Information om arbetsmiljörisker

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2013

Information om arbetsmiljörisker 1 Bilaga

Värdering

av

risker

i

arbetsmiljön

Av utredningen rörande information om risker i arbetsmiljön (IN RA)

SUME

”p

@ Statens offentliga utredningar

ww 1982:31

E? Arbetsmarknadsdepartementet

Information om arbetsmiljörisker

Bilaga

av risker i

Värdering arbetsmiljon

av rörande information Bilaga utredningen om risker i arbetsmiljön Stockholm 1982

Omslag Håkan Lindström Jernström Offsettryck AB ISBN 91-38-07013-8 ISSN 0375-250X Gotab, Stockholm 1982

FÖRORD

I utredningen rörande information om risker i arbetsmiljön har utarbetats ett antal uppsatser som ur olika synvinklar belyser frågor som rör information om arbetsmiljörisker. De har tjänat som underlag för utredningens överväganden. Några av dem torde emellertid också vara av allmänt intresse. De utges därför i bilagor till betänkandet. För innehållet i uppsatserna svarar respektive författare.

I denna bilaga har samlats uppsatser som behandlar värderingen av risker i arbetsmiljön.

I uppsats nr 1 (sekretariatspromemoria) ges en kort beskrivning av vad som är känt om arbetsmiljörisker och skyddsåtgärder.

I uppsats nr 2 (Peter westerholm) behandlas vissa grundbegrepp inom ämnesområdet epidemiologi och hur forskningsinformation från detta ämne kan utnyttjas i riskbedömning. Det gäller således vetenskapliga fynd som gjorts genom att iaktta sjukdomar i av grupper människor.

I uppsats nr 3 (Jörgen Bäckström) belyses kemiska hälsorisker. En beskrivning ges av vissa i grundbegrepp ämnet toxikologi (giftlära) och av toxianvändningen kologiska data i praktisk riskbedömning diskuteras.

I uppsats nr 4 (Bo Lambert) har ävenledes behandlats kemiska hälsorisker. Innehållet inriktas på de speci-

ella problem som gäller risker för arvsmassa och de

viktiga sambanden mellan ärftliga risker och cancerrisker i vår miljö. Även i denna uppsats beskrivs

grundläggande begrepp inom detta speciella ämnesområ-

de och diänneras de problemsom är förknippade med ut-

nyttjandet av forskningsinformation för praktiska

S()lJ 1982:31

riskbedömningar.

Som ett bidrag till diskussionen om de viktiga frågorna rörande offentligthet och sekretess om hälso- och miljöfarliga varor redovisas slutligen utdrag ur viss utländsk lagstiftning.

Stockholm i maj 1982

Ingar Palmlund Särskild utredare

Innehån

Vad vet vi om arbetsolyckor och arbetsbetingade sjukdomar i Sverige? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

1 Statistik om arbetsskador . . . . . . . . . . . . . . 11 1.1 Yrkesskadestatistiken 1955-1978 . . . . . . . . . . 12 1.2 Arbetsskadestatistiken fr. 0. m. 1979 . . . . . . . . . 12

2 Andra statistikkällor . . . . . . . . . . . . . . . . 14

3 Vad säger statistiken? . . . . . . . . . . . . . . . 15 3.1 Sjukfrånvaro . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 3.2 Arbetsskador . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 3.3 Annan statistik . . . . . . . . . . . . . . . . 34 3.4 Upplevelser av risker i arbetsmiljön . . . . . . . . . 36

4 Hur väl avspeglar statistiken verkligheten? . . . . . . . . 41

Litteratur och källor . . . . . . . . . . . . . . . 43

Identifiering av arbetsmiljörisker med epidemiologiska studier . . 45

1 Syfte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

2 Definition och tillämpningsområde . . . . . . . . . . 48

3 Problemområde . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 4 Alltings början - en misstanke . . . . . . . . . . . . 56 5 Användning av rutinstatistik . . . . . . . . . . . . 58 6 Den epidemiologiska planeringsprocessen . . . . . . . . 64 7 Några epidemiologiska begrepp . . . . . . . . . . . 69 8 Olika typer av epidemiologiska undersökningar . . . . . . 71

9 Beräkning av riskutfall i befolkningen . . . . . . . . . 86

10 Sambandsbegreppet . . . . . . . . . . . . . . . 88 11 Resultatlösa undersökningar . . . . . . . . . . . . 95 12 Sambandsfrågans praktiska aspekt . . . . . . . . 97

13 Utbildningsfrågan och information om sambandsfrågor . . . 99

Referenslista . . . . . .. . . . . . . . . . . . . 103

Värdering av kemiska hälsorisker i arbetsmiljön, allmäntoxikologiska

Kemisk hygien . . . . . . 112 Tillförsel, avgiftning, utsöndring 113 Dos-effekt . . . . . . . . . . . 116 Akut och kronisk förgiftning, giftbegreppet 117 LD 50, Djurexperiment . . . . . . . 121 Noll-effektdos, säkerhetsfaktor, gränsvärde 123

Nwoxoooxioxmuwmwoxoooxroxmbww»

Klassificering . . . . . . 124 Vilka är riskerna? 125 Praktisk riskanalys 152 Kemisk struktur .. . . . . . . 156 Fysikaliska data. Biologiska försök, testning 157

Nwmwwuwøwwwwww

24 Fallbeskrivningar . . . . . . 177 25 Rtlskevaluering . . . . . . . .. . 180

2.4 Genetiska tillstånd och sjukdomar i den mänskliga populatio-

2.4.1 Kromosomförändringar 193 2.4.2 Genmutationer 195 2.4.3 Polygena tillstånd . 196 2.5 Sambandet mellan mutationer och cancer . 197 2.6 Faktorer som påverkar uppkomsten av mutationer 200

3 Mutagena och carcinogena miljöfaktorer 202 3.1 Cancer . . . . 202 3.2 Mutationer i könsceller 204 3.3 Mutagena miljöfaktorer 205

4 Metoder för. undersökning av carcinogena och mutagena miljöfaktorer 206

4.1 In vitro-metoder (provrörstester) . 206 4.1.1 DNA-skada och DNA-reparation 207 4.1.2 Genmutationer . . . 207 4.1.3 Kromosomförändringar 208 4.1.4 In vitro transformation 209 4.2 Djurstudier (in vivo-försök) 209 4.2.1 Cancerstudier . . . . . . 210 4.2.2 Mutationer i kropps- och könsceller 210 4.3 Undersökningar på människa 211

5 Praktisk tillämpning av testsystem och riskbedömning 213 5.1 Screening 214 5.2 Monitoring 216

S()lJ 1982:31

VAD VET VI OM ARBETSOLYCKOR OCH ARBETS* BETINGADE SJUKDOMAR I SVERIGE? - en sekretariatspromemoria

av Ingela Byfors Ulla Åhs

VAD VET v1 OM ARBETSOLYCKOR OCH ARBETSBETINGADE i SJUKDOMAR I SVERIGE?

Hälsa är ett tillstånd av totalt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och inte endast frånvaro av sjukdom eller invaliditet.

Världshälsoorganisationens definition av hälsobegreppet

dör en person och varjexmümm äeüasrmm Varje arbetsdag i arbetet i Sverige. År 1979 áienlersmugamm olyckor 221 i sitt arbete och 147 500 skadödades personer att de blev sjukskrivna. Då är dades så allvarligt också de medräknade som drabbades av olyckor på väg till och från sitt arbete. Uppgifterna är hämtade för arbetsskador som startaur informationssystemet de 1979. Dessförinnan fanns en yrkesskadestatistik med annorlunda täckning. Officiell statistik något över i arbetet har sammanställts sedan olycksfall sedan 1936 finns även viss statistik över 1906 och

yrkessjukdomar.

Statistik över inträffade olyckor i arbetet och orsakade av förhållanden i arbetsmiljön sjukdomar är en del av kunskaperna om olika arbetsmilviktig Vi ska här en kortfattad beskrivning av jöer. ge som finns över arbetsskador och vad vilken statistik man kan finna i statistiken.

1 Statistik om arbetsskador

1955 medförde bl a att Lagen om yrkesskadeförsäkring en relativt statistik över inträffade yrdetaljerad kesskador behövde föras. En ny lag om arbetsskade- 1977. laförsäkring trädde i kraft 1 juli Samtidigt om för att man skulle få des yrkesskadestatistiken

bättre underlag för förebyggande arbetsmiljöarbete.

För andra halvåret 1977 och för 1978 finns yrkesskadestatistik som grundar sig ett urval skadefall. på En ny arbetsskadestatistik finns från och med 1979.

1.1 Yrkesskadestatistiken 1955-1978

Yrkesskadesstatistiken, som riksförsäkringsverket svarade för, täckte alla anställda i allmän personer och enskild tjänst, som drabbats av i skador arbetslivet. Statistiken grundade sig på arbetsgivarnas anmälningar till försäkringskassan av inträffade yrkesskador.

Statistiken redovisade arbetsolycksfall, färdolycksfall och yrkessjukdomar. Andra indelningsgrunder var företagets verksamhet och företahuvudsakliga gets storlek. Varje skada klassificerades med hänsyn till orsak, skadans och huvudsaklilokalisering ga beskaffenhet. För invaliditet och dödsfall gjordes också en viss indelning läkarens enligt diagnos. För yrkessjukdomarna gällde att de indelades i olika sjukdomsgrupper och att statistiken endast omfattade av försäkringskassan godkända yrkessjukdomar.

Statistiken visade sig så inte småningom tillgodose de krav som det arbetet olycksfallsförebyggande ställde. Bl a var ca två publiceringstiden lång, till tre år. och även indel- Näringsgrensindelningen ning av orsaker till skador visade rapporterade sig vara alltför grov. Statistiken omfattade dessutom endast arbetstagare och ej egna företagare.

1.2 Arbetsskadestatistik fr o m 1979

Den nya arbetsskadestatistiken ska ge underlag för förebyggande åtgärder inom arbetsmiljöarbetet.Uppgifterna om arbetsskador sammanställs i informa-

tionssystemet om arbetsskador (ISA). Arbetarskyddsstyrelsen svarar för verksamheten och statistiken publiceras av statistiska centralbyrån. Arbetsskadestatistiken omfattar arbetsolycksfall och arbetssjukdomar som som följd av skadlig inverkan i arbetet. uppkommit Även ingår. Normalt ingår i statistiken färdolycksfall endast skador som lett till sjukskrivning med undantag för skador som medför eller men, t ex tandskador lyte och bullerskador.

Statistiken grundar sig på anmälningar från arbetsgivare till försäkringskassan av inträffade arbetsskador. Från överförs anmälan till yrkesinförsäkringskassan där den bearbetas och registreras. Arbetsspektionen, skadeanmälan innehåller vissa uppgifter om den skadade såsom ålder, löneform, arbetsställe yrkeserfarenhet, etc. Vidare innehåller den en beskrivning i fri text av när skadan inträffade och upplyshändelseförloppet om vilken som utningar personlig skyddsutrustning Där också om sådant san kan ha nyttjats. ges uppgifter bidragit till att skadan inträffade.

Arbetsskadestatistiken både kvartals- och publiceras årsvis och har förkortats. Statistipubliceringstiden ken omfattar såväl arbetstagare som egenföretagare. har förbättrats. Branschstati- Näringsgrensindelningen stik kan erhållas med fördelade på arbetauppgifterna re och tjänstemän.

Möjligheter finns att få information om plötsliga förändringar i rapporterade skador vid användning av t ex vissa maskintyper, olika materialtyper eller kemiska ämnen. Dessutom kan i princip specialbearbetutföras för att tillgodose olika önskemål. I ningar praktiken är enellertid arbetarskyddsstyrelsens möjligheter att ge service med-specialsammanställningar begränsad.

I och med att ISA infördes har förmöjligheterna bättrats att snabbt få fram arbetsskadestatistik. Kvartalsstatistiken ska vara klar ca tre månader efter kvartalets slut och årsstatistiken avses publiceras omkring ett och ett halvt år från slutet av ett redovisningsår.

2 Andra statistikkällor

Arbetsskadestatistiken ger en relativt tillförlitlig bild av antalet inträffade olyckor i arbetet medan den redovisade statistiken över arbetssjukdomar är Detta beror bl bristfällig. a på stränga kriterier för att en sjukdom ska klassificeras som arbetssjukdom, svårigheter att avgöra om en sjukdom har samband med förhållanden i brister arbetsmiljön, i rapportering av arbetssjukdomar m m. För att få en allmängiltig bild av hur olika arbetsmiljöer inverkar på människans hälsa kan man därför behöva använda andra statistikkällor så som sjukfrånvarostatistik, statistik från missbildningscancerregistret, registret, Hälso- och sjukvårdsstatistik samt statistik över dödsorsaker.

Denna statistik är ofta inte utformad med tanke på att kunna användas för att bedöma av omfattningen arbetsbetingade sjukdomar, men kan ändå användas för urval av områden eller där förfrågeställningar djupade studier behövs. Uppgifter om registrerade personers yrken och inom vilken näringsgren de arbetar kan t ex saknas. För att kunna använda denna statistik måste man ofta göra specialbearbetningar. Några sådana har gjorts. Ett exempel är undersökningar av sjukfrånvaro för anställda inom olika verksamheter, vilket möjliggjorts genom att uppgifter från lönestatistiken använts tillsammans med sjukfrânvarostatistiken. Ett annat är den datorbearbetning som nyligen gjordes av cancersocialstyrelsens register tillsammans med folk- och bostadsräkningens

S()IJ 1982:31

data 1960 för att utröna om det ur registret gick att få fram om statistiksamband mellan cancer uppgifter och arbetsmiljö.

Man kommer att få större möjligheter att troligtvis olika statistikkällor i framtiden genom att utnyttja det utvecklas en förbättrad teknik för samkörning mellan olika register.

Det finns också insamlade uppgifter om hur människor som arbetar i viss typ av olika verksamhet upplever sin arbetsmiljö. Statistiska centralbyråns undersökav levnadsförhållanden innehålningar befolkningens ler uppgifter om hur de enskilda upplever fysiska och psykiska arbetsmiljörisker på sin arbetsplats samt hur de bedömer sitt hälsotillstånd. LO:s under- 1975 och 1980 om vilka risker deras medsökningar lemmar är utsatta för i sitt arbete är ett annat Den senast allmänna redovis-

exempel. publicerade

av arbetsmiljöförhâllanden finns i miljöstaningen tistisk årsbok, Arbetsmiljö 1978. En sammanställning baserad 1979 års undersökning om levnadsförhållanpå dena i är under utarbetande och kommer att Sverige i statistiska centralbyråns serie om levpubliceras nadsförhållanden under 1982.

3 Vad säger statistiken?

3.l Sjukfrånvaro

Den offentliga utredningen om hälso- och sjukvård inför 90-talet (HS 90) har på basis av bl a statistiska undersökningar över levnadsförcentralbyråns hâllanden i Sverige (ULF) analyserat sjukskrivningen och att variationer i arbetsmiljön har stor pekar på för behovet av Vårdinsatser. I sammanfattbetydelse ningen i betänkandet sägs:

16 S()lJ 1982:31

Det finns ett starkt sanband uellan låg inhonst och nånga sjukdagar respektive sjukfall per år. Inkomsten i sig torde inte förklara detta fencnen, utan olika inkcnster torde avspegla olikheter i förhållanden pâ arbetsplatsen. Analyser bl a av SCB vad avser samband nellan sjukskrivning och arbetsförhållanden (1975/76) visae t ex cirka tre gånger fler sjukpenningdagar per år bland dem san1wmarbebm1ned Unmm.lyft, ensidiga arbetsrörelser samt oläpliga arbetsställningar och vibrationer än bland den sun inte utsätts för dessa belastnngsümumefü Vidare har de yrkesgrupper sun besväras av gas, dannu rök eller dnmn.mseWüi Nine analsüdqxmnündmprjämñhi1mñkm sm inte berörs av dessa luftföroreningar. De yrkesgrupper san speciellt drabbas av dessa besvär återfinns inan järn-, stålochIm$aLherk. Betraktar man den psykosiciala miljön finns den en tydlig sanvariation mellan bl a inflytande över det egna arbetet och sjukfrånvaron.

Den analys som HS 90 gjort ger en indikation om att

arbeten med tunga lyft, ensidiga arbetsrörelser, olämpliga arbetsställningar och vibrationer samt arbeten som orsakar besvär av gas, rök och dimma förorsakar samhället höga kostnader. De som hade de mest belastade arbetena - ensitunga lyft, upprepade diga arbetsrörelser m m - hade i genomsnitt 38 sjukpenningdagar per år vilket kan jämföras med 12 sjukpenningdagar för grupper som hade arbeten utan någon av dessa belastningsfaktorer. De yrkesgrupper som besväras av gas, damm, rök eller dimma hade i genomsnitt 28 sjukpenningdagar per år. Figur 1 och 2 belyser detta.

Figur 1 Frånvaro från arbetet och olika mått på

i Antal 5jUkPe“nin9 fysisk belastning arbetet-

dagar per år.

TUNGA LYFT Danne- Fwtkomnu n; UPPREFADE OENSIDIGÅ ÅP-BEYS- RORELSER .h Na.

OLAMPUGA ARBETSSTALLNINGAR J! N00 KRAFTIGA SKAKNINGAR ELLER vmRrnoNEa b NI: DÅGLIGEN SVETVIG AV KROPPSANSTRANGNMEG JO Nu

ANTALIROBLEM AV OVÅNSTÅENOE 5

O-Nu.

Anm spulnnnmçaggg. pg: I:

Källa: SCB:s undersökningar av levnadsförhållandena 1975/76

Figur 2 Frånvaro från arbetet och kontakt med farliga ämnen. Antal sjukpenningdagar per år.

BESVAaAS AVGASoAMM ROK ELLERD\.A Ja - »ocg-ad u. HANDSKAS MED SYROR ELLER SRATANDE Auwsu JJ Ne; nANDSKAs MED BRANDFARLIGA ELLEREXFLOSlVA AMNEN .ll Ntn

Anta! uulpcrnmgcagau pgv 5. ,o

Källa: SCB:s undersökningar av levnadsförhållandena 1975/76

Arbetarehar fler sjukfall och än sjukdagar tjänstemän. Figur 3 visar t ex att arbetare inom LO-SAF avtalsområden hade i genomsnitt två drygt sjukfall under 1976 och 26 sjukdagar. Motsvarande siffror var för tjänstemän l,3 sjukfall och l0 sjukdagar. Andel personer med är också långa sjukskrivningar högre för arbetare än tjänstemän.

qmmnmcmnu

mugg

.nxønm

oümumsmxuømmu

m.mH o.mH ›.mN «.o. v.m. ämm

muummum

uwmmøum

xaamuxsnm odmumam

..N m.. 5.. m; 0..

mxaao

umu

wmaumm

nom m m m m v

+om

a

ummmøxønm

How

ømcwa

pm om .m 2 vw

mmuv

:oum:wuwx=nm

muummuo mcaamumcm

mcacaouunw

mcoaamwxønm

unc

ou .m mm mm 8 mm mn_

Hmucm

m

.wupmmp

aamsucmooum

»Emm

uxsnm

awwcmucøooum

vmcma

em mn em

HMWHOUOM

.m S :mus damm

mcmaaømxønm .mummmumuwnum

muaamumam

:mmamuxumamauom

EOCH

mwadmumcmmcaaumccmq

EOCH

umumueo-oq-mm muaawsmzmmumgm

zmsmumcwns umuwusoumam

m

auomoumx mumumnum uamasssox

usmam umaamx

S()lJ 1982:31

Det finns också skillnader i sjukfrånvaron mellan män och kvinnor i olika verksamheter. Tabell 4 visar t ex att statligt anställda har kvinnliga tjänstemän högre sjukfrånvaro än statligt anställda män medan det omvända förhållandet gäller för anställda arbestatligt tare. Uppgifterna är här hämtade från en samhällseko-

nomisk analys av frånvaron utförd vid arbetslivscent-

ITL1Hl.

IFiçpJJ: 4 Uttag av sjukledighet efter yrkesställning och socioekonomisk grupp under 1978. Prod.Bortfall l Yrkesstallning Antal förvärvs-- Prod.bortfall rel. till faktiskt och s0cin0k.grupp arbetande indivf _j›milj:gimnar arheçad g1g__ __ kv] hån kv. ma liv. T man z si§{{.;ns"ia ii a; nrbørare 34.000 96.000 3.3 18.9 5.7 9,0 tjunstomän 84.000 82.000 16.1 8,9 9,2 3,3 I konmunalt anst. arbetare 283.000 51.000 41,3 10,6 8.5 8.2 tjänstemän 205.000 70.000 36,4 7,3 7.3 2 Privat anst. arbetare 269.000 644.000 49.9 119,9 10,8 8.1 tjänstemän 197.000 268.000 26.5 44,0 6.3 4.8 företagare (inkl.jordbrukare) 27.000 62.000 4.4 17.3 3.1 3.8 Ekon.inaktiva2) 20.000 3.000 2,3 1.0 ... ... Anställd ej klass.1 ... ... ... ... ... L..

Totalt 1139.000 I289.000 193,8 239.0 8,2% 6,21

1)Uppgift osäker p.g.a. för litet antal individer i urvalet. 2)l gruppen ekonomiskt inaktiva redovisas: pensionärer. studerande, medhjäloande familjemedlem och övriga. 3)Som erhållit sjukersättning

Källa: Gladh, L., Gustafsson, S., Lundgren, I., En sammhällsekonomisk analys av frånvaron. Arbetslivscentrum 1981:46

Stora variationer mellan olika verksamheter finns. Figur 5 visar antal ersatta sjukdagar per person 1972 och l976 för arbetare inom LO-SAF området inom olika branscher. Verksamhetsområden med höga sjukskrivningstal är t ex livsmedelsindustri, Verkstadsindustri och grafisk industri.

Handelns Arb giv org, Centrala gruppen 15,3 18,5 21 Målarmästarnas Riksförening 12,3 20. 1 63

Källa: Socialstyrelsen redovisar 1981:6 Sjukfrånvaron i Sverige

3.2 Arbetsskador

Av de inrapporterade arbetsskadorna avser det övervägande antalet arbetsolyckor. 1979 inrapporterades 147 500 arbetsskador av vilka 112 900 , d v s 77 procent, var arbetsolyckor. Antalet registrerade fall av arbetssjukdomar uppgick samma år till 20 300 och färdolycksfallen till 14 400.

S()lJ 1982:31

.

.mumnum Hasan...

awuå :då cm .mama m.mm m.mm ,.mN ›.mm m.mm o.mm

mxmmummumum

uowøxmmumnum

MHWO -musa amma

mmm mmm vmv mmm mmm mmm

vom mmm mmm mom mmm

mmaausmm

9.» :oo

.Hound

mm_ mm. om_ mm. Fm_ mmm

cmmmmpmummøvmxmmmumnum

mumo mmmumooø

om mo

mv_ mm. mm. ppm

Hammmxowaovnmh

mmm mom mom mmm mmm mmm

.nmuå

mp F_ N. .F N_ mm

.xmpmmumum

maawmomwwo

mmmmmømv

MHWD

v F m m

mp mm

umsovxønmmuonum

mmmmummmm

mommnmm

vom mao mp_ mmm v_m omm

amucm

F N N m m

om

um

.amma

N

gowmxmmumnum

mmmwmmwm

uovmxmmuwnuc .cmumnamupcwo

mmv mmm mmm mmm mmm

..

om_

Hammmxomaowumnuc

m

mmm mmm mao mmm mmv omm

.maamx

uømmm 13,5

om. mm_ m.F Fm. m.. mmm

omm

mmmm omm” mmø mm? mmm*

24 S()LJ 1982:31

Figur 6 visar utvecklingen av antalet arbetsskador under perioden 1955-79. Den största

förändringen un

der perioden avser dödsfall som anmälts som följd av arbetsskada. Dessa har mer än halverats från 574 dödsfall 1955 till 221 dödsfall 1979. Arbetsolycksfallen har minskat från ca 121 000 1955 till ca ll3 000 1979, medan antalet anmälda färdolycksfall varit tämligen oförändrade.

Det är svårt att dra några slutsatser från uppgifterna över anmälda arbetssjukdomar. Den relativt stora ökningen av arbetssjukdomar som registreras för 1979 beror på ändrade regler för yrkessjukdomsbegreppet. Den tidigare yrkesskadestatistiken gällde för vissa särskilt uppräknade sjukdomar, medan arbetsskadestatistiken gäller i princip för alla sjukdomar som inrapporteras som arbetssjukdomar. På grund av osäkerheten i avarbetssjukdomsbegreppet ser den följande analysen inträffade arbetsolyckor.

Förekomsten av arbetsolyckor är starkt beroende på typ av verksamhet och arbetsmiljöns Det utformning. inträffar t ex 8 gånger fler arbetsolyckor per en miljon arbetstimmar inom järn och stålgjuterier än inom datorindustri och kontorsmaskinindustri. Generellt kan sägas att arbetare inom jordbruk, skogsbruk, gruvor, tillverkningsindustri och byggnadsindustri är mer utsatta för arbetsolyckor än vad tjänstemän och arbetare inom handel och offentlig förvaltning m m är.

Figur 7 visar antalet anmälda arbetsolycksfall per en miljon arbetstimmar 1979 inom de olika näringsgrenarna. Här kan nämnas att skillnaden mellan näringsgrenar i inträffade arbetsolyckor under de år som det funnits yrkesskadestatistik d v s från 1955 i stort visat samma mönster. Inom jordbruket och byggnadsvaruindustrin har frekvensen arbetsolycksfall per en miljon arbetstimmar ökat under l960talets senare hälft och sedan minskat under 1970talet. Se figur 8.

S()l) 1982:31

7 en miljon arbetstimmar 1979 Figur Arbetsolycksfall per fördelade på näringsgren (SNI)

Antal arbetsolycks- SNI-kod fall per en miljon arbetstimmar

1 JORDBRUK, SKOGSBRUK, JAKT OCH FISKE 39 GRUVOR OCH MINERALBROTT 52 3 TILLVERKNINGSINDUSTRI 35 Livsmedels-, och tobaks- 48 31 dryckesvaruindustri beklädnads-, läder och lädervaru- 18 32 Textil, industri Trävaruindustri 47 33 34 och grafisk 24 Massa, pappers, pappersvaruindustri 35 Kemisk industri, gummivaru-, 28 petroleum-, plast- och plastvaruindustri 36 Jord och stenvaruindustri 42 stål- och metallverk 50 37 Järn-, Verkstadsindustri 33 38 Annan 40 39 tillverkningsindustri 4 GAS-, VÄRME OCH VATTENVERK 23 EL-, 5 BYGGNADSINDUSTRI 38 RESTAURANG- OCH HOTELLRÖRELSE 14 6 VARUHANDEL, POST OCH TELEVERK 22 7 SAMFÄRDSEL, 8 FÖRSÄKRINGSINSTITUT, FASTIGHETSr 7 BANKER, FÖRVÄRV, UPPDRAGSVERKSAMHET OFFENTLIG FÖRVALTNING OCH ANDRA TJÄNSTER 11 9

22 Samtliga näringsgrenar

l979.Sveriges officiella statistik, Källa. Arbetsskador och statistiska centralbyrån. arbetarskyddsstyrelsen

om

mn

.

øxaao

mn

soaa vn

nwseaumumnum

mh

.xaumaumum

conaae mnmwnommp

os

\

maamaoammo

cm

nmamummmcaumz

nom

.,51iXizSI!ilf{ll+\\+||{lI1lilL\L\Tf

mwmanwm

Hamumxoaaomumnum

m

.mniommp

u0mmsumvø=:

mha_

:J\x11\l

:m

Hmucm

ä.”

novmxmmmxnm uoumxmmpmnuc

um T 1 r ,

m -

om

Haümåâaømumøä

N

Om ov om

mawummmcaumc

om op

umumnum

uzmam conaun

umaamx

äga

mEun

E

Huumøocammcaaømunm

E

Huumswcamvm:mm›m

E

m:a:uamu0m

E

.mmm

xsunwuoh Hmmøumusmm amvcmm

.aueøm

9HO

E

.Hm E

S()[J 1982:31

Skillnaderna i inträffade arbetsolyckor är dock stora även mellan verksamheter inom de olika näringsgreverksamheter med hög narna. Figur 9 ger exempel på frekvens arbetsolycksfall.

9 Enskilda (SNI) med högt antal Figur näringsgrenar en miljon arbetstimmar 1979 arbetsolyckor per

År 1979 Antalet arbetsolycksfall per en miljon arbetstimmar SNI-kod Näringsgren

31111 Slakterier 128,4

38411 89,8 Skeppsvary 37202 Återvinning av icke järnmetall ur skrot (bly, aluminiumsmältverk) 80,3 37102 Järn- och stålgjuterier 80,1 31112 Charkuterier 78,4 37102 Ferrolegeringsverk 66,3 91004 Brandväsendet 65,7 92002 Renhållningsverk 62,6 23020 Gruvor utom järnmalmsgruvor 61,5 33111 Sågverk, hyvlerier, träimpregnering 61,3 38421 Rälsfordonsindustrier 60,6 50201 Byggnadsplåtslagerier 56,6 71232 Stuveri 56,5 23010 Järnmalmsgruvor 56,4

brancher 22,0 Samtliga

Källa. Arbetsskador 1979, Sveriges officiella statistik, och statistiska centralbyrån. arbetarskyddsstyrelsen

S()lJ 1982:31

Även inom en viss näringsgren ter sig olycksfallsrisken olika beroende på vad man arbetar med. En arbetare inom tillverkningsindustri har således betydligt större risk att råka ut för en än olycka tjänstemannen i tillverkningsindustrin. 10 visar att 64 Figur procent av olyckorna 1979 inträffade vid tillverkningsarbete, vilket ska jämföras med att 31 procent av de yrkesverksamma i befolkningen arbetar med detta. Endast 4 procent av samtliga adarbetsolyckor avsåg ministrativt, kameralt, kontorstekniskt och kommersiellt arbete. Det är 23 procent av de yrkesverksamma som arbetar i sådan yrken.

10 Arbetsolyckor fördelade efter olika yrken Figur

1979.

Naturvetenskapligt, tekniskt, samhälls- /Å/

47/4

huma_ / = Procentandel

veteçskapllgt

nist1skt och konst- z av arbetsm . // I* narllgt arbete Olycksfallen 1979

= Procentandel Administrativt, kame- 7 av den yrkesralt,

kontorstekniskt 4_ be-

och kommerslellt arbe- verksamma te folkningen 1973

Lantbruks-, skogs-éobh fiskeriarbete, gruvoch stenbrytningsarbete

Transport och kommuni-

kationsarbete

L.

, 7 f J // 7

_ .i /-1:,l..{,v*-

y

/i%ä?§é2ç?j/iáaézggá,

Tillverknlngsarbete fr.

4?â?227?

Offentlig förvaltning 4 // if och andra tjänster

n l L 1 l l l l

10 20 30 40 50 60 70 procent

Källor: Arbetsskador 1979, samt Statistisk årsbok 1980.

S()lJ 1982:31

Från arbetsskadestatistiken kan även fås om uppgifter vad som orsakade arbetsolyckan. Figur ll visar att de vanligaste händelserna vid olycka är fall av person, kontakt med rörligt föremål, överbelastning av kroppsdel och skada av hanterat föremål. Figur 12 visar vidare att material, byggnadsdel och handhållen maskin eller verktyg är de vanligaste yttre faktorerna vid

arbetsolycka;

Figur ll Antal arbetsolyckor efter huvudsaklig hän-

Kontakt m. kemiskt ämne 1 Kontakt m. värme/kyla 3 Till lägre nivå Fall av person J_ 6 § Snedtramp, spiktramp 5 sta: mot föremål i vila 1 2 Tråffad av flygande föremål 5 Tråffad av fallande föremål 7 Annan kontakt m. rörligt föremål 16 överbelastning av kroppsdel l 4 Skadad av hanterat föremål l 6 Övrigt, Oklart 5

Källa: Arbetsskador l979,Sveriges officiella statistik, arbetarskyddsstyrelsen och statistiska centralbyrån.

Figur 12 Antal arbetsolyckor efter huvudsaklig yttre

faktor. Procentuell fördelning 1979.

YTTRE FAKTOR _1 5 .2 0 % §5 10 *-0*4_-“M________*_-“_M›___. Handhållen maskin 15,0 Verktyg M _m_ _H_

Trans-

lyftanordning, portanordning _ 2,9

l

Fordon, Motorredskap 8,2

Arbetsmaskin 10,8

;:::J:::;T:f›N__] u.L_.“Å--“-___“”“

Elektrisk utrustning 0,9

mdmwnmng,Ur hälae,UyüMül 3A

Tekn. hjälpmedel, va

:l

anuunition 1,1 pen,

Byggnadsdel , inredning m m 19,3 _mm_w__

Material, Gods, Emballage 24,8

Kemiska och fysikaliska faktorer, 1,8

Levande varelser, växter m m l2,4 Övrigt

Källa: Arbetsskador 1979, Sveriges officiella statistik,

arbetarskyddsstyrelsen och statistiska centralbyrån.

Händer och särskilt fingrar är de oftast skadade kroppsdelarna. Se figur 13.

Figur 13 Arbetsolyckor efter huvudsaklig kroppsdel, 1979

r Huvud 12%

--Has 1% Bröst 3% Arm 8% 12% 1% 1% Hela kroppen Hand 36% Ben 10%

Fm 13%

k

Tår 396

Källa: Arbetsskador l979,Sveriges officiella statistik, arbetarskyddsstyrelsen och statistiska centralbyrån.

S()lJ 1982:31

Den nya arbetsskadestatistiken gör det möjligt att genom specialbearbetningar få fram uppgifter som belyser skadorna inom t ex en viss bransch.Fi9ur 14 ger exempel på detta.

Figur 14 Exempel på specialbearbetningar av arbetsskadestatistiken

Datum

med 79-12-05 Olyckor grävmaskiner _ inom Kalmar yrkesinspek- 80-01-08 Polisolyckor tionsdistrikt Skador 80-02-07 på apotek Våld från bland landstingsan- 80-02-13 patient ställda Skador inom rennäringen 80-03-10 med motorsåg efter skadad 79-12-12 Arbetsolyckor kroppsdel (huvudsaklig och övriga) med industrirobot 80-04-03 Arbetsolyckor restaurangbranschen 80-11-20

Arbetsolyckor inom

samt bland hushållsarbetande inom däck och slangindustri 80-11-20 Arbetsolyckor Arbetsskador bland svetsare och med svets- 81-03-18 utrustning 1979 Anmälda arbetssjukdomar orsakade av be- 81-03-13

lastningsfaktorer 1979

Totalt finns ca 100-150 gjorda sedan

specialbearbetningar

den nya arbetsskadestatistikens start l979.

Källa: Internt PM från arbetarskyddsstyrelsen 1981-04-09.

3.3 Annan statistik

Även andra register har använts för att staklarlägga tistiska samband mellan arbete och ohälsa. Ett exempel är den bearbetning som gjordes av det s k cancermiljöregistret hösten 1980. Den gav inte några färdiga besked om orsakssamband mellan yrkesarbete och cancerfrekvens. Däremot visade den att i vissa yrken finns s k överrisk för cancer. Bearbetningen pekade därigenom på frågor som bör Verifieras och studeras närmare. En slutsats var att enbart registerdata inte räcker för sådana spe- Man måste en

cialstudiert ingående granska tillräckligt

Stor grupp i det yrke som frågeställningen gäller och-

man måste även noggrannt gå igenom miljöförhållanden för att identifiera den faktor eller de faktorer som orsakar risken. I figur 15 redovisas de överhögsta riskernä enligt bearbetningen.

Figur 15 De högsta överriskerna för cancer enligt yrkesbearbetningen i cancer-miljöregistret. Kvoten O/E anger kvoten mellan observerade fall och antalet förväntade fall enligt riksgenomsnittet.

Diagnås Yrke Kvot Obser- Förverat väntat OIE antal 101 antal (E1 T ut Tunntarm lsolerare 7,14 2 0,28 2,.Nassvalg Glashvttearb 6.89 2 0.29 3. SvalgUNS Målno lackering 6,81 3 0,44 4. Lungsack Svetsare,gas- 4,76 4 0.84 skarare g S. Nedresvalg Kemiskaprocess- 4,47 6 1,34 arb 6. Tunntarm Glashvttearb 4.00 2 0,50 7. Lungsack Kemiskaprocess- 4,00 2 0,50 arb 8. Urinorgan; Grafisktarb 3,96 4 1,01 ospecel multipel 9. Lungsäck Rörledningsarb 3,73 4 1.07 10. Luitstrupe, Isolerare 3,64 23 6,31 bronko lunga; primar 11. Primärlever Skorstensfeiare 3.57 3 0,84 12. Mellanöra,näs- Hytt- ochmetall- 3,47 5 1.44 hålaoch näsansugnsarb bihålor . 13. Spottkörtel Kemiskaprocess- 3,33 4 1,20 arb 14. Lunga,Iung- Kemiskaprocess- 3,27 6 1,9 säck;ei spec arb _somprimärel sekundär 15. Livmoderhals Glashyttearb 3,06 3 0.98 16.Tunga Maskinbeial. 3,03 3 1,03 däckso maskinmanskap 17. Primärlever Ospecyrke 2,91 3 1,03 18. Bindvavo Hvtt- o metall- 2,88 9 3,12 muskuiatur ugnsarb

22. Livmoderhals Bank-o maskin- 2,54 6 2,36 sniclt.möbel- :nick m 11 Källa: Cancer 23. Livmoderhais Järnbrometanv 2,46 8 3.25 och Miljöfaktorer. 23. Manslern Kemiskaprocessarb 2,46 4 1,62 4 Rapport social- 25. SvalgUNS Servicearb 2,43 1,64 6 2,49 styrelsen, Can- 26. Lungsack A Mâlnolackering I 2.40 27. Leukemi Skorstensfeiare 2,22 6 2.70 cer-miljöregist- 28. Luitstrupe, Skorstensfeiare 2,18 16 7,33 ret 1980 bronk och lunga;primär 29. Urinorgan; Adm arb,kameralt 2,17 _ 45 20,68 ospecel multipel 30. Lungael Gruvo stenbrytn 2,09 7 3,34 Iungsack; ei spec somprimärel sekunder 31. Luftstrupe, Grafisktarh 2,15 197 95,92 bronk och lunga;primär 32. Aggstock,agg- Járnbro metallv 2,04 5 2,45 |edareo breda ivmoderbandet

Isolerare har således en överrisk för cancer i tunntarmen. Observerat antal cancerfall för isolerare är ca 7 gånger större än de skulle ha varit om frekvensen cancer i tunntarmen för isolerare hade varit lika som för hela befolkningen. Glashyttearbetare har en överrisk för cancer i nässvalget som är ca 7 gånger större än för hela befolkningen. Arbete med målning och lackering medför överrisk för cancer i svalg. Svetsare och gasskärare har överrisk för cancer i lungsäck etc.

3.4 Upplevelser av risker i arbetsmiljön

De mest omfattande undersökningar som gjorts i Sverige över hur människor upplever sin arbetsmiljö och de risker som finns i denna är statistiska levcentralbyråns nadsnivåundersökningar. Dessa görs fortlöpande. De senast bearbetade och sammanställda uppgifterna avser år 1979 vad gäller arbetsmiljön. Av dem framgår att av samtliga sysselsatta upplever 66 procent att arbetet är fysiskt ansträngande i minst ett avseende samt att 27 procent besväras av gas, damm, rök eller dimma etc.

Figur 16 visar hur stor andel av de yrkesverksamma som

upplever olika arbetsmiljöproblem.

Figur l7 visar att arbetsmiljöproblem upplevs i betydligt större utsträckning av arbetare än av tjänstemän. Variationen är dock stor mellan arbetare i olika verksamheter. Sålunda upplever t ex 40 procent av arbetare i massa- och pappersindustri för jämnan öronbedövande buller medan motsvarande andel för arbetare inom partioch detaljhandel är 8 procent.

S()lJ 1982:31

16 Upplevelsen av arbetsmiljön, procentandel Figur av de sysselsatta

Procentandel sysselsatta som upplever

V

Fysiskt ansträng- 66 ande arbete

Otillräcklig ven- 28 tilation

Besväras av gas, 27 damm, rök eller dimma

För jämnan öronbedövande buller 12

Anser arbetet vara ganska riskabelt 16

Psykiskt ansträngande 36

Enformigt 19

Inget inflytande 19 i planering av arbetet

14111414 10 20 30 40 50 60 70 Procent

Källa: SCB:s levnadsnivåundersökningar, Arbetsmiljön 1979 (ännu ej publicerad)

3 8

w m %

muåpxiå

umpêgowcm

E

mm

;Eopxmçnnis

2 3 ä. mv mm mm i mm S. m. mm mN mm om 8 mm 3 R n

i

mest.

E CV

umELomcm

muummammmmm

E om om 3 3 ›m om I. S_ S m. mm vm m ä. R än. ä. mm .m i.. i VB..

øxmzä..

oucamcngpmcm

.E53

.mcwgumfx

E om

E mm om mm om i .E E om hm em om mm m R å mm m: mm

.mmm

S” v

mv

å

m

pxwtâmm

:ømwxuño

møgmåmm

E

å mm å mm m_ ä mm 2 mm mm mN . m u m.. S S m... mm m_ om E m:

awuømunoooum :nääoinøa

u AS

p S*

Lmiam

E m m m m m

3 .m S om vn mm 3 2 m... mm .m m: Q_ m v 2

0332...

.mm

coäøfüêmá

._88.v_8n.2.=__

xmwsmv_

am a... _vm mo

55:8

.m 3 ...ä mm å. mm å am om S.. S S. nu 3 3 m_

ä

SHUHUGEMMMHDN»

aäcøm

mha_

E?

co.5m_.5=o

.

i \

239m_

migunåiuo

:

vn 3 o.. mm mv .Z mm om vn mv . m

muaqo

2 2. 2. mm mm mm S mm mm m å

popåå

:nmaaemumaum

u

E25.

mvcmmcwgpmc

;mmå

. . SV E

S .mm 8 mm va om 2 .S om m

...mm

å .ä å .S .mm

å .S 2 om m å n

mncommâm

A3

vgmåøwuom

e.:

-mrba

§0

:::111|

occäccosçogn

.nmmcacxnmnmøcømxâsmvmcmn

u

.värva

,

umcE

.åszøpms

.ugwâøsnm

_.pm=v=_mum=um_xmn

.-m..øm.»n$

...

So

e

Dn4D›_nu.1LLJ

s

mmnmâgimun;

So

e

mncømcngumcm

-mäaaä

p_

.mfcxmgoy

(

...Lp2n=._

tpän=..2mnosm.5

_mucmznzuon

;Em

.:p.m=u=.$vøpwv_..m

.mcêtøänç

_Eäncêáämxâ

;oo

,zäüwmmä

ääeâmu

.âcmgmwmcwgwç

5 :U0 :e:

...rgpw:vc.pmm:.:§._m:.c.

.smc_ö_mm..nw

mnmom

33mm: (Emo

i

Fwpxmh Varav_

:ommzåmâ

pgimä

_guäárznêmâm

411.5.

,to

mmmammma

.mctatimvcz

åt

-mcmämpmom zmzmamåna

.u

xagnugon xaââcxm

_mägmüêmm .E2929

u ..

s:_.._<m

35.3; -33 .xcå .to mmTäo äimx :v :L

LO har också gjort undersökningar över medlemmarnas

av olika arbetsmiljörisker. En undergäqung

upplevelse 1970 och en 1979/80 som i stort gjordes ytterligare motsvarar den undersökningen. Jämförelser tidigare är därför möjliga att göra. Figur 18 visar några

resultat från undersökningarna.

18 och medlemar 1 LO, upplevelse

Figur skyddsombud av arbetsmiljön

Skvddsombudcns uppfattning Medlemmarnas uppfattning Om TÖTCKOMS! ñV Olika 315515 om förekomst av olika arbetsmiliöpfoblcm under de 56113513 miljöproblem (inom parentes fem ÅFCH-PfOCCHl- motsvarande siffror för 1970). Procent.

Klimat 61 Belastningar 11 (S1) Olycksfall ss Buller 54 (41 i 56 Stress 52 (31) Ergonomi Buller 55 Drag 45 (40) Luftföroeningar 40 Temperatur 42 (29) Syn och belysning 37 Gaser 24 (12) Kemisk-tekniska produkter 36 Vibrationer 24 (14) Psykosocial belastning 35 Belysning 21 (l l) Vibrationer 23 Metalldamm IS (10) Damm 26 (l4) Lösningsmedel 2l( 8) Svetsrok 14(10) Syror l4( 8) Oljedimma l2( 5)

Källa: Krav arbetsmiljön, LO 1981 på

LO kommenterar undersökningarna så här:

Resultatet av 1980 års undersökning i jämförelse ned 1970 års visar att nedletmama oftare nu än för 10 år sedan anger att arbetsmiljöfaktorer förekommer i besvärande eller hälsofarlig mängd på arbetsplatserna. År 1970 var det totalt 82 procent av medlenmarna som markerade att olika Iniljörisker förelåg i hög grad och i någon nån. Motsvarande siffra var nu, 1980, 87 procent.

Detta kan då vara lätt att tolka så att arbetsmiljön i motsvarande grad skulle ha försämrats under 70-talet. Ett deprimerande konstaterande mot bakgrund av de förändringar scm vidtagits under denna lO-årsperiod ned bl a nya lagar, avtal m m, som borde ha givit förutsättningar till förbättring av miljön.

Tolkningen är emellertid av olika skäl mer komplicerad än så. Bl a försvåras tolkningen av att det är nedlemarnas subjektiva bedömningar av arbetsmiljön som undersökts. ráedlemamas bedömningar påverkas bl a av vilka kunskaper de har. Under den gångna lO-årsperioden har arbetsmiljön, inte minst gencm ökat fackligt engagemang uppmärksammats alltmer. Utbildning och information om arbetsmiljön har ökat och man har fått nya lagar och avtal som

har ställt ökade krav på arbetsmiljön. Förutsättningarna för

fackligt inflytande har också

förbättrats.

Alla dessa faktorer måste vägas in när man ska söka förklaringen till att nedlenmarna är ner kritiska nu än 1970 till sin arbetsmiljö. Med de ökade kunskaper som våra nedlarmar har idag är det mycket sannolikt att de snarare underskattade riskerna 1970 än att de idag överskattat riskerna. Det är dock en hel del av resultaten som stöder antagandet att också vissa faktiska försämringar skett i arbetsmiljön.

Källa: ID 1981, Vad händer ned arbetsmiljön?

4 Hur väl avspeglar statistiken verkligheten?

Statistik över arbetsskador är en naturlig utgångsför att risker inom yrkeslivet och punkt uppskatta är ett för att analysera dess orsaker. hjälpmedel statistikens kvalitet och aktualitet påverkar möjligheterna att göra sådana uppskattningar.

Kvaliteten beror på vilka uppgifter som insamlas och - inte minst - hur och hur de ställs samman stort bortfallet är, d v s den del av verkligheten som inte i insamlade uppgifter. Statistispeglas kens aktualitet beror hur lång tid det tar att på insamla, bearbeta och publicera den.

Det är av stor betydelse att statistiken har så kort som möjligt d v s att det är fördröjningstid så kort tid som möjligt från det en händelse inträffar till det att den avspeglas i statistiken. All statistikbaserad bygger nämriskuppskattning att riskmönstret endast förändligen på antagandet ras under bearbetningstiden. Man utgår från långsamt att sannolikheten för att olika händelser ska inträffa är lika med de frekvenser inträffade fall som i det förflutna. Ju längre statistiuppmätts kens fördröjningstid är, desto sämre blir naturligtvis Dessutom kan upptäckten av nyuppskattningen. tillkommande riskmoment allvarligt försenas.

Även det statistiska bortfallet är av stor betydelse. Det finns t ex arbetsskador som inte anmånga mäls som sådana, i lättare skador och synnerhet tillbud. När det gäller arbetssjukdomar har som nämnts den officiella statistiken avsevärda brister. Rent allmänt kan sägas att i statistiken är den förekomsten och omfattningen av arbetssjukverkliga domar underskattad.

S()IJ 1982:31

Det är förenat med särskilda att kartsvårigheter lägga arbetssjukdomar beroende på att det ofta är en stor tidsförskjutning mellan exponering för en risk och identifiering av en sjukdom. För många sjukdomar gäller att de inte blir registrerade som arbetssjukdom, trots att de kanske är det, eftersom det inte går att klarlägga att sjukdomsorsaken finns i arbetsmiljön.

Andra orsaker till att arbetssjukdomar inte blir registrerade är

- att den drabbade personen inte söker medicinsk hjälp, - att inte sjukdomen diagnostiseras korrekt, - att sjukdomen inte anmäls till försäkringskassan och därigenom undgår registrering.

Frågan om anmälan görs eller inte är alltså beroende på om den drabbade söker hjälp för sin sjukdom eller ej. Detta är i sin tur beroende på den insjuknande personens kunskaper och attityder. Vidare beror registreringen även på den diagnostiska standarden och noggrannheten hos de läkare som ställer diagnos. Här kommer sådana faktorer in som närhet till läkare och sjukhus, tillgâng till specialister av olika slag etc. Dessutom är registreringsgraden beroende av om vederbörande läkare uppfattar sjukdomen som något att rapportera som en arbetsskada eller ej. Kunskaper och attityder hos läkare och annan vårdpersonal spelar här stor roll.

LITTERATUR OCH KÄLLOR

Hälso- och sjukvård inför 90-talet, HS 90

SOU 1981:1 Hälsorisker SOU 1981:2 Ohälsa och vårdutnyttjande

i Sverige Socialstyrelsen redovisar Sjukfrånvaron 1981:6

Vad händer med arbetsmiljön? LO 1981 Krav på arbetsmiljön, LO 1981

årsbok 1978, Arbetsmiljön, Statis- Miljöstatistisk tiska centralbyrån

Statistiska undersökningar av levnadscentralbyrâns förhållanden i Sverige 1975/76 samt preliminärt material för 1979

Yrkesskadestatistiken 1955-78, riksförsäkringsverket och statistiska centralbyrån

Arbetsskador 1979, Sveriges officiella statistik, arbetarskyddsstyrelsen och statistiska centralbyrån, Stockholm 1982

Cancer och miljöfaktorer, socialstyrelsen cancer-mi1jöregistret 1980

En samhällsekonomisk analys av frånvaron, Gladh, L., Gustafsson, S., Lundgren, I-B., arbetslivscentrum 1981:46

S()lJ 1982:31 45

IDENTIFIERING AV ARBETSMILJÖRISKER MED EPIDEMIOLOGISKA STUDIER av Peter Westerholm

S()IJ 1982:31 47

IDENTIFIERING AV ARBETSMILJÖRISKER MED EPIDEMIOLOGISKA STUDIER

1. SYFTEN

I denna uppsats kommer att översiktligt beskrivas epidemiologisk metodik. Vidare diskuteras den roll som undersökningar spelar ifråga om epidemiologiska att identifiera och mäta risker i arbetsmiljön. Uppsatsen har skrivits med syftet att förse utredningen om information rörande arbetsmiljörisker (INRA) med ett åskådningsmaterial. Dess målsättning är att ge en orientering om ämnesområdet epidemiologi. Den har inte målsättningen att utgöra en grundläggande lärobokstext.

Uppsatsen syftar främst till att belysa epidemiologins roll i riskbedömning, det vill säga beskrivning och mätning av riskens typ, sannolikhet och storleksordning. Riskbedömning skall ses skilt från riskvärdering. Riskvärdering är ett begrepp med bredare perspektiv. Den innefattar Vägning av riskens sociala betydelse och ställningstaganden till frågan om risken är acceptabel eller inte för individer och grupper som på olika sätt berörs av den. Riskvärdering risk har starkt samband med frågan om hur upplevs riskperception. Denna del av problemet har inte behandlats i uppsatsen.

Till uppsatsen finns fogad en över referenförteckning ser som läsaren hänvisas till på några ställen i texten. De har karaktär av nyckelreferenser i så måtto att de kan utnyttjas som ingångar till en mera fullständig dokumentation om det problemområde som de behandlar. För den som önskar mera skolmässigt fördjupa sig i ämnet epidemiologi finns ett utbud av gott grundläggande läroböcker, bland vilka flera getts ut från trycket under de senaste tre till åren. fyra

2. DEFINITIONOCH TILLÄMPNINGSOMRADE

Epidemiologi är benämningen på det vetenskapliga ämnesområde som behandlar sjukdomar och sjukdomsframkallande faktorers fördelning bland grupper av människor. Följande typer av frågeställningar är vanliga inom epidemiologin.

- och av Omfattning fördelning hälsostörningar innefattande dödlighet och sjukdomar i grupper av människor

S()LJ1982:31

- Förekomst och av kända eller okända fördelning sjukdomsframkallande faktorer och deras faktiska påverkan av hälsotillståndet hos berörda grupper av människor.

- Vilken av information behövs och speciell typ vilka metoder och tillvägagångssätt behöver tillgripas för att korrekt bedöma värdet av sjukdomsförebyggande åtgärder eller effekten av insatta vårdåtgärder?

Epidemiologiska undersökningar kan grovt inordnas under följande fyra huvudrubriker, vilka kommer att närmare förklaras i den text som följer.

- Beskrivande - Analytiska - Interventiva - Metodinriktade

De beskrivande undersökningarna söker svar på frågeställningar som enklast kan sammanföras under frågorna:

- VEM drabbas av sjukdomen? - VAR och NÄR inträffar sjukdomsfallen?

Man behöver som grund för ingående undersökningar i första hand en uppfattning om sjukdomens fördelning i befolkningen med avseende på person, tid och rum.

Det är detta som de beskrivande undersökningarna syf-

tar till att ge. Om man lyckas identifiera en grupp av personer med hög förekomst av sjukdomen kan detta

ge vägledning om orsakerna till det som man iakttar.

Om det till exempel kan konstateras att cancer i urinblâsan är vanligare bland män anställda i en viss typ av kemisk industri än bland män som inte har sådan

50 S()lJ 1982:31

anställning, så är detta en viktig beskrivande observation. Den behöver analyseras vidare eftersom enbart denna kunskap inte räcker till för att sätta in förebyggande åtgärder. Det behövs mer detaljerade uppgifter om huruvida denna översjuklighet kan knytas till vissa avdelningar eller delar av produktionsprocessen i den aktuella industrin. Kanske är det vissa bestämda typer av arbeten som främst berörs.

På basis av de beskrivande studierna är det därför möjligt och i regel även nödvändigt att utföra mera djupgående analytiska undersökningar. Med fördel inriktas dessa på så kallade högriskgrupper, således grupper som konstaterats ha anmärkningsvärt hög förekomst av den sjukdom som man intresserar sig för. Som högriskgrupp kan man givetvis också betrakta grupper av anställda som i sina arbeten utsätts för kraftig exposition för ämnen eller produkter med hälsofarliga egenskaper.

I de analytiska studierna undersöks med olika tekniker närmare de hypoteser som kan fås fram av de beskrivande studierna. Hypotesen kan till exempel gälla samband mellan någon arbetsmiljöfaktor och en sjukdom eller grupp av sjukdomar. De analytiska studierna söker att besvara frågan VARFÖR den som högriskgrupp man eventuellt lyckats identifiera har en så hög förekomst av sjukdomen. För att fortsätta exemplet med urinblâsecancer kan den analytiska studien inriktas på frågan om något särskilt ämne eller grupp av ämnen spelar en roll som orsaksfaktor i sammanhanget. Man formulerar hypoteser eller sätter upp teoretiska modeller för orsakssammanhang som sedan undersöks och testas med speciella metoder. För dessa undersökningar behöver man inte bara uppgifter om sjukdomen, utan även ingående information om nuvarande och tidigare miljöförhållanden i den undersökta gruppen_ Denna information kan gälla uppgifter om vilka kemiska ämnen som används och tidigare använts, i vilka de mängder

S()lJ 1982:31

förekommer eller förekommit, produktions- och arbetsbeskaffenhet och miljöförhållanden i övprocessens Det bör observeras att det oftast krävs av milrigt. jöinformationen att den skall spegla miljösituatio- - så kalnen och dess ändringar över lång tidsperiod lad longitudinell information. Uppgifter om miljöförhållanden vid en viss till exempel vid tidpunkt, för undersökningen, är i regel inte tillräcktidpunkt Detta kallas för tvärsnittsinformation, vilket liga. innebär att informationen är giltig för den tidpunkt då informationen inhämtades. Den behöver inte med nödvändighet vara representativ för den miljösituation som var för handen för 10 eller l5 år sedan. Man säg kan således inte nöja sig med en aldrig så noggrann av den nuvarande miljösituationen. Det kartläggning är att sätta sig in i även tidigare förnödvändigt hållanden i den undersökta industrin. Just häri ligen del av de svårigheter som en väl geger betydande nomförd undersökning måste kunna beepidemiologisk mästra. är i hög grad beroende av histo- Epidemiologin risk information, d v s uppgifter om händelser, händeloch förhållanden i miljön i förfluten tid. seförlopp

Om man emellertid har goda informationskällor och möjatt dem på rätt sätt finns förutligheter utnyttja för att uppställa hypoteser om vilket ämne sättningar eller vilka ämneskombinationer som orsakat den höga förekomsten av urinblâsecancer i det ovan använda Genom testning av hypoteserna eller modelexemplet. lerna får man fram underlag för bedömning av hypotesens eller förmåga att förklara de fenomen riktighet som man iakttar.

I det av studier som ovan nämnts, de intredje slaget terventiva, undersöks inverkan av en känd och definierbar på sjukdomsförekomst eller hälsomiljöförändring tillstånd. Ordet interventiv härleds av latinets intervention som till svenska närmast kan översättas med inverkan eller ingripande. I detta slag av studier undersöker man med andra ord inverkan eller effekt av

en.hmatt förebyggande Inom åtgärd. arbetsmiljöområdet finns endast ett fåtal interventiva undersökningar. Som exempel på en numera klassisk interventiv undersökning skall här i stället nämnas undergenomförda sökningar av förekomsten av tandröta i städer i USA (ref nr 1). Beskrivande och ana-

lytiska undersökningar hade gett resultat som angav ledning förmoda att ett tillskott av fluorider till dricksvattnet kunde minska förekomsten av tandröta i befolkningen. Ett fluorideringsprogram genomfördes under kontrollerade och man betingelser jämförde, under en period som sträckte över sig flera år, tandröta i befolkningen i två städer. Till den ena stadens dricksvatten blandades ett tillskott av fluor. Vattnet i den andra staden hade en naturligt låg fluorhalt och lämnades utan Man kunde i åtgärd. denna undersökning bekräfta den i förväg uppställda att hypotesen förekomsten av tandröta sjunker efter tillsats av fluor i dricksvattnet.

Inom arbetsmiljöområdet är interventiva studier ovanliga. Anledningen härtill är bland annat de moraliska betänkligheterna inför anordnande av sådana försökssituationer. De är lätta att förstå. Vi kan ju inte för vetenskapliga syften, dessbättre får man väl tilllägga, möblera med människor.

Däremot finns exempel på undersökningar som utförts före respektive efter införandet av miljöinriktad lagstiftning. I England fastställdes 1931 hygieniska bestämmelser om användning av asbest. Dessa innebar, enligt den tidens synsätt, avsevärt krav skärpta på miljön. Med utgångspunkt i den miljöförändring som resulterade av dessa bestämmelser har studier utförts av risken för lungcancer bl a i textilindustri. engelsk I dessa undersökningar har man kunnat visa en minskad risk för lungcancer som väl kan sättas i samband med den förbättrade miljösituationen när det gäller exponering för asbest. Flera sådana finns. Den exempel minskade

risken för lungsjukdomen silikos till följd av miljösanering är en iakttagelse som gjorts på många håll och i branscher. I dessa fall har man helt enkelt många med epidemiologisk undersökningsteknik studerat verkav en administrativ åtgärd, i detta fall ningarna skärpta bestämmelser. Man kan säga att man undersökt ett naturligt förekommande experiment.

Den sista kategorin, metodstudier, faller egentligen utanför ämnet för denna uppsats. Den skall dock nämnas eftersom utförande av metodstudier utgör en naturlig del av den vetenskapliga utvecklingen inom ämnet epidemiologi. Metodstudier förekommer ibland som komplement till studier av de tidigare nämnda tre slagen. De kan inriktas på granskning av förutsättningarna för epidemiologisk verksamhet över huvud taget. Vidare kan de gälla informationskällornas kvalitet och brister i olika avseenden och undersökningar av datainsamlingars pålitlighet. De kan även gälla olika tekniker för matematisk/statistisk dataanalys eller eliminering eller kontroll av olika typer av felkällor.

Allmänt kan epidemiologin ge bidrag till kunskapsutveckling när det gäller samband mellan miljöfaktorer och ohälsa på följande sätt:

- av misstankar och ledtrådar. Framtagande - av mekanismer. Belysande sjukdomsframkallande - av riskfaktorers inverkan. Mätning - av effekten av riskförstärkande Belysande faktorer och felkällor. - av effekten av insatta Mätning åtgärder.

3 . PROBLEMOMRÄDE

När det gäller samband mellan arbetsmiljö och hälsa finns två omständigheter som måste beaktas då de ger upphov till svårigheter i en analys.

54 S()IJ 1982:31

Den ena är att sjukdomar endast undantagsvis har en enda orsak. Det vanliga är att sjukdomar har flera orsaker. I själva verket är det så att dessa olika orsaker kan samspela med varandra och med individens medfödda och förvärvade egenskaper på ett mycket komplext sätt. som följd av detta nödgas man konstatera att arbetsbetingade sjukdomar endast sällan är specifika för arbetsmiljö. Med specifik avses här karaktären av_sjukdomens samband med arbetsmiljön. Sjukdomar kan vara mer eller mindre specifika i detta avseende. Silikos, som är en yrkesbetingad lungsjukdom är ett exempel på en för arbetsmiljön höggradig specifik sjukdom. Detta innebär att sjukdomen praktiskt taget helt kan hänföras till en bestämd faktor i arbetsmiljön.

Den orsakas av kvartsdamm som fastnat i lungorna vid inandning. Därför kallas den även för kvartsdammlunga. Sjukdomen uppträder så gott som enbart vid yrkesmässig exposition för kvartsdamm. Detta kan förekomma till exempel hos stenhuggare och gruvarbetare. Inom keramisk industri är silikos en klassisk yrkesrisk. De flesta sjukdomar har i övrigt ett ospecifikt samband med arbetsmiljön. Detta innebär att de förekommer i befolkningen beroende på även andra faktorer än de som är att hänföra till arbetsmiljön. Lungcancer är till exempel en sjukdom som till största delen orsakas av rökning. Risken för lungcancer kan emellertid även ökas av att man inandas luftföroreningar med cancerframkallande egenskaper på arbetsplatsen. Man vet till exempel att den ökade förekomsten av lungcancer hos asbestexponerade arbetstagare är ett uttryck för en risk orsakad av asbest. Hos anställda som arbetar med asbest och som röker är denna risk ett resultat av exponering för asbest och tobaksrökning i kombination. I närmare undersökningar av denna kombinationseffekt har man kunnat isolera och uppskatta storleken av den risk som åstadkoms av rökningen respektive asbestexponeringen var för sig. En komplikation i dessa räkneoperationer har varit den omständigheten att faktorerna

sou 1982:31

och rökning förstärker varandras effekt asbestexponering (= inverkan risk) då de förekommer i kombination. på Kombinationseffekten visade sig alltså vara starkare än summan av de båda riskfaktorernas inverkan var för (ref nr 2 och 3). Alltnog kunde man få fram ett sig skattat mått den riskökning som åstadkoms av asbest på enbart. Då är det väl att märka att man kan inte skilut de individer i en grupp som fått sin lungcancer ja av asbestexponering och vilka som fått den på grund av Lika litet går det att med säkerpå grund rökning. het att den lungcancer som drabbar en bestämd påstå individ inte skulle ha uppstått om vederbörande aldrig varit i kontakt med asbest eller om han eller hon aldrig rökt.

Orsak till sjukdom är därför från epidemiologisk synatt betrakta som ett gruppfenomen. Detta gäller punkt i synnerhet sådana situationer där problemet gäller tänkbara - kanske med varanden sjukdom som har många - orsaksfaktorer. Man söker och hittar ra samverkande kanske ett samband på gruppnivå mellan en miljöfaktor eller en miljö och en sjukdom eller hälsostörning. Detta kan till exempel utgöras av iakttagelsen att bland en viss grupp industrianställda finns en anmärkhög förekomst av en speciell typ av cancer. ningsvärt På individnivâ är det däremot omöjligt att peka ut vad som orsakat sjukdomen i det enskilda fallet.

Givetvis finns inget som hindrar att man bestämmer sig för att använda kriterier för när ett enskilt sjukdomsfall skall skall anses vara orsakat av arbetsmiljön. Det är exempelvis nödvändigt att i försäkringsmässiga bedömningar fatta beslut av detta slag och att utarbeta kriterier som används i en juridisk eller administrativ beslutsprocess. Man kan även i sådana sammanhang tänka sig att arbeta med negativa kriterier, innebärande att man bestämmer sig för miljösituationer och exponeringar som inte anses orsaka sjukdom. En total avsaknad av kriterier resulterar i svårigheter att hålla en konsekvent linje när man har

56 S()IJ 1982:31

att ta ställning till ett stort antal fall. Att utarbeta sådana kriterier och principer kan av lättförstådda skäl vara mycket svårt och särskilt då i fall där sjukdomen ifråga är ospecifik och där arbetsmiljöns riskökande inverkan är liten eller måttlig.

Den andra omständigheten är att hälsoeffekter av arbetsmiljöfaktorer yppar sig först sent i livet.

När det gäller sådana sent uppträdande effekter är

därför epidemiologiska undersökningar inte pålitliga förrän efter en lång observationsperiod. I extrema fall kan denna observationstid behöva uppgå till 30 - 40 år efter exponering för det ämne eller den faktor man är intresserad av. Mesotheliom, en relativt sällsynt och elakartad tumör i lungsäck och bukhinna, har ett starkt samband med exponering för asbest och kan uppträda först 25 - 35 år efter första exponering. Sådana sjukdomar kan alltså undgå upptäckt om man arbetar med korta observationstider.

4. ALLTINGS BÖRJAN - EN MISSTANKE

Misstankar om samband mellan miljö och hälsa härrör som regel från iakttagelser av enskilda fall eller från laboratorieundersökningar. Som exempel på misstankar utgående från enskilda fall och som senare lett till mer utvecklade och kompletta kan nämnas kartläggningar det historiskt välkända exemplet med den läkaengelske ren Potts undersökningar av pungcancer bland sotare i slutet av l700-talet. Från modern tid kan nämnas exemplet med samband mellan exponering för och vinylklorid den sällsynta, elakartade tumören angiosarkom i levern. Exponering för lösningsmedel i arbetsmiljön är ett annat aktuellt exempel. Kartläggningen och beskrivningen av den neuropsykiatriska sjukdomsbild som kan orsakas av lösningsmedel började med av enskilda iakttagelser fall där yrkesmässig exponering misstänktes.

En väsentlig för av en förutsättning uppkomsten befogad misstanke är vakenhet för inträffandet av fall ovanliga

sou 1982:31 . 57

eller anhopningar av sjukdomsfall parad med kombinationsförmåga. Detta leder till att fallen sätts i samband med riskmiljöer eller riskfaktorer i dessa miljöer. Här skall återigen erinras om att denna möjlighet starkt begränsas av förhållandet att flertalet arbetsbetingade sjukdomar förekommer i befolkningen även utan påvisbart samband med arbetsmiljöfaktorer. Våra möjligheter att påvisa en riskfaktor i arbetsmiljön när det gäller dessa sjukdomar är därför beroende av

- förekomst av den aktuella eller sjukdomen hälsostörningen bland grupper som exponeras för den misstänkta arbetsmiljöfaktorn,

- förekomsten av samma eller hälsostörning sjuklighet oberoende av arbetsmiljön.

I praktiken drar den sällsynta händelsen lättare till sig uppmärksamheten än den vanligt förekommande. Det är precis som vid fågelskådning. Enstaka exemplar av en fågelart med ovanlig förekomst lägger man lätt märke till. Förändringar i de fâgelstammar som utgör ett ständigt inslag i den naturmiljö man observerar är betydligt svårare att fånga upp. Det är mot en sådan bakgrund uppenbart att en liten eller till och med måttlig ökning av en vanlig sjukdom är svår att fastställa. Det kan till exempel gälla åderförkalkningssjukdom i hjärtat eller vanligt förekommande cancertyper. För att hitta något sådant krävs som regel mera strikt upplagda epidemiologiska undersökningar. Särskilt gynnsamma förutsättningar att få fram en kvalificerad misstanke föreligger då en sällsynt sjukdom har starkt samband med arbetsmiljön i den meningen att den sällan uppkommer av annan orsak än arbetsmiljön. Silikos är, som tidigare nämnts, exempel på en sjukdom med ett sådant specifikt samband.

Vad som ovan sagts innebär i korthet att observationer av enskilda sjukdomsfall eller till och med anhopningar

S()lJ 1982:31

av sådana fall är en osäker i utgångspunkt bedömningar av samband mellan hälsa och Detta innebär miljö. självfallet samtidigt att de i och för sig utgör otillräckligtnmterial för en riskbedömning och riskvärdering. Däremot kan iakttagelser av detta utslag göra en början till en närmare systematisk granskning, såväl medicinskt som miljömässigt, av de sjukdomar och den sjuklighet som förekommer. En sådan granskning kan leda till av en eller formulering hypotes grundad misstanke, vilken i sin tur kan utgöra den frågeställning i vilken en epidemiologisk undersökning läggs upp. Samtidigt skall sägas att en vakenhet och intuition för de händelser som inträffar oss är en omkring väsentlig förutsättning för identifikation av risker. Det är därför viktigt att och utbildningsvägen främja stimulera den nyfikenhet som krävs för att sådant som uppdaga är okänt eller obeaktat i vår Den miljö. engelske statsmannen Sir Winston Churchill har ett mâlande på sätt beskrivit vårt beteende sålunda:

Vi snubblar vår ibland på väg händelsevis över sanningen, men de flesta av oss reser oss igen utan att lägga märke till den och vidare skyndar som om ingenting hänt. *)

Det är detta beteende som vi alla sätt på måste försöka motverka.

5. ANVÄNDNING AV RUTINSTATISTIK

I Sverige i likhet med andra länder många samlas rutinmässigt statistiska uppgifter om dödsorsak, inträffade cancerfall, fall av medfödda missbildningar, uppgifter om sluten sjukhusvârd m m. De för statistikproduktionen ansvariga myndigheterna publicerar periodvis statistiska sammanställningar om dessa Dessa uppgifter. sammanställningar syftar till att beskriva dödlighet,

*) Orginalcitatet lyder: Men stumble over the occasionally truth, but most of them pick themselves and off up hurry as if nothing had happened.

sou 1982:31

dödsrisker, sjuklighet, vårdkonsumtion av olika slag

m m. En översikt av tillgänglig registerstatistik på r l hälso- och sjukvårdsomrâdet har getts av Rosén 1981

(ref nr 4). I denna artikel diskuteras också i kort-

het dessa statistikkällors användningsmöjligheter.

Exempel på statistikkällor ges i tabell l hämtad från i Rosêns artikel.

7uhrll I. IÅI. mprl på ÅHIlHliÅÅuI/ur .min h(/\.\(I brfnrlkmnp ns hizlxufairhå/Iundcn m h dm: _xjulnåzdxunrvllirindø

Slhlnlikkalla Bearbclningar av slalisxikcn ar möjlig på Ians- kommun nivå nivå

I Dödwrsaksrcgiucr x x 2 Undersñkn av levnadsfor- x x Tnrhållanden (SCB) 3 blisshildningxrcgislcr › x 4 Medicinsk! födclscrcgisler x x 5 Canccrregiuer X x 6 Tuherkulnsregisler x x 7 Sjukskrhningsstalislik x x 8 Fiwnidspenxionering x x 9 Yrkesskadeslalislik X X 10 Slalislik fr gynekologisk x hälsoundersiâkning Il Slalislik fr hälsokontroller x x av á-åringar 12 Slalislik om smittsamma x x sjukdomar l3 Försvarsmaktens inskriw x x ningsslalislik 14 Palicnlslaliuik fr sluten x x kroppssjukvård 15 Paiicmstaxiauik fr › x psykiatrisk vård Ib Lakcnmcdclwlalislik x x l7 Slalislik om läkemedel» x x biverkningar 18 Abonslalislik x l9 Tvillingrcgisircl x x 20 Blyregisler 2l Dammlungregister 22 Slaiiuik om dislrikts- x tandvård 23 Stalislik om vaglrañkolyckor 24 Bygghälsoregisler

S()l) 1982:31

Eftersom den utredning för vilkens denna räkning uppsats skrivs (INRA) främst fokuserats som på problem gäller arbetsmiljön skall här särskilt nämnas det inför arbetsskador som sedan

formationssystem (ISA)

1979 organiseras och drivs av arbetarskyddsstyrelsen. I detta system registreras och arbetsolycksfall arbetsorsakade sjukdomar på basis av de som av anmälningar arbetsgivaren insänds till försäkringskassan. Med en särskild rutin för även uppgiftsinsamling registreras uppgiftermuförhållanden som kan ha orsakat den anmälda arbetsskadan.

Man kan konstatera att om man statissystematiskt gör tiska sammanställningar av de som samlas uppgifter inom ovan uppräknade statistikområden så kan man få fram en i och för sig god och bild av de Översiktlig fenomen de beskriver. Man kan vidare få fram en bild av variationer och inom dessa sakutvecklingstendenser områden för den som vill företa närmare analyser. Som exempel på sådana sammanställningar kan nämnas de årliga rapporterna från cancersocialstyrelsens register respektive missbildningsregister. (Ref nr 5 och 6).

Man bör emellertid vara klar över att registren har olika inriktning och att de inrättats med varierande motiv. Det som man kan avläsa i dem alltså delutgör aspekter av befolkningens hälsoproblem. I en del av registren är det möjligt att bilda en sig uppfattning om registrerad dödlighet och sjuklighet m m i geografiskt eller av administrativt delar avgränsade av landet, exempelvis kommun, grupper av kommuner eller län. Däremot bör man observera att dessa informationskällor inte på långa vägar när en total bild av ger all förekommande De är vidare inte sjuklighet. inrättade för att skilja ut just arbets- eller yrkesbetingade hälsorubbningar.

S()IJ 1982:31

Registren kan med sin befintliga utformning och innehåll sällan användas för att identifiera eller bekräfta misstänkta samband mellan miljö och hälsa. Man kan i princip fånga upp ökningar eller minskningar i den sjuklighet eller dödlighet man registrerar men man kan inte förklara dem enbart med den information som rutinmässigt registreras. En arbetsmiljöfaktor kan ge utslag i rutinmässigt förd hälsostatistik av detta slag endast under följande två förutsättningar

- utlöses till del sjukdomen ifråga övervägande av just arbetsmiljön, - den anställda är stor. exponerade gruppen

Detta innebär att en bestämd arbetsmiljö kan medföra en till och med avsevärt ökad risk för en viss vanlig sjukdom men ändå undgå upptäckt om den exponerade gruppen är liten. För att identifiera en högriskgrupp krävs därför i regel särskilda studier som inriktas på det aktuella problemet. För detta krävs information om de miljöer som frågan gäller. Vidare krävs kunskaper om och möjligheter att använda de speciella analytiska metoder som krävs i undersökningar av samband mellan miljö och ohälsa. Man kan konstatera att registren inte innehåller tillräcklig information för sådana särskilda studier. Vad de saknar är erforderlig information om miljön. Hälsostatistiska informationskällor av typ socialstyrelsens cancerregister och missbildningsregister utgör värdefulla hjälpmedel i epidemiologiska undersökningar. Analyser av samband mellan miljö och ohälsa förutsätter tillgång till uppgifter om såväl miljö som den ohälsa som undersöks. Registren innehåller i sig endast information om vissa sjukdomar eller viss sjuklighet. I en analys måste information från dessa register därför kombineras med tillräckliga, relevanta och tillförlitliga uppgifter om de arbetsmiljöförhâllanden som man vill sätta i samband med dessa sjukdomar. I praktiken innebär detta ett krav på att samla in mil-

62 S()lJ 1982:31 jöinformation. Hur mycket och vilket slag av miljöinformation som behövs och i vilken form man vill samla in den beror naturligtvis på vilken frågeställning, eller vilken hypotes man inriktar sin undersökning på. Under alla omständigheter bör man tänka igenom detta behov och se över sina möjligheter att få en effektivt för att tillgodose behovet av fungerande organisation sådan tidigt i planeringen av en unmiljöinformation dersökning som baseras på utnyttjandet av registerdata.

Det finns emellertid enstaka rapporter från försök att befintlig rutininformation om yrke och arbetsutnyttja sådana kan nämnas de miljö. Som exempel på rapporter undersökningar över samband mellan yrke och dödlighet som utförts och publicerats i våra grannländer Danmark, Finland och Norge under de senaste tre åren. I dessa sammanställningar och analyser har utnyttjats uppgifter om yrken erhållna vid folkräkningar i kombination med respektive lands dödlighets- och dödsorsaksstatistik. Här skall också nämnas en mycket ingående och analytiskt undersökning av samband mellan yrke och upplagd socio-ekonomiska förhållanden och dödlighet och dödsorsaker i England och Wales 1970-72 som publicerats av Office of Population Censuses and Surveys i London 1978 (ref nr 7). I Sverige har inte utförts någon motsvarande undersökning.

Som exempel på en svensk ansats att analysera samband mellan cancer och miljö med hjälp av registrerad rutininformation kan nämnas en 1980 publicerad rapport från socialstyrelsens cancer;miljöregister (ref nr 8) I denna rapport redovisas, utöver ett rikhaltigt och på många sätt tankeväckande tabellmaterial, en diskussion av möjliga osäkerhets- och felkällor.

I detta är det viktigt att säga att det är sammanhang inte enbart miljösidan som kan ge svårigheter i utnyttjandet av registerinformation. Att arbeta med register som innehåller information om sjuklighet är långt ifrån problemfritt. Den information om sjukdomar eller hälsostörningar som man kan hämta från detta slag av

datakällor kan vara behäftad med olika slag av brister. Det kan röra sig om ofullständig registrering innebärande att det som registreras endast utgör en del av det som händer i verkligheten. Detta kan bero på ineffektiva rapporteringssystem eller på rent administrativa förhållanden.

Som ett exempel på detta kan nämnas att i den patientstatistik från sluten kroppssjukvård eller motsvarande statistik från sluten psykiatrisk vård som återfinns i tabell l ovan endast innehåller data från den slutna vården. Hela öppenvårdssektorn saknas, vilket innebär att sådan sjukvård som inte innebär inläggning på sjukhus inte finns med. Denna sjukhusbaserade statistik ger alltså en ofullständig bild av befolkningens hälso- eller kanske snarare ohälsoförhållanden. En annan faktor som kan ställa till med besvär i en epidemiologisk analys är den bristande enhetligheten i registrerad sjuklighet. Det som av någon vårdinrättning registreras under diagnosen hjärtinfarkt kan av andra benämnas och registreras som bröstsmärtor. Man kan även tänka sig att i registren förekommer direkta fel. Ofullkomligheter av detta slag påverkar kanske inte registren i de funktioner och de syften för vilka de huvudsakligen inrättats. Men i en epidemiologisk undersökning kan brister i fullständighet, enhetlighet och korrekthet ha till följd att data blir alltför opâlitliga för epidemiologiska analyser. Var och en som planerar att i en undersökning utnyttja rutinmässigt registrerad information bör därför i planeringsskedet sätta sig in i registrets ursprungliga syften, datainsamlingsmetoder och övriga rutiner. En god kännedom om registrets kvalitet i olika avseenden är en grundläggande förutsättning för dess utnyttjande i epidemiologiska analyser. Man bör hela tiden komma ihåg att ett epidemiologiskt utnyttjande av registerdata innebär ett nyttjande för ett helt annat syfte än det som motiverade registrens inrättande från början. Allmänt om epidemiologiska undersökningar gäller att

kraven på kvalitet i datakällor i är beroende grunden av vilken frågeställning som man avser att använda data till och vilka ambitioner man har ifråga om precision i analysen.

Epidemiologen står ofta inför valet att använda befint- 3

liga och insamlade data - och rutinmässigt godta deras brister och skevheter - eller att i särskild ordning samla in egna data för den aktuella frågeställningen eller hypotesen. I register finns redan insamlade uppgifter. Det är från ekonomisk synpunkt därför tilltalande att använda dem. Ekonomin sätter ofta och praktiska hårda gränser för vad som kan åstadkommas i epidemiologiska undersökningar och datainsamling är i regel mödosamt och dyrt. Om man emellertid bestämmer sig, trots kostnaden, att samla in data så har man egna givetvis bättre kontroll över kvaliteten i de uppgifter man samlar in. Valet är därför en fråga om avvägning mellan kvalitet och ekonomi. hur man Frågan gäller skall utnyttja tillgängliga medel och möjligheter på effektivast sätt för att få fram de som beuppgifter hövs för undersökningen. I är som grunden det, sagt, den vetenskapliga frågeställningen och ambitionsnivån som avgör vilken som är avvägning lämpligast.

6. DEN EPIDEMIOLOGISKA PLANERINGSPROCESSEN

I det föregående har berörts olika några utgångspunkter och tillvägagångssätt för av misstankar. formulering Det kan ske via av enstaka iakttagelser anmärkningsvärda sjukdomsfall. Det kan även komma genom identifika-” tion av grupper med eller förekomst hög låg av någon speciell sjukdom eller hälsostörning. När man kommit så långt är det att ställa dags frågan VARFÖR sjukligheten är som den är och vad som orsakar eller orsakat det fenomen man iakttar. Denna leder fråga till att man ställer upp en hypotes som kan eller förunderbyggas kastas genom en analytisk epidemiologisk undersökning. Resultaten av sådana kan sedan föra undersökningar vidare till nya hypoteser eller behov av nya beskrivan-

sou 1982:31 65

de eller probleminventerande studier. Detta händelseförlopp kan schematiskt återges med följande modell. (Se även ref nr 9).

Beskrivande studier.

/\ alys av resultat Formulering av hypoteser kar på behov av och konstruktion av modeller a hypoteser och för orsak/verkan. a studier.

Lf///////////

Analytiska epidemiologiska undersökningar för att testa hypoteser och trovärdighet i uppställda modeller.

i

Trovärdigt påvisande av samband mellan misstänkt faktor och sjukdom.

Tillvägagångssättet är vanligen att man först studerar mellan en faktor och en sjukdom på gruppnivå och därefter på individnivå. Man kan exemplifiera detta till exempel med att först företa inledande undersökningar av förekomst av lungcancer mellan olika länder. På basis av de skillnader man därvid kommer på kan man se om det finns samband mellan tobakskonsumtionen i länderna och förekomsten av lungcancer. Om man finner ett sådant starkt samband i land - som med något något mer än - är det dagens kunskap förefaller plausibelt korrekta steget att härnäst undersöka om sambandet även finns på individnivå. Detta innebär att man söker bekräftelse på att det verkligen är rökarna som åstadkommer det starka sambandet mellan tobakskonsumtionen

66 S()IJ 1982:31

och lungcancer och inte befolkningens naturliga bakgrundsfrekvens av lungcancer. Man väljer ut något land där goda förutsättningar finns att göra en undersökning som innebär att man jämför förekomst av lungcancer bland rökare respektive icke rökare. En alternativ undersökningsmodell kan vara att man undersöker rökvanorna bland fall av lungcancer och jämför dem med rökvanorna i ett eller flera kontrollmaterial.

Valet av hypotes eller modell för orsak/verkan är således ett moment av avgörande betydelse i en epidemiologisk planeringsprocess. Detta val måste underbyggas väl eftersom den har stor inverkan på inriktning, ut-formning och innehåll i fortsatta epidemiologiska utredningsinsatser. Man bör således på ett tidigt stadium ställa upp en modell som innebär att den miljöfaktor man är ute efter definieras och avgränsas. Vidare definierar man i förväg den sjukdom som man har grundad anledning att misstänka följer på exponering för den aktuella riskfaktorn. På basis av vad som är känt om riskfaktorn å ena sidan och den sjukdom man undersöker å andra sidan väljer man därefter ut den mest lämpade epidemiologiska undersökningstekniken.

Det kan i detta sammanhang inte nog understrykas hur viktigt det är att företa noggranna litteraturstudier när man definierar sitt problem och formulerar sin hypotes. Den vetenskapliga dokumentationen om den frågeställning som ställs upp måste gås igenom. Utöver att man får reda på vad som gjorts eller inte gjorts förut på det aktuella omrâdet får man en inblick i de

svårigheter, problem och felkällor som andra stött på

och hur dessa eventuellt kunnat bemästrats eller i motsats härtill - huruvida de kommit att utgöra oöverstigliga hinder. Man bör i ett sådant inläsningsskede vara speciellt uppmärksam på hur felkällor och osäkerhetsfaktorer kan identifieras och kontrolleras eller undvikas i en planerad analytiskt inriktad epidemiologisk undersökning. Detta kan vara av stor betydelse för att slutsatsdragningen av den egna undersök-

sou 1982:31 67

ningen skall kunna ske på ett tillfredsställande sätt. Som tidigare framgått måste man till exempel i varje undersökning av arbetsmiljöns inverkan på risker för lungcancer kunna diskutera rökningens möjliga betydelse i sammanhanget. Helst skall man naturligtvis ha data som medger en ordentlig analys.

I planeringsskedet bör man sålunda vara medveten om att det finns en rad försvårande omständigheter för genomförandet av en epidemiologisk undersökning. De kan vara av flera slag. En del av dem ligger i att

en epidemiologisk undersökning baserar sig på obser-

vation av naturligt förekommande händelser. En undersökning av sådant slag är inte tillgänglig för systematisk planering på samma sätt som fallet är med experimentella studier utförda under laboratoriebetingelser. Som exempel på sådana begränsande faktorer kan nämnas:

- eller latenstid. Detta innebär Fördröjningstid att den sjukdom eller hälsostörning som risken är ett uttryck för yttrar sig med lång tids, kanske flera års, fördröjning. Det kan alltså gå lång tid mellan exponering och effekt.

- bland den Omsättning exponerade personalen. Detta innebär att en del av den exponerade gruppen anställda bytt arbete och kanske även bostadsort på så sätt att de i praktiken är svåra att nå för uppföljande undersökningar.

- Den exponerade gruppens storlek är liten. Detta innebär att det antal anställda som exponerats för den riskfaktor man misstänker kan vara alltför litet för att medge säkra statistiska analyser.

- av Utspädning exponering. Detta innebär att inom den grupp som undersöks finns en stor andel personer vilkas exponering är låg, sporadisk eller rent av obefintlig.

68 S()IJ 1982:31 _21_

Den exponerade grupp man undersöker kan vara eller ha varit exponerad för en rad andra faktorer eller arbetsförhållanden vilka - utöver den man - kan ett miljöfaktor analyserar på mer eller mindre okänt sätt inverka på hälsotillståndet.

Den ökning av risk som betingas av den undersökta miljöfaktorn är liten och svår att skilja från den bakgrundsrisk, betingad av faktorer utanför arbetsmiljön, som finns i allmänbefolkningen.

Utöver dessa begränsningar står man i en analytisk epidemiologisk undersökning inför metodproblem av mera teknisk art där följande faktorer kan ge upphov till svårigheter.

Uppgifter om tidigare exponering eller expositionsförhållanden saknas eller är otillförlitliga.

Uppgifter om riskökande eller så kallade riskmodifierande faktorer (till exempel rökvanor) saknas.

oklarhet och bristfälliga diagnostiska kriterier ifråga om den sjukdom eller den hälsostörning som undersöks.

Svårigheter att hitta jämförelsegrupper eller referensvärden med vilka man kan jämföra den undersökta gruppens observerade sjuklighet eller dödlighet.

Vad som ovan sagts är bara en erinran om några av de problem som man kan ställas inför i analyser och tolkningar av epidemiologiska undersökningar. Det är väsentligt att beakta dem i planeringsskedet, alltså innan

undersökningen utförs.

7. NÅGRA EPIDEMIOLOGISKA BEGREPP

handlar om bland annat att uttrycka före- Epidemiologin komst av Det är därför av stor vikt att sjuklighet. ett sätt kunna beskriva sådana händelser på enhetligt Det mått som vanligen används är incidens. på gruppnivâ. Härmed avses antalet eller nydiagnostiserade fall nya viss i en definierad befolkning under en av en sjukdom bestämd tid.

Incidens (engelska incidence rate) eller antal fall under viss tidsperiod i grupp av nya IR = befolkningen genomsnittliga storleken av denna befolkningsgrupp under samma tidsperiod

När det observerade grupper med god stabilitet gäller eller liten är incidensen ett relativt enkelt rörlighet mått att få fram. I verkligheten är dessa grupper emellertid inte stabila. Det finns åtskilligt av yrkesröroch geografisk rörlighet som komplicerar bilden. lighet Industrier expanderar eller läggs ned. De anställda slutar och till andra arbeten eller fortsätter övergår i samma arbeten vid andra företag. En del flyttar bort från orten och andra flyttar in. Man har både emigration och Det är därför inte sällan svårt och immigration. därtill meningsfyllt att söka beräkna en medelbeföga som är nämnaren i den kvot som incidensen utfolkning Man i stället ofta så att man beräknar angör. gör då tal under observation. Detta begrepp är en personâr av den observerade gruppens storlek och obserprodukt vationstidens En person som varit anställd under längd. tiden -66 till 31/12 -80 bidrar med femton observa- 1/1 tionsår och en som nyanställts l/1 1976 bidrar med fem Hundra som observeras under tio år personâr. personer resulterar alltså i ettusen personâr under observation. Ettusen personâr kan även resultera av att etthundra observeras under tiden 1960 till 1964, femtio personer observeras under 1965 till 1969 och tjugofem personer

70 S()lJ 1982:31

under tiden 1970 till 1979. Detta ger 100 x 5 + 50 X 5 + 25 x lO = 1.000 personår under observation. För varje enskild individ som ingår i undersökningen beräknas alltså antalet personår under observation. Det sammantagna antalet personår kan därefter användas som nämnare i stället för medelbefolkningen i beräkningen av incidens. Då får man ett genomsnittligt mått på årlig incidens.

Ett annat mått som ofta förekommer i epidemiologiska diskussioner och analyser är relativ risk, här för korthets skull betecknad som RR. Denna storhet uttrycker jämförelse mellan den iakttagna sjukligheten eller dödligheten och motsvarande sjuklighet eller dödlighet i en jämförelsegrupp eller referensgrupp. Den relativa risken som en kvot RR =

ål

uttrycks där R är incidensen i den undersökta gruppen anställda och R1 är incidensen i en referensgrupp. Om kvoten RR är större än l är risken att få en sjukdom större i den undersökta gruppen än i referensgruppen och om den är mindre än l gäller motsatta förhållandet. Relativ risk är ett matematiskt mått - en kvot. Den äger giltighet i den eller de grupper man studerat. Den kan emellertid bli ett annat tal om man om undergör sökningen på en annan grupp även om undersökningsförhâllandena är likvärdiga. Man kan med andra ord säga att den relativa risken har variationer. slumpmässiga Man kan även uttrycka det så att den relativa risken är underkastad en viss statistisk osäkerhet. Denna osäkerhet kan uppskattas och anges storleksmässigt med speciell statistisk teknik. Ett välkänt riskmått som är besläktat med relativ risk är SMR eller standardized mortality ratio. Den svenska termen för denna storhet är standardiserat dödstal.

sou 1982:31

observerat antal döda SMR = X 100 förväntat antal döda

Det förväntade antalet döda i nämnaren kan till exemerhållas beräkning på basis av aktuella dödspel genom risker för allmänbefolkningen. Sådana dödsrisker är i vårt land - liksom för möjliga att ta fram många länder - för olika köns- och ålderskategorier andra av SMR är som framgår av namnet ett stanbefolkningen. dardiserat mått. Detta innebär att man i beräkningen av förväntad vanligen tar hänsyn till åldersdödlighet och könssammansättningen i den grupp man observerar. Detta att man beräknar dödligheten i en görs genom teoretisk jämförelsepopulation eller befolkningsgrupp som är lika stor och har samma âlders- och könssammansom den man observerar. Ett SMR som är sättning grupp större än 100 pekar på en ökad risk i den undersökta jämfört med referensgruppen. På motsvarande gruppen sätt innebär ett SMR som ligger under lOO att den undersökta gruppen har en jämförelsevis lägre dödlighet.

8. OLIKA TYPER AV EPIDEMIOLOGISKA UNDERSÖKNINGAR

undersökningar kan vara av två slag: Epidemiologiska

- Tvärsnittsunderaökningar - Longitudinella undersökningar

I tvärsnittsundersökningar studeras både miljöförhâllanden och hälsoförhâllanden i en undersökt grupp vid en bestämd tidpunkt. I praktiken utförs de på exempelvis en industri eller ett företag inom en avgränsad tids- Undersökningen omfattar då naturligen de anperiod. ställda vilka under den aktuella tiden är sysselsatta i den produktion eller arbetsprocess som man intresse- - rar sig för eller enligt vad som sagts tidigare för vilken man uppställt en misstanke eller hypotes om hälsofarlighet.

»72 S()lJ 1982:31

De anställda undersöks med avseende på förekomst av den sjukdom som man är ute efter och med avseende på expositionsförhållanden. Man inhämtar således samtidigt uppgifter om den aktuella miljön och om sjukligheten. Man bör emellertid vara klar över att om en miljö resulterar i just hög dödlighet eller sjuklighet eller eljest hög så kan detta personalomsättning teoretiskt sett undgå upptäckt i en tvärsnittsundersökning. Hälsostörningar som föranleder omplacering eller avgång från arbetet eller ger sig tillkänna först efter att vederbörande har slutat sitt arbete ser man inte i detta slag av undersökning. De som är kvar är kanske endast de mest motståndskraftiga eller de som ännu inte hunnit insjukna. De är alltså inte representativa för hela den exponerade gruppen. Om de personalgrupper som av olika anledning inte medtas i undersökningen är särskilt drabbade av sjuklighet kan en tvärsnittsundersökning ge ett helt missvisande resultat. Pâ samma sätt utgör miljödata inhämtade i en tvärsnittsundersökning en osäker bas för analys. De ken inte med säkerhet betraktas som för representativa tidigare miljöförhållanden. Framför allt är detta fallet om det finns en lång fördröjningstid mellan en exponering för en viss miljöfaktor och effekten i form av en sjukdom. Den nuvarande förekomsten av silikos bland de anställda i ett gjuteri kan till ha exempel dåligt samband med de senast uppmätta vänkma av damm och kvartshalter i gjuteriets inre Grunden för miljö. den silikos som förekommer nu lades för år semånga dan av de damm- och kvartshalter som förekom då. Dessa har i ändrats under åren - och som man regel hoppas till det bättre.

Givetvis finns samband mellan miljö och ohälsa som inte har denna för bedömningen försvårande tidsfördröjning. Man bör dock vara medveten om denna felkälla och den bristande representativitet som vidlåder uppgifter om såväl hälsa som miljö i tvärsnittsundersökningar. Sammanfattningsvis ärtväSnittsstudier enkla att utföra men den information som erhålles har ett begränsat värde. De kan, i medvetande om dessa ofullkomligheter,

sou 1982:31 73

ibland användas I beskrivande-och hypotesskapande syftelkm kan även göra analyser av samband mellan och miljö hälsa när det gäller sjuklighet som omedeluppträder bart i anslutning till Så fort man komexponeringen. mer in på analys av orsaker till sjukdom som uppträder efter lång tids fördröjning krävs dock longitudinella undersökningar. I longitudinella undersökningar beaktas miljö- och hälsoförhållanden och dessas förändringar under en längre tidsperiod.

De longitudinella undersökningarna kan indelas i två huvudgrupper, de prospektiva (framâtblickande eller framâtriktade) kohortundersökningarna och de retrospektiva (bakåtblickande eller bakåtriktade) fall/kontrollundersökningarna. Gemensamt för longitudinella underär att de - till sökningar skillnad från tvärsnitts- - inriktas undersökningarna på expositionsförhållanden och sjuklighet under lång tid för de som inpersoner går i undersökningen.

Den som används när man talar terminologi om longitudinella studier fordrar en förklarande kommentar eftersom den har varierande hos olika användning specialister, vilket ibland ger upphov till missförstånd. Tyvärr saknas en enhetlig I denna terminologi. uppsats används prospektiv som beteckning studier där den på sjukdom som undersöks inträffar efter att man definierat den miljö eller den som föremål för grupp utgör studien. Man påbörjar sin undersökning vid den tidpunkt man själv väljer och följer därefter den grupp man undersöker med observationer under tid framlång åt. En prospektiv studie (synonymer:kohortstudie, uppföljande studie) inleds således med att man definierar den grupp (så kallad kohort) som man tänker observera. De individer som att tillhöra denna utväljs observerade grupp skall uppfylla ett antal i förväg uppsatta kriterier med avseende på lägsta godtagbara exponering för den faktor eller de faktorer man är ute efter. Studiens effektivitet och minspålitlighet kar om man i sin tar med observationsgrupp personer som har en obetydlig eller rent av obefintlig expone-

74 S()lJ 1982:31

ring för faktorn ifråga. Av denna anledning är det viktigt att på ett tidigt stadium bemöda sig om att få bästa möjliga bild av expositionsförhållanden nu och tidigare i den miljö eller de miljöer man studerar. I en prospektiv studie som påbörjas i nutid har sjukdomsfallen ännu inte inträffat, vilket innebär att då den studerade gruppen definierats och utvalts måste man Vänta på att sjuklighet av olika slag uppträder och registreras i gruppen. Om den hypotes som undersöks gäller lângtidseffekter av någon viss miljöfaktor fordras således lång tids observation av den studerade gruppen innan resultat kan erhållas. Av denna anledning är det vanligt att utföra prospektiva studier i form av så kallade historiska kohortstudier. Detta innebär att man definierar sin undersökningsgrupp vid en historisk tidpunkt eller tidsperiod. Man kan exempelvis i en cancerstudie definiera den som samtliga anställda vid en viss industri under tidsperioden l/l 1940 till 31/12 1960. Uppföljningen görs så att man ser efter hur många av dessa personer som drabbas av cancersjukdom fram till 31/12 1980. I analysen försöker man vanligen skilja ut och göra jämförelser mellan kategorier av anställda vid den aktuella industrin med varierande grad av exponering för den faktor man är ute efter. De kontorsanställda kan till exempel jämföras med grupper av anställda som exponeras i samband med någon produktionsprocess. Fördelen med denna teknik är att man vinner åtskilliga år i observationstid eftersom studien inleds vid en historisk tidpunkt. Man påtar

sig i gengäld nackdelen med att expositionsdata eller

uppgifter om arbetsförhållanden eller miljöförhållanden från gången tid kan vara otillförlitliga eller rent av omöjliga att få fram. Detta innebär att man i praktiken måste godta en lägre kvalitet på uppgifter av detta slag än i det fall då den prospektiva undersökningen påbörjas i nutid. I det senare fallet kan man ju redan vid planläggningen av undersökningen lägga upp en datainsamling som svarar mot den analys som förutses utföras någon gång i framtiden när under-

sökningen eller datainsamlingen avslutas.

Vissa specialister kallar de historiska kohortstudierna för retrospektiva kohortstudier eftersom man undersöker händelser - både expositionsförhållanden och - som redan inträffat. Häri sjukdom ligger en källa till terminologisk oklarhet eftersom de av andra, som framgått ovan, benämns prospektiva.

En fördel med en prospektiv studieuppläggning är att man kan inrikta sig på att observera flera olika typer av sjuklighet eller dödlighet i den grupp som är före-

mål för undersökningen. Man bör hela tiden vara klar

över att sättet att definiera undersökningsgruppen med kriterier för exponering innebär att endast ett fåtal - exponeringsfaktorer oftast en i taget kan studeras på en gång.

En nackdel med kohortundersökningar eller prospektiva undersökningar är att de sjukdomar som man inriktar sig på ofta är sällsynta händelser. Detta resulterar i ett motsvarande krav på att den som man undergrupp söker eller observerar måste vara stor. Vidare uppstår kravet att den måste följas under lång tid. Följaktligen är detta slag av studier både tids- och arbetskrävande. Vid mycket sällsynta sjukdomar är denna teknik i praktiken oanvändbar.

En väsentlig del i en prospektiv undersökning är urvalet av kontrollmaterial. De hälsostörningar och sjukdomar man iakttar i den undersökta kohorten eller gruppen skall jämföras med motsvarande resultat i en jämförelsegrupp eller kontrollgrupp. Som jämförelse kan användas till exempel statistiska förväntningsvärden, framräknade på basis av nationell statistik där sådan existerar. I beräkningen av sådana förväntningsvärden måste tas hänsyn till den observerade sammangruppens sättning med avseende på kön och ålder och även till den tidsperiod under vilken observationen sker. Detta är den vid prospektiva undersökningar vanligaste jäm-

förelsetekniken. Man kan även välja ut en grupppersoner som i väsentliga avseenden liknar den undersökta gruppen men skiljer sig från denna ifråga om exponering för den misstänkta faktorn. Detta stöter i regel på praktiska svårigheter. Ibland kan dessa vara så stora att man avstår från denna kontrollteknik. Lika fullt är denna metod eftersträvansvärd när omständigheterna så medger.

Valet av jämförelsebas är en i epidemiologiska sammanhang central och ofta diskuterad frågeställning. Som en erinran om dess betydelse kan nämnas en faktor som ständigt orsakar huvudbry i alla arbetsmiljöinriktade epidemiologiska undersökningar, nämligen den så kallade friske arbetarens inverkan. Den engelska gängse benämningen pâ denna faktor är The healthy worker effect. Denna felfaktor orsakas av det välkända förhållandet att en god hälsa är ojämnt fördelad i befolkningen. Vissa grupper har bättre hälsa än andra. En förutsättning för anställning i många yrken är en god hälsa. Detta kan enklast åskådliggöras med det välkända förhållandet att ju mer fysiskt ansträngande ett arbete är desto mer friska individer söker sig till det. Andra, som på mer eller mindre goda grunder antar att de inte passar för eller klarar av arbetet, söker sig åt annat håll. Arbetets karaktär utgör således en urvalsfaktor i att den drar till sig somliga och verkar avhållande på andra. Redan de utbildningsmässiga kraven i somliga yrkan kan utgöra en urvalsmekanism som innebär att rekryteringen till dem huvudsakligen består av kärnfriska personer.

Man kan därför konstatera att till många yrken rekryteras anställda som från början har ett bättre hälsotillstånd än ett genomsnitt av allmänbefolkningen. Den senare innehåller bland annat personer som av hälsoskäl eller andra skäl inte har eller kan ha anställning, personer som vårdas på institutioner, förtidspensionerats, handikappade personer med flera. Dessa har erfarenhetsmässigt en högre dödlighet och sjuklighet än den yrkesverk-

1982:31 77 sou

samma delen av befolkningen, vilket gör att allmänbefolkningen statistiskt sett är sämre ställd. Denna urvalseffekt kan ställa till med trassel i epidemiologiska undersökningar då den kan ha varierande inverkan under olika betingelser. Den kan ge utslag i somliga grupper av sjukdomar men inte i andra. Den är åldersberoende på så sätt att dess inverkan är störst i yngre åldrar. Givetvis varierar den mellan olika yrken och sysselsättningar. Utrymmet medger inte här en ingående diskussion av denna felkälla. I detta sammanhang skall bara betonas att epidemiologi i stor utsträckning handlar om att göra jämförelser. Man jämför den grupp man studerar med något annat. Det gäller alltså att skaffa sig en pålitlig och relevant jämförelsebas. Med vad skall jag jämföra det som jag obserVerar?, är en för epidemiologen ständigt återkommande fråga.

Som exempel på resultat från en historisk prospektiv undersökning skall här visas en tabell från en undersökning utförd av Hernberg och medarbetare 1973 (ref nr 10) vid en viskos/rayon-industri i Finland. Den frågeställning som undersöktes var dödlighet bland anställda som exponerats för kolsvavla i

(CS2)

jämförelse med en kontrollgrupp. Itabellen nedan redovisas antalet dödsfall i den exponerade respektive icke exponerade gruppen. Värden ges för totala antalet dödsfall respektive antal dödsfall orsakade av hjärtinfarkt. Den exponerade gruppen bestod av 343 män som exponerats för koldisulfid under minst fem år under l940- och 50-talen uppföljda under tidsperioden 1967- 72. Jämförelsegruppen (kontrollerna) bestod av lika många män som haft jämförbart arbete under samma observationstid, med det förbehållet att exponering för koldisulfid inte förekommit.

S()LJ1982:31

Tabell 2. Observerade grupper Dödsorsak Exponerade Kontroller Riskkv0t(exponerade kontroller Totalt antal 23 9 2,7 döda

Döda i hjär- 16 3 5,6 infarkt

Riskkvoten i tabellens högra kolumn är ett uttryck för den riskökning som belastar den exponerade gruppen vid jämförelse med kontrollgruppen. Ifråga om hjärtinfarkt är det en drygt 5-faldig ökning av risk för den grupp som här studerats. Detta är således ett exempel på den matematiska uppskattning av riskens storlek i viss dödsorsak som man kan få fram i en epidemiologisk undersökning. Man bör observera att riskkvoten 5,6 uten exakthet som kan vara vilseledande för den trycker Den är i själva verket behäftad med statisoinvigde. tisk osäkerhet beroende pâ att hjärtinfarkter, liksom andra sjukdomar, har en varierande förekomst bland befolkningen. Den statistiska osäkerheten brukar anges som så kallade konfidensintervall omkring värdet 5,6. Dessa intervall har inte medtagits här då tabellen införts endast för att illustrera ett resonemang om hur epidemiologiska undersökningar kan utnyttjas för att ge underlag för bedömning av riskens storleksordning.

Ett annat exempel på riskuppskattning med hjälp av prospektiva undersökningar utgör Dolls studie av lungcancer bland asbestexponerade anställda i England. Doll jämförde dödsorsakerna för 113 män som varit asbestexponerade i mer än 20 år med förväntningsvärden baserade på riksstatistik för England och Wales (ref nr ll). Från denna undersökning har följande tabell hämtats.

Tabell 3.

I tabellen ovan har införts antal fall i kolumnerna

observerat respektive förväntat. De observerade

värdena uttrycker det som verkligen inträffat. Det är helt enkelt antalet observerade fall. De förväntade värdena är beräknade på basis av nationell statistik. Man kan av tabellen se att risken för lungcancer är för den observerade gruppen ökad med cirka 12,5. När det gäller total dödlighet är motsvarande riskökning 2,5. Även beträffande dessa värden erinras om den statistiska osäkerheten i observationer av detta slag. Riskkvoterna som ovan nämnts bör alltså förses med konfidensintervall som utvisar hur stor denna osäkerhetsfaktor är. Även detta är således ett exempel på underlag för bedömning av riskstorlek på basis av en epidemiologisk undersökning. Personerna som exponerats för asbest under de föhållanden som rått i England vid studieperiodens början har alltså en ökad allmändödlighet i lungcancer jämfört med genomsnittsbefolkningen i England och Wales.

Den retrospektiva undersökningen eller fall/kontrollundersökningen grundas på tekniken att jämföra miljöförhållanden hos personer med en sjukdom av intresse (fall) med miljöförhållanden hos personer som inte har den aktuella sjukdomen (kontroller). Även denna studiemodell, bör det understrykas, är beroende av att få fram longitudinell information om exponering. För varje fall kan väljas en eller flera kontroller. Denna typ av undersökningsteknik är i regel ekonomiskt betydligt mindre krävande än kohortundersökningen.

80 S()lJ 1982:31

Man arbetar med mindre material. Den är särskilt lämpad för sällsynta sjukdomar. Den kan emellertid ibland med fördel även användas för förhållandevis vanligt förekommande hälsostörningar. I motsats till den prospektiva studien kan man i en fall/kohortstudie studera en hälsostörning eller sjukdom i taget. I gengäld kan man studera ett stort antal miljöfaktorer. Man bör vara klar över att den miljöinformation som krävs för genomförande av en undersökning av detta slag har historisk karaktär. Detta innebär att man är beroende av möjligheterna att få fram uppgifter om en miljö som kanske inte längre finns och som vederbörande individ vistats i tidigare. Främst är detta givetvis aktuellt ifråga om sjukdomar som yttrar sig efter lång tids fördröjning efter exponering. I analysen_av en fall/kontrollstudie jämförs föfekomsteñfavásamma exponering bland kontrollstationerna. Förekomsten av miljöfaktorn bland kontrollerna ger en uppfattning om vilken exposition som är att förvänta bland fallen i den händelse fallen saknar ett samband med den aktuella exponeringen. Uppgifter om exponering och tidigare arbetsförhållanden inhämtas som regel via intervjuer och/eller olika typer av för ändamålet konstruerade frågeformulär.

Som exempel på en fall/kontrollstudie skall här visas en tabell från en studie utförd av Hogstedt och medarbetare 1976 (ref nr 12). Den inriktades pâ frågeställningen om dynamitarbete (innebärande bland annat exponering för nitroglycerin och glykol) medför ökad risk för död i hjärt- och kärlsjukdom. Den informationskälla som användes för att få fram uppgifter om dödsorsaker var döds- och begravningsböcker i kyrkoförsamlingar. Fall som avlidit i hjärt- och kärlsjukdom jämfördes med fall som avlidit av annan orsak med avseende på förekomst av exponeringsfaktorn dynamitarbete. Följande resultat framkom.

S()IJ 1982:31

Tabell 4.

Dynamitarbete

Exponerade Oexponerade Totalt

Fall 21 148 169

Kontroller 10 174 184

12.4 % av fallen var exponerade mot 5,4 % avkontrolä lerna.

På grundval av denna tabell kan man alltså få fram att risken för att avlida i hjärt- och var kärlsjukdom omkring 2,5 gånger större hos personer som varit sysselsatta i dynamitarbete än hos den som kontrollgrupp utvalts. Återigen erinras om att siffran är be- 2,5 häftad med en viss statistisk osäkerhet, vilket gör att man inte bör dra alltför hårda växlar den exaktpå het som förekomsten av ett decimalkomma kan förleda till.

Jag skall visa på ett ytterligare exempel återigen härrörande från en om asbest - en frågeställning på epidemiologisk riskberäkning med angivande av samband mellan exponeringsnivå och risk eller, med användande av en mera teknisk term, Den dos/responssamband. är hämtad från en undersökning utförd av F. Liddell och medarbetare och publicerad 1977 (ref nr 13). I det publicerade arbetet finns bland annat följande diagram som visar på längsaxeln ett mått på exponering och på höjdaxeln en relativ risk (RR) beräknad det på sätt som framgått tidigare i denna Den relauppsats. tiva risken (RR) wmwr här risk att dö i lungcancer.

Som mått på exponering har här använts en skattning av expositionsnivå (angiven som koncentration i mil-

S()LIl982:31

joner fibrer per kubikfot) multiplicerad med tid (angiven som år). Den storhet eller måttenhet för exponering som resulterar av denna procedur kan vi kalla för fiberår.

Den exponerade gruppen är här gruvarbetare i asbestgruvor och som kontroller har använts anställda i gruvföretagen vilka, såvitt känt, inte exponerats för asbest.

Figur l.

Relativ: Risk

aám & 3®0

Fiberår (milj fibrer/kubikfot x år)

olika

diagrammet

Som synes av kan man genom de punkterna i dra en linje som visar samband diagrammet mellan och relativ risk. De som har exponeringsnivå mest och drabbas av den största längst exponering risken. Detta låter självklart men är i praktiken ofta svårt att visa.

Efter denna kortfattade genomgång av grundläggande innefattande de vanligen anepidemiologiska begrepp

S()IJ 1982:31 83

vända riskmâtten och de vanligaste typundersökningarna kan det vara lämpligt att återkomma till den tidigare nämnda frågan om kombinationseffekter av asbest och tobaksrökning. Det finns många lärorika poänger i den diskussion som förts om detta samband. Det gäller sambandet mellan en miljöfaktor (asbest) och en så kallad livsstilsfaktor (rökning) vilka båda påverkar risken för lungcancer. Som åskådningsexempel har jag Valt ett arbete av Selikoff och medarbetare 1979 (referens 14). Den grupp som undersökts består av knappt 18 000 asbestexponerade isoleringsarvar 1967 - 1976. Från betare i USA. Studieperioden detta arbete har hämtats följande sammanfattande tabell.

›eH 5.

i överdödllghet i Relativ risk tork0mbination Dödlighet lungcancer lungcancer (RR)

av kolumnen längst till vänster. A står här för asbest- A - och exponering och R står för rökning. Kategorin R - avser anställda som varken exponerats för asbest eller röker. Denna kontrollgrupp härrörde inte från gruppen isoleringsarbetare, vilket är lätt att förstå. Gruppen valdes ut och följdes upp i en separat undersökning men med en metod som möjliggjorde användning av den som jämförelsematerial i den aktuella undersökningen. För att gå tillbaka till tabellen omfattar på motsvarande sätt kategorin A + R + anställda som

84A S()IJ 1982:31

exponerats för asbest vid isoleringsarbete och som röker. I kolumnen dödlighet i lungcancer har införts mått på dödlighet i just lungcancer som observerats i de studerade grupperna. Det mått som här använts för dödlighet är antal fall under studieperioden per 100.000 observationsâr. En liten teknikalitet som bör nämnas i sammanhanget är att i tabellen gjorts en korrigering för ålder så att de fyra kategorierna sinsemellan är likvärdiga i detta avseende.

I tabellen har under kolumnen överdödlighet i lungcancer angetts de dödlighetstal som överstiger 11,3. Denna nivå registrerades hos kategorin A - R - och kan därigenom betraktas som en slags grundnivå.

I kolumnen relativ risk har införts de olika katerisktal från A - R - som goriernas utgående gruppen indextalet l.

Av denna tabell ser man att både miljöfaktorn asbest (A) och riskfaktorn rökning (R) har en betydande inverkan på dödlighet i lungcancer. Risken är mycket stor hos den exponerade rökaren (överrisk 590,3). Även den icke rökande asbestexponerade kategorin (A + R -) visar en betydande överrisk, låt vara att den är lägre (47,l),

Av tabellen framgår vidare en annan sak, nämligen den

effekt man kan teoretiskt förvänta genom att ta bort

asbest respektive rökning. Om man gör den teoretiska operationen att man i gruppen A + R + tar bort asbest

så går överrisken ned från 590,3 till lll,3. Vår vinst

blir alltså - med de mått som här använts - 479. Om vi däremot tar bort rökning går överrisken ned från 590,3 till 47,1 vilket ger en vinst på 543,2. Vi kan alltså konstatera att vi kan erhålla relativt stora förebyggande effekter både genom att sanera miljön och genom att eliminera rökning som riskfaktorer. Den största förebyggande effekten får man naturligt nog genom att eliminera båda två. Av intresse är emeller-

sou 1982:31 35

tid vidare att den förebyggande effekten av miljösanering respektive ändringen av livsstil är i samma storleksordning.

Detta förhållande kan till exempel uttryckas i form av kvoten 543,2 = 1,1 479

En något annorlunda bild får man fram om man inskränker sig till att enbart se på kolumnen relativ risk. Den kan vilseleda till tolkningen att rökningen är den självklart överlägset viktigaste faktorn att förei detta fall - mot Detta är bygga 10,8 5,2. givetvis ett teoretiskt resonemang. I praktiken är både asbestexponering och rökning sådant som man inte tar bort utan vidare i en studerad grupp av det här slaget. Med exemplet vill jag bara betona att om man önskar föra en på vetenskapliga fakta baserad diskussion om den relativa betydelsen av den ena eller andra faktorn så fordras data av detta slag. Exemplet illustrerar även det nödvändiga i att se till tillgängliga uppgifter om såväl incidens som relativ risk.

De olika typerna av epidemiologiska studier har förrespektive nackdelar. Det är svårt att ange regler för Vilken av dem som är att föredra i olika problemsituationer. Det bör dock observeras att i en prospektiv (kohort) studie inriktar man sig som regel på en enda typ av exponering och dess eventuella samband med många olika typer av sjuklighet. I de retrospektiva (fall/kontroll) undersökningarna kan man inrikta sig på flera olika typer av exposition och deras eventuella samband med en typ av sjukdom eller exposition och deras eventuella samband med en typ av sjukdom eller hälsostörning åt gången. Frågan om val av undersökningsmetod avgörs av frågeställningens natur, vad man känner till från andra delar av litteraturen om sjukdomens respektive expositionens karaktäristika och hur vanligt förekommande den sjukdom eller den

86 S()lJ 1982:31 exponering är som hypotesen gäller. Andra faktorer av betydelse är vilka informationskällor som står

till buds om vilka personella och tekniska resurser

och ekonomiska medel som ställs till förfogande för undersökningens utförande. Ibland kan det även finnas tidsmässiga krav på undersökningen innebärande krav på snabbhet. Även sådana krav kan spela roll i val av metod. Som generell regel gäller att man bör, där så möjligt, lägga upp sin undersöknings-

är

plan så att den hypotes man är ute för att testa kan undersökas med såväl retrospektiva som prospektiva metoder.

För den som är intresserad att förkovra sig ytterligare i hur epidemiologiska undersökningsmetoder kan tillämpas på arbetsmiljöproblem vill jag rekommendera till läsning en översiktsartikel skriven av Sven Hernberg 1980 (ref nr 15).

9. BERÄKNING AV RISKUTFALL I BEFOLKNINGEN

I den översiktliga framställning som tidigare getts har behandlats centrala begrepp i epidemiologin som incidens, relativ risk (RR) och dosens inverkan på risk (dos/respons). Om den exponerade gruppens storlek är känd och likaså den på gruppen tillämpliga relativa risken (RR) och därtill incidensen för sjukdom eller dödsorsak man är intresserad av, så kan man teoretiskt uppskatta det antal sjuka eller döda i hela befolkningen som kan tillskrivas exponeringen. Försök till skattningar av detta slag görs ibland i både vetenskaplig debatt och i den allmänna miljödebatten. Detta kan göras med följande principformel.

relativ risk - x (Uppmätt l) (åldersstandardiserad incidens) x (antal exponerade personer).

I denna formel skall - som - den synes uppmätta eller registrerade relativa risken minskas med talet l utgående ifrån antagandet att 1 står för den risk som

sou 1982:31

finns i befolkningen helt bortsett från den aktuella riskfaktorn.

Vid betraktandet av denna formel inser man snabbt att av detta slag i praktiken är behäftade uppskattningar med stor osäkerhet. Dess användning måste grundas på antagandet att tillräckliga och tillförlitliga uppgifter finns om alla de tre ingående komponenterna relativ incidens och storlek av exponerad grupp. I risk, har man inte denna information. De exponerapraktiken de storlek och de relevanta risktalen för gruppernas de olika exponeringsnivåer som är eller kan vara aktuella är okända. Därtill kommer att var och en av de ingående komponenterna innehåller osäkerhetsfaktorer och formelns användning innebär att de multipliceras. I försök att beräkna antal sjukdomsfall som är hänförav - i arbetsbara till viss typ exponering exempelvis miljön - måste man därför acceptera att man i praktiken rör sig med skattningar. Exakta beräkningar är svåra att göra.

I miljödebatten har under senare år då och då förekommit meningsutbyten över hur många fall av en viss sjukdom som orsakas av miljön i allmänhet eller arbetsmiljön i synnerhet. Det är främst cancersjukdomarna “ som varit aktuella i de diskussioner som förts. Av denna anledning kan det vara motiverat att erinra om de grundelement som bör ingå i en diskussion om hur stor andel av en befolknings sjuklighet som kan tillskrivas miljöförhållanden eller någon särskild komponent av miljön.

i alla av risk - oavsett Generellt gäller bedömningar om frågan gäller en totalbefolkning eller någon definierbar del av densamma att man i riskbedömningar ser på såväl relativ risk som sjukdomens förekomst, den senare uttryckt i incidens. Om vi har en mycket sällsynt sjukdom för vilken den relativa risken 5- eller

88 S()IJ 1982:31

kanske 10-dubblas på grund av miljön så resulterar detta fortfarande i ett litet antal

förhållandevis sjukdomsfall. Om vi däremot har en sjukdom som är

vanlig i befolkningen så kan redan en måttlig ökning av risken - från l till 2 säg resultera i ett stort antal fall.

10. SAMBANDSBEGREPPET

Allmänt i naturvetenskaplig och medicinsk forskning gäller att orsakssamband är lättast att studera i rent experimentella försökssituationer. Man väljer en uppsättning metoder som anpassas till den frågeställning som studeras och tillämpar dem under laboratorieförhâllanden. Forskaren har i en sådan situation alla i sammanhanget väsentliga betingelser under kontroll och kan manipulera en faktor i ett definitaget på erbart och mätbart sätt. En viktig del av försöksmodellen är då en mätmetod med vilken man på ett pålitligt sätt avläser effekten av det som man gör. Modellen är konstruerad för just ett sådant ändamål.

Inom epidemiologin är förutsättningarna väsentligt annorlunda. Man karaktäriserar därför ofta epidemiologiska undersökningar som observationella, vilken term skall ses som motsats till experimentella ovan. enligt Man observerar ett skeende som man själv inte kan påverka. Detta innebär att man måste försöka hitta undersökningsbetingelser som efterliknar ett naturligt förekommande experiment. Man är hänvisad till att observera grupper av människor i yrken eller i kontakt med någon arbetsmiljöfaktor och till att på bästa sätt bilda sig en uppfattning om deras hälsoförhållanden. Som tidigare framgår är epidemiologins grundprincip att jämföra hälsoförhållanden i som grupper exponeras för en studerad faktor med som inte grupper exponeras för samma faktor. Det som medför tolkningssvårigheter är ofta att de observerade grupperna skiljer sig åt, dels ifråga om den speciella faktor man studerar, dels i andra avseenden. Personer i olika eller arbetsyrken miljöer kan uppvisa skillnader om livserfarenifråga

bostadsort, personlig livsstil med het, utbildning, faktorer som kan hälsosituationen eller flera påverka Vidare kan olika

risken för olika sjukdomar. yrken

attrahera med olika hälsomässiga förutsättpersoner Dessa omständigheter resulterar i svårigheter ningar. att med säkerhet peka ut en faktor som vetenskaplig orsak till det man iakttar i de studerade grupperna.

Flertalet undersökningar syftar i prakepidemiologiska tiken till att ett samband mellan en sjukdom påvisa en studerad faktor. Denna faktor kan vara till och en Påvisandet av ett sådant exempel miljöfaktor. samband kan ses som det första steget i en analys av orsaker. Om man lyckas påvisa ett sådant sjukdomens samband är nästa steg i analysen en närmare granskning av innebörden i detta samband.

För att kan vi tänka oss situationen där exemplifiera de anställda i en viss av industri eller i bland typ en bestämd inträffar ett antal fall per yrkeskategori år av en Vi utgår vidare från att denna sjuksjukdom. dom även förekommer i den allmänna befolkningen. Vi kan vidare tänka oss att andelen insjuknade i den aktuella eller kategorin anställda är högre yrkesgruppen än vad man kan förvänta utgående ifrån kännedom om förekomst i allmänbefolkningen. Detta försjukdomens hållande kan i och för sig inte godtas som ett orsaks- - i detta fall samband mellan den studerade faktorn - och Flera frågor yrkesgruppens egenskaper sjukdomen. måste diskuteras före ett sådant godtagande. översiktkan frågorna sammanfattas som: ligt

- Kan det observerade sambandet bero på en slump?

- Kan andra faktorer än den faktor man studejust rar förklara sambandet (så kallat indirekt sam-

band)?

- Finns det felkälla i den information man någon använt eller den datainsamlingsteknik som uti undersökningen och som kan förklara nyttjats sambandet (så kallat falskt samband)?

90 S()lJ 1982:31

Den första frågan, den möjliga inverkan av slumpfaktorn, är vetenskapligt sett av central betydelse. Den studerade gruppens storlek och variationer i den studerade sjukdomens förekomst i allmänbefolkningen spelar roll för en sådan diskussion. Ju mindre den studerade gruppen är och ju större variationen i förekomst som finns desto större är möjligheten att det observerade sambandet beror på en ren tillfällighet. Sannolikheten av att ett observerat samband är helt och hållet orsakat av slump kan med statisuppskattas tisk testning. Det finns flera metoder härför och valet av metoder måste anpassas till den aktuella frågeställningen och vilka slag av data som undersöks.

I analysen av data i en epidemiologisk undersökning används statistiska metoder och tillämpas statistisk teori. Det är därför att oundgängligen nödvändigt epidemiologiska undersökningar planeras och genomförs i samarbete med statistisk expertis eller i varje fall med personer som har statistisk - och god skolning helst även erfarenhet av statistikens tillämpningar i epidemiologiska sammanhang. Ett som alltför misstag ofta begås är att statistisk konsultation söks först då det börjar bli dags att analysera redan insamlade data. Detta är för sent. datainsam- Studieuppläggning, ling och mätmetoder kan vara på många sätt illa valda, defekta eller felaktigt utförda innebärande att en aldrig så skicklig analys inte kan reparera eller kompensera vad som redan skett. Den statistiska specialkunskapen måste vara med redan från början.

Lika viktigt som att undersöka och uppskatta slumpfaktorns sannolikhet är att granska frågan om det observerade sambandet kan bero på någon annan faktor än den man studerar. Om de som grupper jämförs skiljer sig ifråga om förekomst av en ytterligare faktor eller - alltså egenskap utöver den miljöfaktor man studerar som inverkar på risken att få sjukdomen, kan detta resultera i ett så kallat indirekt samband. Detta

sou 1982:31

skall inte förväxlas med ett äkta orsakssamband. Det finns i den vetenskapliga litteraturen många exempel att faktorer som ålder, bostadsort, rökvanor och på andra karaktäristika i de studerade grupperna gett upphov till samband som inte har med den studerade att göra. Det är väsentligt att i en frågeställningen epidemiologisk undersökning ta hänsyn till faktorer som kan leda till sådana indirekta samband. Det finns slutligen även exempel på att felaktigt använda metoder och okritiska val av informationskällor resulterat i falska samband.

Graden av säkerhet som dras i en epidemiologisk utred-

ning är beroende av i vilken utsträckning man kan avvisa och kontrollera alternativa förklaringar. Ju mer välkontrollerad en undersökning är och ju mer de betingelser under vilka den utförts liknar ett naturligt förekommande experiment desto bättre kan man underbygga tolkningen av att ett påvisat samband bör betraktas som orsakssamband. I ett sådant läge kan man alltså på goda grunder avvisa invändningar att sambandet är slumpbetingat, indirekt eller falskt. På basis av sådana överväganden kan man således göra gällande att det påvisade sambandet är att betrakta som ett äkta orsakssamband.

Det är av central betydelse att ställningstagande till frågan om ett påvisat samband är att betrakta som orsakssamband görs på basis av bästa tillgängliga information. Beslut av betydelse i hälsofrågor av många slag måste ofta göras på basis av observationella undersökningar. Man måste därför ha en så klar uppfattning som möjligt om den kunskap och de antaganden som besluten grundas pâ.

Det kan inte nog understrykas att epidemiologiska uni och för inte kan bevisa dersökningar tagna sig - ett orsakssami strikt och logiskt bindande mening band. Icke-experimentella studier, till vilka hör bland

92 S()IJ 1982:31

annat epidemiologiska undersökningar, räcker helt enkelt inte till för det. Däremot kan man på basis av väl utförda epidemiologiska undersökningar bedöma sannolikheten av ett äkta orsakssamband. Man bör dock vara klar över denna distinktion. Orsakssamband är något som bedöms, det bevisas inte.

För balansens skull skall här tilläggas att även experimentella undersökningar har sina ofullkomligheter i bevisföringen av orsaksmekanismer och orsakssamband. Det faller utanför syftet med denna uppsats att gå in på vetenskapsteoretiska utläggningar kring frågan om vad som menas med en vetenskaplig sanning. Det räcker med att konstatera att experimentella undersökningar är lättare att utföra under kontrollerade betingelser än ickeexperimentella.

De karaktäristika som ofta används i beskrivningar och diskussioner om sambandets art är: styrka - konsistens - tidssamband biologisk trovärdighet.

Beträffande ett sambands styrka gäller allmänt att ju starkare ett samband är, mätt i statistiska mått, desto högre är sannolikheten att ett orsakssamband föreligger.

Styrkan i ett samband kan förenklat uttryckas som ett mått på sjukdomens förekomst i den exponerade gruppen jämfört med sjukdomens förekomst i en grupp som inte är exponerad. Med exponering avses här kontakt med den faktor i miljön som man misstänker vara en sjukdomsorsak. Ju större denna skillnad är, mätt i statistiska mått, desto högre är sannolikheten av ett orsakssamband. svaga eller måttliga samband visar sig ofta ha andra förklaringar än den man trodde på från början.

sou 1932:31

De riskkvoter som framgått av tabellerna 2 till 5 i text uttrycker de påvisade sambandens styrtidigare ka. Ju riskkvot desto starkare samband. högre

har nämnts betydelsen av att man med veder- Tidigare statistiska metoder söker bilda sig en uppfatttagna inverkan. Denna uttrycks ofta ning om slumpfaktorns i så kallad statistisk signifikans. När man bedömer en av statistisk signifikans, som uttryck beräkning för sannolikheten av ett slumpmässigt utfall, är unstorlek en faktor som bör beaktas. dersökningens Om man har en mycket stor prospektiv undersökning av att det finns ett samband mellan säg hypotesen riskfaktor A och B och denna resulterar i en sjukdom riskkvot låt oss säga, 1,5 så är det mycket sannopå, likt att denna i statistisk testning visar sig vara l %-nivå. Detta innebär med höggradigt signifikant på andra ord att sannolikheten för att få ett sådant resultat enbart av en slump är mindre än 1 %. på grund Av detta skall inte dras den felaktiga slutledningen orsakssamband mellan faktor A och att ett föreligger B. Ett litet systematiskt fel i datainsamlingsjukdom en om det inte observeras, väl orsaka en riskkan, kvot på 1,5 och den statistiska signifikansen uppstår lätt eftersom man i undersökningen opererar med stora tal. Om sjukdomen B är lungcancer kan till exempel en snedfördelning av rökvanor i de observerade grup- - innebärande att den som exponeras för perna grupp rökare - förklara faktor A innehåller ett stort antal en riskkvot Däremot måste det, för att fortpå 1,5. sätta till en extrem snedfördelning av just exemplet, rökvanor för att förklara en riskkvot på 6 â 7. Man bör alltså i en bedömning av sambandets styrka se på riskkvotens de studerade gruppernas storlek storlek, och av statistisk signifikans i observerade graden skillnader.

En faktor som påverkar bedömningen av ett ytterligare sambands styrka är om samband mellan en miljöfaktor och effekt kan visas på flera nivåer av exponering.

Tidigare i texten har beskrivits hur såexempel på dana samband kunnat demonstreras. Om man kan i en epidemiologisk studie visa hur, förenklat uttryckt, låga grader av exponering ger liten effekt (= riskökning) och högre grader av för samma exponering faktor ger motsvarande ökningar av effekt (= riskökning) utgör detta stöd för styrkan i ett samband. Det talar även för att det påvisade sambandet är ett äkta orsakssamband. En skulle kalla dettoxikolog ta för ett dos/responssamband.

Konsistens innebär att sambandet kan i flera påvisas sammanhang och helst med användning av olika metoder. Ju oftare man kan påvisa sambandet under olika förhållanden och på olika studerade desto grupper, högre är sannolikheten att sambandet kan betraktas som ett äkta orsakssamband. Samband som beror en ren på slump brukar inte stå sig i upprepade undersökningar.

När det gäller tidssamband är det att hålla väsentligt i minnet att i ett äkta orsakssamband föregår exponeringen eller den händelse som man misstänker som orsak den sjukdom man registrerar. Detta-kan låta,som något självklart men i praktiken är det ibland förenat med svårigheter att klarlägga vilket som kom först av exponering respektive sjukdom.

Biologisk trovärdighet innebär allmänt att sambandet skall överensstämma med kända fakta om egenskaperna hos den faktor och karaktäristika hos den hälsostörning man studerar. Ett ställningstagande till biologisk trovärdighet beror alltså på kunskapsläget även inom andra ämnen än epidemiologin. Allmänt kan konstateras att samband som står i direkt konflikt med eller som inte stämmer överens med hittills kända fakta bör synas särskilt innan noga de godtas som äkta orsakssamband.

Man bör alltså hålla i minnet att är beepidemiologin roende av kunskaper och erfarenheter inom många vetenskapliga specialområden. Både i av formuleringen hypoteser och och i problemställningar slutsatsdrag-

ning och tolkning av undersökningarna utnyttjar man information från dessa specialområden. Det är detta som gör att epidemiologin i sin praktiska tillämpning på frågor om miljö och hälsa kan betraktas som tvärvetenskap.

I ett ställningstagande till en epidemiologisk undersökning eller en epidemiologisk frågeställning för att få fram en riskbedömning bör man sammanfattningsvis söka besvara följande frågor: - Hur säkert är det påstådda eller misstänkta sambandet? - Hur stor är riskökningen, t ex mätt i relativ risk? - Hur många sjukdomsfall kan tillskrivas det påvisade sambandet? - Hur allvarlig är den sjukdom eller hälsostörning som frågan gäller?

11. RESULTATLÖSA UNDERSÖKNINGAR I föregående textavsnitt har diskussionen gällt frågan om en kritisk granskning av sambandsförhållanden där sådana framkommit i epidemiologiska studier. Det är på sin plats att här även kort kommentera frågan om hur man skall se på negativa eller resultatlösa studier. Det händer av och till att det görs gällande att samband mellan låt oss säga miljöfaktor A och sjukdomen B inte existerar och som stöd för uppfattningen åberopas utförda epidemiologiska undersökningar. I ett sådant läge gäller principen att negativa undersökningar skall granskas lika förutsättningslöst som undersökningar som gett så kallade positiva resultat. Härvid kan det vara värt att hålla i minnet att det är ytterligt svårt, för att inte säga omöjligt, att bevisa frånvaron av låt oss säga ett svagt samband mellan en viss miljö och en viss sjukdom i epidemiologiska undersökningar. Härför skulle krävas en stor - stor - studie. mycket närmande sig oändligt

96 S()IJ 1982:31

Om man skall dra slutsatser eller göra sannolikhetsbedömningar av negativa epidemiologiska studier finns därför som första krav att studien skall vara stor i meningen att den omfattar ett stort antal individer och helst även omspänna en lång Det sisttidsperiod. nämnda är av särskild vikt ifråga om sjukdomar som uppträder först efter lång tid. Vidare skall mätmetoder som används för av och gradering exponering klassificering av hälsostörning eller sjukdom vara tillräckligt känsliga. En stor studie som görs med okänslig mätmetodik kan väl undgå att ett samband påvisa även om ett sådant skulle existera.

I verkligheten så kallade utgör resultatlösa eller negativa studier inget stort problem, i fall inte varje ett stort kvalitetsproblem. Det är betydligt vanligare att undersökningar med resultat positiva publiceras än som utfallit undersökningar negativt. Det finns säkerligen en hel del negativa studier som aldrig kommer till allmän kännedom. Lika fullt förekommer att resultatlösa studier används som i underlag praktiska beslut som gäller till exempel miljöproblems lösande. Som allmän regel bör i sådana fall gälla att den bakomliggande studien kritiskt granskas oavsett resultaten är positiva eller ej eftersom de bedöms ha relevans för en praktisk frågeställning. Granskningen bör omfatta studien i sin helhet, d v s problemdefinition och hypotesformulering, undersökningens uppläggning, informationskällor, datainsamlingsteknik, mätmetoder, statistisk analysteknik, och tolkning slutledningar. Det finns i sådana sammanhang ingen anledning att behandla negativa studier annorlunda än studier där positiva resultat framkommit.

Sven Hernberg har i en artikel 1980 utförligt diskuterat bland annat frågan om resultatlösa eller negativa studier (ref nr 16). Se även artikel av Bengt Källén 1981 (ref nr 17).

sou 1982:31

12. SAMBANDSFRÅGANS PRAKTISKA ASPEKTER

om ett samband mel- Ställningstagandet ifråga påvisat A och en hälsostörning B är att lan en miljöfaktor som äkta orsakssamband utgör en kritisk uppfatta i slutsatsdragning. Därav följer punkt vetenskaplig att den har stor betydelse för de praktiska också kan leda till. En åtgärder som ställningstagandet av lika stor räckvidd är frågeställning principiell sambandet skall uppfattas om frågan om hur generellt ett äkta orsakssamband. Om ett äkta orsakssamdet är inställer en viktig följdfråga som band påvisats sig hur relevant sambandet är för andra grupper gäller som hittills studerats. Det samband som påviän de och i första hand just de sats gäller strängt taget som utvalts för undersökningen med beaktande grupper förutsättningar och av deras speciella hälsomässiga som de utsatts för. I vilken vilka miljöförhållanden ett samband som konstaterats i en grupp utsträckning direkt överföras till andra grupper som på annat kan i annan för samma faktor är sätt och grad exponeras om vetenskapligt och praktiskt omdöme. en fråga

Dessa sambandets äkthet respektive relevans, frågor, Om ett samband mellan har direkt praktiska aspekter. och en inte är ett äkta orsaksen miljöfaktor sjukdom samband kan man inte utgå ifrån att en förebyggande

som riktas mot faktorn eliminerar sjukdomen. åtgärd kan det hända att den verkliga orsaks- Naturligtvis av tekniska förändringar men säker faktorn påverkas kan man inte vara. Det beror på hur starkt kopplad orsaken är till de förhållanden som de den verkliga tekniska åtgärderna riktas mot.

om relevans har en sida. Om man Även frågan praktisk undersökningar påvisar ett samband i epidemiologiska och en sjukdom och om man efter mellan en miljöfaktor

granskning av tillgänglig kunskap i berörda vetenskapsområden kommer till att det rör sig om ett äkta orsakssamband inställer sig frågan för vilka grupper miljöfaktorn är att betrakta som en verklig hälsorisk. Man kan illustrera detta med exemplet lösningsmedel och sambandet mellan exponering för lösningsmedel och vissa neuropsykiatriska störningar. Detta har behandlats utförligt i INRA-utredningens betänkande (SOU:11). Om man accepterar att det finns ett sådant samband bör man komma ihåg att det visats gälla om reifråga lativt höggradig exponering. Att man i undersökningarna inriktat sig på just höggradig exponering betingas av effektivitetsöverväganden. Sambandet är helt enkelt lättare att visa i en höggradig exponerad grupp än i en lågexponerad. En omedelbar följdfråga är emellertid - fortfarande om man accepterar sambandet som äkta om varje form av kontakt med lösningsmedel är förenat med samma risk. Rent förnuftsmässigt är det naturligtvis inte så. Man kan, om man iakttar god yrkeshygien och vidtar skyddsåtgärder umgås med lösningsmedel utan att detta innebär risk. Om man på varje form av kontakt med lösningsmedel tillämpar riskberäkningar som grundas på undersökningar av höggradigt exponerade personer så bör man vara klar över att resultatet blir en överskattning av risk. Man bör alltså beakta det tidigare beskrivna generella sambandet mellan dos och respons (exponering och risk/effekt) Det finns i vårt arbetsliv och i vårt vardagsliv många situationer där lösningsmedel kommer till användning. Den praktiska frågan gäller vid vilken grad av exponering risken uppträder. vid Någonstans går, sjunkande grad av exponering, den reella risken över i en teoretisk risk. Det är en svår och inte sällan kontroversiell bedömningsfråga att avgöra var denna omslagspunkt inträffar. Det är också en fråga om vilka säkerhetsmarginaler man önskar arbeta med. En sådan diskussion påverkas givetvis av vilken typ av hälsostörning som frågan gäller. En allvarlig och livs-

sou 1982:31

hotande risk bedöms naturligen strängare än någon som snarare kan rubriceras som en komfortstörning. En stor och allvarlig risk resulterar naturligen i ett större krav på skyddsmarginal.

Det finns inga fasta regler om hur och när sådana skall göras. Avgörande faktorer ställningstaganden är kvalitet hos beslutsunderlaget och kunskaper och hos dem eller de grupper som har att ta attityder Man kan inte heller bortse ifrån att de ställning. av eventuella beslut här spelar praktiska följderna roll. Under alla omständigheter bör man vara medveten om att det finns ett avsevärt utrymme för subnär det gäller att fixera den punkt i en jektivitet tillväxande kunskapsmassa där man anser att överväskäl talar för att ett påtalat samband utgör gande ett äkta orsakssamband. Det är delvis en kunskapsoch Det är emellertid också i stor utbildningsfråga. en attitydfråga. Vissa kräver omfattanutsträckning de material av bevisning. Andra nöjer sig med mindre. Det kan, närmast som ett kuriosum, nämnas att vid slutet av 70-talet fortfarande publicerades artiklar i den vetenskapliga litteraturen där man ifrågasatte sambandet mellan tobaksrökning och lungcancer. Detta samband har i övrigt sedan 20 år accepterats som ett äkta orsakssamband i den Vetenskapliga debatten.

13. UTBILDNINGSFRÅGAN OCH INFORMATION OM SAMBANDSFRÅGOR

Som framgått ovan kan det konstateras att beslut om samband mellan en miljöfaktor och en sjhkifråga dom endast kan göras på basis av enbart undantagsvis en enda Normalt måste epidemiologiskundersökning. en sådan på ingående granskning av bedömning grundas tillgänglig kunskapsmassa inom alla berörda vetenskapsområden. Denna är viktig att beakta i omständighet diskussioner om hur information om utveckling av den kunskapsfronten skall förmedlas till vetenskapliga Den innebär att olika enskilda personer arbetstagarna. och kan på grundval av olika grundmatespecialister

100 S()lJ 1982:31

rial och olika tolkningar av detta material dra olika slutsatser i sambandsfrâgor. Frågan om samband finns eller är rimlig att anta besvaras alltså olika beroende på vem som blir tillfrågad.Likaså detta gäller frågan om sambandets giltighet eller relevans för andra grupper än de som studerats. Detta har till följd att den som är intresserad av att få befrågan lyst ofta har att välja mellan besked. motstridiga En sådan situation kräver, för att kunna hanteras på ett konstruktivt sätt, en viss eller utbildningsnivå i varje fall vissa förkunskaper hos den som har att ta ställning. Om denna saknas riskerar förutsättning man en blockering och inför mothandlingsförlamning stridig information. I det mycket förvirrade som läge kan uppstå då motstridig information har föreligger informationens trovärdighet - med den koppling detta har till informatörens - stor trovärdighet betydelse. Den avgör om informationen förkastas eller godtas, ignoreras. Situationen ställer således krav på den enskilda individen, något som beskrivits och diskuterats av bland annat Marianne Frankenhaeuser 1974 (ref nr 18).

I praktiken innebär ett i en samställningstagande bandsfråga därför ett ställningstagande till en total kunskapsmassa och inte till en enda epidemiologisk studie. Härvid är det att beakta att oliviktigt ka grupper i samhället har varierande och kaförmåga pacitet att göra sådana ställningstaganden. Högutbildade grupper har på sätt och vis ett gynnsamt läge i förhållande till De har lättare

lågutbildade. på

basis av den bakgrundsinformation de besitter och på grund av sin skolning att ta emot ny information. De har en bättre beredskap för att sovra den och sätta in den i ett sammanhang där den är Den meningsfull. nya kunskapen eller informationen knyter an till en redan befintlig fond av och För kunskaper begrepp. den högutbildade är problemet i första hand mängden

sou 1982:31

av information. Mängden kan vara så stor att den enskildes kapacitet inte räcker till, något som i och för kan resultera i en stressituation. Problemet här sig är närmast ett kapacitetsproblem och inte ett metodproblem.

För de grupper i samhället som är lågutbildade är problemet ett annat. Det är inte för mycket information. Det är istället mängden av osorterade, fragmentariska, mer eller mindre relevanta och meningslösa uppgifter. Personer som saknar en systematiskt och skolmässigt uppbyggd kunskap har svårt att sortera den ström av uppgifter och fragment av information från vetenskapsvärlden som via tidningar och radio/TV når dem. Man nödgas konstatera att det är i praktiken ogörligt för lekmän att absorbera hela den komplexa struktur och blandning av kunskaper, tolkningar, påståenden, teorier, framtidsvisioner och spekulationer som i en ständig ströntkommer från vetenskapsvärlden. Det är inte lätt för den oinvigde eller fåkunnige att orientera sig och bedöma vad som är vad. I skymningen är ju, som det sägs, alla katter grå. Även personer med avancerad skolunderbyggnad kan ha svårt. Problemet är här att få fram det som är meningsfyllt i denna mängd. De fragment av denna komplexa mängd som sipprar ut via allmänna nyhetsmedia räcker inte som material för riskbedömningar. Hela massan kräver bearbetning för att på ett systematiskt sätt sammantill information. Från avnämarens - i detta fall fogas den enskilde anställdes - är kravet insynpunkt på formation att den skall vara relevant, begriplig och för sådan trovärdig. En förutsättning bearbetning alltså i syfte att ge informationen just dessa kvaliteter - är en aktiv medverkan från avnämaren. Om avnämaren eller informationskonsumenten inte deltar aktivt i att välja och dra ut relevant information från den stora mängden av uppgifter finns risk att denna mängd för honom/henne kvarhåller sin karaktär av osystematiskt bakgrundsbrus.

102 S()IJ 1982:31

Under alla omständigheter skall man vara klar över att alla vetenskapliga data som kan i en diskusåberopas sion om epidemiologiska i insambandsfrågor praktiken te kan spridas till lekmän. Det är att nödvändigt göra ett urval och en bearbetning så att man får fram just relevant, uttolkad och begriplig information. Man bör alltså vara klar över distinktionen mellan data och information. Det är vidare en om att höfråga ja utbildningsnivån och därmed den psykologiska och inlärningsmässiga beredskapen hos de slutliga avnämarna för information så att de kan ta emot den och aktivt medverka i urvalet och av densamma. De bearbetningen problem man står inför är således om hur frågan gallringen skall ske och hur bearbetningen skall göras för att resultera i just och relevans, begriplighet trovärdighet. Det är vidare en fråga om hur man skall gå tillväga för att höja i att utbildningsnivån syfte skapa förutsättningarna för den nödvändiga aktiva medverkan från de anställdas sida. Först som sist är det viktigt att framhålla att diskussionen inte kan inskränkas till att gälla hur arbeten vetenskapliga skall återföras till de anställda. Vad det är hur gäller systematiserad och granskad information om tillgänglig kunskap skall föras ut till dem det Det handlar angår. emellertid lika mycket om att faktiska utbildskapa ningsmässiga förutsättningar för en aktiv medverkan från de anställdas sida. Denna medverkan krävs för att skapa den tvåvägsprocess ur Vilken information uppstår. Den krävs även för att det urval av information som i praktiken är en oavvislig nödvändighet skall vara relevant. Med relevant urval avses då information som svarar mot de anställdas behov.

sou 1982:31

Referenslista

l. Ast. D.B och Schlesinger ER. The conclusion of a ten-yearsstudy of water fluoridation. American Journal of Public Health 46:265-271. 1956

2. Baracci, R. Asbestos and Lungcancer. An analysis of the epidemithe asbestos ological evidence on smokinginteraction. International Journal of Cancer 20:323-331. l977

3. Selikoff, I., Hammond E.B. Multiple riskfactors in environmental cancer. Persons at High Risk of Cancer (Ed: J. Fraumeni) Academic Press, New York 1975

4. Rosén, M. Kan vi kartlägga den lokala befolkningens hälsoförhållanden? En översikt av tillgänglig registerstatistik. Socialmedicinsk tidskrift nr 4-5, sid 246-251. 1981

5. Cancer Incidence in Sweden 1975 and 1976. National Board of Health and Welfare. The Cancer Registry. 1980

6. Medicinsk födelseregistrering 1977 och 1978. Socialstyrelsens statistik. statiska meddelanden HS 1981:2. Sveriges officiella statistik.

7. Occupational mortality 1970-1972. Her Majestys Stationary Office, London 1978. (Decennial suppl. Office of population censuses and surveys. Series DS no 2.)

8. Cancerrisk och miljöfaktorer. En undersökning baserad det Cancer-miljöregistret. Rapport till på nyinrättade arbetarskyddsfonden. Socialstyrelsen. Cancer-miljöregistret. 1980

9. Mausner, J., Baher, A. The Search for Causal Relations: Observational Studies. - An Text. Kapitel ingående: Epidemiology introductory Saunders Co (Philadelphia, London, Toronto) 1974

10. Hernberg, S., Nurminen, M., Tolonen, M. Excess mortality from heart disease in coronary Viscose rayon workers exposed to carbon disulfide. Scandinavian Journal of Work, Environment and Health 10:93-99. 1973

ll. Doll, R. Mortality from lungcancer in asbestos workers. British Journal of Industrial Medicine. 12:81-86. 1955

12. Hogstedt, C., Axelson, O. - Nitroglycerine nitroglycol exposure and the mortality in cardio-cerebra vascular disease among dynamite workers. Journal of Occupational Medicine l9:675-678. 1977

13. Liddell, F.D.K., Mc Donald, J.C., Thomas, D.C. Methods of cohort analysis: appraisal by application to asbestos mining. Journal of Royal Statistical sid Society 140, 469. 1977

14. Hammond, C., Selikoff, I., Sedman, H. Asbestos exposure, and cigarette smoking death rates. Artikel införd i Health Hazards of Asbestos Exposure Annals of the New York Academy of Sciences. Vol 330 sid 473-490. 1979

15. Hernberg, S. Epidemiology in Occupational Health Kapitel ingående i: Developments in Occupational Medicine. (Ed. Carl Zenz) Year Book Medical Publishers Chicago, London 1980

16. Hernberg, S. Evaluation of epidemiologic studies in assessing the long-term effects of occupational noxious agents. Scandinavian Journal of Work, Environment and Health. Vol. 6, sid 163-169. l98O

17. Källén, B Miljöfaktorer och fosterskada bakgrund och beslutsmodell. Läkartidningen. Vol 78, sid 3123-3127. 1981.

18. Frankenhaeuser, M. Man in Technological Society. Stress, Adaptation and Tolerance Limits. Reports from the Psychological Laboratories. Stockholm University. Suppl 26. Dec 1974.

S()lJ 1982:31

VÄRDERING AV KEMISKA HÄLSORISKER I ARBETS- MILJÖN. ALLMÄN-TOXIKOLOGISKA SYNPUNKTER av Jörgen Bäckström

1 KEMISKA HÄLSORISKER

I allt vi finns en risk, stor eller liten. Det gör är t 0 m en risk i att inte göra något. Även i vårt med kemiska ämnen, naturliga såväl som umgänge möter vi risker, stora som små. Säkersyntetiska, heten med ett ämne är snarare ett utföljaktligen för att en riktig hantering av ett ämne är tryck förenad med små risker, än att ämnet är riskfritt. Det finns riskfria ämnen, det finns bara riskinga fria sätt att hantera dem. Risken med ett ämne är i sin tur ett mått sannolikheten och graden av på skada och är en funktion av ämnets egenskaper och vår kontakt med det.

tillbaka risken för skador på häl- Långt utgjordes orsakade av kemiska ämnen, främst av naturligt san, förekommande ämnen i t ex giftiga växter och giftiär intresset för kemiska hälsorisker ga djur. Idag främst riktat mot de ämnen som människan själv producerar, produkter av typen industrikemikalier, livsmedelstillsatser, bekämpningsmedel och läkemedel.

Intresset för de industriellt framtagna kemikalierna är i och för sig berättigat. Däremot måste ifrågasättas om det inte blivit något ensidigt och lett till glömska när det gäller de naturliga kemikalierna som inte sällan är betydligt större realiteter då det gäller skador på hälsan än många t ex - i syntetiska ämnen. Våra födoämnen sig själhand va och utan tillsatser från mänsklig representerar den största variationen och mängden av främmande kemikalier som vi överhuvudtaget får i oss. Kemikalier som i många fall ingalunda är ga-

108 S()lJ 1982:31

ranterat giftfria och som inte sällan involverar sådana riskaspekter som cancer, mutationer och fosterskador. Det har t ex att uppskattats hälften av alla cancerfall skulle kunna ha sin i faktorer i födan upprinnelse naturligt förekommande ämnen eller ämnen som bildats vid födans tillagning. onekligen stäms man därför till eftertanke då man beaktar att en 50-åring under årens lopp, räknat i torrsubstans förtärt uppemot 8 ton mer eller mindre naturliga kemikalier, må vara under beteckningen livsmedel.

Om vi återvänder till de av människan producerade ämnena, måste vi som en av orsakerna till det stora intresse som ägnas dem erkänna att hanteringen av dessa ämnen, genom okunnighet, oförstånd eller oförsiktighet inte så sällan kunnat orsaka skador på vår hälsa, ibland med katastrofala följder. Massförgiftningar har t 0 m inträffat. Som exempel kan nämnas triortocresylfosfat (TOCP) som genom inblandning i en alkoholdryck i USA och matolja i Marocko orsakade förlamningar hos 16 000 respektive 10 000 människor. Sulfanilamidelixiret i USA, i vilket sulfanilamid lösts i dietylenglykol, orsakade ett 100-tal drygt människors död innan det stoppades.

Thalidomiden, i Sverige känd under namnet Neurosedyn, orsakade att mer än 8 000 barn föddes med olika missbildningar. Emulgatorn ME 18 i det s k Planta-margarinet gav upphov till hudutslag och feber hos uppskattningsvis 100 000 människor. Arbetarskyddsstyrelsens gränsvärdeslista upptar åtskilliga ämnen för vilka erfarenheterna av deras yrkesmässiga hantering varit dyrköpta i liv

SOU l982z3l

hälsa. I sammanhanget kan likaså påpekas att och hälften av alla de fall av yrkessjukdom som officiellt i Sverige idag anses vara orsaregistreras kade av kemiska ämnen.

Ett krav på alla de ämnen som vi idag självskrivet olika sätt kommer i kontakt med är att de, åtpå minstone inom vissa gränser, skall vara oskadliga för vår hälsa. Alternativt skall den eventuella skadeverkan stå i rimlig proportion till en viss d v s risken skall vara acceptabel. I äldfördel, fick människan kunskap om vad som var farre tider och vad som inte var farligt huvudsakligen geligt lära av eller andras misstag. Ocknom att sig egna så är detta ett sätt att berika vetandet; epiidag studier och fallbeskrivningar är demiologiska värdefulla i en riskbemånga gånger pusselbitar dömning.

strävan måste dock vara att försöka för- En ständig risken för skador människan innan hon för utse på första kommer i kontakt med ett nytt och gången främmande ämne. Inte minst gäller detta canceroeffekter eftersom vi vet att även en mångårig gena erfarenhet av vissa ämnen utan att skador rapporär någon garanti för riskfrihet. terats, ingalunda Det kan i dessa fall dröja ett par, tre decennier innan en tumör, orsakad av den tidigaste kontakten med ämnet, visar sig.

2 KEMISKA PRODUKTER I ARBETSMILJÖN

helt fri från kemiska produkter tor- En arbetsmiljö existera. Detta gäller också om de idag knappast till att med kemiska produkter envi begränsar oss

110 S()lJ 1982:31

dast avse sådana som människan framställt och bortser från alla de kemiska produkter som är en följd av naturens kemiska verksamhet.

Behovet av kemiska produkter i arbetsmiljön är i allmänhet odiskutabelt och sammanhänger med själva den industriella verksamhetens inriktning. Ofta är de helt nödvändiga förutsättningar för arbetets bedrivande. Andra gånger medför de att vissa arbetsmoment underlättas eller förenklas. Inte sällan kan det däremot övervägas vilka produkter som skall användas, hur de skall hanteras och vilka mängder som kan tillåtas förekomma i arbetsmiljön. Om risker och nackdelar överväger vinster och fördelar eller på annat sätt bedöms vara oacceptabla, kan det bli aktuellt att diskutera byte av produkt, ändrad processteknik, särskilda skyddsåtgärder eller alternativa metoder där behovet av vissa kemiska produkter elimineras.

3 EN RISKFRI ARBETSMILJÖ?

Krav har ofta framförts på att inga farliga kemikalier skall få finnas på arbetsplatserna. Sådana krav kan tyckas berättigade men är inte sällan 0realistiska. Just de egenskaper som gör kemikalierna användbara för ett visst ändamål är många gånger också de egenskaper som ger dem ett riskinnehåll. Andra gånger âtföljer de skadliga de egenskaperna värdefulla på ett oskiljaktigt sätt; man får dem så att säga på köpet.

sou 1982:31

De flesta kemikalier har sådana egenskaper att de, åtminstone under vissa betingelser, kan åstadkomma skador av ett eller annat slag. Dessa egenskaper, de mängder av ett ämne som vi kommer i kontakt med, den tid vi utsätts för ämnet, det sätt på vilket vi kommer i kontakt med ämnet (t ex inandning, hudkontakt, förtäring) samt vår känslighet för ämnet ifråga är faktorer som bestämmer vilka skador som kan uppkomma, riskens storlek och hur vi skall hantera ämnet på ett säkert sätt. De krav som bör ställas är därför att det på en arbetsplats inte skall få finnas oacceptabelt eller oskäligt riskabla hanteringssituationer. Istället för förbud kan lösningen många gånger vara t ex förändrad processteknik, bättre utbildning, hantering endast av personal med särskild kompetens, behörighetskrav 0 s v. Särskilda personer eller grupper av individer kan av olika anledningar vara speciellt utsatta för en viss risk. Det kan därför ibland vara nödvändigt att skydda dessa genom tillfälligt eller permanent förbud mot att hantera vissa ämnen alternativt införande av speciella skyddsåtgärder. Saknas förutsättningar för sådana lösningar kan resultatet bli att ett ämne inte kan användas i arbetslivet.

Inom vissa gränser accepterar vi i regel att arbete av vad slag det vara mâ är förenat med risker. Detta måste också gälla hantering a/kemikalier. Viktigt härvidlag, och strängt taget en förutsättning för att en risk skall bli accepterad, är emellertid att vi har såväl kunskap om riskens existens som perspektiv på dess omfattning i relation till andra risker i tillvaron. Kunskap och information om risker är

112 SC)lJ 1982:31

därför ett mycket viktigt led i all hantering av kemikalier. Tillverkare och importörer av s k hälsofarliga varor har dessutom ett såväl moraliskt som lagstadgat ansvar att dels ha goda kunskaper om, dels informera om hanterade ämnens möjliga skadeverkningar och med hänsyn tagen till hanteringssätt och förebyggande åtgärder, bedöma om risken för skador är så liten att den kan accepteras. Likaså har också den som i övrigt hanterar produkten, i sista hand den enskilda arbetstagaren, ett såväl moraliskt som lagstadgat ansvar att ha kunskap om givna föreskrifter och skyddsanordningar samt iaktta den försiktighet som behövs för att förebygga ohälsa och olycksfall.

Även om information, utbildning, kunskap, skyddsanvisningar, arbetsinstruktioner och hanteringsmeto- A der är av bästa slag, kan likväl misstag begås och olyckshändelser inträffa. Kunskaper om vad som då omedelbart kan göras för att förhindra att en skada uppkommer eller förvärras är därför också en viktig del i hanteringsledet.

4 KEMISK HYGIEN

Frisk luft och renlighet är två grundläggande begrepp då det gäller vår hälsa. Deras betydelse då det gäller att förhindra smittosamma sjukdomar är välkänd.

Många fall av yrkesbetingade sjukdomar eller skador orsakade av kemikalier, skulle kunna elimineras eller mildras om dessa grundbegrepps betydelse vid hanteringen av kemiska produkter vore lika välkänd.

sou 1982:31

Den säkerhet som ligger i arbetshygieniska gränsresultat från praktisk erfarenvärden, djniester, av ett ämnes 0 s v är ofta inte störhet hantering re än att det kan finnas anledning att många gånger se möjligheterna till att genom enkla personpå öka den kemiska hygienen, d V s liga åtgärder den personliga hygienen visavis kemikalieexponeoch minska kontakten med olika ämring, därigenom nen. För ämnen saknas dessutom i varieåtskilliga rande resultat från djuromfattning gränsvärden, tester och erfarenhet. I sitt yrke utpraktisk sätts därtill människor många gånger för flera ämnen mer eller mindre samtidigt. En viss risk finns därvid att olika ämnen kan samverka och därigenom orsaka större skador än vad man skulle kunna vänta från om ämnena var för sig. Samverkan sig kunskaper detta sätt också ske mellan ämnen som hankan på teras och ämnen utanför den egentliga yrkesmässigt arbetsmiljön, t ex alkolhol och tobaksrök. Samverkande effekter behöver ej nödvändigtvis vara skadfinns motsatsen då samverkan melliga. Exempel på lan två ämnen innebär en skyddsfaktor.

Allt efter arbetets natur, praktiska förhållanden och hanterande ämnens egenskaper kan det givetvis - eller lätt - att förbättra den vara olika svårt Omtanke om sig själv - och om kemiska hygienen. andra - kan dock många gånger åstadkomma stora förbättringar med relativt små medel.

5 TILLFÖRSEL, AVGIFTNING, UTSÖNDRING

För att en skada skall uppkomma måste tillräckliga

av ett ämne komma i kontakt med mängder skadligt

114 S()IJ 1982:31

känsliga organ eller vävnader. Skadan kan därvid bli lokal, d v s begränsad till kontaktstället (ex kontakteksem, frätskada) eller också systemisk,vilket innebär att ämnet genom resorption och spridning via blod- och lymfkörtelsystemet får mer utbredda verkningar. I senare fallet, och särskilt då flera eller väsentliga kroppsfunktioner drabbas, talar man också om allmänförgiftning. Inte sällan förekaumnen kombination av lokala och systemiska skador.

Under yrkesmässiga förhållanden sker kontakten med ämnen som kan ge upphov till skador främst genom att de mrbs in i gas-, damm- eller aerosolform eller genom att de på olika sätt kommer i kontakt med huden. Intag via munnen har i regel inte någon större betydelse.

De olika ämnenas kemiska och fysikaliska egenskaper (t ex reaktionsförmåga med kroppsegna ämnen, löslighet och partikelstorlek) avgör sedan i vad mån de verkar lokalt eller resorberas samt vilka skador som kan uppkomma. Gaser som är i vatten lölättlösliga ser sig vid normal andning i stor i de utsträckning övre luftvägarna (näsa, slemskikt och hindras svalg) därigenom att komma ned i lungorna. Svårlösliga gaser däremot tränger lättare ned i där de lungorna kan ge lokala skador eller resoberas till blodet och ge systemiska effekter. Vid inandning av ämnen i

dammform har partikelstorleken stor efter-

betydelse som partiklar över auviss storlek inte kan passera de finaste luftvägsgrenarna och nå ner till lungblåsorna. Ämnen som hamnar i de övre slemluftvägarnas skikt kan däremot genom upphostningar, harklingar o s v komma att sväljas ned och på så sätt eventuellt orsaka skador i t ex mag-tarmkanalen. Andningsvolym och andningshastighet, som kan variera melkraftigt

sou 1982:31

lan fysiskt mer eller mindre ansträngande arbete, har också stor betydelse genom att betydligt större mängder luftföroreningar i första fallet kan komma ned i lungorna.

Huden fungerar också som en effektiv försvarsbarriär. ämnen kan dock orsaka lokala hudskador och ett Många flertal ämnen kan tas upp i genom oskakroppen, även dad hud. Detta gälder framför allt ämnen i fast eller form men även för ämnen i gasform om koncenflytande trationen är tillräckligt hög. Om huden är skadad eller irriterad, t ex genom sår eller eksem, kan uppöka eller ämnen tränga igenom som normalt inte taget det. En del ämnen kan också tränga igenom huden gör med hjälp av andra ämnen såsom lösningsmedel, olja och fett.

från mag-tarmkanalen anses i regel spela Resorption roll då det fören obetydlig gäller yrkesbetingade Genom förväxlingar, oförsiktighet m m giftningar. kan dock såväl lokala skador i munhåla, svalg, 0 s v liksom allmänförgiftning efter resorption uppkomma, av nedsvalda mängder. Då det gäller vissa ämnen kan t o m minimala som t ex i samband med rökmängder, snusning,nagelbitning eller förtäring kommer ning, in i munnen och sväljs ned, ge upphov till förgift-

ningar.

Tillförsel av skadliga ämnen resulterar i allmänhet i olika aktiviteter hos kroppen för att oskad-

reparera

liggöra dem och de skador de eventuellt orsakat. En inflammation i t ex huden runt en frätskada är ingenting annat än en försvarsegentligen och Ämnen som resorberats repnationsverksamhet.

kan oskadliggöras t ex till genom bindning äggviteämnen i blodet, genom i urin eller utsöndring genom att de på olika sätt kemiskt omvandlas (metaboliseras) till mindre skadliga ämnen (avgiftas) och därefter utsöndras. och diar- Kräkningar ré är ofta effektiva åtgärder för att bortskaffa skadliga ämnen som svalts ned.

6 DOS-EFFEKT

Av största betydelse för om, och skador vilka, som kan uppkomma är den mängd eller dos av ett skadligt ämne som vi får på eller i oss. En bestämd ÖOS Står därVid “i relation till en viss effekt eller skada. Detta kallas dos-effektsambandet (se fig 1) och är en mycket viktig grundregel vid all riskbedömning. För ämnen är det många ju t o m så att de i mycket små doser är verkningslösa, i något större doser eventuellt nyttiga, livsnödvändiga, medan de i ännu större doser blir skadliga, t o m livsfarliga.

gigur 1 Exempel på s k dos-effektsamband. Om dosen är tillräckligt liten ses inga effekter. Ju större dosen är desto allvarligare blir förgiftningssymptomen.

Effekt; t ex:

Dm 4: dod

Dos 3: mcdvelslöshcl

Dos 2: yrsel

nnluøullounn

Dos I: huvudvärk

Troskcldos: ingen effekt

Ttoslzeldos

1982:31 117 sou

Tillförs dagligen små mängder av ett ämne vars nedbrytning och utsöndring är snabb, är sannolikheten i allmänhet mindre för att skador skall uppstå än om nedbrytningen och utsöndringen sker långsamt. I senare fallet finns också risk för att en anrikning, en bioackumulation, kan ske. Halten i olika vävnader kan då långsamt stiga så att förgiftningssymptom så småningom uppträder. De skydds- och avgiftningsmekanismer människan förfogar över är dock ofta mycket effektiva varför det är förhållandevis få ämnen som, även om de tillförs dagligen, lagras upp i kroppen.

För att en särskild effekt eller särskilda förgiftningssymptom skall uppkomma är det vanligt att en minsta mängd eller dos, s k tröskeldos, erfordras. Beträffande mutations- och cancerframkallande verkningar (se nedan) är förekomsten av absoluta tröskeldoser osäker och man talar i dessa sammanhang därför hellre om dos-frekvenssamband, d V s mot en viss dos svarar ett bestämt antal fall bland ett bestämt antaleaçonerade. Denna frekvens kan vid en viss dos vara så låg att effekten inte går att urskilja från en mmgnnüsfrekvens, d v s det normala, förväntade antalet fall som har andra orsaker. Denna dos kan eventuellt ses som en praktisk tröskeldos eller acceptabel dos. Eftersom en samverkan kan föreligga mellan olika ämnen av denna typ bör dock sådana bedömningar göras med viss försiktighet.

7 AKUT OCH KRONISK FÖRGIFTNING, GIFTBEGREPPET

förgiftning betecknar generellt olika äm- Uttrycket nens skadliga inverkan på kroppen. Det omfattar således såväl lokala som systemiska effekter. I re-

) i gå

gel begränsas det dock till att omfatta endast de fall då skadliga ämnen genom t ex inandning, hudpenetration eller nedsväljning kommit in i kroppen och därvid 5Y$temiSkt eller genom lokala skadeverkningar i exempelvis lungor och mag-tarmkanal givit upphov till mer eller mindre uttalade

förgiftningssymptom. Frätskador på hud eller kon-

takteksem t ex brukar därför inte inrymmas under begreppet förgiftning.

Uttrycket gift har något olyckligt kommit att få en dubbel innebörd. I dagligt tal avser man således gift sådana ämnen som redan i en enstaka

med

eller några få, förhållandevis små doser, kan förorsaka allvarliga skador eller dödsfall. Författ- 1) ningsenligt avser man emellertid ämnen vars hantering är förenad med mycket stor hälsorisk och tar alltså ej hänsyn till om det rör sig om en enstaka dos vid ett tillfälle eller många doser under längre tid. Vissa ämnen som författningsenligt klassificerats som gift, kan därför vid enstaka tillfällen hanteras tämligen riskfritt utan att speciella försiktighetsåtgärder behöver vidtagas. Slutligen talar man allmänt om ett ämnes giftighet utan att därmed nödvändigtvis avse att det Verkligen är dxzgift. Ett bättre uttryck för giftighet är ordet toxicitet.

Dosen, d v s den tillförda mängden, oftast uttryckt i mg per kg kroppsvikt, har som redan nämnts, mycket stor betydelse för ett ämnes eventuella giftverkan.

1) Kungörelsen om hälso- och miljöfarliga varor, Svensk Författningssamling 1973:334

sou 1982:31

En liten dos kan vara oskadliq eller t o m nyttig,

medan en större dos av-samma ämne kan orsaka en svår förgift-

eller dödsfall. I de fall extremt stora mängning der av ett ämne t ex inandats eller förtärts, kan också ämnen som normalt inte betraktas som hälsoorsaka skador. A-vitamin och kokfarliga betydande salt kan nämnas som exempel. Tillförselsättet har likaså stor Ett ämne kan således vid betydelse. t ex vara i det närmaste ofarligt medan förtäring det vid inandning i gasform kan vara ytterst giftigt.

brukar allmänt indelas i akuta och Förgiftningar kroniska samt mindre väl definierade mellanformer av dessa (subakuta, subkroniska). Man talar också om ett ämnes akuta respektive kroniska toxicitet Tillförsel av en tillräcklig mängd av (giftighet). eller mindre ämne kan orsaka en ett mer giftigt akut, d v s mer eller mindre plötsligt inträdande I rör det sig vid en akut förförgiftning. regel som kommer i omedelbar eller giftning om symptom nära till tillförseln av en enstaka dos. anslutning I vissa fall kan det dock röra sig om symptom som kommer först efter en längre tids uppreplötsligt tillförsel. vanligare är dock att små mängder pad som tillförs under längre tid kan orsaka en kronisk, d v s relativt långsamt inträdande förgiftning. En akut förgiftning har i regel ett snabbt förlopp men man kan i vissa fall medföra långvariga eller bestående, kroniska skador. En kronisk förgifthar ofta ett förlopp vilket dock ning långdraget behöver innebära att skadorna är beståingalunda ende eller obotliga.

120 S()IJ 1982:31

I vissa fall uppträder vid en akut försymptomen giftning först en tid, t ex ett par dagar, efter tillförseln av ämnet som engångsdos. Man talar då om fördröjd förgiftning.

Ett ämnes akuta toxicitet, som kan variera från hög till låg; beskriver de skador och som symptom uppkommer i omedelbar eller nära anslutning (timmar upp till något dygn) till kontakt med ämnet vid ett enstaka tillfälle. Såvida inte skadorna är dödliga går symptomen i regel relativt snabbt över. I vissa fall kan dock, som ovan nämnts, den akuta toxiciteten också innefatta kroniska skador (ex metanol, tallium, triortokresylfosfat).

Uttrycket kronisk toxicitet används lite olika. I regel beskriver det de skador eller förgiftningssymptom, snabbt övergående eller bestående, som uppkommer först efter en längre tids daglig eller ofta upprepad tillförsel av ett ämne i doser som är så små att de var för sig inte behöver ge några symptom. Ibland används det dock för att beteckna att de skador som uppkommer, oavsett om ämnet tillförts en eller flera gånger är eller belångvariga stående. För att undvika oklarhet brukar man därför i de fall det rör sig om skador som efuppkommer ter en längre tids upprepad tillförsel tala om kumulativ toxicitet.

Ett ämne med låg akut toxicitet kan följaktligen ha en högkronisk toxicitet medan ett ämne med låg (eller ingen) kronisk toxicitet kan ha en hög akut toxicitet.

8 LD 50, DJUREXPERIMENT

är ett ofta använt mått på ett ämnes akuta

LD50

Värdet är en statistisk beräkning av den toxicitet.

i per kg kroppsvikt) som kan dos (i regel milügrmn

antalet i en försöksgrupp. Ett högt döda halva djur

alltså en låg akut toxicitet medan -värde anger

LD5

värde en hög akut toxicitet. Eftersom ett lågt anger

av ett ämne varierar beroende på hur det giftigheten också för ett ämne be-

tillförs varierar LD50-värdet

hur till försöksdjuren. Man taroende på det_givits

ex om oralt och dermalt då ämnet tilllar t LD50

via huden. Om värdet beförts via munnen respektive

efter av ämnet talar man i stället räknats inandning

LD är en förkortning av det engelska uttryckom LC50.

dose dos), LC av lethal concenet lethal (=dödlig

koncentration) och siffran 50 syftration (=dödlig

tar att 50 % av djuren dör. på

emellertid inga upplysningar om ger

LDSO-värdet

dos det första dör (denna dos kalvid vilken djuret = las respektive Lo = engelskans low låg) LDLÖ LCLO; kan under LD50,vid vilken och som ligga betydligt

dos de första symptomen på förgiftning börjar upp-

under eller vilka för-

träda (kan ligga långt LD50)

är. Inte heller ger det någon ingiftningssymptomen om kronisk toxicitet, risk för canceruppformation

etc. Vissa hos människan komst förgiftningssymptom eller att avläsa hos förär därtill svåra omöjliga

kan nämnas huvudvärk, tröttsöksdjur. Som exempel

illamående och Allt detta är uppgifter het, yrsel.

av stor vid en praktisk riskbedömning. betydelse baserat varvid det Dessutom är värdet på djurförsök

att känna till att betydande variationer är viktigt

kan förekomma mellan människors och djurs känslig-

ett visst ämne. Bestämning av tillkom het för LD50

122 S()lJ 1982:31

också ursprungligen som en metod för att bestämma styrkan hos läkemedel för vilka kemiska analysmetoder saknades; inte för att bestämma deras giftighet för människa.

LD50-värdet får därför endast som ett uppfattas högst preliminärt riskvärde, ett grovt förstahandsmått, på ett ämnes akuta toxicitet. Enbart är LD50 i allmänhet en mycket otillräcklig uppgift för bedömning av de eventuella riskerna med ett ämne. Värdet måste oftast kompletteras med en rad andra uppgifter. Vilka dessa är får avgöras alltefter omständigheterna. Som exempel kan nämnas studier av avgiftning och utsöndring till- (metabolismstudier), försel under längre tid (lângtidsstudier), eventuell förmåga att orsaka hudskador eller reakallergiska tioner, samt eventuell att förmåga ge upphov till nervskador, fosterskador eller tumörer. I allmänhet görs sådana studier med av hjälp försöksdjur, bakterier, växter m m. I vissa fall kan också undersökningar göras på människa, t ex som försökspersoner testas med avseende på ett ämnes hudirriterande effekter. En viktig del kan också vara epidemiologiska studier då man på olika sätt försöker utröna om det kan finnas ett samband mellan av hantering ett bestämt ämne och förekomsten av vissa skador.

Undersökningar med användande av exponerade personer kan förefalla mindre tilltalande men, åtminstone f n, kan experimentella studier på t ex djur, hur omfattande och väl utförda de än är, inte ge en absolut bild av vad som fullständig kan hända vid människans kontakt med ett visst ämne och därigenom garantera en riskfrihet.

9 NOLL-EFFEKTDOS, SÄKERHETSFAKTOR,

GRÄNSVÄRDEN

har talats om s k tröskeldos, vilket var Tidigare den dos av ett ämne (upptaget via t ex inminsta eller nedsväljning) som erandning, hudresorption att en skall inträffa. Då fordras för förgiftning man testar ett ämne i djurförsök, särskilt genom

är det vanligt att man försö-

långtidstillförsel, fastställa en s k O-effektdos. Detta är den ker dos eller veckodos uttryckt i dos (i regel daglig som i försöket inte milligram per kg kroppsvikt) till tecken på förgiftning eller ger upphov några annan ohälsa hos försöksdjuren. Ofta används mera no adverse effect level eller korrekt uttrycken no observable effect level.

av att människans sätt att rea- Under förutsättning mot ämnet ifråga inte alltför mycket skiljer gera från försöksdjurens, kan man med utgångspunkt sig från 0-effektdosen göra vissa säkerhetsberäkningar att värdet delas med en s k säkerhetsfaktor, genom 100. Det värde man då får fram, och som, baset ex rat en större eller mindre på djurförsöken, rymmer kan sedan utnyttjas vid riskbesäkerhetsmarginal, av olika slag. Inte minst gäller detta dömningar fastställande av arbetshygieniska gränsvärden, koncentration av ett ämne som får d v s den högsta förekomma i luñen en arbetsplats. Förutom till på erfarenheter av ämnets hantering måste praktiska man därvid dessutom ta hänsyn till att inandade därmed dos av ett ämne) kan varieluftvolymer (och ra vid olika typ av arbete, att betydande mycket individuell variation i känslighet kan föreligga vissa av olika anledning kan vara och att personer

124 S()lJ 1982:31

mer utsatta än andra. Särskilt svårt är det att fastställa gränsvärden som en förebygger allergireaktion hos en person som är mot ett allergisk visst ämne eftersom den som kan utlösa en mängd allergi kan vara extremt liten. Likaså då det gäller mutationsframkallande och cancerframkallande ämnen föreligger betydande att svårigheter fastställa säkra gränsvärden, bl a mot av bakgrund den tidigare nämnda osäkerheten beträffande förekomst av tröskeldoser i dessa sammanhang.

10 KLASSIFICERING

Ett annat exempel på mer konkret riskbedömning, utöver fastställande av ett arbetshygieniskt gränsvärde, är klassificering av ett ämne som hälsofarlig vara enligt lagen om hälso- och miljöfarliga varor, varvid det även gäller att bedöma huruvida ämnet skall betraktas som gift eller vådligt ämne samt i anslutning därtill fastställa lämpliga varnings- och skyddstexter. Beträffande bekämpningsmedel sker vid dessas hos Produktkonregistrering trollnämnden särskild i de tre faroklassificering klasserna 1 (inkl l X), 2 och 3, där klass 1 betecknar den högsta faroklassen.

Inom arbetsmiljöområdet sker vidare en klassificering av s k cancerframkallande ämnen i tre grupper A, B och C, där grupp A omfattar de riskablaste ämnena, vilka inte får tillverkas eller användas i arbetslivet.

sou 1982:31

11 VILKA ÄR RISKERNA?

Framför allt vid felaktig hantering av kemikalier och kemiska produkter kan skador av varierande slag och inträffa. Yrkesbetingade eksem orsaomfattning kade av kemiska utgör exempelvis en stor produkter, del av alla yrkessjukdomar.

eller som kan De personskador förgiftningssymptom orsakas av kemikalier är mycket varierande. Som tinämnts beror detta bl a på ämnenas egenskadigare dosens storlek, kontakttid och individuell per, känslighet. Ett och samma ämne kan också ge upphovtill olika beroende på hur det tillförts symptom (inandning, hudkontakt 0 s v).

Vissa ämnen kan orsaka mer eller mindre specifika eller skador. I allmänhet är förgiftningssymptom dock eller skadorna mer elförgiftningssymptomen ler mindre d v s sådana som kan orsakas ospecifika av olika ämnen eller som kan orsakas av en många rad andra faktorer än just kemikaliepåverkan.

Särskilt i de fall exponeringen omfattat många ämnen kan det vara svårt att utpeka ett visst ämne som orsak. sådana som illamående, huvud- Symptom värk, trötthet, sömnsvårigheter, feber, yrsel, diarré 0 s v kan i och för sig ha en förmagont, som orsak men kan också vara betingade av giftning faktorer - i eller utanför arbetsmiljön. Fleandra ra med liknande symptom eller ofta insjuknanden återkommande av visst slag på en arbetssymptom kan vara tecken på en yrkesbetingad ohälsa plats där kemikalier ibland är orsaken.

126 S()lJ 1982:31

I det följande ges en kortfattad allmän översikt över ett urval av skador eller som kan riskaspekter förekomma i samband med oförsiktig av kehantering mikalier. Inledningsvis nämns för fullständighetens skull även några riskaspekter som utanför ligger området toxikologi.

11.1 Brand

Brandfarliga ämnen eller ämnen med stark kemisk reaktivitet kan leda till brand. Personskadorna vid brand kan variera mellan lindriga brännskador, utbredda och livshotande brännskador, lungskador genom rökgaser, chock, kvävning och tillstötande infektioner. Förgiftning genom av uppkomst giftiga förbränningsgaser kan utgöra en särskild risk.

11.2 Explosion

Explosiva ämnen, eller explosiva blandningar av brännbara ämnen med luft, liksom ämnen med stark kemisk reaktivitet kan orsaka eller exexplosion plosionsartad brand. Likaså kan gasbildning och övertryck i täta behållare ge upphov till explosionsartade sprängningar av behållarna. Personskadorna vid explosion varierar mellan, eller är en kombination av brännskador (explosionsflamman), splitterskador och s k detonationsskador. De senare kan i sin tur variera mellan sönderslitningar av kroppsdelar, krosskador, inre skador benbrott, på lungor och bukorgan, hörselskador m m. Hud- och ögonskador kan likaså uppkomma, t ex genom stänk, vid explosionsartade reaktioner mellan olika ämnen. Samma gäller vid explosionsartade av bristningar behållare med frätande ämnen.

11.3 Kylskador

Lokala kylskador i huden kan förekomma vid hantering av ämnen som endera håller mycket låg temperatur eller som p g a snabb avdunstning orsakar nedkylning. I samband med nedkylningen kan huden bli blek, känslolös och degig, eller vid förfrysning hård. Sedan nedkylningen upphört varierar skadebilden mellan rodnad, svullnad, värme, smärta, blåsbildning och sår.

11.4 Skador på hud och slemhinnor. Eksem och allergi.

Många ämnen verkar enbart irriterande på hud eller slemhinnor och orsakar klåda eller sveda, hetta, rodnad och eventuellt svullnad.

Andra ämnen, såsom en del syror och baser, kan ge frätskador. Dessa visar sig bl a genom svullnad, rodnad, blåsor, missfärgning, smärta och sår. Frätsåren kan i vissa fall uppkomma inom sekunder medan de i andra fall kan dröja timmar eller t o m dagar. I senare fallet kan de föregås av stark smärta i en i övrigt till synes oskadad hud (ex fhxxwätesyraz fluorider). Frätskador i matstrupe och mage orsakar stark smärta och kan i samband med perforation (genombrott) resultera i livshotande chocktillstånd eller inflammationer.

Koncentration och kontakttid har stor betydelse för skadornas utveckling. Djupgående frätskador kan efter läkning resultera i mycket besvärande ärrbildningar såväl i hud som i matstrupe och mage.

128 S()lJ 1982:31

Avfettning av huden, t ex vid arbete med lösningsmedel eller ofta upprepade tvättningar, kan orsaka torr hud, hudsprickor och eksem, vilka ibland kompliceras genom tillstötande infektioner. Många ämnen kan orsaka eksem. Eksem uppkommer ofta först efter en relativt långvarig inverkan på huden. Många gånger kan dock en eller ett par gângers kontakt vara tillräcklig. Vanligen får de ett mer eller mindre långdraget förlopp och återkommer gärna.

En särskild form av eksem, det allergiska kontakteksemet, utmärker sig bl a genom att det kan framkallas genom kontakt med ytterst små mängder av ett visst ämne. Den drabbade har då förvärvat en s k kontaktallergi (blivit sensibiliserad). Denna omfattar dessutom hela huden, inte bara det ursprungliga kontaktstället. Vid förnyad kontakt med det orsakande ämnet (eller ibland med närbesläktade ämnen) utlöses eksemet på platsen för den nya kontakten, alltså oberoende av var kontakten skedde då allergin uppkom. Allergin kvarstår i regel mycket lång tid, ofta hela livet.

Det allergiska eksemet kan ibland också utlösas genom att det allergiframkallande ämnet kommer in i kroppen via t ex mat eller läkemedel. Antingen kan då det ursprungliga kontakteksemet flamma upp eller också fås utslag över större delar av kroppen.

Såväl icke-allergiska som allergiska eksem fordrar ibland för sin uppkomst belysning av huden med UV-ljus, t ex solljus. Sådana eksem kallas foto-toxiska eksem respektive foto-allergiska eksem.

sou 1982:31

Som ytterligare exempel pâ hudskador som kan uppkomma till följd av kemikaliepåverkan kan nämnas klorakne (en särskild sorts finnar), missfärgningar (inklusive missfärgning av hår) samt håravfall.

Även i andningsvägarnas (näsa, luftstrupe, luftrör) slemhinnor kan irriterande ämnen i flyktig eller dammande form orsaka inflammationer med sveda, snuva, torrhet i halsen, hosta och eventuellt andningsbesvär genom slemhinnesvullnad som främsta symptom. Allergiska reaktioner kan likaså utlösas och ge upphov till snuva, nysningar, Iiästäppa, hosta eller eventuellt mer uttalade andningsbesvär i form av s k yrkesbetingad astma. Förutom slemhinnesvullnad bidrar härvid sammandragningar av luftrören resulterande i ökat andningsmotstånd. De allergiska reaktionerna kan komma i omedelbar anslutning till exmen kan också vara fördröjda och uppponeringen träda först efter flera timmar. I vissa fall kan de t o m återkomma flera gånger med jämna intervall efter en enda utlösande kontakt. Problemet med den yrkesbetingade astman kompliceras inte sällan av att det kan röra sig om ämnen som också förekommer vid sidan av arbetslivet, t ex i hemmiljön.

ämnen påverkar luktsinnet vilket kan resul- Många tera i en avtrubbning av luktförmâgan. Lukten av ett ämne får därför aldrig utnyttjas som en säker varningssignal på att en viss halt i luften övereller underskrids. Den individuella variationen kan också vara betydande då det gäller lukt.

130 S()lJ 1982:31

11.5 ögonskador

Kemiska skador i ögonen kan orsakas av många ämnen. Inte bara fasta (t ex damm) eller flytande (t ex stänk) ämnen är aktuella, utan skador kan också orsakas av ämnen i gas- eller ångform. Beroende på ämnets egenskaper och daitid det varit i kontakt med ögat kan symptomen variera i svårighetsgrad från irritation med rodnad, sveda, tårflöde och svullnad till mer eller mindre allvarliga synrubbningar och skador på hornhinnan eller ögats inre delar.

Ämnenas surhetsgrad (pH) har viss betydelse för skadornas uppkomst. Kemikalier med pH under 2,5 och över 11,5 orsakar, om de inte omedelbart (inom 10- 30 sekunder) behandlas (sköljning med vatten), i regel allvarliga skador särskilt som de ofta medför senkomplikationer t ex i form av sammanväxningar mellan ögonlock och ögonglob, hornhinnesâr, hornhinneperforation 0 s V. En ärrbildning på hornhinnan, orsakad av t ex ett syrastänk, kan leda till synnedsättning eller blindhet. Synskadorna varierar från sådana som läker fullständigt utan bestående men till sådana som orsakar bestående blindhet.

Ett särskilt problem utgör de starkt alkaliska ämnena (t ex lut, osläckt kalk, ammoniak) genom att ögonskadorna långsamt kan förvärras. En skada, som till en början ter sig tämligen lindrig, kan således långsamt, under loppet av dagar, försvåras och ge upphov till hornhinnegrumling, sår och perforationer. Orsaken till detta är att de alkaliska ämnena i motsats till starka syror, ej koagulerar de äggviteämnen som bygger upp hornhinnan (därigenom bil-

S()lJ 1982:31

das en skyddsbarriär), utan långsamt tränger vidare in i hornhinnan. Omfattningen av en syraskada står däremot i regel klar redan några timmar efter det skadan skett.

Förutom surhetsgraden haräven andra faktorer såsom ämnenas förmåga att reagera med t ex hornhinnans äggviteämnen betydelse för ögonskadornas uppkomst. Då det gäller svavelsyra bidrar, förutom de sura egenskaperna, förmågan att reagera häftigt med vatten under värmeutveckling till att orsaka skador. Ämnen med förmåga att tränga igenom hornhinnan kan sprida sig inne i ögat och orsaka t ex inflammation av regnbågshinnan. Vissa ämnen kan också ge upphov till mer specifika ögonskador, ibland t 0 m utan att direkt komma in i ögat via stänk utan efter exempelvis förtäring. Metanol och vissa kvicksilverföreningar, som efter förtäkan förorsaka grava synrubbningar eller blindring het kan tjäna som exempel.

11.6 Skador i andningsvägarna

Inandning av en del ämnen kan ge upphov till skador i andningsvägarna. Irritation, luftrörskatarr, astma etc har tidigare berörts i samband med skador slemhinnor. Vissa ämnen verkar i första på hand på de övre luftvägarna (näsa, svalg), andra har sin huvudsakliga verkan i luftrören och en del, slutligen, inverkar mest på lungorna. Skadorna kan vara av lindrigare eller allvarligare slag samt kortvariga, mer långdragna eller bestående. Hökoncentrationer av starkt irriterande gaser i ga andningsvägarna kan leda till livshotande chock.

132 S()lJ 1982:31

Kvävning kan, förutom genom inflammatoriska eller allergiska slemhinnesvullnader och luftrörssammandragningar, uppkomma genom att vissa ämnen i gasform undantränger luften och hindrar tillräckligt med syre att nå lungorna. Detta är särskilt riskabelt med gaser som är tyngre än luft (ex koldioxid), och därigenom kan ansamlas i t ex botten på cisterner, i schakt eller i andra lågt liggande utrymmen. Kvävning kan också uppkomma genom att blodets syretransporterande förmåga hämnas (ex kolmonoxid). Slutligen kan kvävning också inträffa genom att en del ämnen kan förlama andningscentrum i hjärnan. Alltefter luftkoncentration och exponeringstid orsakar de kvävande gaserna trötthet, huvudvärk, yrsel, omtöckning, medvetslöshet och slutligen död. Många flyktiga ämnen har också en mer eller mindre uttalad narkosverkan, d v s de orsakar en allmän bedövning med förlust av medvetandet, utan att förgiftningssymptomen i övrigt behöver vara särskilt påfallande. Om exponeringen inte avbryts och frisk luft eller syrgas tillförs kan narkosstadiet övergå i död genom andningsoch hjärtstillestând.

Flera irriterande gaser och ångor kan orsaka lungödem (utjutning av vätska i lungorna) resulterande i mer eller mindre allvarliga andningssvårigheter. Inte sällan uppkommer lungödemet efter flera timmars fördröjning. En del ämnen kan också förorsaka

lunginflammation. benna kan sedan förvärras genom

tillstötande infektioner. Speciellt riskabla i sammanhanget är vissa petroleumprodukter, t ex fotogen och lacknafta. P g a den ytspänningsnedsättande effekten av dessa ämnen, vilken gör att de snabbt sprids till stora delar av lungorna (jfr ef-

sou 1982:31

fekten av vatten), kan redan mycket små olja på om de i flytande form kommer ner i lungmängder, orna ex i samband med kräkning efter (t aspiration vara tillräckliga för att orsaka en nedsväljning) lunginflammation (s k kemisk pneumoni).

En typ av lungskador utgör de s k pneumospeciell konioserna (“dammlunga). Inandning av framför allt vissa mineral i dammform kan orsaka en långsam i lungorna med förstoring inflammationsprocess av som ersätts med bindväv (lungfibros). lungvävnaden försämras och i svåra fall med- Andningsförmågan för lungförändringarna ett försvårat hjärtarbete. Arbetsförmågan blir starkt nedsatt och sjukdomen kan leda till döden. som komplikation uppträder inte sällan bristningar och sammanflytande hålrum i s k lungemfysem, vilka ökar lungvävnaden, genom försämrat upptag av syre andningsbesvären till blodet.

Slutligen bör än en gång erinras om att många eller dammande ämnen kan resorberas från flyktiga och till allmänförgiftning. Oflungorna ge upphov ta sker detta utan att de orsakar några mer påtagirritation eller andra skador i liga symptom på I sammanhanget bör också nämnas andningsvägarna. att ämnen som inandas fångas upp eller åtskilliga löses i det slem som finns på ytan av andningsväslemhinnor. Genom upphostningar eller genom garnas att slem från näsan dras ned i svalget, kan dessa ämnen komma att ned och följaktligen få sväljas verkningar i mag-tarmkanalen eller efter resorption ge skador i andra organ.

134 S()IJ 1982:31

11.7 Lever- och njurskador

Levern och njurarna spelar en stor roll vid avgiftning och utsöndring av skadliga ämnen som genom t ex inandning, förtäring eller komhudpenetration mit in i kroppen. I samband med avgiftningsprocesser och utsöndring sker ofta en stark anrikning av sådana ämnen i dessa organ. Koncentrationen av skadliga ämnen kan alltså bli betydligt högre här än i andra delar av kroppen vilket bidrar till att lever och njurar relativt ofta drabbas av skador. I en del fall förekommer det också att omvandlingsprodukterna av ett ämne är skadligare än ämnet självt.

De skador som kan orsakas av kemikalier i levern eller njurarna kan yttra sig på mångahanda sätt, från lindriga inflammatoriska processer och funktionsrubbningar till mer utbredda skador, förfettningar, vävnadsdöd och totalt funktionsbortfall. En total njursvikt kan t ex inträffa med helt upphörd urinbildning; ett tillstånd som snabbt kan bli livshotande.

Kroppens förmåga att kompensera för och reparera skador i lever och njurar är dock mycket stor. Speciellt då det gäller levern finns en imponerande reservkapacitet och reparationsförmåga. Detta kan å andra sidan innebära att många tidiga skador kan undgå upptäckt eller skadorna upptäcksförst på ett sent stadium då de blivit mycket omfatunüe; Även om detta för stunden inte behöver vara direkt livshotande innebär det dock att den säkerhetsmarginal som dessa organ har mot olika skador minskat och att en nytillkommande skada kan få allvarliga följder.

S()LJ1982:31

kemikalieorsakade skador i dessa organ Symptomen på mindre Som exempel kan är ofta mer eller ospecifika. illamående, trötthet, aptitlöshet, diarré, nämnas avmagring, buk- eller ryggsmärtor, gulsot, kräkningar, i urinen, blodig urin, omleverförstoring, äggvita medvetslöshet. Inte sällan kommer symptöckning och en eller ett par dagars förtomen pâ skador efter Dödsfall kan inträffa några dadröjning (latenstid). efter en allvarligare skada. gar

11.8 Skador i mag-tarmkanalen

förhållanden anses det, som tidi- Under yrkesmässiga mindre vanligt att annat än obetydligare sagt, vara kemikalier sväljs ned. Förga mängder av hanterade eller kan dock växling, missbruk självmordsförsök av relativt stora mängder. Oförinnebära förtäring i kan också medföra att mängsiktig hantering övrigt Rx att till skador, kan der, tillräckliga ge upphov Risken för nedsväljning hamw.mxii_mag-tarmkanalen. och till munhålan av damm som inandats transporterats har berörts. Då och då från näsa och luftrör tidigare genom att barn som inträffar också förgiftningsfall i ett obevakat ögonblick smavistas på arbetsplatsen kar som ter sig lockande. på något

eller som många äm- Den irriterande verkan giftverkan resulterar ofta i kräkningar nenrmr i mag-tarmkanalen av det skadliga ämoch diarré. Oresorberade mängder bort varför symptomen ofnet transporteras därigenom och bestående skador mindre ta blir snabbt övergående t ex starka eller baser vanliga. Undantag utgör syror orsaka frätskador med ärrbildningar och pervilka kan

forationer.

ämnets kemiska struktur och Beroende på det nedsvalda kan också i varierande grad en reandra förhållanden Alltefter ämnets egenskaper, vilka sorption ske.

S()IJ 1982:31

mängder det är fråga om, avgiftnings- och utsönd-

ningsmöjligheter, olika känslighet osv kan därvid en

allmänförgiftning uppkomma med skador i andra organ och vävnader.

ll.9 Skador blod och på blodbildande organ

Genom direkta skador blodet på eller de blodbildande

organen (benmärg m fl) eller indirekt, genom blockering av blodets kan vissa funktioner, ämnen orsaka

allvarliga förgiftningar. Förgiftning och eventuellt

kvävning genom koloxid har tidigare nämnts. Blodets

syretransporterande förmåga kan också hämmas av ämnen

som omvandlar det röda blodfärgämnet hämoglobin till s k methämoglobin. Genom ökat blodkroppssönderfall (hämolys), blödningar och hämmad nybildning av blodkroppar kan olika typer av blodbrist uppkomma. Vid många förgiftningar påverkas på olika sätt blodets halt av vissa t viktiga ämnen, ex kalium eller kalcium, eller dess surhetsgrad vilket (pH), ger upphov till mer eller mindre allvarliga symptom. Åtminstone ett

ämne, bensen, kan vid långvarig exponering för relativt höga halter orsaka blodcancer (leukemi).

Symptomen vid olika blodskador varierar. Som exempel kan nämnas trötthet, dålig aptit, huvudvärk, illamåen-

:ae yrsel, xuissfärgningar av och läppar slemhinnor,

hjärtklappning, förlångsammad och abnormt anddjup ning, ökad

blödningsbenägenhet, kramper, osv.

ll.lO Skador på hjärta och blodkärl.

Flera ämnen har i förmåga att, tillräckligt höga dosen påverka hjärta och blodkärl. Hjärtfrekvensen (pulsen) såväl som blodtrycket kan t ex endera öka eller minska. En kan

blodtrycksstegring vara ganska avsevärd utan

att den upplevs som något besvär medan redan ett lind-

kan medföra obehag. Förutom pulsrigt blodtrycksfall och kan symptomen i mer utblodtrycksförändringarna talade fall variera mellan huvudvärk, trötthet, illamående, kräkning, yrsel, kallsvettning, rodnad eller blekhet, frysningar, omtöckning, andningspåverkan, m m. En stark allergisk reaktion kan ibland svimning orsaka ett kraftigt blodtrycksfall med chockverkan. I fall kan chock och kollaps föregå död allvarliga genom hjärt- eller andningsstillestånd.

Försämrad till hjärtmuskeln orsakad av syretillförsel bl a koloxid (som blockerar blodets syretransporterande förmåga) kan förvärra tillståndet hos personer som lider av åderförkalkning i hjärtats kranskärl eller andra Många ämnen inom gruppen hjärtsjukdomar. klorerade kolväten har förmåga att göra hjärtmuskeln extra för stresshormonet adrenalin och känslig liknande substanser. Detta kan leda till hjärtarytmier hjärtverksamhet) och i enstaka fall (oregelbunden särskilt i samband med kraftig anhjärtstillestånd, stark upprördhet (exicitation) eller besträngning, av chocktillstånd med adrenalin och liknande handling medel. Kärlkramp, lâderförkalkning och hjärtinfarkt är andra sjukdomar i dessa organ där kemiska ämnen i vissa fall misstänks kunna bidra.

ll.ll Skador på skelett och tänder

ämnen är kända för att kunna orsaka skador på Några hårdvävnader, i första hand skelett och tänkroppens der. Urkalkningar av skelettet kan t ex ske, eventuellt med frakturer (benbrott) som följd. Defekter i form av urgröpningar i tandemaljen kan uppkomma genom frätverkan av syraångor som inandats och därefter till munhâlan. Nämnas bör också att transporterats skelettet utgör ett anrikningsorgan för en del ämnen, t ex bly (s k bensökare). Under vissa betingelser kan blyet frigöras och orsaka skador i andra organ.

138 S()LI1982:31

ll.l2 Skador på nervsystemet (hjärna, ryggmärg och övriga nerver).

För att ett ämne skall kunna påverka eller orsaka skador i hjärnan fordras i regel att det dels resorberas till blodet i tillräckliga mängder efter exempelvis inandning, förtäring eller hudkontakt, dels att det har förmåga att passera från blodet in i hjärnvävnaden Många ämnen resorberas inte, andra saknar förmåga att passera den skyddsbarriär som utgörs av blodkärlsväggen och omgivande celler i de små blodkapillärerna i hjärnan. Åtskilliga ämnen har dock förmåga att passera denna s k blodhjärnbarriär och kan därigenom utöva olika effekter och ge upphov till olika skador. Då det gäller nerver t ex i fingrar, händer, armar, fötter eller ben kan vissa ämnen utöva en direkt lokal verkan efter hudresorption, andra först sedan de resorberats till blodet.

De effekter eller skador som uppkommer beror i princip antingen på en direkt giftverkan på nervceller eller också kan de vara följden av syrebrist orsakad av t ex en hämning av blodets syretransporterande förmåga (jfr ovan). Även de direkta effekterna på nervcellerna beror många gånger på en hämmad syreomsättning. Effekterna varierar från relativt och lindriga tillfälliga funktionshämningar till allvarliga och bestående skador med celldöd och totalt funktionsbortfall, eventuellt dödsfall pga förlamning av de delar i som hjärnan styr andningsfunktionerna. Skadorna i nervsystemet kan endera komma akut i omedelbar eller relativt snar anslutning till en exponering eller också kan de ha ett mer eller mindre kroniskt förlopp. Vissa ämnen med effekter på nervsystemet uppvisar en uttalad s k fördröjd giftighet, dvs symptomen på förgiftning kommer först åtskilliga timmar eller flera efter en dagar akut exponering.

S()IJ 1982:31

Olika ämnen har en mer eller mindre uttalad förmåga att verka på olika ställen i nervsystemet. Medan ett ämne kan vissa centra i hjärnan så kan ett anangripa nat ämne angripa helt andra centra. Beroende på vilka kroppsfunktioner som är sammankopplade med respektive centra, blir förgiftningssymptomen följaktligen mycket varierande. Ofta är de mer eller mindre ospecifika varför det många gånger kan vara svårt att avgöra om orsaken är att finna i en kemisk påverkan i arbetsmiljön eller om andra faktorer ligger bakom.

Många såväl akuta som kroniska förgiftningar omfattar dock symptom som beror på effekter eller skador på nervsystemet. Som exempel på sådana symptom, vilka kan förekomma var för sig eller i olika kombinationer, kan nämnas huvudvärk, trötthet, dåsighet, aptitlöshet, illamående, yrsel, muskelsvaghet, muskeldarrningar, svårighet att samordna olika rörelser, nedsatt reaktionsförmåga, sluddrigt tal, berusning, syn- eller hörselrubbningar, omtöckning, förlamningar, kramper och medvetslöshet. I vissa fall kan bilden domineras av en narkoseffekt (allmänbedövning) utan att nâgra andra symptom behöver vara särskilt framträdande.

Lokala nervskador kan yttra sig genom symptom som t ex stickningar, myrkrypningar, värmekänsla, klåda, överkänslighet vid beröring, smärtor, känselbortfall, muskelsvaghet etc.

Ibland kan psykiska störningar med personlighets- eller beteendeförändringar uppträda. Symptomen kan variera från oro, retlighet, allmän irritation, nervositet och glömska till rena psykoser med excitation, synrubbningar, hallucinationer osv. Indikationer finns också på att långvarig exponering för vissa ämnen kan medföra mer eller mindre bestående förändringar på t ex minnes-, och ti-

inlärnings- reaktionsförmåga.Som

140 S()IJ 1982:31

digare nämnts kan störningar av detta slag dock vara betingade även av andra faktorer.

I sammanhanget kan också nämnas beroendeframkallande effekter som kan utlösas av en del ämnen. Sniffning av vissa lösningsmedel är ett känt exempel där beroendet fått formen av direkt missbruk. Ett annat exempel med industriell anknytning är den huvudvärk som orsakas av exponering för vissa sprängämnen och som kan förebyggas genom ständig tillförsel av små mängder av dessa ämnen.

11.13 Effekter på fortplantningsfunktionerna, fosterskador m m.

Endast ett fåtal ämnen, de flesta läkemedelssubstansen är idag kända eller misstänkta för att kunna vara skadliga då det gäller fortplantningen. Detta innebär dock ingalunda att inte betydligt fler ämnen skulle kunna vara verksamma. Möjligheterna att påvisa ett samband mellan denna typ av skador och exponering för ett visst ämne är dock f n mycket begränsade.

De fåtaliga indikationerna på orsakssamband, särskilt i arbetsmiljösammanhang, en av desgör presentation sa risker något spekulativ. har t ex Missbildningar förekommit sedan långt tillbaka, långt innan industrialiseringen skedde. Likaså tycks missbildningar förekomma i ungefär samma frekvens i starkt industrialiserade länder som i svagt industrialiserade länder. Faktum kvarstår dock att varje månad ett antal barn föds med missbildningar eller andra defekter, att några ämnen med säkerhet kan orsaka eller missbildningar andra fortplantningsrubbningar på människa, ett att stort antal ämnen kan orsaka fosterskador på djur under experimentella förhållanden, ämnen kan gt; många passera över från moderns blodbanor till fostrets vävnader och t 0 m anrikas där, samt att fostrets vävna-

är mer känsliga än den vuxnes för der ofta betydligt av olika ämnen. Därtill kommer, delvis bepåverkan en av fosterskador eller andra roende på ansamling effekter på enstaka arbetsplatfortplantningsstörande en ökande oro för risker av detta slag. ser,

eller skador som kan förekomma, eller i De effekter fall misstänks kunna förekomma i dessa sammanvissa från nedsatt könsdrift, impotens, menshang, varierar truationsrubbningar och försämrad befruktningsförmåga till sterilitet, missfall, fosterdöd, missbildningar forsterskador, inklusive defekter som visar och andra först en kortare eller längre tid efter födelsen. sig mannens som kvinnans funktioner kan alltså drab- Såväl vilka effekter det rör sig om är i bas. Beroende på hela känslig för påverkan. princip graviditetsperioden rena är det främst de förs- Beträffande missbildningar månaderna under som utgör den ta tre graviditeten Dessutom kan påverkan ske pâ äggkänsliga perioden. Vilket innebär att skador kan respektive sädesceller, redan före befruktningen. grundläggas

av dessa skador är förutom Då det gäller uppkomsten fåtal industriellt framställda kemikalier en rad ett andra faktorer kända eller misstänkta för att kunna vara av Som exempel kan nämnas föräldrarnas betydelse. ålder, vissa infektioner och andra sjukdomar, näringstillförsel, strålning, tidpunkten för befruktningen (äggets ålder efter ägglossningen), stress, rökning och alkohol.

Ett av alla missbildningar har uppskattats par procent i samband med läkemedel eller andra kemikalier i de allra flesta (65-70 %) har dock okänd miljön, orsak. 20-25 % anses ha en ärftlig bakgrund; den primära orsaken till skadorna på arvsmassan är emellertid i dessa fall i regel okänd.

S()lJ 1982:31

Som redan nämnts kan ett stort antal inklusiämnen, ve många som är av och naturligt ursprung som många människor dagligen kommer i kontakt med, fosterskage dor i djurförsök. Likväl finns som inget tyder på att de skulle orsaka motsvarande skador människa. på En rad olikheter finns mellan och människa försöksdjur som kan ses som till dessa skillnader i förklaring känslighet. Människan kan å andra sidan också vara känsligare än försöksdjur. Så var fallet då det gällde neurosedyn som gav upphov till mer eller mindre svåra missbildningar hos ca 8 OOO barn vars mödrar använt det som lugnande medel eller sömnmedel. I djurförsöken är det vidare att fosterskadade vanligt effekter kan påvisas först då doser tillmycket höga förts medan de ej uppträder vid doser. För lägre människans vidkommande rör det under försig praktiska hållanden i regel om doser som endast är en bråkdel av de doser som haft effekt i Värdet djurförsöken. av djurförsök för att risken för skador förutsäga på människa är därför i dessa sammanhang diskutabelt.

Fostrets snabbt växande organ och vävnader är ofta extra känsliga för påverkan av olika ämnen. Skador kan därför uppkomma redan vid doser som ej alls eller föga påverkar den gravida kvinnan. I kan sammanhanget också nämnas att vissa som naturliga omställningar sker hos den gravida kvinnan innebär möjligheter till större exponering för kemikalier än Som exemeljest. pel kan nämnas en ökad vilket innebär andningsvolym, risk för inandning av större av mängder eventuellt skadliga ämnen. Detta kan dock jämföras med förhållandena vid ökad då kroppsansträngning andningsvolymen kan öka mer. betydligt

ll.l4 Effekter på arvsmekanismerna, genetiska skador, mutationer.

Kroppens byggstenar utgörs av cellerna i vilkas kärna

143. sou 1982:31

arvsanlagen eller generna finns samlade (cellkärnan) som segment i de trådlika, mikroskopiskt iakttagbara som av kromosomerna. Generna, som i bildningar utgörs kemisk form alla de egenskaper en människa lagrar ärvt från sina föräldrar och förfäder, och som styr av alla och deras funktioner, beuppbyggnaden organ står av s k nukleinsyra (DNA). Denna i sin tur är av i huvudsak 4 olika basämnen vilkas inböruppbyggd des ordningsföljd bestämmer de egenskaper som respektive gen styr.

Arvsmassan (arvsanlagen) utgörs alltså av några få, relativt enkla kemiska substanser som i varierande i tusental till varandra i ordningsföljd kopplats form av kedjor. Förutom att lagra den genetiska långa informationen har nukleinsyran dessutom förmåga att av sig själv, en förutsättning för att en göra kopior cell skall kunna dela sig och bilda två identiska celler med samma egenskaper. Sådana celldelningar är bl a för tillväxt och reparation av slinödvändiga, tage och skador.

Under de senaste årtiondena har kunskaperna snabbt ökat om att många ämnen, åtminstone under vissa experimentella betingelser i testsystem av olika slag, kan reagera med eller på annat sätt förändra arvsanlagen (mutationer) t ex genom att ändra ordningsföljden basämnena i nukleinsyran eller påverka celldelpå I och för sig finns inget som motningsmekanismerna. att likartade genetiska effekter också skulle säger kunna ske om dessa ämnen kommer in i cellkärnorna hos människan. Endast i några få fall har dock hittills indikationer framkommit på ett samband mellan genetiska skador hos människa och exponering för kemiska produkter. Antalet undersökningar av denna typ är emellertid begränsat liksom möjligheterna att ganska göra mer noggranna och omfattande studier.

144 S()lJ 1982:31

Problemet har särskilt under senare år blivit mycket uppmärksammat, dels p g a att ett stort antal sjukdomar har en ärftlig bakgrund, dels p g a att uppkomsten av vissa fosterskador och tumörer kan vara betingade av genetiska skador. Kemikalieinducerade genetiska skador skulle alltså kunna drabba såväl i arvsanlagen könscellerna (äggceller, sädesceller) och därigenom överföras till kommande generationer, som i anlagen kroppscellerna (t ex lever-, njur- eller lungceller) och därvid orsaka eller tumörer. Ett missbildningar starkt samband tycks också råda mellan mutationsframkallande och cancerframkallande verkan.

De genetiska skadornas karaktär är ofta sådan att man under praktiska förhållanden får räkna med att det kan dröja mycket lång tid innan de kan upptäckas. Då det gäller t ex skador i könscellernas arvsanlag kan barn, barnbarn osv tänkas bli bärare av en muterad defekt gen som visar sig i form av en skada kanske först i en framtida generation. Även då det gäller genetiska skador i kroppscellerna kan det dröja lO-tals år innan dessa eventuellt visar sig i form av en tumör. Svårigheterna att efter så lång tid misstänka eller påvisa ett orsakssamband är uppenbara. Likaså är det uppenbart att argumentet att ett ämne använts i flera år utan synliga skadliga effekter inte är särskilt starkt i dessa sammanhang.

De praktiska riskaspekterna, dvs i vilken omfattning denna typ av skador verkligen kan uppkomma vid hantering av kemikalier och kemiska produkter samt konsekvenserna av detta är f n mycket dåligt kända. Orsakssambanden är bl a av nämnda skäl mycket svåra att påvisa hos människa och av flera skäl är det också mycket svårt att på grundval av resultat från olika testmetoder dra några slutsater angående riskerna för människa. Testsystemen saknar t ex ofta de avgiftnings-

sou 1982:31

människan har till sitt föroch utsöndringsmekanismer och i de försök effekter påvisats har koncentfogande eller dosen av det testade ämnet ofta vida rationen den dos som är relevant för praktiska föröverstigit hållanden. Till detta kommer reparationsmekanismer som kan reparera uppkomna skador på DNA.

F n existerar alltså inte något testsystem eller kombination av testsystem som säkert kan förutnågon om ett ämne är skadligt för människa säga genetiskt och i så fall hur skadligt det är. Om den mutagena effekten av ett ämne är stark under experimentella förhållanden kan det likväl vara lämpligt att hantera med stor försiktighet. Detta inte minst ämnet ifråga med tanke att det som tidigare nämnts för många på finns ett samband mellan mutagen effekt ämnen påvisat och cancer. En noggrannare utredning och bedömning får sedan i vad mån risken är relevant och i avgöra så fall hur ämnet skall kunna hanteras på ett betryg-

gande sätt.

ll.l5 Yrkesbetingad cancer.

Risken för att eventuellt drabbas av cancer eller nåannan av kemiska fakgon tumörsjukdom genom påverkan torer i arbetslivet har kommit att inta en alltmer framträdande i diskussionen om de kemiska hälsoplats riskerna. Detta avsnitt görs därför något mer omfattande än tidigare

avsnitt.

ll.l5.l Cancerrisken

Risken att förr eller senare insjukna i cancer utgör för människa en realitet av icke ringa idag varje mått. visar att var 4:e till var Sjukdomsstatistiken 5:e riskerar att drabbas av någon tumörsjukdom person och var 6:e avlider därav. Risken för ungefär person olika av cancer varierar mycket mellan olika typer

S()lJ 1982:31

länder och t 0 m inom olika geografiska regioner i ett land. Lungcancer är t ex 7 i gånger vanligare England än i Indien. Cancer i är 100 matstrupen gånger vanligare i vissa delar av Iran än i Sverige osv. Ändtarmscancer är i betydligt vanligare södra Sverige än i norra medan motsatsen för gäller magcancer. Lungcancerfrekvensen är ca 5 gånger så stor i storstadsområden som på landsbygden osv. Att miljön spelar en stor roll för av olika canceruppkomsten typer är uppenbart.

ll.l5.2 Vad är cancer?

Cancer är egentligen en elakartade benämning på svulster av en viss typ men har kommit att användas som benämning på elakartade svulster över huvud taget Ordet kommer från latinet och en term betyder kräfta, som ibland används istället för cancer. Den elakartade svulsten uppstår så sätt att en cell på eller en grupp celler i något organ börjar föröka ett sig på okontrollerat sätt. Cancercellerna in i tränger omgivande vävnad som förstörs. Efter en tid bildas en tumör, dvs en svulstartad som nybildning, gradvis växer i storlek. I inre t ex organ, lever, njurar eller lungor, kan den nå en ansenlig storlek och mer eller mindre sätta organets funktioner ur På hud och spel. slemhinnor kan cancern i stället förekomma i form av svårläkta sår med karakteristiskt utseende. Om blodbildande organ såsom och benmärg lymfkörtlar drabbas uppstår många gånger inga svulstbildningar utan i stället uppträder sjukliga i förändringar blodet, t ex leukemi.

Genom att svulstceller växer in i blodkärl eller lymfkärl kan de snabbt spridas i hela och kroppen sedan fastna i ett eller flera andra där organ de fortsätter att föröka sig; de till ger upphov dottersvulster eller s k metastaser.

kan förekomma i alla åldrar men är betydligt Cancer i 50-60 års ålder och därutöver än i yngre vanligare 30 års ålder är cancer sällsynt, den åldrar. Under kan dock förekomma hos ungdomar och barn. Dödlighe-

i cancer är Om den upptäcks på ett tidigt ten hög. finns emellertid åtminstone för vissa typer stadium relativt möjligheter till behandling. av cancer, goda

ll.l5.3 Hur uppkommer cancer?

om orsakerna till cancer och mekanismen Kunskaperna är ännu ofullständiga. De för dess uppkomst mycket hos människa av okänd anflesta cancerfall uppkommer vid celldelningar skulle ledning. spontana misstag kunna vara en orsak, liksom åldersbetingad försämring att sådana skador på av människans förmåga reparera DNA som tros bakom uppkomsten av ligga cancer. En stor del av alla fall av cancer, enligt anses dock vara orsakad av olika bedömningar 60-90%, faktorer i såsom radioaktiv och annan yttre miljön ämnen - förestrålning, virus samt kemiska naturligt såväl som av människan framställda. Den kommande i solljuset kan t ex vid ultravioletta strålningen inverkan till hudcancer. På förlångvarig ge upphov vet man att vissa virus kan orsaka elakartasöksdjur och även hos människa har åtminstode tumörsjukdomar tumörer visats ha virus som orsak. ne vissa godartade förekommande ämnen kan likaså Åtskilliga naturligt tumörframkallande. Några vanligt förekommande vara t ex kan under vissa betingelser bilda mögelsvampar ämnen. Sådana finns även starkt cancerframkallande en ormbunke, samt i ett påvisade i örnbräken, vanlig växter. Även i Vissa livsmedel kan föflertal andra ämnen med cancerframkallande verkan. Dessa rekomma kan endera vara av naturligt ursprung eller ämnen vid Tobak är vidare en inte bildas tillagningen. i I tobaksrök t ex okänd riskfaktor cancersammanhang. kända cancerframkallande ämnen och finns åtskilliga

S()IJ 1982:31

enligt vissa uppgifter torde 90% av alla lungcancerfall ha sin i förklaring rökning. Rökningen anses även bidra till andra former av cancer.

ll.l5.4 Kemiska cancerogener

Ett relativt stort antal kemiska ämnen naturliga såväl som av människa framställda - har visat sig kunna ge upphov till tumörer på försöksdjur och flera är också starkt misstänkta för att kunna vara cancerframkallande hos människa. I fall några föreligger också ett klart samband mellan cancer hos människa och kontakt med vissa ämnen. Arsenik, asbest, krom (vissa kromater), vissa mineraloljor, stenkolstjära, benzidin och beta-naftylamin kan tjäna som exempel. Vinylklorid, råvaran vid av framställning PVC-plast är ett annat exempel.

Förmågan att orsaka cancer varierar mycket från ämne till ämne varför man talar om starka resp svaga cancerogener. Vissa ämnen, som i inte sig själva behöver vara cancerframkallande, har också förmåga att förstärka den cancerframkallande verkan hos andra ämnen. Sådana ämnen kallas co-cancerogener.

I de fall då ett orsakssamband mellan ett visst ämne och cancer hos människan har påvisats har det nästan uteslutande rört sig om en yrkesmässig kontakt med ämnet ifråga; man talar i dessa fall om yrkesbetingad cancer. Det bör dock att påpekas den yrkesbetingade

cancern, jämförd med cancer av okänd åtanledning, minstone f n anses vara relativt sällsynt.

Hur stor roll kemiska ämnen spelar för uppkomsten av

tumörsjukdomar är osäkert. Enligt vissa uppskattningar skulle de kunna svara för upp till 90%. Detta är emellertid inte detsamma som att 90% av alla cancerfall skulle vara orsakade av industriellt framställda

S()lJ 1982:31

kemikalier. Siffrorna inrymmer nämligen bl a sådana cancerframkallande ämnen som finns i tobaksrök och kunna orsaka ca 40% av all cancer. som uppskattats i livsmedel - och därmed av- Cancerframkallande ämnen förekommande ämnen eller sådana som bilses naturligt liknande - har das vid tillagning eller uppskattats kunna vara orsak till 30-50% av all cancer. Då det ämnen i arbetslivet har den yrkesbetingade gäller cancern olika bedömareuppskattats svara för enligt mellan 0,1-5%. Därvid är dock inte medtaget beräkningar som nyligen gjorts beträffande naturprodukten asbests roll i sammanhanget. Den asbestbetingade cancern kan eventuellt, om de mest pessimistiska uppskattningarna slår in, komma att höja siffran betydligt.

spekulationer och bedömningar av detta slag kan dock i praktiken vara mindre intressanta. Väsentligt är emellertid kunskap om att vissa ämnen som kan förekonr i hem- och - en ma i arbetslivet eller fritidsmiljön del andra okända - eventuellt kan orsaka eller kända, bidraga till uppkomst av cancer. Väsentligt är också kunskaper om villkoren för att detta skall ske samt om möjligheterna att spåra dessa ämnen och skydda sig mot dem. Betydelsen av den mängd man kan få i sig av ett eventuellt Cancerframkallande ämne, den tid man utsätts för det, samverkande effekter mellan olika ämnen, kroppens försvarsmekanismer, värdet av djurförsök och andra tester, individuellt olika känslighet m m är således faktorer som måste tas med i en.bedömningav den reella risken. En sammanvägning av dessa faktorer får avgöra om ett ämne skall betraktas som cancerfranr kallande för människa, om det skall betraktas som en stark eller svag cancerogen samt vilka hanteringsoch skyddsåtgärder som måste vidtagas.

1l.l5.5 Cancer - en lånqtidseffekt

Från djurexperiment och från erfarenheter av yrkesbetingad cancer vet man att de effekter som orsakar

S()IJ 1982:31

cancer har ett långsamt fortskridande förlopp.Cancern kan därför uppträda lång tid efter den första kontakten med ett cancerframkallande ämne och t 0 m mycket lång tid efter det att kontakten med ämnet helt upphört. Den tid det tar från det att en individ utsatts för ett cancerframkallande ämne till av en uppkomsten tumör kallas latenstid. Hos människa kan denna vara mycket lång, den kan röra sig om 10-40 år. Då tumören upptäcks kan alltså orsaken tillbaka i ligga långt tiden vilket gör att man endast i kan undantagsfall spåra den. Det finns t 0 m exempel att latenstiden på kan vara längre än människans ålder, i dessa fall har kontakten med det cancerframkallande ämnet skett redan under fosterstadiet.

Karaktäristiska drag för den yrkesbetingade cancern är att den i allmänhet kommer först efter många års ständig kontakt med det cancerogena ämnet. Eventuellt uppträder den först flera år efter det att vederbörande slutat arbeta med ämnet eller arbeifråga bytt te och sedan arbetat med andra vilket som ämnen, redan nämnts avsevärt försvårar eller omöjliggör uppspârandet av orsaken. Den yrkesbetingade cancern uppträder också ofta vid åldrar än vad tidigare cancer i allmänhet gör. Det senare beror bl a på latenstiden och den ålder vid vilken vederbörandes kontakt med det cancerogena ämnet påbörjades.

ll.l5.6 Dos effekt

Den mängd av ett cancerframkallande ämne som en person utsatts för och framför allt den totala mängd som han utsatts för under hela den tid han varit i kontakt med ämnet är av stor betydelse för om och när en cancersvulst skall Ju mindre den totala uppkomma. dosen varit desto längre är i latenstiden. princip Om de enskilda doserna är små blir latillräckligt tenstiden så lång att vederbörande avlider av natur-

eller andra orsaker innan tumören hinner liga skäl totalt dosen för att en uppkomma. Den erforderliga kan dock vara något mindre om tumör skall uppkomma tillförts som ett stort antal relativt ämnet ifråga än om det tillförts som en enda stor dos små doser som ett mindre antal relativt stora doser eller (s k förstärkningseffekt).

förhållandena vid arbete med cancer- De praktiska kända eller okända, blir följaktframkallande ämnen, för risken att drabbas av cancer. ligen avgörande Ämnets såsom om det är fast eller flytanegenskaper, dammande osv, vilka är avgörande för om de, flyktigt, man kommer i kontakt med ämnet, får och hur mycket av såsom slutna provid sidan lämpliga skyddsåtgärder och ventilation stor betydelse. cesser, skyddskläder

ll.l5.7 Individuell variation

med cancerframkallande ämnen är det i Vid djurförsök så att trots exakt lika dosering av det allmänhet ämnet till alla djur så drabbas cancerframkallande ett visst antal. En del djur får inga tumörer endast den tid försöket en individuell variatiunder pågår; alltså. Liknande förhållanden kan vi se on föreligger cancer; trots att konnär det gäller yrkesbetingad med det cancerframkallande ämnet kan uppskattakten lika så drabbas ofta endast enstaka tas till ungefär Även andra iakttagelser gör att man kan personer. att det hos människan liksom hos djuren finns förmoda variation då det risken att en individuell gäller drabbas av cancer.

-152

ll.l5.8 Tröskeldos?

En mycket viktig då det fråga gäller cancer orsakad av kemikalier är om det finns minsta någon mängd (s k tröskeldos, jfr tidigare) man kan få i sig utan att det innebär någon risk. Beträffande korttidseffekter, t ex akut har förgiftning, tidigare nämnts att flertalet ämnen tolereras under en viss mängd eller dos. Flera faktorer talar för att det även då det gäller kemikalieorsakad cancer åtminstone för praktiska förhållanden, finns sådana tröskeldoser men att det för närvarande är att säkert omöjligt fastställa deras storlek. har också Tidigare nämnts att man i dessa sammanhang kan tala möjligen om acceptabla doser hellre än om tröskeldoser. Risken för oförutsedda effekter genom samverkande faktorer av olika slag gör dock att man måste bedöma vad som är en acceptabel dos med stor försiktighet.

12_ PRAKTISK RISKANALYS

Begreppet risk kan i sammanhanget definieras som sannolikheten för att ett ämnes eller egenskaper förmåga att orsaka kemiska skador skall komma till uttryck under vissa exponeringsförhållanden. Risken är således en funktion av såväl ämnets toxicitet som människans kontakt med detsamma!

Risk = toxicitet X exponering

Ett ämne med i och för toxicitet kan sig hög således i praktiken innebära en risk om t ex dess låg bered-

s01J19s231

ningsform innebär små möjligheter till exponering i betydelsefulla mängder. Omvänt kan ett ämne med låg toxicitet vid t ex långvarig eller kraftig exponering innebära en hög risk. Den egentliga risken med ett och samma ämne kan följaktligen vara mycket varierande alltefter omständigheterna, det sätt på vilket ämnet hanteras, möjligheterna till skyddsåtgärder osv.

En riskmalys i mer generell betydelse, inte minst av det slag som ligger till grund för bedömning av om ett ämne skall klasificeras som hälso- och miljöfarlig vara eller ej, prioriterar i regel starkt ämnets

egenskaper dvs dess toxicitet och andra egenskaper

som ger det en skadebringande potential. Lagen om hälso- och miljöfarliga varor säger bl a att bedömningen av en varas hälsofarlighet skall ske med hänsyn tagen till dess (avsedda) hantering. Det säger sig självt att detaljerna i hanteringen av en viss vara ofta är mer eller mindre omöjliga att kartlägga eller förutse, inte minst mot bakgrund av att hanteringsbegreppet lagmässigt fått en mycket bred definition (tillverkning, bearbetning, behandling, förpackning, förvaring, transport, användning, omhändertagande, destruktion, konvertering, saluförande, över-

låtelse eller därmed jämförliga förfaranden)% Det är

därför svårt att vid en allmän riskanalys låta den avsedda hanteringen få en dominerande betydelse. Vissa generella hanteringsparametrar kan dock ofta utnyttjas. Med tanke t ex på akuttoxiciteten föreligger således inte sällan en stor skillnad i risk om ett ämne hanteras i fast eller flytande form. Ett och samma ämne kan också förekomma i olika beredningsformer eller koncentrationer vilket likaså kan berättiga olika värderingar i respektive fall.

En praktisk riskanalys innehåller 3 huvudmoment; riskidentifiering, riskbedömning och riskevaluering. 1 sFs 1973 329, 2 §

Riskidentifieringen avser att utröna ämnets potentiella förmåga att orsaka skada, dvs dess toxicitet. Riskbedömningen är en kvantitativ bedömning av den reella risken för människa. Ofta är den förenad med en rad svårigheter som berör främst tolkning av resultat från djurförsök eller epidemiologiska studier samt tillämpbarheten av resultat från djurförsök på människa. Olika exponeringsförhållanden, olika metabolismförhâllanden osv kan lätt ge upphov till betydelsefulla felbedömningar. Vid riskbedömningen spelar också möjligheterna till förebyggande åtgärder, skyddsutrustning, konsekvenserna av inträffade skador, möjligheterna till behandling av skador m m även en viss roll. Ofta kan det vara svårt att i mer precisa termer kvantifiera risken. Inte sällan får man initialt nöja sig med att beskriva risken som styrkt, trolig eller misstänkt. Vet ej är därtill ofta ett säkrare alternativ än att framhålla en absolut riskfrihet. Riskevalueringen (riskvärderingen), slutligen, avser att bedöma om den identifierade och kvantifierade risken kan accepteras eller ej. Inte sällan är även detta en svår uppgift, särskilt som, förutom rent vetenskapliga bedömningar, även sociala och politiska värderingar kan bli aktuella. Inte minst viktigt vid riskevalueringen är det också att försöka ge perspektiv på ett ämnes riskprofil, dvs sätta den i relation till en rad andra eller icke accepterade accepterade risker. De praktiska förhållandena vid ämnets hantering får här också stor betydelse.

Den beskrivna tre-stegsprocessen tillåter inte ett generellt tillvägagångssätt, utan varje ämne måste i regel bedömas för sig. Riskanalysen är därtill alltid mer eller mindre approximativ och baserad på tillgänglig information och gängse bedömning av denna Allt efter som ny information tillkommer eller bedömningsnormerna ändras kan det bli aktuellt med en om-

värdering i syfte att förbättra den tidigare värderingen.

Ett särskilt problem utgör riskanalys av sammansatta I princip kan man skilja mellan två huvudprodukter. metoder. Den ena är att genomföra ett helt batteri av biologiska tester m m på den sammansatta produkten. Nackdelarna med denna metod är framför allt ett tidskrävande testprogram, mycket höga kostnader, samt att resultaten endast är giltiga för exakt samma produkt. Metoden kan således inte användas om ämnen med naturlig variation ingår i produkten eller om produktutkan beräknas ske efter de biologiska vecklingsarbete testernas igångsättning.

Den andra huvudmetoden är att genomföra en riskanalys varje enskild substans eller enskilt ämne för sig på och därefter sammanväga resultaten på blandprodukten. Metoden är relativt snabb och billig och kan vanligen täcka in variationer hos naturliga råvaror och kan relativt enkelt kompletteras vid produktutveckling. Man får en god överblick av substansernas och blandkemi och riskbild och vilka åtgärder som produktens måste sättas in. I allmänhet leder också bedömningar gjorda med utgångspunkt från kunskap om de enskilda från säkerhetssynpunkt till helt korrekkomponenterna ta slutsatser. Det finns emellertid fall då de enskilda komponenterna på olika sätt kan påverka varandras, och därmed hela beredningens, toxicitet. Sådan s k interaktion kan dessutom förekomma mellan tvâ ämnen efter det att de kommit in i kroppen, samtidigt eller med ett visst intervall. Såväl försvagande (antagonistiska) som förstärkande (synercistiska, effekter kan därvid uppkomma. Såvitt potentierande) känt är dock mer betydande interaktionseffekter av detta slag relativt sällsynta i arbetsmiljön.

S()lJ 1982:31

En riskanalys kan vara retrospektiv varvid den grundar sig på det förhållandet att människan redan under längre eller kortare tid varit exponerad för ämnet ifråga. Fallbeskrivningar av inträffade förgiftningar och epidemiologiska studier är därvid bitar då viktiga ämnets riskprofil byggs upp. Givetvis kompletteras också analysen med information om ämnets kemiska och fysikaliska egenskaper, resultat från djurförsök och liknande. Kraven växer sig emellertid allt starkare på att riskanalyser skall kunna göras prospektivt, dvs innan människan riskerar att komma i kontakt med ämnet ifråga. Kemisk struktur, kemisk-fysikaliska egenskaper samt biologiska testmetoder är byggstenar som används för att bygga upp en riskprofiL prospektiv

13 KEMISK STRUKTUR

Kunskapom ett ämnes kemiska struktur och om dess kemiska och fysikaliska egenskaper, kan ofta en finge gervisning om att vissa risker kan föreligga. Förekomsten av t ex en nitrosogrupp i en molekyl kan peka på en cancerrisk medan förekomsten av en isocyanatgrupp antyder möjligheten av en allergirisk. Likaså är det inte svårt att föreställa sig att en stark syra eller lut också kan ha frätande inverkan på hud och slemhinnor. Oftast är det dock omöjligt att enbart med utgångspunkt från ett ämnes struktur dra nâgra säkra slutsatser om dess biologiska aktivitet/toxicitet. Mycket små skillnader i den kemiska strukturen mellan två eljest mycket lika föreningar eller t o m isomeriförhållanden hos ett och samma ämne kan leda till markanta skillnader i toxicitet.

14 FYSIKALISKA DATA. BIOLOGISKA FÖRSÖK,TESTNING.

vid en är uppgifter om t ex Av intresse riskanalys

flyktighet (relativ avdunstningshastighet)

ångtryck mättnadskoncentration dammningsbenägenhet löslighet molekylvikt dissociationskonstant partikelstorlek OSV.

om t ex har betydelse för att be- Kunskap flyktighet risken för att ämnet skall kunna inandas. Detsanr döma ma gäller dammningsbenägenhet och partikelstorlek. har bl a betydelse för att Uppgifter om lösligheten bedöma och möjligheterna att avlägsexponeringsrisken t ex hud- eller Dessutom kan de lämna na ögonstänk. som sannolikheten för anrikning i information belyser kroppen. Likaså ger dissociationskonstanten vägledför av ett ämnes resorption. Då det

ning bedömning

t ex en sekundär amin kan den dessutom ge viss gäller för bedömning av aminens nitroserbarhet vägledning till en känd eller cancerogen nitrosamin. potentiellt

För att kunna förutsäga risker med någon större grad av säkerhet måste man i allmänhet använda sig av metoder för att mäta och bedöma djurexperimentella olika ämnens skadebringande förmåga. S k alternativa metoder till i vilka man använder t ex djurförsöken, bakterier eller vävnadskulturer, tilldrar sig en och användning. Detta inte minst ökande uppmärksamhet då det om cancerogenicitet. Konventiogäller frågan nell metodik är här nämligen mycket djurexperimentell kostnadskrävande medan de alternativa metoderna blir minst med tanke på möjlighebetydligt billigare.Inte

terna att extrapolera försöksresultat till relevans för människa så står dock djurexperimentella metoder med användning av intakta i djur alltjämt centrum för toxicitetsbedömningar av dessa slag.

Konventionell djurexperimentell metodik står också i centrum för de administrativa och legala testningskrav som finns eller håller att i olika på byggas upp länder. I Sverige ställer t ex socialstyrelsen ganska långtgående krav på resultat från djurförsök i samband med av läkemedel liksom registrering produktkontrollnåmnden vid registrering av ett bekämpningsmedel. Vissa krav ställes också av Livsmedelsverket vid godkännande av en livsmedelstillsats. Då det gäller 4 s k hälsofarliga varor i övrigt pågår såväl internationellt som nationellt en intensiv verksamhet med att ta fram riktlinjer och krav för testning av kemikalier och där djurförsök en dominerande spelar roll.

Som exempel kan nämnas de teststandards som håller på att utarbetas av amerikanska Environmental Protection Agency till följd av den nya lagstiftningen inom detta område, Toxic Substances Control Act, arbetet inom OECDs s k Chemicals Testing Programme, EGs krav på testning till följd av det nyligen antagna direktivet om notifiering av nya substanser och slutligen det pågående arbetet i Sverige med ett nytt märkningssystem för hälso- och miljöfarliga varor vid Statens Naturvårdsverk/Produktkontrollbyrån.

Lagen om hälso- och miljöfarliga varor (LHMV) ålägger tillverkare och importörer av sådana varor att ggg: grant undersöka dessas sammansättning och egenskaper från hälsoskyddssynpunkt. LHMV ger dock ingen ledning beträffande vad som ligger inom ramen för en noggrann undersökning. Ej heller har det hittills funnits några av myndigheterna utfärdade tillämpningsbestämmelser

med riktlinjer för vilka åtgärder och undersökningar som bör ligga till grund för bedömning av en varas hälsofarlighet eller miljöfarlighet.

De toxiska effekter och riskaspekter som kan vara aktuella vid en riskvärdering kan schematiskt åskådliggöras genom nedanstående indelning:

Toxiska effekter 1

V I

Allmänna Speciella 1. Mutagena ; 2. Cancerogena

r“_*-J*-*-1 3. Reproduktionsstörandet

Akuta Kroniska 4. Sensibiliserande

l

_ _ 5. Immunosuppressiva - (humulativa) 1 41 I Lokala Systemiska Lokala+Systemiska

X

l. Frätande 2. Irriterande

För att någorlunda ge en uppfattning om vad en mer omfattande toxikologisk undersökning i praktiken kan innebära, har följande sammanställning medtagits:

I. Akut Toxicitet (engångsdos) A. LDSO-bestämning (observation i 7 dagar) l. Två arter (varav den ena ej är gnagare) 2. Två tillförselsätt (ett svarande mot den praktiska användningen) B. Lokal verkan på hud (kanin) om risk för hudkontakt föreligger. C. Ögonirritation (kanin) D. Sensibiliseringstest (marsvin)

S()IJ 1982:31

II. Toxicitet vid upprepad tillförsel (daglig dosering) A. - 3 månader av Varaktighet l/2 (1/10 medellivslängden) Två arter Tre dosnivåer och kontrollgrupp Tillförselsätt i överensstämmelse med möjlig exponering av människa Värdering av djurens hälsotillstånd

i

l. Veckovis viktkontroll i

2. Veckovis fullständig klinisk undersökning 3. Blod-biokemi, urinundersökningar, hämatologi m m

Alla djur underkastas fullständig obduktion

och histologisk undersökning av samtliga organsystem.

III. Kronisk toxicitet (daglig dosering) A. - l - 10 Varaktighet l/2 år (alltefter djurslag) - Djurarter Utväljs på basen av resultaten av de tidigare försöken, farmako-dynamisk undersökning på olika djurarter och eventuella undersökningar på människa. Alternativt två djurarter varav den ena ej är gnagare. Två dosnivåer och en kontrollgrupp Tillförselväg i överensstämmelse med möjlig exponering av människa. Värdering av försöksdjurens hälsotillstånd l. Veckovis viktkontroll 2. Veckovis fullständig klinisk undersöhung 3. Blod-biokemi, urinundersökning, hämatologi och funktionsprövningar på alla

djuren var sjätte månad samt på alla. sjuka och icke normala djur. F. Alla djur underkastas fullständig obduktion och histologisk undersökning av samtliga organsystem

IV. Specialundersökningar A. Studier av resorption, matabolism och utsöndring B. Interaktion (potentiering,synergism etc) C. Effekter på reproduktion och fertilitet D. Fostermissbildande (teratogena) eller fostertoxiska effekter E. Cancerframkallande (cancerogena) effekter F. Genetiska effekter (kromosomaberrationer, mutationer m m) G. Beteenderubbningar H. Komparativa metabolismstudier med människa I. Speciella neurotoxiska effekter J. Vissa effekter, såsom huvudvärk, yrsel, illamående, trötthet osv, är mycket svåra att påvisa i regelrätta djurförsök; obser- Vationer av exponerade personer, epidemiologiska undersökningar, undersökningar på frivilliga försökspersoner etc är nödvändiga i sådana fall. Hit kan även räknas bestämning av lukttröskel och evaluering av effekter av lukt.

För de olika undersökningarna, särskilt specialundersökningarna, finns sedan ett mer eller mindre komplicerat testprogram med olika typer

av metodik. Uppenbart är att varje kemikalie

eller Varje kemisk inte rutinmässigt

produkt

162 S()IJ 1982:31

kan genomgå ett sådant testschema. be- Något generellt hov av detta finns ej heller. var man svårigheterna skall dra gränsen för att anse ha sig uppfyllt produktkontrollagens krav på noggrann undersökning är däremot uppenbara. Ur praktisk synvinkel är det också som tidigare nämnts att ett omöjligt göra upp testschema som rutinmässigt den informager nödvändiga tion som behövs för att evaluera alla kemiska produkter. Varje produkt måste bedömas mer eller mindre individuellt och olika tester i olika fall. utnyttjas

I det tidigare nämnda OECDs Chemicals Pro- Testing gramme har man nyligen föreslagit ett s k Minimum Pre-marketing Set of Data”. Detta innehåller vissa minimikrav på förhandstestning av nya kemikalier innan de får marknadsföras och är av nästan identiskt samma slag som de krav som finns i ett motsvarande system inom EG-länderna. Hed tanke på Sveriges medlemskap och andra engagemang i OECD kan det vara av intresse att i sammanhanget nämna de minimitesterna föreslagna vad beträffar toxicitetsdata:

I. Akut toxicitet

Akut oral toxicitet Akut dermal toxicitet Akut inhalationstoxicitet Hudirritation Hudsensibilisering ögonirritation

II. Toxicitet vid upprepad tillförsel

14 - 28 dagar

III. Mutagenicitetsdata.

Användningen av försöksdjur för testning av olika ämnen i avsikt att risker för människa förutspå ellen omvänt, förutsäga graden av säkerhet,förutsätter att

som erhålles i djurförsöken är represende resultat tativa eller annat sätt tillämpbara på människa. på För vissa ämnen är människans och försöksdjurens reaklikartade eller identiska. För andra tioner tämligen ämnen kan emellertid avvikelserna vara stora. Följfinns här goda möjligheter till feltolkningaktligen ar och som högst betänkligt kan ävenfelbedömningar Risker kan såväl överskattas tyra en säkerhetsprognos. som underskattas. Det därför att vid all djurgäller riskbedömning så långt som testning och efterföljande ta till de felkällor som kan förekomma. möjligt hänsyn Ett kan ge perspektiv på dessa problem: par exempel

18.1 Ex l LD50-värdet

LD50-värdet kan variera mycket påtagligt beroende på eller t ex vilken råttras som använts. vilken djurart Förutom sådana variationer, som är genetiskt betingakan också stora variationer förekomma beroende de, hur testerna utförts, olika miljöfaktorer etc. på Nedanstående belyser dessa förhållanden: fig

Biologisk variation LD50

Variation till Faktor upp

Olika art 10 ggr eller mer (100 ggr) Olika ras eller stam 10 ggr eller mer (100 ggr) Olika laboratorier (samma eller olika råttstammar) 8 ggr 10 eller mer (lOOOggñ

Temperatur (20-30°C) ggr

Ålder 10 ggr eller mer (loooggñ Stress (bl a isolering) 50 ggr Foder (proteinhalt 9-3,5%) 20 ggr

faktorer som kan påverka LD50 är djurens Ytterligare kön, hälsotillstånd, tarmflorans sammansättning, av testad substans, koncentration av testad volym

substans, djurens näringstillstånd, bäddmaterial, luftfuktighet, ljusförhållanden, årstid m m.

Mot bakgrund av dessa det uppgifter säger sig självt att det lätt kan uppstå t o m vid den problem enklaste tillämpning av LDSO. Vid av ett klassificering ämne som gift alternativt vådligt ämne föreslås gränsen bl a gå vid LD5O oralt råtta 200 på mg/kg kroppsvikt. (Produktkontrollnämndens märkningsprojekt 1980). Vid klassificering av t ex substansen Binapakryl finns åtminstone 5 olika LDSO-bestämningar gjorda:

Lab LD5O oralt råtta

wpwNr-I

H U1 O

Enbart baserat på LD5O hänför således 3 av de laboratorier sm testat substansen densamma till gift (LDSO 5 200 nedan två hänför den till vådligt ämne. För att vara på den säkra sidan kan man givetvis hävda att det lägsta LD50-värdet bör vara vägledande. Detta hindrar emellertid inte att en tillverkare i litteraturen kanske bara funnit uppgifter från laboratorium nr 1 och alltså klassificerar substansen som gift, medan en annan tillverkare andast funnit uppgifterna från laboratorierna 4 och 5, och följaktligen klassificerar substansen som vådligt ämne!

18.2 Ex 2 Teratogen (fostermissbildande) dos av thalidmodid (Neurosedyn).

Thalidomid, använd som lugnande medel eller som sömnmedel, orsakade i början av 1960-talet mer eller mindre grava fosterskador hos 8000 kvinnor. drygt Åtskilliga gånger har frågan ställts om dessa skador

sou 1982:31

kunnat undvikas om preparatet testats i teratogenförsök Den biologiska variationen är i detta på djur. fall emellertid vilket framgår av nehögst påtaglig, danstående tabell. Uppenbarligen är det ganska tveksamt huruvida även en ganska omfattande djurtestning skulle ha föranlett att thalidomid aldrig lanserats som läkemedel.

Teratogen dos av thalidomid (Neurosedyn)l

Art Teratogen dos (mg_kg, peroä - Människa 0,5 1,0 Kanin; New Zealand, vit 30 - 50 Kanin; New Zealand, ingen effekt silvergrå Katt 500 alt ingen effekt vissa stammar 4000 alt ingen effekt Råtta, Råtta, vissa stammar 50

18.3 Ex 3 Cancerincidens

Induktionen av tumörer i ett lângtidsförsök kan vara varierande beroende på art, ras eller stam. mycket Nedanstående tabell kan tjäna som illustration och visar incidensen av cancer hos möss respektive råttor som under en längre tid peroralt (dvs via munnen) tillförts stora doser av trikloretylen alternativt perkloretylen.

Cancerinduktion av tri- och perkloretylen

Råtta han - hon

lse t ex B Källén,Läkemedelsframkallades teratogen,

Opuscula Medica, Suppl V 1967

166 S()[J 1982:31

Stora doser av resp ämne har således förmåga att or-

saka eller bidra till uppkomst av cancer hos möss men till synes ej hos råtta. Extrapolering av resul-

taten att tillämpas på människa innebär följakt-

för

ligen ett problem. Är musen eller råttan representativ för förhållandena hos människa?

Liknande funderingar framskymtar då man betraktar re-

sultaten från cancertestning på 3 råttstammar av ämnet 7,12-dimetylbenzanthracen (DMBA):

Bröstcancerinduktion av DMBA (engångsdos per os)

Ras Incidens

Spraque-Dawley 100% Long-Evans 16% Marshall 0%

15 OLIKA KROPPSSTORLEK

Olika skillnader i kroppsstorlek får också till följd att substanser kan omsättas olika snabbt hos olika arter. Såvida inte en selektiv toxicitet föreligger av mer specifika orsaker kan således t ex olika metabolismhastighet resultera i relativt stora skillnader i toxicitet. Empiriskt har man även funnit att åtskilliga substanser omsätts mer i proportion till dos per enhet kroppsyta än till dos enhet per kroppsvikt. Mot bakgrund av detta kan det ofta vara nödvändigt att korrigera t ex från toxicitetsuppqifter djurförsök om de skall bli någorlunda relevanta för människa. För att t ex approximativt uppskatta akuttoxiciteten (LD50) för människa (70 kg) av en substans, som ej metaboliseras, och vars LD50-värde bestämts i ett försök med råtta (0,3 beräknas kg),

mot av dos per enhet korrektionsfaktorn bakgrund på följande sätt: kroppsyta

Kroppsytan = konstant V viktenz

3 3

9,1 0,32 12,3 702 = 4,5

0,3 70

är i detta fallet 4,5 känsligare än Människan ggr vilket innebär att LD50-värdet från råtta bör råttan med en faktor 4,5 för att ge den ekvivalendivideras ta dosen för människa.

kan om substansen metaboli- Liknande beräkningar göras seras varvid människan blir några gånger känsligare råtta om metabolismen (snabbare hos råtta) innebär än medan hon blir nâgra gånger mindre känsen avgiftning om metabolismen innebär en förhöjd toxicitet. lig

16 ANDRA FAKTORER

illustrerar den s k biologiska va- De nämnda exemplen riationens betydelse i samband med riskanalysen. faktorer kan resultaten av en risk- Även andra påverka kan nämnas bristande kontroll av analys. Som exempel en substans identitet och/eller renhet. Men än en har det således visat sig omöjligt att reprodugång resultaten från ett tidigare försök, av allt att cera döma beroende att de testade substanserna ej varit på identiska. Substansernas renhet kan också vara högst varierade; i en försöksserie med 2-acetylaminofluoren varierade testsubstansens renhet mellan 1,7 (2-AAF) och 99,6%!

17 BIOSTATISTIK

Vid utvärdering av försök biologiska erfordras ofta en statistisk analys av resultaten. Lika viktigt som det därvid är att undvika en felaktigt tillämpad statistik, lika viktigt är det att undvika en övertro

på statistikens beviskraft. Den statistiska bearbet-

ningen av försöksresultaten avser att belysa sannolikheten för ett samband, eller, sannolikheten för att en observerad skillnad mellan t ex testdjur och kontrolldjur ej är slumpmässigt betingad.

Antalet djur i ett försök har t ex stor betydelse. För att med tillräckligt god signifikans (P = 0,05, vilket innebär mindre än 5 % chans att en observerad skillnad mellan t ex testdjur och kontrolldjur beror på slumpen) avgöra att en viss effekt som ses hos t ex 12 % av testdjuren, men ej alls hos kontrolldjuren, inte bara är slumpmässigt fördelad till de förra behövs i respektive 50 djur. grupp

Om frekvensen är lägre eller, vilket är vanligt, observerade effekter ocksâ förekommer spontant hos kontrolldjuren, kan betydligt fler djur behövas. För att med god signifikans påvisa en effekt som förekommer i en frekvens av l:l00 behövs således cza 500 djur i resp grupp och för att påvisa en effekt som förekommer i en frekvens av 1:10 000 skulle erfordras grupper med 50 000 djur. Vid låga inte minst såexponeringar, dana som är av praktiskt, yrkeshygieniskt är intresse, ofta frekvensen av vissa skador i storleksordningen 1:100 - l:l0O0 eller Det lägre. säger sig självt att biologiska tester på t ex råtta, med sådana doser och tillräckligt antal djur av praktiska och ekonomiska skäl normalt ej går att utföra. Som ett alternativ får man i stället med ett mindre antal djur kvalitativt försöka påvisa om en substans kan ge upphov till

vissa effekter att exponera djuren för betydgenom doser eller koncentrationer än de som mänligt högre under förhållanden normalt kan utsätniskan praktiska för. I och med att så höga doser tillföres djuren tas introduceras emellertid en rad nya tolkningsproblem, som framför allt hänger samman med de begränsningar i att på olika sätt oskadsom finns djurens förmåga främmande ämnen eller minska deras skadliga liggöra Inte minst då det gäller lângtidsförsök verkningar. att studera eventuell cancerogen aktivitet hos för ämne kan av detta slag i betyett tolkningsproblem dande grad en riskbedömning.

försvåra

illustrerar ett urval av de prob- De anförda exemplen i samband med testning av olika lem som kan uppkomma i för att bestämma risker alternaämnen djurförsök säkerhet vid människans hantering av ämnena tivt finns här många svårigheter som ifråga. Uppenbarligen och därmed säkerheten. Briskan äventyra bedömningen om dessa svårigheter och om den osäkertande kunskap ofta kan lätt leda till att inforhet som föreligger om ett ämnes toxicitet misstolkas och tillämmation ett sätt. Såväl kvalitativa som pas på felaktigt skillnader föreligger ofta mellan människvantitativa beträffande sättet att reagera vid tillka och djur av ett visst ämne. Å andra sidan är likheterna försel och det finns talrika exempel på hur olika ofta stora och människa lika. Likheten får djurarter reagerar dock antas som något givet utan dess existens aldrig måste sökas på olika vägar.

framstår djurförsöken som nödvändiga Rätt utnyttjade att vi f n över huvud skall kunna göra föreför taget med någorlunda grad av tillförbyggande riskanalyser

litlighet.

om felkällorna kan många misstag undvi- Genom kunskap testmetoder eller kanske snarare förkas. Förbättrade

S()IJ 1982:31

bättrade möjligheter att rätt utvärdera resultaten och tillämpa dem på människa kan förväntas den genom forskning och utveckling som pågår världen över. Standardisering av metoder, internationell harmonisering och anpassning av till s k testningsverksamhet good laboratory practice är likaså viktiga bitar för ökad säkerhet.

18 MATEMATISKA MODELLER

Ett icke ringa intresse har ägnats åt möjligheterna att göra riskanalyser med av olika hjälp matematiska beräkningar. Olika ekvationer har uppställts med vilka man, genom att utnyttja vissa kända fysikaliska, kemiska eller strukturegenskaper hos den aktuella substansen, försöker beräkna t ex akut toxicitet eller bioackumulation. Rent generellt förefaller dock dessa metoder, i varje fall tills vidare, inte tillräckge ligt god korrelation till konventionell biologisk testning, för att kunna utnyttjas med någon större grad av säkerhet. Vissa undantag finns, t ex då det gäller att jämföra ämnen i en homolog serie i vilken vissa kalibreringspunkter till kända effekter föreligger.

En annan typ av matematiska som beräkningar, framför allt utnyttjas för kvantitativa av bedömningar risken för cancerinduktion, innebär

lågdos-extrapoleringar

av en dos-responskurva från ett högdos-försök. Avsikten är härvid, att med utgångspunkt från en känd tumörincidens vid en viss dosnivâ, beräkna den dos som ger en acceptabel incidens eller t risk, ex l:lOOO 000. Några olika metoder förekommer vilkas resultat dock starkt avviker från varandra.

Som exempel kan kortfattat beskrivas den s k one-hit linear dose-response model, vilken är den metod som beräknar den största risken. Dos-responskurvans lut-

då en funktion av den dos,

ning, uttryckt som//x\.blir

hos testdjüren Samt tü

som ger en tumörincidens Pt dl

mörincidens hos kontrolldjuren enligt följande: PC

= ln

/\ l (l-Pt)/(l-Pc)

dl

korrektion med en faktor som framräknas på ba- Efter av skillnad i (jfr 15, ovan melsen kroppsstorlek lan och människa, kan risken för mänförsöksdjuren

som;\d2.

niska vid en viss dos uttryckas

d2

denna av beräkningar kan I vilken utsträckning typ är ännu svårt att säga. De baseanses tillförlitliga rar sig på förutsättningen att dos-responskurvan går dvs att i varje exponering för en genom O, princip substans innebär en viss risk för tumörcancerogen induktion samt att sannolikheten för tumörindukpå vid dosnivåer ökar linjärt med ökande dos. tion låga Det hela förutsätter också att några tröskeldoser som ännu är oklart samt att beinte existerar, något artskillnader beträffande t ex metabolisk tydelsefulla av en substans inte föreaktivering procancerogen

ligger.

19 KORTTIDSTESTER

Framför allt då det att bedöma risken för gäller används som alternativ till de såcancerinduktion, tids- som kostnadskrävande långtidstesterna av väl konventionell olika s k korttidstester. Dessa typ i första hand på den testade substansens grundar sig eventuella att orsaka mutationer hos testorförmåga Mot av den relativt goda korreganismerna. bakgrund lation som finns mellan genotoxicitet och canceroge-

S()lJ 1982:31

nicitet kan sedan vissa bedömningar göras beträffande risken för cancerinduktion. Såväl då det de gäller konventionella långtidstesterna som korttidstesterna bör framhållas att vad man i första hand försöker belysa är den testade substansens potentiella förmåga att inducera cancer, dvs dess eventuella egenskaper att under vissa orsaka cancer. Den omständigheter egentliga risken för att substansen skulle ifråga kunna ge upphov till cancer bland exponerade personer får därefter bedömas med tanke på exponeringssätt, dos och exponeringstid.

Korttidstesterna kan utföras såväl in vivo, dvs med

levande djur typ råttor eller som in möss, vitro, dvs i försök omfattande t ex kulturer av bakterier, jästsvampar eller vävnadsceller. Då det in gäller vitro-försöken tillkommer en rad bedömningsproblem som bl a sammanhänger med dessa försöks speciella karaktär av testning av isolerade cellpopulationer. I dessa försök kan således inte effekten av normalt förekommande skyddsfaktorer avläsas. Exempel på sådana skyddsfaktorer är

l. Nedbrytning i mag-tarmkanal 2. Interaktion med beståndsdelar i födan 3. Utspädning 4. Resorption 5. Bindning till plasmaproteiner 6. Membranpassage, speciellt s k biologiska barriärer 7. Metabolism - Avskiljning deponering, t ex i kroppsfett 9. Utsöndring

Till ovanstående kommer att man i dessa tester inte sällan använder koncentrationer av testsubstansen som jämförda med praktiska förhållanden är mycket höga. Vidare förekommer ibland (t ex i den s k Ames test

S()lJ 1982:31

med Salmonellabakterier) testorganismer (bakterier) som är defekta beträffande sitt cellmembran, och därigenom lättare släpper igenom hydrofoba substanser, samt saknar den normalt förekommande förmågan att inom vissa gränser reparera de skador som genotoxiska substanser kan orsaka på arvsmassan (DNA).

Dessa, och andra faktorer, begränsar f n korttidstesternas värde för praktiska riskbedömningar. Riktigt kan de dock ge värdefull information, t ex utnyttjade vid urval av substanser för testning eller viss hantering. Likaså är de av värde vid bedömning av frågan om ett ämne är en s k primär eller sekundär cancerodvs om en cancerogen effekt är direkt orsakad av gen, det testade ämnet eller följden av mer ospecifika vävnadsskador, orsakade av en hög dos.

20 KONFIRMERING AV RESULTAT

Det är alltid önskvärt, för att inte säga nödvändigt, att testresultat och andra uppgifter som belyser ett ämnes toxicitet är konfirmerade, dvs att deras riktighet se är bekräftad. Orsakerna till detta är månper

ga. Felaktigt genomförda tester, föroreningar, slump-

mässig variation, biologisk variation m m kan vara orsak till att resultat från en enstaka test icke avspeglar det rätta förhållandet. Enstaka litteraturuppgifter, t ex rörande ett LD50-värde, bör likaså konfirmeras genom granskning av originallitteraturen eller hela texten. Missförstånd eller feltryck har åtskilliga gånger lett till att helt felaktiga uppgifter legat till grund för riskbedömningar. Som exempel kan nämnas att vid flera tillfällen likhetstecken satts mellan mg och ml!

Inte minst då det gäller de s k korttidstesterna för att påvisa en möjlig cancerogen aktivitet är en konav resultaten önskvärd. Av flera skäl, t ex firmering

174 S()LJ 1982:31

ovan nämnda kvantitativa och kvalitativa skillnader i metabolism mellan testorganism och människa, är det f n omöjligt att använda resultaten från dessa tester för att numeriskt kvantifiera risken för cancer eller mutation hos människa. Resultaten får i stället bedömas huvudsakligen från kvalitativ synpunkt, dvs antingen som positiva eller negativa. Denna allt eller intet- karaktär begränsar givetvis möjligheterna att statistiskt belysa resultatens värde och därmed ökar kravet på att de är korrekta.

Som kriterier för att resultat från en biologisk test skall anses konfirmerade kan bl a följande beaktas

l. Resultaten skall vara reproducerbara, dvs samma eller ungefär samma resultat skall erhållas då testet görs om (helst vid olika tillfällen och vid olika laboratorier).

2. Testmetoderna skall uppfylla minimierforderliga kriterier på ett korrekt utförande.

3. Resultaten bör Visa på en dosrelaterad effekt, dvs ett s k doseffektsamband bör föreligga.

4. Resultaten bör vara i med resul-

överensstämmelse

tat från likartade testsystem.

5. Testorganismernas skall i förekommande

känslighet

fall vara kontrollerad medelst s k positiva kontroller, dvs känsligheten testas med substanser med känd verkan.

6. Testresultaten skall vara värderade med tanke på den testade substansens identitet och renhetsgrad.

S()lJ 1982:31 175

21 KOMPLETTERINGAR

En icke oväsentlig uppgift vid en riskanalys är att i vad mån tillgänglig information räcker för avgöra en acceptabel bedömning och, om så inte är fallet, föreslå på vilka punkter kompletteringar måste göras. Med undantag för vissa substansgrupper (läkemedel, livsmedelstillsatser) saknas f n bekämpningsmedel, normer för vad som måste ingå i ett riskbeegentliga dömningsunderlag. Detta betingas bl a av att omständigheterna kring en substans hantering från risksynkan vara ytterst varierande, problemen att i punkt konkreta risktermer värdera resultaten från åtskilliga testsystem är stora samt att kostnaderna för en del av de tester som är aktuella är mycket höga. Till detta kommer också att laboratorieresurserna för att utföra åtminstone de mer tidskrävande testerna såväl nationellt i Sverige som internationellt sett är mycket begränsade.

22 KRITERIER FÖR URVAL TILL TEST

Riskbedömning av ett flertal substanser eller produkter innebär ofta att prioriteringar för kompletterande testning måste göras. Urvalskriterierna kan därvid vara mycket varierande beroende på vad som tidigare är känt om substansen, dess användningsområde etc. Kriterierna kan t ex indelas i 4 huvudgrupper:

1. Primära kriterier

- kemisk struktur - kemisk släktskap kemiska-fysikaliska egenskaper - känd effekt som föranleder missbiologisk tankar om andra effekter

176 S()IJ 1982:31

2- (Dessa tillämpas för att §sE92§ê5ê_5§i§§§i§§ prioritera bland substanser som valts ut efter de primära kriterierna)

- av människa exponering vid ämnetshantering användningsområden, användningssätt - av använd hantering produkt, utsläppssituation, avfallssituation etc.

3. Tertiära kriterier __.._-____..-____...__ prioritering av biologiska effekter (t ex ofta mer betydelsefullt att testa substanser för vilka information om mutagen, cancerogen eller reproduktionsstörande aktivitet saknas än substanser vilkas akuta toxicitet är okänd)

4. Kvartära kriterier produktens betydelse (för företaget, för andra företag, för samhället) investeringar i produkter

23 EPIDEMIOLOGI

I ökande omfattning har epidemiologiska undersökningar blivit ett hjälpmedel vid riskanalyser. De epidemiologiska undersökningarna syftar i detta sammanhang till att belysa det eventuella sambandet mellan förekomsten av vissa symptom eller sjukdomar och exponering för vissa substanser. Man jämför därvid t ex förekomsten av cancer hos en grupp människor som varit i kontakt med en viss substans med förekomsten av cancer hos en motsvarande grupp, som inte haft kontakt med substansen ifråga. Som alternativ till sådana s k kohortstudier, kan man även göra s k fallkontrollstudier (case-control-studier). I dessa jämför man Vilka substanser personer som drabbats av t ex cancer respektive personer som ej fått cancer varit i kontakt med för att därigenom försöka påvisa att samband. En epidemiologisk studie kan alltså ut-

sou 1982:31

- eller frånvaron - av ett samband, peka förekomsten dvs en möjlig orsak. Genom en statistisk behandling av resultaten kan sambandets existens beläggas med en större eller mindre grad av sannolikhet (statistisk Om ett samband kan påvisas får nan sesignifikans). dan med varierande av säkerhet avgöra om det grad rör sig om ett orsakssamband, dvs om exverkligen för en viss substans är den egentliga orsaponering ken eller ej.

undersökningar är i sammanhanget ofta Epidemiologiska

ganska komplicerade. Bl a beror detta på svårigheten

att fastställa vilka ämnen en person verkligen varitinte varit - i kontakt de i vissa fall eller med, (t ex cancer) långa latenstiderna (vilka substanser hanterade vederbörande för 10-20 år sedan?), påverkan av miljöfaktorer utanför arbetsmiljön, svårigheter att kunna studera ett tillräckligt stort antal personer för att med god signifikans påvisa ett samband osv. Epidemiologiska undersökningar är därför i regel knappast att betrakta som några enkla rutinundersökutan snarare som mer eller mindre vetenskapliningar ga forskningsprojekt.

2 4 FALLBESKRIVNINGAR

Erfarenhet av människans exponering för olika substanser givetvis ett värdefullt bidrag till en riskutgör analys. Epidemiologiska undersökningar står endast untill buds men däremot finns inte sällan dantagsvis beskrivningar rörande ett eller flera fall av inträffade förgiftningar eller skador i samband med olyckshändelser, oförsiktig hantering etc. Även här kan det dock vara svårt att göra en bedömning eftersom konkreta uppgifter om exponering (dos, koncentration m m) ofta saknas eller är ofullständiga. Skadorna eller kan därtill vara sådana som orsakas sjukdomssymptomen av helt ovidkommande faktorer, varför orsakssambandet

178 S()LI1982:31

kan vara svårt att säkert fastställa.

Symptombeskrivningar från exponerad personal är dock värda all uppmärksamhet, även om det i enstaka fall kan vara svårt belägga_ett orsakssamband. Ofta

att

rör det sig här om symptom och effekter av mer eller mindre subjektiv natur som är svåra eller omöjliga att påvisa i biologiska försök.

Dessutom kan - om än med tidiga fallbeskrivningar oklar - fästa etiologi uppmärksamheten på potentiella problem och generera kompletterande forskning, testning eller undersökningar som belyser risksituationen

Vissa finns att orsaken till

indikationer på förekoms-

ten av svårbedömda symptom kan finnas i en exponering för en viss substans i arbetsmiljön. Som exempel kan nämnas

en anhopning av vissa symptom i en viss arbetsmiljö t Å ett tidsmässigt samband mellan symptom och exponering för en substans

Inte minst då det gäller bör den fallbeskrivningar individuella variationen i känslighet has i åtanke. Samma exponeringsgrad kan alltså hos vissa personer ge upphov till symptom av olika slag medan andra personer till synes förblir Särskilt opåverkade. tydligt framgår detta då det gäller uppkomsten av allergiska besvär varvid ofta endast några få personer drabbas bland ett större antal med samma exponeringsförhållanden.

Av värde vid en riskanalys är givetvis också information rörande personal som för en substans exponerats utan att symptom eller skador En förutsättuppträtt. ning är härvid dock att exponeringsgraden (dos, koncentration, tid osv) kan beskrivas säkert. någorlunda

SOLJ198231 179

Vid av sådan information måste dock alltid bedömning vederbörlig försiktighet iakttas eftersom vissa effekt ex av tumörer, som tidigare nämnts kan ter, uppkomst ha en latenstid, inte sällan 10-tals år. mycket lång Vetskap om att personal under flera år exponerats för en viss substans utan att skador till synes uppkommit är således ingen garanti för att skador orsakakade av substansen ifråga, inte senare under livet kan uppträda.

Då det av fallbeskrivningar vid en gäller utnyttjande är det av stor vikt att sådana kan samlas riskanalys in - från litteraturen, från sjukjournaler, från föetc. Eftersom det ofta rör sig om symptom med retag oklar orsak hos ett relativt litet antal personer är det säkert att förhållandet blivit publiceingalunda rat. Förfrågningar vid kliniker, hos olika företag osv kan emellertid ge resultat som indikerar ett visst orsakssamband. I sammanhanget kan pekas på den rapporteringsskyldighet läkare tidigare haft enligt arbetarskyddslagen (§ 52) att till Arbetarskyddsstyrelsen anmäla som kan ha samband med arbete sjukdom samt den nuvarande arbetsmiljöförordningens krav på att till yrkesinspektionen anmäla arbetsgivare eller annan skadlig inverkan i arbete som olycksfall föranlett dödsfall eller svårare personskada eller samtidigt drabbar flera arbetstagare (arbetsmiljöförordningen, SFS 77:ll66, § 2). Till detta kommer den av arbetsskador som sker till försäkrapportering ringskassorna enligt lag om arbetsskadeförsäkring (SFS 1976:380) samt det därpå baserade Informationsom arbetsskador (ISA) vid Arbetarskyddsstysystemet relsen. Dessa rapporteringssystem bör kunna ge Värdefulla bidrag vid riskbedömningarna.

180 S()[J 1982:31

25 RISKEVALUERING

Riskevalueringen utgör det slutliga ställningstagandet i riskanalysen. Sedan en kemisk hälsorisk identifierats och kvantifierats gäller det att avgöra om risken kan accepteras; av den personal som direkt utsätts för den, av ansvariga arbetsledare, av företaget eller av samhället. För att underlätta förståelsen av risken bör den därvid om möjligt presenteras i relation till andra, mer välkända, risker. Hänsyn måste sedan, inom rimliga gränser, tas till de fördelar som en riskbärande substans medför i form av t ex arbetstillfällen, ekonomi, prestationsförmåga, användning etc. (s k risk benefit-värdering). Kostnaderna för förebyggande åtgärder och exponeringskontroll måste likaså vägas in, liksom tillgänglig teknologi och alternativ.

Antalet personer som utsättes för en viss risk får också stor betydelse. I princip bör givetvis inte risknivån tillåtas stiga bara därför att ett mindre antal personer är utsatta. Möjligheten att kontrollera en risk, förebygga den osv är dock betydligt större i en liten grupp än i en stor grupp. Därtill kommer också en Viss moralisk-praktisk benägenhet att, med tanke på konsekvenserna av felbedömningar, misstag osv, lättare acceptera en något ökad risk om den potentiellt drabbade gruppen är liten än om den är stor. Detta innebär t ex att man kan vara beredd att acceptera att en handfull personer utsätts för en viss risk medan man inte är beredd att acceptera att en hel befolkningsgrupp utsätts för den.

Avgörande om en kemisk hälsorisk skall accepteras eller ej kan ofta vara en besvärlig fråga, inte minst vad gäller som skall stå för detta avgörande. gem Sakfrågan är många gånger ganska komplicerad vilket kräver specialkunskaper för tolkning och bedömning.

behövs oftast också för att kunna Specialkunskaper risken ett sätt för dem som presentera på begripligt för eftersom dessa i regel har utbildutsätts den, helt andra områden och därför saknar förutning inom att omfattande riskvärsättningar själva göra_auner De som utsätts för en viss risk måste alltid dering. vara medvetna om detta, genom lämplig information

(t ex märkning, skyddsblad, arbetsinstruktioner).

Då det mer risker är det också angegäller speciella att de som skall utsättas för risken får tillläget fälle att delta i evalueringen. Av praktiska själva måste detta ofta ske via lämpliga ombud eller skäl Sådan samverkan sker också på olika representanter. från ner till de enskilda förenivåer, myndighetsnivå Denna av samverkan också inom ramen tagen. typ ligger för den samverkan i arbetsmiljöfrågor mellan arbetsgioch som krävs enligt de centrala vare arbetstagare arbetsmiljöavtalen.

om hälso- och varor ställer mycket Lagen miljöfarliga stora krav enskilda företagare att självständigt på och evalueringar av kemiska hälsorisgöra bedömningar roll begränsar sig mycket till ker. Myndigheternas kontrollerande funktioner. Vissa konkreta bedömningar dels Arbetarskyddsstyrelsens arbete görs dock, genom och diverse kunmed de arbetshygieniska gränsvärdena (tidigare anvisningar) om enskilda ämnen, görelser dels Produktkontrollnämndens arbete med vägledande förteckningar över gifter och vâdliga ämnen.

sådana riskaspekter som kemisk cancer- Då det gäller och allerogenes, mutagenes, reproduktionstoxicitet ofta betydande svårigheter vid genicitet föreligger som riskevaluering. Det kan därsåväl riskbedömning eller anses rimligt, att vid ifrågasättas, knappast enskilda i skall ha tillgång till egen företag gemen för en omfattande värdering av dessa risker. kompetens

182 sou 1982:31

För övrigt finns, åtminstone för närvarande, ej tillnärmelsevis de personella resurser som över huvud taget skulle kunna möjliggöra något sådant.

Vad som kan begäras av enskilda företag i dessa sammanhang är i första hand en noggrann kunskapssammanställning som kan tjäna som underlag för en bedömning och evaluering. Därtill kan behövas en kompetens att informera om och diskutera aktuella problem med mynddigheter, olika experter, kunder, anställd personal, etc.

önskvärt Vore sedan att bedömningen och evalueringen kunde hänskjutas till lämpligt sammansatta bedömningsgrupper. I dessa kunde ingå t ex expertis från universitet, yrkesmedicin och andra medicinska specialiteter, myndigheter, industri osv.

I avsaknad av sådana får man bedömningsgrupper räkna med att de bedömningar som görs av kemiska hälsorisker och-de riskevalueringar som utförs på grundval av dessa bedömningar, sker mot av bakgrund en mycket varierande grad av säkerhet.

sou 1982:31

RISKEN FÖR GENETISKA SKADOR AV KEMISKA MILJÖFAKTORER av Bo Lambert

sou 1932:31

l INLEDNING

har man känt till att och vissa Sedan länge joniserande strålning kemiska ämnen kan ge upphov till bestående, ärftliga förändringar, s.k. mutationer, i arvsmassan hos växter och djur. Mutationer kan få svåra De eventuella riskerna för genetiska skador till följdverkningar. av kemisk har därför ägnats stor uppmärksamhet, såföljd miljöpåverkan väl bland forskare som i massmedia. Man misstänker nämligen att mutationer kan förorsaka ärftliga sjukdomar, eller verksamt bidra till uppkomsten av cancer och fosterskador.

Med hjälp av olika testsystem, har man kunnat identifiera ett stort antal kemiska ämnen med mutagen (mutationsframkallande) verkan. Mutagena kemikalier har visat sig vara av vitt skilda slag med avseende på struktur och förekomst, kemiska och biologiska egenskaper samt teknisk och kommersiell användning. Många mutagena kemikalier förekommer naturi miljön, andra uppkommer vid olika typer av förbränning och vid ligt anrättning av föda. Det förefaller därför troligt att alla levande ständigt varit utsatta för mutagen miljöpåverkan. organismer

Den diskussion som hittills förts om de eventuella riskerna av mutagen miljöpåverkan har främst gällt luft- och vattenföroreningar samt tekniska och kommersiella och faktorer i arbetsmiljön, t.ex. bilprodukter i stadsmiljö, bekämpningsmedel och läkemedel samt industri- och avgaser hushållskemikalier. Trots att relativt få sådana substanser ännu har undersökts har flera mutagena kemikalier påvisats. Det ständigt ökande antalet olika kemikalier i miljön har därför framkallat berättigade krav utforskning av kemiska ämnens mutagena verkningar. Målpå noggrann sättningen för denna forskning, genetisk toxikologi, är att: 0 studera uppkomstmekanismerna för genetiska förändringar 0 undersöka verkningarna av mutationer i cellen, individen och populationen 0 utvärdera risken för att kemiska ämnen skall orsaka mutationer i kropps- och könsceller.

Grundforskningen inom genetisk toxikologi studerar hur olika kemiska ämnen påverkar det genetiska materialet, DNA och kromosomer, och dess funktioner i cellen. Avsikten härmed är bl.a. att få bättre om kunskap cellens normala genetiska mekanismer, och att försöka förstå vad som händer när dessa mekanismer störs av främmande kemiska substanser. Parallellt med grundforskningen bedrivs en omfattande forsktillämpad ning som går ut på att identifiera de viktigaste mutagena miljöfaktorerna, och att bedöma de eventuella risker människor utsätts för när de kommer i beröring med dessa miljöfaktorer.

De metoder som idag kan utnyttjas för mutagenicitetstestning är mycket känsliga och mångsidiga (när det gäller att upptäcka små substansmängder och olika typer av genetisk Problemet med en fortskadeverkan). satt identifiering av mutagena miljöfaktorer är därför till stor del en fråga om resurser. Men det återstår ännu svåra att lösa problem ifråga om riskbedömning.

Endast i några få fall har man med säkerhet kunnat ett påvisa samband mellan å ena sidan exposition för ett visst kemiskt ämne eller en särskild arbetsmiljö och å andra sidan en genetisk skadeverkan på människor. Sådana samband är nämligen mycket svåra att föra i bevis. Det har också visat sig vara svårt att från de förenklade dra testsystemen slutsatser som är giltiga för de mera komplicerade förhållanden som råder vid mänsklig exposition. Detta beror bl.a. man har om på den bristfälliga kunskap uppkomstmekanismerna för olika av cancer typer och genetisk förändring. Andra orsakas av att människor svårigheter i miljön ofta exponeras för en komplex blandning av kemiska substanser som är svår att efterlikna i försöksmodeller, samt att känsligheten för kemisk exposition och därmed uppkomsten av genetiska skador kan variera avsevärt mellan olika djurarter och skilda individer.

Den genetiska toxikologin befinner sig i en aktiv De utvecklingsfas. ofta alarmerande forskningsresultat som framkommer kan inte alltid omedelbart och utan svåra omsättas överväganden i praktiska åtgärder. Det föreligger därför ett stort behov av utbildning och information om denna forsknings speciella villkor och arbetsmetoder.

sou 1982:31

avsnitt diskuteras och exemplifieras dessa problem. Efter- I följande som diskussionen viss kunskap om basala genetiska mekanförutsätter ismer som inte kan antas vara allmänt kända kommer dessa och begrepp först att ägnas en översiktlig beskrivning.

2 GENETISKA FURÄNDRINGAR OCH DERAS VERKNINGAR

Identifieringen av mutagena miljöfaktorer baseras i huvudsak på undersökningar i olika testsystem, som oftast utnyttjar bakterier, däggdjursceller eller lägre flercelliga organismer, t.ex. svampar. För att kunna tolka och värdera de resultat som framkommer vid dessa undersökningar är det värdefullt att känna till något om den principiella uppbyggnaden och funktionen hos de genetiska strukturer och mekanismer som studeras i dessa system. Vidare måste resultat från testsystem alltid sätt relateras till mänskliga förhållanden. Det kan då vara bra på något att ha viss kunskap om de genetiska sjukdomar och tillstånd som normalt förekommer i den mänskliga populationen. Dessa utgör den bakgrund som måste överskridas för att effekten av ett nytillskott av mutagena miljöfaktorer skall kunna visa sig.

2.l DNA och den genetiska informationen

Det genetiska materialet hos de allra flesta levande organismer utgörs av DNA, som befinner sig i cellernas kärna. DNA är uppbyggt av s.k. nukleotider, som bildar tvâ parallella lângsträckta kedjor. Dessa kedjor eller strängar bildar i sin tur en dubbelspiral som stabiliserar molekylen. DNA-molekylen är uppdelad i särskilda informationsenheter, som kallas gener. Hos människan är den sammanlagda mängden av DNA-molekylerna i en cellkärna nära två meter och man har beräknat antalet gener till mellan l0.000 och lO0.000. Något av det komplicerade arrangemanget av DNA i cellkärnan kan man få en uppfattning om genom att föreställa sig denna nära två meter långa DNA-tråd inpackad i en cellkärna med en diameter pâ mindre än l0 tusendels millimeter!

De båda DNA-kedjorna i en DNA-molekyl är kopior av varandra. Genom att kedjorna åtskiljs och var och en av dem får mall för utgöra bildning av en ny kedja kan DNA-molekylen fördubblas utan att någon genetisk information går förlorad. Denna process, som kallas replikation, möjliggör att den genetiska informationen kan föras vidare från en cellgeneration till nästa.

I cellens cytoplasma utanför cellkärnan pågår proteinsyntesen. Genom att ständigt nybilda och omsätta proteiner bygger cellen upp sina strukturer, t.ex. fibrer och membraner, och utövar sina funktioner via enzymer eller hormoner. Det är framförallt innehåll genom sitt av proteiner som cellens utseende bestäms och dess funktioner utövas. Aktiviteten i denna verkstad i cellens cytoplasma styrs och kontrolleras av den genetiska information som finns i DNA i cellkärnan. Kontakten mellan gener och cytoplasma förmedlas av en budbärarmolekyl, RNA, som transporterar kopior av den genetiska informationen från cellkärnan till cytoplasman. Kopieringen av den genetiska informationen från DNA till RNA kallas transkription, och översättningen av denna information till en användbar instruktion för proteinsyntesen i cytoplasman kallas translation.

En förändring av den genetiska informationen i en gen kan via RNA överföras till cytoplasman och leda till en felaktig instruktion för proteinsyntesen. Konsekvensen av detta kan bli att det vars protein, sammansättning och funktion styrs av genen ifråga, förändras eller går förlorat. Det är ännu så länge svårt att påvisa genetiska förändringar genom en direkt analys av DNA. Vanligtvis studerar man därför mutationer som förändringar i proteinernas struktur och funktion, eller undersöker kromosomerna genom mikroskopisk analys.

2.2 Kromosomer och celldelning

Hos alla högre organismer förekommer DNA tillsammans med proteiner i kP0m0S0meP. Dessa framträder som mikroskopiskt synliga strukturer under celldelningen.

sou 1982:31

har två av varje kromosom. Kromosomerna Alla högre organismer exemplar kallas och de härrör ursprungligen från i varje sådant par homologa, Generna är arrangerade sida vid sida längs var och en av föräldrarna. i kromosomerna. De homologa kromo- DNA och de har motsvarande lägen hela sin Generna i varje somerna kan paras gen för gen längs längd. kallas alleler. De har samma roll, t.ex. att styra cellens sådant par visst men de behöver inte nödvändigtvis utöva produktion av ett enzym, denna funktion En gen i ett allelpar kan t.ex. styra på samma sätt. av ett normalt medan den andra genen till följd av produktionen enzym, en mutation eller annan förändring producerar mindre mängd av samma en variant, t.ex. ett defekt enzym med nedsatt funktion, enzym eller eller helt har förlorat att styra enzymproduktionen. Allelerna förmågan betecknas om de är identiska eller muterade), som homozygota (normala om de är olika det sätt som beskrivits ovan. och heterozygota på t.ex.

Hos högre organismer med könslig fortplantning finns två i genetiskt avseende olika av celler, och könsceller. Under intyper kroppsceller dividens tillväxt och även senare i livet genomgår de flesta kroppsceller s.k. mitoser. Mitosen innebär dels en upprepade celldelningar, exakt av det materialet, dels en klyvning av cellreplikation genetiska av kromosomerna så att de båda dotterceller som massan och fördelning bildas får identiska gen- och kromosomuppsättningar.

kommer ett antal celler att Under den tidiga embryonala utvecklingen från Dessa är de blivande könscellerna. Under åtskiljas kroppscellerna. till och spermier genomgår dessa mognaden befruktningsdugliga äggceller könsceller en delningsprocess som kallas meios, och som skiljer sig i flera avseenden. kromosomerna med från mitosen De homologa parar sig varandra och utbyter segment. Till följd av denna s.k. överkorsning kommer kromosomerna att skilja sig från sina ursprungliga motsvarigheter Därefter kromosomerna i två på vari kroppscellerna. separerar andra och fördelas slumpmässigt på fyra dotterföljande celldelningar celler. Dessa får endast halva antalet kromosomer, d.v.s. endast en kromosom dottercell kommer därför att innei varje homologt par. Varje hålla en, unik uppsättning av kromosomer, som bildats genom rekombina-

tion av alleler från de ursprungliga maternella och paternella kromosomerna. Vid befruktningen återställs det normala antalet kromosomer. Den genetiska rekombinationen garanterar att inga individer (med undantag av enäggstvillingar) bär samma genetiska anlag, och på bl.a. detta beror i sin tur den utpräglade genetiska som kännetecknar heterogenitet den mänskilga populationen.

2.3 Mutationer

En mutation är en bestående av cellens arvsmassa. När den förändring muterade cellen delar ärver dottercellerna sig samma förändring som i ursprungcellen. Om mutationen drabbar en egenskap som nedsätter cellens förmåga att överleva, kan resultatet bli att cellen dör. Sådana mutationer kan inte föras vidare till senare Andra mutacellgenerationer. tioner kan medföra att cellen förlorar att bilda ett visst förmågan äggviteämne eller att någon struktur i cellen och därmed dess utseende förändras. Om cellen överlever och överför de förändrade egenskaperna till dottercellerna, kan dessa så småningom börja uppträda på ett onormalt sätt. Mutationer kan också inträffa i en cell utan att detta direkt leder till eftersom påvisbara följdverkningar generna förekommer i dubbel upplaga. En mutation kan därför i vissa fall av att kompenseras funktionen i den andra genen i samma allelpar är intakt. Effekten av en mutation beror alltså på en lång rad faktorer som t.ex. vilken genfunktion och celltyp som drabbas samt i vilken fas av individens utveckling som mutationen inträffar.

Skador på DNA kan uppkomma som en följd av att celler och organismer utsätts för joniserande och ultraviolett eller vissa strålning kemiska substanser. Många av dessa DNA-skadande faktorer har ständigt funnits i miljön och de flesta celler har också utvecklat form av skyddsnågon mekanism mot sådana skador. I detta den s.k. sammanhang spelar DNA-reparationen en betydande roll. Denna funktion, som finns i många av kroppens celler, innebär att vissa DNA-skador som uppkommer eller till spontant följd av påverkan från omgivningen kan korrigeras av särskilda reparationsenzymer. Cellerna kan därigenom, åtminstone teoretiskt, undgå att

r------*------------------44444««««««444444«_»we»_»-WW, i

av bestående DNA-reparationen har emeldrabbas genetiska förändringar. och om antalet DNA-skador överstiger en lertid en begränsad kapacitet nivå kan sannolikt inte klara av att korriviss reparationsenzymerna så att den ursprungliga informagera de uppkomna DNA-skadorna genetiska tionen återställs. Det är inte heller osannolikt att cellerna saknar för vissa typer av DNA-skada. Olika ineffektiva reparationsmekanismer divider kan också skilja sig åt med avseende på DNA-reparationsförmåga, vilket kan vara en orsak till skillnader i individuell känslighet för

mutagen påverkan.

som inte kan leda till bestående förändringar av DNA-skador repareras informationen. Sådana kan grovt indelas i den genetiska förändringar Genmutationer innebär att en genmutationer och kromosomförändringar. enskild Qenär förändrad. Detta leder vanligtvis till att funktionen av det vars sammansättning genen bestämmer, förändras äggviteämne, eller bortfaller. innebär att strukturen hos en- Kromosomförändringar skilda kromosomer är förändrad eller att det nor-

(kromosommutationer)

mala antalet kromosomer i en cell har förändrats (genommutationer). kan påvisas under hög förstoring i ett vanligt Kromosomförändringar ljusmikroskop.

av funktionen hos den del- Genommutationer kan uppkomma genom störningar som normalt ombesörjer kromosomernas fördelning på dotterningsspole cellerna. Detta kan leda till att det uppkommer celler med ett felantal kromosomer. Kemiska ämnen med sådan verkan är kända, men aktigt av deras förekomst är mycket litet studerad. Detta är otillomfattningen särskilt mot bakgrund av att de vanligaste typerna av fresställande, mutation som drabbar könscellerna hos människan är förändringar av

kromosomantalet, som t.ex. vid mongolism (Downs syndrom).

Det finns således flera olika typer av mutation, som sannolikt uppkommer sätt; via en DNA-skada, genom en felaktig hoplänkning av kromopå skilda somer eller till följd av en störd kromosomfördelning i samband med

celldelningen.

Mutationer kan uppkomma i både kroppsceller och könsceller, men konsekvenserna av mutationer i dessa båda celltyper är olika. Effekten av mutationer i kroppsceller är begränsad till den individ detta drabbar. De flesta mutationer i kroppsceller hos vuxna människor har sannolikt ingen märkbar effekt på individens hälsa, eftersom en eventuell funktionsstörning i en enstaka cell kompenseras av andra celler med bibehållen funktion. Men om en mutation inträffar i en fostercell under ett kritiskt skede av fosterutvecklingen kan, åtminstone teoretiskt, organutveck- 3 lingen påverkas. Detta kan leda till abort eller missbildning hos barnet. Vissa mutationer i kroppsceller hos barn eller vuxna kan också leda till förlust av någon egenskap som styr celltillväxten. finns då Möjligheten att cellen börjar växa på ett okontrollerat sätt och man anser att detta så småningom kan leda till cancer.

Om en mutation inträffar i en könscell påverkas inte den individ som är bärare av könscellen. Först efter befruktningen kan en könscells mutation komma till uttryck. Följden kan då bli fosterdöd och abort. Om fostret överlever kan verkningarna yttra sig som missbildning hos barnet eller genetisk sjukdom. Om den muterade i en könscell vid befruktgenen ningen kompenseras av en funktionellt intakt gen i den andra könscellen behöver mutationen inte påverka individens utveckling. Men risken finns då att mutationen kan föras vidare till kommande generationer.

2.4 Genetiska tillstånd och sjukdomar i den mänskliga populationen

Mutationer orsakar en avsevärd andel av de sjukdomstillstånd som yttrar sig vid födseln eller under de första levnadsåren. l % av alla Omkring nyfödda har någon form av defekt orsakad av genmutation eller kromosomförändring. Om man lägger till vissa andra sjukdomar och tillstånd, t.ex. missbildningar där genetiska faktorer en roll för spelar uppkomstmekanismen, blir procentandelen omkring 4 %. Dessutom förekommer många tillstånd som är förknippade med rubbningar i t.ex. biokemiska och immunologiska kroppsfunktioner, och som kan predisponera individen för olika sjukdomar, t.ex. allergier, diabetes. Den genetiska komponentens betydelse vid dessa s.k. polygena tillstånd är svår att Olika uppskatta.

sou 1982:31

att faktorer av varierande beräkningar har gjort gällande genetiska kan vara orsak till ca 20-25 % av alla vârdkrävande slag bidragande sjukdomstillstånd.

Kromosomala är också relativt vanliga hos foster som aborförändringar terar spontant under tidig graviditet. Kromosomundersökningar på abortmaterial har visat att ca 50 % av alla foster som aborterar spontant under de tre första graviditetsmånaderna har någon form av kromosomavvikelse. Frekvensen sådana avvikelser av samtliga påbörjade graviditeter så hög som 5-l0 %. De flesta av dessa kromosommutahar uppskattats vara tioner leder alltså till fosterdöd. Även bland levande födda barn tidig med kromosomavvikelser är mortaliteten hög. Det förefaller således som om en stor del av de kromosomavvikelser som uppstår i könscellerna hos människor elimineras på ett tidigt stadium. Detta är en försvårande faktor när det gäller att försöka identifiera verkningarna av mutagena miljöfaktorer i den mänskliga populationen.

Genetiska hos människor brukar indelas i tre kategorier förändringar beroende på förändringarnas ursprung, verkningar och nedärvningsmekanismer. Dessa kategorier är: 0 kromosomförändringar 0 genmutationer 0 polygena tillstånd

2.4.1. Kromosomförändringar

Människans normala består av 46 kromosomer fördelade kromosomuppsättning kommit från den på 23 par. I varje kromosompar har en kromosom fadern, andra från modern. Kromosomerna i varje par är i stort sett likadana till utseendet man vet betydelselösa variationer kan före- (små och såvitt komma även hos helt normala individer) med undantag för könskromosomerna. Hos kvinnan finns två jämnstora X-kromosomer. Män har en X-kromosom och mindre Y-kromosom. Y-kromosomens funktion tycks en mycket huvudsakliga vara att stimulera testikelutvecklingen under fosterlivet. X-kromosomen

däremot innehåller många gener av betydelse för flera olika kroppsfunktioner. Dessa gener betecknas som könsbundna eller bättre, X-bundna.

Kromosomerna numreras vanligen parvis från l-22 (autosomer) samt könskromosomparet, XX eller XY. Det är brukligt att beskriva individens

kromosomuppsättning (karyotypen) med antalet kromosomer och könskromo-

somparet följt av eventuella kromosomavvikelser. Den normala karyotypen för kvinna och man kan således skrivas som 46,XX resp. 46 XY.

De kromosomförändringar som observerats i den mänskliga populationen är av två principiellt skilda slag, kromosommutationer och genmutationer.

Kromosommutation innebär strukturella förändringar av kromosomerna. KroÄ mosommutationer kan vara balanserade, vilket innebär att det inte skett någon förlust eller tillskott av väsentligt genetiskt material - eller obalanserade, varvid en eller flera genfunktioner har försvunnit eller tillkommit. Obalanserade kromosommutationer är vanligen förenade med olika missbildningar och utvecklingsstörningar.

Såväl medfödda som förvärvade kromosommutationer i kroppsceller kan påvisas i mikroskop. Denna teknik har hög upplösning, men medger ändå inte påvisande av t.ex. förlust av mycket små kromosomfragment. Vissa kromosommutationer kan därför vara svåra att skilja från genmutationer.

Genommutation betecknar en avvikelse från det normala antalet kromosomer i en cell. Sådana kan påvisas förändringar i mikroskop. Verkningarna av genommutationer i kroppsceller är okända, men i könsceller leder förändringar av kromosomantalet till svåra utvecklingsrubbningar hos avkomman.

Enligt nu gällande uppskattningar har ca en halv procent av alla levande födda barn form någon av kromosomförändring. Det vanligaste av dessa tillstånd är Downs syndrom (mongolism, trisomi hos ca 21) som förekommer l/700 nyfödda barn. Man har inte kunnat påvisa någon enskild miljöfaktor som säkert kunnat sättas i samband med kromosomförändringar bland nyfödda.

sou 1982:31

2.4.2 Genmutationer

till av mutationer i enskilda gener brukar Tillstånd som uppkommer följd betecknas Dessa tillstånd uppvisar olika nedärvningssom monogena. och klassificeras som dominanta, recessiva och könsbundna. mönster

att individ som är bärare av Dominant mutation innebär i princip varje 50 % av avkomman från en sådan indien sådan mutation och i genomsnitt drabbas av mutationens effekter. Cirka 700 olika domivid kommer att har beskrivits hos människa. Bland dessa finns åtnanta genmutationer som orsakar och några som ökar risken för speciskilliga missbildningar fika av cancer, t.ex. bilateralt retinoblastom. Denna sjukdom typer förekommer hos cirka l/20 000 nyfödda. Exempel på andra dominanta tillstånd är achondroplasi (klassisk dvärgväxt), dystrophia myotonica muskelförtvining) samt polycystisk njursjukdom hos vuxna, (progresiv vilka drabbar ca l/10 000 nyfödda. Sjukdomar som beror på dominanta genförekommer hos ca en halv av befolkningen. Det är mutationer procent inte känt hur stor andel av dessa tillstånd som är orsakade av nya mutationer könsceller till skillnad från mutationer i någon av föräldrarnas som uppkommit i tidigare generationer.

orsakade av recessiva genmutationer uppkommer i situationer Sjukdomar då två friska föräldrar är bärare av samma sjukdomsanlag (den recessiva och samtidigt överför detta till samma avkomma. I genommutationen) kommer 25 % av avkomman till dessa föräldrar att bli bärare av snitt i dubbel uppsättning, och därigenom få sjukdomen. över sjukdomsanlaget orsakade av recessiva är kända. Den i vårt 500 sjukdomar genmutationer land är cystisk fibros, som förekommer hos ca l-2 av 5000 nyvanligaste födda.

Till skillnad från den situation som gäller vid dominanta genmutationer, är det att bära en recessiv genmutation utan att drabbas av sjukmöjligt dom. Detta sammanhänger med att varje individ bär två gener (alleler) för Den ena genen ärvs från modern , den andra från fadern. samma anlag. För att skall krävs att båda generna för ett visst sjukdomen uppkomma drabbas av en mutation. Vanligtvis är bärarna av en recessiv genanlag

mutation (heterozygoer) långt flera än de som drabbas av sjukdomen (homozygoter). Recessiva genmutationer kan döljas under många generationer ända tills föräldrar, vilka båda råkar vara bärare av samma mutation, samtidigt överför denna till samma avkomma. Risken för att så skall ske ökar vid släktskap mellan föräldrarna.

Sannolikt är varje frisk individ bärare av 5-l0 recessiva genmutationer som i dubbel upplaga skulle kunna ge upphov till en allvarlig genetisk sjukdom. Eftersom det på detta sätt förekommer ett relativt stort antal dolda recessiva mutationer i den mänskliga populationen, kan nya mutationer uppkomma i en gen vars maternella eller paternella motsvarighet redan är muterad. Därmed skulle den nya mutationen direkt komma till uttryck i form av en recessiv genetisk sjukdom. Sannolikheten för att detta skall inträffa är dock mycket liten, och någon säker uppskattning av hur stor andel av recessiva genmutationer som orsakats av nya mutationer till skillnad från sådana som förekommer latent i populationen, har inte kunnat göras.

Könsbundet ärftliga tillstånd beror på mutationer i X-kromosomen. Män har endast en och kvinnor har två X-kromosomer. Den andra könskromosomen hos man, Y-kromosomen, bär såvitt man vet inga alleler för de gener som finns på X-kromosomen. Därför kan recessiva mutationer i gener på X-kromosomen hos män ge upphov till s.k. könsbundna sjukdomstillstånd, medan kvinnor visserligen ofta kan vara bärare av den recessiva genmutationen men sällan manifesterar någon sjukdom. I genomsnitt 50 % av sönerna till en kvinnlig anlagsbärare kommer att drabbas av mutationen. Omkring l00 olika X-bundna tillstånd har beskrivits. Till de vanligaste tillstånden av denna kategori hör vissa blödarsjukdomar samt några tillstånd med muskelförtvining.

2.4.3 Polygena tillstånd

Genetiska faktorer kan också bidraga till uppkomsten av många vanliga sjukdomar eller missbildningar, t.ex. diabetes och gomspalt. Dessa sjuk-

l

l l

sou 1982:31

trots att de inte enbart ordomar och tillstånd upptäder familjärt, faktorer. Sjukdomar tillhörande denna kategori uppsakas av genetiska vilket till stor del beror på att visar en oregelbunden nedärvning, liksom sjukdomens uppkomst. De beflera gener, miljöfaktorer, påverkar ofta Det är inte känt om miljöbetingade skrivs som polygena sjukdomar. mutationer kan leda till en ökad frekvens polygena sjukdomar.

2.5 Sambandet mellan mutationer och cancer

Redan l9l4 observerades att tumörceller ofta hade kromosomförändringar. Ett decennium senare framfördes teorin att cancer har sitt urdrygt den s.k. mutationsteorin för cancersprung i en genetisk förändring, Denna teori vann emellertid inte särskilt många anhängare, uppkomst. bl.a. därför att man ännu inte kände till några kemiska substanser med

mutagen verkan.

I början av l940-talet kunde Auerbach och Robson i England för första en mutagen effekt av ett kemiskt ämne, nämligen senapsgången påvisa som redan då var känt för att kunna framkalla cancer på försöksgas, Därmed blev sambandet mellan cancer och mutationer åter aktuellt. djur.

Det visade emellertid svårt att framkalla mutationer med många andra

sig substanser som framkallade cancer på försöksdjur (cancerogener). Man var ännu omedveten om att de flesta cancerogener utövar sin nämligen effekt först sedan de utsatts för kroppens ämnesomsättning (metabolism). I de system man då använde av för att studera mutationer saknades sig de metaboliska funktioner, som i däggdjurskroppen omvandlar främmande substanser till mer eller mindre aktiva produkter. Först när det blev att framställa isotopmärkta cancerogener, i början av l960-talet, möjligt kunde man visa att det fanns en god relation mellan å ena sidan den aktiviteten hos dessa substanser och å andra sidan deras förcancerogena binda till man förstå metamåga att sig DNA. Ungefär samtidigt började bolismens betydelse. Begreppen direkta och indirekta carcinogener blev allmänt accepterade. Direkta carcinogener (och muta- (och mutagener) är substanser vilka kan utöva sin biologiska effekt direkt på gener)

cellen utan metabolisk Indirekta omvandling. carcinogener (och mutagener) är substanser som primärt är inaktiva

(precarcinogener) men som kan ge

upphov till reaktiva ämnesomsättningsprodukter (metaboliter) i kroppen. Dessa, ofta kortlivade, metaboliter kallas ultimate och har carcinogens ofta stor affinitet till DNA, RNA och proteiner i cellen.

Med denna nya kunskap kunde man i början av l970-talet utveckla bättre testsystem för studier kemiska

av ämnens mutagena verkan, s.k. mutageni-

citetstester. Problemet med ämnesomsättningen löste man genom att antingen utnyttja levande försöksdjur som värdorganismer (in vivo-system), eller genom att använda sig av de metaboliskt mycket kompetenta levercellerna från t.ex. råtta i förening med test-organismen i provrörsförsök (in Det visade snart

vitro-system). sig att dessa testsystem för-

mådde avslöja mutagen aktivitet hos ca 80-90 % av de undersökta cancero-

generna.

Denna goda korrelation mellan cancerogen och mutagen verkan av kemiska substanser som rapporterats i flera artiklar är för närvarande föremål för noggrann värdering i olika internationella samarbetsprojekt. Även om de hittills erhållna resultaten de flesta tyder på att carcinogener sannolikt också är mutagener, återstår ännu ett omfattande arbete innan den exakta korrelationen mellan dessa båda biologiska effekter kan fastställas. Det är alltså ännu för att tidigt säga om den primärt iakttagna korrelationen på 80-90 % kommer att stå Klart är emellertid att sig. det finns flera grupper av cancerogener, t.ex. vissa metaller och hormoner, som inte förefaller vara varken med eller utan mutagena, metabolisk aktivering, och således ej kan identifieras med nuvarande mutagenicitetstester.

Det återstår också att visa hur många av de idag ca 3000 kända mutagenerna som är carcinogener. Sannolikt finns det en betydande grupp mutagener som inte har carcinogen verkan.

Korrelationen mellan carcinogenicitet och mutagenicitet talar starkt för, men bevisar inte, att dessa naturligtvis båda biologiska fenomen har samma eller att

uppk0mstmekanism(-er), mutationer utgör ett steg i cellens

Man har emellertid observerat att vissa tumörer hos canceromvandling. människa har sitt ursprung i en enda cell, vilket är just vad man skulle vänta sig, om en, eller en serie av successiva mutationer är den primära förändring som leder till uppkomst av cancer.

I andra försök med s.k. cellhybridisering (sammansmältning av celler),. har man visat att de maligna egenskaperna (dvs förmågan att framkalla hos vissa cancerceller från mus kan elimineras genom tillförsel tumörer) av ett visst kromosomsegment från normala musceller. Detta tyder på att hos dessa cancerceller av en mekanism som de maligna egenskaperna styrs beter sig som en recessiv faktor.

Studier av vissa mänskliga tillstånd med ofullständig DNA-reparation har också visat att det finns ett orsakssamband mellan DNAmycket påtagligt skada, mutation och cancer. Människor med den sällsynta sjukdomen xeroderma pigmentosum har en nedsatt förmåga att reparera DNA-skador orsakade av solljusets ultravioletta strålning. Från tidiga barnaår uppvisar de en extrem solljuskänslighet, och så småningom utvecklas elakartade hudtumörer. Celler från dessa patienter drabbas också oftare av mutationer än celler från friska personer. Detta tyder på att cancer kan uppkomma till följd av ofullständigt eller felaktigt reparerade DNA-skador, via en ökad mutationsfrekvens i kroppscellerna.

Det finns således flera olika observationer som stärker teorin om ett samband mellan mutationer och cancer: 0 de flesta carcinogena ämnen tycks vara mutagena, och många mutagena ämnen är carcinogena 0 tumörer har visat härröra från en enda cell i det fall detta sig kunnat undersökas 0 cellhybridiseringsexperiment tyder på att malignitet kan bero på en recessiv faktor 0 defekt leder till en ökning av såväl mutationer som DNA-reparation cancer

Trots detta måste många problem få sin lösning innan mutationsteorin om canceruppkomst kan anses vara bevisad. Vissa cancerogena ämnen är, som

nämnts,inte mutagena. Det förefaller också sannolikt att vissa cancer-

sjukdomar (även hos människa) kan vara förorsakade av virus. Men detta

minskar inte betydelsen av det faktum att en mångfald kända cancerogener har visat sig kunna framkalla mutationer i relativt enkla, snabba och billiga testsystem. Det förefaller därför som sådana kan få testsystem värdefull användning som instrument för att undersöka kemiska ämnens carcinogena egenskaper. Därför är det att utreda viktigt hur många och vilka av de kända mutagena kemikalierna som är carcinogena.

2.6 Faktorer som påverkar av mutationer uppkomsten

Kemiska ämnen som i något biologiskt åstadkommer system någon av de olika typer av genetisk förändring som nämnts i föregående stycke kan på teoretiska grunder misstänkas vara även för mutagena människa. De flesta kända och väl studerade mutagener är av den typen som orsakar DNA-skada. Förekomst av en DNA-skada eller av basala påverkan genetiska funktioner i cellen är emellertid inte med mutation. likvärdigt Uppkomst av en mutation dvs mutagenes, är en process som inbegriper flera steg och som kan påverkas av en lång rad faktorer av skilda slag.

En förutsättning för uppkomsten av mutationer är att det ämnet mutagena kommer i kontakt med det genetiska materialet i cellkärnan. På vägen från omgivningen till cellkärnan påverkas det mutagena ämnet av faktorer som reglerar upptag, transport och utsöndring av kroppsfrämmande ämnen. Det sätt varpå en cell eller en organism exponeras för det misstänkt

mutagena ämnet kan således vara av avgörande betydelse för

uppkomsten av en mutation.

En annan viktig faktor är metabolismen. Olika sorters kroppsceller skiljer sig avsevärt ifråga om förmåga att sätt på olika metabolisera kemiska substanser. Levern är det organ som har den största kapaciteten och mångsidigheten i detta avseende. Andra celltyper har vanligtvis en mera begränsad metabolisk kapacitet. För de flesta mutagena ämnen är såväl metabolismens som eventuella förlopp metaboliters livslängd och räckvidd i kroppen okända faktorer. En annan komplicerande faktor är att muta-

sou 1982:31

av bakerier i tarmfloran. Bakterier kan ha gena substanser kan påverkas en metabolism som avviker från den i högre organismer, och kan tänkas bilda reaktiva metaboliter som individens egna celler inte har förmåga

att bilda.

Om ett ämne eller dess metaboliter når cellkärnans DNA kan olika mutagent av DNA-skada Som påpekats ovan kan vissa primära DNAtyper uppkomma. skador med hjälp av DNA-reparationsmekanismer, vilket under repareras kan leda till att skadan korrigeras och den gynnsamma omständigheter effekten uteblir. Cellens förmåga till DNA-reparation kan mutagena variera av DNA-skada, och olika av celler i kroppen har med typen typer olika att samma typ av DNA-skada. Vissa DNA-reparationsförmåga reparera är inducibla, dvs deras kapacitet kan öka efter påverkan av vissa enzymer faktorer. En del reparationsmekanismer kan också hämmas av kroppsfrämmande substanser som t.ex. kaffein. Dessa förhållanden gör det utomordentligt svårt att med nuvarande kunskap bedöma DNA-reparationens roll för uppkomsten av mutationer. Det är också ofullständigt känt om och i vilken omfattning DNA-reparation förekommer i könsceller.

En rad andra faktorer kan också vara av stor betydelse för cellbiologiska Cellens sätt att handskas med en primär DNA-skada, och för dess förutatt eliminera skadan eller omvandla den till en mutation. sättningar Cellens känslighet för mutagena ämnen varierar i olika faser av cellcykeln. Celldelningsfrekvensen i ett organ liksom en störd replikation kan därför påverka känsligheten för mutagena ämnen.

En cell som utsätts för ett potentiellt DNA-skadande ämne i låg dos kan eventuellt via metabolism oskadliggöra substansen innan den hunnit förorsaka DNA-skador. Det är också möjligt att cellen hinner reparera DNAskador om antalet sådana inte överstiger DNA-reparationens kapacitet. Mekanismer av denna kan under vissa förhållanden framkalla tröskeltyp dvs frånvaro av effekt under en viss lägsta dos av substansen. effekt, Om samma substans hos det metaboliserande ges i hög dos kan kapaciteten systemet och DNA-reparationen överskridas, och den mutagena effekten blir

Denna jämförelse, om än mycket förenklad, visar betydelsen av

påvisbar. olika expositionsförhållanden för uppkomsten av DNA-skada.

Av stor betydelse för uppkomsten av mutationer i den mänskliga populationen är också förekomsten av predisponerande genetiska faktorer. DNAreparationsdefekta tillstånd, t.ex. xeroderma pigmentosum som nämnts tidigare, är visserligen mycket sällsynta i homozygot form, men misstanken har framförts att även anlagsbärare för dessa tillstånd (heterozygoter) kan ha en mer eller mindre uttalad reduktion av DNA-reparationsförmågan, som skulle kunna medföra en ökad känslighet för mutagena faktorer i omgivningen. Denna grupp av heterozygoter flera utgör procent av befolkningen och skulle således ej vara försumbar. En annan typ av predisposition kan gälla metaboliserande förmåga. Man har t.ex. visat att enzymet arylhydrokarbonhydroxylas (AHH), som bl.a. deltar i metaboliseringen av polycykliska kolväten, kan stimuleras till olika aktivitet hos olika individer, vilket kan bero faktorer. Studier på genetiska av sådana genetiska faktorer kan bli av stor betydelse för identifiering av riskindivider och riskgrupper med förhöjd för känslighet mutagen påverkan.

3 MUTAGENA OCH CARCINOGENA MILJUFAKTORER

3.l Cancer

Redan l775 observerade den engelske kirurgen Percival Pott att skorstensfejare ofta drabbades av cancer i pungen. Han misstänkte att orsaken var långvarig hudkontakt med sot och aska, dvs förbränningsprodukter som idag är kända för att innehålla många cancerframkallande ämnen. Potts observation var den första som satte cancer i samband med en särskild yrkesutövning och en speciell miljöfaktor.

Flera liknande observationer framförallt gjordes i Tyskland mot slutet av l800-talet och de första decennierna av 1900-talet. l875 beskrevs en ökad cancerförekomst hos arbetare som utsattes för hudkontakt med tjära. Mineraloljor uppmärksammades ungefär samtidigt som en annan möjlig cancerorsak. Gruvarbetare visade drabbas av den s.k. en form sig bergssjukan, av lungcancer som först för drygt 50 år sedan kunde sättas i samband med radioaktiva l895 att arbetare gruvgaser. rapporterades i färgindustrin

sou 1982:31 203

ofta drabbades av urinblåsecancer. Först långt senare har man kunnat visa att detta sannolikt berodde på exposition för vissa aromatiska aminer, som idag ingår bland de 20-talet substanser som anses vara bevisade cancerogener för människa.

Under l900-talet har rapporterna om förhöjt antal cancerfall bland arbetare av olika yrkeskategorier kommit allt tätare. Asbest misstänktes redan under 30-talet, men först l955 kom den första övertygande studien om dess cancerframkallande egenskaper bland textilarbetare i England. Ungefär samtidigt påvisades en ökad sjuklighet i urinblåsecancer bland arbetare i engelsk gummiindustri. I början av l970-talet började man misstänka att vinylklorid kunde vara cancerframkallande. Oväntat många arbetare i industrier som använde vinylklorid för plastframställning hade drabbats av en sällsynt form av levercancer. Noggranna undersökningar i flera länder bekräftade snabbt dessa rapporter, och man kunde även visa att arbetare som exponerats för vinylklorid hade ett ökat antal kromosomförändringar i sina vita blodkroppar.

I Japan använde man tidigare ett konserveringsmedel kallat AF-2. l973 upptäckte japanska forskare att denna substans förorsakar mutationer i bakterier och jäst. Forskarna krävde därför att substansen skulle undersökas noggrannare. AF-2 hade då använts i drygt l0 år som konserveringsmedel i många olika livsmedel, och stora delar av den japanska befolkningen var exponerad för substansen. Ett år senare kunde man visa att substansen framkallade cancer på försöksdjur, varefter dess användning helt förbjöds. Den ökade cancersjukligheten till följd av exposition för AF-2 i Japan kan inte förväntas visa sig förrän om ytterligare 5-l0 år, om någon sådan effekt över huvud taget kommer att bli påvisbar.

Dessa exempel på yrkes- och miljöbetingad cancer visar att kunskapsutvecklingen gått långsamt framåt. En bidragande orsak till detta är naturligtvis att man under lång tid inte hade tillräckliga grundkunskaper om uppkomstmekanismerna för mutationer och cancer, och inte heller lämpliga experimentella modeller för att studera misstänkta carcinogeners verkningsmekanismer.

Redan omkring 1900 hade visserligen japanska forskare visat att de kunde framkalla tumörer på kaniner och råttor genom att pensla huden med koltjära. Först i början av l930-talet kunde man emellertid för första gången visa den cancerogena verkan på försöksdjur av ett rent kemiskt ämne, 3,4-benzpyren, som dessutom var allmänt förekommande i miljön. Ett stort antal substanser med cancerframkallande verkan på försöksdjur identifierades under de följande decennierna. När man sedan under l960talet började förstå metabolismens och mutationernas roll fick man nya verktyg för att experimentellt studera cancerns uppkomstmekanismer.

Idag känner man till ett 20-tal substanser eller expositionsförhållanden som med säkerhet kan anses vara cancerframkallande på människa. Antalet substanser som man kunnat visa ge upphov till cancer på försöksdjur är flera hundra, och antalet kända mutagena kemikalier, vilkas effekt studerats i olika testsystem, uppgår till ca 3000. Miljöfaktorer anses idag vara orsaken till mellan 50 % och 75 % av alla cancerfall. Den viktigaste enskilda miljöfaktorn med mutagen och carcinogen verkan är sannolikt tobaksrök, medan olika beräkningar uppskattar yrkesbetingad cancer till mellan 5 % och l5 % av den totala cancersjukligheten.

3.2 Mutationer i könsceller

I fråga om könscellsmutationer med risk för abort, missbildning och genetisk sjukdom hos avkomman är kunskaperna om miljöbetingade orsaksfaktorer än mera osäkra. Hittills har inte någon enskild miljöfaktor kunnat utpekas som orsak till dessa typer av förändringar. Anledningen till detta är framförallt att de studerade populationerna oftast är för små och den inducerade frekvensen av könscellsmutationer för liten för att effekten skall kunna påvisas som en statistiskt säker över ökning den bakgrundsfrekvens av genetiskt betingade sjukdomar och tillstånd som råder i den allmänna populationen.

Det finns dock flera rapporter som sätter en ökad frekvens av abort och missbildning i samband med en speciell yrkesverksamhet, t.ex. hos personal

sou 1932:31

och vissa laboratorier på sjukhus och i viss induvid narkosavdelningar stri. Dessa har emellertid sällan bevisvärde eftersom undersökningar är ojämt fördelad och de undersökta populationerna är små. expositionen kan studier av detta sällan utpeka en enskild substans som Dessutom slag den orsakande faktorn. De påvisade verkningarna kan också bero på andra effekter än könscellsmutationer, t.ex. en toxisk påverkan på fostret under

tidig graviditet.

I andra studier att det förekommer en ökad frekvens har man gjort gällande aborter och missbildade barn bland kvinnor som är gifta med män i särskild t.ex. och narkosläkare. Effekten i yrkesverksamhet, vinylkloridarbetare dessa studier antas bero på könscellsmutationer hos männen. Det kan emellertid inte heller uteslutas att miljöfaktorer som sammanhänger med männens förs till hemmen och förmår påverka kvinnorna yrkesverksamhet under De påvisade effekterna skulle således kunna vara utgraviditeten. lösta av en direkt Även dessa studier har som regel befosterpåverkan. gränsat bevisvärde på grund av för små undersökta populationer.

Dessa visar att genom undersökningar av mänskexempel på svårigheterna bevisa (eller utesluta) olika miljöfaktorers eventuella liga populationer genetiska skadeverkningar i könsceller.

3.3 Mutagena miljöfaktorer

och ultraviolett ljus är välkända mutagener och carcino- Röntgenstrålning liksom ett antal kemiska ämnen som också förekommer naturligt i gener, miljön. Benzpyrên, som bildas vid många olika slag av förbränning och anses vara verksamt vid uppkomsten av lungcancer förekommer i bilavgaser, i rök från ved-, kol- och oljeeldning, samt i cigarettrök. Nya forskningsrön har visat att det i stekytorna på kött- och fiskrätter som anrättas vid bildas förbränningsprodukter som är bland de mest hög temperatur mutagena substanser man hittills påträffat. Även i livsmedel, bekämpningsmedel, läkemedel och andra vanliga produkter förekommer mutagena substanser som tillsatsämnen eller naturliga beståndsdelar.

I dag är mer än 4 miljoner olika kemiska ämnen kända, och varje år tillkommer tusentals nya. Man har beräknat att 63 000 kemiska omkring Substanser förekommer i dagligt bruk i den mänskliga miljön. Även om de flesta av dessa sannolikt är helt ofarliga i de mängder som människan utsätts för, kan antalet mutagena substanser i miljön vara stort om man antar att genomsnittligt en substans av hundra har sådan verkan. Eftersom möjligheterna är begränsade att enbart med kunskap om den kemiska strukturen bedöma vilka substanser som kan framkalla så måste man mutationer, använda sig av någon form av biologisk För närvarande undersökning. pågår en intensiv forskningsverksamhet med inriktning på att utveckla testmetoder med vars hjälp man kan studera olika kemiska substansers eventuella mutagena och carcinogena verkningar.

4 METODER FUR UNDERSÖKNING AV CARCINOGENA OCH MUTAGENA MILJÖFAKTORER

För att man skall kunna bilda sig en uppfattning om ett kemiskt ämnes eventuella genetiska skadeverkningar måste man studera: 0 hur substansen påverkar det materialet genetiska 0 vilka celltyper (kroppsceller och/eller könsceller) som kan drabbas 0 vilken typ av mutation eller (genmutation kromosomförändring) som kan inträffa 0 vilka faktorer som kan påverka substansens benägenhet att framkalla mutationer.

Det finns inget enkelt sätt att få all denna utan information, man måste använda av flera olika metoder vilka sig är förknippade med såväl försom nackdelar.

4.l In vitro-metoder

(provrörstester)

Baktericeller och celler från däggdjur, även från kan fås människa, att växa och dela sig i en näringslösning i provrör. Om man till en sådan cellodling sätter den substans man vill undersöka kan man med skilda metoder studera olika genetiska förändringar som kan inträffa i cellerna.

sou 1982:31

Provrörsmetoderna är känsiiga, snabba och relativt biiiiga. En stor nackdei är dock att bakterier och odiade ceiier ofta saknar den ämnesomsom äger rum i den intakta organismen. Man måste därför på konstsättning iad väg åstadkomma ämnesomsättning i provrörsodlingarna, som därigenom bättre efterliknar de normaia kroppsfunktionerna.

4.1.1 DNA-skada och DNA-reparation

Substanser som orsakar brott på DNA-mo1eky1en eiier framka11ar DNA-reparation, är sannoiikt mutagena eftersom de förmår att skada DNA. Sådana skador kan studeras med hjälp av bakerielia DNA-reparationstester, eller genom att DNA-reparation och DNA-kedjebrott påvisas i däggdjursceiier. Metodik har även utveckiats för att mäta hämning av DNA-syntesen som ett för DNA-skada. Genom att bestämma frekvensen av s.k. systerkromauttryck tidutbyten kan man vidare få en uppfattning om förekomsten av DNA-skada också nivå. I strikt är och möjiigen DNA-reparation på kromosomal mening dessa metoder inte mutagenicitetstester, men de kan användas för att studera o1ika skador och mekanismer som kan 1eda ti11 mutationer.

4.1.2 Genmutationer

Genmutationer kan ännu inte studeras direkt, utan endast genom att man pâvisar en förändring av en funktion i ce11en. I princip

viss går dessa

undersökningar ut på att ce11erna efter behandiing med testsubstansen får tiliväxa i ett medium som endast tiiiâter mutanterna att överieva och ti11växa. Ames test, som utnyttjar o1ika stammar av bakterien salmone11a typhimurium är det bäst utprovade och mest använda systemet för detta ändamâi. När man utsätter bakterierna för en mutagen substans kommer endast de bakterier som får en mutation att kunna ti11växa och biida bakteriekoionier. Eftersom man på detta sätt kan od1a fram ett fåtal muterade bakterier från ett stort antai ursprungsbakterier är testet mycket känsiigt, och mycket små mängder av en mutagen substans kan påvisas.

Genmutationer kan också studeras i odlade däggdjursceller, inklusive humana celler. Eftersom däggdjursceller har längre generationstid och, till skillnad från bakterier innehåller en dubbel uppsättning av varje gen, är dessa metoder mera tidskrävande och mindre känsliga än motsvarande bakteriella metoder. En fördel med däggdjursceller är dock att det genetiska materialets organisation och kromosomernas separation vid celldelningen är av samma slag som hos människan. Resultat erhållna med dessa metoder kan därför,åtminstone i vissa situationer, bedömas vara mera relevanta än resultat från bakterieförsök.

4.1.3 Kromosomförändringar

Kromosomförändringar kan studeras med s.k. cytogenetiska metoder i odlade däggdjursceller som fått tillväxa under en kort tid i närvaro av testsubstansen. Under celldelningen framträder kromosomerna och kan betraktas i mikroskop. Kromosomernas utseende och antal registreras. Förekomst av kromosomfragment, brott på kromosomer och förändringar av det normala kromosomtalet tyder på att testsubstansen har mutagen verkan.

De cytogenetiska metoderna är mycket arbets- och tidskrävande. Detta problem har i viss mån kunnat avhjälpas genom de alternativa cytogenetiska metoder som utvecklats, t.ex. den s.k. mikrokärntekniken och tekniken för analys av systerkromatidutbyten. Mikrokärntekniken dock endast ger en approximativ bild av de kromosomförändringar som kan ha inträffat

genom att endast vissa typer av aberrationer fångas upp. Genom analys av

systerkromatidutbyten kan man visserligen studera kromosompåverkan vid lägre doser än de som krävs för att ge kromosomaberrationer, men systerkromatidutbyten är sannolikt till sin uppkomstmekanism skild från många typer av kromosomaberrationer.

Kromosomaberrationer, mikrokärnor och systerkromatidutbyten kan därför inte anses vara ekvivalenta förändringar, utan bör betraktas som olika indikatorer på kromosomala mutationer.

sou 1982:31

4.l.4 In vitro transformation

Normala celler ett begränsat antal celldelningar i genomgår vanligen och de kan inte heller växa alltför tätt. Under inprovrörsodlingar, verkan av vissa cancerframkallande ämnen kan cellernas utseende och tillförändras. De växer mycket tätare och tycks kunna genomgå växtegenskaper ett antal celldelningar. Dessa förändringar påminner om de som obegränsat inträffar då normala celler i kroppen omvandlas till cancerceller. Metoden kallas in vitro transformation, och det har visat sig att många substanser som kan framkalla cancer på levande försöksdjur orsakar in vitro transformation. Metoden får därför allt större användning som ett instrument för att förutsäga kemiska ämnens eventuella carcinogenicitet.

4.2 Djurstudier (in vivo-försök)

Användingen av levande försöksdjur har många fördelar. Djuren kan utsättas för testsubstansen på ett jämfört med människan mera realistiskt sätt, t.ex. via födan, inandningsluften eller direkt på kroppsytan. Djurstudierna har emellertid också betydande nackdelar. Det kan krävas ett stort antal djur för att man säkert skall kunna dra slutsatser om ett kemiskt ämnes genetiska skadeverkningar. Delvis kan man kompensera detta genom att utsätta djuren för större mängd av testsubstansen, men då blir det också svårare att förutsäga motsvarande effekter på människa. som utsätts för mycket lägre doser. Dessutom kan det vid höga vanligtvis doser av testsubstansen uppkomma en allmän giftverkan (toxicitet) som försvårar tolkningen av resultaten. Det finns även biologiska skillnader mellan djur, och mellan djur och människa, t.ex. ifråga om DNA-reparation och metabolism. Slutligen måste man beakta den opinion som av moraliska skäl vill begränsa användningen av djur i försökssyfte. Men djurstudier är ändå ofta nödvändiga, t.ex. ifråga om läkemedel, vissa oersättliga råvaror och industrikemikalier, eftersom de ger bättre information om substansens möjlighet att förorsaka genetiska skadeverkningar och cancer På människa.

4.2.l Cancerstudier

I djurstudier använder man sig vanligtvis av råttor och möss. Cancerstudier utförs vanligen så att tre olika via födan djurgrupper dagligen får tre olika doser av testsubstansen. Den högsta dosen nära den ligger gräns där djurens allmäntillstånd påverkas. substansen tillförs under lång tid, ofta djurets hela livslängd. Försöket avslutas med en omfattande av flertalet och vävnader mikroskopisk analys organ i samtliga behandlade och obehandlade Antalet tumörer djur. som kan påvisas i de behandlade grupperna jämförs med kontrollgruppen, och resultaten utvärderas med statistiska metoder. En cancerstudie kan omfatta över lOO djur och pågå under flera år. Dessa undersökningar är därför mycket kostsamma och tidsödande.

4.2.2 Mutationer i kropps- och könsceller

Strukturella och numeriska kromosomförändringar i kroppsceller kan studeras genom mikroskopisk undersökning av vita i de behandblodkroppar lade djurens blod eller benmärg.

Metodik för studier av genmutationer i kroppsceller från däggdjur omfattar endast ett fåtal system från vilka man har relativt begränsad erfarenhet. Det finns tyvärr inte heller bra, användbara några praktiskt metoder för att studera gen- och kromosommutationer i könsceller hos däggdjur. I det s.k. dominanta letaltestet brukar man behandla djurhanar med testsubstansen, varefter dessa får para sig i olika omgångar. Olika tider efter parningen undersöker man antalet döda eller levande foster hos de dräktiga honorna. På detta sätt kan man studera om testsubstansen nedsätter eller förorsakar så svåra

befruktningsdugligheten kromosom-

förändringar i hanarnas könsceller att fostren dör. Men metoden ger ingen säker information om testsubstansens att framkalla förmåga genmutationer i könscellerna. Sådan information kan man emellertid få genom att utnyttja bananflugor.

211_

Bananflugan har allt sedan l900-talets början anväts flitigt för gene-

tiska Dess kromosomer och arvsmekanismer är väl studerade undersökningar. och man har med denna kunskap som grund utvecklat en rad olika testmetoder för studier av såväl genmutationer som kromosomförändringar i både kropps- och könsceller. På senare tid har man också visat att bananämnesomsättning liknar däggdjurens i flera avseenden. flugans

4.3 Undersökningar på människa

Resultat från provrörsförsök och djurstudier kan egentligen bara användas för att dra slutsatser om substansers mutagena verkningar i den organism eller den celltyp som utnyttjats för undersökningen. Att en substans är i ett testsystem är alltså inte ñllräckligt för att bedöma mutagen människans risker om hon skulle utsättas för samma substans. Transport och ämnesomsättning av substansen i kroppen, DNA-reparationsmekanismer och andra faktorer kan vara annorlunda i människokroppen och människocellen jämfört med försöksdjuret eller provrörscellen.

Människan utsätts ständigt för mutationsframkallande substanser t.ex. via föda, luftföroreningar, kemikalier i hemmet, på arbetsplatsen och i naturen. Olika människor reagerar på olika sätt för denna påverkan. Genom att studera förekomsten av genetiska förändringar i kropps- och könsceller från av människor som misstänkts vara utsatta för miljögifter, grupper skulle man kunna få värdefull information som hjälp för att identifiera riskmiljöer och riskindivider. Det finns därför behov av metoder som gör det möjligt att direkt påvisa genetiska förändringar hos människor som misstänks vara utsatta för sådana risker.

Kromosomförändringar kan studeras direkt i kroppsceller från människor. Från ett vanligt blodprov får man lätt fram de vita blodkropparna. Dessa celler stimuleras till delning och efter ca 48 timmars odling kan kromosomerna prepareras fram och studeras under mikroskop. Brott på kromosomerna eller utbyten av segment inom kromosomerna (systerkromatidutbyten) tyder på att det genetiska materialet har skadats. Hos normala, friska människor är antalet sådana kromosomförändringar relativt litet, men de

ökar i antal hos individer som varit eller är utsatta för mutationseller cancerframkallande substanser.

Storrökare har ett större antal kromosombrott och systerkromatidutbyten än icke-rökare. Förhöjt antal kromosombrott har i olika undersökningar påvisats hos personal inom sjukvården, i vissa laboratorie- och industriarbeten samt hos personer som utsätts för stora doser av röntgenstrålning. Det är dock ännu oklart vilken betydelse dessa förändringar har. Man vet alltså inte med säkerhet om personer med ett förhöjt antal kromosomförändringar i sina vita blodkroppar har en ökad risk för cancer eller mutationer i könscellerna. Ett annat problem med dessa metoder är att även om man inte finner ett antal förhöjt kromosomförändringar hos en grupp av människor som misstänks vara utsatta för mutationsframkallande miljöpåverkan, sâ kan man inte utesluta att sådan påverkan finns. Förklaringen kan helt enkelt vara att substansen i den aktuella orsakar andra miljön genetiska skador än kromosomförändringar. Man arbetar därför på att utveckla alternativa testmetoder så att ett bredare register av genetiska förändringar i människans kroppsceller kan studeras.

En metod som på senare år uppmärksammats och fått viss är att användning studera förekomsten av mutagena metaboliter i urin med hjälp av de känsligaste in vitro-testerna, framförallt Ames test. Förekomsten av mutagena metaboliter i urin har hittills påvisats hos rökare jämfört med ickerökare, och hos viss arbetsmiljöexponerad personal. Metoden kan få betydelse som en form av biologisk dosimetri, samt för att bedöma eventuella metaboliska skillnader mellan laboratoriedjur och människa. Sådana studier kan få stor betydelse för human riskbedömning och underlätta extrapolering av experimentella resultat till de förhållanden som gäller för människa.

Några praktiskt användbara och samtidigt känsliga metoder för att direkt studera genetiska förändringar i människans könsceller, och äggceller spermier, finns för närvarande inte. Man är därför hänvisad till att studera förekomsten av genetisk sjukdom och kromosomförändringar hos nyfödda barn. Metoder för sådana studier finns men det krävs visserligen, mycket stora grupper av barn för att man med säkerhet skall kunna påvisa några förändringar. Att sortera fram den eller de miljöfaktorer som orsakat en

sou 1982:31

eventuell förändring är därför praktiskt taget omöjligt, i synnerhet som före och barnets födelse. påverkan kan ha inträffat långt graviditeten

av sambandet mellan cancer och en viss typ av miljöpåverkan är Studier också svåra att Detta beror delvis på att cancer är en relagenomföra. dels det finns tivt vanlig sjukdom med många olika orsaksfaktorer, på att av cancersjukdomar. Det fordras därför stora grupper många olika typer av personer för att en ökning av en viss cancersjuklighet i en exponerad skall kunna från den allmänna befolkningen. Dessutom grupp säkert skiljas tar det ofta decennier för cancer att utvecklas och efter många år eller är det svårt att sätta sjukdomen i samband med en viss typ av så lång tid Av dessa skäl är det angeläget att man får möjlighet att miljöpåverkan. föra och samordna register över cancerförekomst och t.ex. yrkesverksamhet. är ett första steg i Socialstyrelsens nystartade cancer-miljö-register den riktningen.

5 PRAKTISK TILLÄMPNING AV TESTSYSTEM OCH RISKBEDUMNING

Med hjälp av olika testmetoder kan man studera förekomsten av olika typer av DNA-skada, påverkan på DNA-syntes och DNA-reparation samt olika typer av mutationen såväl in vitro som in vivo.

Resultat från ett enskilt testsystem är emellertid otillräckligt för beeffekter hos människor som utsätts för den testade dömningar av möjliga substansen. I strikt mening kan man nämligen från ett testsystem endast dra slutsatser om substansens verkningar i den organism eller mutagena den celltyp som utnyttjats för undersökningen.

testmetoderna var för har stora brister Men även om de experimentella sig som direkt kan användas för för i fråga om att ge resultat riskbedömning människans så kan de i lämpliga kombinationer som täcker in såväl del, olika typer av mutation som in vitro- och in vivo-exposition, ge underlag för säker över ett dosområde, och en någorlunda extrapolering begränsat mellan närstående arter. En korrekt tillämpning av ett batteri av test-

system i olika situationer kan därför sannolikt medge en någorlunda säker identifiering av substansens mutagena egenskaper. Däremot återstår ännu att innan denna kan omsättas mycket göra kunskap i en tillförlitlig, kvantitativ och prospektiv för människans del. riskbedömning En utgångspunkt för en sådan riskbedömning är att varje substans med mutagen verkan i något biologiskt system tills vidare betraktas som en genetisk riskfaktor även för människa.

Ingen av de testmetoder som beskrivits i föregående avsnitt ger emellertid någon direkt information om testsubstansens att förorsaka förmåga cancer eller könscellsmutationer hos människan. Genom att undersöka en testsubstans med flera olika metoder får man bättre att bedöma möjlighet dess eventuella verkan på människa. Men en sådan omfattande tar prövning tid och kräver resurser, och är därför inte i alla situationer praktiskt genomförbar.

Hur man skall gå till väga för att undersöka kemiska ämnens genetiska skadeverkningar är därför i hög grad beroende av vilka substanser det är fråga om och för vilka ändamål undersökningen utförs.

I engelskt språkbruk skiljer man mellan screening, dvs undersökning av skadliga miljöfaktorer med hjälp av olika testsystem, och monitoring, dvs kontroll och övervakning av exponerade I det populationer. följande kommer dessa att användas begrepp synonymt med testning (screening) respektive övervakning och hälsokontroll (monitoring).

5.l Screening

Det är uppenbart att en bedömning av mutagena egenskaper hos det stora antalet befintliga kemikalier är en utomordentligt omfattande uppgift. För att lösa om det alls denna, är möjligt, behövs snabba screeningmetoder av typen Ames test. Beträffande nya kemiska kan tillföreningar vägagångssättet bli annorlunda, delvis beroende på de regler för mutagenicitetsprövning som f.n. är under utarbetande. Det förefaller rimligt att nya substanser som förväntas få en omfattnade kontakt med människan

sou 1982:31

föremål för en mera undersökning i ett batteri och miljön blir noggrann av testsystem.

kemiska substanser måste prövningen göras än mer I fråga om vissa enstaka beroende av det förväntade användningsområdet. De flesta nya läkemedel utsätts redan i dag för en omfattande mutagenicitets- och carcinogeni- De förväntade riktlinjerna för sådan prövning kan förcitetsprövning. modas omfatta studier av substansen såväl in vitro som in vivo på bakterieoch levande försöksdjur. I analogi härmed bör man celler, däggdjursceller att vissa industrikemikalier med omfattande och svårkonförvänta sig trollerbar samt bekämpningsmedel som hanteras i stora mängder användning blir föremål för en liknande prövning.

man kan förutse i samband med screening av kemikalier och ana- De problem av enstaka substanser framförallt resultatens giltighet för lys gäller av en helt annan art, uppkommer vid undermänniskan. Ytterligare problem, av miljöfaktorer. Allmänna miljöföroreningar, industriutsläpp, sökning oftast en komplex blandning av en bilavgaser och arbetsmiljön uppvisar olika substanser av vilka några är kända och andra obekanta. mångfald Bland de kända substanserna kan finnas några med misstänkt genotoxisk effekt. kan naturligtvis inriktas på att kontrollera Testningsverksamheten framförallt de kända substanserna, men då med risk att förbise mutagena

substanser i gruppen av okända faktorer. De snabba och

och carcinogena bakteriella testmetoderna är emellertid lämpliga även för analys billiga med en kemisk kan av komplexa blandningar. I förening komponentanalys testförfarande information om förekomsten av ett bakteriellt ge viktig olika i emissionskällor, t.ex. bilavgaser eller mutagena komponenter som därigenom kan sedan industriutsläpp. De mutagena komponenter påvisas isoleras och undersökas mera noggrant i olika testsystem. Detta tillvägahar fördelar men också brister. Det metaboliserande gångssätt uppenbara system som utnyttjas under in vitro-förhållanden har en begränsad kapacitet och relevans. Man måste också överväga risken för att olika mutai en blandning förstärker eller motverkar varandras gena substanser effekt.

Det behövs därför en fortsatt utveckling av nya testsystem, samtidigt som tillämpningen av befintliga testsystem anpassas och förbättras så att de frågeställningar och den substansprövning som är aktuell i varje enskilt fall kan få en tillfredsställande lösning.

5.2 Monitoring

Personal i kemisk riskmiljö undersöks redan vid vissa idag industrier, rutinmässigt eller i forskningssyfte, genom analys av

kromosomförändringar

i de vita blodkropparna. Dessa undersökningar leder emellertid ofta till tolkningsproblem eftersom relevansen av cytogenetiska för förändringar uppkomsten av cancer eller könscellseffekter ännu är okänd. Genom att kombinera cytogenetiska undersökningar med epidemiologisk uppföljning av cancerincidens, abort- och missbildningsfrekvens skulle man på sikt kunna få en bättre utvärdering av tillförlitligheten av cytogenetiska undersökningsresultat.

Det är tveksamt om övervakning och genetisk hälsokontroll av exponerade grupper för närvarande bör ges en mera omfattande rutinmässig tillämpning. Det är nämligen möjligt att vissa substanser har en skadlig effekt, som inte visar sig som Frânvaron av sådana

kromosomförändring. förändringar

i en exponerad population skulle därigenom kunna skapa en falsk säkerhet. Påvisande av en ökad frekvens kan å andra

kromosomförändringar sidan för-

orsaka en i och för sig befogad oro, men ger inte alltid besked om orsaksfaktorer eller verkningarna på längre sikt. kan metoder Förhoppningsvis för påvisande av andra typer av genetiska förändringar så småningom utvecklas, liksom möjligheten att analysera urinmetaboliter med mutagena hjälp av Ames test. En ökad satsning på metodutveckling kan leda till att man inom en snar framtid får att studera möjlighet DNA-skada, genmutationer och i flera

kromosomförändringar celltyper efter mänsklig in vivo-

exposition.

Erfarenheterna från lokala i t.ex. industriutsläpp Teckomatorp och i Seveso tyder på behovet av en viss när det beredskap gäller att bedöma

sou 1982:31

de genetiska verkningarna av en akut, accidentiell exposition. I sådana

situationer kan det bli aktuellt med både recipientundersökningar på

människor, husdjur och hushållsväxter, och emissionsundersökningar för att utreda expositionens sammansättning ur mutagenicitetssynpunkt.

5.3 Riskbedömning

Vid en diskussion av olika riskfaktorer är det viktigt att definiera den av risk som det är fråga om. Som påpekats tidigare kan genetiska förtyp (mutationer) vara av flera olika slag, de kan inträffa under ändringar olika faser av individens utveckling, de kan drabba olika celltyper och får olika konsekvenser beroende på dessa faktorer. Det är inte givet att en substans som förmår framkalla mutationer i kroppsceller, t.ex. i levern eller andningsvägarna, har samma verkan i könscellerna. Upptag, transport i kroppen och metabolismen kan nämligen på ett avgörande sätt påverka substansens möjlighet att nå fram till målstrukturerna, DNA och kromosomer i olika celler. En substans som påverkar könscellerna och som i djurförsök visar sig kunna nedsätta fertiliteten eller framkalla genetiska förändringar hos avkomman, har inte med nödvändighet samma effekt på kroppsceller. Förutsättningen för att en genetisk förändring skall uppkomma (t.ex. en påverkan på meiosen) kan nämligen saknas i kroppscellerna. Om den kan inträffa även där kanske den ändå inte lecer till canceromvandling av cellerna.

Med hjälp av ett batteri av testsystem kan man sannolikt genomföra en någorlunda säker identifiering av olika substansers mutagena egenskaper. För att denna kunskap skall kunna omsättas i en tillförlitlig, kvantitativ och prospektiv riksbedömning för människans del måste relevansen av de experimentella testresultaten bedömas.Är det sannolikt att människan vid samma typ av exposition som studerats i ett experimentellt testsystem drabbas av samma genotoxiska effekter som kan påvisas i testsystemet? Är testsystemet relevant för människans del vad gäller t.ex. metabolism och DNA-reparation.

Det är knappast sannolikt att man kommer att kunna eliminera alla de mutagena komponenter som med hjälp av de mest känsliga testsystemen kan påvisas i vår miljö, i vår föda eller i läkemedel. Det finns därför ett stort behov av att kunna kvantitativa göra riskberäkningar som kan ligga till grund för t.ex. tillåtna expositionsnivåer i olika situationer.

Riskbedömningen omfattar således flera olika moment: 0 identifiering av substanser med mutagena i något egenskaper (eller flera) testsystem 0 bedömning av substansens eventuella verkan på människa (med hänsyn till exempelvis metabolism och andra faktorer som påverkar uppkomsten av mutationer 0 undersökning av vilken typ av risk som kan befaras för människa (cancer och/eller könscellsmutation) 0 beräkning av riskens storlek (med hänsyn till exempelvis expositionens omfattning)

För att en fullständig riskbedömning av detta skall bli beslag möjlig hövs ett avsevärt kunskapstillskott. Det fordras ytterligare kunskap om metodernas reproducerbarhet och tillförlitlighet som indikator på risk för cancer och könscellsmutationer hos människa. Det behövs ytterligare kunskap om i vilka situationer falska resultat kan uppkomma, dvs vilka substanser olika testsystem är mest känsliga för och framförallt vilka mutagena substanser som vissa testsystem inte reagerar för.

Så länge man inte känner till de grundläggande mekanismerna för uppkomsten av cancer och mutationer i kropps- och könsceller kommer all riskberäkning att bygga på mer eller mindre osäkra av sådana effektbedömningar er i organismer på lägre utvecklingsnivå. Det är därför av största betydelse att studera sambandet mellan å ena sidan den primära DNA-skadan eller kroppscellsmutationen och å andra sidan den maligna celltransformationen eller könscellsmutationen i samma celler eller organismer.

Det behövs även mera kunskap om metabolismen av såväl enskilda kemiska substanser som av blandningar av mutagena och/eller subicke-mutagena stanser. variationer mellan arter och individer, och från en expositions-

sou 1932:31

situation till en annan ifråga om metaboliska enzymers aktivitet och inducerbarhet behöver belysas bättre.

Förståelsen av DNA-reparationens betydelse som skyddsfaktor mot uppkomsten av mutationer och cancer fordrar vidare studier. Av särskild betydelse är att utreda om heterozygoter för DNA-reparationsdefekter har en ökad känslighet för mutagen påverkan och därför utgör en särskild DNA-reparationens betydelse under fosterutvecklingen är ofullriskgrupp. studerad liksom dess beroende av faktorer som t.ex. ålder. ständigt

om sambandet mellan dos och effekt framförallt i det låga dos- Kunskapen området är ofullständig och behöver utredas. För detta ändamål fordras känsligare in vivo-metoder än de som hittills utvecklats.

En värdering av den genetiska risken av olika kemiska miljöfaktorer för människans del måste bygga på experimentella resultat, empirisk kunskap och teoretiska överväganden. För att en tillförlitlig riskvärdering skall bli möjlig fordras både fördjupad forskning inom de problemområden som nämnts ovan, och en utökad testningsverksamhet med inriktning på att kartlägga förekomsten av mutagena faktorer i den inre och yttre miljön.

6 FORSKNING, UTBILDNING OCH INFORMATION

6.l Forskning och utbildning

Forskning inom genetisk toxikologi bedrivs vid flera högskoleinstitutioner i landet. Verksamheten har en efter svenska förhållanden stor bredd och håller en genomsnittligt hög kvalitet. Även inom ämnesområden som står genetisk toxikologi nära, t.ex. metabolismforskning och DNA-reparationsforskning, är verksamheten inom landet av hög internationell klass. Fortsatt stöd till denna forskning är därför väl motiverat från vetenskaplig synpunkt.

Resurser för en mera omfattande screening, dvs testningsverksamhet som syftar till att rutinmässigt identifiera och undersöka riskfaktorer,

saknas däremot nästan helt. Bristen på resurser gäller såväl utrustning och lokaler som personal med tillfredställande inom genetisk utbildning toxikologi.

En systematisk undersökning av alla de kemikalier som hanteras i arbetslivet kräver stora resurser och kommer att utomordentligt ta lång tid med de metoder som nu står till buds. Det behövs därför fortsatt och utökat stöd till den forskning som syftar till att utveckla snabbare och bättre metoder för av genetiska riskfaktorer identifiering i miljön. Vidare måste den forskning stimuleras som syftar till att av på basis experimentella försöksresultat extrapolera risk till mänskliga förhållanden och fastställa riskens storlek. I detta kan ersammanhang farenheter från det internationella samarbetet i fråga om riskvärdering av joniserande strålning vara av värde.

Den osäkerhet som både riskidentifiering och riskvärdering för närvarande är behäftad med leder ofta till tveksamhet och oklarhet i beslutsituationer rörande eventuella åtgärder mot förmodade riskfaktorer. Detta otillfredställande förhållande kan bäst bemötas genom en förbättrad utbildning inom genetisk toxikologi.

För närvarande förekommer kursbunden ingen grundutbildning i genetisk toxikologi i landet. Ämnet har endast en institution och två ämnesföreträdare inom högskolan. Vid några och genetiska institucellbiologiska tioner i landet förekommer forskarutbildning som har anknytning till problem inom genetisk toxikologi.

Det är uppenbart att utbildningsresurserna inom ämnet måste förstärkas och det är önskvärt att ämnet blir representent inom grundutbildningen vid högskolan såväl vid medicinsk som allmän fakultet. naturvetenskaplig Avnämare för sådan utbildning är förutom en rad olika forskningen myndigheter och industrier. Genetisk borde även toxikologi ha en självklar plats inom företagsläkarutbildningen och den förebyggande hälsovården.

sou 1982:31

6.2 Information

Den snabba som präglar den genetiska toxikologin, både vad expansion nytt kunskapsstoff och metodologiska framsteg, ställer stora gäller krav på såväl intern som utåtriktad information vid många statliga verk På det internationella sker en snabb av och myndigheter. planet ökning information om genetiskt skadliga miljöfaktorer. Mycket av denna information måste bearbetas för att kunna utnyttjas för svenska förhållanden. Såväl i fråga om en systematisk insamling och registrering av denna internationella kunskap som beträffande bearbetning och vidareförmedling av informationen saknas en fungerande svensk organisation.

För närvarande utarbetas olika regler för undersökning och värdering av riskerna med olika av kemikalier. av de genetiska typer Tillämpningen dessa kommer att medföra stora krav på sakkunskap hos dem som utregler för, tolkar och bedömer samt kontrollerar utförandet av de undersökningar som krävs. Den utåtriktade informationen från myndigheter till allmänhet om risker i miljön, inte minst i samband med olika larmrapporter i massmedia, är också utomordentligt betydelsefull, i synnerhet i den situation som råder av stor osäkerhet beträffande riskidentifiering och riskvärdering.

Massmedia har en väsentlig roll som informationsspridare och larmklocka. finns det på osaklig och även direkt felaktig in- Tyvärr många exempel formationsspridning. I många fall skulle detta sannolikt kunna undvikas genom bättre kontakter mellan journalister, forskare och myndighets- Tillrättaläggande av felaktig eller ofullständig massrepresentanter. mediainformation är ett stort gemensamt ansvar för forskare och myndigheter. Det finns emellertid en rad förhållanden som försvårar kommunikationen mellan forskare, myndigheter, massmedia och allmänheten. Den snabba inom genetisk toxikologi ställer stora krav kunskapsutvecklingen av information. inom ämnet är på både utsändare och mottagare Utbildningen så otillräcklig att det råder brist på experter och rapportörer, dvs personal som på ett adekvat sätt kan bedöma och förmedla information från källan (den vetenskapliga rapporten) till mottagaren (allmänheten och dess företrädare).

Själva tolkningen och bedömningen av undersökningsresultat har också aspekter som kan vara värda att uppmärksammas. Resultaten från studier av genetiska skadeverkningar i den mänskliga populationen är, som påpekats tidigare, sällan helt konklusiva. Resultat från experimentella undersökningar och olika testsystem kan inte heller a priori förutsättas vara giltiga för människans del. Det kan därför lätt en skenbar uppstå motsättning mellan det vetenskapliga beviskravet och kravet på åtgärder för att eliminera riskmomentet. Forskarna tenderar ofta till en mera restriktiv (bevisfordrande) medan allmänheten och massresultattolkning, media ofta förordar en aktiv av resultaten. (åtgärdskrävande) hantering Informationens innehåll och det sätt varpå den sprids kommer därför till stor del att bestämmas av subjektiva värderingar och tolkningar hos människor med skilda relationer till den kunskapsgenererande processen (forsknings- och testningsverksamheten) och med olika inställning till informationens kunskaps- och nyhetsvärde. Av gemensamt intresse är naturligtvis att begränsa den negativa informationen som oroar människor i onödan och att stimulera (falskt larm!) den positiva, kunskaps- och åtgärdsbefrämjande informationen. l 4 1 Denna målsättning skulle möjligen kunna uppnås genom inrättandet av en särskild nämnd med representanter för myndigheter, forskare och massmedia. Nämndens uppgift skulle bland annat kunna vara att övervaka informationsutbudet, befrämja korrigeringar av direkt felaktig eller osaklig information samt tjäna som en referensgrupp för olika institutioner som sysslar med forskningsinformation.

7 SAMMANFATTNING

Under flera decennier har man känt till att kemiska miljöfaktorer kan ge upphov till förändringar i arvsmassan Sannolikt har levande

(mutationer).

organismer i alla tider varit utsatta för sådana faktorer som påverkat den spontana mutationsfrekvensen (uppkomsten av skadliga och mutationer) den naturliga selektionen (elimineringen av skadliga mutationer). Samspelet mellan dessa fenomen har utgjort en förutsättning för uppkomsten

sou 1982:31

av liv och för evolutionen. Medicinens framsteg och den sociala uthar haft ett starkt inflytande på den naturliga selektionen vecklingen Detta har fått till följd att och förekomsten av genetiska sjukdomar. individer med genetiska sjukdomsanlag idag har större möjlighet att leva och sätta barn till världen än vad som tidigare var fallet. Under längre samma tid har det skett en dramatisk ökning av antalet miljöfaktorer som människan exponeras för, t.ex. livsmedelstillsatser, bekämpningsmedel, mediciner och industrikemikalier. Många av dessa substanser är nytillskott i miljön som biologiska organismer inte tidigare kommit i kontakt med. Sannolikt förekommer bland dessa substanser många som kan framkalla mutationer i djur och människor. Det är således möjligt att mutationsfrekvensen är i stigande till följd av kemisk miljöexposition medan samtidigt den naturliga selektionsmekanismen motarbetas av den medicinska och sociala utvecklingen.

kemikalier kan teoretiskt förväntas ge upphov till carcinogena, Mutagena teratogena (fosterskadande) eller mutagena förändringar i mänskliga celler. Den slutliga effekten av individens exposition för mutagena kemikalier beror på vilken celltyp som påverkas,vilken typ av genetisk förändring som substansen framkallar. Teratogena förändringar kan uppkomma om celler drabbas under ett kritiskt skede av fosterutvecklingen med celldöd eller störd organutveckling som följd. Mutationer i könsceller kan leda till någon av de ca 2500 genetiska sjukdomstillstånd som man idag känner till i den mänskliga populationen. Mutationer i kroppsceller kan leda till irreversibla cellförändringar med cancer som följd.

Om en population utsätts för mutagena substanser under många generationer kan teoretiskt frekvensen sjukdomsanlag med skadliga effekter öka. I den mänskliga populationen känner man idag till mutationer som kan leda till cancer, fosterdöd, missbildningar, utvecklinsstörningar och genetiska sjukdomar. svårighetsgraden av dessa förändringar varierar således från letalitet, sterilitet och nedsatt fertilitet till sjukdomar och defekter som kan vara av större eller mindre betydelse. Ämnesomsättningsrubbningar, medfödda missbildningar och en lång rad fysiska och mentala utvecklingsrubbningar kan bero på sådana mutationer. Letala mutationer och för som förhindrar reproduktion kommer snabbt att elimineras från ändringar

populationen. Mutationer som tillåter reproduktion kommer att kvarstå i populationen under många generationer och nå en omfattning som bestäms av selektionstrycket. I dag uppskattar man att ca 2-3 % av alla nyfödda barn har någon form av genetiskt betingad defekt. Av dessa beror ca l-2 % på kromosomrubbningar och ungefär lika stor andel av genmutationer. Hur frekvensen av dessa tillstånd kommer att påverkas av den stora mängd kemikalier som människan i allt större utsträckning kommer i kontakt med finns det ännu endast bristfällig kunskap om.

Antalet kemiska substanser som framställs och används för olika ändamål ökar snabbt. I dag uppgår antalet kända kemiska organiska substanser till över 4 miljoner, och antalet substanser som förekommer i daglig användning och som människor exponeras för i större omfattning har beräknats till ca 63 000. Eventuella biologiska är mycket bristskadeverkningar fälligt studerade för de flesta av dessa substanser. Man kan på empiriska grunder förmoda att vissa av dessa substanser kan ge upphov till genetiska skadeverkningar. Endast i ett fåtal fall har man emellertid med säkerhet kunnat påvisa ett samband mellan exposition för ett visst kemiskt ämne och en genetisk skadeverkan på människor. Detta beror bland annat på att de genetiska skadeverkningarna av kemisk exposition oftast kommer till uttryck först efter en lång latenstid. Det blir därigenom svårt att sätta effekten i samband med en exposition som kan ha inträffat flera år, kanske decennier, tidigare.

De metoder som idag finns tillgängliga medger sannolikt att olika kemiska riskfaktorer med relativt god säkerhet kan identifieras. Svårigheterna är ännu stora när det gäller att bedöma dessa riskfaktorers relevans för mänskliga expositionsförhållanden, och kunskapen är helt otillräcklig, annat än i undantagsfall, som grund för en kvantitativ riskberäkning på vilken t.ex. hygieniska gränsvärden kan baseras.

Den snabba kunskapsutvecklingen inom genetisk toxikologi, liksom de svåra problem som är förenade med en bedömning av genetiska riskfaktorer i miljön, ställer stora krav på utbildning och information. Även om de allt flera substanser som identifieras som mutagena i olika måste testsystem

225,

behandlas som potentiella riskfaktorer för människa, är bedömningen av sådan information en utomordentligt av praktiska åtgärder på basis svår Trots detta måste sådana bedömningar göras allt oftare, uppgift. och för detta fordras dels med adekvat utbildning, dels en personal information och dels ett gott samarbete mellan forskare fungerande och myndigheter.

UVERSIKTSLITTERATUR

Auerbach, C. Mutation research. Chapman and Hall, London 1976

Berg, K. (red). Genetic damage in man caused by environmental agents. Academic Press, New York, l979 D. Principles of genetic toxicology. Plenum Press, New York, l980 Brusick, Arvet och miljön: Genetiska av Lambert, B. (red). skadeverkningar miljöfaktorer. Svenska läkaresällskapets handlingar, 89:1, l980

sou 1932:31 227

UTDRAG UR UTLÄNDSK LAGSTIFTNING M M SOM BELYSER OFFENTLIG- HET OCH SEKRETESS I KONTROLLEN AV HÄLSO- OCH MILJÖFARLIGA VAROR

l. Inledning

I diskussionen om offentlighet och sekretess i betänkandet från utredningen rörande information om risker i arbetsmiljön viss utländsk lagstiftning m m. Texterna till de åberopas åberobade grundtexterna kan vara svåra att få tillgång till. Det kan dock vara av värde för den fortsatta diskussionen att de blir kända. Här ska därför utdrag redovisas i följande ordning:

- EG:s rådsdirektiv (79,83l EEC) med regler om klassificering, och märkning av farliga ämnen, artiklarna 2, som förpackning innehåller vissa begreppsbestämningar, och ll. Utdrag ur the Official Journal of the European Communities 15.10.1979.

- Förenta staternas The Federal Insecticide, Fungicide, and Rodenticide Act (FIFRA), Public Law 92-516 October2l, 1972, sektion 10 med ändringar i Public Law 94-140 November 28, 1975, sektion 10 (g) och Federal Pesticide Act 1978, Public Law 95-396 September 30, 1978, sektion (d),(e),(f),(9).

- Förenta staternas The Toxic Substances Control Act, Public Law 94-469 October ll, 1976, sektion (a),(b),(c),(d),(e).

Utdrag ur EEC Council Directive 79/83l/EEC

No L 259/10 15- 10- 79 Official loumal of the,European Communities

COUNCIL DIRECTIVE

of 18 September 1979

amcnding for the sixth time Directive 67/548/EEC on the of laws,

approximation the

regulations and administrative provisions relating to the Classification, packaging and labelling of dangerous substances

(79/831/EEC)

Article 2 (d) highly flammable: substances and preparations which may 1. For the purpose of this Directive: become hot and finally catch fire in contact with air arambient temperature without any (a) “substances means chemical elements and their application of energy, or compounds as they occur in the natural state or solid substances and preparations which as produced by industry, including any additives may readily catch fire after brief contact required for the purpose of placing them on the with a source of ignition and which continue market; to burn or to be consumed after removal of the source of ignition, or (b) preparations means .mixtures or solutions liquid substancesand preparations having a composed of two or more substances; . flash point below 21 °C, or - gaseous substances and preparations which (c) “environment means water, air and land and are flammable in air at normal pressure, or their inter-relationship as well as relationships - substances and preparations which, in between them and any living organisms; contact with water or damp air, evolve highly flammable gases in dangerous (d) Anotiñcation means the documents whereby manufacturer or quantities; _the any other *person established in the Community who places a (e) flammable: substance on its own or in a preparation on the market presents the requisite information to the liquid substances and preparations having a competent authority of a Member State. Nie flash point equal to or greater than 21 °C and person so doing shall hereinafter be referred to less than or equal to 55 °C; as “the notifier; (f) very toxic: (e “placing on the market means supplying or substances and preparations which, if they are making available to third parties. inhaled or ingested or if they penetrate the skin, may involve extremely serious, acute or chronic

lmportation into Community customs territory

health risks and even death; shall be deemed to be plating on the market for the purposes of this Directive. (g) toxic: substances and preparations which, if they are 2. The following substancesand preparanons are inhaled or ingested or if they penetrate the skin, dangerous within the meaning of this Directive: may involve serious, acute or chronic health risks and even death; (a) explosive: substancesand preparations which may explode under the effect of flame or which are more (h) harmful: sensitive to shocks or friction than substances and preparations which, if they are dinitrobenzene; inhaled or ingested or if they penetrate the skin, may involve limited health risks; (b) oxidizing: substances and preparations which give rise to (i) corrosive: highly exothermic reaction when in contact with substances and preparations which may, on other substances, particularly flammable contact with living tissues, destroy them; substances;

(j) irritant: (c) extremely flammable: non-corrosive substances and preparat-ions liquid substances and prepararions having a which. through immediate, prolonged or flash point lower than O °C and a boiling point repeated contact with the skin or mucous lower than or equal to 35 °C; membrane, can causeinflammation;

(k) dangerous for the environment: substances and preparations the use of which presents or may present immediate or delayed risks for the environment;

(l) carcinogenic: substances or preparations which, if they are inhaled or ingested or if they penetrate the skin, may induce cancer in man or increase its inddence;

(m) teratogenic;

(n) mutagenic.

Article 11

1. If he considers that there is a confidentiality 3. The name of a substance appearing in the list problem, the notifier may indicate the information provided for in Article 13 (2) may be included in provided for in Article 6 which he considers to be encoded form where the competent authority to commercially sensitive and disclosure of which which the notification has been submitted so might harm him industrially or commercially, and requests becauseof the confidentiality problems to which he therefore wishes to be kept secret from all which publication of the name of the substance persons other than the competent authorities and would give rise, provided that the Substanceis not the Commission. Full justification must be given in classified as dangerous. such cases. A substance may be included in the list in encoded lndustrial and commercial secrecy shall not apply form for no longer than three years. to: 4. Confidential information brought to the - the trade name of the Substance, attention either of the Commission or of a Member - State shall be kept secret. physico-chemical data concerning the substance in connection with Annex VII, point 3, In all casessuch information

- - may be brought to the attention only of the the possible ways of rendering the substance authorities whose responsibilities are specified in harmless, Article 7 (I),

- the interpretation of the toxicological and may, however, when administrative or legal ecotoxicological tests and the name of the body proceedings involving sanctions are undertaken responsible for the tests, for the purpose of controlling substancesplaced on the market, be divulged to persons directly - involved in such proceedings. the recommended methods and precautions referred to in Annex Vll, point 2.3 and the emergency measures referred to in Annei VII, This Article and Article 12 shall not oblige a points 2.4 and 2.5. Member State whose legislation or administrative practices impose stricter limits for the protection of industrial and commercial secrecy than those laid lf the nodñer himself subsequently discloses down in these Articles to supply information, where previously Confidential information, he shall be the State concerned does not- take steps to comply required to inform the_ competent authority with these stricter limis. accordingly.

2. The authority receiving the notification shall decide on its own responsibility which information is covered by industrial and commercial secrecy in accordance with paragraph 1.

Utdrag ur Public Law 92-516 3

36 Stun] _ PUBLlC LAW 92-5l6-0CT. 21, 1972 973

Public Law 92-516

AN ACT October 21,191! ro ainend ti: Federal Iiisecticlde. Fuiiglclde, and Rodentlclde Act, and for _____._____ (H. R. 10729] other purpose; ,

Ba it enacted by the Senatc and House 0/ Rcpreaentatfuea of the

United State: Anwrica in Congress aaaembled That. this Act ma Padernl Envi-

al;

mmenul Poul-

be cited as the “ ederal Environmental Pesticide Öontrol Act of 1972 . ua. Control Act

of 1972. ummmmrn m namn. xrzszcricmr, rtmarcmn, AND RODENTICIDE Aer

“SEC 10. PRUFECTXO* OF TRADE SECRETS AND OTHER INFORMATION..

IN Genua-In submitting data required by this Act, the

app “SQ _icant may 1) clearly mark any rtions thereof

which in his

opinion are tra e secrets or commercia or financial information and

(2) submit such marked material from separately other material to be submitted under this Act.

reguired

(b) Discwsnm-Notsvithstandin the g any other provision of this Act,

Administrator shall not make public information

which in his judgment contains or relates to trade secrets or commercial or financial information obtained from a person and rivileged or Confidential, except that, when necessary to carry out t ie provisions of this Act, infonnation relating to formulas of products acquired by authorization of this Act may bo revealed to any Federal agency consulted and may be revealed at a public hearing or in findings of fact issued

by the Administrator.

“(c_) DISPUHZS.-If the .Administrator

tion information proposcs to release for inspecwhich the applicant or rewistrant belieros to be from disclosure under subsection ( ), he shall protected

notify the

applicant or registrant, in by certified mail. The Administra-

writing, tor shall not thereafter make available for inspection such data. until

du

thirty after receipt of the notice by the applicant or registrant.

I_Duringt is period, the applicant or registrant may institute an action in an appropriate district court for s. as to judwment

whether such information is subject to protection un declaratorå e r subsection (b).

Utdrag ur Public Law 94-140

_å_ PUBLIC 94-140-NOV. 28, 1975 89 STAT. 751

Public Law 94-140

94th Congress

_ An Act

To extend the Federal Xusircticlde, Funck-ide, and Rodentlcide Act, us aincnded, Nov. 28. l_975 and for other purposes. ° [H.R. 8841] 4 Be it enacled by the Senate and House of Re resemaiivea of the

United States of America in Congress assembledf That section G(b) Federal

of the Federal Insccticidc, and Rodcnticide lnseciicide. Fuugiciile, Act, as amcndcd, is uincndcd- Fungicide. And Rodenlicidc Act. extension. 7 USC l36d.

SEC. 10. Section 5 of the Federal Iiisccticide, Fun icide. and Roden- 7 USCI36c.

ticidc Act, as amended. is amendcd by adding ut the end thereof the

following new subscction: “(g) Exmrrriox ron AGRICULTURAL RESEARCH

AGENCIESc-Nqt-

viithstanrling the forcgoingz provisions of this section, the_ Administrator may issue an experimental use permit for a pcsticidem any

public or private agricultural research agoncy or educational institution which applies for such ermit. Each permit shall not exceed more than a one-year peri or such other specific time as the Administrator may prøscribc. Such pcrmit issucd under

shall such

terms and conditions rcstricting the use of the pesticide as the. Administrator may require: Prøvided, That such pcsticidc bc used

Äuønéinnnl ;nal :o..»;-.. may

Utdrag ur Public Law 95-396 5,

Puauc LAW 95-396-SEPT. 30, 1973 92 STAT. 819

Public Law 95-396

95th Congress

An Act

To amendthe Federal Ineectlclde, Funglclde, and Rodentlclde Act, ae amended. Sept.30. 1978 (S. 1678]

Bo it nwcted b the Semte and Repreaentativea of the

United Statea of merit-a in Congress asac Homem?” led, Federal Peeticide

Act of 1978.

TRADESECRETAlllNDhltNTs

Sto. 15. Section 10 of the Federal Insecticide, Fungicide, and Rodenticido Act is amended by- I USC l36h. in subsection (b), inser-ting immediately after Notwith-

stan ing an (lå other provision of this Act the following: “and

subect to t e limitations in subseetions (d) and (e) of this section”; and

the end thereof new subsections (d), (e), (f),

an S9) addinålat as fo ows:

(g)

(d) Luma-trons.- Infomation, “(1) All information concerning the objectives, methavuilpbility la odolog, results, or significance of any test or experi- IWMK- ment performed on or with a registered or previously md pesticide or its separate ingredients, impurities, or degradation roducts, and any information concerning the effects o such pesticide on any organism or the behavior of such pesticide in the environment, including but not limited to, data. on safety to fish and

humana and other mammals, plants, animals,

and soi dlifef and studies on persistence, translocation and

feta in the environment, and metabolism, shall be avail-

able for disclosure to the public: Provided, That the use of such data for any registration purpose shall be ov- I USC1361. hat erned by section 3 of this Act: Promded further, this paragraph does not authorize the disclosure of any information that- “(A) discloses manufacturing or quality control processes, _ “(13) discloses the details of any methods for testin , detecting, or measuring the quantity of any de iberately added inert ingredient of a pesticide, or “(0) discloses the identit or quantity

of deliberately adde inert percentaåe ingre ient of a

anyá ici e,

unless the Administrator has first determined that disclosure is necessa to protect against an unreasonable risk of inju to hea th or the environment. “(2) formation concemin production, distribution

sale, or inventories of a pestici e that is otherwise entitled

to confidential treatment under subsection (b) of this section may be publicly disclosed in connection with a public proceeding to determine whether a pesticide, or any ingredient of a pesticide, causes unreasonable adverse effects on health or the environment, if the Administrator determines that such disclosure is necesublic interest.

aaâyinthe Administrator

(3) If t roposes to disclose information described in clause ( ), (B), or (C) of pararaph (1) or in aragrapii (2) of this subsection, the dmiiiistrator sha l notify by certified mail the siibmitter of such information of the intent to release such in formation. The Administrator may not release such information, without the subniittefs consent. until thirty days after the submitter has been furnished such notice: Pro-

vided That where the Administrator finds that disclosure

of information described in clause (A), (B), or (C) of

aragmph (l)_ of this subsection is necessa to avoid or esseii :in immiiieiit and siihstuntinl risk of injury to the public health, the Administrator may set such shorter

period of notice (but not less than ten days) and such

method of notice as_the Administrator finds appropri-

nte. During such period the data submitter may institute

PUBLIC LAW 95-396-SEPR 30. 1978 92 STAT. 831

an action in an district court to enjoin_or

limit the propose appropriate disclosure.

The court shall give expedited consideration to any_ such action. The court

.may enjoin disclosure, or limit the disclosure or the

to whom disclosure shall be made, to the extent parties

thatr-

“(A) in the case of information described

in

dansa (A), (B), or (C) _of paragraph (I) ?f th”

subsection, the proposed disclosure i_snot required to rotect against an unrcasonable risk of to

health

miury or the environment; or _ .

“(B) in the case of information

described in para-

graph (2) of this subsection, the public interest in availability of the in formation in the public proceed-

ing does not outweigh the interests in prcserving the

contidentiality of the information.

“(e) Discnosmzi: m

CoNmAcroRs--Information otherwise

protected from disclosure to the public under subsection

of this section may be disclosed to oontractors with the _(b)

United

States and employees of such oontractois if, in the opinion of

the Administrator, such disclosure is necessary for the satis-

factory performance by the contractor the of a contrazct with

United States for the of work in performance connection

ma specify. The Administrator

to tlie shall require as a condition

disclosure of information under this subsection that the person receiving it take such security precautions the information as the Administrator respecting prescribe. shall by regulation

PENALTY roa DIBCLOSUREnr Pennan. EMPLOYEES.-u “(f)

Any officer or

(ål) ce of the United States or former

o cer or employee oft e emplo ivJnited

States who, by virtue of such employment or official osition, has obtained possession of, or has access to, material t e disclosure of which is

subsection prohibited by (b) of this section, and who, knowing that disclosure of such material is rohibited Ioses the materia by such subsection, willentitled in any manner to any person not to receive it, shall be fined not more than 310,000 or

for not more than one eat, or both. Section 1905

imprisoned

of title 18 of the

United States _ e shall not apply with

respect to the publishing, divulging, disclosure, or making

known_ of, oi-_maldn available, information

otherwise reported or

obtained un er this Act. Nothing in this Act shall

preempt any civil wron remedy under State or Federal law for ful disclosure of trade secrets.

For the purposes of this the “çâ section, any contractor with nited States who is furnished information as author-

by subsection (e of this section, or any such cont.ractor, sha be considered to be an employee of any

United States. employee of the

DXBCLOSURE

“(gll m FoRmoN AND lIUL-riiunoivar. Pasn-

çme xonUci-:Rs_.-( 1)

Ifhe Administrator shall not know-

ingly disclosc

information submitted by an applicant

registrant under this Act to an or employee or t. of any usmess or other entity engag in the

production, sale, or

92 STAT. 832 - PUBLIC LAW 9S-39Ö-SEPT. 30, 1978

distribution of pesticides in countries other than the United States or in addition to the United States or to any other such data to such foreign or person who intends to deliver or multinational business or. entity unless the applicant

xegistrant has consented to such disclosure. The Administrator shall an añirmation from any person who intends

to reåuire ata that such person does not seek act-ess to the

data msfect or urposes of delivering it or offering it for sale to

an such usmess or entity or its agents or employees and l not purposefull deliver or neghgently cause the data to bo delivered to such usiness or entity or its a nts or employ-

ees. Notwithstanding an other provision ofgåhis suhsection,

the Administrator ma close information to any person in

connection with a pub ic proceeding under law or regulation, to restrictions on the availability of information subject is relevant container! elsewhere in this Act, which information with respect to to a. determination by the Administrator whether a ticide, or any ingredient of a pesticide, causes

unreasonab e adverse effects on health or the environment. The Administrator shall maintain records of the Records. “(2) subnames of persons to whom data are disclosed under this aoction and the persons or organizations they represent and shall inform the applicant or registrant of the names and

olliliations of such persons. Section 1001 of title 18 of the United States Code

:hal “S20 a ply to any añirmation made under parugraph (1) of

this su section”.

6 _ Utdrag ur Public Law 94-469

ruauc LAW 94.4s9_0cr. u, 1976 90 STAT. 2003

Public Law 94-469

94th

Congress

An Åct

T . 0 resultat: CommerceInd protect human health and the environment by Oct. 11. 1976 use reatrlctlons on certain chemical substancea,

müåâlrnáåâtárâgááxxøcøasary (s. 3149)

Be It :Metod b th S t d I! o, ”w

United State: of .álinerizca :dlêânziiøaa

agileâålzøédfeeprøsentaizvu Toxic Subsuucel

SECTION I. sHoRTfnrLr: .mn runs °°“°' ^* or coNrzrcrs. Th Is Act may be cited ns the “Toxic Substances Control Act”. 15 USC2601 note.

SEC. N. DISCLOSURE OF DATA. ISlBC 26D. (a) IN GsnaAL-Except as provided b subsection (b), any information reported to, or otherwise obtuine b , the Administrator (or any representative of the Administrator) um cr this Act, which is exempt from disclosure pursnnnt to subsection (a) of section 552 of title 5, United States Code. by reason of subsection (b) (4) of such section, shall, notwithstanding the provisions of any other section of this Act. not he (lisclosed by the Administrator or by any rufliccr or employee of the United States, except that such information- (1) shall be disclosed to any officer or employee of the United States- (A) in connection with the oñicial dutics of such oñicer or employee under any law for the protection of health or the environment, or for s ecific law enforcemeut purposes;

(2) s a B? l be disclosed to contrnctors with the Ilnited States and

employees of such contractors if in the opinion of the .Administrator such disclosure is necessary for the satisfactory performance by the contractor of a contract with the United Stam-s entered into on or after the date of cnactment of this Act for the mrformance of work in connection with this Act and under SllCl conditions as the Administratormay specify; i (3) shall be disclosed if the Administrator detennines it neces- l l sary to protect health or the environment against an unrensonable risk of injurv tc health or the environment; or i4 (4) may be disclosed when relevant in any procecdin under ll i this Act, except that disclosure in such a prooeeding siall be made in such manner as to preserve confidcntiality to the extent 1 1 practicable without impairing the rococxling. I

In any procecding under section 552(aç of title 5, United States Code; il 1

to obtain information the disclosure of which has been denied bcmuse of the provisions of this suhsection, the Administrator may not rcly on section 55*2(b) (3) of such title to sustain the Administrators action. ) DATA FROM IInAL-m AND Sax-mn S-rvnms-(l) Subscction (a) does the disclosure of--

notfrohibit ( ) any health and safety study which is submitted under this

Act with respect to- (i) any chemical Substance or mixture which, on the date on which such study is to be disclosed has been oñered for commercial distribution, or

(ii) any chemical substance or mixture for which testing is

r uired under section 4 or for which notilication is required un er section 5, and (B) any data reported to. or otherwise obtained by, the Administrator from a.health and safety study which relatcs to a chemical Substance or mixture described in clause (i) or (ii) of subpara-

This paragraph does not authorize the release of any data which discloscs processes used in the manufacturing or processing of a chemical Substance or mix-ture or, in the case of a mixture, the release of data disclosing the portion of the mixture compriscd by any of the chemical substances in the mixture.

PUBLIC LAW 94-469--0CT. ll. 1976 90 STAT. 2035

Administrator under subsection (a)

(2) If a request is made to the is

ofsection 552 of title 5, United States Code, for information which

aragraph (1) and which is not described in the first sentence of

information described in the secon sentence of such _paragraplu the

on the basis of subsection Administrator may not deny such request

(b) (4) of such section. Dnsicxxriox .\.\i› RELEASEor CoNnoi-:NTIAL DArA.-- 1.) I _iisub- (c or

data under this Act, a manufacturer. processor, istributor

mitting

in comnieree may (A) designate the data which such person believes

to Confidential treatment under subscction (a), and _(B) is entitled

submit from other data submitted

such nlcsignatcd data scparutcly in

under this Act. A designation under this_ paragraph shall be made

vrriting and in such manner as the Administrator may prescribe._ _ Nolification. (2) (A) Except as by subparagraph (1)), if the Adminis-

trator proposes to re ease for inspection provided data which has been _desig-

nated under paragraph (1)(A), the Administrator shall not.i_fy._in or distribwriting and by certified mail, the manufacturer, processor, to release such utor in commerce who submitted such data of the intent to a request data. If the ielease of such data is to be made pursuant such notice :ade under section 5:r2(a) of title 5, United States Code, of such r uest by the shall be given immediately upon approval data until Administrator. The Administiator may not release suc

the expiration of_30 days after the manufactuier, processor, or distributor inoommerce submitting such data has received the notice required

by this subparagraph.

Notifiation. (B)(i) bubpuragraph (A) shall not apply to the release of inforof subsection (a),except mation under paragraph (1), (2), 3),or (4) that the Administrator ma. not re case data under paragraph (3) of

subseetion (a) unless the Xdministrator has notified each manufac-

in commerce who submitted such data turer, processor, and distributor of such release. Such notice shall be made in writing by certified mail the at lead, 15 days before the release of such data, except that if Administrator determiiies that the release of such data is necessa

health

to protect against an imminent, unreasonable risk of injury to or the environment, such notice may be made b such means as the Administrator determines will provide notice at east 24 hours before . such release is made. information . (ii) Subparanraph (A) shall not appl to the release of

described i-n subsection 1) other than information described in gb)

. . the second sentence of suc su section. CRDHNAL PesALrx FOR lVaoxcroi. DiscmsUniL-(l) Any (d) ollicer or einplo ce of the United States or former officer or emplovee

of the United åtatcs, who by virtue of such employinent or otiicial

position has obtained possession of, or has access to, material the dis-

closure of which is prohibited by subsection (a), and who knowinw that disclosurc of such material is prohibitcd by such subsection. wil full discloses the material in any manner to any person not entitled to

receive it, shall be guilty of a misdenieanor and ñned not more than $5,000 or impi-isoncd for not more than one year, or both. Section

1905 of title 18, United States Code, does not a ply with respect to

the disclosure, or making ånown of, or making

ublishing, divulgng, avai able, in formation reported or otherwise obtained under this Act. For with the (2) thc purposes of paragraph (1), any contractor United States who is furnislied information as authorized by subsccshall be contion (a) (2), and any employee of any such contractor, sidered to be an em loyce of the United States. Access BY oxonsss-Notwithstanding any limitation con- (e) tained in this section or any other provision of law, all information the Administrator (or any reprereported to or otherwise obtained by sentativa of the Administrator) under this Act shall be made available, committee of the Con- _upon written request of any duly authorized

gress, to such committee.

Statens offentliga 1982 utredningar

Kronologisk förteckning

. Real beskattning. B. . Real beskattning. Bilaga 1-3. B.

mamm-

. Real beskattning. Bilaga 4-6. B. . Tandvården under 80-talet. S. . De förtroendevalda i kommuner och landstingskommuner. Kn. Sockernäringen. Jo. Talböcker-utgivning och spridning. U. . Videoreklamfrågan. Ju.

-ogamyp

Ny plan- och bygglag. Remissammanställning. Bo. . Sanering efter industrinedläggningar. Bo. _._. . Den långsiktiga tillgången och efterfrågan på läkararbetskraft. S. 12. Statlig fondförvaltning m. m. E. 13. Kommunalföretaget. Kn. 14. Tillväxt eller stagnation. E. 15. Internationella företag i svensk industri. l. 16. Skatt på energi. B. 17. Skatt på energi. Bilagor. B. 18. Förvärvsarbete och föräldraskap. A. 19. Handikappade elever i det allmänna skolväsendet. U. 20. Kommunerna och näringslivet. Kn. 21. En effektivare vite. Ju. 22. Svensk amatörboxning och skadeverkningarna. Jo. 23. Fritidsboende. Bo. 24. Vidgad lânsdemokrati. Kn. 25. Översyn av rättegångsbalken 1. Processen itingsrätt. Del A. Lagtext och sammanfattning. Ju. 26. Översyn av rättegångsbalken 1. Processen i tingsrätt. Del B. Motiv m. m. Ju. 27. Svensk industri i utlandet. l 28. Löntagarna och kapitaltillväxten 9. E. 29. KOMVUX-kommunal utbildning för vuxna. U. 30. Information om arbetsmiljörisker. A. 31. Information om arbetsmiljörisker. Bilaga 1. Värdering av risker i arbetsmiljön. A.

Statens offentliga utredningar 1982

Systematisk förteckning

Justitiedepartementet Kommundepartementet Videoreklamfrâgan. [8] De förtroendevalda i kommuner och landstingskommuner. [5] Ett effektivare vite. [21] Kommunalföretaget. [13] Flättegångsutredningen. 1. Översyn av rättegångsbalken 1. Kommunerna och näringslivet. [20] Processen i tingsrätt. Del A. Lagtext och sammanfattning. [25] Vidgad länsdemokrati. [24] 2. Översyn av rättegångsbalken 1. Processen i tingsrätt. Del B. Motiv m. m. [26]

Socialdepartementet Tandvården under 80-talet. [4] Den långsiktiga tillgången och efterfrågan på Iäkararbatskraft. [11]

Ekonomidepartementet Statlig fondförvaltning m. m. [12] Tillväxt eller stagnation. [14] Löntagarna och kapitaltillväxten 9. [28]

Budgetdepartementet Realbeskattningsutredningen. 1. Real beskattning. [1] 2. Real beskattning. Bilaga 1-3. [2] 3. Real beskattning. Bilaga 4-6. [3] Energiskattekommittén. 1.Skatt på energi. [16]2.Skatt på energi. Bilagor. [17]

Utbildningsdepartementet Talböcker-utgivning och spridning. [7] Handikappade elever i det allmänna skolväsendet. [19] KOMVUX-kommunal utbildning för vuxna. [29]

Jordbruksdepartementet Sockernäringen. [6] Svensk amatörboxning och skadeverkningarna. [22]

Arbetsmarknadsdepartementet Förvärvsarbete och föräldraskap. [18] Utredningen rörande information om risker i arbetsmiljön. 1. Information om arbetsmiljörisker. [30]2. Information om arbetsmiljörisker. Bilaga l. Värdering av risker i arbetsmiljön. [31]

Bostadsdepartementet Ny plan- och bygglag. Remissammanställning. [9] Sanering efter industrinedläggningar. [10] Fritidsboende. [23]

lndustridepartementet . Direktinvesteringskommittén. 1. Internationella företag i svensk industri. [15]2. Svensk industri i utlandet. [27]

Anm. Siffrorna inom klammer betecknar utredningarnas nummer i den kronologiska förteckningen.

L°b l

Em

ISBN 91-38-07013-8 ISSN 0375-250x

Allmänna

Förlaget