Avgifter och högkostnadsskydd inom äldre- och handikappomsorgen

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2014

Avgifter

och hö

gkostnadsskydd

aldreinom och

handikappomsorgen

SQÅUJ

Ädelavgiftsutredningen Betänkande av

30k]

GMGOB

Statens offentliga utredningar wEä 199250 @ Socialdepartementet

och högkost- Avgifter

inom äldre-

nadsskydd

och handikappomsorgen

Betänkande av Ädelavgiftsutredningen Stockholm 1992

SOU och Ds kan köpas från Allmänna Förlaget, som också uppdrag av regeringskansliets förvaltningskontor ombesörjer remissutsändningar av dessa publikationer.

Adress Allmänna Förlaget Kundtjänst 106 47 Stockholm Tel 087 39 96 30 Telefax 08739 95 48

Publikationema kan också köpas i Informationsbokhandeln, Malmtorgsgatan Stockholm.

Graphic Systems AB, Göteborg 1992 ISBN 91-38-13061-0 ISSN 0375-25OX

SOU 199250

Till statsrådet och chefen

för

Socialdepartementet

Genom beslut vid regeringssammanträde den 5 september 1991 bemyndigades statsrådet Bengt Lindqvist att tillkalla särskild utredare att en göra översyn avgiftssystemen inom vissa delar av socialtjänsten en av den fr.o.m. den 1 januari 1992 kommunala hålso- och sjukvården samt

s 199112. För utredningen antogs namnet Ädelavgiftsutredningen.

bemyndigande förordnades den 9 september 1991 Med stöd av detta riksdagsledamoten Anita Persson särskild utredare. att vara Till sakkunniga förordnades den 9 september 1991

Programledaren Gert Alaby, Svenska Kommunförbundet Sekreteraren Tom Nilsson, Svenska Kommunförbundet Utredaren Ulf Winblad, landstingsförbundet Byrádirektören Ulla Höjgârd, Socialstyrelsen Departementssekreteraren Kristina Jennbert, Socialdepartementet Departementssekreteraren Per-Olof Bürén, Socialdepartementet

Till experter förordnades den 9 september 1991

Departementssekreteraren Kristina Olofsson, Finansdepartementet Docenten Per Gunnar Edebalk, Socialhögskolan, Lunds universitet

Den 30 november 1991 entledigades Anita Persson från uppdraget som särskild utredare. Till särskild utredare förordnades samma dag ny statssekreteraren vid Socialdepartementet Carl-Anders Ifvarsson. Sekreterare i utredningen har varit socionomen och ekonomisk-historikern Bernt Lundgren. Utredningens förslag har analyserats från fördelningspolitiska aspekter experten Kristina Olofsson, Finansdepartementet. Utredningen har av även biträtts Per Sedigh, Svenska Kommunförbundet vid beräkningar av förändrat kostnadsansvar mellan kommuner, landsting och stat. om I betänkandet redovisas ett system med ett statligt reglerat kommunalt högkostnadsskydd gränser för uttag av avgifter för service, som anger omvårdnad och vård inom kommunens ansvarsområde. Genom systemet möjliggörs neutral och rättvis avgiftssättning samtidigt som kommuen tillförsäkras möjligheter till ökade intäkter. nerna

4 SOU 199250 Arbetet med utredningen är härmed avslutat. Stockholm i maj 1992 Carl-Anders Ifvarsson

Bernt Lundgren

SOU 199250

Innehåll

Sammanfattning Författningsförslag 25 1 Utredningsuppdraget 35

2 Nuvarande system för avgifter 39 2.1 Inledning 39 2.2 Nuvarande avgiftssystem 40 2.3 Problem med nuvarande avgiftssystem 45 3 Grunder för en ny inriktning 49 3.1 Inledning 49 3.2 Omsorg och vård i ett längre tidsperspektiv 50 3.3 Tidigare bedömningar av avgiftsfrågan 51 3.3.1 Inledning 51 3.3.2 Avgifter för boende och vård i ålderdomshem 51 3.3.3 Avgifter för boende och vård i sjukhem 54 3.4 Friare avgiftssâttning 56 3.4.1 Inledning 56 3.4.2 Avregleringen av avgifter inom öppen hälso- och sjukvård 56 3.4.3 Nytt statsbidrag och minskad styrning 57 3.5 Vår bedömning 57 4 En modell för ett kommunalt högkostnadsskydd 61 4.1 Inledning 61 4.2 Hyressättning av nuvarande helinackorderingsboenden 63 4.3 Samordning mellan ett kommunalt högkostnadsskydd och högkostnadsskyddet för öppen hälso- och sjukvård 64 4.4 Avgränsningen service, omvårdnad och vård 65 av 4.5 Konstruktion av ett kommunalt högkostnadsskydd 67 4.5.1 Grundgaranti 67 4.5.2 Förbehållsbelopp 70 4.5.3 KBT-utredningens förslag om bostadsbidrag 71 4.6 Inkomstbegreppet 72 4.7 Särskilda frågor 73 4.7.1 Korttidsboende, växelvård och rehabilitering 73 4.7.2 Nedsättning av avgift 74 4.7.3 Yngre personer i behov av service, omvårdnad och vård 74

Innehållsförteckning SOU 199250

Analys av modellen. Effekter for enskilda och kommuner 77 5.1 Inledning 77 5.2 Utgångspunkter för analysen 78 5.3 Boende- och matkostnader 79 5.3.1 Boendekostnader 79 5.3.2 Kostnader för mat 81 5.4 Effekter för enskilda vid varierande inkomster 81 5.5 Genomsnittliga effekter för enskilda i 13 kommuner 87 5.6 Sammantagna effekter i testkommunerna för enskilda, kommuner och stat vid maximalt uttag av avgifter 90 5.7 Vår bedömning 92 Motiv för föreslagna lagändringar 95

6.1 Inledning 95 6.2 Begreppen service och omvårdnad 95 6.3 Det kommunala högkostnadsskyddet för service, omvårdnad och vård 96 6.3.1 Huvudförslaget om ett kommunalt högkostnadsskydd 96 6.3.2 Följdförändringar angående särskilda boendeformer 98 6.3.3 Följdförändringar angående inrättningar för somatisk långtidssjukvård som kommunen har betalningsansvar för 99 6.4 Resor 99 6.5 Kostnadsfria förbrukningsartiklar 100 Förändring av kostnadsansvar mellan kommuner, landsting och stat 101

7.1 Inledning 101 7.2 Avgifter för vård i sjukhem 101 7.3 Resor 102 7.4 Läkemedel och läkarvård 103 7.5 Kostnadsfria förbrukningsartiklar KOFFA 103 7.6 Bostadsbidrag 104 7.7 Förändrad kostnadsfördelning 105 7.8 Vår bedömning 106 8 Tidpunkt for genomförande 107 Bilaga 1 Utredningens direktiv 109 Bilaga 2 Fördelningseffekter Metoder och resultat 117 - Underbilaga 1 131

SOU 199250

Sammanfattning

Inledning

Utredningen har i uppgift att göra en översyn av avgiftssystemen inom vissa delar av socialtjänsten och inom den fr.o.m. den 1 januari 1992 kommunala hälso- och sjukvården. Det främsta syftet med översynen är att lämna förslag till system som ger förutsättningar för mer enhetliga och rättvisa avgiftsregler inom kommunernas äldre- och handikappomsorg. Behovet av en översyn av avgiftssystemen är en följd av kommunernas nya ansvar genom den s.k. äldrereformen. Reformen innebär att kommunerna från den l januari 1992 har det samlade ansvaret för långvarig service och vård till äldre och handikappade. Genom reformen ges kommunerna en i socialtjänstlagen fastlagd skyldighet att inrätta särskilda boendefonner för service och omvårdnad för de äldre som behöver det. Kommunerna är också skyldiga att inrätta bostäder med särskild service för funktionshindrade yngre som behöver ett sådant boende. Reformen innebär vidare att kommunerna från landstingen fr.o.m. den l januari 1992 har övertagit ansvaret för och driften av sådana sjukhem och andra vårdinrättningar för somatisk långtidssjukvård som huvudsakligen har kommunen eller del av kommunen som upptagningsomrâde. Ett annan del av reformen är att kommunerna är skyldiga att bedriva sjukvård i de särskilda boendeformema, i bostäder med särskild service och i dagverksamheter. Kommunerna har även fått befogenhet att svara för hemsjukvård i ordinärt boende. Till sjukvårdsansvaret hör att tillhandahålla enkla tekniska hjälpmedel. För somatisk långtidssjukvård för vilken kommunerna inte har ett verksamhetsansvar har kommunerna ålagts ett obligatoriskt betalningsansvar. Ett sådant betalningsansvar gäller även för medicinskt färdigbehandlade personer inom akutsjukvården och inom den geriatriska vården.

Problem med nuvarande avgiftssystem

Enskilda har starkt skiftande privatekonomiska villkor till följd av att avgiftssystemen för service, omvårdnad och vård skiljer sig i de olika boendeformer där tjänsterna ges. En person som bor och erhåller omvårdnad i servicehus med helinack-

8 Sammanfattning SOU 199250

ordering ålderdomshem betalar i avgift 70 % av inkomster från folkpension och pensionstillskott och 80 % av nettoinkomster som överstiger folkpension och pensionstillskott. Helinackorderingsavgiften omfattar i allmänhet inte utgifter för läkarvård, läkemedel, tandvård och resor. Om personen har pension och erhåller motsvarande omvårdnad i ett sjukhem debiteras avgift med en tredjedel av de allmänna pensionsñrmånema per dag, dock högst 65 kronor. För den som är förvärvsarbetande uttas avgift med högst 70 kronor dag. Avgiften för sjukhemsboende är per betydligt lägre än motsvarande avgift ñr boende i ålderdomshem. Dessutom behöver den enskilde som vistas i sjukhem inte betala något extra för läkarvård, läkemedel och sjukresor. Även i fråga tandvård tillom lämpas avgiftsfrihet i vissa landsting för dem som vistas i sjukhem. För social hemhjälp, besök vid dagverksamheter och för hemsjukvård som kommunen tagit över ansvaret för finns inga statligt reglerade avgiftsnivåer. För dagverksamheter och hemsjukvård gäller att personer som âr bosatta inom kommunen skall behandlas lika. För social hemhjälp bestämmer kommunen avgifter med självkostnaden som taknivå. De skillnader ñr social hemhjälp som finns i avgiftsregler och avgiftsnivåer mellan kommuner kan medföra markant olika villkor för en person beroende på var denne bor. De stora skillnader som gäller för avgiftssystemen både i fråga om det antal tjänster som avgifterna omfattar och nivån på avgifterna leder till en orättvis situation, i synnerhet då avgifterna i och kommun en samma är olika stora för samma mängd och typ av tjänster och vid samma betalnjngsñrutsättningar hos brukarna. För många äldre kan t.ex. både ålderdomshem och sjukhem utgöra lämpliga boendeformer. Vilket boende den enskilde väljer kan emellertid vara slumpmässigt. Ett för tillfället tomt rum eller en ledig lägenhet kan i praktiken vara avgörande för i vilken boendeform omvårdnad kommer att ges och därmed vilken avgift som tas ut och vilka privatekonomiska villkor den enskilde får. En sådan slumpfaktor är ytterligare exempel på den orättvisa finns inbyggd i som nuvarande avgiftssystem. Sett från ett samhälls- eller kommunekonomiskt perspektiv ger nuvarande avgiftssystem även upphov till ogynnsamma stymingseffekter. Tjänster som är mer kostnadskrävande för kommunen än andra kan samtidigt vara de lägst avgiftssatta för den enskilde. Detta gäller t.ex. om omvårdnad i sjukhem vid en jämförelse med motsvarande insatser i ålderdomshem. Även enskilda i första hand eftersträvar lämplig om en vårdform med tanke på de behov som föreligger kan inte privatekonomiska fördelar i vissa boendeforrner i förhållande till andra ses som betydelselösa. Från kommunal synpunkt är det angeläget att avgiftsystem ändras som motverkar kostnadseffektiva lösningar på de olika behov av insatser som föreligger för äldre och yngre funktionshindrade personer.

Grunder för en inriktning

ny

För att åstadkomma en neutralitet i fråga om styreffekter och för att nå en större rättvisa vid avgiftssättning behöver avgiftssystemen ändras.

SOU 199250 Sammanfattning

Huvudprincipen i direktiven till utredningen är att kommunernas avgifter för service, omvårdnad och vård skall vara neutrala i förhållande till de boendeformer i vilka tjänsterna ges. Det betyder att avgiftssystemet skall gälla lika oberoende tjänsterna ges i den enskildes eget av om hem, i boendeforrnema eller i bostäder med sårnågon av de särskilda skild service. Enligt direktiven bör likhet även gälla mellan sjukhem drivs kommun och sjukhem landsting har verksamsom av en som hetsansvar för. Vid överväganden systern för att skapa en sådan neutralitet har om utredningen kommit till den slutsatsen att staten varken bör reglera utformningen eller nivån på de avgifter kommunerna skall kunna ta av ut för service, omvårdnad och vård. Från statsmaktemas sida bör i stället förutsättningar skapas för en från boendeformema neutral avgiftssåttning att väsentliga olikheter och hinder i nuvarande genom regelsystem tas bort. Med sådan inriktning fullföljs enligt utreden ningens mening det steg tagits genom avregleringen fr.o.m. år 1991 som avgifterna inom den öppna hâlso- och sjukvården. Vidare fullföljs av den kommunalekonomiska kommitténs grundläggande tankar i betänkandet SOU 199198 att begränsade ekonomiska resurser samt krav förnyelse och effektivisering nödvändiggör en ökad frihet för kommuner och landsting att organisera och prioritera sina verksamheter. Med möjlighet till i princip fri avgiftssättning för kommunerna blir det dock nödvändigt att införa ett kommunalt högkostnadsskydd och utfomia detta så att enskilda inte drabbas av alltför höga avgifter.

Utformning av en modell för ett kommunalt högkostnadsskydd

Modellens konstruktion

enskilda för service, omvårdnad och vård skall Uttag av avgifter från enligt utredningens förslag begränsas genom införande av ett statligt reglerat kommunalt högkostnadsskydd. Syftet med ett sådant skydd är att garantera enskilda ett skäligt utrymme för bostadskostnader och andra levnadsomkostnader. Skyddet skall så utformat att den enskilde innan avgifter för vara service, omvårdnad och vård betalas tillförsäkras dels en grundgaranti för normala levnadsomkostnader, dels ett förbehåll för nettoinkomster överstiger grundgarantibeloppet. Avsikten med ett förbehåll utöver som grundgarantin är i första hand att den enskilde skall ha egna medel för betalning boendekostnader. Vid låga inkomster förutsätts att förbehålav let belopp kompletteras med bostadsbidrag. Grundgarantin utgör 125 % av basbeloppet för ensamstående och basbeloppet för samboende. Förbehållet belopp för såväl 221 % av ensamstående samboende är 70 % av nettoinkomster överstigande som grundgarantibeloppet. Skillnaden mellan den enskildes nettoinkomster och grundgaranti tillsammans med förbehållsbelopp skall utgöra kommunens avgiftstak för

10 Sammanfattning SOU 199250

service, omvårdnad och vård. Kommunens maximala avgiftsuttag blir därmed 30 % av nettoinkomster som överstiger nivån för grundgarantin. Kommunen bestämmer själv avgiftssystem och avgiftsnivåer inom ramen för det kommunala högkostnadsskyddet. Avgifterna får dock inte överstiga kommunens självkostnader.

Grundgarantibelopp

Grundgarantin är för ensamstående personer 125 % av basbeloppet och för samboende 221 % av basbeloppet. Samboendes grundgaranti har beräknats genom användning av relationen mellan ensamståendes grundgaranti och pension för ensamstående i form av folkpension och pensionstillskott. Kvoten mellan dessa belopp 125 % av basbeloppet och - 150 % av basbeloppet är drygt 0,83. När denna kvot tillämpas på den pension makar har om båda har folkpension och pensionstillskott 265 % av basbeloppet, erhålls värdet 221 % av basbeloppet. I nedanstående tabell anges grundgarantibeløppet för ensamstående och för samboende beräknat per månad.

Tabell. Grundgarantibelopp for ensamstående och samboende

Ensamstående Samboende

kostnader Hushålls- 1 060 535 1 265 665 kostnader Övriga 280 280 560 560 kostnader Summa 3 510 3 510 6 205 6 205 125 % av basbeloppet 221 % av basbeloppet räknat per månad räknat per månad

I begreppet individuella kostnader enligt tabellen ingår livsmedel, kläder och skor, fritid, hälsa och hygien. Hushållskostnader omfattar förbrukningsvaror, möbler, husgeråd, TV och radio, dagstidning, telefon och

TV-licens, hushållsel. och hemförsäkring. Övriga kostnader utgörs av

läkarvård, läkemedel, tandvård och resor, inklusive sjukresor. Individuella kostnader för ensamstående i ett ordinärt boende motsvarar konsumentverkets regler för ensamstående person över 61 år efter att en utjämning har gjorts för de skilda belopp som avser män och kvin-

SOU 199250 Sammanfattning

Även hushållskostnader konsumentverkets regler för nor. motsvarar denna kategori. För Övriga kostnader har utredningen gjort en egen beräkning av skäliga kostnader för läkarvård, läkemedel, tandvård och resor. Av angivna 280 kronor per månad för en ensamstående person ingår läkarvård och läkemedel med 125 kronor, tandvård med 30 kronor och resor, inklusive sjukresor med 125 kronor. Kostnaderna för ensamstående i en särskild boendeform har samma totalsumma som gäller för ensamstående i ett ordinärt boende. Fördelningen mellan posterna är dock annorlunda och har styrts av att kostnaderna för lagade måltider är större i en särskild boendeform än motsvarande kostnader för mat till en person som bor i ett ordinärt boende. Vidare är hushållskostnader lägre i en särskild boendeforrn än i ett ordinärt boende. För måltider i en särskild boendeforrn har beräknats en månadskostnad på maximalt 2 200 kronor, dvs. knappt 75 kronor per

dygn.

Aven för samboende i en särskild boendeform gäller att matkostnadema utgör en stor post och att hushållskostnaderna är lägre. Måltidskostnaderna har för samboende i en särskild boendefonn beräknats till 4 000 kronor per månad, dvs. drygt 133 kronor per dag eller 67 kronor per person. Vid beräkningen har förutsätts att samboende personer kan tillaga en del mål själva och därmed nedbringa kostnaderna i viss utsträckning. För samboende i ett ordinärt boende tillämpas samma totalsumma som för samboende i en särskild boendeform. Här har fördelningen mellan olika kostnadsslag skett genom användning av såväl konsumentverkets som socialstyrelsens underlag. Med samboende avser utredningen ett faktiskt samboende mellan personer som är gifta eller som har varit gifta med varandra eller som har eller har haft barn tillsammans. Med dessa jämställs personer som lever samman under äktenskapsliknande förhållanden även i andra fall än när de tidigare har varit gifta med varandra eller har eller har haft barn tillsammans. En ekonomisk hushållsgemenskap kan anses föreligga i det senare fallet om samboendetiden överstiger sex månader. Om makar eller med makar jämställda personer stadigvarande lever åtskilda från varandra skall de i avgiftshänseende räknas ensamståsom ende personer. Med stadigvarande åtskillnad avses att de bor på olika adresser och inte har någon permanent hushållsgemenskap. Om den ena maken eller med make jämställd person stadigvarande bor i särskild en boendeform, i en bostad med särskild service eller i motsvarande vårdeller boendeform skall de anses som ensamstående i avgiftshänseende även om de under t.ex. veckoslut och helger bor tillsammans i sitt hem. För tre grupper har utredningen inte kunnat bedöma effekterna av det föreslagna systemet. Den ena gruppen är ensamstående under personer 65 år som inte har förtidspension och därmed inte kan få ett som pensionsanknutet bostadsstöd. Den andra gruppen är föräldrar med barn som har funktionshinder och behov service, omvårdnad och vård. av Den tredje gruppen är förtidspensionärer med bam. Den service och omvårdnad som familjer med funktionshindrade barn

12 Sammanfattning SOU 199250

i första hand erhåller är ledsagning, avlösning och praktisk hjälp i hemmet. Vissa kommuner tillämpar barnomsorgsavgift för dessa insatser medan andra tillämpar hemtjänstavgift.

Förbehållsbelopp

Av nettoinkomster som överstiger nivån för grundgarantin skall den enskilde förbehållas en viss andel innan avgifter för service, omvårdnad och vård tas ut. Avsikten med ett sådant förbehållsbelopp är i första hand att den enskilde skall tillförsäkras egna medel för betalning av boendekostnader. Vid låga inkomster förutsätts att förbehållet belopp kompletteras med bostadsbidrag. Hur reglerna för bostadsbidrag är utformade är av avgörande betydelse för vilken nivå bör gälla för förbehållsbeloppet. För våra beräksom ningar och förslag utgår vi ifrån det grundförslag som KBT-utredningen redovisar i betänkandet, Bostadsstöd till pensionärer SOU 199221. En nivå på förbehållsbeloppet som relativt väl samvarierar med KBTutredningens grundförslag är 70 % av nettoinkomster överstigande grundgarantin. Genom ett sådant förbehåll kompletterat med bostadsbidrag har personer i alla inkomstlägen fr.o.m. folkpension och pensionstillskott möjlighet att bo med kostnader som uppgår till 4 500 kronor per månad. Nämnda kostnad utgör KBT-utredningens takkostnad för bostadsbidrag.

Kommunens maximala avgiftsuttag

Ett förbehåll på 70 % av nettoinkomster överstigande grundgarantin innebär att kommunens maximala avgiftsuttag för service, omvårdnad och vård blir 30 % av nettoinkomster utöver grundgarantin. I några inkomstlägen inträffar vid en högsta boendekostnad på 4 500 kronor att den enskilde som en följd av nämnda förbehållsbelopp och bostadsbidrag inte har tillräckliga medel till att betala bostadskostnadema. Där detta inträffar i vissa enstaka fall bör avgiften för service, omvårdnad och vård sättas ned så att den enskilde inte tvingas ta medel från grundgarantibeloppet för betalning av bostadskostnaden. Grundgarantibeloppet bör alltid utgöra en garanterad summa ñr den enskilde.

Inkomstbegreppet

KBT-utredningen har i sitt betänkande SOU 199221 redovisat förslag om inkomstbegrepp i samband med bostadsbidrag. Utredningen föreslår att inkomstbegreppet skall omfatta dels faktisk periodisk inkomst och dels en viss faktisk inkomst av kapital. Som faktisk periodisk inkomst räknar utredningen framtida inkomster i form av pensioner, arbetsinkomster m.m. Några specifika inkomster, främst bidrag och kostnadsersättningar, räknas dock inte in i årsinkomsten, inte heller arbetsinkomster för ålderspensionär. Valet av faktisk periodisk inkomst beror på att KBT-utredningen anser att taxerad in-

SOU 199250 Sammanfattning 13

komst är en inaktuell uppgift. Inkomst av kapital är svårare att beräkna för kommande år. Därför använder KBT-utredningen ett färdigt mått. Som faktisk inkomst av kapital räknas ränteinkomster, utdelningar och inkomst av uthyrning som ingår i senast taxerade inkomst kapital. Skuldräntor beaktas dock av inte. För vår del anser vi liksom KBT-utredningen att inkornstbegreppet - bör avse en aktuell inkomst. Eftersom avvägningama i vårt system har sin utgångspunkt i de förslag till nya regler för bostadsbidrag som framförs av KBT-utredningen är det även det skälet rimligt att av använda samma inkomstbegrepp vid beräkning av det kommunala högkostnadsskyddet som vid beräkning av bostadsbidrag.

Avgränsningen av service, omvårdnad och vård

De tjänster enligt socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen som skall omfattas av det kommunala högkostnadsskyddet är service, omvårdnad och vård som kommunen själv bedriver i ordinärt boende, i särskilda boendeforrner för service och omvårdnad, i bostäder med särskild service och i dagverksamheter. Vid vård i sjukhem komsom munen har betalningsansvar för inte verksamhetsansvar, skall men principerna för det kommunala högkostnadsskyddet tillämpas så som anges under nästa rubrik. Service och omvårdnad används här som generella begrepp och täcker in t.ex. begreppet social hemhjälp enligt 6 och 10 §§ socialtjänstlagen. Det innebär att individuellt bedömda tjänster enligt socialtjänstlagen skall omfattas av högkostnadsskyddet. Dessa kan följande. vara

Service

Hjälp med praktiska sysslor i det dagliga livet, t.ex.

städning, tvätt, hemsändning matlagning, bank- och av varor, postärenden, matdistribution.

Teknik som ger trygghet och underlättar kontaktomvårdnad, som

trygghetstelefonlann.

Omvårdnad

Tillgodoseende av såväl fysiska psykiska och sociala behov som som den enskilde normalt själv kan tillgodose vederbörande bemen som höver hjälp med. Fysiska t.ex.

äta och dricka, sköta personlig hygien, klä sig, förflytta sig.

14 Sammanfattning SOU 199250

Psykosociala t.ex. informera sig, aktivera sig hobbies, promenader, utflykter, studiecirkelverksamhet etc., upprätthålla kontakter, gemenskap och uppskattning, känna trygghet. Det innebär vidare att bl.a. följande hälso- och sjukvårdstjänster enligt hälso- och sjukvårdslagen skall omfattas av det kommunala högkostnadsskyddet.

Vård Sjukvårdsinsatser, t.ex. omläggningar, injektioner, medicinutdelning, provtagning, blodtrycks- och pulskontroller, sondmatning, smärtlindring, sjukgymnastik och arbetsterapi. I ovanstående tjänster inom service, omvårdnad och vård ingår inte hårvård, fotvård, tekniska hjälpmedel, färdtjänst och Snöröjning eller liknande separata tjänster. För dessa tjänster liksom för öppen hälsooch sjukvård i landstingsregi, läkemedel, sjukresor och tandvård får den enskilde betala inom ramen för det ekonomiska utrymme som skapas genom grundgaranti och förbehållsbelopp. För färdtjänst gäller därtill att frågan om avgifter inte tillhör utredningens uppdrag. Handikapputredningen har nyligen lämnat ett betänkande, Handikapp Välfärd Rättvisa SOU 199146 som bl.a. behandlar avgifter för färdtjänst. Tekniska hjälpmedel skulle kunna omfattas av det kommunala högkostnadsskyddet svårigheter finns att föra in dessa under en generellt men verkande regel till följd att ansvaret för tekniska hjälpmedel är av uppdelat mellan kommuner och landsting och att ansvarsförhållandena skiftar på den lokala nivån. Vidare är ansvarsområdet så nytt för komatt det är svårt att redan nu bedöma hur kommunerna kommer munerna att hantera frågan avgifter för hjälpmedel, t.ex. när det gäller om besöks- eller depositionsavgifter. Erfarenheterna hittills visar att kommuföljer de avgiftsprinciper tillämpas av landstingen. Det nerna som innebär att avgifter i allmänhet inte tas ut. Den hjälp och teknik redovisas under begreppet service utgör som traditionella insatser. Utvecklingen under senare år har inneburit en tendens att minska dessa insatser till förmån för en större grad av renodling till omvårdnadsinsatser. Att nämnda serviceinsatser finns med inom för det kommunala högkostnadsskyddet kan därmed evenramen tuellt stå i motsättning till önskvärda utvecklingslinjer. En sådan anses motsättning behöver dock inte uppkomma. Det avgörande är att en helhetssyn tillämpas på den enskildes situation och att frågan om insatser görs i samband med behovsbedönming. l det sammanhanget går det en inte att utesluta hjälpen med praktiska sysslor av det skälet att den kan ha en avgörande betydelse för den enskildes välfärd. Även teknik för betydelse och bör finnas med bland de larm kan ha en sådan väsentlig

SOU 1992 50 Sammanfattning

tjänster som ryms inom det kommunala högkostnadsskyddet.

Hyressättning av nuvarande helinackorderingsboenden

Ett slopande av helinackorderingsfonnen innebär att bostaden skall upplåtas genom avtal och att hyra skall betalas. l-lyressättning skall i princip ske enligt bruksvärdesprincipen. Den enskildes bostadsyta, egen gemensamma utrymmen och standardfaktorer som toalett, dusch, balkong etc. skall värderas. Avtal hyra sluts mellan den enskilde och om fastighetsägaren. l avtalet klargörs de förutsättningar är förknippade som med uthymingen. Dessa kan t.ex. förbehållsvillkor att bostaden vara om inte får överlåtas på annan, att den inte får hyras vidare i andra hand eller att den inte får användas för byte till bostad. Om kommunen annan inte är fastighetsägare kan den enskilde ha andrahandsavtal med kommunen som i sin tur har avtal med fastighetsägaren. Nuvarande helinackorderingsboenden har i allmänhet låg boendeen standard. I ålderdomshem har i stort sett alla bostadsett eget rum men ytan är ofta liten, två personer delar ibland hygienutrymme och oftast har den enskilde varken kokvrå eller kokskåp i rummet. I sjukhem bor en majoritet av de äldre i tvåbädds- eller fyrbäddsrum. Trots att detta inte överensstämmer med vad vanligtvis betecknas boende som som anser vi att ett avgörande steg behöver tas för att förverkliga idén nu om att betalning skall tas ut för varje särskild tjänst för sig och för att alla skall behandlas lika i fråga om normala levnadsomkostnader. Ett utmönstrande av sådana kostnader inklusive hyressättning boendet är av också nödvändigt för att förverkliga ett avgiftssystem för service, omvårdnad och vård som är neutralt. Genom tillämpning bruksvärdesprincipen kommer den hyra av som fastställs att bestämmas den kvalitet finns i bostaden. God av som kvalitet ger en relativt hög hyra medan det omvända gäller standardom en är sämre. Genom att skilja boendekostnaden från avgiften för service, omvårdnad och vård vinns för den enskildes räkning den fördelen att om boendestandarden är låg och låg hyra så får medel ger en personen mer över för annan konsumtion eller för sparande. Vid högre standard en och hyra minskar på samma sätt möjligheten till sparande. När det gäller sjukhem i andra huvudmäns regi som kommunen har betalningsansvar för blir frågan hyressättning svårlöst. Sjukhem om mer som drivs av landsting och sjukhem drivs enskild huvudman som av en är inte särskilda boendeformer utan vårdinrättningar. De enskilda sjukhemmen måste enligt vår uppfattning betraktas som en särskild boendeform. Detta förutsätter dock ändring den stadga av om enskilda vårdhem m.m. som gäller sedan den l juli 1970. En översyn av stadgan har diskuterats under flera års tid och sådan bör påskyndas en till följd av behovet att skapa neutral avgiftssättning för såväl komen munens särskilda boendeformer de privata sjukhem för vilka komsom munen har ett betalningsansvar. Vi utgår därför från att regeringen kommer att lägga förslag ändring stadgan för enskilda vårdhem. om av För sjukhem i landstingsregi gäller att omvårdnadsfunktionema är

16 SOU 199250 Sammanfattningng

i kommunens särskilda boendeformer. Från stymingsdesamma som synpunkt är det därför angeläget att den enskildes totala kostnad för boende, mat och omvårdnad har samma nivå som motsvarande insatser i kommunal särskild boendeform av motsvarande kvalitet. För att en åstadkomma detta föreslår vi att endast kommunen ges möjlighet att fastställa vårdavgift. Denna avgift kan kommunen sedan specificera i fråga vård och omvårdnad samt mat och boendekostnad. Kostnaden om för själva boendet föreslår vi skall ligga i det intervall för egenkostnad med låga inkomster och bostadsbidrag får betala för sitt som personer boende. Detta intervall blir enligt grundförslaget i KBT-utredningens betänkande SOU 199221 mellan 300 och 510 kronor per månad.

Särskilda frågor korttidsboende, nedsättning av avgift

m.m. För korttidsv, växelvård och rehabilitering i särskilda boendeformer bör i princip gälla att avgift för service, omvårdnad och vård skall kunna tas ut vid permanentboende. Detsamma bör gälla i fråga om måltidssom kostnader. Hur avgiftssystem och avgiftsnivåer skall utformas med tanke på nämnda tjänster är en fråga för varje kommun att avgöra. Som regel torde enskilda personer ha motsvarande insatser i sitt stadigvarande boende varför avgiften inte behöver ändras. I förarbetena till socialtjänstlagen ges exempel fall där nedsättning avgiften ska ske. Det kan t.ex. gälla närstående person som är av ekonomiskt beroende av pensionären eller att pensionären fortfarande har kvar sin bostad. Samma principer bör kunna gälla utan förändring även i samband med att ett kommunalt högkostnadsskydd för service, omvårdnad och vård införs. Regler nedsättning avgift behöver dock inte utformas om av särskilt. Det ankommer på varje kommun att utforma sina regler i fråga om nedsättning av avgifter. I situation där pensionären har kvar en annan bostad bör reglerna en för bostadsbidrag kunna utgöra utgångspunkt. Enligt KBT-utredningens förslag skall minskning eller indragning av bostadsbidrag för ordinärt boende ske först sex månader efter att försäkringskassan fattat beslut. Om den bostaden särskild boendeform etc. har en högre bostadsnya kostnad bör bostadsbidraget omgående beräknas för den nya bostaden. För personer under 65 år med behov av service, omvårdnad och vård måste särskild hänsyn tas vid avgiftssättningen så att utrymme finns för social habilitering eller rehabilitering och levnadsomkostnader i övrigt. För yngre personer utan pension som är i behov av service, omvårdnad och vård har modellen med grundgaranti och förbehållsbelopp svagheter. Modellen lutar sig mot bostadsbidragssystemet för pensionäenligt KBT-utredningens grundförslag vilket ger möjligheter till en rer relativt god boendestandard trots eventuellt låga inkomster hos den enskilde. Bostadsbidraget för personer som inte har pension är väsentligt sämre för ensamstående yngre och äldre personer. För äldre ensamstående, dvs över 28 år, är bostadsbidraget maximalt 570 kronor per

SOU 1992 50 Sammanfattning

månad. Detta bostadsbidrag upphör helt vid årliga bruttoinkomster över 126 000 kronor. Problemen med låga vanliga bostadsbidrag kan emellertid inte hanteras inom modellen för ett kommunalt högkostnadsskydd. Med tanke på personer som inte har pension är det därför angeläget att nuvarande bostadsbidrag till ensamstående personer äldre än 28 år behandlas i annat sammanhang. För yngre personer med förtidspension har frågan övervågts att avgränsa ett fribelopp för en viss del av inkomster innan grundgaranti, förbehållsbelopp och avgift beräknas. Vi har emellertid kommit fram till att fribelopp inte erfordras med tanke på det relativt goda privatekonorniska utfall som gäller för förtidspensionärer inom för grundramen garantin och förbehållsbeloppet.

Effekter för enskilda och kommuner

För analys av modellen för ett kommunalt högkostnadsskydd ñr service, omvårdnad och vård har uppgifter om vårdkonsumtion, avgifter och vårdkostnader inhämtats från 13 av landets kommuner. Vid valet av kommuner har representativitet inte eftersträvats. Istället har utredningen haft ambitionen att välja ut ett mindre antal kommuner sinsemellan som uppvisar en stor spärmvidd när det gäller kommunala kostnader och villkor som erbjuds äldre i form av skatter, kommunala bostadstillägg och avgifter. Genom SCB-statistik och direkt från kommunerna har uppgifter inhämtats om konsumtionen efter ålder och kön social hemhjålp, av omvårdnad i ålderdomshem och i sjukhem. Vidare har avgiftsreglema i respektive kommun inhämtats samt personalkostnader för service, omvårdnad och vård beräknats.

Boende- och matkostnader

För sjukhem och ålderdomshem med helinackordering finns ingen samlad statistik om kostnader för själva boendet. En bedömning boendeav kostnader måste av det skälet bygga en selektiv information. Allmänt gäller att nuvarande helinackorderingsboenden regel har som en låg boendestandard. I ålderdomshem har i stort sett alla ett eget rum men bostadsytan är ofta liten, två delar ibland hygienutrymme personer och oftast har den enskilde varken kokvrå eller kokskåp i rummet. I sjukhem bor en majoritet de äldre i tvåbådds- eller fyrbåddsrum. av Av de tretton testkommunerna fyra hyreskostnad i ålderdomsanger en hem. Hyroma varierar för enkelrum från 405 kronor till 1 645 kronor per månad beroende på ytstorlek och annan standard. Rum för samboende personer finns även i materialet och varierar i kostnad mellan l 400 kronor och 2 800 kronor. För analysen och för beräkning av statens kostnad för bostadsbidrag antar vi en genomsnittskostnad för boende i ålderdomshem på 1 500 kronor och i sjukhem på l 000 kronor. För samboende i ålderdomshem antas en kostnad på 2 500 kronor.

l 8 Sanzmanfattning SOU 199250

De aktuella kostnaderna för måltider i särskilda boendeformer varierar mellan de 13 kommunerna. l stort sett alla förutom Stockholm tar ut omkring 70 kronor dygn för mat och kaffe. l Stockholm är kostper naden större och kan variera mellan 85 och 100 kronor per dygn. För testning har utredningen valt det belopp som har angivits i grundgarantin, dvs. 2 200 kronor per månad för en ensamstående person och 4 000 kronor för samboende.

Effekter för enskilda vid varierande inkomster

Utredningen redovisar först typfall i fråga om det kommunala högkostnadsskyddets effekter för enskilda. Beräkningarna för dessa typfall gäller fyra olika inkomstnivåer för ålderspensionär, samboende ålderspenen sionärer och förtidspensionär. För ålderdomshem och sjukhem antas en nuvarande avgiftsuttag ske med utgångspunkt från reglerna i socialtjänstförordningen helinackordering i ålderdomshem och reglerna i lagen om allmän försäkring om avgiftuttag vid vistelse i sjukhem. om Resultaten analysen är att ensamstående ålderspensionårer genom av det systemet får något lägre kostnader totalt sett vid boende i nya ålderdomshem jämfört med nuvarande avgiftssystem. i ukhemsboende ökar kostnaderna väsentligt i förhållan- För personer de till den nuvarande situationen. Denna effekt är förväntad och visar tydligt de mycket olika villkor för närvarande gäller vid omvårdnad som i sjukhem och i ålderdomshem. Jämförelsen nuvarande hemhjälpsavgifter med ett maximalt uttag av av avgifter för service, omvårdnad och vård i ordinärt boende visar att det föreslagna högkostnadsskyddet jämnar ut de skillnader i avgifter som i dag finns mellan kommunerna. Kommuner med ett högt avgiftsuttag måste till följd högkostnadsskyddet sänka sina avgifter. av För samboende ålderspensionårer och för förtidspensionärer är effekterna i stort sett desamma som för ensamstående ålderspensionärer.

Genomsnittliga effekter för enskilda i 13 kommuner

Med utgångspunkt i fördelningen i olika omvårdnadsformer av personer i de 13 kommunerna har ett slumpmässigt urval gjorts av ensamstående använder tjänster inom respektive omvårdnadsforrn. De personer som nuvarande avgifter utgör utgångspunkt valda personemas inkomster och för jämförelser med samma personers situation enligt det föreslagna

systemet. Analysen i stort sett samma bild av effekter som i beräkningarna ger typfall. Totalt sett minskar kostnaderna för personer som bor av ålderdomshem medan personer som bor på sjukhem får ökade kostnader. För erhåller service, omvårdnad och vård hempersoner som hjälp i ordinärt boende ökar kostnaderna om avgifter tas ut upp till taket för högkostnadsskyddet eller upp till självkostnaden för givna tjänster i de fall där den enskilde har en mindre konsumtion i förhållande till inkomsten.

SOU 199250 Sammanfattning

Sammantagna effekter i testkommunema för enskilda, kommuner och stat vid maximalt uttag av avgifter

Med utgångspunkt i ett antagande om att personer i ålderdomshem och i sjukhem får betala avgift upp till högkostnadsskyddet och att även avgifter tas ut till taknivån eller till självkostnad för service, omvårdnad och vård i ordinärt boende blir de Sammantagna effekterna att kommunerna kan tillgodogöra sig nya intäkter, medan staten förlorar intäkter samt enskildas kostnader ökar vid sjukhemsboende och vid ett maximalt avgiftsuttag i ordinärt boende. Förutom att stat och försäkring förlorar nuvarande intäkter av avgifter för sjukhem, får staten nya kostnader för bostadsbidrag. Med utgångspunkt från antanganden om att samtliga i ålderdomshem och personer sjukhem som kan få bostadsbidrag även söker och får detta och att hyrorna är 1 500 kronor för ålderdomshem och l 000 kronor för sjukhem, har statens kostnader för bostadsbidrag i nämnda boendeformer beräknats till ca 300 miljoner kronor. Utredningen gör den samlade bedömningen att det föreslagna kommunala högkostnadsskyddet med grundgaranti och förbehållsbelopp medger en neutral avgiftssättning för kommunal service, omvårdnad och vård oberoende av den boendeforrn som den enskilde bor Genom högkostnadsskyddet skapas förutsättningar för att upphäva de väsentligt olika ekonomiska villkor för enskilda som gäller för närvarande i ålderdomshem och i sjukhem. Som visas av analysen blir den generella effekten av förslaget att personer boende i ålderdomshem får något lägre kostnader än i dag, medan personer som bor i sjukhem i genomsnitt får väsentligt högre kostnader än de som gäller i dag. Denna effekt är förväntad och visar tydligt de mycket olika villkor som gäller för närvarande vid omvårdnad i sjukhem och i ålderdomshem. Det förslagna kommunala högkostnadsskyddet är enligt utredningens mening väl avvägt. Utformningen av skyddet möjliggör en rättvis avgiftssättning samtidigt som kommunerna genom systemet tillförsäkras nya intäkter.

Motiv för

föreslagna lagändringar

Utredningens förslag om ett kommunalt högkostnadsskydd för service, omvårdnad och vård förutsätter olika författningsåndringar. Högkostnadsskyddet som sådant behöver lagregleras. Modellen för högkostnadsskyddet förutsätter därtill att regler om helinackordering i ålderdomshem upphävs och att undantagsregler som gäller boende och omvårdnad i de till kommunerna överförda sjukhemmen slopas. Utredningens inriktning att skapa en neutralitet i fråga om avgifters styreffekter innebär även att ändringar blir nödvändiga i fråga om reglerna angående de inrättningar för långtidssjukvård som kommunen har ett betalningsansvar för enligt 4 och 5 §§ lagen 1990 1404 om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Utredningens principiella utgångspunkter föranleder vidare lagändring-

20 Sammanfattning SOU 1992 50

ar inom områden som i mer eller mindre omfattning påverkar den enskilde. Dessa områden avser kostnadsansvaret för resor till och från sjukvård, inklusive dagsjukvård i kommunal regi samt läkemedel, läkarvård och kostnadsfria förbrukningsartiklar till personer i de sjukhem som har överförts till kommunen.

Förändring av kostnadsansvar mellan kommuner, landsting och stat

De praktiska konsekvenserna av utredningens författningsförslag följs upp genom redovisning av förändringar som gäller ansvar, kostnader och intäkter hos kommuner, landsting, stat och försäkring.

Avgifter för vård i sjukhem

Avgifter för vård i sjukhem och andra vårdinrättningar som kommunerna har övertagit från landstingen tas i dag ut av de allmänna försäkringskassoma och riksförsäkringsverket via avdrag på de allmänna pensionsförmånema. Med det nya systemet kommer avgifterna att uppbäras av kommunerna. Med utredningens modell minskar avgiftsinkomstema för stat och försäkring med sammanlagt ca 560 miljoner kronor per år.

Resor

Landstingen har fr.0.m den 1 januari 1992 administrativt och ekonomiskt för reseersättningar vid resor till och från besök i hälsoansvar och sjukvård. För vistas i ett sjukhem eller annan vårdinrättning som personer som har övertagits av en kommun lämnar landstinget ersättning för resekostnader i samband med att vistelsen vid inrättningen inleds och avslutas. Om en person under tiden för vistelsen i vårdinrättningen behöver besöka landstingets öppna eller slutna hälso- och sjukvård råder det för närvarande oklarhet om ersättning för resekostnader. Resor mellan särskilda boendeforrner, sjukhem såväl som övriga, och bostäder med särskild service och dagsjukvård i regi av kommunen anses för närvarande inte som en sjukresa utan som en överflyttningsresa mellan vårdinrättningar. För dessa resor har kommunen kostnadsansvar. Utredningens modell innebär att särskilda boendeforrner och bostäder med särskild service skall fullt ut accepteras som boendeformer. Merparten personer har i dessa ett stadigvarande boende. Med detta följer att resor till sjukvård i regi av kommunen, landstinget eller till sjukförsäkringen ansluten privatpraktiserande vårdgivare skall bli ersättningsberättigad. Resekostnader utöver den enskildes avgiftstak, för närvarande högst 40 kronor per enkelresa, ersätts av landstinget.

SOU 199250 Sammanfattning 21

Sammanlagt ökar landstingens kostnader för sjukresor med uppskattningsvis högst 32 miljoner kronor.

Läkemedel och läkarvård

Läkemedel tillhandahålls i dag kostnadsfritt av landstingen för personer boende i sjukhem. Även läkarvård kostnad. ges utan extra Apoteksbolaget har gjort en överslagsberäkning omfattande ca 4 000 platser på de sjukhem som finns i olika delar av landet. Med ledning härav har beräknats att under år 1991 var den genomsnittliga årskostnaden 4 120 kronor för läkemedel per vårdplats. Totalt för riket innebär det en årskostnad på 128 miljoner kronor för de sjukhem som har övertagits. Vid antagande om en genomsnittlig årskostnad på 4 120 kronor per vårdplats uppgår utgiftsminskningen för landstingen till motsvarande belopp om principen tillämpas och kostnadsansvaret för läkemedel övergår till staten och försäkringen. För den enskilde blir merkostnaden högst lika stor som högkostnadsskyddet inom öppen hålso- och sjukvård. Eftersom även läkarvård ingår i detta högkostnadsskydd måste ett antagande göras om hur mycket av den enskildes merkostnad som faller på stat och försäkring respektive landsting. Utredningen har antagit att merkostnaden fördelas lika på stat och försäkring respektive landsting, dvs. att hälften tillfaller vardera staten och landstinget. Den genomsnittliga gränsen för högkostnadsskyddet var i mars 1992 ca l 175 kronor, med hänsyn tagen till fördelningen i landet av antalet sjukhemsplatser. För stat och försäkring blir därmed kostnaden 4 120-588 kronor eller 3 532 kronor per plats. Denna summa motsvarar 110 miljoner kronor per år. För den enskilde blir det en genomsnittlig merutgift på l 175 kronor som medför Ökade inkomster för staten och landstingen med vardera 18 miljoner kronor.

Kostnadsfria förbrukningsartiklar KOFFA

Av 6 § lagen om begränsning av läkemedelskostnader m.m framgår att vissa förbrukningsartiklar kostnadsfritt skall tillhandahållas den som grund av allvarlig sjukdom eller efter behandling för sådan sjukdom är i fortlöpande behov av artiklarna. Nämnda paragraf avser öppenvård och är därmed i princip tillämplig vid vård på de inrättningar som överförts från landsting till kommuner. Vid öppen vård har staten hela kostnadsansvaret för artiklarna. I avvaktan på resultaten av denna utrednings översyn har riksdagen dock beslutat om undantag fr.o.m. år 1992 så att kommunen enligt 10 § samma lag har kostnadsansvar för de kostnadsfria förbrukningsartiklar som enskilda erhåller vid vård i överförda inrättningar. För dessa kostnader har kommunerna fått ersättning i samband med skatteväxlingen till följd av äldrereformen. Av förbrukningsartiklama är det produkter för användning vid diabetes samt olika former av stomi och inkontinens som avses. Sammantaget antas att kommunernas nuvarande kostnader för kostnadsfria förbrukningsartiklar i övertagna sjukhem uppgår till ca 110

22 Sammanfattning SOU 199250

miljoner kronor per år. Kostnadsansvaret överförs med utredningens modell till staten.

Bostadsbidrag

Förutom att stat och försäkring inte kommer att uppbära nuvarande intäkter av avgifter för sjukhem m.m., får staten nya kostnader för bostadsbidrag. I avsaknad av andra uppgifter än de som gäller beräkningarna för de 13 testkommunema redovisas i betänkandet en generalisering till nationell nivå av nämnda beräkningar. Med utgångspunkt från antagandena om att samtliga personer boende i ålderdomshem och sjukhem som kan bostadsbidrag även söker och beviljas detta samt att hyrorna är l 500 kronor för ålderdomshem och l 000 kronor för sjukhem, görs bedömningen att statens kostnader för bostadsbidrag i nämnda boendefonner i hela landet kan beräknas till ca 300 miljoner kronor per år.

Förändrad kostnadsfördelning

För stat och försäkring innebär omfördelningen av kostnader och intäkter en sammantagen merkostnad på drygt l 000 miljoner kronor till följd av att debitering och uppbörd av sjukhemsavgifter övergår till kommunerna, att kostnaderna ökar för läkemedel och förbrukningsartiklar samt att kostnader tillkommer för bostadsbidrag till personer i ålderdomshem och i sjukhem. Kommuner och landsting får intäkter av omfördelningen. För kommublir dessa 700 miljoner kronor och för landstingen drygt 100 nerna miljoner kronor. För kommunerna gäller att utöver redovisade uppgifter i avsnittet, även ytterligare intäkter tillkommer genom att den kommunala högkostnadsskyddsmodellen ger totalt mer intäkter från personer som bor i sjukhem än de som för närvarande uppbärs av stat och försäkring. De omfördelningar av kostnader och intäkter som följer av utredningens förslag innebär inte något realt sett ökat resurstryck för stat, landsting och kommuner utöver nya kostnader för staten för bostadsbidrag. Utredningen förutsätter att omfördelningama av kostnader och intäkter blir föremål för förhandlingar mellan staten och landsting och kommuner. Effekterna för kommunerna av att mervärdeskatt vid byggande av nya särskilda boendeformer inte kan lyftas av såsom gäller i dag för vårdinrättningar, bör tas med i förhandlingarna. Utredningens bedömning beträffande bostadsbidrag till personer i ålderdomshem och i sjukhem bör även beaktas av regeringen i samband med att regeringen förelägger riksdagen en proposition om bostadsstöd till pensionärer.

SOU 199250 Sammanfattning 23

Tidpunkt för genomförande av utredningens förslag

Utredningen har gjort bedömningen att förslagen i betänkandet bör genomföras vid samma tidpunkt som ett nytt bostadsstöd för pensionärer införs. Skälet till detta är att utredningens huvudförslag om ett statligt reglerat kommunalt högkostnadsskydd för service, omvårdnad och vård är systematiskt kopplat till KBT-utredningens förslag om bostadsstöd till pensionärer. KBT-utredningen har i sitt betänkande angett att ett nytt bostadsstöd bör införas fr.o.m. den 1 juli 1993. Med utgångspunkt från

detta föreslår Ädelavgiftsutredningen att förslagen i detta betänkande

genomförs från samma tidpunkt.

SOU 199250

Författningsförslag

l Förslag till

Lag om ändring i socialtjänstlagen 1980620

Härigenom föreskrivs att 10 och 35 §§ socialtjänstlagen 1980620 skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

10 Socialnämnden bör genom Socialnämnden bör genom hjälp i hemmet, färdtjänst eller färdtjänst, service och omvårdannan service samt dagverk- nad, dagverksamheter eller samheter underlätta för den liknande social tjänst annan enskilde att bo hemma och att underlätta för den enskilde att ha kontakter med andra. bo hemma och att ha kontakter med andra. Nämnden bör även i övrigt tillhandahålla sociala tjänster genom rådgivningsbyráer, socialcentraler och liknande, social jour eller annan därmed jämförlig verksamhet. Nämnden kan utse en särskild person kontaktperson eller familj en med uppgift att hjälpa den enskilde och hans närmaste i personliga angelägenheter, om den enskilde begär eller samtycker till det. För barn som inte har fyllt 15 år får kontaktperson utses endast barnets vårdom nadshavare begär eller samtycker till det. Har barnet fyllt 15 år får kontaktperson utses endast barnet självt begär eller samtycker till det. om

Lagen omtryckt 1988871 2 Senaste lydelse 19911951

26 F örfattrtirtgsfärslag SOU 199250

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

För plats i förskola eller i För plats i förskola eller i fritidshem, färdtjänst, social fritidshem, färdtjänst, service hemhjälp, sådant boende som och omvårdnad eller annan likavses i 20 § andra stycket eller nande social tjänst får kom- 21 § tredje stycket eller annan munen ta ut skäliga avgifter liknande social tjänst får kom- enligt grunder som kommunen ta ut skäliga avgifter bestämmer. Avgifterna får dock munen enligt grunder som kommunen inte överstiga kommunens bestämmer. Avgifterna får dock självkostnader. inte överstiga kommunens självkostnader. För sådana platser i förskola som avses i 14 och 15 §§ får avgift tas ut endast i den mån verksamheten överstiger 15 timmar i veckan eller 525 timmar om året. Avgifter som avser helinack- Avgifter för service och omordering i en särskild boende- vårdnad skall bestämmas så att

form för service och omvårdnad den enskilde förbehålls tillräck-

skall bestämmas så att de boen- liga medel för sina personliga de förbehålls tillräckliga medel behov. Regeringen meddelar för sina personliga behov. ytterligare föreskrifter om såda- Regeringen meddelar ytterligare na avgifter. föreskrifter om sådana avgifter. Regeringen meddelar föreskrifter om avgifter vid de inrättningar som enligt lagen 19901402 om Övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar Övertagits av kommunerna.

Denna lag träder i kraft den

3 Senaste lydelse 1990 1403

SOU 199250 F örfattningasförslag 27

2 Förslag till

Lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen

1982763 Härigenom föreskrivs att 26 § hälso- och sjukvårdslagen 1982763 skall ha följande lydelse. Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 26 §

Av patienterna får tas ut vårdavgifter enligt grunder som landstingskommunen eller kommunen bestämmer, i den mån inte annat är föreskrivet. Patienter som är bosatta inom landstingskommunen respektive kommunen skall därvid behandlas lika. Endast kommunen får dock ta ut vårdavgifter för sådan vård som den har betalningsansvar för enligt 4 och 5 §§ lagen 19901404 om kommunernas betalningsansvar för viss hälsooch sjukvård. Avgifter för vård enligt 18 § eller för sådan vård som en kommun har betalningsansvar för enligt 4 och 5 lagen 19901404 om kommunernas

betalningsansvar for viss hälso-

och sjukvård får inte, tillsammans med avgifter som avses i 35 § tredje stycket socialtjänstlagen 1980620, uppgå till så stort belopp att den enskilde inte förbehålls tillräckliga medel för sina personliga behov enligt de särskilda föreskrifter som regeringen får meddela med stöd av 35 § socialtjänstlagen. En fordran på vårdavgift preskriberas tre år efter tillkomsten. I övrigt gäller preskriptionslagen 1981 130 i fråga sådana fordringar. om

Denna lag träder i kraft den

1Senaste lydelse 19901465

28 Författningsförslag SOU 199250

3 Förslag till Lag om ändring i lagen 19901404 om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård

Härigenom föreskrivs att 4 § lagen 1990 1404 om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård skall ha följande lydelse. Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

4 § Ersättning för somatisk lángtidssjukvård vid inrättning som tillhör en en landstingskommun lämnas antingen med ett belopp som motsvarar landstingskommunens genomsnittliga årliga självkostnad för den aktuella vårdformen eller, om landstingskommun och samtliga kommuner i landstingskommunen kommer överens det, om med belopp som svarar mot olika vårdplatsers kvalitet. Beloppen omräknas årligen med hänsyn till skatteunderlagets utveckling i landstingskommunen. Regeringen fastställer de belopp som avses i första stycket. En kommun och en landstingskømmun får komma överens om att landstinget skall uppbära de avgifter som patienterna skall erlägga till kommunen enligt 26 § hälso- och sjukvárdslagert 1982 763.

Denna lag träder i kraft den

SOU 199250 Fötfattningsförslag 29

4 Förslag till

Lag om ändring i lagen 1962381 om allmän försäkring

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen 1962381 om allmän försäkring dels att 2 kap. 12 b § och 3 kap, 4 a § skall upphöra att gälla, dels att 2 kap. 6 och 12 och 20 kap. 8 § skall ha följande lydelse. Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

2 kap. 6 För resekostnader i samband med läkarvård eller annan sjukvårdande behandling, som avses i 2 eller 5 eller sjukhusvård enligt 4 utges ersättning enligt grunder som regeringen fastställer. Detsamma gäller resekostnader i samband med

tillhandahållande av hjälpmedel åt handikappad,

tandvård som avses i 3

besök med anledning av sjukdom hos läkare eller sjukgymnast inom företagshälsovård, för vilken bidrag lämnas efter beslut yrkesinspek-

av tionen, 4. besök med anledning av sjukdom hos läkare inom studerandeorgani-

sationemas hälsovård, för vilken statsbidrag utbetalas högskolesty-

av relse, konvalescentvård som lämnas i konvalescenthem som har tagits upp på förteckning som fastställs regeringen eller myndighet av som regeringen bestämmer, vistelse vid en sådan vdrdinrättning som enligt lagen 19901402 om Övertagande av vissa sjukhem och andra várdinrättnittgar övertagits av kommunen, besök för sjukvârdande besök för sjukvårdande behandling som ges såsom behandling som ges såsom särskild omsorg enligt lagen särskild omsorg enligt lagen

1985568 särskilda gina.. 1985568 särskilda

om om omsorger om psykiskt Utvecklings- sorger om psykiskt utvecklingsstörda m.fl., i störda m.fl.,

l Lagen omtryckt 1982120 2 Senaste lydelse 19911975

30 Fötfattningsförslag SOU 199250

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse besök för sjukvårdande besök för sjukvårdande behandling som ges med stöd behandling som ges med stöd av bestämmelserna om den av bestämmelserna om den kommunala hälso- och sjukvår- kommunala hälso- och sjukden i hälso- och sjukvårdslagen vården i hälso- och sjukvårds- 1982763, om resan gårfrátt lagen 1982763, eller till bostaden och denna inte är en sådan bostad som avses i 20 § andra stycket eller 21 § tredje stycket socialtjänstlagen 1980620, besök för läkarvård eller besök för läkarvård eller annan sjukvårdande behandling annan sjukvårdande behandling som ges med stöd av lagen som ges med stöd av lagen 1991 l 136 om försöksverk- 19911136 om försöksverksamhet med kommunal primär- samhet med kommunal primärvård. vård. Ersättning för Sjuktransporter utges enligt grunder som regeringen fastställer.

2 kap. 12 För varje dag då en pensionsberättigad, som är bosatt här i landet, får sjukhusvård på grund av sjukdom skall försäkringskassan ta ut en avgift enligt vad som anges i denna paragraf. Avgift tas ut från den som uppbär hel ålderspension eller hel förtidspension. Avgiften beräknas av försäkringskassan med hänsyn till storleken vid vårdtillfället av pensionsföm1åner i form av ålderspension och förtidspension enligt denna lag, pensionstillskott enligt lagen 1969205 om pensionstillskott och särskilt pensionstillägg enligt lagen 1990773 om särskilt pensionstillägg till folkpension för långvarig vård av sjukt eller handikappat bam. Avgiften skall utgöra en tredjedel av summan av pensionsförmånerna räknade per dag, dock högst 65 kronor för varje vårddag. Vid beräkningen av avgiften per vårddag skall förmånemas månadsbelopp delas med 30. Avgiften per vårddag avrundas till närmast lägre krontal. Avgiften för en kalendermånad får aldrig överstiga avgiften för 30 vårddagar.

3 Senaste lydelse 1991325

SOU 199250 F örfattnirzgsjförslag

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse Avgiften tas ut genom avdrag vid utbetalning sådana av pensionsförmåner som är avgiftsgrundande enligt andra och tredje styckena. Försäkringskassan beslutar om sådant avdrag. Om avdrag inte kan göras på grund av att avgiftsgrundande förmåner inte längre lämnas, skall någon avgift inte tas ut. Inte heller skall avgift tas ut om pensionsförmånema vid vårdtillfállet eller avdragstillfállet är nedsatta enligt 10 kap. 2 § eller uppbärs av annan än den pensionsberåttigade enligt 10 kap. 3 Avgifterna tillfaller den allmänna försäkringen. Från pensionsberättigad som erhåller sådan somatisk långtidssjukvárd som en kommun har betalningsansvar för enligt lagen 19901404 om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård skall avgift inte tas ut enligt vad som sägs i 12

20 kap. s Den som är försäkrad eller eljest äger rätt till ersättning enligt denna lag åligger att, i enlighet med de föreskrifter som meddelas av regeringen eller, efter regeringens bestämmande, av riksförsäkringsverket, lämna de uppgifter, som är av betydelse för tillämpningen av lagen. Beträffande den som är omyndig eller har god man eller förvaltare enligt föräldrabalken har förmyndaren eller, om det kan anses följa av uppdraget, gode mannen eller förvaltaren skyldighet att lämna uppgifterna. Den som driver en sjuk- Den som driver en sjukvårdsinrâttning som är att anse vårdsinrättning som är att anse som sjukhus enligt denna lag är som sjukhus enligt denna lag är skyldig att meddela den allmän- skyldig att meddela den allmänna försäkringskassan när en na försäkringskassan när en patient, som avses i 2 kap. patient, är avgiftsskyldig som 12 § tas in för vård på sjuk- enligt 2 kap. l2§ tas in för huset och när sjukhusvården vård på sjukhuset och när sjukupphör. Sådan uppgift skall husvården upphör. Sådan upputan dröjsmål lämnas till den gift skall utan dröjsmål lämnas försäkringskassa där patienten till den försäkringskassa där är inskriven. patienten är inskriven.

4 Senaste lydelse 19911640

32 Författningsförslag SOU 199250

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse Den som driver en várdinrättning som enligt lagen 19901402 om Övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar övertagits av kommunen är skyldig att meddela den allmänna försäkringskassan när en försäkrad tas in på vårdinrâttningen och när vistelsen där upphör. Sådan uppgåi skall utan dröjsmål lämnas till den försäkringskassa där den försäkrade är inskriven.

Denna lag träder i kraft den

5 Förslag till

Lag om ändring i lagen 198149 om begränsning

av läkemedelskostnader, m.m.

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen 198149 om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. dels att 2 a § skall upphöra att gälla, dels att 10 § skall ha följande lydelse. Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 10 §

Kostnader för förmåner enligt Kostnader för förmåner enligt denna lag ersätts av den all- denna lag ersätts av den allmänna försäkringen om inte männa försäkringen. annat följer av andra stycket.

Senaste lydelse 19911987

SOU 199250 Fätfattningsförslag 33

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse Kostnader för förmåner som avses i 2 a § ersätts av landstingskommunen. Kostnaden för förmåner som avses i 6 § ersätts av kommunen såvitt avser den som vistas vid sådan en vårdinrâttning som enligt lagen 19901402 om Övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar övertagits av kommunen.

Denna lag träder i kraft den

SOU 199250

1 Utredningsuppdraget

Utredningen har i uppgift att göra en översyn av avgiftssystemen inom vissa delar av socialtjänsten och inom den fr.o.m. den 1 januari 1992 kommunala hälso- och sjukvården. Det främsta syftet med översynen är att lämna förslag till system som ger förutsättningar för mer enhetliga och rättvisa avgiftsregler inom kommunernas äldre- och handikappomsorg. I direktiven till utredningen dir. 199179 anges att förslag skall lämnas om avgiftssystem för de särskilda boendeformema för service och omvårdnad samt avgiftssystem för social hemhjälp och hemsjukvård, taxekonstmlction som innehåller ett högkostnadsskydd, så att inte personer med omfattande behov av insatser drabbas av alltför höga avgifter, patientavgifter vid bl.a. läkarbesök och uttag av läkemedel med hänsyn till att vård vid sjukhem och andra vârdinrättningar som överförs till kommunerna i rättsligt avseende likställs med vård i eget hem. Till uppdraget hör även att bedöma behovet av att minska skillnaderna i avgiftsuttag kommunerna emellan samt att överväga behovet av och förutsättningarna för ett högkostnadsskydd med vidare inriktning när det gäller service och omvårdnad för äldre. De förslag utredningen redovisar skall vara analyserade med hänsyn till finansiella effekter för kommunerna och fördelningspolitiska effekter för äldre. Även de styreffekter avgifter kan ha skall beaktas. som Enligt direktiven gäller i övrigt att inriktningen bör vara att åstadkomma ett system som ger förutsättningar för lika avgifter för likartade insatser samt att likhet även bör gälla mellan kommunalt drivna sjukhem och sjukhem för vilka landsting har verksamhetsansvar. Ett framtida avgiftssystem bör också medge att avgifterna för t.ex. boende med service och omvårdnad skall kunna variera beroende insatsemas kvalitet. De bedömningar äldredelegationen har gjort DsS 198927 bör beaktas. Utöver uppgifter enligt nämnda direktiv ankommer det utredningen att lämna förslag i frågan om kostnadsansvar för förbrukningsartiklar som kostnadsfritt tillhandahålls personer som vistas på sådana sjukhem

36 Utredningsuppdraget SOU 199250

och andra vårdinrättningar för somatisk långtidssjukvård som kommunerna övertagit från landstingen den l januari 1992. Enligt beslut av riksdagen prop. 199192140, SfU5, rskr. 81 har kommunerna kostnadsansvar för vissa i förordning angivna förbrukningsartiklar i avvaktan resultatet av utredningens översyn av avgiftssystemen. Utredningen har även behandlat frågan om avgiftssystem för service, omvårdnad och vård i bostäder med särskild service. Under utredningstiden har sekretariatet haft fortlöpande kontakter med sekretariaten för 1989 års handikapputredning dir. 198853, Merkostnadsutredningen dir. 199034 och KBT-utredningen 1991225. Pensionärsñrbunden och handikappförbunden har informerats om principerna för utredningens förslag.

Bakgrund Behovet av en översyn av avgiftssystemen är en följd av kommunernas nya ansvar genom den s.k. äldrereformen. Reformen innebär prop. 199091214, SoU9, rskr. 97 att kommunerna från den l januari 1992 har det samlade ansvaret för långvarig service och vård till äldre och handikappade. För genomförande av reformen har en ekonomisk reglering beslutats prop. 1990912150, bil. 13, SoU25, rskr. 384. Genom reformen ges kommunerna en i socialtjänstlagen 1980620 fastlagd skyldighet att inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för de äldre som behöver det. Kommunerna är också skyldiga att inrätta bostäder med särskild service för handikappade. Med särskilda boendeformer avses bl.a. servicebostäder, gruppboende, ålderdomshem och sjukhem. Reformen innebär vidare att kommunerna från landstingen fr.o.m. den 1 januari 1992 har övertagit ansvaret för och driften av sådana sjukhem och andra vårdinrättningar för somatisk långtidssjukvård som huvudsakligen har kommunen eller del av kommunen som upptagningsomrâde. Ett annan del av reformen är att kommunerna är skyldiga att bedriva sjukvård i de särskilda boendeformema, i bostäder med särskild service och i dagverksamheter. Kommunerna har även fått befogenhet att svara för hemsjukvård i ordinärt boende. Till sjukvårdsansvaret hör att tillhandahålla enkla tekniska hjälpmedel. För somatisk långtidssjukvård för vilken kommunerna inte har ett verksamhetsansvar har kommunerna ålagts ett obligatoriskt betalningsansvar. Ett sådant betalningsansvar gäller även för medicinskt färdigbehandlade personer inom akutsjukvården och inom den geriatriska vården.

Olika privatekonomiska villkor

Enskilda har starkt skiftande privatekonorniska villkor till följd av att avgiftssystemen för service, omvårdnad och vård skiljer sig i de olika boendeformer där tjänsterna ges. En person som bor och erhåller omvårdnad i servicehus med helin-

SOU 199250 Utredningsuppdraget 37

ackordering ålderdomshem betalar i avgift 70 % inkomster från av folkpension och pensionstillskott och 80 % nettoinkomster överav som stiger folkpension och pensionstillskott. Helinackorderingsavgiften omfattar i allmänhet inte utgifter för läkarvård, läkemedel, tandvård och

resor. Om personen uppbär pension och erhåller motsvarande omvårdnad i ett sjukhem debiteras avgift med tredjedel de allmänna en av pensionsförmånerna per dag, dock högst 65 kronor. För den är son1 förvärvsarbetande uttas avgift med högst 70 kronor dag. Avgiften per för sjukhemsboende är betydligt lägre än motsvarande avgift för boende i ålderdomshem. Dessutom behöver den enskilde vistas i sjukhem som inte betala något extra för sjukvård, läkemedel och sjukresor. Även i fråga om tandvård tillämpas avgiftsfrihet i vissa landsting år dem som vistas i sjukhem. För social hemhjålp, besök vid dagverksamheter och för hemsjukvård som kommunen tagit över ansvaret för finns inga statligt reglerade avgiftsnivåer. För dagverksamheter och hemsjukvård gäller att personer som år bosatta inom kommunen skall behandlas lika. För social hemhjälp bestämmer kommunen avgifter med sjålvkostnaden taknivå. som De skillnader för social hemhjâlp finns i fråga avgiftsregler och som om avgiftsnivåer mellan kommuner kan medföra markant olika villkor för

en person beroende på var denne bor.

iâwix§t3§mfi°§eä§ i W

å . miusiwm

v Mugtrêäáaâäâåâráåâäâllimâäái äüâäâiütii

.

SOU 199250

2 Nuvarande för

system avgifter

1 Inledning

Till följd av äldrereformen har fr.o.m. den 1 januari 1992 ca 500 lokala sjukhem med omkring 31 000 platser överförts från landstingen till kommunerna. För ca 3 400 sjukhemsplatser i landstingsregi har kommunerna från nämnda datum ett betalningsansvar. Sådant ansvar tilllämpas även för omkring 2 500 platser i sjukhem som drivs av enskild huvudman. Drygt 200 dagverksamheter har reformen överförts genom till kommunerna. Avtal om kommunalt för hemsjukvård har ansvar träffats mellan landsting och 110 kommuner i 19 län. I ytterligare två län har 14 kommuner tagit över delar av hemsjukvården. Genom reformen har kommunerna ålagts ett samlat ansvar för långvarig service och vård till äldre och handikappade. De överförda resurserna har sammanförts med kommunernas traditionella verksamheter för nämnda grupper. Statistik över dessa verksamheter visar att kommunerna år 1990 gav social hemhjälp till drygt 302 000 personer, varav ca 64 000 även erhöll sjukvård i hemmet. Hemhjålp och sjukvård till gavs enskilda i deras ordinarie hem och i servicebostäder. Vid slutet år av 1990 bodde omkring 52 000 personer i servicehus med lägenheter eller i servicelägenheter i vanliga bostadshus. Service, omvårdnad och vård gavs också till drygt 37 000 personer boende i s.k. ålderdomshem med eller utan helinackordering. För öppen service till i första hand äldre fanns i kommunal regi omkring 1600 dagcentraler, 1 100 i varav ålderdomshem och servicehus och 500 i friliggande byggnader. Reformen har inledningsvis inte inneburit någon väsentlig förändring i fråga om avgiftsuttag för tjänster. Samma regler för avgifter gäller i huvudsak som innan reformen trädde i kraft. Det innebär vid en jämförelse att markanta skillnader finns i avgiftssättning för service, omvårdnad och vård i ordinärt boende, i boende i ålderdomshem och i boende i sjukhem. Det samlade ansvaret aktualiserar därför behovet av ett enhetligt system för avgifter som är neutralt i förhållande till de skilda boendeforrner i vilka tjänsterna ges. Problemen med de nuvarande avgiftsreglema gäller såväl avgiftemas styreffekter på resursemas användning som den orättvisa enskilda kan uppleva när de vid samma inkomstsituation och mängd och samma kvalitet på erhållna tjänster ändå får betala väsentligt olika avgifter. För att få en fast grund för överväganden skall i detta kapitel de nuvarande avgiftssystemen beskrivas och problemen med dessa diskuteras.

40 Nuvarande .system för avgifter SOU 199250

2.2 Nuvarande avgiftssystem

Avgiffter i särskilda boendeformer och i bostäder med särskild service Kommunen skall enligt 20 § andra stycket socialtjänstlagen 1980620 inrättat särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre männiiskor med behov av särskilt stöd. Av 21 § tredje stycket samma lag framgår att kommunen även skall inrättat bostäder med särskild service för dem som till följd av fysiska, psykisska eller andra skäl behöver ett sådant stöd. I 355 § första stycket anges att för bl.a. boende i särskilda boendeformer fuör service och omvårdnad och för boende i bostäder med särskild service får kommunen ta ut skäliga avgifter enligt grunder som kommunen bestâmmer. Avgifterna får dock inte överstiga kommunens självkostnzader. Kommunens rätt att själv fastställa avgiftsnivåer gäller inte då helinackordering tillämpas. Av 35 § tredje stycket framgår att avgifter som avser helinackordering i en särskild boendeform för service och omvårdmad skall bestämmas så att den boende förbehålls tillräckliga medel för siina personliga utgifter. Regeringen meddelar föreskrifter om sådana avgifter. Fönutom vid helinackordering i särskilda boendeformer gäller undantag från fri avgiftssättning för de sjukhem och andra vårdinrättningar som kommunen enligt lagen 19901402 om Övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar tagit över från landsting den 1 januari 1992. För dlessa stadgas i 35 § fjärde stycket att regeringen meddelar föreskrifter om avgifter.

Avgifter vid helinackordering i ålderdomshem

För boende i ålderdomshem tillämpas som regel helinackorderingsavgifter. Regeringens föreskrifter om förbehållsbelopp vid helinackordering finns angivna i socialtjänstförordningen 1981750. I 46 § i förordningen anges att den helinackorderades egna inkomster efter skatt skall ligga till grund för avgiften. Det belopp som skall förbehållas den enskilde bestäms på sätt som framgår av 47 och 48 §§. Av 47 § följer att förbehållsbeloppet skall motsvara 30 procent av folkpensionen för en ogift ålderspensionär jämte pensionstillskott. Om den enskilde har inkomster som är större än det pensionsbelopp som anges i 47 § skall enligt 48 § förbehållsbeloppet höjas med ett belopp som motsvarar 20 procent av skillnaden mellan hans sammalagda inkomst efter avdrag för skatt och den för ålderspensionär utgående folkpensionen jämte pensionstillskott. När höjningen av förbehållsbeloppet beräknas skall inkomsterna bestämmas enligt de regler som gäller för att beräkna Sammanräknad nettoinkomst vid taxering till statlig inkomstskatt. Helinackorderingsavgiften omfattar boende, mat samt service och

SOU 199250 Nuvarande system för avgijier 41

omvårdnad i samband med boendet. Någon rätt att inom ramen för avgiften erhålla tjänster som t.ex. öppen hälso- och sjukvård, läkemedel och tandvård finns inte enligt föreskrifterna.

Avgifter vid boende i sjukhem Sjukhem och andra vårdinrättningar som övertagits av kommunerna skall enligt lagen om Övertagande av vissa sjukhem och andra Vårdinrättningar anses som sådana särskilda boendeformer som anges i 20 § andra stycket socialtjänstlagen. Genom överförandet av inrättningama och definitionen dem särskilda boendeforrner gäller att vården av som som meddelas vid inrättningama i rättsligt avseende likställs med öppen vård. Från denna princip har riksdagen i avvaktan på översynen av avgiftssystemen beslutat om flera undantag. Till undantagen hör att den avgift den enskilde betalar för boende och vård fortfarande regleras i lagen om allmän försäkring 1962381 på samma sätt som gäller för sluten sjukvård. Enligt 2 kap. 12 b § lagen om allmän försäkring skall avgift tas ut enligt vad som sågs i 12 § samma kapitel och lag. I 12 § anges att för sjukhusvård på grund av sjukdom får avgift tas ut från den som uppbär hel ålderspension eller hel förtidspension med en tredjedel av pensionsförmånema från den allmänna försäkringen räknade per dag, dock med högst 65 kronor för varje vårddag. För sjukpenningförsäkrade personer gäller enligt 3 kap. 4 § fr.o.m. den 1 januari 1992 att för varje dag den försäkrade ges sjukhusvård får sjukvårdshuvudmannen ta ut en avgift med högst 70 kronor. Även i fråga avgifter för läkarvård, läkemedel, vissa förbrukningsom artiklar och sjukresor gäller undantagsregler för de till kommunerna överförda inrättningama i avvaktan på översynen av avgiftssystemen. För läkarvård betalar den enskilde ingen extra avgift. Landstinget har skyldighet att erbjuda läkarvård i de inrättningar som övertagits av kommunen. Landstinget har kostnadsansvar för denna vård. För läkemedel gäller enligt 2 a § lagen 198149 om begränsning av läkemedelskostnader m.m. att den som vistas vid en övertagen inrättning har rätt att utan kostnad erhålla läkemedel. Landstingen svarar för nämnda läkemedelskostnader. Detta kostnadsansvar gäller även om den enskilde köper sina läkemedel apotek. Av 6 § lagen om begränsning av läkemedelskostnader m.m. framgår att injektionssprutor, kanyler, katetrar, bandage och därmed jämförliga förbrukningsartiklar kostnadsfritt skall tillhandahållas den som på grund av allvarlig sjukdom eller efter behandling för sådan sjukdom är i fortlöpande behov av artiklarna. Nämnda paragraf avser en öppenvårdssituation och är dänned i princip tillämplig i samband med vård vid de inrättningar som överförts från landsting till kommuner. Vid öppen vård har staten hela kostnadsansvaret för artiklarna. Riksdagen har dock beslutat om undantag så att kommunen enligt 10 § samma lag har kostnadsansvar för de kostnadsfria förbrukningsartiklar enligt 6 § som enskilda erhåller vid vård i övertagna inrättningar. Kommunerna har

42 Nuvarande .system för avgifter SOU 199250

som regel fått ersättning för nämnda förbrukningsartiklar s.k. genom skatteväxling. I fråga om resekostnader har en bestämmelse införts i 2 kap. 6 § punkt 6 lagen om allmän försäkring som innebär att reseersättning lämnas av landstingen för resekostnader i samband med vistelse vid en Vårdinrättning som har överförts till kommunen. Bestämmelsen innebär att den enskilde endast betalar en självrisk på högst 40 kronor för resa när vistelsen vid inrättningen inleds och avslutas. I punkten 8 att för anges samtliga särskilda boendeformer och boende med särskild service finns en undantagsbestâmmelse. Enligt bestämmelsen berättigar inte besök för sjukvårdande behandling som ges med stöd av bestämmelserna den om kommunala hälso- och sjukvården i hälso- och sjukvårdslagen 1982763 till ersättning för resekostnader går från eller till om resan en sådan bostad i en särskild boendeform för service och omvårdnad eller bostad med särskild service enligt 20 § andra och tredje styckena socialtjänstlagen. Riksdagen har vid behandling och beslut i frågan ansett att en resa från nämnda boendeformer till och från kommunal dagverksamhet för sjukvårdande behandling är att betrakta s.k. som en överflyttningsresa mellan kommunala vårdinrättningar prop. 19919240, SfU5, rskr. 81. För dessa överflyttningsresor har kommunen kostnadsansvaret. Tandvård har i vissa fall varit avgiftsfri för personer som vistas i inrättningar för långtidssjukvård. Vid beslutet om äldrereformen uttalade riksdagen att den i likhet med föredragande statsrådet utgick ifrån att landstingen i förevarande fall även fortsättningsvis skall tillgodose den enskildes behov av tandvård vid överförda inrättningar och att kostnaderna skall regleras som hittills prop. 199091 14, SoU9, rskr. 97. Avgiftsfri tandvård för nämnda personer är ett frivilligt åtagande från landstingens sida. De i avsnittet redovisade undantagen från den öppenvårdssituation som avses gälla för de särskilda boendeformema, innebär i praktiken att de överförda sjukhemmen och vårdinrättningama för närvarande befinner sig i ett läge mitt emellan boende med service och omvårdnad och sluten sjukvård. Detta problem hör till utredningens viktigaste uppgifter att föreslå lösningar på.

Avgifter vid service- och gruppboende

För service- och gruppboende tillämpas som regel separat betalning för boende, mat och tjänster som omfattar service, omvårdnad och vård. Avgifter för service, omvårdnad och vård bestäms kommunen enligt av 35 § första stycket socialtjänstlagen och 26 § hälso- och sjukvårdslagen. För boendet gäller normal hyressättning enligt bmksvärdesprincipen. Den enskilde har hyresavtal med fastighetsägaren eller, kommunen om inte är fastighetsägare, andrahandskontrakt med kommunen i sin tur som har avtal med fastighetsägaren. Hyresvillkoren för servicebostäder omfattas ibland av förbehåll. Sådana förbehåll kan t.ex. att bostavara den inte får överlåtas på arman, att den inte får hyras vidare i andra

SOU 199250 Nuvarande system för avgifter 43

hand och att den inte får användas för byte till annan lägenhet. Den enskilde bestämmer själv sin mathållning. l fråga om social hemhjälp med service, omvårdnad och vård utgår normalt avgifter enligt kommunens hemhjälpstaxa. För gruppboende tillämpas som regel högsta taxa. För den sjukvård som ges i särskilda boendeformer beslutar kommunen om avgifter. I allmänhet tillämpar kommunerna under år 1992 samma avgiftsnivåer som gällde innan huvudmannaskapsskiftet. Som tidigare nämnts omfattas vård i samband med helinackordering i särskild boendeforrn av speciella villkor.

Avgifter för social hemhjälp Kommunerna får inom ramen för 35 § första stycket socialtjänstlagen bestämma avgifterna för social hemhjälp. Mellan landets kommuner finns skillnader i fråga om såväl avgiftsregler som avgiftsnivåer. I en rapport från Kommunförbundet, Pensionäremas ekonomi och kommunernas taxor som utkom år 1990 och omfattade uppgifter om alla kommuner, redovisades bl.a. avgiftssystem och avgiftsnivåer i kommunerna. Av rapporten framgår att 152 kommuner tillämpade en inkomstrelaterad nivåavgift. Såväl inkomst- som omsorgsnivå låg till grund för avgiften. 75 kommuner tog ut en enhetsavgift som var nivårelaterad. Enskilda betalade lika mycket oavsett inkomst, men högre avgift för högre omsorgsnivå. 28 kommuner debiterade en enhetsavgift oberoende av inkomstsituation och omsorgsbehov. 26 kommuner tillämpade en inkomstrelaterad avgift som inte tog hänsyn till omsorgsnivå. Resterande kommuner debiterade någon form av procentavgift. Med detta avses en avgift som motsvarar en viss procent av inkomsten.

Avgifter för dagverksamheter Dagverksamheter är enligt prop. 199091 14 en samlingsbeteckning för verksamheter för sysselsättning, gemenskap och rehabilitering som bedrivs under dagtid. I begreppet dagverksamhet ingår somatisk dagsjukvård som har lokalt upptagningsområde, dagcentraler och andra verksamheter för sysselsättning, gemenskap och rehabilitering inom socialtjänsten samt särskilda dagverksamheter för personer med åldersdemens och för personer som vårdats under lång tid i den psykiatriska vården. Grunderna för uttag av avgifter för de verksamheter som kommunerna har tagit över från landstingen finns angivna i 26 § hålso- och sjukvårdslagen och i 35 § socialtjänstlagen.

44 Nuvarande system för avgifter SOU 199250

Avgifter För öppen hälso- och sjukvård I 26 § hälso- och sjukvårdslagen finns regler om kommunal hälso- och sjukvård och om landstingens öppna hälso- och sjukvård. I nämnda paragraf föreskrivs att av patienterna får tas ut vårdavgifter enligt grunder som landstingskommunen eller kommunen bestämmer, i den mån inte annat är föreskrivet. Patienter som är bosatta inom landstingskommunen respektive kommunen skall därvid behandlas lika. I avvaktan på översynen av avgiftssystemen tillämpar flertalet kommuner som har övertagit hemsjukvården från landstingen samma villkor för den enskilde som landstingen tidigare har gjort. Det innebär vanligtvis avgiftsfrihet. Systemet med statligt reglerade patientavgifter inom den öppna vården avskaffades fr.o.m. år 1991. I samband härmed gjordes ändringar i högkostnadsskyddet för personer med stort behov av öppen sjukvård och läkemedel. I stället för ett egenkostnadstak baserat på antal besök eller läkemedelsinköp under en IZ-mánadersperiod infördes ett beloppsbaserat tak på l 500 kronor enligt beslut av riksdagen. Landstingen har möjlighet att tillämpa en lägre gräns för högkostnadsskyddet. Under år 1991 har gränsbeloppen i allmänhet varierat mellan 1 000 och 1 200 kronor. För år 1992 har fyra landsting höjt denna gräns, varav ett till l 500 kronor. Avskaffandet av den statliga regleringen har inneburit att landstingen i viss utsträckning har differentierat sina avgifter mellan olika typer av mottagningar. I allmänhet är avgifterna för öppen läkarvård inom såväl primärvården som länssjukvården 100 kr. Hos 10 landsting är avgiften vid öppen länssjukvård något högre. För annan sjukvårdande behandling än läkarvård är avgifterna i regel 50 eller 60 kr. Avgiftemas storlek är av stor betydelse för när högkostnadsskyddet skall inträda och berättiga till avgiftsfri öppen hälso- och sjukvård. En tillämpning av det nuvarande högkostnadsskyddet även för den kommunala hälso- och sjukvården möter inget rättsligt hinder men har heller inte något författningsreglerat stöd. Avtal mellan landsting och kommuner om att högkostnadsskyddet skall omfatta båda parters hälsooch sjukvård har träffats i några län.

Avgifter för tekniska hjälpmedel Kommunernas hjälpmedelsansvar följer det kommunala hälso- och sjukvårdsansvaret. Skyldigheten gäller inom de särskilda boendeformerna, i bostäder med särskild service och i dagverksamheter. I den mån kommunerna tar över ansvaret för hemsjukvård i ordinärt boende gäller ansvaret även där. Kommunerna delar ansvaret för tekniska hjälpmedel med landstingen. Organisatoriskt förutsätts kommunerna tillhandahålla enklare hjälpmedel medan landstingen ansvarar för mer avancerade hjälpmedel. Kommunernas möjligheter att ta ut avgifter följer av bestämmelserna i 26 § hälso- och sjukvårdslagen. Erfarenheterna hittills visar att kommunerna följer de principer som tillämpas av landstingen. Det innebär att

SOU 199250 Nuvarande system för avgifter 45

avgifter i allmänhet inte tas ut.

Läkemedelsförmånerna vid öppen vård Till läkemedelsförmånema räknas såväl prisnedsatta som kostnadsfria läkemedel vid vissa sjukdomar, kostnadsfria förbrukningsartiklar vid vissa sjukdomar samt prisnedsatta livsmedel för barn under 16 år vid vissa sjukdomar. Kostnadsfria och prisnedsatta läkemedel infördes redan år 1955 i viss utsträckning och förmånsreglema har successivt förbättrats. Fr.o.m. år 1973 utökades förmånssystemet till att omfatta även ett antal förbrukningsartiklar vid vissa sjukdomar och fr.o.m. âr 1980 infördes även vissa livsmedelsförmåner för bam under 16 år. Landstingens i mitten av 1970-talet införda s.k. högkostnadsskydd för avgifter i öppen sjukvård samordnades fr.o.m. den 1 juli 1981 med avgifterna för öppen vård och inköp av prisnedsatta läkemedel. Under 1980-talet höjdes läkemedelsavgiften som även tillämpas för prisnedsatta livsmedel för barn under 16 år successivt samtidigt - som bestämmelsen för hur denna avgift skulle beräknas ändrades. Även andra ändringar företogs som påverkade konsumenternas avgifter för prisnedsatta läkemedel. Bl.a. infördes den s.k. 90-dagarsregeln och vissa läkemedel undantogs från prisnedsättningen på läkemedel. Läkemedelsavgiften, som den l juli 1988 höjdes från 60 till 65 kr och till 75 kr den 1 juli 1990 utgör sedan den 1 juli 1991 90 kr. De olika åtgärder som företogs under framförallt senare delen av 80-talet syftade till att dämpa den kraftiga utgiftsökningen för läkemedelsförmånen. Regeringen har i årets budgetproposition aviserat flera betydande förändringar i avgiftsreglema vilka av några avses träda i kraft den 1 juli 1992.

Avgifter för tandvård Barn och ungdomar under 20 år har rått till avgiftsfri tandvård genom folktandvårdens försorg. De vuxnas avgifter för tandvård finns reglerade i tandvårdstaxan. Bestämmelserna för tandvårdsersättning för vuxna ändrades senast den l juli 1991. Från nämnda tidpunkt ersätts tandvårdskostnader upp till 3 000 kronor med 40 procent, tandvårdskostnader mellan 3 000 och 7 000 kronor med 50 procent och kostnader därutöver med 75 procent. Regeringen har i årets budgetproposition aviserat ytterligare ändringar i dessa ersättningsnivåer fr.o.m. den 1 juli 1992.

2.3 Problem med nuvarande

avgiftssystem

De redovisade avgiftssystemen skiljer sig i flera viktiga avseenden. Reglerna innebär för det första att skillnader finns när det gäller antalet tjänster som avgifterna omfattar. Avgiften för personer boende sjukhem innefattar såväl boendekostnader, mat, service, omvårdnad,

46 Nuvarande system för avgifter SOU 199250

sjukvårdande behandling, läkarvård, läkemedel och i vissa fall tandvårdsbehandling. För personer boende på ålderdomshem täcker avgiften tjänster exklusive läkarvård, läkemedel och tandvårdsbehandling. samma För bor i övriga boendeformer, särskilda som ordinära, personer som gäller att betalning tas ut för varje tjänst för sig. Den enskilde betalar i särskild ordning utgifter för boende, mat och normala levnadsomkostnader samt avgifter för sig för social hemhjälp, kommunal sjukvård, var öppen hälso- och sjukvård i landstingets regi, läkemedel och tandvård. En andra skillnad är att reglerna antingen medger ett inkomstdifferentierat avgiftsuttag eller att ett sådant uttag inte kan ske och att avgiften är enhetlig oberoende av inkomst. Avgiften för boende och vård sjukhem år enhetlig liksom avgiften för öppen hälso- och sjukvård i regi av såväl kommun landsting. Avgiften för personer boende på åldersom domshem är i princip inkomstdifferentierad. Detsamma gäller avgiften for hemhjälp eftersom kommunens enda restriktion i fråga om avgifter är att dessa inte får överstiga kommunens självkostnad. En tredje skillnad är att storleken på avgiften antingen är kopplad till omfattningen av en tjänst eller att ett sådant samband saknas. För hemhjälp och öppen hälso- och sjukvård gäller i princip detta samband. För hemhjälp tar flertalet kommuner ut mer i avgifter vid större kvantitjänsten. I öppen hälso- och sjukvård är avgiftsnivåema olika för tet av t.ex. läkarvård och sjukvårdande behandling. Det nämnda sambandet saknas i fråga om omvårdnad på ålderdomshem med helinackordering och omvårdnad i sjukhem. l dessa boendeformer är avgiften densamma oberoende av omfattningen av de tjänster som ges.

Ogynnsamma styreffekter Sett från ett samhälls- eller kommunekonomiskt perspektiv kan man säga att de olika avgiftssystemen har ogynnsamma styreffekter. Givet t.ex. att har ett så stort omvårdnadsbehov att boende i särskild boendeen person form erfordras, styr avgiften i princip den enskilde att efterfråga sjukhemsboende i stället för boende i ålderdomshem eller bostad i annat serviceboende eftersom avgiften i det förra fallet är både lägre och omfattar fler tjänster. Samtidigt är den genomsnittliga bruttokostnaden för sjukhemsvård högre än för vård på t.ex. ålderdomshem vilket innebär att kopplingen mellan avgift och kostnad är negativ för sjukhem vid en jämförelse med ålderdomshem. När det gäller kostnader för verksamheter och styrning finns också i princip situationer där service, omvårdnad och vård i den enskildes ordinära hem innebär ett fördelaktigare privatekonomiskt utfall än motsvarande tjänster på ålderdomshem. Om relationen mellan avgift och kostnad är positiv så att vården på ålderdomshem exklusive boendekostnad och mat är dyrare än i ordinärt boende är det inte något problem. Från stymingssynpunkt uppstår däremot ett problem om kommunens kostnad för vården på ålderdomshem är lägre än den i ordinärt boende samtidigt den enskilde, givet inkomstsituation, får betala som samma mer för vården på âlderdomshemmet.

SOU 199250 Nuvarande system för avgifter 47

Det är oklart hur omfattande stymingsproblemen är i praktiken. Rimligtvis eftersträvar enskilda i första hand en lämplig boendeform med tanke på de behov av omvårdnad som föreligger och intresserar sig först i andra hand eller inte alls för ekonomiska fördelar. Innehållet i vården och kvalitet i andra avseenden såsom boendestandard, möjlighet till självbestämmande m.m. är sannolikt mer avgörande faktorer än det privatekonomiska utfallet. Detta innebär dock inte att stymingsproblemen får negligeras.

Orättvisa

Förutom att ge felaktiga signaler om kostnader för verksamheterna och att skapa ett potentiellt efterfrågetryck på det privatekonomiskt mest fördelaktiga alternativet, leder skilda avgiftssystem för ålderdomshem och sjukhem till en orättvis situation eftersom avgifterna blir olika även i en situation då två personer har inkomster och vårdsamma samma konsumtion. Särskilt markant blir denna orättvisa enskild i om en sjukhemsboende även har bättre boendestandard, vilket kan gälla en om sjukhemmet är nybyggt och ålderdomshemmet är decennier ett par gammalt och inte har byggts om. Många äldre kan ha en behovssituation som gör både ålderdomshem och sjukhem lämpliga boendeformer. Vilket boende den enskilde som väljer kan emellertid vara slumpmässigt. Ett för tillfället tomt eller rum en ledig lägenhet kan i praktiken vara avgörande för i vilken boendeform vården kommer att och därmed vilken avgift tas ut och ges som vilka privatekonomiska villkor den enskilde får. En sådan slumpfaktor är ytterligare exempel på den orättvisa finns inbyggd i nuvarande som avgiftssystem.

Praktiskt svårhanterligt

De nuvarande skilda avgiftssystemen innebär även praktiska svårigheter. Orättvisa system skapar missnöje och kan störa relationen mellan personalen och de äldre och funktionshindrade personerna. Personalen måste använda tid till att förklara skillnaderna och kan ha svårigheter med detta eftersom dessa inte kan försvaras. De skilda systemen kan också påverka människor till att vilja flytta från boendeformer innebär som mindre gynnsamma privatekonomiska villkor relativt sett. Olikformade avgiftssystem kan på det sättet bidra till onödig oro. Ett annat problem är att skilda avgiftssystem kan svåra att admivara nistrera.

C55 grfêzåi , .

SOU 199250 49

3 Grunder för

en ny inriktning

Vår bedömning Staten bör inte reglera utformning av och nivå på avgifter för kommunernas tjänster inom service, omvårdnad och vård. Förutsättningar bör skapas för en från boendeformerna neutral avgiftssåttning genom att väsentliga olikheter och hinder i nuvarande regelsystem tas bort. För att skydda den enskilde mot alltför höga avgifter bör ett statligt reglerat kommunalt högkostnadsskydd införas för kommunernas tjänster inom service, omvårdnad och vård.

1 Inledning

För att åstadkomma en neutralitet i fråga om styreffekter och för att nå en större rättvisa vid avgiftssättning behöver avgiftssystemen ändras. Huvudprincipen i direktiven till utredningen och i äldredelegationens riktlinjer är att kommunernas avgifter för service, omvårdnad och vård skall vara neutrala i förhållande till de boendefonner i vilka tjänsterna ges. Det betyder att avgiftssystemet skall gälla lika oberoende av om tjänsterna ges i den enskildes eget hem, i någon av de särskilda boendeformerna eller i bostäder med särskild service. Enligt direktiven bör likhet även gälla mellan sjukhem som drivs av en kommun och sjukhem som landsting har verksamhetsansvar för. För att uppnå neutralitet behöver en avgränsning göras mot såväl den enskildes normala levnadsomkostnader för boende, mat m.m. som tjänster vilka tillhandahålls av en annan än kommunen, t.ex. läkarvård och läkemedel. Hur avgränsningar kommer att göras för att skapa ett neutralt avgiftssystem behandlas mer ingående i nästa kapitel. Här skall två andra förutsättningar redovisas och bedömas, nämligen frågoma om inkomstdifferentierade eller enhetliga avgiftssystem och om statlig reglering av dessa system. Inledningsvis redovisas en komprimerad bild av äldreomsorgens och äldresjukvårdens utveckling under 1900-talet. Därefter behandlas tidigare bedömningar av avgifter för vård på ålderdomshem och sjukhem och den nuvarande inriktningen mot att avreglera avgiftssättningen hos

50 Grunder för en ny inriktning SOU 199250

landsting och kommuner.

3.2 Omsorg och vård i ett längre tidsperspektiv

Sett i ett längre tidsperspektiv 1900-talet kan tre faser skönjas i ut- - vecklingen av äldreomsorg och äldresjukvård. Det första skedet sträcker sig fram till 1950-talet och det andra till slutet l980-talet. Äldrereforav men är en av faktorerna i det tredje skedet. Fram till 1950-talet är ålderdomshem under kommunalt huvudmannaskap den huvudsakliga formen för omvårdnad och vård av äldre. De samhällsekonomiska resurserna är under perioden begränsade liksom utbudet av service. 1950-talet är ett decennium av vårdideologisk omorientering. I stället för vård i samband med institutionsboende vinner idéer om service i äldres egna bostäder terräng. Den sociala hemhjälpen ges en kraftig expansion från slutet av decenniet och understöds av ett väl tilltaget statsbidrag från mitten av 1960-talet. Parallellt med denna utveckling sker satsningar på äldres ordinära boende. Ålderdomshem fortsätter att byggas men ges inte samma utvecklingsstöd som hemhjälpen får. Statsbidrag till byggande av ålderdomshem upphör t.ex. år 1965, samma år som kommunerna ges en extra stimulans genom bidrag till den sociala hemhjälpen med 35 procent av nettokostnadema. Statsbidraget ändras år 1975 till 35 procent av bruttokostnadema. Genom lagändring år 1951 får landstingen ansvar för de kroniskt sjuka. Ålderdomshemmen avlastas därmed den klientblandning som utgjort ett problem för hemmen i deras tillväxtfas från l920-talet. Kronikervården genomgår samma utveckling som den kommunala åldringsvården, först en kraftig expansion av slutenvårdsresurser och från 1980talet starkare inslag av hemsjukvård och samspel med kommunernas hemtjänst. Utvecklingen av insatser för äldre från 1950-tal till 1980-tal har sin grund i en kraftig ekonomisk tillväxt. Välståndet i samhället ökar och den offentliga verksamheten byggs ut till att täcka bl.a. större behov av service, omvårdnad och vård för äldre. 1980-talet är en omorienteringsfas till nya förutsättningar. Det sammantagna antalet platser i ålderdomshem, servicehus och sjukhem stagnerar. Antalet äldre med stora vårdbehov fortsätter emellertid att öka. Hemtjänsten och hemsjukvården Ökar i motsvarande grad. En bättre blandning eftersträvas när det gäller öppna och institutionella vårdformer. Ett nytt skede med dessa förtecken inleds från slutet av 1980-talet markerat av att ålderdomshem ges likvärdiga villkor med hemtjänst i fråga statsbidrag för personalkostnader. Äldrereformen är nästa steg och om utmärks av behovet att rationellt använda resurserna inom öppen service, omvårdnad och vård och att samla differentierade former för särskilt boende under en och samma huvudman. Omorienteringen under 1980talet har andra förtecken än de som gällde under 1950-talet. Utrymme saknas för nya skatteñnansierade resurser medan sådana var i tillväxan-

SOU 199250 Grunder för en ny inriktning

de från l950-talet. De s.k. äldre-äldre personerna över 80 år är påtagligt mycket fler och behoven hos dessa är mer tydliga än vid inledningen till det föregående skedet. Avgiftsfrågan får en ny aktualitet till följd av att konkurrerande behov skall klaras inom ramen för en skattekvot som inte vaxer.

3.3 Tidigare

bedömningar av avgiftsfrågan

3.3.1 Inledning

I avsnittet redovisas framväxten av de nuvarande avgiftssystemen med utgångspunkt från betänkanden, propositioner och riksdagsbeslut m.m. Beskrivningen av systemen begränsas till de förhållanden som gäller ålderdomshem och sjukhem.

3.3.2 Avgifter för boende och vård i ålderdomshem

År 1947 beslutade riksdagen ålderdomshemmen skulle särskiljas från att fattigvården och istället bli inackorderingshem för gamla. Beslutet byggde på socialvårdskommitténs betänkande SOU 194652. Kommittén framhöll att utvecklingen i praktiken och utan författningsstöd hade medfört att hemmen utöver försörjningsoförmögna, även fått motta icke sjukvårdsbehövande åldringar med tillräcklig inkomst för att kunna betala del av vårdkostnaden. Till detta kom, enligt kommittén, att pensionäremas betalningsförmåga överhuvudtaget hade förbättrats, bl.a. genom den folkpensionsreform som riksdagen antagit år 1946. Tanken väcktes härigenom att vård- och tillsynskostnader rent allmänt borde kunna betalas genom avgifter. Kommittén förordade att driftskostnaderna vid ålderdomshemmen i första hand skulle bestridas genom uttag av avgifter av pensionårema och att dessa skulle motsvara folkpension minskad med ñckpengar för pensionären. I prop. 1947243 angående grunderna för ålderdomshemsvårdens ordnande anförde föredragande departementschefen att förbättrade folkpensionsförmåner skapade möjligheter för pensionärer att erlägga en skälig avgift, även om de inte hade någon arman inkomst än folkpension. Avgifterna borde enligt statsrådet vara enhetliga och lika för alla oberoende av inkomst och förmögenhet. Något förslag om lagfåstande av enhetsavgifter framfördes inte i propositionen. Mot departementschefens uttalande i avgiftsfrågan hade riksdagen ingen erinran SoU 1947184, rskr. 1947361. Socialvårdskommittén föreslog att regler för ålderdomshemmen skulle upptas i en särskild lag. Någon sådan lag kom aldrig till stånd. När fattigvårdslagen från år 1918 modemiserades och antogs av riksdagen år 1955 som socialhjälpslagen, ålades kommunerna i denna lag att anordna och driva hem för åldringar och andra vårdbehövande. Även 1952 års åldringsvårdsutredning SOU 1956 1 föreslog beatt stämmelser om ålderdomshem skulle överföras till en särskild lag för att bl.a. trygga hemmens karaktär av inackorderingshem. Utredningen före-

52 SOU 199250 Grunder för en ny inriktning

slog att avgiftssåttningen borde anpassas så att folkpensionens belopp minskat med ñckpengar skulle täcka vårdavgiften. Föredragande statsrådet framhöll i prop. 195738 att ålderdomshemmens ställning i princip inte behövde regleras på annat sätt än som skett i socialhjålpslagen. Vidare ansåg statsrådet att ett lagfästande av vårdavgiftens nivå, enligt utredningens förslag, inte var aktuell. Skälet till att enhetsavgifter inte lagfåstes var bl.a. att moderna ålderdomshem började bli populära även bland mer välsituerade äldre personer vilket föranledde en hel del kommuner att ta ut differentierade avgifter i strid mot 1947 års riktlinjer. Även socialpolitiska kommittén berörde avgiftsfrågan SOU 196347 och 196645. Kommittén framhöll att avgifter med tanke på åldringar- nas förbättrade ekonomiska resurser genom ATP-reformen år 1959 numera kunde betraktas från andra utgångspunkter. Reglering av avgifter var därför inte aktuell. Några uttryckliga författningsbeståmmelser om kommunernas uttag av ålderdomshemsavgifter kom aldrig till stånd under tiden fram till 1970talet. I avsaknad av sådana kom kommunernas uttag att ske enligt olika system. Två huvudlinjer utvecklades, en med enhetliga avgifter och en med differentierad taxa. Vid en enhetlig dagavgift översteg denna oftast inte folkpensionen reducerad med fickpengar medan den differentierade avgiften utgick från betalningsförmågan. I båda fallen utgjorde kommunens självkostnad en gräns. År 1968 olagligförklarade regeringsrätten inkomstbaserad avgift vid en ålderdomshem. Avgiften ansågs strida mot likstållighetsprincipen. Vid den tidpunkten tillämpades ett inkomstdifferentierat system av flertalet kommuner. Kommunförbundet gjorde därför en hemställan om lagändring i syfte att möjliggöra ett differentierat avgiftsuttag. Uppdraget att belysa frågan gavs till den pågående socialutredningen. Socialutredningen lämnade förslag i betänkandet Ålderdomshemsavgifter DsS 19706. Flera skäl talade enligt utredningen för ett system med differentierade avgifter. Ett skäl var att det måste anses otillfredsställande att en persons uppehälle och vård bekostas via skattemedel om den enskilde har egna medel. Ett sådant förhållande skulle, menade utredningen, vara svårt att acceptera särskilt med tanke på att det övervägande antalet äldre med egna medel måste bekosta motsvarande utgifter för bostad, mat, vård och hjälp. Utredningen framhöll som ett andra skål kommunalekonomiska förhållanden. Av likställighets- och rättviseskäl förordade utredningen därför att avgifter borde tas ut för socialvårdens tjänster till den del de omfattar mat och bostad, när personer har egna medel till detta. Om ekonomiska omständigheter medgav det borde, enligt utredningen, även avgifter kunna tas ut för att täcka kostnader för vård m.m. Kostnadsskäl, ansåg utredningen, fick dock inte förhindra att vård- och serviceberoende personer avstod från att anlita socialvårdens tjänster. Därför skulle enskilda garanteras ett fribelopp för personliga utgifter och delaktighet i den allmänna standardstegringen. Legaliseringen av socialutredningens synpunkter genomfördes så att socialhjälpslagen tillfördes en ny paragraf 19a § där det föreskrevs att

SOU 199250 Grunder för en ny inriktning

för vård i ålderdomshem skulle utgå avgift enligt grunder som beslutades av kommunen prop. 1971 121. Avgift för vården fick inte överstiga vad som motsvarade vårdplatsens andel i kostnaden för hemmets anläggning, underhåll och drift. Avgift skulle sättas så att vårdtagaren förbehölls medel för personliga behov i enlighet med föreskrifter som meddelades av regeringen. Sådana garantiregler togs in i kungörelsen 1971830 om avgifter för ålderdomshem. I socialutredningens slutbetänkande SOU 197740 förordades en övergång från en mer sluten åldringsvård till social service i anslutning till eget boende. I fråga om avgifter vid helinackordering för äldre borde, enligt utredningen, dessa kunna anpassas till den enskildes betalningsförmåga. De vid tidpunkten gällande avgiftsreglema i kungörelsen om ålderdomshemsavgifter borde, anförde utredningen, kunna äga fortsatt giltighet. I socialtjänstpropositionen prop. 1979801 framhöll föredragande statsrådet att 1964 års riksdagsbeslut om program för bättre bostäder för äldre och stöd i hemmet, pekade på att det behövdes alternativa boendeformer för äldre och att sådana boendeformer först under 1970-talet hade utvecklats i form av servicebostäder. Med en successiv utveckling från helinackordering i ålderdomshem till ett boende med mer individuellt anpassad service borde, enligt föredraganden, avgiftssystemet vid servicehusen på sikt komma till användning även inom ålderdomshemmen. I fråga om avgifter vid servicehus framhöll statsrådet, att han var överens med socialutredningen att man borde sträva efter ett system med betalning för varje särskild tjänst. Antalet boende i ålderdomshem har under 1980-talet minskat med ca 20 000 personer till omkring 39 00 personer år 1990. Boende i servicehus lar under samma tid ökat i motsvarande mån och uppgår till ungefär samma antal personer. Denna strukturella förändring har inneburit att fler personer än för tio år sedan betalar för varje särskild tjänst för sig. lnrilcningen mot att bryta vårdprincipen och helinackorderingssystemet vid ce kvarvarande ålderdomshemmen till förmån för behovsanpassade insatser och enskilt boende har emellertid haft dåligt genomslag under 1980talet. Bl.a. har reglerna för statsbidrag varit ett hinder. För statsbidrag till social hemhjälp och för räntebidrag vid ny- och ombyggnad av bostäder har krävts att pensionärerna har haft tillgång till fullvärdiga lägerheter. Vi1.k0ren för ålderdomshem förändrades genom att särskilda bestämmelscr om bostadslån för ny- och ombyggnad började tillämpas fr.0.m. den L juli 1988. Detta gav i sin tur förutsättningar för statsbidrag även till personalkostnader i ålderdomshem. Fr.o.m den 1 januari 1989 tas i statsbidragbestämmélsema samma hänsyn till personalkostnader vid omvårdnad i ålderdomshem som i ordinärt boende prop. 198788 100, SoU 15, rskr. 311.

54 Grunder för en ny inriktning SOU 199250

3.3.3 Avgifter för boende och vård i sjukhem

Det var först sedan landstingen genom ändring i sjukhuslagen år 1951 fått ett uttryckligt ansvar för kronisk kroppssjukvård som en mer markant utbyggnad av vårdformen påbörjades. Platser inrättades vid bl.a. specialavdelningar på lasarett och sjukstugor. I den fr.o.m år 1955 gällande lagen om allmän sjukförsäkring stadgades att enskildas kostnader för sjukhusvård skulle betalas genom försäkringen. För att inte åsamka sjukförsäkringen alltför stora utgiftsbelopp fanns regler om begränsad sjukhjälpstid införda i lagen. För personer med pension var denna tid 90 dagar, varefter den enskilde blev utförsäkrad och själv fick betala de avgifter som sjukhushuvudmannen fastställt. Sjukhjälpstiden utvidgades år 1959 till 180 dagar. Bestämmelser om ersättning ñr sjukhusvård inarbetades i början av 1960-talet i lagen om allmän försäkring. Denna lag började gälla fr.o.m år 1962. Sjukhjälpstiden för pensionärer utvidgades år 1970 till 360 dagar. Den kostnad för sjukhusvård som sjukförsäkringen svarade för motsvarade kostnaden ñr vård på allmän sal. Vårdavgiften per dag var under 1950-talet kronor. Är 1959 höjdes från till fem kronor. ett par taxan tre Är 1976 den 20 kronor och år 1992 är den maximalt 65 kronor för var pensionärer och 70 kronor för sjukpenningförsäkrade. Avgiftens nivå har föranlett flera utredningar att göra jämförelser av den privatekonomiska situationen för personer som vårdas i ålderdomshem och i långtidssjukvård.

Socialpolitiska kommittén redovisade i betänkandet Åldringsvårdens

läge SOU 196347 överväganden om behoven och bristerna inom åldringsvården och långtidssjukvården. Bl.a. framhöll kommittén att avsevärt lägre avgifter på sjukhem för långvarigt sjuka i förhållande till inackorderingskostnaden på ålderdomshem, medförde ett efterfrågetryck på sjukhemssektom som kanske inte var påkallat av vårdbehov. 1961 års sjukförsäkringsutredning tog fasta på Socialpolitiska kommitténs bedömning och föreslog i betänkandet Förmåner och avgifter i sluten sjukvård m.m. SOU 196763 att systemet med en låg enhetlig avgift ñr medicinsk vård och underhållskostnader mat och logi borde överges och att avgifter borde tas ut för underhållskostnader motsvarande den genomsnittliga kostnaden per vårddag för underhåll av patient vid ålderdomshemmen. Underhållsavgiften skulle, enligt utredningen, uppbäras efter en viss karenstid. Genom en underhållsavgift ansåg utredningen att det s.k. överskottsproblemet skulle lösning. Överen skottsproblemet bestod av att patienter med långvariga vårdbehov ackumulerade betydande belopp för egen del till följd av låga sjukhusavgifter. Som skäl för sitt förslag anförde utredningen att den enskildes förmåga att bära kostnader vid sjukdom ökat väsentligt genom det ökade välståndet och genom den utbyggnad av förmånema inom socialförsäkringen som successivt kommit till stånd och som för pensionärer innebar stigande inkomster för varje ny åldersgrupp av ATP-pensionärer. Vidare framhöll utredningen att efterfrågetrycket på vårdplatser inom långtidsvården innebar avsevärda krav på nyinvesteringar i sådan vård.

SOU 199250 Grunder för en ny inriktning 55

År 1972 rekommenderade Landstingsförbundet sjukvårdshuvudmânnen att tillämpa ett system med differentierade avgifter. Efter prövning i regeringsrätten, där det fastslogs att systemet saknade laglig grund, hävde Landstingsförbundet sin rekommendation. Efter överenskommelse med sjukvårdshuvudmånnen fick socialutredningen år 1975 regeringens uppdrag att utreda frågan om vårdavgifter för utförsäkrade patienter. Socialutredningen redovisade år 1977 i ett delbetänkande, Avgifter inom långtidsvården DsS 19772, de avgiftsregler som tillämpades vid sluten sjukvård för utförsäkrade. I betänkandet tog utredningen inte ställning till avgiftsfrågans lösning utan begränsade sig till diskussioner och överväganden om olika alternativ. Bl.a. redovisade utredningen en modell för differentierade avgifter. Modellen innebar ökade avgiftsintâkter i förhållande till ett oförändrat avgiftssystem. Ett förslag om differentierade avgifter för utförsäkrade personer lämnades av 1976 års kommunalekonorniska utredning SOU 197778. Genom ett räkneexempel visade utredningen att inkomstökningen för huvudmännen skulle bli 66 miljoner kronor år 1975 och 126 miljoner kronor år 1980 om de utförsäkrade tillförsäkrades ett förbehåll för personliga omkostnader motsvarande 35 procent av ålderspension jämte pensionstillskott och 20 procent av andra inkomster efter skatt. I 1976 års prisläge skulle enligt utredningen landstingen erhålla 250 miljoner kronor mera år 1990 än vid tillämpning av det aktuella avgiftssystemet. Utredningens förslag vann gehör hos statsmakterna och ett differentierat avgiftssystem infördes för uttörsåkrade fr.o.rn. den 1 januari 1982 prop. 19818222, SoU 12, rskr. 57. Vid riksdagsbehandlingen förutsatte Socialutskottet att avgiftssystemet skulle följas upp. En arbetsgrupp inom Socialdepartementet tillsattes med denna uppgift. Till följd av kritik mot avgiftssystemet vidgades gruppens uppdrag till att även omfatta möjliga lösningar avgiftsfrågan. Som ett resultat av översynen avskaffades systemet med differentierade avgifter vid sjukhusvård för utförsäkrade den 1 april 1986 och en återgång skedde till det tidigare systemet med fasta vårdavgifter prop. 19858643. Föredragande statsrådet framhöll i propositionen att kritiken mot det differentierade systemet gällde såväl dess avsteg från den generella huvudlinjen i svensk socialpolitik om likabehandling som det sätt varpå avgifterna hade bestämts i enskilda fall. En av kritikpunktema i det senare avseendet var att vårdavgiftema beräknats inte endast efter pensionsinkomster utan även på alla andra inkomster, t.ex. på inkomster av vad en folkpensionår har sparat ihop för att en tryggare ålderdom för egen del och för sina anhöriga. Därtill kom att uppgiftslämnandet och kontrollen enskildas inkomster upplevdes kränkande. Även av som mot tillämpningen av systemet framfördes kritik eftersom riksdagens uttalanden om varsamhet och generositet inte hade följts samt för att avgiftsreglema och därmed de ekonomiska konsekvenserna för enskilda varierade kraftigt från en huvudman till en arman. Efter återgången under år 1986 till enhetstaxa har avgiftsreglema förändrats. Det avgiftsfria året vid sjukhusvård avskaffades den 1 januari

56 Grunder för inriktning SOU 199250 en ny

1989 för pensionärer med hel ålderspension prop. 19888933. Motsvarande förändring skedde för pensionärer med hel förtidspension fr.o.m. den ljuli 1991 prop. l9909l100 bil. 7. Det huvudsakliga motivet för att slopa friåret var att pensionärernas ekonomiska förhållanden avsevärt förbättrats sedan år 1970 då det avgiftsfria året infördes. Det föredragande statsrådet konstaterade att ATPpensionärerna blivit allt fler och att folkpensionsförmånema successivt förbättrats prop. 19888933. Till detta system har fogats en möjlighet till individuell nedsättning av avgiften i särskilda fall med hänsyn till pensionärers ekonomiska förhållanden och behov av medel till bostad ocheller till rehabilitering prop. 19888983.

3.4 Friare avgiftssättning

3.4.1 Inledning

En förändring pågår av den offentliga sektorns stymings- och regelsystem. Inriktningen är att minska den centrala regelstymingen och att ge större frihet för kommuner och landsting att själva bestämma hur ålagda verksamheter skall skötas. Uttryck för denna förändring under 1980och 1990-talen är bl.a. frikommunförsök, ny kommunallag som ger större möjligheter att lokalt avgöra hur verksamheter skall organiseras i nämnder och ñrvaltningar, försök med kommunal primärvård, avreglering av avgifter i den öppna hälso- och sjukvården och förslag till nytt statsbidragssystem. Vi anser att denna inriktning har betydelse även för de lösningar vi förordar. I avsnittet skall avregleringen av avgifter inom den öppna hälso- och sjukvården belysas och några av kommunalekonomiska kommitténs synpunkter redovisas.

3.4.2 Avregleringen av avgifter inom öppen hälso- och sjukvård

Systemet med statligt reglerade patientavgifter inom den öppna hälsooch sjukvården avskaffades genom riksdagsbeslut fr.o.m. år 1991. Beslutet var ett resultat av överläggningar mellan staten och sjukvårdshuvudmnnen om ersättningar från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen. Förändringen omfattade även de till sjukförsåkringssystemet anslutna privatpraktiserande läkarna och sjukgymnastema. Det förutsattes också att avgifterna för den sjuk- och hälsovård som lämnas inom företags- och studerandehälsovården skulle anpassas till sjukvårdshuvudmännens avgiftssystem. Motivet för att avreglera systemet med öppenvårdsavgifter var att skapa förutsättningar för ett effektivare utnyttjande av hålso- och sjukvårdens organisation och resurser, t.ex. genom uttag av olika avgifter för skilda typer av mottagningar och tjänster. Avregleringen krävde ändringar i det s.k. högkostnadsskyddet för

SOU 199250 Grunder för en ny inriktning

öppen sjukvård och läkemedel. På förslag av regeringen fastställde riksdagen ett beloppsbaserat högkostnadsskydd. Taknivån för detta högkostnadsskydd är som har redovisats i kapitel två l 500 kronor för öppen sjukvård och läkemedel under en 12-månadersperiod.

3.4.3 Nytt statsbidragssystem och minskad styrning

Kommunalekonomiska kommittén framhåller i ett nyligen avgivet betänkande, Kommunal ekonomi i balans statsbidrag för ökat handlings- utrymme och nya samarbetsformer SOU 199198 att målet om samhällsekonomisk balans är överordnat andra krav och måste styra bedömningen av det framtida utrymmet för den kommunala sektorn. De konkurrensutsatta delarna av den svenska ekonomin måste förstärkas och offentliga utgifter hållas tillbaka till förmån för privat och offentligt sparande. Kommunernas reala resurser kan därför inte tillåtas öka under l900-talet. Den totala skattekvoten i den svenska ekonomin skall sänkas, menar kommittén. Med tanke på de begränsade framtida ekonomiska resurserna kommer, enligt kommittén, stora krav att ställas på förnyelse och effektivisering av den kommunala verksamheten. En förutsättning för att detta skall lyckas är, kommittén, att kommunerna och landstingen får en anser betydligt större frihet än idag att organisera och prioritera sin verksamhet. En fortsatt avreglering är därför nödvändig, framförallt när det gäller statsbidragen. Kommittén föreslår att 24 av nuvarande ca 65 specialdestinerade statsbidrag slopas och inordnas i ett generellt statsbidrag. Kommittén framhåller även att en ökad avgiftsfinansiering kan vara en möjlighet för kommunsektom att bedriva en mer omfattande verksamhet än vad sparkrav och minskande skattekvot kommer att medge.

3.5 Vår bedömning

I kapitlets inledning redovisas ett perspektiv på âldreomsorgens och äldresjukvårdens utveckling under l900-talet. Där framhålls att en ny fas inleds från slutet av 1980-talet markerad av att ålderdomshem ges likvärdiga villkor med hemtjänst i fråga om statsbidrag för personalkostnader och att äldrereformen genomförs. Det nya skedet utmärks av behovet att rationellt använda resurserna inom öppen service, omvårdnad och vård och att samla differentierade former för särskilt boende under en och samma huvudman. Omorienteringen under 1980-talet har andra förtecken än de som gällde under 1950-talet då den föregående fasen inleddes. Möjlighet saknas i nuvarande skede att få fram nya skatteñnansierade resurser medan sådana var i tillväxande från l950-talet. Personerna över 80 år är påtagligt mycket fler och behoven hos dessa är mer tydliga än vid inledningen till det föregående skedet. Avgiftsfrågan får en ny aktualitet till följd av att konkurrerande behov skall klaras inom ramen för en skattekvot som inte växer. I avsnittet om tidigare gjorda bedömningar i avgiftsfrågan anges om ålderdomshemsavgifter att tanken på enhetliga och lika avgifter oberoen-

58 Grunder för en ny inriktning SOU 199250

de av inkomst och förmögenhet fanns tillsammans med andra modeller redan under 1940-talet. Avgifterna var emellertid oreglerade fram till 1970-talet vilket medförde en successiv utveckling mot en inkomstdifferentierad avgiftssättning. På förslag av socialutredningen lagfästes denna typ av avgifter under 1970-talet och gäller alltjämt vid helinackordering. För sjukhemsboende har enhetsavgifter för vård, mat och boende varit den grundläggande principen alltsedan 1950-talet. Principen har dock varit starkt ifrågasatt ur rättvisesynpunkt och av finansiella skäl när det gäller långtidsvårdade pensionärer som har blivit utförsäkrade. Förslag om differentierad avgift för denna kategori personer framfördes under 1960- och 1970-talen och underbyggdes av redovisningar om successivt förbättrade ekonomiska villkor för pensionärer och större betalningsförrnåga. Ett inkomstdifferentierat avgiftssystem med samma konstruktion som i ålderdomshemmen prövades under knappt fem år på 1980talet. Systemet mötte kritik i första hand för att landstingen tillämpade det olika sätt och för att avgifterna inte enbart beräknades med utgångspunkt från löpande inkomster utan även utifrån den enskildes förmögenhetssituation. Vi anser att valet mellan enhetsavgifter och inkomstdifferentierade avgiftssystem är en fråga om prioriteringar av samhällets resurser. Avgiftssystem som bygger på inkomstdifferentiering ger i regel högre intäkter till den aktuella verksamheten. De kan av det skälet anses önskvärda i nuvarande skede då behovet av insatser för de äldre ökar till följd av den demografiska utvecklingen samtidigt som även andra samhällsområden och åldersgrupper med nödvändighet måste prioriteras högt. Vi gör därför den bedömningen att varken sjukhemmens nuvarande avgiftsnivâ eller system med enhetsavgift bör utgöra modell för avgifter och högkostnadsskydd inom den kommunalt bedrivna äldreomsorgen och handikappomsorgen. Avgifter för service, omvårdnad och vård i övertagna inrättningar bör i princip, menar vi, kunna tas ut inom ramen för inkomstdifferentierade avgiftssystem. Skälen för detta är såväl samhällsoch kommunfmansiella som andra mer pragmatiska. Till de hör senare att de av kommunerna övertagna sjukhemmen utgör mindre delar av en mer omfattande kommunal service- och omvårdnadsverksamhet. I denna verksamhet tillämpar kommunerna av tradition och i merparten fall differentierade avgiftssystem i såväl hemtjänst som i ålderdomshem med helinackordering. För att kunna få till stånd en neutralitet oberoende av boendeform i fråga om kommunernas avgifter för service, omvårdnad och vård är det därför rimligt att en anpassning genomförs av de övertagna inrättningama och inte tvärtom. Vi ansluter oss till kommunalekonomiska kommitténs bedömning att begränsade ekonomiska resurser samt krav på förnyelse och effektivisering nödvändiggör en ökad frihet för kommuner och landsting att organisera och prioritera sina verksamheter. Av detta drar vi slutsatsen för vårt uppdrag att staten inte bör reglera utformning av och nivå avgifter för kommunernas tjänster inom området service, omvårdnad och vård. Vi menar att det steg som tagits vid avregleringen av avgifterna

SOU 199250 Grunder för en ny inriktning

inom den öppna hälso- och sjukvården bör fullföljas även inom det primârkommunala området. Redan idag tillämpas ett i princip oreglerat avgiftssystem inom den volymmâssigt största delen av kommunens sociala verksamhet, hemhjälpen. Ett sådant avgiftssystem bör framöver kunna gälla även för tjänster i boendeformer som i dag har reglerade avgifter, dvs ålderdomshem och sjukhem. Från statsmaktemas sida bör förutsättningar skapas för en från boendeformerna neutral avgiftssåttning genom att väsentliga olikheter och hinder i nuvarande regelsystem tas bort. Om möjlighet till i princip fri avgiftssåttning införs för kommunerna blir det dock, enligt vår uppfattning, nödvändigt att införa ett kommunalt högkostnadsskydd och utforma detta så att enskilda inte drabbas av alltför höga avgifter. Ett sådant högkostnadsskydd bör vara inkomstrelaterat och därmed i princip ge utrymme för ett avgiftsuttag som varierar med den enskildes inkomst. Denna utgångspunkt hindrar inte att en kommun tillämpar enhetliga avgiftsnivåer för sina tjänster. Det förhindrar dock att högre avgifter tas ut än vad enskilda kan bära med tanke på andra kostnader än de som gäller för själva vården.

SOU 199250 61

4 En modell för ett kommunalt

högkostnadsskydd

Vårt förslag Uttag avgifter från enskilda för service, av omvårdnad och vård skall begränsas genom införande av ett statligt reglerat kommunalt högkostnadsskydd. Syftet med ett sådant skydd är att garantera den enskilde ett skäligt utrymme för bostadskostnader och andra levnadsomkostnader. Skyddet skall vara så utformat att den enskilde innan avgifter för service, omvårdnad och vård betalas tillförsäkras - dels en grundgaranti för normala levnadsomkostnader, dels ett förbehåll för nettoinkomster som överstiger grundgarantibeloppet. Avsikten med ett förbehåll utöver grundgarantin är i första hand att den enskilde skall ha medel för betalning boendekostegna av nader. Vid låga inkomster förutsätts att förbehållet belopp kornpletteras med bostadsbidrag. Grundgarantin utgör 125 % av basbeloppet för ensamstående och 221 % av basbeloppet för samboende. Förbehållet belopp för såväl ensamstående som samboende är 70 % av nettoinkomster överstigande grundgarantibeloppet. Skillnaden mellan den enskildes nettoinkomster och grundgaranti tillsammans med förbehållsbelopp utgör kommunens avgiftstak för service, omvårdnad och vård. Kommunen bestämmer avgiftssystem och avgiftsnivåer inom ramen för det inkomstrelaterade högkostnadsskyddet. Avgifterna får dock inte överstiga kommunens självkostnader.

Inledning

Ett neutralt avgiftssystem förutsätter en avgränsning av antalet tjänster som avgifterna skall omfatta. Vår modell för detta är att det kommunala högkostnadsskyddet enbart skall gälla respektive kommuns service, omvårdnad och vård till äldre och handikappade. Vi utesluter alltså det som är alla människors normala levnadsomkostnader, dvs. bostad, mat, hygienartiklar m.m. Vi exkluderar också de tjänster och varor som ges

62 En modell för ett kommunalt högkostnadsskydd SOU 199250

av annan, t.ex. läkarvård, läkemedel m.m. Alla boendeformer görs därmed likvärdiga i fråga om det kommunala högkostnadsskyddet. Enskilda som bor i sjukhem får betala avgifter för service, omvårdnad och vård på samma sätt som i andra särskilda och ordinära boendeformer. De får även betala för mat och boende samt för tjänster som ges av en annan än kommunen. Även för personer som nu betalar en helinackorderingsavgift på ålderdomshem sker den förändringen att avgifter för vården separeras från betalning för mat, boende och övriga utgifter. Uttag av avgifter från enskilda skall begränsas genom införande av ett statligt reglerat kommunalt högkostnadsskydd. Syftet med ett sådant skydd är att garantera enskilda ett skäligt utrymme för bostadskostnader och andra levnadsomkostnader. Skyddet skall vara så utformat att den enskilde innan avgifter för service, omvårdnad och vård betalas tillförsäkras dels en grundgaranti för normala levnadsomkostnader, dels ett förbehåll för nettoinkomster som överstiger grundgarantibeloppet. Avsikten med ett förbehåll utöver grundgarantin är i första hand att den enskilde skall ha egna medel för betalning av boendekostnader. Vid låga inkomster förutsätts att förbehållet belopp kompletteras med bostadsbidrag. Den enskildes nettoinkomster utöver grundgaranti och förbehållsbelopp skall utgöra kommunens avgiftstak för service, omvårdnad och vård. Kommunen bestämmer själv avgiftssystem och avgiftsnivåer inom ramen för det inkomstrelaterade högkostnadsskyddet. Avgifterna får dock inte överstiga kommunens självkostnader. Ett kommunalt högkostnadsskydd för service, omvårdnad och vård kan specificeras först när väsentliga förutsättningar har behandlats. Så gäller t.ex. att ett sådant skydd för de nämnda tjänsterna måste ha en grund i en definition av tjänsterna. Vidare krävs att sambandet eller samordningen med högkostnadsskyddet för Öppen hälso- och sjukvård belyses. Därtill måste avskiljandet av boende- och andra normala levnadskostnader från området för det kommunala högkostnadsskyddet penetreras med tanke på de olika helinackorderingsavgifter som nu gäller för ålderdomshem och sjukhem. Särskilt viktigt är det att diskutera förutsättningarna för hyressättning av boendeformer som i hög grad varken är fullvärdiga eller har en standard som motsvarar vad som krävs för att räntebidrag till ny- eller ombyggnad skall utgå. Ett speciellt problem i fråga om boende och hyressättning gäller de institutioner för boende och vård som inte är särskilda boendeformer men som har samma omvårdnadsfunktioner som dessa. I kapitlet behandlas i tur och ordning boende- och hyresfrågan, det kommunala högkostnadsskyddets förhållande till högkostnadskyddet för öppen hälso- och sjukvård samt avgränsningen av service, omvårdnad och vård. Därefter diskuteras konstruktionen av ett kommunalt högkostnadsskydd, betydelsen av KBT-utredningens förslag om bostadsstöd för pensionärer, inkornstbegrepp, situationer när avgifter bör nedsättas samt

SOU 199250 En modell för ett kommunalt hägkosnzadsskydd 63

vilka hänsyn som behöver tas till funktionshindrade när yngre personer det gäller uttag av avgifter.

Hyressättning av nuvarande helinackorderingsboenden

Boendekostnader och andra normala levnadsomkostnader måste särskiljas från de avgifter som tas ut för service, omvårdnad och vård. Det betyder att boendekostnader skall fastställas. Med boende avses ett permanentboende, dvs att den enskilde har flyttat in i och stadigvarande bor i någon av de särskilda boendefonnema för att på det sättet få sina behov service, omvårdnad och vård tillav godsedda. En slopande av helinackorderingsformen innebär att bostaden skall upplåtas genom avtal och att hyra skall betalas. Hyressättning skall i princip ske enligt bruksvärdesprincipen. Den enskildes bostadsyta, egen gemensamma utrymmen och standardfaktorer toalett, dusch, balsom kong etc. skall värderas. Avtal hyra sluts mellan den enskilde och om fastighetsägaren. I avtalet klargörs de förutsättningar är förknippade som med uthymingen. Dessa kan t.ex. vara förbehållsvillkor att bostaden om inte får överlåtas på annan, att den inte får hyras vidare i andra hand eller att den inte får användas för byte till bostad. annan Om kommunen inte är fastighetsägare kan den enskilde ha andrahandsavtal med kommunen som i sin tur har avtal med fastighetsägaren. Nuvarande helinackorderingsboenden har i allmänhet låg boendesen tandard. I ålderdomshem har i stort sett alla bostadsett eget rum men ytan är ofta liten, två delar ibland hygienutrymme och oftast personer har den enskilde varken kokvrå eller kokskåp i rummet. I sjukhem bor en majoritet av de äldre i tvåbädds- eller fyrbäddsrum. Trots att detta inte överensstämmer med vad som vanligtvis betecknas boende som anser vi att ett avgörande steg behöver tas för att förverkliga idén nu om att betalning skall tas ut för varje särskild tjänst för sig och för att alla skall behandlas lika i fråga om normala levnadsomkostnader. Ett utmönstrande av sådana kostnader inklusive hyressättning boendet är av också nödvändigt för att förverkliga ett avgiftssystem för service, omvårdnad och vård som är neutralt. En systemförändring har dessutom nu en god förankring i äldrereformen genom att sjukhem och ålderdomshem har definierats som boendeformer och att reformen innebär genom extra resursinsatser för nybyggnad och för ombyggnad äldre boendeav former. Genom tillämpning av bruksvärdesprincipen kommer den hyra som fastställs att bestämmas av den kvalitet finns i bostaden. God kvalisom tet ger en relativt hög hyra medan det omvända gäller standarden är om sämre. Genom att skilja boendekostnaden från avgiften för service, omvårdnad och vård vinns för den enskildes räkning den fördelen att om boendestandarden är låg och ger en låg hyra så får medel personen mer över för annan konsumtion eller för sparande. Vid högre standard en och hyra minskar på samma sätt möjligheten till sparande. Minskningen

64 En modell för ett kommunalt högkostnadsskydd SOU 199250

i det senare fallet behöver dock inte vara proportionell eftersom bostadsstöd kan utjämna för högre bostadskostnader. Vi återkommer senare i kapitlet till frågan om bostadsstöd. När det gäller sjukhem i andra huvudmäns regi som kommunen har betalningsansvar för blir frågan om hyressättning mer svårlöst. Sjukhem som drivs av landsting och sjukhem som drivs av en enskild huvudman är inte särskilda boendefonner utan vårdinrättningar. De enskilda sjukhemmen måste enligt vår uppfattning betraktas som en särskild boendeform. Detta förutsätter ändring av den stadga om enskilda vårdhem m.m. som gäller sedan den l juli 1970. En Översyn av stadgan har diskuterats under flera års tid och en sådan bör påskyndas till följd av behovet att skapa en neutral avgiftssättning för såväl kommunens särskilda boendeforrner som de privata sjukhem för vilka kommunen har ett betalningsansvar. Vi utgår därför från att regeringen kommer att lägga förslag om ändring av stadgan för enskilda vårdhem. För sjukhem i landstingsregi gäller att omvårdnadsfunktionema är desamma som i kommunens särskilda boendeformer. Från stymingssynpunkt är det därför angeläget att den enskildes totala kostnad för boende, mat och omvårdnad har samma nivå som motsvarande insatser i en kommunal särskild boendeform av motsvarande kvalitet. För att åstadkomma detta föreslår vi att endast kommunen ges möjlighet att fastställa vårdavgift. Denna avgift kan kommunen sedan specificera i fråga om vård och omvårdnad samt mat och boendekostnad. Kostnaden för själva boendet föreslår vi skall ligga i det intervall för egenkostnad som personer med låga inkomster och bostadsbidrag får betala för sitt boende. Detta intervall blir enligt grundförslaget i KBT-utredningens betänkande, Bostadsstöd till pensionärer SOU 199221 mellan 300 och 510 kronor per månad.

4.3 Samordning mellan ett kommunalt högkostnadsskydd och högkostnadsskyddet

för öppen hälso- och sjukvård

Det s.k. högkostnadsskyddet för öppen hälso- och sjukvård avsågs gälla även för kommunernas hälso- och sjukvård enligt prop. l99091l4, Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m. Riksdagen fattade emellertid inte något beslut om erforderliga förändringar i gällande lagstiftning. Sedan genomförandet av äldrereformen har högkostnadsskyddet kommit att i princip omfatta enbart landstingens och de landstingsfria kommunernas öppenvård. Överenskommelser mellan kommuner och landsting om ett gemensamt högkostnadsskydd har träffats endast i ett fåtal fall. I den situationen är det möjligt att diskutera vilket högkostnadsskydd som skall gälla för den kommunala hälso- och sjukvården. Vi anser att starka skäl talar för att kommunens hälso- och sjukvård och socialtjänst skall föras samman till en samlad service, omvårdnad och vård och att avgiftsuttaget skall begränsas av ett kommunalt högkostnadsskydd. Ett

SOU 199250 En modell för ett kommunalt högkostnadsskydd 65

huvudskäl är att kommunens hälso- och sjukvård skall integreras med den sociala hemhjålpsverksamheten. Härigenom blir det allt svårare att åtskilja sjukvårds- och sociala tjänster i det vardagliga arbetet. Ett inte oväsentligt skäl är också att personalen tillhör samma huvudman. Ytterligare ett skäl är behovet av att hålla nere kostnader för administration. Om det kommunala högkostnadsskyddet således inte bör integreras med högkostnadsskyddet för öppen hälso- och sjukvård, bör det vara utformat så att kostnader för tjänster som omfattas nuvarande högav kostnadsskydd beaktas. En sådan samordning kan ske att det genom kommunala högkostnadsskyddet utformas så att enskilda får medel över för att klara även utgifter för tjänster tillhandhålls som av en annan eller i vissa fall kommuner, dvs. öppen hälso- och sjukvård genom landstingen, läkemedel, sjukresor och tandvård. Vi återkommer till detta vid beskrivningen av vår modell.

Avgränsningen av service, omvårdnad och

vård

De tjänster enligt socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen som skall omfattas av det kommunala högkostnadsskyddet är service, omvårdnad och vård som kommunen bedriver i ordinärt boende, i särskilda boendeformer för service och omvårdnad, i bostäder med särskild service och i dagverksamheter. För vård i sjukhem som kommunen har betalningsansvar för enligt 4 och 5 lagen 1990 1404 kommunerom nas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, skall principerna för det kommunala högkostnadsskyddet tillämpas så som har beskrivits i avsnitt 4.2. Service och omvårdnad används i avsnittet generella begrepp och som täcker in t.ex. begreppet social hemhjälp enligt 6 och 10 §§ socialtjänstlagen. Det innebär att individuellt bedömda tjänster lämnas enligt socialsom yänstlagen skall omfattas av högkostnadsskyddet. Dessa kan följanvara de.

Service

Hjälp med praktiska sysslor i det dagliga livet, t.ex.

städning, tvätt, hemsändning av varor, matlagning, bank- och postärenden, matdistribution.

Teknik som ger trygghet och som underlättar kontaktomvårdnad,

trygghetstelefonlann.

Om vårdnad

Tillgodoseende av såväl fysiska psykiska och sociala behov som som den enskilde normalt kan tillgodose själv men som vederbörande behö-

66 En modell för ett kommunalt högkostnadsskydd SOU 199250

ver hjälp med. Fysiska t.ex. äta och dricka, sköta personlig hygien, klä sig, förflytta sig. Psykosociala t.ex. informera sig, aktivera sig hobbies, promenader, utflykter, studiecirkelverksamhet etc., upprätthålla kontakter, gemenskap och uppskattning, känna trygghet. Det innebär vidare att bl.a. följande hälso- och sjukvårdstjänster enligt hälso- och sjukvårdslagen skall omfattas av det kommunala högkostnadsskyddet.

Vård Sjukvårdsinsatser, t.ex. omläggningar, injektioner, medicinutdelning, provtagning, blodtrycks- och pulskontroller, sondmatning, smärtlindring, sjukgymnastik och arbetsterapi. I ovanstående tjänster inom service, omvårdnad och vård ingår inte hårvård, fotvård, tekniska hjälpmedel, färdtjänst och Snöröjning eller liknande separata tjänster. För dessa tjänster liksom för öppen hälsooch sjukvård i landstingsregi, läkemedel, sjukresor och tandvård får den enskilde betala inom ramen för det ekonomiska utrymme som ges av grundgaranti och förbehållsbelopp. För färdtjänst gäller därtill att frågan om avgifter inte tillhör utredningens uppdrag. Handikapputredningen har nyligen lämnat ett betänkande, Handikapp Välfärd Rättvisa SOU 199146 som bl.a. behandlar avgifter för färdtjänst. Tekniska hjälpmedel skulle kunna omfattas av det kommunala högkostnadsskyddet men svårigheter finns att föra in dessa under en generellt verkande regel till följd av att ansvaret för tekniska hjälpmedel är uppdelat mellan kommuner och landsting och att ansvarsförhållandena skiftar den lokala nivån. Vidare är ansvarsområdet så nytt för kommunerna att det är svårt att redan nu bedöma hur kommunerna kommer att hantera frågan om avgifter för hjälpmedel, t.ex. när det gäller besökseller depositionsavgifter. Erfarenheterna hittills visar att kommunerna följer de avgiftsprinciper som tillämpas av landstingen. Det innebär att avgifter i allmänhet inte tas ut. Den hjälp och teknik som redovisas under begreppet service utgör traditionella insatser. Utvecklingen under senare år har inneburit en tendens att minska dessa insatser till förmån för en större grad av renodling till omvårdnadsinsatser. Att nämnda serviceinsatser finns med inom ramen för det kommunala högkostnadsskyddet kan därmed eventuellt anses stå i motsättning till önskvärda utvecklingslinjer. En sådan motsättning behöver dock inte uppkomma. Det avgörande är att en helhetssyn tillämpas på den enskildes situation och att frågan om insatser görs

SOU 199250 En modell för ett kommunalt högkostnadsskydd 67

i samband med en behovsbedönming. I det sammanhanget går det inte att utesluta hjälpen med praktiska sysslor av det skälet att den kan ha en avgörande betydelse för den enskildes välfärd. Även teknik för larm kan ha en sådan väsentlig betydelse och bör finnas med bland de tjänster som ryms inom det kommunala högkostnadsskyddet. Tjänster för omvårdnad och vård är i sammanhanget mer självklara.

4.5 Konstruktion ett kommunalt

av

högkostnadsskydd

4.5. 1 Grundgaranti

Nivån för normala levnadsomkostnader kan specificeras med utgångspunkt i socialstyrelsens vägledande För socialbidrag, konsumentnorm verkets kostnadsberäkningar eller riksskatteverkets normalbelopp vid införsel och utmätning. En jämförelse mellan de olika bedömningama visar följande.

Tabell Levnadsomkostnader. Beräkningar av socialstyrelsen, konsumentverket och riksskatteverket.

Social- Konsument- Riksskattestyrelsen verket verket Införsel Utmätning

Ensamstående 3 258 3 130-3 610 3 360 3 529 Samboende 5 392 5 250-5 720 5 570 5 850 Barn l 914 2 010 0-3 år 1 573 l 370-1 610 4-10 år 1 853 1 730-1 760 11-18 20 år 2 134 1 860-2 220 Ingår Ingår Mindre utg för Fackavgiñ läkar- och Mindre utg för tandvård tillfälliga behov

Källa Konsumentverket, jan. 1992.

Den grundgaranti som söks bör hålla sig inom gränserna för nämnda beräkningar men även ta hänsyn till de högre kostnader som äldre har för måltider vid boende i särskilda boendeformer. Grundgarantin bör i övrigt utformas så att beloppen för ensamstående respektive samboende blir lika oberoende av boendeform. Detta följer av vår allmänna inriktning att skapa förutsättningar för ett neutralt avgiftssystem i förhållande

68 En modell för ett kommunalt högkostrtadsskydd SOU 199250

till boendet. Grundgarantin anknyts till basbeloppet. I våra överväganden har en grundgaranti på 125 % av basbeloppet använts för ensamstående personer och 221 % av basbeloppet för samboende. Samboendes grundgaranti har beräknats genom användning av relationen mellan ensamståendes grundgaranti och pension för ensamstående i form av folkpension och pensionstillskott. Kvoten mellan dessa belopp 125 % basbeloppet och 150 % av basbeloppet är drygt - av - 0,83. När denna kvot tillämpas på den pension makar har om båda har folkpension och pensionstillskott 265 % av basbeloppet, erhålls värdet 221 % av basbeloppet. I nedanstående tabell anges grundgarantibeloppet för ensamstående och för samboende beräknat per månad.

Tabell Grundgarantibelopp för ensamstående och samboende personer.

Ensamstående Samboende

kostnader Hushålls- l 060 535 1 265 665 kostnader Övriga 280 280 560 560 kostnader Summa 3 510 3 510 6 205 6 205 125 % av basbeloppet 221 % av basbeloppet räknat per månad räknat per månad

I begreppet individuella kostnader enligt tabellen ingår livsmedel, kläder och skor, fritid samt hälsa och hygien. Hushållskostnader omfattar förbrukningsvaror, möbler, husgeråd, TV och radio, dagstidning, telefon

och TV-licens, hushållsel. och hemförsäkring. Övriga kostnader utgörs

av läkarvård, läkemedel, tandvård och resor, inklusive sjukresor. Individuella kostnader för ensamstående i ett ordinärt boende motsvakonsumentverkets regler för ensamstående person över 61 år efter rar att en utjämning har gjorts för de skilda belopp som avser män och kvinnor. Även hushållskostnader motsvarar konsumentverkets regler för denna kategori. För övriga kostnader har utredningen gjort en egen beräkning av skäliga kostnader för läkarvård, läkemedel, tandvård och resor. Av angivna 280 kronor per månad för en ensamstående person ingår läkarvård och läkemedel med 125 kronor, tandvård med 30 kronor och resor, inklusive sjukresor med 125 kronor. Kostnaderna för ensamstående i en särskild boendeform har samma totalsumrna som gäller för ensamstående i ett ordinärt boende. Fördel-

SOU 199250 En modell för kommunalt högkasmadsskydd 69 ett

ningen mellan posterna är dock annorlunda och har styrts av att kostnaderna för lagade måltider är större i en särskild boendeform än motsvarande kostnader för mat till en person som bor i ett ordinärt boende. Vidare är hushållskostnader lägre i särskild boendeforrn än i ett ordien närt boende. För måltider i särskild boendeforrn har beräknats en en månadskostnad på maximalt 2 200 kronor, dvs. knappt 75 kronor per

dygn.

Aven för samboende i en särskild boendeform gäller att matkostnaderutgör stor post och att hushållskostnadema är lägre. Måltidskostna en nadema har för samboende i särskild boendeform beräknats till 4 000 en kronor månad, dvs. drygt 133 kronor per dag eller 67 kronor per per Vid beräkningen har förutsatts att samboende personer kan tillperson. del mål själva och därmed nedbringa kostnaderna i viss utsträcklaga en ning. För samboende i ett ordinärt boende tillämpas samma totalsumma som för samboende särskild boendeform. Här har fördelningen mellan i en olika kostnadsslag skett användning av såväl konsumentverkets genom som socialstyrelsens underlag.

Samboendebegreppet

Begreppet samboende har hittills använts utan att någon definition har redovisats. Med samboende ett faktiskt samboende mellan persoavses är gifta eller har varit gifta med varandra eller som har ner som som eller har haft barn tillsammans. Med dessa jämställs personer som lever under äktenskapsliknande förhållanden även i andra fall än när samman de tidigare har varit gifta med varandra eller har eller har haft barn tillsammans. En ekonomisk hushållsgemenskap kan anses föreligga i det fallet om samboendetiden överstiger sex månader. senare Om makar eller med makar jämställda personer stadigvarande lever åtskilda från varandra skall de i avgiftshänseende räknas som ensamstående Med stadigvarande åtskillnad att de bor olika personer. avses adresser och inte har någon permanent hushållsgemenskap. Om den ena maken eller med make jämställd stadigvarande bor i en särskild person boendeform, bostad med särskild service eller i motsvarande vårdi en eller boendeform skall de ensamstående i avgiftshänseende anses som även de under t.ex. veckoslut och helger bor tillsammans i sitt hem. om

Personer med barn

med barn har utredningen inte kunnat bedöma effekter- För två grupper det föreslagna systemet. Den ena gruppen är föräldrar med barn na av har funktionshinder och behov service, omvårdnad och vård. som av Den andra gruppen är förtidspensionärer med bam. Den service och omvårdnad familjer med funktionshindrade barn som i första hand erhåller är ledsagning, avlösning och praktisk hjälp i hemmet. Vissa kommuner tillämpar barnomsorgsavgift för dessa insatser medan andra tillämpar hemtjänstavgift.

70 En modell fär ett kommunalt hägkostnadsskydd SOU 199250

4.5.2 Förbehållsbelopp

Av nettoinkomster som överstiger nivån för grundgarantin skall den enskilde förbehållas en viss andel innan avgifter för service, omvårdnad och vård tas ut. Avsikten med ett sådant förbehållsbelopp är i första hand att den enskilde skall tillförsäkras medel för betalning egna av boendekostnader. Vid låga inkomster förutsätts att förbehållet belopp kompletteras med bostadsbidrag. Hur reglerna för bostadsbidrag är utfomiade är avgörande betydelse av för vilken nivå som bör gälla för förbehållsbeloppet. För våra beräkningar och förslag utgår vi ifrån det grundförslag KBT-utredningen som redovisar i betänkandet, Bostadsstöd till pensionärer SOU 199221. Detta förslag presenteras i nästa avsnitt. En nivå på förbehållsbeloppet som relativt väl samvarierar med KBTutredningens grundförslag är 70 % av nettoinkomster överstigande grundgarantin. Med ett sådant förbehåll kompletterat med bostadsbidrag har personer i alla inkomstlägen fr.o.m. folkpension och pensionstillskott möjlighet att bo med kostnader uppgår till 4 500 kronor som per månad. Nämnda kostnad utgör KBT-utredningens takkostnad för bostadsbidrag. KBT-utredningen redovisar även andra förslag medför kostnader som utöver den kostnadsram som har gällt för utredningen. Av dessa förordar utredningen ett som har en lägre kostnadsgräns självrisk än i gmndförslaget och en högre ersättningsnivå. Om detta alternativa förslag eller något annat förslag än grundförslaget beslutas riksdagen, måste av detta naturligtvis beaktas även i fråga nivån på förbehållsbeloppet. om Som framhållits i avsnitt 4.2 innebär en åtskillnad bostadskostnaden av från avgiften för service, omvårdnad och vård att den enskilde vid relativt sett lägre boendekostnader kan tillgodogöra sig eventuella överskottsmedel. Kombinationen av förbehållsbelopp och bostadsbidrag har den effekten att den enskilde får mer pengar över för del lägre boegen stadskostnaden är. På det sättet finns en inbyggd kompensation i systemet för t.ex. de personer som bor i särskilda boendeformer i äldre fastigheter där utrymmesstandarden eller annan standard år låg. På samma sätt ges en kompensation till personer som bor tillsammans med någon annan i samma rum även där fastigheten kan vara relativt nybyggd. Lägre boendekostnader vid lägre standard följer av bruksvärdesprincipen. Uppkomsten av överskottsmedel vid minskande bostadskostnad gäller generellt oberoende av inkomstnivåer hos de boende. För med personer högre inkomster är effekterna accentuerade än för med mer personer lägre inkomster. Som exempel kan nämnas har så att en person som en hög inkomst att bostadsbidrag inte utgår vid en boendekostnad på 4 500 kronor, får ett vidgat utrymme för konsumtion eller sparande med 1 000 kronor per månad för varje l 000-tal kronor bostadskostnaden som sänks ned per månad. Ett förbehåll på 70 % av nettoinkomster överstigande grundgarantin innebär att kommunens maximala avgiftsuttag för service, omvårdnad och vård blir 30 % av nettoinkomster utöver grundgarantin. I några

SOU 199250 En modell för ett kommunalt högkostnadsskydd 71

inkomstlâgen inträffar vid högsta boendekostnad på 4 500 kronor att en den enskilde följd av nämnda förbehållsbelopp och bostadsbidrag som en inte har tillräckliga medel till att betala bostadskostnadema. Där detta inträffar i vissa enstaka fall bör avgiften för service, omvårdnad och vård sättas ned så att den enskilde inte tvingas ta medel från grundgarantibeloppet för betalning av bostadskostnaden. Grundgarantibeloppet bör alltid utgöra en garanterad summa för den enskilde.

4.5.3 KBT-utredningens förslag om bostadsbidrag

KBT-utredningen föreslår att staten tar över kostnadsansvaret från komför bostadsbidrag till pensionärer. Som grundaltemativ inom munerna angivna kostnadsramar föreslår utredningen att följande regler skall gälla. Nedre kostnadsgräns självrisk 300 kr. Övre kostnadsgräns 4 500 kr. - Ersättningsnivå för kostnader mellan 300 och 4 500 kr är 95 %. Från den framräknade inkomsten dras för varje pensionär ett allmänt fribelopp om 3 000 kr samt ett fribelopp som motsvarar hel folkpension och helt pensionstillskott. Det senare fribeloppet blir vid förtidspension för ogift 2 basbelopp förtidspension för gift 1,825 basbelopp övrig pension för ogift 1,5 basbelopp övrig pension för gift 1,325 basbelopp Återstående inkomst reducerar bostadsbidrag med

35 % den del årsinkomsten som uppgår till 0,5 basbelopp av av 40 % den del årsinkomsten som överstiger 0,5 men inte av av 1,5 basbelopp. 45 % den del årsinkomsten som överstiger 1,5 basbelopp av av Det innebär att vid bruttoinkomst omkring 170 000 kr för ensamståen ende utges inte bostadsbidrag vid någon hyresnivå upp till 4 500 kronor per månad. I KBT-utredningens alternativa modell till bostadsbidrag föreslås att den nedre kostnadsgränsen självrisken blir 200 kronor och ersättningsnivån 100 % för bostadskostnader mellan 200 kronor och 4 500 kronor månad. Kostnaden för det alternativa förslaget beräknas uppgå till per 9,6 miljarder kronor och för grundförslaget till knappt 8 miljarder kronor.

Ädelavgiftsutredningen har samverkat med KBT-utredningen i fråga

möjligheten att utge bostadsbidrag till boende i särskilda boendeom former. KBT-utredningen har i specialmotiveringen till författningsförslagen beträffande för vilken bostadskostnad bidraget kan betalas ut, angett följande När stadigvarande bor eller vårdas på vårdinrättning en person eller i annat likartat boende skall folkbokföringen inte styra för vilken bostadsbidrag kan lämnas. I sådant fall skall bostad som

72 En modell för ett kommunalt högkostnadsskydd SOU 199250

bostadsbidrag lämnas för den bostad pensionären faktiskt bor sid. 258

KBT-utredningen har även gjort kostnadsberäkningar för bostadsbidrag till personer boende i ålderdomshem och sjukhem. Bostadsbidrag för dessa personer uppskattas utredningen till l50 miljoner kronor år. av per Utredningen har emellertid inte noterat dessa kostnader inom de kostnadsramar som anges för grund- och altemativförslagen. Vi återkommer till detta förhållande i kap. 7. Här redovisas synpunkter på den övre kostnadsgränsen i KBT-utredningens förslag. KBT-utredningens grund- och altemativförslag anger en övre kostnadsgräns på 4 500 kronor per månad ñr såväl ensamstående samboensom de personer. Denna gräns kan i vissa fall medföra att nybyggda särskilda boendeformer inte blir åtkomliga för pensionärer med låga årsinkomster. För nybyggda bostäder år 1993 beräknar Boverket en genomsnittlig kvadratmeterkostnad i landet till 900 kronor. Vid sådan kostnad nås en kostnadsgränsen 4 500 kronor per månad vid boendeyta på 60 en kvadratmeter. För storstadsområden är kvadratmeterkostnaden för bostäder i allmänhet högre än den genomsnittliga kostnaden i landet. Detta förhållande samt att markkostnad inte utgör grund för räntebidrag fr.o.m. år 1993, kan komma att ytterligare vidga skillnaden mellan storstadsområden och andra områden. Personer som till följd av ålderdom eller funktionshinder har behov av boende i en särskild boendeform eller i en bostad med särskild service har inte samma valmöjligheter i fråga bostäder befolkningen i om som övrigt. Den föreslagna taknivån för bostadsbidrag kan därför innebära i vissa fall att kommunerna behöver extra subvention till boendet ge en utöver bostadsbidraget eller att kommunerna till följd av högre boendekostnader än taknivån för bostadsbidrag behöver jämka avgifterna för service, omvårdnad och vård i betydande omfattning. En sådan situation kan innebära ett negativt incitament för kommunerna och att utbyggnaden av särskilda boendefonner påverkas. Vi att problemet bör anser uppmärksammas vid beredningen KBT-utredningens förslag och i av samband med att bostadsbidragsreformen följs upp.

Inkomstbegreppet

För beräkning av förbehållsbelopp vid boende i ålderdomshem har i princip gällt Sammanräknad inkomst vid taxering till statlig skatt. Samma inkornstbegrepp har använts för avgiftssättning vid hemtjänst. För sjukhem gäller att avgift får tas ut från den uppbär hel åldersom spension eller hel förtidspension med tredjedel de allmänna en av pensionsförrnånema räknade per dag, dock högst 65 kr för varje vårddag. I samband med öppen hälso- och sjukvård används inget inkomstbegrepp. I det nya inkomstskattesystemet finns bara tre inkomstslag, nämligen tjänst, kapital och näringsverksamhet.

SOU 199250 En modell för ett kommunalt högkostnadsskyda 73

KBT-utredningen har i sitt betänkande redovisat förslag om inkomstbegrepp i samband med bostadsbidrag. Utredningen föreslår att inkomstbegreppet skall omfatta dels faktisk periodisk inkomst och dels en viss faktisk inkomst av kapital. Som faktisk periodisk inkomst räknar utredningen framtida inkomster i form av pensioner, arbetsinkomster Några specifika inkomster, m.m. främst bidrag och kostnadsersåttningar, räknas dock inte in i årsinkomsten, inte heller arbetsinkornster för ålderspensionär. Valet faktisk av periodisk inkomst beror på att KBT-utredningen att taxerad inanser komst är en inaktuell uppgift. För pensionärer finns två vanliga situationer, menar utredningen, då den ekonomiska situationen påtagligt påverkas pensionsinträdet och makes dödsfall. Att då använda inaktuell - en uppgift skulle för många vara betungande då många pensionärer är resurssvaga och därmed beroende av ett aktuellt inkomstbegrepp. Inkomst av kapital är svårare att bestämma framåt i tiden. Därför använder utredningen ett färdigt mått. Som faktisk inkomst kapital räav knas ränteinkomster, utdelningar och inkomst uthyrning ingår i av som

senast taxerade inkomst av kapital. Skuldräntor beaktas dock inte.

Skuldräntor i den taxerade inkomsten kapital alla skuldräntor, av avser dvs räntor avseende småhus, bostadsrätter, sormnarstugor, kontokortsskulder, studieskulder, reverser etc. Om skuldräntan i taxerad inkomst av kapital räknas in i årsinkomsten för bostadsbidrag kommer alla skuldräntor att påverka bostadsbidraget. En skuldränta avseende t.ex. småhus ökar då bostadskostnaden, minskar inkomsten för bostadsbidrag och minskar skatten. Konsekvensen blir att det för pensionär blir lönsamt en att belåna bostaden, dvs. pensionärens ekonomi förbättras med ökad belåning. Därför bör inte skuldränta påverka inkomsten. För att undvika att pensionärer får sänkt bostadsstöd vid användning av faktisk inkomst av kapital har fribeloppet utökats innan nedtrappning sker av bostadsbidraget. För vår del anser vi liksom KBT-utredningen att inkomstbegreppet - bör avse en aktuell inkomst. Eftersom avvägningama i vårt system har sin utgångspunkt i de förslag till nya regler för bostadsbidrag som framförs av utredningen är det även av det skälet rimligt att använda samma inkomstbegrepp vid beräkning det kommunala högkostnadsskyddet av som vid beräkning av bostadsbidrag.

4.7 Särskilda

frågor

4.7.1 Korttidsboende, växelvård och rehabilitering

För korttids-, växelvård och rehabilitering i särskilda boendeformer bör i princip gälla att avgift för service, omvårdnad och vård skall kunna tas ut som vid permanentboende. Detsamma bör gälla i fråga máltidsom kostnader. Hur avgiftssystem och avgiftsnivåer skall utformas med tanke på nämnda tjänster är en fråga för varje kommun att avgöra. Som regel torde enskilda personer ha motsvarande insats i sitt stadigvarande boende varför avgiften inte behöver ändras.

74 En modell för et kommunalt högkosmadszvkjrdzl SOU 199250

Den enskildes kostnad för boendet kan på samma sätt avgöras av varje enskild kommun med utgångspunkt i aktuell kostnadsbild samt med beaktande av den enskildes ekonomiska situation.

4.7.2 Nedsättning av avgift

Regler nedsättning av avgift har samma utgångspunkter för såväl om ålderdomshem som sjukhem men har olika utfomining och lagstöd. För sjukhem gäller att när det avgiftsfria året avskaffades för pensionämed hel ålderspension den l januari 1989, infördes i lagen om allrer män försäkring regel om möjlighet till individuell nedsättning av en avgiften i särskilda fall med hänsyn till pensionäremas ekonomiska förhållanden och behov av medel till bostad ocheller till rehabilitering. prop. 19888983. För ålderdomshem gäller regler i socialtjänstförordningen. l förordningens 49 § sägs att om någon annan är beroende för sitt uppehälle av den är helinackorderad i ålderdomshem skall kommunen ta skälig som hänsyn till det när avgiften bestäms. Även i annat fall skall avgiften sättas ned om det finns särskilda skäl till det. l förarbetena till socialtjänstlagen ges exempel på fall där nedsättning avgiften ska ske. Det kan t.ex. gälla en närstående person som är av ekonomiskt beroende av pensionären eller att pensionären fortfarande har kvar sin bostad. Samma principer bör kunna gälla utan förändring även i samband med att ett kommunalt högkostnadsskydd för service, omvårdnad och vård införs. Regler nedsättning av avgift behöver dock inte anges särskilt. om Det ankommer på varje kommun att utforma sina regler i fråga om nedsättning av avgifter. l situation där pensionären har kvar en annan bostad bör reglerna en för bostadsbidrag kunna utgöra utgångspunkt. Enligt KBT-utredningens förslag skall minskning eller indragning av bostadsbidrag för ordinärt boende ske först sex månader efter att försäkringskassan fattat beslut. Om den bostaden särskild boendeform etc. har en högre bonya stadskostnad bör bostadsbidraget omgående beräknas för den nya bostaden.

4.7.3 Yngre i behov av service, omvårdnad och

personer vård

För under 65 år med behov av service, omvårdnad och vård personer måste särskild hänsyn tas vid avgiftssättningen så att utrymme finns för social habilitering eller rehabilitering och levnadsomkostnader i övrigt. Vid grundgaranti och förbehållsbelopp får en förtidspensionär samma med låg hel förtidspension ett bättre privatekonomiskt utfall efter en betalning vårdavgift än en ålderspensionär. Skälet till detta är att av förtidspensionären har ett större pensionstillskott än ålderspensionären och att detta större pensionstillskott inte påverkar nedtrappningen av bostadsbidraget.

SOU 199250 En modell för ett kommunalt högkostnadsskydd 75

För yngre personer utan pension som är i behov av service, omvårdnad och vård har modellen med grundgaranti och förbehållsbelopp svagheter. Modellen lutar sig mot bostadsbidragssystemet för pensionärer vilket ger möjligheter till en god boendestandard trots eventuellt låga inkomster hos den enskilde. Bostadsbidraget till inte har personer som pension år väsentligt sämre för ensamstående yngre och äldre personer. För äldre ensamstående, dvs över 28 år, är bostadsbidraget maximalt 570 kronor per månad. Detta bostadsbidrag upphör helt vid årliga bruttoinkomster över 126 000 kronor. Förutom att det allmänna bostadsbidraget är sämre för de som inte är pensionärer finns den komplikationen när det gäller avgiftssättning att vissa kommuner har regler för kommunalt bostadsbidrag till handikappade KBH medan andra inte har det. Därtill kommer att vissa personer kan ha handikappersättning som möjliggör att kostnader för personlig hjälp och merkostnader inte belastar individen. Till sist finns den svårigheten att uppgifter saknas om antalet personer som både har låga inkomster, lågt vanligt bostadsbidrag, inget KBH och ingen handikappersättning. Hur stora problemen är och hur hårt de drabbar enskilda är därför oklart. Problemen med låga vanliga bostadsbidrag kan inte hanteras inom modellen för ett kommunalt högkostnadsskydd. Med tanke på personer som inte har pension är det därför angeläget att nuvarande bostadsbidrag till ensamstående personer äldre än 28 år behandlas i annat sammanhang. För yngre personer med förtidspension har frågan övervägts att avgränsa ett fribelopp för en viss del av inkomsten innan grundgaranti, förbehållsbelopp och avgift beräknas. Vi har emellertid kommit fram till att fribelopp inte erfordras med tanke på det relativt goda privatekonomiska utfall som gäller för förtidspensionärer inom ramen för grundgarantin och förbehållsbeloppet.

SOU 199250 77

5 modellen.

Analys av Effekter

för enskilda och kommuner

Vår bedömning Utfommingen av det föreslagna kommunala högkostnadsskyddet möjliggör en neutral och rättvis avgiftssättning samtidigt som kommunerna genom det systemet tillförnya säkras möjligheter till ökade intäkter. Personer som bor i ålderdomshem får i allmänhet lägre kostnader medan de som bor på sjukhem får ökade kostnader. För insatser i ordinärt boende sker genom det nya systemet uten jämning av skillnader i avgiftsuttag mellan kommuner.

Inledning

En förändring av nuvarande avgiftssystem enligt utredningens förslag kommer att få betydelse för enskilda, kommuner, landsting, stat och försäkring. Personer som bor på sjukhem får följd förslaget som en av ökade totala kostnader, oavsett vilken aktuell inkomst de har medan enskilda som bor i ålderdomshem i huvudsak vinner på förändringen. För personer som har social hemhjälp innebär det kommunala högkostnadsskyddet en entydig gräns för avgiftsuttag. Denna gräns ligger emellertid högre än de avgifter som kommunerna för närvarande tar ut i genomsnitt. Högkostnadsskyddet utgör därmed inget hinder för höjen ning av avgifterna generellt sett. Det har dock den effekten att de skillnader mellan kommuner som finns beträffande avgiftsuttag minskar. Mellan kommuner, landsting och stat kommer förskjutningar att ske i fråga om ansvar, kostnader och intäkter. Enligt utredningens förslag kommer t.ex. kommunerna att få ta ut avgifter från enskilda i sjukhem och därigenom få tillgodogöra sig nya intäkter medan stat och försäkring förlorar de avgiftsbelopp som avräknas från pension eller sjukpenning. I kapitlet skall utgångspunktema för analysen utredningens modell av för ett kommunalt högkostnadsskydd beskrivas översiktligt och effekterna för enskilda och kommuner redovisas.

78 Analys av modellen SOU 199250

5.2 Utgångspunkter för

analysen

För testning av modellen för ett kommunalt högkostnadsskydd för service, omvårdnad och vård har uppgifter om vårdkonsumtion, avgifter och vårdkostnader inhämtats från 13 av landets kommuner. Vid valet av kommuner har representativitet inte eftersträvats. Istället har utredningen haft ambitionen att välja ut ett mindre antal kommuner som sinsemellan uppvisar en stor spännvidd när det gäller kommunala kostnader och villkor som erbjuds äldre i form av skatter, kommunala bostadstillägg och avgifter. Som mått på kommunernas kostnader har ett strukturkostnadsindex använts och som mått på standard har äldres disponibla inkomster med beaktande av hemtjånsttaxor, kommunalt bostadstillägg och skatt utnyttjats. Standardfaktom har tagits fram genom användning av databasmaterialet till skriften Pensionäremas ekonomi och kommunernas taxor Kommunförbundet 1990. Materialet visar att vissa kommuner har en avgifts-, KBT- och skattepolitik som medför höga disponibla inkomster för alla personer oavsett storleken inkomster och omfattningen av konsumtion av social hemhjälp medan andra visar en motsatt bild. Genom att använda en tudelning för standard tillsammans med indelningen efter strukturkostnader får vi fram kommuner som har följande drag. Hög standard och låga strukturkostnader. Hög standard och höga strukturkostnader. Låg standard och låga strukturkostnader. Låg standard och höga strukturkostnader. Med utgångspunkt från nämnda tillvägagångssätt har tolv kommuner tagits fram. Dessa är från norr till söder Boden, Bjurholm, Strömsund, Orsa, Håbo, Sundbyberg, Solna, Munkedal, Tanum, Tingsryd, Bromöloch Lomma. Utan användning av kriterierna för kostnader och standard har till dessa små och medelstora kommuner tillagts en storstadskommun. Av de tre största kommunerna har Stockholm valts. Skälet för detta är att Stockholm till skillnad från Göteborg och Malmö inte samtidigt innehar landstingsuppgifter. Genom SCB-statistik och direkt från kommunerna har uppgifter inhämtats om konsumtionen efter ålder och kön av social hemhjälp, omvårdnad i ålderdomshem och i sjukhem. Vidare har avgiftsreglema i respektive kommun inhämtats samt personalkostnader för service, omvårdnad och vård beräknats. Uppgifterna om vårdkonsumtion avser för social hemhjälp och ålderdomshem år 1990 medan motsvarande för sjukhem gäller november-december år 1991. Avgiftsreglema avser år 1992. Uppgifter om personalkostnader avser år 1990 för social hemhjälp och ålderdomshem samt år 1992 för sjukhem. Uppgifter om personalkostnader som redovisas utförligt i underbilaga till bilaga 2 har omräknats till 1992 års prisnivå. Kommunerna har getts möjlighet att ge synpunkter på modellen för ett kommunalt högkostnadsskydd. Utredningen har i övrigt gjort två typer

SOU 199250 Analys modellen av

av analyser. Den ena omfattar typfallsberäkningar vid fyra olika inkomstnivåer för en ålderspensionär, samboende ålderspensionärer och en förtidspensionär avsnitt 5.4. Den andra utgörs databearbetning av en finansdepartementet av modellens fördelningspolitiska och kommunfinansiella effekter avsnitt 5.5. Metoder för och resultat den av senare analysen redovisas i bilaga 2. I kapiteltexten anges enbart de fördelningspolitiska resultaten i huvudsak för enskilda samt resultat för enskilda, kommuner och stat vid summering av uppgifter från samtliga 13 kommuner ingående i undersökningen.

5.3 Boende- och matkostnader

5.3. 1 Boendekostnader

För sjukhem och ålderdomshem med helinackordering finns ingen samlad statistik om kostnader för själva boendet. En bedömning boendeav kostnader måste av det skälet bygga på en selektiv infomiation. Från de 13 kommunerna utredningen haft kontakt med finns uppgifter i som några fall som kan användas för att ett intervall för boendekostange nader i ålderdomshem. För sjukhem saknas uppgifter helt. Allmänt gäller att standarden i ålderdomshem med helinackordering och i sjukhem avviker från den utrymmes- och utrustningsstandard som krävs enligt förordningen 19911933 statligt räntebidrag för om nyoch ombyggnad av bostäder. I förordningens 4 § andra och tredje styckena anges följande om utrymmes- och utrustningsstandard.

Ifråga om särskilda boendeformer för äldre får godtas att bostadslägenhetema består av endast ett rum under förutsättning att lägenheten är försedd med kokskåp och att det finns särskilt hygienutrymme med toalett och dusch samt entréutrymme kapprum, 2. rummet och övriga utrymmen i lägenheten har sådan en storlek och utformning att de kan användas rullstolsburen av en person och 3. den lägre utrymmes- och utrustningsstandarden i lägenheten kompenseras av gemensamma utrymmen för matlagning, måltider och samvaro och av den utrustning som finns där. Kravet på kokskåp enligt andra stycket behöver inte vara uppfyllt i fråga om gruppbostäder för åldersdementa.

Statistik om standard

Den senast tillgängliga statistiken om standard i ålderdomshem och sjukhem visar följande.

80 Analys av modellen SOU 199250 ÅLDERDOMSHEM Antal ålderdomshem 855 Platser inkl. avd för 39 364 långvarigt sjuka

-

SJUKHEM

Lokala sjukhem Centrala sjukhem Platser per rum enkelrum 6 547 32 % 3 630 24 % dubbelrum 6 740 33 % 3 964 26 % - 3-bâddsrum 555 3 % 474 3 % - 4-bäddsrum 6 544 32 % 6 789 45 % - Uppgifterna om sjukhem avser år 1985. Enligt en senare uppgift hade år 1988 37 procent av patienterna i lokala sjukhem enbåddsrum. För långvårdsklinikema var motsvarande andel 22 procent Landstingsförbundet, Patientinventering inom somatisk långtidssjukvård den 27 september 1988. Som framgår av statistiken år det i bästa fall sju procent av bostäderna i ålderdomshem som i princip motsvarar den nämnda förordningens krav standard. Statistiken för sjukhem anger inte något mått standard utöver hur många personer i lokala och centrala sjukhem som kan få tillgång till ett eget rum. Antalet platser är något fler i såväl dubbelsom flerbäddsrum än i enkelrum.

Statistiken beträffande sjukhem är sju år gammal. Vi vet därför inte

hur fördelningen av platser är i dag men antar att antalet enkelrumsbostäder har ökat i lokala sjukhem. Landstingets patientinventering från âr 1988 stödjer ett sådant antagande.

Uppgifter från kommunerna Av de tretton testkommunema anger fyra en hyreskostnad i ålderdomshem. Hyroma varierar för enkelrum från 405 kronor till 1 645 kronor per månad beroende på ytstorlek och arman standard. Rum för

l SCB S 23 SM 9101 angående standard den 31 december 1990.

2 Socialstyrelsen, Att bo på institution, 1987, angående standard den 20 november 1985.

SOU 199250 Analys av modellen

samboende personer finns även i materialet och varierar i kostnad mellan l 400 kronor och 2 800 kronor.

Antagande om genomsnittshyror

För analysen och för beräkning av statens kostnad för bostadsbidrag antar vi en genomsnittskostnad för boende i ålderdomshem på 1 500 kronor och i sjukhem på 1 000 kronor. För samboende i ålderdomshem antas en kostnad på 2 500 kronor.

5.3.2 Kostnader för mat

De aktuella kostnaderna för måltider i särskilda boendeformer varierar mellan de 13 kommunerna. I stort sett alla förutom Stockholm tar ut omkring 70 kronor per dygn för mat och kaffe. I Stockholm är kostnaden större och kan variera mellan 85 och 100 kronor per dygn. För testning har utredningen valt det belopp som har angivits i gnmdgarantin, dvs. 2 200 kronor per månad för en ensamstående person och 4 000 kronor för samboende. En redovisning av dessa belopp har gjorts i avsnitt 4.5.1.

5.4 Effekter för enskilda vid varierande inkomster

I avsnittet redovisas typfallsberäkningar vid fyra olika inkomstnivåer för en ensamstående ålderspensionär, samboende ålderspensionärer och en ensamstående förtidspensionär. Bostadskostnadema för ålderspensionärema motsvarar de tidigare nämnda genomsnittshyroma. För en förtidspensionär visas utfallet vid boende i en bostad med särskild service med antagen hyreskostnad på 3 500 kronor. För ålderdomshem och sjukhem antas avgiftsuttag ske med utgångspunkt från reglerna i socialtjänstförordningen om helinackordering i ålderdomshem och reglerna i lagen om allmän försäkring om avgiftuttag vid vistelse i sjukhem. Redovisningen i tabellerna utgår från exempel på nettoinkomster per månad vid en kommunal utdebitering med 30 %. Från dessa nettoinkomster avräknas i tur och ordning grundgarantin, avgifter för service, omvårdnad och vård max.uttag 30 % av nettoinkomster överstigande grundgarantin och egna boendekostnader. Efter avräkning återstår ett belopp för fri disposition. Detta belopp utgör medel ur förbehållsbeloppet som kvarstår efter att bostadskostnad och avgift för service, omvårdnad och vård maxavgift har betalats. Under ordet summerar, sammanförs de kostnader den enskilde har för boende, mat och service, omvårdnad och vård. Dessa kostnader kan i princip jämföras med de avgifter som för närvarande tas ut. För en ensamstående ålderspensionär görs en jämförelse mellan nuvarande avgifter för social hemhjälp och maximal avgift för service, om-

82 Analys modellen SOU 199250 av

vårdnad och vård enligt det nya systemet. Jämförelsen sker mellan Kommunförbundets rekommenderade avgifter, faktiska avgifter i de 13 kommunerna och maximala avgifter enligt det föreslagna systemet. Minustecken används i tabellerna för att beteckna ett avdrag från föregående summa.

Tabell 3 a. Antagna inkomster i tabellerna 3 b-d för en ensamstående ålderspensionär.

Antagna inkomster

Tabell 3 b. Ensamstående ålderspensionär. Avgifter och kostnader för boende i ålderdomshem. Förändring av konsumtionsutrymme. Kronor per månad.

Avrâkning enligt det nya systemet Nettoinkmån. 4 213 4 856 6 297 Grundgaranti -

Avgift lör omvårdnad -

-

boende, mat, omvårdnad II. Förändring i förhållande till nuvarande system Nuvarande avgift 2 949 3 464 6 126 Summerat nya systemet 2 770 3 328 5 102 Förändring + 179 + 136 + 1 024

SOU 199250 Analys modellen av Tabell 3 c. Ensamstående ålderspensionär. Avgifter och kostnader för boende i sjukhem. Förändring av konsumtionsutrymme. Kronor per månad.

Avräkning enligt det nya systemet NettoinkJmån. 4 213 4 856 6 297 8 185 Grundgaranti -

Avgift för omvårdnad -

maxuttag 30 % m §03 §36 l 402

Förbehåll 70 % 493 943 l 951 3 273

Egen boendekostnad 335 700 l 000 l 000 -

boende, mat, omvårdnad II. Förändring i förhållande till nuvarande system Nuvarande avgiñ 1 380 1 830 1 950 1 950 Summerat nya systemet 2 745 3 303 4 036 4 602 Förändring -1 365 -J 473 -2 086 -2 652

84 modellen SOU 199250 Analys av

I tabell 3 d. I avgifter i kronor månad år 1992 för social anges per hemhjålp enligt Kommunförbundets rekommendationer vid olika omvårdnadsnivåer. Nivåerna motsvarar hjälp 0-9 timmar per månad låg nivå, 10-24 timmar månad medelnivå och 25 eller fler timmar per per månad hög nivå. I tabellen II vidare avgiftsintervall i kronor anges månad år 1992 i de 13 testkommunema för motsvarande omvårdper nadsnivåer. Slutligen III den maximala avgiften för service, anges omvårdnad och vård enligt det nya systemet.

Tabell 3 d. Ensamstående âlderspensionär. Avgifter lör service, omvårdnad och vård i ordinärt hem. Kronor per månad.

Nettoinkmån. 4 213 4 856 6 297 8 185

Kommunförbundets rekommenderade avgifler

Omvårdnadsnivå

II. Avgifzsintervall för de 13 Iestkommunerna Omvårdnadsnivå

III. Maximala avgifter enligt det nya systemet Avgiñ för 210 403 836 1 402 omvårdnad, max.uttag

SOU 199250 Analys av modellen

Tabell Makar med ålderspension varav den ena har folkpension och pensionstillskott och den andra har folkpension och ATP. Avgifter och kostnader då båda bor i ålderdomshem. Förändring av konsumtionsutrymme. Kronor per månad.

Antagna inkomster

Avräkning enligt det nya systemet

Grundgaranti mat 4 000 4 000 4 000 4 000 Övrigt 05 i 2.2°Ã ÅÃQÃ l 237 1 873 3 437 5 368 Avgiñ för omvårdnad, maxuttag 30 % 3A 56l §31 i Förbehåll 70 % 866 l 312 2 406 3 760

Egen boende- -

boende, mat, omvårdnad II. Förändring i förhållande till nuvarande system Nuvarande avgiñ 5 198 5 719 6 970 8 515 Summerat nya systemet 4 781 5 021 6 811 8 108 Förändring + 417 + 698 + 159 + 407

86 Analys av modellen SOU 199250 Tabell 5. Ensamstående lörtidspensionär. Avgifter och kostnader för boende i en bostad med särskild service. Kronor per månad.

Avräkning enligt det nya systemet Grundgaranti -

Avgift för omvårdnad -

-

boende, mat, omvårdnad

Tolkning av effekter Som framgår av tabellerna kan effekterna av det föreslagna högkostnadsskyddet vid angivna inkomster och bostadskostnader tolkas så att både ensamstående och samboende pensionärer i ålderdomshem får något lägre kostnader totalt sett jämfört med nuvarande avgiftssystem. För personer i sjukhemsboende ökar kostnaderna genom förslaget väsentligt i förhållande till den nuvarande situationen. Denna effekt är förväntad och visar tydligt de mycket olika villkor som för närvarande

gäller vid boende isjukhemoch i ålderdomshem.-

För ensamstående förtidspensionär redovisas resultatet . A referens . en utan till något aktuellt alternativ. Avsikten med exemplet är att i första hand ange det totala utfallet, inklusive de medel som återstår för fn disposition. Jämförelsen av nuvarande hemhjälpsavgifter med ett maximalt uttag av avgifter för service, omvårdnad och vård i ordinärt boende visar att det föreslagna högkostnadsskyddet jämnar ut de skillnader i avgifter som i dag finns mellan kommunerna. Kommuner med ett högt avgiftsuttag måste till följd av högkostnadsskyddet sänka sina avgifter.

SOU 199250 Analys av modellen

5.5 Genomsnittliga effekter för enskilda i 13

kommuner

Antalet personer över 64 år i de 13 testkommunema uppgår till ca 185 000 personer. Det övervägande flertalet av dessa, 85 % använder inte de insatser som ges i form av social hemhjälp och omvårdnad i ålderdomshem och i sjukhem. Statistiken när det gäller konsumtion av nämnda tjänster visar att drygt 20 000 har social hemhjålp, ca 1 500 bor och har omvårdnad i ålderdomshem medan omkring 4 500 får motsvarande insatser i sjukhem. Med utgångspunkt från fördelningen i olika omvårdnadsformer har ett slumpmässigt urval gjorts av ensamstående personer som använder tjänster inom respektive omvårdnadsform. Slumpvalsmetodiken och förutsättningarna i övrigt redovisas i bilaga 2. De valda personemas inkomster och nuvarande avgifter utgör utgångspunkt för jämförelser med samma personers situation enligt det föreslagna systemet. För ungefär hälften av de 13 kommunerna gäller att dessa för närvarande tillämpar takregler för avgifter i ålderdomshem som är mer gynnsamma än de regler som är angivna i socialtjänstförordningen och som har använts vid beräkningarna i föregående avsnitt. Detta påverkar utfallet så att personer i ålderdomshem i vissa inkomstgrupper kan få ökade kostnader vid en jämförelse med maximalt uttag enligt det Även nedtrappningsreglema för bostadsbidraget kan i nya systemet. vissa inkomstgrupper ha liknande effekter. l följande tabeller visas den sammantagna förändringen för ensamstående personer tillhörande olika inkornstklasser. Inkomstema i tabellerna utgörs årsvisa nettoinkomster i tusen kronor tkr. Även boendekostav nader, bostadsbidrag och matkostnader anges med årsbelopp. Boendekostnaderna antas vara 1 500 kronor per månad för ålderdomshem och l 000 kronor per månad för sjukhem. Matkostnaden antas vara 2 200 kronor per månad. De nämnda beloppen för boende och mat är desamma som används i föregående avsnitt. De värden som redovisas i de olika kolumnerna är genomsnittliga. Även förändringen är genomsnittlig och fördelad efter nettoinkomst. Nettoinkomstberäkningen utgår bl.a. från kommunernas faktiska utdebitering av kommunalskatt.

88 Analys modellen SOU 199250 av

Tabell Ålderdomshem. Genomsnittliga avgifter och kostnader enligt nuvarande respektive föreslagna regler efter nettoinkomst. Pensionärer i 13 kommuner. Förändring av konsumtionsutrymme. Kronor per år.

Samtliga individer 49 500 46 000 + 3 500

Källa Finansdepartementet.

Tabell Sjukhem. Genomsnittliga avgifter och kostnader enligt nuvarande respektive föreslagna regler efter nettoinkomst. Pensionärer i 13 kommuner. Förändring av konsumtionsutrymme. Kronor per år.

Nettoinkomst Nuvarande avgitt Ny max. Förändring tkr kostnad

50 15 400 32 700 -17 300 -

Samtliga individer 20 200 53 800 -33 600 Källa Finansdepartementet.

SOU 199250 Analys av modellen 89

Tabell 8. Ordinärt boende. Genomsnittliga avgifter enligt nuvarande respektive föreslagna regler efter nettoinkomst. Pensionärer i 13 kommuner. Förändring av konsumtionsutrymme. Kronor per år.

Nettoinkomst Nuvarande avgift Ny max. Förändring tkr avgift

50 4 500 2 400 + 2 100 -

- Källa Finansdepartementet. En summering av de genomsnittliga effekterna för enskilda i de 13 testkommunema enligt tabellerna 7 och 8 redovisas i tabell 9. Tabell Genomsnittliga avgifter och kostnader enligt nuvarande respektive föreslagna regler. Pensionärer i 13 kommuner. Förändring av konsumtionsutrymme. Kronor per år. ÅlderdomshemSjukhem Omvårdnad i ordinärt hem

Förändring kr +3 500 33 600 5 900 - - % + 7 -166 -144

Källa Finansdepartementet.

Tolkning av effekter Tabellema ger i stort sett samma bild av effekter som redovisades i föregående avsnitt. Totalt sett minskar kostnaderna för personer som bor

90 Analys av modellen SOU 199250

på ålderdomshem medan personer som bor på sjukhem får ökade kostnader. För personer som erhåller service, omvårdnad och vård hemhjälp i ordinärt boende ökar kostnaderna om avgifter tas ut upp till taket för högkostnadsskyddet eller upp till sjâlvkostnaden för givna tjänster i de fall där den enskilde har en mindre konsumtion i förhållande till inkomsten.

5.6 Sammantagna effekter i testkommunerna för

enskilda, kommuner och stat vid maximalt

uttag av avgifter

Med utgångspunkt från ett antagande om att personer i ålderdomshem och i sjukhem får betala avgift upp till högkostnadsskyddet och att även avgifter tas ut till taknivån eller till sjålvkostnad för service, omvårdnad och vård i ordinärt boende blir de sammantagna effekterna följande i de 13 testkommunema. Beloppen anges i miljoner kronor Mkr. Plus och minus framför sifferuppgiftema i tabellerna anger intäkt respektive kostnad.

Tabell 10. Ålderdomshem. Ekonomiska effekter för enskilda, kommun och stat. Pensionärer i 13 kommuner. Mkr per år.

- Källa Finansdepartementet.

SOU 199250 Analys av modellen 9 l Tabell ll. Sjukhem. Ekonomiska effekter for enskilda, kommun och stat. Pensionärer i 13 kommuner. Mkr per år. Enskilda Kommuner Stat

Källa Finansdepartementet. Tabell 12. Ordinärt boende. Ekonomiska effekter för enskilda, kommun och stat. Pensionärer i 13 kommuner. Mkr per år. Enskilda Kommuner Stat

Källa Finansdepartementet. Tabell 13. Sammantagna ekonomiska effekter för enskilda, kommun och stat. Pensionärer i 13 kommuner. Mkr per år. Enskilda Kommuner Stat Nuvarande avgiñer -254 + 162 + 92 Max. nya kostnader -525 +543 -18 inkl. bostadsbidrag Förändring -271 + 381 -1 10 Källa Finansdepartementet.

92 Analys modellen SOU 199250 av

Tolkning av effekterna

Det bör understrykas att uppgifterna i tabellerna enbart avser en skattning i de 13 kommuner har testats. Urvalet av kommuner är inte som gjort för att kunna representera landets samtliga kommuner utan för att illustrera de förändringar som kan bli en följd av förslagen. Inom för beräkningsmodellen, som utgår från ett maximalt uttag ramen avgifter till den gräns där det kommunala högkostnadsskyddet av upp inträder, är effekterna räknat på de 13 kommunerna att dessa kan tillgodogöra sig intäkter, medan staten förlorar intäkter. De enskildas nya kostnader ökar vid sjukhemsboende och vid ett maximalt avgiftsuttag i ordinärt boende. Frånvaron representativitet i urvalet av kommuner gör att uppgiftav inte kan generaliseras till nationell nivå. En slutsats som kan dras erna är emellertid att kommunernas sammantagna intäkter ökar till följd av att kommunerna det förslagna systemet får ta ut avgifter för genom service, omvårdnad och vård i sjukhem samtidigt som det nya systemet medger ett högre avgiftsuttag än det som idag tillämpas för stat och försäkring. Beträffande effekter för enskilda anser vi att beräkningarna i avsnitt 5.4, som är typfall för att illustrera det nya systemet och gjorda oberoende av förhållandena i de 13 kommunerna, ger en korrekt bild av förändringen av regelsystemen. Förutom att stat och försäkring inte längre får några intäkter av avgifter för sjukhem, får staten nya kostnader för bostadsbidrag. I avsaknad andra uppgifter än de som gäller beräkningarna för testkommuav skall vi för denna enda variabel göra en generalisering. Med utnema gångspunkt från antaganden att samtliga personer i ålderdomshem om och sjukhem kan få bostadsbidrag även ansöker om och beviljas som detta och att hyrorna är 1 500 kronor för ålderdomshem och l 000 kroför sjukhem, kan statens kostnader för bostadsbidrag i nämnda boennor deformer beräknas till drygt 300 miljoner kronor. Förutom de redovisade antagandena bygger beräkningen på jämförelser mellan de 13 kommunerna och landet i sin helhet i fråga om antal äldre personer som bor i sjukhem och i ålderdomshem. De äldre som bor i sjukhem i de 13 kommunerna utgör 13 % av motsvarande antal sjukhemsboende i landet. För ålderdomshem är andelen 4 %. Genom att dividera bostadsbidragsför sjukhem och ålderdomshem i de 13 kommunerna med summoma nämnda procentandelar erhålls efter summering det redovisade värdet för statens nya kostnader för bostadsbidrag.

5.7 Vår bedömning

Grundgarantin som är 125 % av basbeloppet för ensamstående och 221 % av basbeloppet för samboende ger, enligt vår bedömning, ett rimligt utrymme för såväl normala levnadsomkostnader som tjänster och varor som tillhandahålls av en annan, t.ex. läkarvård, läkemedel, sjukresor och tandvård. Förbehållsbeloppet som utgör 70 % av nettoinkomster överstigande grundgarantin medger tillsammans med bostadsbidrag en-

SOU 1992 50 Analys av modellen

ligt KBT-utredningens grundförslag att enskilda oberoende av inkomstnivå har möjligheter att bo i en bostad med en månadshyra upp till 4 500 kr. Grundgarantin och förbehállsbeloppet har avvägts i förhållande till de två andra subventionssystem högkostnadsskyddet för öppen- vård och bostadsstödet för pensionärer enligt KBT-utredningens grundförslag som är av stor betydelse för äldre och funktionshindrade - yngre personer. Det kommunala högkostnadsskyddet med grundgaranti och förbehållsbelopp medger en neutral avgiftssättning för kommunal service, omvårdnad och vård oberoende av vilken boendeform som den enskilde bor Genom högkostnadsskyddet skapas förutsättningar för att upphäva de väsentligt olika ekonomiska villkor för enskilda som gäller för närvarande i ålderdomshem och i sjukhem. Som visas i kapitlet blir den generella effekten av förslaget att personer boende i ålderdomshem får något lägre kostnader än i dag medan personer som bor i sjukhem får väsentligt högre kostnader i genomsnitt. Denna effekt är förväntad och visar tydligt de mycket olika villkor som gäller för närvarande vid omvårdnad i sjukhem och i ålderdomshem. Vid en jämförelse mellan det nuvarande genomsnittliga uttaget av avgifter för social hemhjålp och ett maximalt avgiftsuttag enligt det nya systemet för service, omvårdnad och vård ligger det förra en lägre nivå. Det föreslagna kommunala högkostnadsskyddet utgör alltså inget hinder för ytterligare avgiftsuttag generellt sett. Jämförelsen visar emellertid att det föreslagna högkostnadsskyddet jämnar ut de skillnader i avgifter som idag finns mellan kommunerna. Kommuner med ett högt avgiftsuttag måste till följd av högkostnadsskyddet sänka sina avgifter.

En sammanfattande bedömning är att det förslagna kommunala högkostnadsskyddet är väl avvägt och att utformningen av skyddet möjliggör en rättvis avgiftssättning samtidigt som kommunerna genom systemet tillförsäkras nya intäkter.

SOU 199250

6 Motiv för

föreslagna lagändringar

6.1 Inledning

Utredningens förslag om ett kommunalt högkostnadsskydd för service, omvårdnad och vård förutsätter olika författningsändringar. Högkostnadsskyddet som sådant behöver lagregleras. Modellen för högkostnadsskyddet förutsätter därtill att regler helinackordering i ålderom dornshem upphävs och att undantagsregler gäller boende och som omvårdnad i de till kommunerna överförda sjukhemmen slopas. Utredningens inriktning att skapa neutralitet i fråga avgifters styren om effekter innebär även att ändringar blir nödvändiga i fråga reglerna om angående de inrättningar för långtidssjukvård kommunen har ett som betalningsansvar för utan att vara huvudman. Utredningens principiella utgångspunkter föranleder vidare lagändringar inom områden i eller mindre omfattning påverkar den som mer enskilde. Dessa områden avser kostnadsansvaret för till och från resor sjukvård, inklusive dagsjukvård i kommunal regi samt läkemedel och kostnadsfria förbrukningsartiklar till i de sjukhem har personer som överförts till kommunen. Strukturen på föreslagna lagändringar och motiven för ändringarna skall redovisas med utgångspunkt från de olika sakfrågoma.

6.2 Begreppen service och omvårdnad

En samlad definition av begreppen service, omvårdnad och vård redovisades första gången i betänkandet, Bo på egna villkor SOU 198478. Begreppen har därefter blivit allmänt använda i såväl praktisk verksamhet som i utredningar och rapporter att de på ett klargörande sätt genom betecknar de differentierade insatser äldre och funktionshindrade som yngre personer har behov av. Till följd av äldrerefonnen har begreppen service och omvårdnad även införts i lagstiftningen. I 20 § socialtjänstlagen andra stycket anges att kommunerna skall inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre människor med behov av särskilt stöd. I detta betänkande används genomgående de nämnda begreppen. Utredningens huvudförslag ett kommunalt högkostnadsskydd om avser regler om maximering avgiftsuttag för service, omvårdnad och vård. av

96 Motiv för föreslagna lagändringar SOU 199250

Det kommunala högkostnadsskyddet avses gälla för insatser både i enskildas ordinära boende, i särskilda boendeforrner, i bostäder med särskild service och i de inrättningar för långtidssjukvård för vilka kommunen har ett betalningsansvar enligt 4 och 5 §§ lagen 1990 1404 om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Genom förslaget får begreppen en generell räckvidd och status. Mot bakgrund härav föreslår utredningen att begreppet hjälp i hemmet i 10 § socialtjänstlagen 1980620 ersätts av begreppet service och omvårdnad. Vidare förslås att service och omvårdnad även införs som begrepp i 35 § första stycket där det anges för vilka tjänster kommunen

får ta ut avgifter. Ändringen i den senare paragrafen innebär att såväl

begreppet social hemhjälp som formuleringen sådant boende som avses i 20 § andra stycket eller 21 § tredje stycket tas bort. Upphävandet av formuleringen med innebörden att avgift skall tas ut för boendet är principiellt viktigt. Skälet för detta är att enbart service, omvårdnad och vård men inte boendet som sådant avses omfattas av utredningens förslag om ett kommunalt högkostnadsskydd. I samband med att 10 § socialtjänstlagen ändras föreslår utredningen även att begreppet arman service ersätts av begreppet annan liknande social tjänst, vilket är det begrepp som används i 35 Därtill föreslås redaktionell ändring i 10 § så att ordet dagverksamheter anges innan en begreppet annan liknande social tjänst.

6.3 Det kommunala högkostnadsskyddet för

service, omvårdnad och vård

6.3.1 Huvudförslaget om ett kommunalt högkostnadsskydd

Det kommunala högkostnadsskyddet för service, omvårdnad och vård föreslås bli reglerat i socialtjänstlagen 1980620 och i hälso- och sjukvårdslagen 1982763. I 35 § tredje stycket socialtjänstlagen anges enligt förslaget att avgifter för service och omvårdnad skall bestämmas så att den enskilde förbehålls tillräckliga medel för sina personliga behov samt att regeringen meddelar föreskrifter om sådana avgifter. 26 § hälso- och sjukvårdslagen föreslås bli kompletterad med ett nytt stycke som innebär att endast kommunen får ta ut vårdavgifter för sådan somatisk långtidssjukvård som den har betalningsansvar för enligt 4 och 5 §§ lagen 19901404 om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Genom detta nya stycke upprättas en grund för en likvärdig behandling av enskilda i fråga om avgifter i såväl sjukhem som kommunen har betalningsansvar för som i särskilda boendefonner. Med utgångspunkt från detta föreslås införande av ytterligare ett stycke i 26 § hälso- och sjukvårdslagen med en lydelse som kopplar samman möjligheterna att ta ut avgifter för sjukvårdsinsatser med motsvarande möjligheter till avgiftsuttag för service och omvårdnad enligt 35 § tredje stycket socialtjänstlagen. De sjukvårdsinsatser som avses är dels kom-

SOU 199T250 Motiv för föreslagna lagändringar

mtmal hälso- och sjukvård enligt 18 § hälso- och sjukvårdslagen och dels somatisk långtidssjukvård som kommunen har betalningsansvar för enligt betalningsansvarslagen. Den exakta föreslagna lydelsen i 26 § tredje stycket är följande Avgifter för vård enligt 18 § eller för sådan vård som en kommun har betalningsansvar för enligt 4 och 5 §§ lagen 1990 1404 om kommunernas betalningsansvar ñr viss hälsooch sjukvård får inte, tillsammans med avgifter som avses i 35 § tredje stycket socialtjänstlagen 1980620 uppgå till så stort belopp att den enskilde inte förbehålls tillräckliga medel för sina personliga behov enligt de föreskrifter som regeringen får meddela med stöd av 35 § socialtjänstlagen. Tillräckli ga medel för personliga behov är enligt utredningens förslag liktydigt med dels en grundgaranti på 125 % av basbeloppet för ensamstående och 221 % av basbeloppet för samboende, dels ett förbehållsbelopp på 70 % av nettoinkomster överstigande grundgarantibeloppet. Syftet med det kommunala högkostnadsskyddet är att begränsa uttaget av avgifter från den enskilde för service och omvårdnad enligt 6 och 10 §§ socialtjänstlagen och kommunal hälso- och sjukvård enligt 18 § hälso- och sjukvårdslagen så att denne tillförsäkras medel för boendekostnader och andra normala levnadsomkostnader samt ñr tjänster och varor som tillhandahålls av en arman, t.ex. läkarvård, läkemedel, sjukresor och tandvård. Avsikten med ett förbehåll utöver grundgarantin är i första hand att den enskilde skall ha egna medel för betalning av boendekostnader. Vid låga inkomster förutsätts att förbehållet belopp kompletteras med bostadsbidrag. Nivåema på grundgarantin och förbehållet har i förslaget balanserats med tanke såväl på det nuvarande högkostnadsskyddet för läkarvård och läkemedel i öppen hälso- och sjukvård som på det grundförslag för bostadsbidrag som KBT-utredningen nyligen redovisat i betänkandet, Bostadsstöd för pensionärer SOU 199221. Hälso- och sjukvårdslagens vårdbegrepp inkluderar medicinsk behandling, omvårdnad, mat och boende. När kommunen tar ut vårdavgift för vård i sjukhem för somatisk långtidssjukvård som den har betalningsansvar för, bör därför avgiften kunna delas upp i dels mat- och boendekostnader och dels vård så att en med särskilda boendeforrner likvärdig situation upprättas i fråga om det kommunala högkostnadsskyddet. Kostnaden för själva boendet i ett sjukhem i landstingsregi föreslås i avsnitt 4.2 ligga i intervallet 300-510 kronor per månad. Detta intervall motsvarar självrisken vid bostadbidrag i enlighet med KBT-utredningens grundförslag. För långtidssjukvård i inrättningar som landstinget driver och som kommunen har ett betalningsansvar för, kan det i vissa fall vara lämpligt att landstinget uppbär vårdavgifter. Kommunens rätt att ensam ta ut vårdavgifter i dessa inrättningar kan därför behöva kompletteras med en regel om att en kommun och ett landsting kan komma överens om att landstinget skall uppbära avgifter-

98 Motiv för föreslagna lagändringar SOU 199250

na. För att möjliggöra sådana överenskommelser föreslås att ett nytt tredje stycke införs med den innebörden i 4 § lagen 19901404 om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. För uttag av vårdavgifter i privata sjukhem har utredningen övervägt att föreslå en utformning av 5 § betalningsansvarslagen som för långtidssjukvård i landstingsregi. Utredningen har dock inte funnit tillräckligt starka skäl för en sådan ny lydelse. Det år enligt vår uppfattning naturligt att de enskilda sjukhemmen betraktas som en särskild boendeforrn. Detta förutsätter dock ändring av den stadga om enskilda vårdhem m.m. som gäller sedan den 1 juli 1970. En översyn av stadgan har diskuterats under flera års tid och en sådan bör påskyndas till följd av behovet att skapa en neutral avgiftssättning för såväl kommunens särskilda boendeformer som de privata sjukhem ñr vilka kommunen har ett betalningsansvar. Vi utgår därför från att regeringen kommer att utarbeta förslag om ändring av nämnda stadga så att dessa privata vårdinrättningar kan definieras som privata särskilda boendeformer.

6.3.2 Följdförändringar angående särskilda boendeformer

Genom lagändringen i 35 § tredje stycket socialtjänstlagen upphör nuvarande formuleringar i samma paragraf och stycke om avgifter i samband med helinackordering i en särskild boendefonn att gälla. Vidare bortfaller hela det Gärde stycket i samma paragraf där det anges att regeringen meddelar föreskrifter om avgifter vid de inrättningar som enligt lagen 1990 1402 om Övertagande av vissa sjukhem och andra Vårdinrättningar övertagits av kommunerna. Följdförändringar sker även i lagen 1962381 om allmän försäkring genom att 2 kap. 12 b § och 3 kap. 4 a § upphör att gälla. I dessa bestämmelser anges att avgift för pensionsberättigad respektive sjukförsäkrad person skall tas ut enligt bestämmelser om avgift för sjukhusvård i samband med vistelse i en vårdinrättning som enligt lagen 19901402 om Övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar har övertagits av kommunen. Vidare upphävs reglerna i 20 kap. 8 § tredje stycket. där det anges att den som driver en vårdinrättning som enligt lagen 19901402 om Övertagande av vissa sjukhem och andra várdinrättningar övertagits av kommunen är skyldig att meddela den allmänna försäkringskassan när en försäkrad tas in på vårdinrättningen och när vistelsen upphör. Även reglerna i 2 a § lagen 1981 49 om begränsning av läkemedelskostnader upphör att gälla. Enligt paragrafen skall den som vistas vid en vårdinrättning som enligt lagen 19901402 om Övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar övertagits av kommunen ha rätt att utan kostnad erhålla läkemedel.

SOU 199250 Motiv för föreslagna lagändringar

6.3.3 Följdförändringar angående inrättningar för somatisk långtidssjukvård som kommunen har betalningsansvar för

Förslaget om att endast kommunen får ta ut vårdavgift för sådan långtidssjukvård som den har betalningsansvar för enligt betalningsansvarslagen medför behov av följdförändringar i lagen om allmän försäkring. Regler om avgiftsuttag för sjukhusvård för pensionsberättigad finns angivna i 2 kap. 12 Vi föreslår att ett nytt femte stycke införs i nämnda paragraf som anger att vårdavgift för pensionsberättigad person som erhåller sådan somatisk långtidssjukvård som en kommun har betalningsansvar för enligt lagen 1990 1404 om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård inte skall tas ut enligt vad som anges i 12

Ändringen i 2 kap. 12 § medför en följdändring av 20 kap. 8 I

paragrafens andra stycke föreslår vi ett tillägg med innebörden att meddelande till försäkringskassan om in- och utskrivning av en patient enbart skall ske om patienten är avgiftsskyldig enligt 2 kap. 12

6.4 Resor

Landstingen har fr.o.m den 1 januari 1992 ett administrativt och ekonomiskt ansvar för ersättningar för resor vid besök i hälso- och sjukvård. För personer som vistas i ett sjukhem eller annan vârdinrättning som har övertagits av en kommun lämnar landstinget ersättning för resekostnader enligt bestämmelser i 2 kap. 6 § punkt 6 lagen om allmän försäkring i samband med att vistelsen vid inrättningen inleds och avslutas. Om en person under tiden för vistelsen i vårdinrättningen behöver besöka landstingets öppna eller slutna hälso- och sjukvård är det för närvarande oklart vad som gäller, vilket har inneburit vissa problem mellan kommuner och landsting om kostnadsansvaret. Resor mellan särskilda boendeformer, sjukhem såväl som övriga, och bostäder med särskild service och dagsjukvård i regi av kommunen anses för närvarande inte som en sjukresa utan som en övertlyttningsresa mellan vårdinrättningar enligt samma paragraf punkt För dessa resor har kommunen kostnadsansvar. Utredningens förslag om ett kommunalt högkostnadsskydd för service, omvårdnad och vård utgår från den principiella grunden att särskilda boendeformer och bostäder med särskild service skall i alla avseenden betraktas som boendeformer. Med detta följer att resor till sjukvård i regi av kommunen, landstinget eller till sjukförsäkringen ansluten privatpraktiserande vårdgivare föreslås bli ersättningsberättigade genom landstingets försorg. Förslaget innebär att bestämmelserna i nuvarande punkt 8 ändras och att punkten 6 upphör att gälla.

100 Motiv för föreslagna lagändringar SOU 199250

6.5 Kostnadsfria förbrukningsartiklar

Av 6 § lagen 198149 begränsning av läkemedelskostnader m.m. om framgår att injektionssprutor, kanyler, katetrar, bandage och därmed jämförliga förbrukningsartiklar kostnadsfritt skall tillhandahållas den på grund allvarlig sjukdom eller efter behandling för sådan sjuksom av dom âr i fortlöpande behov av artiklarna. Nämnda paragraf gäller vid öppenvård och är därmed i princip tillämplig i samband med vård vid de inrättningar överförts från landsting till kommuner. Vid öppen vård som har stat och försäkring hela kostnadsansvaret för artiklama. I avvaktan på resultatet utredningens översyn har riksdagen dock beslutat om av undantag så att kommunen enligt 10 § samma lag har kostnadsansvar för de kostnadsfria förbrukningsartiklar enligt 6 § som enskilda erhåller vid vård i övertagna inrättningar. Kommunerna har i regel fått ersättning för nämnda förbrukningsartiklar genom s.k. skatteväxling. Med utgångspunkten att de sjukhem som överförts till kommunerna är särskilda boendeformer för vilka skall gälla samma villkor som för övriboendeformer gör utredningen den bedömningen att även undantagsga reglerna beträffande nämnda förbrukningsartiklar skall slopas. Utredningen föreslår därför att 10 § skall ändras så att kostnader för förmåner enligt lagen skall ersättas genom den allmänna försäkringen.

SOU 199250 101

7 kostnadsansvar

Förändring av mellan kommuner, landsting och

stat

Vår bedömning De omfördelningar av kostnader och intäkter som följer av våra förslag innebär inte något realt sett ökat resurstryck för stat, landsting och kommuner förutom nya statliga kostnader för bostadsbidrag. Vi anser som en följd av KBT-utredningens två förslag till bostadsstöd till pensionärer att innan regeringen förelågger riksdagen en proposition i frågan bör även kostnader för bostadsbidrag till äldre i ålderdomshem och sjukhem beaktas.

l Inledning

Utredningens utgångspunkt i frågor påverkar kostnader och som ansvar, intäkter hos kommuner, landsting och stat är principen likabehandom ling av enskilda oberoende av i vilken boendeform dessa erhåller kommunal service, omvårdnad och vård. Principen medför att de undantag som i flera avseenden gäller övergångsvis för sjukhemsboende föreslås bli borttagna, t.ex. landstingens kostnadsansvar för läkarvård och för läkemedel i sjukhem. Även kommunernas kostnadsansvar för kostnadsfria förbrukningsartiklar i sjukhem föreslås bli ändrat. Skillnader mellan särskilda boendeformer och ordinärt boende beträffande villkor för sjukresor är ytterligare en fråga som utredningen anser bör åtgärdas. I kapitlet skall förändringar kostnader och intäkter mellan av ansvar, kommuner, landsting och stat redovisas. Uppgifter om kostnader i det följande 1991 års prisnivå. avser

Avgifter för vård i sjukhem

Avgifter för vård i sjukhem och andra vårdinrättningar kommunersom na har övertagit från landstingen tas i dag ut avdrag de allgenom männa pensionsförmånema via försäkringskassoma och riksförsäkrings-

102 Förändring kostnadsansvar SOU 199250 av

verket. Med det nya systemet kommer avgifterna att uppbäras av kommunerna. Med hjälp inkomststatistik efter ålder och kön och uppgifter om av patienternas ålders- och könsfördelning inom somatisk långtidssjukvård samt vid beläggning på 93 procent 340 vårddagar per år blir geen nomsnittsavgiften 53 kronor per dag Med denna avgift per vårddag blir avgiftssurnrnan för de övertagna sjukhemmen enligt förordning SFS 1991 1277 totalt 560 miljoner kronor. Med vår modell bortfaller alltså avgiftsintäkter för stat och försäkring på sammanlagt ca 560 miljoner kronor per år.

7.3 Resor

Landstingen har fr.o.m. den 1 januari 1992 administrativt och ekonomiskt för reseersättningar vid resor till och från besök i hälsoansvar och sjukvård. För vistas i ett sjukhem eller annan vårdinrättning vilka personer som har övertagits kommun lämnar landstinget ersättning för resekostav en nader i samband med att vistelsen vid inrättningen inleds och avslutas. under tiden för vistelsen i vårdinrättningen behöver be- Om en person söka landstingets öppna eller slutna hälso- och sjukvård utgår dock inte självklart ersättning för reskostnader. För dessa resor ñnns ingen lagfäst regel. Resor mellan särskilda boendeformer, sjukhem såväl som övriga, och bostäder med särskild service och dagsjukvård i regi av kommunen för närvarande inte sjukresa utan som en Överflyttningsanses som en mellan vårdinrättningar. För dessa resor har kommunen kostnadsanresa svar. Vår modell innebär att särskilda boendeformer och bostäder med särskild service skall fullt ut accepteras som boendeformer. Merparten har i dessa ett stadigvarande boende. Med detta följer att resor personer till sjukvård i regi kommunen landstinget eller till sjukförsäkringen av ansluten privatpraktiserande vårdgivare blir ersåttningsberättigade. För kostnader utöver den enskildes avgiftstak, för närvarande högst 40 kronor per enkelresa, âr landstinget kostnadsansvarigt. Underlaget för kostnadskalkyl i fråga om nämnda resor är ofullstänen digt. Vid en snabbenkät till samtliga kommunförbund i länen inkom svar från ett mindre antal kommuner i hälften av länen. Frågorna som ställdes gällde resor enligt följande.

l Uppgifterna bygger på följande källor Finansdepartementet, I0F-data; Landstingslörbundet, Antal patienter och hjälpbehov inom somatisk långtidssjukvård 19 november 1991; Landstingsförbundet, LKELP, tabell 2.3, lángtidssjukvård 1990. Genomsnittsavgiñen 53 kronor per dag är viktad.

SOU 199250 Förändring kostnadsansvar 103 av

a. Resa för boende på sjukhem till och från landstingens sjukhus och öppna hälso- och sjukvård. Resa från en särskild boendeform inklusive sjukhem till kommunal dagverksamhet med sjukvårdande behandling knuten till ett kommunalt sjukhem eller belägen på annan plats och åter. För resor av det första slaget har beräknats en årskostnad brutto per plats på sjukhem på 655 kronor. Räknat på samtliga överförda sjukhemsplatser blir årskostnaden 20 miljoner kronor. För resor av det andra slaget har beräknats ett högsta belopp på 12 miljoner kronor per år. Sammanlagt ökar således landstingens kostnader för sjukresor med uppskattningsvis högst 32 miljoner kronor.

7.4 Läkemedel och läkarvård

Läkemedel tillhandahålls i dag kostnadsfritt av landstingen för personer boende i sjukhem. Apoteksbolaget har gjort en skattning omfattande ca 4 000 platser de sjukhem som finns i olika delar av landet. Med ledning härav har beräknats att under år 1991 var den genomsnittliga årskostnaden 4 120 kronor per vårdplats, dvs. drygt ll kronor per vårddag. Totalt för riket innebär det en årskostnad för läkemedel på 128 miljoner kronor för de sjukhem som har över-tagits. Vid antagande om en genomsnittlig årskostnad på 4 120 kronor per vårdplats uppgår utgiftsminskningen för landstingen till motsvarande belopp om principen tillämpas och kostnadsansvaret för läkemedel övergår till staten och försäkringen. För den enskilde blir merkostnaden högst lika stor som högkostnadsskyddet inom öppen hälso- och sjukvård. Eftersom även läkarvård och sjukvárdande behandling ingår i detta högkostnadsskydd måste ett antagande göras om hur mycket av den enskildes merkostnad som belöper sig på stat och försäkring respektive landsting. Här antas merkostnaden fördelas lika på stat och försäkring respektive landsting. Det genomsnittliga gränsen för högkostnadsskyddet var i mars 1992 ca 1 175 kronor, med hänsyn taget till fördelningen i landet av antalet sjukhemsplatser. Hälften av 1 175 kronor är 588 kronor. För staten och försäkringen blir summan 4 120 588 kronor per plats, dvs. 3 532 kronor per plats eller - 110 miljoner kronor per år. För den enskilde blir det en genomsnittlig merkostnad på 1 175 kronor som kan beräknas minska statens och landstingens kostnader med vardera 18 miljoner kronor.

7.5 Kostnadsfria förbrukningsartiklar KOFFA

Av 6 § lagen om begränsning av läkemedelskostnader m.m. framgår att vissa förbrukningsartiklar kostnadsfritt skall tillhandahållas den som grund av allvarlig sjukdom eller efter behandling för sådan sjukdom är i fortlöpande behov av artiklarna. Nämnda paragraf avser öppenvård och

104 Förändring kostnadsansvar SOU 199250 av

är därmed i princip tillämplig vid vård på de inrättningar som överförts från landsting till kommuner. Vid öppen vård har staten hela kostnadsansvaret för artiklarna. I avvaktan på resultat av utredningens översyn har riksdagen dock beslutat undantag fr.0.m. år 1992 så att kommuom enligt lag har kostnadsansvar för de kostnadsfria förnen 10 § samma brukningsartiklar enskilda erhåller vid vård i överförda inrättningar. som För dessa kostnader har kommunerna fått ersättning i samband med skatteväxlingen till följd av äldrereformen. Av förbrukningsartiklama år det produkter för användning vid diabetes samt olika former av stomi och inkontinens som avses.

Diabetes

Av befolkningen i landet har ca 250 000 personer diabetes, varav 60 000 behandlas med insulin. Uppgifter om antalet insulinanvändare boende på sjukhem är okänt. Enligt uppskattning av Apoteksbolaget en beräknas kostnaden för insulin avseende sjukhemsboende till ca 5 miljoner kronor under år 1991.

Inkontinens Apoteksbolaget har uppgifter kostnader för artiklar till följd av inom kontinens inom öppenvården, inklusive eget boende, gruppboende och servicehus. Siffrorna bygger på 120 000 personers behov och visar en kostnad på 5 500 kronor per person och år. ca Med utgångspunkt från dessa uppgifter och ett antagande om att 58 % de sjukhemsboende är inkontinenta Landstingsförbundet Antal paav tienter och hjälpbehov inom somatisk långtidssjukvård 19 november 1991 blir merutgiften för staten 100 miljoner kronor per år. Enligt ca landstingsrapporten toalettränades ca 30 procent av de inkontinenta pervilket torde reducera kostnaderna i mindre utsträckning. sonerna,

Stomi I riket finns totalt 15 000 stomiopererade personer. Uppgifter om antalet sjukhemsboende stomiopererade saknas. Enligt Apoteksbolaget personer kan kostnaderna år för ñrbrukningsartiklar till personer på sjukhem per beräknas till ca 5 miljoner kronor.

Sammantaget kan antas att kommunernas nuvarande kostnader för kostnadsfria förbrukningsartiklar i övertagna sjukhem uppgår till ca 110 miljoner kronor år. Kostnaderna överförs med vår modell till stat per och försäkring.

7.6 Bostadsbidrag

Förutom att stat och försäkring med det systemet inte längre får nya några intäkter av avgifter för sjukhem m.m., får staten nya kostnader

SOU 199250 Förändring kostnadsansvar 105 av

för bostadsbidrag. I avsaknad av andra uppgifter än de som gäller beräkningarna för testkommunema redovisar vi i kapitel 5 en generalisering till nationell nivå av nämnda beräkningar. Med utgångspunkt från antaganden om att samtliga personer i ålderdomshem och sjukhem som kan få bostadsbidrag även ansöker om och erhåller detta samt att hyrorna âr 1 500 kronor för ålderdomshem och 1 000 kronor för sjukhem, görs bedömningen att statens kostnader för bostadsbidrag i nämnda boendeformer i hela landet kan beräknas till ca 300 miljoner kronor. Utöver nämnda antaganden bygger beräkningen jämförelser mellan de 13 kommunerna och landet i sin helhet i fråga om antal äldre personer som bor i sjukhem och i ålderdomshem. De äldre som bor i sjukhem i de 13 kommunerna utgör 13 % av motsvarande antal sjukhemsboende i landet. För ålderdomshem är andelen 4 %. Genom att dividera bostadsbidragssummoma för sjukhem och ålderdomshem i de 13 kommunerna med nämnda procentandelar erhålls efter summering det redovisade värdet för statens nya kostnader för bostadsbidrag i landet som helhet.

7.7 Förändrad kostnadsfördelning

En sammanfattning av nämnda förändringar av kostnadsfördelningen redovisas i följande tabell. Plustecken avser ny intäkt eller minskad kostnad och minustecken en ny kostnad eller minskad intäkt. Beloppen anges i miljoner kronor i 1991 års prisnivå.

Tabell 14. Förändrad kostnadsfördelning mellan kommuner, landsting, stat och försäkring till följd av utredningens förslag. Mkr.

Stat Landsting Kommun och tör- mkr mkr säkring mkr

För stat och försäkring innebär omfördelningen av kostnader och intäkter en sammantagen kostnad på drygt 1 000 miljoner kronor till följd av att sjukhemsavgifter övergår till kommunerna, att kostnaderna uttaget av

106 Förändring kostnadsansvar SOU l992z50 av

ökar för läkemedel och förbrukningsartiklar samt att nya kostnader tillkommer för bostadsbidrag till personer i ålderdomshem och i sjukhem. Kommuner och landsting får intäkter av omfördelningen. För kommunerna blir dessa 700 miljoner kronor och för landstingen drygt 100 miljoner kronor. I dag råder olika bestämmelser om mervärdeskatt och fastighetsskatt i fråga om bostäder och vårdinrâttningar. Genom äldrereformen och ädelavgiftsutredningens förslag klargörs att även ålderdomshem och sjukhem som kommunen har verksamhetsansvar för är boendeformer. För dessa kan inte kommunen lyfta av mervärdeskatt såsom är fallet med vårdinrättningar. Utredningens förslag kan i det avseendet leda till ökade kostnader för kommunen. För kommunerna gäller därtill att utöver redovisade uppgifter i tabellen, även ytterligare intäkter tillkommer genom att den kommunala högkostnadsskyddsmodellen ger totalt sett större intäkter från personer som bor i sjukhem än vad som framgår av tabellen. l tabellen redovisas enbart den intäkt kommunerna får som en följd av att nuvarande rätt att ta ut avgifter för sjukhemsboende övergår från stat och försäkring till kommunerna.

7.8 Vår bedömning

De omfördelningar av kostnader och intäkter som följer av våra förslag innebär inte något realt sett ökat resurstryck för stat, landsting och kommuner förutom nya statliga kostnader för bostadsbidrag. Vi förutsätter att omfördelningama av kostnader och intäkter blir föremål för förhandlingar mellan staten och landsting och kommuner. Effekterna för kommunerna av att mervärdeskatt vid byggande av nya särskilda boendeformer inte kan lyftas av såsom gäller i dag för vårdinrättningar, bör tas med i förhandlingarna. Kostnader för bostadsbidrag till personer boende i ålderdomshem och i sjukhem har berörts av KBT-utredningen i betänkandet, Bostadsstöd till pensionärer SOU 199221. Utredningen har gjort en skönsmässig uppskattning av kostnaderna och redovisat ett belopp som är väsentligt lägre än det vi anger. KBT-utredningen har emellertid inte beaktat den egna beräknade kostnaden vid överväganden om grund- och altemativförslagen samt om kostnadsramama för dessa. Detta sammantaget medför att vi anser att regeringen bör beakta även kostnader för bostadsbidrag till äldre i ålderdomshem och i sjukhem innan en proposition om bostadsstöd till pensionärer föreläggs riksdagen.

SOU 199250 107

8 för

Tidpunkt genomförande av utredningens förslag

Utredningen har gjort bedömningen att förslagen i betänkandet bör genomföras vid samma tidpunkt som ett nytt bostadsstöd för pensionärer införs. Skälet till detta är att utredningens huvudförslag om ett statligt reglerat kommunalt högkostnadsskydd för service, omvårdnad och vård är systematiskt kopplat till KBT-utredningens förslag om bostadsstöd till pensionärer. KBT-utredningen har i sitt betänkande angett att ett nytt bostadsstöd bör införas fr.o.m. den l juli 1993. Med utgångspunkt från

detta föreslår Ädelavgiftsutredningen att förslagen i detta betänkande

genomförs vid samma tidpunkt.

sou 199250 109

Bilaga 1

Kommittédirektiv

Avgiftssystemen inom vissa socialtjänsten

delar av

och kommunala hälso- och sjukvården

Dir. 199179

Beslut vid regeringssammanträde 1991-09-05 Statsrådet Bengt Lindqvist anför.

Mitt förslag Jag föreslår att en särskild utredare tillkallas med uppdrag att göra en översyn av avgiftssystemen inom vissa delar socialtjänsten samt i den av

fr.o.m. den l januari 1992 kommunala hälso- och sjukvården. Översy-

nen bör göras som en följd av huvudmannaskapsförändringen inom åldre- och handikappomsorgen, vilket innebär att kommunerna fr.o.m. den 1 januari 1992 ges ett samlat ansvar för långvarig service och vård för äldre och handikappade. Det främsta syftet med översynen bör vara att redovisa en modell för ett enhetligt avgiftssystem inom området.

Kommunernas nya ansvar Med anledning av förslagen i regeringens proposition ansvaret för om service och vård till äldre och handikappade m.m. prop. 19909114 fattade riksdagen i december 1990 beslut om att ge kommunerna ett samlat ansvar för långvarig service och vård till äldre och handikappade SoU9, rskr. 97. Genom reformen ges kommunerna i socialtjänsten lagen 1980620 fastlagd skyldighet att inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för de äldre som behöver det. Kommunerna blir också skyldiga att inrätta bostäder med service för handikappade. Med särskilda boendeformer avses bl.a. serviceboståder, gruppboende, ålderdomshem och lokala sjukhem. Vidare innebär reformen att kommunerna från landstingskommunema fr.o.m. den 1 januari 1992 övertar ansvaret för och driften sådana av sjukhem och andra vårdinrättningar för somatisk långtidssjukvård som huvudsakligen har kommunen eller en del kommunen upptagav som ningsområde. Ett ytterligare resultat reformen är att kommunerna blir av

110 Bilaga 1 SOU 199250

skyldiga att bedriva sjukvård i de särskilda boendefonnema och i bostäder med särskild service. Kommunerna har även fått befogenhet att svara för hemsjukvård i ordinärt boende. Förslagen i propositionen grundades i huvudsak på de bedömningar och förslag som äldredelegationen lade fram i sin rapport Ansvaret för äldreomsorgen Ds 198927. Riksdagen fattade i juni 1991 beslut om den ekonomiska reglering som följer av äldrereformen prop. 199091 150, bil. 13, SoU25, rskr. 384.

Nuvarande regler för avgifter m.m. Kommunernas och landstingens uttag av avgifter från enskilda skiljer sig när det gäller olika former service och vård. Äldrereforrnen av aktualiserar därför frågan vilka avgifter som den enskilde skall om betala när han i framtiden får del av den service och omvårdnad som kommunerna har att svara för. De nuvarande reglerna för avgiftsuttag inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten är i huvudsak utformade enligt följande. För hälso- och sjukvårdens del finns den grundläggande bestämmelsen i 17 § hälso- och sjukvårdslagen 1982763. Den medger sjukvårdshuvudmannen att ta ut vårdavgifter enligt grunder som huvudmannen bestämmer, i den mån inte något annat är särskilt föreskrivet. I den öppna hälso- och sjukvården har det tidigare systemet med statligt reglerade patientavgifter förändrats fr.o.m. den l januari 1991. Förändringen innebär att sjukvårdshuvudmännen själva får fastställa avgiften vid öppen hälso- och sjukvård. För personer med omfattande behov av sjukvård och läkemedel finns ett särskilt högkostnadsskydd. Genom detta uppnås kostnadsbefrielse för den enskilde när hans sammanlagda utgifter för öppenvård och läkemedel under en period av tolv månader uppgått till minst 1 500 kr. Systemet ger sjukvårdshuvudmännen möjlighet att besluta om ett högkostnadsskydd som inträder vid ett lägre belopp än 1 500 kr. Bestämmelser uttag avgifter inom den slutna sjukvården finns i om av lagen 1963381 allmän försäkring. Enligt dessa skall försäkringsom kassan, för varje dag som en person med hel ålderspension får sjukhusvård, ta ut en avgift som utgör en tredjedel av pensionen räknat per dag, dock högst 65 kr. för varje vårddag. Detsamma gäller för den som har hel förtidspension och som förtidspensionär erhållit sjukhusvård under 365 dagar. Den enskilde pensionären har möjlighet att helt eller delvis befrias från avgiften om det finns särskilda skäl med hänsyn till hans ekonomiska förhållanden och behov av medel till bostad eller särskilda rehabiliteringsinsatser. Genom beslut av riksdagen är sedan den 1 juli i år systemet med ett avgiftsfritt år för förtidspensionärer avskaffat, varför även dessa omfattas av nämnda avgiftssystem. För försäkrade är berättigade till sjukpenning skall avdrag göras som från sjukpenningen för varje dag med sjukhusvård med 70 kr., dock högst tredjedel av sjukpenningens belopp. Systemet med sjukpenen ningavdrag för sjukhusvård väntas upphöra att gälla fr.o.m. år 1992. Av 35 § socialtjänstlagen framgår att varje kommun får ta ut skäliga

SOU 199250 Bilaga I lll

avgifter enligt de grunder kommunen själv bestämmer för bl.a. färdtjänst, social hemhjälp, boende i servicehus och liknande social annan tjänst. Avgifterna får dock inte överstiga kommunens självkostnader. Enligt 35 § socialtjänstlagen skall vidare avgifter som avser helinackordering i servicehus för äldre människor bestämmas så, de boende att förbehålls tillräckliga medel för sina personliga behov. Regeringen

meddelar ytterligare föreskrifter sådana avgifter. I 46 § socialtjänstom förordningen 1981750 föreskrivs att endast den enskildes inkomegna ster får läggas till grund för avgiften för helinackordering i servicehus. Det belopp som skall förbehållas den enskilde bestäms på det sätt som anges i 47 och 48 §§. Av 47 § följer att den enskildes förbehållsbelopp skall motsvara 30 % av folkpensionen för ogift ålderspensionär jämte en pensionstillskott. Enligt 48 § skall förbehållsbeloppet, den enskilde om har inkomster som är större än det folkpensionsbelopp nämns i som 47 höjas med ett belopp som motsvarar 20 % skillnaden mellan de av sammanlagda inkomsterna efter avdrag för skatt och det nämnda folkpensionsbeloppet. På grundval av propositionen ansvaret för service och vård till om äldre och handikappade har beslutats ändringar i bl.a. 35 § m.m. om socialtjänstlagen och 46 § socialtjänstförordningen innebörd av att begreppet servicehus fr.o.m. år 1992 utgår och inryms under det vidare begreppet särskild boendeform för service och omvårdnad. Regeringen har bemyndigats att meddela föreskrifter avgifter vid de sjukhem och om andra vårdinrättningar som enligt lag övertas kommunerna. av Riksrevisionsverket RRV har på uppdrag regeringen kartlagt och av analyserat den enskildes sammantagna ekonomiska situation vid service och vård i olika vård- och boendeformer för äldre. Resultatet RRVs av kartläggning har redovisats i rapporten Den enskildes sammantagna ekonomiska situation inom äldreomsorgen 1989. Av rapporten framgår att det privatekonomiska utfallet för äldre är något bättre vid ordinärt boende än i serviceboende. Äldre bor på ålderdomshem som får det sämsta ekonomiska utfallet, medan de bor på sjukhem och som som gjort s;g av med bostaden får det bästa utfallet. Variationema i fråga om avgifter är stora mellan kommunerna när det gäller ordinärt boende och serviceboende. Svenska kommunförbundet har i rapporten Pensionäremas ekonomi och kommunens taxor 1990 redovisat kartläggning kommunernas en av skilda avgiftssystem för social hemhjälp och villkor för kommunalt bostadstillägg till pensionärer KBT. Av rapporten framgår det kan att skilja upp till 2 000 kr. månad i disponibel inkomst för pensionärer per med samma bruttoinkomst beroende på i vilken kommun de bor.

Äldredelegationens behandling avgiftsfrågan

av

l den tidigare nämnda rapporten från äldredelegationen framhålls att de nuvarande skillnaderna i avgiftssystemen mellan hälso- och sjukvård å ena sican och socialtjänst å den andra inte är rimliga. Enligt delegationen fordras ett enhetligt avgiftssystem för sådan service och vård mer

112 Bilaga I SOU 199250

kommunerna föreslås bli ansvariga för. Om inriktningen av ett som framtida avgiftssystem uttalar delegationen bl.a. följande Mycket talar för att avgifterna skall vara oberoende av den enskildes inkomst- och ñrmögenhetsförhållanden. Vidare finns, enligt delegatiomening, skäl att överväga en taxekonstruktion som innehåller ett nens högkostnadsskydd, så att inte de personer som behöver omfattande insatser får allt för höga avgifter. De måste utformas så att de nya avgifterna uppfattas som skäliga av dem som berörs. Enligt delegatiomening bör den vägledande principen att de som i dag får nens vara vård landstingets försorg inte får höjd avgift på grund av att genom kommunen tar över huvudmannaskapet för viss hälso- och sjukvård.

Regeringens proposition om ansvaret for service och vård till äldre och handikappade m.m. I propositionen ansvaret för service och vård till äldre och handikapom pade anförs att kommunerna bör få bestämma storleken på avm.m. gifterna inom den kommunala hälso- och sjukvården och att enskilda bör garanteras att under en period av tolv månader inte behöva betala mer än sammanlagt l 500 kr. för läkemedelskostnader och vårdbesök hos landsting och kommuner. I propositionen förordades, i avvaktan på översyn av avgiftssystemen för kommunala tjänster inom äldre- och handikappomsorgen, att nuvarande avgiftssystem för olika insatser för vård vid de sjukhem som förs över till kommunerna borde gälla. Innebörden av detta är att avgiften skall dras från sjukpenning resp. pension på samma sätt som vid av sjukhusvård. Vidare konstaterades att när sjukhem och andra Vårdinrättningar överförs till kommunerna kommer hälso- och sjukvården där inte längre att som sluten utan som öppen vård, i rättsligt avseende ses likställd med vård i den enskildes hem. Patientavgift för t.ex. läkarbesök och uttag av förskrivna läkemedel skulle därmed komma att betalas av den enskilde med de belopp landstinget staten fastställt. Jag föreresp. slog i propositionen att reformen tills vidare inte borde innebära någon omfördelning kostnadsansvaret för läkemedel. Socialutskottet av tillstyrkte regeringens förslag i dessa hänseenden och riksdagen beslutade i enlighet med utskottets hemställan.

Pågående utredningar inom området l direktiven för 1989 års handikapputredning dir. 198853 konstateras att kommunerna skiljer sig avsevärt sinsemellan bl.a. i fråga om avgiftsuttag för olika åtgärder inom handikappområdet t.ex. färdtjänst och social hemhjälp. Enligt direktiven skall utredningen analysera och bedöma vilka effekter skillnaderna i avgiftssättning får för funktionshindrade med omfattande behov av insatser. Handikapputredningen beräknas avlämna sitt slutbetänkande vid årsskiftet 199192. I kommunalekonomiska kommitténs dir. 199020 uppdrag ingår att analysera de kommunala avgiftemas roll som styrinstrument och finan-

SOU 199250 Bilaga 1 113

sieringskälla. Förutsättningarna för och effekterna av eventuella förändringar i fråga om avgiftssättningen bör belysas, och härvid ingår att analysera de fördelningspolitiska effekterna. Utredningen beräknas kunna avsluta sitt arbete före årsskiftet 199192. KBT-utredningen dir. 199125 skall enligt direktiven göra en allmän översyn av systemet med kommunala bostadstillägg. En huvuduppgift för utredningen är att belysa olikhetema i KBT-nivåema mellan landets kommuner och de förklaringar som kan ñnnas till denna skillnad. Utredningen bör lägga fram förslag om ett nytt och enhetligare system för bostadstilläggen. Enligt utredningsdirektiven till merkostnadskommittén dir. 199034 skall kommitténs överväganden ta sikte på i första hand systemet med läkemedelsförmåner, varvid bl.a. möjligheterna bör prövas att utvidga prisnedsättningen av läkemedel till vissa produkter för vilka den enskilde i dag helt får stå för kostnaderna samt ett slopande åldersgränsen 16 av år för prisnedsättning av speciallivsmedel vid vissa sjukdomar. I direkiven anges därvid att till läkemedelsförmånema bör i detta sammanhang även räknas det högkostnadsskydd som finns för läkemedel och öppen sjukvård. Avgiftsutredningen dir. 199018 har att göra en samlad översyn av principerna för avgiftsuttag inom det kommunala området. Arbetet beräknas vara slutfört den l november 1991. Regeringen har nyligen beslutat om kommittédirektiv angående en

allmän översyn socialtjänstlagen dir. 199150. Översynen skall bl.a.

av innefatta en utvärdering av socialtjänstlagens tillämpning och syfta till att tydligare avgränsa och klargöra socialtjänstens uppgifter och ansvarsområden.

Uppdraget Som jag konstaterade i proposition 199091114 innebär de nuvarande avgiftsreglema att det för den enskildes del i allmänhet är väsentligt billigare att få omvårdnad vid landstingets sjukhem än att bo ett kommunalt ålderdomshem. Vidare är, som framgått, reglerna om avgifter inom den öppna hälso- och sjukvården inkl. hemsjukvården, utformade på ett armorlunda sätt än avgiftsreglema för social hemhjälp. Äldrerefonnen innebär därför, jag framhöll i propositionen, som att frågan om det rimliga i att ha olika avgifter för olika boendeforrner för service och omvårdnad i kommunerna aktualiseras. Samma fråga måste ställas då det gäller avgifter för den sociala hemtjänsten kontra hemsjukvården. Mot bakgrund av vad jag nu sagt bör en särskild utredare tillkallas med uppgift att göra en översyn av avgiftsreglema inom berörda delar av socialtjänsten samt den kommunala hälso- och sjukvården. Utredarens främsta uppgift bör vara att redovisa förslag till system som ger mer enhetliga och rättvisa avgiftsregler. Härvid kan främst två större verksamhetsområden urskiljas. Det handlar om avgiftssättningen vad gäller dels de särskilda boendefonnema för service och omvårdnad för

l 14 Bilaga 1 SOU 199250

äldre människor dvs. för boende och omvårdnad i bl.a. servicebostäder, ålderdomshem, gruppbostäder och sjukhem, dels social hemhjälp och hemsjukvård. Inriktningen bör att åstadkomma ett system vara som ger förutsättningar för lika avgifter för likartade insatser. Därvid bör bl.a. beaktas att likhet även bör gälla mellan kommunalt drivna sjukhem och centrala sjukhem drivna av en sjukvårdshuvudman. Vad jag framhållit om inriktningen av ett framtida avgiftssystem innebär att ett sådant bör kunna medge att avgifterna för t.ex. boende med service och omvårdnad skall kunna variera beroende på insatsemas kvalitet. Den särskilda utredaren bör i sitt arbete beakta de bedömningar som äldredelegationen gjort och som delvis redovisats i det föregående när det gäller inriktningen av nya avgiftsregler. Utredaren bör även lämna förslag om hur frågan patientavgifter vid om bl.a. läkarbesök och läkemedel långsiktigt skall lösas med uttag av hänsyn till att vård vid de sjukhem och andra vårdinrättningar som överförs till kommunerna i rättsligt avseende likställs med vård i eget hem. Det är av vikt att utredaren analyserar såväl förslagens finansiella effekter för kommunerna som de fördelningspolitiska effekterna för enskilda äldre. Även de styreffekter avgifter kan ha bör beaktas. som Av olika studier har framkommit att det finns omfattande skillnader i avgiftsuttag mellan olika kommuner. Som nämnts har t.ex. Svenska kommunförbundet i en rapport från år 1990 visat att det kan skilja upp till 2 000 kr. per månad i disponibel inkomst för pensionärer beroende varierande villkor för avgifter och KBT i kommunerna. Det är angeläget att utredaren ägnar uppmärksamhet åt frågan skillnader i om avgiftsnivåer. Utredaren bör belysa skillnaderna och de förklaringar som kan finnas till dessa samt bedöma behovet av åtgärder för att minska spännvidden i avgiftsuttag kommunerna emellan. Som jag påpekat uttalade äldredelegationen att det kan finnas anledning att överväga en taxekonstruktion innehåller ett högkostnadsskydd, som så att inte personer med omfattande behov insatser drabbas alltför av av höga avgifter. Som nämnts det nuvarande högkostnadsskyddet för avses läkemedel och öppen hälso- och sjukvård även omfatta vårdtillfállen inom den kommunala hälso- och sjukvården. Utredaren bör lägga fram förslag hur detta skall ske. Utredaren bör därutöver överväga beom hovet av och förutsättningarna för införande ett högkostnadsskydd av med vidare inriktning när det gäller service och omvårdnad för äldre. Om utredaren bedömer att det föreligger behov och förutsättningar av för ett sådant högkostnadsskydd bör förslag härom redovisas. De förslag till system för avgifter som utredaren lägger fram bör stå i överensstämmelse med de allmänna målen för äldrereforrnen. Systemen bör vidare vara så enkla som möjligt att administrera. Det bör stå utredaren fritt att behandla även andra aspekter som rör frågan om avgifter för service och omvårdnad för äldre och bedöms som vara av betydelse i sammanhanget. Utredaren bör under arbetets gång samråda med 1989 års handikapputredning, KBT-utredningen, merkostnadskommittén, socialtjänstkommit-

SOU 199250 Bilaga I 115

tén, kommunalekonomiska kommittén samt med avgiftsutredningen. Samråden bör också ske med pensionärsorganisationema och handikapporganisationerna.

Ramar för arbetet För arbetet gäller regeringens direktiv till samtliga kommittéer och särskilda utredare angående dels utredningstörslagens inriktning dir. 19845, dels beaktandet av EG-aspekter i utredningsverksamheten dir. 198843. Utredningsarbetet bör bedrivas skyndsamt. Den särskilda utredaren bör ha slutfört sitt arbete senast den 1 mars 1992.

Hemställan

Med hänvisning till vad jag nu har anfört hemställer jag att regeringen bemyndigar det statsråd som har till uppgift att föredra ärenden som rör omsorg om äldre att tillkalla en särskild utredare omfattad av kommittéförordningen - 1976119 med uppdrag att göra en översyn av avgiftssystemen inom vissa delar av socialtjänsten samt den fr.o.m. den l januari 1992 kommunala hälso- och sjukvården, att besluta om sakkunniga, experter, sekreterare och annat biträde utredaren. Vidare hemställer jag att regeringen beslutar att kostnaderna skall belasta femte huvudtitelns anslag Utredningar m.m.

Beslut Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och bifaller hans hemstållan.

Socialdepartementet

SOU 199250 ll7

Bilaga 2

Fördelningseffekter

Metoder och resultat

Av Kristina Olofsson, fördelningspolitiska gruppen, Finansdepartementet

I bilagan belyses fördelningseffekter av det förslag till ett nytt avgiftssystem inom vissa delar av socialtjänsten och den kommunala hälso- och sjukvården som presenteras i betänkandet. Vissa finansiella effekter för staten och vissa kommuner redovisas också, dvs. förändringar i kostnader och intâkter, för produktion av service, omvårdnad, vård och boende. Beräkningarna skall betraktas som illustrationer av möjliga effekter av förslaget, inte som prognoser av sannolika konsekvenser. Analysen har genomförts av Finansdepartementet på uppdrag av utredningen. Utredningen ansvarar för de antaganden m.m. som ligger till grund för resultatet.

1 Förutsättningar

Det finns i dag inga samlade uppgifter tillgängliga om vilka avgiftsregler som gäller för pensionärer som behöver vård, hur mycket pensionärerna betalar, vilka tördelnings- och kostnadseffekter som avgiftssystemen medför. För att ge utredningen ett underlag som beskriver effekterna av nuvarande och föreslagna regler har det varit nödvändigt att basera konsekvensanalysema på en förenklad modell och ett specialkonstruerat statistiskt underlag. De resultat som redovisas i bilagan är beräknade under förutsättning av oförändrad vårdkonsumtion. Det måste dock förutsättas att både vårdkonsumenter och producenter anpassar sig till nya ekonomiska förutsättningar. Den statiska beräkningen visar således situationen före en anpassning, men också de systemeffekter som kan leda till olika anpassningar.

Metod

Beräkningarna avser år 1992 och har utförts i en mikrosimuleringsmodell utarbetad av SCB och Finansdepartementet. Den baseras på SCBs inkomst- och förrnögenhetsundersökning år 1989 som består av ett urval

ll8 Bilaga 2 SOU 199250

individer och deras inkomst- och förmögenhetsförhållanden. Data är framskrivna till år 1992 med ekonomiska koefficienter för löner, priser m.m. Ursprungligen innehåller databasen ett urval omfattande 144 000 individer, vilka samtliga tillhör hushåll där åtminstone medlem är en pensionär. Urvalet är stratifierat med avseende på pensionsförmån, hushållstyp, Sammanräknad inkomst och kommun. Dessa hushåll är representativa för pensionärshushållen dels inom respektive kommun, dels i landet. Modellen efterbildar också 1992 års skatte- och transfereringsregler. Modellen har för denna studie kompletterats med uppgifter om pensionäremas konsumtion av service, omvårdnad och vård i 13 av landets kommuner. Kartläggningen omfattar ålderdomshem, sjukhem och vård i eget boende samt de nuvarande reglerna för avgifter Kommunerna är valda enligt ett strukturkostnadsindex i syfte att vid analysen beakta kommunala skillnader vad beträffar kostnader och villkor i form av skatter, transfereringar och avgifter. Pensionärema i dessa kommuner, ca 15 000 individer, varav 8 500 är ålderspensionärer, utgör således urvalet för denna analys. De insamlade uppgifterna om vårdkonsumtionen avser antal äldre i de olika formerna för service, omvårdnad och vård fördelade efter ålder och kön i resp. kommun. Utifrån den informationen har sannolikheter bildats för de äldre att konsumera viss vård i de olika kommunerna. Förekomsten av de olika formerna av vårdkonsumtion har fördelats slumpmässigt på urvalet pensionärer i de 13 kommunerna s.k. imputering med betingade sannolikheter. Denna metod genererar en syntetisk fördelning av vårdkonsumtionen i de studerade kommunerna som efterbildar den faktiska fördelningen men som inte med nödvändighet överensstämmer med de faktiska förhållandena. Varje ny sannolikhetsberäkning ger fördelningar av delvis olika utseende av sambanden mellan inkomst och vårdkonsumtion. Följande beräkningar har utförts på en sådan slumpfördelning, efter gransksom ning visade förväntningsnära resultat. Analysen illustrerar följaktligen vilka effekter som skulle uppkomma om den faktiska fördelningen av vårdkonsumtionen i de 13 kommunerna skulle överensstämma med den konstruerade. Slutsatser av analysen för de äldres vårdkonsumtion i dessa kommuner kan inte göras för hela landet. Kommunurvalet är inte gjort för att representera landets samtliga kommuner och pensionärer.

l De 13 kommunerna i urvalet är Boden, Bjurholm, Strömsund, Orsa, Håbo, Sundbyberg, Solna, Stockholm, Munkedal, Tanum, Tingsryd, Bromölla och Lomma. Ålders- och könsfordelad statistik for omvårdnad i sjukhem samt 1992-års avgittsregler for social hemhjälp och boende i ålderdomshem har inhämtats av utredningen direkt från kommuneina. För konsumtion av social hemhjälp har använts underlagen IRS 614 och lRS 615 till SCBs statistiska meddelande S .31 SM 9101. För konsumtion av omvårdnad i ålderdomshem har använts underlaget IRS 613 till SCBs statistiska meddelande S 23 SM 9101.

SOU 199250 Bilaga 2 119

Det avser endast att illustrera de ekonomiska förändringar följer som av

utredningens förslag för pensionärer i olika former vård.

av Förutom dessa tekniska begränsningar finns också den statistiska osäkerhet som härrör urval och små redovisningsgrupper. Särskilt för ur boende i ålderdomshem skall beräkningarna främst ses som en summering av typexempel. Även modellen om har vissa tekniska begränsningar den helt ger nya möjligheter att för första gången samtidigt analysera skatte-, transfererings- och avgiftseffekter, effekter för hushållen samt kostnadseffekter för stat och kommuner. Den statistiska osäkerheten kan än väl mer anses uppvägas av de nya möjligheter till systemanalyser modellen medsom ger.

Avgifter

De 13 kommunernas nuvarande avgiftsregler har inhämtats och efterbildats i mikromodellen. Därefter har de föreslagna reglerna för ett kommunalt högkostnadsskydd efterbildats. I syfte uppnå jämförbarhet att mellan dagens avgiftssystem och det föreslagna har kostnad skaen ny pats för de äldre i de särskilda boendeformema ålderdomshem och sjukhem. Den skall innehållsmässigt motsvara den nuvarande avgiften för äldre i dessa boendeformer. Den nuvarande avgiften för boende i ålderdomshem och sjukhem inkluderar kostnader för såväl boendet, maten som vården. Eftersom avgiften i det föreslagna systemet endast avser service, omvårdnad och vård har antaganden mat- och boendekostom nader i dessa boendeformer fått göras. Kostnaden för mat har för en ensamstående person antagits uppgå till 26 400 kr år, hyran vid per ålderdomshemsboende har antagits uppgå till 18 000 kr år och hyran per vid sjukhernsboende till 12 000 kr år. Utredningen har bedömt dessa per kostnader som rimliga genomsnittliga belopp att användas vid beräkningarna. Naturligtvis skall dessa uppfattas endast sådana, då det som kommer att uppstå skillnader både inom och mellan olika kommuners särskilda boendeformer såväl mellan enskilda äldre. KBT-utredsom ningens huvudförslag till nytt bostadsstöd till pensionärer har använts

vid beräkningarna se SOU 199221.

Avgifterna beräknas på den nettoinkomst de pensionärer har som som genom slumpmetoden tilldelats vårdkonsumtion. Detta inkomstbegrepp avser bruttoinkomst dvs. faktorinkomst och skattepliktiga transferering-

ar minus statlig och kommunal skatt samt minus kapitalskatt.

Från nettoinkomsten avräknas grundgaranti, vilket är fast belopp en ett i andel av basbeloppet, 125 % för ensamstående och 221 % för makar. Förbehållsbeloppet utgör 70 % den nettoinkomst återstår efter av som det att grundgarantin är avdragen. Således utgör de återstående 30 % av nettoinkomsten efter avdrag för grundgaranti det möjliga och samtidigt maximala utrymmet för avgiftsuttag för service, omvårdnad och vård. Den beräknade nya avgiften för vård är maximal avgift. Beräkningen arna visar således den högsta avgift efter grundgaranti och förbehállsbelopp som de enskilda kan komma att betala. I samtliga beräkningar,

120 Bilaga 2 SOU 199250

både de som avser det nuvarande systemet och det föreslagna, finns dessutom kommunernas faktiska kostnad för vårdpersonal i verksamheten med som gräns för högsta möjliga avgiftsuttag underbilaga 1.

2 Vårdkonsumtionens fördelning

Fördelningseffektema och inkomsterna från egenavgifter bestäms i av första hand vårdkonsumtionens fördelning. De äldsta pensionärerna av konsumerar mest vård. Det visas bl.a. i kartläggningen i pensionsberedningens bilaga om kostnader för de äldres service och vård Thorslund M, Bilaga G, SOU 199077. Det är däremot ingen anmärkningsvärd skillnad i vårdkonsumtion mellan män och kvinnor. Graden av vårdutnyttjande är endast något högre bland kvinnor. Antalsmässigt, i samtliga åldrar och former av vård, är kvinnorna dock betydligt fler än männen. Den syntetiska fördelningen av vårdkonsumtionen i de 13 kommunerna stämmer väl överens med de insamlade uppgifterna från kommunerna. Fördelningen i dessa kommuner uppvisar samma huvudsakliga mönster som fördelningen i riket. Däremot är det betydande skillnader i bl.a. nivåer mellan den konstruerade fördelningen och fördelningen i riket. Av de l85 000 pensionärer, 65 år och äldre, som är bosatta i de 13 kommunerna är det ca 15 % som erhåller någon form av service, omvårdnad eller vård. De flesta av dem, ca 77 %, får vård i eget boende, medan de återstående får vård i särskilt boende, ca 6 % i ålderdomshem och 17 % i sjukhem. Andelen konsumerar vård ökar kraftigt ca som med stigande ålder. I de yngsta åldrarna, 65-84 år, är det drygt en tiondel som mottar någon vård, medan motsvarande andel för de över 84 år är närmare hälften. Studier av inkomstfördelningen hos de äldre visar ett tydligt samband mellan ålder och inkomstens storlek. Detta samband kan särskilt urskiljas för pensionsinkomster är relativt sett lägre vid högre ålder. som Kvinnor har lägre inkomster än män i samtliga åldrar. Kvinnornas ATPinkomster har visserligen ökat kraftigt under 1980-talet. Närmare hälften av kvinnorna befinner sig dock en inkomst i nivå med folkpension och pensionstillskott. Det största behovet av vård finns bland de äldre pensionärerna, av vilka flertalet är kvinnor. äldre återfinns också de med Hos denna grupp de lägsta disponibla inkomsterna.

SOU 199250 Bilaga 2 121

Tabell Andel män och kvinnor i olika åldersklasser fördelade efter konsumtion av service, omvårdnad och vård i procent.

Ålderdomshem Sjukhem Vård i Ingen Samtliga eget hem vård

Urval Riket Urval Riket Urval Riket Urval Riket UrvalRiket

65-74 år Män 0,2 0,4 0,8 0,8 3,4 4,9 95,6 93,9 100 Kvinnor 0,2 0,3 1,0 0,7 4,3 6,4 94,5 92,6 100 75-79 år Män 0,7 1,6 2,8 2,5 9,0 13,9 87,5 82,0 100 Kvinnor 0,1 1,8 2,2 2,7 14,4 19,5 83,3 76,0 100 80-84 år Män 0,7 4,5 5,7 5,1 18,5 26,8 75,1 63,6 100 Kvinnor 1,7 5 2,9 6,2 20,8 34,6 74,6 53,6 100 85-89 år Män 0,9 11,0 10,7 8,6 20,0 39,4 68,4 41,0 100 Kvinnor 2,9 13,1 5,3 12,3 32,6 44,4 59,2 30,2 100 90- år Män 2,2 22,2 39,1 13,5 21,7 47,5 37,0 16,8 100 Kvinnor 14,3 23,0 6,5 23,1 59,0 43,7 20,2 10,2 100 Samtliga 0,8 2,5 11,5 85,2 100 - - - individer

Källa Finansdepartementet och SOU 199077, bilaga G.

Sambandet mellan ålder och konsumtion respektive ålder och inkomst innebär att egenavgiftema i nuvarande avgiftssystem har starkt en regressiv profil. Vid lägre disponibla inkomster är vårdkonsumtionen större och därmed betalar dessa pensionärer totalt sett högre avgifter. Avgiftssystemen i kombination med vårdkonsumtionen förstärker således skillnaderna i disponibel inkomst efter avgifter mellan pensionärerna. Den stora skillnaden i inkomst återfinns naturligtvis mellan de pensionärer som konsumerar vård och de som inte gör det. Såvitt känt finns det inga studier gjorda av direkta samband mellan inkomst och vårdkonsumtion bland de äldre. Ett indirekt samband mellan inkomst och vårdkonsumtion är däremot tydligt. Det framgår vid studier av hur vårdkonsumtionen är fördelad efter ålder och kön samt hur inkomsterna är fördelade efter dessa variabler. Beräknat för alla pensionärshushåll så betalar pensionärer med lägre disponibla inkomster en mycket högre andel av sin inkomst i avgift enligt nuvarande regler i förhållande till hushåll med högre inkomster.

122 Bilaga 2 SOU 199250

3 Fördelningseffekter av avgiftsregler

nya

I det föreslagna systemet kommer, vid maximalt uttag av avgifter, samtliga på ålderdomshem och sjukhem att betala en avgift för vård som utgör 30 % av nettoinkomsten efter avdrag för grundgaranti. Av de som får vård i eget hem blir det ca 70 % som får betala maximal avgift medan ca 30 % betalar en avgift som motsvarar självkostnaden för verksamheten. Av samtliga vårdkonsumenter blir det ca 75 % som betalar maximal avgift och ca 25 % som betalar kommunens självkostnad för att producera vården. Detta förhållande beror på att kostnaden för att producera service, omvårdnad och vård år mycket hög i förhållande till pensionäremas inkomster. För flertalet vårdkonsumenter medför förslaget således marginaleffekter med 30 % av nettoinkomsten. Endast den fjärdedel pensionärer med vård i eget hem, som har tillräckliga ekonomiska resurser att betala sin vård med, berörs inte. I förhållande till dagens system så innebär förslaget att boende på sjukhem i genomsnitt får ökade marginaleffekter, medan boende på ålderdomshem och konsumenter av vård i eget hem i genomsnitt får minskade effekter.

Tabell 2. Andel individer med vård som i det föreslagna systemet betalar en avgift som motsvarar 30 % av nettoinkomsten respektive en avgift som är lika med självkostnaden. Pensionärer i 13 kommuner.

Maximal Självkostnad Samtliga individer avgift

Källa Finansdepartementet.

SOU 199250 Bilaga 2 123 Tabell 3. Genomsnittligt avgifter och kostnader enligt nuvarande respektive föreslagna regler. Pensionärer i 13 kommuner.

ÅlderdomshemSjukhem Vård i eget hem

Nuvarande avgift 49 500 20 200 4 100 Ny avgift 8 900 16 900 10 000 Arlig

Förändring kr -3 500 +33 600 +5 900 % -7 + 166 + 144

Källa Finansdepartementet.

De nya reglerna innebär framför allt att avgifterna för de boende på ålderdomshem och sjukhem i stort sett blir lika stora. De avspeglar i högre grad den faktiska kostnaden för vården än de nuvarande avgifterna. Kostnaden för att producera en sjukhemsplats är högre än för ålderdomshem och det får återverkan i de nya avgifterna. I det nuvarande systemet betalar pensionärerna på ålderdomshem i genomsnitt ca 145 % mer i avgift för sin plats än en pensionär på sjukhem. I det föreslagna systemet kommer pensionärerna på sjukhem att betala ca 17 % mer för sin vård, mat och sitt boende än pensionärerna på ålderdomshem. Kostnaderna för enskilda i sjukhem ökar mest. Kostnaden för en plats sjukhem ökar med 34 000 kr år. Det är ökning med ca per en ca 166 %, från i genomsnitt 20 000 kr till 54 000 kr per år. I det nuvarande systemet är avgiften på sjukhem maximerad till 65 kr per dag och i genomsnitt betalar de boende 56 kr per dag. I det föreslagna systemet blir kostnaden 149 kr dag. Även avgifterna för vård i hem ökar per eget kraftigt, med 144 %, från i genomsnitt 4 000 kr år till 10 000 ca per ca kr per år. För ålderdomshemsboende minskar kostnaden med i genomsnitt ca 7 %. I dagens system är avgiften i genomsnitt 50 000 kr ca per år och med utredningens förslag blir kostnaden ca 46 000 kr. I dagens system betalar de yngre ålderspensionärema i de 13 kommunema i genomsnitt en högre avgift än de äldre, vilket beror den tidigare beskrivna inkomstfördelningen och att avgifterna i hög grad är inkomstberoende. Det föreslagna systemet innebär ingen större omfördelning mellan olika vårdtagare inom resp. vårdform. Den stora förändringen sker mellan olika vårdforrner tabell 4.

124 Bilaga 2 SOU 199250 Tabell Genomsnittligt avgifter och kostnader enligt nuvarande respektive föreslagna regler fördelade efter ålder och kön kr per år. Pensionärer i 13 kommuner. Ålderdomshem Sjukhem Vård i eget hem Nuvarande Föreslagen Nuvarande Föreslagen Nuvarande Föreslagen

Källa Finansdepartementet.

Två tredjedelar av de boende i ålderdomshem får minskade kostnader med förslaget till nya avgiftsregler. Detta gäller framför allt de som bor i ålderdomshem som i dag tillämpar förbehållsbeloppet i socialtjänstförordningen. Det belopp som pensionärer i ålderdomshem förbehålls är större i det föreslagna systemet än i det nuvarande. Den återstående tredjedelen får med de nya reglerna en högre egen kostnad än i dagens system. Det beror på att de bor på ålderdomshem som tillämpar ett för den enskilde gynnsammare förbehållsbelopp än det minimum som regleras i socialtjânstförordningen. Det framgår också av att de äldre i dessa hem har en lägre genomsnittlig avgift i dagens system än i det föreslagna. Dessa hem kan dock mycket väl komma att bibehålla sitt nuvarande avgiftsuttag då det av utredningen föreslagna endast reglerar det maximala uttaget som kommunen kan göra. För de ålderdomshemsboende som får ökade kostnader för sitt boende och sin vård, blir ökningen i genomsnitt ca 26 %. För de som får en sänkt kostnad minskar den med ca 18 %. Detta skall dock ses i belysningen av att de som får minskade kostnader i genomsnitt i dagens system betalar ca 50 % mer för sin vård. Samtliga boende i sjukhem får kraftigt ökade kostnader till följd av utredningens förslag. Det beror som nämnts på att avgiften i dagens system är maximerad till 65 kr per dag.

Flertalet av de som får vård i eget hem ca 90 % får, om kommuner-

na tar ut maximal avgift, också ökade avgifter. De som får minskade avgifter i denna vårdforrn har alla inkomster i nivå med folkpension och pensionstillskott och garanteras i det föreslagna systemet få behålla huvuddelen av inkomsterna i form av grundgaranti och förbehållsbelopp.

SOU 199250 Bilaga 2 125 Tabell 5. Genomsnittliga avgifter och kostnader enligt nuvarande respektive föreslagna regler kr per år. Pensionärer i 13 kommuner. Nuvarande Ny Förändring Antal avgift kostnad Ålderdomshem

Sjukhem Ökad avgift 20 200 53 800 +33 600 4 500 Samtliga individer 20 200 53 800 +33 600 4 500

Vård i eget hem

Källa Finansdepartementet.

De nya avgiftsreglema kommer, vid maximalt avgiftsuttag, att medföra större avgiftshöjningar för vård i eget hem bland hushåll med höga inkomster jämfört med de med låga inkomster. För boende i sjukhem blir fördelningsproñlen likartad. För boende i ålderdomshem är resultaten ytterst osäkra, men tendensen är sänkta kostnader för hushåll med högre ekonomisk standard tabell 6.

126 Bilaga 2 SOU 199250 Tabell Genomsnittliga avgifter och kostnader enligt nuvarande respektive föreslagna regler efter nettoinkomst kr per år. Pensionärer i 13 kommuner. Nettoinkomst, tkr -50 50-100 100-150 150-200 200- Samtliga Ålderdomshem

Sjukhem Nuvarande avgift 15 400 19 200 22 200 22 600 22 400 20 200 Ny kostnad 32 700 44 000 61 200 77 600 103 800 53 800 Förändring +1 7 300 +24 800 +39 000 +55 000 +81 400 +33 600 Vård i eget hem

Källa Finansdepartementet.

Indelningen pensionärshushållen i kvintiler efter disponibel inkomst av baseras på samtliga pensionärshushâll tabell 7. Även de inte konsom vård ingår således i indelningsgrunden. I första kvintilen ingår sumerar de 20 % hushållen som har de lägsta disponibla inkornstema. Avsiktav år att åskådliggöra hur vårdkonsumtionen fördelar sig mellan pensioen närer med olika ekonomisk standard. Förändringen av pensionärernas kostnader för vården får då en annorlunda profil än beräkningar som endast omfattar pensionärer som konsumerar vård. Den samlade profilen för de tre vårdformema tillsammans blir, att de höjda egenkostnader som kan följa med nya regler främst kommer att betalas av de pensionärer som har de lägsta inkomsterna. Det beror på att vårdkonsumtionen är högre bland pensionärer med låga inkomster. Ett nytt system kommer således att ytterligare förstärka skillnaderna i disponibel inkomst efter kostnader för vård.

SOU 199250 Bilaga 2 127 Tabell 7. Genomsnittlig förändring av kostnader i kvintiler efter hushållens disponibla inkomst kr per år. Pensionärer i 13 kommuner. Förändring av kostnad i kr

Källa Finansdepartementet.

4 Kostnadseffekter

Även kostnadseffektema är baserade på den konstruerade fördelningen av vårdkonsumtionen i de 13 kommunerna. l beräkningama ingår också antagandet att kommunerna tar ut maximala avgifter, dvs. 30 % av den del av nettoinkomsten som överstiger grundgarantin.

Bostadsstöd

I utredningens uppdrag ingår att bedöma hur stor del av de nuvarande avgifterna som avser kostnader för boende. Dessutom ingår att uppskatta statens ökade kostnader för bostadsstöd till pensionärer i de särskilda boendeformema. En mycket schablonmässig kalkyl, baserad på KBTutredningens föreslagna regler huvudförslaget och vid hyresantaganden om 18 000 kr per år för ålderdomshem och 12 000 kr per år för sjukhem, pekar på att statens kostnader för bostadsstöd för hela landet kan komma att bli ca 300 milj.kr. Beräkningen bygger på antagandet, att de boende i de 13 kommunerna representerar ca 4 % respektive 13 % av samtliga boende i landet vid ålderdomshem resp. sjukhem, att samtliga bidragsberättigade erhåller bostadsstöd samt att inkomstfördelningen i de 13 kommunerna speglar den i hela landet.

Ekonomiska effekter för stat, kommuner och enskilda

l nedanstående tabeller redovisas de ekonomiska effekterna av förslaget för staten, de 13 kommunerna och de enskilda som kollektiv. I den första tabellen visas de samlade kostnaderna resp. intäkterna samt den förändring som följer av förslaget till nytt system inom de tre vårdfonnerna. I de därpå följande tabellerna redovisas effekterna inom resp. vård-

128 Bilaga 2 SOU 199250

form. Samtliga resultat bygger på beräkningar vid oförändrad vårdkonsumtion. Staten får till följd av förslaget till nytt system ökade kostnader i de 13 kommunerna med drygt 100 miljoner kronor tabell 8. Det beror framför allt att avgiftsintåktema i det nuvarande systemet avräknas ifrån pensionema medan de i det föreslagna systemet uppbärs av kommunerna. Staten får som nämnts också ökade kostnader för utbetalning av bostadsstöd. Kommunerna får i beräkningarna ökade intäkter med utredningens förslag. Dessa består i första hand av avgifter ifrån de sjukhemsboende. Även intäkterna från de erhåller omvårdnad i eget som hem ökar kraftigt. De äldre får tillsammans ökade kostnader för sin service, omvårdnad och vård. I de 13 kommunerna innebär det nya systemet att kostnaderna för de enskilda blir dubbelt så höga. Som tidigare nämnts år beräkningarna osäkra beroende på att de utvalda kommunerna inte är ett statistiskt urval. Förväntningsriktiga estimat kan således inte erhållas. Imputationsmetoden i denna analys innebär att resultaten endast är giltiga om vårdkonsumtionen inte varierar med inkomstens storlek och att de 13 kommunerna har en inkornstfördelning som motsvarar den i riket. Beräkningarna ger dock betydligt säkrare resultat än schablonberäkningar som baseras på offentlig statistik. I tabellerna nedan redovisas kostnader som minus och intäkter som plus.

Tabell 8. sammanlagda ekonomiska effekter för stat, kommun och enskilda i mkr år 1992. Pensionärer i 13 kommuner.

- Källa Finansdepartementet.

SOU 199250 Bilaga 2 129

Tabell Ålderdomshem Ekonomiska effekter för stat, kommun och enskilda i mkr år 1992. Pensionärer i 13 kommuner.

Föreslagna avgifter

- Källa Finansdepartementet Tabell 10. Sjukhem Ekonomiska effekter för stat, kommun och enskilda i mkr år 1992. Pensionärer i 13 kommuner. Stat Kommuner Enskilda Nuvarande system + 92 92 - Föreslagna avgifter

Källa Finansdepartementet.

130 Bilaga 2 SOU 199250

Tabell ll. Vård i eget hem Ekonomiska effekter för stat, kommun och enskilda i mkr år 1992. Pensionärer i 13 kommuner.

Föreslagna avgifter

Källa Finansdepartementet

SOU 199250 131

Underbilaga 1

Beräkningar av personalkostnader för service, omvårdnad och vård i ordinärt boende, i

ålderdomshem och i sjukhem

Tabell Social hemhjälp i ordinärt boende under år 1990 till äldre och handikappade. Antal hjälpta under året, antal arbetade timmar och kostnaden

Antal Antal Personal- Tim. Tim.k hjälpta tim. kostn. kostn. just. l 000 tkr kr kr

Boden 987 418,8 58 797,2 140 187 Bjurholm 250 57,1 8 004,3 140 187 Strömsund 787 267,4 34 656,9 130 173 Orsa 313 103,9 12 333,7 119 157 Håbo 148 45,0 5 782,6 129 172 Sundbyberg 923 302,5 43 849,2 145 193 Solna l 636 518,9 70 793,4 136 181 Stockholm 28 903 10 733,1 1 287 664,8 120 160

Källa Se uppgifter i not

132 Underbilaga 1 SOU 199250 Tabell 2. Service, omvårdnad och vård i ålderdomshem under år 1990. Personalkostnader lör vård vårdplats under året och dygn.

Källa Se uppgiñer i not 2. Tabell Service, omvårdnad och vård i sjukhem under år 1992. Antagen personalkostnad för vård plats under året och dygn

Källa Se uppgifter i not 3.

Noter Uppgifter ur S 21 SM 9101 och S 25 SM 9101. Anm Antal timmar är faktiskt arbetade timmar, dvs tid i hemmen, planering, gångtid, fortbildning etc. avseende vårdbiträden och gruppledare men exklusive

SOU 199250 Underbilaga 1 133

semester, tjänstledighet och sjukledighet överstigande två veckor. Timmar för bamvårdare och hemvârdare är borttagna. Personalkostnader Övrig bidragsberättigad verksamhet, dvs. personalavser kostnader exkl arbetsledande personal utöver gruppledare. Ersättning till huvudmän för privata ålderdomshem och till organisationer är borttaget. Även löner för bamvårdare och hemvårdare är borträknade. För att ett mått på personalkostnaden per utförd timme har ett justerat timkostnadsmått införts tar som hänsyn till att 25 % går bort av arbetstiden enligt följande antagande 15 % restid, planering, gruppmöten och viss utbildning samt 10 % raster.

2 Beräkningen är gjord med utgångspunkt från SCB-s uppgifter i S 23 SM 9101.

Enligt statistiken är kvoten personalkostnad och summa bmttokostnad 0,12. Statistiken är fel. Enligt samtal med Stockholms kommun var biträdeskostnaden 53 Mkr, som är approximativt 0,875 av vårdpersonalkostnaden. Summa vårdplatskostnad blir 61 Mkr.

Tanum har korrigerat statistikuppgiñema om personalkostnader per várdplats från 171 735 kronorår och 471 kronordygn till de värden som anges itabellen.

Beloppen är räknade på 51 platser vilket enligt kommunen är korrekt. l statistiken anges 148 platser.

3 Uppgiñer saknas för riket i sin helhet. De redovisade underlaget har inhämtats direkt från sex av de 13 kommunerna. Medelvärdet för de namngivna komsex munerna har använts som mått for övriga sju kommuner.

Statens

offentliga utredningar 1992

Kronologisk förteckning

1 .Frihet ansvar kompetens.Grundutbildningens 37.Psykiatrinoch desspatienter-levnadsförhållanden, - villkor i högskolan.U. vårdensinnehålloch utveckling. 2. Regler för risker. Ett seminarium om varför 38.Friståendeskolor. Bidrag och elevavgifter.U. tillåter mer föroreningarinne än ute. M. 39.Begreppet arbetsskada Psykiskt stördas situation i kommunerna 40.Risk- och skadehantcringi statlig verksamhet.Fi. -en probleminventering socialtjänstens ur 41.Angående vattenskotrar.M. perspektiv. 42.Kretslopp Basenför hållbar stadsutveckling.M. - 4. Psykiatrin i Norden -ett jämförandeperspektiv. 43.Ecocycles The Basisof SustainableUrban - Koncessionför försäkringssammanslutningar. Fi. Development.M. 6. Ny mervärdesskattelag. 44.Resurserför högskolansgrundutbildning.U. Motiv. Del 45.Miljöfarligt avfall och riktlinjer. M. - - ansvar - Författningstextoch bilagor. Del Fi. 46.Livskvalitet för psykiskt långtidssjuka forskning - Kompetensutveckling en nationell strategi.A. kring service.stödoch vård. - Fastighetstaxering m.m. Bostadsrätter.Fi. 47. Avregleradbostadsmarknad. Del II. Fi. - 9. Ekonomi och rätt i kyrkan. C. 48.Effektivare statistikstyming Den statliga l0.Et1 nytt bolag för nrndradiosändningar.Ku. statistikensfinansieringoch samordning.Fi. 1 LFastighetsskatt. Fi. 49.EES-anpassning marknadsföringslagstiftningen. av 12.Konstnärlig högskoleutbildning.U. C

13.Bundnaaktier. Ju. 50. Avgifter

ochhögkosmadsskyddinom äldre-och 14.Mindre kadmium i handelsgödsel.Jo. handikappomsorgen. S 15.Ledning och ledarskapi högskolan några perspektivoch möjligheter. U. 16.Kroppenefter döden. 17. Den sistaundersökningen obduktioneni ett psykologiskt perspektiv. 18.Tvångsvårdi socialtjänsten ansvar och innehåll. l9.Långtidsutredningen 1992.Fi. 20.Statenshundskola.Ombildning från myndighettill aktiebolag. 21.Bostadsstödtill pensionärer. 22.EES-anpassning kreditupplysningslagen.Ju. av 23.Kontrollfrågor i tulldatoriseringen m.m. Fi. 24.Avregleradbostadsmarknad.Fi. 25.Utvärdering av försöksverksarnheten med 3-årig yrkesinriktad utbildning i gymnasieskolan.U. 26.Rätten till folkpension kvalifkationsregler i internationellaförhållanden. 27.Årsarbetstid.A. 28.Kartläggning av kasinospel enligt internationella regler. Fi. 29.Smittskyddsinstitutet ny organisationför Sveriges nationellasmittskyddsfunktioner. 30.Kreditförsäkring Någraaktuellaproblem.Fi. - 3l.Lagstiftning om satellitsändningar av TV-programKu. 32.Nya Inlandsbanan.K. 33.Kasinospelsverksamhet i folkrörelsernastjänst C. 34.Fastigheisdatasystemets datorstmktur.M. 35.Kart- och mätningsutbildningari nya skolforrner.M. 36.Radi0 och TV i ett. Ku.

1992 Statens offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Justitiedepartementet Utbildningsdepartementet

Bundna aktier. [13] Frihet kompetens. Grundutbildningensvillkor - ansvar- EES-anpassningav kreditupplysningslagen. [22] i högskolan. [l] Konstnärlig högskoleutbildning. [12] Socialdepartementet Ledning och ledarskap i högskolan några perspektiv - Psykiskt stördas situationi kommunerna och möjligheter. [15] perspektiv. [3] Utvärdering av försöksverksamheten med 3-årig -en probleminventeringur socialtjänstens jämförande perspektiv.[4] yrkesinriktad utbildning i gymnasieskolan. [25] Psykiatrin i Norden ett efter döden. [16] Friståendeskolor. Bidrag och elevavgifter. [38] Kroppen obduktioneni Resurser för högskolans grundutbildning. [44] Den sista undersökningen ett psykologiskt perspektiv.[17] Jordbruksdepartementet Tvångsvård i socialtjänsten ansvar och innehåll. [18] - Statenshundskola. ombildning från myndighettill Mindre kadmiumi handelsgödsel.141

aktiebolag. [20] Kulturdepartementet Bostadsstöd till pensionärer. [21] Rätten till folkpension kvaliñkationsregler i En nytt bolag för nrndradiosändningar. [10] internationella förhållanden. [26] lagstiftning om satellitsändningar av TV-program. [31] Smittskyddsinstitutet- ny organisation för Sveriges Radiooch TV ett. i [36] nationella smiuskyddsfunktioner. [29] patienter levnadsförhållanden, Arbetsmarknadsdepartementet Psykiatrin och dess vårdens innehåll och utveckling. [37] nationell strategi. [7] Kompetensutveckling en - Begreppet arbetsskada. [39] Årsarbetstid. [27] Livskvalitet för psykiskt långtidssjuka

forskning kring service,stödoch vård. [46] Civildepartementet

- Avgifter och högkostnadsskydd inom äldre-och [9] Ekonomi och rätti kyrkan. handikappomsorgen. [50] Kasinospelsverksamhet i folkrörelsemas tjänst [33]

EES-anpassning av marknadsföringslagstifmingen.[49] Kommunikationsdepartementet

Nya Inlandsbanan. [32] Miljö- och naturresursdepartementet

Regler för risker. Ett seminarium om varför vi tillåter Finansdepartementet mer föroreningarinne än ute. [2] Koncessionför försäkringssammanslumingar. [5] Fastighetsdatasystemets datorstmktur. [34] Ny mervärdesskattelag. Kan- och ntätningsutbildrtingari nya skolfomrer. [35] Motiv. Del Angående vattenskotrar. [41] - Författningstext och bilagor. Del [6] kretslopp Basen för hållbar Stadsutveckling.[42] - - Fastighetstaxering m.m. Bostadsrätter. [8] Ecocycles The Basis of Sustainable Urban Develop- - - Fastighetsskatt.[11] menL [43] Långtidsutredningen 1992. [19] Miljöfarligt avfall och riktlinjer. [45] ansvar Kontrollfrågor i tulldatoriseringen m.m. [23] Avreglerad bostadsmarknad. [721] Kartläggningav kasinospel - enligt internationella regler. [28] Några aktuella problem. [30] Kreditförsälaing - Risk- och skadehanteringi statlig verksamhet. [40] Avreglerad bostadsmarknad. Del ll. [47] Effektivare statistikstyming Den statliga statistikens finansieringoch samordning. [48]

ALLMÄNNA FÖRLAGET

BESTÄLLNINGAR ALLMÄNNA FökLAcaT, KUNDTJÄNST, 106 47 STOCKHOLM, Tu 08-739 96 30, FAX 08-739 95 48. INFORMATlONSBOKHANDELN, MALMTORGSCATAN 5 v10 Bnunxznsncsronc, STOCKHOLM.