Förenklad handläggning hos HSAN m.m. : delbetänkande

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2014

Före ad

hosHSANIn-m.

L

i

L * L

.Dqejlbevtåtikandcáavg

? ›

V ›tillsynsutrédningenjij.

loa- Statens offentliga utredningar

gå

1989:80 Socialdepartement

Förenklad

handläggning

hos HSAN m.m.

Delbetänkande av

tillsynsutredningen

Stockholm 1989

Allmänna Förlaget har utgivit en bibliografi över SOU och Ds som omfattar åren 1981-1987. Den kan köpas fran förlagets Kundtjänst, 106 47 STOCKHOLM. Best. nr. 38-l2078-X.

Bcståillztrc som berättigade till rvemissexemplar eller friexemplar kan beställa sådana under ttdress: Rcgerixigsknxtsliets törvztltningskontor SOU-förrådet 103 33 STOCKHOLM Tel: (W763 23 20 Telefontid 8 - 12°° (externt och internt) (l8/7ö3 1005 12” - l6°° (endast internt)

REGERINGSKANSLIETS ISBN 91-38-10413-X OFFSETCENTRAL ISSN 0375-250X Stockholm 1989

SOCIALDEPARTEMENTET Tillsynsutredningen

Till Statsrådet Sven Hulterström.

Genom beslut den 12 mars 1987 meddelade regeringen direktiv till utredningen för översyn av bestämmelserna om tillsyn över hälso- och sjukvárdspersonalen. Enligt dessa direktiv álades utredningen, som antog namnet tillsynsutredningen, att överväga b1.a. vissa frågor rörande ärendehandläggningen hos hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) och om nämndens organisation.

Parallellt med tillsynsutredningens arbete har vissa andra utredningsátgärder bedrivits, vars resultat påverkat förutsättningarna för fullgörandet av tillsynsutredningens ursprungliga uppdrag. Sålunda har b1.a. statskontoret på regeringens uppdrag under 1988 företagit en översyn avseende de administrativa förhållandena m.m. vid HSAN. Statskontoret redovisade sitt uppdrag i rapporten (1988:41) HSAN-88, Handläggning - Administration - organisation - Samverkan - Teknikstöd m.m. Inom socialdepartementet har en beredningsgrupp gjort en översyn av socialstyrelsens organisation och verksamhet. Resultatet av denna översyn har presenterats i rapporten (Ds 1988:74) Socialstyrelsen i förändring.

Till följd av nyssnämnda och vissa andra förhållanden utfärdade regeringen genom beslut den 6 april 1989 tillläggsdirektiv till tillsynsutredningen. Dessa direktiv upptar tre uppgiftsområden: 1. Lex Maria-ärenden, 2. kommunal äldreomsorg och 3. Regional organisation för Vissa uppgifter avseende dessa områden skulle tillsyn. behandla med förtur. Detta skulle gälla dels utredningen sådana som rör HSAN:s organisation och rutiner frågor och dels förfarandet vid anmälan enligt den s.k. lex Maria, dVs.förordningen (1982:772) om skyldighet för landstingskommuner att anmäla till socialstyrelsen vissa skador och sjukdomar som inträffat i hälso- och sjukvården. Tillsynsutredningen fick i uppdrag att före av september 1989 lämna ett delbetänkande med utgången förslag avseende de frågor som utredningen sålunda skulle behândla med förtur.

Arbetet med dessa frågor har bedrivits under ledning av den särskilde utredaren, avdelningschefen viking Falk, socialstyrelsen. Förre avdelningsdirektören i socialstyrelsen; Kay wilow, har varit sekreterare. I övrigt har i detta arbete de av regeringen för tillsynsutredningen förordnade experterna medverkat, dvs. ordföranden för Svensk sjuksköterskeförening Ulrica Cronê, som efter sin bortgång efterträtts fr.o.m. den 1 juni 1989 av förbundsjuristen Ylva Ronne, TCO, docenten Bo Hjern, SACO/SR, byråchefen Marianne Linde, socialstyrelsen, departementssekreteraren Carin Lyckêus, socialdepartementet, förre hovrättslagmannen Lars-Erik Tillinger intill den 1 juli 1989, då denne på egen begäran entlefrån expertuppdraget och efterträddes av förre digades Tor Sverne såsom företrädare för justitieombudsmannen HSAN i utredningen samt förbundsjuristen Jan sahlin, Landstingsförbundet och ombudsmannen Rolf Wetterström, LO.

Sedan tillsynsutredningen nu slutfört sitt arbete med de uppgifter som utredningen skulle behandla med förtur får utredningen härmed överlämna sitt delbetänkande Förenklad handläggning hos HSAN m.m.. Stockholm i september 1989. Viking Falk

Kay Wilow

Författningsförslag

Förslag till ändring i förordningen (1988:1240) med instruktion för hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

föreskriver att 3 S förordningen (1988:1240) med Regeringen instruktion för hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse: Förslagen lydelse:

3 s Vid nämnden finns ett 3 S Vid nämnden finns ett kansli som leds av en chef. kansli som leds av en chef. På begäran av nämnden skall socialstyrelsen tillhandahålla föredragande.

I mån av behov -------- -- I mån av behov -------- -för särskilda uppdrag. för särskilda uppdrag.

Specialmotivering

som framgår av den allmänna motiveringen har tillsynsutredningen under förutsättning av att HSAN tilldelas särskilda medel för upphandling av egen expertis föreslagit att socialstyrelsens nuvarande skyldighet att på ansvarsnämndens begäran tillhandagå denna med föredragande skall upphöra. Det är då förutsatt att HSAN liksom andra myndigheter skall ha att

skaffa sakkunskap. En sådan ordning vid behov egen ännu HsAN:s självständiga ställning markerar tydligare inte minst i förhållande till socialstyrelsen. vill med bestämdhet understryka, att Tillsynsutredningen nämnda att tillhandagá HSAN upphävandet av skyldighet, inte innebär, att socialstyrelsen skall med föredragande frånkänna allt ansvar, när det gäller sig av nämndens behov av föredragande. tillgodoseendet också i socialstyrelsens intresse Eftersom det ligger HsAN:s verksamhet fungerar väl, förutsätter att att skall vara nämnden tillsynsutredningen styrelsen vid anskaffandet av behövliga specialister behjälplig i nämnden och själv kunna tillhandagá såsom föredragande med sådana, om behovet eljest inte kan tillgodoses.

Sammanfattning.

Enligt de av regeringen till tillsynsutredningen 1987-03-12 utfärdade direktiven (Dir. 1987:21) har utredningen att bl.a. överväga vissa frågor rörande hälso- och sjukvårdens anvarsnämnd (HSAN), dess organisation och arbetsrutiner. En av anledningarna till utredningens uppdrag i denna del var den kritik som riktats mot HSAN och som gått ut på att tiden för ärendenas handläggning i myndigheten ofta är alltför lång. Huvudsyftet med tillsynsutredningens uppdrag härvidlag skulle därför vara att söka åstadkomma ett system för en så långt möjligt enkel, snabb och rättssäker ärendehandläggning i HSAN.

sedan bl.a. statskontoret på regeringens uppdrag genomfört en mer tekniskt-administrativt inriktad översyn av HSAN och i juni 1988 redovisat sina i förslag rapporten (1988:41) HSAN-88 och en beredningsgrupp inom socialdepartementet presenterat förslag om förändringar i socialstyrelsens organisation och i uppgifter rapporten (Ds 1988:74) Socialstyrelsen i förändring, utfärdade regeringen 1989-04-06 tilläggsdirektiv till tillsynsutredningen (Dir. 1989:17). Enligt dessa direktiv har utredningen att med förtur dels behandla frågor som rör HSAN:s organisation och rutiner och dels överväga olika modeller för en förenklad av handläggning s.k. lex Maria-ärenden.

I detta delbetänkande behandlar til1synsutredningende akutella frågorna inom dessa två ämnesområden.

Frågorna rörande HSAN:s organisation och rutiner

I största utsträckning har statskontoret i den

ovannämnda HSAN-88 belyst dessa frågor och rapporten också förslag i syfte att lösa problemen inom framlagt detta Därför har regeringen för beaktande frågekomplex. överlämnat rapporten och de över denna avgivna remissyttrandena till tillsynsutredningen.

Statskontorets förslag har i stort sett varit .välgrundade. Vissa av dessa har emellertid funnit anledning kommentera och tillsynsutredningen utveckla. Statskontoret hade också framlagt åtskilliga rörande HsAN:s kansli och dess verksanhet m.m., förslag som var av sådan natur att de borde kunna omsâttas i utan tillsynsutredningens medverkan. praktiken

En till de långa handläggningstiderna kan förklaring sökas i förhållandet att antalet till HSAN inkommande ärenden är alltför stort i förhållande till nämndekansliets personella resurser och där tillämpade Det synes därför viktigt att man handläggningsrutiner. redan i det initiala skedet av handläggningen tillser att ärende dels med hänsyn b1.a. till varje prioriteras dess och dels behandlas med de angelägenhetsgrad och på den beslutsnivå ärendets art utredningsåtgärder kräver.

Mot denna föreslår tillsynsutredningen att det bakgrund vid HSAN:s kansli inrättas en tjänst för en läkare, som såsom medicinskt sakkunnig skall ha till uppg;ft bl.a. att medverka i den initiala ärendebedömningen för att bestämma det enskilda ärendets art, t.ex. om det bör leda till av den anmäldes disciplinansvar eller prövning dess från medicinsk synpunkt )ch behovet ej, komplexitet av utredningsinsatser. Samråd bör härvid ske ned kanslichefen eller med ev. rotelchef eller veierbörande

handläggare.

har erfarit att ärendehandläggningen Tillsynsutredningen inte sällan försenas, därför att svårigheter föreligger kunna identifiera de viktigaste sakatt omedelbart i det enskilda ärendet såsom vem som är uppgifterna som anmäls och vad sakfrågan gäller. För anmälare, vem den skull föreslår utredningen att ledningen för HSAN:s informationsmaterial, som i populär kansli utarbetat allmänheten om HSAN och dess form ger upplysningar om vilka en anmälan till HSAN verksamhet och uppgifter bör innehålla. utredningens mening bör också Enligt för anmälan till HSAN utarbetas och särskilda blanketter för allmänheten. Användningen av hållas tillgängliga blanketterna får dock under inga omständigheter göras

till ett krav.

har också undersökt möjligheten att Tillsynsutredningen lätta HSAN:s arbetsbörda genom att vidga möjligheterna för nämnden att överföra s.k. bemötandeärenden till

vederbörande landstingskommun eller kommun utanför för av åtgärder på lokal nivå. F.n. landsting vidtagande en sådan ärendeöverföring ske med stöd av kan i 38 tillsynslagen. För bestämmelserna 5 andra stycket ärende detta sätt skall kunna avbördas HSAN att ett på fordras emellertid att det skall vara uppenbart att

anmälan inte kan medföra disciplinär påföljd enligt bestämmelser för den anmälde. Till följd tillsynslagens av 38 5 andra stycket lagen kan i av utformningen få anmälningar överlämnas under nuläget ytterst av bestämmelserna i detta lagrum. En tanke åberopande har då varit att bemötandeärenden skulle kunna överföras till (och motsvarande) redan då det är landstingskommun sannolikt att anmälan inte kan medföra disciplinansvar Tillsynsutredningen har funnit att enligt tillsynslagen. den vinst i form av färre ärenden för HSAN att som skulle genom en sådan ändring av handlägga, uppkomma är så liten att den inte uppväger b1.a. bestämmelserna,

det mått av rättsosäkerhet ändringen skulle ge upphov till. om ändrad lagstiftning på denna Något förslag lämnar därför tillsynsutredningen inte. punkt

Det har diskuterats om man inte borde kunna begränsa kommuniceringen med parterna och avstå från ytterligare utöver dem som initialt vidtas i utredningsåtgärder ärende åtminstone i sådana fall då det framstår varje som uppenbart att ärendet inte kan medföra någon disciplinpáföljd enligt tillsynslagen för den anmälde. Tillsynsutredningen har funnit att redan nuvarande regler i tillsynslagen om kommunicering ger tillräckligt för en bedömning från fall till fall om utrymme skall kunna underlåtas. Vad beträffar kommuniciering behovet av utredningsátgärder, anser tillsynsutredningen att bestämmelser härom är tillfyllest. I tillsynslagens enlighet med bestämmelserna i 27 S tillsynslagen åligger det HSAN att tillse att varje ärende blir tillräckligt utrett, dvs. så utrett att det finns ett beslutsunderlag som är tillräckligt för ett rättssäkert beslut.

Statskontoret, som under år 1988 företog en översyn av HSAN:s verksamhet och organisation, hade i sin rapport HSAN-88 framlagt förslag om en viss modell för i HSAN. Tillsynsutredningen har ärendehandläggningen funnit att denna handläggningsmodellen i sina huvuddrag bör kunna tillämpas i HSAN. Utredningen anser dock att denna modell pá några punkter måste modifieras.

Sålunda avråder tillsynsutredningen från införandet av en rutin, som innebär att varje handläggare skall i ärende, med början då ärendet överlämnats till varje denne och till dess ärendet är färdigberett för föredragning, upprätta och successivt under handläggningen föra en promemoria, som till sist blir till en resumé över ärendets handläggning upptagade alla

relevanta uppgifter. Enligt tillsynsutredningens mening kan en sådan rutin snarare vara till belastning än till hjälp för handläggaren. Däremot anser tillsynsutredningen att varje handläggare bör kunna upprätta promemorior för analys och bedömning av olika komplicierade sakfrågor i ärendena. Sådana promemorior kan vara till god hjälp vid i nämnden och föredragningen då beslutsskrivelserna skall utformas.

Tillsynsutredningen avråder också från en rutin som innebär att vederbörande anmälare, i samband med att denne får del av den anmäldes svar på anmälan, erhåller en särskild blankett på vilken anmälaren skall kunna förklara sig nöjd med svaret och återkalla sin anmälan. Ett sådant förfarande kan enligt tillsynsutredningens mening uppfattas som en förtäckt uppmaning till anmälaren att begära att handläggningen av ärendet skall avbrytas. Utredningen anser emellertid att HSAN bör i en inte provokativ form kunna erinra anmälarna om deras rätt att när som helst återta sin anmälan.

Statskontoret hade föreslagit att den medicinska bedömningen i det enskilda ärendet också skall kommuniceras med parterna i ärendet. Tillsynsutredningen vill inte tillråda en sådan ordning av två huvudsakligen skäl: dels är denna bedömning att anse som arbetsmaterial som i det hänseendet inte skiljer sig från motsvarande anteckningar och promemorior, som förekommer inom den offentliga förvaltningen i övrigt och dels kan det mycket väl förekomma att det under behandlingen i nämnden senare framkommer uppgifter som gör den tidigare medicinska bedömningen irrelevant.

Tillsynsutredningen föreslår att beslutskrivelserna görs så korta som möjligt. De skall dock alltid innehålla uppgift om vem som är anmälare och vem som är anmäld,

vad saken i ärendet gäller, en kort recit, de medicinska och skälen för beslutet, själva beslutet och juridiska upplysning om överklagandemöjligheten. Eventuell mening skall självfallet också noteras i skiljaktig beslutet.

föreslår att ledningen för HSAN:s Tillsynsutredningen .kansli skall utforma närmare riktlinjer för hur ansvarsnämndens beslut skall vara avfattade. I så stor utsträckning som möjligt bör man vid utformandet av besluten använda sig av mallar för olika typfall.

Vidare håller utredningen före att tanken att varje skall i nämnden föredra sina ärenden inte handläggare kan till en genomgående princip. Till att börja upphöjas med anser utredningen, att den medicinskt sakkunnige, som enligt utredningens förslag bör finnas som fast anställd vid HSAN:s kansli, också bör kunna föredra ärenden i nämnden. Tillsynsutredningen har avgivit förslag härom. Vidare bör visserligen vederbörande tillsynsutredningens mening i ökad handläggare enligt föredra ärenden i nämnden - även utsträckning själv sådana med medicinsk inriktning. Vem som i det enskilda fallet skall föredra ärendet skall dock avgöras efter mellan handläggaren och den som svarar för överläggning den medicinska sakkunnigbedömningen i ärendet. Om ärendets sakfråga är medicinsk skall rätten att besluta om vem som skall föredra ärendet tillkomma den medicinske bedömaren.

förslag innebär att ärenden skall Tillsynsutredningens föredras i nämnden av specialföredragande, då det enskilda ärendets medicinska sakfrága kräver det.

Statskontoret har hävdat att vederbörande medicinska inte skall närvara vid föredragningen i specialist

nämnden. Tillsynsutredningen föreslår att den vid kansliet fast anställde medicinskt sakkunnige skall närvara vid nämndsammanträdena och vara beredd att svara på de medicinska frågor nämndens ledamöter kan komma att ställa. Detta utesluter inte att vederbörande specialistsakkunnige bör närvara vid behandlingen i nämnden av sådana ärenden, i vilka den medicinska sakfrågan är av sådan natur att den omedelbara tillgången till dennes sakkunnskap är nödvändig, för att nämnden skall kunna fatta avgörande beslut.

Tillsynsutredningen har i detta betänknade också tagit upp frågan om själva nämndens sammansättning. Detta spörsmål är avhängigt av det syfte tillsynslagens bestämmelser är avsedda att befrämja. F.n. är detta syfte patienternas rätt till en kvalitativt god och säker hälso- och sjukvård meddelad med respekt för patientens rätt till självbestämmande och personlig integritet. Utredningen har emellertid till uppgift att också överväga om tillsynslagens tillämpningsområde får utvidgas, så att detta kommer att innefatta även t.ex. den verksamhet som bedrivs av de allmänna försäkringskassornas förtroendeläkare. Sådana förändringar kan medföra att tillsynslagens syfte därmed också ändras. Frågan om omfattningen av tillsynslagens tillämpningsområde kommer tillsynsutredningen att behandla i sitt huvudbetänkande. Med hänsyn till sambandet mellan tillsynslagens ändamål och nämndens sammansättning har tillsynsutredningen funnit lämpligast att i huvudbetänkandet framlägga sina och överväganden förslag om hur nämnden framdeles bör vara sammansatt.

Tillsynsutredningen anser att statskontorets förslag inom området för samarbetet mellan HSAN och socialstyrelsen - här bortsett från lex Mariaförfarandet - bör kunna befordra en och smidigare

mellan dessa myndigheter. I effektivare samverkan

härmed bör HSAN också enligt utredningens enlighet medel för upphandling av mening tilldelas särskilda

Utredningen har emellertid uppfattningen egen expertis. av sådan sakkunskap inte att HSAN vid sin upphandling

hänvisad uteslutande till den expertis bör vara eller som eljest finns anställd socialstyrelsen anlitar

kan det vara till hos socialstyrelsen. Visserligen har kännedom om fördel att den expertis HSAN utnyttjar

i medicinska frågor men detta socialstyrelsens policy

inte till ett absolut krav. bör göras föreslår därför att HSAN vid sin Tillsynsutredningen inte skall vara bunden till den upphandling av expertis

förfogar över. expertkrets som socialstyrelsen

särskilda medel för ändamålet, kommer Om HSAN tilldelas att vid sin av erfoderlig sakkunskap nämnden upphandling

vara likställd med alla andra myndigheter.

föreslår för den skull att Tillsynsutredningen att på nämndens begäran socialstyrelsens skyldighet

med föredragande skall upphöra. Utredningen tillhandagå att socialstyrelsen även i förutsätter emellertid

vara HSAN behjälplig för att fortsättningen skall

nämndens behov av specialsakkunniga. En annan tillgodose för HSAN att täcka sitt behov av utväg kan vara att anlita läkarnas olika specialistinsatser och motsvarande sammanslutningar specialistföreningar för andra inom hälso- och sjukvården. yrkesgrupper

finns en som innebär att den I 22 S tillsynslagen regel

i handläggningen av visst som i socialstyrelsen deltagit

av är förhindrad att föredra ansvarsärende på grund jäv

i ansvarsnämnden. Denna regel har vållat samma ärende särskilt i fråga om stora problem för socialstyrelsen,

som rör inom smala medicinska ärenden sakfrågor

bedömer att specialiteter. Tillsynsutredningen

jävsregeln bör finnas kvar men att den inte skall vålla någon bekymmer under förutsättning att socialstyrelsens skyldighet att ställa föredragande till HSAN:s förfogande upphör, att ärendena i större utsträckning än nu föredras av HSAN:s handläggare eller av en vid dess kansli fast anställd sakkunnig och att socialstyrelsen inrättar regionala tillsynsenheter.

Frågan om lex Maria-förfarandet

Enligt de till tillsynsutredningen utfärdade tilläggsdirektiven har utredningen haft att i detta ämne överväga två alternativ: att alla Lex Mariaanmälningar inges direkt till HSAN eller att alla anmälningarna som nu skall inges till socialstyrelsen.

De äldre lex Maria-bestämmelserna var inriktade att på då en patient i samband med vården eller behandlingen inom hälso- och sjukvården drabbats av skada allvarlig eller sjukdom, skulle det inträffade om detta kunde misstänkas bero på fel eller försummelse från någon bland vårdpersonalen, anmälas till socialstyrelsen och till vederbörande polismyndighet. Syftet med en sådan anmälan till socialstyrelsen var att denna skulle utreda om misstanken var befogad och i förekommande fall föra saken till en disciplinrättslig process. I sin tur skulle denna process och dess resultat också verka i förebyggande syfte.

Bakom nu gällande lex Maria - dvs. förordningen (1982:772) om skyldighet för landstingskommuner att anmäla till socialstyrelsen vissa skador och sjukdomar som inträffat i hälso- och sjukvården - en annan ligger intention, nämligen att socialstyrelsen skall utreda det inträffade för att finna orsaken till händelsen och för att därefter vidta åtgärder till förebyggande av att det

Det momentet har därmed inträffade upprepas. repressiva En för en anmälan skjutits i bakgrunden. förutsättning lex Maria är att det skall vara fråga om en enligt nya skada eller som drabbat patienten i allvarlig sjukdom med vården eller behandlingen eller att denne samband risk för att drabbas av en sådan skada eller löpt en förutsättning gäller att sjukdom. som ytterligare eller risken skall vara en sådan som skadan, sjukdomen inte i det normala risktagandet, som är förenat ingår med hälso- och sjukvårdande verksamhet.

I sina överväganden av frågan om lex Maria-anmälningarna direkt till HSAN har utredningen funnit flera bör inges skäl som definitivt talar mot en sådan lösning. Enligt uppfattning står redan det tillsynsutredningens skall inges direkt till förhållandet att anmälningarna HSAN i strid med intentionerna bakom nya lex Maria. att anmälan till HSAN antyder att Själva åtgärden inge man bakom anmälan kan skönja en misstanke om att någon

bland hälso- och sjukvårdspersonalen gjort sig skyldig fel eller försummelse. Det är då väl att märka att till Maria-anmälan inte avser en viss person, ett fel en lex missförhållande, utan är en anmälan om att eller annat ett visst fall av allvarlig skada, sjukdom eller risk

inträffat och att om orsaken härtill måste härför frågan

utredas.

En annan invändning är att förfarandet skulle vägande mot den om tvåpartsförhállande i strida princip som knäsattes i och med HSAN:s disciplinprocessen Det förefaller också egendomligt om tillkomst. skulle tillämpas i vissa disciplinmål, tvápartssystemet de som initierats på annat sätt än genom lex nämligen och ett i de disciplinärenden som Maria, enpartssystem grundas på lex Maria-anmälningar.

Enligt förutsättningarna för anmälans ingivande till HSAN skulle HSAN urskilja de ärenden, som inte kan misstänkas bottna i fel eller försummelse från personalens sida, och överföra dem till socialstyrelsen. Tillsynsutredningen anser att det skulle framstå som anmärkningsvärt om HSAN, som ju har domstolsliknande karaktär, själv skulle få välja ut de lex Maria-ärenden som skulle prövas i nämnden. Detta skulle innebära att HSAN i dessa fall skulle komma att uppträda i den dubbla och i och för sig oförenliga funktionen av både domare och åklagare.

Av de angivna skälen kan tillsynsutredningen inte förorda detta alternativ.

vad beträffar det andra alternativet, att lex Mariaanmälningarna skall inges direkt till socialstyrelsen uttalar tillsynsutredningen följande.

Förutsättningarna för handläggningen av lex Mariaanmälningar i socialstyrelsen kommer från och med 1989 att vara förändrade. Styrelsen kommer då att få en ny organisation och delvis ändrad inriktning av sin verksamhet. sålunda skall socialstyrelsen i det centrala verket vara ett expertorgan, som skall stå till bl.a. regeringens förfogande för att kunna göra analyser och uttalanden i övergripande frågor inom socialsektorn. Detaljärenden och ärenden av individkaraktär liksom rutinärenden skall i så stor utsträckning som möjligt föras bort från det centrala verket. Socialstyrelsens tillsynsfunktion skall dock vara kärnan i styrelsens verksamhet.

De ärenden som ingår i eller föranleds av styrelsens aktiva tillsynsarbete såväl när det gäller tillsynen över hälso- och sjukvárdsverksamheten som då fråga är om

över hälso- och sjukvårdspersonalen skall tillsynen föras ut till de regionala enheter som styrelsen skall tillskapa i sin organisation. I varje sådan enhet skall bl.a. finnas medicinsk och juridisk kompetens.

anser att man bäst kan främja de Tillsynsutredningen intentioner som ligger bakom nu gällande lex Mariabestämmelser genom en föreskrift om att anmälningarna skall inges direkt till socialstyrelsen. Att det därvid är vederbörande regionala enhet som kommer att stå som saknar i det hänseendet betydelse eftersom mottagare varje sådan enhet ingår i styrelsens organisation. Formellt sett inges alltså varje sådan anmälan till socialstyrelsen.

Tillsynsutredningen har uppmärksammat den synpunkten som framförts att socialstyrelsen lägger ned alltför stora resurser vid utredandet av lex Maria-anmälningarna. I stor utsträckning förefaller styrelsens utredning att vara inriktad på frågan om någon bland hälso- och sjukvårdspersonalen gjort sig skyldig till fel eller försummelse som föranleder anmälan till HSAN. Utredningen anser att denna handläggning inte stämmer överens med de intentioner som ligger bakom de nya lex Maria-bestämmelserna. För den skull pläderar utredningen i detta betänkande för en handläggning av dessa anmälningar som går ut på att klargöra orsaken till vad som inträffat i det enskilda fallet och att styrelsen därefter vidtar åtgärder till förebyggande av en av det inträffade. Detta får ske inom ramen upprepning för socialstyrelsens återföring av erfarenheterna från tillsynsverksamheten och utmynna i exempelvis föreskrifter eller allmänna råd.

Samordningen av enheternas tillsynsverksamhet och den övergripande bedömningen för denna erfarenhetsåterföring

bör vara koncentrerad till en enhet inom socialstyrelsens organisation.

Det skall också framhållas, att den av inriktning handläggningen av lex Maria-anmälningarna, som tillsynsutredningen sålunda förordat, inte innebär att uppenbara fel, som uppdagats i socialstyrelsens utredningsarbete, skall undgå prövning i HSAN.

Slutligen vill tillsynsutredningen anmäla, att det är utredningens uppfattning att om arbetet i socialstyrelsen med lex Maria-anmälningar bedrivs i överensstämmelse med nya lex Marias primära syfte kommer handläggningstiderna i socialstyrelsen att nedgá och därmed resursutnyttjandet för dessa ärenden att minska. Det är samtidigt utredningens att antalet uppfattning anmälningar till HSAN, som föranleds av lex Mariaanmälningar, kommer att minska.

FÖRENKLAD HANDLÄGGNING HOS HSAN m.m. (Delbetänkande av tillsynsutredningen)

Avdelning A Alllän bakgrund

1. Utredningsuppdraget m.m.

1.1 De av regeringen 1987 utfärdade direktiven för utredningen.

Genom beslut den 12 mars 1987 meddelade regeringen direktiv till utredningen för översyn av bestämmelserna om tillsyn över hälso- och sjukvárdspersonalen (Dir. 1987:21).

Enligt dessa direktiv skulle utredningen, som antog namnet tillsynsutredningen, överväga bl.a. vissa frågor rörande ärendehandläggningen hos hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) och om nämndens organisation.

Direktiven i denna del innebar bl.a. att tillsynsutredningen skulle överväga olika möjligheter att förenkla bestämmelserna om ansvarsnämndens verksamhet i syfte att få till stånd en snabbare handläggning av nämndens ärenden. Mot bakgrund av att antalet ärenden till nämnden ökat kraftigt från år till år skulle utredningen vidare överväga om ytterligare ärenden skulle av nämnden med stöd av bestämmelserna i 38 S andra stycket lagen (1980:11) om tillsyn över

hälso- och sjukvárdspersonalen m.fl. (Tillsynslagen) kunna överlämnas till vederbörande landstingskommunala sjukvårdshuvudman eller annat lämpligt lokalt organ för åtgärd. Tillsynsutredningen skulle också överväga om ansvarsnämndens beslutanderätt i mindre komplicerade ärenden skulle kunna delegeras t.ex. till en mindre grupp av nämndens ledamöter eller till nämndens ordförande eller till chefen för dess kansli.

Tillsynsutredningen álades också vissa uppgifter, som närmast berörde socialstyrelsen i dess egenskap av tillsynsmyndighet över hälso- och sjukvården. sålunda skulle utredningen överväga vilka åtgärder som borde vidtas för att förbättra statens möjligheter att utöva tillsyn över hälso- och sjukvården m.m. Därvid borde bl.a. frågan om en regionalt organiserad tillsynsfunktion prövas, särskilt vad avser tillsynen över privat hälso- och sjukvård och vård som bedrivs av annan än hälso- och sjukvårdspersonal. Utredningen skulle vid fullgörandet av denna beakta de uppgift förslag som skulle komma att framläggas av den grupp, som i anslutning till utredningsarbetet rörande en samordnad länsförvaltning hade att pröva om en frågan länsregionalt organiserad tillsynsfunktion.

1.2 Tilläggsdirektiven.

Den 6 april 1989 beslöt utfärda vissa regeringen tillläggsdirektiv till tillsynsutredningen. Bakgrunden härtill var att vissa andra och utredningar gjorts förslag presenterats som berör det arbete tillsynsutredningen har att utföra:

- På hade regeringens uppdrag statskontoret genomfört en översyn av vissa administrativa m.m. rörande frågor

HSAN. Detta uppdrag hade redovisats i rapporten - Administration - (1988:41) HSAN-88, Handläggning - samverkan - Teknikstöd m.m. Rapporten, Organisation som remissbehandlades under hösten 1988, har sedermera överlämnats till tillsynsutredningen för beaktande.

- Inom socialdepartementet hade en beredningsgrupp gjort en översyn av socialstyrelsens organisation och verksamhet. Resultatet av denna översyn hade presenterats i december 1988 i rapporten (Ds 1988:74) Socialstyrelsen i förändring. Med denna rapport som underlag hade regeringen utarbetat en proposition (prop. 1988/89:l30) i ämnet och överlämnat den till riksdagen.

- I februari 1989 hade regeringen till riksdagen överlämnat propositionen 1988/89:84 om ändrad beslutsordning i hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd och i denna föreslagit en ändring i tillsynslagen, som innebär att nämndens ordförande får möjlighet att i sak avgöra disciplinärenden, när det i det enskilda fallet är uppenbart att ärendet inte kan leda till disciplinpáföljd enligt tillsynslagens bestämmelser. Detta förslag om vidgad beslutanderätt för nämndens ordförande var grundat på ett av statskontoret i dess ovannämnda rapport lämnat förslag. I samma proposition framhöll föredragande statsrådet, att övriga förslag rörande HSAN - bortsett från ett om teknikstöd - skulle bli föremål för fortsatt beredning genom tillsynsutredningen.

Tillsynsutredningen vill parentetiskt här infoga, att riksdagen beslutat den föreslagna lagändringen (1989:210). Denna vidgade rätt för ordföranden att ensam fatta beslut gäller fr.o.m. den 1 juli 1989.

- I 1987/88:l76 om äldreomsorgen inför propositionen

90-talet hade uttalats bl.a. att ansvars- och uppgiftsfördelningen mellan huvudmännen måste utformas så att den eftersträvade utvecklingen av servicen till och vården av äldre främjas. Riksdagen hade de i antagit denna proposition angivna målen och riktlinjerna för äldreomsorgens fortsatta utveckling. I maj 1988 hade regeringen inrättat en äldredelegation för beredning av frågan om förändring av huvudmannaskap m.m. inom samhällets äldreomsorg. De förändringar som kunde bli aktuella med anledning av delegationens arbete, avsågs preliminärt kunna genomföras den l januari 1992.

Äldredelegationen har numera fullgjort sitt uppdrag och framlagt resultatet av sitt arbete i rapporten (Ds 1989:27) Ansvaret för äldreomsorgen.

I tilläggsdirektiven till har tillsynsutredningen regeringen givit utredningen utredningen nya uppgifter inom föjande områden:

- Lex Maria-ärenden. - Primärkommunal äldreomsorg. - för Regional organisation tillsyn.

Föredragande statsrådet hade i 1989 års

budgetproposition bl.a. anfört, att hon räknade med att en eventuellt förändrad fördelning av arbetsuppgifter mellan HSAN och socialstyrelsen borde kunna genomföras den 1 juli 1990 (se prop. 1988/89:l00 bil. 7 s. För 83). att tidsschemat skulle kunna hållas måste emellertid vissa av tillsynsutredningens med uppgifter fullgöras förtur och avrapporteras senast under september 1989, hade statsrådet förklarat. I tilläggsdirektiven till utredningen anges dessa uppgifter vara:

- som rör HsAN:s och frågor organisation rutiner

- lex Maria-förfarandet.

Det också i tilläggsuppdraget att beräkna de ligger samhällsekonomiska konsekvenserna av utredningens samt bevaka i vilken man dessa kan ha betydelse förslag frán EG-synpunkt.

1.3 arbete med de frågor som Tillsynsutredningens behandlas i förevarande delbetänkande.

Under senvintern 1989 fick tillsynsutredningen kännedom om att skulle få i uppdrag att behandla utredningen vissa med förtur. Med ungefärlig kunskap om vilka frågor förtursbehandlingen skulle komma att avse, spörsmål omedelbart planera för hur detta började utredningen arbete skulle bedrivas. Alltsedan frågeställningarna under förváren 1989 blivit mer klargjorda, har bedrivit sitt arbete med tillsynsutredningen med fullgörandet av förtursuppgifterna parallellt vissa av utredningens övriga uppgifter.

Vad beträffar frågorna om HSAN:s organisation och rutiner och lex Maria har utredningen noggrant studerat och analyserat bl.a. statskontorets rapport HSAN-88 Socialstyrelsen i resp. socialdepartementets rapport förändring.

särskilt har utredningen vid Vad gäller HSAN-frågorna flera tillfällen besökt HSAN:s kansli och med dess diskuterat spörsmål för befattningshavare ifrågavarande att fånga upp deras synpunkter på myndighetens samverkan med främst socialstyrelsen och organisation, det arbetet i HSAN. Det har varit angeläget pá dagliga att också få deras syn på hur arbetet med ansvarsärendena skall kunna bedrivas så enkelt, rättssäkert och snabbt som möäligt.

I fråga om hanteringen av lex har Maria-anmälningarna tillsynsutredningen förutom sina diskussioner med företrädare för HSAN, haft sammanträffanden med bl.a. de tjänstemän inom socialstyrelsen, som handlägger sådana anmälningar. vidare har utredningen följt arbetet i den arbetsgrupp hos socialstyrelsen som på regeringens uppdrag har att utforma organisationen m.m. av styrelsens kommande regionala tillsynsenheter.

Avdelning B. HSAN, frågor om rutiner, organisation n.n.

2. Inledning

Enligt tilläggsdirektiven åläggs tillsynsutredningen som ovan nämnts bl.a. att överväga behovet av i ändringar HSAN:s organisation och rutiner. Syftet härmed skulle vara att befrämja strävandena att säkerställa en snabb men ändå rationell och rättsäker av handläggning ansvarsärendena.

Såsom inledningsvis påpekats hade tillsynsutredningen redan enligt sina direktiv att ursprungliga fullgöra vissa uppgifter avseende HSAN:s och organisation verksamhet.

Åtskilliga av de förslag statskontoret lade fram i rapporten HSAN-88 gick in på frågor som tillsynsutredningen sålunda hade i uppdrag att behandla. Detta gällde inte minst om spörsmål inom nyssnämnda ämnesområde.

I sin översyn hade statskontoret allsidigt belyst förutsättningarna för HSAN:s verksamhet, tillämpade handläggningsrutiner m.m. samt framlagt ett stort antal

i rationaliserande och effektiviserande syfte. förslag har därför funnit att rapporten Tillsynsutredningen HSAN-88 en lämplig utgångspunkt för utredningens utgör arbete med dessa frågor.

vill i detta sammanhang tillägga att Tillsynsutredningen i den diskussionen förutsatt att utredningen följande statskontoret framlagt beträffande ökat det förslag teknikstöd m.m. åt HSAN och som enligt regeringens uttalande härom i 1989 års budgetproposition torde redan den 1 juli 1989, realiserats. Det genomföras per är också viktigt att påpeka att de vidgade som ordföranden i HSAN erhållit beslutsbefogenheter den genomförda ändringen av bestämmelserna genom nyligen i 21 S tillsynslagen, beräknas medföra en betydande lättnad av nämndens arbetsbörda.

Det måste också förutskickas att det bland statskontorets förslag i övrigt finns sådana som bör kunna utan författningsändringar och av HSAN genomföras själv efter egna beslut.

3. Frågor rörande ärendeinflödet

3.1 Nuvarande förhållanden

Den kritik som riktats mot HSAN och dess verksamhet har i allt väsentligt avsett den långa tid som förflyter mellan det ett ärende inkommer och till dess ärendet Det kan inte anses acceptabelt för vare sig den avgörs. anmälande eller den anmälde att i genomsnitt få vänta 17 å 18 månader HsAN:s avgörande beslut. Inte heller kan på det anses för kvaliteten och säkerheten i befrämjande hälso- och sjukvården att tillsynsmyndighetens åtgärder för att förebygga ett upprepande av ett anmält missförhållande kan vidtas först lång tid efter det att

detta uppdagades. Enligt statskontorets i uppgifter HSAN-88-rapporten avgjordes 1981/82 778, 1983/84 741 och 1985/86 797 ärenden, varav 487, 521 resp. 546 avgjordes vid nämndsammanträde. För 1987/88 förväntades 1.004 ärenden bli avgjorda varav 679 vid nämndsammanträde. Häremot skall ställas att antalet nya till HSAN inkommande ärenden ökar med ca 100 år. Av varje rapporten kan inhämtas att antalet nya ärenden 1981/82 var 737, 1983/84 852 och 1985/86 1.084. under 1987/88 räknade man med 1.380 nya ärenden.

Enligt uppgift från HSAN:s kansli minskade emellertid antalet nya ärenden under budgetåret 1988/89 med ca 130 jämfört med budgetåret 1987/88. Det är dock mycket osäkert om detta skall uppfattas som en tillfällighet eller som ett definitivt trendbrott. För sin del räknar tillsynsutredningen med oförändrad ärendefrekvens med tendens till ökning. Antalet balanserade ärenden år 1987/88 uppgavs i rapporten uppgå till 1.329.

Hur lång tid som förflyter mellan den då ett tidpunkt, ärende kommit in till en myndighet och ärendet avgjorts genom myndighetens beslut, är beroende av ett flertal olika faktorer. Man kan här peka på t.ex. de som regler gäller för myndighetens handläggning av ärenden, ärendenas och svårighetsgrad och karaktär myndighetens tillgång på erforderliga personella resurser. En stor roll spelar givetvis också inkommande ärenden. mängden En myndighet med begränsade resurser och stort ärendeinflöde befinner sig redan av dessa på grund förhållanden i underläge, då kravet på rimliga handläggningstider diskuteras. Lägger man härtill den omständigheten att myndigheten generellt sett har att avgöra ärenden, som i varje särskilt fall kan vara av stor betydelse för i första hand de berörda enskilda personerna och därför ställer särskilt höga krav på

sakkunnighet och rättssäkerhet i noggrannhet, och beslutsfattandet, är det förklarligt om utredningen än intet sätt tillfredställande att på i allmänhet blir mycket lång. vad nu handläggningstiden gäller i högsta grad HSAN och dess verksamhet. sagts

det redovisade siffermaterialet, är Som framgår av nyss antalet till HSAN årligen inkommande ärenden väsentligt större än antalet avgjorda ärenden per år. Det finns därför anledning att tänka över, om man på något sätt kan minska ärendeflödet till HSAN utan att för den skull begränsa rätten att i offentligrättslig ordning påtala av hälso- och sjukvårdspersonalen i yrkesutövningen fel eller försummelser. En annan utväg vore att begångna för HSAN att avbörda sig ärenden vidga möjligheterna att överföra dem till annan myndighet. Redan i genom viss möjlighet därtill genom bestämmelserna nuläget ges i 38 S tillsynslagen. Det är reglerna i paragrafens andra som i detta sammanhang är aktuella. Enligt stycke dessa har HSAN möjlighet att till vederbörande för åtgärd överlämna till nämnden landstingskommun inkomna anmälningar. För att en sådan anmälan skall kunna överlämnas till landstingskommun med stöd av detta fordras att anmälan avser klagomål över brister i lagrum kontakten mellan en patient och hälso- och hos landstingskommunen ifråga eller sjukvårdspersonalen över annat liknande förhållande. Det krävs också något att det skall vara att anmälan inte kan uppenbart föranleda disciplinansvar enligt tillsynslagen.

Parentetiskt kan nämnas att 38 5 första stycket tillsynslagen innehåller bestämmelser som gör det möjligt för HSAN att till vederbörande arbetsgivare överlämna till nämnden inkomna ärenden av arbetsrättslig natur. I paragrafens tredje stycke finns regler om HSAN:s att göra anmälan till åtal. Dessa skyldighet

regler saknar i förevarande särskilt sammanhang intresse.

Här skall också erinras om att begreppet tjänstefel, vilket såsom ett särskilt brott utmönstrades 1975 i

samband med avskaffandet av kommer att ämbetsansvaret, áterinföras.

3.2 Statskontorets förslag.

För att komma tillrätta med de problem, som yttrar sig i t.ex. den genomsnittliga alltför långa handläggningstiden, ansåg statskontoret det nödvändigt att b1.a. renodla HSAN:s verksamhet så, att hos myndigheten skulle komma att handläggas enbart sådana anmälningar, i vilka frågan om antingen disciplinpåföljd eller begränsning av behörigheten aktualiserats. Ytterligare ett mål för den önskvärda rationaliseringen var att själva nämnden skulle in kopplas endast på komplicerade fall, dvs. sådana fall i vilka av åläggande disciplinpåföljd framstår som en rimlig samt möjlighet ärenden som rör Det är yrkesbehörigheten. med denna målsättning givetvis angeläget att kunna i ett så tidigt skede som möjligt i identifiera handläggningen de anmälningar som bör föras till nämnden och upp skilja ut dem som kan avgöras utan nämndbeslut. Såsom exempel på ärenden av sistnämnda art kan nämnas anmälningar som uppenbarligen inte kan leda till disciplinpåföljd, ärenden av arbetsrättslig karaktär, uppenbart feladresserade ärenden och anmälningar om händelser, som ligger så långt tillbaka i tiden att preskriptionstiden överskridits.

Statskontoret framlade flera som bör ses mot förslag denna bakgrund. Sålunda kontoret att föreslog HSAN:s juridiska kompetens borde kompletteras med medicinsk

för den inledande bedömningen av ärendenas kompetens karaktär, t.ex. om ett visst ärende borde kunna överlämnas till landstingskommun. också frågan om den inbördes av ärendena borde kunna ingå i prioriteringen denna Denna bedömning skulle ske enbart på bedömning. den anmälan och i regel inom en vecka efter det ingivna anmälan inkommit. Denna genomgång av ärendena borde göras antingen av en välrenommerad allroundkunnig läkare tillsammans med handläggare hos nämnden eller av som HSAN har tillgång till inom specialföredragande resp. fackomráde.

Vidare föreslog statskontoret att chefen för HSAN:s kansli skall efter föredragning få befogenhet att fatta beslut om avvisning av ärenden liksom om att ärenden inte skall behandlas därför att preskriptionstiden överskridits. I sammanhanget aktualiserades också frågan om ordförandens vidgade beslutsbefogenheter. Detta har emellertid redan lösts genom den ovan spörsmål nämnda ändringen av bestämmelserna i 21 S andra stycket tillsynslagen.

Såsom nämnts gäller enligt 38 S andra stycket

tillsynslagen, att ärenden kan av HSAN överlämnas till

vederbörande för åtgärd, dock endast om landstingskommun det anmälan inte kan föranleda är uppenbart att disciplinansvar enligt tillsynslagen. Statskontoret hade funnit att det endast beträffande enstaka anmälningar är att av handlingarna omedelbart utläsa om det är möjligt att behandling i nämnden inte är påkallad. För uppenbart den skull borde nämnden ges ökad möjlighet att överföra till vederbörande landstingskommun för lokal anmälningar handläggning.

Statskontoret menade att man skulle kunna öka HSAN:s möjligheter att överlämna anmälningar, med stöd av detta

lagrum, genom att byta ut ordet uppenbart mot sannolikt.

Statskontoret föreslog också att ärenden som enligt den inledande bedömningen skall avvisas eller överlämnas till annan myndighet inte skall kommuniceras eller bli föremål för ytterligare utredning från HSAN:s sida. Detsamma skulle gälla beträffande sådana som ärenden, visserligen skall handläggas av HSAN men där det är uppenbart att talan inte kan bifallas.

Gemensamt för dessa förslag är att de rör av hanteringen anmälningarna/ärendena när de inkommit till HSAN. Statskontoret berörde emellertid också om frågan möjligheterna att begränsa själva ärendetillströmningen till HSAN. Antalet nytillkommande ärenden har i ju stort sett ökat från år till år. Något till av förslag lösning detta problem presenterade statskontoret inte. Däremot förklarade kontoret att på sikt borde alla anmälningar till HSAN kanaliseras via de landstingskommunala förtroendenämnderna.

Statskontoret framlade emellertid också ett som förslag, - om det genomfördes - skulle få rakt motsatt effekt, dvs. en ökning av antalet ärenden hos HSAN. Sålunda förordade kontoret att anmälningar enligt förordningen (1982:772) om skyldighet för landstingskommun att anmäla till socialstyrelsen vissa skador och som sjukdomar inträffar i sjukvården (den nya s.k. lex Maria) skulle inges direkt till HSAN i den man de anmälningspliktiga fallen bottnade i fel eller försummelse från hälso- och sjukvårdspersonalens sida. F.n. skall alla lex Maria-anmälningar inges till socialstyrelsen. Till just denna fråga återkommer i avsnittet tillsynsutredningen om lex Maria i detta betänkande.

3.3 Berörda författningsbestämmelser

om ökad för HSAN att överlämna Förslaget möjlighet för åtgärd på lokal nivå ärenden till landstingskommun berör direkt bestämmelserna i 38 S andra stycket

(jämför ovan under 3.2). tillsynslagen

sådan anmälan eller ansökan, som avses i 24 5 Då en inkommit till HSAN, skall handlingen tillsynslagen, överlämnas till den enligt 29 s första stycket lagen till den som ansökan avser. Mottagaren anmälde resp. att svara inom viss tid. I samma skall förelägggas andra stycke finns en bestämmelse enligt paragrafs inte behövs om det är vilken denna kommunicering att talan inte kan bifallas eller att denna uppenbart underrättelse om anmälan/ansökan är onödig.

skall ansvarsnämnden, om detta Enligt 31 S tillsynslagen anmälaren tillfälle att ta del av inte är onödigt, ge i ärendet i anledning av det svar den anmälde avgivit med honom 29 S tillsynslagen och kommuniceringen enligt till svaret samt i så fall också ge det som hör anmälaren viss tid för att skriftligen yttra sig.

ändras så att Om 38 5 andra stycket tillsynslagen skall kunna överlämnas till landstingskommun anmälningar sannolikt att anmälan inte kan leda till även då det är tillsynslagen för den anmälde, disciplinpåföljd enligt om detta bör leda till sådan ändring av kan diskuteras att kommunicering av 29 S andra stycket tillsynslagen anmälde skall kunna underlåtas redan om anmälan med den att talan inte kan bifallas eller att det är sannolikt är onödig. F.n. styrs denna denna underrättelse att underlåta kommunicering såsom nyss nämnts möjlighet av kriteriet uppenbart.

Regler om kanslichefens befogenheter finns i den för HSAN utfärdade instruktionen (1988:1240).

Statskontorets tanke att HSAN:s juridiska kompetens skall kompletteras med medicinsk sakkunskap för den inledande, omedelbara bedömningen av till HSAN inkomna ärenden i syfte att snabbt bestämma det enskilda ärendets karaktär, komplexitet etc., har ingen direkt motsvarighet i nu gällande regler i tillsynslagen.

3.4 överväganden och förslag

I det närmaste ett decennium har förflutit sedan lagen (1980:1l) om tillsyn över hälso- och sjukvárdspersonalen m.fl. (tillsynslagen) trädde i kraft och den enhet inom socialstyrelsen - medicinalväsendets ansvarsnämnd - som hade till uppgift att pröva ansvarsärenden rörande den s.k. medicinalpersonalen, bröts ut ur styrelsens organisation och omformades till en självständig myndighet, hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). De frågor som specifikt gäller HSAN:s organisation, uppgifter och verksamhet regleras genom bestämmelser i tillsynslagen och i instruktionen för HSAN.

I jämförelse med den tidigare disciplinnämnden fick HSAN fler uppgifter. Den personkrets, den s.k. hälso- och sjukvårdspersonalen, som kom att falla under tillsynslagen och därmed under HSAN:s jurisdiktion kom att omfatta fler personalgrupper än dem som innefattades i begreppet medicinalpersonal. En annan faktor av betydelse för utvecklingen av HSAN:s verksamhet är att antalet ärenden till ansvarsnämnden, - bl.a. beroende på allmänhetens tilltagande medvetenhet om sina rättigheter och möjligheter - i betydande grad ökat år efter år. I början av HSAN:s verksamhet inkom årligen ca 600 ärenden. Under 1989 hade man anledning räkna med att

ärenden skulle komma att uppgå till antalet nytillkomna ca 1.400. Under tiden har HSAN:s resurser för att sina varit i det närmaste fullgöra uppgifter oförändrade. Med de regler som bestämmer hur verksamheten skall bedrivas har kombinationen av dessa omständigheter medfört mycket långa handläggningstider handläggningstiden är f.n. 17 (den genomsnittliga och ett stort antal balanserade ärenden. månader) mycket Den ofta långa väntan på att en anmälan skulle mycket leda till beslut har föranlett många berättigade externa

klagomål.

ig. 1. Ã-g- -x

\\ Ärenden som avgörs isciplinärendena 58% 36% genom ordförandebes1ut.*

Behörighetsärenden Kansliärenden / Arenden som överlämnas till landstingskommun.

Figuren avser den ungefärliga procentuella fördelningen av ärenden på olika ärendegrupper.

* Andelen ärenden som avgörs genom ordförandebeslut beräknad med hänsyn till de före den 1 juli 1989 gällande bestämmelserna om ordförandens beslutsbefogenheter.

Den översyn som statskontoret på regeringens uppdrag av HSAN:s organisation och verksamhet och som gjorde resulterade i HSAN-88 skulle som nämnts vara rapporten inriktad myndighetens inre organisation och på administration, samt frågorna om behövligt teknikstöd på till och dess samverkan med andra myndigheten Det för statskontoret att på dessa myndigheter. gällde områden finna lösningar, som skulle göra det möjligt i fall kort sikt, komma till rätta med att, varje på i HsAN:s verksamhet. De uppgifter som ålagts problemen på detta område syftar till åtgärder tillsynsutredningen med samma målsättning fast med verkan i ett längre Det är i och för sig förståeligt att tidsperspektiv. statskontoret, med samma objekt och mål för sin översyn som såsom nämnts kom in också på tillsynsutredningen, sådana frågor, som ingår i utredningens uppdrag. Statskontorets rapport med förslag utgör en god grund för diskussioner i ämnet. tillsynsutredningens

Vad beträffar kring ärendeflödet till HSAN kan frågorna konstateras att antalet nya ärenden per år är ca 100 fler år med året förut. Innevarande år varje jämfört hade man som nämnts beräknat att antalet tidigare ärenden för året skulle uppgå till 1.400. nytillkommande 1988-07-01 - HSAN har emellertid kunnat för perioden 1989-06-30 notera att antalet nya ärenden minskat med 1987-07-01 - 1988-06-30. 130 jämfört med tidsperioden bestämd slutsats om den framtida utvecklingen kan Någon dock ej dras av denna uppgift.

Det kan noteras att HSAN i stort sett har att handlägga två av ärenden a) behörighetsärenden (ärenden om typer och relegitimering, begränsning i deslegitimering yrkesbehörigheten m.m.) och b) ärenden om

disciplinansvar för hälso- och sjukvårdspersonal.

Antalet behörighetsärenden är relativt få (ca 50) per år. sådana ärenden kan av HSAN upptas till prövning endast efter anmälan av socialstyrelsen, justitieombudsmannen eller justitiekanslern (24 S andra och tredje styckena tillsynslagen). I de allra flesta fallen är det socialstyrelsen som tar sådana initiativ. Behörighetsärendena är genomgående av synnerligen grannlaga natur. Redan då frågan om inskränkning i någons yrkesbehörighet blivit aktuell hos den anmälningsbehöriga myndigheten kräves ytterlig säkerhet i bedömningen av de faktiska omständigheterna i fallet. Samma noggrannhet och klarsyn måste också prägla den sammanvägning av alla relevanta faktorer i fallet, som leder fram till myndighetens beslut om huruvida anmälan till HSAN skall göras eller ej. De strängaste rättsäkerhetskrav måste sålunda iakttas med tanke på den yrkesutövare saken i det särskilda fallet gäller. Det är ju fråga om yrkesutövarens möjligheter att utöva sitt yrke. Samtidigt är det av hänsyn till patienterna av största vikt att samhället har möjlighet att återkalla eller begränsa rätten att utöva yrket för dem vars yrkesverksamhet utgör en uppenbar risk för patienterna i vården. Av dessa skäl och då dessa bestämmelseer fungerar bra tar tillsynsutredningen här inte upp någon diskussion om förändringar i nu gällande regler för anmälningar till HSAN i behörighetsfrågor. Tillsynsutredningen kommer dock att ta upp frågan i sitt huvudbetänkande i samband med behandlingen av spörsmålet om interimistiskt återkallande av legitimation.

Frågor om disciplinansvar får anhängiggöras hos HSAN enligt 24 5 första och tredje styckena tillsynslagen genom anmälan av någon av de nyssnämnda myndigheterna samt av den patient saken gäller eller, om denne inte själv kan anmäla saken, en nära anhörig till denne.

v?

justitieombudsmannen och Socialstyrelsen, representerar staten som justitiekanslern För socialstyrelsens vidkommande tillsynsmyndigheter. tillkommer att styrelsen är högsta tillsynsmyndighet, när det hälso- och sjukvård och tandvård m.m. Att gäller beskära dessa myndigheters rätt att göra anmälan till HSAN i förekommande disciplinansvarsfall, vore att tillsynsfunktionen en betydande del betaga den-statliga av dess För styrelsens del tillkommer två slagkraft. moment. Genom sin ställning i förevarande avgörande hänseende kan styrelsen hos HSAN anmäla som eljest inte kan prövas av disciplinansvarsfall, dvs. då patient eller nära anhörig inte nämnden, någon kan eller vill göra anmälan eller eljest då styrelsen själv eller genom annan uppmärksammat förhållande, som enligt styrelsens bedömning, bör föranleda prövning i HSAN. Genom sin anmälningsrätt företräder på ett direkt sätt patientintresset i socialstyrelsen patientsäkerhetsarbetet. Genom sitt aktiva (t.ex. inspektionsverksamhet) skaffar sig tillsynsarbete egna sådana kunskaper, som kan utgöra en grund styrelsen för dess återföring till hälso- och sjukvården av erfarenheterna från tillsynsverksamheten.

Inte heller kan tillsynsutredningen tänka sig att begränsa patienternas och de nära anhörigas anmälningsrätt. Denna rätt är väl förankrad hos allmänheten. Det skulle säkerligen uppfattas som ett mycket allvarligt ingrepp i befolkningens demokratiska rättigheter om någon förändring i negativ riktning gjordes i denna anmälningsrätt. En sådan inskränkning skulle vidare innebära en minskning av inflödet av sådana uppgifter om förhållanden inom hälso- och sjukvården, som eventuellt måste rättas till genom tillsynsmyndighetens försorg.

Mot den nu tecknade är bakgrunden tillsynsutredningen inte beredd att föreslå några inskränkningar av den nuvarande kretsen behöriga anmälare. Det är t.o.m. möjligt att i ett tillsynsutredningen senare skede av sitt arbete kan komma att föreslå en utökning av denna krets, t.ex. såsom en konsekvens av möjlig en eventuell utvidgning av tillsynslagens tillämpningsområde.

En oinskränkt rätt för patienter/närstående att göra anmälan till HSAN medför emellertid att det bland dessa patientanmälningar kommer att förekomma åtskilliga klagomål, som uppenbarligen är obefogade eller som säkerligen kan hanteras med bättre resultat för vederbörande anmälare, om de behandlas i annan ordning än i en i disciplinrättslig process HSAN.

En utväg för att minska antalet sådana onödiga anmälningar till HSAN skulle kunna vara att styra patienternas anmälningar så att de i fall varje preliminärt kommer att handläggas hos något annat organ än HSAN. Två möjligheter synes föreligga för diskussion härvidlag: att anmälningarna till inges socialstyrelsen alternativt till vederbörande landstingskommun.

Frågan om det lämpligaste förfarandet då gäller patientanmälningarna måste emellertid behandlas i ett

betydligt bredare perspektiv än enbart mot bakgrund av tanken att anpassa ärendetillströmningen till HSAN efter myndighetens förutsättningar att kunna hantera ärendena med rimliga handläggningstider, b1.a. måste

rättsäkerhetsaspekten noga beaktas. Tillsynsutredningen avstår därför från att i detta betänkande framlägga något förslag i ämnet, men ämnar återkomma till

spörsmålet i sitt huvudbetänkande. I den fortsatta diskussionen i detta betänkande utgår utredningen sålunda från den nu gällande för ordningen

anhängiggörande hos HSAN av frågor om disciplinansvar, såsom denna ordningen anges i 24 5 tillsynslagen.

En annan omständighet, som också innebär ett irrationellt ianspráktagande av HsAN:s resurser, är förhållandet att många patientanmälningar är oklara till sitt innehåll och syfte.

När ett ärende inkommit till en myndighet går de första åtgärderna med detta ut på att identifiera ärendet, varefter ärendet regelmässigt registreras och lottas på identifieringen innebär att man handläggare. Själva söker fastställa vem som är ärendets avsändare och vad saken m.m. Överfört till HsAN:s verksamhet gäller innebär det att man måste klarlägga vem som är anmälare, vilka förhållanden anmälan avser och mot vem anmälan riktar sig. I allmänhet är det hos myndigheterna här om rutinmässiga uppgifter och tillämpande av fasta fråga rutiner i samband med ärenderegistreringen. Rutiner för av dessa uppgifter finns givetvis också hos fullgörande HSAN .

har emellertid i sina kontakter med Tillsynsutredningen kansliets personal erfarit att identifieringen av ärendena inte alltid är enkel. Det kan tvärtom många gånger vara mycket svårt att t.ex. avgöra om anmälaren är behörig, vem anmälan riktar sig mot, vilket eller vilka förhållanden som pátalas i anmälan eller vad anmälaren överhuvudtaget vill uppnå med sin anmälan. Till saken hör att det inte finns några fastställda, föreskrifter om hur en anmälan till HSAN skall generella vara utformad - om man bortser från kravet på skriftlighet - och vad den skall innehålla. Det säger sig självt, att det särskilt hos en myndighet som HSAN med dess domstolsartade verksamhet är av synnerlig vikt att sådan grundläggande ärendedata som ovan angivits

snabbt och otvetydigt kan utläsas ur anmälningarna. Enligt kanslipersonalens uppgifter går f.n. mycket arbete och tid åt för denna ärendeidentifikation.

Tillsynsutredningen är inte beredd föreslå en författningsreglering av frågan om vilka sakuppgifter en anmälan till HSAN skall innehålla och om hur en sådan anmälan bör vara utformad. Däremot anser utredningen, att det bör ankomma på ledningen för HSAN:s kansli att finna former för hur man pá lämpligaste sätt skall kunna komma till rätta med de problem, som oklara anmälningar medför. Man kan tänka sig att en särskild blankett utarbetas för anmälningarna och att denna blankett finns att tillgå hos HSAN och också exempelvis hos de landstingskommunala förtroendenämnderna och hos kuratorerna i hälso- och sjukvården.

Införandet av sådana rutiner får dock inte leda därhän, att en anmälan, som är oklar eller ofullständig, redan på grund härav leder fram till att den inte skall upptas till prövning. Tillsynsutredningen vill här erinra om bestämmelserna i 26 5 tillsynslagen, enligt vilka det åligger HSAN att uppmana vederbörande anmälare eller sökande att avhjälpa de brister en till HSAN ingiven anmälan resp. ansökan kan vara behäftad med. Utredningen vill också påminna om de allmänna bestämmelserna i 4 s förvaltningslagen (1986:223) om myndigheternas serviceskyldighet i förhållande till allmänheten. Det är viktigt att det hos myndigheten finns tryckt material med information i populär form om myndigheten och dess verksamhet, som kan spridas till allmänheten.

Utredningen vill härutöver understryka, att utarbetandet och tillhandahållandet av en särskild blankett för anmälan till HSAN inte får innebära ett krav på att denna blankett alltid måste användas och att anmälningar

i annan form avvisas.

Den granskning och bedömning av till HSAN inkomna ärenden varom hittills talats har klara juridiska och administrativa förtecken. Hit hör f.ö. också sådana som bedömning av huruvida viss anmäld händelse är frågor om anmälan inkommit till rätt myndighet preskriberad, etc. Initialt måste emellertid anmälningarna skärskådas också utifrån andra synpunkter, såsom om anmälan skall kunna betraktas som hänförlig till brister i kontakten mellan anmälaren och hälso- och sjukvårdspersonalen. Andra frågor som bör ställas är exempelvis: Avser anmälan förhållande av arbetsrättslig natur och bör den därför vidarebefodras till vederbörande arbetsgivare? Tyder anmälan på att den inte kan leda till disciplinpåföljd enligt tillsynslagen? Vilken angelägenhetsgrad har ärendet och hur bör det prioriteras? Många av dessa såsom exempel angivna och andra näraliggande spörsmål har frågeställningar sådan karaktär, att de icke med tillräcklig säkerhet låter sig besvaras av den som har enbart juridisk eller samhällsvetenskaplig kunskapsbakgrund. Med tanke på att HSAN:s verksamhet är inriktad på förhållandena inom hälso- och sjukvårdens område bör HSAN-kansliets juridiskt/samhällsvetenskapligt-administrativa kompetens kompletteras med medicinsk sakkunskap, med någon som har både teoretiska kunskaper om och praktiska erfarenheter av vårdverksamheten och dess villkor. Såvitt tillsynsutredningen kan förstå bör det här lämpligen vara fråga om en person med medicinsk kompetens på läkarnivå. I HSAN:s personalstat har hittills någon läkartjänst inte funnits upptagen.

Under hänvisning till vad tillsynsutredningen ovan anfört och till vad statskontoret uttalat i rapporten HSAN-88 i förevarande fråga, föreslår utredningen att

det vid HSAN inrättas en fast tjänst för en vars läkare, uppgift bl.a. skall vara att utifrån medicinsk synpunkt granska till HSAN inkomna ärenden med syftet att ge underlag för en bedömning av om ärendet i det frågor enskilda fallet bör föras vidare för avgörande genom nämndbeslut eller ej, om ärendets om angelägenhetsgrad, ärendet bör överföras till för landstingskommun avgörande på lokal nivå och liknande I första frågor. hand bör för tjänsten ifrågakomma läkare med bred

medicinsk utbildning, en läkare inom allroundkunnig området allmänmedicin, eller allmän internmedicin.

Avsikten är att denne skall lösa sina

uppgifter

tillsammans med handläggarna i HSAN. Tillsynsutredningen vill inte binda sig för ett bestämt angivande av den tjänstgöringstid som skall vara förenad med tjänsten. Utredningen anser emellertid att arbetsuppgifterna kommer att bli så pass att det för omfattande, dessas fullgörande torde krävas minst 3/4-tids tjänstgöring. Tillsynsutredningen menar nämligen, att läkaren skall kunna medverka också i andra i HSAN:s sammanhang verksamhet. Till detta återkommer utredningen längre fram i detta betänkande. vill dock redan Utredningen här understryka den stora betydelsen av att inte minst

personalen vid HSAN:s kansli har stadigvarande tillgång till egen medicinsk expertis inom den egna organisationens ram också för diskussion och rådgivning avseende oika frågor av medicinsk som kan karaktär, aktualiseras under handläggningsarbetets gång.

Såsom framgår redan av det ovan anförda förs inte alla de till HSAN inkomna ärendena till nämnden upp för beslut. Det är fråga om t.ex. ärenden som är uppenbart ingivna till fel myndighet, anmälningar som gjorts av icke behöriga anmälare och ärenden rörande preskriberade händelser. Beslut fattas i sådana fall oftast av nämndens ordförande. Genom att sålunda avgöra/avvisa

- kan ske - i ett ärenden då detta lagligen tidigt stadium och utan att anlita nämnden minskas såväl dennas som kansliets arbetsbörda. som framgår av vad ovan sagts, avslutas ärenden redan nu i betydande omfattning ordförandebeslut. I och med den ovan nämnda genom fr.o.m. den 1 juli 1989 införda rätten för nämndens ordförande att ensam fatta beslut som innebär avgörande i sak beräknas antalet ärenden som avgörs pá sådant sätt komma att öka väsentligt. Sammanlagt kan på detta sätt ärenden beräknas uppgå till ca 600 per år, dvs. avgjorda till hälften av de slutliga beslut som fattas i ungefär HSAN.

är alla prognosticerande beräkningar som Naturligtvis görs vid ett visst tillfälle och med då föreliggande premisser ofta mycket osäkra, eftersom det är omöjligt att exakt förutspå i vad mån förutsättningarna för verksamheten förändras. Vad beträffar HSAN kan man trots, den nyligen redovisade minskningen av ärendetillströmningen, räkna med att antalet

nytillkommande ärenden på nytt skall öka. Detta torde

bli om tillsynsutredningens förslag i följden, kommande huvudbetänkande leder till att utredningens tillsynslagens tillämpningsområde vidgas.

Statskontorets förslag om att ändra bestämmelserna i 38 5 andra tillsynslagen så att anmälningarna om stycket mot hälso- och sjukvárdspersonalen skall av klagomål HSAN kunna överlämnas till vederbörande landstingskommun eller kommun utanför landsting redan då det är sannolikt - och inte som nu då det skall vara uppenbart - att anmälan inte kan föranleda disciplinansvar enligt denna har också till syfte att minska HSAN:s arbetsbörda. lag, ned nuvarande utformning av lagrummet är det ytterst få ärenden som HSAN avbördar sig med tillämpande av bestämmelse. Högt räknat gäller det 10 ifrågavarande

ärenden per år.

Det är enligt tillsynsutredningens uppfattning tveksamt om ett genomförande av statskontorets förslag kan leda till någon lättnad av betydelse för HSAN:s del. Det ligger redan en begränsning i det förhållandet att de anmälningar, som sålunda skall kunna överlämnas, skall avse klagomål över brister i kontakten mellan en patient och hälso- och sjukvårdspersonalen eller över något annat liknande förhållande. Patienters anmärkningar rörande fel eller försummelse i behandlings- eller vårdhänseende berörs inte av bestämmelsen. Enligt tillsynsutredningens mening bör inte heller anmälningar av sistnämnda art handläggas av något annat organ än HSAN, eftersom dessa ärenden till sist också rör sig kring frågan om den anmälde meddelat patienten sakkunnig och vård, eller - om man så vill - handlat i omsorgsfull överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Tillsynsutredningen beräknar att den tänkta lagändringen skulle kunna medföra att högt räknat ett 50-tal anmälningar per år överlämnas till landstingskommun för åtgärd på lokal nivå.

Åtgärden att överlämna dessa s.k. bemötandeärenden till landstingskommun är f.ö. från vissa principiella synpunkter inte invändningsfri.

sålunda pápekades i några av remissyttrandena över rapporten HSAN-88 att personalens bemötande av patienterna generellt sett är av största betydelse för ett lyckat vårdresultat. vidare framhölls att det ofta inte kan göras någon åtskillnad mellan bemötande och behandling. Bemötandet ingår som en del av behandlingen. Den diskuterade lagändringen tar emellertid hänsyn härtill, eftersom sådana fall som sannolikt kan medföra disciplinpåföljd enligt

inte skall få överlämnas med stöd av tillsynslagen dvs. i sådana fall förmodas den anmälde genom lagrummet, sitt bemötande av patienten inte ha uppfyllt kravet att i med bestämmelserna i 7 s tillsynslagen ge enlighet och omsorgsfull vård. Å andra sidan patienten sakkunnig måste man ha klart för sig, att då kravet för överlämnande av bemötandeärenden sätts lägre, sålunda att det endast skall vara sannolikt att anmälan inte skall leda till disciplinpåföljd, finns risken att till landstingskommunen överlämnande anmälningar återgår till HSAN, därför att det sedan visar sig att frågan om av disciplinpåföljd måste prövas. Häri ligger åläggande också ett betydande moment av rättsosäkerhet.

En annan komplikation ligger i det förhållandet att inte sällan är blandade i den meningen att anmälningarna de innehåller både klagomål mot vården och bemötandet. ofta är det mycket svårt att dela upp dessa anmälningar i sina komponenter på sådant sätt att bemötandefrågorna kan behandlas för sig.

Man kan också invända, att bestämmelserna i 38 5 andra tillsynslagen endast avser anmälningar riktade stycket mot hälso- och sjukvårdspersonal i allmän tjänst. Det betyder att det saknas ett forum, där brister i kontakterna och andra liknande missförhållanden som förekommer i relationen patient-personal i enskild vårdverksamhet, kan diskuteras och tillrättaläggas. Avsaknaden av ett kontaktöverbyggande organ inom den enskilda vården skall dock inte tillmätas avgörande eftersom patienter i enskild vård, som känner betydelse, sig illa bemötta, oftast har större möjligheter att söka vård på annat håll.

Tillsynsutredningen har i sina överväganden funnit att de synpunkter, som framkommit och talar mot den av

statskontorets föreslagna ändringen av bestämmelserna i 38 s andra stycket tillsynslagen, har sådan tyngd att de inte kan uppvägas av den relativt sett marginella vinst HSAN genom denna lagändring skulle kunna göra i form av ett minskat antal ärenden att handlägga. Man måste då också ha klart för sig att även om lagrummet ändras på föreslaget sätt kommer HSAN inte ifrån att ändå vidta vissa handläggningsátgärder med de aktuella ärendena såsom t.ex. att fullgöra kommuniceringsskyldigheten enligt 29 S tillsynslagen.

Chefen för HSAN:s kansli har en av nyckelbefattningarna i myndighetens organisation. De uppgifter som ávilar kanslichefen i denna hans egenskap finns angivna i instruktionen för HSAN. Det ankommer sålunda på denne att bl.a. ansvara för den löpande verksamheten och att den bedrivs rationellt och planenligt. Vidare kan här nämnas kanslichefens rätt att begära in förklaringar, upplysningar och yttranden i ärenden hos nämnden och frågor om utlämnande av allmänna handlingar eller överklagande av nämndens beslut. Han har också att underrätta socialstyrelsen om innehållet i en anmälan, när detta kan ha betydelse för styrelsens verksamhet samt om innehållet i de slutliga beslut nämnden meddelar. Kanslichefen har däremot inte rätt att fatta beslut som innebär att ärenden avvisas, därför att den påtalade händelsen är preskriberad eller att anmälaren inte är behörig som sådan.

Enligt de rutiner som hittills tillämpats vid HSAN:s kansli har kanslichefen varit den som först haft att sätta sig in i den nyinkomna anmälan. Detta kan ses delvis som en följd av att nämndens ordinarie ordförande inte regelmässigt förlagt sin tjänstgöring till nämndens kansli. Sedan i juni 1989 har med ett skifte på denna ordförandepost ändring skett härvidlag. Enligt den

numera tillämpade ordningen tjänstgör denna ordförande flera vecka på HSAN:s kansli och deltar på dagar varje ett närmare sätt i ärendehandläggningen, t.ex. genom att stå till för till handläggarna och förfogande rådgivning vara med om att utvecklingen av HSAN:s rutiner. påverka Härigenom har den ordinarie ordförandens arbetsbörda blivit tyngre. I hög grad bidrar härtill den omständigheten att, såsom tidigare nämnts, ordföranden sedan den 1 juli 1989 tillagts vidgade beslutsbefogenheter. Tillsynsutredningen har diskuterat om att ge kanslichefen befogenhet att fatta frågan beslut om att avvisa ärenden som uppenbarligen är feladresserade och enkla och klara fall av anmälningar rörande händelser och anmälningar, som preskriberade gjorts av icke behöriga anmälare. Dessa skulle i så fall ges kanslichefen på beslutsbefogenheter delegation av ordföranden.

Skälet till införande av denna delegeringsmöjlighet skulle vara behovet av att kunna lätta ordförandes arbetsbörda. Av rättsäkerhetsskäl kan dock delegeringsbeslutet inte ges generell verkan. ordföranden skulle alltså ha att i varje enskilt ärende bedöma huruvida han skall överlämna det till kanslichefen för dennes beslut. Lättnaden av ordförandens arbetsbörda skulle därmed bli ytterst Med hänsyn till att också omfattningen av ringa. kanslichefens och befogenheter måste beaktas i uppgifter fortsatta arbete, avstår tillsynsutredningens utredningen från att i detta delbetänkande framlägga om vidgade beslutsbefogenheter för denne. något förslag

som ovan nämnts föreslog statskontoret i sin diskussion om ärendeinflödet, att ärenden som enligt den inledande bedömningen skall avvisas eller som skall överlämnas till annan myndighet inte skall kommuniceras eller bli

föremål för ytterligare utredning från HSAN:s sida. Detsamma skulle gälla i fråga om sådana ärenden som visserligen skall handläggas av HSAN, men som uppenbarligen inte kan leda till för disciplinpåföljd den anmälde.

Tillsynsutredningen har övervägt också denna fråga. Bestämmelserna i 29 s och 31 S tillsynslagen om kommunicering med den anmälde resp. med anmälaren ger HSAN möjlighet att i vissa fall underlåta kommunicering. Härvidlag är utrymmet härför snävare när det gäller underrättelsen till den anmälde än när det gäller frågan om att underställa anmälaren den anmäldes i yttrande saken. I det förra fallet fordras för sådan underlåtenhet, att det är uppenbart att talan inte kan bifallas eller att underrättelsen är onödig. I det senare fallet skall ske om det inte är kommunicering onödigt. Tydligtvis har HSAN här att göra en prövning in casu, huruvida kan underlåtas eller kommunicering ej. Det är t.ex. givet att ett ärende, som inkommit till HSAN men som helt klart skall behandlas av annan myndighet, uppenbarligen inte kan leda till disciplinpåföljd enligt tillsynslagen. Detsamma gäller anmälningar, som klart avser preskriberade fall. Men gives någon tveksamhet om förhållandena kan kommuniceringen inte underlåtas.

Tillsynslagens bestämmelser om kommunicering har tillkommit för att tillförsäkra parterna en rättssäker process. Bestämmelserna medger dock såsom nyss nämnts att kommuniceringen i vissa situationer kan underlåtas. Enligt tillsynsutredningens uppfattning är dessa regler om när kommunicering skall ske och när den kan underlåtas i god balans i förhållande till varandra.

Tillsynsutredningen vill därför inte föreslå någon

ändring av bestämmelserna om kommunicering i tillsynslagen, men erinrar om att behovet av kommunicering skall bedömas i varje enskilt fall mot bakgrund dels av dessa bestämmelser och dels de föreliggande omständigheterna i fallet.

som nyss nämnts har statskontoret också föreslagit att i de angivna fallen, dvs. då den inledande bedömningen ger vid handen att ärendena skall avvisas eller överlämnas till annan myndighet eller handläggas i HSAN under premissen att disciplinpáföljd inte kan åläggas, skall dessa ärenden, efter denna inledande handläggning, inte bli föremål för vidare utredning frán HSAN:s sida. Tillsynsutredningen vill inte göra detta förslag till sitt. Utredningen kan inte finna annat än att bestämmelsen i 27 5 är väl motiverad, alltså att HSAN skall tillse att ärendena blir tillräckligt utredda. också härvidlag är det fråga om en bedömning från fall till fall. Krävs inte ytterligare utredning i ett ärende skall vidare utredningsátgärder inte vidtas och vice versa .

Tillsynsutredningen föreslår

- att reglerna i 24 § tillsynslagen om vilka som är att anse som behöriga anmälare bibehålls oförändrade

- för HSAN:s kansli får i att att ledningen uppdrag utarbeta blanketter för anmälan till HSAN och informationsmaterial bl.a. om vilka uppgifter anmälningar till HSAN bör innehålla

- att en fast för läkare tjänst (med specialistkompetens inom området allmän medicin alternativt

allmän internmedicin) inrättas vid HSAN:s kansli

- att bestämmelserna i 38 S andra stycket tillsynslagen bibehålls oförändrade

- att reglerna i tillsynslagen om kommunicering

bibehålls oförändrade

- att bestämmelserna i 27 S tillsynlagen bibehålls

oförändrade

4 Frågor rörande handläggningen i HSAN

4.1 Nuvarande förhållanden

Handläggningen i HSAN av inkomna anmälningar och ansökningar styrs, när det gäller författningsregler, primärt av bestämmelser i tillsynslagen (i första hand 24 s - 38 a S) införda under rubriken i Handläggning ansvarsnämnden samt reglerna i förvaltningslagen (1986:223). också andra faktorer har betydelse såsom t.ex. ärendetillströmningen, ärendenas karaktär,

myndighetens organisation och dess tillgång på resurser för att lösa sina I uppgifter. detta kapitel tar

tillsynsutredningen upp sådana spörsmål om

handläggningen som kan huvudsakligen relateras till bestämmelserna härom i vilka i tillsynslagen, sin tur måste betraktas mot av bakgrund förvaltningslagens

regelsystem.

I 24-26 ss tillsynslagen finns regler om anmälningar och ansökningar till HSAN, om behöriga anmälare och om

krav på anmälningar och ansökningar. Det skall påpekas att begreppet ansökan här används då vissa

behörighetsärenden initieras, t.ex. då en begär att återfå sin legitimation. I deslegitimerad övrigt initieras ärendena genom anmälan. I 26-27 SS finns bestämmelser om komplettering och utredning av ärendena i sådan grad att det finns ett tillräckligt sakligt underlag för HSAN:s arbete med dem. Frågor avseende formerna för förfarandet m.m. (skriftligt och regleras i 28 och 34 ss. Reglerna om muntligt) kommunicering finns i 29-31 ss samt i 35 5. Frågor rörande anlitande av sakkunniga, vittnen m.m. i 32-33 §5. Härutöver finns bestämmelser om begränsningar i rätten att ta del av det som tillförts ett ärende (36 S) och om motivering av beslut och underrättelse om beslut i ärenden som rör förordnande om läkarundersökning i vissa deslegitimeringsärenden (37 §). I 38 S återfinns reglerna om HSAN:s möjligheter att överlämna ärenden till annan myndighet. I 38 a 5 finns bestämmelser om handläggningen av sådana slutligen ärenden som anhängiggjorts hos HSAN efter anmälan av (JO) eller (JK). I justitieombudsmannen justitiekanslern detta skall nämnas ytterligare en regel av sammanhang för handläggningen, men som återfinns under betydelse rubriken Hälso- och ansvarsnämnd. Det sjukvårdens regeln om jäv i 22 §. Denna regel behandlar gäller separat i avsnitt 8 i detta tillsynsutredningen betänkande.

bestämmelser om handläggningen i HSAN Tillsynslagens förefaller generellt sett väl lämpade för att garantera ett rättssäkert förfarande. Tillsynsutredningen anser att bestämmelserna, fortfarande generellt sett, inte är särskilt svårtolkade eller innebär onödig byråkrati. För den skull har avstått frán att här i tillsynsutredningen redogöra för dessa reglers innehåll. I den mån detalj det är av betydelse för den påföljande diskussionen om handläggningen redovisas dock de berörda reglerna

utförligt i avsnittet 4.3 här nedan.

Det är allmänt omvittnat att ärendehandläggningen i HSAN sker med omsorg och noggrannhet. Nämndens beslutsskrivelser kan också innefattas i denna karaktäristik. Man kanske snarare skulle kunna säga, att rättssäkerhetsaspekten med nuvarande handläggningsrutiner tillgodoses något i överkant och att beslutsskrivelserna i många fall är alltför långa och detaljerade. Detta är omständigheter som självfallet påverkar handläggningstidens längd. Den kritik som riktas mot HSAN går följdriktigt, såsom tidigare nämnts, ut på att handläggningstiderna är alltför långa och att detta medför negativa konsekvenser för såväl de anmälda och anmälarna.

I sin diskussion i rapporten HSAN-88 pekade statskontoret på det faktum att nettohandläggningstiden, dvs. den tid, som någon vid HSAN:s kansli, medicinskt sakkunnig eller s.k. spökskrivare faktiskt arbetar med ett ärende, i flertalet fall är betydligt kortare än en arbetsvecka. Ändå uppgick den genomsnittliga handläggningstiden vid tiden för statskontorets utredning till 18 månader.

Att bruttohandläggningstiden, dvs. den totala tiden fram till dess ärendet är färdigbehandlat, är så lång förklaras till en del med tidsátgángen för kommunicering, postgången mellan olika instanser m.m. Men statskontoret fann att tidsutdräkten också berodde på ärendenas liggetid i HsAN:s kansli, i sin tur orsakad av att personalen är hårt belastad till följd av den stora ärendetillströmningen men också beroende på att mindre rationella arbetsmetoder tillämpas. En inte oväsentlig del av bruttotiden utgörs också av liggetid hos föredragande läkare och spökskrivare, förklarade

statskontoret. Tillsynsutredningen vill här tillfoga att den omständigheten att handläggningstiden blir förhållandevis inte enbart beror på formella krav lång om utredning. Orsaken till att det i ett visst ifråga fall dröjer - relativt sätt - länge innan ett visst ärende återkommer till HSAN efter remiss till exemplevis en medicinsk specialist, kan helt enkelt vara den, att frågan som specialisten skall bedöma är så komplicerad att arbetet härmed kräver just så lång tid.

Det skall också påpekas att ett ärende som bordlagts av nämnden, oftast kräver kompletterande Det kan därför förflyta lång tid utredningsåtgärder. innan ärendet på nytt tas upp i nämnden.

som ett apropå till statskontorets uttalanden om den långa handläggningstiden vill tillsynsutredningen framhålla att den genomsnittliga handläggningstiden en under våren 1989 erhållen uppgift gått ned enligt till 17 månader. En liten men dock nedgång. Emellertid tycks denna nedgång ha varit tillfällig, eftersom HSAN i sina anslagsäskande innevarande år, angivit att den genomsnittliga handläggningstiden den 2 juni 1989 var 19,5 månader. Betydelsen av att söka minska denna tidsåtgång framstår i klar belysning genom ett beslut av JO den 24 april 1989. Beslutet tillkom efter det att en läkare vänt sig till JO och klagat på den långa handläggningen hos HSAN. Socialstyrelsen hade i juli 1987 anmält läkaren till HSAN med yrkande om disciplinär påföljd samt inskränkning i rätten att förskriva narkotika. Ärendet avgjordes först i mars 1989 av HSAN.

I sitt beslut i ärendet pekade JO bl.a. på nödvändigheten av att använda sig av smidiga och väl fungerande rutiner. JO framhöll också vikten av att

prioritera ärendena efter angelägenhetsgrad.

4.2 Statskontorets förslag

För att åstadkomma en av väsentlig effektivisering verksamheten har statskontoret konstaterat och föreslagit följande modell för ärendehandläggningen i HSAN:

- inledande handläggning.

Handläggaren skall, utöver att fastställa vilken kommunicering som är nödvändig, vilka yttranden som skall inhämtas etc., omedelbart sätta in i ärendet sig och göra upp en kort av vilken vem som är promemoria, anmälare och vem som är anmäld och vad saken gäller skall framgå. Denna skall under handläggningens gång följa ärendet och fyllas på successivt som vid (ungefär förande av en patientjournal; tillsynsutredningens anmärkning). Till sist skall promemorian ge en fullständig resumé över ärendet och dess handläggning.

begränsa kommuniceringen

Efter den principiellt obligatoriska remissen av anmälan till den anmälde för yttrande, bör det enligt statskontorets mening i allmänhet vara att tillräckligt detta yttrande underställs anmälaren. Denne skall samtidigt tillställas en blankett. På denna skall anmälaren - om han låter sig nöja med anmälarens yttrande - ha möjlighet förklara att han önskar återta sin anmälan.

Om handläggningen skall fortsättas bör ärendet inte kommuniceras med anmälaren förrän i utredningen princip är klar. I undantagsfall kan denna kommunicering leda

till ytterligare utredning.

Ärenden som förs upp för avgörande i nämnden skall statskontorets förslag, efter den inledande enligt kommuniceras endast en gång till, nämligen när omgången den medicinska bedömningen är klar. Denna medicinska och eventuella övriga handlingar bör då bedömning kommuniceras med parterna.

- förkorta tiden hos föredraganden

För att undvika att ärenden blir liggande hos alltför länge föreslås en bevakningsrutin, föredraganden vilken HSAN efter en viss tid (t.ex. tre veckor) enligt skall slå larm om ärendet inte återkommit till dess kansli. Anser inte kunna granska och sig föredraganden inom den bestämda tidsrymden, skall denne bedöma ärendet

till om annan föredragande skall överta

ta ställning ärendet. Han skall i dessa frågor ha kontakt med vad nu sagts skall gälla också vederbörande handläggare. anser att ärendet bör granskas av om föredraganden ytterligare medicinsk sakkunskap.

skall hur han bedömer ärendet och Föredraganden ange skälen härför.

- kortare beslut samt föredragningspromemoria

HsAN:s beslutsskrivelser är för långa och alltför detaljerade, konstaterade statskontoret. De uppháller alltför vid noggranna referat av anmälarens sig mycket och olika i ärendet. För den skull skrivelse yttranden inte sällan att förhållanden av känslig natur händer det rörande såväl som berörd vårdpersonal utlämnas patienter i inte önskvärd utsträckning. Arbetet med beslutsskrivelserna och deras utformning är betungande

för den assisterande personalen, handläggarna, föredragandena och ordföranden.

Statskontoret anser därför att beslutsskrivelserna måste förkortas väsentligt. De bör dock innehålla en kort recit avseende anmälan. Fran rättssäkerhetssynpunkt är det väsentligt att vad HSAN beslutat klart framgår av skrivelsen liksom de juridiska och medicinska skälen för beslutet.

Handläggaren utarbetar beslutskoncept som skall signeras av den medicinskt sakkunnige, som, om han inte biträder beslutsförslaget, skall bifoga särskilt yttrande härom.

Ordföranden och nämnden utformar det slutliga beslutet efter sammanträdet. Efter nämndens sammanträde justeras beslutet av ordföranden och skrivs under av föredraganden. skiljaktig mening noteras i beslutsmeningen.

som komplement till beslutsskrivelsen bör det finnas en av vederbörande handläggare utarbetad föredragningspromemoria, som innan sammanträdet skall tillställas sammanträdesdeltagarna. Promemorian är arbetsmaterial och skall innehålla samtliga relevanta fakta i ärendet. Grunden för promemorian är den förut nämnda löpande förda journalen. Promemorian bör omfattas av sekretess. Endast anmälan och beslut skall vara offentliga.

4.3 Berörda författningsbestämmelser

Den följande diskussionen om behovet av förändringar avseende de handläggningsrutiner, som tillämpas vid HSAN grundar sig på dels vad tillsynsutredningen själv kunnat finna vid sin granskning av hur verksamheten vid

myndigheten bedrivs och dels statskontorets överväganden och förslag i ämnet. såvitt utredningen kunrat finna aktualiserar de synpunkter, som sålunda frankommit när det gäller behovet av ändrade rutiner, inte några ändringar i de nuvarande bestämmelserna i tillsynslagen om handläggningen i HSAN.

Eftersom lagregleringen av frågorna och i vilken utsträckning det enskilda ärendet skall utredas och kommuniceras, utgör en nödvändig bakgrund till den följande diskussionen om förändringar i handläggningsrutinerna citeras här tillsynslagens bestämmelser härom:

27 s Ansvarsnämnden skall se till att ärendena blir tillräckligt utredda. överflödig utredning skall avvisas Nämnden får fordra in patientjournaler eller andra behandlingar som behövs för utredningen. Därvid får vite om högst 1 000 kronor föreläggas den som hör till hälsooch sjukvárdspersonalen. Utdömandet av vite ankommer på nämnden.

29 5 Anmälan eller ansökan enligt 24 S och det som hör till handlingen skall överlämnas till den mct vilken åtgärd ifrågasätts. Mottagaren skall föreläçgas att svara inom viss tid. En sådan underrättelse behövs inte om det är uppenbart att talan inte kan bifallas eller att underrättelsen är onödig.

30 S Den som förelagts att svara skall göra det skriftligen, om inte ansvarsnämnden bestämmer att svaret får lämnas vid muntlig förhandling. Den som svarar skall ange om han godtar eller motsätter sig den åtgärd som sätts i fråga. Motsätter han sig ifrågasatt åtgärd, bör han ange skälen för det och de bevis som han vill åberopa.

31 S Om det inte är onödigt skall ansvarsnêmnden ge anmälaren tillfälle att ta del av svaret och det som hör till svaret samt även ge honom viss tid för att skriftligen yttra sig.

35 s Innan ett ärende_avgörs skall parten ha fått kännedom om det som tillförts ärendet genom någon annan

än honom själv. Han skall också ha fått tillfälle att yttra sig över det, om det inte föreligger sådana skäl mot det som anges i 29 5 andra stycket.

Eftersom den följande diskussionen också gäller

utformningen av HSAN:s beslutsskrivelser kan det vara

lämpligt att här också erinra om förvaltningslagens

bestämmelser om vad myndigheters beslut skall innehålla.

20 5 Ett beslut varigenom en myndighet ett ärende avgör skall innehålla de skäl som har bestämt om utgången, ärendet avser myndighetsutövning mot enskild. Skäl någon får dock utlämnas helt eller delvis 1. om beslutet inte går part emot eller om det av någon annan anledning är uppenbart obehövligt att upplysa om skälen, 2. om beslutet rör för tjänstetillsättning, antagning frivillig utbildning, betygssättning, tilldelning av forskningsbidrag eller något jämförbart, 3. om det är nödvändigt med hänsyn till rikets säkerhet, skyddet för enskilds personliga eller ekonomiska förhållanden eller något jämförbart förhållande, 4. om ärendet är så brådskande att det inte finns tid att utforma skälen eller, 5. om ärendet gäller meddelande av föreskrifter som avses i 8 kap. regeringsformen och det inte är om fråga prövning i högre instans efter överklagande. Har skälen utelämnats, bör myndigheten av på begäran den som är part om möjligt upplysa honom om den i efterhand.

Här skall också påminnas om reglerna i 2 kap. tryckfrihetsförordningen om allmänna handlingars

offentlighet. Tillsynsutredningen vill också erinra om de bestämmelser i sekretesslagen (1980:100) som är av

betydelse för i HSAN. I ärendehanteringen 7 kap. sekretesslagen finns regler om sekretess inom hälso- och

sjukvården. Huvudregeln härom är intagen i 7 kap. l 5 sekretesslagen. Den sekretess som stadgas i detta lagrum gäller emellertid enligt 7 kap. 2 S samma lag inte

anmälan eller beslut i ärende om ansvar eller behörighet

för personal inom hälso- och sjukvården.

Med till den domstolsliknande verksamhet HSAN hänsyn bedriver är det möjligt att vid utformningen av HSAN:s beslutskrivelser tänka sig en analog tillämpning av regler härom. I exempelvis 17 kap. 7 S rättegångsbalkens rättegångsbalken anges att domen skall avfattas och 1. domstolen samt tid och ställe skriftligen ange för domens meddelande; 2. parterna samt deras ombud och biträden; 3. domslutet; 4. parternas yrkanden och samt de omständigheter, varå de grundats; invändningar samt S. domskälen med om vad i målet är bevisat. uppgift

4.4 överväganden och förslag

har i sitt arbete funnit att det Tillsynsutredningen till handläggningsmodell för HSAN, som förslag statskontoret framlagt och som ovan redovisats, allmänt sett synes vara så genomtänkt och praktiskt genomförbart att av modellen bör medföra den önskade tillämpningen av handläggningstiden utan att förkortningen rättssäkerheten sätts i fara, att det skulle vara en om tillsynsutredningen lade ned stor överloppsgärning möda att utforma ett alternativt system för på innan ens statskontorets modell prövats handläggningen, i Det förekommer emellertid vissa praktiken. enskildheter i statskontorets förslag, som utredningen anser bör diskuteras och modifieras. Utredningen v1ll här att utredningen haft ingående diskussioner tillägga, med kanslipersonalen vid HSAN om statskontorets Utredningen vill också framhålla handläggningsmodell. en del av detaljer i förfarandet av att förslagen gäller den karaktären, att det bör ankomma på HSAN själv att besluta om huruvida dessa bör anammas som rutiner i

handläggningsarbetet.

vad sist sagts gäller t.ex. de inledande som åtgärder varje handläggare skall ha att vidta då ett ärende kommit till denne för Ett annat sådant behandling. förslag är det, enligt vilket varje skall i handläggare varje ärende göra upp en särskild promemoria, som skrivs löpande alltefter det nya åtgärder vidtas med ärendet, så att man till sist skall med hjälp av promemorian kunna följa handläggningens gång i ärendet och vad som tillförts detta. Det skall sägas att tillsynsutredningen under sina diskussioner med kanslipersonalen fick det bestämda intrycket att man närmast betraktade uppgörandet av sådana promemorior som ett föga meningsfullt dubbelarbete. Till saken hör att man vid HSAN tillämpar den rutinen att göra anteckningar om åtgärder och bedömningar på varje ärendes aktomslag. Sådana anteckningar blir också en slags ärendepromemoria om än inte så fyllig som den av typ promemoria statskontoret tänkt sig. vill inte Tillsynsutredningen avråda från att promemorior upprättas för att användas i samband med föredragning av ärenden i nämnden och vid avfattande av beslutsskrivelser. Tvärtom är det många gånger mycket värdefullt att komplicerade förhållanden i enskilda ärenden klargörs i promemorieform. Däremot är utredningen tveksam till att förorda rutinen att i varje ärende upprätta en successivt förd promemoria i enlighet med statskontorets befarar att en förslag. Utredningen sådan rutin snarare kan bli till en för belastning handläggarna än till hjälp för dem.

En detalj i statskontorets modell som däremot måste diskuteras närmare har samband med den inledande kommuniceringen av det enskilda ärendet. som ovan refererats har statskontoret tänkt sig, att när anmälaren i enlighet med bestämmelserna i 31 S tillsynslagen tillställs den anmäldes svar i anledning av anmälan mot honom och det material som hör till detta

skall anmälaren också få en blankett, på vilken svar, han skall kunna förklara sig nöjd med svaret och förklara att han önskar att handläggningen av ärendet skall avbrytas.

Från av de remissinstanser som hade yttrat sig några över innehållet i rapporten HSAN-88 riktades skarp kritik mot detta Sålunda anförde Kammarrätten i förslag. Stockholm starka principiella betänkligheter mot Blanketten skulle kunna uppfattas som en förslaget. otillbörlig press på anmälaren att återta sin anmälan, framhöll Kammarrätten. också domstolsverket fann det tilltänkta förfarandet i denna del olämpligt.

Under tillsynsutredningens samtal med HSAN:s kanslipersonal rådde stor enighet om att anmälaren, redan i samband med att han får del av den anmäldes bör ges möjlighet att förklara sig nöjd med yttrande, den anmäldes svar och återkalla sin anmälan. Man delade inte att åtgärden att tillställa anmälaren uppfattningen en särskild blankett för nöjdförklaring skulle kunna uppfattas som en otillbörlig påtryckning på anmälaren.

Tillsynsutredningen är för sin del av samma mening som Kammarrätten och Domstolsverket: det är olämpligt att skicka anmälaren en särskild blankett som av åtminstone en del anmälare kan komma att uppfattas som en förtäkt uppmaning att återkalla sin anmälan. Samtidigt hyser utredningen förståelse för synpunkten, att anmälaren skall ges möjlighet att återkalla ärendet. Kansliets framhöll, att många anmälare uppfattar den personal anmäldes svar positivt i den meningen att anmälaren detta svar fått en förklaring på vad som inträffat genom och som föranlett anmälan. Tillsynsutredningen har därför den uppfattningen, att anmälaren i en mindre form än genom att rätt och slätt tillställas provokativ

en särskild blankett för ändamålet, bör kunna erinras om sin rätt, att när som helst återkalla sin anmälan. Det har uppgivits, att upplysningar härom lämnas i den broschyr om HSAN:s verksamhet som regelmässigt tillställs varje anmälare. Broschyren som faktiskt inte direkt inbjuder till läsning bör göras mer attraktiv, så att allmänheten får större lust att ta till sig dess budskap.

Tillsynsutredningen vill här också ta upp statskontorets förslag om att det material som enligt 35 S tillsynslagen skall kommuniceras med parterna, då ärendet är färdigberett, skall innefatta den medicinska bedömningen i ärendet.

Flera av remissinstanserna var positiva till förslaget. Kammarrätten i Stockholm hade inga invändningar mot detta. Enligt Domstolsverkets uppfattning var det självklart att den medicinska bedömningen skall kommuniceras. Sveriges Läkarförbund uttalade i denna fråga följande: Den nyhet som föreslås i det att föredragandens medicinska bedömning fortsättningsvis skall tillställas parterna är utomordentligt betydelsefull. En tidigare insikt om hur ett ärende vinklas medicinskt kan säkert bidra till stringentare handläggning och färre överklaganden.

Dessa uttalanden torde ha gjorts utan kännedom om att såsom HSAN framhöll i sitt remissyttrande - den medicinska bedömningen är ett led i den interna beredningen av resp. ärende och skiljer sig i det hänseendet inte från motsvarande anteckningar och promemorior, som förekommer inom den offentliga förvaltningen i övrigt. Utredningen vill härtill foga ytterligare en synpunkt som från flera håll framförts i diskussionen, nämligen den att det inte finns något som

hindrar, att det efter det den medicinska bedömningen t.ex. i samband med att ärendet diskuteras vid gjorts, nämndens sammanträde, kan framkomma omständigheter som att den och avgörande bedömningen inte gör slutliga stämmer överens med vad som dessförinnan uttalats från medicinsk om saken. En delgivning dessförinnan synpunkt i ärendet med parterna av den medicinska bedömningen skulle i sådana fall vara vilseledande.

Med hänsyn till vad sålunda framkommit föreslår tillsynsutredningen ingen ändring av nuvarande praxis att ärendematerialet som kommuniceras med parterna 35 5 tillsynslagen inte omfattar den medicinska enligt bedömningen i ärendet.

har noterat, att JO i ett beslut den Tillsynsutredningen 1989 anslutit till HSAN:s uppfattning att 29 augusti sig sådana utlåtande i ansvarsärendena, som innehåller de medicinska föredragandenas medicinska bedömning, har karaktären av minnesanteckningar. Härav följer att inte heller JO:s mening omfattas denna bedömning av enligt tillsynslagens kommuniceringsregler.

vad beträffar statskontorets förslag om väsentligt kortare beslutsskrivelser har tillsynsutredningen noterat den starka kritik mot detta förslag, som HSAN framförde i sitt remissyttrande över HSAN-88-rapporten. Bl.a. framhöll nämnden att dess strävan är att göra besluten så korta som möjligt, men att komplicerade ärenden föranleder relativt långa beslut, om de skall vara korrekta. Vidare betonade nämnden, att det är för båda i målet, att de kan få en viktigt parter korrekt redovisning av vad som framkommit under av ärendet och en klar motivering av utredningen beslutet. vid överklagande - som sker till domstol utan egen medicinsk sakkunskap - är det helt nödvändigt,

påpekade HSAN vidare, att överrätten får en korrekt redogörelse i beslutet för yrkanden och invändningar och grunderna härför, för utredningen och för motiveringen. Nämnden framhävde också betydelsen av att besluten - med tanke på återföringen av erfarenheterna från nämndens verksamhet till vården - är och att det av dem fylliga framgår vad som prövats och vilka konsekvenser de olika avgörandena bör få. slutligen påpekade nämnden bl.a. att direktiv till HSAN angående utformningen av dess beslut inte kan meddelas annat än i lag.

Landstingsförbundet avstyrkte förslaget att generellt korta ned HSAN:s beslut. Beslutstexterna spelar en viktig roll när det gäller att förebygga att den händelse, som föranlett en anmälan upprepas.

Kammarrätten i Stockholm, som prövar besvär över HSAN:s beslut, framhöll att nämndens beslut genomgående är av hög kvalitet. Parterna får genom dem en god bild av både det relevanta processmaterialet och de skäl på vilka det enskilda beslutet grundas. Detta underlättar avsevärt den eventuella överrättsprocessen. Kammarrätten förklarade emellertid att man inte kommer ifrån att arbetet med besluten ofta måste vara mycket arbetskrävande och tidsödande. Handläggningstiderna torde därför komma att nedbringas avsevärt, om HSAN övergår till den utformning av besluten som statskontoret föreslagit, nämligen en kort recit av anmälan och vem den riktar sig mot, direkt följt av skälen för beslutet. Kammarrätten ville därför inte motsätta sig förslaget. Ett oeftergivligt villkor är dock att de medicinska och juridiska skälen för avgörandet klart och fullständigt redovisas. Eventuella skiljaktigheter skall, framhöll Kammarrätten slutligen, redovisas i vanlig ordning och fogas vid beslutet.

diskussion med kanslipersonalen fann I sin att var delade i denna tillsynsutredningen meningarna Det fanns sålunda de som ansåg, att kravet på fråga. rättssäkerhet inte kunde upprätthållas med kortfattade En sådan skrivelse måste vara så beslutskrivelser. att den en klar och korrekt bild fyllig, menade man, ger diskussionen i ärendet. Det är omöjligt förklarade av att en hållbar motivering om man man också, bygga upp inte först redovisar alla fakta i målet på samma sätt

som sker vid utformningen av domar i brottmål. Någon också att det är betydligt svårare och därför påpekade att författa kortfattade skrivelser i stället tidsödande för att t.ex. citera yttranden och liknande. Å andra sidan fanns det handläggare som påpekade att mycket beslutsskrivelser kan bli svåra att läsa och långa förstå. också, att ju längre en skrivelse Någon påpekade är desto fler felaktigheter kan det uppstå i skrivelsen.

Man kunde heller inte bortse från att arbetsbelastningen den som svarar för utskrift av på assistentpersonal besluten blir större ju längre skrivelserna är.

vill också framhålla att ju längre Tillsynsutredningen och beslutskrivelser görs desto större blir detaljrikare risken för att det i dem inflyter för patienten av sådan natur som inom hälso- och känsliga uppgifter sekretesskydd. Konsekvensen härav sjukvården åtnjuter den enskilde drar för att anmäla fall, i kan bli att sig vilka känsliga uppgifter måste lämnas.

Det är ett absolut rättssäkerhetskrav att HSAN:s beslutsskrivelser skall vara så utformade, att ingen tvekan kan om skrivelsens innebörd. Alltför långa uppstå skrivelser kan till missförstånd och ge upphov I och för sig kan det ofta vara svårare feltolkningar. att skriva kort och koncist än fylligt och omständligt. Konsten att skriva kortfattat och otvetydigt är

emellertid i mångt och mycket en fråga om träning och rutin.

Enligt tillsynsutredningens mening bör man av ovan anförda skäl sträva efter att skriva så korta beslutsskrivelser som möjligt. I varje beslut måste emellertid ovillkorligen klart anges vem som är anmälare och vem eller vilka ânmälan riktar sig mot liksom vad saken gäller, samt tid och plats för den påtalade händelsen. Härefter bör i beslutsskrivelsen följa skälen för beslutet och därefter själva beslutet. Det är att - såsom Kammarrätten - de viktigt påpekade medicinska och juridiska skälen för avgörandet klart och tydligt redovisas. Eventuell skiljaktig mening skall naturligtvis noteras i beslutet och fogas till detta. Självklart skall i besluten också information om överklagandemöjligheten lämnas.

Tillsynsutredningen föreslår att ledningen för H$AN:s kansli utfärdar närmare riktlinjer för hur ansvarsnämndens beslut skall vara utformade.

Tillsynsutredningen anser att statskontorets handläggningsmodell bör tillämpas i HSAN med de modifikationer i detaljer myndigheten finner lämpliga.

Tillsynsutredningen avråder dock från införande av en rutin som innebär att varje handläggare, för varje eget ärende med början då ärendet överlämnats till denne och till dess är färdigberett för föredragning, skall upprätta en successivt under handläggningen kompletterad promemoria

Utredningen avråder också från en rutin som innebär

att anmälaren, tillsammans med den anmäldes svar tillställs en blankett, på vilken denne skall kunna avge nöjdförklaring och begära att handläggningen skall avbrytas

Tillsynsutredningen förslår

- att den medicinska bedömningen i varje ärende inte skall i det material som kommuniceras med ingå parterna

- beslutsskrivelserna hálls_sá korta som möjligt att men att de skall innehålla uppgift om vem som är anmälare och anmäld, vad saken gäller, kort recit, de medicinska och juridiska skälen för beslutet varigenom saken samt själva beslutet och upplysning om avgörs överklagandemöjligheten

- att för HSAN:s kansli utformar närmare ledningen för hur ansvarsnämndens beslut skall vara riktlinjer utformade

5. rörande av HsAN:s kansli, dess Frågor organisationen ledning, arbetsuppgifter m.m.

5.1 Nuvarande förhållanden

HSAN som organisation kan ses som bestående av två dels nämnden och dels dess kansli. Man kan delar, själva beteckna kansliet som ett nämndens stabsorgan med att bereda de till ansvarsnämnden inkomna huvuduppgift ärendena och effektuera nämndens beslut. Kansliets verksamhet leds i enlighet med bestämmelserna i 3 5 (1988:1240) med instruktion för HSAN av en förordningen kanslichef. I instruktionen finns inga föreskrifter om

hur kansliet i övrigt skall vara organiserat.

I sin rapport HSAN-88 (l988:41) har statskontoret ingående redogjort för kansliets organisation. För närmare uppgifter om denna organisation hänvisar tillsynsutredningen till denna rapport. Utredningen anser det vara tillfyllest att här konstatera att det vid kansliet förutom den särskilda ledningsfunktionen finns resurser för den direkta handläggningen av ärenden samt gemensamma resurser för registratur, personal- och ekonomiadministration, kontorsservice m.m. Handläggarsidan är organiserad i rotlar. Det finns nu sju rotlar. De flesta av dem består av en handläggare jämte en assistent.

Liksom statskontoret har tillsynsutredningen funnit vissa mindre tillfredsställande förhållanden vid HSAN:s kansli, vilka visserligen skulle kunna betraktas som smärre detaljmässiga brister av organisatoriskadministrativ natur, men som är av betydelse för kansliets förmåga att fungera optimalt. De kan dock .säkerligen avhjälpas genom kansliets egna åtgärder. som exempel kan nämnas att det inte finns någon för kansliets verksamhet fastställd arbetsordning. Ett annat exempel är att det hittills förekommer knappast några kansliinterna diskussioner om policy, praxisbildning och arbetsformer.

En annan iakttagelse som utredningen gjort och också fått bekräftad är att handläggarnas kapacitet inte till fullo utnyttjas. Med de rutiner som hittills tillämpats har nämligen handläggarna, som genomgående är jurister, i sitt dagliga arbete, i mycket begränsad omfattning att fullgöra kvalificerade juristuppgifter.

Vissa oklarheter synes föreligga vad beträffar

bl.a. mellan nämndens ordförande och arbetsfördelningen kansliets chef.

5.2 Statskontorets förslag

- ansvarsfrågor

Nämnden bör enligt statskontoret ha hela ansvaret för verksamheten vid HSAN (häri gentemot regeringen bl.a. att besluta om verksamhetens inriktning och ligger av resurser). Nämnden bör få rätt att fördelning de frågor nämnden finner lämpliga inom givna delegera ramar till t.ex. nämndens ordförande eller chefen för kansliet.

Nämnden bör besluta om en arbetsordning. Enligt statskontorets behöver också riktlinjer utarbetas mening för de medicinskt sakkunnigas medverkan i HSAN:s verksamhet.

Kanslichefen skall - liksom för närvarande - ha rätt närvara vid nämndens sammanträden, delta i och få sin mening antecknad till överläggningarna protokollet.

organisation

Antalet rotlar bör enligt statskontoret minskas från sju

till fvra. Varje rotel bör bestå av tre till fyra

varav en skall vara rotelchef. vid varje handläggare, rotel bör därutöver finnas två assistenter.

Verksamheten skall som nu ledas av en kanslichef och som gemensam resurs en funktion för ekonomi- och personaladministration, driftstöd för ADB-utrustningen, registrator, arkiv och för prejudikatsamlingen.

uppgiftsfördelning

vad beträffar själva ansvarsnämndens uppgifter föreslog statskontoret inga egentliga förändringar. Kontoret ansåg dock att nämnden bör få vidgade att möjligheter besluta i vissa frågor, bl.a. rörande delegering.

vad avser ordföranden konstaterade statskontoret att denna syssla är uppdelad på fyra personer, som var och en sköter denna uppgift vid sidan av annan verksamhet. Ordförandenas sammanlagda tid för arbetet i HSAN beräknade kontoret till 1 200 timmar per år. Man hade noterat att handläggarna uttryckt önskemål om en begränsning av antalet ordförande och en närmare knytning av nämndens ordförande till kansliet.

Enligt statskontorets mening bör nämndens ordförande tjänstgöra viss del av arbetsveckan vid nämndens kansli bl.a. för att vid behov kunna bistå med råd handläggarna och stöd i juridiska frågor, diskutera ärenden av särskild vikt samt praxisfrågor, granska ärenden och förslag till beslut inför kommande nämndsammanträden, fatta beslut i ordförandeärenden samt justera de beslut som nämnden fattat. vad beträffar frågan om lämpligt antal ordförande uttalade statskontoret Under följande: förutsättning av att ordföranden kan engageras ca 3 dagar per vecka kan antalet ordförande sannolikt reduceras. Ett alternativ skulle kunna vara att ha gg ordförande samt en gigg ordförande. En vice ordförande skulle i så fall behövas för att kunna in vid rycka förfall för den ordinarie.

För HSAN:s verksamhet gäller verksförordningen (1987:1100). Enligt förordningen åligger det myndighetschefen bl.a. att se till att verksamheten

bedrivs författningsenligt och effektivt. Enligt statskontorets uppfattning bör de uppgifter som enligt denna förordning åligger chefen för myndigheten delas mellan nämnden och kanslichefen, varvid nämnden skall ha det övergripande ansvaret för verksamheten. Denne skall ha ansvar för den dagliga verksamheten vid kansliet och se till att arbetet bedrivs inom givna ramar. Häri ligger att tillse att myndigheten har en rättvisande ekonomisk redovisning, att god service ges i förhållande till allmänheten och andra myndigheter (bl.a. begripligt språk i skrivelser, information om nämndens verksamhet). Kanslichefen skall dock inte granska varje enskilt beslut med avseende på språklig utformning. Däremot bör generella riktlinjer fastställas för hur beslut och skrivelser skall ställas upp, vilka uttryckssätt som bör tillämpas i olika situationer m.m. Enligt tillsynsutredningens mening bör man i HSAN vid utformande av beslutsskrivelser i så stor utsträckning som möjligt använda sig av mallar, som utarbetats för olika typfall.

Kanslichefen skall vidare bevaka att nämndens verksamhetsplan följs och regelbundet informera nämnden om verksamheten, anordna årligen återkommande diskussioner med de medicinskt sakkunniga i t.ex. praxisfrágor, beslutsunderlag och handläggningstider. Han skall också svara för att myndighetens personalpolitik är ändamålsenlig, ta till vara och utveckla personalens kunskaper m.m. samt fördela arbetsuppgifterna.

Kanslichefen skall sammanfattningsvis ansvara för det löpande administrativa arbetet, i första hand ekonomiska och frågor samt frågor om ledning

personaladministrativa

och uppföljning av verksamheten.

Statskontoret föreslog vidare att det skall finnas en särskild funktion under kanslichefen för ekonomi- och personaladministrativa fragor samt för vissa samordningsfrágor (t.ex. att sammanställa schema för nämndens ledamöter). En befattningshavare för driftstöd för ADB behövs. Vidare en funktion för registratur, arkiv och prejudikatsamling motsvarande en heltidsinsats. Tillsynsutredningen vill här särskilt betona vikten av att ha tillgång till en lättillgänglig och uppdaterad prejudikatsamling.

som tidigare nämnts bör enligt statskontorets mening antalet rotlar begränsas till fyra med 3 å 4 handlägare på varje rotel samt därtill 2 assistenter. varje rotel bör ledas av en rotelchef som har att tillse att arbetet inom roteln bedrivs i enlighet med fastställd praxis och inom ramen för tillgängliga medel.

Man bör enligt statskontoret överväga möjligheterna att ge varje rotel huvudansvaret för vart fjärde sammanträde, varvid rotelchefen skall svara för att erforderligt antal ärenden färdigberetts för beslut.

varje rotel bör träffas regelbundet för att diskutera frågor av principiellt intresse, praxisutveckling etc. och för att följa upp sin arbetssituation.

Alla medlemmar i en rotel skall, då någon är frånvarande längre tid bevaka påminnelser och liggetider för den bortavarandes ärenden.

- arbetsinnehåll

Statskontoret hade vid sin genomgång av HSAN funnit att 28 % av tillgänglig arbetstid vid kansliet åtgår för stödfunktioner som t.ex. registrering, arkivering och

att hålla rätt ärenden. Detta fann statskontoret på var en extremt hög andel i jämförelse med andra resursinsatser för sådana uppgifter. myndigheters Förhållandet statskontoret bero på dels mindre ansåg ändamålsenliga rutiner och dels den stora balansen. arbete, hade statskontoret funnit, bestod Handläggarnas till delen av att kontrollera formalia i övervägande om anmälningarna till nämnden, att bevaka fråga ärendekommuniceringen och de juridiska aspekterna avseende beslutsmotiveringen. Det professionellt och utredande arbetsinnehållet är emellertid juridiska begränsat då huvuddelen av såväl bedömning som beslutsformulering sker utanför kansliet.

Statskontorets förslag:

- om assistenternas uppgifter

Ärendena skall diarieföras endast en gång, och då hos registrator.

kommunikation - Statskontorets förslag om begränsad mindre - och av innebärande kopieringsarbete upprättande föredragningspromemorior - innebärande mindre skrivarbete - kommer att medföra att assistenterna avlastas arbete och minskar behovet av assistenttimmar.

Assistenterna bör i första hand svara för - att relevanta handlingar i ärendet införskaffas, - hanteringen i samband med kommunicering, - bevakning av tidsfrister och påminnelser m.m., - den slutliga utskriften av beslut m.m.

Vidare föreslås att en av rotelassistenterna inför rotelns sammanträde sammanställer föredragningslista och ser-till att ledamöterna och ordföranden för mötet

erhåller relevanta handlingar.

vid nämndens sammanträden bör en av den ansvariga rotelns assistenter tjänstgöra som sekreterare och således ansvara för protokoll m.m.

- Om handläggarnas uppgifter

Utöver det tidigare nämnda förslaget att handläggarna skall upprätta s.k. föredragningspromemoria och förslag till beslutskrivelse i varje ärende de anförtrotts, föreslog statskontoret att var och en skall ha ansvar för handläggningen av sina ärenden.

Handläggaren förutsätts redan i inledningsskedet av ett ärendes hantering sätta sig in väl i ärendet. Han skall kunna sortera ut och vidarebefordra endast för ärendet relevant material till vederbörande medicinskt sakkunnige samt precisera de frågor han vill ha besvarade av den sakkunnige.

Nära kontakt mellan handläggare och medicinskt sakkunnig är angelägen. Handläggaren är den som bör i vad avgöra mån en tidsutdräkt skall kunna accepteras. Handläggaren skall godkänna att ev. ytterligare eller sakkunniga vetenskapliga råd skall kontaktas under utredningen.

I första hand bör det vara handläggaren som själv föredrar sina ärenden, om det inte finns skäl som talar mot detta. Detta utesluter inte att och handläggaren föredraganden kommer överens om vem av dem som skall föredra visst ärende.

Handläggarnas nya uppgifter kommer enligt statskontorets uppfattning att ställa högre krav på handläggarnas kompetens. Särskilt med hänsyn till att systemet med

s.k. spökskrivare försvinner. Den nödvändiga måste beaktas av inom ramen för kompetenshöjningen intern vidareutbildning inom kansliet och vid tillsättningen av nya tjänster.

5.3 Berörda författningsbestämmelser

i detta avsnitt av betänkandet De fragor som upptagits avser i kansliets inre organisation och dess hög grad arbetsformer. De i föregående avsnitt noterade förhållandena är i allmänhet inte reglerade i lag eller De angivna förslagen berör därför i samma förordning. mån inte direkt några regler i tillsynslagen eller instruktionen för HSAN. Några undantag finns dock.

I 20 S tillsynslagen finns bestämmelser om nämndens I denna paragraf anges bl.a. hur många sammansättning. ledamöter - inklusive ordföranden - som nämnden skall bestå av. Där också frågan om ersättare för regleras nämndens ledamöter.

I med instruktion för HSAN finns vissa förordningen bestämmelser av intresse i förevarande sammanhang. Sålunda anges i 5 5 första stycket instruktionen att om de allmänna riktlinjerna för HSAN:s verksamhet frågor av nämnden. I instruktionen finns också avgörs bestämmelser som avser kanslichefens uppgifter och ansvar (5 s andra 7 S tredje stycket, 9 och stycket, 10 ss samt ll 5 sjunde punkten och 13 s).

I instruktionen också att vissa bestämmelser i anges (1987:100) skall tillämpas på nämnden. verksförordningen Det är också klart att de förändringar som görs i fråga om handläggningsrutiner m.m. inte får strida mot förvaltningslagens regler t.ex. när det gäller de allmänna kraven på handläggningen av ärenden.

5.4 överväganden och förslag

Tillsynsutredningen har beträffande de i detta betänkandeavsnitt aktuella frågorna begränsat sin diskussion till sådana spörsmål, i vilka har utredningen en annan uppfattning än statskontoret eller som eljest föranleder diskussion och sådana frågor, beträffande vilka diskussionen kan leda fram till förslag om författningsändringar.

Rent allmänt vill dock tillsynsutredningen framhålla, att utredningen har den uppfattningen att av åtskilliga de förslag, som statskontoret framlagt och som utredningen inte kommer att närmare kommentera, bör leda till en mer enkel och snabb utan ärendehandläggning rättssäkerhetsförluster. Det är också angeläget att den handläggande personalens kompetens tillvaratas fullt ut i verksamheten liksom att också kan assistentpersonalen ges mer kvalificerade och ansvarsfulla uppgifter.

Statskontorets förslag att antalet rotlar bör minskas från sju till fyra grundar sig på uppfattningen att det nuvarande systemet med varje rotel i princip bestående av två personer en handläggare och en assistent - är alltför sårbart då någon av rotelns medlemmar är borta längre tid såsom vid semestrar eller längre tids sjukdom. Enligt förslaget bör såsom nämnts varje rotel bestå av tre till fyra handläggare och två assistenter. I förutsättningarna ingår att en av är chef handläggarna för sin rotel med det ansvar för rotelns verksamhet som följer av denna ställning.

Tillsynsutredningen fann i sina diskussioner med kansliets personal att handläggarna till del övervägande var negativa till förslaget. Man menade att det

bra även om någon av nuvarande systemet fungerade var borta en något längre tid. Det rotelns medlemmar framhölls att också assistenterna var så väl förtrogna arbete att ärendena inte blev liggande utan med rotelns bara för att vederbörande handläggare för åtgärd inte Dessutom, underströks tillfälligt tjänstgjorde. finns oöverstigeliga murar rotlarna emellan. det, inga Man varandra hjälp vid behov. ger

I och för sig är det tillsynsutredningens uppfattning att mindre enheter ofta är effektivare än större. Man inte komma ifrån att enheterna blir mer kan emellertid sårbara mindre de är. En enhet bestående av enbart ju två personer är från den synpunkten enligt tillsynsutredningens mening för liten. Utredningen att statskontorets förslag är väl avvägt. De menar, rotlarna blir varken för små eller för stora. föreslagna I förhållande till rotelchefen kommer visserligen övriga roteln att befinna sig i underordnad handläggare på ställning, om den föreslagna rotelorganisationen men de behåller sitt självständiga ansvar för genomförs, hur de sina Dessutom måste det ligga fullgör uppgifter. en stimulans i vetskapen om att det finns en möjlighet till befordran inom rotelsystemet. En konsekvens av förslaget är emellertid att antalet handläggartjänster måste ökas. förordar sålunda en Tillsynsutredningen med färre och större rotlar än f.n. organisation avstår dock från att föreslå hur många Utredningen som bör finnas på varje rotel. befattningshavare,

Statskontorets tankar om att nämndens ordförande bör viss del av arbetsveckan vid nämndens kansli tjänstgöra och då vid behov också bistå handläggarna med råd och i har senare tid genomförts i stöd juridiska frågor på anser att det praktiken. Tillsynsutredningen förhållandet att ordföranden förlagt sin tjänstgöring

till kansliet kan få stor betydelse för kansliets verksamhet och befrämja strävandena till större effektivitet och snabbhet i en rättssäker ärendehandläggning.

För närvarande är situationen den att ordförandeskapet till följd av regeln om ersättare för nämndens ledamöter bestrids av fyra personer. Statskontoret har velat ändra på detta förhållande och har föreslagit att nuvarande praxis borde ändras så att man införde en ordning med en ordförande och en vice ordförande.

Förslaget diskuterades inte särskilt av de remissinstanser som yttrade sig över rapporten HSAN-88. vid tillsynsutredningens sammanträffande med personalen vid HsAN:s kansli framfördes bl.a. den synpunkten att den nuvarande ordningen med i praktiken fyra fulltaliga nämnder medför en mängd merarbete för kanslipersonalen. Man betonade också att den nuvarande ordningen inte befordrar enhetligheten i HsAN:s praxis i den dömande verksamheten.

Antalet ersättare för varje nämndledamot är inte begränsat till ett i tillsynslagen angivet visst antal. I 20 S andra stycket lagen föreskrivs att det för varje ledamot skall finnas ett tillräckligt antal ersättare och i paragrafens tredje stycke stadgas att om förslag till ledamot eller ersättare inte angivits skall regeringen trots detta förordna ledamöter och ersättare i tillräckligt antal. Ytterst,är det alltså regeringen som bestämmer hur många ersättare för nämndledamöterna som får finnas. Med hänsyn till bestämmelsens utformning kan sålunda frågan om hur stort antalet ersättare skall vara bestämmas olika från tid till annan utan föregående lagändring.

uppfattning bör det vara Enligt tillsynsutredningens lättare att uppnå enhetlighet i HSAN:s rättstillämpning om antalet ordförande är mindre. Spörsmålet hänger emellertid samman med frågan om nämndens storlek och som behandlas längre fram i detta sammansättning, betänkande. återuppta: i det Tillsynsutredningen diskussionen om ordförandeskapet i HSAN. sammanhanget

De frågor som statskontoret tagit upp rörande och ansvar för verksamheten i kanslichefens uppgifter administrativt hänseende, t.ex. ansvaret för att har en rättvisande ekonomisk redovisning, myndigheten att tillse att nämndens verksamhetsplan följs och att bevaka att service ges i förhållande till god allmänheten och till andra myndigheter har tillgodosetts i 1988 års instruktion för HSAN.

som väckt stort intresse i remissbehandlingen En fråga HSAN-88 är statskontorets förslag om att av rapporten av ärendena i nämnden är en uppgift som i föredragningen första hand bör ankomma på vederbörande handläggare. handläggare borde sålunda enligt statskontorets Varje i princip föredra sina ärenden. mening

Kammarrätten befarade sålunda att denna ordning skulle kunna innebära en försämring som går ut över kvaliteten i avgörandena. Socialstyrelsen var inne på en liknande tanke och förslaget med den motiveringen att avstyrkte nämndledamöterna mycket ofta tar upp en detaljdiskussion inom fackområdet och vill ha ytterligare belysande utöver vad som kan framgå även av en synpunkter omfattande skriftlig föredragningspromemoria. Sveriges Läkarförbund ansåg att huvudprincipen borde vara att ärendena i nämnden föredras av och att undantag specialitetsrepresentanten/motsvarande från denna skall kunna göras för t.ex. princip

tystnadspliktsärenden och andra ärenden med mindre inslag av medicinsk bedömning. HSAN påpekade i sitt remissvar att handläggaren redan nu föredrar vissa ärenden, främst då sådana av juridisk och mer allmän innebörd. Om ett ärende har medicinsk bakgrund är det enligt nämnden emellertid nödvändigt att föredraganden är expert inom det område det är fråga om. Ledamöterna kan vilja ställa frågor vilka endast en fackman kan besvara. Huvudregeln bör därför enligt HSAN vara att föredraganden är medicinsk expert, men att det bör vara möjligt för handläggaren och den medicinske bedömaren att komma överens om att handläggaren i det enskilda fallet skall vara föredragande.

Handläggarna själva var frán början tveksamma till förslaget. Orsaken härtill var främst, att de inte trodde sig om att kunna på rätt sätt eller i tillbörlig omfattning svara för de medicinska förhållandena av betydelse i ärendena, korrekt redogöra för dem vid föredragningen och besvara frågor från nämndens ledamöter beträffande dessa omständigheter. Tillsynsutredningen kunde dock vid sina diskussioner med handläggarna konstatera, att deras tveksamhet på denna punkt minskat.

Föredragningen av ärendena i nämnden är förvisso en mycket viktig och grannlaga uppgift. Den kräver naturligtvis en mycket ingående kunskap om de särskilda förhållandena i det ärende som föredras men också tillräckligt kunnande inom det fackområde saken rör. Kravet på omfattningen av detta fackkunnande varierar från fall till fall. Ibland kan det vara om fråga förhållanden, som kräver mycket speciella kunskaper som endast specialister besitter. Ibland krävs enbart kunskaper av så allmän karaktär inom området som även en erfaren och kunnig handläggare bör äga.

De nämnda omständigheterna sammantagna med strävandena att minska beroendet av specialföredragande i HSAN har medfört att tillsynsutredningen inte känner sig främmande för den lösning av föredragandefrágan statskontoret föresprâkat. Det skall påpekas, att ett

skäl till att minska engagerandet av specialister såsom

föredragande i HSAN varit angelägenheten av att förbättra förutsättningarna för en snabbare handläggning av ärendena. Det låter sig ytterst sällan göra att tillkalla en specialist för att vid ett nämndsammanträde föredra ett enstaka ärende, eftersom specialisten ju har sitt ordinarie arbete att ta hänsyn till. Förhållandet innebär att man i många fall måste till den enskilde specialföredraganden samla fler ärenden för föredragning vid ett och samma tillfälle. Detta medför att vissa ärenden kan bli liggande längre tid i avvaktan på föredragning och beslut än eljest skulle vara fallet.

Tillsynsutredningen anser emellertid att man inte bör vara så kategorisk att man upphöjer tanken att handläggaren skall föredra ärenden i nämnden till en fast princip. Man måste ta hänsyn till att omständigheter sådana som ärendenas art och svårighetsgrad och behovet av medicinskt specialkunnande varierar frán fall till fall. I sammanhanget måste också handläggarens mått av erfarenhet och kvalifikationer för uppgiften vägas in. För den skull bör handläggaren och vederbörande medicinske bedömare i varje ärende överlägga om vem som skall föredra ärendet. Tillsynsutredningen föreslår att rätten att besluta om vem som skall vara föredragande i ärende, där sakfrágan är medicinsk, skall tillkomma den som gjort den medicinska bedömningen i ärendet.

Under förutsättning av att en medicinsk expert blir fast

knuten till kansliet, bör denne också kunna engageras i sammanhanget, också såsom föredragande Enligt tillsynsutredningens mening bör i uppgifterna för denne medicinske expert dessutom ingå att regelmässigt närvara vid nämndens sammanträden för att också kunna besvara frågor av medicinsk natur som nämndens ledamöter kan finna anledning ställa.

Den mening i föredragandefrågan som tillsynsutredningen här uttalat, innebär inte att medicinska specialister är uteslutna från möjligheten att varä föredragande i nämnden. De bör åta sig denna uppgift när ärendenas medicinska särart och grad av komplikation kräver det.

Tillsynsutredningen vill till sist framhålla, att om

specialister anlitas som föredragande i miñdre utsträckning än för närvarande torde de problem minska, som föranleds av bestämmelserna om jäv i 22 S tillsynslagen. Till spörsmálet om jäv återkommer utredningen i ett särskilt härom längre fram i detta betänkande.

Tillsynsutredningen anser, att de förslag statskontoret framlagt rörande kansliets inre organisation och uppgifts- och ansvarsfördelning de olika befattningshavarna emellan m.m. bör genomföras.

Tillsynsutredningen föreslår

- skall i större än för att handläggarna utsträckning närvarande själva föredra sina ärenden - även sådana med medicinsk inriktning, men att frågan om vem som i det enskilda fallet skall vara föredragande, skall

mellan handläggaren och lösas genom överenskommelse medicinska bedömare; den sistnämnde vederbörande rätten att besluta om vem som skall skall dock ges i vilken sakfrågan är medicinsk. föredra ärende,

- den medicinskt sakkunnige, som enligt tillsynsatt bör anställas vid nämndens kansli också utredningen föredra ärenden i nämnden och dels skall dels kunna sammanträden för att besvara delta i nämndens som nämndens ledamöter önskar få medicinska frågor, besvarade.

6. Frågor rörande nämnden

6.1 Nuvarande förhållanden

de för utfärdade direktiven Enligt tillsynsutredningen har b1.a. att överväga ansvarsnämndens utredningen om man eventuellt kan tänka sig en sammansättning och mindre nämnd för avgörande av vissa ärenden.

består av en ordförande och åtta andra Nämnden med ordföranden och sex av ledamöter. Den är beslutsför ledamöterna. Med nuvarande antal ersättare, de andra för ordföranden och för var och en av såsom nämnts tre ordinarie ledamöterna, är det sålunda de övriga 36 som kan fullgöra nämndfunktioner. sammanlagt personer

6.2 Statskontorets förslag

i anslutning till De förslag statskontoret avgivit verksamhet rör i huvudsak de rutiner som själva nämndens bör tillämpas i dess verksamhet.

Statskontoret föreslog i förevarande sammanhang att varje ledamot av nämnden inför varje sammanträde, som vederbörande skall delta i, skall få dels en föredragningslista och dels en av handläggaren uppgjord föredragningspromemoria för varje ärende. Promemorian skall innehålla sakframställning, medicinsk bedömning inklusive motivering samt handläggarens överväganden eventuellt också handläggarens ställningstagande.

Statskontoret föreslog vidare att ordföranden skall inför varje sammanträde erhålla föredragningslista, föredragningspromemoria för varje ärende samt respektive handläggares förslag till beslutsskrivelse i varje ärende.

Statskontoret föreslog att akten i varje ärende, som skall behandlas pá det aktuella sammanträdet, liksom nu skall inför detta hållas tillgänglig på nämndens kansli för ledamöterna.

Enligt statskontorets uppfattning bör krav kunna ställas på den medicinskt sakkunnige, som skall som uppträda föredragande i nämnden, att föredragningen av ett färdigberett ärende skall ske utan dröjsmål eller senast inom en månad oavsett om detta innebär av föredragning endast något enstaka ärende eller inte.

Statskontoret har som nämnts förespråkat en föredragningsordning, som innebär att allt fler ärenden skall föredras av handläggarna. Då handläggare föredrar ett visst ärende förutsätts vederbörande medicinskt sakkunnige inte vara närvarande vid sammanträdet. Detta skulle få till följd att i den mån denne inte sakkunnige föredrar ärenden i nämnden, skulle den medicinska sakkunskapen komma att utgöras av de medicinska experter

som ingår bland nämndens ledamöter (dvs. personalrepresentanterna). I och med att de nedicinskt sakkunniga inte är närvarande vid sammanträde: saknas vidare direkt koppling mellan nämnden och socialstyrelsen, framhöll statskontoret. Dessa konsekvenser av statskontorets uppfattning att ärendena i nämnden i fortsättningen i första hand skall föredras av handläggarna synes utgöra motivet för statskontorets förslag att nämndens sammansättning bör bli föremål för överväganden inom tillsynsutredningen.

Statskontoret föreslog slutligen att tillsynsutredningen samtidigt borde överväga hur många ledamöter som bör ingå i nämnden. Enligt kontorets mening bör antalet ledamöter begränsas i förhållande till dagsläget.

6.3 Berörda författningsbestämmelser

Några bestämmelser om vilka handlingar i detalj som var och en av nämndledamöterna och ordföranden skall ha vid sammanträdena i nämnden finns inte i tillsynslagen.

I 20 och 21 §5 tillsynslagen finns bestämmelser om nämndens sammansättning m.m. I 20 5 stadgas sålunda att nämnden skall bestå av ordförande och åtta andra ledamöter. De skall utses av regeringen för en tid av tre år. Ordföranden skall vara erfaren i domarvärv. övriga ledamöter skall ha särskild insikt i hälso- och sjukvård. Av dem utses en efter förslag av Landstingsförbundet, en efter förslag av Lo, en efter förslag av TCO och en efter förslag av SACO/SR. De fyra återstående ledamöterna utses bland personer som kan anses särskilt företräda allmänhetens intres$.

För varje ledamot skall finnas ett tillräckligt antal ersättare som skall utses av regeringen för samma tid

som respektive ledamot. Samma regler om behörighet och förslagsrätt skall gälla, som då frága är om att utse de ordinarie ledamöterna.

Regeringen har möjlighet att själv utse ledamöter och ersättare i tillräckligt antal, om några förslag härom ej föreligger.

Enligt 21 S första stycket tillsynslagen är nämnden beslutsför med ordförande och sex andra ledamöter. Till sammanträde med nämnden skall samtliga ledamöter kallas. Anmäler ledamot förfall, skall ersättare för honom kallas.

6.4 överväganden och förslag

också de av statskontorets förslag som noterats i avsnitt 6.2 gäller på ett undantag när frågor som rör rutinerna i nämndens arbete. Enligt utredningens mening bör de kunna lösas inom HSAN. Dock anser tillsynsutredningen att samtliga ledamöter i nämnden och inte bara ordföranden - bör före varje sammanträde erhålla beslutsförslagen.

Frågan om nämndens sammansättning är dock annorlunda. Den egentliga anmärkning som framförts mot nämnden i dess nuvarande form avser de många ersättarna. Det utgör en merbelastning för assistentpersonalen med tanke på den service nämndledamöterna har anledning räkna_med. som tidigare påpekats har det också betonats att en ordning med fyra olika nämnder inte befordrar enhetligheten i nämndens praxis.

Tillsynsutredningen har fått uppgifter som poängterar värdet av att ha denna relativt sett stora personkrets att tillgå, då det gäller att tillse att det vid varje

sammanträde finns en beslutsför nämnd.

I sin 1978/79:220 om samhällets tillsyn över proposition hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. tog regeringen upp frågan om ansvarsnämndens sammansättning. statsrådet underströk att vid bestämmandet Föredragande av hur ansvarsnämnden skulle vara sammansatt måste flera beaktas. Självklart måste erforderlig synpunkter sakkunskap dels finnas företrädd i nämnden, dels förmedlas genom föredragandena. vidare måste nämnden vara så sammansatt att den skulle kunna vinna förtroende såväl hos patienterna och allmänheten som hos personalen.

vad beträffar kraven på ledamöternas kompetens fann statsrådet att varje ledamot med undantag för ordföranden borde ha särskild insikt i hälso- och och då inte bara i fråga om det rent medicinska sjukvård vårdarbetet utan med avseende på hela hälso- och sjukvårdens arbetsfält.

En viktig utgångspunkt för tillsynsutredningens diskussion är att nämndens sammansättning måste vara relaterad till tillsynslagens syfte och omfattningen av Tillsynslagen tillkom för att lagens tillämpningsområde. samhället med den skulle säkerställa att patienterna, i vad det ankommer på personalens yrkesmässiga handlande, erhåller den hälso- och sjukvård av god kvalitet och meddelad med höga krav på patienternas trygghet säkerhet i vården och med respekt för patienternas och rätt till självbestämmande, som kommer integritet till även i 1982 års hälso- och sjukvårdslag och uttryck 1984 års tandvårdslag. Det måste alltså fordras att ansvarsnämnden är så sammansatt och att dess ledamöter har sådan sakkunskap och erfarenhet av hälso- och i hela dess vidd att den med iakttagande av sjukvården

tillsynslagens syfte, kan på ett korrekt, rättvisande och rättssäkert sätt bedöma och avgöra de fall som kommer under nämndens prövning. Från denna principiella synpunkt synes med tillsynslagens nuvarande syfte och tillämpningsområde ingen erinran kunna riktas mot gällande regler om nämndens sammansättning. Tillsynsutredningen vill emellertid erinra om att utredningen också har i uppdrag att överväga tillsynslagens omfattning i vidgande riktning. Därför är det möjligt att förutsättningarna för nämndens sammansättning kan komma att förändras i vad gäller kraven på området för ledamöternas sakkunskap och erfarenhet. Tillsynsutredningen vill härvid påminna om att utredningen har i uppdrag att överväga om ytterligare yrkesgrupper skall omfattas av tillsynslagen t.ex. personalen inom verksamheten med särskilda omsorger för psykiskt utvecklingsstörda och förtroendeläkarna vid de allmänna försäkringskassorna. Enligt de till utredningen utfärdade tilläggsdirektiven har utredningen att också beakta de konsekvenser som ett överförande av huvudmannaskapet för äldreomsorgen från landstingskommunerna till primärkommunerna kan få när det gäller tillsynen över den i denna verksamhet arbetande personalens yrkesutövning. Frågan om eventuella förändringar avseende tillsynslagens tillämpningsområde m.m. kommer tillsynsutredningen att behandla i sitt huvudbetänkande. För den skull kan utredningen inte i detta delbetänkande presentera sitt slutgiltiga ställningstagande till frågan om ansvarsnämndens sammansättning och avstår därför från att här framlägga något förslag i denna fråga.

Eftersom frågan om antalet ledamöter inkluderar ordföranden, kommer tillsynsutredningen att i sitt huvudbetänkande diskutera också spörsmålet om ordförande och vice ordförande.

7. Frågor rörande HsAN:s relation till socialstyrelsen

7.1 Nuvarande förhållanden

Ett av socialstyrelsens verksamhetsområden är gemensamt för styrelsen och HSAN, nämligen hälso- och sjukvården och närmare bestämt, tillsynen över hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesverksamhet. Man bör i detta sammanhang ha i minnet att de uppgifter, som HSAN fullgör, före tillsynslagens tillkomst álåg socialstyrelsen. I samband med att HSAN bildades uttalades i propositionen om tillsynslagen, att det Eörutsattes att den nya myndigheten skulle ta till vara de erfarenheter och det specialkunnande som fanns i styrelsen. så sker också inte minst då specialistföredragandena i HSAN hämtas från de specialister styrelsen nyttjar i sin verksamhet. En annan anknytningspunkt ligger i förhållandet att socialstyrelsen också tillhör den krets som är behörig att göra anmälan till HSAN i disciplin- och behörighetsärenden. Viktigt är också att socialstyrelsen får kännedom om HSAN:s beslut för sin återföring till hälso- och sjukvården av erfarenheterna från denna del av tillsynsverksamheten. Rutiner härför finns. Fler exempel på sambandet mellan HSAN och socialstyrelsen skulle kunna anföras.

Samarbetet mellan dessa myndigheter fungerar väl. Det finns dock utrymme för förbättringar och effektivisering härvidlag. Ett särskilt problem har sin grund i dels förhållandet att socialstyrelsen är skyldig att ställa specialföredragande till HSAN:s förfogande och dels tillsynslagens regel om jäv.

7.2 Statskontorets förslag

Statskontoret framlade inom området för samarbetet mellan socialstyrelsen och HSAN förslag om HSAN:s underrättelseskyldighet i förhållande till socialstyrelsen, om HsAN;s tillgång till medicinsk sakkunskap och om socialstyrelsens erfarenhetsáterföring.

I fråga om HSAN:s underrättelseskyldighet anförde Statskontoret följande.

Enligt sin instruktion skall HSAN underrätta socialstyrelsen om innehållet i en anmälan om det kan ha betydelse för styrelsen att få kännedom härom. Någon automatisk rutin för anmälan till socialstyrelsen av till HSAN inkommande ärenden finns inte konstaterade statskontoret.

Nämnden skall också underrätta socialstyrelsen om de slutliga beslut nämnden fattar. Detta sker genom att nämnden tillställer styrelsen kopior av besluten.

Statskontoret föreslog att ett datorbaserat diarieföringssystem införs vid HSAN och att detta samordnas med det datorbaserade diarieföringssystem som är under utveckling och införande på socialstyrelsen.

Beträffande frågan om HSAN:s tillgång till medicinsk sakkunskap framhöll statskontoret följande.

På HSAN:s begäran tillhandahåller socialstyrelsen föredragande åt nämnden. Enligt statskontorets uppfattning är ansvarsfördelningen mellan HSAN och socialstyrelsen oklar när det gäller de medicinskt sakkunniga. Ingen av dessa myndigheter har enligt kontoret någon egentlig kunskap om vilken belastning

“HSAN känner heller inget ansvar HSAN-ärendena utgör. för att sina beställningar av för eller mandat styra de sakkunniga, framhöll kontoret.

Statskontoret föreslog att HSAN skulle erhålla egna,

särskilda medel för upphandling av medicinsk sakkunskap. att detta sätt förvärva egen medicinsk Möjligheten på vara på så sätt, att expertis borde emellertid begränsad ha att halla till den krets av HSAN härvid skulle sig läkare socialstyrelsen har kontrakterat föredragande medicinsk sakkunskap som är anställd hos eller annan Härigenom skulle man kunna garantera styrelsen. mellan socialstyrelsens och HSAN:s samstämmighet om vad som är vetenskap och beprövad uppfattningar erfarenhet, underströk statskontoret.

Beträffande socialstyrelsens erfarenhetsáterföring att de resurserna till föreslog statskontoret frigjorda del skulle användas för mer aktiv och uppföljande stor men också för att sprida tillsynsverksamhet erfarenheter av tillsynsverksamheten. socialstyrelsens med att sammanställa och sprida HSAN borde upphöra beslut i sin referatsamling. Kundkretsen referat av sina är för liten enligt vad för HSAN:s publikation och kräver i en omfattande statskontoret funnit sig

insats av HSAN.

att socialstyrelsen i sin Statskontoret föreslog och berörda återföring till sjukvårdshuvudmännen lämpligt sätt även analyserar, professioner på och áterför erfarenheterna av HSAN:s sammanställer

verksamhet.

7.3 Berörda författningsbestämmelser

Det finns i inga bestämmelser som tillsynslagen

föreskriver skyldighet för socialstyrelsen att tillhandagå HSAN med medicinsk sakkunskap. Ändå är det naturligt att styrelsen som tillsynsmyndighet och expertorgan, när det gäller frågor på hälso- och sjukvårdens område, engageras i HSAN:s verksamhet. Ett uttryck härför är föreskriften i instruktionen för HSAN, att socialstyrelsen är skyldig att på begäran av nämnden tillhandagå denna med föredragande. Det är också naturligt att socialstyrelsen får tillfälle att yttra sig i HSAN-ärendena och att styrelsen därvid använder sig av medicinska har

den sakkunskap styrelsen tillgång

till.

Inte heller finns i tillsynslagen några bestämmelser om HSAN:s underrättelseskyldighet i förhållande till socialstyrelsen. Däremot finns regler härom i HSAN:s instruktion.

Bestämmelser om skyldighet för socialstyrelsen att återföra erfarenheterna från H$AN:s verksamhet saknas. Däremot har i andra sammanhang (t.ex. i propositionen 1979/80:6 Om socialstyrelsens, organisation och uppgifter m.m.) poängterats att det är viktigt att socialstyrelsen som ett led i sin tillsynsverksamhet återför erfarenheterna från denna verksamhet till hälsooch sjukvården.

7.4 överväganden och förslag

Härovan har inte nämnts att statskontoret i sitt betänkande också behandlade det tidigare nämnda förhållandet att i 22 jävsregeln 5 tillsynslagen medför vissa problem i relationen HSAN-socialstyrelsen.

Rörande de ovan under 7.2 nämnda förslagen gör tillsynsutredningen den kommentaren, att de - om de

genomförs - bör kunna befordra en smidigare och effektivare samverkan mellan HSAN och socialstyrelsen inte minst med tanke på styrelsens skyldighet återföra erfarenheterna av tillsynsverksamheten till hälso- och sjukvården.

Tillsynsutredningen vill något diskutera tanken att HSAN skall erhålla egna särskilda medel för upphandling av medicinsk sakkunskap. För egen del anser utredningen att om HSAN ges denna möjlighet kommer dess ställning som självständig myndighet att ytterligare markeras, vilket torde vara till fördel för myndighetens verksamhet. Vidare kan den ordningen medföra att de av jävsregeln föranledda problemen minskar.

De remissinstanser, som hade att yttra sig över rapporten HSAN-88, syntes inte ha något att erinra mot att HSAN tilldelas egna medel för upphandling av medicinsk expertis. Dock framhöll socialstyrelsen att även om det normalt måste vara en klar fördel om den sakkunnige är väl förtrogen med socialstyrelsens policy behöver en personalunion mellan HSAN och styrelsen inte ses som en absolut nödvändighet. Tillsynsutredningen instämmer i denna bedömning och föreslår att HSAN:s rätt att anskaffa medicinsk sakkunskap inte skall vara begränsad till den krets av experter socialstyrelsen anlitar eller har anställd hos sig. Enligt utredningens mening bör HSAN också kunna vända sig till t.ex. läkarnas specialistföreningar och motsvarande sammanslutningar för andra yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården och genom dessas förmedling få tillgång till den sakkunskap nämnden för sina ändamål behöver. Genom den föreslagna ordningen kommer HSAN.att under samma förutsättningar som andra myndigheter, vid behov därav upphandla expertis. Bestämmelsen i 3.5 första stycket instruktionen för HSAN om skyldigheten för

socialstyrelsen att på nämndens begäran tillhandagå denna med föredragande blir då onödig. Tillsynsutredningen föreslår att denna bestämmelse utgår. Utredningen vill mycket starkt betona, att utredningen förutsätter att socialstyrelsen, även efter det bestämmelsen upphört att gälla, bistår HSAN med experthjälp. Det ligger också i socialstyrelsens intresse i styrelsens egenskap av tillsynsmyndighet över hälso- och sjukvården, att HSAN får tillgång till den expertis, som krävs för att nämnden skall kunna fullgöra sina viktiga uppgifter.

Tillsynsutredningen anser att statskontorets förslag inom området för samarbetet mellan HSAN och - här bortsett från förfarandet socialstyrelsen enligt nya lex Maria, som behandlas särskilt i detta betänkandet - bör kunna befordra en och smidigare effektivare samverkan mellan dessa myndigheter.

Tillsynsutredningen har också uppfattningen att HSAN bör tilldelas särskilda medel för upphandling av egen expertis men föreslår

- att HSAN härvid inte skall vara bunden till den expertis socialstyrelsen anlitar eller eljest är anställd hos styrelsen.

Tillsynsutredningen föreslår

- att socialstyrelsens skyldighet att på HsAN:s begäran tillhandagå nämnden med skall föredragande upphöra.

8. Jävsfrágan

8.1 Nuvarande förhållanden

är såsom nämnts enligt nu gällande socialstyrelsen ställa föredragande till regler skyldig att på begäran

I propositionen om tillsynslagen HSAN:s förfogande. 19 att det är i till s lagen uttalas specialmotiveringen

utnyttjar den sakkunskap nödvändigt att ansvarsnämnden

erfarenhet som socialstyrelsens föredragande och

sker sålunda. Dessa sakförhållanden representerar. så

komplikationer för socialstyrelsens innebär emellertid

samverkan med HSAN, resursutnyttjande i styrelsens

befattning med eftersom den som i socialstyrelsen tagit

av bestämmelsen i 22 5 visst ansvarsärende på grund

föredra samma ärende i om jäv inte får tillsynslagen

nämnden.

i fall själv ta Socialstyrelsen har att många

förhållanden sou bör bli initiativet, när det gäller

kan vara fråga t.ex. om för HSAN:s prövning. Det föremål i samband med en missförhållanden som styrelsen uppdagat

eller som kommit till av en vårdmottagning inspektion till styrelsen av kännedom genom en skrivelse styrelsens att själv anmäla saken en som inte är behörig person Sådana ärenden måste naturligtvis till ansvarsnämnden.

självklart också utredas av styrelsen, varvid styrelsen

sin medicinska expertis. Detsanma gäller måste anlita

inkommit till HSAN på annat sådana ansvarsärenden som

Det innebär sätt än anmälan av socialstyrelsen. genom att styrelsen i visst att då nämnden begär styrelsen,

ställa föredragande till nämndens förfogande, fall skall

annan än den som i måste tillse att någon

i av ärendet utses deltagit utredningen socialstyrelsen

att fullgöra I sådana ärenden föredragandeuppgiften. som förs upp till nämnden måste sålunda två specialister från samma ämnesområde kopplas in ärendet för att på undvika jäv. Många gånger kan det vara svårt mycket att finna en ojävig föredragande eftersom den expertkrets socialstyrelsen anlitar relativt sett är begränsad. svårigheterna blir som störst då är om sådana fråga ärenden med sakfrågor inom smala specialiteter, där antalet specialister sålunda är litet.

Statskontoret angav i sin HSAN-88 rapport inga förslag som direkt syftade på hur skulle jävsproblematiken kunna lösas och förde heller ingen diskussion beträffande just denna fråga.

8.2 Berörda författningsbestämmelser

Enligt 22 S tillsynslagen gäller bestämmelserna i 4 kap. rättegångsbalken om jäv mot domare i fråga om jäv mot den som handlägger ärenden i ansvarsnämnden.

Den nyssnämnda bestämmelsen i 3 5 första stycket instruktionen för HSAN om skyldighet för socialstyrelsen att på nämndens begäran denna med tillhandagå föredragande har också betydelse för jävsfrågan.

8.3 överväganden och förslag

skälet för införandet av i 22 jävsregeln § tillsynslagen framgår tydligast av till 19 specialmotiveringen S tillsynslagen i propositionen 1978/79:220 om samhällets tillsyn över hälso- och m.fl. Där sjukvárdspersonalen uttalas följande: Genom införandet av jävsregeln bör förhindras att den som i socialstyrelsen tagit befattning med ett ärende som ett led i styrelsens tillsyn över hälso- och sjukvården föredrar samma ärende

i nämnden. Förvaltningslagens jävsregler täcker inte den angivna situationen. Det gör däremot rättegångsbalkens regler (4 kap. 13 s) om jäv mot domare. regler om jäv mot domare skall gälla Rättegångsbalkens för den som handlägger ärendet i ansvarsnämnden och sålunda även för föredraganden. Hänvisningen till avser förvaltningslagen (1971:290) och förvaltningslagen de i 4 s denna införda jävsbestämmelserna. sedermera lag har denna lag upphävts och ersatts med en ny förvaltningslag (1986:223). De jävsbestämmelser som finns i ll S i den nya lagen är till sitt sakliga innehåll identiska med jävsreglerna i 1971 års förvaltningslag. om man sålunda vill bevara de nuvarande förutsättningarna för jäv i samband med ansvarsnämndens prövning av vissa ärenden, måste sålunda gällande jävsregel i tillsynslagen behållas.

Medicinalansvarskommittêns förslag till tillsynslag i betänkandet (SOU 1978:28) Hälso- och sjukvårdspersonalen. Ansvarsfrågor. samverkan personal-patienter innehöll den jävsregel som nu ingår i Kommittén motiverade sitt förslag om tillsynslagen. denna regel genom att anföra bl.a. följande: Det måste anses värdefullt att den nya ansvarsnämnden utnyttjar den sakkunskap och erfarenhet som socialstyrelsens representerar. Samtidigt måste beaktas att föredragande förenandet av ställningen som tjänsteman i med ställningen som föredragande i socialstyrelsen nämnden kan motverka strävan att göra nämnden fristående från socialstyrelsen. Misstanke om att styrelsen genom sina föredragande kan påverka nämndens beslut måste förebyggas. Detta bör kunna ske genom införande av jävsregler som förhindrar att den som i socialstyrelsen tagit befattning med ett ärende som ett led i styrelsens över hälso- och sjukvården föredrar samma ärende tillsyn i nämnden. Förvaltningslagens jävsregler täcker inte den

angivna situationen. Det gör däremot rättegångsbalkens regler om jäv mot domare.; (betänkandet sid. 164).

De problem som kan relateras till jävsbestämmelserna i tillsynslagen uppkommer som en följd av socialstyrelsens skyldighet att ställa föredragande till ansvarsnämndens förfogande. Dessa problem bör emellertid kunna åtminstone avsevärt minska, om HSAN får egna medel för upphandling av erforderlig medicinsk sakkunskap, förutsatt att den personkrets, från vilken denna expertis hämtas, inte begränsas till de medicinskt sakkunniga socialstyrelsen anlitar, eller för att använda statskontorets ord: de föredragande läkare som socialstyrelsen kontrakterat eller annan medicinsk sakkunskap som är anställd vid socialstyrelsen.; (rapporten HSAN-88, sid. 84). I detta sammanhang bör socialstyrelsens egen inställning i denna fråga beaktas. I sitt remissyttrande över rapporten HSAN-88 anförde socialstyrelsen såsom ovan nämnts bl.a. följande: Även om det normalt måste vara en klar fördel om den sakkunnige är väl förtrogen med socialstyrelsens policy behöver personalunion mellan de båda myndigheterna således inte ses som en absolut nödvändighet.

Om den ordningen dessutom genomförs att fler ärenden kommer att föredras i nämnden av HSAN:s handläggare och HSAN får en egen, vid dess kansli fast anställd medicinskt sakkunnig, som också får till uppgift att föredra ärenden i nämnden minskar de besvärande effekterna av jävsregeln ytterligare.

Ytterligare en faktor kan komma att verka i samma riktning. Den omorganisation av socialstyrelsen som sker per den 1 juli 1990 kommer att innebära bl.a., att socialstyrelsens tillsynsuppgifter - med undantag för den övergripande verksamheten - kommer att föras bort

från det centrala verket och handhas av särskilda sjukvårdsregional bas. Dessa enheter, tillsynsenheter på som skall i socialstyrelsens organisation, kommer ingå sålunda att handha bl.a. tillsynsfrågor rörande hälsooch och alltså fullgöra de sjukvårdspersonalen i ansvarsärenden och presumptiva utredningsuppgifter ansvarsärenden, som för närvarande åligger centralt. Genom den nya ordningen kommer socialstyrelsen den krets av medicinskt sakkunniga som styrelsen anlitar i ansvarsärendena att vidgas betydligt. Det måste ju förutsättas att regional tillsynsenhet kommer att varje anlita den medicinska expertis som finns inom det egna området. Riskerna för av jäv i HSAN minskar uppkomsten därmed ytterligare.

vill inte påstå att de ovan angivna Tillsynsutredningen åtgärderna kommer att medföra, att en sådan som till för jävsregeln i jävssituation ligger grund inte kommer att uppstå. Jävsregeln behövs tillsynslagen därför även framdeles. Då de med denna regel förenade kan förväntas minska till en sådan nivå olägenheterna att den inte något stort problem föreslår längre utgör ändring i lagstiftningen på denna utredningen ingen punkt.

Den nuvarande regeln i 22 5 tillsynslagen om jäv för socialstyrelsens i anspråktagande skapar problem av sina medicinska resurser. Den som i i utredningen av ett visst socialstyrelsen deltagit ansvarsärende är av denna regel förhindrad på grund att föredra samma ärende i ansvarsnämnden.

anser att denna jävsregel kommer Tillsynsutredningen att vålla socialstyrelsen väsentligt mindre problem

om

socialstyrelsens skyldighet att ställa föredragande till HSAN:s förfogande upphör

- ärendena i HSAN i större utsträckning än nu föredras av HSAN:s handläggare eller av en vid dess kansli anställd medicinskt sakkunnig

socialstyrelsen inrättar regionala tillsynsenheter

Avd. C Lex Haria m.m.

9. Lex Maria-bestämmelserna

I detta avsnitt lämnas en redogörelse för den s.k. lex Maria, dess grund, utveckling och tillämpning. Förslag med riktlinjer för bestämmelsernas tillämpning framdeles lämnas också.

Det skall redan här påpekas att den ursprungliga lex Maria, som tillkom under 1930-talet, under årens lopp förändrats i olika avseenden och fått sin nuvarande form i förordningen (1982:772) om skyldighet för landstingskommuner att anmäla till socialstyrelsen vissa skador och sjukdomar som inträffat i hälso- och sjukvården. I det följande lämnar tillsynsutredningen en mer detaljerad redovisning av hur bestämmelserna utvecklats.

Förordningen 1982:772 kallas i tillämpningen något oegentligt också lex Maria. Benämningen är emellertid praktisk så till vida att de som tillämpar eller på annat sätt berörs av bestämmelserna, vet vilka regler det är fråga om. Tillsynsutredningen använder därför också denna bestämning, men kallar de nu gällande reglerna för nya lex Maria, för att därmed skilja dem från de äldre bestämmelserna, när klarheten fordrar detta.

9.1 De äldre bestämmelserna

Bestämningen lex Maria hänför sig till några fall av förgiftning med dödlig utgång, som under år 1936 inträffade på Maria sjukhus i Stockholm. Det befanns då nödvändigt att i författning föreskriva skyldighet för sjukvårdsinrättningarna att till polismyndigheten anmäla

sådana allvarliga händelser som inträffat dvs. där, händelser som inte kunde hänföras till det normala risktagandet som tänkbara komplikationer i samband med

behandlings- och vårdverksamheten. Anmälan skulle också

inges till (fr.o.m. 1968 social-

medicinalstyrelsen

styrelsen). Syftet med denna var anmälningsskyldighet att få till stånd en opartisk utredning om orsakerna till det inträffade och att detta skulle ske tidsmässigt så nära som möjligt i till den anslutning påtalade händelsen.

Den gamla lex Maria fick sin slutliga plats som ett särskilt stycke i 10 5 i 1972 års sjukvårdskungörelse. Där stadgades, att vederbörande sjukhusdirektörl skulle till socialstyrelsen och polismyndigheten omedelbart anmäla om någon åsamkas skada allvarlig eller får allvarlig sjukdom i samband med behandling på sjukhuset eller anledning att föreligger befara att sådan skada eller sjukdom senare uppkommer på grund av

behandlingen. Det skall noteras, att anmälan inte

skulle behöva göras om det var uppenbart att vårdslöshet eller försummelse inte förelegat i det enskilda fallet.

I 16 S stadgan (l970:88) om enskilda vårdhem m.m. fanns sålunda en bestämmelse av samma innebörd. Anmälan till socialstyrelsen och polismyndigheten skulle göras av vederbörande vårdhemsläkare. Bestämmelsen finns alltjämt kvar i Den har vårdhemsstadgan. dock ändrats så att den stämmer överens med vad som numera gäller ifråga om lex Maria-anmälningar.

Slutligen kan här nämnas den i regel allmänna tandläkarinstruktionen (1963:666), vilken enligt

1. Om sjukhusdirektören var ej läkare, var han befriad från fullgörandet av bl.a. denna anmälningsskyldighet. Uppgiften åvilade i sådant fall viss läkare.

att till socialstyrelsen tandläkarna hade skyldighet - anmäla fall till ofördröjligen men inte polismyndighet kunde antas ha då en avlidit och dödsfallet patient eller om en patient vid samband med behandlingen skada eller sjukdom av allvarlig behandlingen tillfogats av om skadan eller beskaffenhet. Detta oberoende

vara förorsakad av försummelse kunde antas sjukdomen står alltjämt oförändrad eller vårdslöshet. Denna regel

kvar i allmänna tandläkarinstruktionen

tandläkare, såväl de som arbetar (3 S 6) och gäller alla

som är verksamma inom den inom folktandvården som de

enskilt bedrivna tandvården.

9.2 De nu gällande bestämmelserna

här redovisningen till koncentrerar Tillsynsutredningen till lex Maria. Det som ledde fram nya de diskussioner att skildra också den torde vara föga meningsfullt fram till de ovan nämnda som fört utvecklingsprocess, och allmänna motsvarande reglerna i vårdhemsstadgan

helst som detta inte skulle tandläkarinstruktionen,

tillföra utredningen något nytt.

diskussion och 9.2.1 Hälso- och sjukvårdsutredningens

förslag i lex Maria-frågan

om lex Maria i betänkandets HSU behandlade frågan av viss 10.3.4.3 med rubriken Förändringar avsnitt Maria)“, (sid. 355 anmälningsskyldighet (lex särskild

ff i betänkandet).

för de vid tiden för dess Hsu redogjorde bestämmelserna om denna utredningsarbete gällande och kunde konstatera särskilda anmälningsskyldighet inte fanns för bl.a. att något motsvarande áliggande

som var anställda vid sjukhus andra läkare än sådana

och vårdhem. Det skall här att då tilläggas gällande sjukvårdslag (1962:242) och sjukvårdskungörelse (1972:676) endast omfattade den landstingskommunala sjukvården och dess motsvarighet i de landstingsfria kommunerna. Vidare får man här inte glömma bort den ovan nämnda, för de enskilda vårdhemmen och för tandläkarna gällande anmälningsskyldigheten.

I sin diskussion om skälen för en lex Maria-regel framhöll HSU inledningsvis, att det inte torde råda någon tvekan om att någon form av och övervakning kontroll inom hälso- och sjukvården är Ofta nödvändig. är det besvärliga och eller farliga ingrepp andra åtgärder som måste utföras, vilket i sin tur ställer krav på största säkerhet i möjliga vårdverksamheten. För patienternas del är det viktigt att de kan lita att på en fortlöpande uppsikt och kontroll sker.

Enligt HSU:s uppfattning var ändamålet att med en anmälningsskyldighet förbättra sjukvårdens kvalitet uppenbart. Genom att få kännedom om systematiska bristfälligheter och om större sannolikhet än normalt för olycksfall vid användande av vissa slags metoder eller hjälpmedel, förbättrades att möjligheterna förebygga olyckor, skador och andra ogynnsamma effekter i den fortsatta verksamheten. Det av HSU dittills förda resonemanget syftade klart på en sida av verksamheten, som vid denna tid inte berördes av

anmälningsskyldigheten enligt lex Maria, nämligen på olyckor, och skador orsakade av brister av teknisk eller metodisk art och liknande. att skyldigheten göra anmälan förelåg vid denna tid enbart vid fall av betingade vårdslöshet eller försummelse från personalens sida, även om naturligtvis brister i den använda medicin-tekniska utrustningen och i den felaktigheter tillämpade metodiken etc. också kunde utgöra en

till den händelse som var aktuell att anmäla. förklaring

kom HSU in frågan om skälen för och I fortsättningen på mot lex Maria-anmälningar sedd från disciplinrättsliq Härvid refererade HSU inledningsvis till synpunkt. medicinalansvarskommittêns i det föregående nämnda betänkande (SOU 1978:26) “Hälso- och Denna kommitté hade ifrågasatt sjukvårdspersonalen. anmälningsskyldigheten enligt lex Maria (betänkandet sid. 156) och därvid bl.a. påpekat att någon motsvarande inte fanns inom något annat yrkesområde. skyldighet Kommittén betvivlade att förhållandena inom hälso- och var så särpräglade, att sjukvården var motiverad. Kom därtill att anmälningsskyldigheten av bestämmelserna visat sig vara förenade tillämpningen med svårigheter, eftersom den anmälningsskyldige själv hade att om det var uppenbart att vårdslöshet pröva eller försummelse inte förelegat i det särskilda fallet, en som ofta är mycket vansklig att göra, bedömning särskilt som den måste ske omedelbart.

Medicinalansvarskommittên hade ansett att man i vart fall borde söka ersätta den dåvarande lex Maria-regeln med en bestämmelse som inte i samma grad var färgad av

straff- och disciplinrättsliga inslag.

kommittén HSU om syftet med en

I likhet med ifrågasatte skulle vara att se till att anmälningsskyldighet drabbar den eller dem inom disciplinär påföljd vårdverksamheten, som kan visas ha gjort sig skyldiga En sådan regel borde i vart till någon försumlighet. fall menade HSU inte anses ha sådan vikt att den bör återfinnas i hälso- och sjukvårdslagen och bör inte heller innehålla några regler som väsentligen avser

disciplinära påföljder.

. 111 Syftet med en anmälningsskyldighet måste enligt HSU:s istället vara att skada och

uppfattning förebygga

därigenom förbättra sjukvårdens kvalitet. Man borde därför inte begränsa ett sådant åliggande till enbart sådana fall, i vilka det kan antas att någon anställds försumlighet är orsaken. För de vårdsökandes och övrigas säkerhet hade, påpekade utredningen, olycks- och vådafallen också en stor betydelse. Som exempel nämndes sjukhusinfektioner som ju verkligen kan få besvärande följder för de vårdsökande utan att man kan påstå att någon försumlighet i disciplinär mening vanligen förelegat.

Hsu menade att anmälningsskyldigheten borde vara generell och att någon skillnad inte borde göras mellan vård vid sjukhus och annan vård. Tillsynsutredningen vill här erinra om att lex Maria-regeln såsom den var skriven då HSU arbetade, enbart avsåg fall som inträffat vid allmänna sjukhus. Vidare gällde det enligt HSU att sätta gränsen för anmälningsskyldigheten så, att den endast skulle komma att omfatta sådana skade- och sjukdomsfall, som ligger utanför ramen för vad som normalt kunde inträffa. Man kan kanske också uttrycka saken så, att avsikten var att allvarliga skador och sjukdomar eller fara härför, som inte hade något direkt samband med en viss medicinsk åtgärd eller i varje fall låg utanför vad som normalt sett är en förutsebar konsekvens av en sådan åtgärd, inte skulle omfattas av anmälningsskyldigheten.

HSU framhöll också att inte enbart läkare är kapabla att

göra iakttagelser av inträffade händelser och bedöma det

allmänna intresset av att de anmäls. Å andra sidan kunde man inte bortse från nödvändigheten av samordning vid fullgörande av anmälningsskyldigheten. För den skull

föreslog HSU, att ansvaret för att organisera

borde läggas pa huvudmannen för anmälningsformerna vården, landstingskommunen.

Den dåvarande lex Maria-regelns föreskrift om att anmälan också skulle inges till vederbörande borde enligt HSU utgå, eftersom det polismyndighet förfarandet inte skulle regleras i disciplinära bestämmelserna om anmälningsskyldighet.

ledde fram till ett förslag om att den HSU:s diskussion skulle innehålla nya hälso- och sjukvárdslagstiftningen för landstingskommun eller annan en skyldighet att till socialstyrelsen göra sådana várdansvarig vilka till att trygga enskilda anmälningar syftar i vården. Utredningen förutsatte människors säkerhet skulle utarbeta för ändamålet att socialstyrelsen erforderliga föreskrifter.

och ställningstagande i lex 9.2.2 Regeringens riksdagens

Maria-frågan

sitt betänkande och detta i sedan HSU överlämnat remissbehandlats, diskuterade sedvanlig ordning i 1981/82:97 Hälso- och regeringen proposition m.m. förslag till utformning sjukvårdslag, utredningens att träda i den dåvarande lex av nya regler ställe sid. 87 ff). Maria-bestämmelsens (propositionen,

i att HSU:s förslag om Det konstaterades propositionen för fått ett anmälningsskyldighet landstingskommunerna delvis blandat mottagande av remissinstanserna. och de Socialstyrelsen, Landstingsförbundet som yttrat sig i frågan var i landstingskommuner till förslaget. Mer kritiska var huvudsak positiva svenska Läkaresällskapet, Sveriges Läkarförbund, Tandläkarförbund och HCK. Kritiken föreföll Sveriges

inte rikta sig så mycket mot i anmälningsskyldigheten sig utan var mer inriktad på en farhåga för att Socialstyrelsens tillsyn över hälso- och sjukvården skulle komma att förlora i betydelse och effektivitet.

Föredragande statsrådet slog fast att just så som HSU framhållit är kraven på rättssäkerhet och till tillgång en god vård av en sådan avgörande för den betydelse enskilde, att hälso- och sjukvården måste kunna kontrolleras genom statlig tillsyn. Denna borde tillsyn alltjämt ligga på socialstyrelsen.

vad beträffar den anmälningsskyldighet vid skada och

sjukdom som HSU föreslog skulle ersätta dåvarande lex Maria framhöll statsrådet, att med huvudsyftet bestämmelserna härom borde vara att få till stånd en objektiv utredning om anledningen till det som inträffat -it.ex. tekniskt fel på apparatur, den faktorn mänskliga eller vårdslöshet eller försummelse från bland någon personalen. Inte bara för patienten utan också för personalen borde det vara viktigt att få klarhet i orsaken till den skada eller som inträffat i det sjukdom enskilda fallet. Viktigast är dock, ansåg statsrådet, att anmälan kunde leda till att utfärdar socialstyrelsen föreskrifter eller annat sätt för på ingriper att förebygga att vad som inträffat och anmälts upprepas.

Anmälningsskyldigheten, som skall avse endast allvarliga skador och sjukdomar, borde inte till begränsas fall som inträffat på sjukhus. Inte heller borde enbart skador som uppkommit till följd av personalens vårdslöshet eller försummelse anmälas. I delade övrigt statsrådet den av HSU uttalade meningen, att sjukvårdshuvudmännen u borde åläggas med rätt för de anmälningsskyldigheten enskilda landstingskommunerna att närmare själva bestämma organisationen härav. Bestämmelserna om

anmälningsskyldigheten borde inte tas in i hälso- och sjukvårdslagen utan i en särskild av regeringen utfärdad författning i ämnet. Sá blev det också, nämligen den nämnda förordningen (1982:772) om skyldighet för landstingskommuner att anmäla till socialstyrelsen vissa skador och sjukdomar som inträffat i hälso- och sjukvården.

9.2.3 De nuvarande lex Maria-bestämmelserna m.m.

I förordningen 1982:772 finns sålunda de nu gällande bestämmelserna om anmälningsskyldigheten. Populärt kallas såsom nämnts också dessa bestämmelser lex Maria. Reglerna i förordningen är i överensstämmelse med HSU:s förslag. Sålunda åvilar anmälningsskyldigheten landstingskommunerna - och de kommuner som inte ingår i landstingskommun. Bestämmelserna riktar sig enbart till den allmänna hälso- och sjukvården men gäller till skillnad mot tidigare också den öppna värden. Regler om motsvarande skyldighet avseende den enskilda vårdverksamheten finns endast beträffande enskild vårdhem. Särskilda bestämmelser finns som nämnts om tandvården.

Anmälningsskyldigheten omfattar den situationen att en patient i samband med vård eller behandling i sjukvårdshuvudmannens hälso- och sjukvárdande verksamhet drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom. Anmälan skall göras till socialstyrelsen. Det är vederbörande sjukvárdshuvudmans ansvar att alla uppgifter, som kan vara av betydelse för utredningen av ärendet lämnas till styrelsen. Sjukvårdshuvudmännen skall också lämna styrelsen uppgift för varje vårdinrättning om vem som svarar för att anmälningsskyldigheten fullgörs. Författningen innefattar inte någon skyldighet att inge anmälan till

polismyndighet i sammanhanget.

Socialstyrelsen har meddelat föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1982:79) i anslutning till förordningen. Dessa bestämmelser, som senast ändrades under 1988 (SOSFS 1988:16), innehåller närmare anvisningar om hur anmälningsskyldigheten skall fullgöras. Det gäller bl.a. om vilka skador, sjukdomar (och risker), som skall anmälas, vilka uppgifter som skall lämnas till socialstyrelsen, vilken lokal utredning som skall ske, om patientens ställning i sammanhanget och hälso- och sjukvárdspersonalens áligganden i anslutning till förordningen.

Det kan vara av intresse att notera några av dessa bestämmelser, som kan ha betydelse för diskussionen av frågan om hur anmälningsskyldigheten framdeles bör vara konstruerad och tillämpas.

Anmälningsskyldigheten omfattar allvarliga skador och sjukdomar - eller konstaterade risker för sådana skador

och sjukdomar - som drabbat patienter i samband med vård

och behandling inom hälso- och sjukvården och som inte ligger inom ramen för vad som kunnat förutses eller utgör en normal risk. Skyldigheten att anmäla gäller oavsett om den troliga orsaken till det inträffade är att söka i något fel eller någon försummelse från personalens sida eller i något annat förhållande. I samtliga fall skall anmälan göras till socialstyrelsen.

Styrelsen har uttalat att det är svårt att närmare ange vad som krävs för att en skada, sjukdom eller risk skall betecknas som så allvarlig att anmälan måste ske. Enligt styrelsens mening måste man, när fråga är om gränsfall ta hänsyn till i vad mån det är av allmänt intresse från säkerhetshöjande synpunkt att en händelse eller ett

så att en upprepning kan förhållande blir uppmärksammat Vissa när det gäller förebyggas. begränsningar, händelser som från början föll under

har senare gjorts. Sålunda skall anmälningsskyldigheten, endast anmälas i den man de numera s.k. fallskador de som anges i bestämmelserna uppfyller förutsättningar lett till dödsfall eller svår skada t.ex. att fallet

skada som kräver större kirurgiskt ingrepp, (omfattande frakturer, hjärnskada m.m.). multipla

av skador, sjukdom eller Patienterna, de som drabbats har roll att spela i risk, som skall anmälas, ingen och har inte heller att uppträda anmälningsförfarandet om socialstyrelsen i såsom part i en disciplinprocess skulle finna att orsaken till det sin prövning vara fel eller försummelse av någon inträffade kan antas av sådan art att inom hälso- och sjukvárdspersonalen fallet till HSAN för prövning i styrelsen bör anmäla

disciplinrättslig ordning.

sålunda inte har att Även om den drabbade patienten och inte heller medverkar delta i anmälningsförfarandet i HSAN, får denne i en eventuellt följande process

inte förbigás i sammanhanget. självfallet har i sina föreskrifter och allmänna råd Socialstyrelsen senast ändrade genom SOSFS 1988:16) (SOSFS 1982:79; är att patienten i de uttalat bl.a. att det självklart,

fall måste underrättas om att hans allvarliga flesta ha samband med den vård eller skada eller sjukdom antas

han fått och om att anmälan till behandling har bedömt att socialstyrelsen gjorts. Socialstyrelsen

är annorlunda om det bara förelegat risk läget något skulle drabbas av allvarlig skada för att patienten uttalade härom följande: Om eller sjukdom. Styrelsen risken anmäls med hänsyn till den allmänna den uppdagade men risken kunnat avvärjas i det patientsäkerheten

konkreta fallet, är anledningen att underrätta patienten mindre. Om däremot situationen är oavslutad såtillvida att risken för senare skadeverkningar alltjämt finns kvar, bör patienten underrättas.

Tillsynsutredningen vill härutöver framhålla, att patienten under alla omständigheter har rätt att själv anmäla det inträffade till HSAN.

Den stora principiella skillnaden i förhållande till de äldre lex Maria-bestämmelserna är sålunda att medan dessa huvudsakligen hade en repressiv karaktär och var inriktade på personalens fel eller försummelser, har de nu gällande lex Maria-regeln i huvudsak ett förebyggande syfte: det gäller främst att finna orsaken till det inträffade och vidta åtgärder för att förhindra ett upprepande av det skedda.

9.2.4 Reglerna i tillämpningen

En lex Maria-anmälan skall såsom nämnts ge besked om att ett visst fall av allvarlig skada, sjukdom eller risk härför, har inträffat och att det som hände inte låg inom ramen för de risker, som normalt sett är förenande med hälso- och sjukvårdsverksamheten. Det är detta som skall anmälas i syfte att få reda på orsaken till det inträffade och för att därefter kunna vidta åtgärder till förebyggande av en upprepning av det som skett. Leder en anmälan till att det anmälda fallet av skada eller sjukdom etc. beror på personalens felaktiga handlande undersöker socialstyrelsen arten och graden av felet eller försummelsen. Flera alternativ finns. Visar det sig att vad som inträffat skäligen kan misstänkas bero av brottslig handling, för vilken fängelse är förskrivet, skall anmälan till åtal ske. Är felet eller försummelsen av disciplinrättslig karaktär och icke

ringa får anmälan ske till HSAN för prövning av disciplinansvaret. En annan möjlighet är att den som anmälts har ådagalagt så grov oskicklighet i sin yrkesutövning eller eljest visat sig vara så olämplig att utöva yrket, att frågan om behörighetsinskränkande åtgärder, t.ex. deslegitimering, blir aktuell. Socialstyrelsen skall i så fall göra anmälan till HSAN med yrkande om sådan åtgärd.

Är felet eller försummelsen ringa har i regel styrelsen att själv pröva fallet och kan i sitt beslut t.ex. kritisera vad som skett, göra ett tillrättaläggande eller dylikt. Det skall tilläggas att det svårligen kan tänkas att lex Maria-anmälningar är av den arten att de bottnar i brister i kontakterna mellan patient och personal eller har arbetsrättslig karaktär.

vad beträffar sådana anmälningar till socialstyrelsen som ger vid handen att den allvarliga skadan, sjukdomen eller risken härför uppkommit som en följd av t.ex. ett tekniskt fel eller annan orsak som inte kan betecknas som ett fel eller en försummelse från personalens sida, har socialstyrelsen också att utreda orsakerna till inträffade och därefter vidta åtgärder för att förhindra ett av vad som skett, t.ex. genom att meddela upprepande allmänna råd eller föreskrifter i ämnet. också anmälningar som leder till åtgärder mot personalen kan föranleda en sådan socialstyrelsens åtgärd. En annan åtgärd kan vara inspektion eller besök på platsen, vilket dock sällan förekommer.

Man kan med fog hävda att det är viktigt att förhållanden inom hälso- och sjukvården, som medfört att patienter ådragit sig allvarlig sjukdom eller skada eller löpt allvarlig risk härför, kommer till tillsynsmyndighetens kännedom. Anmälningsskyldighetens

är att uppkomsten av allra viktigaste syfte förebygga och risker härför, som inte sådana sjukdomar, skador

inom det normala i hälso- och ligger som sådan. Det är socialstyrelsens sjukvårdsverksamheten uppgift att ta upp, analysera synnerligen betydelsefulla som anmälts. styrelsen måste och bedöma de förhållanden vilka som måste vidtas för att också tänka ut åtgärder samt verka för att dess budskap förebygga upprepanden att tillförsäkra befolkningen en sprids i strävandena vars kvalitet och säkerhet för hälso- och sjukvård,

är så god som möjligt. patienterna

lex Maria-anmälan handläggs inom socialstyrelsen Varje vars verksamhetsområde anmälan faller. på den enhet inom i är noggrann, vilket b1.a. Utredningen styrelsen att man infordrar yttrande från berörd personal. betyder medicinsk sakkunskap in för I de flesta fallen kopplas kommuniceras med den bedömning och utredningsmaterialet etc. Såsom framgår av det tidigare inblandade personalen vederbörande inte tillfälle att anförda lämnas patient eftersom patienten i dessa påverka ärendets behandling, ärenden inte är att betrakta som en part i målet.

500 å 600 lex Maria-anmälningar till Årligen inkommer ca

Ca hälften av dem rör den somatiska socialstyrelsen. vården. avser sålunda primärvård (ca 50), Övriga vård (ca 225 varav ca 150 rör självmord), psykiatrisk och ett fåtal tandvården. Av de inkomna lex

för omkring 100 per år Maria-ärendena socialstyrelsen anmälan till HSAN för prövning av vidare genom (se 1). Enligt uppgift från disciplinansvaret bilaga det förekommit att en lex HSAN har knappast Maria-anmälan föranlett yrkande om deslegitimering.

och dess konsekvenser från 9.2.5 Nuvarande tillämpning

principiell synpunkt

för de I detta avsnitt redogör tillsynsutredningen rutiner som hittills tillämpats vid handläggningen

främst i av anmälningar som gjorts socialstyrelsen och för dessa rutiners effekter i enligt nya lex Maria m.m. I detta sammanhang fråga om resursutnyttjandet också om det av erinrar tillsynsutredningen vid tillkomsten av nya lex Maria statsmakterna med dessa bestämmelser. fastställda principiella syftet av denna redovisning kan sedan frågor Mot bakgrund ställas t.ex. om den nuvarande handläggningsordningen resultat står i överensstämmelse med lex och dess Maria-bestämmelsernas nuvarande syfte, om

resurser i detta sammanhang används på socialstyrelsens sätt och om anmälningsskyldigheten bör ett adekvat i annan ordning än för närvarande. fullgöras

1982:772, skall anmälningar om Enligt förordningen alla fall som avses i förordningen, inges till sådana Det alltså såväl då det socialstyrelsen. gäller kan antas ha sin grund i att någon bland inträffade sig skyldig till hälso- och sjukvårdspersonalen gjort som då det skedda har annan orsak. fel eller försummelse

inkommer som nämnts ca 500 å 600 lex Årligen till socialstyrelsen. De flesta av Maria-anmälningar de enheter som har läns- och dessa ärenden handläggs på och den vården inom regionsjukvården psykiatriska verksamhetsområde. Ett mindre antal av respektive Som ett exempel kan nämnas ärendena berör primärvården. av de under år 1987 till socialstyrelsen fördelningen Det var totalt 521 stycken. Av inkomna anmälningarna. dessa fördes 251 (48 %) till läns- och regionsjukvård,

222 %) till vård och 48 (9 %) till (43 psykiatrisk Samma år överlämnade socialstyrelsen totalt primärvård. inklusive anmälningar baserade på enskildas (alltså

skrivelser m.m.) 134 ärenden till HSAN, varav 116 disciplinärenden och 18 behörighetsärenden. År 1988 var motsvarande siffror 109 resp. 13. Utredningen vill här inskjuta att de uppgifterna om antalet till HSAN överlämnade ärenden inte direkt kan relateras till antalet under samma eller föregående år till socialstyrelsen inkomna ärenden beroende på sådana faktorer som när på året ett visst ärende anhängiggjordes hos styrelsen och behovet av utredningsátgärder i det enskilda fallet. Alltnog är det anmärkningsvärt att kunna konstatera att det i de allra flesta av de till HSAN överlämnade ärendena fanns en lex Maria-anmälan i bakgrunden. Man kan räkna med att ca 100 sådana till socialstyrelsen inkomna anmälningar i sin tur föranleder en anmälan till HSAN. Det var alltså fråga om fall, där socialstyrelsen bedömt att orsaken till den anmälda händelsen var ett fel eller en försummelse i hälso- och sjukvárdspersonalens yrkesutövning av så allvarlig art att det var befogat att underställa fallen HSAN för dess prövning av disciplinansvaret.

Det kan i detta läge vara befogat att något studera de utvärderingar som gjorts av nya lex Maria.

Under svenska Läkaresällskapets riksstämma år 1985

anordnades ett symposium under rubriken Säkerhet i vården med deltagare från bl.a. socialstyrelsen, landstingsförbundet, SHSTF och yrkesverksamma läkare. En betydande del av symposiet handlade om tillämpningen av 1982 års lex Maria-bestämmelser. Ett fylligt reportage om symposiet intogs i skriften Svensk Medicin, 1986, (SLS handlingar, Band 95, Häfte 5, 1986 sid 12-27).

Under symposiet redovisades resultatet av den analys av lex Maria-systemet i tillämpning som gjorts i

socialstyrelsen på grundval av de hos socialstyrelsen under tiden 1983-01-01 - 1985-11-15 registrerade Det rörde sig om sammanlagt 2 096 anmälningarna. varav 1 166 avsåg somatisk och 830 anmälningar, psykiatrisk vårdverksamhet. Socialstyrelsens analys närmast de 841 anmälningar om incidenter som gällde inträffat inom läns- och regionsjukvården. Analysen avsåg sålunda inte de från den psykiatriska vården fallen och inte heller de från den öppna inrapporterade vården utanför sjukhus anmälda 325 händelserna.

Det skall här nämnas, att utgången för patienterna i 829 undersökta anmälningsfall många gånger var tragisk. Sålunda rapporterades att i 160 av dem hade patienten avlidit och 95 drabbats av bestående skada.

visade att omständigheterna kring och orsakerna Analysen till de inträffade varierade. Det är inte nödvändigt att här gå in på detaljer men av intresse för tillsynsutredningens del är självklart att få reda på hur orsakerna till de inträffade händelserna fördelade sig mellan fel och försummelse av hälso- och och andra faktorer. Några bestämda sjukvårdsperonalen härom fanns inte i det redovisade materialet uppgifter annat än i så måtto att socialstyrelsen rapporterade, att fel eller försummelse från personalens sida inom läns- och av så allvarlig art att regionsjukvården anmälan måste göras till HSAN förekommit i ett 30-tal fall år under den angivna tidsperioden. Detta säger per emellertid ingenting om det totala antalet anmälningsfall som var att hänföra till den mänskliga faktorn och därmed inte heller om hur många fall totalt sett som hade annan orsak. En sådan gränsdragning är emellertid säkerligen många gånger svår att göra.

Det framgår av redogörelsen, att socialstyrelsen starkt

säkerhetshöjande effekten av betonat att den avsedda är i hög beroende av en bl.a. lex Maria-systemet grad av erfarenheterna till fältet. väl fungerande återföring Sålunda bl.a. att socialstyrelsen årligen angavs från sin rådgivande nämnd för publicerar erfarenheterna medicin-teknisk säkerhet i skriftserien socialstyrelsen och tillbud. Vidare pápekades att redovisar: Olyckor ut s.k. meddelandeblad, i vilka styrelsen styrelsen ger redovisar säkerhetsrisker och påminnelser om gällande

m.m. Härtill kommer riktad information till bestämmelser och inom hälso- och berörda enheter personalgrupper kopior av beslut i säkerhetsärenden. sjukvården genom framhöll emellertid i detta sammanhang Socialstyrelsen att áterföring skulle behövas. ytterligare

att den av socialstyrelsen vid Det skall understrykas lämnade redovisningen hade till syfte detta symposium för vissa erfarenheter från tillämpningen att redogöra i förordningen 1982:772 och för av bestämmelserna av sina med anknytning till denna meddelade effekterna och allmänna råd. Avsikten var sålunda inte föreskrifter enskildheter i som eventuellt skulle att påvisa systemet behöva förbättras, resursanvändningen i sammanhanget

etc.

kan mot denna bakgrund konstatera Tillsynsutredningen under den tidsperioden, sålunda tiden att avgivna - 1985-11-15, dvs. 34,5 månader, hade 1983-01-01 1 996 lex Maria-anmälningar registrerats hos sammanlagt Av dessa 830 psykiatrisk vård och socialstyrelsen. avsåg i fall suicidfallen föranleder gällde många självmord. som visserligen inga särskilda utredningsåtgärder regel för skull tas med här. I men bör ändå fullständighetens detta cirka 670 anmälningar per âr. genomsnitt innebär säger emellertid Den redovisade anmälningsfrekvensen - av lex ingenting om efterlevnaden - generellt sett

Maria-bestämmelserna.

Av de 841 fall som avsåg inom läns- och regionsjukvárden 275 fall per år) hade ca 30 inträffade händelser (dvs. år föranlett anmälan till HSAN, sålunda i innemot per För av resursinsatserna i 10 % av fallen. bedömningen relaterade till lex Maria-anmälningarna socialstyrelsen siffror inte så eftersom ju alla säger dessa mycket, sätt maste åtgärdas. Inte heller anmälningarna på något därmed om i vad mån anmälningarna ges några upplysningar var eller saknade betydelse från onödiga säkerhetssynpunkt.

Av naturliga skäl finns i redovisningen inga uppgifter resursinsatser, som krävts från HSAN:s sida om vilka dit överlämnade lex Maria-ärendena och till följd av de resultatet av HSAN:s arbete inte heller om det slutliga med dessa ärenden.

Sammanfattningsvis kan man av socialstyrelsens av lex Maria-anmälningarna under den angivna redovisning ge följande besked tidsperioden

ca 670 sådana anmälningar ingivits till 1. att årligen innebär att i minst lika många socialstyrelsen, vilket fall har händelser inträffat inom den (och motsvarande) hälso- och landstingskommunala som bedömts vara av sådan art och allvarlig sjukvården, karaktär som avses i förordningen 1982:772;

de anmälda fallen var fördelade på olika 2. att inom hälso- och främst inom sektorer sjukvården verksamhetsomrádena allmän internmedicin, allmän och obstetrik samt kirurgi, anestesiologi, gynekologi kirurgi och röntgen; ortopedisk

3. att styrelsen insett betydelsen av att insatser görs för att återföra erfarenheterna från tillämpningen av lex Maria-bestämmelserna till hälso- och sjukvården.

Däremot ger redovisningen inga upplysningar om vilka arbetsinsatser, kvantitativt sett, som lex Maria-anmälningarna krävt för socialstyrelsens och HSAN:s vidkommande. Även om diskussionerna under symposiet ifråga inte gav några bestämda besked om i vilken utsträckning lex Maria-bestämmelserna bidragit till att öka säkerheten för patienterna inom hälso- och sjukvården, finns ingen anledning att betvivla deras betydelsefulla roll i säkerhetsarbetet. Bara det förhållandet att en sådan anmälan görs i visst fall innebär i sig ett observandum för de berörda.

I sin översyn av HSAN som resulterade i rapporten HSAN-88 tog statskontoret också upp vissa frågor som mer direkt tog sikte på socialstyrelsen men givetvis också berörde HSAN. En sådan fråga gällde just lex Maria och tillämpningen av dessa bestämmelser.

Huvudsyftet med statskontorets utvärdering i denna sak synes inte ha varit att undersöka hur lex Maria-reglerna fungerar i förhållande till det med dem avsedda ändamålet, sålunda för att höja säkerheten i hälso- och sjukvården. Statskontoret kan snarare sägas ha studerat vilka effekter bestämmelserna i fråga har på resursanvändningen inom socialstyrelsen och HSAN. vid tillsynsutredningens arbete med lex Maria-problematiken är det givetvis viktigt att finna en form för anmälningssystemet, som också innebär en rationell och effektiv användning av de för ändamålet avdelade resurserna.

Enligt statskontoret inkommer årligen omkring 700-800

lex Maria-ärenden till socialstyrelsen. Flertalet av dem rör den slutna somatiska vården. Relativt få anmälningar tandvården. Anmälningarna utreds i gäller i syfte att få reda pá arten och graden socialstyrelsen av vad som inträffat och orsaken härtill. Varje år överlämnar socialstyrelsen ca 120 ärenden till HSAN för Flertalet av dessa ärenden har enligt åtgärd. statskontoret sin grund i en lex Maria-anmälan till

socialstyrelsen.

Statskontoret hade också funnit att socialstyrelsen utreder dessa ärenden med stor noggrannhet. omfattning varierar dock Utredningsinsatsernas hl.a. med hänsyn till hur pass enkelt eller självfallet det enskilda ärendet är. De ärenden som komplicerat medför det mest omfattande utredningsarbetet i styrelsen är de som är aktuella att överlämna till HSAN. som ett mått resursåtgången för utredning av genomsnittligt på lex Maria-anmälningarna i socialstyrelsen, nämnde statskontoret att det i 1988 års verksamhetsplanering för socialstyrelsens byrå för läns- och regionsjukvård, vid vilken de flesta av dessa anmälningar handlades, beräknades omkring 1 300 persondagar (6,5 årsarbetare) för ändamålet. Detta motsvarar en tidsåtgång av i åtgå ca 40 timmar per ärende, varav 20 timmar för genomsnitt åtgärder, 12 timmar för de medicinskt handläggarnas och 8 timmar för assistentpersonalens arbete sakkunnigas med dessa ärenden. Detta innebär att varje lex Maria-ärende tar i 1 veckas arbetstid, eftersom anspråk normal arbetsvecka motsvarar 40 timmar. Då man på varje kan förmoda att de övriga enheter inom goda grunder socialstyrelsen, som handlägger lex Maria-ärenden, ner lika stort arbete pá dem, kommer man med ett lägger motsvarande 700-800 lex Maria-ärenden per ingångsvärde år fram till att för att lösa denna arbetsuppgift förbrukar 700-800 arbetsveckor per år. socialstyrelsen

Det har dock uppgivits att anmälningarna om självmord inom den psykiatriska vården kräver relativt sett små utredningsinsatser. Omkring 150 sådana lex Maria-anmälningar inkommer årligen till socialstyrelsen. Anmälan sker på en för självmordsfallen särskilt utformad blankett. varje självmordsärende utreds. Då emellertid dessa fall är jämförelsevis likartade och då blanketterna innehåller erforderliga uppgifter, blir det möjligt för den vane handläggaren att vid granskningen urskilja vilka anmälningar som kräver mer långtgående utredningsinsatser. Det är fråga om ett fåtal. Tillsynsutredningen har efter kontakt med socialstyrelsen kunnat dra slutsatsen att de resurser som sätts in på dessa ärenden motsvarar mindre än en hel ársarbetskraft. Man kanske därför ändå bör stanna vid det lägre av de två ovan angivna värdena. Det betyder likväl ca 13,5 årsarbeten.

som också tidigare har nämnts invände socialstyrelsen i sitt yttrande över rapporten HSAN-88 mot de siffror som statskontoret angivet för lex Maria-hanteringen. förklarade därvid att - så nämnts - Styrelsen som nyss antalet lex Maria-anmälningar som årligen kommer in till styrelsen ligger mellan 500-600 och att omkring 150 av dessa ärenden gällde självmord, som normalt inte ger anledning till mer djupgående utredningar vilket innebär att 350 å 450 lex Maria-ärenden utreds. Med samma beräkningssätt för tidsåtgángen per ärende, kommer man ändå fram till att styrelsen lägger ned avsevärda resurser på handläggning av dessa ärenden, dvs. omkring 6,5 å 8 årsarbeten.

Statskontoret hade emellertid inte specifikt beräknat vilka resursinsatser som görs i HSAN i hanteringen av de ärenden, som har sin grund i en lex Maria-anmälan till socialstyrelsen. Kontorets kalkyl gällde alla

ansvarsärenden och då enbart de medicinskt sakkunnigas Deras arbete uppskattades till i arbete i sammanhanget. 5-6 timmar per ärende. I denna beräkning genomsnitt sålunda inte de insatser som görs av HsAN:s ingår och assistenter. Det skall dock framhållas handläggare det från initierat håll betonats att lex att Maria-ärendena inte vållar HSAN något större bekymmer, därför att ärendena, innan de överlämnas till främst i allmänhet är så utredda, att nämnden noggrant som enbart behöver ske med den kommunicering regel anmälde och dennes yttrande tillställas socialstyrelsen

för innan det enskilda ärendet slutgiltigt yttrande, och av HSAN. Enligt uppgift från HSAN:s bedöms avgörs kansli vidtas i omkring 10 % av dessa ärenden

ytterligare utredningsåtgärder.

att till statskontorets diskussion av För återgå i av lex Maria-ärenden, handläggningen socialstyrelsen kontoret I de ärenden som överlämnas anförde följande: samtliga bedömare vi till HSAN drivs utredningar enligt till detta står att träffat mycket långt. Bakgrunden till där det sägs att finna i förarbetena tillsynslagen ärenden skall vara utredda och innefatta överlämnade återkallelse av yrkande (om disciplinpåföljd, legitimation etc.) med fullständig motivering. kan tillfoga, att i Tillsynsutredningen till 24 s påpekas det att ett beslut specialmotiveringen av om anmälan till hälso- och socialstyrelsen ansvarsnämnd måste givetvis i regel föregås sjukvårdens sida s. 59). Hur av en utredning från styrelsens (prop. denna skall drivas anges inte. Dock långt utredning att utredningen måste göras så förefaller det uppenbart att för anmälan med yrkande om långtgående skälig grund finns. Det skall å andra sidan t.ex. disciplinpåföljd att statsrådet delade framhållas, föredragande medicinalansvarskommittêns uppfattning att

officialprincipen borde tillämpas i ansvarsnämndens handläggning av disciplinärenden, dvs. att HSAN skulle ha ansvaret för att det enskilda ärendet blir uttömmande utrett (prop. s. 29). också HSAN har alltså att göra erforderliga utredningsinsatser. Detta gäller självfallet såväl när det gäller anmälningar grundade på lex Maria som i fråga om alla andra anmälningar.

Statskontoret menade, att det - och därmed noggranna tidsödande - medförde flera utredningsarbetet problem. Man pekade härvid på risken för att preskriptionstiden i det enskilda fallet skulle överskridas innan ärendet blivit färdigutrett. En annan negativ konsekvens var att det erfarenhetsmässigt visat sig att HSAN:s beslut ytterst sällan avviker frán socialstyrelsens yrkande. Statskontoret framhöll också att ett inte obetydligt dubbelarbete utförs i dessa ärenden som socialstyrelsen först utrett och som HSAN sedan ytterligare utreder. sistnämnda uttalande har HSAN tillbakavisat.

Vidare erinrade statskontoret om de problem som tillsynslagens jävsregel medför. Den medicinskt sakkunnige som deltar i socialstyrelsens utredning i ett lex Maria-ärende är på grund av jäv förhindrad att föredra samma ärende i HSAN. Statskontoret påpekade ocksâ, att en stor del av de lex Maria-ärenden, beträffande vilka den slutliga bedömningen ger vid handen att de inte skall överlämnas till HSAN för åtgärd, utreds lika grundligt, som de ärenden som överlämnas till nämnden.

9.3 överväganden och förslag

Tillsynsutredningen anser sig med stöd av den hittills förda diskussionen rörande den nuvarande ordningen för handläggning av lex Maria-ärenden kunna konstatera

I socialstyrelsen utreds alla lex följande. Maria-anmälningar mycket noggrant och med av betydande resurser i syfte att utröna ianspråktagande om anmälan i det enskilda fallet skall underställas HSAN A för av disciplinansvaret eller ej. Det är prövning visserligen ytterligt värdefullt att anmälningarna utreds så att socialstyrelsen kan få klarhet i vad noga som orsakat den anmälda incidenten, för att sedan kunna vidta härav föranledda åtgärder i syfte att förhindra att upprepande av vad som skett. Tillsynsutredningen vill här ånyo referera till det föredragande statsrådets uttalande i HSL-propositionen vad avser syftet med de lex Maria-bestämmelserna: Såsom utredningen (HSU) nya framhåller är det nödvändigt att behålla en till socialstyrelsen om skador och anmälningsskyldighet som inträffat i vården och som inte ligger sjukdomar inom ramen för vad som kunnat förutses eller utgör en normal risk. med en sådan bestämmelse bör Huvudsyftet vara att få till stånd en objektiv utredning om det inträffade - t.ex. tekniskt fel på apparatur, den faktorn eller vårdslöshet eller försummelse mänskliga från bland viktigast är dock att någon personalen. anmälan kan leda till att socialstyrelsen utfärdar föreskrifter eller på annat sätt ingriper för att att liknande händelser inträffar framdeles. förebygga Anmälningsskyldigheten bör begränsas till allvarliga skador och sjukdomar.

Statskontoret fann att socialstyrelsen använder alltför stor del av sina resurser för utredning av lex Maria-anmälningar till förfång för andra viktiga som åligger styrelsen. Tillsynsutredningen kan uppgifter delvis instämma i denna uppfattning men håller som före att socialstyrelsens handläggning av väsentligt inte helt står i överensstämmelse med anmälningarna innebörden av det nyss citerade uttalandet i

HSL-propositionen.

visar att de nuvarande rutinerna för Det ovan anförda i socialstyrelsen av lex Maria-anmälningarna utredningen stora resurser i anspråk vilket tar mycket personella men för att

kan vara till socialstyrelsens möjligheter

Vidare har kunnat fullgöra andra viktiga áligganden. konstateras att utredningarna i dessa ärenden - och tidskrävande - men visserligen är mycket noggranna av detta arbete i viss mån inte stämmer att inriktningen intentionerna bakom nya lex Maria. Det synes överens med ut att finna någon person som i stor utsträckning gå på för att eventuellt anmäla denne till HSAN, felat, än att reda ut vad som orsakat den anmälda snarare händelsen och därefter vidta åtgärder för att förebygga

att det inträffade upprepas.

vill framhålla också följande Tillsynsutredningen som nämnts årligen ca 500 å 600 lex förhållande. inges till socialstyrelsen. Av dem gäller ca Maria-anmälningar

205 som skett inom den psykiatriska vården.

självmord få av dessa leder till någon åtgärd i form av Ytterst HSAN. Av de återstående föranleder ca 100 anmälan till anmälan. Det innebär att omkring 250 lex sådan avser fall där orsaken till det Maria-anmälningar relaterat till eller att inträffade inte är personalen, fel eller försummelse av socialstyrelsen personalens som eller att händelsen över huvud taget bedöms ringa borde ha anmälts under hänvisning till lex Maria. inte

en måste framhållas. Såsom Ytterligare omständighet av 2 till detta betänkande är framgår bilaga vid en jämförelse de olika anmälningsfrekvensen emellan i grad varierande, även landstingskommunerna hög till att t.ex. befolkningsunderlaget till om hänsyn tas och sammansättning är olika från en kommun sin storlek

till en annan.

Det finns sålunda anledning att diskutera såväl för anmälan enligt lex Maria som vederbörande ordningen rutiner för handläggningen av dessa myndigheters anmälningar.

9.3.1 Statskontorets förslag

Den diskussion statskontoret förde i rapporten HSAN-88 och som refererats härovan om lex Maria-problematiken 9.2.5) ledde fram till ett förslag om ändrad (avsnitt ordning för fullgörande av anmälningsskyldigheten enligt lex Maria. Statskontoret föreslog att skall ligga kvar hos anmälningsskyldigheten och kommunerna utanför landsting. landstingskommunerna skulle denna modell ha att, när ett Den anmälande enligt förhållande vända sig till anmälningspliktigt uppdagats, vederbörande landstingskommunala (och motsv.) Där skulle en bedömning och förtroendenämnd. preliminär av det inträffade äga rum. Härefter eventuell utredning skulle förslaget anmälan av sådana händelser, enligt vilka kan antas vara förorsakade av fel eller försummelse från hälso- och sjukvárdspersonalens sida, direkt till HSAN - och sålunda inte som nu till inges HSAN skall därefter ha att utreda socialstyrelsen. händelser samma sätt som övriga nämndärenden. dessa på lex skulle inges till Övriga Maria-anmälningar socialstyrelsen.

skulle anmälan inges också Emellertid enligt förslaget när det anmälningsfall som till socialstyrelsen gällde kunde anses bottna i fel eller försummelse från hälsooch sida. Däremot borde styrelsens sjukvårdspersonalens utredning eller handläggning av anmälningarna enligt inte ta sikte att ställa någon enskild till förslaget på

ansvar för det inträffade utan i stället vara strikt inriktat på att analysera den anmälda händelsen ur ett förebyggande perspektiv i och för áterföring till sjukvárdshuvudmännen och berörda várdenheter till förhindrande av upprepning.

Statskontoret tillade, att den föreslagna ordningen när det gäller inriktningen av lex Maria inte fråntar socialstyrelsen möjligheten och skyldigheten att göra anmälan till HSAN i de fall styrelsen genom sin tillsynsverksamhet i övrigt finner detta befogat.

De remissinstanser som yttrade sig över förslaget om ändrad ordning för lex Maria-anmälningar, bl.a. socialstyrelsen, HSAN, landstingsförbundet och Sveriges Läkarförbund, ansåg att de med denna anmälningsskyldighet förknippade frågorna var så komplicerade att spörsmålet måste vidareutredas av tillsynsutredningen. Bl.a. pápekades att den föreslagna ordningen med anmälan direkt till HSAN stred mot den två-partsprincip, som knäsattes i stor enighet i samband med tillsynslagens tillkomst. Statskontorets förslag härvidlag var närmast att se som återgång till den ordning som gällde före den 1 juli 1980 och som då ansetts otillfredsställande.

9.3.2 De två alternativen till lösning av lex Maria-problematiken

Enligt tilläggsdirektiven skall tillsynsutredningen överväga två modeller för en så långt som möjligt förenklad handläggning av lex Maria-ärendena dels att anmälan görs direkt till HSAN och dels att anmälan görs som i dag till socialstyrelsen, eventuellt till styrelsens regionala instanser.

9.3.2.1 Anmälan direkt till HSAN

Lex Maria-anmälningarna har i diskussionen indelats i sådana, i vilka orsaken till den inträffade allvarliga skadan, sjukdomen eller risksituationen är hänförlig till fel eller någon försummelse från hälso- och något sida och sådana i vilka orsaken är sjukvårdspersonalens en annan, t.ex. ett fel i den medicin-tekniska apparaturen. Säkerligen är inte alla lex Maria-anmälningar rena i den meningen att alla tillhör den ena eller den andra av dessa två otvetydigt kategorier. En tredje kategori är också tänkbar, nämligen sådana anmälningar som gjorts med felaktig tillämpning av lex Maria.

Rubriken till det alternativ för lex Maria-förfarandet som nu behandlas ger egentligen inget utrymme för val, när det anmälningarnas destination: alla lex gäller Maria-anmälningar skall göras till HSAN. Med nuvarande tillskott av ordinarie ärenden till HSAN, årliga sålunda ca 1.200 ärenden, skulle totala antalet nytillkomna ärenden med samtliga lex Maria-anmälningar öka till ungefär 1.700 per år.

När en lex Maria-anmälan i den här diskuterade ordningen inkommer till HSAN skulle självfallet den första bli att söka fastställa vari orsaken till den åtgärden anmälda händelsen ligger. Sådana anmälningar, vilka befinns ha sin grund i annan orsak än fel eller försummelse från hälso- och sjukvårdspersonalens sida, måste HSAN skilja sig frán, eftersom nämnden inte har att sådana fall. Dessa ärenden måste sålunda under pröva alla överföras till annat organ - varvid omständigheter det då är naturligt att i första hand tänka på socialstyrelsen i dess egenskap av tillsynsmyndighet över hälso- och sjukvården.

medför denna bortsållning av enkla Såvitt kan förstås merarbete för HSAN. De mer oklara ärendena fall visst i vilka de redan från början står klart och de ärenden, etc. kräver att HSAN måste pröva disciplinansvaret som fordras för att

naturligtvis de utredningsinsatser

fastställa orsaken till det inträffade osv., kunna den utredning som det med nuvarande ordning sålunda att utföra. Det betyder att ankommer på socialstyrelsen måste anlita medicinsk expertis. Om man i en del fall sålunda skulle utreda ärendena med samma grundlighet man skulle detta med statskontorets som socialstyrelsen, i bakhuvudet, betyda att HSAN uppgifter om resursåtgång med merarbete motsvarande 6 - 8 belastades finns anledning räkna med helårsarbeten. Visserligen HSAN:s arbetsbörda genom ordningen med lättnader i rätt för nämndens ordförande att ensam besluta utvidgad så stort torde emellertid inte i vissa ärenden. utrymme att detta täcker det resursbehov kunna skapas härigenom av lex Maria-anmälningarna i den här handläggningen tänkta omfattningen kräver.

skulle eventuellt kunna tänka sig att modifiera Man så sätt, att anmälan inges till anmälningssystemet på när det sådana fall, som bör underställas HSAN, gäller för och i övriga fall till nämnden prövning Man torde emellertid kunna avskriva socialstyrelsen. att - såsom förut denna modell av den enkla anledningen - det kan vara ytterst svårt att nämnts många gånger vilken anmälan i det initialt avgöra orsaksbakgrund enskilda fallet har, dvs. om HSAN eller om

skall handlägga ärendet. En sådan socialstyrelsen från huvudmannens sida är heller inte uppdelning med intentionerna bakom nya lex Maria, där den förenligt händelsen eller risken för sådan är det allvarliga Med endast en mottagarpart kan det primära rekvisitet.

heller aldrig bli någon tvekan om vart en lex Maria-anmälan skall skickas och inte heller bör den situationen att myndigheterna skickar ett ärende uppstå fram och tillbaka mellan sig under påstående om att skall ske på den andra av de båda handläggningen myndigheterna.

Man har då att enbart den modell, enligt vilken överväga lex Maria-anmälningar inges till HSAN. Följande samtliga huvudmoment vid behandlingen av ärendena skulle då kunna urskiljasz

1. Anmälan inkommer till HSAN

2. Bestämning av anmälans art

A) det inträffade kan förmodas bero på någon begången av hälso- och felaktighet sjukvårdspersonal

aa) ärendet utreds genom HSAN:s försorg; nödvändiga utredningsinsatser för att fastställa skadans, eller riskens art och grad, vem eller sjukdomens vilka bland personalen mot vilken eller vilka talan skall föras etc. Vid behov hörs vederbörlig Erforderlig kommunicering sker. expertis. omfattning bestäms av ärendets Utredningsarbets svårighetsgrad

ab 1) befinns ärendet trots allt vara av den arten att orsaken till det inträffade inte är hänförligt till personalens felaktiga handlande överförs ärendet till socialstyrelsen

ab 2) befinns det att det inträffade orsakats av felaktiga handlande bereds ärendet för personalens

slutligt avgörande; är det uppenbart att det inträffade inte kan medföra disciplinpáföljd avgörs ärendet genom ordförandebeslut i annat fall genom nämndbeslut

ac) socialstyrelsen erhåller meddelande (t.ex. HSAN:s beslut) som grund för ev. áterföringsátgärd

B) det inträffade kan förmodas bero av annan orsak än fel eller försummelse av hälso- och sjukvårdspersonalen

ba) ärendet överförs till socialstyrelsen och utreds där för fastställande av orsak, dess art och grad etc.

bb 1) ärendet avgörs genom beslut riktat till anmälaren; återföringsåtgärd övervägs; beslut härom fattas

bb 2) socialstyrelsens utredning kan ge vid handen att det inträffade till sist ändå beror på ett fel eller en försummelse från hälso- och sjukvårdspersonalens sida; ärendet överförs till HSAN med yrkande om disciplinpáföljd, dock gi om felet eller försummelsen är ringa

C) det kan givetvis också inträffa att det visar sig att anmälan var felaktig, att kraven för anmälningsskyldighet enligt förordningen 1982:772 inte var uppfyllda; ärendet avvisas av HSAN; i socialstyrelsen kan ärendet föranleda beslutsskrivelse till anmälaren men också - om styrelsen skulle finna att någon bland hälso- och sjukvårdspersonalen gjort sig skyldig till ett allvarligt, felaktigt handlande - en anmälan från styrelsen till HSAN i vanlig ordning.

Tänkbara fördelar med ordningen att anmälan alltid skall

ske till HSAN:

1. Snabbare handläggning av fel- och försummelseärendena eftersom endast en myndighet är involverad i utredningen

2. Någon jävssituation uppstår inte

3. Socialstyrelsen avlastas visst arbete

4. Den snabbare handläggningen medför att beslutet mot den anmälde kommer i relativt nära anslutning till det inträffade

Tänkbara nackdelar med ordningen att anmälan alltid skall ske till HSAN:

1. Man frángár den princip om tvápartssystem i som var ett viktigt moment vid disciplinprocessen tillkomsten av tillsynslagen

2. HSAN får en ökad arbetsbörda

3. Anmälningsärendena splittras upp i två huvudgrupper, som var och en handläggs vid skilda myndigheter. Ärendena är i båda fallen tillsynsärenden. Risk finns för att socialstyrelsen, genom att inte alls delta i handläggningen av de anmälningsärenden, som stannar i HSAN, förlorar möjligheterna till en fullständig överblick över tillsynsområdet

4. HSAN själv har möjlighet att välja vilka ärenden grundade på lex Maria-anmälningar, som nämnden skall uppta till prövning.

Tillsynsutredningen finner anledning att ytterligare kommentera karakteriseringen av enpartsförhállandet såsom en negativ konsekvens av det här aktuella lex Maria-förfarandet. Principen att det i disciplinprocessen rörande hälso- och sjukvårdspersonal skulle finnas två parter, en som företräder patientintresset och en som representerar den anmäldes intresse, knäsattes som nämnts i och med tillsynslagens tillkomst. Samtidigt erhöll också enskild person, som gjort anmälan till HSAN, rätt att överklaga nämndens beslut hos högre instans, om beslutet gått denne emot.

Genom dessa bestämmelser accentuerades HSAN:s

domstolsliknande karaktär. Det måste anses befrämjande för rättssäkerheten i processen och tilltron till HSAN:s avgöranden att två motstående, likvärdiga parters meningar får brytas mot varandra. Att överge denna princip, som fungerat väl i tillämpningen, kan därför snarast befaras motverka HsAN:s ställning som opartisk institution. Det förefaller också egendomligt att tvåpartssystemet skall tillämpas i vissa disciplinmål medan man använder enpartssystem i de disciplinmål som är initierade genom lex Maria-anmälningar. Det förhållandet att det i den sistnämnda typen av disciplinmål skulle komma att saknas den part som företräder patientintresset, ter sig än mer anmärkningsvärt, om man betänker att de förhållanden, som ligger bakom en lex Maria-anmälan skall ha resulterat i en allvarlig skada, sjukdom eller risk härför. Även om patientintresset härvid inte är fokuserat till en viss patient i själva processen, finns i denna ett allmänt säkerhetsintresse av hög dignitet, vilket socialstyrelsen enligt den nuvarande ordningen har att bevaka.

Tillsynsutredningen vill här också framhålla, att det skulle framstå som anmärkningsvärt, om HSAN, som ju har

skulle få välja ut de domstolsliknande karaktär, själv som skall i nämnden. Det lex Maria-ärenden prövas dessa fall kommer att uppträda i den innebär att HSAN i i och för oförenliga funktionen av både dubbla och sig åklagare och domare.

av detta förslag får man den Med ett genomförande att inte obetydliga resurser avsedda effekten, nämligen för användning för andra hos socialstyrelsen frigörs Samtidigt får emellertid HSAN uppgifter inom styrelsen. vilket strider mot strävandena en ökad arbetsbelastning, arbetsbörda. Det är osäkert om att minska nämndens HSAN kan förenklas så långt, att nämnden förfarandet hos kan klara av det tillskott om 500-600 anmälningar per

som tillämpningen av lex Maria-bestämmelserna år, utan stor risk för att den genomsnittliga innebär, hos HSAN totalt sett blir oförändrad handläggningstiden ökar. De fördelar i övrigt som man skulle eller rent av kunna uppnå med detta alternativ synes inte så stora att de motiverar ett tillsynsutredningen brott mot tvåpartssystemet.

skälet för att Det för tillsynsutredningen viktigaste alternativ dock på ett annat plan. avvisa detta ligger i det syftet att Varje anmälan till HSAN inges primära nämnden skall pröva antingen frågan om disciplinansvaret ü eller behovet av inskränkningar i någons som innebär att alla lex yrkesbehörighet. En ordning inges direkt till HSAN skulle enligt Maria-anmälningar innebära en återgång till det utredningens mening lex Maria. Detta repressiva synsätt som präglade gamla bakom lex Maria: att skulle strida mot intentionerna nya skaffa klarhet i frågan om vad som i första hand förorsakat det anmälningspliktiga fallet av allvarlig

skada, eller risk härför. sjukdom

9.3.2.2 Anmälan till socialstyrelsen

Detta alternativ innebär att lex Maria-förfarandet i stort sätt förblir vid det som i dag tillämpas. Det betyder att det är socialstyrelsen, tillsynsmyndigheten, som har att stå som mottagare till alla lex Maria-anmälningar. Det är också socialstyrelsen som verkställer utredningarna i dessa ärenden och som beslutar om vilka ärenden som skall föras vidare till HSAN och vilka yrkanden som därvid skall framställas. Genom att styrelsen också är part i disciplinprocessen och själv utreder och beslutar i de lex Maria-ärenden, som inte förs över till HSAN, samt svarar för erfarenhetsåterföringen till fältet, får styrelsen en sammanhållen bild av effekterna av det moment i styrelsens tillsynsverksamhet, som tillämpningen av lex Maria-bestämmelserna utgör.

De nackdelar som statskontoret påtalat, i fråga om denna ordning gäller i grund och botten den omständigheten, att socialstyrelsens utredningar är alltför noggranna och drar allt för långt ut på tiden. I sin tur medför detta att preskriptionsrisken ökar, att reaktionen på ett felaktigt handlande inträffar alltför sent i förhållande till den tidpunkt då felet begicks etc. Härtill kommer den besvärande jävsproblematiken.

Det ställer sig då naturligt att fråga om det inte vore möjligt att göra utredningen av lex Maria-ärendena snabbare, att kanske avstå från något utredningsmoment. Tillsynsutredningen förutsätter att man inom socialstyrelsen bedömer utredningsbehovet i det enskilda lex Maria-ärendet individuellt och inte vidtar fler utredningsåtgärder i varje sådant ärende än som är nödvändigt med tanke bl.a. på kravet i 7 5 förvaltningslagen, att varje ärende, där någon enskild är part skall handläggas så enkelt, snabbt och billigt som

möjligt utan att säkerheten eftersätts. Även om en genomgång av utredningsrutinerna skulle visa, att det är möjligt att minska utredningsarbetet något, torde denna minskning inte kunna bli så stor, att möjligheterna att snabbt omdisponera resurser för andra ändamål ökar i avsevärd grad.

Härtill kommer att jävsproblematiken kvarstår. Det är dock högst troligt att detta problem avsevärt minskar i betydelse, om HSAN såsom förordats i annat sammanhang får möjlighet att upphandla egen expertis. En svaghet är emellertid att HSAN förutsätts hämta sin expertis från samma krets som socialstyrelsen utnyttjar, en förutsättning som tillsynsutredningen pläderar mot i detta betänkande.

Sammantaget anser tillsynsutredningen att alternativet att behålla den nuvarande ordningen för lex Maria-förfarandet är bättre än alternativet att föreskriva att anmälningsskyldigheten skall fullgöras i förhållande till HSAN. skulle man emellertid konservera den nuvarande ordningen innebärande att socialstyrelsen - det centrala verket - även i fortsättningen skall stá som den primära mottagaren av alla lex Maria-anmälningar, kan man svårligen komma från de besvärande nackdelar med systemet, som statskontoret påvisat. Dessutom har lex Maria-ärendena just den karaktären, som socialstyrelsen i det centrala verket principiellt inte skall handlägga.

En lösning på problemet synes emellertid det i den nyssnämnda socialstyrelsepropositionen föreslagna systemet med regionala tillsynsenheter erbjuda. Enligt detta förslag skall det finnas högst sex särskilda regionala enheter, som skall svara för statens tillsyn över hälso- och sjukvården i resp. region. Dessa skall vara baserade i sjukvårdsregionerna. Till varje sådan enhet skall knytas erforderlig medicinsk och juridisk sakkunskap.

Enheterna skall utgöra en del av socialstyrelsen och utgöra det centrala verkets förlängda arm ute på fältet.

Socialstyrelsen har genom beslut av regeringen den 14 juni 1989 fått i uppdrag att lämna förslag till uppgifter, lokalisering och resursdimensionering för sina lokala tillsynsenheter. styrelsen skall redovisa sitt uppdrag senast den 1 oktober 1989.

När förevarande betänkande utformas i månadsskiftet augusti-september 1989 har socialstyrelsen inte avslutat arbetet med fullgörandet av nämnda uppdrag. visserligen har utredningen erhållit viss information under hand från den grupp inom styrelsen som arbetar med frågan. Några bestämda besked om enskildheter i de förslag socialstyrelsen kommer att lägga fram härom har utredningen av naturliga skäl inte kunnat få. Utredningen har därför i följande diskussion fått utgå från vad utredningen vet, nämligen i stort sett att socialstyrelsen i det centrala verket i fortsättningen i princip inte skall handlägga detalj- och rutinärenden och att sådana ärenden - inklusive individtillsynen - skall flyttas till styrelsens regionala enheter.

Genom att dessa regionala enheter ingår i socialstyrelsens organisation och därmed utgör en del av styrelsen kommer en lex Maria-anmälan, som sänds in till en sådan enhet, att då liksom nu - till Formellt sett inges socialstyrelsen. blir det ingen skillnad.

Utredningar av lex Maria-ärendena förutsätts äga rum på regionnivån med anlitande av den expertis som finns där. varje sådan enhet som handlägger lex Maria-anmälningar bör äga rätt till självständigt beslutsfattande, innebärande bl.a. rätt att besluta om anmälan till HSAN samt i processen där företräda socialstyrelsen.

Genom att detta sätt fördela lex Maria-ärendena, på vilket i fördelas också trycket på utredningsresurserna, sin tur bör leda till en snabbare handläggning och slutligt i närmare till den påtalade händelsen. beslut anslutning torde man kunna från att jävsproblemen också Vidare utgå eftersom varje tillsynsenhet liksom på grund härav minskar, HSAN skulle komma att anlita egen expertis.

befaras att man med en uppdelning av Det kan självfallet lex Maria-anmälningarna på flera händer kan hanteringen av en På något sätt måste därför få splittrad praxis. verksamheten samordnas. Det bör därför enligt i organisation finnas tillsynsutredningen, socialstyrelsens en enhet eller en grupp, som har denna samordningsuppgift, kontakten med de enheter, som i styrelsen som håller Maria-ärenden och bevakar utvecklingen av arbetar med lex Det är då om en övergripande funktion. praxis. fråga

nämnde behovet av en enhet inom Tillsynsutredningen nyss verkets för samordning m.m. av lex organisation Denna enhets uppgift bör inte vara Maria-verksamheten. till lex Maria-anmälningarna utan avse all begränsad rörande hälso- och sjukvården. Förutom tillsynsverksamhet bör denna enhet vara den att samordna den aktiva tillsynen till vilken erfarenheterna från tillsynsverksamheten punkt samlas. I denna bör arbetet med att dra de preliminära av ske. Därifrån bör slutsatserna tillsynsmaterialet till den áterföring till hälso- och initiativet utgå av erfarenheterna av socialstyrelsens sjukvården Just denna återföring är i själva tillsynsverksamhet. verket det viktigaste momentet i styrelsens tillsynsarbete. Avsikten härmed är att förebygga upprepande av ju och rätta till påtalade brister och inträffade missgrepp kort att genom de åtgärder som står missförhållanden, sagt till buds verka för att kvaliteten i vården och säkerheten

för i vården blir så god som möjligt. patienterna

9.3.3 Ytterligare förutsättningar för en enkel och snabb handläggning av lex Maria-ärendena

Av det under avsnittet 9.3.2.2 anförda torde framgå att tillsynsutredningen förordar det alternativ till ordning om hantering av lex Maria-anmälningarna, som innebär att sådana anmälningar skall inges till vederbörande regionala tillsynsenhet inom socialstyrelsens organisation. Tillsynsutredningen diskuterar behovet av vissa ändringar med avseende främst på ordningen för handläggningen av

dessa anmälningar. Syftet härmed är att arbetet med dessa

ärenden skall bedrivas mer i linje med intentionerna bakom de nuvarande lex Maria-bestämmelserna och samtidigt göra handläggningen av dessa ärenden enklare och snabbare.

Såsom förut nämnts har tillsynsutredningen fått den uppfattningen att handläggningen i socialstyrelsen av de lex Maria-anmälningar, i vilka orsaken till det anmälda förhållande berör hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesmässiga handlande, gár ut på finna ut vem som har felat och sedan avgöra om denne bör anmälas till HSAN eller ej. Man kan då fråga sig om det inte vore möjligt att handlägga dessa anmälningar utan sikte, i varje fall inte som första alternativ, på denna konsekvens.

Redan inledningsvis i denna diskussion står det klart, att om socialstyrelsen genom en lex Maria-anmälan erhållit kunskap om visst missförhållande och också fått reda på orsaken härtill, kan styrelsen vidta sådan åtgärd i förebyggande syfte, som står till styrelsens förfogande. Det ankommer självfallet på styrelsen att bedöma, om i det särskilda fallet den påtalade händelsen och dess orsak är av sådan karaktär, att den förebyggande åtgärden verkligen är nödvändig.

När nu en lex Maria-anmälan inkommit till socialstyrelsen utreds ärendet, oavsett om lex Maria-bestämmelserna varit fallet eller ej. Detta är helt korrekt. Det tillämpliga på gäller ju för socialstyrelsen, att, när ett missförhållande, en brist i verksamheten eller någon annan kommit till styrelsens kännedom som tyder på omständighet att säkerheten eller kvaliteten i vården inte är tillfredsställande, utreda vad som hänt och göra vad som på ankommer för att rätta till vad som brustit. styrelsen Styrelsen erhåller sådana uppgifter också från t.ex. massmedia, patienters skrivelser och egna besök men också genom anmälningar enligt lex Maria. Man kan därför säga, att oavsett vilket sätt styrelsen har fått kännedom om på förhållande i hälso- och sjukvården, som är av något intresse från tillsynssynpunkt, har styrelsen att agera efter samma Det betyder att styrelsen har att grundschema. utreda omfattning och verkan av vad som inträffat, dess orsaker etc. samt bestämma vilka åtgärder styrelsen skall vidta i anledning av vad som hänt. Detta innefattar också av frågan om ärendet skall vidarebefordras för bedömningen HsAN:s prövning eller ej.

För den fortsatta diskussionen är det viktigt att betrakta lex Maria-bestämmelserna, deras tillämpning och effekter i det totala tillsynsperspektivet. som nämnts är det syftet med den statliga tillsynen att bevaka, viktigaste att befolkningen tillhandahålls en kvalitativt god och säker hälso- och sjukvård i enlighet med statsmakternas intentioner såsom de uttryckts främst i HSL och tandvårdslagen. Frågan är då vilka medel socialstyrelsen skall eller bör begagna för att befrämja kvalitets- och säkerhetsmålen i det enskilda fallet, när styrelsen en gång fått reda på vilken orsaken är till ett påtalat missförhållande. Då fråga är om tillsynsärenden, i vilka någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen figurerar, förefaller den närmast till hands liggande åtgärden vara

att anmäla till HSAN, för utkrävande av disciplinansvar eller - i förekommande fall - för beslut om inskränkning i vederbörandes yrkesbehörighet. Man kan då fråga, vilka konsekvenser ett fällande, lagakraftvunnet beslut av HSAN får med tanke på kvalitet och säkerhet i vården. Det finns skäl att misstänka, att den omedelbara effekten av enbart det fällande beslutet blir relativt begränsad, nämligen i första hand i förhållande till den eller de personer som beslutet avser och den personkrets, för vilken ärendet är bekant. På så sätt har beslutet en individualpreventiv verkan. För att beslutet skall få en generalpreventiv verkan fordras att det förs ut i en eller annan form till hela hälso- och sjukvården. Det är inte nödvändigt att för den skull publicera beslutet som sådant. Effekten blir säkert lika stor om man koncentrerar uppmärksamheten till frågan om hur det påtalade missförhállandet skall kunna undvikas. Detta kan ske i form av socialstyrelsens föreskrifter, allmänna råd etc. Detta betyder att för att kunna uppnå den önskvärda kvalitets- och säkerhetsbefrämjande effekten av ett HSAN-beslut måste detta i regel kompletteras med generellt verkande återföringsátgärder. Man skulle rent av kunna säga, att HSAN-processen från generalpreventiv synpunkt kanske rent av är onödig, om sakfrágan är så utredd, att socialstyrelsen har tillräcklig grund för att i förebyggande syfte meddela erforderliga föreskrifter, allmänna råd etc. Det skall emellertid observeras att det sagda inte får tas till intäkt för krav på ett slopande av de korrektiva möjligheter tillsynslagen för närvarande erbjuder. Den individualpreventiva effekten av avgörandena i HSAN är av stor betydelse för kvaliteten och patienternas säkerhet i vården. Vidare är det tänkbart att den generella effekten av föreskrifter, allmänna råd m.m. som meddelas i en fråga, som blivit aktuell genom tillsynsverksamheten, förstärks om själva sakfrágan blivit diskuterad också i HSAN .

vad som nu är inget specifikt för lex Maria-ärendena. sagts Det beträffande alla ärenden om brister och andra gäller missförhållanden avseende hälso- och sjukvårdspersonalens oavsett vilka vägar de kommit till yrkesutövning, på

socialstyrelsen.

vad är då för lex Maria-ärendena jämfört med specifikt Karaktäristiskt för t.ex. patienters anmälningsskrivelser? är att denna riktar sig mot en viss eller en patientanmälan vissa angivna personer inom hälso- och sjukvårdspersonalen och ett fel eller en försummelse, som berört gäller påstått i vården. Anmälan riktar sig sålunda mot patienten själv felet eller försummelsen och den som kan antas ha felat.

Felet eller försummelsen kan bestå i att en åtgärd eller inte vidtagits, att effekten av åtgärden vidtagits uteblivit eller att effekten blivit en annan än den förväntade. I en eventuell i HSAN står just den process intresse i saken mot den anmäldes intresse av patientens att fria sig från beskyllningen.

lex Maria skall anmälan avse själva skadan, Enligt eller risken inte - i och för sig - felet eller sjukdomen den som ev. felet. sedan är det en annan sak person begått att det vari felet bestod och vem som gjort sig skyldig - individärende till felet om det nu är fråga om ett kommer fram i utredningsarbetet. Vidare skall påpekas, att i lex Maria-ärendena är frågan om vilken eller vilka som berörts av det inträffade av mer underordnad patienter vilket kommer till synes på så sätt att betydelse, personligen inte berörs av processen. Ytterligare patienten som nämnts såsom förutsättning att den allvarliga gäller ju skada, eller risksituation som inträffat, skall sjukdom vara en sådan komplikation som normalt sett inte är förenad med den vård- eller behandlingssituation patienten befunnit

i och sålunda vare sig patienten eller personalen haft sig

anledning räkna med. En annan sak är att en sådan händelse som lex Maria avser självklart kan anmälas också i annan ordning, t.ex. av den berörda patienten genom skrivelse till HSAN eller socialstyrelsen.

Har då dessa skillnader egentligen någon avgörande betydelse för frågan om ett ärende skall föras vidare till HSAN eller ej? När ett lex Maria-ärende blivit utrett så långt i socialstyrelsen, att man där är klar över incidentens orsak och dessutom - om orsaken till händelsen kan härledas till personalens handlande eller underlåtenhet - definierat någon eller några personer, som på goda grunder kan antas uppsåtligen eller genom sin vårdslöshet ha vållat skadan eller sjukdomen eller framkallat faran härför, befinner sig ärendet i precis samma läge, som varje annat ansvarsärende som i utredningshänseende nått lika långt som lex Maria-ärendet, dvs. läget är att socialstyrelsen skall avgöra om ärendet skall föras till HSAN eller ej.

I lex Maria-ärenden föreligger som regel inget individuellt patientintresse utan socialstyrelsen kan sägas företräda det allmänna patientintresset. I den mån HSAN:s avgöranden har betydelse för höjande av patientsäkerhet och vårdkvalitet saknar det förhållandet att den berörde patienten inte är part allmänt intresse. Däremot kan det tänkas, att patienten har en starkare ställning en ev.

i

följande skadeståndsprocess, om han kan hänvisa till ett fällande beslut i HSAN, i synnerhet om han själv deltagit som part i processen hos HSAN. Denna fråga torde emellertid inte vara av sådan vikt, att den bör tillmätas någon större betydelse vid socialstyrelsens beslut om huruvida anmälan skall göras till HSAN i fallet. Möjligen kan förhållandet bli tungan på vågen.

Nästa fråga som då inställer sig är om socialstyrelsen är

att föra alla sådana ansvarsfall, som styrelsen skyldig fått kännedom om, till HSAN. Man kan då genast från den diskussionen avföra alla sådana ärenden, i vilka styrelsen finner felet eller försummelsen är att betrakta som ringa. Men i övrigt? Bestämmelserna i tillsynslagen säger härom. Där sägs egentligen endast, att HSAN till ingenting tar upp frågor om disciplinansvar etc. på anmälan prövning av socialstyrelsen. Något närmare ett ställningstagande till åligganden i sammanhanget finns i styrelsens proposition 1978/79:220 om samhällets tillsyn över hälsooch m.fl. I specialmotiveringen till sjukvårdspersonalen 24 § tillsynslagen sägs bl.a. följande: Att socialstyrelsen som ett led i styrelsens tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen skall ha rätt att påtala fel eller försummelse är självklart. Uttalandet innebär sålunda en rätt men inte någon skyldighet för styrelsen att fel eller försummelse som hälso- och påtala kan ha gjort sig skyldig till i sjukvårdspersonalen yrkesutövningen. På ett annat ställe i propositionen uttalar föredragande statsrådet under rubriken 2.6.l Nämndens ställning i förhållande till socialstyrelsen bl.a. följande: Genom förevarande förslag (dvs. att HSAN skall vara en självständig myndighet; tillsynsutredningens anm.) markeras tydligare socialstyrelsens roll som den centrala myndighet som främst har att bevaka det allmänna intresset av att hälso- och sjukvårdspersonalen sköter sina viktiga åligganden. Styrelsen ges rätt att anmäla och andra ärenden till nämnden och får disciplinärenden av i det disciplinära förfarandet även i ställning part högre instans.

I förevarande fall det helt klart, att avsikten har synes varit att ge socialstyrelsen rätt men inte ålägga styrelsen någon skyldighet att anmäla disciplin- och till HSAN. Några särbestämmelser i behörighetsärenden förevarande hänseende med avseende på handläggningen av lex

Sålunda har socialstyrelsen rätt Maria-ärenden finns inte. också när sådana ärenden att efter eget bedömande avgöra HSAN. Det skall tilläggas att skall föras vidare till med instruktion för 5 s förordningen (1988:1236) enligt om den får kännedom om att socialstyrelsen skall styrelsen, mot en bestämmelse som gäller verksamhet någon har brutit skall styrelsen vidta som står under styrelsens tillsyn,

att vinna rättelse och, om det behövs göra

åtgärder för

anmälan till åtal.

man tänka att socialstyrelsen skulle Teoretiskt kan sig Maria-fall skall föras vidare kunna besluta att lex aldrig skulle i så fall kunna vara att till HSAN. Grunden härför intresse i dessa ärenden inte är den enskilde patientens som i t.ex. de flesta ärenden patienterna lika centralt, lex Maria-ärende är ju i första hand själva initierar. Ett

fokuserat till den anmälda allvarliga skadan, sjukdomen

dess och orsak. Dessutom har eller risken, och uppkomst alltid - oberoende av om HSAN involverats socialstyrelsen till eller ej i ett fall - möjlighet att vidta åtgärder

av en av det inträffade. En sådan förebyggande upprepning kommer emellertid inte att kunna stå argumentering Sålunda kan man inte bortse från reglerna kring oemotsagd. medicinska som innebär att den som det yrkesansvaret, har ansvar för sitt tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen

sätt att utföra honom eller henne ávilande arbetsuppgifter ansvar kan utkrävas i den i i vården och att detta

tillsynslagen föreskrivna ordningen.

befinner sig i den situationen När därför socialstyrelsen blivit utredd så att orsaken och att en lex Maria-anmälan individrelation är klarlagd och styrelsen följaktligen dess står inför att besluta om hur ärendet i fortsättningen

måste bedöma detta ärende efter skall handläggas, styrelsen andra ansvarsärenden, som utretts lika samma grunder som men inkommit till styrelsen. långt som på andra vägar

är emellertid om man alltid enbart kan se till Frågan huruvida felet eller försummelsen är ringa eller ej. Ovan har hävdats att ett fel eller misstag alltid måste begånget bedömas som ett sådant oavsett dess effekt eller bristande

effekt för vidkommande. I lex Maria-ärendena patientens blir denna mer eftersom det är effekten fråga problematisk, av ett fel eller en försummelse som anmäls. Felet eller försummelsen kan i en del fall bedömas som ringa möjligen fastän effekten blivit en allvarlig skada, sjukdom eller risksituation. Skulle man då som ett nytt moment i föra in verkan av ett begånget fel eller bedömningen man onekligen mot hittills tillämpad praxis, misstag bryter ett inte fel oavsett dess verkningar skall föras att ringa HSAN för För lex Haria-ärendenas del skulle till prövning. - att anmälan är adekvat detta innebära att förutsatt HSAN alltid skall kopplas in i de personalrelaterade eftersom för anmälan är att verkan av felet fallen, grunden eller försummelsen skall vara Man skulle kunna allvarlig. som så att den handlingen i en del uttrycka saken felaktiga fall kan betraktas som allvarlig just därför att dess blev Men samma bedömningssätt måste i så verkan allvarlig. fall också i de ansvarsärenden som har annan tillämpas än lex Maria. Men i konsekvensens namn måste i dessa grund också den motsatta situationen kunna uppstå, dvs. att fall ett fel blir mindre allvarligt därför att dess allvarligt verkan var eller alls. Slutsatsen blir alltså ringa ingen verkan för av ett felaktigt handlande inte att patienten tillmätas för handläggningen av en kan avgörande betydelse anmälan.

för den ovan förda En principiell förutsättning diskussionen har varit att lex Maria-anmälningar, som visat

avse fel eller försummelse i hälso- och sig handläggs med sjukvårdspersonalens yrkesutövning, av samma rutiner som alla andra ansvarsärenden. tillämpande för vilkas behandling tillsynslagens regler gäller.

Tillsynsutredningen har förordat att lex Maria-anmälningar skall lämnas till socialstyrelsens regionala enheter. Man kan emellertid inte komma ifrån att ett genomförande av denna ordning inte medför några lättnader för socialstyrelsen totalt sett, eftersom enheterna i fråga ingår i styrelsens organisation och varken ärendetillströmning eller storleken av resursinsatserna för utredning av anmälningar förutsätts förändrade. I de för tillsynsutredningen utfärdade tilläggsdirektiven betonas att lex Maria-ärenden tar stora resurser i anspråk och kräver lång tid för utredning. För den skull har tillsynsutredningen att pröva om handläggningen av dessa ärenden kan förenklas utan att rättssäkerheten äventyras.

I det föregående har utredningen framhållit att lex Maria-bestämmelsernas primära ändamål inte är att få tag pá och ställa syndabockar till svars för sina handlingar. I HSL-propositionen anges bestämmelsernas huvudsyfte vara att få till stånd en objektiv utredning om anledningen till det inträffade. Viktigast är dock, framhålls det vidare i denna proposition, att anmälan kan leda till att socialstyrelsen utfärdar föreskrifter eller på annat sätt ingriper för att förebygga att liknande händelser inträffar framdeles.

I och för sig kan man säga, att denna målsättning gäller för all tillsynsverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. För lex Maria-ärenden gäller emellertid något andra förutsättningar än för sådana ansvarsärenden som initieras av patienterna själva. Såsom tidigare framhållits hänförs patientintresset i lex Maria-fallen inte till en viss angiven individ, vilket markeras bl.a. genom det förhållandet att patienten i dessa ärenden inte uppträder som part i målet. Däremot företräder i socialstyrelsen dessa fall ett allmänt patientintresse i processen hos

HSAN. Skulle därför händelser, som anmälts till socialstyrelsen jämlikt lex Maria, inte föras vidare till HSAN, kan inte hävdas att den enskilde patientens intresse därigenom blivit skadat.

En annan viktig omständighet som måste beaktas i detta sammanhang är att en lex Maria-anmälan a priori inte avser en viss person utan i första hand tar sikte på en inträffad allvarlig skada, sjukdom eller risk härför. Det är alltså skadan, sjukdomen eller risken, som är det primära och det är orsaken till vad som inträffat som först och främst måste klarläggas så att socialstyrelsen skall kunna företa adekvata åtgärder i förebyggande syfte. Som tidigare påpekats kan ett fällande beslut i HSAN i sig knappast anses ha den önskvärda effekten generalpreventiva åtminstone inte innan det förts till allmän kännedom ute på fältet.

Det synes ligga i linje med statsmakternas hittillsvarande intentioner bakom lex Maria-förordningen att socialstyrelsen, när det gäller handläggningen av anmälningar enligt denna förordning, i första hand koncentrerar utredningen till att klarlägga orsaken till det inträffade och därefter vidtar verkningsfulla förebyggande åtgärder.

I fråga om socialstyrelsens handläggning av de många självmordsfall inom den psykiatriska vården som årligen jämlikt lex Maria anmäls till styrelsen, har tillsynsutredningen iakttagit, att utredningen i många av dessa fall kan inskränkas till att bedöma de uppgifter som lämnas på den för ändamålet fastställda särskilda anmälningsblanketten. själva anmälan är i dessa fall tillfyllest. Socialstyrelsen har fastställt ett formulär, som kan användas för andra lex Maria-fall än självmord. Användningen av detta formulär är dock inte obligatorisk.

Föreskrivna uppgifter kan lämnas i annan ordning. Det kan nämnas att enligt blanketten skall anmälaren bl.a. lämna en sammanfattande beskrivning av den anmälda händelsen, iakttagelser i anslutning till denna, tid och plats för händelsen m.m. Redogörelser av berörd personal, beskrivning av arbetsställets organisation och gällande rutiner, journalkopior, röntgenbilder, kopia av obduktionsprotokoll m.m. förutsätts också ingå i anmälan. Det framgår vidare av blanketten, att socialstyrelsen också önskar ta del av den ytterligare utredning som företagits på platsen. Om alla dessa uppgifter lämnats på ett uttömmmande och samvetsgrant sätt torde det enligt tillsynsutredningens uppfattning vara möjligt för socialstyrelsen att i många fall kunna fastställa orsaken till det inträffade. Utredningsarbetet skulle då kunna inskränkas till en nogsam granskning och bedömning av de lämnade uppgifterna med de kompletteringar av materialet som eventuellt kan befinnas nödvändigt. På grundval av detta material skulle socialstyrelsen kunna vidta erforderliga förebyggande åtgärder.

Härovan har påpekats att lex Maria-ärendena är särartade bl.a. så tillvida att den drabbade patientens eget intresse i saken inte står i den omedelbara förgrunden. Patienten är inte part i ansvarsprocessen. Även om därför en utebliven prövning av ansvarsfrágan inte kan skada patientens eget intresse måste likväl sakens betydelse från allmän synpunkt beaktas. Detta innebär att om uppgifterna i en anmälan tyder pá att orsaken till det inträffade kan på sannolika skäl hänföras till en individs uppenbart felaktiga eller vårdslösa handlande, kan socialstyrelsen icke låta saken bero vid ett konstaterande härav. I sådana flagranta fall måste socialstyrelsen sålunda fullfölja utredningen så långt att styrelsen kan avgöra om ärendet skall föras

vidare till HSAN eller ej och fatta det beslut vartill

utredningen ger anledning.

vill till sist betona angelägenheten av Tillsynsutredningen som har att enligt lex den fullgöra anmälningsskyldigheten Maria i det enskilda fallet verkligen förvissa: sig om att dess kriterier för anmälan är uppfyllda. Inte så sällan händer det att anmälan inges till socialstyrelsen under av lex Maria, där sä inte bort ske. åberopande

9.3.4 Tillsynsutredningens förslag

Under hänvisning till det ovan anförda föreslå:

tillsynsutredningen

- att som görs med stöd av bestämmelserna anmälningar, i (1982:772) om skyldighet för förordningen landstingskommuner att anmäla till socialstyrelsen vissa skador och sjukdomar som inträffat i hälsooch (nya lex Maria) skall inges till sjukvården regional enhet inom socialstyrelsen;

- att de riktlinjer som tillsynsutredningen angivit under avsnittet 9.3.4 ovan skall vara vägledande för de enheterna i deras handläggnirg av lex regionala dvs. att handläggningen av lex Maria-anmälningarna, i socialstyrelsen skall göras i Maria-anmälningarna första hand med sikte pá att få klarhet i vad som orsakat det anmälda fallet av allvarlig skada, eller risk härför och därefter vidta sjukdom i att ett upprepznde av det åtgärder syfte förebygga inträffade. Denna inriktning utesluter dock inte att lex Maria-anmälningar i en del fall ändå Seder till att socialstyrelsen gör anmälan till HSAN tillsynsanser att tillämpandet av dessa utredningen bör medföra att färre på lex Maria riktlinjer grundade anmälningar förs till HSAN.

- att socialstyrelsen skall ha det övergripande ansvaret också för denna del av tillsynsverksamheten och därmed svara för av erforderlig samordning arbetet med lex till Maria-anmälningarna befrämjande av bl.a. likartad handläggning och enhetlig praxis;

- att socialstyrelsen som ett led i sin förebyggande verksamhet skall svara för återföringen till hälsooch sjukvården av erfarenheterna från den praktiska verksamheten med lex Det är Maria-anmälningarna. viktigt att denna áterföring sker centralt, att den är rikstäckande och att denna áterföringsverksamhet bedrivs offensivt i förebyggande syfte.

10. Kostnadsberäkning m.m.

Det är förutsatt att liksom tillsynsutredningen alla andra statliga kommittéer skall beräkna de

samhällsekonomiska konsekvenserna av sina förslag. Utredningen har svårt att med någorlunda säkerhet göra en sådan beräkning, eftersom förslagen på något undantag när inte kan omsättas i säkra kvantitativa termer.

Tillsynsutredningens förslag om att en fast tjänst för en läkare skall inrättas till HSAN:s kansli torde medföra en kostnadsökning för till myndigheten uppgående ca. 400.000 kr. Denna merkostnad torde dock uppvägas av de besparingar, som kommer att kunna dels till göras, följd av förslaget om att och den fast handläggarna

anställde läkaren själva skall föredraga också en del

sådana ärenden i nämnden, som nu föredras regelmässigt av specialister och dels de genom förslag som möjliggör för handläggarna att själva utforma till förslag beslutsskrivelser istället för att som hittills anlita

utomstående s.k. spökskrivare för ändamålet.

Generellt sett torde förenklingarna i HSAN:s handläggningsrutiner leda till vare sig ökade eller minskade kostnader. De innebär ju enkelt uttryckt, att man för samma kostnad under samma tidsperiod hinner med att färdigbereda och avgöra fler ärenden än tidigare. Visserligen minskar kostnaderna för varje ärende, men det saknar betydelse i det totala ekonomiska i varje fall så länge som perspektivet, ärendetillströmningen är i stort sett konstant och antalet balanserade ärenden inte sjunker.

att HSAN skall tilldelas särskilda medel för Förslaget av i verksamheten behövlig expertis kommer upphandling att medföra kostnader som belastar nämnden. självfallet Hittills har nämnden anlitat socialstyrelsens egna kostnader. HSAN har i sina expertkrets utan detta år att cza 60 medicinskt

anslagsäskanden angivit

sakkunniga tjänstgör på deltid som föredragande i nämnden. För att för egna medel bekosta motsvarande antal medicinska experter har HSAN - liksom statskontoret - beräknat 1.700.000 kr. och hemställt om att denna summa ställs till nämndens förfogande.

är självklart införstådd med att Tillsynsutredningen HSAN även i fortsättningen måste kunna täcka sitt behov av medicinsk sakkunskap genom extern upphandling. Utredningen har visserligen räknat med att HsAN:s behov av skall minska, men håller före specialistföredragande att denna minskning kommer att bli märkbar först på längre sikt. Det är också utredningens uppfattning, att HSAN, i fall i ett initialskede, alltjämt kommer varje att i stor utsträckning täcka sitt expertbehov genom anlitande av socialstyrelsens medicinskt sakkunniga. Tillsynsutredningen, som inte har något att invända mot

HSAN:s kostnadsberäkning, anser det rimligt att ifrågavarande medel ställs till HsAN:s förfogande genom en omfördelning av medelstilldelningen till socialstyrelsen.

Tillsynsutredningens förslag beträffande förfarandet vid tillämpningen av lex Maria har från resursutnyttjandesynpunkt till syfte dels att minska socialstyrelsens utredningsinsatser i dessa ärenden och dels att nedbringa antalet på lex Maria-ärenden grundade anmälningar till HSAN. Såsom nämnts i detta betänkande inkommer årligen 500 å 600 lex Maria-anmälningar till socialstyrelsen. Statskontoret har beräknat att socialstyrelsens utredningsinsatser i varje sådant ärende till i genomsnitt en 40 timmar, varav 20 timmar för medicinskt sakkunnigas och 8 timmar för assistentpersonalens arbete med dessa ärenden.

Det är givetvis i det närmaste ogörligt att beräkna i vilken utsträckning handläggningen av lex Maria-anmälningarna kommer att påverkas av tillsynsutredningens förslag om att arbetet med dessa ärenden skall följa de intentioner som ligger bakom de nu gällande lex Maria-bestämmelserna. Utredningen tror inte att antalet lex Maria-anmälningar till socialstyrelsen kommer att minska, men har målsättningen att styrelsens arbetsinsatser med dessa ärenden skall kunna reduceras med 50% och att antalet av sådana ärenden föranledda anmälningar skall nedgå till ca. 50 per år.

I betänkandet har tillsynsutredningen beräknat att socialstyrelsens arbete med lex Maria-ärendena kräver en total insats motsvarande minimalt ca 6,5 årsarbetskraft. Utredningen har därvid bortsett från de lex Maria-anmälningar som avser fall av självmord inom den

vården. uppgift fordrar dessa psykiatriska Enligt i socialstyrelsen motsvarande ca ärenden en resursinsats Om man även i detta sammanhang bortser en 3/4-tjänst.

från dessa ärenden innebär tillsynsutredningens

att resursinsatser i målsättning socialstyrelsens kommer att motsvara 3 anledning av lex Maria-anmälningar s a 4 ársarbeten.

har också att söka ange i vad mån Tillsynsutredningen kan ha betydelse ifråga om utredningens förslag

till EG. Det är utredningens uppfattning anpassningen att dess inte kräver någon ändring med hänsyn förslag till den eftersom den svenska utgångspunkten, för över hälso- och organisationen tillsynen - tillsynsutredningen veterligt sjukvárdspersonalen har i Europa. Skulle hänsyn tas inte någon motsvarighet

till måste vårt lands tillsynssystem EG-synpunkten genomgående förändras.

särskilt yttrande av Bo Hjern

Jag delar väsentligen tillsynsutredningens förslag rörande handläggningen av ärendena i HSAN såväl vad gäller utformningen av reglerna som skälen härför. På en punkt vill jag emellertid anmäla avvikande mening.

Konnunicering av den medicinska bedömningen

Jag kan av två skäl inte godta tillsynsutredningens ståndpunkt att föredragandens medicinska (odontologiska, etc.) bedömning inte skall tillställas parterna.

Det första är av formell natur. Jag menar nämligen att föredragandens bedömning på vilken det preliminära beslutsförslaget grundas har tillförts ärendet av annan än parterna och alltså enligt gängse regler skall kommuniceras.

För det andra har man i så gott som samtliga utredningar under senare år, där man diskuterat hur olika domstolar och domstolsliknande organ skall tillföras sakkunskap, stannat för modellen med fristående sakkunniga i stället för sakkunnig som ledamot i domstolen. Fördelen som angivits har varit att parterna därmed får del av och kan bemöta den sakkunniges bedömning. I förslaget beaktas inte den förbättring av ärendenas utredning som en sådan ordning skulle medföra. Man kan också på goda grunder anta att antalet överklaganden minskar om den medicinska sakkunnigbedömningen kommer in på ett tidigt stadium av ärendet.

Utredningen har i stället befarat att kommunicering skulle kunna vara vilseledande om den medicinska bedömningen ändras. Detta resonemang gäller i så fall också ärenden i vilka ingår bedömningar av vetenskapligt

råd. Erfarenheterna pekar emellertid inte på att dessa uppfattats som vilseledande. Om yttranden någonsin bedömning kommuniceras uppnås full föredragandens parallellitet med ärenden som bedöms av vetenskapliga rådet.

.äns- 0 regions- :jukvård (HS 2)

.987 251 238 13 67* Se 21 v 36 3 ingen påföljd 988 233 151 82 34** 2 v 31

sykiatrisk vård HS 4)

987 suicid 166 166 - - - övriga 56 56 - 3 2 v 1 c:a 222

988 suicid 227 193 34 - - övriga 22 11 11 - - - Cza 249

varav 1 avvisats och 1 återkallats k varav 1 áterkallats

Bilaga 2 Tillsynsutredningen till byråer för primärvård Antalet fall anmälda socialstyrelsens 2) och vård (HS 4) läns- och regionsjukvárd (HS psykiatrisk (HS 1), fördelade på huvudmannaområden för 1987. HS 1 HS 2 HS 4 Summa Läns/Landsting ” 1_9_ü

2 611 58 121 Stockholm 1 12 19 Uppsala 8 14 Södermanlands 2

- 6 - 6 Östergötlands 1 5 13 19 Jönköpings 1 2 8 Kronobergs 1 7 12 Kalmar - l - Gotlands kommun

3 1 3 Blekinge 2 10 8 20 Kristianstad 2 Malmö kommun 2 37 19 56 6 6 Malmöhus 2 12 7 21 Hallands 1 16 17 Göteborgs kommun 19 19 - - 3 3 Gbgs o Bohus 10 17 31 Älvsborgs 4

1 12 4 17 Skaraborgs 2 4 7 13 Värmlands 5 8 13 26 Örebro - 5 3 8 Västmanlands 1 4 6 11 Kopparbergs - 6 5 11 Gävleborgs 6 6 7 19 Västernorrlands 3 2 7 Jämtlands 2

- 5 6 11 Västerbottens 3 7 6 16 Norrbottens 48 251 222 521 Summa

Tillsynsutredningen Antalet fall anmälda till socialstyrelsens byråer för primärvård (HS 1), läns- och regionsjukvård (HS 2) och psykiatrisk vård (HS 4) fördelade på huvudmannaområden för 1988. Läns/Landsting HS 1 HS 2 HS 4 Somna_ -.wrt._ lagg

kommun - Göteborgs

nunnan-um»»mwvw-ø-»wøoøa-uaø. »uu-una m-

Vista .iêiuâäiåå , t

i

«ees22s

§

Bilaga 3

Förordning 1982:772 om skyldighet för landstingskommuner att anmäla till socialstyrelsen vissa skador och sjukdomar som inträffat i hälso- och sjukvården

varje landstingskommun ansvarar för att anmälan omedelbart görs till socialstyrelsen om en patient i samband med vård eller behandling inom landstingskommunens hälsooch sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom. Landstingskommunen ansvarar för att alla de uppgifter som kan vara av betydelse för utredningen i ärendet lämnas till socialstyrelsen. Landstingskommunerna skall också lämna socialstyrelsen uppgifter för varje várdinrättning om vem som svarar för att anmälningsskyldigheten fullgörs.

vad som sägs om landstingskommuner gäller också kommuner som inte ingår i en landstingskommun.

Socialstyrelsen får meddela ytterligare föreskrifter om anmälningsskyldighetens fullgörande. styrelsen kan också medge undantag frán anmälningsskyldigheten.

KUNGL. man..

1989 - 10 - 1 3

../- n-

Statens 1989

offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

l. Rapport av den särskilde utredaren för granskning 34. Reformerad företagsbeskatming av hotbilden mot och säkerhetsskyddel kring stats- - Motiv och lagförslag. Del l. minister Olof Palme. C. - Expertrapporter. Del 2. Fi. . Beskattning av fåmansföretag. Fi. 35. Reformerad mervärdeskatt m.m. integriteten vid statistikproduktion. C. - Motiv. Del l. Fasta Öresundsförbindelser. K. - Lagtext ochbilagor. Del 2. Fi.

wmsøweww

Samordnad länsförvalming. Del l: Förslag. C. 36. lnflationskorrigerad inkomstbeskattning. Fi. Samordnad Iänsförvaltning. Del 2: Bilagor. C. 37. Utländska förvärv av Svenska företag - en studie av Vidgad etableringsfrihet för nya medier. U. utvecklingen. I. . UDzs presstjänst. UD. 38. Det nya skatteförslaget ›sammanfattning av skatte- . Särskild inkomstskatt för utländska artister m.ll. Fi. uuedningamas belänkanden. Fi. 10. Två nya treåriga linjer. U. 39. Hjälpmedelsverksamhetens utveckling - kartlägg- 1 LHushåHSSparandet - Huvudrapport från Spardelega- ning och bedömning. S. tionens sparundcrsökning. Fi. 40. Datorisering av tullrutinema - slutrapport. Fi. 12. Den regionala problembilden. A. 41. Samcrätt och sameting. Ju. 13. Mångfald mot enfald. Del l. A. 42. Det civila försvaret. Del l. 14. Mångfald mot enfald. Del 2. Lagstiftning och Det civila försvaret. Del 2. Författningstext. Fö. rättsfrågor. A. 43.Storstadstraiik 3 - Bilavgifter. K. 15. Storstadstrañk 2 - Bakgrundsmaterial. K. 44.Översyn av vapenlagstiftningen. Ju. 16. Koslnadsutveckling och konkunens i banksektorn. 45. Standardiscringens roll i EFTA/EG - samarbetet. l. Fi. 46. Arméns utveckling och försvarets planeringssystem. 17. Risker och skydd för befolkningen. Fö. Fö. 18. SÄPO - Säkerhctspolisens arbetsmetoder. C. 47. Hjälpmcdelsverksamhetens utveckling - Bilagor. S. 19. Regionalpolitikens förutsättningar. A. 48. Energiforskning för framtiden. ME. 20. Tullrcgisterlag m.m. Fi. 49. Energiforskning för framtiden. Bilagor. ME. 21. Sätt värde på miljön - miljöavgifter på svavel och 50. Stiftelser för samverkan. U. klor. ME. 51. Den gravida kvinnan och fostret- två individer. Om 22. Ccnsurlagen - en modernisering av biografförord- fosterdiagnostik. Om sena aborter. Ju. ningen. U. 52. Det statliga energiforskningsprogrammet - aktörer 23. Parkeringsköp. Bo. inom energisektorn. ME. 24. Statligt finansiellt stöd? l. 53. Arbetstid och välfärd. 25.Rapp0rter till ñnansieringsutredningen. l. Arbetstid och välfärd. Bilagedel A. 26. Kustbevakningens roll i den framtida sjööver- Arbetstid och välfärd. Bilagedel B. A. vakningen. Fi. 54. Rätt till gymnasieutbildning för svårt rörelsehindrade 27.F0rskning vid de mindre och medelstora högskolor- ungdomar. S. na. U. 55. Fungerande regioner i samspel. A. 28. Utbildningar för framtidens tandvård. U. 56. Fiskprisregleringen och ñskeriadministrationen. JO. 29. Samarbete kring klinisk utbildning och forskning S7. DO och Nämnden mot etnisk diskriminering inför 90-talet. U. - de tre första aren. 30. Professorstillsättning. En översyn av proceduren vid 58. Undamagandepensionäremas ekonomi. S. tillsättning av profcssorstjänster. U. 59. Nominering av redovisningskonsulter. C. 31. Statens mät- och provstyrelse. I. 60. Huvudbetänkande från 32. Miljöprojekt Göteborg - för ett renare Hisingen. ME. altemativmcdicinkommittén. S. 33. Refonnerad inkomstbcskattning 61. Hälsohem. S. - Skattereformens huvudlinjer. Del 1. 62. Alternativa terapier i Sverige. S. - Inkomst av kapital. Del 2. 63. Värdering av altemativmedicinska teknologier. S. - Inkomst av tjänst, lagtext och kommentarer. Del 3. 64. Kommunalbot. C. - Bilagor, expcrtrapporter. Del 4. Fi. 65. Staten i geografm. A.

Statens 1989

offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

66. Begreppet krigsmateriel. UD. 67. Levnadsvillkor i storstadsregioner. SB. 68. Storstadens partier och valdeltagande 19484988. SB. 69. Storstadsrcgioner i förändring. SB. 70. Storstädemas arbetsmarknad. SB. 7 l. Ny bostadsñnansiering. Bo. 72. Värdepappersmarknaden i framtiden. Fi. 73.TV politiken. U. 74. Forskningsetisk prövning. Organisation, information och utbildning. U. 75. Etisk granskning av medicinsk forskning. De forskningsetiska kommittéemas verksamhet. U. 76. Att förebygga ALLERGI löverkänslighet. 77. Expertbilaga. Beskrivningar av ALLERGI / överkänslighet.. 78. Statislikbilaga. Omfattning av ALLERGI / överkänslighet. 79. Storstadstrañk 4 - Ytterligare bakgrundsmaterial. K. 80. Förenklad handläggning hos HSAN m.m. S.

Statens

offentliga utredningar 1989

r

Systematisk förteckning

Statsrådsberedningen Storstadstrafrk 4 - Ytterligare bakgrundsmaterial. [79]

Levnadsvillkor i storstadsregioner. [67] Storstadens Finansdepartementet partier och valdeltagande 1948-1988. [68] Storstadsregioner i förändring. [69] Beskattning av fåmansföretag. [2] Storstadernas arbetsmarknad. [70] Särskild inkomstskatt för utländska artister mjl. [9] Hushallsparandet - Huvudrapport från Spardelegationcns sparundcrsökning. [ll] Justitiedepartementet Kostnadsutvcckling och konkurrens i banksektorn. [16] Sameratt och sameting. [41] Tullregisterlag m.m. [20] Översyn av vapenlagstiftningcn. [44] Kustbevakningens roll i den framtida sjöövervakningen. Den gravida kvinnan och fostret- två individer. Om [26] fosterdiagnostik. Om sena aborter. [5 l] Reformerad inkomstbeskattning - Skattereforrnens huvudlinjer. Del l. [33] - Inkomst av kapital. Del 2. [33] Utrikesdepartementet - inkomst av tjänst, lagtext och kommentarer. Del 3. UD:s presstjänst. [8] [33] Begreppet krigsmateriel. [66] - Bilagor, expertrapporter. Del 4. [33] Refonnerad företagsbeskattning - Motiv och lagförslag. Del 1. [34]

Försvarsdepartementet - Expertrapporter. Del 2. [34]

Risker och skydd för befolkningen. [17] Reformerad mervärdcskatt m.m. Det civila försvaret. Del 1. [42] - Motiv. Del 1. [35] Det civila försvaret. Del 2. Författningstext. [42] - Lagtext och bilagor. Del 2. [35] Arméns utveckling och försvarets planeringssystem. lnilationskorrigerad inkomstbcskattning. [36] [46] Det nya skatteförslaget- sammanfattning av skatteutredningamas betänkanden. [38]

Socialdepartementet Datoriscring av tullrutinema - slutrapport. [40]

Hjälpmedclsverksamhetens utveckling - kartläggning Värdepappersmarknaden i framtiden. [72] och bedömning. [39] Hjälpmedelsverksamhetens utveckling - Bilagor. [47]

Utbildningsdepartementet

Ratt till gymnasieutbildning för svan rörelsehindrade ungdomar. [54] Vidgad etableringsfrihet för nya medier. [7] Två nya treåriga linjer. [10] Undantagandepensionäremas ekonomi. [58] Huvudbetänkande från altemativmedicirtkommittén. Censurlagen - en modernisering av biografförordningen. [22] [60] Hälsohem. [61] Forskning vid de mindre och medelstora högskolorna. [27] Alternativa terapicr i Sverige. [62] Utbildningar för framtidens tandvård. [28] Värdering av altemativmedicinska teknologier. [63] Samarbete kring klinisk utbildning och forskning inför Att förebygga ALLERGI / överkänslighet. [76] 90-talet. [29] Expenbilaga. Beskrivningar av ALLERGI / överkänslighet. [77] Professorstillsattning. En översyn av proceduren vid tillsättning av professorstjänst. [30] Statistikbilaga. Omfattning av ALLERGI /överkänslighet. [78] Stiftelser för samverkan. [50] TV - politiken. [73] Förenklad handläggning hos HSAN m.m. [80] Forskningsetisk prövning. Organisation, infonnation och utbildning. [74]

Kommunikationsdepartementet Etisk granskning av medicinsk forskning.

Fasta Öresundsförbindelser. [4] De forskningsetiska kommittéemas verksamhet. [75] Storstadstraftk 2 - Bakgrundsmaterial. [15] i wwøwøaønøwød ...namn-m Storstadsuafrk 3 - Bilavgifter. [43]

.gaia ...t.ä;äb*t1..3i

râñêf

FAÅCXHXTJO] 3 Å

Statens 1989

offentliga utredningar

Systematisk förteckning

- aktörer Jordbruksdepartementet 13e:statliga energiforskningsprogrammet [56] mm müysekwm [52] Fiskprisreglcringen och ftskeriadministrationen.

Arbetsmarknadsdepartementet Den regionala problembilden. [12] Mångfald mot enfald. Del l. [13] Mångfald mot enfald. Del 2. Lagstiftning ochrättsfrågor. [14] Rcgionalpolitikens förutsättningar. [19] Arbctstid och välfärd. Arbetstid och välfärd. Bilagedel A. Arbetstid och välfärd. Bilagedel B. [53] Fungerande regioneri samspel. [55] DO och Nämnden mot emisk diskriminering - de tre första åren. [57] Staten i geograñn. [65]

Industridepartementet Statligt finansiellt stöd. [24] Rapporter tiU ñnansieringsutredningen. [25] Statens mät- och provstyrelse. [31] Utländska förvärv av svenska företag - en studie av utvecklingen. [37] Standardiseringens roll i EFYA/EG - samarbetet.. [45]

Civildepartementet Rapport av den särskilda utredaren för granskning av hotbilden mot och säkerhetsskyddet kring statsminister Olof Palme. [1] integriteten vid statistikproduktion. [3] Samordnad länsförvaltning. Del 1: Förslag. [5] Samordnad länsförvalming. Del 2: Bilagor. [6] SÄPO - Säkerhetspolisens arbetsmetoder. [18] Nominering av redovisningskonsulter. [59] Kommunalbot. [64]

Bostadsdepartementet Parkeringsköp. [23] Ny bostadsñnansiering. [71]

Miljö- och energidepartementet Sätt värde pâ miljön - miljöavgifter på svavel och klor. [21] Miljöprojekt Goteborg - för ett renare Hisingen. [32] Energiforskning för framtiden. [48] Energiforskning för framtiden. Bilagor. [49]

KUNGL_BlBl_ j

- -

1989 10 1 3

STOCKHOLM

NSS| NHS1

ALLMÄNNA FÖRLAGET

11816 XOSZGLEO

BESTÄLLNINGARZ ALLMÄNNA FÖRLAGET,KUNDTJÄNST,10647 STOCKHOLM, WO TEL: 08-739 96 30, FAX: 08-739 9548. . XG MALMTORGSGATAN5 (vu) BRUNKEBERGSTORG), STOCKHOLM. INFORMATIONSBOKHANDELN,