Alternativmedicin

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2014

Alternativmedicin

Hälsohem

från

Rappart

en 100m expertgrupp alpernativmedicinkammittén E

S

Statens offentliga utredningar

§@ 1989:61

@ Socialdepartementet

Alternativmedicin 2

Hälsohem

från en inom

Rapport expertgrupp

alternativmedicinkommittén

.glternativmedicinkommittén

Stockholm 1989

Allmänna Förlaget har utgivit en bibliografi över SOU och Ds som omfattar åren 1981-1987. Den kan köpas från förlagets Kundtjänst, 106 47 STOCKHOLM. Best. nr. 38-l2078-X.

Beställare som är berättigade till remissexemplar eller friexemplar kan beställa sådana under adress: Regeringskansliets förvaltningskontor SOU-förrådet 103 33 STOCKHOLM Tel: 08/763 23 20 Telefontid 8- 12 (externt och internt) 08/763 10 05 12m- 16 (endast internt)

Produktion Allmänna Förlaget Omslag ALLF/AD Hans Bergman ISBN 91-38-10390-7 ISSN 0375-250X Svenskt Tryck Stockholm 1989 933259

Förord

För att bereda alternativmedicinkommitténs (S 1984:04) ställningstaganden i fråga om hälsohemmen beslöt kommittén i januari 1986 att tillsätta en expertgrupp där följande personer har ingått: Stig Andersson - landstingsråd, ledamot i kommittén - ordförande Karl-Otto - Aly leg. läkare Marianne Boivie - sektionschef, landstingsförbundet, sakkunnig i kommittén Åke Bruce - professor, livsmedelsverket Åke Färnlöf - direktör, Hållsokostråclet, sakkunnig i kommittén Ulf Nicolausson - Avliden 1987 och ersatt leg. läkare, byrächcf, socialstyrelsen. av Anna-Karin Furhoff leg. läkare, byråchef, socialstyrelsen - Börje Olhagen professor em., reumatologi P-O Wester - professor, invartcsmedicin

Nils Östby - kommitténs sekreterare, sekreterare och sammankallande.

Expertgruppen överlämnar härmed sitt förslag till altcrnativmedicinkommitten. Gruppen är enig i sitt förslag.

Stockholm i augusti 1989

Stig Andersson

Karl-Otto Aly Marianne Boivie Åke Bruce

Åke Färnlöf Anna-Karin Furhoff Börje OI/mgen

P-O Wester

/Nils Öslby

Innehåll

Sammanfattning

I INLEDNING

och det 13

Hälsohemmen vårdpolitiska perspektivet

Utredningsuppdraget

Arbete med 19

hälsohemsfrågan

DEL 1 -ÖVERVÄGANDEN OCH FÖRSLAG

1 avgränsningar 21 Definition, begrepp,

1.1 Definition 21 1.2 22 Avgränsningar 1.3 och förslag 23

överväganden

2 vid hälsohem 25

Behandling

2.1 Allmänna 25 synpunkter 2.2 Allmänna indikationer för hälsohemsbehandling 25 2.3 där det föreligger viss Sjukdomsbehandling dokumentation 28 vetenskaplig 2.4 Behandling av specifika sjukdomar med goda resultat enligt hälsohemsrörelsens egna erfarenheter 32 2.5 Kontraindikationer 33 2.6 Alternativ på hälsohem 34 behandling 2.7 35 Terapeuternas betydelse 2.8 En belysande karakteristik 36 2.9 och förslag 38

överväganden

3 Personal vid hälsohem 41 3.1 Generella för enskilt vårdhem 41 regler 3.2 av personal 42 Rekrytering 3.3 av personal 43 Utbildning 3.4 och förslag 43

överväganden

4 Hälsohemmen som ett led i vårdkedjan 45

4.1 vanligt förekommande 45 Landstingsremisser 4.2 av patienter för hälsohemsvistelse 47 Uttagning 4.3 Förberedelse och uppföljning av hälsohemsvistelse 48

6 Innehåll

4.4 överväganden och förslag 49

5 Forskning, 51 utveckling, utvärdering

5.1 Ökande intresse för forskning på hälsohem 51 5.2 Genomförda, pågående och planerade forskningsinsatser 51 5.3 Är forskning nödvändig? 52 5.4 Forskningsbehovet 53 5.5 Vem skall ansvara för forskning och utvärdering? 54

5.6 överväganden och förslag 54

6 Ekonomi och ersättningsfrågor 57

6.1 Allmän om vårdersättning 57 6.2 sjukpenning 58 6.3 Förslag om ersättning vid förebyggande vård 58 6.4 Ersättning vid hälsohemsvistelse 58

6.5 överväganden och förslag 59

7 Tillsyn och kontroll 61

7.1 Gällande bestämmelser 61 7.2 Tillsynen över hälsohemmen 62 7.3 Auktorisation av hälsohem 63

7.4 överväganden och förslag 63

8 Förslagets konsekvenser 65

8.1 Konsekvenser för patienterna 65 8.2 Konsekvenser för hälsovårdhemmen 65 8.3 Konsekvenser för övriga hälsohem 66 8.4 Konsekvenser för sjukvårdshuvudmännen 66 8.5 Konsekvenser för socialstyrelsen 66 8.6 Konsekvenser för enskilda läkare 66 8.7 Konsekvenser när det gäller forskningen 67

DEL 2 -BAKGRUND

Några grundläggande drag inom hälso-

rörelsen och den biologiska medicinen 69

9.1 Are Waerland 69 9.2 Den biologiska medicinen 71 9.3 Ytterligare strömningar inom häslohemsrörelsen 73

10 Hittills genomförda utredningar och undersök-

ningar 75

10.1 Socialstyrelsens utredning 75 10.2 Föllingeprojektet 77 10.3 Utvärdering av österäsens hälsohem 78 10.4 Hälsocenterverksamhet i Västerbotten 80 10.5 Sandträsk hälso- och konvalescenthem 1984 85

Innehåll 7

10.6 Vem är hälsohemsgästen? 90 10.7 Varbergprojektet 92 10.8 Kostbehandlingsprogram vid Nyhyttan

95 Ordlista

BILAGOR

1-7 Expertrapporter

Å: Effekter av hälsohemsvistelse 101 1 Bruce, till ”Hälsohemmen och 2 Järnerot, G: Tilläggsrapport de inñammatoriska Ett försök till tarmsjukdomarna. 109 en objektiv värdering Nalle: Hälsohem och astma/allergivård 113 3 Lindholm, 4 B: Betr. reumatikervård vid de s.k. Olhagen, 115 hälsohemmen 121 5 Szanto, E: Balncoterapi 6 Öckerman, P-A: Fastans fysiologiska och biokemiska indikationer och kontraindikationer 123 effekter, 7 Östman, J: Behandling av hypertoni, obesitas och diabetes 127

från Hälsohemmens riksförbund 133

Inlaga

verksamhet i andra länder

Hälsqbemsliknande

(Aly/Ostby)

10 Förteckning över svenska hälsohem,

kurorter m.m. 141

11 Alternativmedicinkommitténs förslag rörande hälsohem (Kap. 5 ur

huvudbetänkandet)

E3531!!

nzaäüáai? .

KGQÅJHÃ

;svänga ?m1

“ xøqxlä

;Å »aâumä

Sammanfattning

Expertgruppen för hälsohem har haft i uppdrag från alternativmedicinkommitten (S 1984:04) att föreslå åtgärder rörande hälsohemmens roll och plats inom hälso- och sjukvården. Bakgrunden är att hälsohemmen under senare år på olika sätt aktualiserats hos sjukvårdshuvudmännen. Vissa landsting har etablerat egna halsohem, andra har en mycket restriktiv hållning till behandling på hälsohem medan återigen andra landsting remitterar patienter till privata hälsohem i mycket varierande omfattning. Ett antal landsting har genomfört eller genomför egna utredningar beträffande hålsohem. Om en patient skall komma i åtnjutande av landstingslinansierad behandling på hâilsohem beror således inte enbart på det faktiska medicinska behovet utan även på var i landet vederbörande år bosatt.

En kontroversiell fråga

Expertgruppen konstaterar att det inom den medicinska världen råder delade uppfattningar om värdet av halsohemsbehandling. En förändring i synsättet på hälsohemmen har dock i viss mån inträtt i och med att flera landsting startat egna hälsohem/hâllsocentra. Nästan alla experter förefaller vara överens om att hemmens friskvårdande inriktning med motion, vegetarisk kost och stressreduccrande aktiviteter inte står i konflikt med vetenskapens nuvarande ståndpunkt aven om inte alla inslag i hålsohemmens verksamhet på detta område år bekräftade genom vetenskapliga undersökningar. När det gäller sjukdomsbehandling har expertgruppen gjort en genomgång av i dag tillgänglig forskning och utvecklingsverksamhet och kommit fram till en förteckning över vilka sjukdomstillstånd och riskfaktorer som påverkas gynnsamt av hälsohemsbehandling. Härutöver redovisas halsohemmens egna behandlingserfarenheter. I rapporten konstateras att resultat kan uppnås med hälsohetnsbehandling när det gäller exempelvis högt blodtryck, viktminskning och höga blodfetter. En tid efter hemkomsten har dock värdena i allmänhet återgått till de ursprungliga eller näst intill. Det bör påpekas att samma goda resultat beträffande viktminskning, blodtryckssâiiukning och blodfcttreduktion visat sig kunna ernås även vid hälsoeenter (Vindeln) där en modifierad normalkost tillämpas. Även i dessa fall har dock effekten ej varit länge bestående efter hemkomsten. Föreliggande undersökningsrapporter visar således att det i vårt samhälle utan stark motivation och stöd från familj, arbetskamrater och vänner kan vara svårt för många människor att lagga om sin livsföring enligt de principer som företräds av hälsohemmen och hälsorörelsen.

10 Sammanfattning

Gruppen konstaterar dock att efterfrågan på vård vid hälsohemmen är tämligen omfattande och att patienterna ofta upplever sig ha fått stor hjälp av denna vårdform. Under beteckningen hälsohem ryms i dag mycket skiftande institutioner som har det gemensamt att de serverar vegetarisk kost och i allmänhet bedriver fasteverksamhet. Ideologiskt bygger de flesta på idéer som lanserades i Sverige av Are Waerland på 1930-talet. Ett hälsohem kan vara en ur hälso- och sjukvårdssynpunkt välutrustad anläggning med kvalificerad personaluppsättning som ger en rad olika behandlingsformer och ha kapacitet för kanske 100talet patienter/gäster. Ett hälsohem kan också vara ett gästhem för 10-15 gäster som drivs i familjeregi och som förutom ett vegetariskt bord även kan erbjuda stöd vid fasta.

Sammanfattning av förslag och rekommendationer

För att skilja ut den grupp hälsohem som fyller kraven för enskilt vårdhem föreslår expertgruppen att en ny kategori inrättas, nämligen /lii/.Vollård/”ICIM (13). De förslag och rekommendationer som ges nedan i sammanfattning gäller i huvudsak denna kategori.

o Alla privata hälsohem med minst tre vårdplatser som ger medicinsk vård och behandling (hälsovårdhetn) är enligt vårdhemsstadgan skyldiga att ansöka om tillstånd att driva verksamheten som enskilt vårdhem varigenom de automatiskt faller under samhällets tillsyn. (13)

o Hälsovårdhemmen bör ses som ett resurstillskott till vad hälso- och sjukvården i övrigt har att erbjuda och deras kompetens bör tas till vara bättre än hittills både när det gäller allmänt hälsofrämjande behandling och specifik sjukdomsbehandliiug. Vid bedömningen av vård vid hälsovårdhem bör anläggas ett brett synsätt där även faktorer som personlig motivation samt sociala och humanitära aspekter vägs in. (25)) o Gruppen rekommenderar att landstingen finansierar vård på hälsovårdhem. Medicinska ställningstaganden bör utgöra själva grunden för vårdbeslutet och därvid bör de indikationer och kontraindikationer som redovisats i främst avsnitt 2.3 och 2.5 tjäna som vägledning. o När det gäller personalsammansättningen vid hälsovårdhcmmen fastläggs de formella förutsättningarna i vårdhemsstadgan. Gruppen gör två påpekanden. Dels bör tillgången på läkare vara minst en halvtidsbefztttning, dels bör intresseorganisationer och personalansvariga arbeta för att uppmuntra en nära kontakt mellan personalen på hälsovårdhcmmen och den konventionella vården. (3.4)

o Gruppen vill särskilt understryka det angelägna i att hälsovårdhemsvistelsen placeras in i en behandlingsplan som omfattar inte bara tiden närmast före vistelsen på hälsovårdhem utan även tiden efter. Varje patient som vistas på hälsovårdhem bör således följas upp av behandlande läkare. Uppföljningen har flera syften. Förutom att fungera som stöd och hjälp åt patienten att efter hemkomsten bibehålla de eventuella positiva

Sammanfattning 1 1

effekter som uppnåddes i samband med vistelsen på hâllsovårdhemmet bör den även ligga till grund för en bedömning av behandlingsresultatet och därmed också utgöra en grund för landstingets framtida ställningstagande till vård vid de aktuella hålsovårdhemmen. (4.4) 0 Enligt vår mening finns det ofta en brist på kunskap om halsohemmens arbete och inriktning inte bara bland läkare och annan halso- och sjukvårdspersonal utan även bland sjukvårdspolitiker. Vi vill därför rekommendera en ökad kommunikation mellan företrädare för den offentliga vården och halsovårdhemmen. Ansvar för att en sådan kontakt kommer till stånd anses ligga hos båda parter. (4.4) 0 Utöver den tillsynsverksamhet som är fastställd för enskilda vårdhem föreslår expertgruppen att socialstyrelsen inrättar ett samordningsorgan för hålsohemsfrågor. (7.4) l detta organ föreslås ingå representanter för berörda myndigheter och intresseorganisationer samt fristående experter. Socialstyrelsen föreslås också företa en översyn, vad avser hälsohemsverksamhet, av föreskrifter och allmänna råd i anslutning till stadgan om enskilda vårdhem m.m. (4.4)

o Expertgruppen har angett exempel på områden där ytterligare forskning bör sättas in och föreslår att en samordning av den framtida forskningen handhas av Forskningsrådsnatnnden, FRN. (5.6) o Tänkbara konsekvenser av expertgruppens förslag beskrivs i kap. 8.

INLEDNING

Hälsohemmen och det

hälsopolitiska

perspektivet

I det internationella sammanhanget är de svenska hälsohemmcn knappast unika. Liknande institutioner, ofta av hög standard och med god medicinsk renommé, återfinns främst i Mcllztncuropa men även i England och USA m.ll. länder. I Sverige intar de dock en särställning i flera avseenden. De bedriver en omfattande sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande verksamhet och vissa hem behandlar sjuka personer. I motsats till exempelvis tidigare generationers, och även dagens, kurorter, som var väl etablerade inom det medicinska systemet, bygger hälsohemmcn på idéer som är omdiskuterade eller betraktas som alternativ eller komplement till konventionell medicinsk behandling. I motsats till t.ex. i Västtyskland och Schweiz, drar man i Sverige en skarp gräns mellan det som anses förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet (vilket fastställs av hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd och domstolarna) och övrig medicinsk verksamhet. Bla. till följd av denna gränsdragning har det förekommit problem i kontakten mellan hälsohemmcn och hälso- och sjukvården. Dessa problem har inte endast haft med innehållet i terapierna att göra, utan även med det faktum att hälsohemmcn i regel drivits av lekmän utan läkarmedverkan. På senare år har en förändring skett. I dag har således flera av de större hälsohemmcn medicinskt ansvarig läkare och legitimerade sjuksköterskor förutom personal med olika specialutbildningar. Intresset för hälsohemmens verksamhet, och för de bakomliggande idéerna, har, trots denna utsatta position, stadigt ökat bland allmaiuhet och politiker. Även bland läkarkären förefaller intresset ha ökat vilket främst märks däri att, enligt samstämmiga uppgifter från de ledande hälsohemmcn, ett allt större antal läkare remitterar allt fler patienter till hälsohemmcn för behandling. Uppmärksamheten kring hälsohemmcn har bl.a. lett till att tre landsting (Västernorrland, Västerbotten och Norrbotten) har startat egna hälsohcm med samma eller liknande inriktning som de privata hälsohemmcn.

14 Hälsohemmen och det liälsopolirisk

Detta ökande intresse för hälsohem, vegetarisk kost och inortodoxa behandlingsmetoder som manifesterats under senare decennier bör ses i ett vidare perspektiv. Under 1900-talet har, i de industrialiserade länderna, skett en fortgående och genomgripande utveckling på hälsoområdet uttryckt i termer som och sjukdomspartorama. Denna utveckling är knuten till den medellivslängd medicinska utvecklingen men hör även samman med sociala och ekonomiska framsteg. Ett exempel är reumatisk feber som är ett följdtillstånd till en svalginfektion orsakad av streptokocker. Sjukdomen var tidigare mycket vanligt förekommande i Sverige men under 20- och 30-talen noterades en sjunkande frekvens, vilken satts i samband med den förbättrade sociala standarden under denna tid - bättre bostäder och förbättrad näringsstztndard. En drastisk nedgång i frekvensen av reumatisk feber inträdde emellertid först efter introduktionen under 40-talet av penieillinbehandling mot svalginfektitäner. Fortfarande är dock den reumatiska febern inte ovanlig i länder där befolkningen lever under sämre sociala villkor än i Sverige, framlkir allt i storstädernas slumdistrikt. Men standardutvecklingen har inte bara löst vissa hälsoproblem och sociala problem, den har också skapat andra. Under efterkrigstiden har skett en kraftig ökning av bl.a. hjärt- och kärlsjukdomar och tumörer i vissa åldersgrupper. Dessa sjukdomar är i mycket stor utsträckning orsakade av våra levnadsvanor och av miljön. Speciellt viktiga orsaksfaktorer anses rökning och felaktiga kostvanor vara. Även om hälsotillståndet som helhet bland befolkningen har förbättrats under det senaste decenniet så finns det fortfarande stora hälsoproblem kvar att lösa. Socialstyrelsens folkhillsorapport (Socialstyrelsen redovisar 1987:15) anger således att även om jämlikhelen ökat när det gäller den materiella välfärden i stort så har klasskillnaderna ökat vad gäller expositionen för vissa levnadsförhållanden som verkar negativt på hälsan. Som exempel anförs att rökning, arbetslöshet, jäktigt och monotont arbete, hög fettkonsumtion, övervikt och låg fysisk aktivitet på fritiden är vanligare bland arbetare än bland tjänstemän. Man förutspår att vi kommer att få uppleva en ökning av de sociala skillnaderna i hälsa. Under 1960-talet började nya ideer tränga fram inom den offentliga sektorn om hur denna ogynnsamma utveckling borde mötas. Den kanadensiske hälsovårdsministern Mare Lalonde presenterade i början av 70-talet ett program som påverkat den hälsopolitiskzt utvecklingen i de flesta industriländer. Han fastslog att hälsoarbetct i samhället borde indelas i fyra

hälsoområden (Health Field Concepts) som borde tillmälzts lika vikt. Dessa

områden speglade också orsaken till den nya sjukligheten. Områdena var l) biologiska faktorer, 2) miljön, 3) livsstilen och 4) hälso- och sjukvårdssystemet. Med andra ord handlade det dels om faktorer som var oålkontliga för den enskilda individen, dels om sådana som hon själv direkt eller indirekt kunde påverka. Underförstått: För att komma till rätta med de nya hälsoproblemen krävdes inte enbart medicinska insatser utan även förändring av miljön och den personliga livsstilen. Samtidigt börjar även ett nytt synsätt på begreppet hälsa göra sig gällande. Historiskt hade hälsa varit ett neutralt begrepp, närmast frånvaro från

I-Iii/soliemmen och det Iiälsopoliriska 15

sjukdom. Enligt wHOzs definition från 1948 är hälsa inte enbart frånvaro av sjukdom och skada utan även ett tillstånd av (fullkomligt) välbefinnande, alltså något positivt, något som ansågs ha egenvärde och som skulle kunna förbättras genom åtgärder främst i miljön och av livsstilen. Det äldre

begreppet att förebygga (specilika) sjukdomar (Disease Prevention), som lett

fram till vaccinationsprogram, insatser för bättre hygien, mödra- och barnhälso- vård etc., kompletterades med åtgärder för att främja hälsan (generellt) Health Promotion. Häri innefattas bättre kost, fysisk aktivitet, åtgärder mot rökning, alkohol, droger etc. - friskvård, men också insatser för att förbättra miljön, både den fysiska och psykiska, i naturen, på arbetsplatsen, i bostadsområdet, i hemmet. Den här beskrivna utvecklingslinjen ligger till grund också för den hälsopolitiska utvecklingen i Sverige. Den tidigare sjukvårdslagen ersattes 1982 med en hälso- och sjukvårdslag (l-ISL) stunt är en ramlag med målbeskrivning som betonar förebyggande arbete och medbestämiuiande för patienter. Andra lagar inom exempelvis socialtjänst och hälsoskytld har samma perspektiv. Med ett gemensamt begrepp kan man tala om ett offensivt förhållningssätt till hälsoarbetet, som skall omfatta både det officiella samhället - stat, landsting och kommun - folkrörelser näringsliv, och frivilliga organisationer. Hälsa, har det fastslagits, är en angelägenhet för alla grupper i samhället och även ett ansvar för den enskilde individen. Detta arbete förutsätter också samverkan på bred bas inte minst med tanke på ett effektivare resursutnyttjande. Hälsoarbetet kan sägas ha genomgått en utveckling på senare decennier mot en helhetssyn, vilken omfattar såväl individ som samhälle, såväl fysiska som psykiska och sociala komponenter, såväl kropp som själ.

Var finns då hälsohemmen i denna utveckling?

Å ena sidan kan fastslås att ett 20-tal institutioner med inriktning på behandling av sjuka och med sammanlagt mindre än 1000 vårdplatser knappast utgör en väsentlig resurs i det totala bchandlingsperspektivct. En resurs som dessutom, när det gäller behandlingsmetoder, är omdiskuterad och ifrågasatt av medicinsk expertis. Det är å andra sidan ingen tvekan om att de bästa hälsohemmen redan från början haft ett helhetsperspekliv av den typ som här redogiorts för. Att se människan som en odelbar helhet och människans hälsa som en produkt av arv, livsföring och miljö framhålls speciellt av den biologiska medicinen och hälsohemsrörelsen. I detta avseende har man alltså legat långt framme i utvecklingen. Även på ett annat område har hälsohcnnnen förctrêltt och företräder moderna idéer. Grunden för deras verksamhet är det förebyggande, livsstilspåverkande, arbetet. Detta är mera centralt - och föga kontroversiellt än själva behandlingsarbetet, även om det senare kommit att stå mera i debattens focus. En viktig, och med modern hälsopolitisk utveckling sammanfallande, punkt är betoningen av utbildning och information. lrlälsoheiuimen :lr i hög grad livsstilsskolor, låt vara med en propagandistisk inriktning, i vilka patienterna får lära sig praktiskt att leva sunt, dvs. laga hälsosam mat, olika motionsfor-

16 Ilälsohemmen och del hiilsopolirzlsk SOU 1989:6]

mer, avspänningstekniker etc. Mot detta kan med viss rätt hävdas att hälsohemmen förespråkar en livsstil som inte alla människor kan eller vill tillämpa fullt ut av sociala eller personliga skäl. Detta får till följd att många människor i varje fall delvis återgår till sina gamla mönster kortare eller längre tid efter hälsohemsvistelsen, särskilt när det gäller kost- och alkoholvanor. Det goda resultat som i många fall uppnåddes på hälsohemmet försämras därigenom. De få beteendevetenskapliga studier som gjorts på patienterna/gästerna vid hälsohemmen visar en stor tillfredsställelse med behandlingen och omvårdnaden. Ett sammanfattande intryck är att man mår bra på hälsohem och känner sig väl omhändertagen, att symtomen lindrats och ibland försvunnit. Hälsohemsvistelsen innebär ofta en start för ett hälsosammare liv, men omställningen från tidigare vanor kan vara så påtaglig att det kan uppstå svårigheter efter hemkomsten. Trots de reservationer som kan linnas anledning att göra måste hälsohemmen betraktas som intressanta komplement till den konventionella vården. Särskilt gäller detta det förebyggande och hälsobefrämjantle arbetet och den livsstilspåverkan som kan bli det bestående resultatet av vistelsen. Ett stort intresse för hälsohemsverksamhet har också visats från många landsting. Förutom de tre landsting som sedan itågra år tillbaka bedriver hälsohent eller hälsocentra har även ett tiotal andra landsting gjort utredningar eller på andra sätt manifesterat intresse för sådan verksamhet. Huruvida detta verkligen kommer att leda till att ytterligare institutioner etableras beror på många faktorer. Det förefaller dock som om intresset för vissa av hälsorörelsens idéer, Lex. den vegetariska kosten, ökar inom hälsooch sjukvården. Den av alternativmedieinkommittén tillsatta expertgruppen för hälsohem vill med denna samling av synpunkter och förslag definiera begreppet hälsohem och avgränsa företeelsen från andra verksamheter samt även föreslå ramar och kriterier för hur denna verksamhet bäst skall kunna tillvaratas i det svenska hälso- och sjukvårdssystentct. Alternativmedieinkommitténs förslag rörande hälsohem, som i allt väsentligt bygger på denna rapport, åtcrlinns som kapitel 5 i kommitténs huvudbetänkande (SOU 1989:60) samt som bilaga i denna rapport.

Utredningsuppdraget

Regeringen beslutade den 20 december 1984 att utreda frågor kring den s.k. alternativa medicinen. Utredningen, som antagit namnet alternativmedicinkommitten, började sitt arbete i februari 1985. Uppdraget är omfattande och kommitténs arbete bör, enligt direktiven, vara avslutat under år 1988. Direktiven (1984:46) till alternativmedieinkommittén återges i sin helhet i kommitténs huvudbetankande. Nedan redovisas en sammanfattning av

utredningsuppdraget.

En kommitté bör tillsättas för att utreda frågor som rör den alternativa medieinens ställning i vårt samhälle. Utgångspunkten för kommittén bör vara att den enskilde så långt det är möjligt får frihet att själv välja erbjudna behandlingsformer och behandlingsmetoder. Samtidigt måste den vårdsökandes behov och säkerhet beaktas. Krav på yrkesutövare och metoder inom den alternativa medicinen måste givetvis ställas för att garantera patienterna säkerhet i vård och behandling. Detta innebär bl.a. att garantier måste skapas dels för att rätt diagnos blir ställd. även om en person som drabbats av sjukdom väljer att låta sig behandlas med alternativa metoder och dels för att de använda metoderna i sig inte är hêilsovådliga. En kartläggning bör göras av vilka zilternativa metoder för hälso- och sjukvård som förekommer i landet. Kommittén bör åiven få till uppgift att kartlägga upplevda behov och efterfrågan av alternativa metoder. Kommittén bör därvid âiven belysa kulturella och sociala skäl till att personer söker sig till yrkesutövare utanför den etablerade hälso- och sjukvården. Den utbildning av sådana verksamheter som bedrivs Lex. vid privata skolor och institut bör också kartläggas. Efter en inledande kartläggning har kommittén rätt att som den finner lämpligt begränsa sitt ttppdrag för en fördjupad analys. Kommittén bör inom de ramar kommittén beslutar försöka ange de hälsomässiga värdena av olika metoder såväl i ett förebyggande som behandlande och rehabiliterande perspektiv. Kommittén bör pröva vilka alternativa metoder som kan vara av värde inom den etableratle hälso- och sjukvården. Kommittén bör även överväga lämpliga former för att informera allmänheten och myndigheter om alternativa metoder. Kommittén bör ge en överblick över forsknings- och tttvärderingsprojekt på området samt ha rätt att initiera eller föreslå nya sådana proekt. Kommittén bör försöka ta till vara internationella erfarenheter och rön på omr det. Kommittén bör se över nuvarande kvacksalverilag och föreslå ny lagstiftning. Kommittén äger därvid förutsättningslöst pröva hur den framtida regleringen av begränsningarna i rätten att vara verksam inom hälso- och sjukvården bör vara utformad. l kommitténs uppdrag bör även ingå att överväga definitioner och avgränsningar inom området för den alternativa medicinen. Kommittén bör vidare analysera i vilken utsträckning ersättning skall kunna erbjudas patienter som får behandling med alternativa metoder inom ramen för nuvarande ersättningssystem. Kommittén bör med förtur göra en tttvärdering av lagen (1981150) med bestämmelser om vissa medel avsedda för injektion samt redovisa förslag till framtida reglering före den 1 oktober 1985.

Kommitténs arbete bör vara avslutat under år 1988. För alternativmedicinkommittens arbete gäller dessutom de allmänna tillaggsdirektiven, som utfärdats till samtliga kommittéer och särskilda utredare (Dir. 1984:5). Enligt dessa får kommitténs forslag inte oka de offentliga utgifterna eller minska statsinkomstcrna. Vidare förutsätts att varje möjlighet

2 -

18 Utredningsuppdmgcr

till effektivisering av den offentliga sektorn las lill vara. För kommittécrna gäller dessutom att beakta EG-aspcktcrna i sin utredningsverksamhet (Dir. 1988:43).

Arbetet med

hälsohemsfrågan

I kommittédirektiven sägs uttryckligen att ... den verksamhet som hälsohemmen bedriver bör uppmärksammas. Dessa förebyggande metoder syftar främst till att öka hälsomedvetandet och genom livsstilspåverkan främja hälsan. Hälsohemmen uppmärksammades redan i inledningen av alternativmedicinkommitténs arbete och det första studiebesöket gjordes på Österåsens hälsohem i oktober 1985. Kommitténs ledamöter hade då tillfälle att orientera sig om verksamheten vid hälsohemmen och den forskning som var knuten till denna verksamhet bl.a. vid Österåsen. Efter att ha diskuterat frågan beslöt alternativmedicinkommittén i januari 1986 att tillsätta en särskild expertgrupp för hälsohemmen. Uppgiften för skulle vara att inhämta fakta rörande hälsohemmen och förbereda gruppen ett kommitténs ställningstagande i frågan om hälsohemmens plats och roll inom hälso- och sjukvården. I expertgruppen har ingått följande personer: ledamot i kommittén, ordförande Stig Andersson landstingsråd, Karl-Otto Aly leg. läkare Marianne Boivie sektionschef, landstingsförbundet, sakkunnig i kommittén Åke Bruce professor, livsmedelsverket Ulf Nicolausson leg. läkare, byråchef, socialstyrelsen. Avliden 1987 och ersatt av Anna-Karin Furhoff leg. läkare, byråchef, socialstyrelsen Åke Färnlöf direktör, Hälsokostrådet, sakkunnig i kommittén Börje Olhagen professor em., reumatologi P-O Wester professor, invärtesmedicin

Nils Östby kommitténs sekreterare, sekreterare och sammankallande.

Expertgruppen har haft 15 ordinarie sammanträden. Dessutom har gruppen haft en separat överläggning med representanter för de ledande hälsohemmen i samband med ett studiebesök på Tallmogården. Delar av gruppen har även besökt hälsohemmet Igelkotten i Knutby. I övrigt har expertgruppen inbjudit företrädare för hälsohemsrörelsen, för forskning m.tl. till de ordinarie sammanträdena.

I avsikt att få en belysning av främst det pågående projektet med lak-

tovegetarisk kost i Varberg arrangerade gruppen tillsammans med Forskningsrådsnämnden i november 1987 ett seminarium kring hälsohemsforskning. Sekreteraren och medlemmar ur gruppen har även deltagit i de årliga s.k. Vindeln-konferenserna, som bl.a. diskuterat erfarenheter av hälsohemsbehandling.

20 Arbetet med hälsohentshågan

På expertgruppens initiativ har socialmedicinska institutionen vid Umeå universitet genomfört en undersökning av ett urval av hälsohemsgästerna vid Tallmogården (10.6). Undersökningen finansierades till lika delar av Forskningsrådsnämnden och Hälsokostrådet.

1 ÖVERVÄGANDEN

-

DEL OCH

FÖRSLAG

1 Definition, begrepp, avgränsningar

1.1 Definition

Ilälsohem är en institution som i sjukdomsförebyggantle och hälsofrämjande syñe, och i vissa fall även for behandling och rehabilitering, bedriver verksamhet med framför allt vegetarisk kost, fasta, motion, spiinningsreducerande aktiviteter och ittltildningv/information i livsforingsfrågor. Hälsohem är samlingsnamn på institutioner som i sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande syfte bedriver en verksamhet med tonvikt kost, på vegetarisk fasta, motion, avspänningsövningar och utbildning i livsstilsfrågor. Härutöver förekommer hos tlera hâtlsohem även viss sjukvård och rehabilitering, oftast i enlighet med principer för s.k. biologisk medicin. Även andra icke-ortodoxa behandlingsprineiper kan vara företrädda vid halsohcmmen, exempelvis antroposoftsk medicin och makrobiotik. Verksamheten vid hälsohemmcn kan variera kraftigt alltifrån okomplicerad verksamhet av typ vegetarisk kost, fasta och motion i hälsofrämjande syfte för friska gäster till behandling av sjuka patienter med alternativ, och i vissa fall även konventionell, medicinsk terapi. Den vanligaste patientkategorin är, enligt soeialstyrelsens utredning (]0.1), personer med medelsvårzt besvär av typ övervikt, högt blodtryck, diabetes typ Il, astma, allergi och vissa psykosomatis» ka tillstånd. Diet- och fastebehandling samt fysisk aktivitet är basala behandlingsformer vid praktiskt taget alla hälsohem. Vid en del hem förekommer olika typer av bad och annan fysikalisk behandling. En hälsohemsvistelse innebar ofta även tillfälle till samtal kring personliga problem och praktiskt taget alltid någon form av utbildnings- och informationsverksamhet i livsföringsfrägor. Somliga hälsohcm bedriver även terapi med naturmedel och örter samt andra alternativa såsom behandlingsformer kiropraktik, naprapati, akupunktur, Zonterapi mm.

22 Definition, begrepp, avgränsningar

Avgränsningar

Förutom de privata hälsohemmen, som :ir i majoritet, linns även hem som har landsting till huvudman (Sorsele) eller stiftelse. Stiftelserna kan vara av två slag, antingen sådana i vilken en organisation är huvudintressent

(Tallmogården, Nyhyttan) eller ett landsting (Österåsen).

En annan indelningsgrund är den medicinska inriktningen. Man kan hår urskilja två huvudkategorier: sådana som bedriver medicinskt kurativ verksamhet och sådana som främst åir inriktade på allmänt förebyggande och hälsofrämjande verksamhet med vegetarisk kost, fasta, motion och andra friskvårdsaktiviteter enligt följande indelning: a) Hälsohem med medicinsk inriktning och tillgång till läkare och annan vårdpersonal. Exempel är Alfta Rehab Center, Nyhyttan, Sorsele, Svanstein, Tallmogården och Österåsen

b) Hälsohem med huvudsaklig inriktning på hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande aktiviteter samt kursverkszimhet. Exempel är Masesgården, Skebo Herrgård och Wermlandia halsohotell c) S.k. fastehem. Exempel: Lenagårdctt och Kungshamnsgårtlen

d) Vegetariska gästhem. Kategorierna c) och d) omfattar i regel institutioner med högst 20 gästplatscr och begränsade möjligheter till inomhusaktiviteter. Hälsohemmens riksförbund spelar en aktiv roll lör att lå till stånd en kvalitetsförbättring i olika avseenden av héllsohetntnen. Detta har skett genom ett auktorisationsförfarande (7.3). 1989 är 18 hälsohem auktoriserade. De representerar kategorierna a) e) ovan. En förteckning över svenska halsohent finns i bilagetlelen. I denna indelning finns inte medtaget vårdinstitutioner av typ medicinska kurorter etc. då dessa knappast ar intressanta ur alternativmedicinsk synvinkel (ett hålsohem, Nyhyttan, är medlem av kurortsftsrcttittcn). Gränsfall år Vindelns halsocenter sotn drivs av Västerbottens läns landsting och som, nar det gäller forskning, är knutet till Umeå universitet, samt Sandtrask halso- och konvalescenthem. Dessa institutioner tillåltnpar inte vegetarisk kost respektive fasta men verkar efter liknande principer som halsohentnten när det galler det förebyggande arbetet. Vindeln kan sägas ha hämtat många idéer från hälsohemmen och halsorörelsen utan att för den skull i någon högre grad awika från det officiellt vedertagna. Sandlråisk startade 1984 med att tillhandahålla enbart vegetarisk kost men övergick två år senare till en verksamhet liknande den som bedrivs vid Vindelns halsocenter. Andra alternativa behandlingsmetoder förekommer inte vid dessa institutioner. De hem som bedriver medicinsk verksamhet och de som inte gör det, omfattas av olika bestämmelser. De håHSOhCm som vårdar sjuka manniskor faller under vårdhemsstadgan om de :ir privata eller stiltclsczigda. Enligt stadgan om enskilda vårdhem ( l970:88 med ändring 1977:375, 1982:786 och 1986:270) avses med enskilt vårdhem inrättning, som drives av annan än staten, kommun eller landstingskotnnttttt och som har minst tre vårdplatser

Definition, begrepp, avgränsningar 23

för sjukvård eller annan personlig omvårdnad eller tillsyn. För vårdpersonal vid dessa hem gäller samma bestämmelser som för vårdpersonal inom den offentliga hälso- och sjukvården. på förebyggande och hälsofräm-

Övriga hälsohem, som lägger tyngdpunkten

jande verksamhet, har att iaktta vad som föreskrivs i lagen om hotell- och pensionatsrörelse (1966:742). Om det vid dessa hem ges medicinsk behandling gäller bestämmelserna i den s.k. kvacksalverilagen, dvs. lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område. För närvarande har endast ett fåtal hälsohem sökt och erhållit tillstånd att driva sin verksamhet som enskilt vårdhem, närmare bestämt Alfta Rehab Centrum, Hälsans Centrum i Svanstein, Nyhyttans I-lälso- och rehabcenter, Tallmogården och Österåsen. Detta oaktat förekommer sjukvård vid ganska många hälsohem. Delvis rör det sig här om en delinitionslråga. Vad är vård och vad är verksamhet? lnom hälsororelsen lorekommer inte den skarpa hälsofrämjande mellan vård och icke-vård som lagstiftarna förutsätter. Ilälsohemuppdelning men bygger på den biologiska medicinen och på idéer som utformades av Are Waerland (9.1) på 1930-talet. Waerland i sin tur refererade ofta till den tesen att dina födoämnen skall vara dina läkemedel och dina hippokratiska läkemedel dina födoämnen. Konsekvensen av detta synsätt blev att många sjuka människor lämnade den konventionella medicinen för att tillämpa Waerlands livsföringssystem med vegetarisk råkostdiet, ev. fasta och motion, dvs. rekommendationer som även riktades till friska människor i förebyggande syfte. När således hälsohemmen säger sig behandla sjuka så är det i allmänhet i den waerlandska meningen, dvs. en verksamhet som lika gärna kan kallas för hälsofrämjande eller preventiv. Bilden är något mera komplicerad i och med att även olika alternativa terapier tillämpas vid vissa hälsohem och i och med att den biologiska medicinen har förlinat behandlingsmetoderna. I ideologisk mening gäller dock vad som sagts ovan. Det är därför viktigt att det klart hållsolrämjzmde verksamhet när utsägs vad som menas med vård respektive det gäller hälsohemmen. Om en sjuk person söker sig till ett hälsohem för att få hjälp med att fasta eller för att få äta vegetarisk kost resp. att få mera kunskaper om en sådan så bör detta inte benämnas vård. Om, däremot, hälsohemmet sig att med hjälp av sina medicinska resurser behandla erbjuder patienten för en viss specifik åkomma, då är det vård och hemmet skall följaktligen söka tillstånd härför.

och

överväganden

1.3 förslag

Hälsohemmen har, som framgår av definition (l.l), en relativt enhetlig av konvalescentheln, kurorter och ideologi som skiljer dem från merparten liknande. De bör även i fortsättningen ha beteckningen hälsohem som är väl inarbetad. De hälsohem som erb_judcr sjukvård och som således antingen har landsting eller primärkommun som huvudman eller har tillstånd att driva verksamheten som enskilt vårdhem, föreslås få benämningen hälsovård/lem. Ett hälsovårdhem karakteriseras således av att det arbetar efter de principer för förebyggande och hälsofrämjande verksamhet som är kännctecknande för

24 Dejinilion, begrepp, avgränsningar

hälsohemmen och dessutom medicinsk erbjuder behandling och sjukvård med metoder och vid indikationer som behandlas närmare i avsnitt 2. De förslag och rekommendationer som ges i denna rapport avser, om ej annat anges, kategorin halsovårdhem. Som framgår av 1.2 erbjuder många hälsohcm i dag medicinsk behandling av sjuka utan att vare sig ha tillstånd att driva verksamhet som enskilt vårdhem eller att ha tillgång till medicinsk personal enligt

vårdhemsstadgans

krav. Vi vill zmdersnyka att alla hem som ger medicinsk vård och behandling också skall ansöka om tillstånd att driva verksamheten som enskilt vårdhem. Om inte detta sker genom frivilliga insatser hör socialstyrelsen, i samarbete med Hälsohemmens riksförbund, vidta lämpliga åtgärder.

2 vid hälsohem

Behandling

2.1 Allmänna

synpunkter

Under utredningens gång har det framkommit att dokumentation av kliniska effekter av hälsohemsvistelse vid olika sjukdomar är synnerligen begränsad. Nyligen genomförda undersökningar vid Österåsens hälsohem (avrapporterad våren 1988), i Varberg och vid Vindelns hälsocentrum ger dock en del information som i viss mån kompletterar den sparsamma kliniska litteraturen. Det som skiljer hälsohemmen från mera konventionella konvalescenthem, kurorter m.m. är i första hand den vegetariska kosten samt fastan. Denna behandling erbjuds praktiskt taget alla patienter/gäster. Vidare förekommer i varierande omfattning motion och avspänningsövningar. På vissa hälsohem erbjuds bad och annan fysikalisk behandling, behandling med naturmedel och homeopatiska och antroposofiska medel samt även andra s.k. alternativa terapier såsom kiropraktik, akupunktur, Zonterapi m.m. Den fysikaliska terapin och olika åtgärder för att öka den fysiska aktiviteten är dock inget unikt för hälsohemmen. Syftet med behandlingen kan vara att åstadkomma specifika effekter på bestämda sjukdomar och symtom med hjälp av individuella terapier. I minst lika hög grad går dock vistelsen ut på att åstadkomma allmänna effekter på patienternas/gästernas hälsotillstånd i en positiv riktning med hjälp av förändrade kost- och alkoholvanor, rökawänjning och motion, träning i avspänning och positivt tänkande m.m. Hälsohemmen har därför utvecklats till livsstilsskolor med den uttalade målsättningen att gästerna under sin vistelse vid hälsohemmet skall lära in tekniker för att leva sundare. Vistelsen blir i dessa fall att se som en startpunkt och en hjälp att bryta hälsoskadliga vanor. Socialstyrelsen infordrade åren 1979-81 utlåtanden från en rad experter om effekten av hälsohemsbehandling (Hälsohem i Sverige, Socialstyrelsen PM 169/87). Dessa rapporter har sedan uppdaterats och kompletterats under 1987 och utgör, tillsammans med erfarenhetsmaterial från hälsohemmen, ett underlag för nedanstående bedömning av hälsohemsbehandling. Expertrapporterna återfinns som bilagor. (Bil. 1-7)

2.2 Allmänna indikationer för

hälsohemsbehandling

2.2.1 Indikationer enligt hälsorörelsen

Enligt företrädare för hälsohemmen (se bilaga 8) är den typiska hälsohemsbe-

handlingen multifaktoriell och ospecijik och anses härigenom kunna utgöra ett

värdefullt komplement till den etablerade medicinens specifika, sjukdomsinrik-

26 Behandling vid hälsohem

tade behandling. Behandlingen går ut på att stärka kropp och själ (exempelvis genom att förbättra cirkulation, näringsbalans, värmeregulation samt psykiska funktioner), att aktivera självläkningskraften och att stärka försvaret mot olika sjukdomar. Medel för detta är diet (olika vegetariska koster), individuell fastebehandling, till individen anpassad och gradvis ökad fysisk alctivitet, avspänning, olika _ljzsikaliska terapier såsom sjukgymnastik, massage, vattenbehandlingar (hydroterapi) samt naturmedel, örtmediciner m.m. Härtill kommer ofta möjligheter till samtalsterapi och i vissa fall även annan psykoterapi. Miljön är alltid rök- och spritfri och hälsohemmen är dessutom oftast belägna i naturskön omgivning som påtagligt kontrasterar mot den för många människor kravfyllda och stressande vardagen. Denna terapi anses av hälsohemsföreträdare passa in både på en rad specifika sjukdomar och symtom och även på mera allmänna, opreciserade tillstånd. Exempel på de förra behandlas under avsnitten 2.3 och 2.4. Till de senare hör exempelvis psykosømatzlska sjukdomar, särskilt där konventionell terapi inte fungerat eller där patienten uttryckt önskan om alternativ behandling. Andra exempel är preoperativ vård för patienter med övervikt, högt blodtryck, förhöjda blodfetter, tobaksberoende etc. i avsikt att minska eventuella operationsrisker, och konvalescens inte minst av färdigbehandlade tumörpatienter utan känt recidiv. Efterbehandling av tumörpatienter anses vara speciellt värdefull då hälsohemmen praktiserar en livsstil som ivissa avseenden anses ha en cancermotverkande effekt (rökfrihet, fettfattig och fiberrik kost etc.). Även när det gäller efterbehandling av andra sjukdomar och ren konvalescens, områden där vetenskapliga studier är svåra att genomföra, har hälsohemmen resurser att ge en individuell behandling och sen/ice för patienter som särskilt önskar komma i åtnjutande därav. Sentester från sjukdom är en term som ofta används i kursammanhang. Hälsohemmen kan, i likhet med kurorter och vissa andra vårdinstitutioner, erbjuda lugn och harmonisk miljö, positiva sociala kontakter och rådgivning samt även fastekurer, fysikalisk terapi etc. som kan lindra kroniska besvär och bygga upp självkänslan. Rökavvänjning är ett annat exempel på behandling som anses ha goda utsikter att lyckas i hälsohemmens helt rökfria miljö, speciellt om verksamheten bedrivs i grupp med deltagande av psykolog. Erfarenheterna i fråga om

andra beroendeframkallande medel, främst alkohol och narkotika, är dock inte

särskilt uppmuntrande. Viss framgång har dock kunnat noteras i fråga om behandling av missbruk av lugnande farmaka.

2.2.2 Indikationer medicinsk

enligt expertis

Bland de experter som tillfrågats om värdet av hälsohemsvistelse har endast

få haft synpunkter på verksamhetens allmänna effekter på hälsan.

Docent Jan Östman anser således att man inte kan bortse från möjligheten av att hos vissa personer den alldeles speciella uppläggningen av fasta i kombination med vegetarisk kost och örter osv. skulle kunna medföra förändrat levnadssätt på lång sikt i större omfattning än konventionella metoder och därmed verka gynnsamt aterosklerosmotverkande.

Behandling vid hälsohem 27

Östman har också framfört åsikten att funktionen hos hälsohemmen skulle kunna förändras så att de i högre grad kunde ta emot och behandla patienter med svårare sjukdomssymtom, exempelvis insulinberoende diabetes mellitus, status post hjärtinfarkt, grav hypertoni osv., patienter som skulle må väl av kostomläggning, fysisk träning och rehabilitering ur såväl psykologisk som fysiologisk synvinkel. Docent Nalle Lindholm, som speciellt bedömt behandlingen av astma och allergi, har utgått främst från behandlingen vid Föllingegården. Han menar, att även om man kanske aldrig kan bevisa att vegankosten har någon gynnsam effekt så kan säkerligen vistelsen på ett väldrivet hälsohem påverka och positivt förändra vissa astmatikers livsstil och inställning till sin sjukdom. På detta sätt kan då hälsohemmet i vissa fall upplevas som en gynnsam miljö för vissa astmatiker. Professor P-O Wester, som ingått i expertgruppen för hälsohem, menar att det finns två godtagbara huvudindikationer för hälsohemsbehandling, dels konvalescens och dels information och utbildning om kost, motion och andra livsföringsfrågor i syfte att påverka patienternas attityder och vanor för en hälsosammare livsstil.

Expertsynpunkter på fasta Fasta förekommer som behandling på i stort sett samtliga svenska hälsohem. Fasta är också vanligt förekommande bland vegetarianer och hälsokostare. Många fastar regelbundet en eller flera gånger årligen i syfta att rena må bättre. En studie som kroppen, gå ner i vikt eller för att allmänt alternativmedicinkommittén gjorde tillsammans med Statistiska Centralbyrån, SCB, 1985 visade att 7 % av den vuxna befolkningen det senaste året hade fastat mer än en dag. Fastans fysiologiska och biokemiska effekter har studerats av professor P-A Öckerman som också lämnat en expertrapport till kommittén. Fasta definieras som att under begränsad tid frivilligt avstå från fast föda, totalt eller så att energitillförseln blir lägre än ca 1,6 MJ/24 tim. Svält, däremot, är ett tillstånd som inträffar när människor ofrivilligt måste avstå ifrån föda eller näringsämnen. Den i Sverige vanligast förekommande formen för fasta är saftfasta som vanligen består av avkok, saft och juice från frukter, rotfrukter och grönsaker samt örttéer, grönsaksbuljong och vatten. Ofta tillförs även speciella tillsatser såsom kaliumsalter och vitaminer. På de svenska hälsohemmen används fasta vid en rad indikationer, exempelvis viktminskning och som inledning till förbättrad livsföring. Dessutom vid ledsjukdomar, hudsjukdomar - särskilt med allergisk komponent - astma, hösnuva, kroniska infektioner av olika typer, hypertoni, rök- och spritawänjning. Öckermans kommentar är att I den mån kontraindikationer saknas kan fasta på sådana breda indikationer förmodligen inte göra någon skada och gör sannolikt nytta genom att vara en del i en situation, där individen själv tar ett större ansvar för sitt liv.

28 Behandling vid hälsohem

Även om det föreligger ett visst intresse i vetenskapliga kretsar världen över för fastan som terapeutisk metod finns det endast ett fåtal studier gjorda.

2.3 där det viss

Sjukdomsbehandling föreligger

dokumentation

vetenskaplig

I detta avsnitt sker en genomgång av expertrapporter rörande behandling av olika sjukdomar vid hälsohem. Materialet utgörs dels av rapporter som infordrats från olika medicinska experter och dels av ett erfarenhetsmaterial som ställts till kommitténs förfogande av Hälsohemmens riksförbund. Expertrapporterna återfinns som bilagor till utredningen. (Bil. 1-7)

Fetma

Många kommer till hälsohemmen för att gå ner i vikt. Motiven kan skifta

alltifrån att minska några kilo av kosmetiska skäl till att råda bot på svår fetma. Ofta kan fetma vara en av flera riskfaktorer för t.ex. hjärtsjukdom. Fetma kan vara primärindikation men kan också ha effekter på andra sjukdomar som blir bättre vid viktminskning. En bidragande orsak till de goda resultaten vid Föllingeprojektet (10.2) kan vara den viktminskning patienterna uppnådde (i genomsnitt 10 kg efter 4 månader, 7 kg efter 12 månader). Behandlingen består vanligen av fasta, fiberrik och energifattig vegetarisk kost, motion, salt- och fettreduktion och alkoholabstinens. Problemet för de flesta patienterna är inte att gå ner i vikt. Viktreduktionen kan bli avsevärd under en tvåveckorsperiod på ett hälsohem vilket till en del beror på vattenförlust. Svårigheten är att behålla den lägre vikten under längre tid. Härför krävs en hård och konsekvent uppföljning och en medvetenhet om,

att en återgång till gamla livsmönster obönhörligen innebär en uppgång i vikt.

Docent Jan Östman har i sin expertrapport refererat en studie vid Tallmogården som företogs i samarbete med läkare vid kirurgiska och kliniskkemiska institutionerna i Lund. För 9 av 32 undersökta var patienter viktminskningen efter tre års uppföljning tillfredsställande, dvs. 5 % av utgångsvärdet. Positiva effekter såsom bättre kostvanor och kondition angavs hos ett fåtal patienter. Även andra undersökningar pekar i samma riktning. BLa. redovisades i Föllingeprojektet, men också från verksamheten vid Österåsen och Vindeln, goda erfarenheter med viktminskning - i de två förra fallen av diet- och fasteterapi kombinerad med motion och i Vindeln enbart dietterapi plus motion. Erfarenheterna av saftfasta bekräftas av experten professor P-A Öckerman som refererar en svensk studie som påvisat viktminskning och förbättrad metabolisk kontroll trots minskad medikation, vilket leder till slutsatsen att fasta kan vara en utmärkt inledande terapi för överviktiga patienter. För att resultaten skall bli bestående krävs, vilket det torde råda full enighet om i vetenskapliga kretsar, en kombination av rätt anpassad kost och lagom awägd motion.

vid hälsohem 29 Behandling

Högt blodtryck Icke-farmakologisk behandling av framför allt mild hypertoni (diastoliskt blodtryck mellan 90-105 mm Hg) har varit föremål för stort medicinskt intresse under senare år. Behandlingsmetoderna består i viktminskning, koständring, alkoholrestriktion, motion, stressreduktion och blodtrycksmätning. Epidemiologiska undersökningar pekar exempelvis på ett samband mellan hög saltkonsumtion och högt blodtryck. Mycket tyder på att effekten skiljer sig hos olika människor beroende på olika känslighet för koksalt. Iångtidsstudier saknas på området men sambandet är klarlagt vid korttidsstudier. Enligt docent Östman har icke-farmakologiska metoder fördelen att sakna biverkningar. Den blodtryckssänkande effekten är vanligtvis god vid mild hypertoni. Vid måttlig eller svår blodtrycksförhöjning krävs det hos flertalet patienter även farmakologisk behandling.

Det synes väl dokumenterat (Österâsen, Föllinge, Vindeln) att hälsohemsbe-

handling sänker blodtrycket under själva vistelsen vid hälsohemmet även om det inte är klarlagt vilka komponenter exempelvis minskad konsumtion av alkohol, koffeinhaltiga drycker och tobak, högre fysisk aktivitet eller kostvanor - som har betydelse. Kontrollerade studier har visat att vegetarianer har lägre blodtryck i genomsnitt än icke-vegetarianer. Östman säger i sin sammanfattning, att icke-farmakologisk har behandling visats medföra sänkning av blodtryck, kroppsvikt och blodsockernivå. Dessa effekter kan förstärkas genom samtidigt insatt fysisk träning och minskad förbrukning av alkohol och tobak. Inget talar för att fasta och vegetarisk kost skulle vara överlägsna konventionella metoder undersökningar saknas. I likhet med vad som konstaterats för fetma sker ofta en återgång till högre värden efter en hälsohemsvistelse. Även för detta område krävs en noggran och välplanerad uppföljning.

Blodfettsförhöjning Det är numera klarlagt att det finns ett orsakssamband mellan kostens fettinnehåll, serumkolesterolnivå och risk för insjuknande i ålderförkalkningssjukdomar. Högt serumkolesterol anses således vara en stark riskfaktor för insjuknande i dessa sjukdomar. Mättade fetter i kosten (främst hårda animaliska fetter) höjer blodets halt av kolesterol medan fleromättade fetter (fiskfetter och de flesta vegetabiliska fetter) sänker densamma. I den av statens livsmedelsverk 1983 utgivna Sjukhuskoster rekommenderas till patienter med höga blodfettvärden, att mängden mättat fett i kosten bör begränsas genom att livsmedel som Lex. feta mjölkprodukter, fett nöt- och griskött, feta blandade köttprodukter, feta efterrätter och bakverk undviks. I stället väljs mycket magra alternativ, margariner eller oljor med mycket hög halt av fleromättat fett. För att inte kosten skall innehålla för mycket kolesterol bör inälvsmat och äggula undvikas och köttmängden begränsas. Följande livsmedel kan användas: Alla sorter av grönsaker, rotfrukter, frukt och bär, magra mjölkprodukter, bröd och andra cerealieprodukter. Stor försiktighet tillråds speciellt med kött och ägg samt matfett. Ett antal studier utförda på olika vegetariskt levande befolkningsgrupper (trappistmunkar, sjundedagsadventister, hinduer, veganer m.fl.) visar på

30 Behandling vid hälsohem

genomgående lägre värden av serumkolesterol än kontrollgrupperna. Även om den exakta orsaksmekanismen inte är känd står det dock utom tvivel att vegetarisk kost, som den serveras vid de svenska hälsohemmen, har en

blodfettsänkande effekt. Detta bekräftas bl.a. av Österåsenundersökningen som

redovisade en kraftig nedgång av blodfetter under behandlingsperioden, vilket dock följdes av en återgång vid hemkomsten. Efter drygt ett år var värdena dock ungefär desamma som före vistelsen vid hälsohemmet, med individuella variationer. I den ännu ej (juli 1989) publicerade Varberg-studien konstateras höjda blodfettvärden ett år efter omläggning till laktovegetabilisk kost. Troligen hänger detta samman med en ökad konsumtion av mejcriprodukter (bl.a. ost och grädde) i initialskedet.

Diabetes I Sverige beräknas ca 2 % av befolkningen lida av diabetes. 85-90 % av diabetikerna har diabetes typ II eller åldersdiabetes. Typ I är s.k. juvenil diabetes. Vid båda diabetesformerna anses kosten vara en mycket viktig faktor vid behandlingen. Ungefär 10 % av personer över 70 år har diabetes. Bland riskfaktorerna för typ II-diabetes räknas framför allt övervikt, även måttlig sådan. Diabetes är en riskfaktor för hjärt- och kärlsjukdom.

Svenska diabetesförbundets kostråd har i en skrift (Kost och Diabetes,

Svenska diabetesförbundet, LIC Förlag 1987) angett följande råd som vägledning vid behandling av diabetes:

Vid diabetes bör mängden fett i kosten begränsas och hos de flesta motsvara högst 30 energiproeent. Mängden mättat fett i maten bör redu ras med en samtidig ökning av andelen fleromättat fett så att P/S-kvoten överstiger 0.5 och gärna, framför allt vid samtidig blodfettsrubbning, når upp till 1.0. Vid diabetes bör mängden sammansatta kolhydrater i kosten ökas så att den svarar för minst 55 energiprocent.

Ökningen av kolhydrater bör i första hand ske genom en ökad mängd

fiberrika livsmedel. intaget av kostñbrer bör vara minst 30 gram per dag. Socker och sötade produkter mellan måltiderna, i mellanmål och som snacks, bör undvikas. En begränsad mängd tillsatt socker kan dock tillåtas i samband med måltid. Det år önskvän med en ökad andel stärkelserika livsmedel, eftersom de ger låga blodglukosökningar. ° Proteinintaget i diabeteskosten bör motsvara de svenska näringsrekommendationema. Man bör sikta till ett proteinintag som i de flesta fall inte överstiger 15 energiproeent. Det gäller framför allt vid typ l-diabetes. Den fysiska aktiviteten bör inte försummas.

Hälsohemsbehandling omfattar flertalet av ovannämnda kriterier. Jan Östman anför i sitt expertutlåtande att Med fasta kan viss viktminskning erhållas, och

1 förhållandet mellan P/S-kvoten är ett mått på kostens fettkvalitet; mängden fleromättade (polyunsaturated) och mängden mättade (saturated) fettsyror i en kost.

Behandling vid hälsohem 31

om denna bibehålles kan således insulinkänsligheten förbättras. Det är fullt möjligt att genomföra vegetarisk kostbehandling för typ II-diabetiker.

Astma och allergi Enligt beräkningar gjorda av docent Nalle Lindholm är ungefär 2 000 av de uppskattningsvis 25 0()0 gäster som årligen vistas på svenska hälsohem astmatiker och allergiker. I Föllingeundersökningen ingick även 24 patienter med astma bronchiale. 22 av dessa (92 %) uppgavs förbättrade efter ett år vilket av Lindholm bedöms som ett överraskande och imponerande gott resultat. Lindholm menar dock att resultatet är svårt att utvärdera. Han saknar uppföljning och anser att det är nära nog omöjligt att dra slutsatser om vilka faktorer som bidragit till förbättringen. Vid undersökningar som utförts vid Karolinska institutet har man kunnat visa att vissa patienter med endogen astma eller migrän har en rubbad tryptofan-serotonin-omsättning och därför svarar positivt på en tryptofanfattig kost, dvs. en strikt vegankost.

Rörelseorganens sjukdomar, framför allt ledgångsreumatism Professor Börje Olhagen har i sin expertrapport gjort en genomgång av hittills genomförda studier rörande fasta resp. vegankost vid kronisk ledgångsreumatism. Enligt Olhagen har framför allt fasta, men ibland även vegankost, symtomatisk effekt, dvs. smärtlindring och minskad sjukdomskänsla. Fasta resp. vegankost botar däremot inte ledgångsreumatism. Patienter där orsaken till reumatism är en allergi har dock påtaglig hjälp av vegankost men måste ständigt undvika det utlösande allergenet. Följande grupper reumatiker kan förmodas ha nytta av vistelse på hälsohem, enligt Olhagen: Korpulenta individer med belastningsreumatism i nedre extremiteterna, alltså höft-, knä- och fotleder, patienter med artrit som förmodas bero på födoämnesallergi, reumatiker tillhörande den grupp där biverkningar av läkemedel försvårar adekvat smärtlindring, samt slutligen, artritpatienter med aversion mot tablettbehandling och/eller stark motivation att göra försök med fasta och vegetarisk kost. Olhagen anser att artrosbesvär som inte har samband med övervikt liksom reumatisk värk utan närmare specifikation i allmänhet inte bör motivera hälsohemsvistelse.

Mag- och tarmsjukdomar Experten överläkare Gunnar Järnerøt har i ett till hälsohemsbehandling kritiskt utlåtande konstaterat att det förefaller troligt att moderna kostfaktorer bidrar till uppkomsten av intlammatorisk tarmsjukdom men vetenskapliga bevis saknas. Andra gastroenterologer, som expertgruppen varit i kontakt med, har också en övervägande negativ attityd till hälsohemsbehandling vid inflammatoriska tarmsjukdomar. Man konstaterar att vissa patienter blir symtomfria

32 Behandling vid hälsohem

men att påfallande många blir försämrade efter övergång till vegetarisk kost. Ca en patient på 400 uppges vara mjölkallergisk. I dessa fall anses att vegankost kan vara gynnsam. När det gäller ulcerös kolit har en undersökning gjorts vid S:t Eriks sjukhus i Stockholm (Werner, Ahlberg, Barany). 76 patienter av 579 hade provat dietbehandling (vegetarisk, mjölkfri resp. glutenfri). 26 ansåg att dieten varit utan effekt, men 50 (65 %) uppgav positiva effekter. Vid en objektiv dokumentation kunde man konstatera att av 38 patienter med interrnittent inflammation hade 4 blivit förbättrade och 5 blivit försämrade medan 21 var oförändrade. Av 33 patienter med kronisk inflammation förbättrades ingen; 5 försämrades, 2 av dem allvarligt och 25 förblev oförändrade. I några fall kunde man inte bedöma resultatet. Resultatet var i stort sett oberoende av

dietens karaktär. (Se även under 2.4.)

Hudsjukdomar I den enda kliniska undersökning, som hittills har publicerats, studerades 20 patienter med olika hudsjukdomar (psoriasis 10 patienter, pustulosis palmaris et plantaris 4, atopiskt eksem 3 och acne rosacea 3 patienter) under tvâ veckors fasta och därefter tre veckors vegankost. Samtliga patienter hade dessutom ledsjukdomar med artritsymtom. Studien genomfördes vid geriatriska kliniken, Uppsala universitet och patienterna var under denna tid inlagda på sjukhus. Under fastan minskade ledsmärtorna hos många av patienterna och en förbättring av hudsjukdomar noterades, speciellt gällde detta pustulosis och acne. Under perioden med vegankost återkom emellertid symtom och besvär hos de flesta patienter, med undantag för några med psoriasis, som upplevde en klar förbättring. Symtomens omfattning och svårighetsgrad stod i direkt proportion till halten i blodet av vissa komponenter, som är relaterade till graden av inflammatorisk reaktion.

2.4 Behandling av specifika sjukdomar med goda resultat enligt hälsohemsrörelsens egna erfaren-

heter

Hälsohemmen behandlar även en rad andra sjukdomar och tillstånd där det endast föreligger erfarenheter och egna utsagor från hälsohemmen. I något fall, t.ex. när det gäller mag- och tarmsjukdomar, är resultaten omtvistade. Exempel på sjukdomar där behandlingserfarenhetema från hälsohemmen uppges vara speciellt positiva redovisas nedan. Patienter med hudsjukdomar, inkl. psoriasis, atopiska eksem och allergiska hudsymtom anses må väl av hälsohemsbehandling, vilket anses kunna bero på kostens låga halt av allergener respektive på psykiska faktorer. [Oomlvka urinvdgsinfekrioner och njursjukdom anses, enligt erfarenheter från Tallmogården och Föllingegården, svara väl på en ñberrik och protein- och koksaltfattig diet samt högt vätskeintag. Ett flertal sjukdomstillstdtzd i mag-tarm-kanalen svarar enligt långvarig

Behandling vid hälsohem 33

erfarenhet från flera hälsohem väl på den vid hälsohemmen givna behandlingen. Dessa sjukdomar anses i hög grad vara psykosomatiska, och kombinationen av en skonsamt finfördelad vegetabilisk kost, utan ingredienser såsom skarpa kryddor, stekta fetter, kaffe, alkohol och tobak, en avstressande miljö, motion och samtalsbehandling plus en del milda antiintlammatoriska naturmedel (t.ex. kamomill) anses ha en allmänt läkande effekt på dessa sjukdomar. Det ñnns på flera hälsohem också en mångårig erfarenhet av

framgångsrik behandling av s.k. inflammatoriska tarmsjukdomar (Morbus

Crohn och ulcerös colit) som inte befinner sig i avancerade sjukdomsstadier (och där i stället intensiv medicinsk och kirurgisk terapi är indicerad). En del lyckade fall av botade inflammatoriska tarmsjukdomar redovisas i Tallmogårdens kasuistik och redovisas också från flera andra hälsohem, bl.a. Föllingegården. En mera systematisk uppföljning av Tallmogårdens tarmpatienter planeras. Rygg- och nackbesvär är ofta psykosomatiskt betingade. Hälsohemsbehandling anses vara gynnsam särskilt om den kombineras med intensiv fysikalisk terapi och rökawäjning. En C-vitaminrik kost tillsammans med andra immunitetsstimulerande åtgärder anses kunna minska infektionsbenägenheten hos patienter med recidiverande infektioner.

2.5 Kontraindikationer

Enligt socialstyrelsens Föreskrifter och allmänna råd för av tillämpningen stadgan om enskilda vårdhem m.m. (SOSFS 1985:16) är hälsohemspatienter att hänföra till grupp IV Konvalescenter, som omfattar:

I medicinskt hänseende utredda personer som för viss eftervård behöver aktivering och omvårdnad under begränsad tid (i regel högst 90 dagar). Till denna grupp skall hänföras även personer med långvarig sjukdom eller funktionshinder, som behöver kortare tids miljöombyte och rekreation samtidigt som de får behandling, aktivering och träning. Med tanke på att även andra kriterier kan föreligga vid intagning av patienter till hälsovårdhem diskuteras nedan dels generella kontraindikationer vid intagning och behandling, dels kontraindikationer för fasta.

Generella kontraindikationer Den viktigaste begränsningen när det gäller hälsohemmens behandling avser, enligt expertgruppens medicinska expertis, somatiska sjukdomar som kräver eller kan komma att kräva akut sjukhusvård. Motsvarande gäller för psykiska sjukdomar som kräver psykiatrisk behandling. Även vid sjukdomstillstånd som ej kräver sjukhusvård är hälsohemsbehandling olämplig vid bl.a. följande tillstånd: Svåra organsjukdomar såsom hjärtinsufñciens, lever- och njurinsufticiens och svår astma bronchiale; elektrolytrubbningar; kakexi (kraftig avmagring och försvagning); svåra infektioner; psykiska sjukdomar såsom psykoser, depressioner,

anorexi och bulimi (självsvält resp. hetsätning), thyreotoxicos (Morbus

Basedow); höggradig malabsorption (oförmåga av kroppen att tillgodogöra sig

3 -

34 Behandling vid hälsohem

näring); svåra fall av ledgångsreumatism. för hälsohemsbehandling anses vidare vara mycket gamla och olämpliga nedgångna patienter, svåra kronikerfall samt barn utan att föräldrar följer med.

Kontraindikationer för fasta Några kontraindikationer har icke angivits för dietisk terapi eller för fysikalisk Dock bör uppmärksammas att vegankost bör kompletteras med terapi. kosttillskott innehållande vitamin B 12 och ev. vitamin D samt zink. När det fasta har Öckerman beskrivit en rad tillfällen där fasta inte bör gäller användas? Gravida och ammande bör inte fasta liksom patienter med cerebrø- eller kardiovaslazlär sjukdom om inte fastan kan bidra till att vinster uppnås genom viktminskning. En klar kontraindikation är nyligen genomgången hjärtinfarkt liksom eller arytmibenägenhet. Insulinberoende diabetes tydliga ischemitecken är kontraindikation medan fetma + typ II-diabetes anses vara en typ l indikation för fasta. Barn och gamla bör inte fasta, inte heller patienter med maligna tumörer eller med svåra lever- eller njursjukdomar. Patienter med allvarliga infektionssjukdomar bör inte fasta medan lindrigare akuta infektioner eller lågaktiva, kroniska infektioner ej utgör hinder för fasta. Personer med akuta enda/aina och metabola sjukdomar bör inte fasta utan ordentlig läkarutredning, och personer med anorexia nervosa skall inte fasta. anser att fasta är olämplig från reumatologisk utgångspunkt i Olhagen följande fall: Vid högaktiva former av akut eller kronisk ledgångsreumatism, vid bindvävssjukdomen systemisk lupus erythematosus med njurengagemang eller annan svårare sjukdomsmanifestation från invärtes organ samt vid kronisk ledgångsreumatism hos växande individer och hos redan magra patienter.

2.6 Alternativ behandling på hälsohem

har inte ansett sig ha vare sig underlag, kompetens eller Expertgruppen uppgift att bedöma frågan om alternativa terapier inom hälsohemsverksamheten utöver vad som beskrivits i denna rapport. Det som anförs i detta avsnitt är i huvudsak en beskrivning av vilka alternativa terapier som förekommer och vilka regler som gäller för denna verksamhet. Frågan behandlas i alternativmedicinkommitténs huvudbetänkande (SOU 1989:60). Socialstyrelsen tillställde år 1984 de svenska hälsohemmen en enkät. Den visade att förutom de vanliga terapierna - diet, fasta och fysikaliska terapier förekommer en rad s.k. alternativa terapier. De vanligast förekommande var naturmedel, homeopatisk och antroposoñsk medicin, Zonterapi, kiropraksamt Även akupunktur, akupressur och olika tik/naprapati magnetterapi.

2 Öckerman, Fämlöf: Fakta om fastan. En genomgång av fastan i den vetenskapliga litteraturen. Fastans fysiologiska och kemiska effekter. Hälsokostrådet 1985.

Behandling vid hälsøhem 35

massageformer, exempelvis bindvävsmassage, förekommer. På vissa hälsohem anordnas kurser i alternativa egenvårdsterapier. Att alternativa terapier används vid hälsohemmen kan ha två orsaker: 1. Hälsohemmen är inriktade mot det alternativmedicinska hållet. Det ligger nära till hands, t.ex., att vegetarisk diet och fasta kopplas samman med olika örtmedel och behandlingsmetoder som bygger på örter i likhet med vad som är vanligt inom den tyska kulturkretsen. I den biologiska medicinen ingår också bl.a. naturmedel, akupunktur och manuella behandlingsmetoder. 2. Vissa patienter söker sig till hälsohemmen för att under kontrollerade former få del av alternativa behandlingsmetoder. Enligt socialstyrelsens föreskrifter innefattar tillstånd att driva enskilt vårdhem endast godkännande av sådana behandlingsmetoder som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Om föreskrifterna skall följas strikt innebär detta att vid hälsovårdhem endast sådana metoder får tillämpas som är allmänt accepterade inom hälsooch sjukvården. De basala hälsohemsterapierna utgör ett undantag. Även om vegetarisk diet och fasta inte är helt accepterade som behandlingsmetoder råder ett ökande intresse från sjukvårdens sida för dessa metoder. Även från forskningshåll har hälsohemsterapierna tilldragit sig visst intresse. När det gäller övriga alternativa terapier förefaller behandling med örter och naturmedel vara allmänt förekommande. En del naturmedel har vunnit viss acceptans även i medicinska kretsar. Inom hälsohemmen finns en bred erfarenhet rörande dessa medels användning. En annan betydelsefull gren av den alternativa medicinen är manipulationsbehandling som utövas av kiropraktorer och naprapater. Doctors of Chiropractic med anglosaxisk akademisk utbildning kan, enligt riksdagsbeslut, få svensk legitimation inom hälso- och sjukvården fr.o.m. den 1 juli 1989. Underlag för detta beslut är ett delbetänkande från alternativmedicinkommittén (Legitimation för vissa kiropraktorer. SOU 1987:12). Naprapaterna har av alternativmedicinkommittén bedömts vara en seriöst arbetande och kompetent grupp med speciell kunnighet inom manipulation och idrottsmedicin. Inom den biologiska medicinen förekommer även akupunktur både som

smärtlindring och enligt TCM (Traditional Chinese Medicine).

Andra alternativa terapier förekommer i varierande omfattning.

2.7 Terapeuternas betydelse

Ett fåtal studier har närmare granskat behandlarnas roll inom den alternativa medicinen. Enligt den gängse uppfattningen finns bland denna kategori många personer med stark personlighet och speciell förmåga att inge förtroende och trygghet. Några förefaller även ha en speciell fallenhet och förmåga att påverka hälsan i en positiv riktning. Icke så få av denna kategori driver hälsohem och det är en obesvarad fråga vad som betyder mest för ett gott behandlingsresultat:

36 Behandling vid hälsohem

terapin i sig eller den karismatiska botaren. Utan tvekan, och detta gäller såväl konventionell som alternativ behandling, spelar behandlaren stor roll för det faktiska och/eller upplevda resultatet av terapin, även om den exakta betydelsen år svår att fastställa.

2.8 En karakteristik

belysande

Sett från konventionellt vårdperspektiv utgör hålsohemmen ett annorlunda och awikande inslag. Socialstyrelsens experter Marianne Johansson Sullivan och Lars Sullivan har på styrelsens uppdrag skrivit ett yttrande (Ang. Vårdresultat vid de s.k. hälsohemmen - psykologiska aspekter. SN 1 38:541/79) som väl återspeglar ett hålsohems egenart.

De fjorton (av 16 intervjuade) som hade negativ erfarenhet av sjukvården specificerade dessa i uttalanden som prövat allt som stått till buds utan effekt, fått besked att inget fanns att göra, skadliga mediciner som cortison har bara gjort mig sjukare, läkama är okunniga och oförstående, har vägrat sjukskriva mig och skicka mig till hälsohem, läkama är pessimister, har lovat mig rullstol inom fem år. Tron på förbättring och till och med bot var genomgående stark. Till skälen bakom dessa stora förväntningar hörde hemmets goda renommé och dess engagerade, kunniga och kompromisslösa ledning. Patientens kurativa förhoppningar var koncentrerade till kosten. Av översikten i vidstående tabell framgår att de intervjuade graderade kosten som mest betydelsefull för välbefinnandet, dämäst den individuella omsorgen om gästerna. Fysiska och psykiska miljön skattades också ha viss betydelse för välbeñnnandet liksom gruppandan.

TabelL Rangordning av faktorer med betydelse för välbefinnande! under hälwohemsviuelre (n = 16)

Rangordning Miljö Kostregim Personlig omvårdnad Gruppanda

15 1

AUJNF* Ulxlåh IQUIQ *DAN*-

Fastans individuella utformning med olika, olikfärgade drycker cktes ha en suggestiv verkan som ytterligare förstärktes av personlig rådgivning ang ende dietlistor m.m. Detaljrikedomen av de invecklade procedurema i förfaringssättet med örter och råvaror var påtaglig. Kontrasten till tidigare erfarenheter av konventionell sjukvård på den här punkten hade genomgående noterats. Compliance hade starkt drag av moralitet, var reservationslös. Auktoriteten hos hemmets ledning accepterades helt utan förbehåll. Hemmet bjöd en sorts hömstenar för den psykiska balansen genom att svara för särskilt påpekat nytt hopp och nytt livsmod. Samtliga patienter markerade att den positiva effekten av vården inte hade att göra med psykologi, magi eller tro av något slag utan det handlade om konkreta kroppsliga förbättringar som härrörde från kostens sammansättning. Det gemensamma intresset för kosten och den gemensamma tron på förbättring och bot gav intryck av en kollektiv förstärkning av den individuella upplevelsen. Den likaledes gemensamma negativa attityden till konventionell sjukvård och farmakologisk behandling tycktes växa i styrka genom gruppsuggestion. Kravet på patientvald behandling med likvärdiga försäkringsmässiga förutsättningar som konventionell sjukvård var en enande tanke. Den låga status man tillskrev läkarkåren föreföll också genom grupptryck kunna bli en än mer manifest attityd.

Ett viktigt skäl till att människor söker till hålsohem antyds vara missnöje med hålso- och sjukvården vilket hos många lett till aggressivitet och en negativ

Behandling vid hälsohem 37

attityd till konventionell vård och farmakologisk behandling. Det finns naturligtvis också ett positivt skäl till att man väljer hälsohem. I utlåtandet talas det om tron på förbättring och bot och om hemmets renommé samt kunnighet och engagemang hos de ledande personligheterna. Dessa iakttagelser stöds av den undersökning som altemativmedicinkommitten utfört på personer som anlitat alternativa behandlare. Ungefär hälften angav rekommendation av släkt eller vänner som viktigaste anledning till varför de valt att söka alternativ behandlare. En lika stor grupp uppgav att de inte blivit hjälpta av eller inte var nöjda med behandlingen inom hälso- och sjukvården. Om behandlingen sägs inte så mycket i utlåtandet annat än att kosten sätts i centrum. Även om den vegetariska kosten endast är en faktor är den otvivelaktigt den mest spektakulära. Varje hälsohem har sina egna specialiteter, sin egen profil, och man lägger i allmänhet ner mycket arbete på att göra den vegetariska maten både vacker och smaklig. Detta är viktigt då måltiderna även innehåller ett pedagogiskt moment. Det är meningen att de skall inspirera till en efterföljd efter hemkomsten. Enligt all erfarenhet utgör också måltiderna en rik källa till samtal och diskussion. Den personliga omvårdnaden kommer på andra plats efter maten i rangordningen av faktorer med betydelse för välbefinnandet. Det talas också positivt om en engagerad, kunnig och kompromisslös ledning med stark auktoritet som accepterades utan förbehåll av gästerna. De som leder de mera framstående och omtalade hälsohemmen når ofta betydligt längre än till hälsohemmets gäster. Ofta förekommer reportage om dessa personer i massmedia och de är på det hela taget ganska kända för en stor del av allmänheten. De är engagerade och karismatiska och förmår att fånga människor, vilket föreläsningar med fullsatta hus tydligt visar. Det är ingalunda säkert att hälsohemmen står och faller med dessa personligheter, men att de har en stor betydelse för hemmens renommé råder nog inga delade meningar om. Hälsohemmen ligger oftast mycket vackert och institutionerna bär sällan prägel av sjukhusmiljö. Man strävar snarare efter det motsatta och erbjuder ofta ett stort utbud av friskvårdsaktiviteter såsom omfattande motionsverksamhet, matlagningskurser, samtal, diskussioner och kvällsprogram av allehanda slag. Dagarna är ofta så inrutade att den som önskar kan vara engagerad med olika aktiviteter hela dagen från tidig morgon till sen kväll. I regel handlar det om gruppaktiviteter, och makarna Sullivan nämner särskilt gruppandan och den kollektiva förstärkningen av den individuella upplevelsen som viktig för välbefinnandet. sammanfattat är alltså Marianne Johansson-Sullivans och Lars Sullivans uppfattning den, att en rad faktorer samspelar för att människor skall uppleva välbefinnande vid hälsohemmen. Den centrala faktor kring vilket allt kretsar är den vegetariska kosten resp. fastan. En förtroendeingivande och engagerad ledning och personal ingjuter hopp och tro på metodens förmåga att skapa hälsa, vilket understöds av en stark gruppkänsla. Ett sammanhållande kitt är också den ofta gemensamma kritiken mot den etablerade medicinen.

38 Behandling vid hälsohem

och

överväganden

2.9 förslag

I detta kapitel har vi ingående diskuterat effekten av hälsohemsbehandling vid olika sjukdomar utifrån ett traditionellt naturvetenskapligt perspektiv. I vissa fall kan vi redovisa sådana effekter, i andra ringa eller inga alls. Med de undersökningar som hittills har gjorts i Sverige som bas är det svårt att ñnna något medicinskt område där hälsohemmen kan uppvisa genomgående väsentliga förbättringar i förhållande till hälso- och sjukvården och det är rimligt att ställa frågan huruvida denna vårdform kan representera ett mertillskott inom vårdsamhället värt att satsa samhällsmedel på. Frågan kan vara berättigad om man anlägger ett snävt medicinskt synsätt. En jämförelse mellan den konventionella sjukvården och hälsohemmen visar på stora olikheter mellan vårdformerna. Enkelt uttryckt ställs den konventionella vårdens fokusering på sjukdomar och symtom mot hälsohemmens mera hälsoinriktade verksamhet. Hälso- och sjukvården upplevs med rätt eller orätt av många människor som kall, klinisk och smärtsam medan hälsohemmen ger en god omvårdnad, tro, hopp och redskap för patienten att själv bearbeta sin sjukdom eller ohälsa. Hälso- och sjukvårdens möjligheter och förmåga att i detta avseende aktivera patienten är mer begränsad. Inom den alternativa medicinen anses förväntanseffekter spela större roll än inom den konventionella. Det brukar ibland anföras som ett argument mot hälsohemmen att många s.k. mirakulösa tillfrisknanden inte i första hand beror på de tillämpade terapierna utan är en effekt av en stark tro och förväntan. Även om det kan vara svårt att bevisa riktigheten i sådana påståenden kan det, enligt vår uppfattning, ligga något i grundtanken att hälsohemsbehandling appellerar mer till människors känslor än konventionell vård. Hälsohemmen försöker aktivt och medvetet engagera människor för att själva försöka påverka sjukdomsförloppet mot bättre hälsa, vilket sannolikt, hos vissa människor, kan mobilisera krafter och resurser som är gynnsamma för läkning och tillfrisknande. Vi ser detta som uteslutande positivt och menar att i detta avseende kan hälsohemmen dels utgöra ett värdefullt komplement till andra vårdformer och dels ge impulser till hälso- och sjukvården. Hälsohemmen har ytterligare en viktig roll att spela, nämligen som ett alternativ för sådana patienter som av olika skäl inte fått hjälp eller funnit sig till rätta inom hålso- och sjukvården. Att döma av gjorda undersökningar är denna grupp förhållandevis stor eller ca 10 % av befolkningen i åldrarna 16- 74 år. I reda tal utgör detta drygt en halv miljon människor i landet. En del av dessa kan förhoppningsvis få hjälp av vistelse på hälsohem. Den allmänna inriktningen hos majoriteten av de svenska hälsohemmen ligger i linje med allmänt accepterade former för s.k. friskvård, dvs. en individinriktad, hälsofrämjande, preventiv verksamhet, som expertgruppen anser vara föga kontroversiell. När det gäller behandling av specifika sjukdomar föreligger, som framgår av 2.3, viss vetenskaplig dokumentation beträffande övervikt, högt blodtryck, för höga halter av farliga blodfetter, åldersdiabetes samt astma och allergi. Vegankost har dessutom i vissa fall visat sig kunna ge smärtlindring och minskad sjukdomskänsla hos patienter med ledgångsreumatism. För en rad andra sjukdomar finns ingen vetenskaplig dokumentation men väl ett material

Behandling vid hälsohem 39

från Hälsohemmens riksförbund baserat på erfarenheter från en rad hälsohem. Dessa erfarenheter uppges i huvudsak vara positiva. I utredningen har också redogjorts för Kontraindikationer, generella resp. speciella sådana, framför allt för fastebehandling. Det bör i detta sammanhang påpekas att Kontraindikationer för fasta inte automatiskt innebär att hälsohemsvistelse inte bör komma i fråga. Hälsohemmen i Sverige har en egen inriktning och utformning av vården, som bör ses som ett resurstillskott till vad hälso- och sjukvården i övrigt har Vi anser således att hälsohemmens bör tas till vara att erbjuda. kompetens bättre än hittills både när det gäller ospeciñk, allmänt hälsofrämjande behandling och specifik sjukdomsbehandling och i det sammanhanget är givetvis uttagningsprincipema avgörande. Vid bedömningen av vilka patienter som skall remitteras till hälsovårdhem (se 1.3) bör ett brett synsätt anläggas, där inte längre enbart medicinska faktorer bör vara utslagsgivande. Medicinska skall utgöra själva grunden för vårdbeslutet och i dessa ställningstaganden frågor kan de av medicinsk expertis i avsnitt 2.3 och 2.5 redovisade indikationerna resp. kontraindikationerna för hälsohemsbehandling tjäna som vägledning. Patientens motivation att ändra sin livsföring, eventuella positiva erfarenheter av samma sorts behandling, behovet att få även tillfällig lindring eller av att avlasta anhöriga mil. humanitära/sociala skäl bör även vägas in i bedömningarna. Vi vill särskilt framhålla att all erfarenhet talar för att de bästa resultaten av hälsohemsbehandling uppnås då patienten själv är väl införstådd med behandlingens inriktning och villig att seriöst, även på lång sikt, pröva de livsstilsförändringar som där rekommenderas. De konkreta formerna kring uttagningen diskuteras närmare i avsnitt 4. När det gäller alternativ behandling vid hälsohem har vi inte tagit ställning då denna fråga är av generell karaktär och behandlas i huvudbetänkandet (SOU 1989:60).

A aim

_aâxj I i .xrámasváaøzsn

nå: ?sat-mixad

3 Personal vid hälsohem

Av soeialstyrelsens rapport Halsohem i Sverige (PM 169/87) framgår att av 20 hälsohem hade 13 ansvarig läkare på heltid och/eller deltid och lika många hade hel- och/eller dcltidsanstållld leg. sjuksköterska. Tillgång till legitimerad sjukgymnast på hel- och/eller deltid fanns på totalt 10 hem. 4 halsohem hade fler än en läkare, 3 hade fler :in en sjuksköterska och 2 hem hade ller än en sjukgymnast. I övrigt förfogade hållsohcmmen över administrativ personal, köks- och Städpersonal och övrig personal. Bland de senare återfanns dietist, friskvårdsassistent och psykolog. Fem hälsohcm hade ingen legitimerad halsooch sjukvårdspersonal över huvud taget. Enligt socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS l985:l6) skall personalen vid enskilda vårdhem vara dimensioncrad efter patientcrnas/gästernas antal och vårdbehov.

3.1 Generella för enskilt vårdhem

regler

Enskilt vårdhem skall, enligt vårdhemsstzidgan i fallet konvalcsccnthem, förestås av legitimerad sjuksköterska med lämplig tttbildnin g och yrkescrfarenhet. Den vård som meddelas skall stå under tillsyn av en läkare med lämplig utbildning och erfarenhet. I föreståndarens åligganden ingår att ansvara för personlig omvårdnad och tillsyn, följa utvecklingen inom vårdområidet, se till att möjligheter ges till behövlig aktivering och rehabilitering, se till att kosten är fullvärdig och näringsriktig, besluta om inskrivning efter samråid med vårdhcmslåikarcn, föra liggare över de personer som vårdas vid hemmet samt svara för och lämna årsberättelse till socialstyrelsen, länsstyrelsen och socialnämnden. Vårdhemslåkaren åligger, enligt vårdhemsstztdgan, att ansvara för den medicinska vården vid hemmet, se till att vid hemmet vårdas endast sådana personer för vilka det ar godkänt och låltnpligl, regelbundet besöka hemmet, ha tillsyn över hygien och utrustning, se till att _iournal förs. Vårdhcmslakaren skall omedelbart anmäla till socialstyrelsen om uppkomnten skada eller risk i samband med behandling och till polismyndighet om det vid dödsfall kan föreligga behov av rattsmedicinsk undersökning. Socialstyrelsen har i sina föreskrifter gjort tillägget att värdhcmslakare för konvalescenthem skall göra rutinbesök vid hemmet minst en gång i veckan.

42 Personal vid hälso/rem

3.2 av

Rekrytering personal

Ett problem för de medicinskt inriktade hälsohcmnten är bristen på kvalificerade läkare. I landet finns för närvarande bara en handfull läkare med lämplig kompetens. I regel har dessa läkare en kompletterande utbildning i biologisk medicin utomlands, framför allt i Vålsllyskland. Under senare år har, enligt företrädare för hälsohemtncn, ett tlkande intresse kunnat märkas framför allt bland yngre läkare för att tjänstgöra vid hälsohem. Hittills har emellertid detta ej lett till att behoven hlivit tillgodosedda. Ett aktuellt exempel är Österåsens hälsohem där chefsläkaren gick i pension 1987 och man därefter haft stora svårigheter att besätta vakansen. Däremot förefaller det inte råda någon speciell svårighet att rekrytera annan vårdpersonal. landstinget i Västernorrland anhöll 1986 hos socialstyrelsen att läkare under

FV-tjänstl skulle få tillgodoräkna viss tjänstgöring vid Österåsen som del av

sin tjänstgöring för specialistkompetens i zillmåinmctliciit. Socialstyrelsen gav ett sådant tillstånd, vilket bör ses som vägledande även för andra landsting. Ännu (juli 1989) har man dock inte lyckats få någon läkare att förlägga sin FV-utbildning till Österåsen trots att möjligheten står öppen för läkare från hela landet. Problemet kommer sannolikt att aceentueras om systemet med hälsovårdhem införs och ett större antal hälsohem kommer att bedriva medicinsk behandlingsverksamhet vilket kräver att varje hälsovårdhetn disponerar över en vårdhemslålkeire. Enligt förslaget Kompetensutvecklingcn efter läkarcexzimen (SOU 1987:54) skall en detaljstyrning av specialistutbildningen med tidsmässigt fixerade huvudoch sidoutbildningar ersättas av mälbeskrixritingar för resp. specialitet. Målbeskrivningen skall ange de kunskaper, färdigheter och förhållningssätt som läkaren skall ha tillgodogiort sig när han anses ha ttppnått specialistkompetens. Den praktiska tjänstgöringen för att uppnå specialistkompetens föreslå-is läkaren fullgöra på en anställning där han bedömer att han kan få den kompetensen. Läkaren skall under sin spceialiseringstjttnstgilt-ing (ST) ges möjlighet att växla mellan arbetsplatsens funktioner pä ett láimtvligt sätt och att delta i fortbildning. Om, sägs det i utredningen, den kompetens som anges i målbeskrivningen under en tid fordrar tjänstgöring även på :mmm (lI/)cI.S'/7/(IIS, skall läkaren beredas möjlighet till detta. Något principiellt hinder för läkare, som sä (önskar, att förlägga del av sin ST till hälsovårdhem kommer knappast att föreligga om förslaget går igenom. En annan kanske mera realistisk möjlighet är cfterutbiltlningen av läkare i form av NLV-kurser och på zindra satt. Vid Alfta Rehab Center anordnas t.ex. årligen NLV-kurser inom området ortopedisk medicin. Kurserna har tillkommit därför att den ansvarige läkaren för Alfta Rehab Center har stor erfarenhet av och kompetens i ryggsjukdomarnas behandling, hl.a. manipulationshehandling. Kurserna är mycket eftersökta, med ibland över hundra sökande till ett trettiotal platser. Vid samma institution anordnas även kurser för sjukgymnaster. Även Tallmogården

l FV (fortsatt vidareutbildning) = Ijâinstgäiring för speeinlistulbildning.

Personal vid Iziilsohem 43

bedriver utbildningsverksamhct, främst med inriktning på det egna landstingets behov, och vissa landsting har anordnat efterutbildningsdagar som knyter an till kostfrågor, hälsohem och alternativ ntcdicin.

3.3 av personal

Utbildning

På sikt torde det vara nödvändigt med en mera systematisk utbildningsverksamhet om behovet av kompetent personal vid hälsovårdhcmmen skall kunna tillgodoses. Denna fråga år föremål för diskussion inom hälsohemsrörelsen och under 1988 har Hålsohemtnens riksförbund introducerat en fortbildning för ansvarig personal vid de av rikslörhundet auktoriserade hälsohemntcn. En sådan kurs har genomförts i början av 1988 omfattande fyra dagar. Intentionen uppges vara att deltagande i forthildningen för ansvariga skall bli obligatorisk och vara en förutsättning för förlängd auktorisation. Vid den första kursen deltog personal från ll av 16 auktoriserade hälsohem. Detta initiativ torde dock inte täcka det verkliga behovet av utbildad personal från olika nivåer. Östcråsens hälsohctn har därför i samarbete med Högskolan Iiärnösand/Sundsvzill, Sollefteå kommun, lllilsokostråtlet och Hålsohemmens riksförbund utarbetat ett lörslag till grundutbildning för hälsohemspersonal omfattande 20 poäng. Kursen är tänkt att ordnas som en distanskurs med fyra centrala sammandragnittgzir förlagda till Östcråscn. Undervisningen planeras bestå i förelålsitingar. litteraturstudier, gruppövningar samt praktik. Varje elev skall utföra ett specialarbete. Då det förutsätts att de flesta kursdeltagarna innehar anställning vid bl.a. hälsohem skall undervisningen genomföras under l-2 terminer. lånligt förslaget kommer kursen att innehålla följande huvudämnen: llelhctssyn i hälsohemsbehandling (5 p), Vegetarisk kostkunskap (5 p), Fysikaliskzi terapier (5 p) och Forskning och utveckling (5 p). Varje moment är friståiende och skall kunna läsas separat. Kursen kommer att starta hösten 1980.

3.4 och

överväganden förslag

När det gäller personalomsátttrtingcn vid /i/i/.vovåi-zl/iezn (13) bör denna överensstämma med vad som fastslagits av socialstyrelsen (SOSFS 1985:16) för enskilda vårdhem. Föreståndare för enskilt vårdhem skall således ha legitimation som sjuksköterska med lämplig utbildning och yrkeserfarenhet. Den vård som meddelas vid enskilt vårdhem skall stå under tillsyn av läkare (vårdhemsläkare). Denne skall vara legitimerad samt ha den utbildning och erfarenhet som behövs för sjukvården vid ltemmct. Enligt expertgruppen.: irppjii/Initqq bör hälsovårdhettt ha tillgång till minst en halvtidsanställd läkare beroende på hemmets storlek och vårdbehovet hos patienterna. Utöver de allmänna åliggaittten som fastställts i vårdhcmsstadgan och Socialstyrelsens föreskrifter och zillmänna råd är det önskvärt att läkaren även skall kunna handleda personalen vid halsovårdhennuict. Ett problem är uppenbarligen att få välutbildad och kompetent personal till hålsohemmen. Med detta syfte har llälsohemmens riksförbund påbörjat en

44 Personal vid hälso/lem

årligen återkommande fortbildning av redan anställd personal vid de av riksförbundet auktoriserade hâllsohcttttnen. Fortbildningett, som kommer att omfatta merparten av den anställda personalen, uppges vara förutsättning för att hemmen skall få förnyad auktorisation. För att tillgodose behovet av grundutbildning för personal på olika nivåer inom hälsohemmen planeras fr.o.m. 1989 en högskolckttrs omfattztndc 20 poäng vid högskolan i Ilårnösattd/Sttttdsvztll. I/ifnner detta initiativ mycket lovvålrt men vi vill samtidigt framhålla att den planerade grundutbildningen nödvändigtvis måste bli av hög kvalitet, vilket förutsätter att kvalificerade handledare anlitas i utbildningen. De för utbildningen ansvariga bör ålagga sig att garantera att den planerade grundutbildningen får en standard som motsvarar dess formella status som högskoleutbildning. W anser det utomordentligt viktigt att värden av gaster och patienter vid hälsovårdhem och aven övriga htllsohettt handhas av kompetent personal som är väl förtrogen med hållsohetnsrtlrelsens vålrdliltusoli och som aven har god förankring inom halso- och sjukvården. Det ar därför en fördel om den personal som rekryteras till en stor eller övervagttttde del också har en konventionell vårdutbildning och erfarenhet inom halso- och sjukvården.

Vi vill också _framItâ/In att även annan ntedicittsk fortbildning kan vara av

värde för personalen. .Det år viktigt att den vårdpersonal som tjänstgör vid hälsohcmmen inte avskårntar sig från hållso- och sjukvården utan att ansvariga inom hälsovårdhemmen och deras huvudmtitt ttppmumrar till tttirtt kontakt med kollegor inom håilso- och sjukvården. Beroende på hålsovårdhetntttcts storlek, inriktning etc. behövs kompetent personal även inom andra ontrñdett, exempelvis dietetik. fysiologi, psykologi, kommunikationsmetodik etc. l)et ar zingeltiget att aven dessa personalkategturier håller nära kontakt med den vetenskapliga LllVCCk|ll1gCl1 inom resp. ämnesområde och att dc tillåmpzir moderna rön i sin verksamhet. Når det galler rekryteringen av speciellt läkare ar det ccrpei-Igøvippenx uppfattning att en sådan ttnderltlttzts om landstingen, llalsohenttncns riksförbund, Svenska lålkares förening för biologisk medicin och andra tar initiativ till efterutbildningskurser/-dagttr for ltikare och ;innan kvalificerad hälso- och sjukvårdspersonal, och aven aktivt ltsrtttedlzir kontakter för ef terutbildning i andra länder.

4 Hälsohemmen som ett led i vård-

kedjan

4.1 förekommande

Landstingsremisser vanligt

Som framgått tidigare (1.2) linns i dag olika former av huvudmannaskap för hälsohemmen: landsting, stiftelse, aktiebolag och privat huvudmannaskap. De flesta hemmen är privata, fyra hem har lattdsting som huvudman (har har medräknats även Vindeln, Sorsele och Sandtrask sotn betecknar sig som hälsoeentra), fem hem drivs av stiftelse och två hem av aktiebolag. Östcråsens hälsohem drivs av en stiftelse, men har har hemmet räknats som landstingsinstitution då landstinget i Västernorrlands lan i realiteten år huvudman. I vissa landsting, som inte har eget hälsohetn, förekommer ett formaliserat samarbete mellan landstinget och privata eller stiftelscägda hem. Nedan ges några exempel på samarbete mellan landsting och hållsohem, nämligen Nyhyttans Ilâilso- och Rehabcenter och Tallmogården. Nyhyttan har träffat ett samarbetsavtal med Örebro lans landsting medan Tallmogården har utvecklat en annan form av samarbete med sitt vardlandsting, Kopparberg. Vi beskriver också hur ett landsting, Blekinge, har valt att gå till vaga i fråga om remisser till hållsohent. Praxis kan variera kraftigt mellan olika landsting beroende på olika utgångspunkter, olika tradition och olika synsätt. Blekinge har valts då man fortlöpande for en diskussion i elen har frågan.

Exempel Nyhyttan

Orebro läns landsting har ingått ett samarbetsavtal med Nyhyttans l-lälso- och rehabcenter, som är auktoriserat av Hälsohennttens riksförbund och dessutom godkänt som enskilt vårdhem av länsstyrelsen. Avtalet innebär att av ltälsoltemmets totala 27 000 värddagar (1987), fördelade på 80 sängar, garanterar landstinget tttnyttjandet av 7 500 (28 %). Värddagskostnaden är 695 kronor och innefattar helpension och en läkarordinerad behandling per dag 6 dagar i veckan (1987: 1,3 behandlingar/dag). vanligen sjukgymnastik, massage, kostterapi, badbehandling eller liknande. Andra landsting fär samma villkor som Orebrolandstinget och totalt räknar Nyhyttan med (1988) att lamlstittgen bekostar ca 15 500 vårddagar, eller 57 %, medan återstoden, ca l l (illlivärtldagar. nyttjas av självbetztlztnde gäster. Ett tiotal landsting sänder regelbundet patienter till Nyhyttan, ett fåtal i mcra betydande omfattning. Förutom Orebro-landstinget hekostadc således Stockholms läns landsting 1987 ca 3 600 vårddagar vid Nyhyttan, Vêirmlantls läns landsting ca 2 500, Kopparbergs läns landsting_ ca 900, Sörmlands läns landsting ca 600, Västmanlands läns landsting ca 500 och Ostergötlantls landsting ca 200 vårddagar under 1987.

Exempel Tallmogården

Mellan Kopparbergs läns landsting och lialltnogården finns en annan form av samarbete. Vårdavtal saknas men landstinget bestämmer för varje år hur många

46 flälsohemmcn som ell led i tvird/cezljrin

patienter som får tas in på Tallmogårdcti med bidrag från landstinget. År 1987 beslutade således landstinget om heltandling av högst 75 patienter. Antalet som vårdades blev dock endast 46 patienter. Dessa patienter vistas i regel tre veckor på hälsohemmet och diagnoserna ttppvisar stor variation. Landstinget har accepterat att adjungera två ledanröter till Tallmogårdens styrelse och den nära kontakten mellan landstinget och hiilsohemmet understryks vidare förhållandet att landstinget bidragit till cn är 1987 ;ivslutztd utbyggnad och att det i övrigt förekommer ett nära samarbete för forthiltlning av läkare och annan sjukvårdspersonal, främst inom primåinrårdcn. 111.21. arrangeras utbildningsdagar för hela personalen vid landstingets vårdcentraler samt i ökande omfattning kurser i vegetarisk mathållning för landstingsanställrl ekonomipersonal. Denna verksamhet har utökats kraftigt fr.o.m. hösten 1988. Tallmogården får un efär 50 procent av sina patienter via landstingen med landstingsbidrag eller p. läkarremiss. Under 1987 vistades således 562 patienter på Tallmogården (ca 12 000 vårddagar) remitterade från följande landsting (siffran inom parentes avser 1986):

Södermanland 61 (72) Jönköping 12 (12) Kronoberg 29 (26) Kalmar 20 (22) Gotlands sjukvårdsförvalttting 30 (25) Blekinge 67 (61) Kristianstad 32 (31) Malmöhus län 27 (30) Halland 13 (25) Bohus 48 (40) Qöteborgs sjukvårdsförvaltning 9 (2) Alvsborg 10 (-) Skaraborg 41 (45) Värmland 17 (31) Västmanland 47 (76) Kopparberg 46 (74) Västernorrland 9 (3) Jämtland 21 (13) Västerbotten 12 (19) Norrbotten 11 (8)

Stockholms, Uppsala, Östergötlands. Örebro och Gävleborgs landsting samt Malmö kommun har inte sänt patienter till Fallmogiirtlcir Orehro och (iävlelworgs landsting remitterar patienter till hälsohem inom egna länet. nredan andra. fráiinst Östergötlands landsting, företräder en restriktiv hållning i :twaktan på statsmakternas principiella ställningstagande till hälsohemsxterksamheten. Stockholms läns landsting har under 1988 fattat beslut om att sända ett ökat antal patienter till hälsolrem. Då kommer också Tallmogården med i bilden.

Exempel Blekinge

Blekinge läns landsting sände år 1987 72 paticiiter__till Iiälsohem, varav 67 till Tallmogården, motsvarande totalt l 436 vårddagar. Ovriga trtomlänsretnisser (till konvalescenthem, rehabilitcringsanstalter etc.) var 53 eller 1 333 vårddagar. Efterfrågan på hälsohemsbehandling har vuxit de senaste åren vilket framgår av en jämförelse med 1985 då 48 vårdtillfällcn avs. g hälsohcm. Rcmisserna kommer från ett stort antal läkare inom primärvård, sjukhusvård och företagshälsovård. De viktigaste indikationerna uppges vara fetma samt led- och ryggbesvär. Aven patienter med mag-tarm-sjukdomar förekommer, och ofta är det fråga om ett komplex av besvär, också psykiska sådana. Urvalet av patienter uppges styras av patienternas egna önskemål. l princip får den patient som så önskar remiss till hälsohem under förutsättning att det föreligger cn gotltaglmr medicinsk indikation. Till följd av den stora efterfngan på hälsohemsvårtl har praxis när det gäller tillagning skärpts de senaste åren. Man anser att den nuvarande nivån på ca 70 renritterade patienter årligen knappast kommer att överskridas väsentligt de nêirmaste åren. Det stora intresset för hälsohemshehanttling har stimulerat en diskussion inom landstinget. Många anser att man får ut for litet i dagsläget av de pengar man satsar på sådan behandling. Det har också anförts kritik mot bristande uppföljning och efterkontroll. Landstinget har därför tillsatt en utredning som skall komma med förslag bla.

IIii/.v0lIen11ner1 som. elr led i vårdkedjan 47

rörande vilket alternativ som bedöms vara det fördelaktigaste på sikt: att etablera eget hälsohem eller att skapa en fast relation till något ltålsoliem utom lånet. En annan fråga gäller uttagningsaitsvaret. l dag gör landstingets uttagningslåkare en medicinsk bedömning, men i framtiden kan man tåinka sig att ansvaret decentraliseras till primärvårdsområden, som får en lvudgetrenn inom vilken denna typ av remisser får konkurrera med andra vårdformcr utom lånet. En viktig fråga anses vara uppföljningen som hittills varit så gott som obcfintlig. Preliminärt har diskuterats att i remissen láiggztin en ziutontatisk uppföljningsvccka vid hälsohemmet ett antal ntånader efter printiirhcsökct kombinerat med ett mera uttalat ansvar för patienterna från primån/årtleits sida.

Av socialstyrelsens rapport framgår att av 2(l halsohetn var det bara tre som inte hade fått patienter på låkzirrentiss. l2 av hemmen (inkl. Iandstingshetnmen) kunde redovisa patienter som fått landstingsbidrzig till sin vistelse. Patienter remitterades, således, vid tiden for socialstyrclscns undersökning (1984) även till sådana hålsohctn som inte var enskilda vårdhem. Rapporten redovisar dock inte omfattning eller frekvens varför det i vissa fall kan röra sig om enstaka patienter.

4.2 av för hälsohentsvistelse

Uttagning patienter

Förhållandet att patienter i viss omfattning remitteras till hzilsohemmcrt från enskilda läkare och från landsting innehar fördelar både för håilsohetnnten och för patienterna. l-lalsoheitttnen får harigcntxttw viktiga kontakter med halso- och sjukvården, vilket kan konuna patienterna till del i form av uppföljning på hemorten. En annan viktig fördel för patienterna är att en lakarrennss oftast innebär att vistelsen blir helt eller delvis hckostad av landstinget. Efter kontakter med ett femtontal kan vi konstatera, landsting att varje remiss föregås av någon form av tttrednittg. Den medicinska utredningen görs självfallet av den remilterande Iåikaren och i vissa landsting är denna åtgärd tillfyllest för att patienten skall få åka till halsohcnt på landstingets bekostnad. l de flesta av dc tillfrågade letndstittgcn skcr emellertid en bedömning och prioritering av inkomna rcmisser. l vissa fall görs detta av en speciellt tillsatt uttagningslåkare som kan vara sittkhttsltikztre eller distriktsläkare, centralt verksam eller verkande inom primarvårdsotnråde, block eller motsvarande. Uttagningslålkztreit kan fungera som konsult åt en central beslutsfunktion eller ha delegation att sjlllv besluta. Oftast ar htilsohetttsarcndena sammankopplade med andra vålrdåircttdcn, t.ex. utlandsvård, annan konvalescensvård, rehabilitcriitgsáirendcn etc. l vissa fall görs vissa kontpletterande utredningsinsatser och sammanstlilIningar på lattdstingskaltslict, ibland har uttagningslåkaren ensam ansvaret för den slutliga ttttagningett. Uttagningen kan också ske i en särskild_ politiskt tillsatt, nämnd, som i sin tur kan vissa ärenden, till delegera exempelvis hêllsohctttsfrâigor, en högre tjänsteman inom landstinget. Ett landsting, Norrbotten, sandcr alla halsohctnsansökningar till den ansvarige lâlkarcn för Sandtrllsks htllso- och kOlWEllCSCCnthem som dels gör en medicinsk bcdonunittg, dels fördelar patienterna mellan Sandtraskhemmet och andra hållStlhcnl inom och tttom lånet. Bedömningen av hâllsohemsarcitdcn skiftar mellan olika landsting. På vissa håll kan det vara mycket svårt att få konmtzt i åtnjutande av halsohcmsvistelse på landstingets bekostnad. Oavsett hC\CkC|SCgfLlnLlCfl12l för bedöm-

48 Hälsohcmmen som att led i låI(//\'('(/j(II1

ningarna kan konstateras att stora olikheter förckotntner mellan landstingen. I vissa landsting har man således tagit beslut att inte medge bidrag till hälsohemsvistelse generellt; i andra, återigen, har man en mer generös hållning och de ansökningar som kan motiveras ntedicinskt blir beviljade. En viktig fråga i detta sammanhang ar på vilka indikationer patienter uttas till hälsohem. Rundfrågan gcr vid handen att även i detta avseende skiljer sig praxis från landsting till landsting. Allt från en enda indikation, t.ex. fetma eller rörelseorganens sjukdomar, till ett hrett spektrum utan i förväg fastställda begränsningar. I något fall har man uppgivit att man även försöker våga in psykosociala aspekter, t.ex. att patienten har en stark personlig önskan att komma till hålsohem, besvärliga hemförhåillancleit, behov av vila och avkoppling etc., dock under förutsättning att i grunden legat en otvetydig medicinsk indikation. En restriktiv bedömningslinje leder med niödvåintlighet till att de som får avslag kan bli missnöjda. Det har diirtör i kontakten med landstingen varit naturligt att även ställa frågan om itfigon lorm av ()\Clpl'Ö\'nll1g medges. I flera landsting söker man tillmötesgå patientens C$nSkClTIå|och gör en ny utredning som kan bestå i att exempelvis den ansvarige ljêinslemannctt eller uttagningsläkaren tar förnyad kontakt med remittcrancie läkare. l tveksamma fall brukar man medge att patienten får åka. l några landsting hänvisas den klagande patienten till ordföranden i den nämnd som har ansvaret för uttagningen. I en del landsting används förtrocntlcitiitnntleit för dessa frågor, men det förefaller som om förtroendeniintndernzi ar ganska lite nyttjade för just denna typ av ärenden.

4.3 Förberedelse för och av hälsohems-

ttppföljning

vistelsen

Tidigare har diskuterats svårigheten för tttåittgzt halsoherrtspzttientcr/gaster att efter hemkomsten fullfölja sina intentioner att tillantpzt de råd och lärdomar de tillägnat sig under tiden på ltalstthemntet och som anses vara en förutsättning för att det ntcdiciitskzt resultatet skall bli bestående. De undersökningar som genomförts vid (Österiisett, Vindeln och Sorsele illustrerar detta förhållande genom den påvisade s.k. hitngtttztttcelfektcn, som innebar att patienterna under vistelsen vid institutionen förbättrar exempelvis vikt och blodtryck; efter ett år har vardena för en stor del av gruppen återgått till det ursprungliga eller i rtâirhetcn dålrzixr. Förklaringen till hängmatteeflekten uppges fri-mist vara social eller psykologisk - det kan vara svårt att i låittgtlett klara en avvikande livsföring i familjekretsen, på arbetsplatsen och tillsamntznts med vêlnncr och bekanta, och det kan vara enformigt, inte minst vintertid, att leva huvudsakligen på vegetarisk kost. svårigheterna kan (vcksñ ha geografiska orsaker - det år svårare att leva på en fullvartlig vegetarisk kost i norra Sverige :in i södra. De privata halsohemmcn har i regel inte resurser för ttppföljning och efterkontroll av patienterna. Detta galler aven de landstingsåtgcizt hemmen, men man är där i allmänhet starkt medveten om problemet och försöker få till stånd en fungerande efterkontrollverksztmhet. l Vindeln (halsoeenter) sker

IIii/so/temmcn som elr lcd i vårdkedjan 49

detta genom uppföljningskurser och genom kontakt med primärvården. I Österåsen pågår uppbyggnaden av ett nät med primärvården som knutpunkter så att patienterna skall kunna få stöd efter hemkomsten. Detta kräver en fortlöpande utbildning av primärvårdsperstvital, framför allt distriktsskötcrskor, vilket också pågår sedan några år vid (Österåsett. Även Tallmogården har, som framgår av 4.1, inlett en uthildningsverkszimhet i santarbete med Kopparbergs läns landsting med ett liknande syfte.

4.4 och

Överväganden förslag

I och med att några landsting själva startat hälsohem eller institutioner liknande de privata hälsohemmen har Linder senare år hälsohemsterapierna och hälsohemstanken fått en ökad aktualitet inom landstingsválrlden. Ett tiotal landsting har gjort eller påbörjat egna tttredningar om etablerandet av hälsohem och flertalet sjukvårdshttvttdmtln bekostar vistelse vid hälsohcm för vissa patienter. Även om denna verksamhet inte är särskilt omfattande förefaller den vara i tilltagande om man ser tttvecklingen över en något längre period. Allt talar för att kontakten mellan de medicinskt inriktade hälsohemmen och vårdsamhället i övrigt har förstärkts under lOSO-talet. Detta trots att många sjukvårdshuvudmän uppenbarligen fcirhiiller sig avvaktande i väntan på ställningstaganden från statsmakternas sida niir det gäller httlsohemsbchandling. I annat sammanhang har expertgruppen diskuterat indikationer och kontraindikationer för vistelse på hälsovåirtlltem (kap. 2) och w nnxvw-gcencrcl/I. att om de villkor som diskuterats i avsnitt 2 lr ttppfylldzi bör inga principiella hinder föreligga för att remittera patienter till hållsovårdhctn. vår lfnligvt bedömning har hälsohcmshehandling btlst utsikt att lyckas om patienten är positiv till behandlingen. Den inremittcrttndc läkaren bör därför i möjligaste mån även bedöma patientens motivation och förutsättning att även på längre sikt tillämpa de kost- och hälsovanor som htllso(våircl)hentrnet rckotnntenderar. Den rundfråga som vi gjort till ungefär hälften av landets landsting visar att bedömningen av remisser ofta är mycket restriktiv och sker på strikt medicinska grunder. Vi anser att detta är en riktig tttgåttgspttnkt men linner det samtidigt angeläget att både den remitterandc läkaren och landstingens uttagningsfunktion i sin bedömning :tven vtlger in psykosociala faktorer såsom personlig motivation, behov av nedvz-irvning och rekreation, semester från sjukdom (kan Lex. gälla patienter med kronisk ledgångsreumatistn som vill fasta), avlastning för anhöriga etc. Vi har konstaterat att i de flesta landsting linns möjlighet för en patient som fått avslag på sin framställning om hållsohetnsvistelsc att få till stånd en av sitt fall. Detta förnyad prövning är i linje med hälso- och sjukvårdslagen (HSL) som stadgar att vården skall Lttforntas sii långt möjligt i samråd med patienten och bygga på respekt för patientens själlvbestämmztnde och integritet. Vi vill därför inte hävda nödvändigheten av att det inrättas någon speciell institution för detta ändamål men vill :indz°t_/inmIiå//zt att det kan vara lämpligt att i vissa fall koppla in exempelvis kurator eller psykolog om det föreligger någon oklarhet. Det förefaller också som om de obligatoriska förtroendenämn-

4 -

50 Hälso/namnen som ett led i vårdkwljn/i

derna i högre grad än vad som är fallet i dag, i enlighet med sin instruktion, skulle kunna främja kontakternzi mellan patienterna och håilso- och sjukvârdspersonalen och förmedla den hjållp till patienterna som förhållandena påkallar (prop. 1985/862136). l sådant fall är det dock viktigt att patienterna informeras om denna möjlighet. Vi har även konstaterar att en hållsohemsvistelse ofta förlorar sin effekt ganska snart då många patienter efter hentkomsten har svårt att följa halsohemmens program i sin livsföring. Vi (II1.\(I' det dz-trför nödvändigt att patienterna i större utsträckning an vad som :ir fallet i dag får hjälp och stöd nar de kommit hem. Detta kan ske genom att héllso- och sjukvården får ett ansvar för patienter som återkommer eller en landstingslinztitsicrad vistelse, exempelvis genom att patienten snarast eller hemkomsten får återbesokstid hos behandlande läkare och med denne kommer (iverens om någon form av i vilken distriktssköterska eller annan vårdpersonal kan uppföljningsplan, involveras. Vid samma återbesök kan en preliminär tttvåirdering ske av behandlingsresultatet vid håNSOhClUlhCl. Landstingen hör uppmuntras att ge anvisningar för hur en sådan utvärdering kan ligga till grund för en framtida policy. W är angelägna rm ji-nmltå/la. att det kan ta tid att bygga upp en fungerande uppföljningsverksanthet och att en siidzitn lcårutsiitter dels en nära kontakt med de aktuella halsohemtnen, dels också lorthiltlning av den berörda i bla. de terapier och det tålnkcsiitt som lörekornmer vid halsopersonalen hemmen. Vi vill rekom/ncndern att den personal som har kontakt med halsovârdhem företar studiebesök vid sådana hem. Hälsohemsverksantheten i landet kan förmodas öka i omlattningi framtiden och särskilt då kategorin hälsovårdhetn. lin ökad ellerfråigztn på platser, bl.a. betingat av intresset hos allt llera landsting att bekosta värd vid halsohemmen, talar för detta. I flera landsting förs diskussioner om hur hlilsohemsvislclsett skall kunna tas till vara på ett bättre såltt genom mer kvalificerade insatser i samband med remiss och uppföljning. finligt vår bcdölnl1ing föreligger behov av klarare anvisningar i denna frêigzi. Vi g/Kilrcvlåi dlirlör att socialstyrelsen får i uppdrag att göra sådana tillägg och löråliuclringar i stadgan om enskilda vårdhem samt i föreskrifter och Zllllhåinnêl rñd som kan anses motiverat.

5 Forskning, utveckling, utvärdering

5.1 Ökande intresse för hälsohem

forskning på

Genomgående är alternativmcdicinen ett föga utvecklat område när det gäller forskning, utvecklingsarbete och utvärdering av verksamheten. l-lålsohemmett utgör intet undantag även om man på senare år har kunnat observera ett ökande intresse för forsknings- och utvarderingsverksamhet. Bland annat har tillkomsten av de landstingsttgda halsohemmeit drivit på utvecklingen. Vid samtliga dessa förekommer någon form av utvärdering av terapier. De utvärderingar som gjorts vid (Österåsen, Vindeln och Sandträsk visar entydigt när det gäller undersökta sjukdomar (framför allt högt blodtryck, förhöjda blodfetter, fetma, hjårt- och kärlsjukdomar och diabetes), att själva hälsohemsvistelsen i genomsnitt för hela gruppen leder till vikt- och blodtryeksminskning och att blodfettsammaitsålttningen blir bättre men att dessa förändringar inte är dramatiska. [Jndcrstskitingarna visar också att det i allmänhet sker en försämring av dessa värden efter en tids vistelse i hemmiljö. Det kan alltså konstateras att halsohetnsterzipierrta, i likhet med många andra terapier, är effektiva så Ilinge de följs och att hålsohemslivsföringen är svår att tillämpa i vardagslivet på grund av bristande motivation, socialt tryck, traditioner osv. De på annan plats redovisade undersökningarna (kap. 10) utesluter dock inte en klart gynnsam effekt i många enskilda fall, vilket också intervjuer från bl.a. Vindeln-studierna visat. Det finns vidare gott om berättelser om människor som blivit friska från sjukdomar efter genomgången behandling på hz-ilsohem och efter tillämpning av hälsohcmsidéer under en längre period.

5.2 Genomförda, och forsk-

pågående planerade

ningsinsatser

Det första utvärderingsprojekt som genomföirts på hålsohcm var det s.k. Föllinge-projektet ( 10.2) som pågick åren 1977-1978. Föllinge-projektet genomfördes med hjälp av bidrag från Delegationen för social forskning, DSP. Ansvarig för projektet, som genomfördes i halsorörelsens egen regi, var professor Olov Lindahl. Mera omfattande och långsiktiga studier har också gjorts på patienter vid Österåsens hållsohem samt Vindelns hälsocentrum. Viss utvärderingsverksamhet har även förekommit vid Sorsele och Sandträsk, båda landstingsâlgda hålsoeentra. Vid Nyhyttan pågår sedan något år tillbaka försök med fettfattig vegetarisk kost på små patientgruppcr med hjärt- och

52 Forskning utveckling, urviirdcriitgr

kärlsjukdom. Resultat från projektet har annu e_j publicerats men val redovisats under hand till expertgruppen (ltLS).

Socialmedicinska institutionen i [Jmeå påbörjade 1987 en kontrollerad prospektiv studie av patienter vid Vindelns halsocentruitt. Studien syftar till att undersöka effekten av en riskfaktorintervcntion för bekämpning av hjâtrnblödning och hjärtinfarkt. Någon sådan kontrollerad studie har tidigare inte gjorts. Studien görs i samarbete med samtliga vårdcentraler i länet. Försöksgruppen omfattar 90 personer, kontrollgruppen något färre. Studien beräknas vara avslutad 1991. I Varberg startade 1984 en två-årig studie med syftet att följa en grupp människors reaktioner medicinskt. l1ärll1gSiySlO|OgiSkl, psykologiskt och sociologiskt i samband med omläggning till laktovegetarisk kost. Ansvarig för projektet ar professor P-A Öckermziii. Samarbete förekommer med bl.a. näringsfysiologiska institutionen vid Kairolinskzi institutet, med Sahlgrenska sjukhuset och med Lunds Liniversitet. lin sociologisk studie har publicerats

(Ann-Marie Sellcrberg, Vägen till håilSfl, M87). Projektet har huvudsakligen

finansierats med medel från FOfSk|1lllgSfiidSlifimndcn, FRN. Som framgår av kapitel 2 har vissa studier gjorts av sambandet mellan vegetarisk kost och/eller fasta och sjukdomar. exempelvis fasta och kronisk ledgångsreumatism. Dessa studier har dock i allmiiithet inte haft till syfte att studera hålsohentsverksztmhet specifikt. Av planerade studier har expertgruppen kännedom om endast en. Socialmedicinska institutionen vid Umeå Liniversitet har ansökt om medel för en uppföljning av de patienter som vistades på lallmogiirtleit åren 19754988. Arbetet med detta ntaterizil berztknzis pågå i tre är.

5.3 Är

forskning nödvändig?

Fram till mitten av 1970-talet var intresset för forskning inom hâllsortärclsen begränsat, bl.a. beroende på brist på medel och kompetenta forskare. l och med att kontakterna mellan hêilsohetttmen och den etablerade medicinen ökade växte också kraven på hltlsororelsen att vetenskapligt ctokuittcntera metodernas effekter. Detta ledde fram till l-“tälliitge-projektet och accentuerades ytterligare i och med tillkomsten av (Österåseit som följdes av Vindelns hälsocentrum, Sorsele halsoeentrum och Sandtráisk ltétlso- och konvalescenthem, samtliga landstingsagdzt. Speciellt ntir det galler Österåsen var det ett krav från beslutsfattare och ntediciitzire att ett utvarderingsprojekt sattes igång snarast efter starten. Detta projekt har avrapporterzits under 1988 (103). Vindeln och Sorsele i Vasterbotten lick redan från början en forskningsanknytning till Umeå universitet. Redan från tillkomsten har patienterna vid dessa institutioner följts upp och resultaten redovisats vid konferenser och i olika publikationer. Viss utvarderingsverkszimhet har också skett vid Sandtrask i Norrbotten ( 10.5). Hittills har studier gjorts som på ett begráinszit antal av de sjukdomar behandlas vid halsohcmmen. lila. för att landstingen skall få vägledning vid remitteringen av patienter :ir det nödvflntligt att de kliniska erfarenheter som

Fottslcnil1g, mveckling tttttiirdcring 53

hälsohemmen förfogar över blir föremål för regelrätta vetenskapliga studier. Speciellt som behandlingen av vissa sjukdomar är kontroversiell; bl.a. galler detta inflammatoriska tarmsjukdotnar. Ytterligare ett skäl för forskning år att eventuellt verksamma terapier bör komma till halso- och sjukvårdens kännedom, så att sådana terapier kan komma att tillämpas mera allmänt inom värden. Expertgruppen anser således att det finns skål att svara ja på frågan om forskning år nödvändig när det galler hälsohemsverksztmhct.

Forskningsbehovet

Resultaten av de hittills genomförda forskningsinszttserna :lr delvis motsagelsefulla. Från Österåsen. Sorsele och Vindeln redovisas således vissa effekter under själva halsohcmsvistelscn. Vid en kontroll efter ett år har dock de llesta medicinska värden återgått till vad de var vid tiden före intagningen vid hälsohemmct/hälsocentrat. l-öllinge-stttdittn daremcit visar på dramatiska effekter och också på battre långtidsresultztt. Å andra sidan har Föllingestudien kritiserats framför allt på grund av bristfällig diagnostisering och resultatredovisning. Då det föreligger en ;ivsevard diskrepzins mellan olika studier är det ett starkt önskemål att ytterligare långtidsstutlier görs både av hälsohemsvcrksamhetens allmanttzi effekter och dess verkan på specifika sjukdomar. Sådana studier bör vara prospektiva och tttlörzts vid hälsohcm med olika inriktning. De bör omfatta ett tillräckligt stort ttntal försökspersoner så att man kan dra säkra slutsatser. l (ivrigt bör de vara så upplagda att man inte av metodologiska skål skall behöva ifrågasätta eller ttndcrkålnnzi desamma. Bland de sjukdomar som särskilt bör bli ftäremål för mera ingående studier är mag- och tarms_|ukLlon1ztr, allergier samt hjärt- och kärlsjukdomar. Fastan år en central terapi vid praktiskt taget alla hälsohetn. Det år omvittnat att vissa personer mår mycket bra både Linder och efter fastan medan andra inte gör det. Fastan har ttnder senare år hlivit mycket popular ivissa grupper, särskilt bland kvinnor. l-Znligt en av ;ilternzttivmedieinkommitten och SCB genomförd undersökning 1985 på ett representativt urval av befolkningen, hade 7 70 i åldrarna 16-74 år fztstat mer än en dag det senaste året. Vissa studier har genomförts på fastantle, men fortfarande saknas val genomförda kliniska studier för att fastställa fastans plats i den medicinska terapin och i det förebyggande zirbctct. llla. iir det av intresse att utröna huruvida effekterna främst är betingade av psykologiska eller medicinska faktorer. Behandlingen vid hälsohem kan närmast karakteriseras som holistisk. Patienterna behandlas med en rad olika tcrapicr vars enskilda verkningar hittills varit svåra att fastställa. ferapierna kan spänna över vida områden från olika psykoterapier till terapier med (lrtcr, vitaminer etc. Ii-för framtiden kan det vara ritnligt och önskvärt att de hälsohcm, som i huvudsak kommer att få patienter på lålkarretniss och dilr vården finansieras av sjukvåirtlshuxtutlmännen (halsovårdhetui), strävar till en optimering av metoder och insatser. Detta kan innebära att hälsovårdhemtncn i hiägre grad än vad sotn nu år fallet specialiserar sig på vissa vårdgrttpper och renodlar terapin för dessa. Som en

54 Forskning, ttrveckling. ttIt-*ärderittgr

konsekvens av sådana önskemål krävs forskning, i samarbete med forskningsinstitutioner, med sikte på att få fram effektivast mtâjliga terapier. Hälsohemmen är inte bara institutioner sont tillhandahåller vissa medicinska terapier. En stor andel av verksamheten består av information, undervisning och påverkan i syfte att åstadkomma livsstilsfcirändringar. Det är känt att vissa hälsohem lyckats bättre i detta avseende an attdrz-t. Det ar av stort intresse att undersöka sambandet mellan arten av påverkan och effekten på lite längre sikt. Vad fungerar med andra ord bast när det galler att förändra vanor, den karismatiska personligheten hos behandlarett eller pedagogiskt sofistikerade metoder? I FÖllingeundersöknittgen antyds att sjukskrivningsfrekvensen var väsentligt lägre efter behandlingsperioden :ln före. Några såikra slutsatser kan dock inte dras av detta material. Skulle emellertid sii vara fallet kan inte uteslutas att hälsohemsbehandling kan leda till sambalIsekonontiskzt VlnSlCr. l-.n brett upplagd forskningsinsats omfattande olika typer av hlilsohettt horde vara av stort intresse.

5.5 Vem skall ansvara för forskning och utvärde-

ring?

Denna fråga har ett generellt intresse när det galler alternativntedieinen, och expertgruppen vill hänvisa till den :tnalys som gjorts i huvudbetêlnkaitdet beträffande samordningen av forskning på det alternativntedieinska ontrådet. Hittills har Delegationen for social forskning, DSP, och Forskningsrådsnämnden, FRN, bidragit med resurser till vissa forskningsprojekt på håilsohent. Framför allt har från FRN uttalats ett intresse för en mera omfattande bevakning och kunskapsutveeklirtg inom omriitlet. Det står dock helt klart att för att en sådan kontinuerlig verksamhet skall kutmtt ske krävs ekonomiska resurser som nuojliggör långsiktiga forskningsinsalser. Det kravs också att den alternativmedicinska forskningen, och inte minst då den del som rör hälsohemmen, får en akademisk förankring. Då frf-igan :lr av tvärvetenskaplig karaktär bor både ntedicittska och beteendevetettskapligzt institutioner delta i detta arbete. I-Iela denna fråga iir foretniil for alternativmedieittkontmittens uppmärksamhet.

5.6 och

överväganden förslag

Expertgruppen konstaterar att det lktrekcittttnttr och planeras viss forskning inom hälsohemsområdet, men att behovet samtidigt :ir synnerligen stort av ytterligare forskningsinsalser för att en rad fråigor kring hälsohctnntetts verksamhet skall kunna besvaras och för att landstingen skall få ytterligare vägledning när det gäller att remittera patienter lill dessa institutioner. Vinnvciatt prospektiva studier rörande sambandet mellan ltiilsohetnshehandlirtg och vissa sjukdomar bör prioriteras liksom studier med heteendevetcnskaplig inriktning för att utröna ntekanisttternzt vid påverkan och återfall, frågor med generell räckvidd. Sådana studier bor införas vid halsohetn med olika inriktning, inte bara vid de lattdstittgszigdzt hemmen tttatt aven vid de privata_

ltbltvkning_ utveckling, utvärdering 55

exempelvis Tallmogården. då hLa. paticntkattcgxwricrnzt kan skifta mellan olika hälsohem och olika kategorier av hem. Medicinska och beteendevetenskapliga institutioner bör stimuleras att intressera sig för denna verksamhet, vilket bäst kan ske genom en förstärkning av ltimplig institution med tjänster och viktigt att området följs kontinuerligt av en ccntral anslag. Det är dessutom institution, förslagsvis Forskningsrådsnä-imndcn, som uttalat ett intresse för att samordna och utveckla forskningen inom det altcrnativmcdicinska området och som har en expertgrupp mcd kompetens att hantera dessa frågor. Det är angeläget att den forskning som görs får cn tvålrvctcnskaplig karaktär.

6 Ekonomi och

ersättningsfrågor

6.1 Allmänt om

vårdersåttnittg

I enlighet med propositionen 1983/84:l9O om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. omvandlades det zillmännzt statshidraget till den psykiatriska vården samt de tidigare prestationsersziltningztrna från sjukförsäkringen för läkarvård m.m. inom öppen vård till en samlad ersättning till de offentliga sjukvårdshuvudtnålnncn (DAGMARöverenskommelsen). Det nya ersättningssystemet domineras av en nllzzi/in sj:ikvårds-ctzriirrning. Den avs( g inledningsvis primärvård och annan öppen vård, men lr.o.m. år 1987 ingår även ersättning för sluten vård i den allmänna sjukvåirciserszittningen. Ersättningen grundas på ett belopp per invånare och år. För att underlätta utvecklingen av förebyggande åtgärder inom hälso- och sjukvåirdsområdet utges en särskild ersättning med 48 kr. per invfinztrc och år. Denna ersättning är avsedd att stimulera såväl individinriktade som sznnhaIlsinriktztde förebyggande insatser. statsbidrag enligt DAGMAR-tsverenskommclsen tttgcir ca 12 procent av landstingens externa inkomster som 1985 hcräknztdes till 78,7 miljarder kronor. Den största inkomstposten är landstingsskatten som samma år utgjorde 62 procent. Inom ramen för sin budget bedriver landstinget förutom allmän sjukvård i form av Iäns- och regionsjukvårtl och primärvård även viss social verksamhet, omsorg om psykiskt utvecklingsstortlzt samt uthildnings- och kulturverksamhet m.m. l)et statliga hidrztget till sjukvårdshuvudmzlnncn har således, i och med DAGMAR-överenskommelsen, förändrats från prestationsersättningar till ersättning räknat i kronor per invåinare. När det gäller privata vårdgivare, Lex. läkare och sjukgytnnzister, är dock ersättningen fortfarande prestationsrelztterad. Under förutsättning att hemmet är upptaget på riksförsäkringsverkets, RFV, lista över godkända konvalcsecnthem, betalar sjukförsäkringen en vårdavgift på 45 kr. för vistelse på hzilsohem. Man betalar dessutom reskostnader enligt sj ukrese förordningen för patienten från hemorten till konvalcscenthemmet och åter minus 40 kr. Patientavgiften är 55 kr. per dag. I normalfallet betalar således landstinget vårdavgiften minus 100 kr. (45 kr. + 55 kr.) per dag. Ersättning till sjukvårdshttvudmåinncn från sjuklörsåikringcti finns reglerad i förordningen (1984:908) om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudman från sjukförsäkringen, vilken är en Riljdforfztttning till lagen (1962:381) om allmän försäkring. Sådan ersättning lämnas i princip till all öppen och sluten sjukvård som ges till personer som har rätt till sjukvårdsformåner.

58 Ekonomi och ersättningar/råga:-

Sjukpenning

Det grundläggande syftet med SjLlkpCnl1ll1gCl1 är att kompensera det inkomstbortfall som uppstår på grund av sjukdom. De grundläggande kraven på rätt till sjukpenning är sjukdom och nedsättning av zirbetsförnaåga. Till förebyggande åtgärder lämnas i princip ingen ersättning. Vissa undantag finns dock, nämligen om den försäkrade är förentål för en åtgärd som är ägnad att förkorta sjukdomstiden eller helt eller delvis förebygga eller häva en nedsättning av arbctsförmågan och om man på grund av dessa åtgärder är förhindrad att förvärvsarbeta; då kan man få ersättning från försäkringskassa. I samband med vistelse på hälsohent gör försäkringskassorna en prövning av rätten till sjukpenning, dvs. den försäkrade skall ha en sjukdom och hälsohemsvislelsen skall vara en åtgärd som bedöms kunna förebygga eller häva en nedsättning av arbetsförtnfigzin (2 kap. ll § lagen om allmän försäkring) och som omöjliggör förválrvsarlwete.

6.3 Förslag om ersättning vid vård

förebyggande

I dag finns således ingen lagreglerad rätt till ersättning för inkotnstbortfall som uppkommer när försäkrad utan att vara sjuk deltar i en lörehyggande åtgärd. Rehabiliteringsberedttingen har i sitt slutbetänkande (Tidig och samordnad rehabilitering. SOU 1988:41) tagit ställning till sjukersättning i förebyggande syfte. Grundprincipen är att nedbringzi eller ttndanrcsja riskfaktorer hos den enskilde i form av sjukdotnsz-lnlag eller riskbeteende. firsättningen för inkomstbortfall vid föreh tggande åtgärder föreslås få santmzt former som vid sjukdom, dvs. med hel eller partiell sjukpenning. Eftersom kunskaperna om viktiga riskfaktorer och om metoder att åtgärda dem är under utveckling, sägs det i förslaget, kan man inte nu i ett lagförslag binda rättigheten till ersättning till vissa avgränsa-inte nu kärtdzt riskfaktorer eller riskbeteenden. Av detta skäl föreslås att en av förtroendeläkzirrta i varje kassa utses att vid behov biträda kassorttzt med sådana bedömningar som berör förebyggande åtgärder. Utredningen räknar med att kostnaderna för sjukpenningförsäkringen hör bli marginella eftersom inkomstbortfallet i regel kommer att omfatta enstaka dagar eller delar av dagar och att effekten på några års sikt komnter att bli en minskning av de totala SjllkpCnnlngkOSlnHderna.

6.4 vid hålsohemsvistelse

Ersättning

För närvarande kan ersättning utgå till patienter för ltälsohemsvistelse efter (individuell) remiss utfärdad av läkare hos offentlig sjukvårdshuvutlntan. Viss ersättning kan, också efter individuell prövning, tttgfi från försäkringskassznt, nämligen om hemmet är uppfört på Rl-Vzs lista över godkända konvaleseenthem. Är patienten sjukskriven tttgår (teksä sjukpenning oberoende av var patienten vistas. Rehabiliteringsberedningen föreslår att vistelsen vid hälsohent i förebyggande syfte skall bli ersättningsberålttigztd om följande villkor är ttppfyllda:

Ekonomi och ersättningvfrågor 59

* Den försäkrade skall ha en konstaterad förhöjd risk för sjukdom som, om den uppkommer, förvålmzts orsaka en ttedsåtttttittg i arbetsförmågan. Bedömningen skall göras av lakare på grundval av vetenskap och beprövad erfarenhet.

* Innehållet i behandlingen måste vara sådant att det enligt vetenskap och beprövad erfarenhet har effekter i printåirpreventivt eller sekundårpreventivt syfte beträffande den ökade sjukdomsrisk som den behandlade har.

* Förutom halsovårdhettt godkända bor också en förteckning över godkända hêtlsohem med förebyggande aktiviteter upprättas och kontinuerligt föras, låintpligett i samarbete mellan SoS och RFV.

* Om dessa förutsâtttnittgztr löreligger hör sjukpenning alternativt rehabiliteringspenttittg kunna tttgå. Sjukpennittgrâittert ntåstc vila på en individuell förhöjd riskbedömnittg hos den enskilde som söker sig till hâtlsohem, och vistelsen skall vara inlemtnztd i en heltattdlingsplztn.

Överväganden

och

förslag

Gällande ersättningsregler medger att patienter under vissa förutsattnittgztr kan få ersättning för kostnader vid vård på hzilsohent. l fråga om sjukpenning gäller dessa regler generellt under förutsättning att patienten är sjukskriven och hälsohcmmet :lr godkänt av Rl-V. l fråigz om lattdstingshidrrtg till vårdkostnad gäller att lattdstiitget i varje enskilt fall kan fatta beslut att sådant skall utgå. Enligt förslag från rehabiliteringsberedttingett föreslås dátrjâlnttc att sjukpenning skall kunna beviljas för vistelse på ltêllsohetn i förebyggande syfte. lä anser att hälsovårdhettttneit :ir en resurs inom halso- och sjukvården och att patienter - då det föreligger indikationer ettligt vad som diskuterats under 2.9, och då dessa patienter år vtil lll()li\'Cf2IdC. för en sådan vistelse - skall ha möjlighet att få sådan vistelse bekostad av samhallet. De möjligheter att erhålla sjukpenning som föreligger resp. föreslås, tillgodoser enligt vår mening väll de krav och (lnsketnåil sont framförts. Detta gäller även sjukvårdshuvudntattttens principer för ersättning. Vad som skiljer är former och principer för tillagning av patienter till ltåtlsoxtfirdhetttmen. Denna problematik behandlas i kapitel 4.

7 och kontroll

Tillsyn

7.1 Gällande bestämmelser

Tillsyn och kontroll av enskilda vårdhem regleras i vz-irdhemsstadgan ( 1970:88

med ändring 1982:786 och 1986:240) samt i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1985:16) om tilli-tmpning av denna stadga. Enligt § 3 i stadgan har socialstyrelsen den högsta tillsynen över enskilda vårdhem, medan utövar länsstyrelserna tillsyn inom länet. Socialnämnden har uppgiften att utöva en löpande tillsyn i socialt hänseende över de enskilda vårdhem som ligger inom kommunen. I de fall undervisning bedrivs vid ett enskilt vårdhem, motsvarande vid förskola. undervisningen grundskola eller yrkessktula, står denna under tillsyn av skolöverstyrelsen. Socialstyrelsens tillsyn innebär bI.a. att styrelsen skall verka för att vård och behandling blir av godtagbar standard och följer den allmänna medicinska och sociala utvecklingen i samhället samt att gällande bestämmelser följs bI.a. i fråga om patienternas/gästernzis rättigheter och säkerhet i vården. Socialstyrelsen utövar sin tillsyn genom - utfärdande av föreskrifter och zillmännzt räd för tillämpningen av stadgan information, rådgivning till myndighet och enskilda samt genom inspektionsverksamhet i fall av principiell räckvidd eller när det eljest är angeläget. är också besvärsinstzms Socialstyrelsen i vissa ärenden, bI.a. när det gäller länsstyrelses beslut om llytttting av en person från enskilt vårdhem och när det gäller återkallande av tillstånd att driva enskilt vårdhem. På länsplanet utövas tillsyn av länsstyrelsen som meddelar tillstånd att driva enskilt vårdhem. Om ett vårdhem inte sköts tillfredsställande kan länsstyrelsen återkalla beviljat tillstånd. Tidigare har den medicinska över tillsynen vårdhemmen skett genom länsláikarnzt, men sedan den l juli 1981, när denna verksamhet har länsstyrelsen ansvar upphörde, också för tillsyn av den medicinska verksamheten vid vårdhcmmct. Dä länsstyrelsen i allmänhet inte förfogar över egen medicinsk expertis har det i lagstiftningen förutsätts att länsstyrelsen skall kunna träffa avtal med hälso- och sjukvårtlshuvudmannen om läkarmcdverkan vid tillsynen. Även när det gäller att få tillgång till särskild expertis, t.ex. läkare med specialistkompetens, kan avtal träffas med hälso- och sjukvårdshuvudtnanncn. I Socialstyrelsens allmänna råd sägs att länsstyrelsen minst en gång årligen bor inspektera de enskilda vårdhemmen inom länet. bör inspektionen föranmälas. Vid sådan inspektion bör särskild uppmärksamhet ägnas allt som är av betydelse för att god omvårdnad i trivsam och :indamålsenlig miljö skall

62 Tillsyn och kontroll

Dit hör Lex. personalens sammansättning och kunna ges vid vårdhemmet. den allmänna miljön, lokal och utrustning samt möjligheterna till utbildning, meningsfull sysselsättning för dem som vistas på vårdhemmet. När det gäller den medicinska tillsynen betonar man att vårdens kvalitet och innehåll skall beaktas. Varje inspektion bör, enligt allmänna råden, dokumenteras skriftligt och därefter insändas till socialstyrelsen. Socialnämnden bör genom besök minst två gånger om året bilda sig en om vård och hoendeförhållaitdeit vid de enskilda vårdhemmen. uppfattning Nämnden skall därvid hjälpa hemmets letliting med råd rörande sociala frågor och förmedla kontakt med organisationer och andra lörettingzir samt informera om socialtjänstens möjligheter till aktivering och meningsfull sysselsättning för patienter och gäster. Utöver den tillsyn som är föreskriven i vårdhemsstadgztn utövas tillsyn även av miljö- och hälsoskyddsnåntitden enligt hállsoskyddslzigen (1982:1080) och av brandskyddsmyndighet. och halstiskytltlsitåitttittleit skall i sin Miljöägna särskild uppmärksamhet åt bl.a. lokaler för untillsynsverksamhet dervisning. vård eller annat omhättdcrtztgztnde (”§ to).

7.2 över hälsohemmen

Tillsynen

Generellt sett omfattas inte halsohentmcit av viirdhemsstatlgzin; endast fem hem hade 1988 tillstånd att driva verksamheten som enskilt vårdhem. fillsytt har dock i viss utsträckning skett gettottt socialstyrelsens utredning m.m. I samband med Socialstyrelsens LllfCLlnlng (l lälsohcm i Sverige, PM 1(›9/87) gjordes besök vid vissa hållsohent. Vid ctt tillfälle har en behandlingsmetod kritiserats ifrån socialstyrclsens sida. l (ivrigt ltar intresset från styrelsens sida för hälsohemmen varit ganska begränsat, hLa. av resurs- och tidsskäl. Delvis kan detta bero på att några zinmêilnittgzir riktade mot ltalsohent inte inkommit de senaste åren. Socialstyrelsen har, enligt sin instruktion, ett tillsynsansvar skall över hälso- och sjukvården och socialvårdcn i riket. lênligt instruktionen och hälsofrämjande aktiviteter. styrelsen också engagera sig i förchyggzinde Som en särskild av detta ltlrhållleindc tillskapades vid omormarkering 1981 en ny avdelning, liAP-axtdclitiitgcn (Förebyggande Arbete ganisationen och Planering). Hälsohemmen är gcnomgêiendc inriktade mot en lörehyggzindc och halsoverksamhet. lnotn socialstyrelsen har visats ett intresse inte minst främjande för denna senare inriktning. lita. har diskuterats en utvärdering av verksamheten. När det gäller länsstyrelsernas kontroll av ltälsohemntcn förekommer sådan uppenbarligen i varierande omfattrting. Vissa länsstyrelser har rapporterats följa vårdhemsstadgans krav mycket noggrant medan attdra tydligen gör det i mindre I vissa fall, Lex. lallnwogården, år kontakterna mellan utsträckning. hälsohemmet och sjukvårdshuvudmztnnen betydligt tätare än mellan hälsohemmet och länsstyrelsen. Den lokala tillsynen förefaller. när det galler |1Il|.\()hCl11l11Cn, endast ha en marginell betydelse.

Tillsyn och kontroll 63

7.3 Auktorisation av hälsohem

En intern auktorisation av halsohem tttfålrtlzis av lltilsohcmrttcns riksförbund isamverkan med I-lalsoframjandet och lltllsokostråtlet. För att ett halsohcm skall bli auktoriserat nuåste vissa krav uppfyllas: att miljön är tobaks- och alkoholfri, att kosten :lr vegetarisk med huvudsaklig tonvikt på biodynamiskt/biologiskt odlade produkter, att fastetcrapi erbjuds, att hemmet har leg. sjuksköterska anställd eller att man har kontakt med leg. sjuksköterska, att den ledande personalen lever enligt laktovegetarisk eller vegannortn och deltar i en årlig internutbildtting, att man ger information om kost, motion och fasta varje vecka, att man organiserar samtal enskilt och/eller i grupp. En förutsättning :lr också att hålsohcmtnets verksamhet skall ha pågått under längre tid än ett är. Auktorisation föregås, enligt ttppgift, alltid av inspektion av en intern expertgrupp och följs upp med regelbundna külllfüllhcsök ttngefâlr vartannat år. Skulle ett hålsohem bryta mot de uppsatta reglerna kan auktorisationett återkallas och hemmet uteslutas frfin riksförbundet, vilket också har skett i något fall. Den första auktorisationen genomfördes 1978 och elva år senare är l9 hem auktoriserade.

överväganden

7.4 och

förslag

Enligt hâllso- och sjukvårdslagen (1982:763) och lagen (l980:ll) om tillsyn över halso- och sjukvårdspersonalett mil. har socialstyrelsen tillsyn över landstingskommunernas hâllso- och sjukvård resp. all personal inom halso- och sjukvården. Styrelsen skall därvid följa och stödja verksamheten och har ratt att företa inspektioner. Socialstyrelsen har också den centrala tillsynen över de enskilda vårdhemmen under det att länsstyrelserna, stucialttåimndertua och skolöverstyrelsen har avgränsade uppgifter. Frågan om korttroll och tillsyrt kan ses i olika perspektiv. lältt vanligt sådant är att kontrollera efterlevnaden av olika bestämmelser, t.ex. i medicinskt, hygieniskt eller annat avseende. Detta kan ske genom inspektioner, granskning av årsberältelser eller på annat sätt. fillsyn kan OCkSå ha en mera konstruktiv och framåtblickartde innebörd. Den kan bygga på erfarenhetsförmedlittg, idéutveckling, på diskussion - mera i syfte att tttveckla och förbättra an att åtgärda missgrepp. Detta senare perspektiv har fåitt allt större betydelse i kontakter mellan exempelvis socialstyrelsen och hzllso- och sjukviirtlcns olika grenar.

På central nivå

I Socialstyrelsens hållsohentstttredning diskuteras en LlppSlrflnlnlllg av tillsynsfrågorna på central nivå. Man konstaterar att det behövs en kontinuitet i arbetet med hälsohetns- och altcrnativmetlicinskzt frågor. län ide är att man inrättar ett forum för dessa frågor med socialstyrelsen som koordinator. l ett sådant borde kunna göras dels övervålgtttttlctt av vårdpolitisk art, dels

64 Tillsyn och kontroll

bedömningar av säkerhet och tillsynsfrâigor, dels också effektivitetsztnztlyser. Vzföreslâr att ett sådant centralt forum inrättas, lämpligen vid socialstyrelsen. med uppgifter av den art som förts fram i soeialstyrelsens utredning. Om det anses ändamålsenligt att detta forum även ges andra uppgifter inom det alternativmedicinska området bör alternativmedieinkcimmittén ta ställning därtill. I det föreslagna centrala organet hör förutom berörda myndigheter hälsohemsrörelsen vara representerad samt fristående experter ingå. Socialstyrelsen skulle härigenom få tillgång till aktuell information om hälsohemmen och även aktivt kunna medverka till en från samhällets synpunkt angelägen utveckling av sektorn.

På länsnivå

Tillsynen över enskilda vårdhem utövas av lilnsslyrelsen. Stadgan om enskilda vårdhem anger vilka områden som särskilt bör tt ppmåirksztinnizts vid inspektion. Bl.a. skall vårdens kvalitet och innehåll samt olika miljöaspekter beaktas liksom personalens sammansättning och Lllbildnillg samt även sociala förhållanden vid hemmet. När det gäller hälsohemmen omfattat stadgan den grupp som vi har föreslagit skall kallas hälsovårdhem ( l.3). För att dessa skall fungera (äpllmálll bör, utöver de förutsättningar som vi angett i kapitel l, en god samverkan upparbetas med övrig hälso- och sjukvård inom lattdstittget - hl.a. gäller detta laboratorieresurser. Lokalerna hör dessutom, så långt det ar möjligt, vara handikappanpassade.

Övriga hälsohem, vilka således inte fiir ttrbjuda medicinsk behandling, faller

enligt gällande bestämmelser inte under liil1$Sl_\tC|Sct't*I:lS kontroll.

På lokal nivå

Den nuvarande ordningen, enligt vilken socialnämnden har tillsyn över enskilda vårdhem framför allt ur sociala aspekter, och hlilso- och miljöskydtlsnåimnden har tillsyn över sådana förhållanden som regleras i ltåilstxsbtddslzigen, finns enligt expertgruppen ingen attledtting att förantlra.

8 Konsekvenser

Den av alternativmedicinkomntitten tillsatta expertgruppen för hälsohem föreslår i denna rapport, att de hêilsohem som bedriver medicinsk behandling skall benämnas halsovårdhem för att kunna skiljas från andra hem med huvudsaklig inriktning på föreb rggancie och háilsofräntjande verksamhet. Hälsovårdhemmen erbjuder vegetarisk kost och vanligen aven fasta. Detta innebär en avgränsning mot s.k. hâllsocentra, vilka i många avseenden bedriver en liknande verksamhet. i allmänhet dock inte fasta. Halsovärdhettttncns kompetens och erfarenhet när det galler bclmndlittg_ förebyggande/hälsofrämjande arbete och livsstilspåverkan bör, enligt vi-ir ttppfatttting. tillvaratas inom hälso- och sjukvården, och vården vid dessa hem bör göras tillgänglig för patienter med diagnoser och på indikationer som diskuteras i denna rapport. De förslag som i denna rapport läggs fram för alternativntedicinkontntitten kan komma att innebära vissa konsekvenser lör de olika berörda myndigheterna och grupperna.

8.1 Konsekvenser för

patienterna

Sjukvårdshuvudmannetu rekommenderas att bekosta vistelse vid halsovårdhem då vissa, i rapporten angivna. indikationer föreligger. Detta innebar att vissa patientkategorier bör få större möjlighet till vistelse på halsovårdhcnt än vad som hittills varit fallet oberoende av var patienten ar bosatt. l rapporten föreslås också att en uppföljning skall ske efter hemkomsten bla. för att ge stöd åt patienten att lösa praktiska och psykologiska problem i samband med omställningen till ett nytt satt att leva. Om patienten lår avslag på sin begaran att få vistelsen på hêllsovårdhent bckostad av sjukvårdshuvudtnannen, bör han/hon delges information om möjligheter till en förnyad prövning Lex. genom förtroendenamndens försorg.

8.2 Konsekvenser för hälsovårdhemnten

De hälsohem som erbjuder sjukvård föreslåis bli klassificerade som hälsovårdhem. Dessa hem skall, i den mån det inte redan har skett. hos lattsstyrelsett i det lan halsohemmet är beläget ansöka om tillstånd att bedriva sin verksamhet som enskilt vårdhem. Fillsyn och kontroll av dessa hem :lr reglerad i stadgan om enskilda vårdhcnt mm. samt i socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd för tillämpningen av stadgan. fittligt vär bedömning bör varje hälsovärdhem ha tillgång till minst en halvtidsttnstzilld läkare.

5 -

66 Konsekvenser

Förslaget kan innebära att ett ökat antal patienter remitteras av läkare och får sin vård bekostad av landsting.

8.3 Konsekvenser för övriga hälsohem

Rapporten omfattar i huvudsak de hälsohem som erbjuder sjukvård, vilka

föreslås få benämningen hälsovårdhem. (Övriga hälsohem, med inriktning på

och hälsofrämjande verksamhet, omfattas inte av förslagen i förebyggande denna I realiteten kan dock (skade krav komma att ställas på rapport. hälsohemmen. De hem som i dag bedriver vård och behandling har i så fall som endera att begära tillstånd hos länsstyrelsen att få driva verksamheten enskilt vårdhem eller förändra Llensammzi.

8.4 Konsekvenser för sjukvårclshttvudmännen

ett visst merarbete för huvudntåinnen i samband med Förslagen kan medföra av patienter till hälsovfirtlhem och även vid uppföljning och inremittering eftcrkontroll. Då det för närvarande ror sig om ett begränsat antal patienter torde dock den administrativa extrainsatsen bli marginell, särskilt då rutiner [Jtredningen har inte kostnadsberêiknztt sina ganska snart kan upparbetas. förslag. Vissa undersökningar ( Föllinge, (ästeråsen och i viss mån Vindeln) kan medföra: kostnadsbesparingar i antyder att en tids vistelse på hälsohem fråga om minskat vårdbehov och lägre sjtikskrivningsfrekverts bland vissa patientkategorier åren närmast efter vistelsen. l)et krävs dock mera forskning för att få dessa uppgifter ytterligare belysta då resultaten inte är entydiga.

8.5 Konsekvenser för socialstyrelsen

Socialstyrelsen föreslås göra en (iversyn av sina föreskrifter och zillmåinnzt råd mot bakgrund av de för tillämpningen av den enskilda viirdhemsstadgan rekommendationer denna rapport innehåller. Styrelsen lvör, inom ramen för sitt myndighetsansvar, också få uppgiften att organisera och atlministrerzt ett centralt kontaktorgan för myndighett-.n intresseorgan och frivilliga organisationer inom hälsohetnsoniråctet. För den händelse beslut kommer att fattas om en rådgivande nämnd for alternativmediciii, förlagd till socialstyrelsen, kan lämpligen dessa organ samordnas.

8.6 Konsekvenser för enskilda läkare

I de fall där läkare bedömer att en remiss till hälsovårdhem kan vara av värde för en patient, och patienten bedöms kunna tillgodogöra sig en sådan behandling, bör läkaren genom kontakt med hälsovfirdhemmet förvissa sig om hemmets möjligheter att behandla patienten. l behandlingsplztnen för patienten från hälsovårdbör även ingå en tid för återbesök snarast elter hemkomsten hemmet. Vid detta tillfälle bor den behandlande läkaren bilda sig en uppfattning om hur vistelsen vid hållsovårdhetnniet har påverkat patienten och

Konsekvenser 67

även om vilka åtgärder som bör rekommenderas för att patienten lättare skall kunna lösa praktiska och personliga problem som kan komma att uppstå i samband med tillämpningen av exempelvis nya kostvanor. De läkare som mera regelbundet har att ta ställning till behandling vid hälsovårdhem bör, om möjligt, besöka sådant hem för att närmare informera sig om dess terapier, resurser och arbetssätt.

8.7 Konsekvenser när det

gäller forskningen

Vi har i vår rapport även diskuterat behovet av forskning inom detta område. Det är uppenbart att de undersökningar som de senaste åren gjorts inom hälsohemsområdet ännu lämnar många frågor obesvarade. Det är därför angeläget att möjlighet ges för ytterligare forskningsinsatser bl.a. för att det mera i detalj skall kunna utrönas hur hälsohemsterapierna verkar. Vi har antytt behov av medel för detta men inte preciserat några belopp. Vi anser att Forskningsrådsnämnden är rätt instans att penetrera dessa frågor ytterligare och även att bedöma adekvata forskningsinsatser resp. kostnaderna härför. Nämnden har visat ett positivt intresse för att ta ansvaret för dessa frågor under förutsättning att medel anvisas. Även denna fråga bör bedömas i det vidare sammanhang beträffande forskningsinsatser inom området alternativ medicin.

DEL 2 - BAKGRUND

9 inom

Några grundläggande drag

hälsorörelsen och den

biologiska

medicinen

De svenska hålsohetnmen bygger medicinskt och ideologiskt till (övervägande del på principer som introducerades och utvecklades i Sverige av Are Waerland under en ZO-årsperiod från mitten av l)30-talet. Dessa principer har, under inflytande från främst lvlellaneurtupzi, sedan vidareutvecklats till det som brukar kallas för biologisk medicin.

9.1 Are Waerland

Den ñnlandssvenske författaren och folkbildarcn Are Waerland (Paul Fager) kom till Sverige 1937 nålrmasl från Italien och England där han under några decennier hade sysslat med studier över sambandet mellan livsförin g och hälsa. Han hade tagit starka intryck av främst engelska Iilkare (bl.a. Arhuthnot lsane och Arthur Keith), vilka bl.a. havdadc nödvändigheten av en val fungerande tjocktarm som en förutsättning för hälsan. Waerland hade sjalv varit svårt sjuk och blev frisk efter att ha iakttagit enkla regler i fråga om mat, frisk luft och motion. Utifrån egna erfarenheter och sina omfatlztnde studier skrev han det inom halsorörelsen klassiska verket l sjukdomarnzts htixkittel (In the Cauldron of Disease). Waerland verkade i Sverige först en kort tid inom frisksportrörelsen, varefter han i slutet av 1930-talet bildade en egen turganisation, Förbundet Allnordisk Frisksport, som senare blev Förbundet Allnordisk Folkhälsa och som i dag heter Hälsoframjandet. Denna organisation har, i motsats till frisksportrörelsen, en konsekvent lakto-vegctarisk inriktning. Allt som allt gav Waerland ut ett 40-tal böcker och småskrifter, varav de llcsta behandlade olika aspekter av halsoproblemet. l hans produktion finns :tvcn böcker i filosofiska ämnen och livsåskådningsfrågor. llan startade också en tidskrift, Solvikingen, senare döpt till Waerlands Nlånadsmagztsin som efter några år lick namnet Tidskrift för Hälsa. Under de år Waerland vistades i Sverige höll han aven ett stort antal föreläsningar över hela landet. Som ett mått på hans talarförmåga brukar man peka på det faktum att han vid flera tillfällen fyllde stora salen i

70 Några grundläggande (img

Stockholms Konserthus och andra liknande stora lokaler utan annat program än föreläsning om hur vi bör leva för att bli friska och nuå bra. Waerlands huvudtes var att orsaken till de llesta sjukdomar år människors felaktiga satt att leva. I-lan angrep i sina böcker, artiklar och från talartribunen konsumtionen av tobak, kaffe och alkohol men framför allt det vita sockret, koksaltet och en vardagskost fattig på grönsaker och grovt bröd. I-Ians recept var enkelt men samtidigt omvälvande. lluvudtnålet borde bestå av råa grönsaker av olika slag, inte minst lök, tillsammans med oskalad eller bakad potatis. Målet kunde kompletteras med någon vegetarisk varmrått och kanske en fullkornssmörgås. Maten skulle ge tillräckligt med vitaminer och mineralamnen och även grovamnen (fibrer) för tarmfunktioneii samt hålla en gynnsam syra-bas-balans. Till att få igång lörstoppzidc magar bidrog aven den maträtt som Waerland år mest kand för, nämligen kruskatw. Kruska (lat. kli) ar en grovgröt som i sin ursprungliga form bestod av krossade havregryn och vctekli som kokades tillsammans med fikon eller russin och åts med mjölk. Uppenbarligen var den i kraftigaste laget för många svenska magar; benämningen kruskakatarr var vå-ilkålnd inom sjukvården på den tiden. Waerland representerade på många satt något nytt. Forskningen på hälsans omrâde var rudimentálr, och även om det fanns en viss propaganda mot exempelvis rökning och för battre kostvanor så byggde man knappast på något vetenskapligt material. Som exempel kan nilmnzts att i Sverige anordnades på 1920-talet en varldskonferens mot rökning omfattande ett fåtal europeiska länder. De argument som fördes fram var, i brist på medicinsk forskning, huvudsakligen av etisk, moralisk, religiös natur. Den dominerande halsofrågan var för övrigt denna tid alkoholen. Konsekvenserna var hår mera påtagliga och dessutom fanns sedan slutet på 1800-talet en livaktig nykterhetsrörelsc. Som en reaktion mot en ohälsosam livsstil våxlc frisksportrörelsen fram i slutet av 1920-talet, och det var inom denna rörelse som W/aerland fann en grogrund för sina idéer. Det har inte gjorts några Ltppskattningar av hur många manniskor som under “laerlands tid för kortare eller langre period prövade waerlandssystemet, men det handlade sttnnolikt om ett betydande antal. I slutet av 1930-talet inleddes, på W/aerlands initiativ, det s.k. solvikingeexperimentet som gick ut på att ett antal manniskor under en period av tre år skulle leva enligt Wacrlands modell. Iixperimcntet slutfördes aldrig varför några vetenskapliga data om effekterna av waerlandismcn således inte linns. Under årens lopp har dock publicerats mängder av fallbeskrivningar i böcker och tidskrifter. Få av dessa torde emellertid vara medicinskt verifierade eller uppföljda. Waerland knöt delvis an till en fcilklig tradition inom medicinen men aven till den humanistiska medicinen som under 1800-talet hade sin främste företrädare i Israel llwasser. Genom sina filosofiska, kulturella, historiska och antropologiska anknytningar representerade han också något nytt. llan kom

1 Israel Hwasser (l790-l8(›ll) professor i Uppsala och loretriitlare för en naturñlosofisk riktning inom medicinen som ttnder hans tid Iiivlatle med den rent naturvetenskapliga medicinen.

Några gImnd/äggnnde drag 71

ganska snart i konflikt med läkarkåren, vilket troligen berodde både på hans personliga hållning till den etablerade medicinen och dess utövare och på det, enligt många läkares uppfattning befangdzi, budskap han förde fram. Waerland ansåg således att individen har det avgörande zinsvaret för sin hälsa och att denna endast kan uppnås genom en förändring av livsföring och tankeinnehåll. Tron att pillcr skulle kunna hjälpa människor till hälsa ansåg Waerland vara ren vidskepelse. Läkarna i gemen bidrog också till, menade han, att minska intresset för förebyggande åtgärder med påföljd att människorna förblindade av vetenskapstro och förgiftade av eivilisatiottens förkonstlade livsmönster vandrar rakt in i ett växande sjukdomsclälttdc (Ahlzen, R. Arc Waerland och hälsorörelsen. Staciztlmedicinsk tidskrift nr 7-8 1988). Under åren efter andra världskriget fick tvaerlzindrcärelsen stora svårigheter att brottas med liksom de flesta ideella rörelser i Sverige, och lOSO-talet innebar överlevnad på sparlågzi för både frisksportrtitelsen och waerlzindrörelsen. På 1960- och 70-talen lick emellertid dessa ideer ny ;aktualitet bl.a. på grund av miljödcbzttten och ett (ikantlt: intresse för behovet av förebyggande och hälsofrämjande verksamhet. Även om det i dag knappast år Waerlantl (som dog 1955) och frisksportrörelsen som står i fokus så har det stora intresset för halsofrågcir, friskvård etc. sin historiska förankring i dessa strömningar från tiden kring andra världskriget.

9.2 Den medicinen

biologiska

Den biologiska medicinen, som den tillämpas i Sverige, har mottagit starka impulser från Waerland och attdrzi skolor (Ilircltcr-låeitner, Kneipp, Kollath, Buchingcr mil.) men också från folkmedicinen och från medicinska traditioner iandra länder, främst f yskland och Schweiz. Den biologiska medicinen Litövzis i Sverige både av legitimerade läkare och zilternativzt hchandlarc. Viktiga karakteristika hos den biologiska ntedicinett som den tillämpas vid de svenska hälsohetttmen år, enligt företrädare för ttcnna medicinska riktning, följande: o I-*lêilsan år det yttersta miilet för den biologiska medicinen, e_j att bekämpa sjukdomar. Man lägger större vikt vid föreb tggande insatser :ln botande.

o Erfarenhet och intuition tillmäts ntinst lika stor betydelse i den medicinska vardagen som vetenskapliga experiment. 4= o De medicinska insatserna är framlör allt ospeeilikzi med målet att fråntja läkning av (irganisttien som helhet och med syfte att verka på längre sikt. insatserna är i allmänhet mjuka i avsikten att fungera som hjälp till självhjållp, dvs. aktivera och skapa bästa ntöjliga betingelser för kroppens egna läkande ntekanistner.

o skall vara stärkande. rcgenererande och stimulerande. Behandlingen I denna avsikt rekommenderas hållsosam kost, fysisk träning, frisk luft, vatten, naturmedel, kiropraktik. akupunktur mm.

72 Någrra grundläggande (It-ng

0 Kosten/dietcn är central inom den biologiska medicinen. Den är laktovegetabilisk eller rent vegetarisk (vegan) och innehåller mycket librcr. Helst skall maten vara naturligt odlad, övervägande obehandlad (råkost) och fri från komiska tillsatser av olika slag.

o Fastan spolar en viktig roll både vid behandling av sjuka och som en allmänt profylaktisk åtgärd.

0 Information och undervisning liksom psykoterapi ingår som stod för patienterna att förstå och klara av att tillämpa en ny livsstil.

I grundsyn och allmänna mål skiljer sig den biologiska medicinen knappast från den konventionella medicinen i någon ltögrc grad, särskilt när det gäller betoningen av det förebyggande, vikten av att stärka kroppens organ etc. Skillnaderna ligger t den praktiska tillämpningen och vetenskapssynen. Den konventionella medicinen bytggcr sin verksamhet pä vetenskap och beprövad erfarenhet, begrepp som ges innehåill av ansvarsnämnd och domstolar. De biologiska läkarna, som naturligtvis :ir undcrkastade samma formella regelsystem som andra läkare, Iilgger storrc vikt vid de erfarenheter som vuxit fram inom deras tradition och som endast i begränsad utsträckning blivit föremål för vetenskaplig provning. lläri ligger det kontroversiella. För den biologiske läkaren kan dct vara naturligt att anviintla ort medel, dietinslag och andra alternativa tcrapier som inte har någon förankring inom den etablerade medicinen eller av denna betraktas som rent kvacksalveri. På motsvarande sätt förkastar den biologiske läkaren en rad av de tcrapier som används inom den etablerade medicinen med motiv att dc iir för riskfyllda eller att biverkningarna kan vara svårare :in de positiva vcrkningztrnzt. Den biologiske läkaren hävdar att i vissa lägen bör milda medel prövas innan tyngre tcrapier sätts in, medan den konventionella mcdieinaren kan hävda motsatsen, att det ofta är för riskfullt for patienten att laborera med osäkra och troligen overksamma medel. Den biologiska medicinen lägger ett större ansvar for hälsan och tillfrisknandct på-i den enskilde patienten och kräver i regel större aktiv medverkan från patienten i tillfrisknandcprocessctu. Ett närmande mellan dc båtla medicinska riktningarna synes dock vara på väg. I många andra länder, exempelvis Västtyskland, linns inte de skarpa motsättningar som existerar i Sverige. Vid vissa sjukhus, hl.a. i lvltinchcn, finns kliniker som tillämpar biologisk terapi och där dct också till synes sker ett friktionsfritt utbyte av erfarenheter och patienter mellan klinikerna. l Sverige förefaller intresset Öka, fräntst bland yngre liikare, for den biologiska medicinen och verksamheten på hå-iISOhCIM. Utovz-trnzt av Iwiologisk medicin, å artdra sidan, har i allt större utstrålcknittg strävat eller att med hjåilp av konventionella forskningsinsatscr få vetenskaplig bekräftelse for sina metoder. Detta beskrivs närmare på annan plats i denna rapport.

73 Några grundläggande drag

9.3 inom

Ytterligare strömningar hålsohemsrörelsen

Även om den biologiska medicinen :lr den dominerande riktningen hos dc svenska hälsohemmen så forekomnwer aven zindra medicinska system. Således tillämpar några hem antroposoftsk lakckonst som i sin praktiska utformning ivissa avseenden (bl.a. når det galler llikemettel) skiljer sig från den biologiska medicinen. Några hålsohem har makrohitutisk inriktning som kraftigt avviker från den biologiska medicinen. Makrohiotiken harstzimmztr från Japan och förespråkar en diet som bygger på den (lstcrlêintlskzi yinyang-lâ-iran. Yin och yang år. enligt den kinesiska traditionen, tillvarons motpolcr som tillsammans representerar en totalitet. Makrobiotiken går ul på att :analysera den sjuka människans kosthållning och därefter vitltzi korrigeringar enligt yinyang-prineipetn så att man uppnår en balans. Den som :itit en mat som :ir för mycket yang, exempelvis mycket kött, måste således kontpenseras med _vin-rik löda (grönsaker. frukt) och vice versa. Makrobiotikcn :lr mera utbredd i ;indra låindcr. LCX. USA, England och Belgien. åtn i Sverige. Ett hållsohem bygger helt på Ann Wigmores system med ren råkostdiet inkluderande groddar och vctegrzis. s.k. levande föda. Några hälsohem. slutligen. kan sågas vara icke-konfessionella, dvs. de bekänner

sig inte till någon srlecicll inriktning men tillämpar en vegetarisk

kostregim och följer vad som ligger i tiden på det altcrnativntcciicinskzi området.

10 Hittills

genomförda utredningar

och

undersökningar

Det är först under den senaste tioårsperioden som försök har gjorts att studera och utvärdera hälsohemsverksamheten. Forskningsinsatserna inleddes 1978 med Föllingeprojektet, vilket genomfördes med hjälp av medel från Delegationen för social forskning (DSF). Tillkomsten av de Iandstingsägda hälsohemmen/hälsocentra Österåsen, Vindeln, Sorsele och Sandträsk har också inneburit att verksamheten vid dessa institutioner kontinuerligt har studerats, och under senare år har även forskningsprojekt genomförts vid Tallmogården, Nyhyttan och Varberg. Härutöver har socialstyrelsen avlämnat en utredning, vari man beskriver verksamheten vid svenska hälsohem och även lägger fram vissa förslag.

Socialstyrelsens utredning

Socialstyrelsen tillsatte år 1978 en intern arbetsgrupp för att ta fram kunskapsunderlag beträffande friskvård och hälsohemmens verksamhet. Underlaget skulle ligga till grund för styrelsens policy i dessa frågor. Socialstyrelsen avlämnade sin rapport 1987 (Hälsohem i Sverige, PM 169/87). Arbetsgruppen, som administrerades av socialstyrelsens primärvårdsbyrå (HS 1) under ledning av byråchefen Ulf Nicolausson, genomförde 1981 en enkät till 20 hälsohem med uppföljning 1984 och en annan enkät 1981 till sjukvärdshuvudmännen avseende deras policy vid utnyttjande av hälsohemmens resurser etc. Den senare enkäten uppdaterades 1985. Arbetsgruppen anlitade också ett tiotal medicinska experter för bedömning av värdet av hälsohemsbehandling generellt och med avseende på vissa specifika sjukdomar. Man gjorde också studiebesök vid ett antal representativa hälsohem. Arbetsgruppen önskade pröva ett antal hypoteser, nämligen att: Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande åtgärder leder till bättre livskvalitet för många människor och kan sannolikt på sikt nedbringa eller dämpa sjukvårdskostnadens expansion. Hälsohemmen bör kunna komplettera hälso- och sjukvårdens förebyggande insatser och den erfarenhet och kunskap som finns inom hälsohemsrörelsen när det gäller förebyggande metoder bör tas till vara. Samhällets tillsyn över verksamheten vid hälsohemmen behövs för att tillgodose kravet på patientsäkerhet så snart det rör sig om behandling av sjukdomstillstånd.

Efter avslutad utredning ansåg socialstyrelsen att en del av den ursprungliga arbetsgruppens hypoteser kunde bekräftas. En del frågor ansågs inte vara

76 Hittills genomförda utredningar och undersökningar

fullständigt besvarade men väl ytterligare belysta. I en del avseenden ger utredningen upphov till nya frågor. Man konstaterar således att:

Begreppet hälsohem är tämligen oanvändban och inadekvat om man avser att beskriva verksamheten generellt. En översyn av regelsystemet för hälsohemsverksamheten är angelägen. Som en komplettering av den striktare regleringen bör man ge allmänna råd till huvudmännen och information till allmänheten av typ konsumentupplysning. Delar av hälsohemsverksamheten kan fungera som delresurs i den offentliga hälso- och sjukvården, både när det gäller behandlande och förebyggande insatser. Huvudmannen och hälsohemmen kan samverka och samutnyttja resurser. Flera av de hälsohem som i dag finns kan utgöra ett komplement snarare än ett alternativ till hälso- och sjukvården. Klara definitioner för olika typer av hälsohem bör utarbetas. Hälso- och sjukvården bör, när det gäller hälsohemsverksamheten, på ett mer genomtänkt, medvetet och effektivt sätt planera i samverkan med folkrörelsema, handikapporganisationema och den seriösa hälsorörelsen. Utredningen ger inte några direkta bekräftelser på att objektiva förbättringar erhållits. Däremot tyder gästenkäten på att man gärna återkommer till en ny hälsohemsperiod. En del behandlingsmetoder kan, utan förlust för patienter/gäster, utmönstras, medan andra kan behöva beskrivas mer utförligt i termer av risker/förtjänster. Utredningen ger inte något entydigt svar på frågan om hälsohemmen ger den mest effektiva hjälpen åt dem som är i störst behov av förebyggande åtgärder, reaktivering och rehabilitering. Tecken tyder på att verksamheten i vissa fall fungerar som substitut för hemortens bristande rehabiliteringsresurser. Frågan om hälsohemmen kan erbjuda adekvat behandling är obesvarad.

Socialstyrelsen anser vidare att:

Man behöver penetrera för- och nackdelar med att lägga vissa av de rehabiliterande åtgärderna på anläggningar typ hälsohem. En grupp av hälsohemmens gäster/patienter verkar ha psykosomatiska besvär, vilket bör uppmärksammas då de flesta hem saknar psykologisk eller psykiatrisk expertis. Utredningen ger inte svar på frågan om de s.k. livsstilsförändrande insatserna har bestående effekt när de sätts in i en främmande miljö. Det vore av värde att följa upp de studier som bl.a. görs i Vindeln. De beteendevetenskapliga aspekterna på hälsohemsbehandling är komplicerade men centrala och bör därför ägnas uppmärksamhet.

Mot bakgrund av utredningen anser socialstyrelsen att vissa slutsatser kan dras. Anläggningar som vänder sig till personer med behov av behandling, rehabilitering och konvalescentvård etc. bör uppfylla vissa krav. Riktlinjer för framtiden skulle vad beträffar hälsohemmen kunna uppställas enligt följande: 0 resurser bör finnas för vetenskapligt underbyggd hälsoupplysning och patientutbildning resurser bör finnas för konvalescentvård möjlighet till fasta under sakkunnig ledning bör finnas

Hittills genomförda utredningar och undersökningar 77

vegetarisk kost bör erbjudas de gäster/patienter som så önskar miljön bör vara fri från tobak, alkohol och andra droger möjlighet till motion och fysisk träning bör finnas svårt sjuka patienter bör ej vårdas på hälsohem personalen vid hälsohem bör ha erforderlig medicinsk kompetens * nya eller vetenskapligt oprövade behandlingsmetoder bör ej användas annat än i samband med klinisk prövning av metoden i fråga tillgång till laboratorieresurser bör finnas - minst motsvarande dem som finns vid en vårdcentral journaler måste föras över sjuka och konvalescenter samverkan med övrig hälso- och sjukvård inom landstinget, framför allt på primärvårdsnivå, bör eftersträvas lokalerna bör vara handikappanpassade enskilt drivna hälsohem, som tar emot sjuka och konvalesoenter faller under stadgan om enskilda vårdhem. De bör därför godkännas av länsstyrelsen. Samarbetsavtal med landstinget rekommenderas landstingsbidrag för vården vid enskilda hälsohem bör endast utgå till vård vid hälsohem som godkänts som enskilt vårdhem av länsstyrelsen. Ett strukturerat urval som bygger på medicinsk granskning av läkarremisser rekommenderas i dessa fall vid landstingsdrivna hälsohem bör resurser finnas för forskning, utveckling (FoU) och för utvärdering. Dessa aktiviteter hänger nära samman med utbildning. Samarbete bör därför etableras med universitet och högskolor.

Föllingeprojektet

I Föllinge, sex mil norr om Östersund, finns sedan mitten av 70-talet ett

hälsohem, vars behandlingsresultat väckt uppmärksamhet i massmedierna. För att om möjligt veriñera och vetenskapligt påvisa att man förbättrat eller botat vissa patienter med hjälp av fasta och kost speciell vegetarisk genomfördes med ekonomiskt stöd av bl.a. Delegationen för social forskning, DSF, ett projekt i slutet av 1970-talet. I första hand följdes patienter med följande diagnoser: högt blodtryck (29 st.), astma (35 st.) och urinvägsinfektion (5 st.). Sammanlagt deltog 64 patienter (27 män och 37 kvinnor) med en genomsnittsålder av 49 år. Besvärstiden var i genomsnitt 11 år före behandlingen. Efter ett år följde 83 % och efter tre och ett halvt år 61 % av patienterna de givna kostråden. Fyra månader resp. ett år efter vistelsen vid hälsohemmet tillfrågades de medverkande om sin egen bedömning av symtom, besvär m.m. 91 % ansåg sig ha blivit helt bra eller förbättrade efter fyra månaders och behandling 94 % efter ett år. Uppföljningen har således dels bestått av patienternas egen beskrivning av sin upplevelse av sjukdomen och dels av ett antal objektiva undersökningar. Resultatet av Föllingeundersökningen har ej rapporterats i vetenskapliga publikationer. Av speciellt intresse är redovisningen av sjukvårdskostnaderna före och efter behandlingen. Från att i genomsnitt ha kostat sjukvården ca 18 000 kr. per patient och år tiden närmast före minskade Föllinge-vistelsen sjukvårdskonsumtionen så att man uppskattar att hela gruppen under tre år inbesparat 3,2 milj. kr. Det har dock visat sig svårt att göra en mera ingående vetenskap-

78 och undersökningar Hittills genomförda utredningar

lig analys av dessa uppgifter. Bland de resultat som rapporterats finns bl.a. data om viktminskning, samt en rad klinisk-kemiska analysdata. Man fann en blodtrycksförändring viktminskning på 10 kg efter fyra månader, vilket av utomgenomsnittlig stående bedömare anses delvis kunna förklara flera av de goda resultaten, i första hand på blodtryck men förmodligen också på andra symtom. Experten professor Åke Bruce har gjort följande kommentar till Föllinge-

projektet: Föllingeundersökningen har frambringat en rad hypoteser som behöver testas. Eftersom om det har varit behandlingen har omfattat flera olika moment är det svårt att avgöra fastan eller vissa inslag i kostomläggningen som spelat en väsentlig roll. Det har inte heller varit möjligt att fortsätta i Föllinge med sedvanlig vetenskaplig metodik och i samarbete med specialister på de studerade sjukdomarna. I stället har inom ramen för Forskningsrådsnämndens projekt Kost och hälsa ett likartat projekt startat vid ett annat hälsohem i södra Sverige (se 10.6 Varberg-undersökningen). Här kommer man att mera intensivt följa patienterna och med traditionell och accepterad vetenskaplig metodik klarlägga samband mellan hälsokost och eventuella positiva effekter på olika sjukdomssymtom. både Jag anser således att det i forskningssammanhang är tveksamt att hävda att vegetarisk kost och fasta skall studeras tillsammans. Vissa tillstånd kan svara gynnsamt ämnen. på en fastebehandling, då ju tarmkanalen i stort sett befrias från främmande Resultaten efter fastebehandlingen brukar dock inte kvarstå någon längre tid. Andra resultat kan uppnås av en vegetarisk kost. Det är inte osannolikt att mycket ensidiga koster i det här sammanhanget kan vara speciellt intressanta. Men då måste man samtidigt vara medveten om de näringsmässiga konsekvenserna och se till att patienten får ett tillskott av framför allt vissa vitaminer. Fortfarande är det i huvudsak anekdotiska uppgifter rörande effekten av vegetarisk kost och/eller fasta på olika sjukdomstillstånd som florerar. Studier är dock på gång som förhoppningsvis så småningom kan klarlägga eventuella indikationer för kostomläggning eller fastebehandling och som också kan ge en god förklaring till eventuella positiva behandlingseffekter.

10.3 av Österåsens hälsohem

Utvärdering

Landstinget i Västernorrland inrättade 1982 ett hälsohem där patienter med Lex. övervikt, hypertoni och reumatoid artrit skulle behandlas med fasta, vegetarisk kost och fysisk aktivitet. Målet var att uppnå förbättringar genom påverkan på levnadsvanor och med hjälp av medicinsk behandling. Hälsohem- 1984 följdes under ett år efter hemkomsten. med mets patienter Syftet ledde till att patienterna ändrade utvärderingen var att se om behandlingen sina levnadsvanor och om deras hälsa blev långsiktigt bättre. Efterfrågan på behandling var när utvärderingen skulle starta inte stor nog för att ur väntekön kunna få ett tillräckligt antal kontroller. Det bedömdes vidare alltför svårt att söka kontroller bland andra sjukhuspatienter. Studien lades därför upp som en longitudinell studie där patienterna är sina egna kontroller. Jämförelse skedde således mellan året före vistelsen och året därefter. Uppgifterna för jämförelsen av hälsoförändringen är vikt, blodtryck, blodfetter, sjukvårdskonsumtion och självskattade besvär. Levnadsförändringen värderades i frågor om fysisk aktivitet, kost, stress samt alkohol- och tobaksbruk. Totalt har sex mätpupkter använts: före ankomst, vid ankomst, vid hemfärd, sex veckor senare, ytterligare tre månader senare och slutligen ett år efter hemkomsten.

Hittills genomförda utredningar och undersökningar 79

Av totalt 981 remitterade patienter uppfyllde 478 st. kraven på att fullfölja vistelsen, vara inomlänspatient och vara på hälsohemmet under undersökningsåret. Det frivilliga bortfallet blev 35 patienter. De patienter som utvärderingen följde var kraftigt överviktiga, hade högt blodtryck och mycket besvär. Flertalet hade dessutom sådana levnadsvanor som anses förvärra problemen. Tre av fyra var kvinnor och medelåldern var 52 år. Under vistelsen gick vikten, blodtrycket och blodfetthalten kraftigt ner och besvären minskade. Levnadsförbåttringen kvarstod i stort sett under hela året efter, medan hälsovariablerna återgick mot de värden de hade vid ankomsten till hemmet. Kostvanorna har ändrats så att man åter mindre fett och salt och betydligt mera fiberrik mat. Motionen ökade och då speciellt gymnastiserandet. När det gäller alkoholkonsumtion ger enkäten inget stöd för väsentligt ändrade vanor. Vad gäller rökning uppger sig hälften av rökarna ha slutat röka. Koloxidhemoglobinbestämningar ger emellertid stöd för att endast 1/3 av rökarna lyckats sluta. Enligt enkät ett år efter vistelsen ansåg sig cirka 3/4 ha förbättrats av behandlingen. Särskilt patienter med kronisk ledgångsreumatism uppgav sig fortfarande ett år efter vistelsen ha mindre besvär av stelhet och värk. Sjukfrånvaron är för dem som inte blivit förtidspensionerade under utvärderingen 19 % lägre för behandlingsdiagnosen året efter vistelsen jämfört med âret före. vistelsen på hälsohemmet medförde för de överviktiga en kraftig viktnedgång som endast delvis kvarstod ett år efter vistelsen. Ännu efter ett år var vikten omkring 3 kg lägre för gruppen överviktiga. Vad gäller blodfetterna förblev de initiala förändringarna inte bestående. För de yngre männen konstaterades en kvarstående stegring av HDL (”det goda kolesterolet). Hos hypertoniker erhölls en sänkning av det diastoliska som blodtrycket kvarstod ett år efter vistelsen på hälsohemmet och som var mest påtaglig för den grupp hypertoniker som tidigare ej erhållit hypertoniläkemedel. Enkätsvaren har visat att patienterna känt sig mycket väl omhändertagna vid hälsohemmet och de är mycket positiva till sin vistelse där. Resultatet visar att Österåsens hälsohem kan förändra levnadsvanor och ge

mätbara effekter på behandlade sjukdomar. Hälsohemmet har dock med

nuvarande organisation svårt att få effekterna att kvarstå långsiktigt.

(Ur sammanfattning till Att slita med hälsan. Utvärdering av Österåsens

hälsohem. Ulla Segerbrand, James Winoy 1988-04-18.) Vid Österåsens hälsohem har även genomförts en prospektiv studie av 20 patienter med reumatoid artrit som fastat och därefter under fyra månader levt på vegankost. Studien, som utförts av överläkaren vid medicinska kliniken, Sundsvalls sjukhus, lars Sköldstam, är refererad i Olhagens expertrapport (bil. 4).

80 Hittills genomförda utredningar och undersökningar

10.4 Hälsocenterverksamhet i Västerbotten

Västerbottens läns landsting driver två hälsocentra, i Sorsele* och i Vindeln med sammanlagt 50 platser. Dessa ingår i landstingets preventiva hälso- och sjukvård. I både Sorsele och Vindeln bedrivs en verksamhet som riktar sig mot lindriga sjukdomar som i sin förlängning ökar risken för allvarliga, dödliga eller svårt invalidiserande tillstånd. Det gäller t.ex. högt blodtryck för att minska risken för hjärnblödning. En förutsättning för ett lyckat resultat är inriktningen på sjukdomar där man forskningsmässigt kunnat påvisa ett samband mellan hälsobeteende/levnadsvanor och sjukdomens förlopp. Utgångspunktema för innehållet i verksamheten är den samlade kunskap och erfarenhet som finns om sambandet mellan olika riskfaktorer och ohälsa. Metoderna är framför allt pedagogiska. I hälsocentras målsättning ingår även att till övriga grenar av hälso- och sjukvården och till kommunerna erbjuda information, utbildning och stöd för preventiva insatser. Patienterna kommer på remiss främst från öppen men också sluten vård och vistas först 4 veckor på institutionerna. Därefter återremitteras de för att återkomma för en fyra dagars uppföljning efter ett år. Ytterligare återbesök görs efter 5 år och 10 år. Verksamhetens innehåll består av undervisning, praktiska övningar, olika gruppaktiviteter och träning. Innehållet i dessa aktiviteter rör främst kost och motion. Tobak och alkohol tas upp i gruppundervisning. Patienterna undervisas också i sjukdomslära. Det psykologiska innehållet i verksamheten består av kroppskännedom och avspänningsövningar samt dagliga diskussioner i smågrupper. Andra praktiska övningar gäller motion och matlagning. I Sorsele serveras enbart vegetarisk kost. I Vindeln serveras en kost enligt socialstyrelsens rekommendationer. Personalen består bl.a. av följande kategorier: läkare, sjuksköterskor, dietist, sjukgymnast och friskvårdsassistent. Överläkare för hälsocenterverksamheten är professorn i socialmedicin vid Umeå universitet. Institutionen bedriver forskning vid Vindelns hälsocentrum.

10.4.1 Kriterier för att antas som patienter

Verksamhetens inriktning är att på ett tidigt stadium bekämpa dödliga eller allvarligt invalidiserande sjukdomar. År 1987 var kriterierna för att antas som patient på hälsocentrum följande: - Sjukdomens naturliga förlopp skall kunna påverkas genom att patienten ändrar sitt hälsobeteende. - Patienten bör vara motiverad att ändra hälsobeteendet och klara av att följa de schemabundna aktiviteterna mellan kl. 7.30 och 19.00 vid institutionerna. - Patienten får inte antas ta skada av vistelsen.

l Sorsele är enligt definition ett hälsohem då där serveras enbart vegetarisk kost.

Hittills genomförda utredningar och undersökningar 81

- Patienter med följande sjukdomar har prioriterats: hypertoni, diabetes, hjärtinfarkt, ledsjukdom och obesitas (enbart Sorselegården).

Fr.o.m. verksamhetens början 1984 t.o.m. 1987 har Vindeln haft 915 patienter och Sorsele som startade 1982 har haft 1 021 patienter. Trots en strävan att motivera patienterna blir det ett relativt stort bortfall vid återbesöken. Störst är bortfallen vid artonmånaderskontrollen. En rad åtgärder har satts in för att kompensera bortfallet. Om patienten ej har möjlighet att komma till centret uppmanas de att via distriktssköterska ta prover. De patienter som ej kommit till artonmånaderskontrollen har även att få komma vid ett senare tillfälle. Detta erbjudits har praktiskt kunnat ordnas så att de kommit för endast en dag under lugnare perioder då en fyraveckorsgrupp varit inne. Ser man till befolkningen som helhet bör behovet av behandling av de aktuella diagnoserna vara större hos män än hos kvinnor. Trots detta dominerar kvinnor

(Vindeln 57 %, Sorsele 74 %). Detta är dock inget specifikt

för hälsocentra utan genomgående i hela hälso- och sjukvården. Majoriteten av patienterna är under 54 år. I jämförelse med tidigare år har andelen yngre patienter ökat. Det är framför allt gruppen under 34 år som blivit större.

Undersökningar

De patienter som kommer till hälsocentrum uppvisar stora variationer i fråga om kost resp. kostbeteende. Frukosten är t.ex. i allmänhet undermålig ur näringssynpunkt. Varje patient får hemma besvara ett kostformulär som består av 42 frågor. Ett nytt kostformulär besvaras inför varje nytt återbesök. Patienternas svar på kostformuläret ligger till grund för en samlad kostbedömning. Under 1987 har 10 grupper återkommit på IS-månadersbesök. Studierna av dessa patienter visar att man är starkt motiverad till förbättrade kostvanor efter sex månader, men att en del återfaller efter ytterligare ett år hemma. När det gäller frukostordningen så åt 73 patienter en bra frukost vid ankomsten. Efter sex månader åt mer än dubbelt så en

många

bra frukost. Efter ytterligare ett år åt 142 patienter en bra frukost.

De flesta patienter som återkommit under året för 18-månadersuppföljning

har i allmänhet ändrat sitt val av matfett. Många har vant sig vid en lägre salthalt och har ökat ñberintaget. Man är också mer målmedveten när det gäller matinköp. Detta antyder, enligt undersökningsrapporten, att kostundervisning på sikt ger ett gott resultat. En av de viktigaste riskfaktorerna vid hjärt- och kärlsjukdom är rökningen. För diabetespatienter är det särskilt viktigt att inte addera denna risk till övriga riskfaktorer. De patienter som röker uppmanas vid kallelsen att sluta röka i samband med intagningen. De samlas sedan tre gånger/vecka under en halvtimme för gruppsamtal. som sådan verkar motiverande och Gruppen stöttande. Resultaten är relativt goda. Vid återbesöket efter 18 månader har i genomsnitt 25 % slutat röka. De som slutat under första vistelsen är rökfria

6 - SOU l989:6I

82 Hittills genomförda utredningar och undersökningar

också senare. Erfarenheten visar dock att snusning är en ovana som det är svårare att upphöra med. Ingen snusare har slutat snusa. Motionen är en viktig del i verksamheten. Patienterna känner sig friskare och får bättre ork. För att motivera patienterna att motionera och därigenom förbättra sin ork och motivation är det betydelsefullt att syreupptagningsförmåtestas fyra gånger, vid in- och utskrivning, samt vid gan höjs. Patienterna återbesöken efter sex resp. arton månader. Efter 18 månader hade det genomsnittliga testvärdet ökat från 29.1 till 34.9 eller 20 %. Samtidigt redovisade gruppen personliga upplevelser och erfarenheter, exempelvis har fått bättre ork, motionerar helst ute, är mer har påverkat familjens syn på motion och deltar i organisefysiskt aktiv, rad motionsverksamhet. som omfattar 34 fysiska Samtliga patienter bedöms enligt ett statusformulär funktioner. Bedömningarna har skett vid fyra tillfällen: vid inskrivningen, vid efter fyra veckor, vid uppföljningen efter sex månader och vid utskrivningen efter 18 månader. Bedömningen omfattar muskeltest, uppföljningen koordinationstest, rörelsetest, kroppshållning, andning, balans samt stabilitet i stående ställning. Efter 4 veckor uppvisade 97 % av patienterna förbättring i muskelstyrka, koordination etc., efter 6 månader 94 % och efter 18 månader 88 %. Det uppföljningsmaterial som för närvarande finns från Vindelns hälsocentrum och Sorselegården är av enkel follow up-typ. Det vill säga egentlig kontrollgrupp saknas. Det finns kliniska data från de behandlade patienterna från olika tidpunkter så att förändringar över tid kan studeras. Detta är ett problem som är gemensamt för de flesta kliniska uppföljningar av patientmaterial. Vad som är problematiskt för hälsocentras del är att patienterna så ofta att få remiss och på så sätt blir mindre representativa i själva begär förhållande till den grupp som verksamheten riktar sig till. Man kan misstänka att dessa patienter till viss del redan innan hälsocentrumvistelsen bestämt sig för att ändra sitt hälsobeteende. Patienter som remitterats har trots allt varit medvetna om, och accepterat att remiss skickas till centret. Erfarenheten visar att motivationsgraden vid första kontakten varierar mycket; vissa är glada att medan andra kommer på grund av rekommendation av äntligen få komma, läkare. För närvarande har en större kontrollerad studie påbörjats vid Vindelns hälsocentrum. Bland inkomna remisser kommer en grupp att slumpvis tas ut och en grupp till kontrollpatienter. Dessa kommer sedan att till behandling följas prospektivt.

Vikt Fetma är en riskfaktor som man alltmer intresserat sig för på senare tid. som har ett samband med övervikt Bland de sjukdomar eller störningar märks bl.a. högt blodtryck, diabetes typ II, förhöjda blodfetter och ledförslitning. Alla patienter som kommer till hälsocentret vägs och mäts regelbundet. Patientgruppen är som helhet överviktig. Genomsnittligt kroppsmasseindex (vikt/längd) ligger över 30, vilket brukar utgöra gränsen för vad som

Hittills genomförda utredningar och undersökningar 83 räknas till medicinskt signifikant fetma. Övervikt är också en vanlig orsak till remittering och ett stort problem för patienterna själva. Medelvärde BMI

N = 213

Patienterna vid både Sorselegården och Vindelns hälsocentrum går ned i vikt till och med sexmånadersuppföljningen. Vid arton månader har det skett en viss tillbakagång som ligger ganska nära utskrivningsvärdet.

Blodfetter Förhöjda blodfetter är en annan stor riskfaktor för hjärt- och kärlsjukdom. Tidigare försök att farmakologiskt behandla förhöjda blodfetter har ibland lett till svåra biverkningar. Därför råder det i dag enighet om att det primära behandlingsalternativet är kostbehandling. Läkemedel sätts numera i princip in endast då kostbehandling ej visat sig räcka till. Med en lämplig diet kan blodfettnivån påverkas. Utöver att registrering av blodfetter visat på förändringar i riskfaktormönstret så är det även en indikator på hur kosthållet ser ut i behandlingsgruppen. totalkolesterol, triglycerider och HDL (det goda kolesterolet) mäts regelbundet vid centra.

Medelvärde blodfetter, mmøl/l

Vindelns hälsocentrum (N = 254)

Under behandlingspcrioden då patienterna äter den kost som serveras vid centra samt motionerar regelbundet sjunker kolesterol och triglyceridvärdena

84 Hittills genomförda utredningar och undersökningar

och HDL-värdet stiger. De genomsnittliga blodfetterna ligger för Sorselepatienterna efter arton månader tämligen lika med ursprungsvärdet. Vindelnpatienterna ligger något under inskrivningsvärdet. Data tyder på att det går att effektivt sänka blodfetterna med en icke-farbehandling. Däremot är det svårare att bibehålla resultatet efter makologisk vistelsen.

Blodtryck Högt blodtryck är den allvarligaste riskfaktorn för uppkomst av slaganfall. Tillsammans med rökning och höga blodfetter är högt blodtryck den tyngsta riskfaktorn för uppkomst av hjärtinfarkt och andra åderförkalkningssjukdomar som angina pectoris och claudicatio intermittens. Den överväldigande majoriteten av patienterna vid Vindelns hälsocentrum har hypertoni. Under 1987 har 187 hypertonipatienter vid Vindelns hälsocentrum kunnat observeras till och med artonmånadersuppföljningen. Blodtrycket har mätts regelbundet under standardiserande förhållanden med en automatisk blodtrycksmätare.

Medelvärde blodtryck, mm Hg (N = 187)

Det sker en sänkning av det diastoliska trycket fram till sex månader med i genomsnitt 6 mm Hg, för att öka något vid 18 månader och ligger då något under blodtrycket vid inskrivningen. En liknande tendens återfinns även när det gäller det systoliska trycket. Patienterna som kommer till centret har varierande behandlingstid, och vissa har även andra diagnoser förutom hypertoni, exempelvis diabetes, angina pectoris och hjärtinfarkt. Den tidigare behandlingen har därför varierat. Majoriteten har farmakologisk behandling, 15 procent hade inga mediciner när de kom till centret. För att bättre kunna bedöma blodtrycksförändringen över

tid har medicinförbrukningen registrerats. Inga aktiva seponeringsförsökz

förekommer, utan i de fall sådana sker är det till följd av att de övriga åtgärderna sänkt trycket så att en minskning är motiverad. Huvudansvaret för behandlingen ligger hos patienternas ordinarie läkare. För att kunna jämföra medicinkonsumtionen har intaget omräknats i dagliga dygnsdoser, enligt Apoteksbolagets beräkningar. Dessa är i sin tur indelade i tre grupper; betablockerare, diuretika och övrig blodtrycksmedicin. Nedanstående tabell visar dagliga dygnsdoser (DDD) vid de olika observationstillfällena.

2 Seponera (1. Seponére, lägga åt sidan) utsätta, upphöra med (tidigare given) medicin.

Hittills genomförda utredningar och undersökningar 85 Dagliga dygnsdøser blødtryckssânkande läkemedel (N = 187)

Medicinkonsumtionen mätt i dagliga dygnsdoser går ner hela tiden fram till arton månader. Den sammanlagda dygnsdosen minskas under denna period med en tredjedel. Ser man på gruppen som helhet och jämför dosen vid inskrivningen med dosen vid arton månader, så slutar eller minskar 50 procent av patienterna sin medicinering (medicinen seponeras hos 18 %). Endast 8 procent ökar sin konsumtion av farmaka. Bland dessa patienter hade 15 procent aldrig haft några mediciner under undersökningsperioden. Resterande ligger på samma dygnsdos som tidigare. Patienterna har med andra ord minskat sin medicinering samtidigt som blodtrycket sjunkit. Som en allmän kommentar till undersökningarna vid Vindeln och i Sorsele konstateras att under vistelsen på hälsocentrum/hälsohem sänks flertalet patienters blodfetthalter, deras kroppsvikt minskar, deras kondition förbättras, tobakskonsumtionen minskar, hypertonikerna får lägre blodtryck och deras blodtrycksmedicinering minskas. Vid uppföljning visar några centrala riskfaktorvariabler på god temporär effekt vid halvårskontrollen. Bilden efter ett och ett halvt år är mindre entydig som helhet. Bland de patienter som vistats på hälsocentrum finns många dramatiskt förbättrade fall. Människor som genom vistelsen fått ett nytt perspektiv på sina liv.

Källor Landstingets hälsooentetverksamhet 1987. Rapport. Västerbottens läns landsting. Svensson, Tomas: Bland de sjuka på Vindelns hälsocentrum, Socialmedicinska institutionen, Umeå universitet. Rapport nr 64. Svensson, Tomas: Värdering av Vindelns hälsocentrum - en arton månaders uppföljning. Socialmedicinska institutionen, Umeå universitet. Rapport nr 66.

10.5 Sandträsk hälso- och konvalescenthem 1984

Sandträsk hälso- och konvalescenthem i Norrbotten startade i januari 1984 med 50 patientplatser. Verksamheten fick redan från början en inriktning med begränsad sjukvårdande behandling, sjukgymnastik/konditionsträning, arbetsterapi/arbetsträning, utbildnings- och informationsverksamhet samt laktovegetarisk, näringsriktig diet. BI.a. med motivet att nå flera patientkategorier har man sedermera (1987) ändrat kosthållningen, som numera följer

86 Hittills genomförda utredningar och undersökningar

socialstyrelsens och livsmedelsverkets rekommendationer. Vegetarisk kost tillhandahålls dock fortfarande för de patienter som så önskar. Någon forskning eller utvärdering i likhet med vad som gjorts vid Vindeln och Österåsen har inte genomförts i Sandträsk. Efter första verksamhetsåret redovisades emellertid en ganska ingående rapport, i vilken bedömdes

erfarenheterna från första årets verksamhet. På behandlingssidan liknar

erfarenheterna de data som kommit fram vid övriga undersökta hälsohemlhälsocentra. Således konstaterar man en nedgång under behandlingsperioden om 8 dagar när det gäller vikt, blodfetter och blodtryck. Vid en uppföljning sex månader senare konstaterar man en viss försämring i förhållande till utskrivningen. Man noterar genomgående bättre resultat för yngre patienter än för äldre. I rapporten konstateras att en värdering av behandlingseffekter är svår att göra på ett patientmaterial som uppvisar stora olikheter såväl när det gäller bakgrund och åldersfördelning som problem och diagnoser. En allmänbedömhar dock gjorts med hänsynstagande till status, laboratoriedata samt ning patienternas egen uppfattning om sitt hälsotillstånd. En uppskattning av behandlingsresultaten sammantaget för olika sjukdomsatt efter en 18-dagarsperiod har männen utmärkt grupper ger vid handen eller bra resultat i 3/4 av fallen men att andelen sjunkit till hälften vid uppföljningen efter 6 månader. Motsvarande siffror för kvinnorna var 82 % klassades var fjärde i gruppen inget resultat direkt resp. 57 %. För männen efter vistelsen och 29 % vid uppföljningen. Kvinnorna utvisade 17 % resp. 27 % utan resultat. Motsvarande skattning i åldersgrupper (båda könen) gav nedanstående fördelning:

Hittills genomförda utredningar och undersökningar 87

- 49 år (n=75) 50-69 år (n=46) 70 år - (n=56)

% % % Utmärkt 24 (16) 16 (12) 11 (7) Bra 56 (43) 65 (44) 62 (41) Inget 15 (21) 18 (32) 27 (25)

Siffran inom parentes avser uppföljningstillfället efter sex månader. I övrigt finns skäl att notera följande synpunkter och erfarenheter ur rapporten: * Könsfördelningen är sedvanligt sned med en stor övervikt för kvinnor.

* Behovet av denna behandlingsform var uppenbarligen mycket stort. Vid första årets slut var väntetiden ca 3 år. Sedermera har man ändrat intagningsprinciper så att väntetiden har kunnat elimineras till mera rimliga proportioner.

* beroende Behandlingstidens längd bedöms, på sjukdom, tillstånd etc., vara 2, 3 eller 4 veckor. Genom att frångâ fasta intagningstillfällen har man uppnått större flexibilitet och kan ta emot flera patienter per år.

* kosten bedöms vara Den laktovegetariska en faktor som påverkar behandlingsresultaten i positiv riktning.

* Få av patienterna blev vegetarianer under vistelsen. Ett stort antal förbättrade dock sina kostvanor - mer vegetabilier, mindre socker, fett och salt.

* Ingen sjukdomsgrupp hade påverkats mer positivt än någon annan (man redovisar 14 olika diagnoser samt en grupp övrigt).

* Man betonar vikten av att utveckla samarbete med näraliggande vårdcentraler och man föreslår ett system med auskultation vid hemmet. Härigenom tror man sig på sikt kunna lösa problemet med vikarier bl.a.

Det bör utvecklas en gemensam syn vid patientremittering och man önskar att samarbetet med inremitterande läkare utvecklas. Målet bör vara att varje remiss till Sandträsk är en medveten åtgärd i en utarbetad behandlingsplan för varje enskild patient.

* Man anser det vara motiverat och önskvärt med en fortlöpande uppföljning av patienterna på hemorten inom främst primärvårdens ram.

88 Hittills genomförda utredningar och undersökningar

10.6 Vem är

hälsohemsgästen?

På expertgruppens initiativ i samarbete med Forskningsrådsnämnden och Hälsokostrådet, genomförde socialmedicinska institutionen vid Umeå universitet i maj 1987 en studie av hälsohemsgäster vid Tallmogården, Sunnansjö. Ett av syftena var att se om gruppen gäster i något väsentligt avseende skilde sig från genomsnittsbefolkningen. Undersökningen omfattade dels en enkät, dels intervjuer. Till enkäten användes två s.k. självskattningsformulär: Sickness Impact proñle (SIP), som mäter sjukdomskonsekvenser i fysiskt, psykiskt och socialt avseende samt Karolinska Scales of Personality (KSP). Det senare är ett personlighetsformulär som utvecklats inom den psykiatriska forskningen. Båda dessa instrument är ofta använda och har en omfattande dokumentation. Enkäten sändes ut i förväg till ett representativt urval av gäster omfattande två intagningstillfällen. På grund av ett stort bortfall i den ena gruppen (20 %) användes endast svaren från ett intagningstillfälle. Antalet personer i denna grupp var 53, varav 40 kvinnor (75 %) med en medelålder av 60 år. Vistelsetiden var för de flesta (43 %) en vecka. 36 % stannade två veckor och 21 % tre veckor. 28 % av gruppen (5 män och 10 kvinnor) uppbar landstingsbidrag. Andelen som fick landstingsbidrag var lägre än normalt. Vid Tallmogården uppskattas att ca 50 % av gästerna får bidrag från landsting. Intervjudelen omfattade 11 personer, 7 kvinnor och 4 män. Enkäten utvisade mycket få skillnader i förhållande till kontrollgrupper. Högre värden än genomsnittligt beträffande funktionsrubbningar (man frågade efter förmåga att röra sig, personlig skötsel, uppmärksamhet/koncentration, förmåga att klara hushållsarbete m.m.) konstaterades hos den grupp som stannade längst och hos dem som fått landstingsbidrag. De som stannade bara en vecka hade lägst värden; ofta kom de till hälsohemmet för rekreation, viktminskning e.d. Personlighetstesten visade en signifikant awikelse från normalbefolkningen på ett enda område. Hälsohemsgästerna hade större behov av omväxling och en högre önskan att pröva nya saker än normalgruppen. Något stöd för att gruppen hälsohemsgäster i något väsentligt avseende skulle utgöras av avvikande individer ansågs således inte föreligga. I varje fall inte vad gäller Tallmogården, som får anses vara representativ för den grupp privata hälsohem som erbjuder medicinsk behandling. Av intervjuundersökningen, som gjordes på personer som vistades på hälsohemmet tre veckor och som kan sägas vara en fördjupning av enkätundersökningen, kan noteras följande: * Ingen av de intervjuade tillhörde gruppen fanatiker, snarare betecknades de som ganska vanliga människor.

* Endast en person hade genomgått en påtaglig förbättring under vistelsen, som omfattade tre veckor.

Hittills genomförda utredningar och undersöløtingar 89

Sjukdom var den viktigaste anledningen till vistelsen. Häri innefattades överviktsproblem och mer eller mindre kroniska tillstånd där regelrätt botande behandling saknas.

* För flera var motivet till vistelsen att komma bort från vardagen alt. att komma hit och göra sig ren.

* Sju gäster hade landstingsbidrag (= 64 %): Alla hade regelbunden kontakt med hälso- och sjukvården och de flesta hade själva tagit initiativet till vistelsen och ordnat med remiss. Läkarna var i regel positiva till sådan, men i något fall hade patienten vandrat runt till några läkare innan hon ñck sin remiss.

* Fyra personer hade varit på Tallmogården tidigare, 2 gäster fem gånger eller mer, 2 personer hade varit på andra hälsohem tidigare.

* Orsakerna till vistelsen var följande: Misslyckande med tidigare konventionell medicinsk behandling (4 personer), önskan att leva ett sundare liv (2 personer) och pragmatiska skäl, bl.a. att gå ner i vikt, eller som en allmän service/rundsmörjning (5 personer).

° Fem personer (gruppen pragmatiker) hade inga planer på att förändra sin livsstil när de kom hem medan 4 önskade fortsätta att leva vegetariskt efter hemkomsten. En hade ambitionen att fortsätta sin viktminskning och en att ta itu med sina psykosociala problem, vilket hon fått inspiration till efter kontakt med Tallmogårdens psykoterapeut. En person var så missnöjd med vistelsen att hon inte kunde tänka tillbaka.

sig att komma (Denna

person uppgavs paradoxalt vara den som uppnått en dramatisk förbättring under vistelsen.)

* Samtliga tillfrågade var mycket positiva till personalen som uppgavs ha gott om tid for gästerna och alltid stod till förfogande.

Till undersökningen fogar undersökaren några personliga kommentarer.

Hälsohemmen fungerar utifrån gästens perspektiv. Till hälsohem söker man sig själv och för att få remiss måste man i allmänhet själv ta initiativ. De flesta som så önskar har också möjlighet att komma till hälsohem i händelse av att lämpliga indikationer föreligger. När man väl har kommit till hemmet har patienten oftast en upplevelse av att hennes besvär tas på allvar. Ingen lämnas utan behandling. På hälsohemmet möter man en stor optimism både hos gäster och personal, även hos de gäster som inte uppnår någon framgång med behandlingen. Den enskilde har en betydligt högre status på hälsohemmet än vad som är vanligt inom den konventionella sjukvården. Som en slutsats anför undersökaren, att de intervjuade gästema hade olika skäl för att söka till hälsohem. Det gemensamma är att de får eller hoppas få något på Tallmogården som de inte kan förvänta sig inom den ordinarie sjukvården.

Källor Svensson, Tomas: Personlighetsaspekter och sjukdomskonsekvenser hos en grupp hälsohemsgäster. Socialmedicinska institutionen, Umeå universitet, Umeå 1987.

90 Hittills genomförda utredningar och undersökningar

Svensson, Tomas: Vem är hälsohemsgästen. Socialmedicinska institutionen, Umeå universitet, Umeå 1987.

10.7 Varbergprojektet

I Varbergprojektet studerades praktiska aspekter och biologiska variabler vid övergång till laktovegetarisk kost. Förutom medicinska har även psykologiska och sociologiska variabler studerats. Tillämpningen av det laktovegetariska kostsystemet varierades på ett sätt, som kan väntas likna det som förekommer i praktiken.

Metodik

Nittio vuima individer under 60 år boende i Varberg med omgivningar utvaldes efter detaljerad granskning och indelades i tre grupper med ca 30 i varje: VP 1 (Varbergprojektet grupp I): Individer utan kraftig övervikt, ickerökare utan allvarig sjukdom.

VP II: Samma urval som i grupp I, men i VP II utfördes en mer detaljerad genomgång av kosten före och under försöket.

VP III: Individer med övervikt och högt blodtryck.

Övergång till laktovegetarisk kost började våren 1984. VP I och VP II följde

det vegetariska systemet under ett år och VP III under två år. Därefter lämnades deltagarna fria att leva som de önskade. En uppföljning ägde rum våren 1988 efter 4 år. studerade variabler var vikt, viktindex (BMI), blodtryck, puls, kondition (testvärde på ergometercykel), höft- och bukomfång, urinsyra- och blodfettnivåer, natrium- och kaliumutsöndring i urinen, fettsyramönster i plasmalecithin, halten av vissa mineraler och spårelement i blod och här. Anknutna forskargrupper studerade kostintag, salivfunktion, mutagenutsöndring i avföring, socialmedicinska och psykologiska faktorer. Deltagarna genomgick en praktisk kurs i vegetarisk matlagning och senare en fortsättningskurs. De fick fortlöpande information individuellt och i grupp under hela försöket. Efter noggrann utvärdering valdes att ej studera någon kontrollgrupp, framför allt då det bedömdes som ogenomförbart att uppnå full jämförbarhet. Av de nittio ursprungliga kandidaterna föll flera bort så snart de verkligen insåg vilka krav som skulle komma att ställas på dem. Ytterligare ett fåtal slutade under pågående försök, så att till slut 68 individer kvarstod under hela

försöket. Åldersfördelningen dominerades av åldrarna 35-60 år. Tre

fjärdedelar var kvinnor.

Hittills genomförda utredningar och undersökningar 91

Resultat

Vikt. Vikt och BMI minskade först i alla grupperna signiñkant med ca 2 kg i VP I-II och med 4 kg i VP III. Senare skedde viss, men ej full, återgång till utgångsvärdet. Höftomfânget minskade mer än bukomfånget, särskilt i

obesitasgruppen (VP III). Blodtryck. Diastoliskt blodtryck sjönk signifikant och var lägre under hela försöket. sänkningen var i VP II från 80 mm Hg till 75 mm och i VP III från 99 mm Hg till 91 mm. Lzpider. Triglyceriderna visade inga klara förändringar. Kolesterolvärdena sjönk från 5.4 mmol/l till 4.6 mmol/l i VP I-II och i VP III från 6.2 mmol/l till som lägst 5.3 mmol/l (efter 12 månader), men steg i VP III under andra året åter till något högre nivå än utgångsvärdet. Kolesterolförändringarna orsakades framför allt av motsvarande förändring i LDL-fraktionen. HDLfraktionen varierade inte systematiskt. Fettsyror. Tydliga förändringar noterades för flera fettsyror i plasma-Iecithinfraktionen. Dessa kan enklast beskrivas som en höjning av linolsyra (18:2 n-6) och dess metabolit dihomogammalinolensyra (20:3 n-6). sänkning sågs för arachidonsyra (2024 n-6), eikosapentaensyra (2025 n-3) och dodekahexaen-

syra (22:6 n-3).

Övriga variabler. Dessa beskrivs separat eller är ännu ej färdigbearbetade.

Synpunkter på studien lämnade av professor P-A Öckerman och chefsläkare Börje Källgård

Sedan Varbergprojektet startade våren 1984 har kunskaperna om effekter av vegetarisk kost utvecklats. Den första internationella kongressen om vegetarisk kost, vars proceedings nu är i tryck (1), visade tydligt, att kunskaperna om näringsinnehåll i olika vegetariska koster är mycket goda. Detta gäller även de två vanligaste formema i Sverige, laktovegetarisk och vegankost (2, 3). Aven långtidseffekter i form av sänkt sjuklighet och dödlighet har påvisats i flera mycket stora studier (1). Man skulle kanske förenklat uttryckt säga, att stöd nu finns i litteraturen för att den kostform, som vi studerat i Varbergprojektet, ur näringssynpunkt är utmärkt och kan förväntas ge lägre sjuklighet och dödlighet än den som hittills har praktiserats av den samlade befolkningen. Detta betyder inte att laktovegetarisk kost är bättre eller sämre än andra tänkbara kostfonner, Lex. en blandad kost i enlighet med gällande rekommendationer, som på nuvarande kunskapsstadium kan förmodas vara hälsosammare än dagens svenska faktiskt tillämpade kost. Effekter av övergång till laktovegetarisk kost har samtidigt med Varbergprojektet studerats på ett landstingsdrivet hälsohem. Resultaten har sammanställts (4), men ej publicerats i slutlig form. De skall ej nännare kommenteras här. Lipider. Enligt ett flertal tidigare undersökningar (1, 3) kan en laktovegetarisk kost ge något högre andel fett än den nivå under 30 energiprocent, som ofta anges som gräns för att tydliga effekter på blodfetter skall u pstå (1). Trots detta sågs signifikanta sänkningar för kolesterol i vår studie. Den n got ökade nivån som sågs efter två år i VP Ill, kan indikera svårigheter för denna speciella grupp att under längre tid klara den regim som avsågs. Vikt. Samma tendens kunde ses för vikt, men ej för blodtryck. Detta stämmer väl med vad alla vet, som har studerat överviktiga: problemen kommer efter något år och mycket kraftiga insatser krävs för att hålla kvar den inledda regimen och undvika viktuppgång. Blodtryck. Den blodtryckssänkning, som sågs i alla tre gru perna och som kvarstod utan tendens till återgång mot slutet av försöket, var oc helt i enlighet med vad som kunde förväntas. Att blodtrycket inte tenderade att återgå i slutet av försöket stämmer med egna, huvudsakligen opublicerade, erfarenheter att det är lättare att påverka blodtryck än vikt eller kolesterolnivå med vegetarisk kost. Femyrør. Oknin gen av fettsyrori serien n-6 (linolsyraserien) var väntad och avspeglar troligem ökad tillförsel av linolsyra från vegetabilisk källa. Dessutom kan konkluderas,

92 Hittills genomförda utredningar och undersökningar

att metaboliseringen har fungerat normalt. Detta kan innebära tänkbar påverkan på prostaglandinbildningen, kanske med positiv innebörd för balansen mellan olika prostaglandinfraktioner (S). Resultaten stöder också åsikten att arachjdonsyra (20:4 n-6) inte bildas i större utsträckning från linolsyra hos människa. Aven detta kan ha inverkan på balansen mellan olika biologiskt aktiva derivat av omättade fettsyror. Den sänkta nivån av fettsyror i n-3 serien (alfa-linolensyraserien) kan ses som ett uttryck för konkurrens från den ökade metabolismen av n-6 fettsyror. (De två serierna utnyttjar samma enzymsystem.) Det kan också ha orsakats av minskad tillförsel av n- 3 fettsyror från Lex. fisk. Minskningen bör också kunna ha påverkat balansen i bildningen av biologiskt aktiva komponenter. Om de sammanlagda förändringarna innebär någon positiv eller negativ påverkan kan inte bedömas utgående från denna studie. Publicering. Varbergprojektet innebär en mycket stor samlad insats, som hittills i huvudsak är opublicerad. Enligt vår samlade planering skall projektet publiceras i form av 20-25 separata arbeten. Tre doktorander har arbetat inom projektet som sin huvuduppgift.

Referenser

1. First International Congress on Vegetarian Nutrition. Am J Clin Nutr 1988; Suppl Vol 482707-927.

2. Abdullah M, Andersson J, Asp N-G et al. Nutrient intake and health status of vegans. Chemical analyses of diets using the duplicate portion sampling technique. Am J Clin Nutr 1981; 342464-2477. 3. Abdullah M, Aly K-O, Andersson J et al. Nutrient intake and health status of lactovegetarians: Chemical analyses of diets using the duplicate portion sampling technique. Am J Clin Nutr 1984; 402325-2438.

4. Segerbrand U, Winoy J. Att slita med hälsan. Utvärdering av Österåsens hälsohem. Västernorrlands läns landsting 1988.

5. Horrobin D F. The role of essential fatty acids and prostaglandins in the premenstrual syndrome. J Report Med 1983; 28:465.

10.8 vid

Kostbehandlingsprogram Nyhyttan

Pâ Nyhyttans hälso- och rehabiliteringscenter pågår sedan mars 1987 ett försök med i avsikt att påverka kolesterolnivån lågfettkost hos patienter i riskzon för eller med debuterad hjärt- och kärlsjukdom. Hittills (januari 1989) har nio treveckorskurser med totalt något över 100 patienter genomförts. De flesta av dem har haft en eller flera hjärtinfarkter med angina pectoris i efterförloppet. En del har endast angina pectorls (kärlkramp), eller claudicatio (fönstertittarsjukan). Några har haft stroke och enstaka patienter kommer i förebyggande syfte. Somliga kommer för att få hjälp mot högt blodtryck. Kurserna innehåller teori och information om hjärtsjukdomarna och om förebyggande metoder, bl.a. kost, motion och avspänning. Kosten är till 100 % kolesterolfri och fettinnehållet är 10 % (vilket motsvarar 25-30 % av fettinnehållet i normalkost). P/S-kvoten är 3-4, ibland Kosthållet är helt vegetariskt med högre. inslag av både råkost och lagade rätter, sallader och bröd. Något regelrätt motions-/träningsprogram har inte pågått på grund av brist pâ kvalificerad övervakning. Patienterna har allmänt sett uppmuntrats att anstränga sig som de är vana vid hemifrån. Det har funnit lätta gymnastikprogram under ledning av sjukgymnast samt en del promenader. Det subjektiva välbeñnnandet ökar under kursens gång och S-kolesterolet går ned i genomsnitt 25 %. HDL-kolesterolet sjunker också något under

Hittills genomförda utredningar och undersökningar 93

samma tid, men förhållandet mellan totalkolesterolet och HDL blir mer gynnsamt. Efter hemkomsten stiger totalkolesterolet något, men är fortfarande ett år efter kursen ca 9 % lägre än initialvärdet. Blodfetter är inte den enda riskfaktor för hjärt-kärlsjukdomar som påverkas. Vikten går ned med ca 3 kg under de tre veckorna på Nyhyttan och nästan alla behåller sin lägre vikt åtminstone till l-årskontrollen. Blodtrycket går ned kraftigt, ibland t.o.m. så mycket att det kan vålla problem i det fall där man inte kan satta ut, eller minska, de hjårtmediciner som även har blodtryckssänkande effekt. I genomsnitt går det systoliska trycket ned 15 mm Hg och det diastoliska 11 mm Hg. Deltagare med diabetes har fått bra kontroll på sockervärdena på lågfettdieten. Insulinbehovet har i bästa fall minskat med 50 %.

Ordlista

Akupunktur (latin: acus = punkt; pungere = sticka). Västerländsk benämning på kinesisk nålbehandling som varit känd i 5 000-6 000 år. Tunna nålar sticks in på bestämda ställen (akupunkturpunkter, som ligger längs med s.k. meridianer) i avsikt att åstadkomma smärtlindring och/eller bot. Akupunktur är en i Sverige accepterad behandlingsform inom medicinen när det gäller smärtlindring. = människan; sofi = Antroposofin Antroposofi (latin: antropos vishet). utformades i början av 1900›talet av den österrikiske författaren Rudolf Steiner. I antroposoñns världsbild ingår inte enbart en kemisk-fysikalisk verklighet utan även en översinnlig, andlig sådan. Antroposofin är mycket handlingsinriktad, vilket har manifesterats i t.ex. waldorfpedagogik och biodynamisk odling, inom arkitekturen och vid behandling av utvecklingsstörda (s.k. läkepedagogik). Även inom medicinen är antroposoferna engagerade. Antroposoñska läkemedel har tidvis varit mycket omdebatterade, exempelvis Iscador, som används i form av injektioner mot cancer. I mistelpreparatet Järna utanför Södertälje har antroposoferna skapat ett kollektiv med waldorfskolor, lärarseminarium, biodynamiska odlingar, spannmålskvarn, förädling av livsmedel m.m. Hösten 1985 invigdes i Järna det antroposofiska sjukhuset Vidarkliniken, som när det är färdigställt kommer att förfoga över 74 platser. Alternativ medicin (okonventionell, komplementär, inortodox medicin etc.). Kännetecknas dels av tekniker/metoder för diagnos, behandling, rehabilitering samt prevention som inte används eller erkänns av den etablerade medicinen, dels av andra föreställningar om verkligheten. Vad som är alternativt eller inte kan skifta från land till land och från tid till annan. Vissa terapier utövas huvudsakligen av läkare, exempelvis den antroposofiska läkekonsten resp. den ayurvediska (indisk traditionell medicinsk riktning). Kännetecknande för den alternativa medicinen är vidare att den främst utövas av terapeuter som inte tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen. Tidigare benämning på alternativ medicin var kvacksalveri. Biologisk medicin innebär, enligt dess företrädare, att med naturliga medel och metoder aktivera och skapa bästa möjliga betingelser för kroppens egen läkande förmåga. Man framhåller att det inte ñnns någon annan läkning av och att den medicinens mål är att organismen än självläkning, biologiska finna de bästa medlen att stimulera organismen till självläkning. Vanliga metoder som används inom den biologiska medicinen är fasta, olika former

96 Ordlista

av vegetarisk kost, naturmedel, kosttillskott, fysikalisk terapi, motion, avspänning och psykoterapi. Se vidare avsnitt om biologisk medicin (kap. 9).

Confounding factor (confounding = störande faktor, Term för en

störning). sådan felkälla som gör att man missbedömer ett orsakssamband. Ett exempel: om vegetarianer är friskare än andra människor drar man lätt slutsatsen att vegetarisk kost är hälsosammare än annan mat. I själva verket kan det vara andra för gruppen gemensamma och typiska faktorer som är orsak eller delorsak, som att vegetarianer lever annorlunda än andra också i andra avseenden: röker inte, dricker inte alkohol, motionerar mer. Då är rökningen en faktor som stör (confounding factor) bedömningen av kostens betydelse för vegetarianernas hälsa.

Egenvård. Den vård en person ger sig själv utan hjälp av sjukvårdspersonal. Egenvården kan omfatta förebyggande, diagnostiska och behandlande åtgärder. Jämför Friskvård. Fasta. Att för en begränsad tid frivilligt avstå från fast föda. Den i vårt land vanligaste formen av fasta är kopplad till vegetarisk livsstil. Den som fastar dricker i allmänhet safter, téer och grönsaksavkok för att tillföra kroppen vätska och viktiga vitaminer och mineralämnen. En fasta brukar pågå från någon vecka upp till tre-fyra veckor. Fasta tillämpas som standardterapi på hälsohemmen och många fastar även på egen hand. Friskvård. samlingsbegrepp för åtgärder som stimulerar en person till egna aktiva hälsobefrämjande insatser som viktigt komplement till samhällets insatser för bättre hälso-, sjuk- och miljövård. Fysikalisk behandling (latin: physicus = som rör fysiken). samlingsnamn för behandlingsmetoder med bad, ljus, värme, elektricitet, gymnastik, massage etc. Fytoterapi (grekiska: phyton = planta, växt). Örtmedicin. Sjukdomsbehandling med örter och örtmedicin. Holimlsk medicin holos = (grekiska: hel). Medicinsk riktning som utgår från en helhetssyn på människan med motivet att helheten är former än summan av delarna. Homeopati (grekiska: homoios = lik, liknande; = En av pathos lidande). Christian F Samuel Hahneman (1755-1843) år 1810 införd behandlingsmetod som bygger på två principer: lika botar lika (similia similibus curantur) och potensiering, dvs. utspädning under skakning, av den aktiva substansen, i vissa fall miljoner eller miljarder gånger. Detta kan innebära att den homeopatiska medicinen (ibland i form av sockerpiller) inte innehåller något mätbart spår av det ursprungliga ämnet. Tanken bakom potensieringen är att kraften hos ett ämne inte ligger i själva substansen utan i dess mönster, och ju mindre av ämnet som ingår desto större är mönstrets kraft. Homeopater arbetar vanligtvis inte enbart med homeopatisk medicin utan ofta även med kostrådgivning och andra behandlingsmetoder. Som diagnoshjälpmedel används

Ordlista 97

ofta ögondiagnostik, vars grundidé är att olika sjukdomstillstånd kan avläsas i regnbågshinnan, iris.

Hydroterapi (grekiska: hydor = vatten). läran om vattnets sjukdomsbotande verkan, vattenläkekonst, t.ex. i form av bad (vattenbad, örtbad, tångbad, etc.) och brunnsdrickning. Hälsohem. Institutioner, ofta naturskönt belägna, som i sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande syfte, och i vissa fall även för behandling och rehabilitering, bedriver verksamhet framför allt med vegetarisk kost, fasta, motion, spänningsreducerande aktiviteter och utbildning/information i livsstilsfrågor. De svenska hälsohemmen grundar sig till övervägande del på Are Waerlands idéer om en sund livsföring, som har sin organisatoriska grund i Hälsofrämjandet och hos de s.k. biologiska läkarna. Hälsorörelsen. En grupp organisationer som propagerar för en sund livsföring. Till den svenska hälsorörelsen brukar i första hand räknas Hälsofrämjandet, Svenska Frisksportförbundet och Svenska Vegetariska Föreningen.

Hälsovârdhem. En i denna rapport föreslagen benämning på sådana hälsohem som bedriver medicinsk behandlingsverksamhet och som av länsstyrelse är godkända som enskilda vårdhem alternativt har landsting som huvudman.

Kiroprakrik (grekiska: cheiro = hand) eller chiropraktik. Utövas av kiropraktorer, som kan ha fått en längre högskoleutbildning i USA, Kanada eller England och då benämns Doctors of Chiropractic. Kiropraktorer behandlar människor huvudsakligen med ryggbesvär genom tryck och vridningar av ryggraden (manipulation). Genom sin behandling söker man bl.a. frigöra låsningar och blockeringar i ryggraden. Närliggande tekniker är osteopatin och naprapatin. Liknande metodik används även inom den etablerade medicinen av vissa läkare och sjukgymnaster. Jämför Manipulationsbehandling. Drs of Chiropractic kan enligt riksdagens beslut fr.o.m. den 1 juli 1989 under vissa förutsättningar erhålla legitimation inom hälso- och sjukvården. Konvalescens convalescere = Perioden av tillfrisknande (latin: tillfriskna). eller efter en sjukdom.

kraftåterhämtning

Kvacksalveri (från Iågtyska Quacksalber, en som fuskar med salvor). Ursprungligen beteckning på charlatan inom läkekonsten, person som utan lagligt tillstånd och utan lagstadgad medicinsk examen utövar läkaryrket. Beteckningen lever kvar bl.a. i den s.k. kvacksalverilagen, dvs. lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område. MaIa-obiotik (grekiska: makros = stor; bios = liv). Livsfilosofi som bygger på kinesiska och japanska traditioner. Makrobiotik kan sägas vara konsten att leva i harmoni med det stora livet, dvs. den universella ordningen, genom att följa praktiska levnadsregler. Speciellt viktigt, enligt makrobiotiken, är att äta en balanserad föda, vilket är möjligt om man tar hänsyn till födoämnenas placering på yinyang-skalan (den österländska principen for polariteten i tillvaron). Makrobiotiken har kraftig utbredning i USA och även i Västeuropa. Också i Sverige förekommer makrobiotiska aktiviteter.

7 -

98 Ordlista

Manipulationsbehandling (latin: manipulatio = hantering, handhavande). Metod att med hjälp av speciella handgrepp lindra smärtor i rörelseorganen, speciellt i ryggen. Utövas av kiropraktorer, naprapater och osteopater men även av vissa läkare och sjukgymnaster. Meditation (latin: meditari = fundera, föras mot centrum) innefattar en rad olika tekniker och skolor, exempelvis transcendental meditation (TM) och zenmeditation, som vanligtvis syftar till djup avspänning, ökat medvetande och närvarokänsla. Meditation förekommer inom praktiskt taget alla religioner och kulturkretsar, även hos oss där det gamla bruket att kura skymning var en vanligt förekommande meditationsform. Naprapati (tjeckiska: napravit = att korrigera; grekiska: pathos = lidande, att korrigera lidande). Närbesläktad med kiropraktiken. Naprapaten behandlar även mjukdelar med hjälp av massage, sjukgymnastik och s.k. artikulering. Naprapater utbildas i Sverige.

Natunnedel. Enligt läkemedelsförordningen definieras naturmedel som: ... medel som enligt betryggande erfarenhet vid normalt bruk ej medför hälsorisker för människa eller djur och i vilket den verksamma beståndsdelen är en växt- eller djurdel, ett mineral eller i naturen förekommande bakteriekultur, salt eller saltlösning. Beteckningen används vanligtvis endast för sådana medel som anmälts till socialstyrelsen och som undantagits från den vanliga läkemedelskontrollen och därför får säljas fritt. Sådana naturmedel skall vara märkta med texten Har ej genomgått för läkemedel föreskriven kontroll. Placebo (latin: jag vill behaga). Den effekt som uppstår när en patient utsätts för en verksam eller overksam medicinsk behandling och som inte är betingad av behandlingens realeffekt utan hänger samman med patientens förväntan. Vid läkemedelsprövningar används ibland placebotabletter i jämförelsesyfte, för att man skall kunna ta reda på realeffekterna hos läkemedel. Reaktivering (latin: re = åter, activus = verksam, handlingskraftig). Åter göra verksam eller effektiv. Rehabilitering (latin: rehabilitatio, av re = åter och habilis = duglig). En (i vid bemärkelse) handikappad persons återanpassning till bästa möjliga fysiska, psykiska, sociala och yrkestekniska situation. Rekonditionering. Återställande av den fysiska och psykiska konditionen (allmäntillståndet). Vegetarisk diet (latin: vegetare = uppliva). Vedertagen benämning på en kost som utesluter kött, ñsk och oftast ägg. Vanligen består vegetarisk diet huvudsakligen av grönsaker, frukt och spannmålsprodukter. Ofta används benämningen vegetabilisk (från Växtriket). I denna rapport förekommer båda begreppen synonymt. I Sverige är den laktovegetariska kosten (med mjölkprodukter) den vanligast förekommande vegetariska kosten men även helvegetarisk kost (utan mjölkprodukter), dvs. vegankost, har många anhängare. Motivet att äta vegetarisk kost är främst god hälsa men även

Ordlista 99

etiska och religiösa mil. värderingar förekommer. Vegetarian ar en person som äter uteslutande vegetarisk kost. Zonterapi (har fotzonterapi). Gammal metod som bygger på en holograñsk princip, vilket innebär att kroppens organ återspeglas i kontaktzoner under fotsulorna. Om någon organforåndring uppstår påverkas dessa zoner. Genom att massera dessa ofta ömma områden, skall man kunna påverka sjukdomen/skadan. Metoden, som år vitt spridd i Sverige, anses ha indianskt ursprung.

1 Bilaga

Effekter hälsohemsvistelse.

Några

av

kommentarer

Vetenskapliga

Av Åke Bruce, professor, Statens livsmedelsverk

Under gång har det framkommit att den objektiva kliniska utredningens dokumentationen av eventuella effekter av hälsohemsvistelse på olika sjukdomar är synnerligen begränsad. Undersökningarna vid Österåsen, Varberg samt i Vindeln ger dock en del information som i viss mån kompletterar den sparsamma kliniska litteraturen. I första hand är det den vegetariska kosten samt fastan som skiljer hälsohemmen från mera konventionella konvalescenthem, kurorter m.m. Denna behandling erbjuds praktiskt taget alla patienter/gäster. Vidare förekommer i varierande omfattning en rad alternativa behandlingsformer, som inte kommenteras här. Den

fysikaliska terapin och olika åtgärder för att öka

individens fysiska aktivitet är dock inget unikt för hälsohemmen. Trots att likartad terapi erbjuds i andra länder, framför allt i Norden och Västtyskland, är det svårt att finna helt relevanta undersökningar. De svenska hälsohemmen är som regel små och har i bästa fall en (eller i några fall flera) läkare engagerad. Vid de stora kurorterna i Tyskland finns en hel stab av

läkare som ofta dessutom erbjuder bl.a. biologisk-medicinsk behandling.

Prevention -

terapi

Det är viktigt att vid bedömning av vegetarisk kost etc. skilja mellan

och terapi. Mycket av den aktuella vetenskapliga litteraturen inom prevention området gäller primärpreventiva effekter på blodlipider och hypertoni. Dessa i princip utanför denna utredning liksom de eventuella aspekter ligger sambanden mellan vegetarisk kost och cancer resp. osteoporos. Det finns dock anledning att beakta den preventiva effekten på individer med ökad risk för förhöjda serumkolesterolvärden eller blodtrycksförhöjning. Det kan röra sig om personer med ärftlig risk för dessa sjukdomar eller som vid en hälsokontroll påvisats ha en måttlig serumkolesterolhöjning eller tendens till för högt blodtryck utan andra komplicerande riskfaktorer. Här kan

sannolikt övergång till vegetarisk kost vara meningsfull för lämpade individer.

Fasta torde vid dessa tillstånd däremot inte ha någon effekt i det långa loppet.

102 Bilaga I

I fortsättningen diskuterar jag således hälsohemsvistelsen enbart från klinisk synpunkt, antingen som sekundärprevention, terapi eller i samband med konvalescens.

vid av

Några problem bedömning vetenskapliga arbeten

rörande kost

vegetarisk

I samband med litteraturgenomgången av ett stort antal arbeten, som behandlat olika effekter av vegetarisk kost, har jag identifierat några problem, som det är angeläget att beakta vid bedömning av olika undersökningsresultat. Det rör sig bl.a. om karakterisering av kosterna (livsmedelsvak innehåll av näringsämne, speciellt vad gäller kostfiber; innehåll av andra komponenten; övervakning av de undersökta deltagarna beträffande i vilken omfattning de följer den beskrivna kosten (complience); karakteriseringen av kontrollgruppen

med avseende på jämförbarhet m.m. samt analys av confoundersl

I många undersökningar beskrivs den vegetariska kosten mycket summariskt. Ibland har man inte ens klargjort om det rör sig om en ren vegankost eller om exempelvis ägg och/eller mejeriprodukter ingått. Ofta refererar man till andra undersökningar där kosten i den undersökta gruppen eller jämförbara grupper har beskrivits eller studerats. Dock bör man vara medveten om att den vegetariska kosten i likhet med många andra koster genomgår förändringar. Exempelvis är dagens makrobiotiska kost vanligtvis inte lika ensidig som den makrobiotiska kost som ägnades en hel del vetenskapligt intresse för 15-20 år sedan. I den makrobiotiska kosten ingår vidare en hel del livsmedel och råvaror av orientaliskt ursprung som vi vet ganska lite om och som kan ha farmakologiska effekter. Vid en kostomläggning eller vid en jämförelse mellan olika koster är det vanligtvis många faktorer som skiljer. Om man exempelvis byter ut animaliskt protein (kött, mjölkprodukter) mot motsvarande mängd vegetabila proteiner, är det inte bara proteinets kvalitet som förändras. Man påverkar också fettsyrasammansättningen, en rad mineralämnen (exempelvis kalcium och fosfor), vitamininnehållet och inte minst sammansättningen av kostfiber. Det är mycket vanligt att man i rubriker eller i sammanfattningar hävdar att kosterna bara har skilt i ett avseende, när det i själva verket har varit en rad skillnader som kan ha förelegat. Hur strikt följer vegetarianerna de givna kostrekommendationerna? Och i vilken omfattning har kontrollgrupperna en hög animaliekonsumtion? Mina egna erfarenheter pekar på att en del vegetarianer inte sällan äter exempelvis fisk ett par gånger i veckan (vilket i och för sig säkert är förtjänstfullt) trots att de uppfattar sig själva som rena vegetarianer. Tillfälliga försyndelser spelar säkerligen en mycket liten roll, men om man studerar möjliga överkänslighetsreaktioner kanske detta inte kan nonchaleras. Det har många gånger påpekats, och förtjänar att upprepas, att vegetarianerna vanligen skiljer sig från kontrollgrupperna i andra avseenden än enbart

l Definition, se ordlistan.

Bilaga 1 103

kosten. alkoholvanor, fysisk aktivitet är alla livsstilsfaktorer som Rökning, än kontroller. Ofta ñnner man vanligtvis är gynnsammare hos vegetarianer även en skillnad i Body Mass Index. I studierna av adventister och andra religiösa grupper liksom av makrobiotiker föreligger sannolikt även sociologiska skillnader som troligen inte är oväsentliga. Vid tolkning av resultat från forskningen av vegetarisk kost är det således att undersökningarna bedöms med avseende på ovanstående angeläget faktorer. dock bara funnit några få studier som någorlunda väl Jag har behandlar dessa aspekter.

Allmänt om hälsohemsvistelsen

De pågående undersökningarna liksom muntliga rapporter och otaliga artiklar m.m. är hälsohemsvistelsen i veckopress pekar på att för många patienter mer än enbart en fasteperiod och en kortare eller längre tids övergång mycket till vegetarisk kost. Det kan därför finnas anledning att var för sig diskutera

miljöombyte livsstilsförändring - effekter psykosomatiska fysikalisk terapi - vegetarisk kost och fasta - alternativa behandlingsformer

Det unika med hälsohemmen är den vegetariska kosten och fastan, och i viss mån kanske den psykiska miljön och i vissa fall de alternativa behandlingsformerna. De andra faktorerna tillämpas med varierande intensitet och framgång även inom den traditionella sjukvården, vid rehabiliteringskliniker och konvalescenthem.

Miljöombyte

har i alla tider varit en viktig form av behandling eller konvales- Miljöombyte cens. Forna tiders brunnsdrickande var säkert inte bara socialt umgänge. För innebär därför hälsohemsvistelsen en dramatisk förändring vid många jämförelse med deras hemmiljö. Denna kurortseffekt har huvudsakligen behandlats beteendevetenskapligt men borde bli föremål för en mera omfattande analys. Det finns en ganska omfattande litteratur som beskriver den goda effekten för astmatiker. Såväl vistelse som vid av klimatförändringar på höga höjder kusten en men inte alltid bestående effekt. Dokumentationen ger god beträffande eventuella varaktiga effekter är emellertid dålig. En positiv faktor inte utsätts för aktuella Dessa återkommer kan vara att patienten allergen. emellertid kommer hem. när patienten Även ledbesvär kan en hälsohemsvistelse och för en patient med reumatiska som positiv med mindre värk och stelhet, bättre miljöombyte upplevas rörelsekondition och Positivt är även en reduktion av psykisk stimulering. läkemedelsintaget och avhållsamhet från tidigare tobaks- och alkoholkonsum-

104 Bilaga I

tion. Den tillfälliga förbättring, som ernås, kan betecknas som semester från sjukdom och är därmed jämförlig med klimatterapi i form av en resa till varmare områden.

Livsstilsförändring

Under vistelsen vid ett hälsohem förväntas gäster avstå från tobak och alkohol och han/hon uppmanas även i framtiden att låta bli att röka och att vara återhållsam med alkohol. Det är möjligt att man här lyckats bättre än den traditionella sjukvården och detta bör vara värt en separat analys. Man uppmuntrar också gästen/patienten till ökad fysisk aktivitet i form av promenader och gymnastik m.m. Vid vissa hälsohem är gästen engagerad under i stort sett hela den vakna tiden, vid andra kan den fysiska aktiviteten vara mindre väl organiserad. När det gäller livsstil och hypertoni kan det vara en rad skillnader i livsmönster konsumtion (minskad av alkohol, koffeinhaltiga drycker och tobak) samt högre fysisk aktivitet som kan bidraga till eller helt förklara den blodtryckssänkning man finner vid hälsohemsvistelse. Även vid behandling av inflammatoriska tarmsjukdomar är det psykiska omhändertagandet av patienten väsentligt. Psykisk stimulans i natursköna med tillfällen till konditionsstärkande omgivningar promenader eller löpning spelar även en positiv roll för de flesta sjukdomstillstånd. Rökning. Tobaksrökning är naturligtvis olämplig för patienter med astma eller andra allergiska besvär. Man har även funnit att tobaksrökning är vanlig hos patienter med svår hypertoni och dess betydelse som riskfaktor för olika hjärt-kärlsjukdomar har påvisats i många undersökningar. När det gäller och kroniska rökning tarmsjukdomar har det visat sig att cigarettrökning fördubblar risken att få Crohns sjukdom. Alkohol. Betydelsen av sambandet mellan alkoholkonsumtion och hypertoni har tilldragit sig ett stort intresse under senare år. Det är nu väl känt att hög alkoholkonsumtion medför blodtrycksstegring och att hypertoniker med hög alkoholkonsumtion svarar otillfredsställande med traditionella på behandling läkemedel. Fysisk aktivitet. Fysisk träning i form av jogging eller promenad en halvtimme dagligen medför en minskning av blodtrycket hos medelålders och äldre män med mild blodtrycksförhöjning. Denna förändring tycks inte vara relaterad till en minskad kroppsvikt. En rad gynnsamma effekter uppnås, inte enbart när det gäller blodtrycksreglering och metabolism utan även psykologiskt. Det exakta värdet av fysisk träning på etablerad blodtrycksförhöjning är dock inte helt klarlagt. Fysisk träning är även indicerad vid diabetes genom att insulinkänsligheten förbättras.

Psykosomatiska effekter

En hälsohemsgäst, som från att tidigare med rätt eller orätt ha betraktats som en besvärlig patient inom sjukvården, ägnas nu stor uppmärksamhet och Man tror

omsorg. på gästens beskrivning av sina krämpor och dessa blir

Bilaga I 105

föremål för eztt stort intresse, både från personal och andra gäster. Inte sällan möter patienten en föreståndare eller personal som utlovar mycket mer ä.n vad den konventionella sjukvården vågar påstå. Man lovar att patienten ska bli bättre, bara han eller hon följer de ibland dogmatiska råd som ges. Samzvaron med andra patienter visar att man inte är ensam om sina krämpor och man har ofta likartade erfarenheter av sjukvården etc. Undersökningar vid Vindeln har visat att patienterna ofta somatiserar, dvs. att psykiska och sociala problem uttrycks genom kroppen. Därtill har man ofta en generell attityd att förtränga eller förneka sociala och psykologiska problem. Det är därför möjligt att hos därför lämpade personer kan exempelvis upplevelsen av fasta i kombination med vegetarisk kost, örtté m.m. leda till långt större förändringar i levnadssätt än vad man skulle kunna åstadkomma med konventionella metoder. Undersökningar på såväl människa som djur har visat att blodtrycksförhöjning kan induceras av stressmiljö. Den blodtryckssänkning som man finner vid all form av hospitalisering sammanhänger med en för patienterna mer stressfri miljö. Olika behandlingsmetoder, såsom relaxation och biofeedback har prövats och för korta perioder kan blodtrycket sänkas. Att psykologiska faktorer kan spela en roll vid reumatiska ledbesvär

illustreras av en undersökningz av Lindberg och Lindberg, som påvisade ett

psykosomatiskt reaktionsmönster hos flera patienter. Konflikterna kunde medvetandegöras och i några fall avbetingas, varvid ledsymtomen avtog och patienterna var kraftigt förbättrade även på lång sikt. En intressant iakttagelse är att patienter med reumatiska ledbesvär i samband med vegetarisk kost och fasta har en subjektiv upplevelse av minskad värk och känsla av allmän förbättring, som ej motsvaras av objektiva mätresultat. Samtidigt har en röntgenologisk försämring av lederna kunnat registreras. Vissa data kan tala för att patienterna genom sitt engagemang för vegankosten suggererar sig till att känna sig friskare.

Fysikalisk terapi

Vissa hälsohem har en avancerad fysikalisk terapi med välutbildade sjukgymnaster och moderna hjälpmedel. Genom att patienten är motiverad och har möjlighet att intensivt deltaga i behandlingen uppnås ofta goda resultat på kort tid. Vid reumatiska ledsjukdomar och liknande tillstånd har hälsohemmen en uppgift att fylla genom fysikalisk rehabilitering och rekonditionering om diagnosen är klarlagd och aktivitetsdämpande åtgärder mot sjukdom vidtagits. Den fysikaliska terapi, som praktiseras vid några hälsohem, bidrar med stor sannolikhet till patienternas rehabilitering.

2 Lindberg, E och Lindberg N: Behandling av kronisk ledgångsreumatism med fasta, laktovegetabilisk kost och psykoterapi. En 20-årsuppföljning. Rapport till alternativmedicinkommittén 860919. Dnr 82/86.

106 Bilaga 1

Vegetarisk kost

Det speciella med de svenska hälsohemmen i behandlingshänseende är deras vegetariska kost, ofta vegankost, samt att de vanligen även låter patienten fasta under 1-2 veckor. De kliniska effekterna av dessa behandlingsformer diskuteras separat. Allergiska sjukdomar och astma kan i vissa fall utlösas av födoämnesallergier, och en vegetarisk eliminationskost kan därigenom vara berättigad. Men sjukdomen är i sig själv utomordentligt svår att utvärdera vad gäller olika behandlingsformer inkl. långtidsbehandling med läkemedel. Vegetarisk kost kan ha en gynnsam effekt på hypertoni men det är knappast frånvaron av fisk och kött som här spelar någon roll. Även effekten på blodlipiderna kan minska risken för uppkomst av hjärt-kärlsjukdomar. Kontrollen av typ II-diabetes kan ofta förbättras med en kost innebärande framför allt energireduktion samt ett högt fiber- och adekvat kolhydratintag. Både laktovegetarisk och vegankost uppfyller lätt dessa krav, men den rena vegetariska kosten innebär risk för brist på vissa vitaminer och mineralämnen. När det gäller olika kostfaktorer och inflammatoriska tarmsjukdomar har en hel rad epidemiologiska studier försökt klarlägga sambandet med intag av raffinerat socker, matfett (margarin/smör; innehåll av fleromättade fettsyror), mjölkprotein, mjölksocker, kostñber, corn flakes, livsmedelstillsatser (speciellt karragenaner) m.m. Fortfarande saknas säkra data rörande betydelsen av dessa kostkomponenter när det gäller etiologin (etiologi: grek. aitia, orsak och logos, lära. Läran om sjukdomars orsak) framför allt för Crohns sjukdom. Behandlingseffektema genom elimination av dessa komponenter eller livsmedel är likaledes svåra att bedöma. Ett flertal undersökningar har nu visat att vegetarisk kost varken tycks förebygga uppkomsten av reumatiska ledbesvär eller förmå hindra utvecklingen av kronisk artrit. Vegankosten tycks endast ha symtomatisk effekt, dvs. smärtlindring och minskad sjukdomskänsla, medan den inte har någon botande effekt. Ett fåtal patienter som har symtom med uppenbar allergisk orsak kan dock ha hjälp av en vegankost men måste då ständigt undvika det utlösande allergenet. Det har hittills varit svårt att genom kontrollerade undersökningar visa att enbart fasta och ren vegetarisk kost på lång sikt skulle spela någon väsentlig roll i jämförelse med övriga effekter av en livsstilsförändring. De stora hälsomässiga vinsterna görs sannolikt genom minskad rökning och alkoholkonsumtion och genom ökad fysisk aktivitet och en allmän sanering av kosten. Den specifika effekten av vegetarisk kost är troligen marginell och eventuella långtidseffekter av fasta är fortfarande i stort sett obevisade.

Fasta

I omfattande rapporter om olika effekter av fasta fastslår Öckerman att den svenska saft-fastan kan innebära en rad fysiologiska förhållanden som bör vara av värde för olika patientgrupper. Förhållanden i mag-tarm-kanalen kan påverkas på grund av en drastiskt minskad tillgång på olika komponenter i livsmedel. Detta resulterar i förändrade fysiologiska förhållanden i magsäck

Bilaga I 107

och tarmkanal, vilket kan uppfattas som en avlastning. Detta kan nog diskuteras, eftersom produktionen av magsaft, pancreassaft m.m. fortgår, om än i minskad omfattning. Tarmfloran påverkas sannolikt radikalt av det minskade inflödet av näringsämnen m.m. Konsekvenserna av detta förhållande har knappast blivit föremål för några studier. Frånvaron av komponenter som ger upphov till olika former av lisvmedelsöverkänslighet, inkl. allergier, är säkerligen gynnsamt för vissa patientkategorier. Allt detta leder till radikalt ändrade förhållanden i tarmkanalen, vilket under fasteperioden sannolikt kan ha en gynnsam effekt på vissa tarmsjukdomar. Tyvärr saknas dock kontrollerade studier, medan en rad anekdotiska rapporter hävdar att patienter med inflammatoriska tarmsjukdomar oftast förbättras snabbt under själva fastan. Kroppens metabola omställning vid fasta och svält är väldokumenterad. Det finns nu en hel del studier som visar hur exempelvis hormonbalansen förändras. Anmärkningsvärt nog tycks dock inte cortisolnivån nämnvärt öka, ett förhållande som annars gynnsamt skulle kunna påverka vissa inflammatoriska tillstånd. Men man kan inte utesluta andra endokrinologiska förhållanden, som möjligen kan förklara en del av fastans hävdade gynnsamma effekt på vissa kollagenoser och andra diffusa, inflammatoriska sjukdomar. Fasta och viktminskning är ett omdebatterat problem. Under själva fasteperioden går naturligtvis individen ner i vikt, i början huvudsakligen på grund av vätskeförluster i samband med glykogennedbrytningen. Den verkliga viktminskningen på grund av fettnedbrytning motsvarar 1-1,5 kilo i veckan. Men den viktnedgång som uppnåtts under fastan är mycket sällan bestående. Utan en sträng, långvarig uppföljning är patienten snart uppe i sin ursprunliga vikt och inte sällan har hon dessutom lagt på sig ett eller ett par kilo. Här kan möjligen en vegetarisk kost vara försvarlig, eftersom den med sitt höga fiberinnehåll m.m. sannolikt gör det lättare för patienten att begränsa energiintaget. Eljest har jag svårt att se några klara positiva långtidseffekter av en 10dagars fasteperiod. Men man skall nog inte bortse ifrån mera psykosomatiskt betingade aspekter. En kort tids semstcr från sjukdom kanske kan ge en trött och deprimerad patient nytt livsmod. I det här sammanhanget vore det värt att närmare studera vilken effekt bildningen av ketonkroppar kan ha. Vissa regelbundet fastande personer uppger att de under fastan blir påtagligt aktiva och lätt euforiska. Denna upplevelse kanske är betydelsefull för att få patienter att ändra livsstil. Kontrollerade studier efterlyses.

Viktminskning

I bl.a. Föllingeundersökningen påvisas en i vissa fall stor viktminskning. Detta faktum blev dock knappast föremål för någon separat analys. Detta illustrerar svårigheten att renodla en faktor, vegankost eller fasta, från exempelvis effekten av viktminskning, som säkerligen påverkat även andra kemiska och kliniska parametrar som man följt. Vid hypertoni medför viktminskning en sänkning av blodtrycket och denna sänkning är vanligtvis väl korrelerad till

108 Bilaga 1

graden av viktminskning. Viktminskning är likaledes en viktig behandling av typ II-diabetiker.

Tidsaspekter

Otaliga undersökningar har visat att på kort sikt kan många typer av terapi ha en positiv effekt. De flesta av veckopressens bantningsråd har exempelvis effekt under de första veckorna och under en fasteperiod är det många symtom som lindras. Problemen uppkommer när det galler att visa att behandlingen har effekt under en längre tid. Medan de kortvariga effekterna i viss mån är beskrivna, år undersökningarna av medellånga effekter blygsamma och nar det gäller långvariga effekter av vegetarisk kost och fasta har knappast några relevanta studier genomförts varken i Sverige eller annorstädes.

Alternativa

behandlingsmetoder

Jag har här i första hand diskuterat hålsohemmens betydelse med avseende på livsstilsförandring inkl. behandling med vegetarisk kost och fasta. Men många hälsohem erbjuder en rad alternativa behandlingsmetoder, framför allt olika biologiska behandlingsformer med traditionella örtpreparat; olika former av manipulatorisk behandling, zonterapi, badbehandling m.m. Dessa metoder diskuteras på annat håll av utredningen och det är har svårt att avgöra om de kan ha någon fysiologisk eller psykologisk betydelse.

Positiva sidoeffekter

Många hälsohem understryker i sin ideologi att patientens sjukdom måste ses i ett helhetsperspektiv. Förutom kost, fysisk aktivitet m.m. påpekar man en rad olika psykologiska förhållanden, rekommenderar avslappning etc. Även om patienten således kommit till hemmet för att behandla en eller ett par sjukdomar, så kan vistelsen i vissa fall innebära en generell livsstilsförändring, och man reser hem, beredd att både mentalt och fysiskt andra sin livsföring, öka den fysiska aktiviteten, dra ner på rökning och alkoholkonsumtion etc. Det är sannolikt att hälsohemmen här lyckas battre än andra vårdformer. Troligen lyckas man i varje fall bättre än vad en slentrianmässig, konventionell sjukvård klarar av. Dessa allmänna, positiva effekter har i viss mån studerats men de behöver klarläggas ytterligare.

2 Bilaga

till Hälsohemmen och

Tilläggsrapport

de inflammatoriska

tarmsjukdomarna.

Ett försök till en

objektiv värdering.

Av Gunnar J ärnerot, docent, överläkare, Sektionen för medicinsk Medicinska kliniken,

gastroenterologi,

i Orebro

Regionsjukhuset

Föregående redogörelse för kost och intlammatorisk tarmsjukdom (kronisk sårbildande tjocktarmskatarr = ulcerös colit resp. Crohns sjukdom) inlämnades till socialstyrelsen den 5.3.1981. På socialdepartementets begäran har denna rapport uppdaterats. Jag har därvid läst in all publicerad medicinsk litteratur avseende detta område som jag funnit vid litteratursökningar. Resultatet blev förhållandevis magert, men vissa nya fakta har framkommit. Dessa redovisas nedan tillsammans med en uppdaterad kommentar till kostbehandling vid dessa tarmsjukdomar.

Raffinerat socker: Ytterligare en studie har publicerats från vår egen grupp

i Örebro (1). Även denna undersökning visar att patienter med Crohns sjukdom konsumerar betydligt större mängder raftinerat socker än kontrollgrupperna, bland vilka patienter med ulcerös kolit utgjorde en. I motsats till alla andra studier fann emellertid vi att denna höga sockerkonsumtion föreföll vara en följd av och icke en orsak till sjukdom. Det bör emellertid poängteras att våra resultat går stick i stäv med andra gruppers och att frågan således inte kan betraktas som definitivt avgjord. Heaton o a (ref. 62 i ursprungsrapporten) hävdade att behandling av patienter med en kost innehållande endast små mängder raffinerat socker men ñberrik, medförde minskad sjuklighet hos patienter med Crohns sjukdom och att på detta sätt kostbehandlade patienter krävde färre sjukhusvistelser och operationer. Den studien var dock inte kontrollerad på ett vetenskapligt acceptabelt sätt. Emellertid föreföll en mycket liten men kontrollerad undersökning av 20 patienter (2), som lottats till 2 olika kostbehandlingsgrupper, att kunna ge stöd åt Heaton och hans grupp. Antalet patienter i denna undersökning var dock alltför litet för att ge statistiskt säkra resultat. Det var därför med tillfredsställelse man mottog en stor kontrollerad engelsk undersökning på 352 patienter, som lottats antingen till Heatons kost eller normal kost (3). Inga som helst skillnader beträffande sjukdomens förlopp registrerades mellan de två behandlingsgrupperna, trots att kostbehandlingen

110 Bilaga 2

pågick i 2 år. Således saknas i dag vetenskapliga belägg för att en kost fattig på rafñnerat socker men rik på kostfxbrer gynnsamt skulle påverka förloppet av en etablerad Crohns sjukdom.

Matfett

En intressant hypotes om orsaken till Crohns sjukdom framlades 1982 av Guthy (4). Denne konstaterade att det finns stora geografiska incidensvariationer av denna sjukdom även inom de s.k. i-länderna. Han ville relatera detta till den varierande förbrukningen av olika sorters matfett och konstaterade bland annat att man i Sydeuropa där sjukdomen är mindre frekvent än i Nordeuropa huvudsakligen använder smör och olivolja i matlagningen, medan i Nordeuropa margarinet dominerar i stor utsträckning. Genom att ställa upp en margarin:smörkvot för olika länder belyste han i hur olika grad dessa två matfetter användes i olika länder och att denna kvot synes samvariera med incidensen av Crohns sjukdom. Incidensen var hög i länder med hög kvot, dvs. stor margarin och låg smörkonsumtion, och låg i länder med låg kvot. Hellers o a (5) belyste denna hypotes ytterligare för svenskt vidkommande genom att beräkna margarin-smörkvoten i Sverige under tiden 1950-1980. De fann då att variationen av denna kvot mycket nära följde incidensförändringarna av både Crohns sjukdom och ulcerös colit under dessa år. Denna hypotes bedömer jag som intressantare än sockerhypotesen eftersom det är känt att de essentiella fettsyrorna såsom linolsyra och linolensyra men även eicosapentaensyra och docosahexaensyra ingriper på ett fundamentalt sätt i flera biologiska processer. Därtill bör beaktas att det fabrikstillverkade matfettet är tillsatt olika kemiska ämnen och konsistensgivare. Trots den bestickande följsamheten mellan margarin-smörkvoten och incidensen av inflammatorisk tarmsjukdom kan sambandet inte på något sätt anses bevisat. Liknande relationer skulle förmodligen kunna uppställas mellan sjukdomamas incidens sedan andra världskriget och t.ex. importen av amerikanska bilar eller olja.

Födoämnesintolerans

Från Cambridge har hävdats att en betydande andel patienter med Crohns sjukdom kan hållas i inaktivt skede genom s.k. eliminationsdiet (6). En sådan innebär att man ur kosten utesluter alla födoämnen, som åstadkommer försämring av sjukdomen. En liten kontrollerad studie av 20 patienter skulle kunna ge stöd för denna hypotes. Undersökningen har emellertid starkt kritiserats, och bl.a. har man påpekat att t.ex. 30 % av patienterna inte tålde vattenledningsvatten och att 50 % av patienterna behövde utesluta mer än 10 födoämnen för att förbli symtomfria. Födoämnesintolerans som orsak till sjukdomen synes mig mindre sannolik. Om eliminationsdiet är av betydelse för sjukdomsförloppet behöver veriñeras i betydligt större patientmaterial än det hittills undersökta.

Bilaga 2 111

Sammanfattningsvis kan endast konstateras att det förefaller troligt att moderna kostfaktorer bidrar till uppkomsten av intlammatorisk tarmsjukdom men vetenskapliga bevis saknas. I tidskriften Hälsa nr 3, 1980 publicerades en artikel under rubriken: Vetenskaplig sensation. Crohns obotliga tarmsjukdom förorsakas av fabriksmat botas av vegetarisk mat. Denna artikel var författad av en professor i ett medicinskt ämne. Det är den typen av tidskriftsartiklar, som väcker så mycket av oftast falskt hopp hos patienterna, får dem att tvivla på den s.k. skolmedicinen och åstadkommer så mycket besvikelse när det visade sig att det icke skolmedicinska alternativet inte heller hjälpte. Att moderna kost- och miljöfaktorer har betydelse för den avsevärda incidensökningen av dessa tarmsjukdomar efter andra världskriget förefaller troligt. En sådan faktor är paradoxal, men säkerställd av vår grupp i Örebro. Cigarettrökning fördubblar risken att få Crohns sjukdom men minskar risken att få ulcerös colit; hos en storrökare till minst hälften. Om den tarmfriske storrökaren slutar röka mer än fyrdubblas risken att få ulcerös colit. Självfallet kan inte detta uppfattas som ett råd att börja röka, men belyser i viss mån hur komplicerade dessa orsaksförhållanden är.

Avslutande kommentarer

1 Någon speciell kostkomponent, som bidrar till uppkomsten av inflammatorisk tarmsjukdom finns ej påvisad.

2 Den s.k. hälsokostens välgörande inverkan hänför sig till anekdotiska och ovetenskapliga rapporter i veckopressen, som sannolikt orsakar mer tvivel, falskt hopp och ångest än om de inte hade publicerats.

3 För att röja upp i denna djungel av alternativa metoder, som i icke obetydlig grad styrs av ekonomiska intressen, krävs att dessa metoder vetenskapligt prövas, en efter en, och antingen avfärdas eller införlivas i behandlingsarsenalen när de visar sig vara av värde.

4 Att sanktionera olika alternativa metoder i riksdagen innebär för många människor att det måste betyda att de också är prövade och befunna medicinskt värdefulla.

5 Vad gäller de inflammatoriska tarmsjukdomarna är de av de statliga forskningsråden icke prioriterade områden. Det gäller ju sjukdomar, som endast har obetydligt förhöjd dödlighet. Att de drabbar unga människor, inte sällan är socialt handikappande och mycket ofta leder till betydande kirurgiska ingrepp, ibland resulterande i s.k. påse på magen, har inte medfört omprioriteringar. Min uppfattning är att inom 5-10 år har ett avgörande genombrott gjorts beträffande orsaken till dessa sjukdomar om bara forskningen förses med erforderliga ekonomiska medel.

1 12 Bilaga 2

6 När man känner orsaken till en sjukdom kan ofta en specifik och effektiv behandling utprövas.

Referenser 1 Jämerot G, Jämmark I, Nilsson K. Consumption of reñned sugar by patients with Crohns disease, ulcerative colitis, or irritable bowel syndrome. Scand J Gastroenterol 1983;18:999-1002 2 Brandes JW, Körst HA, Littman KP. Zuckerfreie Diät als Langzeit - bzw. Intervallbehandlung in der Remissionsphase des Morbus Crohn - eine prospektive Studie. Leber Magen Darm 1982;12:225-228 3 Ritchie JK, Wadsworth J, Lennard-Jones JE, Rogers E. Controlled multicentric therapeutic trial of an unreñned carbohydrate, ñbre rich diet in Cr0hns disease (abstract) Gut 1986;27:A1278

4 Guthy E. Morbus Crohn und Nahrungsfette. Hypothese zur Ãtiologie der Enteritis

regionalis. Dtsch Med Wochenschr 1982;107:71-73 5 Nordenvall B, Broström O, Heller G. Samband mellan matfettskonsumtion och inflammatoriska tarmsjukdomar? Läkartidningen 1982;79:2843 6 Alun Jones V, Workman E, Freeman AH, Dickinson RJ, Wilson AJ, Hunter JO. Cr0hns disease: Maintenance of remission by diet. Lancet 1985;2:177-180

3 Bilaga

om hälsohem och

Ang. expertrapport

astma/allergivård

Av Nalle Lindholm, docent, Överläkare, Astma- och

vid Sahlgrenska sjukhuset, Göteborg allergisektionen

gällde att gå igenom litteraturen i ovanstående ämnesområde Uppdraget 1981 till 1986. Perioden dessförinnan hade jag täckt med en tidigare litteratursökning, som finns redovisad i förra expertutlåtandet om hälsohem. Det nu aktuella uppdraget kom att omfatta 246 artiklar med nyckelorden astma/allergi i samband med s.k. alternativ medicin. Den nu aktuella sökningen visade sig i stor utsträckning beröra andra behandlingsmetoder än hälsohem. Vidare förekom sjukdomar bland de rapporterade studierna, som knappast kan hänföras till gruppen astma/allergi. Till slut fanns ett ganska stort antal rapporter på ett språk, som inte kunnat översättas inom rimlig tid. Jag har därför uteslutit vissa erfarenheter från öststaterna, inkl. Sovjet. Kvar står en enda undersökning, som skall refereras utförligt. Det gäller vid astma bronchiale, dvs. delar av det s.k. Föllingeprojektet, som vegankost nu finns publicerat i form av 2 artiklar. Den ena är på engelska i en för mig okänd tidskrift (Journal of Asthma), som uppges vara en officiell tidskrift för The Association for the Care of Asthma, ett samfund som jag personligen ej heller tidigare hört talas om. Exakt samma studie och resultat finns redovisat på svenska i Swed J Biol Med 1/86. Författare är O Lindhal, L Lindwall, A Spångberg, Å Stenram och P A Öckerman. Artiklarna publicerades 1985 resp. 1986 och är, såvitt jag kan utläsa, identiska. Redan i tidigare utlåtande från undertecknad, har jag efterlyst denna dokumentation. Nedanstående referat tas direkt ur the Journal of Asthma och utgör alltså the summary: 1. 35 patients who had suffered from bronchial asthma for an average of 12 years, all receiving long term medication, 20 including eortison, were subject to therapy with veganfood for 1 year. In almost all cases, medication was withdrawn or drastically reduced. There was a significant decrease in asthmasymtoms. 2. 24 patients (69 %) fulñlled the treatment. Of these, 71 % reported improvement at 4 months and 92 % at 1 year. 3. There wasa significant improvement in a number of clinical variables; for example, vital capacity, forced expiratory volume at 1 second and physical working capacity, as well as a significant change in various biochemical indices as haptoglobin, IgM, lgE, cholesterol and triglycerides in blood.

s - SOU›|989:6l

114 Bilaga 3

4. Selected patients, with a fear of side-effects of medication, who are interested in alternative healthcare, might get well and replace conventional medication with this regimen.

Föllingeprojektet har utsatts för mycken kritik. Till stor del anser jag att den varit berättigad. Vid noggrann analys av ovanstående originalartikel, resultaten, diskussionen och de slutsatser man drar, anser jag att författarna anslagit en relativt ödmjuk ton. Man har varit väl medveten om skeptikernas inställning och garderar sig på ett flertal ställen i artikeln. Man känner och diskuterar den starka selektionen av patienterna. Man erkänner bristen på kontrollgrupp. Sanningen är väl den att en ur vetenskaplig synpunkt invändningsfri sådan studie aldrig kommer att bli verklighet. Det som talar i denna riktning är också den uppseendeväckande bristen på referenser. Författarna anger endast 2 referenser, varav 1 handlar om

Vetenskap och beprövad erfarenhet (Lindahl O, och Lindwall L, Natur och

Kultur, Stockholm, 1978). Den totala frånvaron av liknande studier, redovisade i litteraturen, inger oro. Hälsohem med olika kostregimer har funnits såväl i Sverige som utomlands i många, många år. Varför har inga tidigare ansatser till vetenskap publicerats? Jag ifrågasätter självfallet inte resultaten av denna studie. Tvärtom, jag upprepar att tron, livsstilsändringen och omhändertagandet med säkerhet påverkat astmatikerna i gynnsam riktning. En faktor som man inte alls kommenterar i detta sammanhang är patienternas drastiska De 10 viktminskning. männen och 14 kvinnorna minskar i genomsnitt från 73,5 till 61,5 kg, dvs. 12,0 kg på 4 månader! Efter 12 månader har genomsnittet ökat med 4 kg till 65,2 kg, vilket fortfarande måste anses snarare en undervikt än övervikt med tanke på könsfördelningen. Fyndet illustrerar bl.a. svårigheten att renodla en faktor, vegankosten, från en annan, nämligen effekten av viktminskningen, som säkerligen påverkat även andra kemiska och objektiva parametrar som följts longitudinellt. 92 % av astmatikerna var besvärsfria eller klart förbättrade efter 12 månader. Det är ett överraskande och imponerande gott resultat. Trovärdigheten skulle dock ökas, om man avrapporterade deras öden under längre tidsperiod. Trovärdigheten skulle ytterligare ökas om skolmedicinare ñck selektera patienterna. Trots detta kvarstår svårigheten med att objektivt utvärdera effekter av olika behandlingsformer hos astmatiker. Sjukdomen i sig själv är utomordentligt svårutvärderad vad gäller olika behandlingsformer, inkl. långtidsbehandling med läkemedel. Detta bottnar i sin tur i sjukdomens multifaktoriella etiologi. Sammanfattningsvis har sedan 1981 endast en studie redovisats i litteraturen, nämligen behandlingen av astmatiker med vegankost (Föllingeprojektet). Studien är långt ifrån invändningsfri och några liknande studier som kan stärka trovärdigheten saknas fortfarande. En uppföljning av de 24 rapporterade astmatikerna är mycket önskvärd. Även om vegankosten som sådan aldrig kan bevisas ha någon gynnsam effekt, så kan säkerligen vistelsen på ett väldrivet hälsohem påverka och positivt förändra vissa astmatikers livsstil och inställning till sin sjukdom. På detta sätt kan då hälsohemmet i vissa fall upplevas som en gynnsam miljö för vissa astmatiker.

4 Bilaga

Beträffande reumatikervård vid de s.k

hälsohemmen

Av Börje Olhagen, prof. emer.

refererade rörande effekten av fasta De i min rapport undersökningarna kost vid kronisk ledgånsreumatism, som framfördes vid resp. vegetarisk Medicinska Riksstämman år 1978, har publicerats på olika håll (1, 2, 3, 4, 5), liksom även huvudparten av mitt utlåtande (6). Ett flertal svenska forskare har intresserat sig för verkningsmekanismen bakom den ofta remarkabla dämpningen av den reumatiska sjukdomsaktiviteten har presenterats vid ett symposium i vid fasta. Forskningsrönen Stockholm den 11 november 1982 och redovisas i Läkartidningen samma år (5)- Av största intresse är här iakttagelser av Tagesson och medarb. (7, 8) vid reumatoid artrit När den reumatiska sjukdomsaktiviteten under fasta (RA). reduceras, minskar tarmslemhinnans genomsläppighet för molekyler av viss storlek - under den efterföljande laktovegetariska kosten återgår genomsläppligheten till det tillstånd som rådde före fastan, dvs. under normalkosten. och att den starkt rubbade anaeroba Olhagen Gullberg (5) har visat tarmbakteriefloran vid RA förändras signiñkant både kvantitativt och kvali-

tativt vid fasta: såväl en minskning av antalet mikrober (Clostridium perfrin-

gens) som av deras abnormt höga enzymaktivitet. Även en doktorsavhandling över fastans effekter vid RA har framlagts. I har Lars Sköldstam (9) studerat hur immunförsvaret påverkas, Linköping närmare bestämt beteendet hos vissa vita blodkroppar, s.k. suppressorceller, och deras med prostaglandiners aktivitet. Fastan hade ett norsamspel maliserande inflytande. I Stockholm har Udén och medarb. visat att andra bakteriedödande ökar vita blodkroppars, de s.k. granulocyternas förmåga i under fasta (10). I Uppsala har Lithell et al. studerat granulocytaktiviteten andra system, bl.a. vid kronisk artrit, och funnit en signifikant hämning under fasta men ej under vegankost (11). Svenska undersökare har sålunda som de första givit vetenskapliga belägg för den gamla tron att fasta har otvetydiga effekter vid ledgångsreumatism. De laboratoriemässiga förändringarna inskränker sig dock till fasteperioden, den vegetariska kosten skiljer sig härvidlag inte signifikant från normalkosten. Som redan framhållits i mitt utlåtande till socialstyrelsen är emellertid fasta

vid kronisk ledgångsreumatism eftersom

ingen realistisk behandlingsmetod den inte utan sidoeffekter av muskelmassan) kan negativa (nedbrytning

116 Bilaga 4

bedrivas mer än 1-2 veckor. Den som ernås kan tillfälliga förbättring betecknas som semester från sjukdom och är i så måtto jämförlig med klimatterapi eller för den delen även effekten av vissa antireumatiska läkemedel, t.ex. cortison. De flesta hälsohem använder fasta som inledning till dietomläggning från normalkost till (lakto)vegetarisk kost. Egna och andras erfarenheter (1, 5) visar att ledsymtomen relativt snabbt kommer tillbaka när fastan bryts, såväl med normalkost som med laktovegetarisk diet. Det har då hävdats av vissa företrädare för hälsokostidéerna att endast mycket strikt vegetarisk diet, s.k. vegankost, har effekt vid RA (4); man stöder sig därvid på det tidigare refererade en-månadersförsöket på Alfta kurhem (4). Den retrospektiva långtidsstudie med vegankost (19 patienter) som refererats i min rapport till socialstyrelsen resp. i Läkartidningen (5) talar emellertid definitivt emot att sjukdomen som sådan skulle påverkas även om en subjektiv förbättring upplevdes av patienterna. Alldeles nyligen har publicerats en studie av L. Sköldstam (12, 13), där 20 patienter under 4 månader behandlats med vegankost efter inledande 7-10saftfasta. De första 4 veckorna dagars traditionell vistades patienterna på Österåsens hälsohem varunder de erhöll undervisning i praktisk vegetarisk matlagning som de sedan genomförde under 3 månader i hemmet. Den tidigare antireumatiska medicineringen bibehölls oförändrad; samtliga använde dagligen något smärtstillande läkemedel. 17 patienter höll vegandieten de överenskomna 4 månaderna. Två slutade efter 3 månader för att de var plågade av sin ledgångsreumatism och behövde annan behandling, en slutade på grund av utlandsresa. Patienternas och undersökarens allmänna var att försöksdeluppfattning tagarna mådde bättre vid slut. Medelvärdena för vegankostperiodens patienternas smärtangivelser minskade signifikant när de åt vegankost till skillnad mot när de åt vanlig kost, då ingen förändring sågs. Varannan patient uppgav att morgonstelheten hade minskat och att ADL-funktionsförmågan (ADL = Activities of Daily Life) var förbättrad. I kontrast härtill visade de av läkaren gjorda mätningarna, dvs. gripstyrka, antal ömma leder och ledömhetsindex inga förbättringar vare sig under perioden med vegankost

eller den med vanlig diet (2-5 månader). Ej heller laboratorieprov såsom SR

och akutfasprotein påverkades. Blodvärdet under (CRP) (Hb) sjönk vegankostperioden. Resultaten stämmer väl överens med Olhagen och Domeijs tidigare refererade studier, nämligen att patienternas subjektiva upplevelse av minskad värk och känsla av allmän förbättring ej motsvarades av objektiva mätresultat och att i själva verket en röntgenologisk försämring av lederna kunde registreras (5)- Sköldstam diskuterar möjligheten att patienten genom sitt engagemang för vegankosten suggererar sig till att känna sig friskare. För en sådan tolkning talar enligt honom en undersökning där Panush et al. (14) i USA testat den s.k. Dong-dieten som är en bland amerikanska reumatiker populär hälsokost. Den är i huvudsak men den tillåter vegetarisk fisk och fågelkött i smärre kvantiteter. Den testades mot en vanlig amerikansk diet som emellertid manipulerats så att patienter och undersökare ej kände till vem som åt den

Bilaga 4 117

ena eller andra kosten. Vid undersökningens slut fann man ingen skillnad mellan dem som hade ätit Dong-kost och dem som ätit vanlig mat. När varken patient eller läkare visste vem som åt den speciella dieten fick man inte heller någon smärtlindrande effekt. Det är tankeväckande att en 10-veckors dubbelblind, placebokontrollerad studie raserade dr Dongs 37-åriga troslära som grundats på empiriska data, dvs. subjektiva värderingar. Sköldstam påpekar emellertid att vegankost är extremt rik på linolsyra (en omättad fettsyra) som är ett nödvändigt näringsämne bl.a. för produktion av och leukotriener - ämnen som reglerar immunprostaglandiner fysiologiska reaktioner och inflammation. Att genom omläggning till vegankost drastiskt öka tillgången på linolsyra kan teoretiskt medföra både bromsande och stimulerande effekter på en sjukdomsprocess som reumatoid artrit. Han menar får experimentellt stöd från att denna hypotes som förklaring till förbättringen en amerikansk undersökning av Kremet et al (15). Även här lät man reumatiker äta tvâ olika koster. Både patienterna och deras läkare var ovetande om vilken som var den speciella kosten och vilken som motsvarande ordinär Skillnaden mellan dieterna låg i fettinnehållet. Unvardagsmat. dersökningsresultatet blev att de patienter som åt den speciella dieten som var berikad med fleromättat fett (som vegankost) var mindre morgonstela och att antalet ömma leder minskade. Enligt Sköldstam är den smärtlindring och förbättring som patienter med RA erfar efter omläggning till vegankost blygsam. Han påpekar att det är vansjälva slutar att vara vegetarianer trots att de känner att ligt att reumatiker de mår bra av kosten. En nyligen genomförd epidemiologisk studie av Allebeck och Larsson (16) visar att reumatiker äter i stort sett samma mat som svensken i övrigt. Endast 2 av de 20 i Sköldstams undersökning har fortsatt med konsekvent vegetariskt kosthåll. Dessa siffror överensstämmer väl med Gullberg och Olhagens erfarenheter (5) där 4 av 42 patienter efter 2-3 år fortfarande åt vegetarisk kost. En forskargrupp i Uppsala (17) fann att 2 av 24 RA-patienter hade god effekt av vegankost. Bägge visade sig vara allergiska mot mjölk. Det är känt sedan länge (18, 19) att födoämnesallergi i ett fåtal fall kan utlösa Iedinflammation, vilket visats både vid expositionsförsök och uteslutning av allergener i kosten. Framför allt är det fråga om mjölk och mjölkprodukter, men även kött och fisk. Också icke-animaliska substanser såsom vete, majs, nötter, bönor, tomater, bananer m.m. uppges kunna utlösa akut värk och ledsvullnad (18, 20). Sådana födoämnesallergier synes dock vara sällsynta. Sammanfattningsvis kan sålunda ånyo konstateras att vegankost endast har symtomatisk effekt, dvs. smärtlindring och minskad sjukdomskänsla; den botar (läker) inte kronisk ledgångsreumatism. Ett fåtal patienter med uppenbar allergisk orsak till artriten har dock påtaglig hjälp av vegankost men måste då undvika det utlösande allergenet. Nu finns det läkemedel, s.k. ständigt remissionsinducerande medikamenter (klorokin, penicillamin, guld, salazopyrin mil.) som inte har någon omedelbar smärtlindringseffekt men som genom att dämpa eller upphäva sjukdomens aktivitet bromsar förstöringen av brosk och ben i den angripna leden. Det ligger nära till hands att kombinera sådana läkemedel med fasta och vegankost hos därför motiverade patienter med RA av viss svårighetsgrad. Det gäller ju ändå att försöka minska risken för

118 Bilaga 4

rullstolsinvaliditet. Tyvärr har det visat sig vara en svår didaktisk att uppgift få de renläriga hälsokostanhängarna att acceptera denna kombination.

Vilka reumatiker kan förmodas ha nytta av vistelse å hälsohem?

1. I första hand korpulenta individer med belastningsreumatism (artros) i de stora lederna i nedre extremiteterna, alltså höft-, knä- och fotleder. Här gäller det att utnyttja avmagringseffekten av fastan. 2. Patienter med artrit som förmodas bero på födoämnesallergi. I dessa fall är ren vegankost a priori att föredraga. 3. Reumatiker tillhörande den icke alldeles sällsynta patientgrupp där av den medikamentella biverkningar terapin försvårar adekvat smärtlindring. Det gäller här framför allt intoleranssymtom från mage och tarm mot alla s.k. icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, såsom salicylsyrapreparat, naproxen (Naprosyn-R), indometacin (Indomee-R, Confortid-R), piroxicam (Felden-R). 4. Patienter med RA eller annan kronisk artrit med aversion mot tablettbehandling och stark motivation för försök med fasta och vegetarisk kost bör beredas möjlighet att få pröva hälsohemsvistelse.

Jag har i ovanstående sammanställning angett väldefinierade situationer där antingen viktreduktion eller den dokumenterade smärtlindringseffekten av fasta och vegetarisk diet vid artrit kan utgöra skäl för kostförsök på hälsohem. Artrosbesvär som ej har samband med övervikt liksom reumatisk värk utan närmare specifikation synes mig däremot ej motivera landstingsñnansierad hälsohemsvistelse. De allmänmedicinska kontraindikationerna mot fasta har utförligt refererats i Fakta om fasta av P-A Öckerman och Å Färnlöf. Från reumatologisk synpunkt synes mig fasta vara olämplig i följande fall: 1. Högaktiva former av akut eller kronisk ledgångsreumatism.

2. Bindvävssjukdomen systemisk lupus erythematosus (SLE) med njurengagemang eller annan svårare sjukdomsmanifestation från invärtes organ.

3. Artrit hos växande individer (juvenil artrit).

4. Artrit hos redan magra patienter.

Referenser

1. Andersson J, Andersson S, Eriksson R et al: Behandling av reumatoid artrit med fasta och laktovegetarisk kost. Läkartidningen 76:3425-27 (1979). 2. Sköldstam L, Larsson L & Lindström F: Effects of fasting and lactovegetarian diet in rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 8249-56 (1979). 3. Trang L, Lövgren O, Bendz R & Mjös O: The effects of fasting on plasma cyclic adrenosine 3-5-monoph0sphate in rheumatoid anhritis. Scand J Rheumatol 9:229-35 (1980).

Bilaga 4 119

4. O, Lindwall L & Öckerman P-A* Fasta oøch hälsokost vid Hamberg J, Lindahl reumatoid artrit - en kontrollerad undersökning. Scand J Biol Med 4:8-12 (1981).

artrit - nya rön kan förklara 5. Olhagen B: Fasta och vegetarisk kost vid reumatoid kortvarig förbättring? Läkartidningen 802972-74 (1983).

vid hälsohem. Läkartidningen 7824719-81 (1981). 6. Olhagen B: Reumatikervård 7. Tagesson C, Magnusson KE & Sundqvist T: Intestinal penneability studies and human disease. Monogr Allergy 171250-272 (1981).

8. Sundqvist T, Lindström F, Magnusson K et al: Influence of fasting on intestinal in patients with rheumatoid arthritis. Scand J permeability and disease activity Rheumatol 11:33 (1982). 9. Sköldstam L: Studies on rheumatoid arthritis with reference to fasting suppressor-cell function. Linköping University. Medical Diss No 141 (1982).

functions and 10. Udén A-M, Trang L, Venizelos N & Palmbland J: Neutrophil after total fasting in patients with rheumatoid anhritis. Ann clinical performance Rheum Dis 4245-51 (1983). 11. Lithell H, Bruce Å, Gustavsson J-B et al: A fasting and vegetarian diet treatdisordeis. Acta Dennat Venereol 63397-403 ment trial on chronic inflammatory (1983). 12. Sköldstam I.: Fasta och vegankost som komplement till konventionell terapi vid reumatoid artrit. Läkartidningen 8313095-96 (1986).

Scand J Rheumatol 13. Sköldstam L: Fasting and vegan diet in rheumatoid arthritis. 15:219-21 (1986). Arthr 14. Panush RS, Carter LL, Katz P et al: Diet therapy for rheumatoid anhritis. Rheum 161462-73 (1983).

15. Kremer JM, Michalek AV, Lininger L et al: Effects of manipulation of dietary of rheumatoid arthritis. Lancet 1:184-87 (1985). fatty acids on clinical manifestations 16. Allebeck P & Larsson Å: Lever reumatiker bättre? Socialmedicinsk Tidskrift 62:341-44 (1985). 17. Svensson K et al: Forskningsrapport till Riksförbundet mot Reumatism (1985).

18. Zeller M: Rheumatoid arthritis - food allergy as a factor. Ann Allergy 1949:200-205. 19. Parke AL & Hughes GRV: Rheumatoid arthritis and food: a case study. Brit Med J 2822027-29 (1981).

20. Kroker GF: Environmental factors in anhritis. Convention reporter (Parke-Davis) 10:1,4 (1980).

5 Bilaga

av litteratur om bal-

Sammanfattning

från 1981-86

neoterapi

Av Erika Szanto, bitr. överläkare, Reumatologiska

klin., Danderyds sjukhus

Vid genomgång av litteraturen som behandlar balneoterapi (termala kurer) kommer publikationer från följande länder: Det är framför allt Centraleuropa, Tjeckoslovakien, Polen och Sovjetunionen, men även Tyskland, England, Frankrike, Italien och Japan. Bedömningen av värdet, indikationer och kontraindikationer överensstämmer med artikeln Fysikalisk terapi vid artrit med tonvikt på balneoterapi publicerad i Läkartidningen 1981. Royal Society of Health Journal 82: Ihe over-all value of spas and spa treatment, William AR Thomson: I denna översiktsartikel framhäver författaren att sedan mänsklighetens tidigaste dagar har vattnets lindrande och läkande egenskaper värdesatts och använts. Alla stora civilisationer i världen har använt sig av vattnets läkande krafter och i dagens Europa spelar kurorter med hälsokällor en viktig roll i medicinsk behandling. I England har man åtta kurorter: Bath, Buxton, Droitwich, Harrogate, Leamington, Llandrindod Wells, Strathpeffer and Woodhall Spa. Alla utom Leamington är dock stängda i motsats till Europa, där de här kurorterna blomstrar. Det är svårt att tro att kontinentala

regeringar i Tyskland, Frankrike och Österrike skulle ge ut miljoner som stöd

för dessa anläggningar om de inte vore övertygade om att den där givna behandlingen är välgörande. En opartisk genomgång av befintlig dokumentation indicerar eller åtminstone kraftigt tyder på att balneoterapi är av värde framför allt vid behandlingen av reumatiska åkommor. Å andra sidan har man inte genomfört en kontrollerad studie för att bevisa balneoterapins effektivitet. Med avseende på de övertygande kliniska resultaten från kontinenten, och på grund av frånvaron av andra alternativa välgörande behandlingar uppmanar författaren brittiska reumatologer att genomföra omsorgsfullt kontrollerade kliniska studier för bedömning och utvärdering av den traditionella formen av behandling. I awaktan på resultatet av en sådan undersökning som naturligtvis kommer att ta en påtagligt lång tid och som helst borde utföras på en internationell bas borde de åtta användbara kurorterna i England öppnas. Det är inte rättvist

122 Bilaga 5

mot de 100 OOO-tals offer för varierande former av reumatiska åkommor att bli fråntagna den påfallande nyttan av dessa läkande vatten. JA Cosh, the Rheumatologiskt and the Spa, A personal view, säger att det finns tusentals människor i England med otillfredsställande behandlade reumatiska åkommor, från mindre besvär till allvarliga och invalidiserande former av artrit. Det utbredda allmänna intresset för alternativa behandlingsmetoder (andra än farmakologiska) tyder på att termalvattenbehandling borde återupplivas. Det skulle kunna vara lika framgångsrikt i England som på andra ställen och ge lindring av smärta och invaliditet och främja hälsa. Termalbadens roll i behandlingen av reumatiska sjukdomar beskrivs, och författaren pläderar för återgång till dessa metoder i patienternas intresse.

Återupplivning av termalmedicin, Revival of Thermal Medicine, lhe Lancet

January 3, 1981. Nära Venedig i Jesolo höll man i september 1980 den första kongressen om Thermalism. I denna deltog bla. Italien, Västtyskland, Polen, Ungern, Sovjetunionen, Holland och Portugal. Evenemanget markerade det ökade intresset för termalmedicin. Termalmedicinen hävdar att mineralvattnets goda egenskaper inte kan reproduceras genom att man tillsätter samma salter och mineraler till destillerat vatten i laboratorier. Detta påstående orsakade tvekan och ointresse hos 1900talsläkare som drog sig från att rekommendera vistelse på kurort för sina patienter. Nu har intresset vänt till förmån för termalbehandling. Den italienska nationella försäkringskassan har gått med på att betala för termalbehandling upp till 15 dagar på kurorterna varje år, om man anser att patienterna är i behov av sådan behandling. Patienter som man tror kan dra fördel av minerala bad och lerbehandling, av att dricka mineralvatten eller andas in minerala airosoler finns i stort antal. Indication å la cure thermale en rheumatolgie av J-A Pñster, Rev Med Suisse Romande 1062189-192, 1986. Den terapeutiska helhet som den moderna termalmedicinen representerar baseras på seklers erfarenhet. Genom att använda beprövade principer från modern fysikalisk terapi erbjuder denna behandlingsform verksamma behandlingsmöjligheter och enligt författaren behåller termalmedicinen sin givna plats bland moderna terapeutiska metoder. I artikeln behandlar man indikationer och kontraindikationer för denna terapi.

6 Bilaga

Fastans och biokemiska

fysiologiska

indikationer och kontraineffekter,

dikationer

Av Per Arne Öckerman, professor, Överläkare,

Institutionen för klinisk kemi, Lunds universitet

Under femårsperioden sedan en översikt med ovanstående titel ingavs till har fastans användbarhet ytterligare bekräftats genom nya socialstyrelsen studier. Av dessa skall några omnämnas, därför att de ger kompletterande ny kunskap eller påvisar vidgad användning i Sverige. Flera nya grupper i Sverige har studerat fastans effekter. saftfastans biokemi och 1. En grupp på Huddinge Sjukhus (1) har studerat bekräftat fynd. Man kunde inte ñnna någon ökad många tidigare produktion av beta-endorfiner. Man hade tänkt sig att en sådan ökning skulle kunna förklara att en del fastare känner sig höga.

2. Fastans inverkan på hormonernas omsättning har intresserat många. Sven Röjdmark har nyligen visat (2) att ändringar i glukosmetabolism, T3-

produktion och dopaminaktivitet påverkar hypofyscellernas förmåga att svara adekvat under korttidsfasta (56 tim.). Då små

på exogen stimulering

mängder glukos normaliserar hypofysreaktionen anser Röjdmark att fasta för viktreduktion inte bör ske på enbart vatten.

4 veckors saftfasta med 3. Vessby och medarbetare (3) genomförde protiensupplementering på 20 överviktiga patienter med diabetes typ ll. Resultaten var uppmuntrande med viktreduktion och förbättrad metabolisk kontroll trots minskad medikation. Försöken bekräftar tidigare studier på området och visar att fasta kan vara en utmärkt terapi på överviktiga diabetiker typ II, som inte klarar av en viktnedgång med gängse kostanpassning. Gruppen studerade också lipoproteinmetabolism (4), glukosmetabolism (5) och effekter på kroniskt inflammatoriska tillstånd (6).

4. En variant av proteinpulver för fasta, den s.k. Cambridge-dieten, ursprungligen lanserad av A N Howard (7) har använts av bl.a. Krotkiewski (8) i Göteborg och Quaade (9) i Köpenhamn.

124 Bilaga 6

5. Effekten på reumatoid artrit av fasta i kombination med vegankost (10) eller vegetarisk kost och psykoterapi (11) har också behandlats i nya svenska studier. Något entydigt resultat erhölls inte.

6. Metaboliska studier av

fastans påverkan på adipocyter (12), omsättningen

av prealbumin (13) och ferritin (14) utgör ytterligare exempel på ökande intresse för fasta i vårt

land,

Givetvis har ett stort antal arbeten publicerats internationellt under den gångna femårsperioden. De flesta bekräftar eller fördjupar tidigare kunskap. Här skall nämnas endast en översikt av Kerndt et al (15) samt ett arbete (16),

som visar att tidigare påvisade serum-kreatininstegring och sänkning av

clearance för kreatinin är en artefakt förorsakad av interferens i analysmetoden. Fyndet har bekräftats i egna studier (17). Egna studier om fastan har fortsatt och bl.a. gett följande resultat: 1. En mer detaljerad presentation av omsättningen av DDE och PCB har publicerats (18).

2. S.k. halvfasta har länge använts på hälsohemmen. Den innebär saftfasta med tillägg av någon form av energisnål fast föda en eller eventuellt flera gånger dagligen. En studie (19) av en typ av halvfasta med tillägg av ett vetepreparat visade att denna form kan vara särskilt lämplig för nybörjare.

3. Ett nytt fastepreparat innehållande sojaprotein, sojalecitin, vitaminer, mineraler, pollen och en rad olika örter visade sig (17) ge en mycket bra viktnedgång, trots att energitillförseln var högre än vanligt, 600 kcal (2,5 MJ). Med denna form av proteinsupplementerad saftfasta fann vi också att clearance för kreatinin och urat inte ändrades. I andra publikationer har man alltid vunnit sänkt clearance för båda dessa substanser. Det var också påfallande att patienterna hade mindre besvär av hungerkänslor än vid vanlig saftfasta. Då min egen grupp nu har resultat från alla vanliga former av fasta vattenfasta, saftfasta, halvfasta och proeinsupplementerad fasta - kan vi göra direkta jämförelser mellan olika fasteformer. Detta har tidigare inte varit möjligt, då olika studier i litteraturen än använt en fasteform, än en annan. Omnämnda skillnader rörande hungerkänslor och uratclearance och tidigare känd risk för kaliumbrist, kan indikera att det inte är likgiltigt vilken form som används. Man måste kanske också justera den övre energigränsen för vad som skall kallas fasta något, från tidigare 400 kcal upp till kanske 600 kcal. Det har länge varit tydligt att fasta används av många individer i Sverige. Siffror har dock saknats hittills. I en studie om inställningen till alternativ medicin, som alternativmedicinkommittén nyligen publicerat (20), fann man att inte mindre än 7 % av en grupp svenskar i åldern 16-74 år hade fastat mer än en dag under år 1985. Bland personer yrkesverksamma inom vårdsektorn var andelen som hade fastat ännu högre: 12 %.

Bilaga 6 125

Referenser 1 Lindskog P, Pousette Å: Metabolism under fasta. Medicinska Riksstämman. S ektionen för Näringslära. Stockholm 1982. 2 . Röjdmark S: Läkartidningen 81, 1518, 1984. 3 . Vessby B et al: Acta Med Scand 216, 67, 1984. 4 . Lilhell H e! al: Upsala J Med Sci 90, 73, 1985. 5. Lithell H et al: Upsala J Med Sci 88, 109, 1983. 6 . Lithell H et al: Acta Derm Vcnereol (Stockholm) 63, 397, 1983. 7 . Howard A N et al: Int J Obesity 2, 321, 1978. 8 . Krotkiewski M e! al: Int J Obesity 5, 287, 1981. 9 . Quaade F el al: lnt J Obesity 5, 257, 1981. 10. Sköldstam L: Läkanidningen 83, 3095, 1986. 11. Lindberg E, Lindberg N: Biol Medicin 1/1987, 9. 12. Östman J et al: Eur J Clin Invest 14, 383, 1984. 13. Felding P, Fex G: Acta Physiol Scand 117, 377, 1983. 14. Lundberg P A et al: Clin Chem 30, 161, 1984. 15. Kemdl P R et al: West J Med 137, 379-399, 1982. 16. Mascioli S R et al: Arch Intern Med 144, 1575, 1984. 17. Poovaiah B P, Rassner S, Öckerman P Au Manuskript 1987. 18. Rassner S, Öckennan P A: Biol Medicin 1/1987, 19. 19 Öckerman P A, Rassner S: Veleberikad saflfasta - ett skonsamt fastealtemativ.

Biol Medicin 1/1984, 23.

20. Davidsson G, Eriksson C-G, Östby N: Läkartidningen 83, 2474, 1986.

7 Bilaga

Yttrande hälsohem avseende

angående

obesitas och

behandling

av

hypertoni,

diabetes mellitus

Av Jan Östman, docent, överläkare, Medicinkliniken,

Huddinge sjukhus

Undertecknad avger, efter 1) litteratursökning, 2) genomgång av uppsatser i

medicinska, huvudsakligen internationella facktidskrifter samt 3) genomgång

- och Vindeln av olika rapporter från hälsohemmen Föllinge följande utlåtande.

I. Generella former av icke-farmakologisk

synpunkter på några

av obesitas och diabetes mellitus som

behandling hypertension,

tillämpas på hälsohem

A. Hypertoni Vegetarisk kost: i ett betydande antal epidemiologiska studier (se review Rouse & Beilin, 1984) har hos personer med vegetariska kostvanor, (vanligen laktoovo-vegetarisk) påvisats lägre blodtryck än hos icke-vegetarianer. Detta förefaller endast delvis sammanhänga med lägre koksaltintag och endast i någon grad med lägre body mass-index (kroppsfettmassa). Det är inte möjligt att fastställa i vad mån andra skillnader i livsmönster (minskad konsumtion av alkohol, koffeinhaltiga drycker och tobak, samt högre fysisk aktivitet) bidrar eller t.o.m. helt förklarar det lägre blodtrycket. Även kontrollerade, men metodologiskt inte helt invändningsfria, studier på friska försökspersoner talar för att vegetarisk kost medför blodtryckssänkning, med i medeltal 7/3 mm Hg. Nyligen har från Australien (Margetts et al, 1986) rapporterats att laktovegetarisk kost under 2-6 veckor även hos personer med hypertoni, av mild typ, resulterar i systolisk (5 mm Hg) - men inte diastolisk - Den blodtryckssänkningen förefaller vara blodtryckssänkning. systoliska varken relaterad till förändring av kroppsvikt eller av natrium/kaliumutsönd-

ring. I en svensk undersökning, s.k. Föllingeprojektet, (Lindahl et al, 1984)

påvisades likaledes en gynnsam effekt vid hypertoni (se vidare punkt II). Vegetarisk kost uppvisar jämfört med icke-vegetarisk: ökad halt av fullkornscerealier, tleromättat fett, frukt, grönsaker, vegetariska proteiner, kalium, magnesium, vitamin C och E. Mängden kolesterol, icke-vegetabiliska protein

128 Bilaga 7

och mättat fett är lägre än i normalkosten. Det är inte känt vilken eller vilka av de nutritionella komponenterna i vegetarisk kost som skulle kunna ha betydelse för blodtryckssänkningen.

Övriga icke-farmakologiska behandlingsmetoder. viktminskning som uppnås

genom kalorireduktion medför sänkning av blodtrycket på alla nivåer och denna är väl korrelerad till grad av viktminskning. Epidemiologiska undersökningar pekar på positivt samband mellan intag av koksalt samt av hypertoni; dessa studier uppvisar inte sällan metodologiska svagheter (se Nonpharmacological approaches to the control of high blood pressure). I korttidsstudier har koksaltreduktionen visats resultera i en ringa men klar sänkning av blodtrycket; uppenbarligen sjunker blodtryck mer påtagligt hos vissa s.k. koksaltkänsliga personer. Även om lângtidsstudier saknas, rekommenderas hos patienter med lätt blodtrycksstegring minskning av saltintaget (Arbetsgruppen tillsatt av Svenska Nationalföreningen för Hjärt- och Lungsjukdomar). Betydelsen av intag av kalium och magnesium på blodtryck samt effekt av ändrat intag av dessa elektrolyter har diskuterats. Bevis för att tillägg av dessa elektrolyter skulle medföra signiñkant blodtryckssänkning saknas. Det är väl känt att hög alkoholkonsumtion medför blodtrycksstegring och att hypertoniker med hög alkoholkonsumtion svarar otillfredsställande på behandling med antihypertensiva. I en 4-årig undersökning från Chicago och Minnesota har effekt av tre terapeutiska åtgärder (viktreduktion, minskat saltintag och minskat alkoholintag) studerats hos patienter med säkerställd och farmakologiskt behandlad hypertoni. läkemedlen utsattes så länge blodtrycket understeg 90 mm Hg. Efter 5 år var i kontrollgruppen - med ingen vidtagen terapeutisk åtgärd - endast 5 % medicinfria, i behandlingsgruppen var 40 % medicinfria. Fysisk träning har visats medföra sänkning av blodtrycket. En rad gynnsamma effekter uppnås inte enbart hemodynamiskt och metaboliskt utan även psykologiskt; livsstilen förändras i positiv riktning. Fysisk träning kan därför rekommenderas. Det exakta värdet av fysisk träning på manifest hypertoni är dock inte helt klarlagt. Sammanfattningsvis ñnns redovisat viss blodtryckssänkande effekt med en rad icke-farmakologiska metoder. Dessa har fördelen att sakna biverkningar, men den blodtryckssänkande effekten är vanligen ringa, och i vad mån bestående effekt kan erhållas i icke-selekterad population är ännu okänt. Sannolikt krävs hos flertalet patienter med högt blodtryck även farmakologisk behandling. Det bör påpekas att den arbetsgrupp som tillsattes av Svenska Nationalföreningen för Hjärt- och Lungsjukdomar gjorde följande rekommendation: om diastoliskt blodtryck överstiger 100 mm Hg och inget av följande tillstånd föreligger: genomgången hjärtinfarkt eller stroke, angina pectoris, hjärtkompensation, claudicatio intermittens, njursjukdom, diabetes mellitus, hypertensiv organpåverkan eller annan kardiovaskulär riskfaktor (rökning, hyperkolesterolemi och/eller nedsatt glukostolerans) bör icke-farmakologisk behandling enligt principer ovan insättas. Först om diastoliskt blodtryck inte understiger 90 mm Hg adderas efter 6 månader farmakologisk behandling.

Bilaga 7 129

B. Obesitas Inledningsvis kan konstateras att nya svenska undersökningar pekar på att viss form av obesitas, med s.k. anderogen distribution av subkutan fettväv, dvs. med abdominell anhopning i högre grad än annan fetma är associerad med hypertoni, nedsatt glukostolerans och förhöjda triglyceridnivåer och att denna form av fetma därför i högre grad än annan motiverar behandling. Vid behandling av måttlig fetma har många konservativa metoder försökts. Helsvält under strikt kontroll, kalorireducerad kost med eller utan beteendeterapi, vistelse på hälsohem samt användning av aptitdämpande mediciner är exempel på icke-kirurgiska metoder som tillämpats inom svensk sjukvård. Ett stort antal kostdesigner har framtagits under årens lopp, inte minst spridda genom s.k. damtidningar. Den omedelbara behandlingseffekten tycks vara beroende på behandlingens aggressivitet men varierar starkt i olika undersökningar. Recidivfrekvensen är mycket hög redan under ett par års uppföljning. Vetenskapligt utförd jämförelse mellan långtidseffekten av de olika metoderna saknas.

C. Diabetes mellitus Den diabetesform, typ II-diabetes, som i väsentlig utsträckning kan behandlas icke-farmakologiskt (kost och motion) debuterar vanligen efter 40 års ålder och är oftast, i cirka 80 %, hos personer med övervikt. Med typ II-diabetes föreligger ökad risk för insjuknande i kardio- och cerebrovaskulära sjukdomar samt i perifer kärlsjukdom av aterosclerostyp, detta gäller speciellt för kvinnor. Diabetes är en riskfaktor för ateroscleros av lägre dignitet än exempelvis vissa blodlipidrubbningar, rökning och hypertoni. Inte sällan föreligger kombination av obesitas, diabetes, hypertoni, rökning och hyperlipoproteinemi innebärande en accentuerad risk för ateroscleros. Förbättrad diabeteskontroll, t.o.m. normoglykemi, kan ofta erhållas med kost innebärande framför allt kalorireduktion samt högt fiber- och adekvat kolhydratintag. Med kostomläggning följer ökad insulinkänslighet i perifera vävnader och som följd härav förbättrad sockerbalans. Fysisk träning kan även förbättra insulinkänsligheten. När varken kost eller motion medför tillfredsställande metabol kontroll insättes orala antidiabetika, sulfonureider, i kombination - någon gång med biguanider. I stor utsträckning kan denna farmakologiska behandling, sulfonureider eller/och biguanider utsättas eller dosen sänkas om adekvat kostregim kan åstadkommas. Med fasta kan viss viktminskning erhållas, och om denna bibehålles kan således insulinkänsligheten förbättras. Det är fullt möjligt att genomföra vegetarisk kostbehandling för typ IIdiabetiker.

II. Erfarenheter från svenska hälsohem

Vid studiebesök på Tallmogården 1981 framgick av tillgängliga joumalhandlingar omfattande drygt 100-talet patienter blodtryckssänkning under vistelsen. Redovisningen var knapphändig och huruvida blodtrycksmätningen skett under kontrollerade former framgick inte. Schablonmässigt reducerades blodtryck-

9 - SOU |989:6l

130 Bilaga 7

smedicineringen med 50 % hos patienter som behandlades med fasta. Blodtryckssänkningen angavs vara av övergående natur och tidigare behandling måste därför återinsättas i oförändrad dosering. Redovisningen var alltför summarisk för att tillåta någon som helst form av värdering. Vid samma besök på Tallmogården angavs som rutinbehandling vid obesitas fastebehandling under 7-11 dagar, varunder endast små mängder av näringshaltiga drycker, motsvarande 1 megaJ/dag intogs. I samarbete med läkare vid kirurgiska och klinisk-kemiska institutionerna i Lund visades att hos 9 av 32 undersökta patienter var viktminskningen efter 3 års uppföljning tillfredsställande, dvs. 5 % av utgångsvärdet. Positiva effekter såsom bättre kostvanor och kondition angavs hos ett fåtal patienter. Effekt av strängt vegetarisk kost på patienter (N = 29) med farmakologiskt behandlad hypertoni har rapporterats från Föllingeprojektet. Av 23 patienter

som fullföljde undersökningen var efter ett år 20 patienter medicinfria medan

övriga hade minskat dosen av antihypertensiva. Hos 4 patienter var blodtrycket oförändrat, hos 4 högre och hos inte mindre än 18 lägre än initialt. Medelblodtrycket sjönk från 155/88 till 152/83 mm Hg, kroppsvikten från 78,2 till 70,4 kg. Föllingeprojektet redovisar vidare att för totalt 64 patienter var vårdtiden på sjukhus totalt 553 dagar året före hälsohemsvistelsen, och 153 dagar året efter hälsohemsvistelse. Det framgår av tillgängliga handlingar inte vilka orsakerna till sjukhusvistelserna var och inte heller om sjukhusvården året innan hälsohemsvistelsen per se innebar minskat behov av sjukhusvård. På det nystartade, landstingsdrivna hälsohemmet Vindeln, med 30 platser, har under de första åren 240 patienter årligen omhändertagits. Avsikten är att uppföljning sker med jämna mellanrum många år efter vistelsen. En speciell medicinsk, socialmedicinsk och psykiatrisk ledningsgrupp följer utvecklingsarbetet. Vid stabiliserad verksamhet beräknas 225 nya fall årligen kunna omhändertas. Under det redovisade âret (1985) var diagnosen hypertoni 65 %, diabetes mellitus 18 %, obesitas 6 % och status post hjärtinfarkt 6 %. Medelåldern var omkring 60 år men översteg 65 år för endast ett fåtal. Goda resultat uppnåddes både under och upp till 18 månader efter vistelsen vad avser kroppsvikt samt diastoliskt blodtryck. Hos patienter med förhöjda kolesterol- och triglyceridnivåer kunde bestående sänkning ses upptill 18 månader efter vistelsen. I uppföljningen återkom inte 10 % av patienterna, och av dem som återkom hade drygt 30 % icke kunnat anamma de rekommenderade kost- och levnadsvanorna. I en separat studie har Asp undersökt vissa psykologiska karakteristika hos patienter vid Vindeln i avsikt att förklara varför drygt hälften av patienterna inte förändrat levnadsvanor som påverkar höga blodfetter, högt blodtryck, fysisk inaktivitet osv. En rad psykologiska testningar och skattningar utfördes. I undersökningen studerades bl.a. symboliseringsförmåga och objektrelationsutveckling. Man fann att undersökningsgruppens generella attityd var att förtränga bort eller att förneka sociala pskologiska problem. Vidare fann man att samtliga patientgrupper i undersökningen somatiserar, dvs. psykiska och sociala problem uttrycks genom kroppen. Sammantaget fann Asp att man

Bilaga 7 131

måste för vissa patientgrupper se pessimistiskt på möjligheten att förändra patienternas hälsobeteende varaktigt.

III. Sammanfattning

I det föregående har framför allt redovisats icke-farmakologiska behandlingsmetoder vid hypertoni. Anledningen till att framför allt hypertoni skjutits fram är dess höga dignitet som riskfaktor för ateroskleros jämfört med obesitas och diabetes samt att icke-farmakologisk behandling har undersökts framför allt vid hypertoni. Vidare har undersökningar från Föllinge och Vindeln avsett hypertoni. Slutligen är prevalensen (prevalens: det relativa antalet sjuka i en viss sjukdom inom en viss befolkning vid en given tidpunkt) av hypertoni hög. - I en nyligen framtagen avhandling (Cederholm) en populationsstudie omfattande 800 kvinnor och män (47-54-ärsälder) från Uppland - var prevalensen av hypertoni 11,2 % (definition obehandlat blodtryck 170/105 mm Hg), obesitas 34,0 %, nedsatt glukosintolerans 6,2 %, manifest diabetes mellitus 1,5 %. Det kan betonas att den använda blodtrycksgränsen var högre än vad som senare rekommenderats och att icke-farmakologisk behandling kan vara motiverad hos omkring 20-30 % av män och kvinnor runt 50-årsåldern. Prevalensen av diabetes är hög, enligt ovan omkring 35 % runt 50-årsåldern, men exakta siffror saknas. Icke-farmakologisk behandling har visats medföra sänkning av blodtryck, kroppsvikt och blodsockernivå. Dessa effekter kan förstärkas genom samtidigt insatt fysisk träning och minskad förbrukning av alkohol och tobak. Inget talar för att fasta och vegetarisk kost per se skulle vara överlägsna konventionella metoder - saknas. Man kan inte bortse från möjligheten av undersökningar att hos vissa personer med den alldeles speciella uppläggningen av fasta i kombination med vegetarisk kost och örtte osv. skulle kunna medföra förändrat levnadssätt på lång sikt i större omfattning än konventionella metoder och därmed verka gynnsamt aterosklerosmotverkande. Med farmakologiska metoder har visats övertygande att blodtryckssänkande medicin reducerar förekomsten av hjärninfarkt och hjärtinsufñciens och kan delvis motverka uppkomst av koronarkärlssjukdom. Det är inte känt i vad mån insulin resp. sulfonureider med eller utan samtidig biguanidbehandling kan förhindra eller fördröja uppkomst av ateroskleros. långtidseffekt med sulfonureider resp. insulin på uppkomst av ateroskleros har inte givit entydiga resultat. I flertalet fall uppgår hälsohemsvistelserna till högst 2 veckor, vilket får anses vara en alltför kort tid för att ändra beteendemönstret. I Vindelnprojektet har den första vistelsen utsträckts till 4 veckor, och detta ökar självfallet möjligheterna att förändra kostvanor och levnadsmönster samt attityd till - ur synpunkt behandlingsresultat osv. Även om erfarenheterna sjukdom är goda för de patienter som icke utgått ur Vindelnprojektet har många patienter inte återkommit på fortsatt kontroll. Många av dem som återkommit har inte anammat rekommenderade kost- och/eller levnadsvanor. Dessa relativt sett negativa resultat måste ställas i relation till kostnader för ett hälsohem med en total genomströmning på 225 patienter årligen med ett platsantal av 30. I Sverige finns omkring 160 platser på landstingsdriva hälsohem. Även om samtliga dessa platser belades med patienter med hypertoni är det endast en

132 Bilaga 7

minoritet, i storleksordningen 100 av 1 OOO-tals hypertoniker som kan omhändertas. Som ett alternativ borde dessa personer/patienter i betydande utsträckning erhålla information genom socialstyrelsens insatser, via massmedia, samt informeras och omhändertas av företagshälsovård och utbyggd primärvård. För närvarande omhändertar hälsohem personer med relativt beskedliga sjukdomar, det kan därför ifrågasättas om inte funktionen hos hälsohemmen kan förändras och att de i väsentlig omfattning skulle kunna reserveras för patienter med svårare sjukdomstillstånd, exempelvis insulinberoende diabetes mellitus, status post hjärtinfarkt, grav hypertoni osv., med höga krav på information, kostomläggning, fysisk träning samt rehabilitering ur såväl psykologisk som fysiologisk synvinkel.

Referenser

1. Cederholm J: A Population Study of Glucose Intolerance - with Aspects Conceming Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus and Hypertension. Acta Universitatis Upsaliensis. ISBN 91-554-1767-1. 2. Kaplan N M: Non-Drug Treatment of Hypertension. Annals of Internal Medicine. 1985; 102:359. 3. Lindahl O, Lindwall L, Spångberg A, Stenram Å, Öckerman P A: A vegan regimen with reduced medication in the treatment of hypertension. Brit J Nutrition 1984; 52:11. 4. Margetts B M, Beilin L J, Vandongen R, Armstrong B K: Vegetarian diet in mild hypertension: a randomised controlled trial. Brit Med J 1986; 29321468. 5. National Committee on Detection Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: Non-pharmacological Approaches to the Control of High Blood Pressure. Hypertension 1984; 2:231. 6. Rouse IL & Beilin LJ: Vegetarian Diet and Blood Pressure. Journal of Hypertension 1984; 2:231. 7. Stamler R et al: Nutritional Therapy for High Blood Pressure. Final Report of a Four-Year Randomized Controlled Trial - The Hypertension Control Program. J American Med Ass 1987; 25721484. 8. Asp R: Psykologiska karaktäristika hos en grupp patienter vid Vindelns Hälsocentrum. Manuskript. 9. Lindahl O: Föllingeprojektet, att bota obotligt sjuka - stora striden om hälsokosten - hur vi löser sjukvårdskrisen. Tryck: Liber Grafiska AB 1985. 10. Svensson T: Forskningsrapport: Bland de sjuka på Vindelns Hälsocentrum. Socialmedicinska Institutionen ISSN 039-3237 nr 64. 11. Svensson T: Forskningsrapport. Hälsocentra som Preventiv Teknologi. Socialmedicinska Institutionen, ISSN 039-3237, nr 65. 12. Svensson T. Forskningsrappon. Värdering av Vindelns Hälsocentrum - en arton månaders uppföljning. Socialmedicinska Institutionen, ISSN 039-3237, nr 66.

8 Bilaga

från Hälsohemmens Riksför-

Inlaga

bund

Av dr., och Åke Färnlöf, direktör Karl-Otty Aly,

om I huvudrapporten (kap. 2.4) redovisas hälsohemmens egna uppfattningar uppnådda goda resultat och erfarenheter av behandling på olika sjukdomar. I den här Denna rapport behandlar i huvudsak de s.k. hälsovårdhemmen. skrivelsen vill vi framföra några mera allmänna synpunkter om hälsohemmens filosofi och även ge en liten inblick i den praktiska, vardagliga verksamheten på ett hälsohem.

Forskningen är kostnadskrävande

Vi är givetvis medvetna om att det inte finns särskilt många vetenskapliga stusom bekräftar våra erfarenhetsmässigt goda resultat. Detta beror dier, eftersom huvudsakligen på att dylika studier är mycket svåra att genomföra, hälsohemmen arbetar med en multifaktoriell terapi där enskilda faktorer som skulle kunna studeras separat är svåra att bryta ut. Vidare är sådana studier kostnadskrävande och det krävs kompetenta forskare för att mycket dem. Hälsohemmen har inga egna resurser att genomföra sådan genomföra forskning. Flertalet hälsohem arbetar med små ekonomiska marginaler samtidigt som man strävar efter att hålla gästernas kostnader så låga som möjligt. Att det enbart finns få vetenskapliga studier på hälsohemsverksamhet ännu inte genomförda beror även på att de statliga forskningsinstitutionerna intresserat hälsohemmens i någon större utsträckning sig för att studera verksamhet och principer. Vi tror dock att intresset för hälsohemsforskning ökar och från vår sida kommer vi att på olika sätt stödja sådan forskning.

Bästa vård

möjliga

Hälsohemmens ambition är att ge bästa möjliga vård åt gästerna, som många gånger är allmänt nedgångna och i fysiskt och psykiskt dåligt skick och som kan lida av många olika åkommor av varierande svårighetsgrad. Den omsorg som erbjuds gästerna på hälsohemmen är i regel högt visar. uppskattad av gästerna, vilket också flertalet enkätundersökningar

134 Bilaga 8

Hälsohemmens personal ställer i regel helhjärtat upp för gästernas välbeñnnande. Hälsohemmens mera totala omhändertagande är speciellt viktigt för alla patienter med psykosomatiska sjukdomar, en grupp som tenderar att öka och som finns rikligt representerad på hälsohemmen.

Livsstilsbildare

Förutom den sjukdomsbehandling som förekommer vid flera hälsohem bedriver hälsohemmen också en speciell informationsverksamhet som syftar till att lära människor att leva sundare för att om möjligt bibehålla eller rentav förbättra det uppnådda hälsotillståndet. Hälsohemmens som betydelse livsstilsbildare har säkerligen medfört att samhället sparat betydande vårdkostnader. Det är alltid än att billigare och lättare att förebygga sjukdomar bota dem.

Verkliga eldsjälar

En stor tillgång i människovården är att såväl föreståndare som personal på hälsohemmen oftast är entusiaster och verkliga eldsjälar som tror på sin sak. Många gånger har hälsohemspersonalen själv botat sina sjukdomar bl.a. genom kostomläggning och de är därför oftast ärligt övertygade om idéernas riktighet. Det är dock ett viktigt krav från Hälsohemmens Riksförbund att personalen på hälsohemmen utöver sin övertygelse och entusiasm också skall ha gedigna kunskaper om människovård och speciellt hälsohemsvård. Därför har det också ställts som krav (från Hälsohemmens Riksförbund) för att auktorisation skall behållas måste ledande personal från hälsohemmen delta i HRF:s årliga utbildningsdagar.

Ospeciñka läkningsprocesser

All hälsohemsverksamhet syftar ytterst till att ospecitikt - utan tanke på någon speciell sjukdom - förbättra förutsättningarna för mänsklig hälsa och tillfrisknande. Man försöker därför bl.a. att förbättra cellernas och organens näringsförsörjning (nutrition) genom en vitamin- och mineralrik, fiberrik och fettfattig laktovegetabilisk eller vegankost. För att vi skall tillgodogöra oss de positiva näringsfaktorerna behövs bl.a. en god tarmfunktion, perfekt cirkulation och en till behoven anpassad vegetativ nen/regulation och styrning. Toxiska belastningar undviks och av utsöndringen ämnesomsättningsprodukter stimuleras på olika sätt. Alla sådana regulationstränande hälsohemsaktiviteter i väl awägda doser gynnar - ospecifikt - kroppens läkningsprocess.

Ett fungerande alternativ

Hälsohemmen är i dag ett väl fungerande alternativ och komplement till den konventionella hälso- och sjukvården. Många av våra idéer har tagits upp av sjukvården men det ñnns ännu mycket idémässigt för den vanliga vården att

Bilaga 8 135

hämta från den alternativa rörelsen. Många patienter är besvikna på omhändertagandet i den konventionella sjukvården. Även om hälsohemmen inte alltid kan erbjuda sjukdomsbotande terapier så bidrar erbjudna alternativa terapier och ett vänligt omhändertagande till att öka patientens livsmod och livsvilja. Det läggs ett stort ansvar för den egna hälsan på hälsohemmens gäster, vilket aktivt torde gynna läkningsprocessen.

Låg totalbelastning

Hälsohemmen är en institution där man så långt det är praktiskt och ekonomiskt möjligt försöker att hålla den totala belastningen på hälsan så låg som möjligt. Det innebär bl.a. tillgång till giftfritt odlad mat utan onödiga tillsatser, rent vatten, frisk luft, möjlighet till motion, personliga samtal samt olika hälsoaktiviteter. Ett problem är att det tar tid att uppnå resultat. Man kan inte under en enstaka vecka bromsa upp en långvarig sjukdomsprocess. Ofta skulle det behövas längre hälsohemsvistelser och mera långsiktiga uppföljningar. den Vi hoppas att samhället i framtiden betydligt mera än hittills tar till vara resurs som hälsohemmen utgör och bl.a. stöder seriös hälsohemsverksamhet och generösare bidragsregler än hittills. med ökade forskningsanslag

9 Bilaga

Hälsohemsliknande verksamhet i and-

ra länder

Av Karl-Otto och Nils

Aly, dr., Östby, byråchef

till de svenska hälsohemmen och närbesläktade, mera Motsvarigheter alternativmedicinskt inriktade, institutioner förekommer i många andra länder. Särskilt utbredd är denna verksamhet i Mellaneuropa. Man kan i de tysktalandc länderna således finna institutioner som baserar sin verksamhet på biologisk medicin, på antroposoñsk eller homeopatisk medicin eller en blandning av dessa olika riktningar. I mellersta Europa finns även ett stort antal bad- och kurorter med olika inriktning. En del av dessa är klassiska som

Karlsbad (Karlovy Vary) och Marienbad (Marinske Lazne) i Tjeckoslovakien,

Baden-Baden och Wiesbaden i Västtyskland m.fl. De svenska hälsohemmen och även den antroposofiska Vidarkliniken torde ha tagit emot viktiga impulser från denna centraleuropeiska verksamhet. Även i andra länder finns en liknande verksamhet som oftast dock bygger på andra ideologiska/medicinska grundvalar och system, t.ex. makrobiotik, olika religiösa riktningar, olika dietläror, holistisk medicin, eller en blandning av olika alternativmedicinska behandlingsformer. Särskilt i USA finns en mångfald av Health Centers, Health Farms, Health Ranches, Health Institutes etc. Gruppen har dock inte haft tillfälle att närmare studera den utomeuropeiska förekomsten av dessa institutioner. Nedan beskrivs förhållandet i de övriga nordiska länderna och i Mellaneuropa, som expertgruppen bedömt vara de från svensk synpunkt mest intressanta områdena samt görs ett försök till jämförelse mellan de svenska och mellaneuropeiska hälsohemmen.

De nordiska länderna

De flesta hälsohem i de övriga nordiska länderna är av typen vegetariska gästhem som i vissa fall erbjuder alternativa behandlingar såsom homeopati, akupunktur, vattenbehandling och olika typer av massage vid sidan om vegetarisk diet och fasta. Vid de flesta av de mindre hälsohemmen ñnns inga fast anställda läkare. Adventistsamfundet driver hälso- och kurhem i Danmark (Skodsborgs badsanatorium nära Köpenhamn), Norge (Nordnorges kurort i Bodö) och Finland (Hopeaniemi badsanatorium).

138 Bilaga 9

Vid dessa kurorter, som påminner om Hultafors sanatorium i Sverige, serveras vegetarisk kost och erbjuds massage och badbehandlingar. I Island finns ett hälsohem, Hverigärdi nära Reykjavik, som närmast är att jämföra med svenska hälsohem av typ Österåsen eller Tallmogården. Kosten där är laktovegetabilisk med tillskott av fisk. Det finns flera läkare fast knutna till verksamheten. I Danmark finns, förutom Skodsborg, även Humlegården i Humlebäck nära Köpenhamn, som förestås av fast anställd läkare. Där erbjuds vegetarisk kost och alternativa behandlingar bl.a. mot cancer. Därutöver finns ett fåtal vegetariska gästhem. I Norge är Winge Helehem i Tretten ett av de större och mera välskötta hälsohemmen.

Övriga Europa

I Västtyskland finns minst ett 50-tal hälsohemsliknande institutioner, allt från enklare vegetariska gästhem till s.k. biologiska sjukhus som det i München-

Harlachingen (Krankenhaus für Naturheilverfahren) och dr. Brukers

Krankenhaus, Lahnhöhe, Oberlahnstcin. Det ñnns ett tlertal privatkliniker och Privat-Sanatorien som Klinik Dr Buchinger i Bad Pyrmont och Klinik dr. von Weckbecker i Bad Brückenau. Dessa kliniker, av vilka alternativmedicinkommittén besökt en del vid en resa till Västtyskland och Schweiz år 1986, är välutrustade och av hög standard. I regel har de ett flertal fast anställda läkare. I Schweiz finns bl.a. Privat-Klinik Dr. Bircher-Benner och Volksanatorium Bircher-Benner, båda i Zürich. Det finns också ett flertal antroposofiska

sjukhus både i Västtyskland (Filderklinik i Stuttgart och Krankenhaus

Herdecke i Herdecke/Ruhr) och i Schweiz: Lukas-Klinik (specialsjukhus för

tumörsjukdomar) och Ita Wegeman-Klinik i Arlesheim nära Basel. I båda

dessa länder, liksom också i Österrike, ñnns dessutom ett stort antal vegetariska pensionat, kurhem och hotell med en verksamhet liknande den som förekommer vid svenska hälsohem.

Mycket utbredd, i synnerhet i Västtyskland och Österrike, är de s.k. Kneipp-

Sanatorien med tonvikt på badbehandlingar enligt den berömde prästen Sebastian Kneipp ( 1821-97). Kosten på Kneipp-sanatorierna är reformkost, dvs. övervägande vegetarisk men inte uteslutande. Man använder där företrädesvis naturmediciner/medicinalväxter och i någon mån homeopati. Det finns också rent homeopatiska sjukhus i Västtyskland liksom för övrigt också i England (London). De har i regel blandkost och inte den friskvårdsinriktning som kännetecknar de svenska hälsohemmen.

I Österrike finns ett större Diät- & Kneipp-Sanatorium Dr Felbermeyer i

Gaschurn och några kurhem där man arbetar alternativt, bl.a. Dr F.X. Mayr- Kurhaus i Pörtschach. Även i Österrike finns ett antal mindre vegetariska gästhem. I Spanien finns en fasteklinik av tysk modell, Clinika Dr Buchinger, i Marbella och på Kanarieöarna finns några vegetariska gästhem och ett hotell, Reformhotel Los Realejos på Teneriffa. Frankrike, England och Benelux-länderna har inga biologiska kliniker och privatsanatorier av centraleuropeisk typ. Vegetariska gästhem med olika

Bilaga 9 139

inriktning finns i alla dessa länder. Det finns även ett antroposoftskt sjukhus i Holland.

I Östeuropa finns, såvitt vi vet, inga institutioner av hälsohemstyp. Intresse

har dock visats från Ungern att bygga upp ett hälsovârdhem med Tallmogården som förebild. Institutionen är tänkt ingå i en planerad större sk. ekoby nära Budapest. I övrigt finns i hela Europa, speciellt Tyskland, Ungern, Tjeckoslovakien, Rumänien och Italien den traditionella badkurortsverksamheten i städer som Bad Pyrmont, Wiesbaden, Baden-Baden, Karlsbad mil. Där finns beröringspunkter med svenska hälsohem och där erbjuds - förutom vattenbehandlingar och brunnsdrickning - också ett stort antal alternativa terapier men mera sällan vegetarisk kost.

Försök till jämförelse

Vi har försökt bilda oss en uppfattning om de svenska hälsohemmens kvalitet i förhållande till de utländska, som delvis är förebilder. Alternativmedicinkommittén genomförde våren 1986 en studieresa till Västtyskland och Schweiz (1) och besökte därvid institutioner som är jämförbara med de mest kvalificerade hälsohemmen i Sverige. Vissa av dessa hem är betydligt större än de svenska och har en mera utpräglad sjukhuskaraktär med tillgång till en välutbildad personalstab. Några institutioner var av ren lyxkaraktär som inte har sin motsvarighet i Sverige. Det allmänna intrycket från resan var att dessa institutioner var mer integrerade i det medicinska systemet än vad de svenska hälsohemmen, även de landstingsägda, är. Myndigheterna i de länder som kommittén besökta bejakade uppenbarligen denna verksamhet och framförde inte till kommittén några synpunkter eller antydningar som kunde tyda på en kritisk inställning. Över huvud taget har dessa länder en annan medicinsk tradition som är mera tillåtande till de riktningar som i Sverige betraktas som alternativa, t.ex. homeopatin. Det är också vanligt att främst allmänläkare använder örtmediciner och homeopatiska preparat till och från i sin praktik. 50 % av allmänläkarkåren uppgavs göra detta. Materiellt sett ligger många av de centraleuropeiska institutionerna långt före de svenska. När det gäller behandlingsmetoder erbjuder de europeiska ett större utbud. När det gäller medicinsk erfarenhet och allmän kompetens är det svårt att göra jämförelser. Troligen finns det flera svenska hälsohem som är i nivå med främst de tyska då även svensk hälsohemspersonal har tät kontakt med de tyska och schweiziska hälsohemmen och även deltar i fortbildning som arrangeras i dessa länder.

Referenser

1. Alternativ medicin i Västtyskland och Schweiz. Rapport från en resa 1986. Stencil, Altemativmedicinkommittén, Socialdepartementet 1986.

10 Bilaga

över svenska hälsohem,

Förteckning

kurorter m.m.

Nedanstående förteckning är ett försök att visa omfattningen av hälsohemmen i Sverige i början av år 1989. Den är också ett försök att klassiñcera efter kommer från institutionerna själva, från tidigare inriktning. Underlag från annonser resp. personlig kännedom. Institutioner kan ha utredningar, glömts bort och inplaceringen i kategori kan vara fel. Vi reserverar oss således för ofullständighet och felbedömning.

142 Bilaga 10

.uwvcøa

aumumm mvcmauuoc

ø

:Monza

coaumñ |:mU uumau

wHH© :amm :mmm .wemm man mama

maa

lxdnm

Hmu: Iumwø mumam

ma om mv ma om mm

ooa

mm.

AN

:mamman nawnumu umHum

mvcma

um«um umHum

mv

.uuqum .uuaum .uuaum

.ma m4

uocmanu

»Hagman Em:UHw

UzH2BMHmzH

N + + + +

Hm

wcmssmnowawm smmxaomv

:mg am

xmzHoHnmz

m N A B 3 m w

ø

uomqmm

mc

mmazmuomqmm

aomqmm

.zømezmo

wmuwmaaom

.mmazmummmm

am:

umm:MomHmm

oumumwwuouxøm muoumcdaaaxm zmom«om0zHqq©m .zmom«uqmamHz zmommoozqqma

:o«p=u«um:H zmmomqmm ucznumumxgm .zmmommqm :«wum:mm Eaonaovcm zmeswmwz mzmmnmmemo

mzcmqn: muoz mmqn .zmm

. :U0 .

Bilaga 10 143

ummuøx nhdx

:HH«nøgwumm›m

.mxumwuuo

m

mau© uuowcw coaume ..uwu cmmw

Hmm_

woa

nxdmm

amucc nuwwm mumam

o

mm om m m...

.

novcmmw nawzumu

ovana .uuwum umåum umucmq .uåum

Uawxmcm Emnvnm

+

:mn x mm U4 z

.

uomqwm emomax

mwamuumuwm

mmmmm

zmomaomqmmmom

coauøuaumca

mmau©

amq< mqcozâm mummmmåø

.m .zmm

144 Bilaga 10

COMUMEHOHCH

uwuwau

.umnsmwxummusx uommumucmaus .umnemmxuwwuøx

HOWOHOMHWC .:mmm HOXO® D«H©

amu: .anamma mm ma om om om mv mm oma

lH©w0UEMO% muzmaawn umMum umHum umwum umaum umwum

uø«um um«um . um«um

emmzmxmmmmbx

ummnmmzoaxanm

UZHZBMHMZH CWJ : u o 3 3 0 3 m

WCGEEOCOWHWE

azcw

0HQMmQDDm

E00 G

MmBmHHHBM

|mzoHeoz .mm uomqmm

uozmnzmmmomqmm

.mmazmomm›szmm

nmmommmm

DMZ mxummm

OUMHWMHHOUMDM

COMD5UH#mEH mozcwoum UCDDHWMWMHM .zmmHmMo<m xamHHøxmwm amzmmomqmm .mcomczcmq mmcmcmmawm .zmommummmmz .zmam«wczmew .Hoz<q:mm3 nmumnwxm

zmmomqmm mxHm:nm mønom UCMMXGÅ ommxm Cddmh

:mm zoo nu .C

Bilaga 10 145

maoxmomamn

umucmwummumocmu

umum

m

coaumeuowca

Hon

.umox

:annu

now ummusx

uoxommummm uoxomomamm

.uownouxmz wU:mmA: uuwmwuøx nuwmmusx

mau© umwuøm .cmmmS

.

Eumwo omnma

w

Hanna

ov aa om om mm na mm

maa

unmwovcmmm

mona;

umaum umaum umaum umHum umMum umHum

än um«um .uuaum umHgm umåä umåum

:mn mm

m m m A 3 A m z 3 U.

.O©h

mmo

ø

mozmq

mmmmam

.ommumamøqamm

omnwmmbx

.mmszmoomqnm

mom mmcmxm uomqmm

mazmomam«xmHmm

xuoumom

mammuzHqqHm .zmnmwomzzamm ccøunmuaøncøw zmommu0nmomnm

.zmseoxqmwu .zmmmxomqom

coauøuaumøm

ømwu©

mmazmu wzobmbmbm xnuzcx BDBHHmzH vanan nnmqqaz nnmaaøz mznqHm amvøusm zmxuamqom uaøsnmwmm ammaBqom mnmcwccøw

.m mama

10 -

146 Bilaga 10

COMUMEHOMCM

mHoxmøm›m

UHH©

.Hmumwm

›

HMUCC

w

Na ma ma

Iumuovcmüw mucmämn umHum umaum umHum

um«um um«um

mcmeemaomamz

CWJ 0 m 3 m m

MCMEEGCOWHWE

m m

zmmsmmw

onmous

.ammummmm

zmomwomzzammozox

GUGHGMMHOUMSG GUMHWMNHOUXSC

ozsnunumxam

COMnZaUHMWCH maasxuaumo

.zmammwmwzmmo

MCHWH..

.zmommoczmq

mmau©

cimnwmcsx xmHm<emom vcønumumxwm .zmmomqom

:m:mawm onmmqmm

.4 .m MHMO .4

Bügu10 147

umox ämox

zoo

mau© nuouca coaume nmocman vmvcmam

.mm

coaumeuouca

uoxawm

uoxooomHmm

moa

.umuucqowq

m«u© uwwuøz

nxsnw

+ +

.own .sexa

.

anamma

nxønm .unxm

amu:

ma ma om ma ma

.own

+ +

.umw:

.mma .xwa + +

numumvcmmw

mccain:

om om

umMum umaum uø«um umaum umMum uødum um«um amucd summa wumam

uwucmmn uawnuwu mcaumvcmq mcqumucmq

:wa mm wucwa

3 m D M 0 0

:ma om

mmuwnmumxw

U4

zmmemwo

azoHmzmm

cmuumeaom

.MWBBDMOS uowqmm

uomqmm :AwUCw

›azm0mmqzom

.om

zmmomqmm

.mzne

WMR

:muom

:owuøu«um:H wmawuuwvmm mzmommoqom :oHuøuaum:H mmszmoomqnm xommaozmm

mwau©

.omommamax mommmmoz

namn qqmeom uøumaaoz .zmaHqqom mzAmozH .zbmazmo

AAH .zmm

.m EUO

148 Bilaga 10

maoxmxomcxmmxu

auamm

emcomamn

Ume

Haøssgm

cowumsuoucw mcacwuuomxu

UMD

xacaaxmmxuunmsmm

EGEOWHWE

møcxsnm

\Hmmumumumnu mcmwmønmøcEo:H

.uummxwum MXMCHUHUOE .nmcmuuumnz

Hux mmm .:muuø

mwu© EMHHSB

umum

.m:m|H:øn .ummmunme

mama

Hcucm .Hmumwm

mm om

mma owa

om

ooa

mv

ooa mnm

4xmzmm

:mg

zmozHzmm0m

m e m m m 9 0 L z

H

cmuu›su›uu

nmanmaaom mcaawxamm

mcmumo

mzzmqamz. amomax

qqmaomncm

muoz

zzammomqmm

mamuoz

.zznmm

coHu:uHum:H mmamomoz Ammemomnx .mmomaanm .zzømmmozoq .ommmmmmoz .zes›m›z mwzmma mommmm

.Hmom: cmawm

azoq

11 Bilaga

5 _ Hälsohem

Kapitel

aItemativmedicinkommittén, SOU 1989:60)

(ur Slutbetänkande från

Sammanfattning hälsohem. Avsnittet är i huvudsak I detta kapitel behandlas frågor kring tillsatt av alternativmedicinkombaserat på en rapport från en expertgrupp - mot bakgrund av ett omfattande Kommittén föreslår undersökmittén. och refererat i detta - att ningsmaterial, redovisat i rapporten kapital hälsohem indelas i två huvudgrupper. Den ena gruppen med huvudsaklig aktiviteter berörs endast inriktning mot hälsofrämjande och förebyggande marginellt av denna utredning. Den andra gruppen består av hälsohem som medicinsk och Kommittén föreslår att denna

erbjuder behandling sjukvård.

hälsovårdhem. Kommittén uttalar sig för att senare grupp benämns sjukvårdshuvudmännen bekostar vistelse vid hälsovårdhem för patienter med av sociala och humanitära vissa angivna sjukdomar och med iakttagande Kommittén finner det vidare angeläget att samarbetet kring aspekter. patienterna ökar mellan hälsovårdhemmen och hälso- och sjukvården. De som erhåller stöd från landstingen bör omfattas av en behandlingspatienter för stöd och värdering av verksamheten. plan med krav på uppföljningsinsatser Kommittén fastslår vidare, att ett stort behov av forskningsinsatser föreligger FRN, får ansvaret inom området och föreslår att Forskningsrådsnämnden, att samordna sådan forskning. Denna fråga utvecklas närmare i kapitel 7. central nivå föreslår kommittén att

För samordning av hälsohemsfrågor på

inom ramen för sitt myndighetsansvar, inrättar ett särskilt organ socialstyrelsen, med företrädare för berörda myndigheter, hälsohemsrörelsen m.fl. Slutligen kommittén för tillämpning av alternativa diskuterar förutsättningarna behandlingsmetoder vid hälsovårdhemmen.

Inledning

kommittédirektiven bör den förebyggande verksamheten inom den Enligt Hit hör bl.a. den verksamhet som alternativa medicinen uppmärksammas. bedriver. Mot denna kommittén åt en hälsohemmen bakgrund uppdrog utreda och föreslå särskild expertgrupp i början av år 1986 att närmare beträffande hälsohemmens inom hälso- och sjukvården. åtgärder plats Expertgruppen har bearbetat ett omfattande material och framlägger samtidigt

en rapport (SOU 1989:63) på vilken detta kapitel i huvudsak bygger. I avsnitt 2 görs en sammanfattning av huvudpunkterna i expertgruppens

150 Bilaga 11

rapport och i avsnitt 3 redovisas socialstyrelsens utredning från 1987 om hälsohemsverksamhet. Den alternativa medicinens omfattning och tillämpning inom hälsohemmen diskuteras i avsnitt 4. Denna fråga berörs mycket perifert i expertrapporten. Kapitlet avslutas med kommitténs överväganden och förslag som till stora delar överensstämmer med de förslag expertgruppen presenterar i sin rapport.

5.2 av

Sammanfattning expertgruppens rapport

Hälsohem är en institution som i sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande syfte, och i vissa fall även för behandling och rehabilitering, bedriver verksamhet med framför allt vegetarisk kost, fasta, motion, spänningsreducerande aktiviteter och utbildning/information i livsstilsfrågor. Under beteckningen hälsohem ryms i dag mycket skiftande institutioner som har det gemensamt att de serverar vegetarisk kost och i allmänhet bedriver fasteverksamhet. Ideologiskt bygger de flesta hälsom på idéer som lanserades i Sverige av Are Waerland på 1930-talet. Ett hälsohem kan vara en ur hälsooch sjukvårdssynpunkt välutrustad anläggning med kvalificerad personaluppsättning som ger en rad olika behandlingsformer och har kapacitet för kanske IOO-talet patienter/gäster. Ett hälsohem kan också vara ett gästhem med vegetarisk inriktning för 10-15 personer som drivs i familjeregi och som förutom ett vegetariskt bord även kan erbjuda stöd vid fasta. I landet finns ett femtiotal institutioner som ryms inom definitionen för hälsohem och som kallar sig hälsohem eller något liknande. Av dessa är år 1989 19 auktoriserade av Hälsohemmens riksförbund. Auktorisationen innebär att vissa krav i fråga om behandling, personalomsättning, inriktning, fortlöpande utbildning m.m. skall vara uppfyllda.

5.2.1 Behandlingsverksamheten

Inom medicinska kretsar i Sverige råder delade meningar om värdet av hälsohemsbehandling. En förändring i synsättet på hälsohemmen har dock i viss mån inträtt på senare år bl.a. beroende på att flera landsting har startat egna hälsohem/hälsocentra. Enighet tycks råda om att ett förändrat levnadssätt i den riktning hälsohemmen förespråkar på lång sikt förebygger hjärt- och kärlsjukdom, högt blodtryck, diabetes, astma m.m. Som särskilt viktiga områden för hälsohemmen framhålls konvalescentvård och den informations- och utbildningsverksamhet om kost, motion och andra livsföringsfrågor som nära nog samtliga hälsohem bedriver. Hälsohemmens friskvårdande verksamhet med motion, vegetarisk kost, fysikaliska terapier och stressreducerande aktiviteter ligger väl i linje med vetenskapens nuvarande ståndpunkt, även om inte alla inslag i hälsohemmens verksamhet är bekräftade genom vetenskapliga undersökningar. av expertrapporter och vetenskapliga har På grundval undersökningar expertgruppen lämnat synpunkter på hälsohemsbehandling vid följande Fetma, högt blodtryck, blodfettsförhöjning, diabetes, astma och sjukdomar: - framför allt allergi, rörelseorganens sjukdomar ledgångsreumatism hudsjukdomar, kroniska urinvägsinfektioner samt mag- och tarmsjukdomar.

Bilaga 11 151

Från hälsohemsrörelsen redovisas också behandlingserfarenheter. Genomförda studier vid bl.a. svenska hälsohem/hälsooentra visar på initiala effekter av fasta och/eller kostförändring m.m. vid bl.a. fetma, högt blodtryck och förhöjda blodfetter. Resultaten pekar dock på en återgång till ursprungsvärdena eller däromkring efter något eller några år sedan patienten lämnat hälsohemmet. Denna effekt förklaras av att människor efter hemkomsten av sociala eller andra skäl ofta har svårt att leva på det sätt som förespråkas vid hälsohemmen. Efterfrågan på vård vid hälsohemmen är trots detta tämligen omfattande och patienterna upplever ofta att de har fått stor hjälp av denna vårdform.

5.2.2 Hälsovårdhem

De hälsohem som erbjuder sjukvård, och som således antingen har landsting eller primärkommun som huvudman eller är privata och har tillstånd att driva verksamheten som enskilt vårdhem, kallas i det följande hälsovård/rem i enlighet med expertgruppens förslag. Då många hälsohem i dag erbjuder medicinsk behandling av sjuka utan att ha tillstånd att driva verksamheten som enskilt vårdhem eller att ha tillgång till medicinsk personal understryker expertgruppen vårdhemsstadgans krav att alla institutioner som ger medicinsk vård och behandling har skyldighet att ansöka om tillstånd att bedriva sådan verksamhet.

5.2.3 Patientens motivation bör vara den primära förutsättningen för hälsohemsbehandling

Hälsohemmen i Sverige bör, enligt expertgruppen, ses som ett resurstillskott till hälso- och sjukvården. Hälsohemmens kompetens bör således bättre än hittills tas till vara både när det gäller ospecifika allmänt hälsofrämjande metoder och specifik sjukdomsbehandling. Vid bedömningen av vilka patienter som skall remitteras till hälsovårdhem måste dock anläggas ett brett synsätt där inte enbart medicinska faktorer bör vara utslagsgivande. Medicinska ställningstaganden skall utgöra själva grunden för vårdbeslutet och i dessa frågor kan de redovisade indikationerna resp. kontraindikationerna för hälsohemsbehandling tjäna som vägledning. Patientens motivation att ändra sin livsföring, eventuella tidigare positiva erfarenheter av samma sorts behandling, behovet att få även tillfällig lindring eller av att avlasta anhöriga mil. bör vägas in i bedömningarna. Vägledande vid remittering till hälsovårdhem bör vara att patienten själv är väl införstådd med behandlingens inriktning och önskar att seriöst, även på längre sikt, pröva de livsstilsförändringar som rekommenderas.

5.2.4 Personal vid hälsovårdhem

De bestämmelser om personal som fastställts i vårdhemsstadgan och av socialstyrelsen täcker väl de krav och behov som bör sättas i samband med behandling vid hälsovårdhem. Härutöver bör dock hälsovårdhem ha tillgång

152 Bilaga 1 I

till minst en halvtidsanställd läkare beroende på hemmets storlek och vårdbehovet hos patienterna. Det är önskvärt att vårdhemsläkaren skall kunna handleda personalen vid hälsovårdhemmet. Det är också viktigt att de ansvariga inom hälsovårdhemmen och deras organisationer uppmuntrar till nära kontakt med kollegor inom hälso- och sjukvården.

5.2.5 Landstingsremisser

Landstingen bör finansiera vård på hälsovårdhem om vissa förutsättningar när det gäller indikationer resp. kontraindikationer är uppfyllda. Det är angeläget att både den remitterande läkaren och landstingets uttagningsfunktion i sin bedömning väger in även psykosociala faktorer såsom motivation, behov av nedvarvning och rekreation, semester från sjukdom, avlastning för anhöriga etc. När det gäller patienter som fått avslag på sin ansökan att komma till hälsohem kan det i vissa fall vara lämpligt att koppla in exempelvis kurator eller psykolog om det föreligger någon oklarhet. Det är också viktigt att patienterna informeras om vilka möjligheter de har att få till stånd en överprövning av fattade beslut, exempelvis hos förtroendenämnden. Patienterna måste i större utsträckning än vad som är fallet i dag få hjälp och stöd när de har kommit hem igen. Detta kan ske genom att hälso- och sjukvården, i realiteten den behandlande läkaren, får ett ansvar för patienter som återkommer efter landstingstinansierad hälsovårdhemsvistelse. Snarast efter hemkomsten bör således patienten få tid för återbesök hos behandlande läkare för att tillsammans med denne komma överens om någon form av uppföljningsplan. Detta återbesök kan även ha ett annat syfte nämligen att värdera behandlingsresultatet vid hälsovårdhemmet. En fungerande uppföljningsverksamhet förutsätter också nära kontakt med de aktuella hälsovårdhemmen och även viss fortbildning av berörd personal i de terapier och de tänkesätt som förekommer vid hälsohemmen. Den personal som har kontakt med hälsovårdhem bör därför företa studiebesök vid sådana hem. Det finns ett behov av klarare anvisningar när det gäller hälsovårdhemmens verksamhet och expertgruppen föreslår att socialstyrelsen får i uppdrag att göra sådana tillägg och förändringar i stadgan om enskilda vårdhem resp. föreskrifter och allmänna råd för tillämpningen av stadgan som kan anses motiverat.

5.2.6 Forskning, utveckling, utvärdering

Det förekommer i dag viss forskning inom hälsohemmen och behovet av ytterligare forskningsinsatser bedöms vara stort bl.a. för att landstingen skall kunna få ytterligare vägledning vid remittering av patienter. Studier rörande sambandet mellan hälsohemsterapier och vissa sjukdomar bör därför prioriteras liksom studier med beteendevetenskaplig inriktning för att utröna mekanismerna vid påverkan och återfall. Medicinska och beteendevetenskapliga institutioner bör stimuleras att intressera sig för denna verksamhet. Det är angeläget att den forskning som görs får en tvärvetenskaplig karaktär.

153 Bilaga 11

Expertgruppen föreslår att Forskningsrådsnämnden, att FRN, får uppdraget ansvara för initiativ och samordning på detta område.

5.2.7 Ekonomi,

ersättningsfrågor

Möjligheterna för patienter att i dag få ekonomiskt stöd från sjukvårdshuvudman för vistelse på hälsohem är förhållandevis goda men uttagningsprincipen skiljer sig från landsting till landsting. Rehabiliteringsberedningens förslag att sjukpenning skall kunna utgå även för viss förebyggande behandling bl.a. på hälsohem tillstyrks.

5.2.8 Kontroll och

tillsyn

Kontroll- och tillsynsverksamhet visavis hälsovårdhemmen bör ha en konstruktiv och framåtblickande innebörd som kan innefatta erfarenhetsförmedling och ideutveckling i avsikt att förbättra och utveckla verksamheten. Expertgruppen föreslår, i likhet med socialstyrelsens hälsohemsutredning, att det inom ramen för socialstyrelsens myndighetsutövning inrättas ett samordningsorgan för hälsohemsfrågor. I detta organ föreslås ingå representanter för berörda myndigheter och intresseorganisationer samt fristående experter. Följande faktorer bör uppmärksammas vid länsstyrelsens årliga inspektionsverksamhet av hälsovårdhemmen: 1) Tillgång till laboratorieresurser bör finnas minst motsvarande de som ñnns vid vårdcentral, alternativt att hälsovårdhemmet har etablerat ett nära samarbete med externt laboratorium, 2) Samverkan med övrig hälso- och sjukvård inom landstinget framför allt på bör eftersträvas primärvårdsnivå och 3) Lokalerna bör så långt det är möjligt vara handikappanpassade.

5.3 Socialstyrelsens hälsohemsutredning

Socialstyrelsen tillsatte år 1978 en arbetsgrupp för att utvärdera verksamheten vid hälsohem. År 1979 genomfördes en enkät till hälsohemmen och deras gäster och styrelsen lät också ett antal vetenskapliga experter utarbeta promemorior rörande behandling och behandlingsresultat vid vissa sjukdomstillstånd. Expertrapporterna har redovisats i Läkartidningen nr 52/981. År 1987 presenterade socialstyrelsen sin rapport Hälsohem i Sverige (PM 169/87). Socialstyrelsen har i sin utredning avstått från att lägga fram direkta förslag med hänvisning till alternativmedicinkommitténs arbete. Man har i stället på basis av sin enkätundersökning, egna studiebesök och experternas utlåtanden diskuterat hälsohemmens plats inom hälso- och sjukvårdssystemet och även dragit vissa slutsatser. Socialstyrelsen anser att delar av hälsohemsverksamheten kan fungera som delresurs inom den offentliga hälso- och sjukvården både när det gäller behandling och förebyggande insatser. Man anser således att flera av hälsohemmen kan utgöra ett komplement snarare än ett alternativ till hälsooch sjukvården. När det gäller behandlingsresultaten anser man dock att några direkta bekräftelser på att objektiva förbättringar generellt erhålls inte

154 11 Bilaga

kan utläsas i utredningen. Däremot har man erfarit att patienter gärna återkommer till en ny hälsohemsperiod. Man anser heller inte att utredningen på frågan om hälsohemmen ger den mest effektiva hjälpen åt dem ger svar som är i störst behov av förebyggande åtgärder, aktivering och rehabilitering. Socialstyrelsen anser att utredningsmaterialet dock ger flera uppslag till fortsatt arbete son1 kan vara av värde att beakta: * föreslår att man inrättar ett forum för hithörande Några av experterna frågor med socialstyrelsen som koordinator. Klart är att det behövs kontinuitet i arbetet med hälsohems- och alternativmedicinska frågor. Såväl överväganden av vårdpolitisk art som bedömning av säkerhets- och tillsynsfrågor samt effektivitetsanalyser måste göras.

* Uttalanden från flera landsting och enskilda personer tyder på att det finns behov av en varudeklaration såväl av anläggningar som av deras utbud. I ett sådant arbete skulle ingå att klassificera utbudet och strama upp så att det blir begripligt och entydigt vad som avses med begreppen aktivering, konvalescent, rekreation, rehabilitering osv.

* hör för- och nackdelar Till de vårdpolitiska frågor som behöver penetreras med att lägga vissa av de rehabiliterande åtgärderna på anläggningar av typ hälsohem.

* verkar En grupp av hälsohemmens gäster/patienter ha psykosomatiska besvär. De flesta hem saknar tillgång till psykologisk eller psykiatrisk kompetens. Detta bör uppmärksammas.

* om de s.k. livsstilsförändrande Utredningen ger inte svar på frågan insatserna har bestående effekt när de sätts in i en främmande miljö. Det vore av värde att följa upp de studier som görs bl.a. vid Vindeln. anförs i utredningen, att det ñnns anledning att uppmuntra en Avslutningsvis ökad samverkan mellan hälsorörelsen och hälso- och sjukvården. Å ena sidan sägs det att man skall undvika att medikalisera hälsorörelsen, å andra sidan har rörelsen sannolikt vinster att göra med vetenskaplig förankrad teoretisk grund. Hälso- och sjukvården bör därför finna vägar att använda hälsorörelsen på ett mera genomtänkt medvetet och effektivt sätt än vad som sker i dag.

5.4 Alternativa vid hälsohemmen

terapier

De alternativa terapierna vid hälsohemmen har till och från varit föremål för uppmärksamhet. Med alternativ terapi menas i detta sammanhang annan terapi än de som hälsohemmen genomgående använder, dvs. dietterapi, fasta och badterapier. De senaste årens utveckling, bl.a. tillkomsten av landstingsägda hälsohem, och en ökande benägenhet hos landstingen att bekosta hälsohemsbehandling för vissa patientkategorier, har medfört att vegetarisk diet, fasta, badbehandling, spänningsreglerande tekniker, kiropraktisk och motsvarande behandling,

11 155 Bilaga

vissa naturmedel m.m. blivit väl accepterade som komplement till konventionell sjukdomsbehandling. Detta innebär inte att all behandling vid hälsohemmen accepteras. Landstingen betonar, tvärtom, ofta att betalningsåtagandet för en patient inte innefattar behandling med s.k. alternativa terapier typ magnetterapi, fotzonterapi, homeopati etc. Om patienten önskar sådan behandling får han/hon bekosta den själv. Alternativa terapier förekommer således vid de flesta hälsohem. Omfattningen varierar från enbart naturmedel/örtmediciner till en betydligt mera omfattande verksamhet som bedrivs antingen vid själva hemmet eller i dess nära anslutning av fristående terapeuter. Traditionellt hör viss alternativ behandling klart samman med hälsohemsbehandling men under senare år har vid vissa hem antalet alternativa terapiformer ökat, vilket motsvarar utvecklingen i samhället i övrigt. När det gäller enskilda vårdhem anför socialstyrelsen i sina föreskrifter och allmänna råd om tillämpningen av stadgan om enskilda vårdhem m.m. (SOSFS 1985:16) att tillstånd att driva enskilt vårdhem innefattar ett godkännande av sådan behandlingsmetod som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Enligt socialstyrelsens bestämmelser är det således inte tillåtet att vid de enskilda vårdhemmen meddela med s.k. behandling alternativa terapier. Hälsohem som inte är godkända som enskilda vårdhem faller under kvacksalverilagens bestämmelser. I kapitel 2 diskuteras förutsättningarna för alternativ behandling inom hälsooch sjukvården. Det konstateras att är oklart då det ñnns tå rättsläget prejudicerande rättsfall. Mot bakgrund av ansvarsnämndens ställningstaganden under senare år pekas ändock ut några vägledande principer: - får inte vara ett förstahandsval alternativbehandlingen utan måste föregås av och/eller ges parallellt med konventionell terapi.

- den alternativa metoden skall inte ha kända skadeverkningar.

I kommitténs konstateras överväganden att tillsynslagen och andra föreskrifter för hälso- och sjukvårdspersonalen inte kan tolkas som något generellt förbud att använda alternativmedicinska metoder. De restriktioner som gäller syftar till att tillförsäkra säkerhet patienterna i vård och behandling och hälso- och sjukvården har här ett särskilt ansvar som garant för medicinsk kompetens.

överväganden och förslag

Gruppen hälsohem rymmer inom sig institutioner som förfogar över goda medicinska och tekniska resurser men även hem för ett fåtal patienter/gäster som drivs under enkla förhållanden. Vissa hälsohem har ganska en högt utbildad behandlarstab, andra hem förfogar inte över någon formell kompetens i medicinskt avseende. Vid en del hem bedrivs en strikt kontrollerad medicinsk verksamhet medan andra återigen främst tillämpar alternativa behandlingsformer. En grupp är inriktad mot behandling och vård, en annan erbjuder främst friskvård. Hälsohemsverksamhet är i dag följaktligen inte ett entydigt

156 Bilaga JJ

begrepp. Detta är ett problem för de sjukvårdshuvudmän som önskar tillmötesgå patienters önskemål om behandling på hälsohem. Med anledning härav föreslår kommittén att de hälsohem som bedriver vård och behandling, och i och med detta har skyldighet att ansöka om tillstånd hos länsstyrelsen att driva verksamheten som enskilt vårdhem, skall benämnas hälsovårdhem. Ett hälsovårdhem är således en institution som arbetar efter de principer för förebygande och hälsofrämjande verksamhet som är kännetecknande för hälsohemmen och som dessutom erbjuder medicinsk behandling och sjukvård vanligtvis enligt principer för biologisk medicin. För att officiellt fastslå denna förändring föreslår kommittén att begreppet hälsovårdhem förs in i enskilda vårdhemsstadgan och i socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd vad avser stadgan. I likhet med expertgruppen anser kommittén att hälsovårdhem bör ha tillgång till minst en halvtidsanställd läkare, som förutom sina medicinska uppgifter även skall kunna handleda personalen. Det är en fördel om den personal som rekryteras också har en konventionell vårdutbildning och erfarenhet inom hälso- och sjukvården samt att en nära kontakt upprätthålls mellan personalen vid hälsovårdhemmen och deras kollegor inom hälso- och sjukvården. En sådan kontakt bör omfattas av all kompetent personal inom hälsovårdhemmen, således även de som sysslar med dietfrågor, motion/fysiologi, psykologi, upplysning/utbildning etc., personalkategorier vilka bedöms fylla viktiga funktioner inom hälsovårdhemmen. Expertgruppen har lagt ner ett omfattande arbete på att gå igenom tillgängliga vetenskapliga data om hälsohemsbehandling, t.ex. den vegetariska dietens roll vid vissa sjukdomar. Den vetenskapliga dokumentationen inom detta område är förhållandevis begränsad men ett antal vetenskapliga studier gjorda i Sverige och utomlands stöder hälsohemsbehandling vid vissa indikationer. Kommittén uttalar sig för att sjukvårdshuvudmännen bekostar vistelse vid hälsovårdhem i fall där godtagen medicinsk indikation föreligger. Sociala och humanitära aspekter liksom patientens motivation för kost- och livsstilsförändring bör tillmätas vikt vid uttagningen. Kommittén vill också understryka vikten av att patienter som remitteras till hälsovårdhem placeras in i en behandlingsplan som omfattar såväl tiden före vårdhemsbehandlingen som tiden efter. Patienter som återvänder från ett hälsovårdhem bör ges allt tänkbart stöd för att bättre kunna klara de påfrestningar som kan uppstå vid återkomsten till den gamla miljön. En hälsohemsvistelse kan aldrig bli effektiv om inte lärdomarna kan omsättas i vardagslivet. Alternativmedicinkommittén konstaterar att det finns behov av forskningsinsatser vad avser hälsohemmen både inom det medicinska och beteendevetenskapliga fältet. Kommittén föreslår att Forskningsrådsnämnden får i uppdrag att samordna forskningen inom detta område och hänvisar i övrigt till kapitel 7. Enligt socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd för tillämpningen av stadgan om enskilda vårdhem m.m. (SOSFS 1985:16) skall föreståndaren för enskilda vårdhem vara legitimerad sjuksköterska och vårdhemsläkaren legitimerad läkare med sådan utbildning och erfarenhet som krävs för att

Bilaga 11 157

kunna svara för sjukvården vid hemmet. I förhållande till övriga enskilda vådhem intar hälsovårdhemmen en särställning så till vida att dessa tillämpar behandlingsmetoder som inte är allmänt förekommande inom hälso- och sjukvården. I vissa fall kan här uppstå en konflikt. De regler och bestämmelser för behandling som gäller för hälso- och sjukvård är tillämpliga också för hälsovårdhemmen. Förutsättningarna för behandling med alternativ terapi inom hälso- och sjukvården behandlas i kapitel 2.

Statens 1989

offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

1. Rapport av den särskildt: utredaren för granskning 35. Reformerad mervärdeskatt m.m. av hotbilden mot och säkerhetsskyddet kring stats- - Motiv. Del 1. minister Olof Palme. C. - Lagtext och bilagor. Del 2. Fi. . Beskattning av fåmansföretag. Fi. 36. Inflationskorrigerad inkomstbeskattning. Fi. . integriteten vid statistikproduktion. C. 37. Utländska förvärv av Svenska företag - en studie av . Fasta Öresundsförbindelser. K. utvecklingen. I.

\OOO\IO\UIJäL›JkQ

. Samordnad länsförvaltning. Del l: Förslag. C. 38. Det nya skatteförslaget- sammanfattning av skatte- . Samordnad länsförvaltning. Del 2: Bilagor. C. utredningarnas betänkanden. Fi. . Vidgad etableringsfrihet för nya medier. U. 39. Hjälpmedelsverksamhetens utveckling - kartlägg- . UD:s presstjänst. UD. ning och bedömning. S. . Särskild inkomstskatt för utländska artister m.fl. Fi. 40. Datorisering av tullrutinema - slutrapport. Fi. 10.Två nya treåriga linjer. U. 41. Samerätt och sameting. Ju. 42. Det civila försvaret. Del l. 11.Hushållssparandet - Huvudrapport från Spardelegationens sparundersökning. Fi. Det civila försvaret. Del 2. Författningstext. Fö. 12. Den regionala problembilden. A. 43. Storstadstrafik 3 - Bilavgifter. K. 13. Mångfald mot enfald. Del 1. A. 44. Översyn av vapenlagstifmingen. Ju. 14. Mångfald mot enfald. Del 2. Lagstiftning och 45. Standardiseringens roll i BETA/EG - samarbetet. I. rättsfrågor. A. 46. Arméns utveckling och försvarets planeringssystem. 15. Storstadstrafrk 2 - Bakgrundsmaterial. K. Fö. 16. Kostnadsutveckling och konkurrens i banksektorn. 47. Hjålpmedelsverksamhetens utveckling - Bilagor. S. Fi. 48. Energiforskning för framtiden. ME. 17. Risker och skydd för befolkningen. Fö. 49. Energiforskning för framtiden. Bilagor. ME. 18. SÄPO - Säkerhetspolisens arbetsmetoder. C. 50. Stiftelser för samverkan. U. 19. Regionalpolitikens förutsättningar. A. 51. Den gravida kvinnan och fostret - två individer. Om 20.Tullregisterlag m.m. Fi. fosterdiagnostik. Om sena aborter. Ju. 52. Det statliga energiforskningsprogrammet - aktörer 21. Sätt värde på miljön - miljöavgifter på svavel och klor. ME. inom energisektorn. ME. 22.Censurlagen - en modernisering av biografförord- 53. Arbetstid och välfärd. ningen. U. Arbetstid och välfärd. Bilagedel A. 23. Parkeringsköp. Bo. Arbetstid och välfärd. Bilagedel B. A. 24. Statligt finansiellt stöd? I. 54. Rätt till gymnasieutbildning för svårt rörelsehindrade 25.Rapp0rter till ñnansieringsurredningen. l. ungdomar. S. 26. Kustbevakningens roll iden framtida sjööver- 55. Fungerande regioner i samspel. A. vakningen. Fi. 56. Fiskprisregleringen och liskeriadministrationen. JO. 27.Forskning vid de mindre och medelstora högskolor- 57. DO och Nämnden mot etnisk diskriminering na. U. - de tre första åren. 28. Utbildningar för framtidens tandvård. U. 58.Undantagandepensionåremas ekonomi. S. 29. Samarbete kring klinisk utbildning och forskning 59.Nominering av redovisningskonsulter. C. inför 90-talet. U. 60.Huvudbetänkande från 30. Professorstjllsättning. En översyn av proceduren vid altemativmedicinkommittén. S. tillsättning av professorstjänster. U. 61.Hälsohem. S. 31. Statens mät- och provstyrelse. I. 32. Miljöprojekt Göteborg - för ett renare Hisingen. ME. 33. Reformerad inkomstbeskattning - Skatterefonnens huvudlinjer. Del 1. - Inkomst av kapital. Del 2. - Inkomst av tjänst, lagtext och kommentarer. Del 3. - Bilagor, expenrapporter. Del 4. Fi. 34. Reformerad företagsbeskattning - Motiv och lagförslag. Del 1. - Expertrapporter. Del 2. Fi.

Statens

offentliga

utredningar

Systematisk förteckning

Justitiedepartementet

Reformerad inkomstbcskattning Samerätt och sameting. [41] - Skatterefonnens huvudlinjer. Del l. [33] Översyn av vapenlagstiftningen. [44] - Inkomst av kapital. De] 2. [33] Den gravida kvinnan och fostret - tvâ individer. Om - Inkomst av tjänst, lagtext och kommentarer. Del 3. fosterdiagnostik. Om sena aborter. [51] [33] › Bilagor, expertrapporter. Del 4. [33]

Utrikesdepartementet Reformerad företagsbeskattning

- Motiv och lagförslag. Del 1. [34] UD:s presstjänst. [8] - Expertrapporter. Del 2. [34] Refonnerad mervärdeskatt m.m.

Försvarsdepartementet - Motiv. Del 1. [35]

Risker och skydd för befolkningen. [17] - Lagtext och bilagor. Del 2. [35]

Det civila försvaret. Del l. [42] Inflationskorrigerad inkomstbeskattning. [36] Det civila försvaret. Del 2. Författningstext. [42] Det nya skatteförslaget - sammanfattning av skatteutredningarnas betänkanden. [38] Arméns utveckling och försvarets planeringssystem. [46] Datorisering av tullrutinema - slutrapport. [40]

Socialdepartementet Utbildningsdepartementet

Hjälpmedelsverksamhetens utveckling - kartläggning Vidgad etableringsfrihet för nya medier. [7] och bedömning. [39] Två nya treåriga linjer. [10] Hjälpmedelsverksamhetens utveckling - Bilagor. [47] Censurlagen - en modernisering av biografförordningen. Rätt till gymnasieutbildning för svart rörelsehindrade 122] ungdomar. [54] Forskning vid de mindre och medelstora högskolorna. Undantagandepensionäremas ekonomi. [58] [27] Huvudbetänkande från altemativmedicinkommittén. Utbildningar för framtidens tandvård. [28] [60] Samarbete kring klinisk utbildning och forskning inför Hälsohem. [61] 90-talet. [29] Alternativa terapieri Sverige. [62] Professorstillsättning. En översyn av proceduren vid Värdering av altemativmedicinska teknologier. [63] tillsätming av professorstjänst. [30] Stiftelser för samverkan. [50]

Kommunikationsdepartementet Jordbruksdepartementet

Fasta Öresundsförbindelser. [4] Storstadstrañk 2 - Bakgmndsmaterial. [15] Fiskprisregleringen och fiskeriadministrationen. [56] Storstadstrañk 3 - Bilavgifter. [43]

Arbetsmarknadsdepartementet

Den regionala problembilden. [12]

g Finansdepartementet Mångfald mot enfald. Del l. [13]

Beskattning av fåmansföretag. [2] Mångfald mot enfald. Del 2. Lagstiftning och Särskild inkomstskatt för utländska artister m.f]. [9] rättsfrágor. [14] Hushållsparandet - Huvudrapport från Spardelega- Regionalpolitikens förutsättningar. [19] Arbctstid och välfärd. tionens sparundersökning. [11] Kostnadsutveckling och konkurrens i banksektorn. [16] Arbetstid och välfärd. Bilagedel A. Tullregisterlag m.m. [20] Arbetstid och välfärd. Bilagedel B. [53] Kustbevakningens roll i den framtida sjöövervalcning- Fungerande regioner i samspel. [55] en. [26] ,_ ., DQ _och Nämnden mot etnisk diskriminering

déireiförsta åren. [57]

Statens

offentliga

utredningar

Systematisk förteckning

Industridepartementet

Statligt finansiellt stöd. [24] Rapporter till ñnansieringsutredningen. [25] Statens mät- och provstyrelse. [31] Utländska förvärv av svenska företag - en studie av utvecklingen. [37] Standardiseringens roll i EFTA/EG - samarbetet. [45]

Civildepartementet

Rapport av den särskilde utredaren för granskning av hotbilden mot och säkerhetsskyddet kring statsminister Olof Palme. [1] Integriteten vid statistikproduktion. [3] Samordnad länsförvalming. Del 1: Förslag. [5] Samordnad länsförvalming. Del 2: Bilagor. [6] SÄPO - Säkerhetspolisens arbetsmetoder. [18] Nominering av redovisningskonsulter. [59]

Bostadsdepartementet

Parkeringsköp. [23]

Miljö- och energidepartementet

Sätt värde på miljön - miljöavgifter pa svavel och klor. [21] Miljöprojekt Göteborg - för ett renare Hisingen. [32] Energiforskning för framtiden. [48] Energiforskning för framtiden. Bilagor. [49] Det statliga energiforskningsprogrammet - aktörer inom energisektorn. [52]

KUNGL. BIBL.

1989-10-25

WTS

_QKHOLM

,--n.-___...___