 Bilagor

Tidigdiagnostik

Med tidigdiagnostik avses att upptäcka sjukdomen innan den är kliniskt manifest, dvs. innan upptäckten av sjukdomens symptom har fort patienten till läkare. Tidigdiagnostik förutsätter masshälsoundersökningar med användning av metoder som kan leda till upptäckt av tumörsjukdomens tidiga stadier eller helst förstadier till sjukdomen.

Nuläge! Ett stort antal metoder för tidigdiagnostik av olika former av cancer prövas i en rad länder, i Sverige främst metoder för tidigdiagnostik av cancer i livmoderhalsen och bröstkörteln. Trots att Papanicolaus metod för tidigdiagnostik av cancer i livmoderhalsen är känd sedan 30 år och i användning i Sverige sedan mer än 20 år, kan man fortfarande inte bedöma metodens värde. Anledningen är, att de forsta masshälsoundersökningarna inte gjorts på ett sätt som möjliggör jämförelser mellan populationer som har eller inte har gått igenom hälsoundersökning. Under den senast studerade 8-årsperioden minskade antalet nya fall av livmodershalscancer från 980 under 1965 till 660 per år under 1973. Samtidigt görs årligen cirka 6 000 operationer för förmodade förstadier av cancer i livmodershalsen upptäckta vid hälsoundersökningar. Man måste därför ifrågasätta, om samhällets kostnader, som for närvarande uppgår till cirka 200 miljoner kronor per år, den oro som upprepade hälsoundersökningar framkallar hos många och det lidande som ett stort antal onödiga operationer medför, står i rimlig proportion till nyttan av masshälsoundersökningar. Det är dessutom ifrågasatt om dödligheten i livmoderhalscancer har minskat. Beträffande bröstcancer pågår numer hälsoundersökningar som är upplagda på sådant sätt att man i framtiden bör kunna klarlägga deras värde (genom s. k. cost-benefit-analys).

Prognoser inför 1990-talet Man beräknar, att det tar cirka 20 år från den dag då en idé väcks om en metod för tidigdiagnostik av en cancerform till dess att ett ställningstagande kan göras om undersökningens värde. Innan en metod accepteras, bör man kunna redovisa kostnader och resursåtgång i förhållande till den nytta som masshälsoundersökningar eventuellt kan göra genom minskad dödlighet och/eller bot genom mindre invalidiserande ingrepp. Det är angeläget att prövningen av metoder för tidigdiagnostik av cancer fortsätter. Det är emellertid väsentligt, att prövningen görs i sådana former att metodens för- och nackdelar kan utvärderas. Masshälsoundersökningar för tidigdiagnostik av cancer kan möjligen redan under 1990-talet minska verkningarna av vissa tumörfonner.

Bilagor 249

Behandling av cancersjukdomar

Nuläget l början av århundradet var bot från cancersjukdom en ovanlighet. Den första utläkningen av en cancersjukdom genom strålterapi rapporterades sålunda 1899 från Sverige. Under 1930-talet botades en av fem cancerpatienter (20 procent), i början av 50-talet botades 25 procent av cancerpatienterna och mot slutet av 60-talet cirka 33 procent. Av en amerikansk rapport framgår, att man för närvarande botar 42 (4l,6) procent av alla cancerpatienter, om man med bot menar minst 5 års total besvärsfrihet från tumörsjukdomen efter den primära behandlingen. Få cancerpatienter får återfall av sin tumörsjukdom efter en så lång period. Förbättringen av behandlingsresultaten beror till stor del på bättre upplysning till allmänheten och utbildning av läkarna, så att cancersjukdomen upptäckes i ett tidigt skede. Dessutom ger dock behandlingen bättre resultat även hos patienter, som inte kunde botas tidigare. Samtidigt har behandlingen av cancersjukdomar blivit mera komplicerad. I början av 1950-talet hade vi i princip två behandlingsmetoder, kirurgi och strålterapi. Under den senaste 30-årsperioden har båda dessa metoder förbättrats. Strålterapi har helt ändrat karaktär genom tillkomsten av en modern högvoltsapparatur. Dessutom har nya behandlingsmetoder tillkommit, främst hormonbehand- Iing och kemiska behandlingsmetoder. Flera metoder befinner sig också under utarbetande. Vid vissa tumörformer har detta lett till, att flera patienter kan botas. Som exepel kan nämnas urinblåsecancer, Hodgkins sjukdom, akut leukemi hos barn och flera andra barntumörer. Beträffande andra tumörformer som prostatacancer, cancer i magsäcken, bukspottskörteln och tjocktarmen, har denna utveckling inte lett till någon påvisbar ökning av antalet botade patienter. Utvecklingen av behandlingsmetoderna har dock lett till en betydande förbättring av den palliativa behandlingens resultat. Detta innebär att man kan erbjuda allt ller av de patienter som inte kan

botas en längre och mera besvärsfri överlevnad. Detta gäller inte alla men

allt fler tumörformer. Hos ett ständigt ökande antal av de patienter som

inte kan botasblir cancer en kronisk sjukdom med goda behandlingsmöjligheter, på samma sätt som kroniska hjärt- och njursjukdomar.

Prognoser inför 1990-talet

Bättre information till allmänheten och utbildning av sjukvårdens personal förväntas ge tidigare diagnos i flera cancerfall, även utan masshälsoundersökningar, och därmed fortsatt förbättring av behandlingens resultat. Man räknar med, att genom dessa åtgärder kunna upptäcka mer än hälften av cancerfallen så tidigt att definitiv läkning blir möjlig. Dessutom har vi nyligen fått tillgång till nya behandlingsmetoder. En fortsatt förbättring av behandlingens resultat är att vänta, allt eftersom vi lär oss optimal användning av dessa metoder. Särskilt stora förhoppningar knyts till kombination av flera behandlingsmetoder. På kort sikt erbjuder för närvarande förbättring av behandlingens resultat det största hoppet för att minska cancersjukdomarnas verkningar.

250 Bilagor

De psykologiska aspekterna av cancervården har hittills varit forsummade i Sverige, liksom i andra länder. Eftersom rädslan för cancer hindrar många från att i tid söka behandling, försvårar rehabiliteringen av patienterna och utgör en svår börda for många, som inte har och aldrig kommer att få en cancersjukdom, är det angeläget att denna problematik beaktas. Att vi tar bättre hand om våra cancersjuka, att allt flera kan botas och att många kroniskt sjuka kan erbjudas behandling, som leder till lång och meningsfull

överlevnad, kommer Förhoppningsvis att leda till en minskning av can-

cerskräcken. Saklig information kan påskynda denna utveckling.

Cancervårdens organisation

Nuläge! Under de senaste årens utveckling har behandlingen av cancer blivit allt

mera komplicerad. En internationell sjukvårdspolitisk debatt pågår om can-

cervårdens framtida organisation. Man är därvid överens om vissa förutsättningar för den framtida organisationen av cancervården. Sålunda har t. ex. behandlingen av cancersjukdomarna blivit så komplicerad, att cancervården bör byggas upp kring ett fåtal cancerbehandlingscentra. Varje centrum bör betjäna ett upptagningsområde med en-två miljoner människor. Man är däremot inte överens om den bästa organisationen av can-

helt

cercentra. Det finns i princip två alternativa organisationsformer efter vilka man för närvarande bygger upp cancervården i olika länder: El cancersjukhus, där all kliniska enheter, laboratorier, kuratorsverksamheten m. m. är specialiserade uteslutande for cancervården El onkologiska centra vid ett fåtal stora sjukhus, där en mindre for cancervården specialiserad kärna använder sjukhusets övriga resurser för att tillgodose den moderna cancervårdens behov. Cancervårdens organisation kring fristående cancersjukhus byggs främst upp i länder som tidigare inte har regionaliserat den resurskrävande sjukvården,

t. ex. Sovjetunionen, Östeuropa, Frankrike delvis också USA och Sydame-

rika. I Sverige, liksom i övriga skandinaviska länder, organiseras cancervården kring onkologiska centra vid ett fåtal befintliga regionsjukhus. Onkologiska centras uppgift är att tillgodose den moderna cancervårdens behov genom samordning av befintliga resurser.

Prognoser inför 1990-talet

Om ingenting oförutsett inträffar skall den organisatoriska anpassningen av sjukvården till den moderna cancervårdens behov fortgå i enlighet med de riktlinjer som dragits upp i olika länder. Den sjukvårdspolitiska debatten om den lämpligaste organisatoriska fonnen kommer dock sannolikt att fortsätta.

Bilagor 251

2 Perinatal och

Bilaga dödlighet

medfödda

missbildningar - en fördjupningsstudie

Utveckling och nuläge

Med perinatalt döda menas dödfödda och döda inom de sju första dagarna efter födelsen. Den perinatala dödligheten uppgår for närvarande i Sverige till knappt tio per l 000 födda, vilket är den lägsta kända frekvensen i världen. Den perinatala dödligheten i Sverige ökade något under 1920- och 1930talen och nådde i slutet av 1930-talet nära 50 promille. Därefter har den under de senaste 40 åren stadigt minskat. Omkring 40 promille under mitten av 1940-talet blev 30 promille i mitten av 1950-talet och 20 promille i mitten av 1960-talet. Dödfoddheten har minskat något snabbare än dödligheten under forsta levnadsveckan. Som framgår av figur l har omkring hälften av de perinatalt döda de senaste åren utgjorts av dödfödda.

0/00 0,00 80 -30 1 70- .70 50- ›60 50- .50 401 -40 30- 2 .30 2o« 3 ~20 10 4 .10 0 0 i 10 L10 20. 5 .20 30 30

19151915 193519301995 194019345 19501955 19601905 19.701975 78

1. Spadbarnsdédlighet 2. Dodlighet första Ievnadsmånaden 3. Dödlighet första levnadsveckan Figurl SPädMFnSdöd/ig- 4. Dödlighet första Ievnadsdygnet he! och perinataldfidligheti 5. Dodfoddhet Sverige 1915-1978.

252 Bilagor

Enligt SCB:s dödsorsaksstatistik är den underliggande dödsorsaken vid dödsfall inom 7 dagar efter födelsen i omkring 60-70 procent av typen ”vissa orsaker till perinatal sjuklighet och dödlighet”. Medfödda missbild-

ningar är orsaken till omkring 20-30 procent av fallen. På en mer detaljerad

nivå är medfödda missbildningar i cirkulationsorganen, hjärtskador i samband med Förlossning, syrebrist i kroppsvävnader och omogenhet vanligt förekommande dödsorsaker under den första levnadsveckan.

Enligt socialstyrelsens medicinska födelseregistrering är följande nyfödd-

hetsdiagnoser vanliga hos perinatalt döda barn: omogenhet utan närmare specifikation - främst på grund av kort graviditetstid - (omkring 30 procent), andningssvårigheter (omkring 30 procent) samt förlossningsskador på hjärnan (omkring 10 procent). Det medicinska födelseregistret visar, att vissa diagnoser hos modern under graviditeten har med den perinatala dödligheten. Barn till

samband

mödrar som helt saknat diagnos under graviditeten hade 1977 en perinatal dödlighet på omkring åtta per l 000 födda. Förhöjd perinatal dödlighet förekommer framför allt vid diagnoserna diabetes och blodgruppsinkompabilitet hos modem. Den perinatala dödligheten i samband med dessa-

diagnoser är fem respektive tre gånger högre än genomsnittet.

En något förhöjd perinatal dödlighet förekommer också vid diagnoserna urinvägsinfektioner och toxikoser under graviditeten. Dessa diagnoser är relativt vanligt förekommande bland mödrarna. Enligt det medicinska:fddelseregistret har förlossningen för över hälften av alla perinalt döda skett utan komplikation. Vanliga komplikationer i samband med perinatal död är föreliggande moderkaka eller blödning före förlossning (ca tio och komplikation genom fostrets tillstånd. Även

procent) uterusrupturer och navelsträngskomplikationer innebär en mycket starkt

förhöjd risk för perinatal död. Dessa komplikationer är dock mindre vanliga än de två tidigare nämnda. För att illustrera den långsiktiga utvecklingen kan också statistik över spädbarnsdödlighet utnyttjas. Enligt Sjölin och Wahlquist hade den totala spädbarnsdödligheten i av 1960-talet sjunikt till en sjättedel av 1910-

slutet

talets nivå. I början av 1910-talet orsakades omkring 40 procent av dödsfallen bland spädbarn av medfödda missbildningar eller ”vissa orsaker till perinatal dödlighet. Numera svarar dessa diagnosgrupper for ca 80 procent av spädbarnsdödligheten. Socialstyrelsen for sedan 1965 ett register över nyfödda med medfödda missbildningar. I figur 2 redovisas den relativa frekvensen av samtliga missbildningar samt av några vanliga missbildningar under åren 1971-1978. Åren 1971-1972 var registerunderlaget omkring 70 procent av samtliga nyfödda. Från 1973 är registret i det närmaste heltäckande. Ca 60 procent av de barn som föds med missbildningar, är pojkar och 40 procent är flickor. Ca tio procent av de missbildade barnen har multipla missbildningar. [genomsnitt har de senaste åren 1,2 missbildningar registrerats per missbildat barn. är dödfödda. SCB:s döds- Omkring 15 procent av de missbildade Enligt orsaksstatistik dog år 1977 270 barn under ett års ålder på grund av medfödda

Bilagor 253

Antal missbildade per 1 000 födda 15-

t|iga

missbildningar

10-

5..

kluven läpp/gom Figur 2 Total! antal registrerade missbildningar

l_---*---V---...S___ÅL hjärtfel

slutningsfel i CNS samt nâgra av de vanligaste i | I | I I I I missbildningstypema per 71 73 75 77 År l 000 födda.

missbildningar. Detta motsvarar ca 20 procent av dem som föds med missbildningar.

Moderns ålder och graviditetens längd m. m.

Den perinatala dödligheten visar ett U-formigt samband med modems ålder (figur 3). Dödligheten är lägst för åldrarna 20-29 år och högst För de äldsta mödrarna. Dödföddheten visar i princip samma beroende av moderns ålder som den perinatala dödligheten totalt.

0/00

Perinatal dödlighet 20l

/ 10- Dödföddhel

Figur 3 Perinatal dödligher och dädjöddhet efler I I I I I I modems ålder i Sverige -19 20-24 25-29 30-34 35-39 40- Moderns ålder 1975/ 76.

254 Bilagor

2 o- Perinatal dödlighet

Dödlighet Figur 4 Perinatal dödlighet \._______ .ø inom sju dygn och dödligheten under I | I I I I första Ievnadsveckan ejier 33. 39 42-43 44- Graviditetstid graviditetens längd i i veckor Sverige 1975 / 76.

Ett liknande samband Föreligger mellan den perinatala dödligheten och barnets (beräknas som moderns tidigare levande födda ordningsnummer och dödfodda barnet). Dödligheten är därvid lägst för barn plus det aktuella nr 2 och ökar därefter för varje ytterligare barn. En studie av Meirik, Smedby och Ericson visar att förändringar i åldersfordelningen hos mödrar och fördelningen för barnens ordningsnummer förklarar endast ca nio av nedgången i perinatal dödlighet från procent 1953-1955 till 1973-1975. Den kraftiga sänkningen av den perinatala dödunder denna period har till stor del andra förklaringar. ligheten Den dödligheten visar starkt samband med graviditetstidens perinatala längd. Vid graviditetstider under 30 fullbordade veckor dör ungefär vartannat Vid sjunker dödligheten och når ett barn perinatalt. längre graviditetstider minimum vid 40-41 veckor. Därefter ökar den åter något (figur 4). Mellan barnets födelsevikt och den perinatala dödligheten råder ett samband, som mycket påminner om det mellan graviditetstid och perinatal dödlighet. Dödligheten hos bam med fodelsevikt under 2 000 gram är mycket sjunker dödligheten med stigande vikt och når ett minimum hög. Därefter omkring 4000 gram.

Geografiska variationer

Enligt det medicinska födelsregistret har variationen i perinatal dödlighet mellan olika sjukvårdsområden varit relativt stor sedan registreringens början 1973. 1977 var t. ex. det lägsta värdet 6,6 promille och det högsta 14,9

255 Bilagor

promille. Som ett annat exempel kan nämnas, att variationen 1974 var något mera begränsad - från 10,8 procent till 17,6 procent. En analys av materialet visar dock, att skillnaderna inte är signifikanta. Endast ett av de 26 sjukvårdsområdena återfinnes under de båda åren 1973 och 1974 bland de fem med den högsta perinatala dödligheten. På motsvarande sätt är det bara ett område, som under dessa båda år uppvisar ett av de fem lägsta värdena. Vidare hade samma område 1973 den högsta perinatala dödligheten och 1974 den lägsta. Ett flertal studier har gjorts av de medfödda missbildningarnas geografiska födelning. Ericson och Källén fann i en studie av åren 1973-1975 en förhöjd missbildningsfrekvens i två län. [det ena fallet var en högt driven diagnostisk aktivitet vid ett universitetssjukhus i ett av länen en rimlig förklaring. Den medförde en hög incidens av diagnoser med vissa avgränsnings- och registreringsproblem. 1 samma studie fann man också ett antal geografiskt mindre områden med förhöjda missbildningsfrekvenser. I de flesta fall var förklaringen även där ett relativt högt antal diagnoser med osäkerhet beträffande avgränsning och registrering. Källén har undersökt den geografiska fördelningen av rappporterade fall av meningocele (ryggmärgsbråck) under perioden 1965-1975 med hjälp av s. k. klusterteknik. Studien gjordes på kommunnivå enligt en tidigare kommunindelning än dagens. Förutom ett antal enskilda kommuner med förhöjda missbildningsfrekvenser kunde tre geografiskt större områden med anhopningar av fall registreras. Ett flertal intensivstudier av små geografiska områden har på senare tid gjorts. Dessa har ofta initierats av larm från sjukvårdspersonal ellermassmedia på orten. Studier av den här typen är generellt sett besvärliga. De låga missbildningsfrekvenserna och de få födslarna inom varje geografiskt avgränsat område medför bl. a. att slumpen orsakar relativt stora variationer i antalet missbildningar per område och tidsperiod. Att skilja ”äkta” ansamlingar av missbildningar från slumpmässiga är inte alltid möjligt.

Socioekonomisk bakgrund

Baltzar, Ericson och Källén har gjort omfattande studier av förlossningsutfallet bland sjukvårdsanställd personal. Man har därvid inte kunnat påvisa någon ökad risk vad avser graviditeter, som leder till förlossning, för denna yrkesgrupp. Däremot registrerades en ökad frekvens av hotande missfall, en företeelse som är mycket svår att närmare undersöka. Vidare iakttogs en ansamling av missbildade barn födda av kvinnor som arbetat vid tre sjukhus i Göteborgsregionen. Risker för fosterskador vid arbete i viss laboratoriemiljö har studerats av Ericson, Gauflin, Källén och Meirik. Undersökningen visar en höjd .missbildningsfrekvens inom den studerade populationen. Författarna menar, att det finns skäl som talar för att det rör sig om äkta stegring av frekvsen, dvs. stegringama är ej betingade av slumpen. Några ytterligare rapporter pekar i samma riktning.

256 Bilagor

Ericson, Eriksson och Zetterström har studerat den perinatala dödligheten vid olika Stockholmssjukhus 1973-1976. Bland fem sjukhus redovisade två en perinatal dödlighet över genomsnittet. Inom båda dessa sjukhus upptagningsområden var andelen låginkomsthushåll högre och andelen trångbodda hushåll fler än för övriga områden. Samtidigt var andelen höginkomsttagare och andelen villaägare lägre i de två sjukhusens upptagningsområden. Sjukhuset med den lägsta perinatala dödligheten redovisade den lägsta andelen ensamstående kvinnor, den lägsta andelen heltidsarbetande kvinnor, den högsta andelen deltidsarbetande kvinnor och den högsta andelen högutbildade bland de sysselsatta. Lindgren har också studerat den socioekonomiska strukturens betydelse för den perinatala dödligheten vid några Stockholmssjukhus. Med hjälp av en komplex s. k. socioekonomisk faktor visar han, att den perinatala dödsocioekonomiska förhållanden. Dessligheten troligen ökar med försämrade utom antyder hans studie att den perinatala dödligheten kan öka i samband med förändringar av en kliniks upptagningsområde.

Invandrare

Ericson och Smedby har studerat den perinatala dödligheten bland barn till invandrarkvinnor åren 1973-1976. Något överraskande fann man, att såväl dödfoddheten som tidigdödligheten bland barn till kvinnor med utländskt medborgarskap var något mindre än bland övriga barn. En tänkbar till detta skulle kunna vara, att urvalsmekanismer vid invandförklaring av kvinnor med bättre hälsa och bättre ringen leder till en överrepresentation graviditetsutsikter i invandrargruppen.

Rökning

Erickson, Källén och Westerholm har undersökt sambandet mellan ciga-

bland mödrar och vissa medfödda missbildningar. De fann, att

rettrökning signifikant fler kvinnor som fött barn med kluven läpp eller gom rökte än kvinnorna i en kontrollgrupp. Studien visade också att födelsevikten avtar med ökad rökning.

Bilagor 257

Referenslista

Socialstyrelsen Medicinsk fodelseregistrering 1973 och 1974. Statistiska meddelanden HS 1977:16. Sjölin S och Child health in Sweden. Acta Paediatrica Scandinavia Vahlquist B 63:485, 1974. Socialstyrelsen Patientstatistik 15: Missbildningsregistrets verksamhet 1965-1972. Socialstyrelsen Redogörelse for Missbildningsregistret 1978: Stencil 1972-09-20. Dnr PB 3:571. Meirik O, Smedby B lmport of shift in age and parity distribution of mothers och Ericson A on perinatal monality in Sweden 1953-1975. Socialmedicinska institutionen, Akademiska sjukhuset och socialstyrelsen, 1979-04-20. Ericson A och Utredning rörande geografisk distribution av missbild- Källén B ningsbörder och perinatal död i Sverige 1973-1975. Bilaga till socialstyrelsens rapport om missbildningsfodslar och perinatal dödlighet i Värmlands län. 1977-08-03. Källén B Analys av geografisk distribution i Sverige av rapporterade fall av meningocele. Bilaga till socialstyrelsens rapport om missbildningsfödslar och perinatal dödlighet i Värmlands län. 1977-08-03. Baltzar B, Delivery outcome in women empoloyed in medical oc- Ericson A och Källén B cupations in Sweden. Journal of Occupational Medicine. Vol. 21, No. 8, p. 543. August 1979. Ericsson A. Gauffin U, Tänkbara risker for fosterskada vid arbete i viss labo- Källén B och Meirik O ratoriemiljö. Rapport från socialmedicinska institutionen, Akademiska sjukhuset, 1979-05-09. Ericson A, Eriksson M Analysis of perinatal mortality rate in the Stockholm och Zetterström R area. Acta Paediatrica Scandinavia Suppl. 275, 1979. Lindgren L Den perinatala dödligheten och befolkningens socio-

ekonomiska struktur. Socialmedicinsk tidskrift Nr 7,2471,

1979. Ericson A (ch Perinatal dödlighet bland barn till invandrarkvinnor. Smedby B kartidningen Vol. 76, Nr 3522889, 1979. Ericson A mh Cigarette smoking as an aetiological factor in cleft lip Källén B and palate. American Journal of Obstetrics and gynecology. Nov. 1979.

258 Bilagor

3 Yttre orsaker till skador

Bilaga

Inledning

Då skadediagnoser används för patienter i sluten sjukvård eller på dödsbevis skall även den yttre orsaken till skadan anges. Skadans tillkomstsätt klassificeras därvid med hjälp av den särskilda serien s. k. E-nummer. 1 en undersökning från den slutna sjukvården inom 15 sjukvårdsområden 1977 återfanns 14 procent fler utskrivna patienter med uppgift om orsak till skada än de som haft skadediagnos (med uppgift om skadans natur) som huvudorsak till den slutna vården. Denna skillnad torde i forsta hand bero på, att annan diagnos än skadan valts som huvuddiagnos. Här har i antalet skadade som vårdats i sluten vård även inkluderats de patienter, för vilka skadan klassiñcerats som en bidiagnos. Endast ett vårdtillfálle under året har räknats per patient och 3-ställig huvuddiagnos. (För en teknisk beskrivning av metod se bilaga 7.) Med detta mått uppgick antalet skadade, som skrevs ut från den slutna sjukvården 1977, till 15 per 1 000 invånare (17/1 0()0 lör män och 13/1 000 lör kvinnor). Den vanligaste orsaken till en skada är enligt undersökningsmaterialet fallolyckor med 6,6 vårdade per 1 000 invånare. Andra vanliga skadeorsaker är trafikolyckor, komplikationer och missöden vid medicinska och kirurgiska åtgärder, självmord och självmordsförsök, lörgiftningar genom olyckshändelse samt mord, dråp och annan uppsåtlig misshandel.

Drunkning till sjöss ingår i trafikolyckor.

Bilagor 259

Enligt dödsorsaksstatistiken uppgick dödligheten i skador 1977 till 0,75 per 1000 invånare. Även som dödsorsak var fallolyckorna vanligast med 0,21 döda per l 000. Skillnaden mellan fallolyckor och självmord var dock mycket liten. Andra skadeorsaker som är vanliga som dödsorsaker är trafikskador, förgiftning genom olyckshändelse, drunkning, olyckor orsakade av öppen eld, mord, dråp och annan uppsåtlig misshandel samt skada där olyckshändelse eller uppsåt ej kunnat fastställas.

-

Olycksfall några utvecklingstrender

Antalet döda genom olyckshändelse per l 000 invånare minskade i Sverige något under senare delen av 1800-talet (diagram l). Under mitten av 1900talet kan en tendens till ökning avläsas. Förändringarna under de senaste hundra åren har dock varit obetydliga. Av diagrammet framgår också, att en typ av olyckor har ersatts av en annan. Antalet dödsfall i trafikolyckor har således under perioden 1920-1965 stadigt ökat medan antalet som dött genom drunkning minskat ungefár lika mycket. Det kan vara av speciellt intresse att analysera orsakerna till minskningen av drunkningsolyckorna. En målmedveten förebyggande information kring drunkningsolyckor samt ökad simkunnighet är sannolika förklaringar. Beträffande motortrañkens dödstal kan konstateras en tendens till, att vi passerat dödskurvomas krön. Det är dock alltför tidigt att dra några säkra slutsatser avseende dessa forändringars betydelse. Dödsolycksfallen i Sverige under perioden 1946-1977 redovisas i diagram 2 mer i detalj. Under 1970-talet har antalet döda genom fallolyckor ökat till över 20 per 100000 invånare och orsakar nu flest dödsfall av samtliga skadetyper. Samtidigt har antalet döda genom vägtrafikolyckor minskat. Dödsfallen p. g. a. drunkning har visat en fortsatt tendens att minska. I diagrammet ingår drunkningsolyckor till sjöss.

0,5 0,4 0,2 In . . . unn- n:nu: -- -a. . . , . __i. ?_1- 0,1

i .:=iøtu||;||_-_:: Inn - n. .

0 I ..1_ Ar 1850 1900 1950 -75 :- olyckstyper Samtliga ----- -- Diagram I Döda genom Drunkning olycksfall perl 000 invåna- —-— Trafik re i Sverige 1850-1975.

260 Bilagor

Per 100 000 50

40 —

j Totalt 30 á Vägtrafikolyckor

----. Fall

Diagram 2 Diids0Iy(k.$/ZJII por I00 000iII1’dIl(II(’ i r I i J 1960 1970 1977 Svcwigcåren 1946-/ 977.

Fallolyckor

Fallolyckor inkluderar alla typer av fall utom fall i eller från fordon i trafik. Dessa fall registreras som trafikolyckor. Fallolyckor är vanliga framför allt bland gamla människor. Andelen vårdade i sluten vård av denna orsak är i åldersgruppen från 85 år ungefár dubbelt så hög som i åldersgruppen 75-84 år. I denna senare grupp är den i sin tur dubbelt så hög som för 65-74-åringar. För åldersgruppen 45-64 år ligger frekvensen något under genomsnittet. Enligt dödsorsaksstatistiken ökar fallolyckoma ännu snabbare med ökande ålder - från 0,17/1 000 i åldersgruppen 65-74 år till 1,6/1 000 i åldern 75-84 år och till 9,9/1000 i åldrarna från 85 år och uppåt. Kvinnorna uppvisar en något högre andel fallskador än männen 6,8 vårdade i sluten vård mot 6,3 per 1000 män. (7,1 resp. 6,5 per 1000 om även sena effekter av fallskador inkluderas.) Kvinnornas överrepresentation beror helt på deras betydligt högre skadefrekvens i åldrarna från 65 år och uppåt. I alla åldersklasser därunder är antalet vårdade män per l O00 högre än motsvarande tal för kvinnorna. Den lägsta andelen vårdade finns bland kvinnor i åldrarna 15-44 år.

Bilagor 261

Flertalet fallolyckor var enligt slutenvårdsstatistiken av typen ”fall i samma plan —62 procent för män och 74 procent for kvinnor. Dessa fallolyckor orsakades till övervägande del av halkning, snavning eller snubbling. Även skillnaden mellan män och kvinnor förstärks i dödsorsaksstatistiken. Antalet döda kvinnor med dödsorsaken fallolyckor var 0,24 per l 000 mot 0,17 per l 000 män. Antalet döda per l 000 invånare var lika for män och kvinnor i åldersgruppen 70-74 år. Däröver var dödligheten högre för kvinnor. Därunder var den högre för män. De flesta fallolyckor är enligt dödsorsaksstatistiken av typen “annan eller utan närmare specifikation. 0,037 personer per l 000 invånare avled efter fall i samma plan orsakat av halkning, snavning eller snubbling. Samtliga uppgifter ovan avser år 1977.

Trafikolyckor

Den typ av trafikolyckor som orsakar flest personskador och dödsfall är vägtrafikolyckor. (diagram 3). Den tidigare konstaterade stabiliseringen av antalet dödade i vägtrafikolyckor under de senaste tio åren präglar även utvecklingen av skadade vid vägtrafikolyckor.

Per 100 000 Log skala 400 300 v- Skadade 200 -

20- 15. Dödade 10 -

Diagram 3 Vid vägrra/ikolyckor i Sverige dödade 1 och skadade per [00 000 1950 1960 1970 | År invånare áren 1945-1971.

262 Bilagor

Totalt vårdades i sluten sjukvård 2,0 skadade i trafikolyckor per 1000 invånare enligt undersökningen från 15 sjukvårdsområden 1977. På en mera detaljerad nivå var orsaken motorfordonsolycka for 1,5 av 1000. Motorfordonsolycka inkluderar då även kollision mellan motorfordon och andra typer av fordon. Spårvagnsolyckor, trampcykelolyckor och olyckor med andra vägfordon orsakade tillsammans 0,4 vårdade per 1000. Efter järnvägsolyckor, olyckor vid vattentransport och olyckor vid lufttrafik vårdades sammanlagt 0,04 personer av 1000. Antalet döda genom trafikolyckor 1977 uppgick till 0,16 per 1 000 invånare. Merparten av dessa (0,13/1000) avled av skador från olyckor med motorfordon. Genom sjöolyckor avled 0,012 per 1000 invånare. Trafikolyckor som skadeorsak är betydligt vanligare bland män än bland kvinnor - 2,7 jämfört med 1,4 vårdade i sluten vård och 0,23 jämfört med 0,08 döda per l 000 invånare. P. g. a. motorfordonsolyckor vårdades 2,1 män och 1,0 kvinnor av 1000 i sluten sjukvård medan 0,19 män och 0,075 kvinnor av 1000 dog av denna orsak. Trafikolyckor och framför allt motorfordonsolyckor är vanligast i åldern 15-24 år. För samtliga trafikolyckstyper tillsammans registrerades i den slutna vården 5,9 vårdade män och 2,2 vårdade kvinnor samt för motorfordonsolyckor 5,4 män och 2,0 kvinnor per 1000 invånare inom denna åldersgrupp. I åldersgruppen 1-14 år är andra trafikolyckor vanligare än motorfordonsolyckor. 1,2 pojkar och 0,9 flickor per 1 000 i dessa åldrar vårdades for motorfordonsolyckor medan 1,6 pojkar och 1,0 flickor per 1 000 i samma åldrar vårdade for andra trafikolyckor. Antalet döda p. g. a. motorfordonsolyckor var för åldersgruppen 15-19 år 0,21 per 1 000 invånare - 0,32 per 1 000 män och 0,10 per 1 000 kvinnor. Därefter sjunker frekvensen med stigande ålder för att åter öka från omkring 40 års ålder och nå sitt högsta värde - 0,37 döda per 1 000 invånare i ålder 75-79 år. Över hälften av dem som dödats i motorfordonsolyckor i åldrarna 75-79 år var fotgängare eller cyklister. I åldern 15-19 år däremot var 80-90 procent förare eller passagerare i motorfordon. De dödade i denna åldersgrupp hade i vart tredje fall fárdats på motorcykel.

—

Jämförelse patiemstatistik trafiko/ycksstatistik‘

Statistiska centralbyråns statistik över vägtrafikolyckor omfattar alla sådana olyckor, som föranlett polisundersökning. Enligt de tillämpade definitionerna bör ”vägtrafikolycka” relativt väl överensstämma med sjukdomsklassifikationens motorfordonsolycka, spårvagnsolycka”, ”trampcykelolycka” och ”olycka med annat vägfordon tillsammans. Beträffande skadade personer skiljer vägtrafikolycksstatistiken på döda, svårt skadade och lindrigt skadade. Som svårt skadad räknas den vars skada väntas medföra intagning på sjukhus. Som vid trafikolycka dödad räknas person, som avlidit inom 30 dagar efter olyckan. I den rikstäckande vägtrafikolycksstatistiken noteras det geografiska område, där olyckan inträffar. Undersökningen från den slutna sjukvården 1977 omfattar 13 län (motsvarar 15 sjukvårdsområden). Endast personer med

Bilagor 263

hemort i något av dessa län ingår i bearbetningen. Dessutom krävs att vården har skett vid något sjukhus, som vid bearbetningstillfallet levererat patientstatistik till socialstyrelsen. Av denna anledning borde for de 13 län som ingår i undersökningsområdet antalet döda och svårt skadade tillsammans enligt vägtrafikolycksstatistiken vara fler än det antal, som enligt patientstatistiken vårdats for trafikolyckor i sluten vård - om inget bortfall förekom i statistiken. För de tretton län, som ingår i bearbetningen av patientstatistiken, redovisar vägtralikolycksstatistiken 4 780 döda eller svårt skadade. Antalet vårdade for skada föranledd av motsvarande typ av trafikolycka var enligt patientstatistiken 10 770. Antalet skadade, som enligt vägtrafikolycksstatistiken var i behov av sluten vård på sjukhus, var sålunda endast 44 procent av antalet vårdade enligt patientstatistiken. För de tretton länen varierade denna andel mellan 38 och 78 procent. Det totala antalet vägtrafikolyckor enligt vägtrafikolycksstatistiken var 1977 for hela riken 197 per 100000 invånare och for de 13 länen 195 per samma antal invånare. Undersökningsområdet skiljer sig således i detta avseende obetydligt från riket i övrigt. Orsaken till den stora skillnaden torde framför allt vara, att en stor andel personskadeolyckor inte kommer till polisens kännedom. Enligt en undersökning av dåvarande Statens väginstitut år 1964, skulle de av polisen kända olyckorna uppgå till cirka 50 procent av samtliga inträffade vägtralikolyckor med personskada. Jämförelsen från 1977 tyder inte på att denna andel ökat.

Självmord

Antalet utskrivna från sluten sjukvård i de 15 sjukvårdsområdena 1977 med huvuddiagnosen självmord, självmordsförsök o. d. uppgick till 0,68 per 1000 män och 0,84 per 1000 kvinnor. Enligt dödsorsaksstatistiken är däremot antalet självmordsförsök som leder till död högre bland män än bland kvinnor. 1977 var dödligheten 0,28 per 1000 män och 0,11 per 1000 kvinnor. Andelen vårdade i sluten vård p. g. a. självmordsforsök är högst i åldrarna 15-44 år. Den är också högre för kvinnor i alla åldrar upp till 75 år. Dödligheten är högst bland män i åldern 70-89 år med 0,5-0,6 döda per l 000 invånare. Dödligheten for män ökar med stigande ålder (upp till 90 år) med undantag för åren kring 50 där en viss sänkning kan noteras. Kvinnornas högsta dödlighet inträffar i åldern 50-54 år, då antalet döda är 21 per 1 000 invånare. Därefter sjunker den något, men når tillfälligt samma nivå för åldersgruppen 80-84 år.

Förgiftning

Antalet personer, som skrevs ut från sluten sjukvård i de 15 sjukvårdsområden l977 p. g. a. skada orsakad av förgiftning genom olycksfall, uppgick till 0,75 per 1000 män och 0,56 per 1000 kvinnor. Vidare vårdades 0,45

264 Bilagor

per l 000 män och 0,38 per l 000 kvinnor för sådana förgiftningar, där det inte hade kunnat avgöras, om skadan orsakats av uppsåt eller genom olycksfall. Förgiftningar, där olycksfall är klarlagt, är enligt slutenvårdsstatistiken vanligast bland de allra äldsta och bland barn. Bland dem som vårdas för förgiftningar, där det råder ovisshet om olycksfall eller uppsåt, är framför allt åldersgruppen 25-44 år överrepresenterad. Samma åldersgrupp har även relativt flest vårdade p. g. a. självmord eller självmordsförsök genom förgiftning. Antalet döda genom förgiftning orsakad av olyckshändelse var 1977 0,059

per l 000 män och 0,010 per l 000 kvinnor. Åldersgruppen 40-69 år uppvisar

relativt flest med denna dödsorsak. Antalet dödade genom förgiftning, där man inte kunnat avgöra om uppsåt eller olycksfall förelegat, är cirka 30 procent fler än de för vilka olycksfall har klarlagts. Framför allt är antalet döda kvinnor fler i gruppen, där uppsåtet är ovisst.

Bilagor 265

_ om om 8 8 aw _._ mv

SH vo_ av ä_ o:

omm_

8 om o_ o m m_

am omm

_v_ av_ _m

No: mom_ 82

m_ a m m _m mm

mo_ mmv mmm

omvv

å_

så

å.

ET?

o_ v _

vm mm v» vv

ea omm

om

_ mmm vo_ 22

v73

_ mm vm Q mo 2 m_ mm

voumv

oo_ Sm vm_ om_

m5_

_ m» : om __. E. R vm mo

vvrmm

mm_ m__ ov_ rm

m _

_ko_

_m mo mm mv om mm

_om mo_ ___ __ mm_

e.:

Eeva

vm|m_

_ m m m I

S ä om a m_ o_

XI mm_ _m mo_ o;

=oo«._Eomu._m›v_=.mm

.o:EM

o 2 m_ N m m m S mm mm o_

om_ _m_ mom

E m

oom

8 E E

ovm vom

mo R

_o._. SN mm_

m_ $2

_

mm m_ m _v om _m s.

om_ _ VS vm_ 8_

om_m

å

så

$nn=.wEo_._m

m _ om m vm v_ mm

m_m mm a_ mm_

mvom

_mv

vom_

v??

_v vm a om |

mmm

mm mm

E_ mom sm av_ s:

8=... v78

_ m R 8

omm

mm mo _m om

8_ mom mv_ _mm

ovm_

«iv

o..«:..§:_

om 8 m

mmm

8 mm

mom

ä

S_ v_m om_ mo_

alm

mmv_

m

ooooo_

av P mm

omm omm vom

3 3

ms. mo_ _b_

vm|m_ 02m

Eona

v o

.än o_ vv o_ o_ o_

EL mm_ om_ _ EN mmm mom _ mmm_

o | | | I 2 o... m_ o_

:m2

S

mä _m_ sm Gm

mo:.u«=.o_=3_m E

5:0

va.: .~.w.._ .E

-.o..mu._oE_m.w _8§_a_E

_êwxåo

8_9:o

53$

ä .E

:En

_a_%=Ee_§_o

_ozeâøn

.o

s_§_eE§ _8_8.oo_u8_m

u8_mm._o

.o . m Eo

8_o_om_._oEo.:2o_2.

aEEmm

mmmzfioccb .o:o_§=EE3_

8_m_.__o € oE

_a_ å...

sac»

wEEEE

m=_§_m.£

_

«=_=_m5 cmvaxm .v._oE_m.nm .Eu9_oH

Ewan: :Sch

:w:: aw:0 mw:O

än

:am :=E :om ,v52

266 Bilagor

Bilaga 4 Dödlighet och dödsorsaker i olika

och socioekonomiska yrkesgrupper grupper i Finland, Danmark

och Norge

Inledning

Den svenska statistiken över dödlighet och dödsorsaker innehåller ingen redovisning för olika yrken eller socioekonomiska grupper. Detta är ur hälsopolitisk synvinkel en brist som begränsar möjligheterna att identifiera riskgrupper och analysera förändringar över tiden vad avser dödsrisker. I bl. a. Finland, Danmark och Norge har emellertid dödlighet och dödsorsaker studerats för olika yrkesgrupper och socioekonomiska klasser. Dödsorsaker har i Finland undersökts för olika socialgrupper under perioderna 1969-71 och 1969-72. Särskilt har åldersgrupperna 25-64 och 15-64 år studerats. Dessa studier visar att, om alla andra faktorer hålls konstanta, skulle hela dödligheten i åldersgruppen 25-64 år minska med 21 procent, om dödligheten för samtliga övriga socialgrupper kunde sänkas till den nivå som gäller för akademiker, högre tjänstemän och likställda. Den högsta totala dödligheten fanns för såväl män som kvinnor bland arbetare utan yrkesutbildning. Danska studier av dödligheten i olika yrkes- och socialgrupper under perioden 1970-75 visar att den totala dödligheten i åldersgruppen 20 till 64 år är högre bland arbetare än bland tjänstemän och företagare. Norska undersökningar avseende perioden 1970-1973 visar också, att den högsta dödligheten bland de yrkesverksamma finns inom yrken med lägst social status. Dödligheten är särskilt hög bland män i sådana yrken i åldern 20-44 år och särskilt låg bland manliga högre tjänstemän, akademiker och likställda i samma ålder. Även kvinnor i åldern 20-34 år i yrken med låg social status har ett markant högt dödlighetsindex. I Finland har man funnit en förhöjd dödlighet i lungcancer bland arbetare och särskilt manliga arbetare utan yrkesutbildning. Den senare gruppen var även överrepresenterad bland döda i magcancer. För vissa andra cancerformer - i tarm, bröstkörtel och prostata - fann man en överdödlighet bland akademiker och högre tjänstemän. l Danmark hade yrkesutbildade arbetare den högsta cancerdödligheten bland förvärvsarbetande. Särskilt hög var den hos män för cancer i andningsorganen och i uro-genitalorganen. Yrkesgrupper med hög cancerdödlighet var vissa hotell- och restauranganställda samt manliga bagare och slaktare. Även i Norge har man for män funnit en hög cancerdödlighet bland hotell- och restaurangarbetare samt bland arbetare inom kemisk processindustri och bland gruv- och sprängningsarbetare. Manliga arbetare utan yrkesutbildning har i Norge en hög dödlighet

Bilagor 267

i lungcancer. Bland norska kvinnor minskar andelen avlidna i tumörsjukdomar med minskande social status. I både Danmark och Norge är dödligheten i bröstcancer störst i de högsta socialgrupperna. 1 Finland har icke yrkesutbildade arbetare den högsta dödligheten i hjärtoch kärlsjukdomar. 1 Danmark har en överdödlighet i hjärt- och kärlsjukdomar påvisats for icke yrkesutbildade kvinnliga arbetare, medan skillnaden mellan olika socioekonomiska klasser där är liten for män. Även i Norge visar de icke yrkesutbildade arbetarna den högsta dödligheten i cirkulationssjukdomar bland kvinnor. Hos norska män har däremot lägre tjänstemän och likställda högst dödlighet. Yrkesgrupper med överdödlighet i hjärt- och kärlsjukdomar är i Danmark bl. a. hotell- och restaurangarbetare. samt manliga sjömän och bagare och kvinnliga transportarbetare. Bland norska män har man funnit hög dödlighet i hjärt- och kärlsjukdomar hos bl. a. konstnärer, olika grupper inom handel, post- och telekommunikation samt hotell- och restauranganställda. Hög dödlighet i motor-, fall- och drunkningsolyckor samt i självmord har icke yrkesutbildade manliga arbetare i Finland. I Danmark har motsvarande grupp män en överdödlighet för hela gruppen skador och särskilt for motorfordonsolyckor. För kvinnor noteras i Danmark en hög självmordsfrekvens bland företagare. I Norge har såväl för kvinnor som för män arbetare utan yrkesutbildning en förhöjd dödlighet i skador. Särskilt höga dödsrisker i skador har i både Norge och Danmark konstaterats för manliga sjömän, fiskare och hotell- och retauranganställda (i Danmark även för kvinnliga hotell- och restauranganställda).

Finland

Dödligheten efter dödsorsak har i Finland undersökts for olika civilständ och olika socialgrupper i två studier - dels för perioden 1969-72, dels for perioden 1969-71. Vid jämforelserna mellan olika socialgrupper och civilstånd har materialet åldersstandardiserats. Följande fem socialgrupper har använts.

Högre funktionärer (upper professional) Lägre funktionärer (lower professional) Yrkesutbildade arbetare (skilled worker)

MPPN.”

Arbetare utan yrkesutbildning (unskilled worker) Jordbrukare (fanners) Studien över åren 1969-72 omfattar nära 180000 dödsfall. Enligt denna studie är medellivslängden vid födelsen for män i socialgrupp I sju år längre än i socialgrupp 4. Den återstående medellivslängden for män är fortfarande vid 55 års ålder klart längre i socialgrupp 1 än i socialgrupp 4 (tabell 1). För perioden 1969-71 har drygt 44 500 dödsfall inom åldersgruppen 25-64 år studerats. Beräkningar av dödligheten har därvid gjorts för tio av 1CD:s (International Classification of Diseases) 17 huvudgrupper. De dödsfall, som därigenom utelämnats, motsvarar tre procent av totalantalet.

268 Bilagor Tabelll Återstående medellivslängd för finska män vid olika åldrar och i olika socialgrupper 1969-72

Resultaten visar, att om alla andra faktorer hålls konstanta och dödligheten i alla andra socialgrupper kunde sänkas till socialgrupps 1:s nivå, skulle den totala dödligheten minska med 21 procent. Motsvarande reduktion vid en utjämning av skillnaderna mellan olika civilstånd skulle uppgå till 13 procent.

Tabellz Standardiserad dödlighet per 100000 invånare i åldern 25-64 år i olika socialgrupper i Finland 1969-71

Social- Totalt Sjukdomar Skador STUPP

Socialgrupp 4 uppvisar genomgående den högsta dödligheten (tabell 2). Bland kvinnor har socialgrupperna l och 2 den lägsta dödligheten i sjukdomar och socialgrupperna 2 och 5 i skador. Hos män är dödligheten lägst i socialgrupp l både beträffande sjukdomar och skador. Den vanligaste dödsorsaken är hjärt- och kärlsjukdomar. Även för denna dödsorsak uppvisar arbetare utan yrkesutbildning den högsta dödligheten medan högre funktionärer har den lägsta. Detta gäller både kvinnor och män. Förhållandet är detsamma också för de två vanligaste undergrupperna av hjärt- och kärlsjukdomar nämligen ischemiska hjärtsjukdomar och andra hjärtsjukdomar (ICD 410-429) samt cerebrovaskulära sjukdomar (ICD 430-438). Bland män är dödligheten störst i socialgrupp 4 for samtliga av de 10 huvudgrupper av dödsorsaker som studerats. Bland fem av de sex vanligaste är dödligheten samtidigt lägst i socialgrupp 1. Undantaget är matsmältningsorganens sjukdomar, där Socialgrupp 5 har den lägsta dödligheten. Socialgrupp l har också den lägsta dödligheten i sex av sju studerade skadetyper, medan dödligheten i skador genomgående är högst i socialgrupp 4. Bland kvinnor är inte skillnaden mellan socialgrupperna lika entydiga som for män. Den totala dödligheten är också betydligt lägre. Socialgrupp 4 har den högsta dödligheten for fyra av kvinnornas sju vanligaste döds-

SOU 1s81:2 Bilagor 269

Tabell? Döda per 100000 män respektive kvinnor i åldern 25-64 år i olika socialgrujper l Finland 1969-71

Dödsorsik Kön 1 2 3 4 5

l Infektioner M 10 14 17 29 11 K 3 4 7 6 8 11 Tumörer M I43 173 200 250 165 K 126 122 133 122 110 111 Endokrina sjukdomar m m M 8 10 8 13 9 K 7 9 9 14 10 V Mentala rubbningar M 2 3 7 23 2 K 1 1 1 3 1 V1 Sjukdomar i nerv- M 7 6 7 18 12 systemet m m K 6 5 6 9 9 Vll Sjukdomar i cirkula- M 399 521 441 614 448 tionsorganen K 131 143 180 205 183 Vlll Sjukdomar i andnings- M 18 31 46 99 44 organen K 9 10 14 26 19 1X Sjukdomar i matsmält- M 30 26 23 32 18 ningsorganen K 17 10 15 13 9 X Sjukdomar i uro- M 6 ll 12 15 9 genitalorganen K 13 12 14 11 11 XV1l Skador M 108 144 164 416 147 K 46 32 41 49 29

Tabell 4 Åldersstandardiserat dödlighetsindex för några dödsorsaker efter socialgrupp för åldersgruppen 15-64 år i Finland 1969-72 (gifta kvinnor och samtliga män)

Dödsorsak Kön Socialgrupp

Tuberkulos i andningsorganen M 51 82 108 188 71 K 83 62 107 115 133“ Malign tumör i magsäcs M 79 84 88 133 117 K 58 100 116 108 119” tunn- och grovtarm M 204 96 58 87 54 K 124 107 103 87 78 lunga, luftstrupe, luftrör M 53 89 124 153 82 K 88 105 123 123 60” bröstkörtel K 147 107 94 79 74 livmodershalsen K 68 106 135 133 57 prostata M 129 100 81 103 87° Leukemi M 126 114 80 82 98 K 103 102 102 100 92 Diabetes M 62 162 157 48 71 K 111 105 98 97 39° ischemisk härtsjukdom M 84 ll0 91 125 90 K 82 100 110 100 108 Cerebrovaskulär sjukdom M 86 105 93 129 96 K 80 87 96 131 105

” Även ogifta. Alla åldrar.

270 Bilagor

orsaker. 3 har den högsta dödligheten i tumörer och uro-gesocialgrupp nitalorganens sjukdomar och socialgrupp 1 i matsmältningsorganens sjukdomar. 1 och 5 har den lägsta dödligheten for vardera tre av socialgrupp de sju vanligaste dödsorsakerna. Lägsta dödligheten for den sjunde (urogenitalorganens sjukdomar) har socialklass 4 (tabell 3). 1 studien över perioden 1969-72 har även vissa undergrupper av sjukdomar analyserats for åldersgruppen 15-64 år. Ett åldersstandardiserat dödlighetsindex i tabell 4. för några sådana dödsorsaker presenteras Beträffande olika skadetyper visar de båda finska studierna, att män i socialgrupp 4 har högst dödsrisk för traftkskador, fallolyckor, drunkning och självmord. Män i socialgrupp 1 och 5 har låg dödsrisk för samtliga de tre nämnda olyckstyperna - i socialgrupp 1 också for självmord. För kvinnor är resultaten beträffande skador inte entydiga.

Danmark

I Danmark har dödligheten 1970-75 i olika sociala klasser och yrkeskategorier undersökts. Undersökningen omfattar alla, som i november 1970 var 20-64 därefter. Totalt år gamla och som dött under den närmaste femårsperioden registrerades 75 530 dödsfall. mellan olika yrkes- och socialgrupper har Vid jämförelse av dödligheten material med hjälp av en indirekt Standardisering - SMR ålderskorrigerats (Standard Mortality Rate). Som standardbefolkning har därvid använts samtliga förvärvsarbetande, dvs. SMR har for denna grupp satts till 100. I undersökningen har en socioekonomisk klassindelning gjorts. Följande sex klasser har därvid använts:

Företagare, inkl. lantbrukare Medhjälpande makar

.°‘$:“.~’!"2"

Funktionärer (tjänstemän) Yrkesutbildade arbetare Arbetare utan yrkesutbildning Icke förvärvsarbetande.

Tabell5 Åldersstandardiserat dödllghetsindex (SMR) för olika socioekonomiska grupper i åldern 20-64 år 1 Danmark 1970-75

Företagare - 87 Medhjälpande makar

Icke yrkesutbildade arbetare Icke förvärvsarbetande 281 161

Bilagor 271

Bland manliga företagare är skillnaden relativt stor mellan jordbrukare och övriga företagare. SMR var 67 för de förra och 108 för de senare. Antalet kvinnligajordbrukare är så litet att ingen beräkning av SMR gjorts. Däremot finner man motsvarande skillnad som mellan olika grupper manliga företagare hos medhjälpande makar till manliga företagare. SMR var 74 för kvinnliga medhjälpare inom jordbruk och 100 inom Övriga näringsgrenar. Bland funktionärer har manliga kontorsassistenter ett relativt högt SMRvärde: 124. Relativt låga SMR-värden noteras för olika lärarkategorier. Bland yrkesutbildade manliga arbetare noteras höga SMR-värden för kypare, kockar (195), bagare (143) och slaktare (127). Av de icke yrkesutbildade manliga arbetarna hade matroser SMR högst med 218 medan SMR för verksamma inom lantbruk var 87. Bland de icke yrkesverksamma hade framförallt pensionärerna höga SMRvärden — 297 för män och 250 för kvinnor. För husmödrar uppgick SMR

till 140. Om man jämför olika näringsgrenar finner man höga SMR-värden för förvärvsarbetande inom hotell- och oavsett sociorestaurangnäringar ekonomisk tillhörighet. Låga SMR-värden noteras för verksamma på olika nivåer inom jordbruk. De tre vanligaste dödsorsakerna är cancer (ICD 140-209), cirkulations-

organens sjukdomar (ICD 390-458) och skador (ICD 800-999). SMR för dessa dödsorsaker i de sex olika socioekonomiska klasserna redovisas i tabell 6. För manliga företagare är som synes skillnaderna mellan de olika dödsorsakerna relativt små. För kvinnliga företagare och medhjälpare avviker SMR för skador mest från Medan genomsnittet. skadorna för kvinnliga företagare höjder den samlade dödligheten minskar de densamma för medhjälpande makor till företagare. Dödlighetsindex är för jordbrukare och medhjälpande makor inom jordbruk för samtliga tre dödsorsaker lägre än for

övriga företagare/medhjälpare. Störst är skillnaden för hjärt- och kärlsjuk-

domar.

TabeI16 Åldersstandardiserat dödlighetsindex (SMR) för olika socioekonomiska grupper för några dödsorsaker bland 20-64-åringar i Danmark 1970-75

Kön Cancer Cirkulations- Skador organens sjukdomar

Företagare M 88 (67) 94 (69) 87 (78) (jordbrukare) K 110 118 136 Medhjälpare K 90 (80) 96 (79) 69 (58) (jordbrukare) Funktionärer M 99 104 72

140 arbetare K 103 123 100 lcke förvärvs- M 165 279 211 arbetande K 119 202 134

272 Bilagor

Bland manliga funktionärer har cirkulationsorganens sjukdomar högst råder bland kvinnliga funk- SMR och skador lägst. Det motsatta förhållandet tionärer. Cancer har ett relativt bland yrkesutbildade arbetare. högt SMR-värde Bland icke yrkesutbildade arbetare är SMR särskilt högt för skador hos

män och för cirkulationsorganens sjukdomai hos kvinnor.

De icke förvärvsarbetande har i första hand mycket höga SMR-värden för andra sjukdomar än de i tabellen redovisade (641 för män och 283 for kvinnor).

Cancer De högsta SMR-värdena beträffande cancer registrerades för icke yrkesverksamma (yrkesutbildade kvinnliga arbetare än en så liten grupp att några djupare analyser inte kan göras). Även om man studerar olika undergrupper av cancer har de icke yrkesverksamma de högsta värdena. Yrkesutbildade manliga arbetare med SMR=ll7 för alla cancerformer har särskilt högt värde for cancer i andningsorganen (135) och för cancer i uro-genitalorganen (117). arbetare har höga SMR-värden for cancer i and- Även icke yrkesutbildade ningsorganen - 113 för män och 115 för kvinnor. Kvinnorna i denna grupp har också höga värden for cancer i könsorganen (115) och i urinorganen (114). Höga värden for bröstcancer hos kvinnor har företagare (114) och funktionärer (112). Kvinnliga företagare har också högt värde för cancer i lymfatisk och blodbildande vävnad (113). Om man studerar enskilda yrkesgrupper finner man bland män högsta SMR-värdet för cancer hos kypare och kockar därefter följer en grupp med okänt yrke och sedan bagare. Bland kvinnor har gruppen med okänt yrke Därefter följer servitriser och kallskänkor. Bland män högsta SMR-värdet. har ett drygt 10-tal yrkesgrupper högre SMR än 125 medan servitriser och kallskänkor är den enda kvinnliga gruppen med så högt värde. Lägre SMR

Tabell 7 Yrkesgrupper med ñldersstandardlserat dödlighetsindex (SMR) för cancer minst = 125 bland 20-64-åringar 1 Danmark 1970-75

Yrke SMR

Män 195 Kypare, kockar 160 Bagare 138 Sjömän

130 Försäljare m ll Elektriker 130

Målare 130 ‘ 129 Expediter Murare 126

Kvinnor 146 servitriser, kallskänkor

i sou 1981:2 Bilagor 273

Tabell 8 Yrkesgrupper med åldersstandardiserat dödlighetsindex (SMR) för cancer högst = 75 bland 20-64-åringar i Danmark 1970-75 Yrke SMR Män

än 75 har ingen kvinnlig yrkesgrupp men ett tiotal manliga, varav två lärargrupper har de allra lägsta värdena.

Cirkulationsorganens sjukdomar SMR-värdena lör de två största av hjärt- och kärlsjukdomarnas undergrupper - ischemiska och cerebrovaskulära sjukdomar - avviker obetydligt från hela gruppens värde inom samtliga socioekonomiska grupper av förvärvsarbetande män. För de icke förvärvsarbetande är SMR=345 för cerebrovaskulära sjukdomar mot 279 for samtliga sjukdomar i cirkulationsorganen. Bland kvinnorna är variationerna inom de socioekonomiska grupperna något större. Företagare har relativt låga SMR för ischemiska sjukdomar (104) och cerebrovaskulära sjukdomar (106) jämfört med övriga hjärt- och kärlsjukdomar (170). Kvinnliga arbetare utan yrkesutbildning har de högsta

Tabell 9 Yrkesgrupper med åldersstandardiserat dödllghetsindex (SMR) för cirkulationsorganens sjukdomar minst = 125 bland 20-64-åringar i Danmark 1970-75

Yrke SMR Män

Kvinnor

274 Bilagor

värdena for ischemiska sjukdomar (130) och cerebrovaskulära sjukdomar (119). Bland män har samma yrkesgrupper de högsta SMR-värdena För hjärtoch kärlsjukdomar som lör cancer, dvs. bagare, kypare och kockar, sjömän samt de med okänt yrke. Bland kvinnorna registrerades de högsta värdena för gruppen med övrigt transportarbete (dvs. exkl. sjötransporter) samt arbetare inom järn- och metallindustrin. Låga SMR-värden för hjärt- och kärlsjukdomar har bl. a. kvinnlig sjukvårdspersonal, kvinnliga lärare, manliga arkitekter och jordbrukare.

Tabell 10 Yrkesgrupper med åldersstandardiserat dödlighetsindex (SMR) för cirkulationsorganens sjukdomar högst = 75 bland 20-64-åringar i Danmark 1970-75

SMR

Män

Kvinnor

Tabell 11 Åldersstandardiserat dödlighetsmdex efter socioekonomisk klass för några

sjukdomsgrupper bland 20-64-åringar i Danmark 1970-75

Dödsorsak Kön Socioekonomisk klass

1 2 3 4 5 6

Endokrina m m M 105 - 92 109 102 728 sjukdomar K — 118 86 — 122 374

- 127 94 1298 Sjukdomar i nervsystemet M 107 75 K — — 89 — 120 507 och sinnesorganen Bronkit, astma, emfysem M 88 - 82 106 118 948

K - - 78 - 127 390

i M 85 - 73 115 127 736 Övriga sjukdomar K - - 88 - 91 273 andningsorganen Levercirros M 87 - 78 129 11l 431

K - - 106 - 97 231

i mat- M 80 - 89 118 116 386 Övriga sjukdomar K - - 77 - 129 231 smältningsorganen M 108 - 99 91 94 513 Sjukdomar i urogenital- K - - l 16 - 86 344 organen

Bilagor 275

Andra sjukdomar

Hög dödlighet i andra sjukdomar än cancer och hjärt- och kärlsjukdomar har framförallt de icke förvärvsarbetande_ För män utan förvärvsarbete var SM R 1 300 for sjukdomar i nervsystemet och sinnesorganen, 948 for bronkit, emfysem och astma, 736 for andra sjukdomar i andningsorganen och 728 for endokrina sjukdomar, näringsrubbningar och ämnesomsättningssjukdomar. Även for kvinnor utan förvärvsarbete noteras de högsta SMR-värdena för dessa sjukdomar. Bland förvärvsarbetande har arbetare utan yrkesutbildning högsta SMRvärdet for andra sjukdomar” både bland män och kvinnor. Hos denna grupp män ligger värdena för symtom och ofullständigt preciserade fall (142) och andra sjukdomar i andningsorganen än bronkit och astma (127) särskilt högt. Bland kvinnor har matsmältningsorganens sjukdomar exklusive levercirros (129) samt bronkit och astma (127) högsta SMR-värdena. Yrkesutbildade, manliga arbetare har ett totalt SMR=1 15 for ”andra sjukdomar. Högsta värdena noteras for levercirros (129) och sjukdomar i nervsystemet och sinnesorganen (127) (tabell ll). Yrkesgrupper med höga SMR-värden för övriga sjukdomar är liksom beträffande cancer och hjärt- och kärlsjukdomar t. ex. bland män kypare och kockar, sjömän, bagare, kontorsassistenter samt bland kvinnor servitriser och kallskänkor. Vissa yrkesgrupper med låga SMR-värden for “andra sjukdomar” har låga värden också for de tidigare redovisade sjukdomarna. Det gäller t. ex. vissa lärarkategorier, hemmansägare (ingår i den större gruppen jordbrukare) och sjuksköterskor.

Tabell 12 Yrkesgrupper med åldersstandardiserat dödlighetsindex (SMR) för andra sjukdomar minst = 125 bland 20-64-åringar i Danmark 1970-75

Yrke SMR

Män

Kvinnor

276 Bilagor

Tabell 13 Yrkesgrupper med åldersstandardiserat dödlighetsindex (SMR) för andra sjukdomar högst = 75 bland 20-64-åringar i Danmark 1970-75 Yrke SMR Män

Murarmiistare

Kvinnor

Skador Självmord och motorfordonsolyckor är de vanligaste dödsorsakerna bland skador. Höga SMR-värden lör motorfordonsolyckor har framför allt manliga arbetare utan yrkesutbildning och män utan förvärvsarbete. Det kan dock noteras att dessa grupper har ännu högre SMR-värden för andra typer av olyckor än trafikolyckor. Detsamma gäller även de icke yreksutbildade, kvinnliga arbetarna. De icke Förvärvsarbetande samt de kvinnliga företagarna har de högsta SMR-värdena för självmord (tabell 8).

Tabell 14 Åldersstandardiserat dödlighetsindex för olika socioekonomiska grupper för motorfordonsolyckor, självmord och samtliga skador bland 20-64-åringari Danmark 1970-75

Kön Motorfordons- Självmord Alla skador olyckor

Yrkesutbildade

Bilagor 277

Några av de yrkesgrupper, som visat höga SMR-värden for olika sjukdomar gör så också för skador, t. ex. sjöman, kypare och kockar samt servitriser och kallskänkor. Yrkesgrupper, som inte visat höga SMR-värden för de analyserade sjukdomarna, men som gör det for skador är t. ex. icke yrkesutbildade arbetare inom livsmedelsindustrin och sten-, ler- och glas-

industrin, jord-, betong- och byggnadsarbetare samt sjuksköterskor.

Bland grupper med särskilt låga SMR-värden för skador återfinns bl. a. polis och fángelsepersonal, verkmästare och medhjälpande makor inom jordbruksrörelser.

Tabell 15 Yrkesgrupper med åldersstandardiserat dödlighetsindex (SMR) för skador minst = 125 bland 20-64-åringar i Danmark 1970-75

Yrke SMR

Män

Kvimor

Tabel 16 Yrkesgrupper med åldersstandardiserat dödlighetsindex (SMR) för skador högst = 75 bland 20-64-åringar i Danmark 1970-75 Yrke SMR Män

Kvimar Medljälpare inom jordbruk 58 Medljälpare till företagare med högst 6 anställda 73

278 Bilagor

Norge

I Norge har man undersökt dödligheten i olika yrkesgrupper under tiden l november 1970-31 december 1973. Totalt ingick i studien 120 000 dödsfall varav 44600 avsåg personer i åldern 20-69 år. Vid undersökningen har ett åldersstandardiserat dödlighetsindex beräknats genom en s. k. direkt metod. Vid standardiseringen har endast åldersgruppen 20-69 år medtagits. Yrkesaktiva med okänt yrke har uteslutits ur undersökningen. Som standardbefolkning har alla yrkesverksamma män respektive kvinnor använts. Index lör standardbefolkningen har satts till 100.

Socioekonomiska grupper En gruppering i fem socioekonomiska klasser har gjorts. Dessa klasser bygger på yrkesgrupperna och omfattar endast yrkesverksamma. Klass A-D har en social rangordning så att klass A har högst status och klass D lägst. I klasserna A och B återfinns de flesta tjänstemannagrupper och företagare. 1 klass A ingår många yrken, som kräver akademisk utbildning. Klass C och D omfattar arbetare. De flesta yrken i klass D kräver ingen yrkesutbildning. Klass E står utanför rangordningen. Den omfattar arbetsledare inom jord- och skogsbruk, i första hand egna jordbrukare.

Tabell 17 Samlat dödlighetsindex i olika socioekonomiska grupper samt för icke yrkesverksamma i åldern 20-69 år i Norge 1970-73

Bland de yrkesverksamma är dödlighetsindex lägst för socialgrupp E och högst för socialgrupp D (tabell 17). Allra högst dödlighetsindex har dock de, som saknar yrkesarbete. En vidare analys visar, att dödligheten bland yrkesverksamma är särskilt hög bland yngre män (20-44 år) i socialgrupp D och särskilt låg bland män i samma ålder i socialgrupp A. Även kvinnor i åldern 20-34 år i socialgrupp D har ett markant högt dödlighetsindex. Bland yrkesverksamma män har socialgrupperna A och E lägre dödlighet i tumörer än övriga. Socialgrupp B har framför allt hög dödlighet i prostatacancer, medan socialgrupp D har hög dödlighet i lungcancer. Bland kvinnorna har Socialgrupp A den högsta dödligheten i tumörer. Framför allt är den hög lör bröstcancer och cancer i livmoderhalsen. Lägsta index for cancer hos kvinnor hos socialgrupp E. Högsta dödligheten i hjärt- och kärlsjukdomar har bland män socialgrupp B och bland kvinnor socialgrupp D. Lägsta index har för män socialgrupp E och lör kvinnor Socialgrupp A.

Bilagor 279

Största skillnaden mellan socialgrupperna finner man lör dödsorsaken skador bland män. För socialgrupperna A-D ökar dödlighetsindex med minskande status For såväl män som kvinnor (socialgrupp A för kvinnor är för liten lör att redovisas). Även för andningsorganens sjukdomar ökar dödligheten bland män med sjunkande social status (tabell 18). Bland män minskar andelen döda i cirkulationssjukdomar samtidigt som andelen avlidna av skador ökar, då man går från högstatusgrupper till lågstatusgrupper. Bland kvinnor minskar andelen avlidna i tumörer med minskade social status.

Tabell 18 Dödlighetsindex för de vanligaste dödsorsakerna i olika socialgrupper i åldern 20-69 år i Norge 1970-73

Kön Tumörer Cirku- And- Skador lations- ningsorganens organens sjukdomar sjukdomar

Yrkesgrupper För den samlade dödligheten fann man i studien låga index för män inom tekniskt och vetenskapligt arbete, pedagogiskt arbete, jord- och skogsbruksarbete samt träarbete. Index för alla dessa grupper var under 88, vilket är det lägsta för någon grupp av yrkesverksamma kvinnor. Lägsta dödligheten bland kvinnorna hade verksamma med bl. a. administrativt, medicinskt och ñnmekaniskt arbete samt inom post och telekommunikation. Också avvikelserna uppåt bland de yrkesverksamma är större bland män än bland kvinnor. Högre index än 120 finner man bland män hos hotelloch restaurangarbetare, fiskare, däcks- och maskinmanskap samt gruv- och sprängningsarbetare. Högst dödlighetsindex bland kvinnorna (112) registrerades för Vaktmästeri- och rengöringsarbete, viltvård och jakt, postalt och annat budarbete samt diversearbete inom industri-, byggnads- och anläggningsarbete. För tumörer återfinns högsta dödlighetsindex bland män hos verksamma inom kemisk processindustri (139), gruv- och sprängningsarbete (136) samt hotell- och restaurangarbete (131). Arbetare inom kemisk processindustri har också högsta index lör lungcancer (167). Andra grupper med högt index för lungcancer är målare (159) samt vaktmästare, rengöringsarbetare och

280 Bübgor

postbud (154). Låg dödlighet i tumörer för yrkesverksamma män finner man i pedagogiskt arbete (65), skogsarbete (76) och hos arbetsledare inom skogs- och jordbruk (78). För kvinnor är antalet döda bland de yrkesverksamma så lågt att man endast i undantagsfall kan hävda, att dödligheten för särskilda dödsorsaker avviker för någon yrkesgrupp. Ett sådant undantag gäller verksamma inom jordbruk, vilka har låg dödlighet för canceri bröstköneln och livmoderhalsen (66) Män inom följande yrkesgrupper har hög dödlighet för hjärt- och kärlsjukdomar: konstnärligt och litterärt arbete, handelsresande och agenturarbete (131), post- och telekommunikation, finmekaniskt arbete m. m. (130), grossister och detaljhandlare (122) samt hotell- och restaurangarbete (121). Låg dödlighet i cirkulationsorganens sjukdomar noteras för män inom skogsarbete (69), arbetsledare i jord- och skogsbruk (71) samt skogsarbetare (72). Bland undergrupper av hjärt- och kärlsjukdomar har manlig hotell- och restaurangpersonal särskilt högt dödlighetsindex för cerebrovaskulära sjukdomar (206). Bland kvinnor har vaktmästare, rengöringsarbetare, postbud m .f1. index 153 för cerebrovaskulära sjukdomar. De största variationerna i dödlighetsindex mellan män iolika yrkesgrupper finner man för skador. Speciellt hög dödlighet har däcks- och maskinmanskap (313), gruv- och sprängarbetare (270), fiske- och fångstarbetare (233), skeppsbefäl (169) samt hotell- och restaurangarbetare (146). Lägsta dödligheten finner man bland män med kontorsarbete (48) och teknisktlvetenskapligt arbete (56). Skogsarbetare och jordbruksarbetare, som totalt sett har låg dödlighet, ligger för skador över genomsnitt med index 144 respektive 123

Bilagor 281

Referenslista

Näyhä S Social group and mortality in Finland. British Journal of Preventive and Social Medicine, 1977,31, 231-237 Koskenvuo M m. fl. Cause-Specific mortality by martial status and social class in Finland during 1969-1971. Social Sience and Medicine, 1979, vol 13A, 691-697 Danmarks Statistik Dødelighed og erhverv 1970-75, Statistike undersøgelse nr 37. Köpenhamn 1979 _ Statistisk Sentralbyrå Yrke og dødelighet 1970-1973, Statistiske analyser nr 21, Oslo 1976

282 Bilagor

Bilaga 5 Sjukdomar efter ålder och kön

Denna bilaga innehåller data om ohälsa efter ålder och kön hämtade från statistiska centralbyråns undersökning om levnadsforhållandena (ULF), från patientstatistiken inom den slutna sjukvården samt från dödsorsaksstatistiken. Enligt ULF-undersökningen 1975 uppgav 646 av l 000 intervjuade i den vuxna befolkningen, att de led av någon långvarig sjukdom. 46 procent av dessa betraktar dock sitt hälsotillstånd som gott. Antalet sjukdomstillstånd per 1000 invånare i olika åldrar framgår av tabell 1.

Tabelll Långvariga sjukdomstillstånd per 1000 invånare i olika åldrar. 1975

Antalet utskrivna från den slutna sjukvården i l5 sjukvårdsområden 1977 har studerats. Därvid har antalet utskrivningstillfállen reducerats, så att endast ett tillfälle per huvuddiagnos och per person har inkluderats (den 3ställiga diagnoskoden har därvid använts). En mer ingående teknisk beskrivning av studien återfinnes i bilaga 7. Enligt denna studie uppgick det totala antalet vårdade personer till 125 per 1000 invånare. Antal utskrivna personer per 1000 invånare i respektive köns- och åldersklass framgår av tabell 2. l tabell 3 redovisas dödligheten 1977 per 1000 invånare i olika åldersoch könsgrupper enligt SCB:s dödsorsaksstatistik.

SOU 1981 :2 Bilagor 283 Tabell 2 Utskrivna personer per 1000 män, kvinnor respektive samtliga invånare l olika åldrar. 1977

Tabell3 Döda per 1000 män respektive kvinnor. 1977

O-åringar

Sluten sjukvård

Enligt patientstatistiken vårdades 1977 nästan vart tredje spädbarn i sluten sjukvård. 30 procent av spädbarnens vårdtillfállen påbörjades mindre än 10 dagar efter födelsen. Detta ger anledning anta, att även vissa vårdtillfállen i direkt anslutning till förlossning är inkluderade. Skillnader mellan olika sjukhus kan då förekomma bl. a. beroende på sjukhusens olika organisationer. Fyra sjukdomsgrupper svarar for över 60 procent av huvuddiagnosema bland de utskrivna spädbarnen enligt den använda undersökningsmetoden (diagram 1). Den vanligaste gruppen är “vissa orsaker till perinatal sjuklighet. De övriga tre dominerande diagnosgruppema är andningsorganssjukdomar, infektionssjukdomar och parasitära sjukdomar samt symtom och ofullständigt preciserade fall.

284 Bilagor sou 1981:2

POJKAR FLICKOR

övr

XVI

02 enterit, diarré l lnfektions- och parasitära sjukdomar 47 influensa, akuta luftvágsinfektioner VIII sjukdomar i andningsorganen Diagram 1 Relarivjördel- XlV medfödda missbildningar ning mellan sjukdomsgrup- XV vissa orsaker till perinatal sjukledighet per bland 0-dringar. XVI symtom och ofullständigt preciserade fall

Antalet utskrivna pojkar per 1000 i befolkningen var 340. Motsvarande andel flickor var 260. Skillnaden mellan pojkar och flickor var störst för sjukdomar i andningsorgan (akuta Iuftvägsinfektioner, influensa och lunginflammation) och i matsmältningsorganen (bråck) samt för ”särskilda orsaker till perinatal sjuklighet”. Antalet utskrivna spädbarn per 1000 respektive kön i de största sjukdomsgrupperna framgår av tabell 4.

Tabell 4 Utskrivna individer per 1 000 pojkar respektive flickor under ett års ålder. 1977

Dödsorsaker 1977 var den totala dödligheten för barn under ett års ålder 8,9 per l 000 pojkar och 7,0 per l 000 flickor. De dominerande dödsorsakerna var “vissa orsaker till perinatal dödlighet och medfödda missbildningar. De svarade för 45 respektive 35 procent av samtliga dödsfall i åldersgruppen.

sou 1981:2 285 Bilagor

1-14 år

Sluten sjukvård

Denna åldersgrupp har den lägsta andelen vårdade i sluten sjukvård av samtliga. Den största sjukdomsgruppen inom åldersklassen l-l4 år är- som framgår av diagram 2 - andningsorganens sjukdomar. Antalet vårdade 1977 härför var 15 av l 000 pojkar och tio av 1000 flickor. Sjukdomsgruppens andel av samtliga vårdade är lika stor som bland spädbarnen. Däremot är inte akuta luftvägsinfektioner och influensa en lika dominerande diagnos bland äldre barn, som den är bland spädbarn. 13 pojkar av 1000 och åtta flickor av 1000 vårdades lör olika skador orsakade av yttre våld eller förgiftning. Hjärnskakning är den dominerande typen av skada. Den tredje sjukdomsgruppen i storleksordningen är symtom och ofullständigt preciserade fall med sju vårdade per 1000, varav fem per 1000 vårdades för buksmärtor.

POJKAR FLICKOR

övr Vlll

-7

infektions- och parasitsjukdomar VI nervsystemets och sinnesorganens sjukdomar Vlll andningsorganens sjukdomar IX matsmältningsorganens sjukdomar XIV medfödda missbildningar D,-ag,-am; Re/a,,-VA/5,49/_ XVI symtom, ofullständigt preciserade fall ,,,,,g me//an SJ-,,k,;0,,,5g,,,,,_ XV” Skador per i åldern l-I4 âr.

Dödsorsaker

är i denna åldersgrupp lägre än i alla andra åldrar. De

Även dödligheten

vanligaste dodsorsakerna är skador, tumörer och medfödda missbildningar.

286 Bilagor

15-24 år

SCB:s Ievnadsnivâundersökning

De vanligaste långvariga sjukdomsgrupperna i åldern 16-24 år var enligt ULF 1975: skelettets och rörelseorganens sjukdomar, nervsystemets och sinnesorganens sjukdomar samt andningsorganens sjukdomar.

Sluten sjukvård

För denna åldersgrupp, liksom lör de närmast äldre, är diagnosmönstret helt olika för män och kvinnor. Totalt uppgick antalet utskrivna till 65 per 1000 män och till 131 per 1 000 kvinnor. Procentuell fördelning mellan olika sjukdomsgrupper lör män respektive kvinnor i åldern 15-24 år framgår av diagram 3.

MÄN KVINNOR

V mentala rubbningar VllI andningsorganens sjukdomar lX matsmältningsorganens sjukdomar X uro-genitalorganens sjukdomar XI komplikationer vid graviditet m rn XVl symtom och ofullständigt preciserade fall Diagram 3 Relativ fördel- XVII skador ning mellan sjukdomsgrup- 73 förlossning med komplikation per i åldern 15-24 âr. 87-89 frakturer

Antalet vårdade per 1000 män respektive 1000 kvinnor i några av åldersgruppens vanligaste diagnoser framgår av tabell 5.

Dödsorsaker Den totala dödligheten är i denna åldersgrupp mer än dubbelt så hög bland män som bland kvinnor (0,9 mot 0,4 döda per 1 000). Skillnaden förklaras av den dominerande dödsorsaken, nämligen skador. 0,7 av 1 000 män avled av denna orsak 1977 mot 0,2 av 1000 kvinnor.

SOU l98lz2 Bilagor 287

Tabell 5 Utskrivna individer per 1000 män respektive kvinnor i åldern 15-24 år. 1977 Sjukdomsgrupper Män Kvinnor vid graviditet m. m.” - 49 Komplikationer -

Symtom och ofullständigt

”Graviditet utan komplikation ingår ej i undersökningen.

25-44 år

SCB.s Ievnadsnivâundersökning

Enligt intervjuerna var 1975 de vanligaste långvariga sjukdomarna lokaliserade till skelettet och rörelseorganen samt till nervsystemet och sinnesorganen. l åldern 25-34 år var även skador relativt vanliga. l ålder 35-44 år var mentala rubbningar och cirkulationsorganens sjukdomar lika vanliga som nervsystemets och sinnesorganens sjukdomar.

MÄN KVINNOR

g

W XV

XVI

ll tumörer V mentala rubbningar VII cirkulationsorganens sjukdomar IX matsmältningsorganens sjukdomar X uro-genitalorganens sjukdomar XI komplikationer vid graviditet mm XIlI sjukdomar i muskler skelett och bindväv XVI symtom och ofullständigt preciserade fall Diagram 4 Relativ fördel- XVll skador genom yttre våld eller förgiftning ning mellan sjukdomsgrup- 73 förlossning med komplikation per i åldern 25-44 âr.

288 Bilagor

Sluten sjukvård

De tre vanligaste sjukdomsgrupperna inom sluten vård för kvinnor i åldern 15-24 år - komplikationer i samband med graviditet och förlossning, urogenitalorganens sjukdomar samt symtom och ofullständigt preciserade fall - också vanligast bland kvinnor i åldern 25-44 år. Mentala rubbningar är den vanligaste vårdorsaken bland män. Därefter följer skador och matsmältningsorganens sjukdomar. Antalet utskrivna män var totalt för åldersgruppen 76 per 1000 män mot 130 per 1000 för kvinnor. Den relativa fördelningen mellan sjukdomsgrupper för 25-44-åringar framgår av diagram 4. Antalet vårdade per l0()0 invånare i några av åldersgruppens vanligaste diagnoser framgår av tabell 6.

Tabell6 Utskrivna individer per 1000 män respektive kvinnor i åldern 25-44 år. 1977

Legal abort - 19,4 Förlossning med komplikation Bukobservation 1,8 4,2 Läkemedelsförgiftning 0. d. 1,4 1,8

Dödsorsaker Den totala dödligheten 1977 var i åldern 25-44 år bland män 1,8 och bland kvinnor 0,8 döda per 1000 invånare. Den vanligaste dödsorsaken var bland män skador med 0,9 döda per l 000 (0,2 för kvinnor). Kvinnornas vanligaste dödsorsak var tumörer med 0,3 döda per 1000 (0,2 för män).

45-64 år

SCB.s Ievnadsnivâundersökning I åldern 45-54 år är fortfarande skelettets och rörelseorganens sjukdomar den vanligaste sjukdomsgruppen. För åldersgruppen 55-64 år uppger däremot ller personer cirkulationsorganens sjukdomar som orsak till långvarig sjukdom. Dessa två sjukdomsgrupper är de dominerande bland 45-64-âri ngarna. Vardera av dem anges av omkring en femtedel av de intervjuade.

Sluten .sjukvård

Bland män i denna åldersgrupp är cirkulationsorganens sjukdomar den vanligaste vårdanledningen.

Bilagor 289

MÄN KVINNOR

II tumörer V mentala rubbningar VII cirkulationsorganens sjukdomar lX matsmältningsorganens sjukdomar X uro-genitalorganens sjukdomar Diagram 5 Relaliv fördel- XVl symtom och ofullständigt preciserade fall ning mellan sjukdomsgrup- XVl skador per i åldern 45-64 âr.

Andelen vårdade män med hjärt- och kärlsjukdomar är dubbelt så hög som motsvarande andel vårdade kvinnor. De vanligaste vårdorsakerna for kvinnor är tumörer och uro-genitalorganens sjukdomar. Den procentuella Fördelningen på olika sjukdomsgrupper framgår av diagram 5. 1 tabell 7 presenteras antalet utskrivna personer per 1000 invånare med några av åldersgruppens vanligaste diagnoser.

Tabell7 Utskrivna individer per 1000 män respektive kvinnor i ålder 45-64 år. 1977

Totala antalet utskrivna män i åldersgruppen var 138 per 1 000 mot 117 for kvinnor.

Dödsorsaker Den totala dödligheten var För män tio och för kvinnor fem per l 000 invånare. De tre vanligaste dödsorsakerna var cirkulationsorganens sjukdomar med 4,7 per döda per 1 000 män och 1,4 per 1 000 kvinnor, tumörer med

290 Bilagor

2,5/1 000 män och 2.4/1 000 kvinnor samt skador med 1,2/l 000 män och 0.4/1 000 kvinnor.

65-74 år

SCB.s levnadsnivâundersökning

Nära hälften av de intervjuade i denna åldersgrupp anger, att de har en långvarig sjukdom i cirkulationsorganen. Drygt 20 procent anger långvariga sjukdomar i muskler och skelett. Vidare anger ungefär var tionde någon av följande sjukdomsgrupper: endokrina systemets sjukdomar, nutritionsrubbningar och ämnesomsättningssjukdomar, nervsystemets och sinnesorganens sjukdomar, matsmältningsorganens sjukdomar eller skador genom yttre våld.

Sluten sjukvård l denna ålder är hjärt- och kärlsjukdomarna den största sjukdomsgruppen både bland män och bland kvinnor. Bland män är hjärtinfarkt den största av 99-listans diagnoser (bortsett från några restgrupper). För kvinnorna registreras högre siffror för cerebrovaskulära sjukdomar än för infarkter. Andra vanliga sjukdomsgrupper i åldersgruppen är tumörer, matsmältningsorganens sjukdomar, symtom och ofullständigt preciserade fall samt uro-gentialorganens sjukdomar. Fördelningen inom sluten vård på olika sjukdomsgrupper framgår av diagram 6.

MÄN KVINNOR

V VII ÖV övr

XVI X x XVI

II tumörer VI sjukdomar i nervsystem och sinnesorgan VII cirkulationsorganens sjukdomar Vlll andningsorganens sjukdomar IX matsmältningsorganens sjukdomar X uro-genitalorganens sjukdomar Diagram 6 Relativ fördel- XVI symtom och ofullständigt preciserade fall ning mellan sjukdomsgrupper i åldern 65-74 ar. XVll skador

Bilagor 291

Några av de vanligaste diagnoserna i denna åldersgrupp redovisas i tabell 8.

Tabell 8 Utskrivna individer per l 000 män respektive kvinnor i åldern 65-74 år. 1977 Diagnos (enligt 99-listan) Män Kvinnor - 4.1 Bröstcancer

För samtliga diagnoser tillsammantagna uppgick antalet utskrivna män till 227 per 1000 och kvinnor till 174 per 1000.

Dödsorsaker Den totala dödligheten 1977 uppgick till 37 per l 000 män och 19 per 1 000 kvinnor. Cirkulationsorganens sjukdomar var den vanligaste dödsorsaken med 20 döda per 1000 män och nio per 1000 kvinnor. Därefter följde

tumörer med tio döda per 1000 män och sex per 1000 kvinnor. Övriga

dödsorsaker av större omfattning var andningsorganens sjukdomar, matsmältningsorganens sjukdomar och skador. Inom vardera gruppen var dödligheten omkring 1/1000 invånare.

75-84 år

Sluten sjukvård

Över en fjärdedel av de utskrivna i denna ålder hade någon hjärt- och kärldiagnos. De cerobrovaskulära sjukdomarna är i denna åldersklass vanligare än hjärtinfarkt även bland män. Bland män är tumörer den näst vanligaste vårdorsaken. En fjärdedel av

tumördiagnoserna bland män var prostatacancer. Övriga sjukdomsgrupper

med ett högt antal utskrivna var bland män andningsorganens sjukdomar, matsmältningsorganens sjukdomar, symtom och ofullständigt preciserade fall, uro-genitalorganens sjukdomar, skador samt nervsystemets och sinnesorganens sjukdomar. Kvinnornas näst vanligaste sjukdomsgrupp i denna ålder är skador. Den dominerande skadediagnosen är brott på lårbenshalsen. Andra vanliga sjukdomsgrupper bland kvinnor är tumörer, symtom och ofullständigt preciserade fall samt matsmältningsorganens sjukdomar. Fördelningen inom sluten sjukvård 1977 på olika sjukdomsgrupper framgår av diagram 7.

292 Bilagor

MÄN KVINNOR

övr vu

|x Vlll

Il tumörer VI

nervsystemets och sinnesorganens sjukdomar

VII

cirkulattonsorganens sjukdomar

VlIl andntngsorganens sjukdomar lX

matsmaltningsorganens sjukdomar

Diagram 7 Re/alivjördel- X uro-genitalorganens sjukdomar ning mellan sjukdomsgrup- XVl symtom och ofullständigt preciserade fall per i åldern 75-84 är. XVll skador

Antalet utskrivna personer per 1 000 invånare i åldern 75—84 år redovisas för några vanliga diagnoser i tabell 9.

Tabell 9 Utskrivna individer per 1000 män respektive kvinnor i åldern 65-74 år

Prostatahyperplasi Brott på lárbenshalsen 7,5 17

Totalt 360 294

Dödsorsaker Den sammanlagda dödligheten i denna åldersgrupp var för män 93/1 000 och för kvinnor 61/1 000. Cirkulationsorganens sjukdomar svarade För omkring 60 procent av dödsfallen och tumörerna for omkring 20 procent. Andra dödsorsaker av större betydelse var andningsorganens, matsmältningsorganens och uro-genitalorganens sjukdomar samt skador.

Bilagor 293

7/

ll tumörer VII cirkulationsorganens sjukdomar 40 akut hjärtinfarkt 42 cerebrovaskulära sjukdomar VIII andningsorganens sjukdomar Diagram 8 Relarivjördel- IX matsmältningsorganens sjukdomar ning me//an sjukdomsgrup- XVl symtom och ofullständigt preciserade fall per i åldern 85 år och äldre. skador båda könen.

85 år och äldre

Sluten sjukvård

l den äldsta åldersgruppen skrevs totalt 482 män och 399 kvinnor per l 000 ut år 1977. Av dessa vårdades 156 män per 1000 och 130 kvinnor per 1000 p. g. a. sjukdomar i cirkulationsorganen. 63 kvinnor av 1000 vârdades för skador mot 41 män av 1000. l alla övriga större sjukdomsgrupper var andelen vårdade män högre än motsvarande andel kvinnor. För sjukdomar i andningsorganen vårdades 47 män av 1 000 mot 27 kvinnor, för tumörer 45/1 000 män mot 26/1 000 kvinnor och för symtom och ofullständigt preciserade fall 44/1000 män mot 351/1000 kvinnor. För en relativ fördelning se diagram 8.

Dödsorsaker

Dödligheten i åldrarna från 85 år och uppåt var 1977 bland män 217 per 1000 och bland kvinnor 169 per 1000 invånare. De vanligaste dödsorsakerna framgår av diagram 9 som visar den procentuella Fördelningen mellan de vanligaste dödsorsakerna.

294 Bilagor sou 1981:2

II tumörer VII clrkulationsorganens sjukdomar Diagram 9 Relativ/ördel- 40-41 ischemiska hjärtsjukdomar ning mellan olika dödsor- 42 cerebrovaskulära sjukdomar saker i åldern 85 är och V11I andningsorganens sjukdomar äldre, män och kvinnor. XVII skador

Underbilaga

Min utskrivna från sluten sjukvård 1 15 sjukvârdsområden 1977 per 1000 män i olika åldersgrupper efter huvuddiagnos

14,8 Totalt 335,6 67,6 65,2 76,1 137,5 226,8 360,3 481,5 117,3

sou 1981:2 Bilagor 295 Kvinnor urtskrivna från sluten sjukvård i 15 sjukvårdsomráden 1977 per 1000 kvinnor i olika åldersgrupper efter huvuddiagnos

Totalt 262,0 52,0 130,9 130,0 117,4 173,6 294,2 399,3 132,0

Förklaringar till föregående tabeller

1 Infektionssjukdomar och parasitära sjukdomar 11 Tumörer 111 Endokrina systemets sjukdomar, nutritionsrubbningar och ämnesomsättningssjukdomar IV Blodbildande organens och blodets sjukdomar V Mentala rubbningar V1 Nervsystemets och sinnesorganens sjukdomar V11 Cirkulationsorganens sjukdomar V111 Andningsorganens sjukdomar lX Uro-genitalorganens sjukdomar X1 Komplikationer vid graviditet, förlossning och i puerperiet X11 Hudens och underhudens sjukdomar X111 Sjukdomar i muskler, skelett och bindväv XIV Medlödda missbildningar XV Vissa orsaker till perinatal sjuklighet och dödlighet XV1 Symtom och ofullständigt preciserade fall XV11 Skador genom yttre våld och förgiftning

296 Bilagor

6 jämförelser Bilaga Geografiska

Inledning

Patientstatistiken från sluten somatisk och psykiatrisk sjukvård har utnyttjats for att göra vissa geografiska jämförelser. Femton sjukvårdsområden ingår i studien som avser år 1977. (För en mer omfattande beskrivning av datamaterialet, se bilaga 7.) Vid de geografiska jämförelsema har datamaterialet åldersstandardiserats. Detta har gjorts manuellt för hela sjukdomsgrupper (= de 17 kapitlen i sjukdomsklassifikationen) på länsnivå samt maskinellt för vissa diagnoser enligt den s. k. 99-listan och vissa 3-ställiga diagnoser på läns- och kommunnivå. Bara diagnoser som angetts vara den huvudsakliga anledningen till vården (huvuddiagnoser) har behandlats. Metoderna skiljer sig endast genom att i den manuella metoden har 16 ålders-/könsklasser utnyttjats i kalkylerna mot 20 i den maskinella bearbetningen. Förväntade värden för de olika länen och kommunerna har beräknats. Detta har gjorts på så sätt att antalet utskrivna personer i hela undersökningsområdet för varje ålders-/könsklasser (Ux) satts i relation till länets/ kommunens folkmängd i ålders-/könsklassen (Pkx). Det på detta sätt beräknade förväntade värdet för varje ålders-/könsklass har sedan summerats till ett totalt förväntat värde för varje geografiskt område. Därefter har kvoten mellan det enligt statistiken verkliga värdet (Uk) och det förväntade beräknast enligt följande

Uk

Kvot =

Ux. Pkx

Px

z____._—: X

PX :folkmängden i ålders-/könsklassen x for hela undersökningsområdet. Resultatet_ kommer att presenteras på två sätt. Dels kommer att anges den procentuella skillnaden mellan det verkliga (observerade) värdet och det förväntade, dels kommer ovanstående kvot att användas direkt. Ett värde större än 1 (ett) för denna kvot betyder då, att en större andel av befolkningen i länet/kommunen skrivits ut från sluten sjukvård, än vad som gäller för hela undersökningsområdet. Redovisningen har skett efter den vårdades hemort, dels kommun och dels sjukvårdsområde. 1 de bearbetningar som gjorts för detta ändamål, har

Bilagor 297

kommuntillhörigheten fastställts med hjälp av försäkringskassans kod. Genom denna metod har samtliga kommuner utom fyra i det aktuella området kunna urskiljas. Undantagen gäller två kommuner i Göteborgs och

Bohus län och två i Älvsborgs län. Munkedal/Tanum har därför liksom

Alingsås/Trollhättan behandlats som en kommun i framställningen. Bortfallet p. g. a. utelämnad kod för sjukvårdsområde uppgår till omkring 0,7 procent. 1 de bearbetningar som gjorts för några diagnoser på kommunnivå upptäcktes ett stort bortfall av försäkringskassekoden inom Stockholms läns landsting. Det uppgick för några diagnoser till omkring 30 procent. Någon kommunredovisning inom Stockholms län har därför inte gjorts. l övrigt var detta bortfall endast i undantagsfall över en procent för någon diagnos och något landsting. I de allra flesta fall var det avsevärt mindre än en procent. Materialet presenteras sjukdomsgrupp för sjukdomsgrupp enligt klassifikationen av sjukdomar. Avslutningsvis presenteras också vissa geografiska ohälsodata från andra områden än sluten sjukvård. En underbilaga innehåller kvoter mellan observerat och förväntat antal utskrivna personer i samtliga studerade sjukvårdsområden för de största sjukdomsgrupperna. Skillnaderna mellan olika geografiska områden kan bero på olikheter i t. ex. vårdresurser, intagningskriterier, diagnossättning, vårdbehov eller på slumpmässiga variationer.

Infektionssjukdomar och parasitära sjukdomar

Undersökningsmaterialet omfattar drygt 23 000 vårdade för infektionssjukdomar och parasitära sjukdomar, vilket motsvarar cirka 4,3 per 1000 invånare. Kvoten mellan observerat och förväntat värde för de 15 sjukvårdsområdena varierade relativt mycket- mellan 0,78 och 1,45. De högsta kvoterna registrerades för Malmö kommun (1.45) och Göteborgs kommun (l,25). Antalet utskrivna per 1000 invånare (alla åldrar) var i Malmö 6,0 och i Göteborg 5,3. I Kopparbergs, Uppsala och Hallands län var det verkliga antalet utskrivna minst 20 procent mindre än det förväntade.

Tumörer

Det totala antalet vårdade med tumörsjukdomari undersökningen var cirka 47000 (8,6/1000 invånare). Av dessa vårdades cirka 33000 för maligna tumörer. Kvoten mellan observerat och förväntat värde varierade för de 15 sjuk» vårdsområdena mellan 0,85 och 1.21, om man inkluderar samtliga tumörformer, och mellan 0,82 och 1,25 för enbart maligna tumörer.

298 Bilagor